Медицинский журнал дело жизни 2015 №3

ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Äåëî Æèçíè Ðåêëàìíî-èíôîðìàöèîííîå èçäàíèå äëÿ ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè ìåäèöèíû

¹3 (3) èþíü 2015

Êóðñ íà óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè íàñåëåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí

Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå â àêóøåðñêîé ïðàêòèêå

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïàíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ

Уважаемые читатели! Одни из приоритетных направлений развития здравоохранения в Татарстане в 2015 году – увеличение продолжительности жизни и снижение смертности жителей республики, повышение доступности медицинской помощи, а также развитие реабилитационной и паллиативной помощи. Возможность реализовать задуманное существует только в случае слаженной работы и обмена накопленным опытом между специалистами медицинских учреждений и организаций. Миссия медицинского журнала «Дело Жизни» заключается в том, чтобы стать информационной площадкой для выражения профессионального мнения докторов, предоставления результатов исследований практикующих врачей, а также авторов инновационных методик и технологий. В нашем издании представлены материалы, в которых медицинские работники найдут информацию о самых актуальных вопросах и проблемах здравоохранения. Мы делимся интересными новостями, проводимыми исследованиями и перспективными разработками. Уверены, они станут важным подспорьем в работе тех, в чьих руках жизнь и здоровье миллионов людей. Всегда ваши, команда медицинского журнала «Дело Жизни».

Медицинский журнал «Дело Жизни» №3(3) 2015 16+ Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев

Дизайн и верстка: Петр Летов Журналисты: Елена Рычкова, Маргарита Подгородова

Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, 2 333 198 e-mail: info.alfamp@mail.ru

Корректор: Людмила Краснова

Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru

Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Фрунзе, д. 15 Заказ № 10093 Дата сдачи в печать: 24.06.2015 Дата выхода: 30.06.2015 Тираж: 30 000 экземпляров

Редактор: Ольга Анатольевна Пелепец pelepets.olga@gmail.com Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333 198/amp-albina@mail.ru

№3 (3) 2015

Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197/amp-maxim@mail.ru

Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медицины

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию.

3

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№3 (3) 2015

cодержание:

Актуально Курс на увеличение продолжительности жизни населения Республики Татарстан Вафин А.Ю. ........................... 5 Новости Адель Вафин: «Нам есть за что сказать спасибо каждому медицинскому работнику» .................................................. 7 Лечение социально значимых заболеваний и практические аспекты антивозрастной медицины ....................... 10 Новости от Цептер Применение поляризованного света прибора «Биоптрон» в кардиологии Дегтярева Л.В., Слайковская Л.Е. ...................................................................................................................................................... 11 Кардиология Работа круглосуточной высокотехнологичной системы оказания помощи больным инфарктом миокарда в Татарстане Галявич А.С. ........................................................................................................................................................................ 12 Актуальные вопросы кардиологии в Татарстане Галеев А.А. .................................................................................................. 14 Инфильтративные кардиомиопатии в детском возрасте: актуальные вопросы диагностики и лечения Басаргина Е.Н., Ермоленко В.С., Гандаева Л.А. ........................................................................................................................... 17 Неврология Острый инсульт. Диагностика и лечение Мамедов Х.И. ............................................................................................................. 21 Возможности лечения ишемического инсульта в неврологическом стационаре Полуэктов М.Г., Центерадзе С.Л. ........................................................................................................................................................ 24 Комплексная система реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, на этапах «стационар – реабилитационный центр – поликлиника» Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В., Ибрагимов М.Ф. ........................................................................................................................................................................................... 29 Психиатрия Особенности диагностики и лечения панических расстройств Михайлова Е.Б. .......................................................... 32 Эндоскопия Актуальные направления развития современной эндоскопии Муравьев В.Ю. ............................................................. 36 Эндохирургия Новые тенденции в эндохирургии Федоров И.В. ......................................................................................................................... 39 Инфекционные заболевания Инфекционные угрозы 2015 Кравченко И.Э. ................................................................................................................................. 42 Фармакотерапия гриппа и ОРВИ с позиции клинического фармаколога Мамлеев Р.Н. ........................................... 45 Применение ВИРОСЕПТА как средства снижения острой заболеваемости Панченко А.В. ..................................... 46 Иммунология Вторичные иммунодефициты Цибулькина В.Н. ........................................................................................................................... 49 Ревматология Современный подход к диагностике и лечению в ревматологии Якупова С.П. ............................................................ 51 Акушерство. Гинекология Тромбоэмболия легочной артерии. Профилактика и лечение в акушерской практике Губайдуллина С.В. ..... 54 Дезинфекция Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерском стационаре Шайхразиева Н.Д. ....................................................................................................................................................................................... 58

4

Медицинский журнал «Дело Жизни»

актуально

Курс на увеличение продолжительности жизни населения Республики Татарстан Применительно к здравоохранению мы тоже имеем целый ряд преимуществ. Я объясню, в чем они заключаются. Медицина – это наукоемкая отрасль, где держать руку на пульсе нужно постоянно. Здесь очень быстро меняются подходы, технологии, появляются новые методы диагностики, лечения. Поэтому мы должны идти в ногу со временем. Решения, которые были приняты первым Президентом Республики Татарстан М.Ш. Шаймиевым в 2006 году, были очень своевременными.

Вафин Адель Юнусович Министр здравоохранения РТ По данным ВОЗ, даже самая современная система здравоохранения технологически развитых стран может снизить смертность лишь на 20%. Основные резервы – 50-55% – это влияние на образ жизни человека. Главная задача Министерства здравоохранения РТ – снижение летальности и увеличение продолжительности жизни населения республики. Для этого в Татарстане делается все возможное: внед­ ряются новые технологии, закупается современное оборудование, пропагандируется здоровый образ жизни. Но медицина бессильна, если сам человек не заботится о себе и своем организме. Последнее слово всегда остается за ответственностью людей перед своей жизнью, уверен министр здравоохранения РТ Вафин Адель Юнусович.

— Адель Юнусович, как сегодня работает сис­ тема здравоохранения в Республике Татар­ стан?

— Я бы хотел начать наш разговор с философского высказывания. Человек начинает думать о своем здоровье тогда, когда ему есть что терять, тогда, когда он начинает ценить свои достижения. Задача государства, и в Татарстане этому уделяется большое внимание, позволить человеку самореализоваться. Иностранцы любят повторять, здоровый человек – это счастливый человек. В республике созданы все условия, чтобы личность развивалась гармонично, чтобы жители могли получить достойную специальность и состояться в выбранной профессии. Руководство работает над тем, чтобы были рабочие места, конкурентоспособная заработная плата. Посмотрите программу социальной ипотеки. Она беспрецедентна по тем объемам вводимого жилья, которые сегодня есть. Если говорить о программе детских садов, то здесь мы опять лучшие.

№3 (3) 2015

Предпринятые тогда действия не просто позволили перейти сегодня к освоению высоких медицинских технологий, они стали ежедневной деятельностью наших медицинских специалистов. Возьмите 2008 год, тогда не было даже специальности такой, как рентген-хирург. Сейчас в Татарстане рентгенэндоваскулярные вмешательства обычная практика в хирургии. Количество операций по стентированию коронарных артерий в Татарстане не отличается от европейских стран. На миллион жителей республики мы должны делать 4000 таких операций. Это высокотехнологическое хирургическое вмешательство, для проведения которого необходимы хорошо оснащенные медицинские центры. Это колоссальные денежные вложения. Таких центров в нашей республике семь. Очень важно, что они есть не только в Казани, но и в Альметьевске, Нижнекамске, Набережных Челнах. В четырех городах они работают круглосуточно. Больных с острым инфарк­ том миокарда доставляют именно в эти клиники. Так же, как в европейских странах. В 2008 году иностранная компания провела аудит системы оказания помощи больным с острым инфарк­ том миокарда в нашей республике. Пятнадцать лет назад для Европы этот вопрос тоже был актуален. Мы задумались, как повысить эффективность лечения больных с таким диагнозом. Как не допустить его возникновения, как сделать так, чтобы человек не стал инвалидом. Именно тогда и была сформулирована концепция с красивым названием «Сердце Татарстана», и мы ее все эти годы выполняем. В прошлом году кардиохирурги провели 3272 операции по стентированию коронарных артерий. В этом году мы планируем взять планку в 4000 таких вмешательств. Эти технологии снижают смертность от заболеваний сердца, снижают госпитальную летальность практически вдвое. В прошлом году госпитальная летальность от инфарк­ та миокарда стала меньше на 10% в таких клиниках, как БСМП г. Набережные Челны, МКДЦ г. Казани. Такие же точно показатели имеются в европейских клиниках и клиниках США. Беспрецедентный проект государственно-частного партнерства – это Медсанчасть ОАО «Татнефть» в Альметьевске. В 2008 году в этой клинике был

5

актуально

введен кардиохирургический комплекс. Проект этой клиники выполнял доктор из США, штат Техас, Майкл Дебейки. Он консультировал российских докторов во время операции на сердце Борису Николаевичу Ельцину. В 2008 году компания «Татнефть» инвестировала 1,7 миллиарда рублей в кардиохирургический комплекс медико-санитарной части. Именно с того момента началось развитие центра высоких технологий в этом регионе. Центр оказывает помощь не только работникам нефтяной компании, но и жителям всего юго-востока РТ. Начиная с 2008 года, проведено более 3000 операций по стентированию коронарных сосудов. 10000 человек прошли коронарографию. Операция аортокоронарного шунтирования была сделана 1200 жителям прилежащих к Альметьевску районов. Это позволило спасти много жизней, выстроить систему оказания медицинской помощи.

— Уровень онкозаболеваний в России растет. Татарстан не исключение. Что делается для того, чтобы оказывать своевременную и качествен­ ную помощь людям с диагнозом «онкология»?

— Да, сегодня диагноз «онкология» ставится большому количеству людей. Это происходит потому, что увеличивается продолжительность жизни населения. Больные, которые не умирают от инфарк­ та миокарда, доживают до рака, как бы жестоко это ни звучало. Онкозаболевание – это системный сбой в организме. У каждого человека присутствует определенное количество раковых клеток. Иммунная система справляется до тех пор, пока в ней не происходит сбой, тогда и возникает онкозаболевание. Конечно, здесь и генетические факторы, и наследственность играют значительную роль. Факторы окружающей среды, эмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, все это в купе влияет на развитие онкозаболеваний. В этом направлении мы работаем.

— Что удалось сделать за последние годы?

— За последние несколько лет в совершенствование онкологической помощи вложено около двух миллиардов рублей. Создан Центр ядерной медицины, где внедрены современные методы лучевой терапии. Эти технологии позволяют замедлить рост раковой опухоли. В работу запущен современный Центр молекулярной диагностики. Центр позитронно-эмиссионной томографии позволяет контролировать эффективность лечения, отслеживать распространение рака, фиксировать его мельчайшие метастазы в различных участках тела человека. Я могу говорить об очень мощном кадровом потенциале, который имеется в Республике Татарстан в сфере лечения онкозаболеваний. Такой метод диагностики, как позитронно-эмиссионная томография, связан с производством радиофармпрепаратов. Мы сегодня их используем. Это направление, которое требует подготовки врачей-радиофизиков и радиохимиков. Все эти задачи мы смогли выполнить. Потенциал огромный, и поэтому интерес к Татарстану со стороны жителей других регионов становится все больше.

6

— Чем еще гордится медицина Татарстана сегодня?

— В республике активно развивается телемедицина. Если раньше были телефонные консультации и выезд врача в другие районы, то сейчас консультации проходят в режиме телекоммуникаций. Врач имеет возможность посмотреть снимки и задать вопросы по результатам анализов. Каждая такая консультация записывается, по ее итогам принимается решение либо о переводе больного в учреждение более высокого уровня, либо о коррекции лечения и дальнейшем его ведении на месте. Например, сегодня каждый тяжелый случай больного с инсультом или инфарктом, а также тяжелые случаи и осложнения во время беременности консультируются специалистами более высокого уровня. Я могу с уверенностью сказать, что процент этих телеконсультаций очень высокий. У нас в ДРКБ проводится порядка 4500 консультаций, в РКБ – 5000. Медицинская профессия носит в себе принцип коллегиальности, в сложных случаях необходимо второе мнение, и мы считаем, что, используя эти телекоммуникационные технологии, обеспечивается доступность второго мнения. В каждой ЦРБ республики есть автоматизированное рабочее место с видеокамерой. Дежурный врач может запросить видеоконсультацию в отделении экстренной консультативной медицинской помощи РКБ и консультативного реанимационного отделения ДРКБ.

— Что вы можете сказать по поводу кадровой политики?

— Важный аспект в работе здравоохранения – это повышение квалификации врачей. Безусловно, серьезным вызовом современных ситуаций является кадровый дефицит. Мы это видим из обращений наших граждан. Что делается в республике для решения кадрового вопроса? Чтобы сделать работу в первичном звене более привлекательной, в рамках указа президента мы постарались увеличить доплату участковым врачам, участковым педиатрам и терапевтам, врачам общей практики, узким специалистам. Мы ставили задачу, чтобы врачи, которые приходят в государственные сети после окончания университета, получали больше 20 тысяч рублей. Подняли зарплату врачам, среднему медицинскому персоналу, специалистам службы скорой медицинской помощи. Была внедрена система грантов. Двести грантов для участия в программе социальной ипотеки позволили нам привлечь 200 врачей. Из других регионов, в том числе с Украины, приехали 133 врача. Двадцать один врач с юго-востока Украины работает в больницах Набережных Челнов. К счастью, я могу сказать, что такого оттока врачей, как в 2011 году, сейчас нет. Мы стабилизировали ситуацию с кадрами. Цель работы Министерства здравоохранения Татарстана – здоровье и долголетие жителей республики. Для внедрения этих задач в жизнь проводится большая работа, но она будет малоэффективной, если сами люди не позаботятся о себе. Жизнь – это всегда движение. Поэтому нужно заниматься спортом, гулять на свежем воздухе, отказаться от вредных привычек. Только так совместными усилиями можно достичь больших успехов. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

Адель Вафин: «Нам есть за что сказать спасибо каждому медицинскому работнику» 19 июня в Казани чествовали лучших медицинских работников – победителей VIII республиканского конкурса «Врач года – Ак чэчэклэр». На конкурс было подано 70 презентационных работ. Победители были выбраны в пяти номинациях, которые определил общественный совет при Министерстве здравоохранения РТ путем открытого голосования. В голосовании в режиме онлайн на сайте ведомства мог принять участие каждый желающий. Финал конкурса, в который вышли лучшие из лучших, был отмечен множеством ярких, волнующих и трогательных моментов. Церемония награждения лучших медицинских работников в этом году была пронизана особым настроением. В год 70-летия Великой Победы открытие церемонии предваряло торжественное поз­ дравление ветеранов, для них прозвучали слова благодарности, им подарили белые цветы, и все присутствующие в зале стоя почтили аплодисментами павших в боях воинов, ветеранов и тружеников тыла, а также медицинских работников, внесших неоценимый вклад в дело Победы. Как отметил ректор КГМУ Алексей Созинов, объявлявший победителя в номинации «Лучший врач первичного звена», «эту войну выиграли раненые» – 207 тысяч бойцов вернулись в строй из госпиталей Советской Татарии, чтобы оборонять страну от врага. Много теплых слов в этот вечер прозвучало в адрес медицинских работников Татарстана. Открывая церемонию награждения, министр здравоохранения республики Адель Вафин отметил, что здравоохранение Татарстана всегда занимало особое место. «Мы гордимся наследием казанской медицинской школы, она же накладывает на нас особую ответственность за современное развитие медицины и ее будущее и перспективы. Благодаря поддержке руководства республики, в том числе Рустама Нургалиевича Минниханова, последние

№3 (3) 2015

пять лет отметились особыми достижениями и значительными инвестициями в отрасль, что позволило создать высокотехнологичные медицинские центры, модернизировать здравоохранение села, спасти тысячи жизней. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний за последние пять лет снизилась более чем на 25%, и это наши с вами успехи. И каждому из вас мне хочется сказать слова глубокой признательности за самоотверженный труд», – сказал министр. В общении с журналистами он подчеркнул, что конкурс «Ак чэчэклэр» – это прежде всего возможность сказать всем медицинским работникам республики (а их более 80 тысяч) слова благодарности за служение населению и охрану здоровья граждан, за те подвиги, которые общество порой не видит, но видят семьи, куда возвращаются те, кто выздоравливают, где рождаются дети. «Нам есть за что сказать спасибо каждому медицинскому работнику Татарстана». Эту же мысль продолжил и легендарный российский педиатр и хирург Леонид Рошаль, объявлявший победителя в номинации «Уникальный случай». Он выразил желание повторять этот праздник дважды: один раз для медиков, а второй – для простых людей, пациентов, «чтобы каждый житель республики знал, что живет рядом с людьми, которыми нужно гордиться». К слову, приезд Леонида Рошаля на этот праздник стал для всех приятным сюрпризом, как и то, что знаменитый доктор, оказывается, является нашим земляком. Как рассказал Леонид Рошаль, он вырос в Чистополе, и потому жизнь нашего края ему далеко не безразлична. «Для меня Татарстан многое значит. Каждый приезд сюда для меня радость. Это особый регион России, точка значения. Хорошо бы, если бы то, что делается здесь, делалось в каждом российском регионе. Достижения республики несомненны, вашим здравоохранением можно гордиться. Многие достижения, ставшие достоянием российской медицины,

7

новости

начинались здесь. И я счастлив, что приехал на этот праздник», – поделился доктор с журналистами, пожелав в заключение крепкого здоровья всем жителям Казани и Татарстана. Почетный гость церемонии Председатель Государственного Совета РТ Фарид Мухаметшин также отметил, что здравоохранение республики находится сегодня на очень высоком уровне. «Только за три года около 250 объектов построено в РТ в этой отрасли, – сказал он. – Высокотехнологичная медицина, которая пришла в республику, позволяет оказывать такие медуслуги, которые раньше были доступны только зарубежным развитым странам. Мы серьезно занялись и первичным медицинским звеном, и многое сделали. Ни один субъект РФ не имеет такого количества ФАПов, как у нас. А благодаря медуниверситету мы многие годы продолжаем оставаться кузницей лучших кадров». Те, кому выпала честь объявлять победителей конкурса, отмечали душевные качества, присущие врачам и медицинским сестрам. Так, президент Ассоциации медицинских работников РТ Ирина Питулова сказала, что медицинская сестра – это в первую очередь душевность и доброта, а специальность врача выбирают прежде всего сердцем. В приветственной речи генерального директора телекомпании ТНВ Ильшата Аминова звучали лирические нотки: «В жизни каждого человека есть мама, которая дарит жизнь, и есть врач, который эту жизнь однажды ему возвращает». Главный эксперт детский кардиолог Департамента здравоохранения Москвы, директор Научно-исследовательского клинического института педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий детский кардиолог России Мария Школьникова эмоционально поделилась впечатлениями от церемонии, отметив, что медицина Татарстана – пример для всей Российской Федерации. Пять волнительных моментов, когда открывается заветный конверт, – и пять победителей, признанных лучшими из лучших. «Легендой здравоохранения» в этом году стал Наиль Салахович Садыков, заместитель директора по общим вопросам ГАУ «Республиканский медицинский библиотечно-информационный центр». В этой номинации у него не было соперников: более 52 лет Наиль Салахович неустанно служит здравоохранению республики, пройдя путь от санитара скорой помощи до специалиста, чей опыт с годами становится только ценнее. «Лучшим медицинским работником года» была признана участковая медицинская сестра ГАУЗ «Городская детская больница №1 г. Казани» Соня Алексеевна Сидорова, 40 лет отдавшая служению медицине. «Лучшим врачом первичного звена» стала Луиза Инзельевна Мурадымова, участковый врач-педиатр детской поликлиники ГАУЗ «Азнакаевская центральная районная больница», помимо врачебной работы ведущая еще и активную общественную деятельность по пропаганде здорового образа жизни в своем районе. К слову, одному из кандидатов в этой номинации, врачу общей практики терапевтического отделения поликлиники Госпиталя для ветеранов войн Набережных Челнов Абдумалику Нег-

8

матовичу Ганиеву, достался специальный приз от врио Президента Татарстана Рустама Минниханова – автомобиль «Лада Гранта». Запоминающимся моментом церемонии стало награждение в номинации «Уникальный случай». Хотя, как отметил Леонид Рошаль, в этой номинации нет проигравших, – каждый из представленных случаев действительно уникален, и каждый из них – спасенная благодаря высочайшему профессионализму врачей жизнь. Так, победители этого года – группа врачей Медико-санитарной части ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска – буквально совершили чудо, успешно прооперировав мужчину с разрывом нисходящего отдела грудной аорты в области пенетрирующей язвы с формированием циркулярной парааортальной гематомы, левосторонним гемотораксом. Пациент находился в тяжелом состоянии на фоне геморрагического шока, явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В таких случаях шансы на спасение составляют всего 3% из ста. За жизнь пациента боролась большая бригада медиков – они оперативно и верно поставили редкий диагноз, в три этапа провели сложнейшую гибридную операцию, 10 часов боролись за жизнь больного в операционной. Результатом их усилий стала спасенная жизнь и здоровье – уже на 14-й день пациент покинул клинику на своих ногах, а теперь приехал на церемонию награждения, чтобы еще раз сказать спасибо врачам. К слову, в дни проведения голосования Мин­ здравом РТ была открыта горячая линия «Доктор, который спас жизнь», где пациенты могли поделиться своими впечатлениями о профессионализме врачей. Наибольшее количество звонков с теплыми отзывами поступило в адрес еще одного номинанта в категории «Уникальный случай» – коллектива врачей ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ». Девочка, чей уникальный случай стал кандидатом в победители, также пришла на церемонию и рассказала со сцены трогательное стихотворение, посвященное заведующему отделением нейрохирургии ДРКБ Владимиру Станиславовичу Иванову, вместе с другими врачами спасшему ей жизнь. Третьим номинантом в этом году стал коллектив врачей ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», который провел ювелирную операцию больному с тяжелой бульбарной формой генерализованной миастении, угрожающей жизни пациента. Высокого звания «Врач года» был удостоен профессор Александр Андреевич Визель, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, главный специалист-пульмонолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан. С 1997 года его кафедра участвует в разработке новых лекарственных средств, в международных клинических исследованиях препаратов для лечения пневмонии, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, идиопатического легочного фиброза. Профессор является соавтором федеральной формулярной системы, также он создал модель оказания помощи больным саркоидозом, которая тиражируется по всей России. Александр Визель опубликовал более 700 научных работ, а выпускники его кафедры работают в России и за рубежом, хотя многие из них остались в Татарстане, продолжая дело развития медицины в родной республике. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

9 реклама

№3 (3) 2015

новости

Лечение социально значимых заболеваний и практические аспекты антивозрастной медицины Как известно, продолжительность жизни в XXI веке неуклонно растет. Возможно, только несколько десятилетий отделяют нас от того времени, когда средний возраст пожилых людей будет существенно выше, чем сегодня. В этой связи миссия врачей не может оставаться неизменной. Конечно, лекарства от старости не существует, но благодаря развитию медицинской науки стало вполне реально помочь человеку максимально долго сохранять качество жизни, трудоспособность и активность. Это возможно только при комплексном подходе к проблемам старения, требующем объединения специалистов разных медицинских специальностей. Именно такой подход обсуждали специалисты на конференции «Лечение социально значимых заболеваний и практические аспекты антивозрастной медицины». С приветственным словом выступил Александр Давидович Бравве, главный врач сети клиник RHANA, которая пятнадцать лет применяет препарат «Лаеннек» – гидролизат человеческой плаценты. Это лекарство японского производства зарегистрировано в Российской Федерации в качестве печеночного протектора. Его получают из плаценты человека с использованием высокотехнологичных методов молекулярного фракционирования и очистки. Это смесь различных водорастворимых цитокинов, факторов роста, низкомолекулярных пептидов, аминокислот (всего 18, в том числе и незаменимые), нуклеозидов и витаминов. Состав и определяет фармакологические свойства препарата: стимуляция роста и специализация гепатоцитов, липотропная активность, подавление развития фиброза, улучшение тканевого дыхания, повышение чувствительности рецепторов к инсулину, стимуляция иммунитета. Ведущие доктора в области кардиологии, гастроэнтерологии, гинекологии, дерматологии и иммунологии были единодушны в том, что при грамотном использовании и четком следовании инструкции препарат «Лаеннек» будет эффективен при лечении практически любой системы человеческого организма. Его следует относить к группе препаратов, предназначенных для стимуляции регенеративных процессов в печени, коже и соединительной ткани. В частности в клинической практике доказана эффективность препарата «Лаеннек» при лечении острых и хронических гепатитов, при герпетической инфекции, псориазе, угревой болезни, кожных поражениях, в том числе и возрастной трансформации кожи, а также при состоянии иммунодефицита. Перечисленный спектр болезней и состояний дал основание использовать его как препарат, влияющий на старение организма. Препарат был изучен в Институте иммунологии ФМБА России, исследование показало его активное влияние на макрофагальное звено иммунитета и активность Т-лимфоцитов. Лаеннек используют и как кардиопротектор. В этом ключе наиболее важным показателем действия этого лекарства следует рассматривать 8-кратное снижение смертности при моделировании адреналинового повреждения сердца. Были озвучены и выводы проведенных исследований по эффективности использования препарата в лечении менопаузальных симптомов у женщин. Исследование показало достижение положительного эффекта как в ответ на проведение терапии гидролизатом плацен-

