Медицинский журнал дело жизни 2015 №4

ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Äåëî Æèçíè ¹4 (4) èþëü 2015

Äåðìàòîâåíåðîëîãè÷åñêàÿ ñëóæáà ÐÒ Àêòóàëüíûå âîïðîñû

Îñëîæíåíèÿ âòîðîé ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè Ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû

Ñåïñèñ – îäíà èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû

реклама

Уважаемые читатели! «Физические упражнения могут заменить множество лекарств, но ни одно лекарство в мире не может заменить физические упражнения» Анджело Моссо

Для медицинских специалистов Казани и Татарстана в целом июль 2015 года значимый и одновременно ответственный месяц. В республике стартовал и проходит XVI чемпионат мира по водным видам спорта. Во время подготовки к его проведению многочисленные ведомства, организации и предприятия проделали огромную работу. Министерство здравоохранения РТ не исключение. Медицинское обеспечение и сопровождение международных соревнований проходит на достойном уровне. Такую оценку работе дали международные представители самого высокого ранга. Это стало возможным благодаря тщательно продуманным и хорошо скоординированным действиям всех участников процесса. Опыта проведения «водного мундиаля» в России до этого года не было. Казань стала первым городом в стране, куда съехались самые сильные пловцы со всего мира. Опыт организации состязаний такого масштаба станет полезным в дальнейшей работе по улучшению качества жизни и системы здравоохранения в республике. Ставить высокую планку и подниматься на заданную высоту – принцип работы команды медицинского журнала «Дело Жизни». Мы стремимся быть в самом центре деятельности тех, кто отвечает за жизнь и здоровье жителей республики и страны в целом. Хотим, чтобы опыт, достижения и открытия татарстанских медиков были полезны всему медицинскому сообществу. Всегда ваши, команда медицинского журнала «Дело Жизни» Медицинский журнал «Дело Жизни» №4(4) 2015 16+ Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев

Дизайн и верстка: Петр Летов Журналисты: Александра Максимова, Гузелия Ханипова

Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, 2 333 198 e-mail: info.alfamp@mail.ru

Корректор: Людмила Краснова

Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru

Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Фрунзе, д. 15 Заказ № 10353 Дата сдачи в печать: 27.07.2015 Дата выхода: 31.07.2015 Тираж: 30 000 экземпляров

Редактор: Ольга Анатольевна Пелепец pelepets.olga@gmail.com Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333 198/amp-albina@mail.ru

№4 (4) 2015

Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197/amp-maxim@mail.ru

Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медицины

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию.

3

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№4 (4) 2015

cодержание:

Новости Чемпионат мира по водным видам спорта в Казани. Организация медицинской помощи на высшем уровне ............................................................................................................................................................................................................ 5 В МКДЦ впервые в России применили уникальную тактику удаления ложной аневризмы........................................ 7 Дерматология Дерматовенерологическая служба РТ. Актуальные вопросы Минуллин И.К. ........................................................... 9 Гипергидроз: cовременные подходы к лечению Батыршина С.В. ..................................................................................

11

Микозы и онихомикозы стоп Дедкова А.В. ................................................................................................................................. 14 Новый антисептик Доктор Чистотелоff с кровоостанавливающей активностью Дворников В.М. ................... 18 Дерматология. Косметология Антивозрастная медицина. Преимущества и методы работы Ильницкий А.Н. ......................................................... 20 Новости от Цептер Дерматология и косметология ........................................................................................................................................................... 23 Гинекология Терапевтические преимущества комбинированной оральной контрацепции с антиандрогенным эффектом Антропова Е.Ю. .................................................................................................................................................................. 24 Акушерство. Гинекология Осложнения второй половины беременности. Преждевременные роды Исламова Л.Х. ..................................... 26 Анестезиология. Реанимация Клинические, морфологические и диагностические критерии эмболии околоплодными водами Баялиева А.Ж. ........................................................................................................................................................................................... 30 Системный аппаратный мониторинг в медицине критических состояний Антонов А.А., Буров Н.Е. ........... 35 Сепсис – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины Закиров И.И. ..................................... 40 Хирургия Лечение глубоких ожоговых ран Новиков Р.Г. ..........................................................................................................................

43

Дезинфекция Внутрибольничные инфекции в ожоговом стационаре Глушакова И.А. ..................................................................... 47

4

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

Чемпионат мира по водным видам спорта в Казани. Организация медицинской помощи на высшем уровне тели и водолазы. Кроме медицинского пункта и двух карет скорой помощи, работает реанимационная бригада службы медицины катастроф на многофункциональном спасательном катере «Лидер», оборудованном специализированным медицинским модулем. В Центре экстренной медицины расположились токсикологи Федерального медико-биологического агентства России (ФМБА). Специалисты располагаются в непосредственной близости от объектов проведения соревнований чемпионата мира, именно поэтому персонал учреждения находится в режиме повышенной готовности к оказанию экстренной медицинской помощи. Для работы токсикологической бригады ФМБА в Казани есть все необходимое. Единственное, что медики привезли с собой, так это узкоспециализированное медицинское оборудование, особые медицинские укладки, препараты, применяемые при различных химических воздействиях. Кроме этого, токсикологическая бригада ФМБА располагает транспортом, готовым к оперативному оказанию помощи поXVI чемпионат мира по водным видам спорта в Рос- страдавшим. Бригада постоянно поддерживает инфорсии проходит впервые. Но организация международных мационный обмен с консультативно-информационным спортивных соревнований такого уровня для Казани токсикологическим центром, находящимся в Москве. К слову сказать, делегация токсикологов ФМБА дело не новое. В июле 2013-го в столице республики с успехом прошла XXVII Всемирная летняя Универсиа- не впервые в Казани, они также работали в Центре да. Данный опыт пригодился организаторам и во время экстренной медицины во время проведения XXVII подготовки к соревнованиям этого лета. Одна из самых Всемирной летней Универсиады.Токсикологическая ответственных задач в рамках проведения мероприятия бригада Центра лечения острых отравлений ФМБА России – это мобильное медицинское формирование, лежит на плечах медицинского сообщества. предназначенное для организации и оказания спеВ целях координации работы по медицинскому обе- циализированной медицинской помощи при ликвиспечению и санитарно-эпидемиологическому благо- дации медико-санитарных последствий возможных получию создана рабочая группа Министерства здра- техногенных аварий и различных инцидентов хивоохранения Республики Татарстан (РТ) и Управле- мического характера. Благодаря своему оснащению ния Роспотребнадзора по РТ. Руководителем стал ми- они могут работать как в лечебном учреждении, так нистр здравоохранения РТ Адель Юнусович Вафин. и в полевых условиях. Большую работу проделали медики во время цеЗаместитель – руководитель Управления Роспотребремонии открытия чемпионата на территории дворца надзора по РТ Марина Александровна Патяшина. Работа по сохранению здоровья спортсменов и бо- «Татнефть Арена». В полной готовности находилельщиков проделана огромная. И она не осталась лось около сотни медицинских работников. Понезамеченной. Уже с первых дней проведения чем- мощь оказывалась в медицинских пунктах для пионата высокую оценку ей дали руководители меж- спортсменов и зрителей, на медицинских постах. На подхвате было восемь бригад скорой помощи. дународного уровня. Председатель комитета по спортивной медици- Во время торжества за помощью обратились воне FINA доктор С. Хогенбанд (Dr Cees-Rein vanden семнадцать человек, из них пятеро спортсменов.

Hoogenband) отметил, что в Казани к вопросам Во время проведения международных соревнований медицинского обеспечения подошли очень от- медицинские лечебные учреждения столицы респуветственно. В спортивных центрах работают блики работают в усиленном режиме. Специализишестьсот пятнадцать медицинских специалистов, рованная стационарная помощь оказывается в шести в полной готовности ежедневно дежурят двадцать госпиталях чемпионата: это ГАУЗ «Республиканская три бригады скорой медицинской помощи. На объек- клиническая больница», ГАУЗ «Городская клиническая тах организована работа массажистов, которые зани- больница №7», ГАУЗ «Детская республиканская климаются восстановительным лечением спортсменов. ническая больница», ГАУЗ «Межрегиональный клиниВ обеспечении безопасности во время проведения ко-диагностический центр», ГАУЗ «Республиканская соревнований по хайдайвингу задействованы спаса- клиническая инфекционная больница», ГАУЗ «Респу-

№4 (4) 2015

5

новости

бликанская клиническая офтальмологическая больница». На территории Деревни спортсменов работает медицинский центр деревни спортсменов (ГАУЗ «Городская поликлиника №4 «Студенческая». В официальных гостиницах «Корстон», «Рамада», «Мариотт», «Ривьера», «Регата» организованы медицинские пункты. Чемпионат мира по водным видам спорта – крупнейшее международное соревнование, проводимое под эгидой Международной федерации плавания с 1973 года. На территории Российской Федерации состязания такого масштаба проходят впервые. Официальные сроки их проведения определены с 24 июля по 9 августа 2015 года. На заседании Бюро FINA было принято решение о расширении установленного формата чемпионата мира по водным видам спорта и включении в него турнира «Мастерс», начиная с 2015 года. Турнир «Мастерс» – это соревнования спортсменов по вод­ ным видам спорта в разрезе возрастных категорий. В нем принимают участие победители и призеры Олимпийских игр, чемпионатов мира, континентальных чемпионатов. Этот турнир собирает известных сильнейших спортсменов. Сроки проведения турнира «Мастерс» – с 5 по 16 августа 2015 года. Соревнования проходят по шести видам спорта: плавание, плавание на открытой воде, синхронное плавание, водное поло, прыжки в воду, хайдайвинг (прыжки в воду с 20 м для женщин и 27 м для мужчин). Объяснять, подсказывать и помогать во время чемпионата мира в Казань приехали волонтеры. Из двадцати регионов страны и десяти стран мира в столицу республики прибыло более пятисот добровольцев. Сто шестьдесят семь из них помогают медикам. Допинг-контроль обеспечивают пятьдесят четыре человека. Чтобы допустить их к выполнению обязательств, провели обучение. В апреле-июне 2015 года

докторам читали лекции по оказанию медицинской помощи участникам и гостям чемпионата в Казанской медицинской академии, среднему медицинскому персоналу – в Казанском медицинском колледже. На соревнования из ста девяноста стран мира бороться за медали приехало более двух с половиной тысяч спортсменов. Главным кластером по водным видам спорта стал кластер футбольного стадиона «Казань Арена» и Дворца водных видов спорта. Площадь этих объектов составляет 45,6 га. На всей территории создан единый периметр безопасности. На территории «Казань Арены» разместили два временных бассейна: для проведения соревнований и для разминки. Вместимость стадиона – двенадцать тысяч зрителей. Важно отметить, что Дворец водных видов спорта является одним из крупнейших в России крытых спортивных сооружений. Его особенностью стало подъемное дно. Благодаря этому в соревновательном прыжковом бассейне в любое время, в зависимости от требований к проводимому мероприятию, можно регулировать глубину. Посмотреть соревнования, церемонии открытия и закрытия чемпионата по водным видам спорта, шоу открытия «Пилигрим» смогут четыреста пятьдесят тысяч болельщиков. Именно столько билетов поступило в продажу. Трансляция соревнований ведется во всех странах мира. Телеаудитория – четыре с половиной миллиарда зрителей. На спортивных объектах в Казани установлено 11 ПТС и семьдесят камер, создано девяносто пять комментаторских позиций. Впервые в истории «водных мундиалей» церемония открытия чемпионата прошла не в бассейне, а в ледовом дворце «Татнефть Арена». В шоу в общей сложности было задействовано 200 танцоров, спортсменов, артистов балета и цирка. Спортивной организацией номеров занималась Мария Киселева. Сценарий церемонии разработан творческой группой под руководством народного артиста России Игоря Крутого и режиссера-постановщика Алексея Сеченова. Официальное шоу церемонии открытия «Пилигрим» включено в культурную программу чемпионата и будет показываться ежедневно в течение восьми дней, с 26 июля по 2 августа. Единственное отличие представлений от первого шоу – отсутствие протокольной части церемонии открытия. Так, зрителями этого шоу в Казани станут почти 50 тысяч человек.

По материалам пресс-службы МЗ РТ

6

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

В МКДЦ впервые в России применили уникальную тактику удаления ложной аневризмы Сосудистые хирурги центра во главе с профессором Игорем Игнатьевым выполнили уникальную операцию по удалению аневризмы брюшной аорты. В России такое вмешательство выполнено впервые, а тактика лечения, разработанная специалистами центра, не имеет аналогов. «Волнения перед операцией я не испытывал. Чувствовал себя очень плохо. Знал, что осталось только два варианта: либо жить, либо умереть. Оказалось, что жить!» – говорит пациент Александр Орлов. Еще несколько недель назад он мог погибнуть: аневризму называют «бомбой замедленного действия». С заболеванием можно жить годами, заниматься повседневными делами и не испытывать никаких симп­ томов. А тем временем аневризма будет незаметно расти, угрожая в любой момент разорваться.

— Александр Анатольевич поступил к нам в марте этого года, – поясняет заведующий отделением сосудистой хирургии МКДЦ профессор Игорь Игнатьев.

– Диагноз – аневризма брюшной аорты. Это патологическое расширение брюшной аорты размером до семи сантиметров. При столь критическом расширении аневризма могла лопнуть в любое время и вызвать обширное кровотечение. Пациент мог погибнуть на месте. В марте Александру Орлову выполнили первую операцию, во время которой хирургам удалось успешно ликвидировать аневризму при помощи установки искусственного протеза. Но со временем в области шва у пациента образовалась огромная ложная аневризма, удалить которую открытым путем было невозможно. Аневризма подпитывалась от уже установленного протеза. Чтобы выполнить операцию, необходимо было восстановить доступ, а для этого отключить аневризму от кровотока.

— Нам нужно было удалить образовавшуюся гигантскую ложную аневризму, но, если бы мы решили сделать это сразу традиционным открытым способом, у пациента могло начаться сильное кровотечение, а он сам мог погибнуть, – комментирует Игорь Михайлович. – Поэтому мы выбрали иную, безопасную для пациента тактику. На первом этапе было принято решение выполнить эндоваскулярное вмешательство, восстановить доступ, а далее можно было приступать к открытому хирургическому вмешательству без риска для жизни пациента.

Пятого июня рентгенхирурги МКДЦ выполнили эндопротезирование ложной аневризмы: поставили стентграфт в уже установленный протез и закрыли отверстие, которое «питало» ложную аневризму. Особенности эндоваскулярной хирургии давно известны миру, и главной является то, что современные малоинвазивные методики позволяют врачам успешно лечить заболевания через разрезы не более двух миллиметров. А благодаря малой травматичности методик операции можно проводить в тех случаях, когда открытое хирургическое вмешательство для пациента сопряжено с высоким риском. И уже 8 июня сосудистые хирурги центра перешли к третьему, завершающему, этапу и успешно выполнили открытую операцию по удалению гигантской ложной аневризмы. В таком варианте операция в России была выполнена впервые. Выход из подобных случаев в профессиональной медицинской литературе не описан. И тактика вмешательства, разработанная хирургами центра, стала важным достижением для врачей не только Татарстана, но и России.

— Операция проводилась в России впервые. Мы смогли достойно справиться со своей задачей благодаря тому, что правильно выстроили работу по этапам и выбрали наиболее безопасный для пациента путь лечения. Пациент остался жив и уже готовится приступить к прежней работе. Для врача это самое главное, – резюмирует Игорь Игнатьев. Александр Анатольевич был выписан из центра на 12-е сутки после операции. Послеоперационный период прошел гладко. Не так давно он вновь пришел в МКДЦ для повторного обследования и чтобы сказать спасибо своему врачу. Вспоминая свое самочувствие до операции, Александр Орлов отмечает, что сначала он сильно похудел, чувствовал сильную боль в спине и животе. С супругой он обходил все поликлиники города, потом случайно попал в 18-ю больницу, где ему поставили диагноз и направили в МКДЦ.

— В марте мне сделали первую операцию, потом были еще две. И сегодня я чувствую себя хорошо и готовлюсь вновь выйти на работу. Большое спасибо Игорю Михайловичу, два раза он вытаскивал меня с того света. Дай Бог здоровья всем врачам центра. Работайте как можно дольше и помогайте людям восстанавливать свое здоровье! – желает благодарный пациент.

В Казани с рабочим визитом побывала делегация из Японии В Казани с рабочим визитом побывала делегация из Японии во главе с директором филиала АНО «Японский Центр», главы московского представительства NEC Corporation Акихико Сатаке. В рамках визита делегация посетила Казанский федеральный университет и одно из современных учреждений здравоохранения Республики Татарстан – ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2». Во встрече приняли участие и представители Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы РТ. Сопровождал делегацию руководитель представи-

тельства АНО «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов» в Приволжском федеральном округе Рафаэль Зайнутдинов. Участникам встречи были представлены презентации Института Riken по использованию современных достижений науки в практической медицине Японии. Сотрудник института Riken доложил о перспективах дальнейшего научно-практического взаимодействия институтов Японии и Российской Федерации (Riken, Juntendo, KFU) в области биомедицины, инновационной медицины, геномики, онкологии, биологии, медицинской физики и др. По материалам пресс-службы МЗ РТ

№4 (4) 2015

7

новости

Были затронуты вопросы индустриализации научных достижений, налаживания взаимодействия с ведущими научными и практическими школами Японии в вопросах производства судебно-медицинских экспертиз, особенностей оказания медицинской помощи, осуществления менеджмента качества.

В ходе встречи были достигнуты договоренности по укреплению научно-практического сотрудничества в научной деятельности, намечены перспективы взаимодействия в отдельных вопросах практического здравоохранения.

Отделение заготовки крови МКДЦ приняло 2000-го донора «Сдав кровь, я чувствую себя супергероем», — говорит Радик Галимов, двухтысячный донор отделения заготовки крови МКДЦ. Радику двадцать один год. В течение трех лет он является донором крови. Второго июля молодой человек вернулся из армии, а шестого августа снова пойдет сдавать кровь, потому что верит: спасать людей можно не только в военной форме, а каждую минуту, везде, поскольку для добра не существует границ.

— Я считаю это единственным, очень доступным и одним из самых легких способов сделать добро другому человеку. Сейчас в мире много супергероев.

Сдавая кровь, я становлюсь одним из них. И, кроме того, это хороший способ поддерживать свой организм в тонусе, обновлять кровь. Сколько раз проходил подобную процедуру, точно не помню, наверное, 7-8. Но моя мечта – стать почетным донором, – рассказывает Радик. Молодой человек превратил в доноров и двух своих друзей. С одним из них вместе учились в университете и вместе пришли сдавать кровь в первый раз.

— Не бойтесь, приходите и делайте добро! Здесь вы спасаете чужие жизни и чувствуете себя лучше. Это же приятно, когда знаешь, что кто-то остался жив благодаря тебе, – улыбается донор.

Офтальмологическая служба КДМЦ развивает оперативное лечение Офтальмологическая служба КДМЦ является новым направлением в лечебной деятельности учреждения. Здесь уже успешно оперируются дети с диагнозом «ретинопатия недоношенных». Сейчас начаты хирургические операции по исправлению косоглазия. Оперативное лечение косоглазия направлено в первую очередь на восстановление симметричного положения глаз. Большинство пациентов, страдающих косоглазием (независимо от их возраста), испытывают психологический дискомфорт по поводу своей внешности, и операция помогает решить эту проблему.

На сегодняшний день в КДМЦ успешно прооперировано семеро детей с диагнозом «косоглазие» в возрасте от 0 до 18 лет. Выбор методики операции по исправлению косоглазия определяется оперирующим врачом-офтальмологом, при этом он учитывает множество факторов (развернутый диагноз, возраст, угол отклонения глаза, индивидуальные анатомические особенности глазодвигательного аппарата). Операция может проводиться на одном или двух глазах одновременно. Ребенок госпитализируется в Детскую больницу КДМЦ и через 2-3 дня после операции выписывается домой.

