Florence_4/2010

ČASOPIS MODERNíHO OŠETřOVATElSTVí

vychází pod patronaci ČAS

FLORENCE Vydává Ambit Media, a. s. | ročník VI | 60 Kč | www.florence.cz

O pREstiŽi sEstER s miNistRyNÍ

Ohodnocení sester domácí péče Kdo jsou sestry rozhodovatelky Kazuistika: Úraz oka Importované nemoci a možnosti jejich endemizace Čas pro nefrologickou sekci

Odchlípení sítnice

Studium v Itálii

4

FLORENCE 4/2010 53

duben 2010 únor 2009 11:26:13

KOMPLET_FLO_4-10.indd 53

29.3.2010 15:35:33

KONTAKT: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34,150 00 Praha 5 tel. 257 326 178, fax 257 326 170 objednavky@galen.cz, www.galen.cz

Nabídka nakladatelství www.galen.cz

Zdeněk Adam, Marta Krejčí, Jiří Vorlíček et al.

SPECIÁLNÍ ONKOLOGIE Příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob

E

Tato kab je v tvoř ozd

Roz sed Mat Mat

Nová a moderní učebnice je určena studentům lékařských fakult a lékařům nespecializovaným na onkologii a hematologii. Cílem publikace je podrobně referovat o příznacích jednotlivých chorob, popsat diagnostické postupy, definovat koncepty standardních léčebných postupů pro jednotlivá klinická stadia uvedených nemocí na podkladě »medicíny založené na důkazech « a navrhnout systém preventivních onkologických prohlídek na základě stratifikace pacientů dle rizikových skupin.

Koncepce a šíře podávaných informací je primárně zaměřená na nespecialisty a studenty lékařských fakult, aby získali základní přehled oboru a uměli poznat příznaky maligních chorob, neboť jedině tak budou schopni včas pojmout podezření na určitou chorobu a svoje podezření pak prokázat (či neprokázat) pomocí odpovídajících vyšetření.

Praha : Galén, 2010, 417 s. – První vydání, 195x280 mm, brožované, černobíle, 500 Kč, ISBN 978-80-7262-648-9

Vojtěch Klimt AKORÁT ŽE MI ZABILI TÁTU Příběh Karla Kryla

Třetí, přepracované a doplněné vydání

Kniha Vojtěcha Klimta Akorát že mi zabili tátu vypráví životní příběh písničkáře a básníka Karla Kryla.

Autor při jejím psaní vycházel nejen z důkladného studia všech dostupných tištěných i rukopisných pramenů a z důvěrné znalosti Krylových nahrávek, ale též z desítek osobních rozhovorů s Krylovými příbuznými, přáteli a známými a v neposlední řadě ze zkušeností, které ze svých setkání s Karlem Krylem měl sám. Jeho kniha je tak výsledkem sedmnáctiletého intenzivního zaujetí Krylovou osobností a dílem, přičemž si zachovává věcný styl vyprávění založený výhradně na ověřených faktech. Cennou součástí knihy jsou desítky unikátních fotografií, které jedinečným způsobem přibližují život a dílo jedné z nejvýznamnějších osobností naší kultury druhé poloviny dvacátého století.

Praha : Galén, 2010, 383 s. – Třetí vydání, 155x190 mm, vázané, barevně, 350 Kč, ISBN 978-80-7262-649-6

ZÁVAZNĚ OBJEDNÁVÁM „Vyplněním a podpisem této objednávky souhlasím s tím, aby Galén, spol. s r.o. (dále jen „správce“), zpracovával mé osobní údaje, které správci sdělím prostřednictvím této objednávky nebo jinak, a to za účelem řádného vyřízení mé objednávky a dále za účelem nabídky obchodu a služeb (zejména nových publikací, seminářů a konferencí). Jsem si vědom/a toho, že mé osobní údaje budou oprávněnými zaměstnanci správce uloženy a zatříděny v počítačové databázi správce a dále v nezbytném rozsahu poskytnuty zpracovatelům, konkrétně spol. Galén-Kompas, spol. s r.o., spol. Česká pošta, s.p., za účelem praktické realizace distribuce publikací či nabídky obchodu a služeb.

Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje byly správcem a zpracovateli zpracovávány po dobu pěti let ode dne jejich poskytnutí správci. Po uplynutí pěti let budou mé osobní údaje zlikvidovány, s výjimkou údajů, jejichž uchování je nezbytné pro plnění zákonných povinností správce podle zvláštních právních předpisů (zejména předpisů o účetnictví). Jsem si vědom/a toho, že před uplynutím pěti let mohu na výzvu správce prodloužit platnost tohoto souhlasu se zpracováním mých osobních údajů o dalších pět let.

Jsem si vědom/a toho, že poskytnutí mých osobních údajů správci je dobrovolné a že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, mám: 1. právo přístupu ke svým osobním údajům zpracovávaným správcem, tj. právo na podání informace o zpracování mých osobních údajů za úhradu administrativních nákladů s tím spojených, 2. právo požadovat vysvětlení a odstranění vzniklého stavu v případě, že zpracování mých osobních údajů správcem nebo zpracovatelem bude dle mého názoru v rozporu s ochranou mého soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména v případě, budou-li mé osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování; odstraněním vzniklého stavu se rozumí zejména blokování mých osobních údajů, jejich oprava, doplnění nebo likvidace, 3. právo obrátit se s podnětem na Úřad pro ochranu osobních údajů a 4. právo požadovat náhradu případné majetkové i nemajetkové újmy podle předpisů práva občanského.“ 54 FLORENCE 4/2010

inzerát_Florence_Spec_onkol_Kryl.indd 1 KOMPLET_FLO_4-10.indd 54

�

ks SPECIÁLNÍ ONKOLOGIE, obj. č.: 5870

ks AKORÁT, ŽE MI ZABILI TÁTU, obj. č.: 5412

Sp

MAG ww

Ná

Titul/Jméno/Příjmení

+

Specializace

Prov uved CEM

Adresa, PSČ

Telefon

Příjm

Adr

E-mail

*Da

*Tel

IČ, DIČ Datum

*E

Podpis

@

15.3.2010 29.3.2010 11:09:01 15:35:37

Holistický přístup k pacientovi Duben je aprílový měsíc, plný jarních příslibů, a tak mi dovolte alespoň v úvodu tohoto čísla časopisu trochu lehkovážný tón. Chtěla bych se zamyslet jako laik nad slovem holistický ve vztahu k pacientům. Toto slovo mi patří k sestrám. Často se s ním setkávám ať už na přednáškách, či v článcích, a vždy ve spojení s přístupem k pacientům. Holistický přístup je jimi doporučován jako základ správné ošetřovatelské péče.

Překládám si to spojení jako celostní nebo všestranný přístup k pacientovi a pamatuji si je docela dobře, protože mi připomíná známé anglické whole (čteno houl), neboli celý, úplný.

Jaká je asi praxe takového přístupu? Abych byla upřímná, myslím si, že sestry mohou mít mindráky z toho, že se jim ten úplný a celostní přístup určitě nezdaří, že jim vždycky nějaká ta stránka pacienta uklouzne, nebo se pacientům podaří některé věci zatajit, nebo jsou takové, po kterých je neslušné či zbytečné pátrat. Takové pocity nedokonalosti jsou ale zbytečné, protože uchopit člověka v jeho celkové podstatě je nemožné. Žiji s manželem

už pěknou řádku let a nemohu říct, že bych ho chápala celostně. Vždycky mě něčím překvapí, vždy reaguji na nějakou jednu konkrétní stránku jeho osobnosti.

Sestry mívají pacienta v péči mnohem kratší dobu. Z jeho celostnosti, vlivem nemoci, vystupuje jedna stránka nadmíru výrazně – to je právě ta nemoc a potřeby s ní spojené. Toto je úhel pohledu sestry, který zastiňuje všechny ostatní. V jiném úhlu mohou být sestry „slepé“. Pro ilustraci připomínám skvělou upoutávku na jeden díl televizního seriálu Dr. Haus. Tento svérázný doktor vyšetřuje pacienta, který se na jeho povel prstem šťouchne do ruky. Přitom bolestně zaskučí.

Pak se píchne do břicha a řekne „au“.

Píchne se do nohy a řekne „au“. Divák, a nemusí to být ani zdravotník, uvažuje a říká si, co je to za podivnou nemoc, při které na malý šťouchanec prstem reaguje bolestivě každičké místo na těle? Pak přijde střih a divák vidí, jak ten pacient z ordinace odchází a Hausovi kyne zavázaným prstem.

Upoutávka na Hause je skvělým dramaturgickým nápadem, ale ta-

ké ukázkou, jak stačí pootočený úhel pohledu, aby se věc vyřešila. Holistický, celostní přístup, aby nás nezahltil, musí mít i aspekt tvořivý. Literárně řečeno: intelekt sestry se musí točit jako ručička kompasu na celostnosti pacienta a musí hledat akcenty, které jsou pro uspokojení potřeb a dosažení společného cíle rozhodující. Příklady jsou na denním pořádku. Pacientka kupříkladu odmítá chemoterapii a říká, že si nebude huntovat tělo. Konkrétní příčinou, kterou ovšem nikomu nesdělí, je to, že jí opouští manžel a ona má snahu ještě ho získat zpátky. To by však nešlo, pokud by neměla vlasy. Paní se zánětem žil si tvrdohlavě, i přes mnohonásobnou edukaci, při bandážování nohou nechává volnou patu. „Je hloupá?“ myslí si sestra.

Hloupá není, ale má nové boty, do kterých by se jinak nevešla.

Když se podaří najít správný knoflík k problémům pacienta, všechno je mnohem jednodušší. A to není apríl.

Krásný duben vám přeje Jarmila Škubová (jarmila.skubova@ambitmedia.cz)

EditORiaL

Jarmila Škubová

Hledáte konkrétní článek?

K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz.

Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel.

Další odborné články, recenze a zprávy o knihách najdete ve

Z dubnovéHo Zápisníku Tak už je to zase tady… Předvolební kampaň v Česku začala naostro a s ní slibování ráje na Zemi i pečených holubů neomylně zalétávajících do voličových úst, pokud dá hlas těm pravým (nebo levým…). Politické spektrum na volební mapě ČR je letos pestřejší než v minulosti. Na pravici doplňují ODS (otřesenou morální a dost možná i politickou sebevraždou svého předsedy Mirka Topolánka) ještě TOP 09 knížete Schwarzenberga a Věci veřejné, nazývané „béčkem“ ODS. Jejich program ještě nikdo ani neznal a už jim začaly preference růst poté, co jejich předseda, populární novinář a (zatím stále ještě) manžel populární herečky přiznal řadu let tajenou nemanželskou dceru (chlapák, je jeden z nás, mrkají na sebe spiklenecky našinci…). Na levici pevně bok po boku sociální demokraté a komunisté Čech a Moravy. Na jejich pozice si ovšem tajně brousí zuby ješ-

KOMPLET_FLO_4-10.indd 1

tě Strana práv občanů – Zemanovci, politické uskupení účelově pojmenované po své ikoně. K tomu všemu připočtěme ještě KDU-ČSL (spíše) napravo a Zelené (spíše) ve středu. Ani jedni, ani druzí ale tentokrát nemají vůbec nic jistého. Kvalitní a dostupné zdravotnictví slibují před parlamentními volbami všechny strany. Zatímco pravice neskrývá, že lidé si budou muset připlatit, levice trvá na tom, že peněz je dost, stačí jich prý lépe využít. Evergreenem kampaně jsou regulační poplatky, které chce levice zrušit a pravice zachovat, komerční připojištění a platby za nadstandard.

Sociální demokracie se snaží přetáhnout pravici voliče mezi zdravotníky slibem, že jim zvýší v krátké době platy o polovinu. Zvýšení platů slibují i komunisté. Méně majetné ujišťuje ČSSD, že současných 230 miliard korun ročně pro zdravotnictví stačí, zvyšování spoluúčasti prý není nut-

né. Občanští demokraté poplatky hájí. Jen díky nim prý loni dostali občané historicky nejvíce té nejlepší péče.

ODS sází na konkurenci zdravotních pojišťoven a různých zdravotních plánů. Hovoří o posílení dohledu státu nad hospodařením zdravotních pojišťoven – v tom se shoduje se svými rivaly z ČSSD. Komunisté i Věci veřejné chtějí, aby peníze vybrané na veřejném zdravotním pojištění spravovala jediná pojišťovna. TOP 09, které coby expert na zdravotnictví radí někdejší slovenský ministr Rudolf Zajac, by ponechala více pojišťoven, ale žádá jejich důslednou kontrolu. Jak to všechno dopadne a jak tím vším zamíchá příprava povolebního koaličního koktejlu, si budeme muset ještě počkat. Jisté ale je, že nás čeká vskutku veselé jaro.

Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin

Jan Kulhavý

FLORENCE 4/2010 1

29.3.2010 15:35:38

Obsah ČASOPIS MODERNíHO OŠETřOVATElSTVí

6

17

www.florence.cz

44

Ročník VI., číslo 4, duben 2010 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz

Editorial .................................................................................................................................................................................. 1 Téma O prestiži sester .................................................................................................................................................................... 3 Máte slovo Povolání sestry, zdravotního asistenta a pečovatele .................................................................................................. 4 Ohodnocení sester domácí péče ..................................................................................................................................... 5 Zpravodaj ČAS Čas pro nefrologickou sekci .............................................................................................................................................. 6 Vybrali jsme pro vás Ze zahraničního tisku ......................................................................................................................................................... 9 Rozhovor Ženy, které měnily zdravotnictví 12 ............................................................................................................................. 10 Ze zahraničí Studijní pobyt v Itálii ....................................................................................................................................................... 12 Kazuistika Úraz oka .............................................................................................................................................................................. 14 Praxe Importované nemoci .......................................................................................................................................................

Canisterapie na dětské neurologii ...............................................................................................................................

Péče o pacienty s inkontinencí stolice ........................................................................................................................

Podpora kontinence při akutní péči v nemocnicích ................................................................................................

Přehled vzdělávacích akcí ..............................................................................................................................................

Odchlípení sítnice Recenzovaný článek ..................................................................................................................................

16 17 18 20 22 28

Multikulturní ošetřovatelství Kulturní rozdíly ve vnímání a léčbě bolesti ................................................................................................................ 32 Rodina ako rizikové prostredie pre rómské dieťa Recenzovaný článek .......................................................................... 34 Výzkum Zdravotní a psychosociální dopad vertebrogenních onemocnění na zdravotnický personál Recenzovaný článek ............................................................................................ 37 Role sestry rozhodovatelky Recenzovaný článek ................................................................................................................. 40 Management Mapy starostlivosti ........................................................................................................................................................... 44 Akce, události Sestry na 4. kongresu primární péče ........................................................................................................................... 46 Zaznamenali jsme Nový vzdělávací program ............................................................................................................................................... 46 Křížovka o ceny ................................................................................................................................................................. 48

Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Jazyková redakce: Pavel Voňka Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Předseda představenstva: Ondřej Novotný Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová, tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Dana Stripaiová, tel.: +420 725 778 001 e-mail: dana.stripaiova@ambitmedia.cz Markéta Šimoníčková, tel.: +420 734 355 409 e-mail: marketa.simonickova@ambitmedia.cz Josef Müller, tel.: +420 725 826 434 e-mail: josef.muller@ambitmedia.cz Personální inzerce: Petra Štefanová, tel.: +420 725 778 015 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 3. 2010 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele.

Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Copyright © Ambit Media, a. s., 2010 Foto na obálce: Profimedia

Akcent ................................................................................................................................................................................. 23

KOMPLET_FLO_4-10.indd 2

29.3.2010 15:35:43

o prestiži sester s ministryní Zdravotnictví

téma

Tématem prvního ročníku kulatého stolu ke stěžejním otázkám ošetřovatelství, uskutečněného v Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství (ÚTPO)1. lF UK 24. února, byla prestiž sester. Pozvání mezi řadové, staniční, vrchní a hlavní sestry z pražských zdravotnických zařízení a učitelky ošetřovatelství přijala ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA. Kulatý stůl zorganizovala a řídila přednostka ÚTPO Mgr. Eva Marková.

V úvodu připomněla laické žebříčky „popularity profesí“, které profesi české sestry pravidelně ukazují jako nepříliš prestižní. Proč tomu tak v Česku je, když ošetřovatelství je bezpochyby oborem prospěšným, náročným a odpovědným, je stále trochu záhadou.

kompetence sester rostou ze starých kořenů Hovořilo se o tom, že ještě není zcela „vypořádán“ vztah lékaře a sestry, který historicky vznikl jako vztah nadřízenosti a podřízenosti. Třebaže se zdravotnictví, zvláště v posledních desetiletích, mohutně rozvinulo a sestra se stala stejně jako lékař vysokoškolskou profesí, onen základní vztah přetrvává a je viditelný i na veřejnosti. Lidé si dosud nejsou schopni uvědomit, že došlo k významné změně v postavení sestry.

O historických kořenech obrazu sester na veřejnosti mluvila také Dana Jurásková. „Za socialismu se zdravotnictví promítlo do jediné profese, kterou byl lékař,“ řekla. „Do určité míry tato představa trvá. Když se dnes laika zeptáte, které profese se o něj během hospitalizace staraly, pak nelékařské odbornosti nedokáže vůbec identifikovat.“ Prestiž profese souvisí podle D. Juráskové s kompetencemi sester. „V péči o pacienta existuje obrovský prostor, množství informací, kterými se lékař vůbec nezabývá. Je to doména sester, daná uznáním důležitosti veškerých potřeb pacientů. Jejich problém není dnes v tom, zda chorobu přežijí, či nikoli, ale to, zda ji přežijí důstojně. Třebaže se sestry v tomto prostoru stále více etablují, jsou kvalifikovanější a nezastupitelnější, lidé jsou i nadále zvyklí své problémy řešit s lékařem v přesvědčení, že sestra udělá to, co jí řekne.“

ošetřovatelství ukazuje tvář Velký vliv na to, jak veřejnost posuzuje prestiž sester, je „tvář“, kterou se prezentují. V zemích, kde jsou sestry vysoce hodnoceny a na žebříčcích se umisťují vysoko nad jinými profese-

KOMPLET_FLO_4-10.indd 3

mi, je na tento aspekt kladen velký důraz a běžně je akceptováno, že vzdělání a schopnosti sester jsou stejně důležité jako jejich příjemný a upravený zevnějšek a kultivované chování. Tam, kde sestry projevují zdravé sebevědomí prezentací svého vzdělání (tituly na vizitkách, dopisech, dveřích ambulancí), kde dbají na přitažlivou „tvář“, kterou nastavují veřejnosti, je jejich prestiž hodnocena jako vyšší.

Prezentace oboru na veřejnosti má rysy klasického marketingu. Sestra by měla kupříkladu běžně informovat mediálního mluvčího zdravotnického zařízení o všech významnějších novinkách na oddělení, měly by se pořádat tiskové konference o ošetřovatelství, pokud se něco důležitého z hlediska veřejnosti odehraje. Sestra by měla přispívat nejen do odborného tisku, ale i do dalších médií určených veřejnosti. Lékařům se podařilo vygenerovat takové osobnosti, které obor dokážou na veřejnosti zpopularizovat, prospět medicíně a zároveň připsat mnoho bodů lékařské prestiži (namátkou MUDr. Miroslav Plzák, MUDr. Jan Cimický, prof. MUDr. Petr Weiss).

přímé působení u lůžka a v terénu S diskuse vyplynulo, že u nás k obrazu sestry nejvíce přispívá její konkrétní práce u pacienta, bezprostřední kontakt s ním. I tady jsou rezervy. „Sestry se trochu uzavřely mezi zdi institucí,“ míní D. Jurásková. „V terénu přicházejí s populací minimálně do styku.

Ošetřovatelství rezignovalo na roli, kterou dříve mělo – na výchovu a prevenci. Vzpomeňme na porodní asistentky, které učily matky, jak se starat o děti, které chodily do rodin a do škol edukovat mládež. Musíme se k tomu vrátit.

Když budeme mít doma velké množství seniorů, když nebudeme schopni umístit je v ústavech, pak v terénu musí být někdo, kdo bude péči o ně koordinovat.

V tomto smyslu roste a mění se význam komunitního plánování. Nesmí být už jen synonymem zdravotnictví, ale musí se starat o občana ve zdraví i nemoci, v každé etapě jeho života. Nejdůle-

žitější je jeho nutné propojení se sociální službou. Sestra v této roli by měla být spojovacím článkem mezi terénem a zdravotnictvím. Komunita by měla mít dostatek služeb a měla by poskytovat takovou podporu, aby občané mohli žít v domácím prostředí. Sestra k práci v této komunitě přidá hodnotu, kterou nemůže poskytnout žádná jiná odbornost.“

Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA

tíha odpovědnosti Hovořilo se o tom, že se sestry obávají odpovědnosti za svá rozhodnutí.

Mnohdy se raději „schovávají“ za lékaře. Tento názor sdílí i D. Jurásková: „Od doby, kdy vyšel zákon o kompetencích zdravotníků nelékařů s prováděcími předpisy, uplynulo už několik let. Kolik sester je dnes samo ochotno o pacienta pečovat, aniž by jim to někdo naordinoval, a péči zdůvodnit a vysvětlit? A není to proto, že by to lékaři nepovolili. Ti sami možná ani nevědí, že sestra danou intervenci dělat může a že to vlastně umí lépe než oni. Ale sestry to neudělají z toho důvodu, že nejsou ochotny nést odpovědnost. Většina z nich na ni není dostatečně připravená.“

kvalifikace a nejistota Slabá prestiž našich sester je podle D. Juráskové také důsledkem kvalifikace neodpovídající požadavkům na péči: „Odborná úroveň není někdy vysoká a to zvyšuje nejistotu v komunikaci s lékařem i pacientem. Sestra není schopna populaci vychovat, protože jí není schopna kvalifikovaně poradit. Pokud chceme jít dopředu, musíme předehnat realitu, která je obsažena v pravidlech a zákonech. To znamená udělat vždycky něco navíc. Někde to už funguje. Například v komunitní péči v edukaci diabetika. Dnes ho obvykle lékaři edukují jen při záchytu onemocnění, potom ho předávají sestrám, protože vědí, že to dělají lépe než oni. Totéž platí o péči o rány a některé další oblasti. Osobnost sestry hraje jednoznačně roli. Čili oč jde? Udělat něco navíc a být ochoten přijmout riziko.“ Jarmila Škubová

FLORENCE 4/2010 3

29.3.2010 15:35:44

mátE sLOvO

POvOláNí SEStRy, ZdRAvOtNICKéhO ASIStENtA A PEČOvAtElE POhlEdEM Z PRAxE

v čem Jsou steJná a v čem odlišná?

Chtěla bych se zamyslet nad třemi povoláními: sestry, zdravotnického asistenta a pečovatele. Mají mnoho specifik, avšak jedno společné – ošetřování nemocných.

Výčet kompetencí sester by byl nošením dříví do lesa. Zamysleme se však nad jejich rolí v pečování o svěřené osoby a ve zdravotnickém týmu.

Mgr. et Mgr. Jana Mlýnková 1. lF UK v Praze, Střední odborná škola sociální, o. p. s.

chceme sestru vzdělanou, ale levnou Dnes chceme do praxe sestru dostatečně vzdělanou, i když mnohá zdravotnická či sociální zařízení sestry bakalářky odmítají jako zbytečný luxus. Plně jim postačí absolventka vyšší zdravotnické školy (je levnější). Vzdělání je na jedné straně hezká a pro mnohé sestřičky oslňující skutečnost, na straně druhé se není zdravotnickým zařízením co divit. Prostě šetří, a co víc, sestra jakéhokoliv nižšího vzdělání má naprosto stejné kompetence.

nouze učí improvizaci Když jsem pracovala v ošetřovatelské praxi (a není to tak dávno), měly mé kolegyně různé vzdělání – sestra absolventka SZŠ, sestra specialistka, sestra absolventka VOZŠ, kolega bakalář a já. Všichni jsme dělali všechno. I jídlo jsme s kolegou rozdávali. Mimochodem, já jsem nepoznala tabletový systém, zato improvizovat jsme se naučili znamenitě. Vůbec si myslím, že je sestra mistr improvizace. Aby ne, když je v některých nemocnicích částečně uklízečkou, pomocnou silou v kuchyňce, sanitářkou, „kouskem lékaře“ (také jsem zažila, jak si lékař posteskl, že by lékaři mohli propouštěcí zprávy nahrát na diktafon a on by je někdo přepsal – kdopak asi?). Sestra dnes pracuje formou ošetřovatelského procesu, aktivně vyhledává a uspokojuje potřeby nemocných a píše a píše a píše. Její role se posunula za psací stůl. A co když nemocní na píšící sestřičku zvoní? Potřebují ošetřit, nakrmit, odvést na toaletu. Co pak?

Je tu zdravotnický asistent

4 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 4

Nemyslím si, že by sestra měla nějaký problém se zajištěním bazální péče. Vždyť má k ruce zdravotnického asistenta! Ponechme stranou výčet kompetencí, jen si připomeňme, že po instrumentální stránce ošetřova-

telských výkonů jsou asistenti připraveni téměř stejně jako sestry. Avšak bez odborného dohledu sami výkon provést nesmějí. Asistenti si právem stýskají, že bez dohledu sestry sami nesmějí aplikovat injekce, odebírat krev apod. Sestra raději krev odebere sama, a ruku na srdce, v případě nezkušeného asistenta i rychleji. Vždyť šetří čas, kterého nemá nazbyt. Jen připomeňme, že před lety bylo zrušeno dvouleté studium ošetřovatelek.

V současné době se opět popularita ošetřovatelek vrací, jak vidíme podle vzdělávacích programů na středních zdravotnických školách.

pečovatelka není uklízečka Variant profesionální přípravy pečovatele je více. Může absolvovat tříleté studium, jež je zakončeno závěrečnými zkouškami s výučním listem. Dále je k dispozici čtyřleté studium na střední odborné škole sociální a studium je zakončeno maturitní zkouškou. Existuje dokonce i krátkodobý rekvalifikační kurs v počtu minimálně 150 hodin pro ty, co jsou v praxi.

Pečovatel, respektive pečovatelka se uplatňují v sociálních službách, na rozdíl od předchozích povolání, jejichž představitelé se uplatní ve zdravotnických zařízeních, ale i v některých zařízeních sociálních služeb. S pečovateli se tedy nesetkáváme v nemocnicích, pokud neabsolvovali sanitářský kurs, aby mohli být zařazeni jako zdravotničtí pracovníci. Pečovatel tedy může pracovat v domovech pro seniory, v zařízeních pro osoby se zdravotním postižením či v domácnostech klientů. Poskytovatelé sociálních služeb se řídí zákonem o sociálních službách z roku 2006. Co pečovatelka umí, smí, může vykonávat? Setkala jsem se i s představou, že je to jakási pomocnice v domácnosti, která uklízí, chodí po nákupech a vaří. To jsou ovšem některé činnosti, které spadají do její kompetence. Kompetence pečovatelek a pečovatelů jsou stanoveny vyhláškou č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách v návaznosti na zákon o sociálních službách.

Pečovatel zajišťuje u svých klientů činnost ošetřovatelskou a sociální. Přímá práce s uživatelem sociálních služeb – klientem – zahrnuje následující oblasti, v nichž se pečovatel může uplatnit: • Činnosti v domácím prostředí seniorů. Jde především o saturaci základních a vyšších potřeb, zajištění nákupů, doprovod k lékaři, na vyšetření, pobyt s klientem v domácím prostředí po různě dlouhou dobu dle potřeb klienta. V těchto případech je pečovatel zaměstnán např. u pečovatelské služby, u humanitární organizace Charita apod.

• Péče o osoby s fyzickým, duševním, mentálním a jiným handicapem o nesoběstačné klienty různého věku. Pečovatel zajišťuje např. hygienickou péči, příjem potravy, tekutin apod.

• Činnosti v institucionální péči – v domovech pro seniory, domovech s pečovatelskou službou apod.

• Péče o děti s mentálním a jiným postižením v domácí či institucionální péči – v dětských centrech, denních stacionářích apod.

• Péče o klienty závislé na omamných látkách, provádění terciární prevence – streetworking.

kompetence pečovatele Uvedeme si výčet činností, které pečovatel zajišťuje a je za ně osobně odpovědný: • osobní asistence, tj. pomoc při stravování, osobní hygieně, pohybu a přemisťování; • nácvik dovedností pro zvládání péče o vlastní osobu, nácvik soběstačnosti; • pomoc při obstarávání osobních záležitostí – doprovod klienta na úřad, k lékaři, na vyšetření, na terapii, do jiných institucí; • péče o domácnost klienta – úklidové práce, praní a žehlení prádla, nákupy dle přání klienta; • průvodcovské a předčitatelské služby; • provádění fyzioterapeutické péče dle pokynů, aktivní a pasivní cviky; • edukační (vzdělávací) činnosti – nácviky dovedností (jak si namazat chleba), edukace za účelem zlepšení či udržení zdraví a kvality života;

29.3.2010 15:35:45

• zprostředkování návazné péče či pomoci; • pomoc při vytváření integrační strategie a plánů k začlenění jednotlivce či etnické skupiny do společnosti – tvorba individuálního plánu klienta, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím; • kontakt s rodinou, nejbližšími osobami klienta; • péče o volný čas klienta, organizace a vyplnění volného času;

• hodnocení sebepéče, sebeobsluhy, pokroku v denních aktivitách klienta, hodnocení ztráty sil a schopnosti o sebe pečovat.

• Působí jako občanský advokát, pomáhá klientovi s postižením při prosazování jeho práv.

Zmíněné služby jsou poskytovány za úhradu, tedy klienti si za ně platí.

Je mi líto...

Je mi líto sester, pro jejichž vzdělání a kompetence nemají lékaři pochopení,

je mi líto zdravotnických asistentů, kteří po kvalitním čtyřletém studiu mohou samostatně pacienta nakrmit nebo mu dát napít. Je mi také líto, když je „pomocnice“ pečovatelka zavolána do bytu klienta, aby uklidila. Dobře vím, že ve zdravotnictví a v sociální oblasti převažují optimističtější situace, avšak i ty výše uvedené bývají k vidění nezřídka.

mátE sLOvO

Mgr. et Mgr. Jana Mlýnková, 1. LF UK v Praze, Střední odborná škola sociální, o. p. s.

oHodnocení sester domácí péče V loňském roce, jak mnozí vědí, se sdružili zástupci většiny poskytovatelů domácí zdravotní péče k tomu, aby zajistili společný postup při jednáních se zdravotními pojišťovnami, ministerstvem zdravotnictví a dalšími subjekty, které mají vliv na vytváření podmínek pro poskytování domácí zdravotní péče.

Do sdružení poskytovatelů domácí zdravotní péče se zapojila Charita ČR, Česká asociace sester – sekce domácí péče, Sdružení majitelů a poskytovatelů domácí péče a Asociace domácí péče ČR. Zástupci těchto organizací vypracovali a ministerstvu zdravotnictví předali připomínky k novele vyhlášky č. 134/1998 Sb. a k úhradové vyhlášce pro rok 2010.

Tyto připomínky obsahovaly komisí doporučené úpravy Seznamu výkonů a zásadní připomínky k navrženému systému úhrad poskytované domácí zdravotní péče v roce 2010. Ty však nebyly MZ bez řádného zdůvodnění akceptovány.

mzdové indexy nelékařů od r. 1997 Osobní náklady kalkulované v bodových hodnotách jednotlivých zdravotnických výkonů prostřednictvím tzv. mzdových indexů stagnovaly od 1. 7. 1997, kdy byl vydán nový Seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami. Až v roce 2006 došlo k navýšení mzdových indexů lékařů jako reakce na opakované navyšování mzdových tarifů v nepodnikatelské sféře. U nelékařských odborností mzdové indexy navýšeny nebyly, přesto i na ně byla uplatněna související regulace limitací historickými rozpočty.

Tím došlo k diskriminaci nelékařských odborností po dobu tří následujících let.

KOMPLET_FLO_4-10.indd 5

rok 2009 K navýšení mzdových indexů nelékařů došlo až k 1. 1. 2009. V rámci jednání o úhradách na rok 2009 s náměstkem ministra byla přislíbena realizace mzdových indexů a jejich dopadů do systému veřejného zdravotního pojištění ve dvou letech. Tomu odpovídá i veřejná deklarace ministerstva zdravotnictví v odůvodnění k úhradové vyhlášce na rok 2009.

U odbornosti 925 – domácí zdravotní péče – navýšení mzdových indexů představovalo v celkových úhradách segmentu navýšení o cca 20 %, přičemž v důsledku současného snížení hodnoty bodu z 1,11 Kč na 1,00 Kč bylo toto navýšení v celkových úhradách sníženo o cca 10 %. Z toho vyplývá, že hodnota bodu, snížená v roce 2009, měla být v roce 2010 narovnána na původní hodnotu 1,11 Kč, k čemuž nedošlo.

Hrubé mzdy sester v domácí péči I když došlo ke skokovému navýšení mzdových indexů v roce 2009, současné kalkulované osobní náklady ve zdravotnických výkonech sester domácí péče pro rok 2010, stanovené úhradovou vyhláškou, odpovídají hrubé mzdě zdravotních sester domácí péče ve výši 16 454 Kč. Pro případ uvažované degresivní sazby hodnoty bodu pak odpovídají hrubé mzdě 11 518 Kč. To jsou hodnoty hluboko pod vyhlášenou průměr-

nou hrubou mzdou všeobecné sestry v ČR. Současně upozorňujeme, že realizované snížení vypočteného objemu ze 110 % na 105 % (objemu nepodléhajícího degresivní hodnotě bodu) má velmi silný demotivační dopad na tento segment. Tato skutečnost je potencována snížením sestupné hodnoty bodu z 0,85 Kč na 0,70 Kč a stanovením roku 2008 referenčním obdobím, tedy obdobím, od kterého se odvíjí stanovení limitu úhrady v základní hodnotě bodu.

negativní dopad na strukturu pacientů v domácí péči Zhoršení parametrů úhrad a regulací má velmi negativní motivační dopad na strukturu pacientů v péči poskytovatelů domácí zdravotní péče.

V důsledku toho hrozí přesun především náročné klientely do lůžkových zdravotnických zařízení, což je nepochybně alternativa nejen finančně náročnější, ale i z hlediska pohody pacienta méně výhodná.

Za Asociaci domácí péče ČR, sekci domácí péče České asociace sester, Charitu ČR, Sdružení majitelů a poskytovatelů domácí péče: Bc. Ludmila Kondelíková, koordinátorka segmentu domácí zdravotní péče, prezidentka Asociace domácí péče ČR (adpcr@seznam.cz)

FLORENCE 4/2010 5

29.3.2010 15:35:45

zpRavOdaj čas

zpravodaj čas

Čas pro nefrologickou sekci

Bc. Jindra Kracíková předsedkyně nefrologické sekce ČAS

Vznik nefrologické sekce úzce souvisí se vznikem a rozvojem dialyzační léčby u nás a potřebou položit základy ošetřovatelství o pacienta s různým stupněm selhání ledvin. Rozvoj dialyzačního léčení v tehdejším Československu nastal v roce 1955, kdy byla poprvé použita umělá ledvina v Praze na II. interní klinice ve Všeobecné fakultní nemocnici. Lékaři již v té době vytvořili nefrologickou komisi při internistické sekci ČLS JEP.

společné kořeny s lékaři

6 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 6

Později Česká nefrologická společnost ČLS JEP začala organizovat celostátní konference. Z popudu významných nefrologů, především prof.

MUDr. Alberta Válka, DrSc, prof.

MUDr. Karla Opatrného, DrSc., sen., prof. MUDr. Josefa Erbena, DrSc., vznikla nejprve komise sester v nefrologii, která byla následně přijata do České společnosti sester. Předsedkyně sekce byla zároveň kooptována do výboru České nefrologické společnosti ČLS JEP. Sestry se začaly zúčastňovat celostátních nefrologických konferencí.

V roce 1975 byla poprvé na celostátní nefrologické konferenci v Českých Budějovicích zařazena samostatná sekce sester a techniků, kde byla prezentována sdělení sester z oblasti hemodialýzy, peritoneální dialýzy, transplantace. Svá sdělení přednesli i technici. Probíhala intenzivní výměna zkušeností v souladu se zavedeným dlouhodobým integrovaným dialyzačně-transplantačním programem v ČSSR.

V roce 1972 se ustavil přípravný výbor České společnosti sester (ČSS) a o rok později zahájila ČSS činnost. ČSS byla přijata jako řádný člen ČLS JEP a založila své odborné sekce. ČSS působila do r. 1991. Nástupnickou organizací se stala 21. 1. 1991 ČAS. Dlouholeté členky ČSS se však zasloužily o opětovné založení ČSS a ještě v roce 1991 začala staronová profesní organizace opět fungovat.

Obě profesní organizace pak téměř deset let pracovaly souběžně, měly stejný program a principy. Díky diplomacii a celé řadě jednání, která vyvolala Mgr. Dana Jurásková, došlo 4. 2. 2000 ve Fakultní Thomayerově nemocnici na slučovacím sjezdu ke sloučení ČSS a ČAS.

rozvoj oboru a jeho vliv na činnost sester Sestry si vedle přednáškové činnosti potřebovaly rozšiřovat i praktické dovednosti, zejména pro obsluhu dialyzačních přístrojů. Při fakultních nemocnicích, které fungovaly v rámci krajů, vznikala i dialyzační centra, kam byli na odbornou stáž vysíláni obvykle lékař a několik sester. Vedoucí sestry dialyzačních center byly velmi často členkami ČSS, pracovaly ve výboru, a tak probouzely zájem kolegyň na odborných stážích, aby se i ony staly řádnými členkami profesní organizace.

Doba porevoluční nám otevřela cestu „ven“ a zároveň došlo k rozvoji nefrologického ošetřovatelství zejména s rozvojem a nárůstem dialyzačních center, s rozvojem dialyzač-

ní techniky, inovací zdravotnického materiálu, s novými postupy v ošetřovatelství. V roce 1991 bylo 40 dialyzačních center, v kterých pracovalo 500 sester, v roce 1993 70 center se 700 a v roce 1995 85 center s 1000 sestrami. Od tohoto roku se již počty dialyzačních center a sester, které v nich pracují, neliší.

maraton vzdělávacích akcí Od roku 1994 jsem jakožto předsedkyně nefrologické sekce ČAS navázala na předchozí činnost a začala organizovat vzdělávací akce pro sestry, např. jsme zavedli tradici pracovních dnů a sympozií na aktuální témata. Podrobnější přehled akcí, zpracovaný od r. 1995, svědčí nejen o aktivitě nefrologických sester, ale rýsuje i směr, kterým se obor ubíral.

