Florence_3/2010

ČASOPIS MODERNÍHO OŠETŘOVATELSTVÍ

vychází pod patronaci ČAS

FLORENCE Vydává Ambit Media, a. s. | ročník VI | 60 Kč | www.florence.cz

kdo léčí ránu?

Urgentní medicína – víme, co to je?

Erotika v neverbální komunikaci Kazuistika: Čtyřletý pacient s dilatující kardiomyopatií Octreoscan – součást onkologické diagnostiky Čas pro sekci domácí péče

Prázdninová stáž v Nizozemsku

Speciál: hojení ran

3

březen 2010 únor 2009

Peha-soft® nitrile Dvojitá garance pro jistotu ochrany v každé situaci Peha-soft nitrile jsou bezpudrové nitrilové vyšetřovací rukavice s jedinečnou garancí obou evropských norem ČSN EN 455 a ČSN EN 374. Díky tomu představují skutečně univerzální a spolehlivé řešení pro zdravotnická zařízení – od kontaktu s pacientem přes manipulaci s biologicky či chemicky rizikovými látkami až po práci s potravinami.

Dvojí garance evropských norem zaručuje: • Pevné a nepropustné vyšetřovací rukavice • Odolné vůči řadě biologicky i chemicky rizikových látek • Spolehlivě chrání pacienta i lékaře • Univerzální využití v celém zdravotnickém zařízení Více informací na www.hartmann.cz.

Volejte naše odborné poradce na infolince 800 100 333.

inzerat_peha-soft_nitrile_192x275_cz.indd 1

19.2.2010 11:14:55

Ministryně sestra Naše Dana Jurásková se celosvětově stala v loňském roce první zdravotní sestrou, která usedla ve zdravotnictví na post nejvyšší. Zatímco ostatní sestry, a nejen u nás (oznámení o tom vyvolalo potlesk vestoje na zasedání ICN), to povzbuzuje a posiluje, z jejich tradičních partnerů – lékařů – jsou cítit rozporné pocity. Neměl by ministrem zdravotnictví být lépe lékař než sestra? Tato otázka, byť jen pomyšlená, svědčí o tom, že prestiž ošetřovatelství ještě nazapustila tak pevné kořeny, jak by se zdálo.

Když jsem nedlouho po revoluci dělala rozhovor o emancipaci oboru s tehdejším ministrem zdravotnictví, shodou okolností lékařem, z hloubi přesvědčení prohlásil, že se profese sestry historicky zrodila jako pomocná, a taková že by měla zůstat. Je zásluhou sester, že tento názor zašel na úbytě a že se sestra stala tím, čím je – samostatnou profesí s vysokoškolským vzděláním.

Od dob F. N. ušly sestry, i přes veškeré peripetie, obrovský kus cesty.

A vydobyly si uznání. Na konferencích a při dalších příležitostech je dnes

možno slýchat lékaře, kterak vysoce hodnotí práci sestry, a ve většině případů jsou to slova upřímná.

Tím, že jsou dnes sestry vzdělané a že díky své erudici donutily, v tom dobrém, lékaře nejen ke změně názorů, ale i postojů, a že se to stává normálním, jako všude jinde v kultivovaném světě, změnily nejen svůj život, ale i postavení sester, které přijdou po nich.

Myslím, že nepřeženu, když řeknu, že v dějinách ošetřovatelství je to druhý revoluční posun. Tím prvním bylo pochopení, že sestra je schopná samostatné péče a přijetí kompetencí a odpovědnosti z toho plynoucích. Ukázala to světu Florence Nightingale v době krymské války. Současné změny odstartoval pád železné opony a následující emancipace profese ošetřovatelství ve východoevropských zemích.

Více než dvacet let poté, v nedávném televizním publicistickém pořadu Otázky Václava Moravce, se besedy vedle náměstka Bc. Marka Šnajdra, středočeského hejtmana MUDr. Davida Ratha a komunistické poslankyně zúčast-

Z únorového zápisníku Onkologicky nemocní byli v ČR v loňském roce poprvé v historii léčeni na stejné úrovni a ve stejném rozsahu jako pacienti z nejvyspělejších, tedy zakládajících zemí Evropské unie. . Počet případů se rok od roku zvyšuje asi o pět procent, jen letos přibude dalších asi 76 000 nově diagnostikovaných onkologických pacientů. I tyto informace si mohli v Brně vyslechnout na sklonku února účastníci odborné konference Organizace onkologické péče.

To, že se podařilo nastavit takový systém úhrad, že peníze na superspecializovanou, mimořádně drahou léčbu jdou, jak se říká, „za pacientem“ a že se tedy k moderní terapii včetně biologických léků dostane každý, kdo ji opravdu potřebuje, není zdaleka samozřejmé.

Zalistoval jsem schválně ve svém archivu, abych si připomněl, že ještě v roce 2006 visel nad proplácením (nejen onkologické) péče Damoklův meč v podobě hned dvou úhradových vyhlášek.

Jedna z nich zavedla pro první pololetí tvrdé preskripční limity vycházející z reality roku 2005, druhá je utvrdila i na celý zbytek roku. Žádný meziroční pětiprocentní nárůst onkologicky ne-

mocných, žádné moderní léky objevující se tou dobou v klinické praxi na západ od našich hranic – nic takového jako by neexistovalo. Vyhlášky dokonce zrušily možnost nechat si nasazení nových drahých léků pacientovi schválit revizním lékařem a tím je vyčlenit z celkového balíku peněz určených na léky obecně.

Rozvoji české onkologie a jejího financování v uplynulých čtyřech letech prospělo nejen soustředění mimořádně nákladné péče do (zatím třinácti) auditovaných komplexních onkologických center, ale také využití prostředků z evropských fondů. Česká republika vstoupila do EU 1. května 2004. Od toho dne mohla čerpat evropské finance, mimo jiné i na oblast rozvoje zdravotních služeb. Do konce roku 2006, kdy končilo předchozí, evropskou terminologií řečeno „programovací“ období, pro zdravotnictví nezískala ani eurocent. Jednoduše proto, že tehdy vláda nezařadila tuto oblast mezi své priority. Na roky 2007 až 2013, kdy jako nová členská země můžeme naposledy čerpat z evropské pokladny bylo dojednáno pouhých 2,17 mld. korun. Až nové vedení ministerstva vyjednalo pět minut po dvanácté

nila i ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA. Mluvilo se o poplatcích u lékaře a za předpis a také o tom, zda povinně očkovat zdravotníky, chronicky nemocné a osoby důležité pro chod státu. D. Jurásková v této debatě musela čelit (v souvislosti s odbornou stránkou věci) argumentaci pana doktora Ratha, odkazující na její povolání „zdravotní sestřičky“. „Ano, je pravda, že jsem sestra, ale sestra vzdělaná,“ odpověděla mu D. Jurásková, která absolvovala nejen střední zdravotnickou školu, ošetřovatelství na filozofické fakultě, ale také vyšší stupně ekonomického vzdělání.

Jsou chvíle, kdy jak jsme viděli v tomto pořadu, se pojem „zdravotní sestřička“ může hodit i ke snížení validity agrumentů, které nechceme slyšet nebo proti nimž scházejí protiargumenty. Doktor Rath, byť by i měl stokrát pravdu ve všem, co se týká poplatků i očkování, svou nejistotu prozradil tím, že sáhl po starém, dobrém a levném náboji. Jen si tak trochu nevšiml, že jeho výrobní lhůta prošla už v minulém století.

Editorial

Jarmila Škubová

Hledáte konkrétní článek?

K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz.

Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel.

Další odborné články, recenze a zprávy o knihách najdete ve

(jarmila.skubova@ambitmedia.cz)

navýšení na 20 miliard. Tyto prostředky šly – poprvé plošně– a stále jdou na obnovu přístrojového a technického vybavení zdravotnických zařízení.

Tu zatím nejlepší zprávu však českým onkologickým pacientům sdělil na konci února ředitel VZP MUDr. Pavel Horák – navzdory dopadům hospodářské krize se i letos podaří udržet princip úhrad „peníze za pacientem“ a moderní léčby se dostane všem, kteří ji potřebují. Nezbývá než doufat, že tomu tak nebude na dlouhou dobu naposledy... Podle Svazu zdravotních pojišťoven ČR chybělo v systému na konci roku 2009 oproti zdravotně-pojistným plánům 14 miliard. Část nákladů tak pojišťovny musely platit ze svých rezerv, ty však brzy dojdou. Letos v lednu se na zdravotní pojištění vybralo o 800 miliónů korun méně než ve stejném období loňského roku. Ve čtvrtém čtvrtletí roku 2009 očekávali ekonomové mírný růst hrubého domácího produktu a pozvolné oživení české ekonomiky, místo toho přišla studená statistická sprcha – žádný růst, naopak, HDP kleslo meziročně o více než 4 procenta.

Krize tedy zdaleka ještě neskončila.

Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin

Jan Kulhavý

FLORENCE 3/2010 1

obsah časopis moderního ošetřovatelství www.florence.cz

3

6

28

Ročník VI., číslo 3, březen 2010 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz

Editorial............................................................................................................................................................................. 1 Téma Nová partnerství pro větší kapacity vzdělávání sester.............................................................................................. 3 Zpravodaj ČAS Čas pro sekci domácí péče............................................................................................................................................. 6 Kontakt formou adopce.................................................................................................................................................. 8 „Bez příkazů, prosím“...................................................................................................................................................... 9 Vybrali jsme pro vás Ze zahraničního tisku.................................................................................................................................................... 10 Historie Historie českého ošetřovatelství do roku 1989........................................................................................................ 11 Ženy, které měnily zdravotnictví 11........................................................................................................................... 13 Ze zahraničí Prázdninová stáž v Nizozemsku.................................................................................................................................. 14 Kazuistika Čtyřletý pacient s dilatující kardiomyopatií Recenzovaný článek.................................................................................... 16 Praxe Octreoscan – součást onkologické diagnostiky Recenzovaný článek............................................................................. 19 Komunikace s duševně nemocným pacientem....................................................................................................... 20 Příloha Florence Kompetence sester v hojení ran ................................................................................................................................ 28 Právo Poskytování zdravotní péče v zařízeních sociálních služeb................................................................................... 38 Psychologie Co je považováno za erotické v neverbální komunikaci......................................................................................... 40 Akce, události 1. pražské mezioborové onkologické kolokvium..................................................................................................... 42 Kdo má léčit ránu?......................................................................................................................................................... 44 Zaznamenali jsme Urgentní medicína – víme, co to je?........................................................................................................................... 43 Management Voda z vodovodu na rány – ano, či ne?...................................................................................................................... 46 Odborný test................................................................................................................................................................... 48

Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Jazyková redakce: Pavel Voňka Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Předseda představenstva: Ondřej Novotný Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová, tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Dana Stripaiová, tel.: +420 725 778 001 e-mail: dana.stripaiova@ambitmedia.cz Markéta Šimoníčková, tel.: +420 734 355 409 e-mail: marketa.simonickova@ambitmedia.cz Josef Müller, tel.: +420 725 826 434 e-mail: josef.muller@ambitmedia.cz Personální inzerce: Petra Štefanová, tel.: +420 725 778 015 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 14. 2. 2010 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele.

Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Copyright © Ambit Media, a. s., 2010 Foto na obálce: Profimedia

Akcent: informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny................................................................................... 23

Nová parnerství pro větší kapacity vzdělávání sester

téma

Nedostatek pracovních sil ve zdravotnictví je celosvětovým problémem, a tak se podívejme na to, jak ho řeší v jiných zemích. Uvedený příklad zveřejněný v letošním lednovém prestižním americkém časopise pro sestry (American Journal of Nursing) může být dobrou inspirací i pro nás.

V současné době se v USA scházejí odborné týmy jednotlivých zemí, aby nacházely cesty, jak vzdělat více zdravotních sester. Je to reakce na to, že po poklesu přihlášek na střední zdravotnické školy v průběhu devadesátých let opět v posledních letech stoupl mezi Američany zájem o kariéru ve zdravotnictví. V důsledku rostoucí komplexnosti zdravotní péče a stárnutí obyvatelstva roste potřeba zdravotních sester, a tedy i nárůst počtu zdravotnických škol. A to je problém.

Problémem je nedostatečná kapacita státních škol NLN (The National League for Nursing, Národní liga ošetřovatelství) informovala, že v letech 2006–2007 bylo odmítnuto 99 000 kvalifikovaných zájemců o středoškolské a vysokoškolské zdravotnické vzdělání.

Na rostoucí krizi ve vzdělávání sester se v USA zaměřilo několik státních zdravotnických institucí (včetně Oddělení pro zaměstnanost a vzdělávání, Oddělení zdravotní a sociální a Nadace Roberta Wooda Johnsona). Tito strategičtí partneři se podíleli na uspořádání dvou národních shromáždění týkajících se kapacity vzdělání sester. Tato shromáždění se zaměřila na problematická témata, jimž čelí všechny státy při snaze vzdělat potřebné množství zdravotních sester tak, aby jejich kvalifikace odpovídala jednadvacátému století. Oba summity byly zaměřeny na čtyři hlavní cesty ke zvýšení kapacity vzdělání sester: • strategická spolupráce a uspořádání zdrojů; • zvýšení počtu oborů a kapacity jednotlivých fakult; • přepracování systému vzdělávání; • pravidla a právní rámec.

První celonárodní summit – r. 2008 První shromáždění se konalo v červnu 2008 a zúčastnily se jej jen vybrané tý-

my z 18 zemí. Podmínkou bylo sestavení týmu, v němž by byli zastoupeni jak zaměstnanci, tak představitelé institucí ošetřovatelů, právních orgánů, vládních agentur a jiných subjektů. Během setkání jim byla dána možnost vytvořit si kontakty pro spolupráci, společně využívat nejlepší metody a postupy (tzv. best practices) a dozvědět se o nových strategiích a přístupech vedoucích ke zvýšení počtu zdravotních sester.

Během přípravy summitu byl vypracován dokument Blowing Open the Bottleneck (volně přeloženo: odstranění úzkého místa) obsahující nové přístupy ke zvýšení kapacity pro vzdělání zdravotních sester. Účelem tohoto dokumentu bylo podpořit neotřelá a invenční řešení. Po půl roce všech osmnáct států podalo zprávu o tom, k čemu došly. S výjimkou jednoho byly všude vytvořeny nové vedoucí pozice pro zdravotní sestry. Dále většina z nich rozšířila svá strategická partnerství (díky novým členům v týmu) a zajistila nové zdroje státních i nestátních financí. Všech osmnáct států dosáhlo jistého posunu ve změně norem a předpisů.

Druhý celonárodní summit – r. 2009 Zbývajících 32 států, které se prvního shromáždění nezúčastnily, pak bylo pozváno na druhý summit, který se konal v únoru 2009. Setkaly se zde týmy ze 48 zemí, včetně původních osmnácti, které se ujaly role mentorů. Ostatní nové týmy měly až pět členů z oblasti státní správy, vzdělávacích institucí ošetřovatelů, dále to byli vedoucí ošetřovatelští pracovníci a představitelé z řad spotřebitelů. Dvoudenní soustředění bylo kombinací přednášek a diskusí v malých skupinkách.

Neotřelá vize profesora O’Neila:

„Je třeba rozbít zastaralé způsoby uvažování o práci sester a jejich

vzdělávání!“ Úvodní slovo měl ředitel Centra pro zdravotní profese (Center for the Health Professions) Kalifornské university v San Francisku, profesor Ed O’Neil. Vyzval účastníky k „rozdrcení paradigmat“ s tím, že je čas změnit zastaralé způsoby uvažování a smýšlení o práci sester a jejich vzdělávání. Zdroje vzdělávání musí být v souladu se sdílenými vizemi (cíli), se zaměřením na výsledky. Služby a právní rámec by měly být svázány se vzděláním. Řekl: „Abychom našli cestu vpřed, byl bych rád, kdyby každý tým: • byl slepě vizionářský a stavěl na dobrých nápadech; • bezhlavě (bezstarostně) zahrnoval okolí (neostýchal se kontaktů okolo a vytvářel nová strategická přátelství a skupiny); • spolupracoval až do úmoru; • byl si vědom snadných vítězství; • byl připraven na dlouhou cestu.“

Výzva k transformaci hierarchie vedoucích pozic Druhý den výkonná ředitelka NLN Beverly Malone zadala téma dne Budoucnost vzdělávání ošetřujících. Vyzvala k zaměření se na potřeby ve vzdělání ošetřujícího personálu v 21. století.

Postavila vedle sebe základní hodnoty, přínos ošetřovatelů a současnou realitu. Hovořila též o možném vlivu moderních technologií, vzrůstající různorodosti obyvatelstva Spojených států a reformy zdravotní péče na vzdělávání ošetřovatelů. Shrnula své poznatky s výzvou k transformaci hierarchie vedoucích pozic.

Mezi přednáškami během prvního dne summitu byly řešeny krátké úkoly zaměřené na schopnosti vytvářet a zvyšovat kapacity vzdělávání ošetřovatelů. Účastníci kupříkladu mapovali současná aktiva, charakterizovali rozvoj jednotlivých fakult a celkové přenastavení výuky. Další úkoly byly zaměřeny na sledování počtu přihlášených na obor ošetřovatel/ka a počtu absolventů tohoto studia a také na

FLORENCE 3/2010 3

téma

nalezení finančních zdrojů v regionu i jednotlivých státech, jež by činnost fakult podpořily.

Druhý den summitu naplnily rychlokursy, kde měli účastníci možnost položit zkušeným lidem z jednotlivých týmů otázky. V těchto malých diskusních kroužcích se vůdčí týmy podělily s ostatními o své úspěšné strategie, které jim pomohly podpořit novinky a změny v právních normách a také změny v organizačním uspořádání, vedoucí nakonec ke zvýšení kapacit pro výuku.

Poznatky zaznamenané během rychlokursů

Rozdílnost/rozmanitost – rasová, etnická i pohlavní V Michiganu zvýšili pracovní zdroje tím, že zavedli strategii zaměřenou na nábor a udržení rozličnosti v řadách ošetřujícího personálu. Například některé regionální granty dostupné pro pracovní nábory na fakultě mají podpořit zastoupení určitých žáků, jichž se nedostává.

Zvýšení počtu studentů Tým Severní Karolíny poskytl své poznatky o úbytku studentů v programech vyšších středních škol pro ošetřovatele a nabídl doporučení zvýšit jejich počet jejich přetažením z jiných, hojně navštěvovaných programů, kde je též vysoká míra splnění závěrečných zkoušek. Tyto strategie zahrnují vzrůstající stupně vzdělání mezi fakultami, vyžadující orientování se na klinické instruktory, využití standardizovaných testů, jež rozřazují uchazeče pro přijetí a vyžadují předpoklady pro vědeckou činnost.

Rozvoj klinického vzdělávání Týmy Kalifornie a Severní Dakoty popsaly nové strategie k dosažení zvýšení klinického vzdělávání, a tak vyrovnání nedostatku sester schopných učit budoucí generace. Strategie zahrnují mentoring (tedy učení pomocí vedení) a zvýšení efektivity vyučování na základě posouzení potřeb studia.

4 FLORENCE 3/2010

Celostátní koordinace simulací Simulace zdravotní péče. V Severní Karolíně je plánována státní síť sedmi simulačních center, které zajišťují přísun informací pro centrální databázi.

To umožní bezprecedentní příležitost zhodnotit výsledky simulací se zahrnutím velké části populace studentů a fakult.

Specializované výukové jednotky Stát Oregon představil koncept jednotek péče o pacienty, vytvořených díky spolupráci studijních a vědeckých orgánů. Tyto specializované vzdělávací jednotky nabízejí optimální prostředí pro výuku a přitom též poskytují kvalitní zdravotní péči pacientům.

Obchodní pohled na věc Týmy Marylandu a New Jersey ukázaly, že rozšíření studijních kapacit pro zdravotní sestry vede nejen k návratnosti investic do zdravotní péče, ale též ke zlepšení zdraví celé společnosti.

systémů. Díky sestavení seznamu konkrétních zdrojů (osob, míst a věcí) v regionu či státě, mohou kvůli nedostačujícím vzdělávacím kapacitám pro ošetřovatele týmy efektivně oslovit vedoucí společnosti na trhu, státní pracovní systém a místní zastupitelstva.

Zevrubné zmapování aktiv založené na datech o ekonomickém rozvoji a studijních výzkumných zprávách může inspirovat lokální vedoucí společnosti, aby se dohodly na strategii, která posílí aktiva místní populace. Například stát New Jersey vytvořil ojedinělé partnerství, aby upozornil na nedostatek ošetřovatelů. Hlavní roli v něm hraje obchodní komora státu New Jersey. Spojenectví s názvem Ošetřovatelská iniciativa New Jersey podporuje ošetřovatele, kteří chtějí studovat vysokou školu, tím, že ve státě zvyšuje počet učitelů.

Ošetřovatelé a jejich strategičtí partneři mohou vytvořit a uvést do praxe nástroje pro zmapování aktiv, jež jsou podobné modelu tzv. nejlepší cesty (best practices), který byl vytvořen ministerstvem práce a vzdělávání Spojených států.

Hlavní témata shromáždění

Problém s náborem učitelů

Klinický umisťovací systém Týmy Alabamy a Colorada poskytly návod, jak díky nastavení péče o pacienta využít počítačové technologie k efektivnímu přiřazování studentů k jednotlivým klinickým výukovým případům.

Ubytování sester Státy Colorado a Wisconsin nabídly novým absolventkám oboru zdravotní sestra ubytování, aby jim pomohly při zařazení do praxe.

Strategická partnerství vytvářejí silné aliance a kreativitu tím, že spojují organizace a skupiny lidí, kteří by spolu normálně nepracovali ani nehovořili. Iniciativy organizované ošetřovateli obvykle zahrnují subjekty ošetřovatelské služby, vzdělávání ošetřujících, asociace profesionálních sester, kontrolní orgány a zástupce zdravotních organizací. Partneři, kteří jsou z jiných oblastí než ze zdravotnictví, mohou diskusi o zvýšení vzdělávacích kapacit pro ošetřující obohatit a stát se klíčovými partnery v podnikání. Patří sem: veřejný systém práce (státní pracovní úřad), který zahrnuje federální, státní i lokální zastoupení s úkolem podporovat ekonomický růst a rozvoj pracovní síly, obchodní komory, vládní agentury, zákonodárci, advokáti, dobročinné organizace.

Týmy se učily, jak vytvářet partnerství a odhalit zdroje. Hlavní myšlenkou byl rozvoj strategické spolupráce s novými partnery a propojení zdrojů.

Zmapování aktiv je jedním ze strategických přístupů pro vytváření partnerství se skupinami obchodních partnerů mimo současné profesní, klinické a studijní vazby a pro vytvoření uskupení velkých komplexních

Školy vyučující zdravotní sestry uvádějí nedostatek fakult jako primární důvod k omezování počtu přijatých kvalifikovaných uchazečů. Důvodů, proč je nedostatek fakult, je více a jsou různé. Podle NLN se v letech 2007 až 2008 84 % národních vzdělávacích programů pro zdravotní sestry snažilo získat novou fakultu a najmout pro ni nové profesory. Více než tři čtvrtiny těchto škol shledaly tento nábor složitým. Nejčastěji uváděnými důvody byli nedostatečně kvalifikovaní uchazeči a nemožnost škol nabídnout jim přiměřený plat.

Průměrný věk člena učitelského sboru na zdravotnických školách je 53,5 let a průměrný věk odchodu do důchodu je 62,5 let. Předpovědi Národní ligy zdravotních sester ohledně hrozícího zestárnutí učitelů zdravotnických škol varují před hrozivými důsledky pro budoucí péči o pacienty.

Studentky jako učitelky Jedna ze současných metod řešících tento problém je najímání sester zapsaných do magisterských studií jako učitele. Na fakultě v Severní Dakotě proběhla vnitřní studie vyhodnocující tento způsob řešení. Pilotní projekt byl vytvořen tak, aby:

• umožnil sestrám absolventkám získat zkušenosti s vyučováním úzkou spoluprácí s dočasnými mentory; • nabídl Severní Dakotě způsob, jak nabírat školní sbor; • definoval hranice pro praktikanty v učitelském sboru, aby se zachovaly vysoké standardy výuky; • rozvíjel studijní roli sboru.

Polovina praktikantů ve sboru, kteří dokončili pilotní program a absolvovali magisterské studium zdravotnických škol, byla pak po šesti měsících zaměstnána lékařskou fakultou v Severní Dakotě.

Přenastavení výuky Cílem přenastavení výuky je zlepšit studijní zkušenosti, a zvýšit tak kompetentnost studentů. Konkrétně jde o efektivnější využití omezených zdrojů, což zahrnuje i učitelský sbor. Týmy jednotlivých států provádějí přenastavení výuky různými způsoby: • upravením učebního plánu, aby byl zaměřen na schopnosti a kvalifikaci zdravotních sester; • zaváděním nových metod výuky v nemocnicích (koncept založený na zkušenostech z praktických léčebných případů); • sdílením zdrojů napříč zdravotními výukovými programy.

Například členové týmu Massachusetts spolupracují s odborem vysokoškolského vzdělávání na zajištění bezproblémového průběhu napříč všemi stupni zdravotnického vzdělání. Dosahují společné dohody o kvalifikaci, které budou sloužit jako základní informace pro nastavení celostátního učebního plánu.

Zdařilý oregonský model Nejvíce proaktivní strategií zvýšení počtu kvalitně vzdělaných ses-

ter se zdá být model Oregonské asociace vzdělávání zdravotních sester (The Oregon Consortium for Nursing Education – OCNE). V přednášce, která zazněla na druhém celonárodním summitu, jej představil profesor Oregonské lékařské univerzity (Oregon Health Sciences University – OHSU). Jde o celostátní koalici, která zahrnuje formální partnerství mezi devíti vyššími odbornými školami a pěti fakultami této univerzity. Tito partneři společně vytvořili společný studijní plán založený na schopnostech a kvalifikaci, jejž zdravotní sestry potřebují a který umožňuje při nízkých nákladech zvýšit kapacitu školy.

Oč konkrétně jde? Díky procesu dvojího přijetí mohou být studenti vyšších odborných škol zařazeni do bakalářského studia již od jejich počátečního přihlášení (zapsání). Na konci třetího ročníku, po splnění požadavků pro daný stupeň vzdělání (titul), jsou oprávněni složit zkoušku diplomovaného specialisty oboru zdravotní sestra. Dále jsou povzbuzováni, aby pokračovali ve studiu na vysoké škole, kde po roce denního studia získají titul bakaláře. První vyhodnocení dat oregonské univerzity ukazuje, že více než 40 % studentů vyšší odborné školy volí možnost doplňujícího jednoho roku.

Využití práv a předpisů ke zvýšení studijních kapacit Při zvyšování studijních kapacit se stávají rozhodujícími státní a federální předpisy, které pro inovace ve vzdělávání sester mohou poskytnout prostor. Právní řešení problému nedostatku sester formou finanční podpory na rozšíření studijních kapacit by mělo být zpolitizováno, aby bylo zařazeno mezi priority vládních jednání. Výsledky už jsou. Na státní

téma

Účastnice sekce „speed meeting“, které požadují, aby summit komunikoval se členy státního týmu o přijetí úspěšných strategií ke zvýšení kapacit ošetřovatelského vzdělávání

Prof. Ed O’Neil, ředitel Center for Health Professions Kalifornské univerzity v San Francisku

úrovni v roce 2008 michiganská legislativa schválila a guvernér podepsal a uvedl v platnost dotaci 5 miliónů dolarů na vyškolení většího počtu pedagogů – zdravotních sester.

Polovina těchto peněz šla na podporu studentů doktorandského studia v období před disertací. Každý obdržel stipendium ve výši 100 tisíc dolarů. Studenti v posledních ročnících magisterského studia obdrželi menší stipendia.

Podle originálu přeložila a zpracovala Lucie Škubová (Brenda L. Cleary et al: American Journal of Nursing, 2010, vol. 110, No 1, p. 43–50).

INZERCE

Revizní lékař, revizní lékařka Místo pracoviště: Zlínský kraj O co se postaráme:

Růst Vaší profesní kvalifikace Zázemí pro kvalitu Vaší práce Kvantum výhod pro Vaši spokojenost

Co potřebujeme od Vás:

atestace alespoň I. stupně v jednom z těchto oborů – vnitřní lékařství, chirurgie, gynekologie a porodnictví, všeobecné lékařství, pediatrie, stomatologie minimálně 7 let odborné praxe ve zdravotnictví základní znalost práce na PC ŘP skupiny B

V případě, že máte zájem nahlédnout pod pokličku systému zdravotního pojištění, zasílejte své životopisy do 30. 4. 2010 na e-mail: leona.pospisilova@vzp.cz

FLORENCE 3/2010 5 VZP inz Revizni lekar 140x55.indd 1

12.2.10 10:49

zpravodaj čas

zpravodaj čas

Čas pro sekci domácí péče (DP)

Lenka Cejnková předsedkyně sekce domácí péče

Vznik agentur domácí péče (ADP) byl na začátku devadesátých let umožněn změnami ve společnosti. První agentury domácí péče začínají vznikat v březnu 1990, kdy zahajuje provoz první středisko ošetřovatelské péče Charity ČR. V lednu roku 1991 je zahájen dvouletý experiment Charity ČR a v České republice je zřízeno celkem 26 agentur domácí péče, které poskytují péči pro 1459 klientů. K velkému nárůstu agentur domácí péče dochází po roce 1992 na základě zákona č. 160/92 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních.

K největšímu rozvoji DP dochází v roce 1993. Souvisí to především s větší informovaností, medializací a propagací DP. V červnu roku 1993 je zaregistrováno celkem 179 agentur státního i nestátního typu a koncem roku 1995 domácí péči poskytuje již 399 poskytovatelů. Současně dochází také k rozvoji rozsahu a objemu poskytované zdravotní péče. V současné době působí na území České republiky více než 500 agentur, které pokrývají téměř celé území republiky. Většina agentur DP poskytuje péči nepřetržitě 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, a vytváří tak podmínky pro zajištění přiměřené a dostatečné péče pro své klienty.

Sekce domácí péče

6 FLORENCE 3/2010

Sekce domácí péče ČAS byla založena v roce 1991. Její první předsedkyní se stala Miloslava Machovcová. Tuto funkci vykonávala až do roku 2006, kdy byla zvolena do prezidia ČAS. V březnu 2007 proběhly volby do předsednictva, ze kterých vzešel nový výbor sekce.

V počátcích byly členkami sekce nejenom sestry pracující v agenturách domácí péče, ale také sestry pracující v ordinacích praktických lékařů.

Po dobu její existence se jejich počet neustále zvyšoval a k 31. 12. 2009 měla sekce již 540 členů. Sdružuje nejen sestry zaměstnané v agenturách domácí péče, ale i manažerky a majitelky agentur. Od této skutečnosti se také odvíjí její činnost.

Hlavní úkol sekce je ryze praktický Jedním z nejdůležitějších úkolů sekce bylo (a stále je) zastupovat a hájit zájmy členů při jednáních se zdravotními pojišťovnami, ministerstvem zdravotnictví a dalšími subjekty, a napomáhat tak rozvoji sítě agentur domácí péče u nás. Členka výboru Jana Šnýdrová je již po dvě volební období zástupkyní pro dohodovací řízení o cenách. Spolu s předsedkyní se těchto jednání účastní a po dohodě s předsednictvem podává a obhajuje za sekci domácí péče návrhy k cenám. V loňském roce se nemalou měrou zasloužila o prosazení změn v Sazebníku výkonů, kdy byl zařazen nový kód pro pacienty v terminálním stavu.

Na změny přes spolupráci Členky předsednictva vždy usilovaly o propagaci domácí péče. Podílíme se na přednáškové činnosti pro praktické lékaře a jejich sestry, sestry a ostatní pracovníky v sociální péči, zdravotnické školy. Mezi další subjekty, se kterými spolupracujeme, patří také zdravotní referáty krajských úřa-

dů. Vypracovaly jsme nový seznam zástupkyň pro výběrová řízení, který byl rozeslán na všechny zdravotní referáty krajských úřadů v ČR. Naše zástupkyně jsou na tato výběrová řízení zvány, a tak máme možnost posoudit a ovlivnit síť agentur domácí péče.

Nejdůležitější je však pro nás spolupráce s dalšími profesními organizacemi, jako jsou Asociace domácí péče, Charita ČR či Sdružení majitelů a poskytovatelů domácí péče. Bez vzájemné spolupráce s těmito organizacemi by se nám zcela jistě nepodařilo spoustu věcí prosadit. Velmi si vážíme také spolupráce se sestrami ze Slovenska. Pravidelná setkání členek obou výborů nás vždy obohatila o nové poznatky a zkušenosti a v loňském roce vyústila v pořádání společné akce pro manažerky DP pod názvem Jak se žije manažerům domácí péče v Čechách a na Slovensku. Konference byla velmi zdařilá a byly bychom rády, kdyby se stala jednou z pravidelných akcí.

Konference už mají tradici Sekce domácí péče pořádá každým rokem čtyři až pět konferencí. Zpravidla dvě konference jsou dvoudenní.

Konference jsou zaměřeny na aktuální problematiku organizace a řízení agentur domácí péče, ale i na novinky v ošetřování pacientů se zaměřením na specifika ošetřovatelské péče v domácím prostředí. Samozřejmostí je pak výměna zkušeností z práce v jednotlivých agenturách.

K pravidelným akcím patří jednodenní konference v Praze, dvoudenní konference v Břeclavi, setkání ma-

nažerek v Beskydech a jednou z největších je pak mezinárodní konference v Brně. Tuto velmi oblíbenou akci pořádáme jednou za dva roky ve spolupráci s NCONZO. V loňském roce proběhla v pořadí již pátá a zúčastnilo se jí více než 200 účastníků. Náš velký dík patří pracovníkům NCONZO a hlavně bývalé člence výboru Mgr. Marii Malinkové (nynější náměstkyni ředitelky pro pedagogický úsek NCONZO), bez jejichž vydatné pomoci bychom nebyly schopny tak velkou akci zorganizovat.

Konferenční setkávání v Beskydech V roce 2006 jsme zorganizovaly 1. konferenci manažerů v malebném prostředí Beskyd na Pustevnách. Netušily jsme, že tento náš pokus bude mít takový úspěch a že i z této akce se stane akce pravidelná. Snad k tomu přispěla i nová organizace konference v podobě workshopů, kde pod vedením odborníků pracovaly manažerky ve skupinách. Od roku 2006 jsme se v Beskydech v loňském roce sešly již potřetí, tentokrát i se slovenskými kolegyněmi. Díky za to, že se do Beskyd tak rády vracíme, patří hlavně organizátorkám těchto setkání Hance Pajorové a zakladatelce této tradice Daně Šebestové.

Hojení ran V loňském roce jsme uspořádaly ještě dvě jednodenní konference. První, únorová, se odehrála v Praze na téma

hojení ran – nové trendy – a byla pořádána ve spolupráci se sekcí primárních sester a sekcí hojení ran. Myslíme si, že toto spojení bylo velmi přínosné pro výměnu zkušeností sester z různých oborů.

