tamsafety01 - Cultura de Segurança de Vôo: Uma questão de Consciência by Carlos Guimarães

Safety Digest

Ano I Nº 1

Revista Técnica sobre Segurança de Vôo

Este é o primeiro passo de uma grande caminhada levando a mensagem de Safety: o lançamento da revista “TAM Safety Digest- Revista Técnica sobre Segurança de Vôo”. Semestralmente teremos a nossa revista circulando com os aspectos mais particulares de Segurança de Vôo à ocasião, provendo um adicional instrumento de informação que virá a ser parte de uma base mais formal de uma prevenção realmente proativa, pois sem informação não há prevenção. “ Fly Safe! ” Cmte. Rocky Grupo TAM- Flight Safety Officer

This is the first step of a great walk taking the message of Safety: the release of “TAM Safety Digest Magazine” - Flight Safety Technical Magazine. Twice a year, we will have our magazine circulating with the most peculiar aspects of Flight Safety to the occasion, providing an additional instrument of information that will come to be part of a more formal base of a really proactive prevention, because without information there is no prevention.

“ Fly Safe! ” Captain Rocky TAM Group – Flight Safety Officer

Member :

Safety Digest

Índice Editorial - Stuart Matthews (Presidente e CEO Flight Safety Foundation) Editorial - Stuart Matthews (President & CEO Flight Safety Foundation)

Carta do Comandante Rolim Adolfo Amaro (Presidente da TAM) Letter from the Captain Rolim Adolfo Amaro (President TAM)

06 06

Expediente Comandante Rolim Adolfo Amaro Presidente da TAM

Engº Ruy Amparo

Cultura de Segurança de Vôo: uma Questão de Consciência Comandante Marco A. de M. Rocha - Rocky (Flight Safety Officer) 07 Flight Safety Culture: an Awareness Question Captain Marco A. de M. Rocha - Rocky (Flight Safety Officer) 08

Vice-Presidente Técnico Operacional TAM

Comandante Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer TAM

Mauro Guimarães - MTb 7460 Jornalista Responsável

Estratégia de Segurança da Airbus Industrie Airbus Industrie Safety Strategy

09 - 19 09 - 19

Colaboradores

Redução de Acidentes em Aproximações e Pousos Accident Reduction During Land and Approach

20 - 23 20 - 23

Projeto Gráfico

Paulo Pompilio Ane Tonon Lisandra Martins Isabel Barcellos

ASA Assessoria e Comunicação Imagens

A Importância do Cumprimento do “Sterile Cockpit” The Importance of “Sterile Cockpit” Compliance

Indicações Errôneas de Velocidade Citadas em Perda de Controle de Boeing 757 Erroneous Airspeed Indications Cited in Boeing 757 Control Loss

Verão / Summer

24 - 28 24 - 28

Airbus Industrie, Boeing Commercial Airplane Group, Denver International Airport, Carlos Costa, Roberto Manera, Robert Zwerdling, Revista Aero Magazine, TAM Divulgação.

29 - 42

Traduções

29 - 42

TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Grupo TAM Fligth Safety

Side by Side

Rua Gen. Pantaleão Teles, 210 Hangar 2 Cep 04355-040 - São Paulo/SP E-mail: safety@tam.com.br Fax: (55 11) 240 5404 A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte. Safety Digest

Editorial por: Stuart Matthews, Presidente e CEO Fundação de Segurança de Vôo 20 de outubro de 1999

Safety Digest

chave para minimizar as oportunidades para erros críticos e aumentar o processo de aprender através de pequenos enganos. A avaliação da experiência da própria companhia, assim como de outros, é um ingrediente efetivo na questão de estabelecer procedimentos sadios, processos em treinamento, manutenção e operações de vôo. Igualmente, estabelecer uma atmosfera de confiança na comunicação de informação de segurança é absolutamente essencial para a união de uma cultura corporativa que abraça operações seguras como um valor empresarial central. Segurança não é comprada de “uma vez”… algo que alguém adquire e então exibe em uma estante para todos verem. Deve ser um compromisso emandamento e constantemente “trabalhado-para”. Se não for constantemente “trabalhado-para”, será perdido. Acidentes acontecem quando alguém ou algo falha na execução conforme práticas estabelecidas. Até mesmo as práticas podem ser falhas, conduzindo um trabalhador imprudente a uma situação onde o risco operacional fica fora de controle. O exame constante de procedimentos e processos na luz de experiências atuais ajudará a refiná-los para minimizar erros. Consciência Situacional é um termo comum usado por tripulações de vôo para manter controle do processo de vôo crítico. Mas o mesmo princípio pode ser aplicado virtualmente a todas as tarefas na operação global da linha aérea, no ar ou no chão. O compromisso dos funcionários com desempenho de qualidade deve ser encorajado e mantido. Publicações de segurança são um modo de reforçar constantemente essas mensagens de segurança para todos na linha aérea, de cima a baixo. E a publicação de uma quantidade de material, de um modo interessante, atrairá a leitura necessária para fortalecer as práticas de segurança da companhia. A orientação e visão própria do Comandante Rolim endossam estes princípios como seu compromisso pessoal para a excelência e segurança. Seu envolvimento na Comissão Consultiva Honorária da Flight Safety Foundation atesta seu compromisso de liderança para assegurar que com o crescimento da TAM, a segurança não será comprometida. Todos nós aqui da Flight Safety Foundation felicitamos a TAM nesta nova iniciativa de publicação. Nós temos prazer em endossá-la pelo papel que terá no compromisso da TAM em manter os mais altos padrões de segurança de aviação.

arabéns pela primeira edição da nova revista de segurança de vôo da TAM. O transporte aéreo comercial é, sem dúvida, o meio mais seguro de transporte de massa. Manter e melhorar o excelente índice de segurança da indústria é uma tarefa que nunca acaba e que requer o envolvimento de todos, desde o topo até a base de uma organização. A nova revista de segurança da TAM continua a indagação universal por melhorar a aviação e é importante por várias razões: • Sinaliza o compromisso da administração da TAM em promover reflexão de segurança e compartilhar informação de segurança com seus funcionários e outros colegas de aviação; • Reconhece a importância da comunicação - a base de boas práticas de segurança e garantia de confiança e qualidade em operações; • Traz a TAM nos níveis de linhas aéreas esclarecidas que percebem que uma mão-de-obra informada, e inspirada, é um forte impedimento ao erro que conduz a acidentes; • Fortalece um visível, já vigoroso e crescente, compromisso público da linha aérea com a segurança; • Contribui para um recurso de referência interno, para informação de segurança; e • Especialmente para tripulações de vôo, ajudará manter a consciência, ampliar seu conhecimento, aperfeiçoar suas habilidades e aumentar seu profissionalismo. Isto é especialmente importante já que eles têm um papel especial… são eles, no final das contas, os responsáveis pela conduta segura de qualquer vôo. Expansão promete recompensas, mas também acarreta o risco de oportunidades adicionais para erro. Como exemplificado pelo próprio pioneiro da aviação do Brasil, Santos-Dumont, o espírito humano prospera em desafios; mas em aviação, risco deve ser administrado cuidadosamente. O crescimento da TAM em novas aeronaves, novas tecnologias, e novas rotas em novos ambientes, requer a atenção cuidadosa de todos na linha aérea, desde a cúpula da administração até o empregado de serviço de rampa, para que erros humanos normais não alimentem uma cadeia sutil de eventos mais críticos que conduzam a um acidente. Treinamento na operação e manutenção da nova frota de A330 e vôo Trans-Atlântico de longo alcance é um grande empreendimento, que deve ser realizado de uma maneira que minimize risco operacional. Comunicação efetiva dentro de uma companhia é a 04

Editorial

key to minimizing the opportunities for critical errors and enhances the process of learning from small mistakes. Feedback of one’s own company’s experience as well as that of others is an effective ingredient in the matter of establishing sound procedures and processes in training, maintenance and flight operations. Likewise, establishing an atmosphere of trust in communicating safety information is absolutely essential to the embedding of a corporate culture that embraces safe operations as a core business value. Safety is not a ‘one-time’ purchase…something that one acquires and then displays on a shelf for all to see. It must be an on-going commitment and constantly worked-for. If it isn’t constantly workedfor, one will lose it. Accidents occur when someone or something fails to perform in accordance with established practices. Even the practices might be found to be flawed, and so lead an unwary worker into a situation where operational risk moves out of control. Constant examination of procedures and processes in the light of actual experiences will help to refine them to minimize errors. Situational awareness is a common term used by flight crews to maintain control of the critical flight process. But the same principle can be applied to virtually every task in the airline’s overall operation, whether in the air or on the ground. The employees’ commitment to quality performance must be encouraged and maintained. Safety publications are one way of constantly reinforcing these safety messages to everyone in the airline, from top to bottom, and publishing an array of material in an interesting way will attract the readership necessary to strengthen the company’s safety practices. Captain Rolim’s own vision and guidance endorse these principles as his personal commitment to excellence and safety. His involvement in the Flight Safety Foundation’s Honorary Advisory Board further attests to his leadership commitment to ensuring that as TAM grows, safety will not be compromised. All of us here at Flight Safety Foundation congratulate TAM on this new publishing venture. We are pleased to endorse it and the role it will play in TAM’s commitment to maintain the highest standards of aviation safety.

ongratulations on the first edition of TAM’s new flight safety magazine. Commercial air transport is, without doubt, the safest means of mass transport. Maintaining and improving the industry’s excellent safety record is a never-ending task that requires the involvement of everyone from top to bottom in the organization. TAM’s new safety magazine continues the universal quest for improving aviation and is important for several reasons: • It signals the commitment of TAM’s management to promoting safety thought and sharing safety information with its employees and other aviation colleagues; • It recognizes the importance of communication— the basis of good safety practices and assurance of reliability and quality in operations; • It brings TAM into the ranks of enlightened airlines who realize that an informed and inspired work force is a strong deterrent to error that leads to accidents; • It strengthens an already vigorous and growing airline’s visible public commitment to safety; • It contributes to an internal reference resource for safety information, and • Especially for flight crews, it will help to maintain their awareness, expand their knowledge, enhance their skills and increase their professionalism. This is especially important since they have a special role…they are the ones ultimately responsible for the safe conduct of any flight. Expansion promises the potential of rewards, but it also carries with it the risk of additional opportunities for error. As exemplified by Brazil’s own aviation pioneer, Santos-Dumont, the human spirit thrives on challenges, but in aviation, risk must be carefully managed. TAM’s growth in new aircraft, new technologies, and new routes into new environments requires the careful attention of everyone in the airline, from top management to the ramp service employee, in order that normal human errors do not feed a subtle chain of more critical events leading to an accident. Training in the operation and maintenance of the new A330 fleet and long-range Trans-Atlantic flying is a large undertaking that must be accomplished in a way that minimizes operational risk. Effective communication within a company is the 05

by Stuart Matthews, President and CEO Flight Safety Foundation October 20, 1999

Safety Digest

Revista Técnica, mais um instrumento de Segurança de Vôo

TAM inova mais uma vez, lançando, pioneiramente, na América Latina, sua revista técnica, inteiramente dedicada aos problemas de segurança de vôo, edição bilíngüe e denominada TAM Safety Digest - Revista Técnica sobre Segurança de Vôo. Investimos, todos os anos, milhões de dólares em manutenção e treinamento de nossas equipes, no Brasil e no exterior. A TAM Safety Digest é um corolário desse nosso esforço permanente e pretendemos que seja instrumento útil de conhecimento e consulta para todos que estejam, como nós, comprometidos com segurança de vôo - Flight Safety. O terceiro mandamento da TAM determina: mais importante que o cliente é a segurança. É com justo orgulho, portanto, que damos mais este passo destinado a aprimorar e aprofundar informações relevantes sobre segurança de vôo, acolhendo artigos de especialistas, “cases” de situações já vividas e investigadas e matérias produzidas por publicações nacionais e internacionais, dedicadas exclusivamente a esse tema, vital para as empresas aéreas em todo o mundo. De maneira muito especial quero agradecer o editorial do presidente da Flight Safety Foundation, Stuart Matthews, que inaugura e ilustra a primeira edição da nossa revista.

Comandante Rolim Adolfo Amaro Presidente da TAM

Safety Digest

AM innovates once again, pioneerly launching in Latin America, its technical magazine, entirely dedicated to flight safety’s problems, bilingual edition and denominated TAM Safety Digest - The Technical Magazine about Flight Safety. Every year we invest millions of dollars in maintenance and training of our teams, in Brazil and abroad. The TAM Safety Digest is a corollary of our permanent effort and we intend it to be a useful instrument of knowledge and reference for all that are committed with flight safety, like us. The third commandment of TAM determines: more important than the customer is the safety. It is with fair pride, therefore, that we take more this step destined to perfect and deepen important information on flight safety, welcoming specialists’ articles, “cases” of situations already lived and investigated and matters produced by national and international publications exclusively dedicated to this vital theme for the airlines all over the world. In a very special way I want to thank the editorial of the Flight Safety Foundation President, Stuart Matthews, that inaugurates and illustrates the first edition of our magazine.

Captain Rolim Adolfo Amaro President of TAM

Cultura de Segurança de Vôo: Uma Questão de Consciência Existem grandezas que não permitem medidas diretas, impossibilitando que sua avaliação seja feita de forma numérica. A Segurança de Vôo - Flight Safety - é uma das mais famosas e conhecidas. Ninguém consegue dizer de forma objetiva e clara quantos incidentes ou acidentes evitou ao longo de um período, digamos de um dia. Diversas medidas são tomadas, mas quais e quantas evitaram, o quê e quando? O simples fato de seguir os passos de um check-list pode significar, em uma ocasião, o não esquecimento de um importante item, que resultaria em uma ocorrência anormal, incidente ou até acidente. O mesmo esquecimento em uma outra situação redundaria em somente uma lembrança tardia de um esquecimento mais à frente... Como se medir então Safety? Como dizer se uma empresa é mais segura do que outra? Se é realmente segura? Se tem mesmo Segurança de Vôo - Safety? A resposta não é tão complexa. Na realidade é simples e direta: Safety é medida pela cultura de segurança dessa organização. Tendo a Segurança de Vôo - Safety como meta a ser permanentemente visada, alcançada e mantida, a TAM encontra-se hoje no rol das principais empresas aéreas do mundo a se especializar na área. Prova disso, foi a consolidação do Departamento Safety Grupo TAM, que hoje atua diretamente em um dos três pilares bases de operação da empresa - SEGURANCA - CONFORTO EFICIÊNCIA. Com a consolidação de suas atividades em 1996, o Departamento de Safety reúne atualmente, um grupo de 15 funcionários em dedicação direta, entre tripulantes técnicos comerciais e gerenciamento, que tem trabalhado para mudar o conceito de Safety, como tarefa específica departamental, para uma verdadeira cultura de Segurança de Vôo. A cultura de Safety é a percepção geral de Safety da organização que se permeia em todas as suas atividades, iniciando-se em sua doutrina geral e indo até as mais simples atividades dos menos graduados funcionários. É a geratriz de todo um elenco de prevenção indispensável à preservação de recursos

humanos e materiais. A empresa tem que ser segura como um todo; a participação de cada um é vital e imprescindível. Essa cultura é colocada em prática – operacionalizada nas escolhas das rotas a serem voadas, nos equipamentos a serem adquiridos e operados, nos critérios de recrutamento - seleção treinamento -acompanhamento de pessoal, no seguimento de rotinas, nos procedimentos de manutenção e cumprimento de diretivas técnicas, no “trouble shooting” das panes e suas reincidências, no reportar das ocorrências sem caráter punitivo, numa constante análise de risco-tendência visando a adoção das melhores estratégias de prevenção - no engajamento de todos com Safety, como prioridade máxima e não decorrência. Todas as atividades desenvolvidas pelo Safety Grupo TAM, seguem estratégias iniciais de prevenção com implementação do sistema de Relatórios de Perigo (confidenciais e não punitivos), estreito contato com as áreas de Manutenção – Operações para acompanhamento e esclarecimento de ocorrências, incremento da divulgação de informações correntes em forma de Boletim de Alerta, contínuo contato com órgãos do Comando da Aeronáutica constituintes do Sistema de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), capacitação profissional de pessoal em cursos no Brasil e exterior, além de pesquisa de opinião com grupo de vôo (pilotos e comissários). Estas estratégias e o trabalho Safety como um todo, compreendem, dentre outros, as seguintes fases: • Identificação e Análise de Risco; • Estratégias de Prevenção; • Agenda de Atividades de Prevenção e Investigações Eventuais. Porém, o mais bem elaborado, montado e gerenciado sistema de Safety não será realmente eficaz sem o correto entendimento, aceitação e interface dos elementos que compõem a organização e executam a atividade - fim da mesma. Em nosso caso, o vôo. A diferença começa pelo compromisso; a Segurança de Vôo - Flight Safety é o nosso! 07

Comandante Rocky Flight Safety Officer

Safety Digest

Flight Safety Culture: an Awareness Question Flight Safety Officer Captain Rocky

There are greatness that don’t allow direct measuring, being impossible its evaluation in a numeric way. Flight Safety is one of the most famous and known. Nobody can say in an objective and clear way how many incidents or accidents avoided during a period, let’s say of one day. Several actions are taken, but which and how many avoided, what and when? The simple fact of following steps of a check-list can mean in one occasion, the non forgetfulness of an important item, that would result in an abnormal occurrence, incident or even accident. The same forgetfulness in another situation would be redundant in only a late memory of a forgetfulness ahead… So how to measure Safety? How to say if a company is safer than another? If it is really safe ? If there is flight safety ? The answer is not so complex. In fact, it is simple and direct: safety is measured by the organization’s safety culture. By having Flight Safety as a goal to be sought permanently, reached and maintained. TAM is nowadays in the list of the main airlines of the world specialized in the area. The proof of that was the consolidation of TAM Safety Group Department that today acts directly in one of the three operation company’s principles – Safety – Comfort – Efficiency. Consolidating its activities in the 1996, the Safety Department gathers now a group of 15 employees directly involved among commercial technicians, crew members and management, whose have been working to change the Safety concept from a departmental specific task, for a true Flight Safety culture. Safety culture is the general organization’s Safety perception that is permeated in all activities, beginning in its general doctrine and going until the simplest less graduate employees’ activities. It is the most important and indispensable way to preserve human resources

Safety Digest

and equipment. The company must be safe as a whole and that’s why each one’s participation is vital and indispensable. This culture takes place on the choices of routes to be flown, in the equipment to be acquired and operated, in the recruitment criteria, selection, training, personnel’s follow up, in routines, in routine following, in maintainance procedures and technical directives accomplishment, malfunctions trouble shooting, events reporting whithout punitive character, in a constant risk analysis, seeking the adoption of the best prevention strategies – gathering everybody with safety, as maximum priority and not as a result from it. All activities developed by TAM Safety Group, follow initial prevention strategies with implementation of Safety Reports System (confidential and not punitive) close contact with Maintenance-Operations areas to events follow up and explanation, to the growth publishing information in form of an Alert Bulletin, continuous contact with organs of the Aeronautical Command which constitute the system of prevention of aeronautical accidents (SIPAER), personnel’s professional training in courses in Brazil and abroad, besides opinion research with flight group (pilots and flight attendants). These strategies and Safety work as a whole, comprehend, among all, the following stages: • Identification and Risk Analysis • Prevention Strategies • Agenda of Prevention Activities and Eventual Investigations. But the most elaborated, evolved and managed Safety system won’t be really effective without the right understanding, acceptance and interface of all elements that composes the organization and executes the final activity – In our case, the flight. The difference begins by the commitment, Safety is ours!

