Casus: Diëtist Olga van Aalst krijgt veel vragen over allergieën

Tijdige introductie bijvoeding voorkomt voedselallergie

Soufien, een jongetje van 4,5 maand oud met ernstig eczeem, drinkt volledig moedermelk. Soufien kreeg hormoonzalf via de huisarts, maar zijn ouders zagen onvoldoende effect en zijn ermee gestopt. Moeder volgt een koemelkvrij dieet vanwege het eczeem en hierdoor is het eczeem iets verminderd. Ouders hebben het advies gekregen om bij oefenhapjes pinda en ei te gaan geven, maar ze durven niet omdat ze denken dat Soufien koemelkallergie heeft. Bovendien willen ze conform het WHO- advies zes maanden exclusief borstvoeding geven. Olga van Aalst, diëtist kindergeneeskunde Noordwest Ziekenhuisgroep, vertelt over deze casus.

Tekst: Olga van Aalst Beeld: stockfoto

“Ouders hebben vragen over het mogelijk ontstaan van voedselallergie, een onderwerp wat in de spreekkamer van de jeugdarts, en ook bij mij als kinderdiëtist regelmatig terugkomt. Of er bestaat angst bij ouders om bepaalde bijvoeding te introduceren omdat in de familie voedselallergie voorkomt. Het vergt uitleg, persoonlijk advies en aandacht om zorgen weg te nemen. Want recente studies tonen aan dat juist tijdige introductie van allergenen het risico op het ontstaan van voedselallergie verlaagt. In het geval van Soufien, maken zijn ouders zich zorgen over het eczeem, maar ook over andere klachten zoals spugen en onrust en ze kijken logischerwijs snel naar voeding als oorzaak. Met de wens zes maanden exclusief borstvoeding te geven, weten ze nu niet meer waar ze goed aan doen. Vader vertelt dat ze wel hebben gedacht aan starten met bijvoeding, maar dat Soufien nu al zo onrustig is dat ze gewoonweg niet durven te beginnen.”

Voedselallergie voorkomen

“Sinds een aantal jaar kijk ik als diëtist anders naar zuigelingen met de verdenking van voedselallergie. Met name kinderen met eczeem, waar sensibilisatie voor voedselallergenen al kan plaatsvinden via de (eczeem)huid, is tijdig voedingsadvies van belang. Op het juiste moment hoog-allergene voeding via het maagdarmkanaal aanbieden, geeft de zuigeling minder kans op het ontstaan van voedselallergie. Dit inzicht over het ontstaan van voedselallergie heeft gezorgd voor een omwenteling in de bijvoedingsadviezen voor zuigelingen. In de JGZ-richtlijn Voeding en eetgedrag wordt sinds 2013 geadviseerd om vanaf de leeftijd van vier maanden te starten met groenten en fruit. Hierin staat nog geen advies over hoog-allergene bijvoeding. In 2017 heeft de Sectie Kinderallergologie (SKA) van de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK) het standpunt ‘Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie’ uitgebracht; een praktisch advies voor veilige introductie van pinda en kippenei.”

Vroeger is beter

“Met de ouders van Soufien bespreek ik dan ook dat bij ernstig eczeem er hoger risico is op het ontstaan van voedselallergie. Juist bij Soufien, met nog onderbehandeld eczeem ben ik alert en begeleid ik ouders. Ik geef actief advies over start van de proefhapjes, als kind en ouders eraan toe zijn, ter kennismaking met nieuwe smaken, om daarna pindakaas en ei tijdig door fruit of groenten te kunnen geven. We streven naar introductie van pinda en (verhit) ei rond de leeftijd van zes maanden. Met een zes-staps introductieschema en instructie om meer durf en compliance te bereiken durven Soufiens ouders dit thuis. Samen spreken we door hoe, door wie en wanneer de allergenen gegeven gaan worden.”

