tamsafety05 - FOQA uma importante ferramenta de Safety by Carlos Guimarães

Mensagem do Presidente President’s Message

esde 1998 que o Brasil não encontra ne nhum problema nas taxas de acidentes com milhões de decolagens. E esse evento não é em vão. Todos nós trabalhamos muito, investimos milhões em normas operacionais, em treinamento das nossas equipagens, dos nossos técnicos. E a TAM foi além, investindo milhões em nova frota que lhe dá o galardão de operar a frota mais nova do mundo ocidental. Tenho muito orgulho de poder ajudar o Brasil a construir esse recorde que nos enche de satisfação. Mas, estou muito mais orgulhoso porque milhões de passageiros/ano podem sair de suas casas, despedir-se de sua família com a certeza de voltar pelas melhores mãos. O transporte aéreo só pode se desenvolver debaixo de um clima e de uma confiabilidade como esta.

razil doesn’t face any problem related to the accidents’ rate per million of takeoffs since 1998. This is not an isolated event. We all have worked a lot. We have invested millions in operations procedures and also in crew and technicians training. And TAM has gone beyond this, investing millions in a new fleet that gives us the reward to operate the newest fleet in the occidental world. I’m very proud to be able to help Brazil to reach this record that makes us very happy. But I’m much more proud because millions of passengers/year can leave home and say goodbye to their families being assured they are going to come back by the best. Air transportation can only grow under an atmosphere and confidence like this.

Cmte. Rolim Adolfo Amaro Presidente da TAM Capt. Rolim Adolfo Amaro President of TAM

Member of:

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Índice Editorial Convidado - João Luiz de Castro Guimarães Coronel Aviador – Chefe da DIPAA/DAC Guest Editorial - João Luiz de Castro Guimarães Colonel – DIPAA/DAC Chief

Conversando sobre Segurança de Vôo Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer - Grupo TAM Talking about Flight Safety Capt. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky TAM Group - Flight Safety Officer

FOQA – Uma Importante Ferramenta de Safety A properly managed FOQA Programme represents an important Safety tool for airlines

Expediente 04

Cmte. Rolim Adolfo Amaro Presidente da TAM

Eng. Ruy Amparo Vice-Presidente Técnico Operacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer

Mauro Guimarães Jornalista Responsável Edição

Ane Tonon Colaboração

Cmte. (F100) Carlos Petitinga Cmte. (F100) Reinaldo Prezoto Sam Wellington Projeto Gráfico

Cmte. (B777) Mike Holtom, British Airways

ASA Assessoria e Comunicação Direção de Arte

Rogério Augusto

Transporte Aéreo Brasileiro Mostra Melhoria em Safety Air Transport Operations in Brazil Show Safety-Improvement Trends

Imagens

M. Fernandez e TAM Divulgação

Editorial da FSF

Traduções

Side by Side Impressão

Gráfica TAM Hilário G. Vieira - Gerente

Safety - Menos Custos e Mais Benefícios Safety - Costs Avoided and Benefits Gained

Flight Safety Foundation – Icarus Committee Briefing

Visita em Cockpit: Cuidado Redobrado Visit in cockpit: redoubled attention

TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Fligth Safety Grupo TAM

Rua Gal. Pantaleão Teles, 210 São Paulo - SP Cep 04355-040 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 5034 5404 E-mail: safety@tam.com.br

Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky

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Estatísticas Statistics

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Editorial convidado

comum vermos estampados em diversos Seminários, Congressos e publicações, no exterior, índices de Segurança de Vôo relativos ao Brasil, que causam preocupação àqueles que não pertencem ao ambiente da Prevenção. O nosso país vem se destacando por índices muito bons, nos últimos anos, em todos os segmentos da aviação civil. No entanto, por estar inserido no cômputo da região Latino-Americana e Caribe, passa despercebido o bom trabalho aqui realizado por toda a comunidade aeronáutica. Os investimentos feitos por nossas empresas aéreas, no treinamento de pessoal técnico, de manutenção e de apoio ao solo, aumentaram consideravelmente durante a última década. O número de pessoal especializado envolvido nas Seções de Segurança de Vôo também vem recebendo um acréscimo significativo. As grandes empresas brasileiras, operando quase que totalmente com equipamentos de última geração, têm buscado a excelência dos serviços em todas as áreas e a Segurança de Vôo apresenta-se como prioridade em suas diretivas. Graças a isso, há quatro anos não registramos acidentes. Nessa aviação, regida pelo RBHA 121 (Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica) sofremos, em média, um acidente para cada dois milhões de decolagens. Tal índice, 0.5 acidente por milhão de decolagens, é similar ao da América do Norte e Canadá (0.4) e aos dos países da comunidade Européia (0.5). A média mundial está em 1.2, portanto, bem acima do índice brasileiro. Na aviação de jatos executivos e similares (RBHA 135), de expressivo crescimento na década, também estamos a colher bons frutos, com uma salutar e progressiva mudança de mentalidade e postura, resultando em um vôo seguro e com bons índices.

Por enquanto, a aviação geral - nela incluindo a agrícola e de helicópteros - operando sob a égide do RBHA 91 é a que mais preocupa, devido ao ambiente do vôo (locais não controlados, pouco auxílio à navegação e ao apoio ao solo, proximidade com o solo e seus acidentes, etc.) O número de decolagens é de difícil quantificação, pois a operação em pistas não controladas é muito grande. Mesmo assim, no ano de 2000, apenas 0.425% da frota foi envolvida em acidentes aeronáuticos. Comparados ano a ano, desde 1990 (2.23% de índice), o decréscimo é claro. Em 2001, a DIPAA do DAC, prioritariamente, busca na Aviação Geral, através de um trabalho conjunto com as associações (ABAG, ABPPA), conscientizar ainda mais tripulantes técnicos, oficinas e principalmente proprietários, da importância do vôo seguro. Na prevenção, é fundamental que todos colaborem. A indústria sabe que a perda de uma aeronave é fácil de repor, as vidas nela embarcadas e perdidas, jamais. Portanto nós, do segmento da prevenção, diuturnamente a postos, alegres com os resultados obtidos - mas não satisfeitos, por ser nosso objetivo o “Zero Acidente” - conclamamos a todos ao esforço conjunto em prol do risco mínimo e, por conseqüência, um vôo consciente e sem custos. Com isso, continuaremos mostrando à comunidade internacional que, além de sermos o berço de Santos-Dumont e a segunda maior frota de aviões do mundo, também sabemos voar com eficiência e segurança.

João Luiz de Castro Guimarães Coronel Aviador Chefe da DIPAA/DAC

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Guest Editorial

General aviation - including agricultural and helicopters, operating under RBHA 91, is the most concerning one due to the flight environment (non controlled airspace, few NAVAID, ground support, proximity with the around and associated surface, etc.) The number of takeoffs is very hard to quantify, because of the non controlled airspace operations. Even so, 0.425% of the fleet was involved in accidents in 2000. Comparing year by year since 1990 (2.23% of index), the reduction of accident rate is clear. In 2001, DIPAA of DAC, priority pursue in General Aviation, through a work in conjuction with associations (ABAG, ABPPA), the importance of the safe flight to crewmembers, maintainance shop and owners. In prevention, it is fundamental everybody’s collaboration. The industry knows that an aircraft loss is easy to replace, but lives, never. Therefore we, from the prevention segment, always alert, cheerful with the results obtained - but not satisfied, as our goal is the “Zero Accident”, call out everybody to effort on behalf of the minimum risk and, consequently, a conscious flight and without costs. This way, we will continue showing to the international community, besides being Santos-Dumont's cradle and the world’s second largest airplane fleet, we also know how to fly with efficiency and safety.

t is common to see in several foreign seminars, congress and publications, Flight Safety Rates related to Brazil that express concern to those not belonging to the Prevention environment. In the last few years, in all civil aviation segments, our country has been gaining notability for reaching very good rates. However, for making part of the computation of Latin American and Caribbean area maintain unnoticed by the whole aeronautical community. The investments done by our companies, on maintenance training and ground support personnel, increased considerably during the last decade. The number of specialized personnel involved in Flight Safety Departments is also receiving a significant increment. The major brazilian airlines, almost totally operating with last generation equipment, have been pursuing the excellence of the services in all areas and Flight Safety appears as a priority in their directives. Thanks to that, we have reached four years without an accident today. Under the RBHA 121 (Brazilian Regulation of Aeronautical Approval), we had, on average, one accident per each two million takeoffs. Such rate, 0.5 accidents per one million of takeoffs, is similar to those of North America and Canada (0.4) and to the European Countries (0.5). The world average is 1.2, therefore, well above the Brazilian rate. Corporate jets operating under (RBHA 135) of expressive growth in the decade, we are also doing fine, with a salutary and progressive mentality and posture changing, resulting in safe flights and good rates.

João Luiz de Castro Guimarães Colonel DIPAA/DAC Chief

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Conversando sobre Segurança de Vôo Cmte. (A330) Rocky Grupo TAM Flight Safety Officer

mercado mundial. A evolução do nível de Safety no transporte aéreo na América Latina mostrou-se, de modo geral, muito positiva na última década. O Brasil apresentou uma curva de progresso realmente positiva; TRANSPORTE AÉREO BRASILEIRO MOSTRA MELHORIA EM SAFETY, detalha como foi essa melhora, suas estatísticas e como o esforço integrado operadores-governosfabricantes influiu nesse processo. “Se achas que prevenção custa caro; experimente um acidente” é um dos ditos mais famosos em Safety. A questão é que a economia da Prevenção não é claramente visível, daí “certas economias” que acabam com alto custo... SAFETY – MENOS CUSTOS E MAIS BENEFÍCIOS, resume como um setor de Safety bem estruturado tanto auxilia na equação “custo-benefício” da Segurança de Vôo. A aviação comercial, principalmente de linhas aéreas, é algo que fascina – encanta – admira principalmente passageiros (PAX). O “cockpit” de uma aeronave é um local que praticamente todos desejam visitar, ver como os pilotos voam “aquela máquina” e os pilotos, em sua maioria, também gostam de mostrar seu fascinante “local de trabalho”. Porém, o que pode parecer rotina em muitas empresas e vôos – uma visita ao cockpit – tem regras bem definidas por normas bem específicas, visando salvaguardar – antes de mais nada – a segurança de todos. VISITA EM COCKPIT: CUIDADO REDOBRADO é o “retrato” de uma terrível situação que se desenvolveu a partir da presença de “inocentes crianças” em um cockpit... Esta nossa edição foi bem dedicada às estatísticas de Safety, com foco nos bons resultados do Brasil. As nossas terceira e quarta capas mostram bem isso e são mais um incentivo para realmente mantermos o que conquistamos - um excelente índice de Safety – e continuarmos a dizer, com muita propriedade: “FLY SAFE!”

s estatísticas de Safety indicam resultados que podem ser enganosos à uma primei ra análise, se não forem vistos com “olhos de Safety”... O “Zero-Acidente” é um ideal; uma meta colocada à frente como um “Norte Magnético”. A realidade é bem diferente; organizações e empresas “comemoram zero-acidente”, quando muitas vezes estiveram bem próximas de vários... Sorte, coincidência, competência, esforço recompensado? A resposta tem que resultar de uma criteriosa análise da cultura Safety, dos programas elaborados e cumpridos, dos esforços de Prevenção Pró-Ativa dispendidos, das investigações conduzidas e suas decorrentes recomendações. Enfim, todo um elenco de medidas que tornam Safety, hoje em dia, uma atividade altamente complexa e trabalhosa: uma ciência. A aviação civil brasileira – mormente as linhas aéreas – tem motivos para comemorar por esses três últimos anos com “Zero-Acidente Fatal/Perda de Casco”! É o resultado de uma meta estabelecida e muito esforço conjunto dispendido pela comunidade aeronáutica em geral. Um resultado que nos incentiva e mostra a necessidade de tanto fazer por Safety. O nosso EDITORIAL CONVIDADO, do Cel. João Luiz de Castro Guimarães (chefe da DIPAA/ DAC), resume de forma definitiva a nossa excelente situação atual em Segurança de Vôo. FOQA – UMA IMPORTANTE FERRAMENTA DE SAFETY , serve como “receita de cozinha” (cooking recipe) para se entender a importância de um programa FOQA, como implementá-lo e fazer dele bom uso, como “a ferramenta mais potente de Safety”, atualmente. Estamos, na TAM, em plena implementação desse programa, sendo a primeira empresa da América Latina a tê-lo “full” implementadooperacional, com o que há de mais avançado no

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Talking About Flight Safety

tatistics of Safety indicate results that can be deceiving to a first analysis, if not seen with “Safety eyes”... The “Zero-Accident” is an ideal; a goal established ahead as a “Magnetic North.” Reality, however, is very different; organizations and companies “celebrate zero – accident ”, when many times they were very close to several of them... Luck, coincidence, competence, rewarded effort? The answer has to come from a discerning analysis of the Safety culture, from the prepared and accomplished programs, from the Pro-Active Prevention efforts accomplished, from the investigations conducted and their recommendations. Finally, all a list of measures that turn Safety, nowadays, a highly complex and difficult activity: a science. Brazilian civil aviation - especially the airlines - has reasons to celebrate for these last three years with “Zero - Fatal Accidents / Hull Loss!” This is the result of an established goal and a lot of group effort accomplished by the aeronautical community in general. A result that motivates us and shows that there is so much to do for Safety. Our GUEST EDITORIAL, Cel. João Luiz de Castro Guimarães (chief of DIPAA/DAC), summarizes in a definitive way our excellent current situation in Flight Safety. FOQA - AN IMPORTANT SAFETY TOOL, works as a "cooking recipe" for us to understand the importance of a FOQA program, how to implement and use it, as the current “most powerful Safety tool”. We are now, at TAM, in full implementation of this program, being the first Latin American company to have it full implemented operational, with the most advanced feature available in the world market.

The Safety level evolution in Latin America aerial transport has shown, in general, very positive in the last decade. Brazil presented a progress curve really positive; AIR TRANSPORT OPERATIONS IN BRAZIL SHOW SAFETY-IMPROVEMENT TRENDS, details how that improvement happened, their statistics and how the integrated effort involving operators-governments manufacturers influenced that process. “If you think prevention is expensive; try an accident” it is one of the most famous statements in Safety. The matter is that the Prevention economy is not clearly visible, therefore “certain savings” that end with high cost... SAFETY COSTS AVOIDED AND BENEFITS GAINED, summarizes how a well structured Safety section so much aids in the “cost-benefit” equation of the Flight Safety. Commercial aviation, mainly of airlines, is something that fascinates - enchants - admires mainly passengers (PAX). The cockpit of an aircraft is a place that practically everybody wants to visit, to see how the pilots fly “that machine” and the pilots, in the majority, also like to show their fascinating “work place.” However, what can seems routine in many companies and flights - a visit to the cockpit - has well defined rules for very specific norms, seeking to safeguard - before anything else - the safety of all. COCKPIT VISIT: REDOUBLED ATTENTION is the “portray” of a terrible situation that developed starting from the presence of “innocent children” in a cockpit... This edition was largely dedicated to the statistics of Safety, focusing the good results of Brazil. Our third and fourth covers well show that. And they are one more incentive for us to really maintain what we have conquered - an excellent index of Safety - and continue to say, with property: “FLY SAFE!”

Capt. (A330) Rocky TAM Group Flight Safety Officer

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FOQA - Uma importante ferramenta de Safety Comandante (B-777) Mike Holtom, British Airways

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British Airways usou gravadores de dados de vôo, pela primeira vez, há mais de 40 anos e, durante as últimas três décadas, seus pilotos sabem que suas operações estão sendo registradas e analisadas pelo “exceedence programme” (ultrapassagem de limites). Um programa de monitoramento de dados operacionais de vôo, conhecido por diferentes nomes, como: análise de dados de vôo ou garantia de qualidade operacional de vôo (FOQA - Flight Operational Quality Assurance), é provavelmente a ferramenta de segurança mais importante disponível atualmente para as companhias aéreas. Contudo, apenas em algumas empresas encontra-se operando completamente. Corretamente administrado, o investimento de capital e despesas operacionais desses programas são recuperados em muitas vezes e seus benefícios são reconhecidos por todos: associações de pilotos, gerentes de manutenção, contadores e seguradoras. Os barramentos de dados nas aeronaves modernas permitem que as informações do FOQA estejam prontamente acessíveis para análise. Na prática, o FOQA envolve o “download” rotineiro e a análise sistemática dos parâmetros 08

A properly managed FOQA Programme represents an important Safety tool for airlines

light data recorders were first used at British Airways over 40 years ago, and for the past three decades its pilots have taken for granted that their operations are being recorded and analysed by an exceedence programme. An operational flight data monitoring programme, known by a number of terms such as flight data analysis or flight operational quality assurance (FOQA), is probably the most important safety tool available to airlines today, yet is fully operational at only a few airlines. Properly managed the capital investment and running costs of this programmes are recovered many times over. Pilots associations embrace its benefits – as do maintenance managers, accountants and insurers. Data buses in modern aircraft make FOQA data on aircraft operation readily accesible for analysis. In practice, FOQA invloves the routine

downloading and systematic analysis of aircraft parameters that were recorded during flight either by the crash-protected recorder or the quick access recorder (QAR), a device that is easier to access and usually records far more parameters. Both recorders are supplied with data by one or more flight data acquisition units (FDAUs). Analysis of the data usually takes three forms:

da aeronave, que foram registrados durante o vôo, pelo FDR (Flight Data Recorder), protegido contra impactos (crash-protected) ou pelo gravador de acesso rápido (QAR - Quick Access Recorder), um dispositivo de acesso mais fácil e que normalmente registra muito mais parâmetros. Ambos os gravadores são providos com dados de uma ou mais unidades de aquisição de dados de vôo (FDAUs - Flight Data Acquisition Units). A análise dos dados normalmente ocorre de três formas:

• continuous comparison of flight profile, engine and systems operations with a set of defined parameters in order to detect exceedences;

• Comparação contínua do perfil de vôo, dos motores e das operações de sistemas, com uma série de parâmetros pré-definidos para que se possa descobrir limites excedentes;

• compilation of data to obtain an accurate overall picture of the operation and the condition of engines and systems; and

• Compilação dos dados para se obter um quadro global preciso da operação e a condição dos motores e sistemas;

• diagnostics, research and incident investigation.

