Медицинский журнал дело жизни 2015 №2

ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Äåëî Æèçíè èíôîðìàöèîííî-àíàëèòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè ìåäèöèíû

¹2 (2) ìàé 2015

òåìà íîìåðà:

Ñîâðåìåííûå òåíäåíöèè â ìåäèöèíå

На службе здоровья! Бактерицидные облучатели рециркуляторы «POZIS-Etra» эффективные медицинские приборы для экологической дезинфекции и обеззараживания воздуха в помещении в присутствии людей

Бактерицидный облучатель рециркулятор компактный «POZIS-Bio»

Эффективно уничтожает болезнетворные бактерии. Незаменим для профилактики вирусных заболеваний и гриппа. Безопасен для присутствующих в помещении людей

г. Зеленодольск, ул. Привокзальная, 4 тел.: 8(84371) 222-42, 8(84371) 223-81

реклама

Уважаемые читатели! «Нет искусства полезнее медицины» Плиний. Ежедневно жизнь и здоровье миллионов россиян находится в руках докторов различных специальностей. На вооружении современных врачей знания, опыт, оборудование, новые технологии. Мир не стоит на месте, а вместе с ним развивается и медицинская наука. Миссия медицинского журнала «Дело Жизни» заключается в том, чтобы стать связующим звеном в этом важном процессе. Надеемся быть полезными благодаря публикациям профессионального мнения деятелей медицинской науки, практикующих специалистов медицинской сферы, авторов инновационных методик и технологий, производителей медицинских товаров и оборудования. В нашем журнале освещаются проблемы инновационных подходов, уникальных методик, врачебной этики, ответственности и правовой защищенности. Мы уверены, они не оставят равнодушными специалистов, которые своим кропотливым трудом ежедневно поднимают статус и престиж гордой профессии врача. Всегда ваши, команда медицинского журнала «Дело Жизни»! Медицинский журнал «Дело Жизни» №2(2) 2015 16+ Информационно-аналитический журнал для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев

Дизайн и верстка: Петр Летов Журналисты: Алексей Шашин, Елена Рычкова

Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, (843) 2 333 198 e-mail: info.alfamp@mail.ru

Корректор: Людмила Краснова

Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru

Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Фрунзе, 15 Заказ № 9859 Дата сдачи в печать: 7.05.2015 Дата выхода: 13.05.2015 Тираж 30 000 экземпляров

Редактор: Ольга Анатольевна Пелепец pelepets.olga@gmail.com Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333198/amp-albina@mail.ru

№2 (2) 2015

Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197/amp-maxim@mail.ru

Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медициины

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию.

3

Медицинский журнал «Дело Жизни» Тема номера: Современные тенденции в медицине

№2 (2) 2015

cодержание:

Неврология Болевой синдром. Наши дни Алтунбаев Р. А. ............................................................................................................................... 5 Ревматология Современный подход к диагностике и лечению в ревматологии Якупова С.П. ........................................................... 10 Гинекология Онкология молодеет. Как предотвратить рак у шестнадцатилетних девушек Ашрафян Л.А. ................................ 14 Синдром поликистозных яичников: особенности диагностики и лечения Гафарова Е.А. ...................................... 15 Невынашивание беременности: причины, факторы риска, профилактика Чечулина О.В. .................................... 20 Акушерские кровотечения: работаем по новому протоколу Субханкулова А.Ф. ........................................................ 23 Репродуктивный выбор. Чему отдать предпочтение? Хасанов А.А. ................................................................................... 25 Вирус папилломы человека. Современные методы профилактики, диагностики и лечения Минуллина Н.К. ...... 29 Эндокринология Эндокринные расстройства. Гиперпролактинемия Вагапова Г.Р. , Насыбуллина Ф.А. .............................................. 31 Анестезиология. Реанимация Современный подход к лечению анафилаксии Баялиева А.Ж., Халитов И.Р. .................................................................. 33 Инфузионная терапия и парентеральное питание в онкологии Левин М.В. .................................................................... 37 Неонатология Актуальные проблемы неонатологии Сафина А.И. ..................................................................................................................... 39 Гастроэнтерология Значение микрофлоры кишечника для здоровья современного человека Сайфутдинов Р.Г. ................................ 41 Колопроктология Колопроктология – наука древняя и молодая Карпухин О.Ю. ............................................................................................... 42 Актуально Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска празднует 60-летний юбилей Закирзянов М.Х. ............................. 45 Реабилитация Актуальные вопросы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения Бодрова Р.А. ................... 48 Исследования От расшифровки генома до лечения рака Гусев О.А. .................................................................................................................. 51 В КФУ разрабатывают вивальную модель ишемического инсульта Фаттахова А.Н. ..................................................... 53 Дезинфекция Реализация национальной концепции профилактики инфекций, связанной с оказанием медицинской помощи в операционном блоке Шайхразиева Н.Д. ................................................................................................................... 56

4

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

Болевой синдром. Наши дни дицине появился колоссальный прогресс. Нев­ рология остается самым сложным направлением в медицине. И без контакта с более опытными специалистами и технологиями мы будем стоять на одном месте.

— С какими самыми распространенными жалобами пациенты приходят к вам на прием?

— Я всегда представляю современную медицину как единоборство, где современная фармакология и прогрессирующие болезни соперничают друг с другом. Самые популярные заболевания сегодня – это головные боли, боли в позвоночнике, снижение памяти при сосудистых и дегенеративных болезнях мозга. И то, к какой социальной группе принадлежит человек, часто не имеет никакого значения. С подобными недугами обращаются к специалистам все.

— В неврологии различают острую боль и хроническую. Могли бы вы рассказать, в чем их сходство и различие?

Алтунбаев Рашид Асхатович Главный внештатный невролог УЗ Казани, профессор кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, доктор медицинских наук

Что мы знаем о боли? Боль – это недуг или всего лишь одна из форм проявления слабости. В нев­ рологии она занимает значительное место. Чаще всего именно с такими жалобами пациенты приходят на прием к неврологу. Что рекомендовать и как бороться с острой и хронической болью, какие новые методики применяются в современной неврологии? На эти и другие вопросы нам ответил главный внештатный невролог УЗ Казани, профессор кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, доктор медицинских наук Алтунбаев Рашид Асхатович.

— Рашид Асхатович, вы много лет практикуете. Видите ли вы разницу между подходом к лечению неврологических заболеваний сегодня и двадцать лет назад?

— Разница, безусловно, есть. Я считаю, что сегодня профессия врача стала одной из самых престижных. Чтобы быть успешным, специалист должен постоянно развиваться и поддерживать свой авторитет. После того как мы стали тесно сотрудничать со странами Европы и осваивать опыт зарубежных коллег, в отечественной ме-

№2 (2) 2015

— На первый взгляд все достаточно просто. Доктор всегда узнает боль «по запаху». Острая – обусловлена каким-либо заболеванием, воспалением или повреждением тканей. Данный тип боли в большинстве случаев возникает внезапно. К примеру, после травмы или хирургического вмешательства. Ее причина обычно легко диагностируется и лечится, что приводит к исчезновению неприятных ощущений. Но бывают случаи, когда острая боль переходит в хроническую. Принято считать, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание. Данное состояние может быть обусловлено психологическими факторами и факторами внутренней и окружающей среды. Хронические болевые ощущения сохраняются в течение существенно более длительного промежутка времени, чем острые боли, и являются резистентными к большинству способов лечения. Это может привести, и в большинстве случаев приводит, к возникновению у пациента серьезных осложнений. У одного человека может наблюдаться одновременно несколько сосуществующих причин хронической боли, например, остеоартроз, хроническая усталость, воспалительные заболевания спинного мозга или позвоночника, фибромиалгия, височно-нижнечелюстная дисфункция и так далее. В неврологии боль очень опасна. Невропатическая боль может локализоваться в любой части тела, зачастую она описывается пациентом как жжение, прохождение тока, ломота. Такие нарушения могут быть обусловлены поражающими нервы болезнями, к примеру, диабетом, травматическими повреждениями, химиотерапией при лечении раковых заболеваний. Также болевые ощущения могут вызывать следующие заболевания: диабетическая невропатия, синдром симпатической рефлекторной дист­

5

неврология

рофии, фантомные боли после ампутации конечности, постгерпетическая невралгия (встречается после острого опоясывающего лишая) и центральный болевой синдром, обусловленный повреждением головного либо спинного мозга. Боль всегда разная, мы не должны забывать об этом, когда встречаемся с ней в нашей работе.

— Существует такой недуг, как комплексный региональный болевой синдром (КРБС). Его еще называют загадочным неврологическим синдромом. Можете остановиться на нем подробнее?

— Хороший вопрос. Один из типов КРБС обычно возникает после повреждения тканей, особенно одной из конечности. Он также может возникнуть после инсульта или у онкологических больных при повреждении периферического нерва. Приблизительно у 10% пациентов первопричину заболевания установить не удается. Патофизиология синд­рома на сегодняшний день неясна, но считается, что поддержанию боли и воспаления способствуют раздражение периферических ноцицепторов, центральная сенситизация и нарушение болевого-противоболевого взаимодействия. Симпатическая нервная система вовлечена в патологический процесс при КРБС в большей мере, чем при других нейропатических болевых синд­ ромах: повышена центральная симпатическая активность, увеличена чувствительность периферических болевых рецепторов к норадреналину. Эти изменения могут привести к нарушениям пото­отделения и ослаблению кровотока из-за вазоконстрикции. Несмотря на это, лишь немногим пациентам помогает центральная или периферическая симпатическая блокада.

— А какой метод исследования применяется, и существует ли способ лечения?

— Диагноз ставят на основании клинических данных. Стандартные критерии требуют верификации характера боли, аллодинии или гипералгезии и выявления локализованной вегетативной дисфункции при отсутствии признаков другого заболевания, которое могло бы объяснить возникновение этих симптомов. При наличии другого заболевания диагноз КРБС следует ставить в качестве возможного или вероятного. Выявление других симптомов, а именно отека, трофических расстройств или изменения температуры пораженной области, в совокупности с результатами дополнительных исследований может подтвердить диагноз. Дополнительные исследования назначают по усмотрению, для подтверждения клинического диагноза, в частности признаки деминерализации кости на рентгенограмме и усиленное поглощение радиоизотопа при трехфазном радионуклидном сканировании подтверждают клинический диагноз. Лечение регионального болевого синдрома комплексное, часто с неудовлетворительными результатами, особенно если начато поздно. Оно включает медикаментозную терапию, физические методы лечения, симпатическую блокаду, психологическую помощь и нейромодуляцию. Число

6

проведенных контролируемых исследований эффективности лечения весьма ограничено. Традиционно используются препараты для лечения нейропатической боли, включая трициклические антидепрессанты, противосудорожные средства и глюкокортикоиды, но отдать предпочтение какой-либо из групп сложно. Некоторым больным помогает длительное лечение опиоидными анальгетиками. Для определенных пациентов с симпатически опосредованной болью эффективна региональная симпатическая блокада, что позволяет активно использовать физические методы лечения. Пероральные анальгетики также могут обеспечить адекватное обезболивание для проведения дальнейшей реабилитации.

— А с чем вы связываете увеличение числа больных с неврологическими диагнозами?

— Статистика – наука неоднозначная. Я ей редко доверяю, хотя не могу отрицать тот факт, что число больных действительно растет. Это связано прежде всего с современным темпом жизни. У каждого человека есть цель, и он стремится к ней, максимально прилагая физические и моральные усилия. Но для организма это подчас непосильно. Об этом стоит помнить врачам и давать дельные советы своим пациентам. В неврологии число больных увеличилось на сегодняшний день почти на четверть по сравнению с девяностыми годами ХХ века. Взять ту же самую головную боль. Так, основными факторами, вызывающими головную боль, являются напряжение или связанная с расширением кровеносных сосудов сосудистой оболочки мозга мигрень. Цефалгия возможна при любых воспалительных или опухолевых процессах мозга, интоксикации организма при заболеваниях печени и почек или же перепадах артериального давления. Одной из причин также могут быть и психологические факторы, при которых боль вызывается косвенно, через напряжение мышц шеи и черепа. Конечно, это все приходит к пациентам извне.

— Как вы считаете, любая боль представляет опасность для человека? Что нужно помнить специалистам вашего профиля, когда к ним приходит пациент с болью?

— Появление болевого симптома всегда является сигналом опасности, требующим срочной помощи. И, безусловно, в первую очередь это относится к ситуациям появления острой боли. Задача врача заключается в определении ее причины, разработке оптимальных и рациональных путей обеспечения адекватной аналгезии. Путей здесь несколько. Наиболее древним, получившим значительное развитие в последние десятилетия, является фармакологический метод аналгезии. Болеутоляющие препараты достаточно широко применяются в клинической практике, и их действие направлено на снижение активности ноцицептивной системы и стимуляцию антиноцицептивных систем. В практике существуют и другие способы стимуляции антиноцицептивных систем: чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексотерапия и другие. В наиболее сложных и тяжелых случаях

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

возникает необходимость применения различных хирургических методов купирования боли. Особое место, прежде всего при терапии хронической боли, занимает использование психотропных средств (антидепрессанты, транквилизаторы и др.), которые на основе эффекта потенцирования в совокупности с аналгезирующими средствами способны существенно улучшить результаты аналгетической терапии. Успешность борьбы с болью зависит и от решения организационных проблем. Во всем мире существуют специализированные мультидисциплинарные центры по борьбе с болью. Лишь в США их насчитывается более 2000. Практически во всех цивилизованных странах имеются ассоциации по борьбе с болью, координирующие научно-практическую деятельность врачей в этом направлении. Ежегодно проходят интернациональные и национальные конгрессы, обсуждающие проблемы боли в самых различных ее аспектах, что свидетельствует об актуальности углубленного изучения проблем обез­ боливания в широком медицинском плане.

— Представим, что к вам на прием приходит пациент, который в интернете прочитал информацию о боли и, возможно, даже поставил себе диагноз. Как вы строите диалог с таким человеком?

— Я считаю, что специалисту следует всегда подстраиваться к пациенту. К каждому больному следует относиться индивидуально. Многие молодые врачи не умеют контролировать себя и свои эмоции и нередко на возражения пациента отвечают нетерпеливым: «А зачем тогда вы пришли ко мне на прием?». Конечно, врач должен обладать авторитетом. И он нарабатывается с годами, приходит с опытом.

№2 (2) 2015

— Каким образом сейчас фармакологическая деятельность способствует работе такого направления в медицине, как неврология? Появляются ли новые лекарственные средства, способные ослабить или вовсе устранить боль?

— Я часто сотрудничаю с фармацевтами. Всегда сравниваю активные вещества и вспомогательные, стараюсь выделить что-то качественное, чтобы позаботиться о своих пациентах. По сравнению с советским периодом современная фармакология продвинулась вперед не на шаг и не на два. Это большой скачок. И мы, специалисты, не можем этому не радоваться. Появились совершенно новые лекарственные препараты, которые помогают бороться с недугом. В отношении каждого препарата приведена информация о противопоказаниях, побочном действии, лекарственном взаимодействии, форме выпуска, диапазоне терапевтических доз, схемах титрования дозы. Помимо описания лекарственных препаратов в тексте представлен алгоритм лечения нескольких распространенных неврологических синдромов и заболеваний (таких как дисциркуляторная энцефалопатия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, деменция и прочие). Все это очень важно для использования, но, как правило, эти тексты доступны и для пациентов. Часто после ознакомления с ними у пациентов возникают опасения и новые вопросы к врачам, на которых ложится дополнительный труд по разъяснению, успокаиванию, убеждению. И здесь врач подключает свой опыт, авторитет и терпение. Алексей Шашин

7

ОТВЕТНАЯ САНКЦИЯ – ПОКУПАЕМ РОССИЙСКОЕ

ЭФФЕКТИВНОЕ РЕШЕНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ПРОБЛЕМ

БИШОФИТ – ПРИРОДНАЯ ЗАЩИТА СУСТАВОВ Природа не так часто дарит нам эффективные способы борьбы с различными недугами. Одним из наиболее известных бальнеологических средств является БИШОФИТ. Наиболее широко БИШОФИТ известен в России и на Украине в первую очередь благодаря тому, что его месторождения расположены в этих странах. БИШОФИТ – уникальный природный минерал, открытый Немецким геологом Карлом Г. Бишофом в 1877 году. Лечебные свойства БИШОФИТА были открыты случайно в 30-50-х годах 20-го века. В первую очередь эффект был отмечен при лечении болезней суставов, позвоночника, последствий травм, некоторых кожных болезней. БИШОФИТ оказывает противовоспалительное, противоотечное, противомикробное, обезболивающее действие, ускоряет регенерацию тканей, улучшает иммунитет, восстанавливает тургор кожи, повышает местную устойчивость кожи к проникновению инфекций, снимает состояние нервного напряжения. В его состав входят: соли магния, кальция, калия, натрия. Микроэлементы — бром, бор, йод, медь, железо, кремний, рубидий, молибден, титан, литий. Входящие в состав Бишофита минеральные соединения и микроэлементы находятся в природно-стабилизированной, легко усваиваемой форме и играют жизненно важную роль для человека. Магний, преобладающий в составе Бишофита, является важнейшим макроэлементом, универсальным регулятором биохимических и физиологических процессов, что определяется прежде всего его ролью в регуляции функции ферментов и модулирующей функцией в ионных каналах. Являясь вторым по распространенности катионом внутри клетки, магний участвует в энергетическом, пластическом и электролитном обмене. Дефицит магния приводит к дефициту функционально-активных ферментов; развитию генерализованного воспаления с последующей системной дисплазией соединительной ткани, нарушающей формирование и функцию опорно-двигательного аппарата. Присутствующие в составе Бишофита литий и бром обладают успокаивающим действием, что при нейроциркуляторной дистонии и легких формах гипертонической болезни может приводить к снижению артериального давления. Соль Мертвого моря имеет аналогичный по действию состав. Однако концентрация солей в нем значительно уступает Бишофиту. Так содержание солей магния в Бишофите в 2,5 раза выше, чем в Мертвом море. Как уже говорилось, лечение бишофитными ваннами проводится уже давно, однако их эффективность, по данным ряда авторов (Мельничук Л.П. Физические факторы в комплексном лечении заболеваний суставов и позвоночника. - Учебное пособие. - Сочи, 2000, - с.71), не превышает 65% случаев. Однако в работе Ибадовой Г. Д., Богатыревой М. М., Куканова В. В. и др. авторов из федерального государственного учреждения "Научно-исследовательский центр курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического агентства" (ФГУ "НИЦКиР" ФМБА России) была показана возможность значительно повысить эффективность Бишофита при заболеваниях опорно-

двигательного аппарата. Для этого был использован «Бишофит-гель». «Бишофит-гель» имеет преимущества перед природным Бишофитом: не раздражает кожу; усиливает кровоснабжение в области нанесения; содержит дополнительные компоненты, улучшающие свойства кожи; экономичен в применении; препарат не противопоказан больным с нарушениями сердечно-сосудистой системы: совместим с другими медикаментами, физиотерапией и лечебной физкультурой; может отпускаться методом ультразвукового воздействия, магнитного поля, светолазерной терапии. Результатом работы стал патент на изобретение «Способ лечения остеоартроза». В ходе проведенной работы было показано, что улучшение состояния пациентов, получавших фонофорез с «Бишофит-гелем», отмечено в 80% случаев против 69,5% больных, получавших бишофитные ванны. При этом процент больных со «значительным уменьшением» болей при применении «Бишофит-геля» был в 3 раза выше, чем при применении бишофитных ванн. Уменьшение периартикулярных изменений суставов отмечено у 52% больных, получавших «Бишофит-гель», и только у 11,5% больных, получавших бишофитные ванны. Это привело к закономерному улучшению подвижности суставов у 28% больных, применявших «Бишофит-гель» по сравнению с 11,5%, получавших бишофитные ванны. Уменьшение болей и увеличение подвижности суставов при применении «Бишофит-геля» сопровождалось улучшением некоторых биохимических показателей, что авторы связывают со сдерживанием разрушения соединительной ткани в ходе воспалительного процесса. Влиянием магния, а также таких микроэлементов, как бром и литий, авторы изобретения обосновывают улучшение состояние вегетативной нервной системы у 1/3 больных, получавших фонофорез с «Бишофит-гелем», что позволило у 25% больных с сопутствующей гипертонической болезнью уменьшить дозу гипотензивных средств, а у 38% больных с исходными изменениями на ЭКГ нормализовать эти изменения. Эффективность «Бишофит-геля» проявилось и более раннем наступлением положительного эффекта (9,2 день по сравнению с 15, 37 день на фоне бишофитных ванн). Образовавшись более 200 миллионов лет назад в результате сложной фильтрации и кристаллизации огромных масс экологически чистой океанской воды бишофит сейчас отдает накопленную и сохраненную жизненную энергию природы. Несмотря на большой ассортимент средств для лечения болезней опорнодвигательного аппарата, эффективность Бишофита остается все такой же высокой. «БИШОФИТ-ГЕЛЬ» - улучшенная формула природного Бишофита. Обеспечивает полное впитывание, усиливает кровообращение в зоне нанесения, что повышает его эффект. Придание Бишофиту формы геля позволило добиться его экономии. Так одного тюбика достаточно для использования в течение нескольких недель. Так что можно говорить о том, что «БИШОФИТ-ГЕЛЬ» - это БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИЙ КУРОРТ у ВАС ДОМА.

В БЛИЖАЙШИХ АПТЕКАХ Консультация специалиста : (495) 729-49-55 www. Inpharma2000.ru

товар сертифицирован реклама

Ревматология

Современный подход к диагностике и лечению в ревматологии

Якупова Светлана Петровна Главный внештатный ревматолог МЗ РТ, доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, кандидат медицинских наук

В последнее время количество людей, обращающихся за помощью к ревматологам, значительно выросло. Зачастую пациенты игнорируют плохое самочувствие и приходят к врачу с выраженными симптомами прогрессирующего заболевания. Артрозы и артриты – лидеры среди таких недугов. Современная медицина не стоит на месте. Разработано множество медицинских методик, направленных на улучшение самочувствия таких пациентов. На вооружении у специалистов лучшее оборудование. Об этом мы побеседовали с главным внештатным ревматологом МЗ РТ, доцентом кафедры госпитальной терапии КГМУ кандидатом медицинских наук Якуповой Светланой Петровной.

— Светлана Петровна, расскажите, пожалуйста, почему вы решили стать врачом.

— Я выросла в семье педагогов. Когда заканчивала школу, профессии педагога и врача были одни из самых уважаемых в обществе. И я, конечно, выбирала между этими двумя специальностями. Медицина казалась более героической и интересной. Я выбрала медицинский институт с одной целью – мне хотелось помогать людям. В итоге все-таки оказалась и врачом, и преподавателем одновременно. А выбор специальности «ревматология» связан с моим учителем – удивительным человеком, талантливым ученым и врачом профессором И.Г. Салиховым. Именно он является основателем ревматологической службы Республики Татарстан.

— Какие проблемы для вас на сегодняшний день самые актуальные?

— Самая главная проблема – достаточно большое количество пациентов с ревматическими

10

заболеваниями. Несмотря на то, что все ревматологи, работающие в клиниках Республики Татарстан, являются высококвалифицированными специалистами, их количество явно недостаточно. Подобная тенденция, к сожалению, отмечается во всех регионах Российской Федерации. Поэтому важная роль отводится врачам общей практики, участковым терапевтам. Именно они первыми видят пациентов с симптомами ревматических заболеваний, и от их знаний и медицинских навыков зависит, как быстро пациент попадет на прием к специалисту-ревматологу, как быстро будет поставлен диагноз. В связи с тем, что ревматические болезни имеют неуклонно прогрессирующий характер и достаточно быстро приводят к инвалидности, сегодня в ревматологии большое значение приобретает ранняя диагностика (лабораторная и инструментальная) этих заболеваний. Данный набор симптомов-синдромов называют «красными флагами». Подобные критерии разработаны по ревматоидному артриту, системной красной волчанке, системной склеродермии и другим заболеваниям.

— Светлана Петровна, с какими заболеваниями чаще всего к вам приходят пациенты?

— Самые частые причины обращения – это заболевания суставов (артроз или артрит). Хотя ревматолог занимается и такими заболеваниями, как системная красная волчанка, склеродермия, системные васкулиты, остеопороз и многие другие.

— Чем отличаются эти заболевания? Можно ли распознать артроз и артрит на ранней стадии?

— Главные различия этих заболеваний в следующем. При артрозе основной процесс – дегенеративные изменения, связанные с множеством факторов, основные изменения происходят в суставном хряще. Но даже и при дегенеративных изменениях может вторично возникать воспаление, тогда это будет называться артритом. А бывают заболевания, при которых первоначально возникает воспаление в суставе. Это тоже будет артрит. Но причиной воспаления в этом случае является аутоиммунный процесс. Тут нужны совсем другие препараты, тактика лечения отличается принципиально. Артроз имеет свои симптомы – боли, усиливающиеся при нагрузке, стихающие в покое, ограничение подвижности и хруст в суставе, напряжение мышц в области сустава, возможно периодическое появление припухлости, постепенная деформация сустава. Развитию артроза способствуют внешние факторы и внутренние (связанные с организмом): дефекты генов, избыточная масса тела, травмы суставов, чрезмерные нагрузки на суставы и другие.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Ревматология

— А есть ли способы защиты от этих болезней?

