FLORENCE_FULL_3_2012 by Care Comm s.r.o.

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3

s. 4

s. 28

s. 34

Téma: Co získají členové ČAS?

Praxe: Transport vzorků do laboratoře

Kongresový list: Pardubice: Quo vadis hojení ran?

Odborné téma: Výživa pacientů

Vychází pod patronací České asociace sester březen 2012, ročník VIII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

48 FLORENCE 3/2012

Můj příspěvek k Roku seniorů Když přemýšlím nad tím, co se za celý můj život nejvíc změnilo, pak docházím k závěru, že je to stárnutí populace. Přibývání staříků a stařenek. Pamatuju ještě svého pradědu, který umřel v 83 letech a celá rodina jeho věk považovala za naprostý zázrak. Dnes je to spíš běžné. Odborníci říkají, že život člověka je determinován 120 lety. Někteří optimisté se dokonce domnívají, že naši vnuci budou nesmrtelní, protože medicína bude schopná vyléčit všechny nemoci a nahradit všechny orgány. Hurá, já tomu věřím! Ale jak žít tento nadstavbový život? To je otázka. Je to otázka už pro dnešní sestry, které profese vede osudově na obě strany lůžka. A lidé na obou těchto stranách opravdu stárnou. Je to zkušenost úplně nová a vyrovnáváme se s ní nejen u nás. Letošní rok byl mezinárodně vyhlášen Rokem seniorů (u nás začal v říjnu loňského roku a potrvá ještě celý letošní rok), tak třeba něco napoví. V náročném povolání, jako je ošetřovatelství, je kondice a zdraví sestry denně atakováno zvedáním, přemisťo-

váním a polohováním pacientů, manipulací s těžkými předměty, v psychické rovině střetáváním se se skutečnými problémy jiných lidí, kontaktem s chemikáliemi a infekcemi. Není výjimkou, že i relativně mladá sestra se cítí opotřebovaná a vyhořelá. Její pochopitelnou snahou je v jistém věku se přesunout na méně exponovaná místa a rozumný zaměstnavatel jí to umožní. Na stárnutí populace reagují také politici a prodlužují věk odchodu do důchodu. Už dnešní mladé sestry budou, vydrží-li, sestrami šedesátnicemi a míst s menší zátěží, například v administrativě, určitě nebude na rozdávání. Nastal tedy čas klást si otázky, jak rozložit síly, aby vydržely. Je mnoho věcí, které nás rozrušují. Nic ale není důležitějšího než vlastní zdraví. Proto se nenechme vykolejit malichernostmi. Klidný stav mysli našemu zdravotnímu stavu přináší užitek. Vracejme se k němu vědomě a stále. Negativní emoce (je to vědecký fakt) mají nespravedlivě delší výdrž než kladné, přicházejí velmi ochotně a nevolány

Editorial

a pocity, jako je zášť, utrpěná křivda, antipatie, závist škodí jejich nositeli víc a zákeřněji než mnohá bakterie. Po mnoha létech bezplatného zdravotnictví jsme se naučili brát právo na zdraví jako samozřejmost. Ale teď doba her a malin nezralých skončila. Přišel čas, kdy je každý náš zub přepočitatelný na peníze a každé kilo navíc nás znevýhodní na trhu práce. Necháme-li všechno při tom, že se nám nechce hýbat, pracovat na sobě, správně se stravovat apod. (znáte to líp než já), a řekneme si, že jsme mladí a je čas, udržení a náprava náprava zdraví se nám prodraží. Možná pak i statisticky přispějeme k tomu, že nám osmdesátník opět bude připadat jako zázrak přírody a slovo důchod pomalu vymizí z českého slovníku. Klidný stav mysli, radost ze vztahů s lidmi, vůli k realizaci zdravého způsobu života a práci na sobě všem současným i budoucím seniorům v Roce seniorů přeje Jarmila Škubová

Jarmila Škubová

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

Nelékaři se přiblížili komoře Dne 8. února se sešel na pravidelné schůzce přípravný výbor komory zdravotnických nelékařských pracovníků, zástupců profesních organizací nelékařů. Jednalo se o mnohém, mj. organizační struktuře komory složené ze skupin, pracovně nazývaných podkomory. Byl předložen návrh, po jehož projednání došlo ke shodě na šesti až sedmi podkomorách rozčleněných podle povolání, která budou zastřešovat. Například první podkomora by měla zastřešovat všeobecné sestry, porodní asistentky a zdravotnické asistenty. V návaznosti na tom se jednalo o konkrétních jménech nominovaných do vedení komory. Dále byly pojmenovány vnitrokomorové předpisy, které bude třeba vytvořit (řády organizační, volební, jednací, disciplinární a další) a organizace začaly vytvářet jejich pracovní verze. Během jednání byl předložen podkladový materiál, který formuloval hlavní úkoly komory a z toho plynoucí kompetence a oprávnění. Bylo rozhodnuto, že základní struktura komory bude regionální, byl odhlasován název komory, který bude po registraci zveřejněn, včetně loga komory. Následně budou připravovány

webové stránky komory, kde budou nelékařům představovány jednotlivé etapy vzniku komory.

Otázky Florence Pro Bc. Ludmilu Kondelíkovou, prezidentku Asociace domácí péče ČR, o. s.: Jaké je složení vaší organizace? Asociace domácí péče ČR, o. s., sdružuje 86 agentur domácí péče z celé ČR, které zaměstnávají téměř 400 zdravotních sester a dalších zdravotnických pracovníků. Řádnými členy Asociace se mohou stát fyzické a právnické osoby, které dle platné registrace poskytují domácí zdravotní péči. Co vám v současnosti působí největší potíže? Jsou to obtížná jednání se zdravotními pojišťovnami a ministerstvem zdravotnictví o cenách poskytované zdravotní péče. Přes značný nárůst nákladů, spojených s poskytováním domácí

zdravotní péče, úhrady přímých i nepřímých nákladů již řadu let stagnují. V současné době řešíme úpravy – kultivaci Seznamu zdravotních výkonů. Co si slibujete od členství v komoře? Asociace domácí péče ČR, o. s., sdružuje jak zaměstnavatele, tak jejich zaměstnance. Z tohoto plynou různé priority zájmů. Komora by měla poskytnout větší legislativní oporu všem. Předpokládáme, že Asociace domácí péče ČR, o. s., by měla své poslání i po ustavení komory.

Bc. Ludmila Kondelíková prezidentka Asociace domácí péče ČR, o. s.

Víte, jak zareagují jednotlivé agentury? Zatím se snažíme členskou základnu informovat o jednotlivých přípravných krocích souvisejících s ustavením komory. Na valné hromadě ADP ČR, o. s., v dubnu tohoto roku budou přijata zásadní stanoviska. Většina členů vnímá ustavení komory jako potřebný akt. Text a foto jš

FLORENCE 3/2012 1

obsah

časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků

Foto na titulní straně Profimedia

Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VIII., číslo 3, březen 2012 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Mgr. Hana Svobodová, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová

Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Nelékaři se přiblížili komoře............................................................................................................................................................1

Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz

Téma Více výhod z členství v České asociaci sester...............................................................................................................................3 Odborná způsobilost adiktologa....................................................................................................................................................3

Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík

Praxe Transport vzorků do laboratoře pneumatickou potrubní poštou..........................................................................................4

Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz

Recenzované články Zkušenosti z praxe Salmonelózy v dětském věku..........................................................................................................................................................6 Přehledová studie Skorá rebound adipozita a jej príčiny............................................................................................................................................9 Výzkumná zpráva Úroveň vzdelania versus úroveň selfmanažmentu chorého s dg. arteriálna hypertenzia............................................ 13 Zkušenosti z praxe Realizace opatření na prevenci dekubitů.................................................................................................................................. 19 Péče o jizvy po termickém úrazu................................................................................................................................................. 24 Kongresový list Pardubice jubilejně ve znamení hojení ran............................................................................................................................... 28 Quo vadis, hojení ran?.................................................................................................................................................................... 29 Peritoneální dialýza dává šanci na léčbu v domácím prostředí........................................................................................... 33 Odborné téma Výživa pacienta Výživa a onkologicky nemocný.................................................................................................................................................... 34 Parenterální výživa.......................................................................................................................................................................... 36 Komplexní léčba dekubitů u geriatrických pacientů.............................................................................................................. 38 Zpravodaj ČAS Kreditní komise ČAS........................................................................................................................................................................ 40 Výměna generací............................................................................................................................................................................. 41 Pracovní den EDTNA /ERCA........................................................................................................................................................... 42 Sestry na sále ve společenském................................................................................................................................................... 42 Informace o obnovení činnosti plzeňského regionu ČAS..................................................................................................... 43 Errare humanum est Zneužití osobních údajů................................................................................................................................................................ 44 Lekce angličtiny.......................................................................................................................................................................... 44

Marketing: Bc. Julie Langerová, DiS., gsm.: +420 725 826 434 e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 2. 2012 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2011

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4

Oranžová: CMYK 0-72-100-0

Oranžová: PM

Více výhod z členství v České asociaci sester

TÉMA

Ze sněmu předsedkyň a předsedů sekcí a regionů ČAS Zajímavé nové nabídky pro sestry a jejich kolegyně a kolegy z ostatních nelékařských zdravotnických oborů připravil a odhlasoval sněm předsedkyň a předsedů České asociace sester, který se sešel 11. února v Brně. Významnou příležitost mají ti, kteří se v letošním roce poprvé rozhodnou vstoupit do ČAS. Tito „novicové“ budou pro tento rok osvobozeni od zaplacení členského příspěvku. Je potřeba dodat, že tato výhoda platí jen pro jednu sekci nebo region. Smyslem tohoto přechodného opatření je stabilizace členské základny.

Rozšíření benefitů pro členy ČAS Mezi další novinky pro členy bude patřit přístup do internetové učebny zdarma, právní poradenství za zvýhodněných podmínek, přístup na webové stránky www.cnna.cz, členové ČAS se budou moci přihlásit on-line na vzdělávací akce. Dále je v jednání sleva na předplatném odborného časopisu Florence, domluvena zvýhodněná sleva na vzdě-

Jednání předsedkyň a předsedů sekcí a regionů ČAS

lávacích akcích ČAS, 10procentní sleva na knihy z vydavatelství Grada. Mnohé sekce a regiony ČAS spolupracují s IPVZ na vzdělávacím programu z ESF, podílejí se na vzdělávacích akcích, kterých je možno zúčastnit se zdarma. V tomto roce bude ČAS jako každoročně realizovat dvě velké odborné konference – jarní a podzimní. Uskuteč-

ní se oslavy Mezinárodního dne sester (7. června), během nichž budou ve čtyřech kategoriích významným sestrám udělovány ceny Florence Nightingale. Jako dárek zhlédnou účastníci oslav divadelní představení Charleyova teta. Vzápětí se pro zájemce uskuteční zahraniční cesta s odborným programem (Švédsko, 9. 6. – 17. 6.). Přihlašování na tuto akci je již uzavřeno, nicméně cesty za poznáním ošetřovatelství v zahraničí patří k pravidelným každoročním akcím ČAS. Prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, na sněmu v reakci na časté dotazy informovala, že ČAS bude fungovat a pracovat i po založení komory zdravotnických pracovníků a bude s ní spolupracovat. Text a foto jš

Odborná způsobilost adiktologa

Úřad MZ ČR

Dotaz: Jsem všeobecná sestra, vykonávám toto povolání ve zdravotnickém zařízení, kde se léčí drogově závislí. Mohu si požádat o odbornou způsobilost adiktologa? Odpověď: Adiktolog je relativně nové nelékařské zdravotnické povolání – za výkon povolání adiktologa se považuje činnost v rámci preventivní, léčebné a rehabilitační péče v oboru adiktologie, t.j. prevence a léčba závislostí na návykových látkách a dalších závislostí. Vzniklo v roce 2008, bylo zařazeno do novely zákona č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnic-

kých povolání a některých souvisejících zákonů ve znění zákona č. 189/2008 Sb., účinného od 1. 7. 2008. Podle přechodných ustanovení tohoto zákona může Ministerstvo zdravotnictví přiznat na základě žádosti rozhodnutím odbornou způsobilost k výkonu adiktologa (§ 21 a): absolventům nejméně 3letého studia v oborech sociálního, psychologického nebo speciálně pedagogického zaměření, po prokázání alespoň 5 let výkonu činností, které odpovídají povolání adiktologa, ke dni nabytí účinnosti zákona, tj. k 1. 7. 2008, dále všeobecným sestrám po prokázání alespoň 5 let výkonu činností, které odpovídají povolání adiktologa, ke dni nabytí účinnosti zákona, tj. k 1. 7. 2008. K prokázání činností, které odpovídají výkonu povolání adiktologa, vyžaduje ministerstvo pracovní náplň z požadovaného období, tj. z období 1. 7. 2003 – 1. 7. 2008, eventuálně z dřívějšího období v součtu 5 let, vystavenou zaměstnavatelem. Pro posouzení nestačí současná pracovní náplň. Pokud tedy splňujete podmínky dané tímto přechodným ustanovením, může-

te požádat Ministerstvo zdravotnictví o přiznání odborné způsobilosti adiktologa. Žádost najdete na www.mzcr.cz – odborník zdravotník – EZP – nelékařská povolání – žádost o přiznání odborné nebo specializované způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání. Žádost je nutné vyplnit, uložit, vytisknout, podepsat, nechat potvrdit zaměstnavatelem, doplnit pracovní náplní, opatřit 500korunovým kolkem a s úředně ověřenými doklady o vzdělání zaslat odboru vzdělávání a vědy Ministerstva zdravotnictví. Pokud podmínky přechodných ustanovení nesplňujete, můžete získat odbornou způsobilost k výkonu povolání adiktologa pouze v souladu s § 21 a) zákona, a to absolvováním akreditovaného zdravotnického bakalářského studia pro přípravu adiktologů (pokud již nejste zapsána do akreditovaného kvalifikačního kursu zahájeného ještě v roce 2011). Jana Dvořáková, MZ ČR (jana.dvorakova@mzcr.cz)

Jana Dvořáková MZ ČR

FLORENCE 3/2012 3

praxe

Transport vzorků do laboratoře pneumatickou potrubní poštou Používání potrubní pošty k transportu vzorků biologických materiálů napomáhá k významnému zkrácení doby odezvy (Turn-Around Time – TAT) laboratorních vyšetření. To znamená doby od provedení odběru biologického materiálu k momentu předání výsledků vyšetření k rukám lékaře.

Mgr. Martina Bunešová Ústav klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol, Praha 1982: SZŠ, České Budějovice – zdrav. laborant; 1998: PSS – klinická biochemie; 2000: PSS – management ve zdrav.; 2004–2007: Bc. studium – zdrav. laborant, 2. LF UK, Praha; 2007–2009: Mgr. studium – supervize a říz. zdrav. zařízení, FHS UK, Praha; 1984–1998: OKB, nem. Č. Budějovice, zdrav. labor.; 1998–2002: vrch. labor. tamtéž; od 2002: OKB, Nem. Č. Budějovice, a. s., úsek. labor.; od 2003: ÚKBP 2. LF UK a FN Motol, Praha, vrch. labor.; od 2000: členka výboru ČAS, sekce zdrav. labor.; od 2004: členka výboru biochem. labor. ČSKB; od 2010: předs. výboru biochem. laborantů ČSKB

Užívání potrubní pošty také omezuje chyby vznikající při transportu vzorků obslužným personálem zdravotnických zařízení. Zvláště v intenzivní a urgentní péči je význam tohoto transportu, zejména v kombinaci s elektronickým požadováním laboratorních vyšetření, důležitý.

Historie a současnost Transport vzorků do laboratoří pneumatickou potrubní poštou je někdy považován za velmi moderní záležitost. Možná není obecně známé, že první potrubní pošta byla uvedena do provozu v Londýně již v roce 1857. V roce 1865 provozoval berlínský poštovní úřad již 40 km potrubní pošty. V Praze byl systém potrubní pošty v činnosti od roku 1887 a dosahoval rychlosti transportu až 10 m/s. Dnešní nástup tohoto druhu transportu v nemocnicích ČR je spojen zejména s nutností zajistit kvalitu, přesnost a rychlost transportu vzorku do klinické laboratoře. Mezi uživatele potrubní pošty se řadí taková zdravotnická zařízení, jako jsou IKEM Praha, FN Motol Praha, FN Hradec Králové a Slezská nemocnice Opava. Rychlá doprava laboratorních vzorků rychlostí až 6 m/s je hlavní funkcí zařízení. V době bleskového elektronického přenosu písemných a obrazových informací je rychlý transport vzorků naléhavý.

koměst, v nás vždy vyvolají němou otázku, zda a nakolik je neporušenost a použitelnost dopravovaných vzorků zachována. Tato otázka zůstává zatím bez jasných odpovědí. Zvláště v intenzivní a urgentní péči je význam transportu potrubní poštou, zejména v kombinaci s elektronickým požadováním laboratorních vyšetření, důležitý (Guss, 2008). Co je nezbytné pro dosažení kvality vzorků transportovaných potrubní poštou? Obecné zásady hodnocení kvality transportu potrubní poštou byly souhrnně publikovány teprve před nedávnou dobou (Plebani, 2011). Vědecká komise mezinárodní federace klinické chemie a laboratorní medicíny IFCC pro preanalytickou fázi GPSC (Global Preanalytical Scientific Committee) vytvořila a na svých webových

Vliv na výsledky laboratorních vyšetření Ústředna potrubní pošty

Význam pro klinické laboratoře

4 FLORENCE 3/2012

Používání potrubní pošty k transportu vzorků biologických materiálů napomáhá k významnému zkrácení doby odezvy (TAT) laboratorních vyšetření. Omezuje chyby vznikající při transportu vzorků obslužným personálem zdravotnických zařízení. Transport vzorků do laboratoří představuje obecně pro pacienty významné riziko chyb a každé jeho zlepšení, které vede ke kvalitě a neporušenosti vzorků, je žádoucí. Auta se značením převozu krve, křižující ulice vel-

stránkách www.specimencare.com zveřejnila souhrn edukačních materiálů o tomto transportu. Od 26. 10. 2011 ji lze najít v poměrně přehledné formě pod názvem „Preanalytical Best Practice Posters – Transport by pneumatic tub“ na uvedeném webu. Zásady transportu potrubní poštou podle GPSC lze ve stručnosti shrnout do tří bodů: • Certifikace celého dodaného a nainstalovaného systému pneumatické pošty. • Nastavení rychlosti transportu v systému na vhodnou hodnotu. • Dokonalá fixace transportovaných zkumavek tlumicí vrstvou tak, aby nemohlo docházet k pohybu zkumavek v průběhu transportu. Pohyb zkumavek v potrubní poště během transportu vede k preanalytickým chybám způsobeným zejména poškozením až rupturou membrán erytrocytů a trombocytů.

Klece potrubní pošty

Potrubní pošta a připravené patrony

Již před lety bylo popsáno zhoršení analytické kvality výsledků měření krevních plynů vlivem interference okolní atmosféry během transportu (Astles, 1996; Collinson, 2002). Uvádí se možné zhoršení kvality hematologických parametrů. Zejména trombocyty a erytrocyty jsou citlivé na podmínky potrubní pošty. Případná trombolýza a hemolýza silně ovlivňují i řadu biochemických vyšetření. Toto téma se zatím vyskytuje v odborné literatuře nejčastěji (Kratz, 2007; Bolliger, 2009; Huebner, 2010; Braun, 2009; Sodi, 2004). Vztah mezi nastavením parametrů potrubní pošty a výsledky biochemických vyšetření byl popsán zcela nedávno (Streichert, 2011). Vliv transportu potrubní poštou byl sledován srovnáním s transportem provedeným „ručně“. Byla sledována zejména rychlost potrubní pošty a její vliv na biochemická vyšetření. Dosažené výsledky byly ověřeny v dal-

Klíčový problém – kvalita vzorků Transport vzorků pomocí potrubní pošty dovoluje velmi rychle dodat vzorky bez nutnosti používat kurýrní služby, která je zatížena lidskou chybou. Nicméně i potrubní pošta by měla být nastavena tak, aby její používání negativně neovlivňovalo kvalitu transportovaných vzorků. Výrobci příslušné techniky ve svých datech příliš akcentují hledisko dosahované rychlosti a nedostatečně zdůrazňují pro laboratoř a pacienty prvořadé hledisko kvality transportovaných vzorků. Je prav-

2. Plebani M, Zaninotto M. Pneumatic tube delivery systems for patient samples:evidence of quality and quality of evidence. Clin Chem Lab Med 2011, 49:1245–6. 3. Astles JR, Lobarsky D, Loun B et al. Pneumatic transport tube exacerbates interference of room air contamination in blood gas results. Arch Pathol Lab Med 1996, 120:642–7. 4. Collinson PO, John CM, Gaze DC et al. Changes in blood gas samples produced by a pneumatic tube system. J Clin Pathol 2002, 55:105–7. 5. Kratz A. Raneem OS, VanCott EM. Effect of a pneumatic tube system on routine and novel hematology and coagulation parameters in healthy volunteers. Arch Pathol Lab Med 2007, 131:293–6. 6. Bolliger D, Seeberger MD, Tanaka KA et al. Preanalytical effects of pneumatic tube transport on impedance platelet aggregometry. Platelets 2009, 20:458–65. 7. Huebner U, Boeckel-Fronhoefer N, Hummel B et al. The effect of a pneumatic tube transport system on platelet aggregation using optical aggregometry and the PFA-100. Clin Lab 2010, 56:59–64.

Literatura: 1. Guss DA, Chan TC, Killen JP. The impact of a pneumatic tube and computerized physician order management on laboratory turnaround time. Ann Emerg Med 2008, 51:181–5.

(martina.bunesova@fnmotol.cz) Fota archiv autorky

Objednávám předplatné časopisu Florence

Standardní, roční

550,- Kč

Studentské, roční *

440,- Kč

Balíček 1 + 1 , roční

1220,- Kč

(Florence + Zdravotnické noviny)

s. 3

Flo re

ča so pis mo de rn íh s. 8 o Ka

Tém a: s ele Jak se pr ktr doku onickou acuje men tací

zu Rotav istika: průjm irové y u dě tí

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

s. 7

oš et řo va

s. 16

Prax e: dítěte Diskom erupc v obdo fort e prvn bí í dent ice

Flo nce rence

ča so pis mo de rn íh s. 15 o

Kazu skler istika: Ro óz u 14 a mozko ztroušená leté dívky míšní

s. 29

Výzk um: pádů Sledo pacie hospitaliz vání ntů ovan ých

Prax e:

Onem souv ocnění ise

jící s te obez itou ls tv í

s. 26

oš et řo va

Výzk um čas vrc : Prac ovní a sta hních ničníc h se ster

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ací ciac 60 Kč/ září e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

Spec iál Inkon 1: moč tinence i

te ls tv í

7–8

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ene ací ciac 60 Kč/ c–sr pen e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn

červ

w.fl oren ík VI, ce.c z

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence.

ODBĚRATEL:

FAKTURAČNÍ ÚDAJE:

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul:......................................................................................................................................................... Organizace:....................................................................................................................................... Jméno a příjmení:........................................................................................................................ Adresa:................................................................................................................................................... fina l_FL O_7 -10. indd

Organizace:....................................................................................................................................... PSČ a město:..................................................................................................................................... FLO

FLO

Obor činnosti:.................................................................................................................................. IČ:................................................................................................................................................................ RENC

RENC

E 7–8

/2010

Adresa:................................................................................................................................................... DIČ:............................................................................................................................................................ 2.7. 201 0 11:0 8:10

PSČ a město:..................................................................................................................................... Telefon:.................................................................................................................................................. Telefon:.................................................................................................................................................. E-mail:..................................................................................................................................................... E-mail:..................................................................................................................................................... Způsob úhrady:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.periodik.cz.

složenka

faktura

Datum:......................................................................... Podpis:.........................................................................

praxe

RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Ústav klinické biochemie a diagnostiky LF UK a FN Hradec Králové, SEKK Pardubice, oficiální poskytovatel externího hodnocení kvality pro ČR 1965: MU Brno; 1980: KU Praha – rigorózum; 1985: specializace klin. biochemie; 2001: KU Praha – disertace; 1969–1993: klin. laboratoře Jindřichův Hradec (analytik), Teplice (primář OKB); od 1994: FN Hradec Králové, věd. prac., pedagog; 1992–2006: člen výboru ČSKB, od 1998 ved. redaktor Klin. biochemie a metabolismus; od 2005: ved. rubriky Kvalita bulletinu FONS; 2009: nositel Hořejšího medaile za mimořád. přínos k rozvoji čes. klin. biochemie a labor. medicíny, autor cca 30 článků v impakt. časopisech

OBJEDNACÍ KUPÓN

děpodobné, že dodavatelé pracují jen s hledisky nemocničních techniků a manažerů, ne však s požadavky laboratorních pracovníků. Zdravotnické zařízení by si proto mělo vytvořit a otestovat svůj vlastní pracovní postup používání potrubní pošty k transportu biologických vzorků s ohledem na maximální kvalitu transportovaných vzorků biologických materiálů (Felder, 2011). Základními parametry, které by měly být jasně definované a přísně dodržované, jsou vhodná rychlost transportu, mnohdy nižší, než uvádějí výrobci ve svých dokumentacích, a dobrá fixace vzorků. Je třeba dívat se na podmínky instalování a provozu potrubní pošty z hlediska potřeb pacientů, bezpečnosti zdravotní péče, minimalizace pacientských rizik, nikoli pouze z hlediska technických parametrů. Větší rychlost transportu a nerespektování perfektní fixace dopravovaných vzorků může znamenat jejich nižší kvalitu. Spolupráce specialistů ze všech zainteresovaných oborů je i zde nezbytná.

Nabídka platí do 1. 4. 2012. Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

ší laboratoři. Autoři učinili následující závěry: • rychlost pohybu vzorků nemá překročit hodnotu 1,5 m/s, jinak se možnost ovlivnění výsledků zvyšuje; • nepříznivé parametry potrubní pošty vedou ke zvýšení počtu hemolytických vzorků a následnému ovlivnění výsledků; • z biochemických vyšetření je nejvíc ovlivněna kvalita měření K+, AST, LD; • z hematologických vyšetření se jeví nejchoulostivější počty trombocytů a monocytů; • při rychlostech nad 1,5 m/s počet chyb roste.

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Salmonelózy v dětském věku

Bc. Kateřina Krátká, DiS. Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno 2002: ukonč. SZŠ, Nový Jičín – všeob. sestra; 2006: ukonč. VOŠZ, Zlín – dět. sestra; 2006: registrace v oboru všeob. sestra; od 2006: KDIN, FN Brno, dětská sestra u lůžka

Souhrn: Alimentární infekce jsou celosvětovým problémem. Mezi nejčastější alimentární agens řadíme také rod salmonella. Způsobují gastrointestinální problémy, které ve většině případů nekončí pro postiženého fatálně, přinášejí ovšem vysoké socioekonomické ztráty. Salmonely jsou schopny přežívat v rozmanitém prostředí, jako jsou např. voda, vzduch, půda aj. Epidemie salmonelóz bývají často spojeny s lidským faktorem (hygienicky nesprávná manipulace s potravinami). Nutné je také zamyslet se nad formami bufetů, rychlého občerstvení v letních měsících, a to hlavně při úpravě a skladování syrového masa, které by se mělo skladovat při teplotě nad 60 °C nebo naopak při chladničkové teplotě. Jedině tak lze zabránit hromadnému výskytu salmonelóz. Připojená kazuistika popisuje případ tříletého dětského pacienta postiženého salmonelovou infekcí. Je zde popsán průběh, léčba i ošetřovatelský postup. Klíčová slova: salmonelózy – alimentární infekce – klinický obraz. (Salmonella infections in children) Summary: Alimentary infections are a worldwide problem, one of the most frequent causative agents being bacteria of the genus Salmonella. They cause gastrointestinal problems, which in most cases are not fatal, but bring about high socio economic loss. Salmonellas are able to survive in various environments, such as water, air, soil, etc. Outbreaks of Salmonella infections are frequently associated with a human factor (wrong hygiene of food). It is necessary to consider preparation and storage of food, especially during summer months – it should be kept at temperatures above 60 °C or refrigerated. This is the only way to prevent mass occurrence of Salmonella infections. The enclosed case report deals with the case of a threeyear old child affected with Salmonellosis – it describes the course of the disease, its treatment and nursing care. Key words: Salmonella infections – alimentary infections – clinical manifestation.

