FLORENCE_FULL_4_2012

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3

s. 24

s. 28

s. 35

Téma: Další kroky při přípravě komory

Výzkumné sdělení Vietnamský novorozenec v české porodnici

Odborné téma Nemocniční interiér

Odborné téma Inkontinence

4

Vychází pod patronací České asociace sester duben 2012, ročník VIII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

48 FLORENCE 4/2012

Tým mimořádných osobností Ano – každý, nejen politik, jednou musí odejít. I naše Florence prochází změ­ nami, omlazením. V únoru, na svém posledním jednání, se loučila redakční rada, která s naším časopisem spolupra­ covala mnoho let. Na její místo nastu­ puje redakční rada nová, jejímž úkolem bude posunout časopis blíže k novým potřebám čtenářů. S jejími členy se po­ drobněji seznámíte v tomto čísle.

Nyní bych chtěla napsat něco o naší redakční radě, o lidech, se kterými jsme velmi dlouho spolupracovali. Chtěla bych této redakční radě poděkovat a při­ tom se trochu vrátit do minulosti.

Abych si oživila paměť, prošla jsem si všechny ročníky Florence a Sestry až do doby těsně po revoluci, kdy jsme společně ve Zdravotnické pracovnici (časem přetransformované v Sestru) začínaly a kdy byla předsedkyní re­ dakční rady doc. PhDr. Marta Staň­ ková, CSc., tehdejší přednostka ÚTPO 1. LF UK. Marta Staňková nasazovala vysokou laťku všemu, a tedy i odbor­ nosti časopisu. Tehdy jsem se jako „ne­ sestra“ začala učit být sestrou.

Nesmírně jsem si docentky Staň­ kové vážila a nevěřila jsem vlastnímu štěstí, že takovou osobnost máme v re­ dakční radě. Měla obrovské znalosti a podnikala vše, aby je využila k eman­ cipaci ošetřovatelství. Pro to udělala hodně, zvláště na poli vzdělávání. Jak byla na jedné straně „vědecká“ a pre­ cizní, tak byla na druhé straně fanda.

Vzpomínám, jak na redakční radě vy­ tahovala z kapes štůsky vyplněných ob­ jednacích kupónů na Sestru, pro kterou při výuce nadchla své studentky, tak­ že si ji hromadně objednávaly. To nám velmi pomáhalo. V té době to byla dle mého názoru v ošetřovatelství osob­ nost číslo jedna.

Byla doba kvasu a velkých změn v ošetřovatelství, vznikla nová profes­ ní organizace Česká asociace sester.

O pohybech a někdy porodních boles­ tech, kterými její vznik procházel, refe­ rovala v časopisu další členka redakč­ ní rady, jedna ze zakladatelek ČAS a její dlouholetá viceprezidentka. Růžena

Wagnerová. Další obrovská osobnost ošetřovatelství.

Vznikaly nové zákony, tvořil se systém registrace sester, první kredit­ ní systém pro celoživotní vzdělávání.

Všechny členky naší redakční rady se těchto procesů aktivně účastnily a své poznatky pak přenášely do našeho ča­ sopisu, v té době do Sestry. Vzpome­ nu jen, jak Marta Staňková v tandemu s Danou Juráskovou realizovaly pilot­ ní projekt kreditního systému v Tho­ mayerově nemocnici, na jehož zákla­ dě pak vznikl první kreditní systém, který dlouhou dobu sloužil celoživot­ nímu vzdělávání.

Další členka naší redakční rady Jin­ dra Pavlicová byla v těchto letech hlav­ ní sestrou Ministerstva zdravotnictví.

Díky ní jsme se v redakci dozvídali o podpoře ošetřovatelství porevoluč­ ní doby ze strany mezinárodních orga­ nizací a o všech chystaných zákonech a opatřeních. Tato nefrologická sestra byla za celoživotní práci oceněna stát­ ním vyznamenáním ČR, které převzala z rukou prezidenta republiky.

Byla to doba, kdy vznikaly první agentury domácí péče, pro nás něco zpočátku exotického. Za ně pracova­ la v Sestře a později ve Florence Milica Sklenčková. Díky ní jsme mohli s pře­ hledem informovat o tom, co nového se v této oblasti děje.

Po předčasné smrti docentky Staň­ kové se předsedkyní redakční rady Sestry stala Dana Jurásková, v té době náměstkyně ošetřovatelské péče Tho­ mayerovy nemocnice a později před­ nostka ÚTPO 1. LF UK. Dana Jurásko­ vá, sama mladá, dynamická, moderní, naplňovala naše cíle moderního časopi­ su jak tématy z oblasti vysokého mana­ gementu, tak poznatky z vysokého škol­ ství, které se v té době v profesi zdravot­ níků nelékařů mohutně rozvíjelo.

V této oblasti potřeby čtenářů satu­ rovaly další členky redakční rady, ná­ městkyně ošetřovatelské péče fakult­ ních nemocnic – Anna Chrzová z VFN Praha a Bc. Mária Dobešová z FN Ostra­ va. Odbory u nás zaštiťovala Jana Dvo­

Editorial

řáková, která nyní pracuje na MZ ČR a pomáhá odpovídat na otázky týkající se registrace, uznání kvalifikace apod.

Pak ale přišel rok 2005, rozpadla se redakce a Sestra získala nového vyda­ vatele. Přešla jsem k němu s ní, ale po čtyřech měsících jsem nakonec odešla do nakladatelství Galén, kde jsme zalo­ žili nový časopis – Florence. Redakční rada se personálně nezměnila a moh­ la navázat na svoji práci. Rozšířili jsme cílovou skupinu ze sester na všechny zdravotníky nelékaře, provedli někte­ rá vylepšení a pokračovali dál.

Mezitím úsilí o emancipaci ošetřo­ vatelství pokračovalo. Nelékaři už měli svoji „devadesátšestku“, velký pokrok.

Naše redakční rada se mohla pyšnit tím, že na její volání odpověděla první profesorka ošetřovatelství prof. Valérie Tóthová a stala se její členkou. Před­ sedkyně redakční rady Dana Jurásko­ vá se stala ministryní zdravotnictví a ředitelkou VFN a naplnilo se příslo­ ví, že nové generace stojí na ramenou starých. Redakční rada se také rozrost­ la o nové členky, chtěli jsme mít zastou­ peno více oborů. A tak jsme využíva­ li zkušeností porodní asistentky Hany Rittsteinové a laborantky Jany Farka­ čové, díky níž a jejím konferencím jsme se seznamovali s nejnovějšími infor­ macemi v tomto snad nejdynamičtěji se rozvíjejícím oboru.

Přibyla k nám Hana Svobodo­ vá z Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK a doc. MUDr. Iva Holmerová, která ne­ jenže v redakční radě zastupovala léka­ ře, ale je i mezinárodně uznávanou od­ bornicí na Alzheimerovu chorobu, one­ mocnění, se kterým se sestry bohužel sekávají stále častěji.

Jarmila Škubová

Hledáte konkrétní článek?

K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz.

Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel.

Více odborných článků najdete na webu v rubrice

Florence je také na facebooku.

Přidejte se k nám!

Vážená exredakční rado! Chtěla bych ti za celou redakci a všechny naše spolu­ pracovníky poděkovat za práci, kterou jsi pro náš časopis jen z nadšení pro věc vykonala. Byla jsi týmem zcela mimo­ řádných osobností!

S úctou Jarmila Škubová, Florence

FLORENCE 4/2012 1

obsah

časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků

Foto na titulní straně z archivu LINET, spol. s r. o.

Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VIII., číslo 4, duben 2012 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Magda Hettnerová e-mail: magda.hettnerová@ambitmedia.cz

Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Téma Komora už má svůj název.................................................................................................................................................................3 Skupina technických profesí komory nelékařů...........................................................................................................................3 Nové knihy........................................................................................................................................................................................4 Praxe Prevence zubního plaku...................................................................................................................................................................5 Moderní léčba křečových žil............................................................................................................................................................8 Recenzované články Případová studie Nutriční podpora dětského pacienta se syndromem krátkého střeva..................................................................................9 Zkušenosti z praxe Jak pokračovat dál v domácí hospicové péči............................................................................................................................ 11 Kardiostimulátory: Jsou pacienti dostatečně informováni?................................................................................................. 14 Je mateřský přístup k pacientovi vhodný?................................................................................................................................ 17 Přehledová studie Jak dobré jsou důkazy pro využívání hodnocení rizika k prevenci vzniku dekubitů?.................................................... 18 Výzkumné sdělení Vietnamský novorozenec v české porodnici – úskalí ošetřovatelské péče....................................................................... 24 Odborné téma Nemocniční interiér Pomáhající síla nemocničního prostředí................................................................................................................................... 28 Prostředí jako pomůcka pro seniory........................................................................................................................................... 30 Do jaké míry mohou pomůcky zmírňující tlak vést ke snížení nákladů na ošetřování dekubitů? (Recenzovaný článek – přehledová studie)................................................................................ 31 Inkontinence Absorpční prostředky a produkty pro péči o pokožku při inkontinenci............................................................................ 35 Inkontinence u seniorů s diabetes mellitus.............................................................................................................................. 36 Inkontinence stolice a zácpa......................................................................................................................................................... 39 Kongresový list Příslib hezkého jara......................................................................................................................................................................... 41 Zpravodaj ČAS Pracovní skupina pro vzdělávání při ČAS................................................................................................................................... 42 Mezinárodní aktivity ČAS.............................................................................................................................................................. 42 Errare humanum est Úmrtí pacienta a základní otázky................................................................................................................................................ 44 Lekce angličtiny.......................................................................................................................................................................... 44

Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Mgr. Hana Svobodová, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Bc. Julie Langerová, DiS., gsm.: +420 725 826 434 e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 3. 2012 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele.

Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Copyright © Ambit Media, a. s., 2011

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4

Oranžová: CMYK 0-72-100-0

Oranžová: PM

Komora už má svůj název

TÉMA

Poslední únorový den proběhla další schůze přípravného výboru České komory zdravotnických pracovníků (ČKZP). Pod tímto názvem byla v únoru organizace zaregistrována. zvoleno zájmové sdružení právnických osob, přičemž subjekty vstupem do to­ hoto sdružení svou právní subjektivi­ tu neztrácejí. Hovořilo se také o stano­ vách komory, na kterých se nyní začne pracovat, způsobu financování a bylo předloženo k posouzení několik gra­ fických návrhů loga komory.

Aktuální informace o novele zákona č. 96/1994 Sb. D. Jurásková, prezidentka ČAS

Na programu byly informace z Mi­ nisterstva zdravotnictví, další disku­ se o vnitřním členění komory, volba vedení přípravného výboru komory a projednání návrhu jednacího řádu, který předložila skupina technických profesí. Za nejvhodnější právní formu (jakýsi základní kámen komory) bylo

Přípravnému výboru byla poskytnu­ ta informace o výsledcích nejnovější­ ho jednání transformační komise při MZ ČR, pracující na novelizaci záko­ na č. 96/2004 Sb. Na tomto plénu bylo navrženo, aby projednávání legisla­ tivního návrhu zmíněné novely bylo odsunuto a byl vytvořen zákon zce­ la nový, který by vstoupil v platnost 1. ledna 2014. Tento návrh bude před­ ložen ministru zdravotnictví. ČAS se bude i nadále podílet na přípravě ce­

loživotního vzdělávání nelékařů a je­ jich registraci.

Zvoleno vedení přípravného výboru Na schůzi bylo provedeno základní čle­ nění vedení přípravného výboru, které bude sestávat ze sedmi zástupců skupin členěných podle profesí. Do vedení pří­ pravného výboru byli za každou skupi­ nu zvoleni její zástupci. Vedení příprav­ ného výboru komory tak začalo dnem 29. 2. fungovat. Do měsíce by mělo být stanoveno sídlo ČKZP. Dále se diskuto­ valo se o podrobnějším členění vnitřní struktury komory a o kompetencích je­ jích jednotlivých subjektů. V této sou­ vislosti bylo řečeno, že problematika registru nelékařských zdravotnických pracovníků je jednou z žádoucích kom­ petencí komory.

29. 2.

Text a foto jš

Skupina technických profesí komory nelékařů V březnu se sešli na další pravidelné schůzce zástupci přípravného výboru komory zdravotníků nelékařů. Jednu ze skupin tvoří pracovníci technických profesí.

Otázky Florence Pro Mgr. Petra Mácu ze Společnos­ ti radiologických asistentů ČR, čle­ na užšího přípravného výboru ko­ mory zdravotnických nelékařských pracovníků Jaké organizace tvoří skupinu tech­ nických profesí komory?

Společným znakem profesí spolupracu­ jících v naší skupině je technika a zpra­ vidla hodně komplikované (i nákladné) přístroje a zařízení, se kterými denně pracujeme. Není výjimkou, že pracuje­ me s přístroji, jejichž hodnota přesahu­ je hodnotu budovy, v níž se nacházejí.

Lze říct, že jde vždy o kombinaci tech­ niky, fyziky a medicíny. Dalším spo­ lečným znakem je, že profese sdruže­ né v naší skupině jsou nepříliš početně

zastoupené, v naprosté většině případů však absolutně nezastupitelné jinými zdravotníky – lékaři či ostatními.

Ve skupině účinně a efektivně spolu­ pracují zástupci společností: Česká spo­ lečnost fyziků v medicíně, Česká spo­ lečnost pro zdravotnickou techniku, Společnost biomedicínského inženýr­ ství a lékařské informatiky České lé­ kařské společnosti J. E. Pukyně a Spo­ lečnost radiologických asistentů ČR. Jaké jsou největší současné problémy vašeho oboru?

Neustále se měnící legislativa. Ve chví­ li, kdy se nějaký systém (např. vzdělá­ vání) zaběhne, je zrušen či modifiko­ ván. Často dřív, než se stačí osvědčit nebo než projeví svoje slabiny. S tím bezprostředně souvisí i velmi omeze­ né možnosti ovlivnit obsah legislativy

týkající se všech profesí zastoupených v naší skupině. Žádná z našich společ­ ností není povinným připomínkovým místem MZ ČR. Máme-li někde nějaké slovo, vliv, vždy jde o neformální a ne­ garantované postavení. To je z dlou­ hodobého hlediska nepřijatelné. Zce­ la běžně se setkáváme s návrhy legis­ lativních norem, které jsou absolutně odtržené od reality, nereflektují me­ zinárodní požadavky, jsou sepisovány lidmi neznalými problematiky. Čas­ to jde o zásadní zásahy s nedozírný­ mi následky.

Vysloveně profesní témata jsou na exekutivních místech běžně projed­ návána s odbornými lékařskými spo­ lečnostmi a s Českou lékařskou komo­ rou a často pak dochází k nesmyslným a neopodstatněným výstupům. Máme proto zájem o možnost samostatné re­

FLORENCE 4/2012 3

téma

Pracovní skupina přípravného výboru ČKZP za technické profese – zleva: P. Máca, Z. Šlégr, F. Lopot, L. Janečková, O. Krahula

gulace našich profesí, podobně jako ji mají lékaři. Stejný model je zaveden ve většině zdravotnických systémů, které vnímáme jako následováníhodné. Po­ dotýkáme, že jde vždy o samostatně pracující zdravotníky nesoucí za svou práci klinickou odpovědnost.

Na úrovni konkrétních zdravotnic­ kých zařízení je jasný trend, kdy napří­ klad počet biomedicínckých techniků a inženýrů (ale i dalších technických zdravotnických profesí) sice neustále roste, ale stále neadekvátně tomu, jak složitou (a i nákladnou) techniku me­ dicína používá. Biomedicínští inženýři a technici jsou samozřejmostí ve zdra­ votnických zařízeních využívajících so­ fistikovanou techniku nebo její soubo­ ry, kde přejímají komplexní péči o ni.

Současný podíl technických profesí na poskytování zdravotní péče je garanto­ ván spíše dlouhodobě budovanou dob­ rou pověstí nebo zvykovým právem. Vr­ cholové managamenty nemocnic jsou složeny především z lékařů a ekonomů, a pokud je v nich zastoupena technická

nové knihy

4 FLORENCE 4/2012

profese, pak i té chybí porozumění pro specifika zdravotnických přístrojů.

Navíc technika nemocnice nejsou jen zdravotnické přístroje. Jsou to i technické součásti budov nemocni­ ce, např. elektrické rozvody, rozvody medicinálních plynů apod. Při jejich projektování, rekonstrukci a údržbě je ideální spolupracovat se všemi technic­ kými zdravotnickými profesemi, které vědí o specifických potřebách jednotli­ vých zdravotnických provozů.

Jaké jsou ohlasy na komoru ve vaší členské základně a zůstanou vaše or­ ganizace samostatně funkční i přes vstup do ní?

Ohlasy jsou zdrženlivé, komora má pro členy všech zastoupených profesí smy­ sl v případě, že se stane povinným při­ pomínkovým místem pro legislativu a že dojde k samosprávnému regulo­ vání profese – včetně přiznání způso­ bilosti k výkonu povolání. Nikdo ne­ předpokládá, že by celoživotní vzdělá­ vání převzala komora.

Jasně zaznívají obavy z dominance početně nejsilnější profesní skupiny – zdravotních sester. Naším úkolem je za­ jistit ve všech orgánech komory adekvát­ ní zastoupení našich profesí. Dlužno do­ dat, že dosavadní přístup představitelek zdravotních sester tyto obavy rozptyluje a že stále panuje shoda na paritním za­ stoupení na nejvyšší úrovni.

Všechny zastoupené společnos­ ti předpokládají, že zůstanou funkč­ ní i po eventuálním vstupu jejích čle­ nů do komory a že budou nadále řešit specifické profesní a odborné otázky včetně spolupráce s mezinárodními or­ ganizacemi, jichž jsou členy. Toto je nepodkročitelné.

Co si od členství v komoře hlavně slibujete?

Předpokládáme, že komora bude po­ vinným připomínkovým místem pří­ pravy právních předpisů týkajících se přímo či nepřímo profesí jmenovaných v zákoně č. 96/2004 Sb., že i na krajské či okresní úrovni bude možné se vyja­ dřovat k důležitému dění v krajském a okresním zdravotnictví tak, jak to funguje u ČLK. Předpokládáme, že vznikající ko­ mora bude zajišťovat stále důležitější právní ochranu svých členů v souvis­ losti s výkonem povolání, s poskyto­ váním zdravotní péče.

Smysl společné komory zdravot­ nických pracovníků dále vidíme v síle a váze, kterou takový orgán (vzhledem k počtu zdravotníků, kteří v něm bu­ dou sdruženi) představuje.

(Odpovědi byly konzultovány se všemi zástupci technických profesí.)

Text a foto jš

ILONA PLEVOVÁ A KOLEKTIV OŠETŘOVATELSTVÍ I

LUCIE SIKOROVÁ POTŘEBY DÍTĚTE V OŠETŘOVATELSKÉM PROCESU

Philip J. Carter, Kenneth A. Russell Trénujte si mozek

GRADA PUBLISHING, a. s.

Praha 2011, 288 s., 299 Kč ISBN 978-80-247-3557-3

GRADA PUBLISHING, a. s.

Praha 2011, 208 s., 249 Kč ISBN 978-80-247-3593-1

PORTÁL, s. r. o.

Praha 2012, brož., 272 s., 259 Kč ISBN 978-80-7367-863-0

V této učebnici ošetřovatel­ ství jsou soustředěny všechny potřebné informace uceleně a v aktuálním znění. Zahrnuje všechna témata, která jsou nutná ke zvládnutí základních studijních požadavků: od his­ torie ošetřovatelství až po role sester a jejich profesní organizace. Tato učebnice je určena pro studenty bakalářského a magisterského oboru všeobecná sestra, porodní asistentka a všeo­ becné lékařství a dále pro studenty všech zdravot­ nických oborů, kteří mají jako součást svého studia předmět ošetřovatelství. red

Odborná publikace je určena studentům ošet­ řovatelství, porodní asistence, pediatrického ošetřovatelství, všeobecným sestrám a dětským sestrám uplatňujícím při své praxi metodu ošet­ řovatelského procesu. Studiem publikace získá student předpoklady pro plánování komplexní základní i specializované ošetřovatelské péče s přihlédnutím ke zvláštnostem jednotlivých vývojových etap dětského a dorostového věku. Důraz je kladen na odlišnosti individuálních potřeb dětí u vybraných klinických jednotek a je obohacen o praktické návody ošetřovatelského procesu formou ka­ zuistik. Publikace dává studentům možnost efektivní aplikace principů ošetřovatelské diagnostiky a metodiky výchovné péče v pediatrickém ošetřovatelství, které vycházejí z dysfunkčních potřeb dítěte. red

Pestrá sbírka 500 zá­ bavných cvičení pro kaž­dého k procvičování slovní zásoby i verbální inteligence, logické­ho myšlení, prostorové představivosti, jedno­ duchých číselných ope­ rací a všeobecně užívaných zkratek a symbolů obsahuje oblíbené přesmyčky, doplňovačky, číselné a logické řady i další typy úloh ke zlepšení výkonu mozku a k plnému využití jeho potenciálu. Přehledné řešení všech úloh naleznete v závěru knihy. red

Prevence zubního plaku

praxe

Preventivní stomatologie je dnes nedílnou součástí každé stomatologické praxe. Zabývá se prevencí zubního kazu, plakem podmíněných parodontopatií, vývojových poškození a ortodontických anomálií. Prevence plakem podmíněné gingivitidy a parodontitidy dospělého typu se zdá být jednoduchá a z velké části vyřešená, protože hlavní příčina těchto onemocnění je známá a odstranitelná.

Zubní mikrobiální plak je získaný měk­ ký povlak, který pokrývá plochy zubu a okraje dásní. Dráždivé látky, které se z něj uvolňují, způsobují zčervenání, podráždění a otoky dásní. Do zubního plaku se později ukládají minerální lát­ ky a vzniká tzv. zubní kámen. Plak lne relativně pevně k povrchu a lze jej od­ stranit pouze mechanicky. Omezit jeho vznik lze pravidelnou zubní hygienou, zejména čištěním zubů, s podporou zubní pasty. Nejdůležitější je mecha­ nické odstranění plaku, veškeré dal­ ší metody jsou pouze podpůrné. Úpl­ né odstranění zubního plaku vyžaduje instruktáž a opakovaný nácvik.

Podle lokalizace rozlišujeme plak fisurální, koronální, supragingivální a subgingivální. Pro vznik plakem pod­ míněných parodontopatií je rozhodují­ cí přítomnost plaku supragingiválního v krčkové oblasti zubu.

Zubní kámen vzniká postupnou mineralizací plaku. Hlavní složkou jsou anorganické sloučeniny, převáž­ ně ve formě fosforečnanu a uhličitanu vápenatého. Podobně jako u plaku jej rozdělujeme podle lokalizace na kámen subgingivální a supragingivální.

Prevence a preventivní metody Prevence je definována jako souhrn všech opatření a metod, jejichž cílem je předcházet vzniku onemocnění, kompli­ kacím a trvalým následkům nemocí.

1. Primární prevence má předcházet vzniku patologického procesu. Je v ní důležitá informovanost pacientů o pří­ činách vzniku a příznacích onemocnění, motivaci, instruktáž ústní hygieny, pra­ videlné preventivní prohlídky zaměřené na úroveň hygieny i stav gingivy.

2. Sekundární prevence nastupuje v době, kdy ke vzniku choroby již do­ šlo a jejím úkolem je onemocnění včas diagnostikovat, vyléčit nebo alespoň zastavit tak, aby nedošlo k možným komplikacím. Mezi tato opatření pat­ ří odstranění dráždivých faktorů a re­ tenčních míst pro plak, včetně supra­ gingiválního a subgingiválního zub­ ního kamene.

3. Terciární prevence značí nutnost vyléčit komplikace a zabránit vzniku dalších možných komplikací, mezi kte­ ré patří parodontální absces nebo pul­ poparodontální postižení zubu.

Preventivní metody se skláda­ jí z opatření, která provádí opakova­ ně pacient podle pokynů lékaře nebo dentální hygienistky, a z výkonů, kte­ ré provádí v ústech stomatologický per­ sonál. Obě tyto části spolu úzce souvi­ sejí a vzájemně se prolínají.

Profesionální preventivní meto­ dy. Do profesionální hygienické péče o chrup a parodont pacienta patří: mo­ tivace pacienta, instruktáž, odstranění retenčních míst pro plak a monitorová­ ní a korekce domácí péče.

Mechanické odstranění plaku K mechanickému odstranění plaku se pacientovi doporučují tyto základní pomůcky: • zubní kartáček, • zubní nit nebo mezizubní kartáčky, • jednosvazkový kartáček.

Blanka Remešová

Co odstraňujeme čištěním? Přede­ vším zubní mikrobiální povlak – plak a ulpívající zbytky potravy.

V dutině ústní se používají mecha­ nické čisticí prostředky přizpůsobe­ né podmínkám dutiny ústní, podpo­ řené chemickými produkty specific­ ké povahy.

Mezizubní kartáček Mezizubní kartáček je specifický druh kartáčku, který slouží k čištění širších mezizubních prostor. Užívá se např. v případech, kdy má pacient zubní můs­ tek, rovnátka a celkově jako preventiv­ ní prostředek proti paradentóze.

Specifikace. Kartáčky se vyrábějí buď na jedno použití (čisticí hlavička je napevno vnořena do držáku), nebo k užití několikanásobnému (čisticí hla­ vičku je možné měnit).

Dále lze rozlišovat dle profilu čisti­ cí hlavičky: • rovné – rádius čištění se pohybuje mezi 2 až 5 mm, • kónické (kuželovité) – rádius čiště­ ní se pohybuje mezi 3 až 7 mm.

Ústav klinické a experimentální stomatologie 1. LF UK a VFN, Praha 1961–1965: KSZŠ, Kolín – zdrav. sestra; 1965–1969: interní odd. Nem. Čáslav, všeob. sestra; 1970–1973: Neurol. klinika ÚVN Praha,všeob. sestra; 1974–1993: zubní ambul., Praha, všeob. sestra; 1991–1993: PSS – stomatologická péče, IDVPZ, Brno; 1993–1997: soukr. stomatochir. ambul., Praha, všeob. sestra; 1998–1999: Výzk. ústav stomatol. (VÚS), Praha, stan. sestra; od 1999: VÚS 1. LF UK a VFN, Praha, vrch. sestra

Světlana Fojtíková, DiS. Ústav klinické a experimentální stomatologie 1. LF UK a VFN, Praha 1990–1994: SZŠ, Praha, zdrav. sestra; 1994–1995: chirurgie ÚVN Praha, zdrav. sestra; 1995–2005: parodont. ambul., Praha, zdrav. sestra-hygienistka; 2002–2005: Soukr. VZŠ pro dent. hygienistky, Praha – dipl. specialistka; 2005–2009: MD; od 2009: VÚS 1. LF UK a VFN, Praha, zdrav. sestra

Mikrobiální kolinie. Ilustrační foto www.vus.cz

Zubní kámen na vnitřních plochách dolních zubů. Ilustrační foto http://cs.wikipedia.org

FLORENCE 4/2012 5

Užití. Každodenní užívání mezizub­ ního kartáčku v kombinaci se zubní nití a celkově důslednou zubní hygie­ nou snižuje krvácivost zubních dás­ ní a zápach z úst. V začátcích čištění se mohou vyskytnout obtíže typu bo­ lesti nebo krvácení, způsobené zub­ ním plakem, který zde ulpěl. Tyto po­ tíže by však v průběhu několika dnů měly ustat.

Mezi výrobce mezizubních kartáč­ ků a náhradních štětin patří Elmex, Cu­ raprox, Oral-B, Tepe, Spokar a další.

Takto se drží nit pro čištění horních zubů.

2. Při zavádění nitě mezi zuby v dol­ ním oblouku napněte nit mezi uka­ zovákem a palcem tak, abyste na ni ukazovákem tlačili.

3. Jemně pohybujte nití obtočenou okolo zubu směrem nahoru a dolů.

Nikdy nepoužívejte řezací pohyb (směr zepředu dozadu).

4. Nit musí v podstatě klouzat po ob­ vodu zubu nahoru a dolů až pod dáseň.

Zubní nit

Zubní kartáček

Zubní nit je nit nebo tenká páska slou­ žící k odstraňování zubního plaku z mezizubních prostorů. Vyrábí se dnes obvykle z nylonu nebo jiných plastů.

Může (ale nemusí) být voskovaná.

Historie. Podle rýh na zubech pou­ žívali dentální nit lidé už v prehistorii.

Moderní zubní nit poprvé popsal zub­ ní lékař Levi Spear Parmly (1790–1859, New Orleans, USA) v roce 1815. Firma Codman und Shurtleft začala dodávat voskované zubní nitě na trh v roce 1882.

Firma Johnson & Johnson si nechala v roce 1898 zubní nit patentovat.

Použití 1. Připravte si asi 30 cm nitě a otočte ji okolo prostředníku na každé ruce.

Uchyťte nit mezi ukazovák a palec na každé ruce tak, aby nit napnu­ tá mezi palci byla dlouhá asi 2 cm.

ze syntetického vlákna. Dále se k vlák­ nům instalují např. gumové proužky, vlákna mají různé délky apod. Správ­ ný zubní lékař pacientovi doporučí vy­ hnout se všem výstřednostem na kar­ táčku a dát přednost výrobku s rovně zastřiženými vlákny.

Existuje také mnoho způsobů, jak kartáčkem pohybovat v ústech, aby bylo dosaženo co nejlepšího vyčiště­ ní ústní dutiny. Tím jediným by měl být pohyb od dásně směrem ke špičce zubu. Takto je třeba postupovat celými ústy několikrát. Tento způsob čištění je sice nejefektivnější, zato zabere spous­ tu času. Mnoho lidí proto dává před­ nost klasickému horizontálnímu pohy­ bu, který ale může zuby poškozovat.

Mechanický zubní kartáček. Exis­ tují také zubní kartáčky ve formě ma­ lých strojků, respektive malých elektro­ spotřebičů, jež jsou poháněny malými elektromotorky, jejich praktická upo­ třebitelnost je však stejná jako u běž­ ných zubních kartáčků.

Historie. Podle dochovaných dů­ kazů o svůj chrup pečovali již před 3 500 lety Babyloňané, používali jaké­ si klacíky. Objev kartáčku, jak jej zná­ me dnes, je přisuzován Číňanům, kte­ ří kolem roku 1500 vkládali do bam­ busové nebo kostěné rukojeti štětiny divokého kance.