• Diagnóstico, pesquisa e investigação dos incidentes.

From a flight operations perspective, a FOQA programme should indentify noncompliance and divergence from standard operating procedures (SOPs); inadequate SOPs and published procedures; ineffective training and briefing and inadequate handling or command skills; and fuel inefficiencies and environmental impact. From the perspective of the maintenance shop, the programme should identify aerodynamic inefficiency, power-plant deterioration and system deficiencies (including those due to maintenance and aircraft design).

De uma perspectiva de Operações de Vôo, um programa FOQA deve identificar desvios dos Procedimentos Operacionais Padrão (SOPs); SOPs inadequados e procedimentos publicados; treinamento e briefing ineficazes; pilotagem ou habilidades de comando inadequadas; combustível insuficiente e fatores de meioambiente. Da perspectiva de manutenção, o programa deve identificar ineficiências aerodinâmicas, deteriorações de potência dos motores e deficiências de sistemas (incluindo os devidos à manutenção e design da aeronave).

Safety benefits Benefícios à Safety

The Flight Safety Foundation (FSF) has been vigorously supporting FOQA for ten years. Sound statistical evidence has helped other influential aviation bodies, such as the U.K. Civil Aviation Authority, U.S. Federal Aviation Administration and Royal Aeronautical Society to also proclaim FOQA’s safety benefits. Over the last three years, there were over 2400 fatalities arising from 65 accidents in which controlled flight into terrain (CFIT), landing short or long, and loss of control were found to be casual factors. A recent FSF study recommended use of FOQA to “identify performance trends that can be used to improve approach and landing safety”. It also identified the following as the most frequent operational shortfalls:

A Flight Safety Foundation (FSF) tem apoiado vigorosamente o FOQA nos últimos dez anos. Sólidas evidências estatísticas ajudaram outras organizações influentes da aviação, como a Civil Aviation Authority do Reino Unido, a Federal Aviation Administration norte-americana e a Royal Aeronautical Society, para também proclamarem os benefícios de segurança do FOQA. Durante os últimos três anos, ocorreram mais de 2400 fatalidades originadas em 65 acidentes, nos quais CFIT, pouso curto ou longo e perda de controle foram classificados como os fatores causais. Um recente estudo da FSF recomendou o uso do FOQA para “identificar tendências de desempenho que possam ser usadas para melhorar a segurança na aproximação e pouso”. Também identificou como deficiências operacionais mais freqüentes:

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• Falha em estabelecer e aderir aos SOPs;

• failure to establish and adhere to SOPs;

• Falha em executar um “missed approach” quando apropriado;

• failure to perform a missed approach when appropriate; and

• Aproximações não estabilizadas e apressadas.

• unstable and rushed approaches. An aviation insurance company recently overlaid FAA data for U.S. airlines not using FOQA with that of non-U.S. carriers which have FOQA programmes. The comparison revealed that airlines using such data for 7 to 14 years have a lower accident rate than U.S. airlines which do not have FOQA programmes in place. The comparison also revealed that those airlines which have used FOQA for more than 14 years have an accident rate under half that experienced by the U.S. carriers. Additional safety is gained from combining FOQA with other existing safety management tools such as risk assessments, culture measurement, audits and periodic checks.

Uma companhia de seguros de aviação comparou recentemente os dados da FAA para companhias aéreas norte-americanas que não usam o FOQA, com os de companhias fora dos Estados Unidos que têm programas de FOQA. A comparação revelou que as companhias aéreas, que usam tais dados entre 7 e 14 anos, têm uma taxa de acidentes mais baixa do que as companhias aéreas norte-americanas que não têm programas FOQA em uso. A comparação também revelou que as companhias aéreas que têm usado FOQA por mais de 14 anos têm uma taxa de acidentes abaixo da metade da experimentada pelas companhias norte-americanas. Ganha-se segurança adicional através da combinação do FOQA com outras ferramentas de gerenciamento de segurança existentes, como análise de risco, medidas de cultura, auditorias e checagens periódicas.

Difficulties of implementation In this highly technical age, it is puzzling why so few airlines have fully implemented a FOQA programme. It is even more odd that such systems are not yet mandatory. Nearly all of the difficulties that can be encountered have been overcome. However, FOQA will always be difficult to implement when these data are easily accessible to parties who may use it for purposes other than flight safety (e.g. unenlightened regulators, litigants and the media). One of the obstacles to implementation is low motivation. The fact that there may be little motivation for FOQA implementation among senior management of an airline stems from a lack of the appreciation to the overwhelming benefits versus the costs. This may be compounded by a mistaken belief that not knowing about problems means they do not exist. Another obstacle for many airlines is the cost of implementation. Many costs, however, have fallen dramatically in the last decade. Data buses in modern aircraft generally obviate expensive modification and re-certification of aircraft wiring that was once necessary. It is standard for aircraft to have at least one FDAU on-board to feed the crash-protected recorder. Conventional desktop computers and printers are sufficiently powerful for data reply and cost a fraction of their predecessors. The QAR however, is normally an additional requirement. A method of transferring data from the aircraft to the replay system is necessary. This requires a medium such as tape cassettes, optical disks or portable computers. Early tests using infrared

Dificuldades de implementação

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Nessa era, altamente técnica, é surpreendente que tão poucas companhias aéreas tenham implementado completamente um programa FOQA. É até mesmo mais estranho que tais sistemas não sejam ainda obrigatórios. Quase todas as dificuldades que podem ser encontradas foram superadas, porém, o FOQA sempre será difícil de implementar enquanto seus dados forem facilmente acessíveis a pessoas que podem usá-los para propósitos diferentes de Safety (por exemplo, reguladores não esclarecidos, litigantes e a mídia). Um dos obstáculos para a implementação é a baixa motivação. O fato de que pode haver pouca motivação para a implementação do FOQA entre a administração sênior de uma companhia aérea, origina-se de uma falta de avaliação dos enormes benefícios em relação aos custos. Isso pode ocorrer por uma convicção enganosa de que, não saber sobre os problemas, significa que eles não existem. Outro obstáculo para muitas companhias aéreas é o custo de implementação. Muitos custos entretanto, caíram drasticamente na última década. Os barramentos de dados nas aeronaves modernas geralmente evitam modificações caras e a re-certificação de suas instalações, o que no passado era necessário. É padrão para as aeronaves ter pelo menos um FDAU a bordo, para alimentar o FDR “crash-protected”. Computadores de mesa e impressoras convencionais são suficientemente 10

Aeronautical Radio, Inc. (ARINC) Gatelink were considered to be unsuccessful, but a new high bandwidth wireless Gatelink with greater range (more than one mile) seems more promising and eliminates computer networks linking the gates. Aircraft communications addressing and reporting systems (ACARS) and Satcom are currently too expensive, and the bandwidth too narrow, for bulk data download. Although broadband systems are planned, routine bulk transmission of encrypted data via satellite is unlikely for some years. Replay and analysis software is complex and therefore tends to be rather expensive to license and maintain. However, competition is bringing the price down. Manpower is required for data retrieval, replay, analysis and system maintenance. The latter may extend from on-board equipment maintenance to software configuration and parameter adjustment for airlines wishing to obtain the maximum value from their data. One area where an airline may see lower costs after introducing a FOQA programme is aircraft insurance. A well-run FOQA programme should bring about a reduction in insurance premiums, offsetting the programme’s investment and running costs. A high level of technical expertise is required to obtain the best benefits from such programmes. A service provider could process raw data and supply a number of customers with the results of their analysis. The chief barrier to such an approach at present is the cost of transporting large volumes of data. In due course, technical solutions are likely to make such enterprises costeffective. Corporate structure can also be a challenge. It can be difficult to produce a business case to justify the introduction of such a programme when benefits are spread across airline departments in a different ratio from costs are more easily quantified than the benefits. Another challenge is represented by the technical difficulties associated with implementation, as well as in standardisation. Many technical difficulties have been overcome during three decades of evolution. Inordinate advances in computing power, software development and digital avionics have made FOQA easier and more cost effective. However, data volumes have increased significantly and the Boeing 777, for example, continuously processes around 60,000 parameters (recording just 2000 parameters can produce from 40 to 50 megabytes of compressed data per day for each aircraft). Evolution has not been accompanied by standardisation, but certain elements appear to be stabilising. ARINC appears to be most common data format, and QARs generally record 12-bit compressed data words.

poderosos para a reprodução dos dados e custam uma fração de seus antecessores. O QAR, porém, normalmente é uma exigência adicional. É necessário um método para transferir os dados da aeronave para o sistema de reprodução. Isso requer um meio como fitas cassete, discos ópticos ou computadores portáteis. Testes iniciais, usando Rádio Aeronáutico infravermelho, Inc. (ARINC) Gatelink foram mal sucedidos, mas uma nova largura de banda alta Gatelink sem fios, com maior alcance (mais de uma milha), parece mais promissora e elimina as redes de computadores, unindo as entradas. Os sistemas ACARS (Aircraft Communications Addressing and Reporting Systems) e o Satcom são atualmente muito caros e a largura da banda muito estreita para o “download” desse volume de dados. Embora sistemas de banda larga estejam planejados, a transmissão rotineira de grande quantidade de dados codificados, via satélite, é improvável durante alguns anos. Um software de repetição e análise é complexo e, portanto, tende a ser bastante caro para ser licenciado e mantido, porém, a competição está derrubando o preço. Além disso, pessoas são necessárias para a recuperação dos dados, visualização, análise e manutenção do sistema. Este último ítem pode estender-se da manutenção de equipamento a bordo até a configuração de software e ajuste de parâmetros para as companhias aéreas que desejam obter o máximo valor de seus dados. Uma área onde a companhia pode verificar corte de custos, após introduzir um programa FOQA, é no seguro da aeronave. Um programa FOQA bem executado deve provocar uma redução em prêmios de seguro, compensando o investimento do programa e as despesas operacionais. Um alto nível de perícia técnica é necessário para se obter os melhores benefícios de tais programas. Um provedor de serviços pode processar os dados brutos e prover várias estações de trabalho, com os resultados de suas análises. No momento, a principal barreira para tal abordagem é o custo de transporte de grandes volumes de dados. No devido tempo, é provável que soluções técnicas façam tais empreendimentos efetivos em termos de custo. A estrutura corporativa também pode ser um desafio. Pode ser difícil produzir um caso empresarial para justificar a introdução de tal programa, quando os benefícios estão espalhados pelos departamentos da companhia em uma relação diferente de custos, que são mais facilmente quantificados que os benefícios. Outro desafio é representado pelas dificuldades técnicas associadas com sua implementação, assim como com sua padronização. Muitas dessas dificuldades foram superadas durante três décadas de evolução. Os rápidos avanços na área da computação, o desenvolvimento de softwares e a aviônica digital fizeram o FOQA mais fácil e mais efetivo em 11

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Likewise, it is difficult for a FOQA system to synchronise data from multiple sources. Sensors work at different rates, control units have different internal processing speeds, and the FDAU samples the results at different rates. Considering the processing times of flight instrument displays, the result is small but potentially significant differences between sensing, recording and displaying information to the pilot. Flight operational analysis needs to take account of these factors. Sampling rates can also present a problem. For example, modern aircraft record normal acceleration up to 16 times per second to be certain of capturing short-duration spikes. For most purposes it does not matter whether the value obtained for each sixteenth of a second actually occurred at the beginning, middle or end of the period, or indeed if it were the maximum achieved during that period. Synchronisation of multiple parameters sampled at lower or different rates can be difficult. This has a bearing on event detection and it is therefore common to consider more than one data sample for each parameter. Bad data can occur fairly frequently for various reasons. Its effect on FOQA can be minimised by identifying data that is out of a defined range, or that has made a physically impossible step-change between consecutive samples. Synchronisation bytes, when available, can also be used to identify suspect data. One option is to apply rules during processing so that maximum benefit can be obtained regardless of bad data. Similarly algorithms can be applied to achieve sensible interpolation. In both cases it is important to know that certain data were either calculated or estimated (not measured) and to understand how the values were derived. Yet another potential barrier to implementation is the possibility of an external party using voluntarily recorded data for litigation or for enforcement proceedings. However, its is now being suggested that the risk associated with not having them. Pilots associations are understandably concerned that data may be misused. Even if legal protection is given from freedom of information laws and regulatory enforcements, there is still a potential threat from an unenlightened pilot manager.

termos de custo. Porém, o volume de dados aumentou significativamente e o Boeing 777, por exemplo, processa continuamente ao redor de 60.000 parâmetros (o registro de apenas 2000 parâmetros pode produzir de 40 a 50 megabytes de dados comprimidos por dia, para cada aeronave). A evolução não tem sido acompanhada pela padronização, mas certos elementos parecem estar se estabilizando. O ARINC parece ser o formato de dados mais comum e os QARs geralmente registram scripts de dados comprimidos de 12 bits. Da mesma forma, é difícil para um sistema de FOQA sincronizar os dados de múltiplas fontes. Os sensores trabalham em taxas diferentes, as unidades de controle têm diferentes velocidades internas de processamento e o FDAU mostra os resultados em taxas diferentes. Considerando os tempos de processamento dos displays dos instrumentos de vôo, os resultados mostram pequenas, mas extremamente significantes diferenças entre a percepção, o registro e a exibição das informações ao piloto. A análise operacional do vôo precisa levar em conta esses fatores. As taxas de amostragem também podem apresentar um problema. Por exemplo, modernas aeronaves registram a aceleração normal até 16 vezes por segundo, para certificar-se da captura dos picos de curta duração. Para a maioria dos propósitos, não importa se o valor obtido para cada décimo sexto de um segundo, de fato aconteceu no princípio, no meio ou no fim do período, ou se realmente foi o máximo alcançado durante aquele período. A sincronização de múltiplos parâmetros, mostrados em taxas mais baixas ou diferentes, pode ser difícil. Isso influencia a detecção de eventos e é, portanto, comum considerar mais do de um dado de amostragem para cada parâmetro. Dados ruins podem ocorrer freqüentemente por várias razões, porém, seus efeitos no FOQA podem ser minimizados, identificando-se os dados que estão fora de uma faixa pré-definida, ou tenham realizado uma mudança fisicamente impossível entre amostras sucessivas. A sincronização de bytes, quando disponível, também pode ser usada para identificar dados suspeitos. Uma opção é aplicar regras durante o processamento, de forma que o máximo benefício possa ser obtido, apesar dos dados ruins. Semelhantemente, algoritmos podem ser aplicados para se alcançar uma interpolação sensata. Em ambos os casos é importante saber que certos dados foram calculados ou estimados (não medidos) e entender como os valores foram derivados. Outra barreira potencial para a implementação também é a possibilidade de terceiros usarem, voluntariamente, os dados registrados para litígio ou para a execução de processos. Porém, atualmente considera-se que o maior risco está associado a não tê-los. As associações de pilotos estão compreensivelmente preocupadas com a utilização imprópria dos dados. Até mesmo se uma proteção legal for deter

Process and benefits British Airways’ Engineering Department analyses five gigabytes of flight data each day taken from eight aircraft types (more than 230 aircraft in all ). Over five million flights have been analysed since 1966. All British Airways aircraft are fitted with QARs and approximately 94 percent of all flight operations are successfully analysed (nearly 100 percent for newer aircraft 12

types). Data volume will increase to about 10 gigabytes per day during the next few years of fleet replacement (Figure 1). Some engine data is transmitted by ACARS but all data is recorded on optical discs or mylar tape cassettes (on older aircraft). These are removed from the aircraft during overnight maintenance and loaded into hoppers. Robots automatically feed multiple replay units from the hoppers to achieve continuous analysis with minimum human involvement. Routine analysis is carried out in three main areas: flight operations, engine health and aircraft performance.

minada, em termos de liberdade de leis de informação e execução regulatória, ainda há a ameaça potencial de um gerente não esclarecido.

