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A FILOSOFIA E OS FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
CONTEÚDO
Aspectos Históricos Os Princípios Filosóficos da Prevenção de Acidentes Os Fundamentos da Prevenção de Acidentes Conclusão
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I - ASPECTOS HISTÓRICOS Podemos dizer que a idéia de prevenção de acidentes tem a sua origem na mitologia grega uma vez que essa preocupação se manifestou na recomendação dada a Ícaro por seu pai, Dédalo, para que não voasse muito alto, pois o Sol derreteria cera de suas asas, soltando suas penas, conforme a narrativa assim o considera. O primeiro acidente aéreo registrado no Brasil ocorreu com o balão tripulado pelo Tenente Juventino, em 20 de maio de 1908 cuja investigação apontou a falha da válvula como tendo sido a causa de sua ocorrência, não considerando nada mais além disso como contribuição daquela ocorrência. Com a criação da aeronáutica militar, na década de '20, as atividades de segurança de vão foram organizadas sendo voltadas, inicialmente, mais para a investigação do que para a prevenção de acidentes. Nessa época os acidentes eram investigados com a única finalidade de apurar responsabilidades. A Marinha realizava o Inquérito Policial Militar (IPM) e o Exército realizava o Inquérito de Acidente Aeronáutico. Em ambos os casos, era realizado um inquérito, sem a preocupação de prevenir novas ocorrências. Registra-se, nessa época, a colisão de dois aviões Savoya Marchetti, na qual faleceu o subcomandante da Escola de Aviação Naval e foi ferido o seu comandante. Em conseqüência disso, houve um movimento da oficialidade para que fossem obtidos maiores níveis de segurança no desenvolvimento da atividade aérea. Assim, foi organizado, no prazo de vinte e quatro horas, pelo então capitão Henrique Fleiuss, um serviço de socorro que consistia num veículo equipado com material de sapa, de contraincêndio e de primeiros socorros além de uma lancha, também equipada com material de primeiros socorros e de flutuação individual, além de uma sistemática de localização visual do ponto de queda da aeronave e de alarme para acionamento desses recursos. Após a criação do Ministério da Aeronáutica, em 1941, esses procedimentos foram reformulados e unificados sob a responsabilidade da então Inspetoria Geral da Aeronáutica, sendo criado o inquérito Técnico Sumário para a investigação dos acidentes aeronáuticos, eliminando o uso do IPM para esse fim. Na aviação civil, ainda em fase de surgimento, nenhum controle dessa natureza é registrado até a década de '30. Em 5 de abril de 1948 foi criado o Serviço de Investigação, pelo decreto n° 24.749, sendo padronizado um procedimento para a investigação dos acidentes aeronáuticos. Em 1951, com o novo regulamento da então Inspetoria Geral da Aeronáutica, nasce a sigla SIPAER, identificando o Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, fazendo parte da sua estrutura organizacional.É criado, então, o primeiro Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos para a aviação brasileira.