Kartáček na zuby je nedlouhá plo­ chá tyčinka z plastu s rukojetí a hlavič­ kou, do níž jsou instalována vlákna, na které se vymáčkne asi 1 cm zubní pas­ ty. Je to základní hygienická pomůcka, která by měla patřit do výbavy každé­ ho člověka, který má zuby.

Hlavičky zubních kartáčků se liší, záleží na výrobci a na aktuální módní novince. Mohou mít odpružené hlavič­ ky s ještě odpruženou špičkou pro lep­ ší manipulaci v mezizubním prostoru.

Zubní kartáčky se nejčastěji vyrábějí

Literatura:

1. Korábek L. Hygiena dutiny ústní. Praha: SZÚ, 2004.

2. Kilián J et.al. Prevence ve stomatologii, 2. rozšíř. vydání. Praha: Galén, 1999.

3. Dřízhal I. Dentální mikrobiální povlak.

Progresdent, 1999, 1.

4. www.ústní hygiena.cz [cit. 22. 2. 2010].

(remesova@vus.cz)

OBJEDNACÍ KUPÓN

Objednávám předplatné časopisu Florence

Standardní, roční

550,- Kč

Studentské, roční *

440,- Kč

Balíček 1 + 1 , roční

1 220,- Kč

(Florence + Zdravotnické noviny)

s. 3

Flo re

ča so pis mo de rn íh s. 8 o Ka

Tém a: s ele Jak se pr ktr doku onickou acuje men tací

zu Rotav istika: průjm irové y u dě tí

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

s. 7

oš et řo va

s. 16

Prax e: dítěte Diskom erupc v obdo fort e prvn bí í dent ice

Flo nce rence

ča so pis mo de rn íh s. 15 o

Kazu skler istika: Ro óz u 14 a mozko ztroušená leté dívky míšní

s. 29

Výzk um: pádů Sledo pacie hospitaliz vání ntů ovan ých

Prax e:

Onem souv ocnění ise

jící s te obez itou ls tv í

09

s. 26

oš et řo va

Výzk um čas vrc : Prac ovní a sta hních ničníc h se ster

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ací ciac 60 Kč/ září e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

Spec iál Inkon 1: moč tinence i

te ls tv í

7–8

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ene ací ciac 60 Kč/ c–sr pen e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn

červ

w.fl oren ík VI, ce.c z

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence.

ODBĚRATEL:

FAKTURAČNÍ ÚDAJE:

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul:......................................................................................................................................................... Organizace:.......................................................................................................................................

Jméno a příjmení:........................................................................................................................ Adresa:................................................................................................................................................... fina l_FL O_7 -10. indd

47

Organizace:....................................................................................................................................... PSČ a město:.....................................................................................................................................

FLO

FLO

Obor činnosti:.................................................................................................................................. IČ:................................................................................................................................................................

RENC

RENC

E 7–8

E 7–8

/2010

1

/2010

47

Adresa:................................................................................................................................................... DIČ:............................................................................................................................................................

2.7.

201 0 11:0 8:10

PSČ a město:..................................................................................................................................... Telefon:..................................................................................................................................................

Telefon:.................................................................................................................................................. E-mail:.....................................................................................................................................................

E-mail:..................................................................................................................................................... Způsob úhrady:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.periodik.cz.

složenka

faktura

Datum:.........................................................................

Podpis:.........................................................................

Nabídka platí do 7. 5. 2012. Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

praxe

Konec zadržování vody v organismu Oteklé nohy, pomerančová kůže na stehnech či zadečku nebo nemožnost pokračovat v hubnutí. Tak se může pro­ jevovat retence neboli nadměrné zadr­ žování vody v organismu. Ač to není jev nijak nebezpečný, může nám velmi znepříjemnit život. Pro dosažení rov­ nováhy je vhodné optimalizovat ion­ tovou hladinu. K tomu nám pomůžou draslík s hořčíkem, látky, které zbavu­ jí tělo přebytečné vody a také nadváhy s tím spojené. Tato kombinace přispí­ vá nejen ke snížení krevního tlaku, ale také snižuje otoky končetin a zlepšu­ je činnost srdce. Ideálním doplňkem stravy, který tyto podmínky splňuje v plné míře, je přípravek Non Salt od společnosti Vitabalans. Je ideální při nadváze způsobené zadržováním te­ kutin, vysokém krevním tlaku, diabe­ tu nebo pro pacienty, kteří chronicky užívají kortikoidy.

Zadržování vody bývá velmi čas­ tou vedlejší příčinou nadváhy a pouze

zlomek lidí si to uvědomuje. Neustále se snaží zhubnout, ale nedosahují oče­ kávaného výsledku. Ostatně problém sami rozeznat ani nemusíme. Stopro­ centně nám to potvrdí lékař nebo spe­ cializovaný výživový poradce. Mezi obecné znaky patří zejména otoky, po­ rušený lymfatický systém, stavy nevol­ nosti a neschopnost spalovat tuk i přes výraznou snahu.

Nejčastěji tímto stavem bývají po­ stiženi lidé po padesátce nebo ženy, které užívají nevhodnou antikoncepci.

Ale s tímto problémem se mohou se­ tkat i ostatní skupiny obyvatel. S pří­ pravkem Non Salt dosáhnete optimál­ ní hladiny minerálů v těle a zbavíte se tak přebytečných tekutin. U osob s pře­ kyseleným organismem se minerály spojují s kyselinami a tvoří soli. Soli se pak ukládají v mezibuněčných pro­ storech a vážou na sebe vodu. Jak už je z názvu přípravku patrné, vaše tělo bude díky němu jednoduše bez soli. So­

public relation

dík je jeden z minerálů, které mají nej­ větší tendenci zadržovat vodu. Proto by se mu měla ohrožená skupina lidí cíleně vyhýbat. Další příčinou může být i nevhodná antikoncepce, která příliš zvyšuje hladinu estrogenu vůči progesteronu.

Osoby trpící tímto problémem by měly kromě užívání Non Saltu zvý­ šit také příjem chřestu, petržele nebo zeleného čaje. Zároveň by neměl být omezen přísun tekutin. I když se to nezdá, bývá to často právě špatný pit­ ný režim, který uvedené problémy zhoršuje. Snažit se každý den vypít nejméně dva litry vhodných tekutin je základní pravidlo. Neměli bychom zapomínat ani na vápník, který je pro naše tělo důležitý. Vápník je obsažen především v mléku a mléčných výrob­ cích, ideální je jeho příjem třeba z tvr­ dých sýrů. Pozor ovšem na to, že ně­ které tyto sýry mohou obsahovat opět velké množství soli.

INZERCE

NON SALT draslík + hořčík 30 tabl. / 160 tabl.

Trápí Vás oteklé končetiny? Celulitida?

Zbavte se přebytečné vody ve Vašem těle!

NON SALT obsahuje 100 mg čistého draslíku a 44 mg čistého hořčíku v 1 tabletě.

Vhodné i pro diabetiky, celiaky a těhotné ženy.

Vitabalans CZ, s.r.o.

Na Sádce 446/2 149 00 Praha 4 Tel.: +420 235 300 870, info-cz@vitabalans.com

praxe

Moderní léčba křečových žil Jako křečové žíly, varixy nebo žilní městky se nejčastěji označují vakovitě rozšířené vinuté úseky žil povrchního žilního systému dolních končetin a jejich přítoků.

Je to jedno z nejrozšířenějších onemoc­ nění v rozvinutých zemích – podle sta­ tistik postihuje v různé podobě 30 až 60 procent lidí. Děti a mladiství jsou postiženi méně, ve věku nad 60 let už má křečové žíly téměř každý druhý člo­ věk. Tato choroba trápí častěji ženy než muže.

Zatím nejnovější metoda léčby Nejnovější léčba křečových žil spočí­ vá v tom, že se žíla zataví teplem, jehož zdrojem je radiofrekvenční nebo lasero­ vá energie. Výhodou oproti klasickému chirurgickému odstranění cévy je malá bolestivost a krátká pooperační rekonva­ lescence. Jedinou nevýhodou je, že son­ du a použití generátoru zatím pojišťovny nehradí. Náklady na léčbu však pacien­ tovi vynahradí krátká nebo žádná pra­ covní neschopnost. Průkopníkem meto­ dy radiofrekvenční ablace žil je Nemoc­ nice Na Homolce. Chirurg jejího cévního oddělení MUDr. Karel Bártík se metodu naučil a zavedl v nemocnici v roce 2009.

Tento výkon je velmi šetrný, málo boles­ tivý a vyskytují se jen minimální kom­ plikace. Za tu dobu jej zde podstoupilo úspěšně zhruba 200 pacientů.

Varikózní žíly V povrchním žilním systému je posuno­ vání krve zajišťováno pasivně, tedy polo­ hou končetiny, a správnou funkcí jedno­ cestných chlopní. Ztratí-li chlopně schop­ nost řádně se uzavírat, propouštějí krevní proud zpětně (tedy nedomykají) a vzni­ ká takzvaný reflux. Žíly, jejichž chlopně se staly nedomykavé, se protáhnou, vy­ tvářejí provazce, vyboulí se a „ztloust­ nou“. Jsou označovány jako varikózní žíly a jsou přímým důsledkem narůstajícího tlaku při refluxu. Častou příčinou vzniku varikózních žil dolních končetin je reflux ve stehenní žíle zvané velká saféna (do­ slova v překladu „velká skrytá žíla“), kte­ rý vede k zadržování krve ve viditelných žilách uložených níže.

Příznaky, příčiny a diagnostika

8 FLORENCE 4/2012

Příznakem jsou bolest při námaze a snadná unavitelnost, pocity těžkých nohou, napětí, otoky. Tyto obtíže se ob­ vykle stupňují během dne. Těžší pří­ pady žilní nedostatečnosti zapříčiňují tmavnutí kůže a později i defekty, kte­ ré mohou vyústit v záněty, ekzémy až v bércové vředy. Lidé trpící žilní nedo­

statečností mohou však mít obtíže i bez viditelných varixů. Působí je tlak roz­ šířených cév na okolní nervy.

Příčinou choroby je věk, dědičnost, ženské pohlaví, těhotenství, dlouhé stání nebo sezení během dne. Především opa­ kované těhotenství nejčastěji urychluje zhoršování nálezu křečových žil u žen s vrozenou dispozicí k jejich vzniku.

Při stanovení diagnózy cévní chi­ rurg při využití ultrazvukového vy­ šetření zhodnotí anatomické poměry žilního řečiště, funkce chlopní a změ­ ny toku krevního proudu v žilách, pát­ rá po známkách refluxu. Tato vyšetře­ ní pomáhají určit, jaký typ léčby je pro pacienta nejvhodnější.

Léčba

Konzervativní Pro zmírnění potíží se užívají léky, kte­ ré zmenšují pocit napětí v žilách, odstra­ ňují otoky, pomáhají zkvalitňovat kůži.

Dále se používá k léčbě komprese kon­ četiny zdravotními punčochami, které stlačí povrchní žíly tak, že se nemůže přetlak krve uplatnit. Nošení punčoch však není pro pacienta příliš pohodl­ né a navíc s sebou přináší i vysušování kůže a případně další defekty pokožky.

V mnoha případech je tedy pro nemoc­ ného výhodnější podstoupit operaci.

Operativní Velké varixy se často odstraňují radikál­ ní chirurgickou operací. Tento zákrok je poměrně bolestivý a rekonvalescence dlouhá – obvykle trvá čtyři až šest týdnů.

Navíc je u něj poměrně vysoké procento recidiv, v průměru 10 až 25 procent.

Ambulantní flebektomie je mini­ málně invazivní chirurgická technika používající se k odstranění varixů, které nejsou zapříčiněny refluxem ve stehen­ ní žíle. Výkon spočívá v odstranění va­ rikózních žil z malého řezu nebo z řezů za použití zvláštního nástroje v místním znecitlivění. Výsledek je rychlý a větši­ na nemocných nemusí po zákroku pře­ rušit obvyklé aktivity.

Pro odstraňování drobnějších žilek (metliček) se využívá injekční sklero­ terapie. Velmi jemnou jehlou se vpra­ ví do žíly roztok, který ji uzavře. Ten­ to způsob se často používá po odstra­ nění stehenní žíly ke zlepšení vzhledu dolní končetiny odstraněním zbylých metličkových varixů.

MUDr. Karel Bártlík

Venózní ablace Je to moderní minimálně invazivní me­ toda, která se dá provádět při hospitaliza­ ci nebo i ambulantně. Využívá efektu na­ zývaného denaturace bílkoviny teplem, kdy se vlivem tepla promění bílkovina v neživou tkáň. Tento proces je podobný, jako když se uvaří vejce natvrdo.

Po aplikaci místního znecitlivění ko­ lem žíly lékař zavede izolovanou tenkou cévku vnitřkem velké safény do její ste­ henní části k tříslu. Laserový paprsek nebo radiofrekvenční vlny vytvoří tepel­ nou energii, která žílu a odstupy jejích větví postupně uzavře. Hmotu, v níž se žíla po zatavení promění, tělo postupně odbourá. Jakmile se nemocná žíla zavře, ostatní zdravé cévy převezmou úlohu odvádět krev z nohou a obnoví se nor­ mální poměry odtoku krve.

Výkon trvá méně než hodinu na jed­ né noze. Provádí se v celkové nebo lo­ kální anestezii. Zákrok nevyžaduje vel­ ké chirurgické řezy, ale jen malé řezy v třísle nebo nově jen bodové vpichy.

Pacient je po operaci jeden, maximál­ ně dva dny hospitalizován. Po zákro­ ku se sice mohou objevit menší boles­ ti, otoky nebo krevní výron, avšak brzy zmizí. Asi 10 až 14 dnů po výkonu musí nemocný nosit kompresní zdravotnic­ ké punčochy. Někdy je žíla uložená pod kůží velmi blízko a po operaci si ji pa­ cient nahmatá jako brkovité tuhé nebo­ lestivé těleso. Tento útvar však časem zmizí – tělo jej postupně odbourá.

Je nutné připomenout, že se tento zá­ krok nehodí pro každého pacienta. Po­ kud má nemocný žíly příliš široké a vi­ nuté, nedá se do nich sonda zavést – jsou tedy pro radiofrekvenční ablaci nevhod­ né. Záleží také na zkušenostech chirurga, který operaci provádí. Jen on musí při vy­ šetření pacienta rozhodnout, zda je tech­ nicky možné tento výkon provést.

Podle TZ redakce

recenzovaný článek

PŘÍPADOVÁ STUDIE

Nutriční podpora dětského pacienta se syndromem krátkého střeva Souhrn: Syndrom krátkého střeva je soubor příznaků způsobených většinou chirurgickým zákrokem – plocha střeva je po něm zmenšena a je zkrácen tranzitní čas natráveného jídla střevem. Dochází tím ke snížení absorpce živin, vody a elektro­ lytů. Závažnost onemocnění je určena rozsahem a místem resekce. Pacient bývá ohrožen dehydratací a malnutricí, a proto je nutné minimalizovat úbytek hmotnosti, podávat denní jídla v menších dávkách a častěji, stravu je třeba individualizo­ vat. Kazuistika přibližuje případ 12letého chlapce se získaným syndromem krátkého střeva, jemuž byla nejprve podávána parenterální výživa a teprve se zlepšováním jeho stavu byl možný postupný přechod na výživu per os.

Klíčová slova: tenké střevo – vstřebávání živin – malnutrice – individuální strava – syndrom krátkého střeva.

Lenka Myslivcová

(Nutritional support of a pediatric patient with short bowel syndrome) Summary: The short bowel syndrome is a set of signs and symptoms usually caused by a surgical intervention. Following it the surface area of the bowel is reduced and the intestinal transit time of the partially digested food is shortened. This leads to poor absorption of nutrients, water and electrolytes. Severity of the disorder is dependent on the extension and site of resection. The patient is usually endangered by dehydration and malnutrition and therefore it is necessary to minimi­ ze the weight loss and to serve the daily meals in smaller portions and more frequently, the diet should be individualized.

The case report deals with the case of a 12 year old boy with acquired short bowel syndrome. He was on parenteral nutri­ tion at first and only when his condition improved a gradual change over to feeding by mouth was possible.

Key words: small bowel – nutrient absorption – malnutrition – individual diet – short bowel syndrome.

Syndrom krátkého střeva je stav, kdy střevo je krátké, s malou plochou pro vstřebávání živin, takže dochází k ma­ labsorpci bílkovin, tuků, sacharidů, vi­ taminů a minerálních látek.

Projevy: vznik malnutrice, špatný vývoj a růst, hubnutí, průjmy, vyčerpání energetických zásob, ztráty tekutin. Zá­ važnost závisí na rozsahu ztráty funk­ ce nebo resekce, lokalizaci ztracené části střeva, přítomnosti ileocekální chlopně.

Příčiny: Krátké střevo může být vro­ zené (vzácněji) nebo je zkráceno chirur­ gicky při odstranění chorobně změněné části. U dětí je nejčastější příčinou zánět střeva nedonošených dětí, tzv. nekroti­ zující enterokolitida, dále porucha ner­ vového zásobení střeva. U dospělých je častou příčinou tzv. infarkt střeva – uzá­ věr tepny zásobující tenké střevo, stavy po operaci nádoru, operace pro nespe­ cifické střevní záněty.

Léčebná výživa závisí na velikosti a na části resekovaného střeva.

Všeobecná doporučení: Pevné po­ traviny je vhodnější podávat odděleně od tekutých, což zlepšuje resorpci vý­ živných složek. Často se objevuje laktó­ zová intolerance, kdy je nutné ve stra­ vě omezit až vyloučit mléko a mléčné výrobky. Pokrmy podáváme v častých menších porcích.

Kazuistika Na jednotku intenzivní péče (JIP) dět­ ské chirurgie Fakultní nemocnice Hra­

dec Králové (FNHK) byl v dubnu 2009 z JIP Kliniky anesteziologie, resuscita­ ce a intenzivní medicíny přeložen dva­ náctiletý chlapec, účastník autonehody v březnu 2009. Měl mnohočetná po­ ranění, hemoperitoneum (přítomnost volné krve v břišní dutině), fraktury pravého lemuru a pravého klíčku a dal­ ší. Chlapec musel absolvovat opakova­ né operační revize, prodělal kompliko­ vané septické stavy, to mělo za následek syndrom krátkého střeva, opakovaly se infekce, byl mu zaveden centrální žilní katetr (CŽK). Chlapci bylo ponecháno 25 cm jejuna (lačník), Bauhinská chlo­ peň byla zachována.

Chlapec měl onemocnění autistic­ kého spektra, vyžadoval individuální přístup, byl komunikativní, zvídavý, bylo třeba mu vše vysvětlovat.

Duben: Od počátku byla podávána pa­ renterální výživa all-in-one, nutriční terapeutka byla poprvé kontaktována v dubnu 2009, zkušebně jsme ze stravo­ vacího provozu posílali nemastné bujó­ ny. Chlapec zvracel, proto bylo rozhod­ nuto zatím nepodávat nic per os. Léka­ ři mu provedli jejunostomii, ale nastaly problémy s hojením, tvořily se píštěle.

Srpen: Na období od 11. do 25. 8. byl chlapec přeložen do pražského IKEM, kde byl objednán k plánované revizi dutiny břišní, k úpravě jejunostomie, eventuelně obnovení kontinuity gast­ rointestinálního traktu (GIT), byla pro­ vedena jejunoileoanastomóza (znovu­

1994: ukončena SZŠ, Praha – dietní sestra; 1994–1996: NsP Nový Bydžov, dietní sestra; od 1996: FN Hradec Králové, nutriční terapeutka

napojení částí tenkého střeva). Za šest měsíců byla navržena enteroplastika.

26. srpna byl již chlapec na JIP pro větší děti FN HK, stále byl na parente­ rální výživě.

Září – Hlavní cíl: po dlouhé době chlapce převést na příjem stravy per os a obnovit funkčnost střev.

Od pondělí 7. 9. 2009 jsme zača­ li s opatrností podávat kuřecí a hovězí bujóny, krémové bramborové polévky, kuřecí nemastné krémy, bramborovou kaši, ovocnou přesnídávku, tvaroh va­ nilkový, puding apod. Sestry na oddě­ lení chlapce krmily lžičkou, strava byla kašovitá, mixovaná. Do péče o chlap­ ce byla zapojena rodina, nosila mu jo­ gurty, piškotové měkké svačinky, tave­ ný sýr s tyčinkami, které měl chlapec před nehodou rád.

Chlapce trápily úporné průjmy, byla nutná změna jídelníčku. Z mléčné ku­ chyně byly podávány rýžové odvary, ze stravovacího oddělení jsme posílali obil­ ninové, šlemové polévky, přesnídávky, Zdroj: http://uvahealth.com/services/digestive-health-1/ conditions-and-treatments/222678

Úvod

nutriční terapeutka, FN Hradec Králové

Obr. 1. Tenké střevo

FLORENCE 4/2012 9

Zdroj: http://www.crohn.cz/colitiscrohn/product.asp?productID=352&detailSubCatCode=115

recenzovaný článek

Zdroj. http://strevni-nepruchodnost.webnode.cz/anatomie-a-fyziologie/

Obr. 2. Zažívací trakt

Zdroj: http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/biochem/text6.htm

Obr. 3. Anatomie tenkého střeva

Obr. 4. Vyšetření funkce tenkého střeva

10 FLORENCE 4/2012

jablečný kompot. Ve stravě jsme muse­ li vynechat mléčné výrobky, nastalo po­ dezření na intoleranci laktózy, byla upo­ zorněna rodina. Chlapec měl velmi rád smetanové jogurty, nyní ale musel vše vyloučit, rodina byla poučena.

Následující týden jsme podávali např. kuřecí nemastné krémy, duše­

né filé na vodě, kuřecí maso mixova­ né s bramborami, nemléčnou bram­ borovou kaši. Chlapcův příjem stra­ vy byl stále nízký, snědl vždy jen pár lžiček, stále na parenterální výživě, již méně časté stolice. 18. 9. jsem propo­ čítala nutriční hodnoty stravy – pří­ jem byl 30,2 g B (bílkovin), 10,9 g T

(tuků), 133,2 g S (sacharidů), 3 196,7 kJ (kilojoulů).

Třetí týden: 22. 9. byla chlapcova hmotnost 65 kg, výška 160 cm, stra­ va byla převážně sacharidová, opět se přechodně vyskytla intolerance laktó­ zy, porucha trávení tuků. Parenterální výživa plně kryla potřebu energie a ži­ vin, chlapec ústy přijímal malé množ­ ství potravy. Šestý týden: 11. 10. – příklad stra­ vy 1 dne – snídaně: piškotová bábov­ ka, oběd: bujón s těstovinou, kuřecí nudličky přírodní, brambory, svačina: ovocná přesnídávka, večeře: tavený sýr se šunkou, 1 rohlík.

Sedmý týden: v tomto týdnu byl chlapec přeložen na lůžkové oddělení větších dětí, již není na JIP. Za poslední měsíc neměl žádný váhový úbytek, byla snižována parenterální výživa (odpojen na 4 hodiny), ve stravě jsme podáva­ li chlapcovy oblíbené pokrmy v rámci diet­ního režimu, např. zapečené bram­ bory, těstoviny se šunkou, masové ná­ kypy, bramborovou kaši, maso v mle­ té úpravě. Chlapec popíjel rehydratač­ ní roztok určený k dietnímu postupu při průjmových potížích a dehydrata­ ci. Na oddělení byly zařazovány také přípravky enterální výživy (Fresubin, Nutridrink).

Osmý týden: 27. 10. – stravu jsem vybírala podle pacientovy chuti, ně­ kdy za přítomnosti otce nebo dědečka, chlapec byl bez průjmů, přijímal ještě částečnou parenterální výživu.

Konec listopadu: u chlapce se opět vyskytly průjmy, proto jsme mu podá­ vali bezlaktózovou stravu, netoleroval ani eidam, i přes tyto obtíže se ale cítil dobře, byl nenáročný, dobře si vybíral stravu z nabízeného sortimentu jídel.

Prosinec: 15. 12. – příklad propočtu nutričních hodnot u snědené stravy – snídaně: drůbeží paštika, máslo, roh­ lík, přesnídávka: sladká houska – 1 ks, jablečný kompot, oběd: hovězí polévka s těstovinou, pečené kuře, brambory, svačina: jablečná přesnídávka, mléčné sušenky, večeře: šunkový salám, más­ lo, rohlík. Celkem: 7 003,6 kJ, 52,3 g B, 61,2 g T, 243,7 g S. Konec hospitalizace: Chlapec ode­ šel 22. 12. 2009 domů, jeho hmotnost byla 63,2 kg, přetrvávala laktózová in­ tolerance. Docházel do gastroenterolo­ gické poradny, stále měl zaveden CŽK, prováděl se proplach CŽK. Doma byly do jídelníčku zařazeny a zkoušeny i bíl­ kovinné potraviny nemléčné, např. sójové, rýžové mléko, sójové jogurty a další výrobky, chlapec dobře tolero­ val jogurty s kulturou bifidus ActiRe­ gularis, užíval modulární dietetikum

Protifar, suplementy vitaminů a mi­ nerálních látek.

Příklad propočtu domácí stra­ vy z doby, kdy chlapec docházel do gastroenterologické poradny: např.

3. 1. 2010 – 5 757 kJ, 44,6 g B, 33,2 g T, 215,5 g S; 15. 2. 2010 – 7 394 kJ, 70,6 g B, 66 g T, 200,1 g S, nutriční hod­ noty se měnily dle zařazených jídel, vý­ počty jsou uvedeny bez nutričních do­ plňků (Protifar).

Koncem srpna 2010 byl odstra­ něn centrální žilní katetr, chlapec uží­ val nadále Fresubin, nejraději měl čo­ koládovou příchuť, Protifar, mine­ rály (kalcium, zinek aj.), vitamin E, stále docházel do gastroenterologic­ ké poradny.

11. září 2010: chlapec byl opět hos­ pitalizován na JIP pro větší děti pro neu­ stálé průjmy a dehydrataci organismu.

I v současné době pacient stále navštěvuje gastroenterologickou po­ radnu dětské kliniky ve FN Hradec Králové.

Závěr Touto kazuistikou bych chtěla upozor­ nit na obtížnost výživy dětského pa­ cienta se syndromem krátkého stře­ va. Je třeba si uvědomit, že stav výži­ vy je ovlivněn nejen onemocněním, ale i osobností pacienta, stravovacími ná­ vyky v rodině, pobytem v nemocni­ ci. Velmi důležitá je spolupráce rodiny s celým ošetřujícím týmem.

Literatura: 1. Nevoral J a kol. Výživa v dětském věku.

Jinočany: H&H, 2003.

2. Keller U, Meier R, Bertoli S. Klinická výživa.

Praha: Scientia Medica, 1993, 236 s.

3. Svačina Š a kol. Klinická dietologie.

Praha: Grada, 2008.

recenzovaný článek

(myslivcova.l@seznam.cz)

Recenzovali: MUDr. Jolana Bártová, II. interní klinika gastroenterologie, FN Hradec Králové, vedoucí lékařka lůžkového oddělení gastroenterologie a hepatologie MUDr. Roman Mottl, Ph.D., Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové

ZKUŠENOSTI Z PRAXE S KAZUISTIKAMI

Jak pokračovat dál v domácí hospicové péči, když žádný systém paliativní péče v ČR neexistuje?

Souhrn: Cílem sdělení je popis téměř tříleté zkušenosti autorky s poskytováním domácí hospicové péče v Královéhradec­ kém kraji a identifikace překážek v poskytování kvalitní paliativní péče pacientům v konečné fázi života v jejich domácím prostředí. Připojeny jsou dva příklady z praxe.

Klíčová slova: paliativní léčba – domácí hospicová péče – léčba bolesti.

(How to get on with home hospice care when there is no system of palliative care in the Czech Republic) Summary: The article describes almost three year´s experience of the lady author with provision of home hospice care in the region of Hradec Králové and identifies the barriers to provision of high quality palliative care to the patients in the terminal phase of life in their home environment. Attached are two examples from the author´s practice.

Key words: palliative care – home hospice care – pain management.

Úvod Domácí hospicová péče v ČR je stále v plenkách. Proč tomu tak je a proč to tak být nemusí, ukazuje moje téměř tříletá studie v regionu Královéhradec­ kého kraje, kde Hospicové občanské sdružení Duha zřídilo v Hořicích ne­ státní zdravotnické zařízení – Centrum domácí hospicové péče, pečující o pa­ cienty v terminálním stadiu nádorové­ ho onemocnění v domácím prostředí.

Jako zkušené zdravotní sestry zná­ me všechna omezení v péči o pacien­ ty trpící rakovinou, kteří si přejí zemřít doma. Poznáváme velice dobře nedůvě­ ru některých lékařů k nám, víme o chy­ bách a nedostatcích našeho zdravotnic­ kého systému. Snahy o dostupnost palia­ tivní péče pro umírající bývají snahami he­roickými, avšak často pouze z části úspěšnými. Zdravotní sestry by přitom

mohly sehrát při zlepšování kvality kon­ ce života umírajících daleko větší úlohu, kdyby jim byly legislativně umožněny širší kompetence v jejich profesi.

Naše zkušenosti

Co je pro pacienty trpící rakovinou nejobtížnější v okamžiku, kdy se sna­ ží zajistit si potřebnou péči, aneb ces­ ty pacientů směrem k agentuře domá­ cí hospicové péče…

Umírající pacienti se nacházejí v ne­ záviděníhodné situaci. Většinou nezna­ jí pravdu o svém zdravotním stavu, ale ze všech příznaků pokročilého onkolo­ gického onemocnění vytuší, že jejich čas je omezen. Pokud projeví zájem ukončit hospitalizaci, jsou různě dlouhou dobu přesvědčováni, že domů z mnoha důvo­ dů nemohou. Když na svém přání trvají, začne být vyvíjen tlak na jejich rodinné

příslušníky, že péči doma nezvládnou.

Většina onkologických pacientů se tak následně ocitne na oddělení pro dlou­ hodobě nemocné. Trvá-li nemocný na ukončení hospitalizace, bývá propuštěn do domácího prostředí s tím, že pokra­ čování péče zajistí praktický lékař (PL).

