I Workshop GATIV, TIVA-TCI 2008 Barcelona

V I l

T

e t s

ASPECTOS BASICOS DE FC/FD EN TIVA

u r G

o p

e n A

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

a i s

a t o

V I l

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

a t o …..la evolución temporal de T un fármaco en un modelo a i s tricompartimental …… e t s e n ά t ß t γ t Cp =AA e + B e + C e o p u r G ???

V I l

e n A

Efecto

L. AGUILERA

Tiempo

I Workshop GATIV 2008

u r G

T

e t s

Concentraci贸n

o p

a i s

a t o

V I l

Objetivos generales ta

Efectos clínicos predecibles y seguros Recuperación precoz sin efectos adversos

e n A

Dosis óptima

o p

e t s

Administración precisa

u r G

Fármacos Sistemas de admón.

¿La administración administración adecuada adecuada es es el el arte arte de de la la ¿La anestesia? anestesia?

L. AGUILERA

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a i s

o T

V I l

a t o

Farmacocinética Farmacodinamia

Relación entre la dosis y la concentración plasmática

u r G

o p

e n A

Relación entre la concentración plasmática y el efecto clínico

L. AGUILERA

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e t s

a i s

T

V I l

a t o

Parámetros farmacocinéticos

Distribución

e t Aclaramiento s e n Tiempo A de vida media de eliminación o p u r G

Hipovolemia

¡ Autorregulación !

Fracaso orgánico Pinzamientos quirúgicos

Modificaciones en la FC=variación en la repuesta L. AGUILERA

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a i s

T

V I l

Composici贸n tisular ta

75

50

19

40

6

e Median A o Poca p u

e t s

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% del a i s gasto

Vascul % masa corporal Mucha 10

r G

o T

L. AGUILERA

V I l

Distribución ta PLASMA

TEJIDOS

e t Actúan como reservorios s e Posibilidad de efectos residuales n A El efecto desaparece : Factores que influyen: o p u r G Distribución Biotransformación

Gradiente de concentración Liposolubilidad, masa muscular Perfusión tisular, PM,Fijación a PP L. AGUILERA

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a i s

o T

V I Volumen de distribuci ón l a t o Volumen aparente. (lts.)

T Es la medida de la “extensi ón” del fármaco en el a i organismo s Vd t=eDosis / Cp s Cp = Dosis / Vd e n Todas las A circunstancias que originen un menor Vd mayor Cp o p u r G

BNM poco liposolubles Sufentanil muy liposoluble Dosis en bolus: CP*Vd

L. AGUILERA

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Aclaramiento

V I l

a t Capacidad para “aclarar” un fármaco del plasma = ml. o de plasma libre del fármaco (ltsT /min) Propiedad intrínseca a i s e t s Cl= 1 lt/min e n A el mismo, lo que se modifica es la El Cl es siempre velocidad o de “aclaramiento”.... que depende de la CP p u r G

Cp= 100gr

100gr/min

Dosis de perfusión : CP*CL

L. AGUILERA

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Cl = Velocidad de eliminación / Cp Cp= 10gr 10gr/min

Hepática: perfusión–dependientes//capacidad-dependientes renal-biliar

L. AGUILERA

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V I l Los fármacos se “aclaran ” a t o T DESAPARECEN a i Distribución entre losscompartimentos e t s Aclaramiento e central o plasmático: n enzimasA :benzolisoquinoleícos metabolismo/eliminaci ón: o p u r G

V I l

a t o

Tiempo de vida media de eliminación

e n A

No influenciado por la dosis, puesto que es un parámetro “temporal”.

u r G

o p

Nº de t 1/2

0

Fracción % Fracción % eliminada pendiente de eliminar 0 1

1

50

1/2

2

75

1/4

4

93.6

1/16

6

98.4

1/64

¡ Limitaciones en infusión del t ½ ¡ L. AGUILERA

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e t s

t 1/2= 0.693*Vd/Cl

a i s

Tiempo necesario para que tras un bolus la Cp disminuya un 50%.

T

V I Parámetros farmacodiná micos l a t o Relación entre la CP y el efecto T Potencia a i Efecto Curvas dosis/efecto s e Pendiente de la tcurva s e n Curvas CP/efecto Apor diferentes factores Modificada o p u r G

Concentr.

