tamsafety06 - Acidentes em aproximação e Pouso

E D I Ç Ã O S P E C I A L

E S P E C I A L E D I T I O N

ACIDENTES EM APROXIMAÇÃO E POUSO APPROACH AND LANDING ACCIDENTS

Comandante Rolim, O senhor nos aproximou e pousou no sucesso.

Agora, decola para o mais longo dos v么os.

Que tenha os mais azuis e claros c茅us!

You have brought us together and landed in success.

Now, you have departed for the longest of flights.

May you have the bluest and brightest of skies!

Safety Digest

02

Cmte. Rolim Adolfo Amaro 1942 - 2001 Safety Digest

03

A complexidade de alguns procedimentos e aspectos da aviação tem que ser bem entendidos para se produzir informações práticas e efetivas visando uma operação eficaz e segura.

Esta edição da nossa TAM Safety Digest resume o que de mais atual há sobre Acidentes em Aproximação e Pouso – ALA (Approach and Landing Accidents), para que seu vôo continue a ser tranqüilo e seus pousos seguros.

“Boa leitura e Fly safe”!

Cmte. (A330) Rocky Grupo TAM - Flight Safety Officer

The complexity of some procedures and aspects of aviation must be well understood to produce effective and practical information in view of a safe and efficient operation.

In this edition, our TAM Safety Digest sums up the most up to date information on Approach and Landing Accidents – ALA – to ensure your flight remains peaceful.

“Good reading and Fly Safe”!

Capt. (A330) Rocky TAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

Safety Digest

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Safety Digest

Expediente Daniel Mandeli Martin Presidente da TAM

Índice Conversando sobre Segurança de Vôo Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer - Grupo TAM Talking about Flight Safety Capt. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky TAM Group - Flight Safety Officer

Visão Geral dos Dados de Acidentes em Aproximação e Pouso Approach-and-landing Accident Data Overview

Eng. Ruy Amparo Vice-Presidente Técnico Operacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer

Mauro Guimarães

06

Jornalista Responsável Edição

Ane Tonon

07

Colaboração

Cmte. (F100) Eros A. Fonseca Sam Wellington Projeto Gráfico

08

ASA Assessoria e Comunicação Direção de Arte

Rogério Augusto Imagens

Treinamento e Operações de Vôo Flight Operations and Training

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M. Fernandez e TAM Divulgação Traduções

Side by Side Impressão

Guia de Prevenção de CFIT Pilot Guide to Preventing CFIT

Estatísticas Statistics

Gráfica TAM Hilário G. Vieira - Gerente

23

39

TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Fligth Safety Grupo TAM

Rua Gal. Pantaleão Teles, 210 São Paulo - SP Cep 04355-040 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 5034 5404 E-mail: safety@tam.com.br A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte.

The reproduction of the articles from this publication is encouraged since mentioned the source.

Safety Digest

05

Conversando sobre Segurança de Vôo Cmte. (A330) Rocky Grupo TAM Flight Safety Officer

O

Controlado e o outro, um grande “quebrador” de aeronaves, denominado ALA (Approach and Landing Accident) – Acidente de Aproximação e Pouso!

A Flight Safety Foundation (FSF) liderou os esforços de estudo e prevenção de CFIT/ALA constituindo o CAAG-CFIT/ALA Action Group – Grupo de Ação CFIT / ALA, formado por diversos especialistas em Segurança de Vôo – Flight Safety – do mundo.

As conclusões desses estudos resultaram na elaboração de um CD-ROM, denominado “ALAR” = Approach and Landing Accidents Reduction – Redução de Acidentes de Aproximação e Pouso, que equivale a um verdadeiro “kit de ferramentas” na prevenção de CFIT/ALA. Levando-se em conta a extensão do assunto, o volume dessas informações, a necessidade de se levar esse conhecimento ao maior número possível de profissionais de aviação (pilotos, controladores de vôo e pessoal técnico) e as dificuldades de acesso ao computador em muitas regiões, decidimos montar um programa facilitador que compreende a tradução e legendagem dos filmes CFIT-ALA, e das apresentações em “powerpoint” de 3 (três) palestras didáticas do CDROM “ALAR”.

Por fim, elaboramos esta edição especial, que se destina a ser uma verdadeira “cartilha de ALAR”.

Conheça os riscos, não se esqueça do albatroz… e “Fly Safe” !

início do século XX, na fase que ante cedeu o primeiro vôo do “mais pesado que o ar”, por Alberto Santos-Dumont, em Paris, em 23 de Outubro de 1906, foi marcado pelo esforço do homem para “sair do chão” e, assim, voar.

Os registros cinematográficos das diversas tentativas mostram o quão dificil era correr no solo ou se lançar de alguma plataforma, ter a necessária sustentação, voar-voar-voar e… pousar.

Bem, essa última fase do vôo já era complicada… Esses filmes mostram, também, inúmeras “tentativas de aproximação e pouso” que, em sua quase totalidade, “terminavam mal, muito mal”…

Os primeiros “retornos ao solo” bem sucedidos eram tão comemorados quanto as “saídas do solo”!

A Natureza nos fornece um exemplo clássico disso; o albatroz – de vôo elegante e “pousos” nem tanto…

A Aviação evoluiu tremendamente – ainda não são decorridos 100 anos desde seu início efetivo – mas os “retornos ao solo” continuam a ser destaque nas estatísticas de incidentes e acidentes.

A necessidade de prevenir a ocorrência desses eventos negativos ficou evidente ao se compilar dados e verificar que estamos frente a dois sérios aspectos: um grande “matador” denominado CFIT (Controled Flight Into Terrain) – Colisão com o Terreno em Vôo

Safety Digest

06

Talking About Flight Safety

T

a huge “killer” known as CFIT (Controlled Flight Into Terrain) and an huge “aircraft breaker” known as ALA (Approach and Landing Accident)!

The Flight Safety Foundation – FSF – has led efforts of study and prevention of CFIT/ALA, thus forming the CAAG-CFIT/ALA Action Group, composed by several specialists in Flight Safety worldwide.

The conclusions of these studies led to the development of a CD-ROM known as ALAR – Approach and Landing Accidents Reduction, which is equivalent to a real “Tool Kit” in the prevention of CFIT/ALA. Considering the scope of the subject, the volume of information, the need to make this knowledge available to the greatest possible number of aviation professionals (pilots, ATC specialists and technical personnel) and difficulty, in many regions, of access to a computer, we decided to put together a program that involves the translation and subtitling of the CFIT/ALA videos and 3 instructive “PowerPoint” presentations from the “ALAR” CD-ROM. Finally, we have put together this special edition which is destined to be a true “ALAR manual”.

Know the risks, don’t forget the albatross... and “Fly Safe”!

he beginning of the 20th century, in that phase before the first “heavier than air” flight by Alberto Santos-Dumont, in Paris, on the 23rd of October 1906, was marked by man’s struggle to leave the ground, and in doing so, to fly.

Records on moving film of the several attempts show how hard it was to run along the ground, or launch oneself from some platform, achieve enough lift, fly-fly-fly and... land.

Well, this last part was a little more complicated...

These same films also show countless “approach and landing attempts” which almost invariably “ended wrongly, very wrongly”...

The first successful “returns to the ground” were as celebrated as the first “departures from the ground”!

Nature provides us with a classic example of this; the albatross – one of elegant flight, and its “landings” not quite so...

Aviation has evolved tremendously – we still have not seen the hundredth year since its effective beginning, but “returning to the ground” is still prominent in the statistics of incidents and accidents.

The need to prevent the ocurence of these events became evident as data compiled verified that we are facing two serious aspects:

Capt. (A330) Rocky TAM Group Flight Safety Officer

Safety Digest

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Visão Geral dos Dados de Acidentes em Aproximação e Pouso Approach-and-landing Accident Data Overview Flight Safety Foundation

Approach-and-landing (ALA) statistics are grouped here in a sequence that well illustrates its worldwide distribution.

As estastísticas sobre os acidentes de aproximação e pouso (ALA) estão aqui agrupadas numa sequência que bem ilustra sua distribuição mundial.

