CONSENSO
FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’ DI CURARE
segue
FACOLTA’ DI CURARE
FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’ DI CURARE CONSENSO DELL ’AVENTE DIRITTO DELL’AVENTE (Art 32 Costituzione) Eccezioni: • TSO (Art 32 Costituzione: contro la volontà) • Stato di necessità (Art 54 cp: senza il consenso e anche contro la volontà ?)
CONSENSO ALL’ATTO MEDICO Fondamenti giuridici: • Art. 32 Costituzione • Art. 50 C.P. • Art. 33 Legge 833/78 • Convenzione Oviedo Fondamenti deontologici (CDM 1998): • Artt. 30 -35
ART. 32 COSTITUZIONE • La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. • Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Art. 50 C.P. “Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, con il consenso della persona che può validamente disporne”.
LEGGE N.833/78 ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Art. 33: Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori “Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari. “Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello stato, possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'art 32 della Costituzione ...
CONVENZIONE DI OVIEDO CONVENZIONE PER LA PROTEZIONE DEI DIRITTI DELL’UOMO E DELLA DIGNITÀ DELL’ESSERE UMANO RIGUARDO ALLE APPLICAZIONI DELLA BIOLOGIA E DELLA MEDICINA: CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E SULLA BIOMEDICINA
Approvata il 19/11/96 del Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa - Approvata dal Parlamento Italiano con L 22/04/01 n 145 CAPITOLO II - Consenso Art.5 (Regola generale) Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il consenso libero e informato...
TITOLARE DEL CONSENSO Paziente Paziente:: se maggiorenne e capace (casi ordinari) Legale rappresentante rappresentante:: genitori, tutore o giudice tutelare (in caso di minori, malati di mente o persone altrimenti incapaci) Congiunti Congiunti:: il loro consenso non ha valore legale Nessun consenso consenso:: se il paziente non è in grado di prestarlo validamente e se sussiste lo stato di necessit necessità à (art. 54 codice penale)
REQUISITI DEL CONSENSO Personale Dell'avente diritto
- maggiorenne - capace civilmente (non interdetto)
Consapevole
Informazione dettagliata in rapporto alla
e Completo
prestazione
Libero
Non indebite pressioni psicologiche capace di comprendere le proprie condizioni di salute capace di esprimere un consenso sul trattamento proposto
Attuale
Revocabile "in itinere"
Manifesto Orale o scritto (anche implicito, tacito, presunto?) Richiesto
Prospettarne la necessit Ă al paziente necessitĂ
CORTE di CASSAZIONE - 12.12.2005 (mancata (mancata acquisizione acquisizione di di consenso consenso scritto scritto non non concretizza concretizza una una condotta condotta colposa) colposa) La La previsione previsione del del consenso consenso scritto scritto nel nel Codice Codice di di deontologia deontologia medica medica non non solo solo non non è è una una norma norma cogente, cogente, ma ma ha ha la la mera mera finalità finalità di di responsabilizzare responsabilizzare il il medico, medico, il il quale, quale, se se ha ha comunque comunque adeguatamente adeguatamente informato informato il il paziente, paziente, pur pur non non ottenendo ottenendo risposta risposta scritta scritta (che (che certamente certamente non non può può essere essere imposta), imposta), non non può può ritenersi ritenersi negligente. negligente. Ne Ne consegue consegue che che il il rifiuto rifiuto scritto scritto all’invito all’invito del del medico medico ad ad eseguire eseguire una una terapia terapia necessaria necessaria o oa a sottoporsi sottoporsi ad ad un un ricovero ricovero ospedaliero ospedaliero non non à à altro altro che che un un mezzo mezzo idoneo idoneo a a meglio meglio dimostrare dimostrare che che tale tale invito invito sia sia stato stato formulato, formulato, con con precisazione precisazione della della necessità necessità dei dei detti detti interventi; interventi; tuttavia tuttavia la la prova prova di di una una condotta condotta altrettanto altrettanto risoluta risoluta da da parte parte del del medico medico ben ben può può essere essere fornita fornita diversamente, diversamente, fermo fermo restando, restando, per per le le prove prove testimoniali, testimoniali, il il doveroso doveroso vaglio vaglio all’attendibilità all’attendibilità delle delle dichiarazioni dichiarazioni sia sia sotto sotto il il profilo profilo soggettivo soggettivo che che oggettivo oggettivo (www.dirittosanitario.net) (www.dirittosanitario.net)
Cassazione Civile, 2007 Consenso informato, l'importanza della forma scritta L'esclusione della responsabilità del medico può trovare fondamento, come nel caso di specie, piÚ che sulle risultanze testimoniali e della consulenza tecnica d'ufficio, sulla firma apposta dal paziente sulla cartella clinica, in cui dichiarava formalmente di accettare l'anestesia, l'intervento e la terapia prescritta.
