Allergia al lattice Organizzazione e procedure Latex-free
Introduzione
- L’allergia al lattice di gomma naturale rappresenta un problema sanitario emergente - Negli ultimi 15 anni si è rilevato un crescente aumento di soggetti sensibilizzati a questa sostanza
La gomma naturale oggi impiegata per estrarre il lattice si ottiene dalla linfa dell’albero della gomma:
Hevea Brasiliensis
Dall’incisione del tronco si ottiene il lattice naturale, che si presenta come un liquido vischioso, lattiginoso composto da:
-acqua 60% -particelle di gomma 35% -sali inorganici, resine, zuccheri, proteine 5%
Durante i processi di manifattura sono aggiunti: - ACCELERANTI (tiuramici, mercaptani, carbammati, amine, uree) - ANTIOSSIDANTI (derivati della parafenildiamine, fenoli, crinoline) - VULCANIZZANTI - COLORANTI (sali di metallo) - LUBRIFICANTI (amido di mais, acrilati)
Epidemiologia
Epidemiologia • Basandoci su di una prevalenza dell’allergia al lattice nella popolazione generale dello 0,5-1% ci aspetteremo circa 500-1.000 ogni 100.000 abitanti • Di questi circa l’8% potrebbe presentare reazioni sistemiche quindi circa 4.000-8.000 ogni 100.000
Epidemiologia
-
Soggetti atopici* 3 - 9,4 % fino al 10%
-
Operatori sanitari esposti 18% fino al 36% se allergici
-
Soggetti con spina bifida e multioperati 25-61%
*L'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche.
L’aumento della sensibilizzazione è da mettere in relazione alla sempre maggiore diffusione dell’uso di guanti ed altri manufatti in lattice sia in ambiente sanitario che nella vita quotidiana.
Oggi sul mercato vi sono oltre 40.000 prodotti di lattice di uso comune
Oggetti per uso medico e odontoiatrico
Guanti, cerotti, contagocce per colliri, tappi dei flaconi di farmaci, componenti di siringhe, lacci emostatici, cateteri vescicali, clisteri, maschere anestesiologiche, circuiti per anestesia, tubi endotracheali e per drenaggi, palloni (Ambu), agocannule, bracciale dello sfingomanometro, barriere interdentali, elastici per apparecchi dentari
Mezzi anticoncezionali
Condom, diaframmi
Oggetti per l’infanzia
Tettarelle, palloncini, giocattoli vari
Equipaggiamento sportivo
Pinne, maschere, occhiali da subacqueo, muta, accessori per la vela, palla e palloni
Indumenti
Bende elastiche, scarpe in gomma, impermiabili, tessuti elastici
Arredi e manufatti di uso domestico
Guanti, tende per docce, cuffie, borsa dell’acqua calda, rinforzi per tappeti, isolanti per porte e finestre, adesivi, materassini ad aria, materassi in lattice
Varie
Francobolli, gomme per cancellare, pneumatici
Percorso latex-safe
La realizzazione a livello delle strutture sanitarie di un percorso latex safe* per i pazienti allergici al lattice a rischio di manifestazioni anafilattiche, a volte anche molto gravi, rientra tra i provvedimenti che devono essere adottati per garantire la sicurezza dei pazienti in ambiente ospedaliero e non solo.
*Negli studi odontoiatrici sarebbe auspicabile creare almeno una sala operativa interamente “decontaminata� dal lattice
• Lo scopo di tale realizzazione è:
- Eliminare le reazioni avverse nei pazienti giĂ sensibilizzati al lattice di gomma (prevenzione secondaria e terziaria) - Ridurre i casi di sensibilizzazione nei soggetti a rischio (prevenzione primaria)
Tipi di esposizione
Tipi di esposizione • Contatto cutaneo (guanti) • Contatto con le mucose (mucosa orale, vaginale, rettale) • Via inalatoria
Particelle di lattice veicolate dalle particelle di talco (amido di mais) usato come polvere lubrificante per favorire l’indossabilità dei guanti, ma anche le particelle disperse dall’attrito degli pneumatici
Fattori di rischio
Fattori di rischio -
Ripetute esposizioni (soggetti multioperati specie se neonati, operatori sanitari, lavoratori industria della gomma)
-
Soggetti con dermatite atopica*
-
Soggetti atopici
-
Soggetti con allergia alla frutta *Sin,: eczema atopico, neurodermite
Latex fruit syndrome
Latex fruit syndrome (Presenza in un soggetto allergico al lattice, di manifestazioni cliniche riconducibili ad ipersensibilitĂ nei confronti di certi alimenti come la frutta)
-Il 38% dei pazienti allergici al lattice sono allergici alla frutta - Il 50% può presentare manifestazioni cliniche - I pazienti con dermatite da lattice (reazione ritardata) possono sviluppare reazioni immediate all’ingestione di frutta
ReattivitĂ crociata
Cross-reattivitĂ ReattivitĂ crociata*
Alimenti:
aneto, finocchio, ananas, avocado, banana, carota, castagna, fico, frutto della passione, grano saraceno, kiwi, mango, origano, melanzana, patata, peperone, pesce, pomodoro, salvia
Piante:
ficus benjamin
*La cross reattività si può definire un fenomeno che mette in evidenza le similitudini della struttura chimica di allergeni diversi per origine e provenienza.