ты человека, так и при использовании фитоэстрогенов. Также применение Лаеннека оказывало положительное влияние на артериальное давление у больных с артериальной гипертензией и улучшало липидный спектр крови. Таким образом, применение этого препарата может служить альтернативой гормональной терапии у женщин, вышедших из фертильного возраста (т.е. пациенток пери- и постменопаузального возраста). Много было сказано и о влиянии препарата на так называемый синдром хронической усталости. В Научноисследовательском институте физиологии им. П.К. Анохина РАМН под руководством академика РАМН К.В. Судакова было изучено влияние препарата на вегетативные состояния у пациентов с этой проблемой. В основе развития указанного синдрома лежит физическое переутомление, которое приводит к изменению взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, реализующихся в нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы. При этом было показано, что очень важен исходный тонус ВНС (нормотоники, симпатотоники). Научные работы показали, что препарат можно использовать людям, которые подвергаются тяжелым физическим нагрузкам, переходящим в хроническую усталость. Купируя ее, лекарство может быть использовано в реабилитации таких пациентов. Если раньше лечение осуществлялось только в условиях клиники RHANA, то теперь появилась возможность приобретения и применения в широкой медицинской практике. За 15 лет работы специалисты сети клиник RHANA под руководством главного врача Александра Давидовича Бравве накопили знания о применении интеллектуального препарата «Лаеннек» и его воздействии на организм человека, о состояниях, которые можно корригировать с помощью этого препарата. Сегодня специалисты клиники широко распространяют свой опыт по всей территории России, выступая в Москве, Петербурге, Сочи, в регионе Кавказских минеральных вод, в Сибири. Препарат «Лаенек» – интеллектуальный, сложный. Продолжаются исследования препарата в отношении его воздействия на онкологические заболевания. Специалистами сети клиник RHANA было проведено исследование, результаты которого доказали отсутствие онкогенности у препарата, то есть он не вызывает усиления онкологических процессов и даже способен на каком-то этапе тормозить их, но это происходит только в комплексной терапии онкологических заболеваний, особенно при состояниях, которые характерны после лучевой терапии и химиотерапии. В этом случае препарат может помочь пациенту быстрее восстановиться и адаптироваться к нормальной жизни. Обобщая свойства препарата, можно назвать его геропротектором, то есть препаратом, который позволяет восстановить функции организма, утраченные с течением времени, продлить жизнь и сохранить активную позицию в пожилом возрасте. Лаеннек дает возможность не «доживать» на пенсии оставшиеся годы, а жить полноценной жизнью. При назначении препарата «Лаеннек» необходимо строго придерживаться методик его применения, что и позволит получить наилучший эффект от его воздействия*. Маргарита Подгородова

*Статья подготовлена по материалам конференции «Лечение социально значимых заболеваний и практические аспекты антивозрастной медицины»

10

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости от цептер

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛЯРИЗОВАННОГО СВЕТА ПРИБОРА «БИОПТРОН» В КАРДИОЛОГИИ Дегтярева Л.В., Слайковская Л.Е. Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина (ННИИПК), г. Новосибирск

Поляризованный свет прибора «Биоптрон» оказывает регулирующее действие на многие физиологические процессы в организме, на иммунную систему, обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, анальгезирующим действием, стимулирует регенерацию тканей. Под влиянием поляризованного света увеличивается энергетическая активность клеточной мембраны, поглощение кислорода тканями, улучшаются реологические свойства крови и микроциркуляция, газообменная и транспортная функция крови, изменяется функциональная активность всех циркулирующих лейкоцитов. Цель работы Оценка эффективности применения поляризованного света в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, вегето-сосудистой дистонией, а также оценка влияния поляризованного света на показатели антиоксидантной защиты. Материалы и методы За период с сентября 1999 г. в условиях клиники НИИПК комплексное лечение с использованием поляризованного света получили 118 больных в возрасте от 31 до 68 лет. Из них 36 больных (30,5 %) страдали ишемической болезнью сердца различной степени выраженности заболевания; 48 больных (40,7 %) — гипертонической болезнью; 34 пациента (28,8 %) — вегето-сосудистой дистонией. Больным ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения II-III функционального класса проводилось облучение прекардиальной зоны и зон гипералгезии 1 раз в день в течение 10–12 минут, курсом 10–12 процедур. Больным гипертонической болезнью проводилось облучение синокартидных зон и крупных магистральных сосудов по 2-4 минуты на каждую зону 1 раз в день в течение 2 недель. У больных вегето-сосудистой дистонией проводилась Биоптрон-терапия на проекцию магистральных сосудов по 2 минуты на каждый 1 раз в день в течение 2 недель. Все больные, получавшие светотерапию, отмечали хорошую переносимость лечения и улучшение общего состояния. У всех больных проводилось динамическое наблюдение изменений показателей перекисного окисления липидов.

ция перекисных метаболитов, активность каталазы и содержание церулоплазмина, что свидетельствовало о напряженности как антирадикального, так и антиперекисного звеньев системы антиокислительной защиты при активации процессов ПОЛ. На фоне комплексного лечения больных ишемической болезнью сердца с использованием прибора «Биоптрон» в 91,6% случаев отмечались снижение или полная ликвидация болевого синдрома, выраженная мышечная релаксация. В динамике лабораторных показателей отмечалось ослабление напряженности антиоксидантного звена (уровень каталазы отчетливо повышался до нормальных цифр), в то же время уровень МДА к концу курса снижался (в среднем на 22%). У больных гипертонической болезнью на фоне комплексного лечения с использованием поляризованного света Биоптрон снижалось артериальное давление до рабочих цифр (в 87,6%) несколько быстрее, чем при традиционной терапии, исчезал шум в ушах, головокружение.

88,3% больных вегето-сосудистой дистонией на фоне получаемой терапии отмечали улучшение общего состояния, эмоционального статуса, стойкость к колебаниям геомагнитного поля Земли, стабильность артериального давления. Выводы 1. Лечение поляризованным светом безопасно и высокоэффективно у кардиологических больных.

2. Учитывая нормализующее влияние поляризованного света на процессы перекисного окисления липидов, можно рекомендовать применение прибора «Биоптрон» в комплексной антиоксидантной терапии при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

3. Выраженный обезболивающий эффект обусловливает применение прибора «Биоптрон» у больных на подострой стадии инфаркта миокарда, когда выбор физиотерапевтических средств резко ограничен. реклама

ООО «ЦЕПТЕР Интернациональ» тел.: 8 800 2002 700 г. Казань, ул. Декабристов, д. 85б, оф. 312 Тел. (843) 2000-437, доб. 324

Результаты Поскольку одним из ведущих патофизиологических механизмов, обусловливающих многие патологические процессы, является перекисное окисление липидов, инициированное интенсивными свободно-радикальными процессами, в клинике кардиологических болезней этому вопросу оказывается особое внимание. По данным клиники НИИПК у больных ишемической болезнью сердца, прогрессирующей стенокардией или стенокардией напряжения II-III функционального класса выявлена повышенная концентра-

№3 (3) 2015

11

КАРДИОЛОГИЯ

Работа круглосуточной высокотехнологичной системы оказания помощи больным инфарктом миокарда в Татарстане гионального клинико-диагностического центра и высокотехнологичной системы оказания по­ мощи больным инфарктом миокарда в Казани.

— Поскольку открывался Межрегиональный клинико-диагностический центр в 2006 году как стационарное отделение, изначально мы планировали уделять большое внимание оказанию помощи больным с инфарктом миокарда. Была создана специальная реанимация на 12 коек и отделение на 40 коек. Оказание помощи больным с таким диагнозом осуществлялось в рамках двухэтапной системы. Пациент поступает в реанимацию, где высококвалифицированные специалисты оказывают ему экстренную помощь, а дальше через сутки, двое или трое, в зависимости от тяжести состояния, он переводится в отделение наблюдения.

Галявич Альберт Сарварович Главный внештатный кардиолог МЗ РТ, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардио­ логии КГМУ, член-корреспондент Академии наук РТ, вице-президент Российского кардиологического общества, профессор, доктор медицинских наук

Президент России Владимир Путин в своем ежегодном послании обозначил 2015 год как национальный год борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Минздрав планирует изменить ситуацию с помощью профилактики, борьбы с вредными привычками и создания в регионах центров управления скорой помощи. Вопросами сохранения сердечно-сосудистого здоровья населения в Татарстане занимаются уже много десятилетий. В 21-м веке этому уделяется повышенное внимание. Так, например, в 2006 году была создана региональная круглосуточная высокотехнологичная система оказания помощи больным инфарктом миокарда, включающая экстренную коронароангиографию и стентирование коронарных артерий. Эта работа была проделана при непосредственном участии главного внештатного кардиолога МЗ РТ, заведующего кафедрой факультетской терапии и кардиологии КГМУ, члена-корреспондента Академии наук РТ, вице-президента Российского кардиологического общества, профессора, доктора медицинских наук Галявича Альберта Сарваровича. Он рассказал, как строится работа в этом направлении сегодня.

— Альберт Сарварович, расскажите, пожалуй­ ста, как начиналась работа по созданию Межре­

12

В 2006-м мы запустили первые мощности и отрабатывали систему в течение полугода. Это был предварительный этап. А уже с февраля 2007 года по приказу Министерства здравоохранения РТ организовали круглосуточное оказание помощи в Казани в двух клиниках: МКДЦ (головное учреждение) и РКБ №2. Всех больных с инфарктом миокарда нашего города стали доставлять именно в эти учреждения.

— А как работа с такими больными строилась до создания этих высокотехнологичных цент­ ров?

— Во-первых, у нас не было ангиографических установок, которые используются для диагностики поражения коронарных артерий. Большинство больных госпитализировались в городскую больницу №15. В свое время она выполнила поставленные задачи. Но поскольку время диктует свои требования, мы начали искать новые возможности. Мы были нацелены на оказание экстренной высокотехнологичной помощи в первые минуты поступ­ ления больного. В этом была новизна. Пациент из машины скорой помощи направлялся сразу в рентгеноперационную. В Центре начали проводить диагностику состояния с помощью ангиографии, выполнять стентирование коронарных артерий. Это был прогрессивный метод. За рубежом на тот момент он использовался уже 20 лет. Мы, конечно, отстали немного от своих иностранных коллег, но начиная с 2006 года стали двигаться в ускоренном темпе. За два года наработали колоссальный опыт. Убедились сами и убедили всех, что это спасает жизнь больных и снижает летальность. Позже в Казани точно такое же отделение открылось в ГАУЗ ГКБ «Городская больница №7» и РКБ.

— Если подвести итог проделанной работе, как улучшилась ситуация на сегодня?

Медицинский журнал «Дело Жизни»

КАРДИОЛОГИЯ

— Сегодня у нас уникальная для Российской Федерации ситуация, такого нет ни в одном регионе нашей страны. У нас работают семь высокотехнологичных центров, которые оказывают помощь пациентам с инфарктом миокарда. Это МКДЦ, РКБ, РКБ-2, городская больница №7, Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, в г. Нижнекамске. 90% больных с этим заболеванием имеют возможность получить такую экстренную помощь. Летальность пациентов с таким диагнозом снизилась на 50%. Это прекрасные показатели. Мы работаем над тем, чтобы их удержать. Заболеваемость остается высокой, количество случаев инфаркта миокарда не снижается, но проблема в том, чтобы пациенты вовремя обращались и благодаря этому мы могли бы оказывать им своевременную помощь. В этом очень важна роль средств массовой информации. Первые проявления – это загрудинная боль, холодный пот, резкая слабость. С такими симптомами нужно немедленно вызывать скорую помощь. При быстром обращении мы можем прервать инфаркт миокарда и сократить пребывание больного в стационаре. Сегодня при своевременном обращении и применении таких методик через пять-шесть дней человек может выписаться из больницы и приступить к своей повседневной деятельности. Это стало возможно благодаря достижениям современной медицины. Появились новые лекарства для лечения инфаркта миокарда, новые устройства, стенты. В этом и есть новизна. Но технологическая цепочка осталась той же самой. Пациент поступает в реанимацию, проводятся коронарная ангиография, стентирование, и далее больной переводится в отделение. Но обращаться за помощью нужно сразу. К сожалению, почти половина пациентов обращаются за медицинской помощью позднее шести часов от начала заболевания, когда уже формируются некроз миокарда и его необратимые изменения.

— Современный ритм жизни многое меняет. Другие ли факторы риска сегодня?

— К инфаркту миокарда приводит все то же самое, что и несколько лет назад. А именно: неправильное питание, малоподвижный образ жизни, гипертензия, высокий уровень холестерина в крови, стрессовые ситуации, малое потребление овощей и фруктов.

№3 (3) 2015

— Что вы можете сказать по поводу возраста? Помолодела ли эта болезнь?

— Сегодня от 20 до 30% пациентов с инфарктом миокарда люди трудоспособного возраста. Это плохо. Но я бы не сказал, что у нас присутствует резкое изменение процентного состава. Сейчас, видимо, будут преобладать такие факторы, кроме атеросклероза, как стресс и связанная с этим гипертензия. Плюс высокий холестерин, малоподвижный образ жизни, недосыпание. Это все очень сильно сказывается.

— Какие у вас планы на будущее, к чему вы стремитесь?

— Мы оказываем высококвалифицированную кардиологическую помощь, как во всем цивилизованном мире. В медицине я работаю 38 лет, главным кардиологом – 16. Становление современной кардиологической помощи в Республике Татарстан проходило при моем непосредственном участии и на моих глазах. Я видел, как лечили больных с таким диагнозом раньше. Если сравнивать с сегодняшним днем, это совершенно разные вещи. В республике в целом ситуация тоже меняется, по всему Татарстану летальность составляет 9%. В нашей клинике — 5%, что соответствует показателям зарубежных кардиологических центров. Это хорошие показатели. Но еще раз хочу сделать акцент на этом и для моих коллег тоже. Нужно знать одну простую истину. Если что-то болит в грудной клетке, это не обязательно остеохондроз, не обязательно человек простыл или съел некачественный продукт, это может быть первым признаком инфаркта. Боль не всегда будет в левой части груди, это может быть резь в спине, и, если она сопровождается слабостью и холодным потом, нужно немедленно вызывать скорую помощь, записать ЭКГ, причем независимо от возраста. Сегодня значительная часть проблемы в своевременности обращения пациентов. Я недавно был в Москве на семидесятилетнем юбилее Российского кардиологического научно-производственного комплекса. Это наше головное учреждение, которое возглавляет академик РАН Евгений Иванович Чазов. У нас прекрасные связи с ними. Качество помощи, которую мы оказываем в Татарстане больным с инфарктом миокарда, ничем не отличается, потому что нет границ для каких-то технологий, все самое передовое внедряется сразу. Ольга Пелепец

13

КАРДИОЛОГИЯ

Актуальные вопросы кардиологии в Татарстане гом она зависит от самого человека. Известно, что в странах Запада эти показатели существенно ниже, чем в России. У нас это связано с тем, что традиционно население о себе не заботится. Или заботится, но очень плохо. Другими словами, там, где люди могут изменить ситуацию, соблюдать дие­ту, повысить свою физическую активность, бросить курить, это зачастую не проводится. Этот недостаток культуры приводит к тому, что мы имеем один из самых высоких уровней заболеваемости.

Галеев Айрат Адгамович Заведующий кардиологическим отделением №1 МКДЦ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

В России 2015 год объявлен годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это не случайно. Свыше 53% смертности взрослого населения происходит по причине сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому данная область – сосуды организма – является объектом пристального внимания Министерства здравоохранения РТ. О том, что сегодня делается для пациентов с заболеваниями сердца, как работает кардиологическая служба Татарстана в целом, мы беседовали с заведующим кардиологическим отделением №1 МКДЦ, врачом высшей категории, кандидатом медицинских наук Галеевым Айратом Адгамовичем.

— Айрат Адгамович, какие заболевания вхо­ дят в сферу ответственности кардиологии?

— Я хочу начать с определения этого раздела медицины. Кардиология (от греч. kardía – сердце и lógos – слово, учение) изучает строение, функцию, болезни сердца и сосудов, причины их возникновения, механизмы развития, клинические проявления и диагностику. Кардиология рассматривает методы лечения и профилактики, а также вопросы медицинской реабилитации больных с поражениями сердечно-сосудистой системы. Это основная причина инвалидности и прежде­ временной смерти жителей экономически развитых стран. Россия и Татарстан не исключение. Следовательно, сюда направлены основные умы, эта область вызывает необходимость своего дальнейшего развития. Естественно, появляются новые технологии, новые варианты вмешательств, которые улучшают ситуацию с выживаемостью пациентов, уменьшают процент смертности. Здесь очень большое значение имеет профилактика. И во мно-

14

Два основных заболевания, которые имеют наибольшую значимость и в плане распространенности, и в плане последствий, если их не лечить, это ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Все остальные: нарушение ритма, сердечная недостаточность, пороки сердца – имеют значительно меньший удельный вес. Такие диагнозы встречаются реже и зачастую являются следствием этой самой ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – лишь часть патологий сердца и сосудов, которыми занимается кардиология. Но это и одна из главных болезней сердечно-сосудистой системы. И если раньше боли в сердце были уделом людей старшего поколения, то теперь ИБС не обходит стороной и молодых. Термин «ишемическая болезнь сердца» включает в себя целый ряд заболеваний, имеющих в своей основе одну причину, – атеросклероз сосудов. В последние годы в кардиологической реанимации можно увидеть и молодых пациентов с инфарктом миокарда. На такое развитие ишемической болезни сердца оказывают влияние многие факторы: экология, малоподвижный образ жизни, неправильное питание, наследственная предрасположенность и курение. Артериальная гипертензия – еще одна ключевая проблема кардиологов. Повышенное давление встречается почти у 40% взрослого населения. При этом диагностировать заболевание очень легко, и сделать это можно в домашних условиях. Когда в прошлом столетии американцы начали поход за здоровьем нации, они установили на улицах аппараты для измерения давления. Каждый желающий мог его измерить. Соответственно, за двадцать лет они достигли колоссальных результатов. Количество инсультов уменьшилось на 56%, а инфарктов и заболеваний ишемической болезни сердца – на 40%. Это произошло именно за счет борьбы с повышенным давлением. А все начинается с того, что человек его просто диагностирует. Своевременная диагностика – это уже половина успеха. Второй момент – лечение, определенная дисциплина. Здесь мы можем говорить о таком понятии, как комплаентность: готовность человека следовать наставлениям врача и его рекомендациям. В силу каких-то национальных или финансовых причин люди очень часто бросают лечение. Даже если оно изначально было верным,

Медицинский журнал «Дело Жизни»

КАРДИОЛОГИЯ

достигнув какого-то определенного результата, человек, не понимая, что это состояние хроническое, лечение прекращает, и все возвращается на свое место. Факторы риска для сосудов – это всегда курение, малоподвижный образ жизни, недостаточное количество овощей и фруктов, употребление большого количества сладкого. Люди с сахарным диабетом должны обращать на эти моменты повышенное внимание.

— Что вы можете сказать о методах диагно­ стики?

— Для того чтобы диагностировать гипертонию, достаточно иметь тонометр. После этого уточняют детали. Определяют состояние органа, выбирают лекарства, в данном случае лекарств от давления очень много. Чтобы их выбрать, нужно знать, в каком состоянии находятся почки, сердце, сосуды. В одном случае можно назначить один препарат, он будет снижать давление и более выигрышно действовать на человека с больными почками, а можно назначить другой препарат, и он будет более эффективен. Ишемическая болезнь сердца требует диагностики инструментальной, в данном случае оборудование показывает, действительно ли происходит кислородное голодание клеток сердца. Потому что те ощущения больного, на которые мы ориентируемся в первую очередь, иногда бывают неточными. Они могут давать ошибочное представление. Человек ощущает болевые импульсы, а это может быть больной позвоночник или больной желудок, легкие. Бывает так, что всему виной состояние нервной системы. У человека невроз, и поэтому у него есть ощущение боли. Чтобы все эти состояния выявить и отделить от них настоящую ишемическую болезнь сердца, нужны детальные данные. Современные методы диагностики в кардиологии включают в себя электрокардиографию, ангиокардио­ графию, коронарографию, зондирование полостей сердца, компьютерную томографию сердца и его сосудов, сцинтиграфию миокарда (радиоизотопное исследование), большое число биохимических методик и другие. Все это позволяет выявить болезни сердца и сосудов на ранних стадиях и проводить эффективную профилактику и лечение. Современные аппараты УЗИ позволяют не только увидеть структуру сердца, но и оценить состояние кровотока по его сосудам. Такое стало возможным благодаря допплерографии. На экране монитора врач фиксирует патологический выброс крови в полостях сердца, оценивает скорость кровотока по коронарным артериям, состояние стенки сердца и его клапанов. Один из старейших методов диагностики ИБС – электрокардиография (ЭКГ). Это позволяет врачу уз-

№3 (3) 2015

нать, как реагирует сердечная мышца на ту или иную нагрузку. Например, при ИБС в момент приступа стенокардии на ленте ЭКГ отмечаются соответствующие сдвиги. Также данная процедура позволяет вести наблюдение за состоянием работы сердца. Это так называемый холтеровский мониторинг, при котором пациенту на время выдается специальный переносной аппарат, регистрирующий на кассету «ЭКГ во времени», что позволяет врачу провести оценку работы сердца в течение дня. Одним из самых известных и часто применяющихся методов является коронарография. Этот способ диагностики связан с рентгенографией области сердца для выявления имеющегося сужения просвета коронарных сосудов. Для этого через бедренную артерию, в паховой области, к коронарным артериям сердца подводится зонд. Через него поставляется особое контрастное вещество, благодаря которому можно увидеть артерии сердца и их сужение. Таким образом, этот метод позволяет точно увидеть, какая именно артерия и в какой степени сужена, чего не могут сделать ни УЗИ сердца, ни тем более ЭКГ. Все эти исследования находятся в абсолютном доступе, они проводятся квалифицированными специалистами. Мы сравниваем наши варианты лечения пациентов, которые побывали в Германии или других странах, переводя их заключения, и видим, что зарубежные коллеги делают то же, что и мы. Только стоимость их услуг значительно дороже. Медицина вообще отрасль, которая требует вложения денежных средств. Сейчас в столице Татарстана создана система, которая практически исключает право на ошибку, она требует очень высокого профессионализма всех участников процесса. После обращения пациент получает качественное лечение, и, что бы ни говорили скептики, медицина сегодня действительно творит чудеса. Однако основные проблемы в достижении больших результатов связаны с самими пациентами. Ведь пока больной не позвонит в скорую помощь, система не заработает. И это понятно. Непонятно другое: почему по статистике среднее время от начала болей до вызова скорой помощи составляет два часа? Иногда пациент обращается через большой промежуток времени. Поэтому наша важнейшая задача сегодня – это работа с больными, разъяснение им симптомов инфаркта мио­карда и необходимости срочно вызывать скорую помощь, а не терпеть боль и пить капельки. Можно тысячу раз сетовать на несовершенство системы здравоохранения и очереди в поликлиниках, оправдывая тем самым свою беспечность. Медики признают, что вопросы, которые требуют решения, есть. Но при этом настаивают: врачи не боги, и забота о своем здоровье – задача каждого потенциального пациента. Ольга Пелепец

15

реклама

КАРДИОЛОГИЯ

16

Медицинский журнал «Дело Жизни»

КАРДИОЛОГИЯ

Инфильтративные кардиомиопатии в детском возрасте: актуальные вопросы диагностики и лечения Басаргина Е.Н., Ермоленко В.С, Гандаева Л.А. ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

Кардиомиопатия» (КМП) в переводе с греческого (kardia – сердце; mys, myos – мышца; pathos – страдание, болезнь) означает «болезнь мышцы сердца». Данный термин был впервые предложен W. Bridgen в 1957 г. и использовался для обозначения заболеваний миокарда неясной этиологии, характеризующихся появлением кардиомегалии, изменений на ЭКГ и прогрессирующим течением с развитием недостаточности кровообращения и неблагоприятным прогнозом для жизни. В своих научных трудах J.F. Goodwin также подчеркнул, что КМП, это самостоятельные идиопатические заболевания с проградиентным течением и в 1973 г. впервые выделил три группы КМП: застойную (дилатационную – ДКМП), гипертрофическую (ГКМП) и рестриктивную (РКМП). Такое определение отражало фактический уровень знаний на тот момент: этиология подавляющего большинства КМП была неизвестна. За последние десятилетия достигнуты существенные успехи в понимании механизмов развития дисфункции и повреждения миокарда, что повлекло неоднократный пересмотр вопросов номенклатуры и классификации кардиомиопатий (экспертами ВОЗ, Международного общества и Федерации кардиологов (ВОЗ/МОФК) в 1980 г., 1995 г., Американской ассоциации сердца (ААС) 2006 г., Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г.). Экспертами Американской ассоциации сердца (ААС) было предложено новое определение КМП, как «гетерогенной группы заболеваний миокарда, ассоциирующейся с механической и/или электрической дисфункцией, которые обычно (но не без исключений) проявляются неадекватной (несоответствующей) гипертрофией или дилатацией и возникают в результате разнообразных причин, часто являющихся генетическими. КМП ограничивается сердцем или является частью генерализованных системных нарушений, всегда приводящих к кардиоваскулярной смерти или прогрессированию сердечной недостаточности…». В классификации ААС, 2006, было сохранено разделение по «причинно-следственному» принципу: выделены первичные и вторичные КМП и использован принцип разделения в зависимости от возможности наследования. Первичные КМП разделены на три группы: наследственные (семейные/генетические), ненаследственные (приобретенные) и смешанные. Под «смешанными КМП» подразумевается группа заболеваний, которые могут быть обусловлены как генетическими дефектами, так и развиваться в результате влияния различных факторов. Актуально в данной классификации разделение КМП на семейные и несемейные, что призвано повысить информированность врачей о генетических детерминантах КМП и ориентировать их на проведение пациентам генетической консультации, специфических диагностических тестов, включая ДНКдиагностику.

