z prof. Przemysławem Bąblem rozmawia Samuel Nowak

NA BÓL PLECÓW NAJLEPSZE... PLACEBO

Rozmowa z prof. Przemysławem Bąblem, kierownikiem Zespołu Badania Bólu, dyrektorem Instytutu Psychologii UJ oraz przewodniczącym Rady Dyscypliny Psychologia

□ Czy to prawda, że płacą Państwo chęt-

nym, aby ich bolało?

■ Tak! Mamy specjalistyczną aparaturę, za pomocą której wywołujemy ból. Wykorzystujemy w tym celu zarówno bodźce elektryczne, termiczne – ciepło i zimno, jak i uciskowe. Następnie prosimy osoby badane, aby oceniły siłę bólu na różnych skalach. Ból to odczucie subiektywne. Na ten sam bodziec reagujemy więc inaczej: inaczej zaboli Pana, inaczej panią redaktor Ritę Pagacz-Moczarską, inaczej mnie. Dla psychologa oznacza to przede wszystkim, że ból daje się modyfikować różnymi metodami psychologicznymi. Doskonałym przykładem jest tu zastosowanie placebo, którego skuteczność opiera się właśnie na czynnikach psychologicznych.

□ No dobrze, ale taki bodziec bólowy w laboratorium trwa chwilę. W życiu

Fiejka Fot. Agnieszka

Prof. Przemysław Bąbel

doświadczamy zwykle bólu, który trwa dłużej, a czasem bardzo długo, jak w przypadku bólu przewlekłego.

■ Oba rodzaje bólu mogą powstawać w wyniku tych samych mechanizmów psychologicznych, czyli procesów uczenia się. Coraz więcej badań, a nawet ich metaanaliz pokazuje, że podobnie jak niebolesne bodźce mogą stać się bolesne w efekcie uczenia się, tak ból ostry, będący zwykle rezultatem uszkodzenia tkanek, może stać się bólem przewlekłym na skutek uczenia się i utrzymywać nawet wtedy, gdy dojdzie do zagojenia tkanek.

□ Jak uczymy się bólu?

■ Przede wszystkim przez wcześniejsze doświadczenie. Bodźce środowiskowe, które towarzyszą odczuwaniu bólu, mogą same zacząć wywoływać ból, nawet kiedy nie ma

□ Moja znajoma leżała kiedyś w domu kilka dni. Ponieważ

mieszkała sama, było to dla niej bardzo ciężkie doświadczenie. Pozbierała się chyba w trzecim lub czwartym dniu. Posłużył jej brak możliwości obserwowania innych?

Creedi Zhong

już jego pierwotnej przyczyny. Analogicznie bodźce towarzyszące złagodzeniu lub całkowitej uldze od bólu mogą sprawiać, że nawet kiedy istnieje obiektywna przyczyna bólu, to doświadczamy go słabiej albo wcale. Na przykład, jeśli w przeszłości, w czasach sprzed powszechnego stosowania znieczuleń przez dentystów, doświadczyliśmy bólu przy okazji zabiegów dentystycznych, możemy odczuwać ból w gabinecie dentystycznym, nawet jeśli zabieg powinien być w zasadzie bezbolesny. Zdrugiej strony, jeśli mamy za sobą doświadczenia bezbolesnych zabiegów dentystycznych, to kolejny, dla większości osób bolesny, może nie wywołać u nas odczucia bólu albo bardzo słabe, zdecydowanie słabsze niż uosób, które mają wswojej historii głównie bolesne doświadczenia ztakich wizyt. To proste warunkowanie klasyczne: doświadczanie bólu, które jest biologicznie zaprogramowaną reakcją bezwarunkową, może także stać się reakcją warunkową wywoływaną przez bodźce, które zwykle towarzyszą odczuwaniu bólu, ale same biologicznie bólu nie wywołują. □ To znaczy, że bez wcześniejszego doświadczenia nie ma bólu? Agnieszka Fiejka ■ W pewnym sensie. Dokładniej, posłużył jej brak osób, które mogłyby wzmacniać jej ból. Wyobraźmy sobie przeciwną sytuację: łamie Pan nogę i unieruchomiony przebywa Pan w domu. Kiedy nadchodzi czas rehabilitacji i pora wstać z łóżka, wciąż skarży się Pan na ból. Ma Pan ten komfort, że nie mieszka sam. Bliscy zajmują się Panem: podają do łóżka herbatę, przynoszą posiłki, wykonują nawet te czynności, które mógłby Pan wykonać samodzielnie. Co więcej, jest Pan otoczony troską i uwagą. Wszyscy pytają o Pana samopoczucie, pocieszają Pana. Nie musi Pan też chodzić do pracy czy szkoły. Prowadzić to może do zaskakującego stanu: noga będzie boleć Pana bardziej idłużej, bo dzięki temu unika Pan pewnych niechcianych czynności. Nauczy się Pan, aby bolało Pana bardziej, bo za ból jest nagroda: darmowa obsługa i troska ze strony bliskich. To trzeci proces uczenia się: warunkowanie sprawcze, zwane też instrumentalnym.