L. AGUILERA

Tiempo/ Efecto

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Todos los receptores ocupados Una > concentración plasmática no implica mayor efecto, pero si aumento de los efectos adversos.

L. AGUILERA

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V I Relación concentración-lefecto a t Los fármacos ejercen sus efectos clínicos por su o T unión a los receptores a i s Mayor ocupación Mayor respuesta e t s e Efecto máximon frente a un estímulo: E max.

A o p u r G

V I l

E max

Efecto

T

e t s

u r G

o p

e n A

Histéresis

Sigmoide

¡ Dos efectos para una misma concentración ¡

L. AGUILERA

Concentración plasmática

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a i s

a t o

Potencia

Concentración respuesta:

una

Onset: los BNM más potentes tardan más en hacer efecto BIS 90-40

e t s

e Caracterizadanpor la CE 50: cuanto <, mayor potencia A o p Laru dosis se relaciona con la potencia G

a i s

a t o para producir T

Es más importante la CP que la dosis

L. AGUILERA

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necesaria

V I l

Eficacia

Es el grado en el cual un fármaco intrínseca) activa un sistema biológico

a i s

(actividad

e t obtenido (E. max) y que Es el máximo efecto s e no aumenta con la dosis…. pero sí los n efectos adversos A o p No u relacionada con la potencia ni por lo r tanto G con la dosis.

L. AGUILERA

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T

a t o

V I l

BNM deben ocupar el 75% de los receptores para la desaparición del la 1ª respuesta del TOF……, pero con un × 25% desaparecen las cuatro.

MAC 50=1 // MAC 95=1,3

L. AGUILERA

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V I l Pendiente de la curva a t En relación con el nº de receptores que se deben o T ocupar para obtener una respuesta a i s e t s e n Curvas verticales = pequeños cambios en las A concentraciones variaciones en la respuesta. o p u “Ventanas terapéuticas” r G

V I l

Efecto

a i s

a t o

T

u r G

o p

e n A

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e t s

L. AGUILERA

Concentraci贸n

Número Sensibilidad

Interpersonal Intrapersonal

real vs ideal

L. AGUILERA

Opiáceos-propofol

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V I l FC/FD Factores que modificanala t Edad Sexo o T Inmadurez de los Talla a sistemas biológicos i Variaciones interindivis duales: genética Alts. en receptores:e t Variabilidad inexplicada s e n Variaciones en G.C. A Peso: o IMC Enfermedades p Inducción-Inhibición enzi u r mática Interacciones G

Parámetros

a i s

te

Vd Cl t½ Eficacia Potencia

u r G

o p

s e n A

y que se modifica con la dosis Se trata de “observaobservaciones”

Cp en función del tiempo Variación del efecto según el tiempo L. AGUILERA

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Término constante, no cambia con la dosis Sirve para predecir las concentraciones, y efectos

V I Variables l a t Téo rmino inconstante, T

V I l

a t o Modelos matemáticos que relacionan: Cp con T Vd y Cl a i Permiten realizar predicciones /simulaciones de s e de dosificación las Cp y ajustar la pauta t s Basados en la teor í a compartimental e Central. V n Periférico rA ápido V o “ lento V p ACLARAMIENTO u r INTERCOMPARTIMENTAL G Modelos compartimentales

1

2

3

L. AGUILERA

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V I l Monocompartimental a t o El fármaco se administraTen un recipiente lleno de líquido a i s e t s e n A o p u r G

Aclaramiento

L. AGUILERA

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Volumen de distribución

V I l Tricompartimental a t o T a i s e t s e n A V3

Cp = A e-άt + B e-ßt + C e-γt L. AGUILERA

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u r G

o p

T ½: 0.693*Vd/Cl

L. AGUILERA

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V I Vida media dependiente del lcontexto a t Tiempo necesario para queo disminuya la Cp. T la perfusión un 50% después de suspender a i Considera: s e Distribución intercompartimental t s Proceso de biotransformaci ón e Duración denla perfusión (contexto) A Permiteo el predecir calculo del tiempo p “decremental ” (20%- 50%-80%) u r que desaparezcan los efectos, la Cb debe Para Gser < que la mínima efectiva