№3 (3) 2015

В настоящее время для широкого использования в повседневной клинической практике чаще всего применяют классификацию (ВОЗ/МОФК, 1980, 1995, модифицированную экспертами ЕОК, 2008), ориентированную на клинику и основанную на разделении КМП в зависимости от морфологических и функциональных изменений миокарда желудочков сердца. В соответствии с классификацией ЕОК, 2008 г. диагностика гипертрофической (ГКМП) возможна при наличии утолщенной стенки или увеличенной массы миокарда при отсутствии факторов, способствующих их развитию (гипертензия, клапанные пороки). Дилатационую (ДКМП) следует ставить в случаях дилатации и нарушения систолической функции левого желудочка при отсутствии причин (ишемическая болезнь сердца, клапанная патология, гипертензия), приводящих к их развитию. Фенотип ДКМП может развиваться при мутациях различных генов, кодирующих белки цитоскелета, саркомерные белки, Z-диски, ядерные мембраны, при дефектах Х-хромосомы и т.д. Проявления ДКМП могут присутствовать при митохондриальных цитопатиях, метаболических нарушениях (гемохроматоз), дефицитных состояниях, эндокринных заболеваниях, при использовании кардиотоксичных медикаментов, на поздних стадиях воспалительных процессов в миокарде. Рестриктивная (РКМП) определяется как физиологическое состояние миокарда при нормальных или уменьшенных объемах (диастолическом и систолическом) полости желудочка сердца (одного или двух) и нормальной толщине его (их) стенок. Необходимо различать первичную РКМП, или идиопатическую, от вторичной – развившейся в результате таких системных заболеваний, как амилоидоз, саркоидоз, карциноидная болезнь, склеродермия, антрациклиновая КМП, фиброэластоз, синдром гиперэозинофилии, эндомиокардиальный [1, 2]. КМП у детей встречаются во всех странах мира и в любом возрасте. Несмотря на улучшение медикаментозной терапии и возрастающую доступность трансплантации сердца, КМП остается одной из лидирующих кардиологических причин смерти в детском возрасте. Вычислить частоту КМП в детской популяции достаточно трудно. Это связано с проблемами ее выявления и регистрации, динамического характера заболеваний, а также недостаточной информированностью врачей о данной патологии. В результате возникают значительные колебания показателей в разных странах. Течение КМП в детском возрасте характеризуется широким диапазоном клинических проявлений и симптомов, включая застойную сердечную недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца и внезапную смерть, из экстракардиальных следует учитывать энцефалопатию, мышечную гипотонию, наличие дисморфических признаков. В редких случаях изменения со стороны сердца могут быть выявлены в качестве случайной находки при про-

17

КАРДИОЛОГИЯ

филактических осмотрах. В большинстве случаев у детей причина КМП не распознается и прогноз заболевания часто фатальный. Известно, что интенсивное паллиативное лечение данной категории больных не приводит к оптимизации прогноза болезни. Современные возможности терапии КМП, позволяющие длительно сохранять качество жизни, ставят проблемы ранней диагностики в число важнейших и требующих быстрого решения. В связи с этим снижение заболеваемости и смертности детей с КМП требует лучшего понимания ее причины и патогенеза для проведения специфического лечения. В последние годы особое место в практике педиатра и детского кардиолога отводится системным заболеваниям инфекционной, обменно-метаболической, токсической и другой природы, при которых формируется ремоделирование сердца и нарушение функций миокарда (вторичная КМП). Среди них следует выделить инфильтративные заболевания, которые характеризуются отложением аномальных веществ, вызывающих прогрессирующую ригидность стенок желудочка, препятствующую его наполнению. При некоторых из них происходит увеличение толщины стенки желудочков сердца (амилоидоз, болезнь Фабри, болезнь Данона, атаксия Фридрейха, мукополисахаридозы), а при других наблюдается дилатация полостей сердца с вторичным уменьшением толщины стенки (саркоидоз, гемохроматоз, болезнь Вегенера). Клинические симптомы, а также функциональные и морфологические проявления часто дают достаточно информации, чтобы установить рабочий диагноз инфильтративных заболеваний сердца. Тем не менее в большинстве случаев для подтверждения или уточнения диагноза и назначения соответствующей терапии необходимо проведение сложных специфических диагностических тестов с учетом Рисунок 1. Внешний вид де­ вочки 7 мес. с МПС I типа

гистологических или серологических исследований. Поэтому пациенты нуждаются в обследовании в условиях многопрофильного лечебного учреждения, где имеется современная лабораторная техника и возможность взаимодействия специалистов различных профилей (генетиков, окулистов, эндокринологов, неврологов, кардиологов и др). К числу указанных патологий в детской популяции относятся мукополисахаридозы и гликогинозы, интерес к которым в настоящее время возрос в связи с появившейся возможностью проведения точной диагностики, включающей определение активности фермента, проведения молекулярно-генетического исследования и, соответственно, проведения специ­ фической ферментозаместительной терапии (ФЗТ). Мукополисахаридозы (МПС) – группа наследственных заболеваний, относящихся к лизосомальным болезням накопления, характеризующаяся дефицитом определенных лизосомальных ферментов в результате мутаций в их генах, что приводит к накоплению в лизосомах клеток мукополисахаридов или гликозаминогликанов (ГАГ), обусловливая специфическую картину заболевания с поражением практически всех органов и систем. Поражение сердечно-сосудистой системы типично для всех типов МПС, однако при МПС I, II и VI типа выявляется чаще и в более раннем возрасте, чем при МПС III и IV типов [3]. Это может быть связано с тем, что поражение клапанного аппарата сердца ассоциировано с теми типами МПС, при которых нарушен метаболизм дерматансульфата [4]. В целом поражение сердца при МПС развивается раньше у пациентов с быстро прогрессирующими типами МПС (например, синдром Гурлер), хотя клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы при МПС нехарактерны, что приводит к недооценке частоты встречаемости данной патологии у этой когорты больных. Мукополисахаридоз I типа (синдром Гурлер) обусловлен дефицитом энзима альфа-L-идуронидазы, являющейся лизосомальной гидролазой – главным ферментом катаболизма мукополисахаридов, ее дефицит приводит к системной аккумуляции в клетках гепарансульфата и дерматансульфата. У пациентов с МПС I типа выявляются такие поражения сердечной мышцы, как гипертрофия миокарда, дисфункция атриовентрикулярных клапанов, нарушение проводимости, поражение коронарных сосудов. Данные изменения часто носят бессимптомный характер и не требуют специфической терапии. При раннем начале ФЗТ часто наблюдается регресс гипертрофии миокарда, стабилизация поражения клапанов сердца, которое, однако, в последующем может потребовать хирургической коррекции [5]. При начале специфической терапии в течение первых месяцев жизни часто удается полностью предотвратить поражение клапанного аппарата. Приводим клинический случай диагностики МПС 1 типа у больной, госпитализированной в кардиологическое отделение с диагнозом «дилатационнаякардиомиопатия» Девочка от 3-й беременности (1-я и 2-я беременности – мед. аборт), протекавшей без особенностей, вес при рождении 3150 г, рост 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. По месту жительства

18

Медицинский журнал «Дело Жизни»

КАРДИОЛОГИЯ

Рисунок 2. Клинический случай 2. Эхограммы сердца. А. М-режим: дилатация ЛЖ (КДР 40 мм, резкое снижение амплитуды движения стенок ЛЖ (ФВ 22%), гипертрофия стенок ЛЖ (7 мм)

Б. Позиция по короткой оси ЛЖ – снижение сократимости, гипертрофия стенок ЛЖ

В. 4-камерная позиция – сферическая фор­ ма ЛЖ, снижение сократимости ЛЖ

ИВЛ. При обследовании выявлена кардиомегалия, значительная дилатация левых отделов, обширные зоны гипо-акинеза миокарда ЛЖ, недостаточность митрального клапана 3-й степени, трикуспидального клапана 1-2-й степени, значительное снижение сократительной способности миокарда (ФВ 1822%). С диагнозом ДКМП переведена в кардиологическое отделение НЦЗД для уточнения генеза заболевания и подбора терапии. При осмотре, помимо клиники хронической сердечной недостаточности (утомляемость, потливость, одышка с втяжением межреберных промежутков, тахикардия, гепатомегалия), отмечен характерный фенотип: широкое плоское переносье, широкий кончик носа, крупные ноздри, гипертелоризм глаз, гипертрофия десен, гипертрихоз на спине, короткая шея, гиперсаливация, шумное дыхание, а также контрактуры локтевых и коленных суставов, тазобедренных суставов, деформация грудной клетки (рис. 1). На ЭКГ выявлена гипертрофия предсердий, перегрузка и гипертрофия обоих желудочков, неполная блокада ПНПГ, выраженные нарушения реполяризации. Эхо-КГ: ЛЖ расширен, форма его сферическая (КДР 40 мм при норме 21 мм), резкое снижение амплитуды движения стенок ЛЖ (ФВ 22%), гипертрофия стенок ЛЖ (7 мм при норме 3-4 мм), регургитация на МК 1-2-й степени (рис. 2). Рентген органов грудной клетки: кардиомегалия (кардиоторакальный индекс 60%). В б/х анализе крови АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, КФК-МВ – в пределах нормы, повышен уровень NT-proBNP до 1880 пг/мл (норма до 200 пг/мл). Выявлены положительные антитела к ЦМВ. С учетом особенностей клинической картины (характерный фенотип, поражение опорно-двигательного аппарата, гипертрофия стенок левого желудочка на фоне его дилатации и выраженной систолической дисфункции), заподозрена болезнь накопления, изменения со стороны сердца расценены как течение миокардита (вероятно, цитомегаловирусной этиологии). Выполнен анализ мочи на ГАГи: нормализованное содержание ГАГ в моче (мг ГАГ на моль креатинина) 265,24 при норме до 42. Молекулярно-генетический анализ крови выявил мутацию гена IDUA (с208С>Т в гомозиготном состоянии в экзоне 02), что позволило диагностировать мукополисахаридоз IH типа (синдром Гурлер). В данном случае обращала на себя внимание нехарактерная для ДКМП гипертрофия стенок левого желудочка сердца, что в сочетании с особенностями фенотипа, полиорганным характером поражения и с учетом настороженности в отношении редких заболеваний позволило вовремя поставить правильный диагноз и начать специфическую терапию.

наблюдалась неврологом по поводу спастического тетрапареза, отмечалось неполное выведение в коленных и локтевых суставах, ограничение разведения в тазобедренных суставах. В возрасте 5 месяцев дома «остановка» дыхания, госпитализирована в ДКБ по месту жительства, проводилась

№3 (3) 2015

Гликогенозы включают заболевания, объединенные нарушениями, вызванными мутациями структурных или регуляторных генов, ответственных за синтез и активность различных ферментов обмена гликогена, приводят к аномальному его накоплению и/или изменению его структуры. Из XI типов гликогенозов сердце поражается при II, III типах, а также в той или иной мере при IV, V и VI типах. Однако, при одном из них — II типе (болезнь Помпе), поражение сердца является ведущим и определяет тяжесть течения и прогноз заболевания. Болезнь Помпе является тяжелым прогрессирующим, часто фатальным наследственным заболе-

19

КАРДИОЛОГИЯ

ванием с системными проявлениями, и характеризуется недостаточностью фермента лизосомной кислой мальтазы, функцией которого является деградация гликогена. Кислая мальтаза локализуется в лизосомах и осуществляет гидролиз гликогена и других олигосахаридов до свободной глюкозы. Нарушения обмена гликогена сопровождаются его аномальным накоплением в лизосомах и цитоплазме миокарда, скелетных мышц и печени, что приводит к необратимым повреждениям органов и тканей больного. Частота встречаемости данной патологии варьирует в разных популяциях от 1:14000 до 1:300000, суммарная частота всех форм болезни Помпе оценивается как 1:40000 [6, 7]. Распространенность болезни Помпе в России не известна. Симптомы заболевания могут появиться в любом возрасте – от младенческого до зрелого. По характеру течения выделяют и медленно, но неуклонно, прогрессирующее. Младенческая форма чаще манифестирует в первые месяцы жизни. Основными при этом являются проявления со стороны сердечно-сосудистой системы в виде выраженной кардиомегалии, за счет увеличения толщины стенок сердца (ГКМП) и быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. При аускультации обычно регистрируются тахикардия, ритм галопа, грубый систолический шум за счет обструкции выходного тракта желудочков сердца. Обращает на себя внимание выраженность признаков дыхательной недостаточности, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ортопноэ, умеренная гепатомегалия и макроглоссия. Параллельно развивается выраженная и быстро прогрессирующая мышечная слабость, отмечается задержка двигательного развития, утрата приобретенных навыков. Характерны частые респираторные заболевания, нарушение дыхания, особенно во сне, развитие дыхательной недостаточности. Частые аспирационные пневмонии способствуют прогрессированию сердечной недостаточности. Трудности при кормлении и глотании сочетаются с недостаточной прибавкой в весе. Смерть больных без специфической терапии наступает у большинства больных в возрасте до 1 года от сердечной или сердечно-легочной недостаточности. Взрослая форма встречается также в любом возрасте, но чаще манифестирует у более старших детей. Основными проявлениями при этом являются проксимальная мышечная слабость, нарушение походки, мышечная боль, трудности при подъеме по лестнице, частые падения. Болезнь обычно проявляется прогрессирующей слабостью мышц тазового пояса, спинального отдела. Возможно развитие симптоматики легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью, усиливающейся в ночные часы, что связано с гиповентиляцией из-за прогрессирующего нервно-мышечного поражения диафрагмы. Характерны ортопноэ, одышка при физической нагрузке, респираторные инфекции, дневная сонливость, утренняя головная боль, ночная гиповентиляция, дыхательная недостаточность при отсутствии кардиомегалии. Затрудненное жевание или слабость челюстной мускулатуры создают трудности при кормлении и глотании и обуславливают недостаточную прибавку в весе. В отличие от младенческой, при взрослой форме

20

кардиомегалия нехарактерна и может явиться случайной находкой при обследовании по поводу мышечной слабости, а хроническая сердечная недостаточность длительно может иметь латентное течение. Гепатомегалия и макроглоссия встречаются гораздо реже, чем у младенцев. Преждевременная смерть больных наступает от сердечно-легочной недостаточности. Длительный период времени оказание медицинской помощи пациентам с болезнью Помпе ограничивалось симптоматическими мерами, направленными на купирование проявлений сердечно-легочной недостаточности и миопатического синдрома. Проводимая терапия в этом случае позволяла лишь временно улучшать качество жизни, но не способна была изменить течение заболевания. Единственный специфический способ лечения болезни Помпе – это ферментозаместительная терапия (ФЗТ), направленная непосредственно на первичный дефект метаболизма. В настоящее время возможна патогенетическая ФЗТ путем внутривенного введения рекомбинантной кислой α-гликозидазы человека (алглюкозидазы альфа, торговое название препарата «Myozyme» [8, 9]. Рекомендованный режим дозирования алглюкозидазы альфа: 20 мг/кг массы тела один раз каждые 2 недели в виде внутривенной инфузии. Эффективность ФЗТ зависит от формы, стадии заболевания, для получения лучших результатов важно начать ФЗТ как можно раньше. При инфантильной форме заболевания наиболее благоприятные результаты достигнуты при начале терапии до развития выраженного повреждения скелетной мускулатуры. Эффективность терапии значительно ниже при поздних стадиях заболевания, когда обширная вакуолизация и замещение интерстициальной тканью приводят к необратимому повреждению мышечных волокон и структуры тканей, хотя некоторое улучшение моторной и дыхательной функций может быть достигнуто и в случае позднего начала ФЗТ [10-12]. В кардиологическом отделении Научного центра здоровья детей с 2011 по 2014 г. обследовались и получали лечение 6 детей (4 мальчика, 2 девочки) с младенческой формой болезни Помпе, которым одним из первых в России была начата ФЗТ путем внутривенного введения рекомбинантной кислой глюкозидазы человека (алглюкозидазы альфа). В настоящее время продолжают наблюдаться 2 детей [13]. Таким образом, в последние годы в России появились реальные возможности ранней диагностики и специфического лечения инфантильных кардиомиопатий у детей. Подтверждение диагноза, молекулярно-генетическое исследование возможно осуществить в генетической лаборатории в кратчайшие сроки с применением минимально инвазивных методик. У врачей появился стимул как можно более ранней постановки диагноза в связи с доступностью проведения ферментозаместительной терапии. * Cписок литературы можно запросить в редакции

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

Острый инсульт. Диагностика и лечение и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Современный подход к ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения предполагает следующее. Успешное лечение больного зависит от ранней диагностики инсульта. Пациента необходимо госпитализировать в специальное учреждение максимально быстро. Временной стандарт оказания помощи больному с инсультом исчисляется от 40 до 60 минут.

Мамедов Халид Ибадович Заведующий отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения РКБ, врач-невролог высшей категории, заслуженный врач РТ

Основной социально-медицинской проблемой современной неврологии является инсульт. Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около шести миллионов человек, в том числе в России наблюдается более 450 тысяч случаев этого заболевания. Проблема диагностики и лечения инсульта имеет не только медицинское, но и важное социальное значение. Жизнь больного с таким диагнозом зачастую зависит от того, насколько врачи и неврологические службы готовы оказать ему помощь. Как строится эта работа, нам рассказал заведующий отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения РКБ, заслуженный врач РТ, врач-невролог высшей категории Мамедов Халид Ибадович.

— Халид Ибадович, расскажите, пожалуйста, как строится работа с пациентами, у которых диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения.

— Инсульт делится на геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (инфаркт мозга). Врачи-неврологи выделяют малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых трех недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, ревматизм и другие) и продолжаются несколько минут, реже – часов

№3 (3) 2015

Я хочу здесь отметить очень важный момент. По своему опыту могу сказать, что в большинстве случаев инвалидизация пациентов происходит из-за несвоевременного обращения в медицинское учреждение. Бывали случаи, когда родственники привозили больного через сутки после возникновения острого течения заболевания. В этом случае восстановить функции организма очень трудно, зачастую невозможно. После поступления больного в экстренном режиме определяется характер инсульта (кровоизлияние или инфаркт), а также этиологического и патогенетического подтипов острого нарушения мозгового кровообращения. Мы проводим это с помощью самой современной аппаратуры, которая доступна врачам-неврологам.

— Как проводится диагностика инсульта?

— Для выбора лечебной тактики решающее значение имеют ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов. Первоначально оцениваются функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, что в ряде случаев позволяет определить патогенетический характер инсульта. При неврологическом осмотре уточняются состояние и уровень сознания, проводится диагностика очаговых повреждений мозга. Для получения информации о причине ишемического инсульта проводится дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование прецеребральных артерий головы и мозговых артерий. Этот метод позволяет визуализировать сонные артерии, исследовать кровоток с помощью спектральной допплерографии. Транскраниальная допплерография позволяет определить состояние некоторых внутричерепных артерий, косвенно оценить скорость кровотока в них. Диффузионно-взвешенная МРТ выявляет очаговую ишемию головного мозга уже в первые минуты ее развития, а также размеры и время возникновения ишемии. Визуализируются небольшие очаги, включая локализующиеся в стволе головного мозга и мозжечке, которые плохо определяются при стандартной КТ головного мозга. Перфузионно-взвешенная МРТ позволяет оценить церебральную гемодинамику, объем церебральной ишемии в острой стадии и область поражения в хронической стадии. Для выявления патологии прецеребральных и церебральных артерий наиболее информативна церебральная ангиография. Однако при этом исследовании высок риск осложнений, и в последние годы

21

неврология

для диагностики поражения прецеребральных и церебральных артерий используют магнитно-резонансную ангиографию (МР-ангиография) или спиральную КТ-ангиографию. В план обследования больного ишемическим инсультом также входят: клинический анализ крови; анализ крови на ВИЧ; НВв-антиген и реакцию Вассермана; биохимический анализ крови; анализ мочи; рентгенография грудной клетки; консультация терапевта. Всем больным ишемическим инсультом выполняют ЭКГ, позволяющую выявить нарушения ритма, ишемию и другие изменения миокарда. ЭКГ (трансторакальная или чреспищеводная) проводится при подозрении на поражение клапанного аппарата сердца, кардиомиопатию, внутрисердечный тромб или опухоль, аневризму желудочков сердца. В случаях неясного генеза ишемического инсульта могут потребоваться гематологическое исследование (выявление антифосфолипидного синдрома, наследственных коагулопатий), церебральная ангиография (обнаружение артериита, аневризмы или артериовенозной мальформации).

— Как проходит лечение больного с острым инсультом?

— Первой помощь пациенту оказывает бригада скорой медицинской помощи. Фельдшеры проводят комплекс неотложных лечебных мероприятий и экстренно госпитализируют больного. Объем неотложных лечебных мероприятий заключается в обеспечении адекватной оксигенации, поддержании стабильного артериального давления, купировании судорожных пароксизмов (если они есть). Без контроля над жизненно важными показателями гомеостаза лечение инсульта неэффективно. Госпитализация больных с инсультом осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое оборудование для экстренной диагностики. Диагностические мероприятия при поступлении больного с острым нарушением кровообращения в стационар начинаются уже в приемном покое и рентгеновском отделении в максимально сжатые сроки. Бригада врачей включает в себя невролога, реаниматолога, нейрохирурга (по требованию) и терапевта. С их участием продолжается вся неотложная терапия. Я хочу подчеркнуть, что инсульт – это сложное цереброваскулярное осложнение. Одним из центральных звеньев механизма ишемического инсульта, независимо от причин его развития, является нарушение в свертывающей системе крови с активацией процессов тромбообразования. Тромбоз – это формирование тромба (сгусток клеток крови и фибрина) и фиксация его на внутренней поверхности сосуда. Это препятствует нормальному кровообращению и приводит к ишемии. Тромбоз развивается преимущественно при атеросклерозе крупных артерий, поражении мелких сосудов у пациентов с артериальной гипертонией.