Ook koemelk

“Als ouders toch zes maanden exclusief borstvoeding willen geven, dan staat de eczeembehandeling voorop. Ook koemelk neem ik steeds meer mee in de preventie adviezen. Ik vertel Soufiens ouders

dat eczeem doorgaans géén symptoom is van voedselallergie. Bij Soufien kon koemelk dan ook weer in het dieet van moeder terug - zodra het eczeem door goed smeerbeleid onder controle was - en daarna is het geïntroduceerd bij Soufien zelf. Hiervoor gebruik ik een melkladder, een instrument om geleidelijk koemelk op te bouwen in de bijvoeding, in plaats van in één keer. We zien dat ouders zo sneller (weer) koemelk durven geven. Familiaire aanleg speelt een veel minder grote rol bij het ontstaan van voedselallergie dan eczeem, maar uitstel van allergenen is niet nodig. Kinderen zonder eczeem mogen voor de leeftijd van acht maanden pinda en ei introduceren, voor deze groep is een simpeler driestaps introductieschema. Voor alle kinderen is het advies om op te bouwen naar wekelijks drie theelepels pindakaas en/of een half ei, minimaal zes maanden na introductie, om tolerantie te behouden. Goede follow-up is met name bij eczeem dan ook belangrijk.”

Meer lezen?

Het volledige standpunt Vroege introductie (inclusief zes-staps introductieschema’s voor kinderen met eczeem) is hier te lezen: www.nvk.nl/over-nvk/vereniging/dossiers-en-standpunten/standpunt?componentid=25329677&tagtitles=Allergologie Het drie-stapsschema (voor kinderen zonder eczeem) is te downloaden via Het Voedingscentrum: www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/voedingscentrum/Documents/Consumenten/Mijn%20kind%20en%20ik/Eerste%20hapjes/ Introductie%20pinda%20en%20ei%20bij%20baby’s.pdf DAVO Nederlandse Melkladder: allergiedietist-davo.nl/wp-content/uploads/2021/03/DAVO-melkladder-2019.pdf Instructie voor (jeugd)arts of diëtist: allergiedietist-davo.nl/wp-content/uploads/2021/03/DAVO-instructie-bij-melkladder-2019.pdf

Sorgente

Snel, gemakkelijk en veilig dieetzuigelingenvoeding aanvragen

Via het Digitaal Aanvraagsysteem Sorgente (DAS) kun je eenvoudig medische voeding aanvragen voor jouw patiënt. Heb je een vraag? Je kunt altijd rekenen op de hulp van onze DAS support medewerkers.

Wil je met Sorgente samenwerken? Vraag een DAS account aan via onze website. Binnen één uur ontvang je de inloggegevens met een stappenplan.

DAS support 030 – 634 62 66 www.sorgenteprofessionals.nl Sorgente BV

1-2 _ 180x132mm _ A.indd 1 17-05-2021 14:01

Kabrita is gemaakt van de allerbeste Nederlandse geitenmelk en heeft een milde en zachte smaak.

• Veilig en volledig

Met 22 toegevoegde vitaminen en mineralen, DHA en AA, prebiotische vezels (GOS) en extra geitenwei-eiwit voor een complete en veilige fl esvoeding.1

• Vertering

De eiwitsamenstelling met een relatief lage hoeveelheid as1-caseïne eiwit zorgt ervoor dat er een zachtere massa in de maag wordt gevormd, die het lichaam makkelijker kan afbreken.2

• Comfort

Kabrita bevat A2 melk en is daardoor makkelijker verteerbaar.3

• Oligosacharidenprofi el

Van nature bevat geitenmelk signifi cant meer en een grotere verscheidenheid aan oligosachariden, vergeleken met koemelk.4 Meer weten over de diversiteit van oligo sachariden, dynamiek van eiwitver tering en vrije nucleotiden van Kabrita? Ga naar professionals.kabrita.com

