U3 Farmacoeconomía Electiva Profesional II: Farmacoeconomía I Tutor: Nancy Esperanza Cadavid Institución Universitaria Antonio José Camacho
APLICACIÓN DE LOS ESTUDIOS FARMAECONOMICOS
La farmacoeconomía es una
Esta clase de estudios va a ser la alternativas existentes
médica
aplicación de la economía de la salud, focalizada en el campo de la evaluación económica de los medicamentos.
nos van a permitir dilucidar cuál relación coste/efectividad de las terapéuticas farmacológicas en el mercado para tratar las distintas enfermedades, lo que nos va a ayudar a la hora de tener que decidir qué medicamentos deberían ser empleados de forma rutinaria en la práctica diaria. En este sentido, nos van a dar información complementaria a la eficacia, seguridad y calidad que nos proporcionan los programas de investigación clínica.
Entendamos que los recursos destinados al cuidado sanitario son limitados en todos los países sean industrializados o en vías de desarrollo, dado que las necesidades sanitarias de la población crecen a una velocidad mayor de lo que lo hacen los recursos disponibles. Esto es debido, básicamente, a: un envejecimiento de la población (se sabe que la población anciana consume entre 4-5 veces más recursos que los jóvenes) a la práctica en los últimos tiempos de una medicina más curativa que preventiva al desarrollo de nuevas tecnologías médicas más eficaces y, también, más caras a la existencia de tratamientos que cronifican enfermedades (con lo cual los tratamientos van a ser necesarios por largos periodos de tiempo) a una mayor demanda y acceso de la población a la atención sanitaria. Por estas razones, en el presente (y sobre todo en un futuro inmediato) se hace imprescindible racionalizar y priorizar la asignación de los recursos disponibles. Los productos farmacéuticos representan entre el 15% y el 30% de los gastos sanitarios en los países con economías en transición, y entre el 25% y el 66% en los países en desarrollo (Holmes, J., 2015) (Suárez-Jiménez, J.M., 2010) (world Health Organization, 2004)
A continuación, se presenta tabla por participación del gasto farmacéutico en el sector salud entre 2009 y 2011 en Colombia.
AÑO
2009 2010 2011
% GASTO MEDICAMENTO DENTRO DEL SECTOR SALUD 7.0% 11.77% 16.5%
EN BILLONES DE PESOS 1.67 3.37 7.1
En este contexto, los nuevos medicamentos van a tener que demostrar a todos los agentes decisores, que van a ser opciones terapéuticas con una mejor relación coste-efectividad, que presentan ventajas económicas y/o en calidad de vida sobre las alternativas ya existentes y que, por lo tanto, van ayudar a lograr una mejor redistribución de los recursos existentes en el sistema sanitario, a pesar de presentar un coste de adquisición más elevado en la mayoría de las ocasiones. (J. Soto Álvarez). Por este motivo, dentro de la industria farmacéutica cada vez se están diseñando y realizando análisis de evaluación económica de medicamentos con más asiduidad durante todo su ciclo de vida, tanto durante los primeros estadios de su desarrollo como una vez hayan sido comercializados (Anderson, 1995). Por lo tanto, las utilidades de los Estudios Farmacoeconómicos a este nivel como ayuda en la toma de decisiones, se van a basar en tres grandes pilares: Incluir en los planes obligatorios de salud las opciones terapéuticas más eficientes, lo que redundará en un mejor uso de los recursos disponibles y en un aumento de la calidad asistencial. Mostrar a los agentes que toman decisiones en el sector salud, cómo el uso de los medicamentos más eficientes va a permitir redistribuir mejor los recursos existentes en las instituciones. Incorporar a los protocolos y guías de práctica clínica hospitalarias los medicamentos que presenten una mejor relación coste/efectividad y/o calidad de vida. Y a responder a preguntas como:
¿Justifica el ahorro en los costes la menor efectividad del ¿Cómo se decide si el incremento en efectividad merece el precio extra que se paga por este medicamento más caro? ¿Entre dos medicamentos con eficacia demostrada para una misma indicación, cuál utilizar?
En sociedades industrializadas capaces de regular y controlar los costos de producción de bienes de salud y donde la cobertura sanitaria es prácticamente total, la farmacoeconomía podrá sin duda ayudar a mejorar la toma de decisiones clínicas, sobre todo cuando se debe escoger entre varios tratamientos similares. Todo ejercicio, sin embargo, debe estar enfocado en la perspectiva, no solo de controlar costos sino de mejorar la eficiencia (Evans, 1992) para alcanzar la equidad en el acceso a los servicios de salud. En los países en desarrollo, donde una parte importante de la población no tiene acceso a medicamentos y donde muchas personas mueren a causa de enfermedades para las cuales existen medicamentos preventivos, la farmacoeconomía tendrá un enfoque y unas características muy diferentes. Más que contención de costos, se buscará racionalizar los recursos existentes y conseguir fuentes suplementarias de financiamiento, de tal forma que garantice la extensión de la cobertura a toda la población (Velázquez, 1999). Para estos países, la evaluación económica del medicamento debe enmarcarse en un análisis macroeconómico que aborde el problema de los recursos disponibles, con frecuencia limitados, en relación con las necesidades globales. Una farmacoeconomía de este tipo estaría muchísimo más centrada en la selección de fármacos, y la evaluación económica del medicamento sería también un elemento más para promover lo que la OMS ha llamado, el uso racional del medicamento (Velázquez, 1999)
¿DE QUÉ CLASE DISPONEMOS?