A tady již vidíme jasné selhávání na­ šeho zdravotnického systému. Nemoc­ ný většinou nemá sílu (většina umíra­ jících trpí fyzickou bolestí), aby svého lékaře navštívil, a posílá za sebe rodi­ nu. Ta dostává nepravdivé informace o možnostech podání opiátů v domá­ cím prostředí. Pokud se v místě bydliš­ tě vyskytuje agentura poskytující palia­ tivní péči, jako je např. naše v Hořicích, místní obyvatelstvo díky doprovodným akcím hospicových pracovníků větši­ nou ví, co je hospicová péče. Dobrovol­ nické centrum vzniklo v rámci mobilní­

Jana Sieberová Hospicové občanské sdružení Duha: Centrum domácí hospicové péče, Hořice 1980–1984: SZŠ Kolín – dětská sestra; 1984–1986: OÚNZ Nymburk – interní odd. nemocnice Městec Králové; 1986–1990: OÚNZ Nymburk – chir. odd. nemocnice Nymburk; 1990–1996: Měst. nemocnice Hořice – oper. sály; 1996–1997: PSS – ARIP; 2011: ELNEC – End of life nursing education curriculum, mezinár. kurs pro sestry v paliat. péči, Salcburk; 1996–2001: KAR FN Hradec Králové; 2001–2008: Měst. nemocnice Dvůr Králové n. L., ARO; 2008–2008: Obl. nemocnice Jičín, a. s., ARO; od 2009: Hospic. obč. sdružení Duha Hořice – vedoucí a vrchní sestra Centra domácí hospic. péče

FLORENCE 4/2012 11

recenzovaný článek

ho hospice Duha Hořice. Sdružuje dob­ rovolné pracovníky, kteří šíří myšlenku hospicové péče mezi veřejností a upo­ zorňují na tuto problematiku pravidel­ nými akcemi, např. pořádáním benefič­ ních koncertů, výstav atd. Zdravotníci, především praktičtí lékaři, nás znají vel­ mi dobře, ale až na malé výjimky s námi nespolupracují. Naši kolegové z akut­ ních lůžek nás znají také, vždyť jsme pracovali téměř 20 let v místních regio­ nálních nemocnicích, a proto je komu­ nikace s nimi lepší. Člověk zvídavý se o naší existenci nepřímo dozví z internetu. Informaci si uloží, a pokud najde odvahu, doporučí nás v rodině nebo svým známým. Od­ vážnější bývají studenti, kteří Centrum DHP v Hořicích navštěvují a vyslechnou přednášku o hospicové péči. Když po­ tom v jejich vlastní rodině nastane pro­ blém, jak zajistit paliativní péči termi­ nálně nemocnému příbuznému v do­ mácím prostředí, nezřídka právě tito studenti navrhují pomoc domácího hos­ pice v Hořicích. Několik žádostí o péči bývá i od pacientů samých, kteří nás za­ volají nebo Centrum DHP navštíví.

Praktičtí lékaři nedoporučili za tři roky činnosti HOS Duha v Hořicích do péče ani jednoho pacienta. Naopak ro­ diny od péče odrazují s tím, že umírají­ cí patří do nemocnice, nejlépe do léčeb­ ny pro dlouhodobě nemocné; hospic lůžkový doporučují jen výjimečně.

Jaké jsou požadavky na rodinu umírajícího?

Rodina musí být schopna zajistit 24ho­ dinový dohled u nemocného, to je jed­ na ze zásadních podmínek domácí hos­ Za téměř tři roky činnosti Hospicového občanského sdružení Duha jsme do do­ mácí hospicové paliativní péče přijali 44 pacientů v terminálním stavu. V teré­ nu však narážíme na řadu překážek, kte­ ré brání poskytnutí této péče většímu po­ čtu umírajících. Jde o nízkou dostupnost opiátů, zatěžující aktivní léčbu, nehra­ zení domácí hospicové péče zdravotními pojišťovnami, naprosto chybí medicínská mezioborová spolupráce.

Snažme se o dostupnost paliativní péče všude tam, kde se umírá. Vyzývejme ke spolupráci lékaře a sestry všech medi­ cínských oborů. I když je domácí hospi­ cová péče v ČR stále v plenkách, může­ me každý z nás vhodnou osvětou přispět k popularizaci paliativní péče podstat­ ným způsobem. Jedině tak zlepšíme lé­ kařský a ošetřovatelský přístup k umíra­ jícím pacientům.

12 FLORENCE 4/2012

picové péče. Navázání dobrého vztahu s celou rodinou již od počátku péče je nesmírně důležité. Často vnímáme, že nemocný má strach hovořit s příbuz­ nými o svém onemocnění, protože je nechce zraňovat. Rodina, která cítí, že konec života jejich blízkého je nezvrat­ ný, se sama uzavírá a společná komuni­ kace velmi vázne. Paliativní tým musí být schopen umožnit vzájemné otevření těchto otázek. V dnešních rodinách bý­ vají ale často narušené vztahy. V tako­ vém případě je dobré sejít se s nesváře­ nými stranami a snažit se o jednotu. Ta je velmi důležitá pro psychický komfort nemocného. Pokud je umírající izolován od ostatních, tj. odkázán na jediného čle­ na rodiny, počítejme s jeho vyčerpáním a mějme předem prodiskutovanou otáz­ ku lůžkového hospice. Jinak hrozí hospi­ talizace na akutním lůžku v nemocnici, kde se ne vždy v hospicové péči pokraču­ je, nemocný je ohrožen krutou fyzickou bolestí a samotou za plentou.

Rozpadlé rodiny svou disharmonií znemožňují péči o umírajícího právě v domácím prostředí. To lze považo­ vat za jedno z úskalí rozvoje domácí hospicové péče.

Pokud člověk dlouho fyzicky trpí, upíná se někdy na konci života k růz­ ným okultním praktikám. Vypovídá o tom i následující kazuistika.

Kazuistika 1 Třiapadesátiletý pacient umíral na ra­ kovinu tlustého střeva, s metastatic­ kým postižením jater a plic. Byl rozve­ dený, měl dceru, s kterou udržoval pra­ videlný kontakt. Bydlel v malém bytě v panelovém domě se svou matkou, kte­ rá o něj pečovala. Největší pacientovou potíží byly kruté bolesti a úbytek váhy.

Trpěl výraznou dušností, zvracel, měl opakované průjmovité stolice. Na bolest a ostatní symptomy nádorového one­ mocnění měl naordinován Tramal tab­

Náš tým

lety! Zároveň byl v péči léčitele, které­ mu platil 4 000 Kč měsíčně, a věřil, že ho z jeho pokročilé rakoviny vyléčí. Při mé první návštěvě bylo zřejmé, že brzy ze­ mře. Jedna z pacientových prvních otá­ zek byla: „Proč mám rakovinu? Niko­ mu jsem nic zlého neudělal. Proč právě já mám teď zemřít?“ Vnímala jsem jeho zoufalství, dotýkala se jeho utrpení. „Co je smrt, existuje něco po ní?“ Cítila jsem, že se snažil pochopit smysl své těžké ne­ moci, silně hledal zdroj naděje. Tento pacient se nehlásil k žádnému nábožen­ ství, přesto měl své duchovní potřeby.

Společně jsme hledali odpovědi právě na tyto jeho otázky. Protože vycházím ze svého křesťanského přesvědčení, od­ pověď na znepokojivé existen­ciální otáz­ ky jsme nalézali ve víře v Boha. Nemoc­ ný zemřel za měsíc po tomto našem prv­ ním rozhovoru, v adekvátní paliativní péči domácího hospice.

Nemocní, kteří tuší závažnost své nemoci a jsou lékaři ujišťováni, že se vy­ léčí, poznávají na konci života, jak velké lži uvěřili. Jsou skleslí, někdy agresivní nebo depresivní. Proto se upínají k léči­ telům, sektám, reiki a jiným praktikám.

K jejich vnitřní bolesti, která je patrná z blížícího se konce, musíme my zdra­ votníci přistupovat velice citlivě a po­ moci jim uspokojit i tuto duchovní ob­ last. Právě proto je nedílnou součástí práce našeho týmu duchovní služba, kterou vykonává hospicový kaplan. Du­ chovní péči nabízíme všem, bez rozdílu vyznání, věřícím či nevěřícím. Snažíme se o to, aby nemocní a jejich rodiny dů­ stojně zvládli utrpení, které s sebou těž­ ká nemoc přináší.

Kazuistika 2 Čtyřiasedmdesátiletá žena umírala na rakovinu slinivky a velmi si přála zůstat doma. V nemocnici, kde byla poskyto­ vána paliativní chemoterapie, velmi tr­ pěla. Ošetřující lékař, ale také praktic­

recenzovaný článek

„Umírající pacienti jsou moudří. Dokážou vlivem své nemoci žít skutečný život. Mají nás rádi a to jsou dary v tomto světě ojedinělé. Tolikrát jsem dřív na operačním sále slyšela od lékařů: ‚Děkuji celému operačnímu týmu.’ Ale když vám poděkuje umírající člověk za to, že může trávit poslední chvíle na tomto světě doma, mezi svými drahými, nedá se to s ničím porovnat. Jsem šťastná, že můžu do tohoto posledního úseku života svých pacientů s velkou pokorou vstupovat. Jsem šťastná, že dělám to, co má opravdu velký smysl.“ Na snímcích pacienti domácího hospice Duha Hořice (fota archiv hospice)

ký lékař, rodinu od péče doma zrazo­ vali. PL dokonce odmítal naordinovat potřebné opiáty ke zvládnutí kruté fy­ zické bolesti. Rodina, která byla celou situací velmi zdrcena, sama kontakto­ vala domácí hospic. Nemocná žena byla při mém příjezdu velice depresivní a za­ mlklá. Udávala bolest a dušnost. Odmí­ tala jídlo a smutně hleděla do prázdna. „Už chci zemřít,“ říkala opakovaně. Při­ volaný lékař mobilního hospice nastavil léčbu všech pokročilých symptomů ná­ dorového onemocnění.

V rodině se začalo střídat více zdra­ votních sester a všechny jsme se shodly v pocitu, že nemocná žena ještě na něco čeká. Duchovní péči jsem nabídla při své první návštěvě, ale velice tvrdě s ní ne­ souhlasil manžel. Nicméně v průběhu péče jsme rozpoznávaly velké duchov­ ní problémy, které pramenily z potřeby odpuštění. Kaplan mobilního hospice pacientku navštívil den před její smrtí.

Poskytl jí duchovní rozhovor, při němž nemocná mohla uzavřít svůj život. Ze­ mřela klidně, v náruči svých dcer, s kon­ tinuálně poskytovanou domácí hospico­ vou péčí, která trvala jeden měsíc.

mácí hospicové péče. Zdravotníci mají nedostatečné vzdělání v paliativní me­ dicíně. Paliativní péče není veřejností stále dobře chápána a přijímána.

Mohou zdravotní sestry změnit si­ tuaci umírajících? Ano, pokud se jim dostane více pravomocí a nebudou v roli méněcenného a stále prosícího zdravot­ nického pracovníka. Je deprimující sedět u lůžka nemocného, který křičí nesnesi­ telnou bolestí, a prosit jeho lékaře o apli­ kaci opiátu. Špatná kvalita péče o umí­ rající je jednoznačně zamlčovaný pro­ blém, který má daleko větší rozměry, než by se na první pohled mohlo zdát. Drti­ vá většina zdravotních sester je přesvěd­ čena o důležitosti zlepšit péči o umírající.

Sama aktivně několik let zdravotníkům přednáším problematiku hospicové péče a v otevřených diskusích bývá poukazo­ váno právě na nerespektování lidské dů­ stojnosti, na neošetřenou fyzickou, psy­ chickou a duchovní bolest, na špatnou organizaci paliativní péče, na nedostateč­ né vzdělání v paliativní péči. Zdravotní sestry také velmi trápí zatěžující aktivní léčba u pacientů s infaustní prognózou, která výrazně zhoršuje kvalitu života.

Diskuse

Závěr

Po průkopnické fázi, která trvala téměř tři roky, představuje domácí hospicová péče v oblasti Královéhradeckého kra­ je poměrně mladou disciplínu. Nedaří se nám zajistit mezioborovou medicín­ skou spolupráci. Nemocní před propuš­ těním z nemocnice nemají stále kon­ tinuálně nastavenou paliativní léčbu.

Praktičtí lékaři až na výjimky nevlastní tiskopisy na předepisování opiátů. Do­ mácí hospicovou péči pacientům a je­ jich rodinám nedoporučují. Zdravotní pojišťovny odmítají financování do­

Proč to vlastně děláme? Aby mohl pa­ liativní tým tuto službu vůbec vykoná­ vat, musí být vybaven materiálově a per­ sonálně. Kolegové a kolegyně z vybave­ ných nemocnic se nás často ptají, proč to vlastně děláme a co z toho máme. To je dobrá otázka i vzhledem k nehraze­ ní tohoto druhu péče zdravotními po­ jišťovnami, což je další z mnoha úskalí rozvoje domácí hospicové péče. Pracuje­ me pro umírající, přesvědčujeme prak­ tiky, bojujeme s léčiteli, usmiřujeme ro­ diny. Každý den se vydáváme do terénu,

v zimě, v létě, ve slunci i v dešti. A co je naší odměnou? Pocit, že jsme nejvíce potřební tam, kde je často pláč, smutek a zoufalství, ale i dojemná radost na­ šich pacientů, že jsou na tomto světě ješ­ tě o jeden den déle, že mohou ještě svým drahým říci děkuji, mám tě rád.

Setrváváme u lůžka umírajícího nad limit svých pracovních povinností.

Proč? Protože nás učí žít, hospic je totiž vysoká škola moudrosti, trpělivosti, po­ kory a hlavně lásky. Kde se takové dílo tvoří a roste, vnímáme také pozitivní proměnu místních obyvatel. Vnímáme lidskou solidaritu a pomoc. Vzniká dob­ rovolnictví převážně z řad mladých lidí.

Jsou to jistě nefinanční hodnoty, ale zato hodnoty trvalého charakteru.

To je důvod k vděčnosti a k rados­ ti pro všechny, kdo se s hospicovým dí­ lem mohli jakkoli setkat a nějakým způ­ sobem se podílet na jeho rozvoji. A to je velký důvod vydržet a službu vykonávat dál. Vždyť pomůžu-li dnes já, mám větší šanci, že někdo druhý pomůže i mně!

Literatura: 1. Svatošová M. Hospice a umění doprovázet. Praha: Ecce homo, 1995.

2. Haškovcová H. Thanatologie. Praha: Galén, 2007.

3. Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007.

(hospic-horice@seznam.cz; jana.sie@seznam.cz)

Recenzovali:.

MUDr. Marie Svatošová, prezidentka Asociace poskytovatelů paliativní hospicové péče MUDr. Jiří Štětina, ARO Městská nemocnice, a. s., Dvůr Králové nad Labem

FLORENCE 4/2012 13

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Kardiostimulátory: jsou pacienti dostatečně informováni?

Vývoj kardiostimulátorů zaznamenal během posledního desetiletí velký pokrok. Většinu interferencí v každodenním životě je možné považovat za přechodné. Média často píší o možnosti vzniku relativně nevýznamné přechodné interference, s níž se lidé s implantovanými kardiostimulátory setkávají, zatímco řada manuálů přehlíží mnohá nebezpečí, která někdy ohrožují i život těchto pacientů. Patří mezi ně spolehlivost kardiostimulátorů a využívání monopolárních elektrochirurgických zařízení, která mohou vyvolávat elektromagnetickou interferenci, jež by mohla způsobit poruchu funkce kardiostimulátoru.

Journal of Perioperative Practice, 2008, 18, č. 10

14 FLORENCE 4/2012

Od 60. let 20. století prodělala techno­ logie kardiostimulátorů obrovský vý­ voj. Kardiostimulátory jsou menší, leh­ čí, pro nositele mnohem pohodlnější a jsou mnohem odolnější proti elektro­ magnetické interferenci (EMI). Skláda­ jí se z baterie a elektronických obvodů uložených v titanovém pouzdře. Pokud kardiostimulátor nedetekuje v pacien­ tově srdci dostatečně silný elektrický signál, vyšle do srdečního svalu krátký elektrický proud o nízkém napětí. Přes 50 % implantovaných kardiostimuláto­ rů dokáže upravit frekvenci vysílaných signálů podle fyzické aktivity pacienta (Allen, 2006).

Většina kardiostimulátorů je im­ plantována při místním znecitlivě­ ní a umisťuje se pod klíční kost, mezi kůži a hrudní svalstvo. Z kardiostimu­ látoru vycházejí elektrody, které jsou zavedeny do srdce. Někdy je kardiosti­ mulátor implantován do břicha a elek­ troda je umístěna na vnější stěně srdce (British Heart Foundation, 2005). Mo­ derní kardiostimulátory jsou napáje­ ny lithium-jodidovými bateriemi, kte­ ré mají životnost 6–10 let. Filtry, které jsou součástí softwaru kardiostimu­ látoru, zajišťují velkou míru toleran­ ce vůči EMI a další ochranu proti je­ jímu působení zajišťuje titanové pouz­ dro kardiostimulátoru (Allen, 2006).

Tonks (2006) se vyjadřuje velmi skep­ ticky, pokud jde o počet kardiostimu­ látorů, které jsou staženy jako vadné, a cituje statistické údaje o velkém po­ čtu vadných přístrojů. Tonks se do­ mnívá, že neexistují spolehlivé údaje o počtu kardiostimulátorů, které se­ lžou kvůli vadným elektrodám, ani o počtu pacientů, kteří zemřou kvůli tomu, že jejich kardiostimulátor byl vadný. Britský Úřad pro kontrolu léčiv

a zdravotnických výrobků (Medici­ nes and Healthcare Products Regula­ tory Agency – MHRA, 2008) popisuje značný počet upozornění (Medical De­ vice Alerts), vydaných v letech 1997– 2007 kvůli vadným kardiostimuláto­ rům, a to i od renomovaných výrobců.

Vady se týkají selhání mikroproceso­ rů, nebezpečí selhání kardiostimulá­ toru, rychlé stimulace, k níž dochá­ zí, když je přístroj vypínán, a náhlé ztráty výkonu. V roce 2002 přiznal úřad MHRA problém s nedostateč­ ným hlášením nežádoucích událostí týkajících se kardiostimulátorů a zdů­ raznil nutnost, aby mu technici a kli­ ničtí pracovníci zabývající se kardios­ timulátory nežádoucí události hlásili (MHRA, 2002). Fogoros (2003) uvádí, že všechny vady kardiostimulátoru se obvykle projeví brzy po jeho implan­ taci a mohou být zjištěny a napraveny dřív, než způsobí závažné komplika­ ce. Symptomy, které mohou signali­ zovat špatnou funkci kardiostimuláto­ ru: pacient se cítí slabý, unavený, zmá­ mený, má závratě nebo ztrácí vědomí.

V těchto případech by měl kontakto­ vat svého lékaře.

Interference působící na kardiostimulátor Za možné zdroje rušivého elektromag­ netického pole, které může působit na kardiostimulátor, jsou považovány na­ příklad holicí strojky, vysoušeče vla­ sů, vrtačky a další přístroje používa­ né v domácnosti. American Heart Or­ ganisation (2007) uvádí, že existuje jen nepatrná možnost, že by tento typ pří­ strojů mohl vyvolat interferenci a in­ hibovat byť jediný stimulační impuls.

Další obavy se týkají letištních bezpeč­ nostních systémů a ochranných systé­

mů proti krádežím v obchodech, ale v současné době se doporučuje, aby jimi pacienti rychle prošli a pak se od nich vzdálili. Pokud by kardiostimulá­ tor náhodou spustil alarm, jeho nositel by měl ukázat svou registrační kartu, kterou obdržel po implantaci kardios­ timulátoru. Yeo a Berg (2004) dopo­ ručují, aby pacienti s kardiostimulá­ tory na letištích raději procházeli tur­ niketem pro detekci kovů, než aby se nechali skenovat ručním přístrojem, který obsahuje tak silný magnet, že by mohl kardiostimulátor přeprogramo­ vat na asynchronní režim, při němž kardiostimulátor vydává impulsy o fix­ ní frekvenci.

Interference vyvolaná mobilními telefony Hodně se píše o tom, že problémy s kardiostimulátory vyvolává použí­ vání mobilních telefonů. Britský úřad MRHA (1996) došel na základě pře­ hledu evropských a mezinárodních studií k závěru, že přenášený radiofre­ kvenční signál by mohl vyvolávat in­ terferenci s kardiostimulátorem, po­ kud by mobilní telefon byl v blízkos­ ti kardiostimulátoru nebo pokud by jeho anténa byla v přímém kontaktu s kůží. K interferenci by mohlo dochá­ zet pouze tehdy, kdyby byl mobilní te­ lefon v provozu nebo v pohotovostním režimu, a mohla by se projevit zvyšo­ váním frekvence stimulace srdce, do­ časným přechodem na asynchronní režim nebo dočasnou inhibicí stimu­ lace. Úřad MHRA doporučuje pacien­ tům s implantovaným kardiostimulá­ torem, aby drželi mobilní telefon mi­ nimálně 15 centimetrů od implantátu.

Tuto radu opakuje i Britská nadace pro srdeční choroby (2005), která také na­

vrhuje, aby tito lidé nenosili mobily v kapsičce v blízkosti místa, kde mají implantovaný kardiostimulátor, a aby při volání nebo přijímání hovorů pou­ žívali ucho na opačné straně.

Podle MHRA (2007) je považová­ no za bezpečné také používání osob­ ních hudebních přehrávačů, pokud jsou při tom dodržovány stejné zása­ dy jako u mobilních telefonů.

Britská nadace pro srdeční choroby (2005) doporučuje, aby se lidé s implan­ tovaným kardiostimulátorem vyhýbali zařízení pro svařování obloukem, pro­ tože vytváří tak silné elektromagnetic­ ké pole, že by mohlo poškodit obvody kardiostimulátoru. Ale na kardiosti­ mulátor může působit jakékoliv zaříze­ ní vyrábějící proud a jakékoliv zařízení obsahující silný magnet. Tyto informa­ ce však lidem s implantovaným kardio­ stimulátorem příliš nepomohou, proto­ že potřebují konkrétnější pokyny.

mohou vyvolávat problémy. Je proto nutné, aby si celý tým (sestry prová­ dějící předoperační vyšetření pacien­ ta, sestry na oddělení a operační tým) podílející se na péči o pacienta co nej­ dříve uvědomil možné důsledky a za­ jistil pacientovi náležitou péči na zá­ kladě nejlepších dostupných důkazů (NMC, 2008). Neschopnost zajistit pa­ cientovi tu nejkvalitnější péči by moh­ la vést k tomu, že pacient zdravotníky obviní ze zanedbání péče, pokud bude nějakým způsobem poškozen. Pokud personál včas zjistí, že má pacient im­ plantovaný kardiostimulátor, může si od jeho kardiologa vyžádat radu, jaké elektrochirurgické zařízení by bylo vhodné, a případně je zajistit. Pokud tým tyto informace zjistí až těsně před operací, může být příliš pozdě na změ­ nu zařízení nebo kontaktování kardio­ logické kliniky a operace může být na poslední chvíli zrušena.

Elektrochirurgie

EMI a monopolární elektrochirurgické zařízení

Protože velkou část pacientů s kardio­ stimulátory tvoří starší lidé, je mož­ né, že budou potřebovat nějakou ope­ raci, při níž mohou být použity elek­ trochirurgické přístroje pro řezání tkáně a koagulaci. V monopolárním systému prochází proud mezi aktiv­ ní elektrodou, například pinzetou, a druhou elektrodou (disperzní). Řez vzniká tehdy, když je napětí mezi ak­ tivní elektrodou a cílovou tkání tak vysoké, že vznikají elektrické oblouky vytvářející teploty nad 100 °C a tkáň je buď spálena, nebo se odpaří (ERBE Elektromedizin, 2007). Monopolár­ ní elektrochirurgické zařízení však vysílá radiofrekvenční vlnění a elek­ trody kardiostimulátoru fungují jako přijímací antény (Yeo, Berg, 2004).

Vznikající interference může způso­ bit trvalé poškození kardiostimulá­ toru, které by mohlo ohrozit život pa­ cienta (Smith, Smith, 2001). Americká radioamatérská liga (American Ra­ dio Relay League, 2002) tvrdí, že vět­ šina problémů vzniká tehdy, když je energetická úroveň blízkého pole buď velmi vysoká, nebo se jeho frekven­ ce podobá srdeční frekvenci produ­ kované kardiostimulátorem. Většina pacientů si neuvědomuje, jak závaž­ né poškození jejich kardiostimuláto­ ru může monopolární elektrochirur­ gické zařízení způsobit. Spoléhají se na to, že zdravotníci toto nebezpečí znají a že je ochrání.

Informace, které dostávají pacienti, jimž je nově implantován kardiostimu­ látor, jsou velmi neurčité a říkají, že ně­ která zařízení používaná při operacích

Důsledky EMI vyvolané monopo­ lárním elektrochirurgickým zaříze­ ním jsou nepředvídatelné a mohou se projevit jako inhibice kardiostimula­ ce (chybějící impuls), spuštění asyn­ chronní kardiostimulace, přeprogra­ mování softwaru, resetování přístroje a poškození obvodů kardiostimulátoru (MHRA, 2006). Armstrong a Williams (2007) tvrdí, že při použití monopo­ lárních elektrochirurgických nástrojů může silný radiofrekvenční proud pro­ cházet přímo do srdce pacienta s im­ plantovaným kardiostimulátorem. To může narušit správnou funkci kardios­ timulátoru, protože tento proud může poškodit citlivé tkáně a snížit jejich cit­ livost k signálům kardiostimulátoru.

Protože je pacient na operačním sto­ le a není při vědomí, není schopen se vzdálit od zdroje interference nebo in­ formovat o jejích důsledcích. O tom, zda je vhodné použít monopolární elektrochirurgické zařízení s určitými pohotovostními opatřeními, nebo al­ ternativní metodu hemostázy, rozho­ dují anesteziolog a chirurg na základě rad z kardiologické kliniky, kde je pa­ cient sledován.

Přestože většina výrobců kardio­ stimulátorů použití monopolárních elektrochirurgických zařízení nedo­ poručuje nebo před jejich použitím důrazně varuje, existují případy, kdy se jim není možné vyhnout (například elektivní operace, kdy chirurg, anes­ teziolog a kardiolog usoudí, že výho­ dy jejich použití mohou převážit nad nevýhodami, nebo v naléhavé situaci,

kdy přínos převažuje nad rizikem).

Klinika může zkontrolovat stav pa­ cientova srdce, stav kardiostimulátoru a baterie. Může také pro tým zajistit zvláštní podporu před operací, během operace i po ní. Vzhledem k tomu, že jak Tonks (2006), tak MHRA (2008) vyjadřují znepokojení nad počtem vadných kardiostimulátorů, se to jeví jako dobrá rada. Úřad MHRA (2006) vydal směrnice, které obsahují i po­ kyn, aby bylo k dispozici zařízení pro resuscitaci včetně defibrilátoru. Al­ len (2006) uvádí, že externí defibrilá­ tory vyvolávají velmi silnou interfe­ renci, která může poškodit nebo pře­ programovat kardiostimulátor, a mezi elektrodami budou procházet proudy o velké energii, které mohou způsobit popáleniny na myokardu pacienta. Po­ kud se při defibrilaci používají lepicí elektrody, navrhuje Allen (2006), aby byly u pacienta s kardiostimulátorem umístěny minimálně 10 cm od gene­ rátoru impulsů.

MHRA (2006) dále radí, aby při po­ užití monopolárních elektrochirurgic­ kých zařízení byl pacient pečlivě sledo­ ván anesteziologem, který je schopen interpretovat informace z EKG, a po­ mocí pulsního oximetru jako alterna­ tivní metody, nebo detekce pulsu pa­ cienta. Doporučuje, aby všechny kabely připojené na elektrochirurgické zaříze­ ní byly vedeny co nejdál od místa im­ plantace kardiostimulátoru a aby dis­ perzní elektroda byla umístěna tak, aby

recenzovaný článek

Kardiostimulátory přizpůsobují stimulaci srdce potřebám organismu.

Ilustrační foto www.ulekare.cz

RTG hrudníku s kardiostimulátorem in situ.

Ilustrační foto www.wikiskripta.eu

FLORENCE 4/2012 15

udělá asi v polovině aplikace krátkou přestávku, je poškození menší. Bez dostatečného výcviku může chirurg riskovat obvinění ze zanedbání péče, pokud nastanou problémy.

recenzovaný článek

Zásady bezpečnější péče

EKG – obraz pacienta s pacemakerem. Ilustrační foto www.wikiskripta.eu

elektrický proud mezi aktivní a tou­ to disperzní elektrodou procházel co nejdál od elektrod kardiostimuláto­ ru i samotného kardiostimulátoru. Při výskytu jakýchkoliv známek inhibice funkce kardiostimulátoru musí anes­ teziolog okamžitě informovat chirur­ ga, aby mohla být aplikace přerušena nebo ukončena.

MHRA (2006) nedoporučuje umís­ ťování klinického magnetu nad im­ plantát, pokud se vyskytnou známky interference, protože reakce moder­ ních kardiostimulátorů na umístění klinického magnetu závisejí na mode­ lu kardiostimulátoru a na tom, jak je přístroj naprogramován. Toto opatře­ ní může být použito pouze tehdy, po­ kud to doporučí kardiolog, který pa­ cienta s implantovaným kardiostimu­ látorem sleduje.

Alternativy monopolární elektrochirurgie

16 FLORENCE 4/2012

Existují alternativy monopolární elek­ trochirurgie. Za bezpečnější než mo­ nopolární zařízení jsou považovány bipolární elektrochirurgické nástroje, protože procházející proud má nižší výkon a jeho dráha je kratší. Jeho pů­ sobení je omezeno na tkáň mezi dvě­ ma hroty pinzety, které fungují jako aktivní a disperzní elektroda. Použi­ tí bipolární elektrochirurgie je ome­ zeno na koagulaci, ale tato metoda je bezpečnější, protože při ní nedochá­ zí ke vzniku elektrického oblouku ani bludných proudů. Méně ohrožuje kar­ diostimulátory, protože proud nepro­ chází tělem pacienta, i když může také způsobit poškození (ERBE Elektrome­ dizin, 2007).

Aby mohli zdravotníci použí­ vat elektrochirurgii v plném rozsahu a bezpečně, doporučují Smith a ­Smith (2001), aby byli dobře obeznáme­

ni s její historií, fyzikální podsta­ tou, potenciálním působením na tká­ ně a bezpečnostními hledisky. Veitch a Fairclough (1998) prokazují, že je­ jich znalosti možného nebezpečí ne­ jsou dostatečné. Na základě dotazní­ ku zaslaného 634 gastroenterologům ve Velké Británii zjistili, že 77,3 % jich o možnosti nepříznivé interak­ ce mezi elektrochirurgickým zaříze­ ním a kardiostimulátorem vědělo, ale pouze 74,2 % kontrolovalo, zda jejich pacient nemá implantovaný kardiosti­ mulátor, a pouze 36,2 % během zákro­ ku využívalo monitorování EKG. To rovněž znamená, že téměř čtvrtina re­ spondentů nevěděla o možnosti vzni­ ku problémů a že mnozí z responden­ tů před použitím elektrochirurgické­ ho zařízení ani nepovažovali za nutné zjišťovat, zda jejich pacient nemá im­ plantovaný kardiostimulátor.

