Compassionfokuseret terapi by Akademisk Forlag

CHRISTINA SCHLANDER

Compassionfokuseret terapi En vej til stĂ¸rre tilfredshed

f k AKADEMISK FORLAG

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 2

21-04-2015 12:41:00

CHRISTINA SCHLANDER

Compassionfokuseret terapi En vej til stĂ¸rre tilfredshed

Akademisk Forlag

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 3

21-04-2015 12:41:00

Mekanisk, fotografisk, elektronisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt efter Copydans regler, jf. www.tekstognode.dk Forlagsredaktion: Lene Kamuk Sats og grafisk tilrettelægning: Pamperin & Bech Grafisk Omslagslayout: Michala C. Bendixen Tryk: Livonia Print 1. udgave, 1. oplag, 2015 ISBN: 978-87-113-4535-1

www.akademisk.dk

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 4

21-04-2015 12:41:00

Indhold

Forord: Om at blive medfølende af Paul Gilbert

Indledning Bogens opbygning Tak

13 16 17

Kapitel 1. Compassionfokuseret terapi i psykologiens verden Definition af compassion og medfølelse Adfærdsterapi Første generation: Kognitiv terapi Anden generation: Kognitiv adfærdsterapi Tredje generation: Mindfulness i kognitiv adfærdsterapi

19 19 21 22 23 24

Kapitel 2. Teorien bag compassionfokuseret terapi Livets flow og menneskets evolution De interpersonelle motivationssystemer og menneskelige motiver Hjernens design Forbindelser mellem kognition, emotion og motivation

29 29 31 37 39

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 5

21-04-2015 12:41:00

Kapitel 3. Trecirkelmodellen Trussels- og selvbeskyttelsessystemet (det røde system) Drive- og ressourcesøgningssystemet (det blå system) Tilfredsheds- og tryghedssystemet (det grønne system)

43 46 50 54

Kapitel 4. Udvikling af evnen til selvregulering Affektregulering Tilknytning Affektspejling og mentalisering

59 60 62 64

Kapitel 5. Ubalance i emotionsreguleringssystemerne Skam og skyld Selvkritik Emotioner og indre konflikter Beroligelse af trusselssystemet Opsummering

67 69 72 76 78 81

Kapitel 6. Compassioncirklen Egenskaber i det medfølende sind (den indre cirkel) Træning af færdigheder (den ydre cirkel) Varme Helheden er større end delene i sig selv Viljen til forandring er første skridt

83 84 89 90 91 92

Kapitel 7. Træningsmetoder Mindfulness Åndedrættet Meditation Visualisering

93 95 99 101 103

Kapitel 8. Compassionfokuseret terapi i praksis Terapiens overordnede principper Behandlingsforløbets 30 faser – et overblik

105 106 110

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 6

21-04-2015 12:41:00

Fase 1: Arbejdsfokus Fase 2: Psykoedukation Fase 3: Trecirkelformulering Fase 4: Monitorering af emotionsreguleringssystemerne Fase 5: Afdækning af selvkritik, skam og skyld Fase 6: Psykoedukation om tryghedssystemet Fase 7: Introduktion til mindfulness og opmærksomhedstræning Fase 8: Mindfulness som opmærksomhedstræning Fase 9: Træning af beroligende åndedræt Fase 10: Feedback fra krop og sind når tryghedssystemet er aktivt Fase 11: CFT-formulering Fase 12: Funktionsanalyse af beskyttelsesstrategierne Fase 13: Afdækning af betingede følelsesmæssige erindringer Fase 14: Funktionsanalyse af selvkritikken Fase 15: Visualisering af selvkritikken Fase 16: Visualisering af ‘det trygge sted’ Fase 17: Introduktion til compassion Fase 18: Motivation til at integrere compassion Fase 19: Compassion – egenskaber og færdigheder Fase 20: Konstruktion af compassion-figuren Fase 21: Visualisering af compassion-figuren Fase 22: Medfølende brev til det aktuelle selv Fase 23: Compassion-dagbog Fase 24: Træning af compassion Fase 25: Indre konflikter Fase 26: Arbejde med stole Fase 27: Medfølende brev til det tidligere selv Fase 28: Medfølende brev til det fremtidige selv Fase 29: Klientens transformation til compassion-mentaliteten Fase 30: Reformulering af CFT-formuleringen

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 7

112 113 114 116 116 118 119 120 122 123 124 125 126 127 130 131 132 133 135 137 138 139 140 140 142 144 147 148 149 150

21-04-2015 12:41:00

Kapitel 9. Den terapeutiske relation Terapeutens mikrofĂŚrdigheder Terapeutens medfĂ¸lende egenskaber Opsummering

