Unidad 4 electiva evaluación económica en salud by Administración en Salud UNIAJC

Facultad de Educación a Distancia y Virtual Unidad 4: Tipos de Evaluación Económica en Salud Electiva Profesional Evaluación Económica en Salud Material de estudio para la U4 Institución Universitaria Antonio José Camacho

U4 TIPOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SALUD TEMA 1. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA Condiciones de la Evaluación Económica en Salud

Las

características del análisis económico (costos y consecuencias como la elección) se pueden usar para distinguir situaciones frecuentes sobre evaluación en salud. La respuesta a las dos preguntas: ¿Se compara entre dos o más alternativas? y ¿Se examinan tanto los costos (los factores productivos o inputs) como las consecuencias (los productos o outputs) de las alternativas?, definen para situaciones de evaluación asistencial una matriz de seis celdillas:

Características distintivas de la evaluación de asistencia sanitaria ¿Se examinan tanto los costos (inputs) como las consecuencias (outputs) de las alternativas examinadas? NO

Se examinan sólo las Se examina sólo los consecuencias costes NO 1.A ¿Hay comparación entre dos o más alternativas?

EVALUACIÓN PARCIAL

Descripción del resultado 3.A

Descripción del costo

EVALUACIÓN PARCIAL

Evaluación de la eficacia o de la SI efectividad

Las celdas 1.A, 1.B y 2, no se compara entre alternativas (es decir, se evalúa un único servicio o programa). Dicho de otra forma, el servicio o programa está siendo descrito, ya que evaluar requiere comparar. En la celdilla 1.A se examinan sólo las consecuencias del servicio o programa, y por ello a esa evaluación se denomina descripción de resultados. En la celdilla 1.B, como sólo se examinan los costos, se habla de descripción de costos. La literatura sobre costo de la enfermedad o la carga de enfermedad cae en dicha categoría. Los estudios describen los costos de la enfermedad para la sociedad, pero al no comparar

1. B

3. B

Análisis del costo

2. EVALUACIÓN PARCIAL Descripción del costoresultado 4. EVALUACIÓN ECONÓMICA COMPLETA -Análisis de minimización de costos -Análisis de costo efectividad -Análisis costo utilidad -Análisis costo beneficio

alternativas, no son evaluaciones económicas completas (Drummond. 1992). En la celdilla 2, se analizan los resultados y costos de un único servicio o programa, con lo que la evaluación económica se denomina descripción de costos-resultados. Las celdillas 3.A y 3.B representan situaciones de evaluación en las que se comparan dos o más alternativas, pero donde no se examinan simultáneamente los costos y los resultados de cada una. En las 3.A sólo se comparan las consecuencias

de las alternativas, llamándolas evaluaciones de la eficacia o de la efectividad. Esta celdilla, por su puesto, incluye la amplia e importante literatura que contiene la mayoría de los ensayos clínicos aleatorios. En la 3.B sólo se examinan los costos de las alternativas. Tales estudios pueden ser llamados análisis de costos. Ninguna de dichas celdillas cumple completamente las dos condiciones de la evaluación económica. Por tal razón se las denomina evaluaciones parciales. Ello no quiere decir que los estudios con estas características carezcan de valor, pues pueden representar etapas intermedias importantes para comprender los costos y resultados de los servicios o programas sanitarios. La denominación evaluación parcial, no obstante, indica sólo que no responden a preguntas sobre eficiencia. Por eso se necesitan estudios que empleen las técnicas enumeradas en la celdilla 4 bajo el nombre de evaluación económica completa (Drummond. 1997). Generalidades de la Evaluación en Salud.

La evaluación económica en salud, que consiste en una comparación de los costos y beneficios en salud de dos o más tecnologías indicadas para abordar un problema de salud específico (Drummond, 2001), es una herramienta para la toma de decisiones de los agentes del sistema de salud que se enmarca en el análisis microeconómico: se fundamenta en el análisis marginal en su definición económica (en donde se evalúa el aporte o el costo adicional de producir una unidad adicional de resultados) y contribuye al proceso de asignación eficiente de los recursos disponibles (Varian, H. 2011). De acuerdo con definiciones propuestas por INAHTA (International Network of Agencies of Health Technology Assessment) y HTAi (Health Technology Assessment International), las tecnologías en salud pueden ser medicamentos, dispositivos, medios de diagnóstico, reactivos, suministros médicos y quirúrgicos, procedimientos, o sistemas de apoyo, organización y gestión empleados en la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la salud. En general, el objetivo de una evaluación económica es ofrecer información relevante para los tomadores de decisiones, basada en la mejor evidencia, para promover una asignación eficiente de los recursos disponibles que permitan maximizar el

bienestar de los usuarios del sistema de salud. Si bien existen diferentes tipos de evaluaciones económicas, es posible establecer una serie de elementos generales que son comunes en este tipo de estudios y que se enlistan a continuación (Neumann, P.J., et al. 2010): 1. Se debe ofrecer una justificación de las tecnologías en salud que se van a evaluar, particularmente de la(s) tecnología(s) que será(n) la base de comparación (Kristensesn, F., Sigmund, H. 2007), así como cuáles serán los desenlaces de interés para la comparación de dichas tecnologías. 2. Una evaluación económica debe establecer la perspectiva o punto de vista del estudio (Chicaiza, L.; Gamboa, O.; García, M. 2008). 3. Una evaluación económica debe considerar un horizonte temporal lo suficientemente amplio como para incorporar todos los desenlaces relevantes, tanto clínicos como económicos, directamente atribuibles al uso de la tecnología en evaluación. 4. Es necesario determinar los costos, no solo de las tecnologías sino también de los desenlaces en salud asociados con su uso.