Aproximação e Pouso Taxa de Acidentes Fatais por Região

Jatos Ocidentais, * 1980-1996 Western-built Jets, * 1980-1996

Approach-and-landing Fatal Accident Rates by Region

Acidentes por milhão de decolagens Accidents per Million Departures

2.5

2.43

2 1.64 1.5

1

0.88 0.43

0.5 0

0.13

0.16

América do Norte North America

Europa (JAA) Europe (JAA)

0 Australásia Australásia

Mundo World

Ásia Asia

* Com peso máximo de decolagem acima de 12.500 libras/5.700 kilos * With maximum takeoff weights above 12,500 pounds/5,700 kilograms

Safety Digest

1.65

Europa América do (não JAA**) Sul/Central Europe South/Central (Non-JAA) America

África Africa

**JAA - Joint Aviation Authorities

The Latin America (Central-South) rate of 1,65, clearly indicates the need of an intense preventive work.

O índice de 1.65 da América Latina (Central-Sul) indica claramente a necessidade de um trabalho preventivo intenso.

08

Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (1) Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (1)

90

Ocorrências (porcentagem) Occurrences (percent)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Interação com Automatização Interaction with Automation

Desorientação/ Ilusão Visual Disorientation/ Visual Ilusion

Falta de Treinamento/ Experiência/Qualificação Lack of training/ Experience/Qualification

Aproximação Alta e Rápida High/Fast on Approach

The “High/Fast” on approach becomes particularly critical in the operation of jet aircraft with wing jet well optimized, turning the correction of that aspect much more difficult, what could easily lead to a point in which the correction-recovery is no longer possible.

The “Lack of Training/Experience/ Qualification” is evidenced in the case of more automated aircraft, where technology benefits, without the appropriate training, acts negatively, in reverse effect.

O “Alto/Rápido” em aproximação torna-se particularmente crítico na operação de aeronaves à reação, com perfis de asa bem otimizados, fazendo com que a correção desse aspecto seja bem mais difícil, podendo facilmente levar a um ponto em que a correção-recuperação não seja mais possível.

O fator “Falta de Treinamento/Experiência/ Qualificação” se evidencia muito no caso de aeronaves mais automatizadas onde o benefício da tecnologia, sem o adequado treinamento, age em efeito contrário, negativamente.

Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2) Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2)

90

Ocorrências (porcentagem) Occurrences (percent)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

ATC: Aviso/Serviço/ Instrução Incorretos ATC: Incorrect/Advice/ Service Instruction

Aproximação Baixa/Lenta Low/Slow on Approach

Violação de Procedimentos Procedural Violations

O fator “Pressa” (“Press-on-its”) tem ligação com o “Violação de Procedimentos”, pela sua natureza bem intrínseca: quem quer chegar logo sempre “passa por cima das normas”.

“Pressa” “Press-on-itis”

The factor “Press-on-its” is connected with “Procedural Violation” for its very intrinsic nature. The one that wants to arrive soon almost always “pass over the rules.”

09

Safety Digest

Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (3) Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (3) 90

Ocorrências (porcentagem) Occurrences (percent)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Pilotagem Flight Handling

Falta de Consciência de Posição Lack of Position Awareness

CRM Inadequado Inadequate CRM

Erros de Procedimento Procedural Erros

Pilotagem/Julgamento Inadequado Inadequate Judgment/ Airmanship

This kind of aspects, in very close values, shows how the pilot's final acting in a cockpit are interlinked; from Airmanship” to “Judgement” (44 to 72%).

Esse campo de aspectos, de valores em faixas bem próximas, mostra quão interligados estão o desempenho final do piloto em um cockpit; de sua “pilotagem” ao “julgamento” (44 a 72%).

Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents 90

Ocorrências (porcentagem) Occurrences (percent)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Condições da Pista Runway Conditions

Auxílios de Solo Inadequados Inadequate Ground Aids

Supervisão Regulatória Falta de Equipamento Inadequada de Segurança Inadequate Regulatory Lack of Safety Oversight Equipment

Regulamentação Inadequada Inadequate Regulation

Aspects related to Runway Conditions – Ground Aids – Regulatory Supervision, also stays in a variation value not very broad.

Os aspectos ligados às “Condições de Pista” – “Auxílios de Solo” – “Supervisão Regulatória” também se mantém em uma faixa de variação pequena, de 18 a 31%.

Safety Digest

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Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2) Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2) 90

Ocorrências (porcentagem) Occurrences (percent)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Treinamento Inadequado Inadequate Training

Falha de Gerenciamento Inadequate Failure

Procedimentos Inadequados Management Procedures

CRM Inadequado Inadequate CRM Inadequate

Baixa Visibilidade Poor visibility

The circumstantial factor “Poor Visibility” had ponderable importance from “Inadequate Training” with significant increment in “Inadequate CRM.”

O fator circunstancial “Visibilidade Deficiente” teve ponderável importância em ALA vindo desde “Inadequado Treinamento” com significativo acréscimo em “Inadequado CRM”.

Arremetida Iniciada Quando Justificada Go-around Initiated When Warranted 100

80

60

40

20

0

SIM/YES

NÃO/NO

Os 82% bem comprovam aquele ditado dos velhos aviadores: “Você logo se esquecerá de suas arremetidas, mas nunca se esquecerá da vez em que se acidentou por não arremeter”...

The 82% well prove that old aviators saying: “You will soon forget your go-around, but you will never forget the time in which you suffered an accident for not flying a go-around”...

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Safety Digest

Quem Estava no Comando da Aeronave em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves Pilot Flying in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents 60

Ocorrências (porcentagem) Occurrences (percent)

50

40

30

20

10

0

Comandante Captain

Co-piloto First officer

Piloto Único Single Pilot

O alto índice de ocorrências nas quais o Comandante atuava como “Pilot Flying”, desmistifica bem a existência de uma relação direta entre a experiência de vôo com a probabilidade de ALA; pilotos muito voados não estão imunes!

The high rate of occurrences in which the captain acted as “Pilot Flying” well demystifies the existence of a direct relationship among the flight experience with the probability of ALA; very experienced pilots are not immune!

FSF: Descobertas da ForçaTarefa ALAR

FSF: ALAR Task Force Findings

“Sumário de Conclusões do Grupo ALAR da Flight Safety Foundation” compreende áreas básicas desde Controle de Tráfego Aéreo até Investigação de Incidente-Acidente.

“Summary of the Flight Safety Foundation ALAR Group Conclusions” comprehends basic areas from Air Traffic Control to Incident-Accident Investigation.

Controle de tráfego aéreo - ATC

Air Traffic Control

• Treinamento/procedimentos/comunicação durante condições anormais

• Training/procedures/communication during abnormal conditions

• Solicitações/liberações inadequadas

• Demanding/inappropriate clearances Airport

Aeroporto • Auxílios de solo inadequados

• Inadequate ground aids

• Procedimento de salvamento/comunicação deficiente

• Rescue procedure/communication deficiencies Inadequate situational awareness

Consciência de situação inadequada

Safety Digest

Sem Informação Unknown

• Aircraft position, terrain, energy, automation

• Posição da aeronave, terreno, potência, automatização 12

Erros e violações de procedimentos

Procedural errors and violations

Tomada de decisão tática inadequada

Inadequate tactical decision making

• Julgamento/pilotagem

• Judgment/airmanship

• Pressa (“Press-on-itis”)/aproximações nãoestabilizadas/não arremetida

• “Press-on-itis”/unstabilized approaches/no go-around

Fraco monitoramento/checagem cruzada

Poor monitoring/cross-check

Dificuldades na pilotagem da aeronave

Aircraft handling difficulties

Administração de Operações de Vôo

Flight operations management

• Cultura de Safety inadequada

• Inadequate safety culture

• Planejamento e procedimentos inadequados

• Inadequate planning and procedures • Inadequate standard operating procedures (SOPs)

• Procedimentos Operacionais Padrão (SOPs) inadequados

• Inadequate crew training

• Treinamento de tripulação inadequado

• Nonfitment of safety equipment

• Equipamentos de segurança inadequados

Environment Ambiente

• Poor visibility, adverse weather, runway contamination, visual illusions

• Baixa visibilidade, tempo adverso, pista contaminada, ilusões visuais

• Regulatory authorities Autoridades reguladoras

• Inadequate regulation

• Regulamento inadequado

• Audit/surveillance oversights

• Omissões de auditoria/vigilância

Accident/incident investigation Investigação de acidentes/incidentes

• Noncompliance with Annex 13 (ICAO)

• Descumprimento do Anexo 13 (ICAO)

• Poorest safety data in highest ALA rate regions

• Falta de informações de Segurança de Vôo nas regiões com altas taxas de ALA

• Absence of flight data recorder (FDR) and cockpit voice recorder (CVR)

• Ausência de FDR - Flight Data Recorder e CVR - Cockpit Voice Recorder

Fatos Interessantes

Interesting Facts

• A taxa de Acidente de Aproximação-ePouso (ALA) para vôos de carga e frete é 8 (oito) vezes maior que a taxa de ALA para vôos de passageiros.

