ZN 18_2010

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Přílohy tohoto vydání

D

ročník 59 r číslo 18 r 7. června 2010 cena 26 Kč r pro předplatitele 19 Kč / 1,25 €

OVĚŘ

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz O V A N Ý NÁKL

3 eHealth: V práci s informacemi je prostor pro reformu

Kvalita měřená v ordinacích praktických lékařů

4

Rehabilitace: Funkční zdraví a „disabling“ situace

6

Zaměstnávání osob s postižením ve zdravotnictví

A

7

V ZDRAVOTNÍ SYSTÉM ČR

Kampaň skončila, začněme diskutovat!

Výsledky voleb do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR a naděje na brzké sestavení vlády koalice rozpočtové odpovědnosti otevřely, zdá se, nový prostor k široké diskusi o dalším fungování systému veřejného zdravotního pojištění v ČR i o jeho potřebných změnách. Zdravotnické noviny přijímají výzvu stát se v mezích svých možností moderátorem dialogu všech zúčastněných stran i rozhodujících hráčů. bezmála rok. Stále více jsme se přesvědčovali o tom, že mnohé návrhy politických stran, které v ní zaznívaly, by v případě realizace českému zdravotnictví mnoho neprospěly. Jako profesionálové, kteří se v systému zdravotnictví a zdravotního pojištění pohybují delší dobu, jsme cítili odpovědnost přijít s vlastním návrhem.

Nejúspěšnější transformace v celé ekonomice ČR

V Návrhy větších či menších koncepčních změn zpravidla začínají výčtem problémů a záporů současného systému. Vy ovšem v úvodu svého Doporučení přinášíte výčet pozitiv… … a je to pochopitelné. Osobně jsem přesvědčen, že transformace, kterou prošlo veřejné zdravotní pojištění v ČR od roku 1992, i následný proces nesporné stabilizace, byla jednou z nejúspěšnějších transformací v celé ekonomice českého státu.

V Asi se nedá začít jinak – proč se zdravotní pojišťovny rozhodly zpracovat svůj návrh koncepce českého zdravotního systému a proč právě letos v dubnu?

Historicky vzato to rozhodně není první materiál, kterým by chtěl SZP ČR přispět ke kultivaci prostředí poskytování zdravotní péče v ČR a jeho financování.

A proč jsme tak zatím naposledy učinili letos v dubnu? Předvolební kampaň byla opravdu dlouhá, trvala tou dobou již

V V posledním roce se stalo zvykem vyhýbat se slovu reforma, které jako by

Jak experti v oblasti zdravotnictví tří politických stran, které jsou nejpravděpodobnějšími partnery v budoucí vládní koalici, komentují Doporučení SZP ČR a co to napovídá o tom, jak se možná budou vyvíjet koaliční jednání.

Ilustrační foto: Profimedia

V dubnu letošního roku zveřejnil Svaz zdravotních pojišťoven ČR (SZP ČR) své Doporučení k úpravám systému veřejného zdravotního pojištění v ČR. O tomto materiálu, který bereme jako první námět do diskuse, jsme hovořili s viceprezidentem SZP ČR Bc. Vladimírem Kotherou, MBA, generálním ředitelem Zdravotní pojišťovny METAL-ALIANCE.

V Čtěte uvnitř čísla

ve vztahu ke zdravotnictví bylo zakleté.

Znamená to, co říkáte, že tu nejradikálnější změnu už vlastně máme díky roku 1992 za sebou a jen jsme na to poněkud zapomněli?

Dokonce si myslím, že politici, kteří tehdy – mnohdy jako úplní nováčci – zasedli do poslaneckých lavic, byli mnohem odvážnější než jejich následovníci. Ano, byl to tenkrát mimořádně odvážný krok, překlopit celé státní zdravotnictví do stavu, který se v mnohém významně blížil modelu první republiky.

X Volby do Sněmovny PČR

Nejvíc zdravotníků „dodala“ do poslaneckých lavic TOP 09 Volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky rozhodly o tom, že nová sněmovna se v projednávání otázek týkajících se zdravotnictví bude moci do značné míry opírat i o interní expertní kapacitu. Do lavic v Thunovském paláci totiž zasedne jedenadvacet lékařů a několik dalších zdravotníků.

TOP 09

Vpravdě zdravotnickým lze nazvat poslanecký klub TOP 09 – bude v něm devět lékařů a další tři lidé „z branže“. Zvoleni byli bývalý ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové a proděkan tamní lékařské fakulty doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., významný otorinolaryngolog, přednosta Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku brněnské FN u sv. Anny prof. MUDr. Rom Kostřica, CSc., šéf gynekologicko-porodnického oddělení a vědecký náměstek ředitele Nemocnice Jihlava prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Dále stomatolog a starosta Berouna MUDr. Jiří Besser, strakonický neonatolog, autor a překladatel řa-

0706 ZN 18_01.indd 1

dy odborných i populárních publikací MUDr. Martin Gregora, pediatrička a bývalá náměstkyně hejtmana Olomouckého kraje MUDr. Jitka Chalánková, primář Centra mikrochirurgie oka OFTA v Plzni a spoluzakladatel České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie MUDr.

VOLBY

2010

Michal Janek, primářka dětského oddělení Nemocnice Kadaň MUDr. Patricie Kotalíková a pražská internistka a revmatoložka MUDr. Gabriela Pecková.

Nelékařské profese zastupuje primář Oddělení biochemie a diagnostiky Pardubické krajské nemocnice PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., a poslankyně za Moravskoslezský kraj, fyzioterapeutka Renáta Witoszová. Téma zdravotnictví je bezesporu blízké i dlouholetému, takříkajíc legendárnímu řediteli Horské služby v Krušných horách, od počátku tohoto roku důchodci Rudolfu Chladovi.

ČSSD

Mezi poslanci sociální demokracie je šestice lékařů: doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc., je specializací internistka, v letech 2004 a 2005 byla ministryní zdravotnictví, v současnosti je hejtmankou Plzeňského kraje. dokončení na straně 3 ²

V Zůstaňme ještě chvíli u výčtu pozitiv systému veřejného zdravotního pojištění v ČR. Ostatně, máme za sebou mimořádně negativní předvolební kampaň a dobrých zpráv není nikdy dost…

Jedno musí být konečně řečeno naplno – v České republice máme stabilní financování zdravotnictví, a to navzdory globální hospodářské krizi, která trvá již druhým rokem. I když výhled není úplně optimistický. Nevím, zda si to všichni dobře uvědomujeme. dokončení na stranách 4 a 5 ²

„Ve státním rozpočtu nebude prostor pro navyšování platby státu. S očekávaným hospodářským růstem bude možné parametricky úhrady státu stabilizovat. K tomu je však nutné vytvořit systém ročního zúčtování pojistného, které bude podobné daňovému.“ MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac (oba TOP 09) „Optimální by bylo přejít na model pouze jednoho ‚úřadu‘, který vyplácí zdravotníky za efektivní státní standardní péči (viz četné příklady v jiných systémech a zemích), a transformace ostatních pojišťoven na hrazení mimostandardní péče.“ MUDr. Martin Jan Stránský (Věci veřejné) „V případě osob samostatně výdělečně činných nesouhlasím s navýšením platby zdravotního pojištění. Je zde reálné riziko, že při vyšším daňovém zatížení by část z nich ukončila činnost a ocitla by se v evidenci úřadů práce.“ Bc. Marek Šnajdr (ODS)

X Regulační poplatky

EK: Proplácení je nepřípustné Rada Pardubického kraje na mimořádném jednání v úterý 1. června rozhodla, že kraj od 2. 6. přestane proplácet regulační poplatky za pacienty v krajských zdravotnických zařízeních. „Úhradu poplatků za pacienty formou darů kraj vždy považoval za dočasné sociální opatření. Očekával, že Parlament ČR přijme takovou legislativu, která povinnost občanů hradit regulační poplatky zruší. Vzhledem k povolební situaci lze ale předpokládat, že zákonodárci v nejbližší době tento problém nevyřeší,“ uvádí mimo jiné zpráva, která informuje o rozhodnutí rady a kterou sdělovacím prostředkům 2. června poskytla mluvčí Pardubického kraje Bc. Magdalena Navrátilová. Od 1. února loňského roku, kdy začaly kraje regulační poplatky proplácet, za ně Pardubický kraj dosud zaplatil kolem 47 miliónů korun.

D. Rath: Asi to neustojíme!

O tom, zda k ukončení „refundace“ zdravotnických regulačních poplatků občanům přistoupí i další kraje, jednali hejtmani v pátek 4. června v Praze, v době

naší redakční uzávěrky nebyl výsledek znám. Zatímco jihomoravský hejtman a šéf Asociace krajů ČR Mgr. Michal Hašek před tímto jednáním označil myšlenku skončit s proplácením za předčasnou, středočeský hejtman MUDr. David Rath již připustil, že k tomu asi dojde. „Případná pravicová vláda na to bude silně tlačit.

Zda to ustojíme, či ne, bude záležet na tom, jaké prostředky zvolí. Mám ale obavy, že to neustojíme,“ řekl D. Rath 30. května serveru iDNES.cz.

Jak známo, kraje hradily poplatky různou formou, například jako dar či zpětnou úhradou. Ministerstvo vnitra z důvodů nezákonnosti postupu některých krajů zahájilo správní řízení se Zlínským, Jihočeským, Ústeckým, Královéhradeckým a později i se Středočeským, Pardubickým, Moravskoslezským a Libereckým krajem. dokončení na straně 2 ²

4.6.2010 11:59:04

X X Z DOMOVA

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

X Kaleidoskop V Na místě nejstarší části centrálního pavilonu Nemocnice ve Frýdku-Místku vznikne v příštích letech nový pavilon chirurgických oborů. Náklady na jeho vybudování dosáhnou téměř půl miliardy korun. Výstavbu budou platit ministerstvo zdravotnictví a Moravskoslezský kraj, který je zřizovatelem nemocnice.

V V dubnu bylo v České republice odhaleno 15 nových případů infekce HIV, od začátku letošního roku přibylo už 59 HIV pozitivních lidí. ČTK to 28. 5. řekl ředitel pražského Domu světla a tajemník České společnosti AIDS pomoc Miroslav Hlavatý. Vloni za celý rok testy potvrdily infekci 157 lidem, což byl největší nárůst od poloviny 80. let, kdy se začal virus HIV v ČR testovat. Celkem už se v zemi virem HIV nakazilo 1403 lidí, z toho u 302 propuklo onemocnění AIDS. Na nemoc zemřelo 158 lidí. HIV pozitivních mužů je 1125, žen 278.

V Liberecký kraj má od 1. 6. druhý babybox. První funguje už dva roky v Krajské nemocnici Liberec, druhý byl u příležitosti Mezinárodního dne dětí slavnostně otevřen na budově interny Nemocnice Jablonec nad Nisou. Schránku za čtvrt miliónu korun zajistilo občanské sdružení Babybox pro odložené děti – Statim Ludvíka Hesse. Zároveň si tím připomnělo páté výročí instalace prvního babyboxu v GynCentru v pražském Hloubětíně.

V Kladno chce ještě letos zahájit přestavbu bývalých kasáren Lidice. Vznikne v nich Dům zubní péče a Dentální univerzita, které budou zajišťovat zdravotní péči i odbornou výuku. Na rekonstrukci kasáren město požádá o evropskou dotaci.

V Po zhruba 60 letech skončí oční škola v Třebíči, jež je součástí ortoptického oddělení Nemocnice Třebíč. Ambulance a škola s lůžkovou částí léčí tupozrakost a šilhání dětí z prvních až čtvrtých tříd základních škol. Zdravotní pojišťovny přestaly platit hospitalizaci dětí, ambulantní provoz zůstane zachován.

V Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou v pražské Krči (FTNsP) se 1. 6. otevřela dětem. Školáci se zde zbavovali strachu z bílých plášťů a kromě lékařských procedur a nástrojů si mohli vyzkoušet také léčení své oblíbené hračky. Na Mezinárodní den dětí dorazila také olympijská vítězka Martina Sáblíková, která navštívila malé pacienty. Tato akce se ve FTNsP konala pošesté.

V Dražbu klobouků známých osobností pořádá sdružení pacientek s nádorem prsu Mamma HELP spolu aukčním portálem Aukro.cz v týdnu od 2. do 9. 6. Výtěžek charitativní akce přispěje k vybavení sítě Mamma HELP center, kde ročně vyhledá pomoc přes 5 tisíc nemocných žen. Své pokrývky hlavy do aukce věnovali Ing. arch. Eva Jiřičná, moderátorka Hana Heřmánková, zpěvačky Věra Martinová, Petra Černocká, Hana Křížková a herec Jiří Lábus. V jednotlivých aukcích je vystaveno 6 klobouků a všechny s počáteční cenou 1 Kč. Mamma HELP je největší ženskou pacientskou organizací s celostátní působností. Od r. 1999 poskytuje poradenství v centrech v Praze, Brně, Hradci Králové, Přerově, Zlíně a Plzni.

V Společenství Androméda, o. s., buduje ve Velké Chmelištné na Rakovnicku (Středočeský kraj) hospic sv. Antonína a sv. Terezky s hospodářstvím pro terapii osob se zdravotním postižením. Zatím zde funguje kuchyně, která rozváží jídla potřebným občanům. Sdružení poskytuje i terénní pečovatelské služby a službu nouzového domácího volání. Práce nyní směřují ke zprovoznění denního stacionáře pro 6 až10 seniorů a 2 pokojů pro stálé bydlení 4 klientů. Počítá se i s půjčovnou kompenzačních pomůcek. red, čtk, new

EK: Proplácení je nepřípustné pravděpodobně věděla, že chování krajů je protiprávní, ale odkládala rozhodnutí.

Kraje loni za poplatky celkem vydaly cca Podle informací, které mám, úředníci EK 480 miliónů korun. Pro letošek na ně vy- přiznali přímo, že nechtěli ovlivnit volby členily přes 300 miliónů korun, některé v ČR. To znamená, že chránili ČSSD před ale jen na první čtvrtinu nebo polovinu zaslouženou ostudou, a tím zlepšili její roku. volební výsledek. Podle všeho tím ovlivnili výsledky voleb, politický vývoj v Čes„Opožděná“ Evropská komise ké republice, a to je nepřijatelné,“ napsal Zásahem typu „post festum“ lze nazvat ve svém prohlášení. zásah Evropské komise (EK). Podle infor- V závěru tohoto dokumentu dále euromace, kterou obdrželi v úterý 2. června poslanec uvedl: „Dá se očekávat, že večer v Bruselu čeští europoslanci hejtmani vracení poplatků ukončí. Budou od předsedy Úřadu na ochranu hospo- se snažit svádět to na voliče, kteří jim nedářské soutěže Ing. Pavla Rafaje, rozhod- dali dostatek hlasů. Je potřeba vědět, že la 1. června Evropská komise ve věci šesti to je výmluva, protože ukončit vracení poplatků hejtmani musí, neboť by dle rozhodnutí EK konali protiprávně. To ostatně tvrdíme od samého začátku vracení poplatků.

Zbývá se ptát, jak se postavíme k porušování zákonů v minulých dvou letech. Vedle toho je také důležité zjistit, kdo rozhodl, aby evropští úředníci vyčkali s verdiktem na české volby, a proč.“ Bruselské sídlo Evropské komise. Foto: Profimedia

² dokončení ze strany 1

stížností, které byly podány na vracení regulačních poplatků českými kraji. Komise rozhodla, že pokud by kraje ve vracení poplatků v krajských zdravotnických zařízeních pokračovaly, porušovaly by předpisy regulující veřejnou podporu.

Na tuto skutečnost zareagoval poslanec Evropského parlamentu MUDr. Milan Cabrnoch: „Je naprosto nepřijatelné, nevysvětlitelné a neomluvitelné, že Evropská komise vyčkávala se svým rozhodnutím až po volbách v České republice. Připomínám, že rozhodovala ve věci, která rozhodujícím způsobem ovlivnila předcházející krajské volby. Komise velmi

GML: Konec diskriminace

Mezi prvními zdravotnickými organizacemi, které oznámily svou reakci na rozhodnutí Rady Pardubického kraje, je Grémium majitelů lékáren (GML). V prohlášení z 2. června, podepsaném předsedou představenstva GML Mgr. Markem Hampelem, se mimo jiné uvádí: „Toto rozhodnutí GML jednoznačně přivítalo. V Pardubickém kraji se tak odstranila diskriminace jednotlivých pacientů při čerpání zdravotní péče. Doufáme, že se k tomuto kroku přidají v co nejbližší době i ostatní kraje. Ukončí se tak nerovný přístup ke zdravotní péči.“ top

ROČNÍK 59 O ČÍSLO 18 O 7. ČER VNA 2010

X Koalice soukromých lékařů

Souhlas, doplnění i odmítnutí požadavků AČMN a ČLK Na závěr jednání mezi Asociací českých a moravských nemocnic (AČMN) a Českou lékařskou komorou (ČLK) 27. dubna v Praze bylo podepsáno společné komuniké obsahující i výzvu zdravotnickým organizacím k podpoře deklarovaných požadavků (viz ZN č. 13/2010). Minulý týden poskytla médiím svou reakci Koalice soukromých lékařů (KSL).

Souhlas

Vedení KSL se 20. května usneslo, že souhlasí s nutností obnovit demokratický dialog ve zdravotnictví jako nástroj pro zefektivnění vynakládání finančních prostředků, včetně systémové shody v potřebě počtu a zaměření zdravotnických zařízení všech typů s nastavením způsobu spolupráce mezi nimi. Dále s nutností změnit systém specializačního vzdělávání a s potřebou zefektivnit systém regulace cen léků s důrazem na ochranu těch lékařů, kteří při jejich preskripci dodržují postupy lege artis. KSL také podporuje zásadu rovného přístupu k financím všech zdravotnických zařízení bez rozdílu typu vlastnictví nebo jejich umístění v regionu.

Upozornění

Soukromí lékaři zároveň upozorňují na příliš hustou síť lůžkových zařízení v ČR, která se může podílet na finančních potížích zdravotnictví. Konstatují, že procento finančních prostředků z celkových nákladů na zdravotní péči, které je v ČR čerpáno lůžkovými zařízeními, je výrazně vyšší než ve většině vyspělých zemí.

KSL je toho názoru, že krajská lůžková zařízení by měla apelovat na své zřizovatele, aby jim povolili vybírat od pacientů regulační poplatky. Tyto finance by pak mohla užít ke zlepšení své ekonomické situace.

Nesouhlas

Zásadní nesouhlas vyslovuje KSL s požadavkem zavést v ČR jednotný systém od-

Slavnostní večer v Zahradě Světový den roztroušené sklerózy (RS) byl mezinárodní federací MSIF (Multiple Sclerosis International Federation) ustanoven na poslední středu v květnu. Letos se uskutečnil podruhé a připadl na 26. květen.

„Cílem je zvyšovat povědomí veřejnosti o této chorobě,“ řekla mj. ministryně zdravotnictví Dana Jurásková. Foto: ZN Program akce, kterou pořádala Unie ROSKA, zahájila ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA.

Požadavek

Koalice soukromých lékařů požaduje, aby jakékoli nároky na finanční navýšení ohodnocení práce zdravotníků byly uspokojovány výhradně prostřednictvím zvyšování příslušných položek v Seznamu výkonů, neboť to je jednoznačně jediný způsob, kterým lze zachovat nebo zlepšit postavení všech lékařů, respektive všech zdravotníků bez likvidace vzájemné konkurenceschopnosti zdravotnických zařízení na pracovním nebo ostatním trhu.

Signatáři

Text společného stanoviska jednomyslně schválili a podepsali zástupci všech členských organizací KSL: MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR (současný mluvčí KSL), MUDr. Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR, MUDr. Václav Šmatlák, předseda Sdružení praktických lékařů ČR, MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR, a MUDr. Pavel Chrz, prezident České stomatologické komory. red

X Koaliční jednání

X Světový den RS

Slavnostní večer k příležitosti tohoto dne proběhl ve středu 2. června v Kulturním centru Zahrada v Praze 11 – Chodově.

měňování lékařů, respektive všech zdravotníků. Mimo jiné i proto, že v ČR stále existuje nerovnost přístupu zdravotnických zařízení k finančním prostředkům podle typu jejich vlastnictví, takže u plně soukromých zdravotnických zařízení by takovýto požadavek mohl být příčinou bankrotu.

Vedle ní poskytli této události záštitu bývalý prezident Václav Havel, poslanec Evropského parlamentu MUDr. Milan Cabrnoch, starosta Prahy 7 Marek Ječmének a zástupkyně starosty Prahy 4 Ivana Staňková.

Akce ke Světovému dni RS probíhaly také 4. a 5. června v Centrálním parku Pankrác v Praze 4 na festivalu s názvem Žiju stejně jako ty aneb Festival bez bariér a hranic a budou zakončeny benefičním představením hry Leonarda Gershe I motýli jsou volní, a to 9. června v pražském divadle Na Prádle (více na www. roska.eu a www.zijujakoty.cz).

Unie ROSKA, Česká multiple sclerosis společnost, je občanské sdružení, které má v současnosti 37 poboček a okolo 3000 členů. Sdružení navázalo na spolky ROSKA, které v ČR vznikaly od roku 1993. Je aktivním členem MSIF a její evropské platformy EMSP (The European MS Platform) při EU.

Prevalence roztroušené sklerózy v České republice je uváděna v hodnotě 100 až 150 na 100 000 obyvatel. hech

Na Chodově vystoupila i skupina Hořovické mažoretky. Foto: ZN

Tým ODS vede Tomáš Julínek Grémium Občanské demokratické strany (ODS) jmenovalo nově svůj tým pro koaliční vyjednávání v oblasti zdravotnictví. Jeho šéfem se stal bývalý ministr zdravotnictví MUDr. Tomáš Julínek, MBA. Nahradil v této pozici autora zdravotní části předvolebního programu a místopředsedu sněmovního zdravotního výboru v minulém volebním období MUDr. Borise Šťastného.

Podle vyjádření mluvčího ODS Martina Kupky pro server Týden.cz je zřejmě důvodem tohoto rozhodnutí vedení strany fakt, že Tomáš Julínek stál u zrodu uceleného konceptu reformy a pozitivních změn ve zdravotnictví.

Uvedený server také spekuluje o záměru T. Julínka vrátit se na post ministra zdravotnictví – údajně prohlásil, že je to jeho cílem. M. Kupka k tomu uvedl, že úkolem vyjednávacího týmu je pouze dát dohromady koncept koaliční smlouvy, nikdo z jeho členů ale nemá zaručeno místo ministra.

V koaličním vyjednávání o zdravotnictví zastupují ODS vedle senátora T. Julínka europoslanec MUDr. Milan Cabrnoch a dosavadní první náměstek ministryně zdravotnictví Bc. Marek Šnajdr. Stranu TOP 09 reprezentuje jihočeský zastupitel MUDr. Vladimír Pavelka a Věci veřejné místopředsedkyně strany ThDr. Kateřina Klasnová. red

www.zdravky.cz | ročník 59, číslo 18, 7. června 2010 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů, jiri.siroky@ambitmedia.cz | PhDr. Helena Chvátalová, helena.chvatalova@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz, tel. 725 826 433 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, josef.muller@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | personální inzerce: Petra Štefanová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro předplatitele 19 Kč / 1,25 € (samostatně 26 Kč), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 3. června 2010. Příští číslo vychází 14. června 2010 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2010

0706 ZN 18_02.indd 2

4.6.2010 11:17:31

ROČNÍK 59 O ČÍSLO 18 O 7. ČER VNA 2010

X X Z DOMOVA

X Národní plán rozvoje eHealth

V lepší práci s informacemi je prostor pro reformu Prvním cílem zůstává lepší zdraví občanů ČR. Zdravotní péče bude poskytována kvalitněji, bezpečněji a efektivněji. Občan bude mít přístup k informacím, a bude tak zapojen do rozhodování o zdravotní péči i o využívání finančních prostředků zdravotního pojištění.

Moderní technologie zlepší nejen přístup k informacím a práci s daty, ale podpoří i moderní způsoby organizace zdravotní péče. Každý může mít přístup ke všem informacím vztahujícím se k péči o zdraví, předcházení nemocem, ale i k informacím o různých onemocněních, možnostech jejich diagnostiky a léčby. Všechny údaje, které existují o jednotlivých pacientech, musí být dostupné kdekoli a kdykoli jsou potřeba pro další rozhodování. Komunikační technologie podporují zásadní změny v dlouhodobé péči, umožní chronicky nemocným a nesoběstačným lidem léčit se a žít doma namísto života v ústavech.

Pokud chceme ve zdravotnictví prosadit využívání nových technologií, které běžně známe z každodenního života v bankovnictví, obchodech, úřadech a podobně, musíme postavit systém důvěryhodný, bezpečný, jednoduchý a srozumitelný, otevřený, připravený přizpůsobit se změnám a respektující platné zákony.

Telemedicína pro pacienty i lékaře

Základním kamenem informačního systému pro občany je portál. Tam najdou potřebné informace, lépe řečeno cestu k nim, jak laici, tak zdravotníci. Regulační role státu spočívá v tom, že informace přístupné na portálu budou do jisté míry garantované, ověřené.

Klíčovou roli hraje elektronická zdravotní dokumentace. Nejde o nic záhadného.

Ilustrační foto: Profimedia

Využívání ICT je zásadním předpokladem pro udržitelnost a rozvoj českého zdravotnictví. Národní plán, který předkládá České národní fórum pro eHealth, má nově zvoleným politikům pomoci při rozhodování o podpoře elektronizace zdravotnictví v ČR.

Jednoduše budeme zdravotní dokumentaci, kterou dnes vedeme většinou perem či psacím strojem na papíře, vést v počítači – podobně, jako si namísto dopisů posíláme e-maily a zprávy SMS. Podstatné je, že dokumentace v elektronické podobě je nejen čitelnější a přehlednější, ale především se mnohem lépe skladuje, lépe se v ní vyhledává, lze ji snadno sdílet a předávat. Informace v elektronické podobě se prostě snadněji a lépe využívají, a o to nám jde především.

Pokud hovoříme o elektronické zdravotní dokumentaci, nejde jen o běžný „záznam o zdraví a nemoci“, dekurs nebo propouštěcí zprávu. Do zdravotní dokumentace patří také žádanky a výsledky z laboratoří, snímky rentgenové, z CT, NMR či ultrazvuku, dále záznamy EKG, videozáznamy z endoskopie a mnoho dalších. Patří sem ale také elektronické recepty, poukazy na zdravotní prostředky nebo elektronické neschopenky (recepty na peníze).

V současnosti se také diskutuje o nástrojích telemedicíny. Technika umožní komunikovat s pacientem v jeho domácím prostředí a sledovat celou řadu jeho životních funkcí.

Dlouhodobě nemocní mohou být doma a současně ve spojení se svými blízkými, ošetřovateli i lékaři. Jiné technologie umožní, aby snímky pořízené v jednom městě či zemi, byly vyhodnoceny odborníky, kteří pracují někde úplně jinde. Sdílení dat umožňuje konzultace a druhé názory.

Aby mohly být technologie a služby eHealth využívány, je třeba vybudovat a udržovat infrastrukturu. Potřebujeme registry občanů, pojištěnců, pacientů i registry zdravotníků, abychom mohli identifikovat, kdo a komu péči poskytuje. Potřebujeme udržovat a rozvíjet datové standardy a pracovat na standardech sémantických.

Není pochyb o tom, že eHealth přináší kvalitnější a bezpečnější zdravotní služby, brání plýtvání a zbytečným chybám, vytváří transparentní prostředí a především podporuje lepší zdraví. Udělali jsme hodně práce, jsme stále v EU mezi nejlepšími, ale nemůžeme zůstat stát. Jsem přesvědčen, že právě v lepší práci s informacemi je největší prostor pro reformu českého zdravotnictví.

MUDr. Milan Cabrnoch, poslanec Evropského parlamentu, předseda Českého národního fóra pro eHealth

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

3

X Informace SÚKL

Nová certifikační procedura pro malé a střední podniky Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) zveřejnil 27. května informaci, že Výbor pro moderní terapie Evropské lékové agentury (European Medicines Agency – EMA) vydal první certifikační posudek k léčivému přípravku pro moderní terapie. Tato nová certifikační procedura má za cíl pomoci malým a středním podnikům, které se zabývají vývojem těchto léčivých přípravků.

Výbor vydal první posudek k certifikaci výzkumných dat o léčivém přípravku pro moderní terapie, vyvíjeném malým nebo středním podnikem (Small and Medium Enterprise – SME).

Tento systém zachycený v právní úpravě moderních terapií od prosince 2008 byl v Evropské unii použit poprvé.

Malý nebo střední podnik v jeho rámci předkládá EMA údaje o jakosti a – pokud jsou k dispozici – neklinické údaje o přípravku pro moderní terapie od raných stadií jeho vývoje. Výbor pro moderní terapie tato data odborně posoudí a může doporučit vydání certifikátu, který potvrzuje, do jaké míry jsou dodané údaje ve shodě se standardy, jež by byly použity při posuzování případné pozdější žádosti o registraci léčivého přípravku.

Tato procedura se týká výhradně společností vyvíjejících moderní terapie, které splňují kritéria Evropské komise pro malé a střední podniky. Certifikace nezaručuje pozdější schválení klinického hodnocení nebo udělení registrace přípravku pro moderní terapie. Pozitivní hodnocení však může pomoci malým a středním podnikům získat investory a další kapitál pro vývoj. Cílem systému certifikace je také zahájení komunikace subjektů zabývajících se vývojem léčivých přípravků pro moderní terapie s regulačními autoritami již v počáteční fázi vývoje. Žádost o certifikaci lze předložit EMA kdykoliv a vícekrát v průběhu vývoje léčivého přípravku pro moderní terapie. Vhodný okamžik k podání žádosti mohou podniky konzultovat se sekretariátem Agentury pro moderní terapie (AdvancedTherapies@ema.europa.eu).

Léčivé přípravky pro moderní terapie jsou humánní léčiva založená na genové terapii (proces, kdy se do těla pacienta vnáší upravené geny nebo části genů za účelem léčení, prevence či diagnostiky nemocí), na somatobuněčné terapii (použití živých buněk z těla pacienta samotného, jiného člověka či zvířete u člověka) a na tkáňovém inženýrství. Stanoviska o udělení, změně nebo stažení registrace těchto přípravků zaujímá Výbor pro humánní léčivé přípravky Evropské lékové agentury. Hlavním úkolem Výboru pro moderní terapie je připravovat hodnocení jednotlivých přípravků jako podklad pro tato rozhodnutí. V obou výborech je zastoupena také ČR prostřednictvím expertů SÚKL. Více informací k certifikační proceduře lze najít na webu www.ema.europa.eu/htms/human/advanced_therapies/certification.htm, informace o tom, jak získat statut malého nebo středního podniku, na www.ema.europa. eu/SME/SMEapplication.htm.

Přípravek pro moderní terapii, ke kterému byl certifikát vydán, je suspenze jednojaderných buněk k léčbě akutního infarktu myokardu a chronické ischemické choroby srdeční.

Původní tiskovou zprávu Evropské lékové agentury a další související informace najdete na www.ema.europa.eu. red Inzerce

Nejvíc zdravotníků „dodala“... ² dokončení ze strany 1 Taktéž exministrem a současným hejtmanem Středočeského kraje je MUDr. David Rath, zakladatel Lékařského odborového klubu (1995) a prezident České lékařské komory v období 1998 až 2005.

MUDr. Pavel Holík je ředitelem Zdravotnické záchranné služby v Prostějově a radním Olomouckého kraje, MUDr. Jiří Koskuba primářem II. interního oddělení pražské FN Na Bulovce. V roce 2005 vykonával funkci náměstka ministryně zdravotnictví pro zdravotní péči. MUDr. Jaroslav Krákora je revizním lékařem v Chomutově a členem zastupitelstva Ústeckého kraje. V minulém volebním období vykonával funkci předsedy sněmovního výboru pro zdravotnictví.

Kraj Vysočina bude zastupovat MUDr. Pavel Antonín, primář gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o.

ODS

Pražský primátor, původně psychiatr specializovaný na prevenci a léčení návykových nemocí MUDr. Pavel Bém, je poslancem občanských demokratů. ODS dále v dolní parlamentní komoře zastupují ředitel Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., MUDr. Vít Němeček, MBA, a MUDr. Boris Šťastný, který v minulém volebním období vykonával funkci mís-

0706 ZN 18_03.indd 3

topředsedy sněmovního zdravotního výboru. Mimo jiné se intenzivně angažoval v problematice ochrany nekuřáků.

Politickým profesionálem v oblasti zdravotnictví je Bc. Marek Šnajdr, vzděláním ekonom, od roku 2006 první náměstek ministra zdravotnictví a člen reformního týmu exministra MUDr. Tomáše Julínka, MBA. Předsedá správní radě Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR.

Věci veřejné

Z kandidátky strany Věci veřejné byli ve volbách úspěšní tři zdravotníci – za Pardubický kraj usedne ve sněmovně MUDr. Štěpánka Fraňková, členka Sdružení nezávislých kandidátů – Evropští demokraté (SNK-ED), které v letech 1993 až 2007 pracovala jako chirurg v Nemocnici Pardubice a v současnosti je náměstkyní primátora tohoto města a členkou krajského zastupitelstva.

MUDr Jiří Štětina byl v letech 1993 až 2003 ředitelem Územního střediska zdravotnické záchranné služby Hradec Králové, nyní je primářem ARO v Městské nemocnici, a. s., Dvůr Králové nad Labem. Zdravotnictví by podle vyjádření v individuálním volebním programu mělo být v centru poslanecké pozornosti i PhDr. Martina Vacka, vystudovaného psychologa, profesí odborného terapeuta, bývalého člena zastupitelstva Zlínského kraje.

KSČM

Z komunistické kandidátky jde do sněmovny MUDr. Vojtěch Adam (bez politické přísl.), bývalý ředitel Nemocnice Ivančice, p. o., člen zdravotní komise Jihomoravského kraje a současný starosta Ivančic.

Výbor pro zdravotnictví

Sněmovní zdravotní výbor v minulém volebním období tvořilo osmnáct poslanců. Z nich bylo opět zvoleno šest – již zmínění předseda MUDr. J. Krákora, místopředseda MUDr. B. Šťastný a MUDr. D. Rath. Dále členové Petr Tluchoř (ODS, Středočeský kraj), Mgr. Soňa Marková (stínová ministryně zdravotnictví KSČM, Královéhradecký kraj) a Ing. Alfréd Michalík (ČSSD, Moravskoslezský kraj).

Připomeňme, že výbor pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR má tři podvýbory, v nichž působili i někteří poslanci, kteří nebyli členy výboru.

Do nové sněmovny se vracejí pouze tři: Mgr. Tomáš Úlehla (ODS, Zlínský kraj) z podvýboru pro ekonomiku zdravotnictví, Ing. Miroslav Váňa (ČSSD, Pardubický kraj) z podvýboru pro oblasti financované ze státního rozpočtu – výzkum, investice, dotace, a Ing. Kateřina Konečná (KSČM, Moravskoslezský kraj) z podvýboru pro problematiku civilizačních onemocnění a závislostí. top

3.6.2010 17:53:27

4 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

X Národní akreditační standardy

Kvalita měřená v ordinacích praktických lékařů Ministerstvo zdravotnictví pořádalo 27. května ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP seminář k projektu „Hodnocení kvality ve zdravotnických zařízeních poskytujících péči v oboru všeobecného praktického lékařství“.

MUDr. Stanislava Pánová, ředitelka odboru zdravotních služeb ministerstva zdravotnictví, v úvodu semináře řekla, že stávající vedení MZ ČR se oblasti kvality péče a bezpečí pacienta intenzivně věnuje. Výsledkem toho je mimo jiné portál kvality a bezpečí na www.mzcr.cz.

Zdůraznila, že dvouletý projekt externího hodnocení kvality a bezpečnosti zdravotnických zařízení všeobecného lékařství ministerstvo dlouhodobě sledovalo a dnes může konstatovat, že splnilo zadané úkoly vynikajícím způsobem.

Praktici budou vystaveni soutěži o pacienta Hlavní řešitel projektu doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., vědecký sekretář SVL ČLS JEP, upozornil, že „kvalita“ samozřejmě není nové téma, ale co je v současné době zřetelnější, je důraz na její měření, tedy hledání indikátorů.

Upozornil, že se dá předpokládat zvyšující se tlak zdravotních pojišťoven i pacientů na kvalitu poskytované péče. Vytváření řetězců vystavuje současné praktické lékaře tvrdé soutěži o pacienta. Protože zajišťování kvality v primární péči dosud nebylo v ČR prezentováno jako priorita a nebyly k dispozici externí nástroje kontroly kvality, vznikl projekt „Hodnocení kvality ordinací praktických lékařů včetně bezpečí pacientů“. Jeho cílem bylo vytvořit vhodný nástroj k hodnocení všeobecných praxí a zároveň s procesem standardizace zvyšovat bezpečí pacientů v těchto zařízeních. Řešitelský tým ve složení doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., a MUDr. et Mgr. Petr Struk mohl čerpat z existujících programů externího hodnocení kvality, používaných v Evropě (European Practice Assessment) nebo v USA (Joint Commission International Standards for Primary Care) a konzultovat zkušenosti Sjednocené akreditační komise ČR. Některé jednotlivé nástroje a metodiky už byly připraveny a validizovány v rámci minulých projektů (Phare, Hodnocení primární péče, mezinárodní seminář MZ ČR Kvalita v primární péči 2007) – např. standardizovaný Audit lékařské dokumentace, Dotazník spokojenosti pacientů EUROPEP, Audit preskripce antibiotik, Sledování chyb a omylů v praxi aj.

X X Z DOMOVA

ROČNÍK 59 O ČÍSLO 18 O 7. ČER VNA 2010

X Zdravotní systém ČR

Kampaň skončila, za ² dokončení ze strany 1 V Je pravda, že řada čísel svědčí i o tom, že zdravotnictví je v krizi jediným rostoucím sektorem celého národního hospodářství?

Do jisté míry to určitě platí. Moderním technologiím i léčivům není možné trh uzavřít, proto bude mít zdravotnictví vždy alespoň mírně prorůstový trend. Na druhé straně je třeba říci, na úkor čeho se tohoto růstu dosahuje – jsou to platy zdravotníků, což samozřejmě není v pořádku. Ale podívejme se na systém z hlediska šíře nabídky pro občany, dostupnosti zdravotní péče i toho, jak efektivně je celý systém administrován. Budeme-li se srovnávat s Evropou, myslím, že minimálně toto jsou tři věci, ve kterých nás i ty nejvyspělejší země jen horko těžko dohánějí – a přitom se to stále poněkud nepochopitelně bojíme říci.

V Dobrá, to tedy byla pozitiva – a teď to méně příjemné…

Problémů systému vidí Svaz zdravotních pojišťoven samozřejmě více, zůstanu jen u těch hlavních. Již od zmiňovaného roku 1992 chybí definice postavení pojištěnce či chcete-li občana nebo pacientu v systému – aby bylo mnohem vyváženější a odpoví-

dalo tomu, že on je tím, kdo si systém platí.

On si objednává, on by měl být motivován ke své zodpovědnosti – to je věc, která se, jak doufám, v právě začínajícím novém volebním období změní. Kdykoli v uplynulých letech nastal nějaký spor mezi pojišťovnami a poskytovateli péče, občan byl vždy tím posledním, o koho ve skutečnosti šlo. Nezřídka byl brán jako rukojmí, aby si zejména zdravotnická zařízení prosadila své zájmy. A to je špatné pro všechny i pro celý systém.

S tím souvisí i druhý problém – máme v ČR pluralitní systém, ale nenašli jsme odvahu jej naplnit nabídkou, aby si pojištěnci mohli vybírat z produktů, které nejlépe odpovídají jejich potřebám. Tím bychom je samozřejmě více vtáhli do hry a mohli bychom očekávat, že z toho vytěžíme i některé sekundární efekty, např. vyšší zájem občanů o zdravý životní styl a prevenci. Stejně jako celá Evropa se potýkáme s nárůstem chronických onemocnění, potřebou plošných screeningů vážných onemocnění apod. Chceme-li zachovat systém finančně udržitelným, potřebujeme motivovaného pojištěnce, respektive občana. Je to opravdu důležité!

V Předpokládám, že jako zdravotní pojišťovny máte připraveny i návrhy na re-

definici vztahů mezi plátci a poskytovateli…

Nejen to – i mezi plátci navzájem. Měly by se narovnat rozdíly v postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny a zaměstnaneckých pojišťoven. Za druhé by bylo třeba konečně provést odstátnění hlavních poskytovatelů zdravotní péče. Je tristní, když ministerstvo zdravotnictví, které v případě nedohody určuje úhrady, je zároveň zřizovatelem více než poloviny lůžkového fondu v ČR. Jako zřizovatel má samozřejmě zájem na vyrovnaném hospodaření svých přímo řízených organizací – někdy bohužel na úkor ostatních, protože velcí poskytovatelé na sebe mnohdy stahují bazální péči namísto toho, aby dělali vysoce kvalifikovanou medicínu.

O nízké ceně práce ve zdravotnictví už jsem mluvil – možná právě teď nastává doba, kdy se s tím bude muset něco dělat.

Vzpomeňme si třeba na nedávnou aktivitu Lékařského odborového klubu…

V Jenže LOK-SČL žádá 70 800 korun měsíčně pro všechny plně atestované lékaře bez rozdílu a bez ohledu na další aspekty. I s tím byste souhlasil?