Manifestazioni cliniche e diagnosi
Manifestazioni cliniche
Dermatiti irritative Reazioni di IV tipo (ipersensibilitĂ ritardata) Reazioni di I tipo (ipersensibilitĂ immediata)
Dermatiti irritative:
Reazioni cutanee localizzate limitate al punto di contatto. Meccanismo chimico/chimico-fisico
Azione diretta della sostanza irritante FASE I Non flogistica
Alterazione del pH cutaneo
Rottura dei legami disolfurici Alterazione del film idrolipidico di superficie
Disidratazione, microragadi, ↑ penetrazione
Dermatiti irritative: il passaggio dalla fase I alla II è favorita da stati favorenti
FASE II flogistica
Azione diretta della sostanza irritante
IL-1, IL-8, TNF-alpha
Danno cutaneo
Cheratinocita
-Liberazione metaboliti acido arachidonico -Liberazione enzimi lisosomiali -Attivazione sistema fibrinolitico
Reazioni di fase IV:
Dovute ad additivi chimici Limitate alla cute
Reazioni di fase I:
Reazione fra proteine del lattice e IgE*
*Le immunoglobuline E (IgE) sono un tipo di anticorpi, cioè molecole coinvolte nella risposta immunitaria dell'organismo umano e sono sintetizzate dalle plasmacellule.
Diagnostica allergologica Skin prick test (SPT):
93% di sensibilità 100% di specificità eseguiti con estratti commerciali
Test di esposizione:
da non eseguire nei casi di precedenti reazioni anafilattiche
Test per la diagnosi di orticaria da contatto: -finger test 15 minuti di esposizione a un dito di guanto di lattice bagnato -glove test se il finger test è negativo si espone 15-30 minuti la mano bagnata all’interno di un guanto di lattice, come controllo è utilizzato il guanto in vinile -blow test per simulare la reazione con la mucosa orale si invita il paziente a soffiare in un guanto Test di esposizione per inalazione: eseguito all’interno di cabine da esposizione in cui il paziente manipola un guanto in lattice o le particelle volatili (la reazione si osserva in 2-60 minuti)
Diagnostica allergologica
Patch test:
per la diagnosi di dermatite da contatto
Prick by prick:
per la cross reattivitĂ con alimenti
Test in vitro:
varie metodiche per il dosaggio delle IgE (RAST, ImmunoCap, immunoblotting)
Procedure latex-free
Procedure per l’allestimento dei materiali e ambienti latex free
Un censimento, in ogni reparto (o sala operativa) dei materiali di lattice in uso Un elenco dei materiali latex free con scheda di certificazione della ditta produttrice Carrelli latex free con check list Apparecchiature elettromedicali e certificazioni latex free
Obiettivi
- La riduzione radicale del rischio di allergia al lattice sarebbe possibile con la sostituzione dei guanti con prodotti costituiti da polimeri di sintesi - Creare condizioni di esposizione assente o ridotta alle concentrazioni pi첫 basse
Guanti in lattice
Guanti in polietilene
Guanti di nitrile
Guanti di vinile
Guanti in polivinile (PVC)
Guanti in cotone o filo di scozia
Organizzazione del lavoro/raccomandazioni
•Non utilizzare guanti in lattice in pazienti sensibilizzati e nelle aree del percorso latex free •Scoraggiare l’uso di guanti in lattice per le attività che non comportano il contatto con materiale infetto •Mettere a disposizione del personale guanti alternativi • Informare che i guanti ipoallergenici sono solo privi di additivi della gomma ma ciò non riduce il rischio •Lavare le mani con sapone ed asciugare bene prima di indossare i guanti •Non usare anelli, bracciali o orologi •Non usare 2 o più paia di guanti sovrapposti in lattice •Se si usano guanti in lattice non usare creme idratanti, oleose, lozioni o creme barriera •Lavare le mani e asciugarle dopo l’uso
Trattamento 1.
