Sorgterapi by Akademisk Forlag

Sorg terapi EVIDENS OG METODER I PRAKSIS

Akademisk Forlag

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 2

17/05/2018 12.08

M A I - B R I T T

G U L D I N

Sorg terapi EVIDENS OG TERAPEUTISKE METODER I PRAKSIS

Akademisk Forlag

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 3

17/05/2018 12.08

Sorgterapi. Evidens og terapeutiske metoder i praksis Mai-Britt Guldin © 2018 Akademisk Forlag, København – et forlag under Lindhardt og Ringhof Forlag A/S, et selskab i Egmont Mekanisk, fotografisk, elektronisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt efter Copydans regler, se www.tekstognode.dk/undervisning. Forlagsredaktion: Lene Kamuk Sats: Jytte West/Westdesign Bogen er sat med: Flama og Swift Omslag: Henriette Mørk Tryk: BALTO print 1. udgave, 1. oplag, 2018 ISBN: 978-87-500-4573-1 www.akademisk.dk

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 4

17/05/2018 12.08

INDHOLD FORORD Tak

9 11

INDLEDNING Terapeutens kompetencer Evidens og praksis i sorgterapi i Danmark Bogens opbygning

13 13 15 17

DEL I

INDRAMNING AF SORGTERAPIEN

1 SORG – EN REAKTION PÅ TAB Hvad er sorg? Typiske reaktioner Model af sorgforløb Forståelsesmodeller

21 22 23 23 26

2 SORG – KROP, PSYKE OG SELVREGULERING Et knust hjerte – sorgens fysiologiske påvirkning Psyken søger selvregulering Sorg og dysregulering i nervesystemet Sorgterapiens sigte mod at genetablere selvreguleringen

33 33 35 37 39

3 VEDVARENDE OG KOMPLICEREDE SORGREAKTIONER Hvad er en vedvarende og kompliceret sorgreaktion? Beskrivelse af og symptomer i vedvarende og komplicerede sorgreaktioner Risikofaktorer Modeller af vedvarende og komplicerede sorgreaktioner Differentialdiagnose

41 42 44 46 48 51

4 SORGTERAPI OG DEN SØRGENDE Hvad er sorgterapi? Et billede på sorgterapi Evidensbaseret sorgterapi Behandlingsniveauer Psykoterapeutisk behandling. Hvad søger sørgende hjælp til? Hvem er den sørgende? Behandlingskontrakt

55 55 57 59 68 70 71 72

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 5

17/05/2018 12.08

DEL II OPSTART AF SORGTERAPIEN 5 TABET At ﬁnde fodfæste Afsked og overgangsritualer Dagligdagens vanskeligheder efter tabet Metakognitive antagelser og sorgmyter Storytelling

77 79 79 81 83 90 92

6 FØLELSESMÆSSIG OVERVÆLDELSE OG AT GENVINDE BALANCEN At vælte omkuld og ﬁnde fodfæste igen At forsøge at undslippe sorgen Defusion Stabilisering Lidt om søvn, kost, motion og arbejdsliv

95 95 96 99 103 111

7 FØLELSESREGULERING Følelsesregulering i sorgen Egenomsorg og self-compassion Selvpleje Accept

115 115 117 121 126

DEL III ARBEJDET MED SPECIFIKKE ASPEKTER AF SORGEN

129

8 DEN LEVENDE RELATION TIL DEN MISTEDE Forbundenheden med den mistede Relationer med komplikationer og ufærdige gestalter

131 131 138

9 RELATIONER OG STØTTE FRA ANDRE Den relationelle sorg Tilknytning og adskillelsesangst Sorgens sårbarhed og svaghedens styrke Netværksarbejde: sæt fokus på jeres kommunikation

141 141 142 146 149

10 EKSPONERING Genoplevelser af tabet og konfrontation med sorgen Håndtering af genoplevelser, ﬂashbacks og mareridt Undgåelser Overlevelsesskyld