Tribunale di Genova (2006) Falsità della sottoscrizione del modulo di consenso informato, impugnato con querela di falso Se la sottoscrizione del modulo relativo non costituisce la dimostrazione del consenso informato, anche l'assenza del prestampato firmato non vuol dire che la prestazione sanitaria sia stata carente dall'angolo visuale del diritto all'informazione, posto che, per il tipo di intervento in questione (artroscopia), non erano richieste forme particolari perchÊ non potessero essere trasmesse dai medici alla paziente delle informazioni necessarie e sufficienti per consentirle di scegliere con una minima cognizione di causa l'atto terapeutico: la cui dimostrazione può essere fornita anche attraverso prove orali.
CODICE CIVILE Libro Primo - Delle persone e della famiglia Titolo I - Delle persone fisiche Art. 2 - Maggiore età. Capacità di agire La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo anno. Con la maggiore età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita una età diversa. Sono salve le leggi speciali che stabiliscono un'età inferiore in materia di capacità a prestare il proprio lavoro. In tal caso il minore è abilitato all'esercizio dei diritti e delle azioni che dipendono dal contratto di lavoro.
MA ...
CONSIGLIO DEI MINISTRI D’EUROPA OVIEDO (1997) CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E SULLA BIOMEDICINA (ratificata con legge 28 marzo 2001 n. 145) CAPITOLO II - Consenso Art.5 (Protezione delle persone che non hanno capacit à di dare il capacità consenso) 1. Sotto riserva degli artt. 17 e 20, un intervento non può esse re essere effettuato su una persona che non ha capacit à di dare il capacità consenso, che per suo diretto beneficio. 2. Quando, secondo la legge, un minore non ha la capacit à di dare capacità il consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza ll’autorizzazione ’autorizzazione di un suo rappresentante, dell ’autorità o dell’autorità di una persona o di un tutore designato dalla legge. Il parere del minore è preso in considerazione come fattore maggiormente determinante in rapporto all ’età ed al suo grado all’età di maturit à. maturità.
La potestà genitoriale non è più un “diritto-potere” da esercitarsi nei confronti dei figli minori, bensì un “potere-dovere” di mantenere, educare e indirizzare i figli promuovendone le personali propensioni al di sopra del dogma giuridico della loro presunta, indifferenziata, incapacità di agire
Legge 194/1978 Art. 12 (aborto della minore)
MINORI: IL CONSENSO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE • DIVERGENZA DI PARERI TRA GLI ESERCENTI LA POTESTA’
• GLI ESERCENTI LA POTESTA’ NON TUTELANO ADEGUATAMENTE IL DIRITTO ALLA SALUTE DEL MINORE (cfr: rifiuto al trattamento)
• CONTRASTO TRA LA VOLONTA’ DEL MINORE E QUELLA DEGLI ESERCENTI LA POTESTA’
Art. 54 CP (Stato di necessit à) necessità)
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessit à di necessità salvare ssé é o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, nné é altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
CONVENZIONE DI OVIEDO CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E SULLA BIOMEDICINA CAPITOLO II - Consenso Art. 8 (Situazioni di urgenza) Quando, a causa di una situazione di urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potr à procedere immediatamente a qualsiasi potrà intervento medico indispensabile per il beneficio della persona interessata
Art. 54 CP (Stato di necessitĂ )
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sÊ o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, nÊ altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
Art. 54 c.p. - Stato di necessità Il caso dell’alpinista Durante la scalata Joe scivola finendo nel vuoto letteralmente appeso alla corda di sicurezza retta dall'amico Simon. Quest'ultimo però, accorgendosi di non riuscire a salvare il compagno, taglia la corda e, credendo ormai morto Joe, torna alla base. Ma Joe sopravvive e vuole raccontare a tutti come sono andati i fatti.