151 152 156 164

Arbejdsskemaer

167

Oversigt over bogens Ă¸velser og arbejdsskemaer

219

Litteratur

221

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 8

21-04-2015 12:41:00

F O RO R D

Om at blive medfølende af Paul Gilbert

Compassionfokuseret terapi har rødder mange forskellige steder. Et er den vedvarende interesse for evolutionær psykologi, hvor vi forsøger at forstå menneskehjernen på baggrund af de funktioner, den har udviklet. Hvis vi ser på vores følelser, er der (mindst) tre grundlæggende funktioner. Den ene er at hjælpe os med at identificere og reagere på trusler. De følelser, der her er tale om, inkluderer vrede, angst og afsky. Men livet handler om mere end at håndtere trusler. Vi er også nødt til at fremskaffe ting til vores overlevelse og reproduktion. Således har vi følelser, der lokker os til at gå ud i verden og udforske den og anskaffe ting. Det udløser positive følelser at søge og finde mad, at skaffe et sikkert sted/territorium at opholde sig, opnå status, finde seksualpartnere, indgå alliancer og venskaber og få støtte fra andre. Foregribelsen af succes inden for et af disse felter kan være spændende. Vi taler her om følelser som fornøjelse, glæde og engagement. Der er imidlertid en anden form for positive følelser, nemlig de følelser, der er forbundet med at føle sig sikker, tryg og tilfreds. Følelsen af, at vi ikke er truet eller søger at skaffe eller opnå noget. Dette involverer det parasympatiske nervesystem, der nogle gange omtales som ’systemet for hvile og fordøjelse’. Under evolutionen blev dette system centralt for pattedyrs evolution af tilknytning og omsorgsgiverens (normalt moderens) evne til at berolige ungen. Omsorgsgiveren tilvejebringer en sikker base og en tryg havn. Efterhånden som barnet udvikler sig, overtages disse funktio-

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 9

21-04-2015 12:41:00

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI

ner af andre såsom venner og partnere. Derudover bliver barnet i stand til at berolige sig selv med indre repræsentationer af omsorgsfulde andre. Mennesker udvikles grundlæggende til at være stærkt følelsesmæssigt regulerede gennem omsorgsfulde og støttende relationer. Den enkle kendsgerning, at de mest fremtrædende følelsesregulatorer er relationelle og præget af omsorg (for sig selv eller andre), er sjældent udgangspunkt for psykoterapier. Det er det i compassionfokuseret terapi. Det at udøve omsorg er også vigtigt for vores forhold til os selv. Dette skyldes, at mennesker evaluerer sig selv og kan udvikle kritiske og fjendtlige måder at forholde sig til sig selv på eller venlige, støttende måder. De førstnævnte måder er i høj grad forbundet med psykiske problemer, mens de sidstnævnte er forbundet med trivsel. Mennesker, der lider af psykiske vanskeligheder, er tilbøjelige til at være fanget i trusselssystemet – deres opmærksomhed og tanker er domineret af vrede, angst og tabsproblematikker. De kan have svært ved at indgå i en støttende relation med andre og/eller sig selv. Compassionfokuseret terapi kan hjælpe mennesker med at forstå dette og hjælpe dem med at bruge forskellige følelsessystemer, når de forholder sig til sig selv, og kan være med til at regulere og nedtone trusler. Det vigtige er, at alle tre systemer kan reguleres ved hjælp af vores tilknytningsrelationer. For eksempel kan trusler mod mennesker, vi elsker, gøre os bekymrede; det kan være spændende og sjovt at gå i byen med vores venner; hvis vi er stressede, kan det at søge støtte hos andre mennesker berolige os og nedtone trusselssystemet. Compassionfokuseret terapi bygger på disse principper for affektregulering. Det er også vigtigt at udnytte kraften i motivationssystemer med fokus på omsorg. Vi ved, at forskellige motivationssystemer organiserer vores bevidsthed på forskellige måder. Forestil dig en person, hvis bevidsthed er organiseret omkring at begå sig i en konkurrenceorienteret verden, og som kun er interesseret i at opnå gevinster og fordele for sig selv. Tænk på de ting, der kan begejstre denne person, true denne person eller berolige denne person. Tænk på den sociale verden, sådanne personer bygger op omkring sig. Faktisk er der meget, der tyder på, at denne form for selvfokus kan føre til alle mulige former for følelsesmæssige problemer og van-

