tamsafety14 - SMS na Tam by Carlos Guimarães

MEIO AMBIENTE

SMS NA TAM

QUALIDADE 8

ANO 10 | n.º 14 | 2010

EGURANÇA

SAÚDE

REVISTA TÉCNICA SOBRE SEGURANÇA DE VOO

MEMBER OF

Ano 10 | nº 14 | 2010

Editorial - Presidente da TAM TAM President Editorial Libano Barroso - Presidente da TAM / President - TAM

Editorial - Flight Safety Officer Flight Safety Officer Editorial Comandante Geraldo C. Meneses - Harley - Flight Safety Officer

SMS na TAM SMS at TAM

Como a Segurança do Trabalho, a Saúde e o Meio Ambiente podem contribuir para o gerenciamento dos riscos da operação. SHE - Safety, Health and Environment How Safety, Health and Environment can contribute to operational risk management SHE – Safety, Health and Environment

O Gerenciamento de Riscos na Operação de Security Risk Management in Security Operation

Fator Humano e CRM no Gerenciamento de Riscos

Cmte. Rolim Adolfo Amaro (in memorian) Patrono/Patron Libano Barroso Presidente da TAM /TAM President Cmte. Geraldo C. Meneses - Harley TAM Flight Safety Officer

Human Factor and CRM in Risk Management

Comunicação Safety TAM /TAM Safety Communication

Guilherme Noro

Pensar e fazer Segurança na TAM

Tradução/Translation

Thinking and Doing Safety at TAM

Adriana Lage Toma Jornalista responsável/News Editor Sara Besen - MTb nº 13.696 Fotos/Photos

Banco de imagens TAM/TAM photo bank Direção de Arte e ilustrações/Art Director and Illustrations

Rogério Augusto Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica/Graphic Design and Desktop Publishing

ASA Assessoria e Comunicação Impressão/Print

Gráfica People TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Flight Safety da TAM Av. Jurandir, 856 - Lote 4/ Hangar 7 - Jardim Ceci - São Paulo - SP - CEP 04072-000 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 5071 2175 E-mail: safety@tam.com.br A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte. Reproduction of the articles from this publication is encouraged since the source is mentioned.

Envie seu ASR por: E-mail: asr@tam.com.br Site: www.tamflightsafety.com.br Telefone: (11) 5582-8520 (secretária eletrônica) Intranet Mundo TAM Correio: Utilize os envelopes que estão nas caixas de Air Safety Report

O Gerenciamento de Riscos nas Auditorias de Segurança Operacional de Bases Risk Management in Ground Operational Safety Audits

O SMS no Programa de Auditorias da Manutenção SMS in the Maintenance Audit Program

O Gerenciamento de Riscos nas Operações de Voo por meio de Auditorias Flight Operation Risk Management through Audit Procedures

Editorial FLIGHT SAFETY OFFICER

LIBANO BARROSO PRESIDENTE DA TAM / TAM PRESIDENT

vançamos muito nos últimos anos. Hoje estamos em um patamar elevado de qualidade, tanto no que se refere à solidez financeira quanto à segurança. Sob qualquer ponto de vista, seguimos os mais exigentes padrões globais de qualidade e segurança operacional. Em 2010, iniciamos um novo processo de gerenciamento da segurança a partir da mensuração dos riscos operacionais para garantir a perenidade da nossa empresa e, acima de tudo, a integridade da vida.

Com a implantação do SMS (Safety Management System), integraremos sistemas de controle e gestão, criando um ambiente sustentável, preservando o Meio Ambiente e garantindo ainda mais Qualidade, Segurança e Saúde para clientes, funcionários e prestadores de serviços. De forma mútua, compartilhada, ajudando uns aos outros a melhorar o desempenho da TAM, temos o desafio e a obrigação de nos enquadrarmos nos Indicadores de Segurança. Peço a todos que leiam e compreendam a Política do Sistema Integrado de Gestão e a Norma de Indicadores de Segurança Operacional, publicadas no Mundo TAM. A Segurança deve ser algo que as pessoas pratiquem e não simplesmente cumpram por ser uma exigência normativa ou regulamentar.

e have greatly improved in the recent years. Today we are on a high level of quality both on creditworthiness and safety. Under any point of view, we follow the global most demanding quality and operating safety standards. In 2010, we will start a new safety management process by measuring operational risks to assure the continuity of our company and, above all, life integrity. By implementing the SMS (safety management System) we will integrate control and management systems, thus creating a sustainable environment, preserving the Environment, and assuring even more Quality, Safety and Health to our clients, employees and service providers. In a mutual and sharing way, helping each other to improve TAM’s performance, we take it as a challenge and obligation to frame ourselves within the Safety Indicators.

CMTE. GERALDO C. MENESES - HARLEY TAM FLIGHT SAFETY OFFICER

emos expandido nossas operações, estamos prestes a ingressar na Star Alliance e atuamos num setor extremamente competitivo, lidando com muitas mudanças na economia mundial e com exigências governamentais de uma aviação civil cada vez mais rígida. A eficiência operacional tem sido a palavra de ordem para nos mantermos no mercado, entretanto a Segurança também é um pilar que sustenta essa perenidade. Nos últimos oito anos, implementamos ferramentas importantes para prevenir

acidentes aeronáuticos, obtivemos certificações internacionais, melhoramos controles e intensificamos a vigilância interna para corrigir falhas. Evoluir do ponto que estamos requer integrar recursos internos, quebrar o paradigma comportamental das pessoas e aprimorar o foco da gestão, estabelecendo metas de desempenho para a Segurança nas operações. O Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SMS – Safety Management System) integra processos de um Sistema de Qualidade que visa à melhoria contínua, usando processos de prevenção de acidentes e análise e gerenciamento de riscos (Risk Assessment). Desse modo, uma gestão mais eficaz e eficiente na Segurança da empresa torna-se possível. Assim, sinto-me lisonjeado pelo desafio que temos pela frente na implementação do SMS (Safety Management System), integrando outras áreas internas que atuam em prol da segurança.

FLIGHT SAFETY OFFICER EDITORIAL

PRESIDENT’S EDITORIAL

Foto: Rogério Augusto

Foto: Juan Esteves

Editorial PRESIDENTE DA TAM

I ask everybody to read and understand the Management Integrated System Policy, as well as the Operations Safety Indicators Standards, published at Mundo TAM (TAM intranet). Safety must be something to be practiced and not only obeyed as a normative or regulatory requirement.

AM has been expanding its operations, is about to be as Star Alliance member and operates in an extremely competitive sector with many changes in world economy and with government requirements for civil aviation that has been increasingly rigid. Operational efficiency has been our slogan to keep ourselves in the market. However, Safety is also a pillar that holds this perpetuity. Within the last eight years, we have implemented important tools in order to prevent aeronautical accidents. We have also obtained international certifications, improved controls and intensified internal inspection to correct mistakes. Evolving from where we are requires integrating internal resources, breaking people’s behavior paradigm and improving management focus by establishing performance goals towards Safety in operations.

The Safety Management System (SMS) integrates processes of a Quality System which aims at continuous improvement through accident prevention processes and risk assessment. Thus, a more effective and efficient Safety management of our company is possible. Therefore, I am flattered to have the challenge that lies ahead in implementing the SMS (Safety Management System), integrating other internal areas that operate in favor of safety.

POLÍTICA DO SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO DA QUALIDADE, SEGURANÇA, SAÚDE E MEIO AMBIENTE DA TAM

TAM POLICY ON THE QUALITY, SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENTAL INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM

A alta direção, todos os funcionários e as empresas que atuam em nome da TAM estão comprometidos com a melhoria contínua do Sistema Integrado de Gestão da Qualidade, Segurança, Saúde e Meio Ambiente no transporte aéreo, visando a atingir os mais altos padrões da indústria, por meio do Gerenciamento de Riscos, atuando em todas as unidades da empresa.

Senior management, and all employees and companies that work as TAM representatives are committed to continuously improve the Quality, Safety, Health and Environmental Integrated Management System in air transport, aiming at achieving the highest industry standards by carrying out Risk Management throughout the company.

As decisões são fundamentadas em uma análise crítica de seus processos, no cumprimento das leis e normas em conformidade com a indústria, em procedimentos organizacionais, em estratégias de sustentabilidade e no código de ética da TAM.

Decisions are built on a critical analysis of the company’s processes, on the compliance with law and rules in conformity with the industry, on organizational procedures and sustainability strategies, and on TAM’s code of ethics.

Os gestores assegurarão que todas as ações corretivas e preventivas serão aplicadas nos prazos estabelecidos, de forma a garantir a melhoria contínua dos processos; prevenir acidentes, lesões, doenças e poluição; e, ainda, assegurar a eficácia do sistema. Objetiva-se, assim, reduzir ou minimizar eventos que possam comprometer a segurança da operação e das pessoas ou gerar impactos ao meio ambiente. Relatores de qualquer situação de perigo terão sua identidade mantida em confidencialidade. Além disso, nenhuma ação disciplinar será aplicada nos casos de ocorrência ou investigação em que não tiverem sido constatadas violações aos procedimentos ou às leis em vigor.

Managers will assure that all corrective and preventive actions are applied within the set deadlines, so as to ensure continuous improvement in processes; prevent accidents, injuries, illnesses and pollution; and to guarantee the system’s efficacy as well. Thus, our purpose is to either reduce or minimize occurrences that may either jeopardize the safety of operation and people or cause impact to the environment. Whoever reports a threatening situation will have their identity kept in confidentiality. Besides, no disciplinary action will be applied, resulting from any occurrence or investigation, when violations to procedures or laws in force are not observed. São Paulo - October 16th, 2009.

São Paulo, 16 de outubro de 2009

Libano Barroso Presidente da TAM

Libano Barroso TAM President

SMS NA TAM

QUALIDADE 8

SEGURANÇA

SAÚDE

MEIO AMBIENTE

DANIEL R. GUILLAUMON Gerente da Qualidade e Segurança Operacional TAM TAM Quality and Operational Safety Manager

SMS (Safety Management System), tema que já havia sido abordado nesta mesma revista em edições anteriores, tem sido pauta de discussões entre operadores no mundo, administradores aeroportuários e autoridades aeronáuticas, pois requer um aprimoramento de cultura em todos os níveis dentro das organizações e fomenta uma evolução do conceito de Segurança de Voo para uma abordagem mais ampla, a Segurança Operacional. É importante lembrarmos que a segurança na aviação não se restringe só às aeronaves. Uma série de recursos e atividades devem ser atendidas antes e depois dos voos, para garantir a integridade da vida, da sociedade e da propriedade, além da perenidade das organizações que exploram o setor.

A Segurança Operacional engloba todas as operações relacionadas ao transporte aéreo no âmbito de Safety e Security para prevenir acidentes e proteger todos contra essa fatalidade. A Segurança do Trabalho, por exemplo, é uma vertente do termo “Safety” que, muitas vezes, e erroneamente, não é associada à Segurança de Voo. Historicamente, 80% dos acidentes de trabalho estão relacionados às atitudes inseguras e apenas 20% às condições em que eles acontecem. Não é mera coincidência o fator humano estar presente na maioria, se não em todos os incidentes e acidentes aeronáuticos. Portanto, agir de forma segura, não só no trabalho, mas na vida pessoal também, deve fazer parte do hábito de todos.

SMS AT TAM

he SMS (Safety Management System), a topic that has already been addressed in previous publications of this magazine, has been subject of discussions among operators, airport managers and aeronautical authorities worldwide as it requires a change of culture at all organizations levels and promotes evolution regarding the Flight Safety concept towards a broader approach, the Operational Safety. It is important to remember that safety in aviation is not only restricted to airplanes but also to a series of resources and activities that should be considered before and after flights in order to assure life, society and property preservation, besides the continuation of the organizations that operate in this sector. Operational Safety comprises all the operations related to air transport within both Safety and Security scope to prevent accidents and protect people from such occurrences. Work Safety, for instance, is a derivation of the word ‘Safety’ that is not generally and erroneously associated to Flight Safety. Historically, 80% of work accidents are associated with unsafe attitudes and only 20% are associated with circumstances under which they occur. It is not a mere coincidence, but the human factor is present in most of the cases and, perhaps, in all aeronautical incidents and accidents. Therefore, acting in a safe way not only at work but also in the private life should be a habit for everybody.