5. Por lo general es necesario realizar una modelación matemática para sintetizar toda la información y realizar la estimación de los costos y resultados esperados de cada tecnología. 6. Es necesario evaluar el impacto de la incertidumbre sobre los resultados de la evaluación económica. En Colombia, la evaluación económica de tecnologías en salud se ha empleado recientemente para informar procesos como la actualización del plan de beneficios y es un componente fundamental en el desarrollo de guías de práctica clínica (Ministerio de Salud y Protección Social, Departamento Administrativo de Ciencia Tecnología e Innovación Colciencias. 2010). A medida que la evaluación económica se consolida como un insumo para informar la toma de decisiones en diferentes niveles, se hace necesario homogenizar los métodos que orientan la realización de estos estudios, de manera que estos se desarrollen con una metodología similar que permita la comparación de los resultados de diferentes evaluaciones económicas y que estos sean un insumo útil para informar las decisiones de asignación de recursos a diferentes tecnologías que compiten por un mismo presupuesto (IETS. 2014).

Tipos de Evaluaciones Económicas en Salud costos a considerar en dicha comparación dependen de la perspectiva de análisis que adopte el investigador. Las perspectivas que se reportan con mayor frecuencia en la literatura son las de la sociedad, del sistema de salud o del paciente. La elección de la perspectiva del análisis constituye un elemento crucial en el diseño de una evaluación económica.

Existen diferentes tipos de evaluaciones económicas en salud, sin embargo, todas deben comparar al menos dos alternativas de intervención en términos de sus costos y efectividad. Los beneficios y

Desde el punto de vista técnico, existen cuatro tipos principales de evaluaciones económicas en salud: análisis de costo minimización, análisis de costo beneficio, análisis de costo efectividad y análisis de costo utilidad. Si bien todos estos análisis emplean una metodología similar en la estimación de costos, se diferencian en el método utilizado para estimar los beneficios (Torgerson, R.J. 1999), ver cuadro:

Tipos de evaluaciones económicas en salud Tipos de Evaluación Económica

Cuándo utilizar

Cuando las tecnología en salud muestran diferentes efectos sobre la salud y es Costo posible realizar efectividad comparaciones de efectividad en términos de lograr un mismo propósito en salud.

Valoración efectos en salud

Unidades de efectividad clínica.

Interpretación

Valoración efectos recursos

Cuánto más cuesta obtener una unidad adicional de efectividad clínica con la Unidades intervención, en contraste monetarias con obtener la misma unidad pero con el comparador.

Costo utilidad

Costo beneficio

Cuando la calidad de vida es Años de vida Cuánto más cuesta obtener un resultado importante ajustados por un año de vida ajustado dentro del estudio, es posible ponderaciones por calidad adicional, con realizar comparaciones entre de calidad de la intervención, en actividades del sector de la vida (ganados o contraste con el salud. perdidos). comparador. Cuando los efectos no sanitarios son importantes dentro del estudio y se desea comparar programas de salud con programas de otros sectores de la sociedad.

Unidades monetarias

En cuánto excede el costo de la tecnología, intervención el valor de sus beneficios, y de cuánto es esa diferencia con respecto a los mismos valores de la tecnología comparador.

Figura 1: Diseñado a partir de Chicaiza, et al. 2008. Disponible en IETS

Cuándo realizar una evaluación

Las recomendaciones metodológicas que se describen a continuación son útiles para el desarrollo de evaluaciones económicas que, dentro del contexto del sistema de salud colombiano, se utilizan para informar la toma de decisiones de cobertura o de financiación de tecnologías en salud con recursos públicos.

Es importante tener en cuenta que no siempre será necesario realizar un nuevo estudio para informar una decisión, por ejemplo si ya existen publicaciones previas de buena calidad y estas responden el problema de decisión desde todas sus dimensiones (población, tecnologías intervención y comparador, desenlaces y horizonte temporal). Sin embargo, en la mayoría de casos, será necesario realizar ajustes a evaluaciones económicas desarrolladas previamente, para lo cual se proponen una serie de escenarios y alternativas cuando se requiera incorporar evidencia de costo-efectividad en una decisión (IETS. 2014), ver gráfica:

¿Cuándo realizar una evaluación económica? Costo – efectividad: ¿Hay información disponible?

¿Relevante para el problema de decisión y metodológicamente robusto?

¿Costo-efectividad reportada para patrones de tratamiento comparables?

Evaluar con la lista de chequeo CHEERS

Considerar otros datos y modelar

Costo – efectividad basada en un ensayo multisitio: ¿fueron incluidos los datos del país?

Considerar el análisis de datos individuales de pacientes

Considerar otros datos y modelar

Figura 2: Traducido y adaptado de Drummond, et al. 2009. Disponible en IETS.

Para el desarrollo de una evaluación económica de novo, debe garantizarse la participación de todos los actores clave, de conformidad con lo estipulado en el manual de participación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). La participación de los actores debe seguir el proceso de

declaración de los potenciales conflictos de intereses y su calificación por parte de un comité designado para tal fin, con el propósito de promover la transparencia y legitimidad del proceso (Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. 2014).

El Problema de la Decisión. metodología propuesta en el Manual de Procesos Participativos del IETS (2014), la pregunta de evaluación debe refinarse mediante consulta con actores relevantes como expertos metodológicos y temáticos, pacientes y cuidadores, profesionales de la salud e instancias gremiales relevantes, entre otros. El IETS en manual para la elaboración de evaluaciones económicas en salud (2014) recomienda que el problema de decisión se plantee como una pregunta económica, diseñada con la estrategia PICO, y construida con la participación de diferentes actores y socializada mediante publicación en página web. Una evaluación económica de tecnologías en salud debe partir de un problema de decisión, planteado a manera de una pregunta de investigación económica claramente definida, que sea factible de ser resuelta con la información disponible y que considere todas las tecnologías en salud relevantes para el tomador de decisiones (Chicaiza, L; Gamboa, O; García, M. 2008). La pregunta económica debe ser diseñada con la estrategia PICO (Población, Intervención, Comparador, Outcomes o Desenlace) y de acuerdo con la

