Florence_1/2010 by Care Comm s.r.o.

ČASOPIS MODERNÍHO OŠETŘOVATELSTVÍ

vychází pod patronaci ČAS

FLORENCE Vydává Ambit Media, a. s. ročník VI

60 Kč

www.florence.cz

BEZPEČNÁ A KVALITNÍ PÉČE

Český zdravotník doma a v zahraničí Kazuistika: Těžký průběh varicely v graviditě Průběh transplantace Langerhansových ostrůvků Poruchy spánku a bdění

Čas pro sekci FA

Sestry v zahraničních misích

leden 2010

www.ambitmedia.cz

ZDRAVOTNICKÉ TITULY POD JEDNOU STŘECHOU

LÉKAŘSKÉ LISTY

ODBORNÁ PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 14. prosince 2009 www.zdravky.cz

10/2009

Interna a křehcí pacienti

www.kardiologickarevue.cz

4x ročně | 300 Kč

www.urologickelisty.cz

4x ročně | 600 Kč

5x ročně | 825 Kč

6x ročně | 600 Kč 4x ročně | 420 Kč

Objednávat můžete na webových stránkách www.ambitmedia.cz nebo pomocí e-mailu predplatne@ambitmedia.cz

6x ročně | 600 Kč

www.csnn.eu www.geriatrickarevue.cz

www.praktickagynekologie.cz

www.ﬂorence.cz

42x ročně | 799 Kč 12x ročně | 1308 Kč 6x ročně | 540 Kč

www.zdravky.cz www.vnitrnilekarstvi.cz www.linkos.cz

11x ročně | 550 Kč

Jistota kvalitní informace Je rozhodnuto. Florence v tomto roce zažádá o udělení známky kvality, a vyjde-li to, bude moci používat titul Recenzovaný časopis. Ráda bych se v tomto úvodníku svěřila, co nás dovedlo k tomu, posunout laťku výš, a pak, jaké výhody to přinese našim čtenářům a autorům. Začnu trochu zdaleka. V tomto čísle si přečtete zprávu z konference prezidia ČAS, která se věnovala převážně kvalitě zdravotnické péče. Hovořilo se tam o tom, že s rostoucí odborností ošetřovatelské péče, a tudíž i s nároky na každou sestru, rostou i rizika pro pacienta, nejsou-li nástroje pro eliminaci chyb. Na důležitosti stále získávají dokumentace, standardy péče, audity kvality, bez celoživotního vzdělávání sestry je její profese dnes už nemyslitelná. Aby sestry vyhověly opravdu náročným podmínkám práce, potřebují kvalitní informace. Tedy takové, na které se mohou stoprocentně spolehnout, informace nové a žádoucí. Ty jim může poskytnout jen takový časopis, který má

mechanismy (standardy), aby takové informace jistil. Jaké jsou podmínky pro recenzovaný článek? Dobré je, že ho už můžete vidět. První jsme zveřejnili v prosincovém čísle loňské Florence, další prolínají tímto časopisem. Můžete si je podrobně prohlédnout. Rozhodli jsme, že než oﬁciálně o známku požádáme, předvedeme, že to dokážeme. Formálně, ale i graﬁcky se recenzované články v našem časopisu od ostatních liší. V hlavičce jsou označeny titulem Recenzovaný článek, mají žlutý podtisk a na jejich konci najdete základní údaje o recenzentech. Recenzenti jsou špičkoví odborníci ve zpracovávané problematice. Jimi vypracované recenzní posudky dostane autor na stůl a musí, chce-li, aby byl článek zveřejněn, zapracovat všechny připomínky. Recenzovaný článek má český a anglický souhrn, danou strukturu (záleží na tom, jestli je to výzkumná práce, či jiný typ článku), odkazový aparát, seznam literatury.

Podmínkou pro získání známky je, aby časopis obsahoval nadpoloviční většinu takto „jištěných“ článků. To vyhovuje i původní koncepci Florence, která stojí na odborných článcích a menšinu tvoří zprávy z konferencí a komentáře k důležitým, nejčastěji právním změnám v ošetřovatelství. Vedle našich motivů a cílů, a také vedle výhod pro čtenáře, pro které vytváříme jistotu kvalitní informace, dáme příležitost i autorům, kteří podle kreditní vyhlášky získají za recenzovaný článek o 30 % kreditních bodů víc (nyní je za autorství odborného článku 15 kreditních bodů, za spoluautorství 10). Pro studující je výhodou prezentovat se u státních závěrečných zkoušek seznamem publikovaných prací, mezi nimiž jsou i recenzované články. Podrobné požadavky na recenzovaný článek najdete na našem webu. Myslím, že není třeba se bát. Je to trochu více práce, ale nové zkušenosti získané v kontaktu s recenzentem a jistota kvality za to stojí. Jarmila Škubová

Lady Pro 2009 V Praze se 27. listopadu 2009 odehrála společensky mimořád- agnóze je profesně věrná celý život. Její zájem o imunologii ně významná akce: prezident republiky Václav Klaus předal posílila před třiceti lety spolupráce s geniálním profesorem ve Španělském sále Pražského hradu ocenění sto nejlepším Pavlem Jedličkou, neurologem Neurologické kliniky Fakultní Thomayerovy nemocosobnostem působínice, kde se věnoval cím v nejrůznějších diagnostice a léčení oblastech života. Sešli roztroušené sklerózy. se tu podnikatelé, Profesor Jedlička byl umělci a také zdravotjiž tehdy přesvědčen, níci. že roztroušená skleCenu Lady Pro získaróza je onemocnění la ministryně zdraimunitního systému. votnictví, zdravotní Jako jediný, a to i nasestra Mgr. Dana Juvzdory tehdejší oﬁcirásková, MBA, Ph.D. ální linii neurologické V této profesi mnoho péče panující nejelet pracovala a dodnes nom u nás, ale se k ní hlásí. V běhu i v okolních státech, života se stala špičkopacienty aktivně léčil vou manažerkou. Její ...a měl výsledky. Zapostup na kariérním váděl imunoterapii, žebříčku v ošetřovatřebaže v té době mátelství, ve vzdělávání D. Jurásková, čtvrtá zprava dole, E. Havrdová, čtvrtá zprava nahoře lokdo připustil, že i v managementu Foto: Ivan Malý, copyright: Comenius toto onemocnění má (post ředitelky VFN) završilo místo ve zdravotnictví nejvyšší – křeslo ministra zdra- s imunologií cokoli společného. Jeho žačka se s tímto novávotnictví. Naplnilo se tak její přání – mít možnost udělat pro torským a zdaleka ne všeobecně přijatým názorem ztotožnisestry, a nyní už i pro všechny ostatní zdravotníky a pacienty, la. A měli pravdu on i ona. Avšak teprve dnes lze docenit jejich průkopnické názory a zvláště jejich aktivní přístup vše, co je v jejích silách. Cenu Lady Pro získala také skromná lékařka doc. MUDr. Eva k léčení této nemoci. Doc. Havrdová má dnes už na svém Havrdová, CSc., vedoucí Centra pro demyelinizační onemoc- kontě nepočítaně pacientů, které vrátila do produktivního nění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN. Obdržela ji za života a kterým zkvalitnila život ztrpčovaný tímto nevyléčiJŠ celoživotní péči o pacienty s roztroušenou sklerózou. Této di- telným onemocněním.

EDITORIAL

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Další odborné články, recenze a zprávy o knihách najdete ve

CENY NEJLEPŠÍM

FLORENCE 1/2010 1

OBSAH

Editorial .........................................................................................1 Téma Nebezpečná blízkost. Když po vás pacienti jdou .............................3 Zpravodaj ČAS Bezpečnější a kvalitnější zdravotnictví .............................................5 Čas pro sekci farmaceutických asistentů ........................................6 Český zdravotník doma a v zahraničí ..............................................8 Konference (nejen) zdravotních laborantů ......................................9 Nové funkce sester na pořadu dne .................................................9 Ze zahraničí Prevence je důležitá pro výsledek chemoterapie ..........................11 Vybrali jsme pro vás Ze zahraničního tisku ..................................................................13 Ošetřovatelství Príspevok k pojmotvorbe v ošetrovateľstve ...................................14 Historie Ženy, které měnily zdravotnictví 9. ...............................................17 Kazuistika Těžký průběh varicely v graviditě ..................................................18 Akutní exacerbace astmatu při kontaktu s koněm ........................28 Praxe Průběh transplantace Langerhansových ostrůvků..........................29 Morfologie lymfocytů...................................................................32 Ošetřovatelská péče o nemocného s aplastickou anémií ...............33 Nádor štítné žlázy, odhalený při vyšetření v rámci screeningu poruch štítné žlázy .......................................................................35 Co nabízí Centrum pro poruchy spánku a bdění a video EEG laboratoř ..................................................................36 Diferenciální diagnostika záchvatových onemocnění ve video EEG laboratoři ...............................................................37 Diferenciální diagnostika záchvatového onemocnění kojenců .......38 Průlomová bolest u onkologických nemocných.............................39 Právo Poskytování zdravotní péče v rámci ozbrojeného konfliktu ...........41 Zaznamenali jsme Projekt Prevence zdraví ................................................................45 Byla jsem studentkou posledního ročníku ošetřovatelství na 1. LF UK ..................................................................................46 Specializační vzdělání v oboru fyzioterapie ...................................46

www.florence.cz Ročník VI., číslo 1, leden 2010 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Jindřich Studnička Jazyková redakce: Pavel Voňka Vydavatel: Ambit Media, a.s. www.ambitmedia.cz Předseda představenstva: Ondřej Novotný Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, marketing manager tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Dana Stripaiová, key account manager tel.: +420 725 778 001 e-mail: dana.stripaiova@ambitmedia.cz Tisk: Tisk Horák, a.s. Drážďanská 83A, 400 07 Ústí nad Labem Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, postabo.prstc@cpost.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz

Odborný test Víte víc? Malý test odborných znalostí s dárkem ...........................48

SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk

Akcent ........................................................................................23

Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur (961 Skk) Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 8. 12. 2009 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2010 Foto na obálce: Ivan Malý, copyright: Comenius

Nebezpečná blízkost

TÉMA

Když po vás pacienti jdou Stalking je anglický název pro vytrvalé sledování a obtěžování nějaké osoby. Kolik sester se stalo v soukromém nebo profesním prostředí jeho obětí, neví nikdo. Odhaduje se, že jich je hodně. Každopádně je to problém, který postupně vyplouvá na povrch a kterému je dnes v evropských zemích věnována čím dál tím větší pozornost. Důsledky stalkingu mohou být totiž až zničující... Výzkum Ústředního institutu pro duševní zdraví v Mannheimu z roku 2004 udává, že víc než polovina obětí trpí stavy nepokoje, 43 % z nich prožívá úzkostné stavy, 41 % má poruchy spánku, 34,6 % žaludeční potíže a 28,2 % deprese. „Rozsah psychosociálních a medicínských následků je hrozivý,“ soudí vedoucí výzkumné studie Harald Dressing. Závažnější případy stalkingu mohou vyvolat nemoc a podle studie si stav každé čtvrté oběti sledování vyžádal pracovní neschopnost. Nemocniční sestře z Vídně přicházelo od jejího expřítele na padesát SMS a až sto nechtěných telefonních hovorů denně. Zavržený přítel podstrkoval pod domovní dveře různé lístky, objednával na její jméno drahé zboží u zásilkových služeb a na mladou ženu denně číhal na parkovišti. Důvodem bylo, že nechtěl akceptovat rozchod. Po dvou letech obtěžování se konečně sestra odhodlala a podala na muže trestní oznámení. Během půldruhé hodiny, kterou přitom na policii strávila, jí ještě desetkrát volal a poslal několik SMS.

Ochrana proti stalkingu Na klinice Bremen-Ost byl v r. 2008 otevřen kurs pro zacházení se stalkingem. „Zájem, především pečujících, je obrovský,“ uvádí Hille Glaeseker ze vzdělávacího odboru nemocnice. Kurs byl sestaven s pomocí spolupracovníků, lidí, kteří stalking zažili na vlastní kůži. Toto doškolování má sestrám i lékařům pomoci před obtěžováním chránit sebe i ostatní. „Kolem 12 % německých občanů bylo alespoň jednou v životě obětí stalkingu,“ uvádí spolková ministryně spravedlnosti. To vedlo k tomu, že zákonodárci stalking zařadili mezi trestné činy. Od konce března 2007 platí: Kdo někoho svéhlavě a tvrdošíjně sleduje a obtěžuje, tomu hrozí až tři roky vězení, v těžších případech dokonce deset let. Podle ministryně spravedlnosti dostaly úřady v prvních devíti měsících poté, co vešla nová právní norma o stalkingu v platnost, na 12 000 podnětů k vyšetřování. Oběti stalkingu se nemusí obávat uplatňovat nárok na poradu či profesionální pomoc. Na začátku mohou pomoci různé organizace (Bílý kruh atd.). Sestry se mohou také obrátit na sociální poradenskou službu své kliniky nebo prohovořit svůj problém s nemocničním psycholo-

gem, jako to učinila třeba sestra Marion z jedné kliniky, která byla po celé týdny obtěžována pacientkou propuštěnou z léčení. Volala jí několikrát denně na pracoviště, dokonce i v noci. Marion měla obavy z toho, co zamýšlí, žádné privátní spojení s ní navázat nechtěla, ale věděla, že se paní už vícekrát pokoušela o sebevraždu. Proto zavolala nemocniční psycholožku. „Řekněte pacientce rozhodně a jasně, že si nepřejete žádné privátní kontakty.“ Pro sestru Marion to nebyl lehký úkol: „Pracuji v tomto povolání už dvacet pět let a myslela jsem si, že už mě nemůže nic zaskočit. Ale tohle! Cítila jsem se tak bezmocná.“

Pomoc pro pachatele Jinou cestou ochrany oběti před stalkingem jde berlínské poradenské středisko občanského sdružení Stop Stalking e. V. (e. V. zapsané sdružení). Existuje od konce dubna 2008 a je doposud jediným zařízením tohoto druhu v Německu. Radí totiž stalkerům. Vedoucí Stop Stalkingu Wolf Ortiz-Mueller formuluje smysl neobvyklého přístupu takto: „Účinná ochrana obětí je, když jsou původci stopování a nástrah přivedeni k tomu, aby s tím přestali. V tom vidíme svůj úkol.“ V poradenském centru na Berlin-Steglitz pracují psycholog a čtyři zaměstnanci. Zde se mohou stalkeři e-mailem, te-

lefonicky, osobně, ale také anonymně ozvat. Cítí-li stalker opravdu vážné problémy a chce-li se svou zátěží skončit, uzavře s ním poradna dohodu pod jeho plným jménem. V té se zaváže prohovořit v poradně své největší problémy. „Už jen zpracování jeho vlastní životní historie pod prizmatem stalkingu může vést k uvědomění si poruchy,“ vysvětluje Ortiz-Mueller. Konzultace zahrnují od tří do patnácti sezení a jsou poskytovány bezplatně. Prostředky na provoz pocházejí z pokut a náhrad od stalkerů a od různých sponzorů. V prvním roce činnosti zaznamenalo sdružení Stop Stalking na 530 kontaktů; většinou se hlásí muži. Na důkladném rozboru jejich situace spolupracovalo 86 z nich. „Mnozí přicházejí na doporučení policie, svých advokátů a psychoterapeutů nebo proto, že jim to uložil soud,“ uvádí Ortiz-Mueller. Bez vnějšího podnětu či tlaku okolí cestu do poradenského střediska najde jenom málo stalkerů. Jejich hlavním problémem je, že se sami považují za oběti. „Cítí se poškození, zranění, mnozí onemocní,“ říká psycholog. Hlavní „trik“ v umění terapeuta nebo psychologa spočívá v tom, obsadit do role skutečnou oběť. V nejlepším případě se může původce někdy do své oběti vcítit a pochopit, co jí způsobil. „Velmi těžký úkol, protože stalker přijímá realitu s úplně

FLORENCE 1/2010 3

TÉMA

nu obrátili,“ uvádí Ortiz-Mueller. „Mnozí stalkeři popsali svůj vztah k rodičům jako chladný a odtažitý. Stalking rozvíjí chorobné rysy osobnosti,“ konstatuje vedoucí poradenského střediska. „Všechny myšlenky a pocity nutkavě krouží jen kolem jedné osoby. 60 % stalkerů je často v depresi, 50 % trpí poruchami spánku, 41 % nervozitou a 38 % úzkostmi, “ dokládá studie. „Cesta, jak vymanit stalkera z nutkavého pronásledování, spočívá v tom, odhalit mu, jak tento postoj devastuje jeho vlastní život,“ říká Hoﬀmann. „Stalker je totiž k smrti nešťastný člověk, žádná stvůra.“

převrácenou pravdou,“ usuzuje výzkumník stalkingu Jens Hoffmann z Darmstadtu. Podle jednoho výzkumu (Hoffmann a kol.), ve kterém zpovídali asi stovku stalkerů, zdůvodňuje 52 % z nich svou neodbytnost tím, že si jsou se svým expartnerem osudově souzeni, 32 % uvedlo, že se museli o svou oběť dále starat, 31 % si myslí, že s nimi bylo jednáno nespravedlivě. Podle názoru psychologů vězí za tímto postojem často masivní vztahový konflikt. „Své expartnerky pronásleduje více než polovina stalkerů, kteří se na porad-

Stalking a jak se vůči němu správně zachovat Dejte stalkerovi neprodleně a jednou provždy přesvědčivě a jasně najevo, že si nepřejete žádný kontakt s ním. Úplně jej pak ignorujte. Informujte svou rodinu, přátele, své spolupracovníky a sousedy, že jste obětí stalkingu. Vaše okolí vás tak může pomoci ochránit. Jestliže vás stalker sleduje nebo jinak ohrožuje, zavolejte policii. Přivolejte na pomoc sousedy nebo kolemjdoucí, svědkové se mohou hodit. Sleduje-li vás stalker autem, zamiřte k nejbližší policejní služebně.

■ RECENZE

Nová kniha do knihovničky zdravotníka

4 FLORENCE 1/2010

„Ursině K. Je 96 let. Žije v domově s pečovatelskou službou, má dosud velice jasné myšlení a má radost, že ještě chodí. Občas však vyjadřuje přání brzy zemřít. Často odmítá jídlo, protože prostě nemá chuť. A pečující osoby ji pokaždé napomínají: ‚Když nebudete jíst, brzy nebudete moci chodit.‘ Vědí, že Ursině K. záleží na tom, že ještě může chodit, a doufají, že ji tímto způsobem přimějí, aby jedla. Jsou i dny, kdy Ursina jí s chutí a požitkem. Není žádný důvod, proč ji poručníkovat a nerespektovat, že v některé dny prostě nemá chuť.“ Uvedli jsme jeden z několika desítek příkladů, které v knize vhodně dokumentují zásady ošetřovatelské péče o klienty s mentálním postižením a seniory. Autorka ve své knize předkládá koncept PCA (Person Centered Approach) – na osobu zaměřený přístup. Tento přístup aplikuje pro všechny, kteří ve své profesi přichází do kontaktu s lidmi v sociálních službách poskytovaných klientům s mentálním postižením (a seniorům), zejména pro lidi v přímé péči, ale i pro opatrovníky, klíčové pracovníky atd. Jedná se o styl každodenní nemanipulativní práce, o podporu „zaměřenou na člověka“. Kniha je vhodná jako studijní text v rámci akreditovaných výcvikových kurzů pro klíčové pracovníky v souladu s novým zákonem o sociální péči. Knihu ocení lidé pracující v rámci poskytovaných sociálních služeb s klienty s mentálním postižením, se seniory, s klienty vyžadujícími trvalou péči. Brož., 176 s., 269 Kč

Dokumentujte si v diáři všechno, co vám stalker posílá, sděluje nebo co dělá. Uložte si pečlivě tyto zápisky, mohou sloužit jako důkazy před soudem. V případě obtěžování telefonem nebo e-mailem se informujte o technických možnostech ochrany osobnosti u poradenské služby kriminální policie. Pro ochranu před stalkingem si můžete u obvodního soudu vymoci uložení předběžného opatření na zamezení násilí. Podejte trestní oznámení na policii. Ukazuje se, že ve většině případů mají rychlá a důsledná vystoupení policie proti stalkerům svůj účinek a obtěžování po takovém upozornění často končí. Když se objeví následné zdravotní problémy, neváhejte vyhledat lékařskou nebo psychoterapeutickou pomoc. Nevyhazujte do domovního odpadu žádné podklady se svými osobními daty, zacházejte pečlivěji i s ostatní poštou, katalogy a časopisy, na kterých zpravidla mohou být vaše osobní údaje. Nepřijímejte žádné balíčky nebo zboží, které neočekáváte nebo které jste si neobjednali. Upozorněte v tomto smyslu i své sousedy. Z: Heilberufe 8/2009. Martina Jannin: Gefährliche Nähe, str. 46–48 Překlad jš

■ AKTUÁLNĚ

Diabetologický den Už po sedmnácté se v Českých Budějovicích setkali přední odborníci na diabetes mellitus s lékaři z nemocnic, praktiky a více než stovkou zdravotních sester „z oboru“. Celý čtvrtek 10. prosince 2009 patřil tomuto jedinému tématu, který se dotýká jednoho milionu obyvatel našeho státu. Garantem setkání bylo Diabetologické centrum Nemocnice České Budějovice, a. s., které ročně ošetří kolem pěti tisíc pacientů s komplikovaným průběhem této civilizační choroby. O významu akce svědčí nejen stále rostoucí počet přihlášených zdravotníků, ale i ﬁrem, které vyrábějí léky a pomůcky pro diabetiky. red

Bezpečnější a kvalitnější zdravotnictví

ZPRAVODAJ ČAS

Prezidium České asociace sester za hlavní téma své 2. podzimní konference konané 19. 11. v pražském hotelu Step zvolilo kvalitu ošetřovatelské péče. S aktuálně se zvyšujícími nároky na práci sester i lékařů úzce souvisí i ochrana jejich práv. A to byla druhá oblast, o které se tam hovořilo. Ministerstvo zdravotnictví podporuje všechny aktivity, které vedou ke zkvalitnění zdravotní péče a k posílení právního povědomí zdravotníků. Prohlásila to v úvodu Mgr. Nina Müllerová z MZ ČR, která se konference zúčastnila jako host. Ředitel Spojené akreditační komise MUDr. David Marx zahájil odborný blok přednáškou s názvem Akreditace zdravotnických zařízení. Uvedl, že zdravotníci v současné době poskytují vysoce odbornou, ale rizikovou péči. Proto už v roce 1997 doporučila Rada Evropy zavést do systému externí hodnocení kvality. Na základě tohoto doporučení vznikla už o rok později Spojená akreditační komise, a Česká republika se tak připojila k evropským zemím s národním akreditačním systémem. Od té doby u nás přibývají akreditovaná zdravotnická zařízení. Jejich motivací je vedle užitku pro pacienta především posílení právní jistoty zařízení a další proﬁty: akreditační standardy lze použít jako nástroje manažerské inventury, jejich prostřednictvím je možno provést popis a nastavení procesů, například identiﬁkace rizik, dále jsou použitelné v marketingu zařízení, při vytváření týmů apod. Akreditační šetření sleduje a hodnotí proces poskytování péče z hlediska pacienta a posuzuje zavedené procesy. Jeho součástí je akreditační tým (lékař, sestra, administrátor) a reakreditace, která probíhá jednou za tři roky. V centru zájmu hodnotitelů jsou standardy diagnostických postupů (standardizace vstupního vyšetření a záznam z něj, denní záznamy zdravotníků – nic, co se týká pacienta –, předávání pacientů, předanestetické vyšetření), dokumentace, která musí být dostupná všem a do níž zapisují všichni, standardy péče o pacienta (plán péče o pacienta, epikrízy, předanestetické vyšetření a monitoring, podávání léčiv, podávání stravy a nutriční péče). Dále se sleduje, zda existují standardy práv pacientů (informovaný souhlas, soukromí pacientů, ochrana informací) a standardy podmínek poskytování péče (právní prostředí, bezpečnost ochrany zdraví při práci, přístrojová technika a technologie). Širokou oblast tvoří standardy managementu, které zahrnují pracovní náplně, kompetence, spolupráci pracovišť, spokojenost zaměstnanců, používání osobních ochranných pomůcek. Podstatu akreditačního procesu, kterou by měl mít každý na mysli, shrnul D. Marx do věty na závěr: „Akreditace není cíl, ale prostředek zlepšení kvality péče.“

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., vedoucí Centra pro zdravotnické právo 3. LF, přispěl dvěma přednáškami. V obšírněji pojatém sdělení Právo ve zdravotnictví hovořil o právní odpovědnosti zdravotníka, právní povinnosti zdravotníka a právní ochraně zdravotníka, a to se zaměřením na změny v trestním zákoníku, platné od 1. ledna 2010. Zvláštní pozornost věnoval důležitosti zdravotnické dokumentace. Upozornil, že tento dokument hraje klíčovou roli v soudních sporech, kdy na jedné straně stojí zdravotnické zařízení, na druhé pacient, ale i zdravotní pojišťovna či správní orgány. Je velmi důležité vědět, jak má být dokumentace podle zákona správně vedena (zákon o péči o zdraví lidu). Důsledky nesprávně vedené zdravotnické dokumentace jsou pro zdravotnické zařízení často bolestné. Pacient má absolutní právo do zdravotnické dokumentace nahlížet, obdobně jako pozůstalí, pokud to pacient výslovně nezakázal. Druhá přednáška konkretizovala téma informovaného souhlasu. Tento institut má medicínské, etické i právní důvody. Především podpisem informovaného souhlasu přijímá pacient rizika spojená s výkonem do svého právního prostředí. Je to právní úkon a je projevem vůle pacienta. V této přednášce se též hovořilo o výjimkách z povinnosti získat informovaný souhlas. Od teorie se konference přenesla k praxi. Manažerka kvality VFN Mgr. Dita Svobodová hovořila o významu auditů zdravotnické dokumentace. Audit ČAS považuje za jeden z nejefektivnějších nástrojů kontinuálního zvyšování kvality. D. Svobodová zhodnotila výsledky a uvedla nejčastější chyby z 12 auditů, které za poslední dva roky na vyžádání zdravotnických zařízení provedla Česká asociace sester. Cesta k bezpečnějšímu a kvalitnějšímu zdravotnictví – tak nazvala přednášku Mgr. Milena Kalvachová z oddělení kvality zdravotní péče MZ ČR. Hovořila o doporučení Rady EU (z 9. června 2009) o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče. Toto doporučení vzniklo na základě neuspokojivých dat vzešlých ze zdravotnických zařízení evropských zemí. Nyní je kupříkladu známo, že jeden z dvaceti evropských pacientů je ve zdravotnickém zařízení inﬁkován. Vedle nozokomiálních infekcí jsou významná pochybení v chirurgické péči a při podávání léčiv. Doporučení Rady EU poskytuje členským zemím konkrétní metodiku k zavádění opatření do jejich zdravotnických systémů. Je v něm 8 oblastí, na které by se stát měl zaměřit. Přednášející uvedla, že v návaznosti na tento dokument připravuje MZ ČR Akční plán bezpečnosti pacientů a kvality zdravotní péče na období 2010– 2012, který měl být projednán do konce minulého roku. Dále upozornila na portál bezpečí a kvality ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz), kde lze najít vše, co se týká kvality péče. Jeho součástí je elektronická Kniha bezpečí, určená laikům( www.knihabezpeci.cz). V dalších přednáškách sestry předávaly zkušenosti s konkrétními opatřeními při zvyšování kvality péče. Například Lenka Hejzlarová z psychiatrického oddělení FTNsP seznámila se standardy pro používání omezovacích prostředků užívaných na pracovišti. Konferenci završil blok, v němž vystoupili zástupci pacientských organizací, kteří zdravotníkům nabídli pohled z druhé strany. Tyto příspěvky byly vedeny snahou najít společnou řeč a pochopit se vzájemně. Jarmila Škubová Fota Marta Jedličková

Bc. Anna Skalická, současná prezidentka ČAS

Mgr. Dita Svobodová

FLORENCE 1/2010 5

ZPRAVODAJ ČAS

ČAS PRO SEKCI FA

Alena Vagenknechtová, předsedkyně SFA ČAS

6 FLORENCE 1/2010

Profese farmaceutického asistenta (FA), dříve farmaceutického laboranta, má svoji historii. Zhruba od poloviny 50. let minulého století patří mezi nelékařské zdravotnické profese (NZP). Dnes farmaceutický asistent svoji odbornou činnost vykonává podle zákona č. 96/2004 Sb. Pro širokou veřejnost ale, žel, není oborem příliš známým. Nyní se obor diplomovaný farmaceutický asistent (DFA) studuje na vyšších odborných zdravotnických školách. Absolvent je připraven především pro činnost v lékárnách (příjem a uložení léčiv, jejich kontrola a příprava dle platné legislativy, expedice volně prodejných léčivých přípravků a další odborná činnost dle specializace). FA se tedy musí kromě jiného orientovat v problematice volně prodejných léčivých přípravků, znát jejich interakce v kombinaci s léčivy vydávanými na předpis, poskytovat odborné informace o zdravotnických prostředcích, znát možné inkompatibility při přípravě IPLP aj. Komunikuje s ostatními zdravotnickými profesemi, např. při zásobování klinik léčivy nebo prostředky zdravotnické techniky. Činnost FA v lékárnách je též závislá na typu lékárny. Další možností uplatnění jsou ve výrobnách léčivých přípravků, odděleních výroby infúzních roztoků, laboratořích Státního ústavu pro kontrolu léčiv a na katedrách farmaceutických fakult, ve farmaceutickém průmyslu a distribuci.

základny. Volby se konaly pouze korespondenční formou bez znatelné podpory. Bylo zvoleno představenstvo ve složení M. Šalandová, V. Ambrožová a K. Tulachová. Významný posun vpřed ve vývoji sekce přinesl listopad 2007, kdy se na 11. kongresu nemocničních lékárníků vytvořila skupina aktivních kolegyň, které s výborem sekce začaly spolupracovat. Jim všem patří velký dík. Činnost a reprezentaci SFA ČAS podržely svým nadšením a aktivitou v profesi, kterou vyvíjely bez nároku na honorář, a tak zabránily zániku této organizace. SFA ČAS mohla v lednu 2009 uspořádat třetí volby, kde byl zvolen sedmičlenný výbor ve složení: předsedkyně M. Šalandová, místopředsedkyně A. Vagenknechtová, pokladní K. Tulachová a členky B. Hervertová, Mgr. M. Kubečková, H. Pavlasová a L. Přecechtělová. Dále byla zvolena revizní komise ve složení: předsedkyně J. Krátká, členky L. Mahenová a V. Vlachová. Ke dni 1. 7. 2009 odstoupila z funkce a zároveň z výboru odešla předsedkyně SFA ČAS M. Šalandová. Na mimořádné schůzi ostatních členů výboru a členů revizní komise proběhla volba nové předsedkyně a místopředsedkyně. V souladu se stanovami ČAS byla nově zvolena předsedkyně A. Vagenknechtová a místopředsedkyně H. Pavlasová. Ostatní členky zůstaly ve svých funkcích.

Desátý rok sekce a ty předchozí V Praze na Homolce byla na ustavujícím shromáždění 14. října 2000 založena sekce farmaceutických laborantů ČAS. Byl zvolen první pětičlenný výbor, jehož předsedkyní se stala M. Šalandová. V prvním volebním období se sekce věnovala činnostem nepříliš viditelným pro členy, ale pro obor FA zásadním. Jednalo se především o přípravu zákona č. 96/2004 Sb. Velkou změnou pro FA byl vznik nového oboru diplomovaný farmaceutický asistent. Po čtyřech letech byly uspořádány další volby. Bohužel v té době se už dala zaznamenat poměrně vysoká pasivita členské

Současnost a hlavní priority SFA ČAS V současné době je SFA ČAS jedinou aktivní organizací zastupující zájmy FA. Především: • Prosazuje a hájí profesní zájmy, které jsou v souladu s odborným posláním oboru. • Spolupracuje se státními a jinými orgány za účelem náležitého uplatnění oboru. • Vystupuje na veřejnosti jako reprezentant zájmů oboru a farmaceutického povolání. • Rozvíjí spolupráci s odbornými organizacemi a s obdobnými farmaceutickými organizacemi.

• Podílí se na zvyšování edukace a odborného růstu farmaceutických asistentů a řeší otázky související s jejich vzděláváním. • Podporuje publikační a přednáškovou činnost svých členů. • Pořádá odborné akce (např. konference, přednášky) a spolupracuje na dalších. Zatím poslední z pořádaných celostátních konferencí proběhla v IKEM Praha 24. 10. 2009 na téma zdravotnické prostředky. Naše sekce se také podílela na organizaci 13. kongresu nemocničních lékárníků v Brně (13.–15. 11. 2009). • Zvyšuje úroveň a kvalitu služeb poskytovaných farmaceutickými asistenty podporováním a předáváním odborných informací a zkušeností v oboru. • Zabývá se problematikou postavení farmaceutických asistentů vzhledem k ostatním oborům ve zdravotnictví. Aktuální činnost: Mezi hlavní priority SFA v současné době patří mj. rozšíření její členské základny a vzdělávání FA – pregraduální a celoživotní. Podporujeme e-learningové vzdělávání: na stránkách www.labucebna.net a www.eunio.cz jsou k dispozici e-learningové kursy, které byly zpracovány samotnými FA nebo byly uveřejněny po schválení FA.