Další alternativou diatermie je použití harmonického skalpelu, kte­ rý k řezání a koagulaci využívá ul­ trazvukové vlnění. Použití harmo­ nického skalpelu nevyvolává inter­ ferenci s kardiostimulátorem, ale má řadu nevýhod. Zaprvé, hlavním fakto­ rem je především vysoká cena jedno­ rázového pracovního nástroje. To by rozhodování chirurga nemělo ovliv­ ňovat, ale protože většina nemocnic musí šetřit, na operačním sále nemu­ sí být tyto nástroje k dispozici, a po­ kud tam jsou, mohou být určeny pro jinou elektivní operaci. Avšak náklady na tyto nástroje mohou být mnohem nižší než náklady na výměnu poško­ zeného kardiostimulátoru, což je spo­ jeno ještě s dalším faktorem – rizikem pro pacienta. Zadruhé, chirurg může postrádat dostatek zkušeností. Per­ ko et al. (2006) naznačují, že termál­ ní poškození je větší, když je aplikace nepřerušovaná, zatímco když chirurg

Mezi zásady bezpečnější péče o pa­ cienty s implantovanými kardiosti­ mulátory na operačním sále by mělo patřit: Zvažte využití bezpečnějších alternativ, například bipolárního elek­ trochirurgického zařízení nebo har­ monického skalpelu. Pokud nejsou al­ ternativní metody k dispozici nebo nejsou vhodné, zajistěte, aby byla dis­ perzní elektroda umístěna co nejdále od implantovaného kardiostimuláto­ ru. Udržujte kabely elektrochirurgic­ kého zařízení co nejdále od kardiosti­ mulátoru. Mějte po ruce pomůcky pro resuscitaci. Nespoléhejte se na klinic­ ký magnet k zabezpečení asynchron­ ní stimulace.

Souhrn Technologie kardiostimulátorů se ne­ ustále vyvíjí. Kardiostimulátory nové generace jsou menší, lehčí a mají lep­ ší ochranu před elektromagnetickou interferencí. Pomáhají stále většímu počtu pacientů, často vyššího věku, zlepšit kvalitu života a prodloužit ži­ vot. Existují však otázky týkající se spolehlivosti kardiostimulátorů, pro­ tože je možné, že jejich vady nejsou vždy hlášeny, a existuje také problém s využitím monopolárních elektro­ chirurgických nástrojů při operacích pacientů s implantovanými kardio­ stimulátory. Informace pro pacien­ ty o tomto problému jsou často nejas­ né a pacienti se spoléhají na to, že se zdravotníci postarají o jejich bezpeč­ nost. Pokud zdravotníci, kteří o pa­ cienta pečují, nevědí o potenciálně zá­ važných následcích použití monopo­ lárních elektrochirurgických zařízení u těchto pacientů, může dojít k nežá­ doucí události, která by mohla život pacienta ohrozit. Proto je nutné při­ jmout vhodná preventivní opatření doporučovaná britským Úřadem pro kontrolu léčiv a zdravotnických vý­ robků (MHRA, 2006) a také konzul­ tovat s kardiologickým pracovištěm, kde je pacient sledován, aby byla za­ jištěna bezpečnost zákroku.

(Z impaktovaného časopisu: Marsh A. Pacemakers: some of the risks and complications you are not warned about. Journal of Perioperative Practice, 2008, 18, č. 10, s. 443–448. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Je mateřský přístup k pacientovi vhodný?

Když se sestry k mladému pacientovi chovají jako matky, může to bránit dostatečně efektivní péči. Přístup k terapii mladého pacienta vedl k tomu, že si jedna sestra začala klást otázky týkající se role sester a genderových a věkových rozdílů mezi nimi a pacienty.

Po prodělané meningokokové septiké­ mii měl 19letý Robert Jones nekrotic­ ká ložiska na chodidlech, pažích a steh­ nech. Po pobytu na JIP byl přeložen na normální oddělení a odtud do komu­ nitní nemocnice. Důvodem jeho pře­ ložení byla snaha ponechat přirozené procesy hojení, aby před případným chirurgickým zákrokem zachránily co nejvíce životaschopné tkáně.

Pomocí ošetřovatelského modelu zaměřeného na aktivity každodenní­ ho života (Roper et al., 1996) vypraco­ val ošetřovatelský tým pro R. Jonese plán ošetřovatelské péče, který zahr­ noval i rehabilitaci.

Převaz postižených oblastí (od lok­ tů po prsty na rukou a od stehen po prsty na nohou) byl prováděn denně.

Způsoboval pacientovi nesnesitelnou bolest a trval dvěma sestrám minimál­ ně 80 minut. Rány byly každý měsíc kontrolovány specializovanou sestrou na hodnocení životaschopnosti tkání (tissue viability nurse). Nedostatečná analgezie během převazu byla vyřeše­ na užitím Entonoxu (50 % oxidu dus­

Ilustrační foto http://cchs.org

ného a 50 % kyslíku), což si vyžádalo speciální zaškolení ošetřovatelského personálu. Pan Jones dával přednost Entonoxu před analgezií opioidy, pro­ tože poskytoval rychlejší úlevu od bo­ lesti. Základní hladina analgezie byla udržována fentanylovými náplastmi (150 mg) a Oramorphem (morfin sul­ fát) podávaným podle potřeby.

Odmítání stravy Zdálo se, že se rány hojí neobvykle po­ malu. Při vyšetření byla u pacienta zjiš­ těna hladina albuminu 21,6 g/l, možná kvůli velkému množství exsudátu a čás­ tečně kvůli podvýživě. Zpočátku pan Jones vynechával snídaně, protože rád dlouho spal. Po vysvětlení, jakou roli má výživa při hojení ran, se uvolil k snída­ ni sníst dvě sousta slaniny nebo mícha­ ných vajec nebo kousek párku. Souhla­ sil také s tím, že pozdě večer bude jíst sýr a sušenky, aby se zvýšil příjem pro­ teinů. Strava v nemocnici byla domá­ cí a proteiny byly obsaženy v každém jídle kromě odpoledního čaje. Sendviče podávané v 5 hodin odpoledne jako ve­

černí jídlo obsahovaly sýr, tuňáka, vej­ ce nebo maso. Pan Jones však neměl ne­ mocniční jídlo rád a odmítal potravino­ vé doplňky i přes vysvětlení, že zvýšený příjem proteinů by vedl k rychlejšímu hojení jeho ran. Později souhlasil aspoň s podáváním doplňků s pomerančovou příchutí s drceným ledem dvakrát den­ ně. Jeho rodiče mu někdy přinesli steak nebo rybu s hranolky.

Byl založen deníček pro zazname­ návání příjmu potravy pana Jonese. ­D ietní sestra doporučovala doplňky a výživu nazogastrickou sondou přes noc. Nemohli jsme však přinutit pana Jonese, aby dal souhlas se zavedením nazogastrické sondy.

Nursing Times, 2009, 105, č. 40

Mateřská role Myslím, že jako tým jsme prováděli něco jako „obrácený ageismus“. Sestry byly ženy ve věku 39 až 55 let a pan Jo­ nes byl ve věku našich dětí. Sestry na sebe vzaly spíš mateřskou roli než roli advokátek pacienta.

O sexualitě ani efektu nemoci na erektilní funkci se mezi panem Jone­

FLORENCE 4/2012 17

recenzovaný článek

sem (muž – syn) a sestrami (ženy – matky) nehovořilo. Na toto téma začal jednou s pacientem hovořit lékař, na­ čež sestry opustily pokoj pana Jonese, aniž o to byly požádány. Zdálo se, že se sestry (mateřská role) styděly přiznat sexua­litu pacienta (role syna).

Protože jeho nemoc byla náhlá a traumatizující, sestry mlčky tole­ rovaly jeho odmítnutí zúčastnit se re­ habilitace, aniž se pokusily přesvěd­ čit ho o přínosu této terapie. Mělo se za to, že „už si toho prožil dost“. Při jeho příchodu na oddělení ani poz­ ději nebyly pořízeny fotografie jeho ran, protože to nebylo považováno za vhodné a mohlo to pro něho být příliš stresující, i když rány všech ostatních pacientů byly fotografovány (samo­ zřejmě vždy se souhlasem pacienta).

Sestry si ve volných chvílích s pacien­

tem povídaly, jako kdyby to bylo je­ jich velké dítě.

Kdyby byl pacient starší, trvaly by­ chom na zavedení nazogastrické sondy a noční výživě. Samozřejmě by k tomu byl potřeba souhlas pacienta. Přesto si myslím, že bychom na něj více naléha­ ly a nakonec bychom jeho souhlas zís­ kaly, pokud by šlo o staršího pacienta, možná proto, že by se spoléhal na od­ borné znalosti sester a lékařů, pokud jde o hojení ran a terapii po tak těž­ kém onemocnění.

Zachování objektivity Když pečuji o starší pacienty, držím se svého osvědčeného pravidla a vždy si kladu otázku: „Chtěla bych, aby se to­ hle dělo s mou matkou?“ O pana Jonese jsme se staraly tak, jak bychom se sta­ raly o své děti, ale bez toho, abychom

se samy sebe zeptaly: „Chtěla bych, aby se tohle stalo mému dítěti?“ Poskytova­ ly jsme mu mateřskou péči bez objek­ tivity, která by měla být součástí role sestry.

Nechaly jsme pana Jonese strádat, protože jsme dopustily, aby měly na­ vrch naše mateřské instinkty, a zapo­ mínaly jsme na to, že ošetřovatelství neznamená pouze pečovat, ale také po­ máhat pacientovi vyrovnat se s problé­ my a naučit se přizpůsobit se změnám vlastního zdravotního stavu. Někdy to může být hodně tvrdá lekce.

(Z impaktovaného časopisu: Scovell S. How taking on a mothering role can lead to less effective care and advocacy for patients. Nursing Times, 2009, 105, č. 40, s. 18. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

PŘEHLEDOVÁ STUDIE

Jak dobré jsou důkazy pro využívání hodnocení rizika k prevenci vzniku dekubitů?

Prevence dekubitů je jedním z osmi vysoce účinných opatření k zajištění vysoké kvality v ošetřovatelství a porodní asistenci. Tento článek se zabývá úlohou hodnocení rizika při plánování prevence.

Abstrakt: Sestry věří, že vyhodnocování rizika a audity těchto postupů péče vedou k lepším výsledkům. Avšak dříve, než je těchto postupů péče možné využít k demonstrování kvality péče, je nutné zabývat se důkazy, které se těchto postupů péče týkají. Tento článek analyzuje důkazy podporující hodnocení rizika k prevenci vzniku dekubitů, které je schváleno za jed­ no z vysoce účinných opatření na zajištění kvality v ošetřovatelství a porodní asistenci. Diskutované problémy jsou stej­ ně relevantní pro všechny klinické obory, kde jsou tyto postupy, jako je hodnocení rizika, používány k demonstraci dů­ kazů o kvalitě péče.

Klíčová slova: životaschopnost tkáně – hodnocení rizika – dekubitus, vysoce účinná opatření.

Úvod

18 FLORENCE 4/2012

Často se předpokládá, že vyhodnocová­ ní rizika vede k lepší péči. Avšak sest­ ry by se měly zabývat kvalitou důkazů, z nichž tento předpoklad vychází.

Prevence dekubitů je jedním z osmi účinných opatření k zajištění kvality v ošetřovatelství a porodní asistenci, která by mohla vést ke zvýšení kvality péče a snížení nákladů, pokud by byla důsledně realizována v celém britském zdravotnictví (NHS Institute for Inno­ vation and Improvement, 2009). Pre­ vence dekubitů by měla být používá­ na jako indikátor kvality v akutní péči (Griffiths et al., 2008), v domech s ošet­

řovatelskou péčí (Nakrem et al., 2009) a rovněž v komunitě (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009).

Na prevenci dekubitů se pohlíží jako na hlavní indikátor kvality ošetřovatel­ ské péče a dekubity jsou obecně považo­ vány za „výsledek závislý na ošetřovatel­ ské péči“ (Van den Heede et al., 2007), to znamená, že jde o výsledek, který je ovlivňován kvalitou a kvantitou posky­ tované ošetřovatelské péče.

Názor, že prevence dekubitů je in­ dikátorem kvality, je podporován pře­ svědčením, že poskytovatelé zdravotní péče mají prostředky a nástroje, které jim umožňují provádět účinná preven­

tivní opatření. Toto přesvědčení vychá­ zí z předpokladu, že nástroje na hodno­ cení rizika jsou schopny přesně stano­ vit riziko, že hodnocení rizika dokáže snížit incidenci dekubitů a že inciden­ ci dekubitů může snížit intenzivnější využívání stále dokonalejších pomů­ cek na zmírňování tlaku. Na tyto po­ stupy se často zaměřují audity při hod­ nocení kvality péče.

Některé studie však nejsou schop­ ny prokázat rozdíl v incidenci dekubitů mezi institucemi, kde audity nacházejí dobré postupy péče, a jinými instituce­ mi, které si tak dobře nevedou (Bates-Jensen et al., 2003).

Tento článek zkoumá důkazy, z nichž tyto předpoklady vycháze­ jí, a snaží se dokázat, jak nejisté tyto důkazy jsou. Jestliže není souvislost mezi intervencemi a výsledky jistá, pak se nabízí otázka, jakým způsobem je možné nejlépe sledovat a prokázat kva­ litu ošetřovatelské péče.

Otázky, které si zde klademe ohled­ ně důkazů na podporu indikátorů tý­ kajících se prevence dekubitů, by měly být ohledně důkazů kladeny ve všech podobných oblastech, kde se jako dů­ kaz o kvalitě péče používá dodržo­ vání určitého postupu (tj. hodnocení rizika). Jako další příklady je možné uvést hodnocení rizika pádů a rizika malnutrice.

Jak přesná je předpověď rizika pomocí nástrojů na hodnocení rizika?

Nástroje na hodnocení rizika jsou po­ užívány k zařazení pacientů, u nichž je zjištěno riziko vzniku dekubitu, do ka­ tegorií podle závažnosti tohoto rizika.

Za prvé musíme zvážit, zda jsou tyto nástroje přesné. Průzkum nazna­ čuje, že u žádného z populárních ná­ strojů neexistují dostatečné důkazy tý­ kající se přesnosti předpovědi.

Doporučení týkající se péče o de­ kubity uvádějí, že nástroje pro hodno­ cení rizika je nutné používat společně s klinickým úsudkem (Royal College of Nursing, 2005), především proto, že tyto nástroje nepředpovídají dost přes­ ně a spolehlivě, kteří pacienti jsou ohro­ ženi. Studie zabývající se škálou Barba­ ry Braden – tedy nástrojem, který je nejlépe prozkoumán – ukazují pozitiv­ ní prediktivní validitu 4,5–100 %; škála Marjorie Norton se pohybuje od 7,1 % do 38 % a často používaná, ale relativně málo testovaná škála Judy Waterlow se pohybuje od 5,5 % do 33 % (Pancorbo-Hidalgo et al., 2006). Tato variabilita znamená, že dekubitus vznikne pouze u 5 % pacientů, kteří byli pomocí nej­ populárnějších nástrojů vyhodnoceni jako pacienti ohrožení vznikem deku­ bitu (viz rámeček 1).

I když jsou důkazy týkající se spo­ lehlivosti škály Braden o mnoho pří­ znivější než důkazy týkající se škály Přesnost nástrojů na hodnocení míry rizika Přesnost pozitivního výsledku u běžně používaných nástrojů na hodnocení míry rizika – rozmezí hodnot zjištěných při výzkumech: Škála Braden:

4,5–100 %

Škála Waterlow:

7,1–38 %

Škála Norton:

5,3–33 %

Samotný klinický úsudek:

28,8–38,5 %

recenzovaný článek

Ilustrační foto z archivu redakce

Waterlow (Pancorbo-Hidalgo et al., 2006), prediktivní validita tohoto ná­ stroje může být přesto velmi špatná.

Prediktivní validita je však určována pomocí incidence, proto mohlo výsled­ ky ovlivnit spíše zařízení, kde probíha­ la studie, než nástroj sám.

Těch několik studií, které se zabý­ valy pouze klinickým úsudkem, uvádí pozitivní prediktivní hodnoty v roz­ sahu od 28,8 % do 38,5 %, i když úda­ je o senzitivitě naznačují, že při po­ užití samotného klinického úsudku může zůstat nezachyceno více ohro­ žených pacientů než při použití hod­ noticích nástrojů (Pancorbo-Hidalgo et al., 2006).

Není pochyb o tom, že prediktivní validita nemusí být nejlepším způso­ bem posuzování efektivity nástrojů na hodnocení rizika, protože ve studiích validity jsou u pacientů obvykle pou­ žity strategie na zmírnění tlaku, tak­ že není zhodnoceno inherentní riziko (Defloor a Grypdonck, 2004).

Prediktivní validita nemůže být ná­ ležitě stanovena, pokud může použití nástroje změnit výsledek – což je mož­ né předpokládat, jestliže na základě výsledku hodnocení rizika dojde ke změně v poskytované péči.

Dokáže použití nástrojů na hodnocení rizika zabránit vzniku dekubitů?

Nejspolehlivějším prostředkem k hod­ nocení efektivnosti strategií na preven­ ci dekubitů jsou randomizované studie.

Avšak při systematické rešerši nebyly nalezeny žádné randomizované stu­ die porovnávající účinnost nějakého nástroje pro hodnocení rizika a nefor­ málního hodnocení rizika nebo účin­

nost dvou nástrojů na hodnocení rizi­ ka (Moore a Cowman, 2008).

Jedna novější studie přináší důka­ zy, které naznačují, že hodnocení rizi­ ka nemusí snižovat riziko vzniku de­ kubitu. Vanderwee se spolupracovníky (2005) do své randomizované kontrolo­ vané studie zařadili pacienty hospitali­ zované v několika belgických nemocni­ cích, pokud u nich byla zjištěna nutnost prevence dekubitů. Ke stanovení nut­ nosti prevence dekubitů byly namátkou používány dvě metody – zjištění rizika vzniku dekubitu pomocí škály Braden (skóre < 17) nebo přítomnost dekubi­ tu stadia I (neblednoucí erytém – NBE).

Pacienti zařazení do studie byli náhod­ ným výběrem rozděleni do dvou sku­ pin – do experimentální skupiny, u níž byly používány matrace se střídavým tlakem, a do kontrolní skupiny, u níž byl používán standardizovaný postup prevence (zdokonalené pěnové matra­ ce v kombinaci se standardizovaným režimem polohování).

Studie nezjistila žádný významný rozdíl v incidenci dekubitů mezi skupi­ nou pacientů, u nichž byla predikce ri­ zika vzniku dekubitu provedena pomo­ cí škály Braden, a skupinou, u níž byla predikce rizika provedena pouze pod­ le NBE. Autoři studie zjistili, že hodno­ cení rizika pouze podle výskytu NBE bylo spojeno s významně rychlejším zhoršením dekubitů až na sta­dium III nebo IV, což naznačuje možnou vý­ hodnost využití nástrojů pro hodno­ cení rizika.

Vanderwee se spolupracovníky (2005) uvádějí u svého souboru dat 18 významných testů. Pokud je provede­ no randomizované rozdělení do sku­ pin, existuje pravděpodobnost 1:20, že

FLORENCE 4/2012 19

recenzovaný článek

v každém nezávislém statistickém tes­ tu bude nalezen významný rozdíl pou­ ze náhodou. S tím, jak roste počet tes­ tů, roste také pravděpodobnost zjiště­ ní „významného výsledku“.

V zásadě lze říci, že na základě této studie není možné stanovit, zda je vý­ znamný výsledek pouze výsledkem ná­ hody, protože subjekty jsou do skupin rozděleny namátkou, nebo zda je dů­ sledkem přínosnosti použití hodnoti­ cího nástroje. Takže to, co máme, je při nejlepším pouze náznak důkazu, který vyžaduje další výzkum pomocí seriózní studie. Bohužel nejde o defi­ nitivní důkaz.

Vanderwee se spolupracovníky (2005) zjistili, že ve skupině, kde bylo hodnocení rizika provedeno pomocí hodnoticí škály, bylo použito dvakrát tolik pomůcek na zmírňování tlaku než ve skupině, kde bylo riziko stanoveno pouze podle NBE (31,9 %, resp. 15,5 %).

Tato zjištění naznačují, že nástroje pro hodnocení rizika nejenom přeceňu­ jí riziko, ale také vedou k mnohem in­ tenzivnějšímu využívání zdrojů (a tedy k vyšším nákladům), takže vzniká po­ tenciální riziko overtreatment (pře­ hnané péče).

To potvrzuje další výzkum. Rozsáh­ lá studie (Clark et al., 2002), provedená v pěti nemocnicích akutní péče ve Vel­ ké Británii v letech 1996 až 1998, sle­ dovala 2 507 pacientů na odděleních interny, chirurgie, ortopedie, urolo­ gie, koronární péče, akutní péče o staré lidi, rehabilitace a gynekologie. Zjistila, že při hodnocení rizika vzniku deku­ bitů pomocí Waterlow škály byl urči­ tý stupeň rizika zjištěn celkem u 71 % pacientů. Skóre stanovená pomocí to­ hoto hodnoticího nástroje tedy nazna­ čují, že opatření na prevenci dekubitů mohou potřebovat téměř tři čtvrtiny pacientů hospitalizovaných ve všeo­ becné nemocnici. To by bylo velmi ná­ kladné a neexistují žádné jednoznač­ né důkazy o tom, jak jsou tato opatře­ ní přínosná.

Znamenají eskalační strategie prevenci poškození tlakem?

20 FLORENCE 4/2012

Důmyslnější využití hodnocení rizi­ ka znamená rozdělení pacientů do ně­ kolika kategorií podle závažnosti rizi­ ka. To by mohlo přinést odpověď na obavy z overtreatmentu. Se zvyšující se závažností rizika se používají eska­ lační strategie, které zvyšují frekven­ ci, intenzitu nebo komplexnost inter­ vencí. Klinické doporučené postupy by například v těchto případech moh­ ly doporučovat přestěhování „ohrože­ ných“ pacientů ze standardních mat­

rací na kvalitnější matrace a uložení „velmi ohrožených“ pacientů na mat­ race se střídavým tlakem (Royal Colle­ ge of Nursing, 2005).

Systematické přehledy mohou po­ skytnout odhady dopadu různých stra­ tegií prevence. Přestěhování pacientů ze standardních nemocničních matra­ cí na pěnové matrace se zdokonalený­ mi parametry může u těchto pacientů snížit riziko vzniku dekubitů až o ně­ jakých 60 %, zatímco jejich uložení na matrace se střídavým tlakem může je­ jich riziko snížit asi o 70 % (McInnes et al., 2008).

Jelikož je rozdíl v odhadovaném do­ padu velmi malý, není příliš jasné, zda jsou matrace se střídavým tlakem lep­ ší než pěnové matrace se zdokonalený­ mi parametry, proto jsou zapotřebí stu­ die, které by tyto dva přístupy porov­ návaly přímo.

I když existují studie porovnávající pomůcky se střídavým tlakem s pěno­ vými krycími matracemi, tyto studie jsou malého rozsahu a jsou málo kva­ litní a nezjistily žádný významný roz­ díl mezi těmito dvěma typy pomůcek (McInnes et al., 2008). Rozsáhlá studie srovnávající matrace se střídavým tla­ kem s pěnovými matracemi se zdoko­ nalenými parametry (Vanderwee et al., 2005) nezjistila žádné významné rozdí­ ly v incidenci dekubitů stadia II (pod­ le EPUAP) nebo závažnějších dekubitů (15,3 % versus 15,6 %).

To, že neexistuje standardní režim polohování pacienta na obou typech matrací, bohužel znamená, že efekt jednotlivých typů matrací není mož­ né odlišit; téměř stejná incidence může být výsledkem toho, že sestry k polo­ hování pacientů přistupují u každého typu matrací jinak. Intervence v prů­ běhu pokusu se mohly podobat běžné klinické praxi, jež zahrnuje dodržování režimu polohování pacientů na pěno­ vých matracích, ale ne na matracích se střídavým tlakem. Tam, kde jsou tyto rozdílné režimy realizovány v praxi, nemusí být nutné používat matrace se střídavým tlakem, když je možné vy­ užít kombinace polohování pacienta a pěnové matrace se zdokonalenými vlastnostmi.

Poskytovatelé zdravotní péče by tak možná zbytečně plýtvali penězi na kou­ pi nákladnějších prostředků k preven­ ci dekubitů, jelikož matrace se střída­ vým tlakem stojí mnohem víc než pě­ nové matrace nebo krycí matrace se zdokonalenými vlastnostmi (Nixon et al., 2006).

Musíme však ještě jednou zopako­ vat, že neexistují definitivní, přesvěd­

čivé důkazy a že jsou zapotřebí kvalitní studie, které by se zabývaly touto me­ zerou v důkazech týkajících se eska­ lačních strategií (tj. nouzových řešení v případě problémů při řešení úkolu).

Eskalační strategie a strategie na snížení rizika Efektivní a zdánlivě jednoduchou al­ ternativní eskalační strategií je zvýše­ ní frekvence polohování pacienta, jež značně snižuje incidenci dekubitů (De­ floor et al., 2005).

Zdroje, které polohování pacientů vyžaduje, však mohou být na překážku jeho efektivního využívání. Na 25lůž­ kovém nemocničním oddělení by podle Waterlow skóre bylo vznikem dekubitu pravděpodobně ohroženo, velmi ohro­ ženo nebo velmi vážně ohroženo 18 pa­ cientů (Clark et al., 2002), což by při dvouhodinovém intervalu vyžadova­ lo 216 změn polohy denně. Máme vel­ mi málo údajů, ale za předpokladu, že by jedno polohování zabralo 10–15 mi­ nut (Jaichandar et al., 2007; Hibbert et al., 1999), by polohování pacientů na jedné ošetřovací jednotce mohlo vyžadovat 36 až 54 hodin práce sester denně, pokud by k zahájení eskalační strategie bylo využito Waterlow skóre.

Zdroje nutné k dodržování tohoto re­ žimu by daleko přesahovaly možnos­ ti jednotek.

Nejistota důkazů je zde zdůrazňo­ vána hlavně ze dvou důvodů. Přede­ vším je jasné, že tato oblast péče, kte­ rá je tak výrazně vyhrazena ošetřova­ telské profesi, urgentně potřebuje další výzkum.

V ideálním případě by se mělo vy­ cházet z údajů od základní kohor­ ty (v níž jsou pacienti sledováni hned od přijetí do zdravotnického zaříze­ ní), u níž nebyly použity žádné strate­ gie ke snížení rizika, aby se zabránilo vlivu těchto strategií na přesnost před­ povědi. Pak musí být zhodnoceno vy­ užití hodnoticích nástrojů v randomi­ zovaných studiích, v nichž budou po­ rovnávány s popisnějšími strategiemi, jako je zahájení preventivních opatře­ ní až poté, co se objeví NBE. Avšak není etické nerealizovat žád­ né strategie na snížení rizika. Poža­ davek na měření kvality může snižo­ vat možnost vypracování kvalitních nástrojů, pokud nebudou financovány cílené výzkumy, které se budou zabý­ vat rozsáhlými mezerami v důkazech, například studie testující stávající ná­ stroje na hodnocení rizika ve srovná­ ní s deklarativní strategií, tedy čeká­ ním na to, až se riziko projeví tím, že vznikne NBE.

Nemáme dostatek informací o eko­ nomické efektivnosti, které by nám pomohly určit, jak nejlépe je možné vynaložit omezené finanční a lidské zdroje a dosáhnout maximálních vý­ sledků. Nutně se musíme zabývat eko­ nomickou efektivností pěnových mat­ rací se zdokonalenými vlastnostmi ve srovnání s matracemi se střídavým tlakem a dodržováním režimu polo­ hování pacienta. Pokud bude zjištěno, že levnější alternativa je dostatečně efektivní, přinesly by takové důkazy vítané snížení nákladů pro poskyto­ vatele zdravotní péče – ale je třeba po­ soudit, jaké by to mělo důsledky pro pracovní síly.

Postupy versus výsledky Další důvod pro zdůraznění nejisto­ ty se týká toho, jak mají sestry hod­ notit a prokazovat kvalitu. Měření kvality pomocí hodnocení určitého postupu je určitě výhodné, pokud je o daném postupu známo, že vede k lep­ ším výsledkům.

Jako příklad může sloužit interval od příjezdu pacienta do zahájení tera­ pie (door to needle time) u pacientů s infarktem myokardu, kde zkráce­ ní doby mezi prvními projevy nemo­ ci a intervencí zaměřenou na uvolně­ ní ucpaných koronárních arterií sni­ žuje poškození tkání a vede k lepším výsledkům.

V případě prevence dekubitů stejně jako v případě mnoha dalších ošetřova­ telských intervencí je těžké identifiko­ vat podobné na důkazech založené prv­ ky péče, o kterých je známo, že samy o sobě vedou k dokonalejší péči. Exis­ tuje pokušení vybírat ty postupy péče, které se dají snadno měřit, i když stejně jako u Waterlow skóre neexistují žád­ né reálné důkazy, které by jejich pou­ žití podpořily.

Incidence dekubitů může být va­ lidní výsledek závislý na úrovni ošet­ řovatelské péče, ale preventivní postu­ py nejsou dobrými indikátory kvality.

Není k dispozici dostatečně rozsáhlý výzkum, který by jednoznačně sta­ novil roli kteréhokoliv ze stávajících nástrojů v predikci nebezpečí vzni­ ku dekubitů při poskytování efektiv­ ní prevence (ačkoliv může existovat dostatek důkazů k odmítnutí někte­ rých z nich).

Hodnocení míry rizika samo o sobě nic nemění. Důkazů o tom, že využití nějakého nástroje vede k lepším výsled­ kům, je velmi málo, dokonce i v přípa­ dě, že je riziko vyhodnocené nástrojem spojeno s intervencí. Při tomto omeze­ ní je těžké určit, zda je další preventivní

péče vycházející z hodnocení míry ri­ zika nutná, nebo je plýtváním. Určitě nestačí pouze předpokládat, že prová­ dění hodnocení rizika znamená kvalit­ ní péči – pokud nejsou realizována po­ třebná opatření. Navíc není jasné, kte­ ré specifické intervence by z hodnocení rizika (prováděného pomocí nějakého hodnoticího nástroje nebo bez nástro­ je) měly vyplynout.