□ No dobrze, ale jak to się ma do działania placebo? Wspominał Pan na początku, że ból można modyfikować psychologicznie, korzystając zplacebo. Nie wystarczy oduczać bólu?

■ Dokładnie. Te same procesy uczenia się, które są odpowiedzialne za modyfikowanie doznań bólowych, zaangażowane są w wywoływanie działania placebo: zarówno tego pozytywnego,

■ Niestety, nie. Jak wspominałem, ból jest biologicznie zaprogramowaną reakcją bezwarunkową – odczuwamy go bez względu na nasze wcześniejsze doświadczenia. Niemniej nasze doświadczenie wpływa na to, jak go odczuwamy. Niekoniecznie zresztą doświadczenie własne. Uczymy się też ioduczamy bólu, obserwując innych. Pozostając przy przykładzie stomatologicznym: gdy czeka Pan na wizytę u dentysty, a z gabinetu wychodzi krzywiąca się z bólu i wyraźnie cierpiąca pacjentka, to jest spora szansa, że w wyniku tej obserwacji będzie Pana bolało bardziej. Jeśli zaś obserwuje Pan pacjentkę, która z uśmiechem na twarzy wychodzi zgabinetu dentystycznego, może doświadczyć Pan słabszego bólu podczas własnej wizyty. Jeszcze wyraźniej widać to zjawisko, kiedy po raz pierwszy idziemy z dzieckiem na szczepienie. Jego reakcja na wbicie igły, a nawet na samo wejście do gabinetu, może zostać zdeterminowana tym, co zaobserwuje, czekając na swoją kolej. Jeśli usłyszy dobiegający zza drzwi gabinetu krzyk ipłacz innego dziecka, to samo także może doświadczyć bólu, choć to będzie pierwsze wbicie igły, jakie zapamięta.

Fragment jednego z laboratoriów w gmachu przy ul. Ingardena 6, w którym prowadzone są badania doświadczania bólu

Inge Poelman □ Na czym dokładnie polegał ten eks-

peryment?

zwanego efektem placebo, jak i negatywnego efektu – nocebo, kiedy po zastosowaniu placebo dochodzi do pogorszenia.

□ Zaraz, zaraz. Placebo zamiast leku przeciwbólowego?

■ Tak! Jest sporo badań – atakże ich metaanalizy – pokazujących, że placebo może skutecznie łagodzić ból. Nawet tak skutecznie jak aktywne leki przeciwbólowe! Mamy na to twarde dowody. Na przykład badanie z udziałem 1652 osób cierpiących na ból dolnego odcinka kręgosłupa pokazało bardzo podobną skuteczność placebo iparacetamolu. Nie było też różnic wczęstotliwości występowania skutków ubocznych: niezależnie, czy badani otrzymywali paracetamol, czy placebo, 20 procent te skutki odczuwało. Azatem wowym dużym badaniu wgrupie przyjmującej placebo zaobserwowano zarówno efekt placebo, jak i nocebo.

□ Ale przecież to jest bardzo intensywny ból, który często

ludzi unieruchamia!