— Если мы говорим про артроз, то имеется целый ряд профилактических мероприятий. В случае избыточного веса пациента суставы работают с огромной перегрузкой, не рассчитанной на это природой. Простое уменьшение веса снижает нагрузку на суставы, уменьшает боль и прогрессирование болезни. Необходимо ограничить или исключить неправильные позы, вызывающие избыточную нагрузку на суставы, а также регулярно выполнять определенные упражнения. При воспалительных артритах точная причина возникновения болезни неизвестна, имеет значение одновременное влияние сразу нескольких факторов (генетика, инфекции, стресс и др.). Поэтому предотвратить такое заболевание, к сожалению, нельзя, но в случае появления симптомов нужно вовремя обратиться к ревматологу, пройти лабораторное, рентгеновское и другое обследование для уточнения диагноза и правильного подбора терапии.

— Какие методики лечения этих заболеваний существуют?

— Когда имеется воспаление или боль в суставе, используются давно известные и проверенные лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это очень эффективные средства, хотя и не самые безобидные. Есть целый список проблем, которые могут возникнуть при частом и необоснованном приеме этих препаратов (поражение желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистые проблемы и так далее). Поэтому назначаются они под строгим постоянным контролем. Сегодня зарегистрировано большое количество НПВП. Среди них есть препараты, имеющие более безопасный профиль применения: селективные ингибиторы ЦОГ-2. Еще один очень важный недостаток НПВП – они не способны замедлить процесс разрушения сустава и никаким образом не влияют на течение и развитие болезни, кроме анкилозирующего спондилоартрита (Болезнь Бехтерева), где требуется постоянный прием этих препаратов. Если мы хотим повлиять на прогрессирование болезни, нужны другие препараты. При остеоартрозе – так называемые хондропротекторы, хотя справедливости ради надо отметить, что не все мировые ученые поддерживают это мнение. Эти лекарства сами обладают анальгетическим эффектом, обычно хорошо переносятся и очень редко вызывают побочные эффекты. При ревматоидном артрите влияют на замедление разрушения суставов иммуносупрессанты. Препарат первого выбора в этом случае – метотрексат, в случае неэффективности или непереносимости – лефлуномид и др. Но эта терапия подбирается ревматологом, индивидуально каждому больному. Необходимо быть уверенным в диагнозе, учесть характер течения его заболевания и поражения других органов.

— Какие диагностические есть сегодня у ревматолога?

№2 (2) 2015

возможности

— Современная медицина не стоит на месте. Чему мы, специалисты, не можем не радоваться. Но и старые проверенные методы не стоит забывать. Когда пациент приходит на первичный осмотр с жалобами на боли в суставах, уже после беседы можно сделать предположение о возможной причине артрита. Но для подтверждения диагноза нужно провести тщательный осмотр, и не только суставов. Многие заболевания в ревматологии поражают несколько органов и систем. Кроме того, существует целый ряд лабораторных исследований, которые помогают ревматологу подтвердить или исключить ревматическое заболевание. Сегодня появились новые современные методы лабораторной диагностики, все они используются в Республике Татарстан. Обязательной является рентгенография суставов. Часто мы встречаемся с неправильной методикой проведения рентгенографического исследования нашим пациентам. Это является поводом для встречи с рентгенологами и обсуждения правил проведения исследования (сколько суставов снимать, в какой проекции). Также может использоваться магнитно-резонансная томография. Это исследование не назначается всем пациентам, оно необходимо, когда диагноз вызывает сомнения или мы имеем дело с очень ранней стадией болезни, когда на рентгенограмме еще не могут быть выявлены изменения. Есть еще одна методика обследования суставов – УЗИ. Она доступна, проста в исполнении, безопасна. При этом исследовании можно увидеть наличие воспалительной жидкости в суставе, состояние связок, и даже кости, но здесь большое значение имеет квалификация специалиста.

— Вы современный профессиональный специалист, который совмещает преподавание и практическую работу. Что нужно молодому специалисту для того, чтобы стать хорошим доктором?

— Я преподаю у студентов, обучаю интернов, ординаторов, докторов. И всегда говорю о том, что они выбрали профессию, которая требует постоянного, ежедневного обучения и совершенствования. Нужно всегда быть в курсе последних событий в науке, овладевать новыми методиками диагностики, лечения и профилактики.

— А есть ли у вас настольная книга, которая всегда под рукой?

— Как таковой одной настольной книги я не имею. Слишком стремительно появляются новости в медицине вообще, и в ревматологии в частности. Для получения этих новых знаний существует огромное количество возможностей. Я читаю специализированную медицинскую литературу, журналы, включая зарубежные. Сегодня любой врач может совершенствовать свои знания дистанционным образованием по интернету. Регулярно проводятся международные и российские конференции по ревматологии, где можно узнать что-то новое и, конечно же, поделиться собственным опытом. Алексей Шашин

11

Ревматология

12

Медицинский журнал «Дело Жизни» реклама

Гистероскопия (в переводе с греческого hysteron – матка и skopeo – осматривать) – это исследование внутренней поверхности матки при помощи специального эндоскопического прибора. Гистероскопия – это активно развивающееся направление в эндоскопической медицине. Стартовав более 200 лет назад с изобретения P. Bozzini прообраза эндоскопа, на сегодняшний день гистероскопия стала родоначальницей нескольких технологий, которые объединены термином «внутриматочная хирургия»: это офисная гистероскопия, гистерорезекция, внутриматочный морцеллятор (шейвер), технологии глобальной аблации эндометрия, и даже фетальная хирургия может считаться производ­ ным от гистероскопии. На сегодня гистероскопия является золотым стандартом диагностики, а гистерорезектоскопия – золотым стандартом лечения внутриматочной патологии. Локализация объектов диагностики и лечения в одном месте объясняет как возможность совпадения показаний, так и пересечение терапевтических возможностей технологий внутриматочной хирургии. Одновременно многочисленные инновации повышают безопасность и эффективность данных процедур и позволяют расширить границы применения этих технологий в стационарных и амбулаторных условиях. Российские специалисты в области внутриматочной хирургии наработали собственный опыт и для его изучения инициировали в Казани I Поволжскую конференцию «Гистероскопия и внутриматочная хирургия», с видеотрансляцией из операционной, которая состоялась 22 мая 2015 года на базе Образовательного центра высоких медицинских технологий. Особенность конференции: • Трансляция из операционной РКБ МЗ РТ в режиме реального времени • Отработка эффективных методик проведения гистероскопии на тренажерах • Возможность обсуждения практики внутриматочной хирургии и гистероскопии.

Конференция актуальна для специалистов: • врачи акушеры–гинекологи амбулаторного звена женских консультаций и медицинских центров; • гинекологи стационаров; • врачи-урологи и другие заинтересованные специалисты Казани, Республики Татарстан и регионов Поволжского федерального округа.

Организаторы конференции: Образовательный центр высоких медицинских технологий Министерство здравоохранения Республики Татарстан Республиканская клиническая больница МЗ РТ Казанский государственный медицинский университет Условия участия в конференции доступны по ссылке: http://amtec-kazan.com/pk Тел.: (843) 237-84-69 Моб. тел.: 8-987-411-21-27 Васильева Ольга Адрес электронной почты: ovasilyeva@amtec-kazan.com

№2 (2) 2015

13

Гинекология

Онкогинекология молодеет. Как предотвратить рак у шестнадцатилетних девушек

Ашрафян Лев Андреевич Руководитель отдела раннего канцерогенеза, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения опухолей женской репродуктивной системы Российского научного центра рентгенорадиологии, врач хирург-гинеколог, член-корреспондент Российской академии наук, заслуженный врач РФ, профессор Сегодня в группе онкологического риска в гинекологии молодые девушки. Врачи констатируют, с таким достаточно тяжелым заболеванием в медицинские центры обращаются шестнадцатилетние девушки. А больные в возрасте от 20 до 25 лет, как правило, широко распространенный случай в онкогинекологии. Чтобы сохранить репродуктивную функцию у женщин, а иногда так случается, что и жизнь, необходимо действовать и предпринимать реальные шаги. Предотвратить это заболевание с помощью здравоохранения можно, лишь усилив профилактику, а успешное излечение возможно только при хорошо отлаженной ранней диагностике. Как это сделать, нам рассказал руководитель отдела раннего канцерогенеза, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения опухолей женской репродуктивной системы Российского научного центра рентгенорадиологии, врач хирург-гинеколог, член-корреспондент Российской академии наук, заслуженный врач РФ, профессор Ашрафян Лев Андреевич.

— Когда девушка попадает в группу онкогинекологического риска?

— Сегодня одна из основных причин, по которым заболеваемость раком шейки матки молодеет, заключается в том, что популяция современных девушек очень рано вступает в активную сексуальную жизнь. При этом многие из них абсолютно игнорируют правила безопасного секса. Немаловажно и то, как показывают исследования, что частота сексуальных партнеров у них достаточно высокая – от 5 до 12 в течение года. Естественно, в таких условиях увеличивается вероятность инфекционного заражения, в том числе и вирусом папилломы человека, этиологическая роль которого при раке шейки матки уже не требует комментариев. Вторая причина состоит в том, что в этом юном возрасте еще не сформирована анатомическая и функциональная особенность шейки матки. И вирус папилломы человека начинает активно работать на несформированном (метаплазированном) и активно пролиферирующем эпителии. Если

14

женщина сталкивается с данным вирусом в 30 лет, она рискует получить онкозаболевание к 40-50 годам. Но заражение в 14 лет в значительной степени сокращает средние сроки развития злокачественного процесса. Именно поэтому сегодня мы видим двадцатилетних пациенток, у которых тяжелые формы рака шейки матки.

— Есть ли разница в работе гинекологов с взрослыми женщинами и молодыми девушками?

— Для молодых девочек, которые начали вести половую жизнь рано, неприменимы те стандарты обследования и наблюдения, которые подходят для 30–35-летних женщин. В этом случае врачи должны быть более внимательными и активными. Есть такая точка зрения, что если у шестнадцатилетней девушки обнаружили вирус папилломы человека, то даже без визуальной или цитологической картины предрака ее необходимо относить к группе женщин с облигатным предраком. И относиться в этой ситуации к ней надо внимательнее, начинать проводить активные профилактические мероприятия. Но беда в большей степени заключена в том, что девушки в 16-18 лет редко посещают гинеколога при отсутствии каких-либо жалоб, а если и посещают, то мало кому из гинекологов приходит мысль о вероятном онкологическом заболевании. Кроме того, девушки этого возраста весьма скрытны и не всякому расскажут о своей сексуальной жизни.

— Можно ли сегодня говорить о том, что ранний сексуальный дебют случается у девочек из определенной социальной прослойки населения?

— В этом направлении в России были проведены исследования путем анонимного анкетирования в средних школах среди подростков. Оно показало: до 60% девочек в этой возрастной группе, как из благополучных, так и неблагополучных семей, уже имели половой дебют. Цивилизация формируется по своим определенным законам, и девочка как социальная единица общества сегодня становится достаточно активной, независимо от того, к какому сословию она относится. Современная девушка активно вступает в социальную жизнь. Женщина стала гораздо позже рожать и мало кормить грудью. Сегодня основную энергию она направляет в сторону карьерного роста, образования. В итоге мы приходим к простому и примитивному пониманию, что та основная функция, которая предназначена женщине: родиться, достичь определенного возраста, родить три-пять раз и кормить грудью по полтора года каждого ребенка, нивелирована. Она сегодня не реализуется. И в связи с этим многие заболевания ассоциированы с тем, что женщина перестала быть объектом своих природных обязательств.

— Может ли помочь женщине прививка от вируса папилломы человека?

— Вакцинация не является панацеей, поскольку ее окончательные результаты станут известны только к 2035 году. Кроме этого, разновидностей вируса папилломы человека огромное количество. Сегодня в России распространено порядка 15 его видов, способных привести к онкологическому заболеванию. Чтобы обезопасить себя от многих проблем, в том числе и онкологических, нужна активная, целенаправленная и продуманная работа в семье и школе, следует не просто регулярно посещать гинеколога, но и использовать методы современной ранней диагностики. Врач должен владеть общей картиной заболеваемости семьи, в частности, чем болели женщины разных поколений, и шире строить и использовать современные возможности профилактики. Если возникла опухоль, мы уже опоздали. Поэтому мы, врачи, должны опередить ситуацию. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Синдром поликистозных яичников: особенности диагностики и лечения

Гафарова Елена Алековна Доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА, кандидат медицинских наук Синдром поликистозных яичников является одной из наиболее актуальных проблем гинекологической эндокринологии. Его частота составляет 5-10% среди женщин репродуктивного возраста, около 30% среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%. Особенности диагностики и лечения этого заболевания стали темой нашей беседы с доцентом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА кандидатом медицинских наук Гафаровой Еленой Алековной.

— Чем обусловлена высокая актуальность такого заболевания, как синдром поликистозных яичников? Каков механизм его появления?

— Впервые женщины с типичными симптомами синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) – редкие менструации, мужеподобный внешний вид, отсутствие беременностей — были описаны еще Гиппократом. Активное изучение этого синдрома начато в 1930-е годы. Однако этиология и патогенез заболевания до настоящего времени остаются до конца не исследованными, несмотря на огромное число работ, посвященных данной проблеме. Большинство исследователей считают СПКЯ многофакторной патологией, возможно, генетически детерминированной, в патогенезе которой участвуют центральные механизмы гонадотропной функции гипофиза, местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников. На сегодняшний день доказано существование большого разнообразия форм СПКЯ, проявляющихся значительной вариацией клинической картины заболевания, эндокринного профиля и морфологических признаков классического синдрома. Трудности диагностики связаны с тем, что функция яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамуса тесно переплетены друг с другом, поражение любого из этих отделов половой системы женщины не может

№2 (2) 2015

не оказывать влияния на состояние других ее звеньев и в итоге на функциональное состояние репродуктивной системы в целом. Поэтому в клинической практике почти не встречается изолированных нарушений функции яичников, надпочечников или гипоталамо-гипофизарной системы, а обычно имеет место преимущественное нарушение функции одной эндокринной железы в сочетании с более или менее выраженными нарушениями других сопряженных функций. В результате возникают затруднения как в диагностике первопричины СПКЯ, так и в уточнении клинико-патогенетического варианта заболевания. Современная концепция патогенеза СПКЯ заключается в том, что все многообразие клинических и биохимических критериев обусловлено патологическим воздействием эндогенных и экзогенных факторов. Существует несколько теорий формирования СПКЯ: яичниковая, центральная, надпочечниковая, теория первичной гиперинсулинемии, а также теория генетической предрасположенности, предполагающая полигенный характер наследования. Однако до сих пор нет четкого представления о том, с какого именно уровня запускается процесс формирования синдрома.

— Что можно сказать о клинических проявлениях синдрома поликистозных яичников?

— Известно, что большую роль в развитии СПКЯ играет гипоталамо-гипофизарная система. Изменения на уровне гипоталамуса, гипофиза и яичников, ведущие к нарушению фолликуло- и стероидогенеза, клинически проявляются нарушением менструального цикла, как правило, по типу олигоаменореи. У 10-17% девушек, страдающих СПКЯ, отмечаются ациклические маточные кровотечения. Одним из важных моментов патогенеза СПКЯ является снижение синтеза в печени сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ) под влиянием гиперандрогении. Для девочек, страдающих СПКЯ, характерен в той или иной степени выраженности гирсутизм. Реже встречается развернутый гирсутный (вирильный) синдром, который включает в себя помимо гирсутизма acne vulgaris, огрубение голоса, жирную себорею, изменение телосложения, клиторомегалию. Характерная для СПКЯ монотонная секреция эстрогенов поддерживает эндометрий в состоянии длительной пролиферации. На этом фоне характер секреции эстрогенов яичниками можно определить как относительную гиперэстрогению. Хроническая ановуляция обусловливает отсутствие желтого тела и выраженный дефицит прогестерона, а потому отсутствие секреторной трансформации эндометрия. Такие изменения в эндометрии являются благоприятным фоном для развития в нем гиперпластических процессов. По данным последних лет, частота аденоматозной гиперплазии при СПКЯ составляет 19,5%, а частота развития аденокарциномы тела матки при этом заболевании достигает 2%. Из сказанного следует, что СПКЯ – заболевание группы риска по развитию рака тела матки. Отягощающими сопутствующими патологиями являются сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия. Возраст па-

15

Гинекология

циентки и длительность заболевания следует также рассматривать как отягощающие факторы. Около 40% пациенток с поликистозными яичниками имеют повышенную массу тела. Чаще встречается ожирение I-II степени. Известно, что при ожирении в адипоцитах происходит ароматизация циркулирующих в крови андрогенов в эстрогены при помощи аналогичных яичниковых ферментативных систем – ароматаз. Синтез эстрогенов в жировой ткани носит название экстрагонадного. Следовательно, при ожирении увеличивается уровень эстрогенов в периферической крови по сравнению с уровнем эстрогенов у пациенток с нормальной массой тела. Этот факт является отягощающим в плане риска развития гиперплазии эндометрия и усугубляет эндокринные нарушения при СПКЯ.

— Каковы главные диагностические критерии синдрома поликистозных яичников?

— Необходимо отметить, что клиническая картина синдрома варьирует в зависимости от возраста, наличия ожирения, метаболических нарушений. Большинство симптомов имеют низкую диагностическую чувствительность, не являются исключительными только для СПКЯ. Тем не менее клинические симптомы являются основным диагностическим критерием. Существовало несколько вариантов критериев для постановки диагноза СПКЯ. Ведущими и общепризнанными на сегодняшний день являются критерии, согласованные Американским обществом репродуктивной медицины (АSRM) и Европейской ассоциации репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) в Роттердаме в 2003 году. Согласно этим критериям у больной с синдромом поликистозных яичников должно быть хотя два из трех нижеперечисленных признаков: 1. Менструальная дисфункция с ановуляцией.

2. Поликистозная морфология по УЗИ.

3. Гиперандрогения/гирсутизм. Последнее заседание ESHRE/АSRM в 2013 году окончательно утвердило эти критерии для постановки диагноза, признав существование различных клинических фенотипов СПКЯ: 1) классический фенотип А – СПКЯ с наличием всех трех признаков заболевания согласно критериям (ановуляция и нарушение менструальной функции, ГА, УЗИ-ПКЯ); 2) фенотип В (овуляторная дисфункция, ГА); фенотип С (УЗИ-ПКЯ, ГА), фенотип D (овуляторная дисфункция и УЗИ-ПКЯ). Гормональный дисбаланс приводит к изменению структуры яичников: по данным эхографического исследования двустороннее увеличение их размера в 2-6 раз, гиперплазия стромы и клеток теки с участками лютеинизации, наличие множества (более 10) кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8 мм, расположенных под капсулой в виде «жемчужного ожерелья», увеличение количества примордиальных, зреющих и атретических фолликулов в 2-5 раз (100%), отсутствие полноценного желтого тела (100%), отсутствие врожденных дефектов структурной организации яичников (100%), склероз и утолщение белочной оболочки в 2 раза и более (97%). Нарушения менструального цикла не являются облигатными. В настоящее время показано существование фенотипов, при которых отсутствует нарушение менструальной функции. Тем не менее у 20-74% больных может наблюдаться ановуляция

16

или олигоовуляция, что является причиной бесплодия. Отсутствие беременности нередко становится единственной причиной обращения к врачу таких пациенток. Среди многочисленных биохимических манифестаций СПКЯ наиболее частой является яичниковая гиперандрогения, выяснение причин которой является центральным звеном в понимании патогенеза синдрома и его последствий. Клинически гиперандрогения проявляется изменением состояния кожи. В первую очередь обращает на себя внимание гирсутизм. У больных с СПКЯ гирсутизм возникает с возраста менархе и прогрессирует на фоне увеличения степени ожирения и инсулинорезистентности, хронической ановуляции. Гирсутизм – это избыточный рост терминальных волос в андрогензависимых областях кожного покрова, не соответствующих полу. Поэтому надо обращать внимание на область бакенбард, подбородка, околососковых полей, белой линии живота, внутренней поверхности бедер, груди, спины. При вирильном синдроме на фоне выраженного гирсутизма отмечается снижение тембра голоса, алопеция, гипертрофия клитора. Важно также выяснять время не только появления, но и прогрессирования гирсутизма. Это поможет выявить дополнительный источник гиперандрогении, например, ожирение и гиперинсулинемию. Кроме гирсутизма, у больных с СПКЯ возникает угревая сыпь на лице и спине. Степень тяжести угревой сыпи принято оценивать исходя из количества высыпаний на одной стороне лица. В практической деятельности достаточно разделения по степени тяжести на три категории: легкая, средняя и тяжелые формы. Андрогенная алопеция – еще один надежный маркер тяжелой гиперандрогении и основание для поиска стромального текаматоза или андрогенпродуцирующей опухоли. Для андрогенной алопеции характерно выпадение волос в лобно-теменной области.

— Какие исследования применяются для диагностики синдрома?

— Прежде всего это лабораторные исследования: определение в крови общего тестостерона, андростендиона, ДЭАС, ГСПС, подсчет ИСА. Одним из ведущих диагностических критериев СПКЯ является увеличение андрогенов в крови, в первую очередь тестостерона. Имеющиеся в настоящее время методы ориентированы преимущественно на оценку общей фракции, так как имеющиеся методы определения свободного тестостерона, более биологически активного, основаны на методе ИФА и обладают недостаточной воспроизводимостью и могут перекрестно реагировать с другими фракциями стероидных гормонов, содержащихся в сыворотке, особенно в переделах нижних пороговых значений. Поэтому вполне объективно можно оценить уровень свободного тестостерона, подсчитав индекс свободных андрогенов (ИСА). Для этого достаточно определить в крови уровень общего тестостерона и ГСПГ. Андростендион вырабатывается в надпочечниках и клетках теки овариальной ткани. Оценка его уровня в крови позволяет выявить дополнительно от 9 до 18% больных с синдромом поликистозных яичников. Однако требуются еще дополнительные исследования для понимания целесообразности их проведения у женщин с СПКЯ.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Дополнительно определяют 17-ОП (для исключения неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников), пролактин (для исключения гиперпролактинемии, микро- и макроаденомы гипофиза), ДГЭАС (опухоль надпочечников). У больных с СПКЯ имеются известные отклонения нарушения секреции гонадотропинов. Следует отметить, что однократное определение уровня гонадотропных гормонов обладает крайне низкой диагностической ценностью, так как секреция этих гормонов происходит в импульсном режиме. Соотношение ЛГ/ФСГ, используемое с 1970-х годов для диагностики СПКЯ, в настоящее время рассматривается как относительно малоинформативный показатель. Также можно определять уровень антимюллерова гормона (АМГ), который, как правило, повышен у больных с поликистозными яичниками в связи с большим количеством антральных фолликулов (правда, сегодня это исследование проводится в большинстве случаев в научных целях). Учитывая современные данные о патогенезе СПКЯ, обязательно следует оценивать лабораторные признаки инсулинорезистентности. Для определения инсулинорезистентности проводят исследование уровня инсулина натощак, глюкозо-толерантного теста, рассчитывают индекс НОМА. Так как инсулинорезистентность является одним из признаков метаболического синдрома, то необходима комплексная оценка всех параметров метаболических нарушений. Оценить овуляторную функцию у женщин с СПКЯ рекомендовано всем больным, планирующим беременность в ближайшее время. Эндокринологическое общество рекомендует проводить скрининг овуляторного статуса путем оценки менструальной функции и определения прогестерона в середине лютеиновой фазы. Определение прогестерона на 20–24-й день менструального цикла проводится для оценки овуляторной функции при диагностике и подтверждении диагноза СПКЯ, а также у женщин с регулярным менструальным циклом и признаками ПКЯ по данным УЗИ. Его уровень ниже 3-4 нг/мл является показателем отсутствия овуляции. В последнее время весьма интересной представляется информация об участии в патогенезе СПКЯ витамина D. Научные исследования показывают, что витамин D является не столько витамином, сколько гормоном со стероидной структурой. Он участвует в патогенезе метаболического синдрома, который часто развивается у больных с СПКЯ, улучшает чувствительность к инсулину, приводит к уменьшению абдоминального ожирения. Многие современные ученые предполагают особое место дефицита витамина D в формировании СПКЯ у женщин. Если говорить об ультразвуковой диагностике СПКЯ, то УЗ-критерии диагностики поликистозной морфологии яичников, предложенные в Роттердаме в 2003 году, таковы: наличие 12 и более фолликулов 2-10 мм в диаметре; объем яичников более 10 см3 (формула расчета: 0,5 х длина х ширина х толщина). Для постановки диагноза достаточно присутствия изменений хотя бы в одном яичнике. Эти критерии неприменимы для женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы, при наличии доминантного фолликула или желтого тела. Во всех подобных случаях необходимо по-

№2 (2) 2015

вторять исследование в следующем цикле. В 2013 году Международное общество по гиперандрогении и СПКЯ предложило новые критерии: наличие 25 и более фолликулов 2-10 мм; объем яичников более 10 см3. Следует отметить, что эти критерии могут использоваться только при наличии высокочастотного датчика >8МГц.

— Какие методы терапии синдрома приняты на сегодняшний день?