En el manual para la elaboración de evaluaciones económicas en salud del IETS (2014) se plantea que para el caso de referencia colombiano se recomienda emplear los años de vida ajustados por calidad (AVAC) como medida de desenlace, debido a que esta medida permite combinar tanto el impacto de las tecnologías incluidas en la evaluación económica sobre la calidad de vida, como el impacto que estas tienen sobre la expectativa de vida de la población objeto de análisis. Posterior a la definición de cada uno de los componentes de la estrategia PICO, debe diseñarse la pregunta de investigación económica de la siguiente manera (p. 14): ¿Cuál es el costo-efectividad de [TECNOLOGÍA INTERVENCIÓN], comparado con [TECNOLOGÍA COMPARADOR], para [POBLACIÓN]? Información adicional sobre los componente de una pregunta en formato PICO se puede encontrar en

la “Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Atención Integral” (GM) de Colciencias y el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (2010), el “Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers”

(2008) de NICE, y el “Handbook for the Preparation of explicit EvidenceBased Clinical Practice Guidelines” del New Zealand Guidelines Group (2001).

Medidas de Costos y Resultados Antes de referir a las medidas de costos y resultados es fundamental revisar un resumen de la temática tratada hasta el momento, presentada en el diagrama:

Figura 3: Tomado de OES, 2014

Los estudios Farmacoeconómicos identifican, miden y comparan los costes (por ejemplo, recursos consumidos) y las consecuencias (clínicas, económicas y humanísticas)

de los productos farmacéuticos y servicios. Estos estudios incluyen, además de las evaluaciones descritas en la siguiente tabla, las evaluaciones humanísticas, los estudios de coste de

una enfermedad y los análisis de decisión.

Revisemos el cuadro tipos de estudios farmacoeconómicos:

Las preferencias y satisfacción de los pacientes y los estudios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se engloban dentro de las evaluaciones humanísticas. Los tipos de análisis se diferencian entre sí por cómo miden los efectos de los tratamientos, ya que todos miden los costos en unidades monetarias.

Tipos de Análisis Minimización de costos (AMC)

Tipos de estudios farmacoeconómicos Medida de Medida de los Interpretación del los costos resultados análisis No se miden Unidades Se asume que son C1 < C2 = aceptar 1 monetarias equivalentes

Análisis costo- Unidades Unidades monetarias beneficio (ACB) monetarias Unidades clínicas habituales, físicas o Análisis costonaturales. Ejemplo: Unidades efectividad Años de vida ganados, monetarias (ACE) mmHg de TA reducidos, Estancias hospitalarias ahorradas Unidades de cantidad y Análisis costo- Unidades calidad de vida. Ejemplo: utilidad (ACU) monetarias Años de vida ajustados por calidad, AVAC

B/C < 1 = > aceptar 1 B/C = 1 = > iguales B/C < 1 = > rechazar 1

C/E = +/- = > rechazar C/E = -/+ = > aceptar C/E = -/- = >?

C/U = +/- = > rechazar C/U = -/+ = > aceptar C/U = -/- = >? C/U = +/+ = >?

TEMA 2. ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTOS (AMC)

Estudio de Minimización de Costos (EMC) Partiendo con un ejemplo, cuando se trata de comparar los costos con la utilización de empaques de una sola dosis o la utilización de empaques de múltiples dosis, porque el costo de preparación y elaboración de una dosis unitaria tomada de una preparación multidosis puede ser más económico que el precio de adquisición de una dosis unitaria, de ahí que, el principal potencial de ahorro en los costos en una farmacia hospitalaria es el fraccionamiento de medicamentos de alto costo (Houck, C.S., et al 1993). En el caso del servicio de anestesia, la disminución de los costos con la utilización de empaques multidosis dependerá del no deshecho de las cantidades remanentes de cada envase, pero no la práctica de utilizar medicamentos en la misma jeringa en múltiples pacientes porque cualquier ganancia obtenida por el uso reducido del medicamento puede ser ínfimo cuando se compara con el potencial de una infección cruzada (Tait, A.R. 1995). A pesar del uso frecuente de este tipo de análisis de costos como referente para la compra de medicamentos por ejemplo, por sus ventajas financieras, los análisis de costos de las intervenciones médicas requieren de una cuidadosa evaluación de los resultados del paciente y la presencia e intensidad de los efectos colaterales. “La minimización de los costos involucra la determinación de la cantidad de dinero requerido para entregar un servicio sin relación con el

resultado del paciente”. La evidencia científica, debe demostrar que la eficacia y efectividad clínica de ambas alternativas, es igual o no existe

diferencia significativa entre las dos, entonces se optará por la más económica. Por ejemplo, en un paciente con una infección, qué alternativa se debe considerar: Eficacia Buena Buena

Costo Alto Bajo

mismo estudio o secundarios provenientes de un meta-análisis. En la práctica existen pocos AMC dada la dificultad de que dos intervenciones provean exactamente los mismos beneficios (Goodacre, S. y McCabe, C. 2002).