Část výboru sekce FA ČAS

Alena Vagenknechtová, předsedkyně SFA ČAS

Co život dal a vzal Život mi dal do vínku optimismus a víru v dobré konce. Dobrou rodinu a lásku ke zvolené profesi. Nepamatuji se, že bych kdy chtěla pracovat jinde než v lékárně. To je štěstí. Po maturitě na SZŠ v oboru farmaceutický laborant jsem dostala umístěnku do jedné z lékáren Lékárenské služby Praha, a to do lékárny s pohotovostní službou v Praze na Smíchově. Tam jsem pracovala dva roky a byla to úžasná „škola praxe“ nejen v oblasti odborné laboratorní práce – připravovali jsme dokonce i individuální čajové směsi podle receptury lékaře –, ale také v oblasti komunikace s problematickými skupinami pacientů (vzhledem ke svému umístění a nepřetržité provozní době byla klientela skutečně pestrá) a manažerských dovedností. „Naprogramovat“ kolektiv více než třiceti lidí není jednoduché. Do nástupu na mateřskou a rodičovskou dovolenou jsem pracovala v dalších veřejných lékárnách. V centru Prahy i na periferii, v různě velkém pracovním kolektivu, naposledy v malé lékárně se čtyřmi kolegyněmi a jedním vedoucím. Dodnes čerpám ze zkušeností nabytých v těchto letech. V době rodičovské dovolené jsem se věnovala své rodině. V té době nebylo běžné při mateřské praco-

ZPRAVODAJ ČAS

H. Pavlasová

V roce 2010 proběhnou dvě konference, které pro farmaceutické asistenty uspořádají členové výboru SFA ČAS. První bude 17. 4. 2010, druhá 16. 10. 2010. Doporučujeme také vzdělávací akce pořádané jinými subjekty. Vyzýváme vedoucí farmaceutické asistenty k užší spolupráci s výborem sekce FA. Pravidelně publikujeme v časopise Pharma News, který se opakovaně ukazuje na základě dotazníku jako nejčtenější časopis mezi FA. Odpovídáme na dotazy zaslané např. na e-mailovou adresu: farmaceutickyasistent@seznam.cz. Členové výboru se stále zabývají připomínkováním novely vyhlášky MZ ČR č. 424/2004 Sb., která se týká speciﬁkace činností k specializačním oborům. V souvislosti s připravovanou novelou vládního nařízení č. 469/2002 Sb. byla již v červnu 2009 ministerstvu předložena připomínka k dosavadnímu platovému zařazení FA. Podrobnější informace o připravovaných akcích a aktualitách v oboru FA získáte na zabezpečených webových stránkách www.cnna.cz. Kontakt na SFA ČAS: farmaceutickyasistent@seznam.cz Mgr. Martina Kubečková, členka výboru SFA ČAS Alena Vagenknechtová, předsedkyně SFA ČAS

vat, a tak návrat po pěti letech pro mne znamenal nejen náročné zorientování se v novém spektru léků a dalším sortimentu lékárny, ale i seznámení se s počítačem. A to od práce v lékárenském programu až po vytvoření mé první mailové adresy. Nastoupila jsem tehdy do nemocniční lékárny IKEM v Praze, do oddělení výdeje pro veřejnost, kde jsem působila tři roky. Během těchto let jsem absolvovala v NCONZO Brno specializační vzdělávání pro farmaceutické asistenty v oboru zdravotnické prostředky. Tuto atestaci jsem posléze uplatnila v nově otevřeném oddělení naší lékárny – v prodejně zdravotních potřeb. Na tomto oddělení jako vedoucí pracuji dodnes. Nebylo pro mě lehké opustit prostředí lékárny, ale mám pocit, že na tomto místě mám k pacientům i personálu nemocnice blíž. A i když naši klienti nejsou vždy usměvaví, nezapomínáme, že většina je vážně nemocná, a tak se jim snažíme úsměv na tvář vrátit. Jsem hrdá na to, že se nám to většinou daří a lidé se k nám rádi vracejí, třeba jen pozdravit, když jdou okolo. Před dvěma lety jsem začala mít obavy o budoucnost našeho oboru. Na kongresu nemocničních lékárníků v Brně jsem se tedy přidala ke skupince aktivních kolegyň z našeho oboru a v listopadu 2007 začala spolupracovat s tehdejším výborem sekce farmaceutických asistentů ČAS. Stala jsem se členkou ČAS a posléze i členkou akreditační komi-

Mgr. M. Kubečková na kongresu nemocničních lékárníků, r. 2009. Fota z archivu autorky

se MZ ČR pro obor zdravotnické prostředky. Jako host a od ledna 2009 jako právoplatně zvolený člen výboru sekce farmaceutických asistentů jsem pomáhala při přípravách konferencí pořádaných pro farmaceutické asistenty naší sekcí, spolupracovala na tvorbě podkladů pro jednání s MZ ČR apod. Od roku 2008 externě vyučuji odborný předmět studenty dálkového studia na VOŠ (obor farmaceutický asistent). V souvislosti s tím a také s vedením odborné praxe na mém pracovišti jsem zahájila kombinované bakalářské studium na univerzitě v Praze, obor vzdělávání dospělých. Děti mám už odrostlé dětským střevíčkům a manžel má pro mou práci pochopení. Díky podpoře celé rodiny i mých spolupracovníků z profese, především kolegyním z výboru, které tvoří skvělý, pracovitý a spolehlivý tým, tak zatím mohu říci, že mimo trochy iluzí mi život zatím nic podstatného nevzal. Spíš mě obdarovává. Jsem mu za to vděčná a snažím se to „poslat dál“. (alvg@ikem.cz)

ZPRAVODAJ ČAS

Český zdravotník doma a v zahraničí Porovnání zkušeností v moderní ošetřovatelské péči – to byl přesný název konference sekce managementu ČAS, která se konala v pražském IKEM 9. listopadu 2009. Sešlo se tu na dvě stě sester, aby se nechaly inspirovat zkušenostmi kolegů s ošetřovatelskou péčí v jiných zemích.

Anna Chrzová

Mgr. Jaroslava Mrkvičková

V úvodu vystoupily hlavní sestry pořádajících nemocnic, Anna Chrzová (VFN) a Mgr. Jaroslava Mrkvičková (IKEM). Poté hovořila členka prezidia ČAS Bc. Karolina Moravcová o účasti české delegace na výročním zasedání ICN a CNR v Durbanu v Jihoafrické republice ve dnech 27. 6. až 3. 7. 2009. (Podrobnou zprávu ze zasedání viz Florence č. 9/2009, str. 7–9). Kanadské sestry jsou spokojené Bc. Monika Eibichtová, která 13 let působila jako sestra v Kanadě, hovořila o systému vzdělávání sester v této zemi, prestiži profese, odměňování a pracovních podmínkách. Uvedla, že v Kanadě se pro ošetřovatelství, podobně jako v Evropě, rozhodují lidé v 18 letech. Pro vstup do profese je tam nutný bakalářský stupeň vzdělání. Studium na univerzitě je čtyřleté a relativně drahé. V Kanadě má sestra velké kompetence, kupříkladu předepisuje některé léky (antibiotika). Široké pravomoci má v diagnostice. V řídce obydlených krajích Kanady provozují sestry i vlastní samostatnou klinickou praxi. Sestry mají v Kanadě nadprůměrný plat – mezi 70 a 90 tis. korunami měsíčně. Sestry jsou spokojené, což je vidět i z toho, že ustaly stávky, které jsou v této zemi mezi zdravotníky běžné. Ve Spojených arabských emirátech Veronika Pažůrová a Veronika Štefanová pracovaly na příjmové ambulanci a porodních sálech porodnické kliniky nemocnice v SAE s průměrným počtem 40 porodů denně. V přednášce zmínily odlišnosti typické české rodičky a rodičky v této zemi. Byly velké, přinášely problémy, ale také spoustu nových zkušeností. Časté byly kupříkladu multipary (tamní ženy rodí deset i více dětí). U nás se ani jedna s podobným případem nesetkala. Existuje jazyková bariéra (ženy mluví často jen arabsky), negramotnost. (Obě autorky se vedle angličtiny učily i arabsky). Výjimkou není ženská obřízka, častý je diabetes mellitus a řada neléčených chronických onemocnění, jež vedou ke komplikacím při porodu. Zdravotník musí respektovat i náboženské a společenské zvyklosti (modlitby apod.). Standardy byly jednotné v celé nemocnici a jejich plnění charakterizovalo na naše poměry přísné lpění na předepsaných postupech. Informace po telefonu byly tabu, podrobně vypracovaný byl systém postihů. V nemocnici pracoval personál z celého světa – mezi ostatními si české sestry vedly skvěle. Ve Spojených arabských emirátech pracovala další přednášející – dětská sestra Radka Šamonilová. Potvrdila zkušenosti kolegyň a zmínila povinné přestávky, které časem – když se naučila jinak si plánovat čas – ocenila. Na svém zahraničním pracovišti měla větší kompetence než doma – sestra tam například intubuje, počítá tekutiny, které dítě přijímá, periferní žilní kanylace je výhradně kompetencí sestry. Kladně hodnotila přístup lékařů k sestrám. Arabští lékaři jsou příjemní, kultivovaní a dobří odborníci.

8 FLORENCE 1/2010

Stáž na klinice Mayo v Minnesotě Bc. Jana Hrušková strávila deset dní na koronární jednotce světově proslulé kliniky Mayo v Minnesotě. Autorka, která pracuje ve VFN na II. interní klinice, tak měla příležitost (alespoň povrchně) srovnat naše podmínky s touto světovou

špičkou. Během svého krátkého pobytu nabyla dojmu, že technické vybavení je srovnatelné s naším. Nadstandardní je však personální obsazení pracoviště. Na koronární jednotce měl každý pacient „svou sestru“. Vedle ní tu působily sestry specialistky: např. odběrová sestra, edukační, dialyzační, resuscitační. K dispozici je i administrativní pracovnice, která se mj. zúčastňuje i vizit a vše zapisuje. Sestra podle potřeby povolává sestry specialistky, které jsou k dosažení po celých 24 hodin denně. Dokumentace se na jednotlivých formulářích zaznamenává elektronicky i písemně. V nemocnici funguje dokonalý systém řízení. Bazální stimulace u nás a v Rakousku Helena Dvořáková z ÚVN Praha je konzultantkou v bazální stimulaci. Vzdělávací kurs absolvovala ve Vídni, kde též po určitou dobu jako sestra pro bazální stimulaci pracovala. Tím jí byla dána možnost srovnání. V Rakousku je podle jejího názoru vzdělávání v konceptu bazální stimulace propracovanější než u nás. Výše hodnotí fungování zdravotnických týmů v Rakousku, v nichž je sestra pro bazální stimulaci plnohodnotným členem. V českých podmínkách je málo takto vyškolených sester, a přitom tam, kde působí, narážejí na nepochopení. To se projevuje v tom, že není nutná návaznost jejich práce na práci ostatních sester, lékařů a celého týmu. Podle autorky by bazální stimulace měla být standardem péče, nikoli nadstandardem. Kreditní systém u nás a ve světě V průběhu konference byli přítomní seznámeni s mnohými dalšími zkušenostmi ze zahraničí. Zvlášť kontrastní z hlediska úrovně péče a medicíny bylo kupříkladu svědectví o působení českého lékaře (MUDr. Marek Šramko) v nepředstavitelně primitivních podmínkách súdánského zdravotnictví a následující zpráva Vladislavy Skůpové z kliniky kardiologie IKEM o skvělých výsledcích perkutánní implantace aortální chlopně u pacientů vysokých věkových skupin. Více z domácího prostředí, avšak velmi aktuální pro všechny odbornosti zdravotnických nelékařských profesí, bylo vystoupení Mgr. Niny Müllerové z MZ ČR. Přednášející se krátce zmínila o historii registrace u nás, o jejím účelu a hlavním cíli (ochrana veřejnosti) a předpisech, kterými je řízena. Připomněla, že registrace slouží jako potvrzení adekvátní úrovně dovedností a znalostí registrované osoby. Problémem spojeným s migrací a uznáváním hodnocení celoživotního vzdělávání je rozličná funkce registrů v zemích EU. Müllerová informovala o snaze otevřít na mezinárodní úrovni diskusi k tomuto tématu, která by vedla v konečném výsledku ke sjednocení podmínek pro registraci v zemích EU. S tímto cílem vznikl dotazník, kterým bylo osloveno 28 států. Příkladem otázek např. bylo, zda v dané zemi existuje registr zdravotníků nelékařů, jaká data v něm lze nalézt, jaký je systém registrace. Na tuto otázku kupříkladu odpovědělo 15 států, že jejich systém je jednorázový, 11 z dotázaných má podobně jako my pravidelné obnovování registrace. Dotazníkem získaná data posloužila jako inspirace pro určité změny, které byly navrženy v procesu novelizace vyhlášky č. 321/2008 Sb., jíž se stanovuje kreditní systém. jš Fota V. Kříž

Nové funkce sester na pořadu dne

ZPRAVODAJ ČAS

V říjnu 2009 se ve Stockholmu konala dvě jednání o současném evropském ošetřovatelství, kterých jsem se zúčastnila. Velmi zajímavé informace o ošetřovatelství v jednotlivých členských státech EU si vyměnili účastníci Policy Dialogue European Observatory on Health System and Policies na téma změna rolí a dovedností sester a pracovníků v sociální péči pro lepší koordinaci péče v Evropě. Materiály k dispozici: http://bcdmi.co.uk/EMEA/WHO/ PolicyDialogue2009/Stockholm/Index.htm pod záložkou Background Material

Veronika di Cara (Pracuje jako zdravotní sestra a konzultantka. V EFN zastupuje ČAS.)

Nahrazování lékaře v primární péči sestrou V úvodní přednášce se hovořilo o příčinách vzniku nových rolí sester a pracovníků v sociální péči, o rozšiřování rolí sester a o vzniku nových pozic (např. asistent lékaře; tzv. skill mixy). Podle citovaného výzkumu o nahrazování lékaře v primární péči vyškolenou sestrou se zdá, „že v primární péči mohou vhodně vyškolené sestry poskytovat stejně kvalitní péči jako lékaři a mohou u pacientů dosahovat stejně dobrých zdravotních výsledků jako lékaři. Dostupné výzkumy jsou nicméně limitované“. (Laurant M et al. 2005, Substitution of doctors by nurses in primary care. The Cochrane Collaboration)

O sestrách s rozšířenými kompetencemi a dalších tématech Nejzajímavější přednáška byla od britské kolegyně, která informovala o spolupráci britské NHS s privátními poskytovateli péče ve Velké Británii (ke snížení čekacích dob u některých zákroků NHS využívá služeb privátních poskytovatelů, kterým pak proplácí péči), o založení Komise britského premiéra pro budoucnost ošetřovatelství a porodních asistentek (má identiﬁkovat dovednosti a zajistit, aby sestry v přímé péči zaujaly centrální roli v poskytování péče ve 21. století, viz www. rcn.org.uk/aboutus/policy/consultations/consultation-responses). Přednášející zdůraznila, že je vždy nutné mít důkaz o ekonomické a klinické efektivitě navrhované změny. Dále zdůraznila nutnost intenzivní spolupráce mezi sestrami a sociálními pracovníky, zvláště při současném přesunu péče z akutního sektoru do komunitního. Jako příklad nových rolí sester uvedla tzv. Walk in Centers, kde pracují většinou pouze sestry s rozšířenými kompetencemi (advanced practice nurses), ty diagnostikují nemoci, předepisují léky a případně odesílají pacienta ke specialistovi. Z výsledků hodnocení vyplývá, že pa-

Vzdělání: 2002–2005: magisterský titul, Univerzita Palackého, Olomouc; 1993–1996: bakalářský titul, Univerzita Karlova, Praha; 1991–1993: zdravotní sestra, SZŠ Duškova, Praha

Veronika di Cara s Ninou Müllerovou z MZ ČR

cienti péči ve Walk in Centers hodnotí jako výbornou, nicméně čekací doby na pohotovostech se nesnížily a lékaři tato centra často kritizují. Sestry předepisující léky mají speciální kurs, který je kvaliﬁkoval k této jejich nové roli. Podle výzkumů se zdá, že péče sester, které mohou předepisovat léky, je dostatečně kvalitní (např. pacienti mají dlouhodobě nižší hodnoty glykovaného hemoglobinu). Na závěr přednášející zdůraznila, že zatímco investujeme do sester s rozšířenými kompetencemi, nesmíme zapomínat na kvalitní a vhodné vzdělání pomocného personálu.

91. generální zasedání Evropské federace sesterských asociací Na generálním zasedání (www.efnweb.org) se hovořilo například o důsledku změn v ICN, o prioritách a spolupráci v ošetřovatelském výzkumu a o implementaci e-health v členských státech. Generální sekretář EFN popsal lobbovací plán EFN v Evropském parlamentu. Byli jsme informováni o práci na do-

Oblíbený pohled na Stockholm

ZPRAVODAJ ČAS

kumentu Zelená kniha o pracovnících ve zdravotnictví, na jehož tvorbě EFN spolupracovala. Evropská komise (EK) provedla podrobnou analýzu připomínek k dokumentu, které dostala z členských zemí. Nejvíce připomínek měly tradičně velké státy (Německo, Velká Británie, Francie i Irsko). Dokument mimo jiné zmiňuje možnost zaměstnání velkého počtu lidí ve „white jobs“ – tedy pracích ve zdravotnictví, sociální péči, péči o seniory a děti, což je v době ﬁnanční krize prioritou EK. Dále byla zdůrazněna nutnost přesnějšího stanovování počtu sester na pacienty, tak aby se zajistila kvalitní a bezpečná péče, poměr registrovaných sester a asistentů, aby se zajistilo totéž.

Změna názvu zdravotnický asistent na praktickou sestru v ČR nebyla doporučena Několik členů požadovalo harmonizaci celoživotního a specializačního vzdělávání v EU, které dokument nezmiňuje, podobně jako momentálně aktuální nové role sester (skill mixy). Zamýšlená změna názvu zdravotnický asistent na praktickou sestru v ČR nebyla doporučena s odůvodněním, že slovo sestra je rezervované pro speciální, registrovanou skupinu pracovníků. Dlouhodobým plánem EFN je udržet v EU pouze jednu kategorii sestry. Účastníci se dále věnovali směrnici č. 36/2005, nedostatkem synergie mezi směrnicí, Bologna procesem a EQF (European Qualiﬁcation Framework), neplněním obsahu směrnice některými státy, které jsou z toho důvodu žalovány u evropského soudu, a její možnou úpravou. Tato úprava je momentálně považována za nestrategický krok, neboť otevření směrnice by mohlo vést k nechtěným krokům, např. omezení uznávání kvaliﬁkací.

Večer jsme vyslechli přednášku o neobyčejně moderním přístupu Florence Nightingale k ošetřovatelství, která kromě mnoha jiných vynikajících textů v 19. století (!) napsala: „Zásadním cílem je zajistit kvalitu, ale zajistit ji nemůžete, jestliže ji nedokážete měřit, a měřit ji nemůžete, jestliže ji nesledujete.“ Druhý den zasedání se uskutečnily volby do EFN, čtyři členové výkonného výboru byli opětovně zvoleni. Navrhované zvýšení příspěvků bylo odhlasováno většinou účastníků, ačkoliv několik zemí vyjádřilo obavy, zda budou schopny toto zvýšení pokrýt. Nakonec prezidentka EFN poděkovala národním sesterským asociacím za iniciativu při oslovování kandidátů do Evropského parlamentu (Manifesto – volby do EP 2009), protože EFN spolupracuje s europoslanci, kteří se zdravotnictvím zabývají. (veronika.dicara@gmail.com) Fota z archivu autorky

Konference (nejen) zdravotních laborantů Ve dnech 20. a 21. listopadu se konala celostátní odborná konference sekce zdravotních laborantů, kterou jako vždy v tomto čase spolupořádala Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Program byl koncipován tak, aby zaujal i další ošetřovatelské obory, jako jsou například všeobecné sestry, neboť jak známo, spolupráce laboranta a sestry je tmelem ošetřovatelského týmu.

10 FLORENCE 1/2010

Obor zdravotní laborant je oborem polyvalentním – témata proto prolínala celým laboratorním spektrem. Zazněly zde přednášky z oblasti hematologie (parazitární infekce v krevním nátěru nebo o vyšetřování vysokých hladin faktoru VIII), mikrobiologie (chlamydiové infekce u člověka), imunologie (jak detekovat cirkulující nádorové buňky. Přednášející z biochemických laboratoří hovořily o zkušenostech s novým biochemickým analyzátorem UNICEF DxC 880i, který slouží pro vyšetřování biochemických a imunochemických parametrů na statimové laboratoři VFN. Informace o mikroskopickém vyšetření spermatu připravila kolegyně ze Sexuologického ústavu. Vedle laboratorních témat zaujalo mj. sdělení o preanalytické fázi laboratorních vyšetření při svozu biologického materiálu. Převážně sesterskou část auditoria pak upoutala přednáška o novinkách v odběrovém systému BD. Že dovedou laborantky vládnout nejen slovem, ale i perem, dokázaly kolegyně z fakultního transfúzního oddělení VFN, které připravily dva postery, u nichž se o přestávce živě diskutovalo. Konference laboratorních oborů měla i letos tradičně vysokou účast – celkem se jí zúčastnilo téměř 300 odborníků nelékařských oborů. Dík patří všem těm, kteří se podíleli na její pří-

Zahájení konference se zúčastnila i hlavní sestra pražské VFN Anna Chrzová (vpravo na snímku s autorkou). Foto Bc. Petra Růžičková

pravě. Jenom jejich zásluhou má akce tak vysokou odbornou úroveň a i po tolika letech vždy vysokou účast. Jana Farkačová, poradkyně hlavní sestry pro laboratorní obory, VFN Praha (farka@vfn.cz)

■ FEBRILNÍ NEUTROPENIE

ZE ZAHRANIČÍ

Prevence je důležitá pro výsledek chemoterapie Evropská společnost onkologických sester (European Oncology Nursing Society, EONS) ve spolupráci s nezávislou společností PatientView a za finanční podpory farmaceutické společnosti Amgen provedla průzkumu zaměřený na znalost možností prevence febrilní neutropenie způsobené agresivní chemoterapií při onkologických onemocněních a jejich využití v praxi. Projektu „Preventing Febrile Neutropenia – Staying on Track with Chemotherapy“ se zúčastnilo 300 pacientů a 157 sester z devíti evropských zemí, konkrétně z Belgie, Francie, Irska, Itálie, Německa, Rakouska, Španělska, Švédska a Velké Británie. Výsledky prezentovala loni na podzim v Bruselu zástupkyně vedení EONS Kay Leonard.

Znalosti máme… Odpovědi pacientů i sester, zapojených do průzkumu, v první řadě potvrdily, že neutropenie a následné infekce jako důsledek chemoterapie onkologických pacientů jsou záležitostí poměrně frekventní. Přibližně třetina dotázaných pacientů (30 %) prodělala infekci během chemoterapie, 46 procent těchto infekcí bylo důsledkem neutropenie či febrilní neutropenie. Padesát procent pacientů, kteří odpověděli, že infekci prodělali, muselo být v jejím důsledku hospitalizováno. Z důvodu prodělané infekce musel být 37 % pacientů odložen další cyklus chemoterapie nebo musel být změněn její režim. Bez ohledu na to, zda infekci již prodělali, nebo ne, 68 % odpovídajících onkologických pacientů se jejího rizika obávalo. Sestry zapojené do průzkumu uvedly, že pečují v průměru o pět až devět onkologických pacientů s infekcí každý měsíc, 97 % sester odpovědělo, že se setkalo v posledním roce s pacienty hospitalizovanými pro horečku, infekci nebo febrilní neutropenii. Devět z deseti (92 %) zpovídaných sester souhlasilo, že prevence febrilní neutropenie a infekce je mimořádně důležitá pro dosažení dobrého výsledku chemoterapie onkologických pacientů. Když byly sestry dotazovány na to, které faktory mají vliv na chemoterapii onkologických pacientů: • 96 % z nich vědělo, že infekce v důsledku neutropenie může způsobit odsunutí dalšího cyklu chemoterapie, • 63 % z nich si uvědomovalo, že přerušení chemoterapie má vliv na celkový výsledek léčby, • 6 z 10 sester vnímá, že šance pacientů na vyléčení onkologického onemocnění mohou být nižší, pokud dojde ke změně režimu chemoterapie,

• více než polovina z nich (56 %) si byla vědoma toho, že snížení dávek chemoterapie má vliv na celkový výsledek léčby onkologických pacientů. Většina dotázaných sester (79 %) se setkala s podáváním léků v prevenci febrilní neutropenie u onkologických pacientů s chemoterapií, včetně profylaktického užití humánního faktoru stimulujícího granulocytové kolonie (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF; 39 %) a profylaktického užití antibiotik (18 %). S profylaktickým užitím obou modalit se setkalo 22 procent sester. V souvislosti s chemoterapií užívalo preventivně antibiotika nebo G-CSF

39 % dotázaných pacientů. V jednotlivých zemích se však poměr pacientů s profylaktickou léčbou významně lišil. Ve Švédsku šlo o pouhých 17 %, v německy mluvících zemích (SRN a Rakousko společně) 22 %, ve francouzsky mluvících zemích (Francie a Belgie dohromady) 44 %, v anglicky mluvících zemích (Velká Británie a Irsko společně) 54 % a v Itálii bylo dokonce profylakticky medikováno 60 procent dotázaných pacientů.

… komunikace však někdy vázne Sestry a zdravotničtí profesionálové informují podle svých odpovědí pacienty

Inzerce

Záštitu nad kolokviem převzaly: Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR Česká onkologická společnost Evropská lékařská onkologická společnost Česká asociace sester

1. LF UK pořádá ve spolupráci s 2. a 3. LF UK

1. pražské mezioborové onkologické kolokvium Lékaři a sestry různých oborů společně proti zhoubným nádorům. 28. – 29. leden 2010 Clarion Congress hotel Prague **** Praha 9, Česká republika

Organizátor: We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 274 003 333 e-mail: info@wemakemedia.cz / www.PragueONCO.cz

Generální partner:

FLORENCE 1/2010 11

ZE ZAHRANIČÍ

Futuristické Atomium, dominanta Bruselu. Foto: Shutterstock

12 FLORENCE 1/2010

o rizicích infekce ještě před zahájením chemoterapie, a to především o: • nepříznivém působení chemoterapie na imunitní systém (75 %), • managementu horečky během terapie a po ní (64 %), • riziku odsunutí léčby (45 %), • možnosti, že režim a dávkování chemoterapie mohou být v důsledku infekce redukovány (38 %). Tři čtvrtiny sester v průzkumu uvedly, že diskutují s pacienty o riziku infekce a febrilní neutropenie ještě před tím, než je chemoterapie zahájena, 73 % o tom hovoří s pacienty opakovaně. Navzdory tomu významné množství pacientů odpovědělo, že zcela nerozumí rizikům vzniku febrilní neutropenie v souvislosti s chemoterapií – pouze 48 % pacientů si pamatovalo, že byli informováni o možnosti užívání léků ke snížení rizika neutropenie a prevenci infekce. Nejčastější doporučení zdravotnických profesionálů pacientům ohledně minimalizace rizika febrilní neutropenie a prevence infekce byla: • vyhýbejte se nemocným (86 %), • vyhýbejte se místům s velkou koncentrací lidí (81 %), • pravidelně si umývejte ruce (81 %), • měřte si teplotu (76 %), • čtěte edukační materiály (62 %), • můžete profylakticky užívat G-CSF (55 %), • můžete profylakticky užívat antibiotika (35 %). „Dobrá zpráva je, že sestry vnímají prevenci febrilní neutropenie a infekčních chorob u svých pacientů jako mimořádně důležitou pro celkový výsledek onkologické léčby,“ konstatovala během

bruselského setkání Kay Leonard. „Poněkud znepokojivý je fakt, že navzdory dostupnosti profylaxe prodělala téměř třetina všech zpovídaných onkologických pacientů během chemoterapie infekční onemocnění. Bohužel, zaznamenali jsme i významnou vazbu mezi tím, kolik pacientů muselo být pro febrilní neutropenii hospitalizováno, a kolik jich v důsledku této komplikace muselo odložit další cyklus chemoterapie, popřípadě změnit režim či dávkování,“ připomněla K. Leonard a dodala: „Zarážející je, že ne všichni pacienti s chemoterapií byli poté, co onemocněli infekční chorobou, prohlédnuti svým onkologem nebo hematologem. Na-

vzdory tomu, že zdravotničtí profesionálové poskytují svým pacientům širokou škálu v zásadě správných informací týkajících se rizika infekčních onemocnění, sami pacienti těmto informacím ne vždy dobře rozumějí. Z toho plyne naléhavá potřeba zlepšit komunikaci mezi zdravotnickými profesionály a jejich pacienty. Stejně tak je důležité zvýšit dostupnost vhodné medikace k prevenci neutropenie a zvýšit compliance pacientů,“ uzavřela K. Leonard s tím, že kompletní výsledky evropského průzkumu budou publikovány začátkem roku 2010. Jan Kulhavý, Zdravotnické noviny

■ FEBRILNÍ NEUTROPENIE V ČÍSLECH • O febrilní neutropenii hovoříme, pokud: – počet neutrofilů v periferní krvi pacienta poklesne pod 0,5 x 109/l a zároveň pokud – naměřená tělesná teplota činí jednorázově 38,5 °C nebo minimálně dvakrát v rozmezí 12 hodin 38,0 °C (absolutní hodnoty a časový interval se u různých autorů liší, nikoli však zásadně). • Počet bílých krvinek dosahuje nejnižší hodnoty 7. až 14. den po podání myelosupresivní chemoterapie a k normálu se přirozenou cestou vrátí po třech až čtyřech týdnech, někdy i po delší době. • 67 % všech epizod febrilní neutropenie se vyskytne během prvního cyklu chemoterapie, v průměru se první epizoda objevuje po 1,7 cyklu. • Neutropenie a febrilní neutropenie jsou nejčastějším důvodem oddálení dalších cyklů chemoterapie, změny režimu a dávkování, v krajním případě i přerušení chemoterapie, což má přímý vliv na úspěšnost léčby onkologických pacientů. • 9,5 % pacientů hospitalizovaných pro febrilní neutropenii během hospitalizace zemře, nejohroženější jsou pacienti s více než jednou závažnou komorbiditou. • Průměrné náklady na léčbu jedné epizody závažné febrilní neutropenie jsou v ČR odhadovány na bezmála 86 500 Kč.

Ze zahraničního tisku

VYBRALI JSME PRO VÁS

Přinášíme výběr z obsahu časopisu Nursing, 2008, 38, č. 6. BEARD RM, DAY MW. Fever and hyperthermia – learn to beat the heat (Horečka a hypertermie – rozdíly mezi těmito dvěma stavy a odpovídající ošetřovatelské zákroky): 28–31. Horečka i hypertermie jsou tělesné stavy, které mají společného ukazatele – zvýšenou tělesnou teplotu, ale příčiny této zvýšené teploty jsou rozdílné. Pro sestru je důležité včas zjistit rozdíl a jednat pak rychle a vhodným způsobem. Článek ve svém úvodu zkoumá rozdíly vyplývající z mechanismů obou tělesných stavů. Horečka je zvýšení tělesné teploty větší než běžná denní odchylka. Je vyvolána aktivitou hypotalamu, který reguluje teplotu jako reakci na uvolnění cytokinů při zánětech. Horečka většinou nezvýší tělesnou teplotu nad 41 °C. V článku jsou popsány čtyři stupně příznaků, na které si pacient stěžuje, a upozornění na změny těchto příznaků vlivem věku pacienta. Jsou vyjmenovány různé způsoby měření tělesné teploty, jejich výhody a nevýhody a rady sestrám pro ošetřovatelskou péči, včetně otázky, zda léčit horečku samotnou. Naproti tomu hypertermie je výsledkem přehlcení hypotalamické regulace tělesné teploty. Při hypertermii se tělesná teplota zvyšuje nad 40 °C. Nekontrolovaný vzrůst tělesné teploty může být způsoben nadbytečnou produkcí tělesného tepla (u mladých lidí při práci nebo cvičení v teplém prostředí, u všech lidí při užívání drog zrychlujících metabolismus), vysokou okolní teplotou (úpal – nebezpečný zvláště u dětí a seniorů) nebo porušenou schopností těla ztrácet teplo (při užívání určitých léků). Symptomy hypertermie se při těchto různých příčinách mohou lišit. Hypertermie nereaguje na antipyretika a může způsobit rychlou smrt. Kazuistika popisuje stanovení ošetřovatelské diagnózy a ošetřovatelské zákroky odlišné od léčby horečky – zvláště důraz na nutnou agresivní léčbu za účelem zabránění poškození organismu nebo úmrtí pacienta. Na závěr jsou uvedeny rady, které mají sestry poskytnout pacientům ohroženým hypertermií a jejich rodinám. HOLCOMB SS. Patient education series – MRSA infections (Průvodce vzděláváním pacienta – infekce MRSA): 33. Článek je edukační příručkou pro pacienty, kteří mají podezření, že trpí tímto onemocněním, a pro sestry, které ji mají svým pacientům předat. Populární formou seznamuje s původcem těchto infekcí – bakterií Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin. Výskyt této bakterie způsobující nozokomiální in-

fekce je často výsledkem zneužívání nebo předávkování antibiotiky, např. při léčbě virózy. Jsou popsány rizikové skupiny pacientů, např. často hospitalizovaní pacienti, velmi staří nebo velmi mladí pacienti, pacienti s těžkým onemocněním, které snižuje schopnost organismu bránit se infekci, zdravotníci a další. Pacienti mohou mít tuto bakterii na kůži nebo v nose a nemusí o tom vědět – pak stačí malé poranění, které je okamžitě inﬁkováno. Jsou popsány symptomy tohoto onemocnění a postupy při stanovení diagnózy i při léčbě. Článek končí doporučeními pro pacienta s infekcí MRSA, jak se má chovat, aby dále infekci nešířil (např. nedotýkat se rány holýma rukama, často si umývat ruce mýdlem a vodou, denně se sprchovat a používat při tom antibakteriální mýdlo, vyhýbat se kontaktním druhům sportu a podobným aktivitám). HADAWAY L. Targeting therapy with central venous access devices (Pomůcky pro centrální žilní vstupy – úloha sester): 34–40. Léčba s použitím centrálního žilního katetru klade na sestru vysoké nároky týkající se výběru správné katetrizační pomůcky i vhodné manipulace s ní. Pomůcky pro centrální žilní vstupy jsou v moderní zdravotnické péči všudypřítomné, jsou k dispozici v rozličných tvarech a velikostech a určené pro aplikaci v různých oblastech těla. Článek uvádí přehled ošetřovatelské péče týkající se údržby těchto pomůcek a prevence komplikací zdravotního stavu pacienta. Je založen na nejnovějších ošetřovatelských standardech péče v USA. Pokyny pro sestru, vyjádřené v těchto standardech, se zaměřují např. na umístění žilního vstupu, prevenci infekce, zavádění katetru, stabilizaci katetru, převazy, proplachování katetru, používání heparinu, reﬂux krve a další. HELD-WARMKESSEL J. Caring for a patient with metastatic prostate cancer (Péče o pacienta s metastázujícím karcinomem prostaty): 52–56. Článek informuje sestry o nejnovějších způsobech léčby karcinomu prostaty a o způsobech ošetřovatelské podpory pacienta v průběhu této léčby za účelem zlepšení kvality jeho života. Karcinom prostaty je nejčastěji diagnostikovaným karcinomem u mužů v USA a druhou nejčastější příčinou úmrtí pacientů s rakovinou. V úvodní části článku jsou vyjmenovány pokyny pro sestry při stanovení ošetřovatelské diagnózy, dále nejnovější postupy při hormonální terapii včetně nežádoucích účinků, tělesných změn a časté pozdější rezistence

vůči léčbě, možnosti chemoterapie včetně nežádoucích účinků na pacienta a pokynů pro sestry, jakým způsobem mohou zlepšit kvalitu života těchto pacientů. Důraz je kladen na edukaci pacienta sestrami. Jsou uvedeny rizikové skupiny pacientů, vyšetřovací testy a doporučení Americké společnosti pro výzkum rakoviny (American Cancer Society) týkající se pravidelného screeningu mužů v USA. BEDNARSKI D, CASTNER D, DOUGLAS C. Managing acute tubular necrosis (Akutní tubulární nekróza): 56hn1–56hn2, 56hn4, 56hn6. Poranění ledvinných kanálků je obvyklou příčinou náhlého selhání ledvin. I když je akutní tubulární nekróza většinou reverzibilní, může ohrozit život pacienta nebo mít za následek celoživotní renální substituční terapii. Sestry mohou pomocí vhodných sesterských intervencí tomuto stavu zabránit nebo ho alespoň zvrátit. V článku je popsáno akutní selhání ledvin, jeho příčiny a komplikace. Dále jsou uvedeny příznaky akutní tubulární nekrózy (ATN), stanovení diagnózy a způsoby prevence tohoto onemocnění. Zvláštní pozornost je věnována ošetřovatelské péči o pacienta s ATN, založené na standardech Americké asociace nefrologických sester, dále prevenci infekce, dietním opatřením a edukaci pacientů. LEWIS TP. Assessing an older adult for alcohol use disorders (Zdravotní potíže seniorů, spojené s nadměrnou konzumací alkoholu, a stanovení ošetřovatelské diagnózy): 60–61. Zdraví až 15 % obyvatel USA ve věku 65 let a starších je ohroženo nadměrnou konzumací alkoholu. Z tohoto počtu jsou 2–4 % seniorů závislá na alkoholu a výskyt problémů spojených s alkoholem je u této věkové skupiny na vzestupu. Autor článku podává některá vodítka, která mají pomoci sestrám včas rozpoznat u pacientů zneužívání alkoholu, a zároveň odpovídá na otázku, proč problémy s alkoholem zůstávají často v této věkové skupině neodhaleny. Nadměrná konzumace alkoholu a problémy s tím spojené mohou být často přehlíženy, protože poskytovatelé zdravotní péče neočekávají u seniorů výskyt tohoto jevu a protože nástroje screeningu a stanovení diagnózy jsou určeny pro mladší věkové kategorie. Problémy spojené s alkoholem se také často podobají příznakům spojeným se stárnutím, jako jsou např. ztráta paměti nebo pády. PhDr. Kateřina Drábková

FLORENCE 1/2010 13

OŠETŘOVATELSTVÍ

Príspevok k pojmotvorbe v ošetrovateľstve Doc. Dr. Vlastimil Kozoň, PhD. (A), doc. Mgr. Alžbeta Hanzlíková, Ph.D. (SK), ass. prof. József Betlehem, MNS, Ph.D. (H), Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA (CZ), MMag. Dr. Ilsemarie Walter (A)

Doc. Dr. Vlastimil Kozoň, PhD. Nar. 1961, absolvent oborov ošetrovateľstvo a pedagogika, habilitácia v odbore ošetrovateľstvo, zamestnaný v AKH-univerzitné kliniky vo Viedni v oblasti klinickej ošetrovateľskej vedy, vyučujúci na Univerzite Viedeň na ústave pre ošetrovateľské vedy, člen redakčnej rady Rakúskeho ošetrovateľského časopisu, autor 14 ošetrovateľskorelevantných kníh

S. Macharová s absolventkami pražskej ošetrovateľskej školy v roku 1929

14 FLORENCE 1/2010

História profesionalizácie ošetrovateľstva a ošetrovateľského vzdelávania v strednej Európe Ošetrovateľské vzdelávanie sa v Rakúsko-Uhorsku profesionálne začalo systematicky rozvíjať hlavne po 25. júni 1914, kedy bola vydaná prvá zákonná úprava pre profesionálne ošetrovanie chorých. Tento zákon podstatne ovplyvnil ošetrovateľské vzdelávanie nielen v Rakúsku, ale i na Slovensku, v Česku a obsahovo i v Maďarsku. Boli zakladané prvé štátne ošetrovateľské školy, ktoré spĺňali podmienky určené týmto zákonom. Tieto boli nasledovné: 1. Školenie ošetrovateliek musí trvať dva roky; 2. Pôsobnosť ošetrovateliek sa rozšírila okrem ústavnej a nemocničnej starostlivosti aj na preventívnu, zdravotnú a sociálnu starostlivosť, ktorá mala byť zameraná na deti a návštevnú službu v rodinách (por. Hanzlíková, 1999, s. 23–37). Absolventi týchto ošetrovateľských škôl získali vzdelanie v profesii diplomovaná ošetrovateľka alebo ošetrovateľ nemocných (por. Kozoň, 2008, č. 2, s. 23; č. 3, s. 15). Neoﬁciálne označenie „sestra“ bolo ale už vtedy bežné pre ošetrujúce osoby ženského pohlavia a prevažný počet ošetrujúcich osôb boli ako vtedy, tak i teraz – ženy. Tento neoﬁciálny titul bol diplomovaným ošetrovateľkám nemocných v prvej rakúskej republike tak dôležitý,

že si svoje články v odborných časopisoch často písali pod označením (sestra + meno) a tiež často listy v tejto forme alebo v skratke „sr... + meno“ i podpisovali. Tým bol zámer na jednej strane ohraničiť sa od nevzdelaných svetských ošetrovateliek a na strane druhej bolo zámerom presadiť sa povedľa ošetrujúcich kláštorných žien, ktoré sa nazývali sestrami. Katolícka cirkev nerada videla označenie „sestra“ a predovšetkým prípadne rádu podobné oblečenie pre svetské ošetrovateľky. V Česku a i na Slovensku sa za prvej medzivojnovej republiky profesionálne vzdelaným ošetrujúcim oﬁciálne odovzdával diplom s titulom diplomovaná ošetrovateľka nemocných, ale profesijné absolventské odznaky, tzv. brošne, ktoré im boli spolu s diplomom udeľované, niesli v prípade cirkevne vedených škôl označenie DIPLOMOVANÁ SESTRA OŠETROVATEĽKA a v prípade necirkevnej školy, ako to bolo napr. v Martine, tam bolo len profesijné označenie OŠETROVATEĽKA .