DE
ESTUDIOS
DE
FARMACOECONOMÍA
En los Estudios Farmacoeconómicos, los recursos siempre se van a cuantificar en unidades monetarias, mientras que los resultados clínicos se van a poder medir de diferentes formas, existiendo distintos tipos de estudios según éstos sean evaluados: coste-beneficio, costeefectividad, coste-utilidad y minimización de costes. Además, va a existir otro tipo de estudio, los estudios de coste de la enfermedad e impacto presupuestario, con unas características específicas bien definidas. Teniendo presente estos diferentes costos que se incurren en el sector sanitario, revisemos las diferentes formas de cuantificar los resultados en evaluación económica y tengamos presente que de allí surgen los diferentes tipos de técnicas de evaluación económica, que nos permiten calcular la eficiencia en función de la relación entre los costes y consecuencias de intervenciones alternativas.
Tabla 1 Técnicas comúnmente utilizadas para el análisis económico en el sector sanitario Técnica/ tipo de análisis Características diferenciales Evaluación económic a Análisis de costes
Fármacoeconomía ✘
Análisis de los costes asociados a una o más intervenciones
Análisis de los costes de dos o más intervenciones cuya efectividad sea similar
✘
✘
Estudio de coste-efectividad
Análisis de los costes y beneficios de dos o más intervenciones. Los beneficios se miden en términos de unidades naturales
✘
✘
Estudio coste-utilidad
Análisis de los costes y beneficios de dos o más intervenciones. Los beneficios se miden en AVAC
✘
✘
Estudio coste-beneficio
Análisis de los costes y beneficios de dos o más intervenciones. Los beneficios se miden en términos de unidades monetarias
✘
✘
Análisis de los costes y beneficios de dos o más intervenciones. Los beneficios se miden en distintas unidades, sin integrarse en un indicador único con los costes
✘
✘
Estudios costes
de
minimización
Análisis de consecuencias
de
costes
y
Estudio del coste de la enfermedad
Análisis de los costes asociados a una enfermedad o factor de riesgo
✘
Estudio presupuestario
Análisis del impacto agregado, en términos financieros para el pagador, por la introducción de un nuevo medicamento o la sustitución de un medicamento por otro
✘
del
impacto
ESTUDIO DE MINIMIZACIÓN DE COSTES:
un menor estudio, fiabilidad que comparadas es ensayos análisis de efectuados con de precisión y
En esta clase de estudios se comparan los costes de 2 o más alternativas que presenten idénticos resultados clínicos, eligiendo al final aquélla que presente coste global. Antes de aplicar este tipo de será necesario poder asegurar con total la eficacia/efectividad de las opciones exactamente equivalente, bien a través de clínicos controlados o bien con una meta estudios ya realizados, con tal que hayan sido una correcta metodología que ofrezca garantías validez.
ESTUDIO DE COSTE-EFECTIVIDAD: En esta clase de análisis, los resultados clínicos de las opciones evaluadas se van a medir en unidades físicas (años de vida ganados, muertes evitadas, vidas salvadas, casos curados, mg de colesterol disminuidos, etc.), y los costes en unidades monetarias. Este tipo de análisis farmacoeconómico es el que más se emplea en el área sanitaria, aunque sólo nos sirve para comparar alternativas en las que los resultados clínicos evaluados se expresen en las mismas unidades físicas, esto es, fármacos del mismo grupo terapéutico: 2 o más antihipertensivos, 2 o más antibióticos, etc.
ESTUDIO COSTE-UTILIDAD:
La medida que usualmente se emplea en estos análisis son los años de vida ajustados por calidad, los cuales están basados en aunar cantidad y calidad de vida, esta última medida a través de la preferencia o utilidad de los pacientes sobre los resultados que van a producir las alternativas en evaluación. Para medir
la utilidad, se emplean escalas de salud que van desde el valor 1 (salud ideal) hasta el 0 (muerte), existiendo incluso valores negativos que corresponden a los estados de salud que el paciente considera como peores que la propia muerte
ESTUDIO COSTE-BENEFICIO: En este
estos
va a ser distintos
tipo de estudios, tanto los costes implicados como los resultados clínicos obtenidos son medidos en unidades monetarias (pesos, libras, dólares, etc.). La gran ventaja de estudios es que nos van a permitir poder elegir la alternativa que presenta una mejor relación beneficio/coste y un mayor beneficio neto global, aunque en muchas ocasiones muy difícil poder trasladar a dinero los beneficios que se obtengan en parámetros de salud
ESTUDIO DEL COSTE DE LA ENFERMEDAD: Esta clase de análisis se limita a cuantificar los costes totales atribuibles a una determinada enfermedad durante un periodo de tiempo concreto. En el enfoque incidencia, se evalúan los costes generados por una patología desde su diagnóstico hasta su desenlace final, mientras que, en la aproximación de la prevalencia, se miden los costes secundarios al manejo de una enfermedad durante un periodo de tiempo concreto, normalmente un año. Sus resultados nos van ayudar a conocer el consumo de recursos secundario al tratamiento y seguimiento de cada enfermedad, y a poder valorar la verdadera dimensión de las consecuencias socioeconómicas de cada patología para la sociedad y el Sistema Sanitario.