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 10

21-04-2015 12:41:00

OM AT B LI V E M ED F Ø LE ND E

skelige relationer. Forestil dig i modsætning hertil en person, som er motiveret til at udvikle indre visdom om sindets beskaffenhed (herunder sin egen bevidsthed), og som er motiveret til at fokusere på at drage omsorg for sig selv og andre, især i vanskelige perioder. Dette individ vil organisere sin opmærksomhed, sine tanker og sin opførsel på en helt anden måde end den konkurrenceorienterede, selvcentrerede person. Faktisk er der nu forskningsevidens for at hævde, at det at stimulere og opdyrke medfølende og omsorgsfulde motiver har stor indflydelse på en lang række psykofysiologiske systemer, herunder hjerte-kar-systemet, immunsystemet og hjernen. Således kan compassionfokuseret terapi hjælpe mennesker med at forstå udviklingen af en bestemt selvidentitet, der er dybt rodfæstet i omsorgsfokuserede motivationssystemer. Denne udvikling kaldes for udviklingen af det medfølende selv. En af den compassionfokuserede terapis tidlige observationer var, at mange mennesker med psykiske problemer ikke kunne generere støttende, venlige eller validerende følelser over for sig selv, og at de var domineret af fjendtlige og kritiske følelser rettet mod sig selv. Det at forsøge at generere mere medfølende og venlige følelser over for sig selv viste sig at være meget komplekst og blev ofte mødt med modstand. I nogle tilfælde skyldtes dette, at personerne ganske enkelt ikke var fortrolige med at generere indre, venlige følelser, i andre tilfælde skyldtes det, at de rent faktisk følte vrede, og i atter andre skyldtes det, at de, når de begyndte at generere venlige følelser over for sig selv, blev bevidste om, hvor ensomme de følte sig. Psykolog Christina Schlander blev for nogle år siden interesseret i compassionfokuseret terapi og begyndte at udforske dette i sit terapeutiske arbejde. Hun så, hvor gode resultater hun kunne opnå. Og derfor blev compassionfokuseret terapi et centralt redskab i hendes kognitive adfærdsterapi og andet terapeutiske arbejde. Hun har siden givet compassionfokuseret terapi stadigt mere plads i sit arbejde og har ønsket at skrive om og dele sine erfaringer med den på dansk. I denne bog giver Christina Schlander læseren en indføring i, hvordan vores forskellige følelsessystemer kan forstås og bruges terapeutisk, og hun beskriver, hvordan man kan udvikle medfølende selvidentiteter og bruge dem i sit liv til hverdag. Jeg kan des-

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 11

21-04-2015 12:41:00

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI

værre ikke læse dansk, men på baggrund af hendes engagement og interesse er jeg sikker på, at hun vil tilbyde læseren en god indføring i den compassionfokuserede terapis grundlæggende ideer og modeller. Så jeg ønsker hende og dig al mulig succes med denne bog og håber, at den vil stimulere dig og give dig mere lyst til at udvikle medfølelsen i os alle.

Oversat af Joachim Wrang

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 12

21-04-2015 12:41:01

Indledning

It is not enough to be compassionate. You must act. There are two aspects to action. One is to overcome the distortions and afflictions of your own mind, that is, in terms of calming and eventually dispelling anger. This is action out of compassion. The other is more social, more public. When something needs to be done in the world to rectify the wrongs, if one is really concerned with benefitting others, one needs to be engaged, involved. (Dalai Lama)

Begrebet compassion dækker over en særlig betydning af medfølelse. Nyere forskning viser, at compassion i den menneskelige relation har effekt på det menneskelige sind, hjernen, kroppen og den generelle trivsel. De egenskaber og færdigheder, der er karakteristiske for compassion, kan trænes, og træningen medfører neurofysiologiske forandringer i vores hjerne og øger den generelle trivsel (Davidson 2012). Compassionfokuseret terapi har vist sig særdeles effektiv hos klienter, hvis problemer kan knyttes til manglende sammenhæng mellem følelser og kognition. Effekten af terapien har især været klar hos klienter, som har en traumatisk baggrund, for eksempel på grund af omsorgssvigt, eller fordi de har været udsat for et stort forventningspres og kritik fra deres primære omsorgspersoner. Sådanne mennesker er tilbøjelige til at være selvkritiske

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 13

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI

og tyngede af skam og skyld. Selvkritik ses ofte i form af en række psykiske forstyrrelser og kan være kilde til en stærk barriere for forandring (Gilbert & Irons 2005). Compassionfokuseret terapi (CFT) er udviklet af professor Paul Gilbert, der er britisk psykolog og internationalt anerkendt forsker i depressioner. Terapiformen er baseret på videnskabeligt funderede interventioner, blandt andet med rod i evolutionære teorier, neurovidenskab og tilknytningsteori. Den har siden 1990’erne fået stor international udbredelse, og internationale forskningsstudier har påvist dens positive virkninger på voksne. Man må antage, at hvad der har en gavnlig effekt på voksne, også har det på børn og unge. Forskning i effekten af compassionfokuseret terapi rettet mod børn og unge er dog stadig begrænset. Under mine psykologistudier ved Aarhus Universitet blev jeg i 1994 optaget af neurovidenskabelige perspektiver på den tidlige psykiske udvikling og personlighedsdannelse og af de implikationer, disse perspektiver kan have for psykoterapeutisk praksis. Jeg blev introduceret til compassionfokuseret terapi i 2008 og har deltaget i en række workshops hos Paul Gilbert. Compassionfokuseret terapi giver netop et bud på, hvordan de neurovidenskabelige perspektiver kan inddrages i praksis, og hvordan compassion kan være bærende i hele det terapeutiske arbejde. I dag findes der en række bøger, som beskriver det teoretiske grundlag for CFT. De er også rettet mod specifikke lidelser som depression, angst og spiseforstyrrelser. Men der findes ikke en bog, som beskriver den psykoterapeutiske praksis i compassionfokuseret terapi og kan guide psykologer og andre terapeuter i deres kliniske praksis. Det har været mit ønske at skrive en dansk bog, der kan virke som inspiration for dem, der ønsker at udvide deres kendskab til både det teoretiske grundlag for CFT og anvende compassion som klinisk rettet intervention. Bogen skulle gerne kunne give en så bred introduktion til emnet som muligt, så den enkelte læser selv kan fordybe sig yderligere afhængigt af behov og interesse. Det har også været min hensigt, at bogen skulle kunne fungere som en konkret praksisguide både i det terapeutiske rum og for terapeuten selv. Når man arbejder compassionfokuseret, er det en forudsætning, at terapeuten anvender tilgangen