Ta částka je samozřejmě typicky odborářská a nelze se jí z jejich pohledu divit.

V Doporučení SZP ČR očima expertů Svaz zdravotních pojišťoven ve svém materiálu navrhuje pro české zdravotnictví a systém jeho fungování celkem 16 opatření.

ZN je daly k okomentování odborníkům v oblasti zdravotnictví tří politických stran, které jsou nejpravděpodobnějšími partnery v budoucí vládní koalici. Komentáře MUDr. Vladimíra Pavelky a MUDr. Rudolfa Zajace (oba TOP 09), MUDr. Martina Jana Stránského (Věci veřejné) a Bc. Marka Šnajdra (ODS) mohou leccos napovědět i o tom, jak se možná budou vyvíjet koaliční jednání.

Ilustrační foto: Profimedia

Změny příjmové části zdravotního pojištění

Procedura není extrémně zatěžující V rámci projektu byla postupně vytvořena sada národních akreditačních standardů pro zdravotnická zařízení poskytující péči v oboru všeobecné praktické lékařství (NAS-ZZ-VPL), dále příručka pro zpracování dokumentace, výkladový slovník k terminologii kvality, kurs pro hodnotitele a metodika vyhodnocení auditu.

Pilotní testování akreditační procedury podle NAS-ZZ-VPL proběhlo v šesti individuálních praxích – třech pražských a třech mimopražských. Vybranými hodnotiteli byli vesměs lékaři – čtyři kvalifikovaní praktici, jeden ve specializační přípravě a jeden v doktorandském studiu programu preventivní lékařství. Čas, který musí strávit hodnotitelé ve zdravotnickém zařízení, je jimi samotnými odhadován na 7 hodin (hodina sledování provozu, 2 hod. kontrola dokumentace, 3 hod. pohovor s lékařem, 1 hod. pohovor se sestrou). Závěrečné hodnocení formou vyplnění výkazu (indikátor splněn – částečně splněn – nesplněn) a slovního hodnocení zabere 2 hodiny. Z toho lze vyvodit i předpokládané náklady na akreditaci – pro dva hodnotitele cca 10 000 Kč plus cestovní náhrady. Zdravotnické zařízení, které se rozhodne podstoupit akreditační proceduru, potřebuje nejméně měsíc na přípravu nezbytných dokumentů. U zařízení, které se skládá z více než jedné praxe, nelze předpokládat zvládnutí procedury během jednoho dne.

Na závěr auditu se uskuteční pohovor auditora s vedoucím zdravotnického zařízení. Finální výsledky akreditační procedury se provozovatel dozví po vyhodnocení auditu do 1 měsíce po jeho provedení, písemně i elektronicky.

Srovnání, na které lékaři dosud nebyli zvyklí „Naší akreditací prošlo dosud 30 praxí a 50 procent z nich standardy splnilo – nevím, zda mám být spokojen, nebo nespokojen,“ řekl na semináři doc. B. Seifert. Dodal, že s některými požadavky se lékaři nikdy nesetkali, takže na ně nebyli připraveni a nepovažovali je za důležité. „V České republice neexistoval žádný standard dobré praxe, byl vždy kladen velký důraz na klinické činnosti, ale organizace nebyla právě středem zájmu. Jaký má projekt pro praktické lékaře, kterým jsem i já, význam? Umožňuje kritický pohled na naši ordinaci, umožňuje nám srovnání, které jsme dosud neměli, a dává průkaz kvality jak nám lékařům, tak plátcům, pacientům i kolegům. Starší lékaři se na akreditační proces dívali spíš kriticky, mladí jej ale hodnotili velmi pozitivně, protože jim dává určitou vizi, jak svoji vlastní praxi dále rozvíjet,“ uvedl doc. B. Seifert. hech

0706 ZN 18_04-05.indd 4

V Zvýšení výběru pojistného – navýšení platby státu dle původního valorizačního mechanismu (uvolnit „zmrazení platby státu“).

V. Pavelka, R. Zajac: Ve státním rozpočtu nebude prostor pro navyšování platby státu. S očekávaným hospodářským růstem bude možné parametricky úhrady státu stabilizovat. K tomu je však nutné vytvořit systém ročního zúčtování pojistného, které bude podobné daňovému.

M. J. Stránský: Záleží na tempu a na konečné podobě reforem (viz body níže). Pokud by se jednání/legislativní změny prodloužily, tak ano, ale pouze krátkodobě.

M. Šnajdr: Jen v situaci, kdy to neohrozí hlavní strategii koalice, tedy snižování rozpočtového deficitu.

V Zvýšení výběru pojistného – zrovnoprávnění jednotlivých plátců pojistného (navýšení platby osob samostatně výdělečně činných a osob bez zdanitelných příjmů v závislosti na výši minimální mzdy).

V. Pavelka, R. Zajac: Toto není téma dne. Tato otázka se bude řešit v souvislosti s jednotným vyměřovacím základem a jedním výběrčím místem.

M. J. Stránský: Ano, mělo by dojít k homogenní standardizaci.

M. Šnajdr: V případě osob samostatně výdělečně činných nesouhlasím. Je zde reálné riziko, že při vyšším daňovém zatížení by část z nich ukončila činnost a ocitla by se v evidenci úřadů práce.

V Penalizace rizikového chování – přímý příjem z daně z tabáku a alkoholu do systému veřejného zdravotního pojištění.

V. Pavelka, R. Zajac: Veškeré daně mají být příjmem státního rozpočtu, to je jediné systémové řešení.

M. J. Stránský: Určitě ano, ale získané peníze z daní „hříšníků“ bych věnoval preventivní péči, a nikoliv pojišťovnám. Tím by se počet onemocnění, která vznikají v důsledků kouření a požívání alkoholu a dnes pro nás zároveň představují nejvíce finančních prostředků vynaložených na jejich léčbu, postupně snižoval.

M. Šnajdr: Není to systémový krok. Daň ze spotřeby alkoholu a tabáku je dnes příjmem státního rozpočtu, převod jinam by způsobil růst deficitu.

V Penalizace rizikového chování – legislativní zakotvení postihu pojištěnce za neúčelné čerpání zdravotní péče a zavedení možnosti zdravotních pojišťoven uplatňovat náhradu škody, diferencovanou výši pojistného nebo přirážku.

V. Pavelka, R. Zajac: Především je nutno motivovat pojištěnce, aby nečerpali neúčelně zdravotní péči.

K tomu lze použít známé mechanismy. Změny ve výši pojistného v individuálních případech vážně narušují princip solidarity. Mohli bychom tam, kde bude spoluúčast na hrazení zdravotní péče, uvažovat o vyšší spoluúčasti v případě flagrantního porušování léčebného režimu.

M. J. Stránský: To souvisí s nezbytnou reformou hrazení péče, a to dle systému DRG (viz níže), ve kterém padá kontrola neúčelného čerpání péče na lékaře a jejich rozhodnutí, jakým způsobem a po jakou dobu léčit.

M. Šnajdr: Jsem zastáncem spíše pozitivní motivace občanů bonusy.

Změny výdajové části zdravotního pojištění V Potřeba definování „základního balíku“ hrazené zdravotní péče jako nezbytné podmínky pro zavedení komerčního zdravotního připojištění a přímých plateb a zároveň jako základu pro jasný nárok pojištěnce na čerpání prostředků veřejného zdravotního pojištění.

V. Pavelka, R. Zajac: Je to velmi zjednodušující formulace, ale i tak je to možno vyjádřit.

M. J. Stránský: Ano. Je to jeden ze tří nejdůležitějších a nezbytných pilířů reformy zdravotnictví (další dva viz odpovědi níže). Pacienti musí vědět nejen, na co mají nárok, ale i kde jim bude potřebné poskytnuto (dostupnost), stejně tak jako poskytovatelé musí vědět, za co zodpovídají.

M. Šnajdr: Ano, bez tohoto kroku nelze systém udržet ani vybalancovaný, ani udržitelný.

V Širší zavedení motivačních systémů úhrad – motivace ve vztahu k poskytovatelům zdravotní péče, spojená s rozdělením rizik mezi zdravotní pojišťovny a poskytovatele, např. případové úhrady.

V. Pavelka, R. Zajac: Motivační systém úhrady u nás existuje více než deset let, především je třeba jeho kri-

tické zhodnocení. V našem programu hovoříme o potřebě zavedení institutu reálné ceny, tedy ceny, která pokryje oprávněné náklady poskytovatele a umožní mu ekonomickou reprodukci.

M. J. Stránský: Ano. Zdravotníci musí být placeni (a získat odměny) na základě toho, jak kvalitně léčí (systém DRG), nikoliv jak moc či jak draze.

M. Šnajdr: Nejedná se o opatření, které by přineslo zásadní efekt, kromě toho motivace fungují částečně již dnes.

V Širší zavedení motivačních systémů úhrad – posílení motivace pojištěnce k racionálnímu čerpání hrazené zdravotní péče jeho spoluúčastí na úhradě.

V. Pavelka, R. Zajac: Nepochybně toto je velmi důležitý směr.

M. J. Stránský: Ano. Spoluúčast musí být aktivní dle odměn za dobrý životní styl (např. nižší zdravotní poplatky pro nekuřáky).

M. Šnajdr: Bezpochyby ano. Pojištěnci je třeba jasně definovat jeho práva, ale i povinnosti.

V Omezení výdajů na léčiva a zdravotnické prostředky – legislativní zakotvení elektronické nabídkové aukce léčiv a zdravotnických prostředků, včetně možnosti centrálních nákupů jako nástroje na snížení nákladů za léčiva a zdravotnické prostředky, zavedení systému preferovaných léčiv (pozitivní listy).

V. Pavelka, R. Zajac: Uvedené nástroje jsou možné, ale nejsou samospasitelné. Je pravda, že musíme rychle a zásadně zasáhnout do cenotvorby léčiv a zdravotnických prostředků.

M. J. Stránský: Ano. Nejdůležitější krok pro omezení korupce: transparentní internetové aukce a centrální státní nákup všeho, co nabízí či nakupuje stát. Měl by být alespoň jeden plně hrazený lék pro každou běžnou a nekomplikovanou nemoc.

M. Šnajdr: Elektronickým aukcím jednoznačně ano, potřebnou legislativní úpravu mám již na ministerstvu připravenu.

V Omezení výdajů na léčiva a zdravotnické prostředky – zavedení systému hodnocení nových medicínských technologií před rozhodnutím o jejich úhradě z prostředků systému veřejného zdravotního

4.6.2010 11:51:37

ROÄŒNĂ?K 59 O ÄŒĂ?SLO 18 O 7. ÄŒER VNA 2010

X X Z DOMOVA „When I was young, I thought that money was the most important thing in life; now that I am old, I know it is.“

zaÄ?nÄ›me diskutovat!

JĂĄ jsem naopak velmi liberĂĄlnĂ­, přål bych si, aby zmizely vĹĄechny platovĂŠ i tarifnĂ­ tabulky a lĂŠkaĹ™i mohli bĂ˝t odmÄ›ĹˆovĂĄni podle vĂ˝konu a kvality svĂŠ prĂĄce. VĂ˝sluhovĂŠ renty typu „Ä?Ă­m dĂŠle jsem zamÄ›stnĂĄn, tĂ­m vĂ­ce beru“, vĹŻbec nevypovĂ­dajĂ­ o tom, jak je dotyÄ?nĂ˝ erudovanĂ˝ apod.

V A co příjmy v ambulantnĂ­m segmentu poskytovatelĹŻ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e?

Tam je situace odliĹĄnĂĄ od nemocnic, privĂĄtnĂ­ sektor je na tom příjmovÄ› nepochybnÄ› lĂŠpe. V dohodovacĂ­ch řízenĂ­ch vĹĄak pĹ™etrvĂĄvĂĄ filozofie „vĹĄem pĹ™idĂĄvat stejnÄ› bez ohledu na kvalitu“.

Je nepochybnÄ› velkĂ˝m pokrokem, Ĺže se objevujĂ­ snahy, aby se ambulantnĂ­ zařízenĂ­ akreditovala a nechala si ověřovat svĂŠ systĂŠmy řízenĂ­ kvality. JenĹže ti, kdo chtÄ›jĂ­, abychom jako pojiĹĄĹĽovny odmÄ›Ĺˆovali za kvalitu, by mÄ›li pĹ™istoupit i na to, Ĺže tomu, kdo měřítka kvality neplnĂ­, nedĂĄme v meziroÄ?nĂ­m nĂĄrĹŻstu vĹŻbec nic navĂ­c. A v tom uĹž u zĂĄstupcĹŻ naĹĄich smluvnĂ­ch partnerĹŻ pochopenĂ­ nenalĂŠzĂĄme.

I proto si myslĂ­m, Ĺže proces bude jeĹĄtÄ› bolestnĂ˝ a Ĺže nĂĄs definice nÄ›jakĂŠ objektivnĂ­ odmÄ›ny za objektivnĂ­ kvalitu teprve Ä?ekĂĄ – a urÄ?itÄ› ne v krĂĄtkĂŠm Ä?asovĂŠm horizontu, bohuĹžel.

Po vyĹĄĹĄĂ­ nabĂ­dce produktĹŻ pojiĹĄĹĽoven jiĹž je poptĂĄvka

V HovoĹ™il jste i o motivovanĂŠm pojiĹĄtÄ›nci. Z vĂ˝sledkĹŻ voleb se zdĂĄ, Ĺže nemalĂĄ Ä?ĂĄst populace dala najevo, Ĺže nemusĂ­ bĂ˝t nutnÄ› vodÄ›na za ruÄ?iÄ?ku. NenazrĂĄl Ä?as pĹ™idat pojiĹĄtÄ›ncĹŻm k jejich sebevÄ›domĂ­ i pĹ™evzetĂ­ urÄ?itĂŠho dĂ­lu zodpovÄ›dnosti za sebe sama formou bonusĹŻ, ale i malusĹŻ?

Na to nenĂ­ jednoduchĂĄ odpovÄ›Ä?. Mnoho obÄ?anĹŻ stĂĄle bude rĂĄdo vodÄ›no za ruku a vĂ˝sledek poslednĂ­ch parlamentnĂ­ch voleb by si z tohoto pohledu zasluhoval hlubĹĄĂ­ analĂ˝zu. NespornĂ˝m faktem vĹĄak je, Ĺže zhruba 30 aĹž 40 procent pojiĹĄtÄ›ncĹŻ, kdyĹž s nimi diskutujeme, jiĹž vytvåří urÄ?itou poptĂĄvku po produktech. PtajĂ­ se, proÄ? to Ä?i ono nemohou dostat, respektive proÄ? si nemohou pĹ™iplatit, aby to dostali‌ JistĂ˝ potenciĂĄl tu tedy je, ale samozĹ™ejmÄ› omezenĂ˝.

Za ĹĄpatnĂŠ bych povaĹžoval chtĂ­t takovouto zodpovÄ›dnost obÄ?anĹŻm ze dne na den vnutit. Naopak bych vyuĹžil potenciĂĄlu dobrovolnosti a poptĂĄvky, aby si lidĂŠ mohli podle svĂŠ potĹ™eby i vĹŻle vybrat z nabĂ­dky produktĹŻ zohledĹˆujĂ­cĂ­ch mĂ­ru jejich vlastnĂ­ zodpovÄ›dnost tu vĂ­ce, tu mĂŠnÄ›.

V Otevírå se prostor pro vyťťí zapojení zaměstnavatelů?

ZajĂ­majĂ­ vĂĄs inovace a novĂŠ trendy v oblasti disease management a financovĂĄnĂ­ dlouhodobĂŠ pĂŠÄ?e?

Pak pĹ™ijmÄ›te pozvĂĄnĂ­ na jubilejnĂ­ 5. roÄ?nĂ­k International Health Summit na tĂŠma

FinanÄ?nĂ­ hrozba stĂĄrnutĂ­ populace a chronickĂ˝ch onemocnÄ›nĂ­: vĂ˝zva ke zdravotnĂ­m reformĂĄm

V souÄ?asnĂŠ dobÄ› ne, ale drobnĂĄ Ăşprava Ä?eskĂŠho daĹˆovĂŠho systĂŠmu by to mohla umoĹžnit. VĂ­me, Ĺže uĹž dnes jsou zde firmy, kterĂŠ by rĂĄdy podobnĂ˝m zpĹŻsobem motivovaly a stabilizovaly svĂŠ zamÄ›stnance a byly by rĂĄdy, kdyby tak mohly s pojiĹĄĹĽovnou spolupracovat. OstatnÄ› ZdravotnĂ­ pojiĹĄĹĽovna METAL-ALIANCE jiĹž managuje na 200 tzv. zdravĂ˝ch podnikĹŻ. PĹ™estoĹže nĂĄm k tomu stĂĄvajĂ­cĂ­ zĂĄkony velkĂ˝ prostor nedĂĄvajĂ­, mĂĄme s nimi uzavĹ™eny smlouvy o spolufinancovĂĄnĂ­ rĹŻznĂ˝ch preventivnĂ­ch a dalĹĄĂ­ch programĹŻ.

24.–26. Ä?ervna, Praha, hotel Marriott PĹ™ednĂĄĹĄet budou vĂ˝znamnĂ­ odbornĂ­cĂ­ na tuto problematiku, mezi kterĂŠ nespornÄ› patří: Andrew VALLANCE-OWEN Medical Director zdravotnĂ­ pojiĹĄĹĽovny Bupa, VelkĂĄ BritĂĄnie, v nĂ­Ĺž mĂĄ na starosti bezpeÄ?nost a standardy pĂŠÄ?e o klienty, poskytovĂĄnĂ­ zdravotnickĂ˝ch informacĂ­ a poradenskĂ˝ch sluĹžeb a hodnocenĂ­ a podporu novĂ˝ch zdravotnickĂ˝ch technologiĂ­. V minulosti pĹŻsobil jako profesor chirurgie v univerzitnĂ­ch nemocnicĂ­ch v Newcastle a v australskĂŠm Melbourne.

V TĂ­m jsme nahlĂŠdli do moĹžnĂĄ vzdĂĄlenĂŠ budoucnosti, vraĹĽme se vĹĄak na zĂĄvÄ›r jeĹĄtÄ› k dubnovĂŠmu DoporuÄ?enĂ­ SZP ÄŒR. Splnilo svĹŻj ĂşÄ?el, nebo by mÄ›lo v nÄ›jakĂŠ podobÄ› Şít dĂĄle?

Věřím, Ĺže mĂĄ Ĺživot teprve pĹ™ed sebou. Do voleb jsme je chtÄ›li dĂĄt k dispozici vĹĄem, kteří majĂ­ zĂĄjem – tĹ™eba pojiĹĄtÄ›ncĹŻm, zĂĄstupcĹŻm odborĹŻ i zamÄ›stnavatelĹŻ. Jakmile se sejde novÄ› zvolenĂĄ snÄ›movna, oslovĂ­me vĹĄechny poslance. VĂ˝hodou je, Ĺže se z celkem ĹĄestnĂĄcti bodĹŻ, kterĂŠ DoporuÄ?enĂ­ obsahuje, mohou vybrat a realizovat tĹ™eba jen Ä?tyĹ™i – a bude to mĂ­t efekt. KlidnÄ› se ale mohou dalĹĄĂ­ body pĹ™idat. DoufĂĄm tedy, Ĺže to byl z naĹĄĂ­ strany jen zahajovacĂ­ vĂ˝kop tĂŠ sprĂĄvnĂŠ diskuse o zdravotnictvĂ­. jak

SimultĂĄnnĂ­ tlumoÄ?enĂ­ z angliÄ?tiny je zajiĹĄtÄ›no po celou dobu konference.

Sleva pro Ä?tenĂĄĹ™e ZdravotnickĂ˝ch novin!

Registrace na International Health Summit se slevou 15 % pĹ™i pĹ™edloĹženĂ­ tohoto inzerĂĄtu. Tuto slevu je moĹžnĂŠ uplatnit nejpozdÄ›ji do 16. Ä?ervna!

Konference je pořådåna díky podpoře naťich partnerů: Generålní partner:

MUDr. Rudolf Zajac (TOP 09)

pojiĹĄtÄ›nĂ­, respektive pĹ™ehodnocenĂ­ nÄ›kterĂ˝ch v souÄ?asnĂŠ dobÄ› jiĹž takto hrazenĂ˝ch.

V. Pavelka, R. Zajac: Tento princip byl zaveden jiŞ před mnoha lety a byl soustavně poruťovån. Health technology assessment je vcelku standardní metoda.

M. J. StrĂĄnskĂ˝: Ano, viz pĹ™edchozĂ­ odpovÄ›Ä?.

M. Ĺ najdr: VĂ˝znamnĂŠ a silnĂŠ ano – navĂ­c se sdĂ­lenĂ­m odpovÄ›dnosti vĂ˝robce za financovĂĄnĂ­ lĂŠÄ?by, pokud nedojde k prokazatelnĂŠmu ĂşÄ?inku inovovanĂŠho lĂŠÄ?ivĂŠho prostĹ™edku.

V OmezenĂ­ vĂ˝dajĹŻ na lĂŠÄ?iva a zdravotnickĂŠ prostĹ™edky – pokraÄ?ovĂĄnĂ­ v centralizaci nĂĄkladnĂŠ pĂŠÄ?e.

V. Pavelka, R. Zajac: Je to nevyhnutelný vývoj.

M. J. StrĂĄnskĂ˝: UrÄ?itÄ› ano, je prokazatelnÄ› efektivnÄ›jĹĄĂ­ centralizovat specialisty a specializovanou pĂŠÄ?i, neĹž ji mĂ­t roztrouĹĄenou.

M. Ĺ najdr: StoprocentnÄ› ano – centralizace vĹĄak nenĂ­ jen nĂĄstrojem Ăşspor, ale hlavnÄ› zvýťenĂ­ kvality a bezpeÄ?Ă­ poskytovanĂŠ specializovanĂŠ pĂŠÄ?e.

OpatĹ™enĂ­ k ĂşpravĂĄm systĂŠmu V Individualizace pojistnĂŠho vztahu a vytvoĹ™enĂ­ prostoru pro diferenciaci pojistnĂ˝ch produktĹŻ, vÄ?etnÄ› posĂ­lenĂ­ motivaÄ?nĂ­ role spoluĂşÄ?asti pacienta.

V. Pavelka, R. Zajac: PosĂ­lenĂ­ motivaÄ?nĂ­ role spoluĂşÄ?asti pacienta je urÄ?itÄ› sprĂĄvnĂĄ cesta. Individualizace pojistnĂŠho vztahu je velmi komplikovanĂĄ a administrativnÄ› nĂĄroÄ?nĂĄ zĂĄleĹžitost. V prvnĂ­ Ĺ™adÄ› bude potĹ™ebnĂŠ definovat nĂĄrok. UmĂ­me si pak pĹ™edstavit napĹ™. zavedenĂ­ nominĂĄlnĂ­ho pojistnĂŠho s dostateÄ?nĂ˝mi motivaÄ?nĂ­mi prvky. Bude to vĹĄak hlavnÄ› Ăşlohou zdravotnĂ­ch pojiĹĄĹĽoven.

M. J. StrĂĄnskĂ˝: OptimĂĄlnĂ­ by bylo pĹ™ejĂ­t na model pouze jednoho „úřadu“, kterĂ˝ vyplĂĄcĂ­ zdravotnĂ­ky za efektivnĂ­ stĂĄtnĂ­ standardnĂ­ pĂŠÄ?i (viz Ä?etnĂŠ příklady v jinĂ˝ch systĂŠ-

0706 ZN 18_04-05.indd 5

MUDr. Martin Jan StrĂĄnskĂ˝ Bc. Marek Ĺ najdr (VÄ›ci veĹ™ejnĂŠ) (ODS) mech a zemĂ­ch), a transformace ostatnĂ­ch pojiĹĄĹĽoven na hrazenĂ­ mimostandardnĂ­ pĂŠÄ?e.

M. Šnajdr: Ano, kompetence pojiťżoven potřebujeme posílit jak v oblasti pojistných produktů, tak jejich vzåjemnÊ konkurence cenou a rozsahem pojiťtění.

V Propojení zdravotního pojiťtění s pojiťtěním nemocenským a úrazovým pojiťtěním zaměstnanců.

V. Pavelka, R. Zajac: PovaŞujeme to za zcela zåsadní, je to jeden z naťich důleŞitých cílů.

M. J. Strånský: Ano, jsem zaståncem centralizace, co se týkå vťech ståtem garantovaných zdravotních sluŞeb.

M. Ĺ najdr: Jsem příznivcem takovĂŠho propojenĂ­, zvyĹĄuje administrativnĂ­ efektivitu a umoĹžĹˆuje ekonomickou cestou zamezit zneuŞívĂĄnĂ­ dĂĄvek. DokĂĄĹže takĂŠ zohlednit postupy vyĹžadujĂ­cĂ­ kratĹĄĂ­ dobu lĂŠÄ?by.

V ZvýťenĂ­ podĂ­lu soukromĂ˝ch plateb ve zdravotnictvĂ­ prostĹ™ednictvĂ­m zavedenĂ­ komerÄ?nĂ­ho pĹ™ipojiĹĄtÄ›nĂ­ a moĹžnosti přímĂ˝ch plateb za zdravotnĂ­ pĂŠÄ?i nad rĂĄmec „zĂĄkladnĂ­ho balĂ­ku“ hrazenĂŠ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e.

V. Pavelka, R. Zajac: NesmĂ­me zapomenout, Ĺže soukromĂŠ platby jiĹž existujĂ­. NepovinnĂ˝m komerÄ?nĂ­m pojiĹĄtÄ›nĂ­m si mĹŻĹže obÄ?an zajistit krytĂ­ osobnĂ­ho rizika. K tomu je nutnĂŠ, a to opakujeme, zĂĄkonem definovat balĂ­k nĂĄroku hrazenĂŠho z veĹ™ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­.

M. J. Strånský: Ano, viz výťe.

M. Ĺ najdr: Jsem zastĂĄncem toho, aby do zdravotnictvĂ­ ĹĄlo vĂ­ce penÄ›z. S ohledem na stav veĹ™ejnĂ˝ch financĂ­ vidĂ­m prostor pĹ™edevĹĄĂ­m v oblasti privĂĄtnĂ­ch zdrojĹŻ. ZmÄ›na souÄ?asnĂŠ pokryteckĂŠ legislativy by umoĹžnila dobrovolnÄ› si pĹ™iplĂĄcet za lepĹĄĂ­ sluĹžby – aĹĽ uĹž přímo, nebo prostĹ™ednictvĂ­m komerÄ?nĂ­ho pĹ™ipojiĹĄtÄ›nĂ­.

V VytvoĹ™enĂ­ systĂŠmu porovnĂĄvĂĄnĂ­ kvality zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e mezi jednotlivĂ˝mi poskytovateli mimo jinĂŠ

MediĂĄlnĂ­ partner:

Podrobnosti a aktuĂĄlnĂ­ informace o programu a registraci naleznete na:

www.ihsummit.eu

Planeta Eden v DomÄ› umÄ›nĂ­ / Rozhovor s Janem Hendrychem / ProblĂŠmy souÄ?asnĂŠho muzejnictvĂ­ /

! !

ÄŒasopis Art+Antiques zakoupĂ­te v prodejnĂ­ sĂ­ti GECO TabĂĄk, vybranĂ˝ch trafikĂĄch PNS, ve vybranĂ˝ch knihkupectvĂ­ch, galeriĂ­ch a muzeĂ­ch za cenu 90 KÄ?.

Inzerce

MUDr. VladimĂ­r Pavelka (TOP 09)

Hlavní partneři: s.r.o.

ertĹŻ stran vznikajĂ­cĂ­ vlĂĄdnĂ­ koalice v zĂĄjmu zvýťenĂ­ informovanosti pojiĹĄtÄ›nce, vÄ?etnÄ› produkce a distribuce porovnatelnĂ˝ch informacĂ­ o kvalitÄ› a nĂĄkladovosti zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e.

V. Pavelka, R. Zajac: ZveĹ™ejĹˆovĂĄnĂ­ informacĂ­ zejmĂŠna o kvalitÄ› a bezpeÄ?nosti poskytovanĂŠ pĂŠÄ?e je velmi dĹŻleĹžitĂŠ. „Nekvalitu“ nelze hradit.

M. J. StrĂĄnskĂ˝: Ano, a to bez ohledu na koneÄ?nĂ˝ poÄ?et pojiĹĄĹĽoven.

M. Ĺ najdr: PrĂĄvo na informace je jednou z cest jak posĂ­lit kompetence obÄ?ana v systĂŠmu. MusĂ­me vĹĄak definovat kvalitativnĂ­ standardy a prĹŻběŞnÄ› je vyhodnocovat, aby byla data srovnatelnĂĄ.

V VytvoĹ™enĂ­ motivacĂ­ zamÄ›stnavatelĹŻ k financovĂĄnĂ­ preventivnĂ­ a nadstandardnĂ­ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e pro jejich zamÄ›stnance.

V. Pavelka, R. Zajac: „Nadstandard“ je naprosto privĂĄtnĂ­ zĂĄleĹžitost. K prevenci musĂ­ bĂ˝t pĹ™edevĹĄĂ­m motivovĂĄni pojiĹĄtÄ›nci, musĂ­ bĂ˝t provĂĄdÄ›na dĹŻslednÄ› a poctivÄ›.

Nic by nemÄ›lo brĂĄnit zamÄ›stnavatelĹŻm pĹ™ispĂ­vat zamÄ›stnancĹŻm v rĂĄmci stabilizaÄ?nĂ­ch programĹŻ na tuto pĂŠÄ?i Ä?i dokonce na individuĂĄlnĂ­ pojiĹĄtÄ›nĂ­. Jinou otĂĄzkou je, zda bude alespoĹˆ minimĂĄlnĂ­ prostor v dnes uĹž velmi napjatĂ˝ch deficitech veĹ™ejnĂ˝ch financĂ­, aby tyto nĂĄklady mohly bĂ˝t daĹˆovÄ› zvĂ˝hodnÄ›ny.

M. J. StrĂĄnskĂ˝: Ano, pokud se tĂ˝kĂĄ preventivnĂ­ pĂŠÄ?e.

Volba mimostandardu by ale měla být individuålní.

M. Šnajdr: Motivace k prevenci je spíťe úkolem pojiťżoven neŞ zaměstnavatelů. To, zda zaměstnavatel v råmci benefitů připlatí zaměstnancům na lepťí zdravotní sluŞby, je věcí jejich individuålního vztahu a nevyŞaduje to systÊmovou podporu.

V PosĂ­lenĂ­ ĂşÄ?innosti sociĂĄlnĂ­ho systĂŠmu pro Ĺ™eĹĄenĂ­ situace obÄ?anĹŻ, kteří nemohou nastavenou výťi pojistnĂŠho Ä?i spoluĂşÄ?asti Ĺ™eĹĄit.

V. Pavelka, R. Zajac: PĹ™edevĹĄĂ­m musĂ­ bĂ˝t zajiĹĄtÄ›na vysoce efektivnĂ­ lĂŠÄ?ba zachraĹˆujĂ­cĂ­ Ĺživot. UkĂĄzalo se, Ĺže i tak minimĂĄlnĂ­ Ä?ĂĄstky, jako jsou souÄ?asnĂŠ regulaÄ?nĂ­ poplatky, majĂ­ vĂ˝raznĂ˝ efekt. NastavenĂ­ limitĹŻ musĂ­ bĂ˝t takovĂŠ, aby byly pĹ™ijatelnĂŠ pro co nejvÄ›tĹĄĂ­ Ä?ĂĄst populace.

NevelkĂĄ skupina obÄ?anĹŻ, kteří by vĂ˝znamnÄ› strĂĄdali, se mĹŻĹže stĂĄt příjemcem sociĂĄlnĂ­ pomoci.

M. J. StrĂĄnskĂ˝: Ano, ale s ohledem na to, Ĺže se nejprve musĂ­ kriticky posoudit souÄ?asnĂ˝ stav a potom zvĂĄĹžit moĹžnĂŠ dopady po zavedenĂ­ reforem.

M. Ĺ najdr: Ano, zdravotnictvĂ­ mĂĄ lĂŠÄ?it a sociĂĄlnĂ­ sĂ­ĹĽ chrĂĄnit. VyĹžaduje to vĹĄak hlubĹĄĂ­ zmÄ›ny celĂŠho systĂŠmu sociĂĄlnĂ­ ochrany. V sociĂĄlnĂ­ sfĂŠĹ™e nynĂ­ za vĂ˝znamnÄ› dĹŻleĹžitÄ›jĹĄĂ­ povaĹžuji Ĺ™eĹĄenĂ­ poskytovĂĄnĂ­ a financovĂĄnĂ­ sociĂĄlnÄ›-zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e a sociĂĄlnĂ­ch sluĹžeb. red

Oscar Wilde

4.6.2010 11:51:40

X X ZDRAVOTNĚSOCIÁLNÍ PÉČE

6 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

ROČNÍK 59 O ČÍSLO 18 O 7. ČER VNA 2010

V REHABILITACE

Nehodnotí se člověk, ale jeho funkční zdraví ve vztahu k „disabling“ (znevýhodňujícím) situacím Vracíme se ještě k prvnímu kursu k používání Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, který se ve dnech 24. a 25. května uskutečnil na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR.

Dále přednášející vysvětlila, že fyzické, sociální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí a uskutečňují své životy, vytvářejí faktory prostředí, které mohou být facilitující nebo bariérové. Osobní faktory jsou pak zvláštním základem v životě každého člověka – skládají se z jeho vlastností, věku, odolnosti, životního stylu, zvyků, výchovy, stylu chování, ze sociálního zázemí, vzdělání, povolání i z minulé a současné zkušenosti. A to vše může hrát roli v disabilitě na jakékoliv úrovni.

Pacienti s těžkou disabilitou potřebují včasnou, individuální, dlouhodobou multidisciplinární rehabilitaci. Pokud se jim jí v plné míře dostane, třetina pacientů se navrací do původní kvality života, třetina z nich je schopna s pomůckami a dlouhodobými službami a podporami integrace do společnosti i zaměstnání a jen u třetiny je nutná dlouhodobá péče, ať už doma, nebo v některém zařízení.

Kódování MKF

Na kursu k používání MKF na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze (vlevo přednášející doc. Olga Švestková). Foto: Václav Kříž zabezpečení, v oblasti financování zdravotními i sociálními pojišťovacími systémy, pro hodnocení benefitů v oblasti sociální, pro zaměstnávání i vzdělávání občanů s disabilitou.

Vývoj koncepce MKF

Doc. Švestková vysvětlila, že základem schématu „International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps – IC IDH“ z roku 1980 je porucha (impairment). Ta vede na úrovni orgánu k disabilitě, porucha tedy začne člověka omezovat tak, že nemůže vykonávat aktivity denního života. Jde tedy o funkční poruchu na úrovni celého organismu.

IC IDH byla do češtiny přeložena jako suplementum časopisu Rehabilitácia, vydaného v r. 1984 v Bratislavě pod názvem „Mezinárodní klasifikace poruch, disability a handicapu“. Tato klasifikace byla uveřejněna experimentálně v souladu s rezolucí WHO číslo 29.35 29. WHA (World Health Assemble) z května 1976. Vycházela z kvality života (quality of life) každého jedince. Po onemocnění nebo úrazu je cílem, aby se člověk vrátil co nejdříve – pokud je to možné – do nejvyšší kvality

života, srovnatelné s kvalitou před vznikem onemocnění.

Klasická medicína se zabývá záchranou života, diferenciální diagnostikou a terapií. Je tedy zaměřena hlavně etiologicky a patofyziologicky. Jde o rozeznání příčin onemocnění, úrazů na úrovni orgánu a jejich následné léčení. Následně však mohou vniknout limitace v oblasti aktivit denního života a společenská omezení, která člověk pociťuje jako handicap. Slovo handicap bylo pro jeho nejasnost a negativní vyznění nahrazeno pojmem limitovaná participace. Participace je závislá na faktorech prostředí, které mohou být facilitující nebo bariérové.

Nejnovější koncepce MKF mluví o tom, že jedinec je zdravý, má určitou zdravotní kondici, ale dostává se v důsledku své disability do tzv. disabling situation. Dvě osoby se stejnou nemocí mohou mít rozličný stupeň funkční schopnosti a dvě osoby se stejným stupněm výkonnosti nemusejí mít nezbytně stejné zdravotní problémy. Disabilitou se rozumí snížení funkčních schopností na úrovni těla jedince nebo společnosti, která vzniká, když se konfrontuje zdravotní stav s bariérami prostředí.

Doc. Švestková zdůraznila, že osoby nejsou v MKF jednotkami, které jsou klasifikovány. Znamená to, že MKF neklasifikuje lidi, ale popisuje situaci každého jedince v řadě domén vztahujících se ke zdraví. Kromě toho je popis vždy tvořen uvnitř spojitostí prostředí a osobních faktorů.

Komponentami při kódování MKF jsou tělesné funkce (body function – b), tělesné struktury (body structures – s), aktivita a participace (disability – d), faktory prostředí (environmental factors – e) a osobní faktory (personal factors).

Tělesnými funkcemi jsou míněny fyziologické funkce tělesných systémů včetně funkcí psychických, tělesnými strukturami pak anatomické části těla jako orgány, končetiny a jejich součásti. Poruchy jsou definovány jako problémy tělesných funkcí nebo struktur – jako signifikantní deviace nebo ztráta. Aktivitou se rozumí provádění úkolu (úkonu) nebo činu jedincem, přičemž limity aktivity jsou obtíže, které konkrétní člověk může při provádění aktivit mít – hodnotíme tedy kapacitu člověka. Participace pak je zapojení do životní situace a jejími restrikcemi rozumíme problémy, které jedinec může prožívat při zapojení do životních situací – hodnotíme výkon člověka.

Kódování MKF V xxx.0 – Žádný problém (nepřítomen, zanedbatelný) V xxx.1 – Lehký problém (malý, nepatrný, nízký) V xxx.2 – Střední problém (mírný, snesitelný) V xxx.3 – Těžký problém (vysoký, extrémní) V xxx.4 – Úplný problém (totální)

Používání MKF je závazné

0–4 % 5–24 % 25–49 % 50–95 % 96–100 %

Zdroj: prezentace O. Švestkové

V úvodu prvního kursu k používání Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF, ICF) hovořila doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D., přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty (LF) a Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze nejprve o historii vzniku MKF, mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN), o definici rehabilitace i o jejím celospolečenském významu (viz ZN č. 17/2010).

Dále pokračovala konstatováním, že cílem MKF je poskytnout vědecký základ pro klasifikaci funkčních schopností člověka z pohledu jeho funkčního zdraví, stanovit společný jazyk ke zlepšení komunikace v problematice disability mezi jednotlivými profesemi ve zdravotnictví, mezi zdravotnictvím a sociálními službami a podporami, vzděláváním dětí a dorostu se zvláštními potřebami, zaměstnaností u osob znevýhodněných na trhu práce.

Poskytnout systematické kódování pro zdravotnický informační systém, poskytnout statistické údaje osob s disabilitou.

MKF také dovoluje porovnání dat jak mezi jednotlivými státy, tak mezi zdravotnickými a ostatními odvětvími a službami.

MKF je tedy možné používat jako statistickou pomůcku při shromažďování a zaznamenávání dat (tj. studie populace a přehledy nebo využívání informačních systémů), jako významnou pomůcku při měření participace, výstupů kvality života nebo faktorů prostředí, jako klinickou pomůcku pro srovnávání léčebných postupů ve specifických podmínkách, pro posudkové potřeby, pracovní posuzování, pro potřeby vzdělávání, vyhodnocování rehabilitace a závěrečných hodnocení, i jako pomůcku sociální a zdravotní politiky při plánování zdravotního a sociálního zabezpečení a jako pomůcku při výchově – při vytváření osnov a zvyšování znalostí a podnikání ve zdravotních a sociálních aktivitách.

Je také významná pro široké spektrum různých oblastí použití – ve zdravotnictví (vyhodnocování organizace zdravotní péče, hodnocení funkčního zdraví a disability), v rehabilitaci. V oblasti sociálního

Klasifikace tedy nehodnotí člověka jako takového, ale různé situace v jeho zdravotní kondici. Klasifikace nechce vytvářet kategorie nějak označených a svým způsobem devalorizovaných osob. Člověk může mít různé zdravotní problémy v různých doménách, ale v jiných doménách může být jeho zdraví bezproblémové nebo nadprůměrné. Nejde tedy o hodnocení nemoci, ale funkčního zdraví.

Doc. Švestková rovněž zdůraznila, že používání MKF je závazné! Český statistický úřad ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR zavádí s účinností od 1. července 2010 klasifikaci MKF (podle §19, odst. 2 zákona č. 89/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů), což je uveřejněno ve Sbírce předpisů ČR jako Sdělení ČSÚ č.431/2009 Sb., částka 137/2009 Sb. MKF se používá k hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti k práci, k posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání, předepisování a proplácení zdravotnických prostředků, pro účely zdravotních pojišťoven, pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení a pro statistické účely hodnocení zdravotního stavu.

Klasifikace je tedy závazná a je ji povinen používat každý ošetřující lékař či zdravotnické zařízení, pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru.

Ve zdravotnické dokumentaci pacienta a v propouštěcí zprávě ze zdravotnického zařízení u všech pacientů, kteří jsou disabilní, musejí být uvedeny příslušné klasifikační kódy dle klasifikace MKF. hech

X X OŠETŘOVATELSTVÍ A NELÉKAŘSKÉ PROFESE

Hladovění nemocných Tisková konference České asociace sester (ČAS), která se konala 27. května v Praze, nesla název Hladovění nemocných. Provokativní titulek přilákal mnoho novinářů a je třeba říci, že se v průběhu jednání ukázal jako zcela realistický.