• The Approach-and-Landing Accident (ALA) rate for freight, ferry and positioning flights is eight times higher than the ALA rate for passenger flights.

• O risco de acidente é 5 (cinco) vezes maior para aeronaves comerciais executando uma aproximação de não-precisão, que executando uma aproximação de precisão.

• The accident risk is five times greater for commercial aircraft flying a nonprecision approach than flying a precision approach.

• The approach and landing (from the outer marker to landing) typically comprise 4% of the flight time, yet account for 45% of the hull losses.

• A aproximação-e-pouso (do marcador externo - “outer marker” - ao pouso) tipicamente compreende 4% do tempo de vôo, todavia responde por 45% das perdas totais.

Safety Digest

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Treinamento e Operações de Vôo Flght Operations and Training ALAR Objectives

Objetivos do ALAR

The effective and proactive prevention against ALA should start on training and operations division:

A prevenção efetiva e proativa contra ALA deve ser iniciada nas áreas de treinamento e operações:

• To reduce the approach-and-landing accident (ALA) rate by 50% within 5 years of issuing final recommendations in 1999.

• Reduzir a razão de acidentes de aproximação-e-pouso (ALA) em 50% em 5 anos, a partir da publicação das recomendações finais em 1999.

• To identify equipment, operational, regulatory and training measures that will improve safety for aircraft from commencement of approach through circling, landing or missed approach.

• Identificar medidas operacionais, de equipamentos, regulatórias e de treinamento que melhorarão a segurança para as aeronaves, do início da aproximação até o pouso ou “missed approach”.

Estatísticas de Acidentes de Aproximação-e-Pouso (ALAs)

Statistics for Approach-and-landing Accidents (ALAs)

• 56% dos acidentes de grandes jatos comerciais de fabricação ocidental são ALAs.

• 56% of Western-built large commercial jet accidents are ALAs.

• Aproximadamente 50% das fatalidades são resultado de ALAs de grandes jatos comerciais fabricados no Ocidente.

• Approximately 50% of fatalities are the result of Western-built large commercial jet ALAs.

• Em torno de 2010, a força-tarefa estima que 23 acidentes fatais de grandes jatos comerciais fabricados no Ocidente acontecerão anualmente.

• By 2010, the task force estimates 23 Western-built large commercial jet fatal accidents will occur annually.

• Controlled-flight-into-terrain (CFIT) accidents are not showing a downward trend.

• Acidentes de CFIT (Controlled-Flight-IntoTerrain) não estão apresentando tendência decrescente.

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Força-Tarefa CFIT e ALAR CFIT and ALAR Task Forces

Flight Safety Foundation

Comitê Dirigente e Grupos de Trabalho Steering Committee and Working Groups

CFIT

ALAR

Organização da Força Tarefa ALAR ALAR Task Force Organization

Comitê Dirigente Steering Committee

Grupo de Trabalho de Levantamento e Análise de Dados

Grupo de Trabalho Operações e Treinamento

Data Acquisition and Analysis Working Group

Operations and Training Working Group

Grupo de Ação FSF CFIT/ ALAR (CAAG)* FSF CFIT/ALAR Action Group (CAAG)*

Grupo de Trabalho de Procedimentos e Treinamento de Controle de Tráfego Aéreo e Infraestrutura Aeroportuária

Grupo de Trabalho Equipamentos de Aeronaves Aircraft Equipment Working Group

Air Traffic Control Training and Procedures/Airport Facilities Working Group

Aproximadamente 125 especialistas em Safety envolvidos mundialmente.

Approximately 125 aviation safety specialists are involved worldwide.

* A TAM participa do CAAG na pessoa do Flight Safety Officer - Cmte. (A330) Rocky - como “co-chairman” do PAAST (Pan American Aviation Safety Team).

* TAM works with the CAAG with its Flight Safety Officer - Capt. (A330) Rocky - as “co-chairman” of the PAAST (Pan American Aviation Safety Team).

Safety Digest

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Estratégia ALAR Baseada em Dados

ALAR Data-driven Strategy

• Análises de alto nível de 287 acidentes

• High-level analyses of 287 accidents

• Estudo detalhado de 76 incidentes e acidentes

• In-depth study of 76 incidents and accidents • Line observations on 3,300 U.S. flights

• Observações de 3.300 vôos norteamericanos

• All conclusions supported by data

• Todas as conclusões baseadas em dados

Inadequate Situational Awareness in ALAs

Inadequada Consciência Situacional em ALAs

• Inadequate situational awareness was a factor in 51% of ALAs.

• A inadequada consciência situacional foi um fator em 51% dos ALAs.

• Currently available safety equipment was not installed in 29% of the aircraft in ALAs.

• Os equipamentos de segurança disponíveis atualmente não estavam instalados em 29% das aeronaves em ALAs.

Food for Thought:

Para Pensar:

The captain was the pilot flying in 74% of ALAs involving dual-pilot operations.

O comandante era o “Pilot Flying” em 74% dos ALAs, envolvendo operações com dois pilotos.

Do Marcador Externo (OM-Outer Marker) até o Pouso

From the Outer Marker To the Landing

• 4% do tempo de vôo resulta em 45% dos acidentes de perda total envolvendo grandes jatos comerciais fabricados no Ocidente.

• 4% of flying time results in 45% of hullloss accidents involving Western-built large commercial jets.

Tipos Mais Comuns de Acidentes de Aproximação-e-Pouso

Most Common Types of Approach-and-landing Accidents

• CFIT

• CFIT

• Perda de controle

• Loss of control

• Ultrapassagem da extensão útil da pista (Landing overrun)

• Landing overrun • Runway excursion

• Saída de pista

• Unstabilized approach • Aproximação não-estabilizada

These comprised 76 percent of the sample.

Estes tipos compreenderam 76% da amostragem.

Safety Digest

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“Missed Approach”

Missed Approach

• A falha em reconhecer a necessidade de uma “Missed Approach” e executá-la é uma das principais causas de ALAs.

• Failure to recognize the need for a missed approach and to execute a missed approach is a major cause of ALAs.

• As companhias devem declarar e apoiar políticas onde um “go-around” não constitui falta.

• Companies should declare and support nofault go-around policies.

Fatores em Aproximações NãoEstabilizadas e “Missed Approaches”

Factors in Unstabilized Approaches and Missed Approaches

• 42% envolveram pressa (Press-on-Itis).

• 42% involved “press-on-itis.”

• 36% foram baixos e/ou com baixa velocidade na aproximação.

• 36% were low and/or slow on approach.

• 30% were high and/or fast on approach.

• 30% foram altos e/ou rápidos na aproximação.

• Only 17% of crews initiated go-arounds.

• Apenas 17% das tripulações iniciaram “go-arounds”.

Unstabilized Approaches Aproximações Não Estabilizadas • Unstabilized approaches contribute to ALAs.

• Aproximações não estabilizadas contribuem para ALAs.

• Operators should define the parameters of a stabilized approach in their flight operations manuals.

• Os operadores devem definir os parâmetros de uma aproximação estabilizada em seus Manuais de Operações de Vôo.

• Operator policy should state that a goaround is required if the approach becomes unstabilized below the minimum stabilization height.

• A política para os operadores deve declarar que um “go-around” é requerido se a aproximação se tornar desestabilizada, abaixo da altura mínima de estabilização.