Hospicová péče – aktuální téma pro domácí péči

SestraFest v Praze a v Brně Jednou z posledních akcí loňského roku, která stojí za zmínku, byl květnový svátek ošetřovatelství SestraFest. Sekce domácí péče se zúčastnila jak v Praze, tak i v Brně. V Praze skvělý stánek připravila Míla Machovcová a sestřičky z její agentury. V Brně se na tvorbě a činnosti stánku podílely sestry z hodonínské agentury DP Homedica pod vedením vrchní sestry Riy Otrubové. Na stáncích jsme se snažily přiblížit činnost sester domácí péče propagačními materiály, ukázkami vybavení sester v terénu. Vysvětlovaly jsme (nejčastěji studentům zdravotnických škol, kteří náš stánek navštívili), co vlastně domácí péče je a jak práce sester probíhá. Zájemcům jsme na požádání změřily tlak a krevní cukr.

Co život dal a vzal Patrně to bude znít jako fráze, ale zdravotní sestrou jsem vskutku chtěla být již od svých devíti let. V té době jsem ležela tři měsíce na interním oddělení fakultní dětské nemocnice s ledvinovým onemocněním. Sestřičky na nás byly moc hodné a mně jejich práce učarovala.

Kromě toho mě moc bavila práce s dětmi, a tak jsem se přihlásila ke studiu na zdravotnickou školu v Brně v Jaselské ulici. Uspěla jsem u přijímacích zkoušek a do dětské nemocnice jsem se vrátila jako praktikantka.

Praxí ve škole však moje práce s dětmi ve zdravotnictví na dlouhou dobu skončila.

Svoje první zkušenosti v oboru jsem sbírala asi rok a půl na JIP nově otevřeného kardiochirurgického oddělení.

V roce 1979 jsme se s manželem přestěhovali do Břeclavi. Zde jsem začínala jako sestra v závodní ambulanci. Postupně jsem si vyzkoušela práci na obvodě, v gynekologické a v oční ambulanci. Tato práce se mně velmi líbila. Rozšířila jsem si vzdělání o specializaci v ortoptice a pleoptice a věnovala se přece jenom ještě nějaký čas dětem a jejich očním vadám.

Mezitím se mně narodily dvě dcery a já jsem po druhé mateřské dovolené dostala nabídku pracovat v agentuře domácí péče při nemocnici Břeclav.

Za velký úspěch v činnosti předsednictva sekce domácí péče považujeme vytvoření vlastních webových stránek, které se snažíme stále zlepšovat a jejich pomocí informovat členky sekce o všech novinkách.

zpravodaj čas

Letošní rok a naše konference

Červnová konference v Jihlavě byla na téma domácí péče a domácí hospicová péče. Díky spolupráci s Oblastní charitou Jihlava byla perfektně zorganizována. Věnovaly jsme se především domácí hospicové a paliativní péči, což je téma, kterému se snažíme hodně věnovat a vzdělávat se v něm.

Lenka Cejnková, předsedkyně sekce domácí péče ČAS

Náš informační kanál

Pro letošek máme naplánovány čtyři konference. Tématem pražské březnové konference je péče o pacienty s onkologickým onemocněním. Osou bude problematika hospicové a paliativní péče.

Tradiční břeclavská dvoudenní podzimní konference musela termín přenechat manažerské konferenci v Beskydech.

Bude proto pořádána v červnu v Lednici na téma léčba lymfedému v DP. Zářijová konference v Beskydech, určená manažerkám DP, se bude věnovat tématu řízené dokumentace v DP a přípravě k certifikaci agentur. Toto téma bylo již delší dobu vyžadováno manažery agentur. Poslední akcí tohoto roku pak bude jednodenní konference v Pardubicích s tématem diabetes mellitus. Vzhledem k tomu, že v tomto roce končí volební období nynějšímu předsednictvu, bude tato konference poslední akcí před volbami. Naším přáním je, aby z nových voleb vzešel tvořivý výbor, který bude pomáhat ke zlepšení podmínek v DP. A samozřejmě si přejeme spoustu aktivních členek sekce, které tuto nelehkou práci budou vykonávat s radostí, aby péče o naše pacienty byla stále kvalitnější.

Lenka Cejnková

Nejdříve jako řadová sestra, posléze jako vrchní. V roce 1996 jsem s kolegyní založila společnost REMEDIA CENTRUM. Od nemocnice Břeclav jsme převzaly veškeré činnosti domácí zdravotní péče a postupně jsme je začaly rozšiřovat i o služby sociální.

V České asociaci sester jsem začala pracovat po jejím sloučení s Českou společností sester. Od počátku jsem se snažila aktivně pomáhat s činností pořádáním konferencí, přednáškovou činností apod. V roce 2003 mi poprvé byla nabídnuta kandidatura do předsednictva sekce domácí péče, uspěla jsem a stala se místopředsedkyní. V dalších volbách v roce 2007 ukončila činnost v předsednictvu dlouholetá předsedkyně Míla Machovcová, která byla zvolena do prezidia, a do této funkce jsem byla zvolena.

Letošní rok je posledním rokem volebního období. Podařilo se nám spoustu dobrého udělat a snad z nových voleb vzejde opět tak skvělá parta lidí, kteří budou pokračovat a pomohou k dalšímu rozvoji domácí péče.

A co mně život dal a vzal? Dal mi skvělou rodinu, bez jejíž podpory a pomoci bych svou práci nemohla vykonávat. Také jsem získala hodně nových zkušeností a v neposlední řadě mnoho kamarádů a přátel. Samozřejmě mě život o některé kamarády připravil, ale to už tak chodí. Připravil mě také o spoustu volného času, který bych jinak věnovala svým koníčkům, ke kterým patří četba, cykloturistika a zimní turistika na běžkách. Věřím však, že to nebyl čas promarněný. A také doufám, že ještě budu mít příležitost a sílu něco pro obor domácí péče vykonat.

zpravodaj čas

Lenka Šnajdrová

Kontakt formou adopce Region Mladá Boleslav České asociace sester podporuje prostřednictvím projektu Adopce na dálku® naši indickou kolegyni, jednadvacetiletou budoucí sestřičku Ritu. Rita studuje už 2. ročník St. Ignatius School of Nursing v Honavaru, v Karnatace.

Více o škole na webových stránkách http://www.ignatiusnursing.org/index.html.

Projekt, který založila Arcidiecézní charita Praha, umožňuje dárcům vybrat si a podporovat konkrétní dítě, které tak může vystudovat ve svém vlastním kulturním prostředí. Ritino studium podporujeme roční částkou 6000 Kč. Více na http://www.charitaadopce.cz/index.php.

V lednu 2010 jsme dostali dopis od Rity a od školní koordinátorky sestry

HONAVAR

Dopis od sestry Leeny SRA koordinátorky St. Ignatius School of Nursing, Honavar Vážení sponzoři!

8 FLORENCE 3/2010

St. Ignatius School of Nursing poskytuje příležitost mladým dívkám z různých míst, aby se staly profesionální sestrou. Stala se také vzdělávacím centrem, kde studenti získávají schopnosti žít v harmonii s okolím i přes kulturní rozdíly.

Běžný den v životě studentů ošetřovatelství začíná shromážděním ve škole v 8.30. Po instrukcích od ředitele se rozptýlí do tříd k teoretické výuce.

Ti studenti, kteří mají praxi v různých komunitách a v nemocnici, odcházejí na školní autobus. V 10.15 je přestávka na svačinu, oběd se podává na ubytovně ve 13.00. Odpolední vyučování začíná ve 14.00 a trvá do 17.00. Škola je zavřená od sobotního poledne, v neděli a na pár státních svátků.

Děti tráví večery na internátě hraním her, jako je badminton, míčové hry, dokonce i kriket. Plní své obvyklé rutinní úkoly, jako je praní a žehlení

prádla. Po večerní modlitbě se podává večeře a pak se studenti připravují na studium až do 22.00 hod., to je večerka.

V určené dny mají studenti osobní volno na nákupy. Studenti ošetřovatelství mají náročný rozvrh, ale právě tím získají velmi bohaté zkušenosti.

Prvních několik měsíců, od června do srpna, je pro studenty velmi hektickým obdobím. Důkladně se připravují na závěrečné zkoušky – teoretické i praktické – aby mohli být sami se sebou spokojeni. Po zkouškách mají 10denní volno. V současné době jsou studenti plně zaměstnáni v novém akademickém roce, který začal v měsíci září. V tu dobu také nastupují noví studenti. Na začátku jsou děti duševně připravovány na studium pomocí rozhovorů.

Ve škole existuje něco jako náš tutorský program. Tutor se dětem věnuje a pomáhá jim zvládat obtíže ve studiu.

Za tímto účelem jsou studenti rozděleni do skupin, každá má svého vedoucího.

Leeny. Dopisy jsou velmi zajímavé, podávají přehled o způsobu výuky a života studentek ošetřovatelství v Indii. Ritě odpovíme a budeme se těšit na její další dopis. Naši korespondenci dáváme k dispozici i čtenářkám Florence.

Za region MB ČAS Lenka Šnajdrová V Mladé Boleslavi, 9. 1. 2010

Starší studenti navštěvují nemocnici i mimo své obvyklé studium. (Dalo by se to srovnat s praxí dobrovolníků.) Tato zkušenost, zejména ve státních nemocnicích, jim umožňuje lépe pochopit běžné obyvatelstvo. Komunikace se zlepšila – zvládají místní jazyk a dialekt, studenti se stali starostlivými a milujícími průvodci pacientů a jejich nadšení pro práci se zvýšilo.

Studenti sami od sebe připravili oslavu Dne učitelů, každého z učitelů udělali šťastným a významným. Velká oslava se konala během svátku Onam (tradiční svátek lidí z Kerala). Děti samy vařily jídlo a udělaly krásnou květinovou rangoli (obrazec na podlaze z květin). Duch svornosti byl velmi viditelný. Říká se, že život znamená být šťastný a život znamená také věřit v sebe a ostatní. Jsem přesvědčena, že váš život, drazí přátelé, je skutečně šťastný.

To proto, že věříte svému adoptovanému dítěti a podporujete je na odvážné cestě vpřed.

Jsem velmi ráda, že vám mohu říci, že díky sponzorskému programu může ve studiu pokračovat 50 studentů ošetřovatelství. Naší snahou je nejen poskytnout jim kvalitní vzdělání, ale také vštěpovat životní hodnoty.

Nyní prožíváme nádherné období Vánoc. Je to období, které odráží ducha svornosti a připomíná nám, že máme poděkovat Bohu za ty lidi, kteří dělají ve svém životě něco zvláštního. Při této příležitosti vám chci upřímně poděkovat za lásku, kterou věnujete adoptovanému dítěti, za modlitbu za ně, která v záři Vánoc osvětluje váš život. Ať to přinese radost a prosperitu.

Vaše oddaná sestra Leena SRA, koordinátorka centra 25. 11. 2010 Překlad: Lenka Šnajdrová

zpravodaj čas

Dopis od rity d’sousa Budoucí sestřičky „adoptované“ sekcí čas

Moji drazí adoptivní rodiče, přijměte mnoho lásky a pozdravů od Vaší milované dcery Rity D’Souza. Jak se Vám daří? Doufám, skrze Boží milost, že se těšíte dobrému zdraví. Já jsem v pořádku a zdravá. Jsem štastná, že Vám mohu poprvé napsat. Od sestry Leeny vím, že pomáháte s financováním mého studia.

Chtěla bych Vám představit svoji rodinu. Můj otec se jmenuje Anthony, pracuje v papírnách v Dangeli v Kar-

natace. Moje matka Helen je v domácnosti. Mám 3 sestry a bratra. Nejstarší Enthora je vdaná a usadila se v Goa. Další sestra Marcelline Bullavy je také vdaná a žije sama v Karnatace. Bratr chodí do 10. třídy a nejmladší sestra do 9.

Nyní Vám napíšu něco o sobě. Studuji 3,5letý kurs všeobecného ošetřovatelství a porodní asistence na St. Ignatius School of Nursing v Honavaru.

Velmi se snažím, abych byla dobrá ve studiu. V prvním ročníku jsem měla následující předměty: anatomii a fyziologii, psychologii a sociologii, základy ošetřovatelství a komunitní péči. Loni v prosinci jsme dělali ze všech předmětů zkoušku, každá je hodnocena 75 body. Dosáhla jsem 68 bodů v anatomii, 61 bodů v ošetřovatelství, 65 v komunitní péči a 60 v psychologii a sociologii. Anatomie byla v prvním ročníku mým nejoblíbenějším předmětem. První ročník jsem ukončila závěrečnou zkouškou, ještě čekám na konečný výsledek. Nyní studuji 2. ročník.

Hlavní předměty jsou chirurgie pro sestry I a II a duševní zdraví a psychiatrické ošetřovatelství. Už jsem složila první zkoušky.

V září jsem měla 15 dní prázdniny a a užila jsem si je se svou rodinou na maximum. Oslavili jsme společně svátek zrození naší Panny Marie. Nyní se chystám na svou první závěrečnou zkoušku v prosinci a na slavnostní školní ceremoniál spojený s přísahou nováčků.

Mám velmi ráda naši školu. Dostane se mi zde nejlepšího vzdělání. Naši lektoři a sestry učitelky jsou velmi dobří a tvrdě pracují. Dávají nám příležitost rozvíjet náš talent a jít dál bez obav. Pravidlům školy a internátu jsem se přizpůsobila.

Chtěla bych vědět něco o Vás, protože mě zajímáte. Jsem vděčná za Vaši finanční podporu. Dali jste mi vánoční dárek, aniž byste věděli, kdo jsem. Na oplátku prosím našeho pána, aby Vám požehnal a splnil všechna Vaše přání a dal Vám dobré zdraví. Moji rodiče jsou Vám také vděční. Předem Vám přeji krásné Vánoce a šťastný nový rok 2010. Prosím, modlete se za mě.

Děkuji Vám, Vaše milující dcera Rita D’Souza 25. 11. 2009 Překlad: Lenka Šnajdrová

„Bez příkazů, prosím“ Česká asociace sester se na konci roku 2009 aktivně podílela na projektu rádia Classic, který volně navazoval na již odvysílaný první pořad „Sestři, vy jste anděl“, vysílaný před třemi lety. Před časem vznikl další pořad s názvem „Bez příkazů, prosím“ který rádio Classic vysílalo letos v únoru. ČAS na obou pořadech spolupracovala a převzala i odbornou garanci. Sestry z různých ošetřovatelských oborů v nich hovořily o své práci, o ošetřovatelství v různých odvětvích medicíny a také o komunikaci.

Ta je jedním z hlavních nástrojů při poskytování ošetřovatelské péče, ať už jde o komunikaci s pacienty a jejich rodinami, nebo se spolupracovníky na všech úrovních. Je důležité, že se komunikaci věnuje v posledních letech hodně pozornosti již na studijních oborech ošetřovatelství, ale i v mnoha kursech a konferen-

cích, včetně těch, které pořádají sama zdravotnická zařízení.

V pořadu „Bez příkazů, prosím“ seznamovaly sestry veřejnost se svou profesí, s tím, co je na práci sestry těší a co je naopak při poskytování ošetřovatelské péče velmi obtížné a nepopulární. Zazněly zde ošetřovatelské zkušenosti z oborů chirurgických, interních, z domácí a primární péče, z nefrologie, transplantologie, onkologie apod.

Přínosem pořadu byla rovněž výpověď „druhé strany“, pacientů. ČAS si velice váží spolupráce s pacientskými organizacemi i s jednotlivými pacienty, protože odstraňuje bariéry mezi nimi. S takovou spoluprací – přátelstvím mají dlouholeté dobré zkušenosti např. sestry v nefrologii či onkologii. Proto jsme byli všichni potěšeni, že pacienti byli ochotni na pořadu spolupracovat a podělit se o své prožitky ve zdravotnických zařízeních.

Česká asociace sester jako největší profesní organizace sester a dalších zdravotníků nelékařských oborů si váží toho, že byla dána možnost hovořit pravdivě o ošetřovatelství, laboratorních metodách a ostatních odbornostech. Zejména ošetřovatelství je mnohdy veřejností vnímáno jen jako doplněk lékařské péče, nikoliv jako samostatný obor. Současné vzdělávání všeobecných sester je dáno na vyšší a vysokoškolskou úroveň, proto se zvyšují kompetence, ale i odpovědnost jednotlivých oborů a hlavně jednotlivých sester. Seznámit s tím veřejnost bylo cílem pořadu „Bez příkazů, prosím“. ČAS je otevřena dalším projektům a hlavně pravdivému zviditelnění ošetřovatelství.

Jindra Pavlicová, členka prezidia ČAS, odborná garantka akce

Jindra Pavlicová

FLORENCE 3/2010 9

vybrali jsme pro vás

ze zahraničního tisku Přinášíme výběr z obsahu časopisu Journal of Gerontological Nursing (J. Geront. Nurs.), 2008, 34, č. 7.

MERAVIGLIA M, SUTTER R, GASKAMP CD. Evidence-based guideline – providing spiritual care to terminally ill older adults (Směrnice založená na důkazech – poskytování duchovní péče terminálně nemocným starším pacientům): 8–14.

Uvědomění si konečnosti života se zesiluje spolu se stárnutím – starší lidé častěji zažívají ztráty rodinných příslušníků a svých přátel, způsobené úmrtím. Diagnóza nevyléčitelné nemoci je pak staví před nezvratnou jistotu konce jejich vlastního života. Tato informace vede seniory k zamyšlení nad svým životem, nad jeho významem, což může vést buď k duchovnímu růstu, nebo naopak k duševnímu utrpení. Ze všech stránek vývoje člověka, který probíhá při procesu stárnutí, je duchovní dimenze jediná, která se rozvíjí, na rozdíl od fyzických a duševních dimenzí, které slábnou.

Výzkum v USA ukázal, že starší lidé se velmi zajímají o spirituální rozměr života. Spiritualita seniorů je hluboce srostlá s komunitou, odráží se v ní význam interpersonálních vztahů – k sobě samému, k druhým, k bohu nebo jiné vyšší síle – které poskytují pocit sounáležitosti a podpory, které mohou minimalizovat pocity osamělosti a zoufalství, zažívané během terminálního onemocnění.

Cílem této směrnice založené na důkazech je dát poskytovatelům zdravotní péče vodítko pro poskytování duchovní péče terminálně nemocným starším pacientům, u nichž existuje riziko vzniku úzkosti a citového rozrušení. Jsou vyjmenovány rizikové faktory identifikované klinickým výzkumem, jsou uvedena kritéria stanovení ošetřovatelské diagnózy stavu úzkosti pacientů a také způsoby, jakými mohou sestry tyto stavy zmírňovat.

10 FLORENCE 3/2010

WAKEFIELD BJ, ORRIS LJ, HOLMAN JE, RUSSELL CL. User perceptions of in-home medication dispensing device (Jak vnímají a hodnotí pacienti pomůcky a zařízení na vydávání léků, které mohou používat sami doma): 15–25.

Cílem této studie bylo popsat, jak vnímají pacienti a kliničtí pracovníci programovatelné pomůcky na vydávání léků (dávkovače a časovače), které

py. Např. kliničtí pracovníci by neměli tyto přístroje předepisovat, pokud pochybují o snadnosti jejich použití.

Je nutný ještě další výzkum zahrnující širší vzorek a rozmanitější populaci pacientů, pro které by tato zařízení mohla být užitečná. Výzkum by měl rovněž vyhodnotit, zda tyto druhy zařízení skutečně zlepšují pacientovu adherenci k dodržování lékového režimu.

jsou uváděny na trh za účelem zlepšení medikační adherence (dodržování správného užívání léků). S použitím principů testování implementace hodnotilo 33 dobrovolníků – zdravotníků i klinických pacientů – sedm uvedených pomůcek. Účastníci studie se při tom zaměřovali na možnost kontroly, na přítomnost alarmu, na možnost uskladnění a dávkování léků, na vlastnosti samotného zařízení, na jeho potenciál zlepšit adherenci a na jeho cenu.

Mezi testovanými pomůckami a zařízeními nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve vnímání pravděpodobnosti toho, že by tyto pomůcky a zařízení mohly zlepšit adherenci k medikaci. Článek však poskytuje kritéria pro pacienty, kteří by si chtěli podobné zařízení vybrat, a pro klinické pracovníky, kteří mohou tento druh pomůcek a zařízení pacientům doporučovat. Výsledkem studie bylo také zjištění, že pokud se tato zařízení mají stát součástí úspěšného plánu adherence medikace, budou ještě zapotřebí jejich rozsáhlejší úpravy.

Studie popisuje strategie adherence, požadavky pacientů na zařízení a klinické implikace. Závěrem konstatuje, že vývoj intervencí k zajištění medikační adherence musí být mnohostranný a musí zahrnovat behaviorální, kognitivní a emocionální přístu-

HARDIN SR, STEELE JR. Atrial fibrillation among older adults: Pathophysiology, symptoms, and treatment (Atriální fibrilace u seniorů – patofyziologie, symptomy a léčba): 26–33.

Atriální fibrilace je arytmie, která se u seniorů vyskytuje nejčastěji. Je spojena s valvulární srdeční vadou, dilatační kardiomyopatií, aortální stenózou, hypertenzí, onemocněním koronárních arterií, perikarditidou, tyreotoxikózou, plicní chorobou, srdeční operací, nadměrnou konzumací alkoholu nebo náhlou abstinencí.

Sestry, které pečují o starší pacienty, musí umět správně interpretovat projevy tohoto onemocnění, patofyziologii, symptomy, diagnostické údaje i záznamy o léčbě, aby mohly zabránit embolii při chronické atriální fibrilaci.

Musí také znát zásady léčby této velmi rozšířené arytmie. Článek uvádí jako příklad pacienta – staršího muže, u něhož se projevila atriální fibrilace, a intervence nutné k zabránění vzniku přidružených komplikací. Atriální fibrilace vystavuje pacienta riziku mozkové mrtvice při uvolnění krevní sraženiny do oběhu. Součástí článku je proto také diskuse o farmakologických i nefarmakologických strategiích péče o pacienty s atriální fibrilací.

Cíle léčby zahrnují kontrolu srdeční frekvence a srdečního rytmu a prevenci embolie. Předpokladem pro správné stanovení sesterské diagnózy jsou znalosti a dovednosti sester, které mají být na dostatečně vysoké úrovni, aby mohla být provedena identifikace rizikových jedinců a těch, u nichž se projevují symptomy spojené s atriální fibrilací.

PhDr. Kateřina Drábková

Historie českého ošetřovatelství do roku 1989

historie

Před vznikem křesťanství se zkušenosti s ošetřovatelstvím a léčením předávaly v rodech z generace na generaci jen ústním podáním. Hlavními zdroji léčení byly slunce, vzduch, voda a léčivé byliny. Jinak se zaříkávači obraceli o pomoc k vybájeným nadpřirozeným silám.

Pomoc v nouzi, pomoc trpícím, chudým a nemocným je přirozenou vlastností člověka. Z Kristova učení vycházely první křesťanské řády, jejichž posláním bylo též pečovat o druhé. U nás už v letech 929–967 Boleslav II. nejen zakládal benediktinské kláštery, ale stál také u zrodu prvního hospice – útulku pro nemocné kupce a pocestné v Praze na Františku.

Vedle benediktinů existovaly další církevní ošetřovatelské řády a kongregace. V 11. st. působili johanité a Vojenský a špitální řád sv. Lazara Jeruzalémského, ve 12 st. Suverénní vojenský a špitální řád sv. Jana Jeruzalémského z Rhodu a Malty (řád maltézských rytířů) a johanitky, ve 13. století řád křižovníků s červenou hvězdou (založený sv. Anežkou Českou), v 16 století řád Milosrdných bratří, v 17. století řád sv. Alžběty, Kongregace milosrdných sester sv. Karla Boromejského, v 19. a 20. století kongregace Šedých sester a různé kongregace III. řádu sv. Františka. Vliv na rozvoj ošetřovatelství měly také války a epidemie. V době křižáckých výprav bylo vytvořeno mnoho vojenských ošetřovatelských řádů.

milově čteme: „Pět mrtvých boží mocí vzkřísila, mnoha slepým zrak navrátila, chromých a malomocných mnoho uzdravila a nad jinými ubohými veliké divy činila.“ Další významnou postavou českého ošetřovatelství byla sv. Anežka Česká (1. pol. 13. st.). Byla zakladatelkou a spoluzakladatelkou mnoha klášterů a postavila špitál sv. Františka při kostele sv. Haštala. Založila špitální bratrstvo vycházející z ideálů chudoby sv. Františka z Assisi. Celý svůj život věnovala pomoci chudým a nemocným. Dokonce se traduje, že napsala první pokyny, jak v klášteře ošetřovat chudé a nemocné.

Významnou osobností českého ošetřovatelství je příslušník řádu milosrdných bratří, lékař Joachim Vrabec, který na konci 18. století velmi usiloval o zavedení odborných přednášek na lékařské fakultě pro opatrovníky a porodní báby. V r. 1770 vyšla jeho knížka Výborné naučení pro báby a jiné osoby.

Výukou v oblasti ošetřovatelství do 18. století byla pouze křesťanská víra, neboť její základy jsou postaveny na vzájemné úctě a pomoci bližnímu.

Péče o chudé a opuštěné od 10. století

Slavný citát S. M. Klosové

V 10. století vznikaly první špitály.

Měly ráz převážně charitativní. Dávaly přístřeší starým, chudým a opuštěným lidem a poskytovaly základní hygienickou péči a stravu. Ošetřovatelskou péči poskytovali zpravidla řeholníci a řeholnice. Lékařská péče byla minimální a využívala např. přikládání baněk, pití různých lektvarů. Špitály byly odkázány na dobročinnost bohatých. Až v 17. a 18. století se primitivní špitály začaly měnit v nemocnice.

Péče o nemocné, chudé a strádající probíhala také individualizovaně. Tuto péči poskytovaly hlavně ženy. V této činnosti vynikala např. sv. Zdislava z Lemberka. Poutníci, nemocní a potřební u ní nalézali vždy nejlaskavější přijetí. Podporovala je, kde jen mohla.

Byla proto všemi milována a nazývali ji matkou chudých. V kronice Dali-

V r. 1939 otevřela kongregace boromejek v Nemocnici Pod Petřínem vlastní církevní ošetřovatelskou školu, která získala právo veřejnosti – tj. vychovávala i civilní žákyně. Fungovala až do r. 1948, kdy byla nejprve sloučena s Vyšší sociální školou zdravotní na Alšově nábřeží. Představená školy S. M. Klosová po válce při vyřazování absolventek vyslovila dnes už slavný citát – myšlenku, kterou si do života odnášejí už celé generace sester: „Která je to síla tak mocná v člověku, že jej vede k tomu, aby své nejlepší schopnosti, svou fyzickou výkonnost věnoval trpícím nemocným? Snad vás udiví, když odpovím za vás, že je to tajemná, těžko definovatelná touha lidského srdce po štěstí, po naplnění života. Vím, s jakou chutí a s jakým nadšením vstupujete do svého nového povolání… Jděte ja-

ko pravé dcery českého národa ke svým nemocným a rozdávejte všem z pokladů svého ušlechtilého srdce. Svět zakusil, co dokáže pýcha a nenávist, dokažte nyní, co dokáže láska!“

Florence Nightingale Florence Nightingale (1820–1910) pozvedla ošetřovatelství na skutečné povolání a pokládala je za odvětví medicíny. Již v mládí začala Florence projevovat zájem o tehdejší dosti palčivou sociální otázku – začala navštěvovat lazarety a nemocné lidi v místních vesnicích, zajímala se o nemocnice a ošetřovatelství. Byla to velmi vzdělaná žena. Když jí bylo 25 let, oznámila rodičům, že se chce stát ošetřovatelkou.

Rodiče ji vyslali na cesty, aby její rozhodnutí zmařili. Na cestách však navštívila nemocnici a školu pro diakonistky v Německu. Následujícího roku se tam Florence vrátila a navštěvovala tříměsíční výcvik v ošetřovatelství.

To jí po návratu do Londýna umožnilo získat místo správkyně zařízení pro dámy v nemoci. Studovala ošetřovatelské systémy Anglie a dalších zemí Evropy, a tak získala na svou dobu velké ošetřovatelské a zdravotnické vědomosti.

Své vynikající ošetřovatelské schopnosti prokázala v krymské válce.

Na vlastní žádost byla vyslána do Turecka zavést do britských vojenských lazaretů ženské ošetřovatelky. Zpočátku byl postoj armády a lékařů téměř nepřátelský. Později nechala uveřejnit doslova alarmující informaci o téměř neexistující hygieně a necitlivé péči o raněné. Teprve pak jí bylo umožněno provést v těchto polních nemocnicích reformy. Zavedla do armády srovnávací lékařské statistiky.

Po svém návratu z krymské války byla odměněna značnou částkou peněz, kterou věnovala na založení ošetřovatelské školy v Londýně v r. 1860.

V této vůbec první ošetřovatelské škole na světě byly vychovávány sestry pro ošetřovatelskou práci. Po jejím vzoru vznikaly školy podobného typu prakticky po celém světě. Své poznat-

FLORENCE 3/2010 11

historie

Florence Nightingale (1820–1910)

ky o ošetřovatelství shrnula F. Nightingale do několika knih. Hlavní vliv na ošetřovatelství měla publikace Poznámky o ošetřovatelství. Mnohé pokyny pro ošetřování nemocných v ní zveřejněné jsou platné dodnes.

První ošetřovatelské školy v Čechách

12 FLORENCE 3/2010

Až v 2. polovině 19. st. pronikala do nemocnic medicína a lékaři potřebovali pomocníka, který by byl při ošetřování nemocných schopný odborné komunikace a racionálního myšlení.

Sestra byla vůči lékaři povinna naprostou poslušností. V případech, kdy se lékař mýlil, musela projevit naprostou loajálnost, a aby nedocházelo zbytečně k nedorozumění a pochybám ze strany pacienta, se nepovažovalo za příliš vhodné, probírala-li sestra s pacientem lékařské záležitosti.

V této době vykonávaly ošetřovatelskou péči v nemocnicích vedle řeholnic i civilní opatrovnice. Jednoduché zacvičení pro tuto práci prováděly řády nebo vlastní nemocnice. S přibývajícím počtem nemocnic byla mnohem naléhavější potřeba systematické přípravy ošetřovatelek. Pod tímto tlakem byla v r. 1874 v Praze otevřena první ošetřovatelská škola. Její existenci značně ovlivnily Karolina Světlá a Eliška Krásnohorská, které stály

v čele ženského hnutí a byly horlivými zastánkyněmi ženských práv. Učitelé pocházeli z řad českých lékařů a přednášeli zdarma. Šlo spíše o organizovanou výuku dle učebního plánu a osnov ve formě krátkodobých kursů. Tato škola po několika letech z politických důvodů zanikla.

V roce 1916 byla v Praze otevřena česká dvouletá ošetřovatelská škola a její činnost pokračovala i po skončení první světové války. Škola měla vysokou odbornou úroveň, vyučovali na ní profesoři a docenti lékařské fakulty. První dva roky ji vedla představená Františka Fajfrová. Dalšími velkými osobnostmi školy byly paní Březinová, Sylva Macharová, Ruth E. Tobolářová aj. (viz Florence č. 6–11/2009).

Ovšem sociální poměry sester a ošetřovatelek byly velmi nízké. I nadále spaly na pokojích s nemocnými a lůžko měly v nejvzdálenějším koutě od okna a oddělené pouze zástěnou.

Zlepšení tohoto stavu přineslo vládní nařízení z března 1927 o úpravě služebních a platových poměrů ošetřovatelů v civilních státních ústavech léčebných a humanitních ve Všeobecné nemocnici v Praze.

Absolventek ošetřovatelské školy přibývalo a časem založily Spolek diplomovaných sester (r. 1928). Pod jeho vlivem se při nemocnicích začaly bu-

dovat ubytovny, rozšířily se občanské svobody ošetřovatelek, došlo k úpravě pracovní doby, stanovení dovolené. Spolek pořádal přednášky, pokračovací kursy, pomáhal při zakládání dalších ošetřovatelských škol. Navazoval spolupráci se sesterskými organizacemi v zahraničí. V r. 1933 bylo Československo přijato do Mezinárodní rady sester a v r. 1937 vydal Spolek diplomovaných sester první vlastní ošetřovatelský časopis – Diplomovaná sestra. Úroveň ošetřovatelské péče postupně stoupal. Zlepšilo se sociální postavení sester.

O rozvoj ošetřovatelského školství se zasloužila také Alice Masaryková, která pozvala do Prahy tři americké sestry mezinárodního Červeného kříže, které pomohly vypracovat koncepci výuky a výchovy pro československé ošetřovatelství. Pro zdravotní službu byly částečně připravovány i posluchačky Vyšší školy sociální péče v Praze (r. 1918), na Masarykově státní škole zdravotní a sociální péče (r. 1936), na Státní ošetřovatelské škole ČsČK (r. 1937) a také některé ošetřovatelské řády zřizovaly školy pro diplomovaný ošetřovatelský personál.

V letech 1918–1934 nastal ve složení ošetřovatelského personálu ohromný kvalitativní a kvantitativní rozvoj. Na prahu samostatného státu stálo prvních deset diplomovaných sester a v roce 1931 jich v Čechách a na Moravě pracovalo již 1029. Nástup těchto sester nebyl jednoduchý. Mnozí přednostové klinik je odmítali s tím, že některé pomocné ošetřovatelky jsou lepší než diplomované, protože jsou ochotné konat u nemocných všechny práce, zatímco diplomované sestry musí mít na podřadnější práce k ruce služebnou.

Ošetřovatelství v době druhé světové války Druhou světovou válkou byl přerušen pozitivní vývoj českého ošetřovatelství.

Spolek diplomovaných sester byl zrušen, mezinárodní spolupráce zastavena. Výuka v ošetřovatelských školách dále pokračovala, válečné hrůzy naléhavě zvyšovaly potřebu ošetřovatelského personálu. Nejvíce vzdělaných sester pracovalo v největších všeobecných nemocnicích – v Praze a v Brně. Malý počet ošetřovatelek a jejich práce jim přinášely i určitou výhodu. Byly uchráněny před totálním nasazením.

V květnu 1940 došlo poprvé k oficiálnímu zřízení funkce vedoucí sestry ošetřovatelek v nemocnici. Tou první se stala Jarmila Roušarová v Praze.

O rok později vydalo ministerstvo so-

ciálních věcí stanovisko, kde je popis funkce všech funkcionářů ve všeobecných veřejných nemocnicích.

Ošetřovatelství v době poválečné V této době byla většina nemocnic v ubohém stavu. V poválečném stavu bylo otevřeno mnoho nových ošetřovatelských škol, které vznikaly na podstatně jiných ideologických základech než školy prvorepublikové. Zdravotnické školství se rychle a systematicky rozvíjelo. Podle školského zákona z roku 1948 byly ošetřovatelské školy zařazeny do systému odborných škol a došlo k zásadním změnám v obsahu studia.

V roce 1951 převzala všechny zdravotnické služby Státní zdravotní správa – sjednocení zdravotnictví. Československé zdravotnictví začalo být budováno na socialistických principech. V roce 1948 bylo rozhodnuto o přeměně dvouletých ošetřovatelských škol na čtyřleté, končící maturitou.

Pod vlivem medicíny ošetřovatelství stále více reagovalo na potřeby lékařů a sestry přebíraly úkony, kte-

ré dříve nebyly v jejich kompetenci.