Art. 54 CP (Stato di necessità) Il pericolo deve essere imminente
Il danno alla persona deve essere grave, ma non riguarda necessariamente la vita o l’integrità fisica
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Criterio della proporzionalità o bilanciamento dei beni in gioco
Mancanza di alternative
“Necessitas non habet legem”
ART 54 CP: CONTRA La scriminante dello stato di necessità deve restare estranea all’attività medico-chirurgica Non offre una giustificazione adeguata e realistica dell’ attività medico-chirurgica nel suo incontestabile valore umano e sociale Opera a prescindere dal consenso e nonostante il dissenso: la sua coerente applicazione porterebbe ad “abominevoli conseguenze” Facoltizza, semplicemente, il soccorso di necessità, che invece costituisce - presenti i necessari requisiti - un dovere per il medico Ferrando Mantovani (2000)
LIMITI DEL CONSENSO Art. 5 CC (Atti di disposizione del proprio corpo) Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrit à fisica, o quando siano altrimenti integrità contrari alla legge, all ’ordine pubblico o al buon all’ordine costume. Conseguenza del caso dell ’innesto Woronoff dell’innesto (uno dei primi casi in cui la giurisprudenza ebbe a confrontarsi con la problematica del trapianto da vivente)
Art. 5 CC ATTI DI DISPOSIZIONE DEL PROPRIO CORPO
• Atti con cui si consente a terzi di incidere sul proprio corpo [trattamenti sanitari volontari, transessualismo, sterilizzazione, inseminazione artificiale, interruzione volontaria di gravidanza, eutanasia]
• Atti con cui si pone il proprio corpo ““a a
disposizione ” di terzi [donazione di rene e disposizione” fegato, trasfusione di sangue, ““affitto affitto dell ’utero”] dell’utero”]
MODELLO PATERNALISTICO Il medico stabilisce i mezzi diagnostici e terapeutici pi ù più adeguati alle condizioni del paziente e - presentandogli una informazione selezionata - lo incoraggia a consentire a ciò che ha scelto per lui. MODELLO INFORMATIVO ““Consumer Consumer model ”: medico consulente model”: Il medico agisce da tecnico che mette a disposizione del paziente tutti gli elementi necessari perch é questi perché possa decidere e esercitare un controllo sull'operato del professionista.
MODELLI INTERMEDI “Modello Interpretativo ”, ““Modello Modello Deliberativo ” Interpretativo”, Deliberativo” medico interprete o insegnante Il medico fornisce l'informazione esaustivamente, ma assiste anche il paziente nell'individuare che cosa questi desidera realmente ((modello modello interpretativo ), oppure interpretativo), attraverso la discussione lo induce a riconsiderare le sue opzioni di base allo scopo di aiutarlo a individuare i valori correlati con il bene salute che possono essere realisticamente raggiunti in una determinata situazione clinica ((modello modello deliberativo deliberativo))
RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA
2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA ETA’’ 2.1 - TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI
Informazione Informazione Accertamento Accertamento che che la la volontà volontà sia sia liberamente liberamente espressa espressa Rifiuto Rifiuto registrato registrato in in cartella cartella
NON TRASFUSIONE
RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA 2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA ETA’’ 2.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA PAZIENTE PAZIENTE INCOSCIENTE INCOSCIENTE •• Attualità Attualità del del consenso consenso
TRASFUSIONE
•• Desideri Desideri precedentemente precedentemente espressi espressi (Oviedo, (Oviedo, art art 9) 9)
NON NON TRASFUSIONE TRASFUSIONE
PAZIENTE PAZIENTE COSCIENTE COSCIENTE •• Autonomia Autonomia del del paziente paziente (art. (art. 32 32 Cost, Cost, art art 33 33 L L 833/78) 833/78) NON TRASFUSIONE •• Dovere Dovere di di curare curare (art (art 54 54 cp, cp, art art 593 593 cp, cp, art art 328 328 cp) cp)
TRASFUSIONE TRASFUSIONE
RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA
1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI) 1.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA DECISIONE DEL MEDICO Art. Art. 54 54 cp cp Stato Stato di di necessità necessità •• Attualità Attualità del del pericolo pericolo •• Gravità Gravità del del pericolo pericolo •• Proporzionalità Proporzionalità tra tra fatto fatto ee pericolo pericolo •• Impraticabilità Impraticabilità di di soluzioni soluzioni alternative alternative
TRASFUSIONE
RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA 1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI) 1.1 - TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI TRIBUNALE TRIBUNALE PER PER II MINORENNI MINORENNI (ricorso (ricorso dei dei parenti parenti oo del del PM) PM) Art. Art. 330 330 cc cc Decadenza Decadenza della della potestà potestà sui sui figli figli (se (se ilil genitore genitore viola viola ii doveri doveri ad ad essa essa inerenti inerenti con con grave grave pregiudizio pregiudizio del del figlio) figlio) Art. Art. 333 333 cc cc Condotta Condotta del del genitore genitore pregiudizievole pregiudizievole ai ai figli figli (se (se la la condotta condotta non non èè tale tale da da dar dar luogo luogo alla alla pronuncia pronuncia di di cui cui all’Art. all’Art. 330 330 cc, cc, ma ma èè comunque comunque pregudizievole pregudizievole al al figli, figli, ilil Giudice, Giudice, secondo secondo le le circostanze, circostanze, può può adottare adottare ii provvedimenti provvedimenti convenienti) convenienti)
TRIBUNALE di MILANO Alle 18:10 veniva disposto Trattamento Sanitario Obbligatorio per poter effettuare la terapia trasfusionale, che veniva attuata alle 18:40 su decisione dei sanitari e col ribadito rifiuto del paziente, giudicato “ancora cosciente” e in grado di fornire “risposte orientate e corrette”. Il paziente, apparentemente lucido e presente a se stesso, cercando di alzarsi dal letto rifiutava fermamente la terapia invocando “Geova” … Personale medico e infermieri trattenevano a letto il paziente che continuava a rifiutare con “violenza” la terapia. Intorno alle 19:40 si dava inizio all’emotrasfusione … contenendo il paziente … Pochi minuti dopo (19:45) il paziente era “agitatissimo e incontattabile, in preda ad uno stato di agitazione psicomotoria grave”. I sanitari decidevano di proseguire il trattamento emotrasfusionale. Il decesso interveniva alle 20:30.