• The implementation of certified constantangle, stabilized-approach procedures for nonprecision approaches should be expedited globally.

• A implementação de procedimentos de aproximação estabilizada de ângulo constante, para aproximações de nãoprecisão, deve ser agilizada globalmente.

Minimum Stabilization Height

Altura Mínima de Estabilização A aproximação deve estar estabilizada a 1.000 pés em IMC, 500 pés em VMC.

The approach should be stabilized by 1,000 feet in IMC, 500 feet in VMC.

IMC = Instrument Meteorological Conditions Condições Meteorológicas por Instrumentos VMC = Visual Meteorological Conditions - Condições Meteorológicas Visuais

IMC = Instrument Meteorological Conditions VMC = Visual Meteorological Conditions

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Elementos Recomendados para uma Aproximação Estabilizada

Recommended Elements of a Stabilized Approach

1. A aeronave deve estar numa correta trajetória de vôo;

1. The aircraft is on the correct flight path;

2. Apenas pequenas mudanças no ângulo são necessárias para manter a treajetória de vôo;

2. Only small changes in heading/pitch are required to maintain the correct flight path;

3. A velocidade de aeronave não é maior que VREF + 20 nós (Velocidade Aerodinâmica Indicada), e não menor que VREF;

3. The aircraft speed is not more than VREF + 20 knots indicated airspeed and not less than VREF; 4. The aircraft is in the correct landing configuration;

4. A aeronave deve estar na configuração de pouso correta;

5. Sink rate is no greater than 1,000 feet per minute; if an approach requires a sink rate greater than 1,000 feet per minute, a special briefing should be conducted;

5. A razão de descida não deve ser maior que 1.000 pés por minuto; se uma aproximação requerer uma razão de descida maior que 1.000 pés por minuto, um briefing especial deverá ser realizado;

6. Power setting is appropriate for the aircraft configuration and is not below the minimum power for approach as defined by the aircraft operating manual;

6. O ajuste de potência deve ser apropriado para a configuração da aeronave e não estar abaixo da potência mínima para aproximação, como definido no manual operacional da aeronave;

7. All briefings and checklists have been conducted; 8. Specific types of approaches are stabilized if they also fulfill the following: instrument landing system (ILS) approaches must be flown within one dot of the glideslope and localizer; a Category II or Category III ILS approach must be flown within the expanded localizer band; during a circling approach, wings should be level on final when the aircraft reaches 300 feet above airport elevation; and,

7. Executados todos os briefings e checklists; 8. Tipos específicos de aproximações estarão estabilizados se também cumprirem o seguinte: aproximações por Sistema de Pouso por Instrumento (ILS Instrument Landing System) devem ser conduzidas dentro de um “dot” do “glideslope” e “localizer”; uma aproximação ILS Categoria II ou Categoria III deve ser conduzida dentro da faixa expandida do “localizer”; durante uma aproximação para circular, as asas devem estar niveladas na final quando a aeronave alcançar 300 pés sobre a elevação do aeroporto; e,

9. Unique approach procedures or abnormal conditions requiring a deviation from the above elements of a stabilized approach require a special briefing.

9. Procedimentos de aproximação únicos ou condições anormais que requerem desvio dos elementos de uma aproximação estabilizada, acima descritos, requerem um briefing especial.

Safety Digest

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Fatores de Treinamento, CRM e SOPs Envolvidos em ALAs

CRM, SOPs and Training Factors Involved in ALAs

• 74% - Inadequada tomada de decisão da tripulação

• 74% - Inadequate crew decision making • 72% - Inadvertent nonadherence to procedures

• 72% - Falha nos cumprimentos dos procedimentos

• 63% - Failure in CRM (cross-check/ coordination)

• 63% - Falhas em CRM (cross-check/ coordenação)

• 46% - Failures in company management • 46% - Falhas na administração da companhia

• 40% - Deliberate nonadherence to procedures

• 40% - Deliberado não cumprimento dos procedimentos

• 37% - Inadequate training CRM = Crew Resource Management SOPs = Standard operating procedures

• 37% - Treinamento inadequado CRM = Crew Resource Management Administração de Recursos de Tripulação SOPs = Standard Operating Procedures Procedimentos Operacionais Padrão

Standard Operating Procedures • Establishing and adhering to adequate SOPs and flight crew decision-making processes improves approach-and-landing safety.

Procedimentos Operacionais Padrão • Estabelecer e aderir a adequados SOPs e tomada de decisão da tripulação de vôo, melhora a segurança em aproximação-epouso.

• States should mandate, and operators should develop and implement, SOPs for approach and landing operations.

• Operators should implement routine and critical evaluation of SOPs to determine the need for change.

• Os órgãos governamentais devem determinar e os operadores devem desenvolver e implementar SOPs para operações de aproximação-e-pouso.

• Operators should provide education and training that enhance flight crew decision making and risk management.

• Os operadores devem implementar avaliações críticas de rotina (SOPs), para determinar a necessidade de mudanças.

• Os operadores devem fornecer instrução e treinamento para melhorar as decisões da tripulação de vôo e a administração de riscos.

Communication Factors • 33% of the ALAs and serious incidents involved incorrect or inadequate ATC instruction/advice/service.

Fatores de Comunicação • 33% dos ALAs e incidentes graves envolveram incorreta ou inadequada instrução/aviso/serviço de ATC.

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Comunicação entre Piloto e Controlador

Pilot-Controller Communication

• Melhorar a comunicação e o entendimento mútuo entre controladores e pilotos e de seus respectivos ambientes operacionais, melhorará a segurança em aproximação-epouso.

• Improving communication and mutual understanding between controllers and pilots of each other’s operational environment will improve approach-andlanding safety.

Infra-estrutura de Área Terminal

Terminal Area Infrastructure

• 21% dos ALAs envolveram falta de auxílios de solo.

• 21% of ALAs involved lack of ground aids.

• 12% dos ALAs envolveram falta de equipamentos de ATC (radar de aproximação, Aviso de Altitude Segura Mínima).

• 12% of ALAs involved lack of ATC equipment (terminal approach radar, minimum safe altitude warning).

• The risk of ALAs during nonprecision approaches is 5 (five) times greater than the risk of ALAs during precision approaches.

• O risco de ALAs durante aproximações de não-precisão é 5 (cinco) vezes maior que o risco de ALAs durante aproximações de precisão.

• The risk of ALAs in the absence of terminal approach radar is three times greater than the risk of ALAs with terminal approach radar available.

• O risco de ALAs na ausência de radar de aproximação de terminal é 3 (três) vezes maior que o risco de ALAs, quando há radar de aproximação disponível.

• Precision approach capability and approach radar reduce the risk of ALAs.

• As aproximações de precisão e radar reduzem o risco de ALAs.

• Encourage crews to use more precise approach guidance at all times such as ILS, GNSS, PAPI and VASI.

• Encoraje as tripulações a sempre usar orientação de aproximação mais precisa como ILS, GNSS, PAPI e VASI.

• Develop precision approach capability to all runways by application of technology (e.g., GNSS and LAAS).

• Desenvolva capacidade de aproximação de precisão para todas as pistas, através da aplicação de tecnologia (por exemplo, GNSS e LAAS).

• Implement MSAW or equivalent on all approach radars for ATC terrain warning.

• Implemente MSAW, ou equivalente, em todos os radares de aproximação para alerta de terreno pelo ATC.

GNSS = Global Navigation Satellite System PAPI = Precision Approach Path Indicator VASI = Visual Approach Slope Indicator LAAS = Low Altitude Alert System MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System

GNSS = Global Navigation Satellite System - Sistema Global de Navegação por Satélite PAPI = Precision Approach Path Indicator - Indicador de Trajetória de Aproximação de Precisão VASI = Visual Approach Slope Indicator - Indicador de Rampa de Aproximação Visual LAAS = Low Altitude Alert System - Sistema de Alerta de Baixa Altitude MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System Sistema de Advertência de Altitude Segura Mínima

Safety Digest

20

Ambiente

Environment

• 59% dos ALAs envolveram baixa visibilidade.

• 59% of ALAs involved poor visibility.

• 21% dos ALAs envolveram desorientação / ilusão visual.

