FLORENCE_FULL_1_2011

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3

s. 9

s. 17

s. 34

Téma: Katalog prací

Případová studie: Manuální lymfodrenáže v hojení chronických ran

Zkušenosti z praxe: Rodičem po transplantaci kmenových buněk krvetvorby

Odborná témata: Léčba rány Nutriční péče

1

Vychází pod patronací České asociace sester leden 2011, ročník VII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

FLORENCE 1/2011 57

indol-in.indd 1

10/22/09 17:47 07

Sestry promluvily Je prosinec roku 2010 a pozítří, osmé­ ho, proběhne stávka zaměstnanců ve­ řejných služeb a veřejné správy, inicio­ vaná i odborovými organizacemi zdra­ votníků. Ve zdravotnických zařízeních bude, byť je tím dnem středa, víkendo­ vý režim. Něco u nás nevídaného. Vlá­ da, proti jejímž rozhodnutím se protes­ tuje, hovoří o tom, že stávka je nezod­ povědná vůči pacientům, zdravotníci kontrují, že nemohou jinak, neboť do této pozice byli vládou dotlačeni.

Protestující odbory požadují mimo jiné na ministerstvu práce a so­ciálních věcí zachovat stávající tabulky a také nezavádět pásmové odměňování v so­ ciálních službách. Stávkující vede do ulic obava ze zhoršení jejich materiální­ ho postavení a z neobjektivnosti, budouli odstřižena ochranná křídla tabulky. Úsporná opatření byla vyhláše­ na zrovna v době, kdy lékaři tlačili na zvýšení svých platů. Na studenou spr­ chu, která se tím na ně snesla, zareago­ vali promptní výzvou Děkujeme, od­

cházíme, a začali balit. Ministr zdra­ votnictví Heger slibuje revoltujícím lékařům efektivní zdravotnickou re­ formu a zvýšení platů hned poté, co přinese konkrétní úspory.

O sestrách a ostatních nelékařích zatím není řeč – není proč, ty zatím mlčí. Jejich ticho prolomila jejich pro­ fesní organizace Česká asociace ses­ ter (ČAS), když její prezidentka Dana Jurásková učinila 4. listopadu oficiální prohlášení, jehož celé znění si přečtete v tomto čísle v rubrice Zpravodaj ČAS. Uvádí v něm, že Česká asociace sester vnímá platy nelékařů jako dlouhodo­ bě podhodnocené a považuje za napro­ sto nesystémové řešit platy jedné skupi­ ny zdravotníků na úkor ostatních, bez kterých zdravotní péči poskytovat ne­ lze. Varuje vládu před krokem, kterým by se velmi rozkolísal celý systém od­ měňování zdravotníků, a sděluje, že by byla v takové situaci nucena aktivizovat nelékaře a podniknout podobnou ná­ tlakovou akci jako lékaři.

Stávky, výhrůžky odchodem a dal­ ší akce jsou krajní případy, ke kte­ rým se v civilizovaném světě sahá, až když ostatní vyjednávání selžou. Do hry při nich bývají vtaženi nevinní li­ dé, a to je příliš vážné. Mnozí inicia­ tivu Děkujeme, odcházíme považují za nefér vůči pacientům, vůči tomu­ to státu, který hradil jejich vzdělání.

Já též. Říká se, že když dva dělají totéž, není to totéž. A to přesně sedí na tu­ to situaci. To, co chtějí lékaři a jak toho chtějí dosáhnout, není totéž, co chtějí sestry a jak toho chtějí dosáhnout ony.

Má pravdu D. Jurásková, když říká, že sestry jsou zodpovědnější, a já do­ dávám, že ne tak hlasité a ne tak ulti­ mativní. Sestry, které jsou pacientům mnohem blíž než lékaři, chápou, že zvýšením platů jedné skupiny zdra­ votníků se pro ně nevyřeší vůbec nic.

Jen se zvýší životní úroveň jedné sku­ piny poskytovatelů zdravotní služby na úkor druhé. Učinit to, by bylo ne­ správné a nespravedlivé. A proto sest­ ry promluvily.

Jarmila Škubová

co budeme číst v roce 2011?

MÁRIA KRIVOŠÍKOVÁ ÚVOD DO ERGOTERAPIE GRADA PUBLISHING, a. s., Praha 2011 ISBN 978-80-247-2699-1

DAVID SERVAN SCHREIBER JAK ČELIT RAKOVINĚ PORTÁL, s. r. o., Praha 2010, brož., 328 s., 359 Kč ISBN 978-80-7367-785-5

LADISLAV PTÁČEK, BOHUSLAVA HORSKÁ, Andrea LÁSKOVÁ INTERNET JAKO CESTA POMOCI

Internetové poradenství pro pomáhající profese SLON, Praha 2010, 1. vyd., 197 str.

ISBN 978-80-7419-034-6

Co je internetové poradenství? Je o internetové poradenství zájem a kdo je provozuje? Co vše musí umět zvládnout poradce? Má internetové poradenství nějaké hranice?

Kniha představuje ergoterapii v celém jejím komplexu, a kromě zajímavých souvislostí z historie a filozofie ergoterapie popisuje současné teoretické koncepty a ergoterapeutické modely. Prostřednictvím příkladů a kazuistik je propojuje s praxí. V oblasti vyšetření se zaměřuje nejen na posouzení senzomotoriky, ale také na hodno-

Editorial

Jarmila Škubová

nové knihy cení soběstačnosti, pracovních a volnočasových činností a hodnocení prostředí. Kniha je určena jako učebnice pro studenty ergoterapie, fyzioterapie, sociální práce či speciální pedagogiky. Využijí ji také odborníci v praxi, buď ke zkvalitnění péče o pacienty, nebo v postkvalifikačním vzdělávání. red

Úspěšný titul známého lékaře, neurovědce a psychoterapeuta, jenž na vlastním životním příběhu a na mnoha příbězích dalších lidí představuje soubor přirozených prostředků (životní styl, fyzické aktivity, stravovací návyky, optimalizace stravy – konkrétní rozbory výživy), které kromě klasických lékařských postupů a také psychoterapie přispívají k boji proti této zákeřné nemoci. Jde o to, aby člověk mobilizoval svůj imunitní systém a sám se aktivně podílel

na léčení. Jasně, čtivě a s humánním přístupem autor líčí své onemocnění (zhoubný nádor na mozku), terapii, recidivu, léčbu, jak jí procházel sám, a také jak léčbou (i s jeho pomocí) procházeli i jeho pacienti a další lidé. Seznamuje s výsledky výzkumů, léčení i se statistikami a vytváří jakousi „protirakovinnou biologii“. Součástí knihy je i bohatý poznámkový aparát. Knihu doporučila svým lektorským posudkem předsedkyně české Ligy proti rakovině. red

Může internetové poradenství klienta poškodit? Nahradí v budoucnu internetové poradenství práci tváří v tvář? Odpovědi na tyto a četné další otázky lze najít v knižní novince Internet jako cesta pomoci, vydané s podtitulem Internetové poradenství pro pomáhající profese. Publikace představuje jedinečný příspěvek k etablování internetového poradenství jako svébytného a nosného nástroje poradenské praxe. Jejími nanejvýš povolanými autory jsou dlouholetí erudovaní pracovníci Linky důvěry o. s. Modrá linka Brno.

Kniha je rozdělena do dvou částí. První je věnována obecným tématům internetového poradenství: definice, pojetí a vymezení služby internetového poradenství, stav internetového poradenství u nás a v zahraničí apod. Druhá část se zaměřuje na specifika internetového poradenství v kontextu linky důvěry a reálií jeho poskytování. Je zamě-

řena především na nejrozšířenější formu – práci s e-mailovou komunikací. Zabývá se problematikou internetového poradenství v právním rámci a v rámci sociálních služeb, metodikou práce, standardními i specifickými postupy při poskytování služby, stejně jako v této oblasti nezbytnými technickými požadavky a nároky na zajištění služby. Věnuje se rovněž etickým otázkám, supervizi a dalším tématům.

Text osloví širší okruh čtenářů z řad pomáhajících profesí a poskytovatelů sociálních služeb a je určen především těm, kdo internetové poradny provozují, nebo těm, kteří o zahájení této činnosti uvažují. Jako studijní příručka poslouží pedagogům a studentům sociální práce, psychologie, sociální pedagogiky, zdravotnické péče apod. Je určena také všem „internetistům“, kteří se o dané perspektivní téma zajímají. (tes)

Hledáte konkrétní článek?

K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz.

Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel.

Více odborných článků najdete na webu v rubrice

Florence je také na facebooku.

Přidejte se k nám!

FLORENCE 1/2011 1

obsah

časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků

Foto na titulní straně Václav Kříž Sestra JIP, 1. chirurgické kliniky, VFN, Praha

Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VII., číslo 1, leden 2011 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz

Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Nové knihy........................................................................................................................................................................................1 Téma Nový katalog prací.............................................................................................................................................................................3 Ze zahraničního tisku Péče o mrtvé tělo a truchlící pozůstalé.........................................................................................................................................8 Recenzované články Případová studie Podíl manuálních lymfodrenáží na hojení chronických ran v domácí péči ........................................................................9 Zkušenosti z praxe Odběr kapilární krve – rutina s mnoha riziky?......................................................................................................................... 12 Rodičem po transplantaci kmenových buněk krvetvorby v dětství................................................................................... 17 Přehledová studie Psychosociální podpora předčasně porodivších žen po úmrtí novorozence................................................................... 21 Výzkumné sdělení Výzkum popisů pracovních činností vrchních a staničních sester...................................................................................... 30 Odborná témata Léčba rány Krok za krokem v základech hojení ran (recenzovaný článek)............................................................................................. 34 Život s chronickou ránou (recenzovaný článek)...................................................................................................................... 39 Nutriční péče Kvalifikovaná nutriční péče musí být součástí komplexní léčby......................................................................................... 41 Umělá kojenecká výživa (recenzovaný článek)........................................................................................................................ 44 Zpravodaj ČAS Pomáháme pomáhat...................................................................................................................................................................... 47 Ošetřovatelství v interních oborech............................................................................................................................................ 47 IX. konference pneumologické sekce . ...................................................................................................................................... 48 Česká asociace sester v senátu..................................................................................................................................................... 49 Výzva prezidentky ČAS k platovým podmínkám zdravotníků............................................................................................. 50 Florence aktuálně Novela vzdělávacího zákona byla představena veřejnosti.................................................................................................... 51 Ohlédnutí za krásnou iniciativou................................................................................................................................................. 51 Zaznamenali jsme Smrt a její rituály pro pozůstalé................................................................................................................................................... 52 Praktická realizace podpůrné péče ve zdravotnických zařízeních...................................................................................... 52 Neexistuje „čistá“ nemocnice....................................................................................................................................................... 53 Posílení profesionalizace sester prostřednictvím mentorství............................................................................................... 53 220. výročí založení VFN v Praze.................................................................................................................................................. 54 Lekce angličtiny............................................................................................................................................................................... 54 Volné chvíle Vavřín pro Terezu............................................................................................................................................................................. 55 Křížovka o ceny................................................................................................................................................................................ 56

Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 12. 2010 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele.

Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Copyright © Ambit Media, a. s., 2011

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4

Oranžová: CMYK 0-72-100-0

Oranžová: PM

Nový katalog prací

TÉMA

Dne 1. 10. 2010 vstoupilo v účinnost vládní nařízení č. 222/2010 Sb., o katalogu prací ve veřejných službách a správě. Tento nový katalog prací, který nahradil nařízení vlády č. 137/2009 Sb., přináší řadu velmi důležitých změn jak v sociálních službách, tak zejména ve zdravotnictví. Uveďme nejdůležitější z nich.

Sociální služby

1. Pracovník v sociálních službách Pracovník v sociálních službách zů­ stává ve 3.–9. platové třídě (PT), avšak ve znění jednotlivých plato­ vých tříd došlo k velké aktualizaci prací a přibyla řada nových činností.

Pro usnadnění je v 5.–7. PT označeno, jaké činnosti jsou považovány za „zá­ kladní výchovnou nepedagogickou činnost“, což doposud působilo řadu výkladových problémů a mělo své ná­ vaznosti na požadovanou kvalifikaci.

V 5. PT bylo doplněno: „vedení k sa­ mostatnosti, nácvik dovedností, roz­ víjení schopností, pomoc při plně­ ní osobních cílů“ a „sledování potřeb klienta, vedení záznamů o průbě­ hu sociální služby (tj. klíčový pra­ covník), řešení záležitostí spojených s poskytovanou službou“. V 8. PT by­ lo ve zkratce doplněno: „metodika, organizování a zajištění přímé ob­ služné péče a nepedagogické činnosti a příprava procesů“, „neodkladná po­ moc osobám vystaveným stálému ri­ ziku ohrožení zdraví nebo života di­ stanční formou“ a „plánování prů­ běhu sociální služby“. V 9. PT bylo doplněno: „komplexní koordinace a zajištění přímé obslužné péče a ne­ pedagogické činnosti při poskytování více služeb sociální péče“.

Příklady zařazení pracovníka v sociálních službách a) Přímá obslužná péče – zejména nácvik jednoduchých denních činností, hygiena, oblékání, podpora soběstač­ nosti, vytváření základních sociálních a společenských kontaktů aj.

• 3. PT – poskytování přímé obslužné péče soběstačným klientům, bez po­ stižení aj.; • 4. PT – klientům fyzicky či psychic­ ky postiženým, inkontinentním, ne­ pohyblivým aj.; • 5. PT – sledování potřeb klienta a vedení individuálních záznamů o průběhu sociální služby (tzv. klí­ čový pracovník); • 8. PT – zpracování metodiky, or­ ganizování a zajišťování přímé ob­ služné péče, plánování průběhu po­

skytování sociální služby včetně je­ jího hodnocení; • 9. PT – komplexní koordinace při po­ skytování více služeb sociální péče. b) Základní výchovná nepedagogická činnost – zejména rozvíjení a upevňování hygienických, společen­ ských, pracovních návyků a manuální zručnosti, tvořivé činnosti, volnočaso­ vé aktivity aj.: • 5. PT – podpora při vytváření, pro­ hlubování a upevňování hygienic­ kých a pracovních návyků, spo­ lupráce na posilování sociálních a společenských kontaktů; • 6. PT – názorné předvádění řeme­ slných a jiných prací, rozvíjení mo­ toriky, nácvik denních běžných čin­ ností, vytváření vztahu klientů k ži­ vým tvorům včetně péče o ně; • 7. PT – fixace návyků u mentál­ ně postižených, rozvíjení pracov­ ních návyků, aktivity a individu­ ální manuální zručnosti, zajišťová­ ní materiálu a pomůcek pro výcvik, speciální postupy a nástroje, zajiš­ ťování zájmové a kulturní činnosti, volnočasové aktivity zaměřené na rozvíjení osobnosti; • 8. PT – zpracování metodiky, orga­ nizování a zajišťování nepedago­ gické činnosti, plánování průběhu sociální služby; • 9. PT – komplexní koordinace ne­ pedagogické činnosti při poskytová­ ní více služeb sociální péče.

2. Sociální pracovník Doposud byl sociální pracovník zařa­ zen do 7.–12. PT, nově je zařazen do 8.–13. PT. Podobně jako u pracovní­ ka v sociálních službách došlo k vel­ ké aktualizaci prací a přibyla řada no­ vých činností.

• V 8. PT doplněno: „provádění díl­ čích odborných sociálních prací“ a odstraněno komplexní zajišťo­ vání přímé obslužné a nepedago­ gické činnosti (tato činnost byla přesunuta k pracovníku v sociál­ ních službách); • v 10. PT doplněno: „poskytování odborné sociálně-právní pomo­

ci osobám ohroženým násilným chováním vykázané osoby, zajiš­ tění spolupráce a informovanos­ ti mezi intervenčními centry, po­ skytovateli sociálních služeb, ob­ cemi, policií aj.“; • v 11. PT doplněno: „tvorba kon­ cepce a strategie poskytování ví­ ce druhů sociálních služeb, kvali­ ta, analytická činnost a metodika v rámci zařízení“; • ve 12. PT doplněno: „příprava a koordinace sociálně-preventiv­ ních programů týraných, zneuží­ vaných a zanedbávaných dětí, po­ suzování zvláště složitých případů ohrožených dětí“; • nová 13. PT „rozvoj metod, apli­ kace poznatků z psychologie a ji­ ných oborů“.

Ing. Tereza Havelková.

Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR

Zdravotnictví V oblasti zdravotnictví byl u řady za­ městnání radikálně změněn obsah jednotlivých platových tříd, u jiných došlo pouze ke kosmetickým změ­ nám. Rovněž jsou povolání, která zů­ stala beze změny, těch je však mi­ nimum, a navíc bylo doplněno ně­ kolik zcela nových povolání. Velmi důležitou změnou je skutečnost, že se u mnoha povolání upouští od de­ tailního vyjmenovávání činností za­ řazených do jednotlivých platových tříd a zavádí se, podobně, jako je to­ mu již u všeobecných sester, použí­ vání pojmů základní, specializovaná a vysoce specializovaná péče. Definice druhů ošetřovatelské péče najde­ te v § 2 odst. 1 vyhlášky č. 424/2004 Sb., o činnostech zdravotnických pra­ covníků: Definice druhů ošetřovatelské péče a) základní – péče o pacienty nad 6 let, kterým zdravotní stav nebo lé­ čebný postup umožňují běžné aktivi­ ty denního života, riziko ohrožení ži­ votních funkcí je minimální, a kteří jsou bez patologických změn psychic­ kého stavu; b) specializovaná – péče o pacienty, kterým zdravotní stav nebo léčebný postup výrazně omezují běžné aktivi­

FLORENCE 1/2011 3

TÉMA

Vysoce specializovaná péče

ty denního života, riziko narušení ži­ votních funkcí nebo jejich selhání je reálné, a kteří mají patologické změ­ ny psychického stavu, jež nevyžadují stálý dozor nebo použití omezujících prostředků, plus základní péče o dě­ ti do 6 let; c) vysoce specializovaná – péče o pacienty, u nichž dochází k selhá­ ní základních životních funkcí ne­ bo bezprostředně toto selhání hro­ zí, kteří mají patologické změny psy­ chického stavu, jež vyžadují stálý dozor nebo použití omezujících pro­ středků, plus specializovaná péče o děti do 6 let věku.

1. Zdravotničtí pracovníci pod ­odborným dohledem (ZPOD) Mezi povolání, u kterých byla prove­ dena změna, patří sanitář, ošetřovatel, zdravotnický asistent. U autop­ tického laboranta, řidiče DRNR a ZZS a zubní instrumentářky byly prove­ deny jen kosmetické úpravy. Naproti tomu povoláními, která zůstala beze změny, jsou masér, dezinfektor, asis­ tent zubního technika, nutriční asis­ tent, ortoticko-protetický technik a laboratorní asistent.

4 FLORENCE 1/2011

1.1 Sanitář Doposud byl zařazen do 2.–4. PT, no­ vě je zařazen do 2.–5. PT. V katalo­ gu prací jsou nově rozlišeny pomoc­ né a obslužné činnosti při poskyto­

vání základní péče (3. PT), základní a specializované péče (4. PT) a vysoce specializované péče, včetně péče o pa­ cienta před, v průběhu a po operačním výkonu (5. PT). Dále jsou rozlišeny pomocné a obslužné činnosti v rám­ ci operačního sálu, centrální steriliza­ ce, laboratoří, transfúzní služby, léká­ ren, lázní, rehabilitace a pitevny, kde jednoduché činnosti jsou zařazeny ve 3. PT a „ostatní“ činnosti ve 4. PT. Příklady zařazení sanitáře Sanitář pod odborným dohledem pe­ čuje o hygienu prostředí, dovoz stravy, manipulaci s prádlem, lůžkem, provádí hygienickou péči o pacienta, polohuje, pomáhá při podávání jídla, popř. krmí, pečuje o vyprazdňování pacientů, ulo­ žení léčivých přípravků a zdravotnic­ kých prostředků.

• 2. PT – jednoduché pomocné čin­ nosti (hygiena prostředí, dovoz stravy, doprovod pacientů aj.); • 3. PT – pomocné činnosti u sobě­ stačných pacientů/klientů (hygie­ nická péče, polohování, manipula­ ce s pacienty apod.); • 4. PT – pomocné činnosti u pa­ cientů/klientů fyzicky či psychic­ ky postižených, inkontinentních, nepohyblivých atd. (hygienic­ ká péče, polohování, manipulace apod.); • 5. PT – pomocné činnosti pod pří­ mým vedením u pacientů, u kte­

rých dochází k selhání životních funkcí (např. na ARO, JIP), plus polohování a fixace pacienta před, v průběhu a po operačním výkonu.

1.2 Ošetřovatel Ošetřovatel zůstává v 5. a 6. PT. No­ vě je však rozlišena obtížnost výkonů základní a specializované péče, kdy v 5. PT jsou jednoduché výkony péče o „soběstačné“ klienty a v 6. PT složi­ tější výkony péče o klienty nepohyb­ livé, inkontinentní, s psychickými změnami či zdravotním postižením atd. V 6. PT je dále doplněno: „asis­ tence při ošetřovatelských, diagnos­ tických a léčebných postupech, při zvlášť náročných ošetřovatelských postupech a podíl na herních a vý­ chovných aktivitách dětí“ a dále „díl­ čí výkony vysoce specializované pé­ če pod přímým vedením u pacientů v bezvědomí, těžce tělesně či mentál­ ně postižených“.

1.3 Zdravotnický asistent Zdravotnický asistent (po novele zá­ kona č. 96/2004 Sb. praktická sestra) byl doposud zařazen do 7.–8. PT, no­ vě je zařazen do 7.–9. PT. Všechny platové třídy mají zcela nové znění, proto doporučuji nový katalog pra­ cí řádně prostudovat. Nově je rozliše­ no poskytování péče pod odborným dohledem, kdy v 7. PT je dílčí základ­

ní péče, v 8. PT základní nebo dílčí specializovaná péče a v 9. PT speciali­ zovaná a dílčí vysoce specializovaná péče. Dále je v 7. PT zařazena doku­ mentační a evidenční činnost v kar­ totékách. V 9. PT je upraveno posky­ tování základní péče bez dohledu, avšak dle současně platných právních předpisů může zdravotnický asistent pracovat pouze pod dohledem. Toto ustanovení tedy bude možné použít až s účinností budoucí novely zákona č. 96/2004 Sb. V praxi se často vyskytují problé­ my s účelovým převáděním např. vše­ obecných sester na zdravotnické asis­ tenty. K tomu uvádím, že odbornou způsobilost k výkonu zdravotnické­ ho asistenta má pracovník se střední zdravotnickou školou v oboru zdra­ votnický asistent, nebo ošetřovatel po absolvování akreditovaného kvalifi­ kačního kursu zdravotnického asis­ tenta, a dále mají způsobilost zdravot­ ničtí záchranáři a porodní asistentky.

Způsobilost k výkonu zdravotnického asistenta nemají všeobecné sestry, tzn., že nemohou vykonávat povolání zdravotnický asistent!

1.4 Ostatní ZPOD U autoptického laboranta zůstává 5. PT, pouze bylo doplněno: „prová­ dění fotodokumentace pitvy“. Povo­ lání řidič dopravy nemocných a raněných a řidič vozidla ZZS byly v ka­ talogu prací sloučeny do jednoho povolání. Řidič DRNR zůstává beze změny v 5. PT. Řidič vozidla ZZS zů­ stává v 6.–7. PT, avšak v 7. PT bylo doplněno: „prvotní ošetření ran, sle­ dování a orientační hodnocení funk­ cí pacienta, přemísťování a poloho­ vání pacientů“. Zubní instrumentářka rovněž zůstává v 5. a 6. PT, pouze v 6. PT bylo doplněno: „provádění vý­ chovné činnosti v rámci zubní pre­ vence“.

2. Všeobecné sestry a porodní asistentky Povolání všeobecná sestra a porodní asistentka byla rozdělena do dvou sa­ mostatných povolání: 2.1 Všeobecná sestra Doposud byla všeobecná sestra za­ řazena do 8.–12. PT, nově je zařaze­ na do 9.–12. PT, 8. PT byla zrušena.

Rovněž byly zrušeny pojmy „dílčí“ a „komplexní základní péče“, které v praxi působily řadu výkladových problémů, a nově se ani nerozlišuje mezi „základní“ a „specializovanou“ péčí, která se u sester velmi těžce

odděluje, a zavádí se pouze označe­ ní „ošetřovatelská péče“. Aby moh­ la být sestra zařazena v 11. PT, musí poskytovat ošetřovatelskou péči bez dohledu, a nově je doplněno: „k její­ muž výkonu je nutná specializovaná nebo zvláštní odborná způsobilost“.

(Tab. 1)

Příklady zařazení všeobecné sestry

ARO, JIP – u pacientů dochází k selhá­ ní životních funkcí (vysoce specializova­ ná péče), 10. PT – pod dohledem, 11. PT – bez dohledu (nutná specializace).

Psychiatrické léčebny – péče o pacien­ ty bez nutnosti dozoru a použití ome­ zujících prostředků, tj. specializovaná péče (9. PT – pod dohledem, 10. PT – bez dohledu). Péče o pacienty s nutným dozorem či použitím omezujících pro­ středků, tj. vysoce specializovaná péče (10. PT – pod dohledem, 11. PT – bez dohledu, nutná specializace).

ZZS – péče o pacienty, u kterých do­ chází k selhání životních funkcí, tj. vy­ soce specializovaná péče, dle praxe pracují sestry při výjezdech výhradně

bez dohledu – 11. PT (nutná speciali­ zace ARIP). Operátorky – vysoce spe­ cializovaná péče (nutná specializa­ ce) – 11. PT. Dětské sestry (péče o děti do 6 let) • v jeslích (děti zdravé, soběstačné), tj. specializovaná péče – 9. PT – pod dohledem, 10. PT – bez dohledu; • zdravotní stav výrazně omezuje běž­ né aktivity, tj. vysoce specializova­ ná péče – 10. PT – pod dohledem, 11. PT – bez dohledu (nutná specia­ lizace nebo obor dětská sestra); • péče o rizikové novorozence – 12. PT.

TÉMA

2.2 Porodní asistentka Doposud byla jako všeobecná sestra zařazena v 8.–12. PT, nově v ­9.–12. PT. Podobně jako u sestry byly zrušeny pojmy „dílčí“ a „komplexní“ základní péče a rovněž se nerozlišuje mezi „zá­ kladní“ a „specializovanou péčí“. No­ vě se souhrnně označuje jako ošetřo­ vatelská péče. (Tab. 2) 3. Zdravotnický záchranář Po zdlouhavých jednáních bylo do­ cíleno, aby byl zdravotnický záchra­

INZERCE

Vidíte auta za vším?

Pak hledáme právě Vás!

Hledáme specialistu péče o zdraví zaměstnanců NÁPLŇ PRÁCE:

• Koordinace ergonomických týmů v rámci TPCA • Spolupráce se střediskem závodní zdravotní péče • Příprava a vytváření nových standardů spojených s ergonomií a jejich implementace POŽADUJEME:

• SŠ/VŠ vzdělání • Zkušenosti s fyzioterapií nebo léčení pohybového aparátu výhodou • Komunikativní znalost anglického jazyka NABÍZÍME:

• • • • •

Zázemí silné nadnárodní společnosti Odpovídající platové ohodnocení Školící a vzdělávací programy, možnost profesního růstu Atraktivní systém firemních benefitů Možnost zahraničních stáží

Životopis a motivační dopis zasílejte na email:

Hana_Syrova@tpca.cz

FLORENCE 1/2011 5

TÉMA

nář odměňován za vykonávání stej­ ných činností stejně jako všeobecná sestra, čímž je naplněno ustanovení § 110 zákoníku práce, které říká, že „za stejnou práci nebo za práci stej­ né hodnoty přísluší všem zaměstnan­ cům u zaměstnavatele stejná mzda, plat nebo odměna z dohody“. Dosud byl zařazen do 8.–11. PT, nově je za­ řazen do 9.–11. PT. (Tab. 3) 4. Ostatní zdravotničtí pracovníci bez odborného dohledu (ZPBD) U této kategorie zaměstnanců do­ šlo ke změnám platových tříd u řady povolání. Drobné kosmetické změ­ ny, kterými se nebudu v tomto článku

zabývat, byly zapracovány u zdravot­ ně-sociálního pracovníka a zubního technika. Navíc do této kategorie při­ byla tři nová povolání, a to biotech­ nický asistent, adiktolog a artetera­ peut, pracovní terapeut.

4.1 Ergoterapeut Ergoterapeut byl dosud zařazen do ­7.–10. PT, nově do 8.–11. PT. Díky zrušení 7. PT byla většina prací přesu­ nuta o třídu výše. Navíc do 9. PT by­ lo doplněno: „základní kineziologic­ ké a biomechanické rozbory“ a „pro­ vádění nácviku v oblasti pracovních činností“. Do 10. PT byly doplněny „složité ergoterapeutické analýzy, se­ stavování dlouhodobých plánů, pora­

Tab. 1 PT

Všeobecná sestra do 30. 9. 2010

Všeobecná sestra od 1. 10. 2010

8

dílčí výkony základní péče pod dohledem

zrušena

9

1. základní péče bez dohledu 2. specializovaná péče pod dohledem 3. zvlášť náročné spec. postupy pod dohledem

ošetřovatelská péče pod dohledem

10

1. komplexní základní péče bez dohledu 2. specializovaná péče bez dohledu 3. vysoce specializovaná péče pod dohledem

1. ošetřovatelská péče bez dohledu 2. vysoce spec. péče pod dohledem 3. zvlášť náročné spec. postupy pod dohledem

11

1. vysoce specializovaná péče bez dohledu 2. zvlášť náročné spec. postupy bez dohledu

1. ošetřovatelská péče bez dohledu, k jejímuž výkonu je nutné získání specializované nebo zvláštní odborné způsobilosti 2. zvlášť náročné spec. postupy bez dohledu

12

nejnáročnější vysoce spec. výkony

nejnáročnější vysoce spec. výkony

Tab. 2 PT

Porodní asistentka do 30. 9. 2010

Porodní asistentka od 1. 10. 2010

8

dílčí výkony základní péče v gynekologii pod dohledem

zrušena

9

1. základní péče v gynekologii bez dohledu 2. spec. péče v gynekologii pod dohledem

ošetřovatelská péče v porodní asistenci pod dohledem

10

1. komplexní péče bez dohledu 2. specializovaná péče bez dohledu

ošetřovatelská péče v porodní asistenci bez dohledu. Doplněno: „předepisování nebo provádění vyšetření nezbytných ke sledování fyziologického těhotenství“

11

vysoce spec. péče v porodnictví a gynekologii bez dohledu + předepisování nebo provádění vyšetření nezbytných ke sledování fyziologického těhotenství

vysoce specializovaná péče v gynekologii a péče v porodní asistenci bez dohledu na základě specializované nebo zvláštní odborné způsobilosti

12

nejnáročnější vysoce spec. úkony

nejnáročnější vysoce spec. výkony

Tab. 3

6 FLORENCE 1/2011

PT

Zdravotnický záchranář do 30. 9. 2010

Zdravotnický záchranář od 1. 10. 2010

8

specifická péče na úseku NP a AP pod dohledem

zrušena

9

specifická péče na úseku NP a AP bez dohledu

1. dílčí výkony specifické péče v PNP pod dohledem 2. dílčí výkony vysoce specializované péče na ARO a AP pod dohledem

10

1. specifická péče na úseku PNP a AP včetně letecké záchranné služby 2. operátor na operačním středisku

1. operátor na operačním středisku pod dohledem 2. specifická péče v PNP pod dohledem 3. vysoce spec. péče na ARO, AP pod dohledem

11

zásadní strategie a koncepce, strategie výchovy a dalšího vzdělávání

1. operátor na operačním středisku bez dohledu 2. specifická péče v PNP bez dohledu 3. vysoce spec. péče na ARO a AP bez dohledu na základě specializované způsobilosti 4. zajišťování celoživotního vzdělávání

Zkratky: NP – neodkladná péče, AP – akutní příjem, PNP – přednemocniční neodkladná péče

denská činnost a prevence“. V nové 11. PT je zařazena příprava standar­ dů, metodika, strategie.

4.2 Zdravotní laborant Dosud byl zdravotní laborant zařa­ zen do 8.–10. PT, nově do 8.–11. PT. Práce však zůstaly ve stejných PT, jen byly doplněny nové činnosti.

V 8. PT doplněno: „činnosti souvise­ jící s výrobou transfúzních příprav­ ků“, v 9. PT doplněno: „hodnocení výsledků z analyzátorů krevních ele­ mentů, výroba transfúzních příprav­ ků a imunohematologická vyšetření“.

Do 10. PT doplněna „imunohemato­ logická ­d iagnostika a cytomorfolo­ gické vyšetření“. Nová 11. PT obsahu­ je „tvorbu strategie, koncepce, apli­ kace výsledků výzkumu aj.“ 4.3 Radiologický asistent Radiologický asistent byl dosud zařa­ zen do 8.–10. PT, nově do 8.–11. PT. Téměř všechny PT mají nové zně­ ní, proto doporučuji důkladně pro­ studovat nový katalog prací. Obecně jsou radiologické zobrazovací postu­ py pod dohledem zařazeny v 8. PT, bez dohledu v 9. PT, v 10. PT jsou spe­ cializované zobrazovací a terapeutic­ ké výkony bez dohledu. V 11. PT jsou zařazeny nejnáročnější specializova­ né diagnostické a terapeutické výko­ ny na základě specializované způso­ bilosti bez dohledu včetně dohledu nad dodržováním požadavků radiač­ ní ochrany.

4.4 Radiologický technik Doposud byl zařazen do 8.–10. PT, nově do 9.–11. PT. Práce zůstaly ve stejných PT, pouze do 10. PT bylo do­ plněno: „zpracování ozařovacích plá­ nů radioterapie bez dohledu“ a do no­ vé 11. PT zařazeno „nejnáročnější specializované činnosti v oboru spe­ cializace a zpracování metodiky, kva­ lita, vzdělávání a aplikace výsledků výzkumu“.

4.5 Asistent ochrany a podpory ­veřejného zdraví Byl dosud zařazen do 7.–10. PT, nově do 8.–10. PT. Díky zrušení 7. PT by­ ly jednotlivé činnosti zařazeny o tří­ du výše.

4.6 Ortotik-protetik Dosud byl zařazen do 8.–10. PT, no­ vě do 9.– 10. PT. Ačkoliv byla 8. PT zrušena, práce zůstaly ve stejných platových třídách, pouze v 10. PT bylo doplněno: „celoživotní vzdělá­ vání“.

4.7 Nutriční terapeut Nutriční terapeut byl dosud zařa­ zen do 8.–10. PT, nově je zařazen do ­8.–11. PT. V 10. PT bylo při posky­ tování specializované péče na úseku klinické výživy doplněno: „na zákla­ dě specializované nebo zvláštní od­ borné způsobilosti“. V nové 11. PT je zařazena tvorba koncepce nutrič­ ní péče ve zdravotnickém zařízení, vzdělávání aj.

4.8 Dentální hygienistka Doposud byla zařazena do 8.–9. PT, nově do 9.–11. PT. Všechny platové třídy mají zcela nové znění, proto do­ poručuji důkladné prostudování no­ vého katalogu prací.

4.9 Farmaceutický asistent Farmaceutický asistent byl dosud za­ řazen do 7.–9. PT, nově do 8.–10. PT. Jednotlivé činnosti byly díky zruše­ ní 7. PT přesunuty o třídu výše. Na­ víc v 9. PT bylo doplněno: „konzul­ tační činnost u volně prodejných lé­ ků, doplňků stravy a zdravotnických prostředků“. V nové 10. PT je zařa­ zena tvorba metodiky a celoživotní vzdělávání.

4.10 Biomedicínský technik Byl dosud zařazen do 8.–10. PT, no­ vě do 9.–11. PT. Díky zrušení 8. PT mají všechny platové třídy zcela no­ vé znění.

4.11 Optometrista a ortoptista Obě povolání zůstávají v 8.–10. PT, avšak u optometristy v 10. PT by­ lo dosud vyšetřování osob do 15 let na oftalmologických přístrojích „pod dohledem očního lékaře“, nově pouze „na základě indikace lékaře“. U ortop­ tisty v 9. PT byla dosud diagnostická vyšetření pacientů bez dohledu „na základě indikace lékaře“, nově „bez indikace lékaře“.

4.12 Nová povolání Biotechnický asistent je v katalo­ gu prací novým povoláním, které je zařazeno do 9.–11. PT. Jeho úkolem je zejména zabezpečení chodu pří­ strojů, technická asistence při vyšet­ řeních a výkonech, kalibrace přístro­ jů aj. Adiktolog je zařazen rovněž do ­9.–11. PT. Adiktologie je oborem zabývajícím se problematikou závis­ lostí. Arteterapeut a pracovní terapeut je zařazen do 7.–10. PT. Arte­ terapie je oborem zabývajícím se léč­ bou prací.

5. Zdravotničtí pracovníci bez ­odborného dohledu po získání ­specializované způsobilosti (ZPSZ) Podobně jako u předchozí katego­ rie zdravotnických pracovníků do­ šlo i v této ke změnám platových tříd, kompetencí a rovněž přibyla nová po­ volání.

5.1 Psycholog ve zdravotnictví a klinický psycholog Tato povolání byla sloučena do jed­ noho. Pro psychologa ve zdravotnictví je vyčleněna 11. PT, která obsa­ huje „péči o psychický stav pacientů pod dohledem klinického psycholo­ ga“. Klinický psycholog zůstává za­ řazen do 12.–14. PT, pouze ve 13. PT bylo doplněno: „metodika, vzdělává­ ní, aplikace výsledků výzkumu“.

5.2 Fyzioterapeut Fyzioterapeut byl doposud zařazen do 8.–12. PT, nově do 9.–13. PT. Všech­ ny platové třídy mají zcela nové znění, proto doporučuji důkladné prostudo­ vání katalogu prací. V 9. PT jsou zařa­ zeny „vstupní a kontrolní fyzioterape­ utická vyšetření pod dohledem a zá­ kladní fyzioterapeutické úkony“. Do 10. PT jsou zařazeny „komplexní fyzi­ oterapeutické postupy a kineziologic­ ké vyšetření bez dohledu + komplex­ ní fyzioterapie u pacientů s rizikem selhání životních funkcí“. 11. PT je ur­ čena pro „specializované fyzioterapeu­ tické postupy a preventivní programy v rehabilitaci“. Do 12. PT jsou zařaze­ ny „nejnáročnější vysoce specializo­ vané činnosti na základě specializace, PEMG, moire-vyšetření nebo posturo­ grafie včetně prevence, vzdělávání aj.“ Do nové 13. PT je zařazena „aplikace výsledků výzkumu do praxe“.

5.3 Biomedicínský inženýr U tohoto povolání zůstává 1­ 1.–14. PT. Pouze jsou rozděleny metodické čin­ nosti v oboru specializace (12. PT) a v rámci zdravotnického zaříze­ ní (13. PT). Celoživotní vzdělávání je přesunuto ze 13. PT do 12. PT a ve 12. PT je dále doplněno: „výkon nej­ náročnějších spec. činností bez in­ dikace“ a „identifikace činností vy­ žadujících změnu v postupu, analý­ zy odhalující příčiny nedostatků“. Ve 13. PT je podrobněji specifikována výzkumná činnost.