22

Исходя из этого, противотромботическая терапия при ишемическом инсульте признана стандартом профилактики повторных мозговых ишемических событий. Для снижения риска повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных тромбозом (например, ишемической болезни сердца), пациентам с ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками рекомендуют длительный прием тромбоцитарных антиагрегантов, блокирующих процесс формирования тромба на самой начальной стадии. Довольно часто инсульт развивается в результате закупорки мозговой артерии эмболом (от греч. embolos – клин). Это «оторвавшийся» фрагмент тромба, сформировавшийся в отдалении от места мозгового поражения. Источником эмболов могут служить сердце, аорта и атеросклеротические измененные крупные сосуды головы, в частности сонные артерии. Таким пациентам показано проведение тромболитической терапии. Существует такой метод, как системный тромболизис. Этот способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему. При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже при наличии у пациента большого числа хронических заболеваний. Для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения пациенты с высоким риском эмболии сердечного происхождения должны получать антикоагулянтную терапию. Инсульт является не только медицинской проблемой, но также социальной и бытовой. Общеизвестен факт, что любое заболевание легче предотвратить, чем лечить. А предотвращение болезни – дело рук каждого из нас. Правильный образ жизни, сбалансированное питание и отказ от вредных привычек могут значительно снизить риск возникновения инсульта. Если пугающие признаки налицо, медлить с обращением в стационар нельзя. Донести до пациентов эту прописную истину в борьбе с инсультом – самая главная задача в профилактической работе каждого врача. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

КАРДИОЛОГИЯ

реклама

№3 (3) 2015

23

неврология

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Полуэктов М.Г., Центерадзе С.Л. Кафедра нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Мозговой инсульт является одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено длительной утратой трудоспособности, высоким уровнем смертности и инвалидизации. Выделяют множество факторов риска развития ишемического инсульта, наиболее часто среди них встречаются церебральный атеросклероз и артериальная гипертензия. Главной целью в лечении инсульта является сведение к минимуму повреждения мозга, предотвращение инвалидизации и вторичных осложнений. Методом выбора является тромболитическая терапия. Спорным остается вопрос эффективности при ишемическом инсульте нейропротекторов, воздействующих на различные этапы ишемического каскада. Мозговой инсульт определяется как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга, характеризующийся внезапным появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 часов. На сегодняшний день инсульт остается важнейшей медико-социальной проблемой в связи с его высокой распространенностью, а также лидирующей позицией в структуре общей заболеваемости и смертности населения [1]. В зависимости от патогенетического механизма развития острой фокальной ишемии мозга выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта. Наибольшее распространение получила классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [2], в которой выделены следующие варианты ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и связанный с другими, более редкими причинами (васкулопатией, гиперкоагуляцией, гематологическими заболеваниями, гемодинамическими нарушениями, расслоением стенки крупных артерий). В большинстве стран острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин смертности. Не менее трети случаев инсульта приводят к летальному исходу в остром периоде. Кроме этого, мозговой инсульт является одной из наиболее распространенных причин инвалидизации. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничения активности в повседневной жизни [3]. При этом непосредственной причиной инвалидизации становятся не только двигательные и речевые расстройства, но и когнитивные нарушения. По данным эпидемиологических исследований, у 4-6% пациентов, перенесших нетяжелый инсульт, в последующие шесть месяцев развивается деменция. Через 5 лет этот показатель возрастает до 20-25%. Еще чаще выявляются не-

24

дементные легкие или умеренные когнитивные нарушения [4]. В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и занимает второе место (39%) в структуре смертности от болезней системы кровообращения. Ежегодно в нашей стране инсульт переносят более 450 000 человек, что составляет 3,4 на 1000 человек в год. Кроме этого, в нашей стране наблюдается тенденция к «омоложению» инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста [5]. Патофизиология и факторы риска инсульта Острая фокальная ишемия вызывает определенную последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, способных привести к тканевым нарушениям, заканчивающимся гибелью клеток. Характер изменений зависит от величины и длительности снижения мозгового кровотока, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии. Модель повреждения нервных клеток при ишемии мозга описана достаточно хорошо. Снижение кровотока до 25 мл/мин на 100 г вещества мозга считается критическим, так как приводит к гибели клеток. При этом развивается глутаматная эксайтотоксичность и увеличивается содержание внутриклеточного кальция, который запускает механизмы структурного повреждения мембран и других внутриклеточных образований. При значительной ишемии происходит аноксическая деполяризация мембран, и гибель клеток обычно наступает в течение 6-8 минут. Зона ишемии, если в ней нет реперфузии, обычно перерастает в зону ишемического инфаркта с некрозом всех клеток. Однако при транзиторной фокальной или распространенной ишемии до полной гибели нейронов может пройти 2-3 дня, в зависимости от специализации и преобладающего типа клеток соответствующего участка нервной ткани. Для зоны «полутени» (пенумбры), окружающей ишемический очаг, характерны сохранность ионного статуса и наличие отдельных участков ишемизированных нейронов в интактной зоне. Вокруг очага некроза также может неопределенно долгое время существовать зона олигемии, в ней сохраняется баланс между тканевыми потребностями и процессами, обеспечивающими эти потребности [6]. К основным факторам риска развития ишемического инсульта относят пожилой и старческий возраст, курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертензию, повышенный уровень холестерина в сыворотке крови, атеросклеротическое поражение аорты, сонных и позвоноч-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

ных артерий, заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, кардиомио­ патии, бактериальный эндокардит и др.), сахарный диабет, ожирение, гиподинамию и синдром обструктивного апноэ сна. В большинстве случаев (90-95%) развитие ишемического инсульта бывает обусловлено атеросклерозом крупных церебральных артерий и аорты, поражением мелких церебральных артерий вследствие артериальной гипертензии, сахарного диабета или кардиогенной эмболией [7]. Клиническая картина при ишемическом инсульте разнообразна и зависит от локализации и объема очага поражения головного мозга. Наиболее частой локализацией очага инфаркта мозга бывает каротидный (80-85%), реже вертебро-базилярный бассейн (15-20%). Лечение и профилактика Сложность патогенетического подхода к лечению ишемического инсульта обусловлена гетерогенностью патогенетических механизмов, лежащих в основе его развития. Основными задачами проводимых лечебных мероприятий (медикаментозных, хирургических и реабилитационных) является восстановление нарушенных неврологических функций, профилактика осложнений и борьба с ними, а также вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Методом выбора в лечении ишемического инсульта является проведение тромболитической терапии, направленной на устранение причины ишемии: окклюзии мозгового сосуда тромботическим или атеротромботическим сгустком. Для этого осуществляется инфузия раствора тканевого активатора плазминогена – алтеплазы, которая ускоряет превращение плазминогена в фермент плазмин, который расщепляет фибриновые нити, удерживающие тромбоциты в тромбе. В отличие от применявшейся ранее стрептокиназы алтеплаза является фибрин-специфичной (активируется на поверхности фибрина), имеет короткое время полувыведения (менее 5 минут), что значительно снижет вероятность развития нежелательных системных эффектов, обладает способностью разрушать фибрин с более выраженными перекрестными связями, входящими в состав дольше существующих тромбов, является неиммуногенной субстанцией. Первым крупным исследованием по изучению эффективности применения алтеплазы, внушившим оптимизм, явилось международное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ECASS I. Достоверное снижение суммарной частоты смертельных исходов и инвалидизации при лечении в сравнении с показателем группы плацебо через 3 мес. наблюдения было отмечено у 59,1 и 70,8% больных соответственно. Однако такой показатель, как 30-дневная летальность, был сопоставимым между группами препарата и плацебо, а частота геморрагической трансформации инфаркта мозга оказалась в 3 раза выше

№3 (3) 2015

в группе больных, получавших активатор плазминогена, чем в контрольной группе [8]. В последующие годы опубликовано несколько крупных метаанализов по вопросам внутривенной тромболитической терапии в ангионеврологии [9]. Особого внимания заслуживает объединенный анализ индивидуальных данных 2799 пациентов, вошедших в исследования NINDS, ECASS I и II, ATLANTIS (так называемый pooled analysis), который продемонстрировал, что даже в течение 3-часового окна более раннее начало лечения приводит к лучшим результатам. В этом исследовании не было выявлено увеличения смертности (прежде всего вследствие геморрагических осложнений) на фоне тромболитической терапии, начатой во временном интервале от 3,0 до 4,5 ч. после инсульта [10]. Эти данные стали предпосылкой к проведению международного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ECASS III, целью которого была оценка эффективности и безопасности терапии rt-PA у пациентов с ишемическим инсультом в терапевтическом окне от 3,0 до 4,5 часа. Положительного эффекта от терапии удалось достичь у 52,4% пациентов, получивших тромболитическую терапию, и у 45,2% пациентов группы плацебо. При этом, несмотря на увеличение частоты симптомных внутримозговых кровоизлияний в группе тромболитической терапии (2,4% по сравнению с 0,2% в группе плацебо), не было выявлено статистически значимых различий в показателях летальности (7,7 и 8,4% в основной и контрольной группах соответственно). Главным выводом исследования было заключение об эффективности тромболитической терапии в терапевтическом окне сроком от 3,0 до 4,5 часа [11]. Одним из наиболее тяжелых осложнений тромболитической терапии являются внутримозговые кровоизлияния, как симптомные, так и фатальные. Симптомные внутричерепные кровоизлияния включают кровотечение в зону инфаркта или новое кровотечение в другую анатомическую область или окружающие ткани. На каждые 17 пролеченных тромболитиками больных наблюдается один случай внутричерепного кровоизлияния, или 4-кратное увеличение частоты его развития по сравнению с контролем. Следует отметить, что частота развития внутримозговых геморрагий благодаря созданию современных тромболитиков снизилась с 10-56 до 6% [12]. В настоящее время согласно рекомендациям Американской ассоциации инсульта 2013 г. [13] применение тромболитической терапии рекомендовано независимо от типа ишемического инсульта лицам старше 18 лет с наличием очевидного неврологического дефицита при давности заболевания менее 3 часов. Наиболее значимыми противопоказаниями к проведению тромболитической терапии являются крупный размер инфаркта (1/3 полушария), черепно-мозговая травма, внутричерепные кровотечения в анамнезе, уровень артериального давления более 185/110 мм рт.ст. Допустимо введение алтеплазы и в сроки до 4,5 часа от начала заболевания с до-

25

неврология

полнительными ограничениями: возраст не старше 80 лет, тяжесть инсульта не более 25 баллов по шкале NIHSS, отсутствие приема оральных антикоагулянтов, отсутствие сочетания сахарного диабета и ишемического инсульта в анамнезе. В США внутривенная тромболитическая терапия пока на настоящий момент остается единственным видом фармакотерапии в остром периоде ишемического инсульта, одобренным FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов). Однако возможность попасть в «терапевтическое окно» существует не у всех больных. Так, за период с 2003 по 2012 г. в Германии с внедрением системы дистанционного принятия решений TeleStroke удалось увеличить частоту применения тромболитической терапии у больных ишемическим инсультом с 2,6 лишь до 15,5% в год [14]. В остальных случаях главным направлением усилий медперсонала во время пребывания больного в стационаре остается обеспечение жизненных функций и применение вспомогательных методов лечения с недостаточно доказанной пока эффективностью. Такое лечение в остром периоде ишемического инсульта включает мероприятия по уходу за больными, мониторинг и поддержание жизненно важных функций глотания, профилактику и лечение инфекционных осложнений (пролежни, пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.). Осуществляется мониторинг основных физиологических показателей (АД, ЧСС, ЭКГ, частота дыхания, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, температура тела, содержание глюкозы кровы) как минимум в первые 48 часов после начала инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного. Для этого пациент должен находиться в специализированном «сосудистом» неврологическом (stroke unit, neurocritical care unit) или реанимационном отделении. Это позволяет осуществлять адекватную коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления, нутритивную поддержку, профилактику и борьбу с осложнениями [13, 15]. Если проведение тромболизиса после нейровизуализационного исследования невозможно, то пациентам с ишемическим инсультом как можно раньше (в пределах 48 часов) назначают ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 325 мг [13]. Раннее назначение препарата уменьшает частоту возникновения повторных инсультов на 30% и 14-дневную летальность – на 11% [15].

ровали свою эффективность в остром периоде ишемического инсульта [13]. Одним из спорных моментов терапии инсульта является нейропротективная терапия, целью которой является воздействие на различные этапы ишемического каскада изменений в клетке с целью их прерывания и предотвращения апоптоза. Это может быть эрадикация нейротоксических веществ из поврежденного участка мозга (глутамат, свободные радикалы, трансмембранный кальций), улучшение обмена веществ в нейронах, достижение мембраностабилизирующего эффекта. В многочисленных исследованиях пока получены неутешительные результаты. Применение различных лекарственных средств с нейропротективной целью не обеспечило редукции ишемического очага и уменьшения неврологического дефицита. Более того, многие из них оказались токсичными и неблагоприятно влияли на течение инсульта [13]. Некоторые исследователи, например, R. Young, считают, что, вероятно, проблема недостаточной эффективности нейропротекторных средств состоит в том, что исследователи концентрируют внимание лишь на защите нейронов. Однако инсульт представляет собой не только процесс повреждения и гибели нейронов, а болезнь головного мозга в целом с нарушением нормальных функциональных взаимоотношений. Поэтому нейропротекция должна состоять еще и в защите не только нейронов, но и астроцитов, олигодендроцитов, микроглии и восстановлении других механизмов, нарушающихся при ишемии [16]. Кроме этого, важной задачей является предупреждение вторичных повреждений нейронов после успешной реперфузии, поскольку восстановление кровотока в ишемизированной мозговой ткани с пораженным микроциркуляторным руслом само по себе способно усугубить состояние пациента. Исследования нейропротекции при ишемическом инсульте продолжаются, наиболее активно изучаются препараты, которые в тандеме с тромболитиком могут сыграть дополнительную нейропротективную роль при инсульте, в частности расширить «терапевтическое окно» и защитить ткань мозга после реканализации. Отечественные ученые вносят свой вклад в разработку новых лекарственных веществ, которые могли бы обеспечивать нейропротекцию в рамках этой концепции.

Антитромботический эффект ацетилсалициловой кислоты связан с подавлением агрегации тромбоцитов за счет необратимой блокады в них фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и почти полного подавления продукции тромбоксана А2.

Димефосфон является оригинальным препаратом, полученным путем целенаправленного поиска в ряду неантихолинэстеразных фосфорорганических соединений в Институте органической и физической химии им. А.Е. Арбузова КНЦ РАН. Он представляет собой диметиловый эфир 1,1-диметил-3оксобутил-фосфоновой кислоты. Антиоксидантное действие препарата осуществляется за счет предотвращения активации перекисного окисления липидов и повышения активности антиоксидантных ферментов в тканях головного мозга [17, 18].

Другие антитромбоцитарные препараты (клопидогрель, дипиридамол, абциксимаб, тирофибан, эптифиватид) пока убедительно не продемонстри-

Димефосфон усиливает энергетические процессы в мозге как напрямую, воздействуя непосредственно на митохондрии, так и косвенно,

26

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

стимулируя гипофиз-тиреоидную систему, повышая потреб­ление тканями тиреоидных гормонов, что сопровождается активизацией энергетических и катаболических процессов в митохондриях клеток. Также он проявляет свойства некоторых нейротрансмиттеров (обладает ГАМК-ергической, Н-холино- и дофаминергической активностью). Антиацидотическое действие препарата реализуется за счет интенсификации почечного и легочного механизмов регуляции кислотно-щелочного состояния, усиления внутриорганного кровотока и тканевого метаболизма, также димефосфон уменьшает содержание молочной и пировиноградной кислот в тканях головного мозга. В отличие от известных антиацидотических средств, непосредственно влияющих на кислотность крови за счет введения соответствующего щелочного раствора, эффект димефосфона осуществляется за счет вмешательства в метаболические процессы. Полярографическим методом при помощи имплантированных в кору электродов во время хирургического вмешательства по удалению опухолей мозга было показано, что применение препарата сопровождается уменьшением потребления кислорода тканью головного мозга. Ультрасонографическая оценка реактивности мозговых сосудов показала, что восстановление реактивности мозговых сосудов при применении димефосфона происходит быстрее, чем при использовании сермиона и пирацетама. В другом исследовании также было показано, что реактивность сосудов, расположенных рядом с ложем опухоли, восстанавливалась быстрее, если в течение 5 дней до операции пациенты получали димефосфон [19, 20]. В неврологических и нейрохирургических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Риги, Тбилиси и Казани был показан положительный эффект препарата при инсультах, после нейрохирургических операций, при болезни Меньера, рассеянном склерозе и вегетативной дисфункции. При ишемическом инсульте димефосфон рекомендуется применять в жидкой форме перорально по 15 мл 3 раза в день [18]. Дальнейшее ведение больных Для больных, перенесших ишемический инсульт, должен быть разработан индивидуальный план вторичной профилактики с учетом имеющихся факторов риска, а также программа реабилитационных мероприятий. Установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции [15]. Основой всех рекомендаций по вторичной профилактике ишемического инсульта является антигипертензивная терапия (при наличии артериальной гипертонии). Показано, что благодаря гипотензивному лечению относительный риск повторного инсульта уменьшается на 19%, а снижение абсолютного риска составляет 25%. Для предотвращения одного повторного

№3 (3) 2015

инсульта в год с помощью антигипертензивной терапии необходимо пролечить всего 45 больных с повышенным артериальным давлением [21]. С целью профилактики предлагается использовать в схеме лечения тиазидные (гидрохлортиазид) и тиазидоподобные (индапамид) диуретики, в том числе в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [13, 22]. Рациональное антигипертензивное лечение также способствует замедлению прогрессирования сосудистых когнитивных расстройств и уменьшению риска коронарных осложнений. Учитывая протективный эффект повышеннного артериального давления в раннем периоде ишемического инсульта, начинать снижать АД рекомендуется в период после 24 ч. от момента появления симптомов [13]. Вместе с тем следует учитывать не только сроки развития инсульта, но и степень повышения АД. Целесообразность раннего начала базисной антигипертензивной терапии, особенно при значительном повышении АД, обосновывается тем, что комплаентность больного в отношении медикаментозной профилактики повторного инсульта намного выше при наличии конкретных рекомендаций в момент выписки из стационара. При этом стратегической целью является улучшение суммарного сердечно-сосудистого прогноза в отдаленные сроки. Целевые значения АД в рамках вторичной профилактики до сих пор не определены, однако снижение АД даже на 10/5 мм рт.ст. сопровождается существенным уменьшением риска повторного инсульта [15]. Атеросклероз, в основе которого лежит сложное нарушение метаболизма липидов, наряду с артериальной гипертонией является важнейшим фактором, приводящим к развитию ишемических сосудистых катастроф. В настоящее время большое значение придается оценке уровня не только общего ХС, но и отдельных фракций липидов: липопротеинов низкой (ЛНП) и высокой плотности (ЛВП), липопротеина (А), триглицеридов (ТГ) и др. Основным атерогенным потенциалом обладают ЛНП, особенно если они модифицированы под воздействием гликанов (у больных сахарным диабетом) или перекисного окисления. Для снижения уровня холестерина и нормализации липидного спектра применяют статины – препараты, которые конкурентно связываются с ферментом ГМГ-КоА-редуктазой и ингибируют его активность, что приводит к снижению внутриклеточного содержания холестерина и ускорению катаболизма ЛПН. В результате достигается снижение ЛНП на 20-40%, ТГ – на 10-15% и повышение уровня ЛВП на 5-8% [23]. Немаловажное значение имеет учет влияния наличия расстройств дыхания во сне на возникновение и течение мозговых инсультов. D. Good et al. (1996) [24] в лонгитудинальном исследовании показали, что у больных мозговыми инсультами, у которых расстройства дыхания во сне были выявлены в стационаре, в течение года наблюдения значения по шкале Бартел оставались достоверно более низкими, чем у пациентов группы сравнения, не имевших расстройств дыхания.

27

неврология

В рандомизированном контролируемом исследовании 235 больных с впервые перенесенным ишемическим инсультом, которые в течение двух лет дополнительно к основному лечению получали СиПАП-терапию для устранения обструктивных апноэ сна, было продемонстрировано, что раннее начало СиПАП-терапии ускоряет неврологическое восстановление и уменьшает смертность от повторных сосудистых эпизодов [25]. Депрессия развивается почти у каждого третьего больного, перенесшего инсульт, и может негативно влиять на процесс реабилитации. В патогенезе постинсультной депрессии рассматривается роль психологических факторов, генетической предрасположенности, локализации поражения головного мозга и недостаточности моноаминов. Показано, что для профилактики постинсультной депрессии эффективна психотерапия. Сочетание психотерапии и лечение антидепрессантами дает более выраженный эффект. В случае депрессии на фоне остаточного проявления инсульта отмечается положительное действие длительного (6 мес. и более) приема трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [26]. Кинезиотерапия, или лечебная физкультура, является базой реабилитации постинсультных больных. Она доминирует в своей эффективности по сравнению с остальными многочисленными методами реабилитации. Этот метод подразумевает выполнение лечебных движений, направленных на разработку и улучшение подвижности крупных и мелких суставов, сегментов позвоночника, увеличение эластичности сухожилий, мышечной ткани. В процессе повторяемых движений поток афферентных импульсов от проприорецепторов опорно-двигательного аппарата вовлекает в ответную реакцию все звенья нервной системы, стимулируя процессы нейропластичности в коре головного мозга и «передачу функций» погибших клеток, соседствующих с ними [27]. Осложнения Наиболее тяжело инсульт протекает в случаях развития выраженного отека головного мозга, острой обструктивной гидроцефалии, прорыва крови в желудочки и субарахноидальное пространство, вторичного кровоизлияния в ишемизированную ткань. Как следствие этих процессов, развивается повышение внутричерепного давления с дислокацией мозга и компрессией жизненно важных образований ствола или компрессионной ишемией коры мозга, резкое снижение уровня бодрствования и углубление неврологического дефицита.

28

Отек мозга определяется как избыточное накопление жидкости в нервной ткани, что приводит к увеличению ее объема. Чем больше выражен отек, тем тяжелее течение инсульта. Для лечения этого состояния наиболее широко используют гипервентиляцию и осмотические диуретики. Гипервентиляция (снижение РаСО2 до уровня 26-27 мм рт.ст.) является наиболее быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие непродолжительно и составляет около 2-3 часов. Среди осмотических диуретиков чаще всего применяется маннитол. В основе острой обструктивной гидроцефалии при ишемическом инсульте лежит выраженная экстравентрикулярная компрессия ликворных путей. Это состояние, которое возможно диагностировать только по данным компьютерной томографии, развивается чаще всего при инфарктах мозжечка, занимающих не менее трети его полушария. Оптимальными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы или некротизированной ткани мозжечка. Применение только противоотечной терапии в этих ситуациях не оказывает должного эффекта. Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань наблюдается, как правило, на первые сутки при больших по размерам инфарктах мозга или на фоне проведения тромболитической терапии (5-6% случаев). Как и в двух предыдущих случаях, диагноз устанавливается на основании данных компьютерной томографии. Выявление геморрагической трансформации возможно только при повторных рентгенологических исследованиях. Лечение такое же, как и при геморрагическом инсульте [13]. Итак, эпизоды ишемических инсультов нередко заканчиваются летально либо полной потерей трудоспособности или значительным снижением качества жизни больных. Исходя из этого, чрезвычайно важным является предупреждение гибели нервных клеток, защита их от повреждения при ишемии, восстановление нарушенного кровотока при патологических изменениях кровообращения. Такой подход направлен не только на спасение жизни пациента, но и на восстановление его трудоспособности. Перспективным направлением в лечении ишемического инсульта представляется применение эффективной комбинации лекарственных средств, влияющих на разные этапы биохимического каскада при острой церебральной ишемии и стимулирующих восстановительные процессы в нервной ткани. Журнал «Эффективная фармакотерапия» №5 (49), 2014 *Полный список литературы можно запро­ сить в редакции

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

Комплексная система реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, на этапах «стационар – реабилитационный центр – поликлиника» Хабиров Фарит Ахатович – главный врач РКНЦ, заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии КГМА, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РТ, профессор, доктор медицинских наук Хайбуллин Тимур Ильдусович – доцент кафедры неврологии и мануальной терапии КГМА, кандидат медицинских наук Гранатов Евгений Валерьевич – врач-невролог РКНЦ, кандидат медицинских наук Ибрагимов Марат Фаязович – главный врач санатория «Бакирово», врач-невролог, кандидат медицинских наук Цереброваскулярная патология остается одной из наиболее актуальных и практически значимых проблем современной неврологии. Заболеваемость острым нарушением кровообращения (ОНМК) в России весьма высокая (3,5 на 1000 населения и выше), ишемический инсульт составляет одну из основных причин смертности и инвалидизации населения. Создание сосудистых центров и широкое внедрение современных методов лечения, реабилитации и вторичной профилактики инсульта в остром периоде является важнейшим достижением современной ангионеврологии. В то же время в связи с реорганизацией экстренной помощи больным с цереброваскулярной патологией особенно остро встает вопрос о продолженной реабилитации больных после окончания острого периода инсульта, которая в соответствии с современными принципами должна быть непрерывной, преемственной и индивидуализированной.

— Какие реабилитационные системы и мето­ дики, применяемые для восстановительного лечения после инсульта, существуют?