Tzv. brošne

Ďalší vývoj ošetrovateľstva na Slovensku Do roku 1948 bolo na Slovensku založených 9 ošetrovateľských škôl, z ktorých jedna zanikla, a to Ošetrovateľská škola dcér kresťanskej lásky milosrdných sestier sv. Vincenta v Košiciach (1932 až 1938). Od 1. 9. 1949 sa zmenil názov ošetrovateľských škôl na vyššie sociálne

zdravotné školy a tieto boli premenované od školského roku 1950/1951 na vyššie zdravotné školy (por. Kafková, 1992, s. 129). Ďalší vývoj ošetrovateľstva na Slovensku ovplyvnil zákon o zdravotníckych povolaniach z konca roku 1950 a na to nadväzujúce vládne nariadenie č. 77 Zb. zo dňa 11. 9. 1951 o stredných zdravotníckych pracovní-

OŠETŘOVATELSTVÍ

koch. Zanikol titul diplomovaná ošetrovateľka/ošetrovateľ nemocných a nahradil sa pojmom zdravotná sestra. Rádové sestry a ich rády boli násilne zrušené. Až s komunistickými zmenami v zdravotníctve od roku 1951 sa započalo s používaním profesijného označenia zdravotná sestra pre civilné osoby, v bežnej reči „sestra“ a dokonca oslovovaním zdrobnelinou „sestrička“. Oslovením pre mužov v ošetrovateľstve sa paradoxne komunistickí tvorcovia socialistického zdravotníctva nezaoberali. V súčasnosti už len z uplatňovania rodového hľadiska (gender mainstreamingu) je problematika správneho oslovovania mužov pracujúcich v ošetrovateľstve viac ako aktuálna (por. Laurinc, 2008, s. 31–32). Titul profesie vykonávajúcej ošetrovanie v Rakúsku V Rakúsku zaniklo pomenovanie diplomovaná ošetrovateľka a diplomovaný ošetrovateľ nemocných v roku 1938 po anexii nacistickým Nemeckom. Po prebratí nemeckých zákonných úprav sa skrátilo vzdelávanie v ošetrovateľstve z dvoch na jeden a pol roka a bolo predovšetkým prakticky orientované. Pre ženy sa zaviedol titul sestra chorých a pre mužov ošetrovateľ chorých. Po roku 1945 bolo toto pomenovanie oficiálne zachované a platilo v tejto forme až do roku 1997. Diplomovaným ošetrujúcim mužského pohlavia prinášal tento titul niekedy problémy, pretože vo verejnosti je slovo „ošetrovateľ/ka“ stále asociované s „nevzdelanými“. V roku 1997 sa uskutočnila zákonná zmena označenia osôb na diplomované sestry zdravých a chorých popr. diplomovaných ošetrovateľov zdravých a chorých, pritom malo byť tým zdôraznené, že ošetrujúce osoby majú za úlohu prevenciu a zdravotnú výchovu. Povolanie sa podľa zákona teraz volá „Zvýšená služba pre zdravotné a chorobné ošetrovanie“. Oficiálne označenie sestra/ošetrovateľ platí v Rakúsku naďalej. Vo vedeckej a odbornej literatúre je ale často používané pohlavne neutrálne slovo „ošetrujúca osoba“, nakoľko oficiálne pomenovanie je videné ako problematické. Slovo „sestra“ je prísne ohraničené na označenie osoby. Okrem toho sa hovorí

v Rakúsku a i v celej nemecky hovoriacej oblasti výlučne o ošetrovateľskej diagnóze, o ošetrovateľskej anamnéze, ošetrovateľskej dokumentácii apod. – vytvorenie slov ako je „sesterská dokumentácia“, „sesterská diagnóza“ a podobne sú v nemčine nemysliteľné. Titul profesie vykonávajúcej ošetrovanie v Nemecku V súčasnosti od roku 2005 je v Nemecku zákonne upravený titul profesie vykonávajúcej ošetrovanie ako ošetrovateľ/ ošetrovateľka zdravých a chorých. Odborné pomenovanie sestra sa zákonne už nepoužíva, v bežnej reči samozrejme ešte pretrváva. Praktické dôvody pojmotvorby v ošetrovateľstve Rozvojom pojmov v odbore a ich exaktným používaním sa zaoberajú hlavne vysokoškolsky vzdelaní zástupcovia odboru. Zákonné úpravy v každej krajine reﬂektujú určitý sociálno-profesionálny vývin odboru. Hlavným dôvodom pojmotvorby je ale odborný rozvoj praxe. Dôležité je to napríklad pri určovaní proﬁlu absolventa odboru a jeho jednoduchom ale pritom presnom pomenovaní, pre odlíšenie od iných profesií, pre jednoznačné pomenovanie oblastí, ktoré patria do odboru a v neposlednom rade je to dôležité i pre presné preklady z iných a do iných jazykov. Od toho sa

odvíja celý proces vytvárania exaktných pojmov v ošetrovateľstve. Doporučujeme všeobecne sa vrátiť k odbornému pomenovaniu osôb so vzdelaním v ošetrovateľstve ako ošetrovateľka/ošetrovateľ a formálne vypustiť označenie povolania sestra – „sestrička“. V bežnej reči sa toto oslovenie bude používať i naďalej, je to iste vec aj laickej verejnosti. Našim záujmom, ale aj povinnosťou, je zmeniť tento stav veci, ktorý sa javí ako problém odsunutý možno pre ďalšie generácie. Rôznosť pomenovania profesie, a tiež aj používanie nie všeobecne zrozumiteľným pojmom (sestra znamená príbuzenský pomer), nemôže byť trvalo udržateľné. Je teda len otázkou času kedy sa to zmení. Prečo sa cítime zodpovední za tento problém? Odpoveď znie, sme tu a teraz pri zrode veľkých premien, ktoré sa v našej profesii odohrávajú, sme priekopníkmi a i uskutočňovateľmi tejto zmeny a preto je našim poslaním aj povinnosťou vyzvať vykonávateľov nielen k verejnej diskusii ale hlavne k správnemu rozhodnutiu. V súčasnosti sa základné vzdelanie v odbore Ošetrovateľstvo získava v odbore diplomovaná všeobecná sestra a na univerzitách prevažne na bakalárskej, magisterskej popr. doktorskej úrovni. To znamená oslovenie týchto osôb je možné podľa akademického titulu spolu s ich priezviskom, popr. oslovením pani/ pán ošetrovateľka/ošetrovateľ. Hlavne pri oslovení podľa priezviska sa odstráni

Tab. 1. Štruktúra presných pojmov z hľadiska profesijného odboru (výber) Činnosť v praxi

Podstatné meno

Vykonávateľka/ vykonávateľ činnosti

Vedný odbor

Vzdelanie/tituly

ošetrovať

ošetrovanie

ošetrovateľka/ ošetrovateľ

ošetrovateľstvo

Bc., Mgr., PhDr., Ph.D.

liečiť

liečenie

lekárka/lekár

lekárstvo

MUDr., Ph.D.

učiť

učenie

učiteľka/učiteľ

učiteľstvo

Bc., Mgr., PhDr., Ph.D. FLORENCE 1/2010 15

OŠETŘOVATELSTVÍ

anonymita v ošetrovaní. Tiež sa uskutoční aj myšlienka nedať si zobrať titul ošetrovateľ a ošetrovateľka na zneužitie neprofesionálmi v tomto odbore. Súvisí to najmä s hrdosťou na takú profesiu akou ošetrovateľstvo je, ale aj s náročnosťou na prípravu a výkon povolania v praxi. Medzinárodná rada ošetrovateľstva ICN nepozná a nepoužíva pojem sestra ale nurse a nursing, čo v preklade je ošetrovateľka a ošetrovateľstvo. Naše členstvo v tejto celosvetovej a 110 rokov jestvujúcej organizácii je pre nás veľmi významným a dôležitým z hľadiska rozvoja profesie, podpory ošetrovateľstva, upevňovania spolupatričnosti v celosvetovom meradle, tak prečo sa nazývať inak ako ošetrovateľky na celom svete. Pojmy z odboru ošetrovateľstva je dôležité i takto procesne pomenovať, napr. ošetrovateľská anamnéza, ošetrovateľské diagnózy, ošetrovateľské zákroky. Je z toho ihneď jasné, že tieto pojmy nepatria do oblasti lekárstva, „sesterstva“, sanitárstva, opatrovateľstva apod. Snaha podnietiť odbornú diskusiu Týmto príspevkom sa snažíme podnietiť odbornú diskusiu k pojmotvorbe v ošetrovateľstve. Ošetrovateľstvo potrebuje profesionálny rozvoj a bez exaktnej pojmotvorby to nie je v určitých vývojových fázach odboru možné. Historické analýzy a inojazyčné komparácie napomáhajú tieto otázky riešiť. Označenia odboru sú ako ďalšie iné slová podmienené historickým podmienkam a sú podriadené stálym zmenám. Môžu byť napríklad výrazom odborného sebavedomia, zmien v oblasti úloh alebo snách o ohraničenie. Do určitého stupňa podliehajú zákonodarnej moci štátu – tu je úlohou odbornej politiky presadiť adekvátne znejúce a presné odborné pomenovania. Že i v iných krajinách, ako napr. v Rakúsku, sa zápasí o pomenovanie ošetrovateľského povolania, môže byť len potvrdením pre vlastné snaženia. Ošetrovateľstvo ako odbor sa v celej strednej Európe v ostatnom storočí z prevažne asistentskej podoby k liečbe

Marie Škutinová, Vysoké Tatry, po roku 1930

rozvinul k svojbytnému odboru. Veľmi žiadúce je vymedzenie ošetrovania k pojmom ako je liečba, starostlivosť, opatera, útecha, učenie, výchova apod. Literatúra: BETLEHEM J, OLÁH A. Die Entwicklungen der Pflege in Ungarn. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Gerontologische Pflege und Pflegeberatung. ÖGVP Verlag, Wien, 77–91. Farkašová D a kol. Ošetrovateľstvo – teória. Martin: Osveta 2001. 134 s. HANZLÍKOVÁ A. Universitäre Pflegeausbildung in der Slowakei. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Bildung und Professionalisierung in der Pflege. ÖGVP Verlag, Wien, s. 23–37. http://www.rozvojovevzdelavanie.sk/pojmy/genderove-role.html [7. 2.2009] KOZOŇ V. Ošetrovateľská faleristika a rozvoj profesionálneho ošetrovateľstva na Slovensku. Revue medicíny v praxi, 2008, 6, č. 3, s. 15–16a.

KOZOŇ V. Ošetrovateľská faleristika a rozvoj profesionálneho ošetrovateľstva v Rakúsku. Revue medicíny v praxi, 2008, 6, č. 2, s. 23–24a. LAURINC M. Motivácia mužov k ošetrovateľskému povolaniu a ich pomenovanie. Revue medicíny v praxi, 2008, 6, č. 5, s. 31–32. SEIDL E. Pflegewissenschaft – eine Annäherung an Begriff und Bedeutung. In: E. Seidl (Hrsg.): Betrifft: Pflegewissenschaft; Beiträge zum Selbstverständnis einer neuen Wissenschaftsdisziplin. Wilhelm Maudrich, Wien, 99–117. Verordnung des Ministers des Innern vom 25. Juni 1914, betreffend der berufmäßige Krankenpflege, Reichgesetzblatt für die im Reichsrate vertretenen Königsreiche und Länder, Nr. 139, R. G. Bl. Nr. 139/1914. WALTER I. Zur Entstehung der beruflichen Krankenpflege in Österreich. Historicum, Frühling, 22–29. (vlastimil.kozon@univie.ac.at)

Tab. 2. Presné ošetrovateľské pojmy v rôznych jazykoch (výber)

16 FLORENCE 1/2010

Jazyk

Činnosť v praxi

Podstatné meno

Vykonávateľ/ vykonávateľka činnosti

Vedný odbor

slovenčina

ošetrovať

ošetrovanie

ošetrovateľka/ ošetrovateľ

ošetrovateľstvo

čeština

ošetřovat

ošetřování

ošetřovatelka/ ošetřovatel

ošetřovatelství

nemčina

pflegen

die Pflege

Pflegerin/Pfleger

Pflegewissenschaft

maďarčina

ápol

ápolás

ápolónő/ápoló

ápolástudomány

angličtina

nurse

nursing

nurse/male nurse

nursing science

HISTORIE

Ženy, které měnily zdravotnictví 9.

Marie Jitka Nápravníková-Pazourková (1897–1987) První civilní sestrou představenou v ČSR se stala Marie Nápravníková (sestra Jitka), a to v Masarykových domovech v Praze-Krči. Později se stala nepostradatelnou „pravou rukou“ svého manžela prof. Pazourka. Od modistky k ošetřovatelce Marie Nápravníková v dětství osiřela a jako dospívající se starala o mladšího bratra. Absolvovala měšťanskou a dvouletou pokračovací průmyslovou školu, kde se vyučila modistkou. Tato profese ji ale nenaplňovala, toužila stát se ošetřovatelkou. V letech 1918–1920 navštěvovala Státní ošetřovatelskou školu a jako diplomovaná sestra (užívala sesterské jméno Jitka) pracovala od roku 1920 na interní klinice u prof. Syllaby v Praze. Po roce se pak stala staniční sestrou I. české gynekologické kliniky prof. Jerieho. Nejprve pracovala na rentgenologickém oddělení, pak na ambulanci a septickém operačním sále. Od roku 1924 byla vedoucí sestrou laboratoří kliniky a dostala se na v té době velmi prestižní místo – stala se instrumentářkou na operačním sále! Právě zde poznala MUDr. Josefa Pazourka, pozdějšího velmi známého profesora gynekologie a porodnictví, za kterého se nakonec provdala. Nadšená svým povoláním, laskavá i přísná Každé léto během prázdnin se také věnovala práci s dětmi. Vedla ozdravovnu mateřských škol Prahy, byla průvodkyní ve zdravotním vlaku ČSČK při transportu dětí do zahraničních ozdravoven apod. Byla nadšená svým povoláním, velmi vzdělaná, podle vyprávění současníků laskavá, ale zároveň k sobě i svému okolí přísná. Měla tedy ideální předpoklady pro další kariéru. V roce 1925 ji kuratorium Státní ošetřovatelské školy vybralo do funkce vrchní školní sestry – první asistentky ředitelky školy. Zastupovala Emilii Ruth Tobolářovou, která v té době pracovala v Bagdádu. Prováděla také inspekci na školních stanicích, které byly zřízeny ve Všeobecné nemocnici, v Zemské porodnici, v České dětské nemocnici, v Ústavu pro péči o dítě a v poradnách ve veřejném zdravotnictví. Když se do školy E. R. Tobolářová vrátila, vedla školní stanici při I. české porodnické klinice prof. Jerieho. Uznání civilních diplomovaných sester V roce 1928 byly otevřeny Masarykovy domovy v Praze-Krči a Marie Náprav-

Marie Nápravníková. Obr. z archivu ÚTPO 1. LF UK

níková, sestra Jitka, se stala v této nestátní sociálně-zdravotní instituci první civilní sestrou představenou v ČSR. To bylo velké veřejné uznání diplomovaných civilních sester, neboť v té době funkci sestry představené zastávaly vždy sestry z řádu, který v nemocnici za ošetřovatelskou péči odpovídal, nebo taková funkce neexistovala. Marie Jitka musela projít velmi náročným výběrovým řízením. K tomu, že byla nakonec vybrána právě ona, jistě přispěla její přirozená inteligence a kultivovanost. O tom, že výběr byl správný, svědčí neobvyklý rozvoj této na svoji dobu velice moderní instituce. Sestra Jitka byla v této funkci až do roku 1939, kdy byly Masarykovy domovy zabrány Němci a přeměněny na vojenskou nemocnici. Ve spolku diplomovaných sester Podobně jako její kolegyně se i sestra Jitka výrazně angažovala ve Spolku diplomovaných sester. Byla zakládající členkou Spolku absolventek školy ošetřovatelské (SAŠO), který se v roce 1928 přejmenoval na Spolek diplomovaných sester (SDS). Po mnoho let byla členkou jeho výboru. Účastnila se mezinárodního kongresu ošetřovatelek v Londýně v roce 1937. Profese a rodina V době, kdy vedla Masarykovy domovy, se také radikálně změnil její osobní život. Přestěhovala se z internátu pro sest-

ry v Ječné ulici do malého bytečku v areálu Masarykových domovů. Když se provdala za prof. Pazourka a narodily se jí brzy po sobě dvě děti (dcera v roce 1935 a syn v roce 1936), zařídila ještě větší byt ve vile Jaruška na Lhotce a vedení domácnosti svěřila hospodyni. Prof. Pazourek bydlel u rodičů na Vinohradech. Teprve roku 1938 se rodina sestěhovala do velkého bytu v centru Prahy. Sestra Jitka se stala nepostradatelnou asistentkou, „pravou rukou“ svého muže a mnoho let vedla jeho gynekologicko-porodnickou ordinaci. Zároveň se starala o vzdělávání porodních asistentek ve Státním ústavu pro vzdělávání a výcvik porodních asistentek. Škola vznikla v roce 1941 ve Všeobecné nemocnici. Prof. MUDr. Pazourek byl jejím ředitelem a přednášel v této škole gynekologii a porodnictví.

PhDr. Helena Chvátalová

Z rodinného života Marie v sobě nezapřela „sestru Jitku“ ani doma. Starala se o manžela, děti, ošetřovala nemocného otce svého manžela, pečovala o manželovu maminku, která s nimi později žila. Když byla prof. Pazourkovi v roce 1951 zakázána pedagogická činnost na pražské lékařské fakultě, začal dojíždět na Vojenskou lékařskou fakultu do Hradce Králové, která dokázala ocenit jeho výjimečnou odbornost. Rodina se v této nelehké době ještě více semkla. Vypráví se o vzájemné úctě, kterou si manželé Pazourkovi navzájem projevovali. Po smrti manžela si prý sestra Jitka připravila věci, které si přeje vzít si s sebou jednou do hrobu – byly to svatební fotograﬁe a usušené květiny, které po celý společný život od manžela dostávala... Přítelkyně Sestra Jitka byla v dlouholetém přátelském kontaktu se svojí bývalou ředitelkou Sylvou Macharovou zejména v době, kdy se Sylva natrvalo vrátila do Prahy. Stýkaly se až do Sylviny smrti v roce 1968. Další její blízkou přítelkyní z profese byla známá chirurgická sestra Karen Trpišová. Marie Jitka Nápravníková-Pazourková se dožila požehnaných devadesáti let, zemřela v roce 1987.

FLORENCE 1/2010 17

KAZUISTIKA

■ RECENZOVANÝ ČLÁNEK

Těžký průběh varicely v graviditě, zapříčiněný sekundárním imunodeﬁcitem

PhDr. Jiří Frei Infekční klinika FN Plzeň 2001: ukonč. SZŠ, Domažlice – všeob. sestra; 2005: ukonč. bakal. studium – všeob. sestra, VŠ v Plzni, o. p. s.; 2007: ukonč. magist. studium – ošetř., Fakulta zdrav. studií, Univ. Pardubice, 2009: rigor. zkouška, VŠ zdravotníctva a soc. práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava; 2001–2002: ARK FN Plzeň, všeob. sestra, od 2002: ZZS PK oblast Domažlice, všeob. sestra; 2007–2008: katedra ošetř. VŠ Plzeň, o. p. s., odb. asistent, ARK FN Plzeň, všeob. sestra; od 2008: Inf. klinika FN Plzeň, vrch. všeob. ošetřovatel, Fakulta zdrav. studií ZČU v Plzni, externí odb. asistent

Mgr., Bc. Jana Holoubková, DiS. Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň 1999: ukonč. SZŠ, Plzeň – všeob. sestra; 2001: ukonč. VZŠ, Plzeň – dipl. sestra pro intenz. péči; 2005: ukonč. bakal. studium ošetř. – všeob. sestra, VŠ škola v Plzni o. p. s.; 2007: ukonč. navaz. magist. studium ošetř. – učitelství zdrav. předmětů pro SŠ, 1. LF UK, Praha; od 2001: ARK FN Plzeň, lůžk. část, všeob. sestra

Věnceslava Špalková Infekční klinika FN Plzeň, staniční sestra

Lenka Trejbalová studentka Fakulty zdravotnických studií, katedry ošetřovatelství a porodní asistence, ZČU v Plzni

18 FLORENCE 1/2010

Souhrn: Autoři popisují průběh hospitalizace 31leté ženy s rizikovou graviditou z důvodu morbus Crohn, která je dlouhodobě léčena imunosupresivy. Krátce před porodem byl její zdravotní stav zkomplikován exantémovým onemocněním, později diagnostikovaným jako varicela. Průběh onemocnění byl komplikován závažnou sepsí s multiorgánovým selháním, syndromem dechové tísně (ARDS) a generalizací infekce vyvolané virem varicella zoster (VZV) s postižením centrálního nervového systému. Z těchto důvodů byla pacientka krátce po porodu přeložena na Anesteziologicko-resuscitační kliniku (ARK) a následně Infekční kliniku, kde se její život ohrožující stav podařilo postupně zvládnout a pacientku následně propustit do domácího ošetřování. Summary: Authors report hospitalization process of the women, age 31. Patient experienced high-risk pregnancy by reason of Morbus Crohn. Patient was treated by the immunosuppressive therapy in a long term. Health condition had been shortly before the childbirth complicated by an exanthema which was later on diagnosed as the varicella. Course of disease was complicated by the signiﬁcant sepsis with a multi-organ failure, the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and the generalization of the Varicella-Zoster Virus (VZV) Infection together with the aﬀection of the Central Nervous System (CNS). For these reasons, the patient was shortly after the childbirth transferred to the Clinic for anaesthesiology and resuscitation and later on to the Infection clinic. There the life threatening health conditions were managed and the patient was discharged from the hospital to the home care. Klíčová slova: exantém – infekce – ošetřovatelský proces – plané neštovice – varicela Key Words: Exanthema – Infection – Nursing process – Varicella Úvod Plané neštovice (varicela) jsou akutním virovým exantémovým onemocněním zejména dětského věku. Původcem je herpetický (DNA) virus varicella zoster (VZV). Maximum výskytu onemocnění bývá mezi druhým a šestým rokem života, vzácně i v dospělém věku, kdy má

onemocnění těžší průběh. Svědčí o tom i následující kazuistika 31leté ženy s rizikovou graviditou, které varicela v období porodu velmi zkomplikovala zdravotní stav. Nákaza se šíří přímým stykem nebo kapénkovou infekcí – možný je rovněž přenos na plod. Zdrojem onemocnění je člověk, a to již 1–2 dny před vznikem vyrážky do zaschnutí všech eflorescencí v krusty. Inkubační doba je 9 až 23 dnů. Onemocnění začíná chřipkovými příznaky, někdy bolestmi hlavy, vzestupem teploty a dále výsevem svědících varicelózních eflorescencí v několika vlnách po dobu 2–5 dnů. Výsev je přítomen na obličeji, trupu i končetinách a typicky ve vlasaté části hlavy. Podobné změny mohou být také na spojivkách, sliznici dutiny ústní i v oblasti urogenitální. U imunodeficitních osob je pozorován těžký průběh onemocnění s dlouhotrvajícím výsevem často hemoragického exantému a s postižením vnitřních orgánů (tzv. progresivní varicela). Při onemocnění gravidní ženy v prvních pěti měsících těhotenství může u plodu vzácně dojít k postižení centrální nervové soustavy, oka a k vadám končetin (vrozený varicelózní syndrom). Při onemocnění ženy v období pět dnů před porodem až dva dny po něm je novorozenec ohrožen rozvojem neonatální varicely s těžkým průběhem, postižením vnitřních orgánů a až 30% letalitou.

Kazuistika 31letá žena s rizikovou graviditou z důvodu morbus Crohn od roku 2000 sledována v gastroenterologické poradně a dlouhodobě léčena imunosupresivy. Asi 2 dny pozorovala výsev exantému na trupu, pociťovala bolesti v bederní oblasti a měla horečku. Po těchto 2 dnech byla přijata na Gynekologicko-porodnickou kliniku FN Plzeň k porodu (spontánní porod v termínu). Během porodu byla pacientka subfebrilní, došlo k progresi výsevu pustulek na těle a při laboratorním vyšetření byla patrná elevace zánětlivých parametrů. Dermatolog stanovil diagnózu stafylokokové folikulitidy s diseminací a nemocné byla nasazena trojkombinace celkových i lokálních antibiotik. Vzhledem k anamnéze střevního onemocnění bylo provedeno CT břicha a enteroklýza, kde bylo vysloveno podezření na stenotizaci tračníku v oblasti lienální ﬂexury. Další den došlo k celkovému zhoršení stavu pacientky, objevil se otok obličeje, došlo k rozvoji sepse, respirační nedostatečnosti a pacientka byla z Gynekologicko-porodnické kliniky akutně přeložena na lůžkovou část Anesteziologicko-resuscitační kliniky s následujícími lékařskými diagnózami: 1. sepse s multiorgánovým selháním – plíce, játra, ledviny; 2. generalizace VZV infekce s postižením CNS; 3. akutní respirační selhání; 4. Crohnova nemoc tenkého střeva, stenóza tračníku,

Pacientka v době hospitalizace na Infekční klinice FN Plzeň

Nemocná na ARK FN Plzeň – výsev pustulek, způsobený varicelou

imunosuprese; 5. spontánní porod jediného dítěte; 6. v průběhu hospitalizace byl následně diagnostikován paroxysmus křečí typu grand mal; 7. přechod z akutního stadia postižení plic ARDS do stadia ﬁbrotizace. Průběh hospitalizace na Anesteziologicko-resuscitační klinice FN Plzeň (ARK) 1. den – ihned po přijetí je nemocná orotracheálně intubována a napojena na ventilátor z důvodu podpory plicní ventilace. Jsou zajištěny 2 žilní vstupy kanylou G22, následně zaveden trojcestný centrální žilní katetr (CŽK), kanylována radiální arterie ke kontinuálnímu měření krevního tlaku a odebrána krev na kompletní vyšetření hematologické, biochemické, hemokoagulační, hemokultury, acidobazické rovnováhy (ABR), byly provedeny stěry z pustul na mikrobiologické vyšetření. Pro destabilizaci krevního oběhu je zahájena podpora katecholaminy a objemová resuscitace krevního oběhu v podobě podávání krystaloidů, koloidů a mražené lidské plazmy. U pacientky je zajištěna analgosedace pomocí opiátů a benzodiazepinů. Hloubka sedace dle Ramseye je udržována na stupni číslo 5. Vzhledem k anamnéze imunosuprese je zahájena terapie antibiotiky, antivirotiky a antimykotiky. Po zajištění základních životních funkcí je nemocné zavedena nazogastrická sonda č. 14 (ponechána na spád) a permanentní močový katetr (PMK) č. CH 16. Z výsledků laboratorních vyšetření vyplývá, že došlo k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace (DIC) a sepse. RTG plic prokazuje rozvoj bronchopneumonie. U nemocné je prováděna komplexní ošetřovatelská péče. 2. den je pacientka febrilní, stále podporována umělou plicní ventilací, farmakologicky je zajištěna analgosedace, oběh je stále podporován vysokou dávkou kate-

cholaminů. U pacientky se objevuje ikterus a hepatosplenomegalie. Na kůži má exantém s hemoragickou složkou, ojediněle puchýře. K jeho posouzení je přizván specialista z Infekční kliniky, který doporučuje pastu s obsahem cloroxinu. U pacientky je provedeno gynekologické vyšetření k posouzení gynekologického stavu a průběhu šestinedělí. Vyšetření neprokázalo žádný patologický nález, laktace nemocné je farmakologicky blokována. Výsledky virologického vyšetření svědčí pro varicella zoster virovou etiologii exantému. Je proto zahájena speciﬁcká léčba aciclovirem. Pacientka je stále plně závislá na komplexní ošetřovatelské péči. Kromě osobní hygieny, která je prováděna minimálně 2krát denně, provádí ošetřující sestra pravidelnou hygienu dutiny ústní, péči o nos, oči a odsávání sekretu z horních a dolních dýchacích cest. Dále je prováděna péče o všechny invazivní vstupy, PMK a nazogastrickou sondu (NGS). Zvýšená péče je věnována kůži a vysoký důraz je kladen na prevenci dekubitů. 3. den – stav nemocné zůstává nezměněn, pokračuje se v podávání katecholaminů, farmakosedaci, úplné parenterální výživě a v kontinuální monitoraci fyziologických funkcí. Vyšetření mozku magnetickou rezonancí ukazuje na edém v oblasti týlních laloků, v levé mozečkové hemisféře, kolem 4. komory a oblasti thalamu, což s největší pravděpodobností nasvědčuje pro meningoencefalitidu, nejspíše varicelovou. Úroveň analgosedace je stále udržována na stupni č. 5, pacientka reaguje pouze kašlem a pohybem horních končetin při manipulaci a odsávání z dýchacích cest. 4. den – stav pacientky se stabilizuje, není již nutná agresivní ventilace za pomoci vysokého PEEP apod., postupně jsou snižovány i dávky katecholaminů a analgosedace. Pacientka začíná spolupracovat, sama otvírá oči a vyhoví jednoduché výzvě. Je možno se s ní částečně

dorozumět neverbálně (pomocí gest, obrázků apod.). Následně je provedeno gastroenterologické vyšetření (enteroklýza), které neprokazuje žádný patologický nález. Sonograﬁckým vyšetřením je prokázána volná tekutina podél jater a v parakolickém prostoru, bez nutnosti intervence. Stabilizace zdravotního stavu dovoluje ošetřující sestře a fyzioterapeutovi začít pozvolna s pasivní rehabilitací. 5. den kolem 10. hodiny ráno dochází u pacientky náhle k rozvoji tonicko-klonických křečí s poruchou vědomí (paroxysmus křečí typu grand mal). Ihned je zahájena antikonvulzivní terapie a provedena magnetická rezonance mozku s nálezem meningoencefalitidy. Je indikována lumbální punkce. Virus varicella zoster je záhy prokázán v likvoru. Analgosedace je opět zvýšena, jsou nasazena antivirotika a intravenózně aplikován imunoglobulin. 6.–8. den – stav pacientky se opět stabilizuje, křeče ani záškuby se již neobjevují, pokračuje se v antikonvulzivní terapii. U pacientky dochází ke snížení a úpravě tělesně teploty. Krevní tlak se stabilizuje a jeho hodnoty odpovídají normotenzi. Z toho důvodu jsou katecholaminy zcela vysazeny. Postupně jsou snižovány i dávky analgosedace. Pacientka začíná plně spolupracovat, vyhoví výzvě, aktivně odkašle, začíná se spolupodílet na své rehabilitaci. Je zahájena výživa pomocí nazogastrické sondy. K dalšímu výsevu varicelového exantému již nedochází. 8. den hospitalizace je pro dobré ventilační parametry pacientka extubována. Poté je u ní ihned zahájena intenzivní dechová rehabilitace s použitím inspiračních a exspiračních trenažérů a pomůcek. Z psychického hlediska bohužel převládá apatie. Pacientka se zatím nezajímá o své dítě, cítí se velmi unavená. Při krátké návštěvě manžela se ale její nálada mírně lepší. 9.–11. den dochází k celkovému zlepšení stavu, pacientka aktivně rehabilituje, provádí dechová cvičení, je mobilizována. Začíná přijímat stravu ústy, ale trpí nechutenstvím, a tak je přizván nutriční terapeut, který doporučuje kombinaci enterální a perorální výživy dle možností a chuti nemocné. K výživě jsou proto nabízeny doplňky stravy v podobě Nutridrinku. PMK je průběžně zavírán