La decisión sobre el tipo de evaluación económica está asociada al alcance de las comparaciones y decisiones que se harán con base en ella. Por ejemplo, si el estudio se usara para hacer orientar la toma de decisiones macro que implican comparar tratamientos entre enfermedades distintas, será necesario un estudio de costo utilidad. Si el estudio se usara para orientar decisiones a nivel meso (de la organización prestadora, aseguradora u otro) normalmente debe bastar con un estudio de costo efectividad. La recomendación es realizar estudios de costo efectividad y si se dispone de mediciones de calidad de vida y valoraciones de los estados de salud, se puede hacer un análisis de costo utilidad como ejercicio adicional. La siguiente tabla resume las preguntas que han de plantearse los farmacéuticos cuando evalúen un estudio farmacoeconómico. Los criterios se han dividido según los elementos generales de un estudio farmacoeconómico que parecen más pertinentes desde la perspectiva del responsable de la adopción de decisiones.
Diez preguntas para la buena práctica en la evaluación económica en salud
_________________________________________________________________ 1. ¿La pregunta del estudio estaba bien definida y planteada de manera que pudiera ser contestada? 2. ¿Se presentó una descripción completa de las posibles alternativas estudiadas o que debieran haber sido estudiadas? 3. ¿Hay pruebas de que la efectividad de la intervención está documentada? 4. ¿Se identificaron todos los costos y las consecuencias importantes y relevantes de cada una de las alternativas evaluadas? 5. ¿Se midieron cuidadosamente los costos y las consecuencias en unidades físicas adecuadas (por ej. Horas de enfermería, número de visitas al médico, días de trabajo perdido, años de vida ganados etc.)? 6. ¿se valoraron de manera creíble los costos y las consecuencias? 7. ¿Se practicaron ajustes por diferencia de tiempo entre los costos y las consecuencias? 8. ¿Se realizó un análisis de incremento de costos y consecuencias de las alternativas comparadas? 9. ¿Se practicó un análisis de sensibilidad? 10. ¿La presentación y la discusión de los resultados del estudio abordó todas las cuestiones que pudieran preocupar a los usuarios? (Tomada de Maynard 2017)
ESTUDIO DE IMPACTO PRESUPUESTARIO:
ESCENARIO ACTUAL
FACTOR
TIPO DE IMPACTO
NUEVO ESCENARIO
DETERMINANTE Población total
Nueva Incidencias (intervenciones preventivas)
Incidencia prevalencia Población con enfermedad
Población total Nueva
% diagnosticados % tratados
Diagnóstico
Tratamiento
Hospitalización Visitas preventivas
Otros fármacos
Población De estudio
Población con enfermedad Nueva
Patrón / manejo enfermedad % tratados
de
la
Uso de recursos sanitarios(Hx, Cx,Amb, far ..)
Población de estudio Nueva
Costos de la enfermedad Costo de la enfermedad
Nuevo fármaco
Uso de recursos sanitarios (Hx, Cx, Amb, Farm ..) Nueva
Diferencia Impacto
Costo de la enfermedad
DESENLACES RELEVANTES EN SALUD Inicio
con esta explicación del Licenciado y Doctor en Medicina y Presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) Andreu Segura más adecuada sobre la repercusión económica de las acciones individuales sobre el sistema de salud:
que es la
“resulta
del
máximo interés que los clínicos conozcan de forma suficiente los fundamentos de la evaluación económica, de manera que puedan introducir esta dimensión en su práctica profesional como un elemento básico. De hecho, los médicos no han sido nunca ajenos a los problemas que plantea la elección de una decisión entre varias alternativas, sobre todo a la hora de decidir qué tratamiento podía resultar mejor para el paciente que atendían. En la práctica privada, incluso, han tenido muy en cuenta las repercusiones económicas de sus decisiones para el enfermo. La utilización de recursos públicos, que no son sólo del paciente, implica la necesidad de colocar la reflexión sobre las consecuencias económicas en el plano comunitario, puesto que los recursos son de la población.”
