Hyperalgesia

INTERACCIONES ANESTÉSICAS Dr. AGUSTIN IZAGUIRRE URBANO

ANESTESIOLOGO SERVICIO DE CIRUGÍA DE DÍA HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN - EsSalud PROFESOR INVITADO SECCIÓN FARMACOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA “SAN FERNANDO”- UNMSM Julio 2007

¿QUÉ SON LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS?

Los efectos de un fármaco pueden ser aumentados, disminuidos y, en algunos casos puntuales, convertidos en un nuevo, ante la administración previa, concurrente o subsecuente de otro fármaco.

Se denomina interacción farmacológica (IF) a la acción que un fármaco ejerce sobre otro, de modo que éste experimente un cambio cualitativo y/o cuantitativo en sus efectos.

Efecto farmacológico es aquella característica seleccionada (efecto), que aparece como consecuencia de la administración de un fármaco o droga.

Los diferentes efectos que aparecen acompañando al efecto farmacológico buscado, son los efectos colaterales y si estos son desfavorables, son efectos adversos.

Dependiendo de la fuente de referencia, la proporción de pacientes que toma varios medicamentos capaces de producir una interacción, varía entre el 7.6 y el 51.7%.

De las muchas interacciones posibles entre medicamentos, la gran mayoría no acarrean consecuencias clínicas.

La probabilidad de observar una interacci贸n entre dos medicamentos, que genere un efecto adverso, aumenta a medida que se eleva el n煤mero de medicamentos administrados: 5 medicamentos: 6 y 10 medicamentos: 11 y 15 medicamentos: 16 y 20 medicamentos:

4%.

10%.

28%.

54%.

Criterios que ayudan a predecir una interacción entre medicamentos: Índice terapéutico estrecho.

Características fisicoq.: Liposolubilidad, pka,

% ionización y PM. Características de absorción: Velocidad y cantidad.

Fijación a PP: Fracción libre y fracción fija.

Características de distribución: VD, fijación a tejidos.

Características de eliminación: Vía y clearence.

... La anestesia general es un espectro de efectos, representado por las acciones farmacol贸gicas separadas ...

Kissin I Anesth Analg 1993

¿POR QUÉ DEBEMOS COMPRENDER LAS INTERACCIONES ANESTÉSICAS?

“Las interacciones entre los agentes anestésicos, son las bases de la anestesia práctica … … los agentes anestésicos son combinados frecuentemente, por que interactúan sinérgicamente para crear el estado anestésico.”

Minto Anesthesiology, june 2000 92;6

Interacción entre hipnóticos y opioides (I) Es posible controlar las reacciones adrenérgicas al estimulo doloroso con sólo un hipnótico pero es más eficaz asociándolo con un opioide.

El uso único de un opioide a cualquier concentración, no suprime la respuesta motriz a la incisión cutánea.

Las interacciones hipnótico-opioide perioperatorias son sinérgicas.

Interacción entre hipnóticos y opioides (II) La asociación opioide-propofol, para la inducción anestésica, disminuye la estimulación adrenérgica.

La asociación opioide-hipnótico es sinérgico para el control de la respuesta hemodinámica y motriz.

Para optimizar el despertar, se prioriza al agente cuya concentración disminuye más rápido.

Es imposible determinar con el perfil farmacocinético individual de los dos fármacos, la concentración resultante eficaz hipnótico-opioide.

100

200

Tiopental

160

TIEMPO PARA DECR. DEL 50% (min)

Tiempo para que baje en 50% la droga (min)

Fentanilo

120

Midazolam 80

40

Ketamina

75 Alfentanilo 50 Sufentanilo

Trefentanilo

25

Etomidato

Remifentanilo

Propofol 0

0 0

120

240

360

480

600

Duración de la infusión (min)

Hughes et al Anesthesiology; 1992 76:334-41

0

100

200 300 400 DURACIÓN DE INFUSIÓN (min)