Estratégia de Segurança da Airbus Industrie Airbus Industrie Safety Strategy Obviamente, a principal meta de fabricantes de aeronaves é vender tantas unidades quanto possível. Porém, a Airbus Industrie sabe que para ter êxito ela deve projetar e produzir aeronaves seguras e deve modificar seus produtos continuamente para aumentar a segurança, melhorar a eficiência operacional, e adaptar mudanças na tecnologia e operações de vôo. Para realizar estes objetivos, a Airbus Industrie desenvolveu uma Estratégia de Segurança Global. Uma avaliação rápida dessa estratégia é mostrada neste artigo. A Estratégia de Segurança Global da Airbus Industrie é baseada, entre outras coisas, nas lições aprendidas de histórias de acidentes de turbojatos. Uma revisão rápida das estatísticas de acidentes de turbojatos é útil no entendimento da estratégia de segurança. As causas de acidentes de turbojatos comerciais foram classificadas em 5 categorias: projeto do avião, manutenção, meteorologia, aeroporto/ATC, e operações de vôo (fatores relacionados à tripulação). Historicamente, as causas de acidentes de turbojatos comerciais podem ser consideradas como segue:

Obviously, an aircraft manufacturers primary goal is to sell as many aircraft as possible. However, Airbus Industrie realizes that to be successful it must design and produce safe aircraft and it must continuously modify its products to enhance safety, improve operating efficiency, and accommodate changes in technology and flight operations. To accomplish these objectives, Airbus Industrie has developed a Global Safety Strategy. A quick overview of this Global Safety Strategy is provided in this article. The Airbus Industrie Global Safety Strategy is based, inter alia, on the lessons learned from turbojet accident history. A quick review of turbojet accident statistics is helpful in understanding the safety strategy. The causes of commercial turbojet accidents have commonly been classified in 5 categories, airplane design, maintenance, weather, airport/ATC, and flight operations (flight crew related factors). Historically, the causes of commercial turbojet accidents can be accounted for as follows:

• Aproximadamente 10% são relacionadas ao projeto. • Aproximadamente 5% são atribuídos a manutenção. • Aproximadamente 15% são devido ao ambiente operacional (meteorologia, aeroportos, ATC). • Aproximadamente 70% são atribuídos ao fator humano (relacionados a operação do vôo).

• About 10% are design related. • About 5 % are attributed to maintenance. • About 15% are due to the operating environment (weather, airports, ATC). • About 70% are attributed the human factor (related to operation of the flight).

Avião/Airplane Manutenção/Maintenance Tempo/Weather Aeroporto-ATC/Airport-ATC Operações de Vôo/Flight operations 0%

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80% Safety Digest

These statistics show that failure in human performance is the primary cause of almost all serious accidents with commercial turbojet airplanes. This trend is also true for all aircraft manufacturers. For Airbus Industrie aircraft, 95% of all hull loss accidents have been attributed to human error. Another perspective is provided by looking at the ways that the accident could have been prevented, instead of focusing on its cause. This is called the Accident Prevention Strategies approach. The Accident Prevention Strategies perspective provides similar results.

Estas estatísticas mostram que a falha no desempenho humano é a causa principal de quase todos os acidentes com aviões turbojatos comerciais. Esta tendência também é verdadeira para todos os fabricantes de aeronaves. Para as aeronaves da Airbus Industrie, 95% de todos os acidentes com perda de casco (perda total) a erro humano. Outra perspectiva é fornecida verificando-se as maneiras pelas quais os acidentes poderiam ter sido prevenidos, ao invés de focalizar em suas causas. Isto é chamado de abordagem de Estratégias de Prevenção de Acidentes. O ponto de vista das Estratégias de Prevenção de Acidentes fornece resultados semelhantes.

Tempo/Weather Manutenção/Maintenance Avião/Airplane Aeroporto-ATC/Airport-ATC Administração/Management Operações de Vôo/Flight operations 0%

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40%

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The similarities in the results can be very clearly seen by viewing the combined results of the two different points of view. The following chart compares, for all commercial turbojet accidents, the accident causes with the accident prevention strategies perspective.

As semelhanças nos resultados podem ser muito claramente vistas observando os resultados combinados dos dois pontos de vista diferentes. O quadro seguinte compara, para todos os acidentes de turbojatos comerciais, as causas dos acidentes com a perspectiva das estratégias de prevenção de acidentes.

Tempo/Weather Manutenção/Maintenance Avião/Airplane Aeroporto-ATC/Airport-ATC Administração/Management Operações de Vôo/Flight operations 0%

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Nota: a barra de topo em cada par representa causa e a barra mais baixa representa a estratégia de prevenção.

Note: the top bar in each pair represents cause and the lower bar represents prevention strategy.

A principal “ lição aprendida “ da revisão da história de acidentes é que o melhor modo para prevení-los é melhorando o desempenho humano. A história de acidentes de turbojatos comerciais mostra que é essencial para todos continuar enfatizando as velhas soluções, facilmente esquecidas:

The primary “lesson learned” from the review of accident history is that the best way to prevent accidents is to improve human performance. Commercial turbojet accident history shows that it is essential for everyone to continue to emphasize the old, but too easily forgotten solutions.

• Adoção aplicada dos Procedimentos Padrões de Operação (SOP). • A importância absoluta da boa disciplina de cockpit.

• Diligent adherence to Standard Operating Procedures. • The absolute importance of good cockpit discipline. 10

The accident statistics show that failure to exercise these fundamental safety principles still remains the primary cause of all accidents. The statistics also show that these principles also provide the greatest potential for · preventing future accidents. Modern technology may have changed the way the aircraft are operated, but it has not changed the need to diligently apply these timeproven safety principles. These statistics reveal why the Airbus Industrie Global Safety Strategy recognizes that major reductions in accident rates cannot be achieved by design changes alone. The safety strategy recognizes that significant enhancements in fleet safety require a very robust system which has substantial involvement from the:

As estatísticas de acidentes mostram que a falha no exercício destes princípios de segurança fundamentais continua sendo a causa primária de todos os acidentes. As estatísticas mostram ainda que estes princípios também fornecem maior potencial para a prevenção de acidentes futuros. A tecnologia moderna pode ter mudado o modo que as aeronaves são operadas, mas não mudou a necessidade de aplicar estes princípios de segurança comprovados ao longo do tempo. Estas estatísticas revelam porque a Estratégia de Segurança Global da Airbus Industrie identifica que grandes reduções nas taxas de acidentes não podem ser alcançadas somente através de mudanças de projeto. A estratégia de segurança indica que significantes aprimoramentos na segurança da frota requerem um sistema consistente no qual há envolvimento significativo: • Fabricantes. • Operadores. • Autoridades Reguladoras e de Investigação de Acidentes. • Provedores de Serviço de Tráfego Aéreo. • Provedores de Serviço de Aviação. • Pilotos e Associações de Controladores.

• • • • • •

A Estratégia de Segurança Global da Airbus Industrie está baseada nas “lições aprendidas“ das história de acidentes de aeronaves. A Estratégia de Segurança Global usa um “sistema de abordagem“ baseado em: • • • • • • • • •

Manufacturers. Operators. Regulatory and accident investigation authorities. Air traffic service providers. Aviation service providers. Pilot and controller associations.

The Airbus Industrie Global Safety Strategy is based on the “lessons learned” from aircraft accident history. The Global Safety Strategy uses a “systems approach” which is based on:

Modernos conceitos de projeto e testes. Programas de controle de qualidade de produção. Programas contínuos de aeronavegabilidade. Programas abrangentes de suporte de produtos. Programas de melhoria contínua de produtos. Avaliação em eventos técnicos e operacionais. Extensivos programas de assistência a operador . Compartilhamento de dados. Disseminação de “ Lições Aprendidas “.

• • • • • • • • •

A Estratégia de Segurança Global naturalmente começa com o projeto do avião. A filosofia global de projeto da Airbus Industrie consiste em:

Modern design concepts and extensive testing. Production quality control programs. Continued airworthiness programs. Comprehensive product support programs. Continuous product improvement programs. Feedback on technical and operational events. Extensive operator assistance programs. Data sharing. Disseminating “Lessons Learned”.

The Global Safety Strategy naturally starts with airplane design. The overall Airbus Industrie design philosophy is to:

• Limitar as conseqüências de falhas. • Fornecer informação oportuna relativa à natureza das falhas e às ações críticas a serem tomadas. • Fornecer à tripulação o “status” resultante da aeronave. • Fornecer ações “ não-críticas “ para restaurar sistemas que a tripulação possa completar quando o tempo permitir. • Confiar na tripulação para executar as funções que são melhor executadas pela mente humana, considerando a real situação operacional.

• Limit the effects of failures. • Provide timely information concerning the nature of the failure and the critical actions to be taken. • Provide resulting aircraft status to the crew. • Provide non-critical “clean-up” actions that the crew can complete when time permits. • Rely on the crew to perform those functions that are best performed by the human mind, considering the actual operational situation. Implementing these Airbus Industrie design principles requires full use of modern technology to enable pilots to precisely and

A implementação destes princípios de projeto da Airbus Industrie exige uso total de tecnologia moderna para habilitar os pilotos controlarem precisa

Safety Digest

e facilmente a aeronave e sua rota de vôo. Estes princípios de projeto também melhoram em muito a segurança pelo aumento da capacidade da tripulação em situações anormais e de emergência. Alguns exemplos de como estes princípios de projeto são implementados incluem:

easily control the aircraft and its flight path. These design principles also further enhance safety by increasing crew capabilities in abnormal and emergency situations. Some examples of how these design principles are implemented include:

• Melhoria na consciência situacional fornecida pelo PFD, ND, sistema de Monitoramento Eletrônico Centralizado da Aeronave (ECAM) , e EGPWS com atualização de GPS. • Controle da rota de vôo aprimorado , com proteção de envelope, usando tecnologia “fly-by-wire” • Fornecendo “Cockpit Commonality” entre diferentes tipos de aviões dentro da família “flyby-wire”. • Navegação precisa mundial usando IRS/GPS como os “Meios Primários de Navegação“ para fornecer 3D RNAV a qualquer ponto da terra e para qualquer cabeceira de pista. • Comunicações melhoradas usando ACARS, VHF Data Link (VDL), e SATCOM.

• Improved situation awareness provided by the PFD, ND, Electronic Centralized Aircraft Monitoring (ECAM) systems, and EGPWS with GPS update. • Enhanced flight path control, with envelope protection, using fly-by-wire technology. • Providing “Cockpit Commonality “ between different airplane types within the fly-by-wire family. • Precise navigation worldwide using IRS/GPS as the “Primary Means Of Navigation” to provide 3D RNAV to any point on earth and to any runway end. • Improved communications using ACARS, VHF Digital Links (VDL), and SATCOM.

O fornecimento destas capacidades requer o uso de sistemas automatizados. Como resultado, a automatização e seu impacto em risco de acidente recentemente receberam muita atenção da indústria e da imprensa. Alguns “peritos” insinuaram que a introdução da automatização degradou o nível de segurança. Outros insinuaram que aeronave altamente automatizada é insegura. Ainda outros reivindicaram que aeronave altamente automatizada é mais segura que as de gerações anteriores. Já que um dos objetivos primários é aumentar a segurança, é importante saber qual destes pontos de vista está correto. Também é importante saber o impacto que a automatização tem tido nos esforços mútuos para melhorar o excelente índice de segurança, que a aviação comercial desfruta atualmente. A Airbus Industrie conduziu uma revisão da história de acidentes da Boeing, McDonnell Douglas, e das aeronaves da Airbus Industrie para examinar o papel que a automatização poderia ter em acidentes. Algumas constatações muito interessantes são fornecidas por esta pesquisa. Os dados nos quadros seguintes só consideram os acidentes de perda de casco (perda total) dos turbojatos comerciais da Airbus Industrie, Boeing, e McDonnell Douglas. Não foram considerados os acidentes de perda total de outros fabricantes. Também, estes quadros excluem eventos de perda total que foram atribuídos a Sabotagem, Ação Militar, Teste de Vôo, Airbus Industrie Treinamento, e outras perdas não operacionais. Safety Digest

Providing these capabilities requires the use of automated systems. As a result, automation and its impact on accident risk has recently received a lot of attention within industry and the press. Some experts have implied that the introduction of automation has degraded the level of safety. Others have implied that highly automated aircraft are unsafe. Still others have claimed that highly automated aircraft are safer than those in previous generations. Since one of the primary objectives is to enhance safety, it is important to know which of these points of view is correct. It is also important to know what impact automation has had on our mutual efforts to improve the excellent safety record that commercial aviation currently enjoys. Airbus Industrie conducted a review of accident history of Boeing, McDonnell Douglas, and Airbus Industrie aircraft to examine the role automation might play in accidents. Some very interesting insights are provided by this research. The data in the following charts only considers the hull loss accidents of Airbus Industrie, Boeing, and McDonnell Douglas commercial turbojet aircraft. The hull loss accidents of other manufacturers were not considered. Also, these charts exclude hull loss events that were attributed to Sabotage, Military Action, flight test, training, and other Boeing non-operational McDonnel Douglas losses.

O primeiro quadro compara a taxa de perda total por milhões de decolagens para todas as aeronaves da frota da Airbus Industrie, Boeing, e McDonnell Douglas . Este quadro mostra que não há nenhuma diferença significante nas taxas de perda total dos vários fabricantes. Para todos os propósitos práticos, os registros de acidentes das várias frotas são equivalentes. O próximo quadro fornece uma apresentação muito interessante e educacional da taxa de perda total para a primeira, segunda e terceira geração de aeronaves. A curva da primeira geração mostra a taxa cumulativa de perda total para aeronave B-707/720 e DC8. A curva da segunda geração mostra a taxa combinada cumulativa para o B727, B737 JT8D , B747 non-glass cockpit, DC9, DC10, e A300B nonglass cockpit. A curva da terceira geração mostra a taxa para aeronaves que integraram “autothrottle” e sistemas de direção de vôo.

The first chart compares the hull loss rate per million departures for all aircraft in the Airbus Industrie, Boeing, and McDonnell Douglas fleets. This chart shows that there are no significant differences in the hull loss rates of the various manufacturers. For all practical purposes, the accident records of the various fleets are equivalent. The next chart provides a very interesting and educational presentation of the hull loss rate for the first, second, and third generation aircraft. The first generation curve shows the cumulative hull loss rate for the B-707/720 and DC8 aircraft. The second generation curve shows the cumulative combined rate for the B727, B737 JT8D powered,

10 9

1st generation

2nd generation

3rd generation

B707 DC8

B727 B737-1/200 B747 Conv DC9 DC10 A300B4

MD80 MD11 MD90 B737-3/4/500 B747-400 B757/B767 A310/A300-600 A319/A320/A321 A330/A340 B777

Anos de Operação

8 7

1st generation

6 5 4 3 2 1 0

2nd generation

All aircraft

3rd generation 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

B747 non-glass cockpit, DC9, DC10, and A300B non-glass cockpit aircraft. The third generation curves show the rate for aircraft that have integrated autothrottle and flight guidance systems.

Este quadro mostra que a taxa de perda total para a primeira geração de aeronave é significativamente mais alta que a da segunda e terceira geração. Também mostra que a perda total da terceira geração é significativamente menor que as taxas para as duas gerações anteriores. Isto também parece ser um significante “efeito de aprendizagem “ durante a introdução de cada nova geração de aeronave. A taxa de acidente é muito mais alta nos primeiros anos do que depois que a frota “amadurece”. Este quadro também parece mostrar que a “taxa de acidente global“ poderia ser reduzida significativamente por:

Years of Operation This chart shows that the hull loss rate for the first generation aircraft are significantly higher than the second and third generation. It also shows that the third generation hull loss rate is significantly less than the rates for the two previous generations. There also appears to be a significant “learning effect” during the introduction of each new generation of aircraft. The accident rate is much higher in the early years than it is after the fleet matures. This chart also appears to show that the “global” accident rate could be significantly reduced by:

• “Aposentando“ a primeira e segunda geração de aeronaves. • Uso de frotas que consistem somente em aeronaves automatizadas.

• “Retiring” the first and second generation aircraft. • Using fleets consisting solely of automated aircraft.

Também mostra que desenvolvendo melhores métodos, inclusive técnicas de treinamento, na introdução de novas aeronaves em serviço operacional, poderia também ser reduzida significativamente a taxa “global “. Um exame mais detalhado dos dados sugere que a combinação destas duas ações expressa a esperança de redução da taxa de acidente atual pela metade.

It also appears that developing better methods, including training techniques, for introducing new aircraft into operational service could also significantly reduce the “global” rate. A close examination of the data suggests that the combination of these two actions offers the promise of reducing the current accident rate by a factor of 2 or more. 13

Safety Digest

Em resumo, estes quadros mostram que os princípios de projeto da Airbus Industrie aumentarão a segurança através do uso apropriado de automatização para reduzir acidentes de perda total. Como um fabricante, a Estratégia de Segurança Global da Airbus Industrie começa naturalmente com o projeto. Como resultado, vários processos internos foram estabelecidos pela Airbus Industrie para assegurar que a segurança de sua aeronave é continuamente revisada e melhorada. Estes processos incluem:

In summary, these charts show that the Airbus Industrie design principles will enhance safety by appropriate use of automation to reduce hull loss accidents. As a manufacturer, the Airbus Industrie Global Safety Strategy naturally begins with design. As a result, a number of internal processes have been established by Airbus Industrie to ensure that the safety of its aircraft are continually reviewed and enhanced. These processes include:

• Acompanhamento Operacional da Linha (LOFU) para assegurar que eventos técnicos significantes são avaliados e solucionados. • Reuniões de Revisão de Aeronavegabilidade com as autoridades reguladoras para assegurar que diretrizes de aeronavegabilidade são implementadas de maneira programada. • Prevenção Operacional e Grupo de Segurança para assegurar que eventos operacionais significantes são avaliados e solucionados. • Grupo de Operações de Fatores Humanos para avaliar e solucionar qualquer assunto de fatores humanos que possa evoluir em serviço. • Comissão de “Flight Standards” para inspecionar todas as atividades de solução significantes de eventos de fatores humanos, operacionais e técnicos.