— Цели терапии СПКЯ – это восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности; устранение проявлений андрогензависимой дермапатии; нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений; предупреждение поздних осложнений СПКЯ. С целью восстановления фертильности и овуляторного менструального цикла проводится индукция овуляции. Для этого применяют различные группы препаратов: антиэстрогены и ингибиторы ароматазы (кломифенцитрат, тамоксифен, летрозол); гонадотропины (человеческий, менопаузальный, рекомбинантный, мочевой); аналоги ГнРГ (агонисты и антагонисты); сенситайзеры к инсулину (метформин, розиглитазон, пиоглитазон); препараты других групп (КОК, дексаметазон). Применяется и хирургическое лечение, которое включает в себя LPS-биопсию, диатермокаутеризацию, демедулляцию. Нужно понимать, что использование любой из вышеперечисленных комбинаций не дает гарантии наступления беременности и восстановления менструального цикла. Целью лечения проявлений гиперандрогении является стойкое снижение активных андрогенов в крови и предупреждение их воздействия на периферические органы и ткани. Для лечения андрогензависимой дермапатии и гирсутизма применяют: пероральные комбинированные оральные контрацептивы (этинилэстрадиол с ципротероном ацетатом, дроспириноном, норгестиматом, ХМА); антиандрогены (ципротерона ацетат, спиронолактон, флутамид, финастерид); агонисты ГнРГ; кетоконазол; топические препараты, замедляющие рост волос (эфлорнитина гидрохлорид); сенситайзеры к инсулину (метформин). Для нормализации массы тела и снижения проявлений метаболического синдрома рекомендуется снижение калорийности питания (1000-1500 ккал) и увеличение физической активности. А также инсулиносенситайзеры (метформин, пиоглитазон) в соответствующих дозировках с учетом степени выраженности инсулинорезистентности – от 500 до 2500 мг метформина ежедневно. При необходимости применяют гиполипидемические средства (статины), антигипертензивную терапию. В целом стоит отметить, что синдром поликистозных яичников является своеобразным «черным ящиком», который найден и открыт уже достаточно давно, но до сих пор информация, хранящаяся в нем, до конца не расшифрована. Диагностика и лечение больных СПКЯ требуют комплексного и индивидуального подхода к каждой пациентке и лежат в сфере деятельности нескольких специалистов. Елена Рычкова

17

Междисциплинарная научная конференция InterdIscIplInary scIentIfIc conference

10 июня 2015 June 10 корсТон, каЗанЬ

Korston, Kazan

Лечение социаЛьно значимых забоЛеваний и практические аспекты антивозрастной медицины Заполните все поля регистрационной формы и сэкономьте свое время fill in all fields in the registration form and save your time

оЛьГа аЛексеевна Громова д.м.н., профессор кафедры фармакологии с клинической фармакологией, заведующая курсом клинической фармакологии ГБоу Впо «ивановская государственная медицинская академия Минсоцздравразвития рф», заместитель директора по научной работе рсц института Микроэлементов юнеско. аЛександр иванович паЛьцев д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней новосибирского государственного медицинского университета (нГМу).

андрей евГеньевич ШУЛьженко д.м.н., профессор, заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии фГБу Гнц «институт иммунологии» фМБа россии.

ирина всевоЛодовна кУзнецова д.м.н., профессор, гинеколог-эндокринолог, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела женского здоровья научнообразовательного клинического центра ГБоу Впо первый МГМу им. сеченова.

Успенская ЮЛия борисовна к.м.н., сотрудник научно-исследовательского отдела женского здоровья научнообразовательного клинического центра ГБоу Впо первый МГМу им. и.М. сеченова.

иЛьницкий андрей никоЛаевич д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и антивозрастной медицины фГБоу дпо ипк фМБа россии.

организаторы:

информационный спонсор:

при поддержке министерства здравоохранения республики татарстан Министерствo здравоохранения республики татарстан www.minzdrav.tatr.ru

Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan

Ге н е р а л ь н ы й с п о н с о р

Эксклюзивный дистрибутор в рф – Медицинская корпорация rHana 125009, г. Москва, леонтьевский пер., д. 2а, стр. 1 +7 (495) 609 98 01, +7 (495) 609 98 03 www.laennec.ru, www.rhanaopt.ru e-mail: mail@rhanaopt.ru

Гинекология

Невынашивание беременности: причины, факторы риска, профилактика ся в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия в развитых странах наметилась тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей. Так, смертность детей с массой тела при рождении 1000-1500 граммов снизилась с 50 до 5%, смертность детей с массой тела 500-1000 граммов – с 90 до 20%. К снижению заболеваемости и смертности привели регионализация перинатальной помощи, применение кортикостероидов, антибиотиков и сурфактанта, улучшение методов вентиляции легких и неонатального ухода. На сроке до 28 недель (27 недель и 6 дней включительно) рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность). Здесь имеют место экстремально низкая масса тела (до 1000 граммов) и выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз в этом случае крайне неблагоприятный, а показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие. На срок 28-30 недель и 6 дней приходится около 15% родов. Это так называемая тяжелая недоношенность, для которой характерны очень низкая масса тела (до 1500 граммов), незрелость легких плода (их ускоренного созревания удается добиться с помощью кортикостероидов). Исход родов для плода более благоприятный. На срок 31-33 недели и 6 дней приходится около 20% (недоношенность средней степени). Роды на 34–36-й неделе (и 6 дней) составляют 70% от всех случаев и считаются близкими к сроку. В этом случае легкие плода практически зрелые и не требуют введения сурфактанта. Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.

Чечулина Ольга Васильевна Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМА, профессор, доктор медицинских наук

Невынашиваемость беременности, или самопроизвольное прерывание беременности в сроке от зачатия до 37 недель гестации наряду с бесплодием является актуальной проблемой современной медицины. Об основных причинах, группах риска и методах профилактики преждевременных родов рассказала заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМА, профессор, доктор медицинских наук Чечулина Ольга Васильевна.

— Ольга Васильевна, какой процент сегодня занимают преждевременные роды в общей статистике родоразрешения? Какова их динамика по сравнению с показателями прошлых лет?

— Частота преждевременных родов (ПР) в мире в последние годы составляет 5-10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. На долю недоношенных детей приходится 60-70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких. Мертворождение при ПР наблюдает-

20

— Каковы основные причины невынашивания беременности?

— Причинами ПР являются прежде всего инфекции. Вирусная и/или бактериальная инфекция считается триггером ПР. Стресс матери или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, ведет к повышению уровня кортикотропинрилизинггормона, плодового и/или плацентарного, и, как следствие этого, происходит развитие ПР или элективное завершение беременности преждевременно. Тромбофилические нарушения, ведущие к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте, также становятся причиной невынашивания беременности. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, которая является наиболее частой причиной досрочного элективного родоразрешения. Истмико-цервикальная недостаточность, органическая и функциональная, с наибольшей вероятностью приводит к досрочному прерыванию беременности во II и III триместрах (как и перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, пороках развития матки, инфантилизме, которое ведет к активации рецепторов окситоцина, выбросу интегринов, появлению протеинов «щелевых» контактов). Гипертензия при беременности (преэклампсия и эклампсия) может быть показанием для досрочного родоразрешения (индуцированных преждевременных родов), поэтому требует применения профилактических мероприятий по снижению риска рождения недоношенных детей. Мощным негативным фактором является курение беременной. Риск ПР в 1,2-2 раза выше и риск младенческой смертности в 2 раза выше среди курящих женщин, чем среди тех, которые никогда не курили. Это происходит как вследствие системной воспалительной реакции, так и за счет снижения маточно-плацентарного кровотока и повреждения плаценты, поскольку никотин и окись углерода обладают мощным сосудосуживающим действием. Отказ от курения снижает риск младенческой смертности на 40%.

— Каковы основные факторы риска преждевременных родов у женщин?

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

— Факторы риска подразделяются на анамнестические и относящиеся к данной беременности. Первые включают в себя ПР в анамнезе (это увеличивает риск в 2,5 раза), два и более выскабливаний полости матки, конизацию либо ампутацию шейки матки. Ко второй группе относятся курение; низкий индекс массы тела; острые и хронические стрессы; возраст моложе 18 или старше 35 лет; малый (менее 6 месяцев) интервал между беременностями; ожирение; многоплодие; много- или маловодие; индуцированная беременность; тяжелая экстрагенитальная патология; инфекции мочевыводящих путей (в том числе бессимптомная бактериурия); пародонтит; цервико-вагинальная инфекция; маточные кровотечения в I и II триместрах беременности; предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка при нормальной расположении; операции на органах брюшной полости; предраковые состояния шейки матки; травмы и даже мужской пол плода.

— Какие диагностические исследования проводятся для снижения этого риска?

— Реальные возможности для снижения частоты ПР и улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности заключены в преконцепциальной (предшествующей зачатию) подготовке и более качественном наблюдении за беременными в условиях женской консультации. Подготовка к беременности обязательно должна включать: 1. Выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний, рецидивирующих форм генитального герпеса, его малосимптомных и атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгические боли в области таза и внизу живота, трещины, зуд, хронические эндоцервициты, вагиниты, эндометриты, сальпингоофориты).

2. Консультацию медицинского генетика (особенно желательна она в случаях, когда возраст будущей мамы свыше 30 лет, будущего отца — более 40 лет; в анамнезе есть рождение ребенка с врожденными пороками развития, самопроизвольные аборты; у одного из супругов имеются пороки развития, а в семье – какиелибо наследственные заболевания; между супругами имеются родственные отношения).

3. Вирусолого-серологическое обследование для выявления TORCH-инфекций. Обследования при подготовке к беременности находящимся в группе риска включают: мониторинг фолликулогенеза и измерение толщины эндометрия на протяжении менструального цикла (УЗИ 3-4 раза); определение уровня тестостерона (Т), дегидроэпиандростерона (ДГЭА-с), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), на 5–8-й день менструального цикла; спермограмму; гемостазиограмму; медико-генетическое обследование; консультацию эндокринолога; определение антител к b-хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ) и волчаночному антикоагулянту (ВА); гистероскопию; гистеросальпингографию; магнитно-резонансную томографию турецкого седла, консультацию эндокринолога, невролога, окулиста, терапевта, генетика (по показаниям и в зависимости от результатов обследования). В зависимости от анамнеза пациентки, планирующей беременность, круг рекомендуемых обследований может быть индивидуально скорректирован. Так, при избыточной массе тела (ИМТ>25) и ожирении (ИМТ>30) подготовка к беременности дополнительно включает выявление причины избыточного веса и его коррекцию до планирования беременности с учетом выявленной причины; определение уровня глюкозы крови; исследование сахарной кривой с нагрузкой при первом обращении (при необходимости чаще); проведение исследования на инсулинорезистентность и тест толерантности к глюкозе; исследование липидного спектра крови; при выявлении гиперинсулинемии – коррекцию метформином; назначение сбалансированной диеты. При планировании беременности при сахарном диабете 1-го типа необходимы постоянный контроль уровня сахара в крови, исследование гликированного гемоглобина каждые 3 месяца (то же и в период беременности); оценка уровня сахара в общем анализе мочи и микроальбуминурии (по показаниям); осмотр окулиста (исследование глазного дна); при необходимости гос­ питализация в эндокринологическое отделение до наступления беременности. Женщинам, у которых ранее родился ребенок с низким весом, показаны диагностические исследования, направленные на выяснение причины преждевременных родов или недостаточного роста плода (гипотрофии); обследование на предмет сопутствующих заболеваний; коагулограмма и определение антител к

№2 (2) 2015

b-ХГЧ и волчаночного антикоагулянта (ВА); консультация психотерапевта. Подготовка к беременности женщины с неблагоприятными исходами предыдущих беременностей из-за заболевания аутоиммунного генеза проходит с проведением следующих видов исследований: исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА); определение антител к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ); исследование гемостазиограммы (тромбоэластазиограмма, агрегация тромбоцитов, растворимые комплексы мономеров фибрина, продукты деградации фибрина); исследование антител к кардиолипину, антител к ДНК, антинуклеарному фактору, клеток красной волчанки (LE-клеток). При подготовке к беременности женщины с аутоиммунном заболеванием в анамнезе, после получения результатов обследования, нужно провести консультации гематолога, терапевта, генетика. Если ведется подготовка к беременности женщины, у которой ранее родился ребенок с врожденным или наследственным заболеванием, ей также необходимо пройти медико-генетическое консультирование. Подготовка к беременности женщины с неблагоприятными исходами предыдущих беременностей из-за инфекционных заболеваний включает в том числе и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала. Для выявления цитомегаловирусной инфекции методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяются антиген вируса простого герпеса или специфические антитела к цитомегаловирусу иммуноглобулинов класса М и G. Кроме того, проводится ПЦР-диагностика, позволяющая определять ДНК цитомегаловируса в любых биологических тканях. ПЦР-метод обладает высокой чувствительностью и специ­фичностью и может применяться для выявления ДНК цитомегаловируса в мазках. Для выявления генитального герпеса методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген вируса простого герпеса. ПЦР может обнаружить вирус генитального герпеса у больного только в момент рецидива! Наиболее достоверным считается иммуноферментный анализ (ИФА), который определяет циркулирующие в крови антитела к вирусу. Также необходимо провести дообследование на инфекции, передаваемые половым путем. После получения результатов обследования при подготовке к беременности женщине проводят консультации у эндокринолога, невролога, окулиста, терапевта, генетика. Одно из наиболее частых эндокринных нарушений – гиперандрогения. Она возникает при повышении выработки мужских половых гормонов или повышенной чувствительности тканей и органов к мужским половым гормонам. При подготовке к беременности женщин с неблагоприятным исходом предыдущих беременностей в результате гиперандрогении проводят такие виды исследований, как измерение базальной температуры; определение уровня Т, ДГЭА-с, ГСПС, Э2, 17-гидроксипрогестерона в крови на 5–8-й день менструального цикла; магнитно-резонансная томография турецкого седла (по показаниям); электроэнцефалограмма; тест на толерантность к глюкозе; медико-генетическое обследование; определение полей зрения. После получения результатов обследования рекомендуется планирование консультации эндокринолога, невролога, окулиста, терапевта, генетика и назначение медикаментозного лечения – в зависимости от выявленной клинико-патогенетической формы гиперандрогении.

— Какие методы профилактики невынашивания беременности считаются сегодня наиболее эффективными?

— Прежде всего это ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) и антибактериальная профилактика (скрининг и лечение сифилиса, гонококковой инфекции, бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 10,5 КОЕ/мл). В деле профилактики ПР важно выявление женщин высокого риска, а также регионализация медицинской помощи, транспортировка их в стационары III уровня, медикаментозная терапия (антибиотики, профилактика РДС плода, токолиз, при необходимости – хирургическая коррекция ИЦН) и лечение всех акушерских осложнений, которые обуславливают дистресс матери и плода и являются причиной индуцированных родов. Немаловажную роль играет и информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Так, в зависимости от возраста пациентки и прогноза необходимо ограничение количества переносимых эмбрионов. Елена Рычкова

21

Гинекология

Акушерские кровотечения: работаем по новому протоколу

Субханкулова Асия Фаридовна Доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Акушерские кровотечения – одно из самых опасных и жизнеугрожающих состояний в современной медицине. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире в целом (25%), так и в России. В Республике Татарстан в 2013 году материнская смертность составила 10,6 на 100 000 живорожденных (6 человек), от акушерских кровотечений погибло 2 родильницы. Основными причинами кровотечений являются нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижение сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматические повреждения родовых путей и нарушения в системе гемокоагуляции. Осложнения и летальность при акушерских кровотечениях связаны с нарушением этапно-

№2 (2) 2015

сти оказания акушерской помощи, запоздалым неадекватным гемостазом и неверной тактикой инфузионно-трансфузионной терапии. Остается высокой роль ятрогенных факторов, связанных с «акушерской агрессией». Это необоснованная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при «незрелой» шейке матки и, как следствие, кесарево сечение с неадекватной оценкой кровопотери. Факторами риска кровотечений являются: предлежание и вращение плаценты, нарушения в системе гемостаза, длительная родостимуляция, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, возраст матери старше 40 лет, более трех родов в анамнезе, экстрагенитальные заболевания. Актуальность проблемы обусловила разработку и внедрение в практическое акушерство в 2014 году Клинического протокола «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях». Согласно данному протоколу, основные причины кровотечений определяются по правилу «четырех Т»: T (tone) – нарушение сокращения матки – гипоили атония; T (tissue) – задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; T (trauma) – травма родовых путей, разрыв матки; Т (trombin) – нарушения свертывающей системы крови. Профилактика послеродового кровотечения у женщин группы высокого риска включает отказ от акушерской агрессии в родах (необоснованные амниотомия и кесарево сечение), введение транексамовой кислоты 15 мг/кг массы тела и современного утеротоника карбетоцина (Пабал). Данный протокол предусматривает консервативный и хирургический этапы оказания помощи при акушерских кровотечениях. На первом этапе меры остановки кровотечения включают: 1. Ручное отделение плаценты и выделение последа при начавшемся кровотечении или через 30 минут после родов.

2. Ручное обследование послеродовой матки с удалением остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно).

3. Наружно-внутренний массаж и зашивание разрывов мягких родовых путей.

4. Назначение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин).

5. Введение транексамовой кислоты 1000 мг в/в.

6. Инфузионно-трансфузионная терапия (введение кристаллоидных растворов – до 2000 мл, коллоидные растворы – препараты ГЭК (Стабизол, Рефортан, Венофундин) и модифицированного желатина (Гелофузин) до 500-1500 мл. Коррекция нарушений параметров гемостаза регламентируется приказами МЗ РФ от 2 апреля

23

Гинекология

2013 г. №183н «Об утверждении Правил клинического использования донорской крови и ее компонентов», а также №572н от 12 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Основным компонентом при борьбе с коагулопатическим кровотечением является свежезамороженная плазма (СЗП), в которой сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации системы гемостаза. Инфузия СЗП проводится в объеме не менее 1000 мл. Помимо этого применяется рекомбинантный VII фактор (Коагил, NovoSeven). При снижении Нв менее 70 г/л показано введение эритроцитарной массы. Крио­ преципитат и концентрат тромбоцитов назначаются по показаниям. Стратегия органосохраняющих вмешательств при развившемся кровотечении требует привлечения современных технологий. Ведущую роль в этом комплексе играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гис­ терэктомии. Поэтому при продолжающемся кровотечении приступают ко второму этапу оказания помощи, который включает в себя управляемую баллонную тампонаду матки, наложение компрессионных швов по B-Lynch или Pereira и инфузионнотрансфузионную терапию в зависимости от величины кровопотери. При угрожающем жизни кровотечении и отсутствии эффекта от предыдущих этапов приступают к хирургическому лечению (третий этап): лапаротомии с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий. Необходимо заметить, что широко внедренные в акушерскую практику регионарные методы анестезии (эпидуральная и спинальная анестезии) при массивных акушерских кровотечениях не рекомендуются. Методом выбора являются ингаляционный наркоз с продленной ИВЛ (при необходимости). Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении и является последним этапом, если все предыдущие хи-

24

рургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществом гистерэктомии при массивном кровотечении является быстрое устранение источника кровотечения. К недостаткам операции относятся потеря матки и необходимость длительной реабилитации, а также перспектива судебных исков по поводу утраты репродуктивной функции. Основные принципы борьбы с акушерскими кровотечениями должны быть сформулированы следующим образом: – все мероприятия начинать как можно раньше; – учитывать исходное состояние здоровья пациентки; – строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения; – все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер; – исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторное ручное вхождение в матку, перекладывание зажимов и т.д.); – применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию; – своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве; – не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах. В последние годы благодаря применению в акушерстве современных методов остановки кровотечения, крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений, грамотной инфузионно-трансфузионной терапии удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К этим технологиям относятся аутодонорство, трансфузия свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания (Коагил VII), использование эфферентных методов. Строгое следование рекомендациям протокола, применение новейших эффективных методов борьбы с акушерскими кровотечениями позволит сохранить женщине не только жизнь, но и ее генеративную функцию.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Репродуктивный выбор. Чему отдать предпочтение? здоровья женщины. Об этом методе прерывания беременности мы поговорили с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ, профессором, доктором медицинских наук Хасановым Албиром Алмазовичем.

— Албир Алмазович, какие преимущества у медикаментозного аборта перед инструментальным?

Хасанов Албир Алмазович Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 КГМУ, профессор, доктор медицинских наук

Современные стратегии репродуктивного выбора предполагают использование методов плановой и экстренной контрацепции, а в случае контрацептивных неудач – прерывание нежеланной беременности современными методами в безопасных условиях. В Татарстане назначение медикаментозного (таблетированного) аборта приходится на половину всех случаев искусственного прерывания беременности у женщин фертильного возраста. Гинекологи республики считают этот показатель одним из самых успешных в своей работе. Именно медикаментозный аборт является современным щадящим методом, который способствует сохранению репродуктивного

№2 (2) 2015

— Я хочу отметить один важный момент. Нельзя ставить читателя перед дилеммой, что лучше: инструментальный аборт или медикаментозный? Если мы будем определять задачу таким образом, то не получим самого главного, к чему стремятся все гинекологи. Это значительное улучшение репродуктивного здоровья женщины. Беда нашей страны в том, что мы на первом месте по количеству искусственного прерывания беременности. Я могу констатировать печальный факт: примерно на 100 родов у нас приходится 49 абортов, это в 2 раза выше, чем в европейских странах. Поэтому первая самая главная задача акушеров-гинекологов – предупредить нежелательную беременность. Нужно разговаривать, объяснять, предлагать пациенткам все современные методы контрацепции. Обязательно помочь с выбором, потому что обывателю сориентироваться в большом количестве представленных на рынке препаратов сложно. Для этого и существуют женские консультации. Если искусственного прерывания беременности избежать не удается, то медикаментозное прерывание беременности, конечно, предпочтительней. Этот метод представляется менее рискованным для женщины в первую очередь в отношении воспалительных осложнений. Это осложнение стоит на первом месте при инструментальном аборте. Инфицирование происходит вместе с микрофлорой нижнего отдела полового тракта, куда попадают болезнетворные микроорганизмы, и далее в полость матки. Бытует такое мнение, что если у женщины однажды провели внутриматочную манипуляцию, то в дальнейшем придется иметь дело с хроническим эндометритом. Второе осложнение, которое может возникнуть при инструментальном опорожнении матки, это перфорация матки, при которой может понадобиться экстренная операция. И еще одно осложнение – это кровотечение. Если мы говорим об аборте как о неминуемой процедуре, тогда таблетированный аборт более физиологичен. При ранних сроках беременности такой аборт происходит как обычная менструация. После приема препаратов, которые прописаны в протоколе, утвержденном Минздравом России, у женщины появляются

25

Гинекология

кровянистые выделения. Они могут сопровождаться болями, которые снимаются обычными спазмолитиками. Если срок беременности большой, кровянистые выделения могут быть в большем объеме. Но согласитесь со мной, в данном случае нет опасности инфицирования, риска перфорации матки. И возможности возникновения воспалительного процесса у этой женщины значительно меньше. Однако я еще раз обращаю внимание на то, что нежелательную беременность нужно пре­ дупреждать. Ведь любая нежеланная беременность – это всегда высокий риск осложнений. Поэтому после проведения медикаментозного аборта необходимо использовать противозачаточные средства. И это могут быть любые средства, если аборт прошел без осложнений. Выбрать метод контрацепции должна сама женщина, с учетом своих ожиданий и предпочтений, на основании информации, которую ей дал врач. В этом случае она будет пользоваться им правильно и длительно, что очень важно. Принципиальным является раннее начало использования выбранного метода – сразу после аборта! Но, прежде чем провести процедуру прерывания беременности, гинекологи дают женщине время подумать. В приказах, протоколах черным по белому написано, что будущей маме необходимо взвесить свое решение. Поэтому в день обращения аборт не делается.

— На каком сроке беременности возможно проведение медикаментозного аборта?

— Медикаментозное прерывание беременности возможно до восьми-девяти недель формирования плода. Но в нашей практической работе при необходимости прерывания беременности на поздних сроках (до 22 недель) мы тоже используем этот метод. Например, если речь идет о пороке развития плода, несовместимом с жизнью. Это всегда требует прерывания беременности. В таком случае применяем один из компонентов таблетированного аборта. Препарат «Мефипристон» помогает подготовить родовые пути. Иногда даже может произойти самопроизвольный выкидыш. Эта общеизвестная тактика.

— Есть ли возрастные ограничения для назначения медикаментозного аборта?

— Таких ограничений нет. Если наступила беременность и принято решение ее прервать, мы всегда можем назначить медикаментозный аборт. Правда, есть противопоказания для применения этого препарата. Это хроническая почечная или печеночная недостаточность, внематочная беременность или подозрение на нее, непереносимость препаратов, применяемых для этой цели, и некоторые другие тяжелые заболевания.

— Какому методу прерывания беременности отдают предпочтение женщины? Можно ли сказать, что хирургический метод популярнее медикаментозного?

