Florence_6/2009 by Care Comm s.r.o.

ČASOPIS MODERNÍHO OŠETŘOVATELSTVÍ

vychází pod patronaci ČAS

FLORENCE Vydává Ambit Media, a. s. ročník V

60 Kč

www.florence.cz

STABILIZACE SESTER Výdělky ve zdravotnictví Devastující nekrotizující enterokolitida u nedonošeného novorozence Péče o pacienta po operaci měkkého kolena Hemolytická anémie a akutní jaterní selhání u 16leté pacientky s M. Wilson Ošetřovatelský proces v lymfologii

Sekce pediatrických sester

Péče o novorozence s EBC

Mimořádná příloha: SestraFest 2009

červen 2009

VDF_Florence_Nadace_210x297_cela.indd 1

6/1/09 9:51:15 AM

TA „POTVŮRKA“ PSYCHIKA Kdo zažil záchvat skutečné deprese, panickou ataku či cosi podobného z „palety“ psychiatrických onemocnění, obvykle prohlašuje, že si nikdo nedokáže představit, jak hrozné to je. Skutečně je tato zkušenost nepřenosná? Anebo je to tak, že sestry na „nepsychiatrických“ odděleních nemají dostatek znalostí z psychiatrie či schopnosti a trpělivosti naslouchat, a tudíž nestandardního pacienta považují za hypochondra, simulanta, cvoka, slabocha, jedním slovem otravu, který je odvádí od těch, kteří je opravdu potřebují? Před časem jsem měla možnost účastnit se semináře sester různých oddělení jisté pražské nemocnice, jejichž hostem byl expertní analytik v oblasti médií, novinář a spisovatel Jeroným Janíček. Tento dosud mladý člověk se už několik let léčí s úzkostnou poruchou. Sestrám dokázal velice barvitě popsat svou situaci pacienta, který je v okamžiku vystupňované panické ataky přivezen s podezřením na somatické onemocnění rychlou záchrannou službou do nemocnice. Tam je vyšetřován obvykle na odděleních interních, kardiologických, neurologických a hospi-

talizován podle situace na jednotkách intenzivní péče. Pan Janíček již absolvoval mnoho takovýchto rychlých výjezdů. Říká, že jeho pocity stupňující se úzkosti si v ničem nezadají s bolestí somatickou. Pravidelně je přítomen strach ze smrti. Po návratu domů, kdy už mu je dobře, se vždy bolestně vyrovnává s tím, že „zbytečně“ zaměstnal tolik lidí, že stojí zdravotnictví mnoho peněz atd. A to je bludný kruh, ve kterém se točí. A jaké jsou jeho zkušenosti se sestrami? Pan Janíček říká, že se často setkával s nepochopením zdravotníků, hlavně pak těch, kteří už ho znali a v péči kterých se objevil opakovaně. Sestry se více věnovaly jiným pacientům, nevšímaly si ho a nechávaly ho dlouho čekat na vyšetření, sedět samotného v čekárně apod. Neuvědomovaly si, že tento člověk v onu chvíli skutečně subjektivně umírá. Pan Janíček si je vědom, že jeho zdravotní handicap navozuje u zdravotníků (zvyklých na krev, rány, na reálné, viditelné a zaznamenatelné poruchy a riziko smrti) dojem slabosti a možná i pohrdání: „Nic mu není a vyvádí!“ Ale ono je všechno jinak. Je zřejmé, že sestry by

EDITORIAL

vedle své odbornosti měly ovládat alespoň psychiatrické minimum. Slyšeli jsme, že zdravotník, hlavně pak sestra, která je s takovým pacientem v uzším kontaktu než lékař, dokáže i rozvinutou panickou ataku zastavit. Neuvěřitelně jednoduše – pohlazením, slovem. Následkem jednoho pohlazení se tenze, která trpícímu panu Janíčkovi zamlžovala zrak a zužovala myšlení, odvalila jako vlna. Všechno se projasnilo a on mohl za pár hodin odejít z nemocnice domů. Jindy návrat na pevnou zemi způsobila věta soucitného lékaře: „Nebojte se, bude to dobré!“ Na závěr semináře pan Janíček vyjádřil pacientské krédo vůči sestrám: „Mluvte s námi, dokážete zázraky!“ Po semináři jsem se o úzkostné poruchy začala trochu zajímat a přečetla knížku Jeronýma Janíčka Když úzkost bolí. Kniha je určena pacientům, jejich příbuzným, studentům zdravotnických škol a všem zdravotníkům. Vyšla v nakladatelství Portál v loňském roce a plní to, so slibuje – staví most mezi zdravotníky a pacienty. V úvodu je věnována všem, kdo mají odvahu pomáhat sobě i druhým. Jarmila Škubová

Inzerce

V tomto vydání vychází příloha ročník 58 číslo 5–6 23. února 2009 cena 26 Kč předplatné 19 Kč

www.zdravky.cz O D B O R N É

F Ó R U M

Z D R A V O T N I C T V Í

Nadstandardní ubytování? Co to je?

S O C I Á L N Í

P É Č E

Ministerská konference eHealth pro jednotlivce, společnost a ekonomiku

„Elektronická zapisovatelka“ nejen u soudu, ale i v ordinaci

POZVÁNKA Z BRNA Inzerce

X K věci

X ZE SYSTÉMU SE ROČNĚ ZTRATILO VÍCE NEŽ 27,5 MILIARDY KORUN

Z nemocného plátcem daně? Nic asociálního!

Přeje české zdravotnictví korupci? Vážené čtenářky a čtenáři, Ambit Media, a. s., Praha, a ﬁrem, které zajišťují vybavení a materiál pro zdradovolujeme si pozvat vás na festival votnictví. ošetřovatelství SestraFest, který se v Brně bude konat dne 12. května 2009 Co nabízíme? Festival je určen pro MODERNÍHO OŠETŘOVATELSTVÍ od 9.00 hod. v Bakalově sále,ČASOPIS Žerotínoveřejnost všech věkových kategorií. Jsme vo nám. V Praze týž den proběhne Se- připraveni zábavnou formou, prostředstraFest na Staroměstském náměstí (za nictvím soutěží (zejména pro děti) a nádeštivého počasí v prostorách Magis- sledně edukací (poradenstvím, vybranýtrátu hl. Únik města mitabulku druhyVZPOMÍNKA vyšetření a odbornými P. Nečas zruší základní dat Prahy). z PVZP, a. s. NA FLORENCE SestraFest se koná u příležitosti Mezi- přednáškami) přiblížit činnosti, kompePraha experimentuje se seniory národního dne ošetřovatelství. V Brně tence a odpovědnost nelékařských zdratento svátek oslavíme pod záštitou Ma- votnických pracovníků. Chceme laikům gistrátu města Brno ve spolupráci se předvést testování hladiny cukru a tuku, zdravotnickými zařízeními a zdravot- zájemcům zjistit stav vnitřního prostřenickými školami. Na slavnostní za- dí těla, změřit krevní tlak, poskytnout hájení jsou zváni představitelé města, poradenství ve výživě, v odvykání kouřekraje, zdravotnických organizací, škol- ní, v péči o kůži, v péči o imobilní osobu, ství a profesních organizací. Akce bude představit naši práci v domovech pro seprobíhat za podpory nakladatelství niory, v domácí péči aj. S ministryní zdravotnictví Ing. arch. Danielou Filipiovou o zdravotnických poplatcích a sociálních kompenzacích a také o tom, jakou šanci mají v Poslanecké sněmovně reformní zákony.

Pokusy o analytické podchycení korupce ve zdravotnictví v ČR jsou zatím jen sporadické – neexistují spolehlivá data a jsou mapovány jen jednotlivé zachycené případy. Tuto skutečnost konstatuje počátkem roku zveřejněná Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR, která je hlavním výstupem vládního projektu Kulatý stůl k budoucnosti ﬁnancování zdravotnictví ČR.

27,5 miliardy korun, z čehož přes 20 miliard jde na vrub systémových chyb, které mimo jiné otevírají značný prostor pro korupci. Druhým zdrojem analýzy je reprezentativní výzkum dnes již neexistujícího Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) z přelomu let 2005 a 2006, který zjistil, že 40 % občanů se v období dvou let přímo či zprostředkovaně setkalo s konkrétním případem uplácení lékaře či zdravotnického personálu. Zdravotnic-

X DATA A FAKTA

O kolik by mohla zdravotnictví ČR ročně připravit korupce? (před zavedením regulačních poplatků ve zdravotnictví, resp. po jejich případném plošném zrušení) 7 miliard Kč z důvodu nadbytku akutních nemocničních lůžek a příliš dlouhé ošetřovací doby 6 mld. Kč vinou nadměrné návštěvnosti ambulancí, mnohdy spojené s preskripcí volně prodejných léků 3,9 mld. Kč kvůli obcházení a porušování zákona o veřejných zakázkách 2,4 mld. Kč z důvodu neefektivního systému nemocenského pojištění, které generuje nadměrně vysokou nemocnost 450 mil. Kč vinou chybného indikačního seznamu, který předepisuje lázeňský pobyt, i když to nové terapeutické postupy nevyžadují 380 mil. Kč z důvodu obtížné identiﬁkace a zachycení falešných receptů

Zdroj: Transparency International ČR, 2007

Pojišťovna VZP, a. s., od října minulého roku připravovala unikátní produkt zdravotního pojištění se službou virtuálního zdravotnického týmu, který nyní chce spolu s VZP ČR nabídnout svým klientům. Minulý týden se však objevily informace a dokumenty nasvědčující možnému bezprecedentnímu úniku informací z vlastních řad a jejich prodeji konkurenční pojišťovně Uniqa. „V této chvíli mohu pouze potvrdit, že takovou záležitost opravdu řešíme na úrovni nejvyššího vedení, představenstva a advokátní kanceláře,“ odpověděl Zdravotnickým novinám náměstek pro úsek pojištění Pojišťovny VZP, a. s., Dr. Robert Kareš,

tví bylo respondenty zařazeno na čtvrté místo v „korupčním žebříčku“, hned za úřady, policii a soudnictví. Zpráva ve stati zabývající se korupčním potenciálem českého zdravotnictví používá totožnou kategorizaci a klasiﬁkaci korupčního jednání jako zmíněná studie Transparency International ČR.

Na prvním místě uvádí tzv. motivování poskytovatelů zdravotní péče k indikování služby či produktu. Jedná se například o marketingové pobídky farmaceutických ﬁrem – dary, výjezdy na konference, společenské akce atd. – s cílem ovlivnit preskripci léku. Připomeňme, že v nedávné minulosti byly již v ČR některé případy tohoto typu korupce medializovány. Podle Zprávy může tato „dodavatelská“ korupční aktivita mít dva logicky předpokládatelné důsledky – jednak nadměrné předepisování přípravku, jednak jeho vyšší cenu od výrobce, neboť do ní zakalkuluje právě ony „marketingové“ náklady. ....................... dokončení na straně 5

X Jenže opozici ani to evidentně stačit nebude, návrh na zrušení poplatků jako celku už v parlamentu podal Moravskoslezský kraj. Stále se dokola opakuje, že potenciálně slabé skupiny, jako jsou rodiny s dětmi nebo senioři, jsou na poplatcích bity. Ale jedna věc ještě v diskuzi pořádně nezazněla. Když se zavedení regulačních poplatků připravovalo, došlo přece zároveň k výrazným daňovým úlevám pro rodiny s dětmi. Media, a. s. jimročník V 60 Kč V průměru bylo přidáno přibližně 400 korun měsíčně. Jsem přesvědčena, že už tím došlo k dostatečné kompenzaci případných ztrát rodinného rozpočtu plynoucích z návštěvy u lékaře, popřípadě z krátkodobé hospitalizace dítěte. ..................... dokončení na straně 4

vychází pod patronaci ČAS

FLORENCE

X Po uzávěrce

Pojišťovna VZP, a. s., dceřiná společnost největší české zdravotní pojišťovny VZP ČR, řeší možný únik informací nebývalých rozměrů. V případu údajně ﬁguruje i bývalý náměstek ministra zdravotnictví za vlády ČSSD.

Koláž: js

Podle zmíněného závěrečného dokumentu Kulatého stolu (dále jen Zpráva) se odhadování korupčního potenciálu českého zdravotnictví v současnosti může faktograﬁcky opřít de facto jen o dva zdroje. Především o studii Odhad ztrát z titulu netransparentního a neefektivního nastavení systému veřejného zdravotnictví v ČR, kterou v roce 2007 publikovala nevládní organizace Transparency International ČR. Konstatuje mj., že české zdravotnictví ročně ztrácí více než

X Tři miliardy korun pro zdravotnictví nenávratně pryč, ale aspoň sedm miliard jistých. To je v jednoduchosti výsledek vašeho křtu ohněm v první sněmovní bitvě o poplatky, kterou jste prošla coby ministryně zdravotnictví. Mohla byste být spokojena – přesto tuším, že jste ve vládní koalici musela přistoupit na větší kompromis, než jste původně chtěla. Bezesporu. Návrh původně zněl tak, že by od poplatků u lékaře byly osvobozeny děti do šesti let. Pak jsme byli ochotni ustoupit na patnáct let – a skončili jsme na osmnácti. Ale v zájmu zachování poplatků to bylo nezbytné.

Marketingové pobídky

Již zmíněný výzkum IZPE mapoval především „klasické“ uplácení, jímž si „korumpující občan“ opatřuje přístup k určité zdravotní službě, resp. k jejímu poskytovateli. Zpráva deﬁnuje další možné formy korupčního chování.

Vydavatelství Ambit

X Celostátní konference OSZSP

který je mimo jiné vedoucím týmu, jenž nový produkt připravoval. „Prostřednictvím České asociace pojišťoven domlouváme rovněž schůzku s představiteli pojišťovny Uniqa v první polovině března. Do doby řádného prošetření však nemohu sdělit další podrobnosti,“ dodal R. Kareš. Objevily se spekulace, že inkriminované informace byly z Pojišťovny VZP, a. s., vynášeny za úplatu osobami, které zde byly v pracovněprávním vztahu. Jednou z nich měl být dokonce někdejší člen vrcholného vedení VZP ČR a bývalý náměstek ministra zdravotnictví za vlády ČSSD. Pojišťovna VZP, a. s., se však zatím odmítá k těmto spekulacím vyjádřit. „Skutečně nemohu sdělit jakékoliv detaily, natož prozrazovat identitu zúčastněných osob. V tuto dobu je však důležité, že se na uvedení nového produktu soukromého zdravotního pojištění k 1. březnu tohoto roku nic nemění,“ uvedl pro Zdravotnické noviny Robert Kareš. red

V Hradci Králové proběhla 12. a 13. února celostátní konference Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP). Jako host na ní vystoupil ministr práce a sociálních věcí Petr Nečas. Delegátům – zaměstnancům zdravotnických zařízení a sektoru sociálních služeb – přinesl dlouho očekávanou, byť zatím neoﬁciální zprávu: takzvaná základní tabulka platů bude konečně zrušena. P. Nečas dokonce oznámil i termín – 1. dubna letošního roku. Pokud ministr svůj slib splní, vyhoví jednomu z bodů usnesení celostátní konference. V něm odboráři vyzývají parlament a vládu ČR k okamžitému zrušení základní tabulky a k vytvoření jednotného platového systému pro všechny pracovníky ve zdravotnictví a sociálních službách. Podle téhož bodu usnesení musí být systém odměňování stejný bez ohledu na právní formu zařízení. Delegáti celostátní konference požadují i navý-

Sestra v primární péči

www.florence.cz

X Sociální péče

Ministr práce a sociálních věcí P. Nečas. Foto: Ladislav Kucharský

Nepřesvědčivý a nedostatečně připravený pilotní projekt pražského magistrátu rozjitřil atmosféru mezi klienty i zaměstnanci Domova pro seniory Slunečnice. Nový privátní provozovatel hovoří o dobročinnosti, radní Jiří Janeček o snížení nákladů a zkvalitnění služeb, jeho kritici o tunelování. .............................. více na straně 2

šení platů ve zdravotnictví a sociálních službách a vyzývají zodpovědné orgány, aby se zasadily o zavedení personálních standardů ve zdravotnictví a sociálních službách. .................. další informace na straně 5

8 594160 390009

Jak na negativní pocity? Dětská traumatologie

Co očekáváme? Chceme pro naši profesi získat mladou generaci. Ostatní veřejnosti nabízíme možnost posoudit, zda jsme profesionálové, kteří svoji práci vykonávají převážně s úctou k člověku a snahou pomoci mu. Dát lidem jistotu, že mohou bez obav naši péči přijímat, a vědomí, že náš požadavek na uznání ošetřovatelských profesí ve společnosti není přehnaný. Prosíme, přijďte mezi nás a oslavte s námi náš mezinárodní svátek! Kontakt pro Moravu: Vojenská nemocnice Brno, Zábrdovická 3, 636 00 Brno

Ošetřovatelská péče o novorozence s dg. pemphigus neonatorum Talasémie

Sekce primárních sester

České zdravotnictví a judaismus

Příloha Florence

FLORENCE 1/2009 1

květen únor 2009

Za organizační výbor Eva Kvasnicová, členka prezidia ČAS

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel a informace o novelizované kreditní vyhlášce včetně přehledné tabulky.

Další odborné články, recenze a zprávy o knihách zde najdete ve

OBSAH

Editorial ....................................................................................1

FLORENCE

Téma Stabilizace sester ve zdravotnických zařízeních ...............................3 Výdělky ve zdravotnictví .................................................................4

Časopis moderního ošetřovatelství Číslo 6 / Ročník V / červen 2009 ISSN 1801-464X

Zpravodaj ČAS Čas pro pediatrickou sekci .............................................................6 Dubnový sněm sester s ministryní Filipiovou a jejím týmem .............8 Vybrané vzdělávací akce ČAS – 2. pololetí 2009 .............................9 Z konferencí.................................................................................11 Vybrali jsme pro vás Ze zahraničního tisku ...................................................................12 Historie Ženy, které měnily zdravotnictví 2. Nelékařky, které ovlivnily medicínu ...............................................13 Kazuistika Péče o pacienta s dehiscencí sternotomie a aplikací V.A.C. systému .......................................................................................14 Devastující nekrotizující enterokolitida u nedonošeného novorozence ................................................................................16 Praxe Komplexní péče o novorozence s epidermolysis bullosa congenita...18 Vakcinácia detí BCG vakcínou ......................................................20 Kojení nedonošených dětí a dětí s nízkou porodní hmotností .......22 Chemický mozek .........................................................................24 Časné a pozdní komplikace portů, prevence komplikací a jejich řešení ...............................................................................25 Infekční mononukleóza EB virové etiologie ...................................26 Zkušenosti ze zahraničí. Norovirová infekce ..................................29 Péče o pacienta po operaci měkkého kolena ................................30 Zkušenosti ze zahraničí. Hygiena v domovech pro seniory ............31 Hemolytická anémie a akutní jaterní selhání u 16leté pacientky s M. Wilson ....................................................32 Ošetřovatelský proces v lymfologii ................................................33 Zkušenosti ze zahraničí. Bronchopulmonální dysplazie..................34 Právo Práce přes čas ...............................................................................37 Násilí na sestře z pohledu právníka ...............................................38 Akce události Pacient jako konzument multidisciplinární ošetřovatelské péče .....39 Kontroverze a novinky v nefrologii ...............................................40 Sexuální a reprodukční zdraví .......................................................41 Kvalita a bezpečnost zdravotní péče .............................................42 Vybrané vzdělávací akce – 2. pololetí 2009 ..................................43 Sesterská sekce Jiráskových dnů ...................................................44 Červen – měsíc miliard a předvolební kampaně ...........................47 Den sester v zoologické zahradě .................................................47 Odborný test Víte víc? Malý test odborných znalostí s dárkem ...........................48

Vydavatel: Ambit Media, a.s. Klicperova 604/8 150 00 Praha 5 Adresa redakce: Ambit Media, a.s. Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 tel: 222 352 578 fax: 222 352 572 e-mail: florence.redakce@ambitmedia.cz Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová, e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redaktorka: PhDr. Eva Wićazová, e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D. (předsedkyně) Bc. Mária Dobešová Jana Dvořáková Jana Farkačová MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. Anna Chrzová Jindra Pavlicová Mgr. Eva Prošková Hana Rittsteinová Milica Sklenčková Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. Růžena Wagnerová Šéfgrafik: Jindřich Studnička Tisk: PROTISK spol. s r.o., Pod Zlatou Horou 1414, 684 01 Slavkov u Brna Vychází 11krát ročně, cena jednotlivého výtisku 60 Kč, celoroční předplatné 550 Kč, pro studenty 440 Kč Inzerce: Roman Panc e-mail: roman.panc@ambitmedia.cz Mgr. Miluše Zavřelová e-mail: miluse.zavrelova@ambitmedia.cz GSM: 725 826 434 Marketing: Petr Belica e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Určeno odborné veřejnosti. Nevyžádané rukopisy se nevracejí. Redakční uzávěrka pro toto číslo: 10. 5. 2009 Evidenční číslo MK ČR-E 16134 Místo vydání: Praha Číslo a datum vydání: 6/2009, červen 2009 Copyright © Ambit Media, 2009

www.florence.cz

Předplatné: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847 e-mail: postabo.prstc@cpost.cz

xyxyxyy Využít můžete také infolinku České pošty 800 300 302 nebo www.periodik.cz

TÉMA

STABILIZACE SESTER VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Rostoucí nedostatek sester ve zdravotnických zařízeních je v současné době považován za největší problém našeho zdravotnictví. Zhoršující se situace nastolila potřebu rychlého a zásadního řešení. Ministerstvo zdravotnictví provedlo několik aktuálních šetření a s týmem odborníků z ČAS, Asociace nemocnic a zdravotních pojišťoven vypracovalo návrh opatření. Legislativní a exekutivní změny, které budou následovat, chystá ve spolupráci s dalšími resorty, profesními organizacemi a zaměstnavateli. Z šetření mezi sestrami vyplynulo, že sestry jsou nespokojeny zejména s tím, že jsou špatně finančně ohodnoceny, nejsou nositelkami výkonů (tedy i finančních prostředků do zdravotnických zařízení), nemají dostatečné kompetence a uznání veřejnosti, jsou špatně zařazovány podle Katalogu prací, v nepřetržitém provozu jsou znevýhodněny při hrazení nemocenské. Dále si stěžují, že jsou zatíženy poplatky za registraci a celoživotní vzdělávání, nevyhovuje jim délka systému kvalifikačního a specializačního vzdělávání a nemají vytvořené vhodné podmínky pro práci při mateřské dovolené a zajištění dětí. Ministerstvo zdravotnictví uznalo názory sester jako opodstatněné a rozhodlo se v zájmu kvality a bezpečí zdravotní péče pro systémové řešení, které povede ke stabilizaci sester ve zdravotnických zařízeních. Délka studia sestry Dnes, aby byla sestra sestrou, může studovat až 10 let. Po 4 letech na SZŠ (zdravotnický asistent) studuje 3 roky na VOŠ nebo 3 roky na VŠ v bakalářském programu (všeobecná sestra). Přitom oba vzdělávací programy jsou obsahově stejné a splňují podmínky EU 4600 hodin, z toho 50 % praxe. Po bakalářském stupni ještě následují 2 roky magisterského studia a dva roky Ph.D. Duplicita VOŠ a bakalářského studia na VŠ by měla být odstraněna. Zdravotnický asistent (max. 8. platová třída) bude nahrazen praktickou sestrou (9. platová třída), která po absolvování ročního certifikovaného kursu bude moci v získané specializaci poskytovat péči již bez odborného dohledu. Tak dojde ke zjednodušení a zkrácení odborné přípravy všeobecné sestry. Ministerstvo zdravotnictví při-

pravuje a projednává s ministerstvem školství opatření umožňující zkrácení vzdělávání všeobecné sestry až o 2 roky z dnešních minimálních 7 let a odstranění duplicit ve vzdělávání sester. Podle návrhu by se sestra stala sestrou již po 4 letech studia va SZŠ, maximálně po 7 letech: SZŠ – 4 roky, VŠ (Bc.), sestra specialistka – 3 roky, VŠ (Mgr.), sestra specialistka – 2 roky. Specializační vzdělání Již v loňském roce ministerstvo sestrám a dalším nelékařským oborům zjednodušilo vstup do specializačního vzdělávání a umožnilo jim krátit délku vzdělávacího programu (vstup hned po škole a umožněno zkrátit délku v letech ze 3 na 2 roky). V současné době je připravena redukce počtu specializací, racionalizace a zkrácení studia úpravou nařízení vlády číslo 463/2004 Sb. Dotace vzrostly Pro studijní rok 2009/2010 vyčlenilo ministerstvo zdravotnictví na specializační vzdělávání 170 miliónů korun. Tato částka mnohonásobně převyšuje stávající ﬁnanční podporu v dané oblasti. Dosud po magisterském vzdělávacím programu (2 roky studia) navazuje akreditované specializační vzdělávání (3 roky studia). Návrh počítá s tím, že absolvent bakalářského i magisterského studia bude bez dalšího všeobecnou sestrou-specialistkou. Celoživotní vzdělávání Celoživotní vzdělávání bude zjednodušeno a výrazněji ﬁnancováno. Pro potřeby celoživotního vzdělávání uvolní každoročně ministerstvo v následujících 3 letech až 150 miliónů korun z fondů EU. Za účelem zjednodušení bude novelizována vyhláška č. 321/2008 Sb., o kreditech. To povede ke snadnějšímu získání požadovaného počtu kreditů, zejména cestou e-learningových kursů a seminářů pořádaných zdravotnickým zařízením. Také dojde ke snížení správního poplatku za vydání osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu z 500 Kč na 100 Kč.

Zlepšení finančního ohodnocení Už od 1. července tohoto roku dochází u sester v rozpočtových a příspěvkových organizacích k nárůstu platů o 15 %, u ostatních zdravotníků o 7 procent. Složkami tohoto navýšení bude zvýšení tarifních platů, zavedení speciálního příplatku pro zdravotnické pracovníky (3, 5 %) a úprava Katalogu prací – přesun všeobecné sestry do vyšší platové třídy. Například sestra v 8. platové třídě s 10letou praxí k 1. 5. 2009 plat 15 260 Kč, k 1. 6. plat 15 800 Kč a k 1. 7. plat 17 710 Kč (plus 3,5% příplatek, posun platové třídy). Celkem si tato sestra polepší o 2450 Kč. Zvýšení kompetencí sester a dalších nelékařských oborů Součástí změn bude zvýšení kompetence praktické sestry oproti dnešnímu povolání zdravotnického asistenta a zvýšení kompetence všeobecné sestry. Sestra už od ledna 2010 bude nositelkou zdravotních výkonů podle Sazebníku výkonů. Tyto výkony budou stejně jako u lékařů placeny zdravotními pojišťovnami. Bylo vytipováno asi 170 výkonů, jejichž nositelem může být sestra, z toho 50 nejdůležitějších bude obsahem novely Sazebníku do konce roku 2009. A další opatření ve prospěch sester Změnou k lepšímu bude i odstranění znevýhodnění sester a dalších nelékařských oborů ve směnném provozu v době pracovní neschopnosti. Častou stížností sester byla rovněž chybějící nabídka služeb péče o děti, což jim komplikuje návrat z mateřské dovolené do praxe. Ministerstvo zdravotnictví bude novelizovat vyhlášku o hygienických požadavcích na školky, čímž umožní jejich snazší zřízení, například nemocnicemi. Současně připravuje dotační titul pro státní přímo řízené nemocnice na podporu zřízení a provozování školek pro děti zaměstnanců. Nad jeho rámec chystá ministerstvo zdravotnictví program adaptace sester formou vzdělávacích programů či adaptačních programů. Z materiálů pro tisk připravila Jarmila Škubová (24. 4. 2009)

Foto Václav Kříž

FLORENCE 6/2009 3

TÉMA

VÝDĚLKY VE ZDRAVOTNICTVÍ Statistika počtu zaměstnanců ve zdravotnictví a jejich průměrných výdělků za 1. pololetí roku 2008 V polovině roku 2008 pracovalo ve zdravotnictví celkem 156 862 zaměstnanců (tab. 1). Nejpočetnější skupinu, celých 58 919 zaměstnanců, tvořily všeobecné sestry a porodní asistentky. Oproti roku 2007 se tento celkový počet zaměstnanců snížil o 3461 pracovníků.

K největšímu poklesu došlo u kategorie dělníků a provozních pracovníků, kterých za půl roku ubylo 1272. Druhý největší úbytek byl zaznamenán u kategorie všeobecných sester (pokles o 1136 zaměstnanců). V ostatních kategoriích se počet snižoval v řádech stovek zaměstnanců. V důsledku změny právní formy nemocnic na obchodní společnosti došlo v rámci jednotlivých sfér k přesunu zaměstnanců z nepodnikatelské sféry (pokles o 11 054 zaměstnanců) do podnikatelské sféry (nárůst o 7593 zaměstnanců). Podle údajů ministerstva zdravotnictví vzrostl v 1. pololetí roku 2008 průměrný plat oproti 1. pololetí roku 2007 o 5,7 %, a průměrná mzda dokonce o 9,9 % (tab. 2). Zaměstnanci v platové sféře, tj. zejména zaměstnanci příspěvkových organizací, si průměrně v prvním pololetí loňského roku vydělali 23 914 Kč a jejich kolegové ve mzdové sféře, tj. zaměstnanci akciových společností, společností s ručením omezeným či obecně prospěšných společností, si průměrně vydělali 20 641 Kč. V porovnání s průměrnou měsíční mzdou v celém národním hospodářství, která činila v první polovině roku 2008 podle ČSÚ 23 182 Kč, překračoval průměrný plat ve zdravotnictví celostátní průměrnou mzdu o 732 Kč, naproti tomu v podnikatelské sféře ve zdravotnictví si zaměstnan-

ci vydělali průměrně o 2541 Kč méně oproti celostátnímu průměru. Ačkoliv se rozdíl mezi průměrnou mzdou a platem ve zdravotnictví oproti polovině roku 2007 snížil o579Kč, nadále je tento rozdíl propastný a v polovině roku 2008 činil 3273 Kč (tab. 3). Zaměstnanci odměňovaní mzdou ve zdravotnictví tak mají průměrnou mzdu přibližně na úrovni 86 % průměrného platu ve zdravotnictví. V současné době je ve zdravotnictví odměňováno platem přibližně 92 tisíc

zaměstnanců. Jsou to zejména zaměstnanci fakultních nemocnic, nemocnic příspěvkových organizací, odborných léčebných ústavů (OLÚ), zdravotních ústavů a zdravotnických záchranných služeb. Mezi těmito zaměstnanci jsou nejlépe odměňováni zaměstnanci záchranné služby, kteří si v loňském prvním pololetí vydělali průměrně 28 362 Kč (plat zaměstnanců ZZS je však výrazně ovlivněn zvláštními příplatky, jež jsou poskytovány členům výjezdových skupin za posky-

Tab. 2. Průměrné platy a mzdy ve zdravotnictví za 1. pololetí 2007 a 1. pololetí 2008 Kategorie

1. pololetí 2007 plat

1. pololetí 2008

mzda

plat

Nárůst platů a mezd

mzda

plat

mzda

Kč

42447

2019

4,80%

2601

6,50%

37587

35649

1461

4,00%

2785

8,50%

23261

19643

1144

5,20%

1777

9,90%

Lékaři a zubní lékaři

42048

39846

44067

Farmaceuti

36126

32864

Všeobecné sestry, porodní asistentky

22116

17866

OZPBD

22811

19559

23776

21079

965

4,20%

1520

7,80%

ZPSZ

23184

16730

24338

18745

1153

5,00%

2015

12,00%

ZPOD

15755

12265

16579

13212

824

5,20%

947

7,70%

JOP

22732

20104

23520

23766

788

3,50%

3662

18,20%

Pedagogičtí pracovníci

22611

10359

23068

12590

457

2,00%

2231

21,50%

THP

21188

23911

22697

25410

1509

7,10%

1499

6,30%

Dělníci a provozní pracovníci 12068

11563

12844

12449

776

6,40%

886

7,70%

Celkem

18779

23914

20641

1283

5,70%

1862

9,90%

22631

Tab. 1. Počet zaměstnanců ve zdravotnictví celkem za rok 2007 a 1. pololetí 2008 Z toho: Kategorie

Celkem ve zdravotnictví nepodnikatelská sféra

Lékaři a zubní lékaři Farmaceuti

4 FLORENCE 6/2009

podnikatelská sféra

2007

pol. 2008

Rozdíl

2007

pol. 2008

Rozdíl

2007

pol. 2008

Rozdíl

19690

19433

-258

13382

12057

-1325

6308

7375

1067

752

784

470

436

-35

281

348

Všeobecné sestry, porodní asistentky

60054

58919

-1136

39381

34974

-4406

20673

23944

3271

OZPBD

12124

11867

-257

8799

8041

-758

3325

3826

501

ZPSZ

5362

5269

-93

3437

3139

-297

1925

2130

204

ZPOD

21895

21708

-187

14477

13172

-1305

7419

8537

1118

JOP

1371

1298

-73

1090

943

-147

281

355

Pedagogičtí pracovníci

334

336

305

308

THP

14354

14135

-220

9856

8953

-902

4499

5182

683

Dělníci a provozní pracovníci

24386

23114

-1272

12553

10672

-1882

11833

12442

610

Celkem

160323

156862

-3461

103751

92696

-11054

56573

64166

7593

Tab. 3. Rozdíl mezi průměrným platem a mzdou za 1. pololetí 2007 a 1. pololetí 2008 Kategorie

1. pololetí 2007

1. pololetí 2008

plat

mzda

Rozdíl (mzda plat)

plat

mzda

Rozdíl (mzda plat)

Lékaři a zubní lékaři

42048

39846

-2202

44067

42447

-1620

Farmaceuti

36126

32864

-3262

37587

35649

-1938

Všeobecné sestry, porodní asistentky

22116

17866

-4250

23261

19643

-3618

OZPBD

22811

19559

-3252

23776

21079

-2697

ZPSZ

23184

16730

-6454

24338

18745

-5592

ZPOD

15755

12265

-3490

16579

13212

-3367

JOP

22732

20104

-2628

23520

23766

246

Pedagogičtí pracovníci

22611

10359

-12252

23068

12590

-10478

THP

21188

23911

2723

22697

25410

2713

Dělníci a provozní pracovníci

12068

11563

-505

12844

12449

-396

Celkem

22631

18779

-3852

23914

20641

-3273

tování neodkladné zdravotní péče). Naopak nejhůře jsou odměňováni zaměstnanci OLÚ zřízených krajem či obcí, jejichž průměrný měsíční plat dosahoval pouze 19 050 Kč (tab. 4). Počet zaměstnanců, kteří jsou odměňováni mzdou, rok od roku roste a v první polovině roku 2008 bylo mzdou odměňováno celkem 64 tis. zaměstnanců. Mzdou jsou vedle zaměstnanců nemocnic (a. s., s. r. o., o. p. s.) a lázní, odměňováni rovněž zaměstnanci lékáren, privátních ordinací a zubních ordinací. Mezi těmito zdravotnickými zařízeními jsou nejlépe odměňováni zaměstnanci lékáren (22 961 Kč) a nemocnic, kteří si průměrně vydělali 21 427 Kč (tab. 5). Zpracovala: Ing. Tereza Koňaříková Dne: 25. 3. 2009 (konarikova.tereza@cmkos.cz)

TÉMA

Tab. 4. Průměrné platy zaměstnanců ve zdravotnických zařízeních za 1. pololetí 2008 Kategorie

Ministerstvo zdravotnictví

Obce, kraje

Zařízení resortu obrany

Zdravotnictví celkem

nemocnice p. o.

OLÚ

zdr. ústavy

nemocnice p. o.

OLÚ

ZZS

Lékaři a zubní lékaři

46566

35940

32186

39433

38931

58494

41383

44067

Farmaceuti

39324

36949

34717

31186

37587

Všeobecné sestry, porodní asistentky

24543

23299

18268

20884

21822

27619

22471

23261

OZPBD

24641

20286

19527

21472

19696

27657

23274

23776

ZPSZ

26210

22771

30662

19987

19363

22187

22724

24338

ZPOD

16185

15729

13388

13825

14606

22756

16369

16579

JOP

25651

19204

19443

25492

23990

34277

23520

Pedagogové

22020

18019

21263

9042

36047

23068

THP

23354

22306

23320

20220

22699

25181

23302

22697

Dělníci a provozní pracovníci

14632

12616

12418

11299

11246

12246

13295

12844

Celkem

26244

20240

21691

21066

19050

28362

23831

23914

Tab. 5. Průměrné mzdy zaměstnanců ve zdravotnických zařízeních za 1. pololetí 2008 Kategorie

Ordinace

Lékárny

Nemocnice

Lázně

Zdravotnictví celkem

praktika

pediatra

zubaře

gynekologa, specialisty

31030

35615

24250

36935

46096

42443

42568

42447

14782

31120

38893

39981

35649

Všeobecné sestry, porodní asistentky

16128

15635

14545

16093

14632

19613

16999

19643

OZPBD

16324

14500

19292

21332

19286

21192

16697

21079

ZPSZ

16333

24322

23887

18970

17132

18745

ZPOD

11091

16118

12549

13332

12297

13212

JOP

11667

12053

14478

24167

13780

23766

Pedagogové

16317

13723

12838

12590

THP

10428

17867

13401

13175

18091

24613

29215

25410

Dělníci a provozní pracovníci

10404

10232

11466

13715

12673

11825

13403

12449

Celkem

15848

15804

16241

19879

22961

21427

16630

20641

Lékaři a zubní lékaři Farmaceuti

FLORENCE 6/2009 5

ZPRAVODAJ ČAS

ČAS PRO PEDIATRICKOU SEKCI Pediatrická sekce je jednou z nejpočetnějších v České asociaci sester. Na květnovou konferenci rozesílala její předsedkyně Libuše Krulišová, vrchní sestra z Kliniky dětí a dorostu Všeobecné fakultní nemocnice, více než tisícovku pozvánek. Ale i přes toto úctyhodné číslo se nepodařilo to hlavní, čeho chtěla dosáhnout – zachránit studium oboru dětská sestra.