• 21% of ALAs involved disorientation/visual illusion.

• 18% dos ALAs envolveram condição de pista:

• 18% of ALAs involved runway condition:

• 73% dos ALAs envolveram “overruns” em pistas contaminadas.

• 73% of ALAs involved overruns on contaminated runways.

• 37% dos ALAs envolveram chuva / ventos.

• 37% of ALAs involved precipitation/winds.

• O risco de ALAs é maior em operações conduzidas com baixa luminosidade e pouca visibilidade, em pistas molhadas ou contaminadas e na presença de ilusões visuais ou fisiológicas.

• The risk of ALAs is higher in operations conducted in low light and poor visibility, on wet or otherwise contaminated runways, and with the presence of visual or physiological illusions.

• As tripulações de vôo devem ser treinadas em operações envolvendo estas condições, antes de serem designadas para a linha.

• Flight crews should be trained in operations involving these conditions before they are assigned line duties.

• As tripulações de vôo devem fazer uso operacional de uma ferramenta de avaliação de risco, para identificar perigos de aproximação e pouso. Procedimentos apropriados devem ser implementados para reduzir os riscos.

• Flight crews should make operational use of a risk-assessment tool to identify approach and landing hazards. Appropriate procedures should be implemented to reduce the risks.

Programas de Monitoramento de Dados de Segurança

Safety Data Monitoring Programs

• Através da coleta e análise de parâmetros de vôo, programas de FOQA identificam tendências de desempenho que podem ser usadas para melhorar a segurança de aproximação-e-pouso.

• Through the collection and analysis of inflight parameters, FOQA programs identify performance trends that can be used to improve approach-and-landing safety.

• FOQA deve ser implementado mundialmente, em concordância com parcerias em compartilhamento de informações, como GAIN, BASIS e ASAP.

• FOQA should be implemented worldwide in concert with information-sharing partnerships such as GAIN, BASIS and ASAP.

• Equipamentos deve ser instalados, nas aeronaves, para apoio à coleta e análise de dados.

• Provision should be made on aircraft for equipment to support data collection and analysis.

FOQA = Flight Operations Quality Assurance - Garantia de Qualidade de Operações de Vôo GAIN = Global Aviation Information Network - Rede Global de Informação de Aviação BASIS = British Airways Safety Information System Sistema de Informação de Segurança da British Airways ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation Safety Action Program - Programa de Ação de Segurança de Aviação da Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos

FOQA = Flight Operations Quality Assurance GAIN = Global Aviation Information Network BASIS = British Airways Safety Information System ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation Safety Action Program

Safety Digest

21

Informação de Safety

Aviation Safety Information

• O compartilhamento global de informações de vôo diminui o risco de ALAs.

• Global sharing of aviation information decreases the risk of ALAs.

• Os dados de FOQA devem ser “nãoidentificados”.

• FOQA data must be de-identified.

• Public awareness of the importance of information sharing must be increased.

• A consciência pública da importância do compartilhamento de informações deve ser aumentada.

• Airlines and regions that share information have the lowest accident rates.

• As companhias aéreas e regiões que compartilham informações têm as mais baixas taxas de acidentes.

• Crews that are aware of an accident and its causes are less likely to repeat that type of accident.

• Tripulações conscientes de um acidente e suas causas têm menor probabilidade de repetir aquele tipo de acidente.

Safety Digest

22

Guia de Prevenção de CFIT

Pilot Guide to Preventing CFIT

CFIT Defined

Definição de CFIT

Controlled flight into terrain (CFIT) occurs when an airworthy aircraft under the control of the flight crew is flown unintentionally into terrain, obstacles or water, usually with no prior awareness by the crew. This type of accident can occur during most phases of flight, but CFIT is more common during the approach-andlanding phases, which typically comprise about 16 percent of the average flight duration of a large commercial jet.

“Controlled Flight Into Terrain” (CFIT) acontece quando uma aeronave sob controle da tripulação de vôo é conduzida, sem intenção, ao terreno, obstáculos ou água, normalmente sem consciência prévia da tripulação. Este tipo de acidente pode acontecer durante a maioria das fases de vôo, mas o CFIT é mais comum durante as fases de aproximação e pouso, que tipicamente compreende 16% da duração média de vôo de um jato comercial de grande porte.

Fatalidades por Categorias de Acidente

Acidentes Fatais, Frota Mundial de Jatos Comerciais (1990-1999) Fatal Accidents, Worldwide Commercial Jet Fleet, (1990-1999)

Fatalities by Accident Categories 2500

Total de Fatalidades = 6.655 (6.454 a bordo) Total Fatalities = 6.655 (6,454 onboard)

Acidentes por milhão de decolagens Accidents per Million Departures

2.111

2.011

2000

1500 * CFIT - Controlled Flight Into Terrain ** RTO - Decolagem Abortada - Refused Takeoff

1000 482

600 506

500

238

204

140 110

0 CFIT*

Número de Acidentes Fatais = 112 Number of fatal accidents = 112

Perda de Fogo em Colisão Explosão Pouso Config. de Gelo/ Controle Vôo no Ar Tanque Landing Decolagem Neve em Vôo In-flight Midair Combust.

Takeoff Ice/ Fire Collision Fuel Bank Configuration Snow Loss of Control in Explosion Flight

100

91

Exaust. Tesoura de Combus- Vento tível Wind-shear Fuel Exhaustion

45

6

5

Excursão Diversos Colisão de Pista Misc. Contra o Chão Runway Fatality Incursion On Ground

28 29 3 2 2 14 3 3 5 2 4 3 3 Nota: Acidentes envolvendo múltiplas fatalidades fora da aeronave, estão incluídos. Acidentes envolvendo uma tatalidade fora da aeronave.

Note: Accidents involving multiple non-onboard fatalities are included. Accidents involving single, non-onboard are excluded

3

3

RTO**

Turbulência Turbulence

Desconhecido Unknown

1

3

7

Safet Digest

23

Acidentes em Aproximações e Pousos Approach-and-Landing Accidents Distância até o início da pista - Acidentes durante um período de 5 anos

Número acumulado de colisões antes do ponto previsto Cumulative number of undershoots

Distance from runway threshold - Accidents during a 5-year period

80

• 75 acidentes/incidentes (25 maior que 8 nm)

Marcador Médio

75 accidents/incidents (25 greater than 8 nm)

70

Middle marker

• 2293 total de fatalidades (somente aproximação e pouso) 2293 total fatalities (approach/landing only)

60

50

Marcador externo em média (OM) 5 nm Average outer marker, 5 nm 40

30

20 9

8

7 6 5 4 3 Distância até a cabeceira da pista (nm) Distance to runway threshold (nm)

2

1

0

Cerca de dois terços dos acidentes aconteceram num raio de 8 milhas da pista Two-thirds of the accidents happened within 8 miles of the runway

CFIT ALAs - Mapa de Localização de Acidentes/Incidentes de CFIT Da cabeceira da pista, 40 acidentes/incidentes

CFIT ALAs - Map location of CFIT accidents/incidents From runway threshold, 40 accidents/incidents

Limite da pista Runway threshold

5 10 15

Trajetória onde um “map display” provavelmente teria ajudado o(s) piloto(s) a identificar e corrigir o problema Tracks where a map display would have probably helped pilot(s) identify and correct problem

Trajetória de acidente fatal Fatal accident track Trajetória de incidente Incident track

Na maioria dos acidentes de CFIT, a aeronave estava alinhada com a pista.

In most of the CFIT accidents, the airplane was lined up with the runway

24

CFIT ALAs - Perfil Vertical de Alguns Acidentes/Incidentes de CFIT CFIT ALAs - Vertical profile of some recent CFIT accidents/incidents 3000

3º

Marcador Externo, 5 nm

Altitude (pés) Altitude (feet)

Outer marker, 5 nm 2000

1000

0 10

9 8 7 6 5 4 3 2 1 Distância até a cabeceira da pista (nm) Distance to runway threshold (nm)

0

180

0

200

160

140 120 100 80 60 40 Tempo médio (segundos) Average time (seconds)

20

Havia falta de consciência situacional vertical There was a lack of vertical situation awareness

Fatores que Contribuem para Consciência de CFIT

Factors That Contribute to CFIT Awareness

• Altímetros

• Altimeters

• Altitude segura

• Safe altitude

• Controle de Tráfego Aéreo

• Air traffic control

• Tripulação de vôo alerta

• Flight crew alertness

• Procedimentos operacionais padrão

• Standard operating procedures

• Sistemas de Vôo Automático

• Autoflight system

• Treinamento - Procedimentos de instrumentos em fases terminais - Simulador

• Training – Terminal instrument procedures – Simulator • Briefings and callouts

• Briefings e “callouts”

Altimeters

Altímetros

29.92

IN.