Úvod

6 FLORENCE 3/2012

Salmonelózy patří mezi jedny z mnoha alimentárních infekcí, které se vyskytují celosvětově. Jsou to typické zoonózy (přenos se děje ze zvířete na člověka). V České republice bylo v roce 2009 hlášeno 10 805 případů infekcí způsobených salmonelami. Některé salmonelové infekce mohou mít ovšem asymptomatický průběh, takže skutečný počet nakažených může být ještě vyšší. Problematika salmonelóz je velice diskutovaným problémem, týká se mnoha vědních disciplín, např. mikrobiologie, farmakologie či veterinárního lékařství. Etiologie. Salmonella je rod, který obsahuje dva druhy – Salmonella enterica a Salmonella bongori. Salmonella enterica se pak dále dělí do 6 poddruhů a více než 2 579 sérotypů. Salmonelózy oproti jiným bakte riálním či virovým onemocněním vykazují poměrně malou mortalitu, ale stávají se stále silnějším problémem v sociální a ekonomické sféře. U salmonelóz je k vyvolání příznaků choroby nezbytné obrovské množství živých mikrobů (106 až 109 i více). Přesto však infekční dávka kolísá nejen v závislosti na druhu salmonely, ale hlavně na jejím kmeni. Zdroj a přenos nákazy. Rezervoárem nákazy jsou teplokrevní i studenokrevní obratlovci. Drůbež a dobytek jsou nejčastěji nakaženi kontaminovaným krmivem (rybí, kostní a jiné

moučky). Nákazy rozšiřují i hlodavci či ptáci. K nákaze dochází buď primárně po požití potravin vyrobených převážně ze syrových vajec, dále potravin, které se nezpracovávají za vyšší teploty (salámy, sekaná, pomazánky, zmrzlina), nebo sekundárně při porcování na nečistých pultech, použitím kontaminovaných nástrojů (např. nože) či při transportu a skladování masa kontaminovaného močí a výkaly hlodavců. Poměrně vzácný je interhumánní přenos fekálně-orální cestou. Inkubační doba: 6–72 hod., průměrně 12–36 hod. Klinický obraz. Rozeznáváme několik forem: A) Forma asymptomatická – u zdravých osob vede nízká dávka k bezpříznakovému průběhu nemoci, při němž jsou salmonely vylučovány stolicí, eventuálně dojde i k tvorbě protilátek, ale postižený člověk nevykazuje žádné potíže. Asymptomatická forma salmonelóz nevyžaduje léčení. B) Forma gastroenteritická – je pro salmonelózu nejtypičtější. Závažnost: od lehkého průjmu až k cholera nostras. Za 8–10 hod. dochází ke zvracení, bolestem břicha a horečce až 39 °C. Stolice je kašovitá, postupně až vodnatá, zelená. Krev a hlen nejsou typické, vyskytují se jen asi v 8 % případů. U dětí mohou být někdy i krátkodobé křeče. Zvra-

cení a průjmy bývají hodně únavné, rychle dochází, zvláště u malých dětí a starých osob, k dehydrataci. Horečka a zvracení ustupuje většinou do 48 hod., průjem přetrvává i několik dnů. U cholera nostras dochází k těžké dehydrataci až k zástavě močení. Pokud není rychle přistoupeno k rehydrataci, může dojít k ireverzibilnímu poškození ledvin a šoku. C) Tyfoidní forma – dominují zde vysoké horečky, nechutenství či zvracení, břicho bývá citlivé. Tento průběh salmonelózy bývá častější u lidí trpících jinou základní chorobou. D) Forma s lokální manifestací – závažná forma, která svým průběhem ohrožuje život postiženého. Tvoří méně než 1 % případů. Hlavním příznakem jsou skákavé horečky. Život ohrožuje endokarditida a meningitida. U novorozenců dochází i při asymptomatickém průběhu u matky k meningitidám s velmi špatnou prognózou. Terapie. Rozhodující úlohu má rehydratace, buď perorální formou (čaj, minerálky bez CO2), nebo při netoleranci tekutin formou parenterální. Z léků se podává Endiaron tbl., u dětí ve formě suspenze. Dále jsou vhodná adsorbencia jako Smecta či aktivní uhlí. Antibiotika (ATB) se u gastroenteritické formy nepodávají, protože prodlužují dobu vylučování salmonel

v rekonvalescenci. ATB se podávají jen u tyfoidní formy a formy s lokální manifestací, samozřejmě podle citlivosti a ve vysokých dávkách. Jejich podání se zvažuje u osob ohrožených salmonelózovou bakteriémií (kojenci mladší 3 měsíců, osoby s kloubní či cévní protézou). Lze podat kotrimoxazol jak u dospělých, tak i u dětí. Diagnostika. Rozhodující je kultivační vyšetření stolice, eventuálně moči, popřípadě kultivace v hnisavých ložiscích u forem s lokální manifestací. Dále se provádí vyšetření krve – Widalova reakce –, zde se nacházejí zvýšené titry aglutinačních protilátek proti jednotlivým sérotypům. Prevence. Důsledná kontrola potravin a krmiv, snižování počtu bakterií v prvovýrobě. Dodržování hygienických návyků: vyhýbání se rizikovým potravinám, hlavně v letním období, dostatečná tepelná úprava masa, pozor na syrová vejce a z nich upravené potraviny, jako jsou zákusky, dorty či nepečené cukroví. Potraviny zmrazené rozmrazovat v lednici při teplotě pod 6 °C a poté je okamžitě tepelně zpracovat. Preventivním opatřením může být v dnešní době také vakcinace, ta se ovšem provádí pouze proti sérotypu Typhi způsobujícímu břišní tyfus, který není v Evropě endemický. Bacilonosičství. Nosičství není ovlivněno klinickou formou nemoci. Podkladem nosičství jsou chronické zánětlivé změny některého orgánu (nejčastěji žlučník). Po břišním tyfu a paratyfu B může dojít k bacilonosičství, které trvá celý život. Tito lidé nesmějí pracovat v potravinářství, v dětských a zdravotnických zařízeních, nesmějí se účastnit lázeňských pobytů apod. Mezi nosiče nelze zařazovat osoby pozitivní v rekonvalescenci a osoby s bezpříznakovou formou salmonelózy. Komplikace salmonelóz. U dětí může při horečce dojít ke křečím, u déle ležících starších osob může dojít k tromboflebitidám, dekubitům, even-

Dehydratované dítě

tuálně pneumoniím. Dalšími komplikacemi mohou být erythema nodosum (zánětlivé, bolestivé, zarudlé, jasně červené, teplé modulární uzlíky, pravděpodobně na alergickém podkladě, které vznikají akutně a jsou různé velikosti; tvoří se často symetricky na bércích, stehnech, ale i na předloktí; pacient odmítá chodit; léčba: ATB – prokain penicilin, klidový režim, lokálně Polysan) a reaktivní artritida (zánět kloubu, který vznikne po infekci bezprostředně proběhlé nebo současně probíhající kdekoliv v organismu; v klinickém obrazu je schvácenost, otok, bolestivost a omezená hybnost kloubu. Nejčastěji je postižen kolenní a hlezenní kloub; léčba: ATB i. v. a nesteroidní antirevmatika).

Kazuistika Tříletý chlapec, nemocen od 19. 10. 2011. Od večera 20. 10. 2011 měl opakované řídké stolice s příměsí hlenu, zvracel, měl febrilie 39 °C. Doma rodiče podali Panadol sirup. Pro nelepšící se stav dítě odvezli na Lékařskou službu první pomoci (LSPP) Fakultní nemocnice Brno (FNB), kde byla doporučena Smecta, při vysokých teplotách studené zábaly a diazepam proti křečím. Po několika hodinách byl stav stále stejný, Smectu zvracel, měl cca 14 řídkých stolic s hlenem, později i jednu s příměsí krve, tolerance tekutin jen pár lžiček čaje. Tělesná teplota (TT) 38,5 °C v 6 hod. ráno následujícího dne. Opět odjeli na LSPP, odkud byl nemocný pro incipientní (počínající) dehydrataci odeslán na Kliniku dětských infekčních nemocí FNB k přijetí. Na ambulanci spavý, jednou zvracel, stolice řídká s vlákny krve, močil, ale moč byla tmavá. Anamnéza odebrána od matky dítěte – dítě doposud zdravé, žádnými nemocemi netrpělo, bez výskytu febrilních křečí, alergie na banány, podezřelou potravinu neměl, ale byl v kontaktu s infekcí. Rodiče byli s chlapcem na návštěvě u příbuzných, kde si hrál

s dítětem, u kterého byla později hlášena Salmonella enteritidis. Matka si přála být s dítětem ubytována na pokoji. Bylo jí nabídnuto ubytování v nadstandardním pokoji, který rodič od 2 let dítěte hradí sám, s tím matka souhlasila. Lékař jí poskytl informace o charakteru onemocnění, diagnostice, léčbě a přibližné délce hospitalizace. 1. den, příjmový – na oddělení bylo provedeno vyšetření službu konajícím lékařem. Tříletý chlapec byl plně při vědomí, při vyšetření spolupracoval. Byl bledý, halonovaný, zornice izokorické, reagovaly na osvit. Uši, nos bez sekrece, hrdlo klidné, uzliny nezvětšeny, srdeční akce pravidelná, dýchání volné, břicho měkké, prohmatné, bez patologických rezistencí, játra a slezina nezvětšeny, turgor hraniční, menin geální nebyl. Teplota byla 38,6 °C. Dle ordinace lékaře byly provedeny základní odběry: krev – KO + diff, biochemie, koagulace, Astrup. Stolice – kultivační vyšetření + vyšetření na virové infekce. Vzhledem k celkovému stavu a počínající dehydrataci byla u dítěte zavedena infúzní terapie, v odběrech byla nalezena výrazná elevace zánětlivých parametrů, proto tentýž den nasazeny ATB Biseptol i. v. Dítě unavené, spavé, kroutilo se, sahalo si na břicho. Během odpoledních hodin matka zkoušela dávat čaj per os, který ale chlapec zvracel. Večer se stav lehce zlepšil, dítě tolerovalo tekutiny perorálně, stolice byla během dne 5krát s příměsí hlenu a vlákny krve. Matka poučena o chodu oddělení, práva pacientů měla k dispozici na pokoji. 2. den – dítě bylo stále spavé, tekutiny již tolerovalo, ale stále se pokračovalo v zavedené infúzní terapii. Teplota 38,0 (měřeno rektálně). Stolice byla 2krát, z toho jednou s příměsí hlenu a vlákny krve, močil dostatečně. Dítěti byla podávána batolecí strava, kterou sice tolerovalo, ale příjem byl stále nižší. Ze stravy vyloučeny banány pro uvedenou alergii. Do terapie již

Erythema nodosum, častá komplikace salmonelózy

recenzovaný článek

FLORENCE 3/2012 7

recenzovaný článek

vloženy léky per os. Šlo o střevní dezinficiens a probiotika na zlepšení střevní mikroflóry. 3. den – dítě bylo klidné, spolupracovalo. Byla přerušena infúzní terapie z důvodu celkového zlepšení stavu, chlapec nezvracel, stolice již hustá, odebrán vzorek na rotavirové infekce. Periferní kanylace na ATB i. v. ponechána. V místě zavedené žilní kanylace nebyly zjištěny známky infekce. Z laboratoře nahlášena Salmonella enteritidis. 4. den – stav dítěte se výrazně zlepšil, stravu i tekutiny tolerovalo bez vážnějších problémů, proto odpoledne periferní kanylace zrušena a ATB převedena na perorální formu. Dítě bylo klidné, spokojené, neplakalo. Neprojevovalo známky břišních ani jiných bolestí. 5. den – dítě bylo bez potíží, nezvracelo, stolici nemělo, bez teploty, na ranní vizitě rozhodnuto o propuštění do domácí péče. Matka byla poučena lékařem o domácím režimu dítěte. Medikace během hospitalizace: Endiaron susp. 3krát denně p. o., nutrolin B susp. 2krát denně p. o., při TT nad 38,5 °C Nurofen susp. p. o. + diazepam tbl. 3krát denně p. o., Ringerův roztok s 5% glukózou, 10% glukóza + ionty, eventuálně Novalgin a Apaurin při TT nad 38,5 °C, ATB Biseptol i. v., později p. o. 2krát denně – vše dle ordinace lékaře. Ošetřovatelské diagnózy Snížený objem tělesných tekutin v důsledku častého zvracení, projevující se sníženým turgorem, suchými sliznicemi a celkovým vyčerpáním. Cíl: u dítěte se zlepší celkový stav a bilance tekutin bude v rovnováze. Plán: zajisti parenterální příjem tekutin; sleduj bilanci tekutin; sleduj kožní turgor a sliznice dutiny ústní. Realizace: parenterální příjem tekutin zajištěn; sleduje se močení a příjem tekutin p. o.; turgor i sliznice sledovány. Hodnocení: u dítěte se stav hydratace zlepšuje.

8 FLORENCE 3/2012

Febrilie v důsledku základního onemocnění, projevující se tachykardií a zvýšeným pocením. Cíl: dítě bude mít fyziologickou TT. Plán: měř pravidelně TT; podávej antipyretika dle ordinace lékaře; aplikuj vlažnou koupel; aplikuj infúzi přes led. Realizace: TT pravidelně měřena; antipyretika dle ordinace podána; aplikována vlažná koupel; aplikována infúze přes led. Hodnocení: dítěti TT postupně klesala.

Bolest břicha v důsledku základního onemocnění, projevující se řídkými stolicemi s příměsí hlenu a vlákny krve. Cíl: dítě nebude mít křeče, bude mít pravidelnou formovanou stolici. Plán: zajisti vhodnou úlevovou polohu; podávání léků dle ordinace lékaře, podávej dietu 4S (bez tuku, mléka, masa, koření a nadýmavých potravin), dodržuj zásady hygieny pacienta a personálu. Realizace: poloha zajištěna; léky podány, dítěti je podávána dieta 4S mletá (bez tuku, mléka, masa, koření a nadýmavých potravin – batolecí), hygiena dodržována. Hodnocení: u dítěte nejsou patrny známky křečí, stolice se postupně upravuje. Porucha integrity kůže v důsledku častých řídkých stolic, projevující se zarudnutím kůže. Cíl: u dítěte dojde ke zlepšení poškozené kůže. Plán: často dítě přebaluj; po každém vyprázdnění dítě řádně očisti; kůži ošetřuj krémem; dle potřeby vyměňuj osobní a ložní prádlo. Realizace: dítě se přebaluje pravidelně; kůže po každé stolici ošetřena a natírána ochranným krémem; prádlo měněno dle potřeby dítěte. Hodnocení: stav kůže dítěte zlepšen. Potenciální riziko vzniku infekce v důsledku periferní žilní kanylace. Cíl: u dítěte nedojde k infekci. Plán: dodržuj aseptické zásady při zavedení kanyly; léky podávej a připravuj asepticky. Realizace: zásady asepse dodržovány. Pravidelná vizuální kontrola místa inzerce periferní kanyly. Hodnocení: u dítěte se nevyskytly známky zánětu končetiny, kde byla kanyla zavedena. Nesoběstačnost v hygienické péči v důsledku nízkého věku dítěte. Cíl: dítě bude mít zajištěnou kompletní hygienickou péči. Plán: prováděj komplexní hygienickou péči; pokožku po umytí důkladně osuš a ošetři ochrannými prostředky; dostatečně vyměňuj ložní prádlo i pyžamo; denně ošetřuj oči, uši, nos; pečlivě sleduj povrch těla a možné změny nahlas lékaři; pečuj o vlasy pacienta. Realizace: prováděna celková hygienická péče; pokožka vždy po umytí pečlivě osušena a natřena ochranným krémem; sledován a zaznamenáván celkový stav kůže; oči, uši, nos denně ošetřovány; ložní i osobní prádlo udržováno v čistotě. Hodnocení: dítě má komplexně a kvalitně zajištěnou hygienickou péči.

Závěr Salmonelózy stále patří mezi celosvětový problém. Jsou rozšířeny především mezi hospodářskými zvířaty a člověk se nakazí konzumací nedostatečně tepelně upraveného masa. Vysokým rizikem nákazy je také nedodržení hygienických pravidel. Každoročně způsobují, především v létě, velké množství infekcí. U tohoto onemocnění je nejdůležitější především dodržení všech hygienických pravidel a dostatečná tepelná úprava masných výrobků. Při podcenění může dojít, zvláště u dětí, k fatálním následkům. Mezi komplikace tohoto onemocnění, se kterými se u nás na oddělení setkáváme, patří především erythema nodosum (viz obr.). Výskyt komplikací u klinicky manifestní infekce je významně častější u dětské populace. Děti jsou ohroženy zejména rizikem dehydratace, což je popisováno i v této kazuistice. Stav dítěte se rychle zlepšil hlavně díky infúzní terapii, která hraje nenahraditelnou roli v léčbě tohoto, ale i jiných průjmových onemocnění. Pacient poté bývá brzy propuštěn do domácího ošetřování. Zvláště u dětí je délka hospitalizace velice důležitým bodem v prevenci hospitalismu. Další postup je dán jak tempem úpravy zdravotního stavu dítěte, tak případným výskytem postinfekčních komplikací a z hlediska ochrany veřejného zdraví i výsledkem kontroly na vylučování salmonel v rekonvalescenci.

Literatura: 1. Havlík J. a kol. Infektologie. Praha: Avicenum, 1990. 2. Bartošová D. a kol. Vybrané kapitoly z dětské infektologie. Brno: IDVPZ, 1996. 3. Havlík J. a kol. Infekční nemoci. Praha: Galén, 2002. 4. Ambrožová H. Diferenciální diagnostika průjmových onemocnění. Lékařské listy, 2006, č. 8, str. 12–14. 5. Staňková M, Marešová V, Vaništa J. Repetitorium infekčních nemocí. Praha: Triton, 2008.

(katkakratka@centrum.cz) Ilustrační fota archiv KDIN FN Brno

Recenzovali: MUDr. Jitka Částková, CSc., odd. epidemiologie infekčních nemocí, CEM, Státní zdravotní ústav, Praha Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., Medical Director Očkovacích center Avenier a JLF UK Martin

recenzovaný článek

Přehledová studie

Skorá rebound adipozita a jej príčiny Súhrn: Obezita v detskom veku je ochorením so stúpajúcou incidenciou. Dôležitejšia ako liečba je prevencia detskej obezity, ktorá vychádza z poznania jej príčin. Obdobie skorej rebound adipozity je potrebné chápať ako kritické pre vznik obezity, ako aj iných ochorení (hypertenzie, diabetes mellitus 2. typu). Predovšetkým nutričné aspekty v prvých rokov života sú zodpovedné za vznik skorej rebound adipozity. V prevencii skorej rebound adipozity je dôležité dojčiť, nepodávať kravské mlieko a tvaroh v prvom roku života a nepodávať nízkotukovú stravu, ktorá stimuluje rozvoj „úsporného“ metabolizmu. Kľúčové slová: skorá rebound adipozita – obezita cmaterské mlieko – bielkoviny – tuky. (Early rebound adipozity and its causes) Summary: Obesity in childhood is a disease with increasing incidence. Prevention of childhood obesity is a more important than treatment. Prevention is based on knowledge of the causes leading to the development of overweight and obesity. The period of early rebound adiposity should be seen as critical for the development of obesity and other diseases (hypertension, diabetes mellitus type 2). Mainly nutritional aspects in the first years of life are responsible for the formation of early rebound adiposity. For early rebound adiposity prevention is important to breastfeed, do not give cow‘s milk and curd in the first year of life, and do not give low-fat diet, which stimulates the development of „thrifty“ metabolism. Key words: early rebound adiposity – obesity - breast milk – proteins – fats. V posledných desiatkach rokov došlo ku globálnemu rozšíreniu obezity nielen v dospelej populácii, ale aj u detí a dospievajúcich. Tento nárast sa týka predovšetkým industriálnych krajín. Pravdepodobnosť, že obezita v detskom veku bude pretrvávať do dospelosti sa zvyšuje z približne 20 % vo veku 4 rokov na približne 80 % v období dospievania. Súčasne sa predpokladá, že perzistovať do dospelosti budú aj pridružené ochorenia.

metódy (napr. denzitometriu, magnetickú rezonanciu, počítačovú tomografiu), v klinickej praxi sú najbežnejšími technikami body mass index (BMI), obvod pása a hrúbka podkožného tuku. Nakoľko je pri skúmaní problematiky skorej rebound adipozity zo spomínaných diagnostických techník relevantný len BMI, rozoberáme v ďalšej časti iba túto diagnostickú metódu.

Vo vzťahu k epidémii obezity je prevencia potenciálne účinnejšia ako liečba, na čo poukazuje aj fakt, že terapia detskej obezity je úspešná maximálne v 30 % prípadoch. Hoci genetická výbava vedúca k citlivosti niektorých jedincov na vznik obezity alebo interakcia gény – prostredie môže prispieť ku vzniku obezity, genetika sama o sebe súčasnú epidémiu obezity nevysvetľuje, preto je k správnej prevencii potrebné pochopiť „obezitogénne“ prostredie, v ktorom deti žijú. Porozumenie príčin detskej nadváhy je teda kľúčovým javom pri definovaní preventívnych stratégií.

Body mass index je v celosvetovom meradle najpoužívanejším telesným indexom. V období od narodenia do ukončenia rastu sa hodnoty tohto indexu významne menia, rovnako ako sa menia veličiny (hmotnosť a výška), ktoré ho vytvárajú. Avšak jeho použitie by malo byť spojené s klinickým posúdením pacienta, pretože obezita sa týka nadmernej adipozity (množstva tukového tkaniva) a nie nadmernej hmotnosti. Pri hodnotení BMI je vhodné používať národné percentilové grafy BMI, pretože sú vytvorené na základe systematického sledovania vývoja antropometrických parametrov populácie v danej krajine, a teda najlepšie vystihujú stravovacie zvyklosti či miestny genotyp.

Rozhoduje hromadenie tukového tkaniva Obezita neznamená nadmernú hmotnosť, ale nadmerné hromadenie tukového tkaniva. Hoci pri diagnostike adipozity je možné využívať rôzne

V rámci Slovenskej a Českej republiky je členenie hodnôt BMI nasledujúce: • optimálne BMI je v rozmedzí 25.–75. percentilu; • BMI nad 90. percentil je považované za nadváhu (nadhmotnosť);

• BMI nad 97. percentil znamená obezitu. Z uvedeného nám vyvstáva nasledujúca otázka. Ak fyziologické BMI je, ak sa jeho hodnota nachádza v rozmedzí 25.–75. percentilu, a nadhmotnosť začína až pri hodnote 90. percen tilu, kde je vhodné zaradiť deti, ktorých BMI je v rozmedzí 76.–89. percentilu? Deti nachádzajúce sa v tomto „vákuu“ je nutné klinicky vyšetriť a identifikovať, či uvedené navýšenie BMI je spôsobené nadváhou tukovou alebo svalovou. Preto u tejto skupiny detí nie je možné iba na základe vypočítaného BMI konštatovať, že dieťa trpí nadváhou. Na strane druhej je však túto skupinu detí potrebné vnímať ako rizikovú pre vznik nadváhy/obezity v neskoršom veku zvlášť, ak je u nich prítomných viacero rizikových faktorov obezity. Kritické/senzitívne obdobia V rámci vývinu jedinca boli identifikované špecifické obdobia, počas ktorých vplyv rôznych podnetov má trvalý (pozitívny alebo negatívny) dopad na funkcie tkanív a orgánov. Hovoríme o tzv. kritických/senzitívnych obdobiach. Z hľadiska rozvoja detskej obezity ide o nasledujúce kritické obdobia: vnútromaternicová perióda, prvý rok života, perióda rebound adipozity a obdobie adolescencie. Skladba ľudského tela prechádza zmenami, ktoré súvisia s rastom. V priebehu prvého roka života (hlav-

Mgr. Slávka Mrosková Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove

PhDr. Alena Schlosserová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove

PhDr. Martina Reľovská, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove

FLORENCE 3/2012 9

ne v prvých 9–10 mesiacoch) dochádza k nárastu BMI, čo je spôsobené ako rastom dieťaťa do dľžky, tak aj nárastom tukového tkaniva (zmnožuje sa počet tukových buniek). Po 12 me siaci hodnota BMI postupne a pozvoľna klesá, medzi 5.–6. rokom fyziologicky dosahuje najnižšiu úroveň, a následne opätovne stúpa až do ukončenia rastu. Obdobie, kedy BMI dosahuje najnižšiu hodnotu (5.–6. rok), je obdobím rebound adipozity (RA). K najnižšej hodnote BMI však môže dôjsť aj skôr – tj. pred 5 rokom (tzv. skorá rebound adipozita), ale rovnako aj neskôr – tj. po 6. roku (tzv. neskorá rebound adipozita) (grafické znázornenie trajektórií BMI je súčasťou obrázku 1). Dôsledky skorej rebound adipozity. Opakovane sa zistilo, že skorá RA zvyšuje riziko vzniku obezity v adolescentnom a dospelom veku. Súčasne je skorá RA rizikovým faktorom hypertenzie, inzulínovej rezistencie a diabetes mellitus 2. typu. Štúdia pod vedením Erikssona a kol. (2003) poukázala na to, že kým u jedincov so skorou RA bol výskyt DM 2.t ypu v dospelosti 8,6 %, u jedincov s neskorou RA 1,8 %. Príčiny skorej rebound adipozity. Pri identifikácii možných príčin, ktoré vedú ku skorej RA je vhodné vychádzať zo špecifických rozdielov trajektórie BMI pri fyziologickej RA a skorej RA. Pre trajektóriu BMI u skorej RA je typické: A. výraznejší a intenzívnejší vzostup BMI v priebehu 1. roka; B. rýchly a prudký pokles BMI v období 2.– 4. roka (za normálnych okolností by mal byť postupný a pozvoľný). Aké sú možné príčiny intenzívneho vzostupu BMI v priebehu 1. roku života? • Nízka pôrodná hmotnosť dieťaťa; • Spôsob stravovania v prvom roku života (dojčenie kontra podávanie náhradného mliečneho prípravku, konzumácia kravského a iných druhov mliek, príjem tvarohu a výrobkov z tvarohu).