V I l

a i s

a t o

T

u r G

o p

e n A INFUSIONES CORTAS

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e t s

Infusiones prolongadas Infusiones ultralargas

L. AGUILERA

V I l

a t o

T

Tamaño de la molécula, GC, irrigación, localización, resistencia.

u r G

e n A

Efecto

L. AGUILERA

Tiempo Sheiner, 1979

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e t s

Concentración

o p

a i s

histéresis

CP CP Efecto Efecto

ModelosFC/FD FC/FD Modelos

t ½ Ke0 (equilibrio)

Ke0 (inicio)

L. AGUILERA

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V I l Efecto compartimento a t o ¡ el efecto de los fármacosTno es inmediato ¡ a Cuando decaen las Cp empiezan los efectos i s e t Biofase = localizaci ón de los receptores s e n APLASMA BIOFASE o p u r G

V I l

e t s

Distribuc.

circulaci贸n

o p

u r G

FC

e n A

El f谩rmaco

Aclaramiento

Biotrans.

alcanza el

ci贸n

efecto

L. AGUILERA

FD

Elimina

FC

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Absor.

a i s

T

a t o

V I l

a t o

Aplicaciones clínicas de la FC/FD

T

Ayudan a “entender” las respuestas: utilización más racional de los fármacos

e t Comienzo (Kes) y cese (VMDC) de los efectos: dosiseen la ventana terapéutica n A Desarrollo de sistemas de infusión: mejorar o p las pautas de dosificación: u rTCI G Closed-loop

0

L. AGUILERA

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a i s

¡ esta como un madero ¡

¡

¡ está duro ¡ ¡ Se mueveeee ¡

L. AGUILERA

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V I l a oor...? ¿…llamamos al celadoo t o T a i s e t s e n A o p u r G

V I l

Surf y Anestesia…

Efecto

e t s

e n A

T

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a i s

Dinámica

a t o

Farmacéutica

Cinética

o p

u r G

Concentración

TCI: Target Controll Infussion L. AGUILERA

Glass PS, et al. Nomenclature for computer-assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 47:551-553.

o p

u r G

i s e t s e

n A

ERRORES COMUNES EN EL MANEJO DE LOS SISTEMAS TCI

A.ABAD

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V I l a t o T a

LOGO

V I l a t o T a

EL ARTE DE INFUNDIR

i s e t s e

Es el arte de administrar lenta pero derivados sanguíneos en el interior

u r G

o p

n A

del organismo para el diagnóstico, tratamiento o reposición de

cualquier déficit del funcionamiento fisiológico

A.ABAD

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continuadamente fármacos, sueros o

V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO

n A

En función de su localización puede canalizarse una

u r G

vía periférica o central , pero en cualquier caso, su calibre NOS PUEDE ALTERAR EL RITMO FINAL DE INFUSIÓN

A.ABAD

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o p

i s e t s e

V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: CATร TER VENOSO

n A

Estas cรกnulas tienen diferentes longitudes (20 a 50

u r G

mm) y diferentes diรกmetros externos que se expresan en mm o Gauge (G) y que se relacionan con un cรณdigo estรกndar de color.

A.ABAD

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o p

i s e t s e

V I l a t o T a

i s e t s e

El Gauge es un sistema de medición americano que

n A

un anillo estándar .

o p

Cada fabricante utiliza anillos estándar diferentes , por lo que la

u r G

medición de Gauge puede cambiar.

El Gauge francés (Gauge F) es siempre fijo y mide 1/3 mm A.ABAD

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correspondería al número de tubos que se introducen dentro de

V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO

20G x 1 ¼ (1,1 x 32 mm) 60 ml/min A.ABAD

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u r G

o p

n A

i s e t s e

V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: JERINGAS Luer Slip: estándar para inyección

i s e t s e

Dos partes: Cuerpo y émbolo

o p

u r G

n A

No válida para infusión • El final del émbolo dilata el cuerpo de la jeringa, cambia el diámetro de la misma bajo presión y la hace menos hermética.

• El cono de la jeringa no está preparado para evitar desconexiones A.ABAD

Tres partes: Cuerpo, émbolo y goma de sellado

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Menos precisa

V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: JERINGAS Luer Lock: estándar para infusión

i s e t s e

Están disponibles en diferentes tamaños: 5,10,20,50 60 ml y

Se presenta con un conexión macho luer lock que sólo podrá

n A

conectar con otra conexión luer lock hembra con mínimo riesgo

o p

de desconexión accidental.

u r G

El cuerpo de la jeringa tiene un diámetro interno y externo.