La toma de decisiones debe estar necesariamente fundamentada sobre unos criterios de priorización que nos permitan asignar recursos eficientemente. Consecuentemente, el profesional sanitario debe disponer de las herramientas que le permitan fijar dichos criterios a la hora de elegir entre distintas alternativas. Por lo anterior se debe tener en cuenta en la metodología a emplear en la evaluación, la perspectiva fundamental y excluir las que no aplican. Esto no indica que no sean importantes, sino que en futuras investigaciones se pueden emplear. Los desenlaces relevantes en salud se identifican, en primera instancia, al formular la pregunta clínica es decir qué se pretende resolver con la evaluación. Segundo definir la perspectiva o punto de vista desde el cual se hace el análisis:
El paciente El prestador de servicios (Medicamento a evaluar, posibles reacciones adversas a medicamentos a evaluar por prevalencia o severidad para las intervenciones con medicamentos El pagador El gobierno El empleador La sociedad Días de incapacidad laboral (en el caso que se decida incluir costos por pérdida de productividad) o Tiempo de cuidadores informales Definir también claramente la población (las probabilidades pueden varias según las características de la misma) por ultimo fijar el horizonte temporal: período durante el cual se analizarán los efectos sobre la salud y los costos
apliquen y
Con estas premisas las interpretaciones pueden variar de acuerdo a la visión con la cual se analicen:
1. Visión clínica: médicos, investigadores y otros profesionales de salud, los interpretan en relación a variables clínicas y paraclínicas y perspectivas de estudios de investigación, buscando estandarizar guías de manejo y protocolos diagnósticos, generando caminos hacia nuevos descubrimientos y manejo de la enfermedad.
economistas
en
2. Visión económica: administradores, proveedores de salud, industria farmacéutica, y entes gubernamentales, los interpretan en términos de impacto económico de decisiones en salud y términos de utilidades y dividendos, teniendo en cuenta al estado como distribuidor de recursos, como también teniendo en cuenta intereses particulares y lucrativos de empresas
y mercados. 3. Visión humanística: los pacientes, sus familiares y amigos se empoderan cada vez más de su situación en salud, documentándose sobre resultados de terapias a través de internet y otras fuentes de información, donde la principal inquietud son los resultados humanísticos y de calidad de vida y los efectos y beneficios que las intervenciones tendrán en ellos y los que han tenido en otros pacientes. La inclinación de este grupo es hacia resultados de utilidad más que hacia resultados de efectividad. Desenlace del estudio de costo-beneficio: Compara el coste de una intervención médica con el beneficio que produce. En este estudio tanto los costes como los beneficios son medidos en términos económicos (unidades monetarias). Los beneficios pueden resultar tanto del menor uso de un fármaco (o el empleo de otro de menor coste) o bien por la menor incidencia de efectos secundarios o del uso de los recursos empleados en tratarlos. Este estudio se usa para comparar los costes y beneficios adicionales asociados al uso de uno u otro tratamiento (que podría sustituir a otro que ya se está aplicando), o para comparar los costes y los beneficios totales de un tratamiento con los de otro (aunque se suele preferir para esto el análisis de incremento de costes, porque permite precisar las diferencias entre dos modalidades de tratamiento). Una de las principales limitaciones del análisis costobeneficio es que hay que asignar un valor monetario a un beneficio aportado por el tratamiento y este proceso no es sencillo. Un error en este cálculo, a menudo no bien definido, invalida los resultados. Además, plantea numerosos problemas (incluso éticos) derivados de asignar valores monetarios a los resultados del tratamiento, ya sea mediante una estimación del capital humano, de cuestionarios a los pacientes o de los costes en función de los supuestos establecidos por los planificadores del estudio o de los médicos que atienden a esos pacientes.
A cambio de esto se han elaborado guías de práctica clínica partiendo de estudios interesantes de farmacoeconomía en anestesiología donde se ha comparado la utilidad de la introducción generalizada de pulsioxímetros y capnógrafos (en la mejora de la monitorización hemodinámica y respiratoria de los pacientes), de mantener una farmacia en el área quirúrgica para acelerar la dispensación de determinados productos a menudo de entrega urgente que no son de disposición habitual en los quirófanos o el empleo juicioso de exploraciones complementarias en los estudios preoperatorios, en lugar de solicitar indiscriminadamente a todo paciente que se vaya a anestesiar una batería completa con hemograma, coagulación y bioquímica, un electrocardiograma y una radiografía de tórax, considerando además los costes derivados de un falso positivo en los resultados de estas pruebas, que en ocasiones derivan en la realización de pruebas de diagnóstico más costosas, invasivas y a veces potencialmente peligrosas para el paciente. Y es que precisamente el aspecto más controversial se refiere a expresar la salud en términos de dinero y en darle un valor monetario a eventos aparentemente invaluables como: la pérdida de la visión de un ojo, la pérdida de la audición, la insuficiencia renal, o incluso la muerte. Sin embargo, esta práctica está bien establecida en la industria de seguros, donde los eventos y las enfermedades tienen valores asignados. NO ADOPTAR