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 14

21-04-2015 12:41:01

I ND LED NI NG

på sig selv. Overordnet har jeg et ønske om at skabe opmærksomhed omkring compassionfokuseret terapi og derigennem udbrede denne terapeutiske tilgang. Jeg håber, at vi i Danmark og det øvrige Skandinavien kan være med til at sætte vores præg på udbredelsen af denne terapiform. Mange udenlandske universiteter har i dag compassion-træningsprogrammer. Paul Gilbert har stået i spidsen for udbredelsen af programmet Compassionate Mind på University of Derby. Stanford University har udviklet programmet Compassion Cultivation Training (CCT), Harvard University har i samarbejde med Texas University udviklet et program, hvor fokus ligger på at udvikle self-compassion, og Emory University i Atlanta har udviklet træningsprogrammet Cognitive Based Compassion Training (CBCT). Hvorfor er det nyttigt at lære om compassionfokuseret terapi og menneskers evne til og behov for compassion? Fordi det er svært at være menneske. Vi rammes uden skyld af sygdomme, vi er en del af et genetisk lotteri. Vores miljø kan være skadeligt, både post- og prænatalt. Vi rammes alle før eller siden af tab. Mennesker oplever svigt og traumatiske begivenheder. Vi har brug for varme, venlighed og omsorg for at trives og udvikle os. Vi er afhængige af hinanden, netop fordi vi er mennesker og en social art. Den måde, vi er sammen på, og det, vi motiveres af i relation til hinanden, har afgørende betydning for vores trivsel eller mistrivsel. Sociale succeser er forbundet med positive følelser, hvorimod sociale afvisninger og nederlag er forbundet med negative følelser. Når vi har social succes, trives vi bedre, og trivsel er forbundet med forbedrede overlevelseschancer og øget forplantningssucces. Vi er en social art, som fungerer under nogle evolutionært udviklede betingelser, der har stor betydning for vores tilstedeværelse. Vi har nogle underliggende motivationssystemer, der skal sikre vores overlevelse, såsom at overvinde trusler, at finde ressourcer, at søge en partner og tage vare på vores børn. Disse underliggende motivationssystemer er under indflydelse og kraftig påvirkning af de menneskelige kognitive systemer, som giver os mulighed for refleksion, rumination (grublen), forestillingsevne, fantasi, bevidsthed og fornemmelsen af et selv. Vi kan således gruble over fortiden, nutiden og fremtiden, og konsekvensen af grublerier er ofte et øget ubehag. Netop dette kan bevirke, at livet er hårdt. Og

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 15

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI

når livet er svært, har vi brug for venlighed og omsorg frem for kritik og afvisning.

BOGENS OPBYGNING I kapitel 1 gør jeg rede for, hvor compassionfokuseret terapi er placeret i psykologiens verden, for tilgangen, og for begrebet compassion, som er den engelske betegnelse for vores danske begreb medfølelse. I kapitel 2 gennemgår jeg de primære teoretiske bidrag, der danner grundlag for compassionfokuseret terapi. Introduktionen til det teoretiske grundlag er vigtig, dels for at forstå, hvad grundmodellen (den såkaldte trecirkelmodel) hviler på, dels for at forstå grundlaget for de mange interventioner, som gennemgås i bogen. I kapitel 3 introducerer jeg læseren til grundmodellen. Først giver jeg en overordnet introduktion til modellen og dens tre systemer. Dernæst beskriver jeg hvert enkelt af de tre systemer. I kapitel 4 beskriver jeg dele af udviklingspsykologien. De områder af udviklingspsykologien, som læseren præsenteres for, har stor indflydelse på udviklingen af de systemer, som skitseres i grundmodellen. Kapitel 5 tager afsæt i, hvordan både den tidlige udvikling og vanskeligheder i livet kan have indflydelse på de former for ubalance, der kan opstå i de systemer, som grundmodellen beskriver. Kapitel 6 er et væsentligt kapitel for at forstå begrebet compassion, som det tilstræbes at få til at udfolde sig i livets praksis. I dette kapitel beskriver jeg de egenskaber, der karakteriserer compassion. I kapitel 7 gennemgår jeg nogle specifikke metoder til udvikling og træning af de egenskaber, som er karakteristiske for compassion. Endelig tager jeg i kapitel 8 og 9 udgangspunkt i psykoterapeutisk praksis og beskriver compassionfokuseret terapi i praksis. Her gennemgår jeg trin for trin en behandlingsproces med 30 forskellige faser. Til kapitel 8 findes en række arbejdsskemaer, som kan anvendes som støtte i terapien. De kan downloades på bogens side på www.akademisk.dk.

