7. Analýza

Cestovanie v čase? Vďaka rejuvenizácii tváre nič nemožné

MUDr. Ján Zeleňák

Lekár, plastický chirurg Aesthetica, Banská Bystrica

Matematické modely a teória relativity dokázali, že vo vesmírnej lodi, cestovaním rýchlosťou blízkej rýchlosti svetla, plynie čas pomalšie než na Zemi, takže po návrate na Zem bude cestovateľ vyzerať mladšie ako jeho rovesníci, pretože medzitým čas na Zemi ubehol rýchlejšie. Jediný organizmus na planéte, ktorý dokáže oklamať starnutie a smrť, je medúza Turritopsis nutricula, ktorá sa zo štádia dospelého jedinca môže vrátiť do svojho prvotného štádia vývoja a stať sa opäť polypom. Keďže sa ľudstvo dodnes nedostalo na takúto úroveň pokroku, vrátiť sa späť v čase umožňuje zatiaľ len plastická chirurgia.

Prvou oblasťou tela, ktorá nás upúta na inom človeku, ktorú vnímame a hodnotíme na ostatných, je samotná tvár. Mladistvá tvár je charakteristická plnším objemom a oválnejším tvarom oproti tej starnúcej, kde sa objem vytráca a tkanivá sa stavajú poklesnutejšími. Samotné starnutie sa netýka len kože, ale všetkých tkanív a na rôznych miestach tela sa prejavuje rôznym spôsobom. Je to dané jednak biologickými predispozíciami, ako sú genetika, množstvo a rozloženie podkožného tuku, intenzitou kontrakcií mimických svalov a jednak vonkajšími fyzikálno-chemickými faktormi, medzi ktoré patria UV žiarenie, expozícia škodlivým látkam počas života, gravitácia a podobne. Prvé prejavy starnutia si všimneme na koži – Obrázok č. 1. Tá sa postupne stenčuje, dochádza k jej atrofii. Dochádza k úbytku kolagénových vláken (hlavne typu I a III), elastínu a obsahu vody. Pôsobením mimických svalov a postupným oslabovaním elasticity kože vznikajú prvé mimické vrásky, a to najskôr v oblasti očí a úst. Tukové oddiely tváre sa oslabovaním tzv. záchytných väzov a vplyvom gravitácie presúvajú nižšie, na niektorých miestach tuku ubúda, naproti tomu ho na iných miestach pribúda, čím sa prehlbujú kruhy pod očami, vznikajú nosovo-ústne vrásky, Marionetove vrásky a pod.

Mimické svaly oproti kostrovým v priebehu plynúceho času nedosahujú taký stupeň atrofie a neustálym používaním sa ich pomer v podstate nemení. Naproti tomu, kosti tváre podliehajú výraznejším zmenám. Kostnú resorpciu pozorujeme najviac v oblasti očníc, čeľuste a sánky (Obrázok č. 2). Celkovo sa tieto zmeny prejavia aj zmenou celej kontúry tváre, ktorá má v mladosti tvar písmena „V“, no postupom času sa mení na jeho obrátenú formu. (1)

Omladenie tváre estetickým zákrokom nazývame rejuvenizáciou. Na našej klinike vykonávame celé spektrum týchto zákrokov, a to od miniinvazívnych výkonov, ako je ošetrenie rôznych oblastí tváre výplňovými materiálmi (fillermi)

Obrázok č. 1: Porovnanie mladej a starnúcej tváre

Jediný organizmus na planéte, ktorý dokáže oklamať starnutie a smrť, je medúza Turritopsis nutricula, ktorá sa zo štádia dospelého jedinca môže vrátiť do svojho prvotného štádia vývoja a stať sa opäť polypom.

a botulotoxínom, až po operačné zákroky v lokálnej a celkovej anestézii, kde patria operácie horných a dolných viečok (blefaroplastika), operácie nosa a nosovej priehradky (septorinoplastika), li ing tváre a krku, li ing obočia, spánkovej a čelovej oblasti. Bližšie si rozoberieme miniinvazívne zákroky a li ing tváre a krku.