■ Placebo nie zawsze jest tak samo skuteczne jak aktywne środki. Częściej jest od nich mniej skuteczne, ale wciąż skuteczniejsze niż brak jakiejkolwiek terapii. Nawet metaanalizy, które zasadniczo kwestionują dużą skuteczność placebo w przypadku różnych schorzeń i objawów, nie tylko nie podważają jego skuteczności wprzypadku bólu, ale wręcz przeciwnie – dowodzą, że działanie placebo ma istotne znaczenie kliniczne, nie tylko eksperymentalne.

□ Jak to jest możliwe, że placebo jest tak skuteczne?

■ Tak jak wspominałem, za skuteczność placebo odpowiadają dokładnie te same mechanizmy uczeniowe, które wpływają na odczuwanie bólu. Zatem, po pierwsze, wiele badań wskazuje na rolę warunkowania klasycznego. Placebo to nic innego jak bodziec warunkowy, zupełnie jak dzwonek w eksperymentach Pawłowa. Jeśli przyjmujemy aktywne środki przeciwbólowe, na przykład paracetamol, to wielkość, kształt, kolor czy smak tabletki, w której znajdował się lek, stają się bodźcami warunkowymi i wywołują reakcje podobne do reakcji na substancję aktywną. Badania pokazują także, że działania placebo możemy się nauczyć pośrednio, przez obserwację. I tak, na przykład, gdy zobaczymy, że komuś pomógł lek przeciwbólowy, to kiedy dostaniemy podobnie wyglądające placebo, istnieje duża szansa, że również złagodzi nam ból. Jeśli zaś chodzi o trzeci proces uczenia się, czyli warunkowanie sprawcze, to nasz zespół jako pierwszy na świecie dowiódł, że także za jego pomocą można wywołać działanie placebo.

■ W badaniu nagradzaliśmy badanych za odczuwanie słabszego bólu po zastosowaniu placebo, a karaliśmy za odczuwanie silniejszego bólu. Podobnie nagradzaliśmy ich za odczuwanie silniejszego bólu bez placebo i karaliśmy, kiedy odczuwali ból za słaby. W efekcie badani odczuwali słabszy ból po zastosowaniu placebo. To, oczywiście, dopiero pierwszy krok w zrozumieniu roli warunkowania sprawczego w działaniu placebo. Kolejne badania, prowadzone przez inne zespoły na świecie, są dopiero w trakcie lub właśnie się ukazały. My także, dzięki nowemu projektowi uzyskanemu w konkursie MAESTRO Narodowego Centrum Nauki, będziemy mieli możliwość dogłębnego zbadania warunkowania sprawczego jako mechanizmu działania placebo.

□ Z tytułu projektu „Od(uczenie) się bólu przez konsekwen-

cje. Tworzenie uczeniowej teorii działania placebo” wynika jednak, że projekt nie będzie się ograniczał do badania warunkowania sprawczego.

■ Tak, naszym głównym celem jest stworzenie uczeniowej teorii działania placebo, uwzględniającej rolę wszystkich trzech procesów uczenia się w jego działaniu. Istnieją tysiące badań nad placebo, ale bardzo rzadko podejmuje się próby syntezy wyników w formie modelu czy teorii. W większości są to badania przyczynkarskie, które nie posuwają do przodu naszej wiedzy o mechanizmach działania placebo, bo nie sposób ich odnieść do spójnego kontekstu teoretycznego. Bez teorii grozi nam kryzys replikacyjny, podobny do tego, jaki obserwujemy w ostatnich latach w psychologii.

□ Nie ma teorii działania placebo?

■ Kilka teorii i modeli jest, ale, po pierwsze, wyniki badań, także prowadzonych w naszym zespole, sfalsyfikowały część

ich założeń. Po drugie, żadna teoria ani model nie uwzględniają roli wszystkich trzech procesów uczenia się w działaniu placebo, a w szczególności wzajemnych relacji między nimi. Zresztą stworzenie takiej teorii wymaga najpierw uzupełnienia luk w wiedzy, a do tego konieczne są szeroko zakrojone badania eksperymentalne.

□ Które, jak rozumiem, prowadzone będą wramach projektu

MAESTRO?