Ošetřovatelství se vyvíjelo instrumentálním směrem. V prvním a druhém ročníku zdravotnických škol převažovaly všeobecné předměty, v dalších dvou letech odborné.

Ošetřovatelství v období socialismu V této době vznikala potřeba nového typu zdravotnického pracovníka připraveného na plnění náročných úkolů pro budování socialistického zdravotnictví. To vyžadovalo široké odborné, ale také všeobecné vzdělávání. Vzhledem k potřebám zdravotnictví postupně vznikaly nové obory (porodní asistentky, zubní laboranti, zdravotní laboranti, dětské sestry, radiologičtí laboranti, sanitární pracovníci, lékárenští laboranti, ošetřovatelky).

Na některých zdravotnických školách bylo možno studovat i formou večerního studia. Základní ošetřovatelské vzdělání získané na střední zdravotnické škole (SZŠ) však sestře na celý život nestačí. Je nutné, aby si sestra doplňovala a rozšiřovala své vědomosti

a vzdělání. Sestra se ovšem vzdělávala pouze individuálním studiem nebo čtením odborných časopisů (Zdravotnická pracovnice s pravidelnou přílohou Československé ošetřovatelství).

V roce 1960 byly založeny Instituty pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků (IPDVZ) v Brně a v Bratislavě. Bylo otevřeno vysokoškolské studium pro sestry učitelky ošetřovatelských předmětů na SZŠ.

Zvyšovala se kvalita odborných znalostí sester a ošetřovatelství se začalo formovat jako samostatný obor. V tomto období působila Česká společnost sester, která byla součástí Československé lékařské společnosti. Byla to odborná zájmová instituce se zaměřením na rozvoj ošetřovatelství a odborný růst sester. Společnost sester v omezené míře pořádala vědecké konference, sympozia a pracovní dny. Československá společnost sester byla od roku 1982 členem Mezinárodní rady sester (ICN).

Jisté změny začaly až po roce 1989.

historie

(k.krausova@email.cz) Obrázek z archivu redakce

Ženy, které měnily zdravotnictví 11.

Marie Anzenbacherová (1898–1970) Marie Anzenbacherová jako jedna z prvních českých diplomovaných sester začala velmi brzy zastávat vysoké funkce ve zdravotnické administrativě a byla důležitou osobou při prosazování profesních zájmů sester pomocí legislativy.

Marie Anzenbacherová se narodila se v roce 1898 v Plasích u Plzně. V letech 1911–13 se jí dostalo základního vzdělání v klášterní škole Sacre Coeur v Praze. Pak pracovala jako mladičká asistentka lékaře v Plasích. V roce 1921 získala diplom sestry ošetřovatelky ve Státní ošetřovatelské škole, a navíc dostala přes ČSČK možnost studovat veřejné zdravotnictví na Bedford College v Londýně.

Po návratu z Londýna se stala vedoucí Ústředních poraden Našim dětem. V roce 1930 řídila již poradny Našim dětem z ministerstva veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy.

V nově zřízeném ošetřovatelském poradním sboru ministerstva v roce 1938 zastupovala sestry v sociální službě. V této době také převzala funkci představené v Masarykových domovech v Praze a pracovala zde i během války.

Vysoké funkce ve zdravotnické administrativě Jako jedna z prvních českých diplomovaných sester začala ve velmi mladém věku zastávat vysoké funkce ve zdravotnické administrativě, prosazovala profesní zájmy sester pomocí legislativy, a otvírala tak sestrám cestu k centrálním orgánům.

Stála u zrodu Spolku absolventek školy ošetřovatelské, pracovala v jeho výboru i ve výboru pozdějšího Spolku diplomovaných sester (SDS). Jeho činnost byla za války (1941) zastavena a po ní už nebyla obnovena. Marie Anzenbacherová spolupracovala hlavně se sestrou Annou Rypáčkovou při začlenění sester v ROH. S Annou Rypáčkovou spolupracovala i během předchozího období, a to i na velmi riskantních „akcích“. Za 2. světové války jí například pomáha-

la podporovat rodiny zatčených ilegálních pracovníků. Po válce pracovala na ministerstvu zdravotnictví v úseku péče o dítě, v roce 1948 vedla ošetřovatelský referát pražského kraje. Publikovala řadu článků o postavení středních zdravotnických pracovníků. Celý svůj život zasvětila sesterskému povolání a usilovala o jeho vyšší úroveň.

PhDr. Helena Chvátalová

PhDr. Helena Chvátalová

Chcete vědět víc?

M. Staňková, Galerie historických osobností, České ošetřovatelství 7, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno 2001, Krásná paní 04/2008 (Zdravotní sestra a T. G. Masaryk – Anna Rypáčková)

FLORENCE 3/2010 13

ZE ZAHRANIĆÍ

Prázdninová stáž v Nizozemsku Od roku 2008 spolupracuje Ústav ošetřovatelství 3. LF s několika zařízeními sociálních služeb na území Nizozemska.

Mgr. Renata Vytejčková Ústav ošetřovatelství 3. LF UK, Praha 2002: Střední zdravotnická škola Beroun, všeobecná sestra; 2005: 3. LF UK v Praze, Bc., všeobecná sestra; 2007: 1. LF UK, Praha, Mgr., učitelství zdravotnických předmětů; 2002–2006: Nemocnice Beroun, chirurgické oddělení, všeobecná sestra; od 2006 dosud: chirurgická klinika 2. LF a ÚVN Praha, všeobecná sestra; od 2007 dosud: ÚO 3. LF UK v Praze, odborná asistentka

14 FLORENCE 3/2010

V roce 2009 vyjelo dvanáct studentů a jeden vyučující na dvouměsíční stáž do geriatrických zařízení v Nizozemsku. Woonzorgcentrum si lze představit jako domov pro seniory. Většina jeho zařízení vyhradila část ubytovací kapacity (tzv. home care) pro klienty s nějakým onemocněním, ale soběstačné. Část zařízení s největší kapacitou lůžek pak byla určena klientům s deficitem sebepéče. Některá zařízení disponovala ještě uzavřeným oddělením pro klienty s gerontopsychiatrickou diagnózou (viz obr. 2 a 3).

Něco o nás, o studentech Stáže se zúčastnili studenti 1. a 2. ročníku oboru všeobecná sestra, kteří spolu se mnou pracovali v šesti různých geriatrických zařízeních v šesti různých městech v nizozemské provincii Utrecht. Každé zařízení mělo koordinátory, kteří se starali o organizaci a hladký průběh našeho pobytu.

První den pobytu se studenti seznámili se svými pracovišti a kolegy. Anna Dandová uvedla: „Obavy samozřejmě byly. Domluvím se s personálem a klienty?

Jak mě přijmou? Jak bude vypadat oddělení? Všechny moje obavy se záhy rozplynuly. Všechny sestry mě krásně přivítaly... a klienti? Začátky byly těžké. Ale když se chce, tak to jde. Do mého slovníku přibylo několik holandských slovíček a klienti zas procvičovali své jazyky řeřichou a podobně pro ně jazykolamnými slovy“.

Na přelomu července a srpna byla zorganizována společná evaluace za přítomnosti zástupce 3. LF UK, hlavního organizátora projektu Michela van Schaika, tutorů ze všech organizací a našich studentů. Cílem celodenního setkání je vždy vzájemná výměna zkušeností, odhalení a diskuse nad organizačními či jinými nedostatky. Je třeba říci, že studenti jsou hodnoceni vysoce pozitivně, umějí se postavit k práci, jsou pohotoví a flexibilní, a studenti zase hodnotí kolegiální přístup holandských tutorů k nim. Jak řekla studentka Anna Kuldová: „S přístupem, s jakým jsem se setkala v Holandsku, jsem se ještě nikde jinde nesetkala. Ze všech pracovníků v zařízení čišela radost, pokora a spokojenost z práce, kterou mohou dělat pro jejich klienty. Byli opravdu dobrým příkladem pro naše budoucí povolání a za to jim moc děkuji.“

A Nikola Brunátová dodává: „Mé kolegyně na mne byly velice hodné. Nikdy jsem neměla pocit, že stojím mimo kolektiv. Během prvního dne jsem byla všem představena a vše mi bylo vysvětleno. Pro toho, kdo je sám v cizí zemi a nikomu nerozumí, je přátelské přivítání a chování kolegů velmi povzbuzující.“

Komunikace a náš cíl Jednacím jazykem stáže byla angličtina. Většina personálu komunikovala velice dobře anglicky, proto se v předávání informací o klientech ani v běžné řeči žádný zásadní problém neobjevil.

Komunikační problém se vyskytl u některých klientů, kteří hovořili pouze „dutch“. Pro tento případ pro nás holandští kolegové přichystali slovníček, který obsahoval základní fráze týkající se ošetřovatelské péče. V některých případech jsme využili i němčinu.

Studium oboru všeobecná sestra je na 3. lékařské fakultě koncipováno jako studium kvalifikační, přicházejí tam studenti z různých typů středních škol. Z tohoto důvodu byla činnost stážistů zaměřena na základní ošetřovatelskou péči.

Klienti „ve svém“ a s nejmodernějšími pomůckami Prostředí geriatrických domovů bylo velmi příjemné. Každý klient měl svůj

malý byt, jakousi garsoniéru. Pokoj s předsíní, kuchyní, koupelnou a někdy i se zahrádkou. Každý pokoj je zařízen vlastním nábytkem klienta, včetně tapet a podlahových krytin. Všichni měli lůžka ovladatelná pomocí elektrického ovladače, někteří měli též velice kvalitní polohovací ošetřovatelská křesla, která umožňovala i imobilním trávit den mimi lůžko. I tato křesla byla na elektrické ovládání s postranními kapsami a různým přídavným zařízením.

Nízký výskyt těchto účelných křesel u českých seniorů lze připsat nízké nabídce na našem trhu a také vysoké pořizovací ceně. Všechna zařízení nabízela i dvoulůžkové pokoje pro manželské páry. Byla zde také možnost pro pobyt rodinného člena, a některé zařízení dokonce umožňovalo i pobyt klienta spolu s jeho zvířecím mazlíčkem. Domovy měly prostorné jídelny připomínající luxusní restaurace s obsluhou, zimní zahrady, venkovní parky s altány, společenské místnosti s četným kulturním programem, kaple, obchody i kadeřnictví. Na první pohled bylo patrné, že pracoviště kladou důraz na kvalitu života klientů.

Náš příspěvek k ošetřovatelské péči V domovech pracoval převážně personál, který bychom u nás označili jako pomocný či nižší ošetřovatelský. Všude byla poskytována skupinová ošetřo-

Obr. 1. Studentka Romana Císařová s klientkou a její dcerou

vatelské péče. Počet klientů na službu byl dán mírou deficitu sebepéče klientů. Klienti byli rozděleni do jakýchsi tříd podle toho, kolik péče od personálu vyžadují. Zpočátku studenti pracovali spolu s ošetřovatelkami a postupně měli na starosti své klienty. Naše práce spočívala v základní ošetřovatelské péči, tudíž jsme pomáhali klientům s hygienickou péčí, s péčí o vyprazdňování, se stravováním, s aktivizací apod. Součástí ošetřování byla péče o klienty s chronickými kožními defekty, se stomiemi či diabetiky.

Poslední důstojné rozloučení Zcela zásadní rozdíl jsme viděli při péči o klienty v terminálním stadiu jejich života. Lze říci, že Holanďané přistupují ke smrti jinak než u nás. Smrt vnímají jako přirozenou součást života. Možná je to dáno kladením důrazu právě na kvalitu života.

Pokud se klientův stav zhorší, automaticky je kontaktována rodina, která má možnost být u svého blízkého 24 hodin denně. Zprvu jsme považovali přístup ke klientovi, u kterého došlo ke zhoršení stavu, za jakousi laxnost personálu. Po konzultaci s lékařem, klientem a rodinou bylo vždy voleno přijatelné řešení, které by se dalo označit slovy „neléčit za každou cenu, minimalizovat utrpení, v klidu a důstojně dožít“.

Při úmrtí byla rodina přítomna anebo ihned volána. Péče o mrtvé tělo bylo jakýmsi obřadem, kdy personál spolu se členy rodiny konal očistu, vybíral vhodné oblečení a šperky, upravoval vlasy, lakoval nehty atd. Někteří členové rodiny během péče o tělo seděli u stolu v klientově pokoji, popíjeli kávu a vzpomínali na svého dědečka či babičku. Výjimkou nebyla ani přítomnost

dětí. Někdy také dorazila ošetřovatelka z domova, která nebyla právě ve službě, ale měla potřebu podílet se na péči o svého klienta. Vše probíhalo v klidu a bez většího stresu. Při odnášení těla zesnulého veškerý personál ze zařízení utvořil jakýsi špalír, kterým bylo dáno najevo poslední důstojné rozloučení. V jídelně bylo vyvěšeno oznámení o úmrtí klienta a zapálena svíčka.

„Pokud se cítí dobře personál, budou se dobře cítit i klienti.“ Rozdíl jsme zaznamenali i v přístupu organizací ke svým zaměstnancům.

Tzv. podniková kultura byla na vysoké úrovni. Oficiálním mottem některých zařízení bylo: „Pokud se cítí dobře personál, budou se dobře cítit i klienti.“ V reálu bylo dbáno, aby ošetřovatelský personál nebyl příliš zatěžován, takže i jeho počet odpovídal počtu klientů. Po čtyřech hodinách byla bezpodmínečně dodržována přestávka na kávu či čaj. Ve stejném čase měli též posezení u své kávy klienti.

Překvapující byla prevence poškození zad personálu. Pracoviště disponovala dostatečným množstvím zvedáků. Běžně byla využívána možnost nastavení výšky lůžka. Setkali jsme se s pomůckami, které se u nás prozatím nevyskytují často anebo jsou nedostupné, např. speciální oblékače elastických punčoch, kluzké vaky pro snadné polohování imobilního klienta v lůžku atd.

Ošetřovatelské techniky a podávání léků

Některé rozdíly jsme zachytili také v provedení některých ošetřovatelských technik, a to například v malém používání dezinfekčních přípravků před invazivními intervencemi, např. před od-

Obr. 2. Zařízení pro seniory Maria Dommer v nizozemském městě Maarssen

běrem kapilární krve na glykémie (prst býval očištěn pouze kosmetickým tampónem namočeným vodou) a před aplikací injekcí. Na všech pracovištích jsme například zaznamenali nedostatečné používání ochranných rukavic při kontaktu personálu s biologickým materiálem či při převazech ran a téměř nepoužívání dezinfekce rukou.

Tuto skutečnost si lze možná vysvětlit tím, že se nejednalo o zdravotnická zařízení, ale o zařízení sociální péče, které nahrazovalo klientům domov. Zcela jiné je podávání perorální chronické medikace. Léky byly dodávány z lékárny již přichystané pro ranní, polední a večerní podání v malých sáčcích se jménem a rodným číslem klienta. Uvedena byla též přesná ordinace. Léky nebyly podávány z originálního balení. Tento způsob podávání léků měl své výhody i nevýhody.

Výhodu lze spatřit v tom, že ošetřovatelskému personálu odpadá příprava léků velkému počtu klientů. Nevýhodu tohoto systému dokumentuje např. případ, kdy dojde ke změně zdravotního stavu klienta a je nutná úprava medikace. Léky byly z lékárny zasílány na 14 dní dopředu. Na pracovištích neexistovala lékárna s originálními baleními léků, např. pro podání analgetik, a příslušná žádanka o dodání léků byla do lékárny zasílána elektronicky.

ZE ZAHRANIČÍ

Odjezd s dobrým pocitem Odjížděly jsme s tím, že jako české sestry jsme velice dobře teoreticky i prakticky připraveny poradit si v jakékoliv situaci, kterou ošetřovatelská profese v péči o seniory přináší. (renata.vytejckova@lf3.cuni.cz) Fota z archivu autorek

Obr. 3. Interiér zařízení pro seniory Maria Dommer ve městě Maarssen

FLORENCE 3/2010 15

KAZUISTIKA

recenzovaný článek

Čtyřletý pacient s dilatující kardiomyopatií Souhrn: Kardiomyopatie jsou onemocnění s prvotním postižením srdeční svaloviny. Příčina vzniku není známa. Klinické projevy se u jednotlivých typů kardiomyopatií liší, v konečných fázích onemocnění se projevují obrazem srdečního selhání. Léčba je symptomatická, prognóza bývá nepříznivá, u nemocných v konečném stadiu onemocnění přichází v úvahu transplantace srdce. Připojena je kazuistika čtyřletého pacienta s diagnózou dilatační kardiomyopatie vedoucí k chronickému selhání srdce, kdy byla provedena úspěšná ortotopická transplantace.

Klíčová slova: dilatovaná kardiomyopatie – srdeční selhání – plicní hypertenze – transplantace srdce.

Hana Vaverková, DiS. Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno 2003: ukonč. SZŠ, Brno – všeob. zdrav. sestra; 2005: ukonč. VZŠ, Brno – dipl. sestra pro intenzivní péči; 2005 až 2008: CKTCH Brno, pooper. JIP, zdrav. sestra; v souč. MD

Bc. Marie Svejkovská Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno 2001: ukonč. SZŠ, Kyjov – všeob. zdrav. sestra; 2004: ukonč. bakal. studium ošetřovatelství, LF MU Brno; 2004–2007: FN USA Brno, JIP cévní chir., zdrav. sestra; od 2007: CKTCH Brno, pooper.

JIP, zdrav. sestra

16 FLORENCE 3/2010

Summary: Cardiomyopathies are diseases afflicting primarily the myocardium. The etiology of these diseases remains uncertain. Clinical signs may vary in different types of cardiomypathies, but eventually they all progress into heart failure. The treatment is solely symptomatic and prognosis is usually unfavourable. Heart transplantation may be possible treatment in patients in end- stages of cardiomyopathy. A case report of a four years old child suffering from dilated cardiomyopathy leading to chronic cardiac failure is presented. Orthotopic heart transplantation was performed succesfully in this patient.

Keywords: dilated cardiomyopathy – heart failure – pulmonary hypertension – heart transplantation

Úvod Kardiomyopatie jsou onemocnění s prvotním postižením srdeční svaloviny.

Tím se odlišují od specifických srdečních onemocnění, při kterých je srdce postiženo v rámci jiného onemocnění. Pro všechny typy kardiomyopatií je společný výskyt poruch srdečního rytmu, které mohou vést k náhlé smrti. V konečných fázích se onemocnění projevuje obrazem srdečního selhání.

Důležitá je včasná diagnostika. Léčba je symptomatická, prognóza obecně nepříznivá.

Kardiomyopatie se podle charakteru srdečního postižení dělí na dilatovanou, hypertrofickou a restriktivní.

Dilatovaná kardiomyopatie Příčina vzniku onemocnění není známa. Nejčastěji je jeho vznik dáván do souvislosti s proběhlým virovým zánětem srdečního svalu (myokarditidou).

Patologicko-anatomický nález je charakterizován zvětšením (dilatací) všech srdečních oddílů. Nejvíce a nejčastěji je postižena levá srdeční komora, v níž mohou být přítomny i tromby.

Funkční postižení je podmíněno poruchou stažlivosti (kontraktility) srdečních komor, která vede k poruše systolické funkce (snížení ejekční frakce).

Klinický obraz. Dilatovaná kardiomyopatie se projevuje především známkami srdečního selhání, zpočátku levostranného, v rozvinutém obraze pak oboustranného. Nemocný si stěžuje na dušnost (námahová, klidová). Častý je výskyt arytmií supraven-

trikulárních i komorových, které se mohou projevovat palpitacemi. U tohoto onemocnění je i častější výskyt embolizací do systémového a plicního řečiště.

Při fyzikálním vyšetření zjišťujeme zvětšení srdce, mitrální regurgitaci. Při selhávání pravé komory jsou přítomny otoky na dolních končetinách a zvýšená náplň krčních žil.

Pomocná vyšetření

EKG nález bývá abnormální, jsou přítomny raménkové blokády, známky hypertrofie a zatížení levé komory, nespecifické změny úseky S-T a vlny T. Při Holterově monitorování můžeme zachytit komorové extrasystoly, komorové tachykardie, supraventrikulární arytmie.

Při RTG vyšetření nacházíme dilatovaný srdeční stín. Echokardiograficky jsou patrné dilatované srdeční oddíly, především levá komora, která je difúzně hypokinetická. Jsou přítomny regurgitace na mitrální a trikuspidální chlopni. Můžeme prokázat přítomnost trombů, které se nacházejí nejčastěji v dilatované levé komoře.

Invazivní vyšetření (koronarografie a ventrikulografie) vyloučí postižení koronárních tepen, prokáže poruchu kontraktility levé komory a její dilataci. Často je přítomna relativní mitrální insuficience.

Katetrizace srdce prokáže různý stupeň plicní hypertenze, zvýšení tlaku v levé komoře na konci diastoly. Invazivní vyšetření může být doplněno endomyokardiální biopsií.

Léčba Bývá pouze symptomatická. Na prvním místě je nutná úprava životosprávy – omezení tělesné námahy, u obézních redukce tělesné hmotnosti, omezení soli v dietě.

Farmakologická léčba: podávají se inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEI), diuretika, u nemocných s fibrilací síní digoxin, dále nitráty. Antikoagulační terapie je indikována u nemocných s fibrilací síní, nitrosrdeční trombózou nebo po prodělaných embolizačních příhodách.

Antiarytmická terapie vychází ze zjištěných poruch srdečního rytmu.

Prognóza onemocnění je nepříznivá, u nemocných v konečném stadiu onemocnění přichází v úvahu transplantace srdce.

Transplantace srdce

Indikace k transplantaci srdce.

Transplantace se indikuje u nemocných ve velmi pokročilé fázi srdečního selhání, kdy neúčinkuje medikamentózní léčba a nelze najít jiný způsob řešení. Velmi pokročilá fáze srdečního selhání je charakterizována výrazným omezením kvality života a špatnou prognózou.

Onemocnění, která vedou k transplantaci srdce: ischemická choroba srdeční, kardiomyopatie, chlopenní vady, vrozené vady.

Požadavky na dárce srdce. Dárcem srdce je osoba, která má potvrzenou mozkovou smrt a která nemá v anamnéze žádný údaj o kardiovaskulárním onemocnění, nemá žádnou

infekci, sepsi, vysokou dávku katecholaminů (léky na podporu srdeční činnosti). Požaduje se normální nález na EKG, na RTG srdce a plic, při echokardiografickém vyšetření a také normální laboratorní krevní hodnoty. U starších dárců se provádí koronarografie (přímé RTG vyšetření věnčitých tepen kontrastní látkou).

Musí být splněno věkové kritérium, u nás se akceptuje jako ideální dárce muž do 50 let a žena do 55 let.

Dárce musí být váhově srovnatelný s příjemcem. Příjemce se vybírá podle krevní skupiny, kde je nezbytná shoda (např. dárce s KS A pro příjemce s KS A), u urgentního čekatele kompatibilita (dárce s KS 0 pro příjemce i s jinou KS – A, B, AB, 0).

Výběr čekatele na transplantaci srdce. Vybrat vhodného pacienta k provedení srdeční transplantace a zvolit optimální okamžik výkonu je velmi komplexní a složité rozhodování. Nemocný musí splňovat jednak indikační kritéria, tj. musí být prokázáno, že jeho kardiální stav je velmi závažný a neexistuje jiný způsob léčby tohoto stavu. Pokud splňuje indikační kritéria a nemá kontraindikace, je zařazen na čekací listinu (waiting list). Nemocný musí být k dosažení telefonem a o jeho transferu do transplantačního centra je informována RZP v místě bydliště. Pacient musí informovat transplantační centrum o každém svém pohybu.

Potransplantační péče Po ukončení transplantace je nemocný překládán na pooperační oddělení. Při nekomplikovaném pooperačním průběhu je obvyklá doba hospitalizace čtyři týdny. Při propuštění dostává pacient a jeho rodina podrobné informace o vhodné životosprávě a nutné medikamentózní léčbě. Nemocný je pak na příslušném pracovišti dlouhodobě sledován.

Pro pacienty po transplantaci je nejdůležitější včasné zachycení odhojení neboli rejekce štěpu. Zatím je suverénní metodou invazivní výkon pod kontrolou ultrazvuku ECHO – biopsie z pravé komory srdeční. V časném období po srdeční transplantaci u dětí jsou srdeční biopsie prováděny v měsíčních intervalech, které se postupně prodlužují až na intervaly roční.

Potransplantační komplikace: a) časné – jsou řešeny na chirurgickém pracovišti: poruchy funkce štěpu, časná rejekce nebo infekce; b) pozdní – řeší je kardiolog v dlouhodobém sledování: rejekce, infekce, vaskulopatie štěpu a komplikace imunosupresiv-

Sestra na pooperační JIP

Dialýza

ní léčby (hypertenze, poruchy ledvin, porucha metabolismu tuků, cukrovka, poruchy jater, osteoporóza, útlum krvetvorby, malignity, obezita).

Kazuistika

Pacient XY, 4 roky, hmotnost 12 kg, výška 92 cm OA: dítě ze čtvrté gravidity, po porodu aspirační pneumonie, do dvou měsíců prospíval. V červnu 2005 diagnostikována dilatační kardiomyopatie (DKMP). Těžká kardiální dysfunkce, mitrální regurgitace třetího stupně – opakované hospitalizace na dětské klinice v Praze. Od roku 2008 sledován na ambulanci CKTCH, v srpnu 2008 provedena pravostranná katetrizace – DKMP s plicní hypertenzí, doporučena zatím medikamentózní terapie. V dalším ambulantním sledování však přes zavedenou medikaci pokračuje progrese kardiální dekompenzace. V dubnu 2009 provedena rekatetrizace s dg. DKMP, ejekční frakce 18 %, vysoká plicní hypertenze smíšeného typu, CI (srdeční index) 1,8, PVRI (zvýšení plicní cévní rezistence) 10 W. j. (Woodovy jednotky) bez odezvy na alprostan. Nasazen Sildenafil, podán ve stoupající dávce po dobu 3 měsíců. Doma postupně zlepšení výkonnosti, čilejší, nebyl nemocen, kont-

rolní pravostranná katetrizace v červnu 2009 s trvající těžkou plicní hypertenzí, ale s odezvou na Alprostan, zařazen na waiting list pro OTS (ortotopická transplantace srdce).

RA: otec a sestra matky zemřeli na DKMP. Druhá sestra matky je po OTS v 17 letech v IKEM Praha, nyní je jí 37 let, 3 roky po transplantaci epilepsie, sledována v IKEM. Nynější onemocnění: přijat k OTS, subjektivně t. č. bez zvláštních potíží, nachlazen není.

Po uložení na monitorovací lůžko byly pacientovi odebrány základní odběry krve (krevní obraz, krev na křížovou zkoušku, akutní biochemie, C-reaktivní protein, protilátky IgG, IgM, koagulace), zajištěna nutná předoperační vyšetření (EKG, RTG S + P, ECHO), zajištěna periferní žíla, sledovány fyziologické funkce.

Dg: dilatující kardiomyopatie, chronické srdeční selhání, neprospívání, plicní hypertenze smíšeného typu, vysoká PVR (plicní cévní rezistence), příznivá reakce na Alprostan.

Ortotopická transplantace srdce provedena 7. 7. 2009.

Pooperační průběh. Po návratu ze sálu byl pacient umístěn na jednotce intenzivní pooperační péče. Pacient byl zajištěn endotracheální kanylou, centrálním žilním katetrem (Swan-Ganzův trojcestný termodiluční katetr), kanylací arterie radialis, dvěma periferními katetry, žaludeční sondou, močovým katetrem, z operační rány vyvedeny Redonovy drény. V časném pooperačním průběhu podán NO (oxid dusnatý) + Alprostan, Sildenafil, extubace za 7 hodin po operaci. Další pooperační průběh nekomplikovaný, ECHO sledování bez známek rejekce štěpu.

Snižována dávka Sildenafilu. Přetrvávající subfebrilie do třetího pooperačního týdne, bez elevace zánětlivých markerů. Klinicky bez známek infekce, rehabilitace, v celkově dobrém stavu. Od biopsie upuštěno pro stacionární nález z ECHO vyšetření. Po celou dobu hospitalizace byla přítomna matka dítěte, která svou péčí přispěla k psychické pohodě pacienta. Do domácí péče propuštěn 27. pooperační den v celkově dobrém stavu.

Doporučení: ochrana před infektem, rekonvalescenční režim, pitný režim. V prvních měsících po transplantaci neočkovat. Rodiče poučeni.

Medikace: Sandimmun neoral, perorální roztok, Cellcept, Prednison, Valcyte, Biseptol, Revatio, Agen, Betaloc ZOK, Anopyrin, Ranisan, Magnesium, Candibene.

KAZUISTIKa

FLORENCE 3/2010 17

KAZUISTIKA

Centrální monitor

Monitor – sinusový rytmus

Monitor na kontinuální měření srdečního výdeje (CCO)

Ošetřovatelská péče v den operace 1. Riziko alterace fyziologických funkcí z důvodu kardiální dekompenzace Cíl: FF jsou udržovány v mezích normy.

Ošetřovatelské intervence: kontinuální monitorace a záznam FF dle standardního postupu, při komplikacích informování lékaře a postup dle ordinace.

2. Akutní bolest z důvodu operačního zákroku Cíl: Bolest je zmírněna nebo do jedné hodiny od vzniku odstraněna.

Ošetřovatelské intervence: zjištění stupně, lokalizace, charakteru a vyzařování bolesti, zhodnocení, zda bolest operační rány pacienta neomezuje v dostatečné ventilaci, podávání analgetik dle ordinace a sledování účinku.

18 FLORENCE 3/2010

3. Riziko vzniku komplikací z důvodu zavedení invazivních vstupů Cíl: Riziko je po dobu zavedení minimalizováno.

Ošetřovatelské intervence: sledování průchodnosti a funkce invazivních vstupů, sledování projevů infekce, pravidelné převazy a dodržování zásad asepse, sledování charakteru a množství sekretů a moči, sledování projevů krvácivosti.

4. Riziko vzniku komplikací z důvodů operační rány, drénů Cíl: Riziko je minimalizováno.

Ošetřovatelské intervence: asistence lékaři při převazech, dodržování zásad asepse, sledování projevů infekce a krvácivosti.

Ošetřovatelské intervence: kontrolování krevní konzervy s lékařem, pečlivé zapsání, sledování celkového stavu pacienta, fyziologických funkcí před podání krevních derivátů i po něm, při komplikacích zastavení přívodu krevních derivátů a zavolání lékaře.

5. Omezení průchodnosti dýchacích cest z důvodu intubace Cíl: Pacient má optimální oxygenaci, nemá projevy hyperkapnie a hypoxie.

Ošetřovatelské intervence: sledování charakteru ventilace při postupném odvykání pacienta od dýchacího přístroje, sledování laboratorních hodnot krevních plynů, zajištění hygieny dýchacích cest, monitorování psychické i fyzické připravenosti pacienta na odpojení od ventilátoru, dechová cvičení pro usnadnění odkašlávání atd.

10. Zvýšený objem tělesných tekutin z důvodu snížené tvorby moči (anurie, oligurie) Cíl: Pacient má stabilizovaný krevní oběh, vyrovnanou bilanci tekutin a nemá projevy selhávání krevního oběhu z důvodu hypervolémie.

Ošetřovatelské intervence: sledování fyziologických funkcí, tvorby edémů, bilance tekutin, laboratorních hodnot, podávání léků dle ordinace a sledování jejich účinku.

6. Omezená tělesná hybnost z důvodu operačního zákroku, bolesti, intubace, omezené svalové síly Cíl: Pacient zná svou situaci, vyvolávající příčiny, bezpečnostní opatření.

Ošetřovatelské intervence: zajištění vhodné polohy, určení rozsahu mobility, monitorace bolesti, motivace pacienta k rehabilitaci.

7. Porucha verbální komunikace z důvodu fyzické překážky v dýchacích cestách (endotracheální kanyla) Cíl: Pacient se dorozumívá prostřednictvím nonverbální komunikace, pomocí níž je schopen verbalizovat své problémy.

Ošetřovatelské intervence: využití alternativních způsobů komunikace (odezírání z úst, psaní, abeceda aj.), klidné jednání s pacientem, trpělivé vyčkání na jeho odpověď.

8. Riziko vzniku tromboembolické nemoci (TEN) z důvodu snížené tělesné hybnosti Cíl: Pacient je bez známek tromboembolických komplikací.

Ošetřovatelské intervence: zjištění vedlejších diagnóz pacienta, zda nepatří mezi rizikovou skupinu vzniku TEN, sledování celkového stavu, fyziologických funkcí, stavu dolních končetin (bandáž), sledování laboratorních hodnot, podávání léků dle ordinace, vertikalizace.

9. Riziko vzniku komplikací z důvodu podání krevních derivátů Cíl: Riziko je během podání krevních derivátů a po něm minimalizováno.

Závěr I přes velký pokrok v léčbě srdečních vad, ischemické choroby srdeční a léčbě srdeční slabosti se část nemocných dostane do stadia (chronické srdeční selhání při prognóze kratší než 12 měsíců, vyčerpání všech dalších farmakologických postupů a nemožnost konvenční kardiochirurgické léčby, výrazné omezení funkční zdatnosti, výrazné snížení systolické funkce levé komory - EF menší než 20 %, opakované maligní arytmie), kdy jedinou možností je transplantace srdce.

K nekomplikovanému pooperačnímu průběhu u pacienta po transplantaci srdce přispívá poskytnutí komplexní péče zdravotnickým týmem (kontinuální monitorování fyziologických funkcí v maximálním rozsahu, diagnostické přístroje, laboratorní servis, konsiliární zázemí).

Díky poskytnutí vysoce specializované zdravotnické péče v CKTCH měl pacient po transplantaci srdce pooperační průběh bez komplikací.

Literatura: 1. www.cktch.cz [cit. 2009-11-7] 2. www.transplantace.eu/srdce/index.php [cit. 2009-8-22] 3. KOLÁŘ J. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Praha: Akcenta, 2003.

(vaverkovah@seznam.cz; marie.svejkovska@centrum.cz) Ilustrační fota Marie Svejkovská

Recenzovali Prof. MUDr. Jan Černý, CSc., Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno Doc. MUDr. Jan Šochman, IKEM, Praha

praxe

recenzovaný článek

Octreoscan – součást onkologické diagnostiky Souhrn: Zobrazovací metoda po intravenózním podání 111In-OctreoScan je neinvazivní scintigrafická metoda, která umožňuje diagnostiku neuroendokrinních a některých typů gastro-entero-pankreatických nádorů. Diagnostika těchto nádorů je obtížná. U této metody se využívá vazba přípravku 111In-OctreoScan na somatostatinové receptory. Metoda umožňuje stanovení diagnózy a stadia onemocnění a napomáhá včasnému zahájení léčby.

Klíčová slova: nádory – somatostatinové receptory – 111In-OctreoScan Summary: The method of projection after an intravenous application of 111In-Octreoscan is a non-invasive scintigraphic method which enables diagnostics of neuroendocrine and some kinds of gastro-entero-pancreatic tumors. Diagnostics of these tumors is difficult. In this method is being used the binding of the 111In-OctreoScan preparate to the somatostatine receptors.

This method enables us to determine the diagnosis and the stage of an illness and helps to timely start of treatment.