5.4 Odborný pracovník v ochraně a podpoře veřejného zdraví Pracovník zůstává zařazen v ­11.–14. PT, nově: pouze realizace programů ochra­ ny zdraví, souhrnně zařazená v 11. PT.

Do 13. PT bylo doplněno celoživotní vzdělávání.

TÉMA

5.5 Klinický logoped a radiologický fyzik U obou povolání došlo pouze ke kos­ metickým změnám. Logoped zůstá­ vá ve stejné 12.–13. PT, pouze ve 13. PT bylo doplněno: „provádění logopedických činností včetně osob obtížně vyšetřitelných a osob s po­ ruchami centrálního nervového sys­ tému“. Fyzik zůstává v 11.–14. PT, pouze ve 13. PT bylo doplněno: „me­ todika, vzdělávání, aplikace výsled­ ků výzkumu“.

5.6 Odborný pracovník v laboratorních metodách a v přípravě léčivých přípravků Toto povolání bylo doposud zařazeno v části Společné specializované prá­ ce, tzn. mimo zdravotnická povolá­ ní. Nově je zařazeno v části Zdravot­ nictví. Odborný pracovník je zařazen do 1­ 1.–13. PT a zabývá se provádě­ ním laboratorních vyšetření, speciál­ ních analýz a diagnóz atd.

5.7 Zrakový terapeut Zrakový terapeut je novým povolá­ ním v katalogu prací, které je zařa­ zeno do 11.–13. PT. Mezi činnosti zrakového terapeuta patří oftalmo­ logická a tyflopedická diagnostika, poradenství, rehabilitace zrakových funkcí aj.

6. Farmaceut, zubní lékař, lékař U těchto povolání se platové tří­ dy nezměnily. Farmaceut zůstává v ­11.–14. PT, pouze do 14. PT bylo doplněno: „zavádění systému a kon­ trola pravidel bezpečného zacháze­ ní s léčivy, bezpečnou a racionální farmakoterapií“, „farmaceutická pé­ če poskytovaná s dalšími členy tý­ mu“ a dále „zavádění nových poznat­ ků přípravy léčiv, celoživotní vzdě­ lání“. Zubní lékař zůstává zařazen v ­11.–15. PT, pouze „revizní a posud­ ková činnost“ byla přesunuta z 12. do 13. PT a ve 14. PT byly doplněny „vý­ zkumné a vývojové činnosti“. Lékař rovněž zůstává v 11.–15. PT, platové třídy zůstaly beze změny. Úplné znění katalogu prací najde­ te např. na našich internetových strán­ kách www.zdravotnickeodbory.cz v sekci Odměňování – katalog prací.

Ing. Tereza Havelková, OSZSP (havelkova.tereza@cmkos.cz) (Vyšlo v Bulletinu OSZSP č. 11/2010) Ilustrační foto Václav Kříž

FLORENCE 1/2011 7

ze zahraničního tisku

PÉČE O MRTVÉ TĚLO I TRUCHLÍCÍ POZŮSTALÉ PŘINÁŠÍME VÝBĚR Z OBSAHU ČASOPISU NURSING TIMES, 2010, 106, č. 27 a 28

Nursing Times, 2010, 106, č. 27

Nursing Times, 2010, 106, č. 27

Nursing Times, 2010, 106, č. 28

8 FLORENCE 1/2011

WILSON J, THOMPSON-HILL J, CHAPLIN D. National guidance on last offices would prevent family distress (Celostátně platné doporučené postupy péče o mrtvé tělo by zabránily stresu rodinných příslušníků): 8.

Autoři článku vysvětlují, proč jsou ve Velké Británii zapotřebí celostátně platné pokyny, jimiž by se řídila péče o mrtvé tělo. Zatím totiž existuje spous­ ta sporných otázek, pokud jde o nejlep­ ší postupy. Patří mezi ně mj. problém, zda by měly být intravenózní katetry ponechány in situ, s čímž nesouhlasí koroneři a což je i poten­ciálním zdro­ jem stresu rodinných příslušníků.

Existují také problémy se zachováním důstojnosti zesnulého kvůli nedostat­ ku vhodného vybavení, například pro obézní pacienty.

Péče o mrtvé tělo od okamžiku smrti až k pohřbu se řídí předpisy ně­ kolika profesních skupin, jejichž po­ stupy se někdy značně liší od toho, co je považováno za nejlepší ošetřovatel­ skou ­praxi. Nedostatek standardizo­ vaného výcviku zaměřeného na pří­ pravu sester na péči o zemřelé pacien­ ty znamená, že se ­praxe řídí místními zvyklostmi, a proto se ve Velké Bri­ tánii připravují doporučené postupy, které budou celostátně platné a přija­ telné pro všechny skupiny. Měly by za­ jistit, že sestry budou pečovat o zesnu­ lé způsobem, který bude respektovat jejich důstojnost a náboženské a spiri­ tuální potřeby jejich rodin. Sestry mu­ sí mít také přehled o zákonech týkají­ cích se úmrtí a musí umět poznat, kte­ rá úmrtí vyžadují zavolání koronera.

Snaha je vytvořit doporučené postupy, které budou moci převzít všechny pro­ fese jako nejlepší praxi a které budou vyhovovat různým zdravotnickým za­ řízením.

HAYES A. How nurses working in acute care help to ensure patients achieve a good death (Jak mohou sestry pracující v akutní péči pomoci pacientům zemřít tam, kde chtějí): 18.

Nové doporučené postupy britské organizace National End of Life Care poskytují sestrám pracujícím v akut­ ní péči praktické rady, jak by se mohly postarat o to, aby se většímu počtu pa­ cientů splnilo přání umírat doma, bez zbytečných intervencí a převozů do ne­ mocnice.

Doporučení zdůrazňují nutnost poskytovat pacientům v terminálním stadiu vysoce kvalitní péči, která vy­ chází z poznání, že se pacient blíží ke konci života, z holistického zhodnoce­ ní stavu pacienta, plánování a koor­ dinace péče. To znamená, že je třeba spolupracovat s kolegy z primární pé­ če, s dobrovolnickým sektorem a so­ ciální péčí.

HILLS M, ALBARRAN JW. After death 1: caring for bereaved relatives and being aware of cultural differences (Po smrti 1: péče o truchlící příbuzné a znalost kulturních rozdílů): 19–20.

První část dvoudílného článku se zabývá analýzou prožívání žalu a pé­ čí o zemřelé pacienty, která respektuje kulturní a náboženské zvyklosti rodi­ ny. Reakce truchlících příbuzných mo­ hou být různé a proměnlivé a do určité míry jsou ovlivněny tím, zda bylo úmr­ tí nenadálé, nebo očekávané. Na chová­ ní členů rodiny mají vliv i kulturní fak­ tory a schopnost sester zvládnout růz­ né extrémy a poskytnout rodině pomoc závisí na jejich komunikačních doved­ nostech.

Komunikaci s rodinou značně usnadňují následující předpoklady: zajištění klidného prostředí poskytu­ jícího soukromí, individualizovaná emo­cionální podpora a pravdivé in­ formování rodiny, sestra musí rodin­ ným příslušníkům poskytnout pří­ ležitost, aby verbalizovali své emoce, a na jejich otázky musí odpovídat cit­ livě, jednoduše a jasně. Příbuzným je možné nabídnout přístup k duchovní péči, zvlášť u nábožensky založených rodin, a také možnost podívat se na zemřelého.

V mnoha náboženstvích jsou ve věrouce a tradicích zakotveny obřady související se smrtí, které mají stale­ tou tradici. Je důležité, aby sestry mě­ ly určité znalosti o praktikách a rituá­ lech hlavních náboženství v dané ko­ munitě.

Nursing Times, 2010, 106, č. 28 HILLS M, ALBARRAN JW. After death 2: exploring the procedures for laying out and preparing the body for viewing (Po smrti 2: péče o mrtvé tělo a jeho příprava, pokud chtějí příbuzní zemřelého vidět): 22–24.

Tato část dvoudílného článku se za­ bývá přípravou těla zemřelého pacien­ ta k převozu do márnice a aspekty, kte­

ré je třeba vzít v úvahu, když chtějí pří­ buzní zesnulého vidět.

Před zahájením posledních úprav zemřelého je třeba vědět, zda existu­ je riziko infekce, a v takovém přípa­ dě učinit potřebná opatření. Rovněž je třeba upozornit na nebezpečí v přípa­ dě, že byl pacient vystaven radioaktiv­ ním látkám nebo prodělával radiač­ ní terapii. Příprava těla k převozu do márnice zahrnuje jeho umytí, prove­ dení ústní hygieny, učesání vlasů. Po­ kud nevyžaduje náboženství pacienta něco jiného, je zemřelý uložen na zá­ dech na rovné podložce a horní kon­ četiny jsou nataženy podél těla. Sest­ ry musí vědět, že některá náboženství zakazují umytí těla, a v takovém pří­ padě je nutné na to upozornit perso­ nál márnice.

Někdy je třeba provést pitvu ze­ mřelého, obvykle kvůli určení příči­ ny smrti nebo získání nových poznat­ ků o určité nemoci. Některá nábožen­ ství vyžadují pohřbení zemřelého do 24 hodin od úmrtí a odklad z důvodu pitvy může rodinu vystavit zbytečné­ mu emo­cionálnímu stresu. Pokud při­ padá v úvahu dárcovství orgánů, může být řešení této otázky pro příbuzné vel­ mi stresující. Rozhodování je snadnější, když je v dokumentaci zaznamenáno přání pacienta, avšak pokud tomu tak není, je třeba k rodině přistupovat vel­ mi citlivě. Výhodná zde může být spo­ lupráce s nemocničním transplantač­ ním koordinátorem.

Pokud si přeje rodina vidět mrtvé­ ho, je třeba, aby bylo tělo oblečeno do čistého pyžama a přikryto bílým pro­ stěradlem, přičemž ruce a obličej zů­ stávají odkryté. V některých přípa­ dech je nutné zemřelého obléci podle požadavků jeho náboženství. U mu­ žů je někdy nutné oholit obličej. Ze­ mřelým je třeba nasadit zubní protézy.

Oči jsou zavřené, vlasy učesané. Je-li to možné, zajistěte samostatnou míst­ nost, kde si rodina bude moci sednout.

Lůžko musí být čisté, jeho okolí ukli­ zené. Je třeba odstranit zdravotnic­ ké přístroje a pomůcky. Sestra rodinu k zemřelému doprovodí a je jí v přípa­ dě potřeby k dispozici. Příbuzní mu­ sí mít možnost strávit se zesnulým do­ statečně dlouhou dobu.

Mgr. Libuše Dobrovodská (dobrovodska.l@centrum.cz)

recenzovaný článek

PŘÍPADOVÁ STUDIE

Podíl manuálních lymfodrenáží na hojení chronických ran v domácí péči Souhrn: Předložená kazuistika se týká léčby bércových vředů (ulcus cruris – UC) v domácí zdravotní péči u 79letého pa­ cienta, který se s UC léčil již od 25 let. Zdůrazněn je zde hlavně význam manuální lymfodrenáže při léčbě bércových vře­ dů, uvedeny jsou také konkrétní ošetřovatelské diagnózy.

Klíčová slova: bércový vřed – manuální lymfodrenáž – domácí péče.

(Contribution of manual lymphatic drainage to healing of chronic wounds in home care) Summary: The presented case report deals with treatment of venous leg ulcers (ulcus cruris – UC) in home care. The 79 ­year old patient was having medical treatment for UC since he was 25. The article accentuates especially the importance of manual lymphatic drainage in treatment of venous leg ulcers and also lists specific nursing diagnoses.

Key words: venous leg ulcer – manual lymphatic drainage – home care.

Úvod Bércovým vředem označujeme po­ škození povrchu kůže, které zasahu­ je i do hlubších vrstev (škáry). V jeho okolí zpravidla probíhá zánětlivý pro­ ces. Bércový vřed, či spíše podmínky ovlivňující jeho vznik, se obvykle tvoří pomalu. Tím, že v žilách dolních kon­ četin neproudí krev tak, jak má, vytvá­ řejí se kolem kotníků otoky a pokožka na bércích je nedostatečně vyživována.

Vlivem nedostatečného prokrvení se pokožka ztenčuje, na povrchu se tvo­ ří drobné šupinky a pigmentové skvr­ ny. Pokožka je tak velmi náchylná ke vzniku „oděrek“ a „stroupků“. Ty mo­ hou v některých případech vzniknout bez zjevné příčiny. I nepatrné podráž­ dění pokožky, jako je například poští­ páním hmyzem nebo škrábnutí, mů­ že skončit nehojícím se „stroupkem“, z nějž se postupně vyvine mělký vřed s nepravidelnými okraji, který mokvá.

Poškozené místo je bolestivé a velmi náchylné k infekci.

Bércový vřed se zpravidla vytvo­ ří pacientovi, který dlouhodobě tr­

Obr. 1 a 2. Bércové vředy přibližně v polovině léčby

pí onemocněním cévního systému dolních končetin. Nejčastější příči­ nou bývá chronická žilní nedostateč­ nost, což je stav, při kterém se vlivem změn na stěnách cév městná žilní krev v dolních končetinách a tvoří se „kře­ čové žíly“, které později často vedou ke vzniku bércového vředu. Pokud již do­ jde k tvorbě bércových vředů, je ma­ nuální lymfodrenáž nedílnou, ale bo­ hužel často opomíjenou součástí cel­ kové léčby.

mu byla diagnostikována hypertrofie levé komory. Nyní navštěvuje pravi­ delně kožní, plicní a urologickou am­ bulanci. V současné době mu již zdra­ votní stav nedovoluje těžkou práci na poli, a proto se věnuje spíše jen „ladě­ ní“ vína ve sklípku.

Medikace. V současné době užívá tyto léky: Detralex, Aulin, Xyzal, Car­ dilopin 5 mg, na bércové vředy masti od kožní lékařky, Rivanol.

Kazuistika

Naše péče začala v červnu roku 2009 na doporučení praktické lékařky, kte­ rá se pozastavovala spíše nad velkou spotřebou obvazového materiálu, ale po seznámení se stavem bércových vředů (ulcus cruris – UC) souhlasi­ la s pravidelnými denními převazy v rámci DP. Do té doby si pacient vře­ dy převazoval sám, prováděl laváže v plechovém kbelíku – používal slabě růžový roztok hypermanganu, Pron­ tosan, Rivanol, různá externa od kož­ ní lékařky přímo na rány, to vyvoláva­ lo pálení, bolesti, které byly v noci té­

Osobní anamnéza. Pacient P. L. – 79 let, žije s manželkou ve velkém rodinném domě v moravském městečku. Zabývá se vinařstvím, vlastní mnoho vinohra­ dů, dva vinné sklepy a stále aktivně, s pomocí syna, vyrábí víno. Pracoval jako zámečník v Kovodělu. Dle doku­ mentace ošetřujícího lékaře se s bérco­ vými vředy léčí již od roku 1961. V ro­ ce 1985 byla u pacienta diagnostiková­ na chronická obstrukční plicní nemoc, v roce 1990 mu byla přiznána plná in­ validita. Na přelomu roku 2001 a 2002

Ria Otrubová ADP Homedica, s. r. o., Hodonín 1992: ukonč. gymnázium, Hodonín; 1994: ukonč. SZŠ, Znojmo – všeob. sestra; 2005: PSS – sestra specialistka v oboru chirurgie, NCONZO Brno; lektor. činnost – obor přímá obslužná péče, pečov. služba; 1994–1997: Nem. TGM, Hodonín, chir. odd., sestra u lůžka, sestra chir. ambulancí; od 2002: vrchní sestra ADP Homedica, Hodonín, sestra v soukr. proktol. a chir. ambulanci; od 2007: koordinátorka pečov. služby Homedica, o. p. s.

Průběh domácí péče

Petra Visingerová ADP Homedica, s. r. o., Hodonín 1980–1984: SZŠ, Kyjov – všeob. sestra, 1998: kurs manuál. lymfodrenáže pro maséry, ved. MUDr. M. Bechyně CSc.; 1985–2001: interní odd. Nemocnice Kyjov; od 2002: ADP Homedica, Hodonín

FLORENCE 1/2011 9

recenzovaný článek

Obr. 3 a 4. Jemná masáž v defektu při toaletě rány

Obr. 5 a 6. Vypuzovací hmat

měř nesnesitelné, a proto začal pacient užívat Aulin.

Sestra domácí péče dolní konče­ tiny vždy před převazem osprchu­ je proudem vlažné vody. Provede ob­ klad betadinovými obložkami, očis­ tí okolí vředů a velmi jemně i spodinu vředů. Na defekty přikládá mastný tyl, střídavě s Hyodinem, gázu, popř. savé krytí – Vliwazell, Zetuvit, dle hojnos­ ti sekrece, poté použije fixační obvaz.

Provede bandáž krátkotažným obi­ nadlem. Nedílnou součástí péče jsou i manuální lymfodrenáže.

Manuální lymfodrenáže Do prosince 2009 se podařilo dosáh­ nout v defektu čistých granulací, oko­ lí se také zklidnilo, v období vánoč­ ních svátků došlo ke zhoršení, okolí bylo macerované, defekty povleklé, a krátce po Novém roce byl u pa­cienta diagnostikován erysipel – léčen anti­ biotiky, hospitalizaci odmítá. V úno­ ru 2010 jsme začali přikládat vložky s turmalínem a od té doby se vředy hojí.

10 FLORENCE 1/2011

Manuální lymfodrenáž u UC – teorie UC vzniká u posttrombotického syn­ dromu po opakovaných tromboflebiti­

dách, při varikózní insuficienci, srdeč­ ní nedostatečnosti. Úkolem medicíny je: 1. otevřený UC ošetřit kompresí; 2. optimalizovat toto léčení manuální lymfodrenáží.

Cíl: oddrenážování okraje rány, zá­ nětlivé substance jsou odtransporto­ vány i s metabolity, zlepší se lymfatic­ ké zásobování postižené tkáně.

Dle literatury se doporučuje pra­ covat na okraji vředu, ale se sterilním tamponem i v jeho středu (Bechyně, Bechyňová, 1997).

Manuální lymfodrenáž u UC – praxe Po základním ošetření defektů začíná­ me masírovat od kolene po prsty nohy, masírujeme vsedě, protože domácnost pacienta není vybavena lůžkem, které by bylo vhodně přístupné sestře, prová­ díme tzv. bagrování v oblasti kolene.

Poté přecházíme na stojící kruhy v oblasti podkolenní jamky ve třech nasazeních.

Následuje vypuzovací hmat na spodní straně bérce, zde již sestra ob­ kružuje defekty, palcový hmat v ob­ lasti hlezenního kloubu, Achillovy šla­ chy, nártu – tzv. vytírání jezírek, pal­ cový hmat v oblasti meziprstí – stojící kruhy.

Nakonec provádíme vytírání plos­ ky nohy.

Kódy domácí péče, které jsme po dohodě s praktickým lékařem ­stanovili: 06317 – 2krát denně (hodinový kód) 06329 – o bvazový materiál 3krát denně 06331 – laváže, toaleta vodou, Betadi­ ne obložky 2krát denně 06137 – práce ve svátek

Ošetřovatelské diagnózy

1. Nesprávná funkce svalové žilní pumpy v důsledku špatného stereo­ typu chůze – důraz na chůzi pata – špička Cíl: optimální funkce svalové žilní pumpy. Činnost sestry: nácvik stereotypu chů­ ze, lymfatická drenáž.

Hodnocení: lymfatická drenáž velmi pozitivně ovlivňuje hojení, je subjek­ tivně pro pacienta příjemná.

2. Macerovaná kůže v okolí defektu, povlak v ráně Cíl: rána bez povlaku, okolí bez macerací. Činnost sestry: pravidelné laváže před převazem, betadinové obložky na spo­ dinu defektu.

recenzovaný článek

Obr. 7. Palcový hmat

Obr. 8. Vytírání jezírek

Obr. 9. Stojící kruhy

Obr. 10. Vytírání plosky nohy

Hodnocení: kůže v okolí bez macerací, defekty jen minimálně povleklé.

3. Porucha kožní integrity v důsledku chronického onemocnění – čet­ né defekty cirkulárně o velikosti cca 20 × 10 × 0,5 cm Cíl: zlepšení stavu defektu, zmenšení, eventuálně vyhojení. Činnost sestry: pravidelné převazy 2krát denně.

Hodnocení: defekty nejsou vyhojeny, ale zmenšeny cca 2 cm od okrajů, stav defektů je také zlepšen.

4. Bolesti při převazu i jindy v důsledku rozsáhlých bércových vředů Cíl: zmírnění bolestí. Činnost sestry: aplikace analgetik před převazem p. o. nebo i. m., dle ordina­ ce lékaře.

Hodnocení: bolesti jsou menší inten­ zity.

5. Obava ze ztráty soběstačnosti v důsledku rozsahu onemocnění Cíl: pacient je vyrovnaný, spolupracu­ je, je optimistický. Činnost sestry: psychická podpora, edu­ kace, povzbuzení, upozorňování na zlepšení stavu defektů.

Hodnocení: pacient je spokojený, vší­ má si markantního zlepšení stavu DK. Celkové hodnocení Při aplikaci manuální lymfodrenáže: 1. ustoupila bolest; 2. ustoupily otoky, lýtko je měkčí; 3. zlepšilo se prokr­ vení i vzhled kůže, kůže je teplá, má přirozenou barvu, na rozdíl od mi­ nulosti, kdy byla temně fialová, plos­ ka nohy studená; 4. pacient nemá in­ terdigitální mykózu; 5. bércové vředy se zmenšují.

Diskuse a závěr Problematikou bércových vředů se zabýváme intenzivně a často, proto­ že právě s těmito pacienty se setkává­ me v naší péči velmi hojně. Úzce spo­ lupracujeme s lékaři – dnes již víme, že problematika bércových vředů ne­ ní jen záležitost kožních lékařů, ale je nutná spolupráce i lékařů interních, především cévních lékařů a v nepo­ slední řadě i chirurgů.

S výše uvedeným léčebným postu­ pem dosahujeme velmi uspokojivých výsledků i v jiných případech, a byť je péče o pacienta s bércovými vředy velmi zdlouhavá a náročná, uspokoji­

vý výsledek nás i naše pacienty moc těší.

Závěrem je třeba zdůraznit, že léč­ ba bércových vředů není postavena jen na perfektní léčbě defektů, ale je to i otázka vnitřního prostředí, lym­ fatických i krevních cév, inervace kon­ četiny, ale také správného cvičení lýt­ kových svalů a stylu chůze. Proto je velmi nutné přistupovat k této proble­ matice komplexně, a nejen pod tlakem časových kódů vyměnit obvaz a věno­ vat se jen defektu!

Literatura: 1. Bechyně M, Bechyňová R. Mízní otok – lymfedém, komplexní terapie. Praha: Phlebologica, 1997, 320 s.

(Ria.O@seznam.cz) Fota Ria Otrubová

Recenzovaly: Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány, Centrum pro léčbu bolesti, KARIM, VFN, Praha Bc. Soňa Brskovská, vrchní sestra Centra preventivní medicíny, Lymfologie, Praha

FLORENCE 1/2011 11

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Odběr kapilární krve – rutina s mnoha riziky?

Souhrn: Příspěvek přibližuje problematiku odběru kapilární krve a zejména úlohu sestry při zajištění odpovídajícího způ­ sobu provedení odběru. Zvláštní pozornost je věnována omezení negativních dopadů na krevní vzorek a pozdější hodno­ cení a diagnostiku (preanalytickou variabilitu).

Klíčová slova: odběr kapilární krve – všeobecná sestra – správný postup – preanalytická, analytická a postanalytická fáze.

Mgr. Alena Staňková Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno 2000–2004: Gymnázium J. G. Mendela, Brno; 2005– 2008: bakal. studium – všeob. sestra, katedra ošetř. LF MU; 2008–2010: magister. studium – ošetř. v gerontologii, katedra ošetř. LF MU; od 2009: Klinika int. hematoonkologie FN Brno, všeob. sestra bez odb. dohledu; od 2010: LF MU, Brno, katedra ošetř., asistentka

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno 1992: ukonč. SZŠ, Nový Jičín – zdrav. sestra; 1999: ukonč. magist. studium – učit. pro SZŠ, LF UP, Olomouc; 2007: ukonč. rig. studium, SZU Bratislava; 2009: ukonč. doktor. studium – hygiena, epid. a prev. lékař., LF MU, Brno; 1992: Měst. nem.

Fifejdy, Ostrava, zdrav. sestra; 1993: NsP Nový Jičín, zdrav. sestra; 1994–1997: FNsP Brno, zdrav. sestra; 1997–1998: Soukr. polikl. Kopřivnice, zdrav. sestra; 1998–2000: Škol. úřad Nový Jičín, učit.; 2000–2002: SZŠ Nový Jičín, učit. odb. předmětů; 2002–2004: SZŠ Jaselská, Brno, učit. odb. předmětů; od 2004: LF MU, kat. ošetř., odb. asist.

12 FLORENCE 1/2011

(Capillary blood drawing technique) Summary: The article addresses capillary blood drawing technique and the role of the general nurse in assuring the correct procedure with the goal of eliminating negative influences on the blood sample and the rest results.

Key words: capillary blood collection – general nurse – correct procedure, preanalytical, analytical, postanalytical phase.

Úvod Kapilární krev je poměrně snadno do­ stupný biologický materiál, který má zásadní význam ke stanovení mnoha analytů v krvi pacienta, zejména pak při stanovení koncentrace glukózy.

Analýza glykémie z kapilární krve pa­ tří mezi vyšetření, která jsou v klinic­ ké praxi požadována denně.

Kompetentní osobou zajišťující od­ běr kapilární krve je všeobecná sestra (VS), která postupem kapilárního od­ běru může přímo ovlivnit faktory pre­ analytické fáze (tzn. období od ordi­ nace po vyšetření krevního vzorku v laboratoři). Tato doba předcházející vlastní analýze krevního vzorku je roz­ hodující ve vztahu k negativním fakto­ rům, které následně ovlivňují spoleh­ livost vyšetření. Je nutné si uvědomit, že VS jsou přímo zodpovědné za od­ běr kvalitního vzorku a za správnost krevní analýzy. Pro zajištění kvalitní­ ho vzorku kapilární krve je nezbytné, aby VS znaly a následně minimalizo­ valy negativní faktory preanalytické fáze (Peprla, Kuklínek, 1996).

Význam zajištění kvalitního vzorku krve Vyšetření nesprávně odebraného vzor­ ku vede ke zkreslené interpretaci vý­ sledků, což má přímý dopad na pa­ cienta ve smyslu ohrožení jeho zdraví, ale také potenciálně souvisí s prodlu­ žováním hospitalizace. Nesprávně ode­ braný vzorek může být také laborato­ ří odmítnut pro nemožnost jeho analý­ zy. Opakované odběry krve zatěžují jak pa­cienta, tak i management nemocni­ ce, neboť mají vliv na zvyšování finanč­ ních nákladů a prodlužují dobu efek­ tivního hodnocení ak­tuálního stavu nemocného. Náš příspěvek vznikl jako

reakce na výsledky dotazníkového šet­ ření ohledně zvyklostí a znalostí sester při odběru kapilární krve.

Metodika šetření Průzkum byl prováděn ve FN BrnoBohunice mezi NLZP z chirurgických i interních pracovišť (celkový počet re­ spondentů 194, z toho 85 z interních a 109 z chirurgických pracovišť).

Cílem šetření bylo nejen zhodno­ tit názory a znalosti sester v souvislos­ ti s odběrem kapilární krve, ale také zhodnotit znalost faktorů preanaly­ tické variability při kapilárním odbě­ ru krve.

Výsledky průzkumu Z průzkumu vyplynulo, že všeobecné sestry (dále i NLZP) zařazené v našem šetření neznají či neumějí minimali­ zovat některé zásadní faktory preana­ lytické fáze, a tak může docházet ke zkreslení výsledků analýzy kapilární krve. Z výsledků deskriptivní statis­ tiky dat vyplynulo, že pouhých 68,6 % (n=133) oslovených NLZP se domní­ vá, že postupem odběru kapilární kr­ ve je možné zkreslit výsledky analý­ zy. Také výběr místa odběru (prstu ke kapilárnímu odběru) považuje správ­ ně za faktor zkreslení výsledků pouze 36,1 % (n=70) oslovených. Dalším ri­ zikovým faktorem preanalytické fá­ ze je komprese prstu. Překvapivým zjištěním bylo, že pouhých 40,7 % (n=79) oslovených uvedlo, že ví o rizi­ ku ovlivnění výsledků vyšetření kom­ presí prstu. S tím také souvisí zjiště­ ní, že 71,1 % (n=138) respondentů od­ povědělo, že vymačkávají kapku krve.

Znalost správného způsobu kompre­ se prstu (pouze v případě, že je nutná) při odběru kapilární krve je zásadní

pro zajištění správné analýzy vzorku, která poskytuje nezkreslené výsled­ ky vyšetření. To, že provádí kompre­ si celé dlaně a prstu směrem k místu vpichu uvedlo pouhých 17,1 % (n=33) respondentů. Dále z výzkumu vyply­ nulo, že oslovení NLZP upřednost­ ňují klasické jehly k odběru kapilární krve před odběrovým perem s lance­ tami, což je nevhodné vzhledem k bo­ lesti, kterou působí pacientům (viz dá­ le). Pero s lancetami využívá pouhých 41,2 % (n=80) NLZP. Jednoznačně po­ zitivně lze hodnotit zjištění, že 89,2 % (n=83) dotazovaných NLZP uvedlo, že otírá první kapku krve. Zajímal nás také důvod, proč tak respondenti či­ ní. Domníváme se, že znalost faktu, že první kapka musí být otřena, nesta­ čí vždy k tomu, aby tak všichni kona­ li. 77,5 % (n=134) respondentů důvod otírání kapky uvedlo správně (tedy prevence zkreslení výsledků), dalších 22,5 % (n=39) důvod neznalo.

Odběru kapilární krve není čas­ to věnována dostatečná pozornost, je bagatelizován a existují názory, že se při něm nedá nic pokazit. Samozřej­ mě, že jej určitým způsobem zajistí každá VS, otázkou ale zůstává, do jaké míry je odběr proveden správně. Prá­ vě z tohoto důvodu dále uvádíme ne­ jen faktory ovlivňující odběr kapilár­ ní krve, ale i doporučený postup, jak efektivně odběr zajistit.

Faktory ovlivňující odběr kapilární krve Proces odběru kapilární krve začíná ordinací požadovaného vyšetření (nej­ častěji glykémie) lékařem a končí ana­ lýzou vzorku v laboratoři. Během celé­ ho postupu odběru kapilární krve mů­ že snadno dojít ke zkreslení výsledku

analýzy vyšetřované kapilární krve, a to zejména na základě dále uvedených faktorů, které lze rozdělit na ovlivnitel­ né a neovlivnitelné (Bartoš, 2005).

Mezi ovlivnitelné faktory řadíme jak ty, které lze ovlivnit přípravou pa­ cienta, tak faktory, které ovlivňujeme činnostmi a postupy při odběru krve.

Faktory ovlivnitelné přípravou pacienta Fyzická aktivita obecně mění kon­ centraci analytů. Dochází kromě jiné­ ho k metabolickým změnám, které se projevují spotřebou substrátů, zejména glukózy. Glykémie zprvu stoupá, poz­ ději při vyčerpání glykogenových zá­ sob, což se děje po delší fyzické zátěži, klesá. Změny analytů závisejí na délce a intenzitě zátěže a také na trénovanos­ ti jedince. Podle toho se doporučuje in­ terval odpočinku před odběrem. Obec­ ně se před odběrem kapilární krve na glykémii doporučuje desetiminutový fyzický klid (Racek, et al, 2005).

Psychický stres je často doprovod­ ným jevem různých onemocnění, dia­ gnostických a terapeutických výkonů.

Projevuje se zejména vyplavením hor­ monů kůry nadledvinek (katechola­ minů), které mají metabolické účinky, jako je např. hyperglykémie (Racek et al, 2006; Bartoš, 2005).

Vliv diety, potravy, alkoholu a tekutin. Koncentrace glukózy v ­krvi odpovídá příjmu potravy. Po poži­ tí potravy dochází ke zvýšení hladi­ ny glukózy, která se u zdravého člově­ ka normalizuje do dvou hodin. U dia­ betika tomu tak není a přetrvává u něj hyperglykémie. Nevhodné je také pít před odběrem kávu, neboť kofein sti­ mulací katecholaminů zvyšuje kon­ centraci glukózy. Naopak požití alko­ holu hladinu glukózy snižuje (inhibuje glukoneogenezi). Abychom zabránili chybám v interpretaci výsledků, je pro většinu biochemických testů doporu­ čeno lačnění alespoň 12 hodin. Samo­ zřejmě záleží na okolnostech a typu vyšetření glykémie – postprandiální, akutní odběr atd. (Zima, 2007; Bartoš, 2005; Racek, et al, 2006).

Vliv léků. Léky mohou významně měnit hladiny některých analytů. Pod­ statné je například užívání kortikoi­ dů, které způsobují hyperglykémii. Pa­ cientům užívajícím tyto léky se provádí glykemický profil stejně jako u diabeti­ ků ke kontrole hladiny glykémie. Opač­ ně ovlivňují hladinu glykémie perorál­ ní antidiabetika. Specifická je situace při podávání léčiv parenterálně (zejmé­ na roztoku glukózy). Odběr krve by­ chom neměli rozhodně provádět z kon­ četiny, do které je aplikována infúze.

Při nepřiměřené rychlostí aplikované­ ho infúzního roztoku může být změně­ na koncentrace látek v krvi, i když jsme odběr provedli z druhé ruky. Proto se doporučuje odběr krve provádět před podáním infúzního roztoku nebo po něm, a to v intervalu minimálně 1 ho­ diny, anebo provést záznam o probí­ hající aplikaci léčiva na průvodku či do dokumentace nemocného. Informová­ ní a poučení pacienta o těchto doporu­ čeních závisí na typu vyšetření glyké­ mie – náhodná glykémie, glykémie na­ lačno, postprandiální glykémie, orální glukózo-toleranční test apod. (Zima, 2007; Racek et al, 2006).

Faktory ovlivnitelné způsobem odběru kapilární krve Načasování odběru krve. Správný timing odběru kapilární krve je klí­ čový zejména pro pacienty s dlouho­ době sledovaným glykemickým pro­ filem. Dále je načasování odběru zá­ sadní, chceme-li pacientovi provést odběr glykémie nalačno (po pacien­ tovi požadujeme osmihodinové lač­ nění), nebo naopak po jídle. Na zá­ kladě toho se s pacientem domlou­ váme na určitou hodinu, kdy se má k odběru dostavit.

Identifikace pacienta je velmi podstatnou součástí postupu při od­ běru každého biologického materiá­ lu. Řádná identifikace pacienta je pre­ vencí záměny, a tím i nesprávné inter­ pretace výsledků, což hraje zásadní roli při plánování dalších terapeutic­ kých postupů. Identifikaci pacienta provedeme dostupným způsobem jak u pacientů schopných spolupráce, tak u pacientů nespolupracujících, např. v bezvědomí (nejvhodnější metodou je elektronická identifikace pomocí čá­ rového kódu nemocného, ale ta není vždy dostupná).

Ověření dodržení doporučených zásad před odběrem u pacienta zjišťu­ jeme dotazem na dodržení zásad před odběrem, o kterých jsme pacienta pře­ dem poučili. Informace o tom, zda pa­ cient naše doporučení dodržel, má zá­ sadní význam k zabezpečení spolehli­ vého výsledku a následné léčbě. Pokud tedy pacient doporučení nedodržel ne­ bo o nich nebyl dopředu poučen, je nut­ né vyšetření odložit na jindy nebo ty­ to informace zohlednit při interpretaci výsledků (zápis do dokumentace).

Poloha při odběru. Ve stoje stoupá hydrostatický tlak, čímž dojde k pře­ sunu vody a iontů z plazmy do inters­ ticia. V cévách tak dochází k zahuště­ ní plazmy látkami, které neprocházejí kapilární membránou, což jsou zejmé­

na bílkoviny a látky na ně vázané. Tyto látky se pak nacházejí v plazmě ve vyš­ ších koncentracích. Dále také dochází k posturálnímu stresu, který způso­ buje spuštění osy renin-angiotenzin-aldosteron s příslušnou fyziologic­ kou odpovědí. Rozdíl v koncentracích látek vstoje a vleže se pohybuje me­ zi ­10–20 %. Pro zachování standard­ ního odběru je tedy vhodné pro sta­ novení většiny analytů zajistit polohu vsedě, a to po dobu 10–15 minut před odběrem (Bartoš, 2005). Nemocného vyzveme, aby se posadil a svěsil hor­ ní končetinu podél těla.

Výběr místa odběru. Kapilární krev je nejčastěji odebírána z vnitř­ ní strany bříška prstů na horních končetinách, protože zde je prst nej­ lépe prokrven. Nejvhodnější je uka­ zovák, prostředník a prsteník. Palec a malík k odběru kapilární krve ne­ jsou obvykle používány (nejsou po­ važovány za dostatečně prokrvené).

Avšak v případě dlouhodobého sle­ dování glykémie je užíváme. Ojedině­ le je možno provést odběr z ušního la­ lůčku. U dětí do jednoho roku lze od­ běr kapilární krve provést z laterální nebo mediální chodidlové plochy na patě nebo z chodidlové plochy palce na noze. Pro výběr správného místa vpichu posuzujeme stav kůže poten­ cionálních míst odběru. Nevhodné jsou prsty s hematomem, puchýřem (po napíchnutí hematomu či puchýře můžeme nabrat krev s jeho obsahem, což může zkreslit výsledky analýzy), s nadměrně ztvrdlou kůží, málo pro­ krvené, chladné až cyanotické, s he­ mostázou (trápení pacientů, výsled­ ky často nemohou být použity). Do­ statečné prokrvení odběrových míst je předpokladem správně provedené­ ho odběru a výsledků. Prokrvení mís­ ta vpichu lze zvýšit omytím horních končetin v teplé vodě (důsledek vazo­ dilatace cév) či aplikací tepla – fyzi­ kální terapie, cca 40 °C po dobu 5 mi­ nut (Mikšová et al, 2006; Krišková et al, 2006; Šamáčková et al, 2002). Řádná kontrola identifikačních údajů na odběrových zkumavkách, kontrola pomůcek k odběru ve smys­ lu neporušenosti obalu, zachování ste­ rility, odběru do správných zkumavek, které příslušejí konkrétnímu paciento­ vi, jsou předpokladem eliminace rizik.