Como qualquer outro negócio, a aviação também tem seus riscos. Buscar uma operação eficaz e segura ao mesmo tempo, em uma complexa operação em que há pessoas que trabalham em turnos, outras em horário comercial, no solo, em voo, de dia, à noite, em escritórios e em tantas outras condições, requer antes de qualquer coisa integração de políticas, processos e recursos. Em 2006, a nossa companhia se adequou ao programa IOSA (IATA Operational Safety Audit), que ajudou a consolidar elementos importantes para implementar um SMS eficiente.

Os programas de prevenção de acidentes no SMS exigem algumas etapas a serem seguidas: identificar os riscos por meio dos programas de prevenção de acidentes (ASR, FOQA, LOSA, Auditorias de Segurança, Investigações e Vistorias); analisá-los e classificá-los conforme a severidade e a probabilidade de que eles possam comprometer a segurança da operação; endereçar ações corretivas;

e monitorá-las até que sejam efetivamente aplicadas. Quase todas essas etapas já faziam parte do gerenciamento da segurança na TAM. Entretanto, a classificação dos riscos é uma atividade nova e polêmica do processo, que deve ser finalizado pelo consenso de um grupo para ser válida. Sistematizar essa fase é algo muito desafiador, por isso ela tem sido tratada internamente de forma descentralizada, alinhando processos por meio da

Operações de Cabine Operações de voo

Comissão de Segurança Operacional (CSO). Nesse ponto, a informação ainda é uma unidade qualitativa para definir ações de correção e prazos conforme o risco. Para transformar essa informação qualitativa em quantitativa, o DOC 9859 da ICAO orienta o uso de matriz de risco (severidade x probabilidade – Figura 1). Quantificar o número de riscos altos, por exemplo, de uma determinada estação de trabalho em relação ao número de funcionários, ou de uma operação específica em relação à quantidade de etapas voadas, traz a abordagem que precisávamos para medir a segurança. Assim como podemos medir o desempenho financeiro da TAM, o market share, etc., podemos medir e almejar novos patamares para a segurança da empresa.

A Organização Muitas vezes, os programas de prevenção de acidentes evidenciam falhas de supervisão e gestão porque cumprir uma meta operacional foi mais importante do que atender a um requisito de segurança obrigatório. Mesmo considerando que o erro é intrínseco ao ser humano, as políticas organizacionais contribuem para que desvios sejam cometidos porque, normalmente, focam a gestão somente no resultado final. O SMS obriga que a segurança das organizações também faça parte desse resultado. Estabelecer metas para a segurança, sem dúvida alguma, será a grande mudança que fará diferença.

Estabelecer metas para a segurança, sem dúvida alguma, será a grande mudança que fará a diferença.

Trein amento

Figura 1 - Matriz de risco (severidade x probabilidade) RISK

SMS

Cargas

Man utenção

Security

Rampa

As any other business, aviation has its risks as well. The simultaneous pursue of an efficient and safe operation, in a complex organization where people work in shifts, others from 8 to 5, on the ground or in the sky, during the day or at night, in offices and under many others conditions, requires primarily the integration of policies, processes and resources. In 2006, TAM conformed to the IOSA program (IATA Operational Safety Audit), which helped to consolidate important elements for the implementation of an efficient SMS. Accident prevention programs in the SMS require that some steps be followed: to identify risks by means of accident prevention programs (ASR,

Inf raestrutura

Aeroportos

FOQA, LOSA, Safety Audits, Investigations and Inspections), to analyze and classify those risks as to how severe and how likely the operation safety may be endangered, to address corrective measures and to monitor them until effectively applied. Almost all of these steps were carried out by TAM’s safety management. However, risk classification is a new and polemic activity in the process that must be concluded by consensus in order to become valid. Systematization of this phase is the most challenging step; therefore, it has to be addressed internally and on a decentralized basis, with alignment of processes by the Operational Safety

SEVERITY

Exposure

Likelihood

Insignificant (E)

Minor (D)

Moderate (C)

Major (B)

Catastrophic (A)

10-∞ a 10-7

Rare (1)

Minimal (1E)

Minimal (1D)

Low (1C)

Low (1B)

Moderate (1A)

10-7 < 10-6

Unlikely (2)

Minimal (2E)

Low (2D)

Low (2C)

Moderate (2B)

High (2A)

10-6 < 10-5

Possible (3)

Low (3E)

Low (3D)

Moderate (3C)

High (3B)

High (3A)

10-5 < 10-3

Likely (4)

Low (4E)

Moderate (4D)

High (4C)

High (4B)

Extreme (4A)

10-3 a 1

Almost certain (5)

Moderate (5E)

High (5D)

High (5C)

Extreme (5B)

Extreme (5A)

Commission (OSC). At this point, information is still a qualitative unit upon which corrective actions and deadlines are decided, according to the risk. In order to transform such qualitative information into quantitative, ICAO’s DOC 9859 provides guidelines for the utilization of a risk matrix (severity x probability – Figure 1). The quantification of high risks, for example, of either a determined work station as to the number of employees or a specific operation as to the number of legs flown, brings out the approach we needed to measure safety. Just as we can measure TAM’s financial performance, market share etc., we can also measure the current safety levels and aim at new levels in the company.

The Organization Frequently, accident prevention programs bring out supervision and management flaws, because the achievement of an operational goal was considered more important than the compliance with a mandatory safety requirement. Even though, errors are intrinsic to human beings, the organizational policies contribute to deviations because management focus of these policies is on the final result only. SMS demands that organization safety be included in this final result. Establishing safety goals is undoubtedly the great change that will make a difference.

Estrutura do SMS na TAM

CSC

Mudar a cultura de uma organização depende basicamente de três fatores: o treinamento para o exercício da função, as metas e o tempo. O treinamento habilita as pessoas e cria o senso crítico, analítico e perceptivo (comportamental); o equilíbrio das metas de desempenho entre a segurança, a operação, a NPS - Percepção do cliente quanto ao atendimento e os custos faz com que as pessoas cumpram as tarefas de forma correta e segura, dentro dos custos previstos; e o tempo é o responsável pela maturidade de todos dentro das organizações na Cultura de Segurança (Figura Balança).

Afirmar, simplesmente, que a segurança é responsabilidade de todos é muito vago e não tem o efeito prático que se deseja. Definir metas claras e objetivas para a segurança é o primeiro passo. Por exemplo, atribuir como meta nas estações de trabalho a redução de 10% ou 20% dos acidentes de trabalho não dependerá somente do gestor, mas de um comprometimento mútuo entre a atitude das pessoas e uma supervisão eficaz com foco na segurança. Esse ciclo virtuoso deverá acontecer naturalmente com o SMS totalmente implementado, melhorando o desempenho da segurança da empresa.

(São Paulo e São Carlos), da Qualidade de Operações, SHE (Safety, Health and Enviroment – Segurança do Trabalho, Saúde e Meio Ambiente), da Infraestrutura e do Treinamento e tem o objetivo de integrar os programas de prevenção de acidentes; consolidar, monitorar e apresentar ao Comitê de Segurança Corporativa (CSC) o desempenho macro da segurança operacional da empresa; e manter os riscos em níveis aceitáveis. A implementação do SMS na nossa empresa já vem ocorrendo há pelo

SEG URANÇA

Equilíbrio

NPS

Changing an organization culture depends basically on three factors: specific training for the position, goals and time. Training qualifies people and creates critical, analytical and perceptive sense (behavioral); balance of performance goals among safety, operation and NPS - Net Promoter Score or client’s perception on services - and costs enables people to accomplish their tasks correctly and safely within a forecast budget; and time, which is responsible for people maturity in organizations with a Safety Culture (Scale Figure) The simple statement that everyone is responsible for safety is very vague and does not have the practical effect desired. The first step is to define clear and objective goals for safety. For instance, attributing to work stations the goal of a 10 or

OPERAÇÃO

CSO

Comissão de Segurança Operacional

Programas de prevenção de acidentes, identificação dos perigos, análise e classificação dos riscos, integração de áreas, treinamento

Estratégico

Tático

Operacional

CSO - Comissão de Segurança Operacional

Gestão de Riscos Um dos pontos fundamentais de qualquer Sistema de Gestão da Qualidade, Segurança, Saúde e Meio Ambiente está na atuação direta da alta direção da empresa. Hoje, considerando-se a dimensão da nossa empresa e a diversidade de atividades relacionadas com as operações e áreas internas que identificam falhas, perigos e riscos, foi criada a Comissão de Segurança Operacional (CSO). A comissão é formada por integrantes do Safety, Security, da Garantia da Qualidade

Comitê de Segurança Corporativo

Tomada de decisão

Afirmar, simplesmente, que a segurança é responsabilidade de todos é muito vago e não tem o efeito prático que se deseja. Definir metas claras e objetivas para a segurança é o primeiro passo.

menos 12 meses. Trata-se de um processo contínuo na melhoria dos controles, na capacitação de pessoal, na atribuição de responsabilidades com a segurança e no fomento do aprimoramento de cultura. Este, seguramente, deverá ser um novo marco importante para a TAM e a Garantia da oportunidade de todos contribuírem, Qualidade de forma direta, para o desempenho da segurança da empresa. A redução esperada no número Garantia da de eventos que comprometem Qualidade QSC a segurança das operações e a integridade das pessoas será apenas uma consequência.

TAM Mercosur

Safety

Security

Qualidade de Operações

Infraestrutura

Treinamento SHE

20% reduction in work accidents. This goal will depend not only on the manager, but on the mutual commitment of people in their attitudes and on an efficient supervision focused on safety. This virtuous cycle will happen naturally after the complete implementation of SMS, improving the company safety performance. Risk Management A central point for any Quality, Safety, Health and Environmental Management System is the direct interference of the senior management. Presently, considering TAM’s size and the diversity of activities related to operations and internal areas that identify failures, threats and risks, the Operational Safety Commission (OSC) was created comprising members from Safety, Security, Quality Assurance (São Paulo and São Carlos), Operations Quality, SHE (Safety, Health

and Environment), Infrastructure and Training aiming to integrate accident prevention programs; to consolidate, monitor and present to the Corporate Safety Committee (CSC) the macro performance of the company operational safety; and to maintain risks at acceptable levels. The SMS has been implemented at TAM for at least 12 months. It is a continuous process in order to improve control, personnel qualification, assignment of responsibilities regarding safety and encouragement for culture change. Certainly, this will be a milestone for TAM and everyone will have the opportunity to contribute in a direct way for the company’s safety performance. The expected number decrease in events that may jeopardize operational safety and people physical integrity will be just a consequence.

MEIO AMBIENTE

SHE

SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENT

SAÚDE

SEGURANÇA DO TRABALHO

DR. MARCO ANTONIO RIBEIRO CANTERO Gerente de Saúde, Segurança do Trabalho e Meio Ambiente Médico do Trabalho e Aeroespacial Health, Workplace Safety and Environmental Manager Occupational and Aerospace Physician

Como a Segurança do Trabalho, Saúde e Meio Ambiente podem contribuir para o gerenciamento de riscos da operação A

área de SHE foi formada em maio de 2008 integrando setores que são unidos nos modelos mais avançados do mundo em gestão de segurança – segurança do trabalho, saúde e meio ambiente. É parte ativa do conceito e da operação de SMS e, sem nenhuma dúvida, tem a missão de contribuir efetivamente para o gerenciamento dos riscos da operação. Em nossa área, temos falado muito em aprimoramento de cultura de SHE para os funcionários da nossa empresa. Mas o que é isso? O que é aprimoramento de cultura? Sem esse conceito não é possível entender por que temos em nossa empresa tantos acidentes que seriam facilmente evitados. Mudar uma cultura significa

transformar lenta e solidamente a visão das pessoas quanto a um determinado tema, seja ele qual for. Falar em cultura é falar sobre hábitos, formas de ver as coisas, jeitos de fazer as coisas. Esses hábitos geralmente são de sociedades, de grupos de pessoas, sejam países, regiões ou até mesmo empresas. Para ilustrar, poderíamos falar sobre inúmeros temas, por exemplo: alimentação – em países asiáticos há a ingestão regular de insetos, considerados iguarias; no ocidente, temos nojo ao pensar em comer um “delicioso” grilo; sexual ida de e r e l a ci ona me nt o – na cultura muçulmana, é aceita a poligamia; na cultura ocidental, o hábito é a monogamia;

How Safety, Health and Environment can contribute to operational risk management

MEIO AMBIENTE

he SHE area was constituted in May 2008 and integrates sectors united by the most advanced models in safety management worldwide. It actively takes part in SMS concept and operation and, undoubtedly, aims at effectively contributing to operational risk management. In our area, there has been a lot of discussion about SHE cultural change with TAM staff. But what is it? What is cultural change? If such concept is not acquainted, it is not possible to understand why there are so many accidents in our company that would be easily avoided. Changing a culture means a slow and solid transformation in the way people face a determined subject, whatever it is. Speaking about culture is speaking about habits, points of view and ways of doing things. These are usually habits from societies and groups of people, whether they are countries, regions or even companies. To illustrate it, we could talk about innumerous subjects, such as: Food – in Asian countries, insects are commonly consumed and are considered delicacies; in the West, we feel sick about eating a ‘delicious’ cricket;

Em relação à saúde, é indispensável que a pessoa cuide de sí, pois ela tem sob seu controle direto o maior patrimônio de todos nós: nosso corpo.