Key words: tumors – somatostatine receptors – 111In-Octreoscan

Úvod Postupy nukleární medicíny využívá klinická onkologie ve dvou oblastech. Je to stanovení nádorových markerů, které je doménou laboratorních vyšetření, a zobrazovací techniky. Mezi zobrazovacími metodami má své místo i octreotidová diagnostika neuroendokrinních nádorů, založená na zobrazení somatostatinových receptorů, které se ve zvýšeném množství vyskytují na stěnách buněk těchto nádorů. Zavedení metody 111 In-OctreoScan mezi scintigrafická vyšetření vedlo k urychlení léčby pacientů s diagnózou neuroendokrinních a některých typů gastro-entero-pankreatických nádorů. Pro svou neinvazivnost se stala vyhledávanou metodou.

Indikace vyšetření Indikací je detekce ložisek tkání s expresí somatostatinových receptorů, to znamená neuroektodermálních tumorů. U těchto nádorů se metoda vyzna-

Obr. 1: Dvoudetektorová kamera E.CAM

čuje vysokou radioaktivitou v tumoru a nízkou radioaktivitou v okolní tkáni.

Lze ji využít i u dalších nádorů, jako jsou meningeomy, astrocytomy, neuroblastomy, lymfomy, nádory prsu, plic a ledvin. Bohužel senzitivita metody je u těchto nádorů podstatně nižší, a není tedy příliš výtěžná.

Příprava radiofarmaka a způsob provedení

Přípravek OctreoScan® se dodává dvousložkově, ve dvou lahvičkách. Po přípravě dle návodu roztok obsahuje 111 In-pentetreotid. Získané množství radiofarmaka postačuje k vyšetření pouze jednoho pacienta. Poločas rozpadu 111india je 2,83 dne. Aplikovaná radioaktivita je 110–200 MBq (megabecquerel). Příprava pacienta před vyšetřením není nutná. Pouze u pacientů léčených octreotidem se doporučuje přechodné vysazení terapie na dobu maximálně 3 dnů, aby nemohlo do-

jít k případné blokádě somatostatinových receptorů. U některých pacientů to může způsobit návrat předchozích potíží. Nejčastěji se tak stává u inzulinomů, kde hrozí nebezpečí náhlé hypoglykémie, a u pacientů s karcinoidy.

Ošetřující lékař musí u těchto pacientů zhodnotit riziko nežádoucích účinků.

Aplikace radiofarmaka se provádí přísně intravenózně. Množství podané radioaktivity se upravuje podle váhy pacienta. K dobrému zobrazení je třeba dostatečné množství somatostatinových receptorů v oblasti sledovaného nádoru, jejich fyziologická aktivita, afinita radiofarmaka k těmto receptorům a jeho schopnost proniknout k nádoru. Nezanedbatelné jsou rovněž technické faktory snímání, úroveň přístrojové techniky a zkušenosti hodnotícího personálu.

Scintigramy se provádějí za 4, 24 a někdy i za 48 hodin po aplikaci, a to celotělovou projekcí a metodou SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography) na dvoudetektorové tomografické scintilační kameře (obr. 1). Pacient leží na zádech jak při celotělové projekci, tak při snímání metodou SPECT. Celková doba vyšetření se pohybuje kolem 45 minut a čas se liší podle počtu projekcí, které jsou u daného pacienta zapotřebí. Počet projekcí určuje lékař. Fyziologické vychytávání radiofarmaka nastává ve slezině, ledvinách a v močovém měchýři. U většiny pacientů je rovněž patrná štítná žláza, hypofýza a střeva. Nevýhodou je vychytávání radiofarmaka ve střevě, což snižuje spolehlivost lokalizace akumulace v oblasti břicha. Této nevýhodě lze předejít vyšetřením pacienta na hybridních kamerách SPECT/CT, kde je možné spojení získa-

Bc. Jarmila Schejbalová Klinika nukleární medicíny FN Ostrava 1973–1977: SZŠ, Ostrava – zdrav. sestra; 1977–1983: Interní odd. Kraj. nem. Ostrava; 1983–1990: Interní odd. OKD, Městská nemocnice Ostrava; 1990–1994: Hemodial. stanice, Interní klinika FN Ostrava; od 1994: KNM FN Ostrava; 1997: ukonč. postgrad. studium – nukleární medicína; 2008: ukonč. Bc., LF MU, Brno – ošetřovatelství

Alena Kelnarová Klinika nukleární medicíny FN Ostrava 1970–1974: SZŠ, OstravaVítkovice;1974–1975: Inter. odd. MÚNZ, Ostrava – zdrav. sestra; 1977–1978: polikl.

MÚNZ, Ostrava, zdrav. sestra; 1980–1985: Klinika dět. neurol. FNsP, Ostrava, zdrav. sestra; od 1985: Klinika nukl. med.

FNsP Ostrava, zdrav. sestra; 1986: ukonč. PSS – nukleární medicína, IDVPZ, Brno

FLORENCE 3/2010 19

PRAXE

ných obrazů. Při pozitivním nálezu je zvýšená depozice radiofarmaka v oblasti většího množství somatostatinových receptorů (obr. 2a, 2b). Této scintigrafické metody se využívá i u rozšiřující se navigované chirurgie, kdy je možné pomocí scintilační sondy lokalizovat nádor během chirurgického zákroku.

Vyšetření napomáhá zjištění stadia onemocnění, dále umožňuje záchyt primárního tumoru před operačním výkonem a rovněž záchyt metastáz k určení další léčby. Zjišťuje predikci efektu terapie somatostatinovými analogy a identifikuje pacienty, kteří mohou být léčeni značenými somatostatinovými analogy (cílená aktinoterapie). Určuje prognózu onemocnění a sleduje efekt léčby.

Dalším rizikem je přechodná inhibice sekrece glukagonu po aplikaci radiofarmaka u diabetických pacientů, kteří užívají vysoké dávky inzulinu. Pokud se vyšetření takovému pacientovi provádí, doporučuje se častější kontrola glykémie a je třeba pacienta na tuto možnost připravit.

Obr. 2a: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 5 hodin po aplikaci OctreoScanu u 58letého pacienta s jaterními metastázami karcinoidu ilea. Scintigraficky byl vyšetřen k vyloučení nebo potvrzení dalších metastáz, a to kvůli rozhodnutí o nasazení arteriální chemoterapie metastatického postižení jater.

Kontraindikace a rizika vyšetření Mezi hlavní kontraindikace patří gravidita a laktace. Relativní kontraindikací je renální insuficience, protože 111 In-pentetreotid se vylučuje hlavně ledvinami. Dochází ke zvýšení absorbované dávky záření. Scintigramy v dostačující kvalitě je možné získat až po provedení hemodialýzy, kdy může být zvýšená radioaktivita okolní tkáně alespoň částečně odstraněna. Kvůli radiační zátěži je také důležité zvážit indikaci u osob mladších 18 let.

Z důvodu snížení radiační zátěže ledvin se doporučuje dostatečný pří-

Závěr Octreotidová scintigrafie je celosvětově akceptovaná metoda pro diagnózu a sledování neuroendokrinních a některých typů gastro-entero-pankreatických tumorů. Může odhalit resekovatelné tumory, případně tumory zatím nezjištěné při běžném zobrazení, a urychlit tak rozhodování o chirurgickém zákroku. Urychluje a správně určuje prognózu onemocnění ve spojení s léčebnou strategií. Stala se součástí onkologické diagnostiky.

Literatura: Obr. 2b: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hodin po aplikaci OctreoScanu u stejného pacienta

jem tekutin 2–3 dny po aplikaci. Pokud pacient netrpí v době vyšetření průjmy, je nezbytné podat laxativa, aby bylo možno odlišit radioaktivitu v lézích od radioaktivity ve střevním obsahu. Důvodem je vylučování 111Inpentetreotidu zažívacím traktem.

1. KUPKA K et al. Nukleární medicína.

1. vyd. Praha: P3K, 2007.

(jarmilaschejbalova@seznam.cz) Fota archiv kliniky

Recenzovali Doc. MUDr. A. Martínek, CSc., primář Interní kliniky FN Ostrava Doc. MUDr. Josef Kuba, CSc., FN Ostrava

Komunikace s duševně nemocným pacientem Komunikace v nejširší definici znamená sdělování a přijímání informací, ale i pozorování jiného člověka, při němž pozorovatel odečítá určitou informaci o pozorovaném.

Rozlišujeme komunikaci verbální a neverbální. Verbální má formu psanou i mluvenou.

Neverbální, někdy označovaná jako „řeč těla“, je prvotní formou dorozumívání a je srozumitelná sama o sobě. Verbální komunikace bez neverbální neexistuje. I v situaci, kdy člověk ví, že ho posluchač nevidí, doprovází svůj projev gesty a mimikou.

Každá komunikace má svůj účel i cíl.

Výměna informací vždy znamená „aktivní“ účast všech zúčastněných, i když nám druhý odpoví mlčením.

I v případě, že nedostaneme odpověď, vyvolává vyslaná informace u příjemce reakci, kterou je možno odezírat z jeho obličeje nebo jednání.

Agresivní pacienti 20 FLORENCE 3/2010

Agrese znamená nízkou toleranci k psychické zátěži či bolesti. Projevu-

je se afektivním až násilným a životy ohrožujícím chováním. Spouštěcím podnětem k agresi bývá obava z bolestivého zákroku, fatálního vývoje nemoci, mnoha znevýhodnění a omezení, která nemoc přináší. Přibývá pacientů, kteří agresí reagují na ztrátu zaměstnání a dlouhodobý stres z existenčních starostí. Agresivně jednají také lidé pod vlivem psychotropních látek, drog a alkoholu, které ruší zábrany a schopnost sebekontroly.

Agresivně se mohou chovat rovněž lidé s duševními poruchami – často útočí schizofrenici, paranoidní pacienti, drogově závislí, mimořádně sebestřední a úzkostní pacienti.

Agresivní pacient se projevuje zvýšeným neklidem (lze ho odpozorovat z jeho neverbální komunikace), nervózně popochází, kope do prostoru i do předmětů, tluče předměty o stůl, silně gestikuluje celými pažemi, v obličeji vidíme rostoucí

rozrušení, vnímáme sílící hlas, slyšíme agresi v řeči – vulgarismy, urážky, výhrůžky, agresivní pacient často narušuje osobní zónu zdravotníka – hrozící nebezpečí!

Jak správně komunikovat s agresivním pacientem? Reakci bychom měli odvíjet od příčin agrese, proto musíme zjistit, co bylo spouštěcím momentem, a zareagovat rychlými otázkami po příčině neadekvátních emocí. Tím získáme určitý čas na rozmyšlenou.

Vyjádříme spoluúčast, např. „Já vám dobře rozumím“, „Je mi to líto“, „ Posaďte se prosím, o všem si teď promluvíme“ apod.

Významnou roli hraje hlas lékaře nebo sestry, který má být klidný, vlídný, níže položený a tišší, nepříjemnou situaci lze zvládat i motoricky – pomalými pohyby a gesty. Při komunikaci s agresorem si udržujeme bezpečnou vzdálenost, respektujeme své vzájemné osobní prostory a myslíme na to, abychom měli nějakou únikovou cestu. Snažíme se agresora posadit, odzbrojovat svým vlastním nadhledem a klidem. Důležité je se nenechat vyprovokovat a nebát se omluvit, bude-li příčina hněvu oprávněná. Agresi zvyšuje situace, kdy k pacientovi stojíme čelem a udržujeme stálý oční kontakt!

Úzkostní pacienti Příčinou úzkosti může být již povahový rys, ale i přehnaná obava o vlastní zdraví, strach z bolesti, ze smrti, z budoucnosti, o rodinu, finanční zabezpečení.

S úzkostným pacientem mluvíme vlídným a přesvědčivým hlasem, pomalou srozumitelnou řečí, bez okřikování, napomínání, užíváme mírná a klidná gesta. Úzkostný člověk potřebuje vnímat naše pozorné naslouchání, potřebuje vysvětlit svoje obtíže a očekává vyslovení naděje, že společně budeme hledat řešení. Vhodné věty, které můžeme použít: „Pokud vás dobře poslouchám, trápí vás…“, „Posaďte se klidně, popovídáme si“, „Ráda vám pomůžu, když mi všechno v klidu řeknete“ atd.

Depresivní pacienti Mezi projevy deprese patří smutek, nezájem, bezmoc, nerozhodnost, zpomalená řeč a hlas, trápení, mluvení o odchodu ze života, někdy i pokus o sebevraždu. Depresivní pacienti jsou mimořádně citliví na své zdraví a na jakoukoliv negativní poznámku o svém stavu. Nutné je vážit každé slovo, pacienti jsou velmi vztahovační. Nemocnému musíme věřit jeho trýzeň, trpělivě s ním mluvit, nevymlouvat mu jeho smutek větami typu: „Podívejte se,

ten je slepý, ten nemá nohu…“ – to spíše ublíží, protože pacient vnímá kritiku vůči sobě a má pocity viny.

PRAXE

Závěr Komunikovat neznamená pouze mluvit! Při správně vedené komunikaci s pacientem musíme vědět, co chceme říct, kdy informaci sdělit, zvolit správné místo pro sdělení a rozhodnout, jak nejlépe informaci podat.

Obecně dbejme na to, abychom mluvili zřetelně, srozumitelně, nekomplikovali svá sdělení, zvolili přiměřené tempo a tón řeči. Při komunikaci sledujme reakci pacienta, všímejme si jeho poznámek, projevů zmatku, hněvu, úzkosti. Je nutné brát v úvahu jeho pocity a dát mu možnost aby se v dostatečné míře vyjádřil. Udržujme přiměřený oční kontakt a kontrolujme, zda pacient informaci pochopil.

Mgr. Jitka Čermáková Psychiatrická klinika, FN Hradec Králové 1999–2003: SZŠ, Hradec Králové – všeob. sestra; 2003 až 2006: Ústav zdrav. studií, Univerzita Pardubice, bakal. studium – ošetř.; 2006–2008: Fakulta zdrav. studií, Univerzita Pardubice, magist. studium – ošetř.; od 2008: Psych. klinika FNHK, všeob. sestra

Literatura: 1. LINHARTOVÁ V. Praktická komunikace v medicíně. Praha: Grada Publishing, 2007.

2. HONZÁK R. Komunikační pasti v medicíně. Praha: Galén, 1997.

3. VALENTA J. Učíme se komunikovat.

1. vydání, Kladno: AISIS, 2005.

(cermakovajitka1@seznam.cz)

INZERCE

PRAGOMEDICA NON-HANDICAP 32. ROČNÍK ZDRAVOTNICKÉHO VELETRHU

14. VÝSTAVA PRO ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ

20. - 22. 4. 2010 Výstaviště Praha - Holešovice

www.incheba.cz/pragomedica

FLORENCE 3/2010 21

Pořadatel

ČGGS

ČAS: region Karlovy Vary

31. 3.

březen

XVI. pracovní den NLP ČSNM a ČAS

Nemocnice České Budějovice, a. s.

30. 4.

AT konference 2010

Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

Komunikace – co všechno zmůže XX. celost.átní konference laborantů a sester „Harrachohorky 2010“

ČAS: region Polabí

ČAS: transfúzní sekce, Sekce labor. ČHS ČLS JEP, sekce labor. a sester STL ČLS JEP, Panoch. nem. Turnov

24. 4.

25.–27. 4.

Tech. univ. v Liberci, Ústav zdrav. studií a KN Liberec, a. s.

Jihočeské Timrovy dny XIV. hradecké pneumol. dny – Sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Nemocnice České Budějovice, a. s.

Plic. klinika FN Hradec Králové

23. 4.

23.–24. 4.

25.–29. 4.

POCT: konference ZL XXXIV. brněn. onkol. dny (BOD)

ČAS: sekce zdravotních laborantů

MOÚ Brno, ČAS: onkol. sekce

21. 4.

22.–24. 4.

28. 4., od 7,30 hod.

Ošetř. pacientů s přenos. infekč. chorobami v zub. ordinaci (uzáv. přihlášek 12. 4.)

ČAS: region Hradec Králové

21. 4.

VI. konference radiologických asistentů

Jihočeské ORL dny

Odb. sympozium: Akutní stavy v poučných scénářích a kazuistikách

Hygiena a epidemiologie. Dezinf., steriliz. – Vyhl. č. 195/2005 Sb.

Symma, s. s r. o.

ČAS: sekce chirurgických oborů

16.–17. 4.

II. Preslovy dny

21. 4.

Sekce NLP ČSNM a ČAS: sekce nukl. med.

Sekce pro gynek. endokrin. ČGPS ČLS JEP

16. 4.

16.–17. 4.

II. evrop. kongres psychiat. ošetřovatelství: Building Bridges/Budování mostů

ČAS: psychiatrická sekce, Horatio: Europ. Psychiatric Nurses

15.–17. 4.

Konference: Správná výživa a zdravý živ. styl

Nemocnice České Budějovice, a. s.

ČAS: region Jablonec n. N.

13. 4.

V. českobuděj. odbor. dny: Hojení ran

Seminář: Systém školení v KPCR

XII. brněnský geriatrický den

Péče o pacienta s onkologickým onemocněním v domácí péči

XVII. luhačovické dny – Sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Poskytování KPR, kazuistiky (uzáv. přihlášek 15. 3.)

Divadelní představení Muži v offsidu – K. Poláček – M. Vačkář – O. Havelka

Telemedicína Brno 2010

15. 4.

(termín bude upřesněn)

ČAS: sekce domácí péče

27. 3.

Celostátní konference ZL

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČSAKI a Čes. pneum. a ftiz. spol. ČLS JEP, Lázně Luhačovice, a.s.

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: region Motol

24. 3.

25. 3.

25. 3.

ČAS: region Mladá Boleslav

23. 3.

26.–27. 3.

Seminář: Sebepoškoz. jako souč. módní trend

Radiol. klin. LF MU a FN Brno, sekce pro telemed., teleradiol. a PACS Radiol. spol. ČLS JEP

22.–23. 3.

Prevence nozokomiálních nákaz Konference: Panické ataky, somatoformní poruchy

VFN Praha a ČAS: traumatol.-ortoped. sekce

FTNsP, Praha

Region. konference: Dobrovolnictví v Obl. nemocnici Mladá Boleslav. Nemocniční klauni

18. 3.

ČAS: region Mladá Boleslav

18. 3.

Etika ve zdravotnictví

Konference: komunální hygiena (bude upřesněno)

Včasná diagnostika zrakového postižení u dětí

Konference: IV. pediatrický den

Konference: Etika

Konference: Infarkt myokardu

Název akce (téma)

Hotel Rezidence, Nové Hrady

Divadlo F. X. Šaldy v Liberci

Špindlerův Mlýn

Harrachov, Hotel Sklář

Obecní dům, Smetanova 55, Nymburk

Hradec Králové

Centrum IGY/Bazilika, České Budějovice

BVV, pavilon A, Rotunda, Brno

FN Motol, Praha

FN Hradec Králové, Výukové centrum

Brno

Hotel Hubertus, Valtice

Poděbrady

Lékařský dům, Praha

Hotel Pyramida, Praha

Spolkový dům, Floriánova ul., Jablonec n. N.

Hotel Gomel, České Budějovice

KKN a.s. nem. K. Vary, budova 4, zased. místnost naproti chir. ambul. (omez. počet 60 míst)

Brno

Kongres. centrum Nem. Na Homolce, Roentgenova 2, Praha

Luhačovice

Brno-Bohunice

FN Motol, Praha

FN Hradec Králové, Výukové centrum

Městské divadlo v Mladé Boleslavi

Hotel Voroněž I., Brno

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Posluchárna ÚKBLD VFN, Praha

Dům kultury Mladá Boleslav, Divadelní sál

Spolkový dům, Floriánova ul., Jablonec n. N.

SZÚ, Praha

Výukové centrum LF UK Hradec Králové

Společ. sál Karlovar. kraj. knihovny, K. Vary

Spolkový dům, Floriánova ul., Jablonec n. N.

Divadlo Boženy Němcové, Františkovy Lázně

Místo

Přehled vzdělávacích akcí (3/10)

18. 3.

ČAS: hygienická sekce

ČAS: region Jablonec n. N.

16. 3.

ČAS: oftalmologická a pediatrická sekce, Čes. spol. ortoptistek, Oční kl. FNHK a LF UK v H. Králové

ČAS: region Karlovy Vary

ČAS: region Jablonec n. N.

ČAS: region Karlovy Vary

18. 3.

13. 3.

13. 3.

11. 3.

10. 3.

Datum

22 FLORENCE 3/2010 Kontakt

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

Informace: www.uzs.tul.cz, petra.hoffmannova@tul.cz

info@atkonference.cz

Zdeňka Drobníková, 777 320 545

Marie Koutová, 607 128 218, m.koutova@seznam.cz

Bc. Eva Prchalová, prchaeva@fnhk.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

pí. Čechmanová, cechmanova@mou.cz, www.mou.cz

Mgr. M. Bunešová, bunesova@seznam.cz

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz

Eva Kvasnicová, ekvasnicova@vnbrno.cz

http://symma.cz/05_akce_2010/

www.congressprague.cz/endokri2010

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

www.psychiatrickasekcecas.estranky.cz, www.horatio-web.eu, praguecongress@gmail.com, tomas.petr@uvn.cz

www.nemjbc.cz, hauferova@nemjbc.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

helena.marcinkova@kkn.cz

Hana Cahová, sekret. Klin. inter., geriatrie a prakt. lékař. FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno, tel.: 532 233 262, fax: 532 232 509, hcahova@fnbrno.cz; www.cggs.cz

Jana Šnýdrová, jana_snydrova@seznam.cz

MUDr. Eva Šabová, tel.: 577 132 680, 777 081 847, sabova@lazneluhacovice.cz

Š. Černá, scerna@fnbrno.cz

hana.cerna@fnmotol.cz

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

www.symma.cz, Aleš Martinek, tel., fax: 549 123 256, a.martinek@symma.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

skochova.dagmar@vfn.cz, sterilizace@vitrum.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

www.nemjbc.cz – kalendář akcí, hauferova@nemjbc.cz

Přihlášky po uveřejnění programu s pozvánkou na: maria.nahlovska@khsusti.cz

www.cnna.cz, oftalmo@seznam.cz, Mgr. Zuzana Štěrbová, PK II, Štefanů 895, 500 03 Hradec Králové

kongrescaskv@seznam.cz, www.asociacesesterkv.cz

www.nemjbc.cz, hauferova@nemjbc.cz

jaroslava.moravkova@kkn.cz

1 akcent

akcent

Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny

Ročník 1, číslo 3, březen 2010

Výdaje na porodní s. 3 asistentky se stále zvyšují

s. 4

O rakovině prsu u žen do 35 let se málo mluví

Úhrady zdravotní péče v ústavech sociálních služeb foto: Profimedia

V minulém čísle Akcentu jsme publikovali obecný článek o zdravotní péči poskytované v pobytových zařízeních sociálních služeb (PZSS). Navazujeme na něj textem o hlavních zásadách pro poskytování a vykazování této péče k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

O

šetřovatelskou a rehabilitační zdravotní péči musí v PZSS poskytovat jeho zdravotničtí pracovníci, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu podle zvláštního právního předpisu. Tuto péči poskytují vždy a výhradně na základě indikace ošetřujícího lékaře na předepsaném a platném dokladu, který je řádně a úplně vyplněn, opatřen razítkem a podpisem vystavujícího lékaře. Důvodem k indikaci zdravotních výkonů pak musí být pouze zdravotní důvody, nikdy ne činnosti, které patří mezi základní ze zákona poskytované sociální služby, nebo úkony, jež jsou hrazeny z příspěvku na péči. Zdravotníci provádějí zdravotní péči pouze v rozsahu ordinace indikujícího ošetřujícího lékaře, sami nesmí o vlastní péči, formě a rozsahu rozhodnout ani ji změnit (zákonem stanovenou povinnost poskytnout v případě potřeby první pomoc samozřejmě mají). V PZSS není z veřejného zdravotního pojištění hrazena zdravotní péče poskytovaná pracovníky domácí zdravotní péče (odbornost 925). Následující článek upozorňuje na základní pravidla při indikaci a úhradě jednotlivých výkonů odbornosti 913 (všeobecná sestra v sociálních službách).

06611 Zavedení nebo ukončení odborné zdravotní péče, administrativní činnost sestry Jedná se o komplexní posouzení zdravotního stavu pacienta středním zdravotnickým pracovníkem (S3 = sestra pracující bez odborného

dohledu po získání odborné a specializované způsobilosti). Výkon trvá 60 minut.

Na základě získaných informací zpracuje zdravotní sestra podrobný písemný návrh krátkodobého ošetřovatelského plánu, který je následně posouzen ošetřujícím lékařem. Ten návrh schválí podpisem a doplní o konkrétní kódy výkonů s jejich slovní specifikací, uvedením konkrétní frekvence a časového vymezení – provedení během dne. Návrh je založen v jednom vyhotovení ve zdravotnické dokumentaci pacienta u lékaře a ve druhém v dokumentaci zdravotníků PZSS. Výkon zavedení péče se provádí při přijetí nového obyvatele PZSS, který má ošetřujícím lékařem indikovanou pravidelnou, dlouhodobou nebo i krátkodobou odbornou, ale zásadně komplexní zdravotní ošetřovatelskou péči (nikoli jednorázový výkon nebo třeba i série injekcí a dalších podobných úkonů, které nevyžadují další ošetřovatelskou péči s předchozím komplexním posouzením a tvorbou ošetřovatelského plánu), eventuálně se indikuje při nově vzniklé potřebě takovéto péče u stávajícího obyvatele PZSS, který ji dosud nepotřeboval a uvedenou dokumentaci v PZSS vedenou nemá.

Ukončení péče se váže k předání obyvatele do trvalé péče jiného zařízení nebo obecně k ukončení pobytu v PZSS (v případě úmrtí se výkon nevykazuje).

06613 Ošetřovatelská intervence Účelem výkonu je zejména úhrada času zdravotní sestry, potřebného k odpovídajícím a odůvodněně indikovaným „materiálovým“ zdravotním výkonům. Časová dispozice tohoto výkonu je 10 minut. Při trvání nad 10 minut se tento kód vykazuje v násobcích, celkový čas všech výkonů je maximálně tři hodiny za den na jednoho pacienta (tedy maximálně 18krát na jedno rodné číslo). K materiálovému kódu výkonu lze výkon s kódem 06613 obecně vykázat nejvýše tolikrát, kolikrát je povolená doba materiálového výkonu násobkem 10 minut.

Společná indikace a vykázání tohoto výkonu s materiálovým výkonem 06623 jsou možné jen za předpokladu prokazatelného naplnění času ve výši 10 minut a současně spotřebovaného materiálu. Pokud není naplněn čas výkonu 06613, ale je naplněn materiálový kód (spotřebován materiál), lze tento vykázat samostatně.

06621 Komplex – odběr biologického materiálu, eventuálně orientační vyšetření biologického materiálu Přičítá se k výkonu 06613. Indikace k provedení musí být jednoznačně a konkrétně specifikována, může být jednorázová či s konkrétní frekvencí na určité období. Čas potřebný k výkonu je maximálně 10 minut (dle analogického výkonu odbornosti 999 v Seznamu zdravot-

2 akcent

ních výkonů). Předání biologického materiálu k vyšetření do laboratoře zajišťuje PZSS stejným způsobem, jako je tomu v primární péči.

06623 Aplikace léčebné terapie p. o., i. m., s. c., i. v., UV, eventuálně další způsoby aplikace terapie či instilace léčiv Přičítá se k výkonu 06613. Společná indikace a vykázání tohoto výkonu s výkonem 06613 jsou možné jen za předpokladu prokazatelného naplnění času ve výši 10 minut a současně spotřebovaného materiálu. Pokud není naplněn čas výkonu 06613, ale je naplněn materiálový kód (spotřebován materiál), lze tento vykázat samostatně. Fakt, že k aplikaci léčivého přípravku je způsobilý jen zdravotnický pracovník, neznamená automaticky poskytnutí hrazené zdravotní péče, respektive odůvodněnou indikaci a vykázání tohoto nebo obou výkonů (06613+06623) s nárokem na úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

06625 Příprava a aplikace ordinované infuzní terapie za účelem zajištění hydratace, dodání léčebných a energetických zdrojů, léčby bolesti Přičítá se k výkonu 06613. Ordinace musí být vždy specifikovaná, včetně objemu. Čas výkonu je dle analogického výkonu odbornosti 999 v Seznamu zdravotních výkonů 30 minut – zahrnuje i průběžnou kontrolu zdravotního stavu pacienta.

foto: Profimedia

06627 Aplikace inhalační léčebné terapie, oxygenoterapie Čas potřebný k zavedení a ukončení inhalace činí 15 minut (dle analogického výkonu odbornosti 999 v Seznamu zdravotních výkonů).

Proto je možné tento kód vykázat společně s výkonem 06613 pouze jednou. Inhalační léčebná terapie je hrazena při akutním onemocnění či akutním zhoršení chronického zdravotního stavu maximálně desetkrát, při delší indikaci jen na základě odborného a zdůvodněného doporučení příslušného ambulantního specialisty (ORL, TRN a alergologie). Oxygenoterapie je pak hrazena jen při její aplikaci při akutním a život ohrožujícím stavu do doby intervence zdravotnickou záchrannou službou či překladu do zdravotnického zařízení.

06629 Péče o ránu Přičítá se k výkonu 06613. Odůvodněnost vlastní indikace a jejího rozsahu (frekvence a doby trvání) a způsobu ošetřování závisí na specifikaci defektu, druhu a velikosti uvedené v dokumentaci pacienta u lékaře a následně na jeho popisu a informacích o dynamice hojení v dokumentaci sester. V závislosti na velikosti defektu je podle analogických výkonů odbornosti 999 v Seznamu zdravotních výkonů čas ošetření následující: u menších defektů do 10 cm2 činí 10 minut, u středně velkých defektů do 50 cm2 je 20 minut, u rozsáhlejších defektů nad 50 cm2 nanejvýš 30 minut.

06631 Komplex – klyzma, laváže, ošetření permanentních katetrů a zavádění permanentních katetrů u žen Přičítá se k výkonu 06613. Laváží se pro účely posuzování odůvodněnosti indikace tohoto výkonu rozumí výplach močového měchýře ženy. Není to „oplach“ defektu – zde je nutné vykazovat výhradně kód výkonu 06629. Výkon není indikován pro potřeby prostého vypouštění sběrného sáčku, ale jen pro komplexní péči (zavedení, fixace, kontrola průchodnosti, kontrola množství moči v sáčku atd.).

06633 Zavádění nazogastrické sondy Čas výkonu je pět minut (dle analogického výkonu odbornosti 999 v Seznamu zdravotních výkonů), proto k němu nelze společně indikovat výkon 06613.

06635 Komplex – vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou, ošetření kožních lézí přístrojovou technikou Přičítá se k výkonu 06613. Výkon může být nasmlouván výhradně pracovištím, která jsou vybavena buď funkčním EKG přístrojem, a/nebo glukometrem a/nebo spirometrem. Je indikován: n při odůvodněné potřebě provedení EKG na lůžku, respektive při pobytu v PZSS jako součást klinického vyšetření (zhodnocení provádí indikující lékař), n pro potřeby orientačního vyšetření glykémie glukometrem při akutním zhoršení zdravotního stavu, důvodem v tomto případě může být jen jednorázová potřeba ověření změn hladiny glykémie při podezření na dekompenzaci dia-

betu nebo stanovení postprandiální glykémie u osob, které nemají možnost selfmonitoringu a nelze je vyšetřit z venózní krve při současném odběru krve na biochemické vyšetření, n při odůvodněné zdravotní indikaci spirometrie.

Ošetřování kožních lézí přístrojovou technikou je indikováno ze strany praktického lékaře jen ve zcela výjimečných případech a jen na základě odůvodněného doporučení ambulantního specialisty (dermatologa).

Výkon nelze vykazovat u měření krevního tlaku, pulsu a teploty. Čas výkonu je 10 minut (dle analogického výkonu odbornosti 999 v Seznamu zdravotních výkonů).

06637 Nácvik a zaučování aplikace inzulinu Přičítá se k výkonu 06613. Čas potřebný k výkonu činí 30 minut (i další podmínky jsou totožné s analogickým výkonem odbornosti 911 v Seznamu zdravotních výkonů). Výkon je indikován na dobu maximálně 14 dní (jednou za život) ve frekvenci nejvýše tři za den. Pacient je zároveň s nácvikem a zaučením aplikace inzulinu sestrou seznamován i s projevy onemocnění, se změnami v organismu, včetně akutních i chronických komplikací (hypoglykémie, hyperglykémie, kóma, syndrom diabetické nohy, oční, cévní, nervové komplikace atd.). Dále je poučen o zásadách správné životosprávy, zahrnující především dietní opatření.

06639 Ošetření stomií Přičítá se k výkonu 06613. Indikace je odůvodněná při nutnosti ošetření kvalifikovanou zdravotní sestrou v závislosti na stavu stomie a jejího okolí, celkovém stavu a soběstačnosti pacienta, vždy je nutné předem konkretizovat frekvenci tohoto výkonu. Čas výkonu se předpokládá zhruba 10 minut.

06645 Bonifikační kód za práci zdravotní sestry v době od 22.00 do 6.00 hodin Je bonifikován čas sestry. Počet vykázaných bonifikačních kódů se musí shodovat s počtem vykázaných kódů 06613 v době od 22.00 do 6.00 hod.

Nositelem výkonu je S2. Mělo by se jednat o výjimečné, zdravotním stavem pacienta řádně a prokazatelně odůvodněné indikace ošetřovatelské intervence, explicitně v nočních hodinách.

Bonifikační kód lze vykázat při provedení časového výkonu odbornosti 913, tedy jako časový výkon plus eventuální materiálový výkon plus bonifikace, maximálně však šestkrát za den. Maximální podíl všech výkonů nezbytně nutných k provedení v době od 22.00 do 6.00 hodin by měl odpovídat počtu hodin v denním 24hodinovém cyklu (musí tedy jít maximálně o třetinu všech indikovaných výkonů).

00649 Bonifikační kód za práci sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu Platí totéž co u předchozího výkonu. Lze ho indikovat a vykazovat při provedení výkonu u odbornosti 913 a současně při splnění podmínek pro vykazování dle platného Seznamu zdravotních výkonů, tedy jako časový výkon plus eventuální materiálový výkon plus bonifikace, maximálně pak 18krát za den. n MUDr. Zdeňka Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR

akcent 3

Úhrada péče porodních asistentek

foto: Profimedia

Od roku 2007, kdy byla porodním asistentkám přiřazena samostatná odbornost 921, stoupá počet smluv mezi jejich ambulantními pracovišti a VZP a plynule se zvyšuje i objem úhrad na tuto péči.

n Krátce z regionů

Zhubni do plavek s VZP I v letošním roce pokračuje úspěšná soutěž Zhubni do plavek s VZP, která je zaměřena na hubnutí, tvarování a zpevňování postavy, na rehabilitaci a zdravé stravovací návyky. Přihlásit se může každý, kdo do 15. března vyplní na webové adrese www.zhubnidoplaveksvzp.cz závaznou přihlášku a absolvuje ještě během března úvodní casting.