Dezinfekce místa vpichu je zá­ kladní prevencí přenosu infekce do pacientova krevního oběhu před ja­ kýmkoliv odběrem krve. K dezinfek­ ci se využívají lihové roztoky, jódové tinktury, aerosolové přípravky. Dezin­ fekční roztok se vždy po nanesení mu­

recenzovaný článek

FLORENCE 1/2011 13

recenzovaný článek

14 FLORENCE 1/2011

sí nechat úplně zaschnout, pokud vý­ robce neuvádí jinak. Doba zaschnutí antiseptika je zároveň expozicí po­ třebnou k usmrcení mikroorganismů.

Dalším podstatným důvodem pro za­ schnutí antiseptika je potencionál­ ní kontaminace odebírané krve, kte­ rá bývá velmi častá a jejím důsledkem je hemolýza. Hemolýza je rozpad čer­ vených krvinek, při čemž se z erytro­ cytu uvolňuje do séra či plazmy he­ moglobin a další řada látek. Uvolně­ ný hemoglobin ovlivňuje fotometrické stanovení a svými fyzikálně-chemic­ kými vlastnostmi může ovlivnit prů­ běh reakcí ke stanovení analytů. Na­ víc hemolýza vede ke zvýšení koncen­ trací látek, které erytrocyty obsahují.

Takto samozřejmě dochází ke zkres­ lení výsledků laboratorního vyšetře­ ní. V druhém případě hemolýza úpl­ ně znemožňuje vyšetření provést. He­ molýzu můžeme způsobit znečištěnou jehlou, nezaschlým antiseptikem, kte­ ré pak kontaminuje vzorek, nebo ta­ ké stékáním kapky krve po kůži s ne­ zaschlým dezinfekčním prostředkem (Bartoš, 2005).

Jehly k provedení vpichu. V sou­ časné době se užívají nejčastěji odbě­ rová pera s lancetami, která mají na­ stavitelnou hloubku vpichu, a proto jsou také doporučována. Hloubka vpi­ chu by měla být maximálně 2,5 mm, aby nedošlo k narušení hlubších pod­ kožních struktur. Jehly v těchto perech jsou velmi tenké, a proto není celý pro­ ces nadmíru bolestivý.

K odběru kapilární krve z prstu jsou však stále často používány kla­ sické jehly k subkutánní aplikaci. Vý­ běr jehly k odběru kapilární krve je pouze na sestře, která odběr prová­ dí. Často sestry využívají ke vpichu jehly silnějšího průsvitu i přesto, že se to v současné době nedoporučuje.

Při užívání klasických injekčních je­ hel by však VS měla myslet na bolest, kterou pa­cientovi při odběru kapilární krve může způsobit. Vpich je pro pa­ cienta značně bolestivý, zejména po­ kud sestra zvolí jehlu širšího průsvi­ tu. Dále není možné zajistit identickou a bezpečnou hloubku vpichu. Jedním ze závažných rizik je poškození hlub­ ších tkání prstu až nabodnutí kosti se všemi negativními důsledky. Pokud je takto pacientovi prováděn odběr kapi­ lární krve několikrát denně, jeho prsty jsou značně citlivé a bolestivé při den­ ních činnostech. Užívání klasických jehel k odběru kapilární krve je z uve­ dených důvodů nevhodné.

Otření první kapky. Po vpichu se první kapka vždy otře sterilní gázou.

První kapku otíráme, protože může být kontaminována antiseptikem ne­ bo tkáňovým mokem a pak by vedla ke zkreslení výsledků vyšetření (Bar­ toš, 2005).

Komprese prstu. Pokud je krev prudce vytlačována do zkumavky, do­ chází k její kontaminaci tkáňovým mokem a mikrosraženinami, což vede k diluci (naředění) krve a snížení kon­ centrace analytů. Komprese prstu tedy zkresluje výsledky vyšetření. Vhod­ ným způsobem odběru je volné odté­ kání kapilární krve do odběrového za­ řízení, které zabezpečuje kapilára. Po­ kud je nutné krev z prstu vymačkávat, musíme myslet na dále uvedené zása­ dy. Vždy provádíme kompresi celé dla­ ně a postupujeme k prstům. Pak po­ kračujeme kompresí celého prstu smě­ rem k místu vpichu. Během komprese nevyvíjíme nadměrný tlak. Nikdy ne­ vymačkáváme krev pouze z místa vpi­ chu (Bartoš, 2005).

Transport vzorku do laboratoře. Před vlastním transportem je nut­ no vzorek vhodně uchovat, aby mo­ hl být po doručení do laboratoře ana­ lyzován. Tato fáze je opět kritická ve vztahu ke zdrojům preanalytické va­ riability. Vzorek musí být do laborato­ ře transportován ihned (co nejrychleji po odběru, analýza by měla být prove­ dena do 30 minut). Se vzorkem netře­ peme, protože může dojít k hemolýze.

Vzorek nevystavujeme nadměrnému teplu, chladu a světlu, pokud to není předepsáno laboratoří jinak.

Neovlivnitelné faktory Dále uvedené faktory nejsou význam­ né pro nemocného. Jsou však důleži­ tou znalostí u pracovníků laboratoře, ale i personálu, který se podílí na prea­ nalytické fázi a interpretaci výsledků.

Patří sem: Cyklické změny (cirkadiánní, cir­ kanuální, infradiánní, ultradiánní).

Jde o periodické změny koncentrací některých analytů během dne, týdne, měsíce, roku.

Věk, pohlaví, rasa. Rozdíly v kon­ centracích látek v krvi mezi pohlaví­ mi se mění s věkem. Důkladná znalost referenčních hodnot pro obě pohlaví usnadňuje interpretaci výsledků. Od­ lišné koncentrace analytů můžeme pozorovat také u různých lidských ras.

Může to být dáno stravovacími návy­ ky, které jsou specifické pro určité et­ nikum či sociální skupinu.

Gravidita. Během ní dochází k vý­ znamným změnám v koncentracích některých látek. Jde například o změ­ nu produkce hormonů, zvýšení kon­

centrace kortizolu a tyreoidálních hor­ monů, zvýšení plazmatického objemu, změny koagulace apod. (Zima, 2007).

Správný postup odběru kapilární krve Jednotlivé kroky procesu odběru ka­ pilární krve jsou nepostradatelné součásti, které zabezpečí nezkresle­ né výsledky odebrané kapilární krve.

Jde o postupy, které neohrožují pa­ cienta v souvislosti s léčbou plánova­ nou na základě interpretace výsledků vyšetření. V případě, že má být za­ jištěn kvalitní vzorek krve k vyšetře­ ní glykémie, je nutno postupovat ná­ sledovně: Základním požadavkem je, aby odběr kapilární krve prováděl legis­ lativně kompetentní pracovník, kte­ rý má k výkonu potřebné znalosti, a nejen dostatečné dovednosti naby­ té cvikem v klinické praxi. Odběr ka­ pilární krve tedy smí provádět pod­ le vyhlášky č. 424/2004 Sb. všeobecná sestra a zdravotnický asistent. Analý­ zu krevního vzorku provádí pouze la­ boratoř (výjimku tvoří tzv. postupy POCT, viz dále).

Vlastní postup odběru kapilární krve • Převezměte si vypsanou žádanku k laboratornímu vyšetření krve od lékaře a zkontrolujte, zda je správ­ ně vyplněna a označena (dnes vět­ šina pracovišť používá k označe­ ní žádanky identifikační štítek pa­ cienta, kde jsou údaje nezbytné k jeho identifikaci, jak stanovuje legislativa, lékaři ke své identifika­ ci užívají razítko s podpisem). Zá­ měrně uvádíme „převezměte vypl­ něnou žádanku od lékaře“, protože právě lékař, který požaduje vyšet­ ření, je i odpovědný za její vyplně­ ní (v ­praxi ve většině případů vypl­ ňuje žádanku sestra a lékař ji pou­ ze orazítkuje a podepíše).

• Zkontrolujte požadované vyšetření lékaře v pacientově dokumentaci.

• Informujte pacienta o kapilárním odběru a poučte jej o zásadách, kte­ ré musí před ním dodržet: vyzvěte pacienta, aby 10–15 minut v klidu před odběrem seděl, dále rozhod­ ně zastavte minimálně na 1 hodi­ nu energetické infúze (např. glukó­ zy, je-li to možné) a zajistěte dietní opatření (dle typu vyšetření).

• Pro kvalitnější a zároveň snadnější odběr zajistěte dostatečné prokrve­ ní prstů pacienta: aplikace teplého zábalu, nebo si pacient omyje ruce teplou vodou (dle situace).

• Nachystejte si pomůcky ke kapi­ lárnímu odběru krve na glykémii: tácek; jednorázové rukavice; anti­ septikum na kůži; gázové čtvereč­ ky nebo tampóny; jednorázové jeh­ ly k subkutánní aplikaci nebo lépe odběrové pero s lancetami; odběro­ vé zkumavky (odběr kapilární krve provádíme do speciální malé zku­ mavky, která je opatřena hepari­ nizovanou kapilárou, tato přibliž­ ně 3 cm velká zkumavka opatřená žlutým uzávěrem se nazývá kep); emitní misku dvakrát (jedna slou­ ží na ostrý odpad, nebo lze místo ní použít kontejner na jehly; ostat­ ní odpad přísluší do druhé emitní misky); buničitou vatu k podložení končetiny a ochraně oděvu a lůžka nemocného.

• Označte odběrové zkumavky iden­ tifikačním štítkem pacienta, na který dopište datum. Nikdy neode­ bíráme krev do neoznačených zku­ mavek – riziko záměny pacienta!

• Proveďte řádnou kontrolu identifi­ kace pacienta.

• Zjistěte, zda nemocný dodržel do­ poručené zásady před odběrem.

• Opět zkontrolujte správné ozna­ čení zkumavek (repetitio – mater studiorum) a neporušenost obalů pomůcek z důvodu zajištění steri­ lity. Potom podložte pacientovi ru­ ku buničitou vatou (prevence zne­ čištění lůžka).

• Umyjte si ruce a oblékněte jedno­ rázové rukavice. Rukavice lze užít pouze pro jednoho pacienta – pre­ vence přenosu nozokomiálních ná­ kaz. Rovněž ze stejného důvodu po odběru nezapomeňte provést hy­ gienickou dezinfekci rukou.

• Vyberte vhodný prst k odběru. Řádně dezinfikujte místo vpichu a počkejte do zaschnutí dezinfekce (doba potřebná k usmrcení mikro­ organismů).

• Lancetou či jehlou proveďte vpich (upozorněte na to pacienta). Lan­

ceta nepůsobí pacientovi bolest ja­ ko jehla. Použitou jehlu ihned od­ hoďte do předem nachystané emit­ ní misky či kontejneru na jehly.

Ostrá část lancety je vždy od vý­ robce zajištěna tak, aby nebyla pro pracovníka rizikem.

• Otřete první kapku krve – preven­ ce zkreslení výsledků analýzy, viz výše.

• K další kapce krve přiložte kapi­ láru, která vede z kepu. Volně vy­ tékající krev (zajistíte aplikací tep­ la při přípravě pacienta) z vpichu je kapilárou nasávána dovnitř.

Krev nesmíte násilně vymačká­ vat (zkreslení výsledků analýzy).

Pokud je to nutné, postupujte tak, že: provádíte kompresi celé dlaně a postupujte k prstům. Pak pokra­ čujte kompresí celého prstu smě­ rem k místu vpichu. Krev nabírej­ te do kapiláry, dokud není naplně­ na celá (dostatečné množství krve k vyšetření).

recenzovaný článek

Obr. 1. Schematické znázornění postupu odběru kapilární krve do kepu na vyšetření glykémie na standardním nemocničním oddělení

Před odběrem Žádanka na vyšetření od lékaře

Kontrola správného vyplnění žádanky

Kontrola požadovaného vyšetření v pacientově dokumentaci

Kontrola správného označení identifikačním štítkem pacienta

Příprava pomůcek k odběru

Příprava a poučení pacienta před odběrem

tácek, dokumentace, odběrová zkumavka, rukavice, dezinfekce, jehly, gázové čtverečky, 2× emitní miska, buničitá vata

• prokrvení prstu (teplý obklad) • zastavení vysokoenergetických infúzí na 1 hodinu • poloha vsedě • klid 15 minut • dietní opatření (dle situace)

Označení odběrové zkumavky (kepu s kapilárou) identifikačním štítkem pacienta

Při odběru Identifikace pacienta

Nasazení rukavic

Počkáme do zaschnutí!

Otření první kapky!

Dezinfekce místa vpichu

Provedení vpichu (lancetou, jehlou)

Ošetření místa vpichu

Sundání rukavic

Nasátí krve do kapiláry kepu Vyjmutí kapiláry a zavření kepu

Po odběru Na žádanku a zkumavku dopíšeme čas odběru

Poslání žádanky do laboratoře

Čekání na výsledek z laboratoře Pod výsledek se podepsat

Úklid pomůcek

Zapsání výsledku do pacientovy dokumentace

Výsledek oznámíme lékaři

glykémie v kapilární krvi nalačno je 3,5–5,5 mmol/l Odchylky od normy hlásíme hned!

FLORENCE 1/2011 15

recenzovaný článek

• Po odběru kapiláru odstraňte a uzavřete šroubovacím víčkem (zkumavku postavte kolmo, aby obsah kapiláry stekl do ní, pak se kapilára odstraní a zkumavka se uzavře šroubovacím víčkem. Ni­ kdy netřep­te zkumavkou, aby ne­ došlo k hemolýze).

• Sejměte rukavice, které mohou být kontaminovány biologickým ma­ teriálem, a poté pacientovi ošetře­ te místo vpichu tampónem či gázo­ vým čtverečkem.

• Na závěr ukliďte pomůcky: bezpeč­ ně zneškodněte použité jehly vho­ zením do silnostěnných plastových nádob, které jsou označeny nápi­ sem OSTRÝ ODPAD a opatřeny víčkem. Ostatní odpad zlikviduj­ te podle hygienicko-epidemiolo­ gického řádu do určených kontej­ nerů (komunální odpad, infekční odpad), emitní misky naložte do dezinfekce. Proveďte hygienickou dezinfekci rukou.

• Před odesláním vzorku do labo­ ratoře nezapomeňte na žádanku k vyšetření a zkumavku pacienta dopsat čas odběru. Během trans­ portu nesmí dojít ke kontaminaci žádanky přepravovaným biologic­ kým materiálem.

• Výsledek z laboratoře zapište do pa­ cientovy dokumentace a podepište se pod něj, aby bylo jasné, kdo odběr zajistil. V případě akutních hodnot jej ihned sdělte lékaři. (Fyziologic­ ké rozmezí glykémie v kapilární kr­ vi nalačno je 3,5–5,5 mmol/l).

POKYNY pro autory Příspěvky v češtině nebo slovenštině po­sílejte v elektronické formě (textový editor MS Word) e-mailem na adresu: jarmila.skubova@ambitmedia.cz nebo eva.wicazova@ambitmedia.cz (případně na CD na adresu redakce: Ambit Media, a.s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5).

K textu připojte prohlášení, že příspěvek nebyl publikován nebo nabídnut ke zveřejnění v jiném časopise.

Redakce si vyhrazuje právo na krácení či úpravy textů, o nichž bude autory informovat.

Původní (vědecké) práce, kazuistiky a odborné články většího rozsahu budou recenzovány dvěma recenzenty z různých pracovišť. Články, kazuistiky • Ideální rozsah článku je v rozmezí 80–150 řádků, v případě kazuistiky nebo výzkumné práce 80–200 řádků.

• U textu musí být uvedeno celé jméno autora/ autorů, přesný název pracoviště, elektronické, poštovní i telefonické spojení.

• K příspěvku je třeba přiložit krátké životopisné (profesní) údaje a barevnou portrétní fotografii autora/autorů.

16 FLORENCE 1/2011

Celý postup je přehledněji znázor­ něn ve schématu (viz obr. 1), kde jsou zdůrazněny nejvýznamnější body.

Závěr Z uvedených informací vyplývá, že kapilární odběr je považován za ru­ tinní intervenci, ale má svá úska­ lí. Objasněny byly také hlavní zása­ dy, které je nutno respektovat, chce­ me-li, aby byly výsledky vyšetření validní a vedly k úspěšné a efektiv­ ní léčbě nemocných. Obdobné zása­ dy a požadavky je nutno respektovat v případě využití metod POCT (Po­ int of ­Care Tes­t ing), kdy provádí­ me analýzu krevního vzorku u lůž­ ka nemocného (s využitím různých typů glukometrů). V klinické praxi se vyskytují mnohá pochybení pra­ menící z nedostatku informací, ruti­ nérství a zvyku na daném pracoviš­ ti apod. Mezi nejčastější pochybení řadíme nedodržení diet­ního režimu před odběrem vzorku krve, nerespek­ tování hygienicko-epidemiologické­ ho řádu, vypuzování krve z prstu pod tlakem, nevyužití dostupných a do­ poručených pomůcek, odběr krve při současném podávání energetických roztoků bez zohlednění této skuteč­ nosti v dokumentaci atd. Každý po­ skytovatel péče, který se považuje za profe­sionála a chce poskytovat kva­ litní péči, by si měl být vědom toho, že jakákoli intervence a postup, které souvisejí s péčí o nemocné, musí být prováděny správně a s cílem nejvyšší­ ho přínosu pro nemocného.

• V textu nepoužívejte zkratky! Ke zvýraznění používejte pouze tučné písmo či kurzívu.

• Užijete-li v textu odkazy na použitou literaturu, uveďte v závorce autora a rok vydání (Staňková, 2002), u více než tří autorů doplňte „et al.“ (Staňková et al., 2002) • Struktura většího článku, vědeckých prací nebo kazuistiky: – název práce a jeho anglický překlad; – titul, jméno a příjmení autora, celý název a místo jeho pracoviště; – souhrn (do 12 řádků) a jeho anglický překlad; – klíčová slova (nejvýše 5) a jejich anglický překlad; – text článku, strukturovaný do celků oddělených mezititulky; u kazuistiky popis případu, diskuse, závěr; u původní/výzkumné práce: úvod do problematiky, cíle výzkumu, použité metody, charakteristika výzkumného souboru, výsledky, diskuse k výsledkům, závěr.

• Seznam použité literatury Časopis: Příjmení a iniciály jmen autorů (nejvýše tří, poté doplnit „et al.“). Název práce v jazyce originálu. Název časopisu, rok vydání, ročník, stránkový rozsah.

Literatura: 1. Bartoš V et al. Preanalytická fáze. 1. vyd.

Praha: ČLS JEP:SEKK, 2005, 144 s. ISBN 80-239-5198-X. 2. Krišková A et al. Ošetrovateľské techniky: metodika sesterských činností; učebnica pre lekárské fakulty. 2. preprac. vyd. Martin: Osveta, 2006, 779 s.

ISBN 80-806-3202-2.

3. Mikšová Z, Froňová M, Zajíčková M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II: Aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2006, 171 s. ISBN 80-247-1443-4.

4. Peprla J, Kuklínek P. Přehled laboratorních vyšetření. 2 dopl. vyd. Brno: Ami studio, 1996, 219 s.

5. RACEK J et al. Klinická biochemie. 2. vyd.

Praha: Galén, 2006, 317 s. ISBN 80-726-2324-9.

6. STAŇKOVÁ, A. Monitoring procesu implementace moderní metody měření glykémie z pohledu uživatelů a všeobecných sester: Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita. 2010. 127 s.

7. Šamáčková M, Hušková M, Matoušovic K. Základy ošetřovatelství: pro studující lékařských fakult. 1. a 2. díl. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002, 272 s. ISBN 80-246-0477-9.

8. Zima T. Laboratorní diagnostika. 2. vyd.

Praha: Galén, 2007, 906 s. ISBN 978-7262372-3.

(apokorna@med.muni.cz)

Recenzovaly: Mgr. Hana Svobodová, přednostka Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK, Praha Mgr. Renata Vytejčková, Ústav ošetřovatelství 3. LF UK, Praha

Kniha: Příjmení a iniciály jmen všech autorů (nejvýše tří, poté doplnit „et al.“). Název knihy.

Místo vydání: nakladatelství, rok vydání.

Internetový zdroj: Kompletní internetový odkaz na dokument (včetně data návštěvy na dané adrese).

Obrazová dokumentace • Fotografie včetně portrétů autorů, grafy, schémata, tabulky a jinou obrazovou dokumentaci přijímáme v elektronické formě – fota v grafickém formátu JPG nebo TIF a v rozlišení 300 dpi, grafy ve formátu PDF. U většího rozsahu či počtu obrázků doporučujeme jejich zaslání na CD. Nevkládejte obrázky do Wordu ani PowerPointu.

• Ke každému souboru v grafickém formátu (obsahujícím obrázek, graf, tabulku apod.) je třeba připojit číslo a zkrácený název. Na konec textu článku/kazuistiky pak připojte očíslovaný seznam všech obrazových příloh a přesné popisky. U fotografií připojte také celé jméno jejich autora, anebo uveďte, odkud fotopříloha pochází (z archivu autora, zdravotnického zařízení apod.).

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Rodičem po transplantaci kmenových buněk krvetvorby v dětství Souhrn: Transplantace kmenových buněk krvetvorby je používána v léčbě řady maligních i nemaligních onemocnění. Pa­ cientů, kteří dlouhodobě přežívají po transplantaci, přibývá a je nutné se zabývat otázkou kvality jejich života. Pro pacien­ ty v dětském věku vzhledem k nezralosti tkání a orgánů může přípravný předtransplantační režim znamenat četné pozdní následky. Následky po léčbě nemusí být život ohrožující, prakticky vždy však ovlivňují kvalitu života vyléčených pacientů.

Mezi závažné pozdní následky léčby řadíme též poškození gonadálních funkcí a následnou neplodnost. Zde prezentuje­ me naše postupy, které mají za cíl uchovat možnost biologického rodičovství u chlapců a dívek, kteří podstupují intenziv­ ní protinádorovou léčbu a/nebo transplantaci kmenových buněk krvetvorby a mohou se v dospělosti stát nebo se i stáva­ jí biologickými rodiči zdravých dětí.

Klíčová slova: poškození gonád – neplodnost – rodičovství – protinádorová léčba – transplantace kmenových buněk kr­ vetvorby.

(Parent after hematopoietic stem cell transplantation in childhood) Summary: Haematopoetic stem cell transplantation is a treatment modality in some malignant or non-malignant disor­ ders. As number of survivors after is increasing, it is important to evaluate their quality of life. Children are particular­ ly vulnerable to late complications of intensive pre-transplant conditioning because of the immaturity of their organs and impairment of development potential. Late sequelae often not necessarily life-threatening might significantly impair the quality of life. Between serious late effects of the treatment gonadal damage and subsequent infertility also belong. Here we present our procedures aiming to preserve ability for biological parenthood in boys and girls undergoing intensive antitumorous therapy and/or HSCT who than in adulthood may became biological parents of healthy children.

Key words: gonadal damage – sterility – parenthood – anti-tumorous therapy – haematopoietic stem cell transplantation.

Úvod Vzhledem k současným poznatkům medicíny je stále větší šance na vy­ léčení maligního onemocnění či ji­ ných závažných hematologických one­ mocnění, a tím na návrat pacienta do normálního života. Intenzita léč­ by však může negativně ovlivnit plod­ nost dětských pacientů v dospělém vě­ ku. V rámci intenzivní chemoterapie a během předtransplantační přípra­ vy je podávána léčba se silně škodli­ vým účinkem pro zárodečný epitel, což může mít za následek neplodnost v dospělosti. Pro následnou neplod­ nost řadíme mezi vysoce rizikové ze­ jména léčbu maligních onemocně­ ní s intenzivním léčebným režimem (leukémie, solidní tumory), celotělo­ vé ozáření (CTO) a aplikaci cytostatik, u kterých je znám zvýšený cytotoxic­ ký vliv na pohlavní buňky (busulfan, cyklofosfamid aj.). V současné době se ale nabízí několik možností, jak gona­ dální funkce zachovat či minimalizo­ vat jejich poškození.

Farmakologická ochrana gonád Farmakologická ochrana gonád (FOG) u žen vychází z teorie, že ne­ zralé pohlavní buňky jsou na toxickou léčbu méně citlivé, a tedy že uvedení do „prepubertálního stavu“ může ty­

to buňky ochránit. To však nepla­ tí pro muže, u nichž jsou zranitelná zralá i nezralá stadia pohlavních bu­ něk. Farmakologická ochrana gonád se používá u dívek v pubertě, u dospí­ vajících a dospělých žen. Tento postup lze použít i u těsně premenarchálních dívek (rozvoj sekundárních pohlav­ ních znaků, antropologické vyšet­ ření). Před zahájením gonadotoxic­ ké léčby je hlavním cílem přechodné uvedení pohlavních žláz pacientky do stadia dočasného pohlavního klidu.

Lze tak snížit poškození a úbytek dě­ lících a vyvíjejících se pohlavních bu­ něk. Pacientka dostává po dobu far­ makologické ochrany pohlavních žláz obvykle 3–8 injekcí s analogem gonadoliberinu: triptorelin, cetrore­ lix, decapeptyl depot (DD) v intervalu ­25–28 dnů podle typu léčebného pro­ tokolu. Terapii je nutno zahájit ještě před zahájením protinádorové léčby.

Tato léčba nepřináší významnou zá­ těž ani riziko závažných nežádoucích účinků. Nelze ovšem vyloučit even­ tuální individuální nežádoucí reak­ ce na podávané léčivo, které však do­ sud byly zjištěny zcela ojediněle a by­ ly hodnoceny jako nezávažné. U dívek a mladých žen s menstruačními cyk­ ly lze spatřovat význam léčby ne­ jen v uchování pohlavních buněk, ale i v dočasné a cílené zástavě menstru­

ačního krvácení, což je v období in­ tenzivní protinádorové léčby velmi žádoucí. Sníží se tak riziko silného kr­ vácení při nedostatečném počtu krev­ ních destiček.

Na našem pracovišti byla první blokáda provedena v roce 2002 a do 1/2009 ji podstoupilo 60 dívek ve vě­ ku 12 až 24 let. Z prvních zkušeností následného sledování blokovaných pa­ cientek se ukazuje, že FOG pravděpo­ dobně nechrání pacientky po vysoko­ dávkované léčbě s použitím busulfanu či CTO v předtransplantační přípravě.

Výsledky u dívek léčených pouze vy­ sokodávkovanou chemoterapií jsou naopak velmi dobré, všechny dívky obnovily spontánní menstruační cyk­ lus a nemají zatím známky předčasné­ ho ovariálního selhání.

Velkým rizikem je chybně zvole­ ná blokáda, protože může gonády pře­ chodně spíše stimulovat, čímž by při následné léčbě docházelo k mnohem většímu poškození, než kdyby goná­ dy nebyly blokovány vůbec. Velký dů­ raz je proto kladen na laboratorní kon­ trolu hormonálních hladin v průběhu blokády. Odběry hormonů jsou pro­ váděny v časových intervalech pod­ le předem stanovené tabulky. Léky sloužící k navození blokády jsou rov­ něž aplikovány dle tabulky – přesnost aplikace je velmi důležitá.

Bc. Andrea Pertlová Transplantační jednotka kostní dřeně, Klinika dětské hematologie a onkologie FN v Motole, Praha 1996: ukonč. SZŠ, Beroun – všeob. sestra; 2008: ukonč. bakalář. studium – ošetřovatelství, 3. LF UK, Praha; 1996–1998: Klinika kardiol. IKEM, Praha, sestra; 2000–2001: ORL klinika FN v Motole, Praha, sestra; od 2001: Klinika dět. hematol. a onkol., Transpl. jedn. kostní dřeně, sestra, od 2010: staniční sestra

MUDr. Petra Keslová, Blanka Nagyová, doc. MUDr. Petr Sedláček, CSc. Transplantační jednotka kostní dřeně, Klinika dětské hematologie a onkologie FN v Motole, Praha

FLORENCE 1/2011 17

Graf 1. Sledování hormonů po podání analogů gonadoliberinů. Po 96 hodinách jsou navozeny „klidové” hormonální hladiny.

n=9

180

1 000

160

FSH LH E2

140 FSH, LH [IU/l]

120

800 700 600

100

500

80

400

60

300

40

200

20

100

0

0 0h

6h

12 h

30 h

Kryokonzervace spermatu U starších, pohlavně vyspělých chlap­ ců je možný odběr spermií a jejich ná­ sledná kryokonzervace. Odběr po­ hlavních buněk nebo části tkáně z po­ hlavních žláz s pohlavními buňkami je nutno provést ještě před zahájením gonadotoxické léčby. Vlastní odběr zralých pohlavních buněk u chlapců je nenáročný, nevyžaduje žádné zvláštní postupy. Zralé pohlavní buňky (sper­ mie) lze získat z ejakulátu u chlapců obvykle již od věku 13 let. Věková hra­ nice je však individuální, u každého pacienta závisí na dosaženém stupni pohlavní vyspělosti, celkovém zdra­ votním stavu a na schopnosti spolu­ pracovat. Zralé buňky lze velice dobře skladovat mnoho let a mohou být poz­ ději použity k oplození. Je potřeba mít ale na paměti, že množství takto zís­ kaných spermií může být nízké v dů­ sledku probíhajícího onemocnění ne­ bo stresu. Odběr spermií se provádí na specializovaném pracovišti.

První odběry a kryokonzerva­ ce spermatu proběhly na naší klinice v roce 1994. Do konce roku 2008 se při­ stoupilo k odběru celkem u 43 chlapců ve věku 15–18 let. U odběrů získaných po předchozí chemoterapii před pro­ vedením transplantace kmenových buněk krvetvorby byla vyšetřením ejakulátu některých pa­cientů již pro­ kázána azoospermie (nepřítomnost živých spermií ve spermatu).

Zamrazování pohlavních buněk a tkání u prepubertálních pacientů

18 FLORENCE 1/2011

900

Estradiol [pmol/l]

recenzovaný článek

U mladších dětí před pubertou jsou pohlavní buňky nezralé. U chlap­ ců i dívek lze získat tyto nezralé buň­ ky pomocí odběru malé části tkáně z pohlavní žlázy (varlete nebo vaječ­

90 h

96 h

114 h

138 h

162 h

10 dní

25 dní (2. DD)

níku) s pohlavními buňkami. U mla­ dých žen lze provést zamražení zra­ lých pohlavních buněk (oocytů). Této experimentální metody se v součas­ nosti začíná užívat stále častěji, ovšem úspěšnost je zatím limitována malými zkušenostmi s maturací (vyzráváním) in vitro. Odběr zralých ženských po­ hlavních buněk, případně nezralých tkání z pohlavních žláz s pohlavní­ mi buňkami u prepubertálních dívek a chlapců provádí zkušený gynekolog (u dívek) a chirurg/urolog (u chlapců).

Jde o biopsii pohlavních žláz u chlap­ ců a odběr části ovariální tkáně u dí­ vek. Tyto zákroky nezvyšují riziko ob­ vyklé pro operační výkony. U chlapců vyžadují malý operační zákrok na var­ leti, u dívek laparoskopickou operaci.

Odebrané tkáně a/nebo buňky se za­ mrazí na -196 °C a dlouhodobě uscho­ Graf 2. Indikace k transplantaci ­kmenových buněk krvetvorby na ­našem pracovišti

AML-12×

ALL-11×

CML-6×

SAA-16×

MSD-3× DBA-1× NHL-1× CA-1×

ALL – akutní lymfoblastická leukémie CML – chronická myeloidní leukémie MDS – myelodysplastický syndrom DBA – Diamond-Blackfan anémie NHL – non-hodgkinský lymfom CA – konstituční anémie SAA – aplastická anémie AML – akutní myeloidní leukémie

3. DD

4. DD

5. DD

6. DD

vají až do doby, kdy se pacient rozhod­ ne pro jejich použití.

Na našem pracovišti bylo první za­ mražení ovariální tkáně provedeno v roce 2005 a dosud byla tato metoda použita u 8 dívek ze skupiny pacientek před plánovanou transplantací s pou­ žitím busulfanu či CTO.

Zamrazování pohlavních buněk a tkání u postpubertálních pacientů Také u dívek po pubertě lze ode­ brat zralé pohlavní buňky (vajíčka) za předpokladu, že okolnosti dovolu­ jí 14–30denní odklad zahájení vlastní protinádorové léčby. V takovém pří­ padě dívka nebo žena podstoupí hor­ monální stimulační léčbu a odběr va­ jíček v rámci programu mimotělního oplození – IVF (in vitro fertilizace).

V případě, že mladá žena má partne­ ra, s nímž si přeje zplození potomstva, je možné získané zralé pohlavní buň­ ky oplodnit spermiemi partnera. Tak­ to vzniklé zárodky je možné sklado­ vat velmi úspěšně v zmraženém stavu při teplotě -196 °C mnoho let. Uchová­ ní časných stadií zárodků patří dlou­ hodobě mezi standardní postupy po­ užívané v reprodukční medicíně u nás i v zahraničí.

Studie Na naší jednotce jsme provedli studii, do které jsme se zařadili dnes již dospě­ lé bývalé pacienty, kteří do konce roku 2005 dosáhli věku 18 let a jsou více než 12 měsíců po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby (HSCT – haematopoietic stem cell transplanta­ tion). V období ­1989–2005, kdy jsme prováděli naši dotazníkovou studii, šlo o soubor 51 osob (28 mužů, 23 žen). Věk při HSCT se pohyboval od 3 do 20 let

(median 12,5). Za období ­1989–2007 se soubor žijících pa­cientů nad 18 let roz­ rostl na 81 pa­cientů a my nadále pokra­ čujeme v jejich sledování.

Ve 33 případech byla provedena alo­ genní transplantace od příbuzného (sourozeneckého) dárce, v 15 přípa­ dech alogenní nepříbuzenská transplantace, jednou haploidentická trans­ plantace (haploidentický otec) a dva­ krát syngenní (dárce jednovaječné dvojče).

Byl rozeslán dotazník obsahující dotazy na tyto údaje: • jméno, • stav, • počet dětí, • ženy – užívání hormonální anti­ koncepce, • muži – kryokonzervace spermií, • zda byla zkoušena metoda IVF, • zda pacient plánuje mít v budouc­ nu děti.

Obdrželi jsme 22 odpovědí (14 žen/8 mužů) z nichž jsme vyhodno­ tili tyto údaje:

16/22 vyléčených bývalých pa­ cientů je svobodných nebo mají part­ nerku/partnera; 6/22 je ženatých či vdaných; 11/22 do budoucna děti plá­ nuje; 9/81 (11,1 %) dlouhodobě přeží­ vajících pacientů nad 18 let věku se již stalo biologickým rodičem celkem 14 dětem. 4 ženy → 5 dětí (1 žena má 2 děti); 5 mužů → 9 dětí (1 muž má dvojčata, 1 muž má 3 děti); 1 pacient­ ka po transplantaci v roce 1997 pro akutní hybridní leukémii byla v době studie těhotná.

Kazuistiky Pro přehled kazuistik jsme volili pa­ cienty léčené pro maligní onemocně­ ní krvetvorby (leukémie), kteří pod­ stoupili myeloablativní předtrans­ plantační režim zahrnující podávání vysoce toxických látek pro zárodeč­ ný epitel, a přesto se jim podařilo, mj. s použitím metod asistované repro­ dukce, stát se biologickým rodičem.

Většina pacientů, kteří se stali rodiči (otcem či matkou) bez metod asistova­ né reprodukce, byla transplantována

pro aplastickou anémii bez předcho­ zí chemoterapie s předtransplantační přípravou obsahující z toxických látek pouze cyklofosfamid.

recenzovaný článek

Muž, nar. 1979 (v době HSCT 17 let) – akutní lymfoblastická leukémie v dru­ hé remisi, 12 let po HSCT od nepříbuz­ ného dárce.

Předtransplantační příprava: CTO, cyklofosfamid.

V roce 2003 byl vyšetřen spermio­ gram s nálezem oligoazoospermie s ojedinělým nálezem živých sper­ mií, sperma zamraženo. K IVF použi­ ty vlastní čerstvé spermie. Nyní zdra­ vá 2letá dvojčata. Žena, nar. 1983 (v době HSCT 18 let) – myelodysplastický syndrom bez před­ chozí chemoterapie, 7 let po HSCT od nepříbuzného dárce.

Předtransplantační příprava: thio­ tepa, fludarabin.

Před HSCT byla zahájena farmako­ logická ochrana gonád, následně byl aplikován Decapeptyl depot i. m. 1krát

Tab. 1. Rozpis pravidelných odběrů na vyšetření hladin hormonů při sledování účinku farmakologické blokády Jméno: RČ: Dg: Menarche: M. cyklus a datum začátku poslední menstruace:

Kdy poslední menses:

USG: Gynekologická léčba a gynekologické obtíže před 1. odběrem: Bere hormonální léčbu včetně hormonální antikoncepce, a jakou?

NABÍRÁ SE VŠE, CO NENÍ PŘEŠKRTNUTÉ!

Datum

Čas odběru

Vzorek

FSH (IU/l)

LH (IU/l)

E2 (pmd/l)

Progesteron (nmol/l)

0 základní odběry, podat 1. DD 6 h po DD, podat 1. CET 3 6 h po 1. CET 3 24 h po 1. CET 3 (to je 30 h po 1. DD) 84 h (3,5 dne) po 1. CET 3, podat 2. CET 3

X

6 h po 2. CET 3

X

24 h po 2. CET 3

X

48 h po 2. CET 3

X

72 h po 2. CET 3

X

96 h po 2. CET 3

X

120 h po 2. CET 3 za 10 dnů po 1. DD za 25 dnů po 1. DD a podat 2. DD 25–28 dnů po 3. DD 25–28 dnů po 4. DD 25–28 dnů po 5. DD 25–28 dnů po 6. DD Kdy 1. cytostatikum, jaké Kdy 1. gonadotoxické cytostatikum, jaké

FLORENCE 1/2011 19

recenzovaný článek

Ilustrační foto redakce

měsíčně. Po transplantaci diagnosti­ kována sekundární amenorea a hy­ pergonadotropní hypogonadismus.

10/2002 zahájena substituční hormo­ nální terapie, menses pravidelné, pa­ cientka sledována v centru asistova­ né reprodukce, kde byla připravována k IVF. Pod vlivem hormonální stimu­ lace před IVF však překvapivě došlo ke spontánní graviditě. Nyní zdravý 1,5letý syn. Žena, nar. 1977 (v době HSCT 14 let) – akutní myeloidní leukémie v první re­ misi, 17 let po HSCT od HLA identic­ kého bratra.

Předtransplantační příprava: bu­ sulfan, cyklofosfamid.

Bez farmakologické blokády go­ nád. Sledována pro hypergonadotrop­ ní hypogonadismus. Prodělala trom­ bózu v. jugularis a v. subclavia, proto během těhotenství zajištění nízkomo­ lekulárním heparinem. Nyní zdra­ vá 6letá dcera z IVF, v současné době plánuje 2. těhotenství opět za pomo­ ci IVF.