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 16

21-04-2015 12:41:01

I ND LED NI NG

I kapitel 9 fokuserer jeg på terapeuten, og beskriver hvorfor det er afgørende, at terapeuten anvender et compassionfokus på sig selv for at kunne praktisere compassionfokuseret terapi, ligesom jeg giver inspiration til, hvilke opmærksomhedspunkter man som terapeut kan have på sig selv. Alle dele af bogen understøttes af modeller, øvelser og eksempler. Bagerst i bogen er der arbejdsskemaer, der også kan downloades på bogens side på www.akademisk.dk. Rigtig god læselyst!

TAK Jeg vil gerne benytte lejligheden her til først og fremmest at takke min dejlige nære familie, som består af Lars Emil, Therese og Simon, min øvrige familie, venner og gode kolleger for deres opbakning og støtte, der har gjort det muligt for mig at skrive denne bog. Den gode sparring og feedback fra min redaktør Lene Kamuk har været en stor hjælp. Jeg er ligeledes taknemmelig for den sparring, jeg har fået af Paul Gilbert, og jeg beundrer ham for hans vedholdende engagement i forhold til at udbrede compassionfokuseret terapi. Paul Gilbert har stået til rådighed, hver gang jeg har haft spørgsmål i forhold til bogen. Tak til Krista Straarup for faglig sparring og til Trine Kofoed for feedback på sprog og forståelighed. Og ikke mindst en stor tak til alle de fantastiske mennesker, der kommer på Kognitiv Terapi Center Århus: mine kollegaer, klienter, supervisanter og kursister, som alle er med til at holde os på tæerne.

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 17

21-04-2015 12:41:01

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 18

21-04-2015 12:41:01

K A PIT EL 1

Compassionfokuseret terapi i psykologiens verden

DEFINITION AF COMPASSION OG MEDFØLELSE I Danmark vælger mange at oversætte begrebet compassion til det danske begreb medfølelse. Oversættelsen er ikke uproblematisk, idet der er væsentlige forskelle mellem de to begreber. Paul Gilbert refererer ofte til Dalai Lamas definition af compassion: Compassion is a sensitivity to the suffering of self and others with a deep commitment to try to relieve it. Det danske begreb medfølelse kan defineres som evnen til indlevelse i og hensyntagen til andres lidelser, problemer m.m. (jf. Den Danske Ordbog). Det engelske begreb compassion stammer fra latin og betyder ‘to love together with’. Com betyder ‘med’. Passion stammer fra det latinske verbum patior (at udholde eller lide). Også ordet patient stammer herfra og betyder ‘én, der lider’. En afgørende forskel på compassion og medfølelse er begrebernes betydning i praksis. Medfølelse indebærer ‘hensyn til’, hvor compassion indebærer ‘at sørge for’ med afsæt i en motivation til at afhjælpe lidelse hos én selv og andre.

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 19

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI

Jeg har haft store overvejelser over, om begrebet compassion skulle fastholdes, eller om det danske begreb medfølelse kunne være en erstatning. Jeg har indgået et kompromis. Compassion er tidligere oversat til medfølelse (Gilbert 2010a, Arendt & Rosenberg 2012), og derfor har jeg valgt at anvende begrebet medfølelse (i bøjningen medfølende) i den udstrækning, det hjælper til et mere flydende sprog. Her i bogen er medfølelse således et synonym for compassion. Så lad os begynde med at forstå begrebet compassion. Gilbert (2014) definerer compassion som en flerdimensionel proces med fire nøglekomponenter: 1. 2. 3. 4.

En bevidsthed om lidelse (kognitiv/empatisk bevidsthed). En følelsesmæssig berøring og en sympati med den lidende (affekt). Et ønske om at se en lettelse i lidelsen (intention). En lydhørhed over for eller parathed til at hjælpe med at lindre lidelsen (motivation).

Compassion indebærer både sensitivitet, venlighed, viden og motivation til at hjælpe. I compassionfokuseret terapi betyder lidelse, at der foregår noget byrdefuldt i vores eller andres liv, som kræver opmærksomhed. Tilstanden kan informere os om de behov, som det lidende menneske har. Indsigt i og viden om specifik lidelse i kombination med motivation til at hjælpe, gør det muligt at være i besværlige situationer på en konstruktiv måde. Compassion giver os muligheden for at engagere os og dermed blive i stand til at vide og gøre præcist, hvad der er behov for i en given situation. Det kunne eksempelvis være at holde en person i hånden, mens han sørger. Compassion handler derfor om gennem erfaring at vide, at vanskelige spørgsmål sjældent har lette svar. Det handler ikke om at vælge den letteste vej, men om at være villig til og faktisk risikere ubehag i forsøget på at finde svar og derved forstå sig selv eller andre. Compassion handler om at hjælpe andre og én selv til at finde modet til at bevæge sig mod besværligheder, så vi kan gøre noget ved dem. Compassion er således en social mentalitet med sin egen indre motivation og målrettethed. Den kan have tre