Selección

Limitaciones del EMC 

En resumen, el análisis de minimización de costos es la forma más elemental de evaluación económica y consiste en la comparación de diferentes alternativas, se utiliza cuando se ha demostrado que los resultados de distintas alternativas son iguales o que las diferencias de efectividad no tienen significación clínica. Otro caso donde se puede aplicar, para el sector farmacéutico, la autorización de un medicamento genérico que exige la demostración de su bioequivalencia con un medicamento de marca de igual composición, por lo que a la hora de la selección de uno de ellos se utilizará un análisis de minimización de costos. Un ejemplo clásico es la comparación entre la hospitalización de pacientes con enfermedades crónicas estables en hospitales versus la hospitalización domiciliaria. La evidencia del grado similitud en términos de efectividad puede provenir de datos primarios del

Los estudios de minimización de costes no miden las consecuencias porque suponen que los efectos de las alternativas son equivalentes basándose en publicaciones previas sobre eficacia. Es importante tener en cuenta que estos estudios son los más utilizados en la toma de decisiones de formularios o guías farmacoterapéuticas a nivel hospitalario. Sin embargo, este tipo de análisis presenta varias limitaciones: 1. Es poco frecuente encontrar alternativas cuyos resultados, expresados en términos de eficacia o efectividad, resulten iguales. 2. El límite donde se debe situar razonablemente la igualdad clínica o equivalencia terapéutica puede resultar ambiguo o poco preciso. 3. No es posible establecer comparaciones de eficiencia respecto a otras proyecciones e

intervenciones de naturaleza diferente. 4. Este tipo de análisis se limita a calcular los costos relacionados con una enfermedad o los de los servicios médicos utilizados para su tratamiento. Por medio de este análisis se puede conocer la carga económica de la enfermedad. También sirve para comparar diferentes alternativas en cuanto a costos.

cuál de las técnicas disponibles se pueden usar para realizar el análisis económico en salud. Material Complementario: Observe el PDF que se encuentra en la parte del material de estudio correspondiente al T2. Análisis de Minimización de Costo e Impacto Presupuestario del Tratamiento ARV con Abacavir/Lamivudina para el VIH/SIDA. AMC e Impacto Presupuestario del Tratamiento VIH SIDA.

Luego de tener los costos y los desenlaces es necesario considerar

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T3. ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD (ACE) Conceptos básicos El análisis de costo efectividad es el tipo de evaluación económica más utilizado en el ámbito de la salud, por que usa unidades de medida clínicas,

intuitivas, fácilmente visualizables para los clínicos y en general es el más utilizado para medir el impacto de las intervenciones farmacológicas.

EFECTOS

ALCANZADOS EN CONDICIONES IDEALES

ALCANZADOS EN CONDICIONES REALES

EFICACIA

EFECTIVIDAD

Este análisis se basa en los métodos de optimización bajo constreñimiento, compara los costos de diferentes métodos para obtener la misma efectividad y lo que se busca es evaluar los desenlaces y los costos de intervenciones diseñadas para mejorar la salud, los resultados de este método se resumen en relaciones

de costo efectividad; que demuestran el precio de lograr una unidad de efecto en salud para diversos tipos de pacientes y para variaciones en la intervención. El análisis de costoefectividad mide el costo de una intervención de salud como los beneficios producidos por ella.

Plano de costo-efectividad Los resultados de una evaluación económica pueden representarse gráficamente a través del plano de costo efectividad, el cual expresa en el eje ‘X’ el efecto en salud y en el eje ‘Y’

el costo asociado. Si se asume que la terapia tradicional se encuentra en el origen, al realizar una comparación con una nueva intervención se generan 4 posible situaciones:

1) Que la nueva terapia sea más efectiva y menos costosa; 2) Que la nueva terapia sea más efectiva pero más costosa; 3) Que la nueva terapia sea menos efectiva pero menos costosa;

4) Que la nueva terapia sea menos efectiva y más costosa. Si estos escenarios de costo efectividad se correlacionan con los puntos cardinales se obtienen respectivamente los cuadrantes NO, NE, SO y SE.

Plano de costo efectividad

Los cuadrantes NO y SE, se denominan con frecuencia como dominantes, ya que existiría una tendencia clara a adoptar o rechazar la nueva intervención. En cambio en los cuadrantes NE y SO existiría un grado de incertidumbre en cuanto a si el efecto extra vale el costo adicional asociado, o si la reducción del efecto es aceptable dada la disminución de costo que se produce al adoptar el nuevo tratamiento (Drummond, M.F., O’Brien, B. y Torrance, G.W. 1997). El nivel de costos y efectos que son establecidos como aceptables para un

determinado sistema de salud se denomina “umbral”. El umbral se representa a través de una razón que tiene en su numerador los costos monetarios y en el denominador una medida de ganancia en salud (Eichler, H.G., et al. 2004). En el ejemplo descrito en la figura del plano de costo efectividad, todas las intervenciones cuya relación incremental de costo efectividad sea igual o menor a $20.000 por QALY, se ubicarán en el umbral o la derecha de la línea del umbral, y por ende serán consideradas costo-efectivas.

Resultados del análisis ACE

En esta razón el denominador corresponde a los cambios en salud debidos a una intervención y los cambios en el uso de recursos comparados con la misma alternativa y valorados en términos monetarios, se ponen en el numerador. La medida de costo efectividad es el cociente o razón de costo efectividad, que permite la comparación entre diferentes alternativas, siempre que los resultados de ellas estén expresados en términos del objetivo perseguido.

El ACE compara para cada alternativa, los costos expresados en términos monetarios, y las consecuencias o los resultados, expresados en unidades naturales o físicas, todo ello referido a un periodo de tiempo determinado. Cuando los datos de los resultados se hayan obtenido en condiciones ideales, controladas o experimentales, este análisis recibe la denominación de costo eficacia.

Tipos de ratio efectividad

Los resultados de un análisis costo efectividad se presentan como una razón, el costo por unidad, esta razón solo se puede interpretar comparándola con aquella de otra intervención, una alternativa al tratamiento de interés o incluso, incluyendo en algunos casos la opción de no hacer ninguna intervención

De la comparación entre las diferentes razones obtenidas, uno por cada alternativa, puede deducirse la opción que ofrezca una relación más costo efectivo, que será aquella que tenga una razón media más baja, lo que significa que con ella se necesita un menor volumen de recursos para obtener una misma unidad de efecto.

Existen dos tipos de ratio costo efectividad: 1. Razón media: mediante su aplicación se trata de reducir la información disponible sobre costos y efectos, obteniendo el costo de lograr una unidad de efecto con cada una de las alternativas consideradas.