1995 – Cévní přístupy u chronicky dialyzovaných pacientů; 1996 – sympozium nefrologických sester s mezinárodní účastí ve spolupráci se zástupcem EDTNA/ERCA; 1997 – sympozium nefrologických sester s mezinárodní účastí ve spolupráci se zástupcem EDTNA/ERCA, téma: hemofiltrace on-line; 1998, duben – sympozium nefrologických sester, téma: jak zlepšit kvalitu života dialyzovaného pacienta; 1998, říjen – podzimní pracovní den nefrologických sester ve spolupráci s EDTNA/ERCA, téma: implementace core curricula (učebních osnov) a klinických standardů ošetřovatelské péče v nefrologii; 1999 – seminář pro začínající sestry na HDS; 2000 – psychosociální a etické aspekty práce nefro-

29.3.2010 15:35:49

logické sestry; 2001 – téma: kvalita života dialyzovaného pacienta; 2002 – transplantace ledvin; 2003, duben – ve spolupráci s EDTNA/ERCA a Českou nefrologickou společností, téma: International Federation of Kidney Foundation; 2003, prosinec – 1. pracovní den ve spolupráci se sekcí dietních sester ČAS, CKF a IFKF, téma: význam dietoterapie a životosprávy; 2004 – téma: česká sestra a český pacient v EU – vzdělávání, registrace sester, uznání kvalifikace před vstupem do EU, práva pacientů; 2005 – téma: kam směřuje vzdělávání sester nejen v nefrologii; 2006, březen – sympozium nefrologické sekce, téma: transplantační program v ČR; 2006, duben (Brno) – workshop nefrologické sekce ČAS, téma: kardiovaskulární problematika u nemocných s onemocněním ledvin; 2009, červen – pracovní den Interního oddělení Strahov a nefrologické sekce ČAS, téma: problematika hemokoagulace a antikoagulace u pacientů léčených pro selhání ledvin.

setkání vedoucích sester z dialyzačních center a nefrologických pracovišť Od roku 1995 do roku 2009 se každým rokem uskutečnilo setkání vedoucích sester v Rožnově pod Radhoštěm. Témata se nejprve zaměřovala na psychosociální problematiku, později na problematiku pro střední management a na novinky pro dialyzační praxi.

mezinárodní spolupráce a jak nás ovlivnila Pro sekci nesmírně významnou je spolupráce s European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (Evropská asociace dialyzačních a transplantačních sester/Evropská asociace péče o nemocné s chorobami ledvin – EDTNA/ERCA). Od roku 2001 jsme se s Jitkou Pancířovou, která byla prezidentkou této významné evropské asociace v letech 2006–2009, pustily do přípravy dvoudenních kongresů, které se konaly zejména v Brně. Letos bude uspořádán již X. multidisciplinární nefrologický kongres.

Každoročně má sekce sester a techniků svůj prostor pro odborná sdělení jak v rámci nefrologických kongresů, tak v rámci tzv. Brodových dnů (Jan Brod Memorial Lecture). 10.–12. června 2010 se uskuteční v Praze 33. kongres České nefrologické společnosti s mezinárodní účastí.

KOMPLET_FLO_4-10.indd 7

štěstí na osobnosti Podíl na kvalitě a vysoké úrovni našich akcí mají zejména osobnosti, se kterými se nám dařilo a nadále daří spolupracovat. Vedle Jindřišky Pavlicové, která stála u zakládání sekce a byla její první předsedkyní, bych chtěla jmenovat další. Patřila mezi ně doc. PhDr. Marta Staňková, CSc., ředitelé doškolovacího ústavu pro sestry v Brně (dnes NCONZO) MUDr. Petr Svačina, Mgr. Karla Pochylá, MUDr. Marie Košuličová, Mgr. Jana Mikulková a další osobnosti. Nemohu zapomenout na Mgr. Danu Juráskovou, Ph.D., MBA, současnou ministryni zdravotnictví, a již zmíněné zástupce z EDTNA/ERCA doc. Ing. Františka Lopota, CSc. a Jitkou Pancířovou.

Spolupráce a organizace akcí by nebyly možné bez dalších členek výkonného výboru nefrologické sekce. V průběhu let to byly sestry Věra Sýkorová z Ostravy, Lída Fučíková z Jihlavy, Ilka Marečková z Prahy 4, Lenka Vítovcová z Brna, Jana Štefková z Frýdku-Místku, Anna Říhová z Prostějova, Alena Kovaříková z Plzně, Ludmila Nermutová ze Strahova, Marcela Švandrlíková z Plzně, Marcela Brůhová z Prahy 4, Věra Žažová z Jeseníku, Lenka Hoffmannová z Blanska, Eva Křemenová ze Strahova, Anna Kepková z Plzně. Mnohé z nich se nejen podílely na vzdělávacích akcích, ale organizovaly samostatné kursy pro sestry ve svých působištích a regionech. Počet členek nefrologické sekce se pohybuje stabilně kolem 350. Poděkování za pečlivou práci vedení agendy členek patří paní Věře Kunové.

funkční období a volby Funkční období, po které zastávám funkci předsedkyně nefrologické sekce, trvá od roku 1994 do voleb v roce 2012. Letos je to tedy šestnáct let. Začala jsem svou činnost v době fungování ČSS, kandidovala jsem ve volbách do sekce v roce 1997, následovalo sloučení profesních organizací, a protože vznikla nová profesní organizace, začaly platit nové statutární normy ČAS, které umožnily „staronovým“ předsedkyním sekcí a regionů kandidovat.

Při slučovacích volbách jsem tedy opět kandidovala a byla jsem zvolena. Toto období mělo trvat pouze dva roky, ale prezidiem ČAS bylo povoleno funkční období protáhnout na čtyři roky. Řádné volby se tedy konaly v roce 2004. Podle volebních stanov v té době mohli kandidáti kandidovat pouze ve dvou čtyřletých funkčních obdo-

bích. Funkční období 2004–2008 tedy mělo být mé poslední (viz Florence č. 1/2007). Volební řád byl v roce 2007 revidován a aktualizován a jeho úpravy schváleny fórem delegátů 15. února 2007. Stávající volební řád ČAS umožňuje kandidovat a být volen opakovaně. Pozitivní hodnocení nefrologické sekce mě a další kolegyně vedlo k opětovnému kandidování do výboru (Lenka Vítovcová, Ludmila Nermutová, Alena Kovaříková, Jana Štefková, Jindřiška Pavlicová). Nováčkem je Dana Hrubá ze Sokolova, která v péči o dialyzovaného pacienta pracuje celých 25 let.

zpRavOdaj čas

dokumenty edtna/erca Významnou hodnotu mají dokumenty EDTNA/ERCA, které nefrologická sekce nechala přeložit. V roce 1995 vyšly Evropské normy pro nefrolgickou ošetřovatelskou praxi, další publikaci s názvem Evropské učební osnovy pro specializační kurs ošetřovatelské péče v nefrologii dostaly české sestry do rukou v roce 1997, třetí byla příručka pro psychosociální práci Pro lepší porozumění, která byla přeložena v roce 2004.

Závěr a výhledy do budoucna Sestry pracující v oblasti ošetřovatelské péče o pacienty, jejichž onemocnění vyžaduje hemodialyzační léčbu, se musí dobře orientovat v problematice ošetřovatelské péče o všechny věkové skupiny nemocných, o nemocné s mnoha vedlejšími onemocněními, mezi která patří kardiovaskulární onemocnění a komplikace z nich vyplývající, s diabetem, s onkologickým onemocněním, s nemocnými, kteří podstupují nejrůznější chirurgické zákroky, trpí problémy kožními, včetně chronických ran, psychickými, nacházejí se v různých sociálních skupinách od bohatých po bezdomovce.

Přitom musí ovládat dialyzační techniku a zdravotnické prostředky, které se rychle vyvíjejí a zdokonalují. Prodlužuje se čas, který sestra potřebuje na zaškolení, aby zvládla nejsložitější výkony po stránce technické, a přitom neopomíjela svou prvotní, nadčasovou činnost, kterou je ošetřovatelská péče.

To vše si vyžaduje kontinuální vzdělávání, na kterém se nefrologická sekce bude nadále podílet. (jindra.kracikova@atlas.cz) Foto archiv redakce a J. Kracíkové FLORENCE 4/2010 7

29.3.2010 15:35:49

zpRavOdaj čas

8 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 8

Jindra KracíKová, PřEdSEdKyNě NEfROlOgICKé SEKCE ČAS

co život dal a vZal Abych mohla bilancovat, musím se vrátit do dětství. V tomto období pro většinu bezstarostném jsem utržila velmi traumatizující ztrátu. Nevyléčitelná nemoc mého bratra (maligní lymfogranulom hodgkinského typu) provázela po dobu tří let náš rodinný život. Bylo to období plné bolesti, ať už šlo o tu fyzickou mého bratra, jeho vysoké horečky, opakované hospitalizace, nebo o utrpení rodičů a celé úzké rodiny.

Náš sourozenecký život měl svou zvláštní atmosféru. Bratr byl starší jen o rok a pár měsíců, a tak jsme spolu sdíleli dětský pokoj. Byla jsem přítomna velmi blízko tomu, čemu se říká prožívání nemoci. Hodně jsme si povídali. Bráška mi přiblížil záhadný život v nemocnici, vyprávěl mi o sestrách hodných a laskavých i nelaskavých, o lékařích, o dětských pacientech, o pokoji, ze kterého se už děti na oddělení nevracely. Vyprávěl mi o ozařování, transfúzích, injekcích. Viděla jsem jeho spálenou kůži po ozařování, sledovala jsem množství léků, které spolykal, trpěla jsem s ním, když zvracel.

Někdy jsem mu záviděla, že nemusí do školy, podivovala jsem se trpělivosti rodičů nad jeho špatnými výsledky ve škole.

Pak se nevrátil z nemocnice. Aby toho nebylo málo, dva roky po něm onemocněl a zemřel děda a další rok babička. Takže pokračovalo velmi chmurné období a zážitky z jiných nemocnic. Ten zvláštní, neveselý svět nemocnic se mi zdál ale velmi důležitý a také to, jak mohou zdravotníci ovlivnit chvíle nechtěného pobytu pacientům v nemocnici, hrálo velkou roli ve výběru mého povolání. Psal se rok 1968 a já jsem začala studovat na Krajské střední zdravotnické škole v Belgické ulici. Bylo to období vpádu sovětských vojsk a sovětští vojáci ve svých obrněných vozech byli všudypřítomní.

Navzdory tomu všemu nebo právě proto jsem prožívala docela veselý studentský život. Rodiče mě rozmazlovali, měla jsem skvělou kamarádku, partu, měla jsem i svou první známost a lásku. Rozhodně jsem nebyla vzorná studentka. Nebyla jsem sice premiantka třídy, ale na odborné praxi jsem se žádným výkonům nevyhýbala. Práce v nemocnici mě

bavila. Po maturitě jsem tedy mířila k lůžku. Výběr zdravotnického zařízení jsem zaměřila spíše na to, abych nemusela dojíždět, a tak jsem se dostala do malé nemocnice v Praze 6 na Strahově. Při nástupu (v roce 1972) jsem zjistila, že se jedná o detašované pracoviště tehdejší FN II. Na Strahově se v roce 1971 začalo budovat dialyzační středisko a na tomto pracovišti bylo potřeba vybudovat tým, který by poskytoval péči dialyzovaným nemocným. Součástí týmu byli pochopitelně lékaři, ale vyžadoval i přítomnost technika, který by se staral o dialyzační techniku. Technik, který zde pracoval jako brigádník při vysoké škole, se jmenoval Jiří Kracík a v roce 1975 jsme se vzali, takže mi život a profese daly manžela.

Máme spolu dvě děti, dnes už třicátníky. To považuji za dar největší. Jsem ráda, že jsme je dokázali vychovat a dovést do dospělosti.

Pro výchovu dětí jsem neměla žádné vzdělání ani kvalifikační, ani jiné, a používala jsem hlavně mateřské instinkty. Moje profesní dráha se dále ubírala celkem konzervativně. Místa jsem příliš neměnila. Zásadní změna přišla v roce 1988, kdy jsem opustila dialyzační středisko Strahov a nastoupila do tehdejšího Státního sanatoria, jež shánělo zaměstnance pro nově budované pracoviště, které se jmenovalo Nemocnice Na Homolce. Tato nemocnice měla sloužit pro vládnoucí komunistickou garnituru.

Ale vše se vyvinulo jinak. Sametová revoluce ovlivnila i činnost nově otevřené nemocnice a od roku 1989 je zaměřena zejména na dva dominantní programy, kterými jsou neurologicko-neurochirurgický a kardiovaskulární program.

Dialýza nemohla v moderní nemocnici chybět. Nejprve jsem zde pracovala na dialýze jako úseková sestra v rámci oddělení akutní medicíny. Od roku 1993 až do roku 2005 jsem zastávala funkci staniční sestry nefrologického pracoviště. V roce 2005 získala nemocnice po přípravné fázi mezinárodní akreditaci podle JCI, která též nastavila pro nemocnici nové požadavky na vzdělávání sester. Domluvila jsem se s teh-

dejším managementem a svoje zkušenosti se vzděláváním sester, které jsem získala jako předsedkyně nefrologické sekce, jsem začala využívat ve své nové pozici, která se jmenovala specialista vzdělávání sester.

Stala ze mě úřednice a mou práci řídil personální náměstek.

Zpočátku to byla práce hodně kreativní, organizovala jsem akce, které byly podle mého soudu v souladu s potřebou nemocnice. Ale přibývala a narůstala i agenda, která už kreativitu příliš nevyžadovala, spíš schopnosti pečlivého úředníka. Stále více mi chyběla práce sestry. Ostatně, studovala jsem ošetřovatelství na vysoké škole.

Ze svého nynějšího pohledu jsem nediplomaticky zformulovala svůj názor na další práci ve stávající pozici a v podstatě jsem neměla jinou volbu než v Nemocnici Na Homolce skončit pracovní poměr.

V té době se uvolnilo místo staniční sestry v jiné akreditované nemocnici, ÚVN, kde jsem „stanicovala“ deset měsíců a jsem za to velmi ráda. Pak jsem využila nabídky na funkci staniční na dialýze interního oddělení Strahov.

V roce 1986 jsem absolvovala PSS ošetřovatelská péče o dospělé, v roce 1994 PSS nefrologie a v roce 1999 PSS management ve zdravotnictví. V roce 2005 jsem ve svých 53 letech začala studovat bakalářský program ošetřovatelství, obor všeobecná sestra, na Vysoké škole zdravotnické, který jsem dokončila v roce 2008.

Od maminky mého muže jsem dostala k ukončení studia blahopřání se zajímavým textem, který jsem si dala v práci pod sklo. Stojí na něm: „Člověk by neměl jen moudrost sbírat, ale i používat v praxi.“ Doufám, že svá nasbíraná „moudra“ dokážu ještě předat kolegyním, se kterými pracuji, ale i členkám nefrologické sekce ČAS. Profese zdravotní sestry mi dala spoustu příležitostí potkat úžasné pracovité spolupracovníky, mnoho přátel a i přítelkyni nejbližší, Jindřišku Pavlicovou. Život mi dal také zejména pacienty, kteří mi denně připomínají smysl, význam a krásu tohoto nelehkého povolání a náhled na životní hodnoty. (jindra.kracikova@atlas.cz)

29.3.2010 15:35:49

Ze ZaHraničníHo tisku YATES T et al. Preventing type 2 diabetes: applying the evidence in nursing practice (Prevence diabetu 2. typu: aplikace důkazů v ošetřovatelské praxi): 10–14.

Prevalence diabetu 2. typu v posledních 50 letech závratně stoupá, takže se nyní hovoří doslova o epidemii. Diabetu předchází stadium narušené regulace glukózy, označované také jako prediabetes.

Podle kritérií WHO trpí ve většině zemí prediabetem kolem 15 % dospělých, odhadem u 5–12 % z nich se vyvine diabetes. Vzhledem k tomu, že diabetes mellitus je hlavním rizikovým faktorem vzniku kardiovaskulárních onemocnění, je důležité zabránit přechodu prediabetu v diabetes. Existují důkazy o tom, že riziko vzniku diabetu 2. typu u pacientů s prediabetem mohou významným způsobem snížit programy na podporu změny životního stylu ve smyslu zvýšení fyzické aktivity, dietních změn a redukce hmotnosti. Přínos fyzické aktivity je významný i v případě, že nedojde ke snížení hmotnosti. Bylo rovněž prokázáno, že riziko vzniku diabetu 2. typu snižují některé perorální léky na snížení glykémie (metformin, rosiglitazon, akarbóza), avšak s výjimkou metforminu existují stále pochyby o jejich bezpečnosti a bylo prokázáno, že změna životního stylu je při snižování rizika vzniku diabetu minimálně stejně efektivní, ne-li efektivnější než farmaceutické intervence.

Byla vyvinuta řada nástrojů na hodnocení rizika vzniku diabetu, např. finský dotazník FINDRISC se zaměřuje na 8 parametrů, z nichž se vypočítá celková výše rizika. Pokud je u pacienta zjištěno vysoké riziko vzniku diabetu, je třeba ho o tom velmi přesvědčivě a jasně informovat a vysvětlit mu všechny příčiny, důsledky a možnosti ovlivnění rizika.

WOOD J. Newer agents for glucose control in type 2 diabetes and implications for nurses (Novější prostředky ke kontrole glykémie u diabetu 2. typu a důsledky pro sestry): 16.

Nové britské směrnice (2009) pro management diabetu 2. typu obsahují doporučení týkající se několika novějších prostředků pro kontrolu glykémie u dospělých pacientů. Zabývají se užíváním nově licencovaných léků, zejména DPP-4 inhibitorů a GLP-1 mimetik (exenatid), a rovněž dlouhodobě působících inzulinových analog. Všechny metody terapie byly vyhodnoceny, pokud jde o jejich klinickou účinnost a ekonomickou

KOMPLET_FLO_4-10.indd 9

efektivnost. Směrnice poskytují přehledné pokyny pro terapii a zdůrazňují nutnost informovaného souhlasu pacienta a flexibilitu při dosahování cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) u každého pacienta. Zvládání diabetu 2. typu vyžaduje značný podíl sebepéče, proto je důležité, aby byla léčba individualizovaná a aby bylo dosaženo maximální konkordance pacienta.

U každého pacienta je třeba zvážit riziko vzniku hypoglykémie a jeho schopnost ji rozpoznat a rychle zvládnout.

Před každou změnou medikace je nutno vyhodnotit následující skutečnosti: konkordanci pacienta se stávající medikací, stravovací návyky, konzumaci alkoholu, intenzitu a pravidelnost pohybu, práci, koníčky a sociální vztahy, motivaci a schopnost zlepšit stav diabetu, riziko hypoglykémie či riziko zvyšování hmotnosti, to, zda má pacient řidičský průkaz.

BROWN J et al. Nursing assessment and management of alcohol-related brain damage in young people (Jak mohou sestry u mladých lidí rozpoznat známky poškození činnosti mozku alkoholem): 20–23.

Dlouhodobé následky chronického abúzu alkoholu postihují ve stále větší míře mladé lidi. Akutní účinky alkoholu u nich vedou k agresi, nehodám, nechráněnému sexu, otravám alkoholem a sebevraždám. Avšak mezi mladými lidmi se objevuje stále více případů chronického abúzu alkoholu, jenž může vést až k poškození mozku, které se projevuje jako Wernickeho encefalopatie a Korsakovův syndrom.

Příznaky a symptomy Wernickeho encefalopatie se podobají akutní alkoholové intoxikaci (ebrietě), proto zůstává často nediagnostikována. Je způsobena deficitem vitaminu B1 (thiaminu) a projevuje se následujícími symptomy: nejistá chůze, nekoherentní řeč, zmatenost (někdy vede k halucinacím, dezorientaci a agresivnímu chování), oftalmoplegie. I když je obvykle důsledkem abúzu alkoholu, může vzniknout při chronické malnutrici jakéhokoliv původu (hemodialýza, malignity, AIDS, hyperemesis gravidarum, anorexie či bulimie). Klasickými příznaky a symptomy Wernickeho encefalopatie je postiženo kolem 13 % těžkých alkoholiků, z nichž asi u 75–85 % se vyvine Korsakovova psychóza. Vzhledem ke skutečnosti, že Wernickeho encefalopa-

vybRaLi jsmE pRO vás tii je možné snadno zvrátit podáním vitaminů řady B, je důležité ji rozpoznat a promptně léčit. To platí zejména u mladých lidí, u kterých se na ni obvykle nemyslí, protože nejsou považováni za rizikovou skupinu.

Korsakovův syndrom je ireverzibilní poškození krátkodobé paměti. Alkoholik si není schopen zapamatovat, co před chvílí vnímal. Je postižena i výbavnost paměti. Z toho důvodu je takový člověk dezorientován místem, časem a situací. Protože si nepamatuje nové vjemy, vymýšlí si je (konfabuluje) a svým smyšlenkám věří. Může být přítomna i periferní neuropatie, nejistá chůze, delirium, paranoia a taktilní a olfaktorické halucinace. Ani na Korsakovův syndrom se u mladých lidí běžně nemyslí.

Stejně jako u Wernickeho encefalopatie připomínají příznaky akutní intoxikaci alkoholem. Sestry musí znát tyto potenciální problémy a musí být schopny je rozpoznat a rychle a efektivně je řešit.

Je třeba rovněž upozorňovat mladé lidi na nebezpečí trvalého poškození zdraví, plynoucí z abúzu alkoholu.

Přinášíme výběr z obsahu časopisu Nursing Times, 2009, 105, č. 41

HANNA D et al. The role played by a range of psychological variables in nurses´ handwashing behaviour (Jak ovlivňují psychologické proměnné dodržování zásad mytí rukou sestrami): 18–19.

Dosud byly psychologické modely změny chování využívány k předpovídání zdravotního chování pacienta, avšak jen zřídka byly využity ke zkoumání chování zdravotnických pracovníků ve vztahu ke zdraví.

Cílem studie bylo prozkoumat spojitost mezi uváděnou frekvencí mytí rukou a řadou psychologických proměnných u vzorku sester ve velké nemocnici akutní péče. Byla použita metoda průřezové korelační studie. Respondentky použily analogovou vizuální škálu k vyjádření, jak často v průběhu tří měsíců podle vlastního názoru dodržely doporučenou frekvenci mytí rukou. Ke zkoumání relativního významu potenciálních prediktorů frekvence mytí rukou byla použita regresní analýza. Bylo zjištěno, že sestry si častěji myly ruce, pokud to považovaly za důležité, pokud pociťovaly podporu pracoviště a pokud se domnívaly, že nedostatečné mytí rukou přispívá k šíření infekce.

Mgr. Libuše Dobrovodská (dobrovodska.l@centrum.cz)

FLORENCE 4/2010 9

29.3.2010 15:35:50

ROzhOvOR

ŽENy, KtERé MěNIly ZdRAvOtNICtví 12.

ludmila nermutová Koncem února proběhl v Praze 4. kongres primární péče. V jeho sesterské sekci vystoupila ludmila Nermutová, vrchní sestra Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze s přednáškou Peritoneální dialýza v domácím prostředí. lyzačních přístrojů). Když byl pacient zařazen do peritoneálně-dialyzačního programu a z nějakého důvodu tako léčba selhala, pak byl automaticky přeřazen do hemodialyzačního programu. Byla mu tedy dána šance na život. Byli jsme prvním a zpočátku jediným pracovištěm nejen v naší zemi, ale i v zemích východního bloku, které léčbu touto metodou poskytovalo.

Původní metoda byla zatížena poměrně vysokým rizikem infekcí, především peritonitid, hlavní příčinou bylo nedostatečné materiálové zajištění.

Ve Spojených státech byla peritoneální dialýza prováděna zpočátku také s dialyzačním roztokem ve skleněných lahvích, ale poměrně rychle tam přešli na plnění dialyzačního roztoku do plastových vaků. U nás se začaly vaky běžně používat až po roce 1990 a užívání peritoneální dialýzy jako metody očišťování krve se od této doby stává v ČR rutinní metodou.

Ludmila Nermutová vrchní sestra Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

10 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 10

Kdy vás peritoneální dialýza poprvé „oslovila“?

V sedmdesátém osmém roce jsem jako řadová sestra pracovala na Strahově na hemodialyzačním oddělení. V tomto roce přivezl prof. Albert Válek, přednosta Interního oddělení Strahov, ze Spojených států novou verzi peritoneální dialýzy, tzv. CAPD (kontinuální ambulantní peritoneální dialýza). V praxi to znamenalo zásadní změnu; proti původnímu intermitentnímu léčení, které bylo prováděno v nemocnici, je nyní peritoneální dialýza v režimu CAPD prováděna 4krát denně 7 dnů v týdnu v domácím prostředí nemocného.

Nejprve tuto metodu dostali na starost lékaři. Asi po půl roce jsem byla oslovena, zda bych se nechtěla touto činností zabývat také já jako sestra. To jsem uvítala, protože jsem viděla, že se jedná o něco nového, a měla jsem pocit, že by bylo možno poskytnout dialýzu většímu počtu pacientů.

Nezapomínejme, že mluvíme o době, kdy zařazení do hemodialyzačního programu podléhalo přísným výběrovým kritériím a nyní tady bylo něco, co mohlo zachránit život pacientům, kteří daná kritéria třeba i minimálně nesplňovali nebo je i splnili, ale z kapacitních důvodů pro ně nebylo volné místo na hemodialýze (nedostatek dia-

Jak probíhá péče o pacienty s peritoneální dialýzou?

Pacientovi je založen katetr, potom je hospitalizován do zhojení a průměrně za 5 až 7 dní je propuštěn do domácího ošetřování. Nemocný je asi tři týdny doma v klidovém režimu, aby došlo k perfektnímu vhojení katetru – toto období nazýváme break-in perioda, kdy se provádějí jen malé proplachy v nemocnici. Po perfektním zhojení přijde pacient do nemocnice, kde je dva až tři dny – podle jeho schopností a manuální zručnosti – edukován.

Sestra ho naučí provádět dialýzu a ošetřovat katetr a vysvětlí mu další činnosti, které s léčbou souvisejí. Edukovaný pacient odchází domů.

Jaké výhody má peritoneální dialýza ve srovnání s hemodialýzou?

Lidé s tímto typem dialýzy nejsou závislí na transportu do nemocnice a zpět, dialýza se provádí v jejich domácím prostředí, a to čtyřikrát denně, jedna výměna dialyzačního roztoku trvá přibližně 25 až 30 minut.

29.3.2010 15:35:53

Jednou z výhod této metody je možnost cestovat. Materiál potřebný k léčbě si mohou pacienti nebo jejich rodina dopravit sami na místo svého pobytu (chata apod.), v případě zahraniční dovolené je jim materiál potřebný k léčbě firmou dodán až na místo jejich pobytu – např na hotelový pokoj. V případě, že používají k peritoneální dialýze přístroj, cestují se zařízením, které má velikost jednoho kufru na kolečkách. Mohou se tak na dialýzu připojit přes noc a následující den ji nemusejí provádět. Mohou si lépe organizovat čas, chodit do zaměstnání apod.

Peritoneální dialýza má pro pacienta i zdravotní profity. Na hemodialýze ztrácí poměrně velice rychle tzv. zbytkovou diurézu. Mít ji zachovánu je pro nemocného velmi výhodné.

Například nemusí striktně dodržovat dietu ve smyslu omezení tekutin, na rozdíl od pacienta, který nemočí. Pacient nemusí mít vytvořenou cévní spojku pro dialýzu – tzv. fistulu, což bývá někdy problém hlavně u pacientů, kteří nemají cévy v dobrém stavu.

Na druhé straně je tu náročnost na pečlivost provádění – záleží na individuálních podmínkách a schopnostech každého člověka. V případě, že je pacient nějakým způsobem handicapován, je třeba aktivního přístupu a pomoci rodiny. V případě, že to není možné, spolupracujeme se sociální

pracovnicí a sestrami agentur domácí péče. U mladších lidí bývá obava ze zavedení katetru do dutiny břišní – čili z poškození tělesného schematu. Obavy bývají z nemožnosti koupání, sprchování – což za dodržení určitých podmínek možné je. Riziko peritonitidy je dnes u peritoneální dialýzy ve srovnání s minulostí minimální (dříve se tato obávaná komplikace vyskytovala cca za 7 měsíců léčby, dnes je průměrný výskyt za více než 40 měsíců, některé statistiky uvádějí i delší intervaly). Za tu dobu jsou pacienti často již transplatováni a tento problém už vůbec nepoznají.

Jaký je dnes u nás poměr pacientů na hemodialýze a peritoneální dialýze?

Na peritoneální dialýze je v ČR kolem 8 procent dialyzovaných pacientů, počty nemocných léčených touto metodou se na jednotlivých dialyzačních střediscích liší. Délka tohoto typu léčby se v současnosti pohybuje v letech, máme např. pacientku, která se léčí peritoneální dialýzou už osm let, jiná nemocná pak déle než 7 let.

Mohou sestry vykazovat výkony za péči o pacienty s peritoneální dialýzou?

V původním sazebníku výkonů se s touto možností nepočítalo. Kódy vznikaly postupně a byly v nich jen materiálové náklady, nikoli práce sestry. Postupem času jsme potřebo-

vali, aby nám pacienty ošetřovaly sestry z agentur domácí péče. Ty se k tomu postavily vstřícně a našly si cesty, jak některé výkony vykazovat, např. kódy převazů.

V roce 2008 prezidium České asociace sester oslovilo odborné sekce, aby našly činnosti, kde by nositelkou výkonu byla sestra. Nefrologická sekce ČAS se shodla na tom, že peritoneální dialýza v domácím prostředí by byla jedním z vhodných výkonů.

Byla jsem pověřena zpracováním návrhu registračního listu. Žádost byla podána a projednávána na MZ ČR v průběhu roku 2009 a kód pro sestru byl zařazen do sazebníku výkonů s bodovými hodnotami, který vstoupil v platnost od 1. 1. 2010. Možnost vykonávat a vykazovat provádění peritoneální dialýzy u nesoběstačných nebo handicapovaných pacientů v jejich vlastním sociálním prostředí je navržena nejen pro odbornost 911 a 108, ale i pro odbornosti 913 a 925, což jsou sestry v sociálních službách a v domácí péči. Chceme, aby sestry v terénu byly pro tuto činnost lépe motivovány a za ni i odměňovány, což je v zájmu možnosti zachování co nejkvalitnějšího způsobu života pacienta – seniora, nesoběstačného nebo handicapovaného pacienta v jeho vlastním sociálním prostředí.

ROzhOvOR

Text a foto Jarmila Škubová

INZERCE

personální inzerce genetik a zdravotní laborantka vŠ genetik a zdravotní laborantka - soukromé zdravotnické zařízení v centru prahy hledá do genetické laboratoře vŠ s praxí v oboru a zdravotní laborantku.

Kontakt: GENvia, s.r.o., Na slupi 6, 128 00 praha 2, e-mail: genvia@volny.cz

inzertní prodejce časopis sanquis hledá absolventa sŠ zdravotní nebo medicíny na pozici inzertního prodejce se specializací na farmacii. výhodou jsou obchodní zkušenosti. Nabízíme fixní základ, podíl na provizích a časovou flexibilitu.

Kontakt: vichrova@sanquis.cz

Revizní lékař, revizní lékařka Místo pracoviště: Zlínský kraj O co se postaráme:

Růst Vaší profesní kvalifikace Zázemí pro kvalitu Vaší práce Kvantum výhod pro Vaši spokojenost

Co potřebujeme od Vás:

atestace alespoň I. stupně v jednom z těchto oborů – vnitřní lékařství, chirurgie, gynekologie a porodnictví, všeobecné lékařství, pediatrie, stomatologie minimálně 7 let odborné praxe ve zdravotnictví základní znalost práce na PC ŘP skupiny B

V případě, že máte zájem nahlédnout pod pokličku systému zdravotního pojištění, zasílejte své životopisy do 30. 4. 2010 na e-mail: leona.pospisilova@vzp.cz

FLORENCE 4/2010 11 VZP inz Revizni lekar 140x55.indd 1

KOMPLET_FLO_4-10.indd 11

12.2.10 10:49

29.3.2010 15:35:54

zE zahRaNiĆÍ

studiJní pobyt v itálii – příležitost pro sestry V roce 2003 vznikl (s podporou oblasti lombardie a uznáním ministerstva zdravotnictví v římě) projekt Progetto formazione (vzdělávací projekt), který má formu roční odborné praxe sester.

Mgr. Hana Svobodová

Projekt byl zahájen ve spolupráci s Kardiologickým centrem Monzino v Miláně (Centro Cardiologico Monzino) za podpory italské společnosti International Consulting. Jeho smyslem je umožnit všeobecným sestrám zemí Evropy absolvovat roční stáž na specializovaném pracoviš-

1982: Střední zdravotnická škola, Žďár nad Sázavou, všeobecná sestra; 1994: FF UK, Praha, pedagogika – péče o nemocné; 1982–1987: nemocnice Oblouková, Praha 10, sestra u lůžka, JIP; 1987–2002: vyučující odborných předmětů na SZŠ; 2002–2007: odborná asistentka Ústavu pro lékařskou etiku a ošetřovatelství 3. lF UK v Praze; od 2007: přednostka Ústavu ošetřovatelství 3. lF UK v Praze

Obr. 1. Cardiologico Monzino

ti, v tomto případě na odděleních intervenční kardiologie, kardiologické intenzivní péče a kardiovaskulární chirurgie.

Součástí stáže je absolvování teoretických lekcí, pozorovacích stáží v laboratořích a ve vyšetřovacím sektoru a samozřejmě absolvování klinických

stáží na zmiňovaných odděleních, celkem 1400 hodin.

požadavky na studenty – jedním z nich je italština Každý stážista má možnost sledovat diagnostické, terapeutické a ošetřovatelské postupy, kterým jsou hospitalizovaní pacienti podrobováni v předním zdravotnickém centru v Itálii, sídle vědeckého výzkumu a univerzitních studií (IRCCS, viz obr. 1 Cardiologico Monzino). Během stáže (přičemž předpokladem je velmi dobrá znalost italštiny) studenti ošetřovatelství absolvují zkoušky z klinických předmětů a ošetřovatelské péče, a pokud jsou výsledky na konci stáže úspěšné, získávají certifikát o absolvování odborné stáže v oblasti kardiologie.

Uchazeči zahajují studium italštiny v kursech ještě na svých domovských školách a po příjezdu do Milána v nich pokračují. Kardiologické centrum stážistům hradí ubytování, stravu, pojištění, cestu tam i zpět. Pokud se stážista rozhodne své znalosti prohloubit, může pokračovat ve studiu specializace ošetřovatelství v kardiologii na Università degli Studi di Milano. Musí však složit přijímací zkoušky, které jsou prováděny formou písemného testu.

Studium spočívá v absolvování 500 hodin teorie (face-to-face training) a 250 hodin praxe na kardiologických pracovištích. Testy následují po každém modulu. Některá z praktických dovedností, prezentace a diskuse nad závěrečnou prací jsou součástí závěrečné zkoušky.

pět otázek absolventkám Na otázky odpovídaly absolventky stáže Ludmila Dvořáková (LD) a Petra Škarková (PŠ):

12 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 12

Obr. 2. JIP v IEO

Několik z vás zůstalo v nemocnici i po skončení stáže. Jaký byl váš důvod pro toto životní rozhodnutí?

LD: Mým původním důvodem zůstat v Itálii bylo zdokonalit se v kardiochirurgii a kardiologii, zdokonalit italštinu a vydělat si nějaké peníze. Po něja-

29.3.2010 15:35:58

ké době jsem si tu našla přítele a dnes tu jsem již šestým rokem.

Někteří se po ukončení studií v ČR vracejí zpět do Milána. Co konkrétně vás vede k takovému rozhodnutí?

PŠ: Dokončuji nyní VOŠZ a po absolutoriu jsem se rozhodla vrátit zpátky do Milána. Musím říci, že rozhodnutí nebylo jednoduché, protože nyní jsou i u nás dobré pracovní příležitosti.

K mému rozhodnutí přispěla určitě otevřená a vstřícná povaha Italů, velmi příjemné pracovní prostředí, touha zdokonalit se v italském jazyce a samozřejmě vědět ještě více z kardiologie. Roli hrál i fakt, že nemocnice je pro mě dnes už domácím prostředím, tudíž nebudu muset začínat úplně od začátku. Myslím si, že takové příležitosti je třeba využít, a domů se mohu vrátit vždycky.

S jakými největšími problémy se v italském prostředí potýkáte?

LD: Je velmi důležité přijet na stáž již s dobrou znalostí italštiny.

PŠ: Největší překážkou je opravdu na začátku jazyk, ale záleží na tom, jak se k tomu člověk postaví. Někdo má větší, někdo menší problémy, záleží samozřejmě na studiu a snaze každého účastníka stáže. Překážkou může být také vlastní povaha jedince: pokud je člověk uzavřený a stydlivý, nepodaří se mu nikdy proniknout do kolektivu, a tudíž se hůře učí i jazyk. S jinými překážkami jsem se nesetkala, ale myslím si, že je to velice individuální.

Kde nyní pracujete?

LD: Nyní pracuji již pátým rokem na kardiochirurgii, pooperačním oddělení.

PŠ: Vykonávám nyní závěrečnou praxi v rámci mé školy, takže jsem pořád v pozici stážistky a nejsem zatím na jednom určitém oddělení.

logické evropské centrum akreditace Joint Commision International. Dnes patří mezi zařízení s širokou vědeckou základnou, je 6. nejlepší nemocnicí na světě (oceněno Westphalia University). Kvalitou poskytované péče se řadí mezi „pain-free hospitals“.

Všechna pracoviště sledují nejnovější trendy v terapii nádorových onemocnění a disponují moderním přístrojovým vybavením, včetně robotické chirurgie. Institut poskytuje péči na odděleních onkologické gynekologie, urologie, hematoonkologie, břišní a pánevní chirurgie, hrudní chirurgie, chirurgie hlavy a krku, obecné a plastické chirurgie, anesteziologie a JIP, kardiologie, senologie a oddělení psychoonkologie (není zde oddělení dětské onkologie a oddělení léčby nádorů mozku). Součástí komplexu jsou oddělení výzkumné a experimentální onkologie, vyšetřovací komplement a radiologie, také nezbytné denní centrum (pro pacienty s chemoterapií), jednotka paliativní péče a rozvíjí se bohatá síť home care. IEO začlenil také tzv. call centrum, kde sestry působí jako podpora pacientů a jejich rodin „na telefonu“.

Probírají se klinické problémy související s nádorovými onemocněními či s terapií (během dvou let tuto službu využilo na 3 tis. pacientů, viz obr. 2).

Ani v oblasti výzkumu zde nejsou sestry pozadu. Deset sester výzkumnic se podílí na zvyšování kvality péče v řadě klinických výzkumů, ale i výzkumů ryze ošetřovatelských.

Velmi důležitou součástí poskytované péče je profesionální rozvoj jak lékařů, tak i sester v oboru onkologie.

Promyšlená koncepce pre- i postgraduálního vzdělávání je založena na rozvoji technických znalostí a znalostí, jež využívají reflexe zkušeností z praxe. Tréninkovou metodou je tzv. diary a self learning plan, který pomáhá studentům rozvíjet sebevzdělávání, zvyšují jejich motivaci a učí samotné reflexi.

zE zahRaNičÍ

Více informací najdete na www.odborne.staze.cz nebo kontaktujte přímo koordinátora v České republice na adrese progettoformazione@email.cz.