В РКБ представили возможности оптоакустических систем Республиканскую клиническую больницу посетили представители OptoAcoustic – оптоакустических систем для клинического применения в областях диагностики и лечения рака – доктор Александр Ораевский и директор АНК компании Юрий Бродниковский. Гостей встретили руководители клиники во главе с первым заместителем главного врача РКБ М.М. Миннуллиным, а также заведующие отделениями диагностики и хирургии. Гостей встретили заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом О.Г. Сафина; руководитель диагностической службы РКБ, врачорганизатор здравоохранения М.Р. Мазитов; заведующий отделением магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии Р.Х. Закиров; заведующий отделением сосудистой хирургии №1 О.В. Чуенков и врач торакальный хирург отделения торакальной хирургии В.Ю. Матвеев. В ходе встречи с доктором А. Ораевским была представлена презентация возможностей биомеди-

цинской оптоакустики в медицине, а также ее введения в здравоохранение нашей республики, в том числе в РКБ, как новой медицинской технологии. Данная система оптоакустики создана для клинического применения в области диагностики и лечения, в дальнейшем может стать хорошим помощником как в диагностике, так и в хирургии. Новая медицинская технология может быть применена в ангиографии, маммографии, магнитно-резонансной компьютерной томографии и ультразвуковых исследованиях. Одним из преимуществ системы является максимальная визуализация, то есть возможность видеть отдельно каждый из органов, а также венозные и кровеносные сосуды и клетки. По завершении презентации были обсуждены возможности данной оптической системы и эффективность ее применения на каждом из органов, как в диагностике, так и в хирургии, в том числе во время оперативных вмешательств. По материалам пресс-службы МЗ РТ

8

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

Дерматовенерологическая служба РТ. Актуальные вопросы

Минуллин Искандэр Кагапович Главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» Республики Татарстан Внешний вид – это визитная карточка человека, где одной из важных характеристик является состояние кожи. Следует также знать, что кожа еще и показатель нашего здоровья. Существует почти 2 тысячи заболеваний, с которыми может столкнуться человек, и зачастую состояние кожи свидетельствует о возможном развитии внутренних заболеваний. Одними наружными методами и средствами здесь не обойтись. И, если мы хотим избавиться от той или иной проблемы, всегда нужен комплексный подход. А в случаях дерматовенерологических проблем нужно всегда находить причину их возникновения. Дерматовенерологическая служба Республики Татарстан ведет активную работу с тяжелыми пациентами, которым нужна высококвалифицированная помощь и комплексный подход в лечении. Об актуальных вопросах дерматовенерологической службы РТ мы беседуем с главным врачом ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» Республики Татарстан Минуллиным Искандэром Кагаповичем.

— Искандэр Кагапович, обозначьте, пожалуйста, основные направления работы дерматовенерологической службы РТ.

— Будучи диспансером, наша деятельность включает в себя большой спектр профилактической и лабораторно-исследовательской работы. В России и Татарстане регистрируется около 20 инфекций, передающиеся половым путем, шесть из которых (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпес урогенитальный

№4 (4) 2015

и аногенитальные (венерические) бородавки) подлежат строгому статистическому учету. Кроме того, существует ряд кожных болезней, генетически обусловленных и возникающих под влиянием других факторов, которые мы выявляем в своей практике. Пациенты с наиболее тяжелыми генетически обусловленными заболеваниями, такими как псориатический артрит или псориаз, нуждаются в получении высокотехнологичной медицинской помощи. Применение генно-инженерных препаратов позволяет предотвратить инвалидизацию этой экономически активной части населения республики. Как и в любой медицинской области, в дерматовенерологии важным направлением является развитие профилактической деятельности. В основном это профилактика заразных кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем. И если раньше учитывалось только 2-3 венерических заболевания (сифилис и гонорея), на данный момент число выявляемых инфекций, передаваемых половых путем, увеличилось, чему способствовало развитие лабораторной диагностики. К вопросам профилактики необходимо отнести и проведение вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ), роль которого доказана в возникновении такого серьезного (инвалидизирующего) заболевания, как рак шейки матки. Проведение профилактических прививок против ВПЧ позволит предотвратить онкологическое заболевание. Благодаря вакцинам спасены миллионы жизней, и, если их применение и внедрение в нашу деятельность увеличится, со временем это может способствовать спасению жизни многих женщин с онкогинекологическими заболеваниями, которые в 90% случаев находятся на базе онкологических больниц и диспансеров с диагностированным у них раком шейки матки. Так, в ряде стран в Национальный календарь прививок вошли вакцины против ВПЧ. Именно вакцинирование этими препаратами девочек до начала половой жизни может спасти в дальнейшем женщин от инфицирования вирусами и предотвратить развитие онкологии. В Москве и некоторых других городах России правительством уже принята всероссийская программа по внедрению этих вакцин. В нашей республике вопрос о внедрении данного типа вакцин уже представлен на рассмотрение правительству и Министерству здравоохранения, и, если будет получен положительный результат, это станет мощной профилактической мерой по предотвращению рака шейки матки. Наряду с профилактической работой мы развиваем гистологическую диагностику. Согласно порядку оказания медицинской помощи пациентам дерматовенерологического профиля, для диагностики сложных дерматозов необходимо морфологическое исследование кожи. Для его проведения установлено специальное оборудование, а также создана уникальная программа «Гистодерм». На сегодняшний день в обязательном порядке все удаленные новообразования исследуются гистологически, для исключения онкологии. Пациенты с подозрением на онкологическое заболевание направляются к врачуонкологу. Вместе с онкологами мы обследуем паци-

9

дерматология

ентов на выявление первичного рака кожи, меланомы, базалиомы и других. Следующим нашим направлением является справочно-информационная служба – Call-центр, в котором высококвалифицированные специалисты записывают на прием пациентов в поликлинику. Call-центр действует в рамках защиты персональных данных пациентов, а также помогает разгрузить работу регистратуры. Наряду с нашими внутренними справочно-информационными службами создаются и межрайонные Call-центры в крупных городах, где есть кожно-венерологические диспансеры: в Нижнекамске, Альметьевске, Набережных Челнах, Чистополе, Лениногорске и Бугульме. Они ведут работу с близлежащими районами. С каждым годом растет количество обращающихся к нам пациентов из Республики Башкортостан, Самары и других городов и регионов РФ, чему способствует профессионализм наших врачей и доверие к нашей службе.

— Какие инновации внедрены в работу дерматовенерологической службы РТ за последнее время?

— Как было сказано ранее, инновациями в нашей работе являются созданные условия по всем направлениям службы, куда входит проведение большой профилактической работы, а также патогистологических обследований и других исследований кожи. Пациенты с тяжелыми заболеваниями кожи нуждаются в высокотехнологичных методах, к которым относится применение генно-инженерных препаратов, существенно улучшающих качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями кожи и предотвращающих их инвалидизацию.

— Какова структура дерматовенерологической заболеваемости в Республике Татарстан? Какая патология занимает лидирующие позиции?

— За 15 лет изменилась структура заболеваемости, в 3-4 раза увеличилась доля ИППП второго поколения. За последние три года, несмотря на ежегодное снижение, самой распространенной инфекцией среди ИППП остаются аногенитальные бородавки и хламидиоз. Лидирующее положение по заболеваемости занимают Казань и Набережные Челны. Ежегодно заболеваемость ИППП по Татарстану превышает показатели по России и Приволжскому федеральному округу по гонорее, хламидиозу и особенно венерическим бородавкам. Несмотря на кажущуюся «легкость» заболеваний, передаваемых половым путем, в будущем они могут привести к тяжелым последствиям, таким как бесплодие, стойкие нарушения репродуктивного здоровья в молодом возрасте. Таким образом, ИППП у несовершеннолетних – это риск «социальной инвалидизации» во взрослом возрасте.

— Как осуществляется оказание дерматовенерологической помощи детям и подросткам в нашей республике?

— Очень важной социально направленной работой явилось создание медицинского центра «Доверие» для детей и подростков, где они могут получить бесплатную медицинскую помощь. Уже седьмой год он функционирует на базе ГАУЗ «РКВД». В данном центре проводятся обследования и лечение несовершеннолетних с кожной и венерической патологией, а также при необходимости им оказывается психологическая помощь.

10

Кроме того, ежедневно на базе нашего диспансера обследуются доставляемые из центра временной изоляции несовершеннолетние правонарушители. Из числа осмотренных лиц большую часть составляют дети старшего возраста, то есть подверженные бродяжничеству. У каждого десятого ребенка выявляется кожное или венерическое заболевание. Также в наших поликлиниках организованы отдельные детские кабинеты.

— Каковы перспективы развития дерматовенерологической службы РТ?

— Сейчас очень важным для нас является создание стратегии развития дерматовенерологической службы РТ. Мы были во многих странах и успели изучить опыт европейских стран, чтобы понять, какой должна быть наша служба через 15-20 лет. В своей работе уже частично применяем опыт европейских коллег, например, если раньше больные с сифилисом были госпитализированы в стационары, то сейчас мы лечим их амбулаторно. И если возникает необходимость направить их в стационар, то больше всего это связано с осложнениями, беременностью и с вопросами социального характера. Мы понимаем, что для дальнейшего развития нашей службы необходимо создать мощный стационар, в котором будут представлены женское, мужское и детское отделения, и пациенты смогут получать все существующие на сегодняшний день виды специализированной медицинской помощи. Поликлиническая составляющая нашей службы должна отвечать современным требованиям и оказывать помощь в соответствии со стандартами качества оказания медицинской помощи населению. В соответствии со всеми санитарно-техническими требованиями лаборатория должна быть выведена в отдельный корпус с современным оборудованием и информационной системой. При создании стратегии развития дерматовенерологической службы мы также учитываем развитие частной медицины, чтобы у пациентов всегда был выбор. В нашей дерматовенерологической службе ведется контроль за деятельностью всех структурных подразделений. Благодаря государственной поддержке мы можем содержать патогистологическую лабораторию, централизованную серологическую лабораторию и выполнять свою работу с соблюдением всех санитарных правил и других нормативных документов по ведению медицинской документации, соблюдению протоколов при лечении и лабораторной диагностике. И если частная медицина проводит на своей базе профилактическую работу, заниматься тяжелыми пациентами может только специализированный диспансер, который финансируется государством, и где уровень ответственности выше. Это обусловлено наличием многократного контроля всеми внутренними службами – заместителями, эпидемиологами и другими структурными подразделениями внутри самого диспансера, а также головными учреждениями. В перспективах развития стоит утверждение данного направления в Министерстве здравоохранения РТ и во всех вышестоящих инстанциях, после чего могут произойти глобальные изменения, направленные во благо пациентов. А также создание на нашей базе платных услуг как еще одного дополнительного компонента в улучшении качества и эффективности обслуживания с тем же должным контролем, как и в нашей бюджетной сфере, что дает нам преимущество среди частных медицинских клиник. Гузелия Ханипова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

Гипергидроз: cовременные подходы к лечению железы становятся активными в период полового созревания и продуцируют вязкий секрет, определяющий индивидуальный, к сожалению, иногда неприятный запах от человека. Безусловно, терморегуляция является жизненно необходимой функцией организма, которая служит для поддержания постоянной температуры тела, так называемого гомеостаза. Однако чрезмерное потоотделение, то есть гипергидроз, может ухудшить качество жизни человека. Гипергидроз может сопровождаться неприятным запахом. Когда человек знает, что при волнении его руки становятся холодными и мокрыми, он начинает испытывать неловкость при рукопожатии, общении, публичных выступлениях, у него появляются проблемы в интимном общении.

Батыршина Светлана Васильевна Профессор кафедры дерматовенерологии лечебного факультета КГМУ, доктор медицинских наук

Гипергидроз, или чрезмерное потоотделение, проблема достаточно деликатная и весьма негативно влияющая на социальную жизнь людей. Согласно данным Американской академии дерматологии, качество жизни больных, страдающих гипергидрозом, ниже, чем даже у лиц с тяжелой формой угревой болезни или псориаза. Около половины таких пациентов постоянно находятся в состоянии депрессии, более 80% из них испытывают психологические проблемы при общении с людьми. О современных подходах к диагностике и лечению заболевания мы попросили рассказать профессора кафедры дерматовенерологии лечебного факультета КГМУ, доктора медицинских наук Батыршину Светлану Васильевну.

— Что такое гипергидроз?

— Следует начать с того, что потоотделение – это естественный и важный физиологический процесс. Выделяют два вида потоотделения – терморегуляторное и эмоционально-обусловленное. Большая часть потовых желез являются эккриновыми, производящими жидкий секрет. Эккриновые железы находятся во всех участках тела, но наибольшая их концентрация наблюдается в области подмышечных впадин, на ладонях и стопах. Основной их функцией является терморегуляция. Также различают апокриновые потовые железы, которые располагаются в области подмышечных впадин и в урогенитальной (паховой) области. Эти

№4 (4) 2015

Сам по себе гипергидроз никакой угрозы здоровью не несет, но он становится мощным фактором, который значительно снижает качество жизни человека и может оказывать на нее отрицательное влияние, причиняя дискомфорт и социальную дезадаптацию.

— Расскажите, пожалуйста, какие формы заболевания существуют и каковы их особенности.

— Различают первичную и вторичную, генерализованную (общую) и локальную формы гипергидроза. Общий гипергидроз наблюдается при воздействии высокой температуры окружающей среды, при физическом и эмоциональном напряжении (физиологический гипергидроз), а также может сопровождать ряд заболеваний. Одной из самых частых форм расстройства потоотделения является эссенциальный гипергид­ роз. У больных таким видом гипергидроза наблюдается как увеличение количества потовых желез, так и повышение их реактивности на обычные стимулы. Чаще такой вариант гипергидроза проявляется с детства, резко усиливаясь в пубертатный период. Около 40% пациентов отмечают наличие гипергидроза у одного из родителей. Интенсивность его бывает различной: от легкой, трудно разграничиваемой от нормального физиологического потоотделениея, до очень выраженной, резко нарушающей жизнедеятельность больных. Прежде чем диагностировать эссенциальный (первичный) гипергидроз, необходимо исключить целый ряд заболеваний неврологического и соматического характера, вызывающих вторичный гипергидроз (туберкулез, полиневропатии, феномен Рейно, сирингомиелию, эритромелалгию, головную боль, аурикулотемпоральный синдром Л. Фрей, синдром барабанной струны, наследственный аксиллярный гипергидроз).

11

дерматология

Локальный гипергидроз может проявляться на любом участке тела, но чаше всего в подмышечных областях, на ладонях, стопах и лице. Нередко он является результатом несоблюдения личной гигиены, плоскостопия, использования тесной или резиновой обуви и одежды из синтетических тканей, что создает условия для развития грибковой и гноеродной флоры в результате мацерации (размягчения и набухания) кожи и изменения ее кислотности.

— Каковы современные подходы к диагностике и лечению заболевания?

— Диагностика гипергидроза обычно не вызывает трудностей. Однако следует иметь в виду схожие по своим проявлениям варианты вторичного гипергид­ роза, которые являются симптомами ряда других заболеваний, например, эндокринных, заболеваний центральной нервной системы, травматических повреждений мозга и других. Лечение больных гипергидрозом задача трудоемкая. К сожалению, это состояние часто становится устойчивым ко многим способам лечения, и необходимо найти эффективный метод исцеления для конкретного пациента. В настоящее время существует множество современных и эффективных способов коррекции данного состояния. Традиционные схемы лечения гипергидроза заключаются в местном применении солей алюминия (гексохлоргидрат алюминия) в качестве косметических антиперспирантов, ионофорезе или приеме пероральных антихолинергических препаратов. К хирургическим методам терапии следует отнести как непосредственное иссечение кожи подмышечного свода или с первичным закрытием, или с пересадкой кожи, и нейрохирургическую симпатэктомию при ладонном гипергидрозе. Также применяются канюли для липосакции с целью выскабливания под поверхностным слоем кожи подмышечной области, где в основном находятся эккриновые потовые железы. Использование пероральных антихолинергических препаратов может вызывать появление нежелательных побочных эффектов, таких как нечеткость зрения или сухость во рту. Из консервативных методов терапии гипергидроза большое значение имеют два основных направления. К первому относится применение препаратов для внутрикожных инъекций, предотвращающих пресинаптическое выделение ацетилхолина в симпатических нервных окончаниях. Таким свойством обладает ботулинический нейротоксин типа А. Его использование подтвердило высокую эффективность в отношении выраженного гипергидроза при разовом применении в низких дозах. Недостатками метода являются сохраняющаяся до четырех недель ригидность мышц, длительные болевые ощущения

12

в месте введения, а также высокая стоимость терапии. Вторым направлением является применение высокоэффективных антиперспирантов. Их действием обладают соли алюминия, цинка, циркония, свинца, хрома, железа, висмута, а также танины, этиловый спирт и некоторые другие соединения. Обладая вяжущим свойством, эти вещества, взаимодействуя с компонентами пота, образуют нерастворимые соединения, которые покрывают стенку канала железы, создавая механический барьер для выделения пота. Наиболее часто в составе антиперспирантов применяются соединения алюминия — хлорид, хлоргидрат, хлорокись, окись, гидроокись, хлоргидроокись, сульфат, фенолсульфонат, лактат, ацетат, тартрат, глюконат. Наиболее активными являются хлорид алюминия и гидрат хлористого алюминия. Применение антиперспирантов длительного действия оправдано при умеренном гипергидрозе, а также в случае выраженного гипергидроза, когда назначение препаратов на основе ботулотоксина нежелательно по медицинским показаниям или невозможно по финансовым соображениям. Одним из доступных и наименее опасных средств является косметическое средство от обильного потовыделения «Драй Драй» – Dry Dry производства компании Lexima AB (Швеция). Данное средство предназначено для использования в области подмышечных впадин, ладоней и ступней при умеренном и обильном гипергидрозе. На кафедре дерматовенерологии было проведено проспективное одноцентровое открытое клиническое исследование, которое поз­ волило установить, что применение этого косметического средства эффективно предотвращает возникновение гипергидроза при различных уровнях его выраженности, с разной степенью локализации. Оно способно сохранять свое действие до семи дней, что улучшает субъективные ощущения пациента и приводит к клинически значимому улучшению показателей качества жизни. Длительность эффекта обратно пропорциональна скорости потовыделения и не зависит от локализации проблемной зоны. Применение этого средства не требует изменения гигиенического режима. Результаты исследования позволяют рекомендовать косметическое средство Dry Dry лицам, страдающим гипергидрозом различной степени выраженности и локализации, с целью купирования активной деятельности эккриновых потовых желез и активного контроля за их состоянием. Таким образом, важно понимать, что гипергидроз является достаточно мощным психотравмирующим фактором и поэтому необходима своевременная коррекция данного состояния. Александра Максимова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

Микозы и онихомикозы стоп

Дедкова Анастасия Владимировна Дерматовенеролог, кандидат медицинских наук

На дворе уже 21-й век, а грибок стопы так и остается самым распространенным грибковым заболеванием, которым ежедневно заражаются тысячи людей по всему миру. Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Микоз стоп (МС) преимущественно вызывается дерматофитами: трихофитоном красным (Trichophyton rubrum) и трихофитоном интердигитальным (Tr. interdigitale). По разным источникам, частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70-95% случаев приходится на Tr. rubrum, от 7 до 34% — на Tr. interdigitale и лишь 0,5-3,0% — на Epidermophyton floccosum, дрожжевые и плесневые грибы. Дерматофиты считаются главными возбудителями и онихомикоза стоп (ОС). На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Чаще всего онихомикоз вызывают Tr. rubrum (70-90%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (в Европе от 10-20%, а в РФ не более 10% случаев). Остальные дерматофиты вызывают до 3% онихомикозов, из них чаще всего встречаются Epidermophyton floccosum (1-2%), Т. Tonsurans и Т. Violaceum (до 1%). Candida spp. — вторые по частоте после дерматофитов возбудители онихомикозов (5-10%). В Республике Татарстан в патогенезе МС ведущее место занимают дерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%), выявляемые как отдельно, так и в виде ассоциаций с дрожжеподобными и/или плесневыми грибами. В России в 2010-2013 гг. проведено два многоцентровых исследования, позволивших изучить заболе-

14

ваемость микозами стоп. Доля больных МС в структуре дерматологической патологии составила 32,7%. О преобладании МС и ОС свидетельствуют многочисленные исследования отечественных и зарубежных специалистов. В настоящее время МС и ОС нередко выявляются и у детей. Рост заболеваемости МС и ОС связывают с ухудшением экологической обстановки, несоблюдением санитарно-гигиенических условий в быту и местах общественного пользования. В основном это касается общественных мест, где люди ходят босиком или пользуются обезличенной обувью (боулинги, прокат коньков, лыж). В фитнес-центрах, аквапарках, общественных саунах и банях справки об отсутствии грибковых заболеваний стоп, разумеется, не требуют. Хотя практически все бассейны обязывают посетителей предъявлять медицинскую справку. Дети могут посещать бассейн только при наличии разрешения врача-педиатра (п. 12.9 СанПиН 2.4.1.3049-13, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 15.05.2013 N 26). Справку, разрешающую посещение бассейна, выдает педиатр на основании пройденного ребенком профилактического осмотра (разд. V Инструкции и абз. 18, 19 Приложения N 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1995 N 60). На практике педиатр при выдаче справки в бассейн проверяет результаты паразитологического обследования на энтеробиоз и осматривает ребенка на педикулез. Осмотр на МС и ОС в детских поликлиниках не проводится, а разрешение от дерматовенеролога не является обязательным при выдаче справки в бассейн. Вероятно, данная ситуация также способствует росту грибковых заболеваний стоп у детей. Определенную роль в эпидемиологии МС и ОС играет посещение косметических салонов, где при уходе за стопами используются обрезные процедуры ногтевого сервиса, а инструменты, которыми делают маникюр и педикюр, не проходят должного уровня стерилизации. Следует отметить, что на сегодняшний день процедуры обрезного маникюра и педикюра становятся все более популярными как среди женщин, так и среди мужчин. Достаточно часто наблюдается внутрисемейное заражение МС и ОС. Зарубежные исследователи даже считают, что внутрисемейный путь передачи грибковой инфекции преобладает над инфицированием в общественных местах (бассейнах, банях, фитнесцентрах и спортивных залах). Причиной МС и ОС могут быть различные микротравмы стоп, ношение тесной, синтетической, резиновой и неудобной обуви. Онихомикозы поражают около 1/10 всего населения и распространены повсеместно. Заболеваемость повышается с возрастом (до 30% после 65 лет), что связано прежде всего с эндогенными факторами. К эндогенным факторам, способствующим возникновению МС и ОС, относятся: недостаточность функции сосудов нижних конечностей (хроническая венозная недостаточность, облитерирующий эндартериит, синдромом Рейно и т.д.), эндокринные заболевания (главным образом сахарный диабет), иммунодефициты, анатомические особенности стоп, гиповитаминозы, сопутствующие хронические заболевания, ожирение и другие. Стопа при СД является органом-мишенью в связи с развитием перифериче-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

