FLORENCE_FULL_7_8_2011 by Care Comm s.r.o.

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3

s. 16

s. 19

s. 24

Téma: O čem je novela zákona č. 96/2004 Sb.

Odborné téma: Léčba bércového vředu a compliance pacienta

Zkušenosti z praxe: Ošetřování uzavřeného infúzního systému

Přehledová studie: Diagnostika delirantního stavu

7–8

Vychází pod patronací České asociace sester červenec–srpen 2011, ročník VII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

Zamyšlení před dovolenou Mám před dovolenou a všechna seriózní témata jsou již obsažena v tomto čísle. Především v rubrice Téma se dozvíte, jak daleko je vaše velká novela a kdy začne platit. Zveřejňujeme také nejlepší články a zúčastnili jsme se mnoha zajímavých akcí, o kterých si přečtete. V jednom z článků najdete také test na demenci (určený samozřejmě pro hospitalizované seniory), který jsem si 18. června jako pečlivá redaktorka vyzkoušela na sobě a ztratila bod, neboť jsem se nedokázala rozhodnout, jestli je ještě jaro anebo už léto. Je zkrátka nejvyšší čas na dovolenou, na oddych, zábavu a odlehčená témata. Jedním z témat, které považuji za příjemné a dostatečně lehké a které má vztah ke zdravotnictví, je sport. Mám jeden zážitek, takový malý pražský výzkum. Ukázal, že Pražané docela slušně sportují. Bylo to v den stávky dopravních odborářů a město se zaplnilo cyklisty, lidmi na koloběžkách, kolečkových bruslích, na Vltavě plula

spousta lodiček poháněných vlastní silou. Všichni pusu od ucha k uchu a žádný adrenalin v krvi jako za volantem. Bylo krásné počasí a celé to vypadalo, zvlášť na nábřeží Vltavy, jako obraz od Kamila Lhotáka. Novináři to pak zhodnotili jako zdařilý pražský happening – i já jsem to zhodnotila ze zdravotního hlediska vysoce kladně, i když motivace by mohla být jiná než stávka. Na Palackého náměstí, kam jsem z Vršovic na kole luxusně dojela, jsem na plácku před Ministerstvem zdravotnictví mezi stávkujícími narazila na Dagmar Žitníkovou, předsedkyni Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR. Řekla mi, že jí vadí, že zdravotnická reforma, projde-li v současných návrzích, postihne nejvíc chronicky nemocné, diabetiky, stomiky, klienty LDN – mimo jiné tím, že se zredukují úhrady jejich pomůcek, které trvale potřebují k životu. Potom jsem uviděla mezi lidmi docela „volného“ předsedu socdem Bo-

Editorial

humila Sobotku. Než se stačil kolem něj vytvořit hlouček, položila jsem mu otázku, jaký je jeho vztah a vztah jeho strany ke zdravotním sestrám. Řekl: „Zdravotníci jsou to nejcennější, co zdravotnictví má. A podle toho se k nim musíme chovat. Kdyby sestry odešly ze zdravotnictví, znamenalo by to katastrofu.“ Neměla jsem čas mu říct, že toho se momentálně neobávám. Sestry od pacientů jen tak neutíkají a nepřízni čelí tím, že posilují. Příklad? Jednání o vytvoření komory sester, kterých se vedle České asociace sester zúčastňuje i dalších 25 organizací zdravotníků nelékařů. Symbolický oheň, který na této stránce můžete vidět při slavnostním předávání novému prezidiu ČAS, byl zapálen v lazaretu plném zmasakrovaných vojáků za Krymské války a dodnes už něco vydržel.

Jarmila Škubová

Krásnou dovolenou vám přeje Jarmila Škubová

Předávání ohně

aktuálně

Předávání ohně v kahanu, symbolu ošetřovatelství, je jev, který je možno vidět jen jednou za čtyři roky. Letos se odehrál 14. června ve starobylé pražské restauraci U Labutí na Hradčanském náměstí. Jedno prezidium České asociace sester po čtyřech letech předalo tak symbolicky vedení prezidiu novému, vzešlému z letošních voleb.