(Hana.svobodova@lf3.cuni.cz) Mgr. Hana Svobodová Foto z archivu autorky

INZERCE

12. – 14. května 2010

XXXVIII.

Kongresové centrum LH Thermal Karlovy Vary

MÁJOVÉ HEPATOLOGICKÉ DNY Výroční kongres České hepatologické společnosti ČLS JEP s mezinárodní účastí

Uvažujete o dalším studiu v Miláně, např. o právě nabízené specializaci v kardiologii na milánské univerzitě?

LD: O studiu už neuvažuji. Je mi 27 a nedokážu si představit dalších několik let ve škole. Kdybych byla v jiné situaci a měla o nějaký ten rok méně, určitě bych do toho šla.

další možnost stáže progetto formazione V r. 2010 se otevřela další možnost stáže Progetto formazione, a to v European Institute of Oncology v Miláně (IEO). U zrodu této instituce založené v roce 1994 stál světoznámý profesor Umberto Veronesi. Nemocnice dosáhla v roce 2003 jako první onko-

KOMPLET_FLO_4-10.indd 13

Oficiální adresa:

www.ceska-hepatologie.cz/mhd2010 Pořadatel Česká hepatologická společnost ČLS JEP

ve spolupráci s Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně

Organizátor Congress Prague NOVÉ LOGO

ctverečky zustaly jako v puvodnim navrhu, jsou jen o10% mensi v mensim provedni se nebudu slevat

FLORENCE 4/2010 13

29.3.2010 15:36:00

KazUistiKa

ÚraZ oka Souhrn: Úrazy oka, ač malé rozsahem, mohou pacienta vážně poškodit, a způsobit mu tak trvalý handicap. Ztráta oka nebo vidění pro člověka znamená výrazný zásah do jeho osobnostní integrity a má zpravidla vliv na jeho psychiku. I v této oblasti je však nutné pacienta posuzovat individuálně. Individuální psychosociální přístup k nemocnému nám odhalí překvapivé rozdíly v adaptaci na zátěžovou situaci v časném i pozdním poúrazovém období. V předkládané kazuistice chceme popsat mechanismus a okolnosti, které vedly ke zranění, a postup terapie u zraněného klienta na klinickém pracovišti.

Všímáme si také vnímání a přístupu klienta ke zranění v souvislosti s jeho sociálním postavením. V závěru jsou zhodnoceny zdravotně-sociální dopady ztráty vidění zraněného oka na klienta pro futuro.

Klíčová slova: úraz oka – psychosociální přístup k nemocnému – léčba úrazu oka – důsledky ztráty vidění na jednom oku.

Mgr. Jozef Látka, Ph.D. Oční klinika FN Ostrava 1965–68: SVVŠ, Havířov; 1969–71: SZŠ, nástavba – zdrav. sestra, Ostrava-Vítkovice; 1988–90: PSS – oš. péče ve vybr. klin. oborech, IDVPZ, Brno; 1993–97: FF OU, Ostrava – profesní poradenství a rekvalif., Bc.; 1997–99: FF OU, Ostrava – soc. práce s poraden. zaměřením, Mgr.; 2005–08: FF OU, Ostrava – soc. porad. a manag. soc. služeb, Ph.D.; 1968–91: MÚNZ Ostrava, (nyní Měst. nem. Ostrava, p. o.), SZP na příjm. chir. ambul., od 1987: vrch. sestra chir. odd.

Hornické polikl.; 1991–94: ÚSP pro těl. postiž., Hrabyně, ved. zdrav. úseku; 1994–98: Úřad práce, Ostrava, poradce, ved. profesně-odvětv. skupiny; 1998–2002: Správa uprch. zařízení MV ČR, řed. Přijím. střed. Vyšní lhoty, ved. odboru SUZ; od 2003: FN Ostrava, Chir. klinika, všeob. sestra, od 6. 6. 2007: vrch. sestra Oční klin.; od 2009: ext. vyuč. v Ústavu ošetř. SU, Opava, a Ústavu ošetř. a por. asistence OU, Ostrava

14 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 14

Summary: Eye injuries, although small as to their extent,may severely damage the patient and it might cause him/her a permanent handicap. Loss of an eye or of his/her sight means for any human a considerable interference with his/her personal integrity and is usually afflicting his/her psychical state. But even in this area is necessary to evaluate every patient individually. A bio-psycho-social access to a sick man/woman will thereafter reveal to us surprising differences in the adaptation to the stress situation which is surely rightly connected with any eye injury. In the presented case study see below we would like to describe the mechanism and the circumstances which led to an injury, and the course of therapy in the injured client on the clinical workplace. We are also taking notice of the perceivablity and of our client´s acess to the injury in connection with his social status. On the end are being evaluated the health-social impacts of the loss of sight in the injured eye on our client in the future.

Key words: eye injury – psychosocial acess to a sick human – treatment of an eye injury – results of the loss of sight in one eye.

Úvod Muž, roč. 1974, rozvedený, nezaměstnaný, původním povoláním horník, v řízení o přiznání částečného invalidního důchodu (stav po úrazu levého kolenního kloubu s trvalými následky).

Dne 6. 7. 2007 byl s přítelem v Beskydech na houbách. Uklouzl na mokré trávě a narazil obličejem do suché větve, která mu pronikla v oblasti zevního očního koutku do pravé očnice a do labyrintu dutiny kosti čichové (sinus ethmoidalis). Úlomek větve (délka 6 cm, průměr 1 cm) zůstal zraněnému vězet v pravé orbitě. V době úrazu byl značně opilý. Sám udává, že vypil 7 dl vodky.

Pacient po úrazu ihned vyhledal lékařskou pomoc. Ve dvou regionálních nemocnicích, do kterých byl postupně odesílán, však nebyl přijat.

Zhruba po čtyřech hodinách od úrazové příhody se dostavil do Fakultní nemocnice Ostrava (FNO). Zde byl nejdříve vyšetřen na ambulanci oční kliniky. Byla indikována revize očnice a odstranění cizího tělesa na operačním sále v celkové anestezii. Již na oční ambulanci lékař vyslovil podezření, že jde o poranění zrakového nervu. Tato pracovní diagnóza se v průběhu léčby potvrdila. S ohledem na charakter poranění bylo vyžádáno ORL konzilium.

K hospitalizaci byl klient přijat na JIP Traumatologického centra FNO. Před operačním výkonem absolvoval CT vyšetření, které potvrdilo průnik cizího tělesa ze zevního očního koutku pravé orbity do zadních etmoidů.

Nemocný se podrobil předoperačnímu vyšetření a po aplikování premedikace byl převezen na operační sál. Na revizi zraněné oblasti a odstranění cizího tělesa spolupracovali otolaryngolog s oftalmologem. Rána byla značně znečištěna kůrou z větve. Výkon v celkové anestezii trval celkem 30 minut a proběhl bez komplikací. Po operaci byl pacient převezen opět na JIP traumacentra.

léčba na oční klinice fno 1. pooperační den: překlad z trauma JIP na Oční kliniku FNO. Pacient při překladu ve stabilizovaném stavu s odeznívající ebrietou. Celková léčba pacienta spočívala v podání Augmentinu 1,2 g po 8 hodinách (6-14-22) v intravenózní aplikaci, současně s podáním Solumedrolu 1 g intravenózně vždy ráno (6-0-0). U pacienta byla sledována intenzita bolesti a podáváno analgetikum Novalgin tbl. (1-1-1). Do pravého oka byl aplikován 5krát denně Framykoin ung. (7-10-13-16-19). Podáván byl také Quamatel tbl.: 0-1-0.

Významné údaje z přijímacího protokolu: orientován, spolupracuje, mobilní, stav výživy přiměřený, kůže anikterická, bez cyanózy.

Oční štěrbiny asymetrické, pravá zúžená s podkožními hematomy na dolním i horním víčku. Visus oculi dextri (VOD) – vidění na pravém oku: 0, ani světlocit, NT (nitrooční tlak): nelze. Visus oculi sinistri (VOS) – vidění na levém oku: 6/6, NT: 15 mmHg. Oculus dexter (OD) – pravé oko zevně: oční štěrbina zúžená, spontánně otevře na 6 mm. Obě víčka s pod-

kožními hematomy. Na dolním víčku drén, minimální hemoragická sekrece. Na marginální části horního víčka stehy drží. Na bulbu v temporálním kvadrantu podspojivková sufúze, spojivkové stehy v zevním koutku drží.

Hybnost bulbu ve všech směrech omezená, nejvíce abdukce, rohovka intaktní. Přední komora přiměřeně hluboká, čirá, duhovka klidná. Zornice ve střední mydriáze, lehce zneokrouhlena, přímá reakce zornice na osvit není, lehce zachována je nepřímá reakce.

Oculus sinister (OS) – levé oko: fyziologický nález. OD oftalmoskop: papila zrakového nervu ohraničená, bledší, výrazně bledá celá temporální polovina sítnice včetně centrální krajiny.

V nazální polovině sítnice bez ložiskových změn, sítnice leží. OS oftalmoskop: fyziologický nález.

Hmotnost: 87 kg, výška: 183 cm.

Tlak krve (TK): 130/80, tepová frekvence (TF): 80/min., tělesná teplota (TT): 37,8 °C. Invazivní vstupy: permanentní žilní katetr (PŽK), drén v operační ráně na dolním víčku. Tamponádu nosních dutin si pacient odstranil sám ještě na JIP. Hospitalizace na Oční klinice FNO trvala od 7. do 13. 7. 2007, tj. 7 dní, pacient byl propuštěn v dobrém stavu do domácí péče a následné ambulantní péče. Hospitalizace proběhla bez komplikací a pozoruhodností.

Pacient 1. a 2. pooperační den subfebrilní, další dny pak afebrilní. Denně byly prováděny převazy pravého oka, 2. pooperační den byl odstraněn drén z dolního víčka, 7. pooperační den pak

29.3.2010 15:36:01

byly odstraněny spojivkové stehy. Byla podávána antibiotika (ATB): Augmentin 1,2 g i. v., 6-14-22, od 4. pooperačního dne převeden na tbl. 1 g: v 8,00 a 20,00 hod., PŽKodstraněn 4. pooperační den.

Z další medikace: 1. a 2. pooperační den Solumedrol 1 g do 250 ml fyziologického roztoku i. v. (od 9.30 do 10.30 hod.), před aplikací podána 1 tbl. Ulcosanu, 1. pooperační den ve 22.00 podán Ibalgin tbl. 400 mg, 5. a 6. pooperační den Diluran tbl. 250 mg: 1-0-0.

TK, TF, dechová frekvence (DF): zaznamenávány fyziologické hodnoty.

ošetřovatelská anamnéza Orientace: dobrá, pacient při vědomí. Kontakt: možný bez omezení. Psychický stav: orientovaný místem i časem, spolupracuje, odpovědi adekvátní, má obavy o zraněné oko, zejména se stará o to, zda na ně bude vidět.

Handicap: ztráta vidění na pravé oko v důsledku úrazu.

Zajištění: i. v. vstup PŽK na pravém předloktí a rukavicový drén na dolním víčku.

Strava: bez omezení, dieta č. 3.

Vyprazdňování: stolice pravidelná, bez potíží, močí sám, spontánně, barva fyziologická.

Spánek: nenarušený, spí dobře celou noc.

Bolest: první den po překladu na standardní jednotku intenzita 4 (z 10), dále bez alogických symptomů. Bez rizika pádu a vzniku dekubitů. Soběstačný ve sledovaných bazálních všedních činnostech (ADL – Activities of daily living), bez omezení pohybu. Nutriční skóre: 0 bodů (bez opatření).

ošetřovatelský monitoring a intervence Sledování životních funkcí, TT jako významného ukazatele počínající infekce v operační ráně. Sledování bilance tekutin (při vysokých letních teplotách), tolerance podávané stravy. Sledování psychického stavu v dů-

Obr. 1. Zraněné oko a extrahované cizí těleso

KOMPLET_FLO_4-10.indd 15

sledku ztráty vidění na pravém oku v návaznosti na sociální situaci klienta. Sledování výskytu abstinenčních příznaků s ohledem na dlouhodobý a pravidelný abúzus alkoholu. Sledování účinků podávaných léků, jejich tolerance a případných vedlejších účinků (ATB, kortikoidy). Sledování bolesti (intenzity, charakteru). Ošetřování a sledování invazivních vstupů. Aseptické převazy rány s lokální aplikací ATB masti, podpůrné a edukační intervence.

Sociální poměry: klient se základním vzděláním, střední odborné učiliště hornické nedokončil, pracoval jako horník. Od čtrnácti let se pohyboval mimo domov, inklinuje k asociálnímu životnímu stylu, třikrát byl ve výkonu trestu. V posledních pěti letech utrpěl otřes mozku a úraz levého kolena s trvalými následky. Tři roky je rozvedený, má 2 děti (12 a 6 let), s rodinou udržuje jen omezený kontakt, bývalá manželka z něj má strach pro jeho sklony k agresi (domácí násilí). S původní širší rodinou se rovněž nestýká, občas navštěvuje babičku.

Nemá stálé bydliště, žije u invalidního přítele, který má vysoké amputace obou dolních končetin a pohybuje se na invalidním vozíku. Pacientův časový snímek dne je velmi chudý: dopoledne vaří a sleduje televizi, odpoledne a večery tráví s kamarády v hospodě při pivě a jiném alkoholu. Stálou partnerku nemá, orientuje se na příležitostné sexuální známosti a styky.

Léčebný režim dodržoval, pravidelně však navštěvoval restauraci ve FNO, je silný kuřák, kouří od svých 14 let. Jeho současné životní zaměření lze charakterizovat podle výroku: „Toužím mít plný invalidní důchod a také hodně peněz a pak budu mít všechno.“

Závěr

Očekávaná omezení, ošetřovatelský závěr. U sledovaného klienta do-

Obr. 2. Defekt v oblasti pravé očnice po extrakci cizího tělesa

šlo k nevratné amauróze (úplné slepotě) pravého oka po protětí optického nervu. Před propuštěním do následné péče byl klient podrobněji edukován o nevratnosti postižení a o jeho důsledcích. Byla mu vysvětlena péče o poraněné oko v domácím prostředí, hygiena a aplikace léků.

V současné době je stav pacienta stabilizován, dochází ke kontrolám na oční ambulanci. Má ztrátu panoramatického vidění. Pravá strana zorného pole je jakoby ve stínu. Chce-li zachytit celé zorné pole, musí otáčet hlavou. Ztratil schopnost dobře odhadovat vzdálenosti. Má zákaz řízení motorových vozidel nejméně jeden rok, tzn. na dobu, po kterou trvá adaptace postiženého na daný stav.

S ohledem na nepříznivou sociální situaci klienta mu byl před propuštěním do domácí péče zprostředkován kontakt se sociální pracovnicí FNO. Tento krok hodnotil pozitivně a sdělil, že s pomocí přítele situaci zvládne sám.

Na závěr konstatujeme, že závažné poranění oka s trvalými následky nevyvolalo u nemocného očekávané negativní psychické reakce. Hojení zraněného oka proběhlo poměrně rychle a rovněž bez komplikací. Klient ke svému zranění zaujal vcelku pozitivní postoj. Ošetřujícímu personálu sdělil: „Jsem rád, že budu mít další argumenty pro přiznání částečného invalidního důchodu a možná mi dají i plný invalidní důchod.“ Psychosociální situace daného klienta byla dále sledována metodou semistrukturovaného rozhovoru po třech a šesti měsících. S odvoláním na tato šetření lze říci, že u sledovaného pacienta probíhá bezproblémová adaptace na úraz oka a že nadále setrvává ve svých původních postojích v sociální oblasti.

KazUistiKa

(jozef.latka@fnspo.cz) Fota archiv Oční kliniky FN Ostrava

Obr. 3. Tržně zhmožděné poranění horního a dolního víčka před chirurgickým ošetřením

FLORENCE 4/2010 15

29.3.2010 15:36:03

pRaXE

importované nemoci a možnosti JeJicH endemiZace Od začátku 90. let 20. století dochází k prudkému rozvoji individuálního i organizovaného turismu a s otevřením hranic získávají české společnosti stále víc zajímavých zakázek v cizině. Navíc velké množství Čechů pracuje pro zahraniční zaměstnavatele na terénních projektech v rozvojových zemích. Čeští cestovatelé vyrážejí do tak odlehlých oblastí, jako jsou Tichomořské ostrovy, izolované vesnice v Papui-Nové Guineji nebo pralesy na Madagaskaru.

I přes vývoj stále nových očkovacích látek a léků, včetně nové generace antimalarik, ještě pořád existují stovky patogenů, proti nimž jsou možnosti naší ochrany jenom nespecifické.

Mezi nejčastější zdravotní problémy při pobytu v cizině patří vedle úrazů infekce dýchacích cest, zažívacího traktu a různé druhy kožních problémů. U některých nemocí existuje i potenciál tzv. endemizace v domovském regionu. To znamená, že po jejich importu do domovské země je možnost nákazy místních obyvatel, kteří nikdy rizikové oblasti nenavštívili. nejrizikovější oblasti

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. Medical Director Očkovacích center Avenier a JlF UK Martin 1997: ukonč. JlF UK Martin – všeob. lékařství; 2001: ukonč. postgrad. doktorand. studium – epidemiologie, lF UK, Bratislava; 2006: habilitace – veř. zdravotnictví.

Přednáší na JlF UK Martin, OU Ostrava, SU Opava, University of Kuopio, Finsko, University of Tartu, Estonsko. Od 2002: šéfred. recenz. věd.-odbor. čas.

Nozokom. nákazy; od 2004: předs. mezinár. humanitár. org. International Humanity; od 2005: prez. Spol. prevence nozokom. nákaz; od 2006: prez. Fóra inf., trop. a cest. medicíny; od 2008: ved. lékař OC Ostrava-Hrabůvka

V absolutních číslech je výskyt zdravotních problémů nejčastější v populárním Egyptě, většinou ve formě gastroenteritidy. Často se však neobjevují v oficiálních statistikách, protože jenom malá část nemocných vyhledá po návratu domů lékařskou pomoc. Klasický průjem se zvýšenou tělesnou teplotou, bolestivými tenesmy, někdy doprovázený zvracením, vyžaduje dostatečnou rehydrataci, dietu a užití vhodného střevního dezinficiens. Pro tento účel je vhodný známý egyptský lék Antinal, z našich zejména Ercefuryl. I přes pověry, že průjmům označovaným jako „pomsta faraonů“ se nelze vyhnout, účinná prevence existuje: konzumace výlučně tepelně upravené zeleniny (nikdy ne syrové listové), ovoce s hrubou slupkou a jenom pokud si ho sami oloupeme, žádné krémy, majonézy, zákusky, zmrzliny od pouličních prodavačů, vodu jenom balenou a led do nápojů výlučně z pitné vody. Samozřejmostí je důkladná hygiena rukou. V relativních číslech je ze zdravotního hlediska nejrizikovější Indie. V této zemi, která je směsicí různých kultur a náboženství, hrozí bezpočet rizik, zejména pokud jde o gastrointestinální infekce. Uvedená preventivní opatření jsou proto i tady nesmírně důležitá, samozřejmě v kombinaci s očkováním proti virové hepatitidě A, choleře a ETEC (enterotoxigenní E. coli) nebo břišnímu tyfu.

nejvyšší mortalitu má malárie

16 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 16

Nejvíc obětí ze všech exotických nemocí si na našem kontinentu každoročně vyžádá malárie, a to i přesto, že se nikde v Evropě nevyskytuje. Až 300 Evropanů ročně zaplatí za svou neinformova-

nost nebo lhostejnost životem. Před několika měsíci byl např. v celém Dánsku zakázán prodej last moment zájezdů do západní Afriky poté, co několik pacientů nestihlo před odjezdem navštívit specializované centrum, a dva z turistů zaplatili daň nejvyšší. Existuje přitom celá plejáda antimalarik (Lariam, Malarone, Delagil, Plaquenil, Doxybene apod.), které poskytují před touto potenciálně smrtelnou nemocí spolehlivou ochranu. Hlavním problémem je, že jejich renomé u laické veřejnosti je poměrně neopodstatněně negativní. Pokud se dodrží individuální kontraindikace a cestovatel je dostatečně poučen o způsobu jejich užívání, výskyt nežádoucích účinků je minimální. Například tolik očerňovaný Lariam způsobuje problémy pouze u 3 % osob, zbylých 97 % benefituje z jeho ochranných antimalarických účinků bez problémů. Nejnebezpečnějším ze čtyř druhů malarického původce je současně druh nejčastější – Plasmodium falciparum. Jím způsobená infekce může probíhat nenápadně i bez zvýšené teploty, případně formou průjmu, a tím stěžuje včasnou diagnostiku nemoci. Protože vektor této nemoci Anopheles sp. se v Evropě i na našem území běžně vyskytuje, může být infikovaný cestovatel za jistých okolností zdrojem infekce i pro své okolí. Nedávný případ této nebezpečné infekce na Korsice u osoby, která nikdy nenavštívila malarické oblasti, jasně dokazuje možné nebezpečí. Jak se později zjistilo, místní komár přenašeč nasál krev jiného Korsičana, který se vrátil z pobytu v Africe, než byl tento pacient hospitalizován a umístěn do izolace. Občas dochází i ke vzniku fenoménu zvaného letištní malárie. Příznaky nemoci jsou

pozorovány u osob bez cestovatelské anamnézy, žijící ve vzdálenosti několika kilometrů od velkého mezinárodního letiště. I přes povinnou dezinsekci letadel leteckým personálem po odletu z rizikové země (letušky obcházejí letadlo s dezinsekčním sprejem), je malarický komár schopen přežít i několikahodinovou cestu při nízkých teplotách a udržet si svou infekčnost. Následně po příletu může v teplém ročním období nakazit hned několik osob v perimetru svého doletu 3–5 kilometrů.

endemizace západonilské horečky v usa Jak málo stačí k endemizaci exotické nemoci v některé z vyspělých zemí mírného klimatického pásma, dokazuje případ z USA. Hejno migrujících ptáků muselo koncem 90. let 20. století obletět hurikán v karibské oblasti na obvyklé trase ze severní Afriky do Latinské Ameriky severním obloukem. Jejich krátkodobé mezipřistání ve státě New York na východním pobřeží USA vedlo k tomu, že jejich krev s virem západonilské horečky (WNF, West Nile Fever) nasáli místní komáři, kteří následně tuto původně výlučně regionální africkou nemoc přenesli i na člověka. I přes veškerá protiepidemická opatření včetně plošného dezinsekčního sprejování rozlehlých oblastí a masivní informační kampaně zaměřené jak na odbornou, tak i na laickou veřejnost se v průběhu následujících let WNF rozšířila do téměř všech federálních států USA, pravděpodobně natrvalo. V této zemi tak na exotickou nemoc umírá každý rok několik osob, především ve vyšším věku.

Už z názvu západonilská horečka vyplývá původní rozsah endemických ob-

29.3.2010 15:36:04

lastí této nemoci. Je pro nás proto faktem hodným pozornosti, že ptáci a lidé s přítomností asymptomatické infekce již byli zachyceni blízko jižních hranic ČR, v Rakousku i v západním Maďarsku. V jižních oblastech Evropy včetně Kypru nebo Řecka se tato nemoc už prokazatelně, i když zatím velmi vzácně vyskytuje a přenáší. O tom svědčí i nedávný, intenzivně medializovaný případ závažné neuroinfekce herce Pavla Nového po dovolené ve Středomoří. Pečlivé používání repelentů je proto jednoznačně namístě.

Mezi exotické infekce přenášené bodavým hmyzem patří také lymfatická filarióza

tropická horečka chikungunya blízko nás Další příklad, tentokrát z našeho kontinentu, je z nedávné doby. Chikungunya je tropická virová horečka přenášená komárem a projevující se zvýšenou tělesnou teplotou, bolestí hlavy a zejména intenzivní artralgií a myalgií s občasným výskytem kožního exantému. Vyskytuje se formou epidemií zejména ve spádových oblastech Indického oceánu, jako jsou ostrovy Madagaskar, Komorské ostrovy, Mauricius a především Réunion, a relativně běžná je také na indickém subkontinentu a Srí Lance. Protože jde o oblasti turisticky populární, nákaza evropských cestovatelů a import nemoci do domovské země nejsou vzácností. K dosud největšímu případu endemizace došlo v severní Itálii v turisticky oblíbené provincii Emilia Romagna (nacházejí se zde např. Boloňa, Rimini, nedaleko leží San Marino).

Stačila návštěva jedné infikované oso-

Zmrzlina nemusí vždy přinášet jen příjemné zážitky

by z Indie k tomu, aby komáři přenašeči infikovali stovky místních obyvatel. Protože docházelo i k nákaze osob bez jakékoliv cestovatelské anamnézy, bylo možné danou situaci považovat za endemizaci nemoci. I tady přes veškerá preventivní opatření došlo k rozšíření nemoci i do dalších oblastí severní Itálie. K zastavení šíření nemoci přispělo nakonec to, co člověk neovlivňuje – zákonitosti přírody. S podzimním poklesem teploty došlo k utlumení aktivity

bodavého hmyzu a frekvence přenosu klesala postupně až k nule. S jistým napětím se očekávalo, jestli virus přežije zimní období, teď už však můžeme konstatovat, že k tomu naštěstí nedošlo. Podobná situace se však v teplém ročním období může opakovat kdykoliv a kdekoliv. Vždyť poslední epidemie horečky chikungunya byly hlášeny na turisty oblíbených Maledivách, v západní Africe nebo v Indonésii.

Informovanost o zdravotních rizikách především při cestách do rozvojových zemí je otázkou nejenom odpovědnosti vůči vlastnímu zdraví a životu, ale v širším kontextu i způsobem ochrany zdraví rodiny, blízkých i ostatních osob v domovské zemi. Tropické země dobře vědí, jak důležité je svou populaci chránit, jednou z forem ochrany je například povinné vyžadování očkování proti žluté zimnici při přechodu hranice z endemických oblastí. Bez mezinárodního očkovacího průkazu s platným očkováním proti této nemoci nebude cestovateli v některých oblastech Afriky a Latinské Ameriky umožněn vstup do země, a to ani s platným pasem a vízem. Část odborné i laické veřejnosti si dosud neuvědomuje, že otevřený svět a obrovský rozvoj především letecké dopravy přinášejí nové výzvy, kterým je potřeba čelit dobrou informovaností a pečlivou přípravou. Prevence je totiž mnohonásobně levnější, a navíc může zachránit mnoho lidských životů.

pRaXE

(rastislav.madar@avenier.cz) Fota autor

canisterapie na dětské neurologii Canisterapie je způsob terapie, který využívá pozitivního působení psa na zdraví člověka, přičemž pojem zdraví je zde myšlen podle definice WHO jako stav psychické, fyzické a sociální pohody. Canisterapie je součástí zoorehabilitace, jde o podpůrnou formu psychoterapie, která je založena na kontaktu člověka se psem a jejich vzájemné pozitivní interakci. Důraz klade především na řešení psychologických, citových a sociálně-integračních problémů lidí všech věkových kategorií. canisterapie na dětské neurologii ftnsp krč Od roku 2008 působím ve FTNsP Krč s dvouletou fenkou jorkšírského teriéra jako dobrovolnice – canisterapeutka občanského sdružení Lékořice. Nejprve jsem docházela na oddělení sociálních lůžek, od roku 2009 pak na dětskou neurologii. Toto oddělení se zabývá diagnostikou a neoperační léčbou chorob

KOMPLET_FLO_4-10.indd 17

nervového systému (mozku, míchy, nervů, svalů) a poúrazovými stavy. Věkové rozmezí pacientů je zde od 0 do 19 let.

S klienty, se kterými se zde setkávám, přichází i jeden z rodičů, který s dítětem po dobu hospitalizace zůstává na oddělení.

Nároky na psího terapeuta jsou veliké. Jde o zdravotnické zařízení, které je z mnoha hledisek omezeno hygie-

nickou prevencí. Pes proto musí být perfektně připraven, psychicky, fyzicky i exteriérově v nejlepší kondici (úprava srsti, drápů, zubní hygiena, čistý postroj apod.). Rovněž osoba vedoucí psa musí disponovat základními znalostmi a dovednostmi, aby mohla plně spolupracovat s personálem.

Návštěvy se řídí dle potřeby oddělení. Při příchodu mne zdravotníci nebo

FLORENCE 4/2010 17

29.3.2010 15:36:06

pRaXE

Eva Křemenová Dobrovolnické centrum lékořice, FTNsP, Praha 2004: ukonč. SZŠ, Praha – všeob. sestra; 2004: lůžk. odd. ÚHKT Praha 2; 2007–2009: Amelie, obč. sdruž. pro onkol. a jinak dlouhodobě nemocné – dobrovolnice na OK 1. lF a VFN, Praha; 2007–2008: SVOPAP, vzděl. centrum, s. r. o.

– rekvalif. kurs Canisinstruktor pro oblast rozvoje osobnosti; od května 2008: Dobrov. centrum lékořice – canisterapeutka na odd. soci. lůžek, geriatrii, neurologii – dospělí, neurologii – děti; od 2009: zoorehabilitace tamtéž

Ilustrační foto OS lékořice

herní terapeutka instruují, na který pokoj zajít nejdříve (jde většinou o pacienty, kteří nemohou z postele do herny nebo na chodbu oddělení). Zde se většinou setkám i s rodiči, kteří jsou u dítěte přítomni, a ti si již průběh mé návštěvy u dítěte řídí sami. Projeví-li přání, je možné vložit fenku do postele k dítěti, kdy si s ním hraje nebo jenom s dítětem leží a nechá se hladit. Rodiče si s canisterapeutkou rádi pohovoří, neboť rozhovor s někým „zvenčí“ je pro ně i vítaným rozptýlením a vytržením z obav o dítě i stereotypu hospitalizace.

V herně se setkávám s dětmi, které se hry se psem účastní aktivně, stavějí mu překážky, vodí si ho na vodítku, někdy se s ním v doprovodu rodičů procházejí po nemocniční zahradě, rovněž ho velmi rády krmí pamlsky, vítají, když jim nosí předměty, které mu házejí (fenka ochotně přináší cokoli: hračky, bačkůrky, ponožky, mobilní telefony rodičů, klíče a další). Pro tříletou pacientku na vozíčku bylo velkou zábavou, když jezdila s fenkou po dlouhé chodbě oddělení – jednou fenka táhla vozíček s dívenkou, podruhé pak fenku vezla na vozíčku dívenka.

Velmi oblíbenou činností dětí se v poslední době stalo poslouchání psího srdce fonendoskopem, do hry se mnohdy zapojí i rodiče. Poslech srdce psa je pro děti nejen zajímavou zábavou, ale díky němu také ztrácejí obavy z vlastního vyšetření.

Jednou z mnoha pacientů byla asi devítiletá dívka, která měla kvůli dost ošklivému pokousání fobii ze psů. Když jsem přišla s fenkou za dětmi do herny, dívka odtud utekla, ale vzhledem k tomu, že herna je částečně prosklená, měla možnost pozorovat, jak si ostatní děti se psem hrají. Po chvíli byla ochotná vejít do místnosti, posadit se na stůl a odtud hru se psem pozorovat. Postupně se osmělovala stále více a na konci návštěvy již chodila po chodbě oddělení s fenkou na vodítku. Pravda je, že nedovolila, aby se k ní pes přiblížil na dosah a rovněž mu odmítala házet pamlsky, ale již to, že byla ochotná být s ním v jedné místnosti a vodit ho na vodítku, bylo velkým úspěchem, v nějž nikdo, kdo situaci znal, ani nedoufal. Škoda jen, že jsem se s dívkou setkala na oddělení jen jednou.

Několik týdnů jsem měla možnost setkávat se na oddělení s 10letou pa-

cientkou, která byla kvůli často se opakujícím epileptickým záchvatům odkázána pouze na pobyt na lůžku. Se psem se proto vídala velice ráda. Fenka u ní byla v posteli, kde si s ní dívka hrála, dávala jí různé povely, nechala se v postýlce přeskakovat a podlézat, hledat pamlsky, přinášet ponožky, které jí házela. V době po záchvatu, kdy byla velice unavená, ležela s fenkou v náruči a já jí četla knížku. Občas dívka fence ve své náruči obsah knížky převyprávěla.

Jindy jsem na oddělení seděla u lůžka dítěte, které bylo napojeno na infúzi. Psa jsem měla na klíně, dítě ho hladilo a spolu jsme si o něm povídali. Leží zde i děti po lumbální punkci, které se nesmějí hýbat, fenka zde tedy s nimi rovněž v klidu leží a je přítomna našemu rozhovoru.

Nakonec ocituji z dopisu paní M. D., matky ročního Kubíčka, se kterou jsem měla možnost setkat se opakovaně: „Můj syn léčící se na krčské neurologii se v průběhu náročné léčby ponořil do sebe, často po celý den apaticky ležel, nereagoval na příchozí lidi, neměl zájem o hračky, nenavazoval oční kontakt. Rovněž já jsem se necítila psychicky dobře. V této pro nás těžké době do pokoje jednoho dne vstoupila paní s malým pejskem.

Kubíček po dlouhé době procitl a díval se na pejska. I mně přítomnost psa zvedla náladu, zejména když zaujal Kubíčka.

Při druhém pobytu v nemocnici už jsme pejska znali a Kubíček se velice radostně zapojil do hry s ním. Není to jen pomoc nemocným, ale i pro nás maminky, které s dětmi ležíme v nemocnicích, je to vítaná pomoc i rozptýlení z nemocničního stereotypu.“

Literatura: 1. Kolektiv autorů. Zooterapie ve světle objektivních poznatků. České Budějovice: DONA, s. r. o., editor Miloš Velemínský.

(zradounky@seznam.cz)

péče o pacienty s inkontinencí stolice O inkontinenci stolice se na veřejnosti hovoří stále velmi zdrženlivě. Toto onemocnění zůstává na rozdíl od inkontinence moči často utajováno. Postižené osoby, které se pokoušejí poradit si s ní sami, zahání do izolace. S tím se zhoršuje i jejich zdravotní stav.

18 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 18

Symptomy inkontinence stolice trpí obvykle i rodina postiženého. Přidružuje se odpor a stud a z toho plynoucí špatné svědomí. Omezení v důležitých oblastech, jako je kupříkladu využívá-

ní volného času či sexualita, zatěžuje partnerský vztah nebo rodinný život. Někdy je zátěž plynoucí z péče poslední kapkou pro rozhodnutí rodiny umístit postiženého do domova.

Také zdravotnický personál se při ošetřování osoby postižené inkontinencí stolice cítí často nadměrně přetěžovaný a ponechaný sám sobě. Během vzdělávacích akcí přicházejí na

29.3.2010 15:36:14

přetřes především psychologické aspekty – zpravidla však povrchně a nedostatečně. V denní praxi je zase pro přiměřenou kolegiální výměnu zkušeností o problémech, které s péčí o takto inkontinentní pacienty souvisejí, málo času.

psychická a sociální zátěž postižených osob Stane-li se někdo tímto způsobem inkontinentním, mění se dramaticky jeho život. K tělesným potížím se přidává i psychická zátěž. Mnoho postižených má pocit méněcennosti a oškliví se sami sobě. U osob vyžadujících péči bývá pocit viny vůči pečujícím. Při nechtěných únicích stolice, vnímaných jako opakovaná selhání, může postupně vznikat i nenávist vůči sobě samému, vedoucí až ke vzniku depresí.

Inkontinence představuje i omezení sociálních kontaktů. Ze strachu, že handicap bude okolím odhalen, inkontinentní osoby omezují aktivity volného času nebo se jim úplně vyhýbají. Nechtějí vyjít z domu ani přijímat návštěvy. Okolím bývají vnímáni jako nekompetentní a méněcenní, a tak je s nimi jednáno. To je žene do izolace, v jejímž ochranném stínu se vyhýbají tomu, aby se někomu s problémem svěřili či přijali a využili nabídku řešení situace či léčby, ač na ni mají nárok.

Na překonání inkontinence mají velký vliv bytové podmínky pacientů. Osoby, které mají omezenou pohyblivost, vyžadují rychlou dosažitelnost toalety, která musí být vybavena madly. Toalety mají být tak velké, aby se zde bez obtíží mohl člověk svléknout, případně vyměnit si prádlo. Zamykatelná skříňka na toaletě zabrání, aby případný návštěvník nechtěně narazil na hygienické

potřeby. Použitím různých odstraňovačů pachů, ať už mechanických, nebo ve spreji, se předejde vytvoření nepříjemné pachové situace. Důležité je pamatovat také na ochranu matrací lůžka odpovídající podložkou chránící je před znečištěním.

Použití pomůcek, jako jsou paravány, španělské stěny atd., pomůže postiženým chránit se před pohledy spolubydlících.

Partnerský vztah i manželství jsou podrobovány těžké zkoušce. Ze strachu před únikem stolice během pohlavních aktivit a z nejistoty, jak by na to partner reagoval, sexuální život obvykle částečně nebo úplně končí. Ještě těžší situace nastává, není-li postižený soběstačný. Pečující mu ze zoufalství hrozí, že ho dají do domova. Nemocní se cítí zahanbeni, zbaveni svéprávnosti a ve všemi hlídáni.

možnosti pečujících Inkontinence stolice může vyvolávat negativní pocity (odpor a nechuť) i u zdravotnického personálu. Od pečujícího se ale čeká, že bude mít své pocity pod kontrolou – a to samo už může působit jako stresor. Také domněnka, že pacient je příliš v pohodě a mohl by se trochu víc snažit, může vyvolat agresi. Pacienti jsou zase přecitlivělí a úzkostliví a mají pocit, že se s nimi jedná jako s malými dětmi.

Je důležité, aby se zdravotnickému personálu podařilo vytvořit atmosféru, která bude příznivě ovlivňovat stav inkontinence pacientů. Jde o to, aby postižení byli předem seznámeni a srozuměni s hygienickými požadavky. Sebepéče, jelikož přispívá k vědomí vlastní ceny, musí být vyžadována tak dlouho, jak situace dovolí.

Předpokladem úspěšné péče je, že pečující dělá něco i pro svůj vlastní zdravotní stav. V tom hraje roli výměna názorů a zkušeností s kolegy.

Také supervize, pohovory a analýzy sdílené s jinými profesními skupinami (např. psychology, duchovními) mají odlehčující účinek a pomáhají najít řešení. A konečně k vyrovnanosti a obnově sil přispívají i funkční společenské vazby a pohodové uspořádání volného času.

pRaXE

osm doporučení pro pečující I když je psychosociální zátěž osob s inkontinencí stolice značná a omezující, lze docílit, aby okolí toto postižení akceptovalo a aby se radost ze života vrátila. Velmi významné jsou přitom následující doporučení: 1. Včasné objasnění příčin onemocnění a léčba. Pacienta je třeba motivovat k návštěvě odborného lékaře a připravit ho na případné otázky i vyšetření.