• Line Operational Follow Up (LOFU) to assure that significant technical events are evaluated and resolved. • Airworthiness Review Meetings with the regulatory authorities to assure that airworthiness directives are implemented in a timely manner. • Operational Prevention and Safety Group to assure that significant operational events are evaluated and resolved. • Human Factors Operations Group to evaluate and resolve any human factors issues that may evolve in service. • Flight Standards Board to oversee all activities for resolving significant human factors, operational and technical events. The primary goal of Airbus Industrie is to eliminate all design-related accidents. However, the Airbus Industrie Global Safety Strategy also recognizes that eliminating all design-related accidents is not enough. The Global Safety Strategy recognizes that 90 percent of all accidents are due to “operational factors”. To better understand these operational factors, and to disseminate “Lessons Learned”, Airbus Industrie has:

A meta principal da Airbus Industrie é eliminar todos os acidentes projeto-relacionados. Porém, a Estratégia de Segurança Global da Airbus Industrie também reconhece que isso não é o bastante. A Estratégia de Segurança Global reconhece que 90 % de todos os acidentes são devido a “fatores operacionais“. Para entender melhor estes fatores operacionais e para disseminar as “ Lições Aprendidas “, a Airbus Industrie tem: • Estabelecido um Sistema de Relatório Confidencial para operadores de suas aeronaves. • Estabelecido um Sistema de Relatório de Fatores Humanos com os operadores. • Organizado Conferências de Segurança de Vôo periódicas com os operadores e associações de pilotos. • Publicado a revista de segurança de vôo Hangar Flying.

• Established a Confidential Reporting System for o perators of its aircraft. • Established a Human Factors reporting system with the operators. • Held periodic Flight Safety Conferences with the operators and pilot associations. • Published the flight safety magazine Hangar Flying.

O Sistema de Relatório Confidencial foi estabelecido para fornecer meios de obter e processar informação sensível para:

Safety Digest

The Confidential Reporting System was established to provide a means of obtaining and processing sensitive information to:

• Desenvolver um entendimento melhor de como as aeronaves da Airbus Industrie são operadas no “ mundo real”. • Identificar os eventos operacionais significantes que acontecem dentro da frota. • Desenvolver um melhor entendimento de como esses eventos acontecem. • Desenvolver e implementar mudanças de projeto, se apropriado. • Informar outros operadores das “ Lições Aprendidas “ destes eventos. Atualmente, 62 operadores estão participando no

• Develop a better understanding of how Airbus Industrie aircraft are operated in the “real world”. • Identify the significant operational events that occur within the fleet. • Develop a better understanding of how those events occur. • Develop and implement design changes, if appropriate. • Inform other operators of the “Lessons Learned” from these events. 14

Currently, 62 operators are participating in the system, which places more than 60 percent of the aircraft under the program. The early results of the Confidential Reporting System have shown that Airbus Industrie and operators of its aircraft: • Can successfully and productively share information. • Can and will maintain confidentiality. • Can learn important lessons by sharing safety related information.

sistema, o que coloca mais de 60 % das aeronaves no programa. Os primeiros resultados do Sistema de Relatório Confidencial mostraram que a Airbus Industrie e os operadores de suas aeronaves: • Podem compartilhar informações com sucesso e produtivamente. • Podem e irão manter confidencialidade. • Podem aprender lições importantes compartilhando informação relacionada à segurança. Agora que os processos de projeto e produção, e os vários sistemas de relatório estão operando e funcionando bem, a Airbus Industrie está dando o próximo passo importante. O próximo passo importante na implementação da Estratégia de Segurança Global é encorajar os operadores:

imagem

Now that the design and manufacturing processes and the various reporting systems are in place and working well, Airbus Industrie is taking the next important step.The next important step in implementing the Global Safety Strategy is to encourage operators to:

• Estabelecer prevenção de acidente e funções “flight standards”, se estes programas já não estiverem implementados. • Operar sistemas internos de relatórios confidenciais • Implementar acordos de coleção de informações de Gravador Digital de Dados de Vôo com seus pilotos. • Troca de valiosas “ Lições Aprendidas “ com a Airbus Industrie e outras linhas aéreas.

• Establish accident prevention and flight standards function, if these programs are not already implemented. • Operate internal confidential reporting systems. • Implement Digital Flight Data Recorder information collection agreements with its pilots. • Exchange valuable “Lessons Learned” with Airbus Industrie and other airlines.

Surpreendentemente, uma pesquisa da Airbus Industrie revelou que uma porcentagem muito significante dos operadores de suas aeronaves não tinha nenhuma destas funções implementadas. Considerando que estas funções são fundamentais para a segurança de vôo, a Airbus Industrie continuará encorajando estas atividades através de:

Surprisingly, an Airbus Industrie survey revealed that a very significant percentage of the operators of its aircraft did not have any of these functions in place. Since these functions are fundamental to flight safety, Airbus Industrie will continue to foster and encourage these activities by:

• Desenvolvimento de diretrizes que os operadores podem usar para implementar prevenção de acidentes e programas de padrões de vôo. • Fornecimento de assistência operacional para implementar inicialmente estes programas em linhas aéreas onde eles não existem atualmente. • Fornecimento de apoio na recuperação e análise de informações obtidas através dos acordos de coleta de informações de Gravador Digital de Dados de Vôo. • Trabalho com os governos e indústria para implementar atividades mais consistentes de compartilhamento de dados. • Fornecendo diretrizes que os operadores podem usar para implementar Sistemas de Relatório Confidencial dentro de uma linha aérea. • Fornecendo software para facilitar a troca de informação de segurança. • Mantendo um banco de dados de eventos operacionais significantes. • Disseminando informação pertinente para todos os operadores das aeronaves da Airbus Industrie.

• Developing guidelines that operators can use to implement accident prevention and flight standards programs. • Providing operational assistance to initially implement these programs within airlines, where they do not currently exist. • Providing support in the retrieval and analysis of information obtained through Digital Flight Data Recorder information collection agreements. • Working with governments and industry to implement more robust data sharing activities. • Providing guidelines that operators can use to implement Confidential Reporting Systems within an airline. • Providing software to facilitate the exchange of safety information. • Maintaining a data base of significant operational events. • Disseminating pertinent information to all operators of Airbus Industrie aircraft.

Outro aspecto muito importante da Estratégia de Segurança Global está no melhor esclarescimento dos governos para a necessidade de um papel pró15

Safety Digest

ativo de supervisão de segurança, que encoraje o estabelecimento de prevenção de acidentes, “flight standards”, e programas de compartilhamento de dados. É de importância crítica para os governos a “ descriminalização” das leis de aviação . É muito difícil convencer empresas aéreas e associações de pilotos a implementar programas de compartilhamento de dados , se o processo de compartilhamento desta informação de segurança crítica puder sujeita-los à possibilidade de processo de lei criminal. Governos devem estabelecer processos que encorajem que os operadores e pilotos informem e compartilhem dados de segurança críticos. Governos também precisam implementar leis que protejam ambos, os participantes e os dados coletados. Há uma necessidade forte para a indústria reduzir a taxa de acidente à medida que a aviação continua crescendo. Para realizar isto, a Estratégia de Segurança Global focaliza na redução significativa, e na esperançosa eliminação, das categorias mais comuns de acidentes. A vasta maioria de acidentes de turbojatos comerciais pode ser atribuída a apenas quatro causas:

Another very important aspect of the Global Safety Strategy is educating governments regarding the need for a pro-active safety oversight role, which fosters and encourages the establishment of accident prevention, flight standards, and data sharing programs. It is of critical importance for governments to “decriminalize” aviation laws. It is very difficult to convince airlines and pilots associations to implement data sharing programs, if the process of sharing this critical safety information could subject them to the possibility of prosecution under criminal law. Governments must establish processes that encourage operators and pilots to report and share critical safety data. Governments also need to implement laws that protect both the participants and the data collected. There is a strong need for industry to reduce the accident rate as aviation continues to grow. To accomplish this, the Global Safety Strategy focuses on significantly reducing, and hopefully eliminating, the most common categories of accidents. The vast majority of commercial turbojet accidents can be attributed to only four causes:

• • • •

Vôo Controlado Contra o Terreno (CFIT). Perda de Controle em Vôo. Pouso Antes da Pista. Ultrapassagem do Fim da Pista (em decolagem e pouso).

Historicamente, aproximadamente 90 % de todos os acidentes de turbojatos comerciais podem ser atribuídos às quatro categorias. O quadro seguinte mostra a distribuição de todos os acidentes operacionais de perda total com aeronaves da Airbus Industrie.

Controlled Flight Into Terrain (CFIT). Loss Of Control In Flight. Landing Short. Off The End Of The Runway (on takeoff and on landing).

Historically, approximately 90 percent of all commercial turbojet accidents can be attributed to the four categories. The following chart shows the distribution of all of the operational hull loss accidents with Airbus Industrie aircraft. 18

Total CFIT

16 14 12

Perda de Controle/Loss of Control

Pouso antes da Pista/Land Short

8 6

Ultrapassagem da Pista/ Off the End

4 2

Todos Outros/All Other

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Nota: A legenda do quadro corresponde aos gráficos de barra, da esquerda para a direita.

Note: The chart legend corresponds to the bar graphs, from left to right.

Este quadro mostra que as categorias de perda total das aeronaves da Airbus Industrie são bem parecidas com a distribuição de perda total dentro da frota de turbojato comercial total. Estas estatísticas de acidentes mostram que haverá muito poucos acidentes no futuro se nós pudermos eliminar:

This chart shows that the Airbus Industrie aircraft hull loss categories are very similar to the distribution of hull losses within the total commercial turbojet fleet. These accident statistics show that there will be very few accidents in the future if we can eliminate: 16

• • • •

CFIT. Loss Of Control In Flight. Landing Short. Off The End Of The Runway (on takeoff and on landing). The Airbus Industrie Global Safety Strategy strives to accomplish this through a coordinated implementation of a series of technological and human performance enhancements. Airbus Industrie believes that it is possible t o significantly reduce, and possibly eliminate, the four categories of accidents that have accounted for approximately 90 percent of commercial turbojet accidents. Airbus Industrie believes that “CFIT” accidents can be prevented by:

• CFIT. • Perda De Controle Em Vôo. • Pouso Antes da Pista. • Ultrapassagem do Fim da Pista (em decolagem e pouso). A Estratégia de Segurança Global da Airbus Industrie se esforça para realizar isto pela implementação coordenada de uma série de melhorias de desempenho tecnológicos e humanos. A Airbus Industrie acredita que é possível reduzir significativamente, e possivelmente eliminar, as quatro categorias de acidentes que responderam por aproximadamente 90 % dos acidentes de turbojatos comerciais. A Airbus Industrie acredita que acidentes de “CFIT “ podem ser prevenidos por: • Instalação de Aprimorados Sistemas de Alerta de Proximidade de Solo (EGPWS), que inclui um banco de dados de terreno e capacidade de atualização por GPS. • Implementação de programas de treinamento de Prevenção de “CFIT”.

• The installation of Enhanced Ground Proximity Warning Systems (EGPWS), which includes a terrain database and a GPS update capability. • The implementation of “CFIT Prevention” training programs.

A Airbus Industrie acredita que “ Perda de Controle em Acidentes de Vôo “ pode ser prevenida por:

Airbus Industrie believes that “Loss Of Control In Flight” accidents can be prevented by:

• Característica de proteção de envelope em aeronaves “fly-by-wire”. • Implementação de programas de treinamento de “ Recuperação de Atitude Anormal”.

• The flight envelope protection features in “fly-bywire” aircraft. • The implementation of “Unusual Attitude Recovery” training programs.

A Airbus Industrie acredita também que acidentes de “Pouso Curto“ e “Ultrapassagem do Fim da Pista, ao Pousar “ podem ser prevenidos por: • Implementação de aproximações “como ILS“ GPS, incluindo aproximações 3D RNAV usando GPS básico e informação barométrica. • Operadores estabelecendo mandatoriamente a adoção de “Aproximações Estabilizadas” onde a aeronave deve ser estabilizada na trajetória de aproximação tridimensional final desejada, em velocidade, na configuração de aterrissagem, e com motores acelerados, antes de a aeronave descer abaixo de 1000 pés sobre a elevação da pista (500 pés quando em VMC). Já que a vasta maioria dos acidentes de “Ultrapassagem do Fim da Pista, em Decolagem”’ são causados por abortivas após V1, a Airbus Industrie acredita que podem ser alcançadas reduções principais neste tipo de acidente por soluções, como:

Airbus Industrie believes that “Land Short” and “Off The End Of The Runway, On Landing” accidents can be prevented by: The implementation of “ILS like” GPS approaches, including 3D RNAV approaches using basic GPS and barometric information. Operators mandating the use of “Stabilized Approaches” where the aircraft must be stabilized on the desired 3 dimensional final approach path, on speed, in the landing configuration, and with the engines “spooled up,” before the aircraft descends below 1000 feet above the runway elevation (500 feet when in VMC). Since the vast majority of “Off The End Of The Runway, On Takeoff’ accidents are caused by aborts above V1, Airbus Industrie believes that major reductions in this accident type can be achieved through solutions, such as:

• Inibir alertas e advertências não-críticos durante a decolagem, como implementado em todas as aeronaves da Airbus Industrie. • Programas de treinamento de “Administração de Recursos de Cockpit” e “ Segurança de Decolagem” a todos os operadores.

• Inhibiting non-critical alerts and warnings during takeoff, as implemented in all Airbus Industrie aircraft. • Implementing “Cockpit Resource Management” and “Takeoff Safety” training programs at all operators.

Através de sua Estratégia de Segurança Global, a Airbus Industrie continuará seus esforços para aumentar a segurança e melhorar a eficiência operacional por:

Through its Global Safety Strategy, Airbus Industrie will continue its efforts to enhance safety and improve operating efficiency by: 17

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• Using modern design concepts, technology, and extensive testing of its products. • Enhancing quality control, continued airworthiness, product improvement programs, and product support programs. • Applying and disseminating “Lessons Learned” from operator and pilot feedback on technical and operational events. • Providing extensive operator assistance programs. • Promoting the establishment of pro-active regulatory functions. • Fostering and encouraging data sharing between manufacturers and operators.

• Uso de modernos conceitos de projetos, tecnologia, e extensivo teste de seus produtos. • Aumento do controle de qualidade, aeronavegabilidade, programas de melhoria de produto e programas de apoio de produto. • Aplicação e disseminação das “ Lições Aprendidas” de experiências de operadores e piloto em situações técnicas e operacionais. • Fornecimento de extensivos programas de assistência a operadores. • Promoção do estabelecimento de funções reguladoras pró-ativas. • Encorajamento de compartilhamento de dados entre os fabricantes e os operadores.

Airbus Industrie will also continue its efforts to prepare the fleet for the many operational changes that will occur in the very near future due to the use of new technology and the implementation of new operational and ATC concepts. These changes include the implementation of GPS based instrument approaches, the eventual elimination of conventional “Dive And Drive” non-precision approaches, the implementation of “Cockpit Display Of Traffic Information”, the implementation of data link communications, and the implementation of new ATC concepts, such as “Free Flight” and “Required Time Of Arrival”. The Global Safety Strategy also provides a recommended list of safety enhancements that operators should implement as a high priority. Airbus Industrie calls the following safety enhancements “The Ten Right Things To Do First”.

A Airbus Industrie também continuará seus esforços para preparar a frota para as muitas mudanças operacionais que acontecerão no futuro próximo devido ao uso de tecnologia nova e a implementação de novos conceitos operacional e de ATC. Estas mudanças incluem: a implementação de aproximação por instrumentos baseadas em GPS; a eliminação eventual de convencionais aproximações de não-precisão “Dive and Drive”; a implementação de “Cockpit Display Of Traffic Information”; a implementação de comunicações por data link; e a implementação de novos conceitos de ATC, como “Vôo Livre“ e “Tempo Exigido de Chegada“. A Estratégia de Segurança Global também fornece uma lista recomendada de melhorias de segurança que os operadores deveriam implementar como uma alta prioridade. A Airbus Industrie chama as seguintes melhorias de segurança como: “As Dez Primeiras Coisas a Fazer Primeiro“.