DILEMA (*) + Costos
DILEMA (*)
+ Efectividad
ADOPTAR
En el primer supuesto, el del capital humano, se asume que el valor de la vida humana tiene un coste que se extiende en el tiempo y que su interrupción limita el
potencial derivada de ésta (un joven sería más valioso que un anciano). Esta aproximación tiene, sin embargo, serias críticas éticas porque otorga un valor económico a una vida humana y abre el debate del coste estimado en función de la productividad de cada persona. En el segundo supuesto de cuestionarios a los pacientes, se pregunta al paciente sobre el importe del dinero que pagarían para evitar una consecuencia adversa. Este tipo de estudios se ha empleado para la valoración de diferentes pautas de prevención de la náuseas y vómitos postoperatorios, una circunstancia adversa, que, aunque de importancia clínica relativamente menor, es mal tolerada y recordada por los pacientes, o también para los sistemas automatizados de analgesia PCA. La estimación de beneficios es aún más compleja: estimar la productividad social-económica del paciente recuperado (teoría del capital humano, donde los pacientes al enfermar dejan de producir y generar beneficios económicos), estimar el valor implícito público (a partir de las valoraciones económicas de las sentencias judiciales) o valorar la disposición a pagar del individuo, técnica que tampoco es completamente satisfactoria, porque un paciente que nunca ha estado enfermo seguramente estaría dispuesto a pagar menos por determinados tratamientos que otro paciente que ya ha padecido esos problemas y desee evitarlos (ej. dolor postoperatorio). Debido a la dificultad de poder contemplar monetariamente todos estos aspectos, al final se sacrifican los beneficios intangibles y como el resultado final se expresa en una mera cifra, podemos saber que un tratamiento es mejor que otro, pero es muy difícil conocer las causas que hacen que uno sea mejor que el otro. Así, por ejemplo, en los estudios de profilaxis de la emesis peroperatoria, la administración de droperidol resultaba eficaz y sensiblemente más barata que la realizada con ondansetrón, pero tenía como efecto secundario excesiva sedación en ocasiones, que no era incluida en las consideraciones del estudio. Estos estudios tienen a favor respecto a otros, que permiten a la administración sanitaria decidir entre diferentes actuaciones cuando los resultados son desconocidos y los recursos limitados.
Desenlace de los estudios de costo-efectividad: Este estudio es el más utilizado en clínica y farmacéutica, sin embargo de forma frecuente el término costo efectividad se utiliza incorrectamente haciendo alusión a resultados de todos los tipos de estudios Farmacoeconómicos. Es útil en la identificación de preferencias entre alternativas, donde los datos iniciales se expresan en unidades monetarias y los resultados en variables clínicas o paraclínicas. Es importante para justificar inversiones en todos los campos de la salud.
Un ejemplo de la aplicación
de reducción de costos es la de “compararse con respecto a la eficiencia de los tratamientos genéricos existentes”, es decir sobre los montos que ya se vienen pagando, lo que pretende es no juzgar sino cual es el tratamiento con la mejor eficiencia dentro de la misma patología.
Las razones de costo efectividad promedio se calculan dividiendo los costos totales de cada intervención por sus respectivos outcomes o efectos, mientras que el análisis incremental ICER (en inglés) es calculado a partir de la razón entre las diferencias en el costo y la efectividad de las alternativas en evaluación. Ejemplos de su aplicación son: la comparación de dos o más tratamientos en la reducción del dolor o en la disminución del colesterol o la tensión arterial. En otras palabras, comparan dos formas de llegar a un mismo desenlace Ejemplos de costo efectividad: Inversión
en
Infarto
monto de dinero por: de miocardio evitado Recaída de esquizofrenia evitado Paciente con carga viral indetectable Caso correctamente diagnosticado
Ejemplos más generales:
Muertes evitadas Años de vida ganados Un ejemplo es la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios entre el droperidol, la metoclopramida y el ondansetrón. En el caso del ondansetrón, al principio estaba limitado a la prevención de los efectos secundarios de la quimioterapia, pero la demostración de su efectividad permitió que se aprobase su uso en Anestesiología.
Otro escenario es la comparación de un fármaco genérico contra uno de marca. En el contexto quirúrgico un ejemplo sería la comparación de costos entre dos esquemas luego de una cirugía de bajo riesgo (ambulatoria vs paciente hospitalizado), teniendo en cuenta que el desenlace clínico no cambiaría para ninguno de los dos grupos. Su principal limitación es la falta de estandarización.
Pero ¿Cuándo realmente es efectiva una alternativa de tratamiento escogida? En este punto la Organización Mundial de la Salud OMS afirma que una alternativa es muy costo-efectiva para un país si tiene un valor igual a 1 PIB per cápita y costo efectivo si fuese igual a 3 PIB per cápita.
