P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
1/12
O FATOR HUMANO E A ADMINISTRAÇÃO DO RISCO
CONTEÚDO
Introdução Motivação Educação e Treinamento Supervisão Fixação-do-Objetivo e Síndrome de Siga-o-Líder Autoconfiança em Excesso e Complacência Modelo SHELL do Fator Humano Controle dos Erros Humanos
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
2/12
I - INTRODUÇÃO Fator humano é uma expressão que precisa ser definida claramente, uma vez que quando proferidas cotidianamente, estas palavras tendem a envolver qualquer aspecto relacionado com seres humanos. O elemento humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema aeronáutico, porém é também a parte mais vulnerável a influências externas que podem afetar negativamente seu comportamento. Através dos anos, três de cada quatro acidentes têm sido rotulados como resultado de falhas humanas e catalogados como erro do piloto. A expressão "erro do piloto" nada significa para a prevenção de acidentes, posto que não exibe qualquer significado. Apesar de indicar onde se produziu um colapso no sistema, não oferece nenhuma orientação quanto ao por que dessa ocorrência. Tais erros podem ser resultados de falhas de projeto de aeronave, ou ainda decorrentes de um adestramento deficiente, falta de doutrina, falhas de manuais etc. Pior, a expressão "erro do piloto" pode mascarar certas evidências que deveriam ser trazidas à evidência quando se pretende evitar acidentes. A preocupação primária do fator humano é uma compreensão das capacidades e limitações humanas, e a aplicação prática desta compreensão. Os fatores humanos têm sido desenvolvidos, refinados e institucionalizados progressivamente desde o final do século passado, e conta agora com o respaldo de um amplo caudal de conhecimentos que podem utilizar aqueles que se interessam por melhorar as condições de segurança do complexo sistema que hoje em dia se constituem as aeronaves. Muitas das antigas preocupações na aviação se relacionavam com os efeitos do ruído, vibração, calor, frio e as forças de aceleração sobre as pessoas. Como regra geral, as pessoas mais próximas de tais problemas eram os médicos; pode ser que resida aí a causa de um dos mais comuns equívocos a respeito dos fatores humanos, ou seja, a crença de que de um modo ou de outro seja um ramo da Medicina. Entretanto, com a evolução deste conceito, hoje reconhecemos que extrapola o campo da Medicina. Se encararmos o Fator Humano na sua melhor definição, veremos que ele abarca todos os aspectos do comportamento, e desempenhos humanos: a tomada de decisões e outros processos cognitivos; o projeto dos instrumentos e das cabines de pilotagem; as comunicações e o suporte lógico dos computadores; mapas e cartas e toda a sorte de documentos tais como manuais de operação de aeronaves, lista de verificação etc. O conhecimento sobre Fator Humano é utilizado cada vez mais na seleção, instrução e verificação de pessoal, e muito importante na investigação de acidentes. O Fator Humano constitui uma ciência multidisciplinar por natureza. Por exemplo, se extraem informações da Psicologia para compreender como tramitam as informações e a tomada de decisão entre as pessoas. Da Psicologia e da Fisiologia se obtêm uma compreensão dos procedimentos sensoriais para detectar e transmitir informação sobre o mundo ao nosso redor. As medidas e movimentos do corpo essenciais para lograr êxito na condução dos comandos de uma aeronave - fazem uso da Antropometria e da Biomecânica - A Biologia e a sua subdisciplina cada vez mais importante, a Cronobiologia, são necessárias para compreender a natureza dos ritmos do organismo e do sono, e seus efeitos nos vôos noturnos e na mudança de fusos horários. Por fim, há que se incluir neste rol de disciplinas, os conhecimentos básicos da estatística. Ao tratarmos de Prevenção de Acidentes, não podemos nos reportar somente ao ser humano, ou mesmo ao avião, mas de uma maneira global, ao ser humano que opera essa má-
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
3/12
quina, ao avião que é operado pelo ser humano, e ao meio no qual se desenvolve essa atividade, seja o meio aéreo com suas condições atmosféricas, o meio ambiente da cabine de pilotagem, o meio social e familiar em que vive esse homem e também o meio em que ele trabalha. São esses três elementos, definidos pelo trinômio HOMEM – MEIO - MÁQUINA, que constituem a base e o objeto de toda atividade de prevenção, pois envolvendo pelo menos dois deles, os acidentes têm ocorrido e continuarão ocorrendo, a menos que uma análise baseada no seu conhecimento seja levada a efeito para, a partir daí, medidas corretivas eficazes serem estabelecidas. Por que um piloto que supostamente tem experiência e conhecimento técnico do equipamento que opera e, também, exerce