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• Saiba onde você está, em qualquer lugar no mundo. Isto pode ser realizado implementando capacidades de GPS e fornecendo aproximações ILS a todas as pistas. • Saiba onde os obstáculos estão. Isto pode ser realizado implementando Sistemas de Alerta de Proximidade de Solo Aprimorados (EGPWS) que incluem um banco de dados de terreno e capacidade de atualização por GPS. • Saiba onde a outras aeronaves estão. Isto pode ser realizado implementando Sistemas de Prevenção de Colisão de Aérea, como TCAS ou ACAS e operando continuamente o “transponder” em todos os tipos de espaço aéreo • Saiba onde está a meteorologia perigosa. Isto pode ser realizado implementando “Equipamento de Previsão de Windshear“ que detectam potenciais windshear antes da aeronave encontrar o fenômeno. • Previna Perda de Controle. Isto pode ser realizado implementando “fly-by-wire“ e “flight envelope protection” em todas as novas aeronaves . Estas características serão incorporadas em todas as futuras aeronaves da Airbus Industrie. • Implemente “Flight Standards” e programas de prevenção de acidentes em todas as linhas aéreas. Isto inclui o estabelecimento de programas de controle de qualidade na manutenção e operações de vôo, procedimentos de operação padrão (SOP),

• Know where you are, anywhere in the world. This can be accomplished by implementing GPS capabilities and providing “ILS like” approaches to all runway ends. • Know where the obstacles are. This can be accomplished by implementing Enhanced Ground Proximity Warning Systems EGPWS) which include a terrain database and GPS update capability. • Know where the other aircraft are. This can be accomplished by implementing Airborne Collision Avoidance Systems, such as TCAS or ACAS, and by continuously operating the transponder in all types of airspace· • Know where the hazardous weather is. This can be accomplished by implementing “Predictive Windshear Equipment” which detects a potentially serious windshear before the aircraft encounters the phenomena. • Prevent Loss Of Control. This can be accomplished by implementing “fly-by-wire” and “flight envelope protection” in all new aircraft. These features will be incorporated into all future Airbus Industrie aircraft. • Implement flight standards and accident prevention programs at all airlines. This includes the establishment of quality control programs in 18

Programas de Garantia de Qualidade Operacional de Vôo (FOQA), programas de relatórios confidenciais, e programas de relatórios de fatores humanos. Aumente o conhecimento e habilidades dos pilotos. Isto inclui o estabelecimento de Administração de Recursos de Cockpit (CRM) , Recuperação de Atitudes Anormais e Programas de Treinamento de CFIT. Também inclui o desenvolvimento de programas de treinamento, como o Programa de Qualificação Avançado que é focalizado na “ Necessidade de Saber “, as características de projeto e capacidades da aeronave operada. A Airbus Industrie pretende continuar a “ Cockpit Commonality “ dentro da família “fly-by-wire” e ampliar as capacidades de Qualificação de Tripulação Cruzada de suas aeronaves. Tornar mandatório o uso do conceito de “Aproximação Estabilizada” para todas as aproximações, incluindo aproximações visuais. Este conceito requer que a aeronave esteja na rota de aproximação 3D desejada, em velocidade, configurada para aterrissagem e motores acelerados antes da aeronave descer abaixo de 1000 pés AGL para IFR e 500 pés para VMC. Este conceito também exige que o piloto arremeta se a aproximação tornarse não-estabilizada abaixo destas altitudes. Aperfeiçoe os programas de manutenção. A implementação de Administração de Recursos de Tripulação e princípios de “ação balanceada” em programas de manutenção podem realizar isto. O conceito de “ação balanceada” impediria ações, como executar a mesma tarefa de manutenção (por exemplo, inspeção de boroscópio) em ambos motores de uma aeronave de dois motores, ao mesmo tempo. Esta restrição pretende impedir um modo comum de erro humano de afetar ambos motores. Implemente Conceitos de Compartilhamento de Dados. Isto inclui o estabelecimento de métodos para proteger os participantes no programa e os dados coletados. As autoridades reguladoras têm um papel principal a realizar neste esforço estabelecendo políticas de compartilhamento de dados e “descriminalização” das leis e regulamentos de aviação.

maintenance and flight operations,standard operating procedures, Flight Operational Quality Assurance Programs (DFDR data collection), confidential reporting programs, and human factors reporting programs. • Enhance pilot knowledge, skills, and abilities. This includes the establishment of Cockpit Resource Management, Unusual Attitude Recovery, and CFIT training programs. It also includes the development of training programs, such as the Advanced Qualification Program, that are focused on the “Need To Know” and the design features and capabilities of the aircraft operated. Airbus Industrie intends to continue “Cockpit Commonality” within the fly-by-wire family and to expand the Cross Crew Qualification capabilities of its aircraft. • Mandate use of the “Stabilized Approach” concept for all approaches, including visual approaches. This concept requires the aircraft to be on the desired 3D approach path, on speed, configured for landing, and “spooled up” before the aircraft descends below 1000 feet AGL for IFR and 500 feet for visual operations. This concept also requires the pilot to go around if the approach becomes unstabilized below these altitudes. • Enhance maintenance programs. Implementing Crew Resource Management and “staggered action” principles in maintenance programs can accomplish this. The “staggered action” concept would preclude actions, such as performing the same maintenance task (e.g., boroscope inspection) on both engines of a two engine aircraft, at the same time. This restriction is intended to prevent a common mode human error from affecting both engines. • Implement Data Sharing Concepts. This includes establishing methods to protect the participants in the program and the data collected. The regulatory authorities have a major role to play in this effort by establishing pro-active data sharing policies and “decriminalizing” the aviation laws and regulations.

Em resumo, significantes melhorias em segurança de vôo requerem um sistema muito consistente que tenha envolvimento significativo de fabricantes, operadores, reguladores e autoridades de investigação de acidente, provedores de serviços de tráfego aéreo, provedores de serviço de aviação, associações de pilotos e associações de controladores. A Airbus Industrie é muito otimista sobre o futuro. Os desafios são bem compreendidos e as soluções estão disponíveis. A indústria e os governos podem aumentar segurança de aviação significativamente trabalhando juntos para:

In summary, significant enhancements in flight safety require a very robust system that has substantial involvement of manufacturers, operators, regulatory and accident investigation authorities, Air Traffic Service providers, aviation service providers, pilot associations, and controller associations. Airbus Industrie is very optimistic about the future. The challenges are well understood and the solutions are available. The industry and the governments can significantly enhance aviation safety by working together to:

• Eliminar as quatro principais causas de acidentes. • Fornecer a proteção e confidencialidade requerida para o compartilhamento mundial de dados. • “Descriminalização” das leis de aviação . • Estabelecer funções proativas de supervisão de aviação.

• Eliminate the four top causes of accidents. • Provide the protection and confidentiality required for worldwide data sharing. • “Decriminalize” aviation laws. • Establish pro-active aviation oversight functions.

•

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Redução de Acidentes em Aproximação e Pouso Accident Reduction During Land and Approach por: Comandante Marco A. de M. Rocha - Rocky baseado no Relatório Final ALAR da FSF (based on ALAR Final Report - FSF)

Safety Digest

Introdução:

Introduction:

O ato de recolocar uma aeronave no solo, em condições previstas e controladas, orientada para contato com o solo na zona-de-toque de uma superfície preparada, uma pista de pouso-decolagem, é o que se denomina Aproximação - Pouso. A definição é simples mas a execução nem sempre é, como veremos pelas informações a seguir. A Flight Safety Fundation (FSF) - maior organização não governamental de segurança de vôo do mundo - iniciou estudos que indicaram serem os acidentes de Aproximação - Pouso incluídos, com os de Controlled Flight Into Terrain CFIT (“Vôo Controlado Contra Terreno”), na classe dos dois “big killers” (grandes matadores) da aviação. O fato é que, regredindo o período de abrangência desses estudos, viu-se que os acidentes de Aproximação - Pouso - ALA ( Approach and Landing Accident) - já estavam presentes desde os primórdios da aviação. A questão é que não haviam pesquisas e estudos formais sobre o assunto, como o que a FSF realizou com a denominação de Programa ALAR (Approach and Landing Accident ReducingReduções de Acidentes de Aproximação e Pouso ).

The act of putting back the aircraft on the ground, in foreseen and controlled conditions, oriented for contact with the ground in one touch zone of a prepared surface, a take off and landing runway, is called approach – landing. The definition is simple but execution might not always be, that is what we will see in the following information. Flight Safety Foundation (FSF) – the greatest non-governmental Flight Safety organization in the world – began studies that indicated approach and landing accidents included with Controlled Flight Into Terrain, into the class of the two aviation “big killers” class. The fact is that, taking a very close look backwards at these studies, one can see that Approach and Landing Accidents (ALA) had already been present since the beginning of aviation. The question is that there were no formal researches or studies about ALAR, as FSF had done, which was called Approach and Landing Accident Reducing Program (ALAR). 20

Dados e Análises

Data and Analysis

O número de acidentes e fatalidades por ALA indicam um crescimento geral. Mantendo-se a tendência até aqui verificada, pelo ano 2020, teremos cerca de 23 ALA com 500 vítimas fatais, envolvendo aeronaves comerciais; jatos de linha aérea; jatos executivos e turbohélices. Esses dados mostram bem a gravidade pois não incluem Aviação Geral e de Instrução. A maioria de ALA ocorreu com aeronaves sem passageiros (PAX) - cargueiro e translado - numa proporção de oito vezes mais que com os PAX. Quando não foram voadas IAL (Instrument Approach and Landing – Aproximação e Pouso por Instrumentos) de precisão, por opção ou por não estarem disponíveis, o percentual de ALA foi de 75%. O estudo mostrou que no período noturno ocorrem três vezes mais ALA do que no período diurno. Dividindo-se o mundo em regiões tem-se os seguintes e maiores índices, por um milhão de operações: • África: 2.43 • América Latina: 1.65 • Europa: 1.64 A causa primária mais comum de todas foi APP (Approach - Aproximação) continuada abaixo dos mínimos para tal, sem que referências visuais fossem obtidas e com falta de consciência situacional, o que resultou também em CFIT. Como fatores causais - adjuntos - foram verificados: falta de Ground Proximity Warning System - GPWS - (Sistema de Alerta de Proximidade de Solo) e não realização de Crew Resource Management - CRM- (Gerenciamento de Recursos de Tripulação) A falta de auxílios de solo - instrumentos e indicadores óticos - foi responsável por 20% de todos os ALA.

The number of accidents and fatalities by ALA has been showing a general growth. If it keeps on going on the same speed, by the year 2020, we will have about 23 ALA with 500 fatal victims, involving commercial aircraft; airline jets, business and passenger jets. These data show the real problem because they don’t include general and instruction aviation. Most of ALA happened without passengers (PAX) – cargo and transfer– in a proportion of eight times more than PAX. When flights didn’t follow precision IAL (Instrument of Approach and Landing), by option or by not being available, ALA’s percentage was about 75%. The study showed that during night flights, there are three times more ALA than during day flights. Dividing the world by regions, we would have the following rates over one million of operations: • Africa: 2.43 • Latin America: 1.65 • Europe: 1.64 The primary most usual reason was APP, continued approach below the minimuns, without visual references and lack of situational awareness which also resulted in CFIT. As causal factors, it was verified: lack of Ground Proximity Warning System (GPWS) and Crew Resource Management. Lack of ground assistance – instruments and optical aids – was responsible for 20 % of all ALA.

Acidentes em Aproximação e Pouso/Approach and Landing Accidents Número de Acidentes/Number of Accidents

Aviões Comerciais a Jato no Mundo/Worldwide Commercial Jet Airplanes (+60,000 lbs)

Recomendações: O grupo de trabalho ALAR da FSF apresentou suas conclusões em 1998, com o objetivo de reduzir os ALA em 50% dentro de cinco anos, até 2003. As nove conclusões e recomendações são: 1-Estabelecendo e cumprindo adequados Procedimentos Operacionais Padrões – Standard Operating Procedures – SOP e CRM , melhoram a segurança em A e L (Approach and Landing – Aproximação e Pouso) A - As autoridades e operadores têm que desenvolver e implementar SOP para A e L; B - Os SOP devem ser práticos de modo a haver aplicação no ambiente normal de operação. É fundamental a participação das tripulações nessa formulação; C - Os operadores têm que prover meios de instrução para melhorar o processo de análise de risco, decisão e reavaliação periódica dos SOP para A e L;

40 35

30 25 20

22 19

10 5 0

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999*

Recommendations: ALAR work group from FSF presented its conclusion in 1998, focusing on reducing ALA in 50% within 5 years, until year 2003. The nine conclusions and recommendations are: 1- To establish and implement Standard Operating Procedures - SOP - and CRM, to enhance safety in Approaching and Landing. A - Authorities and operators must develop and implement SOP for A and L. B - SOP must be practical in order to exist normal environmental operation. It is very important crew’s participation in this procedure. 21

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C - Operators must provide instruction for a better risk analysis process, decision and periodic revaluation for SOP for A and L. 2-A better communication and understanding among traffic controllers and pilots about work conditions of both groups, helps a lot A and L Safety level. A - Controllers’ flights in cockpit and simulators and pilots attendance to control towers and APP (approach controls, is the most efficient way of mutual understanding. 3-Rushed and not stabilized approaches contribute a lot to accidents. Operators must include in its operations manuals, the parameters of a stabilized approach, that contain: intended path, speed, power adjustment, atitude and rate-of-descend, configuration and crew members preparation. A - Every flight must be stabilized at 1000 ft of height in approach; B - An approach is considered stabilized when: B1 - The aircraft is in a flight path to the touch zone. B2 -Only small prow adjustments, atitude and power is necessary to maintain the path; B3 -The speed is not lower than Vref~5KIAS; B4 -The aircraft in the approach and landing configuration for the situation, including tri / bi / single engine; B5 -Descend ratio less than 1500ft/min; B6 -All the briefings and check-lists completed; B7 -APP.ILS within 1 “glide dot”- localizer; B8 -APP.VMC with wings leveled when reaching 500ft of height; B9 -Circling APP stabilized when reaching 300ft of height; C - SOP of go around mandatory if not stabilized or unstabilize in above parameters; D - Before beginning landing, in the briefing of APP, it must be confirmed by the pilots the level risk of that operation; E - Non precision IAL and APP VCM should be implemented with Constant Descend Rate and Speed. Same as training – instruction. 4-The failure in recognizing the need and to begin an go around, when appropriate is the greatest cause of ALA. A - SOP defined “go-around gates”; A1 -Visibility minimuns rechecked when passing the OM or starting the final APP. A2 - Assesing of aircraft and crew conditions when checking the minimuns OM/APP; A3 -Minimum height stabilization (1000/500/ 300 ft AGL – MSL); 5-Risk of ALA is larger in operations under conditions of: • Low brightness; • Low visibility; • Easiness for optic illusions; • Wet or contaminated runways; 6-Use of RA (Radio Altimeter) is an effective procedure to prevent ALA:

2-A melhoria da comunicação e entendimento mútuo entre os controladores de tráfego aéreo e os pilotos, sobre as condições de trabalho de ambos os grupos, melhora muito o nível de Safety das A e L. A - Os vôos dos controladores em cockpit e simuladores e as visitas de pilotos às torres de controle e APP (controles de aproximação) são as formas mais diretas para se melhorar esse entendimento mútuo. 3-Aproximações apressadas e não estabilizadas contribuem muito para os acidentes. Os operadores têm que incluir, em seus manuais de operações, os parâmetros de uma aproximação estabilizada, que contenham: trajetória pretendida; velocidade; ajuste de potencia; altitude; razão de descida; configuração e preparação de tripulantes. A - Todo vôo tem que estar estabilizado a 1000 ft de altura na aproximação; B - Uma aproximação é considerada estabilizada quando: B1 - A aeronave está numa trajetória para a zona - de - toque; B2 - Somente pequenos ajustes de proa, atitude e potência, necessários para manter a trajetória; B3 - A velocidade não é menor que Vref~5 KIAS; B4 - A aeronave na configuração de aproximação e pouso para a situação, inclusive tri /bi / monomotor; B5 - Razão da descida inferior a 1500 ft/min; B6 - Todos os briefings e check-lists completos; B7 - APP ILS dentro de 1 ”dot “ de glide-localizer; B8 - APP VMC com asa estabilizadas ao atingir 500 ft de altura; B9 - APP circulando com asas estabilizadas ao atingir 300 ft de altura; C - SOP de arremetida mandatório se não estabilizar ou se desestabilizar nos parâmetros acima; D - Antes de iniciar a descida, no briefing de APP, deve ser confirmado pelos pilotos o nível de risco da mesma; E - Deverão ser implementadas IAL não - precisão e APP VCM com razão de descida e velocidades constantes. Idem quanto sua instrução-treinamento 4- A falha em reconhecer a necessidade e iniciar uma arremetida, quando apropriada, é a maior causa de ALA. A - SOP definindo “gates de go-around” A1 - mínimos de visibilidade rechecados ao passar OM ou entrar na APP final. A2 - Avaliação das condições da aeronave e tripulação ao rechecar os mínimos no OM/APP final; A3 - Altura mínima para estabilização (1000/ 500/300 ft AGL - MSL) 5- O risco de ALA é maior em operações nas condições de: • Baixa luminosidade; • Baixa visibilidade; • Facilidade para ilusões óticas; Safety Digest

• Pistas molhadas ou contaminadas; 6- O uso de RA (Radio Altimeter) é uma medida efetiva para prevenir ALA: A - Instrução e treinamento devem ser realizados para melhorar o nível de consciência situacional com o uso de RA; B - Os “call-outs” devem ser claros e de preferência na língua nativa dos pilotos; 7- Quando o PIC (Pilot in Comand - Piloto em Comando) é o PF (Pilot Flying - Piloto em Operação) e a situação é complexa, a execução da mesma reduz a eficiência de gerenciamento e capacidade de tomada de decisão nas operações de aproximação e pouso. A - Os operadores têm que definir claramente em seus SOP as tarefas de PF/PIC e as transferências de tarefas (“task sharing”) em situações mais complexas. 8- O monitoramento dos dados das operações por Flight Operations Quality Assurance - FOQA (Controle de Qualidade de Operações de Vôo) identifica a performance e tendência das operações em A e L aperfeiçoado o desempenho. Esse aperfeiçoamento só se verificará se tal programa for com identificação preservada. 9- O compartilhar global dos dados sobre ALA reduz o seu risco.

A - Instructions and training must be done to improve the level of situational awareness with the use of RA; B - Call-outs should be clear and in the pilots’ native language; 7-When PIC (Pilot in Command) is the PF (Pilot flying) and the situation is complex, the execution of the same reduces the efficiency management and capacity of taking decision in the Approach and Landing operations. A- Operators have to define clearly in their SOP the tasks of PF/PIC and task sharing in more complex situations. 8- Monitoring operations data for FOQA (Flight Operations Quality Assurance) defines and improves the performance and trend of the operations in A and L. This performance will only be verified if the program is preserved with de-identification. 9- Sharing global data on ALA reduces its risk.

Conclusão: Apesar de todo o aperfeiçoamento dos equipamentos e métodos de treinamento, o número de ALA não reduz; aumenta com o crescer do volume das operações. O Fator Humano, responsável por cerca de 80% dos fatores contribuintes de acidentes aeronáuticos, aqui entra em peso muito alto. Voar um equipamento sofisticado, cancelar um plano IFR, com todas as suas proteções inerentes, prosseguir “visual” para uma pista sem VASIS/ PAPIS, em uma noite escura e chuvosa, num meio ambiente sem boas referências visuais é uma “história” muito encontrada nas ocorrências de ALA. Utilize ao máximo a sofisticação e capacidade de sua aeronave. Voe sempre apoiado em um meio eletrônico (VOR-ILS-NDB-GPS), ótico (VASISPAPIS) com uma referência visual definida como o tráfego padrão a partir de um “way point” na perna-do-vento. A melhor prevenção contra um dos dois grandes causadores de acidentes em aviação é um vôo estabilizado, sempre seguindo referências definidas eletrônicas – óticas- visuais e se for mais conveniente, arremetendo também estabilizadamente.

Conclusion: In spite of all equipment and training methods improvements, the number of ALA doesn’t decrease; it increases with the number of operations. The human factor, responsible for about 80% of aeronautical accidents, is a very strong factor. Flying a sophisticated equipment, canceling an IFR plan, with all its inherent protections, continuing “visual” to a runway without VASIS/PAPIS, in a dark and rainy night, in an environment without good visual references is a “history” usually found in occurrences of ALA. Use the most of your aircraft’s sophistication and capacity. Always fly supported by an electronic way (VOR-ILS-NDB-GPS), optic (VASIS-PAPIS) with a defined visual reference and pattern, as the standard traffic starting from a “way point” into the downwind-leg. The best prevention against one of the two great causes of accidents in aviation is a flight always stabilized, following electronic – optics – visual defined references and if it’s more convenient go around stabilized. Safety Digest

A importância do cumprimento do “Sterile Cockpit” The importance of “Sterile Cockpit” compliance

Por John H. Darbo (Administrador Sênior de Segurança de Vôo) e Frank Beber Revista “Cockpit” (American Airlines) Em 1981, a FAA ordenou regulamentos para reduzir o número de acidentes proibindo atividades de tripulação não essenciais durante fases críticas de vôo. Uma recente revisão de relatórios anônimos sugere que seu descumprimento permanece um problema.