Závěr

20 FLORENCE 1/2011

Dosud není dostatek zkušeností, ja­ ká bude plodnost dětí transplantova­ ných v současné době v kojeneckém či batolecím věku. Ojedinělé kazuistiky ukazují, že i po podání vysoce gona­ dotoxické předtransplantační přípra­ vy může časem dojít k určité repara­ ci gonadálních funkcí a po přechodné azoospermii se objevuje malé množ­ ství vitálních spermií. Děti podstupu­ jící transplantaci kmenových buněk krvetvorby pro některá maligní i ne­

maligní onemocnění s předtransplan­ tační přípravou se sníženou intenzi­ tou mají v budoucnu větší šanci stát se ­biologickým rodičem. Z našich zkuše­ ností víme, že pacienti transplantova­ ní např. pro aplastickou anémii se stá­ vají rodiči relativně bez větších obtíží.

Avšak pacienti s maligním onemocně­ ním často absolvují celotělové ozáře­ ní a jsou jim aplikována cytostatika ve vysokých dávkách. Pro ně jsou velkou nadějí neustále se rozvíjející a zdoko­ nalující se metody ochrany gonadál­ ních funkcí a metody kryokonzerva­ ce gonadálních tkání. Ochrana gonád či kryokonzervace gonadálních tkání mají rovněž pozitivní psychologický efekt jak na pacienta, tak na jeho rodi­ če či partnera. Dáváme tím najevo, že počítáme s vyléčením a návratem dí­ těte do normálního života s možností v budoucnu založit vlastní rodinu.

Zdravotní sestry jsou významnou součástí týmu, který se snaží dětským pacientům pomoci nejen co nejlépe projít intenzivní terapií, ale i mini­ malizovat její vedlejší účinky. Podíle­ jí se zejména na aplikaci hormonální terapie u dívek, evidenci a dalším sle­ dování.

Literatura: 1. Socie G et al. for the Late Effects Working Party of European Group for Blood and Marrow Transplantation. Nonmalignant late effects after allogeneic stem cell transplantation. Blood, 2003, 9, p. 3373–3385.

2. Mardesic T, Snajderova M, Sramkova L, Keslova P, Sedlacek P, Stary J. Protocol combining GnRH agonists and GnRH

antagonists for rapid suppression and prevention of gonadal damage during cytotoxic therapy. European J. Gynaec.

Oncol 2004; 15: p. 90–93.

3. Snajderova M, Keslova P, Mardesic T, Sedlacek P, Zdrahalova K, Mottl H, Formankova R, Sramkova L, Smisek P, Ganevova M, Vavra V, Stary J. Ovarian function in 35 adolescents and young women with leukemia, Hodgkin disease and non-malignant hematological disease receiving cytotoxic therapy after gonadal protection for fertility preservation by GnRH analogous. Book of abstracts The Endocrine Society´s 89th Annual Meeting ENDO 07 June 2-5 2007, Toronto.

4. Snajderova M, Mardesic T, Keslova P, Formankova R, Mottl H, Ganevova M, Stary J. Pharmacological gonadal protection – is there a chance for fertility protection in young women undergoing stem cell transplantation? Human reproduction, 2008, 23(1): 80.

5. Kafkova D, Reichlova V, Keslova P, Vilimova S, Formankova R, Sedlacek P. Is there a chance to become a biological parent for a child after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation? Bone Marrow Transplantation 39(1): 246, Apr. 2007.

(a.pertlova@atlas.cz)

Recenzovaly: Bc. Eva Bystřická, vrchní sestra Hematologicko-onkologického oddělení FN Plzeň Bc. Martina Petlachová, vrchní sestra Kliniky dětské onkologie FN Brno

recenzovaný článek

PŘEHLEDOVÁ STUDIE

Psychosociální podpora předčasně porodivších žen po úmrtí novorozence Souhrn: Cílem textu je seznámit čtenáře s životní situací žen, jejichž dítě zemřelo v prenatálním nebo perinatálním obdo­ bí a s možnostmi jejich psychosociální podpory. Autorky článku považují problematiku předčasných porodů a úmrtí před­ časně narozených dětí za aktuální a hodnou mezioborové pozornosti. V příspěvku se zaměřují na nepříznivé okolnosti, kdy dítě těsně před porodem, v jeho průběhu nebo do několika dnů po něm zemře. Autorky se snaží popsat, co pozůstalá matka prožívá, a dále se věnují tomu, jaká psychosociální péče a podpora je po takové události rodičům standardně nabí­ zena a jak by se tato péče měla perspektivně zlepšit. Určitou cestou by mohlo být plošné vzdělávání zdravotnických pracov­ níků perinatologických center v krizové intervenci a užší spolupráce zdravotnické sféry se sférou sociálních služeb, které poskytují například neziskové organizace.

Klíčová slova: předčasný porod – úmrtí novorozence – smrt dítěte – pomoc pozůstalým – psychosociální pomoc – krizo­ vá intervence.

(A psychosocial support of women after a preterm delivery and the death of their newborn child) Summary: The purpose of this text is to familiarize the reader with the situations and possibilities of psychosocial support for women whose child has died in the prenatal or perinatal period. The authors consider premature births and the dea­ ths of preterm babies as current and worthy of interdisciplinary attention. They have focused on the situation where the child died before or during childbirth, or within the first days after birth. Their main point is how the mother is respon­ ding and what type of psychosocial care and support is to be offered to the parents. Other points ask how this type of sup­ port can be improved in the future. One possibility could be written training for neonatology unit health workers in cri­ sis intervention and management, and closer cooperation between the medical realm and social services by nongovern­ mental organizations.

Key words: preterm birth – newborn child death – death of the child – help for surviving relatives – psychosocial support – crisis intervention.

Úvod V České republice se ročně naro­ dí asi osm tisíc dětí předčasně nebo s nízkou porodní hmotností a jejich počet rok od roku stoupá (Plavka et al., 2009). V posledních deseti letech s technickým pokrokem v neonatální medicíně výrazně vzrostly jejich šan­ ce na přežití. Počet předčasných po­ rodů vykazuje rostoucí tendenci, kte­ rá je zdůvodňována mimo jiné vyš­ ším věkem těhotných žen a větším množstvím in vitro fertilizací1 čas­ to spojených s vícečetným těhoten­ stvím. S počtem předčasných porodů však narůstá i počet situací, kdy dítě svůj brzký příchod na svět nepřežije.

V předloženém textu chceme upozor­ nit na nepoměr špičkové zdravotnic­ ké péče o nezralé novorozence a té­ měř neexistující odbornou péči o psy­ chický stav jejich rodičů v případě, že dojde k tragické události – k úmr­ tí dítěte.

Nejprve uvedeme čtenáře do pro­ blematiky předčasného porodu a se­ známíme je s tím, co znamená ztrá­ ta dítěte pro jeho matku (rodiče).

Následně prozkoumáme vliv té­ to události na psychický stav matek a otců na základě poznatků z odbor­ né literatury a uvedeme možná do­

poručení pro nabídku pomoci těmto lidem ze strany zdravotnického per­ sonálu. V závěru článku také shrne­ me možnosti návazné péče pro rodi­ če, kteří se v této nesmírně obtížné ži­ votní situaci ocitnou.

Předčasně narozené děti Předčasně narozené děti přicházejí na svět mezi 24.–37. gestačním týd­ nem (g. t.), přičemž spodní hodno­ ta tohoto intervalu, 24. ukončený tý­ den těhotenství, je považována za hranici viability (životaschopnos­ ti) plodu. Hmotnost dítěte dosahuje ­500–800 g a jeho naděje na přežití je zhruba poloviční (50 %). Tato hranice je v České republice přijímána od ro­ ku 1998, předtím byla o celé 4 týdny delší (Borek, 2001). Ve většině evrop­ ských zemí je poskytována resusci­ tační péče dětem s porodní hmotnos­ tí nad 400 gramů o gestačním stáří od 24+0 g. t. na základě doporučení Evropské rady pro resuscitaci z konce roku 2005 (Miller, 2007).

V poslední době se v médiích čas­ těji diskutuje2 , zda zachraňovat dě­ ti narozené kolem zmíněné „úřed­ ní“ hranice životaschopnosti. Rozdíl mezi spontánním potratem v pozděj­ ších stadiích těhotenství a předčas­

ným porodem je velmi křehký a čas­ to i biologicky a eticky sporný. V řeči lékařských termínů oscilujeme kolem pozdního potratu (plod neprojevu­ je žádnou známku života a váží mé­ ně než 1000 g), mrtvě rozeného plo­ du (plod neprojevuje po porodu ani jednu ze známek života a má porod­ ní hmotnost vyšší než 1000 g) nebo předčasného porodu. Definice před­ časného porodu však není zcela ne­ jednoznačná. Oproti potratu a poro­ du mrtvého dítěte je pravděpodobně rozhodujícím kritériem přítomnost alespoň jedné z následujících známek života – dech, srdeční akce, pulsace pupečníku a aktivní pohyb svalstva (Čech, 2006).

Předčasný porod znamená poten­ ciálně traumatizující událost v živo­ tě rodičů, neboli stresor. Mnohdy na­ stane nečekaně, velmi často se nepo­ daří odhalit příčinu. Pokud se navíc nedonošené dítě narodí mrtvé či ze­ mře v době hospitalizace na neona­ tologické jednotce intenzivní péče, jde o souběh hluboce traumatizují­ cích životních událostí, tedy o kumu­ lované psychické trauma. Jeho pojetí a zpracování považujeme v současné tuzemské literatuře za nedostateč­ né. Tomu pravděpodobně odpovídá

Mgr. Zdeňka Dohnalová Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity, Katedra sociální politiky a sociální práce, Brno 2006: ukončeno studium na FF MU, magisterský studijní program, humanitní studia, religionistika – pedagogika; od 2006: studium na Fakultě sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně, doktorský studijní program, obor Sociální politika a sociální práce; od 2006: editorka akademické části časopisu Sociální práce/Sociálna práca; od 2007: výzkumná pracovnice na Katedře sociální politiky a sociální práce FSS MU; od 2009: ředitelka o.s.

Klíč pro rodinu

Mgr. Eva Pavlíková Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity, Katedra psychologie, Brno 1991: ukončeno jednooborové magisterské studium psychologie na FF UK, Praha; 1997 – 2009: výzkumná pracovnice v Institutu výzkumu dětí, mládeže a rodiny, FSS MU; od 2009: studium na Fakultě sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně, doktorský studijní program, Katedra psychologie; od 2009: Nedoklubko, o. s. – projektový management a PR; od 2010: externí vyučující FSS MU, Brno

FLORENCE 1/2011 21

recenzovaný článek

Ilustrační foto Profimedia

22 FLORENCE 1/2011

i nízká úroveň systematického po­ skytování psychosociální pomoci ro­ dičům, kteří se ocitnou v této situa­ ci. Ze srovnání psychosociální pé­ če o rodiče po předčasném porodu v evropských zemích, které provedla EFCNI (European Foundation for the Care of Newborn Infants), nejlépe vy­ chází Rakousko, kde je psychologic­ ká podpora rodičů přímo zahrnuta v programech neonatologické a peri­ natologické péče. Úroveň její realiza­ ce se však v jednotlivých regionech li­ ší (Too Little, To Late?, 2010).

Tabulka nepříznivých životních událostí podle Holmese a Raheho předčasný porod dítěte či jeho úmr­ tí přímo nezahrnuje. Obsahuje však úmrtí blízkého člena rodiny (63) a tě­ hotenství (40), kdy číslo udává orien­ tační míru zátěže člověka, popiso­ vanou situací na škále od 0 do 100 (Holmes, Rahe, 1967). Jak předčasný porod samotný, tak úmrtí předčas­ ně narozeného dítěte jsou pro matku zpravidla velice silně traumatizující zážitky, které nelze s ničím porovnat.

Obě události vyjadřují přesný opak toho, co žena očekávala a plánovala – mateřství, blízký intenzivní vztah s dítětem a radost z jeho vývoje.

Ztráta dítěte v perinatálním a časně prenatálním období Uvažujeme o situaci, kdy se dítě naro­ dí předčasně a zemře do několika má­ lo dnů po porodu, nebo došlo k nit­ roděložnímu úmrtí plodu ještě před porodem a dítě přichází na svět mrt­ vé. Smrt jakéhokoliv člena rodiny vždy významným způsobem narušu­ je strukturu a fungování rodiny, natož smrt dítěte (Špatenková, 2009) nebo jeho ztráta ještě před samotným naro­ zením. Smrt je nevyhnutelnou součás­ tí života každého jedince, ovšem nejen smrt vlastní, také smrt někoho nám blízkého. Říčan (2004) tvrdí, že smrt blízkého člověka může být dokonce důležitější otázkou, těžší starostí a vět­ ším trápením než smrt vlastní. Smrt vlastního dítěte je vůbec to nejhor­ ší, co může ženu v roli matky potkat. Špatenková (2006) uvádí, že truchlení3 rodičů nad smrtí dítěte je normální souhrn reakcí na nenormální situaci.

Nikdo totiž nepředpokládá, že přeži­ je vlastní dítě. Smrt dítěte je nepocho­ pitelná, předčasná, nepřirozená, „pro­ ti přírodě“. Elliot Luby (in Špatenková, 2006: 138) říká: „Když umírají rodiče, ztrácíme svoji minulost; když umírá dí­ tě, ztrácíme svoji budoucnost…“

Smrt dítěte se však stala vzácnos­ tí teprve ve 20. století (Možný, 1990).

V minulosti bývala smrt považová­ na za běžnou součást života rodiny.

Umíralo se nejen ve stáří, ale velmi často umíraly právě děti, mnohé pří­ mo při porodu nebo brzy po něm. Da­ vies píše o tom, že dříve matky a šir­ ší rodina uvykaly smrti malých dětí. „V některých společnostech to dosáh­ lo takového stupně, že děti nedostáva­ ly nic, co by bylo možné pokládat za společenskou identitu, dokud nebyly několik měsíců nebo dokonce několik let staré. Když zemřelo dítě, které ne­ mělo jméno, nedostalo se mu rituali­ zovaného pohřbu. Do jisté míry k to­ mu v Evropě docházelo i ve dvacátém století, alespoň co se týče novorozen­ ců a mrtvě narozených dětí.“ (Davies, 2007: 44). Podle dnes již reformulo­ vaného názoru katolické církve děti, které zemřely před udělením svátos­ ti křtu, zůstávaly navěky v „předpek­ lí“. Podobně zemřelé děti přírodních kultur, které dosud nevstoupily do světa svého společenství rituálem po­ jmenování, obřízky apod. Je to bráno, jako by nikdy nebyly, zejména pokud daná populace věří, že ještě „neměly duši“ (Van Gennep, 1996). Pozůstat­

ky těchto rituálů ožívají i v součas­ né době. Rodiče poměrně často váha­ jí dát svému předčasně narozenému dítěti jméno a vyjadřují rozporuplné pocity při budování vztahu k němu, jak uvádíme dále v pojednání o anti­ cipačním zármutku. Život dítěte má nesporně veli­ kou sociální hodnotu (Kasish in Ran­ do, 1984). Z mnoha důvodů se vždy smrt dítěte zdá mnohem horší než smrt dospělého (Rando, 1984). Glaser a Strauss (in Rando, 1984) také tvrdí, že smrt dítěte představuje větší ztrá­ tu než smrt dospělého člověka, proto­ že dítě nemělo příležitost prožít plný život v porovnání s dospělým. Tento text je však zaměřen na matky dětí zesnulých ještě dříve, než se narodi­ ly, nebo těsně poté. Neměly tedy pří­ ležitost žít na tomto světě. Kubíčko­ vá (2001) upozorňuje, že opomíjenou skupinu truchlících tvoří právě ro­ diče, zejména matky, které porodily mrtvé dítě, potratily nebo podstoupi­ ly umělé ukončení těhotenství.

Život rodiny po ztrátě dítěte Ztráta dítěte v době okolo jeho naro­ zení znamená také prudký zásah do identity ženy, která, ačkoliv proži­ la období těhotenství a dítě porodila, nestala se „oficiálně“ matkou. Dospě­ lí předpokládají, že narozením dítě­ te bude naplněna jejich normální ro­ dičovská role – že se postupně budou vzdávat kontroly a odpovědnosti, jak bude jejich dítě dospívat. Narození mrtvého nebo postiženého dítěte či jeho časné úmrtí jim bere všechna ta­ to očekávání a naděje, jejich očekává­ ní se mění (Špatenková et al., 2004a).

Davis a Stein (2004) vyjmenováva­ jí další ztráty pociťované ženami po předčasném porodu, které jsou platné i pro situace, kdy dítě svůj předčasný příchod na svět nepřežije: • žena ztrácí týdny (či dokonce měsí­ ce) těhotenství, které byly biologicky i psychologicky načasovány k pří­ pravě na budoucí rodičovskou roli.

Zkrátí-li se předpokládaný čas, mů­ že to u ženy vyvolat pocity aktuál­ ního selhání a anticipaci neúspěchů i v ostatních oblastech života; • žena ztrácí důvěru ve vlastní tělo a jeho schopnost donosit plod; • ztrácí možnost výběru, jak a kde porodit své dítě; • ztrácí představu o tom, jak bu­ dou probíhat první společné chví­ le s dítětem po porodu; • ztrácí glorifikaci a oslavy, které za normálních okolností s porodem dítěte souvisejí.

V případě, že dojde ke skonu dí­ těte ještě před jeho narozením, dítě „zná“ pouze jeho matka, která s ním byla v těsném spojení díky těhoten­ ství. Ostatní tedy mohou smrt baga­ telizovat a tvářit se, že vlastně o nic nejde, že ztráta zase není tak velká, když rodinu s dítětem nepojí žádné společné vzpomínky. Ostatní členo­ vé rodiny se tedy se situací těžko zto­ tožňují, protože mnohdy dítě ani ne­ viděli. Jde pro ně tedy o ztrátu ně­ koho, kdo tu „byl“ a zároveň ještě „nebyl“.

Některé matky po předčasném porodu a následném úmrtí dítěte mohou mít pod vlivem postoje své­ ho okolí potřebu na všechno zapo­ menout, tvářit se, že se nic nestalo, pokoušejí se potlačit veškeré vzpo­ mínky. Ovšem takový nezpracova­ ný a potlačovaný žal se může proje­ vit mnohem později ve formě patolo­ gického zármutku. Potrat nebo porod mrtvého dítěte mohou být také zdro­ jem jiných problémů, které se mohou vyhrotit v partnerskou (či rodinnou) krizi. Žena trpí pocitem viny a výčit­ kami svědomí, může také bezdůvod­ ně obviňovat ze ztráty dítěte partne­ ra (Kubíčková, 2001). Manželé (part­ neři) spolu po smrti dítěte začínají budovat vztah opírající se o společ­ né zvládání jiných problémů, a mají­ cí tudíž jiný obsah, než měl před sko­ nem jejich potomka (Dohnalová, Mu­ sil, 2008).

V předchozím odstavci jsme psaly o matkách, jež na traumatizující udá­ lost chtějí zapomenout. Jsou však také ženy, které mají tendenci o dítěti stále mluvit a připomínat si je; někteří mu­ ži však tuto potřebu nesdílejí, mohou se uzavřít do sebe, nechtějí například ani vyslovovat jméno připravené pro mrtvého syna nebo dceru (Dohnalo­ vá, Musil, 2008). Muž se může stát objektem ženina hněvu, ta má čas­ to pocit, že tolik skonem netrpí, když nepláče nebo jinak neprojevuje svo­ je emoce (Kubíčková, 2001). Tato si­ tuace často vyvolává nedorozumění a konflikty. Pokud selhává přirozená psychosociální opora ze strany nej­ bližších lidí, měl by mít pozůstalý ro­ dič vždy možnost kontaktovat kvali­ fikovanou pomoc.

Pozůstalé matky mohou také po­ ciťovat silný hněv a obviňovat lékaře či zdravotní sestry, že „něco“ neudě­ lali a smrti dítěte nezabránili. Mohou se dokonce zlobit i na sebe, že něco neudělaly (Špatenková, 2006). Truch­ lící po neanticipované ztrátě jsou ví­ ce ohroženi patologickými reakce­

mi na ztrátu. Často svůj hněv obrace­ jí vůči nějaké osobě – hledají viníka.

Toto chování je někdy pro okolí vel­ mi obtížně akceptovatelné, což může vést k sociální izolaci truchlícího (Po­ majslová, 2007).

Mnoho pozůstalých rodičů řeší nesoulad v sexuálním životě, nezříd­ ka se objevuje i snaha co nejrychle­ ji počít nové dítě, přestože matky žijí v nadměrném stresu, což komplikuje jejich možnost otěhotnět nebo dono­ sit dítě. Někteří rodiče v této situaci začínají uvažovat o adopci (Dohna­ lová, Musil, 2008). Pokud matky ze­ snulých dětí znovu otěhotní, proží­ vají další těhotenství s velkými oba­ vami. Není to pro ně krásné období tak jako pro většinu žen, ale obdo­ bí plné obav a strachu. Mnoho těchto žen nedokáže komunikovat s ostat­ ními těhotnými ženami a vyžadu­ je také specifický přístup od ošet­ řujícího lékaře (Prázdná kolébka, [­on-line]).

Pozornost je třeba věnovat ta­ ké pozůstalým sourozencům. I vel­ mi malé děti vnímají, že v rodině ně­ co není v pořádku, a v případě, že se jim nedostane přiměřeného vysvětle­ ní, mohou se cítit za vzniklou situaci zodpovědné. Dětské fantazie o smrti a umírání mohou být někdy mnohem horší než realita, protože pochope­ ní fenoménu smrti souvisí s vývojem myšlení dítěte a s jeho zkušenost­ mi (DiGiulio, Kranzová, 1997). Dě­ ti reagují na smrt v rodině často ne­ jen smutkem, ale také hněvem a vzte­ kem, zoufalstvím, pocitem, že jsou a byly opuštěny, pocity viny apod. Dí­ tě by mělo smět hovořit o všem, co souvisí se smrtí, a mít někoho, kdo je ochoten mu naslouchat (Špatenková et al., 2004b). Špatenková (2006) rovněž varuje před hluboce zakořeněným mýtem, který tvrdí, že pohřbívat mrtvě na­ rozené dítě nebo novorozeně zesnu­ lé krátce po porodu nemá smysl. Ri­ tuál pohřbu i u takto malých dětí má svůj smysl. Není-li pohřeb vypraven, matka si s odstupem času klade otáz­ ky: „Co se stalo s mým dítětem? Kde je moje dítě?“ Ve shodě s Haškovcovou (2000) se domníváme, že pohřeb hra­ je i dnes neopomenutelnou roli v pro­ cesu adaptace na ztrátu blízkého člo­ věka, včetně novorozenců. Kubíčková (2001) dodává, že příprava pohřeb­ ního rituálu tlumí ohrožující reakce a díky němu dochází k regulaci vněj­ ších projevů smutku za pomoci půso­ bení sociálních norem, které jsou je­ ho součástí.

recenzovaný článek

FLORENCE 1/2011 23

recenzovaný článek

24 FLORENCE 1/2011

Psychický stav pozůstalých matek (rodičů) Věnujme nyní pozornost psychické­ mu stavu ženy z hlediska několika v úvahu přicházejících diagnostic­ kých jednotek, které pomohou poro­ zumět tomu, jak se chová a co pravdě­ podobně prožívá. V následujících od­ stavcích shrneme základní poznatky o krizi, akutní reakci na stres, post­ traumatické stresové poruše a o anti­ cipačním zármutku.

Krizi definujeme jako subjektiv­ ní zážitek či reakci na okolnosti, kte­ ré s intenzitou podnětu většinou pří­ mo nesouvisejí. Postižený signali­ zuje během krize potřebu pomoci, a je tedy mnohem přístupnější spo­ lupráci s pomáhajícími profesionály (Brown et al., 1992). Potenciální kri­ zové situace v reprodukčním životě ženy jsou celkem podrobně zmapo­ vány. Havránková (in Vodáčková et al., 2007) podává jejich podrobný vý­ čet, ale předčasný porod, porod mrt­ vého dítěte či časné úmrtí novoro­ zence zmíněny nejsou. Ve starší pu­ blikaci věnované telefonické krizové intervenci stejná autorka pojednává pouze o „těhotenství v krizi“ z hle­ diska potenciální či již potvrzené ne­ chtěné gravidity, strachu z porodu či budoucího zvládání mateřství, potí­ žích spojených s poporodní adaptací ženy či naopak neplodností. Potratu a předčasnému porodu je věnována jediná věta s doporučením postupo­ vat jako při „jakékoliv jiné traumatic­ ké krizi“ (Havránková in Knoppová et al., 1997).

Akutní reakce na stres (ARS) je přechodná závažná porucha patřící do posttraumatických reakcí. Vzniká ja­ ko reakce na výjimečnou fyzickou či psychickou zátěž. Vedle živelné pohro­ my, nehody, úrazu, přepadení, znásil­ nění sem nepochybně patří i před­ časný porod. Riziko rozvoje poruchy je větší, je-li zároveň přítomno fyzic­ ké vyčerpání (např. porodním dějem) nebo nemoc. K obvyklému reaktiv­ nímu chování patří pláč, vztek, poci­ ty paniky, derealizace, zúžení vnímá­ ní reality, distorze vnímání času. Po­ stižená není schopna dobře analyzovat a chápat jindy běžné podněty, může trpět časovou i případně prostorovou dezorien­tací. Po počátečním „ustrnu­ tí“ může následovat stav apatie (staže­ ní se do sebe) či na­opak zvýšená neú­ čelná aktivita (agitovanost, hyperakti­ vita). Poměrně běžně se vyskytují také vegetativní příznaky panické úzkosti (tachykardie, pocení, zčervenání ne­ bo zblednutí). ARS odeznívá zpravidla

v řádu hodin až dní, nebo může pře­ jít v posttraumatickou stresovou poru­ chu (Zvolský, 2003). Předčasný porod i úmrtí novorozence jsou významný­ mi potenciálně traumatizujícími udá­ lostmi, takže s maladaptivní reakcí je vhodné počítat vždy. Jako ošetřovatel­ ská diagnóza se nabízí riziko posttrau­ matického syndromu – 00145 (Herd­ man, 2010). Je-li riziko akutní reak­ ce rozpoznáno a sanováno hned na začátku kombinací odborné a laické pomoci, k rozvoji posttraumatického syndromu dochází méně často. Jako cesta pomoci přichází v úvahu krizo­ vá intervence či podpůrná psychotera­ pie (Jotzo, Poets, 2005).

Posttraumatická stresová porucha (PTSP) je charakterizována jako zpožděná odezva na stresovou udá­ lost, v našem případě na předčasný porod dítěte a jeho následné úmrtí.

Typické bývají následující příznaky: znovuprožívání situace (flashbacks), intenzivní úzkost doprovázená vege­ tativní symptomatologií (bušení srd­ ce, pocení), potíže s usínáním a spán­ kem, děsivé sny, pocity viny, otupělost, nadměrná lekavost, depresivní nála­ da, sklon k agresivním reakcím ne­ bo k regresivnímu chování (naučená bezmocnost) aj. S tím může kontras­ tovat snaha „zapomenout“ – událost popřít a vytěsnit. Postižení ztrácejí zá­ jem o důležité oblasti života – práce, rodina, studium, necítí se sami sebou. Často vnímají momentální situaci ja­ ko „špatný film“, který se děje někomu jinému (depersonalizace, derealizace).

K rozvoji uvedených příznaků dochá­ zí do 6 měsíců po události a sympto­ my trvají nejméně jeden měsíc (Zvol­ ský, 2003). V řeči ošetřovatelských ­diagnóz přetrvává maladaptivní reak­ ce na traumatickou, zdrcující událost (Herdman, 2010).

Anticipační zármutek (antici­ patory grief) byl původně popisován u dospělých, jejichž rodinný přísluš­ ník byl v terminálním stadiu nevy­ léčitelné nemoci. V jejich prožívání se často objevoval smutek z blížící se ztráty blízké osoby. Rodiče předčasně narozeného dítěte jsou v podobné si­ tuaci; dítě bývá v důsledku různého stupně nezralosti ve stavu s nejistou prognózou a rodiče nevědí, nakolik si mohou „dovolit“ budovat s ním inten­ zivní vztah. Podvědomá emocionální příprava pro případ, že dítě zemře, rodičům pomáhá a zároveň způsobu­ je potíže. Pomáhá snižovat bolest, ale zároveň blokuje rozvoj vazby rodičů k dítěti. Ti se často zdráhají dát dítě­ ti jméno a obtížně bojují s pocitem, že

dítě nemilují. Tato reakce je biologic­ ky přirozená, přesto rodiče často zů­ stávají se svými pocity osamoceni, neboť se o nich zpravidla stydí mluvit (McDermott-Perez, 2007). Anticipač­ ní zármutek se může projevovat plá­ čem, hněvem, obviňováním sebe sa­ ma ze selhání, neochotou komuniko­ vat a nejistotou v pocitech. Na jednu stranu si přejí, aby dítě přežilo, ale zá­ roveň pochybují, zda je to tak správ­ ně (Siegel a kol., 2002). V ošetřovatel­ ské terminologii je diagnóza 00136 anticipační smutek (případně truch­ lení) vžitá (Marečková, 2006), nicmé­ ně v novějších překladech standar­ dů NANDA se můžeme setkat i s po­ jmem truchlení (Herdman, 2010).

M. Jotzo, německá psycholož­ ka z neonatologie v Univerzitní dět­ ské nemocnici v Tuebingenu, rozlišu­ je, zda rodiče po předčasném porodu prožívají stres, či zda již jde o trauma.

Doporučuje s traumatem preventivně počítat, zaměřit se na jeho varovné známky – intruze (neodbytné myš­ lenky, znovuprožívání události, noč­ ní můry), vyhýbavé chování (nápad­ né snahy rodičů „nemyslet“ na před­ časný porod či smrt novorozeného dítěte) či zvýšená dráždivost (nervo­ zita, úzkost, poruchy spánku, vznět­ livost, lekavost, problémy s koncent­ rací a pamětí atd.). Za nejdůležitější označuje práci s rodiči ve fázi šoku, tj. zhruba do 2 týdnů po předčasném porodu, kdy velmi pomáhá prováze­ ní, uvědomění si a možnost vyjádře­ ní množství rozporuplných pocitů (Jotzo, Poets, 2005).

Ošetřovatelský personál by měl být seznámen s varovnými přízna­ ky maladaptivní reakce, aby mohl akutně přímo pomoci či zprostředko­ vat kontakt s odborníkem. V systému ošetřovatelských diagnóz NANDA International přichází v úvahu domé­ na 9 Zvládání/Tolerance zátěže a tří­ da 1 Posttraumatické reakce a třída 2 Reakce na zvládání zátěže. Z kon­ krétních diagnóz pak nejčastěji 00136 anticipační smutek (příp. truchlení), 00145 Riziko posttraumatického syn­ dromu, 00141 Posttraumatický syn­ drom, případně další (Herdman, 2010, Marečková, 2006).

Nabídka psychosociální podpory žen po úmrtí dítěte ze strany porodnic Domníváme se, že v naší zemi není dosud k dispozici žádný metodicky propracovaný podpůrný systém po­ moci pro rodiče dětí předčasně naro­ zených, mrtvě narozených nebo ze­

snulých do několika dnů po porodu, který by bylo možno využívat v po­ rodnicích. Rády bychom v následu­ jícím textu oslovily sestry, zejména pak sestry na gynekologicko-porod­ nických odděleních a porodní asis­ tentky, protože především od nich matky v této krizové situaci očeká­ vají psychosociální podporu. Stojíme nyní před otázkou, zda se těmto mat­ kám očekávané pomoci od zdravot­ nického personálu dostává. Porod­ ní asistentky, zdravotní sestry a lé­ kaři podle našeho názoru zpravidla nevědí, jak se k matce (rodičům) ze­ snulých dětí chovat, a neznají způso­ by, jak při této tragédii nejlépe emo­ cionálně, ale i prakticky pomoci. Ta­ to nevědomost vede k tomu, že se zdravotníci znovu a znovu uchylují ke strategiím, které rozhodně nejsou podpůrné, ba na­opak jsou spíše zra­ ňující. Odstrašujícím případem je po­ užívání planých frází typu: „Jste ještě mladá, příště to určitě vyjde,“ atp.

Zkušenost z ostatních zemí je tako­ vá, že matky (rodiče) se lépe se ztrátou vyrovnají, mají-li možnost se s mimin­ kem rozloučit, pochovat si ho a popří­ padě si uchovat nějakou památku – pramínek vlasů, otisk nožičky, popří­ padě fotografii. V České republice toto není zdaleka běžnou praxí, a i když každý rodič je jiný a situaci prožívá ji­ nak, bylo by žádoucí, aby zdravotnic­ ký personál uměl poradit, nabídl pod­ poru a výše zmíněné možnosti (Prázd­ ná kolébka, [on-line]).

Pro rodiče mrtvě narozených ne­ bo časně zemřelých dětí mohou zdra­ votničtí pracovníci připravit tzv. vzpomínkový balíček, jenž má ob­ vykle podobu obálky, která obsahuje certifikát o narození děťátka, „parte“, věci dítěte (např. čepičku, oblečení, ponožky apod.), jeho fotografii, ob­ tisk nožiček či ručiček, pramínek vla­ sů a případně také informační letáček (Špatenková, 2008). Některá zařízení jsou na možnost nutnosti podpory pozůstalých rodičů alespoň částečně připravena. Špatenková (2008) v pří­ loze své knihy Poradenství pro pozů­ stalé zveřejňuje vzor certifikátu o na­ rození děťátka a vzor parte a otisku nožiček, které jsou v případě potřeby k dispozici na Novorozeneckém od­ dělení následné péče Nové Zámky.

tí dítěte prožívají, je prvním krokem k tomu, aby případná pomoc byla adekvátní a znamenala skutečný pří­ nos. Předčasný porod i úmrtí novo­ rozence patří k akutním stresovým událostem, proto se při modelovém popisu psychosociální pomoci bude­ me inspirovat v postupech emergent­ ní odborné intervence se zaměřením na nejefektivnější možnosti odbor­ né psychosociální pomoci. V úvahu připadá krizová intervence, případ­ ně krátkodobá psychoterapie s poz­ dější návazností následné péče po­ skytované zdravotnickými i nezdra­ votnickými subjekty. Na tomto místě je důležité upozornit na to, že zatímco krizovou intervenci a psychosociální podporu by zdravotní sestry provádět měly, psychologickou a psychoterapeutickou péči nikoliv, ale měly by vědět o její existen-

ci a případně k ní ženu vhodně motivovat.

recenzovaný článek

Krizová intervence (KI) Krizová intervence je terapeutický přístup na pomezí krátkodobé psy­ choterapie, emergentní psychiatrie a sociálního poradenství. Můžeme ji dále definovat jako eklektickou meto­ du neodkladné první pomoci osobám v mentální či emocionální krizi. Vy­ chází z praktik krátkodobých psycho­ terapií, od nichž se postupně eman­ cipovala, z teorie krize a ze znalosti poruch způsobených stresem. Větši­ nou je to týmová činnost či služba, kde se uplatňují lékaři, (kliničtí) psy­ chologové, zdravotní sestry, sociální pracovníci či speciálně školené osoby s různorodým původním vzděláním (Klimpl, 2009). Má-li být KI účinná, je vhodné pomoc nabídnout v „pra­

Možnosti psychosociální pomoci předčasně porodivším matkám po úmrtí dítěte Porozumění tomu, co rodiče po před­ časném porodu a po časném úmr­

Ilustrační foto Profimedia

FLORENCE 1/2011 25

recenzovaný článek

vý čas“, tj. v intervalu zvýšené ote­ vřenosti postižených pro vnější po­ moc a možnost změn. Jakmile akutní krize odezní, motivace a připravenost k přijetí pomoci se zmenšuje (Brown et al., 1992). Z toho vyplývá jasný po­ žadavek rodičům po předčasném po­ rodu a po úmrtí dítěte psychosociál­ ní pomoc aktivně nabízet. Cílem KI v těchto případech by měla být přede­ vším podpora při vyjadřování emocí, usnadnění komunikace o svých poci­ tech, mobilizace individuálních zvlá­ dacích mechanismů rodičů a dopo­ ručení možností další odborné péče v případě potřeby. Krizovou inter­ venci by po absolvování příslušného vzdělávání (výcviku) mohl poskyto­ vat i ošetřovatelský personál. Byla by tak splněna podmínka včasné pomo­ ci v akutní krizové situaci a nasmě­ rování rodičů k možnostem další ná­ vazné odborné péče (psychologické, psychia­t rické, sociální aj.). Ideální by bylo přizvat klinického psycholo­ ga, pokud jím zdravotnické zaříze­ ní disponuje. V každém případě by však měly být k dispozici kontak­ ty na externí odborníky ochotné pří­ slušnou pomoc v případě potřeby po­ skytnout.

Psychologická a psychoterapeutická péče

26 FLORENCE 1/2011

Nejprve se budeme zabývat situací, kdy předčasně narozené dítě žije ješ­ tě několik dnů. Pocity žen po před­ časném porodu, zejména v nižších gestačních týdnech, bývají velice roz­ poruplné. Počáteční radost, že dí­ tě žije, v rychlém sledu vystřídá oba­ va o jeho zdraví (život), zejména obje­ ví-li se komplikace. Rodiče trápí velké množství otázek ohledně prognózy dítěte, ale zdravotnický tým může po­ skytnout jen obecné, opatrné a ne­ určité odpovědi. Mnohé matky nedo­ nošených dětí až po čase přiznávají, jak moc chaotické byly jejich pocity, a se zpožděním si uvědomují prožívá­ ní obrany v podobě anticipačního zá­ rmutku. Na vědomé úrovni chtěly dítě milovat a přijímat, ale jejich podvědo­ mí jim bránilo vytvářet si vztah a in­ vestovat city k někomu, jehož šance přežít je statisticky pouze poloviční.

I u tak vysoce socializované a orga­ nizované bytosti, jako je člověk, mo­ hou v situaci extrémní zátěže chová­ ní a prožívání ovlivňovat rudimenty biologických instinktů. Ženy pravdě­ podobně perspektivu dítěte vyhodno­ cují jako beznadějnou z hlediska pře­ žití. Pokud by se narodilo v jiné době či na místě bez civilizačních a medi­

cínských vymožeností, pravděpodob­ ně by tomu tak bylo. Avšak pocity re­ álně existují a zásadním způsobem ovlivňují celkový psychický stav. Že­ ny je z obavy před odsouzením spíše skrývají, protože jim většinou nikdo neposkytne bezpečné prostředí k to­ mu, aby je mohly vyjádřit.

Tento moment je, zdůrazňujeme, jedním z klíčových pro časnou psy­ chosociální pomoc. Rodičům by měla být nabídnuta tato péče bezprostřed­ ně po předčasném porodu, aby mohli ventilovat a zpracovávat své aktuální pocity. Psycholog či jiný pomáhající specialista by měl být nestranný, ne­ angažovaný, ale naslouchající, pod­ porující vyjádření obav, pochybnos­ tí a pocitů a nesoudící jejich obsah.

Měl by zároveň odolat pokušení ne­ chat se zatáhnout do hledání příčin a „viníků“ předčasného porodu, mo­ mentálně nepříznivého zdravotní­ ho stavu dítěte či jeho úmrtí. Za da­ né situace „teď a tady“ to už nic neřeší a zbytečně odčerpává energii (Sobot­ ková, 1996).