155 155 160 167 169

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 6

17/05/2018 12.08

DEL VI

AT LEVE MED SORGEN

173

11 SAVN OG LÆNGSEL Savn og længsel efter det tabte Arbejdet med savn og længsel i sorgterapien Ensomhed og forladthed

175 175 177 180

12 AT BÆRE SORGENS SMERTE Tolerance over for sorgens følelsesmæssige smerte At bære en tung sorg Bekymring og grubleri Det uafsluttede og fortrydelser Skyld, skam og vrede

185 185 187 191 194 197

13 MINDER Minder forbinder fortid med fremtid Fra sorg til kærligt eftermæle

201 201 207

DEL V

211

AFSLUTNING PÅ TERAPIEN

14 AT GÅ VIDERE I LIVET At opstille mål for det nye liv At ﬁnde mening At ﬁnde sine værdier

213 213 214 221

15 AT LEVE MED SORGEN Sorgens udviklingspotentiale Sorg som læring

227 228 229

REFERENCER

235

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 7

17/05/2018 12.08

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 8

17/05/2018 12.08

FORORD Vi længes mere, end vi ved, vi er mere fintfølende, end vi bemærker, og vi sørger mere, end vi tror.

”Størst af alt er kærligheden.” Sådan står der i Paulus’ første brev til korinterne i Bibelen, og det er muligvis kærligheden, der for os mennesker er altings fundament, understrøm og motivation. Men i et menneskeliv er sorg og længsel lige så store kræfter som kærligheden. Sorg og kærlighed er hinandens forudsætninger og uløseligt forbundne. De fuldstændiggør hinanden, og selvom det er kærligheden, der giver os den attråværdige følelse af lykke, så er det sorgen, der kalder på nærvær, eftertænksomhed og søgen. Den former personen og gør stærk på de indre linjer. Det er i sorgens ensomhed og længsel, at der åbnes til nysgerrighed, og vi er drevet til at se på, hvordan sorgen kvalificerer kærligheden og os som mennesker. Når vi tør gå ind i dét rum, hvor mørket kaster lange skygger, dybe længsler flår i hjertet, og den menneskelige skrøbelighed bliver åbenbar, møder vi også os selv. Det gør jeg hver dag sammen med de sørgende, der opsøger mig for at få hjælp.

Dét, der har drevet mig i denne bog, er spørgsmålet: Hvordan bliver vi dygtigere til at hjælpe mennesker i sorg gennem samtaler og psykoterapi?

Og her hentyder jeg til al menneskelig sorg, ikke blot den, der sker efter dødsfald, men sorg som basal følelse og menneskeligt grundvilkår. Jeg har ydet psykoterapi til mennesker i sorg i næsten to årtier. Min erfaring siger mig, at det er, når vi leder efter mennesket bag symptomerne eller diagnosen, at vi hjælper bedst. Det er i det ægte, åbne og nysgerrige møde, FORORD

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 9

17/05/2018 12.08

at der sker noget i psykoterapien. Så jeg medgiver fra starten, at bogen ikke handler om at få sorgen væk. Det vil alligevel ikke lykkes for os. Sorg er et grundvilkår, og oplevelsen af tab er nærmest konstant. Det er nærmere sådan, at jeg arbejder med, at mennesket kan møde sin sorg. Den tilgang til sorgterapi, som beskrives i denne bog, er først og fremmest baseret på forskning inden for sorg, det vil sige metoder, som er afprøvet i studier, og centrale temaer om sorgterapi, som behandles i litteraturen. Bogen bygger endvidere på den træning, jeg har modtaget i Kompliceret Sorg Terapi i USA, og den træning, jeg har fået i Danmark, i både gestaltterapi og kropspsykoterapi, men der er også hentet inspiration fra forskellige terapeuter, jeg har arbejdet med, og som har langvarig erfaring med psykoterapi til mennesker i sorg. Bogen bygger dog især på al den erfaring og viden, jeg har opbygget om sorgterapi gennem 20 år som psykoterapeut, underviser, supervisor og forsker i sorg. Interventionsforslagene er hentet i litteraturen, i forskningsprojekter samt udviklet i egen praksis med at hjælpe sørgende mennesker, og hensigten er at vise moderne sorgterapi i praksis. Det er derfor ikke en manual, du har i hånden, men en beskrivelse af evidensbaserede og praksisnære metoder og forslag til, hvordan du kan benytte dem i praksis. Men du vil hurtigt se, at jeg ikke kun har ledt efter en effektiv behandlingsmetode, men nok nærmere en effektiv kontaktflade, det vil sige en måde at være i kontakt med den sørgende på om de specifikke sorgrelaterede problemstillinger, der fylder for et menneske med sorg.