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 20

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI I P S Y KOLO GI E NS V E R D E N

orienteringer: compassion for den anden eller andre, compassion over for én selv, og andres compassion for én selv. For at fastholde netop den her beskrevne intention om og motivation til at hjælpe, er det vigtigt, at det danske begreb medfølelse tillægges alle compassionbegrebets fire nøglekomponenter. I psykologiens verden indgår compassionfokuseret terapi i det, der bliver kaldt tredje generation af kognitiv adfærdsterapi. Den tredje generation integrerer østlige, buddhistisk inspirerede tilgange til selvet og selvpleje i kognitiv adfærdsterapi. For at give en forståelse for, hvordan compassionfokuseret terapi indgår i psykologiens verden, vil jeg i det følgende starte ved udviklingen af adfærdsterapien, hvor kropslige handlinger spillede en central rolle. Derefter følger en beskrivelse af de tre generationer af den kognitive adfærdsterapi.

ADFÆRDSTER API Den klassiske adfærdsterapi går helt tilbage til 1930’erne. Den havde sit primære fokus på menneskers handlinger, som kunne observeres direkte. I behandlingen af eksempelvis angstlidelser var fokus især på adfærd og krop. Metoden ‘progressiv muskelafspænding’ består i, at man lægger mærke til forskellen mellem spænding og afspænding. Den blev oprindelig udviklet af den amerikanske læge Edmund Jacobson i 1920’erne. Den blev for alvor udbredt i 1950´erne og 1960’erne, da den sydafrikanske psykiater Joseph Wolpe (Wolpe & Lazarus 1966) udviklede forskellige teknikker til at reducere betinget angst såsom fobier – herunder ‘systematisk desensibilisering’. Wolpe mente, at hovedparten af alle angstlidelser involverede subkortikale niveauer i hjernen, hvilket vil sige den mere automatiske og for individet ubevidste informationsbearbejdning. Angsten skulle derfor behandles gennem metoder, der involverede dette niveau frem for intellektuelle tiltag. Systematisk desensibilisering går i korte træk ud på at kombinere det, der opleves angstudløsende, med en kropsafspænding (eventuelt ved at visualisere det angstudløsende). Først skal klienten lære

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 21

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI

afspændingsteknikken, dernæst udarbejdes et angsthierarki, som klienten gradvist eksponeres for under afspændingen. Oplevelsen (at angsten langsomt fortager sig) fungerer som en form for belønning, der styrker den nye tillærte afspændingsadfærd. I dag er denne metode bredt anvendt i angstbehandlinger, og det er blevet påpeget, at den afspændte tilstand også kan skabes gennem andre øvelser, der har en afspændende effekt. For eksempel vejrtrækningsøvelser eller omsorgsfuld og beroligende kontakt med omsorgsgiver eller terapeut.

FØRSTE GENER ATION: KOGNITIV TER API I løbet af 1960’erne blev man opmærksom på, at ikke alle, der blev udsat for potentielt angstudløsende situationer, udviklede angstlidelser. Desuden fandt man også børn og voksne, der udviklede angst over for ting, som de ikke havde forudgående ubehagelige oplevelser med. Det blev efterhånden klart, at selvom Wolpes teori i mange tilfælde var brugbar, kunne den med sin funktionelle tilgang til mennesket ikke tilbyde en forklaring på alle de vanskeligheder, man mødte hos klienterne i terapien. I denne periode opstod der en tvivl om betingningens rolle i forhold til den mere irrationelle eller abstrakte form for angst, som ikke umiddelbart er knyttet til konkrete hændelser i omgivelserne. Inden for den kognitive terapi forsøgte man at løse disse udfordringer. I 1950’erne og 1960’erne var Aron Beck en af pionererne inden for udviklingen og udbredelsen af kognitiv terapi. I den kognitive terapi arbejder man ud fra ideen om, at der er nogle kognitive strukturer og processer i individet, der former og bestemmer dets oplevelse af verden. Hvad vi oplever og hvilke elementer i det oplevede, vi fokuserer på, er derfor ikke udelukkende styret af ydre hændelser, men er også afhængigt af blandt andet individets tidligere erfaringer, personlige forudsætninger, forventninger, motivation og meningstilskrivelse. Den kognitive terapis hovedantagelse er således, at det er kognitioner, der er de primære komponenter i psykiske lidelser, og disse kognitioner foregår ofte uden individets umiddelbare bevidsthed herom.

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 22

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI I P S Y KOLO GI E NS V E R D E N

Den første generation af kognitiv terapi har sit primære behandlingsfokus på de negative automatiske tanker, som individet har i konkrete problemsituationer. De negative automatiske tanker forsøges i terapien omstruktureret ved for eksempel at udfordre deres troværdighed gennem sokratisk dialog og rationel argumentation (Arendt & Rosenberg 2012). Den sokratiske dialog er afgørende i kognitiv terapi. Den består i, at terapeuten stiller fokuserede og relevante spørgsmål til klienten om hans problem på en måde, så han selv finder svarene. I første generation af den kognitive terapi arbejder man med fokus på symptomer og lindring af disse.