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Em 11 de outubro de 1965, através do decreto n° 57.055, a estrutura do SIPAER é alterada e a sigla passa a significar a atividade de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, agora com novo regulamento. Assim, a antiga filosofia é gradualmente substituída em função de novos conhecimentos adquiridos em outros países e o Inquérito Técnico Sumário é substituído pelo Relatório de Investigação de Acidentes Aeronáuticos onde já é experimentada a pesquisa dos fatores humano, operacional e material. Nasce, também, o Relatório Final, em substituição do Relatório Sumário. A essência das investigações passa a ser o ensinamento dela extraído, com a finalidade de prevenir novos acidentes, através da emissão de recomendações exeqüíveis, relacionadas aos fatores que contribuíram para aquela ocorrência. Assim, com a substituição definitiva da palavra inquérito, é adotada uma nova filosofia que até hoje tem na prevenção do acidente o seu fundamento. Em 1966, vários oficiais da Aeronáutica regressaram de cursos realizados no exterior, principalmente nos Estados Unidos, iniciando, então, um vasto programa de divulgação das técnicas mais modernas de prevenção e de investigação de acidentes aeronáuticos. Em 1968, o SIPAER realizou o I Simpósio Brasileiro de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos e, em 1969, o I Simpósio Sul-Americano de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos dos quais resultaram inúmeros benefícios para a aviação Brasileira, em especial para a aviação geral que ainda se situava bem distante dos princípios da prevenção de acidentes. O intercâmbio de informações nessa área, entre os paises sul-americanos, proporcionado por esse evento foi tão proveitoso que, mais tarde, foram realizados mais três simpósios, na Venezuela, Peru e Chile e, em 1973, foi realizado, em Brasília, o I Simpósio Interamericano de Prevenção de Acidentes que integrou outros paises àquele grupo pioneiro. Ainda em 1968, foi realizado o I Estágio Preliminar de Investigação e Prevenção de Ac identes, dando origem ao atual Curso de Segurança de Vôo. Em 1971 foi criado o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) com atribuições e responsabilidades de órgão central do SIPAER, ainda dentro da estrutura da Inspetoria Geral da Aeronáutica, sendo, também, considerados como elos do Sistema os órgãos do Ministério da Aeronáutica que, pela sua natureza, pudessem ser envolvidos na atividade de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. O primeiro instrumento da legislação de segurança de vão surge, em 1972, com o Manual do SIPAER que definia as atribuições, responsabilidades e procedimentos nessa atividade e que, posteriormente, deu lugar às Normas de Sistema do Ministério da Aeronáutica (NSMA 3-1 a 311) que constituem a legislação básica de segurança de vôo no Brasil. Também, o SIPAER participando da comunidade internacional, propôs à Organização de Aviação Civil Internacional (OACI ou ICAO) a substituição da palavra "inquiry" por "investigation, para identificar a investigação de acidentes com o objetivo de prevenção de acidentes, eliminando a imagem judicial ou policial implícita no termo inquérito. Essa proposta foi aceita e adotada pela OACI a partir de 1974. Com a desativação da inspetoria Geral da Aeronáutica, em 1976, a chefia do SIPAER passou para o Chefe do Estado-Maior da Aeronáutica, a quem o CENIPA ficou subordinado.
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Também, foi criado o Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CNPAA) com a finalidade de reunir, sob a coordenação do CENIPA, representantes dos diversos segmentos da sociedade interessados, diretamente ou indiretamente, no aprimoramento da Segurança de Vôo no país.
II - OS PRINCÍPIOS FILOSÓFICOS DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES Podemos afirmar que qualquer atividade desenvolvida pelo homem, não obstante o campo de conhecimento a que se relacione, tem uma base filosófica que estabelece a sua própria essência. É sobre essa base que se estabelecem os fundamentos básicos sob os quais as técnicas serão desenvolvidas. As experiências testadas e aperfeiçoadas desde a origem da prevenção de acidentes formam um conjunto de fundamentos, princípios, conceitos e normas que definem os critérios e finalidades vislumbrados desde a sua criação até a sua aplicação, em acordo com a sua evolução ditada pelas necessidades tecnológicas. Assim se constitui a Filosofia da Prevenção de Acidentes, ou Filosofia do SIPAER, como é mais comumente conhecida no Brasil e que é sustentada por oito princípios básicos que têm a experiência vivida como sua origem e, por isso, imutáveis em sua essência, apesar de sua aplicação estar em constante evolução. 1 - Todo Acidente Pode Ser Evitado
Há quem pense que determinado acidente é inevitável, porém, ao estabelecer-se a relação entre os fatores contribuintes para a sua ocorrência e os seus efeitos, verifica-se que não acontece por fatalidade, mas é decorrente da seqüência de acontecimentos que se relacionam-se aos aspectos dos fatores humano, operacional e material. Uma vez identificados e analisados os fatores contribuintes, verifica-se que, para cada um, há a possibilidade da execução de medidas corretivas que podem eliminá-lo da sequência de acontecimentos, neutralizando o seu efeito, mesmo para aqueles sobre os quais o homem não tem controle, através de ações de proteção. O objetivo da prevenção de acidentes é atingir o índice de zero acidente. 2 - Todo Acidente Resulta de uma Seqüência de Eventos e Nunca de uma Causa