26

— Сегодня современные женщины хорошо информированы, поэтому многие знают о медикаментозном способе прерывания беременности. На приеме у гинеколога они сами просят назначить именно его. Поэтому я могу смело сказать, что в России мы перешли на медикаментозный аборт в половине случаев обращения пациенток. Есть ряд преимуществ и для медицинских клиник. Во-первых, женщину не нужно госпитализировать. Не требуется хирургического вмешательства и, соответственно, наличия анестезиолога, анестезиологического пособия. Не нужно кормить и содержать пациентку. Все проводится амбулаторно. Поэтому для лечебных учреждений медикаментозный аборт обходится значительно дешевле. А сейчас в непростой экономической ситуации это очень важно. К сожалению, мы говорим о том, что данная процедура в Татарстане пока не входит в список Обязательного медицинского страхования. В нашей республике медикаментозное прерывание беременности проводится на платной основе. Это достаточно дорогая процедура. Но женщина, которая заботится о своем репродуктивном здоровье, должна принимать правильные решения. Мы никогда не диктуем, какой метод прерывания беременности показан. Мы беседуем, называем все плюсы и минусы. Принимать выписанные препараты необходимо в присутствии медперсонала, после этого два часа пациентка проводит в клинике. Через 10-14 дней она должна прийти на контрольный осмотр и ультразвуковую диагностику, чтобы убедиться в полном изгнании плода из матки. Эффективность метода составляет 95-98%.

— В чем отличие современной медицины и направлений сегодняшнего дня? Как должен работать врач в двадцать первом веке, чтобы быть успешным специалистом?

— Слава богу, мы одумались и предлагаем тактику лечения, выбор метода лечения. И стали руководить этим процессом. Мы раскрываем карты перед пациенткой, как делают во всем мире. Если сталкиваемся с тяжелым случаем, приглашаем родственников, супруга и проговариваем все условия проведения лечения, обязательно рассказываем о возможных последствиях. Не секрет, что в последнее время в Российской Федерации увеличилось количество жалоб. И число уголовных и процессуальных дел со стороны клиента. Я, будучи федеральным экспертом Росздравнадзора, обратил внимание на то, что тактика врачей везде одинаковая. Мы с нашими иностранными коллегами лечим по одинаковым стандартам. И претензий к врачам как специалистам зачастую нет, потому что мы работаем по протоколу. А беда, вызывающая эти жалобы, заключается в том, что врач не разъясняет ситуацию подробно. А ведь пациентка не имеет достаточных медицинских знаний, но должна принять информированное решение. И эту информацию ей должен дать лечащий врач. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

№2 (2) 2015

27

Гинекология

реклама 28

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Вирус папилломы человека. Современные методы профилактики, диагностики и лечения

Минуллина Нина Константиновна Доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ, кандидат медицинских наук

Папилломавирусная инфекция – это заболевание, возбудителем которого является вирус папилломы человека. В настоящее время ВПЧ считается одной из основных причин возникновения рака шейки матки. Сегодня это заболевание значительно помолодело. О том, какие существуют методы его профилактики и лечения, мы побеседовали с доцентом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ кандидатом медицинских наук Минуллиной Ниной Константиновной.

— Как вирус попадает в организм?

— Наиболее частый путь передачи вируса – половой, а также при орогенитальных и ректогенитальных контактах. В некоторых случаях возможен бытовой путь передачи: при купании в закрытых водоемах и контакте с инфицированными предметами (полотенце, нижнее белье), а также передача плоду от матери во время родов. В мире ежегодно вирусом папилломы человека заражаются 6 млн женщин. В течение жизни около 85% женщин инфицируются ВПЧ. Характерной особенностью заболевания является его хроническое течение, и скрытый период заболевания может длиться от двух месяцев до 10-12 лет.

— Как себя проявляет вирус?

— У женщин инфекция вызывает развитие папиллом и кондилом на наружных половых органах и шейке матки. При длительном существовании вируса в организме может развиться рак шейки матки. Коварность этой инфекции в том, что заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается только при гинекологическом осмотре. Встречается наиболее часто у женщин, имеющих половую связь со многими партнерами, и мужья которых имеют многочисленные внебрачные связи. После каждой

№2 (2) 2015

смены партнера риск инфицирования генитальными типами вируса папилломы человека составляет 10-15%. Особенно высокий уровень заболевания раком шейки матки наблюдается у женщин, занимающихся коммерческим сексом. Заболевание редко встречается у девственниц, а также у женщин, применяющих механические противозачаточные средства. Во второй половине 20-го века значительно повысилась сексуальная активность 14–18-летних юношей и девушек, а также массовое распространение внебрачных связей, что привело к росту папилломавирусной инфекции у подростков. По данным С.И. Голода, в 1995 году половой контакт до наступления 16 лет имели 12,2% подростков в России, в возрасте 16-18 лет – 52,8%. Время начала половой жизни запрограммировано природой. Это возраст 18 лет. Связано это с тем, что к данному сроку практически завершается становление всех физиологических функций организма, в том числе и защитной функции слизистой оболочки шейки матки. Так как в возрасте 14-18 лет на поверхности шейки матки очень нежный и тонкий эпителий, частая смена половых партнеров, неправильные гигиенические мероприятия и нежелательная беременность легко травмируют его, способствуя внедрению инфекции. В связи с этим помолодел и возраст заболевших раком шейки матки. По данным исследований, рак шейки матки в возрасте 20-29 лет составляет 21%, в возрасте моложе 20 лет – в 1% случаев. В среднем у 30% лиц, инфицированных ВПЧ, в течение 6-12 месяцев после заражения происходит самопроизвольная элиминация вируса, в остальных случаях наблюдается персистирующее течение. Жалобы при этом отсутствуют, и только проявления другого инфекционного процесса побуждают пациентов обратиться к врачу. Вследствие отсутствия клинических проявлений поражения слизистой оболочки влагалища и шейки матки значительное количество женщин, являясь резервуаром инфекции, представляют опасность для половых парт­ неров и будущих детей. При длительной персистенции через 15-20 лет после заражения развивается рак шейки матки.

— Как диагностировать папилломавирусную инфекцию?

— Прежде всего рутинный клинический осмотр кожи, слизистых оболочек, шейки матки с применением теста с уксусной кислотой и раствором Люголя. Этот тест позволяет выявить большинство клинических и субклинических форм инфекции. Кольпоскопическое исследование, в том числе расширенная кольпоскопия, включает осмотр слизистой оболочки шейки матки при увеличении микроскопа в 7-10 раз. Цитологический метод. Пап-тестирование, с помощью которого определяют измененные клетки, характерные для ВПЧ. Жидкостная цитология – новый стандарт проведения цитологического исследования биоматериала из шейки матки. Преимущество данного метода в длительном сроке хранения полученного материала, а также предотвращении преждевременного высыхания клеток и уменьшении частоты ложноположительных результатов.

29

Гинекология

Гистологическое исследование биоптатов – золотой стандарт диагностики заболеваний, ассоциированных с ВПЧ. Метод позволяет с наибольшей точностью установить наличие инфекции и выявить рак шейки матки на начальных этапах. Молекулярно-биологические методы. Это высокоинформативные методы, позволяющие определить мельчайшие частицы ДНК ВПЧ в исследуемом материале: • ПЦР (полимеразная цепная реакция) – метод, который позволяет определить ДНК вируса практически во всем материале (соскоб из шейки матки, уретры и др.)

• ПЦР real-time. Метод позволяет оценить вирусную нагрузку в реальном времени. В настоящее время активно используется Digene-тест – высокоточный метод, с помощью которого можно не только выявить ВПЧ, но и определить его концентрацию и типирование.

— Существует ли группа риска: женщины, которым необходимо пройти обследование на наличие вируса папилломы человека?

— Да, такая группа риска есть. Это в первую очередь сексуально активные женщины с большим количеством половых партнеров и девушки, которые начали жить половой жизнью очень рано. Также это женщины, имеющие жалобы на выделения из половых путей, с образованиями на шейке матки и наружных половых органах и пациентки с наличием сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем.

— В чем заключается профилактика ВПЧ?

— Профилактика заключается в следующем: правильное воспитание полового поведения подростков, изучение факторов риска ВПЧ, ограничение распространения инфекции (разработка вакцин), регулярное обследование на наличие ВПЧ, профилактические осмотры у гинеколога 1-2 раза в год. Хотелось бы отметить, что на данном этапе оптимальной мерой профилактики является вакцинация. На сегодняшний день в мире активно используются две вакцины против ВПЧ – Гардасил и Церварикс. Также имеются данные о разработке новой, более эффективной вакцины против папилломавируса человека V503. Ее действие, по предварительным данным, распространяется на 9 типов ВПЧ, что позволяет защитить женщин от 90% злокачественных опухолей, вызванных вирусом. Для сравнения, Гардасил защищает от четырех типов ВПЧ и 70% случаев рака. Всемирная организация здравоохранения считает оптимальными для введения вакцины от папилломы следующие возрастные категории: 1. 10-13 лет.

2. 16-23 года. Оптимально вводить вакцины против папилломы человека до начала половой жизни, то есть пока ребенок не имеет контактов с вирусом. Поэтому в России рекомендовано делать прививку против папилломы человека девочкам-подросткам с 12-летнего возраста. Также прививка показана и мужчинам. Получив иммунную защиту от этой инфекции, они помогут снизить в популяции количество носителей вируса. Стоит учитывать, что мальчикам можно вводить только четырехвалентную вакцину – Гардасил, поскольку испытания Церварикса по отношению к мужскому полу не проводились. Перед проведением вакцинации подросткам, не имевшим половых контактов, никаких дополнительных исследований не требуется. Если женщина или мужчина на момент проведения вакцинации уже живут половой жизнью, необходимо провести анализ на выявление ВПЧ 6, 11, 16 и 18. Если вирусы отсутствуют, то можно вводить вакцину, что обеспечит защиту от инфицирова-

30

ния в будущем. Если же вирус папилломы человека уже присутствует в организме, то проводить вакцинацию против вирусов 16, 18 типов нецелесообразно. Единственным абсолютным противопоказанием к применению вакцины является возникновение аллергических реакций на какой-либо компонент вакцинного препарата. Для формирования полноценного иммунитета против вируса папилломы человека необходимо ввести три дозы вакцин Церварикс или Гардасил. Гардасил вводится по следующей схеме: 0 – 2 – 6. Если необходимо провести вакцинацию в сжатые сроки, Гардасил вводят с учетом следующих требований: минимальный интервал между первой и второй дозой составляет 4 недели, а минимальный промежуток между второй и третьей дозой – 12 недель. Церварикс также вводится трехкратно, согласно следующей схеме: 0 – 1 – 6. Если имеется необходимость провести вакцинацию в сжатые сроки, можно придерживаться схемы: 0 – 1 – 2,5. После введения всех трех доз вакцины 100%-ная защита от вируса отмечается уже через месяц.

— Нина Константиновна, расскажите, пожалуйста, какие существуют методы лечения ВПЧ.

— Вирус папилломы человека может находиться в организме много лет, поэтому его лечение должно иметь комплексный и систематический подход. Что касается образований (кондилом) на наружных половых органах, влагалище, современная медицина останавливается на пяти методах лечения: Радиоволновая коагуляция (удаление новообразований радиоволнами с высокой частотой). Метод дорогостоящий, но обладает хорошей эффективностью, при этом низкий риск осложнений. Лазеротерапия. Удаление проводится при помощи лазера. Это единственный метод, подходящий для лечения кондилом у беременных женщин. Процедура практически безболезненная. Криотерапия – прижигание новообразований жидким азотом. Самый распространенный метод, он требует высокой точности, чтобы исключить возможность повреждения близлежащих тканей. Электрокоагуляция. Для удаления кондилом используется электрический ток. Процедура болезненная, проводится под местной анестезией. Химическая деструкция (обработка новообразований специальными препаратами, действие которых направлено на полное разрушение тканей). Данный метод считается безопасным, провести его можно даже в домашних условиях. Лекарственные препараты для лечения ВПЧ: Изопринозин – препарат, блокирующий размножение вируса, стимулирующий активность иммунных клеток, направленных на борьбу с вирусной инфекцией. Интерфероны – препараты, обладающие противовирусным, противоопухолевым и иммуностимулирующим действием. Циклоферон, Амиксин – медикаменты, способные вызвать выработку собственных интерферонов. Подофиллин, 5-фторурацил, Подофиллотоксин (Кондилин) – лекарственные препараты, подавляющие размножение клеток, зараженных ВПЧ. Тактика ведения пациенток с выявленными вирусами, ответственными за развитие рака шейки матки, заключается в постоянном контроле за шейкой матки, который включает в себя комплексное обследование (визуальный осмотр, кольпоскопию, онкоцитологию). При появлении признаков атипии решается вопрос о радикальном методе лечения. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Эндокринология

Эндокринные расстройства. Гиперпролактинемия

Вагапова Гульнара Рифатовна Заведующая кафедрой эндокринологии КГМА, член-корреспондент АН РТ, профессор, доктор медицинских наук Проблема гиперпролактинемии имеет медицинское, социальное и экономическое значение. Патологическая гиперпролактинемия является наиболее часто встречающимся эндокринным расстройством гипоталамо-гипофизарной системы. Несмотря на то, что в общей популяции распространенность этого состояния составляет около 0,5% у женщин и 0,07% у мужчин, известно, что до 30% случаев женского и мужского бесплодия обус­ ловлено именно гиперпролактинемией. О причинах этого заболевания мы побеседовали с заведующей кафедрой эндокринологии КГМА, членом-корреспондентом АН РТ, профессором, доктором медицинских наук Вагаповой Гульнарой Рифатовной и аспирантом кафедры эндокринологии КГМА, врачом-эндокринологом Насыбуллиной Фаридой Алимбековной. Одной из причин патологической гиперпролактинемии является пролактинома – опухоль передней доли гипофиза, секретирующая пролактин (ПРЛ). Пролактиномы составляют до 50% всех аденом гипофиза и до 80% гормонально-активных аденом. Распространенность пролактином достигает до 755 случаев на 1 миллион взрослого населения, заболеваемость – до 10 новых случаев на 1 миллион населения в год. Наиболее часто пролактиномы диагностируются в возрасте от 20 до 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:10. В подав­ ляющем большинстве случаев пролактиномы являются спорадическим заболеванием. В части случаев они могут развиваться в составе синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа или синдрома семейных изолированных аденом гипофиза. Пролактиномы, формирующиеся в рамках этих наследственных синдромов, характеризуются большими размерами, агрессивным клиническим течением и резистентностью к терапии агонистами дофамина (ДА). Основные клинические проявления пролактином можно разделить на две категории: это симптомы, обусловленные гиперпролактинемией (гипогонадизм и сексуальная дисфункция; психоэмоциональные расстройства; эндокринно-обменные нарушения) и невро-

№2 (2) 2015

Насыбуллина Фарида Алимбековна Врач-эндокринолог, аспирант кафедры эндокринологии КГМА

логические симптомы, вызванные экспансией опухоли в расположенные рядом структуры головного мозга. Неврологическая симптоматика может проявляться в виде упорных головных болей, не связанных с величиной артериального давления. При супраселлярном распространении опухоли с воздействием на перекрест зрительных нервов могут развиваться зрительные нарушения различной степени выраженности: от снижения цветоощущения до гемианопсии и полной потери зрения. Распространение опухоли в кавернозные синусы может приводить к развитию глазодвигательных нарушений, обусловленных поражением III, IV, V, VI пар черепных нервов, что клинически проявляется в виде офтальмоплегии, диплопии, птоза. Нейропатия второй ветви тройничного нерва может стать причиной болевых ощущений кожи области нижнего века, латерального угла глаза, верхней части щеки, крыльев носа, верхней губы без нарушения функции мимических мышц. При инфраселлярном распространении опухоли с разрушением дна турецкого седла возникает риск назоликвореи. Психоэмоциональные расстройства проявляются: астенией, частыми изменениями настроения с тенденцией к гипотимии, сужением круга интересов, психонегативными нарушениями, замедлением ассоциативного процесса, нарушениями памяти и внимания. Комплекс эндокринно-обменных нарушений включает: инсулинорезистентность, ожирение, патологические изменения липидного обмена и метаболизма костной ткани. Избыточная масса тела и ожирение I степени встречаются у 30% пациентов, вне зависимости от степени повышения ПРЛ. Ожирение II и III степени ассоциируется с более высокими значениями ПРЛ. Гиперпролактинемическая дислипидемия характеризуется повышением атерогенных фракций липидов. Нарушение метаболизма костной ткани проявляется снижением минеральной плотности кости до 3,8% в год с развитием остеопении или остеопороза, даже в отсутствие гипогонадизма. Классическая клиническая картина гиперпролактинемии у женщин фертильного возраста включает раз-

31

Эндокринология

личные нарушения менструального цикла, ановуляцию и галакторею, которые наблюдаются у 15-20, 40 и 30-80% пациенток соответственно. Помимо этого может наблюдаться снижение либидо, а также утрата смазки влагалища и диспареуния. Гиперпролактинемия вызывает стимуляцию секреции и нарушение метаболизма надпочечниковых андрогенов (дегидроэпиандростерона), что проявляется клиникой гиперандрогении (гирсутизм и акне). При длительном повышении ПРЛ возможно формирование вторичного синдрома поликистозных яичников, при котором признаки гиперандрогении наблюдаются у меньшего количества женщин (20-25%) из-за снижения активности фермента 5-альфа-редуктазы и конверсии тестостерона в дигидротестостерон. Наличие четких клинических признаков способствует более ранней диагностике пролактином у женщин репродуктивного возраста по сравнению с женщинами, вступившими в период менопаузы. Клинические проявления гиперпролактинемического гипогонадизма у мужчин включают: снижение либидо и потенции (50-85%), бесплодие вследствие нарушения сперматогенеза (3-15%), гинекомастию (6-23%), галакторею (0,5-8%). Так как перечисленные симптомы не являются строго специфичными для гиперпролактинемии, это приводит к более позднему установлению диагноза на стадии макроаденомы с развитием неврологических нарушений и гипопитуитаризма. Это усугубляется и склонностью к более агрессивному росту пролактином у мужчин. В процессе диагностики пролактином необходимо дифференцировать физиологическую, патологическую и фармакологическую гиперпролактинемию. Забор крови на ПРЛ следует проводить в 8-9 часов утра, когда наблюдаются минимальные значения гормона. Поскольку у женщин выработка ПРЛ может варьировать в зависимости от фазы менструального цикла, забор крови рекомендуется проводить до 5–7-го дня цикла. При умеренном повышении ПРЛ для подтверждения гиперпролактинемии целесообразно проведение двух-трехкратных исследований гормона. Физиологическая гиперпролактинемия может наблюдаться при приеме белковой пищи, гипогликемии, во время сна, психологического стресса, хирургических вмешательств, острых состояний, физической нагрузки, при акте сосания, половом акте у женщин, во второй фазе менструального цикла, во время беременности, родов и лактации, у новорожденных – в течение первой недели жизни и так далее. Фармакологическая гиперпролактинемия может быть вызвана приемом: лекарственных препаратов, влияющих на синтез, секрецию и метаболизм дофамина (ДА) – главного физиологического блокатора синтеза и секреции ПРЛ; антагонистов Н2-рецепторов гистамина; трициклических антидепрессантов, ингибиторов захвата моноаминооксидазы; гормональных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов; стимуляторов серотонинергической системы; антагонистов ионов кальция. При подтверждении стойкой гиперпролактинемии необходимо проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастным усилением. Применение контрастного усиления при микроаденомах гипофиза способствует их лучшей визуализации, а при макроаденомах – определению степени их инвазии в кавернозные синусы и рядом лежащие структуры головного мозга. При больших и гигантских пролактиномах с инфраселлярным распространением необходимо проведение мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии для исключения деструкции костей основания черепа и риска развития назоликвореи. При выявлении макроаденомы необходимо проведение нейроофтальмологического обследования, включающего

32

периметрию на цвета и оценку функции глазодвигательных нервов. Методом выбора при пролактиномах является медикаментозная терапия, при неэффективности которой применяется хирургическое или лучевое лечение либо комбинация нескольких методов. Цели лечения определяются размерами опухоли. Поскольку микроаденомы имеют низкий риск продолженного роста, то коррекция эндокринно-обменных нарушений в данной ситуации имеет большее клиническое значение, чем контроль над размером опухоли. Макропролактиномы, напротив, представляют опасность в плане развития и прогрессирования неврологических осложнений, поэтому предотвращение дальнейшего роста опухоли или сокращение ее размеров становится более важной задачей. В настоящее время на фармацевтическом рынке России зарегистрировано два агониста ДА: бромокриптин и каберголин. Каберголин по химической структуре близок к бромокриптину, но в отличие от него обладает способностью к избирательному взаимодействию с ДА рецепторами 2-го типа. Селективность каберголина обуславливает его более высокую эффективность по сравнению с бромокриптином, при низкой частоте нежелательных побочных явлений. Средняя терапевтическая доза каберголина составляет 1-2 мг в неделю, максимально допустимая – 7 мг в неделю. Лечение начинают с 1/4 таблетки 2 раза в неделю, с постепенной эскалацией дозы для снижения риска развития нежелательных побочных эффектов (например, кровоизлияния в аденому, что особенно актуально при макропролактиномах). В период титрации уровень ПРЛ должен измеряться ежемесячно, а после достижения нормопролактинемии – 1 раз в 3-6 месяцев. Оптимальной считается доза препарата, позволяющая наряду с контролем размеров опухоли и уровня ПРЛ ликвидировать клинические проявления гипогонадизма. У большинства пациентов, получающих медикаментозную терапию, удается добиться нормализации уровня ПРЛ и сокращения размеров аденомы. Длительность приема препарата определяется клиническим ответом на проводимое лечение. В большинстве случаев медикаментозная терапия пролактином назначается на срок до 2 и более лет. Для оценки степени ремиссии заболевания возможна плановая отмена агонистов ДА на 1-2 месяца 1 раз в 2 года под контролем уровня ПРЛ, размеров опухоли и клинической симптоматики. Вопрос о хирургическом лечении пролактином встает при: кровоизлиянии в аденому с тяжелой степенью выраженности зрительных и эндокринных нарушений; полной или частичной резистентности к агонистам ДА; абсолютной непереносимости агонистов ДА; продолженном росте опухоли во время беременности с отсутствием эффекта от возобновления приема агонистов ДА. Методом выбора является трансназальная хирургия, к краниотомии прибегают в редких случаях, когда удаление пролактиномы другим доступом не представляется возможным. При гигантских пролактиномах (более 6 см в диаметре) операционный риск превышает пользу, поэтому они лечатся преимущественно медикаментозно. Лучевая терапия рассматривается как дополнительный метод при неэффективности или невозможности использования других способов лечения. До настоящего времени причины возникновения пролактином полностью не раскрыты, поэтому не разработаны и методы их профилактики. Проведение генетического анализа для исключения наследственных форм заболевания, которые встречаются редко, оправдано только при выявлении аденом гипофиза у многих членов семьи либо агрессивном течении пролактиномы в сочетании с опухолями других эндокринных органов.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Анестезиология. реанимация

Современный подход к лечению анафилаксии

Баялиева Айнагуль Жолдошевна Главный внештатный специалист по анестезиологии и реаниматологии МЗ РТ, заведующая кафед­ рой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ, доктор медицинских наук

Анафилаксия — это острая, системная, угрожающая жизни реакция гиперчувствительности. Об особенностях ее диагностики и лечения мы побеседовали с главным внештатным специалистом по анестезиологии и реаниматологии МЗ РТ, заведующей кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ, доктором медицинских наук Баялиевой Айнагуль Жолдошевной и клиническим ординатором этой же кафедры, выпускником Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Халитовым Ильясом Рафаиловичем.

— Как часто в практике врача встречаются анафилактические реакции?

— По данным World Allergy Organization, анафилаксия развивается у 2 из 1000 пациентов, получавших терапию антибиотиками пенициллинового ряда или цефалоспоринами, и у 1 из 1000 пациентов, прошедших рентгеноконтрастные исследования. В среднем частота анафилаксии составляет порядка 1:3500-1:13000, причем около трети случаев происходит во время анестезии. Наиболее часто анафилактические реакции в периоперационном периоде можно наблюдать при применении миорелаксантов (62,0%), латекса (16,5%), анестетиков (7,4%), антибактериальных препаратов (4,7%), опиатов (1,9%); крайне редко – местных анестетиков (0,7%).

— Что под собой подразумевает термин «анафилаксия» сегодня?

— Классически выделяют два типа реакций гиперчувствительности: IgE – опосредованные, соб-

№2 (2) 2015

Халитов Ильяс Рафаилович Клинический ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ, выпускник Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

ственно анафилактические реакции, протекающие с участием иммунной системы, обязательным условием для развития которых является первичный контакт организма с антигеном (сенсибилизация), и неиммунные – анафилактоидные реакции, вызываемые прямой дегрануляцией тучных клеток. Однако в настоящее время вследствие сходства клинических проявлений анафилактических и анафилактоидных реакций и принципов терапии этих состояний Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует не разделять эти понятия и применять термин «анафилаксия» к обоим. Термин «анафилактоидные реакции» в этом контексте более к применению не рекомендуется. Анафилактический шок (АШ) – анафилаксия, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям World Allergy Organization) – это снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст., или на 30% от исходного уровня, приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

— Что включают в себя меры неотложной терапии анафилаксии?

