Børn og unge, psykiatri og samfund by Akademisk Forlag

Børn og unge, psykiatri og samfund Søren Hertz

AKADEMISK FORLAG

9788750050971_BÃ¸rn og unge psykiatri og samfund.indd 2

8/25/17 7:48 AM

Søren Hertz

Børn og unge, psykiatri og samfund

AK AD E MIS K FO R LAG

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 3

8/25/17 7:48 AM

Børn og unge, psykiatri og samfund Søren Hertz © 2017 Akademisk Forlag, København – et forlag under Lindhardt og Ringhof Forlag A/S, et selskab i Egmont Mekanisk, fotografisk, elektronisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt efter Copydans regler, se www.tekstognode.dk/undervisning. Forlagsredaktion: Lene Kamuk Grafisk tilrettelægning: Tine Christoffersen | C-grafik Sats: Lumina Datamatics Bogen er sat med: Kepler, GothamHTF Omslag: Berger Joa Omslagsfoto: Kirsten Klein Tryk: Livonia Print Tak til Torben Isager som børne- og ungdomspsykiatrisk konsulent, og til Jens Guldager som socialfaglig konsulent. Alle bogens oversatte citater er oversat af Søren Hertz. 1. udgave, 1. oplag, 2017 ISBN: 978-87-500-5097-1 www.akademisk.dk

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 4

8/25/17 7:48 AM

INDHOLD Forord: Modet til forandring

1. En opfordring til at tage stilling

Det individualiserede fokus starter tidligt 24 Risikoen ved at forstå for reduceret og for adskilt 29 Hvorfor forstås mistrivsel i stigende omfang psykiatrisk? 32 Det er børnene og de unge, der henvises 41 De fremtidige socialpolitiske udfordringer 42

2. Børne- og ungdomspsykiatri i verdensklasse?

Dilemmaer og paradokser 47 Diagnoser er udvalgte øjebliksbilleder 51 Det mentale lever i det sociale 53 De populære diagnoser 55 Alternative verdensklasseambitioner 57 Overgange som unikke muligheder – et eksempel 60 Fokus på nye udvalgte øjebliksbilleder 62 Alting forandrer sig altid 67

3. Børns og unges mistrivsel – et socialpolitisk sporskifte 71

Fra social udsathed til individuel sårbarhed 74 Behov – et centralt begreb i velfærdsmodellen 77 Fra risikobørn til børn med særlige behov 80 Stress-sårbarheds-modellernes store indflydelse 80 Den reviderede velfærdsmodel 87 ICS som hjørnesten i socialpolitikken 89

Indhold

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 5

8/25/17 7:48 AM

Begrebet kompetencer blev det store plus-ord 91 Vi må være opmærksomme på vores egen rolle 94

4. Skolen i et krydsfelt

Kampen om folkeskolen 99 Fra enhedsskole til stigende segregering 101 Salamanca-erklæringens krav om inklusion 104 Inklusionen snubler i sin egen indbyggede dagsorden 106 Folkeskolereformen og den nye overenskomst 107 Folkeskolen og den sociale arv 110 Inklusion rimer ikke på afmagt 112 Fra støtte og hjælpesystemer til udviklingssystemer 121

5. Dynamikken mellem almen- og specialområdet 125

Behovet for det særlige blik 129 Normalitet som en udfordrende konstruktion 133 Det antropologiske perspektiv 135 Forbløffelse og håndtering af anderledeshed 138 Symptomer som overlevelsesstrategier 141 Dissociering som overlevelsesstrategi 144 Blikket for bevægelserne 146 Forskelle, der skal gøre forskel 150

6. Ledestjerner og uanede muligheder – en samfundsmæssig forpligtelse 153

Det udvidede perspektiv 154 Kompensation som overlevelsesstrategi 158 Hjerneforskningen understøtter det udvidede perspektiv 160 Risikoen ved kompenserende hjælpeforanstaltninger 164 Arv og miljø er uadskillelige 166 Tilknytningsforskning og epigenetik: Omgivelsernes kraft 167