— Комплексность реабилитационных мероприятий определяется многообразием последствий острого поражения головного мозга, при котором, как правило, страдает не одна, а несколько функций. Все это обусловливает принцип мультидисциплинарности реабилитации, то есть участие в реабилитационном процессе наряду с неврологом специалистов разного профиля, в том числе кинезиотерапевта, массажиста, инструктора по бытовой реабилитации (эрготерапевта), логопеда-афазиолога, психолога, психотерапевта (психиатра), соцработника и реабилитационной медсестры. Таким образом, остается актуальной оптимизация системы реабилитационного лечения постинсультных больных на разных этапах заболевания с применением доступных методов, в основе которых должен лежать принцип преемственности и индивидуализированного подхода. Развитие и внедрение поэтапного подхода в рутинную практику практического здравоохранения способствует усовершенствованию профилактического направления специализированной медицинской помощи, что позволит решить ряд медицинских, социальных и экономических проблем, в первую очередь уменьшить степень инвалидизации больных, снизить смертность от ОНМК и риск повторных инсультов. С учетом вышесказанного нам представилось актуальным и практически значимым улучшить исходы инсульта путем оптимизации реабилитации на

№3 (3) 2015

этапах неврологического стационара, реабилитационного отделения и поликлиники с привлечением кадровых, технических и медикаментозных ресурсов, доступных рядовым учреждениям здравоохранения. Наша гипотеза заключалась в том, что эффективность реабилитации можно повысить даже с помощью простых и широкодоступных в рутинной клинической практике методов лечения при условии их своевременного и дифференцированного применения.

— С какими пациентами и методами была про­ ведена работа во время исследований?

— Для демонстрации правильности данной гипотезы необходимо было определить, у каких пациентов следует применять те или иные методы лечения и в какой последовательности. Таким образом, для достижения поставленной цели следовало, вопервых, установить причины неудовлетворительного реабилитационного исхода, во-вторых, выяснить, каким образом можно их выявить на этапе планирования лечения, и, в-третьих, определить, какие методы воздействия необходимы для устранения этих причин. В соответствии с данной концепцией и было построено наше исследование. На первом этапе проведено изучение исходов ишемического инсульта к моменту завершения позднего восстановительного периода у 200 пациентов, проходивших лечение в реабилитационных отделениях государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ «РКБ ВЛ МЗ РТ») в период с 2008 по 2012 год. Вторым этапом была изучена эффективность разработанной схемы реабилитационных мероприятий. Объектом исследования служили 115 пациентов с подтвержденным диагнозом ишемического инсульта, которые поступили в раннем восстановительном периоде на лечение в реабилитационные отделения ГАУЗ «РКБ ВЛ МЗ РТ» в 2009-2010 гг. (группа 2). В исследование не включали пациентов с противопоказаниями к проведению активной реабилитации: с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, стенокардией высокого функционального класса, неконтролируемой артериальной гипертензией, злокачественными новообразованиями, декомпенсированными заболеваниями почек, печени и других систем. Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное исследование, включавшее клинические, нейровизуализационные и нейрофизиологические методы. На основании раз-

29

неврология

работанных на этапе 1 статистических моделей прогнозировался риск развития основных инвалидизирующих синдромов, и с учетом полученных данных назначалась индивидуализированная схема реабилитационных мероприятий на этапах «стационар – реабилитационное отделение – поликлиника». Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась на всех их этапах и к началу периода остаточных явлений по функциональному исходу (индекс Бартела), частоте и выраженности основных инвалидизирующих синдромов, кроме того, оценивалась эффективность вторичной профилактики инсульта. Заключительным этапом произведено сопоставление по указанным показателям базисной и модифицированной схем реабилитации.

— Каких результатов удалось добиться?

— По основным социально-демографическим характеристикам (возрастно-половая структура, уровень образования и профессия) изучаемая выборка была идентична общей популяции больных инсультом, охарактеризованных в эпидемиологических исследованиях, то же самое в целом касается и клинических характеристик – структуры неврологических синдромов, количества присутствующих факторов риска, пораженного сосудистого бассейна, локализации и размеров ишемического поражения. В то же время в нашей выборке пациентов, с одной стороны, не было случаев малого инсульта, без явных двигательных и иных расстройств, с другой, не было больных с очень тяжелым инсультом: полностью обездвиженных, с нарушениями дыхания, бульбарных функций, нарушениями сознания, которые составляют противопоказание к проведению активной реабилитации (по этой же причине из выборки были исключены пациенты с геморрагическим инсультом, как правило, тяжело инвалидизированные). Кроме того, в исследованной группе было относительно мало пациентов с кардиоэмболическим инсультом (22-25% против ожидаемых, по данным литературы, 30-35%). Данный патогенетический тип инсульта, как правило, развивается на фоне декомпенсированной патологии сердца, составляющей противопоказание к проведению активной реабилитации. При анализе исходов ишемического инсульта было установлено, что показатель летальности составил 19,5%, в том числе вследствие цереброваскулярной патологии 10,5%; а частота повторных ОНМК достигла 20,5%; то есть оба показателя были достаточно высокими. Восстановление трудоспособности зафиксировано только в 12,5% случаев, наступление инвалидизации – в 68%. Ограничение повседневной активности от умеренной степени до полной (индекс Бартела ниже 90) среди выживших пациентов отмечено в 82% случаев. Оно было обусловлено тремя основными причинами – двигательными нарушениями (59,3%), когнитивными расстройствами (25,4%) и нарушениями речи (10,6%). После установления ведущих причин инвалидизации пациентов мы провели ретроспективный анализ клинико-анамнестических данных, направленный на выявление факторов, ассоциированных с персистированием и/или прогрессированием двигательных, когнитивных и речевых расстройств. По результатам корреляционного анализа были отобраны факторы, имеющие умеренную или сильную корреляцию с ана-

30

лизируемыми исходами. Оказалось, что степень восстановления двигательных функций наиболее сильно коррелирует со степенью исходного неврологического дефицита (оценка по шкале NIHSS, r=-0,44), степенью спастичности в раннем восстановительном периоде (оценка по шкале Ашфорта, r=-0,41) и амплитудой N20 соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП, r=0,55). Степень восстановления когнитивных функция в наибольшей степени обратно коррелировала с возрастом (r=-0,64), количеством факторов риска цереброваскулярной патологии (r=-0,49) и объемом ишемического поражения головного мозга (r=-0,59). Выявленные факторы риска были вполне ожидаемыми: старческий возраст сам по себе приводит к снижению памяти и развитию других когнитивных функций; чем больше объем ишемического поражения, тем более вероятно грубое поражение ассоциативных связей между отдельными областями коры, являющееся одной из причин сосудистой деменции. Большое количество факторов риска, потенцируя друг друга, оказывают кумулятивный негативный эффект на восстановление нарушенных функций несколькими путями. Артериальная гипертензия и атеросклеротические поражения сосудов миокарда оказывают прямое негативное действие на кровообращение головного мозга; кроме того, при их наличии ограничиваются объем и выбор доступных методик активной реабилитации. Поражение вегетативной и периферической нервной системы при сахарном диабете вносит дополнительный вклад в неврологический дефицит, нарушает регуляторные функции нервной системы на сердечно-сосудистые функции и сосудистый тонус. Курение помимо вазомоторных эффектов оказывает прямое токсическое действие на головной мозг. Наконец, степень восстановления речевых расстройств коррелировала с индексом медленно-волновой активности на ЭЭГ (r=0,69), что, вероятно, отражает наличие тяжелой дисфункции и поражения кортикальных центров в передних отделах полушарий, в том числе и речевых. Выраженность депрессивных расстройств обратно коррелировала со степенью восстановления и двигательных, и когнитивных, и речевых расстройств (r=-0,50; -0,61; -0,59 соответственно), что вполне объяснимо с позиций снижения заинтересованности и, соответственно, степени участия больного в реабилитационных мероприятиях, что неизбежно негативно сказывается на их эффективности. Для дальнейшего практического применения были определены критические значения прогностических факторов, с наибольшей точностью определяющие риск неблагоприятного реабилитационного исхода: для двигательных нарушений стали оценка по шкале NIHSS более 10 баллов, оценка по шкале спастичности Ашфорта 3 балла и более, снижение амплитуды или отсутствие компонента ССВП; для когнитивных нарушений – возраст 70 лет и старше, наличие трех факторов цереброваскулярной патологии и более, объем ишемического поражения более 50 мм; для речевых нарушений – наличие очаговой медленной активности на ЭЭГ, а также сенсорный и смешанный характер афазии. Использование всего комплекса предложенных маркеров позволяет спрогнозировать неудовлетворительное восстановление двигательных функций в 91% случаев, когнитивных нарушений – в 88%, речевых расстройств – в 69% случаев.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

Следующим этапом нами была разработана модифицированная схема реабилитации, направленная на максимальную коррекцию синдромов, потенциально способных привести к последующей инвалидизации пациента. Изменения касались количественных и качественных характеристик реабилитационного процесса. Первые подразу­ мевали проведение не менее двух курсов стацио­ нарной реабилитации с последующим активным контролем за выполнением пациентами мероприятий вторичной профилактики и самостоятельной реабилитационной терапии с частотой не менее одного раза в 3 месяца с сохранением принципа мультидисциплинарного ведения. Вторые заключались в проведении дифференцированных комплексов восстановительного лечения, направленных на стимуляцию восстановления двигательных, когнитивных и речевых расстройств на этапах стационара, реабилитационного отделения и поликлиники. Мероприятия для восстановления двигательных функций, проводившиеся преимущественно на этапе реабилитационного отделения, включали комплексную схему воздействия на центральные и периферические части двигательной системы с помощью кинезиотерапии по методике пропроцептивного нервно-мышечного проторения, транскраниальной магнитной стимуляции (ТКСМ) и инфузий церебролизина; лечебные воздействия для нивелирования спастичности мышц (назначение баклофена, кинезиотерапия, криотерапия, гидротерапия, электростимуляция мышц) и дополнительной стимуляции проприоцепции (вибромассаж, гидромассаж паретичных конечностей). Мероприятия для восстановления когнитивных функций, осуществлявшиеся на всех этапах реабилитации, включали пожизненную терапию

№3 (3) 2015

ноотропными препаратами (пирацетам или холина альфосцерат) и процедур эрготерапии, направленных на стимуляцию когнитивных функций. Для восстановления речевой функции помимо занятий с логопедом с последовательным вовлечением пациента в сопряженную, отраженную и диалоговую речь, речевой гимнастики (многократные артикуляция и фонация слогов, слов и предложений) также проводили ТКМС.

— Какие выводы можно сделать на основании проведенных исследований?

— Первое, что можно отметить. Среди пациентов, перенесших ишемический инсульт и поступивших на реабилитацию в ранний восстановительный период инсульта, полное восстановление трудоспособности к началу периода остаточных явлений наблюдают в 12,5%; частота наступления инвалидности I-III групп составляет 21, 28 и 19% соответственно; показатель летальности от цереброваскулярной патологии составляет 10,5%. Полную независимость и легкую степень зависимости наблюдают у 18%, среднюю степень зависимости – у 46,6%, тяжелую степень – у 20,5%, полную зависимость – у 14,9%. Основными причинами, приводящими к инвалидизации больных, перенесших ишемический инсульт, являются двигательные (59,3%), когнитивные (25,4%) и речевые (10,6%) нарушения. И второй важный вывод, который мы можем сделать, заключается в следующем. Для повышения эффективности реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, необходим учет факторов риска формирования инвалидизации и модификация с учетом объема реабилитационных мероприятий и используемых методик восстановительного лечения. Ольга Пелепец

31

психиатрия

Особенности диагностики и лечения панических расстройств

Михайлова Елена Борисовна Заведующая службой психиатрической эндокринологии Республиканской клинической психиатрической больницы имени акад. В.М. Бехтерева, врач-психиатр высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Панические атаки, или панические расстройства, серьезно осложняют жизнь многих людей. Сегодня, когда жизнь полна стрессов, число таких пациентов только растет с каждым годом, выработка правильной стратегии диагностики и лечения этого состояния становится чрезвычайно важной. Заведующая службой психиатрической эндокринологии Респуб­ ликанской клинической психиатрической больницы имени акад. В.М. Бехтерева, врач-психиатр высшей квалификационной категории Михайлова Елена Борисовна уверена – комплексный подход при диагностировании и лечении позволит более эффективно бороться с этой проблемой.

— Елена Борисовна, что понимается под терми­ ном «паническая атака»?

— Ранее такого термина не существовало вовсе – отечественная медицина определяла подобные состояния как «пароксизмальное течение вегетативно-сосудистой дистонии». Сегодня имеются различные определения. Так, международная классификация МКБ-10 рассматривает паническую атаку, или паническое расстройство, как отдельную нозологию – как одно из проявлений тревожного расстройства наряду с агорафобией, социофобией, тревожно-фобическим расстройством. По МКБ-10, возникающая тревожная атака необязательно связана с какими-либо конкретными причинами или предшествующими событиями и возникает вне психотравмирующей ситуации. При этом западные психиатры говорят о генетической предрасположенности к паническим расстройствам и даже о влиянии на их появление особенностей семейного воспитания. Опираясь на опыт работы отделения для лечения пограничных психических расстройств и психосомати-

32

ческих заболеваний, мы выработали несколько иной взгляд, не вполне совпадающий с позицией, принятой в международной классификации. В нашем понимании паническое расстройство (или паническая атака) не является отдельно взятой разновидностью психических расстройств, его возникновению предшествует какая-либо провоцирующая ситуация, и более того, оно связано не только с психологическими, но и с определенными органическими особенностями. К примеру, руководитель отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского профессор, доктор медицинских наук Юрий Анатольевич Александровский, как и многие другие известные авторы, говорит о том, что при возникновении тревожного, панического или какоголибо невротического, пограничного расстройства невозможно разграничить «функциональное» и «органическое», то есть особенности психики, заложенные при рождении и сопровождающие структурные изменения головного мозга. Они недостаточно выражены, чтобы диагностировать их как болезнь, но являются почвой, где вероятность развития невротических расстройств, в том числе симпато-адреналовых кризов, значительно выше. То есть подобная пароксизмальная вегетативная дисфункция возникнет с большей вероятностью у того человека, у которого наличествует конституционально обусловленная недостаточность вегетативного отдела нервной системы. До некоторого времени вегетативная нервная система в стрессовых ситуациях проявляет себя адекватно. Однако при стечении ряда «благоприятных» обстоятельств (возраст, гормональная перестройка, хронический или острый стресс) у человека возникают специ­ фические состояния, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, ощущением нехватки воздуха, страхом смерти, дрожью, онемением конечностей, позывами к мочеиспусканию, дереализацией и так далее. Приступ пугает человека, и он стремится выяснить, что с ним случилось, не добиваясь, к слову, при этом никакого результата – многочисленные походы по врачам не дают ответа на этот вопрос. Тревога усиливается, приступ повторяется, заставляя пациента со страхом ожидать следующего криза, из-за чего тревога и паника только усиливаются. Все это усугубляет состояние пациента, и с течением времени у него может развиться уже генерализованное тревожное расстройство. Хорошо, если кто-то из специалистов-интернистов свое­временно направит его к психиатру.

— И психиатр диагностирует у него тревожное или паническое расстройство?

— Мы стараемся не оперировать термином «паническое расстройство», поскольку не рассматриваем это явление в отрыве от «структурных» биологических изменений в организме человека. В нашем понимании это состояние можно квалифицировать как вегетативный пароксизм в структуре какой-либо органической проблемы, или депрессивного расстройства, или длительно существующего сильного нервного напряжения, или генерализованного тревожного расстройства. Дело в том, что страх сопровождает любой вегетативно-сосудистый пароксизм, чем бы он ни был вызван. Мы считаем, что паническое расстройство – это, скорее,

Медицинский журнал «Дело Жизни»

психиатрия

не самостоятельное заболевание, а симптом, сигнализирующий о какой-либо патологии. Поэтому в первую очередь мы обследуем пациента на наличие таких провоцирующих факторов, стремимся выявить, что именно раздражает вегетативный отдел нервной системы.

шением состояния пациента к вечеру, при реактивной депрессии панические кризы являются, скорее, ситуационными и возникают преимущественно в вечернее время. Для соматически обусловленных вегетативных кризов суточность нехарактерна.

— Что может стать таким раздражающим фак­ тором?

— Например, в организме есть какой-либо гормональный дисбаланс, допустим, при субклиническом гипотиреозе, когда клинически незначительная эндокринная патология проявляется только астенией и вегетативной пароксизмальной симптоматикой. Порядка 30% поступающих к нам пациентов страдают паническими атаками вследствие субклинического гипотиреоза. Очевидно, имеет значение в данном случае то, что Татарстан относится к регионам легкого йодного дефицита, Подчас эндокринологи не находят оснований для постановки диагноза, а между тем даже незначительное субклиническое изменение является причиной раздражения вегетативной системы, астении, тревоги, депрессии. Часто причинами симптомов панических атак являются паразитарные инфекции – лямблиоз, описторхоз, токсоплазмоз. Поэтому всем пациентам с паническими атаками мы проводим скрининг гормонального фона, анализ электролитного фона и обследуем их на наличие хронических инфекций. Пациентов с паническими расстройствами консультируют различные специалисты: эндокринолог, терапевт, невролог. В нашей клинике благодаря администрации созданы для этого все необходимые условия. Симпато-адреналовые кризы могут быть обусловлены соматической патологией, например, желчекаменной болезнью! Эти факторы раздражения вегетативной нервной системы часто недооцениваются при постановке диагноза и выборе лечения. У пациента формируется паническое расстройство, в дальнейшем и тревожно-депрессивное. Взяв за основу мысль о том, что существует некий физиологический субстрат, являющийся одной из причин возникновения панических атак, мы прежде всего стремимся его выявить и устранить. Только анксиолитиками и антидепрессантами в сочетании с психотерапией, рассматривая панические расстройства как отдельную нозологию, этого добиться невозможно. Так, член правления Российского общества психиатров и вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации профессор Владимир Иванович Курпатов утверждает, что психотерапевты должны работать в тесном сотрудничестве с пограничными психиатрами и диагностировать, в структуре какого заболевания возникают панические атаки, тревожные расстройства, только тогда можно с ними справиться. На этапе обращения к нам пациент имеет уже сформированное тревожно-депрессивное расстройство вследствие многократного повторения приступов паники, непреходящей тревоги, страха и так далее. Поэтому мы проводим терапию, направленную как на купирование тревожно-депрессивного, панического расстройства (антидепрессанты и анксиолитики, когнитивно-поведенческая терапия), так и на патологию, которая поддерживает в каждом конкретном случае вегетативную дисфункцию, – инфекции, гормональные дисфункции и прочее. Конечно, вегетативная дисфункция может быть и проявлением депрессии. Для уточнения диагноза необходимо учитывать время возникновения кризов. Панические кризы при депрессиях отличаются суточностью: для эндогенного депрессивного расстройства они характерны в ночное и утреннее время, с улуч-

— Какие психотерапевтические методики и ле­ карственные препараты эффективны в борьбе с паническими кризами?

— Паническое расстройство – неотъемлемая часть состояния тревожности. В принципе, тревога – это нормальная реакция здоровой психики на реальную опасность. Но когда состояние тревоги провоцируется не реальной угрозой жизни или здоровью, а нагнетанием «потенциальных» угроз («сегодня здоров, а завтра у меня могут обнаружить рак, а возможно, он есть и сейчас, просто врачи его не могут обнаружить…»), здесь мы имеем дело уже с нездоровой реакцией, тревожным расстройством. Такое пролонгированное тревожное состояние, соматически характеризующееся мышечным напряжением, напряжением «гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси», непременно будет сопровождаться дисфункцией вегетативной нервной системы. У пациента на фоне криза автоматически возникает страх – он не понимает, что с ним происходит, и боится умереть. Это провоцирует, в свою очередь, выброс адреналина, который «заводит» сердце, оно бьется чаще, пациент боится еще больше, страх усиливается, и этот замкнутый круг создает у пациента чувство, что это никогда не закончится или закончится его смертью. Но эта активность симпатической нервной системы не бесконечна – включается парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, и симптомы облегчаются. Поэтому курс лечения, назначаемый таким пациентам, включает в себя сеансы когнитивно-поведенческой терапии. Мы стараемся внушить нашим пациентам, что это состояние временное, а главное, оно не несет в себе смертельной опасности. Уверенность в этом помогает ускорить включение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: как только пациент «берет себя в руки», его физическое состояние вскоре значительно облегчается. Что же касается лекарственной терапии, то мы рекомендуем больным прием так называемой диэнцефальной смеси – это малые дозы бензодиазепинов в сочетании с антигистаминными препаратами (так как выброс адреналина, кортизола при панике сопровождается выбросом гистамина, который поддерживает гормональный дисбаланс). В качестве антигистаминного препарата мы применяем супрастин, поскольку он обладает также и антидепрессивным эффектом. Применение этих препаратов по рекомендованной схеме оказывается очень эффективным в борьбе с кризами на первых этапах терапии, для купирования пароксизмов как симптома проявления тревожного расстройства. При этом в зависимости от уровня артериального давления добавляются кардиотоники либо бета-блокаторы, в зависимости от гемодинамических показателей. Кроме того, в каждом конкретном случае проводится терапия, направленная на коррекцию выявленных проблем в организме, поддерживающих дисфункцию вегетативной нервной системы (коррекция гормонального, электролитного и биохимического дисбаланса). Прекрасный эффект оказывает иглорефлексотерапия, которая проводится практически каждому пациенту с паническими расстройствами. Иглорефлексотерапия сочетается с фармакотерапией и психотерапией. Елена Рычкова

№3 (3) 2015

33

психиатрия

34

Медицинский журнал «Дело Жизни» реклама

психиатрия

№3 (3) 2015 реклама

35

Эндоскопия

Актуальные направления развития современной эндоскопии чами пионерами-энтузиастами в этой области. Так, в 1972-1973 годах в Казани были выполнены первые биопсии и полипэктомии. Мы тесно сотрудничали с московскими коллегами – Алексеем Степановичем Балалыкиным, Юрием Иосифовичем Галингером, Борисом Константиновичем Поддубным, который многие годы был главным эндоскопистом Советского Союза, а также с Юрием Павловичем Кувшиновым, Гурамом Вахтанговичем Унгиадзе, обменивались опытом, наша дружба продолжается и по сей день. Это люди, которые, несмотря на солидный возраст и десятки лет эндоскопической практики, постоянно внедряют в свою деятельность новые методы.

Муравьев Владимир Юрьевич Главный эндоскопист МЗ РТ, руководитель Эндоскопического центра ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, заслуженный врач РФ, заслуженный врач ТАССР, лауреат золотой медали Российского эндоскопического общества за вклад в развитие эндоскопии, профессор, доктор медицинских наук

Эндоскопия – одно из перспективных направлений современной медицины, делающее ставку на эффективные малоинвазивные методы хирургического лечения. Об актуальных сегодня направлениях развития эндоскопии мы беседовали с врачом, стоявшим у истоков этой науки в России, одним из организаторов эндоскопической службы в Татарстане, а сегодня главным эндоскопистом МЗ РТ профессором Муравьевым Владимиром Юрьевичем.

— Владимир Юрьевич, какие направления эн­ доскопии являются сегодня актуальными?

— Прежде всего нужно отметить, что традиционные направления также не теряют своей актуальности. Не так давно наш главный профильный журнал «Клиническая эндоскопия», который издается в Санкт-Петербурге, опубликовал воспоминания известного профессора, хирурга-эндоскописта Алексея Степановича Балалыкина. Он вспоминает о первых эндоскопических операциях в нашей стране, это было в 1970-х годах, о том, как приходилось самому придумывать хирургические приспособления, искать эффективные решения. Официальный приказ о создании эндоскопической службы в СССР был издан в 1976 году, а до этого эндоскопические манипуляции выполнялись вра-

36

Основные эндоскопические манипуляции остались теми же, но уровень эндоскопической оптики достиг огромного прогресса. Так, уже давно нет фиброволоконных эндоскопов, сейчас мы работаем на современной видеотехнике, которая позволяет творить чудеса. Сегодня проводится множество уникальных операций на гепатобилиарной зоне, что раньше представлялось практически невозможным. Выполняется стентирование пищевода и трахеи, в нашей клинике уже сделано более 600 таких операций. Это сложное хирургическое вмешательство, позволяющее пациенту сохранить качество жизни. Повсеместно проводятся эндоскопические манипуляции по удалению малых форм патологий желудка – полипов, малых форм рака желудка (считается, что эндоскопическая резекция слизистой с дессекцией подслизистого слоя позволяет радикально убрать опухоль на ранней стадии). С помощью диатермокоа­ гуляторов и аргоноплазменной деструкции и коагуляции успешно проводятся сложные оперативные вмешательства на желудке, пищеводе, бронхах. Эти методики сегодня развиты во всем мире, и казанская эндоскопия идет в ногу со временем. Все это стало возможным благодаря энтузиазму специалистов и поддержке наших начинаний республиканским правительством, в том числе финансовой. Именно поэтому казанские больницы оснащены современным эндоскопическим оборудованием. Так, в нашей клинике вот уже много лет применяется передовое эндоскопическое оборудование производства японской компании.

— Если говорить о прогрессивных эндоскопи­ ческих методиках, какие из них представляют­ ся наиболее эффективными?