Política e gestão – no Japão, há o suicídio de políticos que praticaram corrupção, pois eles não têm coragem de encarar sua família. Educação e família – é prática nos Estados Unidos que os jovens saiam de casa, podendo mudar de cidade para cursar a Universidade. No Brasil e em países latinos, as pessoas vivem em casa e saem quando casam (“quem casa quer casa”). Em países muçulmanos, as pessoas continuam vivendo junto com os pais mesmo depois de casados.

Enfim, se conversássemos com um sociólogo, teríamos uma infinidade de exemplos de modos e hábitos de povos ou regiões. Esses exemplos de culturas diferentes implicam diretamente nos resultados econômicos e sociais desses povos. E o que isso tem a ver com o tema segurança do trabalho, saúde e meio ambiente? Tudo. São os hábitos que temos sobre os exemplos citados os grandes causadores dos sucessos e dos fracassos que temos na área de SHE. Vários povos, e aí incluímos o brasileiro, arriscam-se desnecessariamente em atividades que deveriam ser feitas de outra forma. Isso ocorre por desconhecimento de procedimentos, mas também por indisciplina e excesso de confiança. A grande maioria dos acidentes de trabalho tem como sua principal causa fatores humanos, geralmente em sucessões de equívocos. Em relação à saúde, é indispensável que a pessoa cuide de si, pois ela tem sob seu controle direto o maior patrimônio de todos nós: nosso corpo. Mas, novamente, temos um comportamento inadequado; poucas pessoas têm o hábito de zelar pelo corpo e pelo bem-estar, com alimentação disciplinada, ausência de

Sexuality and relationship – in Muslim culture, polygamy is accepted; on the other hand, the West habit is monogamy; Politics and management – in Japan, corrupt politicians commit suicide, as they do not have the courage to face their families; Education and family – in the United States it is common practice that young people leave their families and cities to go to University. In Brazil and other Latin countries, people stay at home and leave when they get married (“Before you marry, be sure of a house wherein to tarry”). In Muslim countries, people continue to live with their parents even after marriage. In short, if we spoke to a sociologist, we would have countless examples of manners and habits of peoples and regions. They are examples of different cultures and directly influence these people, both economically and socially. And what does it have to do with safety, health and environment?

Everything. Our habits are the greatest reason for our success or failure in SHE. Many peoples, including the Brazilian people, take unnecessary risks in activities that should be performed differently. This happens due to not only unfamiliarity with procedures, but also indiscipline and excess of self-confidence. Most work accidents are mainly caused by human factors, usually in a sequence of errors. As to health, it is indispensable that people take care of themselves, as they are in control of their most important property (their bodies). But, again, we have an inappropriate behavior, and few people have the habit of treating their bodies carefully and caring for their own well-being, by eating properly, having no addictions, practicing exercises regularly, etc. Besides physical health, there is also mental health, put in the backburner, as if only the more severe mentally ill people (‘nuts’, as they are popularly

Quem lê mantém o cérebro em atividade e com isso tem mais motivação e menor chance de envelhecimento do cérebro.

vícios danosos, atividade física regular, etc. Além da parte física, temos a saúde mental, relegada a segundo ou terceiro plano como se somente os doentes mentais mais graves (popularmente chamados de “doidos”) precisassem de cuidados com as emoções e o comportamento. Um agravo da saúde mental, mesmo que simples, implica em insatisfação, tristeza, desmotivação, uso de drogas, desempenho ruim no trabalho e desagregação familiar. A mágica para isso não ocorrer é enfrentar o problema, entendendo que ele existe e que é gerenciável: por exemplo, tenha em mente que todos os problemas têm suas soluções, a curto ou longo prazo; enxergue-os como oportunidades de mudança e melhorias na vida e no trabalho (não é fácil, mas é perfeitamente possível e faz muito bem para a saúde mental); e, como dica final, leia muito, pois há evidências claras de que quem lê (e sobre todos os temas) mantém o cérebro em atividade e com isso tem mais motivação e menor chance de envelhecimento do cérebro. Sobre o meio ambiente, já deveríamos ter a consciência básica, depois de tudo que se fala sobre o tema no mundo há vários anos, mas continuamos vendo as pessoas jogar lixo nas ruas, praticar o desmatamento

called) needed emotional and behavioral care. A worsening in mental health, even if simple, results in dissatisfaction, sadness, discouragement, drug use, low work performance and family degradation. The magic that prevents this from happen is to face the problem, being aware that it exists and it is manageable: for instance, bear in mind that there is a solution for every problem, in short or long term; see problems as an opportunity to change and improve life and work (it is not easy but it is perfectly feasible and excellent for our mental health); and, as a final tip, read as much as possible, as there are clear evidences that a person who reads (about all subjects) keep their brain active, is more encouraged and has less chance of brain aging. With regards to Environment, we should already have basic awareness, after all we have heard about this subject for so many years, but we still see people throwing garbage on the streets, not to mention irregular deforestation and discharge of

Ter o bom hábito e a preocupação com o meio ambiente implica na perenidade do nosso negócio, da nossa vida.

irregular e descartar resíduos industriais criminosos em áreas rurais. O descarte de resíduos de forma irregular implica contaminações de solo e água, o que impacta diretamente na saúde humana e de animais, bem como interfere na vida vegetal do globo. O meio ambiente é um dos três aspectos da sustentabilidade (além do econômico e do social), seja a sustentabilidade do seu planeta, da sua empresa ou da sua casa. Ter o bom hábito e a preocupação com o meio ambiente implica a perenidade do

nosso negócio, da nossa vida. Na nossa empresa, a emissão de gases do efeito estufa é um assunto que toma cada vez mais espaço, pois há o claro objetivo de criar oportunidades para que se diminua esse impacto ambiental. Enfim, não é possível falar em gestão SHE (e, de forma mais abrangente, em SMS) sem pensar em transformar a cultura de segurança que todos temos. Frases como “não precisa cumprir este exagero da segurança” e “é problema da segurança” fazem com que tantos insucessos ocorram.

Então, temos um imenso desafio, que não se supera do dia para a noite. Para mudar a cultura, há etapas que devem ser respeitadas: • a nova proposta não deve enfrentar frontalmente a antiga. Devese mudar aos poucos, aproveitando os inúmeros acertos que já ocorrem como exemplos bem-sucedidos de que é possível a melhora contínua; • é preciso que todos estejam envolvidos, de verdade e de coração, como em uma missão; desde o trabalhador mais simples até o presidente;

• é preciso que todos entendam que são os responsáveis pela segurança. Para não termos mais acidentes, é indispensável que não exista transferência de responsabilidades de cada um para os setores que cuidam de segurança.

A longo prazo, em modelos de excelência, os setores de segurança passam a ter menor demanda, pois há procedimentos claros e principalmente todos zelam por tudo. A boa gestão de SHE, como parte da boa gestão de SMS, deve ocorrer naturalmente, como exemplo de respeito às pessoas e contribuindo diretamente com os resultados da empresa, pois diminui perdas e custos e agrega motivação, bem-estar e valorização da empresa.

criminal industrial residues in rural areas. Irregular residues discharging results in soil and water contamination, directly impacting human and animal health and it also interferes with vegetable life in the globe. Environment is one of the three Sustainability aspects (besides economic and social), whether it is sustainability of your planet, company or home. Having good habits and worrying about environment implies the continuity of our business, of our life. In our company, emission of greenhouse gases is a subject that is more and more discussed, as one of the clear goals is to create opportunities to decrease this environmental impact. On the whole, it is not possible to speak about SHE (and more comprehensively about SMS) without thinking about changing the safety culture we all have. Many failures occur because people think that ‘it is unnecessary to follow such exaggerate safety guidelines’ and ‘this is a problem for the safety department’.

We have, then, a great challenge, which cannot be accomplished overnight. To change culture, there are stages that must be followed: • the new proposal must not totally confront the former proposal. The change must be done little by little, taking advantage of the current countless accuracies, as they are successful examples that continuous improvement is feasible; • it is necessary that everyone be truly and deeply involved, as in a mission; from the simplest worker to the President; • it is necessary that everyone understand they are responsible for safety. To prevent other accidents, it is indispensable that people do not transfer their own responsibilities to the safety department;

In excellence models, safety departments become less requested in the long run, as procedures are clear, but primarily because everyone looks after everything. SHE good management, as part of good SMS management, must occur naturally, as an example of respect to people and directly contributing to the company’s results, since it decreases losses and costs and generates encouragement, well-being and valorization of the company.

Para que tudo isso ocorra e inclusive os bons modelos sejam replicados, é necessário entender um dos Mandamentos da TAM, que o Comandante Rolim anunciava: “Mais importante que o cliente é a segurança”. Talvez como um visionário, ele, há vários anos, já deixava o seu maior objetivo de lado (o cliente) para priorizar o próprio cliente e o próprio negócio, perpetuando-o. Por fim, os valores de SMS devem se transformar em práticas da organização, realizadas por todos. A longo prazo, as práticas seguras predominarão e então até os lamentáveis acidentes de trânsito e domésticos, com mortes e sequelas graves em crianças e jovens, terão seus números reduzidos. Pensar e fazer SHE não é simplesmente cumprir as leis, mas, sim, ter visão de futuro e desejar a perenidade das empresas. Atitude é a palavra que pode fazer a diferença entre sermos a longo prazo uma referência em SHE e SMS ou não. Eu aposto que sim e que já estamos no caminho. Precisamos de todos!

To make sure all this occur and good models are replicated, it is necessary to understand one of TAM’s commandments, when Captain Rolim already announced that ‘More important than the customer is the safety’. Maybe as a visionary, many years ago he already cast his main target aside (the customer) to prioritize customers themselves and his own business, managing to perpetuate it. Finally, SMS values must become organizational practices, accomplished by all. In the long run, safety practices will be predominant and even deplorable traffic and domestic accidents leading to death or serious injuries of children and young people will decrease. Thinking and practicing SHE does not simply mean to comply with laws, but to envision the future and to desire the companies’ continuity. Attitude is the word that can make the difference whether we are a long-term SHE and SMS reference or not. I bet we are and we are already in the correct direction. We need you all!

SEGURANÇA CORPORATIVA

O GERENCIAMENTO DE RISCOS NA OPERAÇÃO DE SECURITY

RAAD TOUFIC RAAD Gerente de Segurança Corporativa Corporate Security Manager

ALEXANDRE JUSTO Técnico de Segurança Patrimonial Corporate Security Analyst

JOÃO ALBERTO DIOGO Coordenador de Segurança Corporativa Corporate Security Coordinator

CLAUDIO LUIS BATISTA Analista de Segurança Patrimonial Corporate Security Analyst

KLAUS GOULART BRUM Supervisor de Segurança Corporativa Corporate Security Supervisor

JURGEN W. BEKER Analista de Segurança Corporativa Corporate Security Analyst

DANIELA JACINTO Supervisora de Segurança Corporativa Corporate Security Supervisor

ARACELI THOMAZ Supervisora de Segurança Corporativa Corporate Security Supervisor

riado há mais de 10 anos, o Departamento de Security da nossa empresa tem como objetivo principal a divulgação, a orientação, a aplicação e o monitoramento dos procedimentos relacionados à segurança, conforme estabelecido no Programa Nacional de Segurança da Aviação Civil (PNAVSEC) e nas demais legislações nacionais e internacionais contra atos de interferência ilícita na Aviação Civil.