10 FLORENCE 3/2012

Deti dojčené rastú o niečo pomalšie Dieťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou rastie 2 až 3násobne rýchlejšie v porovnaní s dieťaťom s fyziologickou pôrodnou hmotnosťou. Za nízkou pôrodnou hmotnosťou sa môže skrývať veľké množstvo faktorov – napr. vyššie BMI ženy pred otehotnením, extrémne zmeny hmotnosti počas tehotenstva, fajčenie počas tehotenstva, abú-

30 29

28 27 26

25 24

23 median

22 BMI (kg/cm2)

recenzovaný článek

21 25

20 19

17 16 15 14 13 0

Modrá trajektória znázorňuje fyziologickú rebound adipozitu (tj. najnižšia hodnota BMI je období medzi 5. až 6. rokom), červená trajektória poukazuje na skorú rebound adipozitu, a hnedá trajektória na neskorú rebound adipozitu. Obr. 1. Trajektória vývinu BMI

zus alkoholu, chronické ochorenia ženy prebiehajúce počas tehotenstva, ochorenia poškodzujúce funkciu placenty. Starostlivosť o tehotnú ženu so zameraním na prevenciu narodenia novorodenca s nízkou pôrodnou hmotnosťou je predovšetkým v rukách pôrodnej asistentky. Aj u detí s fyziologickou pôrodnou hmotnosťou bola pozorovaná skorá RA. Súčasne sa zistilo, že rast dojčených a umelo živených detí sa mierne líši v tom, že deti dojčené rastú o niečo pomalšie, ako deti konzumujúce náhradný mliečny prípravok. Predpokladá sa, že za rozdielmi rastu sa skrýva predovšetkým rozdielna skladba mliek. Vysoké množstvo cholesterolu a laktózy v materskom mlieku stimuluje rast CNS, kým veľké množstvo bielkovín a minerálov v kravskom mlieku (ako aj iných druhoch mliek) zase rýchly fyzický rast. Vysoká konzumácia bielkovín predovšetkým v rannom veku vedie ku zvýšenej sekrécii rastových hormónov (napr. inzulín, IGF-1 faktor). Inzu-

lín stimuluje nárast buniek (vrátane tukových), kým IGF-1 faktor blokuje vylučovanie somatotropínu, a tým sa znižuje aj jeho lipolytický účinok. Sumárne je možné uviesť, že pri zvýšenom príjme bielkovín stravou vylúčené rastové hormóny podporujú nárast tukového tkaniva (adipozity) a blokujú jeho rozklad. Materské mlieko v porovnaní s inými druhmi mliek cicavcov (kravské, ovčie) má najnižšie množstvo bielkovín (tabuľka 1). Výlučné dojčenie v prvých mesiacoch života a nepodávanie kravského mlieka a iných mliek v prvom roku života dieťaťa je formou prevencie rýchleho rastu, a tým aj nevhodného intenzívneho navýšenia BMI. Zvýšený príjem bielkovín je nevhodný aj v období podávania nemliečnych príkrmov. Ide predovšetkým o konzumáciu tvarohu, výrobkov z tvarohu (jogurty s tvarohom, tvarohové dezerty) a cottage cheese (forma sladkého druhu tvarohu) (tabuľka 1). Syry síce v porovnaní s tvarohom obsahujú viac bielkovín (tvaroh – cca 11 g bielkovín/100 g, syry cca 20–40 g/100 g),

avšak je potrebné zohľadniť aj ten fakt, že dieťa v období 6.–12. mesiaca života neskonzumuje v jednej porcii jedla 100 g syra, čo však zvyčajne neplatí pre tvarohový výrobok. Taktiež kým plnotučný jogurt obsahuje približne 3 g bielkovín/100 g jogurtu, pri tvarohovom jogurte je to už 5 g bielkovín/100 g (tabuľka 2). Pridaním tvarohu do jogurtu teda dochádza k navýšeniu bielkovín, ktoré dieťa konzumuje, čo si máloktorí rodičia uvedomujú. Rozdielny rast dojčených a umelo živených detí (náhradné mliečne prípravky sú vyrobené z kravského mlieka s výnimkou sójových mliek) môže byť taktiež dôsledkom hormonálnych látok, ktoré sú súčasťou materského mlieka, avšak absentujú v mliekach náhradných. Ide predovšetkým o leptín, grelín, adiponektín, obestatín. Sú to látky, ktoré regulujú príjem stravy ako aj výdaj energie, čím sa podieľajú na „veľkosti“ apetítu dieťaťa. Aké sú možné príčiny rýchleho, prudkého poklesu BMI v období 2. až 4.roku? Spôsob stravovania. Na rýchlom poklese BMI v tomto veku sa podieľa nevyvážená, nízko-tuková strava. Ak sa v jedle zníži množstvo tukov, proporčne dochádza k navýšeniu množstva bielkovín – napr. plnotučný jogurt obsahuje približne 3 g bielkovín/100 g jogurtu, nízkotučný už 4,35 g bielkovín (tabuľka 2). Takýmto spôsobom sa môže príjem bielkovín 3 až 4násobne zvýšiť v porovnaní s odporúčanou dennou dávkou. Tento typ stravovania môžeme teda špecifikovať ako vysokobielkovinovú a nízkotukovú stra-

recenzovaný článek

1 0,8

výška

0,6

váha

0,4 0,2 0

BMI

-0,2

Vek v rokoch

-0,4

Obr. 2. Grafické znázornenie nárastu výšky, mierneho zvýšenia hmotnosti ale poklesu BMI pri nízkotukovej nevyváženej strave (Rolland-Cachera et al., 2006)

vu. Vysoký príjem bielkovín, ktoré sú základnou stavebnou látkou, podporuje rast dieťaťa do výšky, ale nízka konzumácia tukov vedie k stagnácii, resp. poklesu hmotnosti. Keďže BMI je pomerom hmotnosti k výške, hodnota BMI pri takomto type stravy klesá (obrázok 2). Obdobie 2. až 4.roka je obdobím, počas ktorého dieťa stále intenzívne rastie a pre svoj rast potrebuje energiu získanú predovšetkým z tukov – tuky predstavujú hlavný zdroj energie, metabolizovaním 1g tukov organizmus získa 29,3 kJ energie, kým metabolizovaním 1 g bielkovín alebo cukrov iba 17,2 kJ energie. Relatívny energetický deficit spôsobený nízkotukovou stravou môže viesť k naprogramovaniu organizmu na tzv. „úsporný “ metabolizmus,

Tab. 1. Množstvo bielkovín v jednotlivých druhoch mliek a v mliečnych výrobkoch Druh mlieka

Množstvo bielkovín/100 g

Materské mlieko

1,2

Náhradný mliečny prípravok

1,3

Náhradné mliečne prípravky určené pre predčasne narodené deti

1,8

Kravské mlieko

3,7

Kozie mlieko

4,2

Ovčie mlieko

6,2

Byvolie mlieko

8,0

Plnotučný biely jogurt

Kefír

Plnotučný tvaroh

Cottage cheese

Syry

20–40

Tab. 2. Množstvo bielkovín a tukov v rôznych druhoch jogurtov Druh

Množstvo bielkovín/100 g

Množstvo tukov/100 g

Plnotučný biely jogurt

3,1

Nízkotučný biely jogurt

4,35

0,5

Ochutený jogurt s tvarohom

5,4

ktorý môže mať nepriaznivý vplyv na vývin obezity, predovšetkým ak zohľadníme fakt, že v neskoršom živote bude dieťa konzumovať častejšie stravu s veľkým množstvom tukov. „Úsporný“ metabolizmus síce dieťaťu v čase „nedostatku“ prísunu tukov umožní prežiť a primerane sa vyvíjať, avšak v čase keď konzumácia tukov sa zvýši, si organizmus s „úsporným“ metabolizmom bude vytvárať „zásoby“ tukov, ktoré vedú k nárastu adipozity, a tým k nadváhe až obezite. Rodičia v snahe predchádzať obezite či kardiovaskulárnym ochoreniam siahajú po diétnych odporúčaniach, ktoré sú určené pre dospelých (ako napr. znižovanie príjmu tukov) a sú nevhodné pre vyvíjajúci sa detský organizmus. Dieťa „nie je malý dospelý“ – a to platí aj v prípade stravovacích odporúčaní. V prvých rokoch života je teda znižovanie príjmu tukov v strave zo strany rodičov nežiaduce. K uvedenej nevyváženej, nízkotukovej strave môže dôjsť pri podávaní nízkotučných a polotučných mliek a mliečnych výrobkov. Vo Francúzsku sledovali dennú konzumáciu odtučnených mliek a mliečnych výrobkov u dvojročných detí a zistili, že v rokov 1973 až 1986 došlo k poklesu denného príjmu plnotučného mlieka/mliečnych výrobkov z 206 g na 90 g, ale stúpol príjem odtučnených mliek/mliečnych výrobkov z 44 g na 216 g. Súhrn preventívnych odporúčaní skorej rebound adipozity/obezity • Výlučne dojčiť minimálne 4 me siace (opakovane bolo preukázané, že dojčenie poskytuje miernu ale konzistentnú ochranu pred vznikom obezity ako aj pred skorou rebound adipozitou).

FLORENCE 3/2012 11

8. Krásničanová H, Lesný P. 2003. Hodnocení stavu růstu a stavu výživy s vyu-

recenzovaný článek

žitím metod pediatrické auxologie. In: Nevoral, J. et al. Výživa v dětském věku. Praha: H&H, 2003, ISBN 80-86-022-93-5, s. 5–41. 9. Nováková J, Hamadei J, Ševčíková Ľ. 2007. Výskyt obezity a nadhmotnosti u detí a mládeže vo veku 7 až 18 rokov. In: Životné podmienky a zdravie. Zborník vedeckých prác. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, 2007, s. 232–238, ISBN 978-80-7159166-5. 10. Oken E et al. 2007. Gestational weight gain and child adiposity at age 3 years. In: American journal of obstetrics and gynecology. eISSN 1097-6868, 2007, vol. 196, no. 4, p. e1–8. 11. Pařízková J, Lisá L et al. 2007. Obezita v dětství a dospívání. Terapie a prevence. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-466-9. p. 13–26.

Ilustrační foto jš

• Po ukončení dojčenia používať náhradné mliečne prípravky zodpovedajúce veku dieťaťa. • Nepodávať kravské mlieko ani iné mlieka ako nápoj v 1. roku života z dôvodu vyššieho obsahu bielkovín (najskôr je možné kravské mlieko zavádzať do jedálnička dieťaťa od začiatku 11. mesiaca, ale iba ako súčasť prípravy iných jedál – napr. obilninovej kaše, pudingu). V ideálnom prípade v 2. až 3.roku podávať náhradné mliečne prípravky určené pre batoľatá. • Nepodávať v prvom roku dieťaťu tvaroh, výrobky z tvarohu pre vysoký podiel bielkovín. • V 2. až 4. roku neznižovať obsah tukov v strave, nepoužívať polotučné a nízkotučné mlieko a mliečne výrobky, pretože v tomto veku je prísun energie v podobe tukov pre rast dieťaťa nevyhnutný. • Sledovať vývin trajektórie BMI, tak aby bolo možné identifikovať obdobie rebound adipozity.

Literatúra: 12 FLORENCE 3/2012

1. American Academy of Pediatrics (AAP). 2003. Prevention of Pediatric Overweight and Obesity. In: Pediatrics. eISSN

1098-4275, 2003, vol. 112, no. 2, p. 424– 430. 2. Crozier SR. et al. 2010. Weight gain in pregnancy and childhood body composition: findings from the Southampton Women‘s Survey. In: The American journal of clinical nutrition. eISSN 19383207, 2010, vol. 91, no. 6, p. 1745– 1751. 3. Deghhan M. et al. 2005. Childhood obesity, prevalence and prevention. In: Nutrition Journal. ISSN 1475-2891, 2005, vol. 4, no. 24, p. 1–8. 4. Dietz WH. 1994. Critical periods in childhood for the development of obesity. In: The American journal of clinical nutrition. eISSN 1938-3207, 1994, vol. 59, no. 5, p. 955–959. 5. Eriksson JG. et al. 2003. Early adiposity rebound in childhood and risk of Type 2 diabetes in adult life. In: Diabetologia. eISSN 1432-0428, 2003 vol. 46, no. 2, p. 190– 4. 6. Finková M. 2005. Obezita u dětí a dospívajících. In: VOX PEDIATRIAE. ISSN 1212-1924, 2005, č. 9, roč. 5, s. 17– 18. 7. Koletzko B et al. 2009. Can infant feeding choices modulate later obesity risk? In: American journal of clinical nutrition. eISSN 1938-3207, 2009, vol. 89, no. 5, p. 1502S–1508S.

12. Rolland-Cachera MF et al. 1984. Adiposity rebound in children: a simple indicator for predicting obesity. In: The American journal of clinical nutrition. eISSN 1938-3207, 1984, vol. 39, no. 1, p. 129–135. 13. Rolland-Cachera MF et al. 2006. Early adiposity rebound: causes and consequences for obesity in children and adults. In: International Journal of Obesity. eISSN 1476-5497, 2006, vol. 30, suppl. 4, p. 11–17. 14. Savino F. 2009. Can hormones contained in mother´s milk account for the beneficial effect of breast-feeding on obesity in children? In: Clinical Endocrinology. eISSN 1365-2265, 2009, vol. 71, no. 6, p. 757–765. 15. Taylor R RW et al. 2005. Early adiposity rebound: review of papers linking this to subsequent obesity in children and adults. In: Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. eISSN 1473-6519, 2005, vol. 8, no. 6, p. 607–612. 16. Whitaker RC et al. 1998. Early Adiposity Rebound and the Risk of Adult Obesity. In: Pediatrics. eISSN 1098-4275, 1998, vol. 101, no. 3, p. E5.

(slavkam@unipo.sk)

Recenzovaly: PhDr. Slávka Dorinová, SZŠ Prešov Mgr. Irena Bilecová, Stredná zdravotnícka škola sv. Bazila Veľkého, Prešov

recenzovaný článek

Výzkumná zpráva

Úroveň vzdelania versus úroveň selfmanažmentu chorého s dg. arteriálna hypertenzia Souhrn: Kardiovaskulárne ochorenia sú najčastejšou príčinou morbidity a mortality v populácii. Svojím výskytom a závažnosťou dôsledkov tvoria veľmi závažný problém v spoločnosti. Jedným z najčastejších kardiovaskulárnych ochorení je hypertenzia, ktorá je rizikovým faktorom poškodenia orgánov a orgánových systémov. Aktívnym prístupom pacienta k liečbe hypertenzie, preventívnym opatreniam sa môžu tieto rizikové faktory eliminovať a tým znížiť morbiditu a mortalitu a závažné následky na kardiovaskulárnom systéme. Kľúčové slová: vzdelanie – osobnosť – pacient – prínos – hypertenzia – životospráva. (Education level versus the level selfmanagment patient with diagnosis arterial hypertension) Summary: Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality in the population. Its incidence and severity of the consequences are very serious problem in society. One of the most common cardiovascular disease is hypertension, which is a risk factor of damage to organs and organ systems. Proactive approach to patient treatment of hypertension, preventive measures can eliminate these risk factors and thereby reduce morbidity and mortality and serious consequences on the cardiovascular system. Key words: education – personality – patient – benefits – hypertension –lifestyle. Artériová hypertenzia je jedným z najčastejších ochorení, ktoré významným spôsobom ovplyvňuje zdravie obyvateľstva. Výška krvného tlaku je odvodená od veľkosti srdcového výdaja a periférnej cievnej rezistencie. Oba komponenty sú nezávisle na sebe ovplyvňované orgánmi a systémami – centrálneho a periférneho nervového systému, kardiovaskulárnej sústavy, niektorých endokrinných orgánov a obličiek. Ku vzniku hypertenzie podľa Monharta (2007) dochádza pri poruche funkcie niektorého z týchto orgánov alebo pri nevyváženosti ich vzájomného pôsobenia. Podľa kritérii WHO/ISH z roku 1999 považujeme za artériovú hypertenziu opakované zvýšenie systolického TK ≥ 140 mm Hg a diastolického TK ≥ 90 mmHg, zisteného aspoň v 2 z 3 meraní TK s tým, že skutočný prah pre hypertenziu sa musí považovať za pohyblivú hodnotu, či už vyššiu alebo nižšiu, s prihliadnutím na individuálny profil celkového kardiovaskulárneho rizika (Sninčák, 2005). Artériová hypertenzia má úzky vzťah k veku, pohlaviu, etnicite a rase, nutrícii a spotrebe alkoholu, ku socioekonomickej úrovni, k nízkej fyzickej aktivite, k intrauterinnemu rastu a postnatálnemu obdobiu, nadmernej telesnej hmotnosti, nadmernému príjmu potravy (Babčák et al., 2009 ).

Etiopatogenetická klasifikácia rozlišuje: • primárnu, alebo esenciálnu hyper tenziu; • sekundárnu hypertenziu, alebo symptomatickú hypertenziu. Primárna hypertenzia je najčastejším chronickým ochorením v priemyselných krajinách. Patogenéza esenciálnej hypertenzie zostáva predbežne nejasná. Pravdepodobne je to však multifaktoriálne ochorenie dané rôznymi vplyvmi prostredia v interakcii ešte nedeterminovanou genetickou predispozíciou (Sninčák, 2005).

Ilustrační foto Profimedia

Sekundárne hypertenzie sú do určitej miery modelové formy vysokého krvného tlaku, pri ktorých je príčina ochorenia známa aspoň do určitej miery. Príčinou býva nefrogénna hypertenzia, renovaskulárna, endokrinne podmienená hypertenzia, feochromocytóm, Connov syndróm, Cushingov syndróm, hypertenzia polieková, v tehotenstve a koarktácia aorty (Lacko, 2007). Hypertenzia tlakovo zaťažuje srdce aj cievny systém. Dôsledky delíme na hypertenzné (hypertrofia ľavej ko-

PhDr. Iveta Ondriová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove

PhDr. Silvia Cibríková, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove

FLORENCE 3/2012 13

recenzovaný článek

mory, zlyhanie srdca, vnútromozgové krvácanie, zlýhanie obličiek a iné) a aterosklerotické (ischemická choroba srdca, aterotrombotické mozgové príhody, aneuryzma aorty, ochorenia periférnych tepien, stenóza renálnej artérie) (Sninčák, 2005). Klasifikácia hypertenzie odrážajúca orgánové postihnutie podľa WHO: I. bez orgánového postihnutia; II. preukázateľné orgánové postihnutie; III. zlyhanie orgánu (IM, CMP, RI, disekcia aneuryzmy aorty) (Lacko, 2007).

Diagnostika Štandardizované meranie krvného tlaku je základom diagnostiky.Dnes k tomuto prispieva ambulantné automatické meranie krvného tlaku. Pri artériovej hypertenzii je potrebné vykonávať štandardné vyšetrenia pre vylúčenie alebo potvrdenie orgánového poškodenia, a to očné pozadie, EKG, prítomnosť hypertrofie ľavej komory (ECHOKG), rtg hrudníka, zistenie dysrytmií Holterom, nefrologické vyšetrenie (proteinúria, klírens kreatinínu), prítomnosť periférnej cievnej choroby, vyšetrenie karotíd, zistenie rizikových faktorov (glykémia, lipidy), vylúčenie sekundárnej hypertenzie.

Liečba Základom liečby sú režimové opatrenia, vylúčenie stresových faktorov, dostatok spánku, vylúčenie fajčenia, dostatok pohybu, redukcia telesnej hmotnosti, obmedzenie príjmu soli, zvýšenie príjmu draslíka, magnézia. Farmakologická liečba zahrňuje nasledovné skupiny liekov – diuretiká, betablokátory, blokátory kalciových kanálov, inhibítory konvertujúceho enzýmu, blokátory receptorov angitenzínu, alfablokátory, primárne vazodilatancia, centrálne pôsobiace látky. (Mirossay, 2006).

Osobnosť človeka v role pacienta

14 FLORENCE 3/2012

Zdravotnícka starostlivosť sa v súčasnosti orientuje na pacienta ako na individualitu, ktorá ovplyvňuje stanovenie cieľa a výber prostriedkov k nemu smerujúcich. Vyjadruje to aj čoraz častejšie používaný pojem klient, ktorý kladie dôraz na aktivitu v stave zdravia a choroby. Medzi konštanty, ktoré ovplyvňujú túto aktivitu pacienta a prístup k samotnej liečbe, patrí: osobnosť chorého, vzdelanie, psychický stav, sociálne prostredie. Sebavzdelávanie (self-edukacion) Hartl (2004) poníma ako „široký termín zahrňujúci všetky činnosti človeka, za-

merané k dosiahnutiu novej oblasti, napríklad vyššej úrovne vedomostí a zručností pomocou kníh, prednášok, cestovania, rozhovorov, kurzov a podobne.“ Podľa Průchu (2003) je sebavzdelávanie taktiež vzdelávanie, v ktorom si jedinec prevažne sám stanovuje ciele, vyberá učivo, volí metódy, motivuje sám seba, riadi a kontroluje svoje učenie, hodnotí kvalitu svojho učenia a prijíma ďalšie rozhodnutia. Závisí od osobnosti jedinca (vek, životné skúsenosti, vytrvalosť), od vytýčených cieľov, od podmienok, v ktorých jedinec žije, od študijnej literatúry a dostupných pomôcok, školskej legislatívy a podobne. Pacient, pred tým, ako sa stal pacientom, zaujímal rôzne role. Bol rodičom, partnerom, dcérou, synom, mal určité postavenie v zamestnaní. Podstatná je tiež osobnosť pacienta, ktorý môže byť trpezlivý, dominantný, panovačný, sebecký a podobne. Hippokrates hovoril: „Nie je ani tak dôležité, na akú chorobu človek ochorel, ale aký človek ochorel.“ (Hartl,2004). Tento človek je vytrhnutý zo svojho životného kontextu a postavený do novej, neznámej roli, roli pacienta.? Očakáva sa od neho určitý spôsob správania, bez ohľadu na jeho doterajšie role. Podľa Zacharovej (2007) medzi faktory, ktoré pôsobia na osobnosť chorého patria: • situačne psychologický faktor. Je to miera, v ktorej prežíva pacient závažnosť svojej situácie ako celku, ale i jednotlivých stránok ochorenia; • chorobný proces. Priebeh a následky choroby, môžu priamo vyvolať osobnostné zmeny (úrazy hlavy); • sekundárne vlastnosti choroby. Ide o priebeh, dľžku choroby, bolestivosť, následky, ohrozenie života.

Priezkumná časť

Problém prieskumu Vysoký krvný tlak je právom označovaný za jedno z najčastejších civilizačných ochorení, ktoré so sebou prináša množstvo rizík. Tieto riziká je možné eliminovať a odstraňovať správnym životným štýlom a spoluprácou pacienta a rodiny pri liečbe tohto ochorenia. Prieskumný problém: Ovplyvňuje vzdelanie postoj a spoluprácu pacienta pri liečbe hypertenzie? Ciele a úlohy prieskumu Ciele prieskumu • Zistiť prínos pacienta pri liečbe hypertenzie vzhľadom na úroveň vzdelania. • Zistiť, aké informačné zdroje využívajú pacienti s hypertenziou.

• Zistiť úroveň vedomosti týkajúcich sa vysokého tlaku krvi. • Zistiť dodržiavanie životného štýlu s diagnózou hypertenzia. Charakteristika objektu skúmania Základným kritériom pre výber vzorky bol pacient liečený na hypertenziu. Zámerom bolo zistiť prínos pacienta pri liečbe tohto ochorenia vzhľadom na jeho vzdelanie, zistiť jeho získavanie vedomosti o ochorení, spoluprácu pri liečbe. Prvú vzorku Vzorku A tvorili respondenti s vysokoškolským vzdelaním so zameraním technickým, humanitným, zdravotníckym a vzdelaním stredoškolským s maturitou. Vzorku B tvorili respondenti so stredoškolským vzdelaním bez maturity a základným vzdelaním. Celkom bolo odovzdaných 110 dotazníkov, z ktorých bolo 93 vrátených. Metóda získavania údajov V empirickej časti sme informácie získavali dotazníkovou metódou od pacientov liečených na hypertenziu. Prieskum bol realizovaný v časovom horizonte november 2010 až január 2011. Analýza a interpretácia výsledkov Prieskumu dotazníkovou metódou sa zúčastnilo 93 respondentov (100 %), z toho 40 mužov (43 %) a 53 žien (57 %) Podľa veku boli respondenti rozdelení do troch kategórii. Prvú kategóriu tvorili respondenti (muži aj ženy) do 40 rokov v počte 16 tj. 17 %. Zastúpenie respondentov v druhej kategórii vo veku od 41 do 65 rokov bolo 41, čo činilo 44 %. Tretiu kategóriu tvorili respondenti nad 66 rokov v počte 36 (39 %). Najväčšie zastúpenie respondentov bolo vo veku od 41 až 65 rokov. Podľa získaného vzdelania boli respondenti rozdelení do 6 skupín. 17 (18 %) respondentov bolo so základným vzdelaním, 24 (26 %) stredoškolským bez maturity, 27 (29 %) stredoškolským s maturitou. Vysokoškolské vzdelanie technického zamerania malo ukončených 10, tj. 11 % respondentov, vysokoškolské, humanitné zameranie 10 respondentov (11 %) a vysokoškolské so zdravotníckym zameraním 5 (5 % ) respondentov. Tab. 1. Dľžka ochorenia a liečby respondentov V tejto položke je uvedená dľžka ochorenia a liečby hypertenzie. Menej ako jeden rok sa lieči 15 (16 %) respondentov, menej ako päť rokov 24 (26 %) respondentov. Viac ako päť rokov tvoria respondenti v počte 29 (31 %), viac ako desať rokov sa lieči 25 (27 %) respondentov.

Tab. 1. Dľžka ochorenia a liečby respondentov Počet

% podiel

Menej ako 1 rok

16 %

Menej ako 5 rokov

26 %

Viac ako 5 rokov

31 %

Viac ako 10 rokov

27 %

Spolu

100 %

Tab. 2. Pravidelnosť kontroly u lekára Vzorka A

Vzorka B

Spolu počet

% podiel 78 %

počet

% podiel

počet

% podiel

Áno

77,00%

80,00%

Nie

23,00%

20,00%

22 %

Spolu

100,00%

100 %

Tab. 3. Zdroje informácii o ochorení Zdroje informacií

Vzorka A

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

98 %

91 %

27 %

46 %

20 %

34 %

38 %

24 %

32 %

42 %

24 %

počet

% podiel

počet

% podiel

Lekár/sestra

87 %

Brožúrky, letáky

61 %

Časopisy, knihy

46 %

Televízia

Internet

Iné

Tab. 4. Pravidelnosť užívania liečby Vzorka A

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

počet

% podiel

počet

% podiel

Pravidelne každý deň v rovnaký čas

61 %

70 %

65 %

Pravidelne každý deň v iný čas

10 %

Nepravidelne

10 %

Občas zabudnem

11 %

10 %

11 %

Nie (uveďte dôvod)

10 %

Iné

100 %

Tab. 5. Monitorovanie tlaku krvi v domácom prostredí Vzorka A

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

25 %

20 %

19 %

20 %

17 %

11 %

10 %

13 %

27 %

19 %

24 %

10 %

počet

% podiel

počet

% podiel

Áno, 2x denne

17 %

Áno, 1x denne

21 %

Áno, 3x týždenne

Áno, 1x týždenne

15 %

Áno, pri pociťovaní ťažkostí

Nie

Iné

Spolu

100 %

Tab.2. Pravidelnosť kontroly u lekára Hypertenzia je súčasťou kardiovaskulárneho rizika. Keďže hypertenzia nebolí, mnohí tento závažný problém podceňujú a za chorých sa nepovažujú Zo vzorky A 77 % opýtaných pravidelne absolvuje návštevy internistu, 23 % z tejto vzorky odpovedalo negatívne. Vo vzorke B pravidelne navštevuje lekára 80 % opýtaných

Tab. 3. Zdroje informácii o ochorení Kvalitu života pacienta ovplyvňuje množstvo získaných informácii. V súčasnosti je potrebou, aby sa pacienti vo väčšej miere stávali zodpovednými za vlastné zdravie a získavali informácie aj samoštúdiom z dostupných zdrojov. Za najvýznamnejší zdroj informácii vo vzorke A patrí v 87 % lekár a se-

stra, 61 % z tejto vzorky udáva tiež letáky a brožúrky. Informácie z časopisov a kníh potvrdilo 46 % respondentov. U 38 % čo tvorí 20 odpovedí z tejto vzorky považuje za zdroj informácii televízia. Na požiadavku uviesť najvýznamnejšie zdroje informácii vo vzorke B odpovedalo lekár a sestra až 98%. Respondentov, ktorí čerpajú informácie z brožúr a letákov je 27 %, z televízie 24 %. Najvýznamnejším zdrojom informácii - 20% sú knihy a časopisy.

recenzovaný článek

Položka č. 4: Užívate liečbu na vysoký tlak krvi podľa odporúčania lekára Tab. 4. Pravidelnosť užívania liečby Jedným zo znižovania tlaku krvi je zmena životného štýlu. Ak je tento spôsob neúčinný je potrebné prikročiť k medikamentóznej liečbe. Veľmi dôležité je pri tom pravidelné a svedomité užívanie týchto liekov. Pre vzorku A graf ponúka takéto odpovede na užívanie liečby hypertenzie podľa odporúčaní lekára : pravidelne každý deň v rovnaký čas – 61 % respondentov, občas zabudne 11 %. Pravidelne každý deň v iný čas – 10 %, rovnaké percento respondentov (10%) neužíva lieky podľa odporúčania lekára. Odpoveď nepravidelne si zvolilo 8 %. Respondenti vo vzorke B odpovedali takto: pravidelne každý deň v rovnaký čas užíva lieky - 70 % respondentov, odpovede pravidelne každý deň v iný čas; nepravidelne; občas zabudnem si vybralo po 10 %, odpoveď nie žiadny respondent. Položka č. 5: Sledujete si tlak krvi v domácom prostredí? Tab. 5. Monitorovanie tlaku krvi v domácom prostredí Vo väčšine jestvujúcich odporúčaní WHO/ISH si meranie krvného tlaku samotným pacientom našlo svoje miesto v domácich podmienkach. Tento spôsob merania predstavuje doplnok ku konvenčne meranému tlaku krvi v nemocničnom prostredí. Až 27 % respondentov zo vzorky A si meria tlak len pri pociťovaní ťažkostí. 21 % 1krát denne, 17 % 2krát denne. Pravidelne 1 krát týždenne si monitoruje tlak krvi 15 % opýtaných, 6 % 3krát týždenne. Vo vzorke B sú nasledovné odpovede: 25 % 2krát týždenne, 19 % respondentov si monitoruje tlak krvi 1krát denne, tie isté percentá patria odpovedi „pri pociťovaní ťažkostí.“ 17 % meria tlak krvi 3krát týždenne. Po 10 % patrí odpovediam „áno, 1 krát týždenne a nie“.