Polegadas de Mercúrio Inches of Mercury

1013

H PA

Hectopascals Hectopascals 25

Millibars Safety Digest

Altímetros

Altimeters

• Saiba quais unidades de medida de altímetro são usadas para a área.

• Know what altimeter units of measurement are used for the area.

• Esteja atento às comunicações rádio.

Verifique se houver dúvida.

• Be vigilant during radio transmission. Verify if in doubt.

• Esteja preparado para converter pés e metros.

• Be prepared to convert feet and meters.

• Know the phase of flight to apply the appropriate altimeter setting.

• Saiba a fase de vôo para aplicar o ajuste de altímetro apropriado.

• Use altimeter setting cross-check and readback cockpit procedure.

• Realize “cross-check” do ajuste de altímetro e coteje o procedimento de cockpit.

• Cross-check radio altimeter and barometric altimeter readings.

• Confira as leituras do rádio altímetro e altímetro barométrico.

• Operate at higher than minimum altitudes during atmospheric anomalies.

• Opere acima das altitudes mínimas durante anomalias atmosféricas.

Altimeter Recommendations

Recomendações para Altímetros

• Set/cross-check radio altimeters • Ajuste e confira os rádio altímetros

• Geometric altitude – EGPWS improvement • Altitude geométrica - melhoria de EGPWS

• QFE selectable altimeters and autopilots • Altímetros QFE selecionáveis e pilotos automáticos

• Eliminate three-needle altimeters • Standardize phraseology for altimeter settings - Pilots and ATC - Units/digits

• Elimine altímetros de três ponteiros • Padronize a fraseologia para os ajustes de altímetro - Pilotos e ATC - Unidades/dígitos

Safe Altitude Altitude Segura

• Make sure adequate charts are available.

• Esteja certo de possuir as cartas de navegação corretas.

• Study the altitude information.

• Conheça as informações de altitude.

• Know and fly at or above the safe altitudes for your area of operation.

• Na região do seu vôo, conheça e voe na altitude segura ou acima dela.

• Understand terrain clearance limitations for approaches.

• Nas aproximações, conheça limitações impostas pela topografia do local.

Safety Digest

26

Recomendações sobre Altitude Segura

Safe Altitude Recommendations

• Conheça os procedimentos e definições da terminal.

• Study terminal instrument procedures and definitions.

• Tenha certeza de que as cartas são atualizadas e use contornos coloridos, sempre que estiverem disponíveis.

• Ensure that charts are up-to-date and use the color terrain contours when available.

• Study GPWS/TAWS procedures.

• Estude os procedimentos GPWS/TAWS.

ATC

ATC • Questione ou recuse instruções de ATC quando elas não forem claras, sejam questionáveis ou conflitem com as informações de sua aeronave em relação ao terreno.

• Mantenha uma boa disciplina de comunicação rádio.

“OK... mas acho melhor checar minha altitude requerida” “Roger that... I better check my altitude requirement.”

“Prossiga direto para o aeroporto”

“Proceed direct to airport”

• Saiba a altura do maior obstáculo presente na sua área de operação.

• Conheça a posição da aeronave em relação a esses obstáculos.

• Challenge or refuse ATC instructions when they are not clearly understood, are questionable or conflict with your assessment of aircraft position relative to the terrain.

Recomendações de ATC • Utilize fraseologia padrão.

• Não aceite autorizações não razoáveis: – Você é responsável por margens de altitude.

• Exercise good radio communication discipline.

• Exija claro entendimento das “clearances”.

– Opere o Piloto Automático usando o modo que facilita a obediência às instruções do ATC.

• Know the height of the highest terrain or obstacle in the operating area.

• Know your aircraft’s position in relation to the surrounding high terrain.

• O cotejamento das “clearances” é essencial para assegurar que todos concordem com seus conteúdos.

Safety Digest

27

Complacência da Tripulação de Vôo

ATC Recommendations

• Saiba que a familiaridade pode conduzir à complacência.

• Use standard phraseology.

• Do not accept unreasonable clearances.

– You are responsible for altitude clearances.

• Não assuma que “este vôo será como o último”.

• Demand clear understanding of clearances.

– Operate autopilot using the mode that facilitates compliance with ATC instructions.

• A aderência aos procedimentos ajuda a eliminar a complacência da tripulação.

• Readback of clearances is essential to assure that everyone agrees with the clearance content.

Recomendações quanto à Complacência da Tripulação de Vôo • Adesão rígida aos procedimentos operacionais padrão.

Flight Crew Complacency

• Boas práticas de CRM.

• Know that familiarity can lead to complacency.

• Ênfase nas diferenças operacionais dos briefings e da condução do vôo.

• Do not assume that this flight will be like the last flight.

• Mantenha uma atitude profissional em relação ao vôo.

• Adherence to procedures helps to eliminate crew complacency.

Flight Crew Complacency Recommendations • Strict adherence to standard operating procedures.

• Good crew resource management practices.

• Emphasis on the operational differences in briefings and in conducting the flight.

• Maintain a professional attitude towards flying .

Procedimentos

Procedures

• Não “invente” seus próprios procedimentos.

• Do not invent your own procedures.

• Follow company standard operating procedures.

• Siga os procedimentos operacionais padrão da companhia.

• Know what approach and runway aids are available before initiating an approach.

• Saiba quais são os auxílios de aproximação e de pista disponíveis, antes de iniciar uma aproximação.

• Use all available approach and runway aids.

• Use every aid to assist you in knowing your position and knowing the required altitudes at that position.

• Use todos os auxílios de aproximação e pista disponíveis.

• Use todos os auxílios disponíveis para ajudá-lo a saber sua posição e as altitudes exigidas nessa posição.

Safety Digest

28

A tentativa de modificar os procedimentos de aproximação usando o EFIS (Electronic Flight Instrument System) resultou neste acidente.

Attempting to modify approach procedures using the electronic flight instrument system (EFIS) map display resulted in this accident.

Voe de acordo com o procedimento de aproximação estabelecido.

Não improvise.

Fly the published approach procedure.

Do not improvise.

Entenda as Cartas de Aproximação

Understand Approach Charts

• Identifique as exigências de gradiente único e descidas intermediárias (step-down).

• Identify unique gradient and step-down requirements.

• Revise os procedimentos de aproximação durante seu briefing (preferivelmente antes do início da descida).

• Review approach procedures during approach briefing (preferably before top of descent).

• Use sistemas de vôo automático (autoflight), quando disponíveis.

• Use autoflight systems, when available.

Diversas maneiras de apresentar um perfil de descida (Comparação de um mesmo perfil) Many ways to present the descent profile (Comparison of profiles for the same) XXX VOR

12 DME 324

3000

1320 980 324

5 DME (FAF)

MAPT

Elev 26

3.5 DME

Fonte A/Source A D12.0 XXX VOR

D5.0 D3.5

3000’ 324

1320’ 980’

RWY 32 25

3.5

1.5

7.0

Fonte B/Source B D12.0 XXX VOR

324

3000’

D5.0 D3.5 1320’ (2.1)

980’

Fonte C/Source C 29

Safety Digest

Aproximações estabilizadas

Stabilized Approaches

• Execute aproximações estabilizadas.

• Fly stabilized approaches.

• Execute a missed approach if not stabilized by 500 feet above airport elevation in VMC or 1,000 feet above airport elevation in IMC.

• Execute um “missed approach” se não estabilizado a 500 pés, sobre a elevação do aeroporto, em VMC ou a 1.000 pés, sobre a elevação do aeroporto, em IMC.