Například údaje z Velké Británie ukazují, že zhruba 3 milióny lidí trpí podvýživou a v rámci odhadů pro celou Evropu se toto číslo pohybuje kolem 30 miliónů. Přitom riziku nedostatečné výživy jsou vystaveni zejména starší občané, u pacientů přijímaných do nemocnic to představuje 40 %, u klientů v domácí péči dokonce 60 % (např. Malnutrition another weight problem. ESPEN, 2008). Přitom však výzkumy potvrdily, že méně než 40 % hospitalizovaných (evropská data) je schopno zkonzumovat plnou dávku podávané stravy. Česká asociace sester o problému malnutrice u pacientů hospitalizovaných i v domácí péči ví a již několik let se mu intenzivně věnuje. Podle analýz této největší profesní organizace sester a ostatních zdravotníků nelékařů je příčin více – tou hlavní je nesprávné myšlení zdravotníků. Už v roce 1989 provedl Chatelain výzkum, který uká-

0706 ZN 18_06.indd 6

zal, že zatímco 60 % zdravotnického personálu nepovažovalo výživu za důležitou pro léčbu nebo komfort nemocných, 80 % pacientů považovalo nutrici za integrální součást léčby. Všichni nemocní byli přesvědčeni, že výživa zlepší jejich komfort, kvalitu života a přežití.

Pravdu mají pacienti Nedostatečná výživa nemocných může významně zvýšit riziko zdravotních komplikací, popřípadě být příčinou úmrtí pacienta, bez ohledu na významné pokroky v medicíně. Vede k tomu, že se velká část nemocných nemůže plně uzdravit a vrátit do běžného života. „Tato skutečnost je managementy zdravotnických zařízení i zdravotníky samými často podceňována, přitom prevence malnutrice může podle odhadů ušetřit v rámci jedné hospitalizace až tisíc eur,“ uvedla nutriční terapeutka Tamara Starnov-

ská, místopředsedkyně sekce nutričních terapeutů ČAS. „Přiměřenou výživu je třeba vnímat jako rovnocennou součást léčebného procesu.“ Česká asociace sester se staví za pacienty a vyzývá zdravotníky a managementy nemocnic ke změně myšlení.

Sama o to usiluje už delší dobu, např. v roce 2008 realizovala Regionální projekt vzdělávání, ve kterém v problematice nutrice proškolila k dnešnímu dni už 623 zdravotníků.

Přiměřená výživa – rovnocenná součást léčebného procesu Ve Velké Británii dosahují náklady na léčbu nemocí z podvýživy či jejich komplikací 10 miliard eur. Důsledkem nedostatečné výživy je zvýšení potřeby zdravotní péče jak v nemocnicích (prodloužení doby hospitalizace, výskyt

infekčních komplikací), tak v ambulantní a domácí péči.

Prevence malnutrice může podle odhadů ušetřit během jedné hospitalizace až 1000 eur. Existuje mnoho argumentů jak medicínských, tak ekonomických pro užitečnost pomoci pacientům, zvláště rizikovým, pro které může být podcenění příjmu hodnotné stravy fatální.

Pár slov o standardu Výživa pacientů/klientů V roce 2007 zřídila Česká asociace sester pracovní skupinu pro kvalitu péče a vypracovala pro zdravotnická zařízení doporučený standardní postup Výživa pacientů/ klientů. Standard obsahuje obecná doporučení při zajištění výživy v zařízeních poskytujících léčebnou a preventivní ošetřovatelskou péči. ČAS v něm stanovuje pravidla, která garantují pro pacienta bezpečný systém poskytování stravy a zajištění kvalifikované léčebné výživy jako součásti komplexní léčebné péče. Standard prošel aktuálně revizí, a to v souvislosti s novými poznatky v oblasti

výživy. Změny zohledňují mimo jiné iniciativu evropských zemí proti podvýživě, která vznikla v době českého předsednictví v Evropské unii.

Podíl na přípravě nového dokumentu S akcemi ČAS na podporu správné nutrice hospitalizovaných pacientů vystoupila tisková mluvčí ČAS Bc. Irena Pejznochová. Sdělila, že prostřednictvím sekce nutričních terapeutů ČAS úzce spolupracuje se Společností klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP. Společně s ministerstvem zdravotnictví a Společností pro výživu se podílí na přípravě Akčního plánu výživy v nemocniční a ambulantní sféře pro léta 2009–2014 a na tvorbě webových stránek www.vyzivapacientu.cz. Akční plán stanoví hlavní směry a rámce, které bude mít ministerstvo k dispozici jako nástroj k prosazování zásad správné výživy pacientů.

Jarmila Škubová, šéfredaktorka Florence

3.6.2010 17:07:58

X X SERVIS

X PracovnĂ­ trh ve zdravotnictvĂ­

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

7

ROÄŒNĂ?K 59 O ÄŒĂ?SLO 18 O 7. ÄŒER VNA 2010

Objednací kupón Zdravotnických novin

Zaměstnåvåní osob se zdravotním postiŞením

PředplatnÊ:

Daleko vĂ­ce neĹž v minulosti je dnes obtĂ­ĹžnĂŠ najĂ­t vhodnĂŠ pracovnĂ­ mĂ­sto, kde by angaĹžovanĂ˝ uchazeÄ? plnÄ› uplatnil vĹĄechny svĂŠ pĹ™edpoklady a zkuĹĄenosti. PoptĂĄvka adeptĹŻ po zamÄ›stnĂĄnĂ­ v nÄ›kterĂ˝ch profesĂ­ch vĂ˝raznÄ› pĹ™evyĹĄuje nabĂ­dku a firmy si mohou dovolit klĂĄst vysokĂŠ nĂĄroky.

Organizace:.................................................................................. Adresa: .................................. PSČ a město: ...............................

postiĹženĂ­m ĹĄance uspÄ›t ve vĂ˝bÄ›rovĂ˝ch řízenĂ­ch spoleÄ?nostĂ­ zdravotnickĂŠho Ä?i farmaceutickĂŠho sektoru?

V ÄŒR je pĹ™ibliĹžnÄ› 600 000 prĂĄceschopnĂ˝ch osob se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m.

KaĹždou pracovnĂ­ pozici v kaĹždĂŠm oboru lze obsadit osobou se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m. Pokud mĂĄ na danou pracovnĂ­ pozici kvalifikaci, nenĂ­ dĹŻvod, proÄ? by nemohla vykonĂĄvat prĂĄci, na kterou mĂĄ vzdÄ›lĂĄnĂ­ a v nĂ­Ĺž mĂĄ praxi. DobrĂ˝m příkladem zamÄ›stnĂĄvĂĄnĂ­ OZP je například spoleÄ?nost SantĂŠ Network, kterĂĄ znevĂ˝hodnÄ›nĂŠ osoby zamÄ›stnĂĄvĂĄ nejen v administrativÄ›, ale ve svĂ˝ch Ĺ™adĂĄch mĂĄ i lĂŠkaĹ™e a sestry se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m.

ZdravotnÄ› znevĂ˝hodnÄ›nĂŠ osoby Ä?asto nechtÄ›jĂ­ svĂŠmu zamÄ›stnavateli pĹ™iznat, Ĺže majĂ­ status OZP. Vinou toho se Ĺ™ada farmaceutickĂ˝ch spoleÄ?nostĂ­ i nemocnic potĂ˝kĂĄ s tĂ­m, Ĺže si musĂ­ zajiĹĄĹĽovat – ono vÄ›Ä?nÄ› diskutovanĂŠ a zneuŞívanĂŠ – nĂĄhradnĂ­ plnÄ›nĂ­, tedy nakupovat vĂ˝robky Ä?i sluĹžby z chrĂĄnÄ›nĂŠho trhu prĂĄce Ä?i vyplĂĄcet stĂĄtu odvod za nesplnÄ›nou kvĂłtu poÄ?tu OZP. Na dobrou cestu se spoleÄ?nÄ› s nĂĄmi vydala tĹ™eba FN Ostrava, VFN v Praze, farmaceutickĂŠ spoleÄ?nosti Merck Ä?i Boehringer Ingelheim. Zaujaly postoj, „co nezvlĂĄdne personĂĄlnĂ­, musĂ­ zvlĂĄdnout marketing“. Tedy, kdyĹž nenajdou do svĂŠho kolektivu vhodnĂŠ kandidĂĄty z Ĺ™ad OZP, odebĂ­rajĂ­ vĂ˝robky, dĂĄrky a sluĹžby z nĂĄmi prověřenĂ˝ch chrĂĄnÄ›nĂ˝ch dĂ­len Ä?i od 50 % zamÄ›stnavatelĹŻ OZP.

V ProÄ? by mÄ›li chtĂ­t personalistĂŠ za-

městnat OZP? JakÊ výhody jim to přinåťí?

KaĹždĂ˝ Ä?lovÄ›k, kterĂ˝ chce skuteÄ?nÄ› pracovat, si je vÄ›dom toho, Ĺže by mohl bĂ˝t trhem prĂĄce nÄ›jak diskriminovĂĄn. SnaŞí se, aby jeho „handicap“ nebyl nijak zĹ™etelnĂ˝. To se tĂ˝kĂĄ nejen zdravotnÄ› postiĹženĂ˝ch osob, ale například i matek Ä?i otcĹŻ na rodiÄ?ovskĂŠ dovolenĂŠ, kteří pracujĂ­ na zkrĂĄcenĂ˝ Ăşvazek.

ODBÄšRATEL:

FAKTURAÄŒNĂ? ĂšDAJE (nevyplĹˆujte, jsou-li shodnĂŠ s odbÄ›ratelem):

Titul:.............. JmÊno a příjmení:................................................

Organizace:..................................................................................

Adresa: .................................. PSČ a město: ............................... Tel.:....................... E-mail:............................................................

Tel.:....................... E-mail:...........................................................

faktura

Postservis, oddělení předplatnÊho, Poděbradskå 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz.

PĹ™edplatnĂŠ si mĹŻĹžete objednat takĂŠ na bezplatnĂŠ infolince ÄŒeskĂŠ poĹĄty 800 300 302 nebo webovĂ˝ch strĂĄnkĂĄch www.periodik.cz. faxem na Ä?Ă­slo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu

Datum:............................................ .............................................Podpis:..............................................................................................

VyplnÄ›nĂ­m a podpisem tohoto kupĂłnu souhlasĂ­m s tĂ­m, aby vydavatelstvĂ­ Ambit Media, a.s., shromaĹžÄ?ovalo a zpracovĂĄvalo ve smyslu zĂĄkona Ä?. 101/2000 Sb., o ochranÄ› osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ, v platnĂŠm znÄ›nĂ­ osobnĂ­ Ăşdaje uvedenĂŠ v objednacĂ­m kupĂłnu. S ĂşplnĂ˝m pouÄ?enĂ­m o ochranÄ› osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ jsem se seznĂĄmil na webovĂ˝ch strĂĄnkĂĄch vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto Ăşdaje poskytuji dobrovolnÄ›.

ObjednacĂ­ kupĂłn pro podĂĄnĂ­ řådkovĂŠ inzerce IlustraÄ?nĂ­ foto: Profimedia

dĂŠlka inzerĂĄtu

Z naťí zkuťenosti jsou OZP, pokud dostanou ťanci na trhu pråce, těmi nejvýkonnějťími a nejloajålnějťími zaměstnanci.

VåŞí si toho, Ĺže dostali v ĹživotÄ› ĹĄanci ukĂĄzat, Ĺže jsou prĂĄvoplatnĂ˝mi Ä?leny naĹĄĂ­ spoleÄ?nosti. VĹždyĹĽ je to prĂĄce a pracovnĂ­ pozice, co nĂĄm dĂĄvĂĄ status ve spoleÄ?nosti.

Jsem rĂĄda, Ĺže se mezi zdravotnÄ› postiĹženĂ˝mi najdou lidĂŠ, kteří pracujĂ­ v „top“ manaĹžerskĂ˝ch pozicĂ­ch a svĂŠ zdravotnĂ­ znevĂ˝hodnÄ›nĂ­ netajĂ­. Jsou tak dobrĂ˝m příkladem dalĹĄĂ­m zdravotnÄ› postiĹženĂ˝m i personalistĹŻm, aby se nebĂĄli tĹ™eba manaĹžerskĂŠ mĂ­sto obsadit Ä?lovÄ›kem s roztrouĹĄenou sklerĂłzou Ä?i po onkologickĂŠm onemocnÄ›nĂ­.

V Jsou firmy prakticky připraveny na

přijetí osob se zdravotním postiŞením?

Mají např. běŞně vyřeťenÊ bezbariÊrovÊ vstupy a sociålní zåzemí?

Nejsou pĹ™ipraveny. Ale spĂ­ĹĄe lidsky. MĂĄlokdo si totiĹž uvÄ›domuje, Ĺže prĂĄvÄ› „viditelnĂ˝ch vozĂ­Ä?kĂĄĹ™ĹŻâ€œ je zhruba pÄ›tina mezi vĹĄemi zdravotnÄ› postiĹženĂ˝mi v ÄŒR. Existuje zde velkĂĄ skupina chronicky nemocnĂ˝ch – například s roztrouĹĄenou sklerĂłzou, revmatickou artritidou, epilepsiĂ­ Ä?i psoriĂĄzou – nebo lidĂ­, kteří prodÄ›lali rakovinu. U tÄ›chto spoluobÄ?anĹŻ nenĂ­ jejich onemocnÄ›nĂ­ viditelnĂŠ a potĹ™ebujĂ­ tĹ™eba jen poupravit pracovnĂ­ dobu, aby se mohli rĂĄno „nastartovat do Ĺživota“.

V JakĂ˝mi ĂşspÄ›chy se mĹŻĹže vĂĄĹĄ nadaÄ?nĂ­

fond pyĹĄnit?

PĹ™iznĂĄm se, Ĺže pyĹĄnĂĄ jsem pĹ™edevĹĄĂ­m na celĂ˝ nĂĄĹĄ tĂ˝m. VĹĄichni v nÄ›m jiĹž od vzniku nadaÄ?nĂ­ho fondu pracujeme jako dobrovolnĂ­ci. KaĹždĂ˝ mĂĄme svou vlastnĂ­ profesi, dĂ­ky kterĂŠ si plnÄ› uvÄ›domujeme, Ĺže pokud po nÄ›kom nÄ›co chceme, musĂ­me mu umÄ›t takĂŠ nÄ›co nabĂ­dnout. MoĹžnĂĄ proto jsme po tĹ™ech letech mravenÄ?Ă­ prĂĄce dotĂĄhli do konce projekt ochrannĂŠ znĂĄmky „PrĂĄce postiĹženĂ˝ch“, kterĂĄ je od kvÄ›tna letoĹĄnĂ­ho roku souÄ?ĂĄstĂ­ NĂĄrodnĂ­ politiky kvality.

OchrannĂŠ znĂĄmky, kterĂĄ zviditelĹˆuje kvalitnĂ­ prĂĄci zdravotnÄ› postiĹženĂ˝ch osob.

Radost mĂĄme z naĹĄeho netradiÄ?nĂ­ho festivalu bez bariĂŠr „Žiju stejnÄ› jako ty“, kterĂ˝ je kaĹždĂ˝ rok jinĂ˝ a pĹ™itĂĄhne na pankrĂĄckou plĂĄĹˆ v Praze tisĂ­ce nĂĄvĹĄtÄ›vnĂ­kĹŻ.

NynĂ­ se nejvĂ­ce těťíme na oficiĂĄlnĂ­ spuĹĄtÄ›nĂ­ spoleÄ?nĂŠho projektu nadaÄ?nĂ­ho fondu a portĂĄlu prĂĄce.cz „NeseÄ? a jdi si hledat prĂĄci“. Ten je zaměřen na OZP a zamÄ›stnavatele, kteří se rozhodnou zamÄ›stnat zdravotnÄ› postiĹženĂŠho spoluobÄ?ana.

Mgr. Eva KrameĹĄovĂĄ, personĂĄlnĂ­ spoleÄ?nost HAYS Czech Republic

5 řådků

10 řådků

KONTAKTNĂ? A FAKTURAÄŒNĂ? ĂšDAJE:

VyplĹˆujte Ä?itelnÄ› a hĹŻlkovĂ˝m pĂ­smem!

Organizace:..................................................................................

Rubrika: NabĂ­dka prĂĄce

Adresa: .........................................................................................

PoÄ?et opakovĂĄnĂ­ (pouze placenĂĄ inzerce)

PrĂĄci hledĂĄ

RĹŻznĂŠ

PSČ a město: ................................................................................

IČ: .................................................................................................

DIČ: ...............................................................................................

Telefon: ........................................................................................

E-mail: .......................................................................................... ano

Jsem předplatitelem Zdravotnických novin:

ne

VyplnÄ›nĂ˝ kupĂłn zaĹĄlete poĹĄtou na adresu: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 nebo na e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz PersonĂĄlnĂ­ inzerce je pro soukromĂŠ osoby-pĹ™edplatitele zdarma. Pro ostatnĂ­ osoby dle cenĂ­ku. Cena je uvedena za jedno uveĹ™ejnÄ›nĂ­ a nezahrnuje DPH. CenĂ­k řådkovĂŠ inzerce: Do 5 řådkĹŻ: 550 KÄ?, do 10 řådkĹŻ: 1 100 KÄ?, do 15 řådkĹŻ: 1 600 KÄ?, do 20 řådkĹŻ 2 000 KÄ?, do 30 řådkĹŻ 2 900 KÄ?, za kaĹždĂ˝ch dalĹĄĂ­ch zapoÄ?atĂ˝ch 10 řådkĹŻ: 900 KÄ?.

X Ĺ˜ĂĄdkovĂĄ inzerce X X VOLNĂ MĂ?STA X PraktickĂ˝ lĂŠkaĹ™

Vazební věznice Ostrava příjme do pracovního poměru praktickÊho lÊkaře, pl. tř. 14. PoŞadujeme VŠ, atestaci ze vťeobecnÊho lÊkařství, ev. interny. Poskytujeme 6 týdnů dovolenÊ, příspěvek na rekreaci, stravovåní, penzijní připojiťtění.

Kontakt: rskutova@vez.ova.justice.cz, telefon 595 139 260, 602 785 774 v Ä?ase od 7,00 -15,30 hodin.

X Pediatr Boskovice – dÄ›tskĂĄ lĂŠÄ?ebna hledĂĄ lĂŠkaĹ™e pediatra, nejlĂŠpe se zaměřenĂ­m na nĂĄslednou rehabilitaÄ?nĂ­ pĂŠÄ?i o dÄ›ti s neurologickĂ˝mi a ortopedickĂ˝mi vadami. DodatkovĂĄ dovole-

nå (30 dnů). PříjemnÊ pracovní prostředí, moŞnost dalťího odbornÊho růstu, HPP, kontakt: lukesova@dlpp.cz. Informace a podrobnosti: www.dlpp.cz.

X Chirurg

ta, pobyt 3 měsíce, prodlouŞení moŞnÊ.

Pro zĂĄjemce vĂ­ce info na e-mailu: praxismedisana@hotmail.com.

X X PRĂ CI HLEDĂ

Nemocnice FrĂ˝dlant, s. r. o., okres Liberec, pĹ™ijme lĂŠkaĹ™e (i absolventa) na akreditovanĂŠ chirurgickĂŠ oddÄ›lenĂ­, ubytovĂĄnĂ­ zajiĹĄtÄ›no, nĂĄstupnĂ­ plat od 18 do 45 tis. KÄ? dle vzdÄ›lĂĄnĂ­ a sluĹžeb.

Kontakt: Prim. MUDr. Petr LudvĂ­k, telefon Ä?Ă­slo 482 369 220, e-mail: petr.ludvik@nemfry.cz.

X RehabilitaÄ?nĂ­ lĂŠkaĹ™

X PeÄ?ovatelky do Ĺ vĂ˝carska

X X OSTATNĂ?

HledĂĄm panĂ­ jako peÄ?ovatelky k seniorĹŻm do Ĺ vĂ˝carska. PoĹžadavky: nutnĂĄ znalost NJ, vhodnĂŠ pro Ĺženy v dĹŻchodovĂŠm vÄ›ku, odbornĂŠ vzdÄ›lĂĄnĂ­ nenĂ­ nutnĂŠ. UbytovĂĄnĂ­ přímo u klien-

" " % (" )

"

#

$ "

" "

RehabilitaÄ?nĂ­ lĂŠkaĹ™ s 16letou praxĂ­ a zkuĹĄenostĂ­ s pracĂ­ ve vedoucĂ­ pozici, s licencĂ­ vedoucĂ­ho lĂŠkaĹ™e a specializovanou zpĹŻsobilostĂ­ v oboru RFM, hledĂĄ prĂĄci.

Kontakt: kapral.rfm@email.cz.

X Převzetí ordinace

PĹ™enechĂĄm nadstandardnÄ› zařízenou zubnĂ­ ordinaci v prostorĂĄch ObecnĂ­ho úřadu Roztoky u Jilemnice. VĂ˝hodnĂŠ podmĂ­nky pronĂĄjmu ze strany obce. Ordinace mĂĄ ĹĄirokou klientelu, vybavenĂ­ necelĂŠ 4 roky starĂŠ: Unit Diplomat, intra RVG Planmeca, filmovĂ˝ OPG, parnĂ­ a horkovzduĹĄnĂĄ sterilizace + zĂĄzemĂ­. MoĹžnĂŠ i provĂĄdÄ›nĂ­ implantologie. VelkĂĄ ordinace s dvÄ›ma mĂ­stnostmi, Ä?ekĂĄrna, RTG mĂ­stnost + sociĂĄlnĂ­ zĂĄzemĂ­. KrĂĄsnĂŠ prostĹ™edĂ­ v PodkrkonoĹĄĂ­. MoĹžnost pronĂĄjmu obecnĂ­ho bytu 2 + 1 za vĂ˝hodnĂ˝ch podmĂ­nek. Pro zaÄ?Ă­najĂ­cĂ­ stomatology moĹžnost odbornĂŠho vedenĂ­.

BliŞťí informace na tel. Ä?.: +420 607 938 033 nebo na obec@roztoky-u-jilemnice.cz. Ăšstav hematologie a krevnĂ­ transfuze v Praze 2, U Nemocnice 1

""" " & ) &" """

" " ( " & ) (" )( '"

" , """% "# &" & ) &" """ + """ , &" % ("

$ $ " $ " " & " , " ! " ( " ' $ $ ( "" $

" " , "

" ( &" % ("

( " (" ( " ( "

*

("

" " (" % "

" " " " $ " ! " " ( " "

% " " ' $ ( " " $ " $ " $ " "

" * "! " " "

!

IUHVHQLXVB [ BOHNDUBQHZB &BILQDO LQGG

0706 ZN 18_07.indd 7

sloĹženka

ZpĹŻsob Ăşhrady:

V JakĂŠ majĂ­ uchazeÄ?i se zdravotnĂ­m

BalĂ­Ä?ek 1 + 1, roÄ?nĂ­ 1220 KÄ?

Vyplněný kupón zaťlete poťtou na adresu:

V Mohla byste nejprve

připomenout, koho řadíme mezi osoby se zdravotním postiŞením?

Dříve jsme znali pojem „obÄ?an se zmÄ›nÄ›nou pracovnĂ­ schopnostĂ­â€œ. SouÄ?asnĂ˝ zĂĄkon rozliĹĄuje OZP na osoby uznanĂŠ invalidnĂ­mi ve tĹ™etĂ­m stupni, tedy s t쪝ím zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m, dĂĄle osoby uznanĂŠ invalidnĂ­mi v prvnĂ­m nebo druhĂŠm stupni a osoby zdravotnÄ› znevĂ˝hodnÄ›nĂŠ. K nim se Ĺ™adĂ­ například astmatik, kterĂ˝ nemĹŻĹže pracovat v praĹĄnĂŠm prostĹ™edĂ­.

StudentskĂŠ, roÄ?nĂ­ 639 KÄ?

Obor Ä?innosti: .............................................................................. IÄŒ: ........................................... DIÄŒ:..............................................

VĂ˝bÄ›rovĂĄ řízenĂ­ jsou přísnĂĄ a u silnĂ˝ch firem navĂ­c plnĂĄ nĂĄstrah v podobÄ› assessment center, psychodiagnostiky a nĂĄroÄ?nĂ˝ch testĹŻ.

Nejen na to, jak se s nimi v ÄŒR vyrovnĂĄvajĂ­ osoby se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m (OZP), kterĂŠ se uchĂĄzejĂ­ o prĂĄci ve zdravotnickĂŠ Ä?i farmaceutickĂŠ branĹži, jsme se zeptali Mgr. Hany PotměťilovĂŠ, Ĺ™editelky NadaÄ?nĂ­ho fondu pro podporu zamÄ›stnĂĄvĂĄnĂ­ osob se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m.

StandardnĂ­, roÄ?nĂ­ 799 KÄ?

*speciålní nabídka kombinace předplatnÊho Zdravotnických novin a Florence.

přijme

VĹ EOBECNÉ SESTRY do nepĹ™etrĹžitĂŠho provozu klinickĂŠho Ăşseku na lĹŻĹžkovĂŠ odd. a na JIHeP s transplantaÄ?nĂ­ jednotkou OÄ?ekĂĄvĂĄme: SZĹ s praxĂ­, VZĹ nebo VĹ (i absolventy) PSS v oboru onkologie vĂ­tĂĄno osvÄ›dÄ?enĂ­ dle zĂĄkona Ä?. 96/04 Sb. ochotu uÄ?it se, vstřícnost, zodpovÄ›dnost NabĂ­zĂ­me: vysoce odbornou a zajĂ­mavou prĂĄci zĂĄzemĂ­ ĹĄpiÄ?kovĂŠho pracoviĹĄtÄ› s mezinĂĄrodnĂ­m certifikĂĄtem kvality pĂŠÄ?e modernĂ­ pracovnĂ­ prostĹ™edĂ­, příjemnĂ˝ kolektiv odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ hodnocenĂ­ nĂĄborovĂ˝ příspÄ›vek moĹžnost dalĹĄĂ­ho vzdÄ›lĂĄvĂĄnĂ­ a dalĹĄĂ­ zamÄ›stnaneckĂŠ benefity NĂĄstup moĹžnĂ˝ ihned.

V případě zåjmu kontaktujte Mgr. Vylitovou, tel.: 221977419, e-mail: lucie.vylitova@uhkt.cz

3.6.2010 17:05:07

X X NĚCO NAVÍC

8 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

ROČNÍK 59 O ČÍSLO 18 O 7. ČER VNA 2010

V UKÁZKY Z DOSUD NEZVEŘEJNĚNÉ KNIHY O HISTORII MEDICÍNY

Dějiny české otorinolaryngologie (5) Přinášíme čtenářům další část dosud nepublikované knihy „Historie ORL v Čechách“, sepsanou MUDr. Jaromírem Zahradilem z ORL kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze. Po nesmělých začátcích přichází konjunktura.

Kapitola 3 – Období prudkého rozmachu ORL v Čechách od konce 19. století První otorinolaryngologové nespadli do Čech z nebe. Formovali se většinou z řad chirurgů a internistů. Prakticky to probíhalo tak, že chirurg, který se věnoval zejména hlavě a krku, záhy zjistil, že si již nemůže zapamatovat více, a začal se specializovat. Podobně vykrystalizoval internista, který se tak poctivě věnoval dýchacím cestám, že nepronikl dále než do průdušnice. Logicky pak byly zpočátku ORL zákroky prováděny na chirurgii nebo interní klinice, zde také hledaly svou podobu ORL ambulance.

V Čechách došlo k rozvoji otolaryngologie později než v jiných vyspělých zemích, neboť Čechy patřily do komplexu rakousko-uherské monarchie a bylo nemyslitelné, aby Praha v čemkoliv předstihla Vídeň. Po bitvě na Bílé Hoře se česká inteligence dávala znova dohromady velmi dlouho. V roce 1654 vznikla sice na místě Karlovy univerzity Karlo-Ferdinandova univerzita (na základě dekretu císaře Ferdinanda III.), ale vedení výuky bylo svěřeno převážně jezuitům, tedy žádný velký pokrok.

Po zrušení jezuitského řádu v roce 1773 přešla univerzita pod patronaci státu. Ani potom nezaznělo na univerzitě české slovo. Až revoluční rok 1848 přinesl změnu.

Tohoto roku donutila politická situace slabomyslného rakouského císaře Ferdinanda Dobrotivého k abdikaci.

Po něm nastoupil na trůn František Josef I., který v některých směrech potřeboval ukázat dobrou vůli. Potřeboval uklidnit část obyvatelstva mocnářství, aby jinde zakročil o to tvrdším způsobem. Největším nebezpečím pro Rakousko byly vzbouřené Uhry1.

To, že byla pozornost Františka Josefa I. upoutána mimo Prahu, prospělo Čechům na Karlo-Ferdinandově univerzitě. Podařilo se prosadit některé akademické svobody a od roku 1848 se zde konaly i české přednášky. Emancipační vývoj byl dovršen v roce 1882, kdy došlo k rozdělení pražské univerzity na německou a českou. Z řad české inteligence byli vyjmenováni přednostové českých ústavů, kteří žili do té doby spíše ve stínu výhradně německy hovořících kolegů. Prvním děkanem lékařské fakulty C. k. České univerzity Karlo-Ferdinandovy se stal roku 1883 chirurg V. Weiss.

Vraťme se však k tématu otolaryngologie.

V roce 1875 odstraňuje internista Emerich Maixner nosní polypy klíšťkami, aby zmírnil dechové obtíže pacienta.

Zákrok provádí na II. chirurgické klinice, přičemž přítomen je rovněž operační elév Karel Maydl a medik Otakar Frankenberger. Polypektomie se Maixnerovi zdařila, takže pozval Maydla a Frankenbergera do restaurace k drobné oslavě.

U piva se mladí muži rychle spřátelili a dohodli se, že podniknou vědeckovýzkumnou cestu po západní Evropě.

Jakmile Frankenberger získal doktorát (1876), vyrazili přes Innsbruck na Paříž.

Nejstarší Maixner (tehdy 29 let) byl organizátorem výpravy a neoficiálním vůdcem celé skupiny. Maydl a Frankenberger byli ve věku 23 a 24 let. Tato cesta tří mladíků do světa je klíčovou událostí v dějinách české rinolaryngologie. Tady totiž začala spolupráce Maixnera, Maydla a Frankenbergera, která později vedla k založení rinolaryngologické ambulance a laryngologického ústavu. Předtím však

František Josef I. Zdroj: archiv autora odvážné lékaře čekalo mnoho překážek a útrap.

Po návratu ze světa získal Maixner místo asistenta na interní klinice u Bohumila Eiselta, Maydl setrval jako operační elév na II. chirurgii, Frankenberger externoval na různých klinikách pražské univerzity a po 15 měsících byl jmenován asistentem na patologické anatomii u prof. Klebse (1878). Jak píše prof. K. Greif, obzvláště Frankenberger tehdy směřoval na dráhu vědeckou.

Frankenberger i Maydl (ročníky 1852 a 1853) byli v roce 1878 mobilizováni a odesláni jako vojenští lékaři na Balkán.

Zde se naučili mnohým chirurgickým dovednostem, získali cenné zkušenosti. Oba se vrátili do Prahy v roce 1879, avšak za rok se poměry na univerzitě natolik změnily, že Frankenberger odešel raději na Kladensko, kde se stal hutním lékařem (pracoval jako chirurg v závodní nemocnici horníků). Maydl také opustil Prahu – odcestoval

do Innsbrucku, kde získal r. 1880 místo asistenta na chirurgii.

Maixner (který na vojnu nemusel) v r. 1880 habilitoval ze speciální patologie a terapie nemocí vnitřních. Nad své druhy Maydla a Frankenbergera se však nepovýšil a uvidíme, že na ně vůbec nezapomněl. Po rozdělení Karlo-Ferdinandovy univerzity na českou a německou se Maixner stal (1883) prvním přednostou polikliniky české lékařské fakulty. V roce 1886 byl jmenován přednostou české propedeutické kliniky, která byla v r. 1887 přejmenována na II. interní kliniku. Právě na této interní klinice Maixner zařídil první laryngologickou ambulanci, neboť laryngoskopii považoval za důležitou pomocnou vyšetřovací metodu.

A do této ambulance Maixner pozval Frankenbergera.

Frankenberger pracoval v letech 1886 až 1891 jako praktický venkovský lékař v Měšicích, byl však s Maixnerem v kontaktu a vůbec nepřekvapuje, že roku 1891 začal ordinovat v laryngologické ambulanci II. interní kliniky. Frankenberger tuto ambulanci rozšířil na laryngorinologickou, a byl proto v roce 1895 jmenován vedoucím ambulance.

V této chvíli se jistě ptáte, co bylo s Maydlem. Uvedu heslovitě: Maydl v Innsbrucku strávil téměř dva roky, r. 1881 přešel na I. chirurgickou kliniku do Vídně (na místo asistenta), v roce 1883 byl habilitován, 1886–87 byl přednostou vojenské nemocnice v Bělehradě (za srbsko-bulharské války), v letech 1886–1891 působil ve Vídni jako přednosta chirurgického oddělení polikliniky. Dopisoval si s Maixnerem a byl informován o situaci v Praze. Mohl se tak ve vhodnou chvíli vrátit do Čech, aby v roce 1891 převzal vedení chirurgické kli-

niky po Vilému Weissovi. Spolupráce mezi Maixnerem, Maydlem a Frankenbergerem tedy pokračovala.

Rinolaryngologická ambulance na II. interní klinice vzkvétala a kdo by si myslel, že Frankenberger se pouze díval do nosu, ten je na omylu. Frankerberger prováděl také větší chirurgické zákroky v nose a hrtanu, přičemž často operoval na chirurgii u Maydla. Úspěchy Frankenbergera a Maixnera nezůstaly utajeny.

Proto byl Maixner v roce 1902 vyzván, aby převzal po Bohumilu Eiseltovi vedení I. interní kliniky, která byla v té době považována za interní kliniku nejprestižnější.

Frankenberger následoval Maixnera a na I. interní klinice vybudoval novou laryngologickou ambulanci.

ORL ambulance na II. interní klinice však nezanikla. Nastoupily sem nové tváře – tzv. trhanovci, Thomayer Josef a Císler Josef (oba rodáci z Trhanova). Thomayer jako přednosta kliniky, Císler byl jmenován vedoucím laryngologické ambulance.

Frankenberger a Císler spolupracovali již delší dobu. V roce 1900 společně zmapovali povodí řek Bečvy a Moravy a označili tuto oblast za středisko výskytu skleromu.

Frankenberger tedy rád předával rinolaryngologickou ambulanci (1902) právě Císlerovi a mnul si při tom ruce, neboť chtěl více takových ambulancí, které bude možné později sloučit v samostatný laryngologický ústav. Tento plán se podařil v roce 1906.

MUDr. Jaromír Zahradil Jenomže se zajiskřilo na Balkáně. Osmanská říše se rozpadala. Roku 1878 Černá Hora, Srbsko a Rumunsko vyhlásily nezávislost. Rakousko-Uhersko využilo situace a zabralo Bosnu s Hercegovinou, k velké nelibosti Srbů, kteří tvořili převážnou část obyvatelstva Bosny a Hercegoviny. Výsledkem toho byla válka na Balkáně.

1)

Dějiny české otorinolaryngologie na stránkách ZN ZN č. 4/2010 – Slováci pokládají základy české otorinolaryngologie (1) ZN č. 7/2010 – Slováci pokládají základy české otorinolaryngologie (2) ZN č. 13/2010 – Slováci pokládají základy české otorinolaryngologie (3) , Probuzení otorinolaryngologů v Čechách (1) ZN č. 15/2010 – Probuzení otorinolaryngologů v Čechách (2), Slovo autora ZN č. 18/2010 – Období prudkého rozmachu ORL v Čechách od konce 19. století Další díly připravujeme

X Cena Grady 2009

Zvítězily Onkogynekologie a Sociální patologie

V pražském Klášterním pivovaru Strahov proběhlo 2. června předávání prestižních ocenění české odborné literatury. Cenu Grady každoročně získají významné tituly, které svým odborným přínosem i čtenářským ohlasem získaly nezastupitelné místo v produkci tohoto nakladatelství.

V kategorii zdravotnické literatury se „vítězkou“ stala kniha Onkogynekologie hlavních autorů prof. MUDr. Davida Cibuly, CSc., a prof. MUDr. Luboše Petruželky, CSc.,

PhDr. Slavomil Fischer a doc. Jiří Škoda (na snímku zleva) zvítězili v kategorii psychologické literatury. Foto: ZN

0706 ZN 18_08.indd 8

a dalších asi čtyřiceti českých i slovenských spoluautorů, která za krátkou dobu své existence získala také ocenění České onkologické společnosti ČLS JEP. Cílem publikace je podat ucelený přehled problematiky onkogynekologie – od přednádorových stavů přes epidemiologii nádorů, diagnostiku a staging, možnosti screeningu, rizikové a prognostické faktory, histopatologii až po komplexní zpracování všech léčebných modalit.

Zvláštní pozornost je věnována oblastem s rychlým rozvojem v posledních letech, jako jsou hereditární syndromy, využití molekulární biologie v klinické praxi, biologické léčbě či možnostem terapie zachovávající fertilitu. Některé kapitoly mají přesah do dalších oborů – výživa u onkologických pacientek, podpůrná a paliativní léčba, sexualita po onkologické léčbě, psychiatrická léčba a psychologie onkologického pacienta. Atraktivním bonusem je přiložené DVD s rozsáhlou obrazovou dokumentací, obsahující atlas histologických

preparátů, peroperačních fotografií, snímků ze zobrazovacích vyšetření nebo kolposkopických obrazů.

Publikace Sociální patologie, která zaplnila mezeru na českém trhu, protože se věnuje závažným společenským jevům, jako jsou závislosti na psychoaktivních látkách, impulzivní a návykové poruchy, otázky agresivity, násilí, kriminality, suicidality apod., získala ocenění v kategorii psychologické literatury. Autoři PhDr. Slavomil Fischer, Ph.D., MBA, a doc. PhDr. Jiří Škoda, Ph.D., seznamují studenty psychologie, sociologie, pedagogických oborů a odbornou veřejnost s vybranými sociálně deviantními jevy. Věnují pozornost především jevům, které mají vyšší stupeň nebezpečnosti pro společenský vývoj, stav společnosti a úroveň jejího uvědomění. Zabývají se obecnými okruhy sociální patologie a deviace, vymezením základních pojmů a postižením zdrojů a faktorů, které jsou považovány za příčiny rozvoje společensky negativních jevů. red

Ing. Milan Brunát, CSc., ředitel nakladatelství Grada, předává ocenění za nejlepší medicínskou publikaci (zprava) prof. Luboši Petruželkovi a prof. Davidu Cibulovi. Foto: ZN

3.6.2010 14:30:17

KONGRESOVÝ LIST ZPRAVODAJSKÝ PŘEHLED ODBORNÝCH A VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ

číslo 18 r 7. června 2010 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18/2010

3 Sjezd ČKS: Měření srdeční frekvence význam nepochybně má

4 Rallye Rejvíz 2010: Soutěžili záchranáři z Evropy, Asie i Ameriky

Konference o návykových nemocech

4

4 Aktuální přehled kongresů a sympozií pořádaných v ČR a SR

V tomto vydání í n v zi ce u l k ma vní x E for lu in o sm ry pr rtne pa P ČR VZ

X 11. KONGRES EUROPEAN SOCIETY OF CONTRACEPTION AND REPRODUCTIVE HEALTH

Antikoncepce ve světle nových studií V nizozemském Haagu od 19. do 22. května proběhl kongres Evropské společnosti pro kontracepci a reprodukční zdraví. To, že se konal právě v Nizozemí, lze považovat za poctu tamní kvalitní sexuální výchově, rozvinuté kontracepční politice a díky tomu i minimální potratovosti.

Nizozemsko tak symbolizuje cíl užívání kontracepce jako takové, zejména perorální kombinované, která v Evropě slaví padesáté narozeniny. Na druhé straně také obzvláště silně symbolizuje evropskou budoucnost neodvratně spojenou s multikulturní a multietnickou společností. Problematice porozumění etnickým a náboženským rozdílům a s tím souvisejícím sociokulturním aspektům plánovaného rodičovství byla věnována část příspěvků.

Zajímavou studii prezentovali právě nizozemští kolegové. Reagovala na zvyšující se počet žádostí o provedení rekonstrukční hymenoplastiky. Ukázali, že krvácení jako důkaz panenství je do jisté míry mýtem. V souboru 82 žen jich 36,6 % při prvním styku nekrvácelo. Zajímavé je vysoké procento žen, které udávají ztrátu panenství jako důsledek sexuálního násilí (30,4 %), naopak 45,5 % mělo první styk dobrovolně ovšem pod slibem manželství. Pro hymenoplastiku se po poučení rozhodlo 29,3 % žen, ostatní zvo-

lily jiný způsob předstírání panenství.

Z operovaných pacientek 84 % udávalo krvácení po novomanželském styku.

Ethinylestradiol nahrazují estradiolvalerát a 17-beta estradiol

K trendům v antikoncepci – snižování dávek sexagenů, nové progestiny a nové aplikační cesty – se přidává také změna v oblasti užitého estrogenu. Dosud dominantní ethinylestradiol nahrazují estradiolvalerát (EV) a 17-beta estradiol, které z klinické praxe dobře známe z oblasti hormonální substituční terapie.