sua atividade sob condições já experimentadas anteriormente, é levado ao acidente quando a máquina funcionava normalmente? Esta pergunta só pode ser respondida se, voltando-se para o interior desse complexo biológico que é o ser humano e, separando-se os seus aspectos fisiológico e psicológico, analisarmos como um afeta o outro através do rompimento da interface que deve haver entre eles, e como esse desajuste pode interferir na eficácia do desempenho das tarefas exercidas pelo tripulante. Os pilotos não estarão prevenindo acidentes se não entenderem que cada um gera em si fatores contribuintes em potencial para acidentes, dos quais eles mesmos poderão ser as vítimas. Esses pilotos, muitas vezes têm, em suas atitudes, a opção de tornar um acidente irreversível, ou de interromper esse processo de formação da ocorrência, antes que seja atingido o seu ponto de irreversibilidade. Basta, para isso, que, cientes das tarefas a si inerentes e conscientes de suas limitações pessoais, venham a conhecer as interferências que o seu desempenho pode sofrer e, sabedores disso, antes do fato consumado, adotem uma postura de eliminação daquilo que poderá transformar-se num foco de atrito à própria segurança e à do vôo de um modo geral. Freqüentemente nos deparamos com pequenos problemas que, considerados como insuficientes para provocarem um acidente são desprezados, ignorando-se o fato de que, ocorrendo vários deles em seqüência, suas conseqüências podem equivaler às de uma grande falha. Deve haver uma consciência da gravidade que pode ter um descuido com esses aspectos de aparente pouca importância e, ao trazer essa preocupação para a rotina da atividade, verificase, ser necessária a disseminação de postura de segurança em todos os seus níveis.
II – MENTALIDADE DE SEGURANÇA Para ser desenvolvida na atividade aérea, os seguintes aspectos devem ser considerados: 1-Motivação
Para que as pessoas desenvolvam um interesse por uma atividade, quer de suporte, quer complementar à sua profissão, é necessário que sejam, de alguma forma, motivadas a isso.
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
4/12
Isso pode ser conseguido através de uma orientação formal ou de campanhas educativas, do contrário, dificilmente haverá uma conscientização da necessidade e da real importância que lhe deve ser atribuída. 2 - Educação E Treinamento
É muito comum encontrarmos pessoas executando determinadas tarefas sem, entretanto, saber porque as fazem daquela maneira ou, porque não podem faze-Ia de outra maneira que parece ser a "mais fácil". Isso pode acontecer quando o treinamento não enfoca a importância daquela tarefa para o sucesso de toda atividade, ou não há uma reciclagem periódica de conhecimentos básicos, o que vem permitir que o próprio desempenho se deteriore. Não basta ministrar o treinamento técnico, mas deve-se educar as pessoas a fazerem o que lhes foi ensinado da maneira como lhes foi ensinado, mostrando-lhes a razão e a importância disso. 3 - Supervisão
Toda atividade desenvolvida segundo padrões estabelecidos tende a sofrer uma deterioração se não estiver sendo submetida a constante avaliação quanto à validade e adequabilidade de seus procedimentos e quanto à razão das deficiências observadas, no sentido de realimentar o processo com novas informações, seja para atualização de dados, seja para adequação de procedimentos ou adoção de nova sistemática. Isso só é possível se houver uma eficaz SUPERVISÃO em todos os níveis de atuação - da alta administração ao nível de menor qualificação na operação. Mas o que leva um piloto a cometer um erro ou uma falha que lhe poderá ser fatal? Sob que circunstâncias um piloto, supostamente apto ao exercício da atividade, falha a ponto de tornar a situação irreversivelmente incontrolável? Os próprios erros nunca devem ser mantidos em segredo sob a argumentação de evitar que os outros venham a conhecer as nossas limitações. Deve-se ter sempre em mente que o nosso erro hoje poderá ser um ensinamento para que outros amanhã, provavelmente, tenham uma chance de sobrevivência. Algumas condições podem induzir o piloto ao erro, tais como: • Intenção - O desrespeito voluntário a qualquer norma ou regra, seja da legislação, técnica, operacional ou mesmo natural da nossa vida, desconsiderando os riscos que envolvem essa atit ude, pode levar o piloto a situações cujos limites e conseqüências já não são mais do seu controle. Circunstâncias emocionais podem levá-lo a expor-se a situações de perigo que poderão resultar em conseqüências desastrosas. • Omissão - Omitir-se a respeito de experiências desagradáveis ou mau funcionamento do equipamento, pode levá-lo, ou a outros que voem depois naquela aeronave, a serem apanhados por uma falha em situação crítica, que poderia ter sido evitada.