— Среди других методик сегодня на первое место выходит ультразвуковая эндосонография. Многие вещи, которые она может обнаружить, не показывает даже компьютерная томография. Это возможно благодаря тому, что ультразвуковая эндосонография обеспечивает непосредственную близость эндоскопа к исследуемому органу в любом отделе желудочнокишечного тракта, будь то желудок, пищевод, кишечник, гепатобилиарная зона, поджелудочная железа. Например, операции на пищеводе вообще отменяются, если есть прорастание за пределы пищевода или метастазы в параэзофагеальные лимфоузлы, или врастание опухоли пищевода в аорту: заведомо

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Эндоскопия

известно, что эти случаи не являются операбельными. Благодаря эндосонографии мы видим наличие и степень инвазии в пищевод этого образования. Ультразвуковая эндосонография позволяет точно определить наличие рисков и возможность проведения операции. При опухолях желудка таким образом можно определить, какие слои затронуты злокачественным образованием. Если опухоль локализована в слизистоподслизистом слое, то эндоскопическая манипуляция такому пациенту показана. Если же произошло прорастание уже в мышечный слой, то требуется полостная операция. Поэтому эндосонография часто применяется в спорных случаях, при выборе тактики лечения. Как говорил мой учитель, профессор Михаил Семенович Сигал, в обычном отраженном свете невозможно увидеть, что находится за пределами желудка, а благодаря эндосонографу мы можем узнать, что расположено в пределах всей стенки пищевода. У нас в клинике метод используется с 2010 года, первой его применила врач-эндоскопист Елизавета Владимировна Муравьева, затем эстафету подхватил Алексей Игоревич Иванов. Сегодня эта методика применяется очень широко.

— Перспективно ли такое направление, как капсульная видеоэндоскопия?

— Я не склонен считать капсульную видеоэндоскопию эндоскопией в буквальном смысле, поскольку здесь не применяется эндоскоп. Думаю, к эндоскопическим эту методику причисляют лишь в силу того, что для расшифровки данных, полученных при подобном исследовании, требуются знания и опыт врача-эндоскописта, только специалист в этой области сможет правильно интерпретировать результаты исследования. Однако у капсульной видеоэндоскопии есть и свои плюсы. Капсула, которую глотает пациент, проходит все отделы ЖКТ – пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник. Она позволяет добраться до отделов тонкого кишечника, куда традиционным эндоскопом попасть невозможно. Хотя сейчас существует методика двухбаллонной энтероскопии, успешно применяемая в московских клиниках профессором Евгением Дмитриевичем Федоровым, внештатным специалистом-экспертом Рос­ здравнадзора по эндоскопии, врачом-эндоскопистом медицинского центра «Клиника+31» Екатериной Викторовной Ивановой. Существенный минус капсульной видеоэндоскопии в том, что это очень дорогая процедура, недоступная подавляющему большинству пациентов. Однако когда необходимо исследование тонкой кишки, например, если не удается

№3 (3) 2015

традиционными средствами найти источник кровотечения в кишечнике, применение данной методики вполне оправдано.

— Актуален ли сегодня метод инъекционной эндоскопии?

— Инъекционная эндоскопия у нас давно известна и успешно используется. Например, введение адреналина в подслизистый слой при полипэктомии до начала операции – пример рядового применения этой методики. Сам я много лет проводил лечение ахалазии кардии ботулотоксином по французской методике. Это довольно распространенное заболевание, характеризующееся сужением сфинктера при переходе из пищевода в желудок. В таком случае пациентам либо выполняется полостная операция – кардиомиотомия, либо эндоскопически делается инъекция ботулотоксина, расслабляющего мышцы и лечащего спазмы. Последний способ дает кратковременный эффект, но избавляет от осложнений, связанных с полостным вмешательством. Он рекомендуется пожилым пациентам. Молодым же больным мы рекомендуем радикальное лечение заболевания, позволяющее раз и навсегда решить проблему, без необходимости регулярно повторять эндоскопические манипуляции. За 15 лет я провел подобные вмешательства 170 пациентам, под моим руководством защищена диссертация по данной теме. Однако большого распространения у нас метод, к сожалению, не получил.

— В лечении каких заболеваний эндоскопи­ ческое вмешательство применяется наиболее широко?

— В нашей клинике эндоскопические манипуляции широко применяются в области торакальной эндохирургии (при лечении заболеваний средостения, легких), а также в лечении опухолей гортани и трахеи. Подчас с помощью эндоскопии хирургам удается удалить даже такие опухоли, от которых отказывается традиционная хирургия. Например, за сложнейшую операцию по удалению опухоли трахеи мы были удостоены главной награды – «Хрустального эндоскопа» – на первенстве России по эндоскопии, организованном Российским эндоскопическим обществом. А группа врачей Республиканского клинического онкологического диспансера под руководством профессора Евгения Иосифовича Сигала в этом году была номинирована на премию лучшим врачам «Ак чэчэклэр» в номинации «Уникальный случай» за сложнейшую эндохирургическую операцию, успешно проведенную пациенту с тяжелой бульбарной формой генерализованной миастении. Елена Рычкова

37

дезинфекция

38

Медицинский журнал «Дело Жизни» реклама

Эндохирургия

Новые тенденции в эндохирургии гические отверстия – рот, прямую кишку, влагалище. На данный момент эта методика во многом носит экспериментальный характер. К позитивным моментам здесь можно отнести полное отсутствие кожных разрезов, что, конечно, благоприятно для пациента, в том числе и с косметической точки зрения. Однако методику нельзя назвать совершенной, поскольку она позволяет «добраться» не до всех органов. Например, чтобы удалить таким образом желчный пузырь, потребуется делать разрез на желудке, выходить в брюшную полость. Тем не менее, вне сомнений, это один из этапов дальнейшего развития эндоскопической хирургии.

Федоров Игорь Владимирович Профессор кафедры эндоскопии, общей эндоскопической хирургии КГМА, доктор медицинских наук

Татарстан – один из передовых регионов России по освоению новых медицинских технологий, в том числе по развитию эндохирургии. О том, какие перспективные направления эндохирургии развиваются сегодня в нашей республике, рассказал доктор с многолетним опытом лечебной и педагогической работы, профессор кафедры эндоскопии, общей эндоскопической хирургии КГМА, доктор медицинских наук Федоров Игорь Владимирович.

— Игорь Владимирович, что нового появилось в области эндохирургии в последние годы?

— В последние пять лет активно развиваются три основных направления эндохирургии. Это роботохирургия – операции с помощью аппарата Da Vinci, когда хирург во время операции находится на расстоянии от больного и управляет инструментами, введенными в брюшную область пациента, с помощью клавиш. В России эту технику применяют в нескольких клиниках, например, в Екатеринбурге. Однако нужно сказать, что спектр операций с помощью робота довольно ограничен. Широкое применение в мире он получил при операциях на предстательной железе у мужчин и при заборе вен для аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца и состоянии после инфаркта. В данных случаях робот действительно эффективен, поскольку при проведении этих операций требуется очень точная техника, операции занимают много времени. Большинство же вмешательств с тем же успехом можно выполнять традиционным эндохирургическим способом. Второе развивающееся сегодня направление – это внутрипросветная транслюминальная эндоскопическая хирургия, когда операции на органах брюшной полости выполняют, вводя эндохирургические инструменты через естественные физиоло-

№3 (3) 2015

Третье направление – это однопортовая лапароскопия, когда доступ к оперируемым органам осуществляется через единственное отверстие, куда вводятся все эндоскопические инструменты (вместо нескольких маленьких разрезов, как принято в широкой практике). Достоинство этой методики в том, что хирург делает один разрез вместо четырех-пяти. Но вместе с тем оперировать таким способом технически сложнее. К слову, в Казани операции однопортовой лапароскопии уже проводятся.

— А как в целом у нас обстоят дела с эндохи­ рургией?

— Очень хорошо и даже отлично. Казань – один из первых городов в России, где появилась эндоскопическая хирургия. Именно нашими энтузиастами в 1991 году была создана первая отечественная фирма «Эндомедиум», выпускающая полный комплекс инструментов и приборов для выполнения эндовидеохирургических операций (ее создателями были Виктор Одинцов, Александр Морошек и Марсель Самигуллин), что дало мощный толчок развитию эндохирургии в регионе. Большую роль сыграла и поддержка правительства Татарстана, формировавшего госзаказы для оснащения новым оборудованием наших клиник, сначала в Казани, а затем и в районах республики. Такие программы реализуются и сейчас. Благодаря этим двум факторам в плане развития эндохирургии Татарстан опережает многие другие российские регионы. К примеру, если говорить о лапароскопии, то сегодня наши хирурги выполняют практически весь спектр операций, известный в мире, лапароскопическим доступом на органах брюшной полости. Это в первую очередь операции на желчевыводящих путях, удаление желчного пузыря, операции на желудке – при язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, удаление селезенки, надпочечников, операции в неотложной хирургии, операции на кишке, которые с успехом выполняют в Республиканском клиническом онкологическом диспансере. Вот уже 20 лет успешно проводятся лапароскопические вмешательства в гинекологии, в том числе полное удаление матки с придатками и тазовыми лимфатическими узлами, когда это показано, например, при онкологических заболеваниях, с хорошими результатами и низким уровнем травматичности.

39

Эндохирургия

— Проводятся ли у нас эндохирургические операции с применением медицинской визуа­ лизации?

— Эффективна ли эндохирургия, в частности лапароскопия, при лечении онкологических за­ болеваний?

— Операции с медицинской визуализацией вот уже 15 лет проводятся в Республиканской клинической больнице. Основоположником этого направления в Казани был профессор Дмитрий Михайлович Красильников. Под контролем УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии эндохирурги пункционно излечивают различные заболевания – кисты печени, почек, поджелудочной железы, различные гнойные заболевания, абсцессы органов брюшной полости, межкишечные абсцессы, затеки желчи. Важное преимущество этот метод дает при лечении осложнений после различных операций, поскольку, если наступает какое-либо осложнение, то для его устранения не нужно вскрывать брюшную полость, а под контролем КТ/МРТ сделать пункцию, поставить катетер и отмывать эту полость, вводить туда лекарства. Это так называемая навигационно-пункционная хирургия.

— В области онкологии применение лапароскопии ограничено. Операции при раке очень объемные и подчас требуют не только удаления органа, пораженного опухолью, или самой опухоли, но и прилегающих лимфатических узлов, куда могут проникнуть метастазы. Преимущества эндохирургии проявляются там, где есть противоречие между обширным калечащим открытым доступом и небольшой операцией, выполненной внутри. Если же подразумевается в любом случае большое и калечащее вмешательство, преимущества эндохирургии уже нивелируются, отходят на второй план.

— Велик ли риск осложнений при эндохирур­ гических вмешательствах?

— Осложнения – это неотъемлемая часть хирургии. Всю свою профессиональную жизнь хирурги работают над тем, чтобы вовремя распознавать осложнения, эффективно с ними бороться, минимизировать их профилактическими мерами. Наиболее травматичной областью как в эндохирургии, так и при операциях открытым способом традиционно считается кишечник. Это связано с особенностями его микрофлоры – попадание микробов в брюшную полость может повлечь за собой тяжелые осложнения: гнойные перитониты, в том числе с летальным исходом. Однако нужно сказать, что осложнения и риски возможны независимо от области, на которой проводится операция, будь то лапароскопия, торакальная эндохирургия или артрология, гинекология… Все зависит от подготовки и опыта хирурга, его внимательности, осторожности. Мощным фактором минимизации рисков является и совершенствование эндохирургического оборудования.

40

Каким способом удалять несколько органов, уже не так важно, важнее, чтобы опухоль была удалена радикально, чтобы не было рецидива и метастазов в будущем. Хотя наши онкологи оперируют в том числе и эндохирургическим способом. К примеру, методом торакоскопии удаляют опухоли легких, средостения, плевры, гинекологи широко применяют эндохирургию для экстирпации матки. Лапароскопически выполняются операции при опухолях ободочной кишки, сигмовидной кишки. В целом ограничений для лапароскопии практически нет, ее успешно применяют даже в экстренной хирургии, излечивая таким образом острый аппендицит, острый холецистит, перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, непроходимость кишечника, панкреатит. Исключение составляют интраоперационные осложнения, с которыми нельзя справиться лапароскопически. Например, кровотечения, мешающие обзору. Существует такое понятие, как невозможность лапароскопически выполнить намеченный план операции, к примеру, из-за обширного рубцово-спаечного, воспалительного или воспалительно-инфильтративного процесса. Однако выполнить подобные операции и открытым методом бывает довольно сложно. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

инфекционные заболевания

Инфекционные угрозы 2015 ные вирусные инфекции или ангина, в более тяжелых случаях – пневмония. Наиболее подвержены ОРВИ часто болеющие дети, пожилые люди, лица с хроническими заболеваниями респираторного тракта. Хотя при сильном переохлаждении (во время нахождения за рулем при открытом окне, употреблении очень холодного мороженого, воды, длительном купании и др.) не исключается заболевание лиц с неотягощенным премобидным фоном.

— Насколько медики готовы к летнему сезону ОРВИ?

Кравченко Ирина Эдуардовна Главный внештатный специалист МЗ РТ по инфекционным болезням, доцент кафедры инфекцион­ ных болезней КГМУ, доктор медицинских наук

Лето – долгожданная пора теплой погоды и отдыха на природе. Жители маленьких городов и мегаполисов расслабляются, забывая, что именно этот сезон опасен различными инфекционными заболеваниями. Чего остерегаться в летние месяцы жителям Татарстана, мы говорили с главным внештатным специалистом ПФО и МЗ РТ по инфекционным болезням, доцентом кафедры инфекционных болезней КГМУ доктором медицинских наук Кравченко Ириной Эдуардовной.

— Ирина Эдуардовна, можем ли мы говорить о том, что в летние месяцы люди не могут быть застрахованы от развития простудных заболе­ ваний?

— Закономерно, что пик простудных заболеваний приходится на позднюю осень, зиму и раннюю весну в связи с низкой температурой окружающей среды, которая приводит к переохлаждению организма и способствует развитию заболеваний. Что касается теплых месяцев весны и лета, то здесь о факторах переохлаждения мы говорим в другом контексте. Чаще всего в жаркую погоду люди начинают пользоваться кондиционерами, открывают окна в машинах, проветривают помещения, употреб­ ляют в пищу холодные пищевые продукты, воду, купаются в открытых водоемах. Все эти факторы приводят к резкому охлаждению организма, что в свою очередь влечет за собой снижение иммунной защиты и активизацию инфекционных патогенов – вирусов, бактерий, вызывающих развитие заболевания. Поэтому при наступлении чрезвычайно жаркой погоды, несмотря на явный парадокс, увеличивается количество больных с простудными заболеваниями. Чаще всего это острые респиратор-

42

— Что касается ОРВИ, ангины, например, которые традиционно воспринимаются населением как простудные заболевания, это инфекции, циркулирующие среди населения круглый год. В связи с высокой заболеваемостью населения с принципами диагностики и лечения воздушно-капельных инфекций знакомы не только врачи-инфекционисты, но и врачи, осуществляющие первичную медико-санитарную помощь. При постановке диагноза очень важно определить и хотя бы предположить, какой этиологии заболевание: вирусной или бактериальной, так как от этого зависит выбор этиотропной терапии. Типичными признаками ОРВИ является развитие двух клинических синдромов: синдрома интоксикации в виде повышения температуры, недомогания, ломоты в теле и катарально-респираторного синдрома (проявления ринита, назофарингита, ларингита или трахеита). К заболеваниям бактериальной этиологии относится ангина, чаще вызываемая β-гемолитическим стрептококком или золотистым стафилококком. Для ангины характерно острое начало заболевания с выраженным синдромом интоксикации (фебрильная температура, головная боль, ломота в теле), развитие тонзиллярного синдрома (боль в горле при глотании, увеличение миндалин, гнойные отложения на миндалинах) и регионарного лимфаденита (увеличение и болезненность тонзиллярных лимфоузлов). Два принципиально разных подхода к лечению данных заболеваний: противовирусные препараты для лечения ОРВИ и антибактериальные препараты для лечения ангины. Патогенетическая терапия включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов при температуре тела выше 38,5°С (38°С у детей до двух лет и пожилых лиц), проведение дез­ интоксикационной терапии (обильное питье, инфузии), местное лечение в зависимости от ведущего клинического синдрома (противовирусные, антибактериальные, антисептические препараты местного действия).

— Как предупредить возникновение этих за­ болеваний летом?

— Предупредить развитие простудных заболеваний в летний период можно исключением выше перечисленных факторов переохлаждения. В случае заболевания члена семьи необходимо выполнять противоэпидемические мероприятия при уходе за больным – ношение маски, частое мытье рук, проветривание помещения, влажная уборка.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

инфекционные заболевания

С профилактической целью врач может назначить контактным лицам прием противовирусных препаратов.

— Когда врачи-инфекционисты ожидать пика заболеваемости?

начинают

— Обычно подъем заболеваемости ОРВИ начинается в ноябре, достигая максимума в январе-феврале. Так, в 2014-2015 гг. пик заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом пришелся на конец января – февраль. Но если вспомнить 2009 год, то подъем заболеваемости высокопатогенным гриппом начался в октябре. Заранее предсказать развитие эпидемической ситуации в предстоящем сезоне очень сложно. Поэтому подготовка к предстоящему эпидемическому сезону должна начинаться заранее.

— Как готовиться?

— Прежде всего это проведение вакцинации населения от гриппа. Проводить ее лучше в октябре-ноябре. Для формирования хорошего иммунного ответа необходимо от двух недель до 1 месяца. При охвате вакцинацией более 25% населения формируется иммунная прослойка населения, которая позволяет предотвратить значительный рост заболеваемости гриппом. Хорошо организованная в последние годы кампания по вакцинации населения от гриппа позволила значительно снизить заболеваемость этой грозной инфекцией и уменьшить количество летальных случаев от нее.

— Лето – это еще и сезон опасности зараже­ ния клещевым энцефалитом и клещевым бор­ релиозом.

— Роспотребнадзор представил следующую статистику. По Республике Татарстан с начала сезона за медицинской помощью по поводу укусов клещей обратились 2200 человек, из них 1500 человек – из эндемичных по клещевому энцефалиту районов. Возможно, такое большое количество обращений связано не столько с активностью клещей, сколько с тем, что население информировано об опасности заражения клещевыми инфекциями при укусах и необходимости обращения за медицинской помощью для проведения профилактических мероприятий.

— Какова маршрутизация пациента, которого укусил клещ?

— При нахождении в природной зоне необходимо периодически проводить само- и взаимоосмотры кожных покровов на предмет обнаружения клещей. В случае обнаружения присосавшегося клеща можно удалить его самостоятельно. При этом необходимо защитить кожные покровы рук, надев перчатки или используя какие-либо подручные средства. Клеща удаляют осторожным выкручиванием по часовой стрелке. Если снять его самостоятельно не удается или в коже остались его фрагменты, необходимо обратиться в медицинское учреждение (травмпункт или поликлинику к врачу-хирургу). Нужно помнить, что чем быстрее удален клещ, тем меньше вероятность передачи инфекции от него к человеку. Желательно, чтобы он остался целым и живым. Извлеченного клеща необходимо поместить в стеклянную посуду и при возможности до-

№3 (3) 2015

ставить в течение суток в лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии РТ» по адресу: ул. Сеченова, д. 13а, для исследования на наличие возбудителей клещевых инфекций. Эта процедура платная. Что дает этот анализ? На территории РТ распространены две клещевые инфекции – клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз. Клещевой энцефалит – это заболевание, которое может приводить к тяжелым поражениям нервной системы, вплоть до формирования инвалидности и даже летального исхода. Клещевой боррелиоз – заболевание очень многоликое, при котором прежде всего поражаются кожные покровы, появляется гиперемия в месте присасывания клеща. При длительном течении в процесс могут вовлекаться сердечно-сосудистая система, ЦНС и опорно-двигательный аппарат. Заболевание может иметь хроническое течение. Исследование клеща проводится для определения наличия в нем вируса клещевого энцефалита и боррелий. Если обнаружен возбудитель клещевого энцефалита, следует не позднее четырех дней от момента присасывания обратиться в травматологический пункт по месту проживания (согласно закреплению полиса ОМС) для введения противоклещевого иммуноглобулина. Далее необходимо обратиться в амбулаторнополиклиническое учреждение к врачу-инфекционисту (при отсутствии – к врачу-терапевту участковому, педиатру участковому, врачу общей практики) для проведения диспансерного наблюдения.

25 муниципальных районов РТ эндемичны или неблагополучны по клещевому энцефалиту. Поэтому укушенным клещами в эндемичных районах с профилактической целью вводится противоклещевой иммуноглобули, даже при отсутствии результатов исследования клещей на наличие вируса клещевого энцефалита. Нужно помнить, что иммуноглобулин вводится только в первые четыре дня после укуса. При обнаружении в клеще возбудителя боррелиоза необходимо не позднее 5-го дня от момента его присасывания обратиться в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту проживания (согласно закреплению полиса ОМС) к врачу-инфекционисту (при отсутствии – к врачу-терапевту участковому, педиатру участковому, врачу общей практики) для назначения профилактического лечения. В течение месяца от момента укуса клеща необходимо внимательно следить за состоянием своего здоровья – ежедневно измерять температуру тела, осматривать кожные покровы. При повышении температуры, появлении покраснения в месте укуса или на любом другом участке тела необходимо обратиться за медицинской помощью. При этом следует сообщить медицинскому работнику об имеющемся факте укуса клеща. При планировании выезда в эндемичные по клещевому энцефалиту регионы, такие как Алтай, Сибирь или Дальний Восток, необходимо заблаговременно позаботиться о вакцинации от клещевого энцефалита, являющейся единственной действенной мерой профилактики этого чрезвычайно опасного заболевания. Ольга Пелепец

43

инфекционные заболевания

44

Медицинский журнал «Дело Жизни» реклама

инфекционные заболевания

Фармакотерапия гриппа и ОРВИ с позиции клинического фармаколога Мамлеев Р.Н. Кафедра госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ, врач-клинический фармаколог ДРКБ МЗ РТ В последние годы при оказании амбулаторно-поликлинической помощи больным с гриппом и ОРВИ отчетливо отмечаются 2 нежелательные тенденции: гипертрофированность роли антибиотиков и принижение роли противовирусных препаратов. Известно, что из 100 детей с ОРЗ только 1-2 ребенка болеет пневмонией, еще 3-5 детей – другими респираторными бактериальными инфекциями, т.е. примерно 93% пациентов в антибактериальных препаратах не нуждаются. Тем не менее антибиотики назначаются очень часто, что крайне досадно в свете растущей антибиотикорезистентности, частых нежелательных лекарственных реакций на антибиотики и их слабого профилактического эффекта. На назначении антибиотиков нередко настаивают родители пациентов, а участковые педиатры идут у них на поводу, хотя многие мамы даже не знают, что антибиотики не действуют на вирусы! Они показаны больным с явными бактериальными очагами и при подозрении на бактериальный очаг (лейкоцитоз > 15·109/л, сдвиг лейкоформулы >5% палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ >20 мм/час), при этом после снятия подозрения, т.е. при окончательной констатации небактериальной этиологии ОРЗ, антибиотик следует сразу отменить – продолжение его применения неоправданно по указанным выше причинам. Врачам хорошо известны клинические признаки неосложненного течения ОРВИ: лихорадка умеренная или выше 380С, но не более 3 дней (правило «4 дня»), фебрильные судороги, снижение аппетита, но не потребления воды, цефалгии, миалгии, герпес, ларингит, назофарингит, бронхиальная обструкция у детей и так далее Констатация этих симптомов и их отражение в медицинской документации являются для участкового врача признанием нецелесообразности назначения антибактериальных средств и «концепцией неназначения антибиотиков»: врач подробно указывает в амбулаторной карте клинические признаки вирусной инфекции, тем самым объясняя, почему он не назначил антибиотик. Говоря же о противовирусных препаратах, как правило, подчеркивается их «слабая эффективность» и «небезопасность». Действительно, препаратов для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ в настоящее время достаточно много, и в этом множестве стоит разобраться. Если перечислить требования, которые предъявляются сейчас к этиотропной фармакотерапии гриппа и ОРВИ, это: 1) эффективность не только против вирусов гриппа, но и других ОРВИ (широкий спектр действия); 2) быстрота наступления эффекта (большинство противовирусных препаратов эффективны в первые 24-72 часа от появления симптомов заболевания, то есть пока идет репликация вирусов); 3) безопасность; 4) совместимость с другими препаратами (симптоматическая, патогенетическая терапия); 5) возможность перорального приема; 6) возможность назначения детям до трех лет; 7) оптимальное соотношение «цена/качество». Положа руку на сердце, можно констатировать: ни один противовирусный препарат в настоящее время не соответствует требованиям, предъявляемым к «идеальному препарату», но всегда есть возможность выбора оптимального препарата в той или иной клинической ситуации. Рассмотрим эту проблему на примере сравнения двух препаратов: Римантадина и Каго-

№3 (3) 2015

цела. Римантадин является «заслуженным ветераном» среди вирулицидных средств. Это препарат из группы производных адамантана, блокатор М2-каналов вируса гриппа А. Полвека он сохранял свою противогриппозную активность, однако, пандемия «птичьего гриппа» показала его низкую эффективность против высокопатогенного гриппа А H1N1; учитывая это обстоятельство, а также известную неэффективность против гриппа В и С, органы ВОЗ не рекомендуют этот препарат против циркулирующих в настоящее время штаммов гриппа. Римантадин не эффективен также и против большого количества возбудителей ОРВИ; это является практически важным, так как поликлиническому врачу подчас трудно провести дифференциацию между гриппом и ОРВИ. Кроме того, препарат демонстрирует не вполне благоприятный «профиль безопасности»: для него характерны гепатотоксичность, гастротоксичность, нефротоксичность, однако наиболее значимым является нейротоксическое действие, связанное с «родовым» эффектом влияния на дофаминергическую систему мозга; группу риска составляют пациенты с судорожным синдромом, артериальной гипертензией; при длительной (сезонной) профилактике римантадином его нейротоксический «радикал» возрастает. Показательной является также проблема совместимости римантадина с другими препаратами, особенно она проявляется в препаратах типа «Антигриппин», относящихся к OTC: сочетание с большими дозами аскорбиновой кислоты снижает эффект римантадина, а комбинация в одной лекарственной форме с парацетамолом демонстрирует конфликт «прием по часам/прием по требованию». Другой противовирусный препарат – индуктор интерферона Кагоцел – имеет по сравнению с римантадином ряд несомненных преимуществ. Кагоцел обладает выраженной и пролонгированной интерфероногенной активностью, что позволяет назначать его как для эффективного лечения вирусной инфекции, так и для ее профилактики, в том числе длительной. Наибольшая эффективность при лечении Кагоцелом достигается при его назначении не позднее 4-го дня от начала инфекции. Профилактика ОРВИ и гриппа проводится приемом препарата 2 дня в неделю, после чего следует 5-дневный перерыв (схема «2+5»), затем курс повторяется так часто, как того требует эпидситуация. Лекарственного взаимодействия Кагоцела с другими препаратами, ослабляющего их терапевтические эффекты или потенцирующего их токсичность, не отмечается. Кагоцел хорошо сочетается с другими противовирусными препаратами, иммуномодуляторами и антибиотиками (аддитивный эффект). Немаловажным аспектом, выгодно отличающим Кагоцел и от Римантадина, и от ингибиторов нейраминидазы, является его активность не только против вирусов гриппа, но и против других вирусов, вызывающих ОРЗ, то есть Кагоцел – препарат широкого спектра действия. Таким образом, Кагоцел является современным оте­ чественным препаратом, эффективным при своевременном начале лечения, безопасным при длительном использовании (по схеме «2+5») и активным против широкого спектра возбудителей ОРЗ, в связи с чем он может назначаться взрослым и детям старше трех лет для сезонной и постэкспозиционной профилактики гриппа и ОРВИ, лечения гриппа и ОРВИ и для профилактики развития бактериальной суперинфекции.