Desenlace de los estudios de costo utilidad: Es la forma más completa y sofisticada de evaluación económica de productos farmacéuticos. Mediante su aplicación se trata de identificar, cuantificar y valorar los costes por unidad de consecuencias deseables alcanzadas con dos o más alternativas de intervención sanitaria disponibles para lograr un mismo objetivo, estando expresado en unidades de calidad. Este estudio es una adaptación del análisis de costo efectividad, el cual orienta decisiones entre intervenciones teniendo en cuenta la decisión del paciente (ej. cirugía vs. quimioterapia en pacientes con cáncer). Los resultados se expresan en unidades de utilidad que evalúan la salud de forma cuantitativa y
cualitativa
(morbilidad y mortalidad), generalmente a través de costo por año de vida ajustado por calidad (AVAC, Quality adjusted life year
(QALY) en inglés). Los AVAC tratan de integrar mortalidad y morbilidad en una única cantidad que mida la salud en términos de años de vida en buena salud. Su utilidad principal está en aquellos casos en que se comparan tecnologías médicas que tienen consecuencias diferentes en términos de esperanza de vida y calidad de vida. Cualquier estado de salud puede representarse con una combinación de estos dos, lo que hace útil la medida cuando los pacientes prefieren calidad que cantidad de vida y cuando ocurre lo contrario, lo cual permite la comparación de estados de salud muy diversos. La salud de una persona puede calcularse como la suma de calidad de vida durante su vida (ej. 5 años en silla de ruedas, 10 años con buena salud, 3 años con cáncer de próstata y luego la muerte), lo que se expresaría: [(calidad de vida en silla de ruedas: 5 años) + (calidad de vida con buena salud: 10 años) + (calidad de vida con cáncer de próstata: 3 años) + (muerte)]. Para entender el concepto de AVAC, pensemos que la calidad de vida fluctúa entre la muerte y la salud perfecta. El AVAC es una medida del estado de salud que asigna un valor
en cada periodo del tiempo, en función de la calidad de vida de este periodo, donde el valor 1 corresponde a la salud perfecta y 0 es equivalente a la muerte. Un AVAC sería el equivalente a un año vivido con una salud perfecta; pero igualmente un AVAC podría obtenerse de más de un año de vida con una salud no perfecta, por ejemplo, de 2 años vividos con una salud de 0,5 ó 4 años con una salud de 0,25 Para este propósito se utilizan dos métodos de obtención de preferencias: el primero es el de compensación temporal, el cual tiene en cuenta la cantidad de vida que una persona estaría dispuesta a ceder por una mejora en su calidad de vida (ej. En una esperanza de vida de 30 años una persona estaría dispuesta a ceder 6 años de vida sana por no estar ciega). El segundo es el de la lotería estándar, donde las preferencias en la calidad de vida se miden por el riesgo de muerte que una persona estaría dispuesta a asumir por evitar cierto problema de salud (ej. Para evitar estar 30 años ciego una persona estaría dispuesta a asumir un riesgo de muerte del 10% vs. Un 90% de posibilidades de recuperar buena salud).
RELACIONES COSTO/DESENLACE
Para
el
análisis de
los
resultados existen dos indicadores importantes. El primero es la razón de costo efectividad media (RCEM), la cual se obtiene al dividir el costo neto de la intervención por su beneficio neto (efectividad). Las intervenciones que tienen RCEM bajas son costo-efectivas (eficientes), porque tienen un costo menor por cada unidad de efectividad que producen, a diferencia de las que
tienen RCEM altas (poco eficientes) Generalmente se compara un nuevo fármaco con el más usado del mercado para determinada indicación. El segundo es la razón de costo efectividad incremental (RCEI, en inglés Incremental Cost Effectiveness Ratio, ICER) la cual compara costos y resultados entre las alternativas a estudiar. La RCEI informa del costo adicional por unidad de beneficio también adicional. Fórmula de la razón de costo efectividad incremental (RCEI). RCEI=
C2-C1 E2-E1
En el siguiente ejemplo, se comparan dos alternativas para tratamiento antiulceroso: De acuerdo a guía terapéutica, se lleva a cabo investigación que se realizó en el Instituto Nacional de Gastroenterología de Cuba, donde se ha comprobado la efectividad terapéutica de los tratamientos antiulcerosos con ranitidina y omeprazol, mediante la realización de un estudio clínico prospectivo en dos grupos de 127 pacientes para cada uno de estos esquemas de tratamiento:
Se realiza una endoscopía diagnóstica para determinar la presencia de la úlcera en los tejidos y si el resultado es positivo, se comienza con el esquema de tratamiento indicado. Después de terminado el tratamiento, se realiza una endoscopía comprobatoria para valorar la evolución en la cicatrización de la úlcera. Si esta no es favorable, se procede a realizar una biopsia para analizar muestra de los tejidos y la permanencia del H. pylori en la misma. Inmediatamente después se prosigue un nuevo ciclo de tratamiento con otro esquema farmacológico, y una vez finalizada la farmacoterapia empleada, se efectúa otra endoscopía comprobatoria para observar si ha podido cicatrizar la lesión ulcerosa. Para la aplicación de estos
esquemas de tratamientos se utilizaron fármacos importados, algunos de ellos son especialidades farmacéuticas y otros son genéricos. Los costos unitarios de adquisición por unidad de presentación (comprimidos o cápsulas) de estos medicamentos/esquemas de tratamiento, tienen el importe siguiente: Terapia Triple Convencional compuesta por el esquema Ranitidina: ranitidina 150 mg ($ 1,20 / comprimido), amoxicilina 250 mg ($ 0,80/ cápsula), y metronidazol 250 mg ($ 0,25 / comprimido). Terapia Triple Novedosa integrada por el esquema del Omeprazol: Esquema Omeprazol: omeprazol 20 mg ($ 1,94 / cápsula), claritromicina 250 mg ($ 1,14 / comprimido), y amoxacilina 250 mg ($ 0,80 / cápsula) Los costos de los tratamientos/esquemas se estiman sobre la base de la multiplicación del costo unitario del medicamento analizado por unidad de presentación, por la dosis diaria indicada para su uso, y por el ciclo completo de tiempo de su administración por paciente (Bootman, Towsend, McGhan, 1991) Estos importes de los tratamientos se comparan entre sí, para calcular la diferencia de los gastos que ofrece una alternativa farmacológica con relación a la otra, durante el tiempo de tratamiento de cuatro semanas de duración.