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice Kolektivní foto účastnic slavnostního aktu

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

Na obrázcích děkuje za obětavou práci prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, odstupujícím členkám prezidia (zleva): Miloslavě Machovcové, Aleně Poustkové a Jindře Pavlicové. Fota z archivu ČAS

FLORENCE 7–8/2011 1

obsah

časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků

Foto na titulní straně Václav Kříž Sestra z Katetrizačního oddělení II. interní kliniky VFN, Praha

Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VII., číslo 7–8, červenec–srpen 2011 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová

Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Téma „Velká“ novela zákona č. 96/2004 Sb.............................................................................................................................................3 Nové knihy........................................................................................................................................................................................4 Praxe Mezinárodní ošetřovatelství: „Mladý“ model J. C. Bacote.........................................................................................................5 Odborné téma: Využití informačních technologií v ekonomickém myšlení staniční sestry............................................7 Bezpečnostní pás jako prevence pádu pacienta v Nemocnici Havlíčkův Brod...................................................................8 Recenzované články Případová studie Syndróm diabetickej nohy............................................................................................................................................................ 10 Odborné téma: Hojení ran z pohledu všeobecné sestry....................................................................................................... 14 Léčba bércového vředu a compliance pacienta (porovnání dvou případů)..................................................................... 16 Zkušenosti z praxe Ošetřování uzavřeného infúzního systému.............................................................................................................................. 19 Přehledová studie Diagnostika delirantního stavu testem MMSE......................................................................................................................... 24 Výzkumná zpráva Předpoklady pro práci sester v hospici...................................................................................................................................... 26

Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna

Zpravodaj ČAS ČAS staví na osobnostech a spolupráci...................................................................................................................................... 32 Kongres o společné cestě sester a lékařů stoletími................................................................................................................. 33 X. konference pneumologické sekce.......................................................................................................................................... 34 Sledování dekubitů na národní úrovni – výpočty ukazatelů a jejich standardizace...................................................... 35 Cévní přístupy u chronické dialýzy............................................................................................................................................. 36 Andrologie přilákala pozornost sester....................................................................................................................................... 37

Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz

Zaznamenali jsme Lodžské dny ošetřovatelství.......................................................................................................................................................... 38 Ocenění Biele srdce 2011 pro sestry a porodní asistentky.................................................................................................... 38 Modernizace dává šanci pacientům a mění práci sester....................................................................................................... 39 Tolerance v životě............................................................................................................................................................................ 39 Moderní dlouhodobá péče........................................................................................................................................................... 40 Virtuální trénink reality.................................................................................................................................................................. 42

Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo)

Errare humanum est K pochybení nedošlo, k poškození však ano............................................................................................................................. 44 Lekce angličtiny............................................................................................................................................................................... 44

SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk

Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 6. 2011 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2011

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4

Oranžová: CMYK 0-72-100-0

Oranžová: PM

„Velká“ novela zákona č. 96/2004 Sb.

TÉMA

V polovině června letošního roku ukončila pracovní komise MZ ČR první kola jednání nad návrhy velké novely zákona č. 96/2004 Sb. Do konce roku 2011 bude připraveno paragrafované znění, které v příštím roce projde legislativním procesem a plánovaná účinnost zákona je k 1. 1. 2013. „Devadesátšestka“, která po sedm let rámcovala praxi sester, byla ve své době tím nejlepším, co mohly české sestry mít. Podle jejích zákonných norem vznikl a fungoval registr zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu a hostujících osob, obsahovala pravidla pro celoživotní vzdělávání, byl specifikován a zpřesněn výkon povolání. Ve své době moderní zákon však časem začal stárnout a posléze se stal brzdou vývoje ošetřovatelství. Proto nastal čas novelizovat jej. Nejprve to byla tzv. malá novela (č. 105/2011 Sb.), která nabyla účinnosti 22. dubna letošního roku. Ta hlavně změnila délku registrace, ale podmínky pro registraci zůstaly stejné, provedla změny týkající se např. zvýšení kompetencí zdravotnického asistenta, celoživotního vzdělávání a další změny, kupříkladu vložení výjimky ze zákona.

Pár slov o pracovní komisi Současně už se ale pracovalo na velké novele. Pracovní komise zřízená při ministerstvu zdravotnictví aktivně kontaktovala ošetřovatelský terén. Jejím smyslem bylo identifikovat problémové oblasti ve zdravotnictví při poskytování péče NLZP a ve spolupráci s dalšími odborníky hledat v široké diskusi shodu, která by se měla přenést do praxe.

Z jednání u třetího kulatého stolu

Od letošního května byly zřízeny tzv. kulaté stoly pro setkávání členů komise se zástupci managementu zdravotnických zařízení v krajích. Během těchto setkání byly probírány a diskutovány změny zákona, které by měly sladit podmínky výkonu profese nelékařů a jejich vzdělávání se současným zdravotnickým systémem a které by umožnily lépe vyjít vstříc potřebám pacientů. Jaké změny byly navrženy? (Vycházíme ze sdělení tajemnice pracovní komise MZ ČR Mgr. Aleny Šmídové, tak jak bylo předneseno na v pořadí třetím kulatém stole 19. května v Brně před zástupkyněmi managementů nemocnic Jihomoravského kraje). Které oblasti bylo třeba řešit? • Kompetence NLZP; • kvalifikační vzdělávání v souladu s připravovanou úpravou školské legislativy (MŠMT); • úpravy v počtu zdravotnických profesí; • registr a registrace zdravotnických pracovníků; • výkon povolání bez odborného dohledu a s odborným dohledem; • specializační a celoživotní vzdělávání; • fnancování specializačního vzdělávání;