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
5/12 • Estresse - O ser humano tem limites de tolerância a pressões externas e até mesmo de auto-imposição que, se excedidos, poderão interferir séria e negativamente no seu desempenho.
A capacidade de absorção e compensação de conflitos sociais, familiares ou financeiros é limitada e, quando esse limite é ultrapassado, a capacidade de resposta do piloto pode tomar-se insuficiente e suas reações inadequadas, tomando-o incapaz de solucionar situações em que ele se constituía a última oportunidade de interromper a seqüência de eventos que estavam formando o acidente. Ainda que de forma sutil e inconscientemente, sua mente pode estar ocupada com os problemas que venha vivenciando. Da mesma forma, isso é verdadeiro quando o organismo é vítima da imposição de cargas que se tornam insuportáveis, tais como a falta de repouso, o uso abusivo do álcool ou de drogas, mesmo que sob a forma de medicamentos, alimentação inadequada, excesso de atividade, ou qualquer outro tipo de fadiga física. Em um vôo, quando um dos pilotos está vivenciando problemas ou preocupações pessoais, e são também encontradas condições meteorológicas marginais e, além disso, é realizada uma longa jornada noturna. O "stress" nessas circunstâncias é intenso, mas suas conseqüências poderão ser evitadas através de uma conscientização individual que permita, a cada um, adotar uma postura de vigilância para compensar a provável deterioração do seu desempenho. O repouso é vital, portanto, de grande importância para o desempenho da atividade aérea e, por isso, períodos de descanso devem ser planejados e observados durante cada jornada. Pode-se ter, dentre outros, os seguintes fatores afetando o comportamento e o desempenho de um piloto no exercício de sua atividade: • Excesso de autoconfiança; • Frustração, irritação, tensão e ansiedade; • Longa exposição à uma mesma rotina; • Pouca experiência ou treinamento; • Falta de padronização na operação; • Operação sob pressão; • Influência de drogas ou álcool; • Automedicação; • Insuficiência de informações para a operação; Relacionamento afetado com a empresa; • Medo da operação; e • Outros.
Como seres naturalmente limitados, o homem deve conhecer e obedecer aos seus limites sob pena de: quando ultrapassados, ter reduzido a sua capacidade de resposta aos diversos estímulos do vôo. Ora, se o complexo racional e emocional desse piloto não estiver em harmonia com o seu senso de responsabilidade e coerente com as informações disponíveis, esse indivíduo terá oportunidades ilimitadas para tomar decisões erradas.
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
6/12
Considerando que, ao ocorrerem situações adversas ou manifestações de erros cometidos por outras pessoas, mesmo as que participaram do processo da atividade aérea em momentos ou locais distantes, o piloto, na maioria das vezes é o último elo capaz de interromper essa seqüência de formação do acidente. Por isso, devemos admitir a necessidade da mente dessas pessoas estar livres de interferências, permitindo-lhe um discernimento, cuja qualidade será fruto da sua capacidade de resposta no momento. Dessa forma, os diversos aspectos do fator humano devem ser exaustivamente abordados e considerados no planejamento e na execução da operação. Esta é uma forma eficaz de contribuição para a prevenção de acidentes. Normalmente, o acidente é o resultado imediato de uma decisão errada, sendo que podem contribuir para isso falhas no treinamento ou planejamento, incapacidades de ordem psicológica ou fisiológica ou até mesmo, características individuais que podem causar uma diminuição no estado de preocupação com as situações de risco, fazendo com que sejam ignoradas. O fato de não se presenciar a ocorrência de acidentes ou incidentes freqüentes, as boas condições de apoio na operação e administração inadequada da autoconfiança podem aumentar a condição de desprezo para com as situações de risco em potencial, levando o piloto à complacência. Entretanto, através de ações efetivas, pode-se manter o estado de alerta dentro de níveis aceitáveis. 4 – Fixação-do-Objetivo e Síndr ome de Siga-o-Líder
A FIXAÇÃO-DO-OBJETIVO é a condição sob a qual o piloto segue, incondicionalmente, um objetivo seu, tornando a operação muito insegura, pois os valores a serem considerados são aqueles formados na sua mente, em função da busca de sua própria, que pode ser a realização de um projeto pessoal (chegar a tempo para participar de um aniversário na família ou atender a um suposto interesse da empresa em ter a aeronave pousada em determinado local e a determinada hora). A SÍNDROME DE SIGA-O-LÍDER, é a condição em que o piloto realiza determinado procedimento ou manobra conforme outro já realizou, não considerando as suas próprias condições para tal (ter como referência um piloto de outra empresa, um instrutor ou um colega que se torna competitivo na coletividade). Ambas são condições que favorecem o aumento do atrito à segurança de vôo, pois o seu surgimento deteriora a própria administração do risco, aumentando assim a probabilidade de ocorrência de um acidente. 5 - Autoconfiança em Excesso e Complacência • A Autoconfiança é uma condição necessária e intrínseca àqueles que desenvolvem atividades de risco e responsabilidade, porém, quando mal administrada, pode se manifestar em excesso, impedindo que sejam considerados os valores que estabelecem a harmonia entre a sensatez e o medo.