La evaluación económica de los tratamientos se realizará mediante la técnica del Análisis Costo-Efectividad (ACE) para las diferentes alternativas farmacológicas y de esta forma obtener la eficiencia del tratamiento, que no es más que la relación existente entre los costos de la farmacoterapia y la efectividad terapéutica alcanzada. El ACE puede establecerse mediante dos tipos de análisis, la relación costo-efectividad medio (ACEM), que establece una comparación entre el costo por
unidad de efectividad de las dos opciones y el análisis costoefectividad incremental (ACEI) e que se obtiene dividiendo el incremento de los costos por el de los efectos sobre la salud de las alternativas analizadas, y se expresa como el costo de una opción por unidad de efectividad adicional respecto a la otra y se realiza el análisis de decisión farmacoeconómico para comparar las razones o indicadores que resumen los resultados de cada opción.
Tabla I. Análisis Costo-Efectividad Medio de los Tratamientos Antiulcerosos Indicadores
Alternativa I Esquema Ranitidina
Alternativa 2 Diferencia Esquema Omeprazol
Costo Prom. Tratamiento ($/paciente tratado)
97.23
141.19
43.96
Efectividad Terapéutica (%de casos curados)
83.0
95.0
12.0
Número de casos curados
105
121
16
Costo –Efectividad Medica ($caso curado)
117.14
148.62
31.48
n=127 pacientes tratados
Fuentes: Instituto Nacional de Gastroenterología (Cuba) Centro de Investigación de Medicamentos (Cuba)
Tabla II. Costo-Efectividad Antiulcerosos C2-C1
Incremental
(RCEI)
de
los
tratamientos
DC
RCEI=----------------------=-------------E2-E1
DE
Donde: C2 (Importe del Costo Esquema Omeprazol) = $17.931.13, C1 (Importe del Costo esquema Ranitidina) =$12.348.21 E2 (Efectividad Esquema Omeprazol) = 121 casos curados E1 Efectividad Esquema Ranitidina) = 105 casos curados RCEI=$17.931-$12.348.21 $17.931.13 - $12.348.21 RCEI=--------------------------------------= 121
-106
$5.582.92 --------------16
Comparación de Diferencia Incremento Incremental Alternativas de Tratamiento de Costos ($/casos curados adicional) ($)
Diferencia Incremento de
Esquema Omeprazol Vs Esquema Ranitidina
16
$5.582.92
Costo Efectividad
Efectividad (Casos curados) $348.94
n=127 pacientes tratados Fuentes: Instituto Nacional de Gastroenterología (Cuba) Centro de Investigación de Medicamentos (Cuba)
Como se puede apreciar en las Tablas I y II, aunque los dos esquemas farmacológicos (ranitidina y omeprazol) tienen niveles diferentes de efectividad, se puede considerar que ambas terapias alcanzan resultados satisfactorios en la curación de las úlceras, siendo la mayor diferenciación existente entre las mismas, los costos incurridos y los niveles de eficiencia alcanzados con el tratamiento. Ante esta situación, se realiza el análisis de decisión farmacoeconómico para comparar los resultados de cada opción de tratamiento, y se representa mediante el empleo del árbol de decisión, cuyo resultado es el siguiente: Con el empleo del análisis farmacoeconómico, se obtiene una estrategia farmacoterapéutica compuesta por la combinación en dos ciclos sucesivos de los tratamientos farmacológicos ranitidina-omeprazol, que incrementará la efectividad clínica en un 99% de los casos curados, y tendrá un ACEM de $ 122.71/caso curado para el curso del seguimiento de esta enfermedad. Tabla III Resultado Final estrategia de Tratamiento Combinado Ranitidina – Omeprazol _____________________________________________________________________________________ Esquema de Tratamiento
Importe Costos de Tratamiento
Resultados Obtenidos
Primer Ciclo-Ranitidina Segundo Ciclo- Omeprazol Tratamiento Combinado 99 De Ranitidina - Omeprazol
$12.348.20 $3112.78 21 $15.460.98
Casos curados
Efectividad
casos sin curar
%casos curados
105 1
22 95 126
83 1
n=127 pacientes tratados Costo Efectividad Medio: $15.460.98/126 = $122.71/caso curado (Eficiencia Total del Tratamiento) Fuentes: Instituto Nacional de Gastroenterología (Cuba) Centro de Investigación de Medicamentos (Cuba)
También se ha podido comprobar en la práctica clínica que el tratamiento para las úlceras con el omeprazol es efectivo (Levy et al., 2001), pero es más costoso que la utilización de un esquema farmacoterapéutica con la ranitidina, cuestión esta que puede conspirar en contra de su eficiencia en el tratamiento. Es por esta razón, que se plantea el establecimiento de una estrategia farmacoterapéutica compuesta por la combinación sucesiva en dos ciclos de los tratamientos, ya que se pudo comprobar en la práctica clínica que ambos esquemas son efectivos en el tratamiento. De esta forma, la decisión a seguir para conformar la estrategia del tratamiento ulceroso son las siguientes: • Primero, un ciclo de tratamiento con el esquema quimioterapéutico que utiliza la ranitidina para su uso generalizado de los pacientes en el Sistema Nacional de Atención en Salud.