ANDEN GENER ATION: KOGNITIV ADFÆRDSTER API I løbet af 1980’erne blev der arbejdet hen mod en større integration af den adfærdsterapeutiske og den kognitive behandling, hvilket førte frem til udviklingen af kognitiv adfærdsterapi. Første generation af kognitiv terapi blev berettiget skældt ud for at være for overfladisk og symptomfokuseret. Den engelske læge og psykoanalytiker John Bowlby kritiserede den kognitive terapi for at undlade at beskrive, hvordan disse uhensigtsmæssige kognitioner udvikles gennem barndommen. En pragmatisk skelnen mellem tre forskellige kognitionsniveauer blev inddraget i behandlingsmodellerne: • Kognitive skemata • Dysfunktionelle antagelser • Negativ automatisk tænkning. Skemata skal forstås som en form for grundstrukturer, der udgør et fundament for individets personlighed. De indeholder lagrede repræsentationer af tidligere erfaringer og kan betragtes som en form for grundskabeloner, der fortæller os, hvordan vi skal tillægge forskellige situationer mening. Kerneskemata handler primært om personen selv og de mennesker, som personen er tættest knyttet til, herunder de tidligste omsorgspersoner. Et skemata udvikles over tid gennem gentagne samspil mellem miljøet og

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 23

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI

barnet med dets medfødte dispositioner. Udviklingen af skemata har derfor en direkte forbindelse til vores livshistorie. De dysfunktionelle antagelser, ofte defineret som leveregler, og de negative automatiske tanker er produkter af individets informationsbearbejdning og skemata. Integrationen af den adfærdsterapeutiske og den kognitive behandling åbnede for en anerkendelse af, at individets sind og bevidsthed har en betydning og berettigelse ved siden af betingende konkrete hændelser. Den kognitive terapi anerkendte, at individets tidligere erfaringer har betydning for aktuelle problemer. I anden generations kognitive adfærdsterapi var der fokus på de ydre handlinger, som er synlige for øjet, men også på de indre personlige oplevelser i forhold til tanker, følelser og kropslige fornemmelser. Personlighedsudviklingen blev inddraget ved at medtage livshistorie og opvækstbetingelser. Det blev således vigtigt at inddrage udviklingspsykologiens viden om børns følelsesmæssige udvikling. Den kognitive adfærdsterapi er i dag en anerkendt og bredt anvendt metode i Danmark. Den systematiske desensibilisering bliver ofte brugt sammen med den kognitive terapis metoder og teknikker til kognitiv omstrukturering med det formål at stoppe eventuel undgåelsesadfærd og modbevise uhensigtsmæssige antagelser eller negative automatiske tanker.

TREDJE GENER ATION: MINDF ULNESS I KOGNITIV ADFÆRDSTER API Gennem de sidste 15-20 år er der begyndt at ske nye store forandringer inden for den kognitive adfærdsterapi. Den nye udvikling betegnes som tredje generation og er kendetegnet ved, at der i interventionerne er et større fokus på proces end på indhold. Især integreres den menneskelige evne til mindfulness i de nyere tilgange. Mindfulness defineres ofte som evnen til bevidst nærvær. Kort fortalt omhandler mindfulness den menneskelige evne til bevidst at rette sin opmærksomhed mod tilstande i og uden for sig selv på en ikke-dømmende og accepterende måde. Disse tilstande kan være tanker, følelser og kropslige fornemmelser. De tilgange, der ofte sæt-

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 24

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI I P S Y KOLO GI E NS V E R D E N

tes i forbindelse med den tredje generation, er for eksempel Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT) og Dialectical Behavior Therapy (DBT). Compassion Focused Therapy (CFT) hører også til den tredje generation og får aktuelt stor opmærksomhed i store dele af verden. Hvor det primære fokus i anden generation har været på en direkte ændring af klientens uhensigtsmæssige kognitioner, prøver de tilgange, der hører til tredje generation, ikke at ændre hverken formen eller indholdet i klientens indre tilstande. Fokus er i stedet på at forsøge at ændre klientens måde at forholde sig til sine tanker, følelser og kropslige fornemmelser. Klienten opfordres til at observere sine tanker og følelser uden at bedømme og evaluere, om disse er sande eller fejlagtige. Klienten støttes i at skabe et mere nuanceret forhold til sine tanker og følelser, således at for eksempel negative tanker og ubehagelige følelser ikke bliver det eneste grundlag for klientens identitet og selvforståelse. De psykologiske vanskeligheder anses således ikke som en personlig defekt, men derimod som relateret til den måde, vi forholder os til os selv på. Afsættet er således den samme grundtese, at de kognitive strukturer og processer i individet former og bestemmer dets oplevelse af verden, men tesen er rettet mod det forhold, vi har til vores eget indre. I både første og anden generation af kognitiv adfærdsterapi forstår man ofte psykologiske vanskeligheder som et resultat af, at klienten ikke oplever at have kontrol, og derfor forsøger man gennem behandlingen at genoprette oplevelsen af at have kontrol hos klienten. Hensigten med den tredje generations behandlingsmetoder er ikke, at klienten skal lære at kontrollere sine følelser og tanker. Selve forsøget på at kontrollere dem betragtes ofte som en vedligeholdende faktor i forhold til psykiske vanskeligheder. I den tredje generation er der et stort behandlingsmæssigt fokus på åbenhed og accept, især selvaccept og selvomsorg. Der er et fokus på at reducere undgåelsesadfærd, både i forhold til ydre hændelser og indre sindstilstande, så klienten kan lære at leve med sit fulde univers af tanker og følelser, uden at den eventuelle negative påvirkning af disse fører til adfærdsmæssig og oplevelsesmæssig undgåelse. De ovenfor nævnte tilgange (MBCT, ACT, DBT og CFT) inddrager alle i større eller min-