Ošetrenie tváre výplňovými materiálmi a botulotoxínom

Tieto zákroky patria medzi najpopulárnejšie v estetickej medicíne. Ich hlavnou výhodou je možnosť ambulantného ošetrenia, ktoré trvá niekoľko minút a v prípade ošetrenia výplňovými materiálmi je výsledok okamžitý. Ďalej je to krátka alebo žiadna doba rekonvalescencie a malá invazivita, s čím je spojené nízke riziko prípadných komplikácií.

Botulotoxín

Korekcia mimických vrások botulotoxínom je jedným z najčastejšie vykonávaných zákrokov v ambulantnej sfére estetickej medicíny a obrovskú popularitu si získala svojou bezpečnosťou a efektivitou, najmä v oblasti hornej tretiny tváre. Botulotoxín bol prvýkrát popísaný doktorom Juliusom Kernerom v roku 1895, ktorý ozrejmil otravu nesprávne spracovanými mäsovými výrobkami (botulus = latinsky klobása, odtiaľ tzv. klobásový jed). Neskôr bola identifikovaná baktéria, ktorá túto látku produkuje a to Clostridium botulinum. Až v roku 1949 sa dokázal jeho efekt spočívajúci v blokáde neuromuskulárneho prenosu a to konkrétne blokovaním uvoľňovania acetylcholínu presynaptickej membrány. Až po prvotných pokusoch na primátoch bol botulotoxín prvýkrát použitý u človeka pri liečbe strabizmu a blefarospazmu. V roku 1989 bol americkou FDA (U.S. Food and Drug Administration) schválený Botox pre liečbu strabizmu, blefarospazmu a hemifaciálnych spazmov. O rozvoj v oblasti estetickej medicíny sa pričinili kanadskí manželia Carrutersovci, ktorí popísali efekt botulotoxínu A pri korekcii vrások medziobočia.

Dnes sa v estetickej medicíne používa jeden zo siedmich sérotypov tohto toxínu, a to botulotoxín A. Medzi najčastejšie ošetrované oblasti patria vrásky zapríčinené kontrakciou mimických svalov, a to v oblasti čela, medziobočia, okolia očí (vrásky vranej nôžky), selektívne aj vrásky v oblasti krídel nosa, žuvacieho svalu, dvíhača hornej pery, bradového svalu a platyzmy v oblasti krku. Po podaní dochádza do 48 hodín k väzbe na presynaptickú membránu a následne je samotný toxín úplne zmetabolizovaný. Efekt nastupuje medzi prvým a desiatym dňom, s postupným odznievaním účinku po dobu 3 – 6 mesiacov. Úroveň a dĺžka účinku je individuálna a pravidelným opakovaním sa predlžuje, aj keď pri rovnakom dávkovaní u toho istého klienta môže dochádzať k výraznejším výkyvom.

Kontraindikáciou podania je známa precitlivenosť na samotný toxín, určité ochorenia neuromuskulárneho systému, ako sú myastenia gravis a Lambertov-Eatonov syndróm, taktiež sa neodporúča podávať tehotným a dojčiacim ženám. Zvýšená opatrnosť je na mieste u klientov s asymetriou tváre, infekciou v mieste podania a v prípade poklesu obočia.

do 48 hodín

Po podaní botulotoxínu dochádza do 48 hodín k väzbe na presynaptickú membránu a následne je samotný toxín úplne zmetabolizovaný.

Pri prvotnej konzultácii sa najčastejšie stretávame s požiadavkou o vyhladenie vrások horných partií tváre. Cieľom konzultácie je ozrejmiť a informovať o možnostiach takého zákroku, o jeho efekte u daného klienta a taktiež o možných komplikáciách a reakciách po aplikácii botulotoxínu. Častokrát je vhodná kombinácia s výplňovými materiálmi, najmä v oblasti medziobočia. Stále treba mať na zreteli, že účinok botulotoxínu nenastupuje okamžite. Botulotoxín nachádza využitie aj pri liečbe bruxizmu, t. j. pri mimovoľných, nadmerných kontrakciách žuvacieho svalu spojených so škrípaním zubov, čo neskôr vedie k ich poškodeniu.