BØRN OG UNGE, PSYKIATRI OG SAMFUND

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 6

8/25/17 7:48 AM

Unikke undtagelser og nye åbninger som ledestjerner 170 Øer af normalitet – eller ledestjerner for udvikling? 171 I den individuelle kontakt forsvinder ledestjernerne nemt 176 Uanede muligheder er et samfundsanliggende 178

7. Historien bag verdensklasseambitionerne 181

Den internationale udvikling inden for psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri 184 Den fortsatte rejse med de nye diagnoser 185 Eksport af WHO’s diagnosesystem til udviklingslandene 187 Paradigmeskift i dansk børne- og ungdomspsykiatri 189 Introduktionen af ADHD i Danmark 191 Beskrivelser blev til forklaringer 193 Et eksempel på den nyeste forskning om ADHD 195 ADHD – eller senmodning? 197 Teorierne om kemisk ubalance er ikke bevist 199 Troen på hjernens plasticitet 202 Et mellemmenneskeligt perspektiv 202

8. Etik, evidens og foretrukken viden

205

Effektivitet og modet til at være i processen 209 Tilfredshed er ikke et tilstrækkeligt parameter 210 Bevillingssystemerne forstyrrer nysgerrigheden 212 Det tætte parløb mellem psykiatri og socialforvaltning 214 Styring og opmærksomhed på effekt er uomgængeligt 216 Etisk stillingtagen er også uomgængelig 217 Evidens og den medicinske forskningsmodel 219 Bedst tilgængelig viden eller foretrukken viden? 221 Tvangsmæssige forstyrrelser og foretrukken viden 223 Viden kan ikke adskilles fra magt 225 Psykoedukation, medicin og kognitiv terapi fastholder individfokus 226

Indhold

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 7

8/25/17 7:48 AM

Invitation: Tid til at skifte retning

231

Litteratur 237 Register

247

BØRN OG UNGE, PSYKIATRI OG SAMFUND

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 8

8/25/17 7:48 AM

Tak til dem, der altid stiller op. Dem, der gjorde denne bog mulig. Dorthe Nielsen, min kloge kone. JĂ¸rn Nielsen, min bedste ven, partner i Metalog.

9788750050971_BĂ¸rn og unge psykiatri og samfund.indd 9

8/25/17 7:48 AM

9788750050971_BÃ¸rn og unge psykiatri og samfund.indd 10

8/25/17 7:48 AM

FORORD

Modet til forandring Dette er ikke blot endnu én i rækken af bøger om børne- og ungdomspsykiatri. Det er en bog skrevet af en børne- og ungdomspsykiater, der opfordrer dig som læser til at tage stilling: Hvad stiller vi op med børn og unge, der ikke trives? Hvordan kommer vi til at deltage i sammenhænge og bevægelser, som får børn og unge til at trives og udvikle sig? Og hvordan får vi øje på de muligheder, som opstår, når vi benytter børns og unges trivsel og mistrivsel som spejl på den samfundsudvikling, som vi alle er en del af ? Det er en bog, der ser børns og unges symptomer og særlige vanskeligheder som invitationer. Den understreger således, at den største alvor inviterer til en opmærksomhed på, hvordan vi kan bidrage til de mest omfattende forandrings- og udviklingsprocesser. Det er en bog om det levede liv, de mange arenaer, de moderne magtformer, men også om rammer og betingelser, ulige sociale vilkår, økonomiske stramninger, bevægelser på tværs og ikke mindst børns og unges uanede muligheder. Min bog Børne- og ungdomspsykiatri – nye perspektiver og uanede muligheder (Hertz, 2008) var en inspirationsbog. Som titlen beskriver, var jeg optaget af at tilbyde nye perspektiver og en opmærksomhed på uanede muligheder. Jeg præciserede, at fænomenet uanede muligheder ikke tilhører individet, men opstår i kraft af bevægelser i fællesskaberne. Dette er ekstra vigtigt at huske på i en kultur, hvor fænomener så let bliver gjort individuelle. Denne bog bevæger sig videre derfra: Den insisterer på, at udviklingen i store dele af børne- og ungdomspsykiatrien må ses som spejlbillede på et samfund, hvor børn og unge i stigende omfang bliver vurderet og beskrevet adskilt fra de sociale