— При лечении АШ скорость оказания помощи является критически важной [категория доказательности A]. Неотложное лечение пациента следует начинать при наличии трех из нижеперечисленных признаков: 1) внезапное начало и быстрое прогрессирование симптомов; 2) жизнеугрожающие нарушения: проходимости дыхательных путей, и/или дыхания, и/или кровообращения; 3) изменения со стороны кожных покровов и/или слизи-

33

Анестезиология. реанимация

стых (гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отек). Однако отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноза анафилаксии, поскольку в ряде случаев тяжелый АШ протекает с отсроченным развитием внешней симптоматики или совсем без нее. В первую очередь необходимо прекратить введение предполагаемого триггерного препарата и вызвать реанимационную бригаду. Последние рекомендации акцентируют внимание на раннем введении адреналина, даже в отсутствие венозного доступа. Раствор адреналина в концентрации 1:1000 (0,1%) является препаратом первого ряда в лечении АШ [категория доказательности A], его внутримышечное введение в дозе 500 мкг в передне-латеральную поверхность бедра позволяет максимально быстро начать терапию. Дальнейшее лечение АШ строится по принципу A-B-C-D-E: А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжелая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот). Голову пациента нужно повернуть в сторону для предотвращения аспирации рвотными массами. В – breathing (дыхание). Оценка адекватности дыхания: видим экскурсии грудной клетки, слышим и ощущаем выдох. Подсчитать частоту дыхания (в норме 12-20 в минуту у взрослых), более высокая частота – риск резкого ухудшения. С – circulation (кровообращение). Циркуляторный шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличением проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объема. Нельзя поднимать пациента или сажать его, это за несколько секунд может привести к фатальному исходу. Напротив, надо уложить больного на спину и приподнять нижние конечности.

D – disability (отсутствие сознания). Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Е – exposure (экспозиция). Необходимо осмотреть всего пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными. Всегда нужно быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) проводят с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам – 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30, в соответствии с алгоритмом Basic Life Support European Resuscitation Council. После оценки и стабилизации состояния пациента необходимо установить внутривенный доступ, осуществлять мониторинг основных витальных параметров (АД, ЧДД, частота пульса). Далее начать инфузионную терапию в объеме 1-2 л раствора кристаллоидов (NaCl 0,9%, раствор Рингера и др.) и ожидать прибытия реанимационной бригады для

34

перевода больного в отделение интенсивной терапии.

— Какие препараты помимо адреналина применяются для купирования АШ?

— К препаратам второго ряда относятся системные глюкокортикостероиды [категория доказательности С] с введением в начальной дозе: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно или преднизолон 90-120 мг в/в струйно. Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально. Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов [категория доказательности С] возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Рекомендуемые дозировки (в/м или в/в): клемастин 0,1% – 2 мл (2 мг), хлоропирамина гидрохлорид 0,2% – 1 мл (20 мг), дифенгидрамин для взрослого – 25-50 мг. β2-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл, аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 минут.

— Каковы возможности лабораторной диагностики анафилаксии?

— Проведение лабораторных тестов для подтверждения анафилаксии можно проводить только в определенное время после развития реакции [категория доказательности В]: определение уровня сывороточной триптазы через 15 минут – 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления; определение уровня сывороточного гистамина в течение или через 15-60 минут после возникновения первых симптомов (менее информативный метод). Через 1,5-2 месяца после перенесенного эпизода анафилаксии показано обследование у аллерголога-иммунолога для определения причины его развития.

— Возможна ли профилактика анафилаксии, и каким образом она осуществляется?

— Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, лекарственную или пищевую аллергию, реакции на ужаление перепончатокрылых и т.д.) должны быть обследованы аллергологом-иммунологом, особенно при наступлении беременности, перед плановыми операциями и рентгенконтрастными исследованиями. При отягощенном аллергологическом анамнезе в последних двух случаях нужно провести премедикацию [категория С]: за 30 минут – 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-ном растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% – 2 мл или хлоропирамина гид­ рохлорид 0,2% – 1-2 мл в/м или в/в на 0,9%-ном растворе натрия хлорида или 5%-ном растворе глюкозы. Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных и стоматологических кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования с применением препаратов,

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Анестезиология. реанимация

обладающих гистаминолиберирующим действием. При экстренной ситуации врач любой специальности должен тщательно собрать: аллергологический анамнез с целью исключения лекарственных средств, пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые аллергены; фармакологический анамнез (при этом обратить внимание, на какой препарат и в какой день его приема развилась реакция, путь введения и дозу ЛС, через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция и каковы были ее клинические проявления, чем купировалась реакция, по поводу чего применялся препарат, были ли ранее реакции на ЛС, принимались ли после реакции препараты из этой группы, какие ЛС принимает и переносит хорошо). Это делается с целью решения вопроса о премедикации, а также о том, какие препарат, или их производные, или препараты с перекрестно-реагирующими свойствами необходимо исключить из использования. Кожные тесты с ЛС при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны. Для уточнения диагноза лекарственной аллергии при положительном фармакологическом анамнезе провокационные тесты с подозреваемым препаратом — кожные, подъязычные и в полной терапевтической дозе — проводятся аллергологом-иммунологом в плановом порядке, строго по показаниям, в условиях, приближенных к блокам реанимации

№2 (2) 2015

и интенсивной терапии, так как не исключена возможность развития АШ.

— Как пациенту, уже перенесшему эпизод анафилаксии, уберечь себя от повторного эпизода?

— Профилактика повторного развития анафилаксии включает в себя прежде всего обучение самого пациента, которому необходимо выдавать паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием мероприятий, необходимых для исключения контакта с аллергеном, и рекомендаций по купированию развившейся реакции [категория В]. Пациента с анафилаксией на ЛС, ужаления перепончатокрылыми насекомыми и пищевые продукты обеспечить противошоковым набором, включающим раствор адреналина гидрохлорида 0,1% 1,0 мл в ампулах. Не применять причинно-значимые или перекрестно реагирующие ЛС, учитывать синонимы ЛС, производимых разными фармацевтическими компаниями, не употреблять причинный пищевой продукт, беречься от ужаления перепончатокрылыми насекомыми и т.д. На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать ЛС, выз­ вавшее аллергическую реакцию, дату реакции и ее клинические проявления. При необходимости применения причинно-значимого ЛС по жизненным показаниям возможно проведение десенситизации под контролем врача аллерголога-иммунолога. Елена Рычкова

35

Анестезиология. реанимация

Ïðåèìóùåñòâà: - Ãàðàíòèðîâàííûé ñîñòàâ ãàçîâîé ñìåñè.

- Àâòîìàòè÷åñêè ïåðåêëþ÷àþùàÿñÿ ðåçåðâíàÿ ëèíèÿ êèñëîðîäà.

- Âûñîêàÿ òî÷íîñòü äûõàòåëüíîãî îáúåìà â äèàïàçîíå îò 50 ìë. ( ñî âçðîñëûì ìåõîì) - Âûñîêà ñòåïåíü êîìïåíñàöèè ðàáîòîñïîñîáíîñòè àïïàðàòà.

- Âîçìîæíîñòü ðàáîòû áåç äàò÷èêîâ.

- Îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè ñåðâèñíîãî îáñëóæèâàíèÿ.

- Âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ïîëíîé ñòåðèëèçàöèè äûõàòåëüíîãî áëîêà áåç ðàçáîðêè àïïàðàòà.

- Äîñòóïíàÿ öåíà.

ÎÎÎ «Àýðîìåä» Áîëåå ïîäðîáíî ìîæíî îçíàêîìèòüñÿ íà ñàéòå aeromed.su çâîíèòå

Äåéñòâóþò ñïåöèàëüíûå àêöèè äëÿ ÷àñòíûõ 36è ãîñóäàðñòâåííûõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

+7-912-825-39-44

Анестезиология. реанимация

Инфузионная терапия и парентеральное питание в онкологии декстранов, в силу их большей токсичности и влияния на гемостаз. Хотя Препараты ГЭК в чрезмерном объеме также ухудшают гемостаз и вызывают усиление кровотечения, поэтому обычный объем для их переливания составляет не более одного литра.

— Практикуется ли в настоящее время переливание препаратов крови?

Левин Михаил Владимирович Врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории отделения анестезиологии и реанимации №2 Республиканского клинического онкологического диспансера В области анестезиологии и реанимации существует множество способов поддержания жизне­ обеспечения пациента. С Михаилом Владимировичем Левиным, врачом анестезиологом-реаниматологом высшей категории отделения анестезиологии и реанимации №2 Республиканского клинического онкологического диспансера, мы побеседовали об особенностях инфузионной терапии и парентерального питания в онкохирургической практике.

— Михаил Владимирович, какие препараты сегодня применяются для проведения инфузионной терапии?

— По инфузионной терапии проведено множество исследований, есть большое количество публикаций научного и практического характера. Поэтому, не претендуя на особую новизну, скажу, что задача инфузионной терапии в целом – это поддержание объема циркулирующей крови. В зависимости от условий для этого используются различные инфузионные растворы. В интраоперационном периоде оптимальным является применение кристаллоидных (солевые растворы) и коллоидных (например, гидроксиэтиленкрахмалы с различной молекулярной массой, плотностью, концентрацией и степенью замещения) растворов в соотношении от «трех к одному» при неосложненном течении операции до «двух к одному» при массивной кровопотере. Это позволяет удержать объем циркулирующей жидкости на том уровне, который необходим для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы. Известно, что коллоидные растворы поддерживают онкотическое давление и не позволяют воде уходить в межклеточную жидкость. Препараты гидроксиэтиленкрахмала и модифицированной желатины сейчас применяются повсеместно, в отличие, например, от

№2 (2) 2015

— Что касается трансфузионной терапии, то в настоящее время показания к переливанию компонентов крови максимально сокращаются в связи с различными неблагоприятными побочными эффектами. Под ними понимается не только возможность инфицирования, хотя такая опасность, конечно, существует. Есть другой вопрос – насколько эффективен этот метод? Например, крупный ученый-гематолог Андрей Иванович Воробьев, академик РАН, переливание длительно хранящейся эритроцитной массы сравнивает, простите, с употреблением в пищу протухшего бульона, поскольку заготовленная две-три недели назад эритроцитарная масса (а срок ее хранения – месяц) практически уже не имеет никаких полезных свойств. В ней начинается гемолиз, то есть, по сути, происходит переливание свободного гемоглобина, что вредно и токсично. Плюс микроагреганты оказывают негативное воздействие, прежде всего на легкие и почки. Мне приходилось видеть случаи развития синд­ рома острого респираторного повреждения, или шокового легкого, при переливании пациенту совместимой эритроцитарной массы. Поэтому, если есть возможность, в случае необходимости лучше использовать очищенную или фильтрованную эритроцитарную массу с индивидуальным подбором на станции переливания крови, такой препарат будет чище и свежее, возможность развития осложнений – ниже, а эффект от применения – выше. Вообще, необходимость во что бы то ни стало повышать гемоглобин до «нормальных» общепринятых цифр возникает достаточно редко. Это актуально для ситуации реального кислородного голодания, а оно возникает, например, на высокогорье, а не в обычных условиях. Да и лечить хронические анемии таким способом тоже заблуждение. Если человек переживает хроническую анемию 70 г/л в течение многих месяцев или даже лет, не нужно стремиться быстро корригировать ее трансфузиями, есть другие способы стимуляции эритропоэза. А если говорить об острой кровопотере, тот же самый академик А.И. Воробьев утверждает, что гемической гипоксии вовсе не бывает. То есть нарушение транспорта кислорода при анемии если и развивается, то довольно редко, разве что в крайне критических ситуациях. В эксперименте снижение гемоглобина до 50 г/л у здоровых добровольцев не вызывало клинически значимых нарушений кислородтранспортной функции крови. Наши 120 г/л – это запас, и этих резервов в критической ситуации организму хватает надолго. Таким образом, компенсация анемии происходит не извне, а внутри организма. Поэтому при острой

37

Анестезиология. реанимация

кровопотере, возникающей интраоперационно либо травматически, принцип лечения заключается не в немедленной компенсации эритроцитов и гемоглобина, а в компенсации объема циркулирующей крови и, как следствие, поддержании системного давления, микроциркуляции, перфузии жизненно важных органов и т.д. А для этого нужны не эритроциты, а те самые препараты, о которых я говорил выше. Не говоря уже о плазме, показание к переливанию которой, по сути, только одно – гипокоагуляция, дефицит факторов свертывания крови. Замещение факторов свертывания крови – единственный эффект плазмы, показанный только при угрозе тромбогеморрагического синдрома. При этом замещение происходит, только если речь идет об объеме переливания более 1 литра, в меньших объемах этот препарат практически бесполезен.

— По каким показаниям пациенту назначается парентеральное питание?

— Показание к парентеральному питанию одно – невозможность питания пациента энтеральным путем в послеоперационном периоде, при наличии определенных ограничений, например, при операциях на верхнем этаже желудочно-кишечного тракта, перитонитах, несостоятельности кишечных швов, длительных парезах, высоких кишечных свищах. Позволяющее миновать желудочно-кишечный тракт парентеральное питание является эффективной и щадящей альтернативой. Осуществляется оно при помощи специальных препаратов аминокислот, жиров и углеводов, как правило, по принципу «три в одном». Современные препараты для парентерального питания разработаны с учетом научных исследований, адаптированы к потребностям таких пациентов.

— А как рассчитывается потребность больного в парентеральном питании?

— Дозировка определяется в соответствии с рекомендациями фирм-производителей, указанными в инструкциях. Как правило, одна «доза» препарата содержит необходимый суточный объем. Этим сильно упрощается жизнь и врачей, и больных. Другое дело – определение длительности такого питания. С одной стороны, парентеральные растворы позволяют больному получить необходимый минимум жиз-

38

ненно важных веществ и калорий. А с другой стороны, не стоит забывать, что человек все-таки должен питаться через желудочно-кишечный тракт, так создано природой. Поэтому, как только появляется первая возможность перевода пациента на обычное питание, мы стараемся как можно быстрее это сделать. Парентеральное питание со всеми его плюсами должно рассматриваться не как полноценная замена энтеральному питанию, а как вынужденная временная мера для больных в отделениях интенсивной терапии, с тяжелыми патологиями.

— Существуют ли специальные рекомендации по применению парентерального питания, например, позволяющие избежать возможных осложнений?

— Рекомендации есть, и о них известно так же хорошо, как и о возможных осложнениях при неправильном применении парентерального питания. Так, прежде всего большинство препаратов должно вводиться в одну из центральных вен – таким образом минимизируется негативное влияние на эндотелий мелких сосудов. Необходимо устанавливать очень медленный темп вливания во избежание серьезных осложнений вплоть до сердечной недостаточности. Назначенный объем не должен быть слишком маленьким, иначе пациент недополучит питательных веществ, или слишком большим, это спровоцирует серьезную нагрузку на миокард, почки. Чаще всего возникновение осложнений при парентеральном питании связано либо с нарушением рекомендаций производителя, либо недостаточным учетом анамнеза пациента, у которого может возникнуть индивидуальная аллергическая реакция в виде озноба, нарушения дыхания и прочее, вплоть до анафилактического шока, либо с последствиями катетеризации центральных вен. Однако в моей практике каких-либо фатальных случаев, к счастью, не встречалось. Меры профилактики осложнений при парентеральном питании, собственно, такие же, как при введении любого лекарственного средства. Это правильный расчет дозировки препарата, выбор скорости введения, соблюдение правил катетеризации сосудов, изучение анамнеза и наблюдение за пациентом в течение всего времени процедуры. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕОНАТОЛГИЯ

Актуальные проблемы неонатологии

Сафина Асия Ильдусовна Главный внештатный педиатр МЗРТ, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГМА, профессор, доктор медицинских наук

Выхаживание новорожденных детей во всем мире является приоритетным направлением медицины. В России неонатология одна из самых молодых специальностей, ей нет еще и тридцати лет. Об актуальных вопросах этой развивающейся науки рассказала Сафина Асия Ильдусовна, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГМА, доктор медицинских наук, профессор.

— Асия Ильдусовна, каковы главные функции врачей-неонатологов?

— Врач-неонатолог занимается вопросами оказания помощи новорожденным детям до достижения ими 28-дневного возраста, именно эти первые недели жизни малыша во многом определяют его дальнейшее развитие. Неонатолог оценивает состояние малыша и его морфофункциональную зрелость, определяет тактику ведения новорожденного, сроки проведения вакцинации и выписки из родильного дома, а в случае выявления отклонений в состоянии здоровья направляет для дальнейшего обследования и лечения в отделение патологии новорожденных.

— Какие существуют рекомендации относительно грудного вскармливания новорожденных?

— Доношенные новорожденные после осмотра неонатологом в случае удовлетворительного состояния должны прикладываться к груди матери с целью раннего начала грудного вскармливания. По современным представлениям, ребенок должен быть приложен к груди в первые 15-30 минут жизни. Его кормление должно осуществляться «по требованию», что предусматривает частое, до 12-15 раз в сутки, прикладывание к материнской груди в первые два-три дня жизни, когда происходит становление лактации. Среди матерей распространено мнение, что начинать кормление можно, когда появится молоко.

№2 (2) 2015

Это серьезное заблуждение. В груди женщины после родов имеется молозиво – ценный продукт, который обеспечивает заселение кишечника полезной микрофлорой, стимулирует становление иммунитета у ребенка. Молозиво является уникальным по содержанию ингредиентов продуктом, с которого должно начинаться грудное вскармливание. После окончания раннего неонатального периода, который длится семь суток после рождения, ребенка к груди необходимо прикладывать каждые 2-2,5 часа, без ночного перерыва. Ребенок ориентировочно должен восстановить свою массу тела при рождении к концу второй недели жизни и прибавить 600 г к первоначальному весу к концу первого месяца жизни. Хаотичное прикладывание ребенка к груди может привести к перерастяжению желудка и развитию срыгиваний, а также избыточному весу. Доказано, что дети с избыточной массой тела в течение первого года жизни в дальнейшем имеют повышенный риск развития гипертонической болезни, ожирения и сахарного диабета. Если ребенок находится на естественном вскармливании, он может не получать дополнительно воду, а если на смешанном или искусственном вскармливании, его нужно допаивать водой – для предотвращения развития запоров. Необходимый объем воды определяет педиатр, исходя из массы тела, возраста и морфофункциональных особенностей ребенка. При этом не рекомендуется давать детям подслащенную воду или растворы глюкозы из-за риска развития аллергических реакций.

— А каковы особенности вскармливания недоношенных детей?

— Недоношенный ребенок с низкой и экстремально низкой массой тела в зависимости от своего состояния может кормиться через зонд или находиться на полном парентеральном питании. В настоящее время разработана концепция трофического питания, согласно которой даже дети с экстремально низкой массой тела должны получать минимальный объем молока или смеси энтерально, для стимуляции работы кишечника. Обычно дети, рожденные на сроке гестации 34 недели и более, имеют удовлетворительный сосательный рефлекс, который позволяет осуществлять кормление через соску. Новорожденные, рожденные на сроке 35-36 недель и не имеющие отклонений в состоянии здоровья, могут и должны быть приложены к груди матери. Если по какой-либо причине грудное вскармливание невозможно, надо воспользоваться специальными смесями для вскармливания недоношенных новорожденных (производители обычно маркируют их приставкой Pre). В них подобран особый состав белков, жиров и углеводов, а также микроэлементов и электролитов, адаптированных к потребностям недоношенных новорожденных. Каждая смесь для вскармливания недоношенного ребенка имеет свои особенности и назначается врачом в зависимости от морфофункциональных особенностей ребенка. Также педиатр определяет время перевода ребенка на смеси для доношенных новорожденных. Многие матери детей, родившихся преждевременно, беспокоятся о том, что их молоко по соста-

39

НЕОНАТОЛГИЯ

ву не обеспечит потребностей ребенка. Считается, что молоко женщины, родившей преждевременно, содержит больше белка, ненасыщенных жирных кислот и микроэлементов, необходимых для недоношенного ребенка. В молоке у преждевременно родивших женщин содержится больше Mn, Fe, лизоцима, лактоферрина, у него более богатый аминокислотный состав (аргинин, таурин, карнитин). Производители детского питания разработали и внедрили в практику использование фортификаторов, или обогатителей грудного молока. Фортификаторы обеспечивают необходимое содержание микроэлементов и витаминов, а также более легкое усвоение грудного молока в кишечнике недоношенного ребенка. Необходимость и длительность применения обогатителя определяют врач-неонатолог или педиатр.

— Одна из приоритетных задач неонатологов – выхаживание недоношенных новорожденных. Какие успехи достигнуты в этом направлении?

— В течение последних лет в России выхаживают малышей, родившихся на сроке гестации 22 недели и с массой тела более 500 граммов. Выхаживание таких недоношенных новорожденных невозможно без новейшего оборудования и современных протоколов лечения и выхаживания, основанных на принципах доказательной медицины. В арсенале современной неонатологии имеются специальные кувезы, позволяющие имитировать условия, в которых плод живет и развивается внутриутробно. Возможно проведение всех необходимых диагностических и лечебных манипуляций в этих кувезах, что существенно улучшает дальнейший прогноз для новорожденных. Внутри кувеза благодаря специальным приспособлениям ребенок может принимать ту позу, которая наиболее удобна для него. Разработана и внедрена схема сохранения тепловой цепочки для предотвращения гипотермии, увеличивающей риск поражения желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы. В программу выхаживания недоношенных новорожденных внедрены протоколы развивающего ухода. Большинство недоношенных детей и их родители имеют возможность контакта «кожа к коже», который называется «метод кенгуру». Благодаря этой методике возникает неразрывная связь между ребенком и его родителями, формируется чувство привязанности и любви, которое очень важно для всей последующей жизни малыша. Имеются убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что дети, которые имели контакт «кожа к коже», вырастают более любознательными, уверенными в себе, лучше адаптируются в детском коллективе. Учитывая высокий риск тяжелого течения респираторных инфекций у недоношенных детей, им нужно обязательно проводить дополнительную иммунизацию РСВ-инфекции против респираторносинцитиальной инфекции (PC-инфекция).

— Ведется ли работа с родителями недоношенных детей?

40

— Важная часть работы психолога и неонатолога (а при отсутствии психолога только неонатолога) – это оптимизация взаимоотношений между родителями и недоношенным ребенком. Зачастую вид маленького ребенка, подключенного к медицинской аппаратуре, родителей пугает, и это создает между ними эмоциональный барьер. Объяснения неонатолога о том, что происходит с ребенком, помощь в преодолении страха, налаживание тактильного контакта очень важны для развития малыша. Родители должны иметь возможность контактировать со своим ребенком, брать его на руки, независимо от большого количества подключенной аппаратуры. Голоса родителей, которые ребенок слышал внутриутробно, успокаивают малыша и улучшают прогноз. При этом беспокойство родителей также передается ребенку, поэтому им не стоит проявлять негативные эмоции.

— Какие вопросы неонатологии сегодня являются наиболее актуальными?

— К сожалению, остается высоким число детей, родившихся с различными пороками развития. Несмотря на антенатальный скрининг, по целому ряду причин часть пороков все еще диагностируется только после рождения. У нас работает программа неонатального скрининга, по которой все новорожденные дети обследуются на наличие или отсутствие пяти наследственных заболеваний: гипотиреоз, фенилкетонурия, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземия, а также проводится аудиоскрининг. К сожалению, неонатологи часто сталкиваются с негативным отношением родителей к вакцинации и обследованиям, в том числе и к скринингу на наследственные заболевания. Основной их аргумент – это боль, которую младенец испытывает от укола. Однако в современной неонатологии разработаны мероприятия по обезболиванию любой инвазивной манипуляции с ребенком. Преимущество скрининга в том, что заболевания выявляются до начала их клинических проявлений, и это позволяет своевременно начать лечение и не допустить нарушений в развитии ребенка. Если лечение начинается после появления симптомов, нарушений избежать уже не удастся. Другие важные вопросы неонатологии связаны с появлением современных технологий. Так, все большее число детей появляется на свет благодаря различным способам экстракорпорального оплодотворения. Состояние здоровья этих новорожденных и особенности их адаптации в более позднем возрасте являются предметом тщательного изучения неонатологов. Совершенствуются технологии выхаживания недоношенных новорожденных, направленные не только на сохранение их жизни, но и на обеспечение ее высокого качества. Созданы центры катамнестического наблюдения, где недоношенных новорожденных динамически наблюдает команда специалистов, среди которых неонатологи, педиатры, реабилитологи и другие. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

гастроэнтерология

Значение микрофлоры кишечника для здоровья современного человека При длительном течении заболевания могут поражаться и другие органы и системы. Течение заболевания во многом зависит от состояния организма, в частности состояния микрофлоры и наличия сопутствующих заболеваний. При дисбактериозе также нарушается обмен желчных кислот, что в свою очередь приводит к снижению концентрации кальция в крови (гипокальциемия). Низкий уровень кальция дает о себе знать онемением губ, пальцев и кистей рук. Также при дисбактериозе возможны различные аллергические реакции, в частности крапивница (появление красных пятен на коже, сопровождающееся зудом). В некоторых случаях у больного отмечается повышение температуры до 37,1-37,3°С. Лабораторные исследования крови нередко обнаруживают лейкоцитоз, повышенный уровень СОЭ, высокий холестерин, а также изменение белковых фракций крови. И все это может быть связано с нарушениями микрофлоры кишечника. Поэтому нужно знать, какую функцию выполняет микрофлора кишечника.

