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Quando as evidências não estão evidentes 5: “Zona Crítica Apical” 13 de fevereiro de 2016 Ronaldo Souza Conversando com o clínico
Por Ronaldo Souza Por incrível que possa parecer, o terço apical, o segmento mais importante do sistema de canais radiculares, é o menos compreendido quando se fala de anatomia em Endodontia. Por isso reafirmo que o Professor De Deus foi muito feliz ao denomina-lo de Zona Crítica Apical. É uma das expressões mais felizes na nossa Endodontia e confirma a competência do referido professor.
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De um modo geral a abordagem desse segmento do canal tem sido feita quase que em cima de números, cujo objetivo é o de estabelecer o comprimento de trabalho. Ou seja, fundamentalmente a discussão se dá sobre quais devem ser os comprimentos de trabalho nas situações de polpa viva, polpa necrosada sem lesão periapical e com lesão periapical. Lamentável que assim seja. Esse é um tema muito delicado e por conta disso, mais do que em qualquer outra situação, usarei a linguagem mais clara, simples e objetiva possível. Aprendemos desde cedo que o canal radicular é constituído pelos canais dentinário e cementário, dois cones em sentidos opostos que se encontram na porção final da raiz. Imaginava-se que o local onde se encontram esses cones, conhecido como limite CDC (cemento-dentinacanal), fosse o ponto de constrição do canal. Ali era estabelecido o comprimento de trabalho (CT). Durante muitos anos a determinação do CT foi um dos temas pais polêmicos do tratamento endodôntico e ainda hoje é motivo de muita discussão. Para efeito didático, deixemos um pouco de lado a importantíssima questão de que na verdade se trata de um sistema de canais radiculares e não de um simples canal. Vamos aborda-lo dessa forma. O objetivo sempre foi o de remover a polpa e tratar o canal, razão pela qual o tratamento sempre foi limitado ao canal dentinário. Razão disso? É que o tecido contido no canal cementário não é polpa e sim tecido periodontal. Daí dizerse que o campo de ação do endodontista é o canal dentinário. Mas vamos deixar bem claro desde agora: Todas as medidas de comprimento de trabalho, todas, são empíricas. Antes que eu seja apedrejado, vamos ver isso de perto. Aprendemos que o canal cementário “mede” 0,5 mm nos pacientes jovens e 0,8 mm nos adultos. Hoje você dorme jovem e, portanto, o canal cementário do seu dente tem 0,5 mm. Amanhã acorda adulto e o canal cementário passa a ter 0,8 mm. É assim? Claro que não.
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Você é jovem e vai “ganhando idade” porque gradativamente, dia-a-dia, vai envelhecendo e “ficando” adulto. Vamos a uma coisa que ninguém sabe? O processo de envelhecimento é fisiológico, natural. Olha que descoberta fantástica, não é mesmo? O que ainda não foi “descoberto” é que hoje seu paciente está com 20 anos e é jovem e, portanto, teria o canal cementário com 0,5 mm de extensão. Daqui a 5 anos ele ainda será jovem. E quando estiver com 30 anos, já é velho? Sendo assim, aos 20, 25, 30 anos, o seu paciente continua jovem e, portanto, teria o canal cementário com 0,5 mm de extensão, mas não tem. Por uma razão bem simples: No processo fisiológico do envelhecimento, a pessoa que ainda se mantém na faixa etária que a classifica como jovem apresenta continuamente uma aposição de cemento apical que torna o canal cementário mais “comprido”. Vamos criar uma imagem? Todos os dias o canal cementário tem uma extensão diferente. Pronto, acho que nos entendemos. Por falar nisso, até quando somos jovens e quando deixamos de ser? Você sabe? Vamos a outro ponto. Quando se fala em 0,5 mm no jovem e 0,8 mm no adulto estamos na verdade falando de médias. Em outras palavras, 0,5 mm é a média do comprimento encontrada entre os jovens. Alguns possuem 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7. Analisemos isso à luz das radiografias periapicais. Quantas vezes as nossas radiografias saem exatas, sem distorções como alongamento ou encurtamento? Pergunto.
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Nessas condições, em quantos momentos houve ou há a precisão que sempre “exigimos” ao estabelecer o CT? Ah, mas você ainda usa a radiografia para determinar o CT? É impressionante como hoje o que mais se ouve são coisas assim: Você ainda usa isso? Você ainda faz assim? Você não usa esse sistema? Você ainda usa esse cimento?