• sankční opatření v případě akreditovaných pracovišť; • zpřesnění a zjednodušení znění zákona; • definování role profesních organizací. Nejvýznamnější návrhy, které byly transformační komisí přijaty: • Zrušení institutu výkonu povolání pod odborným dohledem. Celoživotní vzdělávání ovšem zůstane povinností pro všechny NLZP a povinností zaměstnavatele o ně u svých zaměstnanců pečovat. • Registr NLZP bude bez vazby na výkon povolání bez odborného dohledu. První registrace proběhne na základě získání odborné způsobilosti. Po třech letech bude následovat její obnova při splnění podmínky výkonu povolání a celoživotního vzdělávání. Kredity budou zrušeny, místo nich bude stanoven minimální počet hodin věnovaných celoživotnímu vzdělávání, které budou pro obnovu registrace vyžadovány. S tím souvisí i zrušení vyhlášky o kreditním systému. • Zrušení zkoušky a zkušební komise k vydání osvědčení pro výkon povolání. Zákon bude formulovat, že zaměstnavatel bude mít možnost úpravy „adaptačního období“ podle toho, odkud a po jak dlouhé době bude NLZP přicházet. • Zrušení vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech. Tato vyhláška jako legislativní norma nebyla vhodná, protože de facto dublovala výčet činností, které určuje zaměstnavatel. Do budoucna bude plně dostačující definice činnosti absolventů v národních rámcových vzdělávacích programech a rozšířený obsah dosud definovaných činností v zákoně. Je i návrh, aby tento seznam činností byl vydán jen jako materiál doporučující, např. jako metodický pokyn ve Věstníku MZ ČR. • Zřízení Komory NLZP. V době konání Kulatého stolu nebylo dořešeno, zda je žádoucí povinné členství. • Změna struktury ošetřovatelského týmu. Základní osa: sanitář – zdravotnický asistent – všeobecná

FLORENCE 7–8/2011 3

sestra. Je navrženo ukončení vzdělávání profese ošetřovatele/ky. • Definice kategorií zaměstnanců v ošetřovatelství: sanitář pro obslužné činnosti, zdravotnický asistent pro základní ošetřovatelskou péči, všeobecná sestra bakalářka, sestra Mgr. nebo specialistka pro specializované činnosti, sestra PhDr., Ph.D. -pedagog, vědec. U ostatních

téma

nové knihy

NLZP: obslužné činnosti, „asistence“, odborná kvalifikace, VŠ – specialista, VŠ – pedagog, vědec. • Studium všeobecné sestry. Je navrženo odstranění dvoukolejnosti vzdělávání, bude ponechán pouze výstup s bakalářským stupněm vzdělávání. • Další související úpravy. Bude přepracována koncepce ošetřovatelství

RUPERT ISAACSON LÉČBA KONĚM Pouť otce za uzdravením syna PORTÁL, s. r. o. Praha, 2011, váz., 325 s., 495 Kč ISBN 978-80-7367-878-4 145017

VÁCLAV MERTIN VÝCHOVNÉ MALIČKOSTI Průvodce výchovou dítěte do 12 let PORTÁL, s. r. o. Praha 2011, brož., 216 s., 275 Kč ISBN 978-80-7367-857-9 112107

a porodní asistence, proběhne mo dernizace kurikul a sylabů vzdělávacích a studijních programů. Vzniknou národní rámcové vzdělávací programy pro všechny obory. Dojde k přehodnocení specializačního vzdělávání a přehodnocení činnosti NLZP. Text a foto Jarmila Škubová

Kniha je skutečným příběhem Ruperta Isaacsona, rodáka z Jižní Afriky, jemuž se v americkém Texasu narodí syn Rowan. Rodina si s Rowanovou výchovou neví rady a nakonec se zjistí, že chlapec má autismus. Rupert však zjistí, že na jeho syna příznivě účinkují dvě věci: jízda na koni a domorodí léčitelé. Proto se rozhodne podniknout se svou ženou a synem cestu do míst, kde se odpradávna stýkají koně a šamanismus: do Mongolska. Kniha je fascinujícím příběhem této cesty – cesty za uzdravením syna. Kniha

poprvé vyšla v roce 2009 a stala se bestsellerem, který už byl přeložen do několika jazyků. O rodině Isaacsonových a jejich cestě do Mongolska byl v roce 2009 také natočen filmový dokument. Rupert Isaacson se narodil v Londýně, ale vyrostl na koňské farmě v Jižní Africe. Žije v americkém Texasu a dříve se živil především jako poradce v oblasti chovu koní a autor cestopisů. Po úspěchu knihy Léčba koněm se stal světoznámým a věnuje se dnes propagaci hipoterapie. red