PM CHIEDE ARCHIVIAZIONE GIP DISPONE ARCHIVIAZIONE
CDM TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO ART. ART. 30 30 Informazione Informazione al al cittadino cittadino IlIl medico ù idonea medico deve deve fornire fornire al al paziente paziente la la pi più idonea informazione informazione sulla sulla diagnosi, diagnosi, sulla gnosticosulla prognosi, prognosi, sulle sulle prospettive prospettive ee le le eventuali eventuali alternative alternative dia diagnosticoterapeutiche e; ilil terapeutiche ee sulle sulle prevedibili prevedibili conseguenze conseguenze delle delle scelte scelte operat operate; medico ’informarlo dovr à tenere à di medico nell nell’informarlo dovrà tenere conto conto delle delle sue sue capacit capacità di comprensione, comprensione, al al fine fine di di promuoverne promuoverne la la massima massima adesione adesione alle alle proposte -terapeutiche. proposte diagnostico diagnostico-terapeutiche. Ogni eve essere Ogni ulteriore ulteriore richiesta richiesta di di informazione informazione da da parte parte del del paziente paziente ddeve essere soddisfatta. soddisfatta. IlIl medico ì, soddisfare medico deve, deve, altres altresì, soddisfare le le richieste richieste di di informazione informazione del del cittadino cittadino in in tema tema di di prevenzione. prevenzione. Le Le informazioni informazioni riguardanti riguardanti prognosi prognosi gravi gravi oo infauste infauste oo tali tali da da poter poter procurare e procurare preoccupazione preoccupazione ee sofferenza sofferenza alla alla persona, persona, devono devono esser essere fornite enza fornite con con prudenza, prudenza, usando usando terminologie terminologie non non traumatizzanti traumatizzanti ee ssenza escludere escludere elementi elementi di di speranza. speranza. La à della La documentata documentata volont volontà della persona persona assistita assistita di di non non essere essere informata informata oo di di delegare ’informazione deve delegare ad ad altro altro soggetto soggetto ll’informazione deve essere essere rispettata. rispettata.
CDM TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO ART. 31 Informazione a terzi L'informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all'art. 9 allorch é sia in grave allorché pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.
C D M - TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO ART. ART. 32 32 Acquisizione Acquisizione del del consenso consenso IlIl medico à diagnostica medico non non deve deve intraprendere intraprendere attivit attività diagnostica e/o e/o terapeutica terapeutica senza senza ll’acquisizione ’acquisizione del del consenso consenso informato informato del del paziente. paziente. IlIl consenso, consenso, espresso espresso in in forma forma scritta scritta nei nei casi casi previsti previsti dalla dalla legge legge ee nei nei casi casi in in cui à delle cui per per la la particolarit particolarità delle prestazioni prestazioni diagnostiche diagnostiche e/o e/o terapeutiche terapeutiche oo per per le le possibili à fisica possibili conseguenze conseguenze delle delle stesse stesse sulla sulla integrit integrità fisica si si renda renda opportuna opportuna una una manifestazione à della manifestazione inequivoca inequivoca della della volont volontà della persona, persona, èè integrativo integrativo ee non non sostitutivo sostitutivo del del processo processo informativo informativo di di cui cui all'art. all'art. 30. 30. IlIl procedimento ossano procedimento diagnostico diagnostico e/o e/o ilil trattamento trattamento terapeutico terapeutico che che ppossano comportare à della comportare grave grave rischio rischio per per l'incolumit l'incolumità della persona, persona, devono devono essere essere intrapresi intrapresi solo à ee previa solo in in caso caso di di estrema estrema necessit necessità previa informazione informazione sulle sulle possibili possibili conseguenze, el consenso. conseguenze, cui cui deve deve far far seguito seguito una una opportuna opportuna documentazione documentazione ddel consenso. In In ogni ogni caso, caso, in in presenza presenza di di documentato documentato rifiuto rifiuto di di persona persona capace capace di di intendere intendere ee di di volere, volere, ilil medico medico deve deve desistere desistere dai dai conseguenti conseguenti atti atti diagnostici diagnostici e/o e/o curativi, à della curativi, non non essendo essendo consentito consentito alcun alcun trattamento trattamento medico medico contro contro la la volont volontà della persona, ticolo 34. persona, ove ove non non ricorrano ricorrano le le condizioni condizioni di di cui cui al al successivo successivo ar articolo 34.