45

инфекционные заболевания

Применение ВИРОСЕПТА как средства снижения острой заболеваемости Панченко А.В., кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Наступающие холода на фоне тесного контакта с большим количеством людей на работе, в транспорте, школе, детском саду способствуют легкой передаче вирусных инфекций, распространяющихся воздушно-капельным путем. Это грипп, парагрипп, адено- и риновирусные инфекции, объединяемые общим названием ОРВИ. Ежегодно острые инфекции верхних дыхательных путей (ОИВДП) вызывают временную нетрудоспособность 30-38 миллионов жителей России (2/3 из них дети), приводят к осложнениям со стороны органов дыхания и крово­ обращения. В пожилом возрасте при наличии заболеваний сердца и сосудов интоксикация, вызванная вирусной инфекцией, может привести к летальному исходу. Эпидемии отнимают больше половины рабочего времени участковых терапевтов. В настоящее время постоянно ведется работа по созданию противогриппозных вакцин и вакцинированию населения. Эти усилия привели к снижению заболеваемости гриппом в нашей стране (рис. 1). Но, как известно практикующим врачам в поликлиниках, несмотря на вакцинацию, количество заболевших в пе-

риод эпидемий не уменьшается. В последние годы происходит подмена термина «острая заболеваемость» на «эпидемию гриппа». В структуре острой заболеваемости грипп занимает не более 20% случаев. Остальное приходится на другие вирусные и бактериальные инфекции (известно более 200 возбудителей и штаммов), влиять на которые вакцинацией невозможно. Все больше создается новых противовирусных средств и иммуномодуляторов, применяемых при вирусных инфекциях. За последние 10 лет уровень их потребления вырос в 4 раза (рис. 1). Однако количество заболевших ОИВДП

46

не уменьшается. Связано это с тем, что до 90% случаев приема таких препаратов осуществляется в период развития симптомов заболевания, и только 10% опрошенных принимают иммуномодуляторы профилактически, на фоне полного здоровья. При этом продолжительность приема составляла от 1 до 8 недель (рис. 2). Но в нашем климате риск заразиться ОРВИ сохраняется в течение полугода. Фактически более 90% населения нашей страны в течение всего опасного периода оказываются незащищенными­­ от вируса гриппа, ОИВДП. В связи с этим мы считаем необходимым прилагать максимальные усилия для поиска способов снижения острой заболеваемости в течение осеннего, зимнего и большей части весеннего периода. В качестве защитных мер, направленных на снижение заболеваемости, можно рекомендовать ношение масок, ограничение посещения общественных мест, мытье рук с антисептическими растворами и мылом, проветривание помещений, обработку воздуха в помещениях ультрафиолетом, своевременную очистку и дезинфекцию систем кондиционирования воздуха и вентиляции. Перспективным подходом к проблеме снижения острой заболеваемости является предупреждение внедрения вируса в организм человека при помощи наружных средств. В качестве одного из таких препаратов нами предложен крем «ВИРОСЕПТ». Цель настоящего исследования – изу­ чение влияния применения крема «ВИРОСЕПТ» на острую заболеваемость учащихся средних школ в осенне-зимний и весенний период по сравнению с аналогичными периодами предшествующего года. Помимо этого изучались наиболее оптимальные методики применения крема «ВИРОСЕПТ». Для оценки эффективности ВИРОСЕПТА оценивалась: частота заболеваний, средняя продолжительность болезни, длительность нетрудоспособного периода, индекс здоровья. Сравнительный анализ острой заболеваемости проводился среди учащихся 3-х и 5-х классов глуховской школы-интерната №2 и школы-интерната №7 г. Ногинска. Дети имели контакт с одноклассниками и учащимися других классов, живущими дома. Период наблюдения: с ноября 2003 по март 2005 года. ВИРОСЕПТ при наружном применении оказывает антисептическое действие. Блокирует репликацию вируса. Предотвращает внедрение вирусов и бактерий в организм человека при нанесении на наружную часть носовых ходов. Обладает подсушивающим и регенерирующим эффектом. В его состав входят окись цинка, салициловая кислота, йодид калия, метилурацил, масло облепиховое, L-лизин, экстракт травы чистотела, эфиры параоксибензойной кислоты, экстракт травы чистотела.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

инфекционные заболевания

Рисунок 4. Сравнение острой заболеваемости до и после двукратного применения крема «ВИРОСЕПТ» (школа №7)

Крем «ВИРОСЕПТ» наносился один раз в день, ежедневно утром на наружную часть носовых ходов. Применение его проводилось в осенне-зимний период (с октября по март). Крем применялся как средство профилактики ОРВИ и гриппа и в период болезни. Он не вызывал раздражения кожи, предотвращал «обветренность» кожи лица под воздействием низких температур и ветра. Сравнение показателей острой заболеваемости среди детей показало, что в результате применения крема «ВИРОСЕПТ» отмечено заметное уменьшение случаев острых заболеваний с 21 до 15 (снижение на 28,6%) (рис. 3). Средняя продолжительность болезни в 3-х и 5-х классах после применения крема «ВИРОСЕПТ» уменьшилась на 18,15% (5,62 дня в 2003-2004 гг. и 4,6 дня в 2004-2005 гг.). В итоге общее количество пропусков по болезни в 20042005 гг. в 3-х и 5-х классах сократилось на 41,53% (118 дней в 2003-2004 гг. и 69 дней в 2004-2005 гг.). В период применения крема «ВИРОСЕПТ» значительно возрос индекс здоровья (количество ни разу не заболевших детей, умноженное на 100% и деленное на среднесписочный состав). Среднее увеличение индекса здоровья составило 61,11%. В школе-интернате №7 г. Ногинска наблюдение проводилось у 170 детей 1–11-х классов. Из них 60 детей находились на постоянном пребывании. Период наблюдения – с сентября 2003 по май 2005 года. Методика применения Методика применения крема «Виросепт» в школе-интернате №7 отличалась от использованной в глуховской школе-интернате. В школе №7 наносить крем «ВИРОСЕПТ» предлагали всем учащимся. А детям, находящимся на постоянном пребывании, крем предлагали применять 2 раза в день. После оценки результатов исследования выяснено, что если до применения крема «ВИРОСЕПТ» в 2003-2004 гг. количество случаев ОРВИ составило 332, а количество случаев герпеса 52, то после применения крема в 2004-2005 гг. количество случаев ОРВИ сократилось до 101, а герпеса – до 12 (рис. 4).

Выводы: 1. Профилактическое применение крема «ВИРОСЕПТ» достоверно снижает такие показатели острой заболеваемости, как число случаев болезни, средняя продолжительность болезни и общее количество дней нетрудоспособности.

2. Применение крема «ВИРОСЕПТ» значительно увеличило «индекс здоровья».

3. Увеличение частоты применения ВИРОСЕПТА в 2 раза (до 2 раз в день) и использование его в качестве профилактики всеми членами коллектива позволяет более чем в 10 раз увеличить эффективность в отношении снижения острой заболеваемости.

4. Благодаря удобству применения и безопасности может использоваться для профилактики эпидемий респираторно-вирусных инфекций и гриппа в течение осенне-весеннего периода.

Консультации по применению: (495) 729-49-55 реклама

www. Inpharma2000.ru

№3 (3) 2015

47

реклама

иммунология

Вторичные иммунодефициты реакций является специфическая повышенная чувствительность к конкретному экзогенному фактору – аллергену. В этом случае острая аллергическая реакция, яркая по своей клинической картине (крапивница, локальный отек мягких тканей, удушье или приступ чихания), тоже есть охранительное явление, указывающее на то, что повторные встречи с источником аллергена опасны возможностью развития более тяжелых последствий.

— Почему возникают иммунодефицитные со­ стояния? Кто находится в группе риска?

Цибулькина Вера Николаевна Главный внештатный иммунолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующая кафедрой клинической иммунологии КГМУ, руководитель Республиканского центра клинической иммунологии, профессор, доктор медицинских наук

Иммунная система играет регулирующую роль во многих защитных реакциях организма. Ее функция представляет собой уникальное биологическое явление – иммунитет, нарушения которого, в том числе развивающиеся уже во взрослом возрасте, могут повлечь серьезные негативные последствия для здоровья и даже жизни человека. О причинах, диагностике, особенностях лечения и профилактики вторичных иммунодефицитных состояний мы побеседовали с главным внештатным иммунологом МЗ РТ, заведующей кафедрой клинической иммунологии КГМУ, руководителем Республиканского центра клинической иммунологии Цибулькиной Верой Николаевной.

— Вера Николаевна, в чем заключается уни­ кальность иммунной системы человеческого организма?

— Нарушения в иммунной системе могут носить врожденный характер (следствие генетических дефектов) или приобретенный, сформировавшийся после рождения, чаще уже у взрослого человека. В первом случае речь идет о первичной иммунной недостаточности, или первичных иммунодефицитах (каждая форма первичного иммунодефицита связана с дефектом конкретного гена), во втором – о вторичной иммунной недостаточности, или вторичных иммунодефицитах. В связи с постепенным и достаточно длительным процессом становления иммунной системы у детей период недостаточно полноценной противоинфекционной защиты в определенном возрасте (чаще от 2 до 5 лет) может рассматриваться как транзиторный иммунодефицит, то есть физиологически оправданное явление, в основном не требующее иммунокоррекции. У взрослых вторичная иммунная недостаточность имеет в своей основе повреждение основных клеток иммунной системы – лимфоцитов или вспомогательных клеточных популяций, прежде всего фагоцитов и естественных киллеров. Причиной развития вторичного иммунодефицита могут быть лучевое воздействие на клетки иммунной системы, длительный прием лекарственных препаратов, подавляющих активность этих клеток (цитостатиков), длительное голодание, острый или хронический стресс, возрастные изменения в иммунной системе у пожилых.

— Иммунитет позволяет человеку жить в условиях сосуществования с огромным количеством различных микроорганизмов в окружающей среде, аллергенов и других чужеродных веществ, потенциально вредных для человека. Иммунитет контролирует и свою внутреннюю среду, и происходящие в ней физиологические и возникающие патологические процессы. Клетки иммунной системы обнаруживают опухолевые клетки, участвуют в воспалительных реакциях, элиминируют те структуры, которые могут быть опасными для человека или являются чужеродными.

Необходимо знать, что инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) приводит к катастрофе – быстрому развитию тяжелейшего иммунодефицита у молодых лиц или детей инфицированных матерей в связи с тем, что вирус инфицирует и приводит к снижению и исчезновению главных регуляторных клеток иммунной системы – лимфоцитов-хелперов. Это состояние называется синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус сохраняется в клетках инфицированного пожизненно. Только вот продолжительность жизни в таком состоянии составляет всего несколько лет: развиваются фатальные инфекции и опухоли, обусловленные потерей защитных свойств. Лечение такого больного в настоящее время малоэффективно.

Поэтому специфические защитные реакции по отношению к определенным чужеродным факторам и представляют собой различные формы иммунитета: противоинфекционный (противобактериальный, противовирусный, противогрибковый, противопаразитарный), противоопухолевый, трансплантационный, аутоиммунитет. Одной из форм защитных

В целом в настоящее время принято рассматривать три формы вторичных иммунодефицитов – индуцированную, спонтанную и приобретенную, в зависимости от наиболее вероятной причины. Но в любом случае учащение эпизодов острых инфекций, длительное течение хронических вирусных или бактериальных инфекций, продолжительные воспалительные про-

№3 (3) 2015

49

иммунология

цессы являются ведущим признаком неблагополучия в иммунной системе. Эти состояния могут быть временными, и при изменении образа жизни (нагрузки, стрессовые реакции и т.п.), характера питания и других факторов реактивность иммунной системы может восстановиться. Естественно, что устранение индуцирующего фактора должно быть определяющим.

— На чем основывается диагностика вторич­ ных иммунодефицитов?

— Диагностика вторичных иммунодефицитов строится на анализе последовательности развития по­ явившегося патологического состояния и предшествовавших факторов и событий. Очень важны особенности наследственности, профессиональных факторов, образа жизни, в том числе характера питания, перенесенных заболеваний, принимаемых лекарственных препаратов, частота острых инфекций в течение одного года. В числе иммунопатологических синдромов присутствуют не только инфекционный, но и аутоиммунный, аллергический, лимфопролиферативный. К беседе с врачом пациенту следует серьезно подготовиться и дать по возможности точные ответы на его вопросы. Исследование иммунного статуса, то есть оценка отдельных клеточных групп, содержания специфических белков и биологически активных веществ, важных для характеристики состояния иммунитета, проводится по показаниям с целью установления конкретных нарушений в системе врожденного или приобретенного иммунитета. Полученные результаты могут подтвердить или исключить определенные предположения врача. Это могут быть изменения в соотношении различных групп клеток и степени их активации, адекватности продукции защитных белков – антител, нарушения в системе интерферонов и прочее. Можно исследовать наличие иммунного ответа на различные инфекции, вирусные прежде всего. Но всегда следует иметь в виду, что важны результаты исследования в период обращения к врачу, при этом объем исследования лучше обсудить предварительно. Иногда наблюдение за пациентом требует повторного исследования, например, с целью оценки результатов лечения.

— Бывает, что не всегда достаточно толь­ ко коррекции режима быта, труда и питания.

50

Какое лечение назначается пациентам в этом случае?

— В некоторых случаях используются так называемые иммунотропные лекарственные средства, выполняющие функции заместительного фактора или регулирующие отдельные функции иммунокомпетентных клеток. Их арсенал немногочислен. Такие препараты должны назначаться специалистами, самостоятельные курсы лечения могут быть непродолжительными, особенно у детей. В случаях сложной и тяжелой патологии иммунотропные средства являются важным и обязательным компонентом основной терапии. Аллергенспецифическая иммунотерапия проводится при лечении атопических аллергических заболеваний – аллергического ринита, бронхиальной астмы. В лечении аутоиммунных заболеваний применяются различные моноклональные антитела и цитокины.

— Какие существуют меры профилактики им­ мунодефицитных состояний?

— Иммунопрофилактика представляет собой систему плановых мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний, опасных для жизни ребенка или приводящих к тяжелым последствиям у взрослых. Все знают, что существует календарь прививок для ребенка и имеются определенные показания для вакцинации взрослых. В последнее время спектр вакцин значительно расширился, и есть возможность выбора препарата для иммунизации детей с различными отклонениями в состоянии здоровья. При отсутствии противопоказаний ребенка следует обязательно вакцинировать. Это тоже способ благотворного влияния на иммунитет. Существуют вакцины, которые применяются в лечении хронических воспалительных процессов, протекающих с частыми обострениями. Есть возможность использовать и средства заместительной терапии при нарушении, например, синтеза антител – главных защитных молекул против инфекционного агента. Группа этих средств – иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного введения. Эффект их действия ограничен продолжительностью жизни данных специфических молекул. Но при вторичных иммунодефицитах своевременное применение этих препаратов целесообразно. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Ревматология

Современный подход к диагностике и лечению в ревматологии

Якупова Светлана Петровна Главный внештатный ревматолог МЗ РТ, доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, кандидат ­медицинских наук В последнее время количество людей, обращающихся за помощью к ревматологам, значительно выросло. Зачастую пациенты игнорируют плохое самочувствие и приходят к врачу с выраженными симптомами прогрессирующего заболевания. Артрозы и артриты – лидеры среди таких недугов. Современная медицина не стоит на месте. Разработано множество медицинских методик, направленных на улучшение самочувствия таких пациентов. На вооружении у специалистов лучшее оборудование. Об этом мы побеседовали с главным внештатным ревматологом МЗ РТ, доцентом кафедры госпитальной терапии КГМУ кандидатом медицинских наук Якуповой Светланой Петровной.

— Светлана Петровна, расскажите, пожалуй­ ста, почему вы решили стать врачом.

— Я выросла в семье педагогов. Когда заканчивала школу, профессии педагога и врача были одни из самых уважаемых в обществе. И я, конечно, выбирала между этими двумя специальностями. Медицина казалась более героической и интересной. Я выбрала медицинский институт с одной целью – мне хотелось помогать людям. В итоге все-таки оказалась и врачом, и преподавателем одновременно. А выбор специальности «ревматология» связан с моим учителем – удивительным человеком, талантливым ученым и врачом профессором И.Г. Салиховым. Именно он является основателем ревматологической службы Республики Татарстан.

— Какие проблемы для вас на сегодняшний день самые актуальные?

— Самая главная проблема – достаточно большое количество пациентов с ревматическими заболеваниями. Несмотря на то, что все ревматологи, работающие в клиниках Республики Татарстан, являются

№3 (3) 2015

высококвалифицированными специалистами, их количество явно недостаточно. Подобная тенденция, к сожалению, отмечается во всех регионах Российской Федерации. Поэтому важная роль отводится врачам общей практики, участковым терапевтам. Именно они первыми видят пациентов с симптомами ревматических заболеваний, и от их знаний и медицинских навыков зависит, как быстро пациент попадет на прием к специалисту-ревматологу, как быстро будет поставлен диагноз. В связи с тем, что ревматические болезни имеют неуклонно прогрессирующий характер и достаточно быстро приводят к инвалидности, сегодня в ревматологии большое значение приобретает ранняя диагностика (лабораторная и инструментальная) этих заболеваний. Данный набор симптомов-синдромов называют «красными флагами». Подобные критерии разработаны по ревматоидному артриту, системной красной волчанке, системной склеродермии и другим заболеваниям.

— Светлана Петровна, с какими заболевания­ ми чаще всего к вам приходят пациенты?

— Самые частые причины обращения – это заболевания суставов (артроз или артрит). Хотя ревматолог занимается и такими заболеваниями, как системная красная волчанка, склеродермия, системные васкулиты, остеопороз и многие другие.

— Чем отличаются эти заболевания? Можно ли распознать артроз и артрит на ранней ста­ дии?

— Главные различия этих заболеваний в следующем. При артрозе основной процесс – дегенеративные изменения, связанные с множеством факторов, основные изменения происходят в суставном хряще. Но даже и при дегенеративных изменениях может вторично возникать воспаление, тогда это будет называться артритом. А бывают заболевания, при которых первоначально возникает воспаление в суставе. Это тоже будет артрит. Но причиной воспаления в этом случае является аутоиммунный процесс. Тут нужны совсем другие препараты, тактика лечения отличается принципиально. Артроз имеет свои симптомы – боли, усиливающиеся при нагрузке, стихающие в покое, ограничение подвижности и хруст в суставе, напряжение мышц в области сустава, возможно периодическое появление припухлости, постепенная деформация сустава. Развитию артроза способствуют внешние факторы и внутренние (связанные с организмом): дефекты генов, избыточная масса тела, травмы суставов, чрезмерные нагрузки на суставы и другие.

— А есть ли способы защиты от этих болез­ ней?

— Если мы говорим про артроз, то имеется целый ряд профилактических мероприятий. В случае избыточного веса пациента суставы работают с огром-

51

Ревматология

ной перегрузкой, не рассчитанной на это природой. Простое уменьшение веса снижает нагрузку на суставы, уменьшает боль и прогрессирование болезни. Необходимо ограничить или исключить неправильные позы, вызывающие избыточную нагрузку на суставы, а также регулярно выполнять определенные упражнения. При воспалительных артритах точная причина возникновения болезни неизвестна, имеет значение одновременное влияние сразу нескольких факторов (генетика, инфекции, стресс и др.). Поэтому предотвратить такое заболевание, к сожалению, нельзя, но в случае появления симптомов нужно вовремя обратиться к ревматологу, пройти лабораторное, рентгеновское и другое обследование для уточнения диагноза и правильного подбора терапии.

— Какие методики лечения этих заболеваний существуют?

— Когда имеется воспаление или боль в суставе, используются давно известные и проверенные лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это очень эффективные средства, хотя и не самые безобидные. Есть целый список проблем, которые могут возникнуть при частом и необоснованном приеме этих препаратов (поражение желудочнокишечного тракта, почек, сердечно-сосудистые проблемы и так далее). Поэтому назначаются они под строгим постоянным контролем. Сегодня зарегистрировано большое количество НПВП. Среди них есть препараты, имеющие более безопасный профиль применения: селективные ингибиторы ЦОГ-2. Еще один очень важный недостаток НПВП – они не способны замедлить процесс разрушения сустава и никаким образом не влияют на течение и развитие болезни, кроме анкилозирующего спондилоартрита (Болезнь Бехтерева), где требуется постоянный прием этих препаратов. Если мы хотим повлиять на прогрессирование болезни, нужны другие препараты. При остеоартрозе – так называемые хондропротекторы, хотя справедливости ради надо отметить, что не все мировые ученые поддерживают это мнение. Эти лекарства сами обладают анальгетическим эффектом, обычно хорошо переносятся и очень редко вызывают побочные эффекты. При ревматоидном артрите влияют на замедление разрушения суставов иммуносупрессанты. Препарат первого выбора в этом случае – метотрексат, в случае неэффективности или непереносимости – лефлуномид и другие Но эта терапия подбирается ревматологом, индивидуальнокаждому больному. Необходимо быть уверенным в диагнозе, учесть характер течения его заболевания и поражения других органов.

— Какие диагностические возможности есть сегодня у ревматолога?