Prvním antikoncepčním přípravkem s estradiolvalerátem je Qlaira, která byla v ČR uvedena na trh již v květnu 2009.

K zvládnutí kontroly menstruačního cyklu má neobvyklou konstrukci označovanou jako dynamický režim. První dvě tablety obsahují pouze EV v dávce 3 mg, dalších 5 tablet 2 mg EV a 2 mg dienogestu, následuje 17 tablet s 2 mg EV a 3 mg

Haag, který letos hostil gynekology z celé Evropy, je sídlem nizozemské vlády, parlamentu i královny. Foto: autor dienogestu, poté opět 2 tablety pouze s 1 mg EV a nakonec 2 tablety bez hormonů. Je předpokládán lepší bezpečnostní profil. Výhodou přípravku je užití dienogestu, derivátu 19-nortestosteronu

s minimální antiestrogenní a významnou antiandrogenní aktivitou.

Zcela tělu vlastní je 17-beta estradiol, který je v dávce 1,5 mg užíván v probíhajících klinických studiích pro novou kom-

binovanou monofázickou hormonální antikoncepci v kombinaci s vysoce selektivním progestinem nomegestrol acetátem (NOMAC) v dávce 2,5 mg. dokončení na straně 2 ²

X INTERNATIONAL HEALTH SUMMIT 2010

Nejreprezentativnější soubor zahraničních hostů v historii Ve dnech 24. až 26. června bude Praha hostit mezinárodní konferenci věnovanou finančním hrozbám stárnutí populace a chronických onemocnění. O jejím programu hovoříme s MUDr. Tomášem Macháčkem, předsedou správní rady o. s. Reforma zdravotnictví – forum.cz.

V Informace a dojmy z konference jsme měli podle původního dubnového termínu touto dobou už vstřebávat a zažívat – ale nestalo se tak, summit je opět teprve před námi. Co se stalo?

Měli jsme smůlu. Vinou erupce islandské sopky Eyjafjallajökull byla týden před konferencí zablokována letecká doprava, přitom více než šestina účastníků a naprostá většina přednášejících měla přiletět právě ze zahraničí. Proto jsme konferenci odložili – doslova pět minut předtím, než tiskárna začala tisknout konferenční materiály. Odložení nám přineslo spoustu starostí, ale bylo to dobré rozhodnutí. Nemohli jsme riskovat pověst konference tím, že bychom přišli o polovinu slibovaných spíkrů.

Posunutí termínu s sebou neslo riziko, že přednášející nebudou schopni přeskupit své diáře tak, aby získali volno pro nový termín. Naštěstí všichni projevili obrov-

0706 ZN 18_09 KL1-4.indd 1

skou dávku dobré vůle, takže nakonec jsme nemuseli program ani přednášející téměř vůbec měnit.

V Kdo tedy na International Health Summit přijede a o jakých tématech bude přednášet?

Letos se konference zabývá dvěma segmenty zdravotnictví, v nichž se nejvíce ukazuje nutnost reformních změn. Je to dlouhodobá ošetřovatelská péče a management chronických chorob, a to jak z pohledu financování, tak poskytování a organizace zdravotních a sociálních služeb. Konference hostí letos 23 přednášejících, z toho 16 zahraničních. Pokud jde o témata financování a regulace, máme letos opravdu výjimečné hosty. Přednášet bude např. Christophe Courbage, který je mezinárodně uznávaným odborníkem v oblasti ekonomické teorie pojištění, právě se zaměřením na zdravotní pojiš-

tění a financování zdravotních služeb.

Přednášet přijede také profesor Roland Eisen z Goetheho univerzity ve Frankfurtu nad Mohanem. Oba budou prezentovat trendy ve financování dlouhodobé ošetřovatelské péče a diskutovat o vhodnosti i jiných finančních nástrojů, než je pojištění. A nesmím zapomenout na Heather McLeod, profesorku pojistné matematiky z Kapského Města, která na příkladech z Jihoafrické republiky či Nizozemska promluví o modelech přerozdělení, vhodných ke kompenzaci struktury rizika chronických chorob.

Konference dále hostí např. dva vynikající přednášející, kteří se s námi podělí o zkušenosti dvou velkých zdravotních pojišťoven, britské BUPA a americké Aetny, v oblasti managementu chronických chorob. Jsou to Vallance Oven, zdravotní ředitel BUPA, a James Cross, který je odpovědný mimo jiné za všechny disease

management programy Aetny na americkém trhu. Aetna je přitom jedničkou v této oblasti jak počtem klientů účastnících se těchto programů (přes 11 miliónů), tak zejména z pohledu inovativnosti a efektivity.

A zcela zásadní koncepční přednášky zazní z úst mého přítele z jižní Afriky Martina De Villierse, a dále např. Stiga Pramminga, zakladatele projektu Health Alliance. Nebude chybět ani Johan Hjertqvist, který stojí za dnes již nejvýznamnějším každoročním porovnáváním zdravotních systémů Health Consumer Index. A samozřejmě nesmím zapomenout na našeho partnera Jima Rice, který bude celou konferenci uvádět. Dá se říci, že letos má konference nejlepší soubor zahraničních přednášejících v celé své pětileté historii.

V Mění se formát a formální stránka jednání konference? Jaké budou ze summitu výstupy?

S novým termínem jsme museli akceptovat prostorová omezení hotelu, takže konference má limit v počtu účastníků, kterých bohužel nemůžeme přijmout

více než 150. Hlavní změnou je, že workshop mapující situaci v zemích střední Evropy, který pořádáme vždy před oficiálním zahájením konference, se nyní stal její plnohodnotnou součástí. Už se také nejedná jen o středoevropský kontext – nyní máme ambici na příkladu vybraných zemí demonstrovat šíři přístupů k řešení problémů spojených s financováním a zajištěním dlouhodobé ošetřovatelské péče a managementu chronických chorob. Samozřejmě že IHS i nadále zůstává vysoce interaktivní konferencí, opět např. organizuje pracovní skupiny podle hlavních zájmových skupin ve zdravotnictví. Účastníci získají jako každý rok sborník konference v elektronické podobě, navíc ale chceme připravit speciální publikaci a zpracovat v ní téma i příspěvky summitu. jak Více informací s exkluzivní nabídkou pro vás najdete v tomto vydání ZN na straně 5. Program a registrace na www.ihsummit.eu.

3.6.2010 18:13:25

2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

X X KONGRESOVÝ LIST

ČÍSLO 18 O 7. ČER VNA 2010

X 11. kongres European Society of Contraception and Reproductive Health

Antikoncepce ve světle nových studií ² dokončení ze strany 1 Dr. Chabbert-Buffert prezentovala dvojitě slepou randomizovanou studii 24- a 21denního režimu této nové antikoncepce. Oba režimy plně suprimovaly ovulaci, ale 24tabletový režim byl

spojen s vyšší inhibicí folikulárního růstu a kratší dobou krvácení ze spádu. Dr. Gaussem prokázal ve srovnání s kombinací 20 μg ethinylestradiol/100 μg levonorgestrel nižší ovlivnění koagulačních parametrů. Další studie přibyly i v užívání estetrolu (E4) – estrogenního

metabolitu produkovaného výlučně plodem v průběhu jeho intrauterinního vývoje. Jde o přirozený selektivní modulátor estrogenních receptorů (v prsu působí jako antagonista estradiolu). Estetrol má velmi silný, na dávce závislý inhibiční účinek na gonadotropiny. Dr.

Metody kombinované hormonální antikoncepce Všechny níže uvedené metody obsahují stálou kombinaci estrogenu a progesteronu. Hlavní rozdíly mezi nimi spočívají ve frekvenci a cestě podání. Tyto rozdíly mohou významně ovlivnit pohodlnost užívání.

Kombinovaná pilulka s aplikací denně

Antikoncepční náplast s aplikací jednou týdně

Vaginální kroužek s aplikací jednou měsíčně

Popis

Balení s 21-24 pilulkami obsahujícími estrogen a gestagen. Denně se užívá jedna pilulka.

Tři náplasti k aplikaci na kůži, obsahující estrogen a gestagen. Každá náplast se aplikuje na jeden týden.

Jeden pružný plastický vaginální kroužek obsahující estrogen a gestagen. Zajišťuje antikoncepci po dobu jednoho měsíce.

Cesta podání

Ústy

Přes kůži

Pochvou

Účinnost (při správném používání)

99 %

99 %

99 %

Charakteristika

t Nejvíce prozkoumaná metoda, je s ní více zkušeností než s ostatními metodami. t Pravidelné menstruační krvácení. t Účinnost závisí na pravidelném každodenním užívání. t Pilulka uvolňuje hormony do trávicího traktu. t Účinnost může být ovlivněna zvracením a průjmem. t Kolísání hormonálních hladin v průběhu dne. t Lze použít k oddálení menstruace. t Jsou prokázány některé neantikoncepční příznivé zdravotní účinky.

t Pravidelné menstruační krvácení. t Odpadá nutnost myslet na antikoncepci každý den. t Vyšší výskyt citlivosti prsů. t Nedoporučuje se ženám vážícím více než 90 kg. t Hladiny estrogenů (po dobu 21 dnů) vyšší než u pilulky nebo kroužku. t Lze použít k oddálení menstruace. t Náplast uvolňuje hormony přes kůži. Vyšší výskyt podráždění a alergických reakcí kůže. t Neantikoncepční příznivé zdravotní účinky jsou pravděpodobné, nicméně zatím nebyly prokázány.

t Velmi pravidelné a předvídatelné menstruační krvácení. t Odpadá nutnost myslet na antikoncepci každý den. t Kroužek uvolňuje hormony přes poševní stěnu. t Vyšší výskyt vaginálních nebo přítomností kroužku způsobených příznaků. t Kroužek je minimálně vnímán během sexuálních aktivit a v každodenním životě. t Stabilní nízké hladiny estrogenů (po dobu 21 dnů). t Lze použít k oddálení menstruace. t Neantikoncepční příznivé zdravotní účinky jsou pravděpodobné, nicméně zatím nebyly prokázány.

Návrat k plodnosti

Plodnost se obvykle vrací rychle po přerušení užívání.

Užívání při kojení

Neměly by být užívány kojícími matkami.

Metoda

Bennink prezentoval studii hledající dávku a kombinaci s progestinem v kontracepci. Pro dávku 20 mg estetrolu a 0,15 mg desogestrelu prokázal absolutní útlum ovulace.

Vaginální kroužek se začíná prosazovat

Očekávány byly první výsledky rozsáhlé mezinárodní studie CHOICE (Contraceptive Health Research of Informed Choice Experience), probíhající ve 12 evropských zemích. Jejím cílem je zjistit význam objektivní a vyvážené informace o jednotlivých aplikačních režimech kombinované hormonální antikoncepce pro volbu pacientky. Informační tabulka je garantována pořádající Evropskou společností pro kontracepci a reprodukční zdraví (viz tabulku). První kompletní data z Ukrajiny přinesl dr. Kaminsky. V souboru 1867 žen s věkovým průměrem 27,4 roku z nich 40 % udávalo jako poslední antikoncepční metodu kondom a 20 % kombinovanou pilulku.

Zatímco před podáním informace preferovalo 56 % pilulku, 2 % náplast a 37 % vaginální kroužek, po informování se dominantní aplikační formou stává právě kroužek se 47 %, následuje pilulka s 24 % a náplast s 11 procenty.

Studie CHOICE navazuje na španělské a portugalské zkušenosti ze studií REMO, TEAM a IMAGINE, které prezentovala dr. Palma.

Vzhledem k preferencím vaginálního kroužku NuvaRing, které prokazují prv-

ní data studie CHOICE, bylo zajímavé sdělení dr. Merkatze o III. fázi studie s dalším kroužkem. Vaginální kroužek, který obsahuje ethinylestradiol a nesteron, bude určen k ročnímu užívání. Ve studii 2277 žen byla prokázána vysoká účinnost, bezpečnostní profil srovnatelný s perorální aplikací, výborná kontrola cyklu a rychlý návrat plodnosti. Přestože 55 % partnerů uvádělo, že kroužek cítí při pohlavním styku, 80 % z nich to neshledávalo jako negativní.

Dr. Dinger prezentoval výsledky studie LASS (Long Active Surveillance Study), která je prodloužením následného sledování ve studii EURAS na 10 let.

V souboru 59 510 žen bylo sledováno 259 696 ženských roků se záchytem 220 tromboembolických příhod. Studie prokázala významně vyšší riziko tromboembolických příhod v prvních 6 měsících užívání u nových uživatelek či uživatelek, které znovu užívají kombinovanou hormonální antikoncepci po více než 4týdenním přerušení. Riziko je 3–4násobně vyšší než při dalším užívání.

Celosvětový trend nahrazování instrumentálních metod umělého ukončení těhotenství léky, nejčastěji kombinací misoprostolu s mifepristonem, je u nás stále v nedohlednu. Četné prezentace prokazovaly účinnost a bezpečnost této metody.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Inzerce

„Jsem spokojená.

MÁM NUVARING®”

Důvody pro její i Vaši spokojenost 1,2,3 : z Nemusí se denně myslet na užití antikoncepce z Jednoduchá metoda z Bez first pass efektu v játrech z Rychlé vstřebávání hormonů přímo do krevního oběhu z Nízké a stabilní dávky hormonů z Výborná kontrola cyklu z Vysoká antikoncepční spolehlivost

(etonogestrelum/ethinylestradiolum vaginální kroužek) denně 0,120 mg/0,015 mg

vše pro spokojenost

Reference: 1. Roumen FJME et al. (Hum Reprod. 2001;16:469-475); 2. Van den Heuvel MW et al. (Contraception. 2005;72:168-174.); 3. Novák A et al. (Contraception 2003;67:187-194.)

Zkrácená informace o přípravku NuvaRing® 0,120 mg/0,015 mg, vaginální inzert Složení: NuvaRing® obsahuje 11,7 mg etonogestrelum a 2,7 mg ethinylestradiolum. Kroužek uvolňuje za 24 hod. průměrně 0,120 mg etonogestrelu a 0,015 mg ethinylestradiolu po dobu tří týdnů. Indikace: Kontraceptivum. Dávkování a způsob podávání: Žena si může zavádět do pochvy přípravek NuvaRing® sama. Lékař by jí měl poradit, jak jej zavádět, a jak jej odstraňovat. K zavádění by si žena měla vybrat polohu, která je pro ni nejpohodlnější, např. ve stoje s jednou nohou zvednutou, v dřepu nebo vleže. Přípravek NuvaRing® by se měl stlačit a zavést do pochvy tak, aby žena měla po zavedení dobrý pocit. Jakmile je přípravek NuvaRing® zaveden, je ponechán v pochvě trvale po 3 týdny. Po třech týdnech používání musí být přípravek NuvaRing® odstraněn ve stejný den v týdnu, kdy byl zaveden. Po jednotýdenní přestávce bez kroužku se zavádí nový kroužek. Kontraindikace: Trombóza (venózní, arteriální) současná nebo v anamnéze, známá predispozice k venózní nebo arteriální trombóze (kontraindikací může být také přítomnost závažných nebo četných rizikových faktorů vedoucích k venózní nebo arteriální trombóze), migréna s fokálními neurologickými symptomy v anamnéze, diabetes mellitus s postižením cév, pankreatitida současná nebo v anamnéze spojená s těžkou hypetriglyceridémií, závažné onemocnění jater současné nebo v anamnéze, nádory jater (benigní nebo maligní) současné nebo v anamnéze, známé malignity pohlavních orgánů nebo prsů nebo podezření na ně, pokud jsou ovlivněny pohlavními steroidy, krvácení z pochvy neznámého původu, hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoliv ze složek přípravku NuvaRing®. Upozornění/varování: Jestliže žena trpí některým ze stavů nebo rizikových faktorů pro užívání kombinovaných perorálních antikoncepčních přípravků (COC), měl by být zvážen prospěch z používání přípravku NuvaRing® proti možným rizikům. Nejsou dostupné epidemiologické údaje k podávání hormonů vaginální cestou. Více informací a další upozornění viz úplná informace o přípravku. Interakce: Interakce mezi hormonálními antikoncepčními přípravky a jinými léčivými přípravky může vést ke krvácení z průniku a /nebo k selhání antikoncepčního účinku - např. fenytoin, fenobarbital, primidon, karbamazepin, rifampicin, patrně také oxkarbazepin, topiramát, felbamát, ritonavir, griseofulvin a přípravky obsahující třezalku. Bylo hlášeno snížení antikoncepčního účinku při léčbě antibiotiky jako je penicilin a tetracyklin. Ženy, které jsou léčeny antibiotiky (s výjimkou amoxicilinu a doxycyklinu) by měly používat bariérovou metodu antikoncepce ještě 7 dní po ukončení léčby. Na základě farmakokinetických údajů je nepravděpodobné, že by vaginálně podaná antimykotika a spermicidy ovlivnily antikoncepční účinnost a bezpečnost přípravku NuvaRing®. Těhotenství a kojení: V průběhu těhotenství není přípravek NuvaRing® indikován. Pokud dojde k těhotenství s přípravkem NuvaRing® in situ, pak je třeba kroužek odstranit. Rozsáhlé epidemiologické studie neprokázaly ani zvýšené riziko vzniku vrozených vad u dětí, které se narodily ženám užívajícím před těhotenstvím COC, ani teratogenní vliv, když byly COC neúmyslně používány v časném těhotenství. Kojení může být estrogeny ovlivněno, poněvadž mohou snížit množství a změnit složení mateřského mléka. Proto se obecně nedoporučuje zavést přípravek NuvaRing® dříve, než kojící matka úplně odstaví své dítě. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky uváděnými v klinických studiích s přípravkem NuvaRing® byly bolesti hlavy, kolpitida a vaginální výtok, které byly hlášeny u 5-6 % žen. Další nežádoucí účinky: akné, deprese, snížené libido, zvýšení tělesné hmotnosti, nausea, průjem, zvracení, bolesti prsů, bolesti břicha, vypuzení kroužku, nepříjemné pocity ze zavedeného kroužku. Více viz úplná informace o přípravku. Balení: Každé balení obsahuje jeden nebo tři kroužky. Podmínky uchovávání: Před výdejem: 36 měsíců, při teplotě 2-8 °C. V době výdeje: Vydávající napíše na krabičku datum jejího prodeje. Kroužek by neměl být zaváděn po datu expirace nebo čtyři měsíce po datu prodeje. Po výdeji: 4 měsíce, neuchovávejte při teplotách vyšších než 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: N.V. Organon, P.O. Box 20, 5340 BH Oss, Nizozemsko. Registrační číslo: 17/408/07-C Datum registrace: 4.7.2007 Další informace naleznete v úplné informaci o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Schering-Plough s.r.o., Ke Štvanici 656/3, 186 00 Praha 8, tel.: +420 221 771 250, fax: +420 224 214 901, e-mail: info@spcorp.com CZ.10.NUV.03 (leden 2010)

0706 ZN 18_09 KL1-4.indd 2

3.6.2010 18:13:26

Infoservis ČÍSLO 11 | ROČNÍK 1 | 7. ČERVNA 2010 | WWW.VZP.CZ

I N F O R M AČ N Í K A N Á L P R O S M L U V N Í PA R T N E R Y V Š E O B E C N É Z D R AVO T N Í P O J I Š Ť O V N Y Č E S K É R E P U B L I K Y

Q Kvalita péče

Program AKORD se rozšíří i na ambulantní specialisty

Se zapojením specialistů do programu AKORD se počítá už za šest měsíců, v současnosti se řeší konkrétní detaily jejich účasti.

Již dnes lze říci, že povinnosti specialistů by měly být velmi podobné podmínkám, které musejí splnit praktičtí lékaři: měli by zajistit, aby pacienti objednaní na určitou dobu nečekali déle než 15 minut, budou muset vést zdravotní dokumentaci v elektronické podobě a komunikovat s pojišťovnou přes její portál. „Po stránce ekonomické bude velmi pravděpodobně motivace nastavena odlišně od praktických lékařů, protože charakter jejich práce je jiný, ale zřejmě jim budou změněny nebo zrušeny regulace, které jim komplikují život,“ uvádí MUDr. Pavel Vepřek, který má ve VZP program AKORD na starosti. „Naším cílem je, aby se lékař, který léčí správně, nemusel obávat nějakých sankcí, protože překročil ten či onen nastavený limit,“ říká.

Výhoda pro lékaře i pacienty V tuto chvíli se počítá s tím, že by se AKORD týkal jedenácti odborností: diabetologie, alergologie, kardiologie, gastroenterologie, ortopedie, urologie, neurologie, vnitřního lékařství, endokrinologie, chirurgie a oftalmologie. „AKORD si klade za cíl vytvořit motivace, aby spolu začali úzce spolupracovat lékaři, kteří se starají o stejného pacienta. Proto se chceme obrátit především na ty specialisty, kteří mají hodně společných pacientů s praktickými lékaři, jako jsou typicky diabetologové. Specialista i praktický lékař by měli při péči o společného pacienta sdílet shodné informace tak, aby péče neprobíhala mimoběžně, ale souběžně. Jde o to, aby všichni lékaři věděli, co se s jejich pacienty děje,“ říká P. Vepřek.

Ambulantním specialistům chce VZP podobně jako praktickým lékařům nabídnout informace, díky nimž budou moci své po-

stupy při léčbě srovnávat s praxí svých kolegů a navíc i s doporučenými postupy. „Budeme se čím dál víc zaměřovat na léčbu pacientů v čase: za jak dlouho od prvních příznaků se dospěje k určení diagnózy, jaká byla provedena vyšetření, jakým způsobem byl pacient léčen, kdo si ho převzal do péče.

Problém české medicíny totiž není v tom, že by jednotlivé segmenty péče neposkytovaly kvalitní léčbu, ale že chybí jejich souhra. To bychom chtěli změnit, což prospěje nejen pacientům, ale i lékařům.

Stává se, že chirurg provede perfektní operaci, a její výsledek zmarní nedostatečná koordinace následné péče. To lékaře pochopitelně musí frustrovat,“ uvádí P. Vepřek.

Podle něj je také třeba dát do souladu doporučené postupy s praxí. „Nemá cenu se ohánět něčím, co se sice blíží ideálu, ale většina lékařů postupuje úplně jinak,“ říká s tím, že je potřeba vycházet z reálné situace a tu postupně přibližo-

vat doporučeným postupům. Proto je potřeba upravit i současné úhradové mechanismy a zavedené regulace, které se v mnoha případech přežily a současným potřebám už nevyhovují.

Budoucnost je ve spolupráci AKORD by rovněž měl přispět k tomu, aby se pacientovi dostalo správné péče na správném místě.

To znamená, že by pro specialistu nemělo být výhodné, aby kvůli regulacím „ředil“ své náklady na léky tím, že bude ošetřovat méně závažné případy, které patří do kompetence praktického lékaře. „Chtěli bychom podpořit objednávání pacienta od praktických lékařů ke specialistům a vzájemně je zavázat k výměně informací tak, aby specialista dostal od praktika souhrnnou informaci o potížích pacienta a cílenou otázku, co od něj očekává. A naopak by výstupy a nálezy odcházely od speciality k praktikovi. Zároveň by se oba dohodli, kdo bude pacienta sledovat.

Zda praktický lékař s tím, že v určitých lhůtách zkonzultuje jeho stav se specialistou, nebo zda si s tímto konkrétním problémem převezme pacienta specialista. V každém okamžiku tak bude jasné, kdo je za léčení konkrétního pacienta odpovědný, což v současnosti není pravidlem. Praktik dnes často ani neví,

foto: Profimedia

Program kvality péče AKORD čeká od příštího roku další razantní rozšíření. Zatímco od letošního 1. ledna se do něj mohou zapojit všichni praktičtí lékaři, od ledna příštího roku se počítá i s účastí ambulantních specialistů. Do programu se budou moci přihlásit jak specialisté působící v terénu, tak v ambulancích nemocnic.

zda pacient ke specialistovi skutečně šel a jak byl léčen. To je nutné změnit,“ říká P. Vepřek.

Zapojit se do programu AKORD nebude pro ambulantní specialisty povinnost, ale – stejně jako je tomu u praktických lékařů – možnost, které mohou, ale nemusejí využít.

P. Vepřek se ale neobává, že by je AKORD nezaujal. „Chceme jim dát pocit, že se starají spolu s dalšími lékaři o pacienta jako tým a že výsledky jejich práce nikdo jiný neznehodnotí,“ popisuje jednu z motivací. Budoucnost ve zdravotnictví je navíc podle něj ve spolupráci, a kdo se bude spolupráci vyhýbat,

dostane se na vedlejší kolej. „Každý potřebuje, aby se o jeho pacienta v případě potřeby postaral další odborník a aby bylo jisté, že se o něj postará dobře,“ zdůrazňuje.

AKORD se časem ještě rozšíří V budoucnu je cílem zapojit do programu AKORD i lůžkovou péči. „Chceme, aby péče o konkrétního pacienta byla co nejvíc koordinovaná a směřovala k jeho co nejrychlejšímu uzdravení. A to je možné pouze tehdy, pokud všechny složky zdravotnického systému spolu budou úzce spolupracovat,“ zdůrazňuje P. Vepřek. red Q

Q Léková politika

Začal pilotní projekt „Racionální preskripce léků“

foto: Profimedia

V květnu roku 2010 vznikl nový pilotní projekt „Racionální preskripce léků VZP ČR“ ve spolupráci VZP a firmy CompuGroup Medical Česká republika, s.r.o. Jeho cílem je zavedení Přehledu hrazených léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely do praxe ambulantních lékařů.

VZP 11-10.indd 1

Pilotní projekt se konkrétně týká těch praktických lékařů pro dospělé, praktických lékařů pro děti a dorost, ambulantních specialistů a gynekologů, kteří využívají některý ze softwarových produktů na pořizování dávek od CompuGroup – „PC Doktor“, „Amicus“ a „Medicus“.

Prostřednictvím upgradu bude do těchto softwarů zaveden Přehled hrazených léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, který slouží jako nástroj k výběru racionální preskripce a s tím spo-

jenému omezení neodůvodněných (nadbytečných) výdajů na léčivé přípravky hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Přehled vyjde jednou za měsíc Přehled bude obsahovat seznam léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, tříděný podle léčivé látky, formy podání, síly a ekvivalentu úhrady (za ekvivalent úhrady bude považován poměr mezi úhradou za jednotlivý přípravek a počtem definovaných denních dávek, jsou-li k dispozici).

Vydáván bude jednou měsíčně v časové návaznosti na aktualizovaný Seznam léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených z veřejného zdravotního pojištění, který zveřejňuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) vždy pátý pracovní den měsíce.

Přehled bude do vybraných softwarových aplikací implementován pravidelně každý měsíc těm zdravotnickým zařízením, která využívají on-line připojení s firmou CompuGroup. Zdravotnickým zařízením bez on-line připojení bude aktualizován pravidelně každé tři měsíce. Veškeré změny související s implementací přehledu nejsou zpoplatněny.

Jak se s přehledem pracuje Postup lékaře při výběru optimálního léčivého přípravku je následující. Při předepisování léčivého přípravku na recept se po zadání názvu otevře okno s platnou verzí číselníku LEKY, setříděnou dle abecedy. V dolní části se zároveň otevře okno se skupinou přípravků se stejnou léčivou látkou a cestou podání.

Léčivé přípravky jsou setříděny podle úhradového ekvivalentu: ty s nejnižšími náklady na ekvivalent dávky (to znamená, že představují pro předepisujícího lékaře nejnižší náklady a šetří mu náklady na léky) jsou označeny logem VZP. V rámci skupiny léčivých přípravků je pak použito třídění podle výše doplatku od nejnižšího (nulového) po nejvyšší (na prvním místě je tedy uveden přípravek nejvýhodnější pro pacienta – s nulovým či nejnižším doplatkem). Samozřejmě, že při výběru léčivého přípravku je třeba přihlížet k jeho síle (koncentraci) a potřebné velikosti balení. Vhodnost jeho použití u konkrétního nemocného je na individuálním posouzení ošetřujícího lékaře.

Pokračování na s. 2

3.6.2010 16:29:48

2

INFOSERVIS VZP, ČÍSLO 11, ROČNÍK 1, 7. ČERVNA 2010

aktuálně Q Průzkum

Lékaři hodnotí svou účast v programu AKORD kladně Praktičtí lékaři zapojení do programu AKORD jsou s VZP spokojenější než jejich kolegové. Oceňují, že dostávají hodně informací, a s pojišťovnou často komunikují. Vyplývá to z průzkumu společnosti Ipsos Tambor.

Necelá třetina oslovených lékařů uvedla, že je zapojena do programu AKORD. Pětina zapojena není, ale uvažuje o tom, třetina to udělat nechce a 17 procent lékařů program AKORD nezná. Mezi hlavní pozitiva programu AKORD patří podle názoru lékařů předcházení nadbytečným vyšetřením, dále pak možnost kontroly kvality péče, úspora času pacienta stráveného čekáním v ordinaci, úspora nákladů v systému, informační podpora ze strany pojišťovny a kontakt na koordinátora.

Lékaři zapojení do programu v něm spatřují výrazně více výhod oproti ostatním: za hlavní benefity považují jeho systémové výhody pro pacienty i lékaře a celkové úspory systému. „Naší snahou je, aby praktický lékař převzal odpovědnost za všechna další specializovaná vyšetření, aby věděl, ke komu svého pacienta posílá a kdo mu tedy pošle zpět výsledky. Potvrzuje se, že takový systém praktici oceňují. Chtějí dělat medicínu, ne jen rozesílat pacienty po specialistech a vyplňovat formuláře,“ uvádí MUDr. Pavel Vepřek, který je ve VZP za program AKORD odpovědný. Mno-

hem méně důležitý je pro lékaře v programu AKORD ekonomický prospěch. „Ale myslím, že velmi oceňují, že znají všechny podmínky týkající se bonifikací dopředu,“ dodává P. Vepřek.

Naopak lékaři mimo AKORD jsou přesvědčeni, že negativa tohoto programu jsou mnohem větší, než si myslí ti, kteří už jsou jeho součástí. „Lékaři, kteří v programu AKORD nejsou, se obávají, že je příliš náročný na čas a administrativu. Ti, kteří se zapojili, už ale zjistili, že zátěž na ně kladená – tedy nutnost elektronické komunikace s pojišťovnou, objednávkový systém atd. – je menší, než užitek, který z programu mají,“ komentuje závěry průzkumu P. Vepřek. „Po vstupu do programu poznají, že objednávání pacienta na určitý čas lehce zvládnou a časově na tom budou lépe než předtím.“ AKORD hodnotí lépe lékaři ze čtyř pilotních krajů, kteří se stali jeho součástí už začátkem roku 2009. „Je to pochopitelné, jinde funguje teprve pět měsíců, takže tam si jej lékaři teprve ,osahávají‘,“ uvádí P. Vepřek.

Jako hlavní negativum programu AKORD spatřují lékaři v něm

Infoservis vnímají lékaři kladně Téměř 60 procent lékařů všech odborností, kteří znají Zdravotnické noviny, zaznamenalo, že jejich součástí je i Infoservis VZP. „Tento výsledek je velice dobrý vzhledem k tomu, že lékaři si Infoservisu museli všimnout za krátké období od konce roku do počátku března, kdy byl průzkum realizován,“ uvádí závěrečná zpráva společnosti Ipsos Tambor. Více než dvě třetiny lékařů oceňují, že Infoservis poskytuje aktuální informace a zabývá se aktuální tématy. Zhruba stejný počet lékařů si myslí, že jde o informace užitečné a využitelné v praxi a hodlají je využít i při jednání s VZP. Celkem 61 procent lékařů se domnívá, že v Infoservisu najdou zajímavé informace, a 56 procent je považuje za komplexní. Lékaři, kteří zaznamenali Infoservis, jsou také více spokojeni s VZP než ostatní.

zapojení příliš nízkou informovanost mezi pacienty. S tímto jejich pocitem P. Vepřek souhlasí, pojišťovna totiž dosud opravdu pacienty informovala méně než lékaře. „Chtěli jsme, aby lékaři byli důkladně připraveni. Zapojení do programu trvá několik měsíců – než zavedou elektronickou dokumentaci, spustí objednávkový systém, vyřídí si připojení na portál – a nebylo by dobré, aby po nich pacienti hned požadovali služby, se kterými se lékaři teprve seznamují.

Zároveň jsme se snažili informovat jenom ty pojištěnce, kteří jsou registrovaní u lékařů zapojených v programu AKORD. Dáváme proto informace do jejich čekáren. Jde o to, abychom nevystavovali lékaře mimo AKORD otázkám pacientů, proč v tomto programu nejsou – nechtěli jsme dělat žádný nátlak.

I proto jsme nerozesílali nabídku účasti lékařům plošně, ale čekali jsme, až si sami zažádají,“ říká P. Vepřek s tím, že když už je nyní v programu AKORD čtvrtina praktických lékařů, bude VZP při informování veřejnosti trochu ofenzivnější.

Lékaři zapojení do programu AKORD jsou častěji zapojeni i do projektu IZIP (platí to zhruba pro dvě třetiny z nich), což naznačuje jejich určitou afinitu k VZP a jejím aktivitám. Tito lékaři jsou také více spokojeni s VZP jako takovou – ze všech pojišťoven ji kladou na první místo. Celkově lépe hodnotí i komunikaci s příslušnou krajskou pobočkou, zejména co se týká dostatku poskytovaných informací a rychlosti vyřízení jejich požadavků. „Určitě k tomu přispěl

Jste v současné době zapojen/a do programu AKORD?

17 %

Program AKORD neznám

34 %

Ano, jsem zapojen/a do programu AKORD 30 %

Ne a neuvažuji o zapojení do programu AKORD

19 %

fakt, že jsme vytvořili funkci koordinátora, tedy jakéhosi styčného důstojníka, takže lékaři nemusejí obíhat jednotlivá pracoviště VZP,

Ne, ale uvažuji, že se v blízké době zapojím

ale mají kontakt na jednoho člověka, se kterým mohou řešit všechno, případně je nasměruje na ty pracovníky VZP, kteří jejich pro-

VZP je mezi třemi nejlépe hodnocenými pojišťovnami Lékaři všech odborností jsou podle průzkumu společnosti Ipsos Tambor nejvíce spokojeni se třemi zdravotními pojišťovnami: Oborovou zdravotní pojišťovnou zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Zdravotní pojišťovnou Ministerstva vnitra ČR a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR. VZP je nejlépe hodnocena v oblasti edukační činnosti směrem k lékařům a vydávání publikací.

Naopak méně jsou lékaři spokojeni v oblastech administrativní náročnosti agendy, rychlosti úhrady, srozumitelnosti a jednoduchosti vyúčtování péče. To ovšem neplatí pro praktické lékaře zapojené v programu AKORD, kteří oceňují VZP jako nejlepší pojišťovnu vůbec. Právě zkušeností s tímto programem hodlá VZP v blízké budoucnosti využít a nabídnout všem lékařům více informací. Připravuje také nový informační systém pro přebírání dávek a jejich zpracování, jehož součástí bude i výrazně zlepšená komunikace se zdravotnickými zařízeními.

blém vyřeší,“ uvádí P. Vepřek, podle nějž se tím i vytváří vztah vzájemné důvěry. „Dosud obě strany mohly mít pocit, že se jen ,handrkují‘ o peníze. A najednou spolu řeší spoustu věcí, které se týkají toho nejdůležitějšího, tedy poskytování kvalitní péče. Zjišťují, že jim všem jde o stejnou věc,“ podotýká P. Vepřek. S pojišťovnou komunikují lékaři zapojení do programu AKORD mnohem častěji prostřednictvím portálu VZP. „A mnohem více se s ní kontaktují – prostě vědí, že se mohou obrátit na někoho konkrétního a on jim poskytne kvalifikovanou odpověď,“ uvádí P. Vepřek. red Q

Pozitiva programu AKORD Nezapojen do programu AKORD

Průměrná míra souhlasu

Zapojen do programu AKORD

2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 Kontakt na koordinátora

Informační podpora ze strany pojišťovny Zlepšení poskytovaných služeb pacientům Možnost kontroly kvality péče Úspora nákladů v systému Možnost předcházení nadbytečným vyšetřením Úspora času pro pacienta – nízká doba čekání v ordinaci Snížení rizika sankcí ze strany zdravotní pojišťovny Snížení počtu návštěv pojišťovny Efektivita objednání k lékaři - specialistovi Úspora času pro lékaře Ekonomická motivace lékaře K hodnocení byla použita škála 1–10, kde 1 = rozhodně nesouhlasím (rozhodně to není výhoda), 10 = rozhodně souhlasím (rozhodně to je výhoda).

Negativa programu AKORD Nezapojen do programu AKORD

Začal pilotní projekt „Racionální preskripce léků“ Dokončení ze s. 1 Vzhledem k tomu, že systém nemá k dispozici údaje o konkrétních cenách léčivých přípravků v lékárně, kterou pacient navštíví, může se výše doplatku v konkrétní lékárně lišit od uváděného údaje, kterým je maximální výše doplatku. Pokud při zpracování přehledu není známa oficiální cena zveřejňovaná SÚKL, není tento léčivý přípravek v přehledu uveden

VZP 11-10.indd 2

a objeví se v něm až po publikování tohoto údaje.

Přehled bude zohledněn i při regulacích Aktivní používání přehledu může být zohledněno i při vyúčtování regulačních mechanismů na objem předepsaných léčiv a zdravotnických prostředků v roce 2010.

Pokud by byla zdravotnickému zařízení předepsána srážka za překročení stanoveného objemu, zohlední VZP při individuálním

posouzení odvolání vůči regulační srážce fakt, že zařízení bere při preskripci v úvahu i ekonomickou stránku věci využíváním tohoto přehledu.

Na základě získaných informací v pilotním provozu by VZP ráda navrhla pro rok 2011 změny ve stávajících regulačních mechanismech na objem předepsaných léčiv a zdravotnických prostředků na bonifikačně-regulační mechanismy podporující používání Přehledu hrazených léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely.

Q

Průměrná míra souhlasu

Zapojen do programu AKORD

2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 Pacienti mají o programu málo informací Nelze dodržet termíny a stanovenou maximální čekací dobu pacienta Lékař musí mít PC a přístup k internetu (elektronická komunikace) Riziko zneužití zdravotnické dokumentace v elektronické podobě Vysoká administrativní náročnost

Komplikovanost systému

Pacienti mají nereálná očekávání

Ing. Ivan Maštalíř, Odbor úhrad zdravotní péče VZP ČR

K hodnocení byla použita škála 1–10, kde 1 = rozhodně nesouhlasím (rozhodně to není nevýhoda), 10 = rozhodně souhlasím (rozhodně to je nevýhoda).

3.6.2010 16:30:14

3

INFOSERVIS VZP, ČÍSLO 11, ROČNÍK 1, 7. ČERVNA 2010

blízko vás & pro vás Q IZIP

Q Krátce z regionů

Elektronickou zdravotní knížku si můžete pořídit z pohodlí domova

Projekt pro ženy

Využívání Elektronické zdravotní knížky se stává standardem jak u široké veřejnosti, tak mezi zdravotnickými profesionály. Pro nové klienty je nyní připravena nejjednodušší cesta k jejímu pořízení. Na webových stránkách www.izip.cz je totiž možné se zaregistrovat on-line. Tento způsob registrace je

rychlý, snadný a samozřejmě zdarma (stejně jako vedení EZK). Po vyplnění formuláře na internetu jsou klientovi během několika dní doručeny poštou do vlastních rukou přístupové údaje. Před prvním přihlášením do EZK je nutné zprovoznit ji nastavením osobního hesla a hned poté ji lze začít používat – číst v ní,

vyplnit si osobní údaje, případně si zapisovat poznámky.

Vysoké zabezpečení dat Další novinkou je výrazně jednodušší způsob přihlášení pro stávající uživatele Elektronické zdravotní knížky. Nyní jim stačí pro vstup do EZK dva údaje – identifikační číslo

EZK by měl mít každý motorkář Zeptali jsme se nové tváře společnosti IZIP, motorkáře a moderátora Standy Berkovce, jak vidí české zdravotnictví a co říká na výhody jeho elektronizace.

Jaké máte zkušenosti s českým zdravotnictvím?

Velmi dobré. Nejen v nemocnici našeho Královského města Slaný.

Myslím, že si pořád ještě málo vážíme dobré zdravotní péče. Lidé by měli navštívit chudou Afriku nebo Asii – pak by se na naše zdravotnictví možná dívali jinak.

Chtěl byste mít přehled o svém zdravotním stavu?

Slyšel jste někdy o Elektronické zdravotní knížce?

Jsem na sebe pes a trochu se zanedbávám. Ale vím, že člověk by se měl k sobě chovat zodpovědně. Tato

služba, Elektronická zdravotní knížka, mě nadchla! Jsem Blíženec a mám rád nové věci. Navíc si myslím, že rychlé zdravotní informace pomohou v tomto případě třeba i zachránit život.