Také dcera pacientky byla několik dní po narození hospitalizována na Infekční klinice FN Plzeň

KAZUISTIKA

FLORENCE 1/2010 19

na 2 hodiny (příprava na možné odstranění PMK a zároveň předejití pozdějších komplikací z důvodu dlouhodobého zavedení) – naplnění močového měchýře pacientka zatím necítí. Pozvolna se však začíná zajímat o stav svého dítěte a chtěla by je vidět. Jejich setkání zatím není možné, proto jí rodina přináší alespoň fotograﬁe. Pacientka je nadále subfebrilní, oběhově i ventilačně stabilní, nevyžaduje již resuscitační péči, a proto je 11. den hospitalizace přeložena na Infekční kliniku. Průběh hospitalizace na Infekční klinice FN Plzeň 1. den – pacientka přijata z ARK po převozu zdravotnickou záchrannou službou na intenzivní lůžko Infekční kliniky. Zde jsou kontinuálně monitorovány základní životní funkce. Po přijetí je pacientka subfebrilní až febrilní, má hypertenzi (TK: 155/99 mmHg) a tachykardii (90–100 tepů/min). Je orientována, snaží se spolupracovat. Na těle, včetně obličeje, má tmavě ﬁalový exantém. Pokračuje se v ordinacích z ARK. Z důvodu dechové nedostatečnosti je indikována nebulizace. Pacientka si stěžuje na bolest hlavy, která je dle Melzackovy škály hodnocena stupněm číslo 3. Pacientka má nadále zavedený PMK č. CH 16 a trojcestný CŽK. Stále trpí nechutenstvím. Z tohoto důvodu jsou jí nabízeny doplňky stravy v podobě Nutridrinku všech příchutí, které akceptuje. Po psychické stránce trpí steskem po dítěti, které nemůže mít u sebe, a je mírně depresivní z důvodu dlouhého pobytu ve zdravotnickém zařízení. Všechny tyto problémy jsou akceptovány při následném plánování a realizaci ošetřovatelské péče. 2. den – ani pomocí antipyretik se nedaří snížit tělesnou teplotu pod 38 °C. Po psychické stránce dochází rovněž ke

20 FLORENCE 1/2010

zhoršení stavu, pacientka je velmi depresivní, má strach o své dítě. Psychický stav se mírně lepší až po intenzivnější psychické podpoře z řad sesterského personálu a zejména po návštěvě rodiny. Návštěvy rodiny jsou umožňovány s přihlédnutím k chodu kliniky a hygienicko-epidemiologickému režimu takřka bez omezení. 3.–6. den – zdravotní i psychický stav pacientky se dále pozvolna zlepšuje. Proběhlo kontrolní vyšetření inﬁltrátu v plicních křídlech, který částečně ﬁbrotizuje. Neurologické konzilium doporučilo ponechat antikonvulzivní léčbu (levetiracetam). Bolesti hlavy již pacientka neudává (ustoupily) a po psychické stránce se rovněž cítí lépe. Je indikována pozvolná celková rehabilitace s dopomocí fyzioterapeuta. Pacientka nacvičuje posazování, následně krátkou chůzi s oporou. V celkové rehabilitaci se pokračuje průběžně i mimo vlastní intervence fyzioterapeuta, za pomoci sesterského kolektivu Infekční kliniky i rodiny pacientky. Z důvodu stabilizace jsou fyziologické funkce monitorovány pouze jednou za 4 hodiny, což usnadňuje i celkovou rehabilitaci pacientky, která tak není během rehabilitace omezena v pohybu na lůžku a mimo ně. Přetrvávají pouze subfebrilie. K odhalení příčiny je indikováno kontrolní gynekologické vyšetření, při němž jsou diagnostikována nevelká lochiometra (zadržení očistků v děloze), která se však nezdají být příčinou subfebrilních až febrilních stavů. Výsev exantému po těle se nemění. 7. den – zdravotní stav pacientky se v poledních hodinách náhle zhoršuje. Dochází k relapsu onemocnění. Na těle je diagnostikován nový výsev exantému v podobě puchýřků, které jsou pro pacientku velmi bolestivé. Stěžuje si na zhoršené dýchání, nastupuje mírná dušnost, proto je indikována kyslíková tera-

pie, kdy při 4 l O2/min je SpO2 udržována na cca 97 %. Jsou proto zvýšeny dávky kortikoidů a nasazena chemoterapeutika (cotrimoxazol intravenózně). Dušnost progreduje. Z puchýřků je odebrán stěr na virologické vyšetření. 8.–13. den – pokračuje se v intravenózní léčbě aciclovirem a dexamethasonem. Zdravotní stav pacientky se pozvolna lepší, ustupuje dušnost, postupně se vrací chuť k jídlu. Strava pacientky je dále doplňována potravinovými doplňky typu Nutridrinku a dalšími výběrovými potravinami, na které má pacientka chuť. Rodině je umožněno nosit jí další doplňky stravy dle její chuti, zvyků a možností. Kvalitní perorální výživa zajištěná zdravotnickým zařízením navíc v kombinaci s doplňky stravy od rodiny dle chuti pacientky je důležitá jednak pro celkovou bezproblémovou a rychlou léčbu, ale rovněž pro dobrý psychický stav nemocné, která se tak cítí více spjata s domovem. Exantém na kůži pozvolna zasychá, kůže je průběžně promazávána olejem Menalind. Exantém však stále zůstává tmavě ﬁalový. V následujících dnech dochází pozvolna k ústupu subfebrilií, normalizaci fyziologických funkcí i laboratorních hodnot. Během celé hospitalizace je prováděna péče o místa s vezikulami pastou s obsahem cloroxinu, oblasti krust (obličej, dekolt) jsou ošetřovány krémem s obsahem kyseliny fusidové. Ošetřovatelská péče zahrnuje rovněž péči o rodidla, která jsou několikrát denně dle potřeby omývána borovou vodou. Po celou dobu hospitalizace je zajišťována prevence tromboembolické nemoci (TEN) podáváním antitrombotik, vhodným polohováním a celkovou rehabilitací pacientky včetně vhodných bandáží dolních končetin. 17. den hospitalizace na Infekční klinice je pacientka indikována k dimisi.

Ilustrační foto z ARK FN Plzeň

KAZUISTIKA

Ilustrační foto z ARK FN Plzeň

Zdravotní stav narozené dcery pacientky Porod děvčátka 31leté pacientky probíhal spontánně, záhlavím a porodní adaptace byla fyziologická. Následný zdravotní stav novorozence se rovněž vyvíjel fyziologicky. Později se podobně jako u matky objevil výsev varicelových eﬂorescencí. Byla proto přijata na Infekční kliniku, kde se podrobila léčbě aciclovirem. Fyziologické funkce novorozence byly v normě a celkový zdravotní stav uspokojivý. Výsev drobných varicelových eﬂorescencí na trupu a končetinách probíhal v podobě papul a vezikul. Onemocnění se podařilo bez větších problémů zvládnout a děvčátko bylo v dobrém zdravotním stavu po 7 dnech hospitalizace propuštěno do domácího ošetřování. Hlavní ošetřovatelské problémy pacientky během hospitalizace Všeobecný přehled hlavních ošetřovatelských problémů pacientky během hospitalizace na ARK a Infekční klinice a jejich následné řešení: 1. Akutní bolest způsobená základním onemocněním. Cíl: zmírnit/zvládnout bolest. Intervence: kontinuální posuzování a hodnocení bolesti – podávání analgetik dle ordinace lékaře. 2. Nedostatečné dýchání způsobené zánětem v dolních dýchacích cestách. Cíl: optimalizovat dýchání a udržet průchodnost dýchacích cest. Intervence: odsávání sekretu z oblasti horních a dolních dýchacích cest, zvýšená horní polovina těla, změna polohy pacientky po 2 hodinách, provádění dechové rehabilitace, provádění polohových drenáží a poklepu hrudníku, pravidelné odběry sputa na mikrobiologické vyšetření. 3. Únava způsobená základním onemocněním. Cíl: pacientka se účastní doporučovaného léčebného programu. Intervence: po-

na do domácího ošetřování s perorální léčbou – kortikosteroidy, antiepileptiky, antacidy a chemoterapeutiky. Její závažný zdravotní stav během hospitalizace, kterým byla bezprostředně ohrožena na životě, se podařilo zvládnout jak díky velmi kvalitní léčbě všemi dostupnými prostředky, tak díky neustálé motivaci a psychické podpoře pacientky celým zdravotnickým týmem. Velmi podstatnou roli hrála i kvalitně, včasně a zejména systematicky prováděná rehabilitace, která kontinuálně navazovala mezi jednotlivými pracovišti, stejně tak jako podpora pacientky ve výživě. Z důvodu prodělaného ARDS s následnou ﬁbrotizací plicního parenchymu, základního onemocnění GIT a prodělaného křečového stavu jsou doporučeny následné kontroly na Infekční klinice, gastroenterologii, neurologii a plicním oddělení.

souzení přítomnosti spánkové poruchy, zajištění dostatečného odpočinku, optimalizace rozložení denního režimu, rehabilitace, dalších aktivit apod. 4. Strach, úzkost a občasné deprese z důvodu dlouhodobé hospitalizace a souběžné hospitalizace narozeného potomka. Cíl: zmírnit pocit strachu, úzkosti a depresí. Intervence: kontinuální komunikace s pacientkou, podrobné vysvětlování průběhu a vývoje jejího zdravotního stavu, možnost návštěv rodiny na klinice dle potřeby. 5. Zhoršené a namáhavé dýchání, související s postižením plic, projevující se dušností. Cíl: fyziologické dýchání. Intervence: aplikace nebulizace a kyslíkové terapie dle potřeby a aktuálního zdravotního stavu pacientky, dle nutnosti zajištění Fowlerovy polohy u pacientky. 6. Poruchy výživy, projevující se nechutenstvím a zhoršeným příjmem stravy a tekutin z důvodu nauzey a zvracení – v souvislosti se základním onemocněním a celkovým zhoršením zdravotního stavu. Cíl: fyziologický perorální příjem stravy a tekutin. Intervence: vhodná dieta dle aktuálního stavu, podávání přídavků, doplňků stravy – Nutridrink, jídlo donesené rodinou, v případě potřeby částečná dopomoc či dohled při stravování, zajištění vhodné polohy během příjmu jídla a tekutin. 7. Porucha kožní a tkáňové integrity. Cíl: neporušená kožní a tkáňová integrita. Intervence: promazávání defektů kůže určenými prostředky řady Menalind, v době výsevu vezikul pastou s obsahem cloroxinu – dle indikace lékaře, správná péče o invazivní vstupy dle platných standardních ošetřovatelských plánů.

Recenzovali:

Diskuse Pacientka strávila celkem 27 dní na Anesteziologicko-resuscitační a Infekční klinice FN Plzeň. Poté byla propuště-

Doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., Infekční klinika FN Plzeň MUDr. František Duška, Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV, Praha

KAZUISTIKA

Závěr Průběh infekce virem varicella zoster může být lehký až život ohrožující, jak je patrné v uvedené kazuistice. Proto je onemocnění třeba včas diagnostikovat zejména u dospělých osob, kde bývá průběh častěji komplikován. Vyšší riziko komplikací je rovněž u imunodeﬁcitních a jinak zdravotně oslabených osob. Na příznivý průběh a pozitivní výsledek uvedené kazuistiky měla vliv především kvalitní a dobře koordinovaná ošetřovatelská a lékařská péče. Ta byla pečlivě zajišťována od samého počátku zdravotních komplikací až po konečné propuštění pacientky do domácího ošetřování. Na příznivém výsledku léčby se významně podílela dobrá vzájemná spolupráce ošetřovatelského personálu, rodiny pacientky i silná vůle se uzdravit pacientky samotné. Literatura: VOKURKA M, HUGO J et al. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2002. SEDLÁČEK D. Jsou komplikace planých neštovic časté? Pediatrie pro praxi, 2008, 9(4): 243–247. BARTOŠOVÁ D. Infekce vyvolané virem varicella-zoster a jejich terapie. Interní medicína pro praxi, 2008, 10(1): 31–34. KASAL E. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče. Praha: Karolinum, 2003. ADAMS B, HAROLD CE. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada Publishing, 1999. (frei@fnplzen.cz) Fota autor a Bc. Milena Pelnářová (ARK)

FLORENCE 1/2010 21

FTNsP, Praha

ČAS: sekce chirurgických oborů a VN Bazální stimulace – zkušenosti z praxe Brno

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: sekce managementu

FTNsP, Praha

ČAS: pneumol. sekce

FTNsP, Praha

ČAS: sekce chirurgických oborů

Sekce alergoimunologických sester při ČSAKI ČLS JEP

FTNsP, Praha

ČAS: region Motol

FTNsP, Praha

18. 1.

18.–29. 1.

20. 1.

21. 1.

1.–5. 2.

6. 2.

8.–12. 2.

15. 2.

15.–19. 2.

15. –23. 2.

17. 2.

20. 2.

22.–24. 2.

únor

3. 3.

Cyklus „Rok s živinami“ Konference: Bílkoviny, imunita

Seminář: Vroz. srdeční vady

Certif. kurs: Systemizace a hodnoc. kvality výživy

Náš pacient jako konzument multidiscip. oš. péče

Jaký by měl být standard péče o stomie

Specializ. studium: Ošetř. péče v pediatrii Modul: Role sestry se zaměř. na int. péči v pediatrii

Inovační kurs: Novinky v ošetř. péči

Školicí akce: Ženy a drogy

Certif. kurs: Umělá plic. ventilace

VIII. konf. pneumol. sekce: Co může potkat nejen pacienta s respir. onem. na cestách

Školicí akce: Komunikace s pacienty se zdrav. postiž.

Specializ. studium: Ošetř. péče v anestez., resusc. a int. péči Modul: Role sestry pro IP se zaměř. na očist. metody

Telekonference: Inovace v ošetřovatelství

Úskalí při poskyt. ošetř. péče z pohledu práva

Konference: Výživa dětí

Specializ. studium: Ošetř. péče v pediatrii Modul: Role sestry specialistky

Specializ. studium: Ošetř. péče v anestez., resusc. a int. péči Modul: Role sestry pro IP, I. část

Školicí akce: Podologie

Přednemocniční první pomoc

ČAS: region Jablonec n/N

14. 1.

Název akce (téma)

Pořadatel

Datum

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FN Motol, Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Velká posluchárna FN Motol, Praha

Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Hotel Olšanka, Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

ÚVN a VFN Praha

FN Hradec Králové Výuk. centrum

Brno

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Spolkový dům, Floriánova ul., Jablonec n/N

Místo

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

sylvie.krecková@, seznam.cz

Mgr. Hana Kramperová, hana.kramperova@ftn.cz , tel.: 261 082 411, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

Přihlášky k aktivní účasti do 15. 1. pasivní do 10. 2. na: zelenkova.alergo@post.cz

Eva Kvasnicová, ekvasnicova@vnbrno.cz

Stanislava Sálová, stanislava.salova@ftn.cz, tel.: 261 082 453, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

Mgr. Hana Kramperová, hana.kramperova@ftn.cz , tel.: 261 082 411, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Mgr. Jaroslava Žižková, DiS., jaroslava.zizkova@ftn.cz, tel: 261 083 256, www.ftn.cz (vzdělávání, kursy pro nelékaře)

Eva Feketeová, feketeova@lerymed.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Alena Kovářová , alena.kovarova@ftn.cz , tel.: 261 083 418, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

Bc. Zuzana Máchová , zuzana.machova@vfn.cz, tel.: 224 964 913

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz

Eva Kvasnicová, ekvasnicova@vnbrno.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Stanislava Sálová, stanislava.salova@ftn.cz, tel.: 261 082 453, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

Alena Kovářová , alena.kovarova@ftn.cz , tel.: 261 083 418, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

www.nemjbc.cz – kalendář akcí, hauferova@nemjbc.cz

Kontakt

Přehled vzdělávacích akcí

1 akcent

Ročník 1, číslo 1, leden 2010

akcent

Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny

Vážené kolegyně a vážení kolegové! Stojíme na startu dalšího roku třetího tisíciletí – roku 2010. Ještě před několika dny jsme bilancovali, hodnotili a ohlíželi se za rokem uplynulým. V oblasti zdravotnictví to byl rok (ostatně podobně jako každý) bouřlivý, plný změn a neutuchajících diskusí. Při tom všem by nikdo z vás neměl zapomínat na svoje každodenní povinnosti vyplývající z vaší náročné profese

s. 3

VZP ČR zkontroluje, zda sestry dostaly přidáno

zdravotní sestry a zdravotního bratra. Za to vám patří můj obdiv a velký dík. Někdy však máme tendenci vidět současnost i budoucnost spíše černě, všímáme si více toho, co je negativní. Ale v minulém roce jsme se přece dočkali také úspěchů. Vždyť finanční ohodnocení práce zdravotních sester se podařilo zvýšit v průměru o 15 procent – zejména díky navýšení tarifních platů a posunu v platových třídách. A co mne ještě těší? Zdravotní sestry a bratři se stali od 1. ledna 2010 pro lékaře týmovými partnery

s. 4

s vlastními kompetencemi a nově i nositeli některých výkonů. I zde tedy vidím velký posun vpřed. Vím, že to není vše, že je před námi ještě velký kus práce, proto také v letošním roce pro mne bude prioritou další zlepšení podmínek zdravotních sester. Uvědomuji si, že profese zdravotní sestry je poněkud skrytá za nápadnějšími součástmi zdravotnictví, ale bez vaší profesionality, obětavosti, lidského přístupu a empatie by nebylo české zdravotnictví takové, jaké je. A já vím, že je, také díky vám, špičkové.

Program kvality péče AKORD se týká i sester

Ráda bych vám všem poděkovala za vaši neocenitelnou a náročnou péči o zdraví občanů naší země a ujistila vás, že i nadále budu tím, na koho se můžete s důvěrou obrátit a spolehnout. Přeji vám i vašim blízkým úspěšný rok 2010.

Dana Jurásková ministryně zdravotnictví ČR

Sestry musí získat víc kompetencí foto: VZP

„Edukační výkony sester, které se objeví v novém sazebníku výkonů, jsou jen začátkem předávání kompetencí od lékařů,“ říká ředitel VZP ČR MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA. Pojišťovna také nyní bude tlačit na zdravotnická zařízení, aby sestrám zaplatila to, co jim patří. n  Letošní rok je pro sestry svým způsobem zlo-

mový. V novém sazebníku výkonů by se totiž měly objevit edukační výkony, které mají provádět právě ony. To je velká změna, protože sestry dosud nebyly – až na domácí péči – nositelkami výkonů. Co od toho mohou očekávat? Já bych postavení sester nerad zužoval pouze na edukační výkony. Myslím, že budoucnost je jasná: lékařů bude málo, začnou se stále více specializovat a budou čím dál dražší, protože platová úroveň u nás a v Evropě se postupně srovná. Bez reformy kompetencí zdravotních sester a lékařů nebude možné tuto situaci zvládnout. V našem zdravotnictví přitom stále přežívá rakousko-uherský systém práce, který v dnešní době už nevyhovuje. Je zřejmé, že řada kompetencí nutně – jako je dosud získávali další vysokoškolsky vzdělaní pracovníci ve zdravotnictví – přejde na zdravotní sestry, kte-

Akcent 1-10.indd 1

ré ale samozřejmě musí mít odpovídající znalosti a schopnosti, jež, jak předpokládám, získají v rámci nového systému vzdělávání. Půjde tedy o hlubokou změnu, která nespočívá jen v tom, že se v novém sazebníku objeví výkony, které mohou vykazovat sestry. n  Ale přesto se ještě zeptám: nehrozí, že lékaři

prostě začnou za sestry vykazovat nějaké výkony, aniž to bude mít oporu v realitě? Tomu se pochopitelně budeme bránit zuby nehty. Činnost, kterou ty výkony popisují, musí být opravdu vykonána a musí přinášet očekávané efekty, včetně toho, že sníží objem práce lékaře v této oblasti. Půjde o postupný proces, nelze očekávat, že ve chvíli, kdy se výkony v sazebníku objeví, nasmlouváme k lékařským výkonům automaticky navíc ještě stejné sesterské výkony.

n  Co uděláte pro to, aby k takovému formálnímu

vykazování nedocházelo? My si to riziko uvědomujeme a budeme se bránit tím, že dané výkony nenasmlouváme, dokud nebude úplně zřejmé, že konkrétní zdravotnické zařízení péči pomocí zdravotních sester opravdu poskytuje a že to znamená její přesun od lékaře k sestře. Chceme se také domluvit se zástupci sester i lékařů, jak docílit toho, aby situace byla ve všech oblastech stejná a všechno probíhalo zcela transparentně. n  Podle

vládního rozhodnutí se od loňského června plošně zvýšil platový tarif sestrám o 3,5 procenta. Od července jim pak byl přiznán příplatek ve výši 3,5 procenta platového tarifu a postoupily v katalogu prací o jeden stupeň výš. Na vše ﬁnančně přispěly i zdravotní pojišťovny. Kaž-

11.1.2010 10:18:05

2 akcent

n  Jaké postihy zdravotnickým zařízením hrozí? Jednak jsou ve smlouvě sankce, které se týkají počtu sester uvedených zdravotnickými zařízeními; pokud nebyly správné, hrozí až půlmiliónová pokuta. Zadruhé bychom jim peníze, které zařízení využila špatným způsobem, nemuseli vyplatit v dalším období. Mohli bychom dokonce žádat i jejich vrácení. Záleží ovšem na tom, jak dopadne naše šetření. Nezakrývám, že to bude složité. Když jsem řídil nemocnici, vždy jsme se s odbory několik hodin dohadovali, zda jsme platy zvedli, nebo ne. Zvláště u velkých nemocnic, kde jsou různé příplatky, odměny a přesčasy, je velmi komplikované dobrat se pravdy. A navíc se každá sankce může projevit v odměňování zdravotníků. Jednoduché to tedy nebude, ale chceme to řešit.

foto: Profimedia

dá sestra měla dostat o 15 procent navíc, většina se ale musela spokojit jen se sedmiprocentním navýšením. Chtěl bych předně upozornit, že VZP jako jediná pojišťovna vyplatila bonifikace všem segmentům, ambulantní i lůžkové sféře. A samozřejmě i k nám došly informace, že ne všude peníze doputovaly k sestrám, ačkoliv byly na tento účel vázané. Proto nyní oslovujeme nemocnice, aby nám doložily, na co peníze použily. Byly určeny ke stabilizaci zdravotnického personálu, a pokud s nimi někde nakládali jinak, vyvodíme z toho důsledky pro příští období. Není možné si toto opatření vykládat tak, že se zvýšil paušál a nikdo už nic nebude kontrolovat.

VZP ČR oslovuje nemocnice, aby doložily, na co peníze pro sestry použily.

kající deficit nějak jinak, například redukcí sítě. Proto bychom letošní rok měli využít k tomu, abychom si řekli, jak budeme hrozící deficit řešit. n  Českou republiku stejně jako velkou část svě-

n  V jednom rozhovoru jste řekl, že se letos musí

udělat změny, jinak se systém dostane do problémů. Mají se zdravotníci obávat návratu o sedm osm let nazpět, kdy se systém potácel v dluzích? Myslím, že už nedojde k tomu, že bychom jako v minulosti dělali dluhy a doufali, že je jednou někdo zaplatí. Tak nezodpovědný už stát ani pojišťovny nebudou. Stát by vše stejně nakonec musel zaplatit, takže buď hrozící deficit zlikviduje na samém počátku, na což ovšem asi nebude mít peníze, nebo ho to donutí rozhodnout se, jaký systém vlastně chce. Pokud ovšem nebude ochota se dohodnout, projeví se vzni-

n Až se pacient zeptá

Další ročník Mořského koníka Už 17. ročník léčebně-ozdravných pobytů Mořský koník uskuteční letos Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR pro chronicky nemocné děti. Na řeckém poloostrově Chalkidiki a na ostrově Hvar v Chorvatsku se od května do září uskuteční pět 21denních turnusů pro celkem 3200 dětí. Pobytů se mohou zúčastnit děti, které budou ke dni podání přihlášky pojištěny u VZP a dosáhnou letos alespoň věku 6 let nebo nebudou starší 17 let. Přihlášku vyplňují a podávají zákonní zástupci dítěte. Registrující lékař (pediatr, praktický lékař pro dospělé) nebo specialista pouze doplní některé údaje a podpisem a razítkem potvrdí, že dítě nemá kontraindikace. Účast dítěte na pobytu může zákonným zástupcům doporučit registrující pediatr, praktický lékař pro dospělé nebo lékař specialista. Pokud ji rodiče vyplní bez lékařské konzultace, musí lékař posoudit, zda dítě

Akcent 1-10.indd 2

ta zasáhla loni ekonomická krize, která se nyní s určitým zpožděním dotkla i systému veřejného zdravotního pojištění. Jak vidíte letošní rok? Mají se zdravotníci obávat nejistoty? Určitě ne. My v letošním pojistném plánu předpokládáme to nejhorší, co by mohlo nastat: až desetiprocentní nezaměstnanost a nulový nárůst průměrné mzdy. I za těchto podmínek vše zvládneme pomocí rezerv a opatření na výdajové straně. Loni jsme moc šetřit nemohli, protože smlouvy se zdravotnickými zařízeními se uzavíraly dříve, než se projevily první příznaky krize. Platby zdravotnickým zařízením se loni

zvýšily skoro o deset procent, letos už počítáme s nulovou variantou – náklady na péči by měly zůstat stejné jako v roce 2009. Všechny finance, které máme k dispozici – rezervní i provozní fond (ten se jednak o půl procenta snížil dohodou všech pojišťoven, jednak ho budeme plnit jen v nezbytně nutné míře) i všechny investiční fondy – budeme využívat k tomu, abychom dodrželi termíny splatnosti. Do úhrad zdravotnickým zařízením půjdou zkrátka všechny peníze, které můžeme ušetřit na vlastním provozu i investicích. n  Co byste popřál sestrám do nového roku?

Samozřejmě zdraví, pohodu, klid na práci a úsměv ve tváři, protože i ten léčí. My budeme podporovat jejich vzdělávání a z toho vyplývající kompetence stejně jako přiměřenou odměnu za práci. n

splňuje podmínky pro přijetí. Potvrdí-li ji specialista, pak nemusí být potvrzena ještě registrujícím lékařem. Přihlášky by rodiče měli co nejdříve doručit osobně na územní pracoviště VZP ČR. Tam jim také vypočtou výši finančního příspěvku na pobyt (zohledňuje se soustavnost doby pojištění dítěte u VZP nebo vybrané pobytové místo, zvýhodněný je i 1. a 5. turnus). Více informací (včetně indikací pro přijetí) na www.vzp.cz, odkaz Lékaři.

nosti. „Průvodce filmem, pan doktor Hodný, provází děti tímto obdobím a mimo jiné jim také vysvětluje, proč mají podstupovat bolestivé výkony,“ říká jeden z autorů projektu MUDr. David Neumann, Ph.D., z Fakultní nemocnice v Hradci Králové. DVD je doplněno deníkem diabetika. Realizace projektu se ujalo Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí, jeho hlavním partnerem je VZP ČR. Více informací je na www.diadeti.cz.

Kampaň upozorňuje na dětskou cukrovku

VZP uhradí očkování proti pneumokoku

Protože se cukrovka nedotýká jen dospělých, ale postihuje i děti, byla připravena osvětová kampaň zaměřená především na její včasné podchycení u těch nejmenších. Kromě informačních letáků a plakátů s popisem možných příznaků onemocnění, které budou rozmístěny v lednu a únoru v pediatrických ambulancích, vznikl také animovaný výukový film. Ten je určen malým dětem, které cukrovkou právě onemocněly. Objasňuje jim podstatu nemoci, léčbu a s ní spojené nepříjem-

Od 1. ledna je do péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění nově zařazeno poskytnutí očkovacích látek proti pneumokokovým infekcím. VZP zajistí pro své pojištěnce úhradu těchto očkovacích látek včetně jejich aplikace. Lékaři dostávají, a i nadále budou dostávat očkovací látku bez nutnosti přímé úhrady, jen s fakturou, která má splatnost minimálně 60 dnů, ale často i 180 dnů. Do té doby budou mít peníze od VZP na účtu. Všichni praktičtí lékaři pro děti a dorost jsou průběžně informováni.

11.1.2010 10:18:06

akcent 3

Platy sester: VZP zkontroluje plnění veřejného příslibu Dva týdny před loňskými Vánoci prošla médii zpráva, podle níž zdravotní pojišťovny začnou v nejbližší době kontrolovat všechny nemocnice a další zařízení, která sestrám nepřidala slíbených 2500 korun měsíčně. VZP ČR už v této souvislosti oslovila ředitele všech nemocnic.

foto: Profimedia

odle ministerstva zdravotnictví se mělo navýšení platů dotknout všech 81 tisíc zdravotních sester v České republice. Analýza České asociace sester (viz Ankety potvrdily, že na sestrách se šetří) ale ukázala, že slíbených 2500 korun dostala jen každá druhá sestra. Podle vládního rozhodnutí se od června loňského roku plošně zvýšil platový tarif všem zaměstnancům státní a veřejné sféry, tedy i sestrám, o 3,5 procenta. Od července byl pak přiznán příplatek ve výši 3,5 procenta platového tarifu všem zdravotnickým pracovníkům. A ke stejnému datu sestry postoupily v katalogu prací o jeden stupeň výš. To znamená, že v souhrnu každá měla dostat o 15 procent navíc. Na zvýšení jejich mezd přispívají právě zdravotní pojišťovny, které pro tyto účely uvolnily část rezerv. Pro úplnost dodejme, že podle týchž opatření se měl zvýšit platový tarif zdravotnickým pracovníkům o 7 procent a technicko-hospodářským pracovníkům a dělníkům ve zdravotnictví o 19 procent. Podle analýzy se ale většina sester musela spokojit jen se sedmiprocentním navýšením platů. Ve zbývajících případech zaměstnavatelé o tuto částku snížili osobní ohodnocení, takže v souhrnu mají tyto sestry stále stejný plat jako před vládním nařízením. Obejít lze i přeřazení do vyšší platové třídy. Především v sociálních ústavech už několik let přeřazují sestry na místa ošetřovatelek s nižší kvalifikací, a tedy i mzdou. „Máme informace, že pojišťovny skutečně peníze posílají. Zdá se ale, že jsou zdravotnická

zařízení, kde tyto finanční prostředky nebyly použity v souladu s účelem, k němuž byly určeny. To znamená v rozporu se smlouvou,“ uvedla 14. prosince loňského roku pro ČTK ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA. Podle jejího názoru nemůže zasáhnout nikdo jiný než pojišťovny. V krajských nebo soukromých nemocnicích nemá ministerstvo zdravotnictví žádné kompetence, jak ovlivnit platovou politiku. D. Jurásková upřesnila, že mezi těmi, kdo sestrám nepřidali, jsou zástupci různých zřizovatelů a všech možných právních forem, včetně akciových společností. „Mně nezbývá, než na ně apelovat, aby splnili veřejný příslib,“ řekla ministryně zdravotnictví. Všeobecná zdravotní pojišťovna na výzvu ministryně reagovala rychle. „Oslovili jsme dopisem ředitele lůžkových zdravotnických zařízení, aby doložili způsob použití těchto peněz,“ říká MUDr. Petr Pokorný, ředitel Odboru úhrad zdravotní péče VZP ČR. A do budoucna nevylučuje další prověrky: „Pokud bude existovat tak-

to účelově vázané financování zdravotnických zařízení, budou kontroly jistě probíhat.“ Zdravotnická zařízení by totiž měla splnit své povinnosti stejně seriózně, jako jim dostála VZP. „Posílali jsme formou mimořádných faktur po celé druhé pololetí loňského roku většinou v měsíčních platbách úhradu podle výše, která naší pojišťovně náleží. V některých případech, hlavně se to týká ambulantních zařízení, u kterých by byly měsíční částky velmi malé, jsme po dohodě se zařízením uhradili celou částku za pololetí najednou,“ upozorňuje P. Pokorný. Od 1. ledna navíc platí nová úhradová vyhláška, ve které je navýšení platů sestrám fixováno. Průměrný plat tuzemské sestry v nemocnici je 24 200 korun. Ve státních zařízeních je to 27 000 korun, v akciových společnostech 21 000 korun. n

n Rádce

Co dělat, když jste nedostali přidáno Postrádáte na své výplatní pásce ministerstvem zdravotnictví slíbených 15 procent platu, respektive mzdy navíc? Ing. Ivana Břeňková, místopředsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP), radí obrátit se na:

1. Zaměstnavatele

Požádejte vedení svého zařízení o vysvětlení.

Ankety potvrdily, že na sestrách se šetří Realitu po třech měsících působnosti zákona zjišťovala mezi svými členy Česká asociace sester. Z více než 1200 odpovědí vyplynul přímý vztah mezi právní formou zdravotnického zařízení a zvýšením platu. Ve fakultních nemocnicích zaznamenalo přidání 91,5 procenta dotázaných sester, v příspěvkových organizacích 81 procent. Zato v obecně prospěšných společnostech (o. p. s.) se přidání dočkalo jen 25 procent sester, ve společnostech s ručením omezeným (s. r. o.) 13,2 procenta, v akciových společnostech (a. s.) 11,5 procenta a v ostatních soukromých zdravotnických zařízeních dokonce jen 9 procent sester. Více než pětině sester, které bez ohledu na právní formu zdravotnického zařízení zaregistrovaly přidání, byly však současně sníženy mimotarifní složky. Obdobné dotazníkové šetření provedl také Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR:

Akcent 1-10.indd 3

Odpovědi z příspěvkových organizací (358 odpovědí) n  Navýšení platů v červnu 2009 o 3,5 procenta: 93 % ano (z toho osobní příplatek zkrácen v 11 %), 2 % ano, ale v jiné výši, 5 % ne. n  Navýšení platů v červenci 2009 o 3,5 procenta: 86 % ano (z toho osobní příplatek zkrácen v 16 %), 6 % ano, ale v jiné výši, 8 % ne. n  Přeřazení do vyšší platové třídy v červenci 2009: 41 % ano (z toho osobní příplatek zkrácen v 31 %), 59 % ne. Odpovědi z obchodních společností (176 odpovědí) n  Navýšení mezd v červnu 2009 o 3,5 procenta: 3 % ano, 2 % ano, ale v jiné výši, 95 % ne. n  Navýšení mezd v červenci 2009 o 3,5 procenta: 5 % ano, 10 % ano, ale v jiné výši, 85 % ne. n  Přeřazení do vyšší mzdové třídy v červenci 2009: 7 % ano, 93 % ne.