Psykoterapi er ikke kun en metode. Psykoterapi er især en holdning til kontakten til det menneske, der søger hjælp.

Det er mit håb, at jeg med denne bog kan bidrage til, at vi i Danmark bliver bedre til at tage sorgen alvorligt som livskraft, og at vi som professionelle bliver bedre til at støtte mennesker i sorg og yde god og effektiv sorgterapi.

SORGTER API

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 10

17/05/2018 12.08

Tak Jeg vil gerne takke mine samarbejdspartnere i sorgforskningsprogrammet Tab og Sorg på Aarhus Universitet, som jeg har ledet over de seneste år. Forskningsprogrammets systematiske og repræsentative studier har bidraget væsentligt til at sætte tab og sorg på sundhedsdagsordenen i Danmark og dermed hjælpe mennesker i sorg. Jeg skylder også tak til de internationale sorgforskere og sorgterapeuter, som jeg har været så heldig at samarbejde med de seneste år, og som har lært mig en masse om sorg og sorgterapi. Først og fremmest professor Kathy Shear ved Center for Complicated Grief på Columbia University i New York, som jeg har trænet hos de seneste år, og alle vores fredagseftermiddage på Skype. Jeg har også værdsat den sparring med en lang række dygtige sorgforskere og sorgterapeuter i USA, Australien, Norge, England, Irland og Holland, som jeg har fået gennem årene. Deres arbejde med sorgforskningen og sorgterapien er meget inspirerende. Jeg er især glad for vores europæiske ekspertgruppe, som har udarbejdet kliniske anbefalinger til sorgstøtte, og vores samarbejde med internationale eksperter. Dette samarbejde har været en vigtig del af udviklingen i vores forskningsgruppe. Jeg vil også gerne takke Akademisk Forlag og Lene Kamuk for samarbejdet om denne bog og enigheden om at sætte emnet på dagsordenen. Sidst, men ikke mindst, tak til alle de sørgende, som deltager i vores forskning og betror mig deres historier, når vi arbejder sammen i sorgterapien, og til professionelle og kolleger for input og gode diskussioner i undervisning og supervision. Det er meget lærerigt og motiverende for mig.

FORORD

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 11

17/05/2018 12.08

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 12

17/05/2018 12.08

INDLEDNING

Lykke er gavnligt for kroppen, men det er sorgen, der udvikler sindets kræfter. Proust

Terapeutens kompetencer Hvis nogen tror, at sorgterapi udelukkende handler om containment, altså at lytte til og rumme sorgfulde følelser, så er vedkommende sandsynligvis ikke en særlig god sorgterapeut. Det er en alt for udifferentieret holdning til sorgterapi og terapeutrollen. Jo, sorgterapi handler i høj grad om at lytte til og kunne være medlevende i de sorgfulde følelser, men den handler også om meget andet. Sorgterapi er en lige så kompleks og differentieret behandlingsform som al anden psykoterapi, og for at være en kvalificeret sorgterapeut kræver det som i al anden psykoterapi træning i en virksom psykoterapeutisk metode og viden og færdigheder inden for udredning og diagnostik samt faglig og teoretisk viden om personligheds- og psykopatologiske faktorer og at kunne iværksætte en effektiv behandlingsplan (Jacobsen, 2013). Noget af det krævende ved sorgterapi er, at den på den ene side kræver evnen til følgeskab i sorgen mere end trang til at få de smertefulde følelser til at gå væk, og for det andet evnen til at udfordre den sørgendes forståelse af og kontakt med sig selv, med sorgen og med den person, der er mistet. Det er en svær balance at mestre. I min undervisning spørger jeg indimellem deltagerne, hvad de mener, en god sorgterapeut skal kunne. Her er nogle af de svar, jeg har fået fra de dygtige sorgterapeuter, som jeg har haft fornøjelsen af at møde. Sætningerne giver nogle centrale pejlemærker i forhold til, hvad sorgterapi handler om.