Jahnová a Sobotková (2003) uvá­ dějí následující výčet oblastí, ke kte­ rým by časná psychosociální a psy­ chologická péče měla směřovat: • zajištění krizové intervence pro rodiče (zdravotnický personál, klinický psycholog působící v da­ ném zdravotnickém zařízení, ex­ terní odborník); • podpora zdravotnického perso­ nálu při vytváření raného vztahu matky (rodičů) a dítěte – upozor­ nit na jeho individuální zvláštnos­ ti, pravdivě informovat o jeho ak­ tuálním zdravotním stavu i v pří­ padě, že je nepříznivý; • poskytovat emoční podporu, pří­ padně krátkodobější psychotera­ peutické vedení matky (případ­ ně obou rodičů). Emoční podporu může poskytnout školený zdravot­ nický personál, v případě psycho­ terapie je nutné zajistit spoluprá­ ci s certifikovaným psychoterape­ utem (nejčastěji jde o psychologa či psychiatra); • v závažnějších případech či při úmrtí dítěte nabídnout rodičům další pomoc, v případě jejich zá­ jmu zkontaktovat psychoterapeu­ tická či psychiatrická pracoviště; • upozornit rodiče na význam své­ pomocných skupin v rámci růz­ ných občanských sdružení a rodi­ čovských organizací zaměřených na pomoc po předčasném porodu či při úmrtí dítěte (např. Dlouhá cesta4, Nedoklubko5).

Návazná péče Určitou cestu pro vytvoření systé­ mu psychosociální pomoci pro rodiče kumulovaně traumatizované před­ časným porodem dítěte a jeho úmr­ tím spatřujeme v dalším vzdělávání zdravotnických pracovníků neonato­ logických center v krizové intervenci.

Ideálním stavem by byl také klinic­ ký psycholog jako integrální součást zdravotnického týmu. Návaznou pé­ či pak mohou pomoci zajistit etablo­ vané organizace sociálních služeb či neziskové organizace. V našem pří­ padě jde o občanské sdružení Dlouhá cesta, které vzniklo v roce 2005 a je­ hož posláním je pomáhat rodičům (a ostatním členům rodiny), kterým zemřelo dítě v jakémkoliv věku a z ja­ kékoliv příčiny. V rámci tohoto sdru­ žení působí projekt Prázdná koléb­ ka, jehož cílem, jak ostatně název na­ značuje, je podpora a pomoc rodičům dětí, které zemřely ještě před naroze­ ním nebo krátce po něm. Další mož­ nost představuje občanské sdruže­ ní Nedoklubko, založené v roce 2002 a usilující o všestrannou laickou i od­ bornou pomoc rodičům, jejichž dí­ tě přišlo na svět předčasně. Těsnější spolupráce zdravotnické sféry se za­ měřením na akutní pomoc a krizo­ vou intervenci a návazné péče o psy­ chosociální potřeby rodičů prostřed­ nictvím sféry sociální by mohla být prvním krokem k budování systému funkční a smysluplné pomoci lidem v obtížné životní situaci.

Závěr Předložený text představuje situa­ ci rodičů, zejména matek, jejichž dí­ tě se narodilo předčasně (v rozmezí ­24.–37. gestačního týdne) a zemřelo před porodem, v jeho průběhu, pří­ padně těsně po něm. Pokusily jsme se upozornit na nepoměr špičkové zdra­ votnické péče o nezralé novorozence versus téměř neexistující systém od­ borné péče o psychický stav rodičů, kteří procházejí touto kumulovanou traumatizující životní zkušeností.

Počet předčasných porodů v popula­ ci narůstá, s tím logicky stoupá i po­ čet novorozenců, kteří po předčas­ ném porodu zemřou. Kvalifikovaná psychoso­ciální péče o takto postiže­ né rodiče by měla být samozřejmos­ tí. Není dokonce nezbytně nutné, aby se realizovala pouze v režii resortu zdravotnictví, protože v neziskovém sektoru již dlouhodobě působí ně­ které organizace, které úzce specia­ lizovanou pomoc po určitých událos­ tech poskytují. Zdravotnický perso­

nál perinatologických center by měl být standardně proškolen v poskyto­ vání krizové intervence a informován o místních možnostech návazné psy­ chosociální péče prostřednictvím ne­ ziskových organizací, sociálních slu­ žeb či soukromých psychoterapeutů a jiných pomáhajících profesionálů.

Jedním z podnětů vzešlých z tohoto článku by tedy mělo být zavedení kri­ zové intervence do vzdělávacího ku­ rikula zdravotních sester. První vlaš­ tovkou je Ústav ošetřovatelství a po­ rodní asistence LF OU v Ostravě, kde je již kurs krizové intervence pro stu­ denty úspěšně realizován.

Literatura: 1. Borek I et al. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. Brno: IDVPZ, 2001.

2. Brown TM, Pullen IM, Scott AIF. Emergentní psychiatrie. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1992.

3. Čech E a kol. Porodnictví. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006.

4. Davies DJ. Stručné dějiny smrti. Praha: Volvox Globator, 2007.

5. Davis DL, Stein MT. Parenting Your Premature Baby and Child: The Emotional Journey. Golden, Colo: Fulcrum Publishing, 2004.

6. Di Giulio R, Kranzová R. O smrti. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 1997.

7. Dohnalová Z, Musil L. Přínos sdružení Dlouhá cesta pro matky a rodiny vyrovnávající se se ztrátou dítěte.

Sociální práce/Sociálna práca, 2008, č. 2, 106–120.

8. Haškovcová H. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. Praha: Galén, 2000.

9. Herdman TH. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2009–2011.

Praha: Grada, 2010.

10. Holmes TH, Rahe RH. The social readjustments rating scales. Journal of Psychosomatic Research, 1967, 11, 213–218.

11. Jahnová H, Sobotková D. Péče o rizikového novorozence propuštěného do domácí péče pohledem klinického psychologa. Pediatrie pro praxi, 4, 2003, 4, 226–228.

12. Jotzo M, Poets CHF. Helping Parents Cope With the Trauma of Premature Birth: An Evaluation of a Trauma-Preventive Psychological Intervention.

Pediatrics, 115, 4, 2005, 915–919. [on-line] [12. 05. 2010]. Dostupné na: http://pediatrics.aappublications.org/ cgi/reprint/115/4/915.

13. Klimpl P. Krizová intervence: ohlédnutí po dvaceti letech. Psychiatrie pro praxi, 2009, 10, 5, 234–238. [on-line] [12. 05. 2010]. Dostupné na: http://psychiatriepropraxi.cz/pdfs/ psy/2009/05/09.pdf.

14. Knoppová D et al. Telefonická krizová intervence: linka důvěry. Praha: Nadace psychosociální pomoci Remedium, 1997.

15. Kubíčková N. Zármutek a pomoc pozůstalým. Praha: ISV nakladatelství, 2001.

16. Marečková J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada, 2006.

17. Možný I. Moderní rodina (mýty a skutečnost). Brno: Blok, 1990.

18. McDermott-Perez L et al. Preemie Parents: Recovering from Baby’s Premature Birth. Westport: Praeger Publishers, 2007.

19. Miller G. Extreme prematurity – practices, bioethics and the law.

Cambridge: Cambridge University Press, 2007.

20. Plavka R a kol. Neonatální mortalita a morbidita – Česká republika 2009. [on-line] [cit. 1. 11. 2010]. Dostupné na: http://vfn.lf1.cuni.cz/gp/neonat/ files/plavka-2009_soubory/frame.htm.

21. Pomajslová D. Úmrtí dětí, truchlení rodičů jako reakce na ztrátu a zármutek jako krize. Magisterská diplomová práce. Praha: Filozofická fakulta UK, 2007.

22. Prázdná kolébka. [on-line] [cit. 12. 06. 2010]. Dostupné na: http://www.dlouhacesta.cz/cz/levemenu/projekty-a-akce/prazdna-kolebka/.

23. Rando T. Grief, dying and death.

Clinical Interventions for Caregivers.

Campain: Research Press, 1984.

24. Říčan P. Cesta životem. Praha: Portál, 2004.

25. Siegel R, Gardner SL & Merenstein GB. Families in crisis: theoretic and practical considerations.

In GB Merenstein, & SL Gardner (Eds.), Handbook of neonatal intensive care (pp. 725–753). Missouri: Mosby, 2002.

26. Sobotková D. Speciální péče pro vaše novorozené děťátko. Praha: ÚPDM a Triton, 1996.

27. Špatenková N et al. Krize: psychologický a sociologický fenomén. Praha: Grada, 2004a.

28. Špatenková N et al. Krizová intervence pro praxi. Praha: Grada, 2004b.

29. Špatenková N. Jak řeší krizi moderní žena. Praha: Grada, 2006.

30. Špatenková N. Poradenství pro pozůstalé. Praha: Grada, 2008.

31. Špatenková N. Smrt dítěte jako závažný precipitor krize v rodině. ­Problémy současné rodiny a ­náhradní rodinná péče. Sborník příspěvků z konference. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci a Univerzita Mateja Bela v Banské Bystrici, 2009.

32. Too Little, Too Late? Why Europe should do more for preterm infants?

EU benchmarking report 2009/2010. [on-line] [13. 06. 2010]. Dostupné na: http://www.efcni.org/fileadmin/Daten/Web/Reports/benchmarking_report/benchmarking_report_download.pdf 33. Van Gennep A. Přechodové rituály.

1. vyd. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 1996.

34. Vodáčková D. Krizová intervence.

Praha: Portál, 2007.

35. Zvolský P. Speciální psychiatrie. Praha: Karolinum, 2003.

recenzovaný článek

(dohnalova@fss.muni.cz, epavliko@fss.muni.cz)

Recenzovaly: PhDr. et Mgr. Naděžda Špatenková, Ph.D., odborná asistentka Ústavu ošetřovatelství a porodní asistence LF OU, Ostrava Mgr. Iva Burianová, Vyšší odborná škola sociální, Brno

Umělé oplodnění, tzv. děti ze zkumavky Například: http://www.super.cz/clanek/14322-maji-se-zachranovat-nedonosene-deti.html; http://www.ceskatelevize.cz/program/ 10267373882-02.06.2010-20:00-2-ta-nase-povaha-ceska-za-kazdou-cenu.html 3 Truchlení je dlouhý a bolestný proces vyrovnávání se se smrtí milovaného člověka (Špatenková, 2006).

4 www.dlouhacesta.cz 5 www.nedoklubko.cz 1 2

FLORENCE 1/2011 27

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Česká spol. pro léčbu rány, SLR, FZS UP, PKN, a. s.

1. LF UK

Stomatologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

FTNsP, Praha

FTNsP, Praha

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

FTNsP, Praha

FTNsP, Praha

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové

Sdružení prakt. lékařů, Sdružení prakt. lékařů pro děti a dorost a ČAS

ČAS: interní sekce

FTNsP, Praha

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: region Motol

Neurochir. klinika FN Brno, prof. M. Smrčka

Česká spol. podpory zdraví, ČAS: sekce prim. sester, Urogyn. společnost

FTNsP, Praha

FTNsP, Praha

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

FTNsP, Praha

FTNsP, Praha

FTNsP, Praha

Prezidium ČAS

ČAS: region Mladá Boleslav

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

27.–28. 1.

27.–28. 1.

1.–2. 2.

8. 2.

9. 2.

16. 2.

16.–17. 2.

21.–23. 2.

24. 2. a 22. 9.

25. 2.

25.–26. 2.

26. 2.

28. 2.–2. 3.

únor

únor duben

3.– 4. 3.

8. 3.

9. 3.

17. 3.

17. 3.

21. 3.–1. 4.

22. 3.

23. 3.

23. 3., 10 hod.

24. 3.

24. 3. a 13. 10.

FTNsP, Praha

Pořadatel

27. 1. a 23. 6.

26. 1.

Datum

Konference: Kardiopulmonální resuscitace

Psychiatrické ošetřovatelství

Fórum delegátů ČAS – volby

Konference: Cykl. Rok s výživou. Tekutiny a flavonidy

Školicí akce: Toxikomanie, závislosti

Spec. studium v ARIP, Modul Role sestry specialistky

Kurs: Periferní žilní kanylace

Konference: Zacházení s léky

Konference: Výživa u onkol. pacientů

10. konference IncoFora: Inkontinence v primární péči

Intenz. péče v neurochirurgii (urč. pro NLZP)

Seminář: Cesta k celostní péči o vážně nemocné

Konference: Komunikace s pacientem

Certif. zákl. kurs Bazální stimulace

Konference interních oborů

Možnosti sledování kvality poskyt. zdrav. péče v ordinacích prakt. lékařů

5. konference všeob. sester a radiol. asistentů

Konference: Oš. péče na interním odd. z pohledu zdrav. sestry

Certif. kurs: Systemizace a hodnoc. kvality nutr. péče

Certif. kurs: Ošetř. péče o cévní vstupy, Pro mimopraž. zájemce hraz. z projektu MZ

Seminář: Zákony a vyhlášky v práci sester II

Konference: Cykl. Rok s výživou.

Rozdíl. strav. ve světě – Evropa

Konference: Delirantní stavy u seniorů

Prevence ve stomatologii pro sestry I (1. část)

2. pražské meziobor. onkologické kolokvium

IX. celostát. kongres meziobor. spolupráce při léčbě ran a kožních defektů

Konference: Oš. péče u pac. na neurologii v kostce

Školicí akce: Manipulativní chování ve vztahu nadřízený a podřízený

Název akce (téma)

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Konfekční sál, PL Kosmonosy

Hotel DUO, Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pav. A1, 1. p.)

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Praha

Boby Centrum, Brno

FN Motol, Praha

FN Hradec Králové

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Kongresový sál Nem. Na Homolce, Praha

TOP Hotel, Praha

Nové Adalbertinum, Velké náměstí 32, H. Králové

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pav. A1, 1. p.)

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Stomatol. klinika LF UK a FNHK – posluchárna

Clarion Congress Hotel Praque, Praha 9

Pardubice

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Místo

Přehled vzdělávacích akcí (leden 2011 – duben 2011)

28 FLORENCE 1/2011 Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, M. Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

www.cnna.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Alena Kovářová, alena.kovarova@ftn.cz, tel.: 261 083 418

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 395

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Renata Havlová, Česká společnost podpory zdraví, Havlova@cspz.cz, +420 261 083 186, +420 724 207 874

J. Bezrouková, jbezrouk@fnbrno.cz, tel: 532 233 753

sylvie.kreckova@seznam.cz

Bc. Ivana Šlaisová, tel.: 495 832 610 slaisiva@fnhk.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

jana.hrusková@vfn.cz

http://ahou.cz/kongres/, lilly@ahou.cz

plasieva@fnhk.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Mgr. Hana Kramperová, hana.kramperova@ftn.cz, tel.: 261 082 411

Mgr. Jaroslava Žižková, DiS., jaroslava.zizkova@ftn.cz, tel.: 261 083 256

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 395

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Květa Prouzová, DiS., prouzkve@fnhk.cz, 495 833 312, Lenka Bažantová, bazantoval@lfhk.cuni.cz, 495 832 102

We make media, info@wemakemedia.cz

sekretariat@cslr.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Kontakt

12. konference o nemocech prsu

Certif. kurs: Dlouhodobá UPV, Pro mimopraž. zájemce hraz. z projektu MZ

Celostátní konference mikrobiologických laborantů

Celostát. konf.:- Zdravotní laborant v diagnostické péči

Seminář: Mykologická onemocnění kůže a nehtů

Prac. den Marty Staňkové II: Aktuální otázky ve vzděl. nelékař. zdrav. pracovníků

Žaludovy dny

XX. konference SKZ: Výzvy v medicíně pro 21. století

AT Konference 2011

VI. českobuděj. odb. konference: Problematika hojení ran

Den jihočeského kardioncentra

Bioimplantologie 2011

Konference: Periop. péče v chir.: Příprava nem. k operaci, pooper. péče

XVII. pracovní den sekce NeZP ČSNM a ČAS

Senologická sekce ČGPS ČSL JEP

FTNsP, Praha

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČAS: region Motol

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

ARO, Masarykova nemocnice Ústí n. L.

Sdružení křesťanských zdravotníků (SKZ)

Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

Nem. České Budějovice, a. s.

Nem. České Budějovice, a. s.

Národní tkáňové Centrum, a. s., a Tkáňová banka FN Brno

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

ČSNM a ČAS: sekce nukleární medicíny

26. 3.

28. 3.–1. 4.

13.–14. 4.

14. 4. a 10. 11.

X. konference sekce: Naléhavé stavy v pneumol.

Den jihočeského kardiocentra

Po stopách psychiatrického ošetřovatelství XIV.

XI. Timrovy dny (oftalmologie)

Konference pro nelékař. zdrav. pracovníky, BOD 2011

Konference: Cykl. Rok s výživou.

Rozdíl.i strav. ve světě – Asie

Celoústavní konference: Moderní ošetř. v 21. stol. – VIII.

ČAS: pneumologická sekce

Nem. České Budějovice, a. s.

Psychiatrická sekce ČAS

Nem. České Budějovice, a. s.

MOÚ Brno, ČAS

FTNsP, Praha

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

2. dekáda dubna

20. 4.

21.– 22. 4.

Kino „99“, Zahradní 764, Kolín IV

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

BVV, pavilon A, Brno

Bazilika, České Budějovice

ÚVN Praha, kongresové centrum

Townshend Int. School, Hluboká nad Vltavou

Nemocnice Na Homolce, Praha

Londýnská 59, Praha 2

Praha, Lékařský dům

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Holiday In, Brno

Townshend Int. School, Hluboká nad Vltavou

Hotel Gomel, České Budějovice

Přehrada Seč

SOŠ informatiky a spojů, Čichnova 23, Brno

Hotel Clarion, Ústí nad Labem

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pavilon A1, 1. p.)

FN Motol, Praha

FN Motol, Praha

Brno

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Velká posluchárna FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5

Luhačovice

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Eva Čechmanová, cechmanova@mou.cz, www.mou.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 387 872 015

Mgr. Tomáš Petr, tomas.petr@uvn.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 387 872 015

Eva Feketeová, feketeova@lerymed.cz

tel: 221 620 214, info@prevence2000.cz

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

tk.banka@fnbrno.cz

Prim. MUDr. František Toušek, FESC, tousek@nemcb .cz, 387 874 301

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 723 847 004, 387 872 015

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., cai@adiktologie.cz

info@skzcr.cz, www.skzcr.cz

daniel.nalos@ mnul.cz

http://utpo.lf1.cuni.cz/, osetro@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 538

hana.cerna@fnmotol.cz

Mgr. Martina Bunešová, mbunesova@seznam.cz

scerna@fnbrno.cz

Mgr. Jaroslava Žižková, DiS., jaroslava.zizkova@ftn.cz, tel.: 261 083 256

Pavel.Strnad@lfmotol.cuni.cz

MUDr. Eva Šabová

www.florence.cz

rozsáhlý přehled akcí také na webu

prostor pro vzkazy a komunikaci

facebook FLORENCE

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Úplný přehled vzdělávacích akcí 2011 najdete na www.florence.cz. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře, leden 2011 – duben 2011, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

27. 4.

27. 4.

21.–22. 4.

Odborný kurs lymfo-tapingu

Prevence 2000, s. r. o.

16. 4.

15.–16. 4.

15. 4.

13. 4.

12. 4.

10.–14. 4.

8.–10. 4.

7.–8. 4.

1. 4.

březen

30. 3.

29. 3.

teor. část

XVIII. luhačovické dny, sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Lázně Luhačovice

25.–26. 3.

FLORENCE 1/2011 29

recenzovaný článek

VÝZKUMNÉ SDĚLENÍ

Výzkum popisů pracovních činností vrchních a staničních sester

Ing. Tomáš Kotrba, Ph.D. Ústav managementu, Mendelova univerzita, Brno

Souhrn: Článek se zabývá tvorbou personální dokumentace, a to především popisů pracovních činností vrchních a sta­ ničních sester. Podkladem pro napsání tohoto příspěvku byly popisy pracovních činností ze tří fakultních nemocnic, dvou krajských nemocnic a jedné vojenské nemocnice v České republice. Na základě komparace interních personálních doku­ mentů bylo zjištěno, že v nemocniční praxi neexistuje jednotný vzorový personální dokument popisující pracovní náplň staniční a vrchní sestry, ani metodický postup jeho tvorby. Proto byly na základě analýzy získaných popisů pracovních čin­ ností vytvořeny vlastní pracovní náplně vrchních a staničních sester, které lze použít ve všech nemocnicích, ze kterých by­ ly dokumenty získány, nezávisle na velikosti a zřizovateli nemocnice.

Klíčová slova: zdravotnictví – nemocnice – personalistika – vrchní sestra – staniční sestra – popis pracovních činností – analýza – komparace.

(The research of job descriptions head and department nurses) Summary: The paper deals with creation personnel documentation, especially job descriptions of head and department nurses. The background for writing this paper were job descriptions from three faculty hospitals, two regional hospitals and one army hospital in the Czech republic. There was found that unified example personal document which describes work load department and head nurses and methodological of their creation in hospital´s praxis doesn’t exist on the base of comparison these internal personal documents. Therefore were created own job descriptions of department and head nurses on the base of analysis obtained job descriptions which we can use in all hospitals independent on size and founder of the hospital where the documents were obtained.

Key words: health care – hospitals – personnel management – head nurse – department nurse – job description – analysis – comparison.

Pracovníci ve stejných pozicích by měli mít stejné nebo podobné ­pracovní náplně

30 FLORENCE 1/2011

V personalistice lze najít řadu doku­ mentů, které musí vypracovat a vést personalista nebo personální úsek každé organizace. Patří sem rovněž popis pracovní činnosti pracovníka, který vymezuje základní pracovní po­ vinnosti a činnosti každého zaměst­ nance. Pracovní smlouvy se na tento dokument často také odvolávají. Vy­ tváření popisů pracovních činnos­ tí není jednoduchou záležitostí, má je v kompetenci personální nebo právní úsek a tvoří součást personální doku­ mentace každého jedince v organiza­ ci. Pracovníci, kteří pracují ve stejných pracovních pozicích, avšak v různých organizacích, by měli mít stejné nebo velice podobné pracovní náplně. To je velice důležité například při změně zaměstnavatele (když například zdra­ votnický pracovník přechází z jedné nemocnice do druhé, avšak bude pra­ covat ve stejné pozici).

Výchozím předpokladem tohoto výzkumu je hypotéza, podle které sta­ niční a vrchní sestry ve všech nemoc­ nicích v České republice nezávisle na zřizovateli vykonávají stejné činnos­ ti. Proto by i personální dokumentace v podobě popisů pracovních činností mohla mít společný základ.

Porovnání pracovních činností ­různých organizací Podkladem pro napsání tohoto pří­ spěvku byly popisy pracovních čin­ ností ze tří fakultních nemocnic, dvou krajských a jedné vojenské nemocni­ ce. Nemocnice nejsou v článku záměr­ ně citovány. Dokumenty byly získány přímo od náměstkyň pro ošetřovatel­ skou péči/hlavních sester a bylo s nimi zacházeno jako s velice důvěrným ma­ teriálem, který nebude nikde zveřej­

Ilustrační foto Václav Kříž

něn. Autor je získal pouze pro vědecké účely svého výzkumu. Cílem výzkumu bylo porovnat popisy pracovních čin­ ností více organizací a pomocí jejich analýzy vytvořit jednotný personální dokument pro zkoumané organizace.

Neexistuje jednotná metodika vytváření popisů pracovních činností Na základě analýzy interních perso­ nálních dokumentů spolupracujících

nemocnic (a konzultací s náměstky­ němi/hlavními sestrami) bylo zjiště­ no, že každá organizace si sama vy­ tváří své vlastní popisy pracovních činností. Rovněž jednotná metodika vytváření popisů pracovních činnos­ tí neexistuje. Proto se tyto dokumen­ ty v jednotlivých spolupracujících ne­ mocnicích velice liší.

Různá pojetí pracovních činností V extrémních případech jde o stručné jednostránkové vymezení pracovních činností v podobě obecných formula­ cí, odkazující na nejrůznější legisla­ tivní dokumenty (zákony, nařízení a vyhlášky), které z právního hledis­ ka ovlivňují pracovní oblast zaměst­ nance. Dále jsou zde odkazy na in­ terní nemocniční dokumenty (etický kodex chování a jednání zaměstnan­ ce, organizační řád, vyhlášky a naří­ zení ředitele apod.). Výhoda tohoto pojetí popisu pracovních činností je v jeho jednoduchosti a přehlednosti, a to jak pro zaměstnance, tak zaměst­ navatele, který jej může lehce upra­ vovat (například o novely legislativ­ ních dokumentů), případně doplnit odkazy na další dokumenty. Nevý­ hodný je pro samotného zaměstnan­ ce, který musí dohledat všechny do­ kumenty a podrobně se s nimi sezná­ mit. Svým podpisem rovněž ztvrzuje, že byl s nimi seznámen. Měl by tedy vědět, co podepisuje a k čemu se za­ vazuje.

V druhém krajním případě šlo o velice podrobné vymezení pracov­ ních činností a povinností vrchní a staniční sestry (sepsáno bylo přibliž­ ně sedmdesát konkrétních bodů). Po­ pis pracovních činností byl rozpraco­ ván do nejmenších detailů, které neby­ ly nijak seřazeny, případně rozřazeny do jednotlivých tematických oblastí.

Výhodou takto pojatého personální­ ho dokumentu byla vysoká míra kon­ krétnosti, kdy zaměstnanci musí být po přečtení jasné, co se od něj očeká­ vá. Nevýhodou je vyšší míra nepře­ hlednosti. Tvůrce dokumentu může navíc v tomto případě opomenout ně­ jakou důležitou zásadu.

Popis pracovní činnosti vrchní sestry je oproti popisu pracovní čin­ nosti staniční sestry ve všech spolu­ pracujících nemocnicích více a po­ drobněji rozpracován. Důvodem mo­ hou být vyšší nároky na tuto pracovní pozici.

Na základě porovnání všech zís­ kaných popisů pracovních činnos­ tí vytvořil autor tohoto článku vlast­

ní návrh, a to jak pro staniční, tak pro vrchní sestru. Dokumentace obsahu­ je odkazy na nejdůležitější legislativ­ ní dokumenty a dále konkrétní vyme­ zení pracovních činností, které jsou z důvodu vyšší přehlednosti rozřazeny do těchto skupin: obecné a legislativ­ ní předpisy, odborné činnosti, výchovné a vzdělávací činnosti, manažerské čin­ nosti, kontrolní činnosti a ekonomické činnosti. V dokumentu jsou samozřej­ mě vymezeny kvalifikační předpokla­ dy, vztahy nadřízenosti a podřízenos­ ti, a je zde uvedena charakteristika pracovní funkce.

Pracovní činnosti staniční sestry Pracovní činnosti staniční sestry ma­ jí spíše operativní charakter, protože se týkají převážně každodenních, opa­ kujících se činností a úkolů. Staniční sestra může být nadřízenou pro funk­ ce: všeobecné zdravotní sestry spe­ cialistky, všeobecné zdravotní sestry, zdravotnické asistenty, ošetřovatelky a sanitářky. Počet a struktura podří­ zených závisí na jednotlivých odděle­ ních. Následuje příklad manažerských požadavků na tuto pozici. Všechny požadavky jsou určeny pouze pro od­ dělení, ve kterém je staniční sestra za­ řazena, a jí podřízené: • Zodpovídá za personální politiku pracoviště a hospodaření pracoviště.

• Realizuje a deleguje činnost v ošet­ řovatelském týmu, koordinuje čle­ ny týmu.

• Sestavuje plán seminářů na svém úseku, zajišťuje jejich realizaci.

• Ve spolupráci s vrchní sestrou se­ stavuje plán osobního a profesního rozvoje pracovníků.

• Organizuje pracovní činnost ošet­ řovatelského týmu na svěřeném úseku. Sestavuje měsíční rozpis služeb a dbá na účelné rozložení personálu dle zátěže.

• Realizuje plán nástupní praxe ab­ solventů a průběžně provádí jejich hodnocení.

• Ve spolupráci s vrchní sestrou pro­ vádí hodnocení pracovníků ja­ ko podklad pro osobní hodnocení a odměny.

• Ve spolupráci s vrchní sestrou řeší případné spory na pracovišti.

• Organizuje a vede pracovní porady ošetřovatelského týmu.

• Provádí kontrolní činnost dle plá­ nu nemocnice, provádí stálé a na­ mátkové kontroly.

• Kontroluje měsíční výkazy ošetřo­ vatelského týmu a včas je předává vrchní sestře.

Pracovní činnosti vrchní sestry Velké požadavky jsou rovněž klade­ ny na vrchní sestru, která pracuje na střední úrovni řízení a má v kompe­ tenci veškerou administrativu, orga­ nizaci práce svých podřízených a plá­ nování práce. Jejím úkolem je zajistit celkový provoz pracoviště. To se však odvíjí vždy od podmínek konkrétní kliniky. Vrchní sestra má vyšší odpo­ vědnost, ale také pravomoci. Pro své povolání musí mít koncepční myšle­ ní, protože řeší spíše úkoly taktického a strategického rázu. Manažerské po­ žadavky u vrchní sestry jsou určeny pouze pro kliniku, ve které je zaměst­ nanec zařazen: • Odpovídá za personální politiku a hospodaření pracoviště.

• Realizuje a deleguje činnost v ošet­ řovatelském týmu.

• Vede zapracování u nových pracov­ níků a absolventů, určuje ve spolu­ práci se staniční sestrou školitele.

• Připravuje plány seminářů a zajiš­ ťuje jejich realizaci.

• Sestavuje pro pracovníky plány osob­ ního a profesního rozvoje, zajišťuje účast na vzdělávacích akcích nemoc­ nice a jiných organizací. Je povinna vytvářet podmínky pro zvyšování odborné úrovně zaměstnanců, k če­ muž vede své podřízené.

• Řídí provádění ošetřovatelského procesu na své klinice, pravidelně sleduje kvalitu poskytované ošet­ řovatelské péče, koordinuje čin­ nost ošetřovatelského týmu, sledu­ je vytíženost pracovníků, uskuteč­ ňuje jejich přesuny.

• Plánuje, řídí, koordinuje a vyhod­ nocuje celkovou klinickou ošetřo­ vatelskou praxi a administrativní aspekty provozu oddělení, což za­ hrnuje řízení finančních, materiál­ ních a lidských zdrojů.

• Sleduje a zajišťuje plnění plánu pra­ covníků, zajišťuje jejich rozmístění dle ošetřovatelské zátěže.

• Upřesňuje pracovní náplně a se­ znamuje s nimi nové pracovníky.

• Provádí přijímání a propouštění veškerého ošetřovatelského perso­ nálu ve spolupráci s náměstkyní pro ošetřovatelskou péči dle plat­ né systemizace včetně změn v pra­ covních úvazcích, délce pracovních poměrů a rizikových skupin.

• Provádí hodnocení pracovníků ja­ ko podklad pro osobní hodnocení a odměny.

• Připravuje podklady pro dlouho­ dobé plánování materiálně-tech­ nického zabezpečení pracoviště a plán stavu pracovníků.

recenzovaný článek

FLORENCE 1/2011 31

recenzovaný článek

Moderní technika stále více proniká do práce sestry. Ilustrační foto redakce.

• Vede osobní dokumentaci podříze­ ných, kontroluje docházku pracovní­ ků.

• Zpracovává měsíční výkazy a ostat­ ní doklady pro personální mzdové účely.

• Stanovuje priority v ošetřovatel­ ském procesu, realizaci a delegová­ ní činností.

• Ve spolupráci se staničními sestra­ mi nebo náměstkyní pro ošetřova­ telskou péči řeší případné spory.

• Organizuje porady se staničními sestrami a sesterské vizity.

• Vede pravidelné provozní porady ve spolupráci s primářem oddělení.

• Zajišťuje kontrolní činnost podle plánu, provádí stálé a namátkové kontroly.

• Je oprávněna kdykoliv kontrolovat realizaci ošetřovatelského procesu a jeho dokumentaci, sleduje kvalitu poskytované ošetřovatelské péče.

• Kontroluje pravidelně veškeré čin­ nosti podřízených.

• Kontroluje kvalitu odborné i admi­ nistrativní činnosti svých podříze­ ných v rámci ošetřovatelské péče.

• Kontroluje hospodaření se spo­ třebním zdravotnickým materiá­ lem a léky, dohlíží na jeho efektiv­ ní využití, sleduje náklady v hos­ podaření na oddělení.

Popisy pracovních činností v odborné literatuře

32 FLORENCE 1/2011

V odborné literatuře se problemati­ kou vytváření popisů pracovních čin­ ností zabývá například Prien a kol.

(2009), Brannick a kol. (2007) a Ma­ der-Clark (2008). V Kartotéce typo­ vých pozic (2010) jsou vymezeny jen činnosti všeobecných sester a sester specialistek.

Prien a kol. (2009) popis pracov­ ní činnosti nazývají charakteristikou pracovního profilu, která může nabý­

vat až čtrnácti dimenzí: 1. přizpůso­ bení se a způsobnost, 2. odpovědnost, 3. zpětná vazba a odezva, 4. identifika­ ce úkolů, 5. efektivita, 6. řízení změn, 7. krizový management, 8. komuni­ kace, 9. formalizování pracovních ro­ lí, 10. standardizace pracovních úko­ lů, 11. specializace rolí, 12. manage­ ment kontroly, 13. centrální autorita, 14. technologie. Příklad náplně pra­ covních činností obsahuje obecný po­ pis pozice, část věnující se minimální kvalifikaci pracovníka, část vyžadova­ ných kompetencí a část popisující jed­ notlivé úkoly.

Dle Brannicka a kol. (2007) je nej­ důležitější funkcí popisů pracovních činností její komunikativní význam.

Neměl by být napsán pro personální experty, ale především pro nováčky v organizaci. Z hlediska formy neexis­ tuje univerzální formát a doporučení.

Dle autorů by měl obsahovat: • identifikační údaje (název pozice, její klasifikace); • stručnou pracovní náplň (poslání a objektivní instrukce); • povinnosti a úkoly (co, kdy, jak); • ostatní informace, jako jsou odpo­ vědnost, supervize získané a dáva­ né, znalosti, vzdělání, minimální kvalifikace a kontext, jako jsou ri­ zikové pracovní podmínky, rotace práce.

Autorka Mader-Clark (2008) při zpracování náplně pracovních čin­ ností doporučuje provést na začát­ ku brainstorming, ze kterého vznik­ ne seznam možných činností pro da­ nou pozici. Seznam by se měl dále zpracovávat z hlediska priorit a ur­ čit, které úkoly jsou pro danou pozi­ ci nejvíce důležité, a proč. Dále se eli­ minují položky s nižší prioritou. Vý­ sledný seznam je důležité testovat v praxi. Následným krokem je defi­

nování nezbytné kvalifikace (vzdělá­ ní, požadavky školení, znalosti, spe­ ciální zkušenosti apod.). Důležitou podmínkou tvorby tohoto dokumen­ tu je požadavek na jeho jasnost a reál­ nost odpovídající skutečnému stavu vykonávání práce.

Popisy pracovních míst se v Čes­ ké republice zabývá Kociánová (2010), která doporučuje i tuto základní strukturu: • název pracovního místa (funkce, název útvaru); • přímý nadřízený – funkce; • počet podřízených – funkce; • zastupování (kdo koho zastupuje a kým je zastupován); • vztahy k dalším pracovním mís­ tům v organizaci i mimo organi­ zaci (zařazení v organizační struk­ tuře, vztahy a spolupráce daného místa s dalšími pracovními místy uvnitř organizace, zapojení do tý­ mové práce); • účel pracovního místa (hlavní účel existence, přínos k dosažení cílů organizace); • seznam úkolů a činností na pra­ covním místě; • popis povinností na pracovním místě; • odpovědnosti a pravomoci na pra­ covním místě (procesy, činnos­ ti, kontrola, finanční či materiální zdroje, pravomoci); • očekávané výsledky (konkrétní vý­ stupy práce); • předpisy pro práci na daném pra­ covním místě (výčet zákonných i interních předpisů pro danou práci); • technické prostředky a zařízení k práci; • pracovní podmínky a případná ri­ zika práce (organizace pracovní doby, pracovní prostředí, bezpeč­ nost a ochrana při práci, pracovní zátěž); • na konci popisu pracovního mís­ ta by mělo být uvedeno jméno pra­ covníka, jeho podpis a datum.

Autorova nabídka čtenářům Autorovo pojetí popisů pracovních činností vrchní a staniční sestry není dokonalé. Personální dokumenty byly vytvořeny na základě podkladů pouze z šesti českých nemocnic, proto je lze považovat za pilotní. Autor článku by proto rád využil této formy mediální komunikace a nabízí čtenářkám a čte­ nářům (náměstkyním a náměstkům pro ošetřovatelskou péči/hlavním se­ strám) možnost vzájemné výměny těchto personálních dokumentů, re­

spektive vzorů, které ve své organiza­ ci používají. Za získané popisy pracov­ ních činností vrchních a staničních sester autor pošle zájemcům „plnou verzi“ svého vlastního návrhu, kte­ rý zde byl popsán. Cílem je získat více personálních dokumentů pro následu­ jící hlubší analýzu a porovnání. S do­ kumenty samozřejmě bude zacháze­ no jako s důvěrnými a nebudou nikde publikovány. Jakákoliv elektronická či písemná forma je vítána. Pokud máte zájem, kontaktujte autora prosím na: xkotrba@mendelu.cz. Rovněž by stá­ lo za úvahu porovnat současnou doku­ mentaci s popisem pracovních činnos­ tí vrchních a staničních sester před ro­ kem 1989. Tento dokument však autor nemá k dispozici.

Závěr Pro účely tohoto příspěvku byly ana­ lyzovány interní dokumenty šesti ne­ mocnic v České republice. Na základě komparace a jejich analýzy bylo zjiš­ těno, že každá organizace, nezávisle na svém zřizovateli či jiných subjek­ tech, vytváří své vlastní popisy pra­

covních činností pracovníků. Popisy pracovních činností staniční a vrch­ ní sestry jsou v analyzovaných nemoc­ nicích odlišné. A to se týká jak formy, tak obsahu těchto dokumentů. Pro­ to byly vytvořeny vlastní popisy pra­ covních činností. Jednotlivé požadav­ ky na příslušné zdravotní sestry v ma­ nažerských pozicích lze rozdělit do následujících skupin: obecné a legis­ lativní předpisy, odborné činnosti, výchovné a vzdělávací činnosti, ma­ nažerské činnosti, kontrolní činnosti a ekonomické činnosti. Autor tak vy­ tvořil personální dokument, který lze použít bez ohledu na velikost a zřizo­ vatele nemocnice. Při jeho tvorbě vy­ cházel z hypotézy, podle které staniční a vrchní sestry ve všech nemocnicích v České republice nezávisle na zřizo­ vateli vykonávají část činností, která je totožná.

California: Sage publications, 2007. 344 s. ISBN 978-1-4129-3746-7.