ской полинейропатии и ангиопатии, выраженными нарушениями трофики, протекающими на фоне длительной и стойкой декомпенсации, метаболического дисбаланса, нарушения иммуногенеза и деформации стопы. Изучению встречаемости МС и ОС у больных с различными заболеваниями посвящены многочисленные отечественные и зарубежные работы. Клинически микоз стоп подразделяется на формы: стертую, сквамозную (сквамозно-гиперкератотическую), интертригинозную, дисгидротическую. Такое деление в определенной степени условно, так как представляет собой лишь различные стадии заболевания, хотя и могут существовать одновременно. Выделение различных клинических форм микоза стоп тем не менее имеет большое значение. Стертая форма: отмечается небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко в одной), иногда мелкие поверхностные трещины, которые не доставляют больному никаких беспокойств. Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта мелкими пластинчатыми чешуйками. Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковую и тыльную поверхность стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными округлыми бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре) покрыта чешуйками серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии — бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковую и тыльную поверхность стоп. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма). Интертригинозная форма микоза стоп клинически сходна с опрелостью. Преимущественно поражаются межпальцевые складки III и IV, IV и V пальцев. Кожа складок насыщенно-красная, отечная, присоединяются мокнутие и мацерация, нередко — эрозии и довольно глубокие и болезненные трещины. Границы очагов поражения резкие, отмечается белесая бахромка по периферии отслаивающегося эпидермиса. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность. Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация — своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки распола-

№4 (4) 2015

гаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, придавая этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой. Субъективно отмечается зуд. Клиническое деление микоза стоп на различные формы в зависимости от возбудителя имеет условное значение, так как одна и та же клиническая картина может быть вызвана различными дерматофитами, и решающее значение в окончательной диагностике имеет культуральное исследование возбудителя. Основным средством подтверждения диагноза является микроскопия патологического материала (фрагменты ногтевой пластинки и выскобленный изпод нее материал, а также соскоб с пораженной кожи стоп) и его посев с выделением культуры. Правильный сбор материала является залогом лабораторного подтверждения диагноза. При онихомикозе наиболее жизнеспособные и многочисленные клетки гриба содержатся в месте активной инвазии, где идет борьба с кератинизированными структурами ногтя, преимущественно на границе очагов с еще неповрежденной тканью ногтя. При микозе стоп материал лучше брать со свежих, но уже полностью развившихся очагов поражения. Кожные чешуйки необходимо соскабливать с периферии очагов, где грибы встречаются чаще всего в виде как мицелия, так и спор. Наряду с чешуйками желательно также забирать небольшую часть прилегающей к очагу здоровой кожи, так как в этих на вид здоровых участках можно обнаружить большое количество элементов гриба. Культуральное исследование является высокочувствительным и специфичным методом лабораторной диагностики МС и ОС. Его нужно производить независимо от результатов микроскопии, так как данный метод позволяет выявить возбудителя при отрицательных данных микроскопии, дает возможность определить род и вид возбудителя. В настоящее время существует много средств и методов лечения МС и ОС. Этиотропная терапия единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций кожи и ногтей стоп. В лечении МС и ОС используют местную и системную терапию или их сочетание — комбинированную терапию. Местная терапия при онихомикозах применима в основном только при начальных явлениях дистальной формы и поражениях единичных ногтей. В прочих случаях более эффективна системная терапия. На основном этапе местного лечения МС применяются многочисленные противогрибковые препараты местного действия. Местное лечение проводится при интактных ногтевых пластинках; в случае вовлечения в процесс ногтей также проводится терапия системными антимикотиками. Современные местные средства для лечения МС и ОС включают противогрибковые мази, крема, гели, спреи, для ногтей – пластыри, лаки и растворы. В отличие от кожи ногтевая пластина усваивает жиры, на основе которых создаются мази, намного хуже воды. Это означает, что среди фармакологического разнообразия форм противогрибковых препаратов следует выбрать лекарственные средства на водной основе. Системная терапия включает противогрибковые препараты в зависимости от чувствительности выделенных культур. Схема и продолжительность лечения зависит от вида возбудителя, клинической формы микоза, распространенности поражения, возраста и состояния больного.

15

дерматология

Клиническое и микологическое излечение оценивается по разрешению высыпаний на коже, отрастанию здоровых ногтей и отрицательным результатам микроскопического исследования на грибы. Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями, особенно у пожилых больных, обремененных сопутствующими заболеваниями. Перед назначением системной терапии нужно тщательно собрать анамнез, взвесить все за и против. Следует подчеркнуть, что успех лечения грибковых поражений кожи и ее придатков зависит от состояния организма и иммунной системы, массы тела, состояния микроциркуляции в области поражения и общих гигиенических навыков пациента. Несмотря на имеющиеся у отечественных дерматовенерологов высокоэффективные антибиотики системного действия в удобной лекарственной форме, проблему лечения больных онихомикозом нельзя считать решенной. Вероятно, это связано со следующими причинами: прием системных антимикотиков противопоказан части больных, высокая цена современных системных антимикотиков, необходимость количества которых рассчитывается в среднем от 3 до 6 месяцев, монотерапия с их использованием не всегда дает стойкий эффект. Лечение онихомикозов является длительным процессом и, по данным разных авторов, в 23-30% случаев приводит к развитию резистентности, что впоследствии снижет эффективность лечения. Новинка фармацевтического рынка для лечения и профилактики онихомикозов – Вартнер® НэйлЭксперт. Это противогрибковое средство, принцип действия которого заключается в лишении грибков возможности получать питательные вещества, кислород и влагу. Средство проникает и заполняет микротрещины ногтя, создавая водонепроницаемый барьер, препятствующий поступлению кислорода и питательных веществ к грибку. В отсутствие питания грибок прекращает размножение, а затем естественным образом происходит постепенная гибель клеток после завершения их жизненного цикла. В результате применения Вартнер® НэйлЭксперт пораженные участки полностью очищаются от грибковой инфекции. В отличие от других лекарственных препаратов механизм действия средства Вартнер® НэйлЭксперт позволяет не опасаться возникновения резистентности на протяжении всего времени применения. Так как Вартнер® НэйлЭксперт химически не воздействует на ногти, это позволяет применять его для

профилактики онихомикозов на постоянной основе, к тому же данное медицинское изделие имеет достаточно невысокую стоимость. С целью профилактики средство наносят непосредственно перед посещением мест заражения (спортзалов, саун, аквапарков и бассейнов) в 2 слоя. Кроме того, на данный момент Вартнер® НэйлЭксперт является единственным противогрибковым средством, имеющим в своем составе компоненты для восстановления поврежденной ногтевой пластины – глицерин и D-пантенол. Хочется отметить, что пациенты, использующие средство Вартнер® НэйлЭксперт в качестве как монотерапии, так и комбинированной терапии онихомикозов, отмечают улучшение уже после 4 недель применения. При грибковом поражении кожи стоп и ногтей помимо лечения очень важно соблюдать личную гигиену, а также использовать профилактические меры, включающие в себя дезинфекцию обуви и носочно-чулочных изделий, а также предметы ухода за кожей и ногтями (пемзу, маникюрные ножницы, педикюрные кусачки). Дезинфекция – это важная составляющая лечения и профилактики грибковых поражений ног, так как даже после пройденного курса лечения возможность рецидива заболевания сохраняется, особенно от собственной обуви. Обработку нужно проводить перед лечением, ежемесячно в случае длительного курса и по окончании лечения от грибка. Споры грибка очень устойчивы в окружающей среде, поэтому необходимо обрабатывать обувь, предметы одежды, контактировавшие с очагами поражения грибком, и предметы личной гигиены либо путем кипячения, либо готовыми аптечными антимикотическими растворами и спреями. Основными компонентами препаратов, предназначенных для дезинфекции обуви от грибка, являются растворы дезинфектантов с фунгицидными свойствами (формалин, полигексаметиленгуанидин, наносеребро, алкилдиметилбензиламмоний хлорид, ундециленовая кислота, различные смеси спиртов и эфиров). Также существуют специальные ультрафиолетовые лампы и сушилки, салфетки для дезинфекции обуви от грибка. Допускается использование растворов, приготовленных в домашних условиях (40%-ный р-р уксусной кислоты, 25%-ный р-р формалина), но аптечные препараты наиболее безвредны, не обладают раздражающим действием и резким запахом. Проведение адекватной терапии, а также противоэпидемиологические мероприятия обеспечивают высокую эффективность излечения микоза и онихомикоза стоп.

*Полный список литературы можно запросить в редакции

16

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

№4 (4) 2015

17

дерматология

Новый антисептик Доктор Чистотелоff® с кровоостанавливающей активностью В.М. Дворников Генеральный директор ООО «Редокс Технологии» 129085, Москва, проспект Мира 101 стр. 2

8 (495) 543-52-09; 8-926-530-92-62 www.doctorchistoteloff.ru Разработка гемостатических лекарственных средств интенсивно ведется во всем мире. Создано много антисептических лекарственных препаратов, однако все они не лишены недостатков, поэтому поиск принципиально новых антисептиков с гемостатическими свойствами постоянно продолжается. Разработанный нами новый антисептический препарат обеспечивает сочетанное действие: останавливает наружное кровотечение и предотвращает контаминацию раны и с успехом может применяться как средство первой помощи на догоспитальном этапе, средство самои взаимопомощи в структурах МЧС, Минобороны, и уже находит широкое применение в быту в качестве антисептического средства широкого спектра действия с кровоостанавливающей активностью. Антисептик Доктор Чистотелоff® – инновационный продукт, новейшая разработка в области антисептической обработки кожных покровов, способный останавливать наружное кровотечение и эффективно предотвращать контаминацию. Раствор антисептика Доктор Чистотелоff® при наружном применении образует на кровоточащей поверхности раны пленку, прикрывая рану от обсеменения микроорганизмами, и вдвое увеличивает свертываемость крови, т.е. проявляет достаточно сильную гемостатическую активность, не влияя на функции гемостаза в общем кровотоке по заключениям ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ. Кроме указанного свойства, антисептик Доктор Чистотелоff® обладает и другими, не менее важными особенностями, а именно: - содержит в своем составе оптимальное сочетание компонентов, позволяющих проводить тщательное очищение операционного поля, раневых поверхностей, увлажнять раны, подавлять бактериальную микрофлору, стимулировать процессы регенерации в ранах; - практически не теряет активности при наличии в так называемых грязных ранах белковых загрязнений (кровь, гной); - обладает некролитическими свойствами, быстро очищая гнойные раны от некротических масс за счет известного эффекта реализации действия выделяемого атомарного кислорода в качестве «молекулярного фага», эффективно устраняя гипоксию в ранах, активируя восстановление, предотвращая развитие бактерий, вызывающих гангрену. Последнее свойство особенно актуально в связи с тем, что обычно процесс заживления ран, травм, некоторых заболеваний, например, трофических язв, пролежней, замедляется из-за присутствия в них экссудата, образований в виде пленок, корок и струпа из омертвевшей ткани и клеточного детрита и/или биопленок. Эти покрытия с трудом удаляются и создают хорошие условия для роста патогенной микрофлоры. Кроме того, даже внешне чистые раны, особенно посттравматические, могут быть инфици-

18

рованы микроорганизмами, способными вызвать инфекционные осложнения в ране. Кроме обработки ран и пролежней, антисептик Доктор Чистотелоff® быстро и эффективно очищает от ороговевшего слоя эпидермиса стопы ног, как у здоровых людей, так и в случае наличия грибка или диабетической стопы. Благодаря антибактериальному компоненту – галогенистой (хлорноватистой) кислоте и ее солям, антисептик Доктор Чистотелоff® препятствует инфицированию ран патогенными микроорганизмами и развитию инфекционных осложнений. Входящие в него в качестве основного компонента галогенистые (хлорноватистые кислота и ее соли) с успехом применяются для лечения ран любой сложности – от простых ссадин и порезов до сложных ран, плохо поддающихся лечению (после хирургических вмешательств, ожогов, при трофических язвах, пролежнях), а также в случае гиперчувствительности кожных покровов и слизистых оболочек к другим ранозаживляющим средствам. По заключению: – ФГБУ НИИ микробиологии им. Гамалеи; – Испытательного лабораторного центра ГУП МГЦД (Москва); – ИЛЦ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов» МЗ РФ (Москва), средство имеет широчайший спектр действия, обладает антимикробной активностью в отношении клинических высокоустойчивых штаммов грамотрицательных и грамположительных бактерий (в том числе микобактерий туберкулеза -тестировано на Микобактерии терра), грибов рода Кандида и Трихофитон, а также вирусов: энтеральных и парентеральных гепатитов (в т.ч. гепатита А, В и С), ВИЧ, полиомиелита тип, вирусов «атипичной пневмонии» (SARS), «птичьего» гриппа H5N1, «свиного» гриппа H1N1, гриппа человека, герпеса и мно­гих других. Хлорноватистая кислота и ее соли – одни из лучших известных средств, проявляющих благодаря гипохлоритиону сильную антибактериальную активность. Оно убивает микроорганизмы очень быстро и уже в очень низких концентрациях. Раствор хлорноватистой кислоты и ее солей используется в качестве противовирусного, противогрибкового и бактерицидного средства при обработке кожи, слизистых оболочек и ран. Хлорноватистая кислота и ее соли активны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, большинства патогенных грибов, вирусов и простейших. Кроме того, разложение хлорноватистой кислоты и ее солей сопровождается образованием ряда активных частиц и, в частности, активированного (атомарного) кислорода, обладающего высоким биоцидным действием.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

Активированный кислород, входящий в состав антисептика Доктор Чистотелоff®, образуется следующим образом: атомарный кислород с помощью специального метода электролиза внедряется между молекулами натрия и хлора и стабилизируется по уникальной запатентованной технологии, имеющей ряд know-how, в комплекс с йодатами натрия и калия. Антисептик Доктор Чистотелоff® отличается от многих антисептиков, кроме наличия кровоостанавливающей активности, чрезвычайно безопасным токсикологическим профилем. В частности при введении средства в желудок крыс в дозе, превышающей 5000 мг/кг, гибели животных не наблюдалось в течение всего периода наблюдения (месяцы). При введении средства в брюшину в дозе 1000 мг/кг гибели животных не было, клинические признаки интоксикации отсутствовали. При нанесении на кожу крыс нативного средства в дозе 2500 мг/кг гибель животных и признаки интоксикации отсутствовали. По параметрам острой и хронической токсичности при введении в желудок и нанесении на кожу, согласно классификации ГОСТ 12.1.007-76, относится к 4-му классу малоопасных соединений. При внутрибрюшинном введении средство относится к 5-му классу практически нетоксичных веществ (классификация веществ по степени токсичности К.К. Сидорова). При соприкосновении с биологическим материалом, например, раневой поверхностью или слизистой оболочкой, атомарный кислород высвобождается

№4 (4) 2015

и начинает действовать. Выделяющийся атомарный (активированный) кислород является важным компонентом клеточного метаболизма, обладает мощным противомикробным действием, существенно ускоряет процессы регенерации (восстановления), благодаря чему на протяжении многих лет успешно используется в медицине, обладает дезодорирующим действием – уничтожает гнилостные запахи ран. Уникальной также является стабильность этого комплекса, составляющего 2 года. Натрия хлорид, натрия и калия йодат, ацетат натрия, входящие в состав раствора антисептика Доктор Чистотелоff®, создают оптимальный уровень увлажненности раны, благоприятный для ее заживления, стабилизируют водный и кислотно-щелочной баланс. Согласно исследованиям, после 15-20-минутного применения антисептика Доктор Чистотелоff® имеющиеся признаки воспаления в околораневом пространстве визуально ощутимо уменьшаются на 30-40%. В ранах с гнилостным запахом в среднем через 10 минут воздействия влажной повязки с антисептиком Доктор Чистотелоff® запахи исчезают полностью. Аппликации повязок, смоченных раствором антисептика Доктор Чистотелоff®, резко снижают интенсивность болевых ощущений, что требует дополнительных исследований ввиду важности этого показателя. Антисептик Доктор Чистотелоff® – 100% натуральный продукт. Он содержит в своем составе только вышеуказанные ингредиенты – без отдушек, синтетических добавок, консервантов и красителей.

19

Дерматология. косметология

Антивозрастная медицина. Преимущества и методы работы Антивозрастная медицина является новым междисциплинарным направлением медицинской науки и практики, основанным на подходах доказательной медицины и включающим в себя индивидуализированное раннее выявление, профилактику, лечение и реабилитацию клинических состояний и заболеваний, ассоциированных с возрастом. Наиболее близкой областью клинической медицины по отношению к рассматриваемому является эстетическая медицина. Она представляет собой совокупность методов и методик, ориентированных на удовлетворение субъективных потребностей пациента в улучшении внешнего вида.

Ильницкий Андрей Николаевич Заведующий кафедрой терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», профессор, доктор медицинских наук

Геном человеческого организма за много лет эволюции не изменился. Но повседневная жизнь в современных мегаполисах проходит в условиях, влияющих на состояние здоровья. Все это в итоге сказывается на внешнем виде людей, а именно на их коже. Кроме внешних условий, по мере взросления человек сталкивается с большим количеством изменений в организме. Задача врачей найти методики, которые помогут людям восстановить здоровье. Одно из последних направлений, которое этим занимается, – антивозрастная медицина. О ее преимуществах и методах работы мы побеседовали с заведующим кафедрой терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», профессором, доктором медицинских наук Ильницким Андреем Николаевичем.

— Андрей Николаевич, расскажите, пожалуйста, что такое старение или возрастные изменения кожи.

— Отвечая на этот вопрос, хочу заметить, что современная эстетическая медицина, призванная улучшить внешний вид человека, делится на три больших направления. Это, во-первых, косметология и, во-вторых, пластическая хирургия, которые в нашей стране и за рубежом имеют давние традиции и успешно развиваются. Третьим направлением, относительно новым, является антивозрастная медицина – выявление у данного конкретного человека его биологического возраста и в индивидуальном порядке разработка комплекса мер, которые помогут синхронизировать его паспортный и биологический возраст, что будет способствовать улучшению внешнего вида вообще и кожи в частности.

20

Антивозрастная медицина – проблема весьма актуальная, поскольку наши косметологические клиники, как правило, не уделяют серьезного внимания комплексному подходу к ведению пациента, сосредотачиваясь только на коже. Это, конечно, неправильно. Мы проводили исследования среди посетителей косметологических клиник и выявили, что уже в возрасте 40 лет пациентки, помимо проблем кожи лица, отмечают целый ряд других возрастных изменений – и изменения суставов, и когнитивный дефицит, и тревожно-депрессивный синдром, и нарушения сна и прочее. По поводу этих изменений в серьезном учреждении эстетической медицины должна быть оказана помощь. Ведь нередко улучшение внешнего вида кожи лица путем применения косметических методов в комплексе с лечением вышеуказанных ранних возрастных изменений значительно повышает эффективность терапии и качество жизни пациентки. Еще одно обстоятельство бурного развития антивозрастной медицины – кризисное время. Нередко косметические процедуры являются дорогостоящими, и пациенты начинают понимать, что гораздо меньший вклад средств в классические антивозрастные меры: фитнес, питание, антистрессовые меры, заместительную гормональную терапию, которая применяется по строгим показаниям, и это более разумно с точки зрения и внешнего вида, и общего здоровья. Иначе говоря, современная антивозрастная медицина соответствует концепции «красота изнутри», когда достижение хорошего здоровья, обеспечение здорового старения сразу же отражается на коже и формирует ее эстетическую привлекательность.

— Какие существуют антивозрастные техники и методы профилактики?