O acidente não é o resultado da manifestação de um único risco ou de uma única situação perigosa , sendo sempre o resultado da combinação, em seqüência, de vários riscos que se unem em um único processo, atuando como fatores contribuintes que, se considerados de forma iso-
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lada, podem parecer de pouca importância mas, ao se unirem geram um momento em que as conseqüências se tornam inevitáveis, ou seja, a ocorrência do acidente torna-se irreversível. É como o jogo em que as peças do dominó são dispostas e apenas uma delas é derrubada, levando as demais a caírem por reação da primeira. Na realidade, cada uma dessas peças pode ser considerada como um fator contribuinte que somente gera seu efeito se provocado por um anterior e, em cadeia, provocará o efeito de outro fator contribuinte. O trabalho da prevenção de acidentes consiste em remover uma ou mais dessas peças interrompendo, assim, a seqüência de formação do próprio acidente, desde que agindo-se antes desse ponto de irreversibilidade. 3 - Todo Acidente Tem um Precedente
Nenhum acidente é original uma vez que, ao compararmos uma ocorrência recente com outra já ocorrida há vários anos sempre poderá ser estabelecida alguma relação através da semelhança de fatores contribuintes, ou seja, no processo de formação do acidente. A segurança de vôo se vale dessa semelhança para concretizar ações preventivas, impelindo ou interrompendo a formação da seqüência dos eventos. 4 - Prevenção de Acidentes Requer Mobilização Geral
A prevenção de acidentes não produz os efeitos desejados se não sob a forma de mobilização geral, pois para que sejam alcançados os seus objetivos, é necessário que todos em uma empresa, sem distinção, conheçam, tenham consciência da importância e necessidade e queiram participar de um esforço global. A preocupação com a segurança deve ser parte integrante de qualquer atividade uma vez que riscos são gerados a cada momento, em diversos níveis e áreas de ação. Isso torna cada um responsável por uma parcela da segurança da atividade aérea como um todo, sem que haja distinção de grau de ou valor. 5 - Prevenção de Acidentes não Restringe o Vôo, ao Contrário, Estimula o Seu Desenvolvimento com Segurança
Para aqueles que não conhecem, ou não têm consciência dos riscos envolvidos na atividade e do valor do trabalho de prevenção de acidentes, o estabelecimento de medidas preventivas pode parecer uma ação restritiva ao desenvolvimento do vôo. Isso não é verdadeiro uma vez que a prevenção de acidentes pretende, pela obtenção de altos níveis de segurança, estimular o desenvolvimento da atividade aérea, porém, fazendo-se o que deve ser feito da maneira como foi definido que deveria ser feito, eliminando-se, assim, ações sem base técnica ou operacional.
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A preservação dos recursos materiais e humanos, resultante de uma eficaz ação de prevenção de acidentes proporciona, sem dúvida, a sua melhor utilização que, por sua vez, aumenta as condições da sua própria preservação. 6 - Os Diretores São os Principais Responsáveis Pelas Medidas de Segurança
Todos somos responsáveis pela prevenção de acidentes porém, inerente à alta administração a responsabilidade da preservação dos recursos técnico e operacionais da empresa, uma vez que o poder decisório emana de quem tem capacidade de prover os recursos necessários para o desenvolvimento da atividade. Dessa forma, presume-se que nenhuma ação ou programa de prevenção de acidentes logrará êxito se não for suportado pela ação administrativa da tomada de decisão em prol da segurança. Por isso, as atividades de prevenção de acidentes proporcionam uma maior eficiência à ação de cada setor e à empresa de modo geral. 7 - Em Prevenção de Acidentes não Há Segredo e nem Bandeira
As experiências e os ensinamentos obtidos através do desenvolvimento da prevenção de acidentes em qualquer parte do mundo estão disponíveis para quem deles necessitar uma vez que qualquer risco gerado na aviação tem características globais e suas conseqüências também podem se manifestar de forma global. Dessa forma, as experiências somadas podem ser aproveitadas de acordo com a realidade de cada operador, bastando para isso que a própria experiência seja considerada na sua aplicação. A troca de informações visa o bem comum e, por isso, não devem ser criados obstáculos ao seu desenvolvimento. É preciso considerar que o erro de um é sempre ensinamento para muitos. 8 - Acusações e Punições Agem Diretamente Contra os Interesses da Prevenção de Acidentes
A investigação técnica de segurança de vôo é conduzida, conforme a OACI define em seu Anexo 13, como uma ação cujo propósito deve ser, exclusivamente, a prevenção de acidentes, não havendo, portanto, o propósito do estabelecimento de culpa, que é inerente das ações policiais e jurídicas, exercida por aqueles que têm a responsabilidade de proteger a sociedade. Entretanto, essa ação não deve ser confundida e, portanto, deve ser conduzida de forma independente das ações específicas de segurança de vôo.