Soutěžit mohou i ti, kteří nikdy ve fitness centru necvičili. Každý totiž absolvuje úvodní předváděcí trénink a obdrží metodické pokyny, cvičební, strečinkové a stravovací plány. Podle nich pak bude osm týdnů cvičit individuálně nebo dohledem trenéra v partnerských fitness centrech v Praze.

Na základě dosažených výsledků bude vybráno 10 finalistů, kteří v červnu absolvují ještě další čtyři týdny cvičení s trenéry odborného garanta soutěže, společnosti ACTIVE WELLNESS. Vítěze vybere odborná porota na základě dosažených výsledků a posouzení snažení finalistů. V soutěži nevyhrává automaticky ten, který zhubne nejvíce!

Úhrady pojistného platebními kartami

N

a podzim 2006 se uskutečnilo jednání mezi zástupci VZP a České konfederace porodních asistentek, na kterém byly upřesněny podmínky pro uzavírání smluv na poskytování zdravotní péče v odbornosti 921 – porodní asistentka. Zároveň byl dohodnut soubor výkonů, který bude možné porodním asistentkám nasmlouvat. (Jedním z nich je výkon odbornosti 921, který je jediným výkonem této odbornosti v Seznamu zdravotních výkonů, další dohodnuté výkony jsou výkony odbornosti 925 – sestra domácí zdravotní péče, 911 – všeobecná sestra a 002 – praktické lékařství pro děti a dorost).

V tomto souboru výkonů nebyly od té doby provedeny žádné změny a je dosud v dohodnutém znění používán.

S účinností od 1. ledna 2007 pak byla VZP porodním asistentkám přiřazena samostatná smluvní odbornost. Od tohoto data uzavřela VZP smlouvu s řadou ambulantních pracovišť porodních asistentek. V současnosti pracuje část porodních asistentek ve vlastní soukromé praxi (24), méně jejich pracovišť je součástí agentur domácí péče (4), nejčastěji jsou však součástí gynekologických ambulancí (73). Nejvíce samostatných pracovišť porodních asistentek je ve Zlínském, Olomouckém, Královéhradeckém, Jihočeském a Jihomoravském kraji, méně ve Středočeském kraji, v Praze a v Moravskoslezském kraji. V ostatních krajích fungují porodní asistentky v rámci jiných zdravotnických zařízení, nejde o samostatná pracoviště odbornosti 921.

Pro ambulantní zdravotnická zařízení poskytující péči v odbornosti 921 je stejně jako

pro ostatní segmenty stanovována úhrada vyhláškami ministerstva zdravotnictví. V roce 2007 a 2008 byl stanoven stejný způsob úhrady – byla výkonová podle Seznamu zdravotních výkonů, hodnota bodu činila 1 Kč (nad 110 procent vypočteného objemu péče byla stanovena ve výši 0,40 Kč). Pro výkony dopravy v návštěvní službě byla určena hodnota bodu 0,91 Kč, a to pro úhradu výkonovou i pro výpočet paušální náhrady cestovních nákladů v návštěvní službě.

V roce 2009 byla opět výkonová úhrada, hodnota bodu činila 0,90 Kč (nad 110 procent vypočteného objemu zdravotní péče to bylo 0,70 Kč), pro výkony dopravy v návštěvní službě byla stanovena ve výši 0,91 Kč. Hodnota bodu byla v tomto roce proti předchozímu období snížena vzhledem k tomu, že v novém Seznamu zdravotních výkonů došlo k navýšení mzdových indexů nositelů výkonů, a tedy i bodového ohodnocení těchto výkonů.

V roce 2010 pokračuje úhrada podle Seznamu zdravotních výkonů, hodnota bodu je 0,90 Kč (nad 105 procent vypočteného objemu péče 0,63 Kč). Pro výkony dopravy v návštěvní službě je stejně jako v předchozích letech stanovena hodnota bodu 0,91 Kč. Tato hodnota bodu platí i pro výpočet paušální náhrady cestovních nákladů v návštěvní službě.

Celkový objem úhrad v zařízeních porodních asistentek se v jednotlivých letech plynule zvyšuje, za rok 2009 činil u Všeobecné zdravotní pojišťovny přes 2,5 milionu korun. n MUDr. Petr Pokorný, ředitel Odboru úhrad zdravotní péče VZP ČR.

Od 2. února přijímá úřadovna krajské pobočky pro Hlavní město Prahu Na Perštýně jako první z poboček VZP úhrady pojistného nejen v hotovosti, ale i platebními kartami. Od začátku března je tato služba dostupná i na pobočkách v Brně, Plzni, Hradci Králové, Pardubicích, Českých Budějovicích, Ostravě, Liberci, Teplicích a Zlíně. Akceptovány jsou platební karty asociací MasterCard (MasterCard, MasterCard Electronic, Maestro) a VISA (VISA, VISA Electron, V Pay).

Platebními kartami lze nyní uhradit pojistné či penále na zdravotním pojištění a produkty komerčního pojištění. Jiné transakce s platebními kartami, než je příjem plateb a operace s tím související (tedy výběr hotovosti, cash back apod.), VZP neprovádí.

Pobočka v Ústí nad Labem přestěhována Klientům VZP v Ústeckém kraji začala sloužit nová budova krajské pobočky VZP na Mírovém náměstí 35/C. V prostorné klientské hale se sedmi přepážkovými pracovišti budou veškeré požadavky vyřizovány snadněji a s větším komfortem než dosud. Nové vyvolávací systémy monitorují provoz jednotlivých přepážek a zkracují na minimum čekací dobu na obsloužení. Úřední hodiny pro klienty zůstávají beze změn, telefonní číslo je nové: 952 230 111. Kromě standardních služeb (například informací o platbách zdravotního pojištění, výměny průkazů atd.) je zde možné využít i nabídky partnerů VZP na pojištění motorových vozidel a občanské pojištění.

Současně zde také lze uzavřít výhodné cestovní zdravotní připojištění do zahraničí.

4 akcent

O karcinomu prsu u žen do 35 let se málo mluví

foto: Profimedia

Zatímco edukace a mammární screening se v posledních letech odrazily ve včasnějším záchytu karcinomu prsu u žen těsně před přechodem a po něm, u žen mladších 35 let je tato nemoc stále laickou i odbornou veřejností podceňována.

U

žen do 35 let je rakovina prsu vzácnou diagnózou – tvoří zhruba jen dvě procenta všech diagnostikovaných karcinomů prsu. Naopak nezhoubné změny prsů jsou v mladém věku žen, které jsou těhotné, rodí nebo kojí, velmi časté. „Proto není divu, že gynekolog nebo praktický lékař předpokládá, že nález v prsu je spíše nezávažný, a u většiny žen to tak opravdu je. Teprve když rezistence v prsu nemizí, nebo se dokonce zvětšuje, vzbudí v lékaři podezření na nádor,“ podotýká doc. MUDr. Petra Tesařová, Ph.D., z Onkologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. I ženy ovšem nemoc podceňují. Není výjimečné, že žena čeká i několik měsíců, než zajde na vyšetření, které potvrdí, či vyvrátí obavy. „U mladých žen z těchto všech důvodů trvá oproti ženám po přechodu asi dvakrát déle, než je nádor diagnostikován,“ upozorňuje P. Tesařová.

Nádor je agresivnější Čas přitom hraje u tak mladých žen rozhodující roli. „Karcinom prsu u mladých žen je zpravidla agresivnější, rychle rostoucí, s krátkým zdvojovacím časem nádorových buněk.

Prognóza nemoci velmi úzce koreluje s rozsahem onemocnění, tedy s velikostí nádoru, eventuálně postižením dalších orgánů,“ říká P. Tesařová. Prvotní nádor se rychle zvětšuje a v průběhu několika týdnů (měsíců) zakládá další ložiska – už centimetrový zhoubný nádor prsu může metastazovat. „Zbytečná časová prodleva, která umožní zvětšování tumoru a eventuálně jeho metastazování, může stát nemocnou život,“ zdůrazňuje P. Tesařová.

Nádor se často objevuje v souvislosti s těhotenstvím nebo kojením, kdy je mléčná žláza pozměněná hormonální aktivitou. Celou třetinu tvoří pacientky s mutací genu BRCA1, BRCA2 (v obecné populaci je asi pět procent nosiček tohoto genu). „Významná je především genetická zátěž, která pacientku predisponuje k vývoji nádoru už ve velmi mladém věku,“ uvádí P. Tesařová.

Samovyšetření má nezastupitelnou úlohu Před prvním předpisem antikoncepce by gynekolog měl vznést dotaz na případnou rodinnou zátěž karcinomem prsu či vaječníků. Po opakované hormonální léčbě, například pro neplodnost, by měla mladá pacientka, stejně jako je to u hormonální substituční léčby po přechodu, absolvovat v pravidelných intervalech i vyšetření prsů. Pacientky je také třeba pravidelně upozorňovat na nutnost samovyšetření prsů. Přestože podle klinických studií neovlivňuje úmrtnost na karcinom prsu obecně, u mladých žen má nezastupitelnou úlohu. Nahmatání rezistence v prsu samotnou pacientkou je podle P. Tesařové převažující první krok k diagnóze.

Pacientky s rodinným výskytem nádoru prsu by měly absolvovat genetické vyšetření. „Vyšetříme geneticky nejenom ji, ale i široké příbuzenstvo, a všechny zdravé nosičky mutace genu BRCA1 a BRCA2 pravidelně sledujeme.

Jejich prsy vyšetřujeme nejenom ultrazvukem, mamograficky rentgenem, ale i magnetickou rezonancí. Stejně tak dispenzarizujeme i všechny nemocné s jakoukoliv přednádorovou změ-

nou v prsu, například mastopatií,“ uvádí P. Tesařová.

Pozor na zpoždění Nádor prsu v mladém věku je vzhledem ke své vzácnosti nevhodný pro screening. „V současné době by k časnému záchytu pomohlo, pokud by gynekolog nebo praktický lékař odeslal pacientku i přes mladý věk, ve kterém je nádor nepravděpodobný, k ultrazvukovému vyšetření prsů. Sonografie je vyšetření bez závažných nežádoucích účinků, a je tedy lépe potvrdit nezávažnost prsního nálezu, než nádor zanedbat,“ zdůrazňuje P. Tesařová.

Potíže ovšem mohou nastat i při odeslání pacientky na ultrazvuk. „Objednací doby mammárních diagnostických center jsou zhruba jeden až tři měsíce a diagnostik bez informace na žádance není schopen určit, jak moc vyšetření spěchá. Je tedy třeba jasně označit, že se nejedná o pravidelnou kontrolu asymptomatické pacientky z preventivních důvodů,“ říká P. Tesařová. Další prodleva může vzniknout podceněním nálezu diagnostikem. Radiolog-mamodiagnostik by měl uplatňovat jiná kritéria na pacientky starší a ty velmi mladé.

Každý podezřelý či nejednoznačný nález je třeba za krátkou dobu zkontrolovat či raději ověřit biopsií, přes její invazivitu.

Pacientka je sledována do konce života Pokud má pacientka biopsií potvrzený nádor prsu, je třeba, aby její onemocnění neprodleně zhodnotil tzv. mammární tým – soubor odborníků různých medicínských disciplín, které na diagnostice a léčbě nádoru participují, tedy chirurg, onkolog, radioterapeut, radiolog a gynekolog. „Na základě typu nádoru a jeho rozsahu je potom nemocné doporučen optimální postup. U řady z nich je z důvodů agresivity nádoru, a tedy nebezpečí metastazování, předsazovaná léčba systémová – chemoterapie, biologická léčba – před lokální chirurgický zákrok. Pokud se podaří prs zachránit, musí po operaci následovat ještě radioterapie,“ popisuje léčbu P. Tesařová. Pacientka je sledována onkologem vlastně do konce života ve stále se prodlužujících intervalech. n

akcent

Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny

Ročník 1, číslo 3, březen 2010 Koordinátoři projeKtu:

Mgr. Anna Veverková (anna.veverkova@vzp.cz) Václav Dvořák (vaclav.dvorak@ambitmedia.cz) GraficKý návrh a úprava:

Jindřich Studnička, Josef Gabriel Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu časopisu Florence.

Samostatně neprodejné.

Domov pro seniory Hortenzie, Bořanovice Jablonec nad Nisou

Cyklus „Rok s živinami“ Konference: Sacharidy ve výživě Výživa hospital. pacientů.

Jak se stravují sestry (uzáv. přihlášek 10. 5.)

Pracovní konference ZL Sympozium: Ve zdravém těle zdravý duch III.

Nemocnice České Budějovice, a.s.

Česká revmat. spol. ČLS JEP a Slov. reumat. spoločnosť

FTNsP, Praha

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČAS: region Motol

13.–15. 5.

13.–15. 5.

Zdravotníci v regionu M. Boleslav poskytují v bezpečném prostředí bezpečnou péči

ČAS: region Mladá Boleslav

Téma:

chirurgické obory

Vás srdečně zve na prestižní konferenci, která se koná dne 21. 4. 2010 v Kongresovém sále Nemocnice Na Homolce

Oddělení vzdělávání a rozvoje Nemocnice Na Homolce

Národní dům na Smíchově, Praha

Dům kultury Mladá Boleslav, Divadelní sál

Bratislava

Ústí nad Orlicí

Ráby

• Registrační poplatek je pouze pro externí účastníky a činí 300 Kč - lze jej zaplatit složenkou nebo převodem na účet 5012 – 1816024093/0300 (ČSOB), variabilní symbol 95002, zpráva pro příjemce – jméno účastníka • V případě platby na místě je poplatek účastníka 350 Kč • Poplatek zahrnuje účast na odborném programu, sborník, potvrzení o účasti, občerstvení po dobu konference (snídani, svačinu, oběd)

Poznámka: silněji podbarvené akce pořádá ČAS. Úplný přehled vzdělávacích akcí 2009 najdete na www.florence.cz.

19. 6.

Vzdělávání v ošetřovatelství a jeho perspektivy XVI. kongres ČPFS a SPFS – Sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

ČAS: pedagogická sekce

Sloven. pneumol. a ftizeol. spol.

16. 6.

17.–19. 6.

33. kongres ČNF Komunitní výživa a DM

Česká nefrologická společnost

ČAS: sekce nutričních terapeutů

10.–12. 6.

10.–12. 6.

Hotel Horizont, Pec pod Sněžkou

Kongres. sál, Nem. Na Homolce, Praha

Edukace v ošetřovatelství XVI česko-slov. kongres o infekčních nemocech 2010

ČAS: interní sekce

Čes. spol. inf. lékař. ČLS JEP, Slov. spol. infektológov SLS, Klin. inf. nemocí FN a LF UK Hradec Králové, ČAS

9.–11. 6.

5. 6.

květen–prosinec

(termín bude upřesněn)

KKN a.s. nem. K. Vary, budova 4, zased. místnost naproti chir. ambul. (omez. počet 60 míst)

Švýcarsko

I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc

Seminář: Hygien. řád, mytí rukou – metodika pro zdravot.

ČAS: region Karlovy Vary

Nová radnice HMP, Mariánské nám. 2/2, Praha 1

Brno

MOÚ, Brno

FN Hradec Králové, Výukové centrum

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Kongres. centrum, Parkhotel Plzeň

Centrum IGY/Bazilika, České Budějovice

Kongresové centrum, Hotel Diplomat, Praha

Kongres. centrum LH Thermal, Karlovy Vary

Certif. kurs MZ ČR – 70 vyuč. hod.: Základy moderní diagn. a léčby DM. Ošetř. péče a terap. eduk. pacienta (42 kred. bodů)

Studijní cesta

ČAS: sekce sester seniorek

květen

FZV a LF UP v Olomouci a FNOL

Městská a region. protidrogová politika v éře globalizace

ResAd, s. r. o.

28.–30. 5.

květen

Konference: Festival kazuistik Konference: Ztráta zubů a jejich následné řešení

ČAS: pediatrická sekce

ČAS: stomatologická sekce

XI X. celost. konfer. ošetř. profesí prac. v péči o novorozence

XVII. pražské chirurg. dny (Jiráskovy dny) s mezinár. účastí

22. 5.

22. 5.

19. 5.

19. 5.

19. 5.

19. 5.

54. sjezd čes. a slov. revmatologů 2010

1. LF UK a VFN Praha a ČAS: traum.-ortoped. sekce

13.–14. 5.

XXXVIII. májové hepatol. dny

Česká hepat. spol. ČLS JEP ve spolupr. s ČLS JEP

12.–14. 5.

Praha Fakultní Thom. nem. s poliklinikou, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

Intenzivní nutriční péče Mezioborová konference

ČAS: sekce nutričních terapeutů

ČAS – sekce urol. a sester v primární péči

KKN a.s. nem. K. Vary, budova 4, zased. místnost naproti chir. ambul. (omez. počet 60 míst)

Seminář: Preanalytická fáze labor. vyšetření

ČAS: region Karlovy Vary

SZŠ a VOŠZ, Mladá Boleslav, odb. učebna

Odb. seminář: Základy přednem. první pomoci

ČAS: region Mladá Boleslav

8. 5.

4. a 5. 5.

(termín bude upřesněn)

duben

duben

FLORENCE 3/2010 27

Oddělení vzdělávání a rozvoje NNH (organizační garant akce)

• Akce je zařazena do kreditního systému v rámci celoživotního vzdělávání NELZP dle vyhlášky 321/2008Sb. • Přihlášku zašlete na adresu organizačního garanta Korespondenční adresa – Revoluční 1784/2, 568 02 Svitavy, lze se přihlásit i elektronickou poštou na adrese k.krausova@email.cz, popř. telefonicky na čísle 733 539 810.

Mgr. Kateřina Krausová,

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

Doc. MUDr. Ivan Majer, www.pneumologie.cz/akce/2010/

jitka.huskova@szs.uhedu.cz

Jaroslava Pavlíčková, pavlijar@fnhk.cz

www.nefrol.cz

www.infekce.cz/cskongres2010

jana.hruskova@vfn.cz

Mgr. Bc. Pavla Kudlová, Ph.D., pavla.kudlova@seznam.cz

helena.marcinkova@kkn.cz

pro členy sekce, ruzena.wagnerova@vfn.cz

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., Centrum adiktol., Psych. klin. 1. LF UK a VFN., Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2, tel.: 224 965 102, fax: 224 965 035, mobil: 725 090 374, sucha@adiktologie.cz, www.adiktologie.cz

eva.gregrova@fnusa.cz

jiru@nemjbc.cz

sylvie.kreckova@seznam.cz

Mgr. L. Dubská, dubska@mou.cz

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

www.revma.cz/crs2010

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

Bc. Dagmar Škochová, skochova.dagmar@vfn.cz, http://www.prazskechirurgickedny.cz/2010

www.ceska-hepatologie.cz/mhd2010, http://www.congressprague.cz/kongresy/mhd2010.html

INZERCE

Přihlášky k akt. účasti do 15. 4 . na: olga.krpatova@vfn.cz; alice.strnadova@ftn.cz; k pas. účasti do 30. 4. na: olga.bolinova@vfn.cz; jerabkol@seznam.cz

Olga Mengerová, olga.mengerova@ikem.cz, tel.: 261 364 030

helena.marcinkova@kkn.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

Mgr. Markéta Koutná

Kompetence sester v hojení ran

Poradna pro léčbu rány, KARIM, VFN Praha

Souhrn: Vývoj situace v oblasti hojení ran vyvolává potřebu zamyslet se nad zavedením některých změn v postavení sester specialistek. Zdravotní sestry již řadu let vykonávají činnosti týkající se ošetřování různých ran, avšak nemají k těmto výkonům dostatečné legislativní zázemí.

Zvláště v praxi se ukazuje jako důležité vytvoření systému sesterských kompetencí spolu se specializovaným vzděláním a následným zaškolením. Jednou z cest řešení v nastavení kompetencí ošetřování rány by mohlo být použití mřížky kompetence, kterou zde předkládám k posouzení. Tento jednoduchý nástroj zavedený do praxe, například pomocí metodického pokynu, by mohl ohraničit kompetence mezi lékařem a sestrou v systému ošetřování ran.

Klíčová slova: moderní hojení ran – sestra specialistka – mřížka kompetence – kompetence sester

Úvod Hojení ran se stalo v posledních letech u sester oblíbeným tématem. Důvodem je větší angažovanost sester v této problematice, často rychlý a pozitivní efekt hojení rány. Sestra má možnost sledovat změnu subjektivních pocitů pacienta, zlepšení jeho komfortu.

Současně však tato specializace přináší při ošetřování mnoho problémů vycházejících například z hlavní diagnózy pacienta, přidružených nemocí, chování nemocného, dodržení životosprávy. Z ošetřovatelského hlediska je dán pro sestru velký prostor v ovlivnění stavu rány a pocitů pacienta.

Nový způsob hojení ran (moist wound healing) se v České republice objevil zhruba před patnácti lety s příchodem zahraničních společností, které ve své široké nabídce mají takzvané terapeutické obvazy. Pro ty, kteří měli možnost porovnat do té doby používané prostředky k hojení ran, byly tyto materiály obrovským zlomem ve filozofii a přínosem v komfortu léčby. Trvalo však ještě několik let, než byla metoda vlhkého hojení ran zavedena do praxe. Tímto způsobem je úspěšně léčena řada pacientů, zdravotníci pracující s novou filozofií dokládají dobré léčebné výsledky.

Vztah zdravotníků k modernímu hojení ran však stále není jednotný. Vývoj specializace ukazuje, jak je potřebné řešit mnoho procedurálních otázek. Chybí systémový přístup, který by byl výrazným přínosem pro zvýšení kvality léčebného procesu i ekonomický profit. Zatím existují spíše jednotlivá pracoviště, která standardně pracují s novou 28

FLORENCE 3/2010

metodou již mnoho let, avšak převažují zařízení, kde z různých důvodů tuto metodu nepoužívají. Vyvstává tak problém s návazností terapie a mezioborové spolupráce.

Léčba ran v České republice je přiřazována dle akutní nebo chronické situace do oborů chirurgie a dermatologie. Statistiky předkládají data dokazující vysoký počet pacientů s takzvanými chronickými ránami. Tito nemocní se vyskytují na všech typech specializovaných oddělení. To je také důvod, proč se i ostatní obory snaží seznámit s novou metodou. U nekomplikovaných ran řeší problematiku systémově z pohledu své specializace současně s lokální terapií způsobem moderního hojení ran. Chirurgický a dermatologický obor využívají v konzultaci a řešení problematických ran.

V zahraničí se během dvaceti let problematika hojení ran stala samostatným oborem. Společně se v něm angažují lékaři a sestry všech oborů. Specialisté hledají řešení problematiky každý ze svého úhlu pohledu a dohromady vytvářejí strukturu komplexní léčby a péče o nemocného a jeho ránu. S novým oborem souvisí i model takzvané sestry ranhojičky. Vzorem se stala pozice sestry z Velké Británie, která po absolvování specializačního studia získává titul tissue viability nurse. Tento výraz je možné pouze volně přeložit jako sestra specialistka pro hojení ran, ale obecně je ve světě i v České republice pojem používán bez překladu. Sestra má na základě této specializace možnosti širokého působení v hojení ran autoritu, podporu a pochopitelně odpovědnost. To jsou atribu-

ty, které je potřebné u nás rovněž klasifikovat, zařadit a legislativně podpořit.

Role sestry specialistky v hojení ran Jednotlivé oblasti v systému hojení ran se týkají všech tří subjektů, které v procesu hrají jednotlivé, avšak navzájem propojené úlohy – tedy pacientů, lékařů a zdravotních sester.

Pro úspěšný průběh léčby je jejich spolupráce nezbytná. Neplní-li pacient doporučené rady, jeho návštěvy a kontroly v ambulanci jsou nespolehlivé, léčba rány se prodlužuje, často komplikuje. Hojení rány pomocí lokálních terapeutických krytí musí být doplněno systémovou terapií, která je prováděna jedním lékařem nebo skupinou dalších odborníků. Úloha sestry v hojení ran je mnohostranná a zahrnuje v sobě preventivní, ošetřovatelské úkony, ale i řešení sociálních a psychologických aspektů.

Jakou úlohu by měl v hojení ran plnit lékař a v kterých oblastech může pracovat budoucí sestra specialistka, jsem se pokusila zobrazit pomocí nákresu nazvaného zastřešení práce sestry specialistky pro hojení ran lékařem. Lékař v pozici praktického lékaře, lékař na oddělení při hospitalizaci pacienta, lékař ve specializované ambulanci nebo lékař jako odborník různých specializací, ti všichni hodnotí celkový stav pacienta v prvním a dalších kontaktech z celkového pohledu (obr. 1).

Tato pozice zahrnuje diagnostiku základních a přidružených nemocí, verifikovanou různými typy vyšetření. Standardní přístup doplňuje příslušná medikace. U polymorbid-

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

ních pacientů je nemocný sledován z různých úhlů dle zaměření specialisty. Lékař jako konzultant sestry řeší situace týkající se jakékoli komplikace stavu pacienta i rány samotné. Na tuto situaci jej upozorní sestra, která je s pacientem v pravidelném a úzkém kontaktu. Obraz pozice lékaře v hojení ran doplňují výuka a výzkum.

Sestra specialistka v hojení ran komunikuje v nastaveném systému s lékařem. Konzultace probíhá oběma směry. Sestra diagnostikuje ránu z pohledu etiologie, na základě hodnocení markerů navrhuje lokální terapii, plán péče, doporučuje další postupy. Svoji práci dokumentuje písemnou formou dle nastaveného systému. Jako důležité se v hojení ran ukazuje pořízení fotozáznamu, alespoň při zahájení léčby rány. Úzký a pravidelný kontakt sestry s empatickým přístupem může kompenzovat pacientovi část psychoterapie. Úspěšnost léčby doplňují činnosti týkající se návaznosti léčby na úrovni zdravotnického zařízení nebo po dimisi nemocného.

Do týmu všech aktérů hojení ran patří jako důležitá doplňující součást rodina pacienta, případně instituce agentur domácí péče, ale i zajištění a racionální využívání různých možností sociální péče.

Když se řekne hojení ran

Kompetence sester všeobecně

Když se řekne hojení ran, většina si představí výběr zajímavých materiálů, které jsou přitažlivé již svým designem. Pacientovi nebo jeho příbuzným pod tímto pojmem přijde na mysl spousta trápení, která zažívají ve spojitosti s chronickou ránou. To vše bylo na začátku. Doba však dospěla do stadia, kdy je potřebné řešit systémové záležitosti, jako jsou legislativa, standardy, koncepce nebo vzdělání.

Jedním z mnoha problémů patřícímu k systémovým záležitostem je dosud chybějící standard pro léčbu chronické rány nebo raději doporučený postup k takové léčbě na celostátní úrovni. Jak již bylo řešeno v úvodu, hojení vlhkou metodou v naší republice přešlo do druhé desítky let, avšak „noví ranhojiči“, lékaři i sestry, se nemohou ve svých postupech odvolat k uznané normě ani nemohou být v jakékoli situaci takovým dokumentem podpořeni. V některých případech jsou citovány a jako jedna z možností využívány takzvané doporučené postupy Evropské asociace pro hojení ran. Těchto devět dokumentů předkládá různé oblasti hojení ran, jako je například infekce, příprava spodiny rány, bolest, kompresivní terapie a další.

Výraz kompetence vznikl z latinského conpetere, kdy vyjadřuje sloveso shodovat se nebo souhlasit. V překladu znamená oprávnění, způsobilost, pravomoc nebo rozsah působnosti . V běžné řeči jej obvykle používáme jako předpoklad pro úspěšný výkon, práci či funkci. [19] Kompetence ve své podstatě představují kritéria, podle nichž usuzujeme, zda daný člověk je schopný nebo zda vykonává dobře svoji činnost. [20] Se vstupem České republiky do Evropské unie (EU) vyvstala potřeba provést změny v legislativě naší země. Jednou z podmínek či požadavků pro vstup České republiky do EU bylo vypracovat právní předpisy, které budou řešit specifické oblasti, jež mají přímý vztah k výkonu povolání všeobecné sestry. [8] Jednou z nich je i reforma kompetencí pracovníků nelékařských zdravotnických profesí. [24] Se zvyšující se kvalitou práce ve zdravotnictví se mění rovněž původní ošetřovatelská role sestry. Její základ sice stále zůstává, ale k této platformě jsou přidávány další specializace jako nabídka lepší a individuální služby pacientovi. K tradiční ošetřovatelské roli přibyla sestra edukátorka, sestra koordinátorka výzkumných činností, sestra specia-

LÉKAŘ diagnostika

celkové vyšetření pacienta

mezioborová spolupráce

léky

vyšetření

řešení komplikací

výzkum

výuka

KONZULTACE

SESTRA

diagnostika rány

lokální terapie

edukace

dokumentace fotodokumentace

psychoterapie

spolupráce s rodinou

návaznost péče

výzkum

výuka

pacient diagnostika rány dodržení režimu spolupráce důvěra respekt kooperace rodina pacienta, domácí péče, sociální péče

Obr. 1. Zastřešení péče o pacienta s ránou FLORENCE 3/2010

29

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

listka v různých oborech, sestra manažerka, stomasestra a další. S těmito novými „funkcemi“ souvisí problematika úpravy kompetencí, jejich případné rozšíření nebo další vzdělávání nelékařských pracovníků. Převedení legislativy do praxe by mělo být vyjádřeno respektováním práce těchto sester, koordinací činností, spoluprací s lékaři a ostatními pracovníky.

Jako při všech změnách existují příznivci i odpůrci změn v kompetencích sester. Nelékaři nové kompetence vnímají jako větší zodpovědnost, ale zároveň nízkou míru pravomocí.

Někteří vidí negativní dopad rozšíření kompetencí jako přílišnou administrativní zátěž a z toho plynoucí nedostatek času pro pacienty. Jako další negativa je sestrami prezentován nízký počet personálu, který následně nemůže zajistit naplnění kompetencí. Finanční a časová zátěž spojená s povinností kontinuálního vzdělávání, špatná spolupráce s lékaři a časový stres doplňují výčet záporů z pohledu sester. Mezi výhody změn v kompetencích je jmenováno jasné definování, posílení reputace a možnost vzdělávat se. [8] Kompetence by sestrám měly přinášet pocit vysoké úrovně práce, tak jak je vnímá určitá část laické populace, prestiž povolání a kvalifikaci. Zvýšení kompetencí však pracovníci současně spojují s nutným finančním ohodnocením.

V blízké budoucnosti by takové změny v pravomocích skutečně mohly rozlišit postavení jednotlivých sester v ošetřovatelské péči. Je potřeba se zamyslet, zda dát příležitost těm, kteří mají zájem o prohloubení specializace a chtějí se realizovat.

Během posledních pěti let došlo k významným krokům týkajícím se koncepce ošetřovatelství, kompetencí a vzdělávání. Mezi stěžejní legislativní normy patří zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, vyhláška MZ ČR č. 424/2004 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, koncepce ošetřovatelství České republiky, novelizovaná v roce 2007, a vyhláška MZ ČR 321/2008 Sb., o kreditním systému. Novelizace těchto norem dokazuje, že ošetřovatelství se vyvíjí a vyžaduje příslušné legislativní kroky. V každém případě by sestra měla vnímat vyjádření jejích kompetencí legislativním způsobem jako právní ochranu své osoby v pracovním procesu.

Kompetence sester v hojení ran Do roku 2004 neměly sestry v hojení ran žádné legislativní kompetence. Formulace ve vyhlášce č. 424/2004 Sb., o hodnocení a ošetření chronických ran sestrou, jim v této činnosti částečně rozvázala ruce. Toto slovní 30

FLORENCE 3/2010

vyjádření je ale dvousečné. Poskytuje sestře určitý prostor, nestanoví však hranice péče.

Rovněž v praxi vyvstává problém z indikací materiálu sestrou. V interních oborech často lékaři nechávají zkušeným sestrám prostor ve výběru materiálů a ošetření rány bez přítomností lékaře. V takových případech je to však osobní domluva ošetřujícího lékaře nebo nepsané pravidlo zdravotnického zařízení, které ale při komplikacích sestru právně nechrání.

Tuto situaci vystihl prim. MUDr. Ivo Bureš, místopředseda České společnosti pro léčbu rány, který jako první v České republice realizoval v Geriatrickém centru systém moderního hojení ran: „Jednou z oblastí, kde se sestry mohou samostatně realizovat, je v poslední době léčba rány. Pokud ale tuto problematiku převezmou zcela, ocitají se zde na tenkém ledě.

Formálně vzato, není rozdíl mezi špatně zvoleným antibiotikem a špatně zvoleným krytím rány – obojí může pacienta poškodit. Rány lze léčit zbytečně dlouho, anebo i nezhojit při ne-

správných postupech. Stačí například špatně vyhodnotit možnou přítomnost infekce. Lékař samozřejmě nemusí vidět každý převaz. Pokud má vedle sebe edukovanou a zkušenou sestru, může fungovat jako konzultant. Moudrá sestra jej včas upozorní, že něco není v pořádku. Jen těžko ale může znát všechny důvody a souvislosti, proč rána stagnuje, případně se horší. Není úkolem sester vyhodnocovat například hodnoty CRP, parametry koagulace, přítomnost anémie, míru kompenzace diabetu nebo negativní vliv medikace.“ [24] Podle mého názoru sestra ošetřující komplikovaného pacienta s ránou nebo stagnujícím defektem nebude řešit kroky týkající se systémové léčby pacienta. Je ale schopna na základě teoretických a praktických zkušeností a podle plánu péče upozornit včas na tuto situaci, případně navrhnout typ konsiliárních vyšetření. To vše pochopitelně s vědomím ošetřujícího lékaře. Praxe ze zdravotnických zařízení ukazuje jako nutné, aby došlo k vyjádření

Tab. 1. Klinické kompetence v hojení ran pro rok 2005 (Distrikt Nurse Section – NZNO) ZAČÁTEČNÍK (Beginning) • umí popsat a rozezná čtyři fáze hojení ran • rozeznává a popisuje různé typy ran, jako jsou bércové vředy, dekubity, poranění, dehiscence, chirurgické rány a další • zná základní principy managementu rány • hodnotí riziko pacienta ke vzniku dekubitů a plánuje příslušná preventivní opatření • prokazuje základní dovednosti týkající se pacienta a vedení rány • zná užití prostředků k ošetření rány • popisuje generické skupiny obvazů a ví, jak je použít • vybírá nejvhodnější materiál, který určuje podle typu exsudátu, typu tkáně, hloubky a rozsahu rány • vede dokumentaci rány podle doporučených standardů POKROČILÝ (Competent) • má znalosti o anatomii a fyziologii ve spojení s hojením ran a identifikuje znaky jednotlivých stadií hojení • prokazuje znalosti patofyziologie a principů hojení arteriálního, žilního vředu a diabetické nohy • umí bezpečně a efektivně použít kompresivní bandáže • hodnotí a řeší bolest vyskytující se ve spojení s ránou • umí vyměnit VAC systém • zná příslušná doporučení pro komplikované a nehojící se rány • sleduje plán péče týkající se komplexní terapie rány • účastní se kontrolních auditů • průběžně se vzdělává a vytváří si aktuální plán péče pro další vývoj SPECIALISTA (Proficient) • umí komplexně posoudit vnější a vnitřní faktory, které ovlivňují hojení ran • vytváří efektivní plán péče ke splnění požadavků týkajících se pacienta a jeho rány • má znalosti o aplikaci speciálních materiálů k léčení ran • je schopný rozlišit diferenciální diagnózu bércových ulcerací a předepisování kompresivní terapie • účastní se hodnocení materiálů pro hojení ran • má znalosti o VAC systému a umí jej aplikovat • je schopen odstranit problémy s VAC systémem a umí jej vyměnit • má vědomosti týkající se tradiční a komplexní terapie spolu se strategií moderní léčby KONZULTANT (Expert) • je hlavní odborník ve všech informacích týkajících se managementu rány • je mentorem ve vzdělávání zdravotních sester a dalších odborníků • umí rozlišit diferenciální diagnózu ulcerací dolních končetin a diabetické nohy a předepisuje kompresivní bandáž • provádí poradenství v oblasti řízení rány • povoluje používání speciálních terapeutických materiálů • provádí chirurgický débridement • je schopen posoudit klinický případ, zhodnotit situaci a udělat závěr • kontroluje a zlepšuje kvalitu projektů a výzkumu • doporučuje použití VAC systému

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

konkrétních kompetencí sestry věnující se hojení ran, nastavení komplexního systému obsahující spolupráci s lékaři všech oborů, Pozice sestry „ranhojičky“, přestože se o ní neustále mluví, není oficiálně nikde stanovena.