Hlášení výskytu dekubitů Zdá se jasné, že výchozím bodem pro posuzování kvality prevence dekubi­ tů je zjišťování a hlášení incidence de­ kubitálních vředů. Avšak údaje pouze o počtu dekubitů neumožní dostatečné srovnání jednotek a nemocnic.

Mezi prioritní témata budoucího výzkumu bude patřit vytvoření mode­ lu pro přizpůsobení rizika, který umož­ ní srovnání různých jednotek s růz­ ným složením pacientů (Griffiths et al., 2008).

Je možné souhlasit s názorem, že každý dekubitus, který vznikne, před­ stavuje potenciální odchylku od péče nejvyšší kvality. Význam dekubitu je tedy jasný, zatímco význam vyplněné­ ho nástroje pro hodnocení rizika tak jasný není.

Obecně lze říci, že sestry by měly pečlivě zvážit důkazy svědčící o souvis­ losti mezi postupy péče, jako je použití nástrojů k vyhodnocování míry rizika, a výsledky pacienta, než rozhodnou, aby bylo do praxe zavedeno formální hodnocení rizika a aby bylo považová­ no za indikátor kvality.

Závěr Z tohoto stručného přehledu důkazů týkajících se prevence dekubitů vyplý­ vá, že kvalitu ošetřovatelské péče není možné určovat pouze podle poskytova­ né specifické preventivní péče.

Tím nechceme říci, že neexistu­ jí vůbec žádné informace, z nichž by praxe v této oblasti mohla vycházet.

Výzkum a názory odborníků se sho­ dují na efektivnosti preventivní péče, jež zahrnuje klinické hodnocení (což nemusí nutně zahrnovat použití „ná­ strojů“), přesun pacientů ze standard­ ních lůžek na kvalitnější pěnové mat­ race, krycí matrace nebo matrace se střídavým tlakem a v některých pří­ padech využívání režimu polohová­ ní pacienta.

Ačkoliv existuje pravděpodobně dostatek důkazů o tom, že interven­ ce a rozhodnutí, za která jsou běžně odpovědné sestry, pravděpodobně po­ vedou ke změně, nemáme dost důka­ zů na to, aby bylo možné předepiso­

Shrnutí • Prevence dekubitů je jedním z nejdů­ ležitějších ukazatelů v ošetřovatelství a porodní asistenci.

• Vědecké důkazy doporučují některé účinné strategie prevence. Patří mezi ně časté polohování pacienta a vyu­ žívání určitých typů matrací zmírňu­ jících tlak.

• Důkazy nepodporují roli nástrojů na vyhodnocování rizika vzniku dekubitů ve směrování preventivních opatření.

Existují přesvědčivé důkazy o tom, že tyto nástroje předpovídají vyšší riziko a mohou vést k neefektivnímu vyna­ kládání zdrojů.

• Pokud sestry využívají nástroje na hodnocení míry rizika vzniku deku­ bitů, musí je kombinovat s klinickým úsudkem.

• Kvalitní prevenci dekubitů svědčí nízká incidence dekubitů, nikoli využití ná­ stroje na vyhodnocování rizika.

• Podobné problémy se vyskytují i v dal­ ších oblastech, jako je např. preven­ ce pádů.

recenzovaný článek

vat, co by se za těch kterých okolnos­ tí mělo dělat.

Je jasné, že jsou zapotřebí lepší hod­ noticí nástroje, které by přesně předpo­ vídaly riziko, aby se zabránilo přehna­ né péči (overtreatmentu), protože žádný ze stávajících nástrojů není dostatečně kvalitní. Absence dobrých a kvalitních důkazů nutně neznamená, že použití nástrojů k hodnocení rizika nemá své místo. Avšak na základě omezených dů­ kazů, které jsou k dispozici, je těžké po­ važovat vyplněný dotazník Waterlow za doklad o kvalitě péče a není možné kri­ tizovat pracovníky, kteří se rozhodnou využít jiných a méně formálních pří­ stupů k hodnocení míry rizika, proto­ že mohou být vhodnější.

Je důležité, aby zdravotníci při vy­ hodnocování rizika používali vlastní klinický úsudek a, což je důležitější, podle zjištěných skutečností jednali.

Formální hodnoticí nástroje mohou a nemusí být použity, ale úroveň péče je zaručena dobrým klinickým úsud­ kem a vhodnými intervencemi, ale ne použitím hodnoticího nástroje. V ko­ nečné fázi o kvalitě péče svědčí absen­ ce dekubitů.

(Z impaktovaného časopisu: Griffiths P, Jull A. How good is the evidence for using risk assessment to prevent pressure ulcers?

Nursing Times, 2010, 106, č. 14, s. 10-13.

Překlad a úprava: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

FLORENCE 4/2012 21

Incheba Praha, spol. s r. o.

ConvaTec Academy

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ)

ČAS: sekce zdrav. laborantů

ČAS: sekce nukleární medicíny a ČSNM

FTNsP, Praha

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ)

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK v Praze

FNsP Ostrava–Zábřeh, PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARO

ČAS: psychiatrická sekce

ConvaTec Academy

European Federation of Nurses Associations (EFN)

Masarykův onkologický ústav

ČAS: interní sekce

ČAS: sekce farmaceutických asistentů

Nadační fond Medicus a KHN a.s.

Oblastní nemocnice Kolín, a.s.

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ).

SLS STL ČLS JEP, SZL ČHS ČLS JEP, ČAS: transfúzní sekce, PN Turnov

3.–5. 4.

9. 4.

12. 4.

12. 4.

13. 4.

16.–17. 4., teoret. část

17. 4.

18. 4.

18. 4.

19. 4.

19. 4.

19.–20. 4.

19.–21. 4.

21. 4.

21. 4.

25. 4.

25. 4.

25. 4.

(9–14 hod.)

25. 4.

25.–27. 4.

XXII. celostát. prac. konference laborantů a sester: Transfúz. služba, hematol., vzdělávání

Role NLZP v léčbě pacientů s onkol. onem.

Metodika a nácvik neodkladné resuscitace

Celoústav. konf.: Moderní ošetř. ve 21. stol. – X. interní obory

Nutriční péče o pacienty v nem. a soc. zařízeních

Jarní celostátní konference

Konference inter. oborů

Brněnské onkologické dny 2012

Generální zasedání EFN

Vzdělávací akce pro sestry

Po stopách psychiatr. ošetřovatelství XV.

Sympozium: Šok a život ohrožující stav – varianty péče, diagnostika , komplikace a kvíz

Periferní žilní kanylace (kurs)

Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP

Certif. kurs: Ošetř. péče o cévní vstupy

XVII. pracovní den sekce NeZP ČSNM a ČAS

POCT – seminář

Možnosti NLZP v péči o pac. s kardiovask. onem.

Vzdělávací akce pro sestry

Pragomedica – 34. ročník zdravotnického veletrhu

Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ)

3. 4.

Nástavbový kurs bazální stimulace

Certif. kurs: Sestra v transfúzní službě

FTNsP, Praha, Institut bazál. stimulace

2.–3. 4.

Gynekologické ošetřovatelství

Název akce (téma)

2.–6. 4., 14.–18. 5., Ústř. vojen. nemocnice Praha 17.–21. 9.

ON MB, gynekol. odd., ČAS: region Mladá Boleslav

Pořadatel

jaro – čtvrtek

Datum

Hotel Sklář, Harrachov

Frýdek-Místek

Zdeňka Drobníková, zdena.drobnikova@nemtur.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Kino „99“, Zahradní 764, Kolín IV

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

sekaninova@khn.cz, tel: 596 380 421, belicova@khn.cz, tel: 596 380 443, www.khn.cz

farmaceutickyasistent@seznam.cz

jana.hruskova@vfn.cz

http://www.mou.cz

www.efnweb.eu

Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165

Tomas.petr@uvn.cz

zrnikovah@vnol.cz, tel.: 973 407 061, 723 954 651, www.vnol.cz

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395, www.facebook.com

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

jaroslava.zizkova@ftn.cz, 261 083 256, www.ftn.cz/vzdělávání, kurs je pro mimopražské hrazen z projektu MZČR, www.vzdelavani-zdravotniku.cz

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

bunesovaM@seznam.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165

Incheba Praha s. s r. o., Areál Výstaviště 67, P. O. BOX 44, 170 90 Praha 7 – Holešovice, tel.: +420 220 103 111, m.benesova@incheba.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252, www.ftn.cz/vzdělávání

Mgr. L. Kopalová, SZŠ a VOŠZ M. Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 M. Boleslav, tel.: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz, www.casmb.org

Kontakt

KHN a.s., Karviná

KC Spořilov, Praha 4

Kongres. sál Nem. Na Homolce, Praha

1) VŠ – hotel Voroněž, Brno; 2) konf. pro zdrav. nelékaře – BVV, pavilon A – „Rotunda“

Slovinsko

Ostrava

Divadlo Za plotem, PL Bohnice, Praha

Vojen. nemocnice Olomouc, Klášterní Hradisko – konfer. místnost (vchod D, 1. p.; 16.00–20.00 hod.)

Vídeňská 800, Praha 4 (FTNsP, pavilon A1, 1. patro)

Kroměříž

Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha

Praha, Lékařský dům

Praha, FN Motol

Ústí nad Orlicí

Praha

Výstaviště Incheba Expo, Praha – Holešovice

Česká Lípa

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha

Vzděl. centrum Na Karmeli, Mladá Boleslav (180 účastníků)

Místo

Přehled vzdělávacích akcí (duben–květen 2012)

22 FLORENCE 4/2012

Karlovy Vary Helsinky, Finsko

Role nelékař. povolání v léčbě pacientů s onkologickým onemocněním

Konference: Poruchy výživy a alternativní výživa

Možnosti NLZP v péči o pac. s kardiovask. onem.

Etika ve zdravotnictví

Sympozium: Psychologie nemoci – alter. pohledy v ošetř. péči

Seminář: Základy vědecko-výzkumné práce

Možnosti NLZP v péči o pac. s kardiovask. onem.

1 . European Conference of Mental Health Nursing

40th Anniv. NANDA-I Biennial Conf.: Defining the Knowledge of Nursing – Intern. Initiatives for Clin. Excellence

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/ IPVZ).

ČAS: sekce nutričních terapeutů

B. Braun Medical s.r.o., ČAS: reg. M. Boleslav (projekt MZ ČR/IPVZ)

Šumperská nemocnice, a. s., Šumperk

FNsP Ostrava–Zábřeh, PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARO

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK v Praze

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ).

HORATIO

NANDA International ICN

15.–16. 5.

17. 5. – čtvrtek

XIX. pražské chirurgické dny. Jiráskovy dny

Vzdělávací akce pro sestry

Konference: Periop. péče v chirurgii: Příprava nem. k operaci, poop. péče

Ústř. vojen. nemocnice Praha

Česká chirurg. spol. ČLS JEP, I.chir. klinika I. LF UK, Praha, ČAS: traum.-ortop. sekce

ConvaTec Academy

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

28. 5.–1. 6.

30. 5.–1. 6.

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Ostrava

hotel Clarion, Praha 9

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Český Krumlov

Brno, Masarykův onkologický ústav

The Westin Galleria & Westin Oaks-Houston, 5060 West Alabama, Houston, Texas, USA

Vídeňská 800, Praha 4 (FTNsP, pavilon A1, 1. patro)

Vojen. nemocnice Olomouc, Klášterní Hradisko – konfer. místnost (vchod D, 1. p.; 16.00–20.00 hod.)

Kongresový sál, Šumper. nemocnice, a.s., Nerudova 640/41, Šumperk

Mladá Boleslav

Praha

Znojmo

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Duškova 7, Praha 5

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře na 1. pololetí 2012, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

31. 5.

31. 5.

XVII. andrologické sympozium

Česká společnost pro sexuální medicínu

Certif. kurs: Zobraz. postupy v intervenční radiol. a kardiol.

Konference: Labor. diagnostika v onkologii

ČAS: sekce zdrav. laborantů

25.–26. 5.

24.–25. 5.

23.–26. 5.

23.–25. 5.

23. 5.

23. 5.

23. 5.

22. 5.

15. 5.

st

Mezinár. konference ke dni ošetřovatelství: High Tec versus High Touch

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha

10. 5.

Certif. kurs: Perioper. péče ve všeob. chirurgii

Ústř. vojen. nemocnice Praha

30. 4.–4. 5.

Ženeva, Švýcarsko

Setkání evrop. sester v onkologii

EONS

26.-27. 4.

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Posturál. terapie s ohledem na hluboký stabiliz. systém – část B (určeno pro fyzioterap.)

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

26. 4.

(9–17 hod.)

FLORENCE 4/2012 23

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

INZERCE

Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165

http://www.chirurgie.cz, Mgr. Dagmar Škochova dagmar.skochova@vfn.cz

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

www.cssmweb.cz

dubska@mou.cz

nanda@nanda.org, http://www.nanda.org

www.horatio-web.eu

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395, www.facebook.com

zrnikovah@vnol.cz , tel.: 973 407 061, 723 954 651, www.vnol.cz

Mgr. Eva Pavelková, 583 335 003, přihlášky: www.nemspk.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com, Mgr. L. Kopalová, SZŠ a VOŠZ M. Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 M. Boleslav, tel.: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz, www.casmb.org

Olga Mengerová, olme@ikem.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

info@vszdrav.cz, www.vszdrav.cz

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

www.cicg.ch

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

recenzovaný článek

výzkumné sdělení

Vietnamský novorozenec v české porodnici – Úskalí ošetřovatelské péče Souhrn: V článku jsou formou dotazníkového šetření hodnoceny názory vietnamských matek na péči českých sester nebo porodních asistentek o jejich novorozence. Jsou zde uvedeny otázky, které se soustřeďují na jazykové dovednosti vietnam­ ských matek, otázky, které hodnotí vědomosti vietnamských matek v péči o novorozence, a otázky, které posuzují jejich informace získané na základě edukace sester nebo porodních asistentek. Posláním předložené práce je poskytnout takové informace, které pomůžou k dosažení pozitivní interakce mezi poskytovateli a příjemci ošetřovatelské péče.

Klíčová slova: novorozenec – matka – sestra – porodní asistentka – ošetřovatelství – kulturně-senzitivní péče – edukace.

PhDr. Mgr. Rebeka Ralbovská, Ph.D. ČVUT, Fakulta biomedicínského inženýrství, Praha 1992, 1998, 2008: ukonč. studia na PedF, FF, LF UK, Bratislava, obory spec. pedagogika, psychol. a ošetř.; 1992–2006: lektorka odb. zdrav. předmětů v SR; 2006–2009: VŠZ, o. p. s., Praha, vedoucí katedry; od roku 2010: FBMI ČVUT v Praze, Katedra lékařských a humanitních předmětů.

Mgr. Hana Hrachovcová FN Plzeň

24 FLORENCE 4/2012

(Vietnamese in the Czech newborn nursery – Difficulty nursing care) Summary: On the survey are assessed the views are of Vietnamese mothers in the care of Czech nurses or midwives for their newborns. They are given questions that focused on language skills of Vietnamese mothers, questions that assess knowledge of Vietnamese mothers in the care of newborns and issues, examining the information obtained through the education of nurses or midwives. The mission of this work is to provide such information, which will help to achieve a po­ sitive interaction between providers and recipients of nursing care.

Key words: newborn – mother – nurse – midwife – nursing – culturally-sensitive care – education.

Narození dítěte patří mezi nejkrásněj­ ší okamžiky v životě člověka. Novope­ čeným rodičům však přináší zejména v prvních dnech mnoho obav a dotazů, na které by nejraději znali okamžitou odpověď. Samotný porod, stejně jako šestinedělí, se značně odráží v celko­ vém stavu ženy. Psychika nedělky je vy­ stavena obrovské zátěži, která pramení především z hormonálních a fyzických změn probíhajících v organismu po po­ rodu a z adaptace na novou roli matky.

V jistě složitější situaci se pak nachá­ zí matka při porodu dítěte v cizí zemi, tj. v prostředí s mnohdy odlišnou kultu­ rou, rozdílným náboženstvím a jiným jazykem. Žena – cizinka – přichází do české porodnice plna očekávání, napětí, ale i obav a strachu z blízké budoucnos­ ti. Je především na nás sestrách a porod­ ních asistentkách, abychom tyto obavy a napětí u ženy rozptýlily a svým vhod­ ným chováním, profesionálním vystu­ pováním a vhodnou komunikací přispě­ ly k tomu, aby se i cizinka cítila v české porodnici bezpečně a klidně.

vá přinejmenším počáteční nejistotu.

Na základě této skutečnosti a zároveň i z jazykových důvodů jsme proto uví­ tali pomoc od paní PeadDr. Bich Ngoc To, česky hovořící členky Česko-viet­ namské společnosti, která nám s dis­ tribucí dotazníků pomohla.

Posláním předložené práce je po­ skytnout takové informace, které po­ můžou k dosažení pozitivní interakce mezi poskytovateli a příjemci ošetřo­ vatelské péče. Harmonické interakce je přitom možné dosáhnout jen za před­ pokladu plného respektu osobnosti do­ tazovaného, kulturně odlišných hodnot a náboženství.

Záměr a pomoc

Sběr dat byl proveden pomocí nestan­ dardizovaného dotazníku. Základní soubor byl tvořen vietnamskými že­ nami, které byly hospitalizovány v čes­ kých porodnicích. K ověření hypotéz byla zvolena forma kvantitativního průzkumu. Dotazník byl anonymní a obsahoval celkem 29 otázek.

V našem výzkumu jsme se zaměřili na hodnocení názorů vietnamských ma­ tek na péči českých sester a porodních asistentek o jejich novorozence. O tom, že jsou Vietnamci relativně uzavřenou skupinou a mají tendenci kontrolovat informace, které o sobě poskytují ma­ joritnímu obyvatelstvu, jsme se ujisti­ li hned na počátku našeho výzkumu.

Přesvědčili jsme se, že vietnamské ženy nejsou zvyklé na dotazníky a požada­ vek na jejich vyplnění u nich vyvolá­

Zkoumaný soubor Pro zařazení do dotazníkového šetře­ ní musely respondentky splňovat ná­ sledující kritéria: • souhlas s průzkumem; • vietnamská národnost; • pobyt s novorozencem v české po­ rod­nici.

Metoda

Charakteristika zkoumaného souboru Průzkumný soubor pro dotazníkové šetření tvořily matky vietnamské ná­

rodnosti, které rodily v českých porod­ nicích. Průzkum probíhal v období mě­ síců červen – listopad 2010.

Prostřednictvím Česko-vietnam­ ské společnosti bylo získáno 97 do­ tazníků. Prostřednictvím Klubu Ha­ noi bylo získáno 17 dotazníků. Z cel­ kového počtu vyplněných dotazníků (114) bylo ke zpracování dat zařaze­ no 104 dotazníků. 10 dotazníků bylo pro neúplnost dat vyřazeno. Konečný soubor byl tvořen 104 vietnamskými respondentkami.

Diskuse k výsledkům výzkumů Výzkum byl zaměřen na hodnocení názorů respondentek na péči českých sester a porodních asistentek o jejich novorozence.

Charakteristika respondentek • nejvíce, tj. 52 respondentek (50 %), z celkového počtu dotázaných žilo na území ČR po dobu 1–5 let; • jako hlavní motiv pobytu v ČR uvedla většina, tj. 68 respondentek (65,3 %), možnost zlepšení své eko­ nomické situace; • nejpočetnější byla skupina vyučených v oboru – 51 respondentek (49 %); • převážná většina, tj. 93 responden­ tek (89,3 %), uvedla, že jsou vdané; • většina, tj. 76 respondentek (73,1 %), uvedla, že byla v české porodnici hospitalizována poprvé, a tedy šlo o jejich první zkušenost s péčí čes­ kých sester a porodních asistentek o jejich novorozence.

Vyhodnocení hypotéz

H 1: Předpokládáme, že nadpoloviční většina vietnamských matek neumí nebo nerozumí dobře česky a jazyková bariéra je největším úskalím při řešení otázek péče o novorozence ve spolupráci českých sester a vietnamských matek.

V rámci dotazníkového šetření jsme nejprve nechali respondentky, aby se samy vyjádřily a zhodnotily svou vlast­ ní úroveň znalosti českého jazyka. Jen 1 respondentka (1,0 %) byla toho názo­ ru, že český jazyk ovládá výborně, vět­ šina respondentek naopak uvedla, že je jejich znalost češtiny nízká. V rám­ ci našeho šetření jsme tak mohli kon­ statovat, že většina respondentek má nedostatečné znalosti českého jazyka.

K názoru, že jazyková bariéra je hlav­ ním úskalím při řešení otázek péče o novorozence, uvedlo odpověď určitě ano 56 respondentek (53,8 %) a 19 re­ spondentek (18,3 %) uvedlo, že s tímto tvrzením spíše souhlasí.

Následující otázkou jsme zjišťova­ li, zda respondentky porozuměly in­ formacím a pokynům od českých ses­ ter a porodních asistentek, jak pečovat o novorozence. Většina, tj. 70 respon­ dentek (67,3 %), uvedla, že spíše rozu­ měla, a 23 respondentek (22,1 %) naby­ lo dojmu, že je české sestry nebo porod­ ní asistentky přehlížely.

Jako nejlepší způsob komunikace se sestrou skrze tlumočníka volilo 61 re­ spondentek (58,6 %).

Analýzou a zhodnocením výše uve­ dených otázek můžeme konstatovat, že hypotéza číslo 1 byla potvrzena.

H 2: Předpokládáme, že nadpoloviční většina vietnamských matek je spokojená s péčí o novorozence v české porodnici.

Druhou hypotézu z velké části ově­ řovala otázka, pomocí které jsme zjiš­ ťovali spokojenost respondentek s péčí sester. Rozbor výsledků uvádí graf 1.

Graf 1. Spokojenost respondentek s péčí sester a porodních asistentek

nevím

1

ne

1

spíše ne

2

spíše ano určitě ano

32 68 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Následující otázka zjišťovala, zda respondentky měly důvěru k českým sestrám nebo porodním asistentkám.

Velmi potěšující pro nás bylo zjištění, že 82 respondentek (78,8 %) odpově­ dělo kladně. Vzájemná důvěra je velmi důležitá, neboť poskytuje nejlepší pod­ mínky pro akceptaci, plnění a dodržo­ vání požadavků ze strany sester a po­ rodních asistentek a přispívá k celkové pohodě matek.

Další otázka demonstrovala, zda respondentky zaznamenaly u českých sester nebo porodních asistentek nezá­ jem ve smyslu hovoru před nimi, jako by ani nebyly přítomny. Pouze 1 re­ spondentka (1 %) odpověděla, že ano.

Následující otázkou jsme se za­ jímali, zda respondentky pociťovaly u českých sester nebo porodních asis­ tentek při ošetřování novorozence re­ spekt k jejich kultuře. Kladnou odpo­ věď uvedlo 42 respondentek (40,4 %), odpověď spíše ano 50 respondentek (49 %). Odpověď ne si nezvolila žádná z oslovených respondentek.

Analýzou a zhodnocením výše uve­ dených otázek můžeme konstatovat, že hypotéza číslo 2 byla potvrzena.

H 3: Předpokládáme, že nadpoloviční většina vietnamských matek má nedostatečné vědomosti o tom, jak je pečováno o novorozence v české porodnici.

Na základě našeho šetření můžeme konstatovat, že respondentky byly toho názoru, že mají spíše nedostatek infor­ mací o tom, jak je o novorozence v čes­ ké porodnici pečováno.

Mezery ve znalostech respondentek potvrdila i následující otázka, dotazují­ cí se na vhodnou dobu propuštění novo­ rozence z porodnice na základě doporu­ čení České neonatologické společnosti.

36 respondentek správně uvedlo, že po 72 hod., 17 respondentek odpovědělo, že neví. Ostatní respondentky označily odpovědi chybné. 26 respondentek vy­ bralo 24 hod., 14 respondentek 48 hod. a 11 respondentek 96 hod.

Analýzou a zhodnocením výše uve­ dených otázek můžeme konstatovat, že hypotéza číslo 3 byla potvrzena.

H 4: Předpokládáme, že informace, které získávají vietnamské matky v rámci edukace sestrou nebo porodní asistentkou, jsou dostatečné.

Následující otázky směřovaly do oblasti edukace v uspokojování zá­ kladních potřeb novorozence. Výsled­ ky šetření demonstrovaly spokojenost respondentek s edukací sester nebo po­ rodních asistentek v důležitých oblas­ tech péče o novorozence.

Následující grafy znázorňují odpo­ vědi na položku: Byla jste od sester do­ statečně poučena (v níže uvedených ob­ lastech), jak pečovat o novorozence? Jak v dané oblasti edukaci sester hodnotíte?

recenzovaný článek

Graf 2. Výživa novorozence, kojení

nebyla poučená

18

nespokojená

0

spíše nespokojená

2

spíše spokojená

21

velmi spokojená

63 0 10 20 30 40 50 60 70

Graf 3. Vyprazdňování novorozence

nebyla poučená

35

nespokojená

0

spíše nespokojená

2

spíše spokojená

30

velmi spokojená

37 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Graf 4. Přebalování novorozence

nebyla poučená

23

nespokojená

0

spíše nespokojená

0

spíše spokojená

33

velmi spokojená

48 0 10 20 30 40 50 60

Graf 5. Koupání novorozence

nebyla poučená

12

nespokojená

0

spíše nespokojená

0

spíše spokojená velmi spokojená

42 50 0 10 20 30 40 50 60

Analýzou a zhodnocením výše uvede­ ných otázek můžeme konstatovat, že hypotéza číslo 4 byla potvrzena.

FLORENCE 4/2012 25

recenzovaný článek

H 5: Předpokládáme, že nadpoloviční většina dotázaných vietnamských matek má zájem přečíst si informace o tom, jak je pečováno o novorozence v české porodnici.

Následující položkou jsme zjišťo­ vali, jestli by informační brožura shr­ nující základní informace o tom, jak pečovat o novorozence, pomohla re­ spondentkám. Zhodnocením názorů respondentek na vznik informační bro­ žury o péči o novorozence ve vietnam­ ském jazyce bylo doloženo, že převážná většina, tj. 102 respondentek (98 %), by tuto brožuru zcela uvítala.

Analýzou otázky můžeme konsta­ tovat, že hypotéza číslo 5 byla po­ tvrzena.

Cíl 1: Zhodnotit, zda je jazyková bariéra největším úskalím při řešení otázek péče o novorozence ve spolupráci českých sester a vietnamských matek.

Na základě námi provedeného do­ tazníkového šetření jsme zjistili, že 84,6 % respondentek neumí nebo ne­ rozumí dobře česky. Jazykovou barié­ ru pokládá 72,1 % respondentek za nej­ větší úskalí při řešení otázek péče o no­ vorozence ve spolupráci českých sester a vietnamských matek. Odlišný mateř­ ský jazyk a čeština jako cizí jazyk způ­ sobuje vietnamským matkám mnohé problémy jak v běžné komunikaci, tak v osvojování si praktických dovednos­ tí péče o dítě.

Cíl 2: Zmapovat míru spokojenosti vietnamských matek s péčí o novorozence v české porodnici.

Na základě námi provedeného do­ tazníkového šetření můžeme říci, že 96,1 % respondentek byla s péčí sester a porodních asistentek o novorozence v české porodnici spokojena.

Cíl 3: Posoudit, zda jsou vietnamské matky věřící a zda je jejich víra ovlivňuje i v otázkách péče o dítě.

Námi provedené dotazníkové še­ tření ukázalo, že 96,1 % responden­ tek bylo věřících a 76,9 % responden­ tek uvedlo, že je jejich víra ovlivňuje i v otázkách péče o dítě. Z uvedeného plyne, že sestry a porodní asistentky by měly znát alespoň základy ze spi­ rituální péče, aby mohly citlivě uspo­ kojovat jejich potřeby s ohledem na náboženství.

Doporučení pro teorii a praxi sester a porodních asistentek 26 FLORENCE 4/2012

Nejlepší politikou v profesi sester a porodních asistentek je projevení

Ukázky obrázků z informační brožury pro vietnamské matky Pozn.: Edukační brožura Základy náboženství vznikla při vypracovávání diplomové práce s názvem Vietnamský novorozenec v české porodnici, úskalí ošetřovatelské péče.

Studentka: Bc. H. Hrachovcová, školitel: PhDr. Mgr. R. Ralbovská, Ph.D.

opravdového zájmu o potřeby svěře­ ných klien­tů. Spokojenost klienta ros­ te, když je ošetřující personál přátel­ ský a jedná s ním jako rovný s rov­ ným, naslouchá mu, zajímá se o něj jako o člověka, povzbuzuje ho k dota­ zům a užívá jemu srozumitelný jazyk. Úspěch většiny sester a porodních asi­ stentek v péči o cizince je spojen se schopností vybírat nápady a myšlen­ ky přiměřené dané situaci. Nenechat se omezovat národností, rasou, nábo­ ženstvím, politickým systémem ani sociálním prostředím. Tam, kde sest­ ry a porodní asistentky vnímají své nedostatky, je žádoucí zdokonalení.

Důležitá je motivace sester a porod­ ních asistentek přistupovat ke klien­ tům s nezbytnou citlivostí, porozumě­ ním a pozorností.

Jak uvádí Knezović (2010), etika se zabývá způsoby chování a koná­ ní, které určují činnost jednotlivců ve společnosti. Zdravotnický pracov­ ník by měl být ctnostný, protože etic­ ký přístup a ctnost jsou jeho přiro­ zenou povinností. Povinnost přitom charakterizujeme jako normu, kte­ rá je spojená s vědomím mravní zá­ vaznosti a která je společností váza­ ná na člověka.

Je-li naším klientem cizinec, jsou nároky na naši profesi ještě větší.

Musíme být připraveni na intenziv­ ní kontakt s příslušníky jiných stá­ tů, národů, etnik a jiných kultur a náboženství.