Záchranáři oceňují možnost zjistit o pacientovi důležitá zdravotní data z takzvaného Emergentního datasetu Elektronické zdravotní knížky. Nebyla by právě tato funkce pro vás důvodem pořídit si EZK? Určitě! Když si představím případné jazykové bariéry… Například na Rallye Dakar, která se teď jezdí v Argentině a v Chile. Tam vládne francouzština a hlavně španělština. Ale záchranný

foto: IZIP

Stále více uživatelů vlastní Elektronickou zdravotní knížku (EZK), aktuálně jich je přes 1,7 milionu. Pro další zájemce o tuto unikátní a patentovanou službu byla nyní spuštěna rychlá on-line registrace. Od poloviny května je možné pohodlně získat EZK na www.izip.cz. Je tak nyní nejdostupnější a nejvíce rozšířená v celé historii projektu.

systém má pořadatelská organizace ASO moderní a sofistikovaný, takže by s tím určitě nebyl problém. Zrovna na takovém závodě člověk nikdy neví – a je úplně jedno, zda jedete v závodním, nebo doprovodném voze.

klienta a osobní heslo. Data v EZK jsou velmi jednoduše dostupná na internetu, a to 24 hodin denně.

Jsou přitom vysoce zabezpečena – jejich ochrana v systému IZIP je srovnatelná například s internetovým bankovnictvím. Za sedm let fungování projektu EZK nedošlo nikdy k jeho zneužití či napadení softwarovými piráty. „Vstoupit do systému IZIP je možné několika způsoby. Od nové on-line registrace si slibujeme další razantní nárůst uživatelů Elektronické zdravotní knížky, protože jde o velmi snadnou cestu, jak si tuto službu pořídit. Usnadnili jsme také vstup do samotné internetové aplikace, ale zároveň jsme zachovali extrémně vysoké zabezpečení dat,“ říká Ing. Jiří Pašek, ředitel společnosti IZIP, a. s.

Data jsou uložena odděleně Zabezpečení dat v systému IZIP je nesrovnatelně lepší než například zabezpečení údajů v běžné kartotéce v ordinaci lékaře. Je to díky tomu,

Q Pomoc v krizi

Důvody volání na Linku bezpečí v roce 2009

Pojišťovna chrání děti, podpořila Linku bezpečí

1.

2.

10.

1.

9.

8.

Špatné rodinné vztahy, nenaplněné lásky, osobnostní a zdravotní problémy a problémy sexuálního zrání. To je část důvodů, proč se děti a mladiství obracejí na Linku bezpečí. V loňském roce potřebovalo její pomoc 248 tisíc volajících.

Linka bezpečí funguje od roku 1994 a od té doby si pracovnice vyslechly tisíce příběhů dětí a mladistvých, kteří mnohdy nevědí, kam se mají v obtížných životních

VZP 11-10.indd 3

situacích obrátit. Na čísle 116 111 je v provozu 24 hodin denně po celý rok a je dostupná z celé České republiky zdarma jak z pevné linky, tak i z mobilních telefonů.

že jsou uložena odděleně. Na jeden server odcházejí zdravotnická data a na druhý server informace s kontaktními údaji (jde například o jméno, příjmení nebo adresu pacienta).

Aby se k danému klientovi přiřadila příslušná zdravotnická data, je zapotřebí znát přístupové heslo, které má v rukou pouze klient. Bez tohoto hesla není možné zjistit, ke kterému klientovi zdravotní data patří. „On-line registrace do systému IZIP a jednoduchost používání EZK budou aktuálně představeny v rámci Dnů zdraví, které organizuje VZP po celé republice s cílem poskytnout zájemcům bezplatné orientační vyšetření – například cholesterolu a hladiny cukru v krvi, krevního tlaku nebo zjištění váhy (index BMI). Tato vyšetření jsou doprovázena sportovně zábavnými atrakcemi, na kterých si každý z návštěvníků může ověřit svoji kondici, a nyní zde budou prezentovány i výhody EZK,“ doplňuje Mgr. Tomáš Staněk, tiskový mluvčí společnosti IZIP. red Q

7.

2.

6.

5.

Linka bezpečí ctí zásadu anonymity klienta. Proto pokud klienti sami nechtějí, nemusí sdělovat své osobní údaje.

Posláním Linky bezpečí je poskytovat telefonickou krizovou pomoc a poradenství dětem a mladistvým, kteří se nacházejí v tíživé životní situaci a nemohou nebo nedokážou ji zvládnout vlastními silami. Všeobecná zdravotní pojišťovna se stala hlavním partnerem Linky bezpečí, neboť tento projekt považuje za velmi uži-

4.

3.

rodinné vztahy 18 % problémy s láskou a partnerstvím 20 % 3. problémy sexuálního zrání 8% 4. vrstevnické vztahy 14 % 5. šikana, etnické a rasové problémy 5% 6. školní problémy 6% 7. syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte (CAN) 8% 8. závislosti 2% 9. osobnostní a zdravotní problémy 12 % 10. ostatní témata 7%

tečný. „Partnerství s Linkou bezpečí je pro VZP příležitostí, jak také podpořit unikátní a osvědčený způsob řešení složitých problémů, s nimiž se děti a dospívající setkávají. Jsme přesvědčeni o tom, že aktivity Sdružení Linka bezpečí jsou v našem společném úsilí o zdravý rozvoj české společnosti nezastupitelné,“ uvádí mluvčí VZP Mgr. Jiří Rod. Podle ředitelky sdružení Lucie Peškové je toto partnerství pro linku velmi významné. „Naše spolu-

práce bude smysluplná i v oblasti zdravotní prevence. Linka bezpečí současně při řešení závažných problémů dětí a mladistvých pomáhá předcházet závažným zdravotním problémům spojeným s případnými deprivačními a psychosomatickými následky sebepoškozování, zneužívání, šikanování, týrání a dalších sociálně-patologických jevů,“ říká Lucie Pešková. red Q Více informací o Lince bezpečí naleznete na www.linkabezpeci.cz.

Evropský týden sportu a relaxace žen od 5. do 11. července je naprosto jedinečnou akcí svého druhu pořádanou v regionu jižních Čech a co do rozsahu také jednou z největších v celé republice.

Zaměřuje se na seznámení žen od 15 let s řadou tradičních i méně obvyklých sportovních odvětví, s různými formami relaxace a s novými trendy v oblasti zdravé výživy a životního stylu. Program akce je tematicky rozdělen do čtyř kategorií: sport, relaxace, kultura a zdravá výživa. Návštěvnice si mohou vybrat mezi zhruba dvaceti aktivitami v rámci každé kategorie. VZP jako partner akce navíc doplňuje celý program Dnem zdraví, který proběhne ve čtvrtek 8. července a prověří u účastnic jejich cholesterol, krevní tlak a BMI. Pro maminky s malými dětmi od čtyř let bude celý týden k dispozici „miniškolka“ s celodenním zajímavým programem. Centrálním místem pro většinu aktivit bude sportovně-relaxační areál u cyklostezky v Hluboké nad Vltavou. Více informací najdete na www.tydenzen.cz.

Jedeme v tom s vámi II. ročník benefiční akce MDA RIDE „Jedeme v tom s vámi“ se koná 26. června od 10 do 24 hodin na Smíchovské pláži v Praze 5.

Na všechny zde čeká výstava motocyklů Harley-Davidson, benefiční jízda motocyklů všech značek, pestrý program, spousta atrakcí, soutěží a vystoupení známých osobností. Samozřejmě nebude chybět stan Dnů zdraví VZP. Cílem této akce a všech aktivit asociace MDA (asociace muskulárních dystrofiků) je pomoci lidem s nervosvalovým postižením (známým jako svalová dystrofie) a snaha získat maximální množství prostředků pro asociaci, která tyto nemocné sdružuje. Myšlenka benefičních jízd vznikla v USA, kde v roce 2009 oslavili 25. výročí. Ve Švýcarsku se stejná akce pořádá již 18 let. Česká republika je druhou zemí v Evropě a první v Evropské unii, kde se rozhodli pomáhat lidem s touto zatím nevyléčitelnou nemocí. Více na www.mdaride.cz.

Pražské Inline Maratony s VZP Slevu na startovném mají klienti VZP na Pražských Inline Maratonech, které se budou konat 19. června v parku Stromovka v Praze 7.

Program začíná v 8.30 a je připraven pro všechny věkové a výkonnostní kategorie. Závodí se v těchto kategoriích: závod jednotlivců (zdarma startují děti do 15 let věku, matky a otcové s kočárky pojištění u VZP), závod týmů, závod rodinných týmů (pojištěnci VZP mají start zdarma), štafeta týmů (týmy pojištěnců VZP startují zdarma).

Navíc se na této akci budou konat Dny zdraví s VZP. Více informací je na www.mohila.cz a www.inlajn.cz.

3.6.2010 16:30:46

4

INFOSERVIS VZP, ČÍSLO 11, ROČNÍK 1, 7. ČERVNA 2010

profesní informace Q Kazuistiky

Neoprávněné vykazování opakovaného komplexního vyšetření

Podkladem šetření v několika smluvních zdravotnických zařízeních (SZZ) Všeobecné zdravotní pojišťovny byly stížnosti na to, že praktická lékařka odmítá doporučit mamografické vyšetření klient kám na základě pozvánky VZP v rámci cíleného projektu.

Proto byly vybrány a analyzovány výkony vykázaných preventivních prohlídek u žen starších 50 let v informačním systému VZP a ukázalo se, že nebyly vykazovány oprávněně. Byla rovněž zjištěna pochybení ve vedení zdravotnické dokumentace. Zjištění neoprávněného vykazování předoperačního vyšetření pacientů kódem výkonu preventivní prohlídky praktickým lékařem se stalo podnětem k dalším analýzám v informačním systému VZP a k cíleným revizím v dalších SZZ odbornosti 001. Pro kazuistiku jsou zpracovány závěry tří cílených revizí v ordinacích praktických lékařů pro dospělé. Šetření v prvním SZZ V prvním SZZ byla cílená revize provedena v prosinci 2007, a to v době, kdy VZP v rámci cíleného projektu rozesílala od července 2007 vybraným klientkám pozvánku na mamografické vyšetření. Na územní pracoviště VZP se poté obracely některé klientky se stížnostmi na praktickou lékařku, která jim odmítla toto vyšetření doporučit. Pro šetření v SZZ byly analýzou dat z informačního systému VZP vybrány výkony vykázaných preventivních prohlídek u žen starších 50 let za období leden až čer-

ven 2007. Účelem bylo zjistit, zda praktická lékařka při poskytování léčebně-preventivní péče provádí řádně onkologickou prevenci.

Při kontrole zdravotnické dokumentace se zjistilo, že u všech pacientek, kterým byl vykázán výkon s kódem 01022 (opakované komplexní vyšetření – preventivní prohlídka), uskutečnilo zdravotnické zařízení plánované předoperační vyšetření. Předoperační vyšetření se vykazuje výkonem cíleného klinického vyšetření, to je však v odbornosti 001 součástí kapitační platby, na rozdíl od výkonu opakovaného komplexního vyšetření, kterým se vykazuje a nad rámec kapitace hradí preventivní prohlídka.

Jediný záznam v dokumentaci o provedení vykázaného výkonu, který lékařka předložila, byla lékařská zpráva o výsledku předoperačního vyšetření pro indikující pracoviště. Ve vlastním dekursu pacienta nebyl výkon preventivní prohlídky vůbec zdokumentován.

Vzhledem k tomu, že lékařka při šetření uvedla, že provedla předoperační vyšetření pacienta a zároveň i preventivní prohlídku, kontrolovalo se i naplnění obsahu výkonu preventivní prohlídky v rámci platných právních předpisů.

Kontrola se zaměřila hlavně na provádění a zdokumentování onkologické prevence, která je povinnou součástí preventivní prohlídky. Ve zdravotnické dokumentaci nebyl uveden záznam o provedení onkologické prevence a ani stanovení okultního krvácení ve stolici

standardizovaným testem. Stejně tak nebylo u těchto pojištěnců provedeno orientační vyšetření zraku a sluchu a orientační chemické vyšetření moči.

Při vlastním šetření jednala praktická lékařka s revizními pracovníky arogantně, měla ironické poznámky o tom, že ženy na mamografii neposílá, protože „VZP dává pacientkám dárky od Avonu a praktickým lékařům pokuty“. Dále uváděla, že vyšetření prsů u pacientek v rámci prevence neprovádí, protože je mají na starost gynekologové. Vyšetření per rectum také neprovádí, protože má „krátké prsty na pravé ruce a vyšetření by nebylo validní“. Stanovení okultního krvácení u pacientů nedělá proto, že pacienti o tento test nemají zájem. Úhrada neoprávněně vykázaných výkonů s kódem 01022 byla revizní zprávou odmítnuta. Zdravotnické zařízení nepodalo námitku. Šetření v druhém SZZ Pro druhé šetření byla kontrolou výkaznictví v informačním systému VZP vytvořena sestava vykázaných výkonů s kódem 01022 za období celého roku 2007. Ze sestavy dokladů byli vybráni pojištěnci, u kterých byla po vykázané preventivní prohlídce účtována ústavní péče na příslušných dokladech 02.

Při vlastní revizi se kontrolovala dokumentace 20 pojištěnců.

Potvrdilo se, že i druhé revidované SZZ vykázalo provedená předoperační vyšetření kódem výkonu 01022, a úhrada všech 20 neopráv-

foto: Profimedia

Praktičtí lékaři pro dospělé často a vědomě neoprávněně vykazují výkon opakovaného komplexního vyšetření (preventivní prohlídky) u pacientů, u kterých preventivní prohlídka ve skutečnosti provedena nebyla. Dokládají to i následující kazuistiky.

něně vykázaných výkonů s kódem 01022 proto byla revizní zprávou odmítnuta.

V tomto případě podalo SZZ námitku s tím, že předoperační vyšetření pacienta mohlo vykázat ve své druhé smluvní odbornosti 101, a tudíž se lékař domnívá, že pojišťovně nebyla způsobena škoda.

Tato námitka byla zamítnuta a následně SZZ podalo žádost o možnost vykázání provedených předoperačních vyšetření ve své smluvní odbornosti 101.

Na základě této žádosti bylo SZZ vyzváno k dodatečnému doložení dokladů VZP-06/1999 Poukaz na vyšetření/ošetření od pracovišť, která předoperační vyšetření indukovala. SZZ předložilo celkem 13 těchto dokladů a po jejich kontrole bylo žádosti vyhověno s tím, že u těchto pojištěnců SZZ v opravné dávce

může vykázat výkony 11022 – cílené vyšetření internistou 2. Šetření ve třetím SZZ Ve třetím SZZ byla v souvislosti s vykázanými výkony s kódem 01022 za období leden 2008 revidována zdravotnická dokumentace celkem pěti pojištěnců. Zjistilo se, že SZZ tímto výkonem vykázalo zdravotní pojišťovně vyšetření zdravotní způsobilosti k řízení motorového vozidla. Výkony byly revizní zprávou odmítnuty k úhradě, námitku SZZ nepodalo.

Shrnutí a závěr Ve všech třech případech cílených revizí výkonů s kódem 01022 bylo prokázáno, že se o preventivní prohlídku provedenou v souladu s platným předpisem vůbec nejednalo a zdravotnická zařízení zcela

Q Relax

Sudoku těžké 6

Dilbert

5

9

7

4

1

5

6 4

8 9

3 4

1

7

8 3

4

3 8

4 5

VZP 11-10.indd 4

7

7 6

2 4

Jak bojují inženýři Tvoje data jsou chabá.

Jsi na tahu!

Posílám ti odkaz!

Posílám ti tři odkazy!

Na tohle nemám čas.

Vyhrál jsem!

Infoservis VZP, Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR. Ročník 1, číslo 11, 7. června 2010

1

KOORDINÁTOŘI PROJEKTU: Mgr. Anna Veverková (anna.veverkova@vzp.cz), Václav Dvořák (vaclav.dvorak@ambitmedia.cz) GRAFICKÝ NÁVRH A ÚPRAVA: Jindřich Studnička, Josef Gabriel

Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu Zdravotnických novin. Samostatně neprodejné.

vědomě tyto výkony neoprávněně vyúčtovala VZP. Provedenými revizemi celková vyčíslená částka za výkony odmítnuté k úhradě činila 15 367 Kč.

Kazuistiky poukazují na nutnost častých kontrol vykazování výkonů preventivních prohlídek u praktických lékařů pro dospělé.

Systematickým prováděním analýz výkaznictví v informačním systému VZP a plánováním a pečlivým prováděním revizí i poučíme poskytovatele zdravotní péče a zefektivníme systém veřejného zdravotního pojištění. Šetření také ukázalo, že stálým problémem zůstává vedení zdravotnické dokumentace. Řádně vedená dokumentace musí být dostatečně podrobným, chronologicky vedeným, čitelným, přehledným a srozumitelným zápisem o vývoji a průběhu zdravotního stavu pacienta včetně anamnézy, o získaných výsledcích vyšetření laboratorních i klinických, o závěrech, které z nich byly vyvozeny, včetně pracovních diagnóz a epikríz a o podniknutých diagnostických i terapeutických opatřeních, ordinacích a doporučeních. Základní formou zdravotnické dokumentace je dokumentace zdravotní péče, tedy záznam o průběhu vyšetření (vyšetřování) či ošetření (ošetřování) pacienta, záznam jednotlivých epizod – kontaktů zdravotníka s pacientem. Je přitom nutné klást důraz na čitelnost, srozumitelnost, přesnost, pravdivost, přehlednost a úplnost zdravotnické dokumentace.

Q MUDr. Zdeňka Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR

3.6.2010 16:31:07

X X KONGRESOVÝ LIST

ČÍSLO 18 O 7. ČER VNA 2010

PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

3

X XVIII. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Měření srdeční frekvence význam nepochybně má Důležitosti měření rychlejší klidové srdeční frekvence u osob s ischemickou chorobou srdeční a potřebě farmakologické intervence se na sympoziu společnosti Servier věnoval prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

srdeční by se tedy měla pohybovat někde v intervalu 60–70 za minutu,“ doporučil prof. J. Hradec.

Klidová srdeční frekvence a krevní tlak jsou dvě základní, jednoduše měřitelné fyziologické veličiny, které poskytují informace nejen o situaci v kardiovaskulárním (KV) aparátu, ale také o všeobecném zdravotním stavu nemocného. Zatímco prognostický význam hypertenze a prospěch z jejího snížení jsou známé, nezpochybnitelné a všeobecně přijímané skutečnosti, u srdeční frekvence (SF) tomu tak zatím není. S výjimkou registru GRACE nebyla tepová frekvence zatím zařazena mezi faktory používané ke stanovení KV rizika.

Podobně jako krevní tlak je i SF výrazně modulována řadou faktorů (fyzickou zátěží, psychogenními a emočními vlivy, teplotou, respirací, napětím parasympatického či sympatického nervového systému nebo fenoménem„bílého pláště“). „U měření krevního tlaku máme jasně definovány guidelines, u tepové frekvence nás zatím trápí metodologické problémy,“ připomněl prof. J. Hradec. „Žádná oficiální doporučení k dispozici nemáme, italská ‚guidelines‘ profesora Palantiniho z roku 2006 říkají, že klidový puls máme ‚tradičně‘ palpačně měřit na arterii brachialis nejméně 30 vteřin, u pomalého tepu ještě déle.

Za tu dobu stačíme změřit a zprůměrovat 30–40 srdečních cyklů, zatímco při odečítání z EKG jsou to pouhé 3–4 cykly, a to s vynaložením mnohem vyšších nákladů,“ zdůraznil prof. J. Hradec.

Uvedené hodnoty platí i pro nemocné s akutní formou ICHS. U téměř 140 000 pacientů přijatých k hospitalizaci pro akutní koronární syndrom byla v rámci registru CRUSADE ve Spojených státech zaznamenávána také tepová frekvence. Podle naměřených hodnot byli nemocní následně rozděleni do decilů a sledovala se závislost mezi SF a nemocniční prognózou, tedy rizikem úmrtí během pobytu v nemocnici, anebo výskytem nefatálních srdečních re-infarktů či mozkových příhod. Jako referenční byla brána skupina nemocných s frekvencí 60–70/min, ostatní s ní byli, po korekci na hlavní rizikové faktory a jiné možné ovlivňující ukazatele, srovnáváni. Výsledky podle J. Hradce opět nápadně připomínají zmiňovanou křivku „J“, s nejnižším rizikem u 60–69 tepů/min, přičemž stoupající i klesající SF toto riziko zvyšuje:„Velmi zajímavé je zjištění, že pokud nemocní s akutním koronárním syndromem s vyšší srdeční frekvencí dostávali beta-blokátory, pak bylo při nízké SF jejich riziko ve srovnání s pacienty bez této terapie vyšší. Například pacienti s frekvencí 50–60/min, užívající beta-blokátory, mají dvojnásobné riziko ve srovnání s nemocnými se stejnou frekvencí, ale bez těchto léčiv.“

než 90/min. Tachykardií v současnosti rozumíme všechny SF vyšší než 100/min, stejně jako u bradykardie jsou tyto hodnoty považovány za patologické. Z mnoha epidemiologických studií bezpečně víme, že klidová SF je silným, nezávislým prognostickým faktorem, který nás informuje o možném riziku budoucích KV i non-KV příhod. Vyšší klidová SF je spojena s vyšším výskytem celkové KV mortality i morbidity a náhlé srdeční smrti. „Obecně je za normální považována taková tepová frekvence, která v klidovém režimu zajišťuje optimální srdeční výdej a jeho adekvátní odpověď na srdeční i mimosrdeční vlivy. Otázkou je, jakou klidovou frekvenci můžeme považovat za optimální a jak je tomu u osob s chronickou ischemickou chorobou srdeční?“ ptá se prof. J. Hradec.

Co říkají velké registry?

Na tyto otázky odpovídají údaje z velkých registrů. Například v americkém registru CASS bylo průměrně 15 let sledováno téměř 25 tisíc nemocných s prokázanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) či s podezřením na ni, kterým byla bez výjimky provedena koronarografie.

V rámci analýzy vztahu klidové SF a prognózy zde byla subpopulace pacientů v nejnižším kvintilu, tedy s nejnižší SF (< 62/min), považována za referenční (HR=1). „Bylo zjištěno, že se stoupající srdeční frekvencí stoupá také riziko úmrtí, a to z jakýchkoliv, i kardiovaskulárních příčin.

Rozdíl mezi nejnižším a nejvyšším kvintilem činil 20 pulsů a 32 procent v pravděpodobnosti úmrtí,“ uvedl prof.

J. Hradec.

Ve studii EUROPA (12 000 nemocných s prokázanou chronickou ICHS, z toho 10 % z českých center) měla asi čtvrtina nemocných klidovou SF vyšší než 75/min. U pacientů s vyšší SF se zároveň častěji vyskytovaly hlavní rizikové faktory ICHS. I po adjustaci na rizikové faktory a na jiné

Nezávislý prognostický faktor Zdravé srdce neovlivněné farmakoterapií by mělo podle současných názorů pracovat s frekvencí 60–90 tepů za minutu. Tyto údaje mají oporu i v epidemiologických studiích. Například v„klasické“ framinghamské kohortě dosahovalo 90 procent sledovaných právě těchto hodnot, 5 % respondentů mělo tep pomalejší než 60/min (bradykardie), u zbylých 5 % dosahovala SF hodnot vyšších

potenciální vlivy, které mohou ovlivnit výsledky (včetně věku, pohlaví či indexu tělesné hmotnosti), měli tito nemocní o 20 % vyšší riziko, že zemřou z jakýchkoliv důvodů, o 25 % vyšší riziko, že se tak stane z KV příčin, a o polovinu vyšší riziko, že budou hospitalizováni kvůli srdečnímu selhání.

Srdeční frekvence a prognóza Studie INVEST s více než 22 000 hypertoniky s prokázanou chronickou ICHS porovnávala dvě strategie antihypertenzní terapie a jejich dopad na prognózu. „Post-hoc analýza vlivu klidové srdeční frekvence na výskyt primárního endpointu – součet velkých KV příhod – ukázala, že když se 22 000 nemocných rozdělilo na decily podle klidové srdeční frekvence, pak měla závislost mezi prognózou a klidovou frekvencí naznačený tvar křivky písmene J, s nejnižším rizikem vzniku KV příhod v intervalu 60–70/min. Se stoupající frekvencí toto riziko narůstá až trojnásobně, velmi překvapivě se tak děje i při poklesu srdeční frekvence – pokud jsou hodnoty nižší než 50/min, pak je riziko dvojnásobné,“ vyčíslil prof.

J. Hradec.

Vztah mezi SF a prognózou nemocných s ICHS byl prospektivním způsobem potvrzen v placebové větvi studie BEAUTIFUL. Polovina z 11 000 nemocných zde byla randomizována pro podávání ivabradinu, druhá polovina dostávala placebo. Bylo prokázáno, že nemocní s vyšší SF měli o 34 % vyšší riziko, že zemřou, o 53 % vyšší riziko, že budou hospitalizováni pro srdeční selhání, o 46 % vyšší riziko, že se tak stane kvůli infarktu myokardu, a o 38 % vyšší riziko, že budou muset být koronárně revaskularizováni.„Stoupající SF jednoznačně zhoršuje prognózu i ve sledování daném prospektivním protokolem. Optimální srdeční frekvence u pacientů s ischemickou chorobou

Akutní ICHS a beta-blokátory

Jak postupovat v klinické praxi Vyslovme hypotézu, že farmakologické ovlivnění silného, nezávislého rizikového faktoru, v tomto případě vyšší klidové SF, bude znamenat snížení rizika. Je prokázáno, že beta-blokátory u nemocných po infarktu myokardu díky snížení SF příznivě ovlivňují prognózu. Průměrný pokles SF o 10/min znamená v tomto případě průměrné snížení rizika o 26 procent. „Bohužel také víme, že velká skupina nemocných, i přes léčbu beta-blokátory, nedosahuje optimálních hodnot srdeční frekvence. Více než 40 procent

pacientů mělo v rámci sledování EURO-HEART SURVEY srdeční frekvenci vyšší než 70/min. České průzkumy asi na tisícovce nemocných s anginou pectoris z roku 2003 ukazují, že skutečně zjištěné dávky beta-blokátorů, které naši nemocní užívají, jsou naprosto nedostatečné. Další běžná léčiva, jež umějí snížit tepovou frekvenci – blokátory kalciových kanálů – mají v tomto případě zatím málo prognostických dat a nejsou v tomto smyslu tak efektivní jako beta-blokátory,“ míní prof. J. Hradec.

Přichází nová molekula Na scéně je ale zmiňovaný ivabradin, nový přípravek, který účinně snižuje SF a na rozdíl od beta-blokátorů nevykazuje některé účinky, které nemusí být pro nemocné s ICHS zrovna prospěšné (snížení kontraktility myokardu, zhoršení diastolických vlastností levé komory, zhoršení vedení elektrických signálů či snížení srdeční dráždivosti).

Proč by měl vlastně ivabradin zpomalením tepové frekvence dosahovat lepších výsledků než beta-blokátory?

Při stoupající zátěži se fyziologicky dilatují věnčité tepny.

Během blokády navozené beta-blokátory (zablokování beta-1 receptorů) vede stoupající zátěž k nárůstu aktivity sympatoadrenálního systému a ta se nemůže realizovat přes zablokované beta-receptory. Dochází proto ke stimulaci alfa-receptorů a díky tomu ke koronární vazokonstrikci. Ivabradin oproti tomu se stoupající zátěží zachovává fyziologickou dilataci koronárních tepen, na rozdíl od beta-blokátorů tedy nelimituje koronární průtok. Jednoznačně tím zlepšuje toleranci zátěže, což bylo potvrzeno například po přidávání ivabradinu k bisoprololu (pilotní studie Amosové). „Nemáme zatím studii, která by nám potvrdila, že beta-blokátory ovlivňují příznivě prognózu u anginy pectoris. Pozitivní data máme pro jejich použití u nemocných po infarktu myokardu a na anginózní pacienty je pouze ‘přenášíme‘. Jediná v tomto smyslu relevantní data máme díky studii BEAUTIFUL momentálně pro ivabradin, a to u podskupiny nemocných s rychlejší klidovou srdeční frekvencí,“ uzavírá J. Hradec. red

Inzerce

Významná inovace ve farmakoterapii anginy pectoris

Ivabradin

První selektivní a specifický inhibitor 1,2 If kanálu působící v sinoatriálním uzlu ¨RR VÝHRADNÍ SNÍŽENÍ SRDEČNÍ 3 FREKVENCE

0 mv

-40 mv

-70 mv

3URFRUDODQ

1,2,6

Zpomaluje diastolickou depolarizaci

Výhradní snížení srdeční frekvence o 10–14 tepů/min.3 Významná antianginózní a antiischemická účinnost srovnatelná lná s referenční léčbou 3,4 Zachovává kontraktilitu myokardu, vedení vzruchu a repolarizaci komorr 5 3,4 Vynikající tolerance pacienty

1 tableta 2× denně 0706 ZN 18_09 KL1-4.indd 3 B î B LQGG

Zkrácená informace o přípravku Procoralan 5 mg a 7,5 mg: Složení a balení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 5 mg ivabradinum (odpovídající 5,390 mg ivabradinum hydrochloridum) a 7,5 mg ivabradinum (odpovídající 8,085 mg ivabradinum hydrochloridum). 56 tablet v 1 balení. Indikace: Symptomatická léčba chronické stabilní anginy pectoris u pacientů s ischemickou chorobou srdeční s normálním sinusovým rytmem. Ivabradin je indikován: u pacientů, u kterých jsou kontraindikovány nebo nejsou tolerovány betablokátory / nebo v kombinaci s betablokátory u pacientů, kteří jsou nedostatečně kontrolováni optimální dávkou betablokátoru a jejichž srdeční frekvence je > 60 tepů/min.

Dávkování a způsob podání: Doporučená úvodní dávka: 5 mg 2krát denně (ráno a večer během jídla). Po 3 až 4 týdnech léčby může být na základě terapeutické odpovědi dávka zvýšena na 7,5 mg 2krát denně. Pokud se během léčby tepová frekvence v klidu trvale sníží pod 50 tepů za minutu nebo se objeví symptomy vztahující se k bradykardii jako závratě, únava nebo hypotenze, dávka musí být titrována směrem dolů až na dávku 2,5 mg 2krát denně (půl 5 mg tablety 2krát denně). Kontraindikace: Přecitlivělost, klidová tepová frekvence před léčbou pod 60 tepů/min., kardiogenní šok, akutní infarkt myokardu, těžká hypotenze, sick sinus syndrom, sino-atriální blokáda, těžká hypotenze (< 90/50 mmHg), těžká jaterní insuficience, sinoatriální blokáda, srdeční selhání NYHA III-IV, závislost na kardiostimulátoru, nestabilní angina pectoris, AV blokáda III. stupně, kombinace se silnými inhibitory CYP3A4, těhotenství, kojení. Interakce: Kombinace s léky snižujícími srdeční frekvenci (nedoporučuje se současné podávání s verapamilem a diltiazemem).

Současné užívání přípravků prodlužujících QT interval se nedoporučuje.

Inhibitory a induktory CYP3A4 mohou ovlivňovat metabolismus a farmakokinetiku. Varování a zvláštní opatření pro použití: Procoralan není účinný v léčbě arytmií. Jeho užívání se nedoporučuje u pacientů s AV blokádou II. stupně a u pacientů s vrozeným syndromem dlouhého QT. Opatrnosti je třeba u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí levé komory, srdečním selháním NYHA I-II a s retinitis pigmentosa. Procoralan ovlivňuje retinální funkci. Při neočekávaném zhoršení vizu by mělo být zváženo ukončení léčby. Nežádoucí účinky: Zrakové vjemy (přechodné zvýšení jasu v periferii zorného pole), rozmazané vidění, bradykardie, AV blokáda 1. stupně (EKG: prodloužený interval PQ), komorové extrasystoly, bolest hlavy, závratě, palpitace, supraventrikulární extrasystoly, nauzea, zácpa, průjem, vertigo, dušnost, svalové křeče, hyperurikémie, eozinofilie, zvýšení kreatininu v krvi. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 22 rue Garnier, 92200, Neuilly-sur-Seine, Francie. Registrační číslo: EU/1/05/316/003, EU/1/05/316/010. Datum poslední revize textu: 23. 10. 2009. Před předepsáním přípravku si přečtěte „Souhrn údajů o přípravku“. Přípravek je k dispozici v lékárnách a výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Servier s. r. o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1. Tel.: +420 222 118 307; fax: +420 222 118 300, www.servier.cz.

1. Buchi A et al. J Gen Physiol. 2002:vol. 120;S1-13. Experimentální studie. 2. Bois P et al. B J Pharmacol. 1996:118, 1051-1057. Experimentální studie. 3. Tardif JC et al. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536.

4. Ruzyllo W et al. Eur Heart J. 2004;25:Abstrakt 878. 5. Vilaine JP et al. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:688-696. Experimentální studie.

6. DiFrancesco D et al. Drugs 2004;64(16):1757-1765.

3.6.2010 18:13:27

X X KONGRESOVÝ LIST

4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

X Konference o návykových nemocech

ČÍSLO 18 O 7. ČER VNA 2010

X Rallye Rejvíz 2010

Problematikou závislosti na alkoholu se naposledy vracíme k XVI. konferenci Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP a současně 49. konferenci sekce pro alkoholismus a jiné toxikomanie Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Úvod konference obstaralo večerní promítání filmu Heleny Třeštíkové Katka. Formálně šlo o společenskou akci mimo hlavní programový proud. Jako příznivec narativního adiktologického přístupu to však považuji za jeden z odborných vrcholů konference. Film je časosběrným dokumentem mapujícím období čtrnácti let v životě mladé narkomanky a její maligně vyhlížející drogové závislosti. Profesionálové mohli sledovat zmar prázdného drogového života a propadat terapeutickému nihilismu.

Filmařka dokázala výstižně postihnout kulisy drogové scény a empaticky se přiblížila klíčovým životním událostem protagonistky včetně jejích sociálních problémů, vztahů a doprovodných komentářů.

Extrémní výkyvy emocí K. sahaly od symptomů drogového rauše přes dysforické abstinenční ladění až k bilančním depresivním stavům. Jednou z klíčových událostí (pro pochopení celé záležitosti) byla návštěva K. v odborné ambulanci, kde zdánlivě nevinná intervence lékařky, týkající se jména dosud nenarozené dcery K., spustila bouřlivou afektivní lavinu. Vzhledem k tomu, že právo na jméno má kdejaký zatoulaný pes, mohli jsme usuzovat na symptom konfúze identity by proxy. Následná diskuse se rovněž zabývala otázkami etiky včetně veřejné publikace podobných intimností.

Typologie závislosti na alkoholu Velmi pozitivní odezvu mělo sdělení O. M. Lesche z Vídně, který představil vlastní typologii závislosti na alkoholu. Rozlišil typ I s výraznými abstinenčními příznaky, u kterého doporučuje léčbu acamprosatem nebo disulfiramem. Typ II se vyznačuje anxietou a interpersonálními problémy, alkohol se používá jako automedikace a léčebně je doporučen acamprosat. Typ III je typický kombinací s depresivní poruchou, alkohol je používán jako antidepresivum, terapeuticky se doporučují antidepresiva, naltrexon, karbamazepin, topiramat. Typ IV zahrnuje různé kombinované diagnózy včetně encefalopatického postižení (nealkoholová epilepsie, kognitivní poruchy primární nebo sekundární). Kromě léčby základního onemocnění se zde doporučuje naltrexon, nootropika nebo antipsychotika II. generace.

M. Bobák z Londýna se zabýval konzumací alkoholu a souvisejícím zdravotním stavem populace ve střední a východní Evropě v období postkomunistické transformace. Doložil podstatné zhoršení epidemiologických ukazatelů alkoholismu, zejména v Rusku v letech 1990–2005. To koreluje se zhoršením sociální situace širokých vrstev obyvatelstva a rovněž s rozšířeným pitím samohonky nebo surogátů (roztoků s vysokým podílem alkoholu, které nejsou určeny k pití – např. tonika do koupele, čisticí prostředky nebo technický etanol).

Soutěžili záchranáři z Evropy, Asie i Ameriky Mezinárodní odborné metodické zaměstnání pro posádky záchranných služeb – tak zní oficiální definice obsahu akce s názvem Rallye Rejvíz, jejíž 14. ročník se uskutečnil ve dnech 26. až 30 května v okolí Jeseníku, v obci Kouty nad Desnou v Olomouckém kraji. Úkoly, které musí posádky sanitních vozů řešit, simulují události, s nimiž se mohou setkat v reálné praxi. Letos je čekal například zásah u dopravní nehody se šesti zraněnými, ošetření osob, které pokousal pes, pomoc při otravě oxidem uhelnatým, zásah u havárie cisterny převážející chemikálie, ale třeba i zákrok u nemocného krvácivou horečkou Ebola atd. Žádný z úkolů soutěžící předem neznali. „Soutěžní formou se při tomto zaměstnání nacvičuje jak koordinace činnosti posádek při simulovaných zásazích – odborné úkoly jsou koncipovány jako normální výjezd posádky –, tak i odborné schopnosti jejich jednotlivých členů. Nesporným přínosem je také výměna zkušeností mezi záchranáři z celé České republiky i ze zahraničí,“ informoval tiskový mluvčí soutěže Jiří Pavlík.

Foto: Jaromír Chalabala

Dokument Katka: odborný vrchol setkání

Soutěžní kategorie

Rallye Rejvíz se tradičně skládá z pěti soutěžních kategorií:

Především neuškodit Příspěvkem o systémovém poradenství a psychoterapii při problémovém užívání alkoholu zaujala M. Frouzová. Vycházela z přístupů systemické a integrativní psychoterapie s poukazem na jedinečnost každého případu a na změnu v psychodynamickém a sociálním systému. To spočívá např. v práci s motivací včetně použití incentiv, procesu uvědomování, přehodnocení vnímání sebe a okolí. Zdůraznila nutnost kongruentního terapeutického plánu, správného časování intervence, využití zdrojů psychické a sociální energie. Doporučuje „ekologický přístup v sociálním poli“, tedy psychoterapeutickou variaci na téma primum non nocere.

Závěrečný příspěvek L. Janů a S. Rackové pojednával o změnách v prokrvení mozku (zobrazovaných pomocí PET nebo CT) a v psychice pacientů léčených pro závislost na alkoholu. Podobná sdělení sice nejsou ve světovém písemnictví ojedinělá, autoři nicméně velmi svěže poukázali na klinické a terapeutické souvislosti v intencích: je nezbytné naučit se sytit svůj systém mozkové odměny fyziologicky, a nikoli chemicky prostřednictvím návykových látek. Kdo to má naše pacienty či klienty učit, jak, kdy, kde, v jakém rozsahu a za čí peníze – většinu takových otázek nechala konference do značné míry otevřenou. V této souvislosti je pozoruhodné, že se na konferenci, ani na její část, nedostavil nikdo ze zvané státní či regionální politické nebo správní reprezentace.

Nezbývá než doufat, že to není signál k tomu, že naši bloudící látkově či procesuálně závislí spoluobčané budou v dohledné budoucnosti odkázáni převážně na mesianistickou svépomoc.

Panensky čistá adiktologická věda má však svůj chrám tam, kde moc a peníze nevládnou, proto si většinu příspěvků budete moci v blízké době prohlédnout na webových stránkách konference.

MUDr. Petr Jeřábek, Ph.D., vedoucí programového výboru konference, ředitel PL Bílá Voda

O přínosu Rallye Rejvíz svědčí i to, že v roce 2007 obdržel realizační tým akce z rukou prezidenta ČR Václava Klause Zlatý záchranářský kříž za výjimečný přínos pro záchranářství. Ocenění přebral jeden ze zakladatelů a každoroční ředitel soutěže MUDr. Jiří Staňa. Foto: archiv RR

V národní soutěži rychlé lékařské pomoci (RLP) mohou startovat buď tříčlenné posádky s „velkými“ sanitními vozy, nebo týmy rendez-vous systému, tedy dva vozy s dvoučlennými posádkami.

V národní soutěži posádek rychlé zdravotnické pomoci (RZP) soutěží tříčlenné týmy složené ze dvou záchranářů v sanitním voze a operátorky/operátora zdravotnického operačního střediska (ZOS).

Mezinárodní soutěže Rallye Rejvíz se účastní posádky RLP nebo RZP ze zahraničí a právo startu má i pět nejúspěšnějších posádek z národní soutěže v předcházejícím roce.

V kategorii nazvané Zlaté sluchátko soutěží operátorky a operátoři ZOS. Část soutěže absolvují jako součást posádky RZP v národní soutěži RZP, část samostatně.

Podvanácté byl součástí Rallye Rejvíz tzv.

Helpíkův pohár neboli dětská záchranářská soutěž. Zúčastňují se jí žáci 5. tříd základních škol. Děti nejprve absolvují přednášku o laické první pomoci (LPP) a praktické ukázky komunikace, kardiopulmonální resuscitace (KPR) a základních traumatologických úkonů.

Druhé kolo probíhá paralelně se soutěží dospělých a sestává z praktických zkoušek z KPR a LPP. Na závěr děti absolvují branný závod s několika fyzicky i psychicky náročnými disciplinami.

Zájem cizinců potvrzuje mezinárodní prestiž

V národních kategoriích soutěží vedle českých posádek i slovenští zdravotníci. Letošní účast v mezinárodní soutěži potvrzuje, že Rallye Rejvíz si získala ve světě kredit – na start se postavily například 2 týmy z USA, dále posádky z Nizozemska, Rakouska, Polska, Řecka, Maďarska, Slovinska, Turecka, Srbska, Chorvatska – tým EMS Split se stal letošním vítězem. Nejdále na soutěž do pohoří Hrubý Jeseník musely cestovat dvě posádky z Japonska.