A.ABAD

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todas tienen tres partes.

V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: JERINGAS Luer Lock: estándar para infusión

seguridad entre el exterior del émbolo y la cara interna de las

n A

lengüetas del cuerpo de la misma.

o p

La fuerza necesaria para mover el émbolo dentro del cuerpo de

u r G

la jeringa tiene en cuenta la presión con la que trabaja la bomba de infusión.

A.ABAD

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i s e t s e

Cuando la jeringa está totalmente vacía existe una distancia de

V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: ALARGADERAS

i s e t s e

Pueden modificar el tiempo de inducción

u r G

o p

n A

Línea prolongadora de poli cloruro de vinilo (PVC) opaca o transparente con conexión Luer-lock macho en un extremo y conexión hembra en el otro extremo.

A.ABAD

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anestésica de manera considerable.

V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: ALARGADERAS V= r 2 . π .L

La resistencia al flujo será proporcional a su longitud e

n A

inversamente proporcional al diámetro interno de las mismas y

o p

ambos elementos condicionaran la velocidad de infusión.

u r G

Cuenta menor sea la distensibilidad de la alargadera, mejor se transmitirá .

A.ABAD

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i s e t s e

Las alargaderas con diámetro pequeño limitan el volumen muerto.

V I l a t o T a

ESPACIO MUERTO

n A

A.ABAD

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u r G

o p

i s e t s e

V I l a t o T a

LLAVES DE TRES PASOS LUER LOCK

endovenosas directamente a la vena del paciente al mismo tiempo

n A

que pueden abrirse o cerrarse independientemente.

o p

Durante el tiempo de su utilización deberemos ser cuidadosos en

u r G

mantener una adecuada asepsia.

A.ABAD

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i s e t s e

Las llaves de tres pasos permiten conectar diferentes líneas

V I l a t o T a

DESCONEXIÓN ACCIDENTAL

n A

A.ABAD

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u r G

o p

i s e t s e

.

u r G

o p

i s e t s e

n A

A.ABAD

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V I l a t o T a

REFLUJO

V I l a t o T a

VÁLVULAS ANTIRREFLUJO

Válvulas de no retorno activadas por presión, que evitan el reflujo . .

u r G

o p

n A

Asa “J” que impide la oclusión o acodamiento del sistema.

A.ABAD

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i s e t s e

V I l a t o T a

NO REUTILIZACIÓN EQUIPOS

Para mantener una correcta asepsia y evitar riesgos de

u r G

o p

n A

contaminación debería

evitarse la reutilización de los equipos de TIVA entre los pacientes.

A.ABAD

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i s e t s e

u r G

o p

i s e t s e

n A

A.ABAD

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V I l a t o T a

AIRE EN LA JERINGA

V I l a t o T a

AIRE EN LA JERINGA

Pequeñas burbujas de aire (10-70 microlitros)

i s e t s e

se depositan en el disco sensor de presión que sistemas de infusión de jeringa.

n A

Puede ocasionar serias alteraciones en la

o p

administración del fármaco a lo largo del tiempo.

u r G

Al tratarse de diámetros muy pequeños puede A.ABAD retrasar la detección y activación de las alarmas

de la bomba.

I Workshop GATIV 2008

constituye un elemento de seguridad de los

V I l a t o T a

DATOS ANTROPOMETRICOS

LOS DATOS ANTROPOMÉTRICOS SON INTRANSFERIBLES PARA CADA PACIENTE. A.ABAD

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u r G

o p

n A

i s e t s e

V I l a t o T a

SIN EXPERIENCIA

MODO TCI PLASMA

MODO TCI VIEW O ENTRENAMIENTO

u r G

o p

MODO TCI EFFECT

A.ABAD

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n A

i s e t s e

V I l a t o T a

www.themegallery.com

TCI Y OBESIDAD MÓRBIDA PROPOFOL (Schnider)-REMIFENTANIL

i s e t s e

MODELO SCHNIDER (PROPOFOL) Y

Ambos modelos utilizan la ecuación de James

n A

para el cálculo del índice de masa magra (IMM) que contribuye a determinar el perfil de

u r G

o p

entrega

del

fármaco

a

partir

de

la

concentración elegida por el anestesiólogo.