— Современная медицина не стоит на месте. Чему мы, специалисты, не можем не радоваться. Но и старые проверенные методы не стоит забы-

52

вать. Когда пациент приходит на первичный осмотр с жалобами на боли в суставах, уже после беседы можно сделать предположение о возможной причине артрита. Но для подтверждения диагноза нужно провести тщательный осмотр, и не только суставов. Многие заболевания в ревматологии поражают несколько органов и систем. Кроме того, существует целый ряд лабораторных исследований, которые помогают ревматологу подтвердить или исключить ревматическое заболевание. Сегодня появились новые современные методы лабораторной диагностики, все они используются в Республике Татарстан. Обязательной является рентгенография суставов. Часто мы встречаемся с неправильной методикой проведения рентгенографического исследования нашим пациентам. Это является поводом для встречи с рентгенологами и обсуждения правил проведения исследования (сколько суставов снимать, в какой проекции). Также может использоваться магнитно-резонансная томография. Это исследование не назначается всем пациентам, оно необходимо, когда диагноз вызывает сомнения или мы имеем дело с очень ранней стадией болезни, когда на рентгенограмме еще не могут быть выявлены изменения. Есть еще одна методика обследования суставов – УЗИ. Она доступна, проста в исполнении, безопасна. При этом исследовании можно увидеть наличие воспалительной жидкости в суставе, состояние связок, и даже кости, но здесь большое значение имеет квалификация специалиста.

— Вы современный профессиональный спе­ циалист, который совмещает преподавание и практическую работу. Что нужно молодому спе­ циалисту для того, чтобы стать хорошим док­ тором?

— Я преподаю студентам, обучаю интернов, ординаторов, докторов. И всегда говорю о том, что они выбрали профессию, которая требует постоянного, ежедневного обучения и совершенствования. Нужно всегда быть в курсе последних событий в науке, овладевать новыми методиками диагностики, лечения и профилактики.

— А есть ли у вас настольная книга, которая всегда под рукой?

— Как таковой одной настольной книги я не имею. Слишком стремительно появляются новости в медицине вообще, и в ревматологии в частности. Для получения этих новых знаний существует огромное количество возможностей. Я читаю специализированную медицинскую литературу, журналы, включая зарубежные. Сегодня любой врач может совершенствовать свои знания дистанционным образованием по интернету. Регулярно проводятся международные и российские конференции по ревматологии, где можно узнать что-то новое и, конечно же, поделиться собственным опытом. Алексей Шашин

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дезинфекция

№3 (3) 2015

53

реклама

акушерство. Гинекология

Тромбоэмболия легочной артерии. Профилактика и лечение в акушерской практике ции, происходят редко. Наш центр оснащен самым современным оборудованием, здесь работают высококвалифицированные доктора акушеры-гинекологи. И когда четыре года назад, мы, к сожалению, не смогли спасти молодую женщину с таким осложнением, как тромбоэмболия легочной артерии, то серьезно задумались. Мы собрали ведущих специалистов, которые занимаются вопросами тромбоэмболии легочной артерии, связались с Всероссийским обществом сосудистых хирургов. Именно они наиболее часто встречаются с эмболическими осложнениями и занимаются их лечением. Наш перинатальный центр, единственный в России, приняли во Всероссийское общество сосудистых хирургов. И включили в программу «Территория безопасности», в рамках которой врачи изучают вопросы профилактики этих осложнений.

— Что изменилось в работе Перинатального центра РКБ с началом такого взаимодействия?

Губайдуллина Светлана Владимировна Руководитель акушерского физиологического отделения Перинатального центра РКБ, врач акушер-гинеколог высшей категории

Тромбоэмболия легочной артерии, очень часто приводящая к смерти пациента (более чем в 90% случаев), достаточно редкое осложнение в структуре материнской смертности. В акушерской практике она считается мало предотвратимой или непредотвратимой смертью роженицы. Осложнение возникает внезапно, течет остро, быстро, и зачастую реаниматологи не успевают провести необходимые лечебные мероприятия. Руководитель акушерского физиологического отделения Перинатального центра РКБ, врач акушер-гинеколог высшей категории Губайдуллина Светлана Владимировна уверена, с докторов родильных домов ответственности за эту материнскую смертность, если врачи могли ее предотвратить, никто не снимал. Поэтому в данном направлении вместе с коллегами проделала большую работу по изучению профилактических мер и продолжает совершенствоваться в этом направлении.

— Светлана Владимировна, расскажите, по­ жалуйста, о работе, которую вы проделали для того, чтобы снизить риск возникновения такого осложнения, как тромбоэмболия легочной ар­ терии в акушерской практике.

— В нашем перинатальном центре случаи, когда умирает здоровая пациентка после плановой опера-

54

— Мы приняли в штат гематологов – врачей, занимающихся состоянием крови. Сейчас готовим третьего гематолога в нашем перинатальном центре, который работает с беременными, потому что акушеры-гинекологи не могут знать всех нюансов свертывающейся системы крови. В переводе с латинского языка «гемостаз» – это стабильность крови, которая позволяет нам жить. Устойчивость гемостаза – залог здоровья и успешного лечения многих заболеваний не только в акушерстве. Беременность является провоцирующим фактором для возникновения повышенной свертываемости крови. Это физиологический процесс. Для женщин в положении это норма. Таким образом природа защищает организм от кровотечений после родов. В норме повышенная свертываемость крови образуется к моменту родоразрешения. Иногда этот процесс выходит из-под контроля, и тогда повышенная свертываемость у женщины возникает не к концу беременности, а, например, в начале. Следствием этого является неразвивающаяся беременность на ранних сроках. Происходит тромбоз эмбриона. Если состояние гемостаза значительно меняется в середине беременности, это дает толчок к развитию спонтанной родовой деятельности. Возникает ничем не снимаемая угроза прерывания беременности, с которой справиться акушеры-гинекологи не могут. Эти вопросы можно решить, если была проведена работа по изучению гемостаза. Другие средства и методы в данной ситуации имеют мало шансов или бесполезны совсем. Чтобы физиологические роды и операции в акушерском отделении проходили стабильно, чтобы, развиваясь внутриутробно, дети не страдали и затем не рождались в состоянии тяжелого кислородного голодания, мы решили тщательно изучить вопросы изменения гемостаза.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

акушерство. Гинекология

Начали с того, что определили группы риска женщин. Составили список, куда включили различные условия, которые были одобрены докторами Всероссийского общества сосудистых хирургов. Мы выявили, что в антенатальные факторы риска входят женщины с: – известной тромбофилией; – гиперкоагуляционным синдромом; – предшествующим ВТЭ; – семейной историей ВТЭ; – искусственным клапаном сердца; – врожденным пороком сердца; – сопутствующими заболеваниями (заболевание сердца, легких, нефротический синдром, серповидно-клеточная анемия, рак СКВ); – возраст старше 35 лет; – ожирение; – паритет трех и более родов; – курение; – варикоз вен нижних конечностей; – преэклампсия средней тяжести; – преэклампсия тяжелой степени; – синдром гиперстимуляции яичников (ЭКО); – многоплодная беременность; – полная неподвижность в течение трех дней и более; – острые и обострение хронических инфекций во время беременности; – сахарный диабет; – гормональная контрацепция в анамнезе; – существующие тромбозы и другие. К счастью, сейчас у нас есть лабораторные возможности для определения факторов риска. Раньше без необходимого оборудования выполнять анализы было затруднительно, потому что они очень технологичны. Достаточно встряхнуть пробирку с кровью, и получаешь ложный результат. К тому же сейчас появились генетические паспорта на свертывающуюся систему крови. Их может сделать любой желающий. И мы, акушеры-гинекологи, имея такой документ, можем предполагать, какие осложнения в ходе беременности, во время родов и после них могут возникнуть. Мы смогли выявить скрининговые показатели гемостаза, их большое множество. Среди них отобрали те, которые наиболее показательны в состоянии нарушения свертываемости крови. У нас есть понятие перинатальной профилактики гемонарушений. Мы разработали методики, как оперировать беременную женщину, как проводить на этом фоне наркоз, какое лечение назначать в послеродовой период. И сегодня имеем прекрасный результат. Перед родами мы просим всех женщин сделать анализы на состояние гемостаза. И видя такие данные перед операцией, знаем, нужна ей профилактика после хирургического вмешательства или нет. Это очень помогает в работе. Если во время операции кесарева сечения происходят осложнения у женщины со скомпенсированным гемостазом, мы говорим об отсутствии большой кровопотери. Зачастую она не превышает объем при обычных родах. Мы готовим рожениц и в экстренном порядке. Если пациентку доставляют из отдаленного района республики, по возможности проводим мероприятия по компенсации гемостаза.

№3 (3) 2015

И даже такое развитие событий дает колоссальный результат.

— Каковы симптомы тромбоэмболии легочной артерии?

— Симптомы известны. Это одышка, потому что легкие не дышат из-за отсутствия поступления кислорода в ткани. Человек синеет, не может вдохнуть, теряет сознание. А дальше смерть. Она возникает резко, чаще всего на фоне абсолютного здоровья. Это происходит, когда человек из горизонтального состояния переходит в вертикальное. То есть долго лежать нельзя, поскольку при этом создаются условия для образования тромбов. Один из признаков, на которые следует обратить внимание, это высокий гемоглобин.

— В чем заключается лечение?

— Лечение очень сложное. Оно заключается в том, чтобы удалить тромб – источник патологических рефлексов. Удалить можно только с помощью низкомолекулярных гепаринов. Есть специальные методики титрования, эти препараты постепенно растворяют тромб. Только при острой эмболии это иногда проблематично. Все лечение и коррекцию во время беременности мы ведем вместе с гематологом. Самостоятельно, без консультации акушеров-гинекологов гематолог справиться не может. Потому что, кроме того, что есть лабораторные показатели нарушенной свертываемости, существуют еще и клинические. Например, у беременной может снижаться количество околоплодных вод. Это один из признаков, что у женщины в положении свертываемость начала нарушаться. В лабораторных показателях этого на начальном этапе может быть не видно. Или, например, плод отстает в весе, значит, скорее всего, идут нарушения. Изменение состояния гемостаза происходит постоянно. Если в течение дня человек пьет много воды, гемостаз приходит в норму. Совместная работа гинекологов и гематологов дает поразительные результаты. В таком тандеме мы научились брать состояние гемостаза под контроль. Нам помогают низкомолекулярные гепарины – препарат, у которого изъяли осложнения настоящего гепарина (побочные эффекты), сделали его очень удобным для применения. Низкомолекулярные гепарины встраиваются в цепь гемостаза и не дают ей нарушаться, как недостающие звенья. Для пациентов гематологов этот препарат так же важен, как инсулин для врачей, работающих с диабетом. Его можно колоть один раз в день. Не нужно вводить антидоты. Он инъекционный. И мы с большим нетерпением ждем, когда появится такое лекарство в таблетках. Его будет гораздо проще принимать пациентам. Женщина дает нам свое согласие на применение этих препаратов. И в течение последних четырех лет осложнений от этого мы не наблюдали. Какието сложности возникают, когда пациентка нарушает рекомендации врачей. Бытует мнение, что введение низкомолекулярного гепарина способствует повышенной кровоточивости. Это всегда тормозило применение данного лекарства у беременных и в период после родов.

55

акушерство. Гинекология

На самом деле это не так. Если низкомолекулярные гепарины правильно назначены, восстановлена свертываемость, тогда все нивелируется намного быстрее. И никаких кровотечений мы не наблюдали ни разу. Если это лекарство введено в избытке, оно выводится из организма, потому что в цепочке сбалансированного гемостаза ему не будет места. Многие очень боятся препарата, неправильно интерпретируя его действия. Кровотечения возникают на нескомпенсированном гемостазе. На скомпенсированном их никогда не будет. Обязательна послеродовая диагностика и продолжение лечения. Иногда препараты применяют сроком до полутора месяцев. Восстановление гемостаза проходит довольно долго.

— Существуют ли другие осложнения во вре­ мя беременности, которые можно предотвра­ тить, скомпенсировав гемостаз?

— За время нашей работы по изучению влияния состояния гемостаза на процессы, протекающие в организме во время беременности, мы выяснили, что основная часть серьезных осложнений связана с системой свертывания крови. Взять, например, гестозы, когда поднимается давление, появляются сильные отеки и так далее. Гестоз – это тяжелый вариант нарушения гемостаза. Если он возникает, то начало уже пропущено. Я хочу отметить, что часто гинекологи, наблюдающие беременных в женских консультациях, об этом не знают. И склоняются к методам лечения, которые уже неактуальны.

56

Сейчас изучая эту тему, некоторые принципы акушерства и гинекологии мы перевернули с ног на голову. Например, в женских консультациях очень любят сажать женщину на разгрузочные дни, запрещать ей пить воду, потому что диагностируют у нее отеки. А мы, наоборот, заставляем беременных принимать много жидкости. Почти 300 граммов на 10 кг веса, потому что отеки у беременных возникают не из-за переизбытка жидкости, а от ее недостатка. Почему это происходит? Потому что, когда женщина перестает пить, у нее запускается процесс сгущения крови, затем процесс гиперкоагуляции, и, как следствие, организм начинает воду задерживать, чтобы хоть как-то сохранить ее в организме. У повышенного давления при беременности те же корни. При повышенной свертываемости организм не может обеспечить кровью все органы, он сужает сосуды, повышает давление. Например, если гинекологи рекомендуют ограничить питье, при этом запускаются процесс сужения сосудов, выпотевания белка, гестоз, отеки и, как результат, огромные показатели давления. За эти четыре года мы проделали большую работу. Она уже спасла жизнь и здоровье большому количеству рожениц и младенцев. С нашими исследованиями и наработками знакомятся коллеги. Не всегда мы встречаем положительный отклик, иногда приходится отстаивать свою правоту, приводя в пример результаты нашей работы. А они говорят сами за себя. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Пульмонология

росбио дезинфекция 2 №

реклама

№3 (3) 2015

57

дезинфекция

Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерском стационаре «Модернизация здравоохранения» в этом учреждении был произведен капитальный ремонт, который позволил реализовать современные подходы и оптимизировать основные принципы госпитальной гигие­ ны. Что мы сделали? Мы внедрили современные архитектурно-планировочные решения; усовершенствовали систему изоляционно-ограничительных мероприятий; оптимизировали разграничения «чистых» и «грязных» функциональных потоков движения. Нам удалось обеспечить условия для обработки рук медицинского персонала, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения. А также соответствие класса чистоты помещений больничных комплексов проводимым в них производственным процессам. Шайхразиева Наталья Дмитриевна Внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по специальности «эпидемиология», заведующая эпидемиологическим отделом ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани, доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА, кандидат медицинских наук

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в настоящее время одна из наиболее значимых проблем здравоохранения. Татарстан не исключение. Их влияние на организм человека зачастую наслаивается на основное заболевание, значительно утяжеляя его течение. Контроль над распространением инфекций требует дополнительных материальных расходов, тем самым внося серьезные изменения в вопросы финансирования здравоохранения. Многообразие причин, влияющих на развитие внутрибольничных инфекций, повышает необходимость оценки роли и перспектив развития отдельных составляющих этой проблемы. Существенное значение имеет строгое соблюдение санитарных норм и правил, а также дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, входящие в систему мер неспецифической профилактики внутрибольничных инфекций. О том, как эта проблема решается в акушерском стационаре, мы поговорили с внештатным специалистом-экспертом Росздравнадзора по специальности «эпидемиология», заведующей эпидемиологическим отделом ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани, доцентом кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА кандидатом медицинских наук Шайхразиевой Натальей Дмитриевной.

— Наталья Дмитриевна, расскажите, как обе­ спечивается профилактика инфекций в родиль­ ном доме ГАУЗ «ГКБ №7».

— Родильный дом ГАУЗ «ГКБ №7» рассчитан на 100 коек, он занимает два отдельных крупнопанельных типовых корпуса. В 2012 году в рамках программы

58

В родильном доме работают современные технологии рециркуляции с инактивацией микроорганизмов в воздушной среде. Технология приготовления, транспортировка и раздача пищи выполняются в соответствии с новейшими технологиями. Разработаны и применяются современные текстильные материалы для одежды медицинского персонала и ухода за пациентами. В родильном доме работают по самым высоким стандартам соблюдения важнейших принципов профилактики ИСМП. Это включает в себя минимизацию сроков пребывания пациентки в стационаре, снижение степени агрессии медицинских технологий. Мы ограничили использование высокоинвазивных процедур, обеспечили использование эпидемиологически безопасных медицинских технологий. Проводим адекватные изоляционно-ограничительные мероприятия, поддерживаем оптимальную степень микробиологической чистоты больничной среды, защищаем пациента от вторичного эндогенного инфицирования.

— Ваш акушерский стационар специализиру­ ется на преждевременных родах, оказании ре­ анимационной помощи и интенсивной терапии новорожденным, в том числе с низкой и экс­ тремально низкой массой тела. Это накладыва­ ет определенные обязательства на родильный дом. Могли бы вы рассказать об особенностях этой работы?

— Конечно. Мы стараемся идти в ногу со временем, перенимаем передовой опыт коллег, разрабатываем собственные методики. Так, например, внедрили современные перинатальные технологии. Здесь можно говорить о раннем прикладывании младенца к груди матери в родильном зале. Сразу после завершения родов врачи практикуют такую тактику, как ранний контакт «кожи к коже» новорожденного и мамы, совместное пребывание матери и ребенка, партнерские роды, ранняя выписка. Мы создали и успешно работаем с методикой рационального ведения родов,

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дезинфекция

в том числе у женщин с оперированной маткой. Уделяем большое внимание принципам профилактики и терапии акушерских кровотечений с приоритетом на органосохраняющую тактику. В родильном доме созданы все условия для наиболее комфортного пребывания: 9 индивидуальных родильных залов с возможностью присутствия на родах супруга, теплые и светлые палаты на 2-3 места, 30 палат совместного пребывания матери и ребенка на 1-2 места, санитарные узлы в каждой палате.

— Что вы можете сказать по поводу эффектив­ ности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, проводимых в родильном доме?

— Мы много работаем и над этим. Повышаем эффективность за счет внедрения в практику моюще-дезинфицирующих машин, стерилизационного оборудования на основе новых стерилизующих агентов, используем современные упаковки оте­ чественного производства. В основном все изделия медицинского назначения проходят обработку в центральном стерилизационном отделении (ЦСО), которое открылось в 2013 году и оснащено самым современным оборудованием из Германии. Центральное стерилизационное отделение согласно современным санитарно-эпидемиологическим требованиям располагает полным набором помещений, которые разделяются на три зоны: «грязная», «чистая», «стерильная». Помещения располагаются таким образом, что «грязная» зона сообщается с «чистой» только через моечно-дезинфицирующие машины проходного типа и посредством передаточного окна. В моечной комнате у нас установлена уникальная моечная станция немецкой фирмы «Эльма», единственная в Татарстане. Это пароструйная машина высокого давления. Станция работает на деминерализованной воде, сжатом воздухе и мокром паре. Также у нас широко используются три автоматические моечно-дезинфицирующие машины проходного типа с запрограммированной сушкой, модель ВНТ INNOVA 5, с 16 режимами обработки ИМН. Длительность программ – от 49 минут до 1 ч. 20 минут. За одну рабочую смену можно выполнить 8-9 рабочих циклов. Установлены современные упаковочные машины роторного типа, где сразу на упаковке пропечатываются дата стерилизации и срок годности стерильных изделий медицинского назначения. Для упаковки ИМН используются современные упаковочные материалы – крепированная бумага, комбинированный прозрачный пакет (слоистая комбинированная упаковка, одна сторона которой состоит из полимерных материалов, другая из специальной бумаги). Стерилизация ИМН в ЦСО проводится на двух паровых и одном газовом стерилизаторах. Паровые стерилизаторы представлены немецкой компанией Lautenschlager серии Magnocert 8000-24000 проходного типа, рабочий объем каждого из них составляет 1060 литров. Установлено несколько видов программ стерилизации 1340 – 5 мин., 1340 – 20 мин., 1210 – 15 мин., 1210 – 20 минут. Весь цикл стерилизации отображается на цветном экране, и протокол стерилизации записывается на бумажном носителе.

№3 (3) 2015

Паровым методом стерилизуются общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов, аппаратов из стойких к коррозии материалов, изделия из резины, латекса, стекла, перевязочный материал, белье. Качество стерилизации паровым методом оценивается при помощи термоиндикаторных тестов 4-го и 6-го классов. Также у нас используется газовый стерилизатор/ аэратор Steri-VacTM8XL проходного типа, где стерилизация проводится оксидом этилена. Рабочий объем стерилизатора 215 литров. Установлено два низкотемпературных режима стерилизации 370 – 2 ч., 550 – 1 час. Газовым методом стерилизуются изделия из различных, в том числе термолабильных материалов. Качество стерилизации оценивается при помощи термоиндикаторных тестов. На упаковочной бумаге имеются наружные тесты 1-го класса, внутрь упаковки кладутся тесты 4–6-го классов. Данные по бактериологическому контролю эффективности стерилизации доказали, что число случаев неудовлетворительной стерилизации в ЛПУ, где организовано ЦСО, примерно в три раза меньше, чем в ЛПУ без централизованной стерилизации. Отмечается снижение в нашем стационаре в 1,8 раза количества послеоперационных гнойных осложнений после организации центрального стерилизационного отделения. Кроме того, улучшило и облегчило работу врачей и среднего медицинского персонала других отделений. Отдельно я хочу отметить, что в акушерском стацио­ наре используются только одноразовые стерильные комплекты для операции кесарева сечения, одноразовые стерильные комплекты для членов операционной бригады, одноразовые стерильные комплекты для новорожденных. Весь расходный материал для анестезиологии и реанимации, в том числе и для новорожденных, полностью однократного применения. Многократно используются только наборы для принятия родов. Все остальные изделия медицинского назначения однократного применения.

— Как строится работа по профилактике и борьбе с внутрибольничными заражениями воздушно-капельными инфекциями?

— Профилактика и меры борьбы с внутрибольничными заражениями воздушно-капельными инфекциями основаны на проведении общегигиенических мероприятий, среди которых особое место отводится обеззараживанию воздушной среды. Для этого мы используем облучатели-рециркуляторы (Дезар) закрытого типа. Они позволяют проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей. В операционном блоке и реанимационных палатах, в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, в нашем централизованном стерилизационном отделении на чистой и стерильной зонах функционирует вентиляционная система «чистый воздух» с фильтрами высокой эффективности (Н11-Н14). Также на экстренный случай имеются две установки – импульсная ксеноновая ультрафиолетовая передвижная установка для обеззараживания воздуха УИКб-01-«АЛЬФА» (время обеззараживания помещения объемом 150 м³ (50 м²) при бактерицидной эффективности 99,9% — 3,0 мин.).

59

дезинфекция

В 2014-2015 гг. стирка специализированной медицинской одежды передана на аутсорсинг. С этой целью в больнице установлены электронные терминалы с комплектами чистой одежды и коллекторы для приема использованной одежды. На спецодежде установлены чипы, благодаря которым оператором через электронную сеть ведется контроль оборота спецодежды и необходимости заполнения терминала. У каждого сотрудника есть электронная карта, на которой имеются данные о его размерном ряде. Таким образом, сотрудники круглосуточно обеспечиваются чистой специализированной одеждой. Если говорить об итогах, то количество родов в 2013 году составило 3939, в 2014-м – 5953. Мы констатируем увеличение на 34%. Количество гнойно-воспалительных заболеваний по сравнению с периодом до капитального ремонта родильного дома среди рожениц снизилось на 26%, новорожденных – на 34%.

— Работа любого родильного дома в первую очередь направлена на успешное родоразре­ шение и сохранение здоровья мамы и ребенка. Какие новые методы диагностики и лечения вы используете в перинатальном центре?

— Безусловно, жизнь и здоровье наших пациенток и малышей превыше всего. Поэтому мы стараемся следовать тенденциям, которые существуют в современном акушерстве и гинекологии. Например, применяем методику операции кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре при преждевременных родах; алгоритм обследования женщин, перенесших кесарево сечение при подготовке к последующей беременности, алгоритм ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

60

Проводим операцию вакуум-экстракции плода по технологии Kiwi. Контролируем систему гемостаза для коррекции нарушений свертывающей системы крови при беременности, используем методики спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении и в родах, а также метод амниоскопии. Мы разработали и применяем алгоритмы остановки акушерских кровотечений и инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере с использованием антифибринолитиков (транексамовая кислота). Очень большая работа проводится по сохранению жизни и здоровья младенцев. Для этого мы используем неинвазивные методы респираторной терапии новорожденных детей (нозофаренгиальный СРАР). Проводим сурфоктант-терапию для профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств. Используем раннее энтеральное питание (первые сутки жизни) новорожденных с экстремальной и очень низкой массой тела с применением усилителя грудного молока и лечебных смесей, а также иммуноглобулины для лечения ГБН-новорожденных, что привело к снижению сеансов заменного переливания крови и длительной фототерапии; УЗД сердца и внутренних органов новорожденных. Правильное использование технологий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в стационарах различного профиля, в том числе и акушерского, совместная грамотная работа врача-эпидемиолога, врача акушера-гинеколога, врача-неонатолога, диагностических служб, среднего и младшего звена, позволяет предотвратить инфицирование как пациентов, так и медицинских работников при выполнении профессиональных обязанностей. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дезинфекция

реклама

№3 (3) 2015

61

реклама

дезинфекция

62

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

реклама

№3 (3) 2015

63

реклама