As equipes de Security são compostas de especialistas em documentação, que são responsáveis pela verificação dos documentos de viagem dos passageiros com destinos internacionais. Seu propósito é certificar se tais documentos estão em consonância com o exigido pelo país de destino, além de verificar possíveis falsificações e alterações e/ou identificar comportamentos inadequados que possam colocar em risco a segurança do voo. Há também os operadores especializados nos equipamentos de raios-X, encarregados da inspeção das bagagens de porão, que, antes do

RISK MANAGEMENT IN SECURITY OPERATION

SECURITY 20

AM’s Security Department was created more than 10 years ago and has, as main purposes, to publish, to guide and to monitor the procedures related to security as established by the Civil Aviation Security National Program (PNAVSEC) and other national and international laws against the practice of illicit acts against Civil Aviation. The Security teams are composed of specialists in documentation and are responsible for checking travel documents of passengers with international destinations. Their objective is to ensure that those documents meet the requirements established by the destination countries, besides investigating possible forgeries, changes and/or identifying inadequate behaviors that may pose risks to the flight. There are also specialized people operating X-ray equipment who are in charge of inspecting cargo luggage and, before loading the aircraft, identifying dangerous goods that may be put the operations at risk. In September 2008, the Security Department also incorporated TAM Patrimonial Security area, and was named Corporate Security. The services assigned to this area are related to the closed circuit television monitoring systems and also to armed or unarmed surveillance in TAM main facilities and in domestic cargo terminals. The integration of these two areas ensures that the facilities have processes and resources not only to protect TAM but also to enable risk management as to the access control of employees and /or visitors into the company.

Além dos aeroportos e instalações administrativas da TAM, o Departamento de Segurança Corporativa está presente também nos processos relacionados à segurança da carga aérea carregamento nas aeronaves, identificam artigos perigosos que possam colocar em risco as operações. Em setembro de 2008, o Departamento de Security agregou também a área de Segurança Patrimonial da TAM, passando a ser chamada de Segurança Corporativa. Essa área atende aos serviços relacionados ao sistema de monitoramento por circuito fechado (CFTV) e aos serviços de vigilância armada e/ou desarmada nas principais dependências da empresa e nos terminais de cargas domésticas. Essas duas áreas integradas garantem que as instalações tenham processos e recursos para proteger a nossa empresa e permitir o gerenciamento dos riscos pertinentes ao controle de acesso de funcionários e/ou visitantes às dependências da empresa. Além dos aeroportos e das instalações administrativas da TAM, o Departamento de Segurança Corporativa está presente também nos processos relacionados à segurança da carga aérea, conforme estabelece as legislações nacionais (ANAC) e internacionais. Por meio de processos

integrados com o Departamento de Cargas, equipamentos de raios-X foram instalados nos terminais de carga para proporcionar maior eficiência na inspeção da carga aérea que transita pelo território brasileiro nas aeronaves da TAM e garantir que a empresa não transporte artigos perigosos ou artefatos que possam colocar em risco a segurança operacional. Essa metodologia é aplicada aos clientes conhecidos ou desconhecidos e tem se mostrado muito eficaz na identificação de artigos proibidos e/ou perigosos para o transporte aéreo em aeronaves mistas (passageiros/cargas). O Departamento de Segurança Corporativa possui funcionários orgânicos especializados na segurança da carga nas bases americanas que auxiliam os gestores locais a cumprirem as determinações estabelecidas pelas autoridades dos Estados Unidos (FAA e TSA). A avaliação da segurança da aviação civil envolve basicamente duas premissas: a avaliação do nível de ameaça e o gerenciamento dos riscos que, juntos,

Besides airports and TAM administrative facilities, the Department of Corporate Security also operates in processes related to air cargo security, in accordance with national (ANAC) and international laws. Through processes integrated with the Cargo Department, X-ray equipment is available in cargo terminals to allow greater efficiency in the inspection of air cargo while in transit within the Brazilian territory on TAM’s aircraft and to assure that the company will not transport dangerous goods or artifacts which may pose risks to the safety of operations. This methodology is applied to either known or unknown customers and has been proved to be very efficient in identifying prohibited and/or dangerous goods for air transportation in mixed cargo/passengers aircraft. The Department of Corporate Security has organic employees specialized in cargo security in North-American stations and help local managers to comply with the requirements established by U.S. authorities (FAA and TSA). The evaluation of civil aviation safety essentially involves two premises: the evaluation of threat level and risk management, as both compose the basis for a feasible response at a reasonable cost.

formam a base de uma resposta viável e com um custo razoável. O conceito de gerenciamento de riscos relacionado à segurança da aviação civil, conforme estabelecido pela Organização Internacional da Aviação Civil (OACI) na legislação denominada DOC 8973, é divido em três princípios: identificar as ameaças (riscos), implementar as ações necessárias de acordo com o nível das ameaças e monitorá-las para evitar casos de reincidência. Esses processos são acompanhados pelo Departamento

The risk management concept related to civil aviation safety, as established by the International Civil Aviation Organization (ICAO) by the law named DOC 8973, is classified into three principles: to identify a threat (risk), to implement necessary actions according to threat level and to monitor it to avoid recurrences. These processes are followed by the Department of Corporate Security together with TAM Board of Directors, local Airport Administration companies, Public Security Organ and other involved members of the airport community. The Security professionals receive training in security required by the Agência Nacional de Aviação Civil – ANAC (National Civil Aviation Agency) and are qualified to assist the operational station managers and/or TAM administrative areas in these issues, using resources to prevent or restrain illicit practices and maintain acceptable safety levels in the company operations. The Security area, allied to TAM Training Department, also makes available to airport managers the AVSEC career courses

de Segurança Corporativa juntamente com o corpo diretivo da Empresa, as Administradoras Aeroportuárias de cada localidade, o Órgão de Segurança Pública e os demais membros da comunidade aeroportuária envolvida. Os profissionais da área de Security possuem os treinamentos de segurança exigidos pela Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) e estão aptos a auxiliar os gestores das bases operacionais e/ou setores administrativos da TAM nessas

questões, aplicando os recursos para a prevenção e a repressão de atos de interferência ilícita, e mantendo em níveis aceitáveis de segurança as operações da empresa. A área de Segurança, em conjunto com o Departamento de Treinamento da TAM, também oferece aos gerentes de aeroportos os cursos de carreira AVSEC exigidos pela ANAC na Resolução 063, que abordam de forma ostensiva a metodologia relacionada ao gerenciamento de riscos na Aviação Civil. O Departamento de Segurança Corporativa é membro integrante do Programa de Auditoria de Segurança Operacional e da Comissão de Segurança Operacional (CSO) da TAM, cujo objetivo é identificar se as atividades relacionadas às operações estão em conformidade com os procedimentos estabelecidos nos manuais operacionais, normas e leis vigentes. Além disso, visa a promover de forma integrada a melhoria continuada do sistema para minimizar situações que possam comprometer a segurança das operações e buscar os mais altos padrões da indústria. Esses e outros procedimentos relacionados ao gerenciamento de riscos estão descritos no Programa de Segurança da nossa empresa (PSEA), disponível nas bases operacionais e/ou nos setores administrativos da companhia.

required by ANAC as the Resolution 063, which tackle in an ostensive way the methodology related to risk management in civil aviation. The Department of Corporate Security is a member of TAM Operational Safety Audit Program and also a member of TAM Operational Safety Commission (OSC) whose purpose is to identify if the activities related to the operations are in compliance with the procedures established in the operational manuals, in current norms and laws. In addition, it aims to promote in an integrated way the continuous improvement of the system in order to minimize situations which may threaten operational safety and to pursue the highest industry practice standards. These and other procedures related to risk management are described in TAM Airport Security Program (ASEP) available at the operational stations and/or company administrative areas.

FATOR HUMANO

DEBBY C. SANTOS Psicóloga Flight Safety TAM Psychologist Flight Safety TAM

DANIELA A. GONÇALVES Instrutora Treinamento Operacional Área Fator Humano/CRM Instructor Operational Training Human Factors/CRM

comportamento humano é de extrema importância na determinante de desempenho para controlar riscos e prevenir acidentes, incidentes e doenças. Se ignorarmos essa condição, os esforços para melhorar os sistemas e a tecnologia podem ser em vão.

FATOR HUMANO E CRM NO GERENCIAMENTO DE RISCOS

Não podemos confiar somente em sistemas e tecnologias para atingir nossos objetivos, sem verificar e aperfeiçoar um comportamento adequado das equipes e das pessoas. Considerar atitudes de risco e seus efeitos na validade do processo é importantíssimo para a construção de equipes com maturidade e de uma cultura emocional que permita compreender e

atenuar essas atitudes, com a intenção de assegurar que o risco seja assumido com segurança pela organização. O erro humano dentro do gerenciamento de riscos é considerado como um fator significativo dentro de um sistema e, portanto, é tratado com a devida importância em relação aos aspectos de segurança. Por exemplo, as confiabilidades do alarme e da válvula são normalmente conhecidas e dessa forma pode-se prever as suas probabilidades de falha. No entanto, uma peça fundamental desse sistema precisa ser considerada: a confiabilidade do operador. Ou seja, a possibilidade de erro humano (será que o operador realmente irá fechar a válvula no espaço de tempo disponível?). A caracterização do erro humano não é tão simples e direta e depende de uma definição clara do comportamento ou do resultado esperado. Uma definição mínima de erro humano comporta a ideia de um desvio anormal com relação a uma norma ou a um padrão estabelecido. A inclusão desse fator comportamental/psicológico na confiabilidade do sistema é, portanto, decorrente dos riscos apresentados pelo processo, da urgência na tomada de decisões e da ambiguidade dos objetivos que o operador supostamente persegue. Assim, os processos de percepção e

HUMAN FACTOR AND CRM IN RISK MANAGEMENT

CRM

uman behavior is extremely important as a performance-determining factor to control risks and prevent accidents, incidents and diseases. If we ignore this condition, the efforts to improve systems and technology may be in vain.

We cannot only trust in systems and technologies to achieve our goals, without verifying and improving crew and people suitable behavior. Taking into consideration risk attitudes and their effect throughout the process is highly important to build a mature crew with an emotional culture which allows that these attitudes be understood and mitigated, with the purpose of ensuring that the risk be safely taken by the organization. Human error in management risk is considered as a significant factor within a

system and, therefore, it is dealt with due importance as to safety aspects. For instance, warnings and safety valves reliability are usually known and thus it is possible to foresee the probability of their faults. However, a fundamental key of this system must be taken into consideration: the operator’s reliability. In other words, human error possibility (will the operator really close the safety valve within the available time?). Human error characterization is not so simple or direct; it depends on a clear definition of behavior or result expected. A simple human error definition bears the idea of an abnormal diversion in relation to established rules or norms. Inclusion of this behavioral/psychological factor in the system reliability is, therefore, derived from risks presented by the process, the urgency in decision-making and ambiguity of goals the operator supposedly pursues. So, risk and decision-making perception and acceptance – which not always depend on the operator’s discernible behavior, but mainly on their cognitive characteristics – are characterized as the main human error catalyst.

aceitação do risco e de tomada de decisão — os quais nem sempre dependem do comportamento visível do operador, mas principalmente de suas características cognitivas — caracterizam-se como os principais catalisadores do erro humano. O processo de percepção do risco pelo homem nem sempre é objetivo ou quem sabe racional. Ele não segue padrões rígidos e preestabelecidos e é fortemente influenciado por fatores diversos, que variam de indivíduo para indivíduo, em função de sua estrutura mental e do seu conhecimento, adquiridos principalmente pela sua experiência dentro do sistema. Assim, nota-se que é de suma importância o conhecimento profundo sobre os riscos presentes dentro de um sistema, para que seja possível, por parte do indivíduo, a identificação e a correção dos desvios antes que ocorra a sua falha, reduzindo-se, dessa forma, a probabilidade de erro humano. Ainda assim, mesmo que todos os riscos sejam conhecidos, persistirá a possibilidade de falha humana, pois cada indivíduo organiza e interpreta as situações de maneira diferente. Nesse caso, um dos maiores desafios para a aviação sempre foi — e continua sendo — evitar o erro humano e controlar a sua incidência.

Risk perception process by human beings is not always objective or rational. It follows neither rigid nor pre-established standards and it is strongly influenced by several factors that vary from person to person, due to their mental structure and knowledge, mainly acquired by their experience within the system. Then, it can be noticed that deep knowledge about risks that are present in the system is highly important, so that it is possible for people to identify and correct diversions before the error occurs, thus reducing human error probability. Yet, even if every all risks are known, possibility of human error will endure, as each individual organizes and interprets situations in different ways. In this case, one of the biggest challenges in aviation has been to avoid human error and manage its incidence.