2. Kartotéka typových pozic. Dostupné z: <http://ktp.istp.cz/charlie/expert2/ act/overvw.act>.[cit. 2010-10-19].

3. Kociánová R. Personální činnosti a metody personální práce. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010, 215 s. ISBN 978-80247-2497-3.

4. Mader-Clark M. The Job Description Handbook. 2. vyd. Berkeley: Nolo, 2008, 282 s. ISBN 978-1-4133-0757-3.

5. Prien P, Goodstein DL, Goodstein J, Gamble GL. A Practical Guide to Job Analysis. 1. vyd. San Francisco: Wiley & Sons, 2009, 258 s. ISBN 978-047043444-4.

recenzovaný článek

(xkotrba@mendelu.cz) Fota Václav Kříž

Recenzovaly:

Literatura:

Mgr. Jana Mlýnková, ÚTPO 1. LF UK, Praha

1. Brannick TM, Levine, E, Morgeson PF. Job analysis: Methods, research, and applications for Human Ressource Management. 2. vyd. Thousand Oaks,

PhDr. Mgr. Rebeka Ralbovská, Ph.D., FBI ČVUT, Praha a VŠZ s SP sv. Alžbety, Bratislava

Stejné činnosti především z oblasti manažerské a personální práce. Odborná ošetřovatelská činnost bude zcela odlišná a závisí na specializaci konkrétního oddělení a kliniky.

1

Standardní, roční

550,- Kč

Studentské, roční

440,- Kč

Balíček 1 + 1, roční *

1220,- Kč

* speciální nabídka kombinace předplatného Florence a Zdravotnických novin.

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence včetně příloh.

ODBĚRATEL:

FAKTURAČNÍ ÚDAJE:

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul:......................................................................................................................................................... Organizace:.......................................................................................................................................

Jméno a příjmení:........................................................................................................................ Adresa:...................................................................................................................................................

Organizace:....................................................................................................................................... PSČ a město:.....................................................................................................................................

Obor činnosti:.................................................................................................................................. IČ:................................................................................................................................................................

Adresa:................................................................................................................................................... DIČ:............................................................................................................................................................

PSČ a město:..................................................................................................................................... Telefon:..................................................................................................................................................

Telefon:.................................................................................................................................................. E-mail:.....................................................................................................................................................

E-mail:..................................................................................................................................................... Způsob úhrady:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.florence.cz.

složenka

faktura

Na které akci jste kupón získali? .........................................................................................

Datum:......................................................................

Podpis:......................................................................

Vyplněním a podpisem tohoto kupónu souhlasím s tím, aby vydavatelství Ambit Media, a.s., shromažďovalo a zpracovávalo ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění osobní údaje uvedené v objednacím kupónu. S úplným poučením o ochraně osobních údajů jsem se seznámil na webových stránkách vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto údaje poskytuji dobrovolně.

OBJEDNACÍ KUPÓN

Objednávám předplatné časopisu Florence

FLORENCE 1/2011 33

Odborné téma – Léčba rány

léčba rány s. 34

s. 39

Téma 1: Krok za krokem v základech hojení ran

Téma 2: Život s chronickou ránou

recenzovaný článek zkušenosti z praxe

Krok za krokem v základech hojení ran Souhrn: Vývoj moderního způsobu hojení ran začíná rozdělovat zdravotníky na ty, kteří se profilují v tomto způsobu hojení, a na ostatní respek­ tující sice nové možnosti, avšak mající malé praktické zkušenosti. Pro druhou skupinu je určen tento jednoduchý přehled zahrnující základní skupiny s jejich vlastnostmi a reakcemi. Léčba metodou vlhkého hojení neznamená pouze použití speciálních terapeutických materiálů, ale za­ měřuje se rovněž na systémový přístup v řešení rány s využitím všech specialistů s ohledem k etiologii rány.

Klíčová slova: hojení ran – generické skupiny – zásady ošetřování ran – výběr krytí.

(Step by step in the basic of wound healing) Summary: The development of the modern way of healing divides health care workers to those who are increasingly profiled in this method of healing, and others, while respecting the new options, but having little experience. For the second group is assigned to a similar core group, in­ cluding an overview of their properties and reactions. Treatment using the moist wound healing not only the therapeutic use of special materi­ als, but also focuses on systematic approach to wound, using all specialists with regard to the etiology of the wound.

Key words: wound healing – generics groups – guides wounds caregiving – choice of dressing.

Úvod

Mgr. Markéta Koutná Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha 1973–1977: SZŠ, Mladá Boleslav; 1983: ukonč. postgrad. studium ARIP, KAR, VFN, Praha; 2007: ukonč. bakalář. studium ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha; 2009: ukonč. magister. studium, Fakulta humanit. studií UK, kat. řízení a supervize v soc. a zdrav. organizacích; hlavní konzultantka pro léčbu rány VFN, Praha, členka předsednictva České společnosti pro léčbu rány

34

FLORENCE 1/2011

Hojení ran prožívá v posledních letech svo­ je znovuzrození. Tato převratná změna se tý­ ká nejen používání specifických materiálů a komplexního přístupu v řešení problému, ale i zvýšeného zájmu ze strany lékařů, zdra­ votnických pracovníků i samotných pacientů.

Každý rok představují společnosti nové ma­ teriály, objevují se stovky nových názvů. Pro lepší orientaci byly tyto materiály rozděleny podle účinku na generické skupiny tak, jak je tento systém využíván ve farmakologii. Je zce­ la zřejmé, že ti, kteří se věnují hojení ran jako doplňující činnosti (kromě svého základního zaměření), si nemohou udržet přehled o všech novinkách a využívat různá nabízená krytí.

Přesto (v tuto dobu) zůstává několik základ­ ních skupin, s kterými je možné zajistit a lé­ čit všechny typy ran. Alespoň jedním zástup­ cem z každé této generické skupiny by měla být vybavena jednotlivá oddělení nebo ordi­ nace praktického lékaře, pokud se někdy vě­ nují ošetření ran.

Kromě základních znaků typických pro ur­ čité stadium defektu, jako jsou sekrece, spo­ dina rány, foetor nebo projevy v okolí, existu­ jí ještě další okolnosti ovlivňující volbu typu te­ rapeutického materiálu.

Co rozhoduje o výběru krytí?

• mobilita pacienta – pro interval převazu, způsob fixace; • inkontinence – interval převazu, cena krytí, konzistence krytí; • komorbidity – očekáváme časté komplikace – častěji vybíráme baktericidní krytí; • roční období – v létě určíme kratší interval; • lokalita – možnost kontaminace močí, stoli­ cí, sputem, exkrety; • hloubka – pro udržení materiálu v lokalitě; • spolupráce pacienta – důvěra v dodržení všech doporučení i respektování lokální léčby; • mentalita pacienta – krátký či dlouhý inter­ val převazu podle možností zapojení dal­ ších pracovníků do ošetření – rodina, agen­ tury domácí péče.

Odborné téma – Léčba rány

Obr. 4. Některá antiseptika reagují na ráně změnou vzhledu Obr. 1. Reakci materiálu, projevy rány a kvalitu fixace sledujeme již při vzhledu sekundárního (savého) krytí. Obr. vlevo demonstruje silnou sekreci z rány s přítomností patogenu Pseudomonas aeruginosa. Fixace není dostačující, distálně sledujeme povrchovou exkoriaci, kterou je potřeba rovněž ošetřit a fixovat. Na obr. vpravo je vidět hemoragická sekrece u pacienta s dekubitem. Na základě přecházejících informací lze uvažovat o vyčištění rány a krvácení z granulace, která je velmi křehká a může být poraněna i při minimálním podnětu. Druhou možností je pohmoždění tkáně v sakrální oblasti, například při manipulaci u pacienta s paraplegií. Podle těchto informací vybereme typ primárního i sekundárního krytí, interval převazu a způsob fixace.

Obr. 5. Reakce Suprasorbu X – phmb na ulceraci dolní končetiny

Obr. 2. Aplikace obkladu na ránu: Dezinfekční roztoky ve formě obkladu čistí mechanicky ránu, odstraňují biofilm, zklidňují bolest. Průměrná doba aplikace je 20 minut.

Obr. 3. Množství hydrogelu se liší podle stadia rány, nekróza, povlak – více, granulace, epitelizace – méně, vždy alespoň v 0,5cm vrstvě

INZERCE

Obr. 6. Atrauman Ag impregnovaný nanočásticemi stříbra nemění po aplikaci na ránu vzhled ani po několika dnech

Odborné téma – Léčba rány

Obr. 7. Actisorb Plus v kombinaci s neadherentním krytím u pacienta se silnými bolestmi při snímání. Vliwaktiv Ag se serózní sekrecí na sekundárním krytí

Obr. 8. Použití krytí s aktivním uhlím na onkologické léze – zmenšuje foetor, má částečně savé účinky

Obr. 9. Nabídka alginátů se stříbrem je rozsáhlá

Obr. 10. Reakce alginátu se stříbrem na sekundárním krytí na ráně a po očištění ze spodiny rány

Obr. 11. Různé neadherentní síťky slouží jako samostatná krytí nebo v kombinaci s dalším aktivním materiálem

Metoda vlhkého hojení (moist wound he­ aling) vychází z principů udržení vlhka a tep­ la v ráně při použití specifických materiálů.

Zakladatelem nové myšlenky byl britský chi­ rurg George Winter (1962). Teprve následně na základě zkušeností byla přidána další pra­ vidla doplňující systémový pohled na proble­ matiku.

Obecné zásady při ošetřování ran • V léčbě ran platí stejný postup pro všech­ ny rány různých etiologií, včetně výbě­ ru krytí. Určujícím kritériem je vždy sta­ dium rány.

36

FLORENCE 1/2011

• Léčba rány vyžaduje systémový přístup, tj. řešení příčiny.

• Při stagnaci nebo zhoršení rány zkracu­ jeme interval převazů nebo změníme typ krytí.

• Interval převazu ovlivňuje množství sekrece.

• U pacientů s diagnózou diabetes mellitus platí zvýšené sledování a zkrácení interva­ lu převazů.

• Dbáme na důkladnou fixaci materiálů tak, aby primární krytí zůstalo na ráně.

Jednotlivé úkony při ošetření rány platí v ja­ kémkoli prostředí. Týkají se hospitalizovaného

nemocného, ambulantní péče nebo pacienta v léčeného za domácích podmínek.

Pracovní postup ošetření chronické rány • snímání krytí pomocí roztoku – sprchou, infúzními roztoky (fyziologický roztok, Ringerův roztok); • zhodnocení charakteristických znaků: etio­ logie, lokalizace, rozsah, stáří rány, spodina rány, sekrece, zápach, okolí, okraje, bolest, vzhled sekundárního krytí, kvalita fixace; • fotodokumentace; je-li to možné, záznam pro­ vádíme na začátku terapie, při změně, na kon­

HydroTac® – účinně hydratuje i absorbuje

NOVINKA

HydroTac® udržuje suché rány vlhké a exsudující rány dostatečně suché HydroTac® je polyuretanové krytí s hydrogelovou vrstvou, která díky technologii AquaClear dokáže aktivně hydratovat prostředí rány. Polyuretanové jádro zároveň účinně absorbuje exsudát a uzamkne ho uvnitř materiálu. HydroTac® představuje vysoce univerzální řešení pro léčbu suchých i exsudujících ran.

Výhody • spojení polyuretanové pěny a hydrogelu • hydrogel s technologií AquaClear aktivně hydratuje ránu • polyuretanová vrstva rychle absorbuje přebytečný exsudát • vhodný pro suché i exsudující rány • „Initial Tack“ pro snadnou aplikaci bez přilepení k ráně • jednoduchá vizuální kontrola absorpční kapacity • výtečná kombinovatelnost s kompresivní terapií Více informací najdete na www.hartmann.cz, www.lecbarany.cz nebo na zákaznické lince 800 100 333

Odborné téma – Léčba rány

• •

•

•

• •

ci terapie, u hospitalizovaných pacientů při přijetí, při změně, při propuštění/překladu; písemná dokumentace; obklad: komprese gázy nebo netkané tex­ tilie navlhčené roztokem Prontosanu (ste­ rilní roztok), Prontodermu (nesteril­ ní roztok), Octenilinu wound irrigation, Dermacynu minimálně na 20 minut, De­ brisanu roztoku, Prontodermu foam, kdy pěnu aplikujeme přímo na ránu a pone­ cháme do vstřebání; a) ošetření okolí rány – prevence macerace s použitím ochranných krémů obsahujících zinek: Menalind professional kožní ochran­ ný krém, Abena SkinCare, Vital ochranný krém se zinkem, zinková pasta; b) ošetření suché kůže – ung. Leniens, Am­ biderman, Vital krém s vitaminem E, Cal­ cium Pantothenicum; aplikace terapeutického krytí, možná kombi­ nace několika krytí; aplikace lehkého sekun­ dárního krytí (jeden nebo více čtverců hyd­ rofilní gázy nebo jiné gázové komprese); aplikace doplňujícího sekundárního krytí: savé polštářky typu Zetuvit, Vliwazel, Sur­ gipad; fixace rány dle stavu, lokality a jejího stadia: elastickým fixačním obinadlem typu Geka­ last, Peha-Crep nebo celoplošnou náplastí.

Chyby při léčbě rány vznikají jako důsle­ dek zavádění nových metod a moderních pro­ středků. Některé omyly související přímo s danou lokalitou lze ovlivnit jedinou infor­ mací o správném postupu. Jiné chyby, týkají­ cí se obvykle systémových řešení, přetrváva­ jí po dlouhou dobu a jejich změna nebývá jed­ noduchá.

Chyby v ošetřování chronických ran • použití převařené vody k oplachu rány (v domácích podmínkách); • zbytečné použití sterilních materiálů urče­ ných k savému krytí; • použití odvarů z bylinek jako obkladu; • zbytečné snímání ochranné pasty a nová aplikace při každém převazu; • dlouhodobé používání neefektivní léčby (pokud rána nevykazuje známky hojení do 14 dnů, je nutné primární krytí ­změnit); • použití „slabého“ baktericidního krytí v ře­ šení infekce, kritické kolonizace nebo kolo­ nizace v ráně; • u bércových vředů žilní etologie používá­ ní nedostačujících kompresivních obinadel (nekvalitních, pro jednorázové použití).

V praxi byly mnohokrát ověřeny tyto zá­ kladní generické skupiny materiálů a jejich kvalitní účinky: 38

FLORENCE 1/2011

Graf 1. Další oblasti zasahující do systému hojení rány

• upozornění: problémy se snímáním krytí – vhodné použít k sejmutí roztok nebo kom­ binovat s neadherentním krytím.

Algináty, hydrofibery • • • • • •

základní diagnóza fyzioterapie léčba bolesti řešení příčiny životospráva psychika řešení příčiny každého nového problému nutrice

se stříbrem nebo bez stříbra; řeší infekci, kolonizaci bakteriemi; silně a středně secernující rány; častěji u hlubších ran; převazy 2–4 dny; názvy: se stříbrem – SILVERCEL, SUPRA­ SORB A Ag, ALGISITE Ag, MELGISORB Ag, Tegasorb alginát Ag, Seasorb Ag; • názvy: bez stříbra – SORBALGON, KAL­ TOSTAT, SUPRASORB A; • názvy: hydrofibry – AQUACEL, AQUACEL Ag.

Neadherentní krytí • atraumatické snímání; • využití i jako kombinace s různými materi­ ály k udržení vlhkosti a lepšímu snímání; • převazy 1–3 dny; • názvy: ADAPTIC, Na ULTRA, ATRAU­ MAN, ASKINA SKILNET, MEPITEL.

Hydrogely

Závěr

• použití ve všech stadiích rány (nekróza až epitelizace); • kombinace se všemi materiály (liší se množ­ stvím gelu); • vždy jde o rehydrataci tkáně; • na hydrogel přímo neaplikovat savé sekun­ dární krytí; • názvy: ASKINA gel, GRANUGEL, HYD­ ROSORB gel, Nu-Gel, PRONTOSAN gel, SUPRASORB G.

Přehled nabízí velmi stručné informace o zá­ kladních materiálech používaných v systé­ mu vlhkého hojení ran. Zajímavá polymerová krytí, jež imitují kůži, hydrokoloidy, kolageny a mnohá další doplňují celou řadu terapeutic­ kých materiálů, jejichž používání urychlí ho­ jení, jsou komfortní pro pacienty i zdravotní­ ky. Kombinace materiálů nebo takzvaná send­ vičová krytí v několika vrstvách nad sebou jsou pestrými způsoby, kdy můžeme, zvláště u menších defektů, hojení přizpůsobit potře­ bám pacienta, lokalitě nebo stadiu rány. Ty­ to varianty vycházející z praxe jsou však ur­ čitou nadstavbou vyžadující zkušenosti v ho­ jení ran.

Lokální terapie je však pouze jednou čás­ tí celku, který doplňují další oblasti různě za­ sahující do systému hojení. Celkově pak tvo­ ří komplexní systém léčby jakékoli rány. Mezi tyto oblasti patří základní diagnóza a komor­ bidity, fyzioterapie, léčba bolesti, řešení výži­ vy, životospráva, psychický stav nemocného, léčba stresu a řešení příčiny každého nového problému.

V diskusi nad novými materiály budouc­ nosti se někdy hovoří o jednom krytí na všech­ na stadia ran pro jednoduchost výběru. Pokud by tato situace nastala, ztratí lokální terapie na pestrosti a napětí při očekávání výsledků. Do­ mnívám se, že to je jeden z důvodů, proč si mo­ derní způsob hojení ran oblíbilo takové množ­ ství sester.

Antiseptika • obvaz první volby – akutní rány, chirurgic­ ké rány apod.; • rychlá účinnost, ale o to častější výměna (za 24 hodin); • obsahují různé druhy látek – povidone-jod, chlorhexidine, polyhexanid, stříbro; • názvy: INADINE, BACTIGRAS, SUPRA­ SORB X – phmb, BRAUNOVIDON; • doporučení: tvorba povlaku, stagnace rány, zelené zbarvení charakteristické pro Pseu­ domonas aeruginosa – nutná změna krytí, například algináty se stříbrem nebo aktivní uhlí se stříbrem.

Obvazy s aktivním uhlím • • • • •

řeší infekci, kolonizaci bakteriemi, zápach; pro silnou, střední sekreci z rány; u malé sekrece kombinace s hydrogelem; převazy 2–4 dny; názvy: ACTISORB Plus, VLIWAKTIV Ag, bez obsahu stříbra – Askina Carbosorb, Carboflex;

(KoutnaMarketa@seznam.cz)

Odborné téma – Léčba rány

recenzovaný článek zkušenosti ze zahraničí

Život s chronickou ránou Sestra popisuje vlastní zkušenosti, jak nehojící se rána ovlivňovala kvalitu jejího života.

Abstrakt: Existují přesvědčivé důkazy o tom, že chronické rány mají negativní vliv na kvalitu života pacientů a že dodržování terapie může být pro pacienty obtížné (Benbow, 2008; Langemo, 2005). Mezi obtížné problémy patří bolest, zápach a exsudát, stejně jako problémy s odlepujícími se obvazy nebo naopak ob­ vazy přilepenými v ráně. V tomto článku popisuje jedna sestra své zkušenosti s chronickou ránou, která její život ovlivňovala 10 měsíců. Poskytuje velmi cenný pohled na to, jak se pacienti vyrovnávají s problémy, které jim přinášejí moderní metody terapie ran, a jak jsou pro péči o rány důležité zkušenosti pacientů.

Klíčová slova: zkušenosti pacienta – konkordance – hojení ran – zápach – bolest.

Kazuistika Poté, co se Sylvia, klinická sestra specializují­ cí se na hojení ran a pracující v jedné britské nemocnici pro akutní péči, dva roky snažila ig­ norovat úpornou bolest a občasné otoky v ob­ lasti řitní rýhy, byl u ní diagnostikován piloni­ dální sinus. Jde o absces nebo cystu v řitní rýze nad análním otvorem. Obvykle obsahuje zbyt­ ky chlupů (Miller a Harding, 2003).

Když už nemohla bolest vydržet, navštívi­ la Sylvia svého všeobecného praktického léka­ ře. V té době už se sinus změnil na infikovaný absces vyžadující antibiotickou terapii a chirur­

gické řešení. V červenci 2007 podstoupila Sylvia operaci podle Bascoma (Bascom, 1981), při níž bylo provedeno naříznutí chronického abscesu, vypuštění hnisu a kyretáž. Rána byla uzavře­ na suturou a překryta parafinovou gázou a ab­ sorpčním obvazem. Sylvia byla propuštěna do domácího ošetřování s pokynem, aby se šetřila a používala „obvaz, který považuje za nejlepší“.

Operační rána se hojila pomalu a navíc by­ la infikovaná, což vedlo k povrchové dehiscen­ ci (rozpadu rány). Rána se nakonec zahojila na konci září po antibiotické léčbě a aplikaci anti­ mikrobiálního obvazu s obsahem stříbra.

V říjnu se Sylvia vrátila do práce, a přestože stále trpěla bolestmi, postupně se vrátila k té­ měř normální úrovni aktivity. To však netrvalo dlouho, protože další infekce měla za následek opětovné otevření celé operační rány.

Otevřená rána táhnoucí se podél řitní rýhy byla bolestivá a páchnoucí a produkovala puru­ lentní exsudát. Sylvia si ránu ošetřovala s vel­ kými potížemi a rána značně narušovala její fyzickou, emocionální a sociální pohodu. By­ la naplánována další chirurgická intervence, ale tentokrát se rána otevřela už několik dní po operaci, opět následkem infekce.

INZERCE

Cerdak

TM

regulace sekretu v ráně pomocí biokeramiky • • • • • • •

Okamžité uzamykání nadbytku exsudátu v keramických granulích Permanentní zadržování bakterií a endotoxinů v mikroporézní struktuře Žádný zpětný odtok bakterií a endotoxinů na spodinu rány Zlepšení vitality mokvajícího a narušeného okolí rány Prevence proti maceraci okolní tkáně Potlačení hypergranulace Na chronické i akutní rány

www.acare.cz, tel: +420 271 197 711, fax: +420 271 197 777, zelená linka: 800 111 123, info@acare.cz

Odborné téma – Léčba rány

Osm dní po operaci přišla Sylvia na kontrolu v doprovodu své přítelkyně, která byla také zku­ šenou komunitní sestrou specialistkou. Při té­ to kontrole byla na radu přítelkyně zvolena apli­ kace lokální podtlakové terapie, která měla být efektivní a praktickou alternativou další opera­ ce a antibiotické terapie. S aplikovaným systé­ mem pro podtlakový uzávěr rány a s podporou své přítelkyně byla Sylvia propuštěna domů.

Zkušenosti pacientky Když se mi rána podruhé otevřela, nechtě­ la jsem jít znovu do nemocnice, ale měla jsem obavy, zda péči o ránu zvládnu doma. Vědě­ la jsem ze zkušenosti, že obvaz může snadno sklouznout a že exsudát z rány, jehož množství se zvyšovalo, by mohl znamenat problém.

Lokální podtlaková terapie se zdála ide­ álním řešením. Je při ní použit uzavřený sys­ tém k efektivnímu odvádění exsudátu, vyvíje­ ný podtlak udržuje obvaz bezpečně na místě a podporuje granulaci.

Propouštěla jsem z nemocnice mnoho pa­ cientů s aplikovaným systémem pro podtlako­ vou terapii ran. Povzbuzovala jsem je a pomá­ hala jsem jim, naslouchala jsem jejich obavám a ubezpečovala jsem je, že to zvládnou, ale ni­ kdy jsem vlastně nevěděla, co prožívají. Já jsem s podtlakovým systémem žila sedm týdnů a teď už dobře chápu, čím mí pacienti procházejí.

Zaprvé je zde hluk. Když pumpa vyvíjí pod­ tlak, je slyšet hlasitý bublavý zvuk ne nepodob­ ný tomu, jako kdyby někomu ve vaší blízkos­ ti odcházelo velké množství větrů. Toto sání se pravidelně opakuje každých pár minut. Ukáza­ lo se, že dosažení podtlaku přináší problémy.

Pumpa pracuje ve dne v noci, takže cyklus zvu­ ků, které vydává, se opakuje nepřetržitě. Dobrý noční spánek byl téměř nedosažitelný, a to ne­ jen pro mě, ale i pro mého partnera.

Zvuky, které systém vydává, jsou dost nepří­ jemné i doma, ale představte si, že čekáte u po­ kladny v supermarketu a najednou se ozvou, evidentně z místa, kde stojíte vy, hlasité zvuky připomínající pouštění větrů, což jistojistě vyvo­ lá udivené pohledy všech lidí okolo vás. Pozdě­ ji jsem slyšela o ženě s vakuovou pumpou, která změnila harmonogram svých nákupů a chodila do supermarketu v sobotu ráno, kdy je tam hod­ ně hluku, v němž se zvuky přístroje ztrácely.

Pumpa má spoustu hadic. Když jsem o ně nechtěla zakopávat, musela jsem si je nacpat do kapsičky, kterou jsem měla u pasu.

Při jedné z mých prvních cest mimo domov jsem měla hadičky prostrčené přes kapsu kabá­ tu, protože jsem měla velké obavy z toho, že bych o ně mohla zavadit a vytáhnout si obvaz z rány.

Při čekání na poště jsem chvíli nedávala pozor, když jsem sahala pro peněženku. Hadičky na­ plněné krví a exsudátem mně vypadly a uhodi­ 40

FLORENCE 1/2011

ly dítě stojící za mnou do obličeje. Následná hys­ terie (dítěte, jeho matky a mne samotné) měla za následek, že jsem nechala na přepážce ležet pě­ tilibrovou bankovku a velmi rychle a zahanbeně poštu opustila, aniž jsem dokončila započatou transakci. Potom už jsem byla tak vyděšená, že jsem vycházela z domu jenom kvůli plánovaným kontrolám u lékaře a kvůli nákupu potravin.

Dalším problémem je zápach. Neměla jsem představu, jak nepříjemně mohu zapáchat a jak to na mě bude působit. Jako zdravotnice se setkávám se zápachem pouze při převazech. Neměla jsem vůbec představu, jaký vliv to může mít na pacien­ ta, který s tímto zápachem žije 24 hodin denně.

Tři dny jsem se domnívala, že si musíme ne­ chat opravit odpady, než jsem si uvědomila, že zdrojem zápachu jsem vlastně já sama. Vyšet­ ření stěru z rány potvrdilo anaerobní infekci a já dostala antibiotika.

Ani nedokážu popsat zahanbení, které jsem cítila, když zápach trápil nejenom mě, ale všechny kolem. Zápach byl tak silný, že jsem kvůli němu nemohla skoro jíst, což dělalo starosti sestře, kte­ rá mě ošetřovala, protože jsem již i tak dost zhubla (asi 12 kg). I to málo spánku, které jsem měla, bylo přerušováno pokaždé, když jsem se v posteli otá­ čela, i když jsem se snažila kolem sebe omotat při­ krývku co nejtěsněji, aby žádný zápach neunikal.

Krátce řečeno, zápach zmizel, ale pak se obje­ vil znovu. Nebyl to stejný zápach, ale něco jiného, a testy ukázaly, že tentokrát jde o infekci MRSA. Jakmile se objevil první zápach, má sestra tr­ vala na každodenních převazech a užívání anti­ biotik. Tato představa mě naplňovala hrůzou, pro­ tože nejbolestivější částí této intervence pro mě by­ lo odstraňování adhezivní části obvazu. Začala jsem si obvaz odlepovat už dlouho před tím, než měla sestra přijít, protože to bylo velmi zdlouhavé.

Druhým nejbolestivějším zážitkem bylo první zapnutí přístroje pro vyvíjení podtlaku.

To vyvolávalo velmi silnou bolest, která ale na­ štěstí trvala jenom 10 sekund.

Přes to všechno jsem ten přístroj měla rá­ da. I přes bolest při výměně obvazů mně oprav­ du pomohl. Po počátečním šoku mne to skoro úplně přestalo bolet a většinou mi jako analge­ tikum stačil paracetamol.

Nejpřekvapivějším přínosem podtlakové te­ rapie byl okamžitý pocit bezpečí. Člověk cítil, že rána je podtlakem zavírána a obvaz je uvnitř rány a nemůže odpadnout.

Avšak konkordance je obtížná. Během dlou­ hých, nekonečných nocí, kdy se bolest a hluk zda­ jí nesnesitelné, se nemáte na koho obrátit, a není divu, že jsou pacienti zoufalí. Některým se zdá, že jedinou rozumnou možností je odstranění obva­ zů, aby si mohli aspoň trochu odpočinout.

Bohužel, infekce MRSA bránila zahojení rá­ ny, takže jsem se nevyhnula další operaci a te­ rapii. Celkem trvalo přes 10 měsíců, než se mi

rána zahojila, což není tak dlouho ve srovnání se zkušenostmi některých mých pacientů.

I když mé zkušenosti byly tvrdé, můžu se nyní vžít do pocitů svých pacientů. To, co jsem se naučila, změnilo celý můj přístup k péči o rá­ ny, i když to není možné najít v učebnicích.

Závěr Můžeme se toho hodně naučit tím, že bude­ me naslouchat svým pacientům, kteří budou lí­ čit své zkušenosti s léčbou ran, a že se budeme snažit pochopit, jaký negativní vliv na ně a jejich schopnost vyrovnat se s chronickou ránou může terapie mít. Toto vzájemné pochopení může na­ pomoci při stanovení společných cílů péče a po­ žadovaných výsledků při přípravě plánů, které budou přijatelnější pro pacienty i zdravotníky a které mnohem pravděpodobněji povedou k do­ sažení požadovaných výsledků v péči o ránu.

Lokální podtlaková terapie ran Lokální podtlaková terapie ran je metoda využívající působení stálého podtlaku na spodinu rány (Banwell a Teot, 2003), což vy­ volává fyzikální a fyziologické změny na bu­ něčné úrovni.

Vytvořený podtlak odvádí exsudát z rá­ ny, a přitom udržuje v ráně vlhké prostředí.

Uvádí se také, že podtlaková terapie urych­ luje hojení rány stimulací angiogeneze, snižo­ váním bakteriální zátěže, odstraňováním to­ xických látek a matrixových metaloproteináz a zlepšením zásobení živinami a kyslíkem.

Tipy pro praxi • Ptejte se svého pacienta, jaký má po­ cit ze své rány a jak rána ovlivňuje jeho duševní, fyzickou a sociální pohodu.

• Pozorně si všímejte, co pacient říká a co neříká. Naslouchejte mu a sleduj­ te verbální i neverbální komunikaci.

• Na pacientova slova verbálně nebo ne­ verbálně reagujte, abyste mu dali naje­ vo, že chápete jeho situaci.

• Navažte se svým pacientem terapeu­ tický vztah. Důvěra a kontinuita péče hrají důležitou roli.

• Pomozte svému pacientovi převzít kontrolu nad situací, ale nenechte ho, aby se se vším potýkal sám.

• Nevycházejte z vlastních domněnek; váš pacient ví sám nejlíp, jak se cítí a co je pro něho nejdůležitější.

(Z impaktovaného časopisu: Leonard S, Vulo J. Living with a chronic wound. Nursing Times, 2009, 105, č. 16, s. 38–39. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

Odborné téma – Nutriční péče

nutriční péče s. 41

s. 44

Téma 1: Kvalifikovaná nutriční péče musí být součástí komplexní léčby

Téma 2: Umělá kojenecká výživa

zkušenosti z praxe

Kvalifikovaná nutriční péče musí být součástí komplexní léčby Poskytovatel léčebné, preventivní a ošetřovatelské péče má povinnost zajistit pravidelnou dostupnost výživy přiměřené věku pacientů/klientů, jejich kulturním a stravovacím zvyklostem a plánované zdravotní péči. Zajištění kvalifikované léčebné výživy je přitom integrální součástí komplexní léčebně-preventivní a ošetřovatelské péče. Významně ovlivňuje strukturu léčebného postupu a napomáhá ke snižování nákladů na medikamentózní léčbu.

Tamara Starnovská Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, sekce nutričních terapeutů ČAS, Praha

Rizika plynoucí z nekvalitně poskytnuté léčeb­ né výživy jsou srovnatelná s nekvalifikovaně po­ skytnutou léčbou. Osoby s nedostatečnou výži­ vou či parciálními nutričními deficity jsou vždy léčeni déle a jejich léčba je výrazně dražší, což je opakovaně dokládáno zahraničními studie­ mi (v ČR nebyly srovnatelné studie realizovány).

Všichni pacienti identifikovaní jako nutrič­ ně rizikoví vyžadují individuální a cílenou nu­ triční péči, tedy následné systematické řešení identifikovaných problémů a sledování účin­ nosti provedených opatření prostřednictvím kvalifikovaných pracovníků. Proto jsou nutné standardy nutriční péče.

Nutriční stav seniorů Starší populace představuje skupinu obyvatel, jejíž nutriční stav je často neuspokojivý, neboť je ovlivňován celou řadou faktorů, jako jsou fy­ ziologické a sociální změny spojené se stárnu­ tím, výskyt chronických chorob, užívání léků a snížená mobilita (Morley, 1995).

Podíl podvyživených mezi seniory umís­ těnými v pobytových zařízeních se podle růz­ ných zahraničních studií značně liší a pohybuje se mezi 15–60 % v závislosti na použitých me­ todách a charakteristikách sledovaných jedin­ ců (Salva a Pera, 2001).

Prevalence malnutrice Stáří Respirační choroby Zánětlivá střevní onemocnění Pacienti s maligními tumory

50 % 45 % 80 % 85 %

Příčiny: snížená chuť k jídlu, porucha trávení, malabsorpce, zvýšené ztráty, snížená proteo­ syntéza, zvýšený katabolismus.

Včasné vyhledání klientů, kteří trpí podvý­ živou nebo jsou rozvojem podvýživy ohroženi, umožňuje zajistit náležitou nutriční podporu, a zamezit tak dalšímu zhoršování jejich nutrič­ ního stavu (Vellas, 1999).

Vliv výživy na zdravotní stav: imunita (střevní bariéra), reakce na medikaci, schop­ nost sebepéče, hybnost, sklon k poškození ků­ že, úbytek svalů – srdce, bránice.

Vliv zdravotního stavu na výživu: sníže­ ná chuť až nechutenství, nauzea, neschopnost konzumu stravy, jednostranná strava, poruchy trávení a vstřebávání živin, průjmy, zácpa.

Zdravotní důsledky malnutrice

Oslabení imunitního systému – zvýšené riziko infekcí, vyšší riziko vzniku septického šoku.

Zpomalené hojení ran – delší hospitaliza­ ce, více antibiotik, většinou finančně náklad­

FLORENCE 1/2011

41

Odborné téma – Nutriční péče

nějších, pravděpodobnost většího počtu chi­ rurgických výkonů.

Hypoproteinémie – riziko menší dostup­ nosti použitých léků (bílkoviny slouží také ja­ ko transportní proteiny), otoky.

Snížená motilita střev – sklon k zácpě, zhoršení bariérové funkce střeva, zvýšené rizi­ ko sepse (septického šoku).

Snížení svalové síly – zhoršené vykašlává­ ní, snížení ejekční frakce myokardu – pravdě­ podobné zhoršení oběhové insuficience, zhor­ šená rehabilitace, upoutání na lůžko.

Sklon k trombózám – riziko trombóz se vše­ mi nežádoucími důsledky.

Obr. 1. Pacient – nutriční screening

PACIENT

Pacient v riziku malnutrice nebo malnutriční Nutriční vyšetření

Pacient bez rizika malnutrice nutriční terapeutka (člen nutričního týmu)

Pacient v riziku malnutrice nebo malnutriční

Identifikace nutričních problémů

Cíl nutriční péče – dosáhnout per os příjmu podle možností pacienta, kompenzovat potře­ by pacienta (sipping, enterální výživa).

Definice nedostatečné nutriční péče: Ne­ dostatečná nutriční péče je nutriční péče, kte­ rá nekryje aktuální nutriční potřebu nemoc­ ného/klienta, nedoplňuje vzniklé nutriční de­ ficity, neposkytuje takové živiny a doplňky, které jsou potřebné k řešení aktuální preven­ tivní či léčebné potřeby, vystavuje pacienta/ klienta nutričním deficitům, ohrožuje ho rizi­ kem malnutrice.

Systém identifikace nutričních problémů.

Základní formou je použití screeningového for­ muláře cíleného na identifikaci nutričního ri­ zika dané skupiny pacientů/klientů (například pro seniory, děti aj.), která je v určeném čase pravidelně opakována.

Vnější rizikové faktory. Základním vněj­ ším rizikovým faktorem je stav výživy popula­ ce a její nevhodné stravovací návyky a preferen­ ce. Mnoho osob v mladém věku (zejména dívek a žen) je ohroženo nedostatečným stavem vý­ živy v souvislosti s dodržováním populárních redukčních diet a pseudovědeckých názorů na zdravé stravovací režimy. Střední věková kate­ gorie má často zdravotní problémy způsobené nevyváženým způsobem stravování s nevhod­ ným zastoupením živin a nadbytkem energie a tuku ve stravě. Seniorská věková kategorie pak má časté problémy z nedostatku některých složek výživy.

sestra

Nutriční screening

Nutriční intervence

Pacient bez rizika malnutrice nutriční terapeutka

běžná strava sipping sondová výživa

Upraveno podle: Schols J et al: Decision tree on nutrition in pressure ulcer prevention and treatment Romanelli M et al: Science and Practice of Pressure Ulcer Management,, Springer -Verlag London; 2006, 88

Vnitřní rizikové faktory. Základním ri­ zikovým faktorem je neznalost problematiky a neinformovanost o správném postupu při re­ alizaci nutriční péče. Dalším pak jsou si­tuace, kdy je nějaké řešení realizováno, ale nekvalifi­ kovanými či nekompetentními pracovníky.

Základní nutriční screening Jednoduchý – provedený tak, aby mohl být vy­ šetřen všeobecnými sestrami: výška, hmotnost (BMI), hubnutí, množství jídla v poslední době, projevy nemoci a faktor stressu – na podkladě očekávaného výkonu.

Celkové skóre – rozdělí pacienty na: • běžné – bez nutnosti zvláštní nutriční intervence, • ohrožené – vyžadují vyšetření nutriční te­ rapeutkou, výběrová dieta, • rizikové – malnutrice ohrožující život či prů­ běh choroby, nutná speciální nutriční léčba.

Rizika plynoucí z nekvalitně poskytnuté léčeb­ né výživy jsou srovnatelná s nekvalifikovaně poskytnutou léčbou.

Tab. 1. NRS 2002 Nutrition Risk Screening – hodnocení rizika podvýživy pro hospitalizované

Osoby s nedostatečnou výživou či parciál­ ními nutričními deficity jsou vždy léčeny déle a jejich léčba je výrazně dražší. Všichni identifikovaní jako nutričně rizikoví vyžadují in­ dividuální a cílenou nutriční péči, tedy ná­ sledné systematické řešení identifikovaných problémů a sledování účinnosti provedených opatření prostřednictvím kvalifikovaných pracovníků. Včasná identifikace nutričně problémových osob tak může zamezit další­ mu zhoršování jejich nutričního i zdravotní­ ho stavu.