CDM TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO ART. 33 Consenso del legale rappresentante Allorch é si tratti di minore, di interdetto o di Allorché inabilitato, il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonch é al trattamento dei dati sensibili, nonché deve essere espresso dal rappresentante legale. In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l'autorit à giudiziaria. l'autorità
CDM TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO ART. 34 Autonomia del cittadino Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignit à, della libert à e dignità, libertà dell ’indipendenza professionale, alla volont à di curarsi, liberamente dell’indipendenza volontà espressa dalla persona. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volont à in volontà caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quan to quanto precedentemente manifestato dallo stesso. Il medico ha ll’obbligo ’obbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto della sua volont à, compatibilmente con ll’età ’età e con la capacit à di volontà, capacità comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente.
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CDM TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO ART. 35 Assistenza d'urgenza Allorch é sussistano condizioni di urgenza e in caso di Allorché pericolo di vita di una persona che non possa esprimere, al momento, volont à contraria, il medico deve prestare volontà l'assistenza e le cure indispensabili
CD CD Fisioterapisti Fisioterapisti 1998 1998 -- TITOLO TITOLO II II -- COMPITI COMPITI E E DOVERI DOVERI DEL DEL FT FT (TdR) (TdR) RAPPORTI RAPPORTI CON CON GLI GLI UTENTI UTENTI
CAPO CAPO II -- OBBLIGHI OBBLIGHI DEL DEL FT FT (TdR) (TdR) ART. ART. 22 22 -- Il Il Ft Ft (TdR) (TdR) deve deve condurre condurre con con competenza competenza e e capacità capacità ogni ogni trattamento trattamento finalizzato finalizzato a a ripristinare, ripristinare, migliorare migliorare o o mantenere mantenere la la salute salute del del paziente, paziente, dedicando dedicando a a questo questo scopo scopo tutto tutto il il tempo tempo necessario. necessario. CAPO CAPO II II -- INFORMAZIONE INFORMAZIONE DEL DEL PAZIENTE PAZIENTE ART. ART. 23 23 -- L'assistito, L'assistito, o o colui colui che che esercita esercita la la legale legale rappresentanza rappresentanza sullo sullo stesso, stesso, deve deve essere essere debitamente debitamente informata informata su su tutti tutti gli gli aspetti aspetti riguardanti riguardanti la la terapia terapia consigliata consigliata prima prima di di iniziare iniziare le le cure. cure. In In questo questo modo modo egli egli avrà avrà l'opportunità l'opportunità di di accettare accettare o o rifiutare rifiutare la la proposta proposta terapeutica. terapeutica.
CD Audiometrista - Art. 10 - Consenso informato L'Audiometrista non può espletare alcun atto professionale senza un esplicito consenso del paziente o dei suoi legali rappresentanti. Tale consenso deve essere conseguente ad una dettagliata informazione sull'atto professionale in oggetto. Informazione adeguata alle capacità di comprensione del paziente, accompagnata ad ogni elemento utile a determinare la consapevolezza del trattamento da effettuare. AllorchÊ si tratta di minore, il consenso deve essere espresso dal rappresentante legale. La forma scritta è indicata nei casi di maggiore complessità , deve comprendere un'adeguata informazione con un rispetto dei tempi necessari al paziente per comprendere gli elementi che formano oggetto del consenso. L'Audiometrista deve accertarsi della persistenza del consenso durante lo svolgimento del trattamento ed attivare ogni supplemento d'informazione, se richiesto dal paziente, ponendo attenzione a non condurre alcun trattamento in difetto di adesione al proseguimento del trattamento o in presenza di esplicito rifiuto.