Perceber e compreender as variabilidades humanas e sua interação entre as variáveis existentes na organização nem sempre é tarefa fácil, por isso investimos em Cultura de Segurança.

os primórdios da aviação, os treinamentos abordavam, em sua maioria, aspectos operacionais e individuais apenas voltados aos pilotos. Na década de 70, começaram então as pesquisas com base em investigações das causas de acidentes e incidentes aeronáuticos ocorridos com aeronaves de empresas aéreas comerciais do mundo inteiro. Os estudos mostraram que uma série de fatores relacionados ao elemento humano contribuiu para que esses eventos continuassem a acontecer, e, nesse período, houve um consenso entre o governo, a indústria aeronáutica e as companhias aéreas, que perceberam a real necessidade de incrementar programas de treinamentos em fatores humanos. Desde então, nos últimos anos, o estudo dessa ciência tem se tornado fundamental.

Ainda nos anos 70, surge uma importante ferramenta para reduzir a ocorrência de falhas humanas nas operações das aeronaves de transporte aéreo: o treinamento de CRM, que busca melhorar a segurança, a qualidade e a eficiência das operações aéreas, por meio do gerenciamento do erro e de seu impacto na coordenação das equipes. Em princípio, a letra C da sigla CRM significava Cockpit (cabine do piloto) e Crew (tripulação). Seguindo a trajetória, a mudança do C para Corporate (corporação) é consequência da expansão do treinamento para outras áreas de uma companhia aérea (não só ligadas direta, como também indiretamente ao voo), de modo que hoje o CRM é entendido como Corporate Resource Management (Gerenciamento de Recursos da Corporação).

Aqui na TAM, o CRM foi implantando em 1997 e inicialmente era direcionado somente aos tripulantes técnicos e de cabine, tendo seu conteúdo desenvolvido por meio de um estudo realizado pela Global Aviation Services (Texas/USA), com apoio da equipe de pesquisa da NASA e da Universidade do Texas. Atualmente, conforme preconiza o conceito de Corporte, equipes de bases nacionais e internacionais das áreas de Manutenção, Suprimentos, Coordenação de Voos, Escala, DOV, Rampa, Cargas, Aeroportos, entre outras, também são contempladas. Com isso, todos passam a ser elos importantes da segurança sistêmica da organização. Para o desenvolvimento dos treinamentos, a equipe de Fator Humano da companhia realiza pesquisas nas diversas áreas com o objetivo de conhecer a realidade profissional de

cada uma delas e, assim, elaborar cursos voltados para a necessidade de cada grupo. Os programas, em sua fase inicial e de reciclagem, abordam conceitos como: cultura, resiliência, comunicação, erro humano, consciência situacional, trabalho em equipe, carga de trabalho, gerenciamento de riscos e ameaças, fatores que afetam a performance (como pressão de tempo, estresse, fadiga, sono, drogas etc.), entre outros. Durante os treinamentos, procura-se mostrar como a capacidade e as limitações humanas podem influir no desempenho das tarefas e na segurança das atividades aéreas, fazendo com que os alunos sejam capazes de identificar as principais razões que levam à ocorrência de falhas na execução de suas rotinas de trabalho. Busca-se assim diminuir o número de erros causados por fatores humanos e atender

“To realize and understand human variability and their interaction among variables present in the organization is not always an easy task; that is why we invest in Safety Culture.”

actual necessity of improving training programs in human factors. Since then, over the last years, the study of this science has become fundamental. Still in the 70s, an important tool came out to reduce the occurrence of human error in aircraft operations: CRM training, which aims to improve safety, quality and efficiency of air operations through error management and its impact in crew coordination. In the beginning, the letter C in the acronym CRM stood for Cockpit and Crew. The change to Corporate is a consequence of the training expansion to other areas of an airline (directly and indirectly connected with flights), so that nowadays, CRM is understood as Corporate Resource Management. At TAM, CRM was implemented in 1997 and initially aimed only to cabin and cockpit crew, having its content developed through a study made by Global Aviation Services

(Texas/USA), supported by NASA research group and Texas University. Currently, according to the Corporte concept recommendation, domestic and international station crews from Maintenance, Supply, Flight Coordination, Schedule, Flight Dispatcher, Ramp, Cargo, Airports, among others, are also considered. Thus, everybody has become key elements for the company systemic safety. For the training development, the company’s Human Factor crew carries out research on several areas aimed to know the professional reality of each one, and thus design courses addressed to the needs of each group. The programs, at their initial and recycling stages, address concepts such as culture, resilience, communication, human error, situational awareness, teamwork, workload, threat and risk management, factors that may affect performance (such as time pressure, stress, fatigue, sleepiness, drugs, etc.); among others.

Throughout the trainings, the intention is to show how human ability and limitations may influence task performance and safety in duties during the flight, enabling students to identify the main reasons that lead to the occurrence of errors while carrying out their work routines. This is then an attempt to reduce the number of errors caused by human factors and to adapt to changes that occur in general aviation, and particularly in the company. As an observed result, there is expansion of CRM concepts with flight crew and other teams, enhancement in the company’s operational safety standard, continuous improvement in communication among the groups, optimization in the decision-making process, decrease in incident and accident occurrences, not to mention the positive image of the company towards its stakeholders. Therefore, it can be seen that risk management

n the early days of aviation, training addressed mostly operational and individual aspects aimed at pilots only. In the 70s, research started to be carried out, based on investigations about incidents and accidents causes and aeronautical incidents with aircraft from commercial airlines worldwide. The studies showed that these events continued to happen and were influenced by several aspects related to human factors and, during this period, there was consensus among the government, aeronautic industries and aviation companies, who realized the

às mudanças que ocorrem na aviação em geral e na empresa em particular. Como resultado observado, tem-se a intensificação da prática dos conceitos de CRM no grupo de voo e nas demais equipes, o incremento do padrão de segurança operacional da companhia, a melhoria contínua da comunicação entre os grupos, a otimização do processo de tomada de decisão, a diminuição da ocorrência de incidentes e acidentes, além da criação de uma imagem positiva da empresa perante os seus stakeholders. Nota-se, portanto, que ferramentas de gerenciamento de riscos passaram a transitar pelos fatores humanos e organizacionais com o objetivo de tornar efetiva uma política de segurança voltada para resultados. Isso proporciona, na evolução histórica da aviação, uma visão mais pragmática e menos ideológica. Nesse sentido, frente a uma sociedade globalizada, percebe-se que o sistema de aviação civil está cada vez mais complexo, diversificado e dinâmico e, dessa maneira, técnicas contínuas de melhoramento tornam-se imprescindíveis nos processos de identificação das deficiências sistêmicas organizacionais. Consequentemente, a efetiva implementação e aplicação de métodos de gerenciamento de riscos deve fazer parte do dia a dia das operações, com a finalidade de garantir o pleno monitoramento e a eficácia do desempenho da cultura de segurança da organização. Referências:

Instrução de Aviação Civil – IAC 060-1002 A, 14/04/2005 www.icao.int/anb/humanfactors Treinamentos de CRM TAM Linhas Aéreas S.A.

tools started to go through human and organizational factors with the objective of a safety policy aimed at obtaining results. Thus providing a more pragmatic and less ideological view in the history of aviation evolution. In this sense, before a global society, it can be realized that the civil aviation system is becoming more and more complex, varied and dynamic and thus continuous improvement techniques are essential to the identification process of organizational systemic failures. Consequently, effective implementation and application of risk management method should take part in the day-to-day operation, with the purpose of ensuring the utter monitoring and efficacy of safety culture performance in the organization.

TREINAMENTO 28

CMTE. Capt. LEONARD A. GRANT Diretor de Treinamento Operacional Operational Training Director

SERGIO LABATE Coordenador de Treinamento de Cargas e Rampa Cargo and Ramp Training Coordinator

PENSAR E FAZER SEGURANÇA NA TAM

CARLOS GOMES Instrutor Treinamento Security Security training Instructor

NALIM Gerente Treinamento Aeroportos Airport training Manager

missão do treinamento prover conhecimento e condicionar ações em prol da qualidade e da segurança das operações. As pessoas devem saber reagir, não por instinto natural, mas sim por reflexo condicionado. Se dependermos do instinto, podemos cair na armadilha da adrenalina e termos reações histéricas ou apáticas, condição perfeita para o erro.

Em contrapartida, o reflexo condicionado é a atuação mecânica do corpo para responder de acordo com os comandos previamente estabelecidos. Portanto, somente se adquire o reflexo se a situação for previamente conhecida, identificada e estipulada. Quanto mais se repete uma situação, maior a chance de transformá-la em reflexo e, consequentemente, reagir a uma situação real com a mesma eficácia utilizada nos treinamentos. Às vezes, a repetição contínua de um ato parece entediante, porém é melhor forma de se adquirir o reflexo condicionado. A ejeção de um piloto de caça quando perde o controle da aeronave ou a decisão de iniciar uma evacuação em um procedimento de emergência requer condicionamento para atuar imediatamente e com precisão. Não há tempo para pensar. Esse condicionamento está presente em todas as atividades e precisa ser exercitado, relembrado e atualizado. É importante ressaltar que o treinamento é um processo de aprendizagem e deve prever aulas

THINKING AND DOING SAFETY AT TAM

he delivery of knowledge and preparation of actions aiming at operational quality and safety is a training task. People have to know how to react not by natural instinct, but by a conditioned reflex. If people depend on instinct, they can fall into the adrenaline trap and have hysterical or apathetic reactions, which is a perfect condition for error. On the other hand, the conditioned reflex is a mechanical action of the body to respond according to previously established commands. Therefore, one only acquires reflex if the situation was previously known, identified and stipulated. The more a situation is repeated, the greater the chance of transforming it into a reflex and, consequently, reacting to a real situation as efficiently as it was demonstrated during trainings. Sometimes, the continuous repetition of an action seems to be boring, but it is the best way to acquire a conditioned reflex. The ejection of a fighter pilot upon losing control of an aircraft or the decision to start an evacuation in an emergency procedure requires conditioning for immediate and precise action, as there is no time to think. This conditioning is present in all activities and has to be practiced, reminded and updated. It is important to highlight that training is a learning process and shall consider theoretical and practical classes, whose didacticism is adequate for the expected training. The greater the received training load, the more prepared

Quanto maior a carga de treinamento recebida, mais preparado e valorizado o funcionário será e consequentemente será seu desempenho

teóricas e práticas, sempre com a didática adequada à capacitação esperada. Quanto maior a carga de treinamento recebida, mais preparado e valorizado o funcionário será e, consequentemente, melhor será seu desempenho. Além, é claro, de o risco do Fator Humano diminuir. A Academia de Serviços da TAM Cmte. Rolim Adolfo Amaro dispõe de uma estrutura para garantir que todas as atividades possam ser treinadas e recicladas, como: sistemas operacionais, procedimentos de emergências (fogo a bordo, despressurização, preparação de cabine para pouso de emergência, turbulência, evacuação da aeronave,

bomba a bordo, sequestro, dentre outras situações) e operação de portas e janelas. Além disso, conta com uma piscina para prática de sobrevivência na água e uma área para treinamento de combate ao fogo (com casa da fumaça e lavatório) e sobrevivência na selva, etc. Toda essa estrutura visa a proporcionar aos funcionários o aperfeiçoamento constante para que, em caso de situações adversas, sua atuação seja imediata e eficiente. É garantida uma grade curricular para cada cargo/função, baseada na descrição das atividades desempenhadas por cada um deles. Dessa forma, o funcionário tem um programa personalizado de

and valued an employee will be and, therefore, the better their performance. In addition, naturally enough, the human factor risk is minimized. TAM Service Academy – Captain Rolim Adolfo Amaro is a building whose facility ensures training and refresher courses for all activities, such as: operational systems, emergency procedures (fire on board, depressurization, cabin preparation for emergency landing, turbulence, aircraft evacuation, bomb on board, hijacking, etc.), doors and windows operation. In addition, there is a swimming pool to practice survival in water and a training area to fight fire (with a smokehouse simulator and lavatory) and practice jungle survival, etc. The whole facility aims to offer employees a continued improvement so that, in adverse situations, their action be immediate and efficient. A subject program is assured for each position/function based on the job description of the activities performed by each one. Thus, the employee has a personalized training program. In class, besides the theoretical knowledge, the instructors present a series of actual cases for discussion, examples, forms, update publications and other items that simulate as closely as possible the routine they will face in their work positions.

treinamento. Em sala de aula, além do conhecimento teórico, os instrutores levam ao aluno uma série de casos reais para discussão, exemplos, formulários, publicações de edição atual e outros itens que simulam ao máximo a rotina que enfrentarão em suas posições de trabalho. Além disso, o treinamento também tem a função de atualizar o conhecimento, acompanhar o desenvolvimento do profissional e servir como suporte nas áreas técnicas, comportamentais e de qualidade, com base em nossa diretriz de comportamento e em nossos mandamentos (dois dos quais cito aqui: “Mais importante que o cliente é a

Segurança” e “Em busca do ótimo não se faz o bom”). Todas essas ações estão de acordo com as mais complexas exigências nacionais e internacionais de capacitação, como as da ANAC, IOSA e ISAGO. Preocupamo-nos com o SABER FAZER, no qual, a partir da informação adquirida, o treinando coloca o conhecimento em prática, seja em situações reais ou por meio de simulações, com o objetivo de desenvolver habilidades. Outro aspecto estimulado no treinamento é o comportamental, por meio da atitude que as pessoas demonstram na execução das tarefas e dos procedimentos, por meio da postura, etc, focando assim no QUERER FAZER.