— Вопросы индивидуализированной оценки факторов риска и прогрессирования заболеваний при старении (диагностика в антивозрастной медицине) включают в себя несколько факторов. Работая над этим вопросом, мы принимаем во внимание: оценку средовых факторов, ухудшающих процессы старения (качество воздуха, питьевой воды, питания, режим инсоляции), и оценку питания (применение специальных тестов, которые позволяют диагностировать синдром избыточного или недостаточного питания).

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Дерматология. косметология

Мы определяем уровень физической активности с помощью специальных тестов, которые позволяют выявить уровень и степень достаточности физической активности. Оцениваем психический статус с помощью анкет и шкал факторов риска, а также наличие таких патологий, как тревожно-депрессивный синдром, деменция, нарушения сна и прочие. Определяем состояние кожи, диагностируем синдром преждевременного старения кожи (skinaging) и синдром ее фотостарения (fotoaging). При этом следует помнить, что важнейшим и первостепенным компонентом индивидуализированной оценки факторов риска и прогрессирования заболеваний являются традиционный клинический осмотр и применение рутинных и специальных генетических и лабораторных методов диагностики, а также опросников и шкал, принятых в общеклинической практике. Следует отметить, что спектр методов диагностики в антивозрастной медицине аналогичен таковому в гериатрии как традиционной клинической специальности и включает в себя следующие основные позиции: – оценка антропометрических данных: рост стоя, рост сидя, вес, толщина кожной складки в области трицепса, денситометрия кистей для выявления остеопороза; – оценка функциональных показателей состояния органов и систем: пульс, артериальное давление, частота дыхания, жизненная емкость легких, максимальная задержка дыхания на вдохе и выдохе, мышечная сила кистей (динамометрия), рентгеноскопия органов грудной клетки, острота зрения, простой тест на память, скорость распространения пульсовой волны, реоэнцефалография; – определение лабораторных параметров, например, общего анализа крови, мочи, биохимические исследования крови (холестерин и его фракции – липопротеиды очень низкой, низкой, высокой плотности, сахар крови и пр.); – применение различных опросников и шкал, например, шкала оценки мышечной силы, шкала тревоги Спилбергера, шкала Монтгомери – Асберга для оценки депрессии, шкала для оценки индекса общего психологического благополучия, самоопросник «Модифицированная самооценка социальной приспособляемости», шкала для оценки статуса питания и другие. Вместе с тем в настоящее время во многих клиниках антивозрастной медицины применяются более сложные диагностические технологии. К таковым относится измерение длины теломер, что позволяет с большой долей точности определить биологический возраст человека. Теломера – это район хромосомы, локализованный на ее конце, каждая хромосома имеет две теломеры – специальные последовательности ДНК, обеспечивающие точную репликацию хромосом. Считается, что длина теломер связана со старением, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, снижением памяти, умственной работоспособности, хрониострессом и другими патологическими процессами, которые должны являться объектом профилактики.

№4 (4) 2015

Современным клиникам антивозрастной медицины доступны два метода измерения длины теломер – метод FISH (Fluorescence In Situ Hybridization – флуоресцентная гибридизация) и полимеразная цепная реакция. При этом метод FISH позволяет определять как среднюю длину теломер клеточного образца, так и количество наиболее коротких теломер в образце. Указанные методы измерения длины теломер имеют свои достоинства и недостатки. С одной стороны, они обеспечивают высокую воспроизводимость результатов, легкость забора материала (можно использовать образец слюны). С другой, сложны в интерпретации, так как возможны ложноположительные результаты, например, после алкогольного эксцесса. Для их проведения нужна сертифицированная лаборатория, эти методы очень дорогостоящие. Наконец, в антивозрастной медицине широкое распространение нашли комплексные диагностические методики. К числу наиболее простых и часто употребимых для диагностики синдрома преждевременного старения как объекта индивидуальных профилактических программ относят следующие: – метод В.П. Войтенко: определение систолического и диастолического артериального давления, продолжительности задержки дыхания, статической балансировки, массы тела и индекса самооценки здоровья и прочее; – по диаметру общей сонной артерии: по мере старения соотношение внутренней и средней оболочек общей сонной артерии в соответствии с их измерениями в участках, свободных от атеросклеротических бляшек, линейно увеличивается от 0,48 в возрасте до 40 лет до 1,02 к 100 годам и в норме описывается формулой: (0,009 × возраст) + 0,116; – шкала SCORE, которая разработана для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет, основой для широкого внедрения шкалы послужили данные когортных исследований, проведенных в 12 странах Европы, включая Россию, с общей численностью 205 178 человек. Скрининговыми клиническими критериями при применении шкалы SCORЕ являются: наличие курения и/или хронической обструктивной болезни легких (50% ≤ объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) ≤80% от должных величин, ОФВ1/Форсированная жизненная емкость легких ≤70%); сахарный диабет (концентрация глюкозы в плазме венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л; через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л); артериальная гипертензия (уровень систолического артериального давления >139 мм рт.ст.; уровень диастолического артериального давления >89 мм рт. ст.); дислипидемия (уровень общего холестерина >5,0 ммоль/л; уровень холестерина липопротеинов высокой плотности <1,0 ммоль/л (для мужчин); <1,2 ммоль/л (для женщин) [5, 9].

— Какие методы профилактики применяются в антивозрастной медицине? В антивозрастной медицине применяются комплексные немедикаментозные и медикаментозные технологии индивидуальной первичной и вторичной профилактики. Они основаны на принципах доказа-

21

Дерматология. косметология

тельной медицины в разных медицинских специальностях, в частности кардиологии, пульмонологии, эндокринологии (включая гендерные аспекты, то есть половые отличия старения), урологии, гинекологии, онкологии, профилактика в возможных рамках нейродегенеративных заболеваний и когнитивного дефицита, профилактика саркопении. Важными являются программы превентивной остеологии, профилактика в области офтальмологии, фониатрии, стоматологии, профилактика синдрома преждевременного старения кожи.

растной медицине. В ее работе примет участие председатель Чешского геронтологического общества, заведующая кафедрой внутренних болезней и гериатрии медицинского факультета Университета им. Масарыка в Брно профессор Гана МатиевскаКубешова. Она много лет занимается проблемами витамина Д, коррекцией его дефицита. Мы надеемся, что, посетив это мероприятие, специалисты поставят ультрафиолетовое излучение на службу пациенту, оградят его от отрицательных последствий гиперинсоляции.

— О каких эстетических и коррекционных дерматологических решениях вы можете рассказать?

— Существуют ли сегодня методики замедления старения кожи?

— Я еще раз хочу остановиться на том, что антивозрастная медицина – это комплексное воздействие на организм человека. В рамках этого выделяют так называемую регенеративную медицину – клеточные технологии, основанные на принципах «хорошей тканевой практики» (good tissue practice). В нашей стране определенное распространение получил метод SPRS-терапии (Service for Personal Regeneration of Skin). Он основан на применении аутологичных фибробластов кожи для коррекции ее возрастных изменений. Технология проведения метода заключается в получении из биоптата кожи пациента (кожа ушной раковины) клеточного препарата с культивированными дермальными аутологичными фибробластами, который вводят в количестве двух процедур с интервалом в месяц в папиллярный слой дермы туннельным способом при помощи игл для мезотерапии в те области кожи лица, которые требуют антивозрастной коррекции. Считается, что таким образом происходит пополнение пула резидентных фибробластов клетками с высоким уровнем функциональной активности, которые способствуют ремоделированию микроструктуры дермы и коррекции возрастных изменений кожи.

— Сейчас ведется много дискуссий по поводу влияния ультрафиолетового излучения на старение организма. Насколько, по вашему мнению, оно велико?

— Я могу с уверенность сказать, что ультрафиолетовое излучение в больших дозах приводит к фотостарению кожи. Хотя в нормированных дозировках солнечный свет полезен как важный источник витамина Д.

15-16 октября 2015 года в Казани пройдет научно-практическая конференция по антивоз-

22

— Отвечая на этот вопрос, я бы хотел отметить, что старение кожи – это комплексный процесс, который нельзя рассматривать в отрыве от старения всего организма. И на современном этапе развития эстетической медицины важно оказывать пациенту не только косметическую помощь, но и грамотные услуги антивозрастной медицины. К сожалению, практикующие врачи недостаточно осведомлены о современной антивозрастной медицине, ее реальном содержании. Должен отметить, что наша кафедра – терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФМБА – впервые в России начала подготовку специалистов в области антивозрастной медицины на основе мирового опыта в данной области знаний. И мы готовы делиться этим опытом. На предстоящей конференции в том числе. Антивозрастная медицина является новым междисциплинарным направлением медицинской науки и клинической практики. Ее цель в проведении эффективных индивидуальных программ профилактики развития и прогрессирования хронических заболеваний и возраст-ассоциированных состояний, что в конечном итоге будет способствовать формированию активного долголетия, эстетической удовлетворенности пациента своим внешним видом и в целом повышению качества жизни. Антивозрастная медицина подразделяется на два крупных раздела – превентивная медицина и регенеративная медицина, использует в своем арсенале комплекс немедикаментозных и медикаментозных методов, имеющих доказанную эффективность с точки зрения принятых критериев доказательности. Таким образом, антивозрастная медицина имеет собственный четко очерченный научный методический аппарат, точки приложения, что делает данное направление обоснованным и перспективным с точки зрения широкого внедрения. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости от цептер

Дерматология и косметология ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИБОРА «БИОПТРОН» В ЛЕЧЕНИИ ДЕРМАТОЗОВ А.Я. Охременко, начальник дерматовенерологического отделения Гарнизонный госпиталь, дерматовенерологическое отделение, г. Пермь, 2000 г. Схема обработки ПС: ежедневно 3 раза в день по 5-6 мин. до клинического выздоровления Опытная группа

Контрольная группа

Кол-во больных

Средние сроки лечения (дни)

Кол-во больных

Средние сроки лечения (дни)

7

21

8

32

Экзема

7

19

9

26

Вульгарная эктима

12

15

12

21

Псориаз (кожные проявления)

Остиофолликулит

5

9

6

14

Фурункулез

5

10

5

18

Стрептококковое импетиго

10

14

10

19

Светотерапия Биоптрон использована в комплексном лечении различных дерматозов. Все больные разделены на опытные и контрольные группы. В опытной группе использован прибор «Биоптрон» с оранжевым фильтром и Окси-спрей. Лечение поляризованным светом (ПС) прибора «Биоптрон» начинали после обезжиривания области поражения эфиром с последующей обработкой Окси-спреем. Основные выводы по использованию светотерапии Биоптрон в составе комплексной терапии (по сравнению с контролем): – острота процесса уменьшается в течение первой недели; – количество койко-дней уменьшается в среднем на 7-10 дней; – течение хронических дерматозов менее агрессивно. ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ПРИБОРА «БИОПТРОН КОМПАКТ» В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ О.Л. Иванов, заведующий кафедрой, профессор Н.Г. Кочергин, доцент кафедры, доктор медицинских наук

Положительная динамика в течение 4-5 сеансов отмечалась и у больных с розацеей, например, уменьшались зуд, жжение, гиперемия, уплощались папулезные элементы, но в дальнейшем положительная динамика была слабой. Светотерапия простого герпеса (5 пациентов) начиналась на 2–3-и сутки после появления везикулезных высыпаний. После 3-4 сеансов светотерапии процесс полностью регрессировал. Отчет о клинических испытаниях прибора «Биоптрон» в косметологии И.В. Домбровская, врач Косметологическое отделение Облкожвендиспансера, г. Вологда, 2000 г. Прибор «Биоптрон» использован в реабилитационном периоде после перманентного макияжа с целью создания контура: - верхних век (15 человек); - губ (10 человек); - нижних век (5 человек). Светотерапию поляризованным светом на область макияжа начинали сразу после первой процедуры. Продолжительность сеанса 4-10 минут на область, ежедневно 1 раз в день и далее после каждой косметической процедуры (приблизительно 5 процедур). Уже после первой процедуры с помощью светотерапии Биоптрон во всех случаях удавалось снять отек, болевой синдром и гиперемию. После 5-й процедуры наступала полная эпителизация кожи. Использование поляризованного света прибора «Биоптрон» после создания контура губ эффективно снимало обострения герпеса. Значительные высыпания, подсыхающие на 3-й день, наблюдались лишь у двух пациенток (фоновая терапия – крем «Зовиракс»). реклама

ООО «ЦЕПТЕР Интернациональ» тел.: 8 800 2002 700 г. Казань, ул. Декабристов, д. 85б, оф. 312 Тел. (843) 2000-437, доб. 228, 324

Кафедра кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва, 1997 г. Светотерапия Биоптрон была применена в комплексном лечении различных поражений кожи, в том числе заболеваний сальных желез (19 больных). В группу вошли больные с пустулезными и вульгарными угрями (7 человек), себорейным дерматитом (4 человека), стероидной розацеей (8 больных). Режим воздействия: ежедневные сеансы на области поражения, по 2-4 минуты на поле, до положительного результата. Улучшение состояния кожи пациентов при себорейном дерматите, а также с пустулезными и вульгарными угрями начиналось после 4-5 сеансов, а при локализации на спине только после 2-недельного применения.

№4 (4) 2015

23

Гинекология

Терапевтические преимущества комбинированной оральной контрацепции с антиандрогенным эффектом эстрогены снижают число и величину этих желез, в то время как андрогены обладают обратным влиянием, стимулируя их секреторную активность [4]. Гормональный дисбаланс, связанный с повышением образования андрогенов и/или с увеличением содержания в кровотоке свободных (биоактивных) форм или с усилением влияния андрогенов на локальном уровне (повышением чувствительности к андрогенам волосяных фолликулов и сальных желез), крайне негативно отражается на состоянии кожи и ее придатков: она становится жирной, пористой, появляются акне, себорея. Период полового созревания – критический в жизни женщины, он связан со значительной гормональной перестройкой, развитием вторичных половых признаков и феминизацией фигуры, в это время подростки переносят максимальные физические, эмоциональные и социальные перегрузки. Отрицательное отношение к своей внешности негативно влияет на самоутверждение, что приводит к снижению самооценки.

Антропова Елена Юрьевна Гинеколог-эндокринолог, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМА, кандидат медицинских наук

За последние годы значительно изменились жизненные приоритеты женщин. Это максимальное раскрытие собственной индивидуальности и полноценная реализация своих способностей не только в семье, но и в профессиональной и социальной сферах. Поддержание естественной красоты крайне важно для каждой женщины независимо от возраста. При этом состоянию кожи уделяется особое внимание, поскольку она не только первое препятствие для агрессивных внешних воздействий, но и играет важную роль в визуальной, тактильной и эстетической коммуникации. Любые дефекты кожи и ухудшение ее состояния наиболее остро воспринимаются женщинами в критические периоды жизни, особенно в подростковом и юношеском возрасте. Рецепторы к половым стероидам находятся практически во всех структурах кожи и ее придатках. Половые гормоны оказывают существенное влияние на развитие кожи и ее композиционный состав, а именно на толщину, эластичность, гигроскопические свойства, кровоток, барьерную функцию, поэтому их баланс необходим для поддержания ее структурной целостности, функциональных возможностей и здоровья в любом возрасте [1-3]. Доказано, что активность кожных сальных желез у женщин также напрямую зависит от уровня половых гормонов:

24

Наиболее часто ухудшение состояния кожи в этот период связано с повышением продукции андрогенов как в момент пубархе (увеличение образования стероидных гормонов в яичниках), так и адренархе (усиление секреции андрогенов в надпочечниках), а с возрастом симптомы могут постепенно усиливаться. Самая распространенная причина гипер­ андрогенных проявлений кожи и ее придатков у женщин – это синдром поликистозных яичников. Акне – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи, встречается примерно у 80% девочек-подростков, у 8% женщин в возрасте 25-34 лет и у 3% женщин в возрасте 35-44 лет [5]. Наибольшая частота акне отмечается в возрасте 14-16 лет. Главная задача врача – незамедлительное и активное лечение акне у подростков. Многофакторный патогенез акне, как правило, требует применения комбинированной терапии и вмешательства двух специалистов (гинеколога и дерматокосметолога). Лечение будет включать воздействие на четыре основных патогенеза акне – нарушение кератинизации волосяного фолликула, бактериальный фактор, воспаление и нарушение секреторной функции сальных желез, характеризующееся изменением количественного и качественного состава кожного сала, к которому приводит избыточное образование андрогенов или гиперчувствительность сальных желез к нормальным уровням андрогенов. А причину повышенного содержания андрогенов должен выяснить гинеколог-эндокринолог.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Данные систематических обзоров и недавно опубликованного метаанализа результатов многочисленных работ показали, что все три самых известных антиандрогена: спиронолактон, флютамид и финастерид – эффективны при лечении акне [6-8], однако пациенткам с нарушением менструального цикла или тем, кто нуждается в контрацепции, приходится дополнительно применять комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Что касается подростков, то после менархе гормональный дисбаланс помимо андрогензависимых нарушений кожи и ее придатков приводит к нарушениям менструального цикла или дисменорее примерно у 75% из них. Кроме того, ранняя сексуальность становится все более важной стороной жизни современных девушек. В этой связи возникает вопрос: «Что предпочтительнее назначать молодым девушкам: антиандрогенные препараты или КОК, включающие прогестагены с антиандрогенными свойствами?». Современные КОК содержат этинилэстрадиол (ЕЕ) в количестве 20-35 мкг и различные прогестагены. Правильный выбор прогестагена играет ключевую роль и может значительно усилить благоприятный эффект эстрогенного компонента на кожу, повышая уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), а значит, снижая уровни биоактивных андрогенов. Фармакологические свойства и клинические эффекты прогестагенов существенно различаются в зависимости от молекулы, из которой они получены [9]. Самый мощный антиандрогенный прогестаген ципротерона ацетат (ЦПА), превышающий активность диеногеста (ДНГ) в 2 раза, дроспиренона (ДРСП) – в 3 раза и прогестерона – в 10 раз; антиандрогенная активность хлормадинона ацетата (ХМА) чуть выше таковой прогестерона. Фактически на сегодняшний день ЦПА, ДНГ и ДРСП единственные прогестагены, демонстрирующие значимую антиандрогенную активность в терапевтических дозах. Антиандрогенные

свойства ДРСП определяются его непосредственным конкурентным сродством к андрогенным рецепторам, а также опосредованным влиянием. Получены данные, что эффективность препарата Ярина плюс® (30 мкг ЕЕ/3 мг ДРСП) не уступает таковой препарата Диане-35® (35 мкг ЕЕ/2 мг ЦПА), содержащего наиболее мощный антиандрогенный прогестаген, а также подтверждена более высокая эффективность его по сравнению с сочетанием ее с дезогестрелом и левоноргестрелом [10, 11]. При лечении гиперандрогенных проявлений кожи режим приема препарата Джес плюс® (20 мкг ЕЕ/3 мг ДРСП) 24/4 обеспечивает ему определенные преимущества благодаря трем дополнительным дням благоприятного воздействия эстрогенного и прогестагенного компонентов в течение 28-дневного цикла по сравнению с обычным режимом 21/7. Высокая эффективность препарата Джес плюс® при лечении акне была подтверждена в двух рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях с участием женщин в возрасте от 14 до 22 лет [12, 13]. Значимые отличия результатов терапии препаратом Джес® по сравнению с плацебо отмечались как исследователями, так и самими пациентками, что способствовало повышению приверженности этой терапии. В нашей стране Джес плюс® является единственным КОК с зарегистрированными лечебными показаниями – терапия акне. Если пациентка знает о том, что данный метод контрацепции обладает дополнительными неконтрацептивными эффектами, это значительно повышает ее приверженность выбранному методу. Назначение по показаниям гормональной терапии должно занять достойную нишу в практике любого специалиста. Реалии современной жизни таковы, что врачам различных специальностей (эндокринологам, гинекологам, дерматокосметологам) приходится расширять свои познания в смежных областях медицины и работать в тесном сотрудничестве.

*Полный список литературы можно запросить в редакции

№4 (4) 2015

25

Акушерство. гинекология

Осложнения второй половины беременности. Преждевременные роды менности чаще обусловлены инфекцией и врожденной наследственной патологией плода. В 28-33 недели инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев. С 34 недель преждевременные роды обусловлены множеством причин, не связанных с инфекцией. По данным исследования Национального института здоровья детей и развития человека США, портрет пациентки со спонтанными преждевременными родами выглядит следующим образом: это худые, курящие, незамужние женщины, с досрочными родами в анамнезе, вагинальными кровотечениями и мочеполовой инфекцией.

— Можете ли вы назвать механизмы прежде­ временных родов?

Исламова Лейсан Хасановна Ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ, врач акушер-гинеколог акушерского физиологического отделения ГАУЗ «ГКБ №7», кандидат медицинских наук В силу высокой частоты осложнений и перинатальной смертности сегодня преждевременные роды – это важная медико-социальная и демографическая проблема. Несмотря на развитие медицинской науки и технологий, эту проблему пока не удается решить. Количество преждевременных родов с каждым годом увеличивается. О рисках, последствиях и способах решения этого осложнения беременности мы поговорили с ассистентом кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ, врачом акушером-гинекологом акушерского физиологического отделения ГАУЗ ГКБ №7 кандидатом медицинских наук Исламовой Лейсан Хасановной.