Další oblastí odborné nutriční problemati­ ky je úprava stravování ve vazbě na konzumaci léků (nejznámější je interakce Warfarinu a vi­ taminu K). I tuto oblast je třeba řešit ve spolu­ práci s nutričními terapeuty v rámci multidis­ ciplinární spolupráce.

Důsledky malnutrice

Zdravotně-ekonomické důsledky, sekundární důsledky malnutrice v praxi, následně i ekonomické dopady na zdravotnickou in­ stituci: zvýšená morbidita, prodloužení do­ by hospitalizace, prodloužení doby rekonva­ lescence.

v ­nemocnici Krok 1: Základní screening 1

Je BMI < 20,5 ?

2

Zhubl pacient nechtěně za poslední 3 měsíce?

3

Snížil se příjem výživy u nemocného za poslední týden?

4

Je nemocný závažně nemocen (např. leží na intenzivní péči)?

Ano : Pokud je alespoň 1 odpověď pozitivní pokračujte krokem 2 Ne : Pokud je odpověď na všechny otázky Ne, proveďte screening v týdenních intervalech

42

FLORENCE 1/2011

ano

ne

Ekonomické důsledky včasných opatření při malnutrici – snížení potřeby antibiotik, délky hospitalizace, mortality, nákladů na celkovou léčbu, zejména výrazné při tzv. platbě za dia­ gnózu.

Zvýšení částky na optimální léčebnou vý­ živu u malnutrice se zdravotnickému zařízení vyplatí.

Odborné téma – Nutriční péče

Tab. 2 Krok 2: Konečný screening Zhoršení stavu výživy Žádné

Závažnost onemocnění

Normální stav výživy

Pacient nemá závažné onemocnění

Skóre 0

Skóre 0

Normální nutriční potřeba

Nízké Skóre 1

Pokles hmotnosti >5 % za 3 měsíce nebo příjem jídla nižší 50–75 % normy během posledního týdne

Nízké Skóre 1

Např.: Zlomenina kyčle Chronické onemocnění s akutním zhoršením, jaterní cirhóza, hemodialýza, diabetes

Střední Skóre 2

Pokles hmotnosti >5 % za 2 měsíce nebo BMI 18,5–20,5 + zhoršení stavu nebo příjem potravy 25–50% normálního příjmu během posledního týdne

Střední Skóre 2

Např.: Závažná operace břicha Mozková mrtvice Zápal plic Nádorové onemocnění

Závažné Skóre 3

Pokles hmotnosti >5 % za 3 měsíce (> 15 % za poslední 3 měsíce) nebo BMI < 18,5 + zhoršení stavu nebo příjem stravy 0–25 % normálního příjmu během posledního týdne

Závažné Skóre 3

Např.: Poranění hlavy Transplantace kostní dřeně Nemocný na JIP (APACHE II > 10)

Skóre: Věk

+

Skóre:

= Celkové skóre

Pokud je pacient starší než 70 let, přidejte 1 bod

= Celkové skóre (dle věku):

Skóre 3 a více: Pacient je ve velkém riziku vzniku komplikací z podvýživy, je nutné zahájit plán nutriční podpory Skóre < 3: Nemocného je nutno sledovat minimálně 1x týdně a zahájit nutriční plán před eventuální operací, aby se snížilo riziko

Závěr Správně a komplexně poskytovaná nutriční péče znamená počáteční zvýšení nákladů na výživu (úhrada preparátů) a diagnostické pří­ stroje včetně kancelářských potřeb (formulá­ ře). Tyto náklady však výrazně převáží snížení nákladů na medikaci, spotřebovaný zdravot­ nický materiál, zkrácení doby hospitalizace a snížení nákladů s ní spojených, snížení ná­ ročnosti ošetřovatelské, tedy výrazné sníže­

ní celkových nákladů na pacienta, ale i sní­ žení potřeby so­ciálních dávek. Profit z takto prováděné nutriční péče má jak pacient, tak zdravotnické zařízení a v konečném důsled­ ku stát.

Nutriční péče je nedílnou součástí kom­ plexní péče o nemocného ve všech segmen­ tech realizované péče, tedy i v ambulantní a primární sféře. Multidisciplinární forma její

realizace dosud není obvyklá. Logickým tren­ dem ve vazbě na kvalitu a komplexní zajiště­ ní péče je standardizace identifikace nutriční­ ho stavu klientů a návazná adekvátní nutrič­ ní péče zajišťovaná ve spolupráci s nutričními terapeuty.

(Literatura u autorky) (tamara.starnovska@ftn.cz)

Zlepšujeme výsledky léčby

Potraviny pro zvláštní výživu – potraviny pro zvláštní lékařské účely.

INZERCE

FLORENCE 43 Nutricia, a.s., Na Hřebenech II 1718/10,140 00 Praha1/2011 4 infolinka: 800 110 001, e-mail: informace@nutricia.cz, www.nutricia.cz

Odborné téma – Nutriční péče

recenzovaný článek zkušenosti z praxe

Umělá kojenecká výživa Souhrn: Nejpřirozenějším zdrojem výživy pro novorozence a kojence je mateřské mléko, proto kojení představuje nejoptimálnější způsob stravy pro děti do 6 měsíců věku. Pokud se ale vyskytnou závažné problémy, proč dítě nelze plně kojit, nebo pokud nedostačuje příjem od matky, je nutno při­ stoupit k náhradní mléčné výživě. Její složení odpovídá potřebám věku a popř. přidruženým problémům, které dítě provázejí.

Klíčová slova: kojenecká výživa – mateřské mléko.

(Powdered infant formula) Summary: Breast milk is the most natural source of nutrition for newborns and infants. Therefore, breast-feeding represets the optimal food for chil­ dren until six months of age. In case of major problems with breast-feeding or in case of insufficient intake of breast milk, it is necessary to use infant formula. Composition of infant formula corresponds to nutritional needs of age, or to associated problems, that concern the baby.

Key words: infant formula – breast milk.

Úvod

PharmDr. Šárka Erbanová Lékárna Ústřední vojenské nemocnice Praha 1990–1998: gymnázium, Havlíčkův Brod; 1998–2003: Farmaceutická fakulta UK, Hra­ dec Králové; od 2003: Lékárna ÚVN Praha, farmaceutka; 2004: doktorát v oboru far­macie; 2007: atestace v oboru nemocniční lékárenství

V České republice 95 procent matek zahájí ko­ jení novorozence, ale pouze 35 % kojí dítě plně do šesti měsíců věku, což je doporučená doba výhradní výživy mateřským mlékem. Článek se zabývá jednotlivými typy umělé kojenec­ ké výživy. Základním faktem ale zůstává, že optimální způsob výživy v prvních měsících života kojence je kojení (více informací na www.kojeni.cz).

Mateřské mléko Mateřské mléko (MM) pokrývá plně nutriční potřebu do 6. měsíce života kojence a má i ne­ nutriční – imunologický význam, je univer­ zální svým složením, obsahuje různé složky působící proti infekci. Je to např. paraamino­ benzoová kyselina (PABA), která je nezbytná pro výživu střevních bakterií (a údajně působí i proti malárii), laktoferin, druhý nejvíce za­ stoupený protein v lidském mléku, jenž váže železo a blokuje růst některých bakterií (Es­ cherichia coli, Salmonella) aj., a imunoglobulin A (IgA), protilátku chránící dítě před infek­ cí. MM rovněž obsahuje optimální množství aminokyselin cystinu, metioninu a taurinu, potřebných pro rozvoj nervové soustavy. Ma­ teřské mléko má rovněž optimální teplotu a je v prsu okamžitě k dispozici.

Kravské mléko Nedoporučuje se podávat dětem do jednoho roku věku. Je u něj vysoké riziko vzniku alergií (aler­ gie na bílkovinu kravského mléka – viz dále).

Kravské mléko má vysoký obsah bílkovin a solí, což představuje velkou zátěž pro ledviny dítěte, zároveň je chudé na obsah železa, jódu a vitami­ nů, může vést až k chudokrevnosti kojence. Stej­ ným způsobem se přistupuje i k jiným typům ži­ vočišných mlék, kde je také vysoké riziko vzniku alergií (kozí, ovčí mléko). Starším dětem se mlé­ 44

FLORENCE 1/2011

ko kravské může podávat, je ale chybou upřed­ nostňovat mléka nízkotučná či odtučněná.

Požadavky na složení kojenecké výživy na­ jdeme ve vyhlášce MZ ČR č. 54/2004 Sb., o po­ travinách určených pro zvláštní výživu a o způ­ sobu jejich použití.

Kojenecká výživa pro donošené děti (základ – kravské mléko) Tato skupina se dále dělí na startovací (počáteční) a pokračovací formule. Svým složením odpovídá aktuálním potřebám dítěte daného věku.

Počáteční (startovací) formule Startovací formule (k názvu mají připojenu čís­ lici jedna) představují náhradu MM od naroze­ ní do jednoho roku věku dítěte.

Obsahují tzv. adaptovanou bílkovinu, kde poměr syrovátkové bílkoviny a kaseinu je vyšší nebo roven jedné. Kasein je hlavním proteinem v kravském mléce a obvykle tvoří 80 % všech mléčných bílkovin. Syrovátka ve většině přípa­ dů obsahuje okolo 12 % bílkovin a přes 60 % sa­ charidů (hlavně laktózu), vitaminy B1, B2, B6, B12, C a E. Z minerálních látek je bohatá na hoř­ čík, fosfor, kalcium, draslík, sodík, zinek, ni­ acin a biotin, obsahuje i některé tělu prospěš­ né kyseliny, jako jsou kyselina listová a panto­ tenová. Z uvedeného vyplývá, že syrovátka je mnohem bohatší na stavební kameny organis­ mu a nepředstavuje takovou zátěž pro zpraco­ vání jako kasein. Některá počáteční mléka mají úmyslně vyšší obsah kaseinu, a proto je takové mléko více sytivé a používá se u některých dětí před spaním. Firmy označují tento typ různě – Hajaja, Good night, Forte, Extra aj.

Tuky v kojenecké výživě mají pokrýt maxi­ málně 55 % energie. Formule musí obsahovat stanovený poměr esenciálních mastných kyse­ lin linolové a linoleové, které lze přijímat pouze potravou a které jsou nezbytné pro syntézu pro­

Odborné téma – Nutriční péče

Ilustrační foto Profimedia

staglandinů a dalších biologicky aktivních lá­ tek. Není však povinný obsah polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem, které po­ máhají např. snižovat hladinu cholesterolu.

Stávající doporučení připouští kromě zá­ kladního cukru (laktózy) i přítomnost jiných sacharidů jako sacharózy či bezlepkového škrobu. Sacharóza představuje určité nebezpe­ čí – má vyšší sladivost než laktóza, zvyká dě­ ti na sladkou chuť a může být zdrojem zubní­ ho kazu.

Součástí náhradní kojenecké výživy býva­ jí i prebiotika – oligosacharidy, které jsou pří­ tomny i v MM. Z velké části nedochází k je­ jich absorpci v tenkém střevě, a pomáhají tak k osídlení střeva adekvátními mikroorganismy jako Bifidobacter, Lactobacillus aj.

Startovací formule jsou zastoupeny na na­ šem trhu přípravky, jako jsou Nestlé Beba 1, Sunar 1, Nutrilon1, Hero Baby Lactum1, Ha­ mi 1, Hipp 1, Novalac 1 aj. Ve složení se li­ ší jemnými kvalitativními i kvantitativními ­detaily.

Pokračovací mléka Součástí názvu bývá číslice 2, tato mléka jsou určena pro kojence od ukončeného 4. měsíce až do skončení batolecího věku. Dle doporučení pediatrů by se až na výjimky měla používat až

po zavedení prvních nemléčných příkrmů do stravy dítěte, tedy zhruba po ukončeném 6. mě­ síci. Nekryjí totiž plně potřeby dítěte, mají nižší energetickou hodnotu, nižší obsah bílkovin než mléka počáteční. Nemívají adaptovanou bílko­ vinu, ale obsah bílkovin je nižší, než je tomu v kravském mléce. Jsou fortifikovány železem, jódem, zinkem, obvykle i vitaminy A, D, C, E. V batolecím věku je možno použít buď pokra­ čovací mléka, nebo speciální mléka pro batola­ ta, většinou označovaná číslicí 3, která nabízí většina výrobců. Jde o plnotučné mléko fortifi­ kované stopovými prvky a vitaminy. Množství vypitého mléka za den by se i v batolecím věku mělo pohybovat kolem 0,5 l/den.

Mezi modifikované fyziologické formule řa­ díme mléka antiregurgitační, hypoantigenní a formule pro kojence se zažívacími potížemi.

i během jídla). AR mléka by měla být podávána hlavně jedincům, kteří neprospívají kvůli ub­ linkávání. Jejich speciální úpravy je využíváno u počátečních i pokračovacích formulí. Hlav­ ním mechanismem je zvýšení viskozity mléka v žaludku pomocí karubinu, rýžového škrobu nebo guaru (látek bobtnajících). Studie s jícno­ vou pH metrií ukázaly, že podávání AR mlék snižuje počet refluxních epizod, ale celkový čas expozice kyselému bolusu v jícnu zůstává ne­ změněn. AR mléka snižují energetickou ztrátu dítěte, nechrání však sliznici jícnu. U více než 40 % regurgitací nereagujících na dietní a re­ žimová opatření jsou chronické potíže spoje­ ny s alergií na bílkovinu kravského mléka. Zde je nutné zkusit podat extenzivní hydrolyzáty na 1 až 2 týdny a zhodnotit jejich efekt (viz dále).

Příkladem AR mlék je Beba AR, Nutrilon AR, Nutriton obsahující nízkokalorické ztužovadlo, Novalac AR aj.

Antiregurgitační mléka (proti ublinkávání) Ve 4. měsíci věku ublinkávají až 2/3 kojenců, což je způsobeno nezralostí v kardioezofageál­ ní junkci. Není tedy nutné paušálně řešit ten­ to problém antiregurgitačními mléky (v názvu označena AR). U většiny případů stačí dietní a režimová opatření (zvýšená poloha v postýl­ ce, nenechat spát kojence na bříšku, odříhávání

Hypoantigenní mléka Mléka hypoantigenní jsou určena pro kojence se zvýšeným rizikem alergie na bílkovinu krav­ ského mléka (ABKM), v názvu jsou označová­ na HA. ABKM je imunologická reakce na jeden či více proteinů KM, prevalence tohoto one­ mocnění je 2–7,5 %. Dlouhodobě perzistuje jen u malého množství dětí. Více než polovina re­

Modifikované fyziologické formule

FLORENCE 1/2011

45

Odborné téma – Nutriční péče

akcí po prvním kontaktu s bílkovinou kravské­ ho mléka se manifestuje již v minutách až hodi­ nách, mezi nejčastější patří GIT příznaky jako frekventní regurgitace, zvracení, průjem, krev ve stolici, zácpa aj. Zbylé reakce mohou pro­ puknout až po několika týdnech; mezi takové projevy řadíme atopickou dermatitidu, malab­ sorpci při postižení GIT aj. Zvýšené riziko AB­ KM mají děti, jejichž oba rodiče jsou alergici nebo jeden rodič je alergik a starší sourozenec manifestoval příznaky ABKM. U těchto jedin­ ců volíme mléka hypoantigenní, kde bílkovina je parciálně hydrolyzována (jednotka s kratším řetězcem). Studie s hydrolyzovanými formule­ mi prokázaly, že efektivnější i při podezření na ABKM se zdají být formule, které jsou exten­ zivně hydrolyzované (viz alergie ABKM). Ma­ lé části pacientů s ­ABKM nedostačuje ani ex­ tenzivní hydrolýza a ti pak musí mít preparáty, kde je bílkovina rozštěpena na jednotlivé volné aminokyseliny. Parciální hydrolýza není pova­ žována za dostatečnou úpravu při klinické ma­ nifestaci ABKM, z tohoto důvodu nejsou tato mléka přípustná u kojenců, kteří již mají pro­ jevy tohoto onemocnění. Slouží jen jako pre­ vence rizikových jedinců. Příkladem hypoanti­ genních preparátů je Beba HA, Hami HA, Hipp HA, Nutrilon HA aj.

Formule pro kojence se zažívacími potížemi Další modifikované fyziologické formule řeší zažívací obtíže kojenců, mezi které patří koje­ necké koliky či zácpy po ukončení kojení. Tyto preparáty obsahují parciálně hydrolyzovanou bílkovinu s přídavkem oligosacharidů (prebio­ tik) a tuků s beta-palmitátem. Kyselina palmi­ tová v pozici beta eliminuje schopnost vazby na vápník, a tím snižuje riziko vzniku vápen­ ných mýdel a tuhé stolice. Prebiotická vlákni­ na podporuje motilitu střevní stěny a zvyšu­ je střevní obsah. Součástí bývají i probiotika, jedná se především o bakterie mléčného kva­ šení (laktobacily, bifidobakterie), které přízni­ vě ovlivňují střevní mikroflóru, potlačují pa­ togenní mikroorganismy, mají vliv na obra­ nyschopnost organismu. Formule pro kojence se zažívacími problémy obsahují i nižší množ­ ství laktózy (pod 50 %), čímž se snižuje riziko intolerance. Parciálně hydrolyzovaná bílkovi­ na je snadnější pro trávení a snižuje riziko ko­ lik. Mezi takovéto přípravky patří např. Nut­ rilon Comfort, Nestlé Sensitive, Novalac IT aj.

Je nezbytné si ale uvědomit, že je považováno za fyziologický stav, pokud má kojenec absen­ ci stolice do 10 dní.

Formule pro donošené děti (základ – sója) Umělá výživa donošeného novorozence, kde základem je sója, představuje speciální die­ 46

FLORENCE 1/2011

tetikum tam, kde požadavkem je eliminace mléčného cukru laktózy a produktů jeho ště­ pení. Takováto formule je indikována u lak­ tátové malabsorpce, galaktosémie, pro mat­ ky vegetariánky aj. Velké procento dětí je ale alergických i na sóju, projevuje se to většinou GIT příznaky. Dostupným preparátem je Nu­ trilon 1 Soya.

Výživa pro nezralé dítě Výživa nezralého novorozence vyžaduje spe­ ciální přístup. Takovéto děti mají vyšší poža­ davky na spotřebu energie a bílkovin, mají ale nižší schopnost sekrece žlučových kyselin, pro­ to tuky musí být ve formě MCT (mastných ky­ selin se středně dlouhým řetězcem, které jsou snadno vstřebatelné a lehce využitelné). I akti­ vita střevní laktázy je nižší, proto cukry jsou v těchto speciálních formulích ve formě mal­ todextrinů, polymerů glukózy, které se snadno vstřebají, pozvolně se uvolňují do krve a nezpů­ sobují zažívací těžkosti. Vyšší je i množství mi­ kro- a makronutrientů. Bílkoviny jsou v parci­ ální hydrolyzované formě. Tyto přípravky jsou určeny většinou pro období hospitalizace; pat­ ří sem např. Nestlé PreBeba Preemie a PreBeba Discharge, Nutrilon Nenatal aj. Pokud je nut­ né pokračovat těmito formulemi i v domácí pé­ či, může je pediatr předepsat na lékařský před­ pis (částečná úhrada zdravotní pojišťovnou).

Někdy je možné nezralé dítě krmit MM, jeho složení ale není optimální. Proto existují pří­ pravky k fortifikaci MM. Jsou určeny pro jedin­ ce s nízkou porodní hmotností. Tyto formule nepředstavují kompletní umělou výživu, jsou určeny jen k obohacení MM. Obsahují exten­ zivně hydrolyzovanou syrovátkovou bílkovi­ nu, speciální profil aminokyselin, maltodextri­ ny, minerální látky (zvláště vysoký podíl kalcia a fosforu – kvůli kostem a sodíku, který se ztrá­ cí ledvinami), stopové prvky a vitaminy. Ty­ to preparáty se používají speciálně v nemocni­ cích, např. Nutrilon BMF, Nestlé FM 85.

Speciální kojenecké formule pro léčbu ABKM Při tomto onemocnění se používají preparáty s extenzivně hydrolyzovanou bílkovinou, jde o formule hypoalergenní. Liší se od příprav­ ků hypoantigenních (HA) hloubkou zásahu do struktury bílkoviny. Tolerance této formule je u 90–95 % kojenců s onemocněním ABKM. Jde o preparáty jako Nestlé Alfaré, Althéra, Nutri­ lon Allergy Care aj. Zbývající procento kojenců s ABKM je odkázáno na preparáty, kde bílkovi­ na je ve formě volných aminokyselin (přípravek Neocate), složením se blíží MM. Tuky jsou ze 100 % rostlinného původu a cukry jsou z 90 % zastoupeny formou maltodextrinů. Tyto for­ mule může lékař při určitých diagnózách pře­

depsat na lékařský předpis a potom jsou částeč­ ně hrazeny ze zdravotního pojištění.

Preparáty určené k výživě dětí s malabsorpcí laktózy, při průjmových stavech Tyto preparáty jsou využívány jak u geneticky podmíněných těžkých onemocnění (nesnášen­ livost laktózy), tak pro zvládnutí urputnějších průjmových stavů. Většina průjmových one­ mocnění však nepotřebuje tuto úpravu stra­ vy a po rehydratační fázi mohou kojenci přijí­ mat formuli, jež jim byla podávána před začát­ kem tohoto onemocnění. Hlavním problémem jsou stavy, kdy se průjmy projevují i při výži­ vě kojením. Laktóza (mléčný cukr) může tomu­ to problému napomáhat. Pro tyto případy jsou k dispozici preparáty jako Nestlé AL 100 Lac­ tose Free (ten je prostý laktózy), Nestlé Sensiti­ ve, Nutrilon Comfort (50% snížení laktózy) aj.

Ve vybraných případech je možné je předepsat specialisty na lékařský předpis, v takovém pří­ padě jsou částečně hrazeny ze zdravotního po­ jištění. U nesnášenlivosti laktózy je nezbytné vybírat přípravky striktně bez ní.

Závěr Umělá kojenecká výživa nestojí na stejné úrov­ ni jako mateřské mléko, je ale snahou, aby se mu co nejvíce přiblížila. Speciální úpravy těch­ to mlék mají pomoci řešit problémy spojené s kojeneckým věkem tak, aby co nejvíce napo­ máhaly zdravému růstu a vývoji dítěte.

Literatura: 1. Frühauf P. Umělá mléčná kojenecká výživa. Praktické lékárenství, 2009, 5(2), s. 88–90.

2. Frühauf P. Výživa kojence s alergií. Pediatrie pro praxi, 2006, 3, s. 145–146.

3. Frühauf P, Vyhnánek R. Kojenecké ublinkávání a jeho léčba. Pediatrie pro praxi, 2008, 9(6), s. 408–410.

4. Frühauf P. Alergie na bílkovinu kravského mléka, Doporučené postupy pro praktické lékaře. ČLS JEP. [cit. 30. 6. 2010] Dostupné na: www. cls.cz.

5. Umělá perorální výživa kojenců, 1. díl, Farmakoterapeutické informace 6/2003. [cit. 30. 6. 2010] Dostupné na: www.mediclub.cz.

6. Umělá perorální výživa kojenců, 2. díl, Farmakoterapeutické informace 7/2003. [cit. 30. 6. 2010] Dostupné na: www.mediclub.cz.

(sarka.erbanova@seznam.cz)

Recenzovali: Mgr. Helena Koblihová, Katedra sociální a klinické farmacie, FaF UK, Praha MUDr. Pavel Frühauf, CSc., primář Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

zpravodaj čas

zpravodaj čas Pomáháme pomáhat Sekce managementu ve spoluprá­ ci s IKEM a VFN v Praze uspořáda­ la 2. listopadu konferenci Pomáháme pomáhat. Vedle předsedkyně sekce Anny Chrzové z VFN se jí zúčastni­ ly náměstkyně ošetřovatelské péče Mgr. Dita Svobodová z VFN a Bc. Mar­ tina Šochmanová z IKEM a další sest­ ry z vedoucích pozic.

O tom, jak se mění přístup sestry k dlouhodobě hospitalizovanému pacientovi a jeho rodině pobytem v nemocnici, hovořila v přednášce Dlouhodobá hospitalizace dětské­ ho pacienta Bc. Jana Pyskatá z VFN. Uvedla, že na dětské klinice, kde pra­ cuje, není neobvyklá i několikamě­ síční hospitalizace i vysoká četnost opakujících se hospitalizací. V těch­ to případech se vytváří zvláštní vztah mezi ošetřujícím personálem, malým pacien­tem a jeho rodinou, který ne­ zřídka přerůstá až v přátelství. Jitka Zemánková (VFN) hovořila o spolupráci s občanským sdružením Me-

toděj (mezi dětmi jediným), které vzniklo v srpnu 2009 na pomoc rodi­ čům s dětmi s dědičným metabolic­ kým postižením. Třebaže je známo na 900 typů takovýchto onemocně­ ní, četnost jejich výskytu v populaci je velmi nízká. Proto rodiny malých pacientů ani sestry obvykle nemíva­ jí možnost získávat praktické zkuše­ nosti. V tomto svou roli plní jmeno­ vané sdružení.

S následující přednáškou vystou­ pila Zdena Prokopová z organiza­ ce Rosa, o. s., sloužící ochraně týra­ ných a zneužívaných žen. Posluchači se dozvěděli, že se na toto občanské sdružení od doby jeho vzniku obráti­ lo již několik tisíc žen a že jejich po­ čty stále rostou. Přednášející zmíni­ la veškeré aktivity Rosy, se kterými se lze seznámit na webových stránkách www.rosa-os.cz. Ke čtení dětem min.

20 minut denně nejen v rodině, ale také v nemocnici vyzvala Klára Ci­ gánková, dobrovolnice projektu Ce-

lé Česko čte dětem (www.celecesko­ ctedetem.cz).

O zkušenostech s dobrovolníky na pracovištích hovořila Irena Dla­ balová z Geriatrické kliniky VFN a Mgr. Marie Pěničková z ÚVN Pra­ ha. Obě se shodly, že vztah ošetřují­ cích k dobrovolníkům se vyvíjí od nedůvěry k jejich uznání. Chce to čas.

JUDr. Milada Džupinková připomně­ la, že stalking se od 1. ledna loňské­ ho roku stal trestním činem. V této souvislosti zmínila autorka tři zásady prevence, které by sestra měla do­ držovat: 1. neprobírat před pacienty osobní záležitosti, 2. neřešit s pacien­ ty vlastní osobní vztahy, 3. neprobí­ rat osobní vztahy svého spolupracov­ níka. O významu edukace diabetiků hovořila Vladimíra Havlová z IKEM. Uvedla mimo jiné, že jsme jednou z mála evropských zemí s edukační­ mi rekondičními pobyty pro diabeti­ ky mimo zdravotnické zařízení. jš

A. Chrzová

D. Svobodová

M. Šochmanová

Ošetřovatelství v interních oborech Pod taktovkou předsedkyně inter­ ní sekce ČAS Mgr. J. Hruškové se 6. 11. konala v Nemocnici Na Homolce konference Ošetřovatelství v interních oborech. První přednášející, MUDr. M. Prusíková (3. int. klinika VFN), se zabývala problematikou erektilní dysfunkce a její souvislostí s rizikovými faktory aterosklerózy. Upozornila na to, že ačkoli muži ve vyšším věku ji po­ važují za běžnou, ve skutečnosti jde o onemocnění. Erektilní dysfunkce bývá u velkého procenta mužů prvním příznakem aterosklerózy. Proto by lé­ kařem první volby při potížích měl být internista. Bc. M. Křečková uvedla ně­ které zkušenosti z vlastního pracoviště (1. int. klinika VFN) s poskytováním

laické resuscitace při náhlé srdeční zástavě. Její nejčastější příčinou je fib­ rilace komor, a je-li poskytnuta do 3 až 5 minut, je její úspěšnost až 60pro­ centní. S uplatněním správného po­ stupu resuscitace významně (až dvojči trojnásobně) roste naděje na přežití.

Proto jsou o zásadách resuscitace edu­ kováni pacienti, kteří kliniku opouš­ tějí, i jejich rodiny. Téma resuscitace z pohledu nových trendů a výuky přednášel také záchranář Mgr. O. Ul­ rych. Dále se hovořilo o zkušenostech s bazální stimulací, která se provádí na Kardiologické jednotce 2. int. kli­ niky VFN. Mgr. P. Povolná z ­FNKV představila kazuistiku pacienta na koronární jednotce se zaměřením

na průběh ošetřovatelské péče o tříslo po katetrizaci, prevenci dekubitů, pé­ či o invazivní vstupy apod. Vedle vše­ ho je důležitá péče o psychiku sledo­ vaného nemocného. Dále se ještě ho­ vořilo o spolupráci sester s lékaři při farmakoterapii a na závěr konference vystoupila Mgr. A. Kesziová z minis­ terstva zdravotnictví, která poskytla informace o specializačním vzdělávání, změnách, které přineslo nařízení vlády č. 21/2010 z února 2010. Uvedla kontakt, kde je možné získat veškeré informace o této problematice: An­ drea Kesziová, tel.: 224 972 551, e-mail: andrea.kesziova@mzcr.cz Text a foto jš

FLORENCE 1/2011 47

zpravodaj čas

IX. konference pneumologické sekce Rok 2010 byl vyhlášen „Rokem plic“.

Vyhlásilo ho Forum of International Respiratory Societies (FIRS) a připo­ jily se respirační společnosti z celého světa. K této iniciativě byla přizvána i Česká aliance proti chronickým re­ spiračním onemocněním (ČARO), je­ jímž subjektem je pneumologická sek­ ce ČAS. Na respirační choroby ročně umírá 20 % nemocných. Klíčovým cí­ lem iniciativy Roku plic bylo snížení mortality na respirační nemoci a zlep­ šení informovanosti veřejnosti v ob­ lasti respiračního zdraví. A o tom se 23. října mluvilo na konferenci.

Vlastní odborný program zahá­ jil odborný garant konference primář MUDr. Viktor Kašák (Lerymed, spol. s r. o., Praha) přednáškou o dlouhodobé domácí oxygenoterapii (DDOT).

Seznámil nás s kritérii pro indikaci DDOT, jejímž cílem je dosažení par­ ciálního tlaku kyslíku PaO2, měřeno v arteriální krvi, ≥ 8 kPa a saturace hemoglobinu kyslíkem ≥ 90 %.

Se zdroji kyslíku pro DDOT pří­ tomné podrobně seznámila Monika Macháčková (Lerymed). K DDOT má­ me v ČR k dispozici tři systémy dodá­ vající kyslík: stlačený plynný kyslík, ka­ palný kyslík a koncentrátory kyslíku.

Vrchní setra Plicní kliniky FN Hradec Králové (PK FNHK) Bc. Eva Prchalová poté představila Klub respiriků a hovořila o rehabilitačním INZERCE

48 FLORENCE 1/2011

cvičení a edukačně vzdělávacích programech. Hradecký Klub respiri­ ků má v současné době 130 členů a při­ bližně polovina z nich je na DDOT. Následovaly dvě přednášky věno­ vané syndromu obstrukční spánkové apnoe (SAS). As. MUDr. Vladimír Koblížek (PK FNHK) uvedl, že SAS tr­ pí asi 4 % mužů a 2 % žen, nejčastě­ ji ve věkovém rozmezí 30–60 let. Me­ zi klinické projevy SAS patří zejména chrápání, probouzení se v noci, bizar­ ní pohyby během spánku, ranní boles­ ti hlavy, denní únava atd. As. Koblížek upozornil na nutnost včasné diagnos­ tiky a na možnosti léčby SAS. Na doplnění této tematiky připravi­ la sestra Kateřina Žohová (PK FNHK) dvě velmi zajímavé kazuistiky pacientů se SAS. K epidemii „mexické chřipky“ se ve svém sdělení vrátila vrchní sestra praž­ ské Pneumologické kliniky FN Motol (FNM) Mgr. Jana Zelenková. V ČR by­ lo laboratorně potvrzeno 2447 případů chřipky H1N1 a 102 nemocných zemře­ lo. Mgr. Zelenková připravila kazuistiky dvou poměrně mladých, zcela zdravých osob (52 a 32 let) s velmi závažnými komplikacemi chřipky H1N1, s respi­ račním selháním s nutností intubace a umělé plicní ventilace (42 a 26 dní) a s nutností poměrně dlouhé hospitali­ zace na Klinice anesteziologie a resusci­ tace a na Pneumologické klinice FNM.

První blok přednášek ukončil za­ hraniční host Mgr. Lukáš Kober (Ná­ rodný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyš­ né Hágy, SR) přednáškou Stav tuberkulózy (TB) na Slovensku. Uvedl, že TB v SR je v oblasti incidence i pre­ valence stabilizovaná už několik let.

V roce 2009 onemocnělo na Sloven­ sku na TB 513 osob, což je o více než polovinu méně než v roce 2000, kdy onemocnělo 1111 osob.

Druhou část odborného programu zahájil opět as. Koblížek s velmi ob­ tížným tématem – respirační insuficience. Vysvětlil pojmy hypoxemic­ ké a hyperkapnické selhávání, upo­ zornil na nutnost včasné diagnostiky, včasné zahájení léčby primární choro­ by, zabezpečení kyslíkové léčby, někdy i nutnosti použití non-invazivní ne­ bo invazivní ventilační podpory. Teo­ rii doplnilo velké množství obrázků a krátké kazuistiky pacientů jak s hy­ poxemickým, tak s hyperkapnickým selháváním.

Spontánnímu ­pneumotoraxu u dětí se věnovala prezentace Jany Chrudimské (Dětské oddělení FN Na Bulovce, Praha). V úvodu seznámila s definicí, příznaky i možnostmi léčby pneumotoraxu (PNO). Přednáška byla doplněna dvěma kazuistikami pacien­ tů, kteří proděli spontánní PNO. Následná dvě sdělení byla věnová­ na respirační fyzioterapii (FFT). Fy­ zioterapeutky Monika Pandadisová a Veronika Roučová z Dětské léčebny ve Cvikově se zaměřily na dětské pa­ cienty a v krátkém filmu ukázaly jed­ notlivé techniky přímo v praxi. Mar­ kéta Nepasická (Rehabilitační klini­ ka FN Hradec Králové) pokračovala ve stejném tématu u dospělých, doplnila ještě své praktické poznatky a upozor­ nila na nejčastější chyby v rehabilitač­ ní péči o plicní pacienty.

Bc. Prchalová na závěr seznámi­ la s možností výuky pneumologie v rámci bakalářského studia ošetřo­ vatelství na LF UK v Hradci Králové.

Součástí přednášky byla jak náplň stu­ dia, tak kritéria pro úspěšné dokonče­ ní studia a získání titulu bakalář.

Jubilejní X. konference pneumologické sekce se uskuteční 16. 4. 2011 v Kongresovém centru Nemocnice Na Homolce v Praze.

Eva Feketeová, předsedkyně pneumologické sekce ČAS

Česká asociace sester v senátu Dne 18. 11. 2010 se uskutečnila konfe­ rence v Senátu Parlamentu ČR na Malé Straně v Praze. Uspořádal ji výbor pro zdravotnictví a sociální politiku ve spo­ lupráci s Koalicí pro zdraví pod záštitou senátorky Ing. arch. Daniely Filipiové.

Nosným tématem byly sociální a eko­ nomické aspekty moderní léčby.

Hovořilo se o evropských tren­ dech v hodnocení zdravotnických technologií. Poslanec Evropské­ ho parlamentu MUDr. M. Cabrnoch uvedl, že jsou nástrojem pro dosažení hlavních cílů zajištění kvalitní, bez­ pečné, dlouhodobě udržitelné a do­ stupné péče. Je potřeba oddělit roz­ hodnutí odborná od politických. Ná­ městek ministra zdravotnictví RNDr. J. Schlanger hovořil o vizi propoje­ ní zdravotního a sociálního pojiš­

tění. Pro reformy obou resortů je to nanejvýš nutné. Odborné sděle­ ní o roztroušené skleróze a možnos­ tech moderní a hlavně účinné terapie přednesla doc. MUDr. E. Havrdová.

Důležitá je nejen včasná diagnostika, ale správná léčba tak, aby byla co nej­ déle zachována mobilita nemocné­ ho s touto diagnózou. MUDr. Čevela z MPSV se zabýval posuzováním in­ validity u osob s postižením nervo­ vé soustavy. Zastává názor, že je ta­ ké potřeba inovovat důchodový sys­ tém, včetně důchodů invalidních. Pro přítomné rekrutující se z celého spek­ tra poskytovatelů zdravotní a sociál­ ní péče byla určena přednáška MUDr. Soharové z VZP – pohled plátce zdra­ votní péče na možné úspory v sociál­ ní oblasti. Kromě poskytovatelů by­

zpravodaj čas

li v senátu i zaměstnavatelé, agentury a zástupci pacientů.

Konference oslovila i sestry, nejen tím, že se zabývala dlouhodobou pé­ čí, která je velmi drahá a náročná. Je to problém, který trápí země EU. Je nut­ né zavést různá opatření, která by ved­ la k efektivitě, spokojenosti a bezpečí pacientů. Všeobecné sestry v ČR, kte­ ré v současnosti mají vzdělání v soula­ du se vzděláváním států evropského společenství, mají i větší kompeten­ ce. V budoucnosti – doufejme, že ne moc vzdálené – budou všeobecné sest­ ry a ostatní nelékařské obory klíčový­ mi profesemi v poskytování zdravotní ošetřovatelské péče.

Jindra Pavlicová, členka prezidia České asociace sester

Závažné krvácivé stavy očima lékařů, laborantů a sester Třetí národní kongres pořádala ve dnech 18.–19. listopadu v Praze Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP ve spolupráci s Českou hematologickou společností ČLS JEP, Českou společností klinické biochemie ČLS JEP a traumatologicko-ortopedickou sekcí ČAS. Součástí akce, jejímž hlavním tématem byly závažné krvácivé stavy v klinice – diagnostika, prevence, léčba, byla 18. listopadu i paralelní konference zdravotnických pracovníků v nelékařských profesích.

Nelékařskou konferenci zahájila před­ sedkyně spolupořádající traumatolo­ gicko-ortopedické sekce Mgr. D. Ško­ chová (I. chirurgická klinika VFN, Praha) přednáškou Bezpečnost zdravotnického personálu (manipulace s ostrými předměty). Připomně­ la v ní mimo jiné vznik pracovní skupiny, která se ve vzájemné spolu­ práci Aesculap Akademie a ČAS zabý­ vá bezpečností zdravotnického perso­ nálu v nemocnicích, edukací a pří­ pravou podkladů pro ošetřovatelské standardy a doporučení v okruzích: bodná poranění, rizika profesionál­ ní nákazy a uzavřená infúzní linka.

Skupina zatím pomocí dotazníkové­ ho šetření zmapovala situaci ve 4 ne­ mocnicích ČR. Zjistila, že vzhledem k vysoké frekvenci invazivních vý­ konů spojených s manipulací s ostrý­ mi předměty je nejvíce poranění me­

zi pracovníky JIP. Ostrým předmětem se při výkonu povolání zranilo více než 83 % respondentů; 57,9 % dotazo­ vaných počet zranění ostrým předmě­ tem neuvedlo, 20,9 % respondentů se poranilo 1–5krát, 8,7 % pak 6 a více­ krát. Stres jako možnou příčinu úrazu uvedlo 51,5 % respondentů.