Сайфутдинов Рафик Галимзянович Главный внештатный гастроэнтеролог МЗ РТ, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, председатель Общества гастроэнтерологов РТ, академик ЕА АМН, заслуженный деятель науки РТ, профессор, доктор медицинских наук

О работе микрофлоры кишечника, ее влиянии на состояние организма человека, живущего в условиях двадцать первого века, мы побеседовали с главным внештатным гастроэнтерологом МЗ РТ, заведующим кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, председателем Общества гастроэнтерологов РТ, академиком ЕА АМН, заслуженным деятелем науки РТ, профессором, доктором медицинских наук Сайфутдиновым Рафиком Галимзяновичем.

— Рафик Галимзянович, к каким заболеваниям относится дисбактериоз толстого кишечника?

— В медицине есть понятие функционального и органического заболевания. Для постановки диагноза пациенту необходимо сдать анализы и пройти соответствующие исследования. Если в процессе обследования не обнаруживается никаких изменений, а человек чувствует себя плохо, то такое заболевание относят к функциональным. Если же анализы показывают наличие изменений в работе того или иного органа, это уже функциональное заболевание. То же самое происходит и с микрофлорой кишечника. Если снизилась нормальная микрофлора и появилась патологическая микрофлора, здесь речь идет об органическом заболевании.

— Какие заболевания может вызвать нарушение работы кишечника?

— Первое, о чем мы говорим, когда речь заходит о нарушении работы кишечника, это дисбактериоз. Что касается симптомов дисбактериоза, то в основном болезнь проявляется нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Возникающие симптомы неспецифичны и могут возникать при поражении как мышечного, так и нервного аппарата пищеварительного тракта.

№2 (2) 2015

— Расскажите, пожалуйста, об этом.

— Функции микрофлоры разнообразны. Все витамины синтезируются микрофлорой толстого кишечника. Если кишечник работает как часы, человеку нет необходимости покупать витамины в аптеке. Микрофлора регулирует синтез многих веществ в организме, в частности холестерина. Если состав микрофлоры нарушен, она не перерабатывает и не выводит холестерин, его уровень в крови повышается. Микрофлора регулирует иммунную систему, потому что вся иммунная система взрослого человека в основном находится в желудочно-кишечном тракте. Микрофлора убирает токсические вещества. Если она их не перерабатывает, это все всасывается в организм, у человека начинаются проблемы, вплоть до изменения настроения. Влияет микрофлора и на эмоциональное состояние. Она выполняет огромнейшую функцию. Если врач не может разобраться в симптомах, он должен задать себе вопрос, не является ли это дисбактериозом. Нельзя относиться к микрофлоре неуважительно. Необходимо отправить пациента на анализ на дисбактериоз. Если там есть какие-то изменения, нужно провести коррекцию. Нужно учитывать, что очень многие лекарства пагубно действуют на собственную микрофлору толстого кишечника.

— Как ее поддерживать?

— Здесь все очень просто. Во-первых, не нужно употреблять продукты, которые содержат красители, а также химические ингредиенты, не являющиеся натуральными. Микрофлора кишечника очень тонко реагируют на токсические вещества и лекарства. Микрофлору кишечника губит отсутствие в рационе качественных натуральных сырых овощей. Существуют заболевания, которые приходится лечить всю жизнь. Поэтому иногда пациент вынужден постоянно принимать лекарства. Чтобы в этом случае снизить риск нарушения микрофлоры кишечника, человек должен включить в свой рацион сырые овощи. Салаты должны быть на завтрак и обед в достаточном объеме. Если человек страдает отсутствием зубов, ему можно прописывать эубиотики. Это препараты, которые восполняют свою микрофлору. Но здесь важно отметить следующее. Препараты нужно принимать правильно. Их назначают за час до еды. Это связано с тем, что в желудке вырабатывается соляная кислота, которая убивает всю микрофлору. В том числе и ту, которую необходимо довести до толстого кишечника. Пока человек не поел, у него соляной кислоты в желудке нет, он выпивает препарат с микрофлорой, и она частично, но доходит до толстого кишечника. Там размножается. Пребиотики – это вещества, которые создают условия в толстом кишечнике для хорошего роста и жизнедеятельности своей микрофлоры. Предположим, вы сдали анализ на дисбактериоз, и нормальная микрофлора оказалась снижена на столько-то процентов. Тогда необходимо прописывать пребиотики. Они улучшают условия для развития микрофлоры в толстом кишечнике. Ольга Пелепец

41

Колопроктология

Колопроктология — наука древняя и молодая

Карпухин Олег Юрьевич Главный внештатный колопроктолог МЗ РТ, заслуженный врач РТ, член правления Ассоциации колопроктологов России, хирург-колопроктолог высшей категории, профессор кафедры хирургии №1 КГМУ, доктор медицинских наук

Колопроктология – это раздел хирургии, который занимается изучением, диагностированием и лечением заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Первые упоминания о лечении заболеваний прямой кишки встречаются в шумерских клинописях и древнеегипетском папирусе Эберса. Лечению геморроя и свищей прямой кишки посвящены труды «отца медицины» Гиппократа, в Древнем Риме Авл Корнелий Цельс также изучал эти заболевания. Великий ученый Средневековья Абу Али Ибн Сина (Авиценна) в «Каноне лечебной науки» довольно подробно излагал методы лекарственного и частично оперативного лечения заболеваний прямой кишки. Таким образом, хирургические операции на прямой кишке стали возможными задолго до внедре-

42

ния в клиническую практику асептики и антисептики. Достичь полной стерильности при операциях на прямой кишке невозможно, поэтому операции на этом органе делаются с учетом бактериального фактора и носят весьма специфичный характер. В 1835 году в Лондоне был открыт госпиталь св. Марка с первым отделением проктологии. Позже в Европе стали создаваться клиники, в которых занимались проблемами диагностики и лечения заболеваний прямой кишки. К середине двадцатого столетия эта область медицины обозначалась уже не как проктология, а как колопроктология. (В переводе с латинского colon – ободочная кишка, с греческого proctos – прямая кишка, задний проход, logos – учение). Как проходило становление этого направления медицины, какая патология входит в сферу его интересов и какие вопросы колопроктологии на сегодняшний день представляются наиболее актуальными, рассказал главный внештатный колопроктолог МЗ РТ, заслуженный врач РТ, член правления Ассоциации колопроктологов России, хирург-колопроктолог высшей категории, профессор кафедры хирургии №1 КГМУ, доктор медицинских наук Карпухин Олег Юрьевич. Если спросить обывателей, чем занимается врачколопроктолог, большинство ответит – лечением геморроя, может быть, кто-то добавит – анальной трещины и свищей прямой кишки. На самом деле сфера интересов этого раздела медицины гораздо шире. Притом многие заболевания прямой и ободочной кишок относятся к наиболее распространенным заболеваниям человека, не зависящим от места проживания, специфики питания, различных социальных факторов и уровня развития медицинской науки. Их всегда было много! Сравним с другими заболеваниями желудочнокишечного тракта. Плановых операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сейчас стало гораздо меньше по сравнению с восьмидесятыми-девяностыми годами прошлого столетия, что объясняется успехами фармакотерапии этого заболевания. По рассказам наших учителей, в послевоенные годы желчнокаменная болезнь была редкой патологией, зато начиная с 70-х годов заболеваемость холелитиазом, по данным ряда авторов, в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, притом камни в желчных путях выявлялись на вскрытии у каждого десятого умершего, независимо от причины смерти. Во многом это объясняется изменившейся структурой питания и гиподинамией. Что касается геморроя, анальной трещины, острого и хронического парапроктита, эпителиального копчикового хода и ряда других наиболее распространенных проктологических заболеваний, то в основе их широкой повсеместной распространенности лежит анатомическая специфика, предрасполагающая к развитию заболевания. Например, геморрой – «расплата» человека за прямохождение, при этом сила гравитации приводит к значительному пе-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Колопроктология

рераспределению крови по направлению к тазу и нижним конечностям, что ведет к расширению вен и перенаполнению кавернозной ткани, играющей важную роль в организме человека. Анальная трещина связана с высокой вероятностью травмы слизистой в области мощного анального сфинктера. Кстати, тот же фактор лежит в основе возникновения другой патологии пищеварительного тракта – синдрома Мэлори – Вейса (нарушение целостности слизистой в области желудочно-пищеводного сфинктера). Парапроктит чаще всего является результатом воспаления анальной крипты (слепо заканчивающегося образования в подслизистом слое анального канала), куда выделяют слизь анальные железы. Бактерии, живущие в просвете кишки, белковый секрет желез и отсутствие проточности в движении содержимого обуславливают высокую тенденцию к нагноению этого анатомического образования. Что касается эпителиального копчикового хода, это врожденное заболевание, обусловленное дефектом эмбриогенеза, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается слепо заканчивающийся ход, выстланный кожным эпителием. Бактериальное инфицирование продуцируемого эпителием жирового секрета на фоне отсутствия проточного движения содержимого также приводит к абсцедированию этой анатомической структуры. Кроме промежностной патологии, большую группу составляют больные с воспалительными заболеваниями толстой кишки – неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Разумеется, лечение этих заболеваний малоизученной этиологии остается прерогативой терапевтических отделений. Но 20% больных язвенным колитом нуждаются в хирургическом лечении в связи с неэффективностью комплексной консервативной терапии и развитием тяжелых осложнений. Что касается болезни Крона, то согласно данным литературы, хотя бы один раз в течение жизни хирургическое лечение становится необходимым у 80-94% больных. Начиная с 90-х годов прошлого столетия, наша клиника занимается лечением больных этой тяжелой системной патологией. Накоплен большой опыт, отработаны тактические подходы, диагностический алгоритм, внедрены самые современные диагностические и лечебные методы, используется современный арсенал радикальных и реконструктивно-восстановительных операций. Некоторые из наших разработок вошли в Российские стандарты диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки. Материалы по опыту диагностики и лечению данной патологии неоднократно докладывались на всероссийских и международных научных форумах и отражены в четырех кандидатских и одной докторской диссертации наших сотрудников. Другая группа больных – пациенты с хроническим запорным синдромом. На сегодняшний день хронический запор представляет собой важную медико-социальную проблему из-за большой распространенности и снижения социальной активности людей. Так, в промышленно развитых странах им страдает до 30-40% взрослого трудоспособного населения, при этом в США количество пациентов с запором больше, чем больных с такими хрони-

№2 (2) 2015

ческими заболеваниями, как артериальная гипертензия, мигрень, ожирение и сахарный диабет. Не лишена здравого смысла тенденция последних лет рассматривать запор в качестве самостоятельного заболевания, однако чаще всего он является симптомом других заболеваний или свидетельствует о нерациональном образе жизни. Считается, что хронический запор в отличие от сердечно-сосудистых заболеваний не несет в себе смертельной угрозы и с ним можно жить, проводя коррекцию консервативными методами на протяжении длительного времени. Однако при неэффективности консервативной терапии качество жизни пациентов резко снижается, запор начинает кардинально менять образ жизни пациента, кроме того, уже сам запор, согласно данным литературы, становится причиной развития разнообразных заболеваний – опухолей и воспалительных заболеваний толстой кишки, дивертикулярной болезни ободочной кишки, сахарного диабета, аллергии и т.д. Лечение больных с декомпенсированными формами хронического запора на современном этапе остается не разрешенной до конца проблемой в связи с отсутствием единого к нему подхода. При этом хирургический метод становится все более востребованным. Этим направлением мы занимаемся последние пятнадцать лет. Накоплен положительный опыт хирургического лечения около 100 больных с декомпенсированными формами запора различной этиологии. Многообразие возможных причин хронического запора обусловливает использование широкого спектра исследований в ходе диагностического этапа и нередко требует мультидисциплинарного подхода. Разработанный нами диагностический алгоритм позволяет установить имеющиеся аномалии строения и положения толстой кишки, оценить ее функциональное состояние, провести дифференциальную диагностику с болезнью Гиршпрунга, которая также проявляется декомпенсацией эвакуаторной функции толстой кишки, однако требует специфического хирургического вмешательства. Согласно полученным нами данным при тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства хирургия хронического запора демонстрирует хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Достаточно большую группу пациентов в колопроктологии составляют больные с кишечными стомами, которые поступают на операции, восстанавливающие протяженность кишечного тракта. Выведение кишечной стомы (противоестественного заднего прохода) в экстренной хирургии является операцией выбора при перитоните и кишечной непроходимости, так как наложение анастомоза в этих условиях чревато его несостоятельностью. Задача хирургов-неотложников спасти жизнь пациента с тяжелой хирургической патологией, второй же этап хирургического лечения должен выполняться в специализированном отделении хирургами-колопроктологами, имеющими большой опыт таких вмешательств на кишечнике. Серьезным разделом колопроктологии является лечение пациентов с доброкачественными и злокачественными новообразованиями толстой кишки. Каждый год в мире выявляется более

43

Колопроктология

600 тысяч новых случаев рака этой локализации. За последние 20 лет в России «колоректальный рак» переместился на 3-е место среди онкологических заболеваний: у мужчин после рака легкого и желудка, а у женщин — после рака молочной железы и кожи. Притом в России заболеваемость составляет около 50 тысяч новых случаев в год. От данного заболевания ежегодно в РФ погибает более 36 тысяч человек. Далеко не все случаи колоректального рака выявляются даже на поздней стадии, показатель составляет не более 70%. По причине поздней диагностики летальность от этого заболевания довольно высока и достигает 40% в течение года с момента выявления болезни. Большое внимание в клинике уделяем лечению предраковых заболеваний (т.н. облигатного предрака): аденоматозных полипов толстой кишки, диффузного семейного полипоза. Повышенный риск развития рака толстой кишки имеется также у больных, длительно страдающих неспецифическим язвенным колитом. В нашей клинике используются самые современные радикальные хирургические методы лечения онкологической патологии – от внутрипросветных операций, выполняемых в ходе колоноскопии, до самых современных оперативных вмешательств открытой и лапароскопической хирургии. Надо отметить, что на сегодняшний день колопроктология является одним из наиболее быстро развивающихся направлений эндовидеохирургии, оставаясь одновременно одним из наиболее сложных ее разделов. Лапароскопическая колоректальная хирургия зародилась в начале 90-х годов XX века, когда американский хирург Мoises Jacobs в Майами в июне 1990 года выполнил первую в мире лапароскопически ассистированную правостороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через минилапаротомный разрез. По данным литературы, лапароскопическая хирургия нисколько не уступает по радикальности открытой хирургии колоректального рака, демонстрируя хорошие ближайшие и отдаленные результаты. За последние 8 лет нами выполнено более 60 ла­ пароскопических операций по поводу рака толстой кишки. При этом отмечено, что использование лапароскопических технологий в колоректальной хирургии позволяет выполнять адекватные по объему хирургические вмешательства, способствует раннему восстановлению кишечной перистальтики и ранней активизации больных, уменьшает послеоперационный койко-день. При ряде локализаций опухолей лапароскопический доступ является предпочтительным и сегодня уже рассматривается

44

в качестве «золотого станадарта». Однако данный вид хирургии очень требователен к оснащенности операционной и квалификации операционной бригады. Разумеется, в коротком рассказе невозможно охватить все заболевания и патологические состояния, с которыми приходится иметь дело врачуколопроктологу. Можно еще долго пополнять этот список врожденными аномалиями толстой кишки, различными функциональными нарушениями этого органа, выпадением прямой кишки, травмами ободочной, а также повреждениями прямой кишки и ее замыкательного аппарата, и так далее. В заключение хотелось бы отметить, что в 2015 году исполняется 50 лет со дня основания Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих, главного специализированного учреждения России, занимающегося вопросами изу­ чения и лечения всех заболеваний нижних отделов желудочно-кишечного тракта и промежности. Примечательно, что основатель отечественной колопроктологии Александр Наумович Рыжих после окончания в 1922 году медицинского факультета Казанского университета обучался в ординатуре на кафедре госпитальной хирургии (ныне кафед­ ра хирургических болезней №1 КГМУ), а затем до 1931 года работал здесь же ассистентом. На нашей кафедре он начал работу над диссертацией под руководством заведующего кафедрой профессора А.В. Вишневского, которую завершил в 1938 году уже в Москве, куда переехал его учитель. Бурное развитие отечественной колопроктологии началось в 1950-х годах, когда по инициативе профессора А.Н. Рыжих (Москва) и А.М. Аминева (Куйбышев, ныне Самара) были созданы специализированные проктологические отделения, на базе которых формировались крупные научные школы – основные центры подготовки специалистов колопроктологов в Советском Союзе. Таким образом, колопроктология – наука древняя и современная одновременно. Вследствие специфики анатомии и физиологии данной области первые оперативные вмешательства на прямой кишке стали возможны на заре человеческой цивилизации, задолго до открытия асептики и антисептики, что сдерживало развитие других разделов хирургии вплоть до середины 19-го века. Сейчас колопроктология – бурно развивающийся, интегрированный в международный научный процесс раздел медицины со сложившимися традициями и школами, находящийся на самых передовых позициях медицинской науки и практики. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

актуально

Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г. АльметьевскА празднует 60-летний юбилей

Закирзянов Мунир Халяфович Главный врач медико-санитарной части ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, врач-хирург высшей квалификационной категории, заслуженный врач РТ, кандидат медицинских наук Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска – одно из ведущих лечебно-профилактических учреждений Татарстана, крупнейший центр высоких медицинских технологий юго-востока республики. В преддверии 60-летнего юбилея клиники мы встретились с ее руководителем – заслуженным врачом РТ, врачом-хирургом высшей квалификационной категории, кандидатом медицинских наук Закирзяновым Муниром Халяфовичем. Он рассказал о последних достижениях и перспективных планах медицинского центра.

— Мунир Халяфович, какие приоритетные задачи стоят сегодня перед Медсанчастью ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска?

— В связи с высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний приоритетным направлением для нас, начиная с 2008 года, является создание вы-

№2 (2) 2015

сокотехнологичного медицинского центра, который в плановом и экстренном порядке призван оказывать помощь больным с заболеваниями данного профиля (к слову, 2015 год – юбилейный для учреждения). Это ознаменовало начало нового этапа развития. Сегодня к региональному высокотехнологичному медицинскому центру, организованному на базе медсанчасти, прикреплено десять районов Республики Татарстан. Наш главный приоритет – работа по снижению заболеваемости и смертности во вверенном нам регионе. На пути к достижению этой цели приходится решать множество важных вопросов. Одним из них, безусловно, является вопрос кадрового обеспечения, к решению которого мы подходим ответственно. Благодаря поддержке Министерства здравоохра­нения РТ и ОАО «Татнефть» у нас есть возможность проводить обучение специалистов в крупных научных медицинских центрах как в России, так и за рубежом. Вторая наша задача – создание для сотрудников медсанчасти хороших условий, в том числе обеспе­ чение жильем и достойной заработной платой. В результате активной и неуклонной работы в этом направлении в последние годы у нас ощутимо снизилась текучесть медицинских кадров. Заинтересованным в собственном развитии специалистам мы даем возможность проявить себя, создаем условия для научной и практической работы. Если в медицинском учреждении есть высококвалифицированные кадры, с любовью и энтузиазмом относящиеся к своей профессии, оно может достиг­ нуть значимых успехов. История медико-санитарной части – яркое тому подтверждение. Только за последние годы нам удалось в 25 раз увеличить перечень видов проводимых операций, в том числе высокотехнологичных. Так, сейчас у нас ежегодно выполняется более 11 тысяч операций, из которых более 4 тысяч являются высокотехнологичными.

— К вопросу об оказании высокотехнологичной медицинской помощи: какие новые подходы и технологии, а также оборудование удалось внедрить за последние годы?

— Поиск и внедрение новых технологий оказания медицинской помощи ведется в медсанчасти постоян­но. Оборудование обновляется ежегодно, в том числе высокотехнологичное: кардиохирургическое, реанимационное. У нас есть перспективный план закупки инновационного оборудования. При этом эффективно решаются вопросы его использования и сервисного обслуживания – налажены деловые отношения с фирмами-производителями. Так, в отделении лучевой диагностики исследования проводятся на современном мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Sensation 64 Siemens, дающем возможность получения объемных изображений органов, кровеносных сосудов и костной системы. Ультразвуковая техника пред-

45

актуально

ставлена одними из лидирующих в мире марками ACUSON и PHILIPS. Кабинет магнитно-резонансной томографии оснащен новым томографом MAGNETOM Aera фирмы SIEMENS с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Отличием этой МР-системы от других сканеров данного класса является богатый спектр клинических программ для проведения исследований экспертного уровня. В отделении рентгенохирургических методов диаг­ностики и лечения совместно с отделением кардиологии и кардиохирургии проводятся эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, периферических артериях и венах, имплантации кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, ресинхронизирующих устройств, радиочас­ тотные аблации при тахиаритмиях, имплантации стент-графтов при аневризмах аорты. В медсанчас­ ти действует единственное в Татарстане отделение гипербарической оксигенации. Наши офтальмологи развивают современное направление макулярной хирургии сетчатки. В отделении урологии проводится эндоскопическое и пункционное лечение заболеваний почек, а также дистанционная литотрипсия. В планах нейрохирургов – освоить метод эмболизации и клипирования сосудов головного мозга, операцию, способную предотвратить развитие инсульта и сделать мощный шаг к профилактике данного заболевания. И это лишь часть из того, что уже сделано и планируется сделать.

— Что, на ваш взгляд, можно считать главным итогом шести десятилетий успешной работы медсанчасти?

— Прежде всего это люди, которые работали и работают здесь. Среди них такие замечательные специалисты, преданные своему делу, как мой учитель, легендарный хирург Виктор Михайлович Поляков, хирург Ханиф Халилович Харисов, травматолог Георгий Иванович Бакланов и многие другие. Сегодня в учреждении трудятся опытные высококвалифицированные доктора: заведующая реанимационно-анестезиологическим отделением, врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач РТ Закирова Ильсияр Авгатовна, которая стала лучшим врачом России в номинации «Врач анестезиолог-реаниматолог» в 2011 году; заместитель главного врача по ВМП, сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории, к.м.н. Ягафаров Ильдус Римович; заведующий кардиохирургическим отделением д.м.н. Сибагатуллин Нур Гасымович; заведующий хирургическим отделением, хирург высшей квалификационной категории, заслуженный врач РТ Гюльалиев Фидель Якубович; заведующая кардиологическим отделением к.м.н. Тагирова Диляра Раисовна; заведующий травматологическим отделением, врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории Исмагилов Ильдар Вильевич; заведующий урологическим отделением, заслуженный врач РТ (доктор, к которому приезжают лечиться пациенты со всей России) к.м.н. Агзамов Рольвер Шарипович; заведующий оториноларингологическим отделением, заслуженный врач РТ Калимуллин Зиннур Шарипович и многие другие. За эти годы в медсанчасти пролечились сотни тысяч людей, и не только нефтяники, но и предс­ тавители широких кругов населения Татарстана, Поволжья, России. Больница расширилась, появил-

46

ся новый хирургический корпус, оснащенный сов­ ременным оборудованием, была модернизирована поликлиника. Мы гордимся нашей медсанчастью и дорожим помощью и поддержкой Министерства здравоохранения РТ и ОАО «Татнефть», благодаря которым удалось поднять оказание медицинской помощи на новый уровень.

— Какие перспективные цели и задачи вы сейчас ставите перед собой?

— Прежде всего мы работаем для людей. Поэтому среди приоритетов развития следует отметить расширение спектра медицинских услуг в рамках ОМС, ДМС, а также внедрение востребованных населением коммерческих услуг. В перспективе планируем развивать медицинский туризм, сегодня к этому у нас есть все предпосылки (за 2014 год в медсанчасти получили помощь около 4 тысяч человек, проживающих за пределами Татарстана). Для нас нет мелочей, оказание высокотехнологичной помощи так же важно, как предоставление пациен­там комфортных условий посещения поликлиники, лечения в стационаре. Сюда включаются соблюдение чистоты и порядка, уют и комфорт в палатах и в том числе позитивная эмоциональная атмосфера. Люди к нам приходят со своей болью, и они должны получать не только квалифицированную врачебную помощь, но и моральную поддержку. Отношения врача и пациента должны быть на высшем уровне. Чтобы создать эффективные механизмы взаимодействия, мы привлекаем к сотрудничеству психологов и специалистов по конфликтологии. Актив­но выявляем недостатки в работе и устраняем их. В этой работе принципиальную позицию занимает отдел качества. Мы продолжаем работу над освоением и внедрением новых медицинских технологий и закупкой современного высокотехнологичного оборудования. В ближайших планах дальнейшее развитие эндоваскулярной хирургии головного мозга. Медсанчасть является пионером в Приволжском федеральном округе по внедрению гибридной хирургии, уже сделано 27 сложнейших операций. Мы уверены, что это направление будет востребовано, и прилагаем усилия для широкого внедрения у нас этих операций и создания гибридной операционной. Безусловно, будем продолжать планомерное развитие и уже существующих направлений – кардиологии, кардиохирургии, аритмологии. Всего за несколько лет удалось снизить летальный исход при острых инфарктах миокарда более чем в два раза. Большое значение в снижении уровня инвалидизации при заболеваниях и травмах имеет реабилитация. Не секрет, что имеется дефицит реабилитацион­ ной помощи. В связи с этим мы организовали реабилитационный центр с высокоэффективным оборудованием, персонал которого прошел специальную подготовку. В наших планах дальнейшее развитие и совершенствование этого направления. Руководство ОАО «Татнефть» поддерживает наши начинания, так что мы надеемся воплотить их в жизнь в ближайшие годы. В результате их реализации сотни и тысячи людей восстановят здоровье, сохранят жизнь. И это самое важное, ведь именно для этого мы и работаем. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

САНАТОРИЯМ, ДЕТСКИМ ДОМАМ УНИКАЛЬНЫЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

аппарат магнитотерапевтический низкочастотный программируемый с режимом сканирования С 2011 года в г. Ростове-на-Дону начат выпуск нового аппарата IV поколения, предназначенного для локального воздействия на пациента низкочастотными магнитными полями в широком диапазоне частот с возможностью определения оптимального режима воздействия «Градиент-4М» (модернизированный). Он может применяться в оториноларингологии, офтальмологии, стоматологии, проктологии, гинекологии, при лечении переломов костей, вялозаживающих гнойных ран, ожогов, келоидных рубцов, заболеваний периферической нервной системы, хронических воспалительных заболеваний внутренних органов, артрозов и др. Пространственная неоднородность магнитных полей способствует восстановлению кровообращения, микроциркуляции крови и лимфы в тканях, улучшает реологические свойства крови, оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и релаксическое действие, ускоряет регенерацию поврежденных тканей Сканирующий режим позволяет определить резонансную частоту, на которую субъективно реагирует пациент, и на этой частоте проводить лечение. Аппарат комплектуется набором индукторов различного диаметра: в основной поставке - 130, 90 и 28 мм: по заказу – 18 мм (ректальный), 28 мм (вагинальный).