2. Pacienti musejí být motivováni k volbě vhodných pomůcek a podporováni při jejich výběru. Jsou to rozličné pomocné prostředky jako osvěžovače vzduchu, vložky, anální tampony apod. Je třeba zkoušet vše tak dlouho, až jsou nalezeny odpovídající vhodné pomůcky a produkty. V současné době kupříkladu firma ConvaTec přinesla také na náš trh inovovaný výrobek určený k lepšímu zvládání fekální inkontinence. Tímto produktem je Flexi-Seal® Fecal Management System (FMS), systém ke zvládání fekální inkontinence.

Flexi-Seal® FMS je dočasné záchytné zařízení, které je indikováno pro ležící nebo nehybné pacienty, kteří trpí fekální inkontinencí a mají tekutou nebo poloteku-

INZERCE

FLORENCE 4/2010 19

KOMPLET_FLO_4-10.indd 19

29.3.2010 15:36:21

pRaXE

tou stolici. Tento zdravotnický prostředek je navržen tak, aby spolehlivě a účinně odvedl výkaly, chránil pacientovy rány od kontaminace stolicí, snížil riziko rozpadu kůže a rozšíření infekce.

3. Aktivity mohou být vyžadovány i u inkontinentních pacientů (zvláště vykonávání denních povinností, například domácí práce, nákupy, hygienická opatření). Je však třeba vše se všemi zúčastněnými řádně projednat a připravit se na to.

4. Úpravy bytu mohou přispět tomu, že se zredukuje přinejmenším psychické zatížení.

5. Zvláště důležité je postižené povzbudit, aby o svém onemocnění mluvili buď s rodinnými příslušníky, přáteli, nebo s ošetřovatelským personálem. Měla by jim být doporučena účast ve svépomocných terapeutických skupinách nebo kroužcích, kde mohou hovořit bez studu o svých starostech, nesnázích a kde se mohou setkat s porozuměním, podporou a získat i praktické tipy k řešení problémů.

6. Partnerské nebo manželské páry, kdy jeden člen trpí inkontinencí stolice, mají být vybídnuty, aby si o svých nejistotách a obavách vy-

měňovaly názory a společně vytvářely uspokojivou cestu k řešení.

7. Profesionální psychologické nabídky (například trénink odstranění napětí) bývají účinným doplňkem, jak působit proti stresu, depresím a úzkostem.

8. Pro staré lidi je někdy těžké porozumět nákladům terapie, nevědí, co hradí zdravotní pojišťovna nebo jak vysoká je spoluúčast pacienta. Zde je opět na místě pomoc personálu.

Ze zahraničních zdrojů přeložil a připravil jš

podpora kontinence při akutní péči v nemocnicícH POvOláNí SEStRy, ZdRAvOtNICKéhO ASIStENtA A PEČOvAtElE POhlEdEM Z PRAxE

Při inkontinenci není ani tak na vině vysoký věk člověka, jako spíše fyziologické změny, z nichž mnohé se stářím souvisejí. Jsou rozlišovány čtyři formy inkontinence moči, které se mohou též vyskytovat ve smíšených formách.

Zátěžová neboli stresová inkontinence Její bezprostřední příčinou bývá náhlé zvýšení tlaku v oblasti břicha jako následek tělesné námahy (kašel, kýchání, stoupání do schodů apod.). To může vést k nechtěnému úniku moči. Funkce močového měchýře mohou být přitom naprosto v pořádku. Stresovou inkontinencí trpí zvláště ženy po padesátém roce věku. Příčiny tohoto typu inkontinence spočívají většinou v oslabeném svalstvu pánevního dna. Spolupůsobí zde porody, operace, adipozita anebo přirozený úbytek svalstva ve stáří.

nutkavá inkontinence

20 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 20

Pacient již při minimálním naplnění močového měchýře pociťuje tak silné nucení, že pomočení nedokáže zabránit. Motorický typ nutkavé inkontinence je většinou vztahován k organickým poruchám močení anebo k hyperaktivní muskulatuře močového měchýře, což může být posilováno vlivem psychovegetativních faktorů.

Přes počáteční symptomy podrážděného měchýře s častým močením časem může dojít k neovladatelnému

nucení, při němž se měchýř samovolně částečně vyprázdní. K této formě dochází často při onemocnění míchy nebo při jejím poškození. Při senzorické nutkavé inkontinenci bývá sliznice drážděna chorobným procesem uvnitř měchýře (např. zánětem nebo močovým kamenem). Reflexně se otevírá hrdlo měchýře, uzavírací svalstvo povoluje a dochází k úniku moči.

inkontinence z přeplnění Tímto typem jsou postihováni převážně muži, nejčastěji v důsledku zúžení vývodu z močového měchýře zbytněním prostaty. Při této inkontinenci mnohdy zůstává zbytek moči v měchýři, což usnadňuje vznik infekcí. Zde je potřebná opakovaná katetrizace.

důsledky inkontinence Inkontinence přináší postiženým, jejich rodinám i pečovatelům psychické, sociální i zcela praktické problémy. Postižení trpí ztrátou sebehodnocení. Každý druhý neinformuje o svých problémech ani domácího lékaře, ani blízké osoby. Proto je při příjmu do nemocnice třeba věnovat zvláštní pozornost zejména starším pacientům. Neustálý strach z toho, že zapáchají močí, je může už od začátku vést k tomu, že se budou stahovat do ústraní a pak trpět následkem svého osamění. Nápadné projevy, jako jsou častý odchod na toaletu, výmluvy a uhýbání před problémy a zesílené požadavky na čistotu a vyprání vlastního prádla atd. by měly vyvolat naši pozornost.

reflexní inkontinence

podpora kontinence a péče při příjmu do nemocnice

Při tomto typu inkontinence nedostává pacient nebo pacientka signál o stavu naplnění močového měchýře, například z důvodu sklerosy multiplex, mozkové příhody apod. Vyprázdnění následuje reflexně poklepem.

Inkontinence bývá chápána jen jako doprovodný jev stanovené diagnózy. To by se mělo změnit. Při příjmu by měl být vyplněn interdisciplinární speciální dokument (assessment) zaměřený na zjištění inkontinence a jejích příčin. Následně by měly být

29.3.2010 15:36:22

Seni_Florence_105x297_06042010.qxd:Sestava 1

naplánovány – podle diagnózy – prostředky péče. Ty bývají úspěšné jen tehdy, berou-li na zřetel individuální tělesné a duševní možnosti postiženého. Stanoví se dosažitelné cíle a mobilizují se schopnosti pacientů pomoci sami sobě. Postižený musí znát výhody a nevýhody možných postupů i materiálů, aby se mohl samostatně rozhodnout. Přitom musí být v takovém stavu, aby léčení mohl po propuštění integrovat do každodenního života. Konzultace musejí probíhat v příznivém prostředí, s respektováním sebeúcty pacienta a přiměřeným způsobem vyjadřování.

26.3.2010

6:57

pRaXE

I. stupeň inkontinence Anatomicky tvarované urologické vložky Seni Lady pro ženy a Seni Man pro muže.

Z pohledu péče se rozlišují následující obecné i speciální intervence: Obecná opatření: • Dostatečná spotřeba tekutin je nutná i při inkontinenci. Slouží jako profylaxe zácpy a minimalizuje nebezpečí infekcí močových cest. Pozor: čaj, káva a zvláště ovocné šťávy mohou při individuálních dispozicích vést k podráždění močového měchýře.

• Redukce váhy u osob s nadváhou a při stresové inkontinenci.

• Okolní faktory (např. nadýmání, nejistá chůze, špatná koordinace rukou, nedostatečně označené toalety a velká vzdálenost k nim) mohou vyvolat funkční inkontinenci.

Speciální opatření: • Trénink chození na toaletu (různé varianty trénování kontinence).

Tréninkové metody u pacientů s omezenými kognitivními funkcemi: • Stanovení intervalů vyprazdňování, aplikovaných podle pevného časového plánu pro osoby, které nejsou schopny účastnit se individualizovaného tréninku.

• Individualizované časy vyprazdňování, které jsou organizovány podle celkového plánu chození na toaletu. Pacientovi musí být podle pozorování toaletní trénink přizpůsoben.

• Nabídnutý nebo vyzvaný odchod na toaletu, jestliže je pacient ve stavu ji samostatně vyhledat a použít.

Opatření u kognitivně kompetentních pacientů: • Trénink močového měchýře prodlužujícími se intervaly mikce. Zde si vedou pacienti vlastní mikční protokol.

• Trénink močového měchýře k vybavení mikčního reflexu.

II. stupeň inkontinence - vložné pleny Prodyšné, anatomicky tvarované vložné pleny San Seni.

III. stupeň inkontinence - plenkové kalhotky Prodyšné plenkové kalhotky Super Seni, plenkové kalhotky se zvýšenou savostí Super Seni Plus, plenkové kalhotky s nejvyšší savostí Super Seni Trio a natahovací elastické kalhotky Seni Active.

Kosmetika Tekuté tělové mýdlo, pěna ve spreji, tělový balzám, krém se zinkem či argininem, krém pro suchou a zrohovatělou pokožku, aktivující tělový gel, čisticí krém a vlhčené ubrousky.

Opakované epizody „sucha“ si zaslouží pozornost a pochvalu ošetřujících, kteří takto vedou pacienta ke klidu a spokojenosti. Jeho sebevědomí stoupá.

použití pomocných prostředků Ne vždy může být popsanými prostředky dosažen kýžený cíl kontinence. Ve zdravotnických zařízeních akutní případy představují při kratších pobytech a pracovní zátěži značnou výzvu. Jako náhradní řešení přichází v úvahu nasazení pomocných prostředků, přičemž se rozlišují odsávací a tekutinu odvádějící účinky. Při výběru odsávacích prostředků celkově platí: „Tak malé, jak je možné, a tak velké, jak je třeba.“ Tím, že pečující na akutních klinikách jsou často prvními, kteří poznají, že pacient trpí inkontinencí, nesou velkou odpovědnost v tom, zda a jak tuto situaci postižený zpracuje a zda se mu přinejmenším ukáže cesta ke zlepšení. Postoje ošetřujících tak mají zásadní vliv na psychické zdraví a pohodu pacientů.

Podložky a doplňkové zboží Hygienické podložky s absorbčním jádrem z celulózové dřeně, suché utěrky Aid Laid, žínky s fólií a bez fólie, bryndáky a síťové kalhotky.

(Heilberufe č. 11, 2009, překlad jš)

KOMPLET_FLO_4-10.indd 21

INZERCE

Friedhilde Bartels, manažerka péče, Klinika medicíny Albertinské nemocnice, Hamburk Bella Bohemia s. r. o., Vlastibořská 2, 193 00 Praha 9, tel. 226 212 312

FLORENCE 4/2010 21

www.seni.cz

29.3.2010 15:36:34

Strán

KOMPLET_FLO_4-10.indd 22

Nemocnice České Budějovice, a. s.

Pořadatel

Odb. seminář: Základy přednem. první pomoci Seminář: Preanalytická fáze labor. vyšetření

ČAS: sekce chirurgických oborů

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: sekce zdravotních laborantů

MOÚ Brno, ČAS: onkol. sekce

Nemocnice České Budějovice, a. s.

Plic. klinika FN Hradec Králové

AMCA

ČAS: region Polabí

ČAS: transfúzní sekce, Sekce labor. ČHS ČLS JEP, sekce labor. a sester STL ČLS JEP, Panoch. nem. Turnov

Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

Tech. univ. v Liberci, Ústav zdrav. studií a KN Liberec, a. s.

Nemocnice České Budějovice, a. s.

ČAS: region Mladá Boleslav

ČAS: region Karlovy Vary

21. 4.

21. 4.

21. 4.

22.–24. 4.

23. 4.

23.–24. 4.

24. 4.

24. 4.

25.–27. 4.

25.–29. 4.

od 7,30 hod.

30. 4.

duben

duben

ČAS – sekce urol. a sester v primární péči

Česká hepat. spol. ČLS JEP ve spolupr. s ČLS JEP

1. LF UK a VFN Praha a ČAS: traum.-ortoped. sekce

8. 5.

12.–14. 5.

13.–14. 5.

4. a 5. 5.

(termín bude upřesněn)

ČAS: sekce nutričních terapeutů

Odb. sympozium: Akutní stavy v poučných scénářích a kazuistikách

Symma, s. s r. o.

16.–17. 4.

28. 4.,

AT konference 2010

Sekce pro gynek. endokrin. ČGPS ČLS JEP

16.–17. 4.

29.3.2010 15:36:36

XVII. pražské chirurg. dny (Jiráskovy dny) s mezinár. účastí

XXXVIII. májové hepatol. dny

Mezioborová konference

Intenzivní nutriční péče

Jihočeské ORL dny

XX. celost.átní konference laborantů a sester „Harrachohorky 2010“

Komunikace – co všechno zmůže

9. konference dětské pneumologie

XIV. hradecké pneumol. dny – Sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Jihočeské Timrovy dny

XXXIV. brněn. onkol. dny (BOD)

POCT: konference ZL

Ošetř. pacientů s přenos. infekč. chorobami v zub. ordinaci (uzáv. přihlášek 12. 4.)

Hygiena a epidemiologie. Dezinf., steriliz. – Vyhl. č. 195/2005 Sb.

VI. konference radiologických asistentů

II. Preslovy dny

XVI. pracovní den NLP ČSNM a ČAS

Sekce NLP ČSNM a ČAS: sekce nukl. med.

16. 4.

II. evrop. kongres psychiat. ošetřovatelství: Building Bridges/Budování mostů

ČAS: psychiatrická sekce, Horatio: Europ. Psychiatric Nurses

Konference: Správná výživa a zdravý živ. styl

V. českobuděj. odbor. dny: Hojení ran

Název akce (téma)

15.–17. 4.

15. 4.

FLORENCE ČAS: region Jablonec n. N.

13. 4.

Datum

22 FLORENCE 4/2010

Akcent 4-

Kongresové centrum, Hotel Diplomat, Praha

Kongres. centrum LH Thermal, Karlovy Vary

Fakultní Thom. nem. s poliklinikou, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

Praha

KKN a.s. nem. K. Vary, budova 4, zased. místnost naproti chir. ambul. (omez. počet 60 míst)

SZŠ a VOŠZ, Mladá Boleslav, odb. učebna

Hotel Rezidence, Nové Hrady

Divadlo F. X. Šaldy v Liberci

Špindlerův Mlýn

Harrachov, Hotel Sklář

Obecní dům, Smetanova 55, Nymburk

Hotel DAP, Praha

Hradec Králové

Centrum IGY/Bazilika, České Budějovice

BVV, pavilon A, Rotunda, Brno

FN Motol, Praha

FN Hradec Králové, Výukové centrum

Brno

Hotel Hubertus, Valtice

Poděbrady

Lékařský dům, Praha

Hotel Pyramida, Praha

Spolkový dům, Floriánova ul., Jablonec n. N.

Hotel Gomel, České Budějovice

Místo

Bc. Dagmar Škochová, skochova.dagmar@vfn.cz, http://www.prazskechirurgickedny.cz/2010

www.ceska-hepatologie.cz/mhd2010, http://www.congressprague.cz/kongresy/mhd2010.html

Přihlášky k akt. účasti do 15. 4 . na: olga.krpatova@vfn.cz; alice.strnadova@ftn.cz; k pas. účasti do 30. 4. na: olga.bolinova@vfn.cz; jerabkol@seznam.cz

Olga Mengerová, olga.mengerova@ikem.cz, tel.: 261 364 030

helena.marcinkova@kkn.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

Informace: www.uzs.tul.cz, petra.hoffmannova@tul.cz

info@atkonference.cz

Zdeňka Drobníková, 777 320 545

Marie Koutová, 607 128 218, m.koutova@seznam.cz

Eva Uhrová, tel: 221 979 351, mobil: 731 496 060, uhrova@amca.cz, www.angiologie.cz, www.amca.cz

Bc. Eva Prchalová, prchaeva@fnhk.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

pí. Čechmanová, cechmanova@mou.cz, www.mou.cz

Mgr. M. Bunešová, bunesova@seznam.cz

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz

Eva Kvasnicová, ekvasnicova@vnbrno.cz

http://symma.cz/05_akce_2010/

www.congressprague.cz/endokri2010

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

www.psychiatrickasekcecas.estranky.cz, www.horatio-web.eu, praguecongress@gmail.com, tomas.petr@uvn.cz

www.nemjbc.cz, hauferova@nemjbc.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

Kontakt

ÄŒAS: sekce nutriÄ?nĂ­ch terapeutĹŻ 10.–12. 6.

s. 4

VZP zĂĄleŞí na kvalitÄ› pĂŠÄ?e i ochranÄ› pacientĹŻ

www.nefrol.cz NĂĄrodnĂ­ dĹŻm na SmĂ­chovÄ›, Praha ÄŒeskĂĄ nefrologickĂĄ spoleÄ?nost 10.–12. 6.

Jaroslava PavlĂ­Ä?kovĂĄ, pavlijar@fnhk.cz

www.infekce.cz/cskongres2010 Hotel Horizont, Pec pod SněŞkou

XVI Ä?esko-slov. kongres o infekÄ?nĂ­ch nemocech 2010 ÄŒes. spol. inf. lĂŠkaĹ™. ÄŒLS JEP, Slov. spol. infektolĂłgov SLS, Klin. inf. nemocĂ­ FN a LF UK Hradec KrĂĄlovĂŠ, ÄŒAS 9.–11. 6.

jana.hruskova@vfn.cz Kongres. sål, Nem. Na Homolce, Praha Edukace v oťetřovatelství

PhDr. Matúť Šucha, Ph.D., Centrum adiktol., Psych. klin. 1. LF UK a VFN., Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2, tel.: 224 965 102, fax: 224 965 035, mobil: 725 090 374, sucha@adiktologie.cz, www.adiktologie.cz Novå radnice HMP, MariånskÊ nåm. 2/2, Praha 1 Městskå a region. protidrogovå politika v Êře globalizace

ÄŒAS: internĂ­ sekce

eva.gregrova@fnusa.cz Brno Konference: Ztråta zubů a jejich nåslednÊ řeťení

5. 6.

jiru@nemjbc.cz Jablonec nad Nisou Konference: Festival kazuistik

Mgr. Bc. Pavla KudlovĂĄ, Ph.D., pavla.kudlova@seznam.cz

sylvie.kreckova@seznam.cz Domov pro seniory Hortenzie, Bořanovice Sympozium: Ve zdravÊm těle zdravý duch III.

FZV a LF UP v Olomouci a FNOL

Mgr. L. DubskĂĄ, dubska@mou.cz MOĂš, Brno PracovnĂ­ konference ZL

I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc

Certif. kurs MZ ÄŒR – 70 vyuÄ?. hod.: ZĂĄklady modernĂ­ diagn. a lĂŠÄ?by DM. OĹĄetĹ™. pĂŠÄ?e a terap. eduk. pacienta (42 kred. bodĹŻ)

33. kongres ÄŒNF

Råby Komunitní výŞiva a DM

Švýcarsko

KKN a.s. nem. K. Vary, budova 4, zased. mĂ­stnost naproti chir. ambul. (omez. poÄ?et 60 mĂ­st)

ResAd, s. r. o.

28.–30. 5.

Seminåř: Hygien. řåd, mytí rukou – metodika pro zdravot.

ÄŒAS: stomatologickĂĄ sekce 22. 5.

ÄŒAS: region Karlovy Vary

ÄŒAS: pediatrickĂĄ sekce 22. 5.

květen

ÄŒAS: region Motol 19. 5.

(termín bude upřesněn)

ÄŒAS: sekce zdravotnĂ­ch laborantĹŻ 19. 5.

StudijnĂ­ cesta

ÄŒAS: region Hradec KrĂĄlovĂŠ 19. 5.

ÄŒAS: sekce sester seniorek

FTNsP, Praha 19. 5.

V minulĂŠm Ä?Ă­sle Akcentu jsme se zabĂ˝vali hlavnĂ­mi zĂĄsadami pĹ™i poskytovĂĄnĂ­ a vykazovĂĄnĂ­ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e v pobytovĂ˝ch zařízenĂ­ch sociĂĄlnĂ­ch sluĹžeb k ĂşhradÄ› z prostĹ™edkĹŻ veĹ™ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­. Na tuto problematiku navazujeme Ä?lĂĄnkem o nejÄ?astÄ›jĹĄĂ­ch chybĂĄch, kterĂŠ VZP nachĂĄzĂ­ pĹ™i kontrolĂĄch sprĂĄvnosti a oprĂĄvnÄ›nosti vykazovĂĄnĂ­ tĂŠto pĂŠÄ?e.

zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e v PZSS k ĂşhradÄ› z prostĹ™edkĹŻ veĹ™ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­ je fakt, Ĺže zdravotnĂ­ vĂ˝kony nebyly řådnÄ› a prĹŻkaznÄ› zdokumentovĂĄny nebo dokonce nebyly dokumentovĂĄny vĹŻbec.

Ze zĂĄznamĹŻ ve zdravotnickĂŠ dokumentaci mnohdy nevyplĂ˝vĂĄ, Ĺže byl naplnÄ›n pĹ™edepsanĂ˝ obsah zdravotnĂ­ho vĂ˝konu. ÄŒasto se jednĂĄ o vĂ˝kony souvisejĂ­cĂ­ s podĂĄvĂĄnĂ­m lĂŠkĹŻ per os, i. m., s. c., i. v., kterĂŠ jsou ve zdravotnickĂŠ dokumentaci zaznamenĂĄny formou Ä?ĂĄrek bez uvedenĂ­ toho, jakĂŠ lĂŠÄ?ivo bylo podĂĄno (nĂĄzev, forma, sĂ­la-mnoĹžstvĂ­ ĂşÄ?innĂŠ lĂĄtky), chybĂ­ identifikace a podpis pracovnĂ­ka, kterĂ˝ mÄ›l indikovanou pĂŠÄ?i poskytnout, atd. V tĂŠto souvislosti je nutnĂŠ upozornit, Ĺže samotnou přípravu indikovanĂ˝ch lĂŠÄ?ivĂ˝ch prostĹ™edkĹŻ sestrou na oĹĄetĹ™ovnÄ› a jejich nĂĄslednĂŠ rozvezenĂ­ a pĹ™edĂĄnĂ­ klientĹŻm, tedy vÄ?etnÄ› podĂĄnĂ­ a dohledu nad jejich poĹžitĂ­m, nelze povaĹžovat za naplnÄ›nĂ­ obsahu zdravotnĂ­ho vĂ˝konu urÄ?enĂŠho pro podĂĄnĂ­ lĂŠkĹŻ per os – jde o sociĂĄlnĂ­ sluĹžbu nehrazenou z veĹ™ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­ (dodrĹžovĂĄnĂ­ lĂŠÄ?ebnĂŠho reĹžimu, zĂĄkladnĂ­ Ăşkon pĂŠÄ?e o vlastnĂ­ osobu dle § 9 odst. 1 zĂĄkona o sociĂĄlnĂ­ch sluĹžbĂĄch, přílohy Ä?. 1 provĂĄdÄ›cĂ­ vyhlĂĄĹĄky). Nic na tom nemÄ›nĂ­ ani fakt, Ĺže obecnÄ› by samotnĂĄ aplikace lĂŠÄ?ivĂŠho přípravku mÄ›la bĂ˝t vĹždy v rukou odkvÄ›ten

ÄŒeskĂĄ revmat. spol. ÄŒLS JEP a Slov. reumat. spoloÄ?nosĹĽ

Nemocnice ÄŒeskĂŠ BudÄ›jovice, a.s.

13.–15. 5.

13.–15. 5.

1. LF UK a VFN Praha a ČAS: traum.-ortoped. sekce 13.–14. 5.

Ăšhrady u odbornosti fyzioterapie

Chyby pĹ™i vykazovĂĄnĂ­ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e v sociĂĄlnĂ­ch zařízenĂ­ch

ro oĹĄetĹ™ovatelsko-rehabilitaÄ?nĂ­ pĂŠÄ?i v pobytovĂ˝ch zařízenĂ­ch sociĂĄlnĂ­ch sluĹžeb (PZSS) platĂ­, stejnÄ› jako u ostatnĂ­ch nelĂŠkaĹ™skĂ˝ch pracoviĹĄĹĽ, Ĺže jinĂ˝ zdravotnĂ­k neĹž lĂŠkaĹ™ nesmĂ­ rozhodnout o poskytnutĂ­ a vlastnĂ­m rozsahu zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e. To znamenĂĄ, Ĺže PZSS mĹŻĹže tuto pĂŠÄ?i poskytnout jen na zĂĄkladÄ› vyŞådĂĄnĂ­ – pĹ™edepsĂĄnĂ­ oĹĄetĹ™ujĂ­cĂ­m lĂŠkaĹ™em a vĹždy nejvýťe v rozsahu jeho poĹžadavku. PZSS by proto mÄ›lo od indikujĂ­cĂ­ch oĹĄetĹ™ujĂ­cĂ­ch lĂŠkařů pĹ™ijĂ­mat vĹždy jen řådnÄ› a ĂşplnÄ› vyplnÄ›nĂŠ Şådosti/formulĂĄĹ™e – doklady 06orp, na nichĹž je pĹ™esnÄ› specifikovĂĄn konkrĂŠtnĂ­ a jednoznaÄ?nĂ˝ rozsah poĹžadovanĂŠ oĹĄetĹ™ovatelskĂŠ a rehabilitaÄ?nĂ­ pĂŠÄ?e a jsou opatĹ™eny razĂ­tkem a podpisem lĂŠkaĹ™e. V opaÄ?nĂŠm případÄ› PZSS nemĂĄ Şådost pĹ™ijmout.

OĹĄetĹ™ujĂ­cĂ­ zdravotnickĂ˝ personĂĄl PZSS nenĂ­ oprĂĄvnÄ›n mÄ›nit Ä?i upravovat poĹžadavek oĹĄetĹ™ujĂ­cĂ­ho lĂŠkaĹ™e. VZP proto nemĹŻĹže akceptovat ruÄ?nÄ› dopisovanĂŠ vĂ˝kony na dokladech 06, pokud nejsou lĂŠkaĹ™em parafovĂĄny a souÄ?asnÄ› pokud o medicĂ­nskĂŠ odĹŻvodnÄ›nosti a samotnĂŠm doplnÄ›nĂ­ dokladu 06 nenĂ­ zĂĄznam ve zdravotnickĂŠ dokumentaci lĂŠkaĹ™e. StejnÄ› tak VZP nemĹŻĹže akceptovat, aby doklad 06 vystavovalo PZSS a lĂŠkaĹ™ ho jen opatĹ™il svĂ˝m razĂ­tkem, datem a podpisem.

ZĂĄkladnĂ­m (a velmi Ä?astĂ˝m) problĂŠmem pĹ™i kontrole sprĂĄvnosti a oprĂĄvnÄ›nosti vykazovĂĄnĂ­

Akcent 4-10.indd 1 KOMPLET_FLO_4-10.indd 23

květen–prosinec

www.cnna.cz, Hana Sßndermannovå, hana.mamka@seznam.cz FN Hradec KrålovÊ, VýukovÊ centrum VýŞiva hospital. pacientů.

Jak se stravují sestry (uzåv. přihlåťek 10. 5.)

PhDr. Marie Ĺ otolovĂĄ, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz Centrum IGY/Bazilika, ÄŒeskĂŠ BudÄ›jovice XI X. celost. konfer. oĹĄetĹ™. profesĂ­ prac. v pĂŠÄ?i foto: Profimedia o novorozence

ÄŒeskĂĄ hepat. spol. ÄŒLS JEP ve spolupr. s ÄŒLS JEP

s. 3

helena.marcinkova@kkn.cz

Jaroslava PolĂĄkovĂĄ, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdÄ›lĂĄvĂĄnĂ­, seminĂĄĹ™e pro nelĂŠkaĹ™e) FTNsP, Centrum pro vzdÄ›l. a vÄ›du, VĂ­deĹˆskĂĄ 800, Praha 4 Cyklus „Rok s Ĺživinami“ Konference: Sacharidy ve výŞivÄ›

Bc. Dagmar Ĺ kochovĂĄ, skochova.dagmar@vfn.cz, http://www.prazskechirurgickedny.cz/2010 KongresovĂŠ centrum, Hotel Diplomat, Praha XVII. praĹžskĂŠ chirurg. dny (JirĂĄskovy dny) s mezinĂĄr. ĂşÄ?astĂ­

InformaÄ?nĂ­ kanĂĄl VĹĄeobecnĂŠ zdravotnĂ­ pojiĹĄĹĽovny

RoÄ?nĂ­k 1, Ä?Ă­slo 4, duben 2010

pro Ä?leny sekce, ruzena.wagnerova@vfn.cz

www.revma.cz/crs2010 Kongres. centrum, Parkhotel PlzeĹˆ 54. sjezd Ä?es. a slov. revmatologĹŻ 2010

www.ceska-hepatologie.cz/mhd2010, http://www.congressprague.cz/kongresy/mhd2010.html Kongres. centrum LH Thermal, Karlovy Vary XXXVIII. mĂĄjovĂŠ hepatol. dny

akcent

P

12.–14. 5.

jerabkol@seznam.cz

1 akcent

bornĂŠho zdravotnickĂŠho pracovnĂ­ka. Tyto vĂ˝kony mohou bĂ˝t oprĂĄvnÄ›nÄ› vykĂĄzĂĄny k ĂşhradÄ› jen ve zcela vĂ˝jimeÄ?nĂ˝ch případech, kdy pacient nenĂ­ kvĹŻli svĂŠmu zdravotnĂ­mu stavu prokazatelnÄ› schopen vloĹžit si podanĂ˝ lĂŠk do Ăşst, a je tedy nutnĂŠ zajistit tuto aplikaci za pouĹžitĂ­ rukavic, ĹĄpĂĄtle Ä?i lĹžiÄ?ky, tampĂłnu apod. SamozĹ™ejmostĂ­ je, Ĺže k tomu dojde vĂ˝hradnÄ› jen na zĂĄkladÄ› řådnĂŠ a konkrĂŠtnĂ­ indikace oĹĄetĹ™ujĂ­cĂ­ho lĂŠkaĹ™e a za prĹŻkaznĂŠho zĂĄznamu o provedenĂ­ a naplnÄ›nĂ­ obsahu vĂ˝konu, vÄ?etnÄ› jeho Ä?asu (10 minut).

U ĂşkonĹŻ oĹĄetĹ™ovatelskĂŠ rehabilitace ve zdravotnickĂŠ dokumentaci aĹž na vĂ˝jimky chybĂ­ zĂĄznam o faktickĂŠm provĂĄdÄ›nĂ­ vlastnĂ­ „rehabilitace“ v podobÄ› zĂĄznamu o pouĹžitĂŠ proceduĹ™e, jejĂ­ch parametrech, faktickĂŠm rozsahu, cviÄ?ebnĂ­ technice, rehabilitovanĂŠ Ä?ĂĄsti tÄ›la Ä?i svalu apod. V tĂŠto souvislosti je nutnĂŠ opÄ›t pĹ™ipomenout, Ĺže pomoc pĹ™i zvlĂĄdĂĄnĂ­ běŞnĂ˝ch ĂşkonĹŻ pĂŠÄ?e o vlastnĂ­ osobu, aktivizaÄ?nĂ­ Ä?innosti, nĂĄcvik dovednostĂ­ pro zvlĂĄdĂĄnĂ­ sobÄ›staÄ?nosti apod. patří mezi zĂĄkladnĂ­ sociĂĄlnĂ­ sluĹžby nehrazenĂŠ ze zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­.

DalĹĄĂ­m nikoliv okrajovĂ˝m problĂŠmem je, Ĺže vykĂĄzĂĄnĂ­ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e nenĂ­ v souladu s poĹžadavkem oĹĄetĹ™ujĂ­cĂ­ho lĂŠkaĹ™e, tedy dokladem 06, popřípadÄ› je nÄ›kdy dokonce provĂĄdÄ›na bez jeho konkrĂŠtnĂ­ indikace. FLORENCE 4/2010 23

12:08:08 29.3.2010 15:36:38

2 akcent

Doklad VZP-06orp Na dokladu musí být uvedena podrobná informace o pacientovi (to znamená informace o kompletní medikaci, mobilitě pacienta, schopnosti základní sebeobsluhy atd.), specifikace rozsahu požadované péče a její medicínské zdůvodnění (jinak se například předpokládá, že jde o jednorázový požadavek), které střední zdravotnický personál jednoznačně vedou k poskytování kvalifikované zdravotní péče. Pokud poskytovatel převezme nedostatečně a neúplně vystavený doklad, na kterém není jednoznačná specifikace poskytované zdravotní péče nebo není opatřen razítkem a podpisem lékaře, vystavuje se riziku, že při kontrole bude související vykázaná zdravotní péče vyloučena z úhrady.

Následující text poukazuje na nejčastější chyby při vykazování konkrétních výkonů odbornosti 913 (všeobecná sestra v sociálních službách), které VZP při kontrolách zjišťuje.

06611 Zavedení nebo ukončení odborné zdravotní péče, administrativní činnost sestry  Chybí ošetřovatelský plán klienta a popis jeho stavu při přijetí – přitom je možné graficky použít například „postavu člověka“ a vyznačit na ní lokality defektů.  Mnohdy není dokumentován popis stavu defektů a dynamiky hojení (velikost, hloubka, sekrece, stav hojení, atd.).  Chybí záznam o permanentním močovém katetru, stupni inkontinence, ale i stavu hydratace a výživy, přijímání potravy atd.  Výkon se nesprávně vykazuje v případech, kdy nejde o zavedení komplexní zdravotní ošetřovatelské péče, ale klient má naordinováno třeba jen podávání léků nebo provádění rehabilitačního ošetřovatelství.  Není předložena ošetřovatelská dokumentace s tím, že byla předána při umístění pojištěnce do jiného PZSS (v takovém případě se ale vyhotovuje pouze ošetřovatelská propouštěcí zpráva, k níž je možné přiložit výpis, samotná dokumentace zůstává danému zařízení).

06621 Komplex – odběr biologického materiálu, eventuálně orientační vyšetření biologického materiálu  Na dokladu 06 je u číselného kódu výkonu uveden název bez specifikace a frekvence odběru či orientačního vyšetření biologického materiálu.  Chybí zápis v ošetřovatelské dokumentaci a u ošetřujícího lékaře.  Výkon byl dokumentován a účtován vícekrát, než byl skutečně indikován na dokladu 06.

06623 Aplikace léčebné terapie p. o., i. m., s. c., i. v., UV, eventuálně další způsoby aplikace terapie či instilace léčiv ● Aplikace per os:  Výkon je indikován a vykázán, ačkoliv není medicínská překážka bránící tomu, aby klient nezbytné léky užíval sám, respektive ve spolupráci se zdravotníky PZSS.  Na dokladu 06 není uvedena aktuální ordinace léčiv – název léku, síla účinné látky, dávkování.  V ošetřovatelské dokumentaci není uveden název, síla, množství aplikované léčivé látky.

Vlastní podání léčiv je zaznamenáno pouze čárkou či číslem, nebo jen razítkem „podání léků“.  Chybí jmenovka a podpis zdravotní sestry, která léčivo aplikovala.  Není uveden čas podání léčiva s uvedením skutečností dokladujících naplnění obsahu – to znamená, že byla provedena kontrola dutiny ústní použití špátle a ochranných rukavic apod.

24 zaFLORENCE 4/2010

Akcent 4-10.indd 2 KOMPLET_FLO_4-10.indd 24

● Aplikace injekcí i. m., i. v., případně s. c.:  Na dokladu 06 zcela chybí název léčiva, množství, síla, způsob aplikace a frekvence.  V ošetřovatelské dokumentaci není u aplikace léčiva uveden název, síla, množství aplikované léčivé látky.  U aplikací inzulinu jsou pouze čárky bez uvedení názvu a počtu aplikovaných jednotek.  Chybí jmenovka a podpis zdravotní sestry, která léčivo aplikovala. ● Aplikace externa, očních či ušních kapek atd.:  Na dokladu 06 chybí požadavek indikujícího lékaře nebo není specifikován, případně chybí frekvence (není uvedena například lokalizace použití konkrétní masti, frekvence aplikace očních kapek).  V ošetřovatelské dokumentaci chybí zápis o aplikaci nebo není uveden název aplikovaného léčiva, u kapek není zaznamenáno například množství a síla.

06625 Příprava a aplikace ordinované infuzní terapie za účelem zajištění hydratace, dodání léčebných a energetických zdrojů, léčby bolesti  Na dokladu 06 chybí konkrétní požadavek indikujícího lékaře s uvedením názvu, síly, množství a frekvence infuzní terapie.  V ošetřovatelské dokumentaci chybí název, síla a množství léčiva i zápis o průběhu infuzní terapie, stejně jako o kontrole životních funkcí před aplikací a po ní, případně snášenlivosti podaného léčiva apod.

06627 Aplikace inhalační léčebné terapie, oxygenoterapie  Na dokladu 06 není uvedena specifikace a frekvence výkonu.  V ošetřovatelské dokumentaci není uvedena doba prováděné léčebné inhalační terapie s popisem reakce pacienta, případně není zapsáno množství použitého léčivého přípravku.  U prováděné oxygenoterapie chybí záznam o přípravě koncentrátoru kyslíku, vyčištění náustku a reakci pacienta atd.

06629 Péče o ránu  Na dokladu 06 chybí požadovaný způsob ošetření s uvedeným léčivem.  V ošetřovatelské dokumentaci chybí záznam o způsobu ošetření s uvedením aplikovaného léčiva.  Často zcela chybí popis rány (velikost, hloubka, spodina, sekrece…) a pak informace o dynamice hojení – průběhu léčby.

06631 Komplex – klyzma, laváže, ošetření permanentních katetrů a zavádění permanentních katetrů u žen  Na dokladu 06 často chybí přesná specifikace a frekvence požadovaného výkonu.

V ošetřovatelské dokumentaci je kontrola často zaznamenána jen v podobě čárky nebo formou zápisu, například: „kontrola permanentního močového katetru“ (upozorňujeme, že vizuální kontrola naplněnosti sáčku nesplňuje podmínky pro naplnění a tedy akceptaci výkonu k úhradě).  U prováděných laváží či klystýrů chybí v ošetřovatelské dokumentaci popis průběhu úkonu. U výplachů močového měchýře vesměs chybí záznam o ohřátí tekutiny na teplotu těla a popis odtékající tekutiny s uvedením jejího množství. 

06633 Zavádění nazogastrické sondy  Na dokladu 06 není uvedena specifikace požadavku na konkrétní typ výživy.  V dokumentaci není často vyznačeno datum zavedení sondy.  V ošetřovatelské dokumentaci chybí záznam o průběhu zavádění sondy, o fixaci a o provedení kontroly, zda je správně zavedena.  V průběhu pobytu chybí záznam o přijímání potravy sondou s uvedením množství v jednotlivých dávkách a typu stravy.

06635 Komplex – vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou, ošetření kožních lézí přístrojovou technikou  Na dokladu 06 chybí specifikace vyšetření a frekvencí.  Pro vykazování a úhradu je nepřípustné, pokud zjistíme, že PZSS nevlastní přístrojovou techniku potřebnou k výkonu.  V ošetřovatelské dokumentaci často chybí zápis o tom, že výsledek vyšetření byl předán k vyhodnocení ošetřujícímu, indikujícímu lékaři.  Často chybí naměřená hodnota (glykémie), není založena křivka EKG apod.