Modely kompetencí Kompetence sester v hojení ran jsou obvykle vyjádřeny výčtem činností, které sestra provádí. Zajímavé rozdělení a současně odstupňování specializace předkládá sesterská organizace Nového Zélandu, New Zeeland Nurse Organization (NZNO), v Klinických kompetencích v hojení ran pro rok 2005. [4]

Jednotlivé kompetence jsou rozlišeny od základních znalostí a úkonů, které musí umět začátečník až k „expertovi“, jenž je odborníkem na nejvyšší úrovni specializace hojení ran. Názvy jednotlivých úrovní kompetence byly upraveny do výrazů, jak jsou většinou používány v České republice (tab. 1).

Další možností, jak vyjádřit kompetence sestry, předkládá tabulka 2 s výčtem znalostí a povinností specialisty v nemocničním zařízení v Northern Devon Healthcare Trust ve Velké Británii. [7] Tyto kompetence jsou navrženy k vytvoření odpovědných a úspěšných odborníků, kteří se starají o pacienty

s rizikem vzniku dekubitů nebo s jakýmikoli ranami (tab. 2).

Mřížka kompetence V § 3 odstavci 1 písm. g) vyhlášky č. 424/2004 Sb. se nachází formulace „... všeobecná sestra hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže a chronické rány…“ [41] a v návrhu novelizace této vyhlášky je napsáno „... sestra ve vybraných oborech bez odborného dohledu a bez indikace lékaře určuje vhodné postupy ošetření chronických ran, včetně předepisování obvazových materiálů, provádí poradenskou činnost pro pacienty s břišními stomie-

Tab. 2. Hlavní kompetence sestry věnující se hojení ran Úroveň 1 (Novice) 1. Je si vědom/a potřeby rozšiřování vlastních znalosti a akceptuje nutnost ptát se v případě potřeby kvalifikovaného nebo zkušeného kolegy na vlastním oddělení nebo ve vlastním týmu. 2. Je si vědom/a nutnosti doplnění vědomostí v určitých oblastech a na těchto základech tvoří s vedoucím na oddělení osobní vývojový plán a systematické hodnocení ke zlepšení znalostí a dovedností. 3. Shromažďuje a studuje příslušné informace připravené pro užívání kompetencí odborníka 2. stupně, radí se se svým školitelem. 4. Ošetřuje trvale nemocné, když potřebují pomoc, a se supervizí zkušených kolegů získává zkušenosti v praxi. 5. Má znalosti týkající se koncepce, doporučených postupů a souvisejících dokumentů: ví, kde se nacházejí, jak se jmenují, má přehled o jejich obsahu. 6. Zná typy hodnocení rizika vzniku dekubitů. 7. Je schopný/á správně spočítat riziko dekubitů u každého pacienta. 8. Umí nastavit vhodnou strategii prevence dekubitů. 9. Zná dokumentaci vztahující se k prevenci a léčbě dekubitů. 10. Umí prezentovat informace pacientovi, jeho rodině nebo pečovateli, který řeší prevenci dekubitů, podporuje svépomocné chování. 11. Umí identifikovat příznaky prvního stupně dekubitu. 12. Popisuje přesně definice 2., 3. a 4. stupně dekubitů. 13. Poznává následující stadia poškození tkáně: nekrózu, povlak, granulaci, epitelizaci, zánět, maceraci. 14. Zpětně hodnotí dokumentaci a to, jaké je spojení s prevencí dekubitů a léčbou ran. 15. Umí si odůvodnit, kdy a proč jsou užívány: hydrogely, hydrokoloidy, algináty, filmy, pěny. 16. Zná práci s jednoduchými technikami a umí rozeznat, kdy jsou potřeba aseptické přístupy. 17. Věnuje péči o pokožku pacienta – pomocí hygieny a ošetřovacích prostředků. 18. Pečuje o uzavřené chirurgické rány 19. Rozumí a v praxi pracuje podle zásad vlhkého hojení ran Úroveň 2 (Competent) kompetence přidané k úrovni začátečníka 1. Přijímá úlohu supervizora pro členy týmu, kteří jsou méně zkušení. 2. Přijímá všechny informace systému hojení ran zdravotnického zařízení a k hodnocení a tvorbě plánu péče. 3. Hledá příčiny problémů v léčbě ran, navrhuje řešení, asistenci nebo supervizi, pracuje se zkušenostmi sester v týmu a zkušenostmi dalších specialistů (podiatrů, chirurgů), pro komplexnost terapie vytváří plán péče. 4. Zná způsoby předávání informací od managementu k dalším specialistům v hojení ran. 5. Je schopen/a sestavit plán péče, kde objasňuje dosažitelné cíle, postup péče k dosažení krátkodobých cílů, určením termínů. 6. Rozezná příčinu dekubitů podle jejich vzhledu. 7. Zná různé preventivní pomůcky a dokáže je nahradit při jejich nedostačujícím množství. 8. Je schopen/na vyjádřit se ke stupni zátěže a dostačujícího vybavení potřebných antidekubitárních pomůcek. 9. Zná hodnocení stavu výživy 10. Zná oblasti týkající se náhodné události, podává hlášení pomocí formuláře a navrhuje prozatímní strategii k zajištění bezpečnosti pacienta. 11. Zná doporučené postupy pro otevřené rány. 12. Posuzuje vhodnost krytí poskytovaného lékárnou a zdravotnickým systémem. 13. Poznává následující problémy při hojení tkáně: ekzematizace, iritace, infekce, celulitis, excoriace, poranění, stagnující ránu, kriticky kolonizovanou ránu, onkologickou ránu. 14. Zná různé techniky ošetření rány. 15. Zprostředkovává neodkladnou péči o pacienta s ulcerací dolních končetin, ulceracemi různé etiologie v nemocnici. 16. Zná koncepci přípravy spodiny rány. 17. Hodnotí a podává záznamy o výskytu dekubitů. 18. Ví, že následující vědomosti a znalosti nemohou být univerzálně aplikovány do všech oblastí a že jsou použitelné v určitých případech: stanovení přítomnosti a kvality pulsu na noze pomocí vyšetření Dopplerem, stanovení ABPI pomocí vyšetření Dopplerem, stanovení ulcerace bérce podle etiologie, zná management ulcerace dolní končetiny (ne bandáž), zná management ulcerace dolní končetiny (4vrstevná bandáž), zná management ulcerace dolní končetiny a další systémy a techniky komprese, řeší ekzematizace, infekci s použitím baktericidních materiálů, drobná poranění, připravuje a ošetřuje rány, které je nutné řešit na operačním sále. Úroveň 3 (Experienced) kompetence přidané k úrovni specialisty 1. Přijímá odpovědnost za své činy a roli zkušeného konzultanta v péči o rány, poskytuje poradenství kolegům na oddělení s menšími znalostmi a dovednostmi a dalším pracovníkům v rámci organizace, když požádají o radu. 2. Je flexibilní a tvořivý/á v péči o pacienta s ránou, přijímá znalosti dobré praxe i doporučených postupů, věnuje se edukaci, rozvíjí vlastní vzdělání a zkušenosti. 3. Dodržuje kompetence a nastavení limitů, tak jak jsou prezentovány ze strany managementu. 4. Identifikuje oblasti pro osobní rozvoj a rozvoj ostatních členů týmu hojení ran. 5. Hodnotí čtvrtletní hlášení výskytu dekubitů v organizaci, data na každém úseku, je schopný/á plánovat a vést strategii ke zmírnění jejich výskytu. 6. Účastní se auditu prevence dekubitů s použitím antidekubitárních pomůcek. 7. Pracuje ve spolupráci s organizací týmu hojení ran při používání nových prostředků, léčby, metody. 8. Zná krytí v pozitivním listu. 9. Provádí výměnu krytí na oddělení. 10. Organizuje vzdělávací akce. 11. Zajišťuje spojení se všemi sestrami v týmu. 12. Přijímá doporučující postupy a nařízení vytvořená vedením organizace a užívá je konstruktivně ke zlepšení výkonů. 13. Je odpovědný/á za stížnosti vztahující se k řešení ran 14. Rozumí speciálním přístupům, jako jsou chirurgický debrídement, použití larev, použití VAC terapie. 15. Je schopen/na v léčbě ran identifikovat projevy, které představují kancerogenní změny, a umí je kvalifikovat.

FLORENCE 3/2010

31

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

Tab. 3. Mřížka kompetence sestry v hojení ran (nad 30 bodů supervize lékaře) etiologie

přidružené nemoci

trvání defektu

rozsah

hloubka

diab. noha ischem

diabetes mellitus

nad 5 let

nad 100 cm2

ke kosti – vždy při obnažené kosti

1-5 let

od 30 cm2 do 100 cm2

nad 5 cm

dvě závažné diagnózy bez samotného defektu

měsíce

od 10 cm2 do 30 cm2

do 5 cm

žádná nebo jedna nezávažná diagnóza bez samotného defektu

dny

do 10 cm2

povrch

bércový vřed

4

4 a více diagnóz

arteriální smíšený

onkologická diagnóza

popálenina 4. st. bércový vřed venózní

terapie kortikoidy

nádorová exulcerace

3

popálenina 3. st.

3 diagnózy

neuropatický vřed popálenina 2. st.

2

dekubitus, píštěl traumata popálenina 1. st.

1

dehiscence

součet Kritické markery: teplota pacienta, náhlé zhoršení celkového stavu, hnisavé ložisko, erysipel, gangréna, flegmóna, indurace, výrazný otok, fluktuace, zásah ke kosti, obnažení šlach, silné bolesti, cyanóza, paravenózní léze

mi…“ [22]. Ačkoliv je formulace v novelizaci vyhlášky průkopnická, pokroková nebo vyzývající, nemůže nastavit kompetence týkající se etiologie, komplikací, rozsahu a dalších znaků určujících ránu.

Při hledání cesty, jak upřesnit hranice pravomoci sester specialistek, jsem dospěla k mřížce kompetence. Tato pomůcka by do praxe mohla být implementována jako součást metodického pokynu daného zdravotnického zařízení. Má strukturu tabulky podle Nortonové, určené ke zhodnocení rizika dekubitů. Mřížka v horizontální linii zobrazuje základní markery jakékoli rány počínaetiologie

přidružené nemoci

diab. noha ischem

diabetes mellitus

bércový vřed

4

arteriální smíšený popálenina 4. st. bércový vřed venózní

3

nádorová exulcerace popálenina 3. st. neuropatický vřed

2

popálenina 2. st. dekubitus, píštěl traumata

4 a více diagnóz

trvání defektu

je etiologií, přidruženými diagnózami pacienta, trváním defektu, rozsahem, hloubkou, charakterem spodiny, sekrecí, zápachem, okraji, bolestí a okolím. Ve vertikálním směru je označena bodovou hodnotou jedna až čtyři k odstupňování závažnosti znaku. Pod tabulkou jsou vyjmenovány závažné komplikace ran, označené jako kritické markery.

Hodnocení rány se provádí označením nejzávažnějšího znaku a vepsáním této hodnoty od jedné do čtyř do řádku pod tabulku. Tímto způsobem je postupně zmapováno všech jedenáct znaků v tabulce. Po těchto krocích se vypočítá celková hodnota jednotrozsah

hloubka

nad 5 let

ke kosti – vždy při obnažené kosti

nad 100 cm2

purulentní

terapie kortikoidy 1-5 let

od 30 cm do 100 cm 2

2

1

dehiscence

žádná nebo jedna nezávažná diagnóza bez samotného defektu

27

3

1

měsíce

od 10 cm2 do 30 cm2

povlak

střední

krusta

bez sekrece

granulace

malá

nad 5 cm

3 diagnózy

popálenina 1. st.

FLORENCE 3/2010

nekróza

onkologická diagnóza

dvě závažné diagnózy bez samotného defektu

sekrece silná

do 5 cm

zápach silný přítomnost Pseudomonáz aeruginóza

okraje navalité

bolest silná

8-10

okolí VAS

píštěle

fyzická klaudikační

zhmožděné

střední

kapsy

VAS 3-6

střední

dny

do 10 cm2

povrch

epitel

2

3

2

3

Obr. 2. Hodnocení bércového vředu dle mřížky kompetence 32

spodina

livých markerů. Pokud tato hodnota převýší číslo 30, musí sestra přivolat k řešení rány lékaře. Tento postup platí i v situaci, kdy má jakýkoli znak hodnotu čtyři.

V souhrnu kritický marker, celková hodnota nad 30, a jakýkoli znak s bodovou hodnotou čtyři znamenají přítomnost lékaře v řešení rány.

Otázkou je, jak často toto hodnocení provádět? Tato situace rozhodně platí vždy při prvním kontaktu s pacientem s ránou, před překladem pacienta a před propuštěním do domácí péče. Pokud ránu převazuje vždy jeden odborník v krátkém intervalu, zhodno-

minimální serózní 3

nevýrazný

bez zápachu 1

erytém

zánětlivá reakce mykóza ekzém

ostré slývané růst epitelu 3

malá

hyperkeratóza šupinaté macerace

VAS 1-2

jizevnaté

bez bolesti

klidné

3

3

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

pokračování tab. 3 spodina

sekrece

zápach

okraje

silný

silná

bolest silná

navalité

okolí VAS

erytém

8-10

nekróza přítomnost Pseudomonáz aeruginóza

purulentní

povlak

střední

píštěle

fyzická klaudikační

zhmožděné

střední

zánětlivá reakce mykóza

střední krusta

ekzém

bez sekrece

granulace

kapsy

malá

nevýrazný

serózní

Příklady hodnocení rány podle mřížky kompetence Pro praktické znázornění práce s mřížkou uvádím dvě kazuistiky.

Kazuistika 1 Pacientka ve věku 56 let s bércovým vředem na vnitřním kotníku levé dolní končetiny. Na zápřidružené nemoci diabetes mellitus

4

arteriální smíšený popálenina 4. st. bércový vřed venózní

3

nádorová exulcerace popálenina 3. st. neuropatický vřed

2

popálenina 2. st. dekubitus, píštěl traumata

4 a více diagnóz

trvání defektu

kladě cévního vyšetření má potvrzenu diagnózu venózní insuficience, doporučeny bandáže obou končetin. Není diagnostikováno jiné onemocnění. Její defekt trvá již 3 měsíce a během této doby se postupně rozšířil na velikost 5 x 5 cm. Vřed se nachází v čisticí fázi, je povleklý, se střední sekrecí, ale bez zápachu. Okraje rány vlivem sekrece a různých magistraliter, které si aplikovala, jsou zhmožděné. Udává bolesti v defektu a nárazově i v okolí, ustupují vždy v klidu. V noci spí dobře. Chronicita defektu, sekrece i samotná etiologie způsobily nevýrazné ekzematické projevy v okolí vředu, které se projevují pruritem. rozsah

hloubka

spodina

nad 5 let

ke kosti – vždy při obnažené kosti

nad 100 cm2

nekróza purulentní

terapie kortikoidy 1-5 let

od 30 cm do 100 cm 2

2

1

dehiscence

žádná nebo jedna nezávažná diagnóza bez samotného defektu

28

2

1

měsíce

od 10 cm2 do 30 cm2

povlak

střední

krusta

bez sekrece

granulace

malá

nad 5 cm

3 diagnózy

popálenina 1. st.

sekrece silná

onkologická diagnóza

dvě závažné diagnózy bez samotného defektu

macerace

VAS 1-2

jizevnaté

bez bolesti

klidné

růst epitelu

tí změny podle předchozí situace. V takovém případně by hodnocení mohlo být jedenkrát týdně. Při progresi rány by celkový počet bodů měl klesat. Mřížka kompetence by měla být součástí dokumentace (tab. 3).

etiologie

šupinaté

slývané bez zápachu

diab. noha ischem

hyperkeratóza

malá

ostré

minimální epitel

bércový vřed

VAS 3-6

do 5 cm

Po označení všech jednotlivých markerů (obr. 2) dosahuje součet čísla 27. Při této hodnotě by sestra nemusela k řešení defektu volat lékaře. Otázkou pro další zamyšlení je ekzematizace, kdy na základě vývoje projevů konzultuje sestra specialistka tento problém s dermatologem.

Kazuistika 2 Muž s dekubitem v sakrální oblasti (obr.

3). Jeho základní diagnózu určuje paraplegie trvající 30 let po úrazu na lyžích. Další přidružené nemoci nemá. Dosud měl pouze zkušenosti s povrchovými defekty v křízápach silný přítomnost Pseudomonáz aeruginóza

okraje navalité

bolest silná

8-10

okolí VAS

píštěle

fyzická klaudikační

zhmožděné

střední

kapsy

VAS 3-6

střední

dny

do 10 cm2

povrch

epitel

2

3

4

3

minimální serózní 4

nevýrazný

bez zápachu 2

erytém

zánětlivá reakce mykóza ekzém

ostré slývané růst epitelu 3

malá

hyperkeratóza šupinaté macerace

VAS 1-2

jizevnaté

bez bolesti

klidné

2

2

Obr. 3. Hodnocení dekubitu podle mřížky kompetence FLORENCE 3/2010

33

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

žové oblasti, které se dobře zhojily. Nyní přichází s komplikovaným defektem, trvajícím více než 2 měsíce. Dekubitus je v rozsahu 2 x 3 cm při vstupu, hloubka 6 cm ke kosti, se silnou sekrecí, kapsami a macerovanými okraji. Vzhledem k paraplegii pociťuje občas nepříjemné vjemy, které však nejsou bolestivé.

Přestože celkový součet jednotlivých znaků je 28, ve dvou případech, v hloubce a v množství sekrece, dosahují tyto projevy na mřížce kompetence stupně 4. To znamená přivolání lékaře ke zhodnocení situace. Lékař a sestra si domluví postup lokální péče, plán celkové léčby a případných vyšetření. Lékař se rovněž vyjádří, jakým způsobem a jak často bude na takové léčbě participovat. Pokud se bude rána hojit, bude celkový součet hodnot na mřížce klesat. V případě tohoto muže se během týdne zmírnila sekrece ke stupni tři a defekt začal výrazně granulovat. Při nastaveném systému koncepce ve zdravotnickém zařízení bude dále stanoven interval kontroly lékaře a způsob podání informace o stavu defektu

Hodnocení mřížky kompetence v ambulantním provozu Pilotní studie mřížky kompetence byla prováděna v poradně pro léčbu rány Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) a na interním oddělení Fakultní nemocnice Olomouc. Úkolem studie bylo identifikovat chybějící data v tabulce, ověřit hraniční počet bodů a použití mřížky v praxi. V poradně pro léčbu rány bylo takto zhodnoceno 132 posledních přijatých pacientů (tab. 4).

Z tabulky vyplývá, že 64 % pacientů z poradny pro léčbu rány musí vidět lékař, který participuje na jejich léčbě. Tříletá statistika z tohoto zdravotnického zařízení udržuje celkem stabilní hodnotu 70% výskytu pacientů s bércovými vředy. Proto je i tato diagnóza v souboru onemocnění nejvíce zastoupena. Celkový počet pacientů (N) byl 132, z toho 82 žen a 50 mužů, jejich průměrný věk byl 67 let (8–97). Z tohoto počtu mělo při přijetí bolest 66 % žen a 34 % mužů, bez bolesti bylo 45 % žen a 55 % mužů. Důvodem hodnocení bolesti spolu s mřížkou kompetence je fakt, že v tabulce často docházelo k výsky-

Tab. 4. Počet pacientů v procentech s nutnou supervizí a bez supervize lékaře a s výskytem bolesti vzhledem k základní diagnóze N = 132 diagnóza

lékař ano

lékař ne

celkový počet

bolest ano

bolest ne

bércový vřed

45

29

74

59

15

onkologické

4

1

5

5

0

dehiscence

1

2

3

2

1

dekubitus

8

3

11

5

5

ischemické defekty

2

0

2

1

1

léze

2

1

3

2

1

neuropatický vřed

2

0

2

1

1

píštěle

1

0

1

1

0

popáleniny

0

1

1

1

0

celkový počet

64

36

100

77

23

3%

etiologie – ischemie, DM

6% 18 %

4 a více diagnóz

12 %

onkologická diagnóza silná sekrece silný zápach

9%

nekrotická spodina 3%

podminované okraje 34 %

12 % 3%

silná bolest erytém v okolí

Graf. 1. Důvody supervize lékaře ke zhodnocení rány 34

FLORENCE 3/2010

tu stupně 4, a tudíž došlo k přizvání lékaře u silné bolesti s vizuální analogovou škálou 8–10. Diagnóza bércový vřed je podle pozičních dokumentů považována za nejbolestivější ze všech etiologií [32] a tato diagnóza je v souboru zastoupena oproti jiným onemocněním ze 74 procent. Průměrný počet bodů všech pacientů podle hodnocení mřížky kompetence je 27.

Supervize lékaře může představovat různý rozsah kontroly v hodnocení situace pacienta a jeho rány. Minimálně jde o rozhovor s pacientem, zhlédnutí defektu a vyslechnutí hlášení sestry s plánem péče a vyjádření lékaře k další kontrole pacienta.

Hodnocení mřížky kompetence během hospitalizace pacienta

Ve Fakultní nemocnici Olomouc byla hodnocena mřížka kompetence jako pilotní studie v době od 7. 2. do 17. 3. 2009. Studie byla prováděna na interní klinice s celkovým počtem šedesáti dvou lůžek. Klinika se zaměřuje na gastroenterologii, diabetologii a všeobecnou internu. Nejčastějšími chronickými ranami, které se na oddělení vyskytují, jsou defekty při diabetes mellitus, bércové ulcerace a dekubity.

Celkem bylo podle mřížky kompetence pořízeno 36 záznamů u 13 hospitalizovaných pacientů s různými typy ran. Průměrný věk pacientů byl 72 let (56–94). V souboru sledovaných bylo šest pacientů s ischemickými defekty při diabetes mellitus, čtyři nemocní s dekubitem, jedna pacientka s dehiscencí chirurgické rány a dva nemocní s traumatickou ránou. U jednotlivých nemocných byly během hospitalizace pořízeny minimálně dva záznamy, maximální počet záznamů u jedné nemocné byl proveden pětkrát po jednom týdnu. Hodnota jednotlivých záznamů začínala od čísla 17, nejvyšší součet dosáhl hodnoty čísla 34. Ve všech případech musel být k řešení lokální terapie přizván lékař. Důvody supervize lékaře ke zhodnocení rány a plánu péče odpovídají závažnosti situace, pro kterou pacient je hospitalizován v nemocnici (graf 1).

Graf 1 ukazuje jednotlivé ukazatele umístěné na stupnici 4, pro které sestra musela přivolat k řešení rány lékaře. V některých záznamech jsou varující projevy zastoupeny znakem závažná diagnostika nebo etiologie, u ostatních se vyskytují problémy typu nekrotické spodiny, silné sekrece, erytému v okolí, bolesti a dalších.

Pilotní studie k hodnocení ran podle mřížky kompetence u hospitalizovaných pacientů potvrdila dostačující výčet znaků k popisu rány i vhodný stupeň závažnosti jednotlivých markerů. [25]

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

Hodnocení pozice a odpovědnosti sestry specialistky Pro zjištění názorů budoucích sester specialistek na jejich postavení a míru ochoty nést odpovědnost byla uskutečněna orientační studie na čtyřech vzdělávacích setkáních. Dotazník, který byl účastníkům kursu předložen, obsahoval pět uzavřených otázek zaměřených na význam pozice sestry specialistky, ochotu nést odpovědnost za svoji práci, míru odpovědnosti hodnocenou na škále do jedné do sedmi a názor na preskripci léčebných materiálů prováděných sestrou. Sestry byly na setkání předem seznámeny s použitím mřížky kompetence. Studie se účastnilo celkem 178 respondentů s praxí ve svém oboru od 1 roku do 36 let z mnoha odborností. Výsledky studie jsou předloženy podle pořadí jednotlivých otázek: Co pro vás znamená pozice sestry specialistky?

50 % všech respondentů hodnotí pozici sestry specialistky jako možnost seberealizace, uplatnění práce, která je zajímá. To je ideální varianta. Rozvíjející se obor, jako je hojení ran, s sebou přináší práci s různými typy defektů, často nepěkného zjevu, s dalšími nelibými znaky. Věnovat se ranám vyžaduje velký kus nadšení pro tuto práci.

19 % sester ze všech setkání vnímá pozici sester jako odbornou nezávislost na lékaři. Názory na toto téma však byly mezi jednotlivými skupinami velmi rozdílné. V jedné ze čtyř skupin nebyla tato odpověď vůbec zastoupena. Naopak v další skupině, do které byly zařazeny sestry z jedné velké nemocnice, je odborná nezávislost na lékaři naopak prezentována ve větší míře. Tyto výsledky mě překvapily. Osobně vnímám odbornou závislost na lékaři ve smyslu zdroje řešení léčby jako velmi důležitou a nezbytnou. I zkušená sestra specialistka se všemi kompetencemi pracuje v týmu s lékařem. Je ale možné, že sestry si tuto otázku vysvětlily jako možnost získávání vlastních odborných vědomostí v hojení ran.

11 % sester vnímá pozici sestry specialistky jako provozní nezávislost na lékaři. Názory reagují na situaci z praxe. Lékaři v rámci svých pracovních povinností plní jiné prioritní záležitosti, než je řešení rány, a to se pak obvykle odsouvá na poslední pořadí. Sestry se naopak snaží, aby v rámci svých provozních povinností měly tyto úkoly brzy splněny.

5 % účastníků studie vidí v pozici sestry specialistky možnost finančního ohodnocení a 4 % ji berou jako prestižní záležitost ve vykonávání takové práce. Vnímání prestiže

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seberealizace

odborná nezávislost

provozní nezávislost

finanční ocenění

prestiž

Graf 2. Co pro vás znamená pozice sestry specialistky?

60 50 40 30 20 10 0

škála 1

škála 2

škála 3

škála 4

škála 5

škála 6

škála 7

Graf 3. Míra odpovědnosti za svoji práci sestry specialistky je sestrami hodnoceno až na posledním místě. Je důkazem situace, kdy nás čeká náročná cesta spojená se vzděláním budoucích specialistek, legislativou, podpořená výsledky práce (graf 2).

Jste ochotna nést odpovědnost za vykonávání práce jako sestra specialistka při nastavených kompetencích?

Na tento dotaz většina sester (96 %) odpověděla, že jsou ochotny nést odpovědnost za práci specialistky v hojení ran. Téma rozšiřovala otázka týkající se míry odpovědnosti na škále od jedné do sedmi. (1 znamená plná odpovědnost lékaře, 7 plná odpovědnost sestry s použitím mřížky kompetence). 17 % sester je ochotno nést plnou odpovědnost za svoji práci. Osobně tento výsledek považuji za velmi pozitivní. V podstatě stejné procentuální zastoupení měl na škále i stupeň číslo šest.

Nejvíce (32 %) byl reprezentován stupeň 5.

Na škále od jedné do sedmi převládají odpovědi ve druhé polovině škály.

Co si má sestra představit pod pojmem odpovědnosti a následků při profesním pochybení ve své práci? Forenzní kroky kopírují odpovědnost jako u lékařů, od řešení na úrovni zaměstnavatele přes profesní asociaci po ve výjimečných případech soudní jednání (graf 3).

Mohla by sestra specialistka v ambulanci pro hojení ran předepisovat materiál na ošetření rány?

Tato otázka reaguje na situaci, kdy jsou sestry plně závislé (včetně sester agentur domácí péče) na preskripci lékaře. 70 % sester nevidí problém v preskripci terapeutického materiálu z důvodu, že sestra zná dobře účinky krytí a zvládne spotřebu podle konkrétního pacienta. 4 % považují přebrání tohoto úkonu za ušetření práce lékaři. 15 % sester

FLORENCE 3/2010

35

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

chce ponechat tuto práci na odpovědnosti lékaře a 7 % nevidí důvod ke změně v nastaveném systému, protože nemají s preskripcí problém (graf 4).

Kvalitativní výzkum pomocí rozhovorů na téma kompetence sester v hojení ran Důvodem použití metody kvalitativního výzkumu byla příležitost získání detailních informací od představitelů moderního způsobu hojení ran v České republice. Hlavní otázka vyjadřovala představu: „Za jakých podmínek by mohla pracovat sestra specialistka pro hojení ran?“ Souvisí s ní další témata, která byla předložena během rozhovorů s informanty.

K rozhovorům byli vybráni členové předsednictva České společnosti pro léčbu rány (ČSLR). Tito odborníci v oblasti hojení ran – sestry i lékaři – stáli u založení společnosti před osmi lety a mají v tomto oboru dlouholeté zkušenosti. Často jsou konfrontováni s problémy, které předkládá tato práce. Současně mohou prezentovat pohledy z různých odvětví medicíny. Rozhovory byly uskutečněny s dvanácti členy, kteří pracují v oboru chirurgie, dermatologie, geriatrie, plastické chirurgie, diabetologie, podiatrie, domácí péče a vnitřního lékařství. Všichni jsou uznávanými znalci ve své specializaci. Jejich publikační a prezentační činnost ovlivňuje názory ostatních příznivců hojení ran. Rovněž aktivity, které předkládají, působí na vývoj moderního hojení ran v České republice.

Z jednotlivých rozhovorů vyplynulo, že budování pevné pozice budoucí sestry specialistky bude náročný a dlouhodobý proces. Jistotu takového statusu podpoří kvalitní a dobře nastavený plán postgraduální-

M. Koutná při práci v Poradně pro léčbu rány

ho vzdělání. Praktické stáže musí mít vyšší procentuální zastoupení než teoretická část.

Edukační úsek by měl mít dostatečně široký modulární systém. Práce sestry specialistky znamená přebírání mnohých aktivit, ale i povinností. Její erudice podpořená výsledky práce by měla během času zajistit sestře prestiž lékařů a ostatních kolegů.

Otázka odpovědnosti se týká jakékoli práce sestry v její profesi. V oblasti hojení ran převládá určitá tradice, kdy se této specializaci léta věnoval pouze lékař. Obavy z odpovědnosti mohou též vycházet z nedokonalé teoretické a praktické znalosti. Tyto problémy by mohl vyřešit navrhovaný edukační systém a nastavení hranic kompetence. V zahraničí mají takto zaměřené sestry kompetence odstupňované podle vzdělání. Když se sestra na samostatnou práci necítí, může zůstat na bazální úrovni a vystačí s několikadenním kursem. Základní ošetření rány by měla umět každá sestra, to vyplývá i z legislativy. Úzká spolupráce sestry specialistky s lékaři různých odborností je jednou ze základních podmínek úspěšné léčby a zhojení rány. V budoucnosti musí být nastaven kvalitní systém součinnosti, kdy lékař bude ochoten respektovat vyjádření sestry specialistky k nutnosti konsiliárního vyšetření. V mnoha zemích je nastaven systém předávání kompetencí. Tento další způsob spolupráce může být obhájen při plné důvěře lékaře k sestře.

Lékařům systém dělení péče o pacienta s ránou odstraní mnoho práce.

Pravidelná kontrola například ve formě auditu by měla přinášet zvýšení kvality práce, aktualizaci nastavených systémů, může být pro mnohé sestry motivující. Kontrola lékaře ve smyslu porady o stavu pacienta a jeho rány je způsobem, jak předcházet jakýmkoli komplikacím v léčbě.

Na základě kvalitativního výzkumu byla stanovena hypotéza a současně odpověď na výzkumnou otázku: Sestra specialistka bude moci pracovat samostatněji, jestliže si vybuduje pozici s odpovědností za svoji práci a bude-li spolupracovat s lékaři při kvalitním systému kontroly.

Informantům kvalitativního výzkumu byly předloženy následující otázky:

140

Jaký je váš názor na vytvoření celorepublikového standardu nebo doporučeného postupu na hojení ran?

Argumentace: Otázka vytvoření dokumentu, který by byl vodítkem nebo ke kterému by se sestry a lékaři mohli odvolat, dosud není všeobecně zodpovězena. Existence takového pozičního textu v praxi by mohla předejít mnohým forenzním problémům mezi sestrami a lékaři.

120 100 80 60 40 20 0 ano, zná dobře účinky materiálů

ano, ušetří práci lékaře

ne, za tyto úkony má být zodpovědný lékař

nevidím důvod ke změně

Graf 4. Mohla by sestra specialistka předepisovat materiál k hojení ran?

36

FLORENCE 3/2010

Souhrn jednotlivých odpovědí nabádá k řešení Vytvoření závazného nebo doporučeného dokumentu v České republice by bylo velkým přínosem. Otázkou zůstává, kdo by měl pře-

Speciál: Kompetence sester v hojení ran

vzít aktivitu, svolat důležité aktéry a vyvolat jednání například ve formě kulatého stolu. Jedním z prvních návrhů k řešení by měla být diskuse týkající se typu dokumentu.

Výsledky rozhovorů předkládají konkrétní i neurčité návrhy pro sestavení pracovní skupiny, která by se podílela na vytváření dokumentu. Shoda panuje v přizvání klíčových osobností k zaštítění vážnosti textu a propagaci mezi dalšími obory. Dalšími aktéry by měli být specialisté, sestry a lékaři z chirurgie a dermatologie, zástupci praktických lékařů, ČSLR, zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví.

Struktura dokumentu by měla mít volný prostor pro modifikace s minimálním ohraničením. Takové uspořádaní nabízí spíše model doporučeného postupu než závazný standard. Odrazovým můstkem pro vytváření by se mohly stát poziční dokumenty Evropské asociace pro hojení ran, ke kterým se mnozí odborníci v zahraničí obracejí. Dokument by mohl přinést kromě zdroje informací i možnost obhajoby léčebného postupu pro lékaře a sestry specialistky.

Předchozí zkušenosti s předložením písemných návrhů v oboru hojení ran ukázaly problémy, které jsou zřejmě typické při vývoji většiny dokumentů. Patří mezi ně nezájem ostatních, bagatelizace doporučeného postupu nebo předkládaní konzervativních postupů. Jinou otázkou může být i náhlá pozornost více odborných společností k vytvoření příslušných textů s podmínkou jejich priority ve zpracování dokumentu.

Jaké legislativní úpravy by měly nastat pro změnu v postavení sestry specialistky?