Malý pacient

6 FLORENCE 6/2009

Libuše Krulišová o dětských sestrách Dodnes je mi líto, že obor dětská sestra, v podobě, ve které se dříve studoval na středních zdravotnických školách, zanikl. Přitom je to doslova královský obor. Nedokázali jsme si ho uhájit, a tak se zbořilo to, co bylo dobré. Tenkrát se argumentovalo tím, že dětská sestra nemůže pracovat na odděleních pro dospělé, a dopadlo to tak, že na dětských odděleních pracují sestry pro dospělé. Jaký paradox! Dětská zdravotní sestra dnes studuje přes sedm let na to, aby mohla pracovat na oddělení. Z dětské sestry se stává specialistka, a ta ve studiu pokračuje. Připadá mi to přemrštěně dlouho. Zdravotničtí asistenti vloni do praxe nastoupili jen minimálně, a tak mnohde naříkají na nedostatek sester. Uvidíme, jaké to bude letos. Na našem standardním oddělení s ním naštěstí nemáme problém. Setrvávají zde ty „starší“ spolehlivé sestry. Na JIP však už problém je – stres a následná ﬂuktuace jsou tam obrovské. Je doménou mladých děvčat, která ale časem odcházejí na mateřskou dovolenou a sehnat za ně náhradu, jak všechny víme, není legrace. Považuji za obrovský úspěch, že se nám po mateřské dovolené obvykle na pracoviště vracejí. Je vidět, že je práce baví a práci dětské sestry se chtějí věnovat. Dalším problémem je, že absolventky nejsou na výkon profese dobře připravené. Mám pocit, že ve škole mají málo praxe, ale i teorie. Projevuje se to tak, že mladé sestry se dětí doslova bojí. Dochází jim pozdě, že práce s dítětem na oddělení je

jiná než péče o dospělého. Dětská sestra musí mít dobré pozorovací schopnosti, protože dítě si přesně neřekne, co potřebuje a co ho bolí. Zvláště to platí u malých dětí. Pozorováním často zjistí, proč se dítě tak chová, jak reaguje na lékaře, jak reaguje na ni a třeba i na rodiče. Dětský věk je speciﬁcký – počítá se od prvních vteřin po narození až do 19 let. A to je kus života, který se obrovsky vyvíjí. My, dříve narozené, jsme se čtyři roky učily chápat a reagovat na speciﬁka dětského věku. Už na škole jsme věděly, jak pečovat o dítě s infektem močových cest, když je malé, když chodí do první třídy nebo když se jedná o adolescenta. Bylo to pokaždé trochu jiné, protože dětský pacient se v každém věku chová a prožívá onemocnění jinak. Za čtyři roky jsme se toho naučily dost – měly jsme spoustu hodin psychologie a také hodně praxe na dětském oddělení. O tom, co se povedlo Naše sekce je jednou z takových těch zárodečných buněk ČAS. Byla jsem její spoluzakladatelka. Všechny jsme v tom čase po revoluci měly velké iluze a zapáleně jsme diskutovaly o tom, co všechno budeme dělat a jak zdravotnictví posuneme dopředu. Těšily jsme se, jak všechno bude úžasné, jak si budeme vzájemně pomáhat, jak dětem pobyt v nemocnici zpříjemníme. A pak jsme docela rychle zjistily, že to tak „hurá“ nejde. Uklidnily jsme se a rozhodly se dělat, nač nám síly stačí. Naše první semináře se vešly do jedné místnosti čítající čtyřicet míst. Začínaly jsme na prakticky na koleni a akce byly o tom, čemu se kdo věnoval – takže z oblasti novorozenecké, porodnické, onemocnění v dětském věku. Zkrátka každý přišel s tím, co uměl. Bývaly nejvýše dva semináře do roka. Že nám šlo o věc, a ne o žabomyší spory, jsme prokázaly tím, že jsme se jako jedna z prvních sekcí ČAS spojily se sekcemi České společnosti sester, které pracovaly v pediatrii. Tady začala velmi hezká spolupráce

s děvčaty z Moravy, zvláště pak z Prostějova. Další velká spolupráce se rozvinula také se sestrami z Jablonce. Nyní začínáme rozvíjet spolupráci s Brnem. Naše úžasné semináře S tím, jak jsme sbíraly zkušenosti a přibývalo nás, zkoušely jsme „zabruslit“ i do oblastí mimo pediatrii. Například vzpomínám na velice pěkný seminář ve spolupráci s dětskou psychiatrickou léčebnou v Opařanech, reprezentovanou její tehdejší hlavní sestrou Mgr. Květou Poskočilovou. Anebo vloni v listopadu, kdy se společně s oftalmologickou sekcí a Českou společností ortoptistek uskutečnila velmi

užitečná konference. Dozvěděly jsme se mnoho užitečného o očních vadách, jejichž léčba, jsou-li odhaleny a zachyceny v dětském věku, je mnohem efektivnější. Dokonce včasné rozpoznání oční vady už v dětském věku může odvrátit budoucí slepotu. Zájem o sekci od počátku mohutně rostl, hlásily se členky z celé republiky, a tak se naše semináře ze zasedaček pražských nemocnic postupně stěhovaly do přednáškových sálů v celé republice. Nejbližší konference nyní proběhla 30. května v Brně s tématem dětské onkologie a druhou, další nejbližší, plánujeme na říjen do Jablonce s tématem žloutenky v dětském věku. Předvánoční seminář bude v opět Praze. Tradičně se nazývá Vždy je něco nového v pediatrii. Letos by měl být zaměřen na dětskou neurologii. A zase by to byl průřez celou věkovou skupinou. Semináře se líbí, a kdo jednou přijde, se snad vrací rád a není to jen honba za kredity.

Libuše Krulišvá, předsedkyně pediatrické sekce

Co život dal a vzal…. Svoji soukromou zpověď začíná přemýšlením o tom, co jí život vzal. Probírá všechno možné a dochází k závěru, že nic takového není. „Iluze o tom, že hodní lidé jsou a budou, jsem neztratila,“ říká. „A to je základ.“ Život jí dal radost z práce pro asociaci – Líba Krulišová „slouží“ jako předsedkyně pediatrické sekce ČAS již třetí volební období, a třebaže je to ve skutečnosti práce navíc, vůbec to tak nebere. Život jí dal možnost dělat mezi lidmi, a to je přesně ono, co ji baví a uspokojuje. Dal jí krásnou rodinu, se kterou se nyní společně těší na další přírůstek. Říká, že může mít radost i ze svých dvou synů, kteří jsou v práci úspěšní a spokojení

Jména, která je třeba vyslovit Na úspěchu našich seminářů mají zásluhu vždy vedle přednášejících i všechny organizátorky, které chválím, kudy chodím. Když řeknou, že seminář bude, tak je – a na úrovni. Na druhou stranu bych však přece jen ráda některá jména za všechny vyslovila: vrchní sestra dětského oddělení nemocnice v Prostějově Jitka Voříšková, Renata Matějcová, která byla vyznamenaná cenou Florence Nightingale, a Jana Jírů, vrchní sestra dětského oddělení v Jablonci nad Nisou. Jejich prostřednictvím chci poděkovat všem.

ZPRAVODAJ ČAS

Pediatrický stánek na SestraFestu Na ošetřovatelský festival SestraFest připravila pediatrická sekce stánek s dětskou ordinací, vymýšlely jsme pro děti kvízy, byla spousta odměn. Zábavnou formou jsme poskytovaly určité rady, například co si vzít s sebou do nemocnice, jak se stravovat a další, které dětem a rodičům může poskytnout dětská sestra. Zájemci zkoušeli přebalovat miminko, vázat rány, poskytovat první pomoc atd. Profesor Švejcar by se radoval Dvacátý osmý duben byl pro dětskou sestru Líbu Krulišovou zvláště slavnostním. Na Novoměstské radnici v Praze byla za účasti mnohých osobností – autorů, garantů, příznivců – pokřtěna kniha pro rodiče, odborníky i zájemce Péče o dítě. Jde o nové, přepracované vydání původní publikace našeho předního pediatra prof. Josefa Švejcara, DrSc., kterou vydal JUDr. Karel Havlíček (Havlíček Brain Team). Modernizace textu se na základě nových poznatků vědy ujal kolektiv špičkových odborníků, převážně lékařů pod vedením MUDr. Pavla Frühaufa, CSc. Libuše Krulišová jako jediná v autorském kolektivu zastupuje sestry. Na základě svých odborných znalostí, ale i svých zkušeností maminkovských a babičkovských a také zkušeností maminek, které za svoji kariéru poznala, připravila do knihy jednu velkou kapitolu (Pečujeme o děťátko) rozčleněnou na několik podkapitol. Pro maminky bude jistě přínosem přečíst si o péči o novorozence a batole, dozvědět se, jak správně manipulovat s miminkem, o zásadách hygieny, oblečení, spánku, o tom, jak má vypadat pobyt venku, jak nakládat s hračkami, a na závěr ještě „nasát“ několik dobrých praktických rad „nad zlato“. Jsem si jista, že Líba Krulišová by svým příspěvkem udělala původnímu autorovi knihy (podle niž pečovaly o své děti dnešní babičky) Josefu Švejcarovi velkou radost. Mateřství a ženy byly pro něj svaté, zdravotním sestrám věřil a nesmírně si jich vážil.

a oba své rodiny dobře zabezpečují. „Myslím, že bych mohla účtovat s kladným znaménkem,“ uzavírá svoji životní bilanci. Vloni na podzim, když nájemné v pražském bytě příliš zatížilo kasičku zdravotní sestry, přestěhovala se do rodinného sídla na vesnici ležící v blízkosti Prahy. Každý den dojíždí autobusem. Je to trochu dál od nemocnice, ale zase je víc pohromadě se svým manželem, který zde užívá penzi. Pro ni je ale nejkrásnějším koutem kokořínské údolí a její místečko v něm. Je to rozlehlá zahrada, která bujnou vegetací, neustálým rozením a plozením, pro dětskou sestru Líbu Krulišovou představuje zdroj velkých radostí a stále nových inspirací. Jarmila Škubová Fota z archivu Líby Krulišové a jš FLORENCE 6/2009 7

ZPRAVODAJ ČAS

DUBNOVÝ SNĚM SESTER S MINISTRYNÍ FILIPIOVOU A JEJÍM TÝMEM V Praze v Thomayerově nemocnici se dne 25. dubna konal sněm předsedkyň a předsedů sekcí a regionů České asociace sester. Byl zcela mimořádný. Vedle běžných úkolů předal sestrám informace o změnách, které se bezprostředně a velmi významně dotknou zdravotníků nelékařů v ČR, především vzdělávání, odměňování a kompetencí.

Sněm se konal v Praze v Thomayerově nemocnici

Na sněm zavítali nejvyšší funkcionáři pro oblast zdravotnictví a ošetřovatelství z ministerstva zdravotnictví: tehdejší ministryně zdravotnictví Ing. arch. D. Filipiová, náměstkyně ministryně pro zdravotní péči MUDr. M. Hellerová, ředitelka odboru vzdělávání a vědy Mgr. V. Pírková a vedoucí oddělení ošetřovatelství Bc. N. Müllerová. Jejich osobní přítomnost vedle sdělení o opatřeních připravených ke stabilizaci sester ve zdravotnických zařízeních ČR umožnila oboustranný dialog a dotazy. Předsedkyně byly v závěru požádány, aby všechny nové informace postoupily dál, tak aby se dostaly ke každé člence či členovi sekce nebo regionu. Podstata změn Téměř rok tým odborníků z České asociace sester, Asociace nemocnic ČR a zdravotních pojišťoven pracoval pod vedením ministerstva zdravotnictví na vyřešení jednoho z nejpalčivějších problémů českého zdravotnictví, kterým je nedostatek zdravotních sester. Na základě analýz ministerstvo stanovilo jako cíl 4 priority: výrazně zlepšit pracovní podmínky, platové ohodnocení, možnosti vzdělávání a prestiž zdravotních sester. Připravená opatření na sebe navzájem navazují a řeší všechny důležité problémy. Ministryně zdravotnictví D. Filipiová uvedla: „Snahou ministerstva zdravotnictví je situaci sester stabilizovat a zajistit jim lepší podmínky pro výkon práce. Realizujeme kroky, které tuto situaci v nejbližší době změní.“

K datu konání sněmu zleva prezidentka ČAS Mgr. D. Jurásková, Ph.D., MBA, a ministryně zdravotnictví Ing. arch. D. Filipiová

Podle náměstkyně M. Hellerové konkrétním obsahem těchto opatření je: • výrazné zkrácení doby studia; • materiální podpora specializačního a celoživotního vzdělávání v hodnotě 300 miliónů korun ročně ze státního rozpočtu a z fondů Evropské unie;

• 15% růst tarifních platů od poloviny roku 2009; • odstranění znevýhodnění sester a dalších nelékařských oborů ve směnném provozu při pracovní neschopnosti; • změna sazebníků výkonů; • podpora vzniku mateřských školek ve státních nemocnicích. Výběr z dalších informací Po vystoupení hostů z ministerstva zdravotnictví následoval standardní program (zpráva o činnosti za rok 2008 a plán činnosti prezidia ČAS na rok 2009, výsledky hospodaření za rok 2008 a rozpočet na rok 2009, zpráva o činnosti pracovních skupin, zpráva o činnosti kreditní komise a revizní komise, aktuální problémy českého ošetřovatelství). ČAS se v současné době podílí na činnosti ministerstva zdravotnictví svojí účastí v následujících komisích a odborných skupinách: a) akreditační komise; b) zkušební komise; c) centrální etická komise; d) dohodovací řízení ZP; e) rozkladová komise; f) rada poskytovatelů; g) odborné kolegium ministra; h) E-health; ch) kulatý stůl. ČAS v současné době spolupracuje s následujícími společnostmi a institucemi: Česká rada pro resuscitaci, Česká společnost proti osteoporóze, Florence (nový vydavatel Ambit Media, a. s.), Grada, Galén, Koalice pro zdraví, Česká společnost podpory zdraví, Sestra IN, Lékaři bez hranic, Společnost praktických lékařů, Česká pediatrická společnost. Komise pro standardizaci ošetřovatelství a sledování indikátorů kvality sdělila, že byly vydány další pracovní postupy (standardy). Po standardu Péče o klienta/pa– cienta s inkontinencí moči, který je prvním, jenž byl zpracován ve spolupráci s lékařskou odbornou společností (vydalo vydavatelství Ambit Media mj. i jako přílohu Florence č. 5/2008), následuje standard Péče o děti se syndromem týraného a zneužívaného dítěte (CAN). K 1. červnu spouští ČAS vlastní internetovou učebnu, která bude zatím určena pro všeobecné sestry a zdravotní laboranty (roční poplatek 300 Kč). Pro více informací kontaktujte Ministerstvo zdravotnictví ČR, tel.: 224 972 166, nebo Odbor komunikace s veřejností, e-mail: tis@mzcr.cz Z informací pro tisk a zápisu ze sněmu předsedkyň zpracovala jš

VYBRANÉ VZDĚLÁVACÍ AKCE ČAS 2. POLOLETÍ 2009 Datum, pořadatel

Název akce (téma)

3. 9. sekce zdravotních laborantů

Místo

Kontakt

Civilizační choroby a jejich lab. diagnostika

FN Motol, Praha

Bc. A. Skalická grecova@centrum.cz

16.–18. 9. sekce nukleární medicíny

XLVI. dny nukleární medicíny s mezinárodní účastí

RCO, Olomouc

Vlasta Míková tel.: 588 444 263 vlasta.mikova@fnol.cz

24. 9. region Jablonec nad Nisou

Civilizační choroby 1. část konference

Floriánova ul., Spolkový dům, Jablonec nad Nisou

moravcova@nemjbc.cz hauferova@nemjbc.cz

26. 9. Konference: Nutriční výživa region Mladá Boleslav

Dům kultury Mladá Mgr. Lucie Kopalová Boleslav, Divadelní sál tel.: 607 258 338

29. 9. sekce hygienické služby

Celostát. konfer. – epidemiologie: Chřipka a pandemický plán. Problem svrabu. Stálá hrozba epidemií. Nozokom. nákazy. Biocidy.

SZÚ, pavilon 11, velká posluchárna, Šrobárova 48, Praha 10

Maria Náhlovská maria.nahlovska@khsusti.cz

30. 9.–3. 10. ČOS a oftalmologická sekce

XVII. výroční sjezd České oftalmol. společnosti

Praha

www.oftalmologie.com www.cnna.cz

3. 10. region Praha

Odborná konference, téma různé

FN Motol, Praha

milena.zvonickova@uvn.cz

8.–10. 10. Česká obezitol. spol. a traumat.-ortop. sekce ČAS

Obezitologie a bariatrie 2009

Hotel Černigov, Riegrovo nám. 1494, Hradec Králové

skochova.dagmar@vfn.cz

10. 10. sekce zdravotních laborantů

2. svatoanenský laboratorní den

FN U Svaté Anny, Brno

jana.veselkova@fnusa.cz

ZPRAVODAJ ČAS INZERCE

NABÍDKA PRÁCE ● VŠEOBECNÉ SESTRY A ZDRAVOTNICKÉ ASISTENTY/KY Fakultní nemocnice v Motole přijme všeobecné sestry a zdravotnické asistenty/ky. Požadavky: SZŠ, VOŠ, VŠ; PSS vítáno, znalost cizího jazyka výhodou; praxe vítána, není však podmínkou. Nabízíme: náborový příspěvek 15 000 Kč; ﬁnanční zvýhodnění za práci na JIP až 15 000 Kč /rok; ubytování pro mimopražské (2lůžkový pokoj – cena od 40 Kč / 1 osoba / 1 den); levné stravování v závodní jídelně (výběr z 5 jídel); možnost a podporu dalšího vzdělávání a studia; možnost účasti na zahraničních kongresech a stážích; dobré platové podmínky (zařazení do 8.–10. pl. třídy dle praxe a vzdělání, zvl. příplatky, proplácení přesčasových hodin); zaměstnanecké výhody (příspěvky na sport a kulturu, rekreace, víkendové pobyty v lázních, bezúročné půjčky na bytové účely atp.). Kontakt: náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Mgr. Jana Nováková, MBA, FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5; e-mail: jana.novakova@fnmotol.cz; tel. 224 431 050-1. Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5.

● VŠEOBECNÉ SESTRY

13. 10. Etické aspekty ošetřovatelské Aula SZŠ a VOŠZ Zlín, kratka@fhs.utb.cz pedagogická sekce, TB péče v teorii a praxi Příluky 372 Zlín, Katol. univerzita Ružomberok, KN T. Bati, Zlín 14. 10. sekce chirurgických oborů

Konference: Bezpečí zdrav. zařízení a mimořádné události. Edukace – zkuš. eduk. sester

Kongres. centrum Nemocnice Na Homolce, Praha

Eva Kvasnicová, Vojen. nemocnice Brno, Zábrdovická 3, 636 00 Brno, mobil: 606 238 643 ekvasnicova@vnbrno.cz

15. 10. pedagogická sekce, SZŠ a VOŠZ, Liberec

Liberec. psychol. dny: Stáří, umírání, smrt

Liberec (bude upřesněno)

ilona.kopecka@szs-lib.cz

17. 10. pediatrická sekce

Konference: Žloutenky v dětském věku

Jablonec nad Nisou

jiru@nemjbc.cz

17. 10. region Jablonec nad Nisou

Žloutenky v dětském věku, konference

Eurocentrum, Jablonec nad Nisou

jiru@nemjbc.cz

Oblastní nemocnice Náchod a. s. hledá nejen absolventy na pozice: všeobecné sestry pro lůžková oddělení. Náborový příspěvek na vybraná oddělení: 10 000,- Kč Nástupní mzda: SŠ bez praxe od 14 500,- Kč+ osobní příplatek dle dohody + výkonnostní odměny VOŠ+VŠ bez praxe od 15 500,- Kč + osobní příplatek dle dohody + výkonnostní odměny Fyzioterapeuty. Náborový příspěvek: 10 000,- Kč Nástupní mzda: VOŠ+VŠ bez praxe od 15 500,- Kč + osobní příplatek dle dohody + výkonnostní odměny Nástup možný ihned. Možnost ubytování. Informace podá: Mgr. Lukáš Holub, Oblastní nemocnice Náchod a.s., tel. 491 601 639, 737 271 012, holub.lukas@nemocnicenachod.cz

FLORENCE 6/2009 9

ZPRAVODAJ ČAS

10 FLORENCE 6/2009

22.–23. 10. sekce nukleární medicíny

Podzimní konference ČAS a ČSNM

MOÚ, Brno

Mgr. Jaromíra Mojžišová tel.: 543 131 302 mojzisova@mou.cz Vlasta Míková tel.: 588 444 263 vlasta.mikova@fnol.cz

23.–24. 10. sekce zdravotních laborantů

Celostátní pracovní konference ZL

Ostrava-Poruba

A. Gajdová doris.freislerova@fnspo.cz

24. 10. pneumologická sekce

VII. konference sekce: Co Nové Adalbertinum může potkat nejen pacienta Hradec Králové s respiračním onemocněním na cestách

Eva Feketeová, vrchní sestra feketeova@lerymed.cz

říjen region Motol

Konference: Pomoc rodinám v obtíž. živ. situaci, zaměř. na seniory a osoby s těž. zdrav. postižením .

sylvie.kreckova@seznam.c mobil : 724 115 175

7. 11. region jihomoravský

Odborná konference: Včasná Kongresový sál diagnostika zrak. vad ombudsmana, Brno a právní odpovědnost NLZP

Přihlášky on-line na webu ČAS nebo na: jaroslava.hyneckova@nmbbrno.cz

9. 11. sekce managementu

Porovnávání zkušeností v moderní oš. péči

Bc. Jaroslava Holakovská, jaroslava.holakovska@ikem.cz

20.–21. 11. ČIPA ve spolupráci s pneumologickou sekcí ČAS

IX. konference sester: Astma Hotel Pyramida Praha

Mgr. Miroslav Kovařík, manager ČIPA cipa@volny.cz

20.–21. 11. sekce zdravotních laborantů

Celostátní konference laboratorních oborů

VFN, Praha

jana.farkacova@vfn.cz

26. 11. region Hradec Králové

Konference: Správné polohování a manipulace s pacientem

FN Hradec Králové, Výukové centrum

Hana Sündermannová, Neurologická klinika FN, 500 05 Hradec Králové, tel.: 495 837 291 neurol.hs@seznam.cz

28. 11. interní sekce

Konference: Ošetř. péče o seniory

Kongres. centrum Nem. Na Homolce, Praha

jana.hruskova@vfn.cz tel. 602 367 940

FN Motol, Praha

IKEM, Praha

28. 11. Konference: Vybrané region Mladá Boleslav kapitoly z kožního ošetřovatelství a lékařství

Dům kultury Mladá Mgr. Lucie Kopalová Boleslav, Divadelní sál tel.: 607 258 338

listopad region Jablonec nad Nisou

Seminář z psychologie

Nemocnice, nem. kaple, Jablonec nad Nisou

moravcova@nemjbc.cz hauferova@nemjbc.cz

listopad stomatologická sekce

Novinky a změny ve zdravotnictví se zaměřením na stomatologii

Praha

Eva Grégrová gregrovae@seznam.cz eva.gregrova@fnusa.cz

listopad region Motol

Seminář: Venerické choroby

FN Motol, Praha

hana.cerna@fnmotol.cz

5. 12. oftalmologická sekce, Oční klinika ÚVN

Celostátní konference ÚVN, Praha – oftalmologických sester: Oko Střešovice do duše okno V.

www.uvn.cz

5. 12. pediatrická sekce

Konference: Vždy je něco nového v pediatrii

Praha

krulisova.libuse@vfn.cz

prosinec region Motol

Seminář: Agresivní pacient

FN Motol, Praha

sylvie.kreckova@seznam.cz

ZPRAVODAJ ČAS

Z KONFERENCÍ III. pediatrická konference regionu Karlovy Vary V Karlových Varech se dne 28. března konala ve spolupráci s dětským oddělením Karlovarské krajské nemocnice, a. s., nemocnice v Karlových Varech, III. pediatrická konference

Členky výboru regionu s MUDr. J. Pajerkem (H. Marcinková, třetí zprava). Foto autorka

ČAS. Zahájila ji předsedkyně ČAS – region Karlovy Vary Helena Marcinková. S úvodním slovem se připojil také odborný garant akce a přednosta dětského oddělení nemocnice v Karlových Varech MUDr. J. Souček. První prezentace referovaly o náročné péči o nezralého novorozence v septickém stavu a zvláště o jeho resuscitaci. Svou práci s dětskými pacienty prostřednictvím videa představily sestry operačního sálu oddělení ORL nemocnice v Karlových Varech. Zákulisí imunologické laboratoře a zpracovávání krevních vzorků přiblížily laborantky z imunologické laboratoře v Karlových Varech. Odpolední blok konference byl věnován kazuistikám, které slovně i prostřednictvím videa prezentoval dětský lékař MUDr. J. Pajerek. Týkaly kritických stavů u dětí – kupříkladu byly představeny zajímavé operační zákroky a resuscitační péče u dětí. Poděkování za zdařilou akci patřilo nejen účastníkům a přednášejícím, ale také organizačnímu týmu. Gabriela Píchová, region Karlovy Vary

Mezinárodní setkání domácí péče Již 5. mezinárodní koference sester domácí péče se konala 17.–18. dubna v Brně. Přijelo na 150 sester z agentur DP z celé republiky, tradičně byly přítomny také kolegyně zae Slovenské republiky a zástupci DP z Rakouska. Konferenci zahájila předsedkyně sekce DP Lenka Cejnková, první přednášku na téma Komunikace a její význam v DP přednesla M. Ondříková (KÚ JmK, Brno, odbor zdravotnictví). V otevřeném I. bloku přednášek pokračovala M. Hebronová (NCONZO) s aktuálními informacemi z registru. Připomněla zákonné úpravy, informovala o nezbytných krocích při prodloužení registrace. Zmínila i změny v přidělování kreditních bodů včetně zpětných přepočtů. Jaroslava Mrázková (NCONZO) představila poté speciali-

zační vzdělávání sester v komunitní péči a hovořila o modulech studia a také o studijních e-learningových možnostech. Rovněž tak Ing. J. Neuman se věnoval studiu sester pomocí internetu a seznámil posluchačky detailně s projekty serveru Sestra IN. M. Sklenčková (ADP Galium, Praha) přednesla sdělení s otázkou v názvu: Existuje dilema nemocného a sestry v DP? Zabývala se oddělenou zdravotní a sociální problematikou, poukázala na z toho plynoucí problémy jak nemocných, tak sester DP. Faktory ovlivňující rozvoj DP v ČR, to bylo téma přednášky L. Geisslerové (ADP, Praha 6). Druhý blok otevřela Bc. I. Pejznochová (Hartmann) sdělením s názvem Stříbro od A do Z; hovořila o použití iontů stříbra v léčbě nejrůznějších defektů. PhDr. M. Cibulková přednesla zevrubné sdělení Mimonemocniční starostlivosť na Slovensku. V přednášce M. Pipíškové Problémy riadenia a ﬁnancovania ADOS (agentúr domaciej ošetrovaťelskej starostlivosti) na Slovensku se přítomní dozvěděli o deregulacích ceny bodu, současném bodovém hodnocení kódů ADOS a dalších podmínkách ve smluvních vztazích se ZP. Pro mnohé z posluchaček byly informace ze sousední země překvapivé. L. Repiská poté přednesla sdělení Vedení ošetrovateľskej dokumentácie v ADOS. Dokumentace je na Slovensku jednotná pro všechny agentury, obsahuje celou řadu povinných listů, protokolů, ošetřovatelských záznamů, včetně informovaného souhlasu nemocného. Poslední blok pátečního dne zahájila K. Vargovská (Charita, Frýdek-Místek). Předložila posluchačkám zdokumentované úspěchy ve vlhkém hojení ran. Bc. A. Černocká (DP, Ostrava) zpracovala na téma Rozsah poskytování péče ADP dotazník, který postoupila kolegyním Moravskoslezského a Jihomoravského kraje a přítomné seznámila s výsledky. D. Šnajdaufová (ADP, Praha 6) přednesla zajímavou kazuistiku o problematickém hojení hlubokého intragluteálního defektu po aplikaci Milgama inj. Sobotní program začal přednáškou Mgr. H. Kisvetrové (UP Olomouc) Ošetřovatelská diagnóza: úzkost ze smrti, intervence v domácí péči. S překladatelkou PhDr. E. Procházkovou pokračoval K. Schalek (Charita, Vídeň) zajímavým sdělením Hauskrankenpﬂege in Österreich. Seznámil přítomné se systémem úhrad v Rakousku, s rozdělením nemocných dle postižení (7 typů) a dle toho přiznání dávek zdravotních nebo sociálních. Bohatá diskuse byla jen potvrzením, že toto sdělení všechny zaujalo. V dalším bloku následovaly kazuistiky: Péče o nemocného s kvadruplegií (P. Kundrtová, I. Libjaková, Charita Neratovice), Ošetřovatelská rehabilitace po hospitalizaci (D. Straková, Charita Neratovice), Hojení ran při DM (V. Kusková, Charita Neratovice). Pěkná kazuistika zazněla od J. Černé (DP, Rokytnice) – Léčba sakrálního decubitu v domácí péči též pomocí Cubitanu. Poslední přednášku Spolupráce osobních asistentů a sester DP přednesla PhDr. E. Procházková. Hovořila o cílových skupinách klientů, typech osobní asistence a o nezbytné možnosti kombinace dalších služeb. Závěr konference patřil předsedkyni sekce L. Cejnkové (Remedium, Břeclav), která přítomné seznámila s aktualitami v sekci, referovala o jednáních se zdravotními pojišťovnami a o další perspektivě domácí péče. ms Fota archiv

FLORENCE 6/2009 11

VYBRALI JSME PRO VÁS

ZE ZAHRANIČNÍHO TISKU Přinášíme výběr z obsahu časopisu Journal of Gerontological Nursing (J. Geront. Nurs.), 2008, 34, č. 4, který je k dispozici v knihovně NCONZO. V případě zájmu o některý z uvedených článků vám rádi zašleme xerokopii, můžeme zajistit i jeho překlad (překladatelské služby účtujeme dle ceníku knihovny).

12 FLORENCE 6/2009

ROLITA L, FREEDMAN M. Over-the-counter medication use in older adults (Senioři a jejich užívání volně prodejných léků): 8–17. V souvislosti s prosazováním deregulace v oblasti léků vydávaných pouze na recept se stává stále větším problémem užívání léků prodávaných bez receptu u starší generace. Článek uvádí vedlejší a nepříznivé účinky a interakce těchto léků, kterým jsou starší pacienti vystaveni. Senioři starší než 65 let, kteří v současné době tvoří méně než 15 % populace, ale reprezentují nejrychleji rostoucí skupinu obyvatelstva, užívají třetinu všech léků na předpis a 40 % volně prodejných léků. Podle studie realizované ve Velké Británii užívá 87 % seniorů léky bez předpisu. Jiná studie uvádí, že senioři užívají dvakrát více volně prodejných léků než léků na předpis. Zdravotníci musejí být tedy obeznámeni s tímto trhem a s případnými vedlejšími účinky a interakcemi těchto volně prodejných léků, které mohou starším pacientům hrozit. V tabulkách jsou přehledně vyjmenovány nejdůležitější a nejžádanější léky, které jsou starším pacientům dostupné bez doporučení zdravotníků, i když jejich vedlejší účinky jsou rozsáhlé a nebezpečné. Úkolem zdravotníků je konzultovat tyto vedlejší účinky a možné vzájemné působení těchto léků s pacienty, zvláště se seniory, kteří jsou nejvíce ohroženi. Možným důsledkem nárůstu počtu starších pacientů je nerovnováha mezi poptávkou po geriatrické zdravotní péči a nabídkou jejích kvaliﬁkovaných poskytovatelů. Je pak přirozené, že senioři budou své zdravotní problémy řešit sami. Mnoha problémům s tím spojeným lze předejít použitím účinných a osvědčených strategií prevence a managementu. V oblasti ošetřovatelství leží hlavní odpovědnost na komunitních sestrách, které navštěvují starší pacienty v jejich domácnostech. .

Církevní komunitní ošetřovatelství je termín, který je v současné době schválen Americkou asociací sester (ANA) pro ošetřovatelství v rámci farnosti nebo jiné náboženské obce (kongregace). Tento typ ošetřovatelské péče je uznán jako druh specializace a poptávka po něm neustále roste, proto byl vytvořen odpovídající vzdělávací program a vymezeny činnosti těchto sester, především ošetřovatelské intervence v oblasti edukace, poradenství, prosazování zájmů pacientů a předávání pacientů do další odborné péče. Tyto sestry využívají zdroje dostupné pro náboženskou komunitu, vykonávají odborný dozor nad dobrovolníky z řad církevní komunity a školí je. Jejich primárním zaměřením je duchovní zdraví. Článek uvádí studii ﬁnancovanou vládou USA, zabývající se vlivem tohoto ošetřovatelského oboru na zdravotní stav pacientů, zvláště seniorů, kteří mají zhoršený přístup k formální zdravotní péči. Ve srovnání s jinými věkovými skupinami využívají starší pacienti oddělení pro náhlé případy mnohem častěji a přicházejí v horším stavu než mladší pacienti. Jejich doba pobytu v nemocnici se zkracuje a jsou častěji převáženi do léčeben dlouhodobě nemocných, zvláště pacienti z chudších vrstev. Přitom zachování soběstačnosti seniorů v rámci komunity prokázalo nejen značné ﬁnanční úspory ve veřejných výdajích na sociální pomoc, ale také zlepšenou kvalitu života starších pacientů. Nejlepším způsobem zachování soběstačnosti a nezávislosti seniorů je vybudování sítě formální a neformální podpory, k níž patří právě církevní komunitní ošetřovatelství. Studie prokázala, že často lze zabránit vzniku nesoběstačnosti tím, že církevní komunitní sestry včas rozpoznají hrozící nebezpečí pro starší pacienty ve formě možného úrazu nebo nemoci a pošlou pacienty k odborníkům.

RYDHOL ML, et al. Care of community-dwelling older adults by faith community nurses (Péče o seniory, vykonávaná církevními komunitními sestrami): 18–29.

COFFMAN M J. Effects of tangible social support and depression on diabetes self-efﬁcacy (Účinky materiální sociální pomoci a deprese na soběstačnost seniorů s diabetem): 32–39.

I když bylo zjištěno, že sociální pomoc zlepšuje zdravotní stav a snižuje depresi u jedinců s diabetem, poměrně málo výzkumu bylo věnováno druhům a zdrojům sociální pomoci. Popisná korelační studie uvedená v článku zkoumala účinky sociální pomoci vztahující se k diabetu a vliv deprese na soběstačnost seniorů – španělsky mluvících obyvatel USA. Účastníci byli převážně Portorikánci, z nichž mnozí trpěli depresí. Prvořadé sociální potřeby se týkaly přepravy a komunikace – díky pevným rodinným svazkům byla primárním zdrojem pomoci rodina. Proměnné spojené se soběstačnosti v onemocnění diabetem zahrnovaly materiální podporu a edukaci. Pochopení vztahu mezi materiální podporou při onemocnění diabetem, depresí a soběstačností při onemocnění diabetem pomůže sestrám upravit jejich péči o seniory. Podstatnou částí léčby deprese by mělo být celkové posouzení sítě sociální pomoci. Je nutný další výzkum postavený na současné bázi znalostí, který se bude zabývat nejprospěšnějším způsobem pomoci a účinností strategií pomoci. WASZYNSKI CM, PETROVIC K. Nurses’ evaluation of the confusion assessment method (Sesterské hodnocení metody posuzování zmatenosti): 49–56. U hospitalizovaných starších pacientů všeho věku je často přehlíženo delirium. Pro jeho identiﬁkaci je důležité posouzení pacienta ze strany sester, sestry totiž tráví s pacienty značné množství času. Předmětem této pilotní studie byl způsob hodnocení metody posuzování zmatenosti pacientů sestrami ve vztahu ke snadnosti jejího používání a její užitečnosti při identiﬁkaci deliria u starších pacientů ve dvou nemocnicích. Po dobu jednoho měsíce byly hlášeny počty stavů deliria ve všech směnách. Podle názoru většiny sester je metoda posuzování zmatenosti účinný a uživatelsky příjemný nástroj hodnocení kognitivního stavu pacientů. Výsledkem tohoto výzkumu je každodenní používání této metody v nemocnici. Další výzkum bude zaměřen na důkladné sledování deliria u mladších pacientů a na vztah mezi výskytem deliria a časovým údajem jeho výskytu. PhDr. Kateřina Drábková, NCONZO, Brno (katerina@knihovna.nconzo.cz)

HISTORIE

ŽENY, KTERÉ MĚNILY ZDRAVOTNICTVÍ 2.