Monitoraggio cardiaco, respiratorio e dello stato di coscienza
2.
Assicurare, se assente, la pervietĂ delle vie aeree (intubazione endotracheale, tracheotomia, puntura della cartilagine cricoidea)
3.
Rianimazione in caso di arresto cardiaco
4.
In caso di ipotensione persistente infondere soluzione fisiologica o albumina umana al 5%, adrenalina endo-vena, dopamina endo-vena
5. Posizione supina e con gli arti inferiori sollevati, se l'allergene è stato iniettato applicare un laccio emostatico a monte del punto di inoculo, somministrare -adrenalina 1 mg/ml: 0,01 ml/kg (0,1 ml ogni 10 kg di peso) per via intra-muscolo (ripetibile dopo 10 minuti), -anti-H1 (ad es. clorfeniramina: 0,35 mg/kg endo-vena), -anti-H2 (ad es. ranitidina: 15 mg/10 kg endo-vena), -corticosteroidi (ad es. metilprednisolone: 1-2 mg/kg endo-vena), -ossigeno (nebulizzazione)
6. In caso di broncospasmo utilizzare Ă&#x;2 agonisti nebulizzati
L’ ITS
L'immunoterapia specifica L'immunoterapia specifica (ITS), consiste nella somministrazione di un estratto allergenico specifico a dosi scalari progressivamente crescenti, per ottenere una riduzione della sensibilità del paziente verso quel determinato allergene.
La scoperta delle IgE e le nuove metodiche per valutare quantitativamente le IgE, lo sviluppo di modelli in vitro, l'impiego di test standardizzati hanno chiarito il meccanismo d'azione dell'ITS. L'immunoterapia specifica (ITS) costituisce l'unico trattamento specifico allergene-orientato delle sindromi allergiche IgE-mediate. Essa agisce interferendo con i meccanismi immunologici che rappresentano il fondamento patogenetico di queste sindromi. Inoltre é in grado di modificare il decorso naturale delle allergopatie mediante un adeguato controllo dei processi flogistici, una prevenzione delle complicanze ed una riduzione della iperreattività d'organo. Nella maggior parte dei soggetti vi é una lunga persistenza dei risultati anche dopo la sospensione del trattamento. Essendo un trattamento di "fondo", non ci si può aspettare dall'ITS un risultato immediato, pertanto non é da escludere l'impiego in associazione di una terapia farmacologica.
Per quali pazienti é indicata l'ITS?
- L'ITS é indicata solo per i pazienti con un'allergia IgE-mediata
- Candidato ottimale per l'ITS -non responder alla terapia -non sufficienti bonifiche ambientali -scadenti qualità di vita
Quali sono i rischi dell'immunoterapia? Le reazioni indesiderate si distinguono in: A) locali (arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione del vaccino) - precoci (entro 30 minuti) - ritardate (oltre i 30 minuti) Per prevenirle ĂŠ sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino. B) sistemiche (generalizzate) correlate ai seguenti fattori: -errore di dosaggio (ĂŠ per questo che l'ITS dovrebbe essere eseguita solo dal medico specialista) -asma in atto al momento dell'iniezione -assunzione concomitante di farmaci beta-bloccanti -uso di nuovi lotti di estratto -ITS praticata durante il peggioramento stagionale dei sintomi
Dove viene praticata l'ITS?
L'ITS dovrebbe essere praticata solo da persone addestrate e in un ambulatorio attrezzato (ossigeno, adrenalina, antistaminici, cortisonici...).
Ogni anno vengono somministrati diversi milioni di iniezioni di ITS ed il rischio di reazioni mortali ĂŠ estremamente basso se eseguite da personale medico specializzato e presso le idonee strutture. E' severamente sconsigliata l'autosomministrazione a domicilio dell'ITS!
Esistono altre vie di somministrazione dell'immunoterapia?