(Febbraio 2004) Esami per verificare se «è stata convinta o plagiata» da qualcuno Rifiuta l’amputazione, aiutateci a salvarle la vita Il sindaco potrebbe ordinare il trattamento sanitario obbligatorio. Alla donna rimangono pochi giorni di vita
MILANO - Tra le righe di una lettera spedita dal procuratore della Repubblica Manlio Minale al sindaco di Milano c’è l’ultimo tentativo per salvare la vita di Maria. La donna milanese ha deciso di negare ai chirurghi il proprio consenso all’amputazione del suo piede destro in cancrena lasciandosi, quindi, morire per setticemia. Nella lettera il magistrato invita il sindaco a verificare se Maria - il nome è inventato per tutelare la riservatezza della paziente - abbia espresso «liberamente» il proprio dissenso, se il suo rifiuto alle cure dei medici dell’ospedale San Paolo si sia «formato» senza pressioni. Se così non fosse, se nuovi esami e controlli dovessero dire che è stata convinta o plagiata da qualcuno oppure che non è del tutto a posto con la mente, allora Albertini potrebbe ordinare che sia sottoposta a un «Tso», il trattamento sanitario obbligatorio, e operata anche contro la sua volontà.
(Febbraio 2004)
SANA DI MENTE - Dopo che gli specialisti certificano che la donna è sana di mente, impedendo di fatto il Tso, la direzione del San Paolo consulta il comitato etico dell’ospedale che, a sua volta, chiede e ottiene una relazione clinica dettagliata. Lette le carte, il comitato invita i dirigenti della struttura sanitaria a trovare uno psicologo in grado di convincere Maria a cambiare idea. Anche in questo caso non c’è nulla da fare. Si torna al punto di partenza: quel «no» all’operazione non può essere superato. Lo stabilisce la Convenzione europea sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina del 1997. Una scelta condivisa ieri persino dal ministro Sirchia: «Le volontà del paziente vanno rispettate».
(Febbraio 2004)
VIA GIUDIZIARIA - In ospedale si decide allora di provare un’altra strada, quella giudiziaria. Ma dal magistrato di turno della Procura di Milano arriva l’avvertimento che non solo Maria ha tutto il diritto di opporsi all’operazione, anche se questa le garantirebbe probabilmente molti altri anni di vita, ma che se ci fosse un medico il quale intendesse operarla lo stesso, questi rischierebbe l’accusa di violenza privata. Giovedì pomeriggio Maria lascia l’ospedale. Ai medici non resta che raccomandarle una terapia. Il procuratore Minale potrebbe non interessarsi al caso. È una vicenda che non riguarda la magistratura e per la quale la Procura ha già fatto tutto ciò che in «scienza e coscienza» avrebbe potuto e dovuto fare. Minale, invece, sembra voler tentare ancora un percorso che non abbandoni Maria al suo destino. Il magistrato prende carta e penna e scrive al sindaco per suggerirgli che forse qualcosa potrebbe essere ancora fatto dai servizi sociali del Comune di Milano. Si potrebbero ripetere gli esami, fare un’altra perizia psichiatrica che potrebbe anche arrivare a risultati diversi. In pratica, è necessario uno sforzo per verificare di nuovo se davvero non ci sono i presupposti per un Tso.
(19 (19 Febbraio Febbraio 2004) 2004)
Morta Maria, la donna che rifiutò l’amputazione Si è spenta in Sicilia, inutili gli appelli per convincerla a operarsi Tutti i familiari hanno rispettato fino all’ultimo la sua decisione MILANO - Non ce l’ha fatta. Maria è morta pochi giorni dopo aver lasciato l’ospedale negando il consenso all’amputazione del suo piede destro divorato da una cancrena. Aveva scelto di morire e questa sua decisione è stata rispettata anche dai suoi familiari che fino all’ultimo e oltre l’hanno protetta dalla curiosità e da ogni invadenza esterna. Il caso aveva suscitato reazioni di ogni tipo, divise tra chi voleva che la donna fosse operata a tutti i costi, magari con la forza, e coloro che, al contrario, chiedevano che la decisione drammaticamente personale di Maria fosse rispettata
Cassazione Cassazione penale penale 29 29 maggio maggio 2002 2002 Cassazione Cassazione penale penale 9 9 marzo marzo 2001 2001
Cassazione Cassazione penale penale 21 21 aprile aprile 1992 1992
Trattamento medico con esito infausto praticato al di fuori dell ’urgenza dell’urgenza e senza il consenso del paziente
Omicidio preterintenzionale
violenza privata, lesioni personali?
Omicidio colposo
Recentissimo orientamento concettuale della giurisprudenza prevede che la volontà del soggetto sottoposto a trattamento medico-chirurgico, in particolare in ambito penalistico, svolge un ruolo decisivo soltanto laddove questa sia espressa in forma negativa. Conseguentemente, quand’anche il medico si spinga oltre i confini (eventualmente) tracciati dall’adesione del paziente, questo non può considerarsi illecito e arbitrario.