Argumentace: Otázka ke změnám legislativy předpokládá určitou znalost zákonů.

Proto byl i tento dotaz ponechán diskusi v kvalitativním výzkumu.

Shrnutí jednotlivých odpovědí předkládá, že: situace v praxi je nastavená pro změny v systému léčby rány. Chybí vytvoření celého systému kompetencí, mezioborové návaznosti, doporučených postupů a dalších souvislostí. Ve zdravotnických zařízeních sestry vykonávají činnost, ke které jim chybí nastavené legislativní kompetence. V rámci předcházení forenzních případů je nutné kompetence řešit jako prioritní záležitost.

Typ změn, které by měly nastat, se týkají odborného certifikátu pro specialistku po příslušném vzdělání. Úloha školitele v praxi by mohla přinést možnost zvýšení osobní odpovědnosti za budoucího specialistu v hojení ran. Se vzděláním a praxí však souvisí finanční zajištění celého projektu.

Literatura: 1. American College of Hyperbaric Medicine [cit.

2. 3. 2009] dostupné na: http://www.hyperbaricmedicine.org/.

2. Associaçao Portuguesa de Tratamento de Feridas [cit. 3.4. 2009] dostupné na: http://www.aptferidas.com/portal/.

3. Austrian Wound Association [cit. 1.5. 2009] dostupné na: http://www.a-w-a.at/.

4. Beginning Competent Proficient Expert [cit. 22. 3.

2009] dostupné na: http://www.nzno.org.nz/includes/download.aspx?ID=20120.

5. BELL– SYER S. Compresion for venous leg ulcers, Ewma Journal 9. 1. January 2009, 44.

6. Bércový vřed – standard ČSLR [cit. 27. 3. 2009] dostupné na http://www. cslr.cz/informace-pro-praxi/doporucene-lecebne-postupy.php 7. Core competencies for tissue viability nursing [cit. 31.3. 2009] dostupné na: http://www.northdevonhealth.nhs.uk/index.php/annual-healthcheck/core-standards/ 8. CZEFFER L., PAPEŽOVÁ M. Role a kompetence sestry v miltidisciplinárním týmu, Otrokovice 2008, prezentace [cit. 22. 3. 2009] dostupné na: http://www.nemocnice-vs.cz/download/PP%20 role%20a%20kompetence%20sestre.ppt 9. Česká společnost pro léčbu rány [cit. 27. 11. 2008] dostupné na: http://www.cslr.cz 10. DISMAN M. Jak se vyrábí sociologická znalost, Karolinum, Praha 2006, ISBN 80- 246-0139-7.

11. European Pressure Ulcer Advisory Panel [cit. 2. 3.

2009] dostupné na: http://www.epuap.org/ 12. EWMA - European Wound Management Association [cit. 2 .3. 2009] dostupné na: http://www. ewma.org/ - 9k - Cached 13. George Winter – Wikipedia, the free encyclopedia [cit. 3. 2. 2009] dostupné na http: //www.en wikipedia.org/wiki/GeorgeD.Winter.

14. GuKG Verordnungen [cit. 1.5. 2009] dostupné na: http://www.oegkv.at/index.php?id=140 15. HAVELKOVÁ H. Odpovědnost sestry při výkonu povolání.[cit. 22. 3. 2009] dostupné na: http://theses.cz/id/s7j5cz/ - 28k 16. Health Services Iceland [cit. 22.3. 2009] dostupné na: http://www.iceland.is//people and-society/ Health/ 17. Iceland Wound Management Association (SUMS) [cit. 23. 3. 2009] dostupné na: http://ewma.org/ fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/supplements/2008-01/Journal_Electr_1_08_SUMS.pdf 18. Initiative chronische Wunden [cit. 3. 4. 2009] dostupné na: http://www.ic-wunden.de 19. Kompetence - Wikipedie, otevřená encyklopedie, [cit. 22. 3. 2009] dostupné na: http://cs.wikipedia. org/wiki/Kompetence - 20k 20. Kompetence vedoucího pracovníka [cit.

22. 3. 2009] dostupné na: http://www.vedeme.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=329&Itemid=181 - 50k 21. KOUTNÁ M. Co to znamená, když se řekne hojení ran. Prezentace 9. 1. 2007.

22. Národní centrum pro ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů [cit. 29.4.2009] dostupné na: http://www.nconzo.cz/web/guest/ nconzo;jsessionid 23. OLDŘICHOVÁ L. Chceme větší kompetence, otázka je jaké, Medical Tribune, 25. 2. 2008.

24. O společnosti Česká asociace sester [cit. 2. 2.

2008] dostupné na http://www.cnna.cz/o-spolecnosti/ 25. POSPÍŠILOVÁ, A. Bércový vřed [cit. 2. 4. 2009] dostupné na: http://www.Alphabet.cz/7783/pls/ portal/AHS_PROVIDER.rdh_apress_portlet.ShowApress_Clanek 16. 2. 2009.

26. Poziční dokument EWMA Bolest při převazu, dostupné na: http://www.cslr.cz/ 27. RESL, V. Hojení chronických ran, Grada Publishihg Praha 1997, ISBN 80-7169- 239-5.

28. Sněm České asociace sester Luhačovice 1. 11.

2008 [cit. 5. 2. 2009] dostupné na: http://zpravy. kurzy.cz/156460 29. STRAUSS A., CORBINOVÁ J. Základy kvalitativního výzkumu, postupy a zakotvené teorie, Boskovice, nakladatelství Albert 1999, ISBN 80 – 85834 -60-X 30. STRYJA J. Repetitorium hojení ran, Geum 2008 ISBN 978-80-86256-60-3 31. ŠEDOVÁ, K. Designy kvalitativního výzkumu [cit. 2. 5. 2009] dostupné na http://www.portal. cz/scripts/detail.php?id=24161 32. The Canadian Association of Wound Care [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http//www.cawc.net/ 33. The Nacional Association of Tissue Viability Nurses, Scotland (NAZVNS) [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http://ewma.org/fileadmin/user_uploadEWMA/pdf/supplements/2009-01/NATVNS.pdf - Cached 34. T WNA – Tissue Viability Nurse Association [cit.

1. 12. 2008] dostupné na: http://www.tvna.org/ about.asp?c=con - 20k - Cached 35. Tissue Viability society [cit. 3. 3. 2009] dostupné na:http://www.patient.co.uk/showdoc/26739973/22k - Cached 36. Tissue viability [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http://www.bhrhospitals.nhs.uk/aboutus/servicesb.php?id=76 37. VACHEK S. Komunitní rozvoj, prezentace FHS, katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích 26. 2. 2009.

38. Vyhláška č. 424/2004 Sb. ze dne 30. června 2004, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [cit. dne 21. 4. 2009] dostupné na: http://www.cszt. cz/96/424_znenie.htm 39. Výzva České asociace sester ze dne 3. 6. 2008 [cit. 1. 12. 2008] dostupné na: http://www.cnna. cz 40. WOLFE H. N. J. ABC cévních onemocnění, Sciectia medica, Praha 1994, ISBN 80-85526 -27-1.

41. Wound Healing Research Unit [cit. 23. 3. 2009] dostupné na: http://www.whru.co.uk/ 42. Wound healing university diplomas in France [cit.

23. 3. 2009] dostupné na: www.advitech.com/en/ voir/press-releases/wound-healing-advitech-announces-anagreement-with-urgo-laboratories 43. World Union of Wound Healing Societies [cit. 2. 3.

2009] dostupné na: http://www.wuwhs.org/ 44. Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů [cit. 3. 1. 2009] dostupné na: http://www.sagit. cz/_texty/sb0496.htm-155k

(koutnamarketa@seznam.cz)

FLORENCE 3/2010

37

právo

Mgr. et Mgr. Eva Prošková 1. LF UK

38 FLORENCE 3/2010

Poskytování zdravotní péče v zařízeních sociálních služeb Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen zákon o sociálních službách), stanovuje povinnost pobytovým zařízením sociálních služeb doložit způsob zajištění poskytování zdravotní péče.1 Jde o pobytová zařízení vyjmenovaná v § 34 písm. c) až f) zákona o sociálních službách, konkrétně o týdenní stacionáře (§ 47), domovy pro osoby se zdravotním postižením (§ 48), domovy pro seniory (§ 49) a o domovy se zvláštním režimem (§ 50). Z ust. § 36 zákona o sociálních službách pak vyplývá, že péči ošetřovatelskou a rehabilitační mají zabezpečovat především prostřednictvím vlastních zaměstnanců, a to i bez registrace zařízení jako zdravotnického, to však nebrání možnosti zajistit tuto péči smluvně samostatným zdravotnickým zařízením.

Z důvodu, že zdravotní péči mohou podle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (dále jen zákon o zdravotní péči), poskytovat pouze zdravotnická zařízení, byla pro tyto dva typy péče doplněna i odpovídající výjimka v zákonech regulujících poskytování a hrazení zdravotní péče, podle níž mohou zdravotní péči kromě zdravotnických zařízení poskytovat rovněž zařízení sociálních služeb s pobytovými službami, jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační zdravotní péči o pojištěnce v nich umístěné, pro kterou zdravotní pojišťovny uzavírají zvláštní smlouvy.2 Tato úprava však díky používání pojmu „zařízení sociálních služeb s pobytovými službami“ jde nad rámec zařízení stanovených zákonem o sociálních službách, jak bude vysvětleno dále.

Ostatním zařízením sociálních služeb nic nebrání zdravotní péči také zajišťovat, zákon o sociálních službách výslovně stanoví, že fakultativně mohou být při poskytování sociálních služeb zajišťovány další činnosti.3 Tato zařízení mohou zdravotní péči buď zajišťovat prostřednictvím zdravotnického zařízení, nebo pokud jde o zařízení sociálních služeb s pobytovými službami, ji mohou, jak již bylo uvedeno, poskytovat přímo svými zaměstnanci. Zařízení sociálních služeb s pobytovými službami sice nejsou v zákoně o sociálních službách definována, nicméně charakter poskytovaných slu-

žeb zákon vždy v definicích jednotlivých typů služeb uvádí. Kromě zařízení výše uvedených4 jde o odlehčovací služby (§ 43), chráněné bydlení (§ 51), azylové domy (§ 57), domy na půl cesty (§ 58), některá intervenční centra (§ 60a), služby následné péče (§ 64), terapeutické komunity (§ 68). Pokud se tato zařízení rozhodnou ošetřovatelskou a rehabilitační péči svým klientům poskytovat přímo, jsou zdravotní pojišťovny povinny s nimi rovněž uzavřít zvláštní smlouvu o hrazení péče na základě jejich žádosti.

Poskytování zdravotní péče není v povinnostech poskytovatelů sociálních služeb uvedených v § 88 zákona o sociálních službách uvedeno výslovně. Povinnost zabezpečovat zdravotní péči je však možno dovodit jednak z již citovaného ust. § 79 odst. 5, jednak z § 88 písm. c), podle nějž je zařízení sociálních služeb (tedy každé, nejen zařízení s pobytovými službami) povinno vytvářet při poskytování sociálních služeb takové podmínky, které umožní osobám, jimž poskytují sociální služby, naplňovat jejich lidská i občanská práva a které zamezí střetům zájmů těchto osob se zájmy poskytovatele sociální služby. Jelikož právo na zdravotní péči je jedním z lidských práv uvedených v Listině základních práv a svobod, lze dovodit, že poskytovatel sociální služby je povinen umožnit uživatelům čerpání zdravotní péče, tedy jinými slovy zabezpečit jim přístup k zdravotní péči tak, jak je vzhledem k jejich zdravotnímu stavu, psychickým a sociálním možnostem potřebné.

Je také třeba uvést další možnost, jak mohou zařízení sociálních služeb zajišťovat poskytování zdravotní péče. Jako jakýkoli jiný subjekt mohou získat registraci nestátního zdravotnického zařízení podle zákona č. 160/1992 Sb., o nestátních zdravotnických zařízeních (dále jen „zákon o nestátních zdravotnických zařízeních“). Pokud tedy splní personální, věcné a další podmínky požadované tímto zákonem, nic nebrání jakémukoli zařízení sociálních služeb (tedy nejen pobytovému) poskytovat nejen ošetřovatelskou a rehabilitační, ale i jiné typy zdravotní péče vlastními zaměstnanci. Praktický lékař te-

dy může být i zaměstnancem zařízení sociálních služeb, pak však takové zařízení musí být registrováno jako nestátní zdravotnické zařízení poskytující lékařskou péči v oboru všeobecné praktické lékařství. Stejným způsobem lze řešit i poskytování zdravotní péče klinickými psychology, klinickými logopedy, adiktology, ale i sestrami nebo fyzioterapeuty či ergoterapeuty.

Je však třeba poznamenat, že v tomto případě nárok na uzavření zvláštní smlouvy se zdravotní pojišťovnou nevzniká a uzavírání takové smlouvy je shodné s ostatními zdravotnickými zařízeními, tedy po výběrovém řízení a bez nároku na uzavření smlouvy.

Rozsah poskytované zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb Rozsah poskytované ošetřovatelské a rehabilitační péče není v zákoně o sociálních službách výslovně vymezen. Zákon zde pouze v poznámce pod čarou odkazuje na zvláštní právní předpisy, tedy z hlediska rozsahu poskytované péče na zákon o zdravotní péči. Je však třeba poznamenat, že poznámky pod čarou nejsou pramenem práva, mají pouze informativní charakter. Rozhodující je obsah daného ustanovení, poznámky pod čarou nejsou součástí normativního textu zákona.

Zákon o zdravotní péči stanovuje, že zařízení sociálních služeb s pobytovými službami poskytují zdravotní péči, jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační zdravotní péči o pojištěnce v nich umístěné, a to za podmínek a v rozsahu stanoveném ve zvláštním právním předpisu, jímž je podle poznámky pod čarou zákon o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení je však problematické – jednak je odkaz na zákon o veřejném zdravotním pojištění uveden v poznámce pod čarou, a tudíž nemá normativní charakter, ale pouze informativní, jednak by doslovný výklad ustanovení za použití poznámky pod čarou vedl k poněkud absurdnímu závěru, že zařízení sociálních služeb s pobytovými službami, které by pečovalo o klienta, jenž není pojištěn v rámci českého veřejného zdravotního pojištění, by tuto péči muselo zajišťovat výhradně externě –

zdravotnickým zařízením (ev. se samo jako zdravotnické zařízení registrovat), nikoli přímo svými zaměstnanci jako v případě českého pojištěnce.

Je zde tedy nutné podle mého názoru aplikovat metodu logického výkladu, podle nějž výkladový postup vedoucí k absurdním závěrům nelze použít.

Podle mého názoru proto nelze rozsah ošetřovatelské a rehabilitační péče poskytované zařízeními sociálních služeb s pobytovými službami omezovat zákonem o veřejném zdravotním pojištění, či dokonce jeho prováděcími právními předpisy. Půjde tedy o ošetřovatelskou a rehabilitační péči poskytovanou jak pojištěným, tak i nepojištěným osobám, o péči hrazenou i nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění. To samozřejmě nic nemění na nutnosti splnit podmínky zákona o veřejném zdravotním pojištění a jeho prováděcích předpisů, pokud má být tato péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Definice ošetřovatelské péče vyplývá z jiného právního předpisu, a to ze zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), respektive jeho prováděcího předpisu (§ 2 odst. 1 písm. a)) vyhl. č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Rehabilitační péči rovněž zákon o zdravotní péči nedefinuje, a tak je nutné opět vyjít z právní úpravy způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání, konkrétně z ustanovení § 5, 7, 21a, 24, podle nichž rehabilitační péči provádějí například všeobecné sestry, ergoterapeuti, adiktologové či fyzioterapeuti. Při bližším vymezení rehabilitační péče je potom potřeba vyjít opět z činností těchto profesí uvedených ve vyhlášce č. 424/2004 Sb. Tato péče nemusí být v rozsahu stanoveném citovanou vyhláškou indikována lékařem. Indikace je však podmínkou její úhrady z veřejného zdravotního pojištění.

Podmínky hrazení ošetřovatelské a rehabilitační péče pobytových zařízení sociálních služeb Je nutné odlišit právní úpravu poskytování zdravotní péče a její úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Bez ohledu na výše uvedené, pokud jde o rozsah

ošetřovatelské a rehabilitační péče, kterou jsou oprávněna, popřípadě v případě zařízení uvedených v § 34 písm. c) až f) povinna poskytovat zařízení sociálních služeb s pobytovými službami vlastními zaměstnanci, bude tato péče proplácena pouze za podmínek vyplývajících ze zákona o veřejném zdravotním pojištění a jeho prováděcích předpisů, tedy zejména vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, a aktuálně platné úhradové vyhlášky. Zejména tedy budou hrazeny pouze výkony uvedené v seznamu zdravotnických výkonů, za podmínek uvedených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění a jeho prováděcích právních předpisech.

Způsobilost k poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče zaměstnanci zařízení sociálních služeb Zdravotní péči jsou oprávněni poskytovat pouze zdravotničtí pracovníci, respektive pod odborným dohledem zdravotnických pracovníků i jiní odborní pracovníci (§ 12 zákona o zdravotní péči a § 43 zákona o nelékařských zdravotnických povoláních). Způsobilost k poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče upravuje zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, na nějž ostatně také zákon o sociálních službách odkazuje; tuto péči jsou tudíž oprávněni poskytovat pouze zdravotničtí pracovníci, tedy osoby splňující veškeré podmínky způsobilosti podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních.5 Ke stejnému výsledku se však dostaneme i aplikací zákona o nestátních zdravotnických zařízeních, který upravuje podmínky pro poskytování zdravotní péče a na který zákon o sociálních službách rovněž v tomto smyslu odkazuje.

Zdravotní péče je regulovanou činností, kterou nejsou oprávněny vykonávat jiné osoby než ty, které získaly způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních nebo zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Obsah této regulované péče je specifikován prováděcími předpisy, zejména vyhláškou o činnostech. Její poskytování nezpůsobilými osobami je tedy porušením právní povinnosti s možnými správními, občanskoprávními, popřípadě i trestněprávními sankcemi.

Kontrola kvality ošetřovatelské a rehabilitační péče pobytových zařízení sociálních služeb V první řadě je nutné zdůraznit, že podmínky poskytování zdravotní péče v nestátních zdravotnických zařízeních a jejich preventivní i průběžná kontrola jsou upraveny zákonem o nestátních zdravotnických zařízeních.

Podle tohoto zákona je registrujícím orgánem, který vyhodnocuje splnění těchto podmínek v rámci řízení o vydání registrace nestátního zdravotnického zařízení, je odpovědný za průběžnou kontrolu a je oprávněn vyvozovat z porušení povinností stanovených tímto zákonem, zákonem o zdravotní péči a zákonem o veřejném zdravotním pojištění sankce, krajský úřad.

Zákon o sociálních službách na tento předpis odkazuje v § 36 jako na předpis, který upravuje poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče zaměstnanci zařízeních sociálních služeb.

Podmínky získávání oprávnění k poskytování sociálních služeb se kontrolují v rámci vydávání registrace; registrujícími orgány jsou zde opět krajské úřady, popřípadě ministerstvo práce a sociálních věcí, pokud je zřizovatelem poskytovatele sociálních služeb.6 Jak bylo uvedeno, vyjmenovaná zařízení sociálních služeb s pobytovými službami7 jsou v rámci získání registrace povinna doložit i způsob, jakým budou zajišťovat zdravotní péči, nicméně tento způsob již není součástí rozhodnutí o registraci.8 Z toho bohužel vyplývá i skutečnost, že zařízení sociálních služeb není povinno hlásit změny ve způsobu zajišťování sociálních služeb, registrující orgán způsob zabezpečení zdravotní péče průběžně nekontroluje a porušení tohoto doloženého způsobu zajišťování zdravotní péče nemůže být ani důvodem k odebrání registrace zařízení sociálních služeb či jiných sankcí.9 De lege ferenda by bylo vhodné tento stav změnit doplněním způsobu zajišťování zdravotní péče jako povinné součásti rozhodnutí o registraci.

Kontrola kvality služeb poskytovaných zařízeními sociálních služeb se provádí v rámci inspekce sociálních služeb a zajišťují ji krajské úřady, popřípadě ministerstvo (registrující orgán). Vzhledem k tomu, že se při hodnocení kontroluje plnění povinností zařízení sociálních služeb vyplývajících z ust. § 88 a 89 zákona o sociálních službách, je zřejmé, že je mimo jiné povinen kontrolovat i úroveň

právo

FLORENCE 3/2010 39

právo

zabezpečování zdravotní péče.10 Bylo by však jistě vhodnější problematiku upravit explicitně.

Dále vzhledem k tomu, že zákon o sociálních službách odkazuje na úpravu zákona o nestátních zdravotnických zařízeních ve věci stanovení podmínek pro poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče přímo prostřednictvím zaměstnanců zařízení sociální péče, je zřejmé, že registrující orgán podle tohoto zákona, tj. příslušný krajský úřad, bude oprávněn kontrolovat i průběžné plnění podmínek poskytování této zdravotní péče přímo zařízeními sociálních služeb a bude rovněž oprávněn vyvodit z jejich porušení sankce.11

Odpovědnost za zajištění zdravotní péče pobytových zařízení sociálních služeb a sankce Z výše uvedeného plyne, že odpovědnost za zajištění nezbytné zdravotní péče mají jednoznačně poskytovatelé sociálních služeb. Je na nich, zda budou zdravotní péči zajišťovat svými zaměstnanci, nebo zda si poskytnutí potřebné zdravotní péče zajistí prostřednictvím jiných zdravotnických zařízení, či zda se budou sama jako zdravotnická zařízení registrovat.

Kromě toho jsou odpovědná za zajištění veškeré potřebné zdravotní péče.

Pokud zařízení sociálních služeb tuto péči nezajistí, půjde o porušení je-

psychologie

ho povinnosti, tedy v případě, že bude toto porušení zaviněné (byť z nedbalosti) v příčinné souvislosti se vznikem škody, vznikne zařízení občanskoprávní odpovědnost za škodu.

Lze rovněž dovodit, že zařízení sociálních služeb mají zvláštní povinnost konat, tedy v případě zaviněného nekonání, které bude v příčinné souvislosti s poškozením zdraví jejich klientů, vzniká trestněprávní odpovědnost za následek, nikoli pouze za neposkytnutí pomoci.12 Způsob, rozsah a podmínky zajištění zdravotní péče jsou pak povinny kontrolovat registrující orgány, a to jak ty podle zákona o sociálních službách, tak podle zákona o nestátních zdravotnických zařízeních. Vzhledem k tomu, že ve většině případů půjde o krajské úřady, nic jim samozřejmě nebrání v účelném propojení kontrolní činnosti podle těchto dvou zákonů. V případě zjištění porušení těchto předpisů vznikne zařízením sociálních služeb odpovědnost za správní delikty uvedené v těchto zákonech.

Pokud budou zdravotní péči poskytovat jiné osoby než způsobilí zdravotničtí pracovníci, vznikne těmto osobám odpovědnost za přestupek, a to bez ohledu na to, zda tímto porušením vznikne škoda, či nikoli.13 Kromě této odpovědnosti může vzniknout i občanskoprávní odpovědnost poskytovateli nebo i trestněprávní odpověd-

nost těmto fyzickým osobám, pokud bude poskytování zdravotní péče nezpůsobilou osobou v příčinné souvislosti se vznikem škody a nebudou zde žádné okolnosti vylučující protiprávnost, zejména nepůjde-li o jednání v krajní nouzi.14 § 79 odst. 5 písm. d) bod 9. § 11 odst. 1 zákona o zdravotní péči, § 17a a § 22 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) 3) § 35 odst. 4 která vyplývají z výčtu uvedeného v § 38 zákona o sociálních službách 4) § 36, § 115 a § 117 5) § 78 odst. 2 zákona o sociálních službách 6) § 34 písm. c) až f ) zákona o sociálních službách 7) § 81 zákona o sociálních službách 8) § 82, § 82a, § 106 až 108 zákona o sociálních službách 9) jak bylo výše dovozeno z ust. § 88 písm. c) zákona o sociálních službách 10) § 13 odst. 1 a 3, § 14 zákona o nestátních zdravotnických zařízeních 11) § 112 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku 12) § 38a zákona č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné kvalifikace 13) § 28 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku, § 418 odst. 1 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku 1) 2)

(proskova@seznam.cz)

Co je považováno za erotické v neverbální komunikaci K flirtování dochází prakticky všude – tedy i na pracovišti. Je tedy dobré alespoň vědět, co v neverbální komunikaci je a co není považováno za erotické.

PhDr. Dr. Phil. Laura Janáčková, CSc.

40 FLORENCE 3/2010

Jako první vznikne oční kontakt. Pokud je vzájemně udržen a eventuálně doprovázen úsměvem, je vlastně předehrou přiblížení. Otevření konverzace pak může být úplně banální. Důležitý zde není obsah sdělení, ale vokální podbarvení, tón hlasu. V případě, že dialog pokračuje, rytmus řeči postupně akceleruje, je doprovázen prohloubením dýchání, zvýšením hlasitosti a naléhavosti, a to nezávisle na (ne)důležitosti obsahu. Pokud přitom oba účastníci sedí, nastavují se tak, aby byli tváří v tvář, a posunují se blíže k sobě. Přitom si jazykem navlhčují rty. Jakoby pro větší pohodlí si odklá-

dají či vyhrnují části oděvu, odhalují si kůži hlavně kolem krku a na ramenou.

Mění polohu paží a nohou a jejich gesta jsou rozmáchlejší, a tak se občas dotknou toho druhého. Aniž by si to uvědomovali, zrcadlí vzájemně svá gesta a postupně se jejich těla synchronizují v anticipaci recipročních pohybů při líbání, předehře a souloži. Tyto procesy jsou přitom vegetativně doprovázeny zvýšením tepu, zrychleným dýcháním a pocením.

Významný faktor věku Při výběru stabilního partnera se muži a ženy liší především v tom, jaký vý-

znam přikládají faktoru věku. Zatímco pro muže je při výběru dlouhodobé partnerky věk ženy nejdůležitější charakteristikou (preferují ženy mladší, fertilní, ale zatím bezdětné), u ženského výběru nehraje věk potenciálního partnera takovou roli. Tento rozdíl je podle evolučních psychologů způsoben především skutečností, že zatímco plodné období žen je omezeno na relativně krátkou dobu od dosažení tělesné dospělosti do klimakteria, u mužů se plodnost ani ve vyšším věku podstatně nesnižuje (nejméně do 60 let).

U lidí navíc vyšší věk může znamenat i vyšší postavení v sociální hierarchii

a z toho odvozený výhodnější přístup ke zdrojům.

Přístup ke zdrojům Nejdůležitějšími pro výběr dlouhodobého partnera se kromě genetických a zdravotních charakteristik zdají být signály svědčící o jeho přístupu ke zdrojům. Podle výzkumu v různých kulturách přikládaly ženy největší důležitost budoucímu nebo aktuálnímu finančnímu zajištění partnerů a jejich společenskému postavení či moci (a to přesto, že muži skórující vysoko v těchto parametrech jsou častěji nevěrní a častěji se i rozvádějí).

Pro muže z této ženské sexuální strategie plyne, že když společenské postavení může zlepšit jeho přístup k potravě či k pohlavnímu styku, pak má pro něho smysl usilovat o postavení samotné, stejně jako má smysl získávat peníze. I když vyššího postavení a majetku dosahují muži zpravidla až ve vyšším věku, mladí muži mohou také signalizovat svůj tzv. RHP, tedy Resource Holding Potential (potenciál přístupu ke zdrojům). Tento potenciál může zahrnovat různé indikátory, jakými jsou například rodinné zázemí, vzdělání, profese, inteligence a aspirace.

Vzhledem k tomu, že lidé patří k živočišným druhům s extrémně vysokou rodičovskou investicí, musí navíc muži ženám, které se snaží získat pro dlouhodobé partnerství, signalizovat nikoli pouze to, že mají přístup ke zdrojům, ale i ochotu se o ně podělit. Dokazují tím, že v budoucnu budou ochotni investovat čas, city, peníze a energii do partnerky a do jejích potomků.

Přitažlivost muže Předstírání oddanosti a lásky k dětem obecně zvyšuje mužskou atraktivitu. Přirozený výběr proto zvýhodňuje muže, kteří dovedou předstírat svou vytrvalou oddanost. Ze stejného důvodu je rovněž výhodné, když muži projevují (předstírají) i lásku k dětem.

Vzhled muže je rozhodující při krátkodobých vztazích. Pokud žena nehledá dlouhodobé partnerství, tedy muže, který bude v budoucnu investovat své zdroje do ní a do jejích potomků, vzhled muže je důležitějším faktorem výběru. V této souvislosti se pak stávají nejvýznamnějšími ty vzhledové charakteristiky muže, které souvisejí s testosteronovými ukazateli a s ukazateli dobré imunity. Mezi tyto indikátory patří především tělesná symetrie (která souvisí i s dobrou fertilitou a s nepřítomností genetických

anomálií), muskulatura, WHR (waist-hip ratio, tedy poměr pasu a boků) kolem 0,9. Kromě těchto ukazatelů jsou testosteronově závislé i hustší a tmavší vousy, výška postavy, její „trojúhelníkový“ tvar. Navíc je na testosteronu zjevně, alespoň částečně, dependentní i sociální dominance.

V konečné fázi rozhoduje chování mužů. Ženy jsou u mužů citlivé i na kreativní vlastnosti, jako je tomu například u hudebníků, vědců či politických vůdců. Soutěživost mužů v boji o reprodukční přístup k ženám se může podle psychologů projevit v různých formách a preference žen jsou v této oblasti naštěstí různé. Zatímco pro některé budou sexuálně atraktivní skutečně pouze kulturisté, jiné preferují například romantické básníky.

Deset neverbálních komunikačních kroků k důvěrnosti Studijní práce identifikovaly deset stupňů vedoucích od prvních pokusů o sblížení až k pohlavnímu spojení: 1. prohlížení těla 2. sledování očí 3. ruka se dotýká ruky 4. ruka se dotýká ramene 5. paže objímá pas 6. ústa se dotýkají úst 7. ruka hladí hlavu 8. ruka laská tělo 9. ústa laskají tělo 10. ruka hladí genitál

Jak ženy vábí muže? Ženy mají širší repertoár vábicích neverbálních milostných signálů než muži. Mezi nejčastější neverbální signály vábení žen, které jsou považovány za nejpřitažlivější, můžeme zařadit například:

• vlající vlasy – prudké otočení hlavou na jednu stranu přehodí vlasy přes rameno nebo je odhodí do obličeje • pootevřené rty – kosmetika nebo sliny použité pro navlhčení rtů zvyšují intenzitu výzvy • pohled po očku – pohlédnout na muže částečně přivřenými víčky, odvrátit pohled sklopením očí v okamžiku, kdy si muž pohledu povšiml, a opětovné vrácení se pohledem • hra s předmětem válcového tvaru, např. tužkou, cigaretou apod., je muži v kontextu dešifrována jako zájem • odhalení zápěstí – pomalé odhalení zápěstí a vystavení dlaně pohledu muže, např. při čechrání vlasů • úprava vlasů s následným pohozením hlavou zdůrazní ňadra a podpaží s vysoce erotickým významem • rozkročené nohy stojící či sedící ženy jsou často dešifrovány jako sexuální výzva • opakované přehazování nohy přes nohu je též signálem přitažlivosti

psychologie

Čím vábí muž ženu?

Mezi mužské neverbální signály, které ženy hodnotí jako přitažlivé, patří všeobecně sebevědomé vystupování a gesta prozrazující sebejistotu. Za sexuálně přitažlivá bývají někdy považována gesta jemně upozorňující na oblast genitálů, např. kovbojský postoj, kdy jsou jeden nebo oba palce zaháknuté za opasek s prsty směřujícími dolů tak, že rámují slabiny. Dále např. lehké hlazení vnější plochy stehen či široký posed na židli.

Laura Janáčková Foto: Profimedia

FLORENCE 3/2010 41

akce události

1. pražské mezioborové onkologické kolokvium Ve dnech 28.–29. ledna pořádala Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze (OnK ) ve spolupráci s dalšími pražskými lékařskými fakultami, MZ ČR, MŠMT ČR a Evropskou onkologickou společností (ESMO) 1. pražské mezioborové onkologické kolokvium.

Jak uvedli zástupci pořadatele, prof.

MUDr. L. Petruželka, CSc., přednosta OnK, a doc. MUDr. P. Tesařová, CSc., ze stejného pracoviště, důvodem pro zorganizování další konference s onkologickou tematikou byla snaha zlepšit vzájemnou koordinaci jednotlivých medicínských disciplín, které o onkologické pacienty pečují, a na jejím základě pak sjednotit i vzájemný pohled na vedení a cíl terapie. „Výměna názorů a informací mezi jednotlivými odborníky probíhá nyní většinou na lokální úrovni v rámci multidisciplinárních onkologických týmů,“ připomínají uvedení organizátoři. „Naše nová konference by měla přenést tuto diskusi na celonárodní úroveň, což by mohlo znamenat větší odbornou standardizaci mezioborové spolupráce v onkologické léčbě v ČR. Dalším úkolem kolokvia je zapojit do této diskuse i zahraniční odborníky, zvláště z evropského regionu, kteří by zasadili naše úsilí do evropského a eventuálně světového kontextu. Proto jsme se úspěšně ucházeli o podporu ESMO, kterou jsme jako jediná onkologická konference v ČR také dostali.“ Akce se zúčastnili vědci z Bruselu, Budapešti, Vídně, Bratislavy, Ženevy i USA.

Sekce onkologických sester

42 FLORENCE 3/2010

Druhý den konference patřil sekci onkologických sester, jejichž práce patří mezi základní podmínky jakékoli úspěšné léčby. To v úvodním vystoupení uvedla i doc. Tesařová, která ocenila vysokou odbornost programu, který si sestry a radiologické asistentky z FN Motol, FN na Bulovce, IKEM, ÚVN Praha aj. pro konferenci připravily. Poznamenala také, že by organizátoři celé akce rádi založili tradici pražského lednového setkání všech, kteří o onkologické nemocné pečují.

Jako první pak vystoupila Mgr. D. Boháčková, projektová manažerka Aliance žen s rakovinou prsu, o. p. s., zastupující desítky organizací onkologických pacientek v ČR. Cílem aliance je vytvořit informační a edukační centrum pro veřejnost, onkologicky nemocné a jejich organizace, poskytovat

jim metodickou pomoc, koordinovat projekty a kampaně ve prospěch prevence a léčby Ca prsu, sjednotit snahy pacientských organizací i jednotlivců o prosazování práv a rovných podmínek k léčení a rekonvalescenci žen s touto diagnózou a zastupovat české onkologické pacientky v mezinárodních strukturách (více na www.breastcancer.cz, www.mamo.cz.).

Bc. B. Suchá poté přítomné seznámila s tématem rakoviny prsu z pohledu chirurgické sestry – na jejím pracovišti ve FN v Motole ročně provedou na 60 totálních mastektomií. Po stručném shrnutí typů Ca prsu, rizikových faktorů, příznaků, vyšetření a typů výkonů připojila několik zajímavých kazuistik.