FLORENCE 3/2012 15

recenzovaný článek

Tab. 6. Vedomosť o hodnote hypertenzie Vzorka A

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

68 %

71 %

32 %

23 %

počet

% podiel

počet

% podiel

140/90

73 %

130/85

160/100

15 %

120/80

Spolu

100 %

Tab. 7. Rizikové faktory vzniku hypertenzie Vzorka A

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

počet

% podiel

počet

% podiel

Obezita

87 %

71 %

80 %

Nepravidelné stravovanie

21 %

15 %

18 %

Nízka fyzická aktivita

38 %

27 %

33 %

Fajčenie

69 %

46 %

59 %

Konzumácia alkoholu

54 %

29 %

43 %

Stres

85 %

73 %

80 %

Nedostatočný pitný režim

10 %

Genetika

54 %

41 %

48 %

Spolu počet

% podiel

Tab. 8. Príznaky blížiacej sa hypertenznej krízy Vzorka A

Vzorka B

počet

% podiel

počet

% podiel

Poruchy vedomia

21 %

20 %

Zápcha

Poruchy srdcovej frekvencie

58 %

44 %

52 %

Bolesti hlavy

83 %

76 %

80 %

Nauzea a vracanie

52 %

37 %

45 %

Poruchy zraku

29 %

10 %

20 %

Kŕče

Spolu počet

% podiel

Tab. 9. Požiadavky dodržiavania diétneho režimu Vzorka A

Vzorka B

počet

% podiel

počet

% podiel

Obmedzenie príjmu soli

87 %

88 %

87 %

Vyrovnaný príjem a výdaj energie

23 %

12 %

18 %

Obmedzenie príjmu tukov

60 %

27 %

45 %

Obmedzenie príjmu cukrov

15 %

Tab. 10. Pravidelnosť vytrvalostnej športovej aktivity Vzorka A

16 FLORENCE 3/2012

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

14 %

počet

% podiel

počet

% podiel

Áno, denne

Áno, 3 x týždenne

Áno, týždenne

19 %

Áno, 2x mesačne

13 %

Nie, nevykonávam

52 %

80 %

65 %

Položka č. 6: Od akých hodnôt hovoríme o hypertenzii (vysoký tlak krvi) Tab. 6. Vedomosť o hodnote hypertenzie Tlak krvi má výpovednú hodnotu o funkčnosti srdca a stave ciev. Akákoľvek porucha jedného alebo druhé-

ho sa prejaví na tlaku krvi. Vo vzorke A sa vyjadrilo správne 73 % opýtaných. Hodnotu krvného tlaku od 160/100 považuje za hypertenziu 15 % respondentov, 8 % opýtaných pokladá tlak krvi 130/85 a 4 % tlak krvi 120/80 za hypertenziu. Vo vzorke B vyjadri-

lo svoj názor na hodnotu hypertenzie 140/90 mmHg 68 % opýtaných , za hodnotu 160/100 bolo 32 % respondentov. Položka č. 7: Vyberte rizikové faktory vzniku hypertenzie ( také, ktoré prispievajú k vzniku hypertenzie) Tab. 7. Rizikové faktory vzniku hypertenzie Kardiovaskulárne ochorenia úzko súvisia so životným štýlom. Napriek tomuto zisteniu, svoj nezdravý životný štýl ťažko meníme. Vo vzorke A respondenti uvádzajú za najväčší rizikový faktor obezitu – 87 % a stres – 85 %. Súvislosť medzi hypertenziou a fajčením udáva 69 % respondentov. Rovnaké percento opýtaných t.j. po 54 % pokladá za riziko genetiku a konzumáciu alkoholu. U 38 % je odpoveďou nízka fyzická aktivita, nepravidelné stravovanie u 21 % opýtaných. Posledná priečka patrí „nedostatočnému pitnému režimu“ – 10 %. Vzorka B: Aj táto skupina podobne ako predošlá považuje za najväčší rizikový faktor stres 73 % a obezitu 71 % . Ďalej nasleduje fajčenie: 46 %. O 5 % mennej respondentov (41 %) udáva za riziko vzniku hypertenzie genetiku. Oproti vzorke A len 29 % opýtaných uviedlo za rizikový faktor alkohol. Nízka fyzická aktivita sa objavuje len u 27 % . Položka č. 8: Označte príznaky, ktoré svedčia o blížiacej sa hypertenznej kríze. Tab. 8. Príznaky blížiacej sa hypertenznej krízy Pre pacienta ale aj jeho rodinu je dôležité poznať príznaky hypertenznej krízy a postupy, ktorými môže zvládnuť tento stav. Vzorka A: Za príznak blížiacej sa hypertenznej krízy považuje 83 % respondentov bolesti hlavy, 76 % z B vzorky. Blížiaca sa hypertenzná kríza sa prejavuje poruchami srdcového rytmu. Toto tvrdenie je vyjadrené 58 % opýtaných a 10 % opýtaných z B vzorky. Za príznak, ktorý svedčí o blížiacej sa hypertenznej kríze udáva 21 % zo vzorky A a 20 % zo vzorky B poruchy vedomia. Skúmané vzorky nepovažujú za príznak kŕče a zápchu. Položka č. 9: Čo patrí medzi základné požiadavky dodržiavania diétneho režimu pri hypertenzii? Tab. 9. Požiadavky dodržiavania diétneho režimu Najvyššie zastúpenie respondentov vo vzorke A je 87 % a to uvádza požiadavku dodržiavania diétneho režimu obmedzením príjmu soli. 60 % z tejto vzorky považuje za správnu odpoveď obmedzenie príjmu tukov. Za požiadavku vyrovnaného príjmu a výda-

ja energie je 23 % opýtaných, 15 % je za obmedzenie príjmu cukrov. Vzorka B U tejto skupiny sa 88% respondentov vyjadrilo za obmedzenie príjmu soli, 27 % považujú za základnú požiadavku diétneho režimu obmedzenie príjmu tukov, 15 % obmedzenie príjmu cukrov a 12 % opýtaných vyrovnaný príjem a výdaj energie. Položka č. 10: Praktizujete pravidelne vytrvalostné športové aktivity (plávanie, rýchla chôdza, beh, turistika ) po dobu 30 minút? Tab. 10. Pravidelnosť vytrvalostnej športovej aktivity Pravidelná, systematická fyzická aktivita vykonávaná vo forme športov vytrvalostného charakteru je v inverznom vzťahu s výškou krvného tlaku a výskytom hypertenzie. Takáto aktivita môže viesť u pacientov s už vyvinutou hypertenziou k poklesu krvného tlaku v pokoji i pri telesnom zaťažení. Vzorka A žiadnu športovú aktivitu 52 % opýtaných , 19 % sa venuje športu týždenne, 13 % 2krát mesačne. Iba po 8 % respondentov praktizuje vytrvalostné športové aktivity denne a 2krát týždenne. Vzorka B najvyššie percentuálne vyjadrenie 80 % je v odpovedi „nie, nevykonávam“. 8 % respondentov vykonáva športové činnosti týždenne. Opäť je percentuálna zhoda po 5 % v dvoch odpovediach a to „denne a 3krát týždenne“. Najnižšie percento opýtaných – 2 % odpovedalo, že vykonáva športovú aktivitu 2krát mesačne.

Diskusia Cieľom prezentovanej štúdie bolo zistiť prínos pacienta v liečbe hypertenzie vzhľadom na jeho dosiahnutú úroveň vzdelania.Výsledky sme porovnávali navzájom medzi respondentmi rozdelených do dvoch vzoriek vzhľadom na vzdelanie a taktiež s štúdiou Magdy Petrželovej (2009), ktorej názov bol Hypertenzia a jej súvislosť so životným štýlom. Ďalšia bakalarská práca, ktorá nám bola k dispozícii pre porovnávanie výsledkov prieskumu bola od Ľudmily Rybovej (2009), ktorej znenie bolo Pohľad do histórie liečby hypertenzie a jej súčasné trendy. Z realizovaného výskumu vyplýva, že až 78 % z celkového počtu pravidelne absolvuje kontrolu u lekára. Väčšiu zodpovednosť v svojom ochorení majú respondenti v prieskume Rybovej (2009), pretože pravidelne navštevujú lekára v 87 %. Skoro vyrovnané výsledky u oboch vzoriek 77 % vzorka A a 80 % B vzorka ukazujú, že väčšina pacientov je v tejto oblasti svedomi-

tá a vzdelanie tu nehrá žiadnu úlohu. 22 % z celkového počtu nechodí pravidelne na kontrolu k lekárovi, takže značne podceňuje liečbu hypertenzie. Okrem pravidelnej návštevy lekára je špecifikom v liečbe hypertenzie pravidelnosť užívania medikamentóznej liečby. Pravidelne každý deň v rovnaký čas užíva lieky 65 % respondentov a 10 % taktiež každý deň ale v iný čas. Petrželová (2009) vo svojej práci uvádza, že pravidelne užíva lieky na liečbu hypertenzie 63 % opýtaných. O niečo lepší výsledok z prieskumu udáva Rybová (2009), kde pravidelne užíva antihypertenzíva 70 % respondentov. Pri porovnávaní oboch vzoriek (A,B) zostavených na základe vzdelania nižšie percento opýtaných t. j. 61 % , ktorí sú vzdelanejší užíva pravidelne lieky každý deň v rovnaký čas oproti 70 % respondentom s nižším vzdelaním. K zefektívneniu liečby hypertenzie prispieva aj monitorovanie tlaku krvi v domácom prostredí. Selfmonitoring tlaku prináša viacero výhod vzhľadom na komplianciu a kvalitu života pacienta, je dôležitou a uznávanou metódou v procese liečby. Selfmonitoring tlaku krvi v domácom prostredí vykonáva 2krát a 1krát denne po 20 % respondentov, spolu selfmonitoring prevádza 64 %. Negatívom je, že až 24 % z celkového počtu opýtaných si monitoruje tlak krvi len pri ťažkostiach a u 10 % absentuje meranie tlaku krvi doma. Ako dôvod uviedli, že nevlastnia tlakomer a nepokladajú to za dôležité. Celkom odlišný výsledok prieskumu monitorovania tlaku krvi uvádza Petrželová (2009), kde 59 % respondentov si tlak krvi doma nemonitoruje a 41 % selfmonitoring prevádza. Porovnaním oboch vzoriek, môžeme konštatovať, že v otázke selfmonitoringu nezohráva vzdelanie žiadnu rolu Na základe stanovených cieľov sme zisťovali, či pacienti aktívne vyhľadávajú informácie a z akých zdrojov ich čerpajú. Dostatok informácii je prvým predpokladom na to, aby bol pacient v chorobe aktívny. Prvým a najdôležitejším zdrojom je pre 91 % respondentov lekár a sestra, percentuálny podiel takýchto respondentov zo vzorky B je až 98 %, zo vzorky A 87 %. Druhým najpočetnejším zdrojom informácii sú brožúrky a letáky, ktoré využíva 46 % z celkového počtu respondentov, avšak zo vzorky A je to až 61 % opýtaných, vzorka B využíva tento zdroj o polovicu menej t.j. 27 %. Pri porovnávaní oboch vzoriek, ktoré aktívne vyhľadávajú informácie z časopisov a kníh je výsledok nasledovný – 46 % A vzorka, o viac ako polovicu menej, čiže 20 % B vzorka.

Dôležitým informačným zdrojom sú taktiež občianske združenia, nadácie, ktorých väčšina má webové stránky a tiež organizujú vzdelávacie akcie. Negatívnym zistením z nášho prieskumu je, že 99 % respondentov neguje členstvo v skupine, klube, čo môžeme pripísať tomu, že najbližšie združenie, kardioklub sa nachádza 55 km od miesta realizácie prieskumu. Artériová hypertenzia je podľa WHO je definovaná ako trvale a opakovanými meraniami potvrdené zvýšenie systolického tlaku nad 140 mmHg a diastolického tlaku nad 90 mmHg, alebo už užívanie antihypertenznej liečby. Ako vyplýva z prieskumu skoro tri štvrtiny z celkového počtu opýtaných (71 %) má vedomosti o hodnote, od ktorej hovoríme o hypertenzii. V porovnaní z prieskumom u Petrželovej (2009) u ktorej je správna odpoveď udaná 63 % respondentmi sme čo sa týka vedomosti na vyššej úrovni. Len malý percentuálny rozdiel v správnej odpovedi je medzi oboma vzorkami – vzorka A 73 %, B vzorka 68 % Z ponuky nesprávnych hodnôt tlaku krvi považovaných za hypertenziu si vybrala odpoveď skoro tretina opýtaných, čo je 29 %. Najväčší rozdiel v odpovediach oboch vzoriek bol pri ponuke výšky krvného tlaku 160/100 mmHg. Vo vzorke A si vybralo túto odpoveď 15 % a naproti tomu vo vzorke B až 32 %. Na to, aby sa eliminovali rizikové faktory vzniku hypertenzie, je potrebné ich poznať. Zhodne 80 % opýtaných udáva za rizikový faktor obezitu a stres. Preukázanú interakciu medzi fajčením a hypertenziou udáva 59 % z celkového počtu respondentov. Nemenej dôležitým faktorom vzniku hypertenzie je genetika, za ktorú bolo 48 % opýtaných. Prognóza pacientov závisí od mnohých faktorov, hlavne od včasnosti ich podchytenia a dodržiavania správneho liečebného režimu. Pri hodnotení vedomosti o množstve soli za deň nám vyšli tieto výsledky: Množstvo pod 6 g za deň udáva 32 % respondentov, za 4 g soli za deň je 62 %. Obidve tieto odpovede môžeme považovať za správne, pretože regulovanie množstva soli je možné podľa hodnôt hypertenzie. V porovnaní s prieskumom u Petrželovej (2009), kde povolené množstvo do 6 g za dennú dávku považuje 61 % respondentov, sú vedomosti o solení u nás na vyššej úrovni. Nesprávne odpovedalo iba 5 % opýtaných, ktorí udávajú príjem množstva soli menej ako 7 g. V obidvoch vzorkách bol rozdiel v odpovediach zanedbateľný, predstavoval 3 %.

recenzovaný článek

FLORENCE 3/2012 17

recenzovaný článek

18 FLORENCE 3/2012

Vyrovnaný príjem a výdaj energie je ďalšou dôležitou zásadou diétneho režimu, pretože pokles hmotnosti výrazne znižuje systolický aj diastolický tlak. Tuto skutočnosť považuje za dôležitú len 18 % z celkového počtu, rozdiel v odpovediach oboch skupín bol výrazný – A vzorka 23 %, B vzorka 12 %. Závažnosť hypertenzie stúpa i s výskytom ďalších pridružených ochorení ako je diabetes mellitus, hyperlipidémia, čo môže skresľovať výsledky nášho prieskumu, kde za základné požiadavky dodržiavania diétneho režimu udalo 45 % obmedzenie príjmu tukov a 15 % respondentov obmedzenie príjmu cukrov. Pravidelné aeróbne cvičenie pomáha predchádzať, ale aj liečiť hypertenziu. U hypertonikov sa preukázalo, že aeróbne cvičenie má vplyv na zníženie sytolického a diastolického tlaku približne o 10 mmHg. Negatívnym zistením je, že až 65 % z celkového počtu opýtaných nevykonáva žiadne vytrvalostné pohybové aktivity, z toho v A vzorke je 52 % a v B vzorke 80 % hypertonikov pasívnych. S podobnými výsledkami sa skončil prieskum u Petrželovej (2009), kde pravidelnú pohybovú aktivitu neprevádza 63 % respondentov. Aby sa efekt zníženia tlaku krvi dosiahol je potrebne vykonávať pohybovú aktivitu minimálne 3krát týždenne, čo dodržiava 12 % , z toho 6 % denne (u Petrželovej, 2009, 12 %) a 6 % 3krát týždenne. Nie je to len lekár a liečba, ktoré môžu pre vyliečenie a lepšiu kvalitu života s chorobou niečo urobiť. Veľa môže pre seba urobiť aj sám pacient. Preto sme chceli zistiť, čo robia pre udržanie normálneho tlaku krvi respondenti nášho prieskumu. Najväčší počet respondentov sa snaží vyhýbať alkoholu: 67 % a fajčeniu – 63 %. Pre porovnanie uvádzame výsledky Petrželovej (2009), kde konzumáciu alkoholu neguje 49 % hypertonikov. Konzumáciu racionálnej stravy a dostatok ovocia a zeleniny preferuje 46 % a 55 %. Stres sa pokladá za podmieňujúci faktor vzniku hypertenzie, preto sa ho efektívne snaží zvládať 45 % opýtaných. Tretina z respondentov (33 %) si udržiava správnu telesnú hmotnosť, najmenej sa venuje športu: 13 % a 4 % nerobí nič. Vzdelanejší si vo vyššom percente udržiavajú správnu telesnú hmotnosť (42 %), konzumujú racionálnu stravu (50 %) a dostatok ovocia a zeleniny (62 %) a snažia sa efektívne zvládať stres (52 %) , naproti tomu vyššie percento s nižším vzdelaním sa vyhýba alkoholu (85 %). Fajčenie je vysokým rizikovým faktorom, ktorý si uvedomujú obe skupiny, preto sa mu snažia vyhýbať v 63 %. Skoro

zhodné výsledky s našími sú v prieskume Rybovej (2009), kde nefajčí 62 % respondentov, avšak v Petrželovej (2009) výsledkoch absentuje fajčenie u 71 % respondentov. Správna životospráva napomáha pri znižovaní tlaku krvi, avšak len dôslednosť a sebadisciplína zaručí úspech. Najväčšie percento – 62 % z našich respondentov udáva, že s dodržiavaním životosprávy má problémy iba občas, vyššie percento je u vzdelanejších (73 %) a nižšie percento u nižšie vzdelaných (49 %). Prísnosť pri dodržiavaní životosprávy udáva 20 % z celkového počtu respondentov, avšak u vzdelanejších je to iba 12 % a v B vzorke 32 %. 14 % opýtaných má problémy so sebadisciplínou pri dodržiavaní životosprávy, čo môže mať negatívny vplyv na hodnoty tlaku krvi. Výsledky prieskumu poukazujú na to, že vzdelanie pacienta je prínosom v liečbe hypertenzie. Vzdelanejší pacient aktívnejšie vyhľadáva informácie z iných zdrojov, ako je lekár a sestra, čo u nich potvrdzuje aj väčšie množstvo informácií o rizikových faktoroch a dôsledkoch hypertenzie. Pohyb spojený s dodržiavaním zásad zdravého životného štýlu je cestou k zlepšeniu zdravotného stavu a prispieva k zníženiu hypertenzie, čo si uvedomuje viac vzdelanejších pacientov, napriek tomu je počet týchto pacientov stále nízky a pohybová aktivita absentuje u väčšiny respondentov.

Závery pre prax

• Zdôrazňovať pacientom význam aktívneho prístupu a spolupráce pri liečbe. • Edukovať pacientov o význame dodržiavania zásad farmakologickej a nefarmakologickej liečby hypertenzie. • Zdôrazňovať význam pohybovej aktivity v prospech znižovania krvného tlaku a eliminovania rizikových faktorov. • Propagovať selfmonitoring tlaku krvi v domácom prostredí zdravotníckym personálom. • Vytvoriť a zaradiť edukačné programy zo zameraním na zdravý životný štýl do médií • Využívať vo väčšom množstve vypracované informačné materiály pacientmi a ich rodinnými príslušníkmi. • Informovať o výhodách a možnostiach členstva v kluboch, organizá ciách zaoberajúcich sa kardiovaskulárnymi ochoreniami. • Zapájať príbuzných a podporné osoby do zmeny postojov chorého k vlastnému ochoreniu.

Literatúra: 1. Atkinson R. 2003. Psychologie. Praha: Portál, 2003. 752 s. ISBN 80-7178-640-3. 2. Babčák M, Németh F. a kol. 2009. Interná propedeutika pre nelekárske odbory. Prešov: DAH, s. r. o.,2009. 211 s. ISBN 978-80-969865-3-8. 3. Bačová V. 2008. Kvalita života a sociálny kapitál psychologické dimenzie. Prešov: Filozofická fakulta Prešovskej univerzity v Prešove, 2008. 325 s. ISBN 978-80-8068-747-2. 4. Bártlová S. 2005. Sociologie medicíny a zdravotnictví. Praha: Grada, 2005. 188 s. ISBN 80-247-1197-4. 5. Baštecká B. a kol. 2003. Klinická psychologie v praxi. Praha: Portál,2003. 416 s. ISBN 80-7178-735-3. 6. Gáborová Ľ, Gáborová Z. 2005. Človek v sociálnom kontexte. Prešov: Lana, 2005. 173 s. ISBN 80-969053-8-4. 7. Hartl P, Hartlová,H. 2004. Psychologický slovník. Praha: Portál, 2004. 776 s. ISBN80-7178-303-X. 8. Havran J. 1998. Pedagogika. Prešov: PUFakulta humanitných a prírodných vied, 1998. 100 s. ISBN 80-88885-46-9. 9. Křivohlavý J. 2002. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing, a .s., 2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0. 10. Křivohlavý J. 2003. Psychologie zdraví. Praha: Portál, s. r. o.,2003. 279 s. ISBN 80-7178-774-4. 11. Kubáni V. 2004. Všeobecná psychológia. Prešov: PU- Fakulta humanitných a prírodných vied, 2004. 90 s. ISBN 80-8068-257-7. 12. Lacko A. a kol. 2007. Vnútorné lekárstvo pre ošetrovateľstvo I. Ružomberok: Fakulta zdravotníctva, 2007.186 s. ISBN978-80-8084-150-8. 13. Monhart V. 2007. Hypertenze a ledviny. Praha: Triton, 2007. 207 s. ISBN 978-807387-002-7. 14. Sninčák M. 2005. Artériová hypertenzia: Súčasné klinické trendy. Košice: TypoPress, 2005. 284 s. ISBN 80-89089-39-9. 15. Verešová M. a kol.2007. Psychológia. Martin: Osveta, 2007. 191 s. ISBN 808063-239-1. 16. Vymětal J. 2003. Lekářska psychológie. Praha: Portál, 2003. 400 s. ISBN 80-7178-740-X. 17. Zacharová E, Hermanová M, Šrámková J. 2007. Zdravotnická psychologie. Praha: Grada, 2007. 229 s. ISBN 978-80-247-2068-5.

(ondrioi0@unipo.sk)

Recenzovaly: PhDr. Mgr. Dana Rebeka Ralbovská, Ph.D., FBMI ČVUT, katedra lékařských a humanitních oborů Mgr. Vlasta Dvořáková, Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická, Jihlava

recenzovaný článek

Zkušenosti z praxe

Realizace opatření na prevenci dekubitů Každý rok zemřou v USA tisíce pacientů na komplikace dekubitů, které se těmto pacientům vytvoří v nemocnici a kterým by se dalo předejít. Dekubity nejen psychicky a fyzicky devastují pacienty, ale jejich terapie a případné soudní spory stojí miliardy dolarů, což je další zátěž pro již tak velmi zatížený zdravotnický systém. Realizace praxe založené na důkazech a efektivních preventivních opatřeních a postupech může pomoci nemocnicím předcházet vzniku dekubitů a vyhovět předpisům amerických Center služeb zdravotních pojišťovacích systémů Medicare a Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services – CMS), které již nemocnicím nehradí léčbu dekubitů stadia III a IV, vzniklých během hospitalizace. U mnoha pacientů na jednotce progresivní kardiovaskulární péče, kde pracuje autorka článku, je vysoké riziko vzniku dekubitů kvůli kardiovaskulárnímu onemocnění, vyššímu věku, kompromitovanému krevnímu oběhu, imobilitě a průvodnímu onemocnění, jako je obezita a diabetes. Kvůli prevenci dekubitů její jednotka realizovala několik strategií vycházejících z nejnovějšího výzkumu a z doporučení National Pressure Ulcer Advisory

Ilustrační foto Jan Rasch

Panel (NPUAP). Tato doporučení mohou využít všichni kliničtí pracovníci, ať pracují v zařízeních akutní péče, v domácí péči, nebo v zařízeních dlouhodobé péče.

Krok 1: Proveďte vyhodnocení rizika Při přijetí do nemocnice je nutné zhodnotit stav kůže pacienta od hlavy k patě. Kůže je indikátorem celkového zdraví pacienta. Prohlédněte a palpačně vyšetřete kůži pacienta a pátrejte při tom po všech změnách její integrity, textury, turgoru, teploty a hydratace, všímejte si změny barvy, výskytu erytému, který při stisku nebledne, případně edému a indurace. Erytém, který při stisku bledne, je první známkou toho, že je třeba postarat se o redistribuci tlaku, erytém, který po stlačení nebledne, znamená, že již došlo k poškození tkáně.

Ptejte se pacienta na případné dekubity v anamnéze, vyptejte se, zda někde nemá špatný cit, zda ho někde něco nebolí, případně zda někde neměl nebo nemá dekubity, zda někde nemá snadno zranitelnou kůži nebo zda se mu někde nedělají snadno modřiny. Zjistěte také, jaké léky užívá a zda netrpí onemocněním, které zvyšuje riziko poškození kůže. Dále proveďte zhodnocení rizika vzniku dekubitů pomocí nějakého nástroje, jako je například škála Barbary Braden, která vyhodnocuje 6 ukazatelů: senzorickou percepci, vlhkost, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost, stav výživy a tření kůže (nůžkový efekt). Maximální skóre je 23 bodů; 18 a méně bodů znamená, že je pacient ohrožen vznikem dekubitu. Jakmile u pacienta stanovíte míru rizika vzniku dekubitu, můžete se svými kolegy začít reali-

Nursing2010, 2010, 40, č. 3

FLORENCE 3/2012 19

recenzovaný článek

zovat plán prevence a podniknout potřebné kroky, abyste zabránili porušení pokožky. Zapište údaje zjištěné při hodnocení stavu pacienta, včetně všech stávajících poranění způsobených tlakem. CMS budou hradit péči, jestliže budete moci prokázat, že dekubitus nevzni-

kl během pobytu pacienta ve vašem zařízení. Zaznamenejte do dokumentace výsledky vyšetření stavu kůže a rovněž plán péče. Na jednotce, kde pracuje autorka, rovněž provádějí fotodokumentaci dekubitů pacienta, jakmile jsou zjištěny a pak v týdenních intervalech nebo tehdy, když dojde ke změně

ve stavu pokožky pacienta. To umožňuje klinickému týmu sledovat vývoj dekubitů. (Souhlas pacienta s fotografickou dokumentací se získává při jeho příjmu do nemocnice.) Integritu kůže a míru rizika hodnoťte znovu při každé směně a kdykoliv se změní stav pacienta. Pamatujte, že toto hodnocení můžete provádět při pravidelných kontrolách stavu pacienta. Prohlížejte kůži pacienta od hlavy po patu, ale nemusíte prohlédnout celé tělo naráz. Například když posloucháte plíce, zkontrolujte záda a sakrální a kokcygeální oblast; při kontrole infúze zkontrolujte lokty pacienta.

Krok 2: Realizujte praxi založenou na důkazech

Ilustrační foto Jan Rasch

Klasifikace dekubitů

20 FLORENCE 3/2012

Klasifikace podle systému doporučovaného Národním poradním panelem pro dekubity (National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP): Podezření na poškození hlubokých tkání – fialová nebo tmavě červená ohraničená oblast na intaktní kůži nebo krví podlitý puchýř způsobený poškozením vespod ležící měkké tkáně tlakem nebo působením tzv. nůžkového efektu. Oblast může být bolestivá, tuhá, houbovitá, teplejší nebo chladnější ve srovnání s okolní tkání. Dekubitus stadia I – intaktní kůže s neblednoucím zarudnutím postihujícím ohraničenou oblast, obvykle nad kostními výstupky. U jedinců s tmavou kůží nemusí být vidět zblednutí, ale její barva se může lišit od okolí. Postižená oblast může být bolestivá, zatvrdlá, měkká, teplejší nebo chladnější ve srovnání s okolím. Toto stadium se u pacientů tmavé pleti těžko rozpoznává. Dekubitus stadia II – částečná ztráta kožního krytu, která se projevuje jako lesklý nebo suchý mělký otevřený vřed s růžovočervenou spodinou, bez stroupků nebo modřin. (Pamatujte, že modřiny vyvolávají podezření na poškození hlubokých tkání.) Toto stadium se může prezentovat i jako neporušený nebo prasklý puchýř naplněný sérem. Stadium II by se nemělo používat k popisu trhlin v kůži, poškození kůže od náplasti, perineální dermatitidy, macerace nebo exkoriace.