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A punição disciplinar por causa de um erro pode ser injusta e, portanto, perigosa, por deixar de considerar o PORQUÊ desse erro que, na realidade, vem definir a verdadeira responsabilidade envolvida. Também, o piloto é o elemento localizado no final da cadeia de acontecimentos que, muitas vezes, recebe e deve suportar o peso do erro cometido por outros em época e local anteriores a ele. Por isso, ações punitivas somente devem ser adotadas se houver indicação clara de culpa.
III - O S F U N D A M E N T O S D A P R E V EN ÇÃO DE ACIDENTES A prevenção de acidentes, como uma atividade baseada em diversos segmentos da ciência, fundamenta-se em conceitos e técnicas desenvolvidas desde há muito, mas que vêm evoluindo de acordo com a própria inovação tecnológica. A prevenção de acidentes, como outra atividade qualquer, deve ser administrada por pessoal especializado nas técnicas que lhe são afetas de modo a poder aplicá-las convenientemente. Para que o desenvolvimento da prevenção de acidentes seja coroado de êxito, é preciso, antes de tudo, haver a consciência de que os gastos nessa área traduzem investimento e não custo pois o retorno sempre haverá, a partir de todas áreas de envolvimento com o vôo. Dessa forma, quando tudo parecer normal, não significa que não é mais necessária a busca dos objetivos almejados pela prevenção de acidentes, mas sim, que é necessário perseverar nessa busca incessante uma vez aue a tendência a partir daí é a instalação de um processo de complacência, ou seja, um relaxamento nas precauções e na preocupação com as medidas de segurança. Por isso, cada vez mais torna-se necessária a execução de tarefas que venham a realimentar esse processo, mantendo sempre alto o nível de entendimento das razões de formação da cadeia de eventos que direcionam a atividade para a ocorrência de um acidente. É aí que os aspectos da motivação, educação, treinamento e da supervisão se revelam de extrema importância para a garantia de que os acidentes não voltarão a ocorrer. A deterioração da capacidade de resposta do homem frente às situações de perigo é a conseqüência mais grave decorrente de um estado de alerta relaxado. Essas considerações traduzem a conceituação básica da PREVENÇÃO DE ACIDENTES na aviação e devem ser consideradas como fundamentais para o seu desenvolvimento. A prevenção de acidentes é o conjunto de atividades destinadas a impedir a ocorrência de eventos desastrosos, evitando, assim, custos adicionais desnecessários na operação através da preservação dos recursos materiais e humanos. Ao tratarmos de prevenção de acidentes, não nos reportamos somente ao homem ou mesmo à aeronave mas, de uma maneira global, ao ser humano que opera essa máquina, à aeronave que é operada por uma equipe e ao meio no qual se desenvolve essa atividade, seja o meio
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aéreo com suas condições atmosféricas, o meio ambiente da cabine de pilotagem. o meio social e familiar em que vive esse homem e, também, o meio em que trabalha esse homem. Esses três elementos, definidos pelo trinômio SER HUMANO - MEIO - AERONAVE, constituem a base e o objeto de toda atividade de prevenção de acidentes e, envolvendo pelo menos dois deles, o acidente ocorre, a menos que uma análise baseada no seu conhecimento seja levada a efeito para, a partir daí, ser estabelecido e posto em prática um conjunto de medidas destinadas a eliminar as fontes de risco existentes na atividade. Os diretores não estarão prevenindo acidentes se não tiverem a consciência de que as diretrizes e normas deles emanadas contém uma potencialidade para o acidente, bastando para isso que não seja considerada, de maneira adequada, a realidade atual que pode ser sistemática ou circunstancial e que, comumente, é influenciada por questões de ordem econômica e financeira. Em um cenário empresarial. os programas de prevenção de acidentes estão associados ao conceito mais amplo de controle de qualidade, devendo ser considerado como um agente de crescimento econômico. Hoje em dia, a gestão empresarial pela qualidade total, que visa basicamente a conquista do consumidor pela satisfação dos seus anseios, exige sempre a participação efetiva e direta do principal executivo da empresa. Só um claro compromisso da alta administração pode garantir a