06637 Nácvik a zaučování aplikace inzulinu  V ošetřovatelské dokumentaci často chybí zápis o zahájení edukace, o reakci pacienta na aplikaci, respektive o schopnosti samostatné aplikace pojištěncem v souvislosti s 14denní lhůtou nácviku.

06639 Ošetření stomií  Na dokladu 06 chybí záznam o umístění stomie, způsobu ošetření a použitém dezinfekčním prostředku.  V ošetřovatelské dokumentaci chybí zápis o stavu kůže v okolí stomie a zhodnocení funkčnosti stomie.  Rovněž často chybí záznam, zda byla vyměněna kompenzační pomůcka a také její konkrétní typ a množství.  MUDr. Zdeňka Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR

12:08:09 29.3.2010 15:36:39

Akcent 4-

0 12:08:09

akcent 3

Výše úhrad zdravotní péče v odbornosti fyzioterapie roste Náklady na segment fyzioterapie se loni oproti roku 2008 podstatně zvýšily. Vliv na to mělo zejména výrazné navýšení bodových hodnot u zdravotních výkonů a navýšení minutové režie. Zvýšila se i frekvence výkonů, zejména u těch s vyšším počtem bodů: například fyzikální terapie, léčebná tělesná výchova individuální a technika měkkých tkání.

Náklady na fyzioterapii – ambulantní péče

mil. Kč 1 200 1 000 800 600 400 200

2007 929 643 095

2008 1 024 319 499

2009 1 171 072 591

0 celkový součet

Vývoj v odbornosti 902 miliony 25 20 15 10 5 0 2007 23 981 292 15 522 957

2008 23 947 346 16 597 464

2009 24 099 618 24 028 544

počet výkonů počet bodů (×100)

Vývoj počtu bodů v odbornosti 902 miliony 2 500 2 000

foto: Profimedia

1 500 1 000 500

F

yzioterapie je obor zdravotnické činnosti zaměřený na diagnostiku a terapii funkčních poruch pohybového systému.

Jejím cílem je zachování a obnovení optimální funkce pohybového systému. Fyzioterapie je poskytovaná v lůžkových zařízeních hospitalizovaným pacientům například na klinikách rehabilitačního lékařství, na fyzioterapeutických odděleních nemocnic, ve specializovaných rehabilitačních ústavech nebo v lázních.

Mnoho pacientů se ale doléčuje ambulantním způsobem jak v lůžkových, tak hlavně v ambulantních zařízeních.

Zdravotní péči v odbornosti 902 – fyzioterapeut může poskytovat pracovník:  s vysokoškolským vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání,  s vyšším odborným vzděláním (studium zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004) – samostatně lze pracovat až po šesti měsících poskytování této péče pod odborným dohledem,

Akcent 4-10.indd 3 KOMPLET_FLO_4-10.indd 25

s osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (§§ 66–69 zákona č. 96/2004 Sb.), vydává se na období šesti let,  s osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (viz předchozí bod) a s certifikací o získání zvláštní odborné způsobilosti.

V segmentu odbornosti 902 – fyzioterapeut jak v roce 2009, tak i v roce 2010 je zdravotní péče hrazena výkonovým způsobem s omezením časem nositele výkonu 10 hodin na kalendářní den. Hodnota bodu pro oba roky činila 0,80 Kč. Pro zdravotní péči poskytnutou zdravotnickým zařízením nad vypočtený objem je uplatňována sestupná hodnota bodu ve výši 0,50 Kč. Náklady na zdravotní péči odbornosti fyzioterapeut dosáhly v loňském roce 1,171 miliardy Kč, tedy 114 procent stavu v roce 2008.

Ing. J. Pavlíková, D. Kopec, Odbor úhrad zdravotní péče VZP ČR 

0 2007 993 815 672 558 480 027

2008 1 060 598 022 599 148 360

2009 1 536 173 860 866 680 492

AMB HOSP

Vývoj počtu výkonů v odbornosti 902 miliony 25 20 15 10 5 0 2007 15 718 860 8 262 432

2008 15 754 006 8 193 340

2009 15 853 900 8 245 718

AMB HOSP

FLORENCE 4/2010 25

29.3.2010 12:08:11 15:36:40

Akcent 4-10.indd 4 KOMPLET_FLO_4-10.indd 26

Mezioborová konference

Intenzivní nutriční péče

Bc. Dagmar Škochová, skochova.dagmar@vfn.cz, http://www.prazskechirurgickedny.cz/2010 Kongresové centrum, Hotel Diplomat, Praha

www.ceska-hepatologie.cz/mhd2010, http://www.congressprague.cz/kongresy/mhd2010.html Česká hepat. spol. ČLS JEP ve spolupr. s ČLS JEP

1. LF UK a VFN Praha a ČAS: traum.-ortoped. sekce 13.–14. 5.

GRAFICKÝ NÁVRH A ÚPRAVA:

12.–14. 5.

KOORDINÁTOŘI PROJEKTU:

Mgr. Anna Veverková (anna.veverkova@vzp.cz) Václav Dvořák (vaclav.dvorak@ambitmedia.cz)

ČAS – sekce urol. a sester v primární péči

Ročník 1, číslo 4, duben 2010

8. 5.

ČAS: sekce nutričních terapeutů

Jihočeské ORL dny Nemocnice České Budějovice, a. s.

Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny

XVII. pražské chirurg. dny (Jiráskovy dny) s mezinár. účastí

Fakultní Thom. nem. s poliklinikou, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

Praha

KKN a.s. nem. K. Vary, budova 4, zased. místnost naproti chir. ambul. (omez. počet 60 míst) Seminář: Preanalytická fáze labor. vyšetření ČAS: region Karlovy Vary

SZŠ a VOŠZ, Mladá Boleslav, odb. učebna Odb. seminář: Základy přednem. první pomoci ČAS: region Mladá Boleslav

Hotel Rezidence, Nové Hrady

Divadlo F. X. Šaldy v Liberci

Odb. sympozium: Akutní stavy v poučných scénářích a kazuistikách Tech. univ. v Liberci, Ústav zdrav. studií a KN Liberec, a. s.

Špindlerův Mlýn AT konference 2010 Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

akcent

4. a 5. 5.

duben

duben

30. 4.

28. 4.,

od 7,30 hod.

Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu časopisu Florence.

Samostatně neprodejné.

(termín bude upřesněn)

Jindřich Studnička, Josef Gabriel

25.–29. 4.

ČAS: region Polabí 24. 4.

AMCA 24. 4.

Plic. klinika FN Hradec Králové 23.–24. 4.

Nemocnice České Budějovice, a. s.

23. 4.

IT technik). Z přihlášených bylo do programu vybráno celkem 15 týmů.

Program je dvouletý s osmi dvoudenními vzdělávacími moduly v letech 2010 až 2011 a závěrečnou konferencí v roce 2012. Účastníci budou pracovat v týmech, každý z těchto týmů vypracuje pod vedením konzultantů projekt se zaměřením na prevenci pochybení a hlášení nežádoucích událostí. Přednášejícími v programu budou jak zahraniční lektoři, tak i odborníci z České republiky. Celý program je zdarma včetně materiálů, tlumočení a stravy, účastníci si pouze hradí dopravu na místo konání a ubytování. 

25.–27. 4.

Komunikace – co všechno zmůže

Jihočeské Timrovy dny

XXXIV. brněn. onkol. dny (BOD) MOÚ Brno, ČAS: onkol. sekce 22.–24. 4.

ČAS: sekce zdravotních laborantů 21. 4.

21. 4.

ČAS: region Hradec Králové

za cíl zkvalitnit systém hlášení v zúčastněných organizacích – vyškolí manažery tak, aby byli úspěšní při vytváření projektů zaměřených na nedostatky v jejich vlastním systému. Program má také zlepšit propojení mezi existujícím systémem hlášení a edukace (nebo přispět k jeho zavedení) a zvětšit bezpečí pacientů v zúčastněných zdravotnických zařízeních díky zavádění projektů zaměřených na zásadní problémy v oblasti nežádoucích událostí.

Přihlášky do programu dostala všechna zdravotnická zařízení akutní péče a následné péče v České republice se žádostí o sestavení čtyřčlenných týmů (doporučené složení: lékař, zdravotní sestra, ekonom/administrativní pracovník/pracovník vnitřního auditu nebo

ČAS: sekce chirurgických oborů

Symma, s. s r. o.

16.–17. 4.

16.–17. 4.

16. 4.

ČAS: psychiatrická sekce, Horatio: Europ. Psychiatric Nurses 15.–17. 4.

15. 4.

FLORENCE ČAS: region Jablonec n. N.

Nemocnice České Budějovice, a. s.

13. 4.

Pořadatel

rogram Nil Nocere se bude věnovat klíčovým otázkám týkajícím se bezpečí pacientů, především řízení rizik. Jeho hlavním cílem je zvýšit bezpečí pacientů v českých zdravotnických zařízeních, která by díky vyškolení speciálních týmů měla vybudovat jak kvalitní systém prevence pochybení, tak i dobře fungující systém hlášení nežádoucích událostí, který bude osvobozen od obviňování a zároveň poslouží k edukaci zaměstnanců.

Program také chce dostat do povědomí zodpovědných manažerů z vybraných zdravotnických zařízení informace o typech, rozsahu a závažnosti nežádoucích událostí a zvýšit jejich schopnost určit rizika a zavést programy nežádoucích událostí. Dále si klade 26 prevence FLORENCE 4/2010 Datum

POCT: konference ZL

Společnost Project HOPE ve spolupráci se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a společností Johnson & Johnson zahajuje nový vzdělávací program Nil Nocere – Ochrana pacientů před poškozením, který je určený zdravotnickým zařízením akutní a následné péče.

21. 4.

P

V. českobuděj. odbor. dny: Hojení ran

Název akce (téma)

Program zaměřený na bezpečí pacientů

Kongres. centrum LH Thermal, Karlovy Vary

helena.marcinkova@kkn.cz

Informace: www.uzs.tul.cz, petra.hoffmannova@tul.cz

info@atkonference.cz

Zdeňka Drobníková, 777 320 545 Harrachov, Hotel Sklář

Hotel DAP, Praha 9. konference dětské pneumologie

Obecní dům, Smetanova 55, Nymburk

Hradec Králové

XIV. hradecké pneumol. dny – Sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Centrum IGY/Bazilika, České Budějovice

BVV, pavilon A, Rotunda, Brno

Neschopnost lékařů rozptýlit obavy a strach pacienta – nízká úroveň empatie personálu.  Nespokojenost s čistotou toalet a sprch.  Nespokojenost s dobou ranního buzení.

V psychiatrické péči a v rehabilitačních ústavech je nejhůře hodnocenou oblastí podávání informací a komunikace s pacientem. „Svědčí to o tom, že je zde potřeba této oblasti věnovat ještě větší pozornost než ve všeobecných nemocnicích,“ říká náměstkyně ministryně zdravotnictví MUDr. M. Hellerová.

Výsledky jsou poprvé dostupné v přehledné podobě na webových stránkách projektu KOP www.hodnoceni-nemocnic.cz. „Každý má příležitost porovnat si úroveň kvality péče.

A to nejen podle zdravotnického zařízení nebo odbornosti, ale také podle časového meziročního vývoje kvality,“ informuje M. Hellerová. Novinkou v celém procesu je rozhodnutí MZ všechna zdravotnická zařízení certifikovat. Certifikace bude platná jeden rok.  

XX. celost.átní konference laborantů a sester „Harrachohorky 2010“

Mgr. M. Bunešová, bunesova@seznam.cz FN Motol, Praha

Bc. Eva Prchalová, prchaeva@fnhk.cz

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz



FN Hradec Králové, Výukové centrum

Brno



Ošetř. pacientů s přenos. infekč. chorobami v zub. ordinaci (uzáv. přihlášek 12. 4.)



Hygiena a epidemiologie. Dezinf., steriliz. – Vyhl. č. 195/2005 Sb.

II. Preslovy dny Sekce pro gynek. endokrin. ČGPS ČLS JEP



Anonymita ošetřujícího lékaře – lékaři se nepředstavují!

Nesrozumitelnost odpovědí lékaře – lékaři s pacienty hovoří sice často, ale nesrozumitelně.

Potřeba většího zapojení do rozhodování o vlastní léčbě – lékaři si často záměrně udržují informační asymetrii a autoritativní přístup k pacientovi.

Nízká důvěra v ošetřujícího lékaře – lékařům se často nedaří získat důvěru pacientů, která je významným předpokladem pro úspěšnou spolupráci při léčbě, příčinami jsou i neochota se představovat a neschopnost vysvětlit problém pacientům srozumitelně a zapojit je do rozhodování.

Nedostatek soukromí při probírání zdravotního stavu – pacientům velmi vadí častá indiskrétnost: dotazování na pokoji v přítomnosti dalších pacientů nebo dokonce v čekárně a na chodbě.

Hotel Hubertus, Valtice

Lékařský dům, Praha XVI. pracovní den NLP ČSNM a ČAS Sekce NLP ČSNM a ČAS: sekce nukl. med.



VI. konference radiologických asistentů

Hotel Pyramida, Praha

II. evrop. kongres psychiat. ošetřovatelství: Building Bridges/Budování mostů

Poděbrady

Spolkový dům, Floriánova ul., Jablonec n. N. Konference: Správná výživa a zdravý živ. styl

Hotel Gomel, České Budějovice

Místo

rojekt Kvalita Očima Pacientů (KOP) se již poněkolikáté za sebou uskutečnil ve všech přímo řízených nemocnicích a dvanácti psychiatrických léčebnách, nově také ve třech rehabilitačních ústavech. Výsledky projektu, jehož partnerem je VZP, potvrdily, že kvalita zdravotní péče dosahuje v zařízeních přímo řízených MZ velmi dobré úrovně.

Průměrná hodnota spokojenosti za všechny fakultní nemocnice překročila hodnotu 80 procent, která je považována za standard dobré péče o pacienty. Velmi pozitivně pacienti hodnotí zejména dobu čekání na přijetí vzhledem ke zdravotnímu stavu, dodržování termínu přijetí, kontinuitu informací od personálu (pacienti nedostávají protichůdná sdělení), frekvenci návštěv ošetřujícího lékaře, tišení bolesti, zapojení rodiny nebo informace o péči a užívání léků po propuštění.

Konkrétní slabiny českého zdravotnictví (opakovaně nejhůře hodnocené indikátory):

Eva Kvasnicová, ekvasnicova@vnbrno.cz

http://symma.cz/05_akce_2010/

www.congressprague.cz/endokri2010

www.nemjbc.cz, hauferova@nemjbc.cz

P

Kontakt

Ministerstvo zdravotnictví se rozhodlo certifikovat jím zřizované nemocnice a zdravotnická zařízení.

Rozhodujícím faktorem pro udělení certifikace bude úroveň kvality péče o pacienty, která vyplyne z projektu Kvalita Očima Pacientů.

ČAS: transfúzní sekce, Sekce labor. ČHS ČLS JEP, sekce labor. a sester STL ČLS JEP, Panoch. nem. Turnov

Marie Koutová, 607 128 218, m.koutova@seznam.cz

pí. Čechmanová, cechmanova@mou.cz, www.mou.cz

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

Kvalita péče v zařízeních zřizovaných MZ

XXXVIII. májové hepatol. dny

Přihlášky k akt. účasti do 15. 4 . na: olga.krpatova@vfn.cz; alice.strnadova@ftn.cz; k pas. účasti do 30. 4. na: olga.bolinova@vfn.cz; jerabkol@seznam.cz

Olga Mengerová, olga.mengerova@ikem.cz, tel.: 261 364 030

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

Eva Uhrová, tel: 221 979 351, mobil: 731 496 060, uhrova@amca.cz, www.angiologie.cz, www.amca.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

www.psychiatrickasekcecas.estranky.cz, www.horatio-web.eu, praguecongress@gmail.com, tomas.petr@uvn.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

4 akcent

29.3.2010 12:08:12 15:36:42

0 12:08:12

KOMPLET_FLO_4-10.indd 27

Cyklus „Rok s Ĺživinami“ Konference: Sacharidy ve výŞivÄ› VýŞiva hospital. pacientĹŻ.

Jak se stravují sestry (uzåv. přihlåťek 10. 5.)

Pracovní konference ZL Sympozium: Ve zdravÊm těle zdravý duch III. Konference: Festival kazuistik Konference: Ztråta zubů a jejich nåslednÊ řeťení Městskå a region. protidrogovå politika v Êře globalizace Studijní cesta Seminåř: Hygien. řåd, mytí rukou – metodika pro zdravot.

ÄŒeskĂĄ revmat. spol. ÄŒLS JEP a Slov. reumat. spoloÄ?nosĹĽ

FTNsP, Praha

ÄŒAS: region Hradec KrĂĄlovĂŠ

ÄŒAS: sekce zdravotnĂ­ch laborantĹŻ

ÄŒAS: region Motol

ÄŒAS: pediatrickĂĄ sekce

ÄŒAS: stomatologickĂĄ sekce

ResAd, s. r. o.

ÄŒAS: sekce sester seniorek

ÄŒAS: region Karlovy Vary

13.–15. 5.

22. 5.

28.–30. 5.

ÄŒeskĂĄ nefrologickĂĄ spoleÄ?nost

ÄŒAS: sekce nutriÄ?nĂ­ch terapeutĹŻ

10.–12. 6.

10.–12. 6.

Komunitní výŞiva a DM

RĂĄby

NĂĄrodnĂ­ dĹŻm na SmĂ­chovÄ›, Praha

Hotel Horizont, Pec pod SněŞkou

Kongres. sĂĄl, Nem. Na Homolce, Praha

I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc

KKN a.s. nem. K. Vary, budova 4, zased. mĂ­stnost naproti chir. ambul. (omez. poÄ?et 60 mĂ­st)

Švýcarsko

NovĂĄ radnice HMP, MariĂĄnskĂŠ nĂĄm. 2/2, Praha 1

Brno

Jablonec nad Nisou

Domov pro seniory Hortenzie, Bořanovice

MOĂš, Brno

FN Hradec KrålovÊ, VýukovÊ centrum

FTNsP, Centrum pro vzdÄ›l. a vÄ›du, VĂ­deĹˆskĂĄ 800, Praha 4

Kongres. centrum, Parkhotel PlzeĹˆ

Centrum IGY/Bazilika, ÄŒeskĂŠ BudÄ›jovice

KongresovĂŠ centrum, Hotel Diplomat, Praha

Kongres. centrum LH Thermal, Karlovy Vary

Jaroslava PavlĂ­Ä?kovĂĄ, pavlijar@fnhk.cz

www.nefrol.cz

www.infekce.cz/cskongres2010

jana.hruskova@vfn.cz

Mgr. Bc. Pavla KudlovĂĄ, Ph.D., pavla.kudlova@seznam.cz

helena.marcinkova@kkn.cz

pro Ä?leny sekce, ruzena.wagnerova@vfn.cz

PhDr. Matúť Šucha, Ph.D., Centrum adiktol., Psych. klin. 1. LF UK a VFN., Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2, tel.: 224 965 102, fax: 224 965 035, mobil: 725 090 374, sucha@adiktologie.cz, www.adiktologie.cz

eva.gregrova@fnusa.cz

jiru@nemjbc.cz

sylvie.kreckova@seznam.cz

Mgr. L. DubskĂĄ, dubska@mou.cz

www.cnna.cz, Hana SĂźndermannovĂĄ, hana.mamka@seznam.cz

Jaroslava Polåkovå, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělåvåní, seminåře pro nelÊkaře)

www.revma.cz/crs2010

PhDr. Marie Ĺ otolovĂĄ, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

Bc. Dagmar Ĺ kochovĂĄ, skochova.dagmar@vfn.cz, http://www.prazskechirurgickedny.cz/2010

www.ceska-hepatologie.cz/mhd2010, http://www.congressprague.cz/kongresy/mhd2010.html

jerabkol@seznam.cz

XVI Ä?esko-slov. kongres o infekÄ?nĂ­ch nemocech 2010

ÄŒes. spol. inf. lĂŠkaĹ™. ÄŒLS JEP, Slov. spol. infektolĂłgov SLS, Klin. inf. nemocĂ­ FN a LF UK Hradec KrĂĄlovĂŠ, ÄŒAS

9.–11. 6.

33. kongres ÄŒNF

Edukace v oťetřovatelství

ÄŒAS: internĂ­ sekce

5. 6.

Certif. kurs MZ ÄŒR – 70 vyuÄ?. hod.: ZĂĄklady modernĂ­ diagn. a lĂŠÄ?by DM. OĹĄetĹ™. pĂŠÄ?e a terap. eduk. pacienta (42 kred. bodĹŻ)

XI X. celost. konfer. oĹĄetĹ™. profesĂ­ prac. v pĂŠÄ?i o novorozence

FZV a LF UP v Olomouci a FNOL

květen–prosinec

(termín bude upřesněn)

květen

květen

22. 5.

19. 5.

19. 5.

19. 5.

19. 5.

54. sjezd Ä?es. a slov. revmatologĹŻ 2010

Nemocnice ÄŒeskĂŠ BudÄ›jovice, a.s.

13.–15. 5.

XVII. praĹžskĂŠ chirurg. dny (JirĂĄskovy dny) s mezinĂĄr. ĂşÄ?astĂ­

1. LF UK a VFN Praha a ÄŒAS: traum.-ortoped. sekce

13.–14. 5.

XXXVIII. mĂĄjovĂŠ hepatol. dny

ÄŒeskĂĄ hepat. spol. ÄŒLS JEP ve spolupr. s ÄŒLS JEP

12.–14. 5.

FLORENCE 4/2010 27

29.3.2010 15:36:43

pRaXE

Recenzovaný čLánek

odcHlípení sítnice Amotio retinae (odchlípení sítnice, OS) je odloučení senzorické části sítnice od retinálního pigmentového epitelu (RPE), čímž dochází k postupnému nebo náhlému zhoršení zraku (výrazněji při postižení centrální části sítnice – žluté skvrny – makuly). Rozdělujeme rhegmatogenní (s trhlinou sítnice) a nonrhegmatogenní (zahrnující trakční a exsudativní odchlípení).

Anna Dolejší, DiS. Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha 2001: ukonč. CSZŠ Bl. Zdislavy, Praha – všeob. sestra; 2004: absol. VZŠ Suv. řádu malt. rytířů, Praha – dipl. dět. sestra; v současnosti: studium oboru veř. zdravotnictví, 3. lF, UK Praha 10; 2007–2008: ÚVN Praha, všeob. sestra; od 2008: Oftal. klinika FNKV, Praha, všeob. sestra

Ludmila Jahnová Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha 1978: ukonč. SZŠ, Praha – všeob. sestra; 1978-1987: VÚCHR, Praha; 1988: Kožní klinika FNKV, Praha; 1989–1991: MD; 1992–2007: Oční klinika 1. lF UK a VFN, Praha, všeob. sestra; 2007: ÚVN Praha – všeob. sestra; 2008–2009: Rehab. klinika FNKV, Praha; od 2009: Oftal. klinika FNKV, Praha, všeob. sestra

28 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 28

rhegmatogenní odchlípenní sítnice

(rhegma – trhlina) Vzniká trakcí sklivce v místě ztenčené či degenerativně změněné sítnice (obr. 1), trhlina má typicky podkovovitý tvar. Je-li trhlina lokalizována v místě sítnicové cévy, může nastat i krvácení do sklivce. Krev, která se uvolní do sklivce z natržené cévy při vzniku trhliny, vyvolá falešný zrakový vjem padajících černých sazí.

Není-li riziková trhlina sítnice včas diagnostikována a ošetřena, tekutina ze sklivcového prostoru začne pronikat pod sítnici a odchlipovat ji.

Příznakem postupujícího odchlípení sítnice je clona, která se objeví někde při okraji zorného pole, nejčastěji začíná dole u nosu, může postupovat během hodin až dnů a zastínit centrální vidění. Centrální vidění je postiženo v okamžiku, kdy odchlípení již zasahuje do místa nejostřejšího vidění. Důkladná anamnéza je velmi cenná při primárním zjišťování, kde se sítnice začala odchlipovat a kde může chirurg očekávat primární trhlinu sítnice.

nonrhegmatogenní odchlípení sítnice Odchlípení sítnice bez přítomnosti trhliny může být způsobeno buď vitreoretinální trakcí (tahem sklivce za sítnici bez jejího natržení), nebo subretinální exsudací (exsudace – tvorba tekutiny).

Trakční odchlípení nalézáme u pacientů s těžkou proliferativní diabetickou retinopatií, po sítnicových cévních uzávěrech, penetrujícím poranění, u retinopatie nedonošených.

Trakční síly vznikají ve sklivci samém, na povrchu sítnice nebo dokonce pod sítnicí (obr. 2). V konečném stadiu může vést trakce ke vzniku trhliny a příčina je potom kombinovaná (tzv. trakčně-rhegmatogenní amoce).

Exsudativní odchlípení sítnice je výsledkem hromadění subretinál-

Neléčené odchlípení sítnice způsobuje narušení metabolismu fotoreceptorů a ztrátu jejich funkce. Proto je důležité amoci diagnostikovat a operovat co nejdříve, zvláště urgentní je operace u nemocných, u nichž dosud není odchlípena makula.

teplotu asi -70 °C, dále našití silikonové plomby různého tvaru, velikosti a pružnosti nevstřebatelnými stehy na skléru v místě trhlin (obr. 3, 4), čímž je dosaženo zmenšení či přerušení tahu sklivce s následným přiložením sítnice. Toto operační řešení je vhodné pro nekomplikované amoce menšího rozsahu s příhodnou lokalizací trhliny, jež dovoluje našití silikonové plomby.

Pneumatická retinopexe – rychlý ambulantní výkon, vhodný jen pro určité typy odchlípené sítnice s trhlinou v horních kvadrantech, kterou lze uzavřít pomocí injikované bubliny expanzivního plynu do oka s předchozí kryoretinopexí nebo laserovou retinopexí (obr. 5).

Pars plana vitrektomie (PPV) se provádí u očí, u nichž nelze uzavřít trhlinu a přiložit sítnici extraokulární procedurou. Při PPV je z oka, pokud to lze, odstraněn veškerý sklivec, vitrektomem jsou přerušeny všechny vitreoretinální trakce. Trhliny jsou poté ošetřeny laserovou koagulací či kryopexí. Sítnice je pak přiložena pomocí vnitřní tamponády. Prostředky vnitřní tamponády jsou vzduch, expanzivní plyny a silikonové oleje. V případě užití silikonového oleje a klidného pooperačního nálezu s přiložením sítnice následuje zhruba po třech měsících jeho vypuštění.

terapie

pooperační péče

ní tekutiny v důsledku onemocnění choroidey (cévnatky) či samotné sítnice. Mezi příčiny odchlípení řadíme záněty a nádory, subretinální krvácení v důsledku pokročilé VPMD (věkem podmíněné makulární degenerace).

vyšetření

Vyšetření zrakové ostrosti (různé typy optotypů).

Při biomikroskopickém vyšetření zadního segmentu oka na štěrbinové lampě nalézáme šedavě zkalenou, nařasenou až balónovitě vlající sítnici. Tvar rhegmatogenního odchlípení je vždy konvexní (vypouklý), na rozdíl od konkávního (dutého) tvaru trakční amoce.

Vyšetření nitroočního tlaku (NOT) – norma 17–22 mm Hg. Ultrazvukové vyšetření – pomáhá při větším rozsahu sklivcového krvácení, kdy nelze při biomikroskopii provést spolehlivé vyšetření sklivcového prostoru a sítnice.

Změny po odchlípení sítnice

Pouze chirurgická léčba. K operaci je indikováno každé rhegmatogenní odchlípení sítnice hrozící progresí a postižením zraku. Cílem operace je dosáhnout přiložení sítnice či alespoň přiložení makuly. Klíčem k úspěchu je dokonalé a trvalé uzavření trhliny sítnice. Používáme různé operační techniky, z nichž nejdůležitější jsou episklerální plombáž, pneumatická retinopexe a pars plana vitrektomie.

Episklerální plombáž – promražení sítnice, tzv. kryoretinopexe, při které jsou trhliny sítnice transklerálně ošetřeny sondou, jež má na konci

Důležité je sledovat nitrooční tlak, stav předního segmentu oka (rohovky, přední komory, zornice) a dbát na dodržování předepsané polohy hlavy pacienta, aby byla vnitřní tamponáda co nejúčinnější. Lokálně se do spojivkového vaku aplikují antibiotika, steroidy, popř. mydriatika, antiglaukomatika aj. Pacient se do domácího ošetření propouští 2.–3. den a přechází do péče obvodního oftalmologa, který dále upravuje lokální terapii. Pracovní neschopnost zpravidla nepřesahuje 3–4 týdny. Pacient s úspěšně přiloženou sítnicí je scho-

29.3.2010 15:36:45

pen normálního života prakticky bez omezení, ovšem s rozumnou opatrností ohledně extrémních rizik při práci či sportu.

kazuistika

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Na naše lůžkové oddělení přichází s doporučením k hospitalizaci 50letý muž s diagnózou amotio retinae rhegmatogenes LO. OA: nikdy se s ničím neléčil, prodělal pouze běžné dětské nemoci.

NO: vnímá postupně zhoršující se vidění, asi před týdnem „padající černé saze“, nyní vnímá clonu dole u nosu. VOP (visus pravého oka) 6/6, VOL (visus levého oka) 6/15, NOT 18/11.

Při hospitalizaci doplňujeme interní předoperační vyšetření, anesteziologické vyšetření a pacient je indikován k operačnímu řešení na sále.

Operačním výkonem byla pars plana vitrektomie s vnitřní tamponádou silikonovým olejem. Pacient je poučen před operací a opakovaně po operaci o nutnosti udržování polohy na břiše nebo v poloze vsedě hlavou dolů s krátkými pauzami pro jídlo a toaletu.

1. den po operaci je nitrooční tlak 16/25, VOP 6/6, VOL 1/15, sítnice leží, pooperační průběh dobrý, lokálně do oka aplikujeme ATB Maxitrol kapky 5krát denně, Atropin 1% kapky 3krát denně, provádíme hygienu oka dle potřeby. Pacient udává pouze mírné bolesti oka, analgetika odmítá, doporučujeme ledování gelovými polštářky.

2. den po operaci NOT 18/20, VOP 6/6, VOL 1/15, sítnice leží, pacient poučen ohledně péče o oko, aplikace očních kapek, polohování na břiše, klidovém režimu, kontrole do 3 dnů u obvodního očního lékaře a za 3 měsíce u operatéra.

Ošetřovatelské diagnózy • Akutní bolest v souvislosti s operací oka.

• Strach a úzkost vzhledem ke změně prostředí a operace oka.

• Riziko vzniku infekce vzhledem k porušené integritě kůže a operační ráně.

• Riziko pádu z důvodu postižení smyslového ústrojí, lokální medikace.

kon. Pacienti přicházejí s anamnézou záblesků a „padajících sazí“ či „pavoučků“, jež v nás musí vzbudit podezření na trhlinu sítnice s přemosťující cévou a následným sklivcovým krvácením. Pokud se pacient dostaví k vyšetření v tomto stadiu, je dost pravděpodobné, že ještě nedošlo k odchlípení sítnice. Tehdy můžeme sítnicovou trhlinu elegantně ošetřit laserem, tzv. baráží, jež zajistí přijizvení okrajů trhliny s minimalizací rizika rozvoje amoce. Bohužel se v praxi často setkáváme s pacienty, kteří problém banalizují a čekají na spontánní ústup potíží, a to i v případě, kdy se již rozvíjí amoce sítnice a pacienti pozorují omezení zorného pole (udávají clonu). Nezřídka přijdou až ve stavu, kdy amoce postoupila do centra sítnice a kdy došlo i k odchlípení tzv. makuly se žlutou skvrnou, tedy místa nejostřejšího vidění.

Tehdy vidění klesá i na pouhý pohyb před okem.

Tam, kde ještě nedošlo k odchlípení centrální části, by měla být operace provedena co nejdříve. Tito pacienti pak mají velkou šanci na dobrou výslednou zrakovou ostrost. Pokud je odchlípená centrální část sítnice, platí pravidlo – kolik dnů je makula odchlípená, do tolika dnů by měli být pacienti odoperováni. U pacientů s odchlípením makuly do 10 dnů je šance na výsledný visus 0,5 a lepší 71 %, tam, kde odchlípení trvá více než 6 týdnů, pouhých 14 %. Důležité je i vyšetření druhého oka, kde musíme pátrat po možných rizikových faktorech pro vznik amoce – tzv. maligních degeneracích, což jsou zeslabená místa sítnice, kde může trakcí sklivce snáze dojít ke vzniku trhliny sítnice a následně pak k jejímu odchlípení. Tato místa se proto preventivně ošetřují laserovou koagulací či kryopexí.

Literatura: 1. KUCHYNKA P a kol. Oční lékařství, Praha: Grada 2007.

2. PITROVÁ Š, VlK F, VlKOVÁ E. lexikon očního lékařství, Brno: nakl. František Vlk, 2009.

3. SYNEK S, SKORKOVSKÁ Š. Fyziologie oka a vidění. Praha: Grada, 2004.

(a.dolejsi@centrum.cz; JahnovaL@seznam.cz)

poznámka lékaře

Obr. 5

KOMPLET_FLO_4-10.indd 29

Rhegmatogenní odchlípení sítnice má roční incidenci přibližně 1/10 000 obyvatel. Jde o nález, který vyžaduje pečlivé oftalmologické vyšetření a většinou i brzký operační vý-

pRaXE

Recenzoval: MUDr. Miroslav Veith, Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha, mveith@email.cz

FLORENCE 4/2010 29

29.3.2010 15:36:49

33. KONGRES ČESKÉ NEFROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI s mezinárodní účastí

10. – 12. čer vna 2010 Praha - Národní dům na Smíchově

pořadatel

Česká společnost dětské pneumologie České lékařské společnosti J. E. Purkyně

RÁMCOVÝ PROGRAM Čtvrtek 10. 6. 2010 • Statistiky dialyzační, transplantační a bioptické aktivity v ČR v r. 2009 • Postgraduální symposium zahraničních řečníků • Firemní symposia • Posterová sdělení I. • Klinická nefrologie • Slavnostní zahájení kongresu • Uvítací koktejl

Pátek, 11. 6. 2010 • Hemodialýza a mimotělní eliminační metody • Peritoneální dialýza • Posterová sdělení II. • Firemní symposia • Transplantace ledvin • Valná hromada ČNS • Odborný program sester a techniků • Slavnostní společenský večer

Hlavní motto Multidisciplinární péče o děti s respiračními onemocněními – průřez oborem a mezioborová spolupráce.

24. dubna 2010 Hotel DAP, Praha

Sobota, 12. 6. 2010 • Firemní symposium • Spole čné symposium ČNS a ČSKB • Varia • Zakončení kongresu

Podrobné informace a možnost registrace na:

www.detskapneumologie.cz

www.nefrol2010.cz

54. VÝROČNÍ SJEZD

"#"$%&'()*+,-./0"!"*123*4$5!6781299&&&!

Sekretariát konference AMCA, spol. s r.o., tel.: 221 979 351, 731 496 060, e-mail: amca@amca.cz

13. – 14. května 2010

6:!0:!"&&&6;"!;6"&<=

ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH REVMATOLOGŮ

Praha Kongresové centrum Diplomat Hotel Prague

13. – 15. 5. 2010

Kongresové centrum Parkhotel Plzeň

XVII.

PRAŽSKÉ CHIRURGICKÉ DNY

(Jiráskovy dny)

Chirurgický kongres s mezinárodní účastí

Součástí programu kongresu bude Valná hromada České chirurgické společnosti ČLS JEP

Pořadatelé Česká revmatologická společnost ČLS JEP a Slovenská reumatologická spoločnosť SLS Webová adresa sjezdu:

KOMPLET_FLO_4-10.indd 30

www.revma.cz/crs2010

Pořadatel: I. chirurgická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Česká chirurgická společnost ČLS JEP Česká asociace sester, traumatologicko-ortopedická sekce Všeobecná fakultní nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Organizátor: Congress Prague NOVÉ LOGO

ctverečky zustaly jako v puvodnim navrhu, jsou jen o10% mensi v mensim provedni se nebudu slevat

www.prazskechirurgickedny.cz/2010

29.3.2010 15:36:54

nábytek Je o designu. mimo Jiné... Česká společnost linet, spol. s r. o., je výrobcem nábytku a dalších pomůcek pro zdravotnická a sociální zařízení. Vyrostla před dvaceti lety na zelené louce nedaleko městečka Slaný a dnes platí za jedničku nejen u nás, ale i ve světě.

O filozofii firmy a některých novinkách v nábytku určeném pro sociální péči jsme hovořili s jejím marketingovým ředitelem ing. Tomášem Kolářem.

Požadavky na nábytek pro sociální sféru jsou determinovány typem konkrétního zařízení a potřebami jeho klientů. Vedle stupně jejich závislosti na péči sledujeme i to, jak jsou zařízení specializována. Například dbáme, aby vybavení domovů důchodců nebylo přetechnizované a naopak, aby byla odpovídající technika jinde.

Jinak vycházíme z pravidla, že v zařízeních s plně závislými klienty, není-li dostatečně personálně vybaveno, nelze péči bez moderní techniky kvalitně poskytnout. Víme, že zdravotní stav úzce souvisí s tím, jak je člověk mobilizován. K tomu patří mnoho pomůcek, které pomáhají pasivní nebo aktivní mobilizaci. Například s naším novým lůžkem Latera, s možností naklápět se laterálně na obě strany, dokáže jedna sestra převléknout zcela nehybného pacienta o váze 130 kg nebo upravit lůžko bez toho, aniž by vyvinula sílu větší než 5 kilogramů..

K lůžku patří kvalitní antidekubitární matrace. Tyto pomůcky usnadňují sestrám práci s polohováním pacientů. S jejich použitím se snižuje výskyt dekubitů a šetří finance. K vybavení oddělení s klienty s omezenou mobilitou patří též zdvih, aby personál nemusel pacienty zdvihat ručně a neutrpěla kvalita péče. Dalším vybavením je vhodný přestavitelný nábytek přizpůsobený momentálnímu zdravotnímu stavu klientů. Ten je vybaven různými ochrannými prvky, jako jsou polyuretanové hrany apod. Nábytek může být doplněn „trezorky“, do kterých si klienti ukládají cennosti. Tím se redukují mnohé obavy, které jsou pro klienty (i personál) často velmi trýznivé.

Pro pacienty s Alzheimerovou demencí máme elektricky ovládané lůžko, které dokáže sjet nízko nad podlahu (až 25 cm). Je doplněné postranní pádovou podložkou, která chrání pacienta při pádu. Mezi speciálními výrobky orientovanými

na sociální péči máme ještě další novinku – lůžko Image, které pacienta přímo zmobilizuje, aby z něho mohl vstát. Všichni víme, že vertikalizace je prevencí mnohých závažných komplikací a někdy i nezvratných změn.