Eu não estou estabilizado. Vou arremeter.

I’m not stabilized. I’m going around.

Recomendações de Procedimentos • Siga os procedimentos operacionais padrões.

• Entenda os procedimentos de aproximação/ “missed approach” e de partida; cumpra-os.

• Use todos os auxílios disponíveis (autopilot, autothrottles, navaids, etc.) para ajudá-lo a cumprir os procedimentos.

Procedural Recommendations • Pratique um bom CRM.

• Follow standard operating procedures.

• Understand approach/missed approach and departure procedures, and comply with them.

• Use all available aids (autopilot, autothrottles, navaids, etc.) to assist in complying with procedures.

• Practice good crew resource management.

• Fly stabilized approaches – if not stabilized, GO AROUND.

• Faça aproximações estabilizadas – caso contrário, ARREMETA.

Sistema de Vôo Automático • Monitore o sistema de vôo automático para a operação desejada.

• Use o melhor “mode” disponível para as condições de vôo atuais.

Autoflight System • Siga os procedimentos.

Recomendações de Sistema de Vôo Automático

• Monitor the autoflight system for desired operation.

• Use the best available mode for current flight conditions.

• Follow procedures.

• Monitor navigation performance.

• Use adequadamente o sistema de vôo automático para reduzir a carga de trabalho da tripulação.

Autoflight System Recommendations

• Acompanhe a performance da navegação.

• Use a capacidade de vôo automático para aproximações estabilizadas.

• Appropriately use the autoflight system to reduce crew workload.

• Use autoflight capabilities to fly stabilized approaches.

• If available and if the crew has been trained, use the autoflight system to fly constant-angle nonprecision approaches.

• Se disponível, e se a tripulação for treinada para isso, use o sistema de vôo automático para voar aproximações de não-precisão e ângulo constante.

Safety Digest

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Training

Treinamento

Terminal Instrument Procedures (TERPS)/ Procedures for Air Navigation Services – Aircraft Operations (PANS OPS) Volume II

Procedimentos de Instrumentos de Terminais (TERPS - Terminal Instrument Procedures)/ Procedimentos para Serviços de Navegação Aérea – Operações de Aeronaves (PANS OPS Procedures for Air Navigation Services – Aircraft Operations).

• Crews should enhance their knowledge of horizontal and vertical terrain clearance.

• As tripulações devem aumentar seus conhecimentos de margens de separação de terreno horizontal e vertical.

• Crews need to understand why they must adhere to standard operating procedures while flying in IMC.

• As tripulações precisam entender por que têm que aderir aos procedimentos operacionais padrão, quando voam em IMC.

Skilled work is behind instrument approach procedures. All the pilot has to do is accurately fly the procedure.

Os procedimentos de aproximação por instrumento vêm antes da habilidade. Tudo que o piloto tem a fazer é executar o procedimento com precisão.

Áreas de Curva de Procedimento (TERPS) Procedure Turn Areas (TERPS) Área Normal de Curva de Procedimento Normal Procedure Turn Area ária ecund Área S ary Area Second Zona de Manobra Maneuvering Zone

m 7 n nm 5

13 nm Fix 2 nm

1 nm

8 nm 6 nm

Distância Normal = 10 nm Normal Distance

Inbound Course Curso de Chegada

Área Primária Primary Area Área Secundária Secondary Area Zona de Entrada Entry Zone (Cross Hatched)

Curva de procedimento deve ser executada através de um raio selecionado a partir desta linha.

A área da curva de procedimento de 15 milhas deve ser usada por aeronaves de categoria E.

Procedure turn may be extended by selecting radius along this line.

The 15 mile procedure turn area shall be used for category E aircraft.

Safety Digest

31

Áreas Protegidas (TERPS) Protected Areas (TERPS) Área Secundária Secondary Area

12 :1

:1 12

Área Primária Primary Area

Quando direcionamento de curso está disponível When Course Guidance is Available

Áreas Protegidas (PANS OPS) Protected Areas (PANS OPS) Altitude Mínima Assumida Assumed Lowest Flight Path

MOC

MOC Área Secundária

Área Primária

Área Secundária

1/4 do total

1/2 do total

1/4 do total

1/4 of total

1/2 of total

1/4 of total

Secondary Area

Primary Area

Secondary Area

Largura Total Total Width

Entenda a Liberação de Terreno para Cada Segmento e para Cada Tipo de Aproximação (TERPS) Understand Terrain Clearance for Each Segment and Type of Approach (TERPS) Aproximação de não precisão direta Straight-in nonprecision approach Segmento Inicial Initial Segment

ário edi iate m r d e Int terme

2 nm

In

Final

1,000 MAP

250 Área Primária Primary Area

500

Terminal

Área Primária

FAF

Facility

Primary Area

Área Primária

4 nm

Primary Area

Área Secundária Secondary Area

4 nm

IF

Sec Área ond ary Secundária Area

Safety Digest

32

2 nm

Área Reta de “Missed Approach” (TERPS) Straight Missed Approach Area (TERPS)

MAP

a cundári Área Sedary Area

2 nm

Secon

Área Primária Primary Area

4 nm

Corredor de Missed Approach Missed Approach Course

40:1

Final

4 nm A largura da área varia conforme o MAP

Área S e Secon cundária dary

Width of Area Varies at the MAP

Area

2 nm

Liberação de Obstáculo em “Missed Approach” (TERPS) Straight Missed Approach Obstacle Clearance (TERPS)

O desempenho de subida da arremetida pode determinar a altitude MDA ou posição de MAP. Go-around climb performance could determine MDA altitude and MAP position

Mínimo para Liberar Obstáculo na Final

Min Obstn Clnc on Final

40:1

h roac Appce d e s a s Mi ch Surf a e de rfícied Appro e p u S iss

MAP

M

Pista Runway

15 nm

Safety Digest

33

Área de “Missed Approach” (PANS OPS) Missed Approach Area (PANS OPS)

Trajetória Nominal de Descida Nominal Descent Path

MAPt Nominal Nominal MAPt

2.5%

30 m (98 ft) 50 m (164 ft)

OCA/H Segmento de Aproximação Final Final Approach Segment

Missed Approach Intermediária Intermediate Missed Approach

Missed Approach Final Final Missed Approach

Nota: A exigência de 2.5% de gradiente de subida PANS OPS é exatamente igual à exigência de 40:1 de gradiente de subida TERPS Note: The 2.5% climb gradient PANS OPS requires is exactly the same as the 40:1 climb gradient TERPS requires.

Área de curva de “Missed Approach” (TERPS) - (Giro de 180o)

Área Primária Primary Area

4 nm

a cundári Área Sedary Area n o c Se

2 nm

Turning Missed Approach Area (TERPS) - (180-degree turn)

Área Secundária Secondary Area

MAP

Safety Digest

34

2 nm

4 nm

Trejatetória de vôo 15 nm do MAP Flight Path 15 nm from MAP

Raio de Curva de “Missed Approach” (milhas) (TERPS) Turning Missed Approach Radii (TERPS)

A B C D E

Categoria da Aproximação

Raio de Livrar Obstáculo

Raio da Trajetória de Vôo

Approach Category

Obstacle Clearance Radius

Flight Path Radius

(90) (120) (140) (165) (Militares/Military)

2.6 2.8 3.0 3.5 5.0

Simulator

Simulador

Familiaridade de Rota Programada Route Familiarity Programmed

1.30 1.40 1.50 1.75 2.50

Pilotos Experientes Experienced Pilots

Dados Data

• Esteja preparado para demonstrar manobras de escape GPWS/TAWS.

• Be prepared to demonstrate GPWS/TAWS escape maneuver.

• Pratique seu conhecimento de CFIT durante procedimentos de aproximação, “missed approach” e subida.

• Practice CFIT knowledge during approach, missed approach and departure procedures.

• Practice altitude awareness (instructors should promote this).

• Pratique consciência situacional de altitude (os instrutores devem promover isto).

• Demonstrate good crew resource management techniques.

• Demonstre boas técnicas de CRM.

Briefings and Callouts

Briefings e Callouts

• Crews should adhere to company SOPs. • A tripulação deve aderir aos SOPs da companhia.