Borstvoeding is de beste voedingsbron voor jonge kinderen

Bezoek onze vernieuwde website voor medisch professionals

1. Geitenmelk al basis voor fl esvoeding is goedgekeurd door EFSA: ‘Het EFSA panel concludeert dat geitenmelk een geschikte eiwit basis vormt voor zuigelingen- en opvolgmelk’ – EFSA 2012. 2. Maathuis, A. et al. (2017). Protein Digestion and Quality of Goat and Cow Milk Infant Formula and Human Milk Under Simulated Infant Conditions. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 65(6), 661-666. 3. Clarke, A., et al. “Bovine Beta Casein Variants: Implications to Human Nutrition and Health.” International Conference on Food Security and Nutrition. Singapore. 2014. 4. van Leeuwen, S.S., et al. Goat Milk Oligosaccharides: Their Diversity, Quantity, and Functional Properties in Comparison to Human Milk Oligosaccharides. J Agric Food Chem. 2020 Nov 3. doi: 10.1021/acs.jafc.0c03766.

‘Digitale astmazorg geeft kind eigen regie’

Kinderlongarts Annemie Boehmer heeft een duidelijke ambitie: goede astmazorg op maat voor elk kind. Ze ziet hoeveel je daarmee kunt bereiken. Kinderen kunnen niet alleen weer meedoen aan school en sport, maar ook hun zelfvertrouwen groeit. Ze staan letterlijk sterker. Daarom is ze voortrekker van Luchtbrug, een digitaal systeem voor astmazorg op maat dat kinderen in staat stelt zelf hun astma te monitoren onder begeleiding van een kinderlongarts.

Tekst: Roselin van der Torren Beeld: Het Longfonds (rechts), shutterstock (pagina 38)

Hoe kwam je in aanraking met Luchtbrug?

“Luchtbrug is tien jaar geleden bedacht door een groep kinderlongartsen. Er was behoefte aan een ander systeem omdat de traditionele astmacontroles, waarbij een kind een paar keer per jaar vaste afspraken op de polikliniek heeft, niet goed werkten. Astma is een hele variabele ziekte en behoeft regelmatig aanpassing in behandeling. Daarnaast leent het zich uitstekend voor online zorg omdat het een afgebakende ziekte is en inzichtelijk gemaakt kan worden wanneer de astma goed onder controle is door middel van de astmacontrole-test voor kinderen. Zo ontstond Luchtbrug, een

Astmaatje

Het Longfonds heeft voor jongeren van 12 tot 17 jaar de app Astmaatje ontwikkeld. De app kan gekoppeld worden aan het account van Luchtbrug. In de app kunnen jongeren bijhouden hoe het met hun astma gaat (met behulp van de astmacontrole-test) en krijgen ze tips en informatie. Ook kunnen ze de app gebruiken om via Luchtbrug een vraag te stellen aan hun arts of hun zorgplan in te zien. De app geeft geen behandeladvies op maat.

Annemie Boehmer met een patiënt

digitaal systeem waarin de kinderlongarts, het kind en de ouders samen de astma monitoren. Dit vervangt minimaal de helft, zo niet meer, van de poliklinische controles met als gevolg eenzelfde zo niet betere astmacontrole.”

Hoe werkt het precies?