Processos e benefícios O Departamento de Engenharia da British Airways analisa cinco gigabytes de dados de vôo por dia, obtidos de oito tipos de aeronave (mais de 230 aeronaves ao todo). Desde 1966, mais de cinco milhões de vôos foram analisados. Todas as aeronaves da British Airways estão equipadas com QARs e aproximadamente 94 por cento de todas as operações de vôo, são analisadas, com sucesso (quase 100 por cento para as aeronaves mais novas). O volume de dados aumentará, aproximadamente, para 10 gigabytes por dia, durante os próximos anos, com a rápida substituição da frota (figura 1). Alguns dados de motores são transmitidos via ACARS e todos eles são registrados em discos ópticos ou fitas cassete mylar (em aeronaves mais antigas). Esses dados são retirados da aeronave, durante a manutenção no pernoite e devidamente armazenados. Robôs alimentam, automaticamente, múltiplas unidades de repetição com os dados armazenados, para possibilitar análise contínua com o mínimo envolvimento humano. A análise rotineira é realizada em três áreas principais: operações de vôo, desempenho de motor e perfomance da aeronave.

Flight operational monitoring Two types of data are retrieved during this analysis. In the first, which is event detection, the data for each flight is scanned for any exceedence of a defined parameter or any other special event. Software called special event search and master analysis (SESMA) was originally developed in house in the 1970s. It identifies around 65 different events, many of which are common to different aircraft types and allow cross-fleet comparisons. For each event, the detected values of the relevant parameters are recorded in a database and are used to calculate a severity index. The second data type registered during the scan is every flight’s maximum or minimum value of certain

Monitoramento operacional de vôo

Dois tipos de dados são resgatados duB777-200 rante essa análise. No primeiro, que é a detecção do evento, os dados de cada vôo B747-400 são verificados para qualquer “exceedence” de um parâmetro pré-definido ou qualquer B767-300 outro evento especial. Um software chamado “procura de evento especial e anáA320 lise mestre” (SESMA - Special Event Search and Master Analysis), foi originariamente B757-200 desenvolvido “in house”, nos anos 70. Ele identifica 65 eventos diferentes, muitos dos L-1011 quais são comuns a diferentes tipos de aeronave e permite comparações entre as Concorde frotas. Para cada evento, os valores detectados dos parâmetros relevantes são B747-200 registrados em um banco de dados e usados para calcular um índice de severidade. B737-200 O segundo tipo de dados registrados, duParametros variáveis Variable parameters DC-10 rante a varredura, são todos os valores máParametros periódicos ximos ou mínimos de certos parâmetros em Discrete parameters BAC1-11 fases particulares de vôo. Esses dados são armazenados em outro banco de dados. 0 500 1000 1500 2000 A tabela na página seguinte apresenta uma Figura 1 Parâmetros de QAR da British Airways por seleção dos tipos de eventos operacionais que são frota. No caso do B777, 60.000 parâmetros estão detectados pelo SESMA e dois exemplos de valodisponíveis, embora apenas 2000 sejam obtidos pelo res de alerta. QAR. Figure 1 - British Airways QAR parameters by A British Airways descobriu que, dos 400 a 500 fleet. In the case of the B777, 60,000 parameters are available although just 2000 are gathered by QAR. eventos detectados por mês, quase todos de pe 13

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quena magnitude. O número de eventos detectados é influenciado pela fixação de uma pequena amplitude para o parâmetro, assim como pelo desempenho da tripulação. O estabelecimento do parâmetro é um equilíbrio para se alcançar o conhecimento desejado, sem sobrecarregar os recursos de análise ou perder a credibilidade com as tripulações, associação de pilotos ou administração. Uma comparação interessante pode ser feita através dos eventos que foram detectados e para os quais o comandante deveria preencher um Relatório de Perigo. O nível do relatório é uma indicação da cultura que prevalece entre as tripulações de uma frota em particular. Diferenças entre frotas podem propor perguntas dentro dos círculos da administração. Embora alguns eventos possam ser descobertos por um parâmetro discreto, como “stick shake” ou ativação de GPWS, a maioria exige vários parâmetros para serem analisados. São necessários algoritmos complexos para se detectar “deep landing”e “altitude deviations”. Para cada evento, um índice de severidade é automaticamente calculado, usando os valores parâmetro. Por exemplo, um desvio abaixo do “glideslope” levaria em conta o grau do desvio, assim como a altura sobre o terreno. Tendências numéricas e severidade ponderada são produzidas pelo banco de dados de

parameters at particular phases of flight. These are stored in another database. The accompanying table is a selection of the types of operational events that are detected by SESMA. It also gives two examples of alert values. British Airways discovered that of the 400 to 500 events detected each month, nearly all are very minor. The number of events detected is influenced by the tightness of parameter setting as well as by crew performance, Parameter setting is a balance to achieve the desired knowledge without overloading analysis resources or losing credibility with the crews, pilots’ association or management. An interesting comparison can be made about events that have been detected for which the captain should file an air safety report. The level of reporting is an indication of the culture prevailing among the crews of a particular fleet. Cross-fleet differences may pose questions within management circles. Although some events can be detected by a discrete parameter, such as stick shake or ground proximity warning system (GPWS) activation, most require several parameters to be analysed. Complex algorithms are needed to detect deep landings and altitude deviations. For each event, a severity index automatically calculated using the parameter values. For example, deviation

Seleção de tipos de eventos detectados pelo Programa SESMA da British Airways Selection of event types detected by British Airways SESMA programme • Abandoned take-off • Abnormal pitch landing (high) • Altitude deviation • Approach speed high within 90 secs of T/D • Climb out speed low 400 ft to 1500 ft AAL* • Deep landing • Deviation above glidepath below 600ft AAL • Early flap change after take-off • Exceedence of flap/slat altitude • Excessive bank above 500ft AAL • Excessive pitch attitude • Flap placard speed exceedence • Go-around from below 1000ft • GPWS wind shear warning • High energy at 1000ft • High normal acceleration at landing • High rate of descent below 2000ft AGL • Landing flap not in position below 500ft AAL • Mmo exceedence • Pitch rate high on take-off • Reduced flap landing • Reduced tail clearance • Speedbrake on approach below 1000ft AAL • Stick shake

• Tail strike • TCAS resolution advisory • Unstick speed low • Vmo exceedence Alguns eventos adicionais do Concorde: Some of Concorde’s additional events: • Droop nose speed exceedence (all angles) • Pitch attitude low above Mach 1.0 • Radiation - instantaneous • Reheat applied above 46,000 ft • Reheat applied above Mach 1.75 • Reverse thrust above 30,000 ft • Reverse thrust above 375 kts • Tire limit speed high at take-off Exemplos de valores de alerta: Examples of alert values: • Deviation above glidepath below 600 ft AAL: 1,5 dots fly-down for 3 seconds • Excessive bank above 500 ft AAL: +/- 35 degrees for 2 seconds * acima do nível do aeródromo * above aerodrome level

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below the glideslope would take account of the degree of deviation as well as the height above terrain. Numeric and severity-weighted trends are produced from the database of events. The latter more accurately reflects the safety of the operation. Severity index algorithms were obtained for each event and each aircraft type using a technique called optimal decision maker. This technique was developed for the European Space Agency and is a hypothetical expert which comprises the best relevant expertise and weighs each perspective according to importance. The technique is also used in the nuclear industry to give a measure of overall safety. The severity index is based on a scale of 0 to 100, where 0 represents no risk to normal aircraft operation and 100 represents imminent jeopardy for which immediate action is required to preserve the safety of the aircraft. A reference event that applies to all aircraft types is the onset of a hard GPWS warning; this is considered to have a value of 100. Figure 2 shows an improving trend over a three-year period. It is more important to reduce the severity levels than the number of events. For each event a graph or trace of relevant parameters can be printed or viewed on screen. For the more serious ones, a subset of the data is achieved to allow simulation of flight deck instruments and graphic reproduction of the aircraft’s flight path. In these cases detailed feedback is sent to the crew (via the pilots’ association) in the form of a few minutes of relevant data and an animation programme on floppy disk for replay on a home computer. The airline is keen to understand why events occur, and the crew’s honest and detailed account is valuable in helping others avoid the same event. The pilots’ association provides a sound interface between management and crew. The arrangement in place at British Airways has worked well for many years. Firstly, there is a formal agreement between the airline and association which stipulates that “evidence from a flight data recorder alone will not constitute a basis for any disciplinary hearing or action”. In addition, if there is an internal investigation, the data are made available to the association immediately. Pilot managers do not have the ability to determine the identity of crew members who experienced events. However, there may have been a written air safety report as well. If the airline whishes to obtain further information or provide feedback regarding an event, an association representative (a pilot on the same aircraft type, usually a training captain) makes the contact. If appropriate, the representative may assist in the understanding of SOPs. Peer pressure is powerful, particularly when it comes from a body of professionals

eventos, sendo que o último reflete com maior precisão a segurança da operação. Algoritmos de índice de severidade foram obtidos para cada evento e cada tipo de aeronave, usando uma técnica chamada “criador de decisão otimizada”. Essa técnica foi desenvolvida para a Agência Espacial Européia e é um perito hipotético que abrange as melhores e mais relevantes especialidades e pesa cada perspectiva, de acordo com sua importância. A técnica também é usada na indústria nuclear, para dar uma medida da segurança global. O índice de severidade está baseado em uma escala de 0 a 100, onde 0 representa que não há risco para a operação normal da aeronave e 100 representa risco iminente para o qual uma ação imediata é exigida para se preservar a segurança da aeronave. Um evento de referência, que se aplica a todos os tipos de aeronave, é a ativação de uma severa advertência de GPWS, que é considerada valor 100. A figura 2 mostra uma tendência de melhora crescente em um período de três anos. É mais importante reduzir o nível de severidade do que o número de eventos. Para cada evento, um gráfico ou sinais de parâmetros relevantes podem ser impressos ou visualizados em tela. Para os mais sérios, um subconjunto dos dados é executado para permitir a simulação dos instrumentos da cabine e a reprodução gráfica da trajetória da aeronave. Nestes casos, um feedback detalhado é enviado à tripulação, via associação de pilotos - na TAM, pelo Flight Safety - na forma de alguns minutos de dados relevantes e um programa de animação em disquete para a repetição em um computador pessoal. A companhia deseja entender porque os eventos acontecem; e o julgamento honesto e detalhado da tripulação é valioso para ajudar a evitar o mesmo evento. A associação de pilotos fornece uma interface sólida entre a administração e a tripulação. O arranjo em andamento na British Airways tem funcionado bem por muitos anos. Primeiramente, há um acordo formal entre a companhia e a associação, que estipula que “apenas as evidências do FDR não constituirão uma base para qualquer inquirição ou ação disciplinar”. Além disso, se houver uma investigação interna, os dados serão imediatamente colocados à disposição da associação. As chefias dos pilotos não têm acesso à identidade dos tripulantes que experimentaram os eventos. Porém, também pode ter havido um Relatório de Perigo por escrito. Se a companhia desejar obter informações adicionais ou fornecer feedback relativo a um evento, um representante da associação (um piloto do mesmo equipamento, normalmente um comandante instrutor) estabelece o contato. Se apropriado, o representante pode ajudar na compreensão dos SOPs. A pressão é grande, particularmente 15

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Figura 2/Figure 2

Events and their severity per 10,000 sectors among all British Airways fleets Severity Trend

quando vem de um corpo de profissionais que exige altos padrões de seus membros. Dentro do sistema, a freqüência e a severidade dos eventos são conhecidas por todos os pilotos. Suas identidades são codificadas, mas a associação tem a “chave”. Se qualquer piloto der motivo para preocupação, detectada pela companhia ou pela associação, esta última fará com que ele saiba disso. Será fornecido treinamento, onde habilidade de comando ou técnica de controle requeiram melhoria. Pilotos de companhias aéreas sem programas FOQA, freqüentemente expressam a preocupação de que os dados podem contradizer suas versões sobre um evento, porém, o oposto quase sempre é verdadeiro.

demanding high standards from its members. Within the system, the frequency and severity of events is known for all pilots. Their identity is coded but the association has the “key”. If any pilot gives cause for concern, whether detected by the airline or by the association, the latter will make its view known to the individual. Training is provided where command skill or handling technique require improvement. Pilots in airlines without FOQA programmes often express concern that the data may contradict their version of an event. However, the opposite is nearly always true.

MaxVals Database These data are used to produce trends and often provide answers to questions posed by analysing the event database. In the case of rotation rate, for example, if an exceedence is detected and it is determined that technique was at fault, it is valuable to know whether the fundamental problem lies with the individual or with the training system. The distribuition can be determined by MaxVals for almost any filtered subset of data (e.g. by period, location, aircraft variant). Benefits derived from analysis can only be obtained by making changes. This could be within the airline through training, producing better procedures, or improved maintenance. It might also be – and often is – desirable to improve the operating environment. British Airways has used its data to get runways resurfaced, modify aircraft systems and obtain improvements to air traffic control (ATC) procedures. In order to persuade other parties to make changes, it is vital to have sufficient supporting data. In the future it is hopped that airlines will pool appropriate data to persuade third parties to improve the operational environment and infrastructure.

Banco de dados MaxVals

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Events Trend

Severity Index (x100)

Severity

Number of Events

Events

Esses dados são usados para produzir tendências e, freqüentemente, fornecem respostas a perguntas colocadas ao se analisar o banco de dados de eventos. No caso da razão de “rotation”, por exemplo, se um “exceedence” for detectado e determinado que a técnica foi a falha, é valioso saber se o problema fundamental está com o indivíduo ou com o sistema de treinamento. A distribuição pode ser determinada por MaxVals para quase todos subconjuntos de dados filtrados (por exemplo: por período, local e variante de aeronave). Os benefícios derivados da análise só podem ser obtidos através de mudanças. Isso pode ocorrer dentro da companhia aérea, através de treinamento, criação de melhores procedimentos, ou melhoria de manutenção. Também pode ser desejável - e freqüentemente é - melhorar o ambiente operacional. A British Airways tem usado seus dados para conseguir que pistas sejam repavimentadas, modificar sistemas de aeronaves e obter melhorias nos procedimentos de controle de tráfego aéreo (ATC). Para persuadir terceiros a 16

Change management should be an integral part of any organization’s safety management programme, and involve processes that ensure that changes have a positive effect on safety. This is a very difficult without an effective monitoring tool such as FOQA, and the staff to carry out the analysis. A number of benefits arise from a FOQA programme. First, such a programme identifies non-compliance and divergence from the SOPS. This is probably the most critical and useful part of an FOQA programme, and provides a continuous audit of pilot performance. SOP compliance is strongly encouraged by the mere existence of the QAR and awareness that every input to the aircraft is recorded. FOQA analysis and feedback enhance that compliance. Using the MaxVals database and event detection, British Airqays analysis look at the following SOP areas (among others); adherence to noise procedures; approach stability and accuracy; bank angles on approach and landing; flap/gear selection speeds and exceedences; GPWS and traffic alert and collision avoidance system (TCAS) response and technique; normal acceleration; rates of descent close to the ground; rotation rates and climb-out accuracy; touchdown points; and use of reverse thrust and braking. A second benefits is the uncovering of inadequate SOPs and inadequate published procedures. If pilots do not consistently comply with SOPs it is perhaps sensible to consider first that the SOPs could be improved. For example, one airline wich has a FOQA programme discovered an error in its interpretation of the manufacturer’s manual: the speed increment for final approach was derived from the full wind speed rather than the headwind component. In strong crosswinds there was excessive speed during the flare, resulting in either low pitch on touchdown or an extended flare. Following a few incidents and by analysing tail clearances, British Airways has reduced its tail-strike risk by reducing the target rotation rate on the B767. It has also extended flap life by altering flap selection procedures. It is assumed, not always correctly, that all published airport departure and approach procedures are viable. It is surprisingly common for simulation refresher checks to reveal that some procedures are almost impossible in certain wind conditions and aircraft configurations. British Airways is starting a project to compare published profiles with all its departures and arrivals. A FOQA programme can identify ineffective training and briefing and inadequate handling or command skills. It is relatively straight-forward to use FOQA to assess the effectiveness of training and communication with crews and crew briefing systems. An extreme example of this occurred in 1991 when British Airways was experiencing

mudar é vital ter dados de apoio suficientes. No futuro, tem-se esperança de que as companhias aéreas venham a agrupar os dados apropriados, para persuadir terceiros a melhorar o ambiente operacional e a infra-estrutura. A realização de mudanças deve ser uma parte integrante do programa de administração de segurança de qualquer organização e envolver processos que garantam que as mudanças tenham um efeito positivo na segurança. Isto é muito difícil sem uma efetiva ferramenta de monitoramento, como o FOQA e pessoas para realizar a análise. Vários benefícios surgem de um programa de FOQA. Primeiro, esse programa identifica não obediência e divergência dos SOPs. Essa provavelmente é a parte mais crítica e útil de um programa de FOQA e fornece uma auditoria contínua de desempenho dos pilotos. A obediência aos SOPs é fortemente encorajada pela mera existência do QAR e a consciência de que todo imput na aeronave é registrado. A análise e o feedback do FOQA aumentam essa obediência. Usando o banco de dados MaxVals e a detecção de eventos, a análise da British Airways olha para as seguintes áreas de SOP (entre outras): atendimento aos procedimentos de redução de ruido; estabilidade e precisão de aproximação; “bank” em aproximação e pouso; “exceedences” em velocidades de seleção de flap/ gear; reação e técnica de TCAS e GPWS; aceleração normal; razão de descida próxima ao solo; razão de rotação e precisão de subida (climb-out); pontos de touchdown, uso de “reverse thrust” e freiagem. Um segundo benefício é a descoberta de SOPs e procedimentos publicados inadequados. Se os pilotos não obedecem constantemente os SOPs, talvez seja sensato considerar primeiro que os SOPs possam ser melhorados. Por exemplo, uma companhia aérea que tem um programa FOQA, descobriu um erro em sua interpretação do manual do fabricante: o incremento de velocidade para aproximação final foi derivado da velocidade de vento total, em lugar do componente de vento contrário. Em fortes ventos de través havia velocidade excessiva durante o flare (fase do vôo imediatamente anterior ao touchdown), resultando em baixo pitch ao tocar o solo ou um longo flare. Após alguns incidentes e analisando o margemento cauda e solo, a British Airways reduziu seu risco de tail-strike, reduzindo a razão de rotação prevista no B767, além de estender a vida dos flaps, alterando os procedimentos de seleção. Assume-se, nem sempre corretamente, que todos os procedimentos publicados de subida e aproximação de aeroporto são viáveis. É surpreendentemente comum, aos recheques em simulador, revelar que alguns procedimentos são quase impossíveis em certas condições de vento e configurações de aeronave. A British Airways está iniciando um projeto para comparar os perfis publicados com todas as suas saídas e chegadas. Um programa FOQA pode identificar treinamento e instruções ineficazes e inadequada pilo 17