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
7/12 • A Complacência é a condição sob a qual o piloto não mais considera o grau de risco natural de cada fase da operação, levado por uma falha no seu processo de administração, ou mesmo devido à monotonia ou à repetitividade com que realiza os procedimentos operacionais.
Essas duas condições também aumentam a probabilidade de incorrer-se em falhas que, normalmente têm o acidente como conseqüência. VI - M o d e l o S h e l l d o F a t o r H u ma n o
Um diagrama prático para ilustrar este modelo conceitual utiliza blocos para representar os diversos elementos componentes dos FH. O modelo pode então construir-se, bloco a bloco, oferecendo-se uma impressão gráfica da necessidade de se ajustar os elementos. O conceito SHELL, cujo nome se deriva das letras iniciais dos seus componentes em inglês: Software (suporte lógico); Hardware (equipamento máquina); Environment (ambiente); Liveware (elemento humano), foi concebido inicialmente por Edwards em 1972, e posteriormente, modificado por Hawkins em 1975. Para aqueles familiarizados com o já clássico homem-meio-máquina, se sugerem as seguintes interpretações: elemento humano (ser humano), suporte lógico (procedimentos, simbologias etc), ambiente (situação na qual deve funcionar o sistema L-H-S). Este diagrama de blocos não envolve as interfaces que se encontram fora dos fatores humanos (máquina-máquina; máquina-ambiente; suporte lógico-máquina) e só se apresenta como uma ajuda básica para a compreensão dos fatores humanos.
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
8/12
Elemento humano (Liveware) - No centro do modelo proposto se encontra o indivíduo, o componente mais crítico e mais flexível do sistema. Entretanto as pessoas estão sujeitas a consideráveis variações em seu desempenho e sofrem muitas limitações, a maioria das quais são atualmente previsíveis, em termos gerais. As superfícies de contato desses blocos não são componentes do sistema devem ajustar-se cuidadosamente ao bloco central se pretende evitar tensões no sistema e sua eventual ruptura. A fim de lograr êxito neste ajustamento, é indispensável compreender as características deste componente central do modelo. Algumas das características individuais mais importantes: Tamanho e forma física - Na concepção de qualquer lugar de trabalho e de maior parte dos equipamentos, desempenha uma função vital as medidas e movimentos do corpo, que variarão de acordo com a idade, os grupos étnicos e o sexo. As respostas às decisões nesta área podem advir da Antropometria e da Biomecânica. Necessidades físicas - As necessidades de alimento, água e oxigênio que têm as pessoas são estudadas pela Fisiologia e a Biologia. Características contribuintes - Os seres humanos estão dotados de um sistema sensorial que lhes permite perceber e sentir informações do mundo que os rodeia e os faculta para responder aos efeitos externos e para realizar as tarefas necessárias. Porém, todos os seus sentidos estão sujeitos à degradação por uma razão ou outra, e neste caso, as fontes de conhecimento são a Fisiologia, a Psicologia e a Biologia. Tratamento da informação - Esta capacidade humana tem graves limitações. Freqüentemente, a concepção deficiente de instrumentos e sistemas de advertência, tem sido resultado de não se ter levado em conta a capacidade e limitações do sistema humano de tratamento da informação. Neste aspecto, se vêem incluídas a memória a curto e longo prazo, assim como a motivação e o stress. A Psicologia é a fonte de conhecimentos básica para este assunto. Características salientes - Uma vez detectada e processada a informação, mensagens são enviadas aos músculos para se iniciar a resposta desejada, seja um movimento de controle físico ou princípio de alguma forma de comunicação. É necessário conhecer as forças de controle aceitáveis e a direção do movimento para o qual a Biomecânica, a Fisiologia e a Psicologia gerenciam os conhecimentos requeridos. Tolerâncias ambientais - A temperatura, a pressão, a umidade, o ruído, a hora, a luz e a escuridão são elementos que podem refletir-se no comportamento e no bem-estar das pessoas. Também cabe prever que as alturas, os espaços fechados e um ambiente de trabalho cheio de