NELÉKAŘKY, KTERÉ OVLIVNILY MEDICÍNU 2. V prvním dílu série článků o ženách nelékařkách, které ovlivnily medicínu, jsme věnovali pozornost Florence Nightingale jako zakladatelce moderního ošetřovatelství, ženě, která „vynalezla“ profesi zdravotní sestry. Avšak ještě o století dříve žily ve Francii dvě ženy, jejichž dílo také rozhodně stojí za pozornost. Po dlouhá staletí ženy ani nenapadlo rodit s pomocí mužů, porod byl považován za „ženskou záležitost“. Za porody se však dobře platilo, a tak se v 17. století do tohoto ryze ženského oboru začali tlačit lékaři, tedy muži. Rodičky se ale dlouho bránily přijmout jako pomoc k porodu muže – kvůli studu se někdy nechávaly prohlédnout jen přes peřinu. Úmrtnost rodiček i novorozenců stoupala. Angelique Marguerite Le Boursier du Coundray (1714–1794) V 18. století žila v Paříži proslavená „porodní baba“, o níž se říkalo, že dělá zázraky. Všechny pařížské matky chtěly rodit s její pomocí, protože u ní se neumíralo. Její pověst se donesla až ke královskému dvoru a odtud vzešla pro ni atraktivní nabídka – bylo jí nabídnuto, aby na náklady dvora cestovala po Francii a učila porodní baby i lékaře svému umění – jak pomáhat rodičkám

Porodní stolice z první české učebnice babictví A. Jungmanna (1804)

především v případech patologických poloh plodu. Anguelique Marguerite by bývala mohla klidně zůstat v Paříži a o skvělé „živobytí“ by bývala měla postaráno. Když se ale přesvědčila, jaký je stav – co se porodů týče – na francouzském venkově, skutečně celé čtvrtstoletí cestovala za tehdy velmi náročných podmínek (ve studeném kočáře, po špatných, hrbolatých cestách) po celé Francii a vyučovala. K účelu výuky si nechala zhotovit ﬁgurínu ženského těla a pomocí panenky demonstrovala různé polohy plodu v matčině těle. Její kursy trvaly prý dva měsíce, ale pomohly porodním babám pochopit porod ve všech jeho dimenzích. Díky její první gynekologické učební pomůcce měly možnost se věci naučit prakticky, nikoli jen teoreticky. Centrem porodnického umění se tehdy nakonec stalo město Dijon, kde se v jejích kursech vyučilo asi 400 žen! A nejen tam, ale všude, kde porodní baby a lékaři navštěvovali školu paní Le Boursier, začala úmrtnost matek a novorozenců klesat. Nevídané úspěchy na poli porodnictví ji vynesly na pole slávy – dostávalo se jí nebývalého uctívání, stala se z ní jakási národní hrdinka. Ačkoli byla šlechtického původu a také ve spojení s královským dvorem, i v tak dramatickém období, jakým byla Francouzská revoluce, kdy byla většina monarchistů vězněna, žila již stará paní Le Boursier v poklidu v Paříži a byla jí vyplácena vysoká penze od státu. Když pak zemřela, oplakávala ji celá Francie. Napsala knihu o porodech, která dodnes patří k základům moderního porodnictví. Marie Catherine Biheron (1719–1786) V téže době jako paní Le Boursier žila ve Francii další žena nelékařka, která ovlivnila medicínu – dcera věhlasného pařížského chirurga, Marie Catherine Biheron. Marie Catherine se od dětství velice zajímala o anatomii. Jejího otce naštěstí

ani nenapadlo dceři takovou ve své době „neženskou“ zálibu rozmlouvat, či dokonce zakazovat – naopak jí dovolil účastnit se jeho přednášek i pitev. Dívka byla fascinována dokonalostí lidského těla, jeho jednotlivými funkcemi, svazky nervů, svaly, cévami. A protože v té době neexistovala žádná názorná pomůcka, vzala si do hlavy, že si ji vyrobí sama. Lidské tělo z vosku Když se začala zavírat v zahradním domku na otcově zahradě, kde měla ve skleněných vitrínách části mrtvých těl, pitvala je a zkoušela podle nich z vosku modelovat jednotlivé části lidského těla, začalo se v sousedství šuškat, že se Marie Catherine zbláznila. Ta se však o řeči sousedů nestarala a žádným způsobem se nedala od svého záměru odradit. Na svém hlavním díle, ženském těle z vosku, pracovala sedmadvacet let. Toto voskové tělo mělo všechny orgány, cévy, svaly. Když je uviděli studovaní lékaři, nemohli uvěřit, že působí tak věrně a živě. Marie Catherine začala občasně přednášet o funkcích jednotlivých orgánů, které po tolik let pečlivě a namáhavě studovala. Když přicházeli další a další zájemci, staly se její přednášky pravidelnými. Na každou přednášku přinášela svůj slavný model. Ten totiž mohla rozložit na jednotlivé části a každý z jeho dílů, ať už to byla horní či dolní končetina, plíce, srdce, žaludek či ledvina, byl precizně provedený a přesně odpovídal orgánu živého člověka. O voskovém modelu a přednáškách slečny Biheron se brzy mluvilo nejen v Paříži, ale její pověst překročila hranice Francie. Část jejího životního díla nakonec skončila na přání carevny Kateřiny Veliké v ruském držení. PhDr. Helena Chvátalová Obtížné porodní polohy a manévry usnadňující porod z učebnice babictví Justine Dittrich Siegemund, Die Königl. Preussische und Chur-Brandenb. Hof-Wehe-Mütter: Ein höchst nöthiger Unterricht von schweren und unrecht-stehenden Geburthen (Berlin, 1690)

Angelique Marguerite Le Boursier du Coundray

Dvojčata N25

Obrat k porození mrtvého dítěte, k záchraně života matky

Se vztyčenou ručkou

Příčná poloha

KAZUISTIKA

PÉČE O PACIENTA S DEHISCENCÍ STERNOTOMIE A APLIKACÍ V.A.C. SYSTÉMU Pacient, 77 let, byl u svého spádového kardiologa několik let sledován pro aortální stenózu. Kardiolog pacientovi doporučil kardiochirurgickou operaci, on ji však odmítl. Následně byl pacient přivezen RZP na urgentní příjem FN Olomouc (FNO) pro zhoršení stavu, dušnost s projevy levostranného srdečního selhání. Po stabilizaci stavu byl přeložen na Kardiochirurgickou (KDCH) kliniku FNO k operaci.

Obr. 1. Sternotomie

Obr. 2. Bioprotéza AVR

Obr. 3. Instrumentárium k aplikaci V.A.C. systému

Obr. 4. V.A.C. systém aplikován do operační rány

Obr. 5. Sternotomie

Z osobní anamnézy: ICHS, stenóza aortální chlopně, středně těžká plicní hypertenze, permanentní FiS (fibrilace síní), primární hypertenze, DM II. typu na inzulinu, nemoc komplikována retinopatií, nefropatií s chronickou renální insuficiencí, stav po tyreoidektomii pro nodózní strumu, stav po QIM přední stěny, obezita, stav po bronchopneumonii, stav po flegmóně předloktí, drobné varixy bérců dolních končetin (DK), EF LK (ejekční frakce levé komory): 25 %.

1. den po operaci – pacient extubován, rozvoj psychosyndromu – nasazena psychofarmaka, kardiopulmonálně kompenzován, kontrolní echokardio-

graﬁe + RTG srdce a plic vleže – bez ná- pulmonálně stabilní, na sternu a PDK lezu. rozsáhlé hematomy, nasazena profy3. den po operaci – stav kompliko- lakticky ATB i. v. ván multiorgánovým selháním, renální 11.–15. den – pacient přeložen opět insuﬁciencí, suspektní CMP (pro afázii, na JIMP, kardiopulmonálně stabilní, svalovou slabost) – neprokázáno. PDK i sternum krvavě prosakovaly, pře4.–5. den – stav pacienta mírně zlep- vazy prováděl chirurg; rozpuštění disšen, příjem per os dostatečný, RHB, psy- tálního pólu sternotomie a proximálníchosyndrom přetrvával, kardiopulmo- ho pólu rány na PDK, toaleta rány, nálně kompenzován, přeložen na JIMP. s aplikací Aquacel AG + sterilní krytí. 6.–7. den – kardiopulmonálně kom- Před každým převazem proveden stěr penzován, dočasná stimulace VVI 50´ z rány ke kultivaci. pro AV blok (atrioventrikulární bloká- 16.–19. pooperační den – pacient da) I. stupně, zjištěn prosak PDK, prove- stabilní, na EKG FiS, převazy nadále dena sterilní toaleta rány, evakuace he- provádí chirurg, pokračovalo se v ATB matomu, přiložen mastný tyl + sterilní terapii a rehabilitaci. krytí, vysoká bandáž dolních končetin, V odpoledních hodinách provedena rezahájena rehabilitace. vize sternotomie na sále s aplikací 7. den – kontrolní ECHO – EF LK 35 – V.A.C. systému (Vacuum Assisted Closu40 %, zjištěna MiR (mitrální regurgita- re, neinvazivní léčba ran s využitím ce) II. stupně, perikard bez známek podtlaku). tamponády, pozorován pokles levého Po následném převozu pacienta na JIP koutku, oslabena levá strana, proto vo- zjištěna koagulační porucha, velké láno neurologické konzilium: závěr – bez akutní léze CNS. 8. den – brzy ráno náhlý pokles tlaku, podán noradrenalin kontinuálně, Voluven 6% 500 ml i. v. Provedeno ECHO u lůžka – dg. srdeční tamponáda, urgentní transport na operační sál. Ze sálu byl pacient převezen na JIP, kardio- Obr. 13. Pacient po plastické operaci

Obr. 6. Sternotomie

Obr. 7. Preparace m. pectoralis maior

4. 9. 2007 přijat na KDCH kliniku – provedena předoperační příprava, předoperační vyšetření. Vzhledem k nálezům mu byl proveden kombinovaný výkon: AVR (náhrada aortální chlopně) – bioprotézou, ACB (aortokoronární bypass) trojnásobný, resekce aneuryzmatu LK (levá komora), oboustranný MAZE – vytváření mnohočetných ablačních linií v síních za účelem elektrické izolace fokusů v plicních žilách a zabránění trvání ﬁbrilace síní, a TVP (plastika trikuspidální chlopně) in ECC (mimotělní oběh). 5. 9. pacient operován, na sále zajištěno: v. jugularis l. dx., + sheat, a. radialis l. sin., OTI (orotracheální intubace), PMK, dočasná stimulace VVI 80´ (stimulační režim).

Obr. 8. Preparace m. pectoralis maior

krevní ztráty, vznik hematomu pod folií, proto provedena výměna vnější houby V.A.C. systému, pacient na UPV, přidána ATB, zavedeny nazogastrická sonda, permanentní močový a centrální žilní katetr. Výměny V.A.C systému se prováděly na sále po 48 či 72 hodinách dle krevních ztrát. Celkem bylo provedeno 7 revizí sternotomie. 44. den po operaci – uzávěr sternotomie plastickou operací, rotace pektorálních svalů, defekt v oblasti sterna byl velikosti 25 x 10 cm.

Po plastické operaci pacient přeložen zpět na JIP, napojen na UPV, převazy PDK prováděl chirurg, rána měla serózně krvavý prosak. Celkové ztráty po plastické operaci byly 5 l, hrazeny krevními deriváty. Plastický chirurg prováděl pravidelné kontroly plastiky. 11. den po plastice – pro možné riziko infekce dýchacích cest provedena tracheostomie, pozvolné odtlumení pacienta provázeno neklidem. 23. den po plastice – došlo ke zhojení plastikovaného laloku na sternu. Při

další kontrole laloku plastický chirurg zjistil promodralou kůži na sternu, zaveden drén a jednorázově odsáto 100 ml hematomu. Drén ponechán 2 dny, poté zaveden rukavicový drén, který byl odstraněn za 2 dny pro minimální sekreci. Pacient kontaktní, aktivně rehabilitoval, začínal přijímat per os. 26. den po plastice, 70. den po operaci překlad na ARO do Kroměříže. Popis operace V klidné celkové anestezii byla provedena sternotomie, po uvolnění sterna zprava následuje revize pleurální dutiny, kde byl nalezen 1500ml výpotek, který byl evakuován. Následuje zvolnění sterna zleva s mobilizací srdce. Sternum je křehké s vícečetnými ﬁsurami, které jsou více vlevo, bylo provedeno prošití drátem oboustranně. Po mobilizaci okrajů rány následuje preparace m. pectoralis major, který je odpojen od všech úponů a je ponechán na torakoakrominální cévní stopce. Po pečlivém stavění krácení a transpozici laloků do defektů následuje pečlivý proplach rány, sutura pektorálního svalu k sobě, sutura podkoží a následně kůže. Po operaci lalok dobře prokrven, sutura je bez napětí, mírná ischemie v laloku v distálním cípu. Celková ztráta krve při operaci je 5100 ml. Redonovy drény byly dány: 1. pravá pleurální dutina, 2. a 3. substernálně, 4. substernálně na sternu, 5. podkoží v laloku v distální části a 6. v oblasti axily a odpojení úponu m. pectoralis major dx. Závěr Operace byla velkou zátěží pro organismus pacienta. Náročná byla i celková ošetřovatelská péče pro obtížnou spolupráci s nemocným. I přes maximální péči lékařů, zdravotních sester a rehabilitačních pracovníků pacient měsíc po přeložení zemřel na ARO Kroměříž za příznaků respiračního selhání.

Obr. 14. Provedení tracheostomie. Fota archiv kliniky

Obr. 9. Transpozice laloků do defektů

Obr. 10. Transpozice laloků do defektů

KAZUISTIKA

Marie Kropáčová, DiS. Kardiochirurgická klinika FN Olomouc 2003: ukončena SZŠ, Krnov – všeobecná zdravotní sestra; 2006: ukončena SZŠ a VOŠZ, Olomouc – diplomovaná všeobecná sestra; od 2006: Kardiochir. klinika FNO

Jana Dosoudilová Kardiochirurgická klinika FN Olomouc 2002: ukončena SZŠ, Přerov – všeobecná sestra; od 2003: Kardiochir. klinika FNO

Petra Zábranská Kardiochirurgická klinika FN Olomouc 2004: ukončena SZŠ, Uherské Hradiště – všeobecná sestra; 2005–2008: Kardiochir. klinika FNO

(m.kropacova@seznam.cz)

Obr. 11. Sutura pektorálního svalu k sobě

Obr. 12. Sutura pektorálního svalu k sobě

KAZUISTIKA

DEVASTUJÍCÍ NEKROTIZUJÍCÍ ENTEROKOLITIDA U NEDONOŠENÉHO NOVOROZENCE Nekrotizující enterokolitida (NEC) je závažné, život ohrožující onemocnění GIT. Postihuje téměř výhradně nezralé děti, většina případů provází nedonošené novorozence s hmotností pod 1500 g. Onemocnění se projeví nejčastěji během prvních 10 dnů života, výskytu příznaků předchází zahájení perorálního příjmu potravy. Významnou roli hraje i snížená obranyschopnost nezralých novorozenců.

Marta Bubeníková Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 1986–1990: SZŠ, Praha – obor dětská sestra; 1990–1995 oddělení dětské chirurgie, FN Motol, Praha; 1995– 1997: JIP dětské chirurgie, FTNsP, Praha; od 2003: resuscitační oddělení pro nedonošené děti, ÚPMD, Praha

Vlastní onemocnění spočívá v poruše střevní sliznice. Ta je při hypoxii a acidóze narušena nedostatečným krevním zásobením, jež je přesměrováno hlavně k mozku a srdci na úkor např. kůže, ledvin a GIT. Při zatížení perorálním podáváním stravy dochází k průniku bakteriální infekce narušenou sliznicí do stěny střevní. Poškození střeva je různé, od slizničních změn (edém, prokrvácení, ulcerace) po gangrenózní a koagulační nekrózu celé stěny. Onemocnění může postihovat jeden izolovaný úsek střeva, více úseků anebo může být postiženo více než 75 % střeva. Plně rozvinutá NEC u nezralých novorozenců je doprovázena 20–50% mortalitou. Klinický obraz Onemocnění se objevuje nejčastěji během prvních dnů po porodu. Dítě je apatické, termolabilní, zvrací a má vzedmuté břicho. Častý je edém břišní stěny s diskolorací. Porucha pasáže smolky a stolice může být kombinována s přítomností krve ve stolici. Pokročilým obrazem je akutní břicho a šokový stav. Terapie Léčba zahrnuje okamžité ukončení perorálního příjmu, antibiotickou léčbu v kombinaci s imunoglobuliny. Při komplikacích nekrózou a perforací střeva je nutné chirurgické řešení. Prevence Spočívá v dokonalém šetrném ošetřování, zabránění vzniku hypoxických stavů, poklesu krevního tlaku, v minimalizaci invazivních metod a ve velmi opatrném zahájení a zvyšování perorální výživy.

16 FLORENCE 6/2009

Kazuistika Dne 8. 6. 2006 v 7.00 se v našem Ústavu pro péči o matku a dítě narodila dvojčata Daniel a Jakub. Těhotenství bylo ukončeno císařským řezem v gestačním týdnu 30+6 pro předčasný odtok plodové vody, nepravidelnou po-

Laparotomie krytá folií

lohu plodu, neúspěšnou tokolýzu a pro pozitivní zánětlivé markery matky. Daniel, dvojče „A“, kterému je věnována tato kazuistika, vážil po porodu 1700 g. Z porodního sálu byl přijat na naše oddělení Resuscitační a intenzivní péče pro nedonošené děti. Pro známky mírného rozvoje RDS (syndrom respirační tísně) byl napojen na CPAP (trvalý přetlak v dýchacích cestách, který je vyšší než tlak přirozený), zakanylovali jsme arterii ulnaris pro přesnou monitoraci krevního tlaku a z důvodu častých krevních odběrů, periferní žílu pro parenterální výživu, vzhledem k zánětlivým markerům matky byla zahájena antibiotická léčba. Během krátké doby dochází ke stabilizaci stavu. Po ventilační stránce nemá chlapec žádné nároky na kyslík, fyziologické funkce jsou stabilní, a proto pomalu začínáme s iniciací stravy – malými dávkami ženského mléka orogastrickou sondou. Téhož dne o půlnoci je odpojen od nCPAP a od té doby ventiluje spontánně. Druhý den odchází smolka, fyziologické funkce jsou stabilní, postupně zvyšujeme dávky ženského mléka, které pacient bez problémů tráví. 6.–12. den hospitalizace je postupně zrušena ATB léčba a invazivní vstupy, je zvyšován perorální příjem. Chlapec

váhově prospívá a poporodní adaptace celkově probíhá uspokojivě. 13. den od porodu je dítě při plné enterální výživě přeloženo na oddělení intermediární péče s váhou 1645 g. Tady je hospitalizováno do 25. dne života, kdy dosahuje váhy 1940 g. Je zde zcela bez problémů, začíná přijímat stravu kojením a stolice pravidelně odchází. 25. den života dochází k prudkému zhoršení stavu. Objevují se klinické známky nekrotizující enterokolitidy – vzedmuté tuhé břicho, bolestivé na pohmat, diskolorace stěny břišní, krev ve stolici. V laboratorních vyšetřeních jsou vysoké zánětlivé markery (CRP), leukocytóza a trombocytopenie. 3. 7. je Daniel přeložen zpět na naše oddělení. Klinicky jsou patrné známky sepse – špatné periferní prokrvení, mramorovaný kolorit kůže, chladná akra, apatie. Pro opakované apnoické pauzy přistupujeme k intubaci (režim SIMV, FiO2 0,21 %). Je nutné zajistit invazivní vstupy – kanylace periferní arterie a zavedení centrálního žilního katetru. Poté zavádíme permanentní nazogastrickou sondu a pro sníženou diurézu také permanentní močový katetr. Pacienta zajišťujeme antibiotiky (kombinace targocid, meronem, metronidazol.) Z důvodu nízkých hodnot hematokrytu v krevním obrazu a po-

klesů krevního tlaku podáváme transfúzi mražené plazmy a erymasy. Na rtg snímku suspektní NEC, a proto je na druhý den indikována operační revize. Vzhledem k vážnému stavu pacienta není možný převoz na chirurgické pracoviště, proto se všechny operace provádějí na našem oddělení. Při operační revizi je potvrzena NEC, vzhledem k velkému rozsahu poškození střeva je ve zdravé části tenkého střeva založena pouze odlehčující jejunostomie a poškozené nekrotické střevo je ponecháno in situ k dalšímu řešení při druhé operaci. Operace i průběh prvního operačního dne jsou bez vážnějších komplikací. Druhý pooperační den dochází k prudkému zhoršení stavu. Pacient je ventilačně velice nestabilní (na rtg snímku je patrná levostranná atelektáza – snížená vzdušnost plíce). Opakovaně měníme ventilační režimy, je nutná opakovaná insuﬂace O2 ambuvakem, přetrvávají vysoké nároky na O2 (FiO2 1) při extrémně vysokém ventilačním režimu. Proto přistupujeme k vysokofrekvenční ventilaci (HFOV). Opakovaně zaznamenáváme hypotenzi, a proto zahajujeme kontinuální podávání katecholaminů (v kombinaci dopamin + dobutamin); vzhledem k tomu, že ani přes vysoké dávky nedochází ke zlepšení, přistupujeme ke kontinuálnímu podávání adrenalinu. Pacient je kontinuálně tlumen sufentou. Pro déletrvající anurii přidáváme kontinuálně furosemid. V krevním obrazu je patrná výrazná anemizace (hematokrit 0,25), podáváme opakovaně transfúze erymasy, plazmy a trombokoncentrátu, dochází k prudkému vzestupu zánětlivých markerů (CRP 412!), na UZ vyšetření patrný ascites kolem střevních kliček. Ještě téhož dne přistupujeme k operační revizi, při které jsou resekovány ohraničené nekrózy tenkého střeva. Vitálních zůstalo pouze 28 cm proximálního jejuna a 5 oddělených vitálních úseků na hranici ilea a jejuna v délce 12 cm bylo spojeno aproximální anastomózou, aby se zabránilo syndromu krátkého střeva. Rána nebyla uzavřena suturou, ale folií steri-drape. Je tedy možné sledovat vitalitu střevních kliček, popřípadě krvácení. Během operace, která trvala téměř 4 hodiny, byl pacient ventilačně i oběhově velmi nestabilní. Byla nutná cca hodinová insuﬂace O2 ambuvakem a byly podávány resuscitační dávky adrenalinu a katecholaminů. V dalších dvou dnech přetrvává kritický stav. Z vysokofrekvenční oscilační

Pacient v současné době

ventilace (HFOV) převádíme pacienta na konvenční UPV. Při odsávání dolních cest dýchacích je přítomna čerstvá krev, ze žaludku též odsáváme čerstvou krev. Vzhledem k přetrvávající anurii vznikají tuhé otoky celého těla. Opakovaně řešíme hypotenzi. Během jednoho týdne je kvůli krvácení z GIT nutná 2krát operační revize. Několikrát měníme kombinace ATB léčby. Vzhledem ke špatnému zdravotnímu stavu a nemožnosti polohovat pacienta vznikají na hlavě dekubity, které zaléčujeme Iruxolem a Aqua gelem. Při poslední operační revizi je vzhledem k distenzi břicha a nemožnosti uzavřít dutinu břišní suturou rána kryta záplatou Gore-Tex. V dalších dnech se začíná stav mírně zlepšovat, lze postupně snižovat ventilační režim, zlepšuje se diuréza, stomie začíná odvádět, krvácení z dolních cest dýchacích a žaludku ustává a lze postupně snižovat dávky na podporu krevního tlaku. 12. den od operace je chlapec na mírném ventilačním režimu SIMV, do kterého si přidechuje, je zrušena tlaková podpora a kontinuální tlumení. Stomie odvádí stolici pravidelně. Začínáme s podáváním stravy – 2 ml ženského mléka po 3 hodinách nazogastrickou sondou, které bez problémů tráví. 13. den přistupujeme k plánované extubaci, která probíhá bez komplikací. Dalších 18 dnů strávil pacient na našem oddělení. Pro velké ztráty ze stomie převažovala v následujících týdnech parenterální výživa s hrazením minerálů a postupně se zvyšují dávky enterální výživy (kombinace ženského mléka, Neocatu a rýžového odvaru). 31. den překládáme chlapce na oddělení dětské chirurgie FN Motol na zavedení centrálního žilního katetru. Ventilačně je zcela bez problémů, je čilý, váha 2420 g.

Devět týdnů po první operaci bylo přistoupeno k zanoření stomií. Tenké střevo z původních vitálních 28 cm a 12 cm rekonstruovaných narostlo celkem na 50 cm! Po operaci pokračovala parenterální výživa a postupně se zvyšoval perorální příjem potravy. V pěti měsících věku je Daniel propuštěn domů v celkově dobrém stavu s váhou 4145 g. Doma nadále rodiče pokračují v intermitentním podávání parenterální výživy a zvyšují postupně dávky enterální výživy. V současné době je chlapci 2,5 roku a váží 15 kg (o 1 kg více než jeho bratr) a měří 88 cm. Je na plném enterálním příjmu, chodí bez plen, má je pouze na noc a i zuby si čistí sám.

KAZUISTIKA

Co říci závěrem? Snad jen že zázraky se občas stávají, a i když zbývá jen střípek naděje na zlepšení, stojí za to bojovat. O Daniela jsem se starala v jeho v kritických dnech a byla jsem přítomna i při dlouhé a komplikované operaci. Proto musím vyzvednout precizní a vysoce profesionální péči prof. MUDr. Richarda Škáby z dětské chirurgie FN Motol, který našeho malého pacienta operoval a díky kterému se Daniel nyní může šťastně usmívat. Byl to první pacient, který byl operován novou metodou profesora Škáby. Literatura FENDRYCHOVÁ J, BOREK I, et al. Intenzivní péče o novorozence. Brno: NCONZO, 2007. RYGL M, ŠKÁBA R, PÝCHA K, KUČERA J, STRANÁK Z. Aproximační střevní anastomóza při multifokální nekrotizující enterokolitidě u novorozence. Rozhl. Chir, 2007; 86, č. 8: 415–419. Fota z archivu oddělení RES/JIP ÚPMD a rodinného archivu (ma.bu@atlas.cz)

Nekrotické tenké střevo

PRAXE

KOMPLEXNÍ PÉČE O NOVOROZENCE S EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA Článek se věnuje vzácnému vrozenému puchýřnatému onemocnění kůže (EBC). Zabývá se klasifikací, péčí o pacienty od novorozeneckého věku v EB Centru ČR, kde o pacienty pečuje tým specialistů. Je zdůrazněn význam včasné diagnostiky a nezbytnost zacvičit matku ve správné ošetřovací technice, seznámit ji se specialisty EB týmu, navázat kontakty rodiny s DebRA ČR.

Eva Kittlerová Kožní ambulance, poliklinická část FN Brno EB Centrum ČR, Kožní oddělení 1. DIK a LF MU FN Brno 1977–1981: SZŠ, Brno – dětská sestra; 1981–1983: Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno, sestra na odd. fyziologických novorozenců; 1987–1994: MÚNZ Brno, sestra v denních jeslích; od 1994: PAČ FN Brno, kožní ambulance I. DIK; 2003: dermatologická sestra EB centra ČR, specializace v ošetřování pacientů s dg. epidermolysis bullosa congenita

prim. MUDr. Hana Bučková, Ph.D. EB Centrum ČR, Kožní oddělení 1. DIK a LF MU FN Brno

18 FLORENCE 6/2009

Epidermolysis bullosa congenita (EBC) je vzácné dědičné vrozené onemocnění, kdy se na kůži a sliznicích vytvářejí puchýře, oděrky, hluboké rány po drobném tlaku nebo tření, např. i oděvem či dotykem ruky. Postižení kůže a orgánů je různého rozsahu, nebezpečí vzniku rakoviny kůže je vyšší již v časné dospělosti. EBC postihuje kůži a orgány, ale nikoli intelekt pacientů. V Evropě je v současné době evidováno přibližně 30 tisíc pacientů s EBC, na světě žije s touto vzácnou vrozenou vadou 600 tisíc lidí, v České republice je zaevidováno kolem 130 pacientů. EBC je závažné onemocnění vyžadující péči mnoha specialistů, proto jsou pacienti soustředěni do EB center, kde o ně pečují dermatolog, pediatr, gastroenterolog, fyzioterapeut, stomatolog, plastický chirurg, hematolog, psycholog, anesteziolog a sociální pracovnice; na diagnostice se podílejí dermatolog, histopatolog, molekulární biolog a klinický genetik. Ve vyspělých státech světa je na EB centrum navázána organizace DebRA, která pomáhá dětem s EBC a jejich rodičům. Tyto organizace jsou mezinárodně propojeny, poskytují sociálně-právní služby, spolupracují a podporují klinické EB Centrum, provádějí edukační a pobytové programy a mezinárodní kongresy. DebRA Inter-

national podporuje výzkum genové terapie u EB. Organizace v jednotlivých státech jsou podporovány významnými osobnostmi a státními organizacemi, které formou dotací a charitativních akcí pomáhají získávat ﬁnanční prostředky na jejich činnost. Při kožním oddělení Dětské interní kliniky (DIK) FN Brno vzniklo v roce 2001 EB Centrum ČR, které je jediným specializovaným pracovištěm tohoto druhu u nás. Centrum, vysoce ceněné i specialisty ze zahraničí, založila primářka MUDr. Hana Bučková, Ph.D., která se EB zabývá více než patnáct let. Také EB Centrum ČR úzce spolupracuje s nevládní, neziskovou organizací DebRA ČR (www.debra-cz.org), která byla založena v roce 2004 a je členem DebRA International. Pro DebRA ČR je velká čest, že byla požádána, aby ve dnech 10.–13. září 2009 uspořádala v Praze kongres DebRA International, kterého se zúčastní 30 států z celého světa. V průběhu kongresu proběhne satelitní sympozium pro české lékaře a sestry, kteří přijdou s EB pacienty do styku. Klasifikace a klinické příznaky EBC je způsobena vrozenou poruchou soudružnosti mezi pokožkou a škárou. Klasiﬁkace onemocnění se mění

Novorozenec s epidermolysis bullosa dystrophica

podle aktuálních vědeckých poznatků. V dnešní době rozeznáváme okolo třiceti podtypů EB. EBC je rozděleno do tří hlavních skupin podle roviny štěpení, kde puchýř v kůži vzniká. Diagnostika je postavena na přesném určení roviny štěpení, kde puchýř vzniká, vychází z molekulárního podkladu onemocnění, klinických projevů a genetického vyšetření. U epidermolysis bullosa simplex (EBS) dochází k rozvolnění a tvorbě puchýřů uvnitř pokožky (epidermis), u junkční epidermolysis bullosa (EBJ) je štěpení v lamina lucida bazální membrány, u dystroﬁcké epidermolysis bullosa (EBD) vzniká puchýř pod lamina densa bazální membrány. Klinickými příznaky. Projevy všech tří typů EBC se mění v průběhu života, nejsou stejné ani v rodině. U EBS se tvoří puchýře, oděrky na kůži a sliznicích, relativně rychle se hojí. Na kůži zanechávají po zhojení hypopigmentace nebo hyperpigmentace, mília. Kůže se hojí bez jizvení. U pacientů může být postižena zubní sklovina a často můžeme vidět změny na nehtových ploténkách a vlasech. U dalších dvou forem EB je kůže po odhojení také nepravidelně pigmentovaná. V určitých místech je tenčí, se sklonem k jizvení. U pacientů dochází k vypadávání vlasů a nehtů, mají vyšší kazivost zubů a hrozí jim i jejich ztráta. Srůstají prsty na rukou a nohou. Dochází také k bolestivému postižení sliznic všech orgánů – očí, zažívacího, dýchacího i močového ústrojí. Pacienti jsou podvyživení, a to i přes dostatečný přísun kaloricky hodnotné kašovité stravy. V různém rozsahu mají potíže s polykáním, vyprazdňováním a močením. U EB s generalizovanou dystroﬁckou formou se již kolem dvacátého roku věku i dříve často vyskytuje spinocelulární karcinom. Pro závažnost onemocnění musí být pacienti sledováni ve specializovaném centru, kde s ním má tým zdravotníků zkušenosti. Pacienti a jejich rodiče jsou správně zaškoleni, čímž postupně klesá počet ambulantních návštěv a hospita-

lizace je i u závažných forem EBC výjimečná. Dědičnost u EBC je autosomálně dominantní, recesivní, onemocnění vzniká i spontánní mutací. Diagnostika u novorozenců Diagnostika v novorozeneckém věku je velmi obtížná, protože příznaky všech tří typů EBC se v tomto období překrývají. Z klinického pohledu se projevy onemocnění u dětí s věkem zlepšují, u jiných podtypů EB zhoršují. Včasná diagnostika v novorozeneckém věku je dostupná jen ve specializovaných EB centrech, kde jsou dostupné moderní diagnostické metody histologické a molekulárně-biologické. Tato vymoženost je jen v některých státech Evropy a světa. Jen díky těmto moderním metodám lze rodičům dítěte sdělit v prvních týdnech života typ EBC a jeho prognózu. Včasná diagnostika je dostupná i v EB Centru ČR. Při podezření na EBC je novorozenec transportován na novorozeneckou JIP II DIK FN Brno. Dermatolog z EB centra získává podrobné anamnestické údaje, prohlédne dítě a společně s dětskou kožní sestrou erudovanou v problematice EB ošetří ložiska. Převazy trvají i dvě nebo tři hodiny, díky modernímu krytí se dělají jednou až dvakrát týdně. Při prvním ošetření se provádí odběr vzorku kůže na histologické vyšetření. Vybere se čerstvý puchýř, který nesmí být prokrvácený a neměl by být starší než 8 hodin. Správně odebraný materiál se ihned odesílá do histologické laboratoře, kde zkušený histopatolog vzorky zpracovává pomocí elektronové mikroskopie a imunohistochemických metod, které jsou základem ke stanovení správné diagnózy. Kromě základního laboratorního vyšetření se odebere krev na analýzu DNA. Mutace se v krvi začnou hledat, jakmile histopatolog stanoví diagnózu a výsledek se sdělí rodičům; poté se vyšetřují i další členové rodiny. Další předností tohoto kompletního vyšetření je možnost prenatální diagnostiky v případě další gravidity matky. Genetické poradenství a prenatální diagnostika jsou dostupné jen ve vyspělých centrech ve světě a nabízí je i naše EB Centrum. Role edukace Úkolem EB centra je také včasná edukace matky/rodičů pacienta ještě na JIP. Postupně se zacvičí v ošetřovací technice, seznámí se s moderním

krytím na rány. Seznamují se rovněž s jednotlivými specialisty centra. Při edukaci dominuje ošetření kůže, výchova, jak puchýřům předcházet, dále problematika výživy a fyzioterapie. Díky této komplexní péči lze u pacientů s EBC předejít závažným komplikacím, správným vedením se také snižuje počet návštěv u lékaře. Stejně důležitá jako praktické rady, jak pečovat o kůži, je i psychická podpora ze strany zdravotníků. Několik praktických rad K eliminaci tlaku na pokožku napomáhá antidekubitní podložka (Dekuba nebo z vplétaného ovčího rouna), na kterou malého pacienta pokládáme. Oblečení musí být z přírodních materiálů, s minimem švů, knoﬂíků a patentek. Koupele u dětí volíme často dezinfekční nebo zvláčňující s neparfémovanými přísadami. Kůži promazáváme a zvláčňujeme indiferentními, převážně neparfémovanými preparáty. Čerstvé puchýře propichujeme sterilní jehlou, obsah vysušíme sterilním gázovým čtvercem a ložisko dezinﬁkujeme. Dle spodiny puchýře

Ošetření novorozence s epidermolysis bullosa simplex general a gastrostomií

aplikujeme dezinfekční prostředky (Betadine v roztoku nebo v masti, Flamirins spray, Cyteal, Dermochlorofyl), výjimečně lékař indikuje lokání antibiotika. Defekty na kůži ošetřujeme moderními, atraumatickými obvazovými materiály. Například Mepilex lite, absorpční pěnová poduška, absorbuje exsudát z rány, může zůstat na místě několik dnů dle stavu rány, udržuje vlhké prostředí v ráně pro optimální hojení a umožňuje výměnu krytí bez bolesti

Inzerce

... netrapte se další bolestí moderní bezbolestná desinfekce se širokým spektrem účinku

lze vydat i bez lékařského předpisu EGIS Praha, spol. s r. o. Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1 tel.: +420 227 129 111, fax: +420 227 129 199, www.egispraha.cz

FLORENCE 6/2009 19

PRAXE

Edukace matky ve správném držení dítěte při krmení

a traumatizace rány. Mepitel – transparentní, porézní kontaktní krytí na rány, může zůstat na místě několik dnů, porézní struktura umožňuje průchod exsudátu do vnějšího absorpčního krytí. K moderním ﬁxačním obvazovým materiálům patří Peha crepp – jemné pružné obinadlo, Coverﬂex – hadicový elastický obvaz, který se vyrábí v různých šířkách a dá se použít na kteroukoliv část těla dítěte. Role týmu Pacienti navštěvují i další specialisty EB Centra, včetně anesteziologa, který jim ordinuje léky k tlumení bolesti při převazech. Hematolog řeší hlavně problém anémie, která je důsledkem malnutrice, malabsorpce a krevní ztráty z chronických ran. Gastroenterolog společně s nutriční specialistkou zajišťuje správnou skladbu jídelníčku a potravinových doplňků. Doporučuje dilataci jícnu při polykacích a zažívacích problémech. Plastický chirurg řeší možnost operativních zákroků, např. separaci srostlých

prstů na ruce. Rehabilitační lékař se zaměřuje na prevenci kontraktur, srůstu prstů či svalové hypotroﬁe. Oční lékař léčí vznikající bolestivé eroze na oční rohovce nebo změny na spojivkách, které mají sklon hojit se jizvením. Stomatolog učí správné hygieně dutiny ústní a řeší problém vyšší kazivosti zubů, vadný chrup pak řeší můstky a implantáty.Nezastupitelná je rovněž role psychologa. LITERATURA BUČKOVÁ H, BUČEK J. Epidermolysis bullosa congenita, Brno: IDVPZ, 2000. BUČKOVÁ H, LITZMANOVÁ M, BUČEK J. Epidermolysis bullosa congenita u dětí, souhrnný referát. Referátový výběr z dermatovenerologie 1996, č. 1, s. 16–34. BUČKOVÁ H, BUČEK J. Epidermolysis bullosa simplex. CS dermatologie 2001, 76, č. 1, s. 9–14. BUČKOVÁ H, BUČEK J. Je epidermolysis bullosa simplex u dětí častá? Pediatrie pro praxi, 2000, str. 25–27. BUČKOVÁ H, BUČEK J. Registr pacientů s epidermolysis bullosa congenita v ČR.