500

600

ADITIVIDAD

POTENCIACION

INFRA ADITIVIDAD

“Propofol anesthesia and rational opioid selection determination of optimal EC50-95, propofol-opioids concentrations that assure adeqvuate anesthesia and a rapid return of consciousness” Vuyk J. Anesthesiology 1997;87:1549-62

Determinaron la óptima concentración propofol-opioide en el sitio del efecto que asegura adecuada anestesia 50-95% bajo una simulación ideal en el ordenador; mostrando una: interacción sinergista, como con los agentes inhalatorios

Luego de 15’ de infusión CE 50 Fentanilo-Propofol

50% Despiertan

Sinergismo de potenciaci贸n

Modelling the pharmacodynamic interaction between remifentanil and propofol by EEG-controlled dosing.

Fechner J. European Jornal of Anaesthesiology 2003;20

Usando un modelo TCI de remifentanilo y con un sistema de infusi贸n de retroalimentaci贸n cerrado cotrolado por EEG para el propofol, concluyeron que: La interacci贸n farmacodin谩mica entre el propofol y el remifentanilo es del tipo aditivo simple.

Sinergia aditiva simple.

“Testing and modelling the interaction of alfentanil and propofol on the EEG”.

Schwilden H. European Jornal of Anaesthesiology 2003;20

Usando un modelo TCI de remifentanilo y con un sistema de infusión de retroalimentación cerrado cotrolado por EEG para el propofol, concluyeron que: la interacción farmacodinámica entre alfentanilo y propofol es aditiva y no supra aditiva.

Interacciones descritas: En combinaciones de agentes inhalatorios es interesante observar efectos infraaditivos que lindan con el antagonismo, en el componente hipn贸tico

Clark,e BJA 1978.

Interacci贸n infraaditiva entre: agentes inhalatorios-oxidonitroso, arg贸n-oxido nitroso, en la respuesta motora-est铆mulo doloroso.

Cole, Anesthesiology 1990.

Interacciones supraaditivas entre anest茅sicos endovenosos. Sinergismo Hipn贸tico: Midazolam-pentobarbital

Kissin, Anesthesiology 1987 Midazolam-tiopental, alfentanil-midazolam, propofol-midazolam

midazolam-metohexital, fentanil-midazolam y

Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995

El estudio propofol-midazolam-alfentanil no soportó la hipótesis que la triple combinación era más potente que las combinaciones binarias juntas: midazolam-alfentanil, alfentanil-propofol;

propofol-midazolam,

es más la triple combinación tuvo efecto hipnótico similar al midazolam-alfentanil.

Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995.

Lorazepam-alfentanil (anestesia) La respuesta motora al est铆mulo n贸xico puede estar presente y no haber respuesta hemodin谩mica alguna.

Hug, BJA 1988

Interacciones hipn贸ticas aditivas, como: Ketamina-tiopental

Royblat, Eur J Anaesthesiol 1992 Ketamina-midazolam

Hong, Anesthesiology 1993

Efecto antianalgésico de los barbitúricos a baja dosis (dosis subanestésicas) Alfentanil-tiopental (anestesia), produce sinergismo antinociceptivo más intenso que el efecto hipnótico Morfina-pentobarbital, la supresión de los movimientos cuando se está despertando es variable, supraaditiva o infraaditiva según la fuerza del estímulo nóxico.

Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995

Sustratos de las isoformas P450 2C9

2D6

2E1

3A4,5,7

Inhibidores

Inductores

2C9 2E1 3A4,5,7

AINES Anest Inh Benzodiacepinas

Inhb 2C9 Fluconazol Isoniacida Sulfametoxazol Inhb 2E1 Disulfiram Inb 3A4,5,7 Claritromicina, Cimetidina, Amiodarona Induc 2C9 Induc 2E1 Induc 3A4,5,7

Rifampicina Etanol, Isoniacida Barbituricos, Glucocorticoides

La anestesia no es una receta Optimizar el uso de anestésicos (medicamentos) El acto anestésico, es un acto racional: Evaluación Diagnóstico Selección