Jak uvádí Záviš (2008), náboženství je odpovědí lidské bytosti na jeho život­ ní podmínky. Jde o organizovaný sys­ tém uctívání. Jednotlivá náboženství mají základní vyznání, rituály a prak­ tiky, a to ve vztahu k životu, k naroze­ ní, k smrti anebo spasení. Často mají pravidla chování aplikovaná na kaž­ dodenní život.

recenzovaný článek

Ilustrační foto Profimedia

Poznat základy jednotlivých ná­ boženství je pro členy pomáhajících profesí nesmírně důležité, protože ná­ boženství a víra zásadním způsobem ovlivňují životní fungování člověka v každodenním světě. Náboženské jevy jsou často neviditelné a skryté, ale při léčení a ošetřování se ve velké míře od­ halují (Ralbovská, 2009).

Str. 66–69. Praha: EVC. 2010. ISBN 97880-87386-13-2.

2. Ralbovská R. Multikulturní přístup pro pomáhající profese. Praha: EVC. 2009.

ISBN 978-80-87386-02-6.

3. ZAVIŠ M. Repetitórium z religionistiky. Bratislava: UK. 2008. ISBN 978-80-223-2554-7.

Literatura:

Recenzovali:

1. Knezović R. Filozofické koncepcie etiky pre pomáhajúce profesie. In mezinárodní souhrn vědeckých prací. Etické aspekty práce pomáhajících profesí v oblasti zdravotnictví a sociální péče.

MUDr. Marián Liberko, 3. LF UK Praha

(rebeka.ralbovska@fbmi.cvut.cz)

ThDr. Monika Zaviš, PhD. Evanjelická bohoslovecká fakulta UK, Bratislava

INZERCE

MILIONOVÉ ROČNÍ PŘÍJMY

Lukrativní pracovní pobyty v prestižních zahraničních nemocnicích pro sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, záchranáře, laboranty, lékaře a další zdravotnický personál Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar, Dubaj, Anglie a další destinace Rovněž pro uchazeče s nízkou úrovní znalosti angličtiny!

Komplexní předodletová příprava v akreditovaných kurzech Zprostředkování zaměstnání je pro uchazeče BEZPLATNÉ

www.g5plus.com

bezplatná infolinka 800 88 88 96 FLORENCE 4/2012 27

inz_192x70mm_G5.indd 1

2011-03-21 18:02:15

Odborné téma

nemocniční interiér Ilustrační foto Profimedia

moderní trendy péče

Pomáhající síla nemocničního prostředí Pacient přicházející do nemocnice se často bojí a je zmatený. Tyto pocity mohou být na překážku maximálnímu efektu léčebných možností. Proto je třeba využít každé příležitosti, aby pobyt v nemocnici byl pokud možno vnímán jako neškodná, pohodlná a nestresující událost. Interiéry zdravotnického zařízení v tom hrají nemalou a zatím stále nedoceněnou roli.

Interiér zdravotnického zařízení by měl vy­ cházet z komplexního pochopení jeho poslání a z profilu pacienta-uživatele. Tvůrci interiéru by se měli zabývat takovými atributy, jako je se­ niorský věk, ztráta ostrosti zraku či jiné fyzické postižení a mentální dispozice pacientů.

Základní rysy zdravotnického interiéru Aby byl interiér nemocničního prostředí oprav­ du působivý, je třeba dodržet všeobecná pravi­ dla. Mezi ně patří: • Použití materiálů (kde je to technicky mož­ né) na dané kulturní úrovni.

• Použití veselých a pestrých barev. Přitom je třeba mít na paměti, že některé barvy jsou ne­ vhodné a mohou ovlivňovat například hodno­ cení stavu pacienta – bledost pacientů a tóny pleti, zmást starší nebo postižené pacienty nebo agitovat pacienty a personál, zvlášť u ně­ kterých psychiatrických diagnóz.

• Zajištění dostatku přirozeného denního světla a kde to není možné, pomocí barvy či osvětlení navodit pocit přirozeného denní­ ho světla.

• Lůžka umístit tak, aby byl pacientům umož­ něn výhled z okna, kdekoli je to možné. Po­ kud výhledy nejsou možné, do jisté míry je nahradí fotografie přírody na zdech, obráz­ ky apod.

28

FLORENCE 4/2012

• Zajištění dobré orientace na oddělení. Pa­ cienti, návštěvníci i zaměstnanci z jiných pracovišť potřebují vědět, kde jsou, kde se nachází jejich cíl, jak se k němu dostat a vrá­ tit se. Sebevědomí pacienta je podporováno tím, že prostory oddělení jsou snadno k nale­ zení a on nemusí žádat o pomoc. Tuto orien­ taci musí podporovat stavební prvky, barvy, stejně jako umělecká díla a značení.

Čistota a hygiena Zařízení nemocnice musí být snadno čistitelné a udržovatelné. To je usnadněno: • vhodnými trvanlivými povrchovými úpra­ vami pro každý funkční prostor; • úpravami zabraňujícími usazování nečistot ve štěrbinách a spárech; • odpovídajícími a vhodně umístěnými pro­ storami na úklidové pomůcky; • použitím speciálních materiálů, povrcho­ vých úprav apod. v péči o prostory, které mají být uchovávány sterilní.

Zajištění dostupnosti prostorů pro pacienty Všechny prostory určené pro pacienty (uvnitř i venku) je třeba upravit se zřetelem na oso­ by s tělesným handicapem. Například podlahy chodeb, chodníky v areálu nemocnice a korido­

ry jsou hladké, rovné a dostatečně široké, nejlé­ pe tak, aby se po nich mohli vedle sebe pohybo­ vat dva vozíčkáři.

Typické ambulantní trasy by měly být jednoduché a jasně definované. Ambulant­ ní pacienti by neměli procházet přes nemoc­ niční funkční oblasti a ani by se neměli po­ tkávat s těžce nemocnými hospitalizovanými pa­c ienty. Návštěvníci by měli mít jednodu­ chou a přímou cestu ke každému pacientovi na ošetřovatelské jednotce, bez procházení jiný­ mi funkčními oblastmi. Pacienti a návštěvní­ ci by měli být odděleni od logistických oblastí.

Trasy, po kterých se sváží odpad, recyklovatel­ ný a znečištěný materiál, by měly být odděle­ ny od tras potravin a čistých materiálů, při­ tom obě tyto oblasti by měly být odděleny od cest pacientů a návštěvníků. Převoz zemřelé­ ho do márnice by měl být ukryt pohledu pa­ cientů i návštěvníků.

Estetické prostředí přispívá k lepší morálce péče o pacienta Estetika je úzce spojená s vytvořením terapeu­ tického prostředí (rodinná, atraktivní). Je to dů­ ležité v posilování obrazu nemocnice navenek a také to má význam jako důležitý marketingo­ vý nástroj. Lepší prostředí rovněž přispívá k lep­ ší morálce v péči o pacienta. O to se zaslouží:

Odborné téma

• zvýšené využívání přirozeného světla, pří­ rodní materiály; • obrázky na zdech, fotografie a další umě­ lecké předměty, otevřené, velkorysé veřejné prostory; • konzultační místnosti, kanceláře a denní místnosti by měly mít domáckou a intimní atmosféru; • kompatibilita designu exteriéru s jeho okolím.

Nejmodernější trendy vývoje lůžek – několik konkrétních příkladů V nemocnicích a zařízeních pro dlouhodobou péči stráví pacient na lůžku mnoho času. Pro­ to by lůžka neměla být těžkopádná, nepříjem­

ná a ošklivá. Měla by být navržena s ohledem na pohodlí pacienta, funkčnost a estetiku. Existu­ jí různé typy lůžek: pro léčbu, zotavování, reha­ bilitaci, operaci apod.

Prevence dekubitů a bolesti zad ošetřujícího personálu Dekubity ve zdravotnickém zařízení mohou vzniknout prakticky všude, na všech oddě­ leních, u všech pacientů, a to ve velmi krát­ ké době – třeba během operace na operačním lůžku nebo u novorozenců v inkubátoru. Po­ lohovatelná lůžka a správně zvolená antideku­ bitní matrace jsou základní podmínkou pre­ vence dekubitů. Tyto moderní pomůcky jsou někdy drahé, ale vyplatí se do nich investovat.

Bylo mnohokrát spočítáno, že vložené pro­ středky se několikanásobně vrátí díky ušetře­ ným nákladům na hojení dekubitů a léčbu je­ jich komplikací. Říká se, že oba účastníci u lůžka – ošet­ řující i pacient – stárnou. Na lůžkách dnes máme mnohem více starých lidí, hůře mo­ bilních a tedy více náchylných k tvorbě de­ kubitů, a na druhé straně je tu stárnoucí per­ sonál, který musí šetřit svoje záda. Polohova­ telná lůžka s efektivní antidekubitní matrací šetří záda ošetřujícímu personálu a současně brání vzniku dekubitů. Návrháři těchto po­ můcek si jsou vědomi, co se od nich očekává a přicházejí stále s novými a novými zlepše­ ními a nápady.

Lůžka na všeobecných odděleních Všeobecná oddělení jsou obvykle nej­ frekventovanějšími oblastmi nemocnice a lůžka tam bývají po celou dobu obsaze­ ná. Nemají obvykle žádné zvláštní funkce, mají jednoduchý design a jsou vyráběna z nejrůznějších materiálů. Jen v některých moderních zdravotnických zařízeních mají ručně nastavitelná lůžka. Horní část lze nastavit nahoru a dolů, aby pacient mohl sedět a jíst anebo ležet v pohodlné pozici.

Ortopedická lůžka, dnes už i pro naše domácí mazlíčky S ortopedickými lůžky se setkáme nejen v ne­ mocnicích. Mnoho lidí si je pořídí (vypůjčí) pro své osobní pohodlí i pro využití doma. Ortopedické lůžko pomáhá vyhnout se bolesti zad, svalovým potížím a nespavosti. Zdravotní ortopedické lůžko zajistí, že páteř je během odpočinku držena ve správné poloze. Ortopedická lůžka jsou polohova­ telná lůžka a jsou navržena s cílem podepírat páteř, kosterní a svalové partie, a tak umožnit zotavení po namáhavém dni. Správný výběr ortopedického lůžka je velmi důležitý .

Základní součástí ortopedického nemocničního lůžka je ortopedická matrace, která je nastavitelná tak, aby akceptovala obrysy těla a tlakové body, aby mohla nabídnout optimální podporu. Moderní ortopedická lůžka umožnují náklon jak v rovině vertikální, tak horizontální a kromě funkčních profitů pro pacienta tak ulehčují fyzickou námahu ošetřovatelskému personálu při provádění poloho­ vání. Existuje možnost dálkového ovládání náklonu lůžka, jsou postele vyhřívané i vybavené masážními funkcemi. Mimochodem vývoj těchto pomůcek už je tak daleko, že ve světě existují ortopedická lůžka i pro psy.

Mateřská lůžka Mateřské lůžko je druh vzduchové postele s nafukovací matrací a velkým otvorem ve středu, který těhotné ženě umožňuje spát na břiše. Součástí je nafukovací polštář o rozměrech otvoru, který tím, že se více či méně nafoukne, vytváří pro zvětšující se objem břišních partií ženy odpovídající tvar lůžka. Spaní na břiše pomáhá zmírnit tlak na přepracované zádové svaly těhotné ženy. Základní výhodou této postele je, že přidáním nebo ubráním vzduchu vyhoví potřebám úlevy pohybového aparátu. Mateřská postel je obvykle přenosná a může být použita všude tam, kde je potřeba.

V nemocnicích se nafukovací matrace nepoužívají.

Tuto funkci plní normální polohovatelné lůžko. Jeho konstrukce vychází z toho, že matka po porodu potřebuje obnovit síly a dítě potřebuje řádnou péči a odpočinek.

Dětská postýlka Dětské postýlky jsou základní součástí pediatrického nábytku v nemocnicích. Bývají v různých provedeních, různých materiálů a různých povrchových úprav. V současnosti se s úspěchem v nemocnicích prosazují houpací typy postýlek.

Mnoho rodičů dává přednost postýlkám kulatého nebo oválného tvaru se speciálně tvarovanou matrací. Snižuje se pravděpo­ dobnost zranění dítěte.

Jarmila Škubová

FLORENCE 4/2012

29

Odborné téma

praxe

Prostředí jako pomůcka pro seniory Do roku 2050 počet starých lidí ve světě překročí počet dětí Sestry, které pečují o seniora v jeho domácím prostředí nebo v pečovatelském domě, se denně přesvědčují o tom, jak důležité je uspořádání jeho okolí – nábytku a veškerých předmětů. Jde o to, aby potřeboval co nejméně pomoci. Při takové rozvaze je třeba „svého“ seniora znát – přirozené důsledky stárnutí totiž nemusejí být na první pohled patrné.

Primární stárnutí se objevuje bohužel nevyhnu­ telně a je charakterizováno postupným úpad­ kem smyslů a systémů těla. K jakým změnám postupně dochází v oblasti smyslů?

Sluch: • úbytek nervových vláken z kochley do mozku; • úbytek neuronů ve sluchových oblastech mozku; • atrofie malých svalů ucha; • degenerace cilií v hlemýždi; • nejdříve jsou setřeny vysoké tóny; • 21 % lidí nad 50 let věku má mírnou ztrátu sluchu. Čich: • změny nosní sliznice; • čich se zhoršuje od 50 let věku; • úplná ztráta čichu se vyskytuje v 80 letech věku u poloviny lidí; • ztráta čichu představuje úplnou ztrátu chuti.

Hmat: • v 50 letech má většina lidí pouze pětinu re­ ceptorů hmatu, které měli v 10 letech.

Změny na kůži: • ztráta elasticity; • vrásky; • ztenčování; • méně bolesti.

Chuť: • snížení počtu chuťových pohárků; • často upadá chuť nejprve na slané a sladké.

Zrak: • oční čočky ztrácejí elasticitu; • sítnice se stává méně citlivou na světlo; • zorničky reagují pomaleji; • zhoršuje se periferní a barevné vidění.

Důležitá péče o smysly a péče o kůži Znalost fyziologických změn ve stáří je pro ošet­ řující personál nezbytná z mnoha důvodů. Před­ ně proto, aby se dalo předejít úrazům a nehodám, a také aby byl senior včas upozorněn na možnos­ ti kompenzace úbytku smyslových schopností.

Senior by měl dbát na pravidelné vyšetření zra­ ku a sluchu a měl by být vybaven odpovídající­

mi kompenzačními pomůckami, brýlemi, na­ slouchadly apod. Personál by se při edukaci měl vždy přesvědčit, zda senior vůbec slyšel, co mu bylo řečeno. Lidé někdy nedoslýchavost masku­ jí, potom nejsou dostatečně poučeni a dopouštějí se chyb. Mnoho zařízení pro seniory u nás se vě­ nuje aktivitám zpomalujícím proces ztráty hma­ tu v rámci kognitivního tréninku. Podobně jako hmat lze trénovat chuť i čich, a tak zpomalit při­ rozený úbytek těchto schopností.

Pokožku lze chránit správným ošetřová­ ním – dodržováním zásad správné hygieny, po­ užíváním kvalitní kosmetiky, promašťováním a u inkontinentních používáním dobře padnou­ cích plenkových kalhotek k eliminaci traumati­ zujícího vlivu moči na pokožku.

Péče o lůžko je také péčí o kůži Stává se, že senior s postupujícím stářím ztrá­ cí mobilitu a tráví stále více času na lůžku nebo v křesle. Značně tím roste riziko dekubitů. Na­ stupuje potřeba dobře volit typ lůžka a antide­ kubitní matrace. Náš trh je v tomto smyslu vel­ mi široký a běžně nabízí jak prodej, tak výpůjč­ ní službu. Při volbě těchto pomůcek by se měla rodina poradit s odborníkem, protože vždy zá­ leží na individuálním pacientovi.

Na trhu jsou u nás k dostání antidekubitní matrace několika výrobců. Jsou z nejrůznějších materiálů, lze u nich podle místa rizika vzniku dekubitu, anebo již vzniklého dekubitu, zmírňo­ vat tlak na podložku, jsou univerzální i speciali­ zované podle typu zařízení či pro domácí péči, určené pro prevenci, ale i léčbu tam, kde dekubi­ tus již vznikl, polohovatelné, doplněné polštáři a dalšími pomůckami. Jsou velmi dobře čistitel­ né, lehké atd. Stejnou nezbytností jako kvalitní matrace je i kvalitní lůžko, jež dohromady vy­ tvářejí velmi efektivní celek, který vedle blaho­ dárných účinků na kůži podporuje kvalitní spá­ nek a fyziologickou polohu těla ve spánku.

Prostředí jako pomůcka Ukázka moderního interiéru s lůžkem s vertikálním naklápěním

30

FLORENCE 4/2012

Velmi důležité je uspořádání nábytku tak, aby jej senior mohl používat jako bezpečnou oporu při

Odborné téma

pohybu po bytě. Jak je to důležité, ukazuje zku­ šenost, že senioři, jestliže musejí do nemocnice nebo do pečovatelského zařízení, se často stávají imobilními proto, že jejich pomůcka je pryč.

Pomůcky při nastupující imobilitě Pomůcky mohou pomoci v přizpůsobení se nor­ málnímu procesu stárnutí. Vycházkové hůlky, pojízdná chodítka pomohou seniorům udržet si soběstačnost. Když už člověk není schopen dále se hýbat, je třeba zvažovat další pomůcky, na­ příklad otočné stoly, chodítka, zvedáky. V těch­ to případech by měl personál zvláště respekto­ vat právo seniora na důstojnost a volbu pohybu a cvičení. Při jeho přemisťování z křesla nebo do jiného pokoje je třeba respektovat jeho přá­ ní a přitom ho neustále povzbuzovat k vlastní aktivitě. Pohyb je cvičení.

Co všechno může zapříčinit pád Prevence pádu je velmi důležitá v souvislosti s udržováním mobility a zachováním schopnos­ ti cvičit. Při péči o klienta v domácí péči nebo v pečovatelském zařízení je třeba provést zhod­ nocení rizik pádu.

V první řadě je důležité oblečení a obutí – noční prádlo nesmí být příliš dlouhé a musí dobře padnout. Stejně tak boty i pantofle. Sestra zhod­ notí rohožky, předložky, koberce, záclony i okna, aby zde nebylo možno zakopnout. Také nespráv­ né osvětlení může mít za následek zakopnutí a pád. Svou roli hraje i teplota v místnosti. Hor­

I takto příjemně může vypadat společenská místnost v Domě pro seniory

ko a na druhé straně i chlad může mít za následek snižování mobility díky vzniklé únavě a neochotě se hýbat. Pro pohyb a také pro udržení rovnová­ hy je velmi důležitý zrak a senioři by měli být po­ vzbuzováni k jeho pravidelným kontrolám.

Dalšími úskalími mohou být i domácí maz­ líčci, kteří se nezřídka klientům zamotají mezi nohy a způsobí pád. Kluzké schodiště, nejčastě­ ji díky rozlité vodě, musí být okamžitě vysuše­ no a umytá podlaha musí být označena výstraž­ ným znamením.

Dále – senioři užívají často více léků, kte­ ré nemusejí být kompatibilní anebo mohou mít vedlejší účinky, což zapříčiňuje závrať a násled­

ně pád. Jako jedna z příčin pádů seniorů je iden­ tifikována dehydratace. Doporučená dávka je 6–8 sklenic vody denně.

Je hodně nepsaných pravidel, která by sest­ ry a další pečující o seniory měli mít na mysli.

Ovšem myslet na vše je o to obtížnější, že pocity seniora si nikdo v mladším věku nedokáže před­ stavit, protože je nezažil. A proto je nutné naučit se naslouchat i těm nejjemnějším signálům, kte­ ré starý člověk ke svému pečovateli vysílá, a při­ tom znát pokud možno co nejvíce o přirozených procesech spojených se stárnutím.

Jarmila Škubová

recenzovaný článek přehledová studie

Do jaké míry mohou pomůcky zmírňující tlak vést ke snížení nákladů na ošetřování dekubitů?

Abstrakt: V akutní péči dekubity často znamenají prodloužení hospitalizace a další výdaje na jejich ošetřování. Dekubity nepřinášejí jenom ekono­ mickou zátěž, ale mají také významný vliv na morbiditu pacientů. K prevenci dekubitů u ohrožených pacientů jsou doporučovány pomůcky zmír­ ňující tlak, i když mohou být mnohem nákladnější než standardní matrace používané v nemocnicích. Tento souhrnný článek se zabývá klinickými i ekonomickými důkazy týkajícími se tlak zmírňujících pomůcek a pojednává rovněž o potenciálním dopadu investování do těchto pomůcek na ne­ mocniční rozpočet. Závěry naznačují, že u pacientů, u nichž je nebezpečí vzniku dekubitů, může být používání pomůcek zmírňujících tlak ekono­ micky efektivní a může znamenat zvýšení kvality života těchto pacientů.

Klíčová slova: dekubitus – tlak zmírňující pomůcky – ekonomické náklady.

Východiska Ošetřování dekubitů je velmi nákladná činnost, jíž není vždy věnována pozornost, kterou by si zasloužila. Odhaduje se, že v Anglii dojde každý rok ke vzniku 400 000 nových dekubitů a nákla­ dy na jejich ošetřování dosahují až 1,8–2,6 mi­

liardy liber ročně, což se rovná zhruba 2 procen­ tům celkových výdajů na zdravotnictví (Posnett a Franks, 2008).

Kromě finanční zátěže přinášejí dekubity také zvýšení morbidity pacientů a větší nároky na pečovatele, rodiny a celou společnost.

Názory na to, do jaké míry je možné vzni­ ku dekubitů předcházet, se liší (Brandeis et al., 2001). Mnohým dekubitům je však možné pre­ ventivními opatřeními zabránit; významnou součástí prevence je používání vhodných pomů­ cek ke snížení tlaku, tření a smykových sil.

FLORENCE 4/2012

31

Odborné téma

Britská organizace sester (RCH) definovala pomůcky zmírňující tlak jako „lůžka, matrace, krycí matrace, …, polštáře a další pomůcky, kte­ ré podporují rozložení tlaku“ (NICE, 2003). I když se definice různých typů pomůcek liší, v souladu s dalšími studiemi jsme produkty zmírňující tlak rozdělili do tří širokých kategorií: • standardní pěna, • kontinuální nízký tlak, • střídavý tlak.

Cena těchto produktů se značně liší.

Směrnice britského Národního institutu pro kli­ nickou kvalitu (NICE) z roku 2005 doporučují, aby pacienti s dekubity měli vhodné pomůcky a postupy zmírňující tlak k dispozici 24 hodin denně. Všichni pacienti, u nichž byl diagnosti­ kován dekubitální vřed stadia I nebo II, by měli minimálně dostat pěnovou matraci se zdoko­ nalenými parametry nebo polštář s tlak zmír­ ňujícími vlastnostmi. U pacientů s dekubity ve stadiu III a IV je jako minimální opatření do­ poručována matrace se střídavým tlakem nebo technicky vyspělý systém s kontinuálním níz­ kým tlakem. Tato doporučení ovlivňují výběr pomůcek používaných v nemocnicích.

Cíl Naším cílem bylo zhodnocení klíčových klinic­ kých a ekonomických důkazů o používání pomů­ cek zmírňujících tlak. Kromě toho jsme pomocí ilustrativní případové studie zkoumali vliv změny sortimentu pomůcek, které jsou v současné době používány v nemocnicích, na incidenci dekubitů a jejich finanční dopad. Tento článek přináší krátké shrnutí zjištěných závěrů (podrobnější diskusi na­ jdete v článku Trueman a Whitehead, 2010).

Přehled literatury Byla provedena literární rešerše s cílem identifi­ kovat klinické a ekonomické důkazy týkající se pomůcek zmírňujících tlak. Byla to spíše účelo­ vá rešerše sloužící k nalezení těch nejkvalitněj­ ších klinických studií a přehledových článků než systematický přehled literatury. Hlavní poznat­ ky z nalezených studií jsou uvedeny níže.

Klinické důkazy Několik studií se zabývalo účinností pomů­ cek zmírňujících tlak na prevenci dekubitů, ale všeobecně došly k závěrům, které je obtížné interpretovat.

Mezi běžné nedostatky studií patří malá veli­ kost vzorků, různé definice typů pomůcek a mě­ nící se kategorizace pomůcek. Často je těžké určit, do jaké míry byly dodržovány protokoly studie a zda zjištěné výsledky nebyly ovlivně­ ny jinými aspekty, například ručním otáčením pacienta. To přináší problémy při pokusech vý­ sledky studií porovnávat.

32

FLORENCE 4/2012

K nejrozsáhlejším studiím, které byly do dnešní doby ukončeny, patří studie prevence dekubitů (PPUS-1) a studie PRESSURE (Pres­ sure Relieving Support Surfaces: a Randomised Evaluation). Studie PPUS-1 zjistila, že na stan­ dardních pěnových matracích došlo ke vzniku dekubitu u 22 % pacientů ve srovnání s 15 % pa­ cientů na matracích z viskoelastické polymerní pěny (Russell et al., 2003). Studie PRESSURE zkoumala používání krycích matrací a matrací se střídavým tlakem; oba produkty vedly k po­ dobným výsledkům, dekubity se vytvořily asi u 10 % pacientů (Nixon et al., 2006).

Systematická studie Cochrane review zkou­ mala účinnost pomůcek zmírňujících tlak ve srovnání se standardními produkty pomocí incidence dekubitů (McInnes et al., 2008). Bylo zjištěno, že ze stávajících důkazů je těžké vyvo­ dit jednoznačné závěry a že je nutný opravdu rigorózní výzkum porovnávající různé pomůc­ ky. Hlavní závěr byl takový, že „standardní ne­ mocniční matrace jsou bezesporu překonávány řadou matrací s nízkým tlakem na bázi pěny a také ‚technicky vyspělými’ produkty pro pre­ venci dekubitů“ (McInnes et al., 2008).

Nalezené důkazy naznačují, že pomůcky zmírňující tlak mohou být klinicky přínosné, i když nemáme jednoznačné doklady o výhod­ nosti těchto produktů ve srovnání se standard­ ními pěnovými matracemi a o relativním pří­ nosu zdokonalených pomůcek.

Ekonomické důkazy Bylo provedeno ekonomické zhodnocení růz­ ných typů pomůcek, které zkoumalo jak náklady na tyto produkty, tak jejich efektivnost.

Souběžně se studií PRESSURE bylo provede­ no ekonomické zhodnocení, které zjistilo, že eko­ nomicky efektivní jsou pravděpodobněji matrace se střídavým tlakem než krycí matrace se střída­ vým tlakem (Iglesias et al., 2006). Tyto dva typy pomůcek se střídavým tlakem porovnávala rov­ něž další velmi kvalitní studie (Fleu­rence, 2005).

Dospěla k závěru, že u již existujících povrcho­ vých nebo i hlubokých dekubitů byly matrace ekonomicky efektivnější než krycí matrace, ale u pacientů, u nichž hrozil vznik dekubitu, ale za­ tím žádný neměli, tomu bylo naopak.

Nemáme dostatek ekonomických důkazů pro srovnávání různých typů pomůcek se zdo­ konalenými parametry, abychom mohli stano­ vit, zda je vyšší cena „technicky vyspělých“ pro­ duktů odůvodněna větším přínosem, například tím, že zabrání vzniku dekubitů.

žené vznikem dekubitu v nemocnici průměrné velikosti ve Velké Británii a zkoumá finanční do­ pad přesunu některých těchto pacientů ze stan­ dardních pěnových matrací na kvalitnější pod­ ložky zmírňující tlak. I když jde o hypotetickou analýzu, použité údaje jsou odvozeny z publiko­ vaných pramenů.

Případová studie bere v úvahu typickou ne­ mocnici střední velikosti s 500 lůžky, která pra­ cuje při 80procentním využití lůžek. Průměr­ ná délka hospitalizace je 5 dní, což je průměrná délka všech elektivních hospitalizací ve Vel­ ké Británii (Hospital Episode Statistics, 2009).

Z toho vychází asi 29 220 příjmů ročně.

Prevalence a incidence dekubitů. Údaje o prevalenci a incidenci byly odvozeny z rozsáh­ lé observační studie výskytu dekubitů (Whitting­ ton a Briones, 2004). Data jsou uvedena v tab. 1.

Předpokládá se, že v kterémkoliv okamžiku má dekubitus 19 % hospitalizovaných pacientů a 8 % pacientů je vznikem dekubitu ohroženo. Odhaduje se, že 62 % pacientů, u nichž se dekubitus již vytvo­ řil, má dekubitus stadia I, 30 % stadia II, 4 % sta­ dia III a 3 % stadia IV (procenta byla zaokrouhlena na celá čísla). Předpokládá se, že všechny dekubity, které ve skupině ohrožených pacientů vzniknou, budou klasifikovány jako dekubity stadia I. Jestliže tato čísla aplikujeme na naši hypo­ tetickou nemocnici, dojdeme k závěru, že je zde každý rok kvůli dekubitům léčeno odhadem 7 890 pacientů, plus je třeba se zabývat 2 338 ohroženými pacienty.

Náklady na terapii dekubitů. Náklady na léčbu vycházejí z jedné studie (Bennett et al., 2004), která uvádí celkové náklady na terapii de­ kubitů různého stadia ve Velké Británii (tab. 2).

Předpokládá se, že náklady na terapii pacientů ohrožených vznikem dekubitu jsou stejné jako náklady na léčbu dekubitů stadia I. Tab. 1. Prevalence/incidence dekubitů Již existující dekubity (%)

Ohrožení pacienti (%)

Prevalence

19

8

Stadium I

62

100

Stadium II

30

0

Stadium III

4

0

Stadium IV

3

0

Tab. 2. Náklady na terapii dekubitů podle jejich stadia Stadium dekubitu

Náklady na terapii 1 pacienta (v librách)

Stadium I

1 064

Ilustrativní případová studie

Stadium II

4 402

Kromě přehledu literatury byla vypracována ilu­ strativní případová studie zkoumající dopad po­ užití pomůcek, které zmírňují tlak, na nemoc­ niční rozpočet. Studie se zabývá pacienty ohro­

Stadium III

7 313

Stadium IV

10 551

Zdroj: Bennett et al., 2004; původní částky byly přepočítány na stav v roce 2008 pomocí inflačních indexů získaných od Office for National Statistics

LINET

Moderní interiéry na míru Uvažujete o novém vybavení vašeho zdravotnického či pečovatelského zařízení, jeho obměně či modernizaci? Anebo jste soukromý lékař a toužíte po zcela nové ordinaci? Svěřte svá přání a tužby odborníkům ze společnosti LINET, předního světového výrobce lůžek a dalšího vybavení pro oblast zdravotnictví i pečovatelství. Navrhnou vám i kompletně vybaví interiér přesně na míru a dle vašich přání i požadavků.