2. Odborovou organizaci

Využijte jejího vlivu k jednání se zaměstnavatelem o nápravě.

3. Ústředí OSZSP v Praze

Na základě podobných případů může podat příslušné zdravotní pojišťovně podnět k šetření.

4. Regionální pobočku VZP ČR

Stížnost zakládající možnost kontroly ve vašem zařízení můžete podat i individuálně.

5. Ministerstvo zdravotnictví ČR

Zvýšení platů, respektive mezd je veřejným příslibem MZ. To sice nemůže (s výjimkou přímo řízených organizací) zasahovat do činnosti zdravotnických zařízení, ale může plnění svého rozhodnutí pomoci kontrolovat prostřednictvím pojišťoven.

11.1.2010 10:18:07

4 akcent

Vitaminy pro dárce krve z Liberecka Dárek v podobě výživových doplňků přichystala všem svým pojištěncům, kteří jsou bezpříspěvkovými dárci krve a kostní dřeně, Krajská pobočka VZP pro Liberecký kraj. Po každém odběru, který organizují nemocnice v Liberci, České Lípě a Jilemnici, obdrží dárce zdarma vitaminy. Připraveny pro ně jsou na všech osmi přepážkových pracovištích VZP v kraji. Spolu s vitaminy dostane každý obdarovaný knihu „Než půjdete k lékaři“, kterou vydala VZP.

V Ústí nad Labem je nová pobočka VZP Nové pracoviště v Ústí nad Labem, přímo v areálu Masarykovy nemocnice, otevřela Krajská pobočka VZP pro Ústecký kraj. „Vycházíme vstříc klientům, pro které je dostupnost stávající pobočky v Bratislavské ulici problematická,“ říká ředitel pobočky MUDr. Petr Veselský. Pracoviště má bezbariérový přístup a nachází se v místech centrálního příjmu nemocnice. Jako novinku VZP nabízí možnost sjednání konkrétního termínu návštěvy na pracovišti i pro pacienty nemocnice. K dispozici je zde i konzultant k systému zdravotního pojištění ve státech Evropské unie. Kromě standardních služeb lze využít i nabídky partnerů VZP na pojištění motorových vozidel a občanské pojištění. Současně je zde také možné uzavřít v době lyžařské sezóny výhodné cestovní zdravotní připojištění do zahraničí. Další informace jsou na www.vzp.cz/ustecky.

Iva Hüttnerová vystavuje v galerii Flora

Výstava obrazů malířky Ivy Hüttnerové je v pořadí už padesátou výstavou v sídle VZP na pražských Vinohradech ve zdejší „galerii Flora“. Obrazy této malířky vás zanesou zpátky v čase. Je ticho, jen občas prohrčí auto, uličkami procházejí dámy v kloboučcích a s paraplátky, pánové mají navoskované kníry, psíci jsou spořádaní i bez vodítka. Tu a tam pospává kočka a někde za rohem bdí nad slušným chováním a řádnou mluvou Guth-Jarkovský. Konají se výlety do přírody, jezdí se na velocipédu. Z obrázků zkrátka dýchá starosvětská pohoda… Výstava potrvá do 26. února. Navštívit ji můžete zdarma kterýkoli pracovní den vždy od 8 hodin, v pondělí a středu do 17, v úterý a ve čtvrtek do 16 a v pátek do 13.30 hodin.

Akcent 1-10.indd 4

AKORD se netýká jen lékařů, ale i sester Trochu více práce, ale také spokojenější pacienty a více peněz pro ordinaci přináší sestrám program kvality péče AKORD. Ten Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR od ledna rozšířila z pilotního projektu ve čtyřech krajích na všechny praktické lékaře republiky (praktičtí lékaři pro děti a dorost se do něj mohli zapojit už od loňského července).

ílem AKORDu je především zajistit, aby pacientovi byla poskytnuta správná péče ve správný čas a na správném místě a ten se tak dostal k potřebné péči bez zbytečných komplikací a průtahů. AKORD posiluje postavení praktických lékařů. Nejenže dokáže ocenit ty, kteří se o své pacienty dobře starají, ale také jim poskytne informační a organizační podporu při řešení složitějších případů. Pro sestry je v tuto chvíli nejpodstatnější změnou zavedení objednávkového systému a objednávání pacienta u příslušného specialisty – provozování obou služeb je nutnou podmínkou pro vstup lékaře do systému. Každý lékař zapojený do AKORDu musí zajistit, aby se do jeho ordinace mohli pacienti objednávat, a pokud se dostaví v domluveném čase, neměli by „obvykle“ v čekárně strávit více než patnáct minut. To „obvykle“ znamená, že pacienti vědí, že se čekání může protáhnout, pokud se lékař musí věnovat nějakému neočekávanému a závažnému problému. „Sestrám přibude práce, protože budou zvedat víc telefonů od pacientů a povedou přehledný objednávkový systém. Na druhou stranu nebudou mít čekárny plné nerudných a pokašlávajících lidí,“ říká MUDr. Pavel Vepřek, ředitel Odboru strategie a rozvoje VZP ČR. Objednávání je pro pacienty nabídka – s akutními potížemi mohou samozřejmě přijít bez objednání tak, jako to činili dosud, očekává se ale, že výhodné možnosti objednat se na určitou dobu postupně začne využívat stále více lidí. Lékař v AKORDu má také povinnost zajistit pacientovi objednání ke specialistovi. Opět jde o nabídku, kterou může nemocný odmítnout například proto, že už má svého oblíbeného specialistu. „Pro sestru to znamená, že bude vstupovat do kontaktu s kolegyněmi v ordinacích specialistů. Lékař ji řekne: objednejte pana X k panu doktoru Hanzelkovi, a ona už to telefonicky vyřídí, případně vstoupí do objednávkového systému specialisty na internetu a návštěvu tam vyznačí,“ uvádí P. Vepřek. Pokud má lékař problém se zajištěním specializované péče v některé odbornosti pro své pacienty, pomůže mu s tím příslušný krajský koordinátor projektu AKORD. Koordinátor také může pomoci zajistit péči o pacienta v případě dlouhých objednávkových lhůt. Má totiž lepší přehled o tom, jak jsou jednotlivé kapacity využívané. „Jeden z koordinátorů například řešil

foto: Profimedia

n Krátce z regionů

případ operace kyčle, kdy pacientovi v jedné nemocnici nabídli termín za rok. On ale potřeboval být v pořádku dříve, takže mu koordinátor domluvil operaci v jiném městě, kde ji provedli do tří týdnů,“ upozorňuje P. Vepřek. I zde se otevírá prostor pro to, aby část této komunikace případně zajistila sestra. Všechny tyto služby s sebou samozřejmě nesou náklady na pořízení výpočetní techniky, platby za internetové připojení a za telefony. Ty by lékařům měly pokrýt zvýšené kapitační platby (praktický lékař pro dospělé zapojený do AKORDu dostává měsíčně o čtyři koruny na pacienta navíc, praktický lékař pro děti a dorost o pět korun). „Vyšší kapitace dává lékaři i prostor pro to, aby mohl lépe odměnit sestru,“ uvádí P. Vepřek. AKORD podle něj přinese sestrám jistotu pracovních míst. „Tendence některých lékařů provozovat ordinace bez sester vezme nutně za své, protože objednávání pacientů nebude pro ně už pracovně únosné. V podstatě tím nenásilně podporujeme model, kdy sestra a lékař tvoří jednotný tým.“ n

akcent

Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny

Ročník 1, číslo 1, leden 2010 Koordinátoři projeKtu:

Mgr. Anna Veverková (anna.veverkova@vzp.cz) Václav Dvořák (vaclav.dvorak@ambitmedia.cz) GraficKý návrh a úprava:

Jindřich Studnička, Josef Gabriel Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu časopisu Florence. Samostatně neprodejné.

11.1.2010 10:18:09

FTNsP, Praha

ČAS: hygienická sekce

ČAS: region Jablonec n/N

ČAS: region Mladá Boleslav

FTNsP, Praha

ČAS: region Hradec Králové

FTNsP, Praha

ČAS: sekce zdravotních laborantů

Lázně Luhačovice

ČAS: region Karlovy vary

ČAS: region Motol

FTNsP, Praha

Nemocnice České Budějovice, a.s.

ČAS: region Jablonec n/N

ČAS: psychiatrická sekce, Horatio: Europ. Psychiatric Nurses

Sekce NLP ČSNM a ČAS: sekce nukl. med.

8.–12. 3.

18. 3.

16. 3.

18. 3.

22.–26. 3.

24. 3.

22.–26. 3.

25. 3.

26.–27. 3.

březen

12.–16. 4.

13. 4.

14. 4.

15.–17. 4.

16. 4.

Spolkový dům, Floriánova ul., Jablonec n/N

SZÚ, Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

XVI. pracovní den

II. evrop. kongres psychiat. ošetřovatelství: Building Bridges/Budování mostů

Správná výživa a zdravý životní styl

V. českobuděj. odbor. konference Hojení ran

Specializ. studium: Ošetř. péče v pediatrii Modul: Role dět. sestry se zaměř. na int. péči v neonatol., 2. část

Seminář: Sebepoškoz. jako současný módní trend

Pediatrická konference

XVII. luhačovické dny – Sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Celostátní konference ZL

Specializ. studium: Ošetř. péče v anestez., resusc. a int. péči Modul: Role sestry pro IP se zaměř. na umělou plic. ventilaci

Poskytování KPR, kazuistiky (uzáv. přihlášek 15. 3.)

Specializ. studium: Periop. péče Modul: Periop. péče o pacienta v urologii

Lékařský dům, Praha

Hotel Pyramida / Praha

Spolkový dům, Floriánova ul., Jablonec n/N

GENERÁLNÍ PARTNER

SEKRETARIÁT KONGRESU AMCA, spol. s r.o., Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2, tel.: 221 979 351, 731 496 060, fax: 221 979 352, e-mail: angiologie@amca.cz, www.angiologie.cz

Informace a registrace na www.angiologie.cz

Hotel Hote Ho tell Di D Diplomat plom mat a P Praha, r ha ra h , 25. 25 - 27. 2 . 2. 27 2. 2010 201 0 0

XXXV. ANGIOLOGICKÉ DNY 2010

pořádá p

ČESKÁ ANGIOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP

Inzerce

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková vlasta.mikova@fnol.cz

www.psychiatrickasekcecas.estranky.cz, www.horatio-web.eu, praguecongress@gmail.com

www.nemjbc.cz – kalendář akcí , hauferova@nemjbc.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

Stanislava Sálová, stanislava.salova@ftn.cz, tel.: 261 082 453, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4 Hotel Gomel, České Budějovice

hana.cerna@fnmotol.cz

Liběna Tvrdíková, lilibena@seznam.cz

MUDr. Šabová

Š. Černá, scerna@fnbrno.cz

Alena Kovářová , alena.kovarova@ftn.cz , tel.: 261 083 418, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz

Stanislava Sálová, stanislava.salova@ftn.cz, tel.: 261 082 453, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

www.nemjbc.cz – kalendář akcí , hauferova@nemjbc.cz

Přihlášky po uveřejnění programu s pozvánkou na: maria.nahlovska@khsusti.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Stanislava Sálová, stanislava.salova@ftn.cz, tel.: 261 082 453, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

Alena Kovářová , alena.kovarova@ftn.cz , tel.: 261 083 418, www.ftn.cz (vzdělávání, specializ. studium pro nelékaře)

FN Motol, Praha

Karlovy vary

Luhačovice

Brno-Bohunice

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FN Hradec Králové Výukové centrum

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Region. konference: Dobrovolnictví v Obl. nemocnici Mladá Boleslav. Dům kultury Mladá Boleslav, Divadelní sál Nemocniční klauni

Etika ve zdravotnictví

Konference: komunální hygiena (bude upřesněno)

Konference: Panické ataky, somatoformní poruchy

Specializ. studium: Ošetř. péče v pediatrii Modul: Role dět. sestry se zaměř. na int. péči v neonatol., 1. část

Specializ. studium: Ošetř. péče v anestez., resusc. a int. péči Modul: Role sestry specialistky

Poznámka: akce vyznačené ■ pořádá ČAS. Úplný přehled vzdělávacích akcí 2009 najdete na www.florence.cz.

FTNsP, Praha

8.–19. 3.

KAZUISTIKA

Akutní exacerbace astmatu při kontaktu s koněm Exacerbace astmatu je definována jako stav postupně se zhoršující dušnosti, zkráceného dechu, kašle, hvízdavého dýchání, pocitu tíhy na hrudníku nebo i kombinace těchto příznaků. Mezi faktory, které mohou exacerbaci vyvolat, se mimo jiné řadí alergeny vnějšího prostředí, např. pyly, plísně, domácí zvířata. Vznik akutní exacerbace bývá postupný, ale exacerbace může přijít také rychle, zcela bez varování. Následující kazuistika popisuje náhle vzniklou exacerbaci u pacienta se středně těžkým perzistujícím astmatem po kontaktu s „koňským“ alergenem.

1975–1979: SZŠ, Jihlava – dět. sestra; 1979–1981: Chir. odd. nem. Nové Město na Moravě, zdrav. sestra; 1983–1992: OTRN, ambul. odd., Praha, odb. sestra; 1990–1991: PSS – dispenz. sestra na poliklinice, odd. TRN; od 1992: Lerymed, spol. s r. o., Odd. respir. nemocí, Praha, vrch. sestra

Spirometrické vyšetření 14. 12. 2006

Astmatologická anamnéza Na našem oddělení byl poprvé vyšetřen v lednu 2002, v té době byl bez příznaků astmatu na antiastmatické léčbě Aldecin aer. 2 x 1 vdech a Ventolin aer. podle potřeby. Fyzikální vyšetření bylo v normě, provedená spirometrie prokázala ventilační poruchu obstrukčního typu lehkého stupně. Sumační snímek hrudníku zadopřední a pravý bočný byl bez patologického nálezu. Byla potvrzena diagnóza astmatu, klasiﬁkována jako středně těžké perzistující astma. Léčba byla změněna na Symbicort Turbuhaler 200/6 μg 2 x 2 vdechy jako trvalá preventivní léčba a Ventolin aer. podle potřeby jako záchranná léčba. V průběhu let 2002 až 2006 byl pacient většinou bez obtíží, astma bylo pod kontrolou, záchrannou léčbu nepotřeboval používat frekventně, měl normální, respektive lehkou obstrukční ventilační poruchu. Ovšem jednou ročně měl exacerbaci astmatu, vždy odléčenou ambulantně na našem oddělení podáváním bronchodilačních inhalací (Ventolin a Atrovent), častějším používáním záchranné léčby

(Ventolin aer.). Jednou mu byly nasazeny systémové kortikosteroidy (Medrol tbl 32 mg po 3 dny). Hospitalizace Před vánočními svátky v roce 2006 odjel s rodinou na týdenní pobyt v Bad Ischlu v Rakousku. V rámci tohoto pobytu si 10. 12. vyjel na projížďku městem kočárem taženým koňmi. Protože bylo sychravé počasí, dostali na zabalení deky, které předtím hřály koňský hřbet. Po několika minutách projížďky se u pacienta dostavila náhlá dušnost, upadl do bezvědomí, aniž by stihl použít záchranný lék. Byla přivolána rychlá záchranná služba, při jejím příjezdu pacient již byl při vědomí a použil Ventolin aer., silná dušnost přetrvávala, proto byl převezen k hospitalizaci na interní oddělení místní nemocnice. Při přijetí mu byl proveden RTG plic s normálním nálezem, spirometrie, která prokázala lehkou obstrukci, EKG s normálním nálezem, a byl mu změřen krevní tlak, jehož hodnota byla 142/94 mmHg. Pacientovi byla ponechána jeho trvalá léčba (Symbicort Turbuhaler, Ventolin aer., Dépakine) a byl mu nasazen Prednisolon 25 mg 1-0-0 (systémový kortikosteroid), Spiriva 1-0-0 (tiotropium – lék používaný k léčbě chronické obstrukční plicní nemoci – CHOPN), Pantoloc 40 mg (omeprazol – inhibitor protonové pumpy) a Uniﬁl tbl 400 mg ½-0-1/2 (asi metylxantin – není v ČR registrován). Podle sdělení pacienta dostával i inhalace a infúze, o nichž není v propouštěcí zprávě žádná zmínka. Diagnóza na propouštěcí zprávě byla akutní exacerbace CHOPN. Pacient byl v Bad Ischlu hospitalizován 4 dny a 13. 12. byl převezen sanitou na oddělení urgentního příjmu dospělých FN Motol v Praze. Odtud byl po vyšetření sloužícím lékařem bez subjektivních obtíží propuštěn do domácího Ilustrační foto archiv

Eva Feketeová Oddělení respiračních nemocí, Lerymed spol. s r. o, Praha

72letý muž, nekuřák, pracuje jako inženýr chemie, je ženatý a má dvě dospělé děti. Od 6 let trpěl alergickou rýmou, má prokázanou alergii na pyly travin. Pro asthma bronchiale se léčí od 50 let věku. Má léčenu epilepsii po prodělané mozkové příhodě (Dépakine tbl).

ošetření a byla mu doporučena kontrola na našem oddělení následující den. Kontrola Lerymed 14. 12. se pacient dostavil ke kontrole na naše oddělení. Cítil se velmi dobře, byl bez příznaků astmatu, záchrannou léčbu nepotřeboval. Kontrolní spirometrie prokázala lehkou kombinovanou ventilační poruchu (obr. 2), poslechově bylo dýchání sklípkové bez vedlejších fenoménů, saturace hemoglobinu kyslíkem, měřená pulzním oxymetrem, byla 95 %. Pacientovi byla zvýšena pravidelná dávka Symbicort Turbuhaler 200/6 μg na 3-0-3 do 17. 12., pak zpět na 2-0-2. Vzhledem k prodělané akutní exacerbaci astmatu, která si vyžádala hospitalizaci, mu byla změněna diagnóza na asthma bronchiale těžké perzistující. Závěr Diagnóza stanovená na interním oddělení nemocnice v Bad Ischlu byla mylná, nešlo o akutní exacerbaci CHOPN, ale o akutní exacerbaci astmatu po kontaktu s koněm, která skončila hospitalizací. Sám pacient ohodnotil tuto epizodu slovy „Bylo to jak kopnutí koněm“, a po této zkušenosti se na adventní vyjížďku kočárem už nechystá. Literatura: KAŠÁK V. Akutní exacerbace astmatu, astmatický záchvat, akutní astma. In: Kašák V, Koblížek V et al. Naléhavé stavy v pneumologii. Praha: Maxdorf, 2009, 213–243.

■ RECENZOVANÝ ČLÁNEK

PRAXE

Průběh transplantace Langerhansových ostrůvků Souhrn: Klinická transplantace Langerhansových ostrůvků je potenciální metodou léčby pacientů s labilním diabetes mellitus 1. typu nebo s přidruženou poruchou rozpoznávání hypoglykémie. Tato metoda je však zatím vhodná jen pro pečlivě vybrané pacienty, jež nelze uspokojivě kompenzovat injekčně podávaným inzulinem. V článku popisujeme proces, naše výsledky a zkušenosti s klinickým programem transplantace ostrůvků v IKEM. Summary: Clinical islets of Langerhans transplantation is a potential therapy for Type 1 diabetic patients suﬀering from brittle diabetes or the syndrom of hypoglycemia unawareness. This method is suitable for carefully selected patients with poor blood glucose control by injected insulin. We are describing the process, our experiences and results of clinical program of islets transplantation in IKEM. Klíčová slova: diabetes mellitus – transplantace – Langerhansovy ostrůvky Key Words: Diabetes Mellitus – transplantation – islets of Langerhans Úvod Transplantace Langerhansových ostrůvků je určena zatím jen úzké skupině pacientů s diabetes mellitus 1. typu, trpících přidruženou poruchou vnímání hypoglykémie. Průběh onemocnění u takových pacientů je provázen častými hypoglykemickými stavy, které mohou vést až ke ztrátě vědomí. Ostrůvky se implantují do portálního řečiště jater v lokálním znecitlivění pod RTG kontrolou. I přesto, že úspěšný výkon zpravidla nevede k odstranění závislosti na zevně podávaném inzulinu, prokazatelně zlepšuje metabolickou kompenzaci u pacientů s labilním typem diabetu a prakticky úplně předchází vzniku hypoglykemických epizod. Metoda je ve srovnání s orgánovou transplantací spojena s výrazně nižší zátěží pacienta. Krátce k historii a současnosti Již v sedmdesátých letech počaly první pokusy o transplantaci izolovaných ostrůvků, výsledky však byly málo úspěšné. Teprve v roce 2000 informoval výzkumný tým z kanadského Edmontonu o sérii sedmi pacientů, u nichž se po opakované implantaci ostrůvků podařilo dosáhnout nezávislosti na zevním inzulinu. Navržený protokol zahrnoval peč-

livý výběr orgánů k transplantaci, vylepšení izolačního postupu, použití nového imunosupresivního schématu bez kortikosteroidů a možnost opakované implantace, pokud jediný výkon nepostačoval. Tento úspěch motivoval řadu světových center, ve kterých od roku 2000 bylo obdobným způsobem léčeno již asi 1500 osob. Transplantace Langerhansových ostrůvků se nyní provádějí asi v 50 centrech v Severní Americe a 15 v Evropě. Více než 20 výkonů však bylo zatím provedeno jen asi ve 20 z nich. V Institutu klinické a experimentální medicíny byl program transplantací ostrůvků zahájen v roce 2005. Ostrůvky k transplantaci se připravují v Laboratoři Langerhansových ostrůvků a transplantují ve spolupráci s Centrem diabetologie a Transplantcentrem IKEM. Náš institut je nejen jediným pracovištěm, které se touto problematikou zabývá v ČR, ale postupem času se přiřadil k nejaktivnějším centrům v Evropě. Komu je transplantace Langerhansových ostrůvků určena Vzhledem k nutnosti užívat imunosupresi je metoda vhodná pouze pro diabetiky I. typu, kteří trpí tzv. poruchou rozpoznávání hypoglykémie při inzulinové léčbě. Průběh jejich onemocnění je velmi nestabilní s častými těžkými hypoglykemickými stavy, které ohrožují život pacienta. Protože jsou v důsledku dlouhotrvajícího diabetu vážně poruše-

Příprava ostrůvků v laminárním boxu

ny kontraregulační mechanismy, které pacienta varují před nastupující hypoglykémií a zabraňují jejímu postupu, je často nutná odborná pomoc a hrozí bezvědomí. Ze strachu z hypoglykémie si pacienti často udržují glykémie příliš vysoké a jsou také ohroženi rychlým rozvojem cévních komplikací diabetu. Pro koho vhodná není Jsou to všichni pacienti, u nichž lze dosáhnout setrvale uspokojivé kompenzace prostřednictvím vhodně nastavené inzulinoterapie a režimových opatření. Dále pak pacienti, jimž pro chronickou infekci či maligní onemocnění nelze podávat imunosupresi. Vzhledem k umístění transplantovaných ostrůvků a metodice jejich přenosu do těla příjemce pak dále není metoda vhodná pro pacienty se závažnou hepatopatií, portální hypertenzí, koagulopatií a alergií na rentgenovou kontrastní látku. U pacientů s BMI nad 27 kg/m2 se dá předpokládat přítomnost inzulinové rezistence a prakticky dostupné množství ostrůvků nemůže dosáhnout požadovaného léčebného efektu.

Vít Bobek Laboratoř Langerhansových ostrůvků, Pracoviště experimentální medicíny IKEM, Praha 1995–1999: SZŠ, Praha – všeob. sestra; 1999–2009: Institut klin. a experiment. medicíny, Praha; 1999–2000: Kardiocentrum, Kor. jednotka, Klin. kardiologie IKEM, Praha; 2000– 2007: Transplantcentrum, KARIP tamtéž; od 2006: Bc. studium – zdravotní vědy, 3. LF UK, Praha; od 2007: PEM, Labor. Langerhans. ostrůvků, IKEM

Příprava pacienta k transplantaci U každého pacienta, u nějž se zvažuje použití této léčebné metody, se na našem pracovišti prověří zavedená inzulinová terapie a provede se reedukace. Nevedou-li úpravy zavedené léčby k uspokojivému zlepšení kompenzace

FLORENCE 1/2010 29

Výkon je prováděn na angiograﬁckém sále (obr. 3) v lehké sedaci (midazolam 2,5 až 7,5 mg) do periferní kanyly a v lokální anestezii (trimecain 1% 5 až 10 ml s. c.) V průběhu implantace jsou neinvazivně monitorovány pacientovy vitální funkce (EKG, krevní tlak, pulsní oxymetrie). Intervenční radiolog pod rentgenovou kontrolou zavede perkutánně Seldingerovou metodou katetr do portálního řečiště jater (obr. 4 a 5). Správnou polohu katetru ověří podáním kontrastní látky (obr. 6). Před započetím infúze transplantátu, v jejím průběhu a po ukončení kontrolujeme prostřednictvím elektromanometru hodnoty intraportálního tlaku (IPT), které by neměly přesáhnout 20 mm Hg a jejichž nárůst v průběhu implantace ostrůvků by neměl překročit dvojnásobek hodnoty bazální. Vak s transplantátem se spojí se zavedeným katetrem a jeho obsah se následně v průběhu 15–30 minut infunduje do portální žíly. Kanál vpichu je následně embolizován hemostatickou pěnou.

PRAXE

Transplantační vak s ostrůvky

diabetu, lze vážně uvažovat o transplantaci Langerhansových ostrůvků. Takový pacient je zařazen na čekací listinu (aktuálně ji tvoří 11 čekatelů z celé ČR) a následně v případě úspěšné izolace ostrůvků je přivolán k provedení přípravy před samotnou transplantací na Kliniku diabetologie. Zásadní je kompatibilita v ABO systému. Na klinice je pacient vyšetřen, a umožňuje-li jeho aktuální zdravotní kondice podstoupit výkon, jsou mu před transplantací podány indukční dávky imunosupresiv – antithymocytárního globulinu a dále pak antimikrobiální clona (v současné době antibiotikum piperacillin, antimykotikum ﬂuconazol a valganciclovir k prevenci aktivace cytomegalovirové infekce). Hodinu před transplantací je podáno antihistaminikum (bisulepin, 1–2 tbl. p. o.) jako prevence alergické reakce na rentgenovou kontrastní látku. Pacient by měl alespoň 12 hodin před výkonem lačnit.

30 FLORENCE 1/2010

Popis transplantační metody Langerhansovy ostrůvky jsou získány poměrně náročným procesem v souladu s tzv. Edmontonským protokolem, který je podrobněji popsán v článku E. Dovolilové Transplantace Langerhansových ostrůvků v IKEM – technika izolace, FLORENCE 12/2009, str. 26–27. Ostrůvky se připravují v přísně sterilních podmínkách (obr. 1). Po vyjmutí z kultivačních lahví se resuspendují ve 125 ml transplantačního roztoku obsahujícího 20% albumin a heparin (35 m. j./kg příjemcovy váhy), ve kterém jsou přeneseny do transplantačního vaku (obr. 2).

Péče o pacienta po transplantaci Po transplantaci je pacient převezen na JIP diabetologické kliniky, kde je po dobu následujících 8 hodin intenzivně sledován. Kontroluje se místo vpichu, TK a puls po 15 minutách, EKG kontinuálně, glykémie po 30 minutách. Proběhne-li výkon bez komplikací, může pacient již za 3 hodiny po jeho skončení jíst, volně se pohybovat na lůžku a po uplynutí 24 hodin je možná i chůze po oddělení. Zásadní je snaha o těsnou kontrolu glykémie v hodnotách 4–6 mmol/l, neboť hyperglykémie má na ostrůvky nepříznivý vliv. Dále se pokračuje v podávání tzv. udržovací imunosuprese. Používá se zpravidla kombinace několika léků. Základem jsou tzv. mTOR inhibitory, mezi něž patří rapamycin, a dále inhibitory kalcineurinu (nejčastěji tacrolimus). Protože implantace ostrůvků může stimulovat krevní srážení, podávají se přípravky nízkomolekulárního heparinu, jako je

Poloha katetru v jaterní portě

např. enoxaparin, po dobu 5 dnů po výkonu, antimikrobiální terapie pouze jako clona před výkonem a po něm jen v případě klinické potřeby. Hodnoty krevního cukru udržujeme kontinuální infúzí krátce působícího inzulinu perfusorem podle aktuálních laboratorních hodnot. Později pacient přechází na zavedenou s. c. aplikaci. V následujících dnech postupujeme dle protokolu a aktuálních ordinací ošetřujícího lékaře. Jde zejména o sledování krevního tlaku a pulsu, tělesné teploty, glykémie frekventovaně, náběrů biochemie, koagulace, krevního obrazu, moči chemicky a sedimentu, kultivace a citlivosti, ultrasonograﬁe jater a okolní oblasti s dotazem na průtok portální žilou. Osud a význam Langerhansových ostrůvků v portální žíle jater Ostrůvky jsou krevním proudem zaneseny do vnitřního větvení portální žíly, kde dosedají na žilní výstelku. Ta je časem přerůstá, a jsou tak vlastně zanořeny ve stěně portální žíly, kde postupně získávají nové cévní zásobení. Inzulin se zde uvolňuje do okolní krve, čímž se fyziologicky dostává přímo do jater a oproti podkožnímu podání jsou hladiny inzulinu v periferní krvi významně nižší. Podkožní aplikace inzulinu není tělu zcela přirozená a postrádá zpětnou regulaci. Přináší pomalejší nástup účinku a vyšší riziko nežádoucích efektů. Experimentálně se zkoušejí i jiná alternativní místa, kam lze ostrůvky umístit. Mohlo by např. jít o prostor pod pouzdrem ledviny, ve střevní stěně nebo ve svalu. Naše pracoviště studuje také možnost uložení ostrůvků v biokompatibilní umělé komůrce. Zatím jediným klinicky úspěšným místem pro transplantaci ostrůvků zůstává portální žíla jater. Úskalí ostrůvkových transplantací Udává se, že lidská slinivka obsahuje kolem 1 miliónu ostrůvků. Diabetes se projeví, jestliže jejich počet vlivem ne-

hodin) izolací od dárců stejné krevní skupiny získat již dostatečné množství tkáně pro transplantaci.

Angiografický sál

moci klesne asi pod 20 % normálního množství. Při izolaci ostrůvků se zpravidla podaří izolovat jenom jejich část. Ostatní jsou poškozené nebo se je nepodaří oddělit od exokrinní tkáně. V IKEM transplantaci indikujeme pouze v případě, že se podaří získat alespoň 300 000 tzv. ostrůvkových ekvivalentů. Množství získaných ostrůvků je třeba vyjádřit v ekvivalentech, protože nejsou všechny stejně veliké. Jeden ostrůvkový ekvivalent odpovídá velikosti 150 μm. Úspěch izolačního procesu je zatím špatně předvídatelný. Během odběru slinivky, izolace a přípravy k transplantaci dochází k významným ztrátám ostrůvků a záleží také na kvalitě samotného orgánu. I v nejlepších případech se daří izolovat z jedné slinivky jen kolem 500 000 ostrůvků. Takováto sklizeň je zároveň základní podmínkou pro uskutečnění transplantace. Menší množství ostrůvků už by nemělo smysl transplantovat. To proto, že při implantaci ostrůvky čelí mnoha dalším nástrahám. Jednak ještě nemají nově vytvořené cévní zásobení, a tak získávají kyslík a živiny prostou difúzí, která není dostatečně účinná. Dále dochází k aktivaci nespeciﬁcké imunity, která není imunosupresí významněji ovlivněna. Samotná imunosuprese navíc dosahuje při perorálním podání vysokých koncentrací v portální krvi, takže ostrůvky ohrožuje léková toxicita. Bez imunosuprese by však byly odhojeny. I při podání optimální dávky antikoagulancií část ostrůvků zahyne v důsledku krevního srážení. Tyto faktory vedou ke ztrátě nemalého množství transplantovaných ostrůvků v prvních hodinách a dnech po implantaci. Přesto již první implantace ostrůvků přináší pacientovi hodnotitelný beneﬁt. Implantaci lze ještě dvakrát opakovat v následujících dnech nebo týdnech až do dosažení optimální dávky transplantované tkáně. Stejně tak lze spojením ostrůvků ze dvou po sobě krátce následujících (24

Komplikace transplantace Langerhansových ostrůvků Z krátkodobých pooperačních komplikací došlo u jedné pacientky k punkci žlučových cest, provázené vzestupem hodnot bilirubinu a cholestatickým ikterem se spontánní úpravou. V jiném případě došlo k vazovagálnímu kolapsu s nutností krátkodobé podpory vazopresorem. U dvou pacientů jsme řešili krvácení v jaterní oblasti, kdy jedno bylo zvládnuto konzervativně podáním krevních derivátů a druhé bylo nutno ošetřit chirurgicky. U všech pacientů jsme zaznamenali nevýznamný vzestup aktivity jaterních enzymů v prvním týdnu po transplantaci se spontánním návratem k normálním hodnotám do 1 měsíce. V dlouhodobé periodě jsou komplikace spjaty s užíváním imunosupresiv, ale jejich závažnost nepřevažuje nad riziky častých těžkých hypoglykémií v předtransplantačním období. Stručné hodnocení klinických výsledků transplantace Langerhansových ostrůvků Na našem pracovišti jsme od února 2005 provedli celkem 32 transplantací 20 příjemcům. Z této skupiny šlo v pěti případech o autologní transplantaci – tedy navrácení vlastních ostrůvků pacientům po totální pankreatektomii z benigních příčin. Ostatní podstoupili alogenní transplantaci (od mrtvých dárců s potvrzenou mozkovou smrtí). Deset z těchto 15 příjemců podstoupilo transplantaci opakovaně, 6 pacientů dvakrát a 4 pacienti třikrát. Některým pacientům byly ostrůvky transplantovány v kombinaci s ledvinou nebo játry. Průměrné hodnoty tlaku v jaterní portě se před transplantací pohybují v rozmezí (mm Hg/±SD) 7 ± 3,4; po transplantaci 9 ± 4,73. Průměrná frekvence hypoglykémií za jeden týden, jíž jsou pacienti postihováni před transplantací, je kolem 3 ± 1,38, zatímco po transplantaci se hypoglykémie prakticky nevyskytovala.