• Terrain awareness is a primary reason why we conduct briefings and callouts.

• A consciência do terreno é uma razão primária quando conduzimos briefings e “callouts”.

• Both pilots should promote a common understanding of what is to be expected.

• Ambos os pilotos devem estar de acordo a respeito do que esperar.

Safety Digest

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Para esta aproximação, teremos que ter algumas considerações especiais.

For this approach, we’ve got some special considerations.

Briefing Típico de Decolagem

Typical Takeoff Briefing

• Condições meteorológicas na hora da partida.

• Weather at the time of departure.

• Runway in use, usable length (full length or intersection takeoff).

• Pista em uso, comprimento útil (comprimento total ou interseção).

• Flap setting to be used for takeoff.

• Ajuste de flap a ser usado durante a decolagem.

• V speeds for takeoff.

• Expected departure routing.

• Definição de velocidades V para a decolagem.

• Airplane navigation aids setup.

• Trajetória de subida definida.

• Minimum sector altitudes and significant terrain or obstacles relative to the departure rounting.

• Configuração de auxílios de navegação da aeronave.

• Rejected takeoff procedures.

• Altitudes mínimas e principais obstáculos relativos à rota de subida.

• Engine failure after V1 procedures.

• Procedimentos para abortar decolagem.

• Emergency-return plan.

• Falha de motor após V1.

• Plano de retorno de emergência.

Safety Digest

36

Briefing Típico de Aproximação

Typical Approach Briefing

• Procedimento de chegada previsto, incluindo restrições de altitude e velocidade.

• Expected arrival procedure, including altitude and airspeed restrictions.

• Weather at destination and alternate airports.

• Condições climáticas no aeroporto de destino e alternativos.

• Anticipated approach procedure, including: – Minimum sector altitudes;

• Procedimento de aproximação antecipado, incluindo: – Altitudes mínimas de setor;

– Airplane navigation aids setup;

– Configuração de auxílios de navegação da aeronave;

– Terrain in the terminal area relative to approach routing;

– Terreno na área terminal, relativo à rota de aproximação;

– Altitude changes required for the procedure;

– Mudanças de altitude requeridas para o procedimento;

– Minimums for the approach DA(H) or MDA(H); and,

– Mínimos para a aproximação DA(H) ou MDA(H); e,

– Missed approach procedure and intentions.

• Communication radio setup.

– Procedimentos e intenções para “Missed Approach”.

• Standard callouts to be made by the pilot not flying.

• Configuração de rádio comunicação.

• “Callouts” padrões a serem feitos pelo “PNF”.

CFIT-related Callouts Callouts Relacionados a CFIT

• Upon initial indication of radio altimeter height, appropriate altitude vs. height above terrain should be assessed and confirmed.

• Na indicação inicial de altura de rádio altímetro, a altitude apropriada versus a altura sobre terreno deve ser avaliada e confirmada.

• When the airplane is approaching from above or below the assigned altitude (adjusted as required to reflect specific airplane performance).

• Quando o avião está se aproximando, acima ou abaixo da altitude designada (ajustado como necessário para refletir o desempenho específico da aeronave).

• When the airplane is approaching relevant approach procedure altitude restrictions and minimums.

• Quando o avião está se aproximando de restrições e mínimos relevantes de procedimentos de aproximação.

• When the airplane is passing the transition altitude/level.

• Quando o avião está passando a altitude / nível de transição.

Safety Digest

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Recomendações de Treinamento

Training Recommendations

• Esteja preparado para programas de treinamento de tripulação de vôo, iniciais e periódicos, considerando CFIT e incluindo procedimentos de instrumentos terminais.

• Be prepared for initial and recurrent flight crew training programs considering CFIT and including terminal instrument procedures.

• Treinamento de LOFT (Line-Oriented Flight Training) para promover programas de familiarização de rota e destino, enfatizando o terreno.

• LOFT (line-oriented flight training) to promote route and destination familiarization programs emphasizing terrain.

• Pratique briefings e “callouts” apropriados para promover alerta quanto a terreno.

• Practice proper briefings and callouts to promote terrain awareness.

Conclusão

Conclusion

Se a qualquer momento, durante a aproximação, você sentir que está fora de posição ou configuração e a segurança de vôo está comprometida, ARREMETA.

If at any time during the approach, you feel that you are out of position or configuration and the safety of flight is compromised, GO AROUND.

Não se esqueça:

Don’t forget:

Um bom pouso é o resultado final de uma aproximação estabilizada – muitas vezes precedida de uma necessária arremetida – e só termina em velocidade adequada, na taxiway.

A good landing is the final result of a stabilized approach – many times preceeded by a necessary go-around – and only ending in adequate speed at the taxiway.

“Fly, approach and land safe!”

“Fly, approach and land safe!”

Capt. (A330) Rocky

Cmte. (A330) Rocky

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Acidentes com “Perda de Casco” por Milhão de Decolagens Hull-loss Accidents Per Million Departures

Acidentes com “Perda de Casco” por CFIT e Aproximação e Pouso Controlled-flight-into-terrain and Approach-and-landing Hull Loss Accidents 1.5

1.0

0.5

0.0 1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Ano/Year Taxa de Acidentes de CFIT CFIT Accident Rate

Média de 3 anos de acidentes de ALA Three-year Moving Average (ALA Accident Rate)

Taxa de Acidentes de ALA ALA Accident Rate

Média de 3 anos de acidentes de CFIT Three-year Moving Average (CFIT Accident Rate)

Nota/Note: 1. Categorização de acidentes para 2000 é preliminar/Categorization of accidents for 2000 is preliminary.

2. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.

3. Acidentes até 15 de outubro de 2000/Accidents through Oct. 15, 2000.

Acidentes em Pouso por Eventos

Operações com Jatos Comerciais de grande porte no mundo, 1990-1999 Worldwide Large Commercial Jet Operations, 1990-1999

Landing Accidents by Event Descriptor

57

Hard Landing

56

Off Side

51

Off End

43

Wet/Icy Runway

41

Loss of Directional Control

34

Collision With Ground Obstruction

26

Gear Collapse

25

Landed Long

21

Tires

20

High Descent Rate

19

Engine Nacelle Tail Strike

15

Terrain Impact on Final

15 14

Landed Short

Acidentes em Pouso = 199 eventos

13

Crosswind

Landing Accidents = 199 Total Events

11

Wheel/Braking Difficulty Gear Up

10

Touchdown Speed

10 0

20

10

30

40

50

60

Número de Acidentes Number of Accidents Nota/Note: 1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.

2. Cada evento pode envolver mais de um item; consequentemente, a soma dos itens pode ser maior que o total de acidentes desse tipo/Each event may involve more than one event descriptor; therefore, the sum of the items may be more than the total accidents of this type.

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Acidentes e Fatalidades a Bordo por Fase de Vôo Accidents and On-board Fatalities by Phase of Flight “Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais - Frota de Jatos Comerciais de Grande Porte no Mundo Hull Loss and/or Fatal Accidents - Worldwide Large Commercial Jet Fleet1

Porcentagem de Acidentes/Fatalidades

49%

Percentage of Accidents/Fatalities

Acidentes Accidents

Fatalidades Fatalities

Descida

Aproxim. Inicial

Aproxim. Final

Pouso

Descent

Initial Approach

Final Approach

Landing

5%

5%

8%

41%

16%

16%

18%

6% 24%

Aproximação Inicial

Aproximação Final Final Approach

Initial Approach

FIX

FIX

11%

12%

3%

1%

Distribuição de Acidentes e Fatalidades Distribution of Accidents and Fatalities 2000

100

80

1500 1.145

60 1.023

1.006

1000

40

20

500

19 11

Fatalidades Fatalities

“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais Hull Loss and/or Fatal Accidents

95

262

11

0

0

Descida

Aproxim. Inicial

Aproxim. Final

Pouso

Descent

Initial Approach

Final Approach

Landing

“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais

Fatalidades

Hull Loss and/or Fatal Accidents

Fatalidades

Nota/Note: 1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.

2. Exposição = porcentagem de tempo de vôo baseada na duração de vôo de 1,5 hora/Exposure = percentage of flight time based on flight duration of 1.5 hours.