— Лейсан Хасановна, расскажите, пожалуйста, каковы факторы риска преждевременных родов?

— В группу риска преждевременных родов входят следующие факторы: • Преждевременные роды в анамнезе.

• Курение.

• Бактериальный вагиноз.

• Инфекционные заболевания.

• Аномалии развития матки.

• Низкое социально-экономическое положение.

• Преждевременное излитие околоплодных вод.

• Истмико-цервикальная недостаточность.

• Вредные факторы внешней среды.

• Перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод при сахарном диабете).

• Хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости.

• 30-50% преждевременных родов происходит у практически здоровых беременных без видимой причины. Гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание – основные этиологические факторы преждевременных родов. Нарушения в системе гемостаза – еще один механизм прерывания беременности. Преждевременные роды на сроке 22-27 недель бере-

26

— Преждевременная и своевременная родовая дея­ тельность являются одним и тем же процессом, хотя развиваются в различные сроки беременности. Для начала родовой деятельности необходимы следующие условия: усиление сократимости матки, созревание шейки матки и активация децидуальной оболочки. Если активация этих компонентов синхронная, то возникают спонтанные преждевременные роды. Если наблюдается преимущественная активация оболочек, это приводит к преждевременному разрыву плодных оболочек, шейки – к истимико-цервикальной недостаточности, а миометрия – к усиленным преждевременным сокращениям матки. Одним из наиболее известных стимуляторов сокращения матки является окситоцин. Перед началом родовой деятельности наблюдается повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в матке, что способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и началу сократительной деятельности матки. Кроме того, окситоцин способствует продукции и высвобождению из плодовых оболочек простагландинов E и F – активаторов сократительной активности матки. Увеличение концентрации окситоцина накануне родов может иметь как плодовое, так и материнское происхождение. Предполагается, что плодовый окситоцин является инициатором начала родов, а материнский обеспечивает развитие и завершение родовой деятельности.

— Существует ли какая-то предупреждающая терапия такого осложнения беременности, как преждевременные роды?

— На сегодняшний день единственным эффективным путем улучшения проблемы является ведение преждевременных родов в крупных перинатальных центрах, где имеются необходимые условия (подготовленный персонал и соответствующее оборудование), чтобы оказать полный объем помощи недоношенному новорожденному сразу после его рождения. Острый токолиз – подавление сократительной активности матки – отсрочивает наступление преждевременного рождения при начавшихся преждевременных родах на 2-7 дней у 60-80% женщин. Это позволяет перевести беременную женщину в стационар второго-третьего уровня (перинатальные центры), где имеются все необходимые условия для оказания реанимационных мероприятий новорожденному сразу после его рождения; провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода. Цель токолиза – осуществить перевод пациентки в соответствующий уровень, провести профилактику РДС.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство. гинекология

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода Всем беременным при наличии угрожающих или начинающихся преждевременных родов в сроке беременности от 25 до 34 недель производится обязательная профилактика РДС новорожденного глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта легких плода. Сурфактант – смесь белков и липидов, синтезируемая в альвеолах легких, – покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе. Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. В Российской Федерации, в качестве препаратов, применяемых для токолиза, официально зарегистрированы два препарата: гексопреналин – β2-адреномиметик и атозибан – блокатор окситоциновых рецепторов. По многочисленным рандомизированным исследованиям раствор сульфата магния не снижает частоту преждевременных родов и не может быть применен для лечения угрожающих преждевременных родов. В соответствии с Приказом Минздрава РФ №572н от 01.11.2012 при преждевременных родах для токолиза может применяться препарат «Нифедипин» – блокатор кальциевых каналов. Каждый из этих препаратов имеет собственные механизмы ослабления маточных сокращений. Существуют многочисленные исследования, которые показывают одинаковую эффективность при назначении в-миметиков, нифедипина и атозибана. Но при лечении атозибаном в 10 раз реже встречаются побочные эффекты, в том числе неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. Очевидно, что тропные к мышечным клеткам сердца и сосудов нифедипин и гексопреналин не могут быть препаратами выбора у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Особую группу составляют беременные с преждевременными родами в анамнезе. По данным многоцентровых исследований, еженедельное применение 17 а-гидроксипрогестерона капроата для профилактики преждевременных родов у пациенток с преждевременными родами, в анамнезе уменьшает частоту преждевременных родов. Прогестерон – ключевой гормон для поддержания беременности, который вырабатывается во время беременности сначала желтым телом, а затем плацентой. Уменьшение действия прогестерона задействовано в регуляции созревания шейки матки и преждевременных родов. Для коррекции короткой шейки матки (менее 25 мм) как одного из компонентов начала родовой деятельности широко используются акушерский пессарий и наложение шва на шейку матки. При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности возникновения хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей. Показаниями к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод являются: продление беременности до 36-37 недель, масса плода 2500 г, появление скрытых (лейкоцитоз в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, микрофлора в канале шейки

№4 (4) 2015

матки и др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции, страдание плода (тахикардия или брадикардия, усиленное или пассивное шевеление плода).

— Лейсан Хасановна, расскажите, пожалуйста, о тактике ведения преждевременных родов.

— Преждевременные роды ведут выжидательно с адекватным обезболиванием, интранатальным токолизом и без защиты промежности. Оптимальный метод обезболивания – эпидуральная анальгезия, которая позволяет снизить риск возникновения аномалий сократительной активности матки и гиперактивную родовую деятельность, а также достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что в свою очередь приводит к снижению травматизма в родах. Адекватное обезболивание и предупреждение бурной родовой деятельности – основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей. При родах обязательно должен присутствовать врач-неонатолог, чтобы оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии новорожденных. Вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения решается индивидуально. В интересах плода может быть поставлен вопрос об операции при перинатальном риске, тазовом предлежании, поперечном или косом положении плода, при наличии отягощенного акушерского анамнеза и при совокупности различных показаний. При наличии показаний для оперативного родоразрешения федеральными рекомендациями по кесареву сечению прописывается извлекать недоношенный плод в целом плодном пузыре. Большой вклад в разработку этой операции внесла кафедра акушерства и гинекологии КГМУ №2 под руководством профессора Фаткуллина И.Ф. Профессор Башмакова Н.В. (г. Екатеринбург) пошла еще дальше, предложив с целью обеспечения «тепловой цепочки» плод с экстремально низкой массой тела извлекать в целом плодном пузыре и освобождать от него на реанимационном столике под лучистым теплом.

— Преждевременные роды, конечно, сказываются на здоровье женщины, но не менее важными являются последствия для ребенка. Каковы они?

— Преждевременные роды являются ведущей причиной смертности новорожденных, на долю которых приходится 27% потерь в неонатальном периоде.

65% недоношенных детей, родившихся в сроке беременности 22-26 недель, погибают сразу после рождения или в палате интенсивной терапии. У выживших новорожденных отмечается высокая заболеваемость. К 2-3 годам жизни у 50% из них имеются нарушения моторных и сенсорных функций инвалидизирующего характера. Только 13% выживших детей не имеют очевидных нарушений. Частота перинатальных потерь и заболеваемость недоношенных находятся в обратно пропорциональной зависимости от срока беременности. Между 23-й и 27-й неделями беременности прослеживается зависимость выживаемости новорожденных в среднем на 3% в день. Это определяется тем, что в течение нескольких дней задержки преждевременных родов можно провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода и доставить беременную в стационар соответствующего уровня. Ольга Пелепец

27

Гинекология

«АВТОМАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПЕРЕКЛАДКИ ПАЦИЕНТА» Компания «ДЖЕНЕРАЛ МЕДИТЕЧ» представляет инновационное медицинское оборудование «Автоматизированная система перекладки и транспортировки пациента». Перекладчик пациента является запатентованным продуктом, разработанным для решения проблем с перемещением и транспортировкой тяжелобольных пациентов с высокими болевыми рисками. Данное оборудование предназначено для всех категорий пациентов. Процесс перекладки больного с медицинской каталки или функциональной кровати на операционный стол, рентген установку и обратно с использованием современной «Автоматической системы перекладчики пациента» осуществляется одним человеком при помощи пульта управления. Уникальность заключается в максимально упрощённом механизме электромеханического ленточного конвейера. Для перекладки пациента не требуется вся мед. бригада, процесс перекладки может легко выполнить один человек. Забор пациента происходит с любой поверхности: с операционного стола, с мягкой кровати (даже с постельными принадлежностями и др. предметами необходимыми для жизнеобеспечения). Автоматически регулируемая поверхность стола подстраивается под любые неровности поверхности, в том числе под анатомические особенности тела пациента сводя к минимуму риск причинения физического ущерба здоровью пациента в процессе перекладки. Важно учесть, забор пациента и его перекладка происходит в любом положении пациента, что является важным моментом после различных операций. Уникальная разработка «Автоматическая рукоятка» позволяет без усилий транспортировать пациента, приводя в движение электропривод пятого колеса. Система рассчитана на массу тела пациента до 200 кг. Модель «SE-II» - решение задачи разграничения оперблока на «грязную» и стерильную зоны. Это достигается путем перемещения мобильной платформы с одного основания на другое. При этом нижняя мобильная часть, которая соприкасается с полом, остается в своей закрепленной зоне.

Перекладка с помощью автоматизированной системы

Автоматическая рукоятка позволяет без усилий транспортировать пациента Официальный представитель на территории Российской Федерации ООО «ДЖЕНЕРАЛ МЕДИТЕЧ» г. Нижний Новгород, ул. Деловая, 22/2, офис 7 Тел. факс: (831) 423-80-10; 438-44-75; E-mail: gm@gm-med.ru www.gm-med.ru

Модель «SE-A»

Модель «SE-II»

Процесс перекладки пациента без физический усилий!

28

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Фетальные мониторы серии

«G6A» «G6B» и

Предоставляем кардиотокограф для исследования во время беременности и в родах, одно- и двухплодной беременности

• Автоматический анализ КТГ • Цветной русифицированный интерфейс • Дисплей (дюйм): G6B - 12,1* G6A- 10,4* • Автоматическая расшифровка: - КТГ по шкале Fisher: по каждому параметру и общий балл - Критерии Доуза-Редмана - Директовам FIGO • Расчет STV и LTV: распечатка общего балла, ранних и поздних децелераций, все виды вариабельности и др.

• Оценка степени выраженности гипоксии плода • Оценка вероятности неблагоприятного исхода для плода/плодов • Процент потери сигнала • Возможность исследования двойни • Автоматическая и ручная установка времени исследования • Хранение результатов исследования и графиков в памяти прибора • USB разъем: перенос и хранение данных на ПК, ведение базы пациенток, распечатка на бумаге формата А4 • Автоматический/ручной маркер движений плода • Система тревоги: функциональные и технические • Внесение информации о пациенте, Автоматическое/ручное создание ID • Определение наличия кардиостимулятора • Легкое переключение между экранами (тренды, цифровые параметры и др.)

• От 3 до 6 режимов отображения информации на экране • Хранение и распечатка из архива событий • Мобильность: возможность переносить за ручку, крепить на стену или на мобильной тележке • Независимая сетевая связь: соединение с центральной системой мониторинга, возможность подключения пульта дистанционного управления, возможность диагностики, технического обслуживания и обновления программного обеспечения, беспроводные датчики, инвазивное исследование.

• Аккумуляторная батарея: перезаряжаемая высокоэнергетическая

НОВИНКА! Фетальный монитор «G6B» с беспроводными датчиками

Модель серии G6A

Имеют дополнительные возможности модели G6A Plus и G6B Plus: Мониторинг параметров матери: 3 режима работы: плод; мать/плод; мать, ЭКГ, температура (2 канала), НИАД, SpO2, ЧСС, частота дыхания.

Официальный представитель на территории Российской Федерации ООО «ДЖЕНЕРАЛ МЕДИТЕЧ» г. Нижний Новгород, ул. Деловая , 22/2, офис 7 Тел. факс: (831)423-80-10; 438-44-75; E-mail: gm@gm-med.ru www.gm-med.ru

Реклама

анестезиология. реанимация

Клинические, морфологические и диагностические критерии эмболии околоплодными водами

Баялиева Айнагуль Жолдошевна Главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог МЗ РТ, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ, доктор медицинских наук

В настоящее время одной из крайне актуальных задач клиницистов является формирование клинических рекомендаций, в которых отражены уровни доказательности методов диагностики и лечения пациентов. В случаях с тяжелыми и угрожающими жизни заболеваниями, такими как острый инфаркт миокарда, инсульт, анафилактический шок, их использование очень важно, и, думаю, это серьезно влияет на исход заболевания. Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это грозное осложнение в акушерстве, и мировой опыт, приобретенный врачами-анестезиологами и реаниматологами, акушерами-гинекологами разных стран имеет неоценимое значение. О способах диагностики и клинических подходах к лечению данного заболевания мы поговорили с главным внештатным специалистом анестезиологом-реаниматологом МЗ РТ, заведующей кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ доктором медицинских наук Баялиевой Айнагуль Жолдошевной.

— Айнагуль Жолдошевна, расскажите, пожалуйста, что такое эмболия околоплодными водами и каков механизм попадания околоплодных вод в кровоток матери.

— Эмболия околоплодными водами – это критическое состояние у беременных, рожениц и родильниц, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери с развитием острой гипотензии или внезапной остановки сердца, острой дыхательной недостаточности и присоединением коагулопатии с последующим кровотечением. Начало систематическому изучению ЭОВ положили американские акушеры Steiner P.E.,

30

Lushbaugh C.C. (1949 г.), которые описали истории восьми женщин, внезапно погибших в родах. На вскрытиях были обнаружены вещества плодного происхождения в микрососудах легких. Авторы выделили эмболию компонентами околоплодных вод в самостоятельную нозологическую единицу. Частота этого грозного акушерского осложнения варьирует в разных странах, но признанным уровнем считается примерно 1 случай на 20 000 родов. ЭОВ составляет существенную часть материнской смертности в мире, а именно: в США – 7,6%, в Австралии – 8%, в Англии – 16%, в России (2009) – 7,2%. Механизм попадания околоплодных вод в кровоток матери разннобразен: через межворсинчатое пространство (краевая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты); при внутриматочном давлении, превышающем давление в венозной системе матери; через дефекты плаценты (трансплацентарный путь); через сосуды шейки матки при ее разрывах (трансцервикальный путь) и во время операции кесарева сечения. Необходимо отметить, что стимуляция родовой деятельности окситоцином не имеет никакого отношения к возникновению ЭОВ.

— Могли бы вы описать патогенез этого заболевания?

— Многими исследователями патогенез рассматривается как анафилаксия на попадание околоплодных вод в кровоток матери. Амниотическая жидкость имеет достаточно агрессивный чужеродный состав для материнского организма и может явиться причиной сенсибилизации организма матери, особенно при нарушенном иммунологическом барьере. В состав амниотической жидкости входит большое количество различных биологически активных веществ (мукопротеиды, липиды, белок, гормоны, гистамин, профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества, цитокины и эйкозаноиды, ПГ); продукты белкового и жирового метаболизма; различные механические примеси (чешуйки эпидермиса, эмбриональные пушковые волосы, сыровидная смазка, меконий). Из-за высокого внутриматочного давления в сравнении с давлением в венозном русле и наличием зияющих венозных сосудов околоплодные воды поступают в материнский кровоток. Амниотическая жидкость, попав в сосуды легких, вызывает их спазм. Вследствие этого нарушается легочная микроциркуляция, повышается давление в легочных сосудах, что приводит к резкому сокращению притока крови к левым отделам сердца и снижению сердечного выброса с падением АД и нарушением перфузии коронарных артерий. В развитии сосудистого коллапса также вероятна анафилаксия – реакция сенсибилизированного организма резким снижением сосудистого сопротивления периферических сосудов. Нарушение вентиляционно перфузионных отношений в легких вызывает гипоксемию и тканевую гипоксию

Медицинский журнал «Дело Жизни»

анестезиология. реанимация

и значительно усугубляет течение ЭОВ. При развитии кардиопульмонального шока и/или остановки сердца чаще всего наступают необратимые изменения, и исход неблагоприятный от 30 до 67% случаев.

— Какова клиническая картина при эмболии околоплодными водами?

— Критериями диагностики, основанными на клинической картине, являются: 1. Острая гипотензия или внезапная остановка сердца.

2. Острая гипоксия или диспноэ, цианоз, или остановка дыхания.

3. Коагулопатия, лабораторно подтвержденное внутрисосудистое свертывание, фибринолиз или тяжелое кровотечение в отсутствие других объяснений.

4. Развитие вышеуказанных состояний во время родов, кесарева сечения или в течение 30 минут после родов.

5. Отсутствие каких-либо других причин, которые могли бы способствовать развитию вышеуказанных состояний. Симптомы выявляются во время родов, родоразрешения при кесаревом сечении или в течение 30-60 минут после родов при отсутствии каких-либо других причин, которые могли бы способствовать развитию вышеуказанных состояний. В ряде случаев в клинической картине отдельных спорадических наблюдений указаны такие неспецифические синдромы, которые могут быть предикторами ЭОВ: озноб, дрожь, потливость, повышение температуры, психические расстройства (необъяснимый страх, возбуждение, изменение поведения). В первом, втором периоде родов или в момент извлечения плода при кесаревом сечении чаще в последовом и раннем послеродовом периоде у роженицы внезапно возникают озноб, дрожь, потливость, беспокойство, страх смерти, тахипноэ, кашель, выраженная гипотензия, цианоз и реже бронхоспазм, часто присоединяется отек легких. Судороги могут быть ранним проявлением повреждения мозга на уровне мелких и средних сосудов, в сочетании с церебральной ишемией, и в итоге могут привести к коме и летальному исходу. Если роженица переживет этот начальный эпизод, присоединяется ДВС с маточным кровотечением. Кровотечение никогда не описано в качестве одного из первых признаков. ДВС является общей чертой АСБ. По данным США реестра для ЭОВ, 83% пациенток продемонстрировали гипокоагуляцию при тромбоэластографии или клинические данные, характерные для ДВС. В 50% случаев оно возникало в течение четырех часов, часто в течение 20-30 минут от начальных симптомов. При развитии ДВС источником кровотечения в послеродовом периоде почти всегда является матка. Дифференциальная диагностика необходима при других тяжелых осложнениях и заболеваниях: ТЭЛА, реакция на переливание крови и ее компонентов, кровотечение, воздушная эмболия, анафилаксия, высокая спинальная анестезия, отслойка плаценты, кардиомиопатия, эклампсия, инфаркт миокарда, септический шок, разрыв матки.

— Какие методы диагностики этого заболевания существуют?

№4 (4) 2015

— В настоящее время нет никаких доказанных лабораторных тестов, которые подтверждают диагноз ЭОВ прижизненно и в экстренном порядке. Исследование сосудов плаценты на наличие мекония возможно проводить практически сразу после дебюта ЭОВ. Диагностика основана на клинической картине и дополнительных методах исследования, которые могут свидетельствовать в пользу ЭОВ: 1) ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов.

2) Рентгенологическое исследование: увеличенное правое предсердие и желудочек, картина интерстициального сливного отека, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.

3) Система гемостаза: изменения, характерные для второй фазы ДВС – гипокоагуляции: резко выраженная гипофибриногенемия и тромбоцитопения; удлинение АЧТВ; удлинение времени свертывания цельной крови. Тромбоэластограмма: резко выраженная хронометрическая (удлинение «r+k») и структурная (уменьшение «mа» и ИТП) гипокоагуляция, зачастую фиксируется просто прямая линия, свидетельствующая об абсолютной несвертываемости крови; резкое падение содержания и активности антитромбина III, плазминогена; уровень ПДФ превышает 300 мкг/мл (при норме до 2 мкг/мл).

4) Данные чреспищеводной эхокардиографии могут выявить выраженную легочную гипертензию, острую правожелудочковую недостаточность и отклонение межжелудочковой перегородки.

5) Газовый состав артериальной крови характеризуется снижением значений РО2 и РСО2, с развитием респираторного и метаболического ацидоза, лактатацидоза.

6) Возможно увеличение уровня сердечных ферментов (КФК, тропонины). Если говорить о патологоанатомической диагностике, то речь идет о следующем. Клинический диагноз ЭОВ требует подтверждения на аутопсии при специальном тщательном микроскопическом исследовании легких и обнаружении в артериолах и капиллярах следующих компонентов: 1. Чешуйки эпидермиса плода (окраска гематоксилином и эозином).

2. Волосы первородного пушка (окраска гематоксилином и эозином).

3. Жировые эмболы (окраска замороженных срезов суданом красным).

4. Слизистые эмболы (альциановый синий, реактив Шиффа).