Moreover, the training also has the role to update knowledge, follow up professional development and be used as a support in technical, behavioral and quality areas, based on our behavior policy and commandments (two of which I will mention: ‘More important than the customer is safety’ and “In the search of optimum, good is never done’). All these actions are in accordance with the most complex national and international training requirements, as those published by ANAC, IOSA and ISAGO. We are concerned with ‘TO KNOW HOW TO DO’, which, based on the acquired information, the trainee put the knowledge into practice in either actual or simulated situations, aiming to develop their abilities. Another aspect that is motivated in training is the behavioral aspect through attitudes that people must have when performing tasks, procedures, posture etc. focusing, therefore, on the ‘TO WANT TO DO’.

A capacitação do funcionário aliada à mudança de comportamento são as melhores práticas na prevenção de acidentes. Entendendo que a segurança depende do melhor desempenho de cada um em suas funções específicas, então o treinamento é a peça fundamental para conscientizar os funcionários da empresa. Os conhecimentos adquiridos no treinamento permitem que eles realizem suas atividades de acordo com os procedimentos previstos e de forma segura. Avaliar uma situação de risco, e identificar os perigos na condução das operações e, automaticamente, reagir de uma maneira planejada e treinada requer treinamento. A COMPETÊNCIA dos funcionários será a integração do conhecimento adquirido com o desenvolvimento da habilidade e a atitude exposta ao executar qualquer tarefa. Para isso, o treinamento busca as melhores práticas na atuação de seus funcionários.

The employee training and the change in behavior are the best practices in accident prevention. Considering that safety depends on a better performance of each one in their specific positions, training is an essential part for the employees’ awareness in the company. The knowledge acquired during training enables them to safely perform their tasks according to the predicted procedures. In order to evaluate a risk situation, identify threats while conducting the operation and reacting automatically in a planned and trained way, training is required. The employees’ COMPETENCE will the integration between the acquired knowledge and the development of skills and the attitude shown while performing any tasks. To this end, training pursues the best practices for their performance.

CHECK OUT

O GERENCIAMENTO DE RISCOS NAS AUDITORIAS DE SEGURANÇA OPERACIONAL DE BASES

RAMPA

SECURITY 32

CARGAS

CHECK IN

Belem

DANIELA OLIVEIRA Assistente Safety TAM Assistant Safety TAM

a TAM, o programa de auditorias de segurança operacional de bases tem auxiliado na identificação de falhas e na redução dos riscos da operação. Esse programa atende também a requisitos IOSA (IATA Operacional Safety Audit) e ISAGO (IATA Operacional Audit for Ground Operation) para monitorar as operações em busca de conformidade com as leis, políticas e processos estabelecidos pela empresa. O gerenciamento de riscos nas Auditorias de Segurança Operacional de Bases vem sendo uma importante ferramenta para indicar as prioridades e as relevâncias das falhas e não conformidades que podem repercutir em eventos que comprometam efetivamente a segurança da operação e a integridade

das pessoas. Além disso, essa ferramenta vem atender a requisitos regulamentares de sistemas da qualidade e segurança. O programa de auditorias d e segurança se aplica às operações de check in/out, rampa, security e cargas em todas as bases onde a nossa empresa opera e é realizado por auditores qualificados da companhia. A metodologia aplicada é a mesma utilizada nos sistemas de qualidade estabelecidos pela ISO 9001:2008 e 19011:2002, utilizando-se os seguintes princípios de auditoria: conduta ética, apresentação justa e verdadeira comprovada por meio de evidências objetivas, e imparcialidade na conduta da operação. A auditoria é uma atividade realizada de forma integrada entre os

RISK MANAGEMENT IN GROUND OPERATIONAL SAFETY AUDITS

t TAM, the ground operational safety audits program has been assisting in identifying errors and reducing operation risks. This program also meets IOSA (IATA Operational Safety Audit) and ISAGO (IATA Operational Audit for Ground Operation) requirements in order to monitor operations, aiming to be compliant with laws, policies and processes established by the company. Risk management of Ground Operational Safety Audits has been an important tool to point out priorities and relevance in errors and non-compliances which may culminate in events that undoubtedly endanger the safety of operation and people’s integrity. This tool also meets regulation requirements as to quality and safety systems. The safety audit program is used for check in/out, ramp, security and cargo operations at all stations where TAM operates, and it is carried out by qualified auditors from the company. The methodology is the same as used by in quality systems established by ISO 9001:2008 and 19011:2002, and the following audit principles are applied: ethical conduct, fair and true presentation proven by objective evidences and unbiased operational conduct. Auditing is an activity carried out in an integrated way among departments of Flight Safety, Workplace Safety, Healthcare and Environment, Security, Cargo Traffic, Airport Traffic, GSE and Operational Quality, in accordance with guidelines determined in the Policy of Management Integrated System, to actually amend/prevent and not

departamentos de Segurança de Voo, Segurança do Trabalho, Saúde e Meio Ambiente, Security, Tráfego de Cargas, Tráfego de Aeroporto, GSE e Qualidade de Operações, conforme as diretrizes estabelecidas na Política do Sistema Integrado de Gestão, para corrigir e prevenir, e não um mero exercício de apontamento de falhas. É um programa que não tem finalidade fiscalizadora, mas um cronograma anual e sistemático focado na melhoria contínua e na segurança das operações. Conforme o tipo e local, as auditorias são realizadas periodicamente a cada 12, 18 ou 24 meses. Uma notificação prévia de uma semana é encaminhada com uma lista de verificação (check list) que

O programa não tem finalidade fiscalizadora, mas um cronograma anual e sistemático focado na melhoria contínua e na segurança das operações

apresenta questões focadas em pontos críticos da segurança da operação, para que os gestores das bases possam se preparar para as auditorias. Partindose do pressuposto de que não existe local de trabalho totalmente isento de erros e/ou condições de perigo, o aviso prévio e o check list têm por objetivo não só direcionar as auditorias da forma objetiva, mas principalmente provocar movimentações por parte dos auditados para se adequarem e corrigirem o que estiver fora do que preconizam os processos da TAM. Um dia antes do início da auditoria, os auditores ainda realizam um briefing no Flight Safety para coordenar as atividades e as prováveis deficiências do local.

only point out errors. It is a program that does not aim at inspection, but it is rather an annual and systematic plan focused on continuous improvement and safety in operations. Depending on place and type, audits are periodically carried out every 12, 18 or 24 months. An advance notification, one week before the event, is sent with a checklist containing questions on critical subjects as to operational safety, so that station managers may be prepared for the audits. Based on the assumption that there is no work place that is totally free of errors/danger situations, advance notification and checklist have the purpose of not only directing audits objectively, but mainly prompting audited personnel to adapt and amend whatever is not in accordance with TAM processes. One day before auditing, auditors carry out a briefing in the Department of Flight Safety to coordinate activities and probable deficiencies of that place.

Ao término da verificação do check list na auditoria, os auditores reúnem-se para validar os itens não conformes, analisando criticamente as constatações evidenciadas, a severidade e a probabilidade de cada situação na segurança das operações, conforme a matriz de risco recomendada pela ICAO e utilizada por nossa empresa. Essa etapa da auditoria é extremamente importante porque requer atenção, bom senso, consenso do grupo de auditores e critérios bem embasados para concluir uma análise dos riscos válida. Para encerrar o processo nas bases são realizadas reuniões com todos os auditados para que sejam apresentadas todas as não conformidades evidenciadas, estabelecidos prazos pertinentes a cada risco apontado e validadas as ações corretivas/ preventivas para cada não conformidade. Chamamos isso de Plano de Ação. Essas não conformidades serão formalmente entregues ao gestor auditado, que deverá corrigir, monitorar e responder ao Flight Safety com as devidas evidências da correção. Cabe à equipe da Auditoria da Qualidade e Segurança Operacional do Flight Safety planejar, monitorar, acompanhar, assessorar e validar as evidências de correção das não

conformidades até que efetivamente sejam encerradas. Por questões de otimização de recursos, o monitoramento das ações é feito pelos meios de comunicação mais rápidos (e-mail, fax, fotografia, malote) para evitar que os auditores tenham que voltar para cada local auditado somente para constatar que uma ação foi efetivamente corrigida, como, por exemplo, falta de treinamento de alguém na equipe, infraestrutura inadequada, falta de material na base, dentre outros. Essas ocorrências podem ser comprovadas por meio de documentos, fotos, notas fiscais, etc. Uma das maiores dificuldades quando há o descumprimento de um procedimento ocorre sempre que solicitamos que o gestor da base reoriente formalmente cada integrante de sua equipe nos briefings e apresente uma ata com a assinatura

After the audit checklist verification, auditors meet to validate non-compliant items, critically analyzing the observations that were evidenced, the gravity and likelihood that each situation may impact on operational safety, in accordance with the Risk Matrix recommended by ICAO and used by TAM. This stage of the auditing is extremely important as it requires attention, common sense, auditors’ consensus, and well-founded criteria to come to a valid risk analysis. To conclude the process with the stations, meetings with all audited personnel are held in order to present all non-compliances observed, to establish pertinent deadlines for each risk highlighted and to validate amendment/preventive actions for each non-compliant item. That is what we call an Action Plan. These non-compliances will be formally delivered to the audited manager who shall amend, monitor and reply to Flight Safety with due evidence of amendments. The Flight Safety Operational Quality and Safety Audit team is responsible for planning, monitoring, supervising, assisting and validating evidences of amendments to non-compliant items until they are effectively closed. Due to resources optimization, actions are monitored via the fastest means of communication (email, fax, photos, mailbag)

de todos da base como evidência de correção. Dessa forma, há uma atribuição de responsabilidade adicional sobre cada um da equipe, incluindo o próprio gestor, para o cumprimento dos procedimentos da forma correta. Evidentemente, sem uma supervisão adequada na base, essa ação não tem tanto efeito, pois só o papel não garante a segurança. Como parte do nosso Sistema d e Gerenciamento de Riscos, a auditoria funciona como uma célula que identifica falhas, erros e deficiências de uma pequena organização (a base). O contexto geral, considerando as tendências de erros e falhas de todas as bases, será discutido na CSO (Comissão de Segurança Operacional) para estabelecer meios de reforçar e aumentar a eficácia do sistema com medidas adicionais, melhorando as condições de segurança da operação.

to avoid that auditors have to come back to each audited place only to verify that an action has been effectively amended, as for example, lack of training for a member of the team, inappropriate infra-structure, lack of material in the station, among others. Such actions can be proven through documents, photos, invoices, etc. One of our greater difficulties, when a procedure is not carried out, occurs whenever we request that the base manager formally give new directions to each member of their team in briefings, and present the minutes with the signature of everyone from the station as amendment evidence. Thus, an additional responsibility is attributed to each member of the team, including the manager himself, to properly carry out the procedures. Needless to say, without an appropriate supervision in the station, this action has little effect, as the paper alone does not guarantee safety. As a part of TAM Risk Management System, audits work as a cell that identifies flaws, errors and deficiencies in a small organization (the station). The general context, when tendencies of flaws and errors in all the stations are considered, will be discussed with the OSC (Operation Safety Committee) in order to establish means of reinforcing and improving the system efficiency by applying additional measures and thus improve its operational safety conditions.

MANUTENÇÃO

MAURO JUN NISHIME Gerente da Garantia da Qualidade Quality Assurance Manager

RANIERE S. GALVÃO Coordenador de Auditoria Audit Coordinator

O SMS NO PROGRAMA DE AUDITORIAS DA MANUTENÇÃO

Garantia da Qualidade da área técnica, subordinada à VicePresidência Técnico-Operacional, é responsável pelas atividades de auditoria técnica, certificações, documentação normativa e controle de qualificação técnica das áreas de manutenção (excetuando-se as atividades do Centro Tecnológico de São Carlos, cujas atividades estão a cargo da gerência de Garantia da Qualidade de QSC subordinada à Diretoria de Qualidade da MRO).