By John H. Darbo, Senior Administrator Flight Safety and Frank Beber “Cockpit Magazine” (American Airlines)

“ Os pilotos estavam discutindo política, carros usados e suas situações financeiras durante as fases finais de uma aproximação por instrumento, segundos depois o avião chocou-se antes da pista, matando a maioria dos passageiros a bordo“. NTSB Relatório do Acidente.

In 1981, the FAA enacted regulations to reduce the number of accidents by prohibiting nonessential crew activities during critical phases of flight. A recent review of anonymous re ports suggests that noncompliance remains a problem.

Esta ocorrência mostra um de muitos acidentes e incidentes que envolvem conversas ou atividades dispensáveis na cabine do piloto. Em 1981, a FAA regulamentou o FAR 121.542 para empresas aéreas, “Deveres de Tripulação de Vôo“, também conhecido como a norma de “sterile cockpit”. O regulamento proíbe a tripulação de participar de qualquer atividade dispensável, enquanto a aeronave está em uma “fase crítica de vôo“. Uma “fase crítica de vôo“ inclui qualquer operação de solo, envolvendo taxiamento, decolagem e aterrissagem e todas as outras operações de vôo conduzidas abaixo de 10.000 pés do nível do mar (MSL), exceto vôo de cruzeiro. A razão por trás da regra MSL de 10.000 pés é que a maioria das operações de vôo nas quais a tripulação é mais ocupada, são conduzidas abaixo deste nível.

“The pilots were discussing politics, used cars and their financial situations during the final stages of an instrument approach, seconds later the airplane crashed short of the runway killing most of the passengers aboard ”. NTSB Accident Report

This occurrence is one of many accidents and incidents involving non essential conversation or activities in the cockpit. In 1981, the FAA enacted FAR Part 121.542 for air carriers, “Flight Crewmember Duties”, also known as the sterile cockpit rule. The regulation prohibits the crew from partaking in any nonessential duty or activity, while the aircraft is in a “critical phase of flight .” A “critical phase of flight” includes any ground operations, involving taxi, take-off and landing and all other flight operations con ducted below 10,000 feet mean sea level (MSL), except cruise flight. Reasoning behind the 10,000 feet MSL rule is that most flight operations, in which the crew is the busiest, are conducted below this level.

10.000 pés MSL é suficiente?

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A maioria dos aeroportos em que a AA opera está a alguns milhares de pés do nível do mar. Porém, há exceções. São conduzidas operações diariamente no 24

Is 10,000 feet MSL enough? Most of the airports that AA operates into are with in a few thousand feet of sea level. However, there are exceptions. Operations are conducted daily at Denver’s International Airport, which is at an elevation of 5,351 feet. Much of the radar vectoring is done above 10,000 MSL and some of the instrument approaches begin very near this level. Daily operations are also conducted at La Paz Bolivia at an elevation of 13,313 feet. Does this mean that the sterile cockpit rules do not apply in these circumstances? At high elevation airports 10,000 feet above ground level (AGL) may be a more appropriate boundary. Regard less of the situation the captain should set standards for sterile cockpit compliance according to his best judgment. The regulation never intended to prohibit functions that are necessary for flight safety. This regulation was not designed to eliminate all conversation in the cockpit. Actions dealing with crew call outs, accomplishing checklists, procedural discussions, voicing safety concerns and crew interaction are considered normal flight operations. Conversely, because they are not related to the safe operation of aircraft, regulations prohibit the following actions during the critical phase of flight: • Non safety related radio calls such as ordering galley supplies • Confirming passenger connections •Announcements to the passengers concerning points of interest •Engaging in non-essential conversations betweent h e cabin and cockpit crew.

Aeroporto Internacional de Denver que está a uma elevação de 5.351 pés. Muito da vetoração radar é feita acima de 10.000 MSL e algumas das aproximações por instrumento começam muito perto deste nível. Diariamente também são conduzidas operações em La Paz - Bolivia a uma elevação de 13.313 pés. Isto significa que as regras de “sterile cockpit” não se aplicam nestes circunstâncias? Em aeroportos de elevação alta, 10.000 pés acima do nível do solo (AGL) pode ser um limite mais apropriado. Independentemente da situação, o comandante deverá fixar padrões para o cumprimento do “sterile cockpit” de acordo com seu melhor julgamento. O regulamento nunca pre-tendeu proibir funções que são necessárias para a segurança de vôo. Este regulamento não foi projetado para eliminar toda a conversação na cabine do piloto. Ações que lidam com chamada de tripulação, realização de checklists, discussões de procedimentos, comunicações de preocupações de segurança e interação da tripulação são consideradas operações de vôo normais. Reciprocamente, porque não são relacionados à operação segura da aeronave, regulamentos proíbem as seguintes ações durante a fase crítica de vôo:

Sterile cockpit responsibility shared by the crew The primary responsibility for maintaining sterile cockpit compliance lies in the hands of the captain. Flight crew members may not engage in, nor may any pilot in command permit, nor may any flight crew member perform any activity that does not pertain to the safe operation of an aircraft. If any violations occur, 25

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the pilot in command must not permit them to continue. Operators can also contribute to the benefits of sterile cockpit procedures by requiring cockpit crews to only perform essential safety related duties during the critical phase of flight.

• Chamadas de radio não relacionadas com segurança, tais como pedido de suprimento para a galley • Confirmação de passageiros em conexão • “Speeches” para os passageiros relativo a pontos de interesse • Ocupar-se com conversações dispensáveis entre a tripulação de cabine e do cockpit.

Noncompliance leads to accidents and serious incidents. Although the sterile cockpit has enhanced aviation safety, it is difficult to estimate the number of accidents and serious incidents that it has pre vented. Where noncompliance has led to accidents and incidents, the unfortunate results are obvious. Each year the Aviation Safety Reporting System (ASRS) receives scores of incident reports that illustrate deviations from the sterile cockpit. Typical are remarks such as, ‘ If we had adhered to the sterile cockpit this situation probably would not have occurred.” According to ASRS, deviations in sterile cockpit procedures have led to occurrences such as runway transgressions, course and altitude deviations and near mid air collisions. The ASRS reviewed 63 incident reports involving sterile cockpit deviations; the following lists four of the most frequent violations: • Extraneous conversations - As in the accident described previously the ASRS review noted that 35 of the 63 reports mentioned extraneous conversations when describing incidents. As explained in one report, “both the first officer and I became distracted because of a conversation that was started before the level off. At 4,300 feet our altitude alert system went off...Our sterile cockpit procedures should have eliminated the problem if properly followed .” •Distractions by flight attendants - In fifteen of the

Responsabilidade do “Sterile Cockpit” compartilhada pela tripulação. A principal responsabilidade por manter o cumprimento do “sterile cockpit” repousa nas mãos do comandante. Membros da tripulação de vôo não devem ocupar-se com, nem qualquer piloto em comando pode permitir, nem qualquer membro da tripulação de vôo pode realizar, qualquer atividade que não faça parte da operação segura de uma aeronave. Se qualquer violação acontecer, o piloto em comando não deve permitir sua continuação. Operadores também podem contribuir para os benefícios dos procedimentos do “sterile cockpit” exigindo das tripulações de cabine que apenas executem os deveres essenciais de segurança durante a fase crítica de vôo.

Descumprimento conduz a acidentes e incidentes sérios Embora o “sterile cockpit” tenha aumentado a segurança da aviação, é difícil calcular o número de acidentes e incidentes sérios que preveniu. Onde o descumprimento conduziu a acidentes e incidentes, os resultados infelizes são óbvios. A cada ano o Sistema de Informação de Segurança de Aviação (ASRS) recebe dados de relatórios de incidentes que ilustram desvios do “sterile cockpit”. Típicas são observações como, “Se nós tivéssemos aderido ao “sterile cockpit” esta situação provavelmente não teria acontecido“. De acordo com ASRS, desvios em procedimentos “sterile cockpit” conduziram a ocorrências como transgressões de pista, divergências de curso e altitude e quase colisões aéreas. O ASRS revisou 63 relatórios de incidentes envolvendo divergências do “sterile cockpit”. A seguir, quatro das violações mais freqüentes: •Conversas externas - Como no acidente descrito anteriormente a revisão do ASRS constatou que 35 dos 63 relatórios mencionaram conversas externas ao descrever os incidentes. Como explicado em um relatório, “ambos, o primeiro oficial e eu nos distraímos por causa de uma conversa que começou antes do nivelamento. A 4.300 pés nosso sistema de alerta de altitude falhou....Nosso procedimento de “sterile cockpit” deveria ter eliminado o problema se corretamente seguido “. •Distrações de comissários de vôo- Em quinze dos 63 Safety Digest

relatórios, foram mencionados incidentes quando os comissários de vôo entraram ou chamaram a cabine do piloto durante uma fase crítica de vôo. Um relatório descreveu como a tripulação invadiu inadvertidamente uma pista ativa enquanto o comissário de vôo estava servindo café, forçando uma aeronave a mudar seu curso. • “Speeches”(PA) - Dez dos 63 relatórios envolveram a realização de anúncios de PA do comandante durante a fase crítica de vôo. Em uma oportunidade induziu o piloto a ultrapassar uma altitude em 500 pés. • Sightseeing - “Em nenhuma parte o Dicionário Webster define ‘ sightseeing ‘ como uma atividade essencial à operação segura de aeronave“, disseram os pesquisadores da ASRS que acharam três relatórios em sua revisão. Obviamente durante “sightseeing”, uma parte considerável da atenção da tripulação é desviada fora do cockpit a algo que não deveria ser.

63 reports, incidents were mentioned when the flight attendants entered or called the cockpit during a critical phase of flight. One report described how the crew inadvertently encroached on an active runway while the flight attendant was delivering coffee, causing an aircraft on final to go around. • Public Address (PA) announcements -Ten of the 63 reports involved the captain making PA announcements during the critical phase of flight. One instance caused the pilot to over shoot an altitude by 500 feet. • Sightseeing - “Nowhere does Webster’s Dictionary define ‘ sightseeing ‘ as an activity that is essential to the safe operation of air craft,” said the ASRS researchers who found three such reports in its review. Obviously while sightseeing, a considerable amount of the crew’s attention is diverted outside the cockpit at some thing that it should not be.

Má interpretação das regras do “sterile cockpit” são possíveis Embora o “sterile cockpit” tenha sido implementado para aumentar a segurança, minimizando distrações durante fases críticas de vôo , há evidências para sugerir que a segurança pode ser prejudicada por enganos: — Um checklist requerido deve ser realizado. Enganos também podem impedir que importantes informações de segurança cheguem à cabine do piloto. — Comissários de vôo que poderiam ser intimidados pela tripulação podem não retransmitir informação de segurança crítica por medo de estarem errados e evitarem embaraços de uma possível reprimenda. É crucial que os comissários de vôo entendam que a comunicação sobre assuntos de segurança é mais importante que quebrar a regra do “sterile cockpit”. Em um relatório de 1988 do Departamento de Transporte dos EUA, 72 % dos pilotos avaliados indicaram que eles tinham experimentado problemas por causa de falta de informação sobre o “sterile cockpit”. 80% por cento dos pilotos e 86 % dos comissários de vôo indicaram que as tripulações de cabine precisavam de orientação mais específica sobre quando as interrupções do “sterile cockpit” eram apropriadas.

Misinterpretations of sterile cockpit rules are possible Although the sterile cockpit was implemented to increase safety by minimizing distractions during critical flight phases, there is evidence to suggest that safety can be impaired by misunderstandings: - A required checklist may be accomplished. Misunderstandings can also prevent important safety information from reaching the cockpit. - Flight attendants who might be intimidated by the crew may not relay critical safety information for fear of being wrong and to avoid embarrassment from a possible reprimand. It is crucial that flight attendants under stand that communication about safety issues is far more important than breaking the sterile cockpit rule. Safety Digest

In a 1988 report by the Department of Transportation, 72 percent of the pilots surveyed indicated that they had experienced problems because of a lack of information about the sterile cockpit. Eighty percent of the pilots and eighty six percent of the flight attendants indicated that the cabin crews needed more specific guidance about when sterile cockpit interruptions were appropriate. The following is a list of general guidelines as to when interruptions of the sterile cockpit may or may not be appropriate; This list, along with appropriate regulatory requirements, provides a starting point for guidelines that can be tailored to suit the needs of each situation.

A seguir, uma lista de diretrizes gerais sobre quando interrupções do “sterile cockpit” podem ou não ser apropriadas: Esta lista, junto com exigências reguladoras apropriadas, fornece um ponto de partida para diretrizes que podem ser moldadas para atender as necessidades de cada situação.

Situações Que Autorizam Interrupções do “Sterile Cockpit”

Situações Que não Autorizam Interrupções do “Sterile Cockpit”

Situations That Warrant Sterile Cockpit Interruptions

Situations That Do Not Warrant Sterile Cockpit Interruptions

Fogo ou fumaça na cabine Fire burning or smoke in the cabin Emergência médica Medical emergency Vazamentos de combustível ou outros fluídos Fuel or other fluid leaks Barulho incomum ou vibração Unusual noise or vibration

Preferências de comida Meal preferences Informação de portão Gate information Acomodações de passageiros Passenger accommodations Bagagem extraviada Misconnected baggage

Instruções de pré-vôo são importantes

Preflight briefings are important

Além de diretrizes específicas, o comandante pode ter um papel principal no encorajamento dos comissários de vôo em expressar suas preocupações sobre assuntos de segurança para os tripulantes do cockpit. Mencionando os procedimentos do “sterile cockpit” nas instruções de pré-vôo muita confusão pode ser eliminada. Se compreendido e implementado corretamente, o “sterile cockpit” tem muitas vantagens e funciona bem. Os registros de acidentes e incidentes enviam uma clara mensagem: safety pode ser aumentada aderindo aos procedimentos do “sterile cockpit”.

In addition to specific guidelines, the captain can play a major role in encouraging flight attendants to voice concerns to the cockpit crew about safety issues. By mentioning the sterile cockpit procedures in the preflight briefing much confusion can be eliminated. If understood and implemented properly, the sterile cockpit has many advantages and works well. The accident and incident records send a clear message: aviation safety can be enhanced by adhering to sterile Cockpit procedures.

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Indicações Errôneas de Velocidade de Vôo Citadas em Perda de Controle do Boeing 757

Erroneous Airspeed Indications Cited in Boeing 757 Control Loss Editorial FSF / FSF Editorial Staff

Investigadores concluíram que o avião teve um tubo de pitot bloqueado e que, durante a decolagem, a tripulação de vôo foi confundida por falsas indicações de crescente velocidade de vôo e não reagiu adequadamente ao aviso de estol. Todos os ocupantes faleceram quando o avião chocou-se com o Mar do Caribe, na costa do norte da República Dominicana.

Investigators concluded that the airplane had a blocked pitot tube and that, during departure, the flight crew became confused by false indications of increasing airspeed and did not respond to a stall warning. All the occupants were killed when the airplane struck the Caribbean Sea off the northern coast of the Dominican Republic.

Aproximadamente às 2347 hora local, 6 de fevereiro de1996, um Boeing 757-225 (B-757) chocou-se no mar na costa norte da República Dominicana aproximadamente cinco minutos depois da decolagem do Aeroporto Internacional de Gregorio Luperon, em Puerto Plata. O avião foi destruído, e todos os 189 ocupantes faleceram. Em seu relatório final, a Junta Dominicana Investigadora de Acidentes Aéreos (JIAA) disse que a causa provável do acidente foi “ a falha por parte da tripulação de vôo em reconhecer a ativação do “stick shaker” como uma advertência iminente de [um] estol aerodinâmico e falha em executar procedimentos apropriados para recuperação [de] perda de controle “ . O relatório disse, “ Antes da ativação do “stick shaker”, houve confusão com a tripulação de vôo devido à indicação errônea de um aumento na velocidade [no indicador do comandante] e um aviso de velocidade excessiva subseqüente.

About 2347 local time on Feb. 6, 1996, a Boeing 757-225 (B-757) struck the sea off the northern coast of the Dominican Republic about five minutes after takeoff from Gregorio Luperon International Airport in Puerto Plata. The airplane was destroyed, and all 189 occupants were killed. In its final report, the Dominican Junta Investigadora de Accidentes Aéreos (JIAA) said that the probable cause of the accident was “ the failure on the part of the flight crew to recognize the activation of the stick shaker as an imminent warning of [an] aerodynamic stall and their failure to execute proper procedures for recovery [from] the control loss.” The report said, “ Before activation of the stick shaker, confusion of the flight crew occurred due to the erroneous indication of an increase in airspeed [on the captain’s airspeed indicator] and a subsequent overspeed warning.” The report said that the erroneous airspeed indication and the erroneous overspeed warning Safety Digest

O relatório disse que a indicação de velocidade errônea e os avisos de velocidade excessiva errôneos foram causados por uma obstrução do tubo de pitot superior esquerdo do avião. O avião era operado pela Birgenair, uma companhia charter baseada em Istanbul, Turquia, para a linha aérea dominicana Alas Nacionales. O avião foi programado para ser voado para Frankfurt, Alemanha, com escalas em Gander, Newfoundland, Canadá, e Berlim, Alemanha. Aproximadamente às 2110, os tripulantes do B-757 foram notificados que eles conduziriam o vôo. O vôo foi originalmente programado para ser conduzido em um Boeing 767 , mas aquele avião teve uma falha mecânica. “ A falha mecânica [do B-767] ... requereu uma mudança de equipamento e da tripulação que estava escalada para o vôo, “ disse o relatório.

were caused by an obstruction of the airplane’s left upper pitot tube. The airplane was operated by Birgenair, a charter company based in Istanbul, Turkey, for the Dominican airline Alas Nacionales. The airplane was scheduled to be flown to Frankfurt, Germany, with stopovers in Gander, Newfoundland, Canada, and Berlin, Germany. About 2110, the B-757 crewmembers were notified that they would conduct the flight. The flight originally was scheduled to be conducted in a Boeing 767, but that airplane had a mechanical failure. “[The B-7671 mechanical failure ... required a change of equipment and the crew that was attached to the flight,” said the report.