ÚČELNOST, MODERNOST, DESIGN LINET kompletně vybaví vše od pečovatelského pokoje v domově pro seniory, přes ordinaci soukromého lékaře, až po sofistikované lůžkové oddělení nemocnice. Důraz klade na moderní, vy-

soce funkční a praktické vybavení, které splňuje nejvyšší bezpečnostní standardy. Účelnost ale není vše. LINET vám ve spolupráci se svým designovým studiem navrhne moderní a esteticky zajímavé řešení dle vašich individuálních přání.

Budete si moci zvolit design i barevné ladění in-

teriéru včetně doplňků. Získáte praktický nábytek, který v první řadě perfektně plní svůj účel, ale přitom také dokáže vytvořit příjemné prostředí pro uživatele.

INOVACE V BEZPEČNÉ PÉČI O PACIENTA Pro lůžková oddělení nemocnic i pečovatelských zařízení nyní nabízíme v balíčku kompletního řešení také využití unikátního systému LINIS. Jedná se o systém, který dokáže monitorovat přítomnost pacienta na lůžku a informovat o bezpečné poloze lůžka. Informace o stavu lůžka i pacienta jsou pak vyslány prostřednictvím wi-fi na centrální počítač například do sesterny anebo příslušnému personálu přímo do mobilního telefonu, tabletu atp. Systém je schopen on-line monitorovat celé lůžkové oddělení a významně tak přispívat k bezpečnosti pacientů i v době, kdy je personálu méně anebo se musí věnovat jiné práci. Úspora práce a času pro zdravotnický či pečovatelský personál je tak nezanedbatelná a dopady pro bezpečnost pacientů jsou nedocenitelné. Systém LINIS umí navíc dělat statistiky o využitelnosti lůžek či jejich funkcí. Je tak důležitým pomocníkem i pro manažery nemocnic a pečovatelských zařízení. Poskytne jim informace o vhodnosti využívání konkrétního lůžka, odhalí skryté rezervy či nedostatky.

KONTAKT V případě zájmu o zaměření či informace o produktech a cenách kontaktujte LINET tel.: +420 312 576 400 e-mail: obchodcr@linet.cz WWW.LINET.CZ

Od nápadu k realizaci již od 4 týdnů

NÁVRH

REALIZACE

…anebo dokonce za tři týdny v případě ordinace.

To není problém. Projektant a architekt LINETu vás navštíví, zaměří parametry interiéru, poptají vaše představy a připraví 2D či 3D vizualizace projektu. Důkladně s vámi proberou účel a funkci interiéru, poradí a společně s vámi vyberou jeho optimální vybavení včetně typu lůžek, matrací, nábytku a jeho rozmístění. Esteticky i funkčně vytříbené typizované řady pro oblast pečovatelství i zdravotnictví zrealizuje LINET do čtyř týdnů od upřesnění objednávky. Jsou však připraveni vyhovět i velmi atypickým a specifickým požadavkům na funkčnost i estetický vzhled interiéru.

Odborné téma

Tab. 3. Náklady a vznik dekubitů podle typu pomůcky Typ pomůcky

Pravděpodobnost vzniku dekubitu

Průměrná cena pomůcky (v librách)

Standardní pěnová matrace

21,8 % (Russell et al., 2003)

383

Konstantní nízký tlak

8,9 % (McInnes et al., 2008)

1 810b

Střídavý tlak

6,8 % (McInnes et al., 2008)

2 500c

a

Průměrná ceníková cena výrobků Softform (MSS), Pentaflex (Huntleigh), TEMPUR (TEMPUR-MED), Thera Rest (KCI) Průměrná cena výrobků Duo (Hill-Rom), Breeze (Huntleigh), AtmosAir 4000 (KCI), AtmosAir 9000 (KCI), RIK Fluid Overlay (KCI) TheraKair Visio (KCI) c Průměrná cena výrobků Nimbus 3 (Huntleigh), AlphaXcell (Huntleigh), Primo (Hill-Rom), ProfiCARE (KCI) a b

Tab. 4. Výsledky použití tlak zmírňujících pomůcek pro pacienty, u nichž je nebezpečí vzniku dekubitu Pacienti na standardní pěnové matraci

85 %

Pacienti na matraci s konstantním nízkým tlakem

10 %

Pacienti na matraci se střídavým tlakem

5%

Počet dekubitů, jimž se zabránilo

48

O co je cena pomůcek vyšší

3 314 liber

Náklady na terapii dekubitů, které nebylo třeba vynaložit

64 199 liber

Ušetřená částka

60 885 liber

Náklady a efektivnost. Pravděpodobnost vzniku dekubitu je ovlivněna typem podlož­ ky, na níž pacient leží. Údaje o pravděpodob­ nosti vzniku dekubitu při použití různých mat­ rací jsou převzaty z klinických studií (tab. 3).

Náklady na různé typy pomůcek jsou prů­ měrné náklady vycházející z ceníkových cen a předpokládá se, že každá pomůcka se pou­ žívá 3 roky.

Důsledky poskytování vhodných pomů­ cek ohroženým pacientům. Naše analýza vy­ chází z toho, že všichni pacienti, u nichž bylo stanoveno, že jsou ohroženi vznikem dekubi­ tu, jsou v současné době uloženi na standard­ ní pěnové matrace. Předpokládejme, že ně­ kteří z nich jsou místo na standardní pěnové matrace uloženi na matrace se zdokonalený­ mi parametry; závěry případové studie ukazu­ jí, že když jsou pomůcky zmírňující tlak pou­ žity pouze u 15 % ohrožených pacientů, snižu­ je se u nich pravděpodobnost vzniku dekubitu.

Jak je vidět z tab. 4, předejde se tak vzniku 48 dekubitů.

Pomůcky se zdokonalenými vlastnostmi sto­ jí o 3 314 liber víc, avšak ušetří se 64 199 liber, které by jinak byly vynaloženy na terapii deku­ bitů. To znamená celkovou úsporu 60 885 liber, což vede k závěru, že investování do prevence dekubitů je efektivní vynaložení zdrojů. Dal­ ší podrobnosti o metodách použitých pro tento výpočet je možné najít v práci Trueman a Whi­ tehead (2010).

Diskuse Prevalence dekubitů je velmi vysoká a deku­ bity mají závažné důsledky pro pacienty i pro finanční zdroje ve zdravotnictví. K preven­ ci vzniku dekubitů je doporučováno používá­ ní pomůcek zmírňujících tlak (NICE, 2005).

Je známo, že pomůcky se zdokonalenými pa­ 34

FLORENCE 4/2012

rametry jsou nákladnější než matrace stan­ dardně používané v nemocnicích, avšak naše analýza naznačuje, že investice do pomůcek zmírňujících tlak může snížit výskyt dekubi­ tů a náklady na jejich léčbu, které mohou být poměrně vysoké.

Naše analýza vychází z hypotetické kohorty a shromažďuje důkazy z řady studií, aby vytvo­ řila ilustrativní případovou studii nákladů spo­ jených s terapií dekubitů. Audity ukázaly úspo­ ry nákladů při použití řady efektivních pomů­ cek pro terapii dekubitů (Pagnamenta, 2007), což podporuje naše závěry.

Jsme si vědomi toho, že všichni pacienti mat­ race se zdokonalenými užitnými vlastnostmi nepotřebují, proto by tyto produkty měly být poskytovány pouze pacientům, kteří jsou více ohroženi. Nejzávažnějším problémem pro říze­ ní zdrojů je to, jak nejlépe identifikovat pacien­ ty, u nichž je během jejich pobytu v nemocni­ ci vysoké riziko vzniku dekubitu, aby jim byly včas poskytnuty vhodné pomůcky zmírňují­ cí tlak. Zde musí hrát aktivní roli odborníci na hojení ran, kteří musí poskytnout vhodné scre­ eningové nástroje, které umožní nemocnicím poskytovat všem potřebným pacientům vhod­ né pomůcky.

Ti, kdo plánují zdravotní péči, by mohli také namítat, že jsou naše závěry irelevantní, proto­ že pomůcky zmírňující tlak znamenají vysoké pořizovací náklady, které nemohou být porov­ návány s úsporami, jež přinese kratší pobyt pa­ cientů v nemocnici, nebo se zisky souvisejícími s vyšším počtem pacientů, které tím pádem ne­ mocnice může přijmout. Tento argument má ur­ čitou logiku. Sortiment produktů zmírňujících tlak vyžaduje významné investice, avšak tyto in­ vestice mohou být sníženy pomocí dohod o pro­ nájmu, které jsou u mnoha technicky vyspělých produktů k dispozici.

Tipy pro praxi • Odhaduje se, že na dekubity se vynakláda­ jí zhruba 2 % hrubých výdajů britské Národ­ ní zdravotní služby.

• Dekubitům je možné předcházet pomocí po­ můcek zmírňujících tlak.

• Britský institut NICE doporučil použití těch­ to pomůcek u pacientů, u nichž hrozí vznik dekubitů.

• Jsou k dispozici pouze omezené ekonomické důkazy týkající se pomůcek zmírňujících tlak; o jejich pravděpodobném dopadu přináší in­ formace případová studie uvedená v tomto článku.

• Zajištění matrací se zdokonalenými parame­ try pro pacienty ohrožené vznikem dekubitů může šetřit náklady.

• Aktivní roli by měli hrát specialisté na hojení ran, kteří by měli zajistit screeningové nástroje k vyhodnocování rizika, které umožní nemoc­ nicím poskytovat pacientům, kteří to potřebu­ jí, technicky vyspělejší pomůcky.

• Plánovaný přístup k prevenci a terapii dekubi­ tů, využívající řadu tlak zmírňujících produktů, může vést ke zlepšení efektivnosti péče a kva­ lity života pacientů.

Navíc bychom neměli ztrácet ze zřetele pri­ mární cíl zdravotní péče. Pokud během poby­ tu pacienta v nemocnici zabráníme nežádoucím událostem, jako je dekubitus, přinese to neje­ nom finanční prospěch, ale také se předejde bo­ lesti, utrpení a snížení kvality života pacientů.

I když jsme se těmito aspekty v našem článku nezabývali, patří bezesporu k hlavnímu poslá­ ní zdravotníků.

Závěr Důkazy naznačují, že výskyt dekubitů může být snížen pomocí aplikace pomůcek zmírňujících tlak u ohrožených pacientů v nemocnicích. Naše případová studie ukázala, že i přes zvýšené ná­ klady na pořízení těchto pomůcek je možné tyto náklady vykompenzovat tím, že nevzniknou ná­ klady na terapii dekubitů.

Plánovaný přístup k prevenci a terapii deku­ bitů, využívající řadu tlak zmírňujících produk­ tů, může snížit negativní dopad terapie dekubi­ tů na rozpočty nemocnic, zvýšit efektivitu brit­ ského zdravotnického systému a zlepšit kvali­ tu života pacientů.

(Z impaktovaného časopisu: Whitehead SJ, Trueman P. To what extent can pressure relieving surfaces help reduce the costs of pressure ulcers? Nursing Times, 2010, 106, č. 30, s. 10–12. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

Odborné téma

inkontinence Ilustrační foto Profimedia

praxe

Absorpční prostředky a produkty pro péči o pokožku při inkontinenci Ztráta schopnosti ovládat vylučování moči patří mezi vážná postižení člověka v každém věku a promítá se do všech oblastí společenského života. Při inkontinenci dochází k nežádoucímu a bezděčnému úniku moči do takové míry, že to postiženému jedinci způsobuje nepřijatelnou hygienickou, sociální a ekonomickou situaci, a tím ovlivňuje kvalitu jeho života. Tato skutečnost působí negativně i na okolí postiženého člověka. Inkontinenci lze v mnoha případech úplně vyléčit nebo se alespoň dají podstatně zmírnit její projevy, což vede k opětovnému zařazení pacienta do normálního života.

MUDr. Lukáš Horčička Urogynekologická společnost

nentní pacient přestává mít kontakt s příbuzný­ mi i přáteli.

U žen se inkontinence liší podle věkové sku­ piny sledované populace a její výskyt se zvyšu­ je se stoupajícím věkem 23,3 % – 55,6 %. U žen starších 60 let se vyskytuje inkontinence moči 1,5–2krát častěji než u mužů.

Přes vysoký výskyt v populaci ženy vyhle­ dávají odbornou pomoc pozdě i z důvodu nízké úrovně informovanosti veřejnosti. Kvůli nepří­ znivému sociálnímu efektu tohoto symptomu se hodně pacientů trápí, pociťuje stud, zdráhá se připustit si své potíže a snaží se o zatajení pří­ tomnosti inkontinence.

PhDr. Zdeněk Kučera

Absorpční prostředky

ředitel České společnosti podpory zdraví, IncoForum

Velmi důležitým prostředkem v péči o inkonti­ nentní pacienty jsou savé (absorpční) prostřed­ ky, vložky, kalhotky, pleny a podložky. Použití savých materiálů by mělo být indikováno v ná­ sledujících situacích: • pacienti očekávající vyšetření, • pacienti očekávající chirurgický zákrok, • pacienti čekající na efekt probíhající léčby, • pacienti, pro které je nevhodné vyšetření či aktivní léčba, • pacienti, kteří podepsali informovaný sou­ hlas s odmítnutím více účinné léčby.

Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) definuje v současné době inkontinenci moči jako jakýkoliv bezděčný únik moči.

Pocit „pomočení se“ vnímá jinak osoba zdra­ vá, mladá a jinak starší nebo společensky ak­ tivní. Snížení sociálních a pohybových aktivit vede například k omezení cestování a inkonti­

Byly vytvořeny tři hlavní faktory výběru vlo­ žek pacientem: 1. preference pacienta – vložka musí být účin­ ná, pohodlná a přizpůsobivá; 2. stupeň inkontinence – množství uniklé moči za časový interval, síla proudu unika­ jící moči, specifikace typu inkontinence; 3. duševní a fyzická schopnost pacienta – musí chtít se naučit vložky, pleny a kalhotky správ­ ně používat.

V oblasti absorpčních pomůcek došlo k prud­ kému technologickému rozvoji zejména díky vývoji tzv. superabsorbentů, materiálů na zá­ kladě polymerů, které pojmou 5–7krát více te­ kutiny než buničina. Na trhu se vyskytuje celá škála vložek i kalhotek, které se liší nejenom vzhledem, ale také kapacitou zadržené moči.

Metodika preskripce vložek a ­kalhotek je v Čes­ ké republice definována zákony (č. 298/2011 Sb. a č. 369/2011 Sb.), ve kterých, vzhledem k úhra­ dě savých pomůcek ze zdravotního pojištění, jsou stanovena maximální množství absorpčních pro­ středků na časový interval, dále pak finanční li­ mity na časový úsek a současně je garantována 100procentní úhrada. Pro potřeby preskripce je inkontinence rozdělena do tří stupňů dle množ­ ství uniklé moči. Množství pomůcek není ne­

FLORENCE 4/2012

35

Odborné téma

dostatečné (150 ks/měs.). Problém spočívá spíše v dalším zmatku právní úpravy, která umožňu­ je několikerý výklad. Je stanovena 100% úhrada a je limitována kusovým a finančním limitem. Při jistém výkladu by mohlo dojít ke snížení kvality hrazených inkontinenčních prostředků, případně k doplatkům v zájmu zachování stávající péče.

Důležité je stanovení správného typu po­ můcky podle stupně inkontinence (Metodika VZP 1. 1. 2012). Jednotlivé typy pomůcek nelze preskripcí kombinovat. Situace v metodice pre­ skripce se tím výrazně zkomplikovala a vede k dezorientaci jak pacientů, tak lékařů.

Ochrana pokožky U inkontinentních pomůcek se hodnotí tyto vlastnosti: jednoduchá manipulace s pomůc­ kou, dobrá schopnost absorpce (pohlcují pa­ chy, brání množení mikroorganismů, neutrali­ zují metabolity moči) a především dobrá pro­ dyšnost. Při používání vhodného typu pomůcek lze nejen předcházet kožním podrážděním (svě­ dění, zarudnutí, mokvání pokožky), ale lze je i léčit, pokud již vznikla.

Z řady provedených studií vyplývá, že již po několika týdnech adekvátní péče i o těž­ ce inkontinentní seniory, kde jiná, například operační léčba není možná, lze výrazně zlep­ šit kožní komplikace a projevy při močové in­ kontinenci až u 90 % nemocných. U téměř 60 % nemocných může kožní postižení zcela vymi­ zet a nejsou prakticky zaznamenávány žádné vedlejší účinky, např. alergické reakce, kte­ ré by vedly ke zhoršení stavu pokožky. V ně­ kterých případech může nastat zlepšení nebo vymizení kožních problémů při inkontinen­ ci při použití moderních plen a vložek již za pouhý týden.

K dokonalé ochraně kůže genitálií a koneč­ níku slouží i celá řada kosmetických přípravků, které účinně pomáhají proti agresivnímu půso­ bení unikající moči. Čisticí pěna je užívána k rychlému a šetrné­ mu čištění silně znečištěných partií pokožky při inkontinenci stolice i moči. Díky kreatinu spoleh­ livě chrání pokožku před škodlivými vnějšími vli­ vy a udržuje ji tak zdravější. ­Účinně ­neutralizuje pachy, příjemně a svěže voní.

Tekuté mýdlo slouží k mytí a čištění pokož­ ky u starých inkontinentních lidí, dlouhodobě ležících na lůžku. Tukové substance a přiroze­ né vlastnosti účinných látek panthenolu a heř­ mánku dodávají pokožce pružnost a podporu­ jí její regeneraci.

Vlhké ošetřující ubrousky v boxu použí­ váme k rychlému a šetrnému čištění intimních partií pokožky při inkontinenci.

Kožní ochranný krém na pokožku chrání pokožku v intimní oblasti, kde je vystavena pů­ sobení agresivních látek a tlaku. Krém obsahu­ je panthenol a heřmánek. Nanáší se na pokož­ ku v tenké vrstvě.

Lékař by měl pro pacienta nejen najít ade­ kvátní druh léčby, ale měl by mu pomoci i s vý­ běrem vhodných hygienických pomůcek.

Správně zvolený výrobek může výrazně zlepšit kvalitu života pacienta (odstraňuje nepříjemný zápach) a zabránit zdravotním problémům, kte­ ré inkontinenci moči provázejí (svědění a zarud­ nutí pokožky, proleženiny, infekce). (horcic.luk@volny.cz)

praxe

Inkontinence u seniorů s diabetes mellitus V současné době nejen u nás přibývá starých a velmi starých lidí, populace stárne, nastupuje dlouhověkost společnosti. Podle demografické prognózy zpracované Českým statistickým úřadem bude v roce 2050 žít v ČR přibližně půl miliónu osob ve věku 85 a více let (v roce 2006 to bylo 101 718) a téměř tři miliony lidí starších 65 let (31,3 %). Naděje dožití při narození bude v roce 2050 činit 78,9 roku pro muže a 84,5 pro ženy (rok 2006 – 73,4 roku pro muže a 79,7 roku pro ženy). Předpokládá se, že v období let 2000–2050 se v hospodářsky vyspělých zemích zvýší podíl lidí ve věku 80 a více let třikrát, avšak počet stoletých a starších 15,5krát (zdroj: Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 – Kvalita života ve stáří).

Mgr. Eva Brezíková Geriatrie – LDN, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha 1980–1984: SZŠ Trutnov; 1984–1985: Dětská ozdravovna – dětská sestra; ­1985–1990: FF UK obor ošetřovatelství – pedagogika; 1994–2002: SZŠ, VZŠ – pedagog. činnost; od 2002: FTNsP Geriatrie – LDN, staniční sestra, vrchní sestra

36

FLORENCE 4/2012

V laické i odborné veřejnosti existuje hluboce za­ kořeněná představa, že stáří je obdobím, kdy není seniorovi pomoci. Dle obecně přijímaného názo­ ru prochází senior celou řadou pouze nepříjem­ ných, psychicky i fyzicky náročných etap stárnutí, stále častěji se objevují anebo přidružují nové ne­ moci, odcházejí blízcí, ubývají fyzické i psychic­ ké síly, horší se schopnosti smyslového vnímání, ubývá rezerv, ubývá času… a život končí. Odbor­ níci geriatři a senioři sami naštěstí nevidí pouze nešťastný zbytek života končící imobilitou, de­ kubity, instabilitou, pády, demencí, deliriem, di­ sabilitou, hospitalizací, umíráním. V geriatrické medicíně i geriatrickém ošetřovatelství se všich­ ni společně se seniory snažíme využívat zbylého potenciálu starých lidí, hledat skryté rezervy psy­

chické i duševní, vést seniory pomocí léčby a ak­ tivizace k získání kvality života, která je v jejich konkrétní situaci maximálně možná. Geriatrie v každodenní praxi znamená zamyšlení se nad celkovým stavem seniora, jeho aktuálním one­ mocněním v komplexu jeho života a možností a z tohoto pohledu vést léčbu onemocnění i kom­ plikací, komplexní ošetřovatelství a i celý přístup k seniorům i jejich nejbližšímu okolí.

Diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) je chronické metabo­ lické onemocnění, jehož prevalence i inciden­ ce stoupá s narůstajícím věkem. V roce 2010 se v ČR s tímto onemocněním léčilo 806 230 osob (oproti roku 2009 nárůst o téměř 3 %). V přepoč­

tu na tisíc obyvatel ČR to v roce 2010 představo­ valo 77 diabetiků (tj. o 2 diabetiky na tisíc oby­ vatel více než v roce předchozím). DM 2. typu je nejrozšířenější, projevuje se hlavně u lidí střed­ ního věku a starších (zdroj dat: statistika ÚZIS pro obor diabetologie). Stejně jako prognózy stárnutí populace existují prognózy o zvýšení počtu diabetiků nejen v ČR, ale i ve světě. Ros­ toucí počet diabetiků 2. typu lze připsat na vrub nezdravému životnímu stylu, špatným stravova­ cím návykům a nedostatku pohybu. Důsledky této metabolické poruchy ve vyšším věku jsou komplexnějšího charakteru a závažným způso­ bem zasahují do soběstačnosti, mobility, aptibi­ lity a kognitivní suficience seniora.

Diagnóza diabetes mellitus u seniorů ne­ znamená, že bude v léčbě postupováno stejně

jako u mladších diabetiků 2. typu. U seniorské populace se navíc připojuje vyšetření funkč­ ního stavu při prvozáchytu DM a dále konti­ nuální sledování funkčního stavu v průběhu celého dlouhodobého léčení diabetika senio­ ra. Před nasazením terapie se u seniorů spolu s pacientem a jeho blízkými stanovují cíle léč­ by právě v závislosti na funkčním vyšetření, kvalitě života a životní prognóze nemocného.

Důležité pro seniorskou populaci diabetiků je zachování dobrého pocitu zdraví, respektová­ ní individuálních přání a dosavadních zvyk­ lostí seniora s ohledem na jeho současné mož­ nosti a schopnosti.

Prioritní v léčbě diabetika seniora by měla být prevence a léčba komplikací, které úzce souvise­ jí se špatně kompenzovaným diabetem: svědění,

Ilustrační foto archiv LDN

Diabetes mellitus Chronická hyperglykémie Tkáňové/orgánové poškození Diabetické komplikace/selhávání orgánů

Anxieta Deprese Demence

Snižuje se kvalita života Vzniká disabilita, imobilita Ztrácejí se sociální kontakty Dochází k předčasné institucionalizaci

Specifické důsledky pro seniory

INZERCE

Důsledky diabetes mellitus u seniora

Odborné téma

Tab. 1. Reverzibilní příčiny močové inkontinence Delirium, stav zmatenosti Infekce

Akutní asymptomatická močová infekce může způsobit inkontinenci

Atrofická uretritida

Může k inkontinenci přispívat nebo ji způsobit

Podávání léků

• • • •

Psychika

Inkontinenci způsobí pouze ve velice závažných případech (těžká deprese)

Excesivní produkce moči

Nadměrný přívod tekutin, hyperglykémie, hyperkalcémie, stavy se silnou nykturií, diuretické látky

Omezený pohyb

Artróza, zlomeniny, bolest, postprandiální hypotonie

Zácpa

Může vést k inkontinenci stolice a moči, po úpravě zlepšení

s labé kontrakce detruzoru – anticholinergika, opioidy, antidepresiva, svalová relaxancia zesílené nucení – silná diuretika snížený odpor močové trubice – blokátory alfa receptorů sedace, zmatenost při sedativech

Tab. 2. Kritéria pro další diagnostické postupy Anamnéza

• p řed krátkou dobou operace dolní etáže močového ústrojí nebo radioterapie v oblasti pánve • opakovaný výskyt symptomatických močových infekcí (během 4 týdnů)

Fyzikální vyšetření

• z načný prolaps pánevních orgánů • zřetelné zvětšení prostaty nebo podezření na karcinom prostaty

Močové reziduum

opakovaně zbytkový objem více než 200 ml za 5–10 min po spontánním vymočení

Rozbor moči

sterilní hematurie

Diagnostická nejistota

není možné spolehlivě rozlišit mezi funkční, urgentní nebo stresovou inkontinencí

Terapeutický pokus bez reakce

• s tresová inkontinence nereagující na nechirurgickou terapii • pacienti žádající další léčbu

Všeobecná kritéria

pokud je možný výsledek terapeuticky využitelný

deprese, poruchy paměti, inkontinence moči, dehydratace, závrať, porucha spánku a apatie.

Před léčbou DM Je nutné zodpovědět základní otázky: • Jak dlouho je DM u nemocného znám?

• Jaká je životní prognóza nemocného?

• Kdo se stará o jeho výživu?

• Jaký způsob stravování byl dosud provozován?

• V jaké formě a jak dlouho je podávána léčba?

• Kdy a jak pacient užívá léky?

• K čemu dochází, když pacient nemůže nebo nechce jíst?

• Jaké jsou prováděny kontroly? Jak často a kým?

• Nakolik a jakým způsobem je možné pa­ cienta a jeho blízké poučit o nežádoucích pří­ hodách při léčbě?

• Jaké je očekávání pacienta?

• Jaké cíle mají pacient a jeho blízcí?

Na základě odpovědí na tyto otázky je mož­ né nastavit odpovídající způsob ošetřovatelské péče a režimových opatření, které by byl pacient schopen realizovat a dodržovat.

Inkontinence moči – jedna ze závažných komplikací DM Inkontinence seniorům přináší fyzický i psychic­ ký diskomfort, který oni sami nedokážou odpoví­ dajícím způsobem řešit. Velmi častým důsledkem je pak anxieta, deprese, sociální izolace a nepozo­ rovaný začátek demence. Inkontinence je jedním z nejvýznamnějších problémů jak osobních, tak 38

FLORENCE 4/2012

celospolečenských. Je prioritní záležitostí ošet­ řovatelskou, ukazatelem pacientovy ošetřovatel­ ské náročnosti, indikátorem akutní dekompenza­ ce křehkého geriatrického pacienta a příznakem špatné životní prognózy. Inkontinence je častěj­ ší u žen, u mužů častěji koreluje s DM než s jiný­ mi onemocněními seniorského věku (s výjimkou chorob uropoetického systému a gynekologie).

Senior s dekompenzovaným diabetem má v moči glukózu. Tento cukr je živnou půdou pro bakterie a způsobuje tak zvýšený a opakovaný výskyt močových infekcí. Chronická přítomnost bakterií/chronický zánět močových cest podpo­ ruje nástup i rozsah močové inkontinence u dia­ betiků seniorů.

Hlavní příčinou inkontinence diabetiků vyso­ kého věku je diabetická neuropatie a změny v re­ aktivitě a funkčnosti uropoetického systému, kte­ ré nastupují přibližně od 70 a více let. Diabetická neuropatie je poškození nervů následkem dlou­ hodobě vysokých hladin krevního cukru. Může jednak porušovat nutnou souhru útrobních svalů účastnících se močení (urgentní nucení na moče­ ní, „odkapávání“ moči bez možnosti ji zadržet), ale i způsobovat neúplné vytlačení moči z mě­ chýře při močení. Zbylá moč je potom opět rizi­ kovým faktorem pro vznik močové infekce. Zá­ nět se může postupně šířit směrem vzhůru z mo­ čové trubice přes močový měchýř, močovody až do ledvinných pánviček a způsobit nebo urychlit v krajních případech i selhání ledvin. K inkonti­ nenci přispívají komplexní obtíže a handicapy, přítomné u většiny geriatrických pacientů: ome­

zená hybnost a obtížně uvolnitelný oděv, dlouhá cesta na toaletu s překážkami, poruchy komuni­ kace nebo poruchy kognitivních funkcí. Tyto ne­ gativní vlivy na kontinenci seniora, na rozdíl od neuropatie, jsou řešitelné a omezení jejich nega­ tivního dopadu je věcí hlavně rodinných přísluš­ níků a ošetřujícího personálu, kteří jsou v každo­ denním kontaktu se seniorem.

Postup při zjišťování inkontinence

O inkontinenci je nutné se seniory vždy hovořit, systematicky se dotazovat, aby se problematika odtabuizovala a předešlo se následným kom­ plikacím. Pomocí jednoduchých a málo zatěžu­ jících postupů sledujeme tři cíle: 1. odhalení reverzibilních příčin (tab. 1), 2. rozpoznání příznaků, které jsou rizikové a vyžadují další specializovaná vyšetření, 3. určení formy inkontinence a sestavení plá­ nu léčby.

Patří sem anamnéza a klinické vyšetření zevní­ ho genitálu, vyšetření per rectum či per vagi­ nam, vyšetření moči chemicky, mikrobiologicky a vyšetření močového sedimentu, biochemické vyšetření séra, ultrazvukové vyšetření horních močových cest, gynekologické vyšetření, kom­ plexní geriatrické hodnocení, popřípadě vyšet­ ření gerontopsychiatrické.

Pouze u malé části nemocných je třeba pro­ vádět před zahájením léčby nákladná speciál­ ní vyšetření (tab. 2). Mezi ně patří: dotazníkové údaje, funkční sonografie transperineální, RTG vyšetření, instrumentální vyšetření, test váže­ ní vložek, urodynamické vyšetření.

Ošetřovatelská péče o pacienty s inkontinencí Zcela zásadní význam má pacientova vůle: tu je třeba brát v úvahu při každém rozhodování o léčbě i ošetřovatelské péči.

Ošetřovatelská péče se plánuje podle typu in­ kontinence, povahy a prognózy základního one­ mocnění, podle stupně soběstačnosti pa­cienta a schopnosti jeho spolupráce i spolupráce s ro­ dinnými příslušníky. Pacienta je nezbytné vyba­ vit vhodnými pomůckami, díky nimž mohou po­ stižení opět získat jistotu v běžném životě, zapojit se do společnosti, nabýt sebejistoty. Účel pomů­ cek: brání komplikacím – hlavně maceraci po­ kožky a vzniku dekubitů, zlepšují kvalitu života pa­cienta, posilují jeho důstojnost a u mobilních osob i sociální aktivity, usnadňují ošetřování.