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many false GPWS warnings. Analysis of 300 warnings revealed that only 13 percent were genuine. Flight crews’ perception of the system was poor, and only 40 percent of the warnings received the correct response. However, 20 percent of the genuine warnings received no response. This unacceptable situation was handled by changing policy, introducing GPWS simulator training and helping the GPWS manufacturer to improve its system. Subsequent analysis of 120 warnings confirmed a successful programme (all received the correct response), and more recently the enhanced ground proximity warning system (EGPWS) has been developed. Events sometimes result from inadequate command skill. Decision-making and assertiveness should ensure that ATC clearances are rejected when not SOP-compliant or whenever they are potentially unsafe. Similarly, if an approach is not stable, an early decision to go-around is British Airways policy – with no recrimination. FOQA also identifies pilots who need help in relearning handling skills. At British Airways this is achieved through the pilots’ association. Some other airlines handle this through their independent safety department. Yet another benefit is the pinpointing of fuel inefficiencies and environmental infringements. Statistical analysis of route fuel and taxi fuel assists in refining flight planning. Early descents and long approaches are inefficient and environmentally unfriendly. They sometimes occur through controller incompetence or convenience. It is hoped that airlines using FOQA will pool data to identify airports and ATC areas that consistently cause these problems. For each aircraft type, such statistics could include five average fuel burns: 200 air miles to landing; engine-start to take-off; takeoff to top-of-climb; top-of-descent to landing; and landing to engines-off. FOQA is also used to identify non-compliance with noise abatement procedures.

tagem ou habilidade de comando. É relativamente simples usar o FOQA para avaliar a efetividade do treinamento e comunicação com tripulações e sistemas de instrução de tripulação. Um exemplo extremo aconteceu em 1991, quando a British Airways experimentou muitas falsas advertências de GPWS. A análise de 300 advertências revelou que apenas 13 por cento eram verdadeiras. A percepção das tripulações de vôo sobre o sistema era pobre e apenas 40 por cento das advertências receberam a resposta correta. Porém, 20 por cento das advertências verdadeiras não receberam nenhuma resposta. Essa situação inaceitável foi controlada, mudando-se a política, introduzindo-se treinamento específico (GPWS) em simulador e ajudando o fabricante do GPWS a melhorar seu sistema. A análise subseqüente de 120 advertências confirmou o sucesso do programa (todos receberam a resposta correta) e, mais recentemente, o EGPWS foi desenvolvido. Eventos, às vezes, resultam de uma inadequada habilidade de comando. A tomada de decisão e sua assertividade deve assegurar que as autorizações do ATC sejam rejeitadas quando não houver atendimento ao SOP, ou sempre que forem potencialmente inseguras. Do mesmo modo, se uma aproximação não é estável, uma rápida decisão de “go-around” é a política da British Airways sem recriminação. O FOQA também identifica pilotos que precisam de ajuda no reaprendizado de habilidades de pilotagem. Na British Airways, isso é realizado pela associação de pilotos. Algumas outras companhias aéreas o fazem através de seu departamento de Safety. Ainda outro benefício é a definição de ineficiências de combustível e infrações ambientais. A análise estatística de combustíveis de rota e de táxi ajuda a refinar o planejamento de vôo. Descidas antecipadas e aproximações longas são ineficientes e hostis ao meio ambiente. Às vezes, elas acontecem por incompetência ou conveniência do controlador. Espera-se que as companhias aéreas que usam o FOQA agrupem seus dados para identificar os aeroportos e as áreas de ATC que constantemente causam esses problemas. Para cada tipo de aeronave, tais estatísticas poderiam incluir cinco médias de consumo de combustível: de 200 milhas aéreas até o pouso; partida dos motores até a decolagem; decolagem até o nivelamento (top-of-climb); início da descida (top-of-descend) até o pouso e do pouso até o corte dos motores (engines-off). O FOQA também é usado para identificar o não atendimento aos procedimentos de redução de ruído.

Engine Health Monitoring The objective of engine health monitoring is to eliminate unscheduled engine removal through unexpected deterioration or failure and to ensure optimum performance. As well as precipitating timely removal, it can provide objective data following an incident that may enable an engine to be left on-wing until a more convenient time. Four types of monitoring are routinely carried out for all engines: the stable cruise point report; the variable inlet guide vane (VIGV) scheduling report; maintenance manual exceedences; and the detection of fatigue damage.

Monitoramento da saúde dos motores

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O objetivo do monitoramento da “saúde” dos motores é eliminar suas remoções fora do programa, por deterioração ou falha inesperada e asse 18

Stable cruise point report. A snapshot of engine parameters is automatically noted for a stable cruise point using an algorithm which includes zero throttle movement and no aircraft manoeuvring for a period of 300 seconds. This snapshot is instantaneously evaluated for quality. If there are other periods of stable cruise, further snapshots are taken and evaluated. The snapshot with the highest quality is finally recorded. For suitably equipped aircraft the parameters are transmitted via ACARS when descending below a pre-set altitude on approach. Other aircraft record the parameters on the QAR. Airlines without this automation usually require their pilots to fill out forms. In either case the data is analysed by the manufacturer’s software; however, the data recorded by the QAR is far more accurate than could be manually recorded and data entry errors are eliminated. The parameters are listed for each flight in a way that enables trend analysis and comparison with the manufacturer’s model. Deterioration and foreign object damage (FOD), for example, can be detected earlier, allowing appropriate action to be taken before engine failure.

gurar seu ótimo desempenho. Assim como precipitar a remoção oportuna, o monitoramento pode fornecer dados objetivos após um incidente, permitindo que um motor possa ficar “na asa” até o momento mais conveniente. Quatro tipos de monitoramento são realizados habitualmente para todos os motores: o relatório de ponto de cruzeiro estável; o VIGV (Variable Inlet Guide Vane); os exceedences do manual de manutenção e a detecção de dano de fadiga. Relatório de ponto de cruzeiro estável. Uma verificação instantânea dos parâmetros dos motores é automaticamente reconhecida para um ponto de cruzeiro estável, usando um algoritmo que inclui o não movimento das manetes de potência e nenhuma manobra da aeronave durante um período de 300 segundos. Essa verificação é instantaneamente avaliada em termos de qualidade. Se houver outros períodos de cruzeiro estável, verificações adicionais serão realizadas e avaliadas e a verificação, com a mais alta qualidade, será finalmente registrada. Para aeronaves adequadamente equipadas, os parâmetros são transmitidos via ACARS, ao descer abaixo de uma altitude pré ajustada na aproximação. Outras aeronaves registram os parâmetros no QAR. As companhias aéreas, sem essa automatização, normalmente exigem que seus pilotos as informem através de formulários. Em ambos os casos, os dados são analisados pelo software do fabricante, porém, os dados registrados pelo QAR são muito mais precisos do que os registrados manualmente e os erros de entrada de dados são eliminados. Os parâmetros são listados para cada vôo, de modo a possibilitar a análise de tendências e comparações com o modelo do fabricante. Deterioração e dano por objeto estranho (FOD - Foreign Object Damage), por exemplo, podem ser descobertos antecipadamente, permitindo tomar uma ação apropriada antes da falha dos motores.

Aircraft performance monitoring One of the most important forms of monitoring is validation of aircraft performance against the manufacturer ’s specifications, including analysis using software supplied by the manufacturer. For example, fuel burn is compared across a fleet to identify aerodynamic inefficiencies that may be caused by inexact door alignment or control rigging. Statistical data is compiled from analysis of all autoland systems to ensure there is no degradation after certification. It is also used for diagnostics and to resolve design and maintenance problems. Data are collated to support cases for change, such as runway resurfacing or technological development. Two other FOQA benefits are noteworthy. Firstly, monitoring the safety of franchise operations is far more reliable if the franchise agreement insists on a properly run FOQA programme at the franchisee (with access to the data by the franchisor). Second , FOQA contributes to accident and serious incident investigation if the QAR data survives. There have been incidents where the more extensive QAR data has been invaluable in determining cause because the protected recorders had a limited set of parameters. Use of these data for accident investigation is well documented.

Monitoramento do desempenho da aeronave Uma das formas mais importantes de monitoramento é a validação do desempenho da aeronave contra as especificações do fabricante, incluindo análises usando software fornecido pelo próprio fabricante. O consumo de combustível, por exemplo, é comparada em uma frota para identificar ineficiências aerodinâmicas que podem ser causadas por alinhamento inexato de porta ou posicionamento de controle. Da análise de todos os sistemas de aterrissagem automática, dados estatísticos são compilados para assegurar que não há nenhuma degradação após a certificação. Esses dados também são usados para os diagnósticos e a solução de problemas de projeto e de manutenção, além de combinados para apoiar solicitações de mudanças, como repavimentação de pista ou desenvolvimento tecnológico. 19

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Dois outros benefícios do FOQA são notáveis. Primeiramente, monitorar a segurança de operações de franquias é muito mais confiável se o contrato de franquia insistir em um programa FOQA, apropriadamente executado pelo concessionário (com acesso aos dados pelo licenciador). Segundo, o FOQA contribui para a investigação de acidentes e incidentes sérios, se os dados de QAR sobreviverem. Têm havido incidentes onde os dados de QAR, por serem mais abrangentes, têm sido de valor inestimável na determinação da causa, pois os registradores protegidos têm uma série limitada de parâmetros. O uso desses dados para a investigação de acidentes é a melhor documentação.

The future In summary, a FOQA programme offers a number of significant benefits for any airline experience reveals that FOQA can be implemented with a favourable cost-benefit ratio. Indeed, the FOQA programme should probably be a mandatory requirement for airlines. Digital FDAUs and QARs should be required as standard equipment on all new aircraft. Moreover, data formats need to be standardised and well documented, and legislation should be put in place to protect the QAR data against misuse. Appropriate date from different airlines should be pooled to support arguments for improvements that need to be made by manufacturers, ATC, regulators and airports. Finally, broadband satellite communications would allow cost-effective transmission and analysis of FOQA data in real time.

O futuro Em resumo, um programa FOQA oferece vários benefícios substanciais para qualquer companhia aérea. A experiência revela que o FOQA pode ser implementado com uma favorável relação custo-benefício. Na verdade, o programa FOQA provavelmente deveria ser uma exigência obrigatória para as companhias aéreas. FDAUs digitais e QARs deveriam ser requeridos como equipamentos padrão em todas as novas aeronaves. Além disso, os formatos de dados precisam ser padronizados e bem documentados e a legislação deveria ser colocada de forma a proteger os dados de QAR contra usos impróprios. Dados apropriados de diferentes companhias aéreas deveriam ser agrupados para apoiar argumentos para melhorias que precisam ser feitas pelos fabricantes, ATC, reguladores e aeroportos. Finalmente, comunicações de banda larga, via satélite, permitiriam transmissões mais efetivas em termos de custo e a análise dos dados de FOQA em tempo real.

SAFETY SEMINAR This article is an adaptation of a paper which was presented to the safety seminar organized jointly by the Flight Safety Foundation (FSF), International Federation of Airworthiness (IFA) and International Air Transport Association (IATA) in Rio de Janeiro in November 1999. The views expressed are the author’s own and are not necessarily the views of British Airways.

SEMINÁRIO DE SEGURANÇA Esse artigo é uma adaptação de uma apresentação realizada no seminário de Safety, organizado conjuntamente pela Flight Safety Foundation (FSF), International Federation of Airworthiness (IFA) e International Air Transport Association (IATA), no Rio de Janeiro, em novembro de 1999. As opiniões aqui expressas são do autor e não necessariamente da British Airways.

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Transporte aéreo brasileiro mostra melhoria em Safety

Editorial da FSF

Nenhum acidente envolvendo uma grande aeronave de transporte comercial ocorreu no Brasil entre 1998 e 1999 sendo que em 1997, a taxa de acidentes de perda total por milhão de decolagens foi de 0,82, enquanto que, em termos mundiais, essa mesma taxa foi de 1,2 e para a América Latina e região do Caribe foi de 4,3.

Air Transport Operations in Brazil Show Safety-Improvement Trends No accidents involving large commercial transport aircraft occurred in 1998 or 1999, and the 1997 rate of 0.82 hull-loss accidents per million departures compares with a rate of 1.2 hull-loss accidents worldwide and a rate of 4.3 hull-loss accidents for the Latin America and Caribbean region.

s especialistas em Safety na América do Sul, América Central, Caribe e México têm defendido um “esforço regional integrado com uma agenda clara”, apesar de suas dificuldades no acesso a dados adequados de acidentes e incidentes e na mudança do que consideram ser aspectos culturais arraigados da aviação. A afirmação é do Comandante Marco A. M. Rocha - Rocky, Flight Safety Officer da TAM Linhas Aéreas, e membro organizador do Pan American Aviation Safety Team (PAAST). Rocky também é membro do Comitê Consultivo Internacional da Flight Safety Foundation (FSF), do Grupo de Coordenação Regional (Regional Coordination Group-RCG) da International Air Transport Association (IATA) baseado em Miami, na Flórida (EUA) e do Comitê Consultivo de Segurança (Safety Advisory Committee - SAC) da IATA. A Organização Internacional de Aviação Civil (International Civil Aviation Organization ICAO) agrupou, para fins estatísticos, os países da América do Sul, América Central, Caribe e México, como a ICAO Região Estatística da América Latina e Caribe, e o comitê dirigente

viation safety specialists from nations of South America, Central America, the Caribbean and Mexico have advocated an “integrated regional effort with a straightforward agenda” despite their difficulties in gaining access to adequate accident/ incident data and in changing what their consider to be ingrained cultural aspects of aviation, said Capt. Marco A.M. Rocha Rocky, group flight safety officer, TAM Brazilian Airlines, and an organizing member of the Pan American Aviation Safety Team (PAAST). Rocky also is a member of the Flight Safety Foundation (FSF) International Advisory Committee, the International Air Transport Association (IATA) Regional Coordination Group (RCG) based in Miami, Florida, U.S., and the IATA Safety Advisory Committee (SAC). The International Civil Aviation Organization (ICAO) has grouped for statistical purposes the nations of South America, Central America, the Caribbean and Mexico as the ICAO Latin America and Caribbean Statistical Region, and the PAAST steering committee currently is working to gain the participation of people throughout this region.1

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Acidentes por milhão de decolagens