5. Фибриновые или тромбоцитарные тромбы (гематоксилин и эозин). Поиски гистологических маркеров ЭОВ требуют особой тщательности и педантичности при изучении всех кусочков легочной ткани. Современная массивная трансфузионная терапия приводит к «размыванию» компонентов околоплодных вод в капиллярном русле легких, поэтому для диагноза ЭОВ достаточно выявления одного или двух приведенных выше компонетов. Целесообразно также использование дополнительных иммуногистохимических маркеров для обнаружения муцина, эпителиоцитов кожи и частичек мекония. Патологоанатом должен использовать весь доступный арсенал методов для подтверждения диагноза ЭОВ.

31

анестезиология. реанимация

— Какие методы лечения существуют в современной практике?

— Лечение симптоматическое и направлено на устранение гипоксии, кардиопульмонального шока и ДВС. Основное правило реанимационных мероприятий по системе расширенного протокола сердечнолегочной реанимации ABCD. Особенности сердечно-легочной реанимации у беременных Правило 1. Необходимо помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод. Несмотря на то, что большинство случаев остановки сердца у беременных происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности. Правило 2. Необходимо помнить о существовании специфических факторов, присущих беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении сердечно-легочной реанимации. К ним относятся: – анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи; – ларингеальный отек; – возрастающее потребление кислорода и быс­ трое развитие ацидоза; – сниженная функциональная остаточная емкость легких, приводящая к быстрой десатурации; – высокая вероятность легочной аспирации; – уменьшение площади грудины и комплайнса системы «грудная клетка – легкие» вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния диафрагмы и количества внесосудистой воды в легких; – увеличение реберного угла вследствие роста беременной матки. Правило 3. Принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии: выполнить смещение матки влево и удалить все внешние и внутренние устройства для мониторинга плода. В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение сердечно-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аорто-кавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного массажа сердца. В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беремен-

ной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс. Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30-50% вследствие аортокавальной компрессии. В связи с этим сердечного выброса при непрямом массаже у беременной женщины в этой ситуации может не быть вообще! Естественно, что именно эти факты заставили включить операцию кесарева сечения в комплекс мероприятий, проводимых беременной женщине при остановке сердца. Правило 4. Принимать решение о кесаревом сечении в такой ситуации трудно! Найдите для себя ответы на следующие вопросы: • Прошло ли 3-4 минуты после остановки сердца?

• Есть ли ответ на проводимые у женщины реанимационные мероприятия?

• Были ли реанимационные мероприятия оптимальными и нельзя ли их улучшить?

• Имеется ли состояние, которое можно сразу же купировать (например, судороги)? Если это так, то выполнение кесарева сечения, возможно, и не показано. Таким образом, лечение ЭОВ крайне сложная задача, которая может быть выполнена только в стационаре высокого уровня оказания медицинской помощи и имеет следующие направления: 1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности: оксигенация кислородом при неадекватности спонтанного дыхания: интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

2. Лечение кардиопульмонального шока и сердечной недостаточности.

3. Терапия ДВС-синдрома.

4. Лечение маточного кровотечения коагулопатического генеза проводится в соответствии с федеральными стандартами: сначала консервативная терапия, при отсутствии эффекта – оперативное лечение с преимущественно органосохранящей тактикой. При продолжающемся кровотечении – экстирпация матки. Учитывая патогенетические механизмы ЭОВ, схожие с патогенезом анафилаксии, патогенетически оправдано введение глюкокортикостероидов. При первом подозрении на ЭОВ – гидрокортизон 500 мг внутривенно, затем каждые 6 часов (до 2 г за 24 часа). При использовании преднизолона в дозе 360-420 мг одномоментно, через 10-15 минут – 280-360 мг внутривенно из расчета сумарной дозы 700800 мг, в последующие двое суток назначают по 30 мг преднизолона 4 раза и по 30 мг 2 раза во второй день. У пациенток с нестабильной гемодинамикой, но с еще не остановившимся сердцем, решение о кесаревом сечении должно быть индивидуальным. Ольга Пелепец

*Полный список литературы можно запросить в редакции

32

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№4 (4) 2015

33

реклама

Гинекология

34

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

Гинекология

анестезиология. реанимация

СИСТЕМНЫЙ АППАРАТНЫЙ МОНИТОРИНГ В МЕДИЦИНЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ А.А. Антонов, Н.Е. Буров Кафедра анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО, Москва

Медицина критических состояний немыслима без аппаратного мониторинга. Системный подход в этом вопросе означает, что гемодинамика, транспорт и потребление кислорода, дыхание и метаболизм образуют единую систему, которая в результате постоянного взаимодействия ее элементов поддерживает свое существование и функционирует как единое целое. Не столь важно, каким аппаратом (способом) измеряются элементы этой системы, сколь важно охватить их все одновременно, во взаимосвязи, зафиксировать и оценить изменения, а также отследить эффективность лечебных мероприятий. Мониторинг гемодинамики является важнейшим компонентом многофункционального аппаратного мониторинга. Но в традиционном мониторинге гемодинамики имеется ряд очевидных проблем. Во-первых, хотя за последние 50 лет гемодинамические мониторы подвергались громадным технологическим улучшениям, исходы лечения изменились не столь значительно. Объяснение этому можно найти, вникнув в философию современного мониторинга. Задача его – получить ранний сигнал о появившемся дисбалансе (расстройстве). Мониторы поэтому имеют тревожную сигнализацию, и клиницист обладает возможностью сам устанавливать аварийный сигнал, когда мониторируемые показатели выходят за установленные пределы в зону уже свершившейся катастрофы – аварийную «красную зону». По нашему мнению, все показатели должны еще иметь так называемую серую зону, в которой пациент, вероятнее всего, уже компрометирован, и клиницисту пора начинать мероприятия по их нормализации, не дожидаясь катастрофы и включения аварийного сигнала. Такое упреждающее катастрофу лечение значительно улучшит кровоснабжение всех органов, ускорит выздоровление и сократит период госпитализации. Во-вторых, информация (цифровое значение показателей) выводится на дисплей без сравнения с нормой данного индивидуума или с прежними его данными, что не позволяет оперативно оценивать ее критическое изменение. В-третьих, в большинстве случаев диагностика нарушений гемодинамики может быть проведена с помощью простой оценки показателей Гарвардского стандарта: физикальный осмотр, артериальное давление (АД), электрокардиография (ЭКГ), частота сердечных сокращений (ЧСС), фотоплетизмография (пульс и сатурация артериальной крови – SpО2), диу­ рез, температура тела. Однако некоторые пациенты, несмотря на нормализацию вышеперечисленных показателей, продолжают показывать клинические признаки гипоперфузии спустя 3-6 часов после начала лечения. Дело в том, что мониторинг крово­ обращения, по показателям Гарвардского стандарта, характеризует минимальный, но совершенно недостаточный набор показателей для полноценной и системной оценки гемодинамики. Под показателем, характеризующим перфузию, сейчас понимается сердечный выброс (СВ = минутный объем крови – МОК, л/мин) или с учетом

№4 (4) 2015

половых и росто-весовых характеристик пациента – сердечный индекс (СИ, л/мин/м2). В данной статье под перфузией мы будем подразумевать СИ, т.к. он наиболее объективный. Считается, что высокий уровень перфузии обеспечивает доставку к клеткам достаточного количества кислорода, а также энергетических, пластических, иммунных и других субстанций. На самом деле это не так. СИ отражает только объем крови, участвующий в перфузии. А вторым компонентом, характеризующим периферический кровоток, является концентрация вышеупомянутых субстанций и прежде всего кислорода в артериальной крови (CaО2): CaО2 = 1,34 × Hb/10 × SpО2 /100 + PaО2 × 0,0031 (мл/100 мл);

где, исходя из формулы, решающее значение имеют уровень гемоглобина (Hb, г/л) и SpО2, %. В-четвертых, многочисленными исследованиями доказано, что имеются только 4 гемодинамических показателя, уровни которых коррелируют с выживаемостью: УИРЛЖ – ударный индекс работы левого желудочка, отражающий суммарный баланс преднагрузки и сократимости, СИ – сердечный индекс, характеризующий объем перфузионного кровотока, DO2I – индекс доставки кислорода, VO2I – индекс потребления кислорода [1-6]. Неслучайно в качестве биологического эквивалента клинического термина «шок» – одного из самых распространенных критических состояний – используется термин «дизоксия», (диз- или дис-, греч., cложность, нарушение), когда наблюдаются гиповолемия, гипоинотропия, гипомикроциркуляция, ведущие к снижению доставки и потребления кислорода [7, 8]. Врач ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) ошибочно считает, что измерить эти показатели можно только после введения катетера Сван-Ганца в легочную артерию или наладив PICCO мониторинг. Эти инвазивные способы имеют известные ограничения и недостатки [9-13]. Вышеуказанные показатели гемодинамики нужны не только в критическом состоянии. Хотелось бы иметь их всегда, чтобы знать, например, исходные уровни для оценки операционно-анестезиологического риска, их динамику во время и после операции (родов) или на фоне медикаментозного лечения и так далее. Вышеперечисленные нерешенные вопросы заставляют врача заниматься лечением гемодинамических симптомов, вместо того чтобы диагностировать причины патологической гемодинамики – дисволемии, дизинотропии, дисвазотонии, дисхронотропии, дисмикроциркуляции, дизоксии тканей, дизэнергогенеза – и подбирать такую терапию для конкретного пациента, которая бы приводила к нормоволемии, нормоинотропии и нормовазотонии. Только у такого пациента может быть нормальное АД и нормальный ударный индекс (УИ, мл/уд/м2). Когда затем терапевтическими мерами добиваются нормохроно-

35

анестезиология. реанимация

тропии (ЧСС), то получают адекватный перфузионный кровоток (СИ). Только при хорошей перфузии (нормомикроциркуляции) и оптимальном снабжении тканей кислородом можно ожидать нормальные VO2I и энергогенез [12, 14]. В-пятых, отсюда вытекает еще одна нерешенная задача мониторинга: отражать на дисплее для каждого конкретного пациента нормоволемию, нормоинотропию, нормовазотонию, нормохронотропию, нормомикроциркуляцию, нормоксию, нормоэнергогенез и величину отклонения, характеризующих их показателей, информируя тем самым о дисбалансе системы. Считается, что у хирургических пациентов из групп высокого риска (выраженная гипоксемия, различная сердечно-легочная патология, онкологические больные) целесообразно мониторировать СИ с самого начала послеоперационных восстановительных мероприятий. К тому же доказано, что у таких пациентов оптимизация СИ во время операции и в раннем послеоперационном периоде значительно снижает смертность и улучшает исходы заболеваний. Мы считаем, что мониторировать СИ надо не только после операции, но обязательно перед операцией и во время ее проведения, чтобы видеть динамику изменения показателей. А у пациентов с кардиогенным шоком раннее и правильное мониторирование СИ важно не только в плане диагностики, но и в выборе последующего лечения. Это ставит перед нами вопрос. Какая же величина СИ оптимальна для данного пациента? Ответ очевиден. Поскольку все пациенты разные, то и нормальная величина СИ и других показателей (смотрите ниже) будет для каждого пациента своя. Где же раздобыть эту индивидуальную норму? Ведь мы задумываемся об этих показателях, только когда пациент впадает в критическое состояние. Значит, нормальное индивидуальное значение этих показателей нужно было получить еще перед плановой хирургической операцией или перед (!?) кардиогенным шоком. То есть при обследовании перед операцией или во время диспансеризации (в том числе и беременных женщин). Отсюда возникает проблема выбора технологии (метода) измерения СИ и других показателей. Существует много методов измерения СИ, которые можно классифицировать по признаку их инвазивности: 1. Инвазивные методы (катетеризация легочной артерии).

2. Малоинвазивные методы (транспульмональная термодилюция, разбавление лития, анализ пульсовой волны в лучевой артерии, внутрипищеводный ультразвуковой допплер и др.).

3. Неинвазивные методы (чрескожный ультразвук, допплер, биоимпеданс и др.). Идеальный гемодинамический монитор должен обеспечивать точные и быстрые измерения постоянно изменяющихся показателей. Он также должен быть простым в использовании и понимании, независимым от оператора, экономически эффективным, безопасным для пациента и персонала. Инвазивные измерения проводятся только в стерильных условиях, требуют сложного оборудования и специально обученного персонала. Они имеют ряд показаний и противопоказаний, а также риск развития осложнений. Неинвазивная ультразвуковая кардиография проводится только периодически, она затруднительна во время оперативного вмешательства и нуждается в экспертной оценке полученных ре-

36

зультатов, которые нередко отличаются у разных исследователей. Неинвазивная импедансная кардиография технически несложна, не требует стерильных условий и длительной подготовки к исследованию, способна мониторировать показатели центральной гемодинамики продолжительное время и в любом отрезке периоперационного периода. Понятно, что чем меньше инвазивности, тем лучше, если прибор быстро и просто предоставляет нам полезную информацию. Особенно это касается ситуаций, когда требуется немедленная оценка состояния перфузии (СИ) и других показателей функционирования сердечно-легочной системы. Какую же информацию мы вправе ожидать от современного мониторинга? Во-первых, такой мониторинг должен сообщать врачу не только об уровне перфузии (СИ), но и о формирующих ее физиологических показателях, характеризующих преднагрузку, сократимость миокарда и постнагрузку, называемых гемодинамическими регуляторами (см. рис.). Ведь почти вся интенсивная терапия гемодинамических нарушений направлена в первую очередь на нормализацию именно этих регуляторов. Во-вторых, имея в виду конечную цель терапии – оптимизацию капиллярного кровотока, который обеспечивает все клетки организма прежде всего кислородом, мы должны мониторировать показатели доставки и потребления кислорода. В данной статье мы сознательно затрагиваем только наиболее острые и нерешенные в практическом здравоохранении проблемы мониторинга жизненно важных функций и не касаемся мониторинга дыхания, температуры, метаболизма и активности коры головного мозга. Система гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, дыхания и метаболизма и медицинские способы воздействия на нее

Три гемодинамических регулятора: преднагрузка, сократимость миокарда и постнагрузка, – взаимодействуя друг с другом, с каждым ударом сердца формируют давление в сосудистом русле (АД) и кровоток (мы рассматриваем здесь индексированный кровоток – ударный индекс – УИ, мл/уд/м2). В зависимости от величины УИ, а также уровней гемоглобина (Hb, г/л), сатурации (SpО2, %) и содержания кислорода в артериальной крови (СаО2, мл/100 мл) хронотроп-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

анестезиология. реанимация

ный компенсатор (ЧСС – частота сердечных сокращений, 1/мин) старается обеспечить адекватный уровень перфузионного кровотока (СИ, л/мин/м2), чтобы поддерживать оптимальный баланс индекса доставки и индекса потребления кислорода (DO2I, мл/мин/м2 и VO2I, мл/мин/м2) в соответствии с уровнем метаболических потребностей организма. В черные прямоугольники схемы вписаны медикаменты и другие способы воздействия на указанную систему. Из схемы на рисунке понятно, что для полноценной оценки баланса/дисбаланса жизненно важных функций, назначения и подбора медикаментов, режимов вентиляции и питания мы непрерывно и одновременно должны мониторировать как минимум все изображенные элементы. Серийно выпускаемый отечественный аппарат «Система интегрального мониторинга «Симона 111»

(в дальнейшем – Симона) обеспечивает мониторинг всех указанных элементов неинвазивно (включая преднагрузку, сократимость миокарда и постнагрузку), воплощает принципы системного подхода и устраняет все вышеперечисленные недостатки мониторного оборудования. Основными элементами конструкции являются компьютер и электронно-измерительный блок с девятью измерительными каналами (линиями мониторинга): 1. Реокардиограф.

2. Электрокардиограф.

3. Пульсоксиметр.

4. Неинвазивное измерение АД.

5. Температура тела (2 канала).

6. Электроэнцефалограф.

7. Газовый модуль (CO2+O2).

8. Модуль механики дыхания.

9. Метаболограф.

Сокращенный список показателей Симоны №

Условное обозначение

1

DO2I

Индекс доставки кислорода

мл/мин/м2

2

CaO2

Содержание кислорода в артериальной крови

мл/100мл

3

SpO2

Сатурация артериальной крови

%

4

ЧДД

Частота дыхательных движений

1/мин

5

СИ

Сердечный индекс

л/мин/м2

6

УИ

Ударный индекс

мл/уд/м2

7

ЧСС

Частота сердечных сокращений

1/мин

8

АДср

АД среднее

мм Hg мм Hg

Название

Единица измерения

1. Показатели гемодинамики

9

АДс

АД систолическое

10

АДд

АД диастолическое

мм Hg

11

ИСМ

Индекс сократимости миокарда

1000/сек

12

ИСИ

Индекс состояния инотропии

1/сек2

13

ФВ

Фракция выброса левого желудочка

%

14

МИРЛЖ

Минутный индекс работы левого желудочка

кг*м/мин/м2

15

УИРЛЖ

Ударный индекс работы левого желудочка

г*м/уд/м2

16

КНМ

Коэффициент напряжения миокарда

у.е.

17

ИПСС

Индекс периферического сосудистого сопротивления

дин*сек/cм5/м2

18

ПИПСС

Пульсовой индекс перифер. сосудистого сопротивления

10-3*дин*сек/cм5/ м2

19

ЖГК

Жидкость грудной клетки

1000/ом

20

Пульс

Частота пульса

1/мин

21

ДП

Дефицит пульса

1/мин

22

КДИ

Конечный диастолический индекс

мл/м2

23

КСИ

Конечный систолический индекс

мл/м2

24

PEP

Время электрической систолы левого желудочка

мсек

25

VET

Время механической систолы левого желудочка

мсек

26

ИСА

Индекс симпатической активности

у.е.

27

КР

Кардиальный резерв

у.е.

2. Показатели процентного отклонения от нормы 28

∆DO2I

Отклонение от нормы DO2I

±∆%

29

∆CaO2

Отклонение от нормы CaO2

±∆%

30

∆УИРЛЖ

Отклонение от нормы УИРЛЖ

±∆%

31

∆VO2I

Отклонение от нормы VO2I

±∆%

32

∆КДИ

Отклонение от нормы КДИ

±∆%

33

∆ИСМ

Отклонение от нормы ИСМ

±∆%

№4 (4) 2015

37

анестезиология. реанимация

34

∆ИСИ

Отклонение от нормы ИСИ

±∆%

35

ВОЛ

Отклонение от нормы волемического статуса

±∆%

36

ИБ

Интегральный баланс

±∆%

37

Т1

1-й температурный канал

38

Т2

2-й температурный канал

°С

39

∆T

Разница температур двух каналов

∆°С

3. Показатели температуры °С

4. Показатели дыхания 40

MAP

Среднее давление в дыхательных путях

смH2O

41

PIP

Пиковое давление на вдохе

смH2O

42

PEEP

Положительное давление в конце выдоха

смH2O

43

RES

Сопротивление дыхательных путей

смH2O/л/сек

44

Vt

Дыхательный объем

мл/дых

45

MV

Минутный объем дыхания

л/мин

46

PIF

Максимальный поток на вдохе

л/мин

47

PEF

Максимальный поток на выдохе

л/мин

48

VTi

Объем вдоха

мл

49

VTe

Объем выдоха

мл

50

VO2Iгаз

Индекс потребления O2

мл/мин/м2

51

VCO2I

Индекс продукции CO2

мл/мин/м2

52

ДК

Дыхательный коэффициент

у.е.

53

PiСO2

Давление СО2 на вдохе

мм Hg

54

PetСO2

Давление СО2 в конце выдоха

мм Hg

55

FiO2

Средняя концентрация О2 на вдохе

%

56

FetO2

Концентрация О2 в конце выдоха

%

5. Показатели метаболизма 57

РЭ

Расход энергии (непрямая калориметрия)

ккал/сут

58

ЕОО

Основной обмен в условиях покоя

ккал/сут

59

ДЕОО

Должный расход энергии

ккал/сут

60

СПБ

Минимальная суточная потребность в белке

г/сут

61

РЭа

Расход энергии с учетом общего азота мочи

ккал/сут

62

РБ

Расход белков (непрямая калориметрия)

г/сут

63

РУ

Расход углеводов (непрямая калориметрия)

г/сут

64

РЖ

Расход жиров (непрямая калориметрия)

г/сут

Осциллограммы, графики, номограммы и тренды Симоны № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Условное обозначение Название ЭКГ Электрокардиограмма ФПГ Фотоплетизмограмма РЕО Реокардиограмма ГКИ Гистограмма кардиоинтервалов КИГ Кардиоинтервалограмма КРГ Корреляционная ритмограмма Paw График давления в дыхательных путях V – Flow Петля Объем/Поток (в дыхательном контуре) Paw – V Петля Давление/Объем (в дыхательном контуре) O2 Оксиграмма CO2 Капнограмма Тренды всех показателей и их сохранение не менее 30 лет

Показывая интегральную картину состояния жизненно важных функций, Симона помогает выявить и разделить патологические и компенсаторно-приспособительные реакции организма в периоперационном периоде, у беременных, а также при

острых и хронических заболеваниях и травмах. Это значительно расширяет наши возможности в диагностике и лечении всевозможных заболеваний и способствует осознанному выбору лечебных мероприятий. www.symona.ru *Полный список литературы можно запросить в редакции

38

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Ñèñòåìà Íåèíâàçèâíîãî Ìîíèòîðèíãà

ðåêëàìà

анестезиология. реанимация

Сепсис – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины Что происходит в мире сегодня? Один из связующих глобальных подходов, который предлагает мировое медицинское сообщество, это международная инициатива, получившая название Surviving Sepsis Campaign. На русском эта программа звучит как «Переживи сепсис». Впервые публично о ней заговорили в 2004 году. Каждые четыре года эксперты со всего мира учувствуют в ее модификации. Панель насчитывает 68 экспертов, представляющих 30 международных медицинских организаций со всего мира, которые специализируются на проблеме поиска решения в области терапии сепсиса и его профилактики.