Vítězové: Jesenice, 2. LF UK v Praze a „Moravští nadšení“

Letošní soutěže se zúčastnilo celkem 78 posádek plus 10 týmů složených výhradně ze studentů medicíny. Pořadatelé tuto samostatnou soutěžní podkategorii nazvali MUC Rallye Rejvíz a jejím vítězem se stali medici z 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze před svými kolegy z Olomouce a Brna.

Národnímu závodu posádek bez lékaře letos dominoval tým středočeské záchranky z Jesenice. Prvenství ve druhé části národní soutěže, v kategorii posádek s lékařem, si odnesl tým s názvem Moravští nadšení záchranáři, složený ze dvou olomouckých studentů medicíny a lékařky Fakultní nemocnice Olomouc. top

Aktuální přehled kongresů a sympozií pořádaných v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

Seminář Neuropatická bolest – její patofyziologie a léčení

14. června

Hradec Králové

Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP

www.seminarebolest.cz

XVI. česko-slovenské angiologické sympozium

16.–18. června

Zámek Valtice

Česká angiologická společnost ČLS JEP

www.angiology.cz

I. středoevropská konference hyperbarické a potápěčské medicíny, II. ostravské dny hyperbarické medicíny

17.–18. června

Spa hotel Lanterna, Velké Karlovice

Centrum hyperbarické medicíny Městské nemocnice Ostrava Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP Fakulta zdravotnických studií Ostravské Univerzity Rakouská společnost potápěčské a hyperbarické medicíny Německá Společnost pro potápěčskou a hyperbarickou medicínu Polská společnost anesteziologie a intenzivní medicíny

www.hbova.cz

XVI. kongres Slovenské a České pneumologické a ftizeologické společnosti

17.–19. června

Bratislava

Slovenská pneumologická a ftizeologická společnost SLS Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP

www.tajpan.sk/spfs/

IX. setkání dětských alergologů a klinických imunologů

18.–20. června

Telč-Krahulčí

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Sdružení na pomoc chronicky nemocným dětem

www.csaki.cz

XXIV. olomoucké hematologické dny

24.–27. června

Regionální centrum Olomouc

Česká hematologická společnost ČLS JEP Česká asociace sester Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc HAIMAOM - nadace na podporu transplantace kostní dřeně Moravská vysoká škola Olomouc

www.olhemdny.cz

Redakce neodpovídá za změny termínů provedené pořadateli. Datum a místo konání vybrané akce si prosím ověřte na příslušné webové adrese. Úplný přehled kongresů a dalších vzdělávacích akcí na delší časové období najdete na naší internetové adrese www.zdravky.cz.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

0706 ZN 18_09 KL1-4.indd 4

3.6.2010 18:13:27

LÉKAŘSKÉ LISTY

Finanční hrozba stárnutí populace a chronických onemocnění

Z KLINICKÉ MEDICÍNY, PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

číslo 13 r 7. června 2010 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18/2010

3 Vyšetření srdce magnetickou rezonancí

Defibrilátor skrytý v žíle

3

Fotodynamická terapie v praxi

4

Syfilitická alopecie – dvě venerologické kazuistiky

X PNEUMOLOGIE

PRAHA 24.–26. 6. 2010 hotel Marriott 6

Program a registrace na

www.ihsummit.eu

X HELSINSKÁ DEKLARACE

pacienta Chronické aspirace u dětí Prospěch je prvotní zodpovědností

Aspirace je událost, která není v dětském věku vzácností. Nejčastěji dochází, zejména u malých dětí, k aspiracím při jídle. Pokud je aspirace ojedinělá a není masivní, nemusí způsobit závažnější komplikace. Urgentní situací vyžadující neodkladné řešení jsou ovšem aspirace cizího tělesa, které jsou v dětském věku poměrně časté a mohou způsobit závažné komplikace.

Dyskoordinace polykání: aspirace kontrastní látky až do pravého horního bronchu. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 1

Dyskoordinace polykání: kontrastní látka prochází do jícnu, ale epiglotis ještě není zavřena. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM ní reflux, porucha koordinace polykání či porušená schopnost ochránit dýchací cesty před pronikáním slin. Mezi další, již méně časté příčiny opakovaných aspirací patří anatomické abnormality, jako jsou rozštěpové vady patra, anomálie hrtanu, vývojové vady jícnu, zejména ve spojení s tracheoezofageální píštělí, a obstrukce duodena při malrotacích GIT. K aspiracím přispívá i obezita a alterace vědomí.

Gastroezofageální reflux (GER) je pronikání žaludečního obsahu do jícnu a vyskytuje se i u zdravých dětí a dospělých.

Většinou jde o krátké epizody, které nedosahují do dutiny ústní a nepůsobí klinické potíže. Pokud je GER spojen se symptomy či komplikacemi, setkáváme se v literatuře s pojmem GERD, tj. gastroesophageal reflux disease.

V literatuře je diskutováno několik mechanismů, kterými GER ovlivňuje dýchací cesty. Jícen a bronchiální strom mají společný embryonální původ a též společnou vagovou inervaci. Proto je vagový reflex považován za důležitý mechanismus GER-indukované bronchokonstrikce.

Dalším možným mechanismem vzniku respiračních komplikací jsou mikroaspirace kyselého žaludečního obsahu, které dráždí jak horní, tak dolní cesty dýchací a mohou indukovat bronchiální hyperreaktivitu. Také může docházet k masivnějším aspiracím do dýchacích cest, které jsou spojeny s epizodami kašle a event. pálením za hrudní kostí. Laryngeální sliznice opakovaně vystavená kontaktu s ky-

selým žaludečním obsahem může postupně ztrácet citlivost, a tím i obranné reflexy, což dále zvyšuje riziko aspirací.

Aspirace žaludečního obsahu o velmi nízkém pH (1–2) je schopna způsobit závažné poškození až na úrovni alveolů s rozvojem neutrofilního zánětu.

Dyskoordinace polykání je u zdravých donošených dětí vzácným problémem.

Na tuto poruchu je třeba myslet u dětí, které trpí opakovanými pneumoniemi, pískoty, kašlem, stridorem či nejasným intersticiálním plicním onemocněním, zejména pokud neprokážeme gastroezofageální reflux.

Polykání probíhá ve třech přesně koordinovaných fázích – orální, faryngeální a jícnové. Fáze orální je na vůli závislá, fáze faryngeální a jícnová jsou děje na vůli nezávislé. Při procesu polykání jsou informace přenášeny z receptorů do centra polykání na spodině IV. komory. Na efektorové funkci se podílí 5 hlavových nervů a 26 svalů. Při polknutí se obvykle přeruší výdech a k jeho dokončení dojde až po ukončeném polknutí. Jakákoli porucha tohoto děje, vzniklá na podkladě anatomické anomálie, neurologické poruchy či odchylky časování a účinnosti jednotlivých fází, vede k aspiraci.

Opakovaná aspirace slin se může stát příčinou závažného chronického postižení plic. Diagnostikována bývá většinou až v okamžiku rozvinutého onemocnění.

Příčinou postižení je enzymatické složení slin a/nebo aspirace podmíněně patogenní bakteriální flóry z dutiny ústní. Při masivních aspiracích slin se opakují bronchopneumonie a je velké riziko rozvoje plicního abscesu.

K menším opakovaným aspiracím slin dochází často u pacientů s neurologickým postižením, u kterých bývají přítomné dyskoordinace polykání a chybí obranné laryngeální reflexy.

Klinicky se projevují dlouhodobým kašlem a zahleněním, perzistujícím bronchitickým poslechovým nálezem, chronickými peribronchiálními změnami na RTG. Na aspiraci slin je třeba pomýšlet zejména u těch pacientů, kteří mají vyloučený perorální příjem potravy a gastroezofageální reflux je buď vyloučen, či adekvátně léčen.

Diagnostika

Diagnostika vychází z pečlivého rozboru anamnestických údajů, příznaků onemocnění a analýzy souvislostí s příjmem stravy. dokončení na straně 2 ²

Ilustrační foto: Profimedia

Opakované aspirace stravy, tekutin, regurgitovaného žaludečního obsahu a někdy i slin mohou zůstat nepovšimnuty až do doby, kdy se projeví chronickými či opakovanými respiračními symptomy.

Nejčastěji to bývá chronický produktivní kašel, který se na symptomatické a antibiotické terapii zlepšuje pouze přechodně a svědčí pro chronické zánětlivé postižení dýchacích cest s hlenovou hypersekrecí.

Kašel bývá spojen se zahleněním, opakují se bronchitidy, někdy i s poslechovým nálezem obstruktivních fenoménů, v některých případech se opakované aspirace projeví neustupujícím či opakovaným RTG nálezem svědčícím pro bronchopneumonii. Rovněž byly publikovány kazuistiky pacientů se závažným plicním postižením intersticiálního charakteru s hyposaturacemi. Na opakované aspirace je třeba pomýšlet i u pacientů se zakuckáváním při jídle nebo při nejasných známkách chronického plicního postižení na RTG. V kojeneckém věku hledáme souvislost s možnými aspiracemi také u dětí s neprospíváním a zvýšenou dráždivostí.

K aspiracím může docházet sporadicky, intermitentně či v návaznosti na jiné, pro organismus stresové situace, jako jsou zejména respirační infekty. Nejčastějšími příčinami aspirací bývají gastroezofageál-

V polovině května se uskutečnila tisková konference České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) ČLS JEP, která se tento týden připojí k tzv. Helsinské deklaraci.

Tato celosvětová iniciativa anesteziologů je zaměřena na zvýšení bezpečnosti nejen operovaných, ale i pacientů v intenzivní péči.

O jejím obsahu i o situaci v ČR hovořily ZN s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, předsedou ČSARIM ČLS JEP.

V Na které oblasti bezpečnosti poskytované péče je Helsinská deklarace zaměřena konkrétně?

Jsou to tři oblasti – personální, materiálová a procesní, které ve své podstatě nejsou nové.

Pokud se týká té personální, zásadní význam je kladen na dobrou odbornou přípravu anesteziologů a na jejich celoživotní vzdělávání. Nicméně v době bojů, které se vedou okolo podoby postgraduálního vzdělávání a možností, které k němu lékaři mají, to není jednoduché.

Dalším bodem je vhodné pracovní prostředí. Když odhlédneme od otázky finanční, jde především o organizaci práce a nepochybně i o řešení práce přesčas. To je horké téma našeho zdravotnictví – troufnu si říci, že masové přehlížení této skutečnosti drží resort v chodu. Klíčovým aspektem je tedy kvalifikovaný, odpočinutý, řádně motivovaný a řízený personál.

Oblast materiálová samozřejmě nutně souvisí s cenou práce, která je obecně v lidské společnosti jedním ze základních motivujících faktorů. Samozřejmě je to vždy ovlivněno tím, jak daná profesní skupina vnímá své ohodnocení. Jinak je tomu u odborností, kde je šedá ekonomika zakořeněna více, a jinak – jako například i u oboru AIM –, kde není prakticky vůbec.

Důležitá je i role průmyslu, tedy technologií. Poskytovatelé zdravotní péče jsou zodpovědní za to, že jejich pracoviště budou řádně vybavena. Podle mých dlouholetých zkušeností však vybavenost není vždy srovnatelná a je na plátcích, aby to velmi bedlivě

sledovali a byli důslední. Oblast procesní se odvíjí od postupů, které se někdy v nemocnicích velmi těžko prosazují. Například Světová zdravotnická organizace už má dlouhou dobu představu předoperační bezpečnostní procedury, tzn. kontroly, že jde o správného pacienta, správný výkon, že je vše připraveno a funkční. Zdánlivě jednoduchá záležitost, ale uvést ji do praxe je sisyfovská práce…

V S bezpečností a také s kvalitou poskytované péče nepochybně souvisí i jejich sledování. Jaké jsou klíčové faktory pro váš obor?

U nás máme naštěstí alespoň data ÚZIS. Problematika anestezií se celosvětově týká obrovského počtu lidí. Jen v ČR je podána ročně asi 850 000 pacientů. Například perioperační úmrtnost do 24 hodin se pohybuje průměrně okolo 0,1 procenta.

Nicméně v EU je sledována do 48 hodin, takže data nejsou úplně srovnatelná. Obecně se dá říci, že bezpečnost anestezie je vynikající, protože těžké poškození související s jejím podáním lze v ČR odhadovat u 1 : 50 000 až 1 : 100 000 případů. To představuje asi 10 až 20 zemřelých za rok.

Tato čísla nás však nemohou uspokojit.

Musíme si uvědomit, že rozbory morbidity a mortality jsou na jednotlivých pracovištích dobrovolné, nikoli povinné. Domnívám se tedy, že by bylo vhodné zavést auditování oddělení AIM. Management zdravotnického zařízení asi bude namítat, že nemocniční úmrtnost je zavádějící faktor. dokončení na straně 4 ²

3.6.2010 18:07:59

2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

X Do vaší knihovny Velký lékařský slovník Maxdorf, 1160 stran, 1495 Kč ISBN: 978-80-7345-202-5 Deváté rozšířené a aktualizované vydání publikace doc. MUDr. Martina Vokurky, CSc., MUDr. Jana Huga a kolektivu autorů obsahuje 41 000 hesel ze všech klinických i teoretických oborů současné medicíny. Slovník je svou odbornou úrovní vhodný pro lékaře, zdravotníky a studenty medicíny, svou srozumitelností pak vychází vstříc tradičnímu zájmu české veřejnosti o medicínu.

Lékařům slovník umožňuje držet krok se závratným tempem vědeckého pokroku. Molekulární a buněčná biologie mění medicínu prakticky před očima, lékařská terminologie se ročně rozšiřuje o 30 až 60 nových pojmů, které jsou často spojeny také s novými mechanismy a principy.

Laická veřejnost jistě ocení několik tisíc hesel věnovaných nemocem a syndromům – od běžných, přes civilizační a závažné nemoci až po vzácné dědičné choroby. U nemocí jsou uvedeny příznaky (časté i méně obvyklé), naopak u hesel věnovaných příznakům (symptomům) jsou vyjmenovány nejčastější nemoci a syndromy.

Speciální onkologie Galén, 417 stran, 500 Kč ISBN: 978-80-7262-648-9 Nová a moderní učebnice prof. MUDr. Zdeňka Adama, CSc., doc. MUDr. Marty Krejčí, Ph.D., prof. MUDr. Jiřího Vorlíčka, CSc., a kolektivu spoluautorů je určena studentům lékařských fakult a lékařům nespecializovaným na onkologii či hematologii. Cílem publikace je podrobně referovat o příznacích jednotlivých chorob, popsat diagnostické postupy, definovat koncepty standardních léčebných postupů pro jednotlivá klinická stadia uvedených nemocí na podkladě medicíny založené na důkazech a navrhnout systém preventivních onkologických prohlídek na základě stratifikace pacientů podle rizikových skupin.

Koncepce a šíře podávaných informací je primárně zaměřena na nespecialisty a studenty lékařských fakult, aby získali základní přehled oboru, uměli poznat příznaky maligních chorob, byli schopni včas pojmout podezření na určitou chorobu a své podezření pak prokázat (či neprokázat) pomocí odpovídajících vyšetření.

Agrese, násilí a psychologie moci Triton, 176 stran, 249 Kč ISBN: 978-80-7387-378-3 Jak se liší agrese od násilí? Existuje i konstruktivní agrese ve službách života či obrany lidských práv? Musí mít agrese vždy za následek něco negativního? Je nutná destrukce starého, aby vzniklo místo pro to nové? Těmito a jinými otázkami se zabývá kniha lékaře a filozofa MUDr. PhDr. Jana Poněšického, psychoanalytika, který čerpá jak z vlastních niterných prožitků, tak ze zkušeností z psychoterapeutické praxe. Ve středu jeho zájmu je zkoumání lidské podstaty, zde pak kontroverzního názoru na to, zda je člověk dobrý, či zlý, odkud se bere jeho nenávist, co vyvolává pocity agrese a za jakých podmínek vyúsťují do mezilidských vztahů a chování.

Hepatologie Grada, 616 stran, 1499 Kč ISBN: 978-80-247-3118-6 Vysoce odborná publikace prof. MUDr. Jiřího Ehrmanna, CSc., prof. MUDr. Petra Hůlka, CSc., a kolektivu spoluautorů v oboru hepatologie představuje komplexní soubor aktuálních poznatků a informací. Monografie je určena především specialistům z oborů hepatologie, gastroenterologie a vnitřního lékařství, ale je určena i pro chirurgy, odborníky infekčního lékařství, radiology, patology a odborníky z oblasti aplikovaného výzkumu. Publikace je doplněna 315 obrázky a 110 tabulkami, součástí je také disk CD. Editoři zvolili osnovu publikace tak, aby byly vyváženy prezentované, historicky ověřené pravdy, ale i žhavé novinky hepatologie. Od roku 1993, kdy vyšla poslední publikace psaná českými autory – Klinická hepatologie, se mnohé změnilo. Zásadním způsobem se zlepšila diagnostika i léčba mnohých chorob jater, portální hypertenze, jícnových varixů, rozvíjela se problematika transplantací jater atd.

Život s Aspergerovým syndromem Portál, 136 stran, 229 Kč ISBN: 978-80-7367-688-9 MUDr. Christine Preißmann, autorka publikace, lékařka, u níž byl ve věku 27 let diagnostikován Aspergerův syndrom, čtivým a zajímavým způsobem popisuje průběh své psychoterapie, kterou byla nucena začít navštěvovat vzhledem k četným potížím spojeným právě s tímto onemocněním.

V jednotlivých kapitolách postupně objasňuje problematiku navazování terapeutického vztahu s osobami s Aspergerovým syndromem, rozkrývá speciální potřeby a přání, která klient v terapeutickém vztahu pociťuje, a charakterizuje tím témata, která hrají podstatnou roli v léčbě. Popis mnohých aspektů práce psychoterapeuta je prokládán osobní výpovědí autorky.

Mezi Prahou a Ženevou Galén, 215 stran, 290 Kč ISBN: 978-80-7262-651-9 Publikace českého vědce profesora Petra Jirounka (*1938), který svou životní i vědeckou dráhu spojil s Prahou a Ženevou, v sobě propojuje dva čtenářsky přitažlivé žánry. Jsou to vědecko-populární pasáže a články o autorově hlavním oboru – neurofyziologii a interakcích mezi gliovými a nervovými buňkami – a dále kapitoly jeho životních vzpomínek.

V jedné knize tak čtenář nalézá nejen pozadí velkých výzkumných objevů a odborné postřehy z vědeckých laboratoří, ale i okamžiky ze života českých emigrantů ve Švýcarsku a zkušenosti z návratu do Čech.

Knihu zajímavě doplňuje nezkreslené a otevřené svědectví o autorově činnosti ve švýcarských a českých zednářských lóžích. V roce 2004 byl zvolen velmistrem Veliké lóže České republiky.

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 2

X X LÉKAŘSKÉ LISTY

ČÍSLO 13 O 7. ČER VNA 2010

X Pneumologie

Chronické aspirace u dětí ² dokončení ze strany 1 Výchozím zobrazovacím vyšetřením je RTG snímek hrudníku, na kterém bývá popisována hyperinflace, perihilózní a peribronchiální infiltrace jednostranné či oboustranné, při závažnějším postižení pak atelektázy a bronchiektazie. Podrobnější a přesnější informace o rozsahu plicního postižení získáme z HRCT plic.

Vždy cílíme dotazy na přítomnost bronchiektazií, které jsou důkazem závažného dlouhotrvajícího procesu.

Sekretem vyplněné a zánětlivě změněné bronchy postupně dilatují a dilatace může při nekontrolovaném onemocnění vést až k rozsáhlému poškození plicní tkáně v rozsahu celých plicních laloků.

Při pátrání po anomáliích jícnu či dyskoordinaci polykání je indikováno vyšetření polykacího aktu s použitím kontrastní látky.

Toto vyšetření odhalí nejen anatomické a funkční odchylky, ale prokáže i průnik kontrastní látky do dýchacích cest. Použití videofluoroskopie umožňuje odlišit odchylky v jednotlivých fázích polykání pomocí analýzy videozáznamu pohybu sousta od dutiny ústní až do jícnu. S výhodou je použití baryové kontrastní látky různé konzistence – u dětí bývají podávána obalená sousta až po baryem doplněné řídce kašovité potraviny. Toto vyšetření je možné provést pouze u dítěte alespoň minimálně spolupracujícího.

Při podezření na gastroezofageální reflux je v současné době považována za nejprůkaznější metodu multikanálová intraluminální impedance a pH metrie (MLI-pH). Umožňuje sledovat pohyb tekutiny i vzduchu na různých úrovních jícnu současně s měřením pH. Dokáže odlišit kyselý a nekyselý reflux, prokázat může ale i jiné jevy, např. aerofagii.

V kojeneckém věku je GER velmi častým jevem a záleží na frekvenci epizod a podílu těch epizod, které dosahují až do dutiny ústní, na korelaci s polohou dítěte, příjmem stravy, kašlem, zvracením či apnoickými pauzami. Hodně rozšířené ultrazvukové vyšetření kardie nás informuje pouze o vzniku epizod GER krátce po požití tekutin. Kontrastní vyšetření jícnu a žaludku umožní vyloučení anatomické anomálie, ale může vyvolat epizody refluxu i u pacientů bez symptomatického GER, proto není považováno za průkazné.

Nepříliš rozšířené je scintigrafické vyšetření GER, tzv. milk scan, při kterém se provádí monitorování aktivity po podání techneciem značeného mléka. Lze o něm uvažovat u dětí, u kterých pro nespolupráci nelze provést pH metrii. Přínosné je provedení kontrolního scanu po 24 hodinách, který může prokázat masivnější aspirace důkazem akumulace radionuklidu v plicích.

U většiny pacientů s chronickou respirační symptomatologií je indikována flexibilní laryngotracheobronchoskopie. Ta umožňuje nejen podrobné posouzení anatomických struktur nosohltanu, hrtanu, hlasivek a distálnějších dýchacích cest k vyloučení event. anomálie, ale i posouzení zánětlivých změn sliznice dý-

Plicní postižení v důsledku chronických aspirací při dyskoordinaci polykání. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM

Plicní postižení v důsledku opakovaných aspirací při perzistující tracheoesofageální píštěli. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM

V Léčba Léčba je závislá na vyvolávající příčině aspirací. Pro většinu pacientů je doporučována úprava životosprávy s redukcí hmotnosti, vyloučením kyselých potravin a potravin působících relaxaci distálního jícnového svěrače (čokoláda, mentol, cibule, čaj, coca-cola, citrusové ovoce), odsunutím příjmu potravy a tekutin do doby 2–3 hodiny před ulehnutím. Pokud mají pacienti známky aspirací v nočních hodinách, měli by spát v mírně zvýšené poloze. Pokud je příčinou aspirací gastroezofageální reflux, je indikována medikamentózní terapie. Používanými léky jsou podle závažnosti nálezu inhibitory protonové pumpy, H2 blokátory či prokinetika, event. v kombinaci. Při nedostatečném efektu konzervativní terapie je namístě zvážit provedení fundoplikace žaludku. Při dyskoordinaci polykání je nutné zavedení léčebných režimů v úzké spolupráci s foniatry specializujícími se na rehabilitaci polykání. Obvykle je potřebné zahuštění přijímané stravy, zmenšení porcí, zachovávání doporučené polohy při jídle a zavedení stimulačních technik. V závažných případech je nutné i přechodné vyloučení perorálního příjmu s pouhou stimulací polykání. Pokud není zaručen dostatečný kalorický příjem či je přítomno závažné plicní postižení, je indikováno zavedení endoskopické gastrostomie. Zejména u neurologicky postižených pacientů je doporučováno při zavedení chirurgické gastrostomie i současné provedení fundoplikace. U aspirací slin je popisováno možné podávání perorálních anticholinergik k redukci slinění a publikovány byly i práce dokumentující příznivý efekt aplikace botulotoxinu působícího snížení produkce slin. Trvalým řešením je možnost podvázání vývodu či exstirpace submandibulárních žláz a podvaz vývodu příušní žlázy. V krajních případech se provádí separace trachey od laryngu se zavedením tracheostomie a s napojením jícnu do proximální trachey.

Plicní postižení v důsledku opakovaných aspirací při těžkém GER. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM chacích cest, odběry sekretu na kultivaci a provedení bronchoalveolární laváže se stanovením počtu lipofágů (makrofágů obsahujících lipidové inkluze). Literární údaje nesvědčí pro přímou souvislost mezi počtem lipofágů v laváži a mírou aspirací. Zvýšený počet lipofágů je považován spíše za možný indikátor opakovaných aspirací.

Nejednoduchá je diagnostika opakovaných aspirací slin. Spočívá hlavně v klinickém hodnocení. Z diagnostických metod je možné použít izotopový salivagram, jehož provedení spočívá v aplikaci radionuklidu na kořen jazyka a monitorování jeho dalšího pohybu. Byla popsána i metoda identifikace metylénové modři v dolních dýchacích cestách pomocí bronchoskopu po aplikaci metylénové modři na jazyk 2 hodiny před vyšetřením.

Závěr

Klinická symptomatologie chronických aspirací závisí na frekvenci, typu a objemu aspirovaných látek. Lze říci, že u všech pacientů lze identifikovat symptomatologii a radiologické abnormality trvající měsíce i roky. To je důkazem toho, že ne vždy myslíme v rámci diferenciálně-diagnostických rozvah i na jiné příčiny možných aspirací, než je gastroezofageální reflux.

Podpořeno Výzkumným záměrem MZ0FNM2005.

Literatura u autorů.

MUDr. Tamara Svobodová, CSc., prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., MUDr. Mahulena Mojžíšová, Pediatrická klinika a Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha

3.6.2010 18:08:03

X X LÉKAŘSKÉ LISTY

ČÍSLO 13 O 7. ČER VNA 2010

PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

3

X Seriál o moderních zobrazovacích metodách

Vyšetření srdce magnetickou rezonancí Významnou součástí diagnostických postupů v kardiologii se v posledních několika letech stala také magnetická rezonance (MR), která si rychle získává postavení jedné z důležitých vyšetřovacích metod srdce.

Základním předpokladem pro kvalitní vyšetření je přístroj magnetické rezonance s dostatečnou výbavou jak po stránce hardwarové, tak i softwarové. Dnes jsou vyvinuty dedikované sekvence pro kinetiku, kvantifikaci toku i software pro jejich vyhodnocení.

Kvalitní zobrazení srdce pomocí MR zcela závisí na synchronizaci snímání obrazových dat s křivkou EKG, v případě arytmií je to často velmi obtížné a někteří nemocní, např. s fibrilací síní, jsou těžko vyšetřitelní.

Křivka EKG je navíc v silném magnetickém poli přístroje změněna a u některých pacientů (např. s plicním emfyzémem) je problematické získat alespoň nějakou křivku použitelnou pro synchronizaci.

Zobrazení se většinou provádí při zadržení dechu (technika breathhold) a vyžaduje dobrou spolupráci nemocného. Délka sekvencí (sběru dat) pro zobrazení jedné vrstvy se pohybuje v rozmezí 2 až 25 sekund – pacient nesmí dýchat, jinak je zobrazení výrazně degradováno. Někdy lze použít spolu se synchronizací EKG i dechovou synchronizaci a vyšetřovat během volného dýchání. Nicméně tento postup je vhodný pouze pro některé druhy sekvencí a je poměrně náročný na technické provedení i čas. Nelze jej tedy použít vždy. Technika MR nabízí různé druhy zobrazení.

Funkční zobrazení srdce v pohybu

Jde o zobrazení kinetickými sekvencemi v různých, zcela libovolných rovinách.

Využívají se rychlé sekvence se synchronizací EKG na jeden nádech pacienta.

Interval R-R na EKG je rozdělen na určitý počet fází a v každé z nich se nabírají data pro jeden snímek vyšetřované vrstvy. Po uběhnutí dostatečného počtu intervalů R-R (náběru všech potřebných dat) je pro každou fázi rekonstruován obrázek a vytvořením kinetické smyčky z těchto snímků lze získat pohybovou studii dané vrstvy. Časové rozlišení závisí na počtu fází – čím více, tím lépe –, ale je limitováno délkou sekvence, kdy pacient musí vydržet bez dýchání. Běžně se pohybujeme okolo 20 fází a časové rozlišení je pak cca 50 ms.

Standardně se provádějí kinetické sekvence v dlouhé ose levé komory srdeční vertikálně a horizontálně (dvoudutinové a čtyřdutinové zobrazení), v krátké ose od apexu po bázi v sérii 8–12 vrstev. Dále podle potřeby řezy pravou komorou, výtokovým traktem obou komor, v rovinách jednotlivých srdečních chlopní atd.

MR je druhá volba vyšetření kinetiky srdce po echokardiografii – např. v případech, kdy EKG není dostatečně výtěžná (pro omezení akustickým oknem apod.).

Poměrně jednoduše lze tedy provést volumometrii obou komor srdce, rovněž hodnocení viability dobutaminovým stresem obdobně jako u dobutaminové echokardiografie. Přestože toto vyšetření s využitím MR naráží na některé překážky, je proveditelné a někde běžně využívané.

Zobrazení viability myokardu – odloženě postkontrastně v dlouhé ose levé komory (vlevo) a v krátké ose (vpravo). Je vidět rozsáhlá nasycená jizva po infarktu myokardu anteroseptálně a další menší i na spodní stěně (červené šipky). Snímek: archiv autorů

Morfologické zobrazení srdce

Využívají se klasické i moderní sekvence MR. Zatímco u kinetických studií je krev v dutinách srdečních světlá, zde je preferována technika tzv. tmavé krve, při níž je stěna srdeční dobře ohraničena a jsou redukovány artefakty z proudící krve.

Data pro jednu vrstvu jsou snímána opět během několika intervalů R-R vždy ve stejném časovém okně, které je většinou nastaveno na diastolu komor (může být i v systole komor).

Morfologické sekvence jsou používány k posouzení anatomie srdce nebo např. k charakterizaci srdečních tumorů. Dále odhalí edém tkáně, který je přítomen u akutního infarktu myokardu nebo u aktivních zánětlivých procesů srdce. Další indikací je posouzení perikardu. Vyšetřením morfologie lze potvrdit také přítomnost tukové degenerace myokardu u arytmogenní kardiomyopatie pravé komory. Obvykle však jde o drobné okrsky v relativně tenké stěně pravé komory – to u zobrazení MR s prostorovým rozlišením větším než 1 mm činí velké obtíže.

Podání gadoliniové kontrastní látky intravenózně a následné zopakování vážené sekvence T1 umožní posoudit přítomnost a charakter sycení patologických útvarů v srdci. To je velmi přínosné v diferenciální diagnostice tumorů či odlišení tumoru od trombu.

Kvantifikace toku

Jde o zobrazení pohybujících se objektů, principiálně podobně jako při dopplerovské ultrasonografii (echografii), má také analogické artefakty (aliasing). Při správném nastavení fázově kontrastních sekvencí lze měřit rychlost toku a objem protékající krve za minutu. Využití je pro posouzení chlopenních vad, vrozených srdečních vad atd. Oproti dopplerovské echokardiografii není vyšetření omezeno akustickým oknem, ale MR má výrazně horší prostorové i časové rozlišení.

Perfúze myokardu

Využívá se kontinuální snímání několika vrstev myokardu gradientní sekvencí bě-

Čtyřdutinová projekce v T1 vážení, technika tmavé krve. Myxom levé síně. Snímek: archiv autorů hem intravenózního podání kontrastní látky – sleduje se tedy průchod kontrastní látky myokardem (technika first pass). Lze provést perfúzní vyšetření v klidu a při farmakologické zátěži (např. adenosinem či dipyridamolem). Jde však o dost náročné vyšetření – jak organizačně, tak i časově.

MR koronarografie

Viabilita myokardu – zobrazení jizvy

Nezbytná je spolupráce pacienta

Jde o selektivní zobrazení tkáně se zachycenou gadoliniovou kontrastní látkou.

Vyšetření se provádí s odstupem 5, lépe 10 až 15 minut po intravenózní aplikaci kontrastu, který je již z viabilního myokardu vymytý, zatímco v nekrotické, jizevnaté či fibrózní tkáni přetrvává. Používají se speciální sekvence inverzního echa s individuálně nastaveným inverzním časem pro vynulování signálu zdravého myokardu. Jde o robustní techniku, která umožňuje velmi dobré a přesné přímé zobrazení rozsahu jizvy po infarktu myokardu. Uplatňuje se také u různých neischemických postižení myokardu typu zánětlivých kardiomyopatií, střádavých chorob apod.

Na rozdíl od CT koronarografie není zobrazení koronárních tepen pomocí magnetické rezonance zatím možné v přijatelné kvalitě. Metoda je stále ve stadiu vývoje a není použitelná v klinické praxi.

Závěrem je třeba konstatovat, že i MR má určitá omezení a ne všichni nemocní jsou vyšetřitelní v dobré kvalitě – absolutní kontraindikace je u pacientů s implantovanými kardiostimulátory, kochleárními implantáty či některými kovovými materiály, relativní kontraindikace pak je u nemocných s klaustrofobií.

Je třeba dobrá spolupráce pacienta při vyšetření. Prezentované možnosti zobrazení srdce magnetickou rezonancí nicméně v budoucnu jistě povedou k dalšímu rozšíření tohoto vyšetření.

MUDr. Jiří Weichet, Ph.D., MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

X Kardiologie

Defibrilátor skrytý v žíle Kardiologové pražské Nemocnice Na Homolce ověřují novinku v terapii zrychleného srdečního rytmu – perkutánní implantabilní kardioverter-defibrilátor (PICD).

Přístroj, který vyvinula americká firma InnerPulse ze Severní Karoliny, je ohebný, přibližně 60 centimetrů dlouhý „váleček“ složený z elektrických komponentů, který váží asi 60 gramů. Je napojen na elektrodu implantovanou do pravé komory srdeční jako u běžného systému ICD. „Celý ‚vodič‘ je zavěšen za stent, který se umístí do podklíčkové žíly, a tím je zaručena jeho stabilita. Navíc je dostatečně tenký – má průměr jeden centimetr –, tudíž nebrání plynulému proudění krve. Speciální gelový povrch brání vzniku trombů a minimálně indukuje vznik fibroprodukce, což prokázalo použití ve zvířecím modelu,“ upřesnil pro ZN doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce.

Blíže k srdci, s vyšší účinností Zdůraznil, že PICD se pacientovi zavádí katetrem vpichem z třísla přímo do horní duté žíly. Punkční technika

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 3

minimalizuje riziko infekce systému, které u běžného ICD není vyloučeno. „Výhodou nového přístroje oproti dosud používaným je především jeho vyšší účinnost. Vyplývá to z optimální konfigurace výboje a lokalizace blíže k srdečním strukturám. Může být tedy použit i u nemocných, kde se dají očekávat horší parametry běžného systému ICD,“ vysvětlil doc. Neužil.

Upřesnil také, že nelze zanedbat ani kosmetický efekt – prakticky není rozpoznatelné, že má nemocný PICD implantován, protože je zcela ukrytý v žíle. To podle P. Neužila patrně ocení zejména mladší pacientky. „Systém je určen pro pacienty, u kterých je defibrilátor indikován jako primární prevence náhlé srdeční smrti.

Tedy u nemocných, u nichž jsou známa rizika pro vznik maligní komorové arytmie, ale kteří doposud žádnou neprodělali. Takových pacientů je asi šedesát procent,“ řekl doc. Neužil a dodal: „Další skupinu tvoří nemocní s nízkou hmotností a menšího vzrůstu, které může klasický systém ICD – implantovaný v podkoží – svou velikostí zatěžovat.“

Kompletní extrakce za 4 až 5 let Kardiologové Nemocnice Na Homolce zatím ověřovali parametry nového PICD, který je programovatelný na dálku, u šesti pacientů. Zároveň testují, jak bude přístroj po skončení životnosti co nejšetrněji odstraněn z těla pacienta. „Každý ICD má limitovanou životnost a je nutné ho po určité době vyměnit. U nového systému je plánována životnost kolem 4 až 5 let. Protože je však zcela skryt v žilním systému, bude nutné jej vyměnit kompletně a nahradit implantací nového PICD,“ objasnil P. Neužil a upozornil: „Je to vůbec poprvé, kdy se současně s vývojem nového implantabilního zařízení počítá ihned od počátku také s vývojem techniky jeho odstranění.

U běžných stimulátorů a ICD se extrakční systémy vyvíjely až postupně, především v důsledku probíhající neřešitelné infekce.“ Doc. Neužil dodal, že nový systém budou na Homolce zavádět v rámci klinických zkoušek pravděpodobně ve druhé polovině letošního roku. jat, red

Multikomponentní vodič obsahuje všechny součásti systému PICD – baterie, kondenzátor, elektrický obvod a kanál pro bezdrátovou komunikaci. Pozn. ke schématu: LSV Electrode – ukotvení systému stentem s elektrodou v podklíčkové žíle, RV Electrode – defibrilační elektroda v hrotu pravé komory, IVC Electrode – elektroda v dolní duté žíle.

Foto: archiv NNH

3.6.2010 18:08:06

4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

X Helsinská deklarace

² dokončení ze strany 1

Fotodynamická tera Látky vykazující působení v souvislosti s účinkem slunečního záření (fotodynamická reakce) byly známy již ve starověku. Fotodynamická reakce se jako léčebná a diagnostická metoda se prosazuje až v posledních 20 letech s příchodem moderních fotosenzibilizátorů a zdrojů světla. Používá se v oblastech, kde lze snadno aplikovat záření (na kůži), ale s vhodným zdrojem světla je využitelná i v oftalmologii (makulární degenerace), ale i chirurgii při léčbě gastrointestinálních nádorů a nádorů močového měchýře. Tento článek popisuje principy léčby a její využití v dermatologii.

Pochopitelně ano, existuje pro to celá řada vysvětlení, ale zároveň je to faktor klíčový. Nelze ho tedy úplně pominout.

V Kdo by měl audity pracovišť AIM dělat?

Pokud mají mít váhu a kvalitu, musejí být aplikovány celostátně. V ČR máme dva klíčové hráče, kteří k tomu mají kompetence. Jedním je Česká lékařská komora, která nepochybně ze zákona je garantem kvality a etiky péče. Bohužel situace je taková, že se svým politickým manévrováním dostala do pozice, kdy s ní téměř nikdo nechce komunikovat.

Druhým hráčem je ministerstvo zdravotnictví, které by si mělo audity a kontrolu kvality pracovišť vzít za svůj prvotní úkol.

Jak jinak chce dokázat, že resort vede dobře? Naše odborná společnost může ministerstvu poskytnout indikátory kvality, kterých pro AIM není mnoho.

Svou roli zde zcela jistě mohou sehrát i plátci péče…

Úvod

Prof. Karel Cvachovec. Foto: archiv ZN Nedomnívám se však, že způsob práce s ním bychom mohli nazvat „partnerským dialogem nad závažným dokumentem“. Myslím si, že informované souhlasy by měly být dávány pacientům, kteří jsou indikováni k elektivním výkonům, třeba už u praktického lékaře zajišťujícího předoperační vyšetření. Nikoli až večer v nemocnici, těsně před zákrokem. Aby měli dostatek času si dokument prostudovat a připravit si dotazy.

V Uvedl jste, že je nutná spolupráce poskytovatelů péče, plátců i pacientů.

V čem máme ještě rezervy?

Každá z uvedených stran má máslo na hlavě.

Domnívám se, že na straně lékařů naší odbornosti je nepochybně vždy snaha sklouznout do odborářské problematiky, která sice není oddělitelná, ale neměla by být tím hlavním proudem uvažování. Pokud se týká poskytovatelů ve smyslu institucionálním, jejich hlavním cílem je ekonomické přežití, nikoli kvalita péče, což transponováno do personální roviny znamená přežití konkrétních osob na jejich místech.

Na straně plátců je pochopitelně zásadní problém v tom, že musejí jasně formulovat, co je standard a co nadstandard. Tedy co platit budou, a co již nikoli.

Myslím si, že je rovněž nezbytné, aby zdravotnická zařízení i zdravotní pojišťovny velmi důsledně hledaly zpětnou vazbu od klientely. Došlo totiž k velmi nešťastné situaci, kdy některé mediálně hlasité pacientské organizace jsou považovány za neúměrně významné reprezentanty laické veřejnosti. Do procesu spolupráce je tedy potřeba vtáhnout lidi v daleko širší míře a naslouchat jejich hlasům.

V Panují mezi laickou veřejností nějaké mýty o anestezii?

Určitě ano. Do značné míry jsou kulturně podmíněné. Zatímco v zámoří je typické, že se pacient anesteziologa ptá, zda se při operací neprobudí, českého pacienta naopak obvykle zajímá, zda se po operaci probudí. Z tohoto pohledu může být veřejnost opravdu klidná, protože základní postupy, technologie, pomůcky a léky jsou natolik bezpečné, že pokud neselže lidský faktor nebo se neobjeví zcela atypická reakce nemocného, je kladný výsledek vysoce pravděpodobný.

Dnes už ale nemůžeme být spokojeni jen s tím, že pacient operaci přežil, nepochybně nás zajímá jeho komfort a navazující morbidita. Tedy skutečnost, že nemocný nebude mít žádné pooperační komplikace, že jeho proces zotavení bude řízený a zaměřený na to, aby co nejrychleji získal optimální osobní zdatnost a odcházel z nemocnice v dobré kondici.

V A mezi lékaři?

Domnívám se, že na rozdíl od mnoha jiných zemí je profesní informovanost českých lékařů o anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicíně dobrá. Dokonce si myslím, že ani mezi laickou veřejností není špatná.