Samotná aplikácia by mala byť prevedená za sterilných podmienok, po predchádzajúcej dezinfekcii ošetrovanej lokality. Určenie miesta aplikácie, ako aj počtu jednotiek botulotoxínu je individuálne. Ošetrenie trvá niekoľko minút, aplikuje sa tenkou inzulínovou ihlou a je takmer nebolestivé.

Komplikácie aplikácie botulotoxínu v estetickej medicíne pri dodržaní štandardných postupov nie sú klinicky významné a ak sa objavia, sú dočasné. Medzi veľmi časté patrí bolesť hlavy, lokálna porucha kontrakcie svalu a pocit ťažkého čela. Menej časté sú opuch v mieste aplikácie, opuch viečok, prechodný pokles viečok, zdvojené videnie, nauzea, pocit suchosti v ústach alebo pocit nachladnutia. Je veľmi dôležité byť v kontakte s vaším lekárom a kontaktovať ho v prípade akýchkoľvek problémov, ktoré sa intenzitou alebo charakterom vymykajú zo spektra komplikácií spomenutých počas konzultácie.

Injekčné výplňové materiály – fillery

Dejiny výplňových materiálov začínajú v 19. storočí, keď sa začalo s používaním vlastného tuku, neskôr parafínu a silikónu. Až okolo roku 1980 začala éra biovýplní v súvislosti s uvedením kolagénu hovädzieho pôvodu. Nasledujúce desaťročia boli charakterizované výskumom a výrobou rôznych výplní biologického a syntetického pôvodu, odlišujúce sa svojím zložením, stabilitou a vedľajšími účinkami. Ideálna výplň je biokompatibilná, inertná, sterilná, nespôsobuje imunologické a alergické reakcie, je bez vedľajších účinkov, trvanlivá a cenovo výhodná. Dĺžka trvania závisí od typu implantovaného materiálu, techniky aplikácie, množstva výplne, od mechanického tlaku a intenzity mimiky v danej oblasti.

Výplňové materiály podľa pôvodu materiálu môžeme rozdeliť na: • syntetické (Artecoll, Radiesse, Gore-

Tex, Sculptra), • xenogénne – darca a príjemca sú rôzneho pôvodu (kyselina hyalurónová), • homogénne – darca a príjemca sú rovnakého biologického pôvodu (Alloderm), • autológne – darca a príjemca je identický jedinec (tuk, kolagén, šľachový transplantát).

Podľa trvanlivosti: • vstrebateľné – niekoľko mesiacov až rok (kyselina hyalurónová, kolagén), • polovstrebateľné – 1 až 2 roky (kalcium hydroxyapatit, kyselina polylaktátová), • nevstrebateľné – 2 roky a viac.

Spomedzi všetkých výplňových materiálov si najväčšiu popularitu získali výplne s obsahom kyseliny hyalurónovej. Ide o lineárny polysacharid zložený z kyseliny D-glukurónovej a glukosaminu. V našom organizme sa nachádza v mimobunkovom priestore spojivového tkaniva, v synoviálnej tekutine, koži a v očnom bulbe. Vekom dochádza k jej úbytku, čo sprevádza zvýšenú tvorbu vrások. Vzhľadom na biokompatibilitu a schopnosti viazať vodu je kyselina hyalurónová ideálnou výplňou (polčas rozpadu je 1 – 2 dni, následne je eliminovaná lymfatickými cestami a pečeňou).

V prirodzenom stave sa v našom organizme nachádza v tekutej forme, avšak chemicky navodeným krížením spolu s obsahom vody tvorí hydrogél, ktorý má využitie v estetickej medicíne. Ten má pri tlaku v striekačke nižšiu viskozitu, čo umožňuje jeho ľahší priechod striekačkou a v tkanive sa formuje opäť v gél. Jednotlivé prípravky sa líšia rôznou molekulárnou hmotnosťou,

jej koncentráciou, metódou a stupňom kríženia. Dĺžka vstrebávania je približne 6 – 12 mesiacov. Častokrát sa pripravuje spolu s anestetikom, najčastejšie s lidokaínom.