Psychické potřeby obyvatel zařízení sociální péče jsou minimálně stejně tak významné jako tělesné. Jste si jich jako výrobci vědomi?

Víme, že dobrý design působí jak na pacienty, tak na zdravotníky uklidňujícím dojmem. Pro nás platí, že i u lůžek nejvyšší třídy nesmí být vidět (například u lůžka) žádný mechanismus, který by kazil dojem luxusního moderního pokoje, skutečného domova. Přitom ale všechny prvky, které starému člověku pomáhají v pohybu či zajišťují jeho bezpečí, obsahovat musí. Nábytek by nikdy neměl signalizovat, že je daní člověka za to, že se už nedokáže sám o sebe postarat.

Chceme říci: „Ano, měl jste jistý komfort doma, ale tady máte větší. Je to nutnost, která musí být.

Ale zároveň ta nejlepší, která být může.“ K psychické pohodě rozhodně patří uklidňující hra barev, světlo, dřevo, používání přírodních a tradičních materiálů (nepřesadíme starého člověka z tradičního prostředí jeho domova do supermoderního pokoje, který by se líbil mladíkovi) atd. Čím si vysvětlujete, že česká firma dokázala ve světovém měřítku prorazit v konkurenci mnohem větších a zavedených firem?

Těch faktorů je hodně. Nejvýznamnějším jsou inovace, do kterých hodně investujeme. Design se vyvíjí a nábytek je o designu. My se snažíme celou problematiku pojmout nějak jinak a vnést do ní inovaci. Realizovali jsme množství inovací v nemocniční péči a teď vidíme prostor i v péči sociální. Jde o propojení obou těchto sfér. Chceme, aby lůžka v sociální péči napomáhala i péči zdravotní, aby monitorovala fyziologické funkce, pohybovou aktivitu apod.

Text jš, Fota Linet

INZERCE

10_03_inzerce_thema_florance_192x91_def_krivky.indd 1

KOMPLET_FLO_4-10.indd 31

17.3.2010 12:39:05

29.3.2010 15:37:06

mULtiKULtURNÍ ZKušENOStI ZE ZAhRANIČí OŠEtŘOvatELstvÍ

kulturní roZdíly ve vnímání a léčbě bolesti

Beduínské ženy obvykle při porodu zachovávají klid a neutrální výraz, přestože uvádějí vysokou hladinu bolesti a strachu (Harrison, 1991). Kultura nepochybně ovlivňuje vnímání a vyjadřování bolesti, ale vyvozování závěrů týkajících se určitých skupin s sebou nese i určitá nebezpečí. Tento článek zkoumá výchozí výzkum a komplexní klinický obraz, z nějž vyplývá nutnost poznání různých kultur – je však jisté, že se musíme starat o individuální potřeby každého člověka trpícího bolestí. Úvod

32 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 32

Zdravotníci pečují o lidi nejrůznějšího původu a je důležité, aby věděli, jak je jejich kulturní východiska a etnický původ ovlivňují ve zdraví a v nemoci.

Kultura je popisována jako soubor implicitních a explicitních návodů, které lidé dědí a které jim slouží jako vodítka k tomu, jak mají vnímat svět, chovat se a navazovat vztahy s dalšími lidmi (Helman, 2007). Přestože je termín etnický původ používán ve stejném významu jako pojem kultura, je to trošku jiný pojem, který se vztahuje k identifikaci skupin podle biologických, fyzických, behaviorálních a kulturních charakteristických rysů (Peacock a Patel, 2008). Obě tato hlediska mohou hrát významnou roli ve vyjadřování a prožívání bolesti.

Bolest v dětství je záporný stimul a kojenci pláčou, aby si vyžádali pomoc a útěchu. Malé batole zkoumá svět a prožívá nevyhnutelné nehody, které si bude postupně spojovat s určitými slovy jako „au“ a „bolí“. Chování dětí je ovlivňováno reakcemi pečovatelů na jejich trápení. Děti také sledují reakce ostatních lidí, kteří trpí bolestí, a zjišťují, jaké chování je považováno za normální. Vnímání a vyjadřování bolesti bude dále formováno v adolescenci i později. Ve svém vlastním výzkumu (Briggs, 2004) jsem sledovala nevelký počet dospělých chirurgických pacientů, kteří si personálu často stěžovali na bolest, ale dosáhli pouze nepatrné reakce nebo akce. Naučili se nevyjadřovat svou bolest před zdravotníky, což je postoj, kterému psychologové říkají „naučená bezmocnost“, při níž vnímaný nedostatek kontroly vede ke ztrátě motivace a k pasivnímu chování (Peterson et al., 1993). Proto musíme dobře znát svá kulturní a rodinná východiska, abychom pochopili své reakce na bolest a abychom si uvědomili, jak reagujeme na bolest ostatních lidí.

Zamyslete se několik minut nad následujícími otázkami: Když jste prožívali

bolest jako dítě, jak vaše okolí reagovalo na to, že jste říkali nebo vyjadřovali, že vás něco bolí? Jaké pocity a chování u vás vyvolala bolest, kterou jste zažili nedávno (například úraz, porod, neustupující bolest)? Jak na vaši bolest reagovali lidé ve vašem okolí? Zamyslete se nad tím, jak reagujete na bolest, kterou prožívá váš partner, nejbližší rodina nebo děti, ve srovnání s pacienty, o které pečujete.

Bolest a její vyjádření je velmi individuální a dva lidé mohou absolvovat stejný zákrok, ale vnímat bolest velmi odlišně. Výzkum hledá vysvětlení těchto rozdílů a zkoumá, zda v tomto procesu hraje významnou úlohu kulturní a etnický původ.

experimentální výzkum bolesti, kulturního a etnického původu Zdraví jedinci byli v laboratorním prostředí využíváni k hodnocení bolesti vyvolané termálními stimuly (chladem a teplem), ischemickou bolestí a elektrickou stimulací. V tomto prostředí jsou omezené podmínky, aby se daly zkoumat specifické proměnné jako gender, věk a etnický původ. Často se měří práh bolesti (hranice, od níž je stimul bolestivý) a tolerance bolesti (jak dlouho člověk vydrží bolestivý stimul) společně s mírou nepříjemnosti bolesti a chováním.

Výzkumy autorů Edwardse a Filligima (1999) a Watsona et al. (2005) představují dva příklady výzkumu etnických rozdílů v reakcích na termální podněty, kde bylo zjištěno mnoho podobností mezi skupinami a některé rozdíly v toleranci bolesti a prahu bolesti vyvolané teplem. Tyto a další podobné výzkumy však byly kritizovány, neboť obvykle vycházejí z příležitostných vzorků tvořených imigranty druhé nebo třetí generace, je při nich aplikován pouze jeden typ bolesti a je těžké jak generalizovat tyto výsledky na širší populaci, tak aplikovat je v klinické praxi (Rollman, 2005).

Rollman (2005) správně klade otázku, zda experimentální bolest u 20letých studentů poskytuje informace o dospělém pacientovi. Kromě toho není zkoumán vliv genderu a etnického původu účastníků experimentu na výsledky a já si dovoluji tvrdit, že pojmy práh bolesti a tolerance bolesti nemají v jazyce používaném v klinické praxi místo. Z těchto termínů vyplývá, že vyvozujeme negativní závěry o intenzitě bolesti, kterou daná osoba prožívá, o tom, jak ji vyjadřuje, nebo o její schopnosti ji snášet. Pokud to budeme posuzovat sami, místo abychom se spolehli na to, jak svou bolest hodnotí pacient, je zde velké riziko, že bude jeho bolest nedostatečně tišena.

Experimentální výzkum bolesti a etnického původu má svá omezení a nekritické přijímání jeho výsledků může znamenat, že si vytvoříme určité stereotypy. Je užitečnější zkoumat rozdíly v praxi, zjištěné výzkumem, a hledat cesty poskytování kulturně citlivé péče.

rozdíly v klinické praxi Také výzkum zaměřený na praxi přináší komplexní obraz, ale naznačuje, že existují rozdíly v předepisování analgetik. Ng et al. (1996a) provedli retrospektivní kontrolu předepsaných léků u 250 pacientů hospitalizovaných kvůli interní fixaci zlomeniny končetin.

Bílí pacienti dostali průměrně 22 mg morfinu denně, černí pacienti 16 mg denně a Hispánci 13 mg denně i přes statistické vyrovnání s ohledem na věk, gender a pojištění. Z této studie není jasné, zda byly tyto rozdíly důsledkem žádostí o tišení bolesti, nebo úsudku zdravotníků a jimi poskytnuté terapie, ale podobný tým (Ng et al., 1996b) zkoumal vztah etnického původu a pacientem řízené analgezie. Asiaté, černoši, Hispánci a běloši si sami dávkovali podobné dávky opioidů, přesto byly černochům a bělochům předepsány vyšší dávky než pacientům hispánské-

29.3.2010 15:37:07

i

ho původu. Systematický přehled, který provedli Cintron a Morrison (2006), identifikoval v Severní Americe 17 studií, v nichž Afroameričané a Hispánci dostávali méně opioidů nebo nedostali vůbec žádná analgetika. Je zajímavé, že tyto vzorce předepisování nebo užívání se nevyskytovaly u dětí s frakturami dlouhých kostí na amerických odděleních pohotovosti (Yen et al., 2003).

Je také méně pravděpodobné, že u minoritních skupin bude zdokumentováno skóre bolesti, a je pravděpodobnější, že zdravotníci podcení intenzitu jejich bolesti, přestože v některých případech jsou hladiny bolesti u různých skupin stejné (Calvillo a Flaskerud, 1993; Cintron a Morrison, 2006). Důvody pro tyto rozdíly v praxi nejsou jasné stejně jako to, zda by byly výsledky stejné, kdyby měli pacienti i zdravotníci stejný kulturní a etnický původ. Hodnocení bolesti sestrou a pacientem vykazuje významnou korelaci (rs = 0,31, p < 0,05), pokud oba hovoří stejným jazykem, což však neplatí v případě, že stejným jazykem nehovoří (rs = 0,22, p > 0,05; Harrison, 1996).

Výzkum v klinické praxi poskytuje užitečné informace, ale trpí podobnými nedostatky jako experimentální studie. Ty často obsahují malé příležitostné vzorky a jsou především ze Severní Ameriky. To ztěžuje posuzování výsledků ve světle praxe ve Velké Británii, kde jsou jiné kulturní skupiny a jiný systém zdravotní péče. Vlivu akulturace (procesu přijímání hodnot, víry a kultury země, do níž se lidé přistěhovali; Peacock a Patel, 2008) je v současné literatuře věnováno málo pozornosti. To může být problém zvlášť u druhé a třetí generace přistěhovalců, u nichž se míra identifikace s originální kulturou může lišit (Lasch, 2000). Přes teoretické a metodické nedostatky předchozích výzkumů je třeba si všimnout velkého nebezpečí, že se k lidem bude přistupovat rozdílně, podle jejich etnického původu, zejména když pacient a zdravotník mají jiný původ. Pochopení vlastních způsobů vyjadřování bolesti a reakcí na bolest a zejména toho, jak se liší od ostatních, je prvním krokem k poskytování kulturně citlivé péče.

kulturně citlivá, a přesto individuální léčba bolesti Proaktivní tišení bolesti zahrnuje pochopení některých rozdílů v reagování na bolest. Tyto reakce se mohou pohybovat od velmi expresivního vyjadřování bolesti a stresu až po lidi, kteří považují za ostudu vyjadřovat bolest veřejně nebo věří, že ke sdělení něčeho

KOMPLET_FLO_4-10.indd 33

jiným lidem stačí grimasy. Někteří lidé se domnívají, že je nezdvořilé žádat o lék proti bolesti, a věří, že pokud to bude potřeba, dostanou jej (Davidhizar a Giger, 2004).

Také náboženství může hrát důležitou roli při pokusu najít smysl bolesti a někteří lidé je používají jako strategii při vyrovnání se s ní nebo se domnívají, že je trestem a že ji bůh zmírní, až to bude vhodné. Lasch (2000) doporučuje provést kulturní zhodnocení (tab. 1), abychom plně pochopili pohled druhého člověka. Mnohé z těchto otázek možná nejsou v prostředí chirurgie vhodné, ale mohly by tvořit část předoperačního vyšetření, kdy by mohly sloužit k navázání dialogu o bolesti, jíž pacient trpí, a o cílech a strategiích léčby bolesti v období po operaci.

Významnou bariérou efektivního zhodnocení a tišení bolesti může být jazyk. S tlumočením rozhovoru mezi pacientem a zdravotníkem mohou velmi pomoci členové rodiny, kteří mohou být užiteční i při diskusi o vhodné péči, ale nemusí být vždy k dispozici nebo nemusí být nejvhodnějšími lidmi v důsledku rozdílů mezi generacemi (Lasch, 2000). British Pain Society (www.britishpainsociety.org/members_pain_scales.htm) má k dispozici nástroje k hodnocení stupně bolesti v různých jazycích (podrobnější údaje viz Davidhizar a Giger, 2004). Numerická hodnoticí škála (0–10) a písemné instrukce byly přeloženy do různých jazyků: je to jeden z nejsnáze pochopitelných nástrojů a je možné jej použít verbálně. Návod k použití vizuální analogové škály a Wong-Bakerových obličejíků pro děti byl také přeložen do Tab. 1. Kulturní hodnocení týkající se bolesti (Lasch, 2000) Jak svou bolest nazýváte? Jakým slovem označujete svou bolest?

Proč podle vás trpíte touto bolestí?

Co tato bolest znamená pro vaše tělo?

Jak silná je? Bude trvat dlouhou, nebo krátkou dobu?

Máte z něčeho strach, pokud jde o vaši bolest?

Pokud ano, čeho se bojíte nejvíc?

Jaké problémy vám vaše bolest způsobuje?

Jaká terapie by vám podle vašeho názoru měla být poskytnuta? Jaké jsou nejdůležitější výsledky terapie?

Jaké léky proti bolesti jste vyzkoušel/a? Navštívil/a jste kvůli bolesti nějakého lidového léčitele?

S kým z rodiny jste o své bolesti mluvil/a? Co vědí?

Co chcete, aby věděli?

Máte rodinu a přátele, kteří vám kvůli bolesti pomáhají? Kdo vám pomáhá?

různých jazyků, ale tyto nástroje vyžamULtiKULtURNÍ dují dobré vidění, bystrost a také urči- OŠEtŘOvatELstvÍ tou úroveň chápání. A konečně tištěná literatura v jiném jazyce může pomoci lidem pochopit význam hodnocení intenzity bolesti a jejího tišení nebo využívání specifických strategií, jako je pacientem kontrolovaná analgezie.

Poskytování kulturně citlivé péče a identifikace a odstraňování bariér efektivní komunikace může předejít některým nerovnostem, o nichž se mluví v literatuře o léčbě bolesti.

Pochopení role kultury je zásadní, ale je také nutné vyhýbat se stereotypům a zaměřit se na individuální potřeby jednotlivce. Lidé nikdy netvoří jednu homogenní skupinu a kultury se stále vyvíjejí (Helman, 2007). Klidné a expresivní děti, o nichž se mluví v úvodu, jsou příklady ze skutečnosti. Tyto děti nejenže sdílejí stejné kulturní dědictví, ale jsou ze stejné rodinné skupiny.

Vyrostou v dospělé lidi, kteří budou na zážitky bolesti reagovat rozdílně.

Vliv na prožívání bolesti nemá pouze kultura, roli hrají i další prvky včetně věku, genderu, osobnosti, fyzické a emocionální pohody, vzdělání, socioekonomických a environmentálních faktorů (Helman, 2007). Vyjadřování bolesti bude ovlivněno také významem bolesti a tím, zda je považována za normální, nebo abnormální (Peacock a Patel, 2008). Existují také fyziologické důvody rozdílů ve vnímání bolesti a výzkum se zabývá dokonce genetickou složkou. Studie novorozenců, kteří v nemocnici zažili opakované vpichy do patičky, ukázal, že jako kojenci se můžeme stát citlivými na bolest a že se to i v tomto věku může včlenit do naší dlouhodobé paměti (von Bayer et al., 2004). Jelikož naše zkušenosti s bolestí jsou v průběhu našeho života jedinečné, naše vzpomínky a fyzické dispozice budou zcela individuální.

Závěr Bolest je vpravdě biopsychosociální zkušenost a při určování toho, jak ji interpretujeme a vyjadřujeme, hraje důležitou roli kultura. Experimentální a z praxe vycházející výzkum nám i přes svá určitá omezení poskytuje informace o kulturních perspektivách a o tom, kde se může lišit péče mezi etnickými skupinami.

Briggs, E. Cultural perspectives on pain management Journal of Perioperative Practice, 2008, 18, č. 11, s. 468–471.

Redakčně upraveno a zkráceno.

Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská (dobrovodska.l@centrum.cz)

FLORENCE 4/2010 33

29.3.2010 15:37:07

mULtiKULtURNÍ OŠEtŘOvatELstvÍ

Recenzovaný čLánek

rodina ako riZikové prostredie pre rómske dieťa Súhrn: Zaostávanie rómskych detí v telesnom a duševnom vývine, zanedbávanie starostlivosti, pôrodnosť maloletých rodičiek, lokálna endogamia, vysoký výskyt vrodených vývojových vád sú len časťou mnohých problémov súhrnne zoskupených pod pojmom tzv. rómsky problém. Autorky sa v článku venujú nielen nepriaznivej situácii v tejto oblasti, ale aj jej príčinám. Podrobnejšie sa zaoberajú porovnaním súčasnej rómskej rodiny s postavením rómskej rodiny v minulosti a hodnotia nepriaznivý vplyv rodiny na pôrodnosť, rast a vývin detí, ako aj na celkovú kvalitu rómskej populácie pod vplyvom pôsobenia súčasnej rodiny.

Kľúčové slová: Róm – rodina – etnikum – dieťa – matka.

PhDr. Mária Šupínová Fakulta zdravotníctva SZU v Bratislave so sídlom v Banskej Bystrici 1974–1978: SZŠ, lučenec; 1987–1989: špecial. – pediatria, Doškoľ. ústav, Bratislava; 1995: kurz manažérov prac. v zdrav.; 1996–2000: bak. štúd. – ošetr., JlF, Martin; 2004–2005: špecial. – ošetr. starostl. v pediatrii; 2002–2005: magist. štúd. – ošetr., Trnav. univerzita, Trnava; 2005–2006: špecial. – revízne ošetr., SZÚ, Bratislava; 2006: rigor. skúška – ošetr., SZÚ, Bratislava; 1978–1986: Det. odd. NsP lučenec, det. sestra; 1986–1989: Det. jasle, Divín, ved. sestra; 1989–1999: Det. odd. NsP lučenec, stanič. sestra; 1999–2008: Det. odd.

VšNsP lučenec n. o., ved. sestra; 2009: SZU, Bratislava, FZ so sídlom v B. Bystrici, kat. ošetr.

PhDr. Tatiana Rapčíková, Mgr. Jana Gréčová Fakulta zdravotníctva SZU v Bratislave so sídlom v Banskej Bystrici

34 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 34

Summary: Leeway of gypsy children in physical and mental development, fail of custody, natality of underage moms, local endogamy, high appearance of inborn developmental faults are only part of various problems collectively grouped under the term Gypsy problem. Authors are not only interested in bad situation in this area but also in its cause. They are mainly interested in comparison of current gypsy families, with the status of gypsy families in the past and assess negative influence of families on natality, growth and development of children, as well as general quality of gypsy population under the influence of current families.

Key words: Gypsy – family – ethnic – child – mother.

Úvod Na území Slovenska žije etnikum, ktoré sa od ostatného obyvateľstva odlišuje antropologickými znakmi, spôsobom života, temperamentom, jazykom – Rómovia. Ich zdravotné aj iné problémy sú svedectvom negatívnych dopadov vývoja počas celého storočia.

Tam, kde sú najhoršie životné podmienky, nezdravá výživa ako dôsledok sociálnej biedy, sú aj najvýraznejšie negatívne prejavy súvisiace s kvalitou rómskej populácie. Výsledkom mnohých antropologických výskumov je zistenie, že rómska populácia je kvalitatívne odlišná. Táto skutočnosť bez poznania širších historických súvislostí môže poslúžiť tým skupinám, ktorých cieľom je prezentovať Rómov ako „zlú rasu“ a evokovať tým tendencie k rasizmu. Aké sú však príčiny tohto stavu?

Aké sú jeho dôsledky? Pri jeho posudzovaní si však musíme uvedomiť, že problém sa sám od seba nevyrieši, naopak treba sa o zlepšenie situácie pričiniť a prejaviť potrebnú dávku odhodlania a dobrej vôle (Jurová, 2001).

Súčasná Slovenská republika patrí etnickou skladbou k najviac heterogénnym krajinám v Európe. Multietnický charakter dokumentuje minimálne 20% podiel inoetnického – neslovenského obyvateľstva. Zároveň sa svojou rómskou minoritou zaraďuje na prvé miesta v jej absolútnej početnosti (spolu s Rumunskom a Maďarskom). Problémy Rómov v postkomunistických krajinách sú v mnohom podobné (Kollár, Mesežnikov, 2001).

V Československej republike neboli Rómovia evidovaní ako národnosť.

Ich postavenie riešil zákon o potulných cigánoch z roku 1927. Ale aj za prvej republiky boli Rómovia prenasledovaní, o čom svedčí viacero historických svedectiev. Getizácia narušila tradičné etické normy. Príkladom je svadba medzi príbuznými. Najťažší hriech u slovenských Rómov bol partnerský vzťah medzi bratrancom a sesternicou. Getizácia spôsobila, že výber partnera bol obmedzený na jednu osadu (Antalová, Vrzgulová, 2000).

Po roku 1945 identifikujeme v bývalom Československu jednotlivé etapy rôznych foriem asimilačnej politiky voči Rómom. Ich podstatou je neakceptovanie etnickej odlišnosti Rómov a popretie ich vlastného etnokultúrneho a etnoemancipačného rozvoja. Aj keď sa v počiatkoch koncipovania socialistickej národnostnej politiky o týchto otázkach búrlivo diskutovalo, ideologické dogmy a marxistické politické prístupy k téme sa nedali prekročiť. Komunistický režim predpokladal, že ak dôjde k vyrovnaniu životnej úrovne Rómov s priemernou životnou úrovňou ostatných, bude odstránená príčina ich odlišností. Malo sa to uskutočňovať prostredníctvom rozptylu Rómov v rámci Slovenska i zo Slovenska do Čiech, rozkladom prirodzených rómskych komunít, sťahovania Rómov z vidieka do miest, necitlivého a násilného prideľovania bytov Rómom zo sociálne znevýhodneného prostredia (Rómovia dostávali by-

ty prednostne, chatrče im vypaľovali), donútenia k plneniu všeobecnej pracovnej povinnosti pod hrozbou odňatia slobody, vynucovanej povinnosti dochádzky detí do škôl a povinnej účasti Rómov na zdravotnej prevencii (Kollárová, 2002). Tieto zdanlivo pozitívne výsledky boli dosahované násilnou formou, bez participácie a akceptácie samotných Rómov. Komunistický režim zabezpečil prispôsobenie sa nátlakom, neuvažoval o symetrickom systéme integrácie, tak vo sfére práce, ako aj v oblasti vzdelávania. V dôsledku toho si Rómovia postupne zvykli na štátny paternalizmus, ktorý nahradil tradičnú rodinnú solidaritu. Tým sa vytvorila nová kultúra závislosti na štátnych inštitúciách.

I napriek tomu, že väčšina Rómov začala žiť lepšie ako v predchádzajúcich obdobiach, i naďalej pretrvávali rómske tradície ako komunitný spôsob života, absencia hranice medzi súkromným a verejným, chápanie obydlia ako dočasného, provizórneho, typickou bola mnohopočetnosť rodín a pod.

Ponovembrové zmeny majú pre život Rómov aj iný rozmer. Je ním vysoká nezamestnanosť, strata sociálnych istôt, v chudobných rómskych osadách vzrastá bieda, s pocitom beznádeje a neschopnosti riešiť vlastné existenčné problémy narastá alkoholizmus, kriminalita, vyhrocujú sa vzťahy medzi Rómami a majoritným obyvateľstvom.

Vláda SR prijala 9. apríla 1991 Zásady prístupu k Rómom, čím ich zrovnoprávnila s ostatnými etnickými mi-

29.3.2010 15:37:08

noritami žijúcimi v SR a zaručila im podporu v rozvoji vlastnej kultúry, v oblasti školstva a vzdelávania.

V súčasnosti sú Rómovia druhou najpočetnejšou menšinou na Slovensku. V roku 1991 sa k rómskej menšine prihlásilo 75 802 obyvateľov, v roku 2001 sa prihlásilo 89 920 obyvateľov, v súčasnosti ich na našom území žije okolo 400 000. Najvýznamnejším faktorom neprihlásenia sa k svojej národnosti je podľa expertov kríza rómskej národnej a etnickej identity, spôsobená rokmi asimilácie, a vnímanie rómstva ako pečate menejcennosti.

Odlišná kultúra rómskej menšiny a celkový spôsob života Rómov sú majoritnou populáciou vnímané väčšinou negatívne. U majority prevláda názor, že značná časť Rómov sa buď nechce, alebo nevie adaptovať na spoločenské normy.

chádzajú rodičia s deťmi neraz až v život ohrozujúcom stave. Zdravotnovýchovnú činnosť mal v minulosti na starosti aj odbor zdravotníckej osvety, ktorý tiež v súčasnosti neexistuje.

Popísaná situácia v rómskych rodinách má nepriaznivý vplyv najmä na detskú populáciu, a to už od počatia.

súčasná situácia v rodine Vzťahy a súdržnosť v rómskej rodine v posledných generáciách výrazne zoslabli. Mladá rómska matka si často nevytvorí vzťah k svojmu novonarodenému dieťaťu a nechá ho v pôrodnici, dieťa sa dostane do detského domova a získa rovnaký defekt. Ide o sociálnu dedičnosť (Bakalář, 2004). Percento rómskych detí v detských domovoch sa každoročne mnohonásobne zvyšuje, v niektorých domovoch dosahuje až 70 %. Ak porovnávame súčasný stav s predchádzajúcimi skúsenosťami s rómskymi matkami, ktoré len s problémami nechali svoje dieťa v nemocnici, ide o nečakaný jav (Čížková.

2005). Prax však odhaľuje nový fenomén; fenomén odkladania rómskych detí do nemocnice. Čoraz častejšie sa stretávame s prípadmi nezáujmu rómskych matiek o svoje deti. Počas hospitalizácie ich nenavštevujú a po vyliečení pacienta je problém s navrátením dieťaťa do domáceho prostredia. Nie sú zriedkavé ani prípady týrania, zneužívania a zanedbávania rómskych detí v rodinnom prostredí (Dunovský, Dytrich, Matějček, 1995). Často tieto prípady riešime prostredníctvom sociálnych sestier alebo v prípade úplného nezáujmu aj umiestnením rómskych detí do dojčeneckých ústavov, prípadne detských domovov.

Problémom môže byť chýbanie osvety v zdravotníckej oblasti u týchto problémových komunít. V pediatrii túto úlohu v minulosti plnili detské terénne sestry, ktoré zistili a eliminovali množstvo problémov hneď pri ich zrode. Zánikom terénnych sestier zanikla i prevencia a do ambulancií pri-

KOMPLET_FLO_4-10.indd 35

Ilustrační foto Václav Kříž

Pôsobenie rodinného prostredia v celkovom kontexte môžeme rozdeliť na tri rizikové oblasti: Rizikové počatie: • vysoký podiel mladistvých matiek (často menej ako 15 rokov), • uzatváranie príbuzenských manželstiev, čo vedie k vyššiemu výskytu genetických ochorení, mentálnej retardácie, • vysoký podiel multiparity, následkom čoho je vysoký podiel predčasne narodených novorodencov, • vysoké percento matiek nenavštevuje prenatálnu poradňu, • 40 % žien utečie po pôrode z pôrodnice.

(Dianišková, 2004) Rizikové sociálne prostredie: • prevaha slobodných matiek, matiek bez vzdelania a zamestnania, • častá konzumácia drog, ktorá v spojení s genetickou záťažou vedie k zníženej inteligencii rómskych detí, • nedostatočná starostlivosť o dieťa po pôrode, nechápanie preventívnych a liečebných zdravotníckych postupov je príčinou vysokej dojčeneckej úmrtnosti a vysokej chorobnosti rómskych detí, • vysoké percento detí umiestnených v dojčeneckých ústavoch a detských domovoch, • nezáujem rómskych matiek o svoje deti vedie aj k odkladaniu detí

do nemocnice a spôsobuje problémULtiKULtURNÍ my zdravotníckym zariadeniam pri OŠEtŘOvatELstvÍ snahe o ich vrátenie do domácej starostlivosti.

Rizikové sociálne prostredie sa prejavuje aj syndrómom týrania, zanedbávania a zneužívania rómskych detí /CAN/.

Zanedbávanie, ktoré sa najčastejšie prejavuje v oblastiach: • hygienickej – prítomnosť parazitov (pediculosis, scabies), • výživovej – nedostatočná výživa až podvýživa, nevhodná skladba stravy, • zdravotnej – nerešpektovanie očkovaní, preventívnych prehliadok, nepodávanie liekov, časté a opakované hospitalizácie, • výchovnej – nezáujem až ľahostajnosť, nedostatočná stimulácia, nezabezpečenie školskej dochádzky, • ohrozenia zdravia až života dieťaťa – ponechávanie detí bez dozoru v noci, bez jedla, opustenie dieťaťa, • časté sú prípady týrania aj zneužívania detí.

Výsledkom tejto rizikovej skupiny problémov je umiestnenie dieťaťa v ústavnej alebo náhradnej rodinnej starostlivosti.

diskusia Dlhodobá nezamestnanosť, závislosť od sociálnej pomoci a vysoká pôrodnosť udržujú závislosť Rómov od spoločnosti. Napriek všetkým formám pomoci poskytovanej štátom sú podmienky ich života nevyhovujúce, v mnohých prípadoch zdravie, ba až život ohrozujúce. Nepriaznivá situácia je v oblasti bývania, zdravotného stavu, výživy, vzdelanostnej úrovne, zamestnanosti ale aj sociálnej pomoci (Kováčová, Foltánová, 2005).

Podmienky, v ktorých Rómovia žijú, nesú so sebou bremeno ochorení, ktoré sú zodpovedné za značný počet predčasných úmrtí nielen dospelej rómskej populácie, ale aj detí. Ak máme diskutovať o tom, čo je príčinou zlej situácie v rómskych rodinách, musíme si položiť otázku, či príčinou zlých sociálnych pomerov v rómskych rodinách je zmena kultúrnych pomerov v rómskom etniku, alebo je zmena kultúrnych pomerov príčinou zlej sociálnej situácie Rómov. Mnoho odborníkov rieši problém, čo spôsobilo zmenu tradičnej rómskej kultúry. Bola to len násilná asimilácia Rómov, ktorá paradoxne mala zlepšiť život Rómov? Alebo to bola séria mnohých nesprávnych

FLORENCE 4/2010 35

29.3.2010 15:37:10

krokov v dlhšej histórii sociálnej stamULtiKULtURNÍ rostlivosti o Rómov? Ak je to tak, poOŠEtŘOvatELstvÍ tom je reálny predpoklad, že aj celkové zlepšenie postavenia Rómov na Slovensku možno očakávať až o niekoľko desaťročí. Konkrétne činy však musia byť realizované neodkladne a musia zahŕňať celú vládu, občiansku spoločnosť a miestne komunity.

Záver Rómsky problém je problém mnohonárodný a nadnárodný. Jeho riešenie nielen na Slovensku, ale aj v mnohých iných krajinách si vyžaduje veľa malých a dlhodobých krokov spojených s realizáciou a úprimnou snahou odstraňovať to, čo je negatívne, a vyzdvihovať to, čo je pozitívne.

História si pamätá mnohé asimilačné tlaky voči Rómom. Ich výsledkom bola zväčša len deformácia funkčného sociokultúrneho systému Rómov. Aj keď snahou takýchto aktivít bolo pozdvihnúť Rómov na vyššiu spoločenskú úroveň, výsledok bol vo väčšine prípadov kontraproduktívny.

Hodnotovo a kultúrne dezorientovaní Rómovia sa dostali ešte nižšie ako predtým (Jurová, 2007).

Aj napriek dôležitosti rómskej problematiky či už u nás, alebo v zahraničí, existuje zatiaľ len veľmi málo odborných publikácií a informácií zameraných na riešenie tohto problému.

Najdôležitejšou úlohou bude nájsť účinné opatrenia zamerané na pomoc rómskej populácii. Ide hlavne o vytváranie podmienok pre rozvoj rómskych komunít v tých oblastiach, v ktorých je situácia kritická. Iba príprava kon-

krétnych programov so zabezpečeným finančným krytím môže priniesť systematické zmeny a naznačiť dlhodobejšie vízie riešenia a kontinuitu s perspektívou niekoľkých rokov (Mojžišová, Petrášová, 2003).

11.

12.

Literatúra: 1. ANTAlOVÁ I, VRZGUlOVÁ M, Porraimos.

In Domino fórum, 2000, roč. 9, č. 16, s. 8.

2. BAKAlÁř P. Psychologie Romů. Praha: Votobia, 2004. ISBN 80-7220-180-8.

3. BAKAlÁř P. Tabu v sociálních vědách.

Praha: Votobia, 2003. ISBN 80-7220135-2.

4. ČíŽKOVÁ M. Rómski pacienti v nemocnici. In Sestra, 2005, roč. 4, č. 2, s. 8– 9.

ISSN-1335-9444.

5. DIANIŠKOVÁ I et al. Sú gravidity rómskych žien medicínskym problémom?

In Zdravotnícke noviny – lekárske listy, 2004, roč. 10, s. 4.

6. DUNOVSKÝ J, DYTRYCH Z, MATĚJČEK Z et al. Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě. Praha: Grada, 1995.

7. JUROVÁ A. História Rómov – zdroj pozitívnej etnickej emancipácie? In: Bačová V, Kusá Z. Identity v meniacej sa spoločnosti. SvÚ SAV Košice 1997, s. 155–165, 279.

8. KOllÁR M, MESEŽNIKOV G et al.

Súhrnná správa o stave spoločnosti.

Bratislava: Inštitút pre verejné otázky, 2001.

9. KOVÁČOVÁ Z, FOlTÁNOVÁ Z. Osveta v rómskych osadách. In Sestra, 2005, roč. 4, č. 2, s. 7. ISSN 1335-9444.

10. KRETOVÁ E. Príslušnosť rómskych detí ku komunite ako vzťah k domu, osade, škole a dedine. In Psychológia

ošetřovatelské fórum 21 KAlENdář AKCí

13.

14.

15.

16.

17.

a patopsychológia dieťaťa, 2003, č. 2, s. 138–148. ISSN 0555-5574.

MATEJOVIČ P. Cigán i Róm. In Domino fórum, 1999, roč. 8, č. 35, s. 7–9.

MOJŽIŠOVÁ G, PETRÁŠOVÁ D. Životný štýl a zdravotný stav rómskej populácie na Slovensku a v zahraničí. In Slovenský lekár, 2003, č. 1–2, s. 64–66. ISSN 1335-0234.

MAGDOlENOVÁ K. Slovenská spoločnosť ešte stále nie je pripravená na riešenie rómskej otázky. Roma Press Agency, 18. 6. 2002. www.inforoma.sk .

JUROVÁ A. K otázkam pôvodu a pomenovania Rómov. Internetový časopis pre pôvodné, teoretické a výskumné štúdie z oblasti spoločenských vied, 2001, roč. 4, č. 1. http://www.saske.sk/.

KOlÁROVÁ Z. Rómovia od vzniku 1. ČSR po rok 1945. Materiál do súhrnnej správy o Rómoch na Slovensku, 2002. www.inforoma.sk.

NADÁCIA INFOROMA. www.inforoma.sk.

FRČOVÁ B, DlUHOlUCKÝ S, RAPĆíKOVÁ T. Multikultúrne ošetrovateľstvo a rómske etnikum. In Ošetřovatelství v multikulturní společnosti: sborník z 8. mezinárodní konference. Praha: Vysoká škola zdravotnická, 2007, s. 57–63.

(maria.supinova@post.sk)

Recenzovali: Prof. MUDr. Karol Králinský, Ph.D., Fakulta zdravotníctva, Slovenská zdravotnícka univerzita, Banská Bystrica Prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc., Fakulta zdravotníctva, Slovenská zdravotnícka univerzita, Banská Bystrica

univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Ústav teorie a praxe ošetřovatelství vídeňská 800, 140 59 Praha 4 – Krč

SEMINářE vE SPOluPRáCI S ČAS SEKCE PRIMáRNí PéČE

36 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 36

22. 4.

výživa pro sestry – stravovací návyky v nepřetržitém směnném provozu

27. 5.

novinky v ošetřovatelství

24. 6.

Jak úspěšně komunikovat ve zdravotnickém týmu?

25. 11.

ochrana zdraví sestry před infekčním onemocněním, tb, virová chřipka, mrsa

16. 12.

umění relaxace

Metrem C do stanice Kačerov a následně autobusem jednu, nebo dvě zastávky (dle linky).

Autobusové linky Mhd vedoucí ze stanice metra C Kačerov do zastávky Nemocnice Krč 106, 113, 114, 117, 139, 150, 157, 170, 171, 182, 189, 193, 196, 205, 216, 272

Kontakt: monika.hostalkova@lf1.cuni.cz

29.3.2010 15:37:11

výzKUm

Recenzovaný čLánek

Zdravotní a psycHosociální dopad vertebrogennícH onemocnění na Zdravotnický personál Souhrn: Práce ve zdravotnictví je náročná ve všech bio-psycho-sociálních ohledech pro všechny zdravotnické pracovníky.

Především pracovní poloha je pokládána za jeden z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících vznik onemocnění pohybového aparátu v souvislosti s prací. A právě ve zdravotnictví je důležité využívat aktivně všechny prostředky k zajištění vhodné pracovní polohy, tedy komplexně uplatnit ergonomické požadavky na uspořádání pracoviště s přihlédnutím k preventivnímu programu Škola zad. Článek předkládá výzkum provedený v roce 2009 u zdravotnického personálu několika nemocnic v jižních Čechách. Autorky se zaměřily na zdravotní a psychosociální dopad vertebrogenního onemocnění.

Klíčová slova: zdravotnický personál – vertebrogenní onemocnění – fluktuace.

Summary: Working in health services is demanding in all bio-psycho-social aspects for everyone of the health services workers. Mainly the working position is being considered one of the most important factors which are influencing the origin of the moving apparatus illnesses in connection with working. And especially in health services is important to keep using actively all means in order to assure a suitable working position, it means to apply in a complex way the ergonomical demands for a well-ordered workplace with regard to the preventive programme „The School for the Back“. This article presents a research made in 2009 in a health service staff from several hospitals in Southern Bohemia. The research authors aimed mainly at the health and social impact of a vertebrogenous illness.

Key Words: health wolker – spinal column diagnosis – fluctuation.