Iatrike Techne, 5/2002, s. 50–52. BUČKOVÁ H, BUČEK J. Epidermolysis bullosa congenita – co nového?, souborný referát. Postgraduální medicína 2004, 6, č. 3, s. 301–305 BUČKOVÁ H, BUČEK J, VOKURKOVÁ J. Epidermolysis bullosa congenita – současný pohled. Česko-slov Dermatologie 2005, 80, č. 4, s. 201–205. BUČKOVÁ H. Vrozené puchýřnaté choroby u dětí. Referátový výběr z dermatovenerologie, speciál 2005, 47, č. 3, s. 56–62 FINE JD, EADY RA, et al. Revised classiﬁcation system for inherited epidermolysis bullosa: Report of the Second International Consensus Meetitng on diagnosis and classiﬁcation of Epidermolysis bullosa. J. Am. Acad. Dermatol., June 2000, vol 42, N6, pp. 1051–1066. FINE JD, HINTNER H. Life with EB. Etiology, diagnosis, multidisciplinary care, therapy. Springer, 2009, pp. 1–333. (ekittlerova@seznam.cz) Fota archiv DKO 1. DIK FN Brno

VAKCINÁCIA DETÍ BCG VAKCÍNOU Tuberkulóza (TBC) je infekčná choroba spôsobená mykobakteriálnou infekciou. Prvé svedectvo o nej možno datovať už do doby kamennej, z ktorej sa zachoval archeologický nález kostry človeka, postihnutej tuberkulóznou spondylitídou. V súčasnosti je tuberkulóza považovaná za globálny problém, najmä pre nepriaznivú epidemiologickú situáciu v mnohých rozvojových krajinách.

PhDr. Zuzana Hudáková Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku, pracovisko Poprad 1977: SZŠ Poprad – všeobecná sestra;1977–1986: VÚCHP Nová Polianka, sestra na oddelení; 1981: SZŠ Košice – rehabilitačný pracovník; 1986–1992: LÚTaRCH Vyšné Hágy – rehabilitačná pracovníčka; 1991: ukončenie štúdia na FF UK v Bratislave: pedagogika – ošetrovateľstvo; 1992–2006: učiteľka na SZŠ, Poprad; 1997: I. kvalifikačná skúška na IDVZ, Bratislava; 2001: FZ TU, Trnava, rigorózna skúška – ošetrovateľstvo; od 2003: odborná asistentka, KU Ružomberok, pracovisko Poprad

20 FLORENCE 6/2009

Začiatky... TBC je infekčné ochorenie, ktoré spôsobujú mykobaktérie, najčastejšie Mycobacterium bovis, tuberculosis, africanum, ale aj mnohé ďalšie. Šíri sa kvapôčkovou infekciou – vzdušnou cestou (kašľaním, kýchnutím, hovorením) a vdýchnutím sa prenáša infekciou do pľúc – vyniká pľúcna forma TBC infekcie, primárna forma. Postprimárna forma môže vyniknúť, ak z prvotného ložiska sa lymfatickou alebo krvnou cestou zanesie infekcia do iného orgánu, alebo viacerých orgánov (obličky, kosti, nadobličky, koža a iné orgány). Multiorgánová tuberkulóza postihuje viaceré orgány súčasne, tzv. v postihnutom orgáne vzniká tuberkulózny – špeciﬁcký proces, zápal. Príznaky ochorenia sú väčšinou málo výrazné, postihnutí trpia únavou, nočným potením, mierne zvýšenou teplotou a úbytkom hmotnosti. Prítomný môže byť aj vlhký kašeľ, v pokročilom štádiu ochorenia vykašliavanie spúta alebo krvi. K najnebezpečnejším formám TBC patrí zápal mozgových blán

a postihnutie viacerých orgánov súčasne – generalizovaná forma. Tuberkulínová skúška. V roku 1891 objavil R. Koch tuberkulín, ktorý bol spočiatku využívaný terapeuticky, neskôr i diagnosticky. Tuberkulínový test je pomerne široko využívaný, i keď výsledok testu môžeme považovať len za orientačný. BCG vakcinácia. V roku 1921 vypestovali francúzski bakteriológovia, lekár Calmette a veterinár Guérin oslabený kmeň Mycobakterium bovis, ktorý bolo možné použiť ako vakcínu u ľudí. Na Slovensku bolo plošné očkovanie BCG vakcínou (Bacillus Calmette-Guérin) zavedené od roku 1953 (Omaník, 2002). V Čechách sa začalo s očkovaním detí proti tuberkulóze v roku 1926. Vtedy dr. Švehla v Prahe zaočkoval deti v detskom domove. O rok neskôr takúto akciu u detí v detskom domove urobil dr. Švejcar v Bratislave. Do roku 1939 sa tak v Čechách a na Slovensku zaočkovalo 9123 detí. Cez vojnu sa očkovanie v Európe (okrem Švédska a Dánska) prerušilo. Tri roky po skončení

2. svetovej vojny prebehla v Československu akcia Červeného kríža, v ktorej bolo zaočkovaných 2 045 392 osôb vo veku od 1 do 20 rokov. Na očkovanie sa používala tekutá Šulova vakcína. Pravidelné plošné očkovanie proti tuberkulóze sa u nás robí od roku 1953, kedy bol vypracovaný a uvedený do praxe Národný program proti tuberkulóze. Odvtedy sa v Čechách aj na Slovensku vystriedalo niekoľko reťazcov vakcín (Bajan, 1990). ... a súčasnosť V roku 1966 Komisia o biologickej štandardizácii WHO vypracovala prvé požiadavky na BCG vakcínu. Tie boli v neskorších rokoch revidované. Stanovujú postupy produkcie BCG vakcíny tak, aby bola zaistená bezpečnosť, účinnosť a potencia, a popisuje niektoré testy, ktoré musia byť vykonané na samotnej vakcíne (Nevická, Frecerová, 2007). BCG vakcína sa považuje na jednu z najbezpečnejších vakcín na svete a po eradikácii čiernych kiahní sa stala aj najpoužívanejšou vakcínou na svete.

Ilustrační foto: Jarmila Škubová

Počas posledných troch desaťročí sa podalo spolu viac ako 3 miliardy dávok vakcíny. Hranica medzi normálnou a nežiaducou reakciou nie je vždy jasne odlíšiteľná. Za normálnu reakciu sa považuje červená indurácia od 5 do 15 mm. Okolo nej sa vytvorí chrastička, prvé 3–4 týždne v centre mäkká. Potom chrastička odpadne a zanechá jemnú jazvičku veľkosti 3–7 mm. Regionálna lymfadenitída, ale bez prítomnosti erytému alebo vezikulu, sa tiež považuje za normálnu (Solovič, 2008). Nežiaduce účinky po očkovaní BCG vakcínou zhrnula Lotte v roku 1984. Poukázala na to, že riziko vzniku ťažkých neurologických alebo fatálnych prípadov je extrémne zriedkavé a že okrem indurácie a ulcerácie v mieste vakcinácie sa môžu vyskytnúť aj menšie, tzv. adverzné príhody ako regionálna hnisavá adenitída (frekvencie podľa Lotte 0,1 až 38/1000) a osteitída (frekvencia podľa Lotte 0,01 až 330 na 10 miliónů). Vzhľadom na to, že BCG vakcína je prvá v rámci povinných očkovaní, ktoré musí dieťa podľa zákona na Slovensku absolvovať, každá nežiaduca reakcia, aj keď nie je život ohrozujúca, môže rodičov odradiť od ďalšieho očkovania (Omaník, 2002). Cieľom BCG vakcinácie je vnímavým osobám navodiť nonpatogénnu infekciu použitím meraného množstva atenuovaného bovinného typu mykobaktérie, ktorá indukuje tuberkulínovú senzitivitu. Primovakcinácia novorodencov • Očkujeme zdravých novorodencov s pôrodnou hmotnosťou od 2200 g, 4. deň po narodení; • očkujeme dávkou 0,05 ml, prísne intrakutánne, do hornej tretiny deltoi-

dea, v strede ramienka, asi 3 cm nadol od horného poľa, do ľavej hornej končatiny; • o 3–4 mesiace prešetríme lokálnu reakciu a regionálne lymfatické uzliny; • možné sú postvakcinačné reakcie, najčastejšie lymfadenitídy (zápal príslušnej lymfatickej uzliny). Organizáciu BCG vakcinácie majú v pracovnej náplni kalmetizačné pracoviská, tzv. pľúcne ambulancie, a vykonávajú ju kalmetizačné sestry, ktoré sú špeciálne vyškolené. Revakcinácia detí do 11. roku života • Očkujeme v prípade, ak je tuberkulínový test pred očkovaním negatívny, dávkou očkovacej látky v množstve 0,1 ml, miesto nad ľavou lopatkou v hornej tretine zadnej axilárnej čiary; • dôležité je sledovať interval odstupu k iným očkovaniam; • o 6–8 týždňov skontrolujeme lokálnu reakciu a regionálne lymfatické uzliny. Preočkovanie proti tuberkulóze následne po negatívnom tuberkulínovom teste sa vykonáva v mnohých krajinách. Nedokázalo sa, že by sa po preočkovaní zvýšila ochrana pred ochorením, ale ani sa nedokázalo, že by bola BCG revakcinácia zbytočná. Na Slovensku sa preočkovanie proti tuberkulóze robí u detí v 11. roku života v prípade, že je prevakcinačný tuberkulínový test negatívny (0–5 mm). Ak nie je možné urobiť revakcináciu v 11 rokoch, je možné ju vykonať v čase nasledujúcich 3 rokov pri negatívnom prevakcinačnom tuberkulínovom teste, a to až do ukončenia povinnej školskej dochádzky dieťaťa. Kontraindikácie BCG revakcinácie môžu byť všeobecné:

• horúčkovitý stav, prípadne podozrenie z nákazy a včasná rekonvalescencia po nej; • TBC; • porucha imunity; • liečba systémovými kortikoidmi, cytostatikami, ožarovaním a liekmi výrazne ovplyvňujúcimi imunitu; • hemoblastózy; • zápalové kožné ochorenia (špeciﬁkované podľa rozsahu atopických dermatitíd); alebo zvláštne: • týkajú sa predošlých očkovaní, imunodeﬁcientných stavov a osôb s predchádzajúcou komplikáciou po BCG vakcinácii v anamnéze; • pacienti s AIDS sa neočkujú.

PRAXE

Komplikácie po BCG vakcinácii Za komplikácie po BCG vakcinácii sa považujú nasledujúce stavy, ktoré podliehajú hláseniu a ktoré vznikajú najčastejšie po 6–8 týždňoch: • vredy a abscesy o ø 10 mm a viac; • regionálne uzliny zväčšené a supuratívne s dokázanou fluktuáciou o ø viac ako 15 mm; • dermatologické komplikácie špecifické, ako sú lupoidné reakcie apod.; • nešpecifické reakcie, napr. keloidné jazvy; • rozsev infekcie krvnou cestou (napr. kostné, kĺbové komplikácie) • generalizácia – rozsev infekcie do viacerých orgánov. Oznámenie o očkovaní je pneumoftizeológ povinný odoslať praktickému lekárovi pre deti a dorast, u ktorého je dieťa registrované. Veľkosť jazvy v mm sa zaznamená do kalmetizačnej karty. Pokiaľ sa ani po tomto preočkovaní nevytvorí lokálna reakcia a tuberkulínový test zostáva negatívny, ďalšie preočkovanie sa už nerobí. Záver Každá vakcinácia má svoje výhody a nevýhody. Dôvodom pre plošnú vakcináciu na Slovensku je nepriaznivá epidemiologická situácia v susedných krajinách, stále rastúca migrácia, utečenci a iné sociálne faktory. Dôležité je preto dodržať správny spôsob aplikácie primeranej dávky vakcíny školeným zdravotníckym pracovníkom. S plošnou vakcináciou možno prestať len vtedy, ak nastane taká situácia, že počet komplikácií po BCG očkovaní presiahne počet výhod, ktoré z vakcinácie vyplývajú. Literatúra u autorky (hudakova@inmail.sk)

FLORENCE 6/2009 21

PRAXE

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

KOJENÍ NEDONOŠENÝCH DĚTÍ A DĚTÍ S NÍZKOU PORODNÍ HMOTNOSTÍ Doporučení pro Evropskou unii Některé děti s nízkou porodní váhou, narozené před termínem i v termínu, nemusí potřebovat žádnou další pomoc při kojení, musí být ale sledovány intenzivněji než zdravé donošené děti s normální porodní hmotností. U většiny nedonošených a hypotrofních novorozenců jsou třeba podpůrná opatření navíc. Ta lze rovněž, po adaptaci na danou situaci, aplikovat na nemocné novorozence.

22 FLORENCE 6/2009

může to vyvolat laktaci (Jones et al., 2001).

masáží prsou. Tato informace by měla být k dispozici navíc i v písemné formě s vhodnými obrázky. S pravidelným odstříkáváním by se mělo začít co nejdříve, nejpozději ale třetí den po porodu. Žena by měla odstříkávat přibližně každé tři hodiny, celkem osmkrát za 24 hodin. Minimálně jedna z dávek by měla být odstříkána v noci. Je-li to možné, měla by žena odstříkávat mléko u postele, případně inkubátoru svého dítěte. Pokud to možné není, měla by mít k dispozici příjemnou a klidnou místnost s pohodlnou židlí. Dvojitá odstříkávací souprava snižuje dobu odstříkávání a současně se zvyšuje množství mléka (Jones et al., 2001, Auerbach, 1990, Hill et al., 1996). Žena by se měla seznámit s výhodami a nevýhodami všech metod manuálního získávání mléka. U malé tvorby mléka by se měla zjistit příčina: měla by se zkontrolovat metoda odstříkávání, zda je odstříkávání bolestivé nebo zda intervaly mezi odstříkáváním jsou příliš nepravidelné. Kromě toho by se mělo ověřit, zda byla zcela porozena placenta a zda žena nebere léky, které poškozují tvorbu mléka. Odstříkaných 600 ml mléka denně na konci 2. týdne dítěte je dobrým znamením pro středně- až dlouhodobou dostatečnou tvorbu mléka. (Hill et al., 1999).

Zásady odstříkávání Některé děti jsou příliš nezralé, než aby mohly samy pít, u jiných není orální příjem potravy možný ze zdravotních důvodů. V těchto případech by měla matka být poučena, jak odstříkávat mléko, a měla by jí být poskytnuta pomoc, než to zvládne sama. Měla by vědět, jaký má význam časté a pravidelné odstříkávání mléka pro další tvorbu mléka. Navíc by se jí mělo ukázat, jak lze odstříkané mléko uchovávat pro další spotřebu. Měla by vědět, že pro dítě je důležité i to nejmenší množství mleziva nebo mateřského mléka, a proto by se nemělo vylévat. Ošetřující personál by měl dbát na to, aby se minimalizovaly eventuální další stresové faktory. Vzhledem k tomu, že stres může zamezit toku mléka, ale nikoliv jeho tvorbu, může dojít k zástavě mléka. Žena by měla být informována o fyziologii tvorby mléka a mělo by se jí ukázat, jak se dá tok mléka podpořit

Ilustrační foto Jarmila Škubová

Dá-li se předvídat předčasný porod nebo porod dítěte se zvýšeným rizikem, měly by být rodičům, pokud možno před porodem, poskytnuty informace o optimální výživě, jakož i o významu a výhodách mateřského mléka a kojení. U předčasného porodu před ukončeným 32. týdnem těhotenství lze zvážit test na cytomegalii, aby se ujasnilo, zda je třeba mateřské mléko před podáním pasterizovat nebo jinak upravovat (Hamprecht et al., 2001, Jim et al., 2004, Meier et al., 2005). Musí-li dítě zůstat na dětské JIP, měli by být rodiče povzbuzováni a podporováni, aby je navštívili co nejdříve po porodu. Mělo by jim být umožněno, aby drželi dítě v náručí nebo aby se ho aspoň dotýkali a fotografovali je. Kromě toho by měla žena nejpozději během prvních šesti hodin po porodu přiložit své dítě k prsu nebo odstříkat mléko. Odstříkané mléko by měla žena podávat dítěti sama nebo by mělo být aspoň podáváno za její přítomnosti. Dojde-li ke včasnému přiložení nebo žena mléko odstříká a sama dítě krmí,

„Klokánkování“ Tzv. klokánkování (Kangaroo Mother Care – klokaní péče; KMC) nebo přímý kontakt kůže na kůži by měl být matce umožněn okamžitě nebo co nejdříve po porodu. Tento kontakt měl trvat co nejdéle, minimálně hodinu nepřetržitě a tak často, jak je možné. Ukázalo se, že dlouho trvající fyzický kontakt (kůže na kůži) – až 24 hodin denně – má na dítě příznivý vliv (Anderson et al., 2003, Hurst et al., 1997, WHO, 2003). Kojení Nedonošené děti v gestačním věku 27 až 29 týdnů se mohou přikládat tak, že

PRAXE

Ilustrační foto Jarmila Škubová

V gestačním věku asi 35 týdnů je možno podle potřeby začít s kojením. Rooming-in, jakož i častý fyzický kontakt (kůže na kůži) mezi matkou a dítětem nebo klokánkování, by měly pokračovat. Když dítě dostatečně nepřibývá na váze, mělo by být přikrmováno, pokud

možno odstříkaným mateřským mlékem. Je třeba kontrolovat hmotnost jednou denně (ne častěji). Pro kojení podle potřeby chybí nedonošeným dětem neurologická zralost. Z tohoto důvodu musí být matka schopna rozpoznat signály hladu: měla by vědět, jak přimět ospalé dítě k tomu, aby pilo, a podle čeho lze rozpoznat správné přikládání a sání, aby dítě dostalo dostatečné množství efektivních dávek za 24 hodin – ve smyslu omezeného kojení podle potřeby (semi-demand feeding). Nemůže-li matka přijít na všechna kojení na kliniku, může být podáváno dítěti její odstříkané mléko – nebo darované mléko po lžičkách či sondou. V době propuštění z kliniky by měla žena bezpečně ovládat odstříkávání. Měla by mít k dispozici moderní funkční odsávačku, s jejíž obsluhou je obeznámena. Měla by znát správné metody odstříkávání a vědět, jak postupovat při manipulaci, uchovávání, zmrazování a přepravě mléka. Měla by být informována o všech možnostech podpory kojení ve svém okolí, o svépomocných poradnách a skupinách pro kojení a pro rodiče nedonošených nebo nemocných dětí.

Ilustrační foto Jarmila Škubová

se nos a rty přiblíží mamile. To je ovšem možné až tehdy, když nemusí dostávat umělé dýchání, CPAP nebo jiné dýchací pomůcky a na opatrné zacházení už nereagují negativními známkami stresu. Jejich vývojové stadium jim už v tomto věku umožňuje vypít malé množství mléka díky olizování a sání na prsou (Hedberg a Ewald, 1999, Nyquist et al., 1999). V gestačním věku 33–34 týdnů je z vývojově fyziologického hlediska možné úplné kojení. Kojení je v každém věku pro dítě méně namáhavé a ne nebezpečnější než kojení z láhve. Výsledky vědeckých studií poukazují na to, že při kojení dochází vzácněji k poklesu nasycení kyslíkem než v případě krmení z láhve. Nedonošené dítě by mělo být kojeno, když je bdělé a má stabilní krevní oběh, nezávisle na zralosti nebo stáří, zvláště jeví-li známky připravenosti k sání. V zásadě by se mělo dítě přikládat co nejčastěji nebo tak často, jak si přeje nebo je to nutné. Poloha při kojení a správné přikládání by se měly stále kontrolovat, aby se zaručilo efektivní a pro obě strany příjemné kojení. Krmení po lžičkách, sondou, případně parenterální výživa mohou být paralelním doplňkem ke kojení. Žena by měla kromě toho odstříkávat v době, kdy by normálně kojila.

(Stillen von Frühgeborenen und Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht. Kinderkrankenschwester 27, 2008, č. 8, s. 348–349. Překlad: PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno.)

FLORENCE 6/2009 23

PRAXE

MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie LF a FN, Hradec Králové, Katedra válečného vnitřního lékařství FVZ UO, Hradec Králové

MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D. Psychiatrická klinika LF a FN, Hradec Králové

24 FLORENCE 6/2009

CHEMICKÝ MOZEK Chemický mozek (ChemoBrain) je výraz, jejž užívají pro své problémy s pamětí a koncentrací lidé s maligním nádorovým onemocněním, kteří podstupují či podstoupili protinádorovou terapii na bázi systémové chemoterapie. Třebaže je chemický mozek široce užívaným pojmem, je jeho užití mnohdy zavádějící. Není stále jasné, zda samotná systémová chemoterapie je hlavní příčinou poruchy paměti či koncentrace u lidí, kteří podstupují či podstoupili protinádorovou terapii. Tento fakt dokládají velmi dobré výsledky testů kognitivních funkcí, prováděných u nemocných léčených systémovou chemoterapií. To ponechává lékaře stále na pochybách, zda chemický mozek opravdu existuje. Navzdory mnohým otázkám je jasné, že problémy s pamětí či koncentrací, běžně nazývané jako chemický mozek, mohou být frustrujícím a vysilujícím vedlejším efektem maligního nádorového onemocnění a jeho léčby. Symptomy chemického mozku mohou zahrnovat: abnormální dezorganizovanost, zmatenost, obtíže se soustředěním, obtíže s hledáním správného slova, obtížné učení se novým schopnostem, obtíže při konání více činností současně, únavu, problémy s udržením pozornosti, problémy s krátkodobou pamětí, potřebu více času na řešení běžných záležitostí, problémy s verbální pamětí jako pamatování si konverzace, problémy s vizuální pamětí (vybavování si obrazu nebo textu). Projevy poruch paměti či kognitivních funkcí jsou individuální a typicky dočasné. Často vymizí v průběhu dvou let po ukončení protinádorové terapie. Není zcela jasné, co způsobuje problémy s pamětí a koncentrací u lidí, kteří podstupují či podstoupili protinádorovou terapii na bázi systémové chemoterapie. Příčina spojená s maligním nádorovým onemocněním zahrnuje: 1. nádorovou léčbu: chemoterapii, hormonální terapii, imunoterapii, radioterapii, chirurgickou léčbu; 2. komplikace protinádorové terapie, jako jsou anémie a s ní spojená celková únava, infekce, menopauza, deﬁcit ve výživě, problémy se spánkem; 3. emociální reakce na diagnózu maligního nádorového onemocnění a jeho léčbu: strach, deprese; 4. ostatní příčiny: vrozený sklon ke vzniku chemického mozku, léky užívané k potlačení ostatních příznaků spojených s maligním nádorovým onemocněním a jeho léčbou (analgetika, antiemetika). Faktory, které mohou zvýšit riziko problému s pamětí či koncentrací u lidí po prodělané protinádorové terapii, zahrnují: nádory mozku, chemoterapii aplikovanou přímo do centrálního nervového systému (intratekálně), chemoterapii kombinovanou s radioterapií krania, vysoké dávky chemoterapie či radioterapie, radiote-

rapii krania, mladší věk v době stanovení diagnózy maligního nádorového onemocnění a jeho léčby. Závažnost a doba trvání symptomů nazývaných jako chemický mozek jsou individuální. Někteří pacienti se po protinádorové léčbě mohou vrátit do zaměstnání, přičemž ale mohou zjistit, že je pro ně velmi namáhavé soustředit se na práci. Ve vzácných případech lidé trpící problémy s pamětí a koncentrací nemohou vykonávat žádné zaměstnání a musejí pobírat invalidní důchod. Dochází-li pacient na protinádorovou terapii na bázi systémové chemoterapie, měl by vždy ošetřujícímu onkologovi o poruchách paměti či koncentrace říci. Pokud již léčbu ukončil, je vhodné tento problém zpočátku řešit s příslušným praktickým lékařem, který může pacienta odeslat ke specialistovi – klinickému psychologovi. Diagnostika a léčba Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná oﬁciální deﬁnice chemického mozku, neexistují ani žádné diagnostické testy pro tento stav. Pacienti po prodělané protinádorové terapii, kteří mají tyto symptomy, dosahují v testech kognitivních funkcí obvykle normálního skóre. Lékař může provést laboratorní krevní testy (krevní obraz, biochemické vyšetření krve), zobrazovací vyšetření (CT či MRI mozku) či další testy k vyloučení jiných příčin souvisejících s poruchou paměti či koncentrace. Pokud se však příčina, která by vysvětlovala zmiňované obtíže, neodhalí, lékař by měl pacienta odeslat ke specialistovi – klinickému psychologovi. Ve většině případů jsou problémy s pamětí či koncentrací dočasné, takže se léčba zaměřuje na zvládání symptomů do doby, než zcela vymizí. Pokud onkologicky nemocný pacient pociťuje zhoršení kognitivních funkcí (paměti), jeho ošetřující lékař (praktický

lékař, onkolog) by měl co nejdříve vyloučit jiné příčiny zhoršení kognitivních funkcí, jako je stres a deprese. V současné době neexistují žádné konkrétní léky k léčbě poruchy kognitivních funkcí, způsobené maligním nádorovým onemocněním a jeho terapií. Současný výzkum je soustředěn na zkoumání léků pro depresivní poruchy, poruchy pozornosti (hyperkinetický syndrom) a demenci, které by mohly napomoci v řešení kognitivních dysfunkcí u onkologických nemocných v průběhu či po ukončení protinádorové terapie na bázi systémové chemoterapie. Pacient sám si může pomoci zvládat změny paměti provedením několika následující kroků: 1. Cvičit. Aerobní cvičení zlepší náladu, pacient se cítí čilejší, zlepší se koncentrace. Je třeba cvičit svou mysl např. učením se novým schopnostem – studiem cizího jazyka. Je vhodné chodit na přednášky, číst knihy nebo luštit křížovky. 2. Sledovat problémy s pamětí. Za tímto účelem si vést deník. Je vhodné zaměřit se na konkrétní problém a použít deník k odhalení faktorů, které ovlivňují paměť. Je doporučováno dělat si zápisky, tj. napsat si seznam věcí, které je třeba zvládnout. 3. Mluvit o svých problémech. Je zapotřebí, aby pacient otevřeně hovořil se svými přáteli a rodinou o tom, co prožívá. Americká společnost pro rakovinu odhaduje, že přibližně 25 % lidí trpících symptomy chemického mozku je mají způsobeny systémovou chemoterapií. Zbylých 75 % symptomů způsobuje deprese, únava, stres, vedlejší účinky léků a jiné příčiny. Literatura u autorů (ladislav.slovacek@seznam.cz)

Festival ošetřovatelství SestraFest 2009 Mimořádná příloha Florence č. 6/2009

Obvyklý kolorit pražského Staroměstského náměstí, k němuž už léta neodmyslitelně patří kočáry a koně, se v úterý 12. května změnil. Na jednom z nejnavštěvovanějších míst Prahy „vyrostlo“ 33 stánků, které ale nenabízely upomínkové předměty, nýbrž pohled na práci a znalosti zdravotních sester a porodních asistentek. Hlavní město hostilo festival ošetřovatelství – SestraFest. Praha však nebyla jediným městem v naší republice, kde si sestry připomněly slavnou Florence Nightingale, pramáti moderního evropského ošetřovatelství. Úderem desáté ráno odstartoval festival SestraFest i v Brně.

SestraFest | mimořádná příloha Florence č. 6/2009

Eva Kvasnicová, členka prezidia ČAS, hlavní sestra VN Brno: „Programem jsme se určitě od Prahy lišili, avšak cíle jsme měli stejné. Byla jimi oslava Mezinárodního dne sester a přiblížení naší činnosti laické veřejnosti. Usilujeme o její podporu, pochopení a o uznání postavení naší profese ve společnosti.“

Krátce: jak to všechno vzniklo? K organizaci SestraFestu na Moravě jsem byla vyzvána prezidiem ČAS. Oslovila jsem zdravotnická zařízení v Brně, školy všech stupňů, které se zabývají vzděláváním nelékařských zdravotnických pracovníků, a předsedkyně odborných sekcí ČAS, které mají předsedkyně nebo výbory na Moravě. Byla jsem potěšena zájmem a nadšením kolegyň, které se k myšlence SestraFestu za podpory svých nadřízených přihlásily. Požádaly jsme magistrát města Brna o podporu. Záštity nad SestraFestem se ujal první náměstek primátora města Brna MUDr. Daniel Rychnovský a odbor zdravotnictví prostřednictvím MUDr. Zory Proskové. Magistrát nám umožnil pořádání SestraFestu v prostorách sálu Břetislava Bakaly v bezplatném nájmu. Musím velice kladně hodnotit i spolupráci pracovníků tohoto kulturního zařízení, kteří nám byli nápomocni při vlastní organizaci. Vytvořil se organizační tým v zastoupení různých odborností, který se opakovaně setkával a časem se ještě rozšířil. Zvolili jsme tiskovou mluvčí, která zorganizovala tiskovou konferenci – uskutečnila se 5. května v prostorách kapitulního sálu VN Brno za podpory ředitele nemocnice plk. Ing. A. Vodáka a náměstka ředitele pro LPP pplk. MUDr. T. Peška.

Program Odborné učitelky zdravotnických škol a asistentky Katedry ošetřovatelství přizvaly ke spolupráci studenty. Společně si připravili naučně-soutěžní program pro různé věkové skupiny mládeže, kdy předváděli první pomoc, resuscitaci, stabilizovanou polohu, transport raněných, doprovod zrakově handicapovaných aj. Děti měly možnost prohlédnout si z blízka sanitní vůz Zdravotnické záchranné služby Jihomoravského kraje, který byl jejím vedením přistaven, a záchranáři, kteří byli po službě, ochotně a s úsměvem vysvětlovali jednotlivé vybavení sanitního vozu i funkci některých přístrojů.

Slavnostní zahájení V přednáškovém sále se konalo slavnostní zahájení za účasti MUDr. Z. Proskové. Mgr. J. Mikulková, ředitelka NCONZO, prezentovala ve svém příspěvku další vzdělávání a nabídku pro nelékařské obory. Doc. PhDr. M. Kyasová, Ph.D., vedoucí katedry ošetřovatelství LF MU v Brně, informovala o vysokoškolském vzdělávání nelékařských oborů a popřála organizátorům úspěch SestraFestu. Velkou radost jsme měly z přítomnosti zastupující prezidentky ČAS Bc. Anny Skalické, která přijela na zahájení SestraFestu z Prahy v doprovodu P. Belici z nakladatelství Ambit Media, a. s., který se spolupodílel na organizaci SestraFestu v Praze i v Brně. A. Skalická poděkovala organizátorům za přípravu, popřála úspěch akce a vyjádřila obdiv a poděkování všem, kteří se do oslav aktivně zapojili.

Festival v plném proudu V prostorách vstupní haly byly u stolků jednotlivé odbornosti. Zastoupení měly stomatologické sestry a dentální hygienistky, la-

boratoře, u nichž laborantky umožnily mikroskopem zhlédnout vzorky na sklíčku, byla tu sekce domácí péče, která předváděla vybavení a možnosti sester v terénu. Sociální sestry dávaly rady a informace ze svého oboru, konzultantka pro hojení ran informovala o možnostech léčby chronických ran a o jednotlivých převazových materiálech. Zástupkyně sekce diabetologie prováděly kapilární odběry, měřily hodnoty glykémie (s novým záchytem diabetu), obsahu tuků a cholesterolu v krvi. Díky sponzorům prošla tímto vyšetřením velká skupina návštěvníků i organizátorů. Nutriční terapeutky doporučovaly dietní režimy a vhodné potraviny, kolegyně z hospicové péče informovaly o významu hospiců. Studentky měřily zájemcům krevní tlak. Edukační centrum MOÚ bylo vybaveno mnoha pomocnými tiskopisy pro onkologicky nemocné nebo jejich blízké. Mnohé návštěvníky, zejména mladší děti, zaujala přítomnost příslušnic městské policie, které si vedle prezentace rizika úrazů připravily pexesa a kvízy s dopravní tematikou. Některé nepřítomné specializace jsme nahradily výstavkou materiálů a tiskovin dodaných distributory zdravotnického materiálu. Hlavní sponzor, firma Linet, která se podílela na obou akcích, přivezla nové polohovací lůžko. Během dne nás navštívili další hosté. Redaktorka ČT 1 hovořila s Mgr. A. Kernovou a E. Kvasnicovou o SestraFestu a o stabilizačních opatřeních k zajištění dostatku sester. Část rozhovoru byla odvysílána v regionálním vysílání i hlavních zprávách ČT 1. Nutriční terapeutka K. Hrabalová a šéfkuchař P. Kovář z VN Brno se studentkami (budoucími nutričními terapeutkami) po celý den průběžně připravovali nádherné obložené mísy a různé dobroty (včetně kávy a jiných tekutin) pro nás, kteří jsme se věnovali prezentaci našich činností.

Ještě není čas na bilanci SestraFest se v Brně vydařil, i když jsme trochu litovali, že zájem odborné veřejnosti a vedoucích pracovníků zdravotnických zařízení nebyl větší. Na konečné hodnocení je ještě brzy, jsme plni pozitivních emocí. Ale pokud budeme příští rok pokračovat, založíme tradici a svoji pozornost budeme opět věnovat zejména dětem a mládeži. Zvolíme možná jiné působiště, abychom byli blíže veřejnosti, pro kterou byl SestraFest určen. Poděkování patří všem sponzorům, kteří nás podpořili finančně i materiálem. Pokud bych je měla jmenovat, byl by to dlouhý seznam, ale jejich loga byla uveřejněna na plakátech, pozvánkách i v prostorách sálu Břetislava Bakaly.