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 25

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI

dre grad mindfulness-øvelser for at fremme oplevelsesorienterede ændringer og mulige adfærdsændringer. Paul Gilbert, der som nævnt har udviklet compassionfokuseret terapi (CFT), fandt den traditionelle kognitive adfærdsterapi mangelfuld i forhold til mennesker med komplekse problemstillinger. Han erfarede, at disse klienter ofte udtrykte en intellektuel forståelse for deres vanskeligheder, men ikke oplevede en reel forandring eller følelsesmæssig ændring. Compassionfokuseret terapi har som nævnt baggrund i vanskeligheder med behandling af mennesker med et højt niveau af skam og selvkritik. I compassionfokuseret terapi træner man bevidstheden og opmærksomheden i både at observere og ikke mindst forstå det, der foregår i det indre, ved at blive opmærksom på de mentale processer i stedet for at forsøge at undgå dem. Det er den unikke menneskelige evne til at undersøge og udforske i dybden og i detaljer, der bringes i anvendelse. Terapiformen er centreret omkring en grundmodel, som repræsenterer tre systemer til regulering af emotioner. Grundmodellen giver nogle virkningsfulde strategier til at arbejde med vanskelige følelser som vrede, angst og skam. De fleste terapeutiske retninger tager højde for, at klienters vanskeligheder hænger sammen med undgåelse af følelser og emotioner og understreger vigtigheden af relationers (også den terapeutiske relations) betydning for forandring. Compassionfokuseret terapi tager specifikt afsæt i de menneskelige evner til både at fremme og opleve emotioner. Det gælder især de emotioner, der relaterer sig til tilknytning og omsorg (compassion). Der er videnskabeligt belæg for, at emotioner knyttet til omsorg og tilknytning kan nedtone trusselsstimuli og angst (Gilbert 2014). Når der sker en regulering af trusselbaserede og negative emotioner, kan modet til at være sensitiv over for og engagere sig i de frygtede affekter, emotioner og følelser styrkes. Hensigten er at lære klienten at organisere sindet på nye måder ved at udvikle og træne evnen til at være accepterende, ikke-dømmende, grænsesættende, medfølende og til at bruge visdom til at forstå sig selv og andre. Det tilstræbes at udvikle compassion til at være en bærende social mentalitet i form af evnen til at have compassion med sig selv og med andre samt til at modtage compassion fra andre.

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 26

21-04-2015 12:41:01

C OM PA S SION F OK US E R E T T E R A PI I P S Y KOLO GI E NS V E R D E N

Det er svært at være menneske; vi fejler, bliver bange, vrede og urimelige, og det er svært at have medfølelse med og omsorg for sig selv og andre, når man opfører sig mindre socialt begavet. Men gennem den compassionfokuserede terapeutiske proces sker der en gradvis forandring hos klienten hen mod en mentalitet og adfærd præget af compassion. Og det kan give en større tilfredshed i livet.

bog3052-Compassionfokuseret-terapi.indd 27

21-04-2015 12:41:01

Compassion er en særlig form for medfølelse, der påvirker vores sind, hjerne, krop og generelle trivsel. Den er et vigtigt middel til at regulere og balancere vores følelsessystemer, omskiftelige sind og forhold til andre mennesker. Den gør det muligt for os at være i besværlige situationer på en konstruktiv måde, at engagere os og at vide og gøre præcis, hvad der er behov for i en given situation, så lidelsen afhjælpes. Compassionfokuseret terapi er effektiv over for mennesker, som har været udsat for omsorgssvigt, et stort forventningspres eller kritik fra deres primære omsorgspersoner. Den er særligt rettet mod at facilitere selv-medfølelse og egenomsorg hos mennesker, der har tendens til at opleve skam og selvkritik, og som belastes af reaktioner fra det urgamle trusselssystem: angst og vrede. Terapien skaber balance mellem vores grundlæggende emotionsreguleringssystemer, så vi kan være til stede med tilfredshed. Med illustrative cases præsenterer bogen dels teorien bag compassionfokuseret terapi, dels et terapeutisk forløb i 30 faser, der udvikler klientens evne til compassion. Til forløbet hører 37 arbejdsskemaer. Bogen er henvendt til terapeuter, men vil også være en støtte for klienter, der ønsker at udvikle deres evne til compassion.

978-87-113-4535-1

9 788711 345351 www.akademisk.dk