“Een kind vult regelmatig de child astmacontrole test (C-ACT) in, een gevalideerde vragenlijst die een beeld geeft van hoe goed de astma onder controle is. Na de test krijg het kind direct de uitslag plus een advies voor behandeling. In het systeem zit ook een individueel zorgplan en een actieplan bij benauwdheid. Er kan laagdrempelig online via het systeem contact worden opgenomen met een kinderlongarts. De C-ACT uitslagen worden weergegeven in een grafiek, zodat makkelijk te zien is hoe het met een kind gaat over langere tijd. Daarnaast kan er een dopje op de onderhoudsmedicatie en op de salbutamol gezet worden, die gebruikersinformatie via een smartphone doorgeeft aan het systeem. Ook kan er een klein draagbaar longfunctiemetertje aan gekoppeld worden. Zo worden data verzameld die heel veel inzicht geven in de ziekte en kan de invloed van medicatie op de klachten goed beoordeeld worden. Ook kan er via Luchtbrug sneller gereageerd worden op toenemende klachten. Stel je voor dat een kind in het weekend toenemend benauwd wordt. Hij of zij vult de C-ACT in en daar komt een te lage score uit. Op advies van het systeem past het kind met zijn ouders de medicatie aan. Als dit niet helpt, nemen ze contact op met de arts en indien nodig wordt het kind gezien op de polikliniek. Zo’n kind wordt veel sneller geholpen én op het moment dat het nodig is. Dat is echt behandeling op maat!”

Wat zijn de ervaringen van patiënten?

“Iedereen die Luchtbrug gebruikt is gelukkig heel positief. Het is heel gebruiksvriendelijk en visueel aantrekkelijk. Men vindt het prettig dat er laagdrempelig contact opgenomen kan worden met de kinderlongarts. Kinderen vinden het vaak leuk om zelf inzicht te krijgen in hun ziektebeloop. Dat leidt ook tot hogere therapietrouw omdat ze de relatie leren tussen het eigen handelen (medicatiegebruik en leefstijladviezen) en de impact op hun ziekte. Het geeft jongeren meer eigen beslisbevoegdheid. En binnen het gezin verbetert de dynamiek; het kind en ouders doen nu samen gerichte acties om de astma te verbeteren in plaats van dat ouders het kind directief aansturen. Die strategie is eigenlijk veel gezonder en normaler vanuit een psychologisch en pedagogisch standpunt. Daarnaast is het voordeel van Luchtbrug dat het een centraal punt is voor informatievoorziening. Met onder meer informatie over saneren tegen huisstofmijt en over de impact van roken en een inhalatie-instructievideo. Kinderen en ouders kunnen deze info tot zich nemen wanneer ze er zelf behoefte aan hebben.”

‘Luchtbrug geeft jongeren meer beslisbevoegdheid’

Ervaar je als arts ook voordelen van Luchtbrug?

“Zeker! Doordat er meer data verzameld worden, krijg je zoveel meer inzicht in de ziekte. Je leert beter begrijpen hoe een individuele

patiënt reageert op medicatie. Soms twijfel je nog ‘Is het astma of niet?’ en dan helpen de extra data ook. Daarnaast is het voor mij als arts prettig om via Luchtbrug antwoord te geven op vragen van kinderen. Maar het meest geniet ik van de resultaten; het is zo fijn voor kinderen om niet zo vaak naar het ziekenhuis te hoeven komen en gewoon te kunnen leven!”

Op wat voor schaal wordt Luchtbrug nu gebruikt?

“Luchtbrug wordt inmiddels in zeventien ziekenhuizen gebruikt! De grootste horde daarbij blijft vooralsnog de vergoeding voor de tijd die kinderlongartsen eraan besteden. Het is nog geen gelabelde tijd en wordt – buiten de pilots – niet vergoed. De onderhandelingen met zorgverzekeraars zijn hierover gaande, de kinderlongartsen uit het Radboud MC in Nijmegen zijn voortrekker daarin. Gelukkig komen er steeds meer positieve wetenschappelijke resultaten en gebruikerservaringen bij.”

Zijn er nog andere hordes te overwinnen bij het gebruik van Luchtbrug?