Razón Media = Costos / Efectos

2. Razón marginal o incremental: mediante su empleo se trata de determinar cuál es el costo adicional de conseguir una unidad más del efecto considerado si se emplea una opción más efectiva que el tratamiento estándar.

El ratio marginal permite saber si resulta razonable en términos de costos, considerando los recursos disponibles y las demás necesidades, alcanzar mayores efectos utilizando un tratamiento más costoso.

Razón Marginal = (Costos b – Costos a) / (Efectos b – Efectos a) El análisis costo efectividad permite la comparación entre intervenciones de diferente naturaleza, siempre que en todas ellas los efectos vengan expresados en las mismas unidades comunes. Pero tiene algunos inconvenientes, como en aquellas evaluaciones en las que la calidad de vida es un desenlace importante y en los casos en que los resultados o desenlaces que se producen tienen diferente naturaleza (OES. 2014).

Concepto Sobrevida Costo Total en dólares

Razón Incremental Efectividad – RICE:

Costo

Para explicar la Razón Incremental de Costo Efectividad (RICE) se propone un ejemplo: con la terapia oncología A, la mediana de la sobrevida de los pacientes es de cinco años. Su costo, traído siempre a valor presente, es en promedio de 100.000 dólares. Con el nuevo tratamiento, que llamaremos tratamiento B, la sobrevida se duplica, mientras que el costo se triplica. Tratamiento A 5 años 100.000

Tratamiento B 10 años 300.000

Con el tratamiento A, el asegurador está pagando 20.000 dólares por año de vida, mientras que con el tratamiento B está pagando, en promedio, 30.000 dólares por año. La RICE se obtiene de aplicar la fórmula: RICE = C1 – C2 / E1 – E2 RICE = Costo de B – Costo de A / Efectividad de B – Efectividad de A

Para el ejemplo,

RICE = (300.000 – 100.000) / (10 – 5) RICE = 200.000 dólares / 5 años RICE = 40.000 dólares por año adicional ganado

¿Es este ejemplo costo efectivo?; ¿Se justifica pagar el tratamiento B? No hay una respuesta sencilla; todo depende de la disponibilidad a pagar.



Árbol de Decisiones



El anterior es un problema típico economía de la salud y una forma resolver el problema es usando árbol de decisión. Pero ¿Qué es árbol de decisión? 



en de un un

Los árboles de decisión ayudan a esquematizar decisiones relacionadas con incertidumbre y mostrar gráficamente las consecuencias de cada alternativa. El diagrama incorpora las probabilidades identificadas para cada alternativa. Las consecuencias se expresan, generalmente, en valores monetarios.

Se incluye la exposición al riesgo de cada alternativa posible. Presenta inconvenientes cuando la cantidad de alternativas es grande y cuando las decisiones no son racionales.

El árbol de decisiones debe resumir toda la información y proporcionar un modelo esquemático de las distintas líneas de actuación. Debe estar formado por nodos y ramas en estructura horizontal de izquierda a derecha. Los nodos representan un evento de algún tipo en la secuencia de acontecimientos de las diversas líneas terapéuticas y pueden clasificarse en nodos de decisión, de posibilidad y terminales. Los primeros indican una decisión que hay que tomar, los nodos de posibilidad se utilizan para representar eventos inciertos con múltiples resultados y los terminales determinan el resultado final de una línea de tratamiento. Todos los nodos a la derecha del árbol son terminales. Las ramas que emanan de un nodo de decisión proporcionan opciones entre las que hay que elegir, mientras que las ramas salientes de un nodo de

posibilidades representan resultados posibles del evento.

los

El árbol debe representar nuestra diversidad de escenarios y toda su estructura. Posteriormente asignando los costos a los nodos y las distintas probabilidades a las ramas,

obtendremos los resultados de costo y efectividad para las distintas alternativas terapéuticas del nodo de decisión. Estructura y elementos del árbol de decisión en un estudio de costoefectividad.

Figura 4: Árbol de Decisiones

Material Complementario: Observe el PDF que se encuentra en la parte del material de estudio correspondiente al T3, denominado Árbol de decisiones. Caso árbol de decisiones.

TEMA 4. ANÁLISIS COSTO-UTILIDAD (ACU) Conceptos Generales

Según señala la Directora de la OMS en el Informe General, 1998-2003 (Brundtland, G.H. 2003) los determinantes de la salud pueden ser sociales, moleculares (ambientales y genéticos) y de comportamiento. Los determinantes sociales de la salud

pueden definirse como las condiciones en las cuales viven y trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov, “las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar” (Tarlov, A. 1996. p. 71). En este sentido los principales problemas de salud que aquejan a la población del mundo tienen como causa principal la pobreza, el acelerado crecimiento demográfico y el consumo exacerbado que apareja problemas de salud, por esta razón, es imperiosa la necesidad de abordar las técnicas de evaluación económica que permitan medir tanto los costos como los resultados de la salud. Las interacciones entre los diversos factores que influyen en la salud se demuestran en la siguiente figura:

Figura 5: Factores que influyen en la salud. Tomado de E. Progres son Childrens Environmental Health in the Americans. Florence: International Conference for the Evaluation of Global Health Strategies; 2006.

Figura 6: Tomado de OES. 2014

Diferencia entre el ACU y el ACE (AVSE). Los resultados suelen expresarse en costo por AVAC ganado. Está claro, pues, que existen muchas similitudes entre el ACE y el ACU (Drummond, 1997).

