debates Tough talk on development
A unique platform to engage on Africa’s development Accra, ghana 20th November 2015 P R E - R E G I S T R AT I O N F O R M
1. PROFILE of PARTICIPANTS THE AFRICA REPORT DEBATES is open to Mo Ibrahim delegates and interested parties.
Confirmation of your registration will be sent on receipt of this form and payment, provided you fulfill the admission criteria.
2. BOOKING Category 2015 Delegates Mo Ibrahim Delegates
Price (incl. VAT)
Quantity
€ 200
1
*
1
Total
TOTAL Benefits: Admission to THE AFRICA REPORT DEBATES 2015 includes all documentation, welcome drinks, snacks and the cocktail party. In case of cancellation by the participant for whatever reason, no refund will be granted by the organizer, but a substitute delegate can be named (subject to approval by the event organizer). After you register, you will receive a confirmation email containing payment methods and all further information about your participation in THE AFRICA REPORT DEBATES. * Contact Alison Kingsley-Hall on a.kingsley-hall@theafricareport.com
3. COMPANY Name_____________________________________________________ Sector ���������������������������������������������������� If your company is part of a group, please indicate the group’s name ��������������������������������������������������������������� Annual turnover: Employees:
< 50 people
< 10 million euro
10 to 50 million euro
50 to 100 million euro
50 to 250 people
250 to 500 people
500 to 1,000 people
> 100 million euro
> 1,000 people
Full address ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� Postal code ______________________________ Town ____________________________________ Country ��������������������������� Fax ____________________________________ Website ��������������������������������������������������������������������
4. contact details a) Personal details Title ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� First name ������������������������������������������������������������������������������������������������������ Last Name ������������������������������������������������������������������������������������������������������ Company ������������������������������������������������������������������������������������������������������� Position �������������������������������������������������������������������������������������������������������� Phone ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� Email ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� b) Person to contact in case of absence Title ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� First name ������������������������������������������������������������������������������������������������������ Last Name ������������������������������������������������������������������������������������������������������ Company ������������������������������������������������������������������������������������������������������� Position �������������������������������������������������������������������������������������������������������� Phone ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� Email ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� I would like to attend THE AFRICA REPORT DEBATES. I would also like to learn more about THE AFRICA REPORT DEBATES sponsorship opportunities. Please send me the full sponsorship documentation. Is there anyone you would like to invite to the debate? If so, please include their name and contact details below, and we will send them an invitation. Name and Surname ��������������������������������������������������������������������������������������������� Email �������������������������������������������������������������������������������������������������������� Mobile Number ������������������������������������������������������������������������������������������������
Name: Date: Signature:
Completed and signed form to be returned by email to a.kingsley-hall @ theafricareport.com