Класс безопасности ..................................2а Семь форм сигналов Магнитная индукция ................................0,05-50,0 мТЛ Частота тока в индукторах .....................0,01–150Гц Длительность процедуры ......................1–95 мин. Габаритные размеры ................................310x280x110 мм Масса ...............................................................2.5 кг «Градиент-4М» удостоен золотой медали и специального приза жюри на Международном Салоне изобретений в Женеве, золотой медали и диплома Нижегородской международной ярмарки, золотой медали на X Московском международном Салоне инноваций и инвестиции, а также золотой медали на 63-й Международной выставке «Идеи-Изобретения-Новые Продукты» IENA-2011, г. Нюрнберг.

аппарат электротерапии, электростимуляции, электрофореза Предназначен для лечения постоянным и низкочастотным током, создает все виды традиционных терапевтических токов: электростимулирующие, гальванические, синусоидальные, интерференционные, флюктуационные токи, электросон, диадинамик, амплипульс. Применяют «Этер» при лечении травм, заболеваний периферийной нервной системы, гипертонии, атеросклероза, невралгии, неврозов, мышечных болей, остеохондроза, ишемии, гастрита, язвенной болезни желудка и др. Аппарат малогабаритный, весит всего 2,5 кг, не требует заземления и позволяет проводить до 35 процедур за смену.

344022, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 245/26, оф. 900 тел./факс: (863) 250-66-80, 250-66-81, 250-66-82 e-mail: npf_puls@aaanet.ru, www.npfpuls.ru

реабилитация

Актуальные вопросы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения

Бодрова Резеда Ахметовна Главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава РТ, заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины КГМА, научный руководитель центра восстановительной медицины и реабилитации «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, доцент, кандидат медицинских наук

Вернуть человека в строй после тяжелой болезни является не менее важной задачей, чем вылечить само заболевание. На это у пациента порой уходят месяцы, а то и годы. Современная реабилитационная медицина не стоит на месте. Создаются новые методы медицинской реабилитации, открываются отделения и центры, применяющие самое современное оборудование. О том, что предлагает сегодня реабилитационная служба пациентам Татарстана, мы поговорили с главным специалистом по медицинской реабилитации Минздрава РТ, заведующей кафедрой реабилитологии и спортивной медицины КГМА, научным руководителем центра восстановительной медицины и реабилитации «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, доцентом, к.м.н. Бодровой Резедой Ахметовной.

— Резеда Ахметовна, как сегодня построена и работает служба медицинской реабилитации в нашей республике?

— Если мы говорим о медицинской реабилитации взрослого населения, то здесь речь идет об основных четырех учреждениях Министерства здравоохранения РТ, где оказывается такая помощь. Это ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Набережные Челны, ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр» МЗ РТ, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани. Амбулаторную медицинскую реабилитационную помощь пациенты получают на базе 107 амбулаторно-поликлинических учреждений: в кабинетах ЛФК, 126 кабинетах и отделениях физиотерапии, 25 кабинетах рефлексотерапии,

48

19 кабинетах психотерапии, 17 кабинетах логопедии. В рамках реализации подпрограммы, во исполнение Приказа Минздрава РФ от 29.12.2012 №1705 «О порядке организации медицинской реабилитации», медицинская реабилитация взрослого населения в 2014 году осуществлялась как за счет средств обязательного медицинского страхования, так и за счет средств бюджета Республики Татарстан. С 2015 года медицинская реабилитация взрослого населения в рамках обязательного медицинского страхования проводится в восьми стационарных отделениях на базе четырех учреждений здравоохранения, в том числе в четырех отделениях для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы. А также в девяти отделениях амбулаторной медицинской реабилитации на базе шести учреждений здравоохранения. За счет средств бюджета Республики Татарстан медицинскую реабилитацию пациенты получают в двух стационарных отделениях на базе двух учреждений Министерства здравоохранения (ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Набережные Челны, ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр» МЗ РТ) и в пятнадцати санаторно-курортных учреждениях. Направляются на третий этап медицинской реабилитации работающие пациенты непосредственно после лечения в условиях специализированных отделений по поводу: острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения, сахарного диабета, после операций на сердце и магистральных сосудах, операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезирования и реэндопротезирования, реплантации конечностей, а также беременные женщины, находящиеся в группе риска. В последнее время разработаны технологии реабилитации пациенток после оперативного лечения онкологических заболеваний, в том числе рака молочной железы и рака шейки матки.

— Что вы можете сказать по поводу методов медицинской реабилитации и оборудования, которое применяется в отделениях медицинской реабилитации лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений Татарстана?

— Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа реабилитации. В состав мультидисциплинарной бригады входят профильные специалисты, в частности невролог, травматологортопед, кардиолог, онколог, физиотерапевт, врач ЛФК и спортивной медицины, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, медицинский психолог и врач функциональной диагностики. Каждый специалист прошел подготовку по организации, методологии и основам медицинской реабилитации. В наших отделениях медицинской реабилитации применяются самые современные методы лечения:

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реабилитация

общая и локальная магнитотерапия, сухие углекислые ванны, гипокситерапия, прессотерапия, аппарат Bodydrain для электростимуляции лимфатической и венозной систем. Зал лечебной физкультуры и стабилометрии оснащен инновационным комплексом Artromot для разработки всех суставов конечностей с индивидуально-настроенной программой и картой памяти. Применение данных технологий позволяет снизить инвалидизацию и сроки временной нетрудоспособности на 30-70% после оказания высокотехнологичных оперативных вмешательств, например, после эндопротезирования на крупных суставах. Комплекс Balance Master (США) позволяет диагностировать и восстанавливать двигательные нарушения различного генеза на основе биологической обратной связи. Для пациентов в отделении медицинской реабилитации при патологии ПНС и опорно-двигательного аппарата Госпиталя для ветеранов войн г. Казани созданы максимально комфортные условия, соответствующие всем международным стандартам. Блок лечебной физкультуры и массажа состоит из тренажерного зала, оснащенного комплексом компьютерного анализа движений человека для выявления и коррекции нарушений функций на принципах биологической обратной связи («МБНБиомеханика»); электростимулятора диагностического восьмиканального компьютеризированного с возможностью установления стимуляции индивидуально для отдельной мышцы во время периодического двигательного акта (расширенный вариант с тредмилом, реабилитационной трассой и дополнительным оборудованием для реабилитации больных, неспособных к самостоятельной ходьбе, – «МБН-Стимул»); многофункционального тренажера, позволяющего проводить раннюю точную диагностику и лечение двигательных нарушений различного генеза. В зале кинезиотерапии применяются столвертикализатор, коленоупор, напольная навесная система для кинезиотерапии («Слинг-система»). На столе-вертикализаторе стоит остановиться поподробнее. Он незаменим для пациентов, которые пребывают в лежачем положении долгое время. С его помощью происходит активная тренировка вертикального положения пациента. Такой метод реабилитации способствует ускорению процесса восстановления и снижает риск вторичных осложнений. Прикладная кинезиотерапия позволяет оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь, сокращать срок восстановления двигательных нарушений в несколько раз, а также предупреждать осложнения, связанные с длительным пребыванием пациентов в постельном режиме. Кабинеты физиотерапии оснащены оборудованием для коррекции речевых расстройств («Вокастим-Мастер», Германия), позволяющем восстановить акты глотания и речеобразования. Система Hivamat (Германия) благодаря глубокому эффекту на ткани переменным электростатическим полем при минимальном механическом воздействии позволяет восстанавливать пациентов пожилого и старческого возраста после острого нарушения мозгового кровообращения, травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Аппараты для транскраниальной магнитной стимуляции и комби-

№2 (2) 2015

нированной электротерапии позволяют проводить лечебно-диагностические процедуры (электромиография, электромиостимуляция, электротерапия и др.) пациентам с различной патологией на европейском уровне. Кабинеты гидротерапии оснащены «ваннойбабочкой» (Хаббарда, Польша) для проведения гид­рокинезиотерапии, подводного массажа, хромотерапии, вихревого массажа. Ванна 4-камерная комбинированная для электрогальванических и струйно-контрастных процедур позволяет индивидуально дозировать режим и методику воздействия (ароматические ванны, гальванические, контрастные), а также расширять терапевтический диапазон (более 50 программ) и проводить воздействие таким током, как фарадический. Сочетанное воздействие данных факторов на все виды рецепторов организма позволяет повысить эффективность реабилитации на 40-50%.

— Каких результатов удалось достичь в работе службы медицинской реабилитации МЗ РТ в 2014 году?

— Медицинская реабилитация в 2014 году была оказана почти 13000 пациентов, больше, чем в 2013 году. Мы считаем это хорошим показателем. На амбулаторном этапе к нам обратилось 7000 пациентов, среди них больные с нарушением функции центральной нервной системы и опорнодвигательного аппарата, а также с соматическими заболеваниями. Показатель охвата стационарной медицинской реабилитационной помощью лиц с нарушением функции центральной нервной системы, а также периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата составил 14,8%. Это также выше, чем в предыдущие годы работы. В 2014 году санаторно-курортное лечение непосредственно после стационарного получили 5192 человека. Это пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, эндопротезирование и реэндопротезирование, больные сахарным диабетом.

— Какие основные достижения службы медицинской реабилитации в 2014 году вы можете назвать?

— Мы подготовили 320 врачей по специальностям «ЛФК и спортивная медицина», «физиотерапия», «медицинская реабилитация в неврологии, травматологии-ортопедии, педиатрии, кардиологии», провели мастер-классы по технологиям реабилитации и спортивной медицины, девять научно-практических конференций с республиканским и международным участием. Для повышения обеспеченности койками по профилю «медицинская реабилитация» сформировали отделения медицинской реабилитации для пациентов с нарушениями функции ЦНС и органов чувств, а также соматической патологии. На стажировках и мастер-классах в Германии, Словении, Израиле и Корее ознакомились с достижениями специалистов по медицинской реабилитации, что позволило внедрить инновационные технологии в наши учреждения, повысить качество оказываемой помощи и степень независимости нашим пациентам в повсе­ дневной жизни. Ольга Пелепец

49

новости от цептер

Спортивная медицина и реабилитация Оригинальная публикация: D.Stasinopoulos: The use of polarized polychromatic non-coherent light as therapy for acute tennis elbow/lateral epicondylalgia: a pilot study. Photomedicine and Laser Surgery, 2005;23(1):66-69. © Photomedicine and Laser Surgery, 2005

Использование поляризованного полихроматического некогерентного света в лечении острого «локтя теннисиста»/ латеральной эпикондилалгии: пилотное исследование. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности поляризованного полихроматического некогерентного излучения (БИОПТРОН 2, BIOPTRON AG, Швейцария), примененного в качестве монотерапии при лечении острого латерального эпикондилита. «Локоть теннисиста», или латеральный эпикондилит, является одним из самых распространенных заболеваний руки. Для данного заболевания было описано множество методов лечения, однако ни один метод не был выбран в качестве «золотого стандарта». Исследование было выполнено на 25 пациентах, у которых был диагностирован острый «локоть теннисиста». Все пациенты получали только светотерапию Биоптрон. Светом прибора БИОПТРОН 2 воздействовали на 2 поля: на локтевую ямку и на область латерального надмыщелка (рука согнута в локтевом суставе на 90°), по 6 минут на поле, 3 раза в неделю в течение 4 недель. Функция сустава и болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале), а также усилие безболезненного сжатия оценивались дважды: в начале (неделя 0) и в конце исследования (неделя 4). Результаты: боль по визуально-аналоговой шкале к концу лечения уменьшилась (t24 = 3,84, p = 0,001), функционирование увеличилось (t24 = 4,23, p < 0,001), усилие безболезненного сжатия увеличилось (t24 = 4,23, p < 0,004). Заключение: хотя результаты показали, что свет прибора БИОПТРОН, примененный как монотерапия, уменьшает симптомы у пациентов с острым «локтем теннисиста», необходимо дальнейшее контролируемое исследование, в том числе для определения эффективности светотерапии Биоптрон при хроническом «локте теннисиста».

Современные технологии фототерапии в спортивной и восстановительной медицине. Жирнов В.А., Жеваго Н.А., Гижа И.В., ДаниловаПерлей В.И., Милорадова С.Н. Комитет по здравоохранению Правительства СПб. Методические рекомендации для специалистов по спортивной медицине, восстановительной медицине и реабилитации. СПб, 2006, 40 с. Методические рекомендации освещают современные технологии фототерапии (светолечения). Предназначены для специалистов по спортивной медицине, восстановительной медицине, лечебной физкультуре и физиотерапии, восполняют пробел методической литературы, освещающей вопросы применения методов фототерапии в программах физической профилактики и реабилитации для специальных контингентов. Будут также полезны тренерскому персоналу спортивных команд и фитнес-клубов. Авторы дают описание метода фототерапии с применением поляризованного полихроматического некогерентного света (серия приборов «Биоптрон», Швейцария) и объясняют механизмы лечебного и профилактического действия фототерапии. Представлены детальные схемы и методики применения света Биоптрон в спортивной и восстановительной медицине, показания и противопоказания к применению, а также оценка эффективности использования метода. ООО «ЦЕПТЕР Интернациональ» тел.: 8 800 2002 700 г. Казань, ул. Декабристов, д. 85б, оф. 312 Тел. (843) 2000-437, доб. 324

Отчет о применении поляризованного света прибора «Биоптрон» для лечения футболистов. Спортивный клуб «Витковице» Чехия, 1991 г. Доктор Зденек Баран Прибор «Биоптрон» использован для лечения футболистов спортивного клуба «Витковице»: - ссадины разной степени и локализации – 18 случаев. После трех сеансов светотерапии Биоптрон – видимое улучшение, после пяти – полное заживление. Перед сеансом ссадину предварительно очищали.

- растяжение мышц – 12 случаев. Обработку поляризованным светом комбинировали с массажем. После трех дней лечения спортсмены включились в тренировочный процесс.

- растяжение внутренних коллатеральных коленных связок – 10 случаев. Светолечение комбинировали с массажем и мазями. «Срок лечения сократился на 1/3» сравнительно со спортсменами, у которых светотерапию не применяли.

- разрыв мышц – 5 случаев. Пять ежедневных сеансов светотерапии Биоптрон по 4 минуты каждый в комбинации с массажем и лампой-соллюкс. «Срок лечения сократился на 1/3». Через 14 дней спорт­ смены включились в тренировочный процесс.

50

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Исследования

От расшифровки генома до лечения рака

Гусев Олег Александрович Ведущий научный сотрудник Института фундаментальной медицины и биологии, руководитель отдела в Программе инноваций в области превентивной медицины и диагностики РИКЕН (RIKEN Preventive Medicine & Diagnosis Innovation Program), PhD, кандидат биологических наук

В конце 2015 года в Казани начнут проводиться уникальные для России исследования. С 8 марта в России находится делегация Исследовательского центра РИКЕН. Сотрудничество с японскими учеными давно уже вышло в Казанском федеральном университете на особый уровень. Начиналось все с физики, а сейчас перспективы совместных исследований наметились в медицине: в РКБ-2 готовятся создать лаборатории, в которых планируется изу­чать геном человека, бороться с раковыми заболеваниями и разрабатывать методы диагностики. О том, что будет происходить в лабораториях в рамках этого проекта, мы беседовали с ведущим научным сотрудником Института фундаментальной медицины и биологии, руководителем отдела в Программе инноваций в области превентивной медицины и диагностики РИКЕН (RIKEN Preventive Medicine & Diagnosis Innovation Program), PhD, кандидатом биологических наук Гусевым Олегом Александровичем.

— Олег Александрович, расскажите, пожалуйста, в чем особенность лабораторий, которые начнут свою работу на базе РКБ-2. Когда планируется их запуск?

— По плану совместная лаборатория и ассоциированные мощности начнут работать в конце 2015 – начале 2016 года. Сейчас идет подготовка помещений. Лаборатория, инжиниринг-центр и помещения для клинической диагностики готовятся к работе по самым строгим стандартам в этой области. Не хочу употреблять избитых фраз насчет «уникального оборудования». Большинство лабораторий, работающих в области генетики и геномики, используют достаточно стандартный набор оборудования, отличающийся только производителями. В нашем случае ситуация схожа. Но надо отметить, что у нас в планах установка высокопроизводительного сек-

№2 (2) 2015

венатора, HiSeq 3000/4000, наиболее мощной платформы на сегодняшний день. В РФ таких моделей пока нет, но задачи лаборатории, да и Центра трансляционной медицины КФУ подразумевают такую высокую производительность. Кроме того, мы планируем установку особых роботов для производительной подготовки библиотек, так, чтобы отвечать требованиям притязательных внешних «заказчиков» и иметь возможность вести серьезные научные проекты, где необходим анализ работы генома во многих образцах. Такие приборы, точнее, модификации стандартных моделей, это know how планируемого проекта. Кроме того, планируется установка и вычислительного кластера как для работы лаборатории, так и для нужд персонифицированной генетики и геномики на уровне РКБ-2. Еще раз отмечу, что основная «особость» проекта не столько в оборудовании, сколько в методах анализа геномной информации, таких как работа регуляторных участков генома и высокочувствительный анализ повреждения ДНК. Экспертных центров в данной области действительно пока нет, хотя ряд групп исследователей в РФ работают на мировом уровне.

— Расскажите, пожалуйста, о работе, которая будет проводиться в рамках этого проекта.

— Скажу сразу, что в области биомедицины с центром РИКЕН планируется несколько уровней взаимодействия: 1. Академические (исследовательские) проекты.

2. Прикладные проекты, направленные на разработку и внедрение конечных решений для персонифицированной медицины.

3. Взаимодействие венчурных компаний РИКЕНа и КФУ для создания и производства готовых диагностических наборов, алгоритмов и подходов. Обозначу несколько главных направлений. Основная идея заключается в том, чтобы максимально сблизить потребности медицины и возможности современной геномики и других омиксных наук. Новые подходы к анализу процессов, происходящих на уровне целого генома: особенности контроля работы генов, активности регуляторных участков генома – это одно из самых востребованных и продуктивных направлений работы института РИКЕН. Например, технология получения плюрипотентных клеток iPS, за которую профессор Синъя Яманака получил Нобелевскую премию, во многом опирается на сотрудничество с РИКЕНом: именно там проводился скрининг генов-кандидатов, используемых для трансформации клеток. Мы собираемся стать в КФУ одним из центров компетенции по нескольким интересным направлениям анализа активности геномов животных и человека. Например, подходов в анализе транскрипционной активности генома, изучения промоторов, энхансеров и других регуляторных участков, активность которых и определяет процессы в организме и может быть использована для диагностики и даже лечения. Отдельным пунктом идет блок исследования организмов, механизмы адаптации которых могут послужить основой для новых подходов в лечении атрофии мышц, длительного хранения живых тканей и так далее. Кроме того, в совместной лаборатории и в создаваемом вместе с ней инжиниринговом центре планируется осуществление полного «цикла» R&D. От рабочей гипотезы через исследования к прототипам диагностических наборов на основе знаний о новых биомар-

51

Исследования

керах тех или иных заболеваний. Одним из «коньков» здесь является возможность использовать новые разработки РИКЕНа в области быстрой генной диагностики, когда анализ ДНК и РНК можно проводить менее чем за 40 минут прямо во время приема пациента в больнице.

— Как будет строиться работа?

— Как я уже писал, каждый раз точка инициации – это диалог с практикующими врачами: их потребности и запросы. Далее мы в международном коллективе (такая вот экспертиза) обсуждаем реализуемость проекта и потенциальную востребованность результатов не только, скажем, в Татарстане, но и в мире. То есть изначально ориентируемся на решения, которые будут востребованы и за рубежом. Именно так и появились реализуемые сейчас проекты: анализ специфичных для РФ мутаций в онкогенах, разработка на основе анализа промоторных сетей диагностики для принятия того или иного решения в лечении ряда форм рака, получение методов проспективной диагностики развития раковых заболеваний. Это когда на ранних стадиях онкологических заболеваний можно узнать, как оно будет дальше развиваться, и подбирать соответствующее лечение. Отдельно стоит отметить инициативу КФУ в области интеграции последних знаний о фармакогенетике в больничную практику. В рамках инициируемого сейчас проекта в сотрудничестве с РИКЕНом и несколькими ведущими клиниками Японии будет разработана и апробирована система учета генетических особенностей пациента для назначения лекарств в рутинной практике больницы. Причем этому будет предшествовать анализ соответствующих полиморфизмов на территории РФ и Японии. Так, чтобы исключить возможность ошибок из-за слепого переноса знаний по результатам исследования в США и других странах. Еще раз отмечу, что работа ведется в плотном взаимодействии с индустриальными партнерами как в РФ, так и в Японии, чтобы полученные знания максимально быстро трансформировались в готовые продукты для использования.

— Вы затронули вопрос учета генетических особенностей пациента для назначения лекарств в рутинной практике больницы. Мне бы хотелось остановиться на этом подробнее. Скажите, пожалуйста, такая практика уже применяется в японских клиниках? Можете ли вы дать оценку, насколько российское здравоохранение готово к подобным новшествам?

— Это отдельный огромный вопрос. Задав его, вы подвели меня к озвучиванию одного из первых исследовательских проектов, планируемых к реализации. Действительно, несмотря на то, что на самом высоком уровне звучат инициативы внедрения методов фармакогенетики в больничную практику, единственная референсная база – это утвержденный FDA (США) список полиморфизмов, связанных с чувствительностью к лекарствам и другим биологическим эффектам. Систематизированных данных по РФ просто нет! В Японии, к слову, та же проблема, и генотипирование осуществляется в отдельных клиниках на добровольной основе. Хотя ведущие медицинские центры планируют изменить эту ситуацию в ближайшие пять лет. Представляете риски ситуации, когда мы просто вслепую переносим «американские знания» и начинаем массово проверять пациентов «на генетику», не будучи уверенными, что такие «вариации» генома у населения РФ есть вообще. Отдельно стоит вопрос об этноспецифичности. У нас же десятки национальностей в стране.

52

Это вопрос как стратегического, так и практического значения. Поэтому в планах реализация программы Pharmaco-FANTOM, в рамках которой мы постараемся объединить усилия ряда клиник в РФ и посмотреть структуру нескольких десятков «фармацевтических генов» у разных этнических групп, включая, кстати, и японцев. Результаты помогут либо сэкономить стране миллиарды рублей (если выяснится, что структура «важных» фармакогенов у россиян такая же, как у американцев и европейцев, тогда можно смело транслировать данные и разработки), либо станет понятно, что нужны дополнительные исследования в силу этногенетических особенностей населения РФ. И это уже вопрос национальной безопасности в области медицины. Вопрос ничуть не ниже по ценности. В любом случае систематизация знаний такого плана просто необходима.

— В том, что японские технологии и знания достигли очень высокого уровня, сомнений нет. Что дает центру РИКЕН совместная работа с российским вузом?

— КФУ и РИКЕН давно состоят в партнерских взаимоотношениях. В данном случае можно сказать, что КФУ готов стать «технологическим окном» японских разработок в РФ. Кроме того, японские ученые и разработчики заинтересованы в распространении своих технологий в других странах, и зеркальные исследования очень полезны для понимания, насколько знания, полученные в Японии, применимы в других странах. Еще один аспект – это партнерские разработки. Как, например, в области фармакогенетики. По планам, КФУ, РИКЕН и японские клиники будут вести параллельную неповторяющуюся разработку и валидацию генетичес­ ких тестов, и далее полученные и оптимизированныедиагностические решения будут валидироваться и использоваться в странах-партнерах. Отдельно стоит отметить инициативу КФУ и его индустриальных партнеров в области медицинских симуляторов. Совместно со специалистами РИКЕНа и ряда университетов в ближайшие годы буду созданы и внед­ рены в практику методики предоперационных тренировок врачей, когда хирурги будут получать реконструированную модель органов конкретного пациента и проводить тренировку в 3D на симуляторах максимально приближенно к реальной операции. В этом проекте российские и японские ученые будут работать вместе как над оптимизацией оборудования, так и над разработкой алгоритмов визуализации. В целом могу сказать, что необходимость именно совместной работы не вызывает сомнений. Это совсем не формат «апробации чего-либо на российских пациентах», а полноценное научное и технологическое партнерство.