Atualmente, a Auditoria da Garantia da Qualidade é responsável por auditar as áreas e processos cobertos por nosso Manual Geral de Manutenção, abrangendo a Diretoria de Suprimentos, a Diretoria Técnica, a Diretoria de Manutenção de Linha, a Gerência de Motores e APU e a Gerência de Treinamento de Manutenção. Para isso, foi estabelecida uma programação anual com cerca de 130 auditorias, que incluem visitas a todas as bases e estações de manutenção de linha, áreas como Engenharia, Controle Técnico de Manutenção (CTM), Centro de Controle de Manutenção (MCC), Compras, Almoxarifados Técnicos e alguns fornecedores de serviços e materiais. Essa programação também visa atender a regulamentos aeronáuticos – como, por exemplo, a recém-emitida IS 120-079A, que introduz o Sistema e Análise de Aeronavegabilidade Continuada, do qual o Programa de Auditorias é parte obrigatória. Além disso, a programação tem como objetivo atender aos padrões

SMS IN THE MAINTENANCE AUDIT PROGRAM

uality Assurance in the technical area, subordinated to the Vice Presidency of Technical Operations, is responsible for technical audit activities, certifications, regulatory documentation and control of technical qualification of TAM maintenance areas (except for activities conducted at the Technological Center in São Carlos, which are under responsibility of the QSC Quality Assurance Management, subordinated to the Director of MRO Quality). Presently, the Quality Assurance Audit is responsible for auditing areas and processes covered by TAM General Maintenance Manual which comprises the Director of Supply, Technical and Line Maintenance; Manager of Engines and APU, and Manager of Maintenance Training. With this purpose, an annual program was established involving around 130 audits that include visits to all stations and line maintenance stations, areas such as Engineering, Maintenance Technical Control (MTC), Maintenance Control Center (MCC), Supplies, Technical Warehouse and some for service and material suppliers. This program also aims to meet the aeronautical regulations as, for instance, the recently issued IS120-079A, an instruction that introduces the Continuous Aeronavigability System and Analysis, of which the audit programs necessarily takes part. Moreover, another aim is to comply with IATA Operational Safety Audit (IOSA) standards, which require a thorough verification of all processes and activities related to the maintenance of aircraft and components

O Programa de Auditorias segue as melhores práticas da indústria e consiste basicamente em três tipos de auditorias: de sistema, de processo e de produto

do IATA Operational Safety Audit (IOSA), que requerem uma verificação completa de todos os processos e atividades relacionadas à manutenção de aeronaves e componentes de forma a monitorar o cumprimento dos seus requisitos e dos próprios procedimentos estabelecidos pela empresa por meio de sua documentação normativa. Assim, para alcançar os mais altos padrões de qualidade de serviços e segurança operacional, objetivo primário da Garantia da Qualidade, o Programa de Auditorias segue as melhores práticas da indústria, e consiste basicamente em três tipos de auditorias: de sistema, de

as to monitor the compliance with these requirements and the company’s own procedures established by its regulatory documentation. Therefore, in order to achieve the highest standards of service quality and operational safety, which is a primary objective in Quality Assurance, the Audits Program follows the best practices of industry and basically consists of three kinds of audits: system, process and product audits, classified according to their application.

processo e de produto, classificadas de acordo com sua aplicação. As auditorias de sistema têm o objetivo de avaliar se todos os requisitos aplicáveis a uma determinada organização estão sendo cumpridos conforme previsto. Como o tamanho e a complexidade da nossa empresa são muito grandes, auditorias individuais são realizadas em cada base de manutenção, área técnica ou de suprimentos, tratando os setores como pequenas organizações. Isso possibilita verificar com um maior grau de detalhes a aderência dessas áreas aos seus procedimentos e normas operacionais. Porém, para que se tenha uma visão sistêmica dos problemas existentes na organização como um todo, é necessário fazer uma comparação dos resultados das auditorias realizadas nas diversas áreas para identificar tendências ou repetições de problemas similares. Nas auditorias de sistema, é possível que haja lacunas na verificação do cumprimento de requisitos nas interfaces entre as áreas. Para se cobrir essas possíveis falhas, são realizadas as auditorias de processo, que têm como objetivo acompanhar um determinado processo do início ao fim, cruzando-se matricialmente as diversas áreas que estão envolvidas em seu fluxo e obtendo, dessa forma, maior possibilidade de encontrar

The system audits have the purpose of evaluating whether all applicable requirements are met as expected in a certain organization. Considering the large size and great complexity of our organization, individual audits are carried out at each maintenance station, technical or supply area, seeing these sectors as small organizations. This enables to check the compliance of these areas with the procedures and operational rules on a more detailed basis. However, in order to have a systemic view of the existing problems in the organization as a whole, it is necessary to compare the results obtained from the several areas audits as to identify tendencies or repetitions of similar problems. In system audits, there may have gaps in verifying whether the requirements are met in the interfaces between the areas. Then, in order to avoid these possible errors, the process audits are conducted in order to follow a process from beginning

problemas nas relações entre cliente e fornecedor. Nas auditorias de processo, também estão incluídas as verificações de atividades específicas de manutenção, como cheques de manutenção e troca de motores, por exemplo. As auditorias de produto têm o objetivo de verificar se um produto final está atendendo às suas especificações. Isso inclui, por exemplo, conferir se uma aeronave está configurada corretamente, se seus registros estão atualizados e se todos os seus equipamentos e itens de segurança estão devidamente disponíveis e funcionando. Esse tipo de auditoria é muito semelhante às inspeções de trânsito realizadas em nossas aeronaves por autoridades aeronáuticas. Com a introdução do programa SAFA (Safety Audit for Foreign Airliners) pela autoridade aeronáutica europeia (EASA),

que checa constante e periodicamente nossas aeronaves que operam na Europa, em virtude das constantes cobranças por parte da autoridade aeronáutica norte-americana (FAA) de requisitos similares para as aeronaves que operam nos Estados Unidos, existe uma tendência em intensificarmos o número desse tipo de auditoria em nosso Programa de Auditorias. Depois de realizadas todas essas auditorias, obviamente, é gerado um grande número de não conformidades, que passam a fazer parte de um processo de “tratamento de não conformidades”. Esse processo requer um grande empenho dos auditados para definir planos de ação corretiva e prazos consistentes para a

Nas auditorias de processo, também estão incluídas as verificações de atividades específicas de manutenção, como cheques de manutenção e troca de motores, por exemplo

to end, matricially crossing the several areas involved in its flow and thus increasing the possibility of finding problems in client-supplier relationships. In the process audits, the verification of specific maintenance activities is also included, like maintenance checks and substitution of engines, for instance. The product audits have the purpose of checking whether a final product meets its specifications. This includes, for instance, checking if an aircraft has a correct configuration, if its records are updated and if the equipment and safety items are duly available and working. This kind of audit is very similar to traffic inspections performed on our aircraft by aeronautical authorities. With the introduction of the SAFA Program - Safety Audit for Foreign Airliners by the European aeronautical authority EASA, who constantly and periodically checks our aircraft that operate in Europe, and the constant demands from the North-American aeronautical authority – FAA, with similar requirements for aircraft that operate in the United States, there is a tendency towards intensifying the number of this kind of audit in our Audit Program. Once these audits have been carried out, it is obvious that a great number of non-conformities arise and are included in a ‘non-conformities treatment’ process. This process requires from the auditees a strong commitment to define corrective action plans and consistent deadlines for the solution of non-conformities, as well as a strong commitment from the auditors group to follow up the efficacy of these actions that, frequently, do not meet the established deadlines or do not provide effective results in mitigating the identified problems.

A introdução do SMS implica em uma série de novos desafios com relação a um Programa de Auditorias já implantado e seus respectivo tratamento das não conformidades encontradas

sua solução e um acompanhamento da eficácia dessas ações pelo grupo de auditoria que, por muitas vezes, divergem dos prazos estabelecidos ou não surtem efeito real na eliminação dos problemas identificados. A introdução do SMS (Safety Management System) implica em uma série de novos desafios com relação a um Programa de Auditorias já implantado e o respectivo tratamento das não conformidades encontradas. Um dos desafios é associar potenciais riscos às não conformidades encontradas durante as auditorias. Esse é um tipo de exercício intrinsecamente polêmico e há sempre a possibilidade de ocorrer um dos seguintes casos extremos: o descaso com os possíveis riscos associados ou uma análise do tipo “efeito borboleta”, em que se considera que pequenas ocorrências podem estabelecer um caos absoluto. Para se harmonizar esse tipo de análise, será necessário um alto grau de entendimento por parte de auditores e auditados com relação aos conceitos de perigo e risco e ao uso da matriz de classificação de risco. Outro ponto crucial é estabelecer um padrão para se analisar o resultado de uma auditoria quanto aos possíveis riscos. Analisar uma não conformidade de forma isolada pode gerar uma falsa impressão de

The introduction of SMS (Safety Management System) implies a series of new challenges related to an already implemented Audit Program and its respective handling of the non-conformities found. One of these challenges is the association of potential risks to nonconformities found during the audits. This is a kind of intrinsically polemic practice and one of the following extreme situations may occur: negligence regarding possible risks associated with it or an approach like the ‘butterfly effect’ type, when small events can establish the absolute chaos. In order to harmonize this kind of assessment, it will be necessary a higher degree of understanding from the auditors and auditees as to the concepts of threat and risk as well as the use of the risk classification matrix. Another critical point is to establish a standard for the analysis of an audit result regarding possible risks. The analysis of non-conformity on a single basis may cause a false impression of systemic failures that carries a higher degree of risk. A nonconformity that is found can also be interpreted as a threat or failure in a barrier or as a contention action already defined regarding a risk already known and studied.

falhas sistêmicas que propiciam um risco com classificação mais elevada. Uma não conformidade encontrada também pode ser analisada como um perigo ou uma falha em uma barreira ou como uma ação de contenção já definida em relação a um risco já conhecido e analisado. Se observarmos de uma forma fria, sempre haverá perigos associados à operação de qualquer aeronave. Problemas relacionados aos fatores humanos, operacionais e materiais induzem a esses perigos, que são fatores contribuintes de acidentes. Risco é a probabilidade e a gravidade de um evento ocorrer por um efeito potencial específico. O objetivo, portanto, é identificar, controlar e, se possível, eliminar todos os perigos associados no âmbito da manutenção, integrando-se com as demais áreas da empresa. Iniciaremos um novo processo em que, para cada auditoria realizada, faremos as análises de perigos, estudaremos as tendências adversas e trabalharemos com mais profundidade na causa raiz, evitando assim as recorrências que poderiam levar a possíveis acidentes, incidentes ou ocorrências de solo. A finalidade de feedback dos setores auditados e do programa de monitoramento de tendências é permitir que os gerentes avaliem os riscos envolvidos nas operações