Úvod Bolesti zad mající původ v oblasti páteře jsou celosvětově považovány za jeden z nejzávažnějších medicínských, ekonomických a sociálních problémů. S tímto typem onemocnění se během svého života setká téměř 85 % veškeré populace. Vertebrogenní onemocnění jsou nejčastější choroby po nemocech z nachlazení, jsou druhou nejčastější příčnou pro vystavení pracovní neschopnosti (10–15 % prostonaných dní) a pátou nejčastější příčinou hospitalizace. Jsou vedoucí příčinou omezení aktivity u lidí do 45. roku věku.

V dnešní společnosti už máme všechno velmi zjednodušené. Nemusíme podávat takové fyzické výkony jako dříve, takže zatěžujeme pohybový aparát méně, často pracujeme dlouho ve stejné, nezřídka nepřirozené poloze. Pohybový aparát se tomu brání a snaží se vše kompenzovat. Vznikají nežádoucí změny v pohybovém aparátu. Nejvíce se to projeví na převodovém článku pohybového aparátu, na páteři. Vznikají onemocnění, která se k ní vztahují – vertebrogenní.

Zcela základním předpokladem správné funkce páteře je, aby všechny struktury a systémy, podílející se na pohybu, byly v dokonalé souhře. Páteř neplní své funkce odděleně, ale naopak funkce jsou vzájemně spjaty a mo-

KOMPLET_FLO_4-10.indd 37

hou se vzájemně ovlivňovat. Totéž platí i o jejich poruchách. Porucha jedné funkce může ovlivnit i funkce ostatní.

Jak se porucha projeví, závisí nejen na vyvolávající příčině, ale také na kompenzačních schopnostech celého hybného systému a celého organismu.

Jedním z rizikových faktorů vertebrogenních onemocnění je typ profese. Pracovníci ve zdravotnictví jsou zatíženi řadou negativních vlivů, jako jsou únava, stres, stereotypní postavení těla, zvedání břemen, nepravidelný životní režim atd., které je ovlivňují nejen v práci, ale i v soukromém životě. Mezi další zdroje, jež ovlivní celkový stav zdravotnických pracovníků, patří i příčiny sociální. Zde se uplatňují především vztahy v rodině a v zaměstnání. Důležité je sociální klima na oddělení, které je dáno osobními vztahy mezi členy pracovního kolektivu. Vysoké požadavky na práci, nutnost podávat maximální výkon i při nedostatku personálu, nízké finanční ohodnocení nebo nedostatečná prestiž oboru jsou stresory, které vedou k únavě a k pocitu přetrvávající vyčerpanosti, psychickému strádání a vzniku poruch a onemocnění s následnou pracovní neschopností. Na zdravotníky tak působí řada zdravotních, psychosociálních a finančních faktorů, které mohou ovlivnit jejich případný odchod z oboru.

Celkovou terapii vertebrogenních onemocnění můžeme rozdělit na léčbu konzervativní a chirurgickou.

Operační léčba by měla být indikována pouze v krajních případech, kdy konzervativní terapie již není možná.

Klíčovou informací je fakt, že výhřez není choroba, ale jen jedna z komplikací jedné nemoci, a tou je dlouhodobé selhávání páteře jako celku. Tato nemoc je ovšem z principu chirurgicky nedostupná, dostupná je právě jen její komplikace. Operační výkon je dvojsečnou zbraní a je třeba pečlivě zvážit, zda je riziko škod a neúspěchu dostatečně vyváženo pravděpodobným ziskem pro nemocného. Odolnost vůči bolesti a nároky na kvalitu života jsou zcela individuální a subjektivní, a proto se na volbě léčebného postupu musí podílet poučený pacient. Při stanovení léčebné strategie u pacientů s chronickými vertebrogenními problémy nestačí posuzovat obtíže pouze z morfologického pohledu, i když je nezpochybnitelné, že strukturální nález patří k nejčastějším důvodům obtíží. Vždy je nutné poruchu důsledněji hodnotit a případně řešit v kontextu funkčním.

U pacientů s chronickými bolestmi zad je největší problém v tom, že velmi často selhává léčba zaměřená na morfologický nález včetně operačního řešení. Hlavním důvodem je, že

Mgr. Veronika Kubelová Katedra sociální práce a sociální politiky ZSF JU, České Budějovice 2001: ukonč. SZŠ a VZŠ, České Budějovice – zdrav. sestra; 2004: ukonč. ZSF JU – všeob. sestra; 2006: ukonč. ZSF JU – rehab.-psychosoc. péče o postiž. děti, dospělé a staré osoby – navaz. Mgr. studium; 2001–2004: Nemocnice Č. Budějovice a. s., odd. traumat. a plast. chirurgie; 2006: D. důch. a penzion u Hvízdala, soc. pracovnice; od 2006: ZSF JU, Č. Budějovice – prev., náprava a terapie zdrav. a soc. problematiky dětí, mládeže, dospělých a seniorů; od 2007: ZSF JU, Č. Budějovice, kat. soc. práce a soc. politiky, odb. asist., studentka komb. formy doktor. programu na ZSF JU

Mgr. Ivana Beránková 1992: ukonč. SZŠ, České Budějovice – zdrav. sestra; 1993: Nem. Č. Krumlov, ARO, zdrav. sestra; 1998: ukonč. VOŠ, České Budějovice – diplomovaný fyzioterapeut; 1998–2004: Nem. Č. Budějovice a. s., odd. rehab., fyzioterapeutka; 2005: ambul. rehab. centrum Borovany, fyzioterapeutka; 2006: rehab. centrum Šumava, Č. Budějovice; 2009: ukonč.

ZSF JU – rehab.-psychosoc. péče o postiž. děti, dospělé a staré osoby – kombin. navaz.

Mgr. studium

FLORENCE 4/2010 37

29.3.2010 15:37:13

výzKUm

chronické bolesti páteře představují komplexní multidimenzionální problém. V porovnání s bolestmi akutními jsou nejen výsledkem lokální iritace, ale i odrazem působení dalších faktorů – psychických, sociálních, etnických či kulturních.

Jedním z hlavních předpokladů úspěšnosti konzervativní léčby u pacientů s chronickým onemocněním páteře je, aby pacient nebyl pasivním odběratelem terapie, nýbrž se jí aktivně účastnil. Prevence onemocnění páteře vyžaduje usměrnit širokou škálu faktorů tak, aby na člověka nepůsobily negativně. Postihnout a odstranit všechny negativně působící faktory by bylo velmi prospěšné, ale prakticky je to nerealizovatelné. Jednotlivé faktory a příčiny nemají samy o sobě zásadní vliv, ale jejich vzájemná kombinace má rozhodující význam. Z těchto důvodů je potřeba přistupovat k pacientovi komplexně, sledovat nejen jeho strukturální nález, ale i psychologické a behaviorální aspekty bolesti, a to vše se současným přihlédnutím k sociální situaci pacienta.

výzkum

Použitá metodika Informace potřebné pro zpracování výzkumu byly získány prostřednictvím studia odborných materiálů, technikou dotazníku a metodou dotazování.

Výzkum byl prováděn metodou kvantitativního výzkumu, a to anonymním dotazníkem. V dotazníku bylo užito 22 identifikačních, uzavřených a otevřených otázek. Otázky byly zaměřeny na zjištění, jaká konkrétní profese mezi dotazovanými zdravotníky je nejvíce ohrožena vertebrogenním onemocněním, zda zdravotničtí pracovníci zvažují výběr nové profese v důsledku vertebrogenního onemocnění, sledována byla také míra informovanosti zdravotníků o vertebrogenních onemocněních, jejich příznacích, rizicích a možnostech jejich léčby.

38 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 38

Sledovaný soubor Výzkumný soubor pro dotazníkové šetření tvořili zdravotničtí pracovníci, kteří byli dle profese rozděleni do 4 skupin. Dotazníky byly rozdány 50 lékařům, 50 fyzioterapeutům, 50 zdravotním sestrám lůžkového oddělení a 50 sálovým sestrám, jejich návratnost činila 68 %, tj. 135 zdravotnických pracovníků bylo ochotno vyplnit předložený dotazník (tab. 1).

Celkem bylo zastoupeno 33 mužů a 102 žen. Nejčastější, tj. modální kategorií byli zdravotní pracovníci ve věku mezi 25 až 44 let (tab. 2).

Tab. 1. Zastoupení jednotlivých profesí (v absolutních číslech) lékaři

31

fyzioterapeuti

28

zdravotní sestry na lůžkovém oddělení

42

zdravotní sestry na sálovém oddělení

34

celkem

135

Zdroj: vlastní výzkum

diskuse

Tab. 2. Věk respondentů (v absolutních číslech) 18–24 let

14

25–34 let

44

35–44 let

44

45–54 let

24

55 a více let

9

celkem

Posledním cílem bylo zjistit míru informovanosti zdravotnických pracovníků o vertebrogenních onemocněních. Výzkum potvrdil, že většina respondentů má nedostatek kvalitních informací a řeší vertebrogenní problémy farmakologicky. Výzkum ukázal, že ani zdravotníci nemají dostatečně kvalitní informace, které by snižovaly obavy a zlepšily přístup k léčbě.

135

Zdroj: vlastní výzkum

Tab. 3. Délka praxe ve zdravotnictví (v absolutních číslech) 0–5 let

24

6–10 let

36

11–20 let

44

21–30 let

25

31 a více let

16

celkem

135

Zdroj: vlastní výzkum

Výzkum byl realizován v nemocnici v Táboře a v Českém Krumlově, v Nemocnici České Budějovice, a. s., a v ambulantních zdravotnických zařízeních v Českých Budějovicích. Dotazníky byly rozdány v říjnu 2008, sběr dotazníků proběhl v prosinci téhož roku a vyhodnocení proběhlo v lednu 2009. Údaje z dotazníků byly přepsány do elektronické podoby. Vyhodnocení jednotlivých dotazníků bylo vyjádřeno v grafech, procentuálně a slovně.

výsledky výzkumu Cílem výzkumu bylo zjistit, nakolik jsou zdravotničtí pracovníci postiženi vertebrogenním onemocněním a jaká profesní skupina je ohrožena nejvíce. Bylo zjištěno, že ve sledovaném souboru jsou vertebrogenním onemocněním ohroženy všechny uvedené profesní skupiny, nejvíce však sálové sestry. Právě sálové sestry jsou při své práci vystaveny ohrožujícímu statickému zatížení.

Dalším cílem výzkumu bylo zjistit, zda vertebrogenní onemocnění u respondentů ovlivní výběr nové profese.

Výzkumem bylo zjištěno, že nejvíce se na fluktuaci zdravotnických pracovníků podílejí důvody ekonomické.

Výzkum prokázal, že vertebrogenní onemocnění jsou u zdravotnických pracovníků častá. Na 51 % respondentů trpí bolestmi zad, 36 % z dotázaných uvedlo, že jimi trpí jen občas, pouze 13 % jimi netrpí.

Mezi nejčastější lokalizace bolesti zad uvedla většina respondentů oblast bederní (graf 1).

Více než polovina respondentů byla v souvislosti s tímto onemocněním v pracovní neschopnosti. Toto vysoké číslo potvrzuje, jak jsou vertebrogenní onemocnění rozšířena i mezi odborníky. Je zde vidět, že ani zdravotničtí pracovníci neumějí toto onemocnění včas a vhodně léčit. Když porovnáme jednotlivé profesní skupiny ve sledovaném souboru, zjistíme, že z celkového počtu dotázaných sálových sester trpí bolestmi zad 56 % a v souvislosti s vertebrogenním onemocněním bylo někdy v pracovní neschopnosti 50 %.

Nejčastějším spouštěčem bolesti je zaměstnání samo o sobě. Rizikem, které zdravotnický personál nejvíce ohrožuje v zaměstnání, je dlouhodobé stání, z 23 % je to stres. Jako další nezanedbatelný činitel uvádí 19 % respondentů nedostatek pomocného personálu a 19 % zvedání břemen. Při porovnání jednotlivých profesních skupin zjistíme, že nejvíce ohrožující riziko je dlouhodobé stání. Domnívá se tak 60 % z celkového počtu dotázaných sálových sester.

Naopak zdravotní sestry na lůžkovém oddělení považují za riziko především zvedání břemen (83 %). Mezi hlavní negativní vlivy, které na zdravotníky působí, patří přetížení, únava a nevhodné zatížení pohybového aparátu.

Nad změnou profese již uvažovalo 50 % z dotázaných zdravotnických pracovníků. Zjistily jsme, že 31 % respondentů nejčastěji řeší bolesti zad či jiné zdravotní potíže farmakologicky (graf 2). Řešit bolesti zad farmakologicky je sice krátkodobě nejjednodušší, ale dlouhodobě nic neřešící. Člověk, který si vezme analgetikum, ovlivní pouze své receptory bolesti, tělo však nadále vystavuje špatným pohybovým stereotypům a příčina bolesti není odstraněna.

29.3.2010 15:37:13

Graf 1. Nejčastější lokalizace bolesti zad 12 % 47 % 24 % krční hrudní bederní křížová

17 %

Graf 2. Způsoby řešení bolesti zad 18 %

18 % navštíví obvodního lékaře navštíví fyzioterapeuta

10 %

provádí RHB cvičení masáží

2%

farmakologicky

4%

31 % 17 %

neřeší to jinak

Graf 3. Rizika, která respondenty nejvíce ohrožují v zaměstnání 5% dlouhodobé stání

23 %

22 %

dlouhodobé sezení stres zvedání břemen

1% 19 %

11 %

nedostatek pomocného personálu nedostatek pohybu jiné

19 %

Desatero Školy zad 1

Drž se vzpřímeně

2

Opravuj pravidelně své držení těla

3

Co nejvíce se pohybuj

4

Seď co nejméně, a když už sedíš, tak dynamicky

5

Odlehčuj svá záda

6

Zvedej břemena hlavou, nejen tělem

7

Nezapomínej na udržování svalové rovnováhy

8

Trénuj denně hybný systém

9

Zařazuj při práci odlehčující a odpočinkové prvky

10

Vychovávej své děti podle pravidel Školy zad

KOMPLET_FLO_4-10.indd 39

Závěr Zdravotničtí pracovníci jsou při své práci vystaveni dlouhodobé nevhodné pracovní poloze, která vede ke vzniku svalových dysbalancí a vertebrogenních obtíží. Především ve zdravotnictví je důležité využívat aktivně a prakticky všechny prostředky k zajištění vhodné pracovní polohy, jako je komplexní uplatnění ergonomických požadavků na uspořádání pracoviště. Platí to především pro sálové sestry, které jsou při své práci vystaveny významnému přetížení pohybového aparátu.

Výzkumem bylo zjištěno, že na fluktuaci zdravotnických pracovníků se nejvíce podílejí důvody ekonomické. Domníváme se, že management našich zdravotnických zařízení by

mohl s touto problematikou lépe pracovat za pomoci nástrojů personálního řízení, jako je vytváření podnikové kultury a komunikace. V době obecného nedostatku zdravotníků je třeba těmto „antifluktuačním“ nástrojům věnovat intenzivní pozornost.

Ukázalo se, že ani zdravotníci neumějí toto onemocnění včas a vhodně léčit. Problém by pomohla vyřešit investice do zvýšení informovanosti zdravotnických pracovníků formou motivačních preventivních programů s praktickými ukázkami, vhodným příkladem je preventivní program Škola zad. Preventivní programy by se v budoucnosti mohly významně podílet nejenom na snížení pracovní neschopnosti, ale i na snížení počtu invalidních důchodů. Vždyť právě zdravotníci jsou často prvním informačním zdrojem pro veřejnost, a tento zdroj by měl být co nejkvalitnější.

Domníváme se, že ideální motivací k aktivnímu přístupu pacientů k léčbě je, když si za ni platí. Potom nežádají jenom léky, ale chtějí se dozvědět, co se sebou mají udělat, a navrženou léčbu dodržují. Každý pacient by měl začít sdílet odpovědnost za terapii, a přitom být realistický v očekávání léčebných výsledků. Nejenom úleva od bolesti, ale zvýšení celkové funkčnosti a zlepšení kvality života v psychosociální rovině jsou měřítkem úspěšnosti terapie.

Vertebrogenní onemocnění významným způsobem zasahují do ekonomiky společnosti. To by mohlo být stimulem pro odbornou veřejnost, aby tuto problematiku řešila. Tato práce informuje o důležitosti problematiky, o možnostech léčby a přístupů k vertebrogenním onemocněním. Další výzkum, validní zkoušky a experimenty by měly směřovat k získání a ověření účinnějších léčebných postupů, které by kvalifikovaně sjednotily způsob a kvalitu péče o tyto pacienty.

výzKUm

Literatura: 1. BERÁNKOVÁ I. Zdravotní a psychosociální dopad vertebrogenních onemocnění na zdravotnický personál. Diplomová práce, vedoucí Veronika Kubelová.České Budějovice: JU ZSF, 2009.

(v.kubelova@seznam.cz)

Recenzovali: Mgr. lenka Šedová, katedra ošetřovatelství, ZSF JU, České Budějovice As. MUDr. Martin Rehák, I. chirurgická klinika 1. lF UK a VFN, Praha

FLORENCE 4/2010 39

29.3.2010 15:37:13

výzKUm

Recenzovaný čLánek

využití role sestry roZHodovatelky v praxi v JiHočeském regionu Súhrn: Rozhodování je nezbytnou součástí každodenní práce sestry. V moderní ošetřovatelské péči se schopnost „dělat správná rozhodnutí“ řadí mezi klíčové vlastnosti sester, a to na všech úrovních ošetřovatelského managementu. Bohužel si to však sestry dosud plně neuvědomují. Pro naplnění cílů ošetřovatelské péče bychom proto měli nad svým konáním a rozhodováním přinejmenším začít uvažovat, jelikož ať chceme, či nikoliv, efektivita našeho rozhodnutí se významným způsobem promítá do výsledné kvality ošetřovatelské péče.

Kľúčové slová: kritické myšlení – kvalita péče – multidisciplinární tým – rozhodovací proces – rozhodovací role sestry.

Mgr. Jaroslava Stehlíková Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta 2007–2009: magisterský studijní program ošetřovatelství, studijní obor ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta; 2004–2007: bakalářský studijní program ošetřovatelství, studijní obor všeobecná sestra, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta; 2006: stáž v domově pro seniory (landesheim) v Hainburgu an der Donau, Rakousko; od 2009: směnová sestra ortopedického odd. (standard), Evangelická nemocnice, Vídeň

Summary: Decision-making is a necessary part of daily nurse´s working. In modern nursing care is the ability to „make a right decision“ a key nurse´s pre-requisites in all types of nursing management. Unfortunetly, nurses aren´t conscious of this until now. As it is important to reach the nursing´s goals we should think about what we are doing and how we are making the decision at least, while the effectiveness of our decision-making may influence the quality of the provided nursing care.

Key words: critical thinking – quality care – multidisciplinary team – decision-making process – nurse as a decision-maker.

Úvod Sestry se v rámci výkonu svého povolání každodenně rozhodují: o pacientovi/klientovi v případech, kdy není schopen se rozhodovat sám, o tom, jakým způsobem provedou danou intervenci, o organizaci práce na oddělení, o svých podřízených atd. Pro poskytování kvalitní ošetřovatelské péče je nezbytné uvědomělé rozhodování, které se tak (mimo jiné) stává efektivnějším.

cíle výzkumu PhDr. Marie Trešlová, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta 1980–1984: IKEM CHVZ, Praha, sestra – odd. kardiochirurgie; 1984–1989: FNI, Praha, sestra gastroenterologie – endoskopie; 1990–1991: OÚNZ Praha 4, sestra – odd. stomatologické; 1991–1992: Nemocnice Na Homolce, staniční sestra – odd. cévní chirurgie; 1992–2001: SZŠ Tábor, odborná učitelka; 1998: 1. lF UK Praha / ošetřovatelství; od 2001: odborná asistentka ZSF JU v Českých Budějovicích; 2004: JU v Českých Budějovicích, ZSF – magisterské studium; 2008: ošetřovatelství, doktorandské studium

40 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 40

Výzkum se týkal využití role sestry rozhodovatelky v klinické praxi. Na základě citovaných pramenů jsme si stanovily dva výzkumné cíle a čtyři hypotézy (v plném znění).

Cíl 1 – Zjistit, v jakém rozsahu je využívána rozhodovací role sestry.

Cíl 2 – Zjistit, které hlavní faktory ovlivňují sesterské rozhodování v rámci poskytování ošetřovatelské péče.

Hypotéza 1 (H1) – Sestra nemá podmínky k provádění ošetřovatelských intervencí na základě své rozhodovací kompetence.

Hypotéza 2 (H2) – Sestra ve funkci umožňuje svým podřízeným plně rozhodovat o způsobu vedení ošetřovatelské péče.

Hypotéza 3 (H3) – Faktory charakterizující současný stav ošetřovatelské péče neumožňují využití rozhodovací kompetence sestry.

Hypotéza 4 (H4) – Partnerská spolupráce multidisciplinárního týmu posiluje rozhodovací roli sestry.

Použité metody a zpracování dat Pro naplnění cílů práce jsme zvolily kvantitativní výzkumnou metodu, techniku dotazníku. Vzhledem k charakteru výzkumného souboru (viz dále) bylo nutné vytvořit dva typy dotazníků. Srozumitelnost dotazníkových otázek byla testována na 16 respondentech. Získaná data jsme zpracovaly v programech Microsoft Office Excel 2003 a SPSS, verze 13.0 (funkce deskriptivní statistiky Frequency). Pro vybraná data jsme z důvodu testování jejich vzájemné nezávislosti použily též funkce Crosstest a Pearson Chíkvadrát.

Tab. 1. Rozdané (roz.) a navrácené (nav.) dotazníky Nemocnice (akciová společnost)

směnové sestry roz.

sestry manažerky nav.

roz.

celkem v nemocnici

nav.

roz.

nav.

České Budějovice

56

51

19

18

75

61

Jindřichův Hradec

60

52

13

11

73

59

Písek

58

53

17

13

75

61

Strakonice

56

50

19

14

75

56

Tábor

58

50

18

14

76

54

celkem

288

256

86

70

374

326

Charakteristika výzkumného souboru Ošetřovatelský výzkum byl realizován v jihočeském regionu, konkrétně v pěti vybraných zdravotnických lůžkových zařízeních. Jednalo se o nemocnice (akciové společnosti) v Českých Budějovicích, Jindřichově Hradci, Písku, Strakonicích a Táboře. Do výzkumného vzorku jsme zahrnuly hlavní, vrchní, staniční a směnové sestry pracující na anesteziologicko-resuscitačním, gynekologickém, chirurgickém, interním, neurologickém oddělení a na oddělení následné péče/léčebně dlouhodobě nemocných z výše uvedených nemocnic. Jelikož jsme daná oddělení zvolily cíleně (z důvodu srovnatelnosti odpovědí), byl výzkumný vzorek vybrán záměrným způsobem.

Rozdaly jsme 374 dotazníků, z toho 86 bylo pro sestry manažerky – vrchní a staniční sestry (jeden typ dotazníků) – a 288 pro směnové sestry (druhý typ dotazníků; tab. 1). Celkem se navrátilo 326 kusů, tzn., že návratnost činí 87,2 %. Po odebrání nevhodně vyplněných nebo neúplných dotazníků bylo pro následnou analýzu dat použito 291 dotazníků.

výsledky a diskuse Výpovědi respondentů byly zpracovány do podoby tabulek nebo grafů. Převážnou část výsledků tvořily souhrnné grafy – tj. 100 % představuje 291 sester (směnové, manažerky). Dále byly vybrané otázky analyzovány podle odpovědí směnových sester nebo sester manažerek a také ve vztahu k jednotlivým nemocnicím. V tomto případě jsme chtěly zdůraznit zajímavé ne-

29.3.2010 15:37:14

bo odlišné skutečnosti, které by mohly zejména sestry manažerky využít pro své potřeby v procesu vedení, řízení a rozhodování v ošetřovatelské péči.

K navození tématu rozhodování jsme položily dvě otázky. První měla za úkol zmapovat, co si sestry vybaví pod pojmem „pacient“. 68 % sester si pacienta/klienta představuje jako nemocného člověka! Jelikož filozofií ošetřovatelství je holismus (viz kupř. Koziérová et al, 1995), měla být odpověď „holistická bytost“ zmiňována nejčastěji (ve skutečnosti jen 7,2 % sester).

Podle nás tento výsledek prokazuje, že smýšlení sester o osobnosti pacienta/klienta není ještě na takové úrovni, která je po sestrách v dnešní praxi požadována. Podporuje to i zjištění, že jako kvalifikační vzdělání absolvovalo 81,1 % sester střední zdravotnickou školu a ukončené vysokoškolské vzdělání má jen 11,3 %. Správnost naší úvahy byla potvrzena také statistickou analýzou dat, kde jsme prokázali, že chápání pojmu „pacient“ je závislé na dosaženém vzdělání sester.

Při porovnání výsledků z jednotlivých nemocnic jsme dospěly ke stejnému charakteru odpovědí. Položka „nemocný člověk“ byla zjištěna ve více než 50 % případů, dále byla nejčastější odpovědí „lidská bytost“ a v zanedbatelných případech spolu s „příjemcem péče“ i „holistická bytost“.

Vzhledem ke stejné tendenci při volbě odpovědí lze tvrdit, že sestry uvažují o pacientovi/klientovi obdobně, ať se jedná o větší nemocnici, kde by se mohl očekávat méně osobní přístup, nebo o nemocnici menší. Myslíme si, že chápání a uvažování sestry o osobnosti pacienta/klienta a jeho rodině se promítá do efektivity sesterského rozhodování a do individuálního způsobu poskytování ošetřovatelské péče. Z tohoto důvodu byla této otázce věnována větší pozornost.

Druhá otázka se týkala termínu „rozhodovací role sestry“, který podle výzkumného šetření zná 58,1 % všech sester. Rozhodování patří podle Kilíkové, jež se ve svých publikacích věnuje problematice rozhodování, mezi nejdůležitější sesterské role, což platí zejména pro ošetřovatelský management, tj. pro sestry manažerky (Kilíková 2006, 2009; Kilíková, Jakušová 2008). Proto nás překvapilo, že téměř 35 % manažerek pojem nezná nebo se s ním ještě nesetkaly – jak mohou tedy tyto sestry (nejen manažerky) provádět efektivní rozhodnutí, když si neuvědomují, že se vlastně rozhodují? Důvody lze pouze předpokládat.

KOMPLET_FLO_4-10.indd 41

Graf 1. Podklady pro rozhodování – směnové sestry, sestry manažerky

100 %

výzKUm

96,6 % 88,7 %

90 % 80 % 70 %

64,9 %

60 %

54,3 %

50 %

44,3 % 36,4 %

40 % 30 % 15,8 %

20 % 10 %

3,8 %

0%

1,0 %

stav pacienta, klienta

rada od kolegyně

semináře, konference

odborné knihy, časopisy

vzdělání

internet

zkušenost

standardy ošetřovatelské péče

jiné

Poznámka: Každá odpověď je vztažena vůči celku 291 respondentů (100 %)

Graf 2. Umožnění rozhodování – sestry manažerky 49,2 %

50 % 45 % 40 % 35 %

28,6 %

30 % 25 % 20 % 12,7 %

15 % 7,9 %

10 % 5% 0%

1,6 %

0,0 % nemají velký prostor/podmínky pro samostatné rozhodování

sestry většinou pracují a rozhodují se samostatně

způsob práce navrhuji, řídím a kontroluji sama

mají maximální možnost navrhovat konkrétní způsob práce

konečné slovo má lékař

jiné

Poznámka: Odpovědi vrchních a staničních sester (63 respondentů – 100 %)

Za základ pro své rozhodování považují sestry v 96,6 % případů aktuální stav pacienta/klienta (graf 1). Standardy ošetřovatelské péče byly zvoleny jen v 64,9 %, což považujeme z hlediska bezpečnosti pacienta/klienta, ale i samotných sester, za nedostačující, jelikož se jedná o závazný dokument, který je pro poskytování kvalitní ošetřovatelské péče nezbytný. I když si sestry manažerky uvědomují důležitost standardů ve větší míře než směnové sestry, považujeme tento výsledek za nedostačující.

Podle nás je nezbytné, aby manažerky samy mezi sebou, a zejména mezi svými podřízenými např. při poradách, kontrolách nebo osobním pohovoru více zdůrazňovaly, že právě ono

rozhodování o pacientovi/klientovi (ale i sestrách, ve smyslu právní odpovědnosti – péče lege artis) je „zahrnuto“ ve standardech.

Rozhodování a jeho aplikace v klinické praxi je obsažena v zákoně č. 96/2004 Sb. a vyhlášce č. 424/2004 Sb., kde je kromě jiného uveden konkrétní výčet činností (intervencí), které smí sestra provádět a samostatně o nich rozhodovat.

Přitom však maximální možnost navrhovat konkrétní způsob ošetřovatelské péče má podle výpovědí sester manažerek jen 28,6 % podřízených sester (graf 2), což nekoresponduje s tím, že dle zákona má tuto možnost 82,9 % směnových sester (jsou registrované).

FLORENCE 4/2010 41

29.3.2010 15:37:14

výzKUm

42 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 42

Na základě výše uvedených výsledků nebyla hypotéza (H2) potvrzena. Zjištěné skutečnosti nás dále vedly k závěru, že je nutné nejen změnit pohled lékařů na sesterskou profesi, ale také motivovat manažerky k obhajování sesterských kompetencí a samotného rozhodování. S obhajobou souvisí i pověřování podřízených sester úkoly mimo pracovní kompetence.

Příkladné výsledky jsme získaly z jindřichohradecké nemocnice (graf 3).

Tyto sestry byly svou manažerkou pověřeny úkolem jen v 25 % případů.

Doufáme, že se proto při obhajování sesterských kompetencí stanou jindřichohradecké sestry inspirací také pro ostatní manažerky.

Graf 3. Pověření úkolem ze strany nadřízené sestry

Podmínky důležité pro rozhodování Pro efektivní rozhodování potřebuje sestra, ať manažerka, či směnová sestra, určité podmínky. Mezi ty, jak vyplynulo z výzkumu, patří: • podpora profese ze strany politiky (promyšlené zákony) • vysokoškolské vzdělání • možnost poskytování péče podle ošetřovatelského procesu • dostatek času • možnost samostatnosti v péči • adekvátní počet sester na oddělení • partnerský přístup ze strany ošetřovatelského vedení • vhodné pomůcky k ošetřování • práce v multidisciplinárním týmu • podíl na výzkumné činnosti • dobré finanční ohodnocení • partnerský přístup ze strany lékařů • možnosti jiné

Graf 4. Dodržení podmínek na pracovišti

Jak jsou sestrami vybrané podmínky na pracovišti dodržovány, plněny nebo umožněny, ukazuje graf 4. Jelikož v souhrnných výsledcích (i dle jednotlivých nemocnic) převažuje kladný charakter odpovědí, tzn., že sestry podmínky k efektivnímu rozhodování mají nebo alespoň většinou mají, konstatujeme, že hypotéza H1 nebyla potvrzena. I když více než polovina sester tyto podmínky má, otázkou zůstává, jak se pracuje sestrám, které mají podmínky horší nebo jsou dodržovány jen někdy.

kontroly pravdivosti odpovědí, např. jako podmínku a zároveň i faktor zvolily sestry adekvátní počet sester na oddělení. Považujeme za zajímavé, že je tento faktor pro všechny sestry tak výrazně důležitý, třebaže v jihočeském regionu nebyl prokázán výrazný nedostatek sester (v 65,7 % případů je adekvátní počet nebo chybí jen několik sester, přičemž kvalita péče není ohrožena).

Pět nejčastěji uváděných faktorů je uvedeno v tab. 2. Byly podrobněji analyzovány, přičemž jsme dospěly

Faktory pro zlepšení rozhodování Výzkumné šetření se dále zabývalo faktory, které sestry považují za důležité pro zlepšení sesterského rozhodování (sestry mohly zvolit více odpovědí, tj. každá položka mohla dosáhnout až 100 %). Tyto faktory souvisejí do jisté míry s podmínkami pro rozhodování, což bylo záměrem z důvodu

80 %

75,0 % 67,3 %

70 % 60 % 50 %

51,1 %

52,3 %

48,9 %

40 %

57,1 % 47,7 %

42,9 %

32,7 %

30 %

25,0 %

20 % 10 % 0%

ČB

JH

PÍS ano

STRAK

TÁB

ne

Poznámka: Odpovědi směnových sester (228 respondentů), každá nemocnice tvoří základ 100 %. ČB – České Budějovice, JH – Jindřichův Hradec, PíS – Písek, STRAK – Strakonice, TÁB – Tábor

30 %

27,6 % 24,1 %

25 %

23,7 %

20 % 15,9 % 15 % 8,7 %

10 % 5% 0% ano

jen někdy

většinou ano

spíše ne

ne

Poznámka: Sestry mohly zvolit více podmínek, proto se zde sledovala každá jednotlivá podmínka (1252 podmínek – 100 %)

k následujícímu závěru: faktor adekvátního počtu sester, dobré spolupráce s lékařem a vhodných ošetřovatelských pomůcek umožňuje využít rozhodovací kompetenci sestry, ale faktor dostatečného finančního ohodnocení a odborné vzdělanosti nikoliv (téměř polovina sester by chtěla být lépe finančně ohodnocena; pouze třetina sester ukončila specializaci ve svém oboru z důvodu nemotivujících podmínek dalšího vzdělávání – studium ve vlastním volnu, vlastní finanční náklady).

Tab. 2. Faktory zlepšující kvalitu sesterského rozhodování Faktor

procenta

Adekvátní počet sester

83,8

Dobrá spolupráce s lékařem

77,0

Ošetřovatelské pomůcky

57,7

Finanční ohodnocení sester

47,4

Odborná vzdělanost sester

41,9

29.3.2010 15:37:15

Na základě výše uvedených údajů tvrdíme, že hypotéza H3 nebyla potvrzena. Za povšimnutí stojí také zjištění, že faktor „možnost rozhodování o péči“, který byl zvlášť sledován z důvodu souvislosti s tématem práce, byl sestrami uveden pouze v 20,3 % případů.

To podporuje naše předchozí výsledky, jelikož více než polovina směnových sester uvedla, že o způsobu péče nemají možnost samostatně rozhodovat (špatné podmínky, rozhoduje lékař nebo nadřízená sestra). Avšak ani sestry manažerky nekladly na možnost rozhodování o péči větší důraz a výsledek 20,6 % je totožný se sestrami směnovými (20,2 %).

Obdobně uvažovaly sestry o „ošetřovatelském procesu“, přičemž ho za důležitý považuje jen 25,4 % sester! Tento výsledek je podle našeho názoru téměř alarmující, protože i sestry manažerky (31,7 %) nepřipisují ošetřovatelskému procesu větší význam. Domníváme se, že údaje poukazují na fakt neefektivního aplikování ošetřovatelského procesu do klinické praxe. Pokud manažerky samy nevyužívají ošetřovatelský proces a nebudou vést své sestry k tomu samému, nemůže být rozhodování efektivní, což se může projevit na kvalitě poskytované péče. Výsledky z jednotlivých nemocnic se pohybují na stejné úrovni, tudíž se podle našeho názoru v jihočeském regionu jedná o „globální“ problém, který ze strany sester manažerek vyžaduje neodkladné řešení

tým Sestry odpovídaly, jakým způsobem ovlivňuje vzájemná spolupráce v rámci zdravotnického týmu rozhodovací

roli sestry (graf 5). Téměř 73 % sester vidí, že spolupráce zdravotnického týmu vyvíjí pozitivní vliv na sesterskou rozhodovací roli. Proto byla hypotéza H4 potvrzena. Podle našeho názoru může být charakter odpovědí do jisté míry dán tím, že vzájemné vztahy na pracovišti považuje 60,5 % sester za spíše dobré a 16,5 % sester za výborné.

Na udržení pozitivní atmosféry se podílejí v 61,5 % samotné sestry, přičemž se zde uplatňuje nejvíce např. dobrá nálada, nekonfliktnost, přátelskost, klid – v podstatě se jedná o efektivní komunikaci nebo se techniky kombinují.

Na druhou stranu sestry manažerky, kromě již uvedených příkladů, nezmiňovaly jako způsob zásahu tzv. teambuilding, který je podle Ellis a Hartley jednou z oblastí (nejen) manažerských rolí (Ellis, Hartley 2005).

Manažerky by měly být hlavním „teambuilderem“ (budovatelelem týmu) na svém pracovišti.

Závěr a doporučení pro praxi Výzkum ukázal, že je nutné, aby manažerky začaly efektivněji využívat své další sesterské role, zejména roli motivátora a komunikátora. Měly by umět přesvědčit podřízené sestry o důležitosti rozhodování, ale také o nezbytnosti kritického myšlení, sebereflexe a kreativity. Pro implikování rozhodovací role sestry v nižší úrovni managementu navrhujeme sestrám manažerkám, aby více obhajovaly své sestry a jejich kompetence, a to ve větší míře než doposud, jeli-

Graf 5. Vliv spolupráce v rámci týmu na rozhodovací roli sestry

40 %

38,1 %

35 %

34,7 %

30 % 25 % 20 %

16,2 %

15 % 10 % 5%

kož jejich sesterské rozhodovací právo (role) bývá často zastíněno osobou lékaře (nebo i samotnými manažerkami).

Výsledky práce také naznačují, že by sestry měly začít poskytovat ošetřovatelskou péči s větším pochopením a empatií než doposud (ve smyslu vnímání pacienta/klienta jako holistické bytosti). Vidíme potřebu změnit postoj, že pacient/klient je „pouze“ nemocný člověk. Dále poukazujeme na to, že je nezbytné, aby se sestry manažerky nebo sestry s dlouholetou praxí nebály do ošetřovatelského týmu zapojovat vysokoškolsky vzdělané sestry – tím se povědomí o rozhodovací roli sestry bude dále rozšiřovat a důsledek, tj. efektivní rozhodnutí, se zajisté projeví na výsledné kvalitě ošetřovatelské péče.

Literatura: 1. BANNING M. A review of clinical decision making: models and current research. Journal of Clinical Nursing, 2008: vol. 17, p. 187–195.

2. DONNEllY J, GIBSON J, IVANCEVICH J. Management. Praha: Grada Publishing, 1997, 824 s.

3. EllIS J, HARTlEY C. Managing and coordinating nursing care. Philadelphia: lippincott Williams & Wilkins, 2005, 479 s.

4. GlADKIJ I a kol. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, 380 s.

5. KIlíKOVÁ M. Kapitoly z manažmentu v ošetrovateľstve. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv.

Alžbety, 2009, 222 s.

6. KIlíKOVÁ M. Základy manažmentu v ošetrovateľstve I. Bratislava: Sapientia, 2006, 68 s.

7. KIlíKOVÁ M, JAKUŠOVÁ V. Teória a prax manažmentu v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2008, 146 s.

8. KOZIEROVÁ B, ERBOVÁ G., OlIVIEROVÁ R. Ošetrovateľstvo: koncepcia, ošetrovateľský proces a prax. Martin: Osveta, 1995, 836 s.

9. ŠKRlA P, ŠKRlOVÁ M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003, 477 s.