Figura 1/Figure 1

do PAAST está trabalhando, Acidentes com aeronaves civis no transporte aéreo regular atualmente, no sentido de con- brasileiro, por milhão de decolagens entre 1995 e 1999 seguir a participação de pesso- Civil Aircraft Accidents per Million Departures in Regular Air Transport in as de todas essas regiões. A Brazil, 1995-1999 1.0 ICAO agrupa essas nações e ter0.9 ritórios de maneiras diferentes 0,88 0,85 para propósitos de aerona0.8 0,82 vegação e para a organização 0.7 dos serviços de seus escritórios regionais. 0.6 Os últimos dados do 0.5 Airclaims e da Boeing Commercial Airplanes Group 0.4 mostraram uma taxa de 3,4 aci0.3 dentes de perda total por milhão de decolagens na Améri0.2 ca do Sul e de 4,3 na América 0.1 Latina e região do Caribe, enquanto que a taxa mundial 0 0 0 atual é de 1,2 acidentes de per1.173.544 1.137.840 1.213.512 1.298.168 Não disponível da total por milhão de decolagens (perda total é um dano substancial causaICAO groups these nations and territories do a um jato comercial, cujo conserto é econodifferently for air navigation purposes and for micamente inviável). organizing the services of ICAO regional offices. Segundo Rocky, os dados de acidentes para The latest data from Airclaims and Boeing o Brasil, porém, mostram como a experiência Commercial Airplanes Group show a rate of 3.4 hullde acidentes de uma nação específica varia loss accidents per million departures in South entre as diversas nações da América do Sul ou America and 4.3 hull-loss accidents per million entre regiões definidas pelo comitê dirigente do departures for the Latin America and Caribbean PAAST. region, which compares with a current worldwide “A taxa de acidentes de uma região não rerate of 1.2 hull-loss accidents per million departures. presenta a realidade para um país. Entre 1998 (A hull loss is damage to a commercial jet airplane e 1999, não houve nenhum acidente de transthat is substantial and beyond economic repair.) porte comercial no Brasil, embora as compaRocky said that accident data for Brazil, however, nhias aéreas nacionais voassem mais horas e show the degree to which one nation’s accident para mais localidades, do que em qualquer ano experience varies from the average of nations in anterior. Em média, as companhias aéreas braSouth America or in the region defined by the PAAST sileiras experimentaram um crescimento de steering committee. 25% nesses dois anos”. “A region’s accident rate does not represent reality Dados publicados pelo Centro Brasileiro de for one country,” Rocky said. “In 1998 and 1999, Investigação e Prevenção de Acidentes Aerothere were no commercial transport accidents in náuticos (CENIPA) e pelo Departamento de AviBrazil although the nation’s airlines have flown more ação Civil (DAC) - Divisão de Investigação e hours and sectors than in any previous year. On Prevenção de Acidentes de Aeronaves (DIPAA), average, Brazilian airlines experienced 25 percent incluíram o seguinte: growth in these two years.” • A figura 1 (alto) mostra que, na categoria Data published by the Brazil Center for de grandes jatos comerciais de transporte aéInvestigation and Prevention of Aeronautical reo civil (peso bruto máximo maior que 60.000 Accidents (CENIPA) and the Brazil Civil Aviation libras – 27.216 quilogramas), as taxas de aciDepartment (DAC), Investigation and Prevention of dentes por milhão de decolagens no Brasil foAircraft Accidents Division (DIPAA), included the ram de 0,85 em 1995; 0,88 em 1996 e 0,82 em following: 1997. Em 1998 e 1999, nenhum acidente acon• Figure 1 (top) shows that in the category of teceu nesta categoria, enquanto o número de large commercial jets in civil air transport (maximum decolagens, em 1998, aumentou 15,2 por cengross weight greater than 60,000 pounds - 27,216 to comparado ao ano de 1997 (os dados de dekilograms), the rates of accidents per million colagens de 1999 não estavam disponíveis); departures in Brazil were 0.85 in 1995, 0.88 in 1996 • A figura 2 (página 24) mostra que, em and 0.82 in 1997. In 1998 and 1999, no accidents 1979, 408 acidentes de aeronaves civis, occurred in this category while the number of envolvendo 202 fatalidades, aconteceram entre departures in 1998 increased 15.2 percent compared os operadores brasileiros em todas as categorias with 1997 (1999 departure data were not available); de aeronave (o tamanho da frota não foi • Figure 2 (page 24) shows that, in 1979, 408 determinado durante os anos de 1979 a 1986). civil aircraft accidents involving 202 fatalities

Figura 2/Figure 2 Acidentes com aeronaves civis no Brasil entre 1979 e 1999 450

Civil Aircraft Accidents in Brazil 1979-1999 421

408

400 368

Acidentes/Accidents

375

Fatalidades/Fatalities

356

350 321 306

300

286 259

250

242

242 226

200

202 188

150

144

187

181

171 146

146

170 141

139

132

128

100

101 100 98 79

88 73

79 59 47

128

107

106

1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Tamanho da frota (fleet size)

7.361 7.531 7.890 8.081 8.057 8.379 8.461 8.833 9.079 9.432 9.674 10.587 11.719

occurred among Brazilian operators in all aircraft categories (the fleet size was not given for the years 1979 through 1986). In 1989, 242 accidents involving 146 fatalities occurred among a fleet of 7,890 aircraft in all categories (one accident per 33 aircraft). In 1999, 47 accidents involving 59 fatalities occurred among 11,719 aircraft (one accident per 249 aircraft), including 12 accidents in air taxi operations and one accident in regional air transport (Figure 3, page 25, and Figure 4, page 26) • Figure 5 (page 27) shows that at least four civil aircraft accidents occurred in each of Brazil’s seven Regional Civil Aviation Services (SERACs) and the largest numbers of accidents and fatalities occurred in SERAC 4 (the states of São Paulo and Mato Grosso do Sul); and, • Figure 6 (page…) shows that 1999 data included 10 helicopter accidents involving 13 fatalities, which compared with 17 accidents involving 12 fatalities in 1998, and 15 accidents involving 7 fatalities in 1997. All of the helicopter accidents occurred in three of the SERACs: 4 accidents involving 9 fatalities in SERAC 3 (the states of Rio de Janeiro, Minas Gerais and Espíritu Santo); 4 accidents involving 1 fatality in SERAC 4; and 2 accidents involving 3 fatalities in SERAC 5 (the states of Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Rocky said that many factors are responsible for Brazil’s trend of decreasing civil aircraft accidents, including an educational system that has certified more than 4,000 aviation safety specialists, use of independent safety audits, involvement in global aviation safety efforts and the use of risk analysis to improve safety in the context of rapid growth. The region’s countries comply with ICAO Annex 13 accident investigation requirements, he said, but

Em 1989, 242 acidentes envolvendo 146 fatalidades aconteceram em uma frota de 7.890 aeronaves, em todas as categorias (um acidente por 33 aeronaves). Em 1999, 47 acidentes envolvendo 59 fatalidades aconteceram entre 11.719 aeronaves (um acidente por 249 aeronaves), incluindo 12 acidentes em operações de táxi aéreo e um acidente em transporte aéreo regional (Figura 3, página 25, e Figura 4, página 26), • A figura 5 (página 27) mostra que pelo menos quatro acidentes de aeronaves civis aconteceram em cada um dos sete Serviços Regionais de Aviação Civil (SERACs) brasileiros e o maior número de acidentes e fatalidades aconteceu no SERAC 4 (São Paulo e Mato Grosso do Sul); • A figura 6 (página 28) mostra que os dados de 1999 incluíram 10 acidentes de helicóptero envolvendo 13 fatalidades, enquanto que, em 1998, foram 17 acidentes envolvendo 12 fatalidades e, em 1997, 15 acidentes envolvendo 7 fatalidades. Todos os acidentes de helicóptero aconteceram em três dos SERACs: quatro acidentes envolvendo nove fatalidades no SERAC 3 (Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo); quatro acidentes envolvendo uma fatalidade no SERAC 4 e dois acidentes envolvendo três fatalidades no SERAC 5 (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Segundo Rocky, muitos são os fatores responsáveis pela tendência na diminuição dos acidentes de aeronaves civis no Brasil, dentre eles um sistema educacional que certificou mais de 4.000 especialistas em Segurança de Vôo; o uso de auditorias de segurança independentes; o 23

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Figura 3

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envolvimento em esforços Acidentes com aeronaves civis no Brasil por categoria de aeronave globais de segurança de em 1999/Civil Aircraft Accidents in Brazil by Aircraft Category, 1999 25 aviação e o uso de análise de risco para melhorar a 22 segurança em um contexto 20 de rápido crescimento. Os países da região cumprem com as exigênci15 as de investigação de aci12 dentes da ICAO Anexo 13, mas normalmente não di10 vulgam nenhum fato antes de um relatório final de aci5 5 dente, o que, freqüente3 3 mente, só acontece três 1 1 anos depois do ocorrido. 0 “Na minha opinião, se Aviação Serviços aéreos Vôo de Táxi aéreo Aviação Aviação Aviação agrícola Especializados instrução privada pública regional você divulga tal informação Agricultural Specialized Air Flight Air taxi Private Public Regional Air já está se prevenindo conOperations Services Instruction Aviation Aviation Transport tra um próximo acidente. Dados sobre acidentes e incidentes de aeronave são terrivelmente difíceis typically do not release any facts prior to a final de conseguir. Tudo fica com o governo. O meaccident report, which often occurs three years after lhor modo para melhorar a troca de informaan accident. ção de Safety é através de um processo como o “My position is that if you release such IATA SAC, onde trocamos informações de Safety information, you already are preventing the next entre companhias aéreas, em um ambiente conaccident,” said Rocky. “Data about aircraft accidents fidencial. Isso também está acontecendo no Reand incidents have been terribly hard to get. gional Coordination Group de Miami, mas preEverything is keep by the governments. The best way cisamos compartilhar as informações mais amto improve the exchange of safety information is a plamente”. process like the IATA SAC, where we exchange safety Os esforços para organizar o PAAST information among airlines in a confidential começaram em uma reunião, em julho de 1998, environment. This also is happening in the Miami em Buenos Aires, na Argentina, realizada por RCG, but we need to share information more especialistas em Segurança de Vôo da IATA, widely.” ICAO, Associação Internacional de Transporte Efforts to organize PAAST began at a July 1998 Aéreo da America Latina (AITAL), FSF, meeting in Buenos Aires, Argentina, attended by International Federation of Air Line Pilots’ aviation safety specialists from IATA, ICAO, the Latin Association (IFALPA), além de companhias American International Air Transport Association aéreas, fabricantes e reguladores. Segundo (AITAL), the Foundation, the International Federation Rocky, reconhecendo-se que a ordem de of Air Line Pilots’ Association (IFALPA) and airlines, prioridade variará para cada nação, chegou-se manufacturers and regulators. Rocky said that they consensualmente à seguinte agenda inicial: reached a consensus on the following initial agenControlled Flight Into Terrain (CFIT); Acidentes da, recognizing that the priority order will vary by de Approach-and-Landing (ALAS); Decolagens nation: controlled flight into terrain (CFIT); approachRejeitadas; Treinamento de Engine-out ; Porões and-landing accidents (ALAs); rejected takeoffs; e Cargas Perigosas; Ground-Proximity Arning engine-out training; dangerous goods and cargo; Systems (GPWS) e Terrain Awareness and ground-proximity warning systems (GPWS) and Warning Systems (TAWS); Traffic-Alert and terrain awareness and warning systems (TAWS); Collision Avoidance Systems (TCAS); traffic-alert and collision avoidance systems (TCAS); Capacidade de Resposta a Emergências; emergency-response capability; airport audits; safety Auditorias de Aeroporto; Auditorias de audits of operators; exchange of safety information; Segurança de Operadores; Troca de Informações and development of a regional accident/incident de Segurança e Desenvolvimento de um Banco database. PAAST has been designing a two-year work de Dados Regional de Acidentes e Incidentes. process and an implementation plan to reduce hull O PAAST projetou um processo de trabalho de losses in this region by 50 percent by 2004. dois anos e um plano de implementação para “Our concept is a common agenda with the reduzir em 50% as perdas de casco nessa região, Commercial Aviation Safety Team (CAST, a até o ano de 2004. collaborative industry-government organization in “Nossa idéia é ter uma agenda comum com the United States) and the Flight Safety Foundation,” o Commercial Aviation Safety Team (CAST), uma Rocky said. “I have proposed a strong connection organização colaborativa entre indústria e go between PAAST and CAST for mutual benefit. I also 24

Figura 4 Acidentes com aeronaves civis no Brasil em relação ao tamanho da frota entre 1988 e 1999/Civil Aircraft Accidents in Brazil Compared

verno nos Estados Unidos e com a Flight Safety With Fleet Size, 1988-1999 Foundation. Propus uma 11.719 forte conexão entre o 9.674 242 242 PAAST e o CAST, para be9.432 10.587 9.079 8.833 nefício mútuo. Também 8.379 8.461 8.081 8.057 acredito que deveríamos estar fornecendo dados 7.891 7.531 diretamente à Força Tarefa 181 141 170 de Approach-and-Landing 132 128 Accident Reduction 100 (ALAR), da FSF, porque eles 88 73 71 têm mais recursos para analisar os dados desta re47 Acidentes/Accidents gião. Mas, uma vez que teTamanho frota/Fleet Size mos problemas diferentes, deveríamos adotar a agen1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 da para nossos contextos. Apesar de dados limitados, believe that we should be providing data directly os membros do PAAST sabem melhor do que to the FSF Approach-and-landing Accident ninguém o que está acontecendo aqui, as neReduction (ALAR) Task Force because they have cessidades e as idiossincrasias e detalhes de more resources to analyze this region’s data. But since cada nação. Os aspectos mais importantes são we have different problems, we should adopt the integrar todo mundo, olhar na mesma direção, agenda to our scenarios. Despite limited data, PAAST acelerar o processo do PAAST e manter o intemembers know better than anyone what is resse nesse trabalho”. happening here, what is needed and the Rocky deu os seguintes exemplos dos desaidiosyncrasies and details of each nation. The most fios envolvidos em satisfazer as diversas necesimportant aspects are to integrate everyone, to look sidades de diferentes nações na América Latina in the same direction, to speed up the PAAST process e região do Caribe: and to maintain interest in the work.” • Um importante assunto para o comitê Rocky gave the following examples of the dirigente do PAAST tem sido a troca de challenges involved in meeting diverse needs of informação de Safety na região. “Normalmente, different nations in the Latin America and Caribbean os reguladores são parte do sistema militar. region: Sendo assim, há uma forte tendência em guardar • A major issue for the PAAST steering committee e não divulgar as informações. A responsahas been the exchange of safety information in the bilidade legal também é uma preocupação region. “Regulators typically are part of the military, muito grande”; so there is a strong tendency to guard information • Em três países, as leis não exigem que uma and not to release information,” he said. “Legal companhia aérea tenha um oficial de seguranliability also is a very big concern”; ça, um departamento de segurança ou um pro• In three countries, the laws do not require an grama de segurança formal; airline to have a safety officer, a safety department • A principal preocupação para a comunior a formal safety program, he said; dade de aviação no Equador, por exemplo, tem • The major concern to the aviation community sido os acidentes de CFIT e ALAs, enquanto alin Ecuador has been CFIT accidents and ALAs, he guns dos outros assuntos têm sido menos imsaid, while some of the other issues have been less portantes; important; • CFIT está na agenda do PAAST, em parte, • “CFIT is on the PAAST agenda, in part, because porque nós temos grandes cadeias de we have big mountain ranges,” said Rocky. “In montanhas. Em acidentes de aproximação-eapproach-and-landing accidents we have seen a pouso temos visto uma tendência em executar tendency to fly rushed approaches. This can result aproximações apressadas. Isso pode resultar em in a tendency to abandon formal procedures. As soon uma distância dos procedimentos formais, assim as the crew acquires a visual reference, they go vique a tripulação tem uma referência visual, voa sual (conduct landings without maintaining constant visual (conduz a aterrissagem sem manter reference to the instruments indications). We still constante referência às indicações dos have lots of ALAs with the scenario”; instrumentos). Nós ainda temos muitos ALAs • “Effective control of dangerous goods and carnesse contexto”; go has been almost nonexistent in 90 percent of the • O controle efetivo de porões e cargas periregion’s countries,” Rocky said. “There are gosas tem sido quase inexistente em 90 por cento regulations, but inadequate enforcement. We have dos países da região. Há regulamentos, mas a exegood policy and procedures, but don’t have good cução é inadequada. Nós temos boas políticas e 25