Dekubitus stadia III – úplná ztráta kůže i podkoží. Může být vidět podkožní tuk, ale kosti, šlachy ani svaly nejsou viditelné. Může být přítomen strup, který však nezakrývá hloubku poškození kůže. Může se vyskytnout podminování přilehlých tkání. Hloubka dekubitu stadia III závisí na jeho anatomické lokalizaci. Na nosním můstku, ušním lalůčku, zátylku a kotníku, kde není podkožní tkáň, jsou tyto dekubity mělké. Naopak na místech, kde je silná tuková vrstva, se mohou vytvořit extrémně hluboké dekubity III. stadia. Kosti ani šlachy nejsou viditelné. Dekubitus stadia IV – úplná ztráta kůže i podkoží s odhalením kosti, šlachy nebo svalu. Na některých místech spodiny rány může být strup nebo příškvar. Často se vyskytuje podminování tkáně. Stejně jako u dekubitů stadia III se také hloubka dekubitů stadia IV liší podle jejich lokalizace. Protože tyto dekubity mohou zasahovat i svaly a podpůrné struktury, je pacient ohrožen osteomyelitidou. Jsou vidět odkryté svaly a šlachy. Dekubitus, který není možné klasifikovat – úplná ztráta kůže a podkoží, přičemž báze dekubitu je pokryta strupem (žlutým, žlutohnědým, šedým, zeleným nebo hnědým) nebo příškvarem (žlutohnědým, hnědým nebo černým). Skutečnou hloubku a stadium dekubitu není možné určit, dokud není odstraněna většina strupu nebo příškvaru. Stabilní příškvar (definovaný jako suchý, adherentní nebo intaktní, bez erytému) na patách zajišťuje přirozený biologický kryt a neměl by se odstraňovat.

Začněte minimalizací tlaku. Nabádejte pacienty, aby se pohybovali, pokud mohou. Většina pacientů, kteří nedávno prodělali aortokoronární bypass, se kvůli bolesti vyhýbá pohybu. Abyste podpořili jejich snahu hýbat se, zajistěte tišení bolesti a naučte je, jak omezit bolest při pohybu na minimum. Pokud pacient vstane z postele, sníží se nejenom incidence dekubitů, ale může se snížit také nebezpečí dalších komplikací souvisejících s imobilitou, jako je atelektáza, pneumonie a venózní tromboembolická nemoc. U imobilních pacientů a pacientů, kteří se těžko pohybují nebo trpí poruchou senzorické percepce, realizujte režim polohování pacienta (obvykle každé 2 hodiny). Na jednotce autorky používají značky, které umisťují na pokoj pacienta a které upozorňují sestry na nutnost polohovat pacienta každé 2 hodiny. Pamatujte však, že když zmírníte tlak na jednu část těla, můžete zvýšit tlak působící na jinou oblast. Použijte polštáře nebo klíny mezi kolena a všude tam, kde je potřeba snížit tlak na kostní výstupky. Paty zvedněte do vzduchu podložením lýtek pacienta polštářem. Dalším potenciálním zdrojem tlaku jsou zdravotnické pomůcky, jako jsou močové katetry, infúzní sety nebo kyslíkové masky a hadičky. Pokud je to možné, všechny tyto pomůcky vypodložte. Při polohování pacienta dbejte na to, aby neležel na žádné hadičce ani na ničem jiném, co mohlo být zapomenuto na lůžku. V závislosti na tom, jak vysoké je u vašeho pacienta riziko vzniku dekubitů, používejte k redistribuci tlaku pomůcky zmírňující tlak, jako jsou matrace s low air loss systémem. Pamatujte však na to, že tyto tlak zmírňující pomůcky nenahrazují nutnost polohovat

imobilního pacienta minimálně každé 2 hodiny. Dalším požadavkem je péče o přiměřenou výživu a hydrataci. Nabádejte pacienta, aby jedl kalorickou stravu s vysokým obsahem proteinů. Pacienti po operaci obvykle nemají velkou chuť k jídlu. V případě potřeby vyhledejte konzultaci odborníka na výživu. Chuť k jídlu můžete povzbuzovat častými malými porcemi nebo vybídněte rodinu pacienta, aby mu nosila z domu jeho oblíbené lahůdky. K dostatečnému zavodnění pacienta a ke zmírnění diskomfortu vyvolaného endotracheální rourkou nabízejte pacientovi studené nápoje bez cukru a časté doušky vody. Minima lizujte a odstra ňujte vlhkost. Vlhkost způsobuje maceraci kůže. Zdrojem vlhkosti může být moč, stolice, pot a exsudát z rány. Pokud je váš pacient inkontinentní, umyjte pokožku co nejdříve po epizodě inkontinence jemným mýdlem a vodou a chraňte ji bariérovým hydratačním krémem. Dejte pod pacienta absorpční podložku, která bude jeho pokožku udržovat v suchu. Dbejte, aby se nezachycovala vlhkost v kožních záhybech. Minimalizujte tření a střižné síly. Nezvedejte hlavu lůžka o víc než 30 stupňů, pokud to nevyžaduje stav pacienta. (Po operaci mohou být imobilní pacienti ohroženi plicními komplikacemi a v těchto případech by hlava lůžka měla být zvednuta o víc než 30 stupňů.) Protože klouzání dolů na

lůžku vyvolává tření a nůžkový efekt, nabádejte pacienty, aby se na lůžku sami posunovali nahoru, nejlépe pomocí hrazdičky, pokud je to možné. Chraňte lokty a paty pacienta před třením. Jednotka autorky nedávno začala používat podložky zvané slip sheets k posunování pacientů na lůžku nahoru nebo k jejich transportu. Jsou velmi užitečné při polohování obézních pacientů. Nejenže snižují zatížení zad sester, ale také tření a nůžkový efekt působící na kůži pacientů. Poskytněte edukaci pacientovi a jeho rodině. Čím víc bude pacient a jeho rodina vědět o rizikových faktorech podílejících se na vzniku dekubitů, tím lépe vám mohou pomáhat předcházet problémům. Se souhlasem pacienta s nimi prodiskutujte konkrétní rizikové faktory ohrožující pacienta a zapojte jak pacienta, tak osoby, které se o něj starají, do realizace plánu péče, pokud je to možné. Komunikujte s kolegy na oddělení, a pokud je pacient překládán do jiného zařízení nebo na jiné oddělení, spojte se s tamním personálem. Komunikace mezi sestrami při předávání směn a se staniční sestrou by měla být samozřejmostí. Jakékoliv změny v klinickém stavu pacienta musí být okamžitě zaznamenány do jeho dokumentace a měli by o nich být okamžitě informováni všichni, kdo se na péči o pacienta přímo podílejí. Dekubity jsou velmi náročné jak pro pacienta, tak pro nemocnici. Pokud se budete řídit popsanými pokyny, můžete

U koho hrozí vznik dekubitu? Riziko vzniku dekubitu u pacienta zvyšují následující faktory: • onemocnění periferních cév, • infarkt myokardu, • mozková mrtvice, • polytrauma, • muskuloskeletální choroby nebo frak tury, • gastrointestinální krvácení, • poranění páteře, • neurologická onemocnění, jako jsou syndrom Guillain-Barré nebo roztroušená skleróza, • chronická onemocnění, jako jsou diabetes, onemocnění ledvin, onkologické onemocnění, CHOPN, selhání srdce, demence, • dekubitus v anamnéze. Pacienti ve věku nad 75 let nebo pacienti s několika rizikovými diagnózami by měli být zařazeni do vyšší rizikové skupiny. Pacienti, kteří podstoupí invazivní zákroky, mohou být více ohroženi vznikem dekubitů. Toto riziko je závislé na délce zákroku, hypotenzi nebo typu intervence.

ušetřit nemocnici náklady a pacientům utrpení a zvýšit kvalitu péče. (Z impaktovaného časopisu: Blaney WD. Taking steps to prevent pressure ulcers. Nursing2010, 2010, 40, č. 3, s. 44–47. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz.)

V České republice zahájil provoz internetový portál pro bezplatnou edukaci zdravotníků Hlavním partnerem projektu je společnost Teleflex. Jak uvádí Saša Vidović, ideový tvůrce projektu, sám povoláním zdravotní sestra, nový vzdělávací portál by měl umožnit zdravotníkům jednoduchý, trvalý a bezplatný přístup k online školicím akcím. Ke studiu postačí jednoduchá registrace, případně propojení s již existujícím uživatelským účtem na jiných sociálních sítích, jako je například Facebook. Vzápětí je možné vystudovat zvolený kurs a ihned po absolvování on-line testu získat certifikát, na základě kterého jsou uživateli následně připsány kredity celoživotního vzdělávání. „Zejména pro zdravotní sestry je účast na akcích celoživotního vzdělává-

ní poměrně náročná. Většina sester pracuje v nepřetržitém provozu a k tomu se připojují běžné starosti o děti a rodinu. Navíc je účast na vzdělávacích akcích relativně drahá,“ říká Vidović. Vzdělávací portál www.erudinet.cz má fungovat jako komunitní služba. Provozovatelé portálu budou vkládat vlastní kursy v 14 denních intervalech, zároveň počítají s tím, že časem by se do přípravy vzdělávacího obsahu zapojili sami uživatelé. Z legislativních důvodů zatím není možné, aby uživatelé vkládali studijní materiály sami, každý kurs je před jeho uveřejněním předložen ke schválení České asociaci sester. Na základě jejího souhlasu je pak možné zařadit kurs do systému celoživotní-

recenzovaný článek

tisková zpráva

ho vzdělávání zdravotníků. Proto je nezbytné, aby každý potenciální autor nejdříve zaslal kurs provozovateli portálu, který zajistí následné administrativní kroky. „Četné studie prokázaly pozitivní vliv kontinuálního vzdělávání zdravotníků na zvýšení efektivity a kvality péče. Proto se budeme zaměřovat hlavně na oblasti, kde je toto spojení jednoznačně prokázáno, tedy na prevenci infekcí, bezpečnost pacientů a personálu, a zároveň na nové metody a postupy.“ Zoran Dukić, Sales and Marketing Manager, erudinet s. r. o., Fügnerovo náměstí 1808/3, 120 00 Praha 2, tel: +420 777 869 629, e-mail: zoran@erudinet.com

FLORENCE 3/2012 21

VFN v Praze a ČAS: sekce managementu

ČAS: sekce soc. pracovníků

Šumperská nemocnice, a. s., Šumperk

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Ústř. vojen. nemocnice Praha

VFN v Praze, ČAS, IKEM, Praha

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Česká spol. alergol. a klin. imunol., MSD.

Neurochirurgická klinika FN Brno

FTNsP, Praha

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Linet

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ)

Council on Cardiovasc. Nursing and Allied Professions of the Europ. Society of Cardiol., the Danish Nursing Council

Sekce sester ČSAKI

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

ConvaTec Academy

Ústř. vojen. nemocnice Praha

FNsP Ostrava–Zábřeh, PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARO

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ).

FTNsP, Praha

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

6. 3. (8–15 hod.)

6. 3.

7. 3. (13–17 hod.)

7.–9. 3., 7.–9. 11.

8. 3.

8.–9. 3.

10. 3.

13. 3. (13–17 hod.)

13. 3.

14. 3. (13–15 hod.)

15. 3.

16.–17. 3.

17. 3.

19. 3. (10–15 hod.)

19. 3.

19.–23. 3.

21. 3.

22. 3. (9–16 hod.)

Pořadatel

6. 3., 20. 3., 3. 4.

Datum

Funkční hodnocení v rehabilitaci (určeno pro fyzioterapeuty)

Školicí akce: Přístup k pacientům v senior

Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP

Sympozium: Bezpečná infúz. linka a prevence infekcí

Certif. kurs: Perioper. péče v ORL

Vzdělávací akce pro sestry

Psychohygiena

6. konference sekce alergoimunologických sester

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha

Jičín

Vojen. nemocnice Olomouc, Klášterní Hradisko – Konfer. místnost (vchod D, 1. p.; 16.00 – 20.00 hod.)

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Praha

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

velká posluchárna FN v Motole, Praha

Copenhagen, Denmark

12 Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing

Ústí nad Labem

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Linet, Želevčice 5

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z

Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha

Mikulov

Hotel Diplomat, Praha

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Všeobecná FN, Praha 2

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Kongresový sál, Šumper. nemocnice, a.s., Nerudova 640/41, Šumperk

Divadlo PL Praha-Bohnice

Odbor vzdělávání VFN, Na Bojišti 1, Praha 2

Místo

Role NLZP v léčbě pacientů s onkol. onem.

Novinky v kardiologii pro nelékaře

Den otevřených dveří Linet Scholaris

Konference: Mamologický den

Školicí akce: Grafologie aneb rukopisem k rozvoji osobnosti

Prac. konference: Teorie a praxe v neurointenzivní péči

Alergie 2012

Konference: Kardiopulm. resuscitace

Konference: Co v učebnicích možná nebylo II.

Certif. kurs: Péče o pacienta s bolestí

Konference: Spirituální péče

Péče o psychiatrického pacienta

Jarní konf.: Aktuální legislativa

Kurs: Vyjednávání a zvládání konflikt. situací pro řídicí prac. zdrav. zařízení: Podst., principy, proces a strategie vyjedn., lid. faktor ve vyjednávání

Název akce (téma)

Přehled vzdělávacích akcí (březen–duben 2012)

22 FLORENCE 3/2012 tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252, www.ftn.cz/vzdělávání

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

zrnikovah@vnol.cz, tel.: 973 407 061, 723 954 651, www.vnol.cz

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

Přihl. k akt. účasti do 31. 1. 12, k pas. účasti do 1. 3. 12. Členky ČSAKI bez popl., členky ČAS 200 Kč, ostatní 300 Kč zelenkova.alergo@post.cz

http://www.escardio.org, For General Information: Tel: +33 (0) 4 92 94 76 00 Fax: +33 (0) 4 92 94 76 01, ccnap@escardio.org

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

Linet, 274 01 Želevčice 5, www.linet.cz

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252, www.ftn.cz/vzdělávání

jbezrouk@fnbrno.cz

Prof. MUDr. Václav Špičák, CSc., tel: 266 082 607, vspicak@email.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

zuzana.machova@vfn.cz, tel: 224 964 913

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

Mgr. Eva Pavelková, 583 335 003, přihlášky: www.nemspk.cz

Anna Hubertová, tel.: 724 189 490, hubertova@fnhk.cz

Mgr. Zuzana Máchová, tel.: 224 964 913, zuzana.machova@vfn.cz. Pozn.: certifikát v hodnotě 25 kred. pro mimopraž. účastníky zdarma

Kontakt

Celostátní konference

Vzdělávací akce pro sestry

Vzdělávací akce: cerebro

Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP

Pařízkovy dny XVIII. 2012 Téma: Hemokoagulace a kmen. buňky

13. celostát. konfer. o nemocech prsu: Nemoci prsů v každodenní praxi

Funkce štítné žlázy a obezita

ČAS: sekce zdrav. laborantů

ConvaTec Academy

IPVZ

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ).

ÚKH FN Ostrava

Senologická sekce ČGPS ČLS JEP a Gyn.-por. klinika 2. LF UK a FN Motol

ČAS: region Motol

Ústav hematologie a krevní transfúze, Praha

březen

březen–květen,

Nástavbový kurs bazální stimulace

FTNsP, Praha, Institut bazál. stimulace

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ).

Česká Lípa Výstaviště Incheba Expo, Praha – Holešovice

Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP

Pragomedica – 34. ročník zdravotnického veletrhu

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha

Vzděl. centrum Na Karmeli, Mladá Boleslav (180 účastníků)

ÚHKT, U Nemocnice 1, 128 20 Praha 2

FN Motol

FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5, velká posluchárna

Clarion Congress Hotel Ostrava

Benešov

Ostrava

Brno, FN u sv. Anny

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Vídeňská 800, Praha 4 (FTNsP, pavilon A1, 1. patro)

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře na 1. pololetí 2012, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

3.–5. 4.

3. 4.

Certif. kurs: Sestra v transfúzní službě

Gynekologické ošetřovatelství

Certifikovaný kurs: Ošetřovatelská péče o pacienta v hematoonkologii

ON MB, gynekol. odd., ČAS: region Mladá Boleslav

2.–6. 4., 14.–18. 5., Ústř. vojen. nemocnice Praha 17.–21. 9.

2.–3. 4.

jaro – čtvrtek

termín bude upřesněn

31. 3. (od 8 h.)

29.–30. 3.

29. 3.

27. 3.

Certif. kurs: Asistence sestry při terap. digest. endoskopii – prakt. nácvik na zvíř. modelu

Ústř. vojen. nemocnice Praha

26.–28. 3. 25.–27. 6. 26.–28. 11.

Certif. kurs: Asistence sestry při terap. digest. endoskopii – prakt. nácvik na zvíř. modelu

Ústř. vojen. nemocnice Praha

26.–28. 3. 25.–27. 6. 26.–28. 11.

Alternativní metody vyučování – nové možnosti (akredit. kurs)

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK v Praze

22.–24. 3.

FLORENCE 3/2012 23

INZERCE

Incheba Praha s. s r. o., Areál Výstaviště 67, P. O. BOX 44, 170 90 Praha 7 – Holešovice, tel.: +420 220 103 111, m.benesova@incheba.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252, www.ftn.cz/vzdělávání

Mgr. L. Kopalová, SZŠ a VOŠZ M. Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 M.á Boleslav, tel.: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz, www.casmb.org

simona.brixiova@uhkt.cz, tel.: 602 754 380, www.uhkt.cz

Sylvie.kreckova@seznam.cz, 724 115 175

Doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc., předs. senol. sekce ČGPS; org. konfer.: Lenka Vasková, ambul. pro nem. prsu GPK FN Motol, tel: 224 434 295, GPK FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, Fax: 224 434 220, Pavel.Strnad@lfmotol.cuni.cz, www.senologie.cz

Kontakt: Zdražilová Kateřina, 59 737 4195, katerina.zdrazilova@fno.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165

scerna@fnbrno.cz

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

http://utpo.lf1.cuni.cz/, miluše.kulhava@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395, www.facebook.com

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Péče o jizvy po termickém úrazu

Jana Přecechtělová Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno 1997: ukonč. SZŠ Vyškov – všeob. zdrav. sestra; 2003: ukonč. kurs psychologie a pedagogika dítěte; 1997–2010: KDIN, FN Brno, dětská sestra u lůžka; 2009–2011: PSS – ošetř. péče v pediatrii, FN Brno, od 2011: KPRCH FN Brno, dětská sestra na JIP; 2011: PSS – ARIP, NCONZO, Brno; 2012: certifikovaný kurs Zajištění průchodnosti dýchacích cest, NCONZO, Brno

24 FLORENCE 3/2012

Souhrn: Popáleniny jsou poranění tkání, vzniklá kontaktem s vysokou teplotou, chemikáliemi, elektrickým proudem nebo plynem. Patří k nejtěžším úrazům lidské traumatologie, často zanechávají nejen fyzické, ale i psychické jizvy. Vyžadují nejkomplikovanější, nejdelší a nejnákladnější léčbu. Popáleninové trauma často vede k závažným trvalým následkům. Při velkém rozsahu nebo těžkém stupni popálení mohou být následky fatální. Naděje na přežití závisí na stabilizaci stavu pacienta během prvních několika hodin. Komplexní léčba skládající se z chirurgických výkonů, péče o vnitřní prostředí a intenzivní rehabilitace si klade za cíl minimalizaci těchto následků. V článku jsou uvedeny některé základní principy prevence vzniku hypertrofických jizev a jizevnatých kontraktur. Klíčová slova: kůže – popáleninové trauma – hypertrofické jizvy – keloidní jizvy – jizevnaté kontraktury. (Care of scars after thermal injuries) Summary: Burns are tissue injuries caused by contact with high temperature, chemicals, electricity or gas. They rank among the most severe injuries in human traumatology and they often leave not only physical but also psychological scars. They require the most complex, the longest and the most expensive treatment. Burn injuries often lead to severe permanent consequences. In case of burns of large extent or high degree the consequences can be fatal. The hope for survival depends on stabilization of the patient´s state during several initial hours. The goal of the comprehensive treatment consisting of surgical interventions, care of the internal environment and intensive physiotherapy is to minimize the consequences. The article outlines some basic principles of prevention of the development of hypertrophic scars and cicatricial contractures. Key words: skin – burn trauma – hypertrophic scars – keloid scars – cicatricial contractures.

Úvod Kůže je největším orgánem těla, zabezpečujícím schopnost existence v zevním prostředí. Slouží jako identický obal jedince, ochrana vnitřních orgánů, bariéra vstupu infekce, termoregulace, regulace ztráty tekutin. Poranění je vždy bolestivé, šokující a život ohrožující. Popáleninové trauma je nejen život ohrožující stav, ale může se stát i úrazem se značně mutilujícími následky. Deformity končetin a kloubů, vznik jizevnatých kontraktur a hypertrofické jizvy patří mezi nejčastější pozdní následky těchto úrazů. Zvláště závažné se stávají na místech exponovaných v běžném životě (obličej a ruce). Součástí péče o popálené pacienty je i prevence vzniku jizev a časná a pozdní rehabilitace. Patofyziologie. Po každém úrazu, tedy i po termickém, dochází k vyplavení zánětlivých mediátorů a k aktivaci koagulačních kaskád, chemotaxi leukocytů a mikrofágů. Dochází k obecným pochodům hojení rány. Jejich rozsah roste lineárně se stupněm závažnosti traumatu, tzn. nejen s hloubkou, ale také s rozsahem (větší plocha – více mediátorů – těžký popáleninový šok – větší nároky na metabolismus). Plochy se jizví, kontrahují. Jizvy mohou být zpočátku méně kvalitní, plošné a může dojít k jejich snadnému mechanickému poškození. To přispívá k rekurenci zánětlivých pochodů ve zhojené ploše, následně k další fibroprodukci a kontrakci tká-

ně. Výsledkem hojení mohou být následně fibrózní kontraktury v oblasti kloubů, později se stále lepším anabolickým stavem zhojeného organismu dochází k nárůstu hypertrofických jizev. Žádoucí epitelizace je vystřídána nežádoucí kontrakcí při přeměně fibroblastů v myofibroblasty. Patologická anatomie. U termických úrazů dochází k nekróze tkáně. Rozsah nekrózy je určující pro klasifikaci hloubky postižení od I. do III. stupně. U I. stupně dochází jen ke vzniku mezibuněčného edému a dilataci kapilár. Klinicky se projeví jako zarudnutí, které ustupuje během několika dnů. Nedochází zde k nekróze buněk a poškození kůže nepřesahuje bazální membránu epidermis. Proto nezanechává trvalé následky. Hyperpigmentace spojená s akumulací většího množství pigmentu je přechodná. U stupně II A již dochází k parciál ní nekróze povrchových vrstev epidermis. Poranění se vesměs hojí do 14 dnů spontánní epitelizací z buněk bazální vrstvy, pokud není komplikováno infekcí. Zánětlivé pochody jsou mírné, proto i jizvy jsou nenápadné a ve většině případů dojde ke zhojení bez trvalých následků, někdy může přetrvávat jen odlišná pigmentace vzniklých jizev. U stupně II B zasahuje poškození až do hlubokých vrstev kůže, poraněná plocha má cihlově červenou nebo mramorově bledou barvu, bolestivost bývá menší. Zhojení trvá řadu týdnů a v některých pří-

padech je potřeba přistoupit k operační léčbě, která spočívá v odstranění neživých částí kůže (nekrektomii) a jejich nahrazení přenosem tenkých kožních štěpů (dermoepidermální autotransplantací). Místo autotransplantace lze použít i další biologické kožní kryty a náhrady. V případě III. stupně je kůže zcela poškozena, obvykle i s částí podkožní tukové tkáně. Barva poranění je voskově bílá, perleťová, žlutá, tmavě hnědá až černá. Popálené místo je na dotek nebolestivé a necitlivé. Tyto nejzávažnější popáleniny nemají tendenci ke zhojení ze spodní části tkáně, pouze drobné plošky se mohou zhojit přerůstáním pokožky ze zdravých okrajů. Jediný možný způsob rekonstrukce popáleného místa je operační řešení, které spočívá v odstranění neživé tkáně a v náhradě výsledného defektu tenkými štěpy, obvykle síťovanými pláty kůže, které se odebírají ze zdravé a nepoškozené části kůže. Plocha po odběru štěpů se hojí spontánně do 10 dnů. Hojení transplantovaného místa pak trvá obvykle 10 až 14 dní. Doba jizevnatého hojení rány je závislá na době reepitelizace. Vztah jizevnatého hojení po popálení k době reepitelizace: a) hojení do 2 týdnů – minimální tvorba jizev; b) hojení do 3 týdnů – minimální tvorba jizev s výjimkou rizikových skupin (osoby s tmavší až tmavou pokožkou apod.);

recenzovaný článek

Obr. 1a. Primární ošetření po termickém úrazu

Obr. 1b. Primární ošetření po termickém úrazu

Obr. 2a. Průběh nefrektomie

Obr. 2b. Průběh nefrektomie

c) hojení delší než 3 týdny – jizevnaté hojení (hypertrofické jizvení u více než 50 % pacientů).

Péče o jizvy Jizvy vznikají vždy u popálenin II. stupně, kdy je nezbytné chirurgické řešení nekrektomií a dermoepidermální autotransplantací. (Nekrektomie – odstranění mrtvé tkáně: kůže, případně podkoží nebo i hlubších neživých struktur. Dermoepidermální autotransplantace – chirurgický přenos vlastního kožního štěpu z dárcovského místa na část těla, kde kožní kryt chybí). Jizvy však mohou vzniknout i při protrahovaném hojení stupně II A či II B. Již v akutní fázi se snažíme předejít tvorbě hypertrofických jizev správným načasováním i volbou terapie (konzervativní či chirurgická). Zde jsou uvedeny příklady péče o jizvy: Promašťování – jizvy mažeme 2krát až 3krát denně změkčujícím (hydratačním) krémem, mastí nebo pleťovým mlékem (Unguentum leniens, Excipial, modrá Indulona). Zmírní se tím svědění a svrašťování jizev. Doma se mohou pacienti běžně sprchovat vodou, dospělý pacient může používat sprchové gely s mírným pH (nejlépe stupeň 5,5), které jsou volně prodejné v lékárnách. U pacientů, u nichž je práce s jizvami silně bolestivá, je vhodné aplikovat na jizvy mast s obsahem kostivalu (Trauma-

plant), která výrazně potlačuje bolestivost a umožňuje tak adekvátní tlakové masáže. U dětí i dospělých, zejména v obličeji, je vhodné užití kalcia – Calcium pantothenicum, které se dobře aplikuje, jizvu chrání, nestéká a ani se nevstřebává do krycího materiálu. Tlakové masáže – provádí je zpočátku rehabilitační pracovník (instruo vaná osoba) po natření jizvy krémem, později je možné, aby masáže prováděl sám pacient. Postup: rukou je vyvíjen takový tlak na jizvu, který vyvolá její zesvětlení, zbělení. Masáž se provádí přibližně 10 sekund, poté se tlak na 10 sekund uvolní a tento postup se opakuje celkem 10krát. Celý postup se provádí 3krát denně – ráno, v poledne a večer. Po několika měsících tlakových masáží se jizva stává měkčí, světlejší a pružnější. Tyto masáže se provádějí do doby, než jizva změkne, barvou přibližně odpovídá barvě nepopálené kůže nebo je světlejší (tj. za 1 až 2 roky po popálení). Elastické kompresivní návleky – speciální návleky působí na jizvy příznivě svým trvalým tlakem. Dlouhodobý tlak vede ke snížení překrvení jizvy. Dochází tak k vyblednutí, k omezení nadměrné tvorby vaziva v jizvě a jejímu rychlejšímu vyzrávání. Návleky by proto měl pacient nosit oblečeny podstatnou část dne. Kompresivní návleky se obvykle používají do doby zralos-

ti jizvy, tedy po dobu jednoho až dvou let po úrazu. Návleky se zhotovují na míru pacienta. Silikon – ve formě silikonových plátků, gelu nebo krému je v poslední době využíván často u čerstvých jizev, ale i jako prevence po užití některých chirurgických metod. Mechanismus nebyl dosud objasněn. Jeho aplikace je jednoduchá, ale musí být dlouhodobá a důsledná. Pacient by měl ponechat silikonový preparát v jizvě minimálně 12 hodin denně a aplikovat je po dobu několika měsíců. Symptomatická úleva je poměrně rychlá, ale trpělivost pacientů bývá při takovém ošetřování omezená. Nejčastěji užívané jsou plátky ze silikonového gelu. Vyrábí se ze silikonového eleastomeru pro lékařské použití. Silikonový plátek je měkký, mírně přilnavý, polyesterovou síťkou zpevněný výrobek. Byl vyvinut pro léčbu hypertrofických a koloidních jizev, ale také pro rehabilitaci popálenin a jiných poranění kůže. Mírní bolestivost, snižuje na minimum tvorbu vystouplých jizev, změkčuje stažené svaly a zlepšuje rozsah pohybu. Plátky gelu lze přizpůsobit podle tvaru a velikosti jizvy, poté přiložit na kůži a upevnit nejlépe náplastí. Plátky lze omývat, nejlépe nedráždivým mýdlem, opláchnout vodou a po vysušení je znovu aplikovat na očištěnou jizvu. Plátek je potřeba nahradit novým až

FLORENCE 3/2012 25

recenzovaný článek

Obr. 3. Průběh autotransplantace dermoepidermálními štěpy

Obr. 4. Zhojená plocha 14 dní po autotransplantaci

Obr. 5. Zhojená odběrová plocha

Obr. 6. Jizvy po zhojení

po 4 až 6 týdnech celodenního užívání (tab. 1). Rehabilitace – protahování kloubů a jizevnatých pruhů přispívá k obnově pohybu postižených kloubů a zvyšování svalové síly. Vždy je však nutné dbát na šetrné zacházení s čerstvými jizvami. Důkladná rehabilitace během prvního roku po popálení může zabránit deformitám končetin a omezit nutnost následných korekčních operací. Cílem péče o jizvy je ovlivnit růst a zrání čerstvých jizev tak, aby jizva definitivní, tzn. jizva vyzrálá, byla esteticky i funkčně co nejpřijatelnější.