Další dvě sdělení připravily autor­ ky z Ústavu klinické biochemie a la­ boratorní diagnostiky VFN. Sdělení Problematické stanovení počtu leukocytů při erytrocytech (L. Brettlo­ vá, J. Lacinová, M. Bakosová, R. Ko­ mendová, J. Chrzová, J. Kuncířová) na případu vyšetření krevního vzor­ ku novorozence upozornilo na mož­ ná chybová hlášení hematologických analyzátorů a na nutnost provést kon­ trolu provedením nátěru a ověřit počet elementů spočítáním v Bürkerově ko­ můrce. Přednáška Měření na Sysme-

xu XE 5000 (H. Cafourková, P. Šnýd­ rová, A. Suchardová) se poté věnovala možnostem moderního hematologic­ kého analyzátoru XE 5000, využívají­ cího metody průtokové cytometrie.

Po zajímavém sdělení Nekrvácivé metody hojení ran (D. Bašná, D. Škochová, J. Tlášková, I. chir. kli­ nika VFN), jež upozornilo na novinku v léčbě akutních i chronických ran po­ mocí UZ přístroje Sonic One, se téma­ ta konference opět vrátila do laboratoří v přednáškách Vyšetření trombofilie pomocí ELISA testů v hematologické laboratoři (H. Homolková, E. Čechov­ ská, I. Malíková, L. Landová, ÚKLBD) a Stanovení aktivity ANTI Xa při monitorování léčby nízkomolekulárními hepariny (S. Kohoutová, J. Kruží­ ková, J. Anděl, I. Malíková, ÚKLBD).

V druhém bloku konference zau­ jala mj. přednáška Nová antitrombo-

FLORENCE 1/2011 49

zpravodaj čas

tika MUDr. Z. Kudrnové (spoluauto­ ři E. Lhotská, M. Vrbová, M. Lauricel­ la, Centrální hematologické laboratoře a Trombotické centrum VFN, Praha).

Autoři se v ní zabývali dvěma skupina­ mi nových antitrombotik – dabigatra­ nem a rivaroxabanem – která byla ne­ dávno uvedena i na náš trh jako vhodná k prevenci tromboembolické nemo­ ci. Jednou z jejich výhod oproti nízko­ molekulárním heparinům či pentasa­ charidům je perorální podávání. Podle sdělení dr. Kudrnové se očekává schvá­ lení obou léků i pro léčbu a prevenci CMP u pacientů s fibrilací síní.

To, že je zařazování přednášek z pera lékařů do programu nelékařských kon­ ferencí dobrý nápad, potvrdilo i sdělení Krvácivé stavy v urologii. MUDr. L. Zá­ mečník (Urologická klinika VFN) v něm připomněl příčiny krvácení v urogyne­ kologickém a urologickém systému. Pat­ ří sem např. opakované operační výkony s protrahovanými nebo masivními ztrá­ tami krve, záněty močového měchýře, urolitiáza, onemocnění prostaty (benig­ ní hyperplazie, záněty), operace prosta­ ty, nádory močového měchýře a ledvin, biopsie ledviny aj.

Také třetí přednáškový blok při­ nesl řadu dalších zajímavých sdělení z laboratoří: Stanovení lupus antikoagulans u pacientů trombotického centra – M. Husáková, N. Králová, J. Anděl, D. Drábková, ÚKLBD; Význam stanovení počtu destiček na hematologických analyzátorech – J. Novotná, L. Brettlová, M. Bakoso­ vá, R. Komendová, J. Lacinová, L. So­ chorová, J. Kuncířová, ÚKBLD; Zajištění systému kvality u vyšetření pro trombotické centrum z hlediska technického vybavení laboratoře – J. Anděl, S. Šteflová, E. Teplá, ÚKBLD; Laboratorní sledování aktivity nízkomolekulárního heparinu a pentasacharidu – J. Kvasnička, ÚKBLD. Z laboratorního bloku se trochu vymykaly tři příspěvky. Zajímavá přednáška Mgr. V Zachové Úrazové stavy provázené krvácením do centrálního nervového systému a úloha sestry (spoluautorka K. Vrbo­ vá, I. chir. klinika, VFN) se zabýva­ la krytými i otevřenými, primárními i sekundárními kraniocerebrálními poraněními. Autorky připomněly, že

Výzva prezidentky ČAS Mgr. Dany Juráskové, Ph.D., MBA k platové situaci zdravotníků ČAS se znepokojením sleduje aktivity LOK a ČLK v oblasti nedocenění platů některých skupin lékařů v České repub­ lice. ČAS reprezentuje nejen 80 tisíc vše­ obecných sester, ale i další skupiny ne­ lékařů, jako jsou zdravotničtí asistenti, zdravotní laboranti, nutriční terapeu­ ti, asistenti hygienické služby a další. Do této chvíle jsme chápali, že se české zdra­ votnictví dostalo do situace akutního ne­

50 FLORENCE 1/2011

D. Jurásková 4. 11. pronesla výzvu k nelékařům ČAS. Foto jš

dostatku finančních prostředků a jakéko­ liv požadavky na zvyšování našich platů jsou nereálné. Platy nelékařů vnímáme také jako dlouhodobě podhodnocené, nicméně snažili jsme se alespoň varovat zřizovatele a provozovatele zdravotnic­ kých zařízení před snižováním platů ne­ lékařů. V posledních dnech se však velmi vyhrocuje aktivita „Děkujeme, odchází­ me“, která by měla řešit pouze platy lé­ kařů. V této souvislosti ČAS považuje za naprosto nesystémové řešit platy jediné skupiny zdravotníků na úkor těch ostat­ ních, bez kterých se poskytovat zdravot­ ní péče vůbec nedá, zejména sester. Varu­ jeme vládu před krokem, který by velmi rozkolísal celý systém odměňování zdra­ votníků. ČAS by byla v takové situaci nu­ cena aktivizovat nelékaře a podniknout podobnou nátlakovou akci, jakou před­ vádějí lékaři. Nelékaři jsou odpovědněj­ ší. Jsou možná méně slyšet než určitá sku­ pina lékařů, nicméně není možné, aby na svůj pragmatický postoj k problémům českého zdravotnictví doplatili.

základem ošetřovatelské péče, jež se odvíjí podle stanovené – konzervativ­ ní nebo chirurgické – léčby, je klido­ vý režim, preventivní farmakoterapie omezující mozkový edém a analgose­ dace, samozřejmostí je monitorová­ ní pacienta jak pomocí techniky, tak klinicky.

Sdělení Traumatologická rizika u warfarinizovaných pacientů (K. Čurdová, T. Vávra, I. chir. klinika VFN) bylo uvedeno definicí a indikací antikoagulační léčby, po nichž následo­ vala pozoruhodná kazuistika 60letého pacienta na warfarinu, kterého přivezla RZS v hemoragickém šoku s masivním hematomem pravého stehna a kolena.

Poslední „nelaboratorní“ přednáš­ kou konference byla Role zdravotní sestry při ambulantní aplikaci LMWH u gravidních žen (K. Krupová, E. Tobiášová, P. Dulíček, II. interní klini­ ka – OKH, FN Hradec Králové). Autoři ji věnovali především významu eduka­ ce pacientek včetně praktických ukázek aplikace nízkomolekulárního hepari­ nu – svou práci s jednou z gravidních pa­ cientek uvedli i na videozáznamu. ew

Vše o mužích

Vánoční dárek si nadělila sekce ses­ ter seniorek ČAS. Bylo jím předsta­ vení Vše o mužích Miro Gavrana, z repertoáru pražského divadla Pa­ lace. Trojice herců (Maroš Kramár, Filip Blažek a Michal Slaný na obr.) v několik epizodách a v humor­ né zkratce předvedli vesměs žen­ skému publiku to hlavní, co muži umí. Pozvání sekce do divadla při­ jala i prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková. jš

Novela vzdělávacího zákona byla představena veřejnosti

FLORENCE AKTUÁLNĚ

Na tiskové konferenci MZ ČR byla 14. prosince novinářům představena netrpělivě očekávaná malá technická novela zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče.

Novela, která je výsledkem spoluprá­ ce ministerstva zdravotnictví a Čes­ ké asociace sester (ČAS), je v souladu s novou koncepcí nelékařských povo­ lání a řeší zásadní a finančně náročné oblasti vzdělávání a výkonů praxe ses­ ter a dalších nelékařských profesí. Má umožnit nelékařským zdravotnickým pracovníkům vykonávat některé čin­ nosti ještě před získáním specializo­ vané způsobilosti, zrušit šest zaměře­ ní sanitáře a ponechat pouze sanitáře, upřesnit definici certifikovaného kur­ su tak, aby byly realizovány výhrad­ ně kursy nutné pro přímé poskytová­ ní zdravotní péče. Novela prodlužuje registrační období nelékařských zdra­ votnických pracovníků z 6 na 10 let.

Dojde také k významnému zjednodu­ šení celého procesu registrace a sníže­ ní rizika provozních problémů při po­ skytování zdravotní péče. „Na předložení novelizace zákona jsme se shodli s Českou asociací sester a poslancem Parlamentu ČR Markem Šnajdrem (který připravil hlavní část novely), který ji v rámci urychlení celého procesu předloží sněmovně jako posla­ neckou iniciativu,“ říká ministr zdra­ votnictví Leoš Heger a dodává: „Návrh této novely byl připomínkován profesní­ mi, odbornými a odborovými organiza­

Leoš Heger

cemi. Z jejich strany se sešlo mnoho pod­ nětů a návrhů, které jsme mohli v rámci této novely zohlednit pouze minimálně.

Všechny připomínky týkající se jednot­ livých zdravotnických povolání byly po­ stoupeny pracovní komisi a budou ře­ šeny komplexně v rámci přípravy velké novely tohoto zákona, plánované na po­ lovinu roku 2011.“

Ustavení pracovní komise na ministerstvu Na tiskové konferenci bylo řečeno, že práce na novele tohoto zákona by­ ly zahájeny již v roce 2009, přičemž se ukázalo, že k tomu, aby se legislativně vyřešily kumulující se problémy ne­ lékařských povolání, bude zapotřebí většího rozsahu změn zákona, než se původně uvažovalo. Pro tento nároč­ ný úkol byla ustavena pracovní komi­ se. Jejím úkolem je analýza problema­

tiky jednotlivých nelékařských zdra­ votnických povolání včetně podávání návrhů na úpravu výkonu povolání, vytvoření nové koncepce ošetřovatel­ ství a nelékařských zdravotnických povolání a nové koncepce vzděláva­ cích programů kvalifikačních a spe­ cializačních. Předkládaná malá no­ vela zákona je připravena v souladu s novou koncepcí nelékařských povo­ lání a jsou do ní promítnuty dílčí zá­ věry komise.

Největším problémem je registr Největším problémem, který řeší, je činnost registru nelékařských zdravot­ nických pracovníků. Z hlediska náporu žádostí o prodloužení platnosti osvěd­ čení bude tento stav kulminovat v roce 2011 a 2012. „Už nyní dochází ke zpož­ dění ve vyřizování žádostí. To má nega­ tivní důsledky pro žadatele, protože se mohou ocitnout po dobu vyřizování žá­ dosti bez platného osvědčení, což vede jejich zaměstnavatele k přeřazování do nižší platové třídy, byť dočasnému. Tím je zdravotnický pracovník, ne vlastní vi­ nou, poškozen na výkonu svých práv,“ dodává ministr Leoš Heger. jš, foto archiv (Více o malé novele na www.florence.cz)

Ohlédnutí za krásnou iniciativou Nad zahradu Gynekologicko-porod­ nické kliniky 1. LF UK a VFN U Apo­ lináře v Praze se 9. prosince v odpoled­ ních hodinách vznesl k obloze obláček nafukovacích balónků. Vypustily je na rozhlasovou výzvu herce Václava Vyd­ ry z oken svých pokojů hospitalizova­ né děti, které se tak zapojily do 4. roč­ níku vypouštění balónků s přáníč­ ky „Ježíškovi“. Jde o celorepublikovou akci, jejíž součástí je i pokus o rekord v počtu vypuštěných balónků (napří­ klad v roce 2008 odletělo z České re­ publiky rekordních 100 tisíc balónků).

Loňské akce se zúčastnily školy, škol­ ky, obce, nezisková sdružení a nemoc­ nice. Poprvé se zapojila i Všeobecná fakultní nemocnice. Akci organizova­ la Agency Je5 s cílem obnovit tradice a lidové zvyky českých Vánoc. Balón­ ky s přáníčky dodala společnost dětem zdarma. Pro rok 2011 vyzýváme i dal­ ší nemocnice – přidejte se k nám a po­ šlete také přání Ježíškovi!

Bc. Zuzana Máchová, vrchní sestra, Foniatrická klinika VFN, Praha Foto Václav Kříž

FLORENCE 1/2011 51

zaznamenali jsme

Smrt a její rituály pro pozůstalé Tradiční podzimní konference s ne­ tradičním tématem smrt a její ri­ tuály se konala 13. 11. pod vedením ­MUDr. Tamary Tošnerové z Am­ bulance pro poruchy paměti ­F NKV v Praze. Konference byla součástí projektu www.pecujici.cz a byla při­ pravena ve spolupráci s ÚO 3. LF UK Praha a Českou asociací sester za podpory MZ ČR. Mezi zúčastněnými byly nejen sestry, sociální pracovníci a lékaři, ale také pečující z řad laické veřejnosti. Problematika příčin umí­ rání, smrti, péče o pozůstalé, pomoci ve smutku a žalu zde byla zmiňována hned z několika pohledů – duchov­

ního, psychologického, lékařského, společenského, uměleckého, historic­ kého i multikulturního, ale také z po­ hledu těch, pro které je pohřebnictví povoláním. Živá diskuse se týkala otázky, zda a kdy nabízet pozůstalým v nemocni­ ci nebo v zařízení sociální péče pří­ ručku pro pozůstalé, vydanou minis­ terstvem pro místní rozvoj, obsahují­ cí všechny důležité odpovědi na dění kolem ztráty blízkého člověka, po­ hřbu a vyřízení pozůstalosti. Vzhle­ dem k náročnosti situace, kdy dochá­ zí k předávání věcí zemřelého rodině a pozůstalým, by ji ošetřující perso­

Praktická realizace podpůrné péče ve zdravotnických zařízeních Konference pořádaná Fakultní Tho­ mayerovou nemocnicí s poliklinikou (FTNsP) v Praze a občanským sdru­ žením Lékořice pod záštitou ministra zdravotnictví a České asociace sester (ČAS) se konala v Praze 10. listopadu.

Cílem bylo poskytnout managemen­ tům nemocnic, zdravotníkům, nezis­ kovým organizacím a další zájemcům přehled o možnostech realizace podpůrné péče v podmínkách současného zdravotnictví.

Zahájila ji hlavní sestra FTNsP Mgr. Lenka Hejzlarová, která hovoři­ la o tom, jak nemocnice vnímá Cen­ trum podpůrné péče Lékořice. Bě­ hem dne vystoupili lékaři, duchovní pracující v nemocnicích, zástupci ob­ čanských sdružení (Amélie, Lékořice), herní terapeutka, sestry, koordinátor­ ky dobrovolníků, pedagogové, psycho­ logové. Své zkušenosti představili od­

52 FLORENCE 1/2011

Hlavní sestra FTNsP Mgr. Lenka Hejzlarová

borníci z FTNsP, ze Všeobecné fakult­ ní nemocnice (VFN) v Praze, Krajské nemocnice Liberec, a. s., FN Bratisla­ va, FN v Motole, FN Královské Vino­ hrady, Pardubické krajské nemocnice, a. s., a Základní a Mateřské školy při této nemocnici.

Pro zúčastněné bylo velice cenné vyslechnout zkušenosti z jiných praco­ višť a v nejedné hlavě jistě uzrál nápad vyzkoušet něco z toho i „doma“. Svůj vypracovaný a komplexní program (pro pacienty i personál – sportovní, kulturní, relaxační aj. aktivity, jazy­ kové konverzace) představila Lékoři­ ce, jejíž webové stránky stojí za to ote­ vřít. Představeno bylo mnoho progra­ mů pro dětské pacienty, které by bylo možno shrnout pod heslo hrou a tvořivostí proti strachu. Přitom se ne­ zapomínalo ani na rodiče. Prezenta­ ci „barevné nemocnice“ zase připravil

nál přijal jako možnost lépe pomoci v těžké situaci.

Druhým tématem konference byl problém dluhů a dlužníků. Není to jen společenský a ekonomický pro­ blém. Pohled na dluhy jako motiv se­ bevraždy z hlediska psychiatra byl za­ měřen na incidenci pokusů a dokona­ ných sebevražd s ohledem na výšku dluhů, pohlaví, rodinný stav a posto­ je rodiny.

Smrt a její rituály patří k životu jako řada dalších věcí, jen diskuse o ní bývá z obavy odsouvána nebo nepřijata. Po­ řadatelům se však za přispění předná­ šejících podařilo připravit vzdělávací akci hodnotnou nejen z profesního, ale také z lidského hlediska. vw

Motol, což je pracoviště s tradičně roz­ vinutou péčí dobrovolníků, psycholo­ gů, duchovních a dalších, a kde pod­ půrná péče po řídicí linii spadá pod náměstkyni pro ošetřovatelskou péči.

Tento organizační systém se osvědčil.

V souvislosti s Motolem se také hovo­ řilo o propojení seniorské části nemocnice s dětskou, kde pro radost pod vedením odborníků vyrábějí dár­ ky jedni pacienti druhým. Přednáše­ jící se pochlubili také „prostorem ticha“, který byl otevřen pro setkávání rodin s pacienty i personálem nemoc­ nice, místem určeným ke kontemplaci, rozhovorům a jiným pomáhajícím ak­ tivitám. Je to využívaná služba a slou­ ží všem věkovým kategoriím.

Na konferenci se také hovořilo o historii dobrovolnictví v ČR po sa­ metové revoluci a o zkušenostech zís­ kávaných ze zahraničí. V našich ne­ mocnicích došlo za posledních dvacet let k velkým změnám, a to především v zaměření péče od jednotlivce na celou rodinu.

Charakter dobrovolnické péče se mění – to konstatovali shodně všich­ ni – od pouhého vyplňování času ke specifickým činnostem. Rovněž je evi­ dentní posun v zájmu o podpůrnou péči pro personál. Všichni přítomní se jednoznačně shodli, že podpůrná pé­ če jak pro klienty, tak pro personál je potřebná a že je správné a nezbytné, aby byla podporována i ze strany ma­ nagementů nemocnic. Nakonec všich­ ni souhlasili s tím, že podpůrná péče by se měla stát součástí ošetřovatelské péče.

Jš Foto Lékořice

Neexistuje „čistá“ nemocnice „Nozokomiální infekce představu­ jí nejzávažnější a nejdražší epidemio­ logický problém civilizovaných ze­ mí. Na rozdíl od většiny z nich je ale v České republice dlouhodobě igno­ rován, a to na úrovni celého zdravot­ nického systému. Managementy zdra­ votnických zařízení sice intenzivně upozorňují na nedostatek financí po­ třebných k řešení nozokomiálních in­ fekcí a kladou stále vyšší nároky na rozpočty zdravotních pojišťoven, při­ tom ale podle zkušeností ze zahrani­ čí lze minimálně celou třetinu nákla­ dů ušetřit pouhou prevencí a důsled­ ným sledováním přijatých opatření,“ uvedla na tiskové konferenci pořáda­ né firmou Hartmann-Rico 30. listopa­ du v Praze RNDr. Renata Podstatová, předsedkyně Společnosti prevence no­ zokomiálních nákaz.

Klíčovým problémem u nás je pod­ le ní absence jak standardních definic

a kritérií těchto infekcí, tak jednotné metodiky pro jejich sledování a hláše­ ní. V důsledku tak chybí legislativní zá­ zemí, které by v hodnocení kvality péče zdravotnických zařízení zohledňovalo výskyt nozokomiálních infekcí, a mo­ tivovalo je tak k systematickému zavá­ dění preventivních opatření. Z hlediska prevence je společným problémem čes­ kých zdravotnických zařízení zejmé­ na nízká kapacita pro izolaci pacientů, chybějící pravidla pro hygienu rukou ošetřujícího personálu, nedostatečné zásady bariérové techniky a nedůsled­ ná kontrola jejich dodržování. „Neexis­ tuje nemocnice bez nozokomiálních nákaz, i když to některé tvrdí a i když, jak jsme zjistili, leckdo z lékařů netuší, co to nozokomiální nákaza vlastně je,“ dodala R. Podstatová. „Jako velmi účinný prostředek pro snížení výskytu nozokomiálních infek­ cí se ve světě prosazuje používání jed­

norázového operačního krytí, oblečení a pomůcek. K minimalizaci infekčního rizika v období hospitalizace po operač­ ním výkonu výrazně přispívá důsledné používání kvalitních rukavic, ovšem za předpokladu dodržování hygieny a asepse při jejich oblékání a výměně,“ doplnil dr. Podstatovou marketingo­ vý manažer Hartmann-Rico Mgr. Pe­ tr Hložánek.

Nozokomiální infekce vznikají v souvislosti s lékařským ošetřením či vyšetřením a projeví se během poby­ tu nebo krátce po propuštění pa­cienta z nemocničního zařízení. Nákaza vý­ razně ohrožuje bezpečnost pacien­ ta a prodlužuje jeho pobyt v nemocni­ ci v průměru o 16 dní. Podle epidemio­ logické zprávy ECDC v Evropské unii druhotné náklady spojené s prodlouže­ nou pracovní neschopností pacientů dosahují 1,4 miliardy eur ročně. (Více k tématu nozokomiálních infekcí viz Florence č. 12/2010, str. 26–31.)

zaznamenali jsme

tz-red

Posílení profesionalizace sester prostřednictvím mentorství Empowering the Professionaliza­ tion of Nurses through Mentorship (­EmpNURS) je projekt Evropské ko­ mise v rámci programu celoživotní­ ho vzdělávání a probíhá v letech 2010– 2013. Projektové aktivity jsou záměr­ ně připraveny jako srovnávací studie.

Existuje předpoklad, že tradiční ev­ ropské země (Velká Británie a Finsko), kde je dlouhodobě užíván model men­ torského vzdělávání na základě ná­ rodních standardů a dlouholetých zkušeností, budou nejen zdrojem cen­ ných informací pro tvorbu mentor­ ských modelů v zemích s kratší tradicí členství v EU (Česká republika, Litva, Rumunsko, Maďarsko), ale umožní ta­ ké dlouhodobější koordinaci navazují­ cích evaluačních činností.

Role České republiky je v tomto projektu originální tím, že na rozdíl od ostatních „nových“ zemí Evropské unie, kde neexistuje tradice vzdělává­ ní mentorů, se v ČR uskutečňuje jejich vzdělávání jako běžná součást činnos­ ti vzdělávacích institucí na akademic­ ké úrovni. Přesto však chybí jednotný systém či alespoň doporučení pro ty­ to edukační aktivity a zejména dopo­ ručení pro zajištění kontinuity práce s mentory a hodnocení kvality činností

mentorů v rámci zpětné vazby. V pro­ jektu je zapojeno celkem 11 účastníků ze 7 zemí (Finsko, Velká Británie, Ho­ landsko, Česká republika, Litva, Ru­ munsko a Maďarsko). Očekávané cíle projektu spočívají v podpoře profesi­ onalizace kvalifikovaných sester zvý­ šením jejich supervizních dovedností, přípravě homogenního způsobu vzdě­ lávání mentorů (mentorship pilot mo­ del) s respektem ke kulturním rozdí­ lům v participujících zemích, posílení integrity vzdělávání a klinické praxe

a rovněž zvýšení kongruence, tedy shodnosti a souladu vzdělávání vše­ obecných sester v Evropské unii. Pří­ nosem pro jednotlivé zapojené země bude vytvoření základů národních doporučení pro vzdělávání mentorů a evaluaci výuky v klinické praxi po­ mocí standardizovaných postupů.

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., doc. PhDr. Miroslava Kyasová, Ph.D., katedra ošetřovatelství, Lékařská ­fakulta Masarykovy univerzity, Brno

Zástupci jednotlivých zapojených institucí. (Zleva horní řada: Ildikó Szögedi, Maďarsko; Heini Toivonen, Finsko; Andrea Pokorná, ČR; Illeana Antohe, Rumunsko; Karen Holland, VB; Erna Tichelar, Holandsko; Camilla Standler-Laine, Finsko; Juho Markus Heiskanen, Finsko. Dole: Grazvyde Masiliuniene, Litva; Olga Riklikiene, Litva; Mikko Saarikoski, Finsko; Camelia Bogdanici, Rumunsko; Zdeňka Surá, ČR)

FLORENCE 1/2011 53

zaznamenali jsme

220. výročí založení VFN v Praze Všeobecná fakultní nemocnice v Pra­ ze – jedna z největších nemocnic v České republice – zahájila 1. prosin­ ce 2010 oslavy 220. výročí svého zalo­ žení. Podle historických pramenů byla první část tehdy Všeobecné nemocni­ ce otevřena 1. prosince 1790 a pravi­ delný příjem nemocných byl zahájen 2. ledna 1791.

Slavnostního setkání, které se uskutečnilo ve velké aule Karolina, se zúčastnili zástupci Ministerstva zdra­ votnictví ČR, poslanci, senátoři, zá­ stupci městských částí, představitelé fakultních nemocnic a dalších zdra­ votnických zařízení, členové odbor­

ných společností, bývalí i současní za­ městnanci klinik a ústavů Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékař­ ské fakulty a další významní hosté.

Slavnostním odpolednem, na kte­ rém přednesli své projevy ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, mi­ nistr zdravotnictví ČR doc. ­MUDr. Le­ oš Heger, CSc., rektor Univerzity Kar­ lovy prof. RNDr. Václav Hampl, DrSc., děkan 1. lékařské fakulty UK prof.

MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, pro­ vázel slovem herec Viktor Preiss. Ex­ kurs do historie VFN obstarala doc.

PhDr. Ludmila Hlaváčková, CSc.

Kromě důležitých milníků v histo­ rii nemocnice byla hlavním tématem budoucnost, restrukturalizace a mo­ dernizace Všeobecné fakultní nemoc­ nice v Praze. Žesťový sextet Hudby Hradní strá­ že a profesor Jan Kalfus u varhan jen umocnili slavnostní atmosféru odpoledne.

Slavnostní setkání zahájilo řadu kulturních, společenských a odborných aktivit, které nemocnice připravuje pro celý rok 2011 a kterými si bude připo­ mínat 220. výročí založení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. O jednotli­ vých aktivitách budeme informovat od­ bornou i laickou veřejnost.

Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ředitelka VFN

Zleva: L. Heger, V. Preiss, D. Jurásková. Foto archiv VFN INZERCE

lekce angličtiny

Presurgery and postsurgery instructions Nurse:

Patient: Nurse: Patient: Nurse: Patient: Nurse: Patient: Nurse:

54 FLORENCE 1/2011

So, Mr.Greene, your surgery is on 30th January at 7 am. You need to follow some very important instructions. If you don’t, it could be dangerous for your life.

What do I need to do?

Patient:

Fine. I’ll be sure to follow these instructions.

Nurse:

You cannot eat anything after midnight the night before the surgery because your stomach must be empty when you receive anesthesia.

How about drinking?

Patient:

After your surgery we will take you to the recovery room where we will monitor your blood pressure, pulse and breathing until you are awake. Then we will take you to your room.

Will I be able to move immediately?

You can have clear liquids up to two hours before the surgery. After that, you cannot drink anything. Not even water.

Okay.

Also, do not take any aspirin or ibuprofen before the surgery because it can make you bleed during surgery. Do you smoke?

Yes, I do.

You should stop smoking at least 24 hours before your surgery. It will help improve your breathing and circulation.

Nurse: Patient: Nurse: Patient: Nurse: Patient:

You will have stitches so do not get out of bed by yourself.

When will you let me go home?

It will depend on your condition. You must definitely have someone to drive you home.

No problem. How long does it take to recover from the surgery?

It usually takes from 4 to 6 weeks. If you have any other questions, call me please.

Thanks. I will.

Slovní zásoba: Presurgery = předoperační Postsurgery = pooperační to follow (instructions) = řídit se (instrukcemi) stomach = žaludek empty = prázdný to receive = dostat How about...: = fráze A co...? clear liquids = čiré tekutiny up to = až do not even = ani to bleed = krvácet at least = alespoň, minimálně to improve = zlepšit breathing = dýchání circulation = oběh recovery room = pooperační pokoj awake = vzhůru to move = hýbat se, pohybovat se immediately = hned stitches = stehy by yourself = sám/ sama to let go = nechat jít to depend on = záviset na condition = stav definitely = určitě, rozhodně to recover = zotavit se

Vavřín pro Terezu

volné chvíle

Zábavné, lidské, napínavé i odborné – tak by se dalo charakterizovat finále 2. ročníku soutěže pro zdravotní sestry BATIST Nej sestřička 2010. Konalo se v Městském divadle Dr. J. Čížka v hotelu U Beránka v Náchodě 4. prosince a pořádal ho stejně jako vloni přední výrobce a distributor zdravotnických a hygienických prostředků v České republice Batist, s. r. o. Červený Kostelec a David Novotný. O titul se střetlo deset finalistek.

Záštitu nad akcí měla Česká asociace sester, ministr zdravotnictví Leoš He­ ger, hejtman Královéhradeckého kraje Lubomír Franc, poslanci Soňa Marko­ vá a David Vodrážka, starosta Náchoda Jan Birke, starosta Červeného Kostelce Petr Mědílek a senátor Petr Pakosta. „Je to spíše společenská akce, kde chci ukázat lidem, že i zdravotní sest­ řičky jsou soutěživé, společenské a mají rády legraci a zábavu, i když mají velmi náročnou a obětavou práci,“ uvedl Da­ vid Novotný, který projekt vymyslel.

Florence byla hlavním mediálním partnerem akce Florence byla mimo jiné vyhlašova­ telem soutěže Nej sestřička sympatie o nejsympatičtější sestřičku, kterou prostřednictvím sms zpráv z finalistek vybírali její čtenářky a čtenáři. Stala se jí devětadvacetiletá Magda Rusnáková z nemocnice Nový Jičín, která v zá­ věru slavnostního večera z rukou šéfre­ daktorky časopisu převzala pěkný dá­ rek a předplatné časopisu na dva roky.

Nejsympatičtější sestřičku volili také uživatelé serveru osetrovatelstvi.info.

Vyhrála šestatřicetiletá Zuzana Nermuťová z Nemocnice Náchod, které ce­ nu během slavnostního večera předala Lenka Šnajdrová ze sponzorské firmy Ing. Hana Selicharová – Setrans.

četná porota známkovala výkony fina­ listek na desetistupňové škále. V prv­ ním kole se v rozhovoru s moderáto­ rem představila každá ze soutěžících.

Ve druhém otázky pokládala porota, v dalším kole se finalistky musely pro­ měnit v manekýny a předvést oblečení pro sestry, které pro ně ušila firma Me­ dica Filter. V dalším kole musely sestry prokázat svou odbornost – zabandážo­ vat pacienta, správně zvolit velikost in­ kontinenčních kalhotek, připravit pa­ cienta na kanylaci apod. Pomocníkem jim byly výrobky firmy Batist.

Pro třicetičlennou porotu bylo ne­ smírně obtížné výkony diferencovat.

Všechny byly na vysoké úrovni, kaž­ dá z finalistek byla zvláštní osobností.

Vavřín vítězky by zasloužily všechny.

Vítězka však mohla být pouze jedna.

Na zúčastněné čekaly dárky, kosme­ tické balíčky, pro vítězku šperk od spo­ lečnosti Energetix, dárek od společnos­ ti Setrans, víkend v hotelu Grand Maje­ stic Praha, luxusní hodinky, poukázka

od společnosti Medicom VIP, různé po­ ukázky na služby, zájezd do Spojených arabských emirátů a další hodnotné dárky. Finalistky obdržely dárkové ko­ še od společnosti Irel a vlasovou kosme­ tiku Salerm Cosmetics.

Je zajímavou náhodou, že zatímco v prvním ročníku se stala vítězkou fi­ nalistka nejstarší, tentokrát naopak zvítězila nejmladší – čtyřiadvacetile­ tá Tereza Pavlásková z Fakultní Tho­ mayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze. Říkala, že má ráda svou práci a svoji rodinu. Volný čas tráví s man­ želem, jezdí na Moravu k rodičům, kde společně chodí na procházky se psem, grilují, užívají si radostí života. Úplně poslední slova večera zazně­ la z úst obchodního ředitele firmy Batist Ing. Tomáše Mertlíka: „Těšíme se na tře­ tí ročník a já doufám, že se tu opět všich­ ni sejdeme, abychom mohli opět sestrám za jejich nelehkou práci poděkovat!“

PR. Text a foto jš

V záři reflektorů – žádný problém! Úspěch prvních bonmotů a lehce nefor­ mální atmosféra v sále elektrizovaly mo­ derátora večera Zdeňka Podhůrského.

Po celý večer z něj sršely jikry a současně přátelská vstřícnost, která dokonale po­ mohla soutěžícím zbavit se trémy. Netr­ valo dlouho a nejedna z nich v sobě ob­ jevila „šoumena“ a vesele komunikovala s moderátorem i publikem. Všechny se pak shodly, že mnohem větší trému mají u pacientů než ve světlech ramp.

Čtyři z deseti favoritek na tiskové konferenci v předvečer akce

Soutěžní večer Soutěž měla několik kol prolože­ ných písničkami. Zazpívali H. Janků, M. Nosková, M. Foret, S. Nálepková, M. Březinová, S. Postlerová a další. Po­

Vítězka

FLORENCE 1/2011 55

Vyhrajte 10 ×

balíček kosmetiky BIO DEPILESS od společnosti A care Beauty

BIO DEPILESS – švýcarská kosmetika, která přináší ženám jednoduchá řešení.

Zpomaluje růst nežádoucích chloupků a současně zajistí luxusní péči o pleť.

Druh plodů

Více na www. acarebeauty.cz

Spojka

Smyčky

Římskými čís. 45

V ordinaci se ozvala rána. „Co to děláte?“ obrátil se lékař na více než plnoštíhlou pacientku. „Plním váš příkaz, pane doktore.“ „Jaký příkaz?“ „Vždyť jste … (viz tajenku).”

Oplakat

Osahání

Náhlé myšlenky

Neprofesionál

Nevybírat

Biblická hora

Osobní zájmeno -------------Plynný uhlovodík

Těžký kov

1. část tajenky Vývojový úsek -------------Ohrada

Domácky Eduard Slabika smíchu -------------Zn. miliampéru Hudební skladba

Tlačenice

Citoslovce pochopení

Brečet -------------Chlapec

Osobní zájmeno -------------Citoslovce leknutí

Druh javoru -------------Trenér Skotské hrabství -------------Voleb. schránka

Druh tkaniny -------------Jitřenka

Píle

Sundat boty -------------Psací potřeba

3. část tajenky

Zkr. naší vysoké školy -------------Kontrabas

Výdumek (nář.)

-------------Zápas. žíněnka

Ženské jméno

Široký průchod -------------Rostlinný útvar

Střelecký cíl -------------Evropan

Ukazovací zájmeno

Kočkovitá šelma -------------Mládě kočky Tiskařská schránka -------------Druh masa

Skříň

Fáze měsíce

Ženské jméno

Název hlásky -------------Trnovník

Zn. voltampéru -------------Kaz

Části vozů -------------Jednotka množství informace

A sice -------------Himálaj. horská skupina

Plavidlo z kmenů -------------Výkon fotbalisty Svatební květina -------------Název hlásky

Existovati -------------Spojka

2. část tajenky

Odrůda

Být v nejistotě

Pomůcka: Aka, Ayr, pouk.

Řešení křížovky zasílejte nejpozději do 20. 1. 2011 pomocí SMS ve tvaru FLO KR1 TEXT TAJENKY JMENO PRIJMENI (např.: FLO KR1 ZISKATE ENERGII NA CELY DEN EVA NOVOTNA) na číslo 900 06 09. Výhru získává prvních 10 luštitelek, které zašlou správné znění tajenky. Výhry jsou zasílány poštou do 30 dnů od uveřejnění výherců v následujícím vydání titulu.

Cena jedné SMS je 9 Kč včetně DPH, SMS servis technicky zajišťuje Erika a.s.

Znění tajenky z minulého čísla: Pan doktor má doma havárii vody. Instalatér vše opraví a za hodinu vše funguje. Předá zákazníkoví účet. Ten se zhrozí: „Cože? Za hodinu práce 1500 korun? To já tedy jako lékař nevydělám.“ Instalatér na to: „To jsem já jako lékař taky nikdy nevydělal.“ Úspěšné luštitelky z minulého čísla: Naďa Adamcová, Olomouc; Vladimíra Přecechtělová, Heřmánkovice; Iveta Dofková, Ostrava – Třebovice; Dana Linková, Červený Kostelec; Miroslava Smitková, Litoměřice; Pavlína Handlová, Nesovice; Markéta Vojtová, Hradec Králové 6; Miroslava Lacinová, České Budějovice; Jana Štefánková, Uherský Ostrov; Ludmila Haládiková, Vyškov.

Dermacyn Wound Care super-oxidovaný pH neutrální roztok na ošetřování akutních i chronických ran širokospektrální účinek na bakterie (vč. MRSA, VRE), spory, viry, kvasinky nepoškozuje zdravou tkáň ani sliznice výrazně redukuje zápach z rány netoxický, ekologicky bezpečný ekonomicky efektivní balení 500 ml – hrazeno VZP kanystr 5 l

tel.: +420 271 197 711, fax: +420 271 197 777 zelená linka: 800 111 123, info@acare.cz, www.acare.cz

Sanatorium ART, spol. s r. o.

Mánesova 24/3, 370 01 Èeské Budìjovice e−mail: sanatoriumart@sanatoriumart.cz

www.sanatoriumart.cz

Méně traumatu. Méně bolesti.TM

Technologie Safetac® je patentovaná adhezívní technologie měkkého silikonu. Krytí s technologií Safetac jsou atraumatická nejen při nošení, ale i během převazu. Hlavní výhodou těchto krytí je minimalizace traumatu rány, okolní kůže a bolesti pacienta.

Máte-li zájem dozvědět se více o výhodách technologie Safetac, navštivte www.molnlycke.com.

Krytí s technologií Safetac

Mepilex®

Mepilex® Border

Mepitel® One

Mepilex® Border Ag

Mepitel®

Mepilex® Border Lite

Mepilex® Ag

Mepilex® Lite

Mepilex® Heel

Mepilex® Transfer

Mepilex® Border Sacrum

Symbol a slovní označení jsou registrované obchodní značky společnosti Mölnlycke Health Care Mölnlycke Health Care s.r.o. Hájkova 22, 130 00 Praha 3, tel.: 221 890 517, fax: 224 817 582, www.molnlycke.com