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Figura 5

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procedimentos, mas Acidentes com aeronaves civis no Brasil por SERACS, 1999 não temos boas práti- Civil Aircraft Accidents in Brazil by Regional Civil Services, 1999 cas”. O comitê dirigente do PAAST acredita Acidentes/Accidents que a educação sobre Fatalidades/Fatalities cargas perigosas tem 15 14 sido inadequada e que 13 a complexidade do des12 conhecimento varia entre as nações. Como exemplo, Rocky citou 8 8 que, para o Chile, con6 6 6 trolar os porões e as 5 cargas perigosas em três 4 4 4 aeroportos internacionais é menos comple1 xo do que para o Brasil, que tem 30 aeroporSR1 SR2 SR3 SR4 SR5 SR6 SR7 tos internacionais; • Na Argentina, o practices.” The PAAST steering committee governo militar conduz todas as operações de believes that education about dangerous goods has resposta a desastres, assim uma meta de maior been inadequate and that the complexity of oversight planejamento em termos de desastre tem menor varies among nations, he said. For example, Rocky prioridade do que alguns outros assuntos. Porém, said that for Chile, controlling dangerous goods and um treinamento formal para resposta a desastres cargo at three international airports is less complex de aviação deve ter alta prioridade no Brasil onde, than in Brazil, which has 30 international airports; por exemplo, um Fokker 100 caiu logo após a • In Argentina, the military government conducts decolagem, em São Paulo, em outubro de 1996 e all disaster-response operations, so a goal of more a resposta de emergência das autoridades locais disaster planning has lower priority than some other foi essencialmente igual à de um acidente de ônibus issues. But formal training for aviation-disaster ou de trem, causando perda das evidências response must have a high priority in Brazil where, necessárias para a investigação do acidente; for example, a Fokker 100 aircraft struck terrain soon • Em algumas nações há uma convicção de after takeoff in Sao Paulo in October 1996 and the que só o pessoal militar pode conduzir uma auemergency response by local authorities was ditoria de segurança de operadores civis; essentially the same as for a bus accident or train • Continuamos assistindo muitos acidentes accident, causing loss of evidence needed for the e incidentes envolvendo decolagens abortadas accident investigation, he said; causadas por tripulações que não seguem os • In some nations there is a belief that only procedimentos específicos. Em setembro de military personnel can conduct a safety audit of 1999, um acidente com 80 fatalidades civilian operators; aconteceu na Argentina. O acidente envolveu • “We continue to see many accidents and um problema de configuração e a decolagem incidents involving rejected takeoffs because of foi abortada depois que a aeronave alcançou crews not following the specified procedures,” said V1 (A Federal Aviation Regulation dos Estados Rocky. “In September 1999, an accident with 80 Unidos define V1 como a velocidade máxima fatalities occurred in Argentina. The accident de partida na qual o piloto tem que executar a involved a configuration problem and the takeoff primeira ação. Por exemplo, aplicar os freios, was rejected after the aircraft reached V1 (U.S. Fereduzir a potência, aplicar os freios aerodideral Aviation Regulations define V1 as the nâmicos para parar o avião dentro da distância maximum speed in the takeoff at which the pilot de aceleração e parada; e com a velocidade must take the first action (e.g., apply brakes, reduce mínima na decolagem após uma falha do motor thrust, deploy speed brakes) to stop the airplane crítico na VEF, na qual o piloto pode continuar within the accelerate-stop distance and as the a decolagem e alcançar a altura exigida sobre minimum speed in the takeoff following a failure of a superfície de decolagem dentro da distância the critical engine at VEF at which the pilot can conde decolagem). Nós também temos visto a má tinue the takeoff and achieve the required height condução da resolução de problemas de motor above the takeoff surface within the takeoff distance). após uma indicação de engine-out; We also have seen mishandling of engine problems • GPWS e TAWS não são amplamente usaafter an engine-out indication”; and, dos na região. Menos de 15 por cento da frota • GPWS and TAWS are not widely used in the dessa região tem GPWS. Poucos operadores – region. Rocky said, “Less than 15 percent of this pode-se contar as aeronaves em ambas as mãos region’s fleet has GPWS. Few operators – you could – têm GPWS aprimorado. 26

Figura 6 Acidentes com helicópteros civis no Brasil, 1997-1999/Civil Helicopter Accidents in Brazil, 1997-1999

Segundo Rocky, os esforços para melhorar a Segurança de Vôo na região têm que considerar os seguintes fatores: • Fatores geográficos, como cadeia de montanhas e vastas áreas sem grandes aeroportos, que permanecem um significativo desafio para a navegação e controle do tráfego aéreo na América do Sul. Rocky disse que alguns países têm 100 % de cobertura de radar do seu território, enquanto outro não possui qualquer radar em operação. Menos de 10% da frota da região é equipada com Traffic Alert and Collision Avordance-TCAS; • É minha convicção que a melhor medida contra CFIT na região é o processo de ensino. Nós deveríamos investir mais em educação. A mesma solução se aplica para ALAs. A chave é mostrar para as pessoas como as estratégias de prevenção de CFIT e ALA são importantes; • Os membros do PAAST precisarão alertar as autoridades reguladoras nacionais sobre os problemas regionais e as soluções comuns. “Nós somos regulados pelos estados, em muitos casos por governos militares, portanto, temos que atrair os representantes do governo e militares para participar das iniciativas internacionais de Safety. Nós os convidamos a participar no PAAST. O Brasil, a Argentina, o Chile e o Peru mostraram interesse”; • Rocky afirmou, ainda, que a base para a adoção regional mais ampla de GPWS/TAWS, TCAS e outras tecnologias é a educação de toda a comunidade de aviação sobre novos sistemas, mas as melhorias significativas de Segurança de Vôo começam com treinamento. Se as tripulações forem treinadas para prevenir CFIT e ALAs, elas operarão com maior margem de segurança. O comitê dirigente do PAAST acredita que os assuntos de GPWS/TAWS, TCAS e cargas perigosas são afetados, principalmente, por obstáculos econômicos. Rocky acredita que serão necessários incentivos do governo para os operadores resolverem estes problemas; • “Em condições ideais, auditorias de segurança independentes deveriam ser realizadas periodicamente. Auditorias foram realizadas em 1998 e 1999, por exemplo, na Argentina, Cuba e Equador sob os auspícios do RCG de Miami da IATA”. Quando a IATA foi convidada pela Argentina para conduzir a auditoria - o que algumas nações preferem chamar de uma visita técnica - os resultados reforçaram o trabalho dos especialistas em Safety da nação e resultaram em melhorias. Por exemplo, a auditoria de um aeroporto mostrou limitadas capacidades de salvamento e combate a incêndio de aeronave. Uma equipe de auditoria internacional verificou que não estava disponível uma roupa protetora adequada para bombeiros e, como resultado, novas roupas foram compradas. Em uma auditoria de pistas de um aeroporto, em Buenos Aires, foram identificados problemas

Acidentes/Accidents Fatalidades/Fatalities 17 15 13

12 10 7

1997

1998

1999

count the aircraft on both hands – have enhanced GPWS.” Rocky said that all efforts to improve aviation safety in the region must consider the following factors: • Geographical factors – such as mountain ranges and vast areas without large airports – remain a significant challenge to navigation and air traffic control in South America. Rocky said that some countries have 100 p ercent radar coverage of their territory, but one currently lacks any serviceable radar equipment. Less than 10 percent of the region’s fleet is equipped with TCAS, he said; • “It’s my belief that the best measure against CFIT in the region is the teaching process,” said Rocky. “We should invest more in education. The same solution applies for ALAs. The key is to show people how important CFIT and ALA prevention strategies are;” • PAAST members will need to educate national regulatory authorities about regional problems and common solutions, he said. Rocky said, “We are regulated by the states, in many cases by military governments, so we must attract government and military representatives to participate in international safety initiatives. We have invited them to participate in PAAST and Brazil, Argentina, Chile and Peru have shown interest”; • He said that the basis of wider regional adoption of GPWS/TAWS, TCAS and other technologies is education of the entire aviation community about new systems, but significant safety improvement begins with training. If crews are trained to prevent CFIT and ALAs, they will operate with a greater safety margin, he said. The PAAST steering committee believes that the issues of GPWS/ TAWS, TCAS and dangerous goods and cargo are affected primarily by economic constraints. Rocky believes that government incentives to operators will be required to solve these problems; and, • “Ideally independent safety audits should be conducted periodically,” said Rocky. “Audits were conducted in 1998 and 1999, for example, in Argentina, Cuba and Ecuador under the auspices of 27

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the IATA Miami RCG.” When IATA was invited by Argentina to conduct the audit – which some nations prefer to call a technical visit – the results reinforced the work of the nation’s safety specialists and resulted in improvements. An audit of one airport, for example, showed limited aircraft rescue and firefighting capabilities. An international audit team found that adequate protective clothing for firefighters was not available and as a result, new protective clothing was purchased. In an audit of runways at an airport in Buenos Aires, foreign-object damage (FOD) was identified as a problem. The RCG arranged for a seminar about how to prevent FOD to aircraft. Significant improvements in preventing FOD resulted when airport workers understood the importance of putting garbage in proper receptacles and of maintaining runways, taxiways and ramps in clean condition. Rocky said that audit teams comprising safety specialists of different nationalities have been the key to acceptance of technical visits in the region. “The RCG has airlines meet twice a year, and it’s becoming much easier for countries to ask the RCG for a technical visit,” said Rocky. Rocky said that two recent incidents underscore the need for more work on the prevention ALAs in the region, although he did not have official causal factors. In one incident, an Embraer 145 touched down near the midpoint of the runway in Uberaba, Minas Gerais, Brazil, in late September 1999 and overran the runway without aircraft damage or injuries. In one incident in October 1999, the crew of a Boeing 737-500 conducted an approach to Navegantes, Santa Catarina, Brazil, and the aircraft overran the runway without aircraft damage or injuries, he said. Rocky said, “In both cases, we believe that unstable approaches were conducted. A land-at-allcosts mentally is involved in many such incidents in the region – even though crew training stresses “Pilots soon forget a missed approach, but they never forget an accident.” In the last 10 years to 15 years, there has not been a penalty for pilots who conduct a missed approach.” Nevertheless, Rocky said that peer pressure and strong personal motivation to land the aircraft have been part of the ingrained aviation culture of the region, and that training is the key to change. “Within a short period of time, I believe we will see a decline in CFIT and ALAs because of current training that involves the use of approach-safety gates and other improved standard operating procedures,” Rocky said. “Almost always in CFIT accidents, for example, you have a loss of situational awareness. Until recently, there was not a standard aviation term in Portuguese for loss of situational awareness.” A term has been adopted and incorporated into CFIT/ ALA training, however, and pilots throughout Brazil emphasize the concept, acknowledge loss of situational awareness and talk more openly about CFIT/ALA preventive measures, Rocky said.

relacionados a FOD - Foreign-Object-Damage. O RCG organizou um seminário sobre como prevenir FOD. Significativas melhorias na prevenção de FOD foram verificadas quando os trabalhadores do aeroporto entenderam a importância de colocar o lixo em recipientes apropriados e manter as pistas, taxiways e rampas em condições de limpeza. Segundo Rocky, as equipes de auditoria que englobam especialistas em Safety de diferentes nacionalidades têm sido a chave para a aceitação de visitas técnicas na região. “O RCG tem encontros com companhias aéreas duas vezes por ano e está se tornando muito mais fácil para os países pedirem uma visita técnica”. Dois recentes incidentes enfatizaram a necessidade de um trabalho maior na prevenção de ALAs na região, embora eles não tenham fatores causais oficiais. Em um incidente, um Embraer 145 tocou o solo perto do ponto central da pista, em Uberaba, Minas Gerais, Brasil, em setembro de 1999 e ultrapassou a pista sem causar danos à aeronave ou ferimentos. Em outro incidente, em outubro de 1999, a tripulação de um Boeing 737-500 conduziu uma aproximação para Navegantes, em Santa Catarina, Brasil e a aeronave ultrapassou a pista também sem danos à aeronave ou ferimentos. “Em ambos os casos, acreditamos que foram realizadas aproximações instáveis. A mentalidade de ‘aterrissagem a qualquer custo’ está presente em muitos desses incidentes na região, embora o treinamento da tripulação enfatize: ‘Os pilotos logo esquecem uma aproximação perdida (missed approach), mas nunca esquecem um acidente’. Nos últimos 10 a 15 anos, não houve nenhuma penalidade para pilotos que conduziram aproximações perdidas”. Não obstante, a pressão da sociedade e a forte motivação pessoal para pousar a aeronave tem sido parte da arraigada cultura de aviação da região. Treinamento é a chave para a mudança. “Dentro de um curto espaço de tempo, acredito que veremos um declínio em CFIT e ALAs em função do treinamento atual que envolve, entre outras coisas, o uso de “gates” de aproximação segura e melhores procedimentos operacionais padrão. Quase sempre em acidentes de CFIT, por exemplo, você tem uma perda de consciência da situação. Até recentemente, não havia um termo de aviação padrão em português para Loss of Situational Awareness”, porém, um termo foi adotado e incorporado ao treinamento de CFIT/ALA e os pilotos, ao longo do Brasil, enfatizam o conceito, reconhecem a perda de consciência da situação e conversam mais abertamente sobre medidas preventivas de CFIT/ALA”, concluiu Rocky.

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Safety - Menos Custos e Mais Benefícios

m eficiente programa de Safety tem como objetivo prevenir acidentes e incidentes que podem causar perda de vidas e propriedade, além de sérios danos. As perdas humanas em um acidente aéreo são traumáticas para as famílias e amigos que ficam. Mas, além de seu dever moral de prevenir mortes acidentais, danos e sofrimentos, cabe à administração sênior de uma companhia aérea proteger o “bottom line” financeiro da companhia. Portanto, questionar a relação custo/benefício associada à implementação de um novo ou mais agressivo programa de Safety é não somente razoável, mas também responsável. Porém, há um paradoxo ao tentar medir os benefícios de um programa de Safety: se ele for efetivo, há poucos incidentes e acidentes. Sendo assim, como a companhia atribui economia de custo aos incidentes e acidentes que não aconteceram?

Safety – Costs Avoided and Benefits Gained

strong safety program aims to prevent accidents and incidents that can cause loss of life and property, and serious injuries. The human losses in an airline accident are traumatic for surviving families and friends. But in addition to its moral duty to prevent accidental death, injury and suffering, the senior management of an airline is charged to protect the company’s financial “bottom line”. So questioning the cost/ benefit ratio associated with implementing a new or strengthened safety program is reasonable and responsible. There is a paradox, however, when trying to measure the benefits of a safety program: If the program is effective, there are few incidents and accidents. So, how does the company assign a cost savings to the incidents and accidents that did not occur?

Um fraco desempenho de Safety resulta em um igual desempenho financeiro

Poor safety performance equals poor financial performance

As conseqüências sofridas por algumas companhias aéreas, após acidentes altamente cobertos pela mídia, não deixam nenhuma dúvida de que a segurança pode afetar de maneira decisiva a posição de uma companhia no mercado. Esses eventos indesejados podem danificar a reputação de uma empresa, sua saúde financeira e o moral de seus funcionários. Há alguns anos, uma grande companhia aérea internacional sofreu vários acidentes fatais, sendo que dois deles aconteceram em um período de 90 dias. A atenção do governo, da mídia e do público sobre a administração de Safety da companhia aumentou e, durante o período de três meses que se seguiu aos dois acidentes, o desempenho financeiro da mesma caiu em 150 milhões de dólares; a percepção do público de que a companhia não era segura havia afugentado os clientes. Um outro acidente fatal envolveu uma companhia aérea altamente lucrativa, de baixa tarifa. Após o ocorrido, surgiram perguntas sobre uma variedade de assuntos de Safety; nas semanas seguintes ao acidente, a autoridade de aviação civil manteve a frota da companhia no chão, para exame de suas práticas de Safety. Após uma revisão intensiva - que resultou em mudanças e melhorias

The consequences that some airlines have suffered following highly publicized accidents leave no doubt that safety can strongly affect an airline’s position in the marketplace. These unwelcome events can damage an airline’s reputation, financial health and employee morale. A few years ago, a major international airline suffered several fatal accidents; two of the accidents occurred within a 90-day period. Government, media and public scrutiny of the airline’s management of safety increased, and for the three-month period immediately following the two accidents, the airline’s revenues dropped by US$ 150 million; the public’s perception that the airline was unsafe had frightened away customers. Another fatal accident involved a highly profitable, low fare airline. Following the accident, questions surfaced about a variety of safety issues; within weeks of the accident, the civil aviation authority grounded the airline’s fleet amid public examination of the airline’s safety practices. After an intensive review, which resulted in changes and improvements within the airline – and the industry – regulators found the 29

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airline fit to fly. Nevertheless, when the airline resumed service some three months later, its stock price had plummeted and its fleet was operating well bellow capacity. “Poor safety performance equals poor financial performance” leaves little room for argument. Moreover, the industry at-large – airframe manufacturers, engine manufacturers, unions, insurers, regulators and the airlines – can pay a price too. The public can demand that government impose sweeping new regulations that would offer a perceived, but not necessarily an actual, improvement in safety, while resulting in real increases in costs and complexities for everyone. Thus, valuable resources could be diverted from where they could have the most positive influence on real safety.

na empresa e na indústria – os reguladores concluíram que a companhia aérea estava pronta para voar. Não obstante, quando o serviço foi retomado, após uns três meses, o preço das ações da companhia havia despencado e sua frota estava operando bem abaixo de sua capacidade. “Um fraco desempenho de Safety resulta em um igual desempenho financeiro” deixa pouco espaço para argumentos. Além disso, a indústria em geral – fabricantes, sindicatos, seguradoras, reguladores e companhias aéreas – podem pagar um preço também. O público pode exigir que o governo imponha novos regulamentos para oferecer a percepção, não necessariamente real, das melhorias em segurança, resultando em reais aumentos de custos e complexidade para todos. Assim, recursos valiosos poderiam ser desviados para onde eles pudessem ter uma influência mais positiva em Safety real.

Safety is a competitive advantage A highly successful international airline recently conducted a survey of its customers. The survey showed that about 25 percent of the respondents chose the airline over its competition because of convenient flight schedules; another 25 percent preferred its generous frequent-flyer program. But the most significant finding was that about 50 percent selected the airline because of its excellent safety record. Safety is a competitive advantage that improves the airline’s financial performance and stock values.

Safety é uma vantagem competitiva Uma companhia aérea internacional, altamente próspera, conduziu recentemente uma pesquisa com seus clientes. A pesquisa mostrou que, aproximadamente, 25 por cento dos pesquisados escolheram a empresa, ao invés de seus concorrentes, por causa de horários de vôo mais convenientes; outros 25 por cento preferiram seu generoso programa de fidelidade. Mas o achado mais significante foi que aproximadamente 50 por cento selecionaram a companhia em função de seu excelente registro de segurança. Safety é uma vantagem competitiva que melhora o desempenho financeiro da companhia aérea e o valor de suas ações.