eficácia e a continuidade desses programas que, muitas vezes, estão sujeitos a certos conflitos de interesse de natureza setorial. Sendo assim, o lucro não pode ser tratado em detrimento da segurança de vôo mas também não pode ser gerido em função da Segurança de Vôo sob pena de inviabilizar as próprias operações da empresa, surgindo, daí, a necessidade da interação entre cada setor de atividade uma vez que somente assim será estabelecida a harmonia necessária para um perfeito entendimento das partes quanto aos anseios e necessidades É verdade que algum gasto inicial deve ser realizado mas, conseqüentemente são eliminados custos desnecessários e mais receita é gerada pois acresce qualidade aos serviços oferecidos, havendo segmentos do mercado dispostos a pagar por isso. Um eficaz trabalho de marketing paga os custos de um excelente programa de prevenção de acidentes. Quando o programa de prevenção de acidentes é associado à qualidade dos serviços, a cultura de segurança de vôo passa a integrar todos os setores da empresa, da alta administração às equipes de execução em todos os níveis. A associação entre segurança de vôo, a qualidade dos serviços e a rentabilidade operacional tem implicações claras e diretas nos resultados financeiros da empresa. Neste contexto, qualquer programa de prevenção de acidentes apresenta desafios e resultados práticos no crescimento da empresa pois mantém em alto nível a disponibilidade da frota e no mais baixo nível a ocorrência de incidentes e acidentes que geram conseqüências muitas vezes incalculáveis. Por isso, deve ser incluído nas suas políticas administrativa e operacional, tornando-se uma das referências para a tomada de decisões em todos os seus níveis. Essas três áreas, sempre presentes no desempenho do ser humano em qualquer atividade organizacional, devem receber especial atenção:
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9/11 1 - Motivação
Para que as pessoas desenvolvam um interesse por qualquer atividade é necessário que sejam, de alguma forma e constantemente motivadas a isso. Isso é obtido através de orientação e estímulos específicos, pois do contrário, dificilmente haverá uma conscientização da necessidade e da real importância que lhe deve ser atribuída. 2 - Educação e Treinamento
É muito comum encontrarmos pessoas executando determinadas tarefas sem, entretanto, conhecer o porquê de fazer da maneira como está sendo orientado e não da forma como, muitas vezes, parece até mais fácil ou rápido. Isso pode acontecer quando o treinamento não enfoca a importância das tarefas para o sucesso da atividade como um todo ou não há uma reciclagem periódica de conhecimentos básicos, permitindo que o próprio desempenho se deteriore. Não basta ministrar o treinamento técnico, mas é necessário que se eduque as pessoas a fazerem o que lhes foi ensinado da maneira como lhes foi ensinado, mostrando-lhes a razão e a importância disso. 3 - Supervisão
Qualquer atividade desenvolvida segundo padrões estabelecidos pode sofrer um processo de deterioração se não for constantemente submetida à avaliação quanto à sua adequabilidade uma vez que vários aspectos e circunstâncias externas podem interferir na sua efetividade, surgindo daí inadequações de procedimentos. Isso estabelece a necessidade de um processo de realimentação do processo com novas informações, seja para atualização de dados, seja para adequação de procedimentos ou alteração de sistemáticas Portanto, somente será realmente eficaz se o exercício de supervisão for praticado em todos os níveis da administração. Desde 1938, a teoria desenvolvida por Willian Heinrich, tomando como referência a indústria têxtil dos EUA, vem mostrando uma verdade que pode ser muito útil para o estabelecimento de necessidades, prioridades, padrões ou tendências no desenvolvimento de uma atividade e que tem sido largamente utilizada na aviação por várias empresas e organizações em todo o mundo. Segundo Heinrich, através de observações levadas a efeito na indústria têxtil dos Estados Unidos, para cada trezentas situações de risco observadas e registradas, vinte e nove resultariam em acidentes leves e uma geraria um acidente de grandes proporções. Isso tem sido estudado e comprovado em atividades cujo universo de prova é bem vasto e os resultados encontrados apresentam uma margem de variação de, aproximadamente 2%.