Boeing 757

O Boeing da série 757-200 é um avião de médio alcance projetado para levar 186 passageiros em uma configuração típica de várias classes. O B-757 pode acomodar até 239 passageiros em serviço charter, pondo sua capacidade entre a do Boeing 737-400 e a do Boeing 767. Uma versão de alcance mais longo e uma de carga do B-757 também estão disponíveis. O B-757-200 é impulsionado por dois motores turbofan montados sob as asas. Os pares de motores para o B-757 são fornecidos pela Pratt & Whitney (PW 2037 ou PW 2040) e Rolls-Royce (série 535). As máquinas diferem ligeiramente em seus empuxos estáticos. A aeronave tem um peso de decolagem máximo de 104.325 quilogramas (kg; 230.000 libras [Ib]) e o impulso da máquina é avaliado entre 170 kilonewtons (kN; 38.200 Ib) e 197,1 kN (43.100 Ib). No peso máximo de decolagem com 186 passageiros, o B-757 tem uma alcance entre 5.222 quilômetros (km; 2.820 milhas náuticas [nm]) e 5.519 km (2.980 nm), dependendo do motor instalado. O B-757 tem uma velocidade máxima de Mach 0.86 e uma velocidade normal de cruzeiro de Mach 0.80. A cabine de dois pilotos do B-757 tem um sistema de administração de vôo completamente integrado (FMS) e computadorizado, que fornece orientação automática e controle da aeronave imediatamente após a decolagem até a aproximação final e aterrissagem. O FMS controla navegação, orientação e empuxo dos motores para assegurar que a aeronave voe a mais eficiente rota e perfil de vôo.

The Boeing 757-200 series is a mediumrange airliner designed to carry 186 passengers in a typical mixed-class configuration. The B757 can accommodate up to 239 passengers in charter service, putting its capacity between that of the Boeing 737-400 and the Boeing 767. A longer range version and a freighter configuration of the B-757 are also available. The B-757-200 is powered by two turbofan engines mounted in underwing pods. Engine pairs for the B-757 are provided by Pratt & Whitney (PW 2037 or PW 2040) and RollsRoyce (535 series). The engines differ slightly in their static thrust. The aircraft has a maximum takeoff weight of 104,325 kilograms (kg; 230,000 pounds [Ib]) and engine thrust is rated between 170 kilonewtons (kN; 38,200 Ib) and 197.1 kN (43,100 Ib). At maximum takeoff weight with 186 passengers, the B-757 has a range of between 5,222 kilometers (km; 2,820 nautical miles [nm]) and 5,519 km (2,980 nm), depending on the engine installed. The B-757 has a top speed of Mach 0.86 and a normal cruising speed of Mach 0.80. The two-pilot cockpit of the B-757 has a computerized, fully integrated flight management system (FMS) that provides automatic guidance and control of the aircraft from immediately after takeoff to final approach and landing. The FMS controls navigation, guidance and engine thrust to ensure that the aircraft flies the most efficient route and flight profile.

Fonte: Todas as Aeronaves do Mundo, Jane’s

Source: Jane’s All the World’s Aircraft

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Twelve B-757 crewmembers reported for duty at the airport about 2215. “There was an additional delay of an hour because of a delayed airline flight attendant,” said the report. Because of the duration of the flight, three pilots were required: a captain (pilot-in-command), a relief captain and a first officer. The captain, 62, had 24,750 flight hours, including 1,875 flight hours in type. He had type ratings in the Boeing 707,727,737 and 757/767, the Douglas DC8 and DC-9, and the Vickers Viscount 794. His last training occurred March 12, 1995, and consisted of B-757/767 flight simulator training at United Airlines Flight Training Center. The relief captain, 51, had 15,000 flight hours, including 122 flight hours in type. He had type ratings in the Airbus A300-B4 and A310, Boeing 727, 737 and 757/767, Douglas C-47 and DC-9, and the Transall C-160. His last training occurred Jan. 28, 1996, and consisted of B-757/767 flight simulator training at Pan Am International Flight Academy. The captain and relief captain were Turkish citizens. The report did not include detailed information about the first officer. “The three flight crewmembers had proper medical authorizations indicating their abilities as flight crewmembers,” the report said. “However, the captain was 62 years old, which in certain countries [with age limits for flight crewmembers] excludes him from being the pilot-in-command. “The investigation was not able to verify the activities of the flight crewmembers during the time before reporting for the flight. Postmortem examinations were not available; therefore, no physiological evaluation could be conducted.” The report said, “It is possible that the flight crew was not physically or mentally rested and prepared to fly the trip due to the unexpected call of the crew during scheduled free time.” The airplane was manufactured in 1985 and had a Turkish airworthiness certificate. The airplane had accumulated 29,269 service hours and 13,499 cycles. It had not been flown for 20 days before the accident. “There were no abnormalities noted during routine, recommended maintenance while the aircraft was on the ground in Puerto Plata,” said the report. The maintenance included an inspection and ground test of the engines. “Investigators believe that the engine [covers] and pitot covers were not installed before or after the engine ground test,” said the report. The airport had light precipitation, “good” visibility, scattered clouds at 1,800 feet and a broken ceiling at 7,000 feet. Surface winds were from the east-

Doze tripulantes do B-757 se apresentaram para serviço no aeroporto aproximadamente às 2215. Havia uma demora adicional de uma hora por causa de um comissário de vôo da linha aérea que estava atrasado, “ disse o relatório. Por causa da duração do vôo, foram requeridos três pilotos: capitão (piloto-em-comando), capitão reserva e um primeiro oficial. O capitão, 62, tinha 24.750 horas de vôo, incluindo 1.875 horas de vôo deste tipo. Ele teve experiência no Boeing 707,727,737 e 757/767, no Douglas DC-8 e DC-9, e no Vickers Viscount 794. O último treinamento dele aconteceu em 12 de março de 1995 e consistiu em treinamento de vôo simulado de um B-757/767 no centro de treinamento da United Airlines. O capitão reserva, 51, tinha 15.000 horas de vôo, incluindo 122 horas de vôo deste tipo. Ele teve experiência no Airbus A300-B4 e A310, no Boeing 727, 737 e 757/767, no Douglas C-47 e DC-9, e no Transall C-160. O último treinamento dele aconteceu em 28 de janeiro de 1996 e consistiu em treinamento de vôo simulado de um B-757/767 na Academia Internacional de Vôo da Pan Am. O capitão e capitão reserva eram cidadãos turcos. O relatório não incluiu informação detalhada sobre o primeiro oficial. “Os três tripulantes de vôo tinham certificados médicos apropriados indicando suas qualificações como tripulantes de vôo“, dizia o relatório “ Porém, o capitão tinha 62 anos, o que em certos países (com limites de idade para tripulantes de vôo) o exclui de ser o piloto-em-comando. “ A investigação não pôde verificar as atividades dos tripulantes de vôo durante o tempo antes de se apresentarem para o vôo. Exames de autópsia não estavam disponíveis; então, nenhuma avaliação fisiológica poderia ser feita “. O relatório disse, “ é possível que a tripulação de vôo não estivesse fisicamente ou mentalmente descansada e preparada para voar devido à chamada inesperada da tripulação, durante tempo livre programado”. O avião foi fabricado em 1985 e tinha um certificado de aeronavegação turco. Tinha acumulado 29.269 horas de serviço e 13.499 ciclos. Não tinha voado durante 20 dias antes do acidente. Não foram observadas anormalidades durante a rotina recomendada de manutenção enquanto a aeronave estava no solo em Puerto Plata, “ disse o relatório. A manutenção incluiu uma inspeção e teste dos motores em solo. “Investigadores acreditam que o motor (coberturas) e coberturas de pitot não foram instaladas antes ou depois do teste de motor no solo”, disse o relatório. O aeroporto tinha uma leve precipitação,

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southeast at 10 knots. The report said that “some storm cells of major intensity” were south and northeast of the airport. “The existing meteorological conditions and the forecast for the area were favorable for the flight, [and were] not considered a contributing factor to this accident,” the report said. “The dispatch procedures, including weight-and-balance [calculations] and performance calculations, were appropriate for the departure airport and within the limitations of the aircraft.” The captain and first officer began the takeoff about 2342:08. At 2342: 16, the first officer called “80 knots.” The captain said “checked.” He then said, “My airspeed indicator’s not working.” The first officer said, “Yes, yours is not working.” The captain said, “Is yours working?” The first officer said that his airspeed indicator was working. The captain said, “You tell me.” The report said that this meant that the captain wanted the first officer to call out airspeeds based only on the first officer’s airspeed indicator. Five sources of velocity information were available to the crew. They included the captain’s airspeed indicator, the first officer’s airspeed indicator, a standby airspeed indicator in the center of the instrument panel, a groundspeed readout on the captain’s electronic flight information system (EFIS) display and a groundspeed readout on the first officer’s EHS display. “The purpose of doing a check at 80 knots [during takeoff is,] among other things, to verify the proper functioning of the engines and flight instruments,” said the report. “The captain underestimated the lack of indication of airspeed and, contrary to the established procedures, he continued the takeoff. “Performance calculations made after the accident showed that the aircraft would have required only 2,280 feet of runway to decelerate from 80 knots [and that] the captain would have been able to accelerate to V1 [takeoff decision speed] and abort the takeoff leaving sufficient runway [to stop the airplane].” At 2342:35, the first officer called “vee one.” One second later, he called “rotate.” The airplane lifted off the runway four seconds later. The captain and first officer confirmed a positive rate of climb, retracted the landing gear and engaged the autopilot lateral navigation (LNAV) mode. At 2343, the captain said that his airspeed indicator had begun to operate. At this time, the airplane was at 576 feet, and its groundspeed was 121 knots. (The flight data recorder [FDR] recorded groundspeed from the airplane’s inertial reference units; the FDR recorded indicated airspeed from the captain’s airdata computer [ADC].) The flight crew turned off the windshield wipers,

visibilidade “boa “, nuvens dispersas a 1.800 pés e um teto “broken” a 7.000 pés. Ventos de superfície eram de leste-sudeste a 10 nós. O relatório disse que “algumas áreas de tempestade de maior intensidade“ estavam a sul e nordeste do aeroporto. “As condições meteorológicas existentes e a previsão para a área eram favoráveis para o vôo, (e eram) não sendo consideradas um fator contribuinte para este acidente, “o relatório disse“. Os procedimentos de despacho, inclusive peso e balanceamento (cálculos) e cálculos de desempenho, eram apropriados para o aeroporto de partida e dentro das limitações da aeronave “. O comandante e o primeiro oficial começaram a decolagem aproximadamente às 2342:08. Às 2342: 16, o primeiro oficial disse “ 80 nós “. O capitão disse “conferido“. Ele disse então, “Meu indicador de velocidade não está funcionando“. O primeiro oficial disse, “Sim, o seu não está funcionando“. O capitão disse, ”o seu está funcionando“? O primeiro oficial disse que o indicador de velocidade dele estava funcionando. O capitão disse, “Você me fala”. O relatório disse que isto significava que o capitão queria que o primeiro oficial informasse a velocidade baseado no indicador de velocidade dele. Cinco fontes de informação de velocidade estavam disponíveis à tripulação. Elas incluíam o indicador de velocidade do comandante, o indicador de velocidade do primeiro oficial, um indicador de velocidade auxiliar no centro do painel de instrumentos, uma leitura de velocidade de solo no sistema de informação de vôo eletrônico do capitão (EFIS) e uma leitura de velocidade de solo no display EHS do primeiro oficial. “O propósito de fazer uma checagem a 80 nós (durante a decolagem) é, entre outras coisas, verificar o funcionamento apropriado dos motores e dos instrumentos de vôo, “disse o relatório“. O capitão subestimou a falta de indicação de velocidade e, ao contrário dos procedimentos estabelecidos, ele continuou a decolagem. “Cálculos de desempenho feitos depois do acidente mostraram que a aeronave teria exigido só 2.280 pés de pista para desacelerar de 80 nós (e que) o capitão poderia ter acelerado até a V1 (velocidade de decisão de decolagem) e abortar, havendo pista suficiente (para parar o avião)”. Às 2342:35, o primeiro oficial disse “V1“. Um segundo depois, ele disse “rotate“. O avião decolou da pista quatro segundos depois. O comandante e o primeiro oficial confirmaram uma razão positiva de subida, recolheram o trem de pouso e ligaram o modo de piloto automático de navegação lateral (LNAV). Às 2343, o comandante disse que o seu indicador de Safety Digest

set climb thrust, engaged the autopilot vertical navigation (VNAV) mode, retracted the flaps and completed the after-takeoff checklist. At 2344:07, the captain told the first officer to engage the center autopilot. The airplane was at 3,500 feet, and groundspeed was 273 knots. At 2344:25, the captain said, “Rudder ratio, mach airspeed trim.” The report said that he was referring to two messages that had appeared on the engine indication and crew alerting system (EICAS) display; the simultaneous appearance of the messages “rudder ratio” and “mach/ speed trim” is an indication of a possible discrepancy between the reading on the captain’s airspeed indicator and the reading on the first officer’s airspeed indicator. “There is something wrong; there are some problems,” the captain said. About 15 seconds later, he said, “OK, there is something crazy. Do you see it?” The airplane was in a 15-degree nose-up attitude, and the captain’s airspeed indicator showed 327 knots. The first officer said, “There is something crazy there. Right now, mine is only 200 and decreasing, sir.” The report said that the first officer was referring to the indications on his airspeed indicator, which showed that the airspeed was 200 knots and decreasing. Neither pilot made reference to the standby airspeed indicator or to the groundspeed readouts on their EFIS displays. “There was much confusion in the cockpit, which interfered with the [crew’s] analysis of the discrepancies of the airspeed and the choice of the appropriate course of action,” said the report. The captain believed that both his airspeed indicator and the first officer’s airspeed indicator were providing erroneous indications. “Both of them are wrong,” the captain said. “What can we do?” He then said, “Let’s check their circuit breakers.” FDR data showed that the airplane was at 5,344 feet and that the captain’s airspeed indicator showed 327 knots. At 2344:59, the captain said, “Alternate is correct.” The first officer concurred that the alternate (standby) airspeed indicator was providing correct indications. There was no discussion among the pilots, however, about using the indications provided by the alternate airspeed indicator to check those provided by the captain’s airspeed indicator and the first officer’s airspeed indicator. “Although the affirmations of the captain and the first officer indicated that both crewmembers recognized that the indications of the alternate [airspeed] indicator were correct, they did not seem to understand the importance of comparing the three

velocidade tinha começado a operar. Neste momento, o avião estava a 576 pés, e sua velocidade de solo era 121 nós. (O registrador de dados de vôo [FDR] registrou velocidade de solo das unidades de referência inerciais do avião; o FDR registrou a velocidade de vôo indicada no computador de dados aéreos (ADC) do comandante. A tripulação desligou o limpador de pára-brisa, ajustou a potência de subida, ligou o modo de piloto automático de navegação vertical (VNAV), recolheu os flapes e completou o checklist pós decolagem. Às 2344:07, o comandante falou para o primeiro oficial para ligar o piloto automático central. O avião estava a 3.500 pés, e a velocidade de solo era 273 nós. Às 2344:25, o comandante disse, “Rudder ratio, mach airspeed trim”. O relatório disse que ele estava referindo-se a duas mensagens que tinham aparecido no monitor do sistema de alerta (EICAS): o aparecimento simultâneo das mensagens é uma indicação de uma possível discrepância entre a leitura no indicador de velocidade do comandante e a leitura no indicador do primeiro oficial. “Há algo errado; alguns problemas“, disse o comandante. Aproximadamente 15 segundos depois, ele disse, “ OK, há algo louco. Você vê isto“? O avião estava em uma atitude de 15-graus nariz para cima, e o indicador de velocidade do comandante mostrava 327 nós. O primeiro oficial disse, “Há algo louco lá. Agora mesmo, o meu é só 200 e diminuindo, senhor“. O relatório disse que o primeiro oficial estava recorrendo às indicações no seu indicador de velocidade de vôo que mostrava que a velocidade de vôo era 200 nós e diminuindo. Nenhum piloto fez referência ao indicador de velocidade auxiliar ou para as leituras de velocidade de solo em seus monitores EFIS. “Havia muita confusão no cockpit, o que interferiu com a (tripulação) análise das discrepâncias da velocidade e a escolha do curso apropriado de ação“, disse o relatório. O comandante acreditou que seu indicador de velocidade e o indicador de velocidade de vôo do primeiro oficial estavam fornecendo indicações errôneas. “Ambos estão errados“, disse o capitão. “O que podemos fazer ? “ Ele disse então, vamos checar seu corta circuito“. Os dados de FDR mostravam que o avião estava a 5.344 pés e que o indicador de velocidade do comandante mostrava 327 nós. Às 2344:59,o comandante disse, “O stand by está correto“. O primeiro oficial concordou que o indicador (auxiliar) substituto de velocidade estava fornecendo indicações corretas. Não havia