“In het Spaarne Gasthuis in Haarlem en Hoofddorp, waar ik werk, is het mijn ambitie om eind van het jaar vierhonderd kinderen in het systeem te hebben. Dat is een groot deel van onze astmapopulatie. Best een uitdaging, want uiteindelijk werkt Luchtbrug nog niet voor iedereen prettig. Met name ‘chaotische gezinnen’ krijgen het gebruik niet ingebouwd, maar die vergeten ook weleens de poli-afspraken...Verder is het programma alleen in het Nederlands beschikbaar. Gelukkig kunnen sommige niet Nederlands sprekende ouders er toch mee werken met behulp van Google Translate. Met name de operationele ondersteuning van Luchtbrug kost nog tijd. Zo moeten de poli-assistentes alle patiënten in het systeem zetten en moeten alle nieuwe kinderen uitleg krijgen over hoe je de registratiedopjes van de inhalators op je smartphone aansluit en dergelijke. Maar ik geloof echt in dit systeem en weet dat het de moeite waard is.”

‘Astma is de meest voorkomende ziekte bij kinderen’

Welke wens heb jij voor de toekomst?

“Ik zou Luchtbrug graag uitbreiden naar de leeftijdsgroep van 1 tot 6 jaar. Zoals jeugdartsen ongetwijfeld ervaren in de spreekkamer, hebben jonge kinderen vaak klachten, maar is het niet zo makkelijk te duiden. Is het bronchiale hyperreactiviteit of zijn het toch herhaaldelijke virale bovenste luchtweginfecties? Met Luchtbrug zou je dan per episode een behandelplan op maat kunnen maken en de effecten direct meten. Het is wetenschappelijk gezien een uitdaging om met deze leeftijdsgroep te starten, we zoeken nog naar gevalideerde vragenlijsten.”

Wat motiveert je om je in te zetten voor astmazorg?

“Kort na mijn opleiding tot algemeen kinderarts kon ik me aansluiten bij een leuke groep kinder-longartsen in het Sophia Kinderziekenhuis/Erasmus Medisch Centrum. Daar zag ik hoe groot de impact is van een longziekte op kinderen. Benauwdheid, hoesten, slecht slapen, moeite met sporten; die kinderen kunnen niet meekomen met hun omgeving. En door de vele ziekenhuisopnames en controles missen ze veel school en sociale activiteiten. Of ze kunnen niet spelen bij vriendjes die thuis een kat of hond hebben. Dat doet iets met een kind. Het geeft ze een ander zelfbeeld: sukkeliger, fragieler, steeds oppassen voor benauwdheid. En longziektes komen veel voor, astma is de meest voorkomende ziekte bij kinderen. Met goede zorg kun je dus heel veel bereiken voor heel veel kinderen. Dat motiveert me enorm!”

Hoe werk je samen met jeugdartsen in jouw regio?

“Ik zou graag een makkelijk overleg en onderling contact tussen kinderlongarts en jeugdarts willen. Jeugdartsen zien heel veel kinderen met astma. Ze hebben vast een nog beter beeld van de impact van astma op een kind, bijvoorbeeld op het gebied van schoolverzuim, sport en therapietrouw. We merken soms dat behandeling in bepaalde gezinnen slecht lukt door gezinsomstandigheden. Ik zou graag de jeugdarts hierin betrekken. In het Spaarne Gasthuis wordt nu een kinder-longverpleegkundige opgeleid die ook contact met scholen zal hebben, dat kan een mooie schakel naar de JGZ zijn.”

Wat wil je jeugdartsen meegeven?

“Wees alert op onderbehandeling, dat komt veel voor. Het is echt niet normaal als een kind niet mee kan doen met gym of sport. Langdurige onderbehandeling leidt tot slechtere longen en een heftiger astma. En tot meer ziekteverzuim, niet alleen voor het kind maar ook voor ouders. Er zijn veel behandelmogelijkheden om het leven van een kind en het gezin te verbeteren. Daarnaast zou het leuk zijn als jeugdartsen naar het gebruik van Luchtbrug of de app Astmaatje vragen en met het kind of de jongere praten over de behandeling. Ze kunnen de astmacontroles zo op hun telefoon laten zien. Een kind heeft dan echt zelf de regie over zijn of haar ziekte.”