Attualmente le alternative proposte alla via iniettiva sono: 1) via orale: gocce o capsule che vengono deglutite 2) via sublinguale: il vaccino va tenuto sotto la lingua 1-2 minuti e quindi deglutito 3) via intranasale: l'estratto viene spruzzato nel naso tramite l'apposito spruzzatore (alto rischio di attacco acuto di rinite) 4) via bronchiale: il vaccino viene inalato con un alto rischio di evocare una crisi asmatica
PoichĂŠ queste immunoterapie vengono autosomministrate a domicilio, ĂŠ importante che le prescrizioni vengano eseguite solo da medici con adeguata preparazione allergologica e i pazienti devono essere istruiti nell'uso della terapia e controllati con periodiche visite.
Conclusioni
Concludendo
1) L'ITS rimane l'unica terapia che cura veramente l'allergia 2) E' piĂš efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia 3) Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l'insorgenza di nuove sensibilizzazioni. 4) A tutt'oggi non esiste alcuna indicazione all'uso di ITS nell'allergia alimentare 5) L'etĂ inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative 6) La durata ottimale ĂŠ di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.
Preparazione costituita da estratto allergenico di latex (Hevea brasiliensis)
Dosi successive di mantenimento 5 gocce a giorni alterni del flacone 4
Anafilassi
Anafilassi: Prevenzione
ATTENZIONE! NON E’ SUFFICIENTE PRESCRIVERE UN AUTOINIETTORE DI ADRENALINA!!!
-Sangue e derivati (trasfusioni, immunoglobuline, sieri) -Segnalare eventuali allergie del bambino prima di ogni somministrazione di sangue o derivati estratti allergenici ("vaccini" per le allergie somministrati per via sottocutanea) -Segnalare al medico eventuali sintomi sospetti seguiti alle precedenti somministrazioni -Attendere nello studio del medico almeno mezz'ora dopo la somministrazione della dose di vaccino
-Alimenti (pesci, crostacei, uova, latte) -Seguite scrupolosamente la dieta consigliata dal pediatra: non somministrate "assaggi" (le proteine del latte e dell'uovo sono "nascoste" in vari alimenti di uso comune!) -Se vi viene consigliato un alimento per l'infanzia, verificate sempre la sua composizione; nel dubbio, consultate il pediatra
-Alcuni farmaci contengono proteine del latte e/o dell'uovo: non somministrate quindi medicine di vostra iniziativa, perchè potrebbero essere pericolose! -Farmaci (soprattutto se per via endovenosa o intramuscolare: antibiotici, antidolorifici, anestetici locali) -Segnalate sempre ai medici o al personale infermieristico eventuali allergie del bambino -Somministrate al bambino un farmaco solo su indicazione del medico -Fatevi indicare dal pediatra i farmaci "sicuri" ; portateli con voi in vacanza, soprattutto se vi recate all'estero -Attendete sempre nella sala d'attesa del medico almeno mezz'ora dopo un'iniezione; segnalate immediatamente qualsiasi sintomo sospetto, anche lieve
-Veleno di insetti (ape, vespa, calabrone) Attenzione a frutteti in fiore e campi di trifoglio -Non lasciate camminare il bambino a piedi nudi -Controllate accuratamente la camera e le lenzuola del bambino, dopo aver aerato l'ambiente -Insegnate al bambino a riconoscere i nidi di vespe -Attenzione ai profumi, alle bibite dolci, alla frutta, al miele, alle marmellate! -Non lasciatelo mai fare delle escursioni in montagna o in campagna da soli
Anafilassi: Prevenzione livello: Individuale o Genitori • norme preventive generiche e specifiche nei riguardi del proprio allergene/i • assumere i farmaci prescritti per l’asma • portare sempre con sé l’autoiniettore di adrenalina e imparare come e quando usarlo • cercare e saper interpretare gli ingredienti delle confezioni alimentari • evitare l’esercizio fisico nelle 4-6 ore dopo il pasto (pazienti con allergia alimentare) • evitare l’associazione di FANS con alimenti positivi (pazienti con allergia alimentare) • annotare tutti i farmaci che provocano reazioni avverse e comunicarlo al medico di base • indossare un bracciale o una medaglia con le indicazioni del tipo di allergia (lattice)
Anafilassi: Prevenzione Livello: M.MG* • invio del paziente ad un Centro Allergologico fin dal primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta • accurata registrazione delle reazioni a farmaci riferite dal paziente, dal medico ospedaliero e dall’anestesista per l’anafilassi perioperatoria • attenta valutazione del bilancio rischio/beneficio nei pazienti che necessitano di terapia con betabloccanti: a questo riguardo le opinioni non sono unanimi, comunque l’indirizzo prevalente è di considerare l’impiego di questi farmaci come una controindicazione non assoluta ma bensì relativa in pazienti sottoposti ad immunoterapia sottocutanea oppure ad alto rischio di anafilassi (Miller 2005, Lieberman 2005) *Medico di Medicina Generale