Modet til forandring

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 11

8/25/17 7:48 AM

sammenhænge, som de er en del af. Denne individualisering og adskillelse sker på mange niveauer i vores samfund. Individualiseringen fører os væk fra de sammenhænge, som børn og unge i mistrivsel mere grundlæggende inviterer os ind i: historierne, relationerne, de sociale samspilsmønstre, det, børnene har været udsat for, de afgørende sociale mulighedsbetingelser. Derfor er bogens måske allervigtigste pointe, at børn og unge ikke er problemet, men viser problemet. Heller ikke andre er problemet. Det handler ikke om skyld. Heller ikke om at gøre andre til objekter. Al adfærd er kommunikation. Vi må være optaget af, hvorfor det, vi ser, er blevet det bedste: Hvad er det svar på? Hvad hænger symptomerne og de særlige vanskeligheder sammen med? Hvorfor har det udviklet sig som det tilsyneladende bedst mulige? Og den anden vej rundt: Hvad inviterer den form for adfærd til? Hvordan skal vi svare for at skabe muligheder for udvikling og lærdom for alle og bedre trivsel for barnet eller den unge? Hvordan skaber vi bevægelser, sociale forbindelser og fællesskaber, der kan blive anderledes livgivende? Børns og unges symptomer og særlige vanskeligheder skal tages alvorligt. Derfor må vi være opmærksomme på kompleksiteten, sammenhængene og den indlejrede kommunikation. Denne bog ligger i forlængelse af en solid tradition inden for psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri om at forholde sig til den samtid, vi lever i. I tiden efter 2. verdenskrig udviklede John Bowlby (1951) for eksempel sine tilknytningsteorier på baggrund af sine studier af og sit arbejde med traumatiserede børn. Michael Rutter (1972) blev som den første professor i børnepsykiatri i England den, der videreudviklede og nuancerede Bowlbys teorier. Han fremhævede også konsekvenserne af deprivation/massivt afsavn på de institutioner, hvor børn ikke fik den kærlige omsorg, kontinuerlige kontakt og stimulering, som de havde behov for. Michael Rutter har siden dengang skrevet

BØRN OG UNGE, PSYKIATRI OG SAMFUND

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 12

8/25/17 7:48 AM

utallige bøger, på dansk er bl.a. udgivet bogen: Den livslange udvikling (Rutter & Rutter, 2000). I Danmark blev psykiater Finn Jørgensen én af socialpsykiatriens stærkeste fortalere. Han var meget alsidig med et særligt fokus på samfundets marginalgrupper. ”Han var hverken anti-psykiater eller brød sig om den selvtilstrækkelige traditionelle psykiatri”, som der stod i hans nekrolog (Information, 2001). Han skrev i 1972, sammen med Boel Ulff-Møller, bogen Psykiatri og samfund. Inden for børneområdet blev børnepsykiater Hedvig Jacoby banebrydende. Hun var med til at nedlægge mange triste og underbemandede spædbørnshjem. Hun fremhævede forældres betydning i forbindelse med børns hospitalsindlæggelser og var med til at styrke det pædagogiske indhold på børneinstitutioner. I respekt for hendes arbejde har dette forord fået overskriften: Modet til forandring, som var titlen på det festskrift, der blev udarbejdet i anledning af hendes 70-års fødselsdag (Andrup, 1988). Den her beskrevne solide tradition for at blande sig i socialpolitiske anliggender er i den senere tid blevet suppleret med en stigende opmærksomhed på udviklingen inden for fagene psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri. Internationalt kan nævnes Allen Frances, den amerikanske professor og formand for den komite, der udarbejdede diagnosesystemet DSM IV. I 2013 udgav han bogen Saving Normal (Frances, 2013). Og den amerikanske professor Joel Paris udgav i 2015 bogen Overdiagnosis in Psychiatry (Paris, 2015). Begge taler om de epidemier af diagnoser, der er opstået i kraft af de seneste diagnosesystemers udbredelse. Paris skriver for eksempel: Den vigtigste modgift mod overdiagnosticering er at undgå unødvendig entusiasme. Modefænomener og epidemier bliver drevet af behovet for sikkerhed. Vi har brug for at blive bedre til at kultivere tvivlen. Det vil kræve, at vi er fremsynede (…) Psykiatere