Hypertrofické jizvy Jizvy po hlubokém popálení mají sklon k tzv. hypertrofii (zvětšení, zbytnění) a mohou tak pacientům působit obtíže nejen zdravotní, ale i estetické. Obecně platí, že čím je popálenina hlubší a doba léčení delší, tím více jsou jizvy hypertrofické. Tvorbu a výsledný vzhled jizvy ovlivňuje typ poranění, umístění, rozsah a hloubka popálené plochy, přítomnost infekce, délka hojení, věk, přidružené

choroby a genetické faktory. Hypertrofickou se jizva nestává hned po zhojení popálené plochy, ale postupně v prvních měsících po popálení. Během dalších měsíců i let mají hypertrofické jizvy tendenci k regresi, kdy se oplošťují, měknou, stávají se více elastickými a jejich barva je světlejší. Děti a mladí lidé mají vyšší tendenci k vytvoření hypertrofických jizev než dospělí. Již vytvořené hypertrofické jizvy jsou hůře léčitelné. Je také nutné se vyvarovat i působení silného slunečního záření a UV záření v soláriích, neboť by mohlo dojít k nežádoucímu trvalému skvrnitému zhnědnutí jizev, které jsou velmi těžce léčitelné. Vývoj hypertrofických jizev První až šestý měsíc po zhojení – jizvy mají růžovou, červenou až purpurovou barvu a jsou vyvýšené nad povrch okolní zdravé kůže. Jsou tuhé, ale křehké, bez elasticity, nepoddajné a zvrásnělé. Jsou navíc suché, svědí a mohou dokonce i bolet. Často dochází k jejich svrašťování, smršťování a tvorbě nepravidelně jdoucích jizevnatých silných pruhů.

Tab. 1. Preparáty se silikonem

26 FLORENCE 3/2012

Cica-Care

Silikonové krytí pro reparaci keloidních a hypertrofických jizev

Náplast ASO

Léčba fialových jizev vyklenujících se nad rovinu okolní kůže

Mepiform silikon

Adhezivní krytí s technologií Safefac, hypertrofické a keloidní jizvy

Topidel, Silikos, Dermatos SiGel, Pro- Sil TM

Průhledné samoschnoucí gely, hojí zjizvený povrch po chirurgických zásazích, ošetřeních laserem, traumatických poraněních a popáleninách

Může dojít k různým deformacím jizvy samé i jejího okolí. V závažnějších případech se může objevit omezený pohyb okolních kloubů. V povrchových jizvách se někdy vytvoří puchýřky s čirým obsahem nebo naplněné krví. Mohou vzniknout buď sekundárním mechanickým poraněním jizvy, nebo utlačením či ucpáním vývodů potních a mazových žlázek rostoucí jizvy. Jeden až tři roky po popálení – jizva postupně vyzrává, přestavuje se – stává se světlejší, oplošťuje se, je měkčí, pružnější i poddajnější. Její tloušťka se zmenšuje, uvolňuje se i okolí jizvy. V některých případech je nutné, aby pacient v tomto období absolvoval řadu chirurgických zákroků – korekčních operací jizevnatých svraštění.

Keloidní jizvy Někteří pacienti mají sklon k tvorbě jizev silně vyvýšených, purpurově zbarvených a přesahujících rozsah původní rány, tzv. jizev keloidních. Ty vznikají později než jizvy hypertrofické a nemají sklon k regresi. Léčba takových jizev je velmi obtížná.

Základní rozdíly mezi hypertrofickou a keloidní jizvou

Hypertrofická jizva: 1. nepřerůstá přes okraj původní léze, 2. nemá predispoziční místa, ale častěji se objevuje na extenzorové části ohybových zón,

3. časem se oplošťuje, 4. začíná se objevovat do měsíce od úrazu, 5. je méně asociována s barvou pleti, 6. má nižší pravděpodobnost recidivy, 7. lépe reaguje na tlakovou léčbu.

recenzovaný článek

Keloidní jizva: 1. přerůstá okraje původní léze, 2. nejčastější lokalizací je sternum, brada, ušní lalůčky, ramena a paže, 3. roste roky a zůstává elevována nad ostatní tkáň, 4. objevuje se nejčastěji v intervalu 3 měsíce a déle od úrazu, 5. je častější u osob s tmavou pletí (15–20násobně vyšší riziko v porovnání se světlou pletí), 6. má vysokou tendenci k recidivě nezávislé na léčebné strategii, 7. nereaguje na tlakovou léčbu.

Rehabilitace jako prevence kloubních kontraktur Časná a intenzivní rehabilitace u popáleninového traumatu předchází vzniku jizevnatých kloubních kontraktur (trvalé zkrácení jizevnaté tkáně vedoucí k deformitě s omezením normálního rozsahu pohyblivosti kloubu), a tím kosmetickému a zejména funkčnímu omezení. Rehabilitace je tedy zásadní součástí komplexní péče o popáleného pacienta po celou dobu jeho léčby. Cílem je vrátit pacienta do normálního života, zajistit jeho soběstačnost a případně možnost návratu do zaměstnání. Rehabilitace zahájená již v akutním období může mít zásadní vliv na celkový výsledek léčby popálenin. Mezi základní principy prevence kloubních kontraktur patří polohování pacienta. Důležitá je také správná obvazová technika a dlahování, a to zejména při popálení rukou. Palec musí být separován od ostatních prstů a prsty musí být ve fyziologické pozici, tedy v mírné semiflexi ve všech kloubech, vzájemně od sebe oddělené obvazovým materiálem, aby nedocházelo k maceraci ploch. Při postižení dorza polohujeme ruku do mírné flexe, při palmárním postižení do mírné extenze. Pokud není možné zahájit časnou vertikalizaci a chůzi pacienta, je nutné dodržovat správné postavení nohou jako prevenci zkrácení Achillovy šlachy. U rozsáhle popálených pacientů provádíme převazy v celkové anestezii, čehož lze využít i k rehabilitaci na operačním sále. Nezbytnou součástí rehabilitace je samozřejmě aktivní zapojení pacienta. Snažíme se ho motivovat tak, aby byl schopen se sám obsloužit např. při hygieně či jídle atd.

Obr. 7. Hypertrofické jizvy po popálení III. stupně

I po zhojení ploch je nezbytné pokračovat v intenzivní rehabilitaci. Pacient hlavně rehabilituje velké klouby končetin a drobné klouby rukou. Vzhledem k tomu, že lymfatický systém regeneruje u popálených pacientů pozdě, přetrvává lymfostatický poúrazový otok, který je spolu se zkrácením a atrofií svalů a šlach z dlouhodobé inaktivity překážkou v obnovení normální pohyblivosti.

Pozdní terapie Pokud se u pacienta objeví kloubní kontraktura nebo hypertrofická jizva, nepříznivá jak z kosmetických důvodů, tak zejména z funkčního hlediska, kdy může být překážkou pohybu, příjmu potravy (v případě mikrostomatu) či uzavírání očních víček, je nutné v rekonstrukčním období přistoupit k reparativním operacím. Výhodnější je načasovat je s co největším odstupem od úrazu, což vede k menšímu pooperačnímu krvácení i snadnější preparaci jizevnatých struktur. V oblasti očních víček nebo u dětí v růstovém období je někdy nutné tyto operace provést bezodkladně. Rekonstrukční operace spočívají v aplikaci plastickochirurgických speciálních postupů. Využívají se zejména volné přenosy kůže v plné tloušťce nebo také tkáňové expandéry či volné laloky. Do jizevnatého terénu se vždy přenáší pouze zdravá

neporaněná kůže. Odběrová plocha se pak musí ošetřit suturou, v méně příznivých situacích dermoepidermálním štěpem, což má za následek další péči o tuto plochu.

Závěr Úraz popálením patří mezi nejzávažnější a současně bohužel i nejčastější poranění, která mohou člověka postihnout. Jeho léčba je velmi náročná a dlouhodobá. Pacienti jsou po popáleninovém traumatu postiženi celoživotně a opakovaně se vracejí k plastickochirurgickým úpravám jizev. Dispenzarizace těchto pacientů ve specializovaných poradnách popáleninových center je proto nezbytná, dlouhodobá a někdy i celoživotní.

Literatura: 1. Königová R. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Praha: Karolinum, 2010. 2. Barrett-Nerin J, Herndon, DN. Principles and practice of burn surgery. New York: Marcel Dekker, 2005. 3. Stonová C, Kapounová Z et al. Hojení ran. Praha: Geum, s. r. o., 2011. 4. Königová R. Rozsáhlé popáleninové trauma. Praha: Avicenum, 1990.

(scherill@centrum.cz)

Recenzovala: Bc. Soňa Galušková, vrchní sestra oddělení plastické chirurgie FN Plzeň

FLORENCE 3/2012 27

kongresový list

Pardubice jubilejně ve znamení hojení ran Největší, nejznámější a letos jubilejní vzdělávací akce k problematice hojení ran v České republice, kongres Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů, proběhla již podesáté koncem ledna v Pardubicích. Uspořádala ji tradičně Česká společnost pro léčbu rány ve spolupráci s Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice a Pardubickou krajskou nemocnicí. 26.–27. ledna 2012

pardubice X. celostátní kongres ČSLR s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů

Florence se i letos této akce zúčastnila v roli mediálního partnera a zároveň jako médium, které má ambice čtenáře průběžně informovat o novinkách v péči o pacienty s ranami. Připomeňme si však nejprve nejcharakterističtější rys tohoto kongresu, a tím je jeho multidisciplinárnost. Je určen pro lékaře z praxe, chirurgy,

dermatology, angiology, geriatry, dia betology, internisty a lékaře ostatních oborů, kteří se zabývají léčbou rány. Dále pro sestry jak z ambulantních i lůžkových zařízení, tak domácí péče. Okruhy přednášek zahrnující nové poznatky o problematice léčby ran se týkaly konkrétně celé řady nových materiálů a atypických postupů při hoje-

Účastníci dokázali zaplnit kongresový sál a současně i několik učeben, kde probíhaly workshopy

Česká společnost pro léčbu rány (ČSLR) byla založena v roce 2001 jako občanské sdružení. ČSLR má za cíl sdružovat zdravotníky (včetně lékařů a sester) řady profesí, kteří pečují o rány, zejména chronické. Cílem společnosti je podílet se na komplexním řešení problému hojení rány, zlepšovat kvalitu péče o nemocné s chronickými ranami v nemocniční i v ambulantní péči, včetně domá28 FLORENCE 3/2012

cí péče, podílet se na tvorbě odborných standardů péče o nemocné s chronickými defekty, na edukaci, výuce a organizaci školicích a vědeckých akcí s důrazem na meziprofesní a mezioborovou komunikaci. Členskou základnu společnosti v současné době tvoří 510 členů, kteří se rekrutují z různých oborů zdravotnictví – z chirurgických oborů, dermatovenerologie, geriatrie, interních oborů včetně diabetologie, angiologie a dalších. Od roku 2002 pořádá společnost každoroční dvoudenní celorepublikový kongres s mezinárodní účastí. Pod záštitou ČSLR

ní. Řešila se spolupráce v týmu, infekce v ráně, onemocnění periferních cév jako etiologického faktoru (chirurgické a konzervativní řešení), hovořilo se o chronické žilní insuficienci, dekubitech, diabetické noze, popáleninách, faktorech ovlivňujících hojení ran. Satelitně proběhly workshopy k jednotlivým tématům, k novinkám v mo-

Jeden ze zakladatelů a nejvýraznějších osobností kongresu prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické krajské nenocnice, a. s., člen předsednictva výboru ČSLR

jsou pořádány také nejrůznější kursy i semináře (viz www.cslr.cz). Od roku 2003 ČSLR spolupracuje s její evropskou obdobou, organizací EWMA (European Wound Management Association). Výše zmíněné organizace se spolu podílely na organizaci 16. konference EWMA konané v Praze v r. 2006 a také na mezinárodním projektu Leg Project Ulcer. Prostřednictvím aktivity Hojení 21, kterou organizuje Česká společnost podpory zdraví, pomáhá ČSLR při edukaci jak zdravotníků, tak zejména laických i profesionálních pečujících a nemocných.

derních terapeutických obvazech, byly předneseny kazuistiky. V závěru vyjádřil své uspokojení z kongresu uznávaný odborník na hojení ran a duchovní otec akce MUDr. Ivo Bureš. Uvedl, že počet účastníků v letošním jubilejním ročníku oproti loňskému vzrostl, a to v době, kdy všeobecně zájem zdravotníků o vzdělávání klesá. Na druhé straně ho nepřekvapilo, že kongres má stále co nabízet v oblasti odborné. V průběhu kongresu vedle českých a slovenských specialistů přednesli svá sdělení i špičkoví odborníci z Velké Británie a Polska. Text a fota jš

kongresový list

Na kongresu se potkaly sestry z osmi agentur domácí péče z celé ČR. Na snímku zástupkyně čtyř z nich

Quo vadis, hojení ran? Pro ty, pro něž je hojení ran pracovní náplní i koníčkem, jistě není překvapením, že historie ošetřování ran je spojena se samotnými počátky lidské civilizace. S postupnou změnou zdrojů obživy a způsobem života druhu homo sapiens se měnily i zdravotní problémy a nemoci, jimiž lidé trpěli. Boj (o život i o potravu) byl důležitou součástí pravěkého života lidí, jak dokládají i nástěnné malby v řadě jeskynních systémů po celém světě. Rozmach civilizací starověkého Řecka a Říma znamenal i rozvoj přírodních věd a medicíny. Již v této době se věřilo na ochranný vliv stříbra na lidské zdraví a jako léčivé prostředky k ošetřování poranění se používaly mořské řasy, víno nebo med. Ve středověku byl vyzdvihován především účinek nejrůznějších rostlinných a živočišných léčiv přírodního původu. Centry vědění se kromě univerzit staly také církevní instituce. Nejen díky tomu bylo často vyléčení považováno za zázrak, jak dokumentuje řada obrazů a maleb našeho kulturního dědictví. Války představovaly v historii lidstva genocidu pro vojáky i civilní obyvatelstvo. Tato těžká období plná lidského utrpení ale také přispěla k objevu nových léčebných postupů, které vedly ke zlepšení výsledků léčby válečných poranění. Jedním z průkopníků chirurgie se stal Ambriose Paré, který v druhé polovině 16. století vytvořil základy ošetření válečných poranění a traumatických amputací. Podle dochovaných písemností aplikoval na nekrotické rány larvy a stanovil také zásady débridementu.

MUDr. Jan Stryja

Přelomový objev – vlhké hojení Novodobá medicína 19. století byla zaměřena především na rozpoznání příčiny infekcí a boj s nimi. Rozvoj medicíny umožnil poznat příčinu řady onemocnění včetně nehojících se ran a začít léčit rány kauzálně. Ve 20. století do arzenálu léčiv přibyla antibiotika, moderní antiseptika typu jódu, polyhexametylen biguanidu, chlorhexidinu a později i preparáty se stříbrem. Pro vznik a další rozvoj wound managementu měla zásadní význam v 60. letech nově objevená tzv. vlhká terapie ran (Winter, 1962).

Průkopníci vlhkého hojení Léčba ran v Československu byla v minulosti tradičně těsně navázána na jednotlivé medicínské obory. Zatímco chirurgické obory se věnovaly především akut-

ním ranám a komplikacím jejich léčby, ulcerace na dolních končetinách byly doménou dermatovenerologie. Tato úzká specializace vedla bohužel k tomu, že zavádění nových krytí k lokálnímu ošetřování ulcerací probíhalo velmi pomalu a neochotně. Teprve krytí vlhké terapie a definování moderních postupů v péči o chronickou ránu umožnily vzniknout mezioborovým centrům pro pacienty s nehojící se ránou. Mezi první moderní preparáty k lokální léčbě ran u nás patřily hydrokoloidy (Granuflex), krytí s povidonjódem (Inadine), aktivním uhlím (Actisorb) a hydrogely (Aqua-Gel).

Rány – typické mezioborové téma Již od počátku bylo zřejmé, že péče o ránu má mezioborový přesah a že těsná spolupráce lékařů a zdravotních sester je nezbytná. Edukace zdravotníků se do značné míry ujaly firmy dodávající materiály k ošetřování chronických ran. Zvyšující se zájem o tuto problematiku vedl v roce 2001 k založení České společnosti pro léčbu rány.

Potřeba se scházet – první mezioborový kongres k hojení ran v Pardubicích V r. 2002 zorganizoval v Pardubicích primář Geriatrického centra Pardubické krajské nemocnice, a. s., MUDr. Ivo Bureš první celorepublikový kongres hojení ran s názvem Mezioborová spo-

FLORENCE 3/2012 29

kongresový list

Jeden z průkopníků chirurgie Ambriose Paré

Amputace, 16. st.

lupráce při léčbě ran a kožních defektů. Založení ČSLR a pravidelné konání konference specializované na chronickou ránu bylo podnětem ke společenské diskusi o tomto tématu, k další edukaci zdravotníků i laiků a k širšímu používání materiálů vlhké terapie. Na základě jednání se zdravotními pojišťovnami se podařilo dosáhnout alespoň částečné úhrady u většiny materiálů k ošetřování ran dostupných v České republice, i když některé z nich hradí zdravotní pojišťovna pouze po schválení revizním lékařem. Mezi úspěchy, které se podařilo za dobu 10 let dosáhnout, patří participace na uspořádání EWMA konference v Praze v září 2006, vytvoření a další podpora sítě center s Garancí kvality péče o chronickou ránu, kterou uděluje komise kvality výboru ČSLR. Přibývá také možností edukace zdravotníků formou pregraduální i postgraduální výuky (certifikované kursy hojení ran, celostátní konference zaměřené na diagnostiku a léčbu nejčastějších chronických ran) a vznikají projekty na edukaci pacientů a laiků.

Péče o ránu – trvalá výzva dneška i zítřka Vývoj nových materiálů a technologií probíhá kontinuálně od 60. let minu-

Sthenelos ošetřuje ránu

lého století. Díky nim se léčba nehojících se ran výrazně zefektivňuje. Dá se předpokládat, že ekonomická krize expanzi nových prostředků zpomalí, nicméně materiály uvedené na světový trh na přelomu desetiletí v sobě skrývají stále ještě velký potenciál a řada z nich navíc ještě nebyla pro český trh uvolněna. Velké množství terapeutických krytí používaných k léčbě ran s sebou nese potřebu objektivizovat klinický výsledek jejich použití a přinést důkazy o jejich efektivitě. Proto i ve wound managementu se stále více uplatňuje potřeba Evidence based medicine (EBM) – medicíny založené na důkazech. Mezi první výsledky EBM patří Guidelines a Konsenzus vydaný Pracovní skupinou pro diabetickou nohu v květnu 2011. Porovnání výsledků hojení ran s využitím různých materiálů může napomoci také při tvorbě standardů v léčbě ran. Omezené finanční zdroje ve zdravotnictví nás nutí k racionálnímu a efektivnímu využití všech materiálů a technologií. Klíčem k úspěchu je také navázat s pacientem aktivní spolupráci a přimět ho k dodržování všech předepsaných doporučení a režimových opatření. Pro ekonomicky udržitelný roz-

voj hojení ran je nezbytné terapeutická krytí používat ve správných indikacích a cíleně léčit příčinu nehojení rány. Přímého snížení nákladů lze dosáhnout zkrácením doby hospitalizace, snížením frekvence převazů, zrychlením hojení rány a snížením výskytu ranných komplikací. V léčbě chronických ran je důležité stanovit správné indikátory kvality péče. Kompletní zhojení rány bývá časově velmi náročné a jedním z ukazatelů tak může být také objektivní posouzení kvality života pacientů s nehojící se ránou. Edukace představuje víceúrovňový systematický proces, je jedním z nástrojů, jak zlepšit kvalitu i efektivitu poskytované péče. Edukaci je nutné zacílit jak na laiky, odbornou veřejnost, tak i managementy zdravotnických zařízení. Kromě samotného vzdělávání pracovníků je důležitá i implementace získaných znalostí a dovedností v praxi. Výzvou pro budoucnost zůstává zachovat dostupnost kvalitní péče o pa cienty s nehojící se ránou i v současném ekonomicky napjatém období. MUDr. Jan Stryja, Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec Obr. z archivu red.

INZERCE

MILIONOVÉ ROČNÍ PŘÍJMY

Lukrativní pracovní pobyty v prestižních zahraničních nemocnicích pro sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, záchranáře, laboranty, lékaře a další zdravotnický personál Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar, Dubaj, Anglie a další destinace Rovněž pro uchazeče s nízkou úrovní znalosti angličtiny! Komplexní předodletová příprava v akreditovaných kurzech Zprostředkování zaměstnání je pro uchazeče BEZPLATNÉ

www.g5plus.com

bezplatná infolinka 800 88 88 96

30 FLORENCE 3/2012

inz_192x70mm_G5.indd 1

2011-03-21 18:02:15

FLORENCE 3/2012 31

Pro posílení kloubů a proti jejich bolesti s účinnou látkou glukosamin sulfát Každý, koho trápí bolesti kloubů, artróza či časté svalové bolesti, již pravděpodobně sáhl po některém preparátu, který by měl tyto problémy tlumit. Pro správnou léčbu i prevenci je potřeba si uvědomit, co tyto problémy způsobuje. S věkem a zvýšenou tělesnou zátěží se klouby pochopitelně opotřebovávají a klesá tvorba glukosamin sulfátu, čímž chrupavka ztrácí svoji pružnost a přestává tlumit nárazy. Právě zmíněná látka glukosamin sulfát je pro klouby nepostradatelná a dochází-li k její ztrátě, je potřeba ji tělu dodávat. Tablety Arthrobalans zajistí pravidelný a rovnoměrný přísun této látky, čímž udržují pružnost chrupavky a zamezují jejímu poškození. Arthrobalans nejenže výrazně zmírňuje bolesti kloubů, ale zároveň také působí protizánětlivě. Působí jako prevence při léčbě artritidy, artrózy, osteoporózy či svalových bolestí. Glukosamin je tělu vlastní bazická látka, jež má schopnost se zabudovávat do polysacharidů, které mají v organismu různé funkce, např. chondroitinsulfát je jednou z hlavních složek kloubních chrupavek, kde váže vodu a propůjčuje pružnost. INZERCE

32 FLORENCE 3/2012

Vzhledem k tomu, že jde o tělu vlastní látku, je glukosamin často označován jako „kloubní výživa“. Podstata jeho působení spočívá v tom, že je schopen příznivě ovlivnit rovnováhu metabolických dějů probíhajících v chrupavce. Komerčně dostupný glukosamin je v přípravcích obsažen ve formě solí, a to buď síranu (sulfátu), nebo chloridu. Účinnost při artróze byla poměrně dobře prokázána u sulfátu, v případě chloridu není dostatek spolehlivých informací. Glukosamin sulfát, který je základní stavební látkou právě preparátu Arthrobalans, je přírodní výtažek z těl mořských korýšů, který v organismu podporuje regeneraci a tvorbu chrupavky a kloubní tekutiny. Glukosamin sulfát pomáhá v chrupavčité tkáni vázat vodu a chrání tak chrupavku před jejím rozpadem. Pravidelné užívání tohoto přípravku přispívá nejen k výstavbě, ale také k obnově a regeneraci poškozené chrupavky. Glukosamin sulfát má příznivé účinky proti bolesti a zánětu při artróze kloubů. Na rozdíl od analgetik a nesteroidních antif logistik je tento účinek opožděný, projeví se až po čtyřech až šesti týdnech pravidelného užívá-

ní. Po vysazení však tento účinek obvykle po určitou dobu přetrvává. Proto je možné po 2–3 měsících užívání udělat další asi 2–3 měsíce přestávku. Látka patří do skupiny tzv. SYSADOA (symptomaticky pomalu působící léky při osteoartróze). Glukosamin sulfát též zřejmě dokáže zastavit ztrátu kloubní chrupavky, ke které při osteoartróze dochází. Tento účinek byl prokázán zatím ovšem pouze při dlouhodobém užívání. Tablety glukosamin sulfátu Arthrobalans jsou určeny pro posílení tkání, chrupavek a kloubů, a to pro všechny bez rozdílů. Jsou totiž bez sacharózy, bez laktózy a bez glutenu, díky čemuž jsou vhodné pro diabetiky a celiaky. Jsou nejen spolehlivým a účinným lékem na kloubní problémy, ale představují i jejich významnou prevenci. Především ti, kdo jsou vystaveni pravidelné velké tělesné zátěži, by proto s jejich užíváním měli začít dříve, než se uvedené problémy a bolesti dostaví a projeví. Arthrobalans v České republice distribuuje finská společnost Vitabalans, která se přípravou léků zabývá již více než třicet let. PR

Peritoneální dialýza dává šanci na léčbu v domácím prostředí Pokud u pacientů se selháním ledvin není možné provést transplantaci ledviny, která je nejlepší variantou léčby, má většina z nich možnost volit mezi léčbou pomocí hemodialýzy (HD) a peritoneální dialýzy (PD). U nás se 92 % z nich léčí hemodialýzou a jen přibližně 8 % pacientů pomocí PD. To reálně představuje 500 pacientů v ČR. Například v Nizozemsku ale využívá PD celých 20 % pacientů, ve Velké Británii 36 %, ve Skandinávii 22–38 %. V ČR se tato metoda používá od r. 1978, výrazný rozvoj zaznamenala v 90. letech minulého století, kdy se začaly používat moderní roztoky ve vacích a zdokonalené pomůcky. Metoda je u nás dostupná na 90 % hemodialyzačních středisek. Tomu, že se u některých pacientů stává metodou první volby, nasvědčuje i fakt, že v roce 1994 se takto léčila pouze 4 % pacientů a nyní dvakrát tolik. Hlavní výhodou PD je, že si ji pacienti mohou provádět doma sami, odpadá tedy nutnost dojíždět 3krát týdně do dialyzačního střediska. Krev se čistí uvnitř těla pomocí peritonea, které pracuje jako dialyzační filtr. Pacientům je při krátkém zákroku do břišní dutiny zaveden katetr, kterým se do ní napouští a vypouští dialyzační roztok. Jakmile se dialyzační roztok do břišní dutiny napustí, začnou mezi krví v kapilárách peritonea a dialyzačním roztokem přestupovat odpadní látky. Ty jsou v krvi nashromážděné vlivem nefunkčnosti ledvin a díky difúzi samovolně přecházejí z krve do dialyzačního roztoku, který se posléze z těla vypustí a nahradí roztokem novým. Tak se pacien tům vyčistí krev, odstraní se z těla přebytečná voda a metabolity, jako u klasické hemodialýzy. Roztok zůstává v břiše po dobu 4 až 8 hod. Procedura vypouštění a napouštění roztoku je jednoduchá, bezpečná a v poměrně krátké době se ji pacient nebo jeho rodina bezpečně naučí. Výměnu zvládnou provádět senioři i větší děti. Dialyzační roztok je balen v jednorázových vacích, které se nemocným pravidelně dovážejí. Na ambulantní kontroly pacienti docházejí přibližně jednou měsíčně, což je další výhodou PD, která tak přináší pacien-

Cycler pro léčbu pomocí APD

tům větší šanci na aktivní a plnohodnotný život. Někteří pacienti jsou schopni chodit do zaměstnání, studovat a cestovat. Domácí léčba je vhodná také pro méně mobilní a starší pacienty, pro které by častý transport na hemodialýzu do nemocnice znamenal přílišnou zátěž. Dietní volnost je u této metody v porovnání s hemodialýzou také o něco větší. Vhodnější může být pro pacienty s těžším postižením srdce, protože dynamika léčby je pozvolná. Lépe se kontroluje krevní tlak a pacienti si déle udrží schopnost močit. Existují dva typy peritoneální dialýzy. První z nich je CAPD, kontinuální ambulantní peritoneální dialýza. Při této variantě pacient nepotřebuje žádný přístroj, využívá pouze systém hadiček a vaků. Vytékání a napouštění roztoku z břišní dutiny a do ní je umožněno díky gravitaci. Plný vak s dialyzačním roztokem visí na háčku nad úrovní pacientova břicha, a tím se roztok napouští, prázdný vak se jednoduše položí na zem a roztok obsahující metabolity a přebytečnou vodu může pomocí gravitace vytékat. Očišťování krve (dialýza) při CAPD probíhá po dobu 4–6 hodin, kdy má pacient roztok napuštěný v břiše. Po uplynutí této doby dialýzy si pacient roztok vypustí a napustí si nový a od systému hadiček se odpojí. U této metody si pacient roztok

Při kontinuální ambulantní peritoneální dialýze si mohou pacienti číst, sledovat televizi

vypouští a napouští 4krát denně. Jedna výměna trvá i s přípravou přibližně 30 minut. S roztokem v břiše může pacient vykonávat většinu běžných činností. Časy výměn se řídí životním stylem pacienta a uskutečňují se ráno, v poledne, odpoledne a večer, než jde nemocný spát. Druhou možností PD je automatizovaná peritoneální dialýza, APD, při níž se roztok vyměňuje pomocí přístroje cycleru. Dialýza obvykle trvá po dobu osmi hodin v noci, když pacient spí. Za tu dobu se roztok několikrát zcela vymění podle rozpisu dialýzy naprogramovaného v přístroji. Ráno se všechen roztok z poslední výměny z břicha vypustí. Nemocný může standardně pracovat, děti nemají omezenou docházku do školy, lze i sportovat. Jen u některých pacientů se napouští určitý objem roztoku i na den, ti pak potřebují jednu doplňující ruční výměnu během dne. Významnou měrou se mohou na poskytování této specializované péče podílet agentury domácí péče nebo všeobecné sestry, které pracují ve zdravotnických zařízeních, v sociálních službách a dosud neměly možnost činnost spojenou s PD plátcům zdravotní péče vykazovat. Od 1. 1. 2010 je výkon zařazen v Sazebníku výkonů s bodovými hodnotami pod kódem 06141. Sestry s odborností 108 (nefrologie), 911 (všeobecná sestra), 913 (sestra v sociálních službách) a 925 (sestra v domácí péči) ho mohou po uzavření smluvního vztahu s plátcem zdravotní péče (s pojišťovnou) vykonávat a vykazovat. Jedním z předpokladů pro nasmlouvání výkonu s plátcem zdravotní péče je absolvování předepsaného certifikovaného kursu. V současné době je možno tento kurs absolvovat ve VFN v Praze. PR

Sestry jsou při komunikaci s PD pacienty nezastupitelné

Více informací o PD najdete na www.domaci-dialyza.cz.