Poté se věnovala pooperační péči a připomněla mj. několik důležitých zásad, mezi něž patří: podložit horní končetinu (HK) na operované straně, na této HK neměřit krevní tlak, kontrolovat fyziologické funkce, i. v. kanylu, obvaz, drenáž, funkčnost bandáže, prokrvení, citlivost a hybnost HK, podat infúzní roztoky, monitorovat bolest a podat analgetika, kontrolovat mikci, zvládnout pooperační nauzeu, zajistit pooperační rehabilitaci HK a ramene na operované straně aj. Velmi důležitá je edukace pacientky (péče o ránu, včasná rehabilitace, dostatečný spánek, pitný režim, správná výživa, ochrana kůže, doporučený pohybový režim, nabídka epitéz, kontaktů na pacientské organizace atd.).

Velké komplikaci po mastektomii – lymfedému – se věnovala J. Rabová.

Připomněla, že lymfedém (mízní otok) je projevem závažné poruchy cirkulace lymfy, který postihuje horní i dolní končetiny, ale také genitálie, hrudník či obličej. Uvedla základní typy lymfedému, stadia, diagnostiku a léčbu včetně chirurgické (debulking, liposukce), když konzervativní terapie nestačí. Hovořila o významu prevence této komplikace – včasné diagnostiky a léčby. Svůj výklad doplnila řadou velmi zajímavých kazuistik – lymfedémů končetin a břicha u žen i mužů různého věku.

Předsudky v oblasti stomií, to bylo téma, s nímž vystoupila stomická sestra Bc. I. Otradovcová. Uvedla mimo

jiné, že ačkoli je v obecném povědomí, že stomiky jsou pouze staří lidé, ve skutečnosti se jimi stávají i lidé mladí, a to často po úrazech a poraněních, např. polytraumatech, po nespecifických střevních zánětech či kolorektálním karcinomu (KRCA) aj. Mezi psychologické či sociální problémy stomiků patří zejména stálý pocit zápachu stolice, nevyrovnání se se zvukovými projevy střevní peristaltiky, ostych ukázat blízkým stomický sáček, obavy z narušení intimního života, erektilní dysfunkce, strach z návratu do práce apod.

Radiologické asistentky H. Králová a Z. Čechová, DiS., se poté věnovaly novým trendům v radioterapii, konkrétně IGRT – obrazem řízené radioterapii.

Přítomné uvítaly i hosta ze Slovenska – doc. PhDr. A. Hanzlíkovou, Ph.D., která hovořila o nezastupitelné úloze ošetřovatelství v hospicové péči.

O kolorektálním karcinomu a jeho léčbě referovaly M. Spilková a M. Jindráková, sestry z JIP transplantační chirurgie IKEM. Připomněly, že jde o nejčastější zhoubný nádor u evropských mužů (u žen je na 2. místě), s maximálním výskytem ve věku 65–75 let, uvedly rizikové faktory (genetické dispozice, nezhoubná onemocnění kolorekta, faktory zevního prostředí aj.), lokalizaci, klinické a celkové příznaky, diagnostiku a léčbu. Tou je resekce postiženého orgánu a lymfatických uzlin, založení dočasné nebo trvalé kolostomie, radioterapie a chemoterapie. Mezi důležité úkoly sestry patří i psychická příprava pacienta na operaci a pooperační vývoj. Přednášející zdůraznily roli prevence KRCA – vhodnou stravu, dostatek pohybu, včasnou diagnostiku, význam screeningu u lidí nad 50 let, u rizikových osob od 40 let.

Radiologická asistentka P. Karásková si pro konferenci připravila zajímavé téma hypertermie, tedy zahřívání tkání na teploty 41–45 °C a jeho vlivu na zhoubné nádory. Hypertermie, jejímž prostřednictvím jsou poškozovány nebo ničeny rakovinné buňky a jež zvyšuje úspěšnost radioterapie, bývá aplikována jednou až dvakrát týdně 1–2 hodiny po radioterapii, aplikace trvá zpravidla 60 minut. K hypertermii

jsou indikovány povrchové nádory do hloubky 4 centimetrů (nejčastěji v oblasti ORL), lokálně recidivující Ca prsu, melanom aj.

V programu sesterské sekce se dále vystřídala témata vlivu duchovní péče na kvalitu života pacienta, adaptace sestry na onkologickém pracovišti, asistence sestry při brachyterapii, péče domácího hospice Cesta domů, transplantace kmenových buněk krvetvorby.

Z. Pešková z Ústavu radiační onkologie FN Na Bulovce referovala o kva-

litě života s tumorózním defektem, a to v zajímavé kazuistice pacienta s dg C44.8 (jiný nezhoubný novotvar kůže, léze přesahující kůži), hospitalizovaného ve FNB od 11. 9. do 23. 10. 2008. Pacient, nezaměstnaný, depresivní, zpočátku bez motivace, s chybějící částí obličeje – silně povleklým a zapáchajícím defektem zasahujícím i pravé oko, byl přijat k pokusu o zevní radioterapii kalvy. Během hospitalizace se podařilo defekt z velké části zbavit krust a povlaků, pro psychiku pacienta pak bylo významné, že se v nemocnici setkal s pé-

čí, na kterou nebyl zvyklý, se zdravotníky, kterým se mohl s čímkoli svěřit, a že s pomocí sociální pracovnice znovunavázal zpřetrhané kontakty s rodinou; po propuštění z FNB byl umístěn do hospice nedaleko jejího bydliště.

V programu sesterské části kolokvia zaujala také kazuistika Bc. K. Moravcové Mukozitida dutiny ústní po transplantaci z pohledu sestry, kterou Florence přinese v některém z nejbližších čísel.

akce události

ew

Urgentní medicína – víme, co to je?

zaznamenali jsme

Tuto provokativní otázku položila na stůl konference, která měla podtitul Současná praxe urgentní medicíny v ČR. Konala se 29. ledna v Nemocnici Na Homolce a pořádal ji Ing. Jiří Neumann, majitel internetového portálu www.sestra.in, ve spolupráci s oddělením urgentního příjmu FN v Motole a s Ústavem teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK. Účastníky konference, kteří do posledního místa zaplnili rozlehlý sál, uvítala přednostka ÚTPO Mgr. Eva Marková. První kongresovou otázku vznesl prim. MUDr. Jiří Zika z oddělení urgentního příjmu FN v Motole. Vymezil tím mantinely jednání, kterého se vedle lékařů účastnili i nelékaři – záchranáři a sestry.

Urgentní medicínu označil J. Zika jako obor především velmi mladý. Formální začátky její organizace a vzdělávání byly ve světě položeny cca v r. 1952 ve Velké Británii. V USA byla urgentní medicína uznána jako specializace až v roce 1979. U nás byl tento obor zařazen mezi ostatní medicínské obory teprve před deseti lety.

Jaká je realita po těchto deseti letech? Stále se vedou diskuse, kdo má mít v předmedicínské péči hlavní slovo: lékař, nebo nelékař? Stále se hledá, diskutuje, předělává. Jako každý

mladý obor čeká i urgentní medicínu mnoho práce a úkolů. Tím nejdůležitějším je podle přednášejícího stanovení cílů, náplně práce sledující kvalifikaci u zdravotníků nelékařů atd.

Přednášející dále uvedl náplň oboru (řeší akutní a zdraví a život ohrožující stavy ze všech medicínských oborů) a její specifika.

Na úvodní přednášku o stavu oboru navázaly další, vycházející už z konkrétních zkušeností. O nedostatcích v organizaci záchranné služby hovořil například MUDr. Ondřej Franěk, vedoucí lékař dispečinku ZS Praha. Konkrétně v přednášce Spolupráce záchranné služby s kontaktním místem v nemocnici – urgentním příjmem popsal nedostatky v komunikaci s nemocnicemi (stále ještě se klade otázka „kam s ním?“) a bariéry při orientaci v areálech nemocnic. Záchranka tyto informace nemá.

Přednostka ÚTPO Mgr. Eva Marková.

Čekání na zaregistrování

Jeho přáním i přáním všech záchranářů je, aby v areálu nemocnice bylo jedno nebo dvě příjmová místa, centrální příjem (emergency). Také představa, jak by takové pracoviště mělo ideálně vypadat, byla zcela konkrétní.

V odborné přednášce o úloze urgentního příjmu v současném systému zdravotní péče hovořil podrobněji J. Zika. Jeho názory vycházejí z osobních zkušeností se systémy v rozvinutých zemích. V neevropských vyspělých zemích prochází urgentním příjmem každý pacient, který není objednán, v Evropě je situace různá – není jednotná. Podobně jako jeho předřečník zdůraznil pozitiva urgentního příjmu.

Během dne se hovořilo úloze nelékařů v systému záchranné služby, o komunikaci s agresivním pacientem a o dalších konkrétních tématech.

Text a fota jš

FLORENCE 3/2010 43

akce události

Kdo má léčit ránu?

Jestli může být úspěch nějaké léčby maximálně závislý na spolupráci odborníků v týmu, pak je to bezpochyby léčba ran a kožních defektů. Plnohodnotnými členy takového zdravotnického týmu jsou nejen lékaři odpovídajících specializací, ale i zdravotní sestry, psychologové, sestry specialistky na hojení ran, rehabilitační pracovníci, fyzioterapeuti a další odborníci.

Výzkumy mezi zdravotníky ukazují, že léčba ran a kožních defektů u nás ne vždy odpovídá daným možnostem – nejnovějším poznatkům o léčbě a technickým možnostem. Důvodů je více – počínaje nedoceněním problémů pacientů a náročným managementem, konče obavami z finanční náročnosti takové léčby či podceněním erudice sester. Často zadrhává spolupráce právě v týmu, nejsou zcela vyjasněné kompetence, neví se, kdo má u konkrétní diagnózy hlavní slovo.

Událostí, která by měla přispět k vytváření funkčních týmů při hojení ran a která by zpostředkovala výměnu zkušeností a nejnovějších poznatků, se letos stal VIII. celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů, uskutečněný 28.–29. ledna v Pardubicích. Uspořádala ho Česká společnost pro léčbu rány společně s Univerzitou Pardubice Fakultou zdravotnických studií ve spolupráci s Pardubickou krajskou nemocnicí, a. s.

Do Pardubic se sjelo na tisíc odborníků, specialistů zastupujících celé spektrum medicíny i ošetřovatelství, lékařů i nelékařů. Tomu odpovídal i obsah jednotlivých sdělení. Některé přednášky mapovaly obecnou problematiku platící ve všech oborech, které se starají o rány a defekty (např. bolest, novinky v materiálech a krytí ran, management léčby rány), jiné byly vysoce specializované (např. specifika raných komplikací v ortopedii, péče o jizvy u popálených pacientů, sreening a terapie syndromu diabetické nohy). Mimo českých a slovenských specialistů svá sdělení přednesli i špičkoví odborníci z Kanady, Německa, Nizozemska, Itálie a Chorvatska.

Otázka pro sestru a lékaře

44 FLORENCE 3/2010

Položily jsme dvěma účastníkům kongresu, členu předsednictva výboru ČSLR prim. MUDr. Ivo Burešovi a sestře specialistce pro hojení ran Mgr. Matkétě Koutné, otázku: V čem vidíte hlavní problém mezioborové spolupráce při hojení ran?

Prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické krajské nemocnice, a. s.: Problém mezioborové spolupráce nevidím, pokud se setkám s lidmi, kterým jde o to, jak pacientovi při léčbě ran různé etiologie pomoci. Jsou to odborníci z nejrůznějších oborů, kteří jsou z praxe a kteří si jsou přitom dobře vědomi, že jedinec neumí a nemůže vše.

Problém ale může nastat mimo praxi – například mezi vedeními odborných společností. Ta si hájí tzv. své kompetence. Jejich členové tím ale bohužel dokazují, že jim o pacienty příliš nejde. Ale oč jim tedy jde? Jsou to často projevy narcismu a ješitnosti. Získaná odbornost není totiž zárukou, že odborník bude léčit – třeba konkrétně chronické rány – tak jak bych mohl. A už vůbec ne tehdy, pokud je rána pro daného lékaře jen okrajovou záležitostí, pokud ji léčí stále stejným způsobem, jak se to učil na fakultě před desítkami let. I když poznatky jsou již někde jinde.

Ale pro zdravotní pojišťovny je to odborník! Zdravotní pojišťovny jsou druhý hráč, ovšem svým významem ten největší, který často rozšíření kompentencí a mezioborové spolupráci brání. Připadá mi, že svými postoji a regulačními opatřeními tlačí odborné společnosti k tomu, aby se neotvíraly vzájemné spolupráci. Ale to je jen můj názor.

A pak je tu další věc. V léčbě ran, zejména ve vedení lokální terapie, bychom se jako lékaři měli více otevřít práci sester, neměli bychom je podceňovat a občas si vyslechnout jejich názor. Umožnit jim, aby mohly vykazo-

vat své kódy, které odpovídají realitě a potřebě.

Pokud se opravdu chceme starat o pacienty s chronickou ranou, měli bychom se pro spolupráci vzájemně více oficiálně otevřít. Dbát hlavně na kvalitu a úroveň zdravotní péče ve prospěch pacienta. A pro zdravotní pojišťovny i pro stát to bude jistě i ekonomicky výhodnější.

Hlavní smysl konference Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů spočívá ve snaze, aby se mezi zdravotníky ze všech oborů šířily možnosti kvalitní péče při léčbě ran.

Abychom o sobě věděli, přejímali vzájemně dobré zkušenosti a vyvarovali se zkušeností špatných. Abychom si ukázali, kam jdou trendy při léčbě ran, popovídali si o výsledcích výzkumu a nových studií v této oblasti.

Mgr. Markéta Koutná, Ambulance pro hojení rány VFN: Podle mého názoru pro efektivní multioborovou spolupráci schází standard na ošetření a léčbu rány, který by musel být respektován všemi obory. Od pardubického kongresu očekávám přilákání zájmu nových a dalších lékařů k této problematice, seznámení odborníků mezi sebou ať osobně, nebo pomocí svých prezentací. Například vloni mi na mou dotazníkovou akci prezentovanou na kongresu odpovědělo poměrně hodně lékařů, a kupodivu i lékaři chirurgové měli velmi povzbudivé názory.

Text a fota Jarmila Škubová, šéfredaktorka Florence

KONTAKT: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34,150 00 Praha 5 tel. 257 326 178, fax 257 326 170 objednavky@galen.cz, www.galen.cz

Nabídka nakladatelství www.galen.cz

Jiří Beneš INFEKČNÍ LÉKAŘSTVÍ

Praha : Galén, 2009, 651 s. – První vydání 195x280 mm, vázané, černobíle + barevná příloha 1500 Kč, ISBN 978-80-7262-644-1

ZÁVAZNĚ OBJEDNÁVÁM „Vyplněním a podpisem této objednávky souhlasím s tím, aby Galén, spol. s r.o. (dále jen „správce“), zpracovával mé osobní údaje, které správci sdělím prostřednictvím této objednávky nebo jinak, a to za účelem řádného vyřízení mé objednávky a dále za účelem nabídky obchodu a služeb (zejména nových publikací, seminářů a konferencí). Jsem si vědom/a toho, že mé osobní údaje budou oprávněnými zaměstnanci správce uloženy a zatříděny v počítačové databázi správce a dále v nezbytném rozsahu poskytnuty zpracovatelům, konkrétně spol. Galén-Kompas, spol. s r.o., spol. Česká pošta, s.p., za účelem praktické realizace distribuce publikací či nabídky obchodu a služeb.

Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje byly správcem a zpracovateli zpracovávány po dobu pěti let ode dne jejich poskytnutí správci. Po uplynutí pěti let budou mé osobní údaje zlikvidovány, s výjimkou údajů, jejichž uchování je nezbytné pro plnění zákonných povinností správce podle zvláštních právních předpisů (zejména předpisů o účetnictví). Jsem si vědom/a toho, že před uplynutím pěti let mohu na výzvu správce prodloužit platnost tohoto souhlasu se zpracováním mých osobních údajů o dalších pět let.

Jsem si vědom/a toho, že poskytnutí mých osobních údajů správci je dobrovolné a že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, mám: 1. právo přístupu ke svým osobním údajům zpracovávaným správcem, tj. právo na podání informace o zpracování mých osobních údajů za úhradu administrativních nákladů s tím spojených, 2. právo požadovat vysvětlení a odstranění vzniklého stavu v případě, že zpracování mých osobních údajů správcem nebo zpracovatelem bude dle mého názoru v rozporu s ochranou mého soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména v případě, budou-li mé osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování; odstraněním vzniklého stavu se rozumí zejména blokování mých osobních údajů, jejich oprava, doplnění nebo likvidace, 3. právo obrátit se s podnětem na Úřad pro ochranu osobních údajů a 4. právo požadovat náhradu případné majetkové i nemajetkové újmy podle předpisů práva občanského.“

Od vydání zatím poslední větší oborové publikace uběhlo téměř 20 let a od té doby byla objevena řada nových patogenů, zlepšily se diagnostické možnosti, u mnoha nemocí se přehodnotil celý přístup k terapii. Současně se změnila i koncepce infekčního lékařství. Všechny tyto trendy monografie reflektuje.

Několikasetstránková publikace sestává z pěti hlavních oddílů. V prvním jsou krátce zopakovány základní pojmy a souvislosti z příbuzných oborů – epidemiologie, klinické mikrobiologie a infekční imunologie. Druhý oddíl je věnován antiinfekční terapii. Třetí oddíl je nejobsáhlejší. Podává charakteristiku jednotlivých mikroorganismů a nemocí, které vyvolávají. K popisu nemocí jsou připojeny i principy etiologické diagnostiky a kauzální léčby. Čtvrtý oddíl více odpovídá klinickým potřebám. Infekční nemoci jsou zde členěny podle orgánů a systémů.

Jednotlivé kapitoly se zabývají klinickou syndromologií, podmínkami vzniku nemoci ze strany makroorganismu, diferenciální diagnostikou a zásadami komplexní terapie. Pátý oddíl pojednává o infekčních nemocech ve zvláštních situacích.

Autorský kolektiv tvoří 27 předních odborníků v oblasti infekčního lékařství. Kniha naplňuje požadavky na základní sumu znalostí pro pregraduální či postgraduální studium, zároveň však obsahuje i mnoho praktických postřehů a návodů, které ocení nejen infektologové, ale i lékaři pracující v jiných oborech.

OBSAH: Předmluva · ÚVOD DO PROBLEMATIKY INFEKČNÍHO LÉKAŘSTVÍ · TERAPIE, PREVENCE A PROFYLAXE INFEKČNÍCH NEMOCÍ · INFEKCE ŘAZENÉ PODLE ETIOLOGIE · INFEKČNÍ NEMOCI ŘAZENÉ PODLE SYMPTOMŮ A ORGÁNŮ · INFEKČNÍ NEMOCI U VYBRANÝCH SKUPIN OSOB · Seznam zkratek · Rejstřík

ks INFEKČNÍ LÉKAŘSTVÍ, obj. č.: 5711 Titul/Jméno/Příjmení Specializace Adresa, PSČ

Telefon E-mail IČ, DIČ Datum

Podpis

FLORENCE 3/2010 45

Management

Voda z vodovodu na rány – ano, či ne?

Názory na výběr prostředků k lokální terapii chronických ran se často u odborníků rozcházejí. Omývání ran jako součást jejich léčby ran je naproti tomu v Německu převážně akceptováno. To uvádí sociální a zdravotní manažerka Kerstin Protz v Heilberufe č. 7/2009 v článku, z něhož podstatnou část otiskujeme.

Typickým projevem u chronické rány je biofilm, hlenovitý povlak, ve kterém jsou obsaženy jak aerobní, tak anaerobní bakterie. Mikrobiální organismy, zejména bakterie, mají tendenci se shlukovat do složitých útvarů pokrývajících tenkou vrstvou jejich tělíček rozsáhlé povrchy. Ve formě biofilmu obsahujícího milióny bakterií jsou bakterie odolnější vůči účinkům antibiotik a jiných antimikrobiálních prostředků, způsobují celou řadu problémů lidskému imunitnímu systému a jsou zdrojem spousty nemocí. Hojení rány dokáže biofilm bránit někdy i dlouhodobě.

Proplachování rány umožní mj. likvidaci tohoto „ochranného“ filmu.

Dalším žádoucím důsledkem proplachování rány je odstranění odpadních produktů procesu hojení, jako jsou zbytky buněk, části nekrotické tkáně, zbytky obvazů a jiné cizí látky. Také adekvátní posouzení rány je možné teprve po jejím očištění od těchto cizích tělísek. Proto je proplachování ran při výměně obvazů naprosto namístě.

Perfúzní roztoky k výplachům ran Perfúzní roztoky, které v moderním ošetřování ran nacházejí využití, disponují určitými vlastnostmi: jsou fyziologické, sterilní a při použití nevyvolávají žádné bolestivé reakce nebo podráždění. Aby byla zaručena dob-

46 FLORENCE 3/2010

rá pozorovatelnost rány, musí být roztok bezbarvý. Roztoky musí být možné ohřívat, aniž by tyto vlastnosti ztratily.

Neměly by také obsahovat žádné komponenty, které by mohlo tělo vstřebat.

Takové požadavky splňuje například Ringerův roztok a fyziologický roztok kuchyňské soli (NaCl 0,9 %). Na rozdíl od posledně jmenovaného obsahuje Ringerův roztok dva další elektrolyty – kalium a kalcium. Perfúzní roztok obou zmíněných elektrolytů vyrovnává ztrátu elektrolytů v ráně, která vzniká jejím vyplavováním.

Ringerův roztok má být nasazován přednostně při nadprůměrně často prováděném vyplachování. Některé perfúzní roztoky jsou doplňkově obohaceny o účinné látky. Sem patří například roztok polyhexanid nebo Serasept, příp. Octenisept – roztok, Prontosan, Lavasorb a Lavanid.

Mnohé z tradičně užívaných perfúzních roztoků však už dnes zastarávají. Etanol způsobuje například bolest, peroxid vodíku a destilovaná voda jsou nepřiměřeně agresivní.

Roztok Ethacridinlactat vede ke zbarvení, které ztěžuje posouzení rány a roztok Glucosel bývá vstřebáván do těla.

Používání perfúzních roztoků Před použitím by měly být roztoky vždy lehce ohřáté, aby průběh vyplachování byl pokud možno nebolestivý.

Dále by se mělo zabránit nadměrnému ochlazení rány. Mitóza (dělení buněk) začíná až při 28 stupních Celsia, a proto si tento aspekt zaslouží zvláště velkou pozornost. Ohřát roztok na teplotu blížící se teplotě lidského těla je možné v teplé lázni, v kojenecké termolahvičce nebo ohřívacím boxu. Menší obsahy mohou být také ohřáty v kapse kalhot nebo pod tekoucí teplou vodou. Ohřev mikrovlnnou troubou se nedoporučuje, neboť tento přístroj nedovoluje nastavit ohřátí na danou teplotu. Pozor! Je tu dokonce nebezpečí popálenin.

Při hlubších ranách je možné použít jednorázový proplachovací katetr nebo kanylu. Jestliže se jedná jen o povrchovou ránu, může být tekutina aplikována přímo z lahvičky nebo pomocí injekční stříkačky.

Při proplachování ran platí hlavní zásady: • Použité množství by nemělo být větší než potřebné.

• Aby se vyloučilo nebezpečí traumatizace tkáně, neomýváme ránu kapalinou pod nepřiměřeným tlakem.

• Je třeba zajistit dostatečnou možnost odtoku kapaliny.

Nekonzervované roztoky je třeba kvůli možné kontaminaci likvidovat.

Antiseptika do ran Mikroorganismy v ráně jsou potírány antiseptiky. Tyto chemické substance, které jsou lokálně aplikované, zárodky zničí nebo alespoň zabrání jejich rozšíření. Antiseptika mohou působit jako bakteriocidní, bakteriostatické, fungicidní a fungiostatické. Při předpokládané nebo již diagnostikované infekci rány jsou na řadě lokální antiseptika, dodatečně pak je třeba zajistit systematičtější terapii antibiotiky.

Požadované vlastnosti těchto antibiotik jsou: aby nebyla vstřebatelná, aby nevytvářela rezistenci, netoxická vůči buňkám, nebránící uzdravování rány, bez vyvolávání kožní reakce (kontaktní alergie). K tomu musí být bezbarvé, bezbolestné, volně aplikovatelné, zasahující široké spektrum zárodečných kmenů, se schopností dlouhodobého účinku.

Vhodné prostředky existují také na bázi octenidinu (0,1 % ig v kombinaci s Phenoxyethanolem, jako Octenisept) nebo polyhexanidu, například Serasept – roztoky, případně připravené podle receptů v lékárnách.

Antiseptikum Octenisept má zvlášť rychlý nástup působení (od jedné do dvou minut). Prostředky na bázi polyhexanidu vyžadují deset až patnáct minut, až k deaktivaci zárodků. Polyhexanid platí v současnosti za jedinečné antiseptikum podporující hojení ran. Pro nasazení antiseptik do rány platí táž kritéria jako výše uvedená pro proplachování ran roztoky.

Sprchování ran vodou z vodovodu Sprchování ran tekoucí vodou je kontroverzní a velmi diskutované. V Německu má voda z kohoutků kvalitu vody pitné. Podle schválených norem ovšem může tato pitná voda obsahovat až 100 zárodků na ml, a tak samozřejmě není sterilní. Ventily, hadice, směšovací komory a další části sprchy jsou dalším rezervoárem vodních zárodků, zvláště legionely a pseudomonád. Pravidelné výměny těchto zařízení sníží výskyt těchto mikroorganismů jen na krátký čas. K tomu také tryskající voda může při výstupu rozstřikovačem sprchy na podklad rány a do jejího okolí transportovat mikroorganismy pod tlakem. V jedné studii ke zjištění nozokomiálních Pseudomonas aeruginosa kolonizací a infekcí u pacientů intenzivní péče se také dokládá, že může být vztah mezi mikroorganismy zanesenými kontaminova-

nou vodou a pozitivním testem na trachealsekret.

V trachealsekretu každého druhého uměle rozdýchávaného pacienta byl identifikován klon mikroorganismů, který byl shodný s původcem nákazy v použité tekoucí vodě. Tyto poznatky přibližují závěr, že prostřednictvím rukou medicínského personálu a jeho oblečení a sprchové vody jsou zárodky transportovány od umyvadla k umyvadlu, až nakonec dospějí znovu k pacientovi. Možnosti mikrobiální zátěže se skrývají ve výlevkách, odpadech a dalších toaletních zařízeních.

Proto se v doporučeních Institutu Roberta Kocha k prevenci infekcí konstatuje: „K proplachování ran smí být využívány jen sterilní roztoky. Voda z vodovodu obsahuje mikrobiální zárodky.“ Také evropský lékopis a expertní standardy péče o osoby s chronickými ranami vyžadují sterilitu roztoků k vymývání ran.

Koupání pacientů s ranami by tudíž nemělo být praktikováno. Mikrobiální zárodky, hnis a exsudát z rány v uzavřené nádobě, jakou je vana, neodtékají, ale dostávají se znovu k ráně a přispívají k množení zárodků v ní.

Množení zárodků také nezabrání aplikace homeopatického množství antiseptik. Infikování rány nesterilní vodovodní tekutinou je možné předejít použitím speciálního sterilního sprchového filtru. Takové sprchy, ale i vany, se musí před takovým sprchováním a po něm vždy dezinfikovat.

V současnosti nejsou v Německu tyto filtry zdravotními pojišťovnami hrazeny.

Management

Přeložil jš

(Heilberufe 7/2009, Leitungswasser – ja oder nein? Kerstin Protz, Managerin im Sozial- und Gesundheitswesen, Wundexpertin ICW e.V. Hamburg)

9. konference Inco Fora na téma

Inkontinence a životní cyklus muže a ženy Koná se 23. dubna 2010 v Paláci Charitas v Praze.

Konferenci pořádá Inco Forum ve spolupráci s Urogynekologickou společností ČR, Českou asociací sester a profesní organizací fyzioterapeutů UNIFY ČR Na konferenci vystoupí mj. prof. Hanuš, doc. Bojar, doc. Feyereisl, doc. Zachoval, prof. Topinková, dr. Šmatlák, a další.

Přihlásit se můžete na adrese www.incoforum.cz.

personální inzerce zdravotní sestra Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze přijme: zdravotní sestru – asistenta (SZŠ) na oddělení ARO, možnost odborného růstu. Plný pracovní úvazek, možnost i na částečný. Nástup dle dohody. Nabízíme příjemné pracovní prostředí, levné stravování v objektu, pro mimopražské možnost ubytování. Požadavek: SZŠ, výpis z rejstříku trestů.

Kontakt: hlavní sestra nemocnice, Bc. Leitermannová Blanka, tel. 257197160, e-mail: leitermannova@nmskb.cz.

zdravotní sestra Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze přijme: zdravotní sestru do kartotéky s praxí na Endoskopii, jednosměnný pracovní režim na plný pracovní úvazek, možnost po mateřské dovolené. Nástup dle dohody. Nabízíme příjemné pracovní prostředí, levné stravování v objektu. Požadavek: SZŠ, VOŠ, výpis z rejstříku trestů.

Kontakt: hlavní sestra nemocnice, Bc. Leitermannová Blanka, tel. 257197160, e-mail: leitermannova@nmskb.cz

zdravotní sestra Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika, Jihlavská 20, 625 00 Brno, přijme: všeobecné sestry do směnného provozu na standardní lůžkové oddělení, oddělení JIP a transplantační jednotku. Požadavky: odborná způsobilost v oboru všeobecná sestra podle zákona č. 96/2004 Sb., VOŠ, VŠ, PSS v onkologii nebo PSS ARIP vítáno, není však podmínkou. Nabízíme: vysoce specializovanou práci v příjemném mladém kolektivu, osobní ohodnocení v souladu s právními předpisy, finanční zvýhodnění za práci na JIP, proplacení všech přesčasových hodin, odborové příspěvky.

Zaměstnanecké výhody – penzijní připojištění, příspěvek na dovolenou zaměstnanců a jejich dětí, finanční příspěvek na stravování, ubytování v areálu FN Brno, bezúročné půjčky na bytové účely, kulturní akce. Finančně podporujeme celoživotní vzdělávání a osobní růst zaměstnance. Nástup: možný ihned nebo dohodou.

Kontaktní osoba: vrchní sestra IHOK Zuzana Danišová, tel.: 532 233 645, e-mail: zdanisova@fnbrno.cz FLORENCE 3/2010 47

odborný test

Víte víc?

Malý test odborných znalostí s dárkem Odpovědi můžete posílat e-mailem na adresu jarmila.skubova@ambitmedia.cz anebo písemně na adresu vydavatelství: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5. V každém kole vylosujeme z autorů správných odpovědí jednoho, kterému zašleme volnou poukázku v hodnotě 1190 Kč na roční e-learningový program společnosti INES International Ltd., zahrnující 14 kursů dle vlastního výběru.

Nespecifické střevní záněty 1. Možné příčiny nespecifických střevních zánětů: a) infekční, genetické b) genetické, snad virové či bakteriální, imunologické c) imunologické 2. a) b) c)

Délka tlustého střeva je cca: 1,5 m 2m 1m

3. a) b) c)

Crohnova nemoc se objevuje více: u žen u mužů nezávisle na pohlaví

4. a) b) c)

Tenezmy jsou: bolestivá nucení na stolici bolesti břicha časté stolice

9. a) b) c)

Budesonid je: imunomodulans biologická léčba cílený kortikoid

10. Infliximab, adalimumab je: a) imunomodulans b) biologická léčba c) kortikoid 11. Pouchtida je: a) zánět vaku b) zánět tlustého střeva c) zánět tenkého střeva

5. Diagnostický a zároveň i terapeutický výkon je: a) kolonoskopie b) CT kolografie c) kolonoskopie i CT kolografie 6. a) b) c)

8. CRP, KO, FW, ELFo bílkovin v laboratorním vyšetření zjišťují: a) celkovou závažnost onemocnění b) aktivitu zánětu c) četnost stolic

Příprava na kolonoskopii je: bezezbytková dieta + projímadlo jen projímadlo bezezbytková dieta

7. Fistulografie je: a) vyšetření fistulí fyzikální metodou b) zobrazení průběhu fistulí kontrastní látkou na RTG c) vyšetření fistulí ultrazvukem

Volnou poukázku na roční e-learningový kurs v hodnotě 1190 Kč získala Dana Hejduková z Holyně.

12. CT kolonografie vyžaduje: a) vyšetření nalačno b) vyšetření po vyprázdnění Fortransem c) možno bez přípravy 13. Erytema nodosum je: a) oční komplikace Crohnovy choroby b) kožní komplikace Crohnovy choroby c) kloubní komplikace ulcerózní kolitidy 14. Ileokolitida je postižení v oblasti: a) distální třetiny ilea nebo bez postižení přilehlé části céka b) terminálního ilea a jakékoliv části tlustého střeva mezi vzestupným tračníkem a rektem c) enteritida a jakákoliv lokalizace CN na trávicí trubici proximálně od terminálního ilea

Správné odpovědi z minulého čísla: 1a, 2c, 3c, 4a, 5a, 6b, 7b

15. Období remise znamená: a) fáze zmírnění až vymizení příznaků b) období akutních potíží c) nelze určit stadium nemoci 16. Kolostomie a ileostomie jsou: a) tzv. výživné stomie b) tzv. derivační stomie c) nelze zařadit 17. Mezi nejčastější komplikace stomie patří: a) parastomální kýla b) prolaps c) stenóza 18. Proktitida je: a) zánět tlustého střeva b) postižení rekta do 15 cm od svěračů při ulcerózní kolitidě c) zánět tenkého střeva při m. Crohn 19. Enterorrhagie je: a) odchod čerstvé krve z konečníku b) odchod natrávené krve z konečníku c) jakékoli krvácení z konečníku 20. Dlouhodobé užívání kortikoidů způsobuje: a) změnu tělesné hmotnosti a měsícovitý obličej b) zácpu

Přijímáme odpovědi, které do redakce přijdou do 19. října 2009

Studijní materiál, kterým lze doplnit vědomosti, jež vám pomohou bezchybně zvládnout výše uvedený test, je možné získat v rámci absolvování e-learningového kursu

nespecifické střevní záněty společnosti INES International Ltd. v internetové učebně www.ucebna.net.

48 FLORENCE 3/2010

Kurs je zařazen do systému celoživotního vzdělávání v souladu s vyhláškou č. 321/2008 Sb. a ohodnocen jedním kreditním bodem.

Méně traumatu. Méně bolesti.TM

Technologie Safetac® je patentovaná adhezívní technologie měkkého silikonu. Krytí s technologií Safetac jsou atraumatická nejen při nošení, ale i během převazu. Hlavní výhodou těchto krytí je minimalizace traumatu rány, okolní kůže a bolesti pacienta.

Máte-li zájem dozvědět se více o výhodách technologie Safetac, navštivte www.molnlycke.com.

Krytí s technologií Safetac

Mepilex®

Mepilex® Border

Mepitel® One

Mepilex® Border Lite

Mepitel®

Mepilex® Ag

Mepilex® Lite

Mepilex® Heel

Mepilex® Transfer

Mepilex® Border Sacrum

Symbol a slovní označení jsou registrované obchodní značky společnosti Mölnlycke Health Care Mölnlycke Health Care s.r.o. Hájkova 22, 130 00 Praha 3, tel.: 221 890 517, fax: 224 817 582, www.molnlycke.com