• Posteriormente, para los casos específicos que no resuelven con la alternativa de la ranitidina, un segundo ciclo de tratamiento con el empleo del esquema con el omeprazol. Surge pagar el aún
entonces la pregunta: ¿cuánto está dispuesto a sistema por obtener un determinado desenlace? O mejor ¿Cuánto es aceptable pagar para ganar un año de vida?
VENTAJAS DE LA APLICACIÓN DE LOS ESTUDIOS FARMACOECONOMICOS
Tiene varias ventajas a la hora de analizar el impacto de una enfermedad o intervención:
calcular la eficiencia en función de la relación entre los costes y consecuencias de intervenciones alternativas Permite comprender mejor el peso de las enfermedades a nivel social y económico, como su relación con el sistema de salud. Orienta el proceso de toma de decisiones a nivel gubernamental y de salud pública, favoreciendo la correcta distribución de recursos. En el marco científico, revela escenarios para el desarrollo de investigaciones básicas y clínicas y favorece la profundización en aspectos Farmacoeconómicos puntuales. Por ejemplo, una vez conocido el impacto global de una enfermedad (análisis costo de la enfermedad) se pueden hacer estudios de costo efectividad Ayuda a estructurar y a articular de forma sistemática y explícita la información a considerar cuando se toma una decisión clínica. orienta a los administradores a la hora de asignar recursos. Apoyo a la elaboración de formularios, protocolos y guías de práctica clínica (prescripción médica para lograr la eficiencia). Apoyo a las decisiones de investigación. Ayuda a conseguir el equilibrio entre profesionales en las instituciones para promover la práctica del uso de los análisis farmaeconómicos.
BARRERAS EN LA FARMACOECONOMICOS
APLICACIÓN
DE
Problemas éticos Existencia de otros criterios considerados más relevantes Falta de tiempo Poco conocimiento sobre los métodos de evaluación Problemas de fiabilidad de los estudios Los estudios no abordan los problemas diarios El objetivo real es ahorrar y no lograr mayor eficiencia
LOS
ESTUDIOS
Otras argumentaciones que cuestionan la credibilidad de las evaluaciones económicas, son estudios que, en la mayoría de ocasiones, se encuentran financiados por las industrias farmacéuticas y, también, surgen de la idea equívoca de entender las evaluaciones económicas como herramientas puramente de ahorro y no de mejora de calidad.
Bibliografía
Drummond m. Farmacoeconomía y el farmacéutico de hospital.farm hosp 1999; 23:366-371. Monografía sobremedicamentos y farmacoeconomia –escuela nacional de sanidad (ens) Instituto de salud Carlos iii, ministerio de ciencia e innovación, octubre de 2011 Revista colombiana de reumatología Vol. 18 núm. 3, septiembre 2011, pp. 187-202 Vol. 18 núm. 3 - 2011© 2011, asociación colombiana de reumatología sobre la Necesidad de la farmacoeconomía. Comenzar por los principios Sacristán ja, badía x, rovira j. farmacoeconomía: evaluación económica de medicamentos. Editores médicos s.a.madrid; 1995 Introducción a la farmacoeconomía y evaluación económica de medicamentos, Manuel Gómez barrera Evaluación de fármacos en el hospital: ¿medicina basada en la evidencia o medicina basada en la eficiencia? f. puigventós, p. ventayol, m. Cervera, j. Ginés, o. delgado, publicado en la revista el farmacéutico hospitales. Número 131. Monográfico. Abril 2002 Martínez mj, peral j, santos a, et al. Farmacoeconomía. Queda mucho por hacer en la actualidad en farmacoeconomía. Boletín de la sefh 1999; 90.