tensões influenciam no comportamento e no rendimento. Nesse caso, a informação é obtida na Fisiologia, na Biologia e na Psicologia. O elemento humano é o núcleo da atividade do modelo SHELL sobre o fator humano. Os componentes restantes devem adaptar-se e ajustar-se a este componente central. O Elemento Humano-Equipamento (Homem-Máquina) - Esta interface é a mais correntemente considerada, quando falamos de sistemas ser humano-máquina: o projeto dos assentos para ajustá-los às características do corpo humano sentado, das telas que se ajustem às características sensoriais, de controle dotados de movimento, codificação e localização apropriados. Pode ser que o usuário nunca se dê conta de uma deficiência homem-máquina, mesmo que
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
9/12
desta deficiência resulte um desastre, porque a característica humana natural de se adaptar aos desajustes homem-máquina encobrirá esta deficiência, mas não eliminará sua existência. Isto constitui um perigo potencial dos quais devem estar advertidos os projetistas. Elemento Humano - Suporte Lógico - Esta relação envolve o ser humano e os aspectos não físicos do sistema, tais como procedimentos, apresentação geral de manuais e listas de verificação, simbologias e os programas de computador. Nesta interface, os problemas são menos palpáveis e, em conseqüência, de resolução mais difícil (a má interpretação de mapas, cartas de subida, planos de vôo etc). Elemento Humano - Ambiente - A interface ser humano-ambiente foi uma das que primeiro se reconheceram no vôo. Inicialmente, todas medidas adotadas tinham por objetivo adaptar o ser humano para fazer face ao ambiente (trajes de vôo, macacão anti-G, máscaras, etc). Mais tarde a tendência foi inverter este procedimento, adaptando o ambiente às necessidades humanas (pressurização e sistemas de ar condicionado, isolamento acústico). Novos desafios têm surgido hoje sobre todos os perigos das concentrações de ozônio e a radiação em vôos de altitude, e os problemas relacionados com a perturbação dos ritmos biológicos e os correspondentes transtornos pela falta de sono, como conseqüência da maior velocidade nas viagens transmeridianas (transcontinentais). Dado que as ilusões e a desorientação constituem a raiz de muitos acidentes de aviação, a interface L-E deve considerar os erros de percepção provocados pelas condições ambientais, por exemplo, as Ilusões experimentadas durante as fases de aproximação e aterrissagem. O sistema da aviação funciona dentro do contexto de amplas restrições políticas e econômicas, e os aspectos do ambiente interatuarão nesta interface. Ainda que a possibilidade de modificar estas influências esteja fora do alcance dos profissionais dos fatores humanos, sua incidência é central, e deveriam ser foco de atenção e preocupação por aqueles que têm a responsabilidade de conduzir as ações voltadas ao fator humano. Elemento Humano - Elemento Humano - Trata-se da interface envolvendo-as pessoas. As tripulações de vôo funcionam como grupos e as influências do grupo exercem uma função importante para determinar o comportamento e o rendimento. Nesta interface nos ocupamos da liderança, a cooperação da tripulação, o trabalho em equipe e as interações de personalidades Os programas atuais que envolvem tais assuntos são a gestão de recursos da cabine (CRM), e a instrução de vôo orientada às linhas aéreas (LOFT). As relações pessoas/administração se encontram também dentro do alcance desta interface. Também, dentro dela podemos identificar o importante papel que desempenha a administração na prevenção de acidentes. 7 - C o n t r o l e d o s E r r o s H u ma n o s
Para limitar os erros humanos temos que entender primeiramente sua natureza. Existem conceitos básicos correspondentes à natureza do erro humano: as origens dos erros podem ser fundamentalmente diferentes; as conseqüências de erros similares também podem ser muito diferentes. Embora alguns erros se devam ao descuido, a negligência ou a falta de critérios, outros podem produzir-se devido a defeitos de "lay-out" dos instrumentos ou ser resultado da reação normal de uma pessoa diante de uma situação concreta. É provável que esta última classe de erro se repita e cabe prever que assim ocorra.