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[airspeed] indicators,” the report said. “None of the three flight crewmembers suggested the appropriate course of action to compare the indications or to switch the instrument selector [to the alternate source] to derive airspeed information from the [first officer’s] ADC and its pitot system. The alternate source [could have provided airspeed information] for the autopilot system. “The failure of the flight crew to realize the right course of action and to understand the reduction of displayed groundspeed information on the EFIS screens indicated a lack of knowledge of the aircraft systems and a lack of crew resource management (CRM) in the cockpit. “Instead of taking definitive action to determine a valid reference for airspeed and to control the increasing pitch attitude, the captain initiated a discussion that forced the crew to rationalize the disparity of airspeed information.” The captain said that abnormalities could be expected because the airplane had not been flown for awhile. “As the aircraft was not flying and on the ground, something happening is normal ... such as elevator asymmetry and other things,” said the captain. Then, referring to the “rudder ratio” and “mach/ speed trim” messages on the EICAS, the captain said, “We do not believe them.” “His analysis prevailed in the cockpit, and a period of 19 seconds of silence followed,” the report said. “The relief captain then said, ‘ Shall I reset its circuit breaker ... to understand the reason?’” The captain told the relief captain to reset the circuit breaker. The report does not provide information on which circuit breaker was reset. The B-757 Operations Manual contained procedures for conducting a flight with an untrustworthy airspeed indicator. The procedures included recommended pitch attitudes and throttle settings for climb, cruise and landing. “While the flight continued to climb, the crewmembers did not discuss or demonstrate that these procedures were available,” the report said. “They never focused their attention on the enormous pitch attitude that developed or the alternate sources of velocity information that were present in various indicators in the cockpit. “During the final two minutes of the flight, the crew did not take proper actions necessary to prevent the loss of control of the aircraft.” The airplane was at 6,688 feet, and the captain’s airspeed indicator showed 352 knots when, at 2345:28, an overspeed warning sounded. At this time, the airplane’s groundspeed was 199 knots. The captain said, “OK, it’s no matter. Pull the airspeed; we will see.... “ The report said that the captain ‘s statement, “pull the airspeed,”was a command to pull the circuit breaker for the overspeed-warning system, so that the overspeed

nenhuma discussão entre os pilotos, de qualquer forma, sobre usar as indicações providas pelo indicador de velocidade “stand by” para conferir as fornecidas pelo indicador de velocidade do comandante e do primeiro oficial. “Embora as afirmações do comandante e do primeiro oficial indicavam que ambos os tripulantes reconheciam que as indicações do indicador substituto (velocidade de vôo) estavam corretas, eles não pareciam entender a importância de comparar os três indicadores (velocidade de vôo), “o relatório disse“. Nenhum do três pilotos sugeriu a linha de ação apropriada para comparar as indicações ou trocar o seletor de instrumento (para a fonte alternada) para derivar informação de velocidade de vôo do (primeiro oficial) ADC e seu sistema de pitot. A fonte alternada (poderia ter fornecido informação de velocidade de vôo) para o sistema de piloto automático. “A falha dos tripulantes de vôo em perceber a linha de ação correta e entender a redução da informação de velocidade de solo exibida nas telas do EFIS indicou uma falta de conhecimento dos sistemas da aeronave e uma falta de administração de recurso de tripulação (CRM) no cockpit. “Ao invés de tomar uma ação definitiva para determinar uma referência válida para a velocidade e controlar a crescente arfagem, o comandante iniciou uma discussão que forçou a tripulação a racionalizar a disparidade de informação“ de velocidade de vôo. O comandante disse que anormalidades poderiam ser esperadas porque o avião não voava há algum tempo. “Como a aeronave não estava voando e no chão, acontecer algo é normal... como assimetria de elevator e outras coisas”, disse o comandante. Então, recorrendo às mensagens “rudder ratio” e “mach/speed trim” no EICAS, o comandante disse, “ Nós não acreditamos neles”. A análise dele prevaleceu no cockpit, e seguiuse um período de 19 segundos de silêncio, “o relatório disse“. O comandante reserva disse então, “Devo resetar o corta-circuito... para entender a razão?“ O comandante disse para o comandante reserva que resetasse o corta-circuito. O relatório não fornece informação de qual corta-circuito foi resetado. O Manual de Operações do B-757 continha procedimentos para conduzir um vôo com um indicador de velocidade não confiável. Os procedimentos incluíam recomendações de atitudes de arfagem e ajustes de potência para subida, cruzeiro e pouso. “Enquanto o vôo continuava subindo, os pilotos não discutiram ou demonstraram que estes procedimentos estavam disponíveis, “ o relatório disse“. Eles nunca focalizaram sua atenção na enorme arfagem que se desenvolveu ou as fontes alternativas Safety Digest

de informação de velocidade que estavam presentes em vários indicadores na cabine do piloto. “Durante os dois minutos finais do vôo, a tripulação não tomou as ações apropriadas necessárias para prevenir a perda de controle da aeronave“. O avião estava a 6.688 pés, e o indicador de velocidade do comandante indicava 352 nós quando, às 2345:28, soou o alerta de velocidade excessiva. Neste momento, a velocidade de solo do avião era 199 nós. O comandante disse, “OK, não é problema. Puxe a velocidade; nós veremos…“ O relatório disse que a declaração do comandante, “puxe a velocidade de vôo“, era um comando para puxar o corta-circuito para o sistema de alerta de velocidade excessiva, de forma que a advertência de velocidade excessiva seria silenciada. O alerta de velocidade excessiva cessou às 2345:39. Neste momento, o avião estava a 7.040 pés, o indicador de velocidade do comandante indicava 349 nós, e a arfagem (“pitch”) era 14.8 graus nariz para cima. “Se a arfagem tivesse sido reduzida, a completa recuperação seria possível“, disse o relatório. Às 2345:46, a tripulação desligou o modo VNAV do piloto automático e ligou o modo de piloto automático “velocidade vertical”. A tripulação então desligou o “autothrottle”, reduziu a potência para um ajuste de aproximadamente 1.6 EPR para 1.1 EPR - e cabrou. O pitch aumentou a 18 graus. Às 2345:52, o aviso de “stick shaker” foi ativado. O avião estava a 7.132 pés, e o indicador de velocidade do comandante indicava 323 nós. Cinco segundos depois, a potência em ambos os motores foi aumentada para aproximadamente 1.6 EPR. O pitch aumentou a 21 graus, e o piloto automático desligou automaticamente. O avião começou a descer… “O piloto automático desligou (porque tinha alcançado) o limite de sua capacidade operacional“, disse o relatório. “ Durante quase um minuto depois do desengajamento do piloto automático, a aeronave manteve uma arfagem positiva (nariz para cima)... e continuou descendo “. Às 2346, o comandante reserva disse “ ADI “. Ele disse “ADI “ novamente depois 31 segundos. O relatório disse que a referência do comandante reserva para o ADI (indicador de diretor de atitude) era dirigida como uma sugestão para que o comandante e primeiro oficial manobrassem o avião para uma apropriada arfagem nariz para baixo. Às 2346:07, o primeiro oficial disse , “nariz para baixo“. Dezesseis segundos depois, ele disse, “potência“. O comandante perguntou então se o piloto automático estava desconectado, e o primeiro oficial confirmou que o piloto automático estava desconectado.

warning would be silenced. The overspeed warning stopped at 2345:39. At this time, the airplane was at 7,040 feet, the captain’s airspeed indicator showed 349 knots, and the pitch attitude was 14.8 degrees nose-up. “Had pitch attitude been reduced, complete recovery was possible,” said the report. At 2345:46, the crew disengaged the autopilot’s VNAV mode and engaged the autopilot’s verticalspeed mode. The crew then disengaged the autothrottles, reduced power — from a setting of approximately 1.6 EPR (engine pressure ratio) to 1.1 EPR — and moved the control column aft. The pitch attitude increased to 18 degrees. At 2345:52, the stall-warning stick shaker activated. The airplane was at 7, 132 feet, and the captain’s airspeed indicator showed 323 knots. Five seconds later, power on both engines was increased to approximately 1.6 EPR. Pitch attitude increased to 21 degrees, and the autopilot disengaged automatically. The airplane began to descend… “The automatic pilot disengaged [because it had reached] the limit of its operational authority,” the report said. “For almost one minute after the disengagement of the automatic pilot, the aircraft maintained a positive pitch attitude (nose up) ... and continued to descend.” At 2346, the relief captain said “ADI.” He said “ADI” again 31 seconds later. The report said that the relief captain’s reference to the ADI (attitude director indicator) was intended as a suggestion that the captain and first officer maneuver the airplane to an appropriate nose-down pitch attitude. At 2346:07, the first officer said, “nose down.” Sixteen seconds later, he said, “thrust.” The captain then asked if the autopilot was disconnected, and the first officer confirmed that the autopilot was disconnected. At 2346:31, power on both engines was reduced to approximately 1.1 EPR. At this time, the airplane was at 5,984 feet, groundspeed was 194 knots, and the pitch attitude was 14.4 degrees nose-up. Groundspeed then decreased to approximately 140 knots and the airplane abruptly pitched nose-down. The captain said, “Not climbing? What can I do?” Postaccident tests in a flight simulator showed that a recovery from the stall might have been achieved with application of full power and proper positioning of the flight controls. “The Boeing [Co.] informed the investigators that engineers, during flight, had inadvertently entered into a similar flight profile during the development tests of the aircraft and that they were able to regain Safety Digest

Às 2346:31, a potência em ambos as motores foi reduzida a aproximadamente 1.1 EPR. Neste momento, o avião estava a 5.984 pés, a velocidade de solo era 194 nós, e a arfagem era 14.4 graus nariz para cima. A velocidade de solo então diminuiu a aproximadamente 140 nós e o avião arfou abruptamente nariz para baixo. O capitão disse, “Não está subindo? O que posso fazer?”. Testes pós-acidente em um simulador de vôo mostraram que uma recuperação da atitude poderia ter sido obtida com a aplicação de força total e posicionamento apropriado dos controles de vôo. “A Boeing informou aos investigadores que engenheiros, durante vôo, tinham inadvertidamente entrado em um perfil de vôo semelhante durante testes da aeronave e que eles puderam recuperar controle da aeronave usando técnicas de recuperação normais para o problema“, disse o relatório. Às 2346:43, o primeiro oficial falou para o comandante, “Você deveria nivelar. Altitude (está) OK. Eu estou selecionando manutenção de altitude, senhor“. O capitão concordou com a decisão do primeiro oficial para selecionar o piloto automático no modo de manutenção de altitude. “ Porém, o (FDR) indicava que o piloto automático já não estava conectado e, por isso, a função de manutenção de altitude não estava disponível, “ o relatório disse. “ A atmosfera de confusão continuou entre os três pilotos enquanto a aeronave [descia].” Às 2346:52, o comandante disse: “Manetes de potência, potência, potência, potência, potência”. O primeiro oficial disse “ Reduza“. O comandante disse, “potência“ e então falou para o primeiro oficial quatro vezes para não puxar as manetes de potência para trás. O primeiro oficial confirmou então que os manetes estavam à frente. Às 2346:57, EPR em ambos os motores aumentaram aproximadamente a 1.6. Dois segundos depois, o motor esquerdo EPR foi reduzido a aproximadamente 1.2; o motor direito EPR permaneceu a aproximadamente 1.6. Às 2347:02, o comandante reserva disse , “ Senhor, cabre“. O comandante disse, “O que está acontecendo? Oh, o que está acontecendo?“ Neste momento, o avião estava a 3,520 pés, em uma arfagem nariz para baixo 53.3-graus e em 99.8 graus de desnível à esquerda. A velocidade de solo era zero. Às 2347:09, o gravador de voz do cockpit (CVR) registrou avisos do sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS): “sink rate , grito, grito,pull up ,pull up”. O avião estava a 2,368 pés, em arfagem de 17.6 graus nariz para baixo e em 9 graus de desnível à esquerda. As advertências de GPWS continuaram até o CVR deixar de registrar às 2347: 17. O avião estava em arfagem de 34.3 graus nariz para baixo e 34.6 graus de desnível à esquerda quando chocou-se com o oceano, 14 milhas náuticas (26 quilômetros) a nordeste de Puerto Plata. A aeronave

control of the aircraft by using normal recovery techniques for the stall,” said the report. At 2346:43, the first officer told the captain, “You should level off. Altitude (is) OK. I am selecting altitude hold, sir.” The captain concurred with the first officer’s decision to select the autopilot altitude-hold mode. “However, the [FDR] indicated that the automatic pilot was no longer connected and, for that reason, the altitude-hold function was not available,” the report said. “The atmosphere of confusion continued between the three pilots while the aircraft [descended].” At 2346:52, the captain said, “Thrust levers, thrust, thrust, thrust, thrust.” The first officer said, “Retard.” The captain said, “thrust” and then told the first officer four times not to pull the throttles back. The first officer then confirmed that the throttles were open. At 2346:57, EPR on both engines increased to approximately 1.6. Two seconds later, left-engine EPR was reduced to approximately 1.2; rightengine EPR remained at approximately 1.6. At 2347:02, the reserve captain said, “Sir, pull up.” The captain said, “What’s happening? Oh, what’s happening?” At this time, the airplane was at 3,520 feet, in a 53.3-degree nose-down pitch attitude and in a 99.8-degree left bank. Groundspeed was zero. At 2347:09, the cockpit voice recorder (CVR) recorded ground-proximity waning system (GPWS) warnings: “sink rate, whoop, whoop, pull up, pull up.” The airplane was at 2,368 feet, in a 17.6degree nose-down pitch attitude and in a 9-degree left bank. The GPWS warnings continued until the CVR stopped recording at 2347: 17. The airplane was in a 34.3-degree nose-down pitch attitude and a 34.6-degree left bank when it struck the ocean 14 nautical miles (26 kilometers) northeast of Puerto Plata. The aircraft was destroyed by the impact with the water. “Due to the severity of the impact, it is believed that no one would have been able to survive this accident,” said the report. Toxicologic tests showed that none of the airplane occupants had inhaled combustible vapors or carbon monoxide. “This indicates ... that there was no fire [and] no combustible leaks before the impact, thus discarding the possibility of a pre-impact fire or explosion;’ said the report. “There was no evidence of fire in the wreckage found [or] in the recovered cadavers.” The wreckage sank to a depth of 7,200 feet. On Feb. 28, 1996, the CVR and FDR were recovered by an U.S. Navy remote-control submersible vehicle and analyzed by the U.S. National Transportation Safety Board.

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“The inspection of the taped information in the recorders indicated that the taping system was operating normally, but ... the values of calibrated airspeed [did] not correlate with the other recorded parameters,” the report said. “These calibrated airspeeds correlated with a total block of the captain’s pitot tube.” As the airplane climbed and the pressure of the outside air decreased, the air trapped in the pilot system expanded and caused the false indications of increasing airspeed. “When an aircraft has a blocked pitot tube, as the altitude increases, the indicated airspeed will also increase; the airspeed indicator will eventually be able to exceed the maximum operational airspeed, and the affected [ADC] will generate an overspeed warning,” said the report. When investigators conducted flight simulator tests of a B-757 with an obstructed pitot tube, they encountered erroneous airspeed indications that were similar to those recorded during the accident flight. “The overspeed warning and stick shaker [activation] occurred in a similar pattern to that of the actual flight,” said the report. Because the wreckage of the accident airplane was not recovered, the cause of the pitot-system obstruction was not determined. “The probable source of obstruction in the pitot system was mud and/or debris from a small insect that was introduced in the pitot tube during the time the aircraft was on the ground in Puerto Plata,” the report said. “The aircraft ... was not flown for 20 days before the crash [and] was returned for service without a verification of the pitot-static system as recommended by the manufacturer’s maintenance procedures. “If this inspection had been completed as a part of the return to service, it may have discovered the blocked pitot-tube system, and the [problem] would have been corrected before the flight. “The obstructed pitot tube was not the probable cause of the accident; however, it was a contributing factor.” The report said that Birgenair’s flight-crew training did not include CRM training and that the accident flight crew’s training had not prepared the pilots to recognize the malfunction and to respond properly to the malfunction. “The flight crewmembers were qualified ‘on the record,’ but did not demonstrate the necessary basic knowledge of procedures, aircraft systems and crew discipline to recognize and restore trustworthy information to the [captain’s] airspeed

foi destruída pelo impacto com a água. “Devido à severidade do impacto acredita-se que ninguém poderia sobreviver a este acidente, “ disse o relatório. Testes toxicológicos mostraram que nenhum dos ocupantes do avião tinha inalado vapores combustíveis ou monóxido de carbono. “ Isto indica... que não havia fogo (e) nenhum vazamento de combustível antes do impacto, descartando a possibilidade de fogo ou explosão préimpacto “ disse o relatório. “Não havia evidência de fogo no destroços achados (ou) nos cadáveres recuperados”. Os destroços afundaram a uma profundidade de 7.200 pés. No dia 28 de fevereiro de 1996, o CVR e o FDR foram recuperados por um veículo submersível remoto controlado da Marinha norte-americana e analisado pela Comissão Nacional de Segurança de Transporte (NTSB). “A inspeção das informações gravadas nos registradores indicavam que o sistema de gravação estava funcionando normalmente, mas... os valores da velocidade de vôo calibrados não correlacionavamse com os outros parâmetros registrados“, disse o relatório“. Estas velocidades de vôo calibradas correlacionavam-se com um bloqueio total do tubo de pitot do comandante Enquanto o avião subia e a pressão do ar externo diminuia, o ar preso no sistema do piloto expandiuse e causou as falsas indicações de crescente velocidade de vôo. “Quando uma aeronave tem um tubo de pitot bloqueado, a medida que a altitude aumenta, a velocidade de vôo indicada também aumentará; o indicador de velocidade de vôo poderá eventualmente exceder a velocidade de vôo máxima operacional, e o (ADC) afetado gerará um aviso de velocidade excessiva “, disse o relatório. Quando os investigadores conduziram um teste de simulador de vôo de um B-757 com um tubo de pitot obstruído, eles encontraram indicações errôneas de velocidade de vôo que eram similares àquelas registradas durante o acidente. “O aviso de velocidade excessiva e o “stick shaker” ocorreram num padrão semelhante ao vôo real“, disse o relatório. Pelo fato dos destroços do avião acidentado não terem sido recuperados, as causas da obstrução do sistema de pitot não foram determinadas. “A provável causa de obstrução no sistema de pitot foi limo e/ou pedaços de um inseto pequeno que foi introduzido no tubo de pitot durante o tempo que a aeronave estava no solo em Puerto Plata“, disse o relatório. “A aeronave... não estava voando durante 20 dias antes do acidente (e) retornou para o serviço sem uma verificação do sistema de pitot-estático como recomendado pelos procedimentos de manutenção do fabricante. “Se esta inspeção tivesse sido completada como uma parte do serviço de retorno , ela poderia ter descoberto

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indicator or [to the] autopilot system,” the report said. “Equally, they did not refer to [the section on] ‘flights with an untrustworthy airspeed indicator’ [in] the B-757 Operations Manual or to the section dealing with recovery from an aerodynamic stall. Moreover, there was a complete failure of the administration of crew resources in the anomalous handling of the aircraft. “This accident is an indicator that international requirements for flight-crew training have not been maintained at a level consistent with the growth and modernization of the air-transport industry and the development of modern aircraft.” As a result of its accident investigation, JIAA made the following recommendations to the International Civil Aviation Organization: “Issue a directive requiring that the flight manual of the [B-]757/767 be revised to notify the pilots that simultaneous activation of the warnings ‘mach/speed trim’ and ‘rudder ratio’ may be an indication of discrepancies in airspeed [indications]; “Require [The Boeing Co.] to modify the B-757/ 767 alert system to include an advisory (‘caution alert’) when an erroneous airspeed is detected; “Require [The Boeing Co.] to modify the operations manual of the B-757/767 to include in the emergency-procedures section information about identification and elimination of an erroneous airspeed indication; “Issue a flight standards information bulletin directed to all operations inspectors to assure that the operations manuals of B-757/767 operators contain procedures about identification and elimination of an erroneous airspeed indication; “Issue an aeronautical information bulletin notifying the inspectors of the circumstances of this accident, to assure that in training there will be an emphasis on the importance of recognizing a malfunctioning airspeed indicator during the course of takeoff; “[Ensure] that all training in the B-757/ 767 includes a scenario flight in the simulator where the pilot is trained to respond appropriately to the effects of a blocked pitot tube; “[Ensure] that each air business has a manual of specific training and is specialized for the type of operations specific to that airline without taking into account the generic training of the flight crew offered by businesses dedicated to the sale of training (academies, schools, etc.); “Establish as a requirement of all commercial air businesses a program of flight crew training in [CRM]; [and,] “Revise the existing training requirements to gain better efficiency for flight crews.”