Anafilassi: Prevenzione Livello: M.MG. • adeguato controllo dell’asma nei pazienti con allergia alimentare, allergia al veleno d’Imenotteri e in quelli trattati con immunoterapia specifica iniettiva • prescrivere farmaci per via orale piuttosto che parenterale, quando possibile • evitare farmaci con reattività crociata immunologica o biochimica • tenere sotto osservazione per almeno 20-30’ dopo terapia iniettiva
Anafilassi: Prevenzione Livello: Medico Urgenza – P.S. • adeguato impiego di adrenalina quando indicato • adeguato periodo di osservazione: almeno 8 ore • invio del paziente ad un Centro Allergologico fin dal primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta (accesso facilitato)
Anafilassi: Prevenzione (5) Livello: Allergologo (1) • •
• • •
•
Centro Allergologico ad alta competenza piano di emergenza personalizzato in forma orale e scritta che istruisca circa il pronto riconoscimento dell’anafilassi ed il trattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed in genere nell’ambiente extra-ospedaliero educazione del paziente o dei genitori circa le modalità per evitare le recidive vaccinazione con veleno d’Imenotteri ai soggetti candidati desensibilizzazione per l’allergia alimentare, non tanto per permettere al paziente di assumere l’alimento quanto per evitare l’anafilassi da parte di quantità occulte tempi di osservazione dopo la somministrazione di ITS iniettiva, misure per la prevenzione degli errori di somministrazione, farmaci e dispositivi medici per il pronto intervento in caso di anafilassi
Anafilassi: Prevenzione livello: Allergologo • due autoiniettori di adrenalina o autoiniettore doppio (Twinject; Verus Pharmaceuticals, San Diego, Calif) nei soggetti a rischio altissimo: dal 16% al 36% dei casi di anafilassi è necessaria almeno una seconda dose (Kelso 2006) • adesione alle associazioni di pazienti con allergia alimentare e/o anafilassi come il Food Allergy and Anaphylaxis Network (www.foodallergy.org), Food Allergy Iniziative (www.foodallergyinitiative.org), l’American Latex Allergy Association (www.latexallergyresources.org) negli U.S.A. o l’Associazione Food Allergy Italia (www.foodallergyitalia.org) • futuro possibile impiego di omalizumab (anticorpi umanizzati anti-IgE) in corso di immunoterapia specifica iniettiva ad alto rischio (Casale 2006) ed in casi selezionati di grave allergia alimentare (Leung 2003), eventualmente in corso di desensibilizzazione con alimenti
Anafilassi: Prevenzione Livello: Autorità Sanitarie
•
legislazione circa le indicazioni della presenza di quantità occulte di alimenti nelle confezioni • campagne di educazione del paziente e/o dei genitori e del personale scolastico circa: 1. prevenzione delle recidive 2. pronto riconoscimento dell’anafilassi 3. trattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed in genere nell’ambiente extra-ospedaliero
L’adrenalina nell’anafilassi Sotto-prescrizione, sotto-utilizzo ed impiego scorretto
• Solo una minoranza di pazienti o genitori di bambini a rischio sanno quando e come impiegare l’autoiniettore (Gold, JACI 2000; Hayman, BMJ 2003) • Anche i medici che lo prescrivono non sempre ne conoscono l’uso corretto né mostrano ai pazienti l’uso dell’autoiniettore per mezzo di un simulatore o lo fanno usare ai pazienti (Singh, Public Health 2003; Sabroe Br J Derm 2002)
Anafilassi a scuola Poiché l’anafilassi compare con frequenza a scuola, è opportuno che il personale scolastico riceva una formazione specifica da parte di Specialisti in Allergologia nell’ambito di un programma promosso dalle autorità sanitarie, come è stato fatto già dal 1997 nel New Jersey (Truglio-Londrigan, 2002) Un analogo programma di gestione dell’anafilassi da alimenti nelle scuole ha ridotto significativamente le recidive (MoneretVautrin 2001) ed ha evidenziato la necessità di un beta-agonista con spaziatore, nel kit d’emergenza, poiché l’asma è sempre presente nell’anafilassi alimentare del bambino ed è la principale causa di morte (Sampson 1992)
Grazie per l’attenzione Provi adesso a rispondere alle domande del test