INDLEDNING

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 13

17/05/2018 12.08

Kvaliteter, terapeuter trækker på for at yde god sorgterapi • • • •

have en god forståelse af de eksistentielle grundvilkår, alle mennesker er underlagt

•

kunne foretage en kvalificeret udredning og klinisk vurdering af sorgreaktionen og den sørgendes behov afstemme terapien til den enkelte sørgende: ”One size does not fit all" og løbende tilpasse terapien efter den sørgendes udbytte

• • • • • • • • • •

evnen til at lytte og spejle, være nærværende, støttende, nysgerrig og medlevende have god indsigt i og turde stå ved egne tab og sorgreaktioner evnen til indlevelse i og tolerance over for intense og pinefulde følelser uden nødvendigvis at ville ændre dem mestre balancen mellem omsorg og udfordring i terapien forstå sørgendes sårbarheder, men have fokus på ressourcer skabe tilpas forstyrrelse, så den sørgende kan udvikle sin forståelse, tankegang og indstilling humor og evne til at gøre tunge emner lettere kreativitet til at bistå med anderledes tænkning og problemløsningsstrategier være professionel og besidde selvindsigt, så man kan orientere sig i komplekse processer og egne følelser, og sympati ikke kommer til at diktere terapien

•

personlig robusthed og egenomsorg for at undgå compassion fatigue (omsorgstræthed)

•

opsøge supervision og egenterapi, når der er behov, så terapeuten er vedvarende opmærksom og kan udnytte egne reaktioner i behandlingen kunne finde ud af at afslutte terapien (selvom den sørgende måske ikke har lyst).

•

møde den sørgende dér, hvor den sørgende er besidde faglig viden og kompetencer om sorg og sorgterapi have teoretisk viden om personlighed og opdateret faglig træning i psykoterapi

SORGTER API

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 14

17/05/2018 12.08

Evidens og praksis i sorgterapi i Danmark Vi ved, at psykoterapi er en virksom behandlingsform i forhold til en lang række lidelser, eller hvis man ønsker personlig udvikling og at leve sit liv med en højere grad af frihed, fleksibilitet og vitalitet. Vi ved også, at psykoterapi til nogle tilstande er omkostningseffektiv i forhold til medicinsk behandling, for eksempel angst, let depression, personlighedsforstyrrelser mv. At dømme ud fra de randomiserede undersøgelser om sorgterapi gælder dette sandsynligvis også vedvarende og komplicerede sorgreaktioner. Der er endnu ingen danske systematiske og randomiserede kontrollerede undersøgelser af, om sorgterapi hjælper. Vi har faktisk ikke i Danmark særlig meget systematisk viden om, hvorvidt dét, vi gør som psykoterapeuter, hjælper mennesker med sorg. Den gode nyhed er dog, at der findes velundersøgte og empirisk underbyggede sorgterapier i USA, Australien, Tyskland, Holland og andre lande, vi sammenligner os med. Disse terapier vil blive præsenteret og udfoldet, så de internationale systematisk undersøgte terapeutiske tilgange kan kvalificere og berige sorgterapien i Danmark. I Danmark benytter sorgterapeuter sig af mange forskellige interventionsmetoder. Metoderne er afhængige af teoretisk ståsted, psykoterapeutisk træning, terapeutens viden om og forståelse af sorg. Sorgterapeuter benytter sig af en mangfoldighed af tilgange: fænomenologiske, psykodynamiske, kognitive, systemiske, eksistentialistiske, narrative, kropspsykoterapeutiske, tegneterapeutiske og mange flere. Enhver psykoterapeutisk retning har en teori om personlighed, om psykopatologi og om, hvordan der skabes terapeutisk ændring (Alberdi et al., 2015). Den sorgterapi, vi kan kalde evidensbaseret, altså systematisk undersøgt, er i dag i de fleste tilgange en kombination af forskellige teoretiske retninger, som er afstemt i forhold til symptomatologien og forståelsen af psykopatologien i den vedvarende og komplicerede sorg. Derfor er det vigtigt, hvordan terapeuten forstår sorg og især den vedvarende og komplicerede sorg.