Vzkaz na závěr Kdo přišel mezi nás, byl vítán, kdo nepřišel, může možná litovat, že neměl možnost poznat skupinu zdravotnických pracovníků nadšených pro práci, která není vždy veřejností doceněna. Nezapomeňme proto na odkaz z poznámek a slibu Florence Nightingale, setrvejme v zájmu o svoji práci, která nás uspokojuje a stále baví i přes negativní reakce některých klientů/pacientů, a nenechme se odradit. Dovolte mi, abych za myšlenku uspořádat tuto akci vyjádřila poděkování kolegyním z ÚVN Praha, které se věnovaly organizování akce v Praze. Děkuji všem, které jsem mohla při organizování SestraFestu 2009 v Brně potkat a pracovat s nimi. Eva Kvasnicová (za Brno)

SestraFest | mimořádná příloha Florence č. 6/2009

Praha Staroměstské náměstí Redaktorky Florence vyrazily mezi stánky, opatřeny fotoaparátem a blokem. Jako první je přivábil ten, kolem kterého se rojilo hejno dětí. Je tam něco zajímavého? A bylo. Zručný dobrovolný zdravotník tam „vyráběl“ rány. Jednomu chlapci vytvořil řeznou ránu na předloktí a nyní pracoval u druhého na nepřehlédnutelném traumatu oka a jeho okolí. Obě zranění vypadala jako „živá“. Vedle „malinovky“ pracoval s jakýmsi speciálním těstem, které umí napodobit zvrásnění kůže, otok, okraje rány, exsudát. Zdálo se, že to oklamalo samy malé „pacienty“, zvláště pak kluka s okem, který, jak maskování pokračovalo, přestával vidět. Děti dostaly otázku: „Kdybyste viděly nějakého člověka, který potřebuje pomoct, pomohly byste mu?“ „Asi jó,“ zahlaholily bez váhání. Aby byla jejich pomoc k něčemu, dozvídaly se, jak pomoci zraněnému kamarádovi. [1]

[1]

Malíři ran na živém těle přihlížel zpovzdálí skutečný malíř, mistr Kristian Kodet. Možná že ho umělecká práce dobrovolného zdravotníka v něčem inspirovala, spíše se ale přišel podívat, co dnešní sestry dokážou. Zajímalo ho to bytostně, neboť, jak se svěřil, jeho dvě dcery jsou zdravotními sestrami. [2a, b] Na Staroměstském náměstí se oslavy dostávaly do tempa. Chtělo by se zajít do budovy magistrátu hl. města Prahy, kde se promítaly filmy o sestrách, ale člověk má jen jedny oči a uši, a tak jsme po značném váhání prozatím volily venkovní prostředí. [3]

[2a]

[2b]

[3]

SestraFest | mimořádná příloha Florence č. 6/2009

Mezi stánky procházeli cizinci, zvědavě pokukovali, fotografovali a ve všech světových jazycích se ptali, co se to tady děje. Skoro všichni Japonci měli na obličejích roušky, a zvyšovali tak zdravotnickou autenticitu festivalu. Jejich děti roušky neměly a s chutí zasedly ke stánku Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN, kde se pustily do malování. [1] Rozhodly jsme se, že zvěčníme provozovatele stánků – sestry, laboranty, porodní asistentky, záchranáře. Ale protože naše místo je omezené, vybraly jsme jen některé. [2] Sestry z dětské ambulance Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN přišly do svého stánku ve svých obvyklých pracovních „uniformách“ – tričkách s veselými obrázky. O zvědavé návštěvy neměly nouzi. [3]

[1]

[2]

[3]

SestraFest | mimořádná příloha Florence č. 6/2009

Porodní asistentky z gynekologické sekce ČAS byly připraveny zodpovědět všechny dotazy týkající se těhotenství, porodu, péče o novorozence a matku. [1] Jeden ze stánků byl věnován i problematice AIDS. Státní zdravotní ústav připravil pro děti tablo obrázků, které jim formou hry poskytly základní informace o tomto riziku. [2] Úspěch mají na podobných akcích zaručen asistenční psi a psíci různých ras a velikostí, používaní pro canisterapii. Na Staroměstském náměstí se představili psí pomocníci z FN Motol a z Dobrovolnického centra Lékořice, působícího ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou v Praze. Zatímco drobný jorkšírský teriér již pomáhá pacientům na dětské neurologii FTNsP, jeho větší „kolega“ je teprve v canisterapeutickém výcviku. [3]

[1]

U stánku zvoucího mimo jiné na webové stránky Interního oddělení Strahov pražské VFN byl zejména k pobavení dětí – a jistě i pro mírnou výstrahu – k vidění „hrozný streptokok“ a „děsivý bacil“. Oba mikroorganismy dětské návštěvníky zkoušely ze znalostí lidského těla a ptaly se také, co vědí o hygieně. Mezi školami byly prý velké rozdíly ve vědomostech. Unaveni testováním se nakonec oba bacily odebrali za stánky, aby se posílili. Že by konečně přesedlali z lidí na klobásy? [4]

[2]

[3]

[4]

SestraFest | mimořádná příloha Florence č. 6/2009

Fakultní nemocnice Na Bulovce prokázala smysl pro marketing. Mezi sestrami na stánku upoutával svým mužným, exotickým zjevem lékař dermatolog a současně amatérský zpěvák Ali Amiri, známý z televizní zpěvácké soutěže Česko hledá Superstar. Na letáčky nemocnice psal zájemcům typ jejich pokožky a číslo filtru opalovacího krému, který by měli používat. Leckterá žena si letáček uschovala jako vzácnou trofej. [1] U stánku dialyzačního oddělení VFN nás zaujal dialyzační přístroj – dokonce s atrapami paže a krve. Bravo, sestry! Říkaly jsme si, že většina návštěvníků festivalu naštěstí tento přístroj dosud nikdy neviděla. [2] [1] Zájemci si mohli za asistence sester a dalších zdravotníků vyzkoušet jízdu na invalidním vozíku, chůzi se zavázanýma očima a slepeckou holí, dospělí návštěvníci využívali možnost nechat si ve stáncích Všeobecné fakultní nemocnice změřit krevní tlak, hladinu cholesterolu nebo natočit spirometrii. Výsledky zatím nebyly zhodnoceny. Co však lze říct okamžitě: zájem o prevenci je. [3]

[2]

[3]

SestraFest | mimořádná příloha Florence č. 6/2009

[5]

[1]

Bc. Anna Skalická zastupuje prezidentku ČAS Danu Juráskovou po dobu jejího působení ve funkci ministryně zdravotnictví. Festival pozdravila za Českou asociaci sester. [1] Sestry z Ůstřední vojenské nemocnice, kterým patří myšlenka SestraFestu, s hl. sestrou nemocnice Mgr. Lenkou Gutovou. [2] Ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA. v rozhovoru s vedoucí oddělení nelékařských povolání a uznávání kvalifikací MZ ČR Bc. Ninou Müllerovou. [3] Dění na stáncích se prolínalo s děním na pódiu. Radní magistrátu hl. města Prahy PhDr. Milan Pešák, který je nevidomý a na pódium vystoupal s bílou holí, krásnými slovy poděkoval sestrám. Slyšely jsme už mnohokrát vysoké činitele děkovat sestrám, tentokrát však bylo jisté, že slova šla přímo od srdce. [4]

[2]

[3]

Zdravotní sestra a ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, na své sestry nezapomněla. Měla krátkou zdravici, během níž vyslovila neotřelou myšlenku. Řekla, že vedle toho, že ošetřovatelství je krásné, liší se od všech ostatních povolání tím, že ten, kdo si je osvojí, má v rukou vše pro to, aby pomáhal nejen druhým, ale i sám sobě a svým blízkým. [5] Inzerce

[4]

SestraFest | mimořádná příloha Florence č. 6/2009

[1]

Festival v Brně zahájila sama Florence Brněnský festival začal překvapením, které všem vzalo dech. Sestry z chirurgické JIP Vojenské nemocnice Brno (S. Neugebauerová, J. Peringerová a M. Sklenářová) zdramatizovaly klíčové okamžiky života Florence Nightingale. Oblečeny do dobových uniforem recitovaly úryvky z deníku, v nichž jejich slavná předchůdkyně popisovala zážitky z cestování po Evropě, krymské války, profesního života a kde psala o založení ošetřovatelské školy. Poznamenala si i to, co podle ní znamená být sestrou: „Nikdy se nebudeš nudit, budeš frustrovaná, budeš obklopena úkoly, budeš toho muset hodně udělat a budeš mít tak málo času, budeš mít nesmírnou zodpovědnost a velice malou autoritu, budeš lidem vstupovat do života a měnit jej, někteří Ti budou žehnat a jiní Tě budou proklínat. Uvidíš z člověka to nejhorší a nejlepší, nikdy Tě nepřejde úžas nad tím, jakou mají lidé schopnost lásky a trpělivosti v utrpení, uvidíš, jak život začíná a končí, zažiješ fantastické úspěchy i zničující prohry, budeš hodně plakat, budeš se hodně smát. Poznáš, co to znamená být člověkem a být lidský!!!“

[2]

M. Kunstová – konzultantka pro hojení chronických ran, staniční sestra LDN nemocnice u Milosrdných bratří, Brno [1] LF studentky – ukázky z nácviku resuscitace a ošetřovatelství [2]

Text a fota Jarmila Škubová a Eva Wićazová (za Prahu)

FESTIVAL OŠETŘOVATELSTVÍ Pořadatel festivalu:

Záštita a podpora festivalu: Magistrát hl. m. Prahy

Pořadatel:

Mediální partneři:

ČASNÉ A POZDNÍ KOMPLIKACE PORTŮ, PREVENCE KOMPLIKACÍ A JEJICH ŘEŠENÍ Port je silikonový katetr, který je zaveden do centrálního řečiště, nejčastěji přes vena subclavia do horní duté žíly, a komůrka s membránou je implantována do podkoží. Do portu se aplikují léčiva, krevní deriváty, jeho prostřednictvím lze provést odběry krve. Systém je určen k zajištění bezpečného a dlouhodobého žilního přístupu. Zavedením venózních portů lze nabídnout pacientům vyžadujícím dlouhodobý přístup do centrálního žilního řečiště vysoký komfort za cenu malého počtu komplikací. V případě potřeby by měl být zaveden včas. Naší snahou je zavést port každému pacientovi, jehož léčba vyžaduje dlouhodobý a kvalitní přístup, s ohledem na možná rizika. Pro zmenšení počtu komplikací je důležitý vzdělaný a zkušený ošetřující personál. Možné komplikace u pacientů s portem Komplikace můžeme dělit na časné a pozdní. Mezi časné patří pneumotorax, krvácení, špatná lokalizace katetru a infekce. Mezi pozdní komplikace řadíme: • hematom – je-li vstřebatelný, používáme Hirudoid gel, u nevstřebatelného se používá chirurgické řešení, hematom se vypustí; • alergická reakce na náplast; • přetrvávající erytém; • dekubitus (tlak zevnitř, tlak zvenčí); • nekrotizace různého rozsahu (hydrogel, antiseptický obvaz, chirurgické řešení); • infekce – prevencí i řešením je dodržování všech zásad sterility; • rigidní port (kdy není možná aspirace, je možná aplikace); • neprůchodnost portu, krev se při aspiraci nevrací (viz tab.). Zabránění úniku cytostatických látek do okolí Naším cílem je předcházet následkům úniku cytotoxických látek z portu nebo ze žíly do okolí. Vždy nemocného žádáme, aby nás upozornil na každý pocit, jako je pálení, svědění, bolest v místě vpichu a okolí, tlak, otok, prosáknutí nebo zčervenání. Současně je nutné vše průběžně kontrolovat.

Nejčastěji používané pojmy Extravazace-paravazace: je nechtěný únik cytotoxických látek ze žíly do okolní tkáně. Jde o urgentní stav, jehož následky se mohou projevit jako lokální podráždění, zánět, infekce, tvorba puchýřů až nekróza tkáně. Vezikanty: látky, které vyvolávají tvorbu puchýřů a vyžadují pohotové ošetření speciﬁckými antidoty. Iritanty: látky dráždící, vyžadující stejně jako vezikanty ošetření speciálními antidoty. Non-vezikanty: látky, které obvykle nevedou k významnému poškození tkáně.

za. V takovém případě je vhodné dermatologické, případně chirurgické konzilium. Intraarteriální porty Intraarteriální porty jsou zavedeny do arteria hepatica. Při každém napíchnutí portu je vždy nutná RTG kontrola. Aplikovaná léčiva jsou podávána přes infúzní pumpu, ošetřovací postupy jsou stejné. (mandlova.sona@vfn.cz)

PRAXE

Soňa Mändlová Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 1983: SZŠ 5. května, Praha – všeobecná sestra; 2000: PSS – ošetřovatelská péče o dospělé, IDVPZ, Brno; 2002: manažerské vzdělávání pro staniční sestry, VFN, Praha; 1983–1988: III. chirurgická klinika; 1989–2000: hematologie, FP 1. LF UK a VFN, Praha; od 2000: OK 1. LF UK a VFN, Praha, lůžkové oddělení – staniční sestra

Ošetřovací postupy pro jednotlivé látky Během ošetřování nikdy postižené místo nevystavujte tlaku! Pokud je možnost, proveďte fotodokumentaci. Ošetřujte podle následujících kroků: a) informujte lékaře; b) nasaďte si ochranné rukavice; c) okamžitě zastavte infúzi; d) pokud je to možné, aspirujte uniklé léčivo; e) inﬁltrujte postiženou oblast F 1/1, 5–10 ml; f) odstraňte kanylu, port; g) ošetřete extravazát; h) elevujte postiženou končetinu nemocného; i) poučte nemocného (také o termínu kontroly postiženého místa); j) vše zaznamenejte do dokumentace. Upozornění: paravazaci cytostatika odlišujte od lokální alergické reakce. Při akutním ošetření paravazátu nepoužívejte přípravky protizánětlivého nebo protiedematózního charakteru. (Triamcinolon ung., Heparoid ung., Dexamed inj., Hydrocortison inj. ung., Ketazon ung.). V případě selhání akutního ošetření může v průběhu několika dnů až týdnů dojít k rozvoji místní reakce. Následky se mohou projevit jako zánět, infekce, tvorba puchýřů nebo nekró-

FLORENCE 6/2009 25

PRAXE

INFEKČNÍ MONONUKLEÓZA EB VIROVÉ ETIOLOGIE Infekční mononukleóza EB virové etiologie je akutní, obvykle benigně probíhající onemocnění s generalizovaným postižením retikuloendotelového systému. Klinický syndrom infekční mononukleózy může být vyvolán virovými i bakteriálními infekcemi. Virus Epsteina-Barrové (EBV) je příčinou 90 % případů infekční mononukleózy. V 5–7 % je nemoc vyvolána cytomegalovirem (CMV), v 1 % může být infekční mononukleóza spojena s infekcí Toxoplasma gondii a ve zbývajících procentech s hepatitidou B, rubeolou, infekcí adenoviry, eventuálně beta-hemolytickými streptokoky.

Jana Přecechtělová Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno 1997: ukončena SZŠ Vyškov, obor všeobecná zdravotní sestra; 2003: absolvování kursu psychologie a pedagogika dítěte; 2006: přijata do PSS – Ošetřovatelská péče v pediatrii; od 1997: KDIN, FN Brno, dětská sestra u lůžka

26 FLORENCE 6/2009

Vlastní typické onemocnění lze charakterizovat jako horečnatý stav s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií a hepatosplenomegalií. Klinický obraz. Prodromální stadium může být různě dlouhé. Charakteristická je únava, subfebrilie, spavost. Průběh onemocnění může být akutní s trváním 2–3 týdny (i když subfebrilie mohou trvat déle), subakutní i chronický s hepatální lézí. Horečka – může být kontinuální, někdy septického charakteru, u neléčených případů klesá jen velmi zvolna a má tendenci perzistovat několik týdnů ve formě subfebrilní. Typické je, že horečnatý stav nelze ovlivnit antibiotickou terapií. Krční nález – kolísá mezi faryngitidou až těžkou pseudomembranózní angínou. U typických případů dochází k edému celého Waldeyerova lymfatického systému. Typické „huhňání“ – rinolálie – je dáno obturací nosních průchodů edémem. Při tzv. anginózním typu infekční mononukleózy dominuje těžká pseudomembranózní angína. Zduřelé povleklé tonzily se dotýkají natolik, že spolu s edémem celého kruhu vytvářejí akutní dyspnoický syndrom. V extrémních případech, hlavně u malých dětí, může dojít i k udušení pacienta. Lymfadenitida – je dalším typickým příznakem. Postiženy jsou hlavně uzliny krční, podčelistní, někdy uzliny axilární či inguinální. Zduření uzlin je vždy symetrické. Velikost uzlin může být od nepatrného zduření velikosti oříšku až po obrovské pakety uzlin. Postižené uzliny nehnisají, s okolím nesrůstají, jsou volně pohyblivé. Hepatosplenomegalie – bývá zjišťována až u 3/4 případů v akutním stadiu, s maximem během 2.–3. týdne. Na pohmat mohou být játra citlivá a často bývá udávána spontánní bolestivost pod pravým žeberním obloukem. Tzv. Holzerovo znamení – je dalším diagnostickým příznakem infekční mononukleózy. Jde o petechiální enan-

tém měkkého patra, který se objevuje 3.–4. den od začátku onemocnění a přetrvává asi čtyři dny. Únava – je typická téměř ve 100 % případů infekční mononukleózy, maximální je zejména v akutní fázi onemocnění. Exantémy – nejrůznějšího charakteru, mohou se objevit u určitého počtu nemocných. U pacientů, kteří během této nemoci užívali ampicilinovou řadu antibiotik, dochází v 80–100 % případů k výsevu makulopapulózního enantému, který svědí a má tendenci ke splývání. Ampi-

Obr. 1, 2. Alergický exantém při EBV

cilinová řada ATB u infekční mononukleózy je proto kontraindikací. Kromě typického klinického obrazu může EB viróza probíhat pod obrazem chřipkového onemocnění, faryngitidy s reakcí lymfatických uzlin nebo mezenteriální lymfadenitidy – obraz akutní apendicitidy. Etiologie. Virus Epsteina-Barrové je jedním z nejvíce rozšířených lidských virů vůbec. Patří mezi herpetické viry, do podčeledi Gammaherpesvirinae. Jako ostatní herpesviry patří k DNA virům, jejichž společnou vlastností je celoživotní perzistence v organismu v la-

Obr. 3. Alergie na amoxycillin při EBV

tentní formě s možností reaktivace. EBV napadá specificky B-lymfocyty hostitele. Infikované buňky změní antigenní strukturu své membrány a objevuje se LYDMA antigen, podle kterého cytotoxický lymfocyt buňku identifikuje. Aktivované T-lymfocyty jsou příčinou generalizované hyperplazie uzlin, hepatosplenomegalie a jsou totožné s atypickými lymfocyty v krevním obraze. Zdrojem nákazy je nejen nemocný člověk, ale i zdravý nosič. Virus je vylučován slinami a přenáší se přímým kontaktem (tzv. kissing disease – nemoc z líbání). Vzhledem k tomu, že agens perzistuje v infikovaném organismu celoživotně, je možnost zdrojů infekce neobyčejně široká. Nemoc může být přenesena také transfúzí krevních přípravků, ale častější je orofaryngeální kontakt. Inkubační doba – udává se různě dlouhá, ale u většiny případů do 14 dnů, v ojedinělých případech je udáváno i několik měsíců. Terapie je symptomatická. Během akutní fáze je nutno dodržovat klidový režim. Na zduřelé uzliny přikládáme Priessnitzovy obklady. U hepatální léze je doporučena jaterní dieta, podáváme hepatoprotektiva a dbáme na bohatý přísun vitaminů. Při bakteriální superinfekci přidáváme antibiotika. Za absolutní indikaci kortikoidů u infekční mononukleózy jsou pokládány šokové stavy, encefalitida, Guillain-Barrého syndrom, hrozivé krvácivé stavy a dušení. Kortikoidy krátce podáváme také u těžkého klinického obrazu (hyperpyrexie, porucha polykání apod.). Jako analgetikum a antipyretikum podáváme paracetamol, popřípadě ibuprofen. Na terapii akutního stadia navazuje období rekonvalescence, kdy nedopo-

ručujeme větší tělesnou námahu, děti ve škole tři měsíce necvičí. Dále postupujeme individuálně dle klinického stavu a základních laboratorních výsledků (jaterní testy, krevní obraz, sedimentace). Jaterní dieta se upravuje podle laboratorních výsledků. Kazuistika Dne 26. února 2009 byl z ambulance KDIN na naše oddělení odeslán 15letý chlapec s diagnózou suspektní infekční mononukleóza. RA: matka, otec i bratr zdrávi. OA: z 2. gravidity, průběh bez komplikací, porod v termínu, spontánně, záhlavím, porodní hmotnost 4100 g, délka 52 cm. Kříšen nebyl, novorozenecká žloutenka slabá. Kojen asi měsíc, potom umělá výživa. Psychomotorický vývoj v normě. Dosud nebyl vážněji nemocen. Operace: žádná. Úrazy: 2005 zlomenina levé horní končetiny. Alergie: prach, pyl, roztoči, bříza, venkovní plísně, IgG kasein, ovoalbumin, gliadin – zatím

doporučeno vynechat jen mléko, ještě bude vyšetřován na alergologii. Sledován na imunologii – opakované infekty horních cest dýchacích, v prosinci 2008 na 25 dnů nasazen Isoprinose – 4 x 1 tbl, Luivac 1 tbl/den. Infekční onemocnění: zatím neprodělal ani varicellu (plané neštovice). Očkování řádné, nadstandardně KME. EA: ve třídě se objevilo onemocnění infekční mononukleózy. Nynější onemocnění: pacient nemocen od 10. 2., subfebrilie, pokašlával, doporučen Robitussin efferalgan, stav se zhoršil. 12. 2. se zvětšují uzliny na krku, angína – proto nasazen obvodním pediatrem V-PNC 750 tbl, 3 x 1 po 8 hodinách. Stav se nelepší, stále ferbrilie kolem 39–40 °C, pokles jen přechodně po zábalech. 16. 2. na středisku provedeny krevní odběry, výsledky však obvodní lékařka matce nepřiložila, pouze jí oznámila, že dle výsledků by mohlo jít o infekční mononukleózu. K terapii přidány kortikoidy – Prednison 3 x 1 tbl; denně, postupně dávky snižovány a terapie Prednisonem vysazena. Během léčby kortikoidy teploty přechodně poklesly. 21. 2. opět kontrola u obvodního lékaře – doporučena dieta. 23. 2. opět kontrola na středisku, objevují se povlaky na tonzilách, doporučen Rovamycine 3 M.I.U. 2 x 1 tbl po 12 hodinách, opět nasazen Prednison 1 tbl/den ráno. Jelikož se stav nelepší, je 26. 2. pacient odeslán k přijetí na Kliniku dětských infekčních nemocí. Stav při přijetí: 15letý chlapec, při vědomí, huhňavě mluví, hrdlo je rudé, tonzily hypertroﬁcké s povlaky, jazyk jakoby odeznělý, malinový, foetor ex ore. Uzliny na krku bilaterálně zduřeny v paketech, submandibulárně i podél kývačů, největší hmatné kolem 3 centimetrů. Srdeční akce pravidelná, ozvy

Obr. 4. Infekční mononukleóza – petechie na patře

PRAXE

FLORENCE 6/2009 27

PRAXE

28 FLORENCE 6/2009

zvučné. Plíce poslechově čisté. Játra zvětšena o 2 centimetry. Turgor v normě. Kůže – akné, jinak čistá, bez enantému. Meningeální příznaky nejsou patrné. Po uložení pacienta na lůžko jsou provedeny základní statimové krevní odběry i odběry na infekční mononukleózu a zavedena infúzní terapie náhradními roztoky. Ošetřující lékař mění terapii ATB – vysazen Rovamycine tbl a zahájena aplikace P-PNC 2 x 1,5 mil. j. intramuskulárně. Pacientovi je změřena tělesná teplota, která přesahuje hranici 39 °C. Proto podán Novalgin intravenózně. Pacienta v pravidelných intervalech přeměřujeme a sledujeme frekvenci močení. Na bolesti v krku pacient kloktá Stopangin roztok pro ústní výplachy. Vzhledem k tomu, že nemocný hůře polyká, objednáváme u nutričních terapeutek kašovitou bezmléčnou stravu. Odpoledne se stav pacienta mírně horší, stále trvají febrilie, hůře se mu dýchá, proto lékař přidává k terapii Hydrocortison 100 mg intravenózně ve 100 ml FR/5% G. Poté se stav lepší. Pacient dýchá volně, ústy. Vzhledem k laboratorním výsledkům – vyšší jaterní testy, lékař ordinuje hepatoprotektiva – Silymarin AL tbl. 2.– 3. den: pacient se cítí lépe, hlava ho nebolí, hrdlo je stále zarudlé, na tonzilách jsou patrné bíložluté povlaky, jazyk stále malinový. Udává bolesti v krku a hůře se mu polyká. Foetor ex ore stále patrný. Pacient mluví huhňavě. Oči zarudlé. Pokračuje se v zavedené terapii, nasazeny oční kapky Ophthalmo-Septonex. Ještě stále se objevují febrilie až 39 °C. Sérologická laboratoř hlásí EB virus silně pozitivní, potvrzena diagnóza infekční mononukleózy EBV, těžká acinózní forma.

Obr. 6. Toxoalergický exantém při EBV. Fota as. MUDr. Lenka Krbková, KDIN FN Brno

4. den: pacient ještě dýchá ústy, udává bolesti v krku, tonzily obtulované, zvětšené, stále s povlaky, ale pacient je již afebrilní, cítí se dobře. Terapie P-PNC i. m., upravena, aplikace jednou denně. Místo Hydrocortisonu i. v. nasazeny kortikoidy – Prednison tbl 20 mg 3krát denně per os. Infúze náhradních roztoků již nejsou potřeba, pacient pije dostatečně. Stravu toleruje, jí dle chuti. 5.–7. den: pacient je bez teplot, rinolálie, stále ještě dýchá ústy, hrdlo je stále prosáklé, se zbytky povlaků na mandlích. Na rýmu nasazeny nosní kapky. Pokračuje se v zavedené terapii. 8. den: ráno provedeny kontrolní krevní odběry. Pacient si již nestěžuje na bolesti v krku, dýchání je volné, nosem. Jazyk ještě mírně povleklý, tonzily zvětšené, zarudlé, ojediněle jsou patrny bílé čepy. Po snídani si chlapec stěžuje na bolesti břicha, dvakrát zvrací. Doporučen jen čaj po lžičkách. Klidový režim. Po obědě se již pacient cítí dobře, břicho ho nebolí, nezvrací. Terapie stejná.

Obr. 5. Infekční mononukleóza při EBV – povlaky na mandlích a malinový jazyk

9. den: pacient se cítí dobře, potíže žádné neudává, tonzily ještě zvětšené, ale již bez povlaků. Nezvrací. Jí a pije dobře. Aplikován P-PNC 1,5 mil. j. i. m. a pacient je propuštěn do domácí péče s doporučením klidového režimu a dodržováním jaterní diety – rodičům předán letáček. Pacient bude i nadále sledován v poradně pro infekční mononukleózu na ambulanci KDIN. K první kontrole se dostaví za 14 dní, kde budou provedeny kontrolní krevní odběry. Jaterní dietu a tělesné šetření bude pacient dodržovat přibližně 3 měsíce. Závěr Infekční mononukleóza je velmi časté onemocnění dětského věku, kdy v mnoha případech probíhá bez klinických projevů. Incidence v posledních letech činí ve světě v průměru 40 na100000 obyvatel. EBV je stále aktuální otázkou dneška, jejíž problematika zajímá nejen infektology, ale i virology, imunology, genetiky a řadu dalších odborností. Výzkum EBV není ještě zdaleka ukončen a s narůstajícím počtem imunodeﬁcitních pacientů nabývá na aktuálnosti. V roce 2008 bylo na Klinice dětských infekčních nemocí, oddělení 54, hospitalizováno celkem113 dětí s potvrzenou diagnózou infekční mononukleózy. Literatura VARVAŘOVSKÁ J, LIŠKA J, ZIKMUNDOVÁ L, et al. Hyperimunoglobulinémie u dětí s chronickou infekcí Epsteina-Barrové, Čs Pediatr, 1990, 45, č. 12: 711–714. BARTOŠOVÁ D, et al. Dětské infekční nemoci – Trendy soudobé pediatrie, Praha: Galén, 2003. NEVORAL J., et al. Onemocnění jater v dětském věku, Praha: Scientia medica, 1994. (scherill@centrum.cz)

PRAXE

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

NOROVIROVÁ INFEKCE Co je třeba dělat? Poté, co v roce 1968 v jedné škole v Norwalku, Ohio, USA, vypukla gastroenteritida, při které během dvou dnů onemocnělo 232 žáků a 116 učitelů, byl poprvé v roce 1972 popsán norwalkský virus. Mezitím se viry typu Norwalk (noroviry) staly nejčastější příčinou průjmových onemocnění v nemocnicích, na školách, v pečovatelských domovech, hotelech nebo cestovních lodích. Bylo-li v roce 2001 ještě hlášeno 9233 infekcí, v období podzimu 2002 a zimy 2003 byla zaznamenána celostátní epidemie. Skutečnost, že norovirové infekce se často vyskytují v podzimních a zimních měsících, není dosud vědecky vyjasněna. Protože se ale v chladnějším ročním období mnoho lidí zdržuje více v budovách než venku, předpokládá se, že to může být příčinou rychlejšího šíření noroviru. Dochází k fekálně-orálnímu přenosu buďto kontaktem s osobou, která vylučuje viry, nebo kontaminovanými potravinami, jako jsou zmrzlina, listové saláty, ovocný a bramborový salát, melouny, vařená šunka, syrové mušle, voda atd. Je tedy naprosto možné, že k norovirovému onemocnění dojde i v létě, kdy ale jde hlavně o choroboplodné zárodky z lehce zkazitelných potravin. V létě se tak průjmová onemocnění často přičítají jiné gastrointestinální infekci, např. stafylokokům nebo salmonelám. Noroviry se vážou za pomoci určitých uhlovodanů na horní povrch střevních klků a způsobují atroﬁi klků. Důsledkem je narušení mobility střeva. Tělo pociťuje atroﬁi klků jako život ohrožující, chce se příčiny co nejrychleji zbavit a reaguje bouřlivě prudkým průjmem a zvracením. Průběh a léčba Norovirus je vysoce nakažlivý a infekční dávka je velmi nízká: 10 až 100 virových částic (infekční dávka u salmonely je 106). Inkubační doba trvá několik hodin až tři dny. Klasické norovirové infekce se projevují akutním průjmem a zvracením. Zvracení je často explozivní. Během příznakového období vyloučí pacient přibližně 10 miliónů virů na 1 ml stolice. K tomu ještě přistupuje výrazný pocit nemoci s bolestmi břicha, hlavy, nevolností a někdy se zvýšenou teplotou. Samozřejmě existují také obměněné formy, např. jen jednorázové zvracení na počátku symptomatického období, nebo vůbec žádné zvracení. Jev zpravidla trvá 12 až 72 hodin. Po odeznění symptomů vylučuje pacient ještě po dobu dvou týdnů

viry, i když ne v takovém měřítku jako během příznakového období. U starších pacientů a dětí je zpravidla nutné doplňovat tekutiny a elektrolyty. Protivirová léčba a očkování neexistují. Problematika potírání nemoci Noroviry se řadí s 25 až 35 nm k nejmenším známým virům. Jsou to viry bez obalu, velmi rezistentní vůči okolnímu prostředí, a přežívají teploty až 60 °C a také -20 °C. Na plošnou dezinfekci by se měly proto používat pouze dezinfekční prostředky, jejichž účinnost na noroviry byla prokázána (viz údaje výrobce). Dezinfekce rukou a rukavic. Nejdůležitější opatření pro prevenci přenosu norovirů je důsledné dodržování hygieny rukou. Přitom je třeba dbát na to, aby byla dodržena výrobcem uvedená doba působení (minimálně ale 30 s). Nezbytné je používat rukavice, ale i po jejich svlečení musí být vždy ruce dezinﬁkovány. Izolační opatření. Pacient se musí umístit do jednolůžkového pokoje nebo do pokoje s jinými pacienty nakaženými norovirem. Důležitá je vlastní toaleta, případně toalety, které používají nakažení pacienti. Nacházejí-li se z konstrukčních důvodů toalety na patře oddělení, je třeba umístit toaletní židli do pokoje pacienta nebo dát pacientovi klíč od toalety, aby bylo zajištěno, že ji bude používat pouze on. Na dveřích pokoje pacienta musí viset informace, že se návštěvníci musí nejprve hlásit u ošetřovatelské služby. Když návštěvníci vstoupí do pokoje symptomatických pacientů, musí si obléct plášť a rukavice. V akutní fázi onemocnění (zvracení) je nutné nasadit ústní roušku a provést dezinfekci rukou (aspoň po dobu 30 s nebo podle návodu výrobce). Manžeta, stetoskop a další nástroje používané při péči o nakaženého pacienta by se neměly používat u jiných nemocných. V pokoji by měla být rovněž umístěna denní zásoba buničiny, ledvinová miska atd. Použité prádlo a odpad by se měly v pokoji umístit do pytlů a odnášet

pouze v uzavřených pytlích (infekční prádlo) a uzavřených sáčcích na odpad (pro normální komunální odpad). Vlhké prádlo přijde nejprve do plastového sáčku. Po jídle se tác nakaženého pacienta položí do vozíku jako poslední. Až do kuchyně je třeba zabránit kontaktu způsobenému třetí osobou. Plochy včetně těch, na které dosáhne pacient, se musí otírat účinnými dezinfekčními prostředky (viz návod výrobce). Důležitá je dezinfekce toalety (toaletní židle) a osobních toalet. Podlaha se dále jen umývá, pouze při její kontaminaci stolicí nebo zvratky musí dojít k větší dezinfekci kontaminovaného místa. Hadr/mop se ponoří do dezinfekčního prostředku jen jednou, po dezinfekci kontaminovaného místa se dá do pytle s prádlem nebo vyhodí. Po propuštění nebo přeložení pacienta se provede závěrečná dezinfekce, která zahrnuje rovněž dezinfekci podlahy. Izolace by měla přetrvávat až dva dny po odeznění příznaků. Postižené oddělení by mělo podle možností přestat přijímat nové pacienty. Pracovníci takového oddělení nesmějí vypomáhat na jiných odděleních a nikdo z jiného oddělení nesmí vypomáhat na „norovirovém“ oddělení. Manipulace s potravinami Osoby, které manipulují s potravinami, nesmějí tuto činnost během nemoci provádět. Mohou se ke své práci vrátit nejdříve dva dny po odeznění klinických příznaků. V následujících čtyřech až šesti týdnech je třeba zvlášť pečlivě dbát na hygienu rukou kvůli symptomatickému vylučování původce nemoci. To platí také pro pracovníky, kteří na odděleních ohřívají a připravují jídlo pro pacienty, nebo pro pracovníky, kteří vaří či pečou zvláštní dietní jídla, např. v kuchyních pro diabetiky nebo v kuchyních v domovech pro seniory. (Weber L. Norovirus Infektion. Heilberufe, 60, 2008, č. 9, s. 35–36. Překlad: PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno a zkráceno.)

FLORENCE 6/2009 29

PRAXE

PÉČE O PACIENTA PO OPERACI MĚKKÉHO KOLENA Sortimentem operací měkkého kolena v rámci jednodenní chirurgie jsou jednoduché operační artroskopie (diagnostické artroskopie, resekce pliky, ošetření menisků a povrchových chondrálních lézí) a rekonstrukční artroskopické operace (sutury menisků, plastiky vazů, ošetření hlubokých chondrálních lézí).

Vladislava Zárubová Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, FN Plzeň 2003: ukončena SZŠ Havlíčkův Brod – všeobecná zdravotní sestra; od 2004: Fakultní nemocnice Plzeň, ortopedie – dětská část, jednodenní chirurgie

Příjem pacientů na oddělení probíhá přes ortopedickou ambulanci v 6 hodin ráno nalačno. Sestry zkontrolují, zda si nemocný s sebou přinesl interní předoperační vyšetření, anesteziologické vyšetření, rentgenové snímky, případně CT, a odešlou ho na lůžkovou část. Předoperační příprava Po přijetí a uložení na lůžko seznámíme pacienta s jeho právy, domácím řádem nemocnice a s prostředím na oddělení. Změříme mu krevní tlak a puls, zjistíme hmotnost, výšku, případné alergie a dietní omezení, sociální podmínky v rodině. Poté lékař seznámí pacienta s rozsahem výkonu a oba podepíší informovaný souhlas s hospitalizací, operací a celkovou anestezií.

Sesterská anamnéza

Před transportem na operační sál, který zajišťuje vždy sestra, je nutná příprava operačního pole (oholení, dezinfekce a označení operované končetiny dle dokumentace a pacienta), eventuálně sejmutí ozdobných předmětů, zubní protézy, kontaktních čoček, brýlí. U žen je nutné odlíčení a odlakování nehtů. V následné premedikaci aplikujeme opiáty, individuálně miniheparinizaci, a provedeme bandáž neoperované končetiny. Na žádost operatéra zasíláme na sál antibiotika a ortézu.