Odborné téma

výživa pacientů Oddělení klinické výživy, Thomayerova nemocnice, Praha. Foto Jan Rasch

praxe

Výživa a onkologicky nemocný Problematika výživy u pacientů s onkologickou diagnózou je v posledních několika letech tématem zmiňovaným a v odborných kruzích řešeným. Onkologicky nemocný se však odlišuje od ostatních pacientů tím, že často větší část jeho léčby probíhá ambulantně, pokud je hospitalizován, pobývá na mnoha odděleních a obvykle je součástí jeho léčby i chirurgický zákrok.

Tamara Starnovská vrchní nutriční terapeutka Thomayerova nemocnice, Praha

Nelze tedy v této oblasti aplikovat běžná kritéria hodnocení a řešení stavu výživy, která se vztahují na hospitalizované nemocné. Je třeba si odpovědět na tyto otázky: jaká by měla být pravidla péče o výživu v ambulantní péči, v nemocnici za hospitalizace? Jaká při akutní fázi léčby, jaká po jejím ukončení? A poté, co na ně odpovíme, vytvořit pravidla pro využití v každodenní praxi.

Význam včasné investice do výživy

Eva Chocenská nutriční terapeutka Thomayerova nemocnice, Praha

FLORENCE 3/2012

Význam výživy je dnes často skloňován v médiích, ale hlavně ve vztahu k nadbytku živin či s ohledem na některou složku výživy (například tuky, vitamíny). O opačném problému, nedostatku živin, se mluví jen výjimečně. Přiměřená výživa je bezesporu základním předpokladem jakékoliv léčby, bez ní nemůže být léčba účinná a rekonvalescence úspěšná. Je opakovaně rozsáhlými zahraničními studiemi doloženo, že včasná investice do výživy uspoří ohromné náklady na následnou léčbu komplikací z nedostatečné výživy a u onkologicky nemocných to samozřejmě platí také. „Více než 58 procent onkologických pacientů v Česku je podle nedávno provedeného průzkumu ohroženo podvýživou. Ta má přitom významný negativní dopad jak na průběh léčby a její výsledek, tak i na délku hospitalizace či úmrtnost pacientů s rakovinou.“ (Aktuálně.cz, 8. 11. 2011) Je třeba si uvědomit, že se s onkologicky nemocným setkáváme běžně na lůžkách odděle-

ní plicních, interních, gynekologických, ORL, urologických, geriatrických a dalších. Na rozdíl od specializovaných oddělení onkologických jsou to pacienti, kteří k onkologické léčbě teprve směřují nebo jim naopak agresivní onkologická léčba již nemá co nabídnout. Stav výživy těchto pacientů je ale neméně důležitý jako při realizované onkologické léčbě. V prvním případě proto, aby byl pacient kvalitně připraven pro další léčebnou intervenci, ve druhém proto, aby se zvýšila kvalita jeho života a nevzrůstala cena za léčení komplikací vzniklých z nedostatečné výživy. Není úplně neobvyklé, že pacientovi není možné podat onkologickou léčbu nebo ji realizovat v potřebném rozsahu, protože jeho organismus ji pro špatný stav způsobený nedostatečnou výživou nezvládne. V tu chvíli jsou otázky: „Kdy došlo ke zhoršení stavu výživy? Dalo se tomuto stavu zabránit?“ sice na místě, ale pro pacienta už je jejich zodpovězení bezpředmětné. Proto je třeba stále myslet na to, že podvýživa není automatickou součástí onkologického onemocnění! Jde o komplikaci, které je třeba předcházet, a to včasnou identifikací jejího rizika a okamžitým řešením identifikovaného rizika. Stejně jako v jiných oblastech platí i zde, že řešit riziko a předejít vzniku komplikací je efektivnější než řešení následků, které už jsou mnohdy nevratné i při vynaložení vysokých nákladů.

Odborné téma

Hospitalizovaný pacient. Základní vyšetření stavu výživy sestrou Ve stále větším počtu lůžkových zařízení se sleduje stav výživy pacientů při hospitalizaci, v těch s kvalitnější péčí o pacienty i v ambulancích. Nástrojem pro základní zhodnocení stavu výživy je nutriční screening využívaný zatím především při hospitalizaci, optimálně i v ambulantní péči, pochopitelně v rozdílné formě. Nejefektivnější je, pokud jej provádí ošetřující sestra při příjmu pacienta. Pomocí standardizovaného dotazníku se v první řadě zjišťuje riziko podvýživy. Vyplnění formuláře s pa cientem trvá okolo tří minut a podle výsledku (výsledkem je vždy číselné skóre) sestra zjistí, jak rizikový je stav výživy pacienta. Podle vnitřních pravidel zařízení zajistí další péči, a to nejčastěji prostřednictvím péče nutričního terapeuta. Odborné guidelines Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní péči stanoví i frekvenci opakování screeningovým dotazníkem (www.skvimp.cz). Screeningový dotazník vždy obsahuje údaje o výšce, váze, věku, vývoji a změnách hmotnosti, zažívacích obtížích, schopnosti konzumovat stravu, chuti k jídlu. Velkým rizikem vedoucím k podcenění stavu výživy je některá z následujících chyb: nezhodnocení aktuálního stavu, nesprávné zhodnocení stavu, předpoklad, že hospitalizace na daném oddělení bude krátká, a proto nemá smysl výživu řešit. Pokud pacient absolvuje diagnostické „kolečko“ po nemocnici, může se ocitnout bez vhodného nutričního zajištění třeba měsíc.

Hospitalizovaný pacient – Péče o stav výživy nutričním terapeutem O pacienty s identifikovaným rizikem nebo jakýmkoliv problémem při příjmu stravy se má starat nutriční terapeut (NT). Prvním krokem jeho péče je stanovení potřeby výživy u pacienta ve vazbě na nutriční anamnézu, kterou odebírá, a aktuální zdravotní stav pacienta. NT stanoví nejen cíl a postup nutriční péče, ale může upravit dietu, výběr stravy nebo doplnit chybějící živiny. Nestará se pouze o podvýživu, ale také o složení stravy při alergii nebo intoleranci některých potravin a o potíže spojené s příjmem stravy. S pacientem, případně jeho blízkými, řeší úpravu stravování, možnost obohacování jídelníčku vhodnými potravinami a doplňky výživy. Pokud musí pacient dodržovat speciální úpravu stravování nebo dietu, NT jej s ní seznamuje a pomůže s praktickým zavedením režimu do praxe (dieta při stomii, diabetická dieta apod.). Další oblastí jeho činnosti je edukace o výživě a souvislostech výživy a léčby (například interakce potravin s léčbou, řešení obtíží se stravováním v průběhu léčby). Jde o odborně samostatnou činnost, která ale současně plně závisí

na spolupráci s celým týmem zdravotníků, který pacienta léčí a je s ním v celodenním kontaktu. Nezbytné je sdílení informací a objektivizace údajů – například o množství a druhu pacientem snědených jídel, příjmu tekutin, ale i nevolnosti, průjmu a podobně. V případě, kdy nelze uhradit potřebné živiny běžnou stravou, je třeba její doplnění formou enterální nebo parenterální výživy. Běžně je na základě medicíny založené na důkazech preferována enterální výživa a doplňky stravy na bázi enterální výživy. Pokud však její podávání není možné nebo nelze zajistit touto formou dostatečné množství živin, je na místě výživa parenterální. Jde o oblast, která nespadá do kompetence NT, pokud parenterální výživa hradí kompletní potřebu živin pacienta. V případě, kdy jde o kombinovanou formu úhrady živin nejen parenterální výživou, musí nutriční terapeut znát obsah živin v parenterální výživě a pracovat s tímto údajem při bilancování příjmu živin ve vazbě na navrhovaná výživová opatření v dalších segmentech úhrady živin.

Ambulantní pacienti – základní vyšetření stavu výživy Pacient s onkologickou diagnózou je ambulantně léčen onkologickým pracovištěm. Některá z nich používají jednoduchý screening nutričního rizika, který předpokládá vyplnění části údajů pacientem – obvykle realizuje s pacientem sestra –, další části pak lékařem, včetně celkového zhodnocení rizika. Tento formulář podle získaného skóre doporučuje řešení: bez obtíží, s potřebou poskytnutí obecné dietní rady, s potřebou intervence NT, s potřebou řešení prostřednictvím lékaře nutricionisty v nutriční ambulanci. Péče nutričního terapeuta v tomto segmentu péče je využívána minimálně. Jedním z důvodů je špatná dostupnost nutričních terapeutů v ambulantní klinické praxi. Často pak dochází k tomu, že lékař-onkolog odesílá pacienta rovnou k lékaři-nutricionistovi pro předpis enterální výživy. Potřeba úpravy a významu samotného stravování se v algoritmu předepisování léků vytrácí. Pacient tak zůstává pasivním článkem užívajícím léky a podstupujícím léčbu, často s informací, že se musí snažit jíst, ale jak to má udělat, mu nikdo poradit nedokáže. Konzultaci nutričních terapeutů tak vyhledávají většinou sami pacienti nebo jejich rodiny poté, co se snažili úpravu stravování objevit na internetu a v různé literatuře. Někteří až poté, co si vyzkoušeli různé deficitní formy stravování, vylučující často základní živiny, čímž si zhoršili výživový stav. Často získali mnoho informací a nevědí, jak s nimi naložit, jak je utřídit a vytvořit z nich pro ně osobně nejvhodnější režim. Obzvlášť, pokud už na počátku není jejich výživový stav optimální.

Další skupinou jsou pacienti, které nutriční terapeuti již řeší během jejich hospitalizace na různých odděleních a po propuštění je směřují k další úpravě a sledování výživy. Někteří lékaři už dnes činnost nutričních terapeutů znají, jsou s nimi zvyklí pracovat a dokáží jejich odborné činnosti v ambulanci využít.

Nutriční terapeut v ambulantní péči V rámci ambulantní péče NT hodnotí aktuální i dlouhodobý stav výživy, rámcově hodnotí složení těla, stanovuje potřebu živin nemocného. Poté nastaví potřebná pravidla pro úpravu stravování vzhledem k celkovému stavu, pomůže s výběrem potravin, vysvětlí vhodné technologické úpravy. Pacientovi pomůže složit jídelníčky v souladu s jeho možnostmi, a to jak technickými, tak ekonomickými. Během ambulantní péče sleduje vývoj výživového stavu nemocného. V případě potřeby doporučí vhodné doplňky výživy a spolupracuje s ambulancí lékařenutricionisty jak při bilancování příjmu živin, tak při modifikaci konzumace enterální výživy formou sippingu. Mnohdy jde o velmi tvůrčí práci, která vyžaduje kreativní myšlení a kulinární dovednosti. Ambulantní péče pokrývá oblast úpravy stravování a nutričního zajištění jak před onkologickou léčbou, tak při léčbě nebo při paliativní terapii. Je třeba říci, že někteří pacienti s onkologickou diagnózou mají problém se zvýšením své hmotnosti a chtějí ji normalizovat (například pacientky s karcinomem prsu). Je jistě pochopitelné, že v takovém případě není na místě „nějaká redukční dieta“, ale je třeba sestavit takovou variantu, která povede k postupné normalizaci hmotnosti bez rizika odbourávání svalové hmoty. Pacienti po ukončení onkologické léčby vyhledávají péči nutričních terapeutů v době, kdy si uvědomují, že je třeba, aby se jejich výživa upravila tak, aby byla možná optimální rekonvalescence, a často si uvědomují, že jejich běžné stravování by v budoucnosti mělo být sestavené tak, aby minimalizovali škodlivé důsledky nevyváženého stravování. Péče o výživu onkologického pacienta stále není standardizována a její kvalita se velmi liší. Je proto na nás všech, abychom začali výživu těchto pacientů vnímat jako nedílnou součást péče a častý problém pacientů, který je nutné řešit včas a prostřednictvím kvalifikovaných pracovníků. Tato změna myšlení nestojí žádné náklady. Ekonomická náročnost léčby pacienta je tak vysoká, že snížení jejího efektu prostřednictvím nedostatečného zajištění potřebné výživy je mrháním vynaložených prostředků. (tamara.starnovska@ftn.cz)

FLORENCE 3/2012

Odborné téma praxe

Parenterální výživa Parenterální výživa (PV) je způsob aplikace živin do žilního systému, obchází tedy zažívací trakt. Znamená nitrožilní přísun tekutin, minerálů a živin (cukrů, tuků, aminokyselin, vitamínů a stopových prvků). Je to nejméně přirozený způsob výživy, nejrizikovější a také nejdražší. Bc. Petra Kholová Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové 1986–1990: SZŠ, Ústí nad Orlicí; 2000–2001: pomaturitní specializační studium v úseku ARO; 2003–2007: LF UK, Hradec Králové, bakalářské studium Ošetřovatelství a pedagogika ve zdravotnictví; 2010: LF UK, Hradec Králové, certifikovaný kurs Mentor klinické praxe; 1990–1992: sestra u lůžka, JIP, Kardiochirurgická klinika, FN Hradec Králové; 1994–1999: sestra u lůžka, Klinika gerontologická a metabolická, JIMP, FN Hradec Králové; 1999–2005: sestra na nutričním středisku, sestra v metabolické poradně pro domácí parenterální výživu, sestra u lůžka, Interní JIP, Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové; 2005–2009: úseková sestra Interní JIP B, Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové; 2009–2011: staniční sestra Interní JIP B, Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové; 2012: vrchní sestra, Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové.

Cílem PV je zajištění energetických potřeb a všech stavebních složek pro hojení a regeneraci poškozených orgánů. Komplexní PV musí být schopna dlouhodobě udržet rovnováhu mezi anabolickými a katabolickými ději v organismu a musí uchovat nebo dokonce obnovit stav bez klinických, laboratorních a dalších známek výživové karence. Při správném provádění může být tento rovnovážný stav udržován teoreticky po neomezenou dobu. Třebaže je podávání PV spojeno s řadou možných komplikací, stala se nedílnou součástí léčby ve většině lékařských oborů. V řadě případů je to jediný možný způsob výživy pacientů.

kolitida), kachexie, nádorové onemocnění, závažné popáleniny a traumata, výživa v průběhu chemoterapie, hyperkatabolické stavy.

Nevýhody a rizika PV : • je nefyziologická, obchází první průtok živin játry, dochází při ní k rychlé atrofii střevní sliznice; • je rizikovější a technicky obtížnější než enterální výživa; • většinou je nutná kanylace velkých žil, z toho vyplývá i riziko infekčních a trombolitických komplikací; • zavedení a ošetřování centrálního katetru vyžaduje vysoce sterilní přístupy, je náročnější na sesterskou péči; • je výrazně dražší než výživy enterální; • riziko vzduchové embolie, pneumotorax, hemothorax, paravenózní aplikace PV; • metabolické a klinické komplikace (jaterní steatóza, přetížení tekutinami, nadbytek či nedostatek živin, minerálů). Jednotlivé složky PV: voda, cukry, tuky, aminokyseliny, minerály, stopové prvky, vitamíny

Dělení parenterální výživy: • podle formy; • podle místa podání; • podle složení.

Indikace parenterální výživy • PV je indikována u těch nemocných, u kterých je kontraindikovaná nebo nemožná výživa enterální. • Neprůchodnost GIT, peritonitida, pankrea titida, krvácení do GIT, akutní selhání jater, ledvin, enterokutánní píštěle, maloabsorpce a syndrom krátkého střeva, zánětlivá onemocnění střev (M. Crohn, ulcerózní 36

FLORENCE 3/2012

Umístění Hickmanova katetru

Výhody systému all-in-one • snížení finančních nároků během přípravy, jednodušší zacházení a dodávání; • lepší asimilace živin; • snížení spotřeby materiálu; • snížení nároku na práci sester; • snížený výskyt metabolických komplikací; • přívod tukových emulzí snižuje dráždění žilní stěny, snižuje se osmolalita směsi a je možno ji podávat i do periferie; • snížené riziko mechanických a infekčních komplikací, zejména katetrové sepse.

Indikace domácí parenterální výživy Indikací k domácí parenterální výživě jsou všechny stavy, kdy je třeba parenterální výživu podávat dlouhodobě a kdy je klinický stav pacienta stabilizován a není nezbytně nutné, aby byl hospitalizován v nemocnici. Parenterální výživu si aplikuje sám pacient, proškolený člen rodiny nebo sestra z domácí péče. Pacient se stává součástí týmu, je partnerem, přebírá část zodpovědnosti za léčbu. Nejčastější indikací k domácí parenterální výživě je syndrom krátkého střeva. Předpokladem domácí parenterální výživy je dobrý klinický stav pacienta, dobré rodinné zázemí a vhodné domácí prostředí, edukovaný člen rodiny, dostupnost domácí zdravotní péče.

Žilní katetry pro domácí parenterální výživu Na našem oddělení se používají katetry Broviac od firmy Bard. Jsou vyrobeny ze silikonové gumy nebo polyuretanu s nesmáčivým povrchem (netraumatizující poddajný materiál). Katetr je tenký, zajišťuje větší ochranu cévní stěny (katetr v cévě vlaje, není trvale opřen o stěnu cévy a tím snižuje riziko tvorby nástěnných trombů a vznik trombózy). Katetr je RTG kontrastní, lze zkontrolovat jeho polohu. Součástí katetru je antibakteriální filtr, je to v podstatě manžeta na katetru, která je pod kůží kousek za vstupem katetru do těla, antibakteriální filtr zabraňuje postupu infekce z okolí místa vpichu. Tato manžeta také katetr pevně fixuje, zabraňuje jeho povytažení při nešetrné manipulaci. Katetr se vyvádí na místo dobře přístupné pro manipulaci. Katetr má dlouhodobé použití – několik měsíců až let.

Odborné téma

Převaz katetru Broviac samotnou klientkou

Obecné pokyny při propuštění do domácí péče Při odchodu domů musí mít klient zajištěn infúzní stojan a chladničku, převozní chladicí tašky. Každé pondělí zavolá nutriční sestře a domluví se na požadavcích na materiál (tampony, jehly, F1/1, náplast, stříkačky, dezinfekce atd.). Tento materiál se přidává do tašek k vakům s výživou. Vaky a materiál vozí sanita. Lístky na sanitu vypíše obvodní lékař, řidiči vyzvednou vaky s výživou v nemocniční lékárně.

Uchování vaků Je nutné mít samostatnou chladničku pouze pro vaky. Před podáním je nutné vak vyndat z chladničky asi o 3 hodiny dříve, než se bude vak aplikovat. Každý týden se chladnička vymyje dezinfekčním roztokem.

Edukace pacienta

Edukační plán: Edukace je určena vždy pro jednoho klienta a případně pro rodinného příslušníka, který bude provádět výkon místo klienta. Provádí se každý den ve stejnou dobu. Edukaci provádíme na klidném místě, většinou si vyhradíme kanylační sálek. Začínáme postupně převazem kanyly, dále postupem při napojení a odpojení. Dále edukujeme o všech možných komplikacích. Doba trvání celého edukačního plánu je individuální. Záleží na zručnosti i inteligenci klienta. Klient musí na-

prosto bezchybně vše zvládat, aby mohl být propuštěn do domácího prostředí. Jinak bude ohrožen velkým množstvím komplikací, které si může špatnou manipulací nebo svou neznalostí způsobit. Při odchodu domů dostává k lient celou metodu edukace v tištěné formě, aby při nejistotě měl kam nahlédnout a mohl pak správně reagovat. Při edukaci používáme tyto metody učení: vysvětlení, ukázka, praktický nácvik, kontrola a oprava, otázky, pakování. Edukaci můžeme rozdělit do několika oddílů: • postup při ošetřování permanentního cévního katetru; • postup při napojování a odpojování parenterální výživy; • postup při objednávání výživy, spotřebního materiálu, uchovávání výživy ve správných podmínkách, znalost postupu při řešení jakýchkoli komplikací.

Shrnutí Parenterální výživa je ekonomicky nákladná léčba a může být spojena s řadou komplikací, avšak umožňuje prodloužit a zkvalitnit život nemocných, kteří nemohou přijímat potravu trávicím traktem a jsou odkázáni na její aplikaci formou parenterální výživy. Pokroky v léčbě a aplikaci parenterální výživy (nové kvalitnější katetry určené pro dlouhodobou parenterální výživu, jednodušší forma aplikace výživy

formou vaků all-in-one) vedly k tomu, že nyní může být parenterální výživa podávána dlouhodobě i v domácím prostředí. Tyto změny mají velký význam pro nemocné. Je-li stabilizován jejich klinický stav a splňují-li podmínky pro domácí péči, mohou být propuštěni do domácího ošetřování. Skutečnost, že je nutné dlouhodobě aplikovat parenterální výživu, není nutnou podmínkou jejich trvalého pobytu v nemocnici. Domácí parenterální výživa především umožnila nemocným návrat do jejich rodinného prostředí.

Literatura: 1. Mikešová Z, Fraňková M, Hernová R, Zajíčková M. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6. 2. Musil D. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. 1. vyd. Univerzita Palackého v Olomouci, 2002. 109 s. ISBN 80-244-0566-0. 3. Šamánková M a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 353 s. ISBN 80246-1091-4. 4. Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-7262203-X. 5. Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: Grada, 2002. 487 s. ISBN 80-247-0320-3.

(PetraKHOLOVA@seznam.cz) Dokumentace z archivu autorky

FLORENCE 3/2012

Odborné téma praxe

Komplexní léčba dekubitů u geriatrických pacientů Dekubity jsou jedním z důsledků dlouhodobého pobytu pacienta na lůžku, tzv. imobilizačního syndromu. Geriatrická zařízení se s touto obávanou komplikací setkávají často a také s ní umějí úspěšně bojovat. C-reaktivní protein (CRP), tranferin, prealbuminy, hormony štítné žlázy, • nutriční screening – základní, rozšířený, v průběhu léčby je nutné ho opakovat.

Nutriční intervence u dekubitů MUDr. Eva Balnerová primářka oddělení dlouhodobě nemocných Nemocnice Jihlava

Rizikové faktory vzniku dekubitů: • stav mobility a mechanické zátěže pacienta, • věk, hlavně pokročilý – syndrom křehkosti (frailty syndrome), • inkontinence moči a stolice, agresivní výměšky dráždí pokožku, umožňují vznik opruzenin a riziko infekcí, • stav kůže – ve stáří se mění kvalita kůže, která bývá atrofická, suchá, mívá sklon ke snadnějšímu mechanickému poškození (tzv. pergamenová kůže), je horší prokrvení, dochází ke svalové hypotrofii, • stav výživy a hydratace.

Sledování stavu výživy Sledování stavu výživy patří na oddělení s ge riatrickými pacienty k prioritám. Správná výživa významně ovlivňuje celkový stav organismu, podílí se na kondici pacienta, na jeho odolnosti vůči infekci, ovlivňuje hojení ran a má celkově pozitivní vliv na kvalitu života. Včasné odhalení malnutrice a její léčení pak vede nejen ke zlepšení zdravotního stavu, ale zkracuje i dobu hospitalizace a snižuje náklady na léčení. Vyšetření stavu výživy: • Anamnestické údaje, stravovací návyky, ujedenost porce, dieta, kvalita chrupu, polykací potíže, léky ovlivňující chuť k jídlu, • fyzikální vyšetření, • hmotnost, výška, BMI, • měření podkožního tuku, • laboratorní vyšetření: KO, biochemie, urea, kreatinin, základní ionty, železo, cholesterol, celková bílkovina, albumin, dle potřeby 38

FLORENCE 3/2012

Jaká je potřeba tekutin a základních živin u pacientů ohrožených dekubity? Tekutiny je nutno dodávat v množství 30–35 ml/kg hmotnosti/den (důvodem je zvýšená ztráta tekutin z defektů). Jsou i zvýšené nároky energetické a vyživovací s potřebou 30–35 kcal/kg hmotnosti/den a potřebou bílkovin 1–1,5 g/kg hmotnosti. Například pacient o hmotnosti 60 kg potřebuje denně 1,8–2,1 litru tekutin, 1 800–2 100 kcal, 60–90 g bílkovin. Pokud nemá pacient dostatečnou výživu, dostává se do katabolismu, vyčerpá se tuková tkáň, takže pak tělo využívá bílkoviny hlavně ze svalů, dochází ke zhoršení hypotrofie, následuje imobilita s obnažením kostních výčnělků a terén pro vznik dekubitů je připraven. Nesmíme zapomínat ani na přísun vitamínů: hlavně C, A, E – podporují hojení – a přísun minerálů a stopových prvků, jako jsou Zn, Cr, Mg, Fe. Důležité jsou také antioxidanty a nutriční podpora ve formě sippingu.