o sistema de tubo de pitot bloqueado, e o (problema) teria sido corrigido antes do vôo. “O tubo de pitot obstruído não era a causa provável do acidente; porém, era um fator contribuinte”. O relatório disse que o treinamento da tripulação de vôo da Birgenair não incluía treinamento CRM e que o treinamento da tripulação do vôo acidentado não tinha preparado os pilotos para reconhecer o mau funcionamento e a responder apropriadamente ao mau funcionamento. “A tripulação de vôo estava qualificada, em tese, mas não demonstrou o conhecimento básico necessário de procedimentos, sistemas de aeronave e disciplina de tripulação para reconhecer e restabelecer informação confiável para o indicador de velocidade de vôo do comandante ou (para o) sistema de piloto automático“ disse o relatório. “Igualmente, eles não se referiram (a seção em) ‘vôos com um indicador’ de velocidade de vôo sem confiança no Manual de Operações do B-757 ou para a seção que lida com recuperação de um estol aerodinâmico. Além disso, havia uma completa falha da administração de recursos de tripulação na manipulação anômala da aeronave. “Este acidente é um indicador que não foram mantidas exigências internacionais de treinamento da tripulação de vôo a um nível consistente com o crescimento e modernização da indústria de transporte aéreo e o desenvolvimento de aeronave moderna”. Como resultado de sua investigação de acidente, a JIAA fez as recomendações seguintes à Organização de Aviação Civil Internacional: “Emitir um pedido diretivo para que o manual de vôo do (B - 757/767) fosse revisado para notificar os pilotos que ativação simultânea das advertências ‘mach/speed ‘trim’ e ‘rudder ratio’ podem ser uma indicação de discrepâncias em velocidade de vôo (indicações); “Requerer (Boeing) modificar o sistema de alerta do B-757/767 para incluir um alerta (‘alerta de precaução’) quando uma indicação de velocidade de vôo errônea é descoberta; “Requerer (Boeing) a modificação do manual de operações do B-757/767 para incluir na Seção de Procedimentos de Emergência informações sobre identificação e eliminação de uma indicação de velocidade de vôo errônea; “Emitir um boletim de informações de “flight standards” dirigido a todos os inspetores de operações para assegurar que os manuais de operações de operadores de B-757/767 contenham procedimentos sobre identificação e eliminação de uma indicação de velocidade de vôo errônea; “Emitir um boletim de informação aeronáutica que notifique os inspetores das circunstâncias deste acidente, para assegurar que em treinamentos haverá uma ênfase na importância de reconhecer um mal funcionamento de um indicador de velocidade de vôo durante o curso da decolagem; “(Assegurar) que todo o treinamento no B-757/767 inclua um vôo desse cenário, no simulador, onde o Safety Digest

piloto é treinado para responder adequadamente aos efeitos de um tubo de pitot bloqueado; “(Assegurar) que cada companhia aérea tenha um manual de treinamento específico e seja especializado para o tipo de operações específicas para aquela linha aérea sem levar em conta o treinamento genérico da tripulação de vôo oferecida por empresas dedicadas à venda de treinamento (academias, escolas, etc.); “Estabelecer como uma exigência para todas as companhias aérea comerciais um programa interno de tripulação de vôo (CRM); (e), “ Revisar as exigências de treinamento existentes para melhor eficiência das tripulações de vôo.”

Cockpit Voice Recorder Transcript, Birgenair Flight ALW-301, Feb. 6, 1996 (FSF editorial note: The following transcript is as it appears in the Junta Investigadora de Accidentes Aéreos of the Director General of Civil Aeronautics of the Dominican Republic accident report, except for minor column rearrangement and addition of notes defining some terms that may be unfamiliar to the reader. Times are local.) Time Source Content 2341:411 HOT-2 Have a nice flight 2342:08 CAM (sound of increasing engine noise) 2342:09 HOT-1 EPR select 2342:10 HOT-2 EPR 2342:16 HOT-2 Power’s set 2342:18 HOT-1 OK, checked 2342:23 HOT-2 Eighty knots 2342:24 HOT-1 Checked 2342:26 HOT-1 My airspeed indicator’s not working 2342:28 HOT-2 Yes 2342:29 HOT-2 Yours is not working 2342:30 HOT-2 One twenty 2342:32 HOT-1 Is yours working? 2342:32 HOT-2 Yes sir 2342:33 HOT-1 You tell me 2342:35 HOT-2 Vee one 2342:36 HOT-2 Rotate 2342:43 HOT-1 Positive climb, gear up 2342:43 HOT-2 Positive climb 2342:44 CAM (sound of landing gear handle being moved) 2342:46 HOT-2 Gear is up 2342:50 HOT-2 LNAV? 2342:51 HOT-1 Yes, please 2342:52 HOT-2 LNAV 2342:59 HOT-1 Yes 2343:00 HOT-1 It began to operate 2343:02 HOT-1 Could you turn off the wipers? 2343:03 HOT-2 Okay, wipers off 2343:05 CAM (sound of windshield wipers stops) 2343:08 HOT-1 Climb thrust 2343:09 HOT-2 Climb thrust 2343:10 HOT-1 VNAV 2343:11 HOT-2 VNAV 2343:16 HOT-2 Okay, flap speed 2343:17 HOT-1 Flaps five 2343:24 HOT-1 Flaps one

Transcrição do registrador de voz da cabine do piloto , Vôo Birgenair ALW-301, 06 de Fevereiro de 1996 (FSF nota editorial: A seguinte transcrição está como aparece no relatório do acidente do Diretor Geral de Aeronáutica Civil da Junta Investigadora de Acidentes Aéreos da República Dominicana, com exceção de alguns rearranjos de coluna e adição de notas que definem algumas condições que podem ser pouco conhecidas ao leitor. As horas são locais.) Hora 2341:411 2342:08 2342:09 2342:10 2342:16 2342:18 2342:23 2342:24 2342:26

Fonte HOT-2 CAM HOT-1 HOT-2 HOT-2 HOT-1 HOT-2 HOT-1 HOT-1

2342:28 2342:29

HOT-2 HOT-2

2342:30 2342:32

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HOT-2 HOT-1 HOT-2 HOT-2 HOT-1

2342:43 2342:44

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2342:46 2342:50 2342:51 2342:52 2342:59

HOT-2 HOT-2 HOT-1 HOT-2 HOT-1

Conteúdo Tenha um vôo agradável (som de motor crescente) EPR seleção EPR Potência ajustada OK, checkado Oitenta nós Checkado Meu velocímetro não está funcionando Sim O seu não está funcionando Cento e vinte O seu está funcionando? Sim senhor Você me diz V1 Rotate Subida positiva, trem para cima Subida positiva (som de alavanca trem de pouso sendo movida) Trem está em cima LNAV? Sim, por favor LNAV Sim

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2343:00 HOT-1 2343:02 HOT-1 2343:03 HOT-2 2343:05 CAM 2343:08 2343:09 2343:10 2343:11 2343:16 2343:17 2343:24 2343:25 2343:30 2343:32 2343:33 2343:34 2343:36 2343:38

HOT-1 HOT-2 HOT-1 HOT-2 HOT-2 HOT-1 HOT-1 HOT-2 HOT-1 HOT-2 HOT-1 HOT-2 HOT-1 HOT-2

2343:47 HOT-1 2344:07 HOT-1 2344:08 HOT-2 2344:10 2344:12 2344:13 2344:25

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2344:27 HOT-2 2344.28 HOT-1 2344:43 HOT-2 2344:44 HOT-1 2344:46 HOT-2

2344:52 HOT-1 2344:54 HOT-1 2344:55 2344:57 2344:59 2345:04

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2343:25 2343:30 2343:32 2343:33 2343:34 2343:36 2343:38

Começou a operar Você poderia desligar os limpadores? Certo, limpadores desligados (som de limpadores de pára-brisa pára) Potência de subida Potência de subida VNAV VNAV Certo, velocidade de flap Flaps cinco Flaps um Flaps um Alavanca do trem off Alavanca do trem está off Flaps em cima Flaps em cima Checklist pós decolagem Checklist pós decolagem, alavanca do trem em cima e off, flaps em cima, checados, altímetros para depois, pós decolagem completado Okay Piloto automático central ligado, por favor, Piloto automático central está no comando Obrigado 1013 1013 Rudder ratio, mach airspeed trim Sim, ajuste Há algo errado, há alguns problemas Potência máxima Certo, há algo louco... você vê isto? Há algo louco lá... agora mesmo o meu é só duzentos e diminuindo, senhor, Ambos estão errados, o que podemos fazer? Vamos checar os corta-circuitos Sim O alternado está correto O alternado 1 está correto Como a aeronave não estava voando e no solo, algo acontecer é normal Como assimetria de elevator e outras coisas

HOT-2 HOT-1 HOT-2 HOT-1 HOT-2 HOT-1 HOT-2

2343:47 HOT-1 2344:07 HOT-1 2344:08 HOT-2 2344:10 2344:12 2344:13 2344:25

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2344:27 HOT-2 2344.28 HOT-1 2344:43 HOT-2 2344:44 HOT-1 2344:46 HOT-2

2344:52 HOT-1 2344:54 HOT-1 2344:55 2344:57 2344:59 2345:04

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2345:07 HOT-1 2345:11 HOT-1 2345:23 CAM-3 2345:24 2345:25 2345:27 2345:28

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2345:30 HOT-1 2345:39 HOT-1 2345:39 CAM 2345:40 HOT-2

Flaps to one Gear handle off Gear handle’s off Flaps up Flaps up After takeoff checklist After takeoff checklist, landing gear up and off, flaps are up, checked up, altimeters later, after takeoff completed Okay Center autopilot on, please Center autopilot is on command Thank you One zero one three One zero one three Rudder ratio, mach airspeed trim Yes, trim There is something wrong, there are some problems Direct Poke Okay, there is something crazy ... do you see it? There is something crazy there ... right now mine is only two hundred and decreasing, sir Both of them are wrong, what can we do? Let’s check their circuit breakers Yes Alternate is correct The alternate one is correct As the aircraft was not flying and on the ground, something happening is normal Such as elevator asymmetry and other things We don’t believe them Shall I reset its circuit breaker? Yes, reset it To understand the reason... Yeah (sound of aircraft overspeed warning) Okay, it’s no matter Pull the airspeed, we will see... (sound of overspeed warning stops) Now it is three hundred and fifty, yes?

2345:11 HOT-1 2345:23 CAM-3 2345:24 2345:25 2345:27 2345:28

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HOT-1 HOT-2 HOT-2 CAM-3 HOT-1 HOT-2 HOT-2 CAM-3 HOT-2 HOT-1

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2346:47 HOT-I 2346:48 HOT-2 2346:51 HOT-2 2346:52 HOT-1

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Nós não acreditamos neles Devo resetar o cortacircuito? Sim, resete Para entender a razão... Sim (som de alerta de velocidade excessiva) Certo, não importa Puxe a velocidade de vôo, nós veremos... (som do alerta de velocidade excessiva pára) Agora está trezentos e cinqüenta, sim? Vamos considerar isto assim... (som de quatro tons de alertas) (som de stick shaker começa e continua até o final do registro) (som de quatro tons de alertas) **** **** Senhor * ADI **** Nariz para baixo **** Agora * Potência Desconecte o piloto automático, o piloto automático está desconectado? Já desconectado, desconectado * ADI * * Não está subindo? O que devo fazer? Você deve nivelar, altitude okay, estou selecionando altitude hold, senhor, Selecione, selecione Altitude hold Okay cinco mil pés Manetes de potência, potência, potência, potência, potência Reduza Potência, não cabre, não cabre, não cabre, não cabre Certo, open, open Não cabre, por favor não cabre

2345:52 CAM

2345:56 CAM 2345:56 2345:57 2345:59 2346:00 2346:05' 2346:07 2346:19 2346:22 2346:23 2346:25

HOT-1 HOT-2 HOT-2 CAM-3 HOT-1 HOT-2 HOT-2 CAM-3 HOT-2 HOT-1

2346:25 HOT-2 2346:31 CAM-3 2346:38 CAM-3 2346:39 HOT-1 2346:43 HOT-2

2346:47 2346:48 2346:51 2346:52

HOT-I HOT-2 HOT-2 HOT-1

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HOT-2 HOT-2 CAM-3 HOT-1 HOT-2 CAM-3

Let’s take that like this... (sound of four warning alert tones) (sound of stick shaker starts and continues to end of recording) (sound of four warning alert tones) **** **** Sir * ADI **** Nose down **** Now * Thrust Disconnect the autopilot, is the autopilot disconnected? Already disconnected, disconnected sir * ADI * * Not climbing? What am I to do? You should level off, altitude okay, l am selecting altitude hold, sir Select, select Altitude hold Okay, five thousand feet Thrust levers, thrust thrust thrust thrust Retard Thrust, don’t pull back, don’t pull back, don’t pull back, don’t pull back

Okay, open, open Don’t pullback, please don’t pull back Open sir, open **** Sir, pull up What’s happening? Oh, what’s happening? * Safety Digest

2346:59 2347:01 2347:02 2347:03 2347:05

HOT-2 HOT-2 CAM-3 HOT-1 HOT-2

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2347:13 HOT-2 2347:14 CAM-3 2347:17

CAM

HOT-1 HOT-2 CAM-3 **** ADI

= = = = =

EPR GPWS

= =

LNAV VNAV

= =

2347:09 CAM

Open, senhor, open **** Senhor, cabre O que está acontecendo? Oh, o que está acontecendo? * (som de GPWS, sink rate, grito, grito alertas começam e continuam até o fim) Vamos fazer assim * (fim da gravação)

(sound of GPWS, sink rate, whoop, whoop pull up warning starts and

continues until the end) 2347:13 HOT-2 Let’s do like this 2347:14 CAM-3 * 2347:17 (end of recording)

Microfone de área de cabine do piloto Comandante Primeiro Oficial Comandante reserva Ininteligível Indicador Diretor de Atitude Engine Pressure Ratio (Potência) Sistema de Alerta de Proximidade do Solo Navegação lateral Navegação vertical

CAM HOT-1 HOT-2 CAM-3 **** ADI EPR GPWS

= = = = = = = =

LNAV VNAV

= =

Cockpit area microphone Captain First officer Relief captain Unintelligible Attitude director indicator Engine pressure ratio Ground-proximity warning system Lateral navigation Vertical navigation

Source: Junta Investigadora de Accidentes Aéreos of the Director General of Civil Aeronautics of the Dominican Republic

[Editorial note: This article, except where specifically noted, is based entirely on the factual report and the cockpit voice recorder (CVR) transcript in the Junta Investigadora de Accidentes Aéreos of the Dominican Republic Director General of Civil Aeronautics Final Aviation Accident Report: Birgenair Flight ALW-301, Puerto Plata, Dominican Republic, February 6, 1996. The factual report and CVR transcript were translated into English, reprinted and distributed by the Air Line Pilots Association, International.]

Fonte: Junta Investigadora de Acidentes Aéreos - Diretor Geral de Aeronáuticas Civis da República Dominicana (Nota editorial: Este artigo, exceto onde especificamente anotado, é completamente baseado no relatório efetivo e na transcrição do gravador de voz do cockpit (CVR) da Junta Investigadora de Acidentes Aéreos da República Dominicana Diretor Geral de Aeronáuticas Civis Relatório de Acidente de Aviação Final: Vôo Birgenair ALW-301, Puerto Plata, República Dominicana, 6 de fevereiro de 1996. Foram traduzidas o relatório efetivo e cópia de CVR em inglês, reimpressas e foram distribuídas pela Associação Internacional de Pilotos de Linhas Aéreas.)

Safety Digest

Besides soft clothes, cold (non alcoholic) drinks, remember:

Além de roupas leves e bebidas (nãoalcoólicas...) geladas, lembre-se:

Melhores planejamentos considerando Meteorologia:

Better planning considering meteorology:

a) TAF bem analisados. b) METAR atualizados. c) Cartas PROG detalhadas. d) Indícios de TS/ TSRA antecipados. e) Planeje e execute os desvios de formações pesadas. f) Temperatura de formação de gelo: TAT de + 6ºC (ou abaixo). g) Condição de maior probabilidade de formação de gelo e raios: OAT de -10ºC. h) Turbulência: observar a velocidade e os parâmetros de vôo. Mantenha sempre sua VB ou VRA.

a) TAF well analyzed b) Updated METAR c) Detailed PROG charts d) Indications of TS/TSRA expected e) Plan and execute the deviations of heavy clouds. f) Ice formation temperature: TAT of + 6 C (or lower). g) Condition of larger probability of ice formation and lightning: OAT of -10 C. h) Turbulence: Observe the speed and the flight parameters. Always maintain your VB or VRA.

Reserva de combustível para prevenir “surpresas”:,

Reserve of fuel to prevent “surprises”:

VERÃO/SUMMER

a) Por chuvas e ventos fortes persistentes. b) Esperas ou alternados.

a) By rains and strong and persistent winds b) Holdings or divertions

(IAL) e aproximações finais bem voadas:

Procedures of Landing (IAL) and final approaches well flown:

VERÃO/ SUMMER Procedimentos de descida a) Auxílios a Navegação (NAVAID) bem checados - identificados. b) Raw Data sempre monitorado. c) FMS/FMGS como auxilio primário para navegação; nunca para IAL. d) Mínimos MET obedecidos; se abaixo dos valores previstos não execute IAL e considere espera/alternado. e) Aproximações estabilizadas; se não o estiver abaixo de 1000 Ft. AGL, arremeta! f) Sua(s) arremetida(s) será(ao) esquecida(s) logo; o seu acidente tentando pousar, nunca!

a) NAVAID well checked - identified; b) Raw data always monitored; c) FMS/FMGS as air traffic primary assistance; never to IAL d) MET Minimuns observed; if below the foreseen values do not execute IAL and consider hold/diversion; e) Stabilized approaches, if it is not below 1000 ft. AGL, go around! f) Your go around will soon be forgotten, your accident trying to land will never be!

VERÃO/SUMMER

Take advantage of the Summer - enjoy one of the seasons of the year, enjoy all of them from all of your years, flying.

VERÃO/ SUMMER

VERÃO/SUMMER

VERÃO Aproveite bem o Verão - desfrute de uma das estações do ano; desfrute de todas as estações de todos os seus anos, voando.

Fly the Summer with Safety!

Voe o Verão com Segurança !

Safety Digest

PARA MEDITAR

TO MEDITATE

Basta um Minuto para elaborar uma Medida de Segurança…

One minute is enough to elaborate a Safety Plan…

Basta uma Hora para promover uma Reunião sobre Segurança…

One hour is enough to promote a meeting about Safety…

Basta uma Semana para elaborar um Programa de Prevenção…

One week is enough to elaborate a Prevention Program…

Basta um Mês para colocá-lo em prática…

One month is enough to start it on…

Basta um Ano para receber um prêmio de Segurança de Vôo… Basta uma Vida para formar um Piloto Seguro… Entretanto, basta apenas um Segundo para destruir todo este trabalho, com apenas um Acidente…

One year is enough to receive a Flight Safety Award… One life is enough to train a safe pilot…. However, only one second is enough to destroy all this work, with just one accident…