— Могли бы вы назвать группы риска? Кто более всего подвержен этому заболеванию?

Закиров Игорь Ильдусович Главный внештатный детский специалист по анестезиологии и реанимации, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ДРКБ

Одна из основных причин летального исхода в отделениях интенсивной терапии – развитие тяжелого сепсиса у пациентов разного возраста. В этом случае смертностьу пациентов с хроническими заболеваниями доходит до 50%, заболеваемость составляет от 2% у прежде здоровых людей (детей) и до 8% у пациентов,имеющих в анамнезе хронические заболевания. Сегодня проблема сепсиса далека от решения в буквальном смысле слова. Если сделать ее прозрачной, то по своим масштабам она опережает кардиологию и онкологию. Сепсис входит в четверку самых главных убийц населения планеты. Сейчас этому заболеванию придается огромное значение во всем мире. Татарстан не исключение. О ситуации в республике мы побеседовали с главным внештатным детским специалистом по анестезиологии и реа­ нимации, заведующим отделением анестезиологии и реанимации ДРКБ Закировым Игорем Ильдусовичем.

— Игорь Ильдусович, найдено ли решение проблемы лечения тяжелого сепсиса в современной медицине?

— Современная медицинская общественность постоянно работает над этой проблемой. Но, несмотря на то, что и терминология, и подходы к этому заболеванию постоянно совершенствуются, мы должны признать, что проблема тяжелого сепсиса пока далека от разрешения. Летальность даже в передовых центрах, насыщенных медицинскими технологиями, очень высокая. Даже возможность оказывать дорогое технологически высокоэффективное лечение, к сожалению, не позволяет повысить выживаемость пациентов, у которых диагностировали этот недуг. Задача современной медициныпринять современную схему, которая могла бы даровать нашим пациентам эффективность терапии сепсиса.

40

— С точки зрения педиатрииэто глубоко недоношенные дети. Крайнее проявление сепсиса – это тяжелый сепсис, а это предиктор того, что их выживаемость будет минимальной. Поэтому здесь важны мероприятия, направленные на предотвращение этого состояния. Мы не можем профилактировать сепсис, мы можем профилактировать причины, приведшие к нему. Сепсис в этой ситуации всегда вторичный. Ненужно быть доктором, чтобы предполагать, что существует категория пациентов, которая будет наиболее восприимчива к заболеванию. Я повторюсь, это глубоко недоношенные дети, а также дети, имеющие сопутствующие заболевания. А если брать взрослую категорию пациентов, это престарелые люди, у которых есть вторичные заболевания. Именно они и приводят к ослаблению иммунитета. Отдельной категорией проблему тяжелого сепсиса можно обозначить в рамках такого раздела медицины, как онкогематология. Лечение, которое применяется в современных схемах, может привести к нарушению иммунитета. Состояние иммунной системы – это один из факторов, который будет способствовать как профилактике гнойно-септического заражения, так и развитию его крайних форм: тяжелого сепсиса. Если не будет иммунитета, развитие этого заболевания протекает очень быстро. Одна из причин летальности – именно инфекционное осложнение с его крайней формой: развитием тяжелого сепсиса у людей, которые проходят химиотерапию для лечения своего заболевания. Не у всех пациентов с онкогематологическим диагнозом могут диагностировать сепсис. Как правило,у таких больных обнаруживают тяжелую инфекцию, но я хочу подчеркнуть, не у всех пациентов с серьезной инфекцией может случиться сепсис. На сегодняшний момент одна из мыслей такова, что все-таки предрасположенность к развитию сепсиса заложена генетически. В основе разработки всех профилактических мер лежит определение высокой группы риска с точки зрения развития сепсиса и септических осложнений. В этом случае медлить нельзя, прогноз известен, и он неблагоприятен. В случае, когда есть ген, который кодирует неправильный затянувшийся ответ, такого пациента с сепсисом, как правило, спасти не удается. Поэтому необходимо применение более интенсивных методик лечения.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

анестезиология. реанимация

Мы с вами договорились, что в основе сепсиса, как правило, лежит тяжелая инфекция. И, как правило, это бактериальная инфекция. На сегодняшний момент мы диагностируем сепсис, который связан с микробами, грибамии вирусом. И есть ассоциации, когда эти три возбудителя переплетаются очень тесно и вызывают системную реакцию организма, которая проявляется в форме основных симптомов сепсиса. Они включают в себя нарушение артериального давления, нарушения функций многих органов. Именно такое течение заболевания квалифицируется как тяжелый сепсис, который протекает с полиорганной недостаточностью. Даже если мы примем во внимание наш центр (Детскую республиканскую клиническую больницу), здесь проблеме профилактики инфекционных заболеваний придается огромное значение. Почему? Потому что в основе лежит, как правило, микроб. И он не должен попасть в организм человека, который страдает от какого-либо заболевания. В рамках онкогематологии мы говорим о наличии комплекса чистых помещений, где подается специально очищенный воздух. Он проходит несколько этапов обработки в специальных высокоэффективных фильтрах, где происходит так называемая гепофильтрация. С точки зрения профилактики инфекции и грибковых возбудителей чаще всего это асперпилиус, а в онкогематологических центрах это основная причина ухудшения состояния пациентов. Наличие такой системы позволяет обезопасить их от дальнейшего инфицирования и от других возможных осложнений.

— Какие еще существуют способы борьбы с внутрибольничными инфекциями?

— Все это простые вещи, которые можно сделать, не прибегая к высоким технологиям. В первую очередь это мытье рук. Чистые руки в стационаре – гарант того, что большая часть пациентов будет в безопасности. Медицинский персонал переносит возбудителя от одного пациента к другому, от инфицированного оборудования к пациенту и наоборот. Второй фактор – смена одежды. В нашей клинике внедрена аутсорсинговая система. Она позволяет медицинским работникам не заботиться о том, как постирать белье, как часто его менять. Весь этот процесс регламентирован протоколом. Мы имеем возможность сменить рабочую одежду в связи с загрязнениеми в планово-экстренном порядке два раза в день. Стирка и чистка протекают с учетом всех требований и технологий сторонним производителем. А доктора используют чистую одежду и в конце смены сдают ее. Третье – это использование одноразовых материалов. Наличие протоколов обработки медицинских помещений, медицинского оборудования и инвентаря тоже один из путей, который помогает стабилизировать контроль над инфекцией и таким образом сократить количество осложнений, часть из которых, несомненно, будет сепсис. Четвертое – это рациональная антибактериальная терапия. Во всем мире считается, что технология

№4 (4) 2015

применения антибактериальной терапии может привести к развитию резистентных штаммов, когда часть микробов теряет чувствительность к антибиотику. И поэтому мы предполагаем, что если они остаются в живых, то этот пациент не чувствителен к данному виду антибиотика. Если отбросить условия, которые мы только что упомянули, эти микробы начнут шествие по больнице, а антибактериальная терапия не будет эффективна.

— Кто входит в группу риска?

— Совершенно очевидно и абсолютно понятно даже не медику, что это дети, которые рождены намного раньше срока. Сейчас идет речь о том, что их не так мало, потому что количество патологических родов неизбежно растет. У нас в клинике регистрируются случаи, когда поступают дети с весом менее 500 граммов. Фактор риска – дети, рожденные с весом меньше 1000 граммов. В этот момент ребенок еще должен созревать в утробе матери, когда происходит тонкая настройка иммунитета. Когда временные факторы меняются и ребенок рождается заранее, его иммунная система не готова. И первое, на что реагирует ребенок, это наличие микробов, с которыми он не знаком. Такие дети требуют значительных усилий с точки зрения поддержки респираторных функций. Дыхательная система не готова и требует искусственной вентиляции легких. В настоящее время, как и в прошлом столетии, основными возбудителями сепсиса остаются стафилококк, стрептококк и кишечная палочка. Наряду с этим увеличилась частота выявления микроорганизмов, наименования которых даже не были ранее известны лечащим врачам. Имеются определенные клинико-морфологические особенности проявления сепсиса по этиологическому фактору, которые могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики. Более того, целенаправленная антибактериальная терапия и определение сроков ее проведения осуществляется на основании этиологической верификации сепсиса с учетом чувствительности возбудителя. На основании выяснения новых общебиологи ческих закономерностей взаимосвязи «человек-микроб» и меха­низмов ответа на повреждение было установлено, что в основе сепсиса лежит общая системная реакция макроорганизма, связанная с выбросом различных медиаторов воспаления под действием микроорганизмов. Следовательно, сепсис всегда является проявлением наиболее выраженной системной воспалительной реакции. И если развивается сепсис, тогда это системный ответ организма на фактор бактерий. Притом что бактерия может быть одной и той же при разном системном ответе. Тогда медики и приходят к мнению, что существуют, вероятно, генетические маркеры, которые указывают на то, как будет протекать инфекционное осложнение. У какой-то группы носителей генов частота сепсиса будет повышена в несколько раз. И если ничего не предпринимать, люди, как правило, погибают. Поиск этих маркеров приведет к тому, что мы с началом тяжелой инфекции сможем прогнозировать повышенный риск развития сепсиса и предпринимать меры для предотвращения развития тяжелого сепсиса.

41

анестезиология. реанимация

Существует определенная шкала, но ее точность пока не очень достоверная. Есть предикторы того, что человек может погибнуть по системе совокупных факторов, но нам нужны те маркеры, когда мы на ранних стадиях уже точно можем знать ход развития этого грозного осложнения, а также возможные предикторы ответа. Если ответ плохой, необходимо искать альтернативные варианты лечения, применять определенные методики. Я думаю, что они будут параллельно развиваться. Фактор времени имеет огромное значение. Той группе риска, которая показывает, что у нее есть генетические маркеры течения сепсиса как очень тяжелого, нужно именно бороться. Без лечения человек погибнет.

— Насколько татарстанские медики идут в ногу со временем? Применяете ли вы методики международной программы «Переживи сепсис»?

— Мы полностью поддерживаем этот протокол, который базируется на определенных этапах. Два краеугольных момента: распознать сепсис и очень быстро начать лечение. Лечение связано с проведением первичных интенсивных мероприятий, которые сводятся к довольно простым вещам. Это быстрая госпитализация, установка датчика кислорода, установка внутривенного доступа. Дальше введение инфузий, жидкости, которая бы позволила стабилизировать состояние организма. Как правило, при сепсисе диагностируется недостаток жидкости, его нужно быстро восполнить, и вторая фаза – введение антибиотика, который позволит прекратить рост инфекции и стабилизирует функции организма. На третьей фазе при неэффективности позиций, которые были указаны, мы назначаем сосудосуживающие вазоактивные препараты. В таких случаях эффективность, как правило, оценивается как высокая. Такая последовательность мероприятий, которая получила название bundle – «пучок», приводит к лучшей выживаемости во всем мире. Независимо от страны, генетических кодов и расы, человека с сепсисом нужно доставить в больницу как можно быстрее. Счет идет на десятки минут.

— Каковы симптомы сепсиса, тяжелого сеп­ сиса?

— Это в первую очередь нарушение ментального статуса, нарушение сознания. Пациент начинает вести себя необычно: засыпает или возбужден, в со-

42

стоянии оглушения. Высокая температура либо гипотермия, тахикардия. Температура может достигать высоких цифр. Но мы также можем регистрировать гипотермию. Такое развитие, как правило, характерно для маленьких детей. Артериальное давление детей у до последнего может быть стабильным. У более взрослых пациентов чаще регистрируется гипотензия. Это простые вещи, которые позволяют заподозрить тяжелую инфекцию. И, соответственно, риск развития сепсиса. Каждые четыре года международная программа по лечению сепсиса обновляется. И каждые четыре года мы получаем новый протокол. Он говорит нам о тех вещах, которые приносят большую эффективность. И большую выживаемость для пациентов. Представители России участвуют в создании этого протокола. Сейчас мы пользуемся протоколом 2012 года. В ДРКБ проводим обучение для врачей скорой помощи, специалистов наших клиник-партнеров в Лениногорске, Набережных Челнах, Нижнекамске, кто оказывает экстренную неотложную помощь детям. И в основе этого обучения лежит только этот протокол «Переживи сепсис».

— Существует ли оборудование, которое помогает медикам бороться с этим тяжелым недугом?

— Да, несомненно. Медицинские технологии и оборудование постоянно совершенствуются. Сейчас в нашей клинике используется аппарат, который позволяет неинвазивно, без применения специальных операций, узнать, как протекает терапия шока. А шок – это одна из составляющих тяжелого сепсиса. Таких аппаратов в России всего шесть. При помощи допплер-эффекта он исследует систему кровотока несколько раз. И мы получаем знания о сердечном выбросе, сосудистом сопротивлении. Этот аппарат предназначен для определения центральной гемодинамики. Самое главное в терапии сепсиса – своевременность и доступность. Это оборудование доступно для каждого, кто поступает в нашу клинику. И мы можем применить его своевременно. Наш центр насчитывает более 1000 коек. Здесь лечатся дети не только из нашей республики. На базе нашего отделения в ДРКБ мы, конечно, могли бы показать коллегам, как это работает. Такой обмен опытом я считаю один из самых совершенных и оптимальных с точки зрения передачи информации. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

хирургия

Лечение глубоких ожоговых ран рабочие места. Также существует тенденция по росту массового поступления больных, когда с места ЧП привозят двоих и более пациентов, получивших ожоги. Если говорить о цифрах, то из 664 больных нашего отделения в прошлом году 7% было доставлено к нам с производства. Если взять статистику по России, летальность в ожоговых отделениях составляет 8,6%, у нас – 3,9%. Это существенное снижение.

— С чем вы связываете такие улучшения?

Новиков Радик Гансович Руководитель ожогового отделения РКБ, врачхирург высшей квалификационной категории

Методы лечения обожженных пациентов в настоящее время принципиально отличаются от тех, что были приняты 10-15 лет назад. Современная тактика лечения при ожогах разработана во многом благодаря успехам в изучении патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений. Докторам, которые борются за жизнь и здоровье таких больных, широкие возможности открыли исследования микробиологов и иммунологов, направленные на выявление механизмов взаимодействия между организмом пострадавшего от ожогов и инфекцией. Огромное значение имеют исследования метаболизма при обширных ожоговых ранах. Особое место занимает изучение течения раневого процесса на современном уровне в зависимости от тяжести ожоговой травмы, применения различных, в том числе альтернативных, методов лечения. Об этом более подробно мы говорили с руководителем ожогового отделения РКБ врачом-хирургом высшей квалификационной категории Новиковым Радиком Гансовичем.

— Радик Гансович, вы работаете заведующим ожоговым отделением с 2008 года. Как изменилась ситуация в этой сфере? Увеличилось ли количество поступающих больных с глубокими ожоговыми ранами? Появились ли новые методики работы с такими пациентами?

— За семь лет работы руководителем отделения я могу сказать, что в динамике отмечается увеличение поступления больных с ожогами. В количественном отношении увеличивается число пациентов, поступающих с травмами, полученными на производстве. Я это могу связать с тем, что экономика в республике развивается, появляются новые

№4 (4) 2015

— Это работа всей нашей команды. Мы это связываем с тем, что наше отделение попало в программу модернизации. Отделение переоснащено на 100%. Площади увеличились в три раза. В соответствии с разработанными стандартами на одного больного с ожоговыми ранами в среднем необходимо 12 квадратных метров. Благодаря проделанной работе все нормы СанПиН по комплектации, оснащению и помещениям удовлетворены. Сегодня наше отделение представляет собой автономное учреждение. У нас появилась своя операционная, а также палаты интенсивной терапии. Раньше собственного реанимационного отделения не было, и наши больные проходили лечение в общей реанимации. Сейчас отделение на пять коек развернули у себя. Сюда же включена и противошоковая палата на две койки. В интенсивной терапии мы используем самые современные на сегодняшний день противоожоговые кровати. Отделение условно разделено на два блока: «чистое» и «инфицированное». Пациентов с более обширными ожогами мы госпитализируем в один блок. С меньшими ожогами – в другой. Все это в комплексе приводит к таким результатам. При необходимости можем оказывать оперативную помощь круглосу­ точно.

— Изменилась ли тактика лечения на сегодняшний день?

— К методам хирургического лечения пострадавших с ожогами относятся: 1. Хирургическая обработка ожоговых ран.

2. Некротомия.

3. Хирургическая некрэктомия.

4. Ампутация пораженной конечности или сегмента.

5. Хирургическое очищение ожоговой раны.

6. Иссечение грануляций.

7. Пластическое закрытие раневого дефекта.

8. Реконструктивно-пластическое хирургическое лечение. Подробнее хочу остановиться на таком современном методе хирургического лечения, как хирургическая некрэктомия и одномоментная аутодермопластика. Хирургическая некрэктомия представляет собой удаление (иссечение) некротических тканей с помощью хирургических инструментов, включая ультразвуковую и гидрохирургическую технику. Сейчас в клинике мы используем самую современную гидрохирургическую систему. Это оборудование позволяет выполнить раннюю некрэктомию на площади до 15%. Такое хирургическое вмешательство проводится на 5–7-е сутки. К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизи-

43

хирургия

рованный эпидермис и поверхностный слой дермы. Цель – удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях. Хирургическая некрэктомия подразделяется на: • первичную хирургическую некрэктомию – выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления; • отсроченную хирургическую некрэктомию (ОХН) – выполняемую на фоне воспалительной реакции; • этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) – выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения; • вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при вторичном струпообразовании в зонах первичной или отсроченной некрэктомии. По глубине хирургические некрэктомии (иссечения) ран подразделяются на: • в пределах собственно кожи (дермальные); • в пределах подкожно-жировой клетчатки (подкожно-жировые); • до поверхностной фасции (фасциальные); • в пределах мышечной ткани (мышечные); • в пределах костной ткани (остеонекрэктомии). Хирургическая некрэктомия ожоговой раны как метод активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. Затем выполняется аутодермопластика на площади до 15% методом забора расщепленной кожи путем перфорирования со здорового участка. Укладывается на эту рану, где выполнена ранняя некрэктомия. На поздних сроках эту операцию не выполняют. Все мероприятия и манипуляции проводят до образования струпа. Это само по себе сокращает сроки лечения, а также снижает летальность. Для ускоренного заживления донорской раны мы применяем препарат «Гемоблок». Его разработали специалисты МЧС. Он содержит в себе антисептик, который не позволяет развиваться инфекции, и обладает кровоостанавливающим эффектом. Купируя кровотечение в области донорской раны, мы уничтожаем питательную среду и благодаря этому останавливаем инфицирование. С помощью этого лекарства добиваемся удивительных результатов в работе с ранами до 50% поверхности тела. Мы также сотрудничаем с отделением биотехнологий и биоинженерии, научно-образовательным цент­ ром фармацевтики КФУ. Совместно с ними разрабатываем лечебное покрытие. Сейчас оно находится на стадии апробации. Ожоговая рана всегда чревата потерей белка и инфицированием. Контаминация приводит к развитию ожоговой болезни, сепсису и другим осложнениям. Применение этого покрытия снижает развитие ожоговой болезни. Оно выполнено в форме пластины, его можно моделировать, благодаря нанотехнологиям поверхность обработана антимикробными средствами. В палатах интенсивной терапии мы используем противоожоговые кровати. Лечение ожоговых больных на этих кроватях заключается в том, что человек своей массой не давит на собственное тело. С ожогами спины, задних поверхностей и конечностей на обычных кроватях у пациента может развить-

44

ся некроз. Это происходит из-за отсутствия аэрации. А внутри этой кровати есть наполнитель, выполненный из микрочастиц размером 45 наномикрон. Программа задает определенную температуру, чтобы обнаженным больным (а ожоговые больные лежат обнаженными), не было холодно. Есть система флюидизации. Система компрессора подает теплый воздух. При этом создается эффект невесомости, и пациент может спокойно двигаться. Предположим, ему делают аутопластику кожи на спине. Если после этой процедуры пациента положить на обычную кровать, может развиться инфицирование этого места. И наш труд оказывается напрасным. А благодаря этим кроватям пациенты выживают при меньших сроках лечения. Средний койко-день по России двадцать четыре и один, у нас –­ девятнадцать и три.