En el ACE se compara el incremento de costo de un programa desde un punto de vista concreto con sus efectos incrementales sobre la salud, medidos en unidades naturales relacionadas con el objetivo del mismo; por ejemplo, mejora en mm HG de la presión arterial promedio, caos detectados, casos de enfermedad evitados, vidas salvadas, o años de vida ganados. Los resultados suelen expresarse como costo por unidad de efecto. En el ACU, por el contrario, se compara el costo incremental de un programa desde un determinado punto de vista con el incremento de mejora de la salud atribuible al mismo, medida esta última en años de vida ajustados por calidad (AVACs o QALYs), o alguna variante suya, como los años de vida sana equivalentes

Mientras el ACE y el ACU son similares, si no idénticos, en el lado de los costos, difieren en el de los outcomes. En el ACE éstos son únicos, específicos por programa y no están valorados. Al contrario, los outcomes en el ACU pueden ser únicos o múltiples, son generales y no específicos por programa, y llevan incorporado el concepto de valor.

Cuándo usar los ACU Se diferencia de la evaluación de costo/efectividad en que las diferentes alternativas se expresan en términos del valor que tienen para el paciente o la sociedad. Este tipo de análisis es difícil de realizar, sin embargo ofrece la posibilidad de incluir en el proceso de toma de decisiones las preferencias de los pacientes o de la sociedad, y posiblemente se trata de la forma más completa y sofisticada de evaluación económica. Se plantean varias situaciones donde podría usarse un análisis de costoutilidad:

1. Cuando la calidad de vida es el outcome o un efecto importante de la intervención médica que se evalúa. Por ejemplo, al comparar programas alternativos de tratamiento de la artritis, no cabe esperar que ninguno tenga ningún impacto sobre la mortalidad, centrándose el interés en cómo los diferentes programas mejoran la función física, la función social y el bienestar psicológico del paciente. 2. Cuando la calidad de vida relacionada con la salud es un outcome de importancia. Por ejemplo, al evaluar cuidados intensivos neonatales para niños de muy bajo peso al nacer, no solo la supervivencia es importante; la calidad de la misma es también crítica. 3. Cuando el programa afecta tanto a la morbilidad como a la mortalidad y se requiere tener una unidad común de outcome que combine ambos efectos.por ejemplo, aunque los tratamientos de muchos canceres mejoran la longevidad y a calidad de vida a largo plazo, disminuyen esta última durante el proceso del tratamiento en sí. 4. Cuando los programas sometidos a comparación tienen una amplia variedad de tipos de outcomes y se desea para comparar una unidad común de output. Es el caso si eres un planificador sanitario y comparas varios programas en busca de subvención, como

podrían ser ampliar los cuidados intensivos neonatales; un programa para localizar y tratar hipertensos; y otro para ampliar los servicios de rehabilitación a pacientes que sufrieron infarto de miocardio. 5. Cuando se quiere comprar un programa con otros ya evaluados mediante análisis de costo-utilidad.

Cálculo del Costo Utilidad

Lo mismo que en el análisis costo efectividad, se puede calcular el costo utilidad según la razón media y la razón incremental de conseguir una unidad adicional de utilidad. El análisis de costo-utilidad es una forma particular de análisis costoefectividad donde los desenlaces de una intervención se miden en QALY ganados, medida que incorpora la duración como la calidad de los años de vida adicionales obtenidos de una intervención en salud.

Recordando que los QALYs son una medida compuesta por cambios en la cantidad (mortalidad) y la calidad de vida. El QALY es general y se puede aplicar a cualquier enfermedad, intervención o población.

En este análisis trata de asignar recursos donde se obtenga el mayor número de QALYs por el mismo costo. Para el caso planteado en la unidad anterior: ¿Qué edad tenía el paciente cuando falleció? (ver situación 2)

Reflexión:  El individuo sufrió el episodio cuando tenía 35 años de edad  Perdió 18 años de vida por falta de intervención (18 DALYs perdidos)  Tenía 50 años al momento del percance Para conocer la edad del paciente en el momento que falleció se realizaron los siguientes cálculos:  Años de vida vividos con el episodio = (50 - 35 años al momento del episodio) = 15 años  Se suman los años vividos con la enfermedad más los años de vida perdidos por mal estilo de vida = 15 + 18 años = 33 años  El paciente cuando falleció realmente contaba 33 años, perdió 17 años de vida por descuidar su estado de salud

Años de Vida Ajustados por Calidad Uno de los rangos clave del ACU convencional es usar el concepto de

AVAC; los resultados se informan en términos de costo por AVAC ganado.

El concepto de AVAC fue introducido por primera vez en 1968 por Herbert Klarman et al., en un estudio sobre el fallo renal crónico (Klarman et al. 1968). Resaltaron que la calidad de vida con un trasplante renal era mejor que con la diálisis, estimando la mejora en un 25%. Calcularon el costo por año de vida ganado con las diversas opciones terapéuticas con y sin este ajuste de calidad. Si bien ellos no usaron el término “año de vida ajustado por calidad”, el concepto era idéntico. La ventaja del AVAC como medida del outcome en salud es que puede captar simultáneamente ganancias

derivadas de reducir la morbilidad (ganancias de calidad) y la mortalidad (ganancias de cantidad) combinando ambas en una única medida. La escala de ponderación en pesos de calidad de los AVACs puede contener muchos puntos, pero dos que deben estar en ella son salud perfecta y muerte; son considerados como los puntos de anclaje o puntos de referencia de la escala de intervalos de los pesos de los AVACs. Para la muerte, por ser un estado permanente, la puntuación debe ser cero. Ahora, la salud perfecta, la puntuación debe ser = 1 AVAC.

Material Complementario: Observe el PDF que se encuentra en la parte del material de estudio correspondiente al T4, denominado Análisis de costo- utilidad AVAC.