Pomůcky od různých firem můžeme rozdělit: • na savé: vložky, vložné pleny, plenkové kalhot­ ky a také podložky v různých velikostech pod­ le velikosti pacienta, objemu unikající moči a konkrétního účelu (ležící, chodící pacient). Účelem použití jednorázových absorpčních pomůcek je absorpce tekutin, regulace zápa­

Odborné téma

chu, ochrana před kožními reakcemi – zvlášť u diabetiků ohrožených infekcí a špatně se ho­ jícími poruchami kůže. Existují pravidla pro vybírání pomůcek (velikost, savost, užití). Při každé výměně je potřeba pokožku odvětrat, omýt, očistit a ošetřit vhodnými prostřed­ ky. U dlouhodobě ležících inkontinentních nemocných je možné nabídnout jednorázo­ vá prostěradla, podložky, přikrývky, povlaky na přikrývky, pyžamo apod.; • na sběrné (urinál, sběrný sáček).

Za inkontinenci nemocné nikdy nekáráme, vhodné je pozitivní stimulování pánevního dna, využití fyzioterapeutických a ergoterapeu­ tických praktik, trénink pravidelného močení

v rozsahu přiměřeném spolupráci nemocného.

Zásadně nemocným neomezujeme příjem teku­ tin s představou zlepšení inkontinence.

Zavedený permanentní močový katetr postup­ ně uzavíráme, intermitentně vypouštíme a odstra­ ňujeme co nejdříve. Pacienta pak často podkládá­ me podložní mísou či lépe v pravidelných inter­ valech vysazujeme na toaletní židli nebo dočasně využíváme absorpční jednorázové pomůcky.

Závěrem

Při ošetřovatelské péči o inkontinentního se­ niora s diabetes mellitus je potřeba přetrhat co nejdříve smrtící spirálu nabalujících se syndro­ mů, které vedou ke zhoršování zdravotního sta­ vu nemocného.

Literatura: 1. Kalvach Z a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008.

2. Schuler M, Oster P. Geriatrie od A do Z pro sestry, Praha: Grada, 2010.

3. Hořčička L. Inkontinence moči ve všeobecné gynekologické ambulanci, [on-line], [cit. 2011-8-16]. Dostupné na http://www.mocova-inkontinence.cz/clanky2.html.

4. Pěkná E. Za inkontinenci může i cukr v moči, [on-line], [cit. 2011-7-4]. Dostupné na: http:// www.ordinace.cz/clanek/.

5. Mezinárodní konsenzus o diagnostice a léčbě inkontinence, [on-line], [cit. 2011-7-14]. Dostupné na: http://www.anamneza.cz/moduly/clanek. php?id=500&sekce=31.

(eva.brezikova@ftn.cz)

praxe

Inkontinence stolice a zácpa Střevní poruchy – výzva při péči o seniory Při péči o staré lidi představují poruchy střevních funkcí skutečnou výzvu: ošetřování pacientů s inkontinencí stolice znamená značné vynaložení pracovního času. Chronická zácpa se ukazuje jako nemoc z blahobytu, která přes intenzivní snahy bývá jen částečně zvládána. sobené např. poruchou transportu stolice nebo jejího vývodu. Často je příčinou inkontinence nebo obstipace neurogenně podmíněná porucha funkce střev, jako je tomu například při Parkin­ sonově chorobě. Poruchy funkce tlustého střeva mohou mít příčinu také v účinku různých me­ dikamentů, jako např. léky proti bolesti, antide­ presiva, nebo při dehydrataci, špatných vyživo­ vacích návycích a nedostatku pohybu.

Pečovatelská intervence Heilberufe č. 3/2009

Podle různých pramenů trpí v Německu 2,2–7 % z veškerých obyvatel léčitelnou inkontinencí sto­ lice. Z toho, při podrobnějším rozlišení, 10 % lidí trpí střevní plynatostí, 54 % trpí řídkou a 36 % příliš tuhou stolicí. Podíl žen ze všech pacientů s inkontinencí stolice tvoří 63 % a 40 % pacientů přitom překročilo 65 let.

Na zácpu si v moderní industriální společ­ nosti stěžuje asi pětina obyvatelstva. Musíme ovšem rozlišovat chronické zácpy a zácpy způ­

Na začátku přípravy ošetřovatelských opatře­ ní stojí vždy provedení odpovídající anamnézy.

Pro odborně korektní vyhodnocení stavu vy­ měšování stolice musí být nejprve jasně defi­ nováno, co je považováno za vyměšování, kte­ ré je normální: • oro-anální průchodový čas 39 hodin (plus minus 5 hodin); • vyprázdnění stolice nejméně třikrát za týden; • plné vyprazdňování bez mimořádného tlaku; • nucení na stolici, spojené s vyprazdňováním; • měkčí konzistence stolice; • žádné břišní potíže (pocity) po vyprázdnění.

V anamnéze stolice je zjišťována frekvence plá­ novaného a neplánovaného vyprazdňování.

Zvláštní pozornost si přitom zasluhuje hodno­ cení konzistence, čas potřebný k vyprázdnění a nasazení pomocných prostředků, jako jsou laxativa, pomůcky pro kontinenci atd. K tomu je třeba zaznamenat stravovací zvyklosti klien­ ta, přijímanou denní dávku tekutin a onemoc­ nění, která mohou střevní poruchy vyvolávat, a relevantní lékovou anamnézu. Dále zde mají být zohledněny parametry, jako mobilita klien­ ta, vzdálenost toalet a jejich vybavení a psychic­ ká způsobilost klienta.

Před každým pečovatelským zásahem musí dojít k definování příčin poruch střev­ ních funkcí a stanovení cílů péče. Nejvyšší prio­r itou pracovníka v multioborovém týmu je, aby byla naplňována dohodnutá koncep­ ce péče sestávající zpravidla z tréninkových opatření, medikamentózní terapie a inkonti­ nenčních pomůcek.

Cíle ošetřovatelské péče jsou: • odstranění inkontinence (sekundární kon­ tinence); • likvidace zácpy; • vytvoření akceptabilních intervalů vy­ prazdňování; • umožnění účasti na společenském životě.

Výživa při inkontinenci stolice Nějaká jednotná speciální dieta pro tuto střev­ ní poruchu není, zlepšení ale lze dosáhnout po­ mocí cílených velmi individuálních změn stra­ vování. Přitom jde často o tvorbu stolice a její konzistenci, která umožní lépe s danou situa­ cí zacházet. Na zřeteli je třeba mít, že působení

FLORENCE 4/2012

39

Odborné téma

výživy na kontinenci a činnost střev může být výrazně rozdílné. Cílem stravovacího poraden­ ství při inkontinenci je dopracovat se předpisu a návrhu pro spe­ciální situaci jednotlivých pa­ cientů. Přitom může být užitečná analýza indi­ viduálních stravovacích návyků, jako třeba vše­ obecně trvající nestravitelnost složek pokrmů, projevy anální inkontinence a dalších životních návyků, např. jídlo ve stresu jako řešení streso­ vých situací či spěšné hltání potravy. Při lehčích formách anální inkontinence je většinou užiteč­ né usilovat o vyváženou stravu. Díky dostateč­ nému množství vlákniny ve stravě se dosahuje objemnější stolice. Zvětšený objem vede k pro­ tažení střevních stěn, což zase stimuluje aktivi­ tu střev, peristaltiku.

Pomůcky při poruchách funkce tlustého střeva K pomůckám při těchto problémech patří ještě dnes zejména různé plenky a podložky. Základ­ ní nevýhoda pro pacienty zde spočívá v perma­ nentním vysokém nebezpečí kožních infekcí ze stálého kontaktu pokožky se stolicí a ve stálém zápachu. Navíc stoupá riziko infekcí močových cest. Pro ošetřovatelský personál to znamená, že se zvyšují nároky na čas a na spotřebu ošet­ řovatelského materiálu.

Pro zcela imobilní pacienty s řídkou stolicí se využívají fekální kolektory. Nasazení těch­ to pomůcek vyžaduje zkušenosti, aby byla za­ jištěna dostatečná frekvence péče. Novinky představují zatím dlouhodobé systémy vývo­

personální inzerce Sestra Klinika ESET přijme psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén).

Nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra) a registrace.

Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý).

Nabídky s profesním CV zasílejte na: ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, tel./fax: 242 485 855.

Vedoucí laborant Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze vypisuje výběrové řízení na pozici vedoucí laborant (vedoucí asistent nebo vrchní sestra) Ústavu nukleární medicíny VFN a 1. LF UK v Praze.

Požadavky: způsobilost k v ýkonu příslušného zdravotnického povolání na území ČR v souladu se

POKYNY pro autory Příspěvky v češtině nebo slovenštině po­sílejte v elektronické formě (textový editor MS Word) e-mailem na adresu: jarmila.skubova@ambitmedia.cz nebo eva.wicazova@ambitmedia.cz (případně na CD na adresu redakce: Ambit Media, a.s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5).

K textu připojte prohlášení, že příspěvek nebyl publikován nebo nabídnut ke zveřejnění v jiném časopise.

Redakce si vyhrazuje právo na krácení či úpravy textů, o nichž bude autory informovat.

Původní (vědecké) práce, kazuistiky a odborné články většího rozsahu budou recenzovány dvěma recenzenty z různých pracovišť. Články, kazuistiky • Ideální rozsah článku je v rozmezí 80–150 řádků, v případě kazuisti­ ky nebo výzkumné práce 80–200 řádků.

• U textu musí být uvedeno celé jméno autora/autorů, přesný název pracoviště, elektronické, poštovní i telefonické spojení.

• K příspěvku je třeba přiložit krátké životopisné (profesní) údaje a barevnou portrétní fotografii autora/autorů.

zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, trestní bezúhonnost, minimálně 5 let praxe v oboru, VŠ vzdělání (Bc., Mgr.), PSS v oboru.

Další pož adavk y: zk uš en os ti v řídicí p ozici výhodou, zkušenosti s prací na nukleární medicíně výhodou, znalost práce na PC, komunikační, řídicí a organizační schopnosti, schopnost edukační, přednáškové a publikační činnosti, občanská a morální bezúhonnost.

Požadované dokumenty: životopis s přehledem dosavadní profesní praxe, doklady o dosaženém vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), písemná koncepce řízení nelékařských zdravotnických pracovníků ÚNM, souhlas s využitím poskytnutých osobních údajů pro účely výběrového řízení.

Písemné přihlášky zasílejte do 30. 4. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

• V textu nepoužívejte zkratky! Ke zvýraznění používejte pouze tučné písmo či kurzívu.

• Užijete-li v textu odkazy na použitou literaturu, uveďte v zá­ vorce autora a rok vydání (Staňková, 2002), u více než tří auto­ rů doplňte „et al.“ (Staňková et al., 2002).

• Struktura většího článku, vědeckých prací nebo kazuistiky: – název práce a jeho anglický překlad; – titul, jméno a příjmení autora, celý název a místo jeho praco­ viště; – souhrn (do 12 řádků) a jeho anglický překlad; – klíčová slova (nejvýše 5) a jejich anglický překlad; – text článku, strukturovaný do celků oddělených mezititulky; u kazuistiky popis případu, diskuse, závěr; u původní/výzkumné práce: úvod do problematiky, cíle výzkumu, použité metody, charakteristika výzkumného souboru, výsledky, dis­ kuse k výsledkům, závěr.

• Seznam použité literatury Časopis: Příjmení a iniciály jmen autorů (nejvýše tří, poté do­ plnit „et al.“). Název práce v jazyce originálu. Název časopisu, rok vydání, ročník, stránkový rozsah.

du stolice, rektální katetry, které odvádějí sto­ lici do záchytného vaku. Podle údajů výrobce je možné využívat takový systém až třicet dní.

Další možností péče zde jsou anální tampóny a metody anální irigace. Moderní tampony jsou z pěnového polyuretanu, a tak pohlcují střevní plyny. Pro pacienty znamená využívání anál­ ních tampónů diskrétní péči bez zátěže nepří­ jemného zápachu při optimální šetrnosti vůči pokožce. Využití tampónů umožňuje aktivitu prakticky bez omezení a usnadňuje tak sociál­ ní integraci, která bývá konečným cílem ošet­ řovatelského plánu.

(Dietmar Hegeholz in Heilberufe č. 3/2009, kráceno, překlad jš)

CHYBÍ VÁM LIDI?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Kniha: Příjmení a iniciály jmen všech autorů (nejvýše tří, poté doplnit „et al.“). Název knihy. Místo vydání, nakladatelství, rok vydání.

Internetový zdroj: Kompletní internetový odkaz na doku­ ment (včetně data návštěvy na dané adrese).

Obrazová dokumentace • Fotografie včetně portrétů autorů, grafy, schémata, tabulky a ji­ nou obrazovou dokumentaci přijímáme v elektronické formě – fota v grafickém formátu JPG nebo TIF a v rozlišení 300 dpi, grafy ve formátu PDF. U většího rozsahu či počtu obrázků doporučuje­ me jejich zaslání na CD. Nevkládejte obrázky do Wordu ani PowerPointu.

• Ke každému souboru v grafickém formátu (obsahujícím ob­ rázek, graf, tabulku apod.) je třeba připojit číslo a zkrácený název. Na konec textu článku/kazuistiky pak připojte očíslo­ vaný seznam všech obrazových příloh a přesné popisky. U fo­ tografií připojte také celé jméno jejich autora anebo uveďte, odkud fotopříloha pochází (z archivu autora, zdravotnického zařízení apod.).

kongresový list Příslib hezkého jara Příslibem hezkého jara označil 6. ročník Kongresu primární péče, tradiční únorovou akci, prof. MUDr. Jaroslav Blahoš z ČLS JEP, aby vyjádřil jeho dobrou pověst, kterou si během svých dosavadních ročníků získal.

Záštitu převzal primátor hl. města Prahy doc. MUDr. Bohuslav Svobo­ da, CSc., který v úvodním slově po­ zdravil své kolegy – praktické lékaře i sestry, k nimž, jak se vyjádřil, dosud cítí svou profesní příslušnost. „Je to vy­ soce úctyhodná profese, která vyžadu­ je nejen odborné, ale i lidské nasaze­ ní,“ řekl. Za sestry a porodní asistentky České asociace sester vystoupila Jindra Pavlicová, přičemž ocenila odbornou úroveň sekce praktických sester ČAS, která na kongresu realizuje své vlastní sympozium, letos pod názvem Sestra v ordinaci praktického lékaře a prak­ tického lékaře pro děti a dorost.

Slova kritiky ze strany agentur domácí péče S přednáškou Komplexní péče o pa­ cienta v domácím prostředí vystoupi­ la Lenka Cejnková, předsedkyně sek­ ce domácí péče ČAS. V závěru upo­ zornila na problémy, které dnes sestry v domácí péči pálí nejvíc. Domácí péči předepisuje buď ošetřující lékař v ne­ mocnici, nebo praktický lékař, kont­ rolována však je zdravotními pojišťov­ nami. Situace je taková, že pojišťovny nemají dostatek kvalitních revizních sester, a proto revize provádějí lékaři, kteří logicky nejsou vzděláni v ošet­

Kongres primární péče vítá účastníky

24.–25. února 2012

praha Kongres primární péče

Primátor hl. města Prahy B. Svoboda s místopředsedkyní sekce nefrologických sester ČAS Jindrou Pavlicovou

řovatelství. Revizní činnost je navíc prováděna cíleně, plošně a jediným hodnoticím kritériem je záznam v do­ kumentaci, přičemž nejsou stanove­ na jasná pravidla, jak má tento zá­ pis vypadat. „Často se pak setkáváme s tím, že po každé návštěvě revizní­ ho lékaře u praktického lékaře dojde ke snížení hodnoty návštěv,“ postěžo­ vala si Cejnková. Praktici často mají o domácí péči špatně vedené zázna­ my a někdy si domácí péči nedokáží před revizními lékaři obhájit,“ uza­ vřela Cejnková.

Na dostupnost komplexní domácí péče má pak podle jejích slov vliv i po­ čet agentur, které ji poskytují, a ome­ zuje ji i vícestupňová regulace. „Získat smlouvu se zdravotními pojišťovnami je v dnešní době velice obtížné. Zdra­ votnické zařízení musí nejprve projít registrací u krajského úřadu, což je ad­ ministrativně i finančně náročné. Re­ gistrace sama nezaručuje, že zařízení projde výběrovým řízením. Když výbě­ rovým řízením projde, zdravotní pojiš­ ťovně to neukládá povinnost podepsat s ním smlouvu,“ popsala Cejnková.

Agentury pálí i vyhláška o cenách.

Srovnávacím obdobím, podle něhož se stanovují, jsou poslední dva roky.

Výkony, které provede agentura do sta procent ve srovnání s tímto obdo­ bím, dostane uhrazeny v plné výši. Ty, kterými limit překročí, však dostane uhrazeny již v menším objemu.

Následovala přednáška Bc. Jindry Kracíkové, která se rozhovořila o ak­ cích Světového dne ledvin. Právní pro­ blematikou týkající se sester se zabý­ val JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček a etikou v práci všeobecných sester Jin­ dra Pavlicová.

Foto jš Jarmila Škubová, Magda Hettnerová

FLORENCE 4/2012 41

zpravodaj ČAS

zpravodaj čas Pracovní skupina pro vzdělávání při ČAS Zvyšující se postavení nelékařských zdravotnických pracovníků v systému zdravotní péče je důsledkem především progresivně zaměřeného pregraduálního i postgraduálního vzdělávání těchto profesionálů. V průběhu vzdělávání získávají potřebné znalosti, dovednosti a postoje, které jim umožňují efektivně naplňovat pracovní kompetence při poskytování zdravotní péče.

10–12 členů, zatím ale nebyl tento po­ čet naplněn. Na výzvu přednesenou na sněmu předsedkyň sekcí v květnu 2011 se na základě osobního zájmu o práci v pracovní skupině přihlásily Mgr. Pe­ tra Juřeníková, Ph.D., Mgr. Lucie Ko­ palová, Anna Skalická a Mgr. Z. Mik­ šová, Ph.D.

Potřeba vyjadřovat se ke koncepci pre­ graduálního, postgraduálního i celoži­ votního vzdělávání pracovníků nelé­ kařských zdravotnických profesí byla důvodem vzniku pracovní skupiny pro vzdělávání ČAS. Skupina by současně měla působit jako poradní orgán pre­ zidia ČAS v oblasti vzdělávání nelékař­ ských zdravotnických pracovníků.

Jaké jsou konkrétní cíle pracovní skupiny?

• Podílet se na tvorbě standardů pro vzdělávání regulovaných povolá­ ní všeobecné sestry a porodní asis­ tentky a dalších zdravotnických po­ volání bez odborného dohledu.

• Účastnit se akreditačních proce­ sů Ministerstva zdravotnictví ČR k předloženým studijním progra­ mům vyšších odborných a vyso­ kých škol a dalších vzdělavatelů v oblasti kvalifikačního, postkva­ lifikačního a specializačního stu­ dia pro nelékařská zdravotnická povolání.

Mgr. Z. Mikšová, Ph.D.

• Participovat na specifikaci celoži­ votního vzdělávání zdravotnických pracovníků nelékařských zdravot­ nických profesí.

Najdou se zájemci o spolupráci?

Pracovní skupinu by měli tvořit zá­ stupci jednotlivých nelékařských zdra­ votnických povolání sdružených v Čes­ ké asociaci sester. Skupina by měla mít

Tento příspěvek je výzvou pro všechny, které zajímá problematika vzdělávání nelékařských zdravotnických profesio­ nálů a kteří by měli zájem stát se členy pracovní skupiny pro vzdělávání ČAS. Vítáni jsou zájemci těchto profesí: zdravotní laborant, nutriční terapeut, zubní technik, farmaceutický asistent.

Zájemci o práci v pracovní skupině pro vzdělávání ČAS se mohou přihlásit do 30. března 2012 na adresu: zdena.mik­ sova@seznam.cz Mgr. Zdeňka Mikšová, Ph.D. vedoucí pracovní skupiny pro vzdělávání

Mezinárodní aktivity České asociace sester Pro image českého ošetřovatelství, ale nejen pro ni, je důležité členství v International Council of Nurses (ICN).

International Council of Nurses

42 FLORENCE 4/2012

ICN se zabývá ošetřovatelstvím v ce­ losvětovém měřítku a Evropa je pou­ ze menším regionem. Jiné regiony jsou větší a jejich problémy spjaté s profe­ sí sestry jsou výrazně odlišné. ICN

nicméně produkuje kvalitní doporu­ čení a dokumenty, které mohou být nalezeny na www.icn.ch. ICN vydává velmi kvalitní impaktovaný čtvrtlet­ ní časopis International Nursing Re­ view, zabývající se výzkumem v ošet­ řovatelství. Některá čísla jsou v tiš­

těné podobě k dispozici v knihovně ČAS v Praze.

Evropská federace sesterských organizací V kontextu Evropské unie je velmi důležité aktivní členství ČAS v Evrop­

ské federaci sesterských organizací (EFN). EFN je proaktivní při prosazo­ vání zájmů evropských sester a jejich pacientů na půdě Evropského par­ lamentu a Evropské komise. Vzhle­ dem k tomu, že zasedání EFN se ob­ vykle účastní zástupci z většiny zemí EU, včetně Norska, Islandu, Chorvat­ ska a dalších, má tato organizace sil­ ný mandát k tomu, aby mohla hovo­ řit za evropské sestry. V současnos­ ti EFN podporuje spojování různých sesterských organizací z jednoho stá­ tu a zvyšování počtu členů národ­ ních organizací, aby byl její mandát ještě silnější.

EFN je velmi úspěšná při vytvá­ ření zájmových aliancí, např. při mo­ dernizaci směrnice č. 36/2005 o uzná­ vání kvalifikací se spojila se zástupci ostatních sektorových profesí (veteri­ náři, farmaceuti, lékaři, zubaři, archi­ tekti), aby bylo možné prosadit společ­ né cíle. V lobování u členů europar­ lamentu za prosazení zájmů sester je EFN taktéž úspěšná. EFN kontinuálně

mapuje situaci týkající se sester a ošet­ řovatelství ve všech členských státech EU. EFN často požádá své členy o do­ dání konkrétních informací k urči­ tému problému, které jsou pak vyu­ žity na půdě evropských organizací. Členové EFN využívají tuto organi­ zaci pro konzultaci určitého problé­ mu s ostatními členy EFN. Tím vzni­ ká velmi účinná síť pro spolupráci a komunikaci.

Dále je časté, že členové EFN požá­ dají EFN o oficiální podporu, například pokud národní vláda hodlá přijmout kroky, které by mohly vést k poškoze­ ní zájmů sester v dané zemi. Členové EFN se setkávají 2krát ročně, průběž­ ně od EFN dostávají přehled důležitých dokumentů týkajících se ošetřovatel­ ství v EU, které společně komentují.

Další informace mohou být nalezeny na www.efn.be. V kanceláři ČAS jsou dále k dispozici knihy mapující práci EFN v posledních 40 letech a vliv ses­ ter na politická rozhodování v Evropě (v angličtině).

Zapojení ČAS do mezinárodních projektů Účast v mezinárodních projektech je další důležitá část mezinárodních ak­ tivit ČAS. Společně s EFN se ČAS při­ pravuje na práci v projektu EU, který se bude týkat výměny zkušeností v ob­ lasti bezpečí a spokojenosti pacienta.

Již druhým rokem pracujeme s part­ nery ze třech dalších zemí EU na pro­ jektu, který je financován v programu Leonardo da Vinci. Tento projekt se zabývá vytvořením e-learningových kursů o možnostech moderních ne­ mocničních lůžek a přidružených pro­ blémech, a to ve všech 4 mateřských jazycích partnerů, aby zejména sestry měly k těmto informacím snadný pří­ stup. Forma připravovaného e-learni­ gového kursu se zdá být velmi interak­ tivní, zábavná, ale i informativní.

Zapojení do dalších mezinárod­ ních projektů je žádoucí a připravuje se, ale je k němu nutné zapojení dal­ ších pracovníků, kteří budou úkoly projektů plnit. Za práci v projektech často náleží spolupracovníkům fi­ nanční odměna.

Zástupci odborných sekcí a regionů ČAS jsou zváni na konference sester­ ských organizací v jiných zemích EU. Jednotlivé sekce ČAS participují v me­ zinárodních akcích ve svých oborech.

Příležitostné osobní setkávání s ko­ legy (např. při jejich návštěvách Pra­ hy) z jiných zemí je příjemným zpest­ řením a přináší nové podněty a pohle­ dy na sesterská témata.

zpravodaj ČAS

Mgr. Veronika Di Cara

Význam mezinárodní spolupráce pro ČAS Aktivní zahraniční spolupráce je pro české ošetřovatelství důležitá, mimo jiné se zahraniční kolegové sezná­ mí s českými sestrami, zdravotníky a zdravotnictvím. Tím se odstraňuje určitá bariéra, která zde v minulosti vznikla. Pro ČAS tato spolupráce zna­ mená kontinuální přísun informací, účast na rozhodování o sesterských otázkách, síť kontaktů, možnosti kon­ zultací a podporu.

Výzva a inspirace Do budoucna bych byla ráda, aby byl zachován současný rozsah spolupráce v rámci EU. Dále je nutné zintenzivně­ ní spolupráce na úrovni ICN, ale také mezinárodní spolupráce na regionální úrovni. K tomu je třeba více kolegyň, které k tomu mají chuť a komunikují v angličtině či v němčině.

Sestry z EFN

Mgr. Veronika Di Cara, prezidium ČAS, 4. 2. 2012

FLORENCE 4/2012 43

Errare humanum est

kauza 10

Úmrtí pacienta a základní otázky Zdravotnické zařízení je povinno o úmrtí pacienta bezpro­ středně informovat pozůstalé. Praxe bohužel ukazuje, že zdravotníci nejsou dostatečně zkušení v jednání s pozůs­ talými. Přitom právě nedobrá komunikace s pozůstalými vede ke stížnostem a trestním oznámením pro zanedbání péče a k požadavkům na potrestání zdravotníků.

Při řešení problému informace o úmrtí se musí rozlišit, zda se informace podává v době pracovní, či mimopracovní, zda se tak děje osobním jednáním, nebo jiným způsobem. V zásadě by s pozůstalými mělo být vždy jednáno osobně.

Kdo má jednat a podat informace

Jednat s pozůstalými by měl ten člen pečujícího týmu, kte­ rý je pro pozůstalé autoritou – primář oddělení a ošetřují­ cí lékař. Pokud pozůstalí poukazují na chyby v poskytova­ né péči, není vhodné, aby informaci podával lékař, který péči poskytoval. Sestra s rodinou jedná při předávání po­ zůstalosti. Informace lékaře a sestry by měly být v soula­ du. Rozporné nebo nepřesné informace pozůstalí chápou jako doklad chybné péče. Je nepřípustné, aby informace o úmrtí pacienta podával sanitář.

Kdy má být jednáno s pozůstalými

Oprávněný požadavek je, aby jednání proběhlo neodklad­ ně. Pokud je rodina přítomna při úmrtí, pak má být infor­ mována hned ošetřujícím lékařem. Pokud přítomna úmr­ tí není, oznámení je podáno jiným způsobem bez odkla­ du. Následně by měla být podána informace a vysvětlení při osobním jednání.

Koho informovat

Informace se podává osobám, které jsou přítomny v době úmrtí, nebo tomu, kdo je uveden jako kontaktní osoba

INZERCE

44 FLORENCE 4/2012

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček

v chorobopise pacienta. Pokud není uvedena kontaktní osoba, pak je informována osoba blízká, zpravidla ta, která pacienta navštěvovala nebo která se za osobu blízkou ozna­ čila. Požadovat, aby se pozůstalí prokazovali občanským průkazem, je nutné pouze při předávání pozůstalosti.

Jak informovat

V mimopracovní době je kontaktní osoba informována telefonem, případně formou SMS a lze připustit i zaslání e-mailu. Následně je však vhodné informovat pozůstalé osobním jednáním.

V pracovní době je nejvhodnější osobní jednání.

Kde podat informace

Informace by měla být podávána na důstojném místě. Lze na pokoji zemřelého, pokud tam nejsou jiní pacienti. Nej­ vhodnější je pracovna primáře nebo ošetřujícího lékaře, případně pracovna vrchní sestry. Zcela nevhodné je podá­ vání informací o úmrtí na chodbě.

Obsah informace o úmrtí

Informace o úmrtí má obsahovat srozumitelné sdělení o zdravotním stavu, o způsobu léčby a zejména o konci ži­ vota s akcentací na to, že pacient neměl bolesti, neměl po­ cit dušnosti nebo žízně. Při podání informace je na místě pozůstalým sdělit, zda je požadavek klinika, aby zemřelý byl, či nebyl pitván. Pokud pozůstalí odmítají pitvu, pak je

nutné je informovat o postupu při odmítání pitvy, tj. sdě­ lit, kdo je oprávněn v této věci rozhodnout.

Při podávání informace o úmrtí je možné nechat po­ zůstalé nahlédnout do zdravotnické dokumentace. Infor­ mace o příčině smrti by neměly být rozdílné a již vůbec ne rozporné, pokud je podává klinik a následně pak patolog provádějící pitvu.

Pitva

Právní předpis stanovuje důvody, pro které se pitva pro­ vádí. Pitva se vždy musí provést u zemřelých dětí a u pa­ cientů, kde je jakákoliv námitka proti poskytované zdra­ votní péči. Pitva je nevyvratitelný doklad o kvalitě dia­ gnostického a léčebného postupu. Pitva může očistit lékaře a sestry, pokud jsou neoprávněně nařčeni z po­ chybení, které je v příčinné souvislosti se smrtí ošetřo­ vané osoby. Pozůstalí nemají nárok být přítomni prove­ dení pitvy. Pokud je to možné z provozních důvodů, je vhodné vyhovět pozůstalým, aby zemřelého viděli před provedením pitvy. Ošetření těla zemřelého je prováděno podle interních předpisů zdravotnického zařízení a ošet­ řovatelského standardu platného ve zdravotnickém zaří­ zení. O ošetření těla musí být proveden stručný zápis ve zdravotnické dokumentaci.

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Šárka Rychtaříková (lubomir.vondracek@fnmotol.cz)

FLORENCE 4/2012 49

46 FLORENCE 4/2012