Průměrné hodnoty glykovaného hemoglobinu před transplantací (% ± SD) 7,4 ± 2,2; již 1. měsíc po výkonu klesají na 5,85 ± 1,3; 6. měsíc po Tx 5,1 ± 0,99; 12. měsíc po Tx setrvávají na 5,1 ± 0,52. Ve dvou případech jsme dosáhli nezávislosti na zevním inzulinu. Ve většině případů vede transplantace ostrůvků k poklesu spotřeby injekčního inzulinu a vymizení hypoglykemických epizod. To také představuje hlavní přínos této metody. Kompenzace diabetu se rovněž zlepšuje. Závěr Transplantace Langerhansových ostrůvků zlepšuje metabolickou kompenzaci u pacientů s jinak obtížně léčitelným diabetem 1. typu a prakticky úplně předchází vzniku těžkých hypoglykemických stavů. Implantace ostrůvků nezvyšuje významně tlak v portálním řečišti. Metoda je ve srovnání s orgánovými transplantacemi podstatně bezpečnější, ale její dlouhodobá úspěšnost je stále nižší než při transplantaci orgánové. Úkolem současné etapy vývoje této stále ještě experimentální metody je zlepšit výtěžnost izolačního procesu a zlepšit přežívání ostrůvků bezprostředně po transplantaci.

PRAXE

Kontrolní zobrazení úspěšně kanylované jaterní porty Fota archiv IKEM

Poděkování: Děkuji všem členům Laboratoře Langerhansových ostrůvků IKEM za podporu pří přípravě tohoto článku. Literatura: ADAMEC M, SAUDEK F. Transplantace slinivky břišní a diabetes mellitus, Praha: Karolinum, 2005, ISBN 80-2461166-X. PEKTOROVÁ L, SAUDEK F. Rapamycin a diabetes, přítel či nepřítel?, Remedia – Diabetologie, 2009, str. 20– 24. SAUDEK F. Léčba diabetu transplantací, Praha: Maxdorf, 2003, ISBN 80-85912-79-1. SHAPIRO J, Shaw J. Islet Transplantation and beta cell replacement therapy, Taylor & Francis Inc., 2007, ISBN 0824728629. SHAPIRO AM, LAKEY JR, RYAN EA et al. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343 (4): 230. Podporováno VZ IKEM (MZO 00023001) (vitek.bobek@medicon.cz)

Perkutánní přístup do jaterní porty

Recenzovali: MUDr. Jan Kříž, Ph.D., Klinika diabetologie Centra diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha MUDr. Peter Girman, Ph.D., Klinika diabetologie Centra diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

FLORENCE 1/2010 31

PRAXE

Morfologie lymfocytů Jednou ze základních hematologických analýz je vyšetření krevního obrazu, jehož nedílnou součástí je vyjádření počtu bílých krvinek (leukocytů). Velmi důležité je také určení druhu bílé krvinky. Za fyziologických stavů můžeme leukocyty v periferní krvi rozdělit do pěti subpopulací – neutrofily, eozinofily, bazofily, monocyty a lymfocyty.

Jaroslava Hoblová Oddělení klinické hematologie, FN Brno 1986–1990: SZŠ Brno – zdrav. laborant; od 1990: OKH, FN Brno, zdrav. labor.; 2002: atestace – hematol. a transf. služba; 2003: OKH, FN Brno, úsek. labor. na úseku morfologie, 2005: osvědč. k výkonu zdrav. povolání bez odbor. dohledu, MZ ČR

Irena Trnavská Oddělení klinické hematologie, FN Brno 1984–1987: gymnázium, Brno; 1989–1991: SZŠ, Brno – zdrav. labor.; 1989–1990: NsP Hustopeče, prac. v laboratoři; od 1990: OKH, FN Brno, zdrav. labor.; 1995: atest. – hematol. a transf. služba; 1996: OKH, FN Brno, úsek. labor. na úseku spec. morfol.; 2004: First Certificate in English, University of Cambridge; 2005: osvědč. k výkonu zdrav. povolání bez odbor. dohledu, MZ ČR; 2006–2009: bakal. studium – zdrav. laborant, LF MU, Brno

32 FLORENCE 1/2010

Početní zastoupení lymfocytů v periferní krvi získáme změřením vzorku krevního obrazu na hematologickém analyzátoru krevních elementů. Dle cytomorfologického vzhledu můžeme rozlišit různé druhy lymfocytů. Pro tyto účely je však nezbytné zhotovení preparátu pro mikroskopické hodnocení. Musíme provést nátěr periferní krve na sklíčko a po důkladném zaschnutí nátěr obarvíme metodou dle Giemsa-Romanovského. Po opětovném zaschnutí provedeme mikroskopické hodnocení, kde můžeme lymfocyty rozdělit na základě odlišností v jejich vzhledu. Je třeba umět rozlišit různé fyziologické varianty lymfocytů a rozpoznat jejich patologické formy. Fyziologické lymfocyty Fyziologicky může mít lymfocyt různou velikost, jádro oválné s kondenzovaným chromatinem a s cytoplazmou, která většinou tvoří jen úzký lem od světle modré po sytě bazofilní a může obsahovat malé množství azurofilních granulí. Fyziologicky se mohou v periferii vyskytovat velké granulované lymfocyty (LGL), a to až v 10–15 % z celkového počtu. Reaktivní lymfocyty Lymfocyty se za patologických stavů při setkání s infekčním agens mohou transformovat na takzvané reaktivní lymfocyty. Těmi mohou být transformované T-lymfocyty i transformované B-lymfocyty. Transformované T-lymfocyty jsou většinou velké buňky s bohatou „zapuštěnou“ cytoplazmou, která tvoří bazofilní lem. Mohou mít morfologicky změněné jádro se sníženou kondenzací jaderného chromatinu a viditelné jadérko. Může také jít o buňky charakteru imunoblastů. Transformované B-lymfocyty se prezentují jako tzv. plazmocytoidní lymfocyty, buňky charakteru imunoblastů, nejčastěji však jako plazmatické buňky, tedy buňky různé velikosti, okrouhlého nebo oválného tvaru připomínajícího kometu, s oválným, excentricky uloženým jádrem, jež má trámovitě uspořádaný chromatin. Jádro však může mít i sníženou kondenzaci jaderného chromatinu a viditelné jadérko. Cytoplazma je bohatá, sytě bazofilní, často s perinukleárním projasněním.

Vlasaté lymfocyty Dalším typem lymfocytů jsou buňky typické pro diagnózu vlasatobuněčné leukémie. Jde o tzv. vlasaté lymfocyty, které mají charakteristické cytoplazmatické výběžky charakteru jemných vlásků. Jiné atypické lymfocyty Mezi další formy atypických lymfocytů řadíme ty, které mají odchylky v morfologii jádra nebo cytoplazmy a nelze je zařadit do předchozích kategorií. V cytoplazmě se mohou vyskytovat vakuoly a jádra mohou být zdeformována jadernými zářezy. V nátěru mohou být viděny také pouze jaderné stíny nebo holá jádra lymfocytů. Některé patologické formy lymfocytů se zářezy v jádře mohou být typické pro jednotlivé subtypy non-hodgkingských lymfomů, například pro folikulární lymfom nebo lymfom z plášťové zóny. S konvolutovanými až cerebriformními tvary jader se setkáváme u diagnózy Sézaryho syndromu a dalších T-buněčných lymfoproliferací. Cytoplazmatické „vláskové“ výběžky cytoplazmy na pólech buněk se vyskytují v morfologickém obraze splenického vilózního lymfomu. Závěr Z uvedeného vyplývá, jak důležitá je znalost možných odchylek cytomorfologického vzhledu lymfoidních buněk, jejichž morfologická rozmanitost ve smyslu nejen patologických, ale i fyziologických lymfocytů vede často k chybnému zařazení těchto mononukleárních buněk. Vzhledem k tomu, že některé odchylky v morfologii lymfoidních buněk jsou charakteristické pro určité druhy závažných onemocnění, je jejich správná diferenciace jedním z důležitých faktorů napomáhajících k určení přesné diagnózy.

Literatura PECKA M. Laboratorní hematologie v přehledu II. Český Těšín: Finird s. r. o., 2006. BAIN BJ. Blood cells a practical guide. Blackwell science, 1996. (jhoblova@fnbrno.cz, itrnavska@fnbrno.cz)

Obr. 1. Normální lymfocyt

Obr. 2. Reaktivní lymfocyt

Obr. 3. Plazmatická buňka

Obr. 4. „Vlasatý“ lymfocyt

Obr. 5. Lymfocyt s jaderným zářezem

Ošetřovatelská péče o nemocného s aplastickou anémií

PRAXE

Aplastická anémie je zařazována mezi nejzávažnější onemocnění krvetvorby, kdy dochází k jejímu celkovému útlumu, a tím poklesu jednoho či více typů krevních elementů (leukocytů, erytrocytů, trombocytů). Vyskytnout se může v kterémkoliv věku, více však postihuje mladé nemocné s mediánem věku 20–25 let. Těžká a neléčená aplastická anémie s velkým poklesem či nedostatkem funkčních krvinek vede často ke komplikacím, např. závažnému krvácení nebo infekcím, které jsou mnohdy neslučitelné se životem. Aplastická anémie nepatří mezi nádorová onemocnění krvetvorby, přestože se těmto chorobám podobá. U většiny pacientů se příčinu vyvolávající aplastickou anémii nepodaří odhalit (tzv. idiopatická aplastická anémie), pouze u menší části pacientů je příčina vzniku známá. Mohou to být léky, chemické látky, virové infekce, záření, těhotenství. Výjimečně se aplastická anémie objevuje jako vrozená nemoc – dítě se s poruchou krvetvorby narodí a bez alogenní transplantace se nedožije dospělého věku. Pacienta přivádějí k lékaři vždy většinou problémy související s poruchou krvetvorby, bývá febrilní, s projevy různých infekcí v důsledku snížení počtu leukocytů, více či méně závažným krvácením v důsledku snížení trombocytů či s příznaky anemického syndromu v důsledku snížení počtu erytrocytů. Pro diagnostiku aplastické anémie je nezbytné provést vyšetření kostní dřeně (trepanobiopsii) a krevního obrazu. Léčba tohoto onemocnění patří do rukou zkušeného lékaře – hematologa. V případě, že je příčina onemocnění známá, je nutné ji co nejrychleji odstranit. Vždy se zvažují dva hlavní léčebné postupy – imunosupresivní léčbu současně s léčbou podpůrnou a alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Vhodně zvolenou léčbou lze uzdravit většinu pacientů. Ošetřovatelská péče Úloha sestry při stanovení diagnózy spočívá v edukaci a psychologické přípravě pacienta, podávání předepsané medikace, přípravě pomůcek a asistenci při diagnostických výkonech, mezi které patří především vyšetření kostní dřeně (trepanobiopsie a aspirát dřeně) a vyšetření krevního obrazu. Při odběrech vzorků je nezbytné dodržování správného postupu tak, aby nedocházelo ke zkreslení výsledků. Sestra pravidelně a průběžně monitoruje základní vitální funkce pacienta – krevní tlak, puls, dýchání, saturaci tkání kyslíkem, tělesnou teplotu a celkový stav pacienta. Sleduje, zda nemocný nekrvácí, pravidelně kontroluje stav kůže, sliznice dutiny ústní a spojivek. Zjišťuje, zda pacient nemá potíže při vyprazdňování či příměs krve v moči nebo stolici. Zjištěné změny vždy hlásí lékaři. Při výskytu defektů na sliznici dutiny ústní zajistí sestra

vhodný roztok k ošetřování a edukuje pacienta o způsobu, jak dutinu ústní ošetřovat. Sestra pečuje o žilní vstup – nejčastěji o centrální žilní katetr (CŽK). Připravuje pomůcky a asistuje při zavádění CŽK. O katetr pečuje po celou dobu jeho zavedení, sleduje místo vpichu a jeho okolí, provádí pravidelné převazy katetru. Podává ordinované léky, především antibiotika a antimykotika, a sleduje jejich vedlejší účinky. Objednává a asistuje při podávání krevních přípravků dle ordinace lékaře, zajistí jejich ozáření a podává je přes speciální deleukotizační ﬁltr. U pacienta s aplastickou anémií je zvýšené riziko vzniku infekčních komplikací, proto je třeba ho chránit před vznikem nozokomiálních nákaz. Při ošetřovatelských činnostech sestra dodržuje zásady bariérové ošetřovatelské péče. Při ošetřování je třeba vždy používat jednorázové pomůcky nebo zajistit, aby měl pacient pomůcky individuální. Nezbytné je důsledné mytí rukou a používání jednorázových gumových rukavic, vždy čistých a dezinﬁkovaných z dávkovače umístěného před vstupem do pokoje nebo v pokoji pacienta. Vhodné je používání ústenky a zástěry na jedno použití. Pacienta je třeba také chránit před poraněním. Nejen proto, že porušený kožní kryt je vždy vstupní branou infekce, ale i proto, že pacientovi hrozí krvácení při sníženém počtu krevních destiček. Již při přijetí sestra pacienta edukuje o rizikových faktorech pádů či úrazů a o používání signalizačního zařízení k přivolání personálu. Pacient s mírnou formou aplastické anémie bývá soběstačný a je schopen se postarat o uspokojení svých základních potřeb. U těžších forem je pacient unavený, dušný, může mít bolesti hlavy či závratě, a proto je nutná dopomoc sestry při zabezpečení základních potřeb. Jde o pomoc při hygienické péči, vyprazdňování, při přijímání potravy i dalších činnostech. Sestra pacienta nezatěžuje zbytečnými aktivitami, poučí ho o nutném omezení fyzické zátěže a zajistí dostatek odpočinku. V případě, že pacient s aplastickou anémií nemá žádné jiné dietní omezení, dostává dietu racionální. Pokud dodržuje léčebnou dietu z důvodu již dříve vzniklého onemocnění, sestra mu ji ve spolu-

práci s nutriční terapeutkou zajistí. Pacienti po transplantaci krvetvorných buněk dostávají speciální nízkobakteriální stravu. V případě, že je pacienta třeba připravit k alogenní transplantaci krvetvorných buněk, zajistí sestra veškeré potřebné odběry krevních vzorků k celé řadě laboratorních vyšetření a zajistí další nezbytná odborná vyšetření. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci a léčbu, je důležitá podpora psychiky pacienta. Je třeba nalézt vhodný způsob komunikace s pacientem, zajistit, aby měl dostatek informací. Informace o povaze onemocnění a jeho léčbě vždy podává lékař, sestra pacienta edukuje v oblastech týkající se ošetřovatelské péče. Vždy je nutné ověřit, zda pacient sděleným informacím porozuměl, a v případě potřeby je zopakovat. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy (taxonomie NANDA II) 00043 Neefektivní odolnost v souvislosti se základním onemocněním, projevující se sníženou obranyschopností 00043 Neefektivní odolnost v souvislosti se sníženým počtem trombocytů, projevující se krvácením do kůže či sliznic 00093 Únava v souvislosti s anémií, projevující se neschopností udržet běžnou úroveň fyzické aktivity, zvýšenou potřebou odpočinku 00033 Oslabené dýchání v souvislosti s anémií, projevující se dušností, neklidem 00006 Hypertermie v souvislosti se sekundární infekcí, projevující se zvýšením tělesné teploty nad normu, tachykardií 00148 Strach v souvislosti s hospitalizací, projevující se zvýšeným napětím, vznětlivostí, pocením 00146 Úzkost v souvislosti se změnou zdravotního stavu, projevující se nejistotou, chvěním hlasu, třesem rukou 00126 Deﬁcit znalostí o současném onemocnění v souvislosti s podceňováním zdravotního stavu, projevující se neschopností spolupracovat s ošetřujícím personálem 00155 Riziko pádů v souvislosti s anémií 00004 Riziko infekce v souvislosti s leukopenií

Bc. Petra Vodičková

Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň 1985: ukonč. SZŠ Plzeň – dět. sestra; 1985–1993: FN Plzeň, ORL klinika, dět. sestra; 1994–2000: soukr. zub. praxe, Plzeň, zdrav. sestra; od 2000: Hem.-onkol. odd. FN Plzeň, všeob. sestra; 2005: ukonč. PSS – oš. péče v interně, NCONZO, Brno; 2008: akred. kurs péče o nemocné v hem.-onk., FN Plzeň; 2009: ukonč. bak. studium – všeob. sestra, ZSF JU, Č. Budějovice

Andrea Frančeová Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň 2005: ukonč. SZŠ Plzeň – všeob. sestra; 2005–2006: chir. JIP Nem. Rokycany, všeob. sestra; od 2006: Hem.-onkol. odd. FN Plzeň, všeob. sestra

Radmila Výrutová Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň 1985: ukonč. SZŠ, Plzeň – zdrav. sestra; 1985–1990: VN Plzeň, inter. odd., zdrav. sestra; 1995–1997: soukr. praxe prakt. lékaře, Plzeň, zdrav. sestra; od 1997: Hem.-onkol. odd. FN Plzeň, všeob. sestra; 2002: ukonč. PSS – oš. péče v interně, NCONZO, Brno; 2008: akred. kurs péče o nemocné v hem.-onkol., FN Plzeň

FLORENCE 1/2010 33

PRAXE

Obr. 1. Nátěr kostní dřeně ukazuje minimální přítomnost krvetvorných buněk při aplastické anémii (dostupné z www. webak.upce.cz)

00152 Riziko bezmocnosti v souvislosti s nedostatkem znalostí o nemoci

34 FLORENCE 1/2010

Příběh pacientky Do svých 23 let byla Jana zdravá mladá žena, která s výjimkou běžných dětských nemocí prakticky nestonala. Pracovala jako servírka. Měla spoustu přátel, ráda cestovala. Až v listopadu 1996 ji jedna z obvyklých podzimních viróz donutila na několik dní ulehnout. Viróza za pár dní ustoupila, ale Jana zjistila, že přestává vidět na jedno oko. Několik dní ležela na očním oddělení v místě bydliště a odtud byla na podkladě vyšetření krevního obrazu odeslána na hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň. Po provedených vyšetřeních zde lékaři stanovili diagnózu těžké aplastické anémie. Od roku 1997 se Jana začala léčit. Hned od začátku to pro ni bylo dost náročné, z mnoha věcí měla velký strach. Lékaři jí zavedli centrální kanylu do podklíčkové žíly, protože léky musela dostávat v infúzích. Tenkrát dostala antithymocytární globulin společně s cyklosporinem a růstovým faktorem, nevyhnutelné bylo podávání transfúzí. A protože při léčbě plně spolupracovala, její zdravotní stav se zlepšil natolik, že až do roku 2000 nepotřebovala další transfúzi. Cyklosporin užívala trvale, pravidelně docházela na kontroly do ambulance hematologicko-onkologického oddělení a cítila se dobře. V červnu 2000 se u Jany začaly opakovat ataky anemizace hemolytického typu a bylo nutné začít opět podávat transfúze krve. V roce 2001 bylo na hematoonkologii FN Plzeň provedeno vyšetření vzorku kostní dřeně, které potvrdilo progresi onemocnění. Jedním z dalších možných postupů při léčbě byla transplantace kostní dřeně. Proběhlo vyšetře-

ní členů rodiny, ale vhodný dárce se zde nenašel. Nepříbuzenského dárce z registru Jana odmítla, z tohoto postupu měla velký strach. Postupně si zvykala na bledost, docházení na kontroly a užívání léků, kterých stále přibývalo. Po čase však Janě zežloutla kůže a objevily se horečky. V této době musela být velmi často hospitalizována, dostávat infúze antibiotik do žíly, trombokoncentráty a transfúze červených krvinek. Po propuštění domů často někam na několik dní odcestovala, aby se alespoň chvíli cítila jako zdravá. Ale pak jí opět začaly ubývat síly – nemohla vyjít do schodů, později se zadýchávala i při chůzi po rovině. Nepříbuzenskou transplantaci krvetvorných buněk však stále odmítala, i přesto, že ji lékaři přesvědčovali. Naučila se s nemocí žít. Nedávala na sobě nic znát, smiřovala se s myšlenkou, že žije ze dne na den. Pomalu se vzdávala plánů na založení vlastní rodiny, možností pracovat. Byla velmi vděčná svému příteli a rodině, že ji do ničeho netlačili a naopak ji ve všem podporovali. Od konce roku 2005 se doba mezi jednotlivými hospitalizacemi stále zkracovala. Jedna horečka střídala druhou, pacientka byla velmi slabá, v nemocnici pobývala téměř každých 14 dnů. Po pár dnech doma se opět ve špatném zdravotním stavu vracela na lůžkové oddělení hemato-onkologie. Stále pokračovala v imunosupresivní a podpůrné léčbě. Do listopadu 2005 byla Jana již dvaadvacetkrát hospitalizována a dostala více než 150 TU erytrocytárních resuspenzí a 20–30 TU trombokoncentrátů. Při opakovaných hospitalizacích začala uvažovat, že transplantaci od nepříbuzného dárce přece jen podstoupí. Tehdy poprvé zůstala v nemocnici i na Vánoce

– a po svátcích oznámila lékařům, že s transplantací souhlasí. Vytipovat vhodného dárce nebylo snadné, nicméně Jana byla připravena k nástupu na transplantační jednotku nemocnice. Nakonec dostala termín, dva dny před ním však přišel telegram, že si dárce transplantaci rozmyslel. Trvalo další měsíc, než byl vytipován další vhodný dárce, tentokrát až z Ameriky. Dne 23. 3. 2006 podstoupila Jana transplantaci krvetvorných buněk od nepříbuzenského dárce, potransplantační průběh však doprovázely komplikace. Velmi nepříjemné byly bolesti hlavy, doprovázené častým zvracením. Jana absolvovala mnoho vyšetření – CT a MR mozku, opakované lumbální punkce, různé krevní testy a vyšetření odbornými lékaři. Přitom velmi ocenila psychickou podporu a pomoc zdravotnického personálu, který ji neustále povzbuzoval a v těžkých chvílích ji dovedl podržet. Všechno ale dobře dopadlo a v květnu 2006 odjela Jana společně s přítelem domů. Na otázku, jak se nyní cítí, odpovídá: „Nádherně, šťastně, konečně si můžu vychutnávat život.“

Literatura: VOKURKA S. Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristika. Praha: Galén, 2008. ŠAFRÁNKOVÁ A, NEJEDLÁ M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing a. s., 2006. MAREČKOVÁ J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing a. s., 2006. (vodickovapetra6@seznam.cz, abalejova@seznam.cz, vyrutovar@fnplzen.cz)

Nádor štítné žlázy, odhalený při vyšetření v rámci screeningu poruch štítné žlázy

PRAXE

Těhotné a ženy do jednoho roku po porodu jsou z hlediska výskytu onemocnění štítné žlázy rizikovou skupinou. Protože průměrný věk gravidních žen v České republice za posledních dvacet let vzrostl nejméně o šest let, zvýšilo se logicky i množství žen, u kterých se onemocnění štítné žlázy projeví před otěhotněním nebo v průběhu těhotenství, případně v poporodním období.

Hana Mokrá Diabetologická ambulance Interního oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod

Ilustrační fota MUDr. Mgr. Sylvie Špitálníková

Mnohdy zůstanou nepoznána, a tak mohou nepříznivě ovlivnit zdravotní stav matky i dítěte. Neléčené či nesprávně léčené poruchy funkce štítné žlázy mohou být spojeny s preeklampsií, předčasným porodem, výskytem depresí v poporodním období, nízkou porodní hmotností dítěte, vývojovými vadami či poruchami neuropsychického vývoje. Včasné zachycení tyreopatií u fertilních či těhotných žen má velký význam nejen pro zdraví ženy a správný průběh gravidity a porodu, ale také pro zdraví narozených dětí. Proto VZP začala od 1. 4. 2009 hradit všem těhotným ženám, které jsou u ní pojištěny, vyšetření štítné žlázy. V regionu Havlíčkův Brod screening probíhal od 1. 1. 2004 do 31. 8. 2008 v rámci výzkumného záměru. Byl organizován následovně: gynekolog odebral těhotné ženě při první návštěvě v ambulanci vzorek krve, ve kterém byly mimo jiné vyšetřeny také hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu, protilátky proti tkáni štítné žlázy a volný tyroxin. Pokud byl některý z výsledků abnormální, byla těhotná žena pozvána k podrobnému vyšetření endokrinologem. Pacientky byly bez ohledu na výsledek vyšetřeny nejen v těhotenství, ale také tři měsíce po porodu. Tato organizace se osvědčila a nyní je opět využívána při realizaci screeningu poruch štítné žlázy.

1979: maturita na SZŠ, Havlíčkův Brod; 1979–1993: Interní odd. Nemocnice Havlíčkův Brod, JIP; od 1993: Diabetol. ambul. tamtéž; 1995, 1996, 1997: kurs moder. diabetologie, Eduk. centrum pro diabetiky ve spolupráci s Klin. diabetologie IKEM

V těhotenství se z chorob štítné žlázy setkáváme s hypotyreózou, nejčastěji vyvolanou autoimunitní tyroiditidou, méně často s hypertyreózou (tyreotoxikózou), která doprovází Gravesovou chorobu. Výjimečně jsou však zachyceny i pacientky s nejzávažnější diagnózou – zhoubným nádorem štítné žlázy. Kazuistika Pacientka M. P. se k nám objednala na doporučení svého gynekologa v 9. týdnu těhotenství pro zvýšené protilátky proti tyreoperoxidáze. V rodinné anamnéze zmiňuje babičku, která se léčila se štítnou žlázou. Dvě předchozí těhotenství byla ukončena porodem zdravého dítěte

v termínu. Současné těhotenství skončilo samovolným potratem v 10. týdnu gravidity. Při endokrinologickém vyšetření se pacientka cítí dobře, potíže neudává. Tělesná hmotnost 76 kg, výška 162 cm, tep 80/min, krevní tlak 100/60 mmHg. Vyšetření pohmatem neprokázalo zvětšení ani nerovnosti. Vyšetření ultrazvukem ukazuje malý hypoechogenní uzlík, ze kterého byla odebrána biopsie, cytologické vyšetření potvrdilo diagnózu tumoru štítné žlázy. Na základě těchto výsledků byla pacientce navržena léčba – operativní řešení, s nímž pacientka souhlasila. Po operaci štítné žlázy v březnu 2006 nastoupila na léčbu radiojódem v květnu 2006. Poté byla bez potíží, byla nasazena dávka hormonu Letrox, která se postupně upravovala. Ještě před ukončením pracovní neschopnosti se u pacientky objevily subjektivní potíže – bolesti hlavy, závratě, únava, bolest na hrudi a v oblasti hrtanu. Šlo spíše o obavy psychického rázu v souvislosti s možným novým propuknutím nemoci. Zde nejvíce pomohlo citlivé vysvětlování, že operací bylo vše vyřešeno, přesto byla odeslána na ultrazvuk krku, CT vyšetření hrudníku, do otorinolaryngologické a neurologické ambulance. Všechna vyšetření potvrdila negativní nálezy a pacientka je nyní celkem bez potíží, léčena supresní dávkou Letroxu a v pravidelných intervalech sledována naší endokrinologickou poradnou. (spitalnikovasylvie@seznam.cz)

MUDr. Mgr. Sylvie Špitálníková Interní oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod 1989: maturita na gymnáziu, Kolín; 1989–1994: Farmac. fakulta UK v Hradci Králové; 1993–1999: Lékař. fakulta UK tamtéž; 1994–1999: asist. na kat. Lékař. chemie a biochemie LF UK v Hradci Králové; od 1999: Interní odd. Nem. Havlíčkův Brod, péče o těhotné s tyreopatiemi a diabetem; edukuje, přednáší a publikuje v odborných i pacientských časopisech

FLORENCE 1/2010 35

PRAXE

Co nabízí Centrum pro poruchy spánku a bdění a video EEG laboratoř Centrum pro poruchy spánku a bdění a video EEG laboratoř ve FN Ostrava je součástí Kliniky dětské neurologie. Provoz byl zahájen na jaře roku 2003. Přestože patří k dětskému pracovišti, jsou zde vyšetřováni i dospělí pacienti.

Hana Staufčíková Klinika dětské neurologie, FN Ostrava 1974: ukonč. SZŠ, Kladno – všeob. sestra; od 1974: FN Ostrava, 1974–1979: Neurol. odd., sestra u lůžka, 1979– 1989: EEG laborantka, 1989– 1994: sestra v neurol. ambulanci, od 1994: KDN, sestra v neurofyziol. laboratoři; 2002: ukonč. PSS – elektrodiagnostika nervového systému – EEG, EP; 2006: ukonč. PSS – elektrodiagnostika nervového systému – EMG

Provoz laboratoře zajišťují lékaři a laborantky, vyšetření ve dvou zdejších video EEG stanicích jsou prováděna téměř nepřetržitě. Kvalitní video záznam umožňuje kamerový systém nainstalovaný v obou místnostech tak, aby bylo možné pacienta sledovat ve dne i v noci. Pro noční záznam jsou nainstalovány infračervené kamery. Pacient je po celou dobu monitorace kontrolován laborantkou, která má možnost ho sledovat pomocí vzdáleného přístupu (ovládání počítače na dálku) ze své pracovny. Zajistí se tím klid v laboratoři zejména během nočního monitorování. Součástí centra jsou dvě popisovny pro vyhodnocování jednotlivých vyšetření. Zde jsou shromažďována data, která jsou na server transportována po síti. Spektrum vyšetření Co naše laboratoř nabízí? Pokud jde o pacienta, jehož problémem je záchvatové onemocnění a je nutné odlišit epilepsii od jiného záchvatového onemocnění, je vhodná video EEG monitorace trvající více než 24 hodin. Poskytujeme rovněž odbornou konzultaci pacientům s poruchami spánku a bdění. Úvodní rozhovor upřesní potíže pacienta a umožní nabídnout mu vyšetření, která nejpřesněji odhalí jeho problém. Během tohoto rozhovoru lékař pacienta edukuje o průběhu vyšetření a možnostech dalšího postupu diagnostiky a léčby. Pacienti jsou do našeho centra objednáváni na základě doporučení svých praktických lékařů nebo lékařů odborných ambulancí (převážně plicní, ORL, psychiatrie, neurologie pro děti i dospělé).

36 FLORENCE 1/2010

Video EEG laboratoř. Fota archiv FNO

U video EEG monitorace jde o několikahodinový až 24hodinový i delší záznam. Vyšetření je doplněno aktivačními testy fotostimulace, hyperventilace, podle potřeby je proveden polohový test, zátěžový test na rotopedu a test indukční. Pro záznam EEG se používá EEG čepice vybraná na míru podle velikosti pacientovy hlavy. Do otvorů v čepici se vstřikuje vodivý gel, který zajišťuje přenos EEG signálu z mozku do snímacího zařízení. Častá je také 24hodinová ezofageální pH metrie snímaná kontinuálně s video EEG záznamem. Pro malé pacienty s potížemi s nočním pomočováním je k dispozici enuretická sonda. Do oblasti spánkové medicíny spadají další vyšetřovací metody. Limitovaná polygrafie nabízí naše pracoviště pacientům přicházejícím pro výraznou denní únavu, ospalost, noční nekvalitní spánek, chrápání a apnoické pauzy. Tyto symptomy vypovídají o možnosti syndromu spánkové apnoe – SAS. Sledovanými parametry jsou zde SpO2, dechové parametry – dýchací pohyby hrudníku a břicha, flow – průtok vzduchu nosem, hrdelní mikrofon. Při pozitivním nálezu vyšetření limitovanou polygrafií dále pacientům nabídneme testovací noc nebo více nocí s přístrojem autoCPAP (Continuous Positive Airway Pressure), který svým mechanismem udržuje trvalý přetlak v dýchacích cestách a zamezí vzniku obstrukce horních cest dýchacích. Během testovací noci přístroj pod tlakem vhání do dýchacích cest vzduch pomocí výkonné turbínky, na jejímž konci je nazální nebo celoobličejová maska, a přístroj pak sám vyhodnotí a určí ideální léčebný

Příprava pacienta k video EEG vyšetření; pro snímání EEG signálu je použita EEG čepice s vodivým gelem

tlak pro pacienta. Pacient musí s podobným typem přístroje, ve kterém je léčebný tlak nastaven stabilně, spát pokud možno dlouhodobě každou noc. Při netoleranci CPAP je možné nabídnout léčbu dvojúrovňovým přetlakem v dýchacích cestách – BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), kdy je tlak při výdechu usnadněn. Pro podrobný záznam spánku je potřeba provést celonoční polysomnografický záznam s těmito sledovanými parametry: elektroencefalogramem, elektrookulogramem, EMG svalů brady – mm. mentales, EMG svalů nohou – mm. tibiales anterior, dechové parametry – dýchací pohyby hrudníku, flow – termistorové senzory před nosními průduchy, poloha těla, SpO2. EEG elektrody jsou do vlasaté části hlavy připevňovány pomocí kolodia, které po zaschnutí zajistí jejich pevné přichycení a snižují příměs artefaktů. Příprava pacientů k jednotlivým vyšetřením je individuální. Je ovlivněna věkem pacienta, jeho schopností spolupracovat, typem a délkou vyšetření. Ze strany laborantky je nutná odborná úroveň a také dobrý psychologický přístup k pacientovi. Závěr Pro optimální chod spánkové a video EEG laboratoře je nutná mezioborová spolupráce zejména s klinikou otorinolaryngologickou, plicní, psychiatrickou a neurologickou. V průměru se na našem pracovišti ročně vyšetří 260 pacientů přicházejících k video EEG, 60 pacientů s polysomnografií, 240 pacientů s limitovanou polygrafií, 90 pacientů s titrací ACPAP, dva pacienti s testem na rotopedu, dva pacienti s pH metrií (průměr za období posledních tří let). (hana.staufcikova@fnspo.cz)

Diferenciální diagnostika záchvatových onemocnění ve video EEG laboratoři

PRAXE

Hlavní úlohou laborantky ve video EEG laboratoři je uplatňovat dobré technické a medicínské znalosti, aby výsledný záznam, který bývá mnohdy i několikadenní, byl dobře hodnotitelný. Znamená to tedy znát dobře parametry pro natáčení videa EEG, umět seřídit kamery, zvládnout základní techniku natáčení, ovládat vzdálený přístup přenosu signálu a jiné. Vzdálený přístup má pro pacienta výhodu v tom, že není neustále rušen při kontrolách, protože laborantka může video EEG záznam vidět ze své pracovny. Je nutné, aby laborantka dokázala odlišit fyziologický záznam od patologického, rozpoznala epileptickou aktivitu v záznamu, ovládala aktivační metody – fotostimulaci, hyperventilaci, polohový test, test s rotopedem, indukční test – a také zvládla akutní situaci při vzniku záchvatu nebo v horším případě při ohrožení života vyšetřovaného pacienta. Indikační spektrum Indikační spektrum pacientů se záchvatovým onemocněním je poměrně široké. Velmi zajímavou částí jsou psychogenně podmíněné pseudoepileptické záchvaty. Jde často o nevědomě navozené záchvaty jako projev konverzních a somatoformních onemocnění, dále vědomě navozené (simulované) záchvaty anebo panické ataky. Tyto jednotky jsou velkým diagnostickým i terapeutickým problémem. Při podezření na uvedené stavy se provádí (jen se souhlasem pacienta) indukční test. Jde o 30minutový test, při kterém je pacientovi intravenózně aplikován indukční roztok, po němž lze očekávat záchvatový stav. Jeho zachycení v době testu je potvrzením zmíněných stavů. U těchto pacientů je kromě

neurologické péče nutná i péče psychiatrická. Z uvedeného tedy vyplývá, že jasný a přesvědčivý epileptický nález v EEG záznamu a k tomu náležitý klinický obraz pacienta jasně potvrzují epilepsii. (V tomto krátkém sdělení bohužel není možné se více věnovat popisu jednotlivých druhů epilepsií a jejich projevům.) Také parasomnie (ab- Příprava pacienta k polysomnografickému vyšetření, normální projevy vysky- „lepení“ elektrod pomocí kolodia tující se při usínání, v průběhu spánku, během probouzení) úsilí. Je častý v kojeneckém věku. Zde je mohou svým průběhem klinicky připo- vhodný kontinuální záznam videa EEG s jícnovou pH metrií. mínat epilepsii. Velmi závažnou indikací k video EEG záznamu je snaha odlišit ALTE epizo- Práce laborantky dy od epilepsie. ALTE (Apparently Life Jak vyplývá z nástinu možného indikačThretening Event) je život ohrožující ního spektra v diferenciální diagnostice stav s kardiorespiračními příznaky, ap- záchvatových onemocnění, je práce lanoickými pauzami, poruchami pulsu, borantky náročná nejen na technické svalového napětí a změny kožních sliz- a medicínské znalosti, ale hlavně na dobrý psychologický přístup k pacientovi. nic. Rovněž gastroezofageální reﬂux může Dospělého pacienta je nutné podrobně být zaměňován s epilepsií, může imito- informovat o celém průběhu vyšetření, vat epileptický záchvat. Dochází při něm hlavně upozornit na jeho délku a na k návratu kyselého žaludečního obsahu množství sond, které bude mít na těle zpět do jícnu bez jakéhokoliv volního během záznamu. Vzhledem k tomu, že může jít o jedince psychicky labilního, méně vzdělaného a také situačně stresovaného, je ze strany laborantky nutný trpělivý přístup. Dítě je v EEG laboratoři stále častějším klientem a je třeba k němu přistupovat citlivě a individuálně. Spolupráce s jeho rodiči je polovina úspěchu dobře provedeného vyšetření. Dítěti i rodině je nutné zdůrazňovat bezbolestnost vyšetření, vhodné je ponechat před vyšetřením malého pacienta v klidu v laboratoři, nezbytné je použít správné sondy a elektrody pro dětský věk a v případě netolerance vyšetření eventuálně počet napojených sond zredukovat.