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Recentemente, a National Transportation Safety Board (NTSB), no Estados Unidos, acrescentou nova referência a esse estudo que estabelece o número de seiscentas ocorrências realmente observadas para cada trezentas registradas conforme Heinrich havia anunciado. A causa dessa variação é que, pelo menos metade das ocorrências não são reportadas aos órgãos e setores responsáveis pela administração do risco em uma organização. Assim, o universo de acidentes tecnicamente analisados apresenta-se como a ponta de um “Iceberg” que assusta devido à sua dimensão e imponência, mas também, esconde um potencial de tragédia muito maior sob a superfície da água. Esta é a descrição gráfica desse conceito tão verdadeiro para a realidade da aviação:
• Acidente grave = 1 • Acidentes leves = 29 • Situações de risco registradas = 300 • Situações de risco observadas = 600
IV – CONCLUSÃO Diante da profundidade desses princípios e conceitos, torna-se clara a importância e a necessidade da especialização em prevenção de acidentes pois, somente através de uma mentalidade voltada e consciente dos aspectos envolvidos que será possível o desenvolvimento de ações efetivas e produtivas nessa área. É falso o pressuposto de que apenas a obediência incondicional às regras e normas estabelecidas tanto na área técnica como na de prevenção de acidentes seja suficiente para impedir a ocorrência de um acidente, o que somente será obtido quando houver uma vontade global em torno desse objetivo. Não se pode quantificar os benefícios de qualquer ação de prevenção de acidentes, assim como a economia resultante de um acidente que não ocorreu, por isso, também difícil avaliar o investimento feito com a aplicação de um efetivo programa de prevenção de acidentes, pois a verdadeira importância da segurança de vôo somente é percebida quando ela falha. Também, é difícil ensinar segurança pois o seu verdadeiro conceito é formado no interior de cada um através do conhecimento adquirido e da sua consciência frente à responsabilidade inerente a cada um.
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PROMOVER A SEGURANÇA NÃO É UM ATO EGOÍSTA DE NÃO QUERER MORRER. MAS, ANTES DE TUDO, UM ATO DE SOLIDARIEDADE HUMANA DE NÃO DEIXAR MORRER.
ÍNDICE
CONTEÚDO I - ASPECTOS HISTÓRICOS II - OS PRINCÍPIOS FILOSÓFICOS DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES 1 - Todo Acidente Pode Ser Evitado 2 - Todo Acidente Resulta de uma Seqüência de Eventos e Nunca de uma Causa 3 - Todo Acidente Tem um Precedente 4 - Prevenção de Acidentes Requer Mobilização Geral 5 - Prevenção de Acidentes Não Restringe o Vôo, ao Contrário, Estimula o seu Desenvolvimento com Segurança 6 - Os Diretores São os Principais Responsáveis Pelas Medidas de Segurança 7 - Em Prevenção de Acidentes Não há Segredo e nem Bandeira 8 - Acusações e Punições Agem Diretamente Contra os Interesses da Prevenção de Acidentes III - OS FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES 1 – Motivação 2 – Educação e treinamento 3 – Supervisão IV - CONCLUSÃO