Modet til forandring

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 13

8/25/17 7:48 AM

i fremtiden vil undre sig over, hvordan dem, der praktiserede i starten af det 21. århundrede, kunne være så naive, at de tog disse diagnosekategorier så seriøst. (Paris, 2015, s. 152) Begrebet uanede muligheder placerer sig i midten af denne tvivl. Det er tiden – og måden vi bruger tiden sammen på – der vil vise, hvad der bliver muligt at udvikle. Begrebet knytter sig til en videnskabstradition, der fremhæver, at det ikke er muligt at beskrive noget uafhængigt af sig selv. Og som understreger, at individet ikke kan forstås isoleret, men altid må forstås i relation, i samspil, i kontekst og i mulig udvikling. Også krop og psyke er uadskillelige. Det mentale lever i det sociale. Det handler om samspil, sammenhænge og sociale mulighedsbetingelser. Derfor er det tankevækkende, hvordan diagnosesystemerne har bidraget til at adskille biologi fra psykiske, sociale og tilknytningsmæssige forståelsesformer. Denne bog insisterer på sammenhængene: Der er en voksende accept af det synspunkt, at neurobiologisk udvikling og miljømæssige erfaringer gensidigt påvirker hinanden. Ligesom man ved, at måden, gener udtrykker sig på, kan ændre social adfærd, er det nu påvist, at sociale erfaringer øver indflydelse på hjernen med feedback tilbage til de måder, arveanlægget udtrykker sig på – med påvirkning af hjernestruktur, -funktion og -organisation til følge (…) Disse ændringer, som fremkaldes af læring og i kraft af sociale og psykologiske erfaringer, skaber forandringer i mønstrene af nervecellers og synapsers forbindelser og på den måde forandringer i selve nervecellernes funktion. (Cicchetti, 2002, s. 29) Vi lever i en tid, hvor velfærdsinstitutioner og børnefamilier er under pres. Oplevelsen af afmagt er stigende. Derfor nævner

BØRN OG UNGE, PSYKIATRI OG SAMFUND

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 14

8/25/17 7:48 AM

jeg Bowlby, Rutter, Jørgensen og Jacoby. Nogle af de etiske principper, som de i sin tid fremhævede og beskrev som afgørende for børns og unges udvikling, risikerer ikke at få den nødvendige vægt i fremtiden. Pres og afmagt forstyrrer nysgerrigheden. Og det fører i retning af reducerede forståelsesformer, hvor betydningen af det samskabte forsvinder og bliver erstattet af beskrivelser, der fokuserer på børns og unges mangler og deres begrænsede udvikling, og hvor sammenhængene og udviklingsmulighederne står meget mindre tydeligt frem. Denne bog er del af en modbevægelse, som finder sted mange forskellige steder i kulturen. I denne forbindelse er det oplagt at nævne det opråb, som 50 ansatte i børne- og ungdomspsykiatrien følte sig nødsaget til at skrive i efteråret 2016. I opråbet fremhævede de, at børnene og deres forældre ikke længere blev mødt på en meningsfuld måde under de betingelser og den styringsform, de var underlagt – hverken fagligt eller menneskeligt (Pilegaard, Petersen & Kloster, 2016). Bogens fokus på, at børn og unge ikke er problemet, gælder kontakten til de enkelte børn og unge, men også på et samfundsmæssigt plan: Styringsformer, der gør det svært at få tid og plads til at forstå det, der ikke passer ind. Børn og unge, der bliver beskrevet og ikke tilstrækkeligt forstået med deres opråb, som de bevidst eller mindre bevidst har inviteret omgivelserne til at forholde sig til. Børnene og de unge inviterer – og jeg er med denne bog også optaget af at invitere: Etik handler om at tage vare på helheder, sammenhænge og sociale vilkår for at kunne få øje på børns og unges invitationer og bidrage til udvikling. Etik handler i min optik om solidariteten med børn og unge i mistrivsel. En etik båret, ikke af bekymring, men af nødvendighed, fordi børn og unge viser os, at der er brug for forandring.