Det er en central antagelse, at terapi bør basere sig på en teoretisk forståelse af den psykopatologi, vi behandler (Beck, 2005). Inden for sorgterapi og behandlingen af vedvarende og komplicerede sorgreaktioner er der lige nu INDLEDNING

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 15

17/05/2018 12.08

cirka en håndfuld forskellige teorier om psykopatologien i sorg som kompleks tilstand og mental lidelse, og de præsenteres og arbejdes der med her i bogen, så de terapeutiske forslag læner sig op ad problemstillingerne i sorg. Undersøgelser peger også på, at det langt fra er psykoterapiens metode, der er afgørende, men derimod alle de ”nonspecifikke” faktorer såsom den terapeutiske relation, terapeutens anerkendelse og empati, samarbejdet og enighed mellem terapeut og klient om terapiens målsætning, terapeutens autentiske nærvær og feedback og meget andet (Jørgensen, 2018). Det er snarere sådan, at terapeutens forståelse og indsigt i sorgen, evne til at være i kontakt med den og den sørgende går hånd i hånd med terapeutens faglighed og effektive metoder. Hjælpsom sorgterapi hænger nært sammen med terapeuten, der skal udføre den, og metoderne er kun brugbare, hvis de befrugtes af en god grundlæggende forståelse af personlighed, psykopatologi og forandringsteori samt en terapeutisk holdning, der fremmer et afstemt arbejde med den sørgende i terapien (Jørgensen, 2018). Denne bog er derfor ikke dogmatisk anlagt og sigter mod at undgå en kamp mellem faglige positioner. Hensigten er, at du som terapeut kan bruge metoderne til at lade dig inspirere af dem med baggrund i egen træning og integrere dem med dit eget teoretiske og metodologiske ståsted. Bogen kan læses fra ende til anden, men du kan også blot hente inspiration i de enkelte kapitler til forståelsen af dit arbejde og dét, du vil udvikle i forhold til din sorgterapi. Derfor gennemgår bogen, hvad sorg og sorgterapi er, centrale aspekter af sorg, sørgendes problemstillinger og terapeutisk praksis, samt hvordan du som terapeut kan arbejde med metoderne. Det er vigtigt at slå fast, at der hele vejen igennem bogen tages afsæt i tre af de dominerende forståelsesmodeller om sorg, nemlig:

•

tosporsmodellen teorien om opretholdelsen af det følelsesmæssige bånd

•

lev med sorg-modellen.

•

Bogen bygger samtidig på de fremherskende modeller af, hvad vedvarende og komplicerede sorgreaktioner er, og hvornår sorgen fastlåses, samt de sorgterapier, der er afprøvede i forskningen. Disse modeller og terapier præsenteres i starten af bogen.