Příprava operačního pole

Informované souhlasy

Jednoduchá artroskopie

Rekonstrukční artroskopie

Pooperační péče Z operačního sálu si sestra přebírá vždy stabilizovaného pacienta. Časnou pooperační péči na oddělení zahajujeme měřením vitálních funkcí, kontrolou celkového stavu, odsavného drénu

Motodlaha

Miniheparinizace, analgetika

Kryoterapie

Chladicí box

Časná pooperační péče

Premedikace

a obvazu, kontrolou periferie operované končetiny oxymetrem, dále plníme ordinace operatéra a anesteziologa. Bolest tlumíme nejčastěji kombinací nesteroidních antirevmatik a opioidů, využíváme chladicí boxy a aplikujeme led k ráně. Následnou pooperační péči zahajuje fyzioterapeut, který dle operatéra a celkového stavu pacienta mobilizuje. Vysvětlí mu techniku chůze o berlích

nebo francouzských holích, přiloží motodlahu, přičemž se řídí bolestí operovaného. Rozsah pohybu určuje vždy lékař. V rámci jednodenní hospitalizace je nutná časná mobilizace, nácvik sebepéče včetně hygieny a prevence tromboembolické nemoci. Před vertikalizací a při ní musí být pacient kardiopulmonálně kompenzován a bez velkých krevních ztrát.

Dimise pacienta se uskutečňuje 1. pooperační den, pokud je v celkově dobrém stavu, mobilní, poučený o rehabilitaci, v indikovaných případech o autoinstalaci miniheparinizace, a je vybaven medikací do první kontroly, která je zpravidla za 3 dny. V indikovaných případech je nutné zajistit následnou rehabilitaci. (vzort@seznam.cz) Fota Veronika Tichotová

Analgezie

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

HYGIENA V DOMOVECH PRO SENIORY Individuální přístupy k hygieně – přísné dodržování hygienických zásad může být otázkou života či smrti, avšak při každodenní práci se vyskytnou situace, kdy čistota není vše. Navzdory velmi energické prosbě rezolutně vystupující geriatrické sestry se dementní obyvatelka domova důchodců v Zehlendorfu zpěčuje nechat se vykoupat či jen osprchovat. Co dělat? Bývalá kolegyně z práce, která ji navštěvuje, je zděšená, jak se kdysi tak čisťounká žena změnila. Na jedné straně se nemocná stará paní už nedokáže starat o svou čistotu a vzhled, přitom však potřebuje pomoc. Na druhé straně neměly sestry zamítat přání svých svěřenců. Ve svém pojetí hodnocení dává Naomi Feil k uvážení, že dementní pacienti zpracovávají ve své demenci nezvládnuté konﬂikty z předchozích vývojových stupňů. Neměli bychom to v žádném případě narušit, nýbrž bychom měli dementním pacientům pomoci, jak hodnocení těchto konﬂiktů zpracovat. Tento příklad to ukazuje: psychologický pojem hodnocení (validace) se vždy neslučuje s pravidly hygieny. I u nedementních obyvatel domovů může právo na sebeurčení jedince vyžadovat postup, který zcela neodpovídá představám sester o čistotě

a hygieně. Když se např. obyvatel domova po celý svůj život koupal jen jednou týdně, jinak se jen zběžně umyl, měl by i ve vysokém věku tento zvyk zachovávat. A mělo by to platit i tehdy, když tělesné výpary budou obtěžovat personál i jiné rezidenty. Násilím? Jak lze přece jen sloučit rozdílné nároky na hygienu a hodnotící přístup k rozdílným životním okolnostem? Podle zlých pověstí se hygienické představy v některých domovech prosazují dokonce násilím a obyvatelé jsou ke sprchování nuceni. Nehledě na to, že je to proti lidské důstojnosti, neřeší se tím dilema. Plamenné diskuse v kursech dalšího vzdělávání to ale dokládají: Sestry jsou si naprosto vědomy skutečnosti, že musí splnit protichůdné nároky. Jak postupovat u dementního pacienta s otevřenou ranou kontaminovanou MRSA? Izolovat se nedá, neustále si sundává obvaz a hygienická opatření nechápe. I když se mu vše vysvětlí a on všechno odkývá a přitaká každé větě, za pět minut vše zapomene. A nesmí se mu zamknout

dveře, neboť jeho pokoj je vlastně jeho domov; konec konců není vězeň a pokoj není vězeňská cela. Když člověk provádí hodnocení individuálních životních okolností, je přinucen nebrat v úvahu poznatky o hygieně. Proto jsou také hygienické předpisy pro pečovatelské domovy v berlínském řetězci domovů a nemocnic méně přísné než pro nemocnice ve stejném řetězci. V plánu hygieny pro domovy seniorů z roku 2004 se k opatřením při výskytu MRSA uvádí: „V zásadě žádná izolace obyvatel domovů jako v nemocnici.“ Pro nemocnice to není jednoduché. Obyvatelé domovů jsou při přijetí na kliniku důkladně vyšetřeni, zda u nich není nákaza MRSA, a ta je často objevena. Izolovaná lůžka na izolovaných pokojích přinášejí nemocnicím ekonomické ztráty. Je to i časově náročnější, protože se personál musí převlékat do ochranného oděvu, než vstoupí na izolovaný pokoj. To jistě neslouží k tomu, aby se již tak komplikovaný vztah mezi nemocnicemi a domovy důchodců zlepšil. Bylo by ale pěkné, kdyby různé profesní skupiny v různých zaří-

zeních měly více vzájemného pochopení a nepřisuzovaly hned druhým, že porušily řádnou péči. Neboť koncepce, teorie a modely ošetřovatelské péče nejsou žádná dogmata, nýbrž by měly být přizpůsobeny zvláštním danostem místa a individuálním vlastnostem pacientů. (Hieber M. Hygienevoschriften. Heilberufe 60, 2008, č. 7, s. 64–65. Překlad: PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno.)

PRAXE

HEMOLYTICKÁ ANÉMIE A AKUTNÍ JATERNÍ SELHÁNÍ U 16LETÉ PACIENTKY S M. WILSON Wilsonova choroba je autozomálně dědičná porucha metabolismu mědi, vedoucí ke kumulaci mědi v orgánech, především v játrech a mozku. Maximum výskytu je mezi 13. a 25. rokem života. Jednou z forem onemocnění je fulminantní jaterní selhání. Obraz nemoci je v tomto případě bouřlivý, s rychlou progresí, hemolytickou anémií, ikterem a známkami hemolyticko-uremického syndromu.

1998: ukončena SZŠ, Brno – všeobecná sestra; 2004: ukončeno PSS – psychologie a pedagogika dítěte, NCONZO, Brno; 2007: ukončeno PSS – ARIP v pediatrii, NCONZO, Brno; 2000: I. dětská interní klinika FN Brno, dětská sestra

Ilustrační foto z JIP 44 autorka

Dana Slavětinská I. dětská interní klinika FN Brno, JIP 44

3.–4. den. Nastává kvalitativní i kvantitativní porucha vědomí – somnolence, zmatenost, krátkodobá dezorientace v rámci postupující jaterní encefalopatie. Ikterus sklér i kůže výraznější. Difúzně anasarka, výrazné zhoršení otoků končetin, ascites stejný. Bez krvácivých projevů do gastrointestinálního traktu či na kůži. Diuréza v normě, moč tmavě oranžová až hnědá. Stravu přestává přijímat, tekutiny pouze ve velmi malém množství. Postupný pokles saturace krve kyslíkem, proto nutná oxygenace, přetrvává hypertenze. Stav pacientky v těchto dnech vyžadoval opakované substituce krevními deriváty pro koagulopatii a anémii, hemostyptika, antihemoragika, antibiotika, diuretika, léky ke snížení hladiny amoniaku, dekuperizaci (odstranění toxické mědi), terapii iontové dysbalance, antiedematózní a infúzní terapii. 5. den. Výrazné zhoršení stavu. Nastupuje edém plic a mozku, progredující koagulopatie, avšak bez krvácivých projevů. Diuréza zachována, bez známek sepse, ascites progreduje. Po domluvě s transplantačním centrem pacientka urgentně transferována do FN u sv. Anny v Brně, kde je napojena na umělou plicní ventilaci a Prométheus (umělá játra). 3. den po transferu pacientka podstoupila úspěšnou transplantaci jater. Molekulárně genetickým vyšetřením byla potvrzena Wilsonova choroba: homozygot H1O69Q. Stejná dg. následně stanovena i u jednoho z bratrů pacientky.

Kazuistika 16letá pacientka byla na naši kliniku přeložena jako suspektní morbus Wilson s hemolytickou anémií a akutním jaterním selháním. V den přijetí je pacientka při vědomí, orientovaná a unavená. Kůži má silně ikterickou, tmavě žluté barvy, bez krvácivých projevů. Kožní turgor v normě, jsou viditelné otoky na předloktí rukou i dolních končetinách a výrazný ascites břicha. Dýchá volně, s ojediněle přenesenými fenomény. Stravu a tekutiny toleruje, dieta při morbus Wilson, tj. s vyloučením potravin bohatých na měď, nezvrací, ale opakovaně má nauzeu a průjmovité stolice. Pacientce byl zaveden močový katetr, diuréza je dostatečná, moč tmavě zbarvená. Celý den přítomny subfebrilie a hypertenze. Subjektivně pacientka udává bolesti hlavy a břicha. V laboratorních výsledcích: výrazná hyperbilirubinémie, zvýšená hladina mědi v séru a její odpad v moči za 24 hodin, snížená hladina ceruloplasminu v séru, anémie, obraz jaterní koagulopatie, hemolýza, hypoproteinémie, trombocytopenie, iontová dysbalance. Na očním vyšetření Kayser-Fleischerův prstenec neprokázán (depozita mědi na periferii rohovky). Na CT břicha zjištěna splenomegalie, nižší denzita jaterního parenchymu, porušená hemodynamika obou ledvin, objemný ascites, pleurální výpotek. NMR bez odchylek. 2. den. Pacientka zařazena do urgentního programu na transplantaci jater jako číslo 1. Během dne zdravotní stav stejný, v noci počínající neklid a zmatenost.

Ošetřovatelská péče Při ošetřovatelské péči u pacienta s touto diagnózou je nutno věnovat zvýšenou pozornost těmto bodům: 1. Rozvíjející se jaterní encefalopatie, která vzniká hromaděním amoniaku a dalších toxických látek. Ty se za normálních okolností odbourávají v játrech, nyní přestupují hematoencefalickou bariéru a mohou způsobit poškození mozku.

2. Známky edému mozku – zvýšený svalový tonus, arteriální hypertenze, křeče, zpomalené reakce zornic na světlo, dekortikační a decerebrační syndrom. 3. Ascites a otoky vznikající nedostatečnou syntézou albuminu. Důsledkem tohoto stavu je relativní hypovolémie, snížený venózní návrat, snížený srdeční výdej a oběhový kolaps. Tlak na bránici může vyvolat respirační tíseň. 4. Krvácení do gastrointestinálního traktu na podkladě těžké koagulopatie. 5. Příznaky sepse. 6. Příznaky hepatorenálního syndromu, kdy dochází k poruše funkce ledvin. Ošetřovatelské diagnózy Aktuální: • porucha integrity kůže z důvodu zavedení CVK, • porucha výměny plynů v plicích z důvodu ascitu a anémie, • akutní bolest z důvodu rozvíjejících se komplikací, • porucha chování dítěte a komunikace s ním z důvodu rozvíjející se jaterní encefalopatie, • snížený příjem potravy z důvodu poruchy vědomí, • porucha soběstačnosti ve všech oblastech z důvodu poruchy vědomí. Potenciální: • riziko infekce z důvodu zavedeného močového a centrálního venózního katetru, • riziko krvácení z důvodu koagulopatie, • riziko poruchy prokrvení tkání z důvodu hypovolémie, • riziko úrazu z důvodu změny vědomí. Literatura ADAMS B, HAROLD CE. Expert Rapid Response. St. Louis, USA: Mosby, Inc., 1999. www.ceska-hepatologie.cz www.wilsonici.unas.cz (dana.slavetinska@post.cz)

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V LYMFOLOGII

PRAXE

Lymfologie patří mezi „mladší“medicínské obory. Zabývá se chorobami, které souvisejí se zhoršeným tokem lymfy. Nejznámější z nich jsou lymfatické otoky, tzv. lymfedémy, při nichž se hromadí lymfa v postižené části těla. Otoky obvykle vznikají po operacích, onkologické léčbě, po úrazech nebo jako důsledek vrozené poruchy lymfatických cév. Méně známo je, že lymfologická péče je vhodná také u nemocných s chronickou žilní nedostatečností, bércovými vředy, ﬂebedémy, ﬂebolymfedémy, lipedémy, u žen s gynoidním typem obezity atd. Pacienti jsou léčeni pomocí komplexní dekongestivní terapie (KDT), tj. souborem metod, které vedou k redukci otoků. KDT se skládá z manuálních a přístrojových lymfodrenáží, speciálních bandáží, kompresivních návleků, lymfo-tapingu, farmakoterapie, lymfo-cvičení, fyzioterapie, psychoterapie a režimových opatření. V posledních letech se prosazují také neinvazivní (ultrazvukové, laserové) a invazivní liposukce. V Centru preventivní medicíny se lymfologické problematice věnujeme od roku 1993. Množstvím léčených pacientů se řadíme k největším českým i evropským lymfologickým pracovištím. Každý měsíc ošetříme v různě intenzivních formách terapie kolem 350 klientů. Organizace takové péče klade vysoké nároky na uspořádání provozu i práci zdravotníků. Z tohoto důvodu jsme před několika lety začali vytvářet vlastní lymfo-ošetřovatelský model, který vychází ze zásad moderního ošetřovatelství • Každý klient má svého primárního terapeuta.

• V úvodu léčby stanovujeme ošetřovatelské diagnózy. • Připravujeme a realizujeme ošetřovatelský plán. • Vyhodnocujeme výsledky péče. Pro formulaci ošetřovatelských diagnóz hodnotíme tyto oblasti: bolest, pocity v oteklé části těla; pohyblivost; příjem potravy; dýchání; vylučování; spánek; kožní integritu; sex; sociální situaci – zaměstnání, rodinné zázemí; soběstačnost; hygienu; psychiku; sebehodnocení; stres; schopnost komunikace. Informace o nemocných čerpáme z rozhovoru s nimi, ze vstupního dotazníku a lékařské dokumentace. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy lymfatiků v CPM (formulace diagnóz vychází z naší dlouhodobé praxe) • chronická bolest • tíha, napětí v oteklé části těla • úzkost a obavy z dalšího vývoje onemocnění • porušení kožní integrity (ekzémy, plísně, vředy apod.) • obezita, chybné stravovací návyky • porušená pohyblivost • zhoršená soběstačnost. Ošetřovatelský plán U všech klientů vždy obsahuje lymfoedukaci o onemocnění a jeho léčbě (úvodní hodinový seminář před začát-

Lymfoterapeutka I. Průchová při manuální lymfodrenáži u nemocného s těžkým sekundárním lymfedémem dolních končetin. Na levé končetině dosahuje otok nejvyššího stupně – elefantiázy.

kem terapie nových pacientů, dále průběžnou edukaci během procedur); podrobný plán postupu při jednotlivých lymfo-procedurách; plán domácí péče a podpůrnou psychoterapii. V indikovaných případech obsahuje ošetřování ran, ekzémů apod.; seminář o výživě a průběžné sledování jídelníčku u obézních klientů; fyzioterapii; komunikaci s rodinou nemocného, případně využití služeb domácí péče atd. Kontrola a vyhodnocení péče Průběžnou kontrolu provádí při každém ošetření terapeuti, primární terapeut dohlíží na vývoj celé terapie a o zdravotním stavu nemocného informuje na pravidelných seminářích lékaře a ostatní členy týmu. Závěrečná kontrola probíhá během lékařského vyšetření a přispívají k ní také dotazníky spokojenosti. Po ukončení intenzivní terapie většinu pacientů převádíme do dlouhodobého sledování, k němuž slouží i tzv. e-Vizita – sledování a vyhodnocování zdravotního stavu pomocí sms nebo internetové komunikace. Předpoklady pro zavedení aktivní ošetřovatelské péče v CPM • Trvalé systematické vzdělávání terapeutů (sester) – terapeuti musí být schopni samostatně rozhodovat o řadě ošetřovatelských postupů. • Motivace terapeutů, především zpětná vazba při hodnocení výsledků léčby. • Kvalitně a velmi jednoduše vedená zdravotní dokumentace – informace zapisujeme do počítače, využíváme připravených frází. Závěr Ke změně v organizaci naší péče vedla potřeba maximálně zpřehlednit a usnadnit práci se stále vzrůstajícím počtem nemocných. Vsadili jsme na samostatnost a odbornou fundovanost terapeutů a na velmi jednoduše vedenou zdravotní dokumentaci. Práce s lymfo-ošetřovatelským modelem nám pomohla zefektivnit a zkvalitnit léčebně-ošetřovatelskoupéči a především vedla k výraznému zvýšení spokojenosti našich klientů. (brskovska@prevence2000.cz)

Bc. Soňa Brskovská Centrum preventivní medicíny, Praha 1986: ukončena SZŠ, Praha – zdravotní sestra; 2000: ukončeno bakalářské studium zdravotní vědy, 3. LF UK, Praha; 1986–1988: I. chirurgická klinika VFN, Praha, sestra u lůžka; 1988–1993: ARO, Nemocnice Na Františku, Praha, anesteziologická sestra; od 1993: Centrum preventivní medicíny, Praha, vrchní sestra

Lipedém – hromadění tukové tkáně provázejí bolesti a otoky dolních končetin. Předstupněm tohoto onemocnění mohou být výrazná celulitida a gynoidní typ postavy.

Flebolymfedém dolních končetin – kombinace otoků žilního a lymfatického původu Fota archiv CPM

FLORENCE 6/2009 33

PRAXE

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

BRONCHOPULMONÁLNÍ DYSPLAZIE Pod pojmem bronchopulmonální dysplazie (BPD) se rozumí chronické onemocnění dýchacích cest u nedonošených dětí, které – většinou v důsledku hyalinního membránového syndromu – musely dostávat v prvních týdnech života umělé dýchání, často s vysokými koncentracemi vdechovaného kyslíku, a byly závislé na kyslíku déle než 28 dnů po narození. BPD je nejčastější komplikací předčasně narozených dětí, kterým se dostalo umělého dýchání, naštěstí se zlepšuje s rostoucím věkem. Vznik BDP značně závisí na nezralosti dítěte. Přibližně 10 až 15 % nedonošených dětí s porodní váhou pod 1000 g, případně narozených před 28. týdnem těhotenství, onemocní i dnes na BDP. U dětí, které se narodily po 32. týdnu, je toto onemocnění vzácné.

34 FLORENCE 6/2009

Patogenní faktory BDP je výsledkem různých škodlivých vlivů. Neexistuje jen jedna příčina. Jako patogenní lze uvést následující faktory: 1. Nezralost orgánů nedonošeného dítěte a s tím související nezralost plic (před 28. týdnem těhotenství). • Nezralost anatomické struktury. • Biochemická nezralost (nezralý surfaktantní systém, jakož i nedostatek enzymů pro kyslíkovou detoxikaci a faktory nutné pro regeneraci epitelu). V důsledku nedostatku surfaktantu dochází ke kolapsu alveolů s následkem nedostatečné ventilace, případně atelaktáz. Vysoké tlaky při umělém dýchání, které jsou nutné pro znovuotevření alveolů, nakonec nadouvají alveoly. Alveolární stěny se mohou roztrhnout, takže vzduch se dostane do okolních tkání. Vzniká intersticiální emfyzém, při natržení pohrudnice dochází k pneumotoraxu. 2. Vnější škodlivé aspekty. • Vysoký tlak při umělém dýchání, tzv. barotrauma. V důsledku velkých výkyvů dochází k vysokým smykovým silám, a tím k poranění epitelu. Dále trauma při zvýšeném městnání krve (např. při přetrvávající Botallově dučeji, PDA). • Vysoké koncentrace kyslíku (nad 40 %) ve vdechnutém vzduchu vedou k poškození epitelu spojeného s edémem, ke snížené tvorbě surfaktantů a atelektáz. Při dlouho trvajícím přívodu kyslíku dojde k citelnému narušení nápravného procesu. • Pulmonální a systémové infekce vyvolávají v alveolách a bronchio-

lách zánětlivé reakce s následkem poškození pulmonálních tkání. Uvolňující se původci zánětů zvyšují permeabilitu v plicních kapilárách, což má za následek edém a zhoršení výměny plynů. Vznik BPD Klinický obraz BPD se vyznačuje nadmutými oblastmi plic, které jsou obklopeny oblastmi nedostatečně naplněnými vzduchem (atelaktázami). Tvorba hlenu je značně zvýšena, hladké svalstvo průdušek zesíleno. Tkáňová tekutina se ve vyšší míře ukládá v plicní tkáni (intersticiální edém), rozšíření lymfatických cév a zbytnění svalstva ve stěnách krevních cév vedou k zástavě alveolárního vývoje. Plicní tkáň se nakonec přebuduje pojivými tkáněmi (intersticiální fibróza). Zmenšení objemu plic, potřebného k výměně plynů, a zřetelné prodloužení cesty pro výměny plynu od alveoly ke kapiláře, ale také „tuhost“ fibroticky přetvořených plic zvyšují pracnost dýchání. Současně musí (pravá část) srdce působit silněji proti vysokému odporu plic. To má za následek sníženou zatížitelnost krevního oběhu se zvýšenou potřebou kalorií. Stanovení stupně závažnosti Z klinického hlediska značí zrychlené dýchání, dušnost, snížená saturace kyslíkem a hromadění oxidu uhličitého v krvi nedonošených dětí výskyt BPD. Rentgenový snímek plic znázorňuje svými čárkovitými nebo skvrnovitými zhuštěninami, poruchami rozdělení vzduchu, emfyzémy, bronchogramem a kardiálními změnami jen přibližně stupeň závažnosti choroby. Nejjednodušeji se stupeň závažnosti definuje podle této směrnice: Mírná BPD (stupeň 1): zvýšený FiO2 po 28 dnech života, žádný zvýšený FiO2 u vypočítaných 36 týdnů těhotenství.

Střední BPD (stupeň 2): < 30 % O2 u vypočítaných 36 týdnů těhotenství. Těžká BPD (stupeň 3): > 30 % O2, případně umělé dýchání/CPAP u vypočítaných 36 týdnů těhotenství. Klinická symptomatika Kojenci s BPD mají za sebou většinou dlouhodobé umělé dýchání. Lze najít následující symptomy nebo příznaky: • přetrvávající závislost na kyslíku, • tachypnoe/dyspnoe, • masivní sternální a interkostální stahování pomocí nozder (s nosními křídly) a s hlubším nádechem, • prodloužená doba výdechu při pískavých a bručivých zvucích a chropy, • cyanotické záchvaty, především v důsledku spasmat způsobených křikem, • stlačené záchvaty kašle (nadmutí plic), • zvýšená produkce sekretu, • nadmutí, zvětšený hrudní koš, • tachykardie, • zvýšený odpor plic, který může vést až ke cor pulmonale (tlak pulmonálních arterií přes 20 mm Hg), • známky srdeční insuﬁcience: – zvětšená pravá komora, – zvětšená játra, obturované krční žíly, • kůže pokrytá chladným potem a chladné končetiny, • úzkostlivý výraz obličeje v důsledku dušnosti, • ztráta hmotnosti v důsledku zvýšené potřeby kalorií jako následek zrychleného dýchání a poruch chuti k jídlu, způsobených hypoxií, léky a vyčerpáním, • narušené zužitkování glukózy a tuků, • poruchy růstu a prospívání, • zvracení v důsledku intratorakálních výkyvů tlaku a gastroezofageálních regurgitací, • ostopenie s rizikem fraktur, • sklon k infekcím horních a dolních cest dýchacích i po zlepšení BPD,

• porucha vývoje, samozřejmě také způsobená poškozením centrální nervové soustavy. Diagnóza Nejlépe na možnost BPD upozorní všeobecné klinické vyšetření a anamnéza. Předčasný porod, předchozí syndrom dušnosti (hyalinní membránový syndrom), delší, přetrvávající zástavy dechu, opožděné uzavření Botallovy dučeje – ductus arteriosus Botalli – (PDA; obr. 1), recidivující pneumonie, umělé dýchání s přídatným kyslíkem po 28. dni života (resp. 36 týdnů po početí) – z toho všeho se dá usuzovat na BPD. Přístrojová vyšetření podporují v podstatě jen klinickou diagnózu. K nim patří: • pulsoxymetrie (zřetelná hypoxie), • analýza krevních plynů (hyperkapnie), • rentgenový snímek toraxu (difúzní zakaleniny, infiltrační změny, atelektázy), • echokardiografie a EKG (hypertrofie pravé strany srdce, pulmonální hypertonie). Při vyšetření plicní funkce lze dokázat známky chronické bronchiální obstrukce. V zúžených cestách dýchacích je zvýšený odpor dýchání, obsah vzduchu v plicích se zvětší (dochází

k horší výměně vzduchu), elastičnost a pohyblivost plic se sníží. Vyšetření funkce plic se ovšem provádějí u tak malých pacientů jen zřídka. Prevence Pro BPD, která může být pro nedonošené děti ohrožující a komplikovanou nemocí, existují různé preventivní možnosti. K nim patří: • Zabránit předčasnému porodu. • Prenatální podávání kortikosteroidů (betamethason, dexamethason) pro indukci zralosti plic (surfaktant). Terapie matky steroidy, provedená minimálně 24 hodin před porodem, značně sníží výskyt syndromu dušnosti a následné BPD. • Včasná substituce surfaktantu při existenci syndromu dušnosti sníží riziko BPD. • Včasná léčba klinicky relevantního PDA zjištěného Dopplerovou sonograﬁí. Profylaktická léčba indometacinem nemá vliv na vývoj BPD. • Podávání vitaminu A vede k nepatrnému snížení výskytu BPD. V praxi se ovšem toto preventivní opatření téměř neprovádí. • Přísná indikace umělého dýchání a šetrných strategií umělého dýchání. Nejnižší výskyt BPD se

aorta plicní tepna

plicní tepna PDA

Obr. 1. PDA – perzistující ductus arteriosus

ukazuje při terapeutickém režimu s restriktivní indikací umělého dýchání, včasnou aplikací nazálního CPAP (obr. 2), s pokud možno málo přídavky kyslíku, včasnou extubací (v prvních dvou až třech dnech života) a se zahříváním a zvlhčováním vdechovaných plynů. • Zabránit objemové zátěži. Restriktivní hydratace snižuje mortalitu, BPD se vyvine vzácněji.

PRAXE

Terapie Protože kauzální terapie není možná, provádí se pouze léčba symptomů. Jejím cílem je zabránit dalšímu poškození plic a zlepšit jejich funkci. Navíc se musí bezpodmínečně zabránit vysokému tlaku v plicích, který zatěžuje pravou polovinu srdce. Zde je k dispozici řada medikamentózních možností léčby. Kyslík Kyslík je nejpodstatnější lék na léčbu chronické hypoxémie u BPD. Prvním cílem léčby je adekvátní oxygenace. Hypoxické fáze se vyskytují především ve spánku a vyvolávají bronchiální křeče. Ty vedou k dodatečnému zvýšení odporu vzduchu. Neustálé monitorování je pak nevyhnutelné. Sycení kyslíku by mělo být vždy nad 92 %. U některých dětí je zapotřebí provádět kyslíkovou léčbu i po jejich propuštění z nemocnice. Terapeutickým cílem je nicméně co nejrychlejší odvyknutí umělému dýchání a přívodu kyslíku. Postnatální systémové kortikosteroidy Kortikosteroidy (dexamethason) vedou k rychlému zlepšení funkce plic. Zamezují zánětlivé reakci a snižují zvýšenou permeabilitu plicních kapilár. V literatuře jsou různé odpovědi na to, kdy se má začít se steroidovou terapií. Dnes se to rozhoduje individuálně. Několik doporučení: • steroidy pouze u nedonošených dětí s umělým dýcháním, • žádná profylaktická časná terapie kvůli významným vedlejším účinkům (silně zvýšené riziko intestinálních perforací a gastrointestinálního krvácení, hyperglykémie, arteriální hypertenze s krvácením CNS a cerebrálními parézami, oslepnutí, kardiomyopatie a sepse), • vyloučit, případně léčit sekundární příčiny jako otevřený duktus nebo pneumonie,

FLORENCE 6/2009 35

Fyzioterapie Pro usnadnění dýchání se doporučuje zvýšená poloha horní části těla. Běžný váleček pod rameny by se podle nejnovějších kinestetických poznatků neměl už používat. Místo toho, aby se hrudní koš rozšířil a zlepšily se vdechy a výdechy, váleček ztěžuje dýchání. Spíše se doporučuje manuální roztahování hrudníhok oše.

PRAXE

Obr. 2

• dávat přednost alternativním metodám zlepšení funkce plic (např. diuretika, omezení tekutin), • kortikoidy by se měly ale zvážit nejpozději při zhoršující se funkci plic, zvláště při ohrožení života. Za jistých okolností lze používat nízké dávky (0,1–0,3 mg/kg/den) a dobu terapie omezit na 3–7 dnů. Antibiotika Antibiotika se nenasazují preventivně, indikací je ale vážné podezření (klinické a laboratorně-chemické) na infekci nebo sepsi, případně když je prokázáno zmnožení bakterií. Diuretika Diuretika snižují pulmonální edém. Furosemid vede ke zlepšení funkce plic, a tím k výměně plynů, má ale při delší terapii vedlejší účinek – může vyvolat hyperkalciurii s nefrokalcinózou. Proto by se měly kontrolovat sérové elektrolyty, jakož i vylučování kalcia a fosfátů v moči. Také se doporučuje bilancování a každodenní kontroly hmotnosti. Inhalační bronchodilatátory Inhalační bronchodilatátory se neuplatní v rané fázi onemocnění. U pacientů s etablovanou BPD snižuje teofylin odpor plic, rozšiřuje plicní cévy a brání vzniku edémů v bronchiální sliznici. V lehkých případech se leckde používají inhalační glukokortikoidy (Pulmicort) a ipratropiumbromid (Atrovent).

36 FLORENCE 6/2009

Výživa Děti s BPD mají stále zvýšenou potřebu kalorií. Musí se proto dbát na jejich dostatečný přísun (120–150 kcal/kg/den). Při indikovaném omezení tekutin se doporučuje obohacení živinami (tuky, vitaminy a stopové prvky), např. FM 85. Podávání výživy by se mělo rozdělit do mnoha malých dávek denně, množství výživy by se mělo jen pomalu zvyšovat. I děti s BPD samozřejmě mohou svou výživu samy vypít, když to povolí klinické okolnosti.

Ošetřovatelská opatření Děti s BPD trpí neustále dušností, která ohrožuje jejich život. Hlavní úkol sester spočívá v tom, aby chronicky nemocné dítě sledovaly, upevňovaly kontakt s rodiči, a tím zabraňovaly vývojovým poruchám. I pro tyto děti samozřejmě platí ošetřovatelské směrnice pro pacienty s umělým dýcháním. Musí se pravidelně monitorovat puls a frekvence dýchání. Při pracnějším dýchání se u dětí většinou pokrývá pokožka studeným potem a zvyšuje se tělesná teplota. Proto je vhodné lehké a vzdušné bavlněné oblečení. Převlékání podle potřeby a každodenní tělesná hygiena a dostatečný přísun čerstvého vzduchu jsou samozřejmostí. Fáze rekonvalescence, tj. dostatek klidu a spánku, jsou zvláště důležité. Masáže celého těla, zvýšená poloha horní části těla, uložení na měkkém podkladu nebo v houpací síti pomohou dítěti se uvolnit. Spící děti by se ovšem neměly nikdy budit. Rodiče jsou podněcováni k tomu, aby si intenzivní komunikací (pokud to povolí opatření na JIP) vytvořili kontakt s dítětem. Dušnost často souvisí s pocity úzkosti. Ty se nejspíše projevují pláčem a mimořádným neklidem. Protože se děti s BPD dají jen těžko uklidnit, musí sestry postupovat zvláště opatrně. Co nejčasnějšímu propuštění domů nestojí podle současného pojetí nic v cestě; naopak, domácí prostředí podpoří stabilitu dítěte lépe než hospitalizace. Přitom by měli mít rodiče podporu sester pediatrické domácí péče. Když se blíží propuštění z nemocnice, mělo by se dbát na následující: Preventivní opatření Nedonošené děti s BPD by měly být před propuštěním z kliniky očkovány proti černému kašli, hemoﬁlu inﬂuenzae a pneumokokům. U dětí s těžkou BPD je jistě výhodné provést v době od října do dubna pasivní imunizaci (palivizumab) proti RS virům. Od 6. měsíce života se doporučuje očkování proti chřipce. Je třeba pokud možno zabránit infekcím dýchacích

cest. Proto by se neměly děti s BPD dostat do kontaktu s nemocnými lidmi. Zaplněné čekárny představují také nebezpečí, kouření v přítomnosti dětí je zakázáno. Nestresující prostředí Hektický spěch působí na děti s BPD mimořádně negativně a může vyvolat dušnost v důsledku bronchiálních křečí. Mohou se dokonce vyvolat hypoxické záchvaty. Péče by proto měla být poskytována v naprostém klidu. Je třeba usilovat o to, aby se přímý kontakt nedonošených dětí omezil kromě rodičů jen na malou skupinu sester, lékařů a terapeutů. Domov skýtá klidné nestresující prostředí, pro rodiče je ale péče o dítě s BPD fyzickou i psychickou zátěží – žijí v neustálém strachu o ně. Proto se jim musí dostat dobré profesionální podpory: jednoduché rady, ale i pouhá ochota jim naslouchat mohou pomoci. Dlouhodobá prognóza Během postnatálního pobytu v nemocnici zemře v novorozeneckém období 30–40 % těchto dětí. Důvody pro to jsou kromě předčasného porodu a s tím spojené mimořádné nezralosti selhání dýchání, pneumonie, sepse, srdeční insuﬁcience při pulmonální hypertenzi, případně krvácení do mozku. Až do čtvrtého měsíce života se navíc popisují tzv. pozdní úmrtí, jejichž příčiny jsou méně vyjasněny. Často tzv. cyanotické záchvaty (cyanotic spells) předcházely náhlému plicnímu nebo srdečnímu selhání. Po prvním roce života se prognóza značně zlepší: funkce plic se pomalu normalizuje, až na déle přetrvávající důkaz lehkého astmatického syndromu. Jsou děti, u kterých se BPD zcela vyléčí, i když jejich potřeba kyslíku byla velmi vysoká. Na druhé straně najdeme také nedonošené děti, které se navzdory krátkému a jemnému umělému dýchání jen velmi pomalu uzdravují. Děti, které měly BPD, mají většinou zpomalený motorický i duševní vývoj. Kromě toho jsou dlouho náchylné k nemocem, zvláště dýchacího traktu. Riziko náhlého úmrtí (SIDS) je u nich značně vyšší. V prvním roce života by mělo být předepisováno kontrolní monitorování. (Träris D, Rothfuss P. Bronchopulmonale Dysplazie /BPD/. Kinderkrankenschwester 27, 2008, č. 8. Překlad: PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno.)

PRÁCE PŘESČAS

PRÁVO

JUDr. Vratislav Tomek, Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR, Praha Od 1. října loňského roku lze v České republice využívat ve zdravotnictví další dohodnutou práci přesčas. Stalo se tak další novelou zákoníku práce, provedenou zákonem č. 294/2008 Sb. ze dne 16. července 2008, kterým se mění zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce. Tento článek vysvětlí jen některá základní ustanovení novely. Novela umožňuje lékařům, zubním lékařům, farmaceutům a zdravotnickým pracovníkům nelékařského zdravotnického povolání dohodnout si písemně se zaměstnavatelem další výkon přesčasové práce nad limity již dříve pro přesčasovou práci stanovené zákoníkem práce, a to do průměrné výše 8 hodin, u zaměstnanců zdravotnické záchranné služby do průměrné výše 12 hodin týdně, a to na období 26 (respektive v kolektivní smlouvě až na 52) týdnů po sobě jdoucích. Využití další dohodnuté práce přesčas přichází v úvahu až po vyčerpání limitu práce přesčas nařízené zaměstnavatelem a práce přesčas konané se souhlasem (stačí i konkludentním) zaměstnance. Do počtu hodin nejvýše přípustné práce přesčas ve vyrovnávacím období se nezahrnuje práce přesčas, za kterou bylo zaměstnanci poskytnuto náhradní volno.

pracovním režimu (dále jen zaměstnanec ve zdravotnictví). Aby se na konkrétního zaměstnance další dohodnutá práce přesčas vztahovala, je nutné současné splnění dvou podmínek. První je, že se musí jednat o nepřetržitý provoz, který je deﬁnován zákoníkem práce jako provoz, který vyžaduje výkon práce 24 hodin denně po 7 dnů v týdnu. Nepřetržitý provoz se tak týká zaměstnavatele, který zajišťuje činnosti spojené s příjmem, léčbou, péčí nebo se zajištěním přednemocniční neodkladné péče v nemocnicích, ostatních lůžkových zdravotnických zařízeních a zdravotnických zařízeních zdravotnické záchranné služby. Druhou podmínkou je, že se musí jednat o nepřetržitý režim (týká se zaměstnanců). A tady je malý problém. Zatímco lékaři, zubní lékaři nebo farmaceuti mohou pracovat v jednosměnném, dvousměnném nebo nepřetržitém pracovním režimu, ne všichni nelékařští zdravotničtí pracovníci v nepřetržitém režimu pracují. Další dohodnutá práce přesčas se tedy týká jen vymezených zdravotnických zařízení a jen některých skupin zaměstnanců. Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče si je vědom té skutečnosti, že v některých zdravotnických provozech toto může zkomplikovat situaci, a to zejména u zaměstnanců laboratoří a RTG pracovišť, kteří pracují v jednosměnném nebo dvousměnném pracovním režimu. Řešením tu může být přechod zaměstnanců těchto pracovišť nebo alespoň části zaměstnanců na nepřetržitý pracovní režim.