Modet til forandring

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 15

8/25/17 7:48 AM

Vi lever i en tid, hvor betydningen af det sociale er i fare for at blive marginaliseret. Sociale fænomener bliver gjort psykologiske og nogle gange psykiatriske. De bliver i den karikerede udgave reduceret til spørgsmål om livsstil og robusthed, andre gange til det, børnene og de unge skal lære at leve med. Denne bog fastholder, at det psykologiske og det psykiatriske lever i det sociale (Tomm, 1985). Det er umuligt at skille fænomenerne ad. Derfor former bogen sig som et kalejdoskop. Den tager udgangspunkt i en beskrivelse af de mange børn og unge, der mistrives, og den afmagt, som let kan smitte, når børn og unge ikke trives. Den gennemgår fra forskellige perspektiver de seneste 40 års socialpolitik for at forklare det stigende fokus på individet. Den forsøger at give svar på, hvorfor psykiatriske modeller med fokus på begrebet psykisk sygdom er blevet så attraktive i mødet med mistrivsel og oplevelser af afmagt. Og den forholder sig til de moderne styringssystemer, der bliver brugt til kvalitetskontrol, men som risikerer at forstyrre den kreativitet, som kunne være anderledes livgivende. Bogen udfordrer de sygdomsbegreber og de for absolutte handicapforståelser, som har fået en fremtrædende plads langt uden for psykiatriens grænser - i hverdagslivet, i skoler og institutioner og i de sociale forvaltninger: Begreber, der fokuserer på individet på en måde, som gør det sværere at få øje på kommunikationen, invitationerne. Begreber, der beskriver børn og unge som dem, der er ramt – og hvor omgivelserne får rollen som pårørende. Det handler ikke om begreberne i sig selv, men om problemet med de mange medbetydninger, der over tid er blevet vedhæftet. Risikoen er bekymring, selvopfyldende profetier og for begrænsede udviklingsprocesser. I denne bog inviterer den største alvor til de mest omfattende forandrings- og udviklingsprocesser. Derfor er det nødvendigt, at vi tager stilling til, hvilken viden vi vælger at gøre foretrukken:

BØRN OG UNGE, PSYKIATRI OG SAMFUND

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 16

8/25/17 7:48 AM

Vores forestillinger om børns og unges udviklingspotentialer åbner eller lukker for muligheder. Og det handler ikke kun om at tage stilling. Det handler om forpligtelserne til at bidrage til de rammer og processer, som kan synes optimale i et udviklingsperspektiv. I centrum af dette ligger en opmærksomhed på fænomenet normalitet. I en årrække har mange børn og unge været placeret i specialområdet. Aktuelt er der en stor bevægelse i retning af inklusion. Bogen bidrager med et fokus på, hvordan vi i praksis kan forstyrre de for absolutte opdelinger i normal og ikkenormal til fordel for en særlig opmærksomhed på, hvordan vi skaber bevægelse i det tilsyneladende fastlåste. På den måde har vi mulighed for at få special- og almenområdet til at spille sammen på nye og konstruktive måder: En bevægelse, der også handler om opbygning af tillid i hverdagen, mod på nye forbindelser, opmærksomhed på særlige åbninger og ikke mindst begejstring for den læring, der opstår på tværs. I 2009 formulerede Danske Regioner, at man arbejdede for en psykiatri og en børne- og ungdomspsykiatri i verdensklasse (www.regioner.dk, 2015). Paradokserne i denne ambition står klart, når opgaven handler om i løbet af en måned at skulle afgøre, om et barn eller ungt menneske har en psykisk sygdom og i givet fald hvilken1. Modet til forandring handler også om at turde have langt mere vidtrækkende verdensklasseambitioner, der bygger på børnenes og de unges invitationer til deres omgivelser. Børne- og ungdomspsykiatri som inspirationskilde, der i kraft af kendskabet til og erfaringerne med de særlige børn og unge kan bidrage til overskridende læring for alle. Det handler især om ikke at beskrive børnene og de unge, som om de er faste størrelser, men derimod være bevidst om deres symptomer og 1 Det hænger sammen med, at diagnoser bliver beskrevet som sygdomskategorier, jf. både den danske udgave af WHO ICD-10 (1994), s. 8-9, og Thomsen & Skovgaard (2012).