(jarusska@centrum.cz) (treslova@zsf.jcu.cz)

7,2 % 3,1 %

0,7 %

0%

Recenzovaly: zásadně nepodporuje

spíše podpůrný vliv

minimální podpůrný vliv

významně podporuje

nevím

jiné (míra ovlivnění)

Poznámka: Odpovědi všech sester (291 respondentů – 100 %)

KOMPLET_FLO_4-10.indd 43

výzKUm

doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D., Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta doc. PhDr. Mária Kilíková, Ph.D., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava

FLORENCE 4/2010 43

29.3.2010 15:37:15

maNagEmENt

mapy starostlivosti Mapy starostlivosti vznikly v 80. rokoch minulého storočia v USA a Kanade ako požiadavka lekárov a riaditeľov nemocníc. Cieľom bolo sprehľadniť zdravotnícku dokumentáciu, koordinovať prácu členov tímu, dokumentovať ošetrovateľskú starostlivosť so zameraním na rolu sestry.

PhDr. Dagmar Magurová, Ph.D. PU v Prešove, Fakulta zdravotníctva

Mgr. Iveta Artimová Nemocnica arm. gen. l. Svobodu, Svidník

PhDr. Iveta Ondriová, Ph.D. PU v Prešove, Fakulta zdravotníctva

44 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 44

Mapy starostlivosti sú špecifickým nástrojom kontinuálneho zvyšovania kvality, ktoré šetria zdroje, umožňujú holistický prístup, sprehľadňujú prácu multidisciplinárneho tímu, zvyšujú efektivitu a zlepšujú výsledky starostlivosti. Používajú sa v prípadoch, keď je diagnóza jasná, proces poskytovanej starostlivosti je rutinný, problém však predstavuje variabilita poskytovanej starostlivosti. Hlavnou výhodou máp starostlivosti je zníženie variability v liečebnej a ošetrovateľskej starostlivosti. Obsah máp starostlivosti, intervencie a očakávané výsledky sú dopredu určené a zakladajú sa na skúsenostiach multidisciplinárneho tímu, ošetrovateľských štandardoch starostlivosti, literatúre, odporúčaných postupoch a smerniciach odborných organizácií.

pomôcka pri poskytovaní starostlivosti Mapy starostlivosti sú vytvorené pre špecifickú diagnózu alebo procedúru a slúžia ako pomôcka pri poskytovaní starostlivosti počas 24 hodín pri hospitalizácii pacienta. Založené sú na vedeckých poznatkoch a výskume, osobných vedomostiach, skúsenostiach, algoritmoch, kultúre, tradíciách, etike ako aj ekonomických možnostiach (2). Pomocou mapy znázorníme a zadelíme do menších celkov navrhnutú metódu starostlivosti a ošetrovania pri konkrétnej diagnóze podľa špecifických kategórií – medikácia, procedúry, diéta, pohybový režim, diagnostika, výučba a plánované prepustenie. Takto môžeme vyčísliť, kde nám rastú náklady, a zistiť, kde pri ošetrovaní nastala odchýlka od bežného zaužívaného plánovaného výkonu a starostlivosti o pacienta počas hospitalizácie (3). Mapy starostlivosti umožňujú sestrám sústrediť sa na plánované ošetrovateľské intervencie zamerané individuálne pre každého pacienta. Musí zodpovedať určitému časovému rámcu, diagnóze pacienta, berúc do úvahy aj predpokladanú dĺžku hospitalizácie.

Ilustrační foto Václav Kříž

Mapy starostlivosti , ich význam a výhody: • pomáhajú sestrám vykonávať ich prácu rýchlejšie, kvalitnejšie, efektívnejšie, účinnejšie; • umožňujú holistický prístup a zameranie na ciele a potreby danej skupiny pacientov a naplánovať intervencie tak, aby sa splnili stanovené ciele; • umožňujú prehľadne zmapovať potrebné náklady na každý deň liečby; • sprehľadňujú prácu tímu a podporujú ich spoluprácu; • odstraňujú variabilnosť z procesu starostlivosti o vybrané špecifické diagnózy; • mapujú starostlivosť o pacienta v priestore a času s ohľadom na finančné možností zdravotníckeho zariadenia; • zvyšujú kvalitu starostlivosti a znižujú náklady na lekársku a ošetrovateľskú starostlivosť, znižuje sa výskyt a závažnosť komplikácii, taktiež sa skracuje počet dní hospitalizácie; • zabraňuje sa duplicite; • ide o nástroje pre riadenie starostlivosti (managed care) o pacientov; • sú vypracované pre špecifické skupiny diagnóz, procedúry alebo problematiku; zvyčajne ide o prípady s vysokou frekvenciou a vysokými nákladmi; • pomáhajú sestrám nahrádzať zdĺhavé zápisy do ošetrovateľskej dokumentácie v priebehu dňa;

• každý deň očakávanej hospitalizácie je rozpracovaný z hľadiska nasledovných dimenzií, napr. posúdenie, konzultácie, testy/vyšetrenia, aktivity, diagnostika, liečba – zákroky, medikamentózna liečba, diéta, pohybový režim, ošetrovateľské diagnózy, intervencie, edukácia, výsledky starostlivosti a plánované prepustenie; • predstavujú štandard starostlivosti na každý deň hospitalizácie až po prepustenie pacienta; • sú vypracované skupinou zdravotníckych profesionálov v danom zdravotníckom zariadení; • reprezentujú štandard pre väčšinu pacientov v danej špecifickej skupine, avšak individuálny proces starostlivosti sa prispôsobuje každému pacientovi zvlášť (3, 4).

Literatúra 1. ARTIMOVÁ I. Kvalita poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti ako základný aspekt profesionálnej zodpovednosti (diplomová práca). Prešov: PU v Prešove, FZ, 2009, 85 s.

2. KOŇOŠOVÁ H. Mapy starostlivosti ako súčasť case manažmentu. In Ošetrovateľský obzor, 2005, roč. II, č. 4, s. 106–107. ISSN 1336-5606.

3. MESÁROŠOVÁ J. Mapy starostlivosti ako špecifický nástroj kvality. In Sestra, 2006, roč. V, č. 1–2, s. 21. ISSN 1335-9444.

4. SlEZÁKOVÁ Z. Ošetrovateľstvo a mapy starostlivosti. In Ošetrovateľský obzor, 2005, roč. 2, č. 1, s. 9–10.

ISSN 1336-5606.

5. ŠKRlA P, ŠKRlOVÁ M. Kreativní ošetřovatelský managment. 1. vyd. Praha: Advent – Orion. 2003, 485 s. ISBN 80-7172-841-1.

6. Vestník MZ SR, roč. 52, č. 22701/2004-00 z 18. 10 2004. Osobitné vydanie pre tvorbu, implementáciu a hodnotenie štandardov v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii.

7. Zákon č. 306/2005 Zb. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz.

(dmag@unipo.sk)

29.3.2010 15:37:18

ukážka mapy starostlivosti na výkon: osteosyntéZa steHnoveJ kosti (1)

Zdravotnícke zariadenie: Nemocnica arm. gen. L. Svobodu, n. o., Svidník JIS pri Chirurgickom odd.

Kritická cesta

Operačný deň

1. pooperačný deň

2. pooperačný deň

3. pooperačný deň

4. pooperačný deň

Konzultácie

• prevzatie p/k z operačnej sály na JIS • anesteziologické vyšetrenie po spinálnej anestéze • odpoludňajšia vizita o 13.30 hod.

• večerná vizita službukonajúcim lekárom

• ranná vizita o 7.30 hod. - vizita operatérom • odpoludňajšia vizita o 13.30 hod.

• ranná vizita o 7. 30 hod.

• odpoludňajšia vizita o 13. 30 hod.

• ranná vizita o 7. 30 hod.

• odpoludňajšia vizita o 13. 30 hod.

• ranná vizita o 7.30 hod.

• preklad na chirurgické oddelenie

Testy/vyšetrenia

• kontrolná RTG snímka operovanej časti stehnovej kosti • bandáže dolných končatín • 2 hod. po zákroku odber KO, koagulačné testy, ABR • pri ochoreniach srdca EKG, monitoring TK, P – záznam à 1 hod.

• meranie TT à 3 hod.

• odber KO, koagulačné testy, • biochémia, ABR, moč + sediment • monitoring TK, P – záznam à 3 hod.

• meranie TT 4x denne

• odber KO, koagulačné testy • monitoring TK, P 3x denne • meranie TT 3x denne

• odber KO • monitoring TK, P 2x denne • meranie TT 2x denne

• výstupný screening • monitoring TK, P – 1x denne, TT – 2 x denne

Intervencie

• pridelenie lôžka na JIS • poloha v ľahu vodorovne, 24 hod.

• kľud na lôžku po spinálnej anestéze • príjem p/k lekárom JIS • podpísanie informovaného súhlasu • edukácia pacienta • príjem pacienta sestrou (anamnéza, ošetrovateľský proces) • dychová rehabilitácia • sledovanie drénov (obsah, množstvo, podtlak), permanentný katéter, i. v. kanyla • sledovanie krytia operačnej rany • hodnotiť prítomnosť a intenzitu bolesti • cievna gymnastika neoperovanej DK • polohovanie, prevencia dekubitov • sledovanie príjmu a výdaja tekutín

• zmerať a zaznamenať obsah z drénov v ml, Redonov drén uchovať pod tlakom • ranná toaleta • preväz operačnej rany • kontrola funkčnosti i. v. kanyly, permanentného katétra • hodnotiť prítomnosť a intenzitu bolesti • polohovanie (antidekubitné pomôcky) • dychová rehabilitácia • po 24 hod. od spinálnej anestézy poloha v sede na lôžku • RHB na lôžku • cievna gymnastika oboch DK • sledovanie bilancie tekutín • starostlivosť o vyprázdňovanie- defekáciu

• zmerať a zaznamenať obsah z drénov v ml, Redonov drén uchovať pod tlakom • ranná toaleta • preväz operačnej rany p. p.

• kontrola funkčnosti i. v. kanyly, permanentného katétra • hodnotiť prítomnosť a intenzitu bolesti • polohovanie, vysadenie do kresla 2x denne • dychová rehabilitácia • podporovať sebestačnosť p/k • starostlivosť o vyprázdňovanie

• preväz operačnej rany • drény ex- špička z Redonov na K+C • asistencia pri rannej toalete • kontrola funkčnosti permanentného katétra • i. v. kanyla ex • hodnotiť prítomnosť bolesti • hodnotiť stupeň sebestačnosti p/k • vysadzovanie do kresla 3x denne • RHB (nácvik chôdze o 2 nemeckých barlách bez zaťažovania operovanej DK)

• preväz operačnej rany • asistencia pri rannej toalete • permanentný katéter ex • ošetrovateľská prepúšťacia správa • prevoz pacienta na chirurgické oddelenie

Medikácia

• podľa ordinácie lekára – analgetiká, antikoagulanciá, ATB • infúzna terapia, chronická terapia • oxygenoterapia • transfúzie podľa KO a ordinácie lekára

• podľa ordinácie lekára ATB, analgetiká, antikoagulanciá • infúzna terapia • chronická terapia • oxygenoterapia p. p.

• podľa ordinácie lekára ATB, analgetiká, antikoagulanciá • chronická terapia • laxatíva p. p.

• podľa ordináciie lekára ATB, analgetiká p. p., antikoagulanciá • chronická terapia • laxatíva p. p.

• podľa ordinácie lekára

Diéta

• 0/S čajová, v leže cez slamku

• šetriaca, diabetická p. p. kašovitá (podľa stavu chrupu) • zvýšený príjem tekutín

• šetriaca, diabetická p.p. kašovitá (podľa stavu chrupu, DÚ) • zvýšený príjem tekutín

• šetriaca, diabetická, kašovitá p. p.

• tekutiny

• šetriaca, diabetická, kašovitá p. p.

• tekutiny

Oš. diagnózy

A 100, A 112, A114, A115, A 124 B 110, D 104, I 110, I 121, K 101, K 117, P 107, R 122 S 100, S 106, S 109, S 142, S 150 T 101, T 114 V 101, V 109, V 130

A100,A 114, A115, B110, D 104, D 121 K104, K120 S101, S106, S115, S142, V101, V138

A114, A 115, B110, D 104, P 104, S101, S106, S115, S142, V104, V 138

A116, E 104, D 104, S115, S142 V104, V138

pA115, A116, A117

Štandardy

1, 2, 4, 5, 6, 7, 8,13, 14, 15, 18, 19, 21, 22, 32, 24, 26, 30, 32, 35, 36, 37, 40,43, 50

1, 2, 4, 5, 6, 7, 13, 14, 15, 18, 19, 22, 32, 24, 26, 29, 30, 32, 35, 36, 37, 40, 43, 50

1, 2, 4, 5, 6, 7, 13, 14, 15,18, 19, 22, 23, 24, 29, 30, 32, 35, 36, 37, 43, 50

1, 2, 4, 5, 6, 7, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 29, 35, 36, 37, 43, 50

1, 2, 4, 5, 6, 7, 15, 22, 24, 29, 35, 36, 37 (6)

Aktivity pacienta/ Výsledky starostlivosti

• podpísaný informovaný súhlas • verbalizuje svoje potreby • udáva nízku intenzitu bolesti • operačné vstupy nekrvácajú, drény funkčné • vitálne funkcie v norme • príjem a výdaj tekutín vyvážený

• verbalizuje svoje potreby • preukazuje zručnosti nadobudnuté edukáciou • operačná rana kľudná • drény funkčné • udáva nízku intenzitu bolesti • bilancia tekutín vyvážená • môže prijať návštevu

• preukazuje snahu k sebestačnosti • je v psychickej pohode, • koža čistá, bez prítomnosti dekubitov

• aktívne spolupracuje pri RHB • má pravidelnú defekáciu • otvorene verbalizuje svoje pocity

• vyhodnotenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti • zhodnotenie aktuálneho stavu p/k • odovzdanie p/k sestre na chirurgické oddelenie

KOMPLET_FLO_4-10.indd 45

(7)

29.3.2010 15:37:18

aKCE UdáLOsti

F

BT

sestry na 4. kongresu primární péče Již 4. kongres praktických lékařů za hojné účasti jejich kolegů a kolegyň z multidisciplinárních týmů proběhl ve dnech 26.–27. února v Praze. Jeho součástí bylo i setkání sester, pod jehož organizaci se podepsala sekce sester primární péče ČAS.

46 FLORENCE 4/2010

KOMPLET_FLO_4-10.indd 46

Program sesterského pracovního dopoledne zahájilo krátké vystoupení ministryně zdravotnictví ČR Mgr. Dany Juráskové, Ph.D., MBA, která poděkovala sestrám působícím v ordinacích praktických lékařů za jejich nezastupitelnou práci. Odbornou část konference pak uvedla zajímavá a poučná přednáška Význam kompresivních bandáží dolních končetin v péči o pacienty s onemocněním cévního systému, kterou jako vždy bravurně přednesla Bc. Irena Pejznochová. Připomněla výhody, indikace a druhy této základní léčebné (ale i preventivní) metody při chorobách žilního a lymfatického systému a připojila praktické rady a zásady, jak správně naložit bandáž – mj. začít vždy u prstů, nikdy nezapomenout na patu a kotník, používat dostatečný počet obinadel, nedělat na nich uzly a kličky, protože mohou způsobit otlaky, kompresivní punčochy používat pouze na den a jen u pacientů s chronickým onemocněním atd. Zdůraznila rovněž, že indikovat kompresivní bandáž není v kompetenci sestry.

Domácí dialýza – Peritoneální dialýza (PD) v domácím prostředí byla dalším tématem akce, které si pro sestry primární péče připravila Ludmila Nermutová z Interního oddělení Strahov pražské Všeobecné fakultní nemocnice. Stručně shrnula všechny metody užívané pro náhradu funkce ledvin a pak už se věnovala principům jedné z nich – peritoneální dialýzy. Připomněla mj. dva z režimů PD: CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) – kontinuální ambulantní PD, u níž se provádějí zpravidla čtyři (3–5) manuální výměny denně, přičemž je-

jich čas se přizpůsobuje životnímu rytmu pacienta, a CCPD (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis) – kontinuální cyklickou PD spočívající v přístrojové výměně prováděné většinou v noci.

Přednášející zmínila rovněž eventuální komplikace PD, jako jsou např. peritonitida nebo infekce v místě založení peritoneálního katetru. PD v domácím prostředí je metoda nenáročná, koncipovaná tak, aby se dala dělat pohodlně a bezpečně doma a naprostá většina nemocných ji zvládne provádět samostatně. V případě, že nemocný potřebuje pomoc a nemá k dispozici rodinu, lze péči poskytovat i v systému domácí péče. Ludmila Nermutová hovořila právě o roli rodiny a sester dialyzačních pracovišť, LDN či sociální péče a na závěr uvedla předpoklady úspěšné léčby: dobře provádět PD za dodržování všech zásad asepse, dobře pečovat o peritoneální katetr, zajímat se o biopsychosociální stav pacienta, spolupracovat s indikujícím nefrologickým pracovištěm.

Na to, že zdravotníci stále ještě často nevnímají téma nutriční péče jako nezbytnou součást péče o pacienty, upozornila poté Tamara Starnovská, vedoucí nutriční terapeutka Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou (FTNsP) v Praze. Připomněla, že nutriční stav nemocných, ovlivněný nebo ovlivňující jejich choroby, musí zajímat i lékaře a sestry v ambulancích praktických lékařů pro dospělé a dnes stále častěji i v ordinacích terénních pediatrů. K zajištění správné výživy přiměřené zdravotnímu stavu, věku a životnímu režimu pacientů by měli být zváni i nutriční terapeuti, jimž patří nezastupitelné místo v multidisciplinárním tý-

mu. (Sdělení T. Starnovské přinese Florence v některém z příštích čísel.)

Dnes naopak stále frekventovanějšímu tématu stárnutí a stáří se ve své přednášce Péče o seniory věnovala předsedkyně sekce sester primární péče ČAS Mgr. Alice Strnadová, MBA, z Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK a FTNsP v Praze. Uvedla mimo jiné, že střední délka života je v ČR 78,1 roku u žen a 71,5 roku u mužů, 15 % zdejších obyvatel je starších 65 let a každý třetí pacient, který navštíví ordinaci praktického lékaře, je starší 60 let. Zdůraznila, že stáří není nemoc, nýbrž věkové období, které má svá specifika. A ta by měli zdravotníci znát. Měli by také vědět, s jakými problémy se mohou setkat u rizikového starého člověka (osamělé osoby starší 80 let, staré osamělé a ovdovělé ženy, staří lidé v dlouhodobé ošetřovatelské péči) a znát s tím spojené somatické, psychické i sociální změny atd. Měli by se zajímat o péči o seniora v jeho rodině, o to, jak tráví volný čas, jaký má kontakt s okolím, zejména sestry by si měly alespoň občas položit otázku, co vlastně vědí o svých pacientech.

Pozn. redakce: sesterskou sekci moderovali dva lékaři, MUDr. Ctirad Kozderka a MUDr. Roman Houska, kteří po skončení jednotlivých sdělení kladli přednášejícím otázky. Bravurní, suverénní odpovědi svědčily o tom, že dnešní sestry jsou stále častěji na slovo vzaté vzdělané odbornice na svém místě.

ew

29.3.2010 15:37:22

FLORENCE BTPQJT NPEFSOÅIP PtFUÐPWBUFMTUWÅ

vycház

p 1VCMJLVKF ;QSBWPEBK "4 LUFSÕ QPTLZUVKF QPESPCOÁ JOGPSNBDF P ÀJOOPTUJ OFKWÄUtÅ QSPGFTOÅ PSHBOJ[BDF [ESBWPUOÅLÑ OFMÁLBÐÑ

patro

naci ČA

S

E C N E R FLO

Č A SO

p 7ZDI¹[Å QPE QBUSPOBDÅ FTLÁ BTPDJBDF TFTUFS

í pod

OD PIS M

ER

Ř OŠE T N ÍH O

OVAT

EL S T

V yd áv

VÍ

á Am

b it M

a. s. |

e d ia ,

w | ww

č | 60 K

.fl o re

n ce.c

R ÁN LÉ Č Í

KDO

p 1SBWJEFMOÄ TQPMVQSBDVKF T .JOJTUFSTUWFN [ESBWPUOJDUWÅ 3 B EBMtÅNJ JOTUJUVDFNJ PtFUÐPWBUFMTLÁIP W[EÄM¹W¹OÅ

VI ro čn ík

z

U?

p +F QMBUGPSNPV QSP LPNVOJLBDJ W PCPSV p 0O MJOF JOGPSNBDF OB XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI XXX Č PSFODF D[ p QVCMJLBDF OFKEÑMFxJUÄKtÅDI BLUVBMJU [ PtFUÐPWBUFMTUWÅ p PECPSOÁ ÀM¹OLZ W SVCSJDF 'MPSFODF QMVT LUFSÁ KTPV PDFOÄOZ TUFKOÄ KBLP BVUPSTLÁ ÀM¹OLZ W ÀBTPQJTF LSFEJUOÅNJ CPEZ QÐÅQ [B TQPMVBVUPSTUWÅ

to je? e, co tií yopa a – vím i rdiom nikac edicín u m m í o jící ka ík ntn tu e a ln y il á rg k d b U ti s ever gnos cient ka v n tý pa ké dia Eroti logic Čtyřle onko tika: t is s u á u sk č z em Ka Nizoz – sou stáž v inová oscan Prázdn Octre

p *OGPSNVKF P LPOGFSFODÅDI B EBMtÅDI W[EÄM¹WBDÅDI BLDÅDI W PtFUÐPWBUFMTUWÅ p 4QPMVQSBDVKF T QÐFEOÅNJ TFTUSBNJ MÁLBÐJ B EBMtÅNJ PECPSOÅLZ WF [ESBWPUOJDUWÅ

Čas pr

p 4MFEVKF [BISBOJÀOÅ MJUFSBUVSV B QÐJO¹tÅ OFKWÕ[OBNOÄKtÅ QÐFLMBEPWÁ ÀM¹OLZ

o sekc

i dom

ácí pé

Speciá

l: hoje

ní ran

3

če

1 0 PS n 2 0 bÒřeOze

p 1VCMJLVKF ÀM¹OLZ [ PtFUÐPWBUFMTLÁ UFPSJF B QSBYF [BKÅNBWÁ LB[VJTUJLZ WÕ[LVNOÁ QS¹DF JOGPSNVKF P OPWJOL¹DI W MFHJTMBUJWÄ J NBOBHFNFOUV WÄOVKF TF IJTUPSJJ PtFUÐPWBUFMTUWÅ BUE p 5FTUVKF [OBMPTUJ ÀUFO¹ÐFL B ÀUFO¹ÐÑ B PENÄÊVKF ÒTQÄtOÁ

0CKFEO¹W¹N QÐFEQMBUOÁ ÀBTPQJTV 'MPSFODF

4UBOEBSEOÅ SPÀOÅ

,À

4UVEFOUTLÁ SPÀOÅ

,À

#BMÅÀFL SPÀOÅ

"4

FLO FLO REN RE CE NCE 01*4

,À

.0

"4

%&3

01*4

/¥)

0 0

.0

f&5

%&3

/¥)

°07 "5& -4

0 0

f&5

°07 "5& -4

57¥

TQFDJ¹MOÅ OBCÅELB LPNCJOBDF QÐFEQMBUOÁIP 'MPSFODF B ;ESBWPUOJDLÕDI OPWJO

57¥

WZDI¹

[Å Q

WZDI¹

PE QB

USPOB

[Å Q

DJ

1ÐFEQMBUOÁ [BISOVKF ÀÅTFM ÀBTPQJTV 'MPSFODF WÀFUOÄ QÐÅMPI

0%#¤3"5&-

7ZE¹

W¹ "

NCJ

7ZE¹

W¹ "

U .

FEJB

B T

SP

/0 7&"

'",563" /¥ ²%"+&

NCJ

DJ

"4

U .

FEJB

B T

ÀOÅL

7

PE QB

USPOB

"4

7: )-

OFWZQMÊVKUF KTPV MJ TIPEOÁ T PECÄSBUFMFN

SP ÀO

ÅL 7

,À X

,À X

XX ČPS FODF

XX Č PSF

,7" -*5" f,: 1 0 ;ESBWPUO 3*03* +",0 5" tFUÐ ÅDJ O PWB B "4 Q UFM PN )FQ OB P D[

ODF

D[

D UÕ HZO BUJUJ SBO FLP EB " ÕN E MPH q Q BSB JDLÁ ÄUF ÐFO DIO N N P PT Q PJE EEÄ BSFO ¹MO MFOÅ UFS¹ B BSU Å LSW¹ MOÅ DF FSJP DFOÅ TUPV [ WFO Ë[O BOFVSZ ,PO ÅD [ I N USPMB BMGP NBUV B Q SNB SF DÅ W DI WFODF JSVSH JOGF L JDLÁ QSB DÅ YJ

0#+&%/"$¥ ,61«/

4VC

5JUVM

0SHBOJ[BDF

+NÁOP B QÐÅKNFOÅ

"ESFTB

0SHBOJ[BDF

14 B NÄTUP

0CPS ÀJOOPTUJ

*

1TFV EPUSP NCP DZUP QFOJF

4WÄU PWÕ E FO O FNPD OÕDI

PO RO

4FLD F TFT UFS T FOJPS FL

ZU MĚN

příloha

"ESFTB

florenc

Ko s pamunik lka 3-09.in VŠEM cien ovat tem prodd I časopis

u Florenc

e, samost

Í

%* e titu

mo střed 9 žnými ky

Re teraflexní pie

atně 2. číslo,neprod ejné ročník II

14 B NÄTUP

5FMFGPO

5FMFGPO

& NBJM

& NBJM

;QÑTPC ÒISBEZ

ÒOP

S

EVÒCO FPOS

30.3.2

009

9:58:2

2

TMPxFOLB

7ZQMOÄOÕ LVQËO [BtMFUF QPtUPV OB BESFTV 1PTUTFSWJT PEEÄMFOÅ QÐFEQMBUOÁIP 1P EÄCSBETL¹ 1SBIB GBYFN OB ÀÅTMP OFCP F NBJMFN OB BESFTV QSFEQMBUOF!BNCJUNFEJB D[ 1ÐFEQMBUOÁ TJ NÑxFUF PCKFEOBU UBLÁ OB CF[QMBUOÁ JOGP MJODF FTLÁ QPtUZ OFCP XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI XXX QFSJPEJL D[

GBLUVSB

/B LUFSÁ BLDJ KTUF LVQËO [ÅTLBMJ

%BUVN 1PEQJT

FLORENCE 4/2010 47 7ZQMOÄOÅN B QPEQJTFN UPIPUP LVQËOV TPVIMBTÅN T UÅN BCZ WZEBWBUFMTUWÅ "NCJU .FEJB B T TISPNBxÇPWBMP B [QSBDPW¹WBMP WF TNZTMV [¹LPOB À 4C P PDISBOÄ PTPCOÅDI ÒEBKÑ W QMBUOÁN [OÄOÅ PTPCOÅ ÒEBKF VWFEFOÁ W PCKFEOBDÅN LVQËOV 4 ÒQMOÕN QPVÀFOÅN P PDISBOÄ PTPCOÅDI ÒEBKÑ KTFN TF TF[O¹NJM OB XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI WZEBWBUFMF XXX BNCJUNFEJB D[ 5ZUP ÒEBKF QPTLZUVKJ EPCSPWPMOÄ

KOMPLET_FLO_4-10.indd 47

29.3.2010 15:37:33

Vyhrajte 10 ×

přípravek Somatoline proti celulitidě v hodnotě 1400 Kč.

OHRAZENÉ ČÁSTI LESA

Jednoduše proti celulitidě!

Ošetřující přípravek Somatoline Cosmetic Proti Celulitidě aktivně vyhlazuje pomerančovou kůži a zabraňuje jejímu opětovnému výskytu. K dostání v lékárnách. ŽENSKÉ JMÉNO

2. ČÁST TAJENKY

PATRO VE STODOLE (NÁŘ.)

ZNAČKA SELENU

OBYVATEL STARÉ ITÁLIE

SPZ VOZ. MOSTU

1. ČÁST TAJENKY

SNÍŽENÝ TÓN ------------ZNAČKA AMERICIA

ZNAČKA RADIA ------------ŘÍMSKÁ ŠESTKA

SOLMIZ. SLABIKA ---------KVĚTENSTVÍ VÝVOJ. STADIUM HMYZU ---------BAJONET

TĚLNÍ TEKUTINA

---------BAREVNÁ SLITINA

VÁHOVÁ KATEG. V BOXU ---------MLADOST

ODEBÍRAT ---------VÝKVĚT

CYSTA MAZOVÉ ŽLÁZY

SOLMIZ. SLABIKA ---------HOŘET

HESLO ---------VÝZVA

ČÁSTI VOZŮ

DUŠEVNÍ PORUCHA

POTOM ---------SILNÝ PROVAZ

TÍHA ---------STŘEŠNÍ KONSTRUKCE

ZÁPOR

OBMĚNA

ZNAČKA TELURU ---------NOTOVÝ ZÁPIS

ZBYTEK LODI ---------DŘEVĚNÝ NOSNÍK

VYSOKÁ KARTA

AZBEST

HOŘÍCÍ PLYNY ------------MENŠÍ DOBYTEK ANGLIČAN ---------VLÉTNUTÍ

ITALSKÝ HOUSLAŘ

SEČNÁ ZBRAŇ

INDIÁN. KMEN ------------ZBRAŇ KLUKŮ

ŽLUTÉ BARVIVO

---------UKAZOV. ZÁJMENO

MĚSÍC (BÁS.)

KRITIZOVAT

JEMNĚ POKROPIT

OSOB. ZÁJMENO

SOUHLAS

KONČETINA

pacient se ptá lékaře: „A nemá ten lék také nějaké vedlejší účinky?” „S tím, bohužel, musíte počítat. Brzy ... (viz tajenka)!”

CHYTÁNÍ ZVĚŘE ---------NALÉVAT

AMERICKÝ HEREC ---------SYMETRÁLA

OCHRANNÝ KÓD ÚČTU ---------PŘEDLOŽKA

DRAHÝ KÁMEN

DOMÁCKY OLDŘICH

MÍSTO (OBECNĚ)

---------LAT. PŘEDLOŽKA

---------SPZ VOZ. PLZNĚ

3. ČÁST TAJENKY

ZNAČKA VYSAVAČŮ

ŠPANĚLSKÝ MALÍŘ

ANGLICKY POZNÁMKA

POMŮCKA: AD, ALDA, BANTAM, ODR

Řešení křížovky zasílejte nejpozději do 21. 4. 2010 některým z uvedených způsobů. Pomocí SMS ve tvaru FlO KR text tajenky bez diakritiky (např.: FlO KR ZISKATE ENERGII NA CElY DEN) na číslo 900 06 09. E-mailem na adresu florence.redakce@ambitmedia.cz nebo poštou na adresu Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov (do předmětu e-mailu nebo na obálku uveďte heslo „FlORENCE KříŽOVKA“) Výhru získává prvních 10 luštitelek, které zašlou správné znění tajenky. Výhry jsou zasílány poštou do 30 dnů od uveřejnění výherců v následujícím vydání titulu, proto nezapomeňte uvést své jméno, adresu a kontakt (neplatí při zasílání SMS). Cena jedné SMS je 9 Kč včetně DPH, SMS servis technicky zajišťuje Erika a.s.

Na otázky testu z minulého čísla správně odpověděla: Kristina Forsterová z Dolního Rychnova. Správné odpovědi z č. 3/2010: 1b, 2a, 3c, 4a, 5a, 6a, 7b, 8b, 9c, 10b, 11a, 12b, 13b, 14b, 15a, 16b, 17a, 18b, 19a, 20a

Zeštíhlující řada pro vaši siluetu I když je každá žena jiná, jedno máme společné – chceme se dobře cítit a ještě lépe vypadat. Pokud nyní přemýšlíte, jak „vyladit“ své křivky a včas se připravit na léto, pomůže vám řada ošetřujících přípravků značky Somatoline Cosmetic. Jednotlivé ošetřující přípravky nejen zeštíhlují a tím tvarují postavu, ale také napomáhají k odbourávání nahromaděného tuku a eliminují projevy spojené s celulitidou. K dostání výhradně v lékárnách. více informací na www.somatolinecosmetic.cz.

KOMPLET_FLO_4-10.indd 48

29.3.2010 15:37:38

0 11:09:01

SpeciĂĄlnĂ­ nabĂ­dka ElegantnĂ­ sada

Tato sada kabelek se hodĂ­ pro kaĹždou pĹ&#x2122;Ă­leĹžitost! Jedna kabelka je prostornĂĄ a pĹ&#x2122;Ă­jemnĂĄ na noĹĄenĂ­. DruhĂĄ kabelka je vysokĂĄ, praktickĂĄ a opravdu ĹĄik. Opravdu rafinovanĂ˝ doplnÄ&#x203A;k tvoĹ&#x2122;Ă­ taĹĄtiÄ?ka pro vĹĄe potĹ&#x2122;ebnĂŠ. Kouzlo kabelkĂĄm dodĂĄ ozdobnĂĄ kytiÄ?ka na kabelku + klĂ­Ä?enka v jednom.

SUPER CENA

RozmÄ&#x203A;ry kabelek: 42 x 12 x 31 cm a 32 x 35 cm. MateriĂĄl: polyester, sedlo a ucha â&#x20AC;&#x201C; polyuretan. RozmÄ&#x203A;ry taĹĄtiÄ?ky: 14,5 x 5 x 8 cm.

MateriĂĄl: polyester, kytiÄ?ka â&#x20AC;&#x201C; polyuretan. RozmÄ&#x203A;ry klĂ­Ä?enky: 8 cm.

MateriĂĄl: kytiÄ?ka â&#x20AC;&#x201C; polyuretan, krouĹžek â&#x20AC;&#x201C; kov.

149,-

KÄ?

ďż˝

Speciålní nabídka MAGNET Blancheporte MAGNET Blancheporte, Průmyslovå 390, 532 36 Pardubice 2 www.magnet-bp.cz Nåzev zboŞí

Katalog. Ä?Ă­slo

KĂłd

2035051 2035211

001

Sada taĹĄek malinovĂĄ Sada taĹĄek ledovĂ˝ kaĹĄtan

+

PoÄ?et

Cena

001

ZDARMA

VelkĂ˝ katalog MAGNET Blancheporte

ProvedenĂ­m objednĂĄvky vyjadĹ&#x2122;ujete souhlas se zpracovĂĄnĂ­m svĂ˝ch uvedenĂ˝ch osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ, a to pro obchodnĂ­ a marketingovĂŠ ĂşÄ?ely spoleÄ?nosti CEMOD - CZ a.s., vlastnĂ­ka ochrannĂŠ znĂĄmky MAGNET Blancheporte.

Celkem za zboŞí ExpediÄ?nĂ­ poplatek

79,- KÄ?

CELKEM

ANO, Şådåm si pouze o katalog ZDARMA

Ó¤

CEMOD - CZ a.s., vlastnĂ­k ochrannĂŠ znĂĄmky MAGNET Blancheporte, PrĹŻmyslovĂĄ 390, 532 36 Pardubice, IÄ&#x152;O: 48173096, zapsĂĄna v obchodnĂ­m rejstĹ&#x2122;Ă­ku vedenĂŠm KrajskĂ˝m soudem v HK v odd. B vl. 949.

767.611

Díky tomuto kódu můŞete vyuŞít vťech výhod v tÊto nabídce.

PĹ&#x2122;Ă­jmenĂ­, jmĂŠno: Adresa:

katalog ZDARMA

Pozor! *NepovinnĂŠ Ăşdaje

Våť kód výhody:

vĂĄnĂ­ o c a r p z Ă­ Kvalitn bÄ&#x203A;r Ă˝ v a n y 2 barv

Jako podÄ&#x203A;kovĂĄnĂ­ za VaĹĄi objednĂĄvku z hlavnĂ­ho katalogu zĂ­skĂĄte od nĂĄs dĂĄrek zdarma. JednĂĄ se o oboustrannou maxi pĹ&#x2122;ikrĂ˝vku ve dvou

PSÄ&#x152;:

barevných provedeních.

*Datum narozenĂ­: *Telefon:

4 ZPĹŽSOBY OBJEDNĂ VKY: @

NA INTERNETU: www.magnet-bp.cz servis@magnet-bp.cz

KOMPLET_FLO_4-10.indd 55

TELEFONICKY: 466 040 222

POĹ TOU: MAGNET Blancheporte, PrĹŻmyslovĂĄ 390, 532 36, Pardubice 2

FAXEM: 466 040 224

ďż˝

@

*E-mail:

VĂ­ce na:

FLORENCE 4/2010 55

www.magnet-bp.cz

29.3.2010 15:37:51

F

O s 5Z OFKEร MFxJUร Ktร JOGPSNBDF P Mร ร Cร SBO Qร FIMFEOร B OB KFEOPN Nร TUร /BWtUJWUF OPWร XFCPWร QPSUยนM XXX MFDCBSBOZ D[ KFIPx QSPTUร FEOJDUWร N WยนN DIDF TQPMFร OPTU )"35."// q 3*$0 OBCร EOPVU TWร [LVtFOPTUJ B [OBMPTUJ [ PCMBTUJ Mร ร CZ SBO "w Vx TF DIDFUF [PSJFOUPWBU W QSPCMFNBUJDF Mร ร CZ SBO IMFEยนUF WIPEOร QSPEVLUZ OFCP ร FtFOร QSP LPOLSร UOร EJBHOร [V TUSยนOLZ XXX MFDCBSBOZ D[ KTPV UV QSP WยนT $P OBKEFUF OB TUSยนOLยนDI XXX MFDCBSBOZ D[ p PECPSOยน ร ยนTU Wร OPWBOยน UFPSJJ Mร ร CZ SBO p EPQPSVร FOร QSPEVLUZ QSP LPOLSร UOร EJBHOร [Z B UZQZ SBO p LB[VJTUJLZ EBUB [ LMJOJDLร DI TUVEJร p SP[tร ร FOร NBUFSJยนMZ QSP Mร LBร F SFHJTUSPWBOร W ,MVCV PECPSOร Lร p [ยนCBWOร OBVร OPV ISV $PNCJ4FOTBUJPO

7ยนt PO MJOF QPN QSP Mร ร CV SB PDOร L XXX MFDCB O q SBOZ D[

p B NOPIP EBMtร IPb ;BSFHJTUSVKUF TF KFtUร EOFT OB TUSยนOLยนDI XXX MFDCBSBOZ D[ B [ร TLFKUF TQPMFIMJWร [ESPK PECPSOร DI JOGPSNBDร QSP WBtJ LBxEPEFOOร QSยนDJ 7ร DF JOGPSNBDร OB XXX IBSUNBOO D[ XXX MFDCBSBOZ D[ 7PMFKUF OBtF PECPSOร QPSBEDF OB JOGPMJODF

52 FLORENCE 4/2010

inzerat_web_A4_cz.indd 1 KOMPLET_FLO_4-10.indd 52

29.3.2010 29.3.2010 11:26:13 15:37:58