Ilustrační foto archiv

Dvě podmínky pro práci přesčas Zákoník práce stanoví, že další dohodnutou prací přesčas ve zdravotnictví (dále jen další dohodnutá práce přesčas) se rozumí práce přesčas v nepřetržitém provozu, spojená s příjmem, léčbou, péčí nebo se zajištěním přednemocniční neodkladné péče v nemocnicích, ostatních lůžkových zdravotnických zařízeních a zdravotnických zařízeních zdravotnické záchranné služby, kterou vykonává a) lékař, zubní lékař nebo farmaceut, b) zdravotnický pracovník nelékařských zdravotnických povolání, pracující v nepřetržitém

Zásada dobrovolnosti Zaměstnanec ve zdravotnictví, který nesouhlasí s výkonem další dohodnuté práce přesčas, nesmí být k jejímu sjednání nucen ani být vystaven jakékoli újmě. O uplatnění další dohodnuté práce přesčas je zaměstnavatel povinen písemně vyrozumět příslušný orgán inspekce práce, což umožňuje provádění zvýšené kontroly ze strany státu. Státní úřad inspekce práce a oblastní inspektoráty budou oprávněny zakázat, popřípadě omezit výkon další dohodnuté práce přesčas. Současně došlo k legisla-

tivně-technickému zpřesnění úpravy oprávnění inspektora při vydávání rozhodnutí o zákazu určitých prací. Zákonem jsou dány i uvedené maximální limity další dohodnuté práce přesčas. Pokud bude v kolektivní smlouvě sjednáno vyrovnávací období pro další dohodnutou přesčasovou práci, je vysoce praktické sjednat je tak, aby bylo shodné s vyrovnávacím obdobím pro konání všech dalších druhů práce přesčas a počínalo stejným dnem. Jak dohodu sjednat, zrušit a vypovědět Zákon stanoví podmínky, za kterých lze dohodu sjednat, okamžitě zrušit a vypovědět. Dohoda o další dohodnuté práci přesčas musí být sjednána písemně, jinak je neplatná. Nesmí být sjednána v prvních 12 týdnech ode dne vzniku pracovního poměru a nesmí být sjednána na dobu delší než 52 týdnů po sobě jdoucích. Může být okamžitě zrušena, a to i bez udání důvodu, v období 12 týdnů od sjednání; okamžité zrušení musí být provedeno písemně a doručeno druhému účastníkovi. Dohoda může být vypovězena z jakéhokoliv důvodu nebo bez uvedení důvodu; výpověď musí být dána písemně a doručena druhému účastníkovi. Pokud nebyla sjednána kratší výpovědní doba, činí 2 měsíce a musí být stejná pro zaměstnavatele i zaměstnance. Odměňování další dohodnuté práce přesčas Zaměstnanci za hodinu další dohodnuté práce přesčas náleží, pokud je odměňován mzdou, mzda, na kterou mu vzniklo za tuto dobu právo a příplatek nejméně ve výši 25 % průměrného výdělku (pokud se zaměstnavatel se zaměstnancem nedohodli na poskytnutí náhradního volna v rozsahu práce konané přesčas místo příplatku). V kolektivní smlouvě je možné dohodnout vyšší příplatek. V případě, že zaměstnanci náleží plat, vztahuje se na něj ustanovení § 127 zákoníku práce. (tomek.vratislav@cmkos.cz)

FLORENCE 6/2009 37

PRÁVO

NÁSILÍ NA SESTŘE Z POHLEDU PRÁVNÍKA MUDr. JUDr. Lubomír Vondráček, Mgr. Jan Vondráček Praxe ukazuje, že zejména v poslední době jsou sestry stále častěji vystavovány verbálním – a co je závažnější – i brachiálním útokům ze strany pacientů.

MUDr. JUDr. Lubomír Vondráček

Případ letošního roku Dne 11. 2. 2009 ve 21.16 hod. poskytovala v rámci své pracovní náplně na oddělení urgentního příjmu dospělých sestra ošetřovatelskou péči 43leté pacientce, která byla přivezena na vyšetření sanitní vozem RZS. Byla kardiopulmonálně kompenzovaná, bez zjevného poranění, avšak jevila výrazné známky alkoholického opojení. Dechovou zkouškou jí byla naměřena hodnota 1,41 promile. Pacientka byla umístěna na lůžko. Když chtěla jít močit, začala být nejprve verbálně agresivní. Ve chvíli, kdy jí sestra přinesla podložní mísu na vymočení, napadla ji i brachiálně a za velké bolesti jí vytrhla velký chomáč vlasů. Pro stupňující se agresivitu byla přivolána Policie ČR. Po vyšetření, které neprokázalo zranění nebo chorobu indikující hospitalizaci, byla pacientka převezena na záchytnou stanici. Po tomto incidentu vznikla zásadní otázka. Má sestra požadovat sankci za toto protiprávní

jednání pacientky, nebo má jako kvaliﬁkovaný odborník chápat, že pacientka jednala v alkoholovém opojení a věc tolerovat? Dle našeho mínění, by bylo hrubou chybou brachiální napadání poskytovatelů zdravotní péče omlouvat alkoholickým opojením pacientů a tolerovat je. Alkoholické opojení není polehčující okolností. Jiná situace a jiný postup by byly u napadení psychotikem. Řešení případu S ohledem na uvedené konkrétní a nevyvratitelné skutečnosti byl místně příslušné přestupkové komisi podán návrh na projednání přestupku, ve kterém bylo navrženo, aby po provedeném důkazním řízení v souladu s ustanovením § 77 zák. č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších změn a doplňků, bylo rozhodnuto, že pacientka je vinna tím, že v přítomnosti několika zdravotnických zaměstnanců hrubě a vulgárně verbálně a následně i brachiálně napadla sestru Urgentního příjmu dospělých, čímž se dopustila pře-

stupku proti občanskému soužití ve smyslu § 49 zák. č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších změn a doplňků. Podle tohoto zákona jí byla uložena pokuta ve výši 2000 Kč. Sestra se při poskytování ošetřovatelské péče chovala odborně zdatně, s pochopením pro stav pacientky, když tolerovala verbální útoky a vulgární označení, i když to již bylo za hranicemi slušnosti. Brachiální napadení je však již daleko i za hranicí pravidel normálního občanského soužití. I když vytržení vlasů bylo značně bolestivé, nevyžádalo si lékařské ošetření a nebylo příčinou pracovní neschopnosti. Proto nebylo možné věc kvaliﬁkovat jako ublížení na zdraví ve smyslu § 223 trestního zákona. Je však nepochybné, že pacientka naplnila skutkovou podstatu přestupku způsobeného zavrženíhodným způsobem, a požadavek na sankci vůči ní je nejen pochopitelný a oprávněný, ale i správný. Lze také říci, že požadavek na satisfakci je vyjádřením rovnoprávného vztahu mezi osobou poskytující zdravotní péči a osobou, které je péče poskytována, tedy rovnoprávného vztahu mezi sestrou a pacientem. lubomir.vondracek@fnmotol.cz

Pokyny autorům

Příspěvky v češtině nebo slovenštině posílejte v elektronické formě (textový editor MS Word) e-mailem na adresu: jarmila.skubova@ambitmedia.cz nebo eva.wicazova@ambitmedia.cz (případně na disketě nebo CD na adresu redakce: Ambit Media, a.s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5). K textu připojte prohlášení, že příspěvek nebyl publikován nebo nabídnut ke zveřejnění v jiném časopise. Redakce si vyhrazuje právo na krácení či úpravy textů, o nichž bude autory informovat. U původních (vědeckých) prací požadujeme uvedení dvou recenzentů. Články, kazuistiky • Ideální rozsah článku je v rozmezí 70–140 řádků, v případě kazuistiky 70–210 řádků. • U textu musí být uvedeno celé jméno autora/ autorů, přesný název pracoviště, elektronické, poštovní i telefonické spojení. •K příspěvku je třeba přiložit krátké životopisné údaje, zejména profesní, a barevnou portrétní fotograﬁi. • V textu nepoužívejte zkratky! Ke zvýraznění používejte pouze tučné písmo či kurzívu. 38 FLORENCE 6/2009

• Užijete-li v textu odkazy na použitou literaturu, uveďte v závorce autora článku a rok vydání (Staňková, 2002), u více než dvou autorů doplňte „et al.“ (Staňková et al., 2002) • Struktura většího článku, vědeckých prací nebo kazuistiky (pouze u textů nad 160 řádků): – název práce; – titul, jméno a příjmení autora (nejvýše dvou), celý název a místo jejich pracoviště; – souhrn (do 12 řádků) a jeho anglický překlad; – klíčová slova (nejvýše 5) a jejich anglický překlad; – text článku, strukturovaný do celků oddělených mezititulky; u kazuistiky popis případu, diskuse, závěr; u původní/výzkumné práce: úvod do problematiky, cíle výzkumu, použité metody, charakteristika výzkumného souboru, výsledky, diskuse k výsledkům, závěr. • Seznam použité literatury Časopis: Příjmení a iniciály jmen všech autorů (nejvýše dvou, poté doplnit et al.). Název práce v jazyce originálu. Název časopisu, rok vydání, ročník, stránkový rozsah. Kniha: Příjmení a iniciály jmen všech autorů (nejvýše dvou, poté doplnit et al.). Název knihy.

Místo vydání : nakladatelství, rok vydání, počet stran. Internetový zdroj: Kompletní internetový odkaz na dokument (včetně data návštěvy na této adrese). Obrazová dokumentace • Fotograﬁe, grafy, schémata, tabulky a jinou obrazovou dokumentaci přijímáme v elektronické formě nebo v kvalitní barevné, popřípadě černobílé podobě tištěné, fota a ilustrace ve formátu JPG nebo TIF a v rozlišení 300 dpi. U většího rozsahu či počtu obrázků doporučujeme jejich zaslání na CD. Nevkládejte obrázky do Wordu ani PowerPointu. Portréty autorů přijímáme poštou, v podobě klasické pasové fotografie (na vyžádání vrátíme), nebo v elektronické podobě v tiskové kvalitě (viz výše). • Ke každému obrázku (grafu, tabulce či jinému formátu) je třeba připojit číslo a přesný popisek. Na konec textu pak připojte očíslovaný seznam všech obrazových příloh včetně popisků. U fotograﬁí připojte také celé jméno jejich autora, anebo uveďte, odkud fotopříloha pochází (z archivu autora, zdravotnického zařízení apod.).

PACIENT JAKO KONZUMENT MULTIDISCIPLINÁRNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

AKCE UDÁLOSTI

(III. Konference sekce sester ČSAKI ČLS JEP) V první jarní den se ve Fakultní nemocnici v Motole konala konference s tématem Náš pacient jako konzument multidisciplinární ošetřovatelské péče. Tato akce vznikla z potřeby sester alergo-imunologických pracovišť z celé republiky blíže se seznámit s problematikou jiných odborností. V úvodu konference zazněla přednáška doc. MUDr. J. Drábkové, CSc.,primářky OCHRIP FN v Motole, Chronická resuscitační intenzivní péče. Autorka se zabývala problematikou pacientů, kteří jsou dlouhodobě v péči tohoto pracoviště. Hovořila o příčinách jejich umístění na OCHRIP, o jejich prognózách a o všem, co se s nimi dělá kromě zdravotní péče. Zmínila, kolik zdravotníků i nezdravotníků na oddělení pracuje. Její sdělení obsahovalo mnoho životních příběhů, z nichž hlavně ty „s dobrým koncem“ vždy dodávají sílu všem, kteří usilují o co nejkvalitnější život těchto pacientů. Přednáška vyvolala diskusi sester na téma legalizace eutanazie, a jak se ukázalo, jedná se stále o velmi tíživé téma. Další sdělení duchovního Českobratrské církve evangelické Mgr. P. Pokorného zavedlo posluchače do pracovního dne duchovního ve fakultní nemocnici. Autor hovořil o spolupráci se sestrami a nabízel další možnosti pomoci jak nemocným, tak i personálu. MUDr. F. Kožíšek, CSc. ze SZÚ přišel s tématem Pitný režim v prevenci a terapii. Informace byly velmi zajímavé, zvláště pak v souvislosti s výzvami reklamních textů v médiích, které

přesvědčují veřejnost o nutnosti vypít 3 až 4 l tekutin za den. Doporučované množství je okolo 1,5 l čisté pitné vody za den. Individuálně se ještě řídí tělesnou hmotností a aktivitou, věkem, pohlavím, složením stravy, teplotou těla a okolí a dalším aktuálním stavem člověka. Středně a silně mineralizované vody nejsou jako základ pitného režimu vhodné. Účastnice dostaly k této problematice edukační materiál SZÚ. V poslední přednášce dopoledního bloku Mgr. J. Zelenkové a A. Císařové Domácí terapie u pacientů s primární imunodeﬁciencí zazněly informace o problémech pacientů s touto diagnózou, zvláště o omezeních vznikajících v souvislosti s pravidelnými celodopoledními aplikacemi i. v. imunoglobulinů ve stacionáři. Autorky prezentovaly nové možnosti podávání s. c. imunoglobulinů v domácím prostředí, což vede ke zlepšení kvality života těchto pacientů. Informovaly, že od března loňského roku probíhá ve stacionáři Centra alergologie a klinické imunologie FN v Motole zácvik rodičů v aplikaci této terapie (viz obrázek). Odpolední blok zahájila I. Bartošová sdělením Prevence a profylaxe u zdravotnického personálu při

kontaktu s virovou hepatitidou. O tuto problematiku byl velký zájem, mj. vzhledem k celorepublikovému zvýšenému výskytu infekční hepatitidy od podzimu loňského roku. Dalším sdělením H. Kolářové Opakované respirační infekty u dětí – problém stále aktuální se program přesunul k pneumologickým diagnózám. Tato onemocnění vyžadují mnoho ošetřovacích dnů, kdy rodiče nemohou do práce, což v dnešní době může být existenčním problémem. Proto se rodiče snaží dítě vracet do kolektivu nedoléčené, tím rozjíždějí bludný kruh infektů s nárůstem antibiotik, s nímž souvisí možnost vzniku imunodeﬁcience. V pneumologické problematice pokračovala E. Feketeová přednáškou Intersticiální plicní ﬁbróza nejasné etiologie – kazuistika s letálním koncem. U pacientky, kde byl výskyt tohoto onemocnění familiární, byl první popsaný nález již v jejích 8 letech. Na stejné onemocnění zemřely její matka i sestra. M. Macháčková v přednášce Péče o seniory v terénní pneumologické praxi připomenula zvyšující se počet seniorů a tzv. geriatrizaci medicíny. Je třeba si uvědomit, že u seniorů může být kompliance a adherence k léčbě zhoršena. Proto je nutná dobrá, efektivní komunikace mezi všemi lékaři, kteří se na léčbě seniora podílejí. A důležitý je i trpělivý a individuální přístup odborné sestry při provádění častějších kontrol a konkrétně při opakovaném nácviku inhalační techniky u pneumologických pacientů. Akce se zúčastnilo 198 sester. I letos, stejně jako v minulých letech, zdravotníci z motolské nemocnice možnost zúčastnit se konference využili. Mgr. Jana Zelenková, Pneumologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, (jana.zelenkova@fnmotol.cz )

FLORENCE 6/2009 39

AKCE UDÁLOSTI

KONTROVERZE A NOVINKY V NEFROLOGII Kašel je reflexní jev podmíněný podrážděním dýchacích cest, při kterém je vzduch vytlačován z plic. Jde o náhlou, křečovitou a opakovanou kontrakci hrudního koše, většinou provázenou charakteristickým zvukem. Kašlání se dostaví často jako následek nutkání zbavit se hlenu nashromážděného v průdušnici nebo oblasti hlasivek, výdechová rychlost vzduchu v těchto místech může dosáhnout až 480 km/h.

Jindřiška Pavlicová

Inzerce

Ve dnech 23.–24. dubna se ve spolupráci s Českou asociací sester uskutečnilo v Poděbradech sympozium o nefrologii, pořádané Českou nefrologickou společnost a Nadačním fondem Jana Broda. Akce byla rozdělena na sekci lékařských a nelékařských oborů a byla dána možnost účastnit se podle zájmu kterékoli z nich. Svůj odborný program naplnily sestry v prostorách zámeckého divadla. Jejich přednášky měly kontroverzní ráz (viz název sympozia). Zvláštní pozornost si zasloužila přednáška prezidentky EDTNA/ERCA Jitky Pancířové o systému řízení kvality v nefrologii a certiﬁkaci dialyzačních center. Nyní, kdy jsou akreditována zdravotnická zařízení a některá oddělení, poskytla mnoho nových poznatků, zvláště pak účastníkům z těch pracovišť, kde se na certiﬁkaci připravují. Neméně důležitou, kvalitní přednášku měla předsedkyně nefrologické sekce Bc. Jindra Kracíková, která hovořila o kompetencích sester pracujících v nefrologii. Seznámila auditorium se současnými kompetencemi, důsledky a odpovědností za poskytovanou ošetřovatelskou péči. Ukázalo se, že zvláště pojetí odpovědnosti je zatím mnohým vzdálené. Vzhledem k připravovaným opatřením ministerstva zdravotnictví a České asociace sester se otázka důsledků zvýšení kompetencí a odpovědnosti zdravotníků nelékařů stává velice aktuální. V nefrologii je stále kontroverzní odmítnutí (ukončení) léčby ze strany pacienta. Přednášku na toto téma si připravila Michaela Černá. Pro mnohé účastníky to bylo novum. Dialyzační léč-

ba je náročný proces, který se dotýká pacienta komplexně, včetně jeho psychického stavu. V ČR zatím není obvyklé přání pacienta ukončit léčbu, ale je potřeba se na takovou situaci v týmu s psychology, sociology a ostatními profesemi připravit. Na blízké téma hovořila i PhDr. M. Znojová, která uváděla konkrétní kazuistiky o příčinách problematické spolupráce s dialyzovanými pacienty. V dalších sděleních se hovořilo o vzdělávání pacientů v predialýze. Bez zajímavosti nebyla ani přednáška o důležitosti dodržování léčebného režimu po transplantaci a povinnostech a práci sester na tomto oddělení. V IKEM jsou dnes na transplantačním oddělení dlouhodobě sestry v pracovních pozicích, které dříve zastával pouze lékař a které dlouhodobě vykazují velmi dobré výsledky. A to je praxe, která potvrzuje nutnost změn směrem k posílení kompetencí sester. Host programu sekce sester MUDr. F. Havlát v závěru hovořil o logoterapii. Součástí sympozia byl společenský

večer pro všechny účastníky. V úvodu zazněla slavnostní přednáška MUDr. Londona z Francie o „měkkých kostech a tvrdých žilách“. Následovalo udělení čestných členství společnosti, vyhodnocení nejlepší publikace a křest knihy Hereditatis petitio České nefrologie, která je průřezem historie nefrologie v České republice. V průběhu večera gratulovali účastníci Prof. MUDr. K. Opatrnému, DrSc. k jeho životnímu jubileu (za nefrology doc. MUDr. R. Ryšavá a za nelékařské obory J. Pavlicová). Profesor K. Opatrný v 70. letech pomáhal založit nefrologickou sekci sester, v té době při Lékařské společnosti J. E. Purkyně. Se sestrami léta spolupracoval a patří mu trvalé poděkování nejen za jeho pomoc, odbornost, a lidskost, ale i za letité přátelství. Další odborné setkání sester pracujících v nefrologii se bude konat v Rožnově pod Radhoštěm a hlavním tématem bude management pro vedoucí sestry. Jindra Pavlicová, místopředsedkyně nefrologické sekce, členka prezidia ČAS

NOVÁ KVALITA NA TRHU Na tiskové konferenci byla dne 28. dubna představena nová hormonální antikoncepce (Qlaira), jejíž předností je, jak uvedla gynekoložka MUDr. D. Makalová, velmi dobrá antikoncepční spolehlivost, příznivá kontrola menstruačního krvácení, příznivý účinek na hladiny cholesterolu v krvi a nižší zátěž metabolismu jater. Novou vlastností této antikoncepce je, že neobsahuje jako zástupce estrogenu obvyklý ethinylestradiol, nýbrž estradiol valerát, jež se v organismu mění na přirozený estrogen (estradiol). Ten se rychle vstřebává, metabolizuje a rychleji se z organismu odbourává. Přitom méně zatěžuje metabolismus jater. Díky těmto vlastnostem byl nový výrobek představen jako přirozenější hormonální antikoncepce. jš

AKCE UDÁLOSTI

SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ ZDRAVÍ Kdo by si myslel, že o sexuálním a reprodukčním zdraví toho ví díky všeobecnému zájmu více než dost, ten by se jako účastník konference s tímto tématem (15. 4. v Hradci Králové) podivil. Zjistil by, že jde o obor, který se stále rozvíjí, tj. obohacuje praxi o nové poznatky, doporučení a postupy. Potvrdili by to i studenti Pedagogické fakulty Hradec Králové, která tuto konferenci zaměřenou na zdravotníky pořádala. Zájem, který téma vyvolalo, byl obrovský. Současné možnosti nehormonální antikoncepce popsal MUDr. T. Fait, Ph.D. V úvodu uvedl zajímavý údaj: ženy, které se před početím nechrání, z 80–85 procent otěhotní do roka. Při používání kondomu počet nechtěných těhotenství poklesne na 14 % za rok. U ostatní běžně užívané moderní antikoncepce se riziko blíží nule. Ženy zpočátku stojí před základní volbou – hormonální, nebo nehormonální antikoncepce? Jsou skupiny žen, pro něž je nehormonální antikoncepce metodou první volby, např. se to týká kuřaček nad 30 let, zvláště pak těch, které vykouří 15 a více cigaret denně (riziko trombembolie). Kontraindikací hormonální antikoncepce ze zdravotních důvodů je ovšem víc, a proto je potřebná konzultace s lékařem. Dále už se T. Fait věnoval výhradně antikoncepci nehormonální. Nejjednodušší a nejlevnější je výpočet neplodných dnů, metoda pyšnící se velmi dobrými výsledky, srovnatelnými s moderní antikoncepcí. Vyžaduje však od ženy jistý trénink, pečlivost a zodpovědnost. Nitroděložní tělísko tyto nároky neklade. V současné době jsou nabízeny tři typy: inertní, s mědí a s levonorgestrelem (IUS), která snižuje menstruační krvácení, bolestivost a je vhodná i pro ženy s myomy. Také nitroděložní tělísko má své kontraindikace i absolutní kontraindikace. Nejčastěji zmiňovanou komplikací je pánevní zánět. T. Fajt poznamenal, že je zajímavé, že se dodnes vlastně přesně neví, co u tělíska antikoncepční účinek způsobuje. Může to být imunitní reakce organismu, nebo tělísko působí čistě mechanicky. Přednášející dále zmínil kondomy, které vedle otěhotnění chrání i před sexuálně přenosnými chorobami, a Pharmatex, baktericidní a viricidní antikoncepci s antiseptickým účinkem (bylo prokázáno, že s jejím užitím poklesl počet pohlavně přenosných chorob o více než 42 %). Ženská i mužská sterilizace se u nás provádí, ale má v současné době velmi přísná pravidla. O závislosti na sexu hovořil MUDr. R. Uzel, CSc., předseda Společnosti pro plánování rodiny a sexuální výchovu. Sdělil, že nejčastějším důvodem, který přivede člověka do poradny sexuologa,

je různá úroveň libida u páru. V úvodu přednášky položil otázku, zda tzv. závislost na sexu může škodit zdraví. Následující sdělení bylo řadou argumentů dokazujících, že nadměrnou sexuální aktivitou k poškození zdraví člověka nedochází, a tudíž logicky závislost na sexu neexistuje. Řešením „nerovného“ libida je vzájemná tolerance, kdy „jeden ubere a druhý přidá. Míč je na straně ženy“, uzavřel R. Uzel. Do zákulisí testování biologických vztahů nechal nahlédnout PharmDr. R. Haluza z Generi Biotech, s. r. o. Uvedl, že tyto testy se vedle medicíny (například v transplantologii) vyžívají také v kriminalistice a civilním právu. A o tom posledním byla řeč. Trvalou poptávku jeho společnost zaznamenává právě po testování otcovství z nejrůznějších důvodů. Existují dva formáty tohoto testování: soudněznalecké a komerční, jehož právní hodnota (což je důležité si uvědomit) je nulová. Jde o anonymní testování, které je určeno výhradně pro zadavatele testu. U nás testování biologických vztahů poskytuje asi pět ﬁrem, přitom cena testu se u nich pohybuje v rozmezí mezi 5 a 15 tis. Kč (test samotný však všechny ﬁrmy provádějí víceméně stejně). V Generi Biotech se provádějí tříčlenné testy (matka, otec, dítě) a dvoučlenné (otec, dítě), kdy matka buď s testováním nesouhlasí, nebo o něm neví. Tříčlenný test dává přesnější výsledek, prakticky rovný stoprocentní jistotě. Při komerčním testování společnost odmítá provádět eticky pochybné testování: např. z nestandardního biologického vzorce (vlasy, osobní předměty, nedopalky, sperma). Tyto vzorky dokazují, že byly získány pokoutně. Společnost test odmítá rovněž za nestandardních podmínek,

kdy dostane například od otce žádost, aby se před dítětem předstíralo něco jiného – například že se jedná o výtěr krku kvůli mandlím. Stejně tak se neprovádějí testy těhotným ženám – informace o nechtěném otci by mohla vést k potratu. Problematické právní téma mlčenlivosti ve zdravotnictví se pokusila vysvětlit JUDr. O. Sovová, Ph.D. Zdravotnický pracovník má ze zákona povinnost mlčenlivosti o skutečnostech, které se dozvěděl v souvislosti s výkonem své profese, na druhé straně pak má ale zákonem stanovenou oznamovací povinnost (v tomto případě se k jejímu plnění nevyžaduje souhlas pacienta, zákonného zástupce nebo jiné osoby). Přednášející na konkrétních případech ukázala, jak je někdy těžké v konkrétních případech v praxi volit mezi ošetřením pacienta a mlčenlivostí, nebo oznamovací povinností. Například když sestra v ambulanci vyndává pacientovi střepy z dlaně a na její otázku, jak se mu to stalo, dostane odpověď, že lezl k sousedovi přes okno. Co je v tuto chvíli víc – ochrana soukromého vlastnictví, nebo ochrana zdraví? Zdravotníci také mnohdy nevědí, kde je ono správné místo, kam hlásit podezřelé okolnosti. Podezření na týrání svěřené osoby či neoprávněné nakládání s citlivými údaji by měl zdravotník hlásit orgánům činným v trestním řízení (nestačí nahlásit nadřízenému), přestupky, např. u dětí, stačí nahlásit orgánu sociálně-právní ochrany dětí. Transsexualita – možnosti diagnostiky a léčby se jmenovala přednáška MUDr. H. Fifkové ze soukromé poradny v Praze. Posluchači se dozvěděli, že transsexualita je vrozená porucha, jejíž diagnostika je obtížná – spíš vyloučí psychiatrické onemocnění, např. schizofrenii. Rozhodující je názor pacientů, kterým by mělo být umožněno svobodně jít životem. Odhadem je v populaci asi 10 promile takto postižených. Rozhodnou-li se pro přeměnu pohlaví, podrobí se hormonální terapii, psychoterapii, tzv. Real Life Experience, chirurgickým zákrokům a úřední přeměně. Text a fota jš

V popředí R. Uzel a T. Fajt

H. Fifková

AKCE UDÁLOSTI

KVALITA A BEZPEČNOST ZDRAVOTNÍ PÉČE Nemocnice Louny uspořádala 9. dubna III. odbornou konferenci s názvem Kvalita a bezpečnost zdravotní péče. Téma oslovilo všechny, a tudíž se ve Vrchlického divadle, kde se konala, sešli zástupci všech odborností.

Marta Hebronová, NCONZO

Sestry před Vrchlického divadlem v Lounech

42 FLORENCE 6/2009

V úvodu konference převažovaly zajímavé informace: například mluvčí ČAS I. Pejznochová informovala o festivalu ošetřovatelství SestraFest, jehož přípravy aktuálně směřovaly do ﬁnále, ředitel INES International Ing. J. Neumann představil novou nabídku e-learningového vzdělávání, V. Felbrová hovořila o úloze sestry v Centru léčby závislosti na tabáku a nových postupech odvykání kouření. Následovalo téma, které existenčně zajímá všechny a kolem kterého je v terénu stále mnoho otazníků. M. Hebronová, vedoucí Registru zdravotnických pracovníků NCONZO, podala aktuální informace o registraci a kreditním systému. V tomto období si musí většina zdravotníků nelékařů osvědčení k výkonu povolání prodloužit, a mnozí nevědí, jak na to. Přednášející několikrát zdůrazňovala, že pracovníci registru jsou připraveni na všechny otázky odpovědět. K tomuto účelu slouží informační linka NCONZO, webové stránky www.nconzo.cz, dotazy je možné klást i mailem (viz registr. nconzo.cz). Přednášející upozornila na změny v zákoně č. 96/2004 Sb. (novela) – například prodloužení bude jednotně platit na šest let – a doporučila webové stránky NCONZO, na nichž jsou v přehledné tabulce změny vyznačeny. Na stránkách lze nalézt i veškeré potřebné formuláře a je na nich i Kre-

ditní vyhláška, která přehledně vyznačuje změny v kreditním systému. Ve sdělení zazněla také zajímavá informace o tom, že od nynějška se kredity nutné k prodloužení osvědčení započítávají za uplynulých šest let, bez ohledu na to, že vzhledem k současnému kratšímu registračnímu období některé z nich již byly jednou započítány při registraci. A také výzva, aby každý podal žádost o prodloužení min. 60 dní před ukončením platnosti osvědčení. Komplexně pojala svoji přednášku Použití omezovacích prostředků v péči o neklidného pacienta hlavní sestra Nemocnice Most M. Šárová, která pracovala na psychiatrickém oddělení. V úvodu upozornila, že s touto problematikou se sestra může setkat na kterémkoli oddělení nemocnice a svým chováním může ovlivnit pacienta. Proto by měly všechny sestry znát známky blížícího se agresivního chování pacienta a možnosti omezení. Sestry by měly vědět, že rozhodnutí o omezení pacienta na lůžku je výhradně v kompetenci lékaře, nutná je písemná ordinace v dokumentaci pacienta. Omezení v lůžku, ke kterému patří též omezení postranicemi, musí být prováděno pod supervizí vedoucího lékaře. Pacient musí být vždy informován, proč bylo toto opatření použito, a o jed-

MUDr. Radkin Honzák, psychiatr

notlivých krocích. V ošetřovatelské dokumentaci musí být uvedeny důvody, proč k omezení došlo. Rozsah činností a kompetencí sester stanovuje vyhláška č. 424/2004 Sb. Důležitá je zvýšená ošetřovatelská péče o takového pacienta, sledování jeho stavu a vůbec na prvním místě respektování jeho lidské důstojnosti. Přednášku Martiny Orlické přednesla její kolegyně Ivana Nováková ze septického oddělení chirurgického oddělení Nemocnice Louny na téma MRSA. V nemocnici se poprvé setkali s MRSA v jednom případě v r. 2007 a ve dvou následujících letech měli po dvou pacientech. Autorky posluchače podrobně seznámily s hygienicko-epidemiologickým postupem při výskytu MRSA a jmenovaly tři hlavní zásady pro sestry, jak se onemocnění vyhnout v běžném provozu: 1. čisté ruce; 2. řezné ranky uchovávat v čistotě pod obvazem; 3. vyhýbat se kontaktu s ranami jiných lidí i s materiálem z kontaminovaných ran. Konferenci uzavřela přednáška psychiatra MUDr. R. Honzáka Nové pohledy na emoce. V úvodu uvedl autor v nadsázce svůj oblíbený citát: „Emoce jsou nemoce.“ Veškeré sdělení směřovalo k uvědomění si významu vlivu emocí na zdraví lidí. Zdravotní sestra je vystavena nesmírnému utrpení jiných lidí (nemůže si od pacienta jako lékař odpočinout). Když trpí s pacientem, trpí její psychický stav. Stres bolí. A je to bolest veliká, srovnatelná s bolestí fyzickou. Vědci experimentálně prokázali, že tělesná bolest dráždí v mozku stejná centra jako bolest duševní. Profesionalita sestry tedy nespočívá v tom, aby s pacientem trpěla, ale v tom, aby mu rozuměla. Text a fota jš

VYBRANÉ VZDĚLÁVACÍ AKCE

AKCE UDÁLOSTI

2. POLOLETÍ 2009 Datum, pořadatel

Název akce (téma)

9. 9. FTNsP, Praha

Místo

Kontakt

Den centra výživy

FTNsP, Centrum pro vzdělávání a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252 jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

30. 9. FTNsP, Praha

Pneumologická konference

FTNsP, Centrum pro vzdělávání a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252 jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

6. 10. FTNsP, Praha

Školicí akce: Instiděti

FTNsP, Centrum pro vzdělávání a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252 jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

8. 10. FTNsP, Praha

Školicí akce: Poruchy učení

FTNsP, Centrum pro vzdělávání a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252 jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

8.–9. 10. sekce gynekologické endoskopie ČGPS ČLS JEP

18. konference sekce gynekologické endoskopie ČGPS ČLS JEP 2009

Jeseník

doc. MUDr. David Kužel, CSc. Gyn.-por. klinika 1. LF UK a VFN, Apolinářská 18, 128 51 Praha 2 kuzeld@centrum.cz

20.10. FTNsP, Praha

Konference: Úrazy dětí

FTNsP, Centrum pro vzdělávání a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252 jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

22.–23. 10. FN Ostrava, Ostr. univerzita, ČAS, Spol. radiol. asistentů

2. celostát. konference zdrav. sester a radiol. asistentů katetriz. sálů

Hotel Atom, Ostrava

www.konference.angio.cz Petra Procházková prochazkova.petra@volny.cz Karol Korhelík karol.korhelik@osu.cz

říjen ČGS ČLS JEP

8. ročník – Intenz. kurs IBD 2009: Gastroenterologie

Praha

http://www.cgs-cls.cz prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. lukas@iscare.cz

2.–3. 11. Centrum adiktologie 1. LF UK a PK VFN, Praha

Konference: Primární prevence rizikového chování

Praha

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., Centrum adiktologie 1. LF UK, Ke Karlovu 11, Praha 2 sucha@adiktologie.cz

10. 11. FTNsP, Praha

Školicí akce: Masážní techniky, celotělová masáž

FTNsP, Centrum pro vzdělávání a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252 jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

21. 11. FTNsP, Praha

IV. neurologická konference: „A jak dál?“

FTNsP, Centrum pro vzdělávání a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252 jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

26. 11. Centrum adiktologie 1. LF UK a PK VFN, Praha

Cena adiktologie 2009

Praha

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., Centrum adiktologie 1. LFUK, Ke Karlovu 11, Praha 2 sucha@adiktologie.cz

2.12. FTNsP, Praha

Školicí akce: První pomoc při zvládání stresových situací a relaxace

FTNsP, Centrum pro vzdělávání a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252 jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Léčeb. sanatorium Akademik Běhounek, Jáchymov

http://www.revma.cz/crs-jachymov2009 http://www.congressprague.cz/kongresy/jachymovske-revmatologicke-dny-2009.html

9.–11. 12. Jáchymovské revČes. revmat. spol. ČLS JEP mat. dny 2009 a Léč. lázně Jáchymov, a. s.

Dne 12. 6. 2009 pořádají Odd. intervenční neuroradiol. a angiol., RDG ústav, FN Ostrava, Ústav zobrazovacích metod FZS OU

II. konferenci Sestra v praxi Místo konání: Olomouc Kontakt: www.solen.cz

FLORENCE 6/2009 43

AKCE UDÁLOSTI

SESTERSKÁ SEKCE JIRÁSKOVÝCH DNŮ V Praze se ve dnech 14. až 15. května uskutečnily XVI. Pražské chirurgické dny, známé též pod názvem Jiráskovy dny. Pořádala je 1. chirurgická klinika VFN a další spolupořadatelé, včetně České asociace sester. Kongres proběhl pod patronací ministryně zdravotnictví Mgr. Dany Juráskové, Ph.D., MBA, a již popáté měl svou samostatnou sesterskou sekci.

Součástí konference byla i výstavka staplerů.