Dětský pacient během polysomnografického vyšetření

Fota archiv FNO

Literatura: NEVŠÍMALOVÁ S, ŠONKA K et al. Poruchy spánku a bdění. Praha: Maxdorf, 1997. (sarka.konarova@fnspo.cz)

Šárka Koňařová Klinika dětské neurologie FN Ostrava 1990: ukonč. SZŠ Nový Jičín – dět. sestra; od 1990: FN Ostrava; 1990–1995: Por.-gynekol. klinika, sestra u lůžka, 1996: Infekční klinika, JIP, sestra u lůžka, od 1996: KDN, sestra v neurofyziol. laboratoři; 1999: ukončeno PSS – elektrodiagnostika nerv. systému – EMG, EP

FLORENCE 1/2010 37

PRAXE

Diferenciální diagnostika záchvatového onemocnění kojenců Ošetřovatelský tým Kliniky dětské neurologie FN Ostrava tvoří sestry u lůžka a laborantky v EEG a EMG laboratořích. Úloha jednotlivých členů je rozdílná, mají ale společný cíl – podílet se na správné diagnostice a léčbě dětí se záchvatovým onemocněním.

Angelika Remová Klinika dětské neurologie FN Ostrava 1977: ukonč. SZŠ, Ostrava – dět. sestra; 1986: ukonč. PSS – ošetř. péče o děti a dorost, IDVPZ, Brno; 2005: ukonč. bakal. studium – zdravot. management – ošetř. péče; od 1977: FN Ostrava: 1977–1984: Neurol. odd., stanice dět. neurol. a stanice muži, sestra u lůžka, od 1984: KDN FN Ostrava, od 1994: staniční sestra, od 2006: vrchní sestra

38 FLORENCE 1/2010

Naše laboratoř byla jako první v republice schopna provádět 24hodinovou video EEG monitoraci s jícnovou pH metrií v diferenciální diagnostice epileptických a neepileptických záchvatů. Klinické projevy indikující hospitalizaci Mezi klinické projevy, které vedou k přijetí dítěte na Kliniku dětské neurologie, patří ublinkávání nebo zvracení, neklid, poruchy spánku (zejména nočního), dráždivost, chronický křik, neprospívání, apnoické pauzy, změny svalového napětí, změny na kůži a sliznicích. Pro diagnózu GER (gastroezofageální reﬂux) jsou typické projevy regurgitace, zvracení, váhové neprospívání, bolesti břicha, bolesti na hrudi, ezofagitida, striktura jícnu, dráždivost a pláč, odmítání jídla, pláč při krmení, pyróza, noční kašel bez známek infektu.

GER je návrat kyselého žaludečního obsahu zpět do jícnu bez jakéhokoliv volního úsilí, čímž je jícen poškozován a může v něm vzniknout zánět, popřípadě slizniční eroze. V kojeneckém věku se považuje za funkční, věkově vázaný stav, který odezní nejčastěji ve starším kojeneckém věku, ale může se vyskytnout i u batolat a starších dětí. Dvacet procent kojenců má příznaky GERD (gastroezofageální reﬂuxní choroby), u třetiny dětí je nutná léčebná intervence. Reﬂuxní choroba jícnu je důsledkem poruchy motility, která připouští abnormální a prolongovaný styk jícnové sliznice s kyselým žaludečním obsahem. Příčinou GER je nepoměr mezi agresivními faktory a obrannými mechanismy jícnu, porucha peristaltiky jícnu, nedostatečnost dolního jícnového svěrače nebo přejídání dítěte. Pro správné určení diagnózy GER je nutné pečlivě sledovat všechny sympto-

my a získat od rodičů podrobnou anamnézu. Vstupními vyšetřeními jsou neurologické vyšetření, sono na GER, sono mozku a nativní EEG vyšetření. Při negativním EEG nálezu a při přetrvávání potíží i přes zavedená antireﬂuxní opatření je indikováno video EEG s 24hodinovou jícnovou pH metrií. Při pozitivním video EEG s epileptickým nálezem je dítě léčeno antiepileptiky a zůstává v péči dětského neurologa. Při fyziologické EEG křivce a pozitivní pH metrii předáváme dítě do péče dětského gastroenterologa. Při negativní EEG křivce i pH metrii zůstává dítě v péči dětského neurologa, nechává se zavedené antireﬂuxní opatření a rodičům se doporučuje domácí monitorování dechu. Úloha sestry u lůžka Součástí diferenciální diagnostiky je adekvátní ošetřovatelská péče. Sestra

Video EEG záznam a pH metrie: pokles pH zaznamenán v dolní části záznamu s poklesem SpO2

Výsledek: EEG křivka fyziologická, dle pH metrie prokázán GER s poklesem pH jícnu až na 2,1. Závěr: dítě pro prokázané onemocnění GER předáno do péče gastroenterologa.

Dítě při vyšetření video EEG a pH metrie. Fota archiv kliniky

u lůžka monitoruje dech, puls, SpO2. Dítě ukládá do zvýšené polohy, krmí je v menších dávkách a v kratších intervalech. Mezi jídlem a po jídle je nutné nechat dítě odříhnout. Podáváme zahuštěnou stravu, vedeme přesné časové údaje o krmení, zvracení, neklidu dítěte, záchvatu, který musí sestra v dokumentaci podrobně popsat. Nedílnou součástí je edukace matky a její následná kontrola. Úloha EEG laborantky EEG laborantka připravuje a asistuje při zavedení pH metrické sondy a napojuje dítě na video EEG přístroj. Po celou dobu monitorace sleduje dítě i záznamy. Výsledkem vyšetření je kontinuální záznam videa EEG a jícnové pH metrie.

Dále se zobrazuje EKG křivka a saturace O2. Kritériem pro GERD je počet epizod – nad 30/24 hod., z toho minimálně 7 epizod nad 5 minut, nejdelší epizoda delší než 10 minut. Kazuistika 1 Devítiměsíční dítě – z anamnézy: bratr otce léčen pro epilepsii, nyní bez potíží, dítě z druhé fyziologické gravidity bez komplikací, psychomotorický vývoj v normě. Na naše pracoviště přijat pro opakované paroxysmální projevy charakteru infantilních spasmů. Provedená vyšetření včetně nativního EEG záznamu negativní. Sono na GER pozitivní, proto indikováno video EEG s 24hodinovou pH metrií jícnu.

PRAXE

Kazuistika 2 Šestiměsíční dítě – z anamnézy: 4. gravidita, fyziologická, bez pozoruhodností, pouze benigní šelest na srdci. Na naše pracoviště dítě přeloženo z JIP Nový Jičín, kam bylo přijato pro generalizované křeče horních i dolních končetin, 2minutové nereagování, pokles saturace O2 na 70 %. Z vyšetření pozitivní sono na GER: difúzní nespeciﬁcká abnormita v nativním EEG záznamu. Indikováno video EEG s 24hodinovou jícnovou pH metrií. Výsledek: iktálně zachyceny generalizované výboje vycházející z pravé temporální krajiny a prokázán GER, ale souvislost se záchvaty jen nekonstantně. Závěr: nasazena antireﬂuxní i antiepileptická léčba a dítě předáno do péče dětského neurologa a gastroenterologa dle místa bydliště. Závěrem je třeba podtrhnout jednoznačný přínos video EEG s pH metrií při diferenciální diagnostice záchvatových onemocnění. Vyšetření umožňuje upřesnění diagnózy a nasazení adekvátní léčby. Literatura: NEVŠÍMALOVÁ S, ŠONKA K et al. Poruchy spánku a bdění. Praha: Maxdorf, 1997. KOMÁREK V, ZUMROVÁ A et al.: Dětská neurologie. Praha: Galén, 2000. (angelika.remova@fnspo.cz)

Průlomová bolest u onkologických nemocných Maligní nádorová onemocnění jsou často doprovázena řadou nepříjemných, omezujících a bolestivých symptomů. Mírnit bolest u nemocného v terminálním stadiu maligního nádorového onemocnění je prvořadým úkolem lékařů a ošetřovatelského personálu. Bolest je vůbec nejčastější a nejdéle známý příznak mnoha onemocnění nebo poškození lidského organismu. Z etiologického hlediska lze bolest rozdělit na nádorovou a nenádorovou. Z hlediska charakteru bolesti je rozlišována bolest nociceptivní (somatická a viscerální) a neuropatická. Z časového hlediska je rozlišována bolest akutní, chronická a průlomová. Intenzita bolesti je dle Světové zdravotnické organizace (WHO) klasiﬁkována do 6 stupňů (0 – žádná bolest, 1 – mírná bolest neovlivňující

funkce, 2 – vnímaná a obtěžující bolest, která již ovlivňuje funkce, ale umožňuje aktivity nutné k životu, 3 – silná, stresující bolest, která již ohrožuje aktivity nutné k životu, 4 – velmi silná, nesnesitelná bolest, 5 – zničující bolest). Prevalence nádorové bolesti je cca 30 % nemocných s maligním nádorem a 60 až 90 % nemocných s pokročilým maligním nádorem. V etiologii nádorové bolesti se uplatňuje: 1. samotný nádorový proces v 60–70 % (prorůstání tumoru do okolních orgánů či skeletu, tlak ná-

doru na okolní orgány či struktury nervového systému); 2. protinádorová léčba v 15–25 % (operační výkony, záněty sliznice dutiny ústní a střevní sliznice v souvislosti s aplikovanou chemoterapií, radioterapií či chemoradioterapií); 3. běžná bolest v 3–10 % (není souvislost s nádorem či jeho léčbou, např. bolesti zubů, kloubů, hlavy). Strategie léčby chronické nádorové bolesti Léčba chronické nádorové bolesti má 3 zásadní cíle: 1. upravit spánek, 2. zbavit nemocného bolesti, když odpočívá na lůžku či v křesle, 3. zbavit nemocného bolesti při pohybu či práci. Léčba nádorové bolesti se vyznačuje 1. pravidelnou a kontinuální aplikací,

FLORENCE 1/2010 39

PRAXE

MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie LF a FN, Hradec Králové, Katedra válečného vnitřního lékařství FVZ UO, Hradec Králové 1991–1997: VLA JEP, Hradec Králové; 1991–1997: LF UK, Hradec Králové; 2000: atest. – všeob. lékařství; 2002: atest. – vnitř. lékařství; 2004–2006: postgrad. studium – vojen. vnitř. lékařství, VLA JEP, Hradec Králové; 2006: stát. doktor. zkouška (Ph.D.); od 2000: odb. as. katedry váleč. vnitř. lékařství FVZ UO, Hradec Králové; od 2007: odb. as. KOR FNHK, ved. lékař odd. – ženy

40 FLORENCE 1/2010

2. podáváním léku dříve, než bolest začne, 3. upřednostňuje perorální či rektální aplikaci analgetik, 4. výběr analgetik na principu 3stupňového analgetického žebříčku (analgesic ladder) od slabších (neopioidních analgetik) přes středně silná (slabé opioidy) až po silná analgetika (silné opioidy), 5. kombinace s adjuvantními analgetiky, tzv. koanalgetiky (kortikosteroidy, psychofarmaka – anxiolytika, antidepresiva, klasická či atypická neuroleptika, hypnotika, neuroleptika, antikonvulziva, centrální myorelaxancia, radiofarmaka), 6. individuální stanovení dávky analgetik dle stupně intenzity a lokalizace bolesti, 7. pravidelná kontrola účinnosti analgetické léčby (pomocí deníků bolesti). Vedle analgetické farmakoterapie lze v léčbě nádorové bolesti, nebylo-li dosaženo dostatečného útlumu algického syndromu, použít i některé další, speciální metody analgezie. Jde zejména o invazivní metody charakteru periferní (kořenové a interkostální blokády) a centrální blokády (epidurální, subarachnoidální či nitrokomorová aplikace silných opioidů či lokálních anestetik), blokádu nebo neurolýzu sympatických ganglií. Lze také indikovat paliativní analgetickou radioterapii či některou z alternativních či podpůrných metod analgezie – akupunkturu, akupresuru, transkutánní elektroneurostimulaci či psychoterapii bolesti. Průlomová bolest u onkologických nemocných Průlomová bolest je označována jako stav, kdy pacient s maligním nádorovým onemocněním s nastavenou léčbou chronické nádorové bolesti zažívá náhlé přechodné zhoršení bolesti navzdory probíhající léčbě bolesti. Prevalence průlomové bolesti u onkologických nemocných je 40–80 %. Spouštěcími mechanismy může být spontánně samotné onkologické onemocnění či jeho léčba nebo jiné, současně probíhající onemocnění a jeho léčba. Průměrná doba do dosažení maxima průlomové bolesti je cca 5 minut. Průměrná doba trvání průlomové bolesti je 30–60 minut. Denní frekvence (medián) průlomové bolesti zahrnuje 4 epizody. V současné době jsou k léčbě průlomové bolesti u onkologických nemocných používána především analgetika ze skupiny silných opioidů. Z injekčních preparátů je používán morﬁn 1% inj. v dávce 5–10 mg subkutánně či intravenózně s nástupem účinku do 30–90 minut a dobou trvání účinku cca 4 hodiny. Dále je používán petidin inj. v dávce 50–100 mg subkutánně, intramuskulárně či intravenózně s nástupem účinku do 45 minut a dobou trvání cca 4 hodiny. Z perorálních preparátů lze použít tabletovou formu morﬁnu (Sevredol tbl) v dávce 10–20 mg perorálně s ná-

stupem účinku do 45–60 minut a dobou trvání cca 4 hodiny. Nástup účinku těchto preparátů nastává ve většině případů, až když epizoda průlomové bolesti již ustupuje. Nové možnosti v léčbě průlomové bolesti u onkologických nemocných „Optimální“ lék v léčbě průlomové bolesti by se měl vyznačovat rychlým nástupem účinku, dosažením maximálního účinku v minimálním čase, krátkou dobu pro přetrvávání účinku, minimem nežádoucích účinků a snadnou a rychlou aplikací. Zásadní převrat v léčbě průlomové bolesti u onkologických nemocných přináší nový preparát Instanyl nasal spray, jehož účinnou látkou je fentanyl, který splňuje výše uvedená kritéria na „optimální“ lék. Dne 20. 7. 2009 udělila Evropská komise rozhodnutí o registraci tohoto přípravku v celé Evropské unii společnosti Nycomed Danmark ApS. Počáteční dávka Instanylu je 50 μg (stříknutí do jednoho nosního průduchu), podle potřeby ji lze postupně navyšovat až na dávku vedoucí k dostatečné úlevě od bolesti. Významné úlevy od bolesti (více než 2 stupně na numerické škále) je dosaženo do 10 minut. Doba trvání účinku je cca 56 minut. Není-li dosaženo dostatečné úlevy od bolesti, lze podat stejnou dávku přípravku nejdříve po 10 minutách od předešlé aplikace. Přípravek Instanyl nasal spray lze použít pro nanejvýš 4 epizody průlomové bolesti za den. Závěr Chronická nádorová bolest, obzvláště nedostatečně léčená, velmi negativně ovlivňuje kvalitu života onkologického nemocného. Bolest musí být vždy léčena a žádný z onkologických nemocných ne-

smí toužit po smrti proto, že trpí nesnesitelnou bolestí. Onkologickému nemocnému v terminálním stadiu maligního nádorového onemocnění a jeho rodinným příslušníkům musí být zřejmý zájem lékařů a ošetřovatelského personálu o zmírnění jeho bolesti. Tito nemocní v důsledku bolesti, pocitů beznaděje, vědomí blížící se smrti, pocitů sociální izolovanosti prožívají vysokou míru utrpení. Toto utrpení můžeme mírnit nejen farmakoterapií, ale i individuální psychologickou podporou a schopností empatie. Doporučená literatura: 1. TIRAYOVÁ L. Psychofarmakologie v onkologii, možnosti ovlivnění bolesti. Psychiatrie pro praxi, 2 (5): 201–205. 2. VORLÍČEK J, ADAM Z et al. Paliativní medicína. Praha: Grada, 1998. 3. SLOVÁČEK L, SLOVÁČKOVÁ B, BLAŽEK M, JEBAVÝ L, KAČEROVSKÝ J. Možnosti paliativní léčby u nemocných v terminálním stadiu maligního onemocnění z pohledu internisty. Prakt Lék., 2003: 83 (12): 711–714. 4. SLOVÁČEK L, SLOVÁČKOVÁ B. Příspěvek k paliativní léčbě onkologických nemocných. Voj Zdrav Listy, 2003: 72 (1): 1–4. 5. VAŠKOVSKÝ R. Problematika bolesti z psychiatrického hľadiska a možnosti jej liečby. Psychiatrie pro praxi, 2001: 2 (4): 150–153. 6. Instanyl (fentanyl). Souhrn zprávy EPAR, určený pro veřejnost. Dok. č.: EMEA/483823/2009, EMEA/H/959. 7. NOLTE et al. Poster presented at European Society for Medical Oncology Congress, 2008. 8. CHRISTRUP et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469–481. (ladislav.slovacek@seznam.cz) i lustrační foto jš

■ RECENZOVANÝ ČLÁNEK

PRÁVO

Poskytování zdravotní péče v rámci ozbrojeného konfliktu Souhrn: Článek stručně charakterizuje oblast mezinárodního humanitárního práva, která se týká poskytování zdravotní péče a postavení zdravotnických pracovníků v průběhu ozbrojených konfliktů. Charakterizuje prameny práva, včetně mezinárodněprávních obyčejů. Definuje osoby požívající zvláštní ochrany, jimiž jsou kromě zdravotnických pracovníků rovněž nemocní, ranění a trosečníci a váleční zajatci, a popisuje základní pravidla zacházení s civilisty i osobami pod zvláštní ochranou. Zabývá se rovněž otázkami sankcí a jejich vymahatelnosti. Summary: This article is characterizing briefly the region of the international humanitarian law, concerning health care rendering and the position of the health workers during the armed conflicts. It characterizes the law sources, including customary international law. It defines persons who enjoy the special protection whom are, except the medical workers, wounded and sick, shipwrecking survivors and prisoners of wars. It describes the basic rules of dealing with civilian victims and with people enjoying special protection. It concerns also the question of punishment for violating the laws of war and their eforcement. Klíčová slova: mezinárodní humanitární právo; zdravotní péče; zdravotničtí pracovníci; ozbrojený konflikt Key words: international humanitarian law; health care; health workers; armed conflict Postavení zdravotnických pracovníků a poskytování zdravotní péče jak vojákům, tak i civilním osobám je upraveno mezinárodními smlouvami v rámci mezinárodního humanitárního práva. Cílem je minimalizovat následky ozbrojených konfliktů na životech, zdraví a utrpení osob. Mezinárodní humanitární právo se člení na haagské právo, jež tvoří pravidla pro vlastní vedení bojových operací, a ženevské právo, které upravuje ochranu obětí ozbrojených konfliktů. Mezi těmito větvemi je úzká souvislost a lze sledovat jejich postupné sbližování.1) Prameny humanitárního práva však nejsou pouze výslovná ustanovení smluv; vzhledem ke svému zařazení do meziná-

Ilustrační fota Jan Procházka

Mgr. Eva Prošková, ÚTPO 1. LF UK, Praha

Mgr. Eva Prošková

rodního práva veřejného mají některá pravidla mezinárodního humanitárního práva charakter mezinárodních obyčejů. Za mezinárodní obyčej se považuje nepsaná právní norma2), jež se vyvinula dlouhodobým užíváním a jejíž závaznost pramení z obecného povědomí společensky podmíněné nezbytnosti tohoto chování.

Zásady mezinárodního humanitárního práva Většina materiálů deﬁnuje jako čtyři obyčejové zásady zásadu lidskosti, zásadu vojenské nezbytnosti, zásadu rozlišování a zásadu proporcionality. Zásada rozlišování a zásada proporcionality se však vztahují zejména na vedení bojových operací. Zásada lidskosti je hlavní zásadou, jejímž hlavním smyslem je zákaz způsobování zbytečných útrap. Souvisí s tzv. Martensovou klauzulí, tj. že obyvatelstvo i bojovníci v neupravených případech zůstávají pod ochranou a vládou obecných zásad mezinárodního práva, jež vyplývají ze zvyklostí mezi civilizovanými národy, ze zákonů lidskosti a z požadavků veřejného svědomí.3),4) Neomezuje se však pouze na reziduální ochranu výslovně neupravených případů, ale prostupuje celé humanitární právo. Zásada vojenské nezbytnosti omezuje násilí za ozbrojeného konﬂiktu tím, že stranám ukládá obecnou povinnost užívat sílu jen v míře nezbytné pro vojenskou porážku nepřítele v nejkratším možném čase a s nejmenšími možnými ztrátami a náklady. Nemůže tedy činit cokoli, ale jen to, co protivníka poškodí a co jí přináší vojenskou výhodu. Zásada rozlišování je založena na rozlišování

mezi ozbrojenými příslušníky ozbrojených sil (kombatanty) a ostatními osobami (nekombatanty) při vedení boje, zejména zákaz útoku na civilní osoby. Tuto mezinárodní ochranu však ztrácejí, pokud se vojenských akcí přímo účastní. Tyto původně obyčejové zásady jsou v současnosti již kodiﬁkovány v psaném právu, a to jak v obecné podobě5), tak ve vztahu ke konkrétním typům prostředků vedení boje.6)

Ženevské mezinárodní právo Základ ženevské větve mezinárodního humanitárního práva byl položen v roce 1864, kdy byla přijata první ženevská úmluva. Iniciátorem jednání, které vedlo k přijetí těchto smluv, byl Mezinárodní výbor Červeného kříže. V současné době jsou čtyři ženevské úmluvy o ochraně obětí ozbrojených konfliktů z roku 1949, spolu se třemi dodatkovými protokoly7) hlavními prameny mezinárodního humanitárního práva. Ustanovení ženevských úmluv se vztahují na všechny ozbrojené konflikty mezi státy, a to i pokud jedna strana existenci konfliktu neuznává nebo se jedná o vojenskou okupaci, při níž nebyl kladen ozbrojený odpor. Musí se dodržovat bez ohledu na to, zda je protivník sám dodržuje, zda jde o legální, či nelegální použití síly. Ženevské právo se soustředí na ochranu lidských práv, obrací se tedy nejen na válčící strany, středem jeho úpravy jsou přímo jedinci. Ochrana řady práv podle ženevských úmluv má absolutní charakter, osoby chráněné úmluvami se nemohou platně vzdát svých práv, která z úmluv vyplývají.

FLORENCE 1/2010 41

PRÁVO

Minimální standard zacházení tvoří: 1. Povinnost respektovat oběti ozbrojených konfliktů, tj. zákaz jakýchkoli činů, jež by je mohly poškodit či ohrozit, povinnost šetřit jejich život, celistvost a osobnost.8) 2. Povinnost chránit oběti ozbrojených konfliktů a podle potřeby jim poskytnout pomoc. 3. Povinnost lidského zacházení s oběťmi ozbrojených konfliktů s cílem zajistit podmínky důstojné pro lidskou bytost.9) 4. Zákaz diskriminace mezi oběťmi ozbrojených konfliktů.10) Právo na zdraví je v ženevských konvencích vyjádřeno jednak jako povinnost k aktivním akcím, jednak jako povinnost zdržet se jednání ohrožujícího zdraví civilního obyvatelstva.

Základní ochrana: civilní obyvatelstvo Civilnímu obyvatelstvu musí být poskytnuta ochrana před nebezpečím a pomoc k odstranění následků. V případě nedostatku léčiv, zdravotnického materiálu apod. musí být umožněny dodávky humanitární pomoci. V rámci zabezpečení co nejnormálnějšího života civilního obyvatelstva je okupační správa povinna na vlastní náklady zajistit i provoz zdravotnických zařízení. Civilní nemocnice nesmí být za žádných okolností napadeny. Cizinci na území strany konfliktu mají právo na lékařskou péči ve stejném rozsahu jako státní příslušníci strany konfliktu. Navíc však mají základní oprávnění opustit území konfliktu a právo na internaci, pokud o ni požádají nebo pokud je nezbytná. 11)

Vyšší standard ochrany: ranění, nemocní a trosečníci, zdravotníci

42 FLORENCE 1/2010

Raněnými a nemocnými se rozumí vojenské i civilní osoby, jejichž stav vyžaduje zdravotní péči, za předpokladu že se zdržují jakékoliv nepřátelské činnosti, a to bez ohledu na to, zda jejich zdravotní problém nastal v souvislosti s ozbrojenými konﬂiktem. Těmto osobám musí být poskytnuta úplná zdravotní péče odpovídající jejich zdravotnímu stavu

a úrovni medicínského poznání při respektování všeobecně uznávaných zásad lékařské etiky a bez jakéhokoli jiného rozlišování, než vyplývá ze zdravotního stavu (tj. zejména bez ohledu na příslušnost ke straně konfliktu, národnost, rasu, náboženské vyznání apod.). Strany mají obecnou povinnost přijímat všechna možná opatření pro vyhledání a sebrání raněných, nemocných a mrtvých. Je-li strana nucena zanechat své raněné a nemocné na území obsazeném protivníkem, má s nimi ponechat také potřebné zdravotnické personální a materiální vybavení. Na příslušnících druhé strany je dále výslovně zakázáno provádět jakékoli zákroky, které nejsou odůvodněny jejich zdravotním stavem a které jsou v rozporu s všeobecně uznanými pravidly lékařské etiky (speciálně je dále upraven zákaz vědeckých experimentů, nemohou být dárci jiných tkání a orgánů, než je dobrovolné darování krve pro transfúzi a pokožky pro plastickou operaci). Nesmějí být ponecháni záměrně bez lékařské pomoci a ošetření či vystaveni nebezpeční nákazy. Strany konfliktu mají povinnost evidovat raněné a nemocné. O veškerých zdravotnických úkonech musí být vedena průkazná dokumentace, která je k nahlédnutí delegátům ochranné mocnosti a Mezinárodního výboru Červeného kříže. Za zdravotnické jednotky se považují veškerá zařízení určená pro zdravotnické účely, tj. pro vyhledávání, přepravu a léčení nemocných a raněných a pro preventivní opatření (např. nemocnice, ošetřovny, laboratoře, sanitní vozidla, sanitní letadla a lodě, sklady zdravotnického materiálu, orgány ochrany veřejného zdraví). Zdravotnické jednotky požívají ochrany mezinárodního práva, pokud jsou veřejnou správou oficiálně pro případ konfliktu určeny ke zdravotní péči o obyvatelstvo nebo náleží vojenské zdravotní službě či subjektům Červeného kříže, a nesmí být za žádných okolností předmětem útoku. Mezi zdravotnický personál kromě personálu zdravotní služby ozbrojených sil (pracovníci určení výhradně k zdravotnickým funkcím, tj. zdravotničtí pracovníci, dále přidělení duchovní, adminis-

trativní, pomocní pracovníci – řidiči, uklízečky apod.) řadí také pomocný zdravotní personál, tj. příslušníci ozbrojených sil, kteří jsou pro zdravotní služby využívání příležitostně podle potřeby. Zvláštní ochrana se vztahuje za určitých podmínek také na personál národních společností Červeného kříže a Červeného půlměsíce. Zvláštní ochrana se vztahuje také na civilní zdravotnický a duchovní personál strany konfliktu a dále na zdravotnický personál neutrálního státu a personál nestranné mezinárodní humanitární organizace daný k dispozici straně v konfliktu. Veškerý zdravotní a duchovní personál musí být za všech okolností respektován a chráněn. Tyto osoby nesmí být za žádných okolností předmětem útoku, nesmí jim být bráněno v řádném výkonu práce, nesmí být jakkoli postiženy za poskytnutí pomoci komukoli, každá strana jim musí poskytnout ochranu, podporu a pomoc, a to i v případě vojenské jednotky v zajetí či civilní jednotky na okupovaném území. Zdravotnickým pracovníkům nesmí být ukládáno poskytovat péči non lege artis, jsou povinni zachovávat i za těchto podmínek mlčenlivost, s výjimkou, kdy jej prolamuje právní řád vlastní strany. Naopak nesmí být trestáni za to, že péči lege artis poskytli. Postup v souladu s normami lékařské etiky a lege artis se v době konfliktu mění z otázky etické či vnitroprávní na otázku mezinárodněprávní. Jakékoli úmyslné jednání nebo opomenutí, které vážně ohrozí zdraví nebo život nemocného, je válečným zločinem, a to i došlo-li k němu na přímý pokyn jiné osoby. Zdravotnický personál nesmí svého postavení zneužít k nepřátelské činnosti. Pokud se tak stane, může ochrana po varování pominout. Za nepřátelskou činnost se však nepovažuje použití zbraně k sebeobraně či ochraně nemocných. Zneužití zvláštního postavení zdravotnického personálu se považuje za válečný zločin. K ochrannému označení zdravotnických jednotek a personálu se užívá znaku červeného kříže, červeného půlměsíce, červené Davidovy hvězdy či červeného lva a slunce (Írán) na bílém poli. Aby svou ochrannou funkci mohl plnit, je jeho používání přísně limitováno. V době konfliktu je jeho zneužití válečným zločinem, zakázáno je jeho zneužití i v době míru; v České republice je považováno za správní delikt se sankcí až 50 000 Kč. 12)

Zdravotní péče o válečné zajatce Za válečné zajatce se považují nejen příslušníci pravidelných armád v moci nepřítele (s výjimkou žoldnéřů), ale i příslušníci organizovaného hnutí odporu nebo obyvatelé, kteří své území brání před pronikající cizí armádou, užívají-li

zbraň otevřeně. Za válečné zajatce se považují jak kombatanti (osoby určené k plnění bojových úkolů), tak i nekombatanti (zejména příslušníci zdravotní služby, duchovní).13) Zajatci mají právo na plné respektování důstojnosti zaopatření a lékařskou péči. Informaci o zajatcích, včetně zranění, se shromažďují u tzv. národních informačních kanceláří, které prostřednictvím Ústřední informační kanceláře, jež je provozována Mezinárodním výborem Červeného kříže, zasílají tyto informace do vlasti zajatce a odpovídají na vznesené dotazy. Vážná nemoc či zranění (tj. zejména stavy nevyléčitelné do jednoho roku, u nichž došlo ke značnému snížení tělesných nebo psychických schopností) jsou důvodem repatriace ještě před skončením nepřátelství. Mezi tyto vážné stavy se řadí například postižení vzniklé ztrátou končetiny, ochrnutím, chronická onemocnění jako např. osteomyelitis, zranění hlavy, zranění močového ústrojí vážně porušující jeho funkci, pokračující tuberkulóza, exsudativní pleuritis, závažná onemocnění krevního oběhu (např. myokarditis, chlopenní vady) a podobná chronická onemocnění. K léčení v nemocnici neutrálního státu budou vybráni váleční zajatci, kteří se nemohou uzdravit v zajetí, ale mohli by se uzdravit v zařízení neutrálního státu, s výjimkou psychóz, nervových nevyléčitelných onemocnění a infekčních onemocnění v době, kdy jsou přenosné. Rozhodnutí o nemocných a raněných činí Smíšené lékařské komise, které se skládají ze dvou příslušníků neutrálních států a jednoho člena jmenovaného státem, v jehož moci zajatci jsou. 14)

Sankce za porušení mezinárodního humanitárního práva Válečné zločiny lze deﬁnovat jako porušení zákonů či obyčejů války. Ženevské úmluvy rozlišují mezi vážnými porušeními (grave breaches) a ostatními porušeními. Za vážná porušení se považují podstatná porušení, jež by neměla zů-

stat nepotrestána; jejich neúplný výčet uvádí každá jednotlivá úmluva. 15) V oblasti zdravotní péče se za vážná porušení považují například úmyslné jednání či opomenutí vážně ohrožující tělesné nebo duševní zdraví či život chráněné osoby, mučení nebo nelidské zacházení, včetně biologických pokusů, zdržování repatriace válečných zajatců, napadení demilitarizovaných zón nebo napadení osoby vyřazené z boje. Vzhledem k tomu, že pramenem mezinárodního práva mohou být i mezinárodní obyčeje bez výslovného smluvního zakotvení, lze za válečné zločiny považovat dále například znetvořování nebo jiné špatné zacházení s mrtvými těly, rabování, používání chráněných objektů (např. nemocnic) pro jiné účely nebo útoky na tyto chráněné objekty. Poměrně vyčerpávající seznam válečných zločinů obsahuje Římský statut Mezinárodního trestního tribunálu. Trestu podléhá nejen ten, kdo se porušení dopustil, ale i velitel, který k tomu vydal rozkaz, popřípadě i velitel, který o válečném zločinu spáchaného jeho podřízenými věděl nebo měl vědět a neučinil potřebná opatření k jejich zabránění či potrestání. Trestně 16) odpovědní mohou být i ministři nebo hlavy států. Protějškem trestní odpovědnosti velitele je odmítnutí obhajoby rozkazem nadřízeného, která se poprvé projevila při potrestání zločinů 2. světové války. Komise spojených národů tehdy dospěla k závěru, že zde existuje obecně přijímaná zásada, podle které rozkaz nadřízeného sám o sobě nezbavuje odpovědnosti, může však být považován za polehčující okolnost. Všechny státy jsou povinny vést pátrání a osoby podezřelé z válečných zločinů postavit před vlastní soud bez ohledu na státní příslušnost nebo je vydat ke stíhání jiné smluvní straně, tj. ženevské úmluvy zavádějí obligatorní univerzální jurisdikci. Tato povinnost, která jde nad rámec principu teritoriality či aktivní personality 17), zůstává předmětem sporu. Uplatněna byla např. britskými, izraelskými, nizozemskými, americkými