■ Tak, ale nie tylko. Będziemy się opierać na wynikach naszych wcześniejszych badań dotyczących warunkowania klasycznego, jakie prowadziliśmy wramach niedawno zakończonego projektu SONATA BIS. Kontynuujemy także dwa projekty OPUS poświęcone uczeniu się przez obserwację i będziemy czerpać z ich wyników. Jeden z tych projektów wprost poświęcony jest weryfikacji i rozszerzeniu społeczno-uczeniowego modelu działania placebo, jaki zaproponowaliśmy trzy lata temu. Wprojekcie MAESTRO koncentrować się będziemy na roli warunkowania sprawczego oraz wzajemnych relacji różnych procesów uczenia się wdziałaniu placebo. Wcelu realizacji projektu uruchomiliśmy nowe laboratorium, które pozwoli nam prowadzić eksperymenty z dwiema osobami badanymi równocześnie.

□ Nie za dużo mają Państwo tych laboratoriów?

■ Nie! [śmiech] Przez nowe laboratorium wpodziemiach Instytutu Psychologii przewinie się blisko trzy tysiące osób, zktórych każda badana będzie przez co najmniej godzinę. Zjednym pomieszczeniem, które do tej pory bardzo nas ograniczało, nie bylibyśmy wstanie zrealizować nowego projektu, nie wspominając oinnych. Infrastruktura, oczywiście, kosztuje, ale – parafrazując Ludwika Pasteura – szczęście sprzyja dobrze przygotowanym laboratoriom. I tak było z nami: inwestowaliśmy w umiejętności badawcze i sprzęt, a przede wszystkim budowaliśmy zespół, który dzięki kolejnym projektom i publikacjom zdobył międzynarodową rozpoznawalność.

Agnieszka Fiejka

□ Domyślam się, że ten projekt także ma swój

wymiar międzynarodowy.

■ Nawet z pewnym naddatkiem. Nie chodzi bowiem tylko o to, aby wiedzą się dzielić, ale też aby uczyć się od najlepszych i zapewnić najwyższe standardy badawcze. Odwiedzimy najlepsze laboratoria na świecie, które specjalizują się w badaniach uczeniowych mechanizmów działania placebo: laboratorium Luany Colloki na Uniwersytecie Maryland w USA, Karin Jensen w Instytucie Karolinska w Szwecji oraz Bena Colagiuriego na Uniwersytecie w Sydney. Będziemy się przyglądać ich pracy ikonsultować znimi plany naszych badań oraz ich wyniki. Z kolei w tworzenie uczeniowej teorii działania placebo zaangażowani będą badacze, którzy stworzyli najbardziej wpływowe uczeniowe koncepcje bólu i placebo: Irving Kirsch z Harvard Medical School w USA, Ian Wickramasekera z Eastern Virginia Medical School w USA oraz Johan Vlaeyen zUniwersytetu Leuven iUniwersytetu wMaastricht wHolandii.

□ Aczy projekt ten ma także charakter aplikacyjny?

■ Niebezpośredni. Projekty finansowane przez Narodowe Centrum Nauki mają charakter podstawowy. Niemniej, wykorzystując zdobytą wnich wiedzę na temat mechanizmów działania placebo, chcemy stworzyć niefarmakologiczną terapię bólu przewlekłego, ograniczającą przyjmowanie leków przeciwbólowych. To szczególnie ważne, ponieważ leki te, zażywane regularnie, są szkodliwe dla żołądka iwątroby, aleki opioidowe mogą uzależniać fizycznie i psychicznie. To jeden z dalekosiężnych celów badań, które prowadzimy w Zespole Badania Bólu. Aby go zrealizować, we współpracy z Uniwersytetem w Oksfordzie tworzymy International Pain Medicine – centrum badawcze, w którym tworzona i weryfikowana empirycznie będzie nowa terapia bólu.

□ Cóż, mam nadzieje, że jeśli spotkamy się w takim centrum,

to nie z powodu bólu mojego kręgosłupa.

■ I tego Panu życzę. Ale na wszelki wypadek – proszę zapisać sobie mój numer telefonu!

Rozmawiał Samuel Nowak