Co je podle mého názoru novum a co si mnozí možná neuvědomují, je to, že naše odbornost se dnes stala ve velkých i menších nemocnicích tou největší. Máme na starosti jak operační provoz, tak péči o kriticky nemocné. Jsme de facto takovým úhelným kamenem, chcete-li ložiskem, perioperační medicíny, okolo kterého se všechny vysokoprahové činnosti v nemocnici otáčejí.

V V této souvislosti se nabízí také otázka informovaného souhlasu…

Jde o základní dokument, který by měl být používán a který v našem oboru musí jasně zdůraznit, že i když všichni uděláme všechno lege artis, výsledek není vždy zaručen. Každý medicínský zákrok, tím spíše anesteziologický, má svá – byť malá, ale inherentní – rizika. Naším úsilím je tato nebezpečí neustále stlačovat – dnes už se pohybujeme velmi nízko, v úrovni náhodných čísel. Nemocný ale musí rizika akceptovat a být s nimi seznámen.

Formálně je v současnosti informovaný souhlas v určité podobě přijat a používán.

X DATA A FAKTA

Zdroj: prezentace K. Cvachovce, ÚZIS

Anestezie v ČR

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 4

ČÍSLO 13 O 7. ČER VNA 2010

X Dermatologie

Prospěch pacienta...

842 015 – celkový počet anestezií v loňském roce (z toho 12 % u dětí, 20 % u seniorů) 723 657 – počet celkových anestezií v loňském roce 118 358 – počet místních anestezií v loňském roce 1484 – počet lékařů se specializovanou působností v oboru AIM

X X LÉKAŘSKÉ LISTY

V Mohl byste na závěr shrnout, co tedy očekáváte od připojení se k Helsinské deklaraci?

Každé takové prohlášení je podle mého názoru vyjádřením nálad, které ve společnosti panují. Musíme prosadit, abychom tuto deklaraci měli neustále na paměti – v oblasti personální, materiálové i procesní. Nezřídka jsme podléhali a podléháme nejrůznějším tlakům a náladám. Počátkem 90. let jsme si oprávněně stěžovali na nedostatečné vybavení, dnes se nám zase nemusejí líbit různé politické aspekty. Musíme však myslet především na bezpečnost a prospěch pacienta – ty jsou, ať chceme, nebo ne, naší prvotní zodpovědností. Vše ostatní musí k tomuto úběžníku směřovat. jat

Každoročně vzrůstající incidence kožních nádorů vyžaduje vývoj nových efektivních metod k zlepšení diagnostiky a léčby těchto nádorů. Dalším požadavkem na nové léčebné metody je lepší výsledný kosmetický efekt a celkový komfort pacienta. Pokud se zaměříme na nemelanomové kožní nádory (NMSC), jsou požadavky naplněny fotodynamickou terapií (PDT). Fotodynamická terapie, která využívá přirozenou buněčnou cestu biosyntézy hemu a ozáření spektrem viditelného světla, je jedinečná svou selektivitou v zasažení abnormálních buněk při zachování okolní zdravé tkáně.

Na začátku 20. století razil Hermann von Tappeiner termín fotodynamická reakce pro fotochemický proces zahrnující absorbci světla pomocí fotosenzibilizátoru za vzniku volných kyslíkových radikálů.

První klinická aplikace PDT v léčbě nádorů se odehrála v Rosswell Park Center Institute v roce 1978. K PDT byl využit derivát hematoporfyrinu a později jeho čistá forma s názvem Photofrin. Ukázalo se, že se jedná o efektivní terapeutickou metodu použitou k léčbě celé řady malignit, ale musely uběhnout další roky intenzivního výzkumu, než mohla být na poli dermatologie naplno využita k léčbě prekanceróz a NMSC. Topická PDT za použití 5-aminolevulové kyseliny (5-ALA, Levulan) jako nová slibná léčebná metoda byla poprvé popsána Kennedym v roce 1990. V listopadu 1999 bylo ALA- PDT schváleno FDA (U. S. Food and Drug Administration) k léčbě aktinické keratózy (senzibilizátor Levulan, Blu–U lampa). V červnu 2001 byl ve Švédsku schválen k topické fotodynamické terapii aktinické keratózy hlavy a obličeje a bazocelulárního karcinomu metylester aminolevulové kyseliny (MAL, Metvix).

Základní principy PDT

Fotodynamická reakce spočívá v systémové nebo lokální absorbci fotosenzibilizátoru, jeho cílené akumulaci v neoplastické tkáni a následné aktivaci viditelným světlem. V přítomnosti kyslíku generuje aktivovaný fotosenzibilizátor volné kyslíkové radikály, které jsou toxické pro nádorové buňky. Existují 3 základní fotosenzibilizátorem zprostředkované mechanismy destrukce nádoru: buněčný, cévní a imunologický. Prvním krokem PDT je preferenční fotosenzibilizace nádorových buněk.

Fotosenzibilizace může být dosaženo aplikací exogenního fotosenzibilizátoru (por-

fyrin, chlorin, ftalocyanin) nebo využitím endogenních metabolických drah a aplikací prekurzoru nebo derivátu fotosenzibilizátoru. Takovým prekurzorem je například 5-ALA nebo MAL. Selektivní fotosenzibilizace nádorové tkáně je dosaženo několika klíčovými mechanismy. Jedná se zejména o odlišnosti ve struktuře a funkci normální a maligní buňky, mezi které patří rozdílná absorpce fotosenzibilizátoru zdravou a nádorovou tkání (exprese transmembránových transportérů), dalším je rozdílná aktivita enzymů syntetizujících hem, dostupnost železa, složení stratum corneum a rozdílný průnik do tkáně. Vznik porfyrinů z prekurzoru 5-ALA probíhá mnohem rychleji u rychle proliferujících buněk, což jsou nádorové buňky. Dalším krokem PDT je proces absorbce energie ze zdroje viditelného světla fotosenzibilizátorem a následný transfer energie. Fotosenzibilizátor v excitováném stavu reaguje s kyslíkem za vzniku volných kyslíkových radikálů.

Vzniklé volné kyslíkové radikály poté vedou k vlastní destrukci nádorové buňky buď přímou nekrózou, nebo nastartováním procesu apoptózy.

Fotosenzibilizátor

V experimentech s PDT bylo testováno velké množství senzibilizátorů jak in vivo, tak in vitro, nicméně jen malé množství ukázalo dostatečnou účinnost. Z tohoto důvodu je značná část výzkumu věnována nové generaci fotosenzibilizátorů. Mezi požadavky, které musí fotosenzibilizátor splnit, patří chemická čistota, selektivita k nádorovým buňkám, chemická stabilita a krátký interval mezi aplikací a maximální akumulací v cílové struktuře. Dále je nutné, aby byl fotosenzibilizátor aktivován zářením o takové vlnové délce, která má schopnost optimálního průniku do tkáně.

V neposlední řadě musí mít co nejkratší dobu potřebnou k odbourání či vyloučení z těla, čímž se zkrátí riziko nežádoucí fotosenzibilizace po ukončení léčby. Mezi 4 skupiny dosud používaných fotosenzibilizátorů patří deriváty porfyrinu, chloriny, ftalocyaniny a porfyceny.

Jak již bylo zmíněno, prvním klasickým fotosenzibilizátorem užitým k PDT byl Photofrin II (Axyan Pharma, Montreal, Kanada). V roce 1993 získal oprávnění k intravenóznímu podání léčby řady nedermatologických nádorů. Nevýhodou je jeho malá selektivita vůči nádorové tkáni, poměrně značné navození fotosenzitivity kůže a dlouhý interval potřebný k trans-

Struktura 5-aminolevulové kyseliny.

Zdroj: archiv autora formaci fotosenzibilizátoru od počátku aplikace k vlastní aktivaci ozářením (TDL – drug to light time), který činí 48–72 hodin. Endogení protoporfyrin IX vzniká po metabolizaci lokálně aplikované 5-ALA (Levulan, Dusa Pharma, Toronto, Kanada) nebo jeho metylesteru (MAL, Metvix, Photocure, Oslo, Norsko). Tyto látky k lokální aplikaci mají TDL 4–6 hodin jsou v současné době používány k léčbě aktinické keratózy a NMSC. Benzylester ALA (Benzvix) je registrován k léčbě gastrointestinálních nádorů.

Temoporfin, což je metyltetrahydroxypentylchlorin (Foscan, Biolitec Pharma, UK), je schválený v Evropské unii k paliativní léčbě nádorů hlavy a krku a také prostaty a pankreatu. Jeho TDL je 96 hodin. V oftalmologii je v terapii makulární degenerace spojené se stářím užíván Varteporfin (Visudin, Novartis, UK).

V dermatologii nejčastěji užívaná molekula 5-aminolevulové kyseliny není sama o sobě fotosenzibilizátorem. Po její lokální aplikaci a následném průniku do nádorové buňky dojde k jejímu začlenění do metabolické dráhy biosyntézy hemu. Jedním z meziproduktů této reakce je fotoaktivní protoporfyrin IX. Sérií enzymatických reakcí mezi mitochondrií a cytosolem tedy dochází ke konverzi 5-ALA ve fotoaktivní protoporfyrin IX. Tato molekula je klíčová v dalším procesu zachycení světla a přenosu energie. Tato absorbovaná energie vede řadou reakcí ke vzniku volných kyslíkových radikálů a následně k poškození řady buněčných organel včetně mitochondrií, endoplazmatického retikula i plazmatické membrány. Je dost podstatné, že poměr syntézy protoporfyrinu IX touto cestou je u nádorových buněk 2x až 10x větší než ve zdravé tkáni. Penetrace 5-ALA je podstatný faktor při úspěšnosti PDT. Klíčovým místem v tomto procesu je stratum corneum, která má v nádorových buňkách větší schopnost absorbce této molekuly. Na buněčné úrovni je 5-ALA vstřebávána aktivním transportem pomocí hydrofilní části molekuly, hydrofobní část pomáhá při intracelulární inkorporaci.

Zdroj světla

Absorbční maxima protoporfyrinu IX. Zdroj: archiv autora

Všechny v současné době užívané fotosenzibilizátory jsou aktivovány ultrafialovým nebo viditelným zdrojem světla. V klinických studiích s PDT pro využití v dermatologii byly vyzkoušeny mnohé zdroje ze skupiny konvenčních světelných zdrojů a laserů. Z konvenčních světelných zdrojů to byly obloukové lampy, xenonové lampy a světlo emitující diody (LED). Z těchto zdrojů jsou v současné době využívány v největší míře LED zářiče, jejichž hlavní předností je produkce úzkého spektra vlnové délky. Další jejich předností je nulová produkce tepla, čímž je snížena pravděpodobnost dalšího jizvení.

Pro užití v PDT jsou vhodné takové zdroje, které produkují světlo o vlnové délce, která má v cílovém fotosenzibilizátoru

3.6.2010 18:08:09

X X LÉKAŘSKÉ LISTY

ČÍSLO 13 O 7. ČER VNA 2010

rapie v praxi a

Vlastní provedení

Prvním krokem před zahájením léčby je důkladná fotodokumnetace. Je vhodné doplnit ji o fotografii z digitálního dermatoskopu. Následuje příprava léze. V případě aktinické keratózy je třeba ložisko zbavit všech krust. Aplikujeme 5% salicyl ve vazelíně několik dní před zákrokem, případně v den zákroku sneseme krusty kyretou. Je však třeba postupovat opatrně, léze by neměla krvácet. Pokud ošetřujeme nodulární bazaliom, odstraníme prominující hmotu kyretou nebo laserem. Nyní naneseme fotosenzibilizátor: aminolevulovou kyselinu ve formě gelu či krému připravenou jako magistraliter nebo metylaminolevulovou kyselinu v krému (Metvix). Vrstva fotosenzibilizátoru by měla být přibližně 0,1 cm. Ošetřená plocha by měla přesáhnout okraje léze o 1 cm. Dále plochu překryjeme fólií k urychlení penetrace a následně kryjeme látkou nepropouštějící světlo. Optimální je hliníková fólie. Světlonepropustná látka je použita z důvodu zabránění okamžité degradace fotosenzibilizátoru světlem před jeho inkorporací do neoplastických buněk. Následuje 3–4hodinový interval před aktivací fotosenzibilizátoru světlem. Délka inkubace závisí na typu fotosenzibilizátoru a charakteru léze. Během této doby může pacient odejít z ordinace a vykonávat běžné činnosti.

Po uplynutí intervalu jsou obě fólie odstraněny a zbylý fotosenzibilizátor důkladně očištěn z pokožky. Náseduje fotodynamická diagnostika (PDD), kdy lze v temné komoře za pomoci Woodovy lampy vyvolat autoflorescenci nádorové tkáně. Mnohdy překvapivě floreskuje oblast, která je při vyšetření v běžném světle vyhodnoce-

a

b

c

na jako nepostižená. Právě proto je aplikován fotosenzibilizátor na plochu přesahující o 1 cm okraje léze. Hodnocení florescence je však poměrně subjektivní a vždy záleží na zkušenostech pracovníka, který zákrok provádí.

Po provedení PDD přistupujeme k ozáření zdrojem červeného světla. Dávka záření u nejrozšířenějšího přístroje Aktilite je 37 J/cm2. Tuto dávku lze upravit podle velikosti léze případně rezistence k předchozí terapii. Pokud je výkon prováděn v oblasti obličeje, je nezbytně nutné vybavit pacienta ochrannými brýlemi. Samotné červené světlo zrak poškodit nemůže, nicméně jeho intenzita vede ke značnému dyskomfortu. Nejčastějším vedlejším efektem PDT je bolest a pálení během ozařování, které lze tlumit proudem vzduchu či ochlazováním. Pálení je daleko častěji přítomno u pacientů s aktinickými keratózami než u pacientů s bazaliomem. Po zákroku odchází pacient do domácího ošetřování. Je nezbytně nutné 24 hodin po zákroku krýt ošetřenou plochu proti působení jakéhokoliv světla a dále následujících 3–6 týdnů používat vysoce účinnou fotoprotekci k zamezení tvorby pozánětlivých hyperpigmentací. Druhý den dochází zpravidla k rozvoji erozí, případně až sterilních pustul v neoplastické lézi, zatímco zdravá oblast, ačkoliv byla potřena fotosenzibilizátorem, je nepostižena. Eroze se většinou hojí do 7 dní, následuje pouze deskvamace. Nejpozději za 14 dní již nejsou patrné žádné následky PDT. Kontrola pacienta následuje 14 dní po zákroku. U lézí charakteru aktinické keratózy další zákrok nebývá nutný, u karcinomů je kontrola spojena s 2. periodou PDT. Počet opakování závisí na klinickém vyhodnocení léze. Zhojení lze také potvrdit negativní fluorescencí. Ve sporných případech je nezbytné použít opět digitální dermatoskop, případně zhojení verifikovat probatorní excizí.

V zahraničí je PDT v naprosté většině doménou ambulantních dermatologů. Důvody jsou zřejmé. Oproti klasické chirugii nesmírně šetří čas, není třeba zajišťovat nákladný provoz chirurgického sálu, ale především je prováděna proškolenou sestrou. Lékař pouze provází vstupní a výstupní vyšetření a právě zde je největší úspora nákladů. Cenu fotosenzibilizátoru a zářiče tato úspora mnohonásobně předčí. V České republice je situace obrácená.

Vstupní pořizovací náklady omezují léčbu

b

na centra při fakultních nemocnicích a největší privátní zařízení zaměřená na estetickou medicínu.

Závěr

Fotodynamická terapie je poměrně nová léčebná metoda, která umožňuje nabídnout pacientovi velmi dobrý komfort a kosmetický efekt. PDT nenahradí ani chirurgickou léčbu, ani kryoterapii, ale bude jejich vhodným doplňkem. Naprosto bezkonkurenčí je v indikaci rozsáhlých aktinických keratóz, dále superficiálních bazaliomů v obličeji, nodulárních bazaliomů v oblasti nosu, tváře a uší a mnohočetných bazaliomů na trupu. PDT však stále skrývá velký vývojový potenciál. Pokrok v oblasti fotosenzibilizátorů může přinést zlepšení odpovědi na léčbu a snížit množství recidiv. Další oblastí zefektivnění metody jsou zdroje světla, především kombinace diodových zdrojů viditelného světla s lasery.

Je však třeba mít stále na mysli, že stejně důležité jako vývoj nových terapeutických postupů, je prevence a důsledné dodržování zásad fotoprotekce.

MUDr. Jan Lippert, Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, Centrum fotonické medicíny 1. LF UK a VFN v Praze, Asklepion Klinika a institut estetické medicíny, Praha Literatura 1. Kormeili T., Yamauchi P, Lowe NJ: Topical photodynamic therapy in clinical dermatology. British Journal od Dermatol,2004;150:1061–1069 2. De Rosa F.S., Bentley M.V.L.B., Photodynamic therapy of skin cancers: sensitisers, clinical studies and future directives, Pharm . Res. 17 (2000) 1447–1455 3. Morton C.A., Brown S.B., Collins S., Ibbotson S., Jenkinson H., Kurwa H., Jangmack K.,McKenna K.Moseley H.,Pearse A.D., Stringer M., Guidelines for topical photodynamoc therapy: report of a workshop of the British Photodermatology Group, B. Journal dermatol 2002; 146, 552–567 4. Peng Q., Warloe T., Berg K. Et al 5-ALA based photodynamic therapy . Cancer 1997; 79: 2282–308 5. Šmucler R., Vlk M. Combination of Er:YAG laser and photodynamic therapy in the treatment of nodular basal cell carcinoma. Lasers Surg Med. 2008; 40(2): 153–8.

c

Nodulární bazocelulární karcinom před léčbou (a),pozitivní florescence (b), 6 měsíců po ablaci GaAs laserem a 2 periodách MAL-PDT (c).

Foto: archiv autora

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 5

5

V Indikace pro fotodynamickou terapii

Bazocelulární karcinom před léčbou (a), fotodynamická florescence (b), 1 rok po 2 peridách MAL-PDT (c). Foto: archiv autora největší absorbci. Pro cílovou molekulu fotosenzibilizátoru v PDT protoporfyrin IX je maximální absorbční spektrum ve vlnové délce 410 nm. Dalšími absorbčními vrcholy s nižší absorbční hodnotou jsou vlnové délky 504 nm, 538 nm, 576 nm a 635 nm Z uvedeného vyplývá, že nejvhodnějším zdrojem by byl zářič s vlnovou délkou 410 nm. Dalším důležitým faktorem, který rozhoduje o tom, zda zdroj přináší optimální efekt, je hloubka průniku světla do tkáně. Světlo o vlnové délce 400 až 500 nm proniká do hloubky 1–2 mm, zatímco červené světlo prochází i do dermis až do hloubky 6 mm.

PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

V Aktinická keratóza Jedná se o změny na kůži v lokalitách trvale exponovaných slunci u osob s fototypem I a II. Je charakterizována proliferací atypických keratinocytů v epidermodermální junkční zóně. Příčinou je v naprosté většině UVB záření. Latence vzniku je udávána na 10–20 let. Diskutována je role aktinické keratózy jako prekancerózy spinaliomu. Různí autoři udávají riziko od 6 do 16 %. Jeví se jako nepravidelná erytematózní ložiska s postupně narůstající krustou nabývající pozvolna šedočerné nebo hnědé barvy. V šesti otevřených studiích na 323 aktinických keratózách lokalizovaných v oblasti obličeje a skalpu se pohyboval počet zhojení od 71 do 100 % po jedné periodě léčby.

V Morbus Bowen Je to onemocnění charakterizované proliferací atypických keratinocytů s tendencí k invazivnímu růstu. Nalézáme jej v místech sluneční expozice, ale i sliznic. Jedná se o carcinoma in situ. Jeví se jako zánětlivě červená, ostře ohraničená ložiska s psoriaziformním šupením. Po snesení krust dochází ke krvácení. Zvláštní skupinou Bowenovy nemoci je erythroplasia Queyrat, která má stejný histologický obraz, ale nalézá se na preputiu, konečníku, vulvě. Tři randomizované studie prováděné s ALA-PDT ukazují 86% úspěšnost (71 z 83 pacientů) při 1 terapeutickém sezení. Lepšího efektu na 93 % bylo dosaženo opakováním další periody PDT (239 lézí z 257). ALA-PDT byla stejně úspěšná jako 3 sezení kryoterapie. Pokud bylo provedeno pouze jedno ošetření tekutým dusíkem, dosahovala ALA-PDT lepších výsledků (75 % vs. 50 %). Nežádoucí účinky jako vznik ulcerací a jizev byl popisován pouze ve skupině pacientů léčených kryoterapií. Dobrého výsledku bylo dosaženo i u erythroplazie Queyrat, kde úspěšnost odpovídala stupni postižení.

Ozáření postižené oblasti při současném chlazení. Foto: archiv autora V Bazocelulární karcinom Bazaliom je nejčastějším kožním nádorem vůbec. Do statistik je zahrnován spolu se spinaliomem pod dg. C44. V roce 2003 byla incidence těchto novotvarů v České republice 149,3 na 100 000 mužů a 136,0 na 100 000 žen. Z toho spinaliom tvoří asi 10 % případů. Incidence kontinuálně stoupá ve věkové skupině nad 65 let, ale velmi varující je nárůst incidence u osob mladších 40 let.

Nádor vychází z bazálních vrstev epidermis, histologicky je charakteristický palisádovitým uspořádáním buněk. V etiopatogenezi hraje roli opět UV záření. Klinicky rozlišujeme typ solidní, který se jeví jako sklovitý uzlík s teleangiektáziemi nebo atrofické ložisko s elevovaným perličkovým lemem na periferii. Další typ je ulcerující a bazaliom s pigmentem. Posledním je typ sklerodermiformní nebo také invazivní, tvořící deskovité ložisko prostoupené teleangiektáziemi.

Ve sledované skupině 826 superficiálních a 208 nodulárních bazaliomů popsaných Pengem et al. je plné zhojení po 36 měsících sledování po ALA-PDT dokumentováno u 87, respektive 53 %. Horší odpověď nodulárního bazaliomu je dána nedostatečnou absorbcí fotosenzibilizátoru. ALA-PDT je tedy vhodným léčebným postupem pro léčbu solidních bazaliomů do 2 mm tloušťky. V případě nodulárních bazaliomů nad 2 mm tloušťky je metodou volby laserová ablace nodulu a následná PDT spodiny tumoru. Tato metoda je úspěšně prováděna v Centru fotonické medicíny. Šmucler a kol. udávají na souboru 286 pacientů s nodulárním bazaliomem srovnání samotmé ALA -PDT versus ablace Er:Yag (erbium-doped yttrium aluminium garnet, Er:Y3Al5O12) laserem plus ALA- PDT. V následujících 12 měsících byla první léčebná metoda hodnocena jako úspěšná v 94,85 % případů, u kombinované léčby se efekt dostavil v 98,97 %. Další efektivní metodou léčby nodulárních bazaliomů vypracovanou v Centru fotonické medicíny je ablace GaAs (gallium arsenid) laserem s PDT provedenou se 14denním odstupem. Studie s touto metodou na rozsáhlém souboru pacientů je krátce před dokončením s velmi slibnými výsledky. Invazivní a pigmentový typ bazaliomu odpovídají na PDT velmi špatně a jejich léčba touto metodou není doporučována.

V Spinocelulární karcinom Začíná intraepiteliálně jako carcinoma in situ, postupně přechází do invaze. V etiopatogenezi hraje roli opět UV záření. Přes 90 % tumorů se nachází na sluncem exponovaných místech. V histologickém řezu nacházíme velké buňky s bohatou cytoplazmou s uspořádáním podobným stratum spinosum epidermis. Klinicky se tumor jeví nejprve jako hnědožlutavá hyperkeratóza s rychlým přechodem v tuhé erodující ložisko.

Ve třech otevřených studiích na superficiálních lézích je popsána iniciální odpověď na léčbu ALA-PDT 54–100 %, avšak recidiva do 2 let byla pozorována až u 69 % případů. Vzhledem k velkému množství recidiv a metastatickému potenciálu spinocelulárního karcinomu je v současné době použití ALA–PDT sporné.

3.6.2010 18:08:17

6 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

X Aktuálně

Jsou antiobezitika skutečně účinná?

Metaanalýza 30 kontrolovaných studií aplikace orlistatu, sibutraminu a rimonabantu zjistila, že většina pacientů zaznamenala jen malý hmotnostní úbytek a pouze u několika došlo k výraznější ztrátě hmotnosti. „U nemocných užívajících tyto léky sice byla větší pravděpodobnost úbytku na váze než u pacientů placebové skupiny, ale redukce hmotnosti činila méně než 5 kg nebo méně než 5 % průměrné celkové tělesné hmotnosti,“ uvedl tým vedený Rajem Padwalem z University of Edmonton. Závěry metaanalýzy zveřejnil v on-line vydání odborný časopis British Medical Journal.

Orlistat ve srovnání s placebem snižuje hmotnost o 2,9 kg, sibutramin o 4,2 kg a rimonabant o 4,7 kg. „Nenašli jsme žádné údaje o vlivu těchto látek na mortalitu nebo kardiovaskulární morbiditu,“ uvedli výzkumníci. Našli ale určitý důkaz, že orlistat může předejít diabetu 2. typu. Podle jedné čtyřleté studie zahrnuté do metaanalýzy činila incidence diabetu 2. typu u pacientů užívajících orlistat 6,2 % oproti 9 % u pacientů placebové větve.

Jedna ze čtyř studií rimonabantu také ukázala na snížení glykémie a hodnot glykovaného hemoglobinu. „Z analyzovaných studií vypadl vysoký podíl pacientů – v průměru 30 až 40 %. Nedostatečné dodržování terapeutického režimu se zdá být hlavním faktorem omezujícím účinnost a efektivnost antiobezitik,“ míní Padwal.

Gareth Williams z University of Bristol ve Velké Británii ve svém komentáři uvedl, že vzhledem k absenci jiných dat je tato metaanalýza v současnosti nejlepším informačním zdrojem. „Avšak skromná účinnost těchto léků, zjištěná ve většině studií, potvrzuje, že žádný z těchto přípravků není zázračným lékem,“ řekl.

Podle něj klinické studie ukazují antiobezitika v jejich nejlepším světle, protože účastníci jsou relativně motivovaní a jsou podporováni specialisty. „V reálných podmínkách ale už výsledky nejsou tak příznivé, protože mnoho lidí nevytrvá při léčbě dostatečně dlouho, aby se plně projevily benefity,“ míní Williams.

Začátkem tohoto roku sanofi-aventis stáhl svou žádost o schválení rimonabantu pro trh v USA kvůli jeho nežádoucím psychiatrickým účinkům (deprese).

Vitamin D překvapivě zvýšil riziko fraktur Pacientky v léčebné větvi velké randomizované, dvojitě zaslepené studie, které jednorázově obdržely vysokou dávku vitaminu D, vykázaly v porovnání s placebem každoročně se zvyšující výskyt pádů a zlomenin. Uvedené informace byly publikovány v časopise Journal of the American Medical Association. „Ačkoli jsme očekávali přínosy z příjmu vitaminových doplňků, v případě vitaminu D se u žen zvýšilo riziko pádů o 15 % a o 26 % riziko pádu s následnou frakturou,“ uvedla Kerrie Sanders z University of Melbourne v australském Geelong. Pacientky také vykázaly zvýšené riziko zlomeniny z jakýchkoli příčin. Podle výzkumníků jsou tyto závěry překvapivé, neboť jiné studie naznačovaly benefit z příjmu suplementů vitaminu D, i když byl podáván v nižších dávkách a s vyšší frekvencí.

V předmětné studii byla důvodem pro podání jedné dávky ročně – 500 000 mezinárodních jednotek perorálně – prevence poklesu koncentrace vitaminu D v zimních měsících a zabránění nízké compliance.

K. Sanders a její kolegové analyzovali data 2256 žen ve věku 70 let nebo starších, které byly randomizovány k příjmu cholekalciferolu nebo placeba v sezóně podzim/zima po dobu tří až pěti let. Míra incidence fraktur ve vitaminové skupině versus placebové činila 1,26 (95% CI 1,00 až 1,59; P = 0,047).

Bess Dawson-Hughes a Susan Harris z Tufts University v americkém Bostonu však v průvodním editorialu připustily možnost, že se pacientky po aplikaci vitaminu cítily lépe a v prvních třech měsících byly proto více aktivní. Měly tedy více příležitostí k pádu.

Výsledky robustní studie však podle nich nemění význam potřebné korekce rozšířené deficience vitaminu D., nicméně naznačují, že velikost dávky může být důležitým faktorem. kzs

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 6

X X LÉKAŘSKÉ LISTY

ČÍSLO 13 O 7. ČER VNA 2010

X Dvě venerologické kazuistiky

Syfilitická alopecie Sdělení je kazuistikou odlišných případů dvou mladých mužů s náhlým ložiskovým výpadem vlasů, kteří se po různě dlouhé době od počátku klinických příznaků dostavili k vyšetření a léčbě do Centra Zdravé vlasy (CZV) naší kliniky.

V prvním případě se jednalo o klinický obraz drápovité, pasekovité alopecie, připomínající „vykousání od molů“ (motheaten, MEA), ve druhém o typ areolární alopecie. Po prvním vyšetření a obdržení výsledků statim provedeného sérologického vyšetření byla v obou případech stanovena diagnóza syfilitické alopecie.

První pacient poctivě zahájil návštěvy lékařů na spádové chirurgické ambulanci s nerozeznanými projevy I. stadia syfilis v anální krajině. Dostal místní léčbu, žádná vyšetření nebyla provedena. Později již s kožními projevy II. stadia ve dlaních a na ploskách navštívil ambulantního dermatovenerologa, kde byl léčen patrně pod dg. ekzému, rovněž bez dalšího vyšetření. Ve stadiu výpadu vlasů se sám objednal telefonicky do CZV, kde pro velký zájem pacientů z celé ČR o vyšetření jsou delší objednací doby. U tohoto pacienta pokračovala neléčená infekce až k asymptomatické neurosyfilis, zatímco druhý pacient odeslaný obvodní dermatoložkou do CZV, kam se dostavil ihned osobně a trval na statimovém vyšetření, byl tohoto postižení ušetřen.

Obr. 1 – Alopecia syphilitica (moth-eaten, MEA). Foto: archiv autorky

1. pacient

První pacient, 30letý muž, vyšetřený poprvé v CZV v únoru 2007, udával 7 měsíců trvající vztah s partnerem (od IX/06).

Současně sdělil, že v VII/2006 měl náhodný anální styk s mužem, se kterým se seznámil po internetu a prakticky nic o něm nevěděl.

Počátkem září 2006 pociťoval v anální krajině chorobné změny, chirurgem patrně považované za fisuru nebo jiné nespecifické změny, léčen lokálně bez dalších vyšetření. V říjnu 2006 se objevila nesvědivá vyrážka na dlaních a ploskách. Na spádové kožní ambulanci byla ordinována kortikoidní externa.

V prosinci 2006 se objevil ložiskový výpad vlasů, první ložisko v temporookcipitální krajině nad pravým uchem, postupně se šířilo zejména retroaurikulárně a symetricky na ostatní partie kštice s převažujícími podélnými lysinkami, jakoby vykousanými od molů nebo vytrhanými prsty jedné ruky (drápovitá, pasekovitá syfilitická alopecie).

K nám do CZV se dostavil pro tyto potíže až 8 týdnů po jejich zjištění (obr. 1).

Pacient jiné obtíže již neudával, bolesti hlavy nepociťoval, výtok, dysurické potíže negoval.

Odebrána statim krev na vyhledávací testy na syfilis: RRR +++ a TPHA pozit. 1:1280, anti-HIV 1 + 2 negat.

Pacient přijat k dalším vyšetřením a léčbě za hospitalizace.

Neurologické konzilium – závěr: sekundární syphilis, t. č. obj. neurol. nález v mezích normy.

Likvor: vyšetření treponemovými testy a PCR testem na TP pozitivní.

Nález svědčil pro postižení CNS. Nasazena adekvátní penicilinoterapie ve vysokých dávkách.

evidence a dispenzární péče příslušnému venerologickému konzultantovi podle místa trvalého bydliště.

Syfilitická alopecie

Obr. 2 – Alopecia syphilitica areolaris.

Foto: archiv autorky Dg.: Neurosyphilis asymptomatica recens (liquoropositiva), alopecia syphilitica ( moth-eaten – MEA). Kontrolní vyšetření likvoru v listopadu 2007 u pacienta již bylo negativní při přetrvávající séropozitivitě treponemových testů. Partner pacienta byl u nás také vyšetřen a současně léčen v březnu 2007 s dg. syphilis secundaria recens latens. Do další evidence a dispenzární péče pacient předán spádovému venerologickému konzultantovi podle místa trvalého bydliště.

2. pacient

26letý muž odeslán v červnu 2007 ambulantní dermatoložkou do CZV naší kliniky pro alopecii, která progredovala během posledních 14 dní. Klinicky na první pohled imponovala jako další typ syfilitické alopecie – areolární nebo mikroareolární, projevující se četnými drobnými lysinkami obvykle v rozsahu okcipita a spánkových kostí. Ostatní viditelné partie kůže těla a sliznic bez známek manifestní syfilis (obr. 2).

Výsledky statim vyšetření vyhledávacích testů na SY: RRR +++, TPHA 1:1280.

Anamnesticky pacient udával, že od začátku 2008 měl 3měsíční známost s novým partnerem, poslední anální styk s ním v březnu t. r. Předchozího sexuálního partnera měl v r. 2007. Poslední vyš. na anti-HIV 1 + 2 na podzim minulého roku bylo negativní. Jiných chorobných projevů na kůži a sliznicích si nepovšiml.

Statim provedené vyhledávací testy RRR a TPHA pozitivní.

Konfirmační treponemové testy z NRL pro dg. SY potvrdily diagnózu.

Vyšetření likvoru treponemovými testy negativní, protilátky anti-HIV 1 + 2 negativní.

Pacient přijat k dalším vyšetřením a léčbě za hospitalizace.

Dg.: Syphilis secundaria recens seropositiva (liquoronegativa), alopecia syphilitica areolaris.

Léčen podle příslušných doporučení k penicilinoterapii syfilis tohoto stadia. Po propuštění pacient také předán do další

Jednou z klinických manifestací sekundární syfilis je ztráta vlasů na skalpu – alopecie, která se neobjevuje u primární syfilis.

Syfilitická alopecie by měla být diferencována především od areátní (vykřičníkovité vlasy, úplná ztráta vlasů v ložisku – obr. 3) a/nebo trakční alopecie – trichotillomanie. V sekundárním stadiu syfilis, za 5–6 měsíců po infekci, se objevují mnohočetná ložiska se ztrátou vlasů o průměru 5–20 mm, šířící se postupně na celý skalp.

Frekvence syfilitické alopecie se pohybuje mezi 5–48 %. McCarthy popsal v r. 1940 2 typy syfilitické alopecie: 1. „symptomatická alopecie”, připomínající „vykousání od molů“ (moth-eaten, MEA), asociovanou s ostatními lézemi sekundární syfilis, která bývá považována za nejtypičtější formu ztráty vlasů a za specifickou odpověď na antigeny TP. 2. „esenciální syfilitická alopecie” – obvykle difúzní ztráta vlasů, která nemá jiné kožní nebo slizniční syfilitické projevy (obr. 4). Imituje difúzní ztrátu vlasů, jaká je patrná u telogenního effluvia. Tento typ ztráty vlasů je vzácný, nebývá úplný, okraje jsou neostré, někdy může mít i ložiskovou formu – alopecia areolaris.

Je považována za nespecifickou reakci na infekci Treponema pallidum.

V současné době se rozlišuje ještě třetí typ ztráty vlasů, asociovaný s noduloulcerativními kožními lézemi zjišťovanými u pacientů s maligní syfilis u infekce HIV/AIDS. Po adekvátní penicilinoterapii (nejlépe) se zhojí.

Histopatologický obraz syfilitické alopecie

Mikroskopický obraz nepravidelné (MEA) nebo difúzní alopecie u sekundární syfilis

Obr. 5 – Imunohistochemický průkaz TP subsp. pall. přímou imunofluorescencí peribulbární oblasti s penetrací do matrix.

Foto: archiv autorky

V Syfilis – nejzávažnější venerická bakteriální infekce Syfilis je venerická choroba přenášená převážně pohlavním stykem. Původcem onemocnění je Treponema pallidum subsp. pallidum (TP subsp. pall.), patogenní spirocheta, která proniká do organismu porušeným povrchem kůže a sliznic nejen genitálních, ale i extragenitálních partií infikovaného. V místě inokulace proliferuje a je příčinou primárního projevu. Kapilárami se dostává do spádových lymfatických uzlin, odkud po pomnožení dochází relativně rychle k hematogennímu rozsevu s rozvojem dalších klinických příznaků. Neléčená získaná příjice může v průběhu sekundárního i terciárního stadia postihnout prakticky všechny orgány – buď v benigní formě kůži, kosti, plíce, nebo v závažných případech kardiovaskulární systém, CNS a míchu.

Molekulárně-biologické metody výzkumu přinášejí velké množství molekulárně-genetických dat. Při zkoumání genomu TP subsp. pallidum byl kladen důraz na nalezení faktorů virulence a objasnění podstaty patogenity ve srovnání s ostatními nepatogenními treponematy. Kromě mnoha jiných nálezů bylo zjištěno, že na jejím povrchu se nachází poměrně málo membránových proteinů, což může být součástí strategie pomáhající bakterii uniknout před imunitním systémem hostitele a je příčinou toho, že neléčená získaná příjice má tak komplikovaný klinický obraz. Syfilitická alopecie je jedním z mnoha kožních a slizničních projevů sekundárního stadia, sérologické testy jsou prakticky vždy pozitivní.

Obr. 3 – Alopecia areata.

Foto: archiv autorky

Obr. 4 – Alopecia syphilitica diffusa.

Foto: archiv autorky vykazuje zánětlivou nejizvící alopecii. Folikulární změny zahrnují pokles v procentu vlasů v anagenní (aktivní) fázi a odpovídající vzestup procenta vlasů ve fázi katagenní (přechodné stadium vlasového cyklu) a telogenní (klidová fáze vlasového cyklu).

Infiltrát se popisuje jako řídký, převážně peribulbární, lymfocytární, superficiální perivaskulární s izolovanými plazmatickými buňkami a tvorbou fibrózních traktů Při histologickém vyšetření alopecie skalpu u syphilis maligna, nodulo-ulcerativní formy syfilis, veškerá dermis vykazuje perivaskulární, lymfohistiocytární infiltrát s epiteloidními histiocytárními granulomy.

V centru dermis je zóna degenerovaného kolagenu a infiltrát sestávající z lymfocytů, histiocytů, neutrofilů a fragmentovaných jaderných partikulí. Tento obraz sleduje cévy, které vykazují měnlivý stupeň degenerace a nekrózy cévních stěn. Všude je převažující celková zánětlivá reakce, plazmatické buňky a Warthin-Starryho barvení demonstruje mnoho spirochet.

V ložiscích syfilitické alopecie nebyla donedávna stříbřením nebo barvením podle Steindnera ani imunohistochemickými technikami prokázána Treponema pallidum subsp. pallidum. Pomocí PCR (1996) byla detekována v kůži s lézemi specifická DNA Treponemy pallidum.

Teprve v nedávné době (2007) byla patogenní treponemata prokázána imunohistochemicky přímou imunofluorescencí v peribulbární oblasti s penetrací do matrix (obr. 5). Alopecia areata se od syfilitické alopecie liší přítomností peribulbárních eozinofilů.

Závěr

Klinická diagnóza syfilis bývá obtížná, velmi pestrý klinický obraz umožňuje záměnu s řadou mnoha jiných onemocnění. Bývá nazývána opicí nemocí, lat. simia morborum (tuto štafetu od ní v naší době převzaly lékové exantémy). Při méně jasném klinickém obrazu se skutečně vyplatí vyšetřit pacienta od hlavy až k patě.

Syfilis je onemocnění bakteriální, šířící se horizontálně i vertikálně z matky na dítě.

Je ale preventabilní a včas diagnostikované plně léčitelné. Diferenciálně-diagnostická rozvaha je náročnější, ale správná diagnostika potěší samotného lékaře, kterému nabízí pocit, že významně prospěl nejen pacientovi, ale i veřejnému zdraví.