— Будут ли в лабораториях работать японские ученые? Как это сотрудничество будет построено?

— У КФУ и РИКЕНа достаточно долгая история взаимодействия. Существует постоянный поток обмена специалистами и студентами. Уже сейчас ряд наших молодых ученых проходят стажировку в РИКЕНе, для того чтобы максимально оперативно включиться в работу новой лаборатории. Мы планируем регулярные визиты японских специалистов как из РИКЕНа, так и из партнерских организаций в Казань. Все это определяется текущими нуждами проектов. Например, за последний год руководитель одного из крупнейших подразделений РИКЕНа в области биомедицины доктор Йошихиде Хаяшизаки, несмотря на большую занятость, провел больше месяца в Казани в работе над проектами. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Исследования

В КФУ разрабатывают вивальную модель ишемического инсульта микроскопа срез мозга у этих животных, мы увидели на микрофотографиях очаги фрагментации миелина и разрушенные капилляры в зоне энцефалопатии. Одна из возможных причин этого — повышение уровня кортизола. Известно, что у ряда людей кортизол метаболизируется в так называемый нейростероид, который работает в том же направлении, что и нейромедиаторы, подавляющие ответ на стресс и образующие так называемую стрессоустойчивость (про таких людей часто говорят, что они «толстокожие»). Три четверти популяции не имеют этой природной защиты, а значит, они подвержены стрессу со всеми вытекающими биохимическими и физиологическими последствиями. И в этой связи вопрос о том, что первично в механизме возникновения инсульта (возможно, та самая очаговая энцефалопатия, на фоне которой и происходит разрушение миелина и последующее разрушение капилляров), имеет фундаментальное значение. Фаттахова Альфия Нурлимановна Доцент кафедры биохимии и биотехнологии Казанского (Приволжского) федерального университета Одно из распространенных последствий ишемического инсульта – инвалидизация человека. Причем реабилитация во многих случаях является лишь час­ тичной, а восстановительные меры подчас и вовсе не приносят желаемого эффекта. В этой связи исследования казанских ученых под руководством доцента кафедры биохимии и биотехнологии КФУ Альфии Нурлимановны Фаттаховой представляются очень интересными. Разработанная ими вивальная модель ишемического инсульта сможет прояснить механизм возникновения заболевания.

— Альфия Нурлимановна, как появилась идея разработки вивальной модели ишемического инсульта?

— Можно сказать, при исследовании, не связанном с данным вопросом. Я уже много лет изучаю воздействие на организм дефицита моноаминоксидазы А (МАО), главного фермента, который катализирует окисление катехоламинов и контролирует концентрацию катехоламинов в крови. У некоторых больных, например, шизофренией, наблюдается дефицит МАО в 30-50%. Мне стало интересно, что произойдет, если искусственно подавить активность этого фермента на 40-50% с помощью ингибиторов. Мы подавили активность МАО у мышей. И обнаружили, что, во-первых, у них резко поменялось содержание стероидных гормонов и пролактина в крови, биохимия печени и мозга (что неудивительно – стероидные гормоны регулируют каталитическую активность печени). Во-вторых, мы наблюдали, что в состоянии вызванного стресса мыши не только стали очень беспокойными, но некоторые из них начали странно себя вести – подволакивать лапки, как при параличе. Через неделю их состояние стабилизировалось, двигательные функции восстановились (в основном у самок). Но, посмотрев с помощью электронного

№2 (2) 2015

— Чем обусловлена актуальность вашего исследования?

— Всегда считалось, что у человека при инсульте главную роль играет повышенное давление, из-за которого капилляры становятся ломкими и разрушаются. Однако далеко не у всех гипертоников возникает инсульт. В процессе опытов у нас сформировался четкий алгоритм: путем подавления МАО мы вызвали у мышей стресс, вследствие чего у них повысился уровень кортизола, что привело к возникновению очаговой энцефалопатии и разрушению капилляров мозга, на фоне которых были нарушены двигательные функции, как при инсульте. Теперь мы хотим доказать, что в очагах энцефалопатии произошел некроз клеток, а также выяснить, что его вызвало. Возможно, именно повышение уровня кортизола, который, как известно, способен провоцировать злокачественный апоптоз олигодендроцитов, – клеток, образующих миелин. С этой целью мы проведем повторную серию опытов. Вивальная модель позволяет проследить биохимическую и эндокринологическую цепочку, которая приведет к определенным явлениям. Мы находимся еще в процессе исследования, возможно, эта вивальная модель не так проста, как нам сейчас кажется. Но мы будем проверять с помощью антител воздействие стероидных гормонов на ткани мозга в качестве фактора, вызывающего апоптоз. И, если увидим на цитохимической картине мозга увеличение апоптических факторов, точно докажем связь стресса, который мы вызвали, и причины инсульта.

— К каким выводам на данный момент вам удалось прийти?

— Первичный наш вывод – стресс, который приводит к постоянному высокому уровню кортизола в крови, может провоцировать возникновение очаговой энцефалопатии. В этом смысле пролонгированный кортизоло-задавленный стресс оказывается

53

Исследования

фактором риска инсультных явлений. Поэтому тем, у кого по генетическим причинам ломкие сосуды, стоит об этом задуматься, особенно если имеют место такие факторы, как пожилой возраст и пролонгированный стресс. Этой части населения надо беречься от стрессов, независимо от того, чем они вызваны. Особенно актуальна проблема пролонгированного стресса для женщин, которым свойственна постоянная тревога и беспокойство: за семью, детей, скрытая неудовлетворенность собой и так далее. Тотальная распространенность сердечно-сосудистых заболеваний говорит о том, что, кроме индивидуальных причин в каждом случае, есть некий общечеловеческий фактор, влияющий на их распространенность (по данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место по смертности).

— Какие меры профилактики инсульта, по вашему мнению, являются наиболее эффективными?

— Прежде всего это меры личной профилактики. Считаю, каждому человеку после 40 лет необходимо обязательно утром и вечером измерять артериальное давление и в случае нарушения приводить его к своим комфортным значениям. Также нужно проверить, склонны ли капилляры к ломкости. Это можно сделать с помощью элементарной техники – просто надавите на кожу на бедре: если образуется красная сеточка, значит, вы в группе риска. Если риск есть, нужно снижать вязкость крови с помощью лекарственных средств. Множество проблем может решить тотальная диспансеризация. Но не формальная, а актуализированная. Считаю, что нужно ввести в перечень обязательных обследование на ломкость капилляров, выявление генетической предрасположенности к тем или иным заболеваниям, важнейшие показатели крови, и в том числе замер уровня кортизола (к слову, его также можно замерять в слюне). И если есть совокупность этих факторов, человека нужно предупреждать об опасности возникновения инсульта, побуждать его принимать меры. Вполне возможно, что все это в будущем сможет снизить заболеваемость инсультом в масштабах нации.

— Сейчас вы ведете активную исследовательскую работу. Как планируете применять ее результаты?

54

— В КФУ мы получили большие возможности для исследований – новейшее оборудование позволит нам изучить проблему на очень тонком молекулярном уровне и, я уверена, все-таки найти то первое событие, которое происходит при повышении уровня стероидных гормонов при стрессе в тканях мозга. Потом мы опубликуем эти данные. Сейчас группа заканчивает гистологическую характеристику тканей мозга мышей и характеристику каталитической активности печени. Эту работу мы завершим летом, затем я буду работать над публикацией. Сегодня исследования ведутся на базе кафедры биохимии и биотехнологии КФУ, но на мои личные средства (Альфия Нурлимановна – директор ООО «НПП Казан Университи Вивариум»), однако затем мы, скорее всего, будем претендовать на исследовательский грант и патентовать модель. А если говорить о практическом применении, ее, в том числе, можно будет использовать для поиска лекарственных средств, чем мы также планируем в будущем заняться. Думаю, что с поиском инвесторов на такой проект проблем не будет – эта проблема актуальна для многих, в том числе состоятельных людей. Было бы хорошо совместить наши усилия с медиками, тогда, возможно, удалось бы создать новые эффективные препараты для лечения постинсультных симптомов, с новым пониманием их молекулярной природы. У меня самой скончался от инсульта дед, отец, пострадал двоюродный брат, поэтому у меня особое отношение, особенный интерес к этой болезни. Считаю, что это кармически очень нужная работа. Мы со студентами и аспирантами работаем коллективно, это требует от нас высокой квалификации и большой отдачи. Но результат очевидно интересен и важен. Может быть, нам удастся даже выявить маркеры, с помощью которых по крови можно будет определить начинающийся апоптоз. В целом важнейшим результатом, на мой взгляд, станет выяснение первичного фактора возникновения инсульта: что именно провоцирует его развитие. Определение этого даст точный способ диагностики и корректировку мер лечения и профилактики заболевания. А значит, нам удастся спасти людей, и это самое главное. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

актуально

реклама

№2 (2) 2015

55

дезинфекция

Реализация национальной концепции профилактики инфекций, связанной с оказанием медицинской помощи в операционном блоке — Наталья Дмитриевна, как проблема внутрибольничных инфекционных болезней решается во всем мире и у нас в России, в частности в Татарстане?

Шайхразиева Наталья Дмитриевна Внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по специальности «эпидемиология», заведующая эпидемиологическим отделом ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани, доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА, кандидат медицинских наук Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – одна из наиболее актуальных и сложных проблем медицины. В современных условиях заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказываемой помощи населению в лечебно-профилактическом учреждении и является одной из важных составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Как эта проблема решается в Татарстане (на примере ГАУЗ «Городская клиническая больница №7») мы беседовали с внештатным специалистом-экспертом Росздравнадзора по специальности «эпидемиология», заведующей эпидемиологическим отделом ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани, доцентом кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА кандидатом медицинских наук Шайхразиевой Натальей Дмитриевной.

56

— Начнем с того, что внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная, связанная с оказанием медицинской помощи) инфекция – это любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи во время госпитализации, в амбулаторно-поликлинических условиях или на дому, а также у персонала организации здравоохранения в силу осуществления ими профессиональной деятельности. Среди инфекционных болезней ВБИ занимают особое место по величине экономического ущерба. Длительность стационарного лечения больных с ВБИ в Европе увеличивается как минимум на 25 миллионов дней, а ущерб исчисляется 13-24 миллионами евро. Согласно данным американского Центра контроля за заболеваемостью, ущерб от ВБИ в этой стране за прошедший год составил 4,9 миллиарда долларов, а из 2 миллионов таких больных умерло 99 тысяч. В Великобритании, по опубликованным данным Департамента здравоохранения, экономический ущерб от ВБИ составляет около 1 миллиарда фунтов стерлингов в год, в случае присоединения ВБИ продолжительность стационарного лечения больных увеличивается на 3,6 миллиона дней. В России, по расчетным данным, ВБИ заболевает около 7% пациентов. РАМН и Минздрав РФ определили деятельность в этой области как приоритетное направление научных и практических исследований. В Российской Федерации при присоединении ВБИ длительность пребывания в стационаре одного больного увеличивается в среднем на 6-8 дней, а вместе с этим больше времени уходит на лечение. Если ВБИ заболевают более 2 миллионов пациентов, то общая длительность стационарного лечения таких больных увеличивается как минимум на 14 миллионов дней. Из этого следует, что дополнительные затраты только на стационарное лечение больных ВБИ составляют около 5 миллиардов рублей. С 16 ноября 2011 года в России утверждена и действует Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Основной целью Национальной концепции профилактики инфекций является определение стратегии профилактики ИСМП для снижения уровня заболеваемости и связанной с ней нетрудоспособности, смертности пациентов, а также социального и экономического ущерба на основе разработки теоретических основ управления ИСМП и внедрения в практику здравоохранения научно-обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дезинфекция

— Как эта концепция реализуется на примере операционного блока ГАУЗ «Городская клиническая больница №7»?

— Наша клиника является многопрофильным лечебным учреждением, имеющим в своем составе два стационара, два родильных дома с общим количеством коек 1250, два поликлинических отделения, три женских консультации, два травматологических пункта. Семь дней в неделю, 24 часа в сутки мы оказываем скорую неотложную высокоспециализированную медицинскую помощь. Рациональные гигиенические мероприятия лежат не только в основе мер профилактики ИСМП среди пациентов и персонала, от качества их проведения в значительной мере зависит успех лечения больных, а также продуктивность, комфортность и безопасность профессиональной деятельности персонала организаций здравоохранения. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий предусматривает совершенствование средств и методов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации, разработку и внедрение новых, более эффективных и безопасных технологий, организационных форм осуществления дезинфекционных и стерилизационных мероприятий с учетом особенностей функционирования структурных подразделений различного профиля.

— Как построена работа операционного блока в рамках дезинфекции?

— Операционный блок – это святая святых хирургического стационара. Именно здесь проводится основной этап хирургического лечения больного (операция), и от качества ее выполнения во многом зависит результат выздоровления пациента. Следовательно, к этому подразделению предъявляются особые требования. Здесь важно создать наиболее благоприятную обстановку для оперативного лечения при минимуме опасности занесения экзогенной инфекции в операционную рану. Для проведения «грязных» операций у нас предусмотрена изолированная операционная на 1-м этаже. Строго соблюдается поточность людей и деятельность в переходной и частично закрытой зонах. Все двери операционной остаются закрытыми (вход только по карточкам), за исключением случаев, когда есть необходимость перемещения оборудования, персонала или больного. Число персонала, которому разрешено входить в операционную, особенно после начала операции, сведено к минимуму. Залы операционного блока оборудованы системой «чистый воздух».

— Как операционная готовится к работе в вашей клинике?

— При подготовке стерильных столов строго соблюдаются все меры асептики. Альтернативой в нашей клинике является использование стерильного одноразового хирургического белья или стерильных одноразовых специальных комплектов. Сотрудники, во время проведения операций пользуются медицинскими респираторами серии «АЛИНА» (производитель ЗАО «Респираторный комплекс», РФ). Перед подготовкой стерильных столов операционная сестра обрабатывает руки спиртосодержащим

№2 (2) 2015

кожным антисептиком по технологии обработки рук хирургов, надевает одноразовый стерильный халат и перчатки (без шапочки и маски вход в операционную запрещен). Большой инструментальный стол накрывают один раз в день, непосредственно перед первой операцией. Во время работы инструменты и материалы с большого инструментального стола разрешается брать только в стерильных перчатках с помощью стерильного корнцанга/пинцета. После проведенной операции на большой инструментальный стол дополнительно, вынимая из стерильной укладки, выкладывают инструменты и материалы, необходимые для следующей операции. Малый инструментальный рабочий стол после каждой операции накрывают заново для следующей операции. В нашем операционном блоке альтернативой стерильных столов являются индивидуальные укладки на каждую операцию, включая стандартный набор инструментов и отдельно упакованные инструменты. Члены операционной бригады входят на территорию оперблока через санпропускник, где принимают душ и меняют одежду на операционные костюмы и шапочки. При входе в ограниченную зону надевают маски однократного применения, закрывающие нос, рот и область подбородка, и проходят в предоперационную, где проводят обработку рук хирургов по технологии. После этого надевают стерильные халат и перчатки с помощью медицинской сестры. Перчатки – после надевания стерильного халата. В оперблоке используются одноразовые хирургические халаты, они воздухопроницаемы и устойчивы к проникновению влаги. При проведении оперативных вмешательств у больных с туберкулезом применяются фильтрующие противоаэрозольные респираторы с клапаном выдоха «АЛИНА-316». При возникновении «аварийной ситуации» во время операции у членов операционной бригады немедленно проводятся мероприятия по экстренной профилактике гепатита В и ВИЧ-инфекции. В перевязочных кабинетах при подготовке к работе до ее начала проводится влажная уборка помещения перевязочной с обработкой всех поверхностей дезинфектантом. Для уборки перевязочной используются специально выделенный халат, перчатки, маска (противоаэрозольный респиратор без клапана выдоха «АЛИНА-106») и шапочка, промаркированный инвентарь, салфетки, емкость. После уборки перевязочной медицинский персонал снимает спецодежду, моет руки с мылом и проводит их гигиеническую обработку. В каждом хирургическом отделении имеются две перевязочные – для проведения «чистых» и «грязных» перевязок. Перевязочные кабинеты обеспечены необходимым количеством стерильных инструментов и расходного материала. В нашем стационаре наборы для проведения перевязок индивидуальные. Перевязочный стол для пациента (кушетка) дезинфицируют и накрывают чистой простыней (пеленкой) перед каждой новой перевязкой. Медицинская сестра и врач работают в халате (при необходимости и в фартуке), перчатках, шапочке, маске (противоаэрозольный респиратор с клапаном выдоха «АЛИНА-216»). Снятие повязки проводится перевязочной сестрой в чистых (нестерильных) перчатках. Лечащий врач (оперирующий хирург) проводит перевязку в стерильных перчатках, которые меняет при каждой перевязке. Все

57

дезинфекция

предметы со стерильного перевязочного стола берутся стерильным корнцангом (пинцетом). По окончании перевязки отработанный материал, использованные перчатки и халаты сбрасывают в емкость для сбора отходов класса «Б», в дальнейшем они подвергаются дезинфекции и утилизации. Инструменты многократного применения после перевязки проходят первичную дезинфекцию в перевязочном кабинете, а затем в контейнере доставляются в ЦСО для дальнейшей обработки. В конце рабочего дня проводится уборка перевязочного кабинета. Обеззараживание воздуха происходит в присутствии людей в течение всего рабочего времени установкой ПОЗИС. Один раз в неделю проводится генеральная уборка дезинфектором в перевязочном кабинете, о чем делается запись в журнале регистрации уборок.

— Как осуществляется упаковка и стерилизационная обработка инструментов и оборудования?

— Для упаковки изделий медицинского назначения используются современные упаковочные материалы – крепированная бумага, комбинированный прозрачный пакет (слоистая комбинированная упаковка, одна сторона которой состоит из полимерных материалов, другая из специальной бумаги). Для обеспечения стерильности медицинских изделий требуются не только современные методы стерилизации, но и использование надежных упаковочных материалов, обеспечивающих защиту простерилизованных изделий от повторного инфицирования при транспортировке к потребителю и во время хранения. Слоистые комбинированные упаковочные материалы, выпускаемые в виде пакетов и рулонов различ-

58

ных размеров, наиболее приемлемы для нашей больничной стерилизации. Они обеспечивают рациональный процесс упаковки – подбор пакетов или рулонов в соответствии с габаритами изделий, надежную стерилизацию, сравнительно легкую идентификацию изделий благодаря прозрачной стороне упаковки, надежный оперативный контроль эффективности стерилизации по наличию индикаторов стерильности и длительное хранение простерилизованных изделий медицинского назначения (до двух лет). Предстерилизационную обработку и стерилизацию изделий медицинского назначения мы проводим в централизованном стерилизационном отделении (далее — ЦСО), но на экстренные случаи в каждой моечной имеются моечно-дезинфицирующие машины SMEG, а в отдельном помещении находятся 2 единицы BINDERа для стерилизации суховоздушным методом и 2 Steri-Vac™ для этиленоксидной стерилизации. Газовым методом стерилизуются изделия из различных, в том числе термолабильных материалов. Использование газовых систем с окисью этилена помогает решить вопрос стерилизации дорогостоящих изделий медицинского назначения, таких как эндоскопическое оборудование, протезы сосудов, трансплантаты, стенты, электроинструменты, коагуляторы, электроды. В настоящее время мы ставим задачу внедрения современных быстрых методов биологического контроля качества стерилизации, апробации системы электронного учета оборота инструментов, установки оборудования по утилизации медицинских отходов и другие вопросы, которые позволят нам поднять на более высокий уровень обеспечение инфекционного контроля в нашем стационаре. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

Инфекционные заболевания

реклама

60

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

№2 (2) 2015

61

Гинекология

62

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ÂÎÄÎÐÎÑËÈ ËÅ×ÀÒ Êîæà – óäèâèòåëüíûé îðãàí ÷åëîâå÷åñêîãî òåëà, çàùèùàþùèé åãî îò ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé, èíôåêöèé è ïåðåïàäîâ òåìïåðàòóð. Îäíàêî è ñàìà îíà íóæäàåòñÿ â çàùèòå. Àëüãèíàò íàòðèÿ – ïðèðîäíûé ïîëèñàõàðèä, âûäåëÿåìûé èç áóðûõ ìîðñêèõ âîäîðîñëåé - ñòàë îñíîâîé àëüãèíàòíûõ ïîêðûòèé è ïîçâîëèë ðàçðàáîòàòü ñîâåðøåííî íîâûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïîâðåæäåíèé êîæè.

ÀËÜÃÈÏÎÐ–Ì Ïîêðûòèå íà ðàíû è îæîãè ÀËÜÃÈÏÎÐ–Ì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðàññàñûâàþùóþñÿ ðàíîçàæèâëÿþùóþ ïîâÿçêó. Áëàãîäàðÿ óíèêàëüíûì áèîëîãè÷åñêèì ñâîéñòâàì ïðåïàðàò óñêîðÿåò î÷èùåíèå è çàæèâëåíèå ðàí ñàìîãî ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. ÀËÜÃÈÏÎÐ–Ì ýôôåêòèâåí ïðè ìåñòíîì ëå÷åíèè ðàí, â òîì ÷èñëå äëèòåëüíî íå çàæèâàþùèõ, îæîãîâ, òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, ïðîëåæíåé, òî åñòü ðàí, êîòîðûå çà÷àñòóþ ïëîõî ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ è îñëîæíÿþò æèçíü áîëüíûõ è èõ ðîäíûõ. ÀËÜÃÈÏÎÐ–Ì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ãåðìåòè÷íî óïàêîâàííûå ñòåðèëüíûå ëèñòû ïîðèñòîãî ìàòåðèàëà ðàçìåðîì 5x5 èëè 6x10 ñì, ãîòîâûå ê íåìåäëåííîìó ïðèìåíåíèþ. Ïðè êîíòàêòå ñ ðàíîé ïîâÿçêà ïðèîáðåòàåò ãåëåîáðàçíîå ñîñòîÿíèå, ÷òî äåëàåò ïåðåâÿçêó áåçáîëåçíåííîé, à â êîíöå ëå÷åíèÿ ðàññàñûâàåòñÿ, ïîýòîìó îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü åå óäàëåíèÿ. ÀËÜÃÈÏÎÐ–Ì ïîãëîùàåò ðàíåâîé ýêññóäàò, óñêîðÿåò î÷èùåíèå ðàíû, ñòèìóëèðóåò ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè êîæè. ÀËÜÃÈÏÎÐ–Ì ïðîøåë êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ â êðóïíåéøèõ õèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ è îæîãîâûõ öåíòðàõ ñòðàíû, ïðåèìóùåñòâà àëüãèíàòíûõ ïîêðûòèé ïåðåä òðàäèöèîííûìè ïîâÿçêàìè áûëè âûñîêî îöåíåíû ñïåöèàëèñòàìè. ÑÒÀÒÈÍ ÑÒÀÒÈÍ – ïîðîøêîîáðàçíîå ïåðåâÿçî÷íîå ñðåäñòâî – òàêæå âûïóñêàåòñÿ íà îñíîâå àëüãèíàòà íàòðèÿ è ïðåäíàçíà÷åí äëÿ áûñòðîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèé, çàæèâëåíèÿ ïîâðåæäåííîé êîæè, à òàêæå äëÿ îáðàáîòêè êîæè âîêðóã ñòîìû ó ñòîìèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ. ÑÒÀÒÈÍ îáëàäàåò óäèâèòåëüíûìè ãåìîñòàòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè: îí îñòàíàâëèâàåò êàïèëëÿðíûå êðîâîòå÷åíèÿ â ìîìåíò íàíåñåíèÿ, à êðîâîòå÷åíèÿ ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè – çà 8-10 ñåêóíä. Òåïåðü ÑÒÀÒÈÍ âûïóñêàåòñÿ íå òîëüêî â ïàêåòàõ ïî îäíîìó ãðàììó, íî è âî ôëàêîíàõ ïî 8 ãðàììîâ. Ôëàêîí ïîçâîëÿåò ëåãêî íàíåñòè ÑÒÀÒÈÍ äàæå íà ñàìûå òðóäíîäîñòóïíûå ó÷àñòêè êîæè. Ñîâðåìåííûå ðàíîçàæèâëÿþùèå ñðåäñòâà íà îñíîâå àëüãèíàòà íàòðèÿ ÀËÜÃÈÏÎЖ Ì è ÑÒÀÒÈÍ äîëæíû áûòü â êàæäîé äîìàøíåé, òóðèñòè÷åñêîé è àâòîìîáèëüíîé àïòå÷êå, ÷òîáû â ëþáîé ìîìåíò ïðèéòè íà ïîìîùü.

 Êàçàíè ìîæíî ïðèîáðåñòè ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì è ÑÒÀÒÈÍ â ÎÎÎ «ÂÎËÃÀÌÅÄÒÅÕ», óë. Íèêîëàÿ Åðøîâà, ä. 14/2, òåë.: (843) 238-21-19, 264-32-97, 236-87-21 Íà âñå âîïðîñû îòâåòèò ïðîèçâîäèòåëü – ÎÎÎ «ÃÊ Ïàëüìà», (495) 921-37-19, www.palma-med.ru реклама