— Как сегодня в ожоговых отделениях борются с болью?

— Перевязки мы выполняем под наркозом. Также применяем современные препараты, направленные на уменьшение боли. Они хоть и приравниваются к наркотическим, но при этом практически не вызывают зависимости и привыкания. Такие препараты, как Трамал и Трамадол, действуют в течение 4-8 часов. Есть боль переносимая, есть боль непереносимая. Абсолютного обезболивания не существует. В ранний период во время ожогового шока обезболивание достигается медикаментозной седатацией. Другими словами, пациента вводят в медикаментозную кому. Но я хочу подчеркнуть, наша задача не обезболить, а лечить. Когда кожные покровы восстанавливаются, боль уходит. Состояние больного улучшается благодаря применению лечебных ванн с использованием антисептиков. Само по себе погружение больного в эти ванны ускоряет сроки заживления. Благодаря этому раствору создается деконтаминация, обсеменение ожоговой раны уменьшается. Раньше у нас не было такой возможности.

— Применяете ли вы адъювантную терапию?

— Адъювантная терапия подразумевает применение специальных препаратов. В нашем случае, например, мы используем внутривенные иммуноглобулины. Когда человек получает обширные ожоги, иммунная система страдает, происходит истощение, развивается синдром недостаточности антител. Для того чтобы выполнить это замещение, применяется Пентаглобин. Препарат содержит IgG и повышенные концентрации IgA и IgM c широким спектром антител против возбудителей различных инфекций и их токсинов, чем отличается от всех остальных стандартных иммуноглобулинов для инфузии. Его основные показания – терапия бактериальных инфекций и заместительная терапия у пациентов с иммунодефицитом. У наших пациентов мы применяем его при развитии сепсиса, ожоговой болезни, септицемии. При соблюдении дозировок и раннем начале терапии он повышает выживаемость и ускоряет стабилизацию пациентов при этих тяжелых состояниях. При поверхностных ожогах необходимости в нем не бывает. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

Ðàíåâàÿ ïîâÿçêà îáåçáîëèâàþùàÿ

ïëåíî÷íàÿ

ÏîëèÏðàí ñ

ËÈÄÎÊÀÈÍÎÌ

ÑÒÅÐÈËÜÍÎ

ÏîëèÏðàí

Ðàíåâàÿ ïîâÿçêà ï ë å í î ÷ í à ÿ îáåçáîëèâàþùàÿ

®

ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÑÊÀËÜÏÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÐÀÍ, à ÐÀ Í Ó Ë È Ð Ó Þ Ù È Õ ÐÀ Í , Î Æ Î ÃÎ Â , ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ ÄÎÍÎÐÑÊÈÕ Ó×ÀÑÒÊΠÊÎÆÈ ÑÎÏÐÎÂÎÆÄÀÞÙÈÕÑß ÁÎËÅÂÛÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ

Îïèñàíèå ïîâÿçêè

ÏîëèÏðàí

ÏîëèÏðàí – ñòåðèëüíàÿ ïëåíî÷íàÿ ïîâÿçêà íîâîãî ïîêîëåíèÿ.

Ìîäèôèêàöèè ®

Àíòèìèêðîáíàÿ - ñ äèîêñèäèíîì Обезболивающая - с лидокаином

Îïèñàíèå ïîâÿçêè ÂîñêîÏðàí – ñåò÷àòàÿ ñòåðèëüíàÿ ïîâÿçêà ñ ï÷åëèíûì âîñêîì è ëåêàðñòâåííûìè ìàçÿìè. Ìîäèôèêàöèè Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ - ñ ìàçüþ Ëåâîìåêîëü ® Антимикробная - с диоксидиновой мазью 5% Заживляющая - с метилурациловой мазью 10% Бактерицидная - с мазью Повидон-йод Без мазей (только с воском) - может применяться в сочетании с любыми лекарственными средствами: мазями, линиментами, гелями. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ Гнойные и инфицированные раны Длительно незаживающие раны Термические, химические, радиационные ожоги I-III степени Пролежни, опрелости, обморожения Трофические язвы Дерматиты, фотодерматозы, фурункулы Чистые раны Ðàçìåðû: 5õ7,5ñì; 7,5õ10ñì; 10õ10ñì; 10õ100ñì; 10õ200ñì 7,5 õ 10 ñì 30 øòóê

Ðàíåâàÿ

ïîâÿçêà

ñ

_ b.. .

7,5 õ 10 ñì 30 øòóê

ÐîëåÏëàñò ðàçëè÷àåòñÿ òîëüêî ðàçìåðàìè 1 õ 1000 ñì;

2,5 õ 1000 ñì;

5 õ 1000 ñì;

ÏàðàÏðàí

®

ì 10ñ 7,5õøòóê

30 ÈËÜÍÎ ÑÒÅÐ

ñ Ë È Ä Î ÊÀ È Í Î Ì

Фиксация повязок любого типа Закрепление предметов медицинского назначения: капельниц, катетеров, зондов, трубок, систем переливания, датчиков Äîïîëíèòåëüíûå ðàçìåðû ïðîèçâîäÿòñÿ ïî çàêàçó

ÂîñêîÑîðá

a cub

ïîêðûòèå Ðàíåâîå î ã å ë å â î åå ã è äòð àí èìèêðîáíî

Ãå ë å Ï ð à í

®

ñ ÌÈÐÀÌÈÑÒÈÍÎÌ

®

Ðàíåâîå ïîêðûòèå ãèäðîãåëåâîå ðîáíîå à í ò è ì è ê èíôèöèðîâ àííûõ Ëå÷åíèå ÷èñòûõ è ç ð à í å â î ãî “ñóõèõ” ðàí (áå â òîì ÷èñëå îòäåëÿåìîãî): îæîãîâ, òðîôè÷åñêèõ áûòîâûõ, ïðîëåæíåé, åíèÿ ÿçâ ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæä

Îïèñàíèå ïîêðûòèÿ 7,5 õ 10 ñì 5 øòóê

ÂîñêîÑîðá

10 õ 10 ñì 8 øòóê

ñ Ï×ÅËÈÍÛÌ ÂÎÑÊÎÌ

Ìîäèôèêàöèè

ÑÒÅÐÈËÜÍ Î

®

ÑÒÅÐÈËÜÍÎ

Ïîâÿçêà íà ðàíó ñîðáèðóþùàÿ

ÂîñêîÑîðá – ñòåðèëüíàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ ïîâÿçêà ñ ñîðáèðóþùèì ñëîåì è ñåòî÷êîé, ïîêðûòîé ï÷åëèíûì âîñêîì.

Ðàçìåðû: 5õ7,5ñì; 7,5õ10ñì; 10õ100ñì

7,5 õ 10 ñì ê 5 ø ò ó

.._.

äëÿ çàêðûòèÿ è î÷èùåíèÿ ãíîéíûõ, óìåðåííî êðîâîòî÷àùèõ è ìîêíóùèõ ðàí: ïðîëåæíåé, îæîãîâ, îïðåëîñòåé, òðîôè÷åñêèõ ÿçâ ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, äëÿ îêàçàíèÿ ïåðâîé ïîìîùè ïðè ëþáûõ âèäàõ ðàí

®

Îïèñàíèå ïîâÿçêè

“Свежие” раны с потерей эпидермального слоя Гнойные и гнойно-некротические раны Термические, химические, радиационные ожоги Пролежни Трофические и диабетические язвы Донорские раны при пересадке кожи

ÑÒÅÐÈËÜÍÎ

15 õ 1000 ñì 20 õ 1000ñì

10 õ 1000 ñì;

Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ

ÑÒÅÐÈËÜÍÎ

Ðàíåâàÿ ïîâÿçêà îáåçáîëèâàþùàÿ

Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ

ÃåëåÏðàí – ñòåðèëüíîå ïðîçðà÷íîå ãèäðîãåëåâîå ïîêðûòèå. Ìîäèôèêàöèè

Ðîëåïëàñò - ìÿãêèé ôèêñèðóþùèé ïëàñòûðü èç íåòêàíîãî ìàòåðèàëà ñ ãèïîàëëåðãåííûì êëååâûì ñëîåì. Ìîäèôèêàöèè

ñòèìóëèðóþùàÿ

Ïåðâàÿ ïîìîùü - ñ õëîðãåêñèäèíîì Стимулирующая - с химотрипсином Обезболивающая - с лидокаином

ÃåëåÏðàí

®

Îïèñàíèå ïëàñòûðÿ

Ãå ë å Ï ð à í ÎÌ ñ ÌÈÐÀÌ ÈÑÒÈÍ

®

®

Сорбирующая - с сорбирующим слоем (может применяться, исходя из показаний, с различными лекарственными средствами - мазями, гелями, линиментами, растворами) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ Оказание первой помощи при любых видах ран Умеренно кровоточащие раны Гнойные и мокнущие раны Ожоги, обморожения, пролежни, опрелости Трофические язвы различного происхождения Ðàçìåðû: 10õ10ñì Ëåéêîïëàñòûðü àíòèìèêðîáíûé ÄîêàÏëàñò ® 250 мм

ÄîêàÏëàñò

Бактерицидное - с ионами серебра Обезболивающее - с лидокаином Àíòèìèêðîáíîå - ñ ìèðàìèñòèíîì ®

®

Îïèñàíèå ïîâÿçêè

Ìèðàìèñòèí ® - çàðåãèñòðèðîâàííûé òîâàðíûé çíàê Megainpharm GmbH

Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ Применять только на “очистившиеся” раны (без раневого отделяемого) “Сухие” и растрескивающиеся раны Раны, сопровождающиеся болевым синдромом Ожоги, в том числе бытовые Пролежни Трофические язвы различного происхождения Ðàçìåðû: 5õ7,5ñì; 7,5õ10ñì Ïðîèçâîäñòâî

Ïðîäâèæåíèå è ïðîäàæè

141351, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü, Ñ-Ïîñàäñêèé ð-í, ä.Æó÷êè, ä.2È, òåë/ôàêñ +7(495)984-58-79 e-mail: info@voscopran.ru www.voscopran.ru

123458, ã.Ìîñêâà, óë.Òâàðäîâñêîãî, âë.8. òåë/ôàêñ +7(495)780-92-36 e-mail: office@voscopran.ru www.voscopran.ru

ñ ìèðàìèñòèíîì ®

Ëåéêîïëàñòûðü àíòèìèêðîáíûé ÍÀ ÍÅÒÊÀÍÎÉ ÎÑÍÎÂÅ

äëÿ ëå÷åíèÿ è óõîäà çà ïîñëåîïåðàöèîííûìè è äðóãèìè ðàíàìè

ÄîêàÏëàñò ÄîêàÏëàñò – ñòåðèëüíàÿ àíòèìèêðîáíàÿ àäãåçèâíàÿ ïîâÿçêà. Ìîäèôèêàöèè ÄîêàÏëàñò ðàçëè÷àåòñÿ ôîðìîé, ðàçìåðàìè è îáëàñòüþ ïðèìåíåíèÿ ®

ñ Ì È ÐÀÌ È ÑÒ È Í Î Ì ®

1,6 õ 5,7 ñì 1,9 õ 7,2 ñì 2,5 õ 7,2 ñì

3,8 õ 3,8 ñì 10 õ 10 ñì

8õ10ñì; 8 õ 15 ñì; 8 õ 20 ñì; 10 õ 20 ñì; 10 õ 25 ñì; 10 õ 35 ñì

5,9 õ 8,5 ñì; 5,0 õ 7,0 ñì; 5,0 õ 7,0 ñì; 5,0 õ 6,7 ñì 9,0 õ 12,0 ñì 3-õ ëåïåñòêîâûé

Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ Послеоперационные раны Фиксация катетеров и систем переливания (специальная форма) Места инъекций и забора крови Незначительные раны (порезы, ссадины, царапины) Оказание первой помощи при любых видах ран Применение в офтальмологии (специальная форма и размер) реклама

ÏàðàÏðàí – ñåò÷àòàÿ àòðàâìàòè÷åñêàÿ ñòåðèëüíàÿ ïîâÿçêà, ïðîïèòàííàÿ ìÿãêèì ïàðàôèíîì è ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè. Ìîäèôèêàöèè

ÐîëåÏëàñò

ÕÈÌÎÒÐÈÏÑÈÍÎÌ

äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ áîëåçíåííûõ ïîâåðõíîñòíûõ ðàí: îæîãîâ, òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, ïðîëåæíåé, óêóñîâ, îáìîðîæåíèé. Äëÿ ñíÿòèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ïîëó÷åíèÿ îáøèðíûõ îæîãîâ

Îïèñàíèå ïîâÿçêè

ü à ñ ò û ð è é ï ë ê î é ê ð ó þ ù Ë åè ÍÛÉ ñ è ËÅÐÃÅÍ ô ÃÈÏÏÎÀ

• ãèïîàëëåðãåííûé êëååâîé ñëîé • ïîëîòíî íåòêàíîå ñ àòðàâìàòè÷íûì ïîêðûòèåì • ìèðàìèñòèí® • áóìàãà àíòèàäãåçèîííàÿ

a cu ®

Донорские раны Скальпированные раны Раны с болевым синдромом Термические, химические, радиационные ожоги I-III степени Ðàçìåðû: 15õ15ñì

ÏàðàÏðàí

ÑÒÅÐÈËÜÍÎ

ÏàðàÏðàí

Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ

Ñ Î Ñ ÒÀ Â : • ïîëîòíî ïåðôîðèðîâàííîå íåòêàíîå

ÂîñêîÏðàí

ñ ËÈÄÎÊÀÈÍÎÌ

Дезинфекция

Внутрибольничные инфекции в ожоговом стационаре

Глушакова Ирина Александровна Заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации. Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором. Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе. О том, как построена работа по предупреждению развития инфекции в ожоговом отделении, мы поговорили с заведующей эпидемиологическим отделом РКБ врачом высшей категории Глушаковой Ириной Александровной.

— Ирина Александровна, расскажите, пожалуйста, как влияют внутрибольничные инфекции на лечение больных.

— Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебном учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность ВБИ в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных ин-

№4 (4) 2015

фекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). ВБИ представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают продолжительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов в 5 раз. Пациенты с ВБИ находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз – риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый данными инфекциями, значителен. Только в Российской Федерации, по самым скромным подсчетам, эта цифра может достигать 10-15 млрд рублей в год (для сравнения – ежегодный экономический ущерб в Европейском союзе составляет 7 млрд евро, а в США – 6,5 млрд долларов). ВБИ существенно снижают качество жизни пациента, а также приводят к потере репутации учреждения здравоохранения. Основными возбудителями ВБИ выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии ВБИ велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и так далее. Также ВБИ могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

— Как обеспечивается профилактика инфекций в ожоговом стационаре? И в чем особенность работы медиков с ожоговыми больными?

— Частота инфекционных осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом будет зависеть прогресс в лечении в целом. Инфекция является одним из ведущих звеньев патогенеза ожоговой болезни, обуславливающим ее клинические проявления, течение и исход. Ведущее место занимает инфекция в структуре летальности тяжело обожженных. Ожоговая травма нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, что приводит к массивной микробной инвазии, а отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов. Нарушения микроциркуляции приводят к затруднению поступления в рану фагоцитов, антител,

47

Дезинфекция

кислорода, снижаются хемотаксис и фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов раны, уменьшается потребление нейтрофильными лейкоцитами кислорода, в организме снижается выработка гуморальных факторов неспецифической резистентности. Значительно страдает иммунная система. Микрофлора ожоговых ран представлена, как правило, ассоциациями условно патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При этом наиболее часто выделяется ассоциация метициллинрезистентного стафилококка и беталактамо-продуцирующих штаммов синегнойной палочки с энтерококками, протеем, кишечной палочкой, грибами и ацинетобактериями. Проведенные нами исследования титров антител к микроорганизмам, выделяемым из ожоговых ран, с целью выявления основного возбудителя инфекции показали главенствующую роль в ее этиологии штаммов S.aureus и P.aeruginosa. Серьезной проблемой является рост резистентности возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам. Высокая антибиотикоустойчивость возбудителей ожоговой инфекции создает значительные трудности в подборе средств местной и общей антибактериальной терапии, микробная инвазия госпитальными штаммами микроорганизмов приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений. Решение проблемы профилактики и лечения инфекции и инфекционных осложнений у обожженных может быть только комплексным. Необходима разработка системы мер, направленных на раннее и адекватное оказание помощи пострадавшим от ожогов на местах, профилактику госпитальной инфекции в ожоговых стационарах. Контроль инфекции в ожоговом стационаре требует обязательного системного подхода, мероприятия которого можно подразделить на: • организационные; • эпидемиологические; • диагностические; • лечебно-профилактические. Организационные мероприятия проводятся администрацией лечебно-профилактического учреждения, на базе которого располагается ожоговый стационар, и включают в себя: • рациональное планирование строительства ожоговых центров; • создание центрального стерилизационного отделения; • организацию бактериологической службы; • обеспечение возможности проведения иммунологических, цитологических и гистологических исследований. Создание в стационаре комиссии по профилактике госпитальной инфекции, состоящей из компетентных лиц, представляющих все госпитальные службы. Эпидемиологические мероприятия: • строгое соблюдение асептики всеми сотрудниками ожогового центра при работе в палатах, перевязочных и операционных; • регулярная уборка всех помещений ожогового центра с использованием современных дезинфицирующих средств; • ограничение доступа к зонам лечения; • ограничение посетителей; • наличие и своевременная смена спецодежды персоналом отделения;

48

• изоляция больных с инфекцией. В профилактике госпитальных инфекций большое значение имеет организация работы медицинского персонала. При работе с больными сотрудники должны выполнять все установленные правила гигиены, асептики и антисептики, соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике ВБИ имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники лечебно-профилактического учреждения подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение ВБИ позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

— В чем суть дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, проводимых в ожоговом отделении?

— В целях профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, лечебными учреждениями выполняются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, повышение эффективности которых предусматривает: • организацию в учреждении централизованного стерилизационного отделения отвечающего современным требованиям; • разработку стратегии и тактики обоснованного выбора и применения дезинфицирующих средств в конкретной медицинской организации с учетом ее типа и структуры, целей и задач дезинфекции, эпидемиологической ситуации и особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ; • создание стратегических запасов дезинфицирующих средств из разных химических групп с учетом необходимости ротации и целевого назначения, особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ; • разработку мероприятий, направленных на предупреждение формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, устойчивых к дезинфицирующим средствам; • систематическое проведение профилактической дезинсекции и дератизации эффективными и малотоксичными средствами, рекомендованными для использования в организациях здравоохранения. Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля. В заключение можно сказать, что неотъемлемой составляющей системы оказания медицинских услуг населению является эпидемиологическая деятельность лечебного учреждения, направленная на создание безопасных условий и предотвращение инфицирования пациентов и медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

№4 (4) 2015

49

реклама

реклама

• Медицинский инструмент • Расходные материалы • Медицинская мебель • Стерилизация и дезинфекция • Лабораторное оборудование • Наркозно - дыхательная аппаратура • Хирургия • Физиотерапия • Отоларингология

• Лабораторная мебель • Мебель для неонатологии • Учебная мебель

• Акушерство и гинекология • Диагностическое оборудование • Оборудование для реанимации • Рентгеновское оборудование • Оборудование для эндоскопии и лапароскопии • Офтальмология • Оборудование для криохирургии

Предприятия и государственные учреждения Министерства здравоохранения РФ, ФСБ РФ, ФСИН России по Удмуртской Республике, МСЧ России, подведомственные учреждения Министерства социальной защиты населения УР и многие другие Российские медицинские лечебные учреждения (Симонихинская больница филиал N 17 ФГУ «ПОМЦ ФМБА России», Центр СПИД г. Нижневартовск, ГБУ «Макушинская ЦРБ» Курганская обл., ГУЗ «КПБ №6» г. Чайковский, ООО «Госпиталь-Сервис» г. Омск) и другие дочерние предприятия ОАО «Ижевский радиозавод»; ОАО «Чепецкий механический завод» высшие и средние учебные заведения Удмуртской Республики («Сарапульское медицинское училище МЗ УР», Воткинский филиал ИжГТУ, МОУ ДОД ЦДТТ «Автомобилист»), Восточно-Сибирский государственный университет технологий и управления г. Улан-Удэ и другие санатории, аптечные сети, частные спортивные клубы, фирмы и предприятия различных форм собственности

ООО «Аспект +» Офис: г. Ижевск, ул. Красная, 122а, офис 40 Тел./Факс (3412) 912-939 e-mail: aspect-09@mail.ru www.medaspect.ru