MUDr. Soňa Křemenová Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

3.6.2010 18:08:18

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 7

3K9:3 GRSRUXþLOD ]DþOHQLW WRWR UL]LNR GR WH[WĤ GRSURYi]HMtFtFK OpþLYp SĜtSUDYN\ REVDKXMtFt QČNWHURX ] YêãH XYHGHQêFK ~þLQQêFK OiWHN

YHQODID[LQ PLUWD]DSLQ

VHOHNWLYQt LQKLELWRU\ ]SČWQpKR Y\FK\WiYiQt VHURWRQLQX FLWDORSUDP HVFLWDORSUDP ÀXR[HWLQ ÀXYR[DPLQ SDUR[HWLQ VHUWUDOLQ

9 ýHVNp UHSXEOLFH QHMVRX UHJLVWURYiQ\ OpþLYp SĜtSUDYN\ REVDKXMtFt GR[HSLQ D ORIHSUDPLQ

WULF\NOLFNi DQWLGHSUHVLYD DPLWULSW\OLQ NORPLSUDPLQ GRVXOHSLQ GR[HSLQ LPLSUDPLQ ORIHSUDPLQ QRUWULSW\OLQ VHOHNWLYQt LQKLELWRU\ ]SČWQpKR Y\FK\WiYiQt VHURWRQLQX FLWDORSUDP HVFLWDORSUDP ÀXR[HWLQ ÀXYR[DPLQ SDUR[HWLQ VHUWUDOLQ

'R VNXSLQ\ KRGQRFHQêFK ~þLQQêFK OiWHN E\O\ ]DKUQXW\ W\WR OiWN\

0HFKDQLVPXV Y]QLNX QHQt ]QiP 1D VYpP MHGQiQt Y EĜH]QX GRSRUXþLOD 3K9:3 GUåLWHOĤP UHJLVWUDþQtFK UR]KRGQXWt ]DþOHQLW LQIRUPDFL R PRåQpP UL]LNX UR]YRMH ]ORPHQLQ GR WH[WĤ GRSURYi]HMtFtFK SĜtSUDYN\ RERX VNXSLQ DQWLGHSUHVLY

4

FI z ýtVOR

âpIUHGDNWRU 08'U 0DULH $OXãtNRYi &6F 2GERUQt UHGDNWRĜL 08'U -DQD 0ODGi 08'U 0DUWLQD .RWXONRYi 9êNRQQê UHGDNWRU 51'U %ODQND 3RVStãLORYi &6F 5HGDNþQt UDGD 'RF 08'U â $OXãtN &6F ,39= 3KDUP'U 0 %HQHã 6Ò./ 'RF 08'U - )DQWD 'U6F 213 3ĜtEUDP 3URI 08'U = )HQGULFK &6F )D)8. 51'U - .UDPORYi OpNiUQD )1 0RWRO 08'U - /\HU 6DQWH 08'U -LWND 3DWRþNRYi 3K' ÒVWDY IDUPDNRORJLH /) 8. 'RF 08'U % 6HLIHUW 3K' SUDNWLFNê OpNDĜ 08'U + 6NDOLFNi &6F VRXNURPê NDUGLRORJ 3URI 08'U 7 9DQČN &6F )1.9 3URI 08'U - äLYQê 'U6F 9)1 3RUDGQt VERU 'RF 08'U $ +DKQ &6F )1.9 'RF 08'U . +\QHN &6F 9)1 08'U 0 -LUiVNRYi &6F 9)1 'RF 08'U ) 3HUOtN &6F 9)1 'RF 08'U ( 5ĤåLþNRYi &6F 9)1 3URI 08'U - âYLKRYHF 'U6F /) 8. 'RF 08'U 3 9DYĜtN &6F 9)1 08'U 9 9RPiþND )71 1iNODG YêWLVNĤ ,661 ± .RUHVSRQGHQFL ]DVtOHMWH QD DGUHVX 5HGDNFH ), 6WiWQt ~VWDY SUR NRQWUROX OpþLY âUREiURYD 3UDKD 0. ý5 ( 1D LQWHUQHWX QDOH]QHWH ), QD GRPRYVNp VWUiQFH 6Ò./ ZZZ VXNO F]

FI z ýtVOR

Diagnostika 'LDJQRVWLND SRO\QHXURSDWLH MH ]DORåHQD SRFKRSLWHOQČ QD DQDPQp]H D NOLQLFNpP Y\ãHWĜHQt GĤOHåLWp MVRX YãDN L ODERUDWRUQt D ]HMPpQD HOHNWURI\]LRORJLFNp WHVW\ Anamnéza 'ĤOHåLWp MVRX LQIRUPDFH R GĜtYČMãtFK RQHPRFQČQtFK PRåQp WR[LFNp D OpNRYp H[SR]LFH ~GDMH R URGLQQp DQDPQp]H ýDVWR ]MLãĢXMHPH SRPDOX SURJUHGXMtFt EROHVWL SDUHVWp]LH D QHREY\NOp VHQ]DFH QD QRKiFK QHMLVWRX FKĤ]L -Lå DQDPQHVWLFN\ MH PRåQR XUþLW ORNDOL]DFL SRVWLåHQt Y\ORXþLW SRVWLåHQt LQGLYLGXiOQtFK QHUYĤ QHER QHUYRYêFK NRĜHQĤ PRQRQHXURSDWLH UDGLNXORSDWLH .G\å MH SRVWLåHQD FHOi NRQþHWLQD PĤåH MtW R SRVWLåHQt EUDFKLiOQtKR QHER OXPERVDNUiOQtKR SOH[X 9ČWãLQD SRO\QHXURSDWLt Pi SĜt]QDN\ V\PHWULFNp V PD[LPiOQtP SRVWLåHQtP DNUiOQtP Klinické a HOHNWURI\]LRORJLFNp Y\ãHWĜHQt SDN GLVWULEXFL SRVWLåHQt SRWYUGt

3ĜL SRO\QHXURSDWLL PRKRX EêW SRVWLåHQ\ PRWRULFNp VHQ]LWLYQt L DXWRQRPQt QHUY\ 3Ĝt]QDN\ MVRX SURWR UĤ]QRURGp QHMHQ Y ]iYLVORVWL QD W\SX SRVWLåHQêFK YOiNHQ SHULIHUQtFK QHUYĤ DOH L QD ORNDOL]DFL D LQWHQ]LWČ SRVWLåHQt 1HMþDVWČML MVRX QHMYtFH SRVWLåHQD YOiNQD GORXKêFK QHUYĤ SURWR MVRX YHOPL þDVWR SUYQtPL SĜt]QDN\ K\SHVWp]LH D SDUHVWp]LH QD DNUiOQtFK þiVWHFK QRKRX =H VWHMQêFK GĤYRGĤ VH þDVWR SRO\QHXURSDWLH SURMHYXMH L K\SRWUR¿t D VODERVWt DNUiOQtFK VYDOĤ QD QRKiFK 1HPRFQt VL VWČåXMt QD QHMLVWRX FKĤ]L ]HMPpQD SĜL ãSDWQpP RVYČWOHQt NG\ QHPRKRX QHURYQRVWL NRULJRYDW ]UDNHP 0DMt SRFLW FKĤ]H ÄSR PHFKX³ 3ĜL WČåãtFK SRUXFKiFK VH SĜt]QDN\ ãtĜt L SUR[LPiOQČ D REMHYXMt VH L QD UXNRX 1HSĜtMHPQêPL SUĤYRGQtPL SĜt]QDN\ MVRX G\VHVWp]LH EROHVWL QČNG\ Då SRFLW SiOLYêFK YMHPĤ 1ČNG\ W\WR VHQ]DFH QXWt QHPRFQpKR NH VWiOêP ]PČQiP SRORK\ QRKRX ± W]Y V\ QHNOLGQêFK QRKRX 7\WR REWtåH EêYDMt SĜHGHYãtP YOHåH SĜHG XVQXWtP

1

0H]L NDX]iOQt OpþEX MH PRåQR ]DĜDGLW NRPSHQ]DFL GLDEHWX DQWLELRWLND X QHXURLQIHNFH ~SUDYX PHGLNDFH X OpNRYČ SRGPtQČQêFK QHXURSDWLt ]PČQD QHER Y\VD]HQt F\WRVWDWLN D DQWLELRWLN SRGiQt S\ULGR[LQX

OpþEX $,'6 GLHWQt RSDWĜHQt QDSĜ DEVWLQHQFH

NDåGRGHQQt QXWULþQt SRGSRUX X NDUHQþQtFK QHXURSDWLt

Y\ĜD]HQt QHXURWR[LFNp OiWN\ .DX]iOQt OpþERX O]H REY\NOH RYOLYQLW YãHFKQ\ SĜt]QDN\ SRO\QHXURSDWLH WM PRWRULFNp VHQ]LWLYQt L DXWRQRPQt 0H]L SHUVSHNWLYQt OpþEX GLDEHWLFNp SRO\QHXURSDWLH PĤåH SDWĜLW DSOLNDFH JHQX SUR YDVNXOiUQt HQGRWHOLiOQt UĤVWRYê IDNWRU 9(*) -H QXWQp RYČĜLW NOLQLFNêPL VWXGLHPL

&tOH OpþHQt SRGOH SĜtþLQ\ SRNXG PRåQR ]DYpVW NDX]iOQt WHUDSLL RYOLYQLW V\PSWRP\ SRGSRĜLW SDFLHQWRY\ IXQNþQt VFKRSQRVWL D QH]iYLVORVW

/pþED =iNODGHP OpþE\ MH UR]SR]QiQt SĜtþLQ\ D MHMt RYOLYQČQt QHER RGVWUDQČQt =HMPpQD X LQWHQ]LYQtFK SR]LWLYQtFK VHQ]LWLYQtFK SĜt]QDNĤ G\VHVWp]LH D QHXURSDWLFNp EROHVWL MH YHOPL GĤOHåLWi L OpþED V\PSWRPDWLFNi

X X LÉKAŘSKÉ LISTY

)DUPDNRWHUDSHXWLFNp LQIRUPDFH MVRX Y\GiYiQ\ 6WiWQtP ~VWDYHP SUR NRQWUROX OpþLY D GLVWULEXRYiQ\ MDNR SĜtORKD þDVRSLVX 7HPSXV 0HGLFRUXP D ýDVRSLVX þHVNêFK OpNiUQtNĤ 0DWHULiO SXEOLNRYDQê YH ), QHPĤåH EêW SRXåtYiQ SUR åiGQRX IRUPX UHNODP\ SURGHMH QHER SXEOLFLW\ DQL QHVPt EêW UHSURGXNRYiQ EH] VYROHQt

3RVWXS MDNêP MVRX QDãH þOiQN\ SĜLSUDYRYiQ\ WpPDWD QDYUåHQi UHGDNþQt UDGRX MVRX ]SUDFRYiYiQD Y\EUDQêPL RGERUQtN\ ] RERUX D SURFKi]HMt UHFHQ]t a event. dopracováním oponenty a UHGDNþQt UDGRX $XWRU Pi PRåQRVW YODVWQtKR NULWLFNpKR SRKOHGX DOH þOiQN\ UHSUH]HQWXMt L Qi]RU UHGDNþQt UDG\ 1DGiOH SURWR QHEXGHPH DXWRU\ XYiGČW Y SRVOHGQtP þtVOH NDåGpKR URþQtNX YãDN QDOH]QHWH VRXKUQQp SRGČNRYiQt YãHP NWHĜt SUR QiV þOiQN\ GR SĜtVOXãQpKR URþQtNX QDSVDOL 3RGREQČ SUDFXMt L RVWDWQt QH]iYLVOp OpNRYp EXOOHWLQ\ QDSĜ EULWVNê '7% VGUXåHQp Y 0H]LQiURGQt VSROHþQRVWL OpNRYêFK EXOOHWLQĤ ,6'% MHMtPå ĜiGQêP þOHQHP MVRX )DUPDNRWHUDSHXWLFNp LQIRUPDFH RG URNX

8å Y URFH 3K9:3 9êERUX SUR KXPiQQt OpþLYp SĜtSUDYN\ QD VYêFK MHGQiQtFK KRGQRWLOD PRåQp VRXYLVORVWL PH]L UL]LNHP ]YêãHQpKR YêVN\WX ]ORPHQLQ NRVWt X SDFLHQWĤ XåtYDMtFtFK DQWLGHSUHVLYD DOH ] QHGRVWDWNX UHOHYDQWQtFK GDW QHGRVSČOD N MHGQR]QDþQpPX ]iYČUX 9 NYČWQX VH WtPWR UL]LNHP ]DþDOD RSČW ]DEêYDW D WR QD ]iNODGČ YêVOHGNĤ HSLGHPLRORJLFNêFK VWXGLt SURYHGHQêFK SĜHGHYãtP X SDFLHQWĤ YH YČNX OHW D VWDUãtFK L z MLQêFK GRVWXSQêFK GDW = YêVOHGNĤ KRGQRFHQt Y\SO\QXOR åH H[LVWXMH PRåQi VRXYLVORVW PH]L XåtYiQtP DQWLGHSUHVLY ]H VNXSLQ\ 7&$ L 665, D ]YêãHQêP YêVN\WHP ]ORPHQLQ NRVWt

3UDFRYQt VNXSLQD SUR IDUPDNRYLJLODQFL 3K9:3 GRSRUXþLOD ]DþOHQČQt LQIRUPDFH R ]YêãHQpP UL]LNX IUDNWXU NRVWt X SDFLHQWĤ XåtYDMtFtFK QČNWHUi ] WULF\NOLFNêFK DQWLGHSUHVLY 7&$

QHER DQWLGHSUHVLY ]H VNXSLQ\ VHOHNWLYQtFK LQKLELWRUĤ ]SČWQpKR Y\FK\WiYiQt VHURWRQLQX 665,

.OLQLFNp Y\ãHWĜHQt XND]XMH VQtåHQp QHER QHYêEDYQp ãODFKRVYDORYp UHÀH[\ VYDORYi VtOD MH VQtåHQD EêYi SRUXFKD FLWOLYRVWL SUR WHSOR D FKODG D VQtåHQi FLWOLYRVW SUR YLEUDFH Y\ãHWĜHQt ODGLþNRX

(OHNWURI\]LRORJLFNp Y\ãHWĜHQt SURND]XMH SRUXFKX YRGLYRVWL Y PRWRULFNêFK L VHQ]LWLYQtFK YOiNQHFK SHULIHUQtFK QHUYĤ ]SRPDOHQt VQtåHQt DPSOLWXG\ Y\YRODQêFK RGSRYČGt SĜtSDGQČ QHYêEDYQRVW Y\ãHWĜHQt DXWRQRPQtFK UHÀH[Ĥ PĤåH XNi]DW SRVWLåHQt YHJHWDWLYQtFK QHUYRYêFK YOiNHQ /DERUDWRUQt Y\ãHWĜHQt JO\NpPLH VQtåHQi JOXNy]RYi WROHUDQFH YLWDPLQRYê GH¿FLW K\SRWK\UHy]D MDWHUQt D OHGYLQRYp IXQNFH PRKRX QD]QDþLW SĜtþLQX SRO\QHXURSDWLH 9\ãHWĜHQt PR]NRPtãQtKR PRNX MH þDVWR QXWQp N Y\ORXþHQt ]iQČWOLYp HWLRORJLH SRVWLåHQt SHULIHUQtFK QHUYĤ 7DP NGH MH SRGH]ĜHQt QD YDVNXOLWLGX PĤåH EêW XåLWHþQi L QHUYRYi ELRSVLH 9KRGQp MH SiWUDW SR SĜtSDGQpP PDOLJQtP SURFHVX

/eý%$ 32L<1(8523$7,Ë 3RO\QHXURSDWLH MH RQHPRFQČQt SHULIHUQtFK QHUYĤ NWHUp PĤåH PtW QHMUĤ]QČMãt HWLRORJLL -HGQX VNXSLQX WYRĜt KHUHGLWiUQt SRO\QHXURSDWLH ]SĤVREHQp UĤ]QêPL JHQRYêPL PXWDFHPL 'UXKRX VNXSLQRX MVRX ]tVNDQp SRO\QHXURSDWLH D MHMLFK SĜtþLQRX PRKRX EêW SRUXFK\ PHWDEROLFNp '0 HQGRNULQQt WK\UHRSDWLH

NDUHQþQt QXWULþQt D SDUDQHRSODVWLFNp 3RO\QHXURSDWLH Y]QLNDMt Wpå SR SRGiQt QHXURWR[LFNêFK OiWHN PH]L NWHUp SDWĜt L QČNWHUp OpN\ =iQČWOLYp SRO\QHXURSDWLH EêYDMt QHMþDVWČML DXWRLPXQQt DOH PĤåH MH ]SĤVRELW L LQIHNFH MDNR MH ERUHOLy]D

2010

6

SSRI, venlafaxin, mirtazapin a zvýšené riziko vzniku perzistující plicní hypertenze u novorozenců ................... 4 Zvýšené riziko fraktur kostí ve spojení s užíváním některých antidepresiv ....................................................................... 4

Obsah

'R VNXSLQ\ KRGQRFHQêFK ~þLQQêFK OiWHN E\O\ ]DKUQXW\ W\WR OiWN\ Léčba polyneuropatií .......................................................................... 1 Nimesulid – změna v používání na lék druhé volby .................... 3 Fluoxetin a riziko vrozených srdečních vad ................................... 3

Měsíčník pro lékaře a farmaceuty

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE

PHFKDQL]PX ~þLQNX LQKLELFH ]SČWQpKR Y\FK\WiYiQt VHURWRQLQX QHO]H UL]LNR Y\ORXþLW DQL X PLUWD]DSLQX D YHQODID[LQX DþNROLY QHE\O\ SURYHGHQ\ VWXGLH ]NRXPDMtFt WRWR UL]LNR

ZVÝŠENÉ RIZIKO F4#-674 -156 8' 521,'0 5 7Ŀ 8 0 / 0û-6'4°%* #06+&'24'5+8

1D VYpP MHGQiQt Y EĜH]QX 3UDFRYQt VNXSLQD SUR IDUPDNRYLJLODQFL 9êERUX SUR KXPiQQt OpþLYp SĜtSUDYN\ ]KRGQRWLOD DNWXDOL]RYDQê SĜHKOHG YêVOHGNĤ VWXGLt ] XSO\QXOêFK WĜt OHW D WR V RKOHGHP QD PRåQp UL]LNR Y]QLNX SHU]LVWXMtFt SOLFQt K\SHUWHQ]H X QRYRUR]HQFĤ 33+1 PDWHN NWHUp XåtYDO\ DQWLGHSUHVLYD ]H VNXSLQ\ 665, 1D ]iNODGČ YãHFK GRVWXSQêFK GDW GRãOD 3K9:3 N ]iYČUX åH H[LVWXMH PRåQi VRXYLVORVW PH]L XåtYiQtP 665, D Y]QLNHP 33+1 =MLãWČQp UL]LNR MH SĜLEOLåQČ SĜtSDGĤ QD WČKRWHQVWYt 9 EČåQp SRSXODFL VH REMHYXMt Då SĜtSDG\ 33+1 QD WČKRWHQVWYt 9]KOHGHP N SRGREQpPX

3UDFRYQt VNXSLQD SUR IDUPDNRYLJLODQFL 3K9:3 GRSRUXþLOD ]DþOHQLW UL]LNR Y]QLNX SHU]LVWXMtFt SOLFQt K\SHUWHQ]H X QRYRUR]HQFĤ PDWHN NWHUp XåtYDO\ ]YOiãWČ Y SR]GQtP VWiGLX WČKRWHQVWYt DQWLGHSUHVLYD ]H VNXSLQ\ VHOHNWLYQtFK LQKLELWRUĤ ]SČWQpKR Y\FK\WiYiQt VHURWRQLQX W]Y 665, YHQODID[LQ þL PLUWD]DSLQ

SSRI 9(1L$)$;,1 0,57$=$3,1 $ =9éâ(1e 5,=,.2 9=1,.8 3(5=,678-Ë&Ë 3L,&1Ë +<3(57(1=( 8 129252=(1&ģ

SSRI 9(1L$)$;,1 0,57$=$3,1 $ =9éâ(1e 5,=,.2 9=1,.8 3(5=,678-Ë&Ë 3L,&1Ë +<3(57(1=( 8 129252=(1&ģ PROTID(67,ý.29È Leý%$ 9 .$5DIOLOGII

ČÍSLO 13 O 7. ČER VNA 2010 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010

7

3.6.2010 18:08:19

/eý%$ 32L<1(8523$7,Ë

U tricyklických antidepresiv MH QXWQR Y]tW Y ~YDKX MHMLFK QHåiGRXFt ~þLQN\ 1D GUXKp VWUDQČ EêYDMt þDVWR ~þLQQi -H YKRGQp ]DþtW GiYNDPL PJ DPLWULSW\OLQX QD QRF SĜL NWHUêFK VH QHPRFQê DGDSWXMH QD VHGDWLYQt HIHNW 'iYN\ VH SRVWXSQČ ]Y\ãXMt SRGOH WROHUDQFH REY\NOH Y WêGHQQtFK LQWHUYDOHFK $PLWULSW\OLQ Pi þDVWR QHåiGRXFt ~þLQN\ =HMPpQD X QHPRFQêFK V SRUXFKRX NDUGLRYDVNXOiUQtKR V\VWpPX PĤåH Y\YRODW SĜHYRGQt SRUXFK\ RUWRVWDWLFNRX K\SRWHQ]L QČNG\ L ]PDWHQRVW D SRUXFK\ SDPČWL 3ĜL GREUp WROHUDQFL O]H VWRXSDW Då GR GiYHN PJ G 3ĜL QHVQiãHQOLYRVWL O]H SRXåtW DQWLGHSUHVLYD W\SX 665, MHMLFKå ~þLQHN EêYi PpQČ VSROHKOLYê 'XOR[HWLQ MH LQGLNRYiQ X VHQ]LWLYQt GLDEHWLFNp SRO\QHXURSDWLH D MHKR ~þLQHN VSRþtYi Y EORNiGČ ]SČWQpKR Y\FK\WiYiQt VHURWRQLQX D QRUDGUHQDOLQX 'RSRUXþXMH VH ]DþtW GiYNRYiQtP WEO PJ REGHQ SURWRåH EČKHP SUYQtFK GQĤ PRKRX EêW SĜtWRPQ\ QHåiGRXFt ~þLQN\ ]iYUDWČ QDXVHD ]YUDFHQt 'DOãtP SRGREQČ SĤVREtFtP OpNHP MH YHQODID[LQ NWHUê MH ]GH XYiGČQ MDNR DGMXYDQWQt WHUDSLH 7HQ MH SRGiYiQ Y GRSRUXþHQêFK SRVWXSHFK VWHMQČ MDNR MLQi DQWLGHSUHVLYD 1HXURSDWLFNp EROHVWL O]H RYOLYQLW antikonvulzivy 9KRGQp MH ]DþtW PDOêPL GiYNDPL NDUEDPD]HSLQX NUiW PJ D SRGOH WROHUDQFH D OpþHEQpKR HIHNWX SRVWXSQČ ]Y\ãRYDW =Y\ãRYDW O]H GR GHQQt GiYN\ PJ D UR]YUåHQt MHGQRWOLYêFK GiYHN MH PRåQR SĜL]SĤVRELW SRWĜHEČ ~þLQNX D QHåiGRXFtP ~þLQNĤP ]iYUDWČ RVSDORVW ~QDYD 'iOH MH PRåQR SRXåtW GHULYiW\ N\VHOLQ\ YDOSURRYp W\ VH PRKRX SRGiYDW L Y NRPELQDFL V DPLWULSW\OLQHP *DEDSHQWLQ EêYi GREĜH WROHURYiQ MH YKRGQp ]DþtW GiYNRX [ PJ D O]H MHM GiYNRYDW Då GR J G YH WĜHFK GiYNiFK 1ČNG\ MH ~þLQQČMãt SUHJDEDOLQ NWHUê Pi YêKRGX SRGiYiQt YH GYRX GHQQtFK GiYNiFK .\VHOLQX WKLRNWRYRX Į OLSRRYRX O]H SRGiYDW Y LQIX]tFK D QiVOHGQČ GORXKRGREČ SHURUiOQČ Y GiYFH PJ G 7ROHURYiQD MH GREĜH U WČåNR ]YOiGQXWHOQêFK EROHVWt O]H SRGiYDW L NRUWLNRLG\ RSČW SR ]YiåHQt YãHFK QHåiGRXFtFK ~þLQNĤ $QWLDU\WPLND PH[LOHWLQ MVRX PiOR ~þLQQi D XåtYDOD VH GĜtYH GRNXG QHE\OD N GLVSR]LFL QRYČMãt DQWLNRQYXO]LYD &HQWUiOQt P\RUHOD[DQFLD EDNORIHQ PRKRX PtW Y Qt]NêFK GiYNiFK DGMXYDQWQt DQDOJHWLFNê ~þLQHN 5HKDELOLWDþQt OpþED Pi YHONê Yê]QDP YåG\ X DNXWQtFK ]iQČWOLYêFK SRO\QHXURSDWLt XåLWHþQi MH YãDN L X YãHFK RVWDWQtFK 2EWtåQČ O]H RYOLYQLW SĜt]QDN\ DXWRLPXQQt QHXURSDWLH 0H]L DXWRLPXQQt SRO\QHXURSDWLH SDWĜt $,'3 DNXWQt ]iQČWOLYi GHP\HOLQL]DþQt SRO\QHXURSDWLH &,'3 FKURQLFNi

3RNXG QHPRFQpKR REWČåXMt QHSĜtMHPQp VHQ]LWLYQt SĜt]QDN\ MH QXWQi symptomatická farmakoterapie.

2EY\NOH MVRX REWtåH GORXKRGREp D MH SURWR YKRGQp Y\XåtW GORXKRGRERX adjuvantní terapii (IHNW WpWR OpþE\ MH WĜHED SRVX]RYDW SR GHOãt GREČ QHMPpQČ SR WĜHFK PČVtFtFK L NG\å VXEMHNWLYQt ]OHSãHQt PĤåH SDFLHQW SRFLĢRYDW L GĜtYH 0H]L WDNRYRX OpþEX SDWĜt WULF\NOLFNi DQWLGHSUHVLYD GXOR[HWLQ YHQODID[LQ 2. DQWLNRQYXO]LYD 3. N\VHOLQD WKLRNWRYi Į OLSRRYi 4. NRUWLNRLG\

2.

3.

4.

2

]iQČWOLYi GHP\HOLQL]DþQt SRO\QHXURSDWLH SRO\QHXURSDWLH X YDVNXOLWLG 6SHFL¿FNi OpþED $,'3 SOD]PDIHUp]D QHER ,9,J VH SRGiYi MHQ X WČåãtFK IRUHP V PRWRULFNêP SRVWLåHQtP NWHUp YHGH N QHVFKRSQRVWL FKĤ]H U FKURQLFNêFK ]iQČWOLYêFK IRUHP VH SRGiYDMt NRUWLNRLG\ ,9,J QHER SOD]PDIHUp]D V QiVOHGQRX LPXQRVXSUHVt /pþED ,9,J VH ]NRXãt L X SUR[LPiOQt GLDEHWLFNp SRO\QHXURSDWLH NGH VH SĜHGSRNOiGi Y SDWRJHQH]H L SURFHV DXWRLPXQLWQt /pþED X YãHFK KHUHGLWiUQtFK QHXURSDWLt MH V\PSWRPDWLFNi D UHKDELOLWDþQt 3RWĜHEQi MH SpþH R QRK\ ]YOiãĢ MH GĤOHåLWi X DXWRQRPQtFK SRUXFK 3RGSRUD SDFLHQWRY\ IXQNþQt VFKRSQRVWL D QH]iYLVORVWL UHKDELOLWDFH UHHGXNDFH 2. ~SUDYD SUDFRYQtFK SRGPtQHN ]PČQD SUDFRYQtKR ]DĜD]HQt SĜHãNROHQt 3. RUWRSHGLFNi OpþED X YêUD]QêFK SDUp] SRGSĤUQp SRPĤFN\ ± KROH YR]tþHN =KRUãHQi PRWRULND D SRUXFKD KOXERNpKR þLWt ]SĤVREXMH QHREUDWQRVW D Y\VRNp UL]LNR SiGĤ D MLQêFK SRUDQČQt 3RGSĤUQi RSDWĜHQt GRVWDWHþQp RVYČWOHQt MH YHOPL GĤOHåLWp SURWRåH SRUXFK\ FKĤ]H ] GĤYRGĤ SHULIHUQt DWD[LH O]H ]þiVWL NRPSHQ]RYDW ]UDNHP 2. RGVWUDQČQt SĜHNiåHN ± URKRåN\ NREHUHþN\ 3. WHVWRYiQt WHSORW\ YRG\ SĜHG P\WtP D NRXSiQtP 4. Y\XåLWt ]iEUDGOt QD VFKRGLãWL D FKRGEiFK YKRGQi REXY ± SHYQi V Qt]NRX SRGUiåNRX YKRGQp YORåN\ SRGLDWULH SpþH R QRK\ RãHWĜHQt GUREQêFK SRUDQČQt D RWODNĤ ]DEUiQČQt LQIHNFH 7. SUHYHQFH NRPSUHVH QHUYĤ ± RStUiQt R ORNW\ SĜHNOiGiQt QRK\ SĜHV QRKX QHER MLQp SR]LFH SĜL NWHUêFK PĤåH GRMtW N ~WODNX 3pþH R GREUp SURNUYHQt NRQþHWLQ PĤåH PtW SRGVWDWQê Yê]QDP K ~OHYČ RG EROHVWt PRKRX SRPRFL NRXSHOH VWĜtGDYČ Y WHSOp D VWXGHQp YRGČ )\]LNiOQt OpþED SĜtSDGQČ NRåQt HOHNWULFNi VWLPXODFH Y REODVWL EROHVWLYp SURMHNFH MVRX GDOãt SRPRFQp OpþHEQp PHWRG\ /pþED GHSUHVLYQtFK D DQ[Ly]QtFK VWDYĤ D SV\FKRWHUDSLH MH VRXþiVWt NRPSOH[Qt WHUDSLH 'RSRUXþHQi OLWHUDWXUD %DUFOD\ - &RPELQDWLRQ 7KHUDS\ 0D\ %H %HVW IRU 1RQV\VWHPLF 9DVFXOLWLF 1HXURSDW\ 1HXURORJ\ +DKQ $) %ROWRQ &) 3LOOD\ 1 &KDON & %HQVWHDG 7 %ULO 9 6KXPDN . 9DQGHUYRRUW 0. )HDVE\ 7 ( 3ODVPD H[FKDQJH WKHUDS\ LQ FKURQLF LQÀDPPDWRU\ GHP\HOLQDWLQJ SRO\QHXURSDWK\ $ GRXEOH EOLQG VKDP FRQWUROOHG FURVV RYHU VWXG\ %UDLQ 9RO 1R =LHJOHU ' 1RZDN H .HPSOHU P 9DUJKD P /RZ 3$ 7UHDWPHQW RI V\PSWRPDWLF GLDEHWLF SRO\QHXURSDWK\ ZLWK WKH DQWLR[LGDQW DOSKD OLSRLF DFLG D PHWD DQDO\VLV 'LDEHW 0HG.

5RSSHU $ D VSRO 9(*) JHQH WUDQVIHU IRU WUHDWPHQW RI GLDEHWLF SRO\QHXURSDWK\ D UDQGRPL]HG GRXEOH EOLQGHG WULDO Neurology $

FI z ýtVOR

NIMESULID ± =0ċ1$ 9 328äË9È1Ë 1$ LÉK D58+e 92LBY

NIMESULID ± =0ċ1$ 9 328äË9È1Ë 1$ LÉK D58+e 92LBY

2GGtO Ä=YOiãWQt XSR]RUQČQt D ]YOiãWQt RSDWĜHQt SUR SRXåLWt³ EXGH XSUDYHQ WDN DE\ SĜLSRPQČO ]GUDYRWQLFNpPX SHUVRQiOX åH OpþED QLPHVXOLGHP E\ PČOD EêW XNRQþHQD X SDFLHQWĤ X NWHUêFK VH REMHYt KRUHþND QHER SĜt]QDN\ SRGREQp FKĜLSFH 7\Wpå ]PČQ\ EXGRX XYHGHQ\ L Y DNWXDOL]RYDQp 3ĜtEDORYp LQIRUPDFL SUR SDFLHQW\

z

z

9 þiVWL Ä.RQWUDLQGLNDFH³ EXGH NURPČ VWiYDMtFt NRQWUDLQGLNDFH X SDFLHQWĤ V SRUXFKRX IXQNFH MDWHU XYHGHQD WDNp NRQWUDLQGLNDFH Y QiVOHGXMtFtFK SĜtSDGHFK z 6RXþDVQp XåtYiQt MLQêFK SRWHQFLiOQČ KHSDWRWR[LFNêFK OiWHN $ONRKROLVPXV WR[LNRPDQLH +RUHþND D QHER SĜt]QDN\ SRGREQp FKĜLSFH

z

ýiVW Ä'iYNRYiQt D ]SĤVRE SRGiQt³ EXGH ]DKUQRYDW QiVOHGXMtFt RPH]HQt z 0LQLPiOQt ~þLQQi GiYND E\ PČOD EêW SRXåLWD SR FR QHMNUDWãt GREX DE\ VH RPH]LO YêVN\W QHåiGRXFtFK ~þLQNĤ 0D[LPiOQt GpOND OpþHEQpKR F\NOX MH GQt

z

6RXKUQ ~GDMĤ R SĜtSUDYNX 63& YãHFK OpþLYêFK SĜtSUDYNĤ V QLPHVXOLGHP SUR V\VWpPRYp SRGiQt EXGH ]PČQČQ QiVOHGRYQČ ýiVW Ä7HUDSHXWLFNp LQGLNDFH³ EXGH ]DKUQRYDW QiVOHGXMtFt XSR]RUQČQt SUR OpNDĜH z 1LPHVXOLG Pi EêW SĜHGHSLVRYiQ SRX]H MDNR OpN GUXKp YROE\ 5R]KRGQXWt SĜHGHSVDW QLPHVXOLG E\ PČOR EêW ]DORåHQR QD SRVRX]HQt FHONRYpKR UL]LND SUR NDåGpKR SDFLHQWD

3ĜHY]DWR ] EXOOHWLQX ,QIRUPDþQt ]SUDYRGDM QHåiGRXFt ~þLQN\ OpþLY ZZZ VXNO F]

1LPHVXOLG MH QHVWHURLGQt DQWLUHYPDWLNXP NWHUp VH SRXåtYi N OpþEČ DNXWQt EROHVWL EROHVWLYp PHQVWUXDFH D N V\PSWRPDWLFNp OpþEČ EROHVWLYp DUWUy]\ 9 ýHVNp UHSXEOLFH MVRX QD WUKX QiVOHGXMtFt SĜtSUDYN\ V REVDKHP QLPHVXOLGX $XOLQ &R[WUDO 0HVXOLG 1LPHG D 1LPHVLO 9 URFH E\OR ]DKiMHQR FHORHYURSVNp KRGQRFHQt EH]SHþQRVWL QLPHVXOLGX SUR KHSDWRWR[LFLWX 9H )LQVNX D âSDQČOVNX E\OD Y Wp GREČ SR]DVWDYHQD UHJLVWUDFH YãHFK SĜtSUDYNĤ V REVDKHP QLPHVXOLGX SUR KOiãHQp KHSDWiOQt QHåiGRXFt ~þLQN\ YþHWQČ IDWiOQtFK SĜtSDGĤ MDWHUQtKR VHOKiQt (YURSVNi OpNRYi DJHQWXUD (0$ ]KRGQRWLOD SRPČU SĜtQRVĤ D UL]LN OpþE\ QLPHVXOLGHP MDNR SĜt]QLYê 3UR VQtåHQt UL]LND KHSDWRWR[LFLW\ E\O\ YãDN KDUPRQL]RYiQ\ LQGLNDFH OpþE\ VWDQRYHQR GRSRUXþHQt FR QHMNUDWãtKR WUYiQt OpþE\ ]DYHGHQ\ NRQWUDLQGLNDFH OpþE\ X SDFLHQWĤ VH ]QiPêP SRãNR]HQtP MDWHU QXWQRVW SĜHUXãLW OpþEX SĜL YêVN\WX V\PSWRPĤ MDWHUQtKR SRãNR]HQt D ]iND] VRXþDVQpKR SRGiYiQt QLPHVXOLGX V MLQêPL KHSDWRWR[LFNêPL OiWNDPL YþHWQČ DONRKROX 9 URFH E\OR SR]DVWDYHQR SRXåtYiQt QLPHVXOLGX Y ,UVNX SURWRåH ]GH E\OR KOiãHQR QČNROLN SĜtSDGĤ WUDQVSODQWDFH MDWHU SUR MDWHUQt VHOKiQt Y PRåQpP Y]WDKX N OpþEČ QLPHVXOLGHP 9 NYČWQX SURWR ]DKiMLOD (0$ GDOãt SĜHKRGQRFHQt KHSDWRWR[LFLW\ QLPHVXOLGX 9êERU SUR KXPiQQt OpþLYp SĜtSUDYN\ &+03 (0$ X]DYĜHO WRWR SĜHKRGQRFHQt Y ]iĜt V YêVOHGNHP åH SRPČU SĜtQRVĤ D UL]LN OpþE\ QLPHVXOLGHP ]ĤVWiYi L QDGiOH SĜt]QLYê DOH MH QXWQp RPH]LW SRXåtYiQt WDN DE\ UL]LNR Y]QLNX MDWHUQtKR SRãNR]HQt E\OR FR QHMQLåãt 9êERU &+03 (0$ SURWR GRSRUXþLO QHSRGiYDW QLPHVXOLG GpOH QHå 15 dní. Z WRKRWR GĤYRGX E\OD ] WUKX VWDåHQD YãHFKQD EDOHQt OpþLYêFK SĜtSUDYNĤ REVDKXMtFtFK YtFH QHå GiYHN QLPHVXOLGX WDEOHW QHER ViþNĤ

(YURSVNi NRPLVH VFKYiOLOD ]iYČU\ &+03 Då Y ĜtMQX V WtP åH SRWYUGLOD SĜt]QLYê SRPČU PH]L SĜtQRV\ D UL]LN\ OpþE\ QDYUKOD YãDN MHãWČ GDOãt RPH]HQt SRXåtYiQt QLPHVXOLGX ]D ~þHOHP VQtåHQt UL]LND Y]QLNX QHåiGRXFtFK ~þLQNĤ 'OH (YURSVNp NRPLVH Pi EêW QLPHVXOLG SĜHGHSLVRYiQ SRX]H MDNR OpN druhé volby, DE\ VH ]DMLVWLOR åH QHEXGH MDNR OpN SURWL EROHVWL SRXåtYiQ UXWLQQČ

SÚK/ GRSRUXþXMH OpNDĜĤP DE\ Y ]iMPX ]YêãHQt EH]SHþQRVWL SDFLHQWĤ SĜHGHSLVRYDOL QLPHVXOLG Y VRXODGX VH YãHPL YêãH XYHGHQêPL XSR]RUQČQtPL SRXåtYDOL MHM SRX]H MDNR OpN GUXKp YROE\ D VOHGRYDOL VWDY SDFLHQWĤ EČKHP OpþE\ VH VSHFLiOQtP ]DPČĜHQtP QD PRåQRVW MDWHUQtKR SRãNR]HQt PRNXG GRMGH N SRGH]ĜHQt QD QHåiGRXFt ~þLQHN QLPHVXOLGX SURVtPH QH]DSRPHĖWH MHM QDKOiVLW DE\ E\OR PRåQR UL]LNR KHSDWRWR[LFLW\ OpSH ]KRGQRWLW

3

ƀWQZGVKP C VQ X RQOüTW XG UTQXP¶PÈ U RĥGFRQMN¶FCPQW JQFPQVQW RTQ V[VQ FGHGMV[ X DüŀPÃ RQRWNCEK 2J892 RTQVQ FQRQTWìKNC \QJNGFPKV XØīG WXGFGPÃ PQXü \LKīVüPÃ TK\KMQ X VGZVGEJ FQRTQX¶\GLÈEÈEJ NÃìKXÃ RĥÈRTCXM[ U QDUCJGO ƀWQZGVKPW &üMWLGOG \FTCXQVPKEMØO RTCEQXPÈMĵO \C JN¶īGPÈ RQFG\ĥGPÈ PC PGŀ¶FQWEÈ ÕìKPM[ NÃìKX MVGT¶ LG OQŀPÃ \CUÈNCV LCM RQīVQW PC CFTGUW 5­-. ĪTQD¶TQXC 2TCJC VCM GNGMVTQPKEM[ PC CFTGUW IDUPDNRYLJLODQFH#VXNO F] PGDQ HCZGO PC ,G VCMÃ OQŀPÃ X[WŀÈV GNGMVTQPKEMØ IRUPXOiĜ RTQ JN¶īGPÈ PGŀ¶FQWEÈEJ ÕìKPMĵ MVGTØ LG FQUVWRPØ PC YGDQXÃ UVT¶PEG 5­-.

(.71:'6+0 # 4+<+-1 841<'0°%* 54&'ê0 %* 8#&

#MVWCNK\CEG VGZVĵ FQRTQX¶\GLÈEÈEJ NÃìKXÃ RĥÈRTCXM[ QDUCJWLÈEÈ ƀWQZGVKP U QJNGFGO PC \XØīGPÃ TK\KMQ XØUM[VW XTQ\GPØEJ UTFGìPÈEJ XCF

0C UXÃO LGFP¶PÈ X RTQUKPEK 2TCEQXPÈ UMWRKPC RTQ HCTOCMQXKIKNCPEK F¶NG LGP 2J892 8ØDQTW RTQ JWO¶PPÈ NÃìKXÃ RĥÈRTCXM[ \JQFPQVKNC XØUNGFM[ OGVCCPCNØ\[ UVWFKÈ XG MVGTØEJ D[N[ JN¶īGP[ RĥÈRCF[ XTQ\GPØEJ OCNHQTOCEÈ W FüVÈ OCVGM MVGTÃ DüJGO RTXPÈJQ VTKOGUVTW VüJQVGPUVXÈ WŀÈXCN[ ƀWQZGVKP 0C \¶MNCFü VQJQVQ JQFPQEGPÈ UG RTQM¶\CNQ ŀG GZKUVWLG OQŀPQUV TK\KMC \XØīGPÃJQ XØUM[VW MCTFKQXCUMWN¶TPÈEJ OCNHQTOCEÈ W FüVÈ LGLKEJŀ OCVM[ X RTXPÈO VTKOGUVTW VüJQVGPUVXÈ WŀÈXCN[

FI z ýtVOR

3.6.2010 18:08:19

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 8

ČÍSLO 13 O 7. ČER VNA 2010

X X LÉKAŘSKÉ LISTY 8 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18 | 2010