Modet til forandring

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 17

8/25/17 7:48 AM

særlige vanskeligheder som invitationer til en proces, hvor alle kan lære nyt. Bogen inviterer til retning og perspektiv på væsentlige samfundsmæssige anliggender. Samtidig er det også en personlig bog. Børn og unge er ikke problemet. De viser problemet. Et værdisæt, som får liv gennem eksempler fra min praksis. Bogen er skrevet i kærlighed til mit fag – og i dyb respekt for de mennesker, som jeg har været privilegeret at få kontakt til igennem årene. Jeg har skrevet til alle de familier, som er nævnt i bogen, for at være sikker på, at den måde, jeg har refereret til vores samarbejde på, opleves genkendelig og solidarisk. Eksemplerne fremstår hver for sig i bogen, men skal samtidig ses som en mosaik for at illustrere kompleksiteten, bevægelserne og de mange mulige opmærksomhedspunkter i mødet med børn og unge i mistrivsel. Alle eksempler er nævnt som illustration, ikke af forløbenes succes, men som billede på de mulighedsrum og de komplekse sammenhænge, som vi inviteres ind i. En del af forløbene er endnu ikke afsluttet. Bogen er tænkt som en debatbog såvel som en perspektivbog. Den skal ikke ses som det endelige eller absolutte udtryk for en stillingtagen, men som et vidnesbyrd om en lyst til at engagere sig i store samfundsmæssige temaer. Jeg starter bogen med at bede andre om at tage stilling: Hvordan skal vores samfund udvikle sig? Hvordan forstår vi børns og unges invitationer? Hvordan ser vi på sammenhængen mellem etik og effekt? Jeg håber på mange konstruktive og visionære drøftelser blandt mange interessenter. Jeg ser frem til at være en del af debatten.

BØRN OG UNGE, PSYKIATRI OG SAMFUND

9788750050971_Børn og unge psykiatri og samfund.indd 18

8/25/17 7:48 AM

9788750050971_BÃ¸rn og unge psykiatri og samfund.indd 2

8/25/17 7:48 AM

Børn og unge er ikke problemet. De viser problemet. Heller ikke andre er problemet. Det handler om betydningen af livgivende fællesskaber. Børn og unge inviterer med deres symptomer og særlige vanskeligheder til en proces, der kan bidrage til anderledes ro, trivsel og udvikling.

Søren Hertz er børne- og ungdomspsykiater, forfatter til Børne- og ungdomspsykiatri – nye perspektiver og uanede muligheder (2008).

www.akademisk.dk

Bogen lægger sig op af en solid børne- og ungdomspsykiatrisk tradition for at blande sig i vigtige socialpolitiske anliggender. Social udsathed, afmagt og oplevelser af forkerthed kan få fænomener til at fremtræde psykiatrisk. Men begrebet psykisk sygdom fører til begrænset nysgerrighed.

g g ,p y

Hvad er der galt? Er der tale om psykisk sygdom? De spørgsmål stilles ofte, når børn og unge ikke trives.