An objective analysis would reveal that there will always be threats associated to the operation of any aircraft. Problems related to human, operational and material factors lead to these threats, which are contributing factors of accidents. Risk is the probability and gravity that an event may occur as a consequence of a specific potential. So, the objective is to identify, to control and, if possible, to eliminate all associated threats within the Maintenance scope, integrating it with other areas in the company. A new process will be started and, for each audit carried out, threat analyses will be conducted, adverse tendencies will be studied and the root cause will be deeply addressed thus avoiding recurrences that could lead to possible accidents, incidents or occurrences on the ground. The purpose of feedback for audited sectors and for the tendencies monitoring program is to enable managers to estimate the risks involved in the operation at their stations and determine logical actions to counteract each threat. We cannot forget that some risks are acceptable. Some, but not all, may be eliminated. Others may be reduced up to a certain level that can be considered acceptable. Decisions

em suas bases e determinem ações lógicas para neutralizar cada perigo. Não podemos esquecer que alguns deles são aceitáveis e que nem todos podem ser eliminados. Outros podem ser reduzidos até o ponto em que sejam aceitáveis. “Decisões sobre risco são de natureza gerencial e por essa razão usa-se o termo gerenciamento de riscos. As decisões do gerenciamento de riscos seguem um conjunto de passos. O primeiro deles é identificar com exatidão os perigos. O segundo é avaliá-los na ordem de seu potencial de risco e determinar se a organização está preparada para aceitar esse risco. Os pontos cruciais

são a intenção de utilizar todas as informações disponíveis e a exatidão de tais informações sobre os perigos para que eles possam ser controlados ou até mesmo eliminados. O quarto passo é avaliar as defesas, sua eficácia e suas consequências. Para finalizar, no quinto passo, cada conjunto de perigos precisa ser examinado de maneira crítica por pessoas qualificadas para determinar se o risco está adequadamente gerenciado e sob controle. Dessa forma, a Garantia da Qualidade busca identificar os perigos específicos que a área de manutenção pode gerar às nossas operações. Para que o nível estratégico da empresa tenha uma visão precisa dos

on risks are related to management and, for this reason, the expression Risk Management is used. Risk management decisions consider the following steps: the first is to accurately identify threats; the second, is to classify threats according to the risk potential rank and determine if the organization is prepared to accept this risk. The crucial issues are the intention of using all information available and the accuracy of such information about threats so that they may be controlled or even eliminated. The fourth step is to evaluate the precautions, their efficacy and consequences. Finally, in the fifth step, each threat set needs to be critically studied by qualified personnel in order to determine if the risk is properly managed and controlled. Thus, Quality Assurance tries to identify the specific threats that the Maintenance area may generate to our operations. If the strategic organization level needs to have an accurate view of the risks to which it is submitted, another challenge is to standardize processes and analysis criteria with all organization sectors that also audit operational areas. This action is carried out by the Operational Safety Commission (OSC) conducted by Safety and

riscos aos quais ela está submetida, outro desafio é uniformizar processos e critérios de análise com todos os demais setores que também auditam áreas operacionais. Essa ação se realiza por meio da Comissão de Segurança Operacional (CSO), conduzida pelo Safety, que congrega as diferentes áreas responsáveis pelas auditorias operacionais da empresa. Esse é o fórum ideal para que um critério uniforme seja disseminado. A detecção dos perigos no processo de auditoria e principalmente a identificação e a análise dos riscos associados não são uma ciência exata e requerem uma associação entre o c o n h e c i m e n t o técnico dos sistemas, processos e produtos auditados e a familiaridade com os conceitos e ferramentas do SMS. A Garantia da Qualidade vem desde 2008 provendo instruções de SMS a seus auditores e continuará nessa linha.

congregating all different areas that are in charge of operational audits. This is the ideal forum for dissemination of a standard criterion. The detection of threats during the audit process and, mainly, the identification and analysis of associated risks are not an exact science and require an association of systems technical knowledge, processes and audited products familiar with SMS’s (Safety Management system) concepts and tools. Quality Assurance has been providing instructions on SMS to auditors since 2008 and will continue to do so throughout 2009.

OPERAÇÕES DE VOO

CMTE. ALVITE BRAGA RIBEIRO Gerente da Qualidade de Operações / Cmte. A320 Quality Operations Manager / Cpt. A320

O GERENCIAMENTO DE RISCOS NAS OPERAÇÕES DE VOO POR MEIO DE AUDITORIAS

s auditorias do Departamento de Qualidade de Operações são um mecanismo de verificação que tem por objetivo prevenir vulnerabilidades ou riscos operacionais. Nosso trabalho está focado em garantir que os aspectos ligados à segurança operacional, sob o escopo do departamento, estejam de acordo com a legislação pertinente e a efetividade planejada, assim como em certificar que os requisitos da qualidade estão sendo atendidos. A auditoria consiste em avaliar a documentação dos processos mapeados no setor ou na estação de linha. Tal parte documentada permite a comunicação do propósito e a consistência da ação. Em seguida, são medidas a implementação e a eficácia do sistema, incluindo o

atendimento a todos os requisitos normativos e a conformidade legal. É durante as auditorias, por exemplo, que detectamos se os contratos de serviços prestados estão disponíveis e válidos, se os funcionários estão devidamente treinados para a função que exercem e se seus certificados de treinamento estão disponíveis e dentro do prazo exigido. Verificamos se as tarefas são conhecidas, se suas instruções de trabalho estão escritas, se as atividades estão sendo conduzidas dentro dos padrões estabelecidos pela legislação internacional e pelos requisitos IOSA, entre outros procedimentos. Para tanto, os auditores se interam do treinamento realizado pelos funcionários – seja participando do próprio curso,

FLIGHT OPERATION RISK MANAGEMENT THROUGH AUDIT PROCEDURES

he Quality Operation Department audits aim at working as a tool, in order to prevent operational risks or vulnerability. Our work is focused on meeting the operational safety aspects, in accordance with current legislation and effectiveness designed under the department scope, as well as, ensuring that the company is complying with all quality requirements. The audit consists in evaluating the documentation of mapped processes within the sector or airline station. Such documents allow the purpose to be informed and the action to be consistent. Right after this, the system implementation and efficiency are measured, taking into account the compliance with all normative requirements and legal conformity. During the audits, for instance, it is possible to check whether the contract service agreements are valid or available, if the staff is properly trained for their current position and whether their training certificates are available and within the required period. Furthermore, it is also checked if the tasks were learnt and their working instructions are written, if the activities are led in accordance with the international legislation standards and IOSA requirements, and other procedures as well.

Fig. 1 CIRCULO VICIOSO

How important are the Audits for the System Effectiveness Efetividade Real do Sistema

Efetividade Planejada do Sistema

Descumprimento Not carried out

Início Start Fonte/Source ATSG

Actual System Effectiveness

Planned System Effectiveness

Effectiveness Level

Not Good Procedure

estabelecidos são determinados e os pontos fortes e oportunidades de melhorias são apontados. O Departamento de Qualidade de Operações é uma ferramenta essencial para a gestão da Vice-Presidência, pois traz a segurança da continuidade das operações de voo, com a certeza de que os setores envolvidos estão trabalhando dentro da conformidade. Além disto, trata-se também de um importante auxílio no planejamento estratégico por meio das estatísticas publicadas, que registram uma fotografia panorâmica das operações da empresa.

Fig. 2 IMPORTÂNCIA DAS AUDITORIAS PARA A EFETIVIDADE DO SISTEMA

Vicious Circle

Procedimento não bom In order to do so, the auditors are acquainted to the staff ongoing training process either by attending the course itself or through their curriculum vitae. Besides, they try to grasp the experience lived in the sectors before the audits, in order to be in tune with the guidelines parameters of each one that undergoes an audit process. A great challenge of the Audit Program is to identify procedures that are not properly designed, since they will eventually be non-conformed, creating a vicious circle (Fig.1), in which the procedure is not carried out because it is not good enough and it is not good enough because it is not carried out. It worth mentioning that if a procedure is not well designed or implemented, those who carry it out may find out other “easier” or “better” ways to do it, consequently, generating either lack of standardization or wrong standardization (that is carried out but it is not official) by the multiplication among the pairs.

A padronização operacional é uma tarefa fundamental para a segurança, uma vez que, depois de mitigados os riscos envolvidos, são traçadas as diretrizes que balizarão as operações como um todo, a fim de garantir que o melhor curso de ação seja sempre seguido nas diversas situações envolvidas. Outra finalidade do sistema da qualidade é a avaliação e melhoria contínua da eficácia dos processos, com o intuito de aumentar a capacidade em atender a requisitos (Fig. 2). A efetividade dos processos é analisada criticamente; para isso, a pertinência, a adequação e a realização dos objetivos

Grau de Efetividade (%)

Um dos grandes desafios do Programa de Auditoria é detectar procedimentos que não estão desenhados adequadamente, o que faz com que sejam descumpridos, criando um círculo vicioso

seja pelo seu currículo – além de fazerem vivências nos setores antes das auditorias, para alcançar melhor sintonia com as diretrizes que parametrizam o trabalho de cada auditado. Um dos grandes desafios do Programa de Auditoria é detectar procedimentos que não tenham sido planejados adequadamente, fazendo com que sejam descumpridos e criando um círculo vicioso (Fig. 1): ele não é cumprido por não ser bom e não é bom por não ser cumprido. Vale dizer que se um procedimento não é bem planejado e implementado, quem o executa pode acabar achando outros meios mais “fáceis” ou “melhores” de fazê-lo, gerando a falta de padronização ou uma padronização errada (oficiosa) por meio da multiplicação entre os pares.

Detalhes do FTD Flight Training Device na Academia de Serviços TAM FTD – Flight Training Device details at TAM Training Academy

1ª/1st

2ª/2nd

3ª/3rd

i-ésima/n-th

Programa de Auditoria Audit Program Fonte/Source ATSG

The operational standardization is an essential task for safety, once, after the involved risks have been mitigated, the guidelines that will set the boundaries for the operation as a whole are designed, in order to ensure that the best course of action be always followed throughout all situations involved. Another purpose of the quality system is to continuously evaluate and improve the process efficiency, in order to enhance our ability to comply with requirements (Fig.2). The processes effectiveness is critically analyzed, in which relevance, adjustment and achievement of goals are determined, and positive aspects and opportunities for improvement are outlined. The Quality Operation Department is an essential tool for the VicePresidency management, because it provides the flight operations ongoing safety, by ensuring that the involved sectors are complying with the working process. Besides, it is also about an important aid in the strategic design through published statistics, which registers an overview of the company operation.

Nova York Londres Frankfurt

Boeing B777 Paris

Passageiros / passengers: 365 Aeronaves / aircrafts: 4 Peso máx. decolagem / maximum take off weight: 347,8 t Peso máx. pouso / maximum landing weight: 251,2 t Teto operacional / operational ceiling: 43.100 ft Velocidade de cruzeiro / cruise speed: 896 km/h Motores / engines: GE90-115B - 115 000 lb

Milão

Orlando Miami

Madri

Caracas

Airbus A340

A FROTA DA TAM The Fleet of TAM

Passageiros / passengers: 267 Aeronaves / aircrafts: 2 Peso máx. decolagem / maximum take off weight: 372 t Peso máx. pouso / maximum landing weight: 243 t Teto operacional / operational ceiling: 41 000 ft Velocidade de cruzeiro / cruise speed: 890 km/h Motores / engines: Rolls Royce Trent 500

Boa Vista Macapá

Airbus A330

Santarém

Passageiros / passengers: 223 Aeronaves / aircrafts: 16 Peso máx. decolagem / maximum take off weight: 230 t Peso máx. pouso / maximum landing weight: 180 t Teto operacional / operational ceiling: 41 000 ft Velocidade de cruzeiro / cruise speed: 870 km/h Motores / engines: pw 4168a — 68 000 lb — ge cf6-80 e1a3 — 70 000

São Luís Manaus

Airbus A321 Passageiros / passengers: 220 Aeronaves / aircrafts: 5 Peso máx. decolagem / maximum take off weight: 89 t Peso máx. pouso / maximum landing weight: 77,8 t Teto operacional / operational ceiling: 39 800 ft Velocidade de cruzeiro / cruise speed: 850 km/h Motores / engines: iae v2533-a5 — 31 600

Fortaleza Marabá Imperatriz

Recife

Rio Branco

Palmas

Maceió Aracajú

Lima

Salvador Cochabamba

Ilhéus Cuiabá

S.J. Rio Preto

Londrina Ciudad del Leste Foz do Iguaçu

Porto Alegre

Airbus A319

Buenos Aires Santiago

Porto Seguro

Uberlândia

Campo Grande

Passageiros / passengers: 174 Aeronaves / aircrafts: 81 Peso máx. decolagem / maximum take off weight: 70 t Peso máx. pouso / maximum landing weight: 64,5 t Teto operacional / operational ceiling: 39 000 ft Velocidade de cruzeiro / cruise speed: 850 km/h Motores / engines: iae v2527-a5 — 27 000

Ilha de Comandatuba

Brasília

Goiânia

Santa Cruz de La Sierra La Paz

Airbus A320

Natal João Pessoa

Assunção

Passageiros / passengers: 144 Aeronaves / aircrafts: 23 Peso máx. decolagem / maximum take off weight: 64 t Peso máx. pouso / maximum landing weight: 61 t Teto operacional / operational ceiling: 39 000 ft Velocidade de cruzeiro / cruise speed: 850 km/h Motores / engines: iae v2524-a5 — 24 000

Teresina

Porto Velho

Boeing 767 Passageiros / passengers: 205 Aeronaves / aircrafts: 3 Peso máx. decolagem / maximum take off weight: 186 t Peso máx. pouso / maximum landing weight: 145 t Teto operacional / operational ceiling: 43 100 ft Velocidade de cruzeiro / cruise speed: 870 km/h Motores / engines: GE CF6-80C286F — 61 000

Belém

Belem

Belo Horizonte Rib. Preto Campinas

Vitória

Rio de Janeiro São Paulo Curitiba Joinville Navegantes Florianópolis

Mapa de rotas Routes Map

Montevidéu

Rotas domésticas TAM TAM’s domestic routes

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