Safety is free Implementation of a successful safety program costs money, but tremendous financial benefits often are the result of an airline functioning at peak safety levels. An effective safety program, for example, can lower workers’ compensation expenses and aircraft-insurance premiums. Costs avoided through safety programs are on one side; benefits gained are on the other side. The CEO of a large, successful and safetyminded helicopter service openly states that safety increases the company’s financial bottom line. For every dollar invested in its safety program, the company calculated that it receives eight dollars to nine dollars in savings. And because the safety program is credited with saving the company millions of dollars, the CEO says, “Safety is free, because the benefits are greater than the costs.”

Safety é grátis A implementação de um programa de Safety de sucesso custa dinheiro, mas freqüentemente uma companhia aérea que funciona em níveis máximos de segurança tem como resultado, tremendos benefícios financeiros. Um programa de Safety efetivo pode, por exemplo, baixar as despesas compensatórias aos trabalhadores e prêmios de seguro das aeronaves. Os custos evitados através de programas de Safety estão de um lado e os benefícios alcançados estão do outro. O Chief Executive Officer de um grande, próspero e “safety-minded” serviço de helicópteros declara abertamente que a segurança aumenta o “bottom line” financeiro da companhia. Para cada dólar investido em seu programa de Safety, a companhia calcula que receba de oito a nove dólares em economia. E como o programa é creditado como economia de milhões de dólares para a companhia, o CEO diz, “Safety é grátis, porque os benefícios são maiores do que os custos.” Safety Digest

Visita ao Cockpit: Cuidado Redobrado Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky

Visit in cockpit: redoubled attention Tomsk

NOVOSIBIRSK (OVB)

Kemerovo (KEJ) Achinsk

NOVOLOKTI HOLD

Krasnoyarsk (KJA) Novokuznetsk (NOZ)

SAMBA

Barnaul (BAX)

OTROK

Mezhdurechensk Abakan

Biysk Zakir

MENAT

RÚSSIA

Moscou

Turan Kyzyl

CAZAQUISTÃO MONGÓLIA CHINA

Hong Kong

Compilado de várias fontes / Compiled from many sources

A visita de passageiros ao cockpit é uma rotina muito comum na aviação comercial. Muitos vão pela curiosidade, outros pelo glamour da viagem ou apenas para fotografar. Porém, a Segurança de Vôo não pode ser afetada por qualquer inconveniente que uma visita possa vir a causar. Nesse contexto, apresentamos o relato de um acidente, que terminou com a queda de um avião da Aeroflot, num impacto terrível e devastador contra uma colina coberta de neve. Num primeiro momento, uma situação normal da visita de duas crianças ao cockpit, mas as conseqüências foram trágicas.

Passenger’s visit to the cockpit is a very common routine in commercial aviation. Many people go by curiosity, other by the journey’s glamour or only to take pictures. However, Flight Safety can not be affected by any inconvenience caused by a visit. In this context, we present an accident report that ended with the fall of an Aeroflot’s aircraft in a terrible and devastating impact over a snowed hill. In a first sight, a normal visit of two children to the cockpit, but the consequences were tragic.

n the evening of March 22, 1994, Aeroflot’s now regular service from Moscow to Hong Kong, designated as Flight SU593, was being operated by Airbus A310 F-OGQS, the last of the five aircraft to be delivered to Moscow from Toulouse, 15 months before. The flightcrew for the long international t r i p c o m p r i s e d C a p t a i n A . V. D a n i l o v (commander), Captain Y. V. Kudrinsky (reserve commander), and Second Pilot I. V. Piskarev. All three held the Russian designation of Pilot First Class. In accordance with standard Russian

a noite de 22 de março de 1994, o Vôo SU 593, da AEROFLOT, de Moscou para Hong Kong, era operado por um Airbus A-310 de prefixo F-OGQS, a última das cinco aeronaves entregues por Toulouse a Moscou, 15 meses antes. A tripulação do vôo, para a longa viagem internacional, era composta pelo comandante A. V. Danilov (Master), o comandante Y. V. Kudrinsky e o co-piloto I. V. Piskarev. Todos tinham habilitação russa de Piloto de Primeira Classe. Seguindo a prática padrão da aviação russa, 31

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aviation practice, medical checks of the crew for blood alcohol levels and blood pressure were made as they signed on for duty at Moscow’s Sheremetyevo International Airport. The medical staff recorded no adverse findings. The crew’s preflight preparations at Sheremetyevo were then conducted under the direction of Captain Danilov. In addition to the three, the A310’s crew comprised nine flight attendants. Sixty-three passengers were on board the lightly loaded aircraft, plus 593kg (1307lb) of mail, baggage and cargo. With a takeoff weight of 145 tons and its center of gravity well within maximum allowable limits, the Airbus took off from Sheremetyevo’s Runway 25 and, 12 minutes later, had climbed to a Flight Level of 9100m (30,000ft) and was maintaining an IAS of 555 km/h (300kt). Half an hour later, after clearing the Moscow Terminal Area, the A310 climbed a further 1000m (3300ft) to reach its flight planned cruising level of 10,100m (33,000ft) at the Chernukha NDB. The flight then proceeded normally as planned via a complex of route sectors and Control Areas on the R480 airway, the primary Trans-Siberian eastbound air route from Moscow to Novokuznetsk. The A310 was maintaining an IAS of 530 km/h (286kt) with the engine power set at 87-89% N1 and the autopilot engaged in the NAV (Navigation) mode. As waypoints were passed over the next four hours, the aircraft’s heading altered to the east and southeast. On the flightdeck after midnight, Captain Kudrinsky was occupying the left-hand seat, while aircraft commander, Captain Danilov, having negotiated all the busy air-space that extends from Moscow eastward to the Ural Mountains was taking a well-earned rest in the passenger cabin. Second Pilot Piskarev was on the right in the copilot’s position, but had the seat slid back to its rearmost position. At 12:40AM, an off duty Aeroflot pilot

foram realizadas checagens médicas da tripulação, para verificação de nível de álcool no sangue e pressão sangüínea, quando apresentaram-se para o trabalho no Aeroporto Internacional de Sheremetyevo, em Moscou. Os médicos não registraram nenhum resultado adverso. As preparações de pré-vôo da tripulação, em Sheremetyevo, foram então conduzidas sob a direção do Comandante Danilov. Além dos três, a tripulação do A-310 incluía nove comissários de bordo. Sessenta e três passageiros encontravam-se a bordo da aeronave, que estava levemente carregada com 593 kg (1.307lb) entre correspondências, bagagens e cargas. Com um peso de decolagem de 145 toneladas e seu centro de gravidade dentro dos limites máximos permissíveis, o Airbus decolou da Pista 25 de Sheremetyevo e, 12 minutos depois, havia atingido o nível de vôo de 9.100 metros (30.000 pés). Mantinha uma IAS de 300 nós (555 km/h). Meia hora depois, após deixar a área da terminal de Moscou, o A-310 subiu mais 1.000 metros (3.300 pés) para alcançar seu nível de cruzeiro de 10.100 metros (33.000 pés) sobre o NDB Chernukha. O vôo, então, prosseguiu normalmente, como planejado, através de um complexo de setores de rota e Áreas de Controle na aerovia R480, a rota aérea trans-siberiana primária para o Leste, de Moscou para Novokuznetsk. O A310 mantinha uma IAS de 286 nós (530 km/h), com a potência dos motores ajustada em 87-89% N1 e o piloto automático engajado no modo NAV (Navegação). À medida em que os “waypoints” eram sobrevoados, durante as quatro horas seguintes, a proa da aeronave alterava-se para Leste e Sudeste. No cockpit, após a meia-noite, o comandante Kudrinsky estava ocupando o assento da esquerda, enquanto o comandante da aeronave, Danilov, havendo “contornado” todo o movimentado espaço aéreo que se estende do leste de Moscou para as Montanhas Urais, estava desfrutando de um merecido descanso na cabine de passageiros. O co-piloto

0051:55

0054:44

EL’DAR OCUPA O ASSENTO DA ESQUERDA EL’DAR OCCUPIES LEFT-HAND SEAT

KUDRINSKY AJUSTA “HDG/ SEL” COMO ANTES (ESQUERDA) KUDRINSKY ADJUSTS “HDG/ SEL” AS BEFORE (LEFT)

0055:25-29 SERVO DO PILOTO AUTOMÁTICO DESCONECTADO AUTOPILOT AILERON SERVO DISCONNECTION

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travelling on the flight, Captain V. E. Makarov, brought Captain Kudrinsky’s two children passenger – 13 year old daughter Yana and 15 year old son El’dar – to visit the flightdeck. Shortly afterwards, Kudrinsky invited his daughter to sit at the controls. “Now, come and sit in my seat,” he asked her. “Would you like to?” Seating herself in the captain’s position, Yana Kudrinsky first asked her father to raise the seat higher for her. After she had looked around for a few minutes, Captain Kudrinsky asked: “Well then, Yana, are you going to pilot the plane? Hold on the control column…hold on!” Evidently standing behind the seat and using the autopilot’s heading selector control while his daughter “followed through” with her hands resting lightly on the control yoke, Captain Kudrinsky first turned the aircraft gently a few degrees to the left and then to the right, before bringing it back on to its heading. Yana then vacated the left-hand seat after a few minutes. As soon as she had done so, Captain Kudrinsky allowed his son El’dar to quickly re-occupy the seat. This event apparently regarded as something of an occasion, for it was enthusiastically filmed by the off duty Captain Makarov with a video camera. After briefly explaining the principles of aircraft control to his son, Captain Kudrinsky prepared to demonstrate a turning maneuver similar to the one he had carried out for his daughter. But El’dar, obviously far keener about the experience of handling the aircraft than his younger sister, asked his father: “May I turn this – the control wheel – a bit?” Kudrinsky readily agreed, giving him further hints on what to do. “Yes…look out to the left now, and watch for the horizon when you are turning,” Kudrinsky told his son. “If we are going left, turn the control to the left!” Before Captain Kudrinsky could again turn the autopilot heading selector however, El’dar grasped the control yoke firmly and turned it

Piskarev estava em sua posição, porém, tinha o assento deslizado totalmente para trás. Às 00:40 da madrugada, um outro piloto da Aeroflot, que estava de folga, o comandante V. E. Makarov, trouxe os dois filhos do comandante Kudrinsky, Yana de 13 anos e El'dar, de 15, para visitar o cockpit. Pouco tempo depois, Kudrinsky convidou sua filha para sentar junto aos controles. “Agora, venha e sente-se em meu assento”. Depois perguntou: “Você gostaria?” Sentando-se na posição do comandante, Yana Kudrinsky pediu para que seu pai colocasse o assento mais alto para ela. Após Yana olhar ao redor por alguns minutos, o comandante Kudrinsky perguntou: “Bem, Yana, você vai pilotar o avião? Segure o manche…segure!” Evidentemente posicionando-se atrás do assento e usando o controle de seleção de proa do piloto automático enquanto sua filha “continuava” com suas mãos colocadas levemente no manche, o comandante Kudrinsky virou a aeronave suavemente alguns graus à esquerda e, depois, à direita, antes de trazê-la de volta para seu rumo. Yana então saiu do assento à esquerda, após alguns minutos. Assim que ela saiu, o comandante permitiu que seu filho El'dar rapidamente reocupasse o assento. Esse evento aparentemente foi considerado como um acontecimento, pois foi filmado entusiasticamente pelo Comandante Makarov, com uma câmera de vídeo. Depois de explicar brevemente os princípios de controle da aeronave a seu filho, o comandante Kudrinsky preparou-se para demonstrar uma curva semelhante àquela que ele havia realizado para sua filha. Mas El'dar, obviamente, muito mais entusiasmado sobre a experiência de controlar a aeronave do que sua irmã mais jovem, perguntou para seu pai: “Posso virar isto (o manche) um pouco?” Kudrinsky prontamente concordou, dando-lhe mais sugestões sobre o que fazer. “Sim…olhe para a esquerda agora e olhe para o horizonte quando você estiver virando” e acrescentou: “Se vamos para a esquerda, vire o manche para a esquerda!”

0055:52

0056:11

STALL AUTOPILOT DISENGAGED DEPARTURE FROM SET ALTITUDE

STALL-VERGE BATENDO STALL-VERGE BUFFETING

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3-4 o to the left. Only then did Captain Kudrinsky adjust the selector to allow the autopilot to conform to the altered heading. After the aircraft had taken up this altered heading, he turned the heading selector back to the right and reselected the autopilot’s NAV mode. But undetected by either Kudrinsky or Piskarev, El’dar enthusiastic overriding of the autopilot through the aileron control had caused the autopilot servo to disconnect from the aileron linkage. Yet the autopilot itself remained otherwise as programmed to stabilize the aircraft’s flight parameters. There is no aural or visual warning system on the A310 to indicate an autopilot servo disconnection from the aircraft’s control linkage, and the instrument panel display continued to show the autopilot’s previously programmed mode, even though it had ceased to control the aircraft in the rolling plane. As a result, the partial disengagement of the autopilot remained unnoticed. Once the partial autopilot disconnection had occurred, with El’dar holding the control yoke slightly to the right, a gradual increase in bank began to the right. This also went unnoticed by either Kudrinsky or Piskarev. Within seven seconds, the bank had increased f r o m 1 5 o t o 2 0 o , a n d t h e a i rc r a f t w a s continuing to roll at a rate of about half to one degree per second. Yet such a slow rate of roll could hardly be sensed on the flightdeck at night without referring to the flight instruments. From the 20o bank angle, the rate of roll began to increase to 5.5 o per second – and the bank exceeded 30 o (the limit for a fully operational autopilot maneuver), passing 45 o about 40 seconds after Kudrinsky had selected t h e a u t o p i l o t b a c k t o t h e N AV m o d e . Meanwhile El’dar had noticed “something strange” about the feel of the aircraft and, with a keen eye, apparently discerned from the instruments in front of him that it was changing its heading. He interrupted his

Porém, antes que o Comandante Kudrinsky pudesse girar o seletor de proa do piloto automático novamente, El'dar agarrou o manche firmemente e virou - 3 - 4o à esquerda. Só então o comandante ajustou o seletor para permitir ao piloto automático adequar-se à proa alterada. Depois que a aeronave tomou essa proa alterada, ele retrocedeu o seletor de proa à direita e selecionou novamente o piloto automático no modo NAV. Embora não detectado por Kudrinsky ou Piskarev, o “entusiástico sobre-controle” de El’dar sobre o piloto automático fez com que o servo do piloto automático se desconectasse dos controles dos ailerons. Apesar disso, o piloto automático permaneceu como programado para estabilizar os parâmetros de vôo da aeronave. Não há nenhum sistema de advertência auditivo ou visual, no A-310, para indicar uma desconexão de servo de piloto automático do acoplamento de controle da aeronave e o display do painel de instrumentos continuou mostrando o modo previamente programado do piloto automático, embora houvesse deixado de controlar a aeronave no plano de rotação longitudinal “rolling”. Como resultado, o desacoplamento parcial do piloto automático permaneceu despercebido. Uma vez que o desacoplamento parcial do piloto automático havia acontecido, com El'dar segurando o manche ligeiramente para à direita, um aumento gradual no ângulo de inclinação “bank” iniciou para à direita. Isso também passou despercebido a Kudrinsky e Piskarev. Em sete segundos, o ângulo havia aumentado de 15o para 20o e a aeronave continuava girando a uma razão de cerca de meio a um grau por segundo. Uma razão assim, lenta de rotação, ainda quase não podia ser sentida à noite, no cockpit, sem que se recorresse aos instrumentos de vôo. A partir do ângulo de 20o, a razão de rotação começou a aumentar para 5,5o por segundo e o ângulo excedeu 30o (o limite de manobra do piloto automático), passando para 45 o , aproximadamente, 40 segundos após Kudrinsky ter selecionado o piloto automático de volta ao