Cubitan jako zdroj bílkovin Na našem oddělení dlouhodobě nemocných Nemocnice Jihlava patří do spektra komplexní léč-

by pacientů s proleženinami Cubitan jako zdroj bílkovin a energie. Je to podpůrný nutriční přípravek, který obsahuje zvýšené množství bílkovin, arginin, vitamíny, minerály a stopové prvky. Vyrábí se s různými příchutěmi. Doporučuje se popíjet 1–3 Cubitany denně mezi jídly. Provedli jsme studii, při níž jsme používali přípravek Cubitan celkem u 12 pacientů a hodnotili jeho přínos v komplexní léčbě. Vstupní parametry studie: • celková doba sledování byla 5 měsíců, • Cubitan jako podpůrný nutriční přípravek byl užíván nejméně 1 měsíc, • dávkování v množství 1–3 ks/den, • současně probíha la komplexní léčba dekubitů. Sledované parametry: hmotnost, BMI; soběstačnost testovaná Barthelovým testem; chuť k jídlu; kognitivní funkce; kožní defekty; laboratorní výsledky. Další nutriční intervence: PEG, nazogastrická sonda; současná parenterální výživa. Nežádoucí účinky. (Tab. 1) Závěr studie: Přípravek Cubitan pozitivně ovlivňuje malnutrici. Vede k hojení defektů, zlepšení soběstačnosti, zlepšení chuti k jídlu i psychiky. Nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky. Nebyl odmítnut z důvodu špatné chuti. Rozhodně patří do komplexní léčby dekubitů geriatrických pacientů. Jako příklad uvá-

Tab. 1. Sledované parametry Hmotnost BMI

Barthelův test

Chuť k jídlu

Kognitivní funkce

1. 0

–

Nežádoucí účinky

–

Nutrison Nutridrink

–

Nutridrink

–

Colagen

–

0 0

9. 10.

Nutriční intervence

–

7. 8.

Laboratoř

–

Kožní defekty

0 –

Nutrison

–

11.

12.

(Vysvětlivky: zlepšení, zvýšení; zhoršení, snížení; – příznaky nepřítomny nebo nebyly hodnoceny; 0 žádná změna)

Odborné téma

Tab. 2. Porovnání laboratorních hodnot Přijetí

Propuštění

106

erytrocyty

3,14

3,56

leukocyty

10,70

6,4

trombocyty

133

278

CRP

138

urea

7,7

3,9

hemoglobin

16. 2. 2010

13. 4. 2010

16. 2. 2010

13. 4. 2010

16. 3. 2010

20. 4. 2010

16. 3. 2010

14. 5. 2010

dím kazuistiku doplněnou fotodokumentací, kdy při komplexní léčbě včetně použití nutriční podpory Cubitanem došlo k úplnému zhojení četných dekubitů.

Medikace: doma léky neužívala, při přijetí: Clexane, analgetika, Neurol. Nynější onemocnění: pacientka upadla na sněhu a došlo k fraktuře stydké kosti vlevo, hospitalizaci na chirurgii odmítla. Týden byla doma za pomoci sestry, celkově nesoběstačná. Kuriózně došlo ke vzniku dekubitů při dlouhodobém sezení na WC, kdy se vytvořily pásovité dekubity kopírující otisk prkénka. Poté byla přijata na oddělení dlouhodobě nemocných.

Kazuistika

Žena, nar. 1929 (81 let) Osobní anamnéza: neprodělala žádná vážná onemocnění, do úrazu nebyla hospitalizována. Sociální anamnéza: důchodkyně, vdova, bezdětná, žije sama.

kreatinin

kyselina močová

115

251

natrium

140

138

kalium

4,1

4,0

chloridy

108

106

kalcium

1,86

2,37

celková bílkovina

albuminy

29,3

železo

10,6

glykémie

4,3

4,9

Nález při přijetí Hmotnost: 65,5 kg; imobilní; Barthelův test: skóre 20 bodů, nutriční skóre: 1. Pacientka hraničně hydratovaná, s malou chutí k jídlu, má bolesti dle 5stupňové VAS škály 3–4, psychicky alterovaná, má stavy úzkosti a občasné amentní stavy. Pro inkontinenci a lokalizaci defektů zaveden permanentní katetr. Lokální nález: pásovité dekubity do šíře 6 cm na obou hýždích až do gluteální rýhy, přes anální otvor na vnitřní stranu stehen do oblasti zevního genitálu, stupeň 3, postupně 4. Průběh léčby Po demarkaci došlo k vystříhání dekubitů, probíhala lokální léčba. Pro anémii pacientka dostala opakované transfúze erymasy. Probíhala komplexní rehabilitace, aktivizace pacientky, takže se postupně stala mobilní. S postupným hojením a mobilizací pacientky mohl být odstraněn permanentní katetr a došlo ke zlepšení laboratorních hodnot (tab. 2). Cubitan pacientka užívala 2krát denně po dobu 2 měsíců, dále až do propuštění jednou denně. Stav pacientky při propuštění byl celkově výrazně zlepšen: hmotnost: 62 kg; Barthelův test: skóre 85 bodů. Pacientka byla mobilní, psychicky komponovaná, opět se stala kontinentní, došlo k ústupu bolestí. Zlepšily se laboratorní parametry, dekubity byly ve fázi pokročilého hojení. Celkem byla pacientka hospitalizována téměř 5 měsíců, k úplnému dohojení všech defektů došlo za 7 měsíců. Poslední 2 měsíce pacientka docházela na převazy do geriatrické ambulance. (balnerovae@nemji.cz) Fota archiv ODN Nemocnice Jihlava

FLORENCE 3/2012

zpravodaj ČAS

zpravodaj čas Kreditní komise ČAS Kreditní komise ČAS vznikla v roce 2004, kdy byl přijat zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče. Jaký je tedy úkol komise? Zákon mimo jiné pro nelékařské zdravotnické pracovníky zavedl povinnost soustavného, celoživotního vzdělávání. Celoživotním vzděláváním se rozumí průběžné obnovování, zvyšování, prohlubování a doplňování vědomostí a dovedností v příslušném oboru v souladu s rozvojem oboru a nejnovějšími vědeckými poznatky. Plnění povinností celoživotního vzdělávání se prokazuje na základě kreditního systému. Získání stanoveného počtu kreditních bodů je podmínkou registrace zdravotníků. Kreditní komise České asociace sester (ČAS) jako největšího profesního sdružení zdravotníků nelékařů je oprávněna vydat, či nevydat souhlasné stanovisko se zařazením vzdělávací akce do kreditního systému (není ale zmocněna přidělovat, udělovat či souhlasit s počty kreditů).

Žádosti o akreditaci akce

40 FLORENCE 3/2012

Pořadatel vzdělávací akce musí v dostatečném předstihu před datem jejího konání podat žádost, kterou kreditní komise posoudí. Závazná pravidla pro podání žádostí o přidělení kreditních bodů jsou stejně jako řada dalších dokumentů a praktických rad k dispozici na webových stránkách komise: http://www.cnna.cz/prezidium/komise-pri-prezidiu/kreditni-komise. Proto jen stručně připomínám: vyplněný formulář žádosti je třeba poslat vždy ve dvojím vyhotovení. Při žádosti o akreditaci hromadné akce (vícekrát opakované) je třeba použít zvláštní formulář, který lze rovněž stáhnout na webu komise. Při akreditaci e-learningového vzdělávání je nutno k žádosti o schválení poslat vyplněný formulář rovněž ve dvojím vyhotovení. Veškeré náležitosti k vyplnění jsou stejné jako u jiných forem vzdělávání, pouze u názvu akce

Členky kreditní komise: zleva sedí Anna Skalická a Jana Farkačová, za nimi stojí Jana Vlková a Miloslava Machovcová. Foto Václav Kříž

je třeba doplnit, že jde o formu e-learningu. Zároveň s tímto formulářem žadatel odešle k odbornému posouzení obsah kursu, a to na e-mailovou adresu e-learning@cnna.cz. K obsahu je vždy nutné uvést, komu je kurs určen. Po splnění těchto podmínek bude kursu do jednoho měsíce vydáno souhlasné/nesouhlasné stanovisko. Kreditní komise ČAS nepřiděluje kreditní body jazykovým a počítačovým kursům.

Udělování souhlasného stanoviska ČAS v rámci svých vnitřních dokumentů vydala směrnici o vydávání souhlasného stanoviska. V ní jsou uvedena pravidla, podle kterých se posuzuje, zda kreditní komise souhlasné stanovisko se zařazením akce do kreditního systému vydá, či nikoli. Text směrnice byl počátkem tohoto roku novelizován a je rovněž uveden na webových stránkách kreditní komise ČAS. Kreditní komise ČAS pracuje ve stabilním složení a schází se jednou za měsíc. Má pět členů a její první předsed-

kyní byla Růžena Wagnerová. V roce 2006 se této funkce ujala Bc. Milada Appeltová a od roku 2008 komisi vede Bc. Anna Skalická. Členkou kreditní komise je mimo jiné i administrativní zaměstnankyně ČAS, která má za úkol vyřizovat obrovské množství administrativní práce komise. Na vyřízení žádosti o souhlasné stanovisko se vzdělávací akcí má ČAS 21 dnů, většina požadavků je ale vyřízena do týdne. Dlouhé roky administrativu kreditní komise vyřizovala Jana Vlková, která v roce 2011 odešla na zasloužený odpočinek. Za její ochotu a trpělivost, s jakou veškeré „papírování“ komise zvládala, jí patří náš obrovský dík. Nadále ale zůstává členkou kreditní komise, která jejích zkušeností bude i v budoucnu ráda využívat. Na místo J. Vlkové nastoupila v lednu 2012 Jana Farkačová. E-learningové kursy v kreditní komisi hodnotí Sylva Křečková a nutno dodat, že přečíst takové množství odborného textu si zasluhuje obdiv. Kreditní komise za kalendářní rok vydá přibližně 5 500 souhlasných stanovisek. Tento počet je poslední roky stabilní. Největším problémem pro nás, ale především pro žadatele, jsou špatně vyplněné žádosti nebo situace, kdy nejsou dodány všechny potřebné doklady. Tím se prodlužuje termín vyřízení žádosti. Kontakt: Česká asociace sester, kreditní komise, Londýnská 15, 120 00 Praha 2, e-mail: kreditni.komise@cnna.cz, tel: +420 222 514 797. Úřední hodiny: pondělí 12.30–15.30 hodin, středa 8.00–16.00 hodin, pátek 8.00–12.00 hodin. Bc. Anna Skalická, předsedkyně kreditní komise ČAS

Výměna generací Ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) se 3. ledna konalo přátelské setkání se třemi vrchními sestrami a dvěma vedoucími laborantkami. Eva Červinková, Miluše Dvořáčková, Libuše Krulišová a vedoucí laborantky Jana Farkačová a Ivana Procházková. Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Mgr. Dita Svobodová všem poděkovala za jejich dlouholeté působení ve VFN i v ČAS. Vrchní sestry a vedoucí laborantky na setkání provedly krátkou bilanci svého dosavadního profesního života. Vrchní sestra Eva Červinková přinesla zásadní změny v péči o seniory Eva Červinková patří mezi zakladatelky ČAS a 12 let byla předsedkyní sekce geriatrické – ošetřovatelská lůžka. Za tuto činnost byla vyznamenána v roce 2009 cenou Florence Nightingale. Většinu svého profesního života strávila na interních odděleních, od roku 1986 pak na geriatrickém oddělení VFN. Její činnost přinesla zásadní změny do péče o seniory, zvláště po r. 1989, kdy došlo k osamostatnění ošetřovatelské péče. Jako jedna z prvních zavedla na klinice ošetřovatelský proces, novou funkci aktivizační sestry, zavedla překladovou ošetřovatelskou zprávu a kompletní ošetřovatelskou dokumentaci. Své zkušenosti prostřednictvím ČAS předávala sestrám z jiných zdravotnických pracovišť. E. Červinková přispěla k tomu, že se na klinice jako na prvním pracovišti v ČR uskutečňují kursy pro hojení ran, které proškolují sestry z VFN, ale i z ostatních zdravotnických zařízení. Na kliniku začínají docházet dobrovolníci ze sdružení ADRA, aby zpříjemnili pobyt dlouhodobě ležícím pacientům. Za svůj největší úspěch považuje E. Červinková zviditelnění sesterské profese, osamostatnění ošetřovatelské péče, dobrou spolupráci s lékaři a udržení dobrého zdravotnic-

kého týmu.V roce 2006 byla oceněna na kongresu Ostravské gerontologické dny prestižní cenou Za mimořádný přínos v oboru gerontologie. Vrchní sestra Miluše Dvořáčková, nejdéle sloužící vrchní sestra VFN M. Dvořáčková byla ve funkci vrchní sestry VFN od roku 1978. Začátky nebyly jednoduché. Nemocnice se stále potýkala s nedostatkem sester. Pokud chtěla zajistit provoz kliniky, objížděla zdravotnické školy a snažila se získat nové sestry. Jako vrchní sestra spolupracovala s řadou přednostů klinik. Vždy kladla důraz na poskytování kvalitní profesionální ošetřovatelské péče. Podařilo se jí prosadit na klinice ošetřovatelský proces a osamostatnění ošetřovatelské profese. Během jejího působení ve funkci vrchní sestry se podařilo vybudovat na klinice čtyři jednotky intenzivní péče a rozšířit gastroenterologické oddělení včetně ambulance na fakultní poliklinice. Sestra Dvořáčková prosazovala kontinuální vzdělávání zdravotnických pracovníků nelékařů. Podílí se na výchově sanitářů a léta je garantem kursů sanitářů, kde sama sanitáře vzdělává. Z kliniky neodchází a je tomu ráda. Nadále bude předávat svoje dlouholeté zkušenosti mladé generaci. Vedoucí laborantka Jana Farkačová měla velký podíl na zřízení odběrového centra J. Farkačová je členkou výboru sekce zdravotních laborantů ČAS a laborantkou po celý profesní život. Postupně se vypracovala na vedoucí, později vrchní laborantku. Zpočátku neměla snadný úkol. Ve VFN docházelo ke slučování laboratoří a ne všichni byli z těchto kroStojící zleva: Iva Procházková, Miluše Dvořáčková, Libuše Krulišová. Sedící zleva: Jana Farkačová, Eva Červinková.

ků nadšeni. Zajištění provozu a stmelení pracovního kolektivu rozhodně nebylo snadné. Za svůj největší úspěch považuje zřízení odběrového centra na fakultní poliklinice VFN, kde se provádějí odběry pro všechna pracoviště a zkvalitňují se tak služby pacientům. Nelehké bylo i zavedení nepřetržitého provozu laboratorních provozů ve VFN, nutné vzhledem k nárůstu počtu výkonů.

zpravodaj ČAS

Vrchní sestra Libuše Krulišová – od počátku ČAS předsedkyně pediatrické sekce L. Krulišová je od vzniku ČAS předsedkyní její pediatrické sekce. Během té doby zorganizovala desítky kursů a konferencí a celou řadu dalších akcí. Spolupodílela se na knize Základní ošetřovatelská péče v pediatrii, kterou vydalo nakladatelství Galén. Za svou činnost v České asociaci sester byla vyznamenána v roce 2010 cenou Florence Nightingaleové. Sestra Krulišová nastoupila v roce 1969 na III. dětskou kliniku VFN. Později se stala vrchní sestrou. Jedním z velkých úkolů vrchní sestry bylo v té době sloučení klinik a spojení kolektivů. Nebyl to úkol jednoduchý, ale povedl se. Po r. 1989 se začaly hospitalizovat na klinice děti s doprovodem. Bylo velice důležité sestry na tuto novou situaci připravit a to byl také velký úkol vrchní sestry. Za svůj největší úspěch považuje L. Krulišová realizaci Centra pro komplexní péči pro děti. I když nyní skončila ve funkci vrchní sestry, zůstává na klinice, kde se vrátila k práci dětské sestry. Vedoucí laborantka Iva Procházková zavedla laboratorní informační systém V letech 1998–2001 byla I. Procházková předsedkyní sekce imunologických laborantů ČSAKI. Od roku 1990 pracovala jako vedoucí laborantka na oddělení klinické imunologie (později Ústav klinické imunologie). Hlavním přínosem vedoucí laborantky bylo zavedení laboratorního informačního systému v r. 1991, který v imunologických laboratořích nebyl běžný. V 90. letech se I. Procházková významně podílela na zařizování nových laboratorních prostorů a zasloužila se o modernizaci laboratoře, která v současné době patří k nejmoderněji vybaveným. Na konci roku 2004 se imunologická a alergologická laboratoř stala součástí ÚKBLD. I. Procházková dál pokračuje v progresivním trendu modernizace a racionalizace laboratorního provozu. Růžena Wagnerová Foto Václav Kříž

FLORENCE 3/2012 41

zpravodaj ČAS

Pracovní den EDTNA/ERCA Dne 17. ledna se v Praze uskutečnil druhý pracovní den Evropské dialyzačně transplantační společnosti sester a techniků (EDTNA/ERCA), jehož členy jsou i zástupkyně ČAS.

Foto z archivu autorky. Společné foto skupiny účastníků konference EDTNA/ERCA, J. Pavlicová, 1. zprava, předsedkyně nefrologické sekce ČAS Bc. Jindra Kracíková v přední řadě 3. zprava

Pracovní konferenční den zahájila stálá zástupkyně EDTNA/ERCA Jitka Pancířová. Po úvodu zazněl podrobný přehled 40leté činnosti EDTNA/ ERCA. Přednáška od A. Davidsonové informovala o projektu a založení pracovní skupiny, která bude vytvářet klinické směrnice pro dialýzu, využitelné v národních asociacích. Další dvě sdělení prezentovaly členky ČAS. V prvním shrnula předsedkyně nefrologické sekce ČAS Bc. Jindra Kracíková vzdělávání nefrologických sester v uplynulých čtyřiceti letech u nás. V diskusi pak mj. zazněla ne-

spokojenost se zrušením samostatného special izačního studia nefrologických sester. Další sdělení vyjádřilo nutnost standardizace nefrologické ošetřovatelské péče a nutnost bezpečí pacientů, ale i veškerého personálu. Další projekt, o kterém se hovořilo, se týkal environmentálních směrnic pro dialýzu. V současné době jsou na celém světě dialyzovány cca 2 miliony pacientů a jejich léčba vytváří nezanedbatelné odpady s vlivem na přírodní prostředí. V tomto projektu se angažuje mnoho zemí prostřednictvím dialyzačních center.

Sestry na sále ve společenském

Soutěž Miss sestra 2011

Pod patronací České asociace sester a za podpory Magistrátu hlavního města Prahy se dne 17. února uskutečnil v paláci Žofín v Praze 3. reprezentační ples sester, známý pod názvem Sestry na sál. Akce se zúčastnila i naše Florence.

42 FLORENCE 3/2012

Součástí plesu byla soutěž o nejsympatičtější sestřičku v ČR, vyhlašovaná společností We Make Media, s. r. o., v rámci projektu Sesterna. Výběr finalistek probíhal na webových stránkách společnosti We Make Media. Hlasy návštěvníků webu nakonec stanovily 10 finalistek, o kterých ve finále soutěže rozhodovala porota složená z vý-

Miss sestrou 2011 se stala záchranářka Petra Hladíková z FN Královské Vinohrady (uprostřed), titul 1. vicemiss sestra 2011 a zároveň Miss sestra sympatie 2011 si odnesla Veronika Švandová z Nemocnice Na Homolce (vlevo) a 2. vicemiss sestrou 2011 se stala Iva Víšková z Radiologického centra Multiscan Pardubice (vpravo)

Projekt firmy Roche představila MUDr. J. Šušolová (viz www.mojemedicina.cz). Roche na těchto webových stránkách nabízí k využití (např. i k přednáškám) užitečné rady pro personál, pacienty, grafiku apod. J. Šušolová seznámila s novými možnostmi v oblasti léčby renální anémie a se standardem léčby této časté komplikace dialyzovaných nemocných. S předtransplantačním screeningem, který je nedílnou součástí kvality péče o nefrologického pacienta, vystoupil primář dialyzačního centra B.Braun Avitum Bulovka MUDr. V. Vojanec. Připomněl trend posledních let, kdy je kladen stále větší důraz na preemptivní transplantaci ledvin (pacient je transplantován ještě před zařazením do dia lyzačního programu). Posledním příspěvkem bylo vystoupení pacienta s transplantovanou ledvinou. Další nefrologické setkání se uskuteční v Brně ve dnech 14.–16. června 2012. (pa-ji@seznam.cz) Jindra Pavlicová, místopředsedkyně nefrologické sekce ČAS

znamných lékařů, zástupců výrobců zdravotnických prostředků a dalších osobností. Váženým hostem plesu a především jedním z porotců v soutěži Miss sestra 2011 byl i primátor hl. m. Prahy doc. MUDr. Bohuslav Svoboda. jš, mh, fota jš a We Make Media, s. r. o.

V předvečer plesu se na slavnostním seznamovacím večírku sešly finalistky s prezidentkou ČAS Mgr. Danou Juráskovou, Ph.D., a odbornou porotou. Na obr. zleva Prof. MUDr. Jan Pirk, přednosta Kardiocentra IKEM, a Prof. MUDr. Tomáš Zima, děkan 1. LF UK Praha

Informace o obnovení činnosti plzeňského regionu ČAS

N. Müllerová s prezidentkou ČAS D. Juráskovou

Česká asociace sester má o jeden re gion víc. Informaci o obnovení činnosti plzeňského regionu ČAS poda la na únorovém sněmu předsedkyň a předsedů sekcí a regionů

ČAS předsedkyně pracovního výboru Mgr. Nina Müllerová z FN Plzeň. Myšlenka vzešla z potřeby zastoupení plzeňského kraje v České asociaci sester spolu s možností efektivněji se

zpravodaj ČAS

vyjadřovat k reformě nelékařských zdravotnických povolání, účastnit se projektu ESF vzdělávání nelékařů a podpořit vznik komory nelékařů. V současné době má region 22 členů, odborná konference na téma Kvalita a bezpečnost zdravotních služeb a řádné volby se budou konat 31. března 2012. Region na letošní rok mimo jiné také plánuje zapojit se do pracovních skupin ČAS, nyní má již svoje zastoupení v legislativní skupině a nominovány jsou dvě členky do skupiny pro kvalitu ošetřovatelské péče a bezpečí zdravotníků. V oblasti vzdělávání je připraveno šest odborných seminářů a konferencí. Kontakt na předsedkyni: mullerova.nina@seznam.cz text a foto jš

personální inzerce Nutriční terapeutka Jessenia a. s., Nemocnice Beroun, prof. Veselého 493, Beroun 3, e-mail: info@nember.cz, přijme nutriční terapeutku se specializovanou způsobilostí do jednosměnného provozu na plný úvazek. Nástup možný podle dohody. Žádosti vč. životopisu s přehledem dosavadní praxe zasílejte na e-mail: info@nember.cz, případně na ředitelství Nemocnice Beroun. Bližší informace podá hl. sestra, tel.: 311 745 274, 603 969 822.

CHYBÍ VÁM LIDI?

Vrchní sestra Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze vypisuje výběrové řízení na pozici vrchní sestra interního oddělení Strahov VFN a 1. LF UK v Praze. Požadavky: způsobilost k výkonu příslušného zdravotnického povolání na území ČR v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, trestní bezúhonnost, minimálně 5 let praxe v oboru, VŠ vzdělání (Bc., Mgr.), VOŠ nebo PSS v oboru. Další požadavky: zkušenosti v řídicí pozici výhodou, zkušenosti s hemodialýzou a nefrologickou péčí výhodou, znalost práce na PC, komunikační, řídicí a organizační schopnosti, schopnost edukační, přednáškové a publikační činnosti, občanská a morální bezúhonnost. Požadované dokumenty: životopis s přehledem dosavadní profesní praxe, doklady o dosaženém vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), písemná koncepce řízení interního oddělení Strahov v uvedené funkci, souhlas s využitím poskytnutých osobních údajů pro účely výběrového řízení. Písemné přihlášky zasílejte do 13. 4. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz FLORENCE 3/2012 43

Errare humanum est kauza 9

Zneužití osobních údajů Anonymní upozornění na nástěnce v nemocnici Upozornění zaměstnanců! Protože máme zájem, abychom se nedostali do problémů, upozorňujeme na nelegální jednání sestry XY, která se v poslední době trvale, v každé volné chvíli, prohrabuje v ambulantních kartách a vypisuje si telefonní čísla a adresy pacientů a rodinných příslušníků pacientů, i když to nemá nikým dovolené. Sama se chlubí tím, že bude zaměstnaná ve velké firmě ve vedení propagace a bude nabízet produkty této firmy a telefonní čísla a adresy se jí budou hodit. Ostatní sestry s tím nemají nic společného, ale nemohou tomu zabránit a distancují se od toho. názor právníka

Skutkový stav

Sestra XY měla pracovní poměr na dobu určitou. Vzhledem k problémům, které na pracovišti měla, věděla, že nebude prodloužen a bude ukončen uplynutím sjednané doby. To jí bylo opakovaně sdělováno její nadřízenou, která s její prací nebyla spokojena. Navíc tato sestra měla problémy v interpersonálních vztazích. Sestra pracovala nejprve na ambulanci, pak i v kartotéce a je pravdou, že ve volných chvílích prohlížela ambulantní karty pacientů a jinou zdravotnickou dokumentaci a vypisovala si telefonické kontakty na pacienty a jejich rodinné

INZERCE

44 FLORENCE 3/2012

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček

Mgr. Zuzana Volejníková

příslušníky. Nijak svoji činnost neskrývala a spolupracovnici sdělila, že si to píše proto, že bude pracovat v marketinku renomované firmy a kontakty na lidi se jí budou hodit. Jelikož sestra v činnosti pokračovala, objevilo se zanedlouho na nástěnce v ambulanci výše uvedené anonymní upozornění.

Řešení Nadřízená si sestru okamžitě zavolala k osobnímu pohovoru, při kterém sestře bylo sděleno, že její postup je nepřípustný a protiprávní a poškozuje zaměstnavatele i pacienty. Sestra odmítala, že by dělala něco špatného. O konfliktním jednání byl pořízen jen velmi krátký záznam a sestra podepsala „poučení“, ve kterém byla upozorněna na protiprávnost svého jednání a na možné sankce. Znělo takto: Slečna XY, RČ, bydliště, byla poučena o povinnosti dodržovat povinnou mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděla v souvislosti s výkonem své práce, a nesmí žádné takové informace používat nebo zneužívat ve svém novém zaměstnání. Pokračování v tomto jednání může být kvalifikováno jako trestný čin neoprávněného nakládání s osobními údaji podle § 180 TrZ.

Stanovisko Bylo diskutabilní, zda měl být se sestrou okamžitě ukončen pracovní poměr, či zda po projednání jejího postupu bylo vhodné, aby ještě měsíc na svém pracovišti setrvala do uplynutí sjednané doby. Jednání sestry nepochybně směřo-

valo k porušení povinnosti mlčenlivosti a ke zneužití osobních údajů pacientů, a to v takovém rozsahu, že by jej bylo možno považovat za zvlášť závažné porušení pracovní kázně. Sestra přitom byla pouze poučena o protiprávnosti svého jednání, ale nebyla jí ani učiněna písemná výtka. Případ byl dále řešen i na provozní schůzi a všichni zaměstnanci byli poučeni o nesprávnosti manipulace s osobními údaji i možném trestu za takové jednání. Ze strany zaměstnavatele ovšem nedošlo k žádnému, ani formálnímu odstranění následků jednání sestry, tj. např. mohlo jí být uloženo, aby získané údaje vrátila zaměstnavateli nebo zničila. Rovněž zůstala neprojednaná skutečnost, že upozornění na protiprávní jednání sestry bylo umístěno na nástěnce, tedy na místě, kde si je mohli přečíst i pacienti. To sice není protiprávní, nicméně nepřispívá to k dobrému jménu zaměstnavatele. Vedoucí zaměstnanec organizuje, řídí a kontroluje činnosti svého úseku. Diskutovalo se, zda byly, či nebyly nedostatky v kontrolní činnosti vedoucích zaměstnanců. Dá se totiž předpokládat, že když o tom, že si sestra vypisuje kontakty na pacienty, věděly ostatní sestry, je s podivem, že to nevěděla její nadřízená, a pokud to věděla, věc řešila až na výslovné písemné upozornění. Skutečnost, že upozornění bylo anonymní, je alarmující a nesvědčí pro dobré interpersonální vztahy mezi podřízenými a nadřízenými. JUDr. MUDr. L. Vondráček, Mgr. Z. Volejníková (lubomir.vondracek@fnmotol.cz)

FLORENCE 3/2012 49

46 FLORENCE 3/2012