Iadecola, Riv. It Med. Leg 2003 … reiterate pronunce della Cassazione hanno introdotto il concetto secondo cui il fondamento della liceità penale dell’attività medico-chirurgica consiste non già nel consenso del paziente, bensì nella sua intrinseca utilità e vantaggiosità sociale, poiché essa persegue la finalità, costituzionalmente garantita, della tutela del bene della salute: il trattamento sanitario si autolegittima, quando esista indicazione terapeutica e sia eseguito secondo le regole dell’arte, come fonte di discriminazione del fatto … è cioè, lecito in sé, ed esente da rimprovero di rilevanza penale, né perciò abbisogna di cause giustificanti che debbano riscattarne l’antigiuridicità, in quanto non descrive il fatto tipico del reato.
Sentenza della Corte di Cassazione (Sez. I, 11 luglio 2002, n. 26466) “in tema di attività medico-chirurgica, allo stato attuale della legislazione … deve ritenersi che il medico sia sempre legittimato ad effettuare il trattamento terapeutico giudicato necessario per la salvaguardia della salute del paziente affidato alle sue cure, anche in mancanza di esplicito consenso, dovendosi invece ritenere insuperabile l’espresso, libero, e consapevole, rifiuto eventualmente manifestato dal medesimo paziente”.
Il consenso informato traballa: leciti gli interventi invasivi anche senza il sì del paziente 26 Dicembre 2008 Interventi chirurgici invasivi anche senza consenso informato del paziente. Infatti se il trattamento sanitario è andato bene il medico, che ha agito con perizia e facendo tutto il possibile, non risponde del reato di violenza privata o lesioni personali anche se non aveva avvisato il paziente dell’operazione e delle possibili conseguenze. Insomma le Sezioni unite penali della Corte di cassazione, con un’udienza che si è celebrata lo scorso 18 dicembre e il cui esito è stato reso noto soltanto ieri, hanno spezzato una lancia in favore dei trattamenti sanitari necessari sostendone la legittimità anche in assenza del consenso del paziente.
Tribunale di Bologna, 2006
La responsabilità del dentista per intervento con alta percentuale di rischio di insuccesso clinico; la scarsa informazione Il medico, nell'adempimento delle obbligazioni inerenti alla propria attività professionale, è tenuto ad una diligenza che non è solo quella del buon padre di famiglia ex art. 1176, comma 1, c.c., ma è quella specifica del debitore qualificato, come prescritto dall'art. 1176, comma 2, c.c., la quale comporta il rispetto di tutte le regole e gli accorgimenti che, nel loro insieme, costituiscono la conoscenza della professione medica. Pertanto, in rapporto alla professione di medico odontoiatra, la diligenza dovuta comporta una adeguata preparazione professionale ed una scrupolosa attenzione nell'applicazione delle regole tecniche del caso; cosicché nella diligenza viene ricompresa anche la perizia, da intendersi come conoscenza ed attuazione delle regole tecniche proprie di una determinata arte o professione. Con riguardo in particolare al tema della determinazione del "quantum" dell'informazione necessaria, questa non può essere in alcun modo generica ed omnicomprensiva, ma deve riguardare le singole fasi dell'intervento ; in particolare per ognuna di esse il dovere di informazione concerne le inevitabili difficoltà, gli effetti conseguibili e gli eventuali rischi prevedibili - con esclusione solamente degli esiti anomali per evitare che il paziente sia indotto al rifiuto delle cure per il timore di eventi infausti di remota verificazione -, in modo da porre il paziente nelle condizioni di decidere sull'opportunità di procedervi o meno, attraverso la personale valutazione del bilanciamento di vantaggi e rischi , a maggior ragione qualora si tratti di interventi non strettamente necessari per la sua salute
Corte di Cassazione sentenza n. 5444 del 14 marzo 2006 Consenso informato ad ampio raggio Il medico dell’Asl, nell’attuare una terapia prescritta da uno specialista, deve informare il paziente dei rischi che corre. Se non lo fa l’azienda sanitaria ne risponde e ciò a prescindere dal corretto svolgimento del trattamento stesso. Nessuna responsabilità, invece, per il professionista che ha prescritto la terapia perché, i medici dell’Asl non sono vincolati a tale prescrizione.
“Per favore metta una firma dove c’è la crocetta”
Mentre mi portavano in sala operatoria mi hanno detto: “firmi qui; se non dà il suo consenso non possiamo operarla.”
L’INFORMAZIONE Da chi? Dal sanitario cui è richiesta la prestazione professionale (ruolo del medico di famiglia, di consulenti, specialisti, ed esercenti di altre professioni sanitarie).