El IMM según la ecuación de James, no sigue un comportamiento lineal por lo que estos modelos no están validados para obesidades mórbidas.

A.ABAD

Company Logo

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MODELO MINTO (REMIFENTANIL)

V I l a t o T a

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TCI Y OBESIDAD MÓRBIDA

The James equation for LBM (in kg):

IMM(mujer) = (1.07 x peso (kg)) - 148 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

n A

Con los dos modelos, el interfaz utiliza el índice de masa corporal (IMC) como parámetro obligado para permitir o limitar el funcionamiento en modalidad TCI

u r G

o p

IMC <= 42kg/m2 hombre; <= 35kg/m2 mujer A.ABAD

Company Logo Company Logo

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i s e t s e

IMM(hombre) = (1.10 x peso (kg)) - 128 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

V I l a t o T a

Modelo Remifentanil –Minto y OBESIDAD MÓRBIDA

IMM(hombre) = (1.10 x peso (kg)) - 128 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

i s e t s e

IMM(mujer) = (1.07 x peso (kg)) - 148 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

de James alcanza un valor de cero (no se administra

n A

fármaco!), o incluso NEGATIVO!

u r G

o p

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

Con IMC extremos, el IMM calculado utilizando la ecuación

i s e t s e

Este sistema es similar al comercializado para adultos, pero utiliza parámetros farmacocinéticos y algoritmos matemáticos específicos para niños.

o p

u r G

n A

Algunos problemas prácticos pueden limitar el empleo de TCI en pediatría: Colocación de catéteres de pequeño calibre, incrementan el riesgo de activar la alarma de oclusión, en especial, durante la inducción cuyo ritmo de infusión alcanza los 1200-1500ml/h A.ABAD

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V I l a t o T a

TCI PEDIÁTRICA

i s e t s e

Utilizar:

u r G

o p

n A

Bombas de precisión Jeringas pequeñas Válvulas antirreflujo Evitar en la medida de lo posible, cualquier espacio muerto A.ABAD

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V I l a t o T a

TCI PEDIÁTRICA

V I l a t o T a

Sd. de Infusi贸n del Propofol La otra cara de la moneda

i s e t s e

Mayor incidencia en ni帽os

IRA IHA

Complicaci贸n rara A.ABAD

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u r G

o p

n A

Arritmias

V I l a t o T a

Sd. de Infusión del Propofol La otra cara de la moneda

i s e t s e

Complicación rara pero letal.

o p

n A

DENOMINADOR COMUN:

u r G

DOSIS SUPERIORES A LAS RECOMENDADAS (4 mg/Kg/h), MÁS QUE EXPOSICIONES PROLONGADAS

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

En 1992 fue descrito por primera vez en niños que recibieron infusiones de propofol > 4 mg/Kg/h durante un periodo superior de 48 h.

V I l a t o T a

Sd. de Infusión del Propofol La otra cara de la moneda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

RABDOMIOLISIS

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

o p

n A

C

ACIDOSIS LÁCTICA

PROGRESIVO FALLO MIOCÁRDICO

u r G

ARRITMIAS

A.ABAD

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i s e t s e LINICA

V I l a t o T a

Sd. de Infusión del Propofol La otra cara de la moneda

ETIOLOGÍA

El propofol inhibe el metabolismo de ácidos grasos libres dentro de la mitocondria produciendo un desequilibrio entre la oferta y la demanda.

CONSECUENCIA: Mayor incidencia de acidosis láctica y fallo multiorgánico.

ARRITMIAS: Los ácidos grasos son pro-arritmogénicos y el propofol interactúa con el calcio y los beta receptores del miocardio.

u r G

o p

i s e t s e

n A

A.ABAD

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La otra cara de la moneda

i s e t s e

Susceptibilidad genética

n A

LA APARICIÓN TEMPRANA DE ACIDOSIS LÁCTICA O CUALQUIERA DE LOS SIGNOS SOSPECHOSOS, DEBERA SER

o p

MOTIVO PARA SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE PROPOFOL

u r G

A.ABAD

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V I l a t o T a

Sd. de Infusión del Propofol