PRÁVO

a jinými soudy zejména při stíhání nacistických válečných zločinů 18), v novější době při stíhání zločinů spáchaných v bývalé Jugoslávii 19). Ani v této rozšířené praxi však nelze nalézt uspokojivou odpověď – mají státy právo či povinnost stíhat válečné zločiny? Pouze některé státy20) zavedly povinnost univerzální jurisdikce do svých trestních řádů21). Otázka tak zůstává stále sporná, přestože tlak na uznání obligatorní povahy univerzální jurisdikce sílí od 90. let 20. století. Závažné porušení mezinárodního humanitárního práva se považuje za zločin, jehož spáchání vede ke vzniku individuální trestní odpovědnosti pachatele, a to nezávisle na ustanoveních práva vnitrostátního. Vynutitelná je jak před soudy vnitrostátními, tak před soudy mezinárodními. V případě ostatních porušení humanitárního práva jsou státy rovněž zodpovědné za to, aby k těmto porušením nedocházelo, volba prostředků a opatření je však na nich (např. disciplinární postih v rámci ozbrojených sil, kontrolní opatření, personální opatření, trestněprávní odpovědnost), nevzniká zde mezinárodněprávní trestní odpovědnost. I v běžném životě je důležité vědět o limitovaném použití ochranného označení zdravotnických jednotek, tj. znaku červeného kříže, červeného půlměsíce, červené Davidovy hvězdy či červeného lva a slunce (Írán) na bílém poli. V době konﬂiktu je jeho zneužití válečným zločinem, zakázáno je však jeho zneužití i v době míru. Červený kříž smějí v době míru používat pouze vojenská zdravotnická služba, Český červený kříž, jeho útvary a zařízení, mezinárodní organizace Červeného kříže a jejich personál a s výslovným souhlasem Českého červeného kříže i provozovatelé vozidel určených jako ambulance a provozovatelé záchranných stanic výlučně určených k bezplatnému ošetřování raněných a nemocných. Neoprávněné použití označení nebo názvu v době míru je správním deliktem22), s pokutou až do 50 000 Kč. Zneužití ochranného označení za stavu ohrožení státu nebo za válečného stavu je trestným činem s možností uložení až tříletého trestu odnětí svobody, pokud nejsou způsobeny následky, a s možností uložení až výjimečného trestu v případě způsobení zvlášť závažných následků.23)

FLORENCE 1/2010 43

PRÁVO

Literatura a prameny práva: 1. DAVID V, SLADKÝ P, ZBOŘIL F. Mezinárodní právo veřejné s kazuistikou. Praha: Leges 2008. ISBN 978-8087212-08-0. 2. FUCHS J. Mezinárodní humanitární právo. Praha: Ministerstvo obrany ČR, 2007. ISBN 978-80-7278-424-0. 3. MRÁZEK J. Dokumenty ke studiu mezinárodního práva. Plzeň: Aleš Čeněk, s.r.o. 2005. ISBN 80-86898-08-3. 4. POTOČNÝ M. Mezinárodní právo veřejné – zvláštní část. 5. doplněné a rozšířené vydání. Praha: C. H. Beck 2006, ISBN 80-7179-536-4. 5. SANDVIK-NYLUND M. Caught in Conflicts: Civilian Victims, Humanitarian Assistance and International Law. Institute for Human Rights, Abo Akademi University, 1998. ISBN 952-12-0207-6. 6. UK MINISTRY OF DEFENCE. The Manual of The Law of Armed Conflict. Oxford University Press. 2004. ISBN 0-19-924454-5. 7. Vyhláška ministra zahraničních věcí č. 65/1954 Sb., ze dne 15. prosince 1954, o ženevských úmluvách ze dne 12. srpna 1949 na ochranu obětí války. 8. Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 168/1991 Sb., o přijetí dodatkového protokolu k ženevským úmluvám z 12. srpna 1949 o ochraně obětí mezinárodních ozbrojených konfliktů (Protokol I) a dodatkového protokolu k ženevským úmluvám z 12. srpna 1949 o ochraně obětí ozbrojených konfliktů nemajících mezinárodní charakter (Protokol II). 9. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí ČR č. 85/2007 Sb. m. s., o přijetí dodatkového protokolu k ženevským úmluvám z 12. srpna 1949 o přijetí dalšího rozeznávacího znaku (protokol III). 10. Zákon č. 126/1992 Sb., o ochraně znaku a názvu Červeného kříže a o Československém červeném kříži. (proskova@seznam.cz)

Recenzoval: Ref. Jur. Martin Faix, M. J. I., katedra ústavního práva a mezinárodního práva veřejného, PF UP v Olomouci

44 FLORENCE 1/2010

Poznámky: 1) Dodatkové protokoly k ženevským úmluvám upravují otázky obou větví. 2) Tedy právní norma, která nemá žádný formální pramen práva, i když může později nalézt odraz v některém psaném pramenu práva, v případě mezinárodního práva veřejného v mezinárodní úmluvě. 3) Preambule Úmluvy o zákonech a obyčejích pozemní války z 18. 10. 1907 (Martensova klauzule) 4) Preambule Úmluvy o zákonech a obyčejích pozemní války z 18. 10. 1907 5) Zejména články 35 a 48 dodatkového protokolu ze dne 8. června 1977 k ženevským úmluvám na ochranu obětí válek ze dne 12. srpna 1949 o ochraně obětí mezinárodních ozbrojených konﬂiktů (protokol I) 6) Např. Úmluva o zákazu vývoje, výroby a hromadění zásob bakteriologických (biologických) a toxinových zbraní a o jejich zničení ze dne 10. dubna 1972, 7) Úmluva o zákazu vývoje, výroby, hromadění zásob a použití chemických zbraní a o jejich zničení ze dne 13. ledna 1993 či Úmluva o zákazu použití, skladování, výroby a převodu protipěchotních min a o jejich zničení ze dne 18. září 1997 I. ženevská úmluva o zlepšení osudu raněných a nemocných příslušníků ozbrojených sil v poli II. ženevská úmluva o zlepšení osudu raněných, nemocných a trosečníků ozbrojených sil na moři

III. ženevská úmluva o zacházení s válečnými zajatci IV. ženevská úmluva o ochraně civilních osob za války I. dodatkový protokol o ochraně obětí mezinárodních ozbrojených konfliktů (1977) II. dodatkový protokol o ochraně obětí ozbrojených konfliktů nemajících mezinárodní povahu (1977) III. dodatkový protokol o přijetí dalšího rozeznávacího znaku (2006) 8) První ženevská úmluva čl. 12, 19, 24, druhá ženevská úmluva čl. 12, 22, 36, třetí ženevská úmluva čl. 13 a čtvrtá ženevská úmluva čl. 20 a 27 9) První ženevská úmluva čl. 12, 18, druhá ženevská úmluva čl. 12, 37, třetí ženevská úmluva čl. 13 a čtvrtá ženevská úmluva čl. 27 10) První ženevská úmluva čl. 12, druhá ženevská úmluva čl. 12, třetí ženevská úmluva čl. 16 a čtvrtá ženevská úmluva čl. 27 11) Naopak pokud to vyžaduje bezpečnost strany konfliktu, mohou být internováni i proti své vůli. 12) § 3 zákona č. 126/1992 Sb. 13) Řád pozemní války (Řád zákonů a obyčejů pozemní války), který je přílohou Úmluvy o zákonech a obyčejích pozemní války, podepsané 18. října 1907 v Haagu 14) Čl. 112 a v příloze I. a II. ženevské úmluvy o zacházení s válečnými zajatci ze dne 12. srpna 1949 15) Čl. 50 první ženevské úmluvy, č. 51 druhé ženevské úmluvy, čl. 130 třetí ženevské úmluvy a čl. 147 čtvrté ženevské úmluvy 16) Čl. 28 Římského statutu Mezinárodního trestního tribunálu, US v. Yamashita 17) Tedy stíhání trestných činů spáchaných na svém území či svými státními příslušní 18) Att. General of Isr. v. Eichman, Demjanuk v. Petrovsky 19) Kadič v. Karadžič (USA) 20) Např. Velká Británie, Belgie, Nizozemsko, Kanada 21) Bývalé Československo tak učinilo v roce 1990 zákonem č. 75/1990 Sb., kterým byl novelizován trestní zákon (§ 19, § 20a tr. zák.) 22) § 3 zákona č. 126/1992 Sb., o ochraně znaku a názvu Červeného kříže a o Československém červeném kříži 23) § 265 tr. zák.

Projekt Prevence zdraví

VZDĚLÁVÁNÍ

V Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství došlo k inovaci předmětu odborná praxe, kterou se problematika prevence nemocí a podpory zdraví zařadila do profesního vzdělávání bakalářského studia oboru všeobecná sestra. Inovace spočívá v realizaci praxe formou projektu Prevence zdraví. Realizace odborné praxe vychází z programu Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny v 21. století. Koncepce odborné praxe byla stanovena na základě dlouhodobého programu zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva ČR, který vychází z doporučení SZO. Do komplexní strategie k udržitelnému zdraví je zařazena především role zdravého životního stylu. Východiska projektu Děti a dospívající mládež by měly být způsobilejší ke zdravému životu a měly by získat schopnost dělat zdravější rozhodnutí. Snížit počet úmrtí a invalidity mladých lidí v důsledku násilí a nehod alespoň o 50 %. Podstatně snížit podíl mladých lidí, kteří se podílejí na zdraví škodlivých formách chování, ke kterým patří konzumace drog, tabáku a alkoholu. Nejpozději do roku 2015 zajistit trvalé a pokračující snižování výskytu, úmrtnosti a negativních dopadů infekce HIV/AIDS, dalších pohlavně přenosných chorob, tuberkulózy a akutních respiračních a průjmových onemocnění. Dosáhnout, aby alespoň 80 % dětí ve věku 6 let bylo bez zubního kazu a ve věku 12 let měly děti v průměru maximálně 1,5 zubu zkažených, chybějících nebo zaplombovaných. Počty smrtelných a vážných zranění v důsledku dopravních nehod snížit alespoň o 30 %. Dvě etapy projektu Projekt je realizován ve dvou etapách, z nichž každá trvá jeden týden a probíhá na konci zimního semestru prvního ročníku. První etapa projektu: je realizována za účasti Státního zdravotního ústavu. Na první fázi projektu se podílí především centrum odborných činností v ochraně a podpoře veřejného zdraví, odbor podpory zdraví a hygieny dětí a mladistvých, oddělení projektů ochrany a podpory zdraví a autoři národního programu Hrou proti AIDS. Tato část projektu je realizována formou přednášek a praktického výcviku. Druhá etapa projektu: samostatná přednášková činnost studentů. Cílem přednášek je poskytnout posluchačům dostatek informací o možnostech a způsobech prevence onemocnění, zlepšit znalosti, motivovat, ovlivnit postoje, přivést posluchače k aktivnímu zájmu o vlastní zdraví a ke změně chování vedoucí k posílení zdraví a výchova k poskytování první po-

Z výuky studentek na ÚTPO 1. LF UK. Foto z archívu ÚTPO

moci. Přednášky jsou zaměřeny na skupiny obyvatelstva určité věkové skupiny a na nedostatky ve výchově ke zdraví, speciﬁcké pro danou skupinu. Realizace přednášek probíhá ve stanoveném termínu v mateřských, základních a středních školách, ve zdravotnických zařízeních a v zařízeních pro sociální péči. Obsahová náplň přednášek a praktického výcviku 1. podpora zdraví v kontextu programu WHO, EU, Zdraví 21 a mezinárodní spolupráce 2. podpora zdraví dětí a mládeže 3. program WHO Škola podporující zdraví 4. aktivity v oblasti HDM 5. prevence vadného držení těla – výsledky grantu 6. realizace projektů podpory zdraví v rámci dotačního programu MZ NPZ PPZ 7. mezinárodní projekty Determine aH ypocrates 8. realizace Dnů zdraví (výsledky) 9. problematika kouření, alkoholu 10. aktivity v rámci Monitorovacího střediska pro alkohol a tabák 11. výchova ke zdraví – ediční činnost 12. problematika HIV/AIDS, krizová linka 13. hrou proti AIDS – praktický výcvik Zkušenosti s projektem Poprvé byl projekt realizován u prvního ročníku akreditovaného studijního programu ošetřovatelství, obor všeobecná sestra v akademickém roce 2008/2009. Projekt byl hodnocen garantem odborné praxe, studenty a institucemi, kde byl realizován. Garant odborné praxe se vyjadřoval především k přípravné fázi přednáškové činnosti studentů. Studen-

ti hodnotili nejen první fázi projektu (přednášky SZÚ), ale i fázi druhou, svoji vlastní přednáškovou činnost. První fázi projektu hodnotilo 22 (z celkového počtu 24 studentů), velmi pozitivně. Přínos spatřovali především ve využitelnosti informací nejen pro profesní praxi, ale i pro svůj soukromý život, k upevnění vlastního zdraví. Přednášky byly dle studentů na vysoké úrovni, velmi pečlivě připravené. Obsahovaly důležité, zajímavé a přínosné informace, které prohloubily jejich znalosti v oblasti péče o zdraví. Při hodnocení druhé fáze projektu (vlastní přednáškové činnosti) se hodnotilo kladně především zlepšení komunikačních dovedností během přednášek, které byly pro ně novou a zajímavou zkušeností, odstranění ostychu, možnost předání nových informací potřebným jedincům a skupinám. Kladné hodnocení druhé fáze projektu bylo u 23 studentů. Studenti hodnotili projekt jako vysoce efektivní, forma odborné praxe v zimním semestru prvního ročníku se líbila. Kladně hodnotili tímto způsobem organizovanou praxi i pro studenty přicházející z nezdravotnických škol. Pochvalně se vyjadřovali k tomu, že jim byla ponechána možnost vlastního výběru témat na přednášky, a tím se podpořila jejich aktivita a iniciativa. Hodnocení projektu ze stran institucí bylo též kladné. Některé instituce chtějí navázat užší spolupráci, požadují více takových přednášek a prezentací studentů. Zájem o další spolupráci projevily především mateřské školy. ÚTPO bude nadále pokračovat v realizaci programu. Mgr. Miluše Kulhavá, ÚTPO, 1. LF UK, Praha (miluse.kulhava@lf1.cuni.cz)

FLORENCE 1/2010 45

AKCE UDÁLOSTI

Byla jsem studentkou posledního ročníku ošetřovatelství na 1. LF UK Chtěla bych reagovat na článek Poslední zvonění ošetřovatelství, který vyšel v listopadovém čísle časopisu Florence. Byla jsem celé 4 roky studijní vedoucí posledního ročníku bakalářského studia ošetřovatelství – kombinované formy na 1. LF UK, zakončeného letos v červnu státní závěrečnou zkouškou. V roce 2005 zahájilo studium našeho 1. ročníku celkem 43 studentek a studentů. Byli jsme z celé ČR, všech věkových kategorií a z různých zdravotnických pozic. Zvládnout přijímací řízení na 1. LF UK nebylo snadné. Fyzika a chemie jsou obory, které jsou vlastní studentům gymnázií, ale už méně sestrám s mnohaletou praxí ve zdravotnictví. Mnozí z nás se museli tyto předměty nejdříve „doučit“, buď na přípravných kursech pořádaných fakultou, nebo soukromě, někdy za pomoci svých dospívajících dětí.

Hlad po vzdělání byl a je stále obrovský, uchazečů bylo 8krát více, než činila kapacita ročníku – to znamená, že přijat byl každý osmý uchazeč. Mně se to podařilo až napodruhé. Nebudu zde popisovat průběh studia. Výuku v Anatomickém ústavu, zkoušku z anatomie, patologie, fyziologie, biologie, předmět potřeby nemocných, který nás opravdu o potřebách lidí ve zdraví i v nemoci naučil vše. Přes vysokou náročnost studia jsme dokončili studium téměř všichni v počtu 41 absolventů. A to považuji za velký úspěch tohoto posledního ročníku bakalářského studia ošetřovatelství. Až při čtení článku PhDr. Pavly Pavlíkové Poslední zvonění ošetřovatelství jsem si uvědomila, že

jsme se tak stali historickou součástí Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK. Chtěla bych prostřednictvím časopisu Florence za celý náš ročník všem našim pedagogům, konzultantům, examinátorům a přednášejícím poděkovat. Byli jste nároční, a díky tomu můžeme být dnes na svůj titul bakalář hrdí. A Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství popřát ještě hodně kvalitních a odhodlaných studentů a studentek v novém studijním programu všeobecná sestra. Své poděkování bych zakončila výrokem německého ﬁlozofa Friedricha Nietzscheho: „Člověk si nezlomí nohu tehdy, když v životě s námahou stoupá vzhůru, ale tehdy, když si všechno začne ulehčovat a hledá nejpohodlnější cestu.“ Bc. Zuzana Máchová, vrchní sestra Foniatrické kliniky VFN a 1. LF UK

Specializační vzdělání v oboru fyzioterapie

Inzerce

NABÍDKA PRÁCE ■ Nestátní zdravotnické zařízení a poskytovatel soc. pobytů v Praze přijme fyzioterapeuta (muže i ženu). Požadujeme příslušné vzdělání, laskavý a trpělivý přístup k nemocným i rodinným příslušníkům, osobní nasazení a schopnost se zapojit do týmové práce. Praxe výhodou. Nabízíme velmi pěkné moderní prostředí, přátelskou atmosféru a možnost vzdělávání. Více na www.domovrepy.cz, kontakt: sestra Konsoláta 776 257 911, CV prosím zasílejte na: konsolata@domovrepy.cz

46 FLORENCE 1/2010

Podmínky pro studium v rámci specializačního vzdělávání v oborech fyzioterapie v neurologii, fyzioterapie ve vnitřním lékařství, fyzioterapie v chirurgických oborech a traumatologii a fyzioterapie v neonatologii a pediatrii (dle nařízení vlády č. 463/2004 Sb.) a veškeré další informace lze nalézt na webových stránkách ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz) nebo na stránkách NCONZO Brno (www.nconzo.cz). Zájemci o některou ze specializací si mohou podat přihlášku, kterou naleznou na webových stránkách www.nconzo.cz. V případě zájmu o akreditaci vzdělávacího programu pro výše uvedené obory specializačního vzdělávání zasílejte žádost o udělení akreditace teoretické nebo praktické části na adresu ministerstva zdravotnictví, odbor vzdělávání a vědy, oddělení vzdělávání a dotací, Palackého nám. 4, 128 01 Praha 2.

Kontaktní osobou pro akreditace specializačních programů je Bc. Andrea Kesziová. Pozn.: Seznam akreditovaných zařízení pro realizaci vzdělávacích programů nebo jeho částí specializačního vzdělávání naleznete na: http://www.mzcr.cz/Odbornik/Pages/187-kterazarizeni-jsou-akreditovana.html. (Vybráno z informace pro tisk odboru vzdělávání a vědy MZ ČR ke vzdělávacím programům v oboru fyzioterapie dle nařízení vlády č. 463/2004 Sb., kterým se stanoví obory specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí.) Zpracovaly: Bc. Andrea Kesziová, odbor vzdělávání a vědy, oddělení vzdělávání a dotací MZ ČR, Mgr. Margita Kučerová, subkatedra fyzioterapie a ergoterapie NCONZO)

Sestry v čele změn V Praze se dne 3. prosince 2009 ve spolupráci s EDTNA/ ERCA konal mezinárodní kongres nefrologické sekce ČAS Sestry v čele změn v péči o klienty. Zúčastnila se ho ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA. Předsedkyně sekce Bc. Jindra Kracíková podala zprávu o činnosti a plánech nefrologické sekce. Past prezidentka EDTNA/ERCA Jitka Pancířová vystoupila s přednáškou Evropská sestra v čele změn s podporou odborných asociací. Předsedkyně sekce nefrologických sester SR Mgr. Alžběta Ondová hovořila na téma placebo efekt při léčbě bolesti. Odborný program obsahoval celkem 20 aktivních sdělení a 5 posterů. Hovořilo se např. o tématech, jako je hemodialyzační léčba, peritoneální dialýza, komplikace léčby, důležitost

dietní intervence, placebo efekt, plazmaferéza, edukace pacientů, dialyzační problematika u dětských pacientů. Kromě odborných nefrologických sdělení během konference zazněly i přednášky na téma vzdělávání sester v nefrologii, management času, ošetřovatelská dokumentace atd. Pro vzdělávání nefrologických sester byly zmíněny akreditované kursy. Tento typ vzdělávání však nenahrazuje zrušenou nefrologickou specializaci. Účastníci se shodli, že je to výzva pro znovuzavedení tohoto vzdělávání. Dále byli seznámeni s jednáními o sestře jako nositelce výkonů. Nefrologické sestry se domnívají, že Sazebník výkonů změny v tomto smyslu vyžaduje a navrhují peritoneální dialýzu v domácím prostředí jako výkon sestry. Jindra Pavlicová, členka prezidia ČAS

Nabídka nakladatelství

Kontakt: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34,150 00 Praha 5 tel. 257 326 178, fax 257 326 170 objednavky@galen.cz, www.galen.cz

www.galen.cz

ANOTACE

Ctirad John ZRCADLO MÝCH LÁSEK ANEB VZPOMÍNKY

300 Kč, 2009, 1. vydání, 322s., černobíle, 110x190 mm, vázané

Za svým téměř devadesátiletým životem se v této knize ohlíží prof. MUDr. Ctirad John, DrSc., jeden z nejvýznamnějších českých lékařů 2. poloviny 20. století, spoluzakladatel československé imunologie a její medicínské výuky u nás; všestranně vzdělaný humanista, znalec, moderátor a kronikář lékařského dění v poválečném Československu. V osobně laděných vzpomínkách prochází Ctirad John celým svým životem: od dětství v magických jižních Čechách (»Zeyerovy« Vodňany, »Šrámkův« Písek) a studií na reformním reálném gymnáziu v Prachaticích přes písecké divadelničení za druhé světové války nebo »vědecko-kulturní« studijní pobyt v Paříži počátku 60. let až k půlstoletému vyučování na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. V knize se setkáme nejen se špičkami naší lékařské vědy (biolog Jan Bělehrádek, fyziolog Vilém Laufberger, genetik Bohumil Sekla, virolog Dionýz Blaškovič, imunologové Milan Hašek a Jaroslav Šterzl a další), ale i s významnými představiteli našeho společenského a kulturního života (za všechny malíř Jan Zrzavý, sekretář sdružení Akademická YMCA Jaroslav Šimsa, básníci Václav Renč, Ivan Blatný, Miroslav Holub nebo filozofové Jan Patočka a Ladislav Hejdánek). Text je proložen ukázkami z Johnovy básnické tvorby. Na jméno Ctirada Johna jsem poprvé narazil před necelými čtyřiceti lety při čtení druhého mladofrontovního vydání Alarichovy Medicíny v županu. Tehdejší docent John ji doplnil oddílem Doderná, do něhož nasbíral historky novější. Už sám název dodatku mě zaujal, jeho závěr mi však doslova učaroval. Nuže, čtěte se mnou ono nestárnoucí Johnovo vyznání: »Medicína zevluje z kulis a vidí život jinak než hlediště: po rubu a bez parád. Je trpělivá, laskavá k lidskému bytí a trochu rozpačitá nad smutkem z míjení a ubývání. Ví, že se člověk nikam nedopospíchá… Je třeba se zastavit čas od času: na kus řeči, úsměv, na legraci. Smích je bratrem radosti, též však smutku. Jindy je obrannou reakcí. I proti úzkosti.« Tenkrát mě samozřejmě ani nenapadlo, že se s tímhle doza-jista báječným mužem kdy setkám. Stalo se. Když se lámalo tisíciletí, to už jsem se hodně věnoval i historii medicíny, požádal jsem profesora Johna, tehdy už jednu z legend současné české medicíny, o krátkou konzultaci v jisté věci. K mému překvapení mě pozval k sobě domů, což lidé u novinářů kdovíjak rádi nedělají. Narazil jsem na neuvěřitelně vzdělaného, schýleného sice, leč vnitřně mladého a rovného starého pána, který mi řekl všechno, co o problému ví (…) V pokoji plném knih a obrazů poslouchal jsem živoucí, neobyčejné, často až magické vzpomínky, dostával lekce nejen z imunologie, potažmo celé biologie, ale i z historie, filosofie, literatury, etiky, estetiky… A samozřejmě z životní moudrosti. Kdykoli jsme v povídání narazili na nějaké zajímavé téma, pan profesor se na ně vrhl s dychtivostí ohaře. A poněvadž jsme se někdy ocitli opravdu hodně daleko, se značnou nepokorou z mé strany jsem naše myšlenkové exkursy začal nazývat »sněním na ramenou obrů«. Asi víte proč – Isaac Newton svému kolegovi (stejně jako já teď s falešnou skromností) jednou napsal: »Pokud mi bylo dopřáno vidět trochu dál než ostatní, bylo to proto, že jsem stál na ramenou obrů.« (Z předmluvy Františka Houdka)

OBJEDNÁVKA

ZÁVAZNĚ OBJEDNÁVÁM „Vyplněním a podpisem této objednávky souhlasím s tím, aby Galén, spol. s r.o. (dále jen „správce“), zpracovával mé osobní údaje, které správci sdělím prostřednictvím této objednávky nebo jinak, a to za účelem řádného vyřízení mé objednávky a dále za účelem nabídky obchodu a služeb (zejména nových publikací, seminářů a konferencí). Jsem si vědom/a toho, že mé osobní údaje budou oprávněnými zaměstnanci správce uloženy a zatříděny v počítačové databázi správce a dále v nezbytném rozsahu poskytnuty zpracovatelům, konkrétně spol. Galén-Kompas, spol. s r.o., a spol. Česká pošta, s.p., za účelem praktické realizace distribuce publikací či nabídky obchodu a služeb. Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje byly správcem a zpracovateli zpracovávány po dobu pěti let ode dne jejich poskytnutí správci. Po uplynutí pěti let budou mé osobní údaje zlikvidovány, s výjimkou údajů, jejichž uchování je nezbytné pro plnění zákonných povinností správce podle zvláštních právních předpisů (zejména předpisů o účetnictví). Jsem si vědom/a toho, že před uplynutím pěti let mohu na výzvu správce prodloužit platnost tohoto souhlasu se zpracováním mých osobních údajů o dalších pět let. Jsem si vědom/a toho, že poskytnutí mých osobních údajů správci je dobrovolné a že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, mám: 1. právo přístupu ke svým osobním údajům zpracovávaným správcem, tj. právo na podání informace o zpracování mých osobních údajů za úhradu administrativních nákladů s tím spojených, 2. právo požadovat vysvětlení a odstranění vzniklého stavu v případě, že zpracování mých osobních údajů správcem nebo zpracovatelem bude dle mého názoru v rozporu s ochranou mého soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména v případě, budou-li mé osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování; odstraněním vzniklého stavu se rozumí zejména blokování mých osobních údajů, jejich oprava, doplnění nebo likvidace, 3. právo obrátit se s podnětem na Úřad pro ochranu osobních údajů a 4. právo požadovat náhradu případné majetkové i nemajetkové újmy podle předpisů práva občanského.“

ks ZRCADLO MÝCH LÁSEK... obj. č. 5749

Titul/Jméno/Příjmení Specializace Adresa, PSČ Telefon E-mail IČ, DIČ Datum

Podpis

ODBORNÝ TEST

Víte víc? MALÝ TEST ODBORNÝCH ZNALOSTÍ S DÁRKEM Odpovědi můžete posílat e-mailem na adresu jarmila.skubova@ambitmedia.cz anebo písemně na adresu vydavatelství: Ambit Media, a.s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5. V každém kole vylosujeme z autorů správných odpovědí jednoho, kterému zašleme volnou poukázku v hodnotě 1190 Kč na roční e-learningový program společnosti INES International Ltd., zahrnující 14 kursů dle vlastního výběru.

Hypertenze 1

3 4 Volnou poukázku na roční e-learningový kurs v hodnotě 1190 Kč získala Vladimíra Přecechtělová z Heřmánkovic.

Správné odpovědi z minulého čísla: 1b, 2b, 3c, 4a

Při naměření jaké hodnoty mluvíme o hypertenzi? a) nad 140/90 mmHg b) nad 120/80 mmHg c) nad 150/85 mmHg

Co se podílí na vzniku esenciální hypertenze? a) renální onemocnění b) genetické vlivy c) endokrinní onemocnění

Sekundární hypertenze je způsobena: a) kouřením b) stenózou renální tepny c) nevhodným životním stylem

Za hypertenzi II. stupně se považuje hodnota TK: a) 165/105 mmHg b) 180/110 mmHg c) 135/105 mmHg

III. stadium hypertenze (dle stupně poškození orgánu): a) hypertrofie levé srdeční komory b) retinopatie na očním pozadí c) renální nedostatečnost

Mezi základní laboratorní vyšetření řadíme: a) biochemický screening b) nádorové markery c) výtěr z nosu K+C

Dalším nezbytným diagnostickým vyšetřením je: a) gastroskopie b) izotopová nefrografie c) funkční vyšetření plic Mezi vyšetřované parametry k vyloučení sekundární hypertenze patří: a) renin b) C- peptid c) glykovaný hemoglobin Při měření TK věnujeme pozornost: a) správnému přiložení manžety a její velikosti b) komunikaci s pacientem c) barvě manžety Nedílnou součástí léčby u hypertenze je: a) snížení tělesné aktivity b) zvýšení příjmu soli v potravě c) redukce tělesné hmotnosti K léčbě hypertenze se používají: a) antihyperlipidemika b) diuretika c) blokátory protonové pumpy Látky interferující s reninangiotenzinovým systémem působí: a) v ledvinách b) v tlustém střevě c) v mozku

Přijímáme odpovědi, které do redakce přijdou do 25. 1. 2010

Studijní materiál, kterým lze doplnit vědomosti, jež vám pomohou bezchybně zvládnout výše uvedený test, je možné získat v rámci absolvování e-learningového kursu HYPERTENZE společnosti INES International Ltd. v internetové učebně www.ucebna.net. Kurs je zařazen do systému celoživotního vzdělávání v souladu s vyhláškou č. 321/2008 Sb. a ohodnocen jedním kreditním bodem. 48 FLORENCE 1/2010

26. - 27. 02. 2010

TOP HOTEL Praha, Congress Hall, Blažimská 1781/4, 149 00 Praha 4

Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP si vás dovolují pozvat na

4. Kongres primární péče

Sesterská sekce Pátek 26. 02. 2010 od 9.30 hodin

nochová Bc. Irena Pejz utová Ludmila Nerm

áží DK Význam band ialýza Peritonealní d středí ro v domacím p

Registrační formulář, informace,

ovská Tamara Starn nadová, MBA Mgr. Alice Str

Nutriční péče ry Péče o senio

program i abstrakta najdete na internetových stránkách www.splcr.cz, www.detskylekar.cz a www.ahou.cz.

Akce je určena pro lékaře a sestry v primární péči a je zařazena do kreditovaného systému celoživotního vzdělávání.

0CKFEO¹W¹N QÐFEQMBUOÁ ÀBTPQJTV 'MPSFODF

4UBOEBSEOÅ SPÀOÅ

,À

4UVEFOUTLÁ SPÀOÅ

,À

#BMÅÀFL SPÀOÅ

,À

FLO FLO REN RE CE NCE 01*4

%&3

01*4

/¥)

0 0

%&3

f&5

/¥)

°07 "5& -4

0 0

f&5

°07 "5& -4

57¥

TQFDJ¹MOÅ OBCÅELB LPNCJOBDF QÐFEQMBUOÁIP 'MPSFODF B ;ESBWPUOJDLÕDI OPWJO

57¥

WZDI¹

[Å Q

WZDI¹

PE QB

USPOB

[Å Q

1ÐFEQMBUOÁ [BISOVKF ÀÅTFM ÀBTPQJTV 'MPSFODF WÀFUOÄ QÐÅMPI

7ZE¹

W¹ "

NCJ

7ZE¹

W¹ "

U .

FEJB

B T

SP ÀO

ÅL 7

PE QB

USPOB

NCJ

U .

FEJB

B T

,À X XX ČPS

SP ÀO

ÅL 7

,À X

XX Č PSF

,7" 13* -*5" +" 03* ;ESB WPUO 0tF 5" ,0 ÅDJ O UÐPW B QP BUF "4 M OB )FQ NP

ODF

0%#¤3"5&-

'",563" /¥ ²%"+& OFWZQMÊVKUF KTPV MJ TIPEOÁ T PECÄSBUFMFN

D UÕ HZO BUJUJ SBO FLP EB " ÕN E MPH q Q BSB JDLÁ ÄUF ÐFO DIO N N P PT Q PJE EEÄ BSFO ¹MO MFOÅ UFS¹ B BSU Å LSW¹ MOÅ DF FSJP DFOÅ TUPV [ BO WFO Ë F [OÅD V ,PO I N SZ[NB USPMB BMGP UV B Q SNB SF DÅ W DI WFODF JSVSH JOGF L JDLÁ QSB DÅ YJ

0#+&%/"$¥ ,61«/

4VC

5JUVM

0SHBOJ[BDF

+NÁOP B QÐÅKNFOÅ

"ESFTB

0SHBOJ[BDF

14 B NÄTUP

0CPS ÀJOOPTUJ

"ESFTB

14 B NÄTUP

5FMFGPO

& NBJM

;QÑTPC ÒISBEZ

FVEP USPN CPDZ UPQF OJF

4WÄU PWÕ E FO O FNPD OÕDI

4FLD FT

TMPxFOLB

GBLUVSB

/B LUFSÁ BLDJ KTUF LVQËO [ÅTLBMJ

7ZQMOÄOÕ LVQËO [BtMFUF QPtUPV OB BESFTV 1PTUTFSWJT PEEÄMFOÅ QÐFEQMBUOÁIP 1P EÄCSBETL¹ 1SBIB GBYFN OB ÀÅTMP OFCP F NBJMFN OB BESFTV QPTUBCP QSTUD!DQPTU D[ 1ÐFEQMBUOÁ TJ NÑxFUF PCKFEOBU UBLÁ OB CF[QMBUOÁ JOGPMJODF FTLÁ QPtUZ OFCP XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI XXX QFSJPEJL D[

%BUVN 1PEQJT

7ZQMOÄOÅN B QPEQJTFN UPIPUP LVQËOV TPVIMBTÅN T UÅN BCZ WZEBWBUFMTUWÅ "NCJU .FEJB B T TISPNBxÇPWBMP B [QSBDPW¹WBMP WF TNZTMV [¹LPOB À 4C P PDISBOÄ PTPCOÅDI ÒEBKÑ W QMBUOÁN [OÄOÅ PTPCOÅ ÒEBKF VWFEFOÁ W PCKFEOBDÅN LVQËOV 4 ÒQMOÕN QPVÀFOÅN P PDISBOÄ PTPCOÅDI ÒEBKÑ KTFN TF TF[O¹NJM OB 1/10 XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI WZEBWBUFMF XXX BNCJUNFEJB D[ 5ZUP ÒEBKF QPTLZUVKJ EPCSPWPMOÄ

Sanatorium ART, spol. s r. o. Mánesova 24/3, 370 01 Èeské Budìjovice e−mail: sanatoriumart@sanatoriumart.cz