TEMA 5. ANÁLISIS DE COSTO BENEFICIO (ACB) Conceptos Básicos

El análisis costo-beneficio valora los beneficios en salud en unidades monetarias y se compara con los costos de la intervención. Los

resultados obtenidos de esta técnica se interpretan como el costo neto (costo-beneficio) de una intervención, es el único análisis que permite comparaciones intersectoriales. Este es un análisis complicado de realizar por las dificultades en algunos casos de determinar el costo de los desenlaces o de transformar los desenlaces en términos económicos. Por el otro lado, la excesiva importancia en el análisis costobeneficio del dinero, puede llevar a una deshumanización del concepto de eficiencia al hacer énfasis en valor monetario y productivo de la vida humana, como años de vida adicionales o episodios patológicos evitados.

Esquema General de Análisis El análisis de costo-beneficio es la forma más completa de evaluación ya que al ser expresados en las mismas unidades tanto los beneficios obtenidos como los costos empleados, es posible conocer

mediante una resta la conveniencia socio-económica de llevar a cabo una intervención terapéutica o sanitaria.

PROYECTO

COSTO

BENEFICIO

Beneficio neto

Alternativas posibles

Beneficio neto incremental Si el beneficio neto, (resultado expresado en unidades monetarias de la diferencia entre beneficios y costos) es positivo, se estima que el proyecto o intervención es rentable. Otra forma de expresar el rendimiento de una intervención en salud es mediante el índice beneficio/costo, entendido como el cociente entre ambos que nos proporciona información sobre cuántas unidades monetarias recuperamos mediante los beneficios por cada unidad que invertimos a través de los costos. BENEFICIO NETO = beneficios en u.m. – costes en u.m.

Ventajas del ACB La principal ventaja es que permite establecer comparaciones con cualquier proyecto que haya utilizado la misma metodología. Las limitaciones también son evidentes, dentro de las cuales la dificultad de contabilizar monetariamente las numerosas consecuencias en salud de las intervenciones farmacológicas y las dudas que existen sobre la idoneidad de los criterios utilizados para convertir en unidades monetarias los beneficios.

Ventajas Los resultados no son ambiguos

Inconvenientes Medida de salud en unidades monetarias

Son comparables alternativas de distinta dimensión Implica valoración económica de Ejemplo de un ACB: efectos intangibles Todos los efectos se miden en unidades homogéneas Estudio de Millán Montleón et al. Análisis coste-beneficio de la fluoración de las aguas de abastecimiento publico de la ciudad de Málaga. Gac Sanit 1991; 23: 8286. Donde se evalúa la posibilidad de fluoración de las aguas de consumo público de la ciudad de Málaga como método de prevención de caries. COSTES: los de fluoración BENEFICIOS: dinero que se ahorra la sociedad CONCLUSIÓN: El programa mejora el nivel de salud de la población y los beneficios (monetarios) son mayores que los costos (monetarios). El programa es rentable desde todos los puntos de vista.

TEMA6. ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS Análisis Marginal o Incremental Previamente se describió cuáles son las razones de costo y efectividad marginal, pero es importante revisar otra alternativa de ver los análisis marginales. El análisis marginal nos permite conocer lo que sucede con el resultado de la empresa ante variaciones en el volumen de producción. Consideramos un pequeño aumento de la producción, si el ingreso aumenta más de lo que aumenta el costo, habrá un incremento del beneficio total. El aumento del ingreso al aumentar la producción de una unidad se llama ingreso marginal (Im) y el aumento del costo es el costo marginal (Cm). El beneficio marginal (Bm) será la diferencia del Im y el Cm, si:  

Im>Cm, será rentable aumentar la producción. Im<Cm, será rentable disminuir la producción.

Por lo tanto, el volumen de producción más rentable será aquel en el que Im sea igual a Cm.

Por otro lado, la llamada ley de productividad marginal decreciente de los factores afirma que si se aumenta la cantidad de un solo factor productivo, el incremento adicional de nuevas unidades del factor del producto será cada vez menor y por tanto el costo marginal del producto (costo de cada unidad adicional del producto) aumentará. Al plasmar esto en las evaluaciones económicas en salud, es claro que si aumento los beneficios con disminución de la inversión que tengo que realizar, esta tecnología será aplicada con facilidad y por el otro, aquella que produzca menos beneficios con aumento de la inversión, será rechazada en su aplicación. Pero la gran mayoría de las nuevas tecnologías no producen ahorro, si no que se requiere aumento de los recursos con mejoría de los beneficios, es allí sin lugar a dudas donde los estudios de evaluación económica son necesarios, para determinar si este aumento de la inversión de dinero si va a ser la mejor alternativa de obtener beneficios. Como no se parte en salud de no estar realizando nada, sino de la mejor alternativa posible respecto a las otras disponibles, lo más importante es

conocer cuanto más se va a lograr en efectividad o beneficios y cuál sería el monto de inversión extra que tendría que realizarse para lograr ese aumento de una unidad extra de efectividad, beneficio, QALY, etc.

Análisis de Sensibilidad Se realizan análisis de sensibilidad para aquellas variables cuyos valores se estima podrían afectar el resultado esperado, incluyendo: la eficacia de una vacuna, por ejemplo, persistencia vs. reactivación de la infección, frecuencia del examen de detección de cáncer cervical, la edad en que se inició el examen y los costos de seguimiento. El análisis de sensibilidad implica la variación de uno o varios parámetros del modelo dentro de un rango de valores preestablecido, que normalmente corresponde al interior del intervalo de confianza para dicho estimador, y el cálculo con estos nuevos valores del resultado final. Estos análisis pueden ser univariantes o multivariantes, análisis de valor umbral o probabilísticos, y nos permiten poner a prueba los supuestos en los que se basa nuestro modelo a través del cálculo del impacto que sobre el resultado tiene la variación del escenario del caso peor al mejor (Carretero LF. 2005. p. 41). Como la mayoría de parámetros medidos en medicina presentan

rangos, es por esto necesario realizar los análisis de cada problema utilizando el valor inferior y el valor superior. Para tal fin es aconsejable realizar un análisis de sensibilidad; en el que el proceso de análisis de los datos se debe llevar acabo usando el parámetro inferior y superior para determinar si estos cambios afectan el resultado final obtenido. En este tipo de análisis se deberá realizar el mejor escenario posible de una alternativa comparada con las otras alternativas, así como el peor escenario de una alternativa comparada con las demás.