A chi? Al paziente, se di maggiore età e capace, con tutela del segreto professionale (art 622 cp) e della privacy (DL 196/2003) o al legale rappresentante. Ma: opportunità della comunicazione anche al minore e al malato di mente.
CONTENUTO DELL’INFORMAZIONE Diagnosi Prognosi Programma diagnostico-terapeutico • enunciazione del programma (maggior dettaglio in interventi invasivi o elettivamente estetici) • benefici attesi vs rischi del programma proposto • benefici attesi vs rischi di programmi alternativi • rischi conseguenti alla rinuncia al trattamento (Barni 1999)
CONTENUTO DELL’INFORMAZIONE Programma diagnostico-terapeutico Enunciazione del programma tanto più esaustiva quanto più invasivo è l’adempimento proposto ed eventuale richiesta di assenso preventivo per variazioni del programma in caso di emergenze intraoperatorie. Enunciazione dei benefici e dei rischi del programma proposto, di eventuali programmi alternativi e del non fare (“ragionevolezza statistica” vs “accanimento informativo”). Speciale accuratezza nei casi di interventi medici elettivi: sfera estetica, della sessualità, della riproduzione. Barni M 1999
QUANTA INFORMAZIONE? intervento di elezione programmato
Informazione e tempo
intervento di urgenza “salvavita�
Informazione e patologia
intervento demolitivo
intervento estetico
DOCUMENTAZIONE DEL CONSENSO QUANDO IL CONSENSO SCRITTO ? (1) NEI CASI PREVISTI DA NORMATIVE (2) IN CASI SELEZIONATI SECONDO OPPORTUNITA’ • Interventi chirurgici (eccezione: minimi in anestesia locale) • Rx diagnostica invasiva e Radiologia interventistica • Endoscopia • Trattamenti percutanei invasivi (angioplastica, applicazione di pacemaker, cateteri venosi, etc.) • Rx terapia, chemioterapia • Terapie fisiche (laser, ultrasuoni, ossigenoterapia iperbarica) • Somministrazione di farmaci off label …
CONSENSO SCRITTO PER DISPOSIZIONE DI LEGGE
CONSENSO SCRITTO PER DISPOSIZIONE DI NORMATIVE REGIONALI : ELETTROSHOCK
“L’ASSEGNO IN BIANCO”
IL CONSENSO MULTIUSO Modulo di consenso informato "Confermo di aver avuto un colloquio durante il quale mi è stata esposta la natura della mia malattia, il tipo di intervento proposto con i benefici e gli eventuali rischi ad esso connessi e, in caso di intervento chirurgico, il tipo di anestesia prevista. Sono altresì stato informato delle eventuali opzioni terapeutiche previste per il mio caso. Sono consapevole che durante il trattamento e nel corso dell’intervento chirurgico possano rendersi necessarie, a giudizio del medico, procedure addizionali o diverse da quelle che mi sono state preliminarmente illustrate. Confermo di aver ricevuto informazioni esaurienti e di aver ottenuto risposta a tutte le mie domande. Comprendo che vi sono potenziali rischi associati a procedure diagnostiche e terapeutiche e che eventuali reazioni avverse non sono sempre prevedibili…” Istituto Oncologico Europeo (1996)
Cosa ne pensa la giurisprudenza? “Il modulo, così come formulato, non è in alcun modo idoneo a ritenere
assolto da parte dei medici l’onere di informazione. Infatti esso è sintetico, non dettagliato, e indica solo genericamente che la paziente sarà sottoposta ad un intervento chirurgico. In esso non si indica affatto di quale intervento si tratti e, pur facendosi menzione dei “benefici, dei rischi, delle procedure addizionali o diverse” che possano rendersi necessarie a giudizio del medico, non si precisa quali siano i rischi specifici, ovvero le diverse possibili procedure, di tal ché, non può ritenersi che il paziente, anche solo dalla semplice lettura di tale modulo, possa avere compreso effettivamente le modalità ed i rischi connessi all’intervento, in modo da esercitare consapevolmente il proprio diritto di autodeterminarsi in vista dello stesso. Inoltre l’attrice ha allegato: la non adeguata informazione circa l’invasività dell’intervento e circa gli effetti collaterali del Kessar; in particolare avrebbe subito un intervento più invasivo (quadrantectomia e linfoadenectomia ascellare radicale) e più invalidante rispetto a quello prospettatole (quandrantectomia e sola biopsia del linfonodo sentinella); pertanto il consenso non sarebbe stato del tutto carente, ma avrebbe riguardato un intervento diverso.” Trib Civ Milano, 24/03/05
L’ECCESSO OPPOSTO
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