SORGTER API

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 16

17/05/2018 12.08

Bogens opbygning Bogen, du har i hånden, er opdelt i 15 kapitler, som beskriver de centrale temaer og udfordringer i sorg, og som sorgterapien udfolder sig inden for. Nogle sørgende oplever mange af disse udfordringer, mens andre kun oplever nogle få af dem. Jeg har derfor indsat forslag til terapeutiske refleksioner og øvelser samt forklaret, hvordan jeg gør i klinikken. Øvelserne kan benyttes hver for sig, eller du kan som terapeut lade dig inspirere af den samlede bog – afhængigt af hvad der hjælper processen på vej. Indledningsvist sætter jeg i kapitel 1-4 fokus på at indramme sorgterapien. I kapitel 1 forklarer jeg, hvordan vi i dag forstår sorg på baggrund af forskningen og de mest dominerende forståelsesmodeller. I kapitel 2 sætter jeg fokus på, hvordan sorgen påvirker den sørgende fysiologisk, for at du kan benytte dette som baggrundsviden til din terapi. Dernæst forklarer jeg i kapitel 3, hvad vedvarende og komplicerede sorgreaktioner er, og præsenterer de mest udbredte modeller af den komplicerede sorg, og i kapitel 4 beskriver jeg, hvad sorgterapi er, foruden fire forskellige manualiserede og evidensbaserede sorgterapier. I kapitel 5-7 beskriver jeg det at opstarte sorgterapien. Kapitel 5 sætter fokus på tabet, fortællingen om den sørgende og den mistede person, tabslinje og metakognitive overvejelser om sorg og sorgmyter. I kapitel 6 beskriver jeg den følelsesmæssige overvældelse og hjælp til at genvinde balancen gennem defusion, afspænding og opmærksomhedstræning. Kapitlet har også fokus på søvn, motion, appetit og arbejdsliv i sorgen. I kapitel 7 arbejdes der basalt set med følelsesregulering i sorgen, egenomsorg og accept. I kapitel 8-10 behandler jeg det at arbejde med specifikke aspekter af sorgen. Først sætter jeg i kapitel 8 fokus på forbundenhed med den mistede, fortsættelsen af det følelsesmæssige bånd og relationelle komplikationer i forhold til den mistede person. Kapitel 9 har fokus på relationer og på at indhente støtte fra andre. Kapitel 10 er vigtigt, fordi det beskriver det centrale arbejde med eksponering med tabet, genoplevelser og undgåelser samt overlevelsesskyld. Kapitel 11-13 handler om at leve med sorgen. I kapitel 11 behandler jeg den centrale udfordring omkring savn og længsel, samt hvordan vi i sorgterapien hjælper med ensomhed, forladthed og savn. I kapitel 12 arbejder vi med tolerancen over for den følelsesmæssige smerte i sorgen, grublerier, skyld, skam og vrede. Kapitel 13 handler om minder og eftermælet. INDLEDNING

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 17

17/05/2018 12.08

Kapitel 14 og 15 handler om at afslutte terapien. I kapitel 14 er der fokus på arbejdet med fremtiden og at opstille mål for det nye liv samt finde lyst til at gå videre i livet. Bogens afsluttes med kapitel 15, som beskriver sorgens læring og udviklingspotentialet i sorg, samt hvordan der kan arbejdes med det afslutningsvis i sorgterapien. God læselyst.

SORGTER API

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 18

17/05/2018 12.08

Press_5. korr. Sorgterapi.indd 2

17/05/2018 12.08

I sorgterapi leder vi ikke efter en vej ud, men efter en vej ind. Ind til kontakten med sorgen. Det er i kontakten med sorgen, at helingen befinder sig. Sorgterapi skal ikke fjerne al sorg. Terapeuten skal snarere hjælpe mennesket til at møde sin sorg, så den bliver en livskraft. Den gode terapeut skal kunne følge den sørgendes smertefulde følelser og samtidig udfordre den sørgendes forståelse af dem. Denne bog sætter rammerne for en moderne sorgterapi med en gennemgang af, hvad sorg og sorgterapi er, samt konkrete evidensbaserede metoder til arbejdet med forskellige aspekter af sorgen: • Tabet og relationen til den mistede • Støtte fra andre • Genoplevelse, undgåelse, skyld og eksponering • Savn og længsel • At bære sorgens smerte • Minder og kærligt eftermæle • Mål for det nye liv • Sorg som læring Bogen tilbyder en overordnet struktur for terapeutiske forløb, men med mulighed for tilpasning og inspiration til læserens egne metoder og erfaringer.