Apunte Final Es importante notar que si la evaluación económica no compara los costos y consecuencias de dos o más alternativas, esta debe denominarse como parcial; las evaluaciones económicas parciales involucran los estudios de: 1) descripción de costos; 2) descripción de costo-consecuencia y 3) análisis de costos. La descripción de costos se caracteriza porque no compara cursos alternativos de acción siendo su principal propósito el reporte de costos asociados a una determinada intervención. La descripción de costo-consecuencia por otra parte, agrega a lo anterior la descripción de outcomes, sin embargo, tampoco considera la evaluación de alternativas terapéuticas. Finalmente, el análisis

de costos, sí compara distintos cursos de acción, pero examinando solamente la relación entre costos en desmedro de las consecuencias (Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. 1997). Las evaluaciones económicas completas, que estudian costos y consecuencias de dos o más alternativas, pueden ser altamente contextualizadas, por ejemplo, para decidir un paquete de prestaciones o asignar un presupuesto en una región en particular, o bien, como lo propone la Organización Mundial de la Salud – OMS–, ser más generales y proporcionar información sobre los costos y beneficios relativos de los programas para contribuir en el debate sobre asignación de recursos y definición de prioridades (Drummond M, O’Brien B, Sculpher M, Stoddart G, Torrance G. 2005). La evaluación económica en salud adquiere especial relevancia en la actualidad dada la divergencia entre lo que la ciencia puede lograr y lo que las sociedades y los gobiernos están en capacidad de financiar o proveer. Aunque el análisis está dominado por el estudio de nuevas intervenciones comparadas con la práctica actual, existen aplicaciones en múltiples áreas médicas como salud pública, promoción y prevención, trasplantes, cirugía, enfermedades no transmisibles y transmisibles, y odontología.

La investigación en evaluación económica en salud se concentra en unos pocos países, destacándose una baja participación de Latinoamérica (Daniels, N. 2000). En Colombia, si bien son pocos los estudios publicados que corresponden a evaluaciones económicas completas y buena parte se concentra en las evaluaciones parciales, se evidencia un repunte importante en los últimos años: de 21 trabajos identificados en el periodo 1980-2006, el 62% se publicaron entre 2004 y 2006. No obstante, es posible que la cantidad de estudios realizados sea superior a las publicaciones, en especial si se tiene en cuenta que en muchos casos ellos pueden obedecer a intereses particulares, de tal forma que el impacto y la producción académica en evaluación económica en salud en el país no se pueden conocer con precisión (Grupo de Economía de la Salud. Observatorio de la Seguridad Social 2006). El dilema no está en si es correcto o no establecer prioridades entre intervenciones y grupos de población, sino cómo hacerlo con mayor responsabilidad y respaldo técnico, pues generalmente las valoraciones no se hacen explícitas en el momento de elegir el presupuesto destinado a la salud y a su distribución entre programas e individuos (Calsamiglia, X. 1998. p. 43). Aunque la evaluación económica de programas de asistencia sanitaria es 31

una herramienta que presenta diversos retos metodológicos, y su impacto sobre la toma de decisiones aún no es muy claro (Iglesias C, Drummond M, Rovira J. 2005), posibilita que ciertos juicios implícitos se vuelvan explícitos y con esto se permita a los encargados de tomar las decisiones, además de anticipar y valorar las posibles consecuencias de los diferentes cursos de acción, reunir criterios de racionalidad que ofrezcan a la sociedad una mayor transparencia respecto al uso de los recursos y una mejor percepción del proceso político y de las acciones adelantadas. En este sentido, estos estudios no solo tienen utilidad para los gobiernos y autoridades responsables de la rectoría, regulación, financiación pública y evaluación de servicios de salud (nivel macro), sino también para los intermediarios, como las entidades promotoras de salud (EPS), instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), la industria y

proveedores de servicios, parar decidir sobre las tecnologías a adquirir y cómo utilizarlas o para la negociación del precio de venta de una tecnología (nivel meso) y los profesionales involucrados en la práctica clínica, los usuarios y la comunidad, para seleccionar cuáles son las tecnologías que mejor se ajustan a las circunstancias y necesidades clínicas de cada paciente (nivel micro). Sin embargo, las técnicas de evaluación no deben considerarse como el único criterio de decisión; por el contrario, a través de ellas se pretende ayudar en la elección, no hacer la elección ni justificar las ya hechas. Y pese a la mayor transparencia que se podría lograr, la evaluación económica en salud no está exenta de retos metodológicos y dificultades que deben tenerse en cuenta (Donaldson C, Currie G, Mitton C. 2002).

MATERIAL DE LECTURA COMPLEMENTARIA Davies L, Drummond MF. Emerging issues in designing economic evaluations alongside clinical trials. Intl J Techn Asses Health Care. 1998;14:13543. Drummond MF, Jefferson TO, on behalf of the BMJ Economic Evaluation Working Party. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. BMJ. 1996; 313:275-83. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1997. p. 27-51. Langley PC. Cost-effectiveness modeling in pharmacoeconomics. ISPOR Distance Learning Program; 2004. Phillips C, Thompson G. What is cost-effectiveness? What is…? 2003;1:1-5. Rovira J, Antoñanzas F. Economic analysis of health technologies and programmes. Pharmacoeconomics. 1995;8:245-52. Siegel AE, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR. Recommendation for reporting costeffectiveness analyses. JAMA. 1996;276:1339-41. TreeAge Pro 2004 User’s Manual. Williamstown: TreeAge Software, Inc. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine. JAMA. 1996;276:1253-8.