Samotnej aplikácii výplňového materiálu, tak ako pri botulotoxíne, predchádza konzultácia na našej ambulancii, kde klientke ozrejmíme, o aké ošetrenie ide, aký typ produktu použijeme, zvážime možnosť použitia lokálneho anestetika a samozrejme dĺžku trvania zákroku, možné komplikácie a predpoklad trvania efektu. Aplikácia výplňového materiálu nevyžaduje absolvovanie predoperačného vyšetrenia, ale v rámci úvodnej konzultácie sa pýtame na prípadné alergie, užívanie liekov na riedenie krvi, predchádzajúce ošetrenia výplňovými materiálmi alebo permanentnými fillermi. Kontraindikáciou zákroku môžu byť aj nerealistické očakávania, pretože takýto zákrok nikdy nenahradí operačný, najmä v prípadoch, kde je značný nadbytok a väčšia laxita kože. Zvýšenú pozornosť treba venovať klientkam, ktoré majú tendenciu k tvorbe keloidov a hypertrofických jaziev. Prítomnosť zápalových fokusov, predchádzajúca reakcia na cudzie teleso taktiež nabáda k zvýšenej pozornosti pri injektáži výplne. Samotnému zákroku predchádza nanesenie anestetika, ktoré je vo forme krému, alebo je podané injekčne vo forme infiltračnej alebo zvodovej anestézie, čím minimalizujeme diskomfort počas samotného ošetrenia. To prebieha za sterilných podmienok, aby sme minimalizovali riziko prípadnej infekcie.

Výplňové materiály ponúkajú širokú škálu možností ich využitia v estetickej medicíne. Nižšie uvádzame najčastejšie vyhľadávané zákroky.

Výplň a modelácia pier

Po nanesení anestetika sa injikuje výplňový materiál do pier, čo nám umožňuje peru nielen zväčšiť, ale aj modelovať, prípadne korigovať menšie vývojové vady alebo poúrazové stavy. Aj tu treba zvoliť správny typ výplne vzhľadom na tvar, hrúbku a kvalitu tkanív samotnej pery. Injektážou výplne do povrchovej vrstvy na rozhraní kože a červene pery môžeme jemne zväčšiť a hydratovať peru, ale aj upraviť drobné, vertikálne vrásky, tzv. fajčiarske. Pere môžeme dodať objem injektážou do hlbších vrstiev, alebo dosiahnuť li ing červene vytvorením viacerých pylónov takzvanou ruskou technikou – „Russian lips“. Vzhľadom na to, že je pera veľmi dobre prekrvená, vzniká po aplikácii často opuch alebo modrina, ktorá má však tendenciu za pár dní vymiznúť.

Korekcia nosovo-ústnych vrások

Patrí taktiež medzi najčastejšie vykonávané ošetrenia fillermi. Výplňou oblasti medzi krídlami nosa a ústnymi kútikmi dosiahneme pekný rejuvenizačný efekt a zmiernime dopad poklesu lícneho a čeľustného tukového vankúša. Aplikácia nie je bolestivá, technicky je menej náročná a v tejto lokalite je nízke riziko opuchu a modrín po aplikácii výplne.

Výplň a korekcia kruhov pod očami

Toto ošetrenie je náročnejšie na aplikáciu, pretože v danej lokalite je minimum podkožného tuku, ktorý môže absentovať takmer úplne. Prítomnosť riedkeho podkožného väziva zvyšuje riziko vzniku viditeľných hrčiek po aplikácii výplne príliš povrchovo. Preto je dôležité aplikovať výplň dostatočne hlboko pod okoloočnicový sval, tesne nad okosticu okraja spodnej hrany očnice a vyhnúť sa tak „sausage“ alebo Tyndalovmu efektu, keď je výplň viditeľná a hmatná tesne pod kožou. V tejto oblasti aplikujem výplň výlučne kanylou s tupým hrotom, pod kontrolou hmatu a zraku, čím minimalizujeme riziko vzniku opuchu a modrín.