Koordinátorka odborné sekce sester, vrchní sestra 1. chirurgické kliniky VFN, Bc. Dagmar Škochová

44 FLORENCE 6/2009

Stěžejními tématy pro tento rok byly novinky v chirurgické léčbě parenchymových orgánů (játra, slinivka břišní, slezina), varianty a nové možnosti v miniinvazivní chirurgii (laparoskopie a další), cévní akutní a chronické stavy, základní algoritmy pro všeobecnou chirurgii, onemocnění aorty a končetinových tepen – nové možnosti diagnostiky a léčby, práce s tkáněmi. Sesterská sekce Jednání sester zahájila koordinátorka odborného programu sekce vrchní sestra 1. chirurgické kliniky VFN v Praze Bc. Dagmar Škochová přednáškou 135 let českého ošetřovatelství. Uvedla ji citátem: „Až sestry poznají, co bylo před nimi, pak teprve mohou zhodnotit, co vykonaly samy.“ Cíl jejího historického exkursu směřoval k současné moderní chirurgii, ke srovnání, co se za léta vývoje chirurgického ošetřovatelství změnilo v podmínkách práce sester, v jejich vzdělání a prestiži. Připomenula, že svoje místo v historii chirurgického ošetřovatelství měl i lékař chirurg, prof. MUDr. A. Jirásek (a další lékařské osobnosti), jehož hluboký zájem o výchovu a vzdělávání sester byl znám.

moci pacientovi se smířením se se stomií a tlumení obav z dalšího života v jiných podmínkách. Do výbavy stomasestry patří vedle empatie další dva nezbytné nástroje: dodržování odpovídajících postupů a volba správných pomůcek. Při rozhodování musí brát sestra v úvahu především bezpečí pacienta, ale také čas a ﬁnanční možnosti péče. O významu dovedností a správného rozhodování stomasestry svědčila kazuistika, kdy pacient (který během léčby zhubl o 50 kilogramů a měl proto množství kožních řas znesnadňujících péči o stomii) dodržoval všechny zásady a poučení, a stomie díky tomu byla bez komplikací.

Psychika nemocného Výběr témat prokázal, že doménou sester je psychika pacienta, ke které bylo přihlédnuto vždy. Samostatně se této stránce péče věnovaly například J. Duchková a G. Opařilová z 1. chirurgické kliniky VFN v přednášce Psychika chirurgického nemocného. Pacient, který je přijat k neplánovanému chirurgickému výkonu, například pro úraz, prochází deﬁnovanými etapami vnímání svého stavu. Obvykle bývá těsně po úrazu psychicky „na dně“, po zákroku se pak dostavuje vlna euforie. Na tu navazuje vlna psychické zátěže (návrat ke zdraví není tak rychlý, jak by si představoval), objevuje se úzkost, strach a psychická tenze. Autorky upozornily, že bolest tuto tenzi zvyšuje (psychogenní bolest). Vedle účinného tlumení bolesti je tu i sestra, která může pacientovi pomoci tím, že mu bude dobře naslouchat. O péči o psychiku pacientů se stomií referovala V. Zachová z I. chirurgické kliniky VFN Praha v přednášce Průvodce komplikacemi stomií. Cílem sestry je po-

Hojení ran v chirurgii Další problematikou, která zajímá chirurgické sestry, je hojení ran. Na kongresu bylo představeno několik kazuistik, kterými autorky prezentovaly jak speciální postupy, tak různé materiály pro hojení, mezi nimiž je (pro jejich velký počet na trhu) někdy problém se rozhodnout. Tato problematika vyvolala diskusi, během níž si sestry různých pracovišť vyměňovaly osvědčené postupy. Hovořilo se ale i o nutnosti časné mobilizace pacienta z důvodu prevence vzniku proleženin a o jeho nutriční podpoře. Kazuistiku úspěšného řešení náročného případu, kdy se podařilo úspěšně vyhojit úrazem komplikovaný dekubitus u pacienta vozíčkáře, prezentovaly sestry T. Kruchtová a L. Güntnerová ze Septické stanice Chirurgické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Ukázaly, že pro ně jsou dekubity stále aktuálním úkolem, neboť vyžadují všestranné schopnosti sester: zručnost, znalosti a odvahu.

Účastnice kongresu z pořádajícího pracoviště (1. chirurgické kliniky VFN, Praha)

Péče o stomiky a další témata Velký prostor odborné sesterské sekce byl věnován představení pomůcek pro stomiky a veškerých dovedností stomasester. A jaká další témata zajímala chirurgické sestry? Byly to samozřejmě prostředky a způsoby tišení bolesti (například kazuistika V. Ovádkové z KN Liberec) nebo problematika domácího násilí, s jehož následky se chirurgická sestra setkává v odborné ambulanci i nemocnici. Podle statistik až 38 % populace žen nad 16 let trpí domácím násilím. Další odborností, se kterou se chirurgická sestra setkává, je nutriční podpora pacientů po operaci. Zajímavou kazuistiku z této kapitoly prezentovala T. Jurčíková z 1. chirurgické kliniky VFN Praha pod názvem Časná pooperační nutriční podpora u onemocnění střeva. Šlo o kazuistiku dvou žen (16 a 40 let) po operaci střeva pro Crohnovu chorobu, kdy u každé byla zvolena jiná nutrice. U jedné z nich byla obnovena střevní pasáž, což umožnilo zavedení enterální výživy. Ojedinělá přednáška, kterou prezentoval MUDr. V. Polanecký z IPVZ Praha, se zabývala problémy řešení nozokomiálních nákaz v lůžkových zařízeních. Přednášející v ní hovořil o tzv. mexické chřipce, představil pandemický plán WHO a základní zásady preventivních opatření u zdravotníků. Jednu z posledních přednášek „sesterského maratonu“ Ortotika ruky (M. Holubová, Centrum technické ortopedie) budeme publikovat v plném znění v našem časopise. Dozvíte se, jaké typy ortéz jsou k dispozici na našem trhu a jak je využívat. Text a fota jš

EMPATIE SLUŠÍ FIRMÁM

ADVERTORIAL

Empatie, podobně jako sestrám, sluší také firmám. I mezi subjekty zaměřenými na výrobu „hmotných statků“ či na jejich prodej, se najdou osvícené, které vědí, že chtějí-li svého klienta dobře poznat, musí mu pomáhat nebo alespoň dokázat ho potěšit. Společnost Bella Bohemia, s. r. o., patří mezi takové empatické společnosti. Na trh dodává pomůcky, se kterými se člověk potkává v každém věku, a potřebuje-li je, blahořečí jim. Jsou to hlavně plenkové kahotky Seni a řada kosmetiky Seni Care určená pro péči o osoby s citlivou pokožkou. Společnost ale chce víc. Dokázat, že i lidé s mentálním a fyzickým postižením mají právo a schopnosti účastnit se sportovních utkání, a začlenit se tak do normálního společenského života. Založila proto tradici SENI CUPu – fotbalového turnaje postižených. Na středu 20. května připravila Bella Bohemia 4. ročník fotbalové ligy postižených SENI CUP 2009 a za místo konání zvolila fotbalový stadión ve Zruči nad Sázavou. Všechno klaplo, včetně počasí. Pro všechny byl připravem bohatý doprovodný program – autogramiáda, občerstvení, hudba. Radostný rozruch vzbudil příjezd slavného fotbalisty Antonína Panenky, který před zahájením finálového kola provedl první symbolický kop na bránu. Potom přihlížel zápasům a na otázku, jak se mu líbí hra, odpověděl: „Líbí, ale ještě víc se mi líbí radost hráčů.“ O vzrůstajícím zájmu o SENI CUP ze strany pečovatelských ústavů a jejich fotbalových týmů svědčí i to, že letošní počet přihlášek opět překonal loňský rok. Do současného ročníku se přihlásily desítky týmů z celé republiky a turnaje se zúčastnilo 12 z nich. Kdo vyhrál? Všichni celý rok poctivě trénovali, ale jedno mužstvo poslední být muselo. Na smutek dvanáctých sedla jako náplast na ránu slova Antonína Panenky: „Nezáleží, kdo vyhrál, ale že jste všichni hráli srdcem.“ Jako první skončil tým z Vejprt, druhá byla Kociánka, Brno, třetí Slunečnice, Děčín. Vítězné mužstvo se kvalifikovalo na velké celoevropské finále v polské Toruni, a to již podruhé. Vloni v silné mezinárodní konkurenci skončili jako pátí a nyní se chtějí vrátit s medailí. Text a fota jš

Jeden z nejlepších hráčů Jiří Říha

Autogramiáda s Antonínem Panenkou

Vítězi byli všichni

Vítězný tým s Antonínem Panenkou

Atmosféra

FLORENCE 6/2009 45

Kontakt: GalĂŠn, spol. s r.o., Na BÄ&#x203A;lidle 34,150 00 Praha 5 tel. 257 326 178, fax 257 326 170 objednavky@galen.cz, XXX HBMFO D[

NabĂdka nakladatelstvĂ XXX HBMFO D[

Hana KoneÄ?nĂĄ

NA CESTÄ&#x161; ZA DĂ?TÄ&#x161;TEM DvÄ&#x203A; malĂĄ kĹ&#x2122;Ădla Kniha poskytuje vyÄ?erpĂĄvajĂcĂ a hlavnÄ&#x203A; velmi osobnĂ pohled na mentĂĄlnĂ, emocionĂĄlnĂ a somatickĂŠ problĂŠmy spojenĂŠ s nenaplĹ&#x2C6;ujĂcĂm se rodiÄ?ovstvĂm. ÂťCesta za dĂtÄ&#x203A;temÂŤ je popsĂĄna tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; chronologicky, od zjiĹĄtÄ&#x203A;nĂ potĂĹžĂ aĹž po tÄ&#x203A;hotenstvĂ Ä?i bezdÄ&#x203A;tnost, navĂc velmi vÄ&#x203A;rohodnÄ&#x203A; z obou perspektiv, ĹženskĂŠ i muĹžskĂŠ. OdbornĂ˝ pohled je doplnÄ&#x203A;n mnoĹžstvĂm pĹ&#x2122;esvÄ&#x203A;dÄ?ivĂ˝ch vĂ˝povÄ&#x203A;dĂ tÄ&#x203A;ch, kdo cestu za dĂtÄ&#x203A;tem proĹĄli sami. Tato kniha bude uĹžiteÄ?nĂĄ jak pĂĄrĹŻm trpĂcĂm infertilitou, tak odbornĂkĹŻm, kteĹ&#x2122;Ă jim problĂŠm pomĂĄhajĂ Ĺ&#x2122;eĹĄit. OBSAH:

P h : GalĂŠn, Praha G lĂŠ 2009, 2009 296 s. â&#x20AC;&#x201C; DDruhĂŠ hĂŠ vydĂĄnĂ dĂĄ Ă 155Ă&#x2014;225 mm, vĂĄzanĂŠ, dvoubarevnÄ&#x203A;, 300 KÄ? *4#/

ZĂ VAZNÄ&#x161; OBJEDNĂ VĂ M â&#x20AC;&#x17E;VyplnÄ&#x203A;nĂm a podpisem tĂŠto objednĂĄvky souhlasĂm s tĂm, aby GalĂŠn, spol. s r.o. (dĂĄle jen â&#x20AC;&#x17E;sprĂĄvceâ&#x20AC;&#x153;), z pracovĂĄval mĂŠ osobnĂ Ăşdaje, kterĂŠ sprĂĄvci sdÄ&#x203A;lĂm prostĹ&#x2122;ednictvĂm tĂŠto objednĂĄvky nebo jinak, a to za ĂşÄ?elem Ĺ&#x2122;ĂĄdnĂŠho vyĹ&#x2122;ĂzenĂ mĂŠ objednĂĄvky a dĂĄle za ĂşÄ?elem nabĂdky obchodu a sluĹžeb (zejmĂŠna novĂ˝ch publikacĂ, seminĂĄĹ&#x2122;ĹŻ a konferencĂ). Jsem si vÄ&#x203A;dom/a toho, Ĺže mĂŠ osobnĂ Ăşdaje budou oprĂĄvnÄ&#x203A;nĂ˝mi zamÄ&#x203A;stnanci sprĂĄvce uloĹženy a zatĹ&#x2122;ĂdÄ&#x203A;ny v poÄ?ĂtaÄ?ovĂŠ databĂĄzi sprĂĄvce a dĂĄle v nezbytnĂŠm rozsahu poskytnuty zpracovatelĹŻm, konkrĂŠtnÄ&#x203A; spol. GalĂŠn-Kompas, spol. s r.o., spol. Ä&#x152;eskĂĄ poĹĄta, s.p., nebo Ing. Josefu Ĺ mĂdovi (IÄ&#x152; 12496014), za ĂşÄ?elem praktickĂŠ realizace distribuce publikacĂ Ä?i nabĂdky obchodu a sluĹžeb. SouhlasĂm s tĂm, aby mĂŠ osobnĂ Ăşdaje byly sprĂĄvcem a zpracovateli zpracovĂĄvĂĄny po dobu pÄ&#x203A;ti let ode dne jejich poskytnutĂ sprĂĄvci. Po uplynutĂ pÄ&#x203A;ti let budou mĂŠ osobnĂ Ăşdaje zlikvidovĂĄny, s vĂ˝jimkou ĂşdajĹŻ, jejichĹž uchovĂĄnĂ je nezbytnĂŠ pro plnÄ&#x203A;nĂ zĂĄkonnĂ˝ch povinnostĂ sprĂĄvce podle zvlĂĄĹĄtnĂch prĂĄvnĂch pĹ&#x2122;edpisĹŻ (zejmĂŠna pĹ&#x2122;edpisĹŻ o ĂşÄ?etnictvĂ). Jsem si vÄ&#x203A;dom/a toho, Ĺže pĹ&#x2122;ed uplynutĂm pÄ&#x203A;ti let mohu na vĂ˝zvu sprĂĄvce prodlouĹžit platnost tohoto souhlasu se zpracovĂĄnĂm mĂ˝ch osobnĂch ĂşdajĹŻ o dalĹĄĂch pÄ&#x203A;t let. Jsem si vÄ&#x203A;dom/a toho, Ĺže poskytnutĂ mĂ˝ch osobnĂch ĂşdajĹŻ sprĂĄvci je dobrovolnĂŠ a Ĺže v souladu se zĂĄkonem Ä?. 101/2000 Sb., o ochranÄ&#x203A; osobnĂch ĂşdajĹŻ a o zmÄ&#x203A;nÄ&#x203A; nÄ&#x203A;kterĂ˝ch zĂĄkonĹŻ, ve znÄ&#x203A;nĂ pozdÄ&#x203A;jĹĄĂch pĹ&#x2122;edpisĹŻ, mĂĄm: 1. prĂĄvo pĹ&#x2122;Ăstupu ke svĂ˝m osobnĂm ĂşdajĹŻm zpracovĂĄvanĂ˝m sprĂĄvcem, tj. prĂĄvo na podĂĄnĂ informace o zpracovĂĄnĂ mĂ˝ch osobnĂch ĂşdajĹŻ za Ăşhradu administrativnĂch nĂĄkladĹŻ s tĂm spojenĂ˝ch, 2. prĂĄvo poĹžadovat vysvÄ&#x203A;tlenĂ a odstranÄ&#x203A;nĂ vzniklĂŠho stavu v pĹ&#x2122;ĂpadÄ&#x203A;, Ĺže zpracovĂĄnĂ mĂ˝ch osobnĂch ĂşdajĹŻ sprĂĄvcem nebo zpracovatelem bude dle mĂŠho nĂĄzoru v rozporu s ochranou mĂŠho soukromĂŠho a osobnĂho Ĺživota nebo v rozporu se zĂĄkonem, zejmĂŠna v pĹ&#x2122;ĂpadÄ&#x203A;, budou-li mĂŠ osobnĂ Ăşdaje nepĹ&#x2122;esnĂŠ s ohledem na ĂşÄ?el jejich zpracovĂĄnĂ; odstranÄ&#x203A;nĂm vzniklĂŠho stavu se rozumĂ zejmĂŠna blokovĂĄnĂ mĂ˝ch osobnĂch ĂşdajĹŻ, jejich oprava, doplnÄ&#x203A;nĂ nebo likvidace, 3. prĂĄvo obrĂĄtit se s podnÄ&#x203A;tem na Ă&#x161;Ĺ&#x2122;ad pro ochranu osobnĂch ĂşdajĹŻ a 4. prĂĄvo poĹžadovat nĂĄhradu pĹ&#x2122;ĂpadnĂŠ majetkovĂŠ i nemajetkovĂŠ Ăşjmy podle pĹ&#x2122;edpisĹŻ prĂĄva obÄ?anskĂŠho.â&#x20AC;&#x153;

.PUUP t 1ĹźFENMVWB t ,EP UP WĂ&#x201C; PEQPWĂ&#x201C; PEQPWĂ&#x201C; NJ OB PUĂ&#x2C6;[LV $P TLSĂ˘WĂ&#x2C6; OFQĹ&#x17E;LOĂ? TMPWP TUFSJMJUB t +F QPSVDIB QMPEOPTUJ OFNPD t +TNF WĂ˘KJNLB t ;WZĂ?VKF TF NĂ&#x201C;SB QPSVDI QMPEOPTUJ t +BL KF UP T WĹ&#x17E;LFN Ă¤FOZ t ,EF KTPV QĹźĂ&#x201C;Ĺ&#x2DC;JOZ t $P KF QĹźFEQPLMBEFN Ă&#x17E;TQĹ&#x17E;DIV DFTUZ [B EĂ&#x201C;UĹ&#x17E;UFN t $P OĂ&#x2C6;T VĹ&#x2DC;JMJ WF Ă?LPMF t ,EZĂ¤ WĂ?F WF[NFNF TVNB TVNĂ&#x2C6;SVN t )SBKĂ&#x201C; SPMJ OFSWZ t .Ă&#x2C6; UP OĹ&#x17E;KBLĂ˘ TNZTM t /Ĺ&#x17E;LEF W EĂ&#x2C6;MDF DFTUZ LPOĹ&#x2DC;Ă&#x201C; LBĂ¤EĂ&#x2C6; QSĂ˘ WĂ?BL DĂ&#x201C;M TWĆ&#x2030;K TLSĂ˘WĂ&#x2C6; .BQB DFTUZ [B EĂ&#x201C;UĹ&#x17E;UFN t ,PSVOPV TJ IPEĂ&#x201C;N t 6EĹ&#x17E;MFK DPLPMJ DP CZ [BĹ&#x2DC; TUĂ&#x2C6;MP UĹźFCB KFO QĹźJTUVQ CMĂ&#x201C;Ă¤ (Cesta za dĂtÄ&#x203A;tem biologicky vlastnĂm t $FTUB [B EĂ&#x201C;UĹ&#x17E;UFN PTWPKFOĂ˘N t $FTUB L CF[EĹ&#x17E;UOPTUJ t $FTUB NĂ&#x2C6; QĹźFEF NOPV W EĂ&#x2C6;MJ NJ[Ă&#x201C; LBĂ¤EĂ˘ LSPL W TSEDJ NĂ?N [BCPMĂ&#x201C; $P OB UP Ă¤FOB t $P OB UP NVĂ¤ t $P OB UP QBSUOFSTLĂ˘ W[UBI t $P OB UP CĂ&#x2C6;TOĂ&#x201C;DJ t ;BISFKUF NOĹ&#x17E; [UJDIĂ&#x17E;Ĺ&#x2DC;LB KBWPSPWĂ? IVTMF BĆ&#x192; NOĹ&#x17E; NPK TZOFĹ&#x2DC;FL OB DIWJMFĹ&#x2DC;LV VTOF 4ZOFĹ&#x2DC;FL KF CJPMPHJDLZ WMBTUOĂ&#x201C; t 4ZOFĹ&#x2DC;FL KF PTWPKFOĂ˘ t +FO UZ B KĂ&#x2C6; t $FTUB KF QSBDI B Ă?UĹ&#x17E;SL B VEVTBOĂ&#x2C6; IMĂ&#x201C;OB .BQB WMJWĆ&#x2030; t .Ă&#x2C6; NBNĹ&#x17E;OLB OFWĂ&#x201C; BOJ WĹ&#x17E;EĹ&#x17E;U OFTNĂ&#x201C; 5FSBQFVU t .Ă&#x2C6;NB KF IPEOĂ&#x2C6; UĂ&#x2C6;UB KF IPEOĂ˘ yW UPNUP QFLMF CVEFNF T OJNJ CZEMFU t +FEOB QBOĂ&#x201C; QPWĂ&#x201C;EBMB t #F[ QSĂ&#x2C6;DF OFKTPV LPMĂ&#x2C6;Ĺ&#x2DC;F t ;B WĂ?Ă&#x201C;N IMFEFK y QFOĂ&#x201C;[F t ,VMUVSB t 1VTĆ&#x192; L NJMPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; SĂ&#x2C6;EJP t #JPNFUFPSPMPHJDLĂ&#x2C6; QĹźFEQPWĹ&#x17E;Ĺ&#x203A; t +Ă&#x2C6; KFO DP KTFN TF OBSPEJM OB CMVEOFK LĂ&#x2C6;NFO Ă?MĂ&#x2C6;Q B EP Ă?LPMZ KTFN OFDIPEJM B QĹźFD KF [F NOF DIMBQ yT OĹ&#x17E;KBLPV UPVIPV QP EĂ&#x201C;UĹ&#x17E;UJ t yT OĹ&#x17E;KBLPV TDIPQOPTUĂ&#x201C; [WMĂ&#x2C6;EBU [Ă&#x2C6;UĹ&#x17E;Ă¤ t yT OĹ&#x17E;KBLĂ˘N W[EĹ&#x17E;MĂ&#x2C6;OĂ&#x201C;N t yT OĹ&#x17E;KBLĂ˘mi nĂĄzory, postoji a pĹ&#x2122;edsudky) t /Ĺ&#x17E;LEP [ WĂ&#x2C6;T LEP DIVUOBM EĂ&#x2C6;MLV KFEFO [ UĹ&#x17E;DI DP SP[VNĹ&#x17E;K BĆ&#x192; WĂ&#x2C6;N QPWĂ&#x201C; t 7ZNZTMFM KTFN TQPVTUV OĂ&#x2C6;QBEĆ&#x2030; BĂ&#x17E; DP QPEQPSVKPV EPCSPV OĂ&#x2C6;MBEV BĂ&#x17E; (PsychologickĂĄ QPNPD t 1PNPD PCĹ&#x2DC;BOTLĂ˘DI TESVĂ¤FOĂ&#x201C; B OBEBDĂ&#x201C; t ,POUBLUZ LUFSĂ? TF NPIPV IPEJU t #FSFNF W QPUB[ VĹ&#x2DC;FOĂ? CBLBMĂ&#x2C6;ĹźF &U JUFN EPLUPSZ FU JUFN SFLUPSZ ;ESPKF EBU B QPTUVQZ KFKJDI [Ă&#x201C;TLĂ&#x2C6;WĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; t 1PTUVQZ [Ă&#x201C;TLĂ&#x2C6;WĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; EBU t 1MĂ&#x2C6;O WĂ˘[LVNV t 1PTUVQZ JOUFSQSFUBDF EBU t ,POUSPMB WBMJEJUZ EBU t &UJLB WĂ˘[LVNV t %PTMPW t 4MPWOĂ&#x201C;Ĺ&#x2DC;FL QPKNĆ&#x2030; t ;LSBULZ t -JUFSBUVSB

ks NA CESTÄ&#x161; ZA DĂ?TÄ&#x161;TEM, obj. Ä?.: 4830 Titul/JmĂŠno/PĹ&#x2122;ĂjmenĂ Specializace Adresa, PSÄ&#x152;

Telefon E-mail IÄ&#x152;, DIÄ&#x152; Datum

Podpis

NAPSALI PRO FLORENCE

ČERVEN – MĚSÍC MILIARD A PŘEDVOLEBNÍ KAMPANĚ Dvaadvacet miliard korun – takový může být deficit českého zdravotnictví na konci tohoto roku. Uvedla to ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, v exkluzivním rozhovoru pro Zdravotnické noviny – ty „velké“, novinové. Osud až 13,5 miliard korun z výše uvedené částky má přitom v této chvíli v rukou Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR – konkrétně zástupci sociální demokracie a komunistů, ale i věční rebelové z řad bývalé vládní koalice. V první řadě jde o regulační poplatky, které by mohly (pokud zůstanou zachovány) ušetřit systému 7,5 až 10 miliard korun. Již jednou, konkrétně 12. května, o nich sněmovna rozhodla jako chytrá horákyně – tak trochu je zrušila, tak trochu omezila a oba návrhy poslala alibisticky senátorům. Ti tento právní paskvil téměř jistě poslancům vrátí – a pak děj se vůle většiny 101 hlasů. V situaci, kdy jen málokdo odhadne, kdo s kým a proti komu ještě v české sněmovně hlasuje... „Jedna věc jako by stále unikala pozornosti,“ připomíná D. Jurásková. „S úplným zrušením regulačních poplatků by také padl ochranný limit. Toto opatření chrání především seniory a těžce chronicky nemocné pacienty. Bez limi-

tu, který byl navíc při poslední změně poplatků snížen na polovinu, by pacienti z už zmíněných nejohroženějších skupin opět – tak jako v nedávné minulosti – dopláceli měsíčně za potřebné léky mnohatisícové částky!“ Jenže jednodušší je lovit více méně zdravou masu na ušetřenou třicetikorunu, než se starat o pouhé stovky, maximálně tisíce těch opravdu dlouhodobě a nákladně chronicky nemocných, kteří z hlediska celkového voličstva představují zanedbatelné nic, že... Poplatky jsou prostě politikum, již jednou se osvědčily loni před krajskými volbami, proč to tedy nezkusit znovu! A pak jsou tu další více než 3 miliardy korun, které by pro letošek mohla ušetřit protikrizová opatření minister-

stva zdravotnictví. Háček je v tom, že jsou z velké míry vázána na novelu zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, – a tudíž jsou opět vydána na milost a nemilost nevypočitatelné Poslanecké sněmovně. A to vše v době, kdy kampaň před evropskými volbami přechází plynule do kampaně před volbami předčasnými, ryze tuzemskými ... Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin, Ambit Media

DEN SESTER V ZOOLOGICKÉ ZAHRADĚ Květen je měsícem, kdy sestry většiny zdravotnických zařízení pořádají podle svých možností a invence Mezinárodní den sester. Originální oslavy v pražské zoologické zahradě zorganizoval letos na 21. května už potřetí

Úsek ošetřovatelské péče Všeobecné fakultní nemocnice. Součástí slavnostního setkání bylo i tentokrát předání ﬁnančního daru určeného pro mladou lamu alpaku Florence, pokřtěnou po zakladatelce

Hlavní sestra Anna Chrzová při vyhlašování nejlepší pracovnice Úseku ošetřovatelské péče

moderního ošetřovatelství. Každoročně pro ni sestry z VFN pořádají ﬁnanční sbírku, jejíž výtěžek v podobě šeku předávají během oslav do rukou ředitele ZOO PhDr. Petra Fejka. Pěkné dárky si sestry nadělují i samy sobě. Drobné upomínkové předměty pro všechny, ale hlavně pak veřejné ocenění těch nejlepších. Jejich jména vyhlásil jako každoročně ředitel VFN MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA. Spolu s ním jim na pódiu blahopřáli hlavní sestra nemocnice Anna Chrzová a za Českou asociaci sester Růžena Wagnerová. Oceněny byly Ivana Václavíčková, vedoucí laborantka Ústavu toxikologie a soudního lékařství úseku toxikologie, Zora Síbková, staniční sestra porodních sálů Gynekologicko-porodnické kliniky, Olga Krpatová, vrchní sestra Urologické kliniky a Eva Tlapáková, vrchní sestra Kožní kliniky. Text jš Fota jš a Václav Kříž

AKCE UDÁLOSTI

FLORENCE 6/2009 47

ODBORNÝ TEST

VÍTE VÍC? MALÝ TEST ODBORNÝCH ZNALOSTÍ S DÁRKEM Odpovědi můžete posílat e-mailem na adresu jarmila.skubova@ambitmedia.cz anebo písemně na adresu vydavatelství: Ambit Media, a.s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5. V každém kole vylosujeme z autorů správných odpovědí jednoho, kterému zašleme volnou poukázku v hodnotě 1190 Kč na roční e-learningový program společnosti INES International Ltd., zahrnující 14 kursů dle vlastního výběru.

Očkování proti pneumokokovým nákazám

Volnou poukázku na roční e-learningový kurs v hodnotě 1190 Kč zís kala Šárka Ondráková z Prahy. Nejlépe ze všech odpověděla na otázky ve Florence č. 5/2009.

Proti pneumokokovým nákazám se očkují: a) především osoby starší 60 let a děti mladší 5 let b) jen děti mladší 5 let c) jen nemocní s rizikem komplikací tohoto onemocnění

Pneumokokové očkování může být v prevenci zánětu středouší: a) neúčinné b) spolehlivě účinné c) částečně účinné

Ochrana pneumokokovým očkováním přetrvává po dobu: a) maximálně 5 let b) minimálně 3 let c) maximálně 10 let

Polysacharidová vakcína není vhodná pro očkování: a) chronicky nemocných dětí b) zdravých dětí c) dětí mladších 2 let

Správné odpovědi z minulého čísla: 1a, 2a, 3a, 4a, 5a

Přijímáme odpovědi, které dojdou do redakce do 22. 6. 2009

Studijní materiál, kterým lze doplnit vědomosti, jež vám pomohou bezchybně zvládnout výše uvedený test, je možné získat v rámci absolvování e-learningového kursu OČKOVÁNÍ PROTI PNEUMOKOKOVÝM NÁKAZÁM společnosti INES International Ltd. v internetové učebně www.ucebna.net Kurs je zařazen do systému celoživotního vzdělávání v souladu s vyhláškou č. 321/2008 Sb. a ohodnocen jedním kreditním bodem. 48 FLORENCE 6/2009

BTPQJT NPEFSOÅIP PtFUÐPWBUFMTUWÅ S

í pod

vycház

E C N E R FLO VÍ

TELST

ŘOVA

p 1VCMJLVKF ;QSBWPEBK "4 LUFSÕ QPTLZUVKF QPESPCOÁ JOGPSNBDF P ÀJOOPTUJ OFKWÄUtÅ QSPGFTOÅ PSHBOJ[BDF [ESBWPUOÅLÑ OFMÁLBÐÑ

ŠET ÍHO O

ODER

PIS M

ČASO

p 7ZDI¹[Å QPE QBUSPOBDÅ FTLÁ BTPDJBDF TFTUFS

naci ČA

patro

edia,

bit M

ví Am

atelst

Vydav

a. s.

nce.c

.flore

www

60 Kč

V ročník

KA MÍN VZPO RENCE LO NA F

p 1SBWJEFMOÄ TQPMVQSBDVKF T .JOJTUFSTUWFN [ESBWPUOJDUWÅ 3 B EBMtÅNJ JOTUJUVDFNJ PtFUÐPWBUFMTLÁIP W[EÄM¹W¹OÅ p +F QMBUGPSNPV QSP LPNVOJLBDJ W PCPSV p 0O MJOF JOGPSNBDF OB XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI XXX Č PSFODF D[ p QVCMJLBDF OFKEÑMFxJUÄKtÅDI BLUVBMJU [ PtFUÐPWBUFMTUWÅ p PECPSOÁ ÀM¹OLZ W SVCSJDF 'MPSFODF QMVT LUFSÁ KTPV PDFOÄOZ TUFKOÄ KBLP BVUPSTLÁ ÀM¹OLZ W ÀBTPQJTF LSFEJUOÅNJ CPEZ QÐÅQ [B TQPMVBVUPSTUWÅ

éči rní p rimá city? avp ní po Sestr v ti a e neg ie a n lo zenc to g Jak ovoro auma eon ká tr m á péč Děts k ru ls nato ovate s neo Ošetř higu ismus pemp a juda tnictví s dg. zdravo České émie Talas

p *OGPSNVKF P LPOGFSFODÅDI B EBMtÅDI W[EÄM¹WBDÅDI BLDÅDI W PtFUÐPWBUFMTUWÅ p 4QPMVQSBDVKF T QÐFEOÅNJ TFTUSBNJ MÁLBÐJ B EBMtÅNJ PECPSOÅLZ WF [ESBWPUOJDUWÅ

e Florenc Příloha

ster ních se primár Sekce

5 09 1

1/20

NCE 9 nr 200 kvúěnteo

FLORE

p 4MFEVKF [BISBOJÀOÅ MJUFSBUVSV B QÐJO¹tÅ OFKWÕ[OBNOÄKtÅ QÐFLMBEPWÁ ÀM¹OLZ p 1VCMJLVKF ÀM¹OLZ [ PtFUÐPWBUFMTLÁ UFPSJF B QSBYF [BKÅNBWÁ LB[VJTUJLZ WÕ[LVNOÁ QS¹DF JOGPSNVKF P OPWJOL¹DI W MFHJTMBUJWÄ J NBOBHFNFOUV WÄOVKF TF IJTUPSJJ PtFUÐPWBUFMTUWÅ BUE p 5FTUVKF [OBMPTUJ ÀUFO¹ÐFL B ÀUFO¹ÐÑ B PENÄÊVKF ÒTQÄtOÁ

0CKFEO¹W¹N QÐFEQMBUOÁ ÀBTPQJTV 'MPSFODF

4UBOEBSEOÅ SPÀOÅ

,À

4UVEFOUTLÁ SPÀOÅ

,À

#BMÅÀFL SPÀOÅ

,À

FLO FLO REN RE CE NCE 01*4

%&3

01*4

/¥)

0 0

%&3

f&5

/¥)

°07 "5& -4

0 0

f&5

°07 "5& -4

57¥

TQFDJ¹MOÅ OBCÅELB LPNCJOBDF QÐFEQMBUOÁIP 'MPSFODF B ;ESBWPUOJDLÕDI OPWJO

57¥

WZDI¹

[Å Q

WZDI¹

PE QB

USPOB

[Å Q

1ÐFEQMBUOÁ [BISOVKF ÀÅTFM ÀBTPQJTV 'MPSFODF WÀFUOÄ QÐÅMPI

7ZE¹

W¹ "

NCJ

7ZE¹

W¹ "

U .

FEJB

B T

SP ÀO

ÅL 7

PE QB

USPOB

NCJ

U .

FEJB

B T

,À

X Č PS

SP ÀO

ÅL 7

,À X

XX Č PSF

,7" 13* -*5" +" 03* ;ESB WPUO 0tF 5" ,0 ÅDJ O UÐPW B QP BUF "4 M OB )FQ NP

ODF

0%#¤3"5&-

'",563" /¥ ²%"+& OFWZQMÊVKUF KTPV MJ TIPEOÁ T PECÄSBUFMFN

D UÕ HZO BUJUJ SBO FLP EB " ÕN E MPH q Q BSB JDLÁ ÄUF ÐFO DIO N N P PT Q PJE EEÄ BSFO ¹MO MFOÅ UFS¹ B BSU Å LSW¹ MOÅ DF FSJP DFOÅ TUPV [ BO WFO Ë F [OÅD V ,PO I N SZ[NB USPMB BMGP UV B Q SNB SF DÅ W DI WFODF JSVSH JOGF L JDLÁ QSB DÅ YJ

0#+&%/"$¥ ,61«/

4VC

5JUVM

0SHBOJ[BDF

+NÁOP B QÐÅKNFOÅ

"ESFTB

0SHBOJ[BDF

14 B NÄTUP

0CPS ÀJOOPTUJ

"ESFTB

14 B NÄTUP

5FMFGPO

& NBJM

;QÑTPC ÒISBEZ

FVEP USPN CPDZ UPQF OJF

4WÄU PWÕ E FO O FNPD OÕDI

4FLD FT

TMPxFOLB

GBLUVSB

/B LUFSÁ BLDJ KTUF LVQËO [ÅTLBMJ

7ZQMOÄOÕ LVQËO [BtMFUF QPtUPV OB BESFTV 1PTUTFSWJT PEEÄMFOÅ QÐFEQMBUOÁIP 1P EÄCSBETL¹ 1SBIB GBYFN OB ÀÅTMP OFCP F NBJMFN OB BESFTV QPTUBCP QSTUD!DQPTU D[ 1ÐFEQMBUOÁ TJ NÑxFUF PCKFEOBU UBLÁ OB CF[QMBUOÁ JOGPMJODF FTLÁ QPtUZ OFCP XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI XXX QFSJPEJL D[

%BUVN 1PEQJT

7ZQMOÄOÅN B QPEQJTFN UPIPUP LVQËOV TPVIMBTÅN T UÅN BCZ WZEBWBUFMTUWÅ "NCJU .FEJB B T TISPNBxÇPWBMP B [QSBDPW¹WBMP WF TNZTMV [¹LPOB À 4C P PDISBOÄ PTPCOÅDI ÒEBKÑ W QMBUOÁN [OÄOÅ PTPCOÅ ÒEBKF VWFEFOÁ W PCKFEOBDÅN LVQËOV 4 ÒQMOÕN QPVÀFOÅN P PDISBOÄ PTPCOÅDI ÒEBKÑ KTFN TF TF[O¹NJM OB XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI WZEBWBUFMF XXX BNCJUNFEJB D[ 5ZUP ÒEBKF QPTLZUVKJ EPCSPWPMOÄ