0056:41

0056:47 AIRSPEED CAINDO ABAIXO DE 185-220 km/h AIRSPEED FALLING BELOW 185-220 km/h

THRUST REDUZIDO THRUST REDUCED

IAS < 180 km/h

PITCH-UP INCLINADO SHARP PITCH-UP

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father, busy talking to Yana behind him, to draw it to his attention. “Why is it turning?” he asked him. Kudrinsky: “Is it turning by itself?” El’dar: “Yes it is!” All three pilots on the flightdeck then began to discuss why the aircraft had started to “turn by itself” and to speculate on the reasons for it. Off duty Captain Makarov suggested that the aircraft had entered some kind of holding pattern, and Piskarev agreed. Makarov: “It’s still turning, lads – going into some kind of zone.” Piskarev: “We’ve gone into a zone – a holding pattern.” Kudrinsky: “Have we?” Piskarev: “Of course we have!” Despite the lack of any confirming data on the pilots’ EFIS screens, both Piskarev and Kudrinsky apparently accepted Captain M a k a r o v ’s o b s e r v a t i o n w i t h o u t f u r t h e r comment. Twelve seconds after the aircraft was seen to be turning, the bank angle had increased to 50 o, but neither the captain nor the second pilot apparently realized this fact, for they took no action to counter it. Yet, as this quite extreme bank angle continued to develop, the autopilot, with its autothrottle function still engaged, was attempting to maintain the aircraft’s height and speed. As a result, g-loads and the angle of attack were both steadily increasing. Captain Makarov, suddenly conscious of the increasing g-load as he stood on the flightdeck behind the control seats, realized the aircraft was in an unusual attitude and reacted with a spontaneous cry of e x c l a m a t i o n . M o m e n t s l a t e r, t h e n o i s e abruptly pitched up and the aircraft entered a pre-stall buffet, prompting Kudrinsky also to call out, “Hold on!” he cried. “Hold the control column – hold it!” Kudrinsky’s outburst, obviously intended for those at the controls to alert them to the rapidly steepening bank, was evidently

modo NAV. Enquanto isso, El'dar havia notado “algo estranho” sobre o comportamento da aeronave e, com um olhar aguçado, aparentemente discerniu nos instrumentos em frente a ele que a aeronave estava mudando sua proa. Ele interrompeu seu pai, que estava ocupado falando com Yana, atrás dele, atraindo sua atenção. “Por que está virando?” ele perguntou. Kudrinsky: “Está curvando sozinho?” El'dar: “Sim, está!” Todos os três pilotos no cockpit então começaram a discutir por que a aeronave havia começado a “curvar sozinha” e a especular sobre as razões para isso. O comandante Makarov sugeriu que a aeronave teria entrado em algum tipo de órbita de espera “Holding Pattern” e Piskarev concordou. Makarov: “Ainda está curvando, rapazes – entrando em “órbita”. Piskarev: “Estamos entrando em “órbita” uma espera padrão. Kudrinsky: “Estamos?” Piskarev: “Claro que estamos!” Apesar da falta de qualquer confirmação de dados nas telas dos EFIS dos pilotos, Piskarev e Kudrinsky aparentemente aceitaram a observação do comandante Makarov, sem comentários adicionais. Doze segundos depois da percepção de que a aeronave estava virando, o ângulo de rotação havia aumentado para 50 o , mas nem o comandante e nem o segundo piloto, aparentemente, perceberam esse fato, pois não tomaram nenhuma ação para reagir. Todavia, como a inclinação já bastante extrema continuou desenvolvendo-se, o piloto automático, com sua função de “autothrottle” ainda ativada, estava tentando manter a altitude e velocidade da aeronave. Como resultado, a força-G “G-load” e o ângulo de ataque estavam ambos aumentando continuamente. O Comandante Makarov, repentinamente consciente da crescente força-G quando se levantou, atrás dos assentos dos pilotos no cockpit, percebeu que a aeronave estava em uma

0056:54

ÂNGULO DE ATAQUE 30o-35o 30o-35o ANGLE OF ATTACK

FULL NOSE-UP ELEVATOR AINDA APLICADO FULL NOSE-UP ELEVATOR STILL APPLIED

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understood by Second Pilot Piskarev, for he immediately turned his control yoke sharply to counter the roll. But El’dar apparently took his father’s words literally, and clutched the left-hand control yoke firmly at close to its neutral position, the disparity in the yoke positions being taken up by the heavy springs in the aileron circuit linkage. In his attempts now to correct the aircraft’s attitude, Piskarev was at a serious disadvantage. A man only 160 cm (5ft 3in) in height, he was wearing his seatbelt and shoulder harness and, with his seat in its rearmost position, he could barely reach the control column, let alone the rudder pedals. Piskarev’s limited ability to manipulate the controls, the counteracting effect of El’dar’s firm grip on the left hand control yoke, with a resulting lack of control response, and the increasing angle of attack, all combined to reduce the lateral controllability of the aircraft and prevent any effective reduction of the steepening bank. With the bank steepening so far, the A310 began to lose height. The autopilot, sensing this loss, applied nose-up elevator, further increasing the AOA towards a stalled condition. Attempts to control the aircraft’s pitching manually, undoubtedly by Piskarev, then led to the complete disconnection of the autopilot. Adding to the confusion on the flightdeck, the “Autopilot Disengaged” alarm, the “Departure From Set Altitude” alarm, and t h e S t a l l Wa r n i n g , a l l b e g a n s o u n d i n g together, at about the same time as the aircraft began to buffet. Realizing all too late that the aircraft was in serious difficulties, Kudrinsky, Makarov and Piskarev all began shouting control instructions, apparently intended for El’dar, the only person on the flightdeck in effective touch with the flying controls: Kudrinsky: “The other way!!” Piskarev: “The other way!!” Makarov: “Turn to the left!!” Piskarev: “Back!!”

atitude incomum e reagiu com um grito espontâneo de exclamação. Momentos depois, o barulho aumentou abruptamente e a aeronave entrou em uma vibração de pré-estol, incitando Kudrinsky a gritar, “Segure!”. “Segure o manche – segure!” A súbita intervenção de Kudrinsky, obviamente direcionada aos que estavam nos controles, para alertá-los sobre o rápido incremento do ângulo, foi evidentemente compreendida pelo segundo piloto Piskarev, pois ele virou imediata e severamente seu manche para se opor ao rolamento. Mas, aparentemente, El'dar entendeu literalmente as palavras de seu pai e agarrou firmemente o manche esquerdo, próximo de sua posição neutra – a disparidade na posição do manche sendo levantado pelas pesadas molas no acoplamento de circuito do aileron. Piskarev estava usando seu cinto de segurança e, com seu assento na posição totalmente para trás, ele quase não conseguia alcançar o manche, sem falar nos pedais de leme. A limitada possibilidade de Piskarev em manipular os controles, o efeito contrário do movimento firme de El'dar no manche esquerdo, com resultante falta de resposta de controle e o crescente ângulo de ataque, tudo combinava para reduzir a controlabilidade lateral da aeronave e permitir qualquer redução efetiva do crescente ângulo de inclinação. Com tamanho aumento de inclinação, o A310 começou a perder altura. O piloto automático, sentindo essa perda, comandou o nariz para cima “nose-up”, aumentando ainda mais o ângulo-de-ataque para uma condição de estol. As tentativas para controlar manualmente a arfagem da aeronave, indubitavelmente executada por Piskarev, conduziram então à completa desconexão do piloto automático. Acrescentando à confusão no cockpit, os alarmes de “Piloto Automático Desacoplado”, “Saída de Altitude Selecionada” e o “Aviso de Estol” começaram a soar juntos, ao mesmo tempo em que a aeronave começou a tremer; “buffet”. Percebendo muito tardiamente, que a

0056:54 KUDRINSKY RETORNA AO ASSENTO KUDRINSKY REGAINS SEAT

RAZÃO DE DESCIDA AINDA POR VOLTA DE 70m/s - 13.870 ft/min DESCENT RATE STILL AROUND 70m/s 13.870 ft/min

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0058:01

Kudrinsky: To the left!!” Tr y i n g t o f o l l o w t h e s e m u l t i p l e , simultaneous instructions in the totally unfamiliar and bewildering environment of the aircraft filghtdeck, with the three aural warning sounding, and the added disorientation of the aircraft’s steeply banked attitude, total darkness outside, and increasing g-force, El’dar probably felt utterly confused. Doubtless he was also thoroughly frightened, both by the situation that had developed, and what he had done to create it. He probably succeeded only in interfering with Piskarev’s own limited attempts to bring the aircraft back to a level attitude. After the autopilot disengaged, the computer controlled flight management system, designed to prevent the aircraft from attaining excessive angles of attack and stalling – the so called “alpha floor function” – began to take effect, automatically adjusting the tailplane trim to a nose-down setting, and deflecting the elevators nose-down from their nose-up position as well. These actions, plus the efforts of Piskarev, although they succeeded in recovering the aircraft from its stalled condition, quickly nosed it over into a dive of about 40 o. As it d i d s o , t h e a i r s p e e d b u i l t u p r a p i d l y, increasing the rate of descent to a terrifying degree, and triggering the overspeed warning alarm. All the while the autothrottle continued to maintain its previously set cruising thrust on both engines. As the aircraft dived away its height and Piskarev desperately attempted to recover, he called out, apparently to the boy in the lefthand seat: “Get it left – the ground is right here!” Meanwhile Captain Kudrinsky was frantically trying to climb back into his seat, pleading desperately and repeatedly to his son to: “Get out! Get out!” But the boy’s efforts to do so were obviously being hindered by the extremely high load factors being imposed on the aircraft as Piskarev pulled back hard on the control column, and the narrow space between the seat and the left side of the flightdeck. P i s k a r e v, s e e i n g t h e h i g h i n d i c a t e d airspeed, called for the thrust of the engines to be reduced. But, in the extreme stress of the situation as the aircraft responded to his hard back control column position, it appears that he might have failed to register that the Airbus had already assumed a nose-up attitude, for he seemingly continued to hold the control column fully back. Now without any appreciable engine thrust, the aircraft pitched sharply nose-up, the airspeed fell off, it yawed to the right and then flicked into a spin to the left, with the

aeronave estava em sérias dificuldades, Kudrinsky, Makarov e Piskarev começaram a gritar instruções de controle, aparentemente dirigidas a El'dar, a única pessoa no cockpit em efetivo contato com os controles de vôo: Kudrinsky: “Na outra direção!!” Piskarev: “Na outra direção!!” Makarov: “Vire à esquerda!!” Piskarev: “Para trás!!” Kudrinsky: “À esquerda!!” Tentando seguir essas instruções múltiplas e simultâneas em um ambiente totalmente desconhecido e confuso do cockpit da aeronave, com os três alarmes sonoros soando e a desorientação somada pela atitude abruptamente inclinada da aeronave, total escuridão externa e força-G crescente, El'dar provavelmente sentiuse totalmente perdido. Indubitavelmente, ele também estava completamente amedrontado, por dois motivos: a situação que havia desenvolvido e o que ele havia feito para criála. Ele provavelmente só teve sucesso interferindo com as limitadas tentativas de Piskarev em devolver a aeronave à uma atitude nivelada. Depois que o piloto automático desacoplouse, o sistema de gerenciamento de vôo controlado por computador, projetado para impedir que a aeronave atingisse excessivos ângulos de ataque e estol – a chamada “Alpha Floor Function” –começou a agir, ajustando automaticamente o estabilizador horizontal para um ajuste de nariz para baixo, assim como movendo os profundores de suas posições de “nariz para cima”, para “nariz para baixo”. Essas ações, mais os esforços de Piskarev, embora tivessem sucesso recuperando a aeronave de sua condição de estol, rapidamente colocou-a em um mergulho de cerca de 40o. Quando isso ocorreu, a velocidade subiu rapidamente, aumentando a razão de descida a um grau assustador e ativando o alarme de advertência de “Overspeed”. Durante todo o tempo, o “autothrottle” continuou mantendo seu ajuste prévio de potência de cruzeiro, em ambos os motores. Enquanto a aeronave mergulhava e Piskarev tentava desesperadamente recuperá-la, ele gritou, aparentemente, para o menino no assento à esquerda,: “Leve-a para a esquerda - o chão está logo aqui”. Enquanto isso, o Comandante Kudrinsky tentava freneticamente subir de volta para seu assento, implorando desesperada e repetidamente ao seu filho: “Saia! Saia!” Mas os esforços do menino para fazê-lo estavam, obviamente, sendo impedidos pelos fatores de carga extremamente alta imposta à aeronave, enquanto Piskarev puxava fortemente o manche pelo estreito espaço entre o assento e o lado esquerdo do cockpit. Piskarev, vendo a alta velocidade aerodinâmica indicada, pediu que a potência dos 37

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nose-down attitude increasing to almost 90 o. Piskarev now saw to his horror that the airspeed indicator far from over registering, was showing less than 180 km/h (97kt) and, in a highly agitated and emotional voice, he shouted: “Full throttle!! Full throttle!!” Despite all his difficulties, Captain Kudrinsky had now at last managed to clamber back into his seat. But as he himself was only 170 cm (5ft 7in) tall, with his seat now in its rearmost position too, access to the controls was only barely possible for him. By the time the airspeed had risen again, the rate of spin had eased somewhat, whith the bank to the left stabilized at about 20º. But with the control columns still being held fully nose-up, the aircraft again began to pitch up and the airspeed again began to decay. Half a minute later, the rate of spin began to increase once more. With utter disaster now literally staring him in the face, Kudrinsky was probably “pumping” the rudder pedals to try to control the spinning and within a few seconds the rotation finally ceased. But the aircraft had now descended to only about 400m above the ground, and although the airspeed now rose again, there was insufficient height remaining for the plummeting A310 to recover from its dive. Two seconds later, it struck a snow covered hillside in a near level attitude with an awesome, devastating impact. The accident occurred less than eight minutes after the aircraft had last reported its position as over Novokuznetsk at 00:50AM, and had passed its estimate for the ZAKIR reporting point, at 00:59AM.

motores fosse reduzida. Mas, na extrema tensão da situação, enquanto a aeronave respondia à sua forte posição de manche para trás, parece que ele deve ter falhado em perceber que o Airbus já havia assumido uma atitude de nariz para cima, pois ele aparentemente continuou segurando o manche totalmente para trás. Agora, sem qualquer potência nos motores, a aeronave levantou fortemente o nariz para cima, a velocidade aerodinâmica caiu, guinou para a direita e, então, entrou em parafuso à esquerda, com a atitude de nariz para baixo, aumentando para quase 90o. Nesse instante Piskarev viu, para seu horror, que o velocímetro, longe de um alto valor, estava indicando menos de 97 nós (180 km/h) e, em uma voz altamente agitada e emocional, gritou: “Potência total!! Potência total!!” Apesar de todas as suas dificuldades, o Comandante Kudrinsky havia, afinal, conseguido subir novamente em seu assento. Mas como ele só tinha 1,70 metro de estatura e agora com seu assento na posição totalmente para trás, o acesso aos controles era apenas marginalmente possível para ele. Àquela altura, a velocidade havia subido novamente, a razão de giro havia aliviado um pouco, com o ângulo estabilizado à esquerda a aproximadamente 20o. Mas com os manches ainda sendo mantidos completamente “nariz para cima”, a aeronave começou a cabrar novamente e a velocidade começou a se deteriorar. Meio minuto depois, a razão de giro começou a aumentar mais uma vez. Com o desastre literalmente “à sua frente” , Kudrinsky estava provavelmente “pedalando” os pedais para tentar controlar o giro e, em alguns segundos, a rotação finalmente cessou. Mas a aeronave havia descido aproximadamente a apenas 400 m sobre o solo e, embora a velocidade agora subisse novamente, não havia altura restante suficiente para o A-310 recuperarse de seu mergulho. Dois segundos depois, a aeronave chocouse com uma colina coberta de neve, em uma atitude quase nivelada, com um impacto terrível e devastador. O acidente aconteceu menos de oito minutos depois que a aeronave havia informado pela última vez sua posição sobre Novokuznetsk, às 00:50 AM e havia passado sua estimada para a posição ZAKIR, às 00:59 AM.

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Acidentes com aeronaves civis no Brasil em relação ao tamanho da frota entre 1988 e 1999 Civil Aircraft Accidents in Brazil Compared With Fleet Size, 1988-1999 10.587 242

242

7.531

7.891

8.081

181

8.057

170

8.379

8.461

141

132

8.833

9.079

9.432

11.719

9.674

128 100 88 73

71 47

Acidentes/Accidents Tamanho frota/Fleet Size

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Número de acidentes por fabricante - 1999

Resumo por continente

Number accident per manufacturer 1999

Summarized per continent

ATR Airbus Antonov Beechcraft Boeing BAe CASA Convair DHC Dornier (MDD) Douglas: Embraer Fokker Hawker Siddeley Ilyushin Let Lockheed Saab Tupolev Yakovlev Yunshuji

2 (0) 0 (2) 2 (8) 3 (1) 6 (5) 1 (1) 1 (0) 0 (1) 4 (3) 2 (1) 9 (5) 2 (1) 2 (2) 1 (0) 1 (2) 2 (1) 2 (1) 0 (1) 1 (1) 2 (0) 0 (1)

1998

1999

Europa Ásia África América do Norte América do Sul Austrália América Central

10 (9) 10(13) 7 (9) 7 (4) 5 (7) 3 (0) 1 (1)

Número de acidentes por continente (origem do operador) - 1999 Number accidents per continent (origin of the operator) 1999 Ásia Europa África América do Norte América do Sul Austrália América Central

12 9 7 7 4 2 2 Safety Digest

Taxa de acidentes por milhão de decolagens Accident rates per million of take off Aeronaves de grande porte fabricadas no Ocidente Large jet aircraft manufatured in the Western Hemisphere

Europa Europe

Estados Unidos e Canadá United States and Canadá

0.4

0.7 JAA

0.5

non JAA

China

3.6

China

2.0 Oriente Médio

Japão

Middle East

2.1

Japan

0.6

África Africa

8.7

Ásia e Pacífico Asia and Pacific (excluindo/excluding China)

2.3 Oceania América Latina e Caribe Latin America and Caribbean

3.1

Oceania

0.2

Brasil Brazil

95 – 0.85 96 – 0.88 97 – 0.82 98 – 0.0 99 – 0.0 00 – 0.0

Média mundial World average

1.2