Ideálna výplň je biokompatibilná, inertná, sterilná, nespôsobuje imunologické a alergické reakcie, je bez vedľajších účinkov, trvanlivá a cenovo výhodná.

Augmentácia líc a lícnych oblúkov

V prípade hypoplázie strednej etáže tváre, a najmä lícnych prominencií, je vhodné použiť viskóznejšiu výplň. Tá sa po zakreslení a označení miesta aplikácie injikuje do hlbších vrstiev v oblasti lícnych prominencií a jarmových oblúkov, čím dosiahneme ich korekciu a celkovú harmonizáciu s celou tvárou. Dôležité je neprehnať to s úrovňou augmentácie, aby nadmieru vystupujúce oblasti nenarúšali celkovú harmóniu a profil tváre. Aplikácia je takmer bezbolestná, riziko opuchov a hematómov veľmi nízke.

Face contouring

Medzi ďalšie zákroky patrí tzv. face contouring, keď využitím viskóznych výplňových materiálov dokážeme modelovať kontúry tváre ako sánku, bradu, profil nosa, spánkových oblastí a podobne.

Pri korekcii hypotrofických jaziev môžeme dosiahnuť taktiež želateľný výsledok a takúto jazvu značne kamuflovať. Špecifickým ošetrením je mezoterapia, keď je produkt s obsahom kyseliny hyalurónovej mnohopočetnými vpichmi vpravovaný do povrchových vrstiev kože, čím zlepšuje jej vitalitu, kvalitu a dosahujeme celkový „refresh“ tváre.

Možné komplikácie po aplikácii

Komplikácie po aplikácii výplňových materiálov môžu vznikať na základe samotného materiálu a jeho vlastností alebo v dôsledku voľby nesprávnej aplikačnej techniky (hĺbka umiestnenia, množstvo a pod.). Môžeme ich rozdeliť na včasné a oneskorené. Medzi včasné patria opuch, hematóm a začervenanie v mieste vpichu alebo lokálna alergická reakcia. Nodulárne útvary môžu súvisieť s lokálnou zápalovou reakciou alebo môžu byť dôsledkom nerovnomernej aplikácie materiálu. Zmena farby kože v mieste aplikácie môže nastať v dôsledku reakcie kože buď na samotný vpich (začervenanie), alebo na samotnú kyselinu hyalurónovú a hemosiderín v géle (modravé sfarbenie). Pri prílišnej povrchovej aplikácii môže dôjsť k tzv. Tyndalovému efektu, čo je svetelná refrakcia gélu tesne pod kožou. Pri aplikácii výplňového materiálu sa môžu vyskytovať aj herpetické infekcie, hlavne v oblasti pier.

Oneskorenými komplikáciami sú najčastejšie nodulárne útvary, ktoré sú často zápalovými alebo jazvovitými ložiskami v mieste aplikácie. Chronickou zápalovou reakciou okolo výplňového materiálu môžu vznikať tzv. granulómy. Klinicky sa prejavia ako mierne citlivé hrudky pod kožou, riziko vzniku stúpa s aplikáciou cudzorodých, telu nie vlastných látok. Liečbou je lokálna alebo celková aplikácia kortikosteroidov, alebo ich chirurgické odstránenie. Migrácia výplne bola pozorovaná skôr u silikónu aj niekoľko rokov po aplikácii.

Vzniku hypertrofických jaziev zabránime dôslednou anamnézou takéhoto hojenia v oblasti tváre v minulosti. Oklúzia cievy patrí medzi najzávažnejšie komplikácie, ktoré môžu spôsobiť nekrózu kože. Len dôkladná znalosť anatomických pomerov, skúsenosti s aplikáciou výplňového materiálu, rozpoznanie tejto komplikácie a jej liečba znižujú riziko možných trvalých následkov. (3)

Obrázok č. 3: Kruhy pod očami (stav pred a po zákroku)

6 – 12 mesiacov

Dĺžka vstrebávania kyseliny hyalurónovej je približne 6 – 12 mesiacov.