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
10/12
a) Os Erros nas lnterfaces do Modelo SHELL Cada uma das interfaces do modelo SHELL tem um potencial de erro quando ocorre um desajuste entre os seus componentes. Por exemplo: • A interface entre o elemento humano e a máquina (ser humano- máquina) é uma fonte freqüente, de erros: os botões e as alavancas mal localizadas ou que necessitam de identificação adequada provocam os desajustes nesta interface. • Na interface elemento humano - suporte lógico, podem produzir-se erros ao buscar informações vitais, devido a que as documentações e as cartas são confusas, enganosas, ou compostas de excessivos elementos. A automatização também pode conduzir falhas nesta interface. • Os erros correspondentes à interface elemento humano meio ambiente se originam nos fatores ambientais (o ruído, o calor, a luz e a vibração), e na alteração dos ritmos biológicos nos vôos de longa distância, resultantes de padrões irregulares de trabalho e de sono. • Na interface elemento humano elemento humano, o enfoque reside na interação entre pessoas, uma vez que este processo afeta a deficiência da população. Esta interação inclui também a liderança e o comando, e os defeitos nesta interface reduzem a eficiência operacional e são causa de equívocos e erros.
b) - O tratamento da Informação Antes que uma pessoa possa reagir diante de uma informação, deve primeiro senti-Ia; ali há uma possibilidade de erro, já que os sistemas sensoriais funcionam dentro de uma estreita gama. Uma vez captada uma informação, esta se dirige ao cérebro, órgão na qual é processada, determinando-se logo uma conclusão acerca da natureza e significado da mensagem recebida. Esta atividade interpretativa se denomina percepção e é terreno fértil para cometer erros. A expectativa, a experiência, a atitude, a motivação e a excitação têm uma clara influência na percepção e todas elas constituem possíveis fontes de erros. Depois de obter-se conclusões acerca do significado de uma mensagem, começa a tomada de decisões. Muitos fatores podem conduzir a decisões errôneas a instrução ou a experiência anterior; considerações emocionais ou comerciais; a fadiga, a medicação, a motivação e transtornos físicos ou psicológicos. A adoção ou não adoção de medidas segue à decisão. Esta é outra etapa com grande potencial para se cometer erros, dado que se a máquina está planejada de forma que se possa faze-la funcionar incorretamente, mais cedo ou mais tarde assim se fará. Uma vez tomada as medidas, começa a operar um mecanismo de retroalimentação. As deficiências neste mecanismo também podem ocasionar erros. c) - Como Controlar os Erros Humanos O controle dos erros humanos exige dois enfoques diferentes. Em primeiro lugar é necessário reduzir ao mínimo aquilo que se pode cometer erros, assegurando-se que o pessoal possua elevados níveis de competência, planejando os controles de modo que se ajustem às características humanas (Ergonomia), supervisionando listas de verificação, procedimentos, manuais, cartas, NPA's (interface homem - suporte - lógico), e reduzindo o ruído, a vibração, os limites extremos de temperatura e outras condições causadoras de stress (homem - meio ambiente).
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
11/12
Os programas de instrução que tenham por objeto aumentar a cooperação e a comunicação entre os membros da tripulação reduzirão o número de erros (a eliminação total dos erros humanos não é uma meta realista, já que os erros constituem parte normal do comportamento humano). O segundo meio para controlar os erros humanos é reduzir as conseqüências dos erros restantes mediante a supervisão mútua e a cooperação da tripulação. O "design" de equipamentos que permitam corrigir os erros e os equipamentos que possam supervisionar ou suplantar o desempenho humano, contribuem também para limitar os erros e suas conseqüências.
P r e v e n ç ã o O
F a t o r
d e
A c i d e n t e s
H u m a n o
A d m i n i s t r a ç ã o
d o
e
a
R i s c o
12/12
ÍNDICE
CONTEÚDO I - INTRODUÇÃO II - MOTIVAÇÃO 1 - Educação e Treinamento 2 - Supervisão 4 – Fixação-do-Objetivo e Síndrome de Siga-o-Líder 5 - Autoconfiança mm Excesso e Complacência 6 - Modelo Shell do Fator Humano 7 - Controle dos Erros Humanos - Os Erros nas interfaces do modelo SHELL - O Tratamento da Informação - Como Controlar os Erros Humanos