Rodiče poskytují dětem nejvýznamnější výchovné a vzdělávací prostředí, jejich vliv bývá většinou nejvýraznější a hlavně velmi trvalý. K tomu, aby rodiče mohli plnit svou nezastupitelnou úlohu ku prospěchu dítěte, potřebují se v dítěti lépe vyznat a porozumět mu, chápat jeho potřeby a možnosti. Kniha zprostředkovává pohled zkušeného dětského psychologa na řadu situací, s nimiž se rodiče při výchově dítěte

musí vypořádat. Autor postupuje chronologicky – od přípravy na narození dítěte do mladšího školního věku. Nedává konkrétní návody, ale poskytuje rady a doporučení, které vycházejí z vývojové a pedagogické psychologie. PhDr. Václav Mertin působí na katedře psychologie FF UK a také v Pražské pedagogicko-psychologické poradně. Je autorem řady odborných i populárních publikací. red

OBJEDNACÍ KUPÓN

Objednávám předplatné časopisu Florence Standardní, roční

550,- Kč

Studentské, roční

440,- Kč

Balíček 1 + 1, roční *

1220,- Kč

s. 3

* speciální nabídka kombinace předplatného Florence a Zdravotnických novin.

Flo re

ča so pis mo de rn íh s. 8 o Ka

Tém a: s ele Jak se pr ktr doku onickou acuje men tací

zu Rotav istika: průjm irové y u dě tí

Flo nce rence

ča so pis mo de rn íh s. 15 o

oš et řo va

s. 16

Prax e: dítěte Diskom erupc v obdo fort e prvn bí í dent ice

s. 29

Výzk um: pádů Sledo pacie hospitaliz vání ntů ovan ých

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence včetně příloh.

ODBĚRATEL:

s. 7

Kazu skler istika: Ro óz u 14 a mozko ztroušená leté dívky míšní

oš et řo va

Prax e:

Onem souv ocnění ise

jící s te obez itou ls tv í

s. 26

Výzk um čas vrc : Prac ovní a sta hních ničníc h se ster

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ací ciac 60 Kč/ září e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

Spec iál Inkon 1: moč tinence i

te ls tv í Vyc

7–8

ház

í pod Čes ké aso pat ron ene ací ciac 60 Kč/ c–sr pen e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

červ

FAKTURAČNÍ ÚDAJE:

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul:......................................................................................................................................................... Organizace:....................................................................................................................................... Jméno a příjmení:........................................................................................................................ Adresa:................................................................................................................................................... fina l_FL O_7 -10. indd

Organizace:....................................................................................................................................... PSČ a město:..................................................................................................................................... FLO

FLO

RENC

E 7–8

/2010

Obor činnosti:.................................................................................................................................. IČ:................................................................................................................................................................ 1

2.7. 201 0 11:0

8:10

Adresa:................................................................................................................................................... DIČ:............................................................................................................................................................ PSČ a město:..................................................................................................................................... Telefon:.................................................................................................................................................. Telefon:.................................................................................................................................................. E-mail:..................................................................................................................................................... E-mail:..................................................................................................................................................... Způsob úhrady:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.florence.cz.

složenka

faktura

Na které akci jste kupón získali? ......................................................................................... Datum:...................................................................... Podpis:......................................................................

Vyplněním a podpisem tohoto kupónu souhlasím s tím, aby vydavatelství Ambit Media, a.s., shromažďovalo a zpracovávalo ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění osobní údaje uvedené v objednacím kupónu. S úplným poučením o ochraně osobních údajů jsem se seznámil na webových stránkách vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto údaje poskytuji dobrovolně.

PRAXE

Mezinárodní ošetřovatelství

„Mladý“ model J. C. Bacote Model J. C. Bacote je mezi ostatními modely v ošetřovatelství poměrně mladý. Vychází z poznatků transkulturního ošetřovatelství, etnofarmakologie, psychiatrie a antropologie. Josepha Campinha-Bacote je mimořádná osobnost ošetřovatelství. Patří ke třetí generaci obyvatel Kapverdské republiky. V roce 1974 získala titul bakaláře ošetřovatelství, následovalo magisterské studium ošetřovatelství se zaměřením na psychiatrické ošetřovatelství a duševní zdraví (v roce 1980) a v roce 1985 se stala absolventkou doktorandského programu ošetřovatelství se zaměřením na antropologii. Titul Ph.D. obdržela o rok později. V roce 2006 obdržela titul M.A.R. v postgraduálním studiu magisterského typu v oblasti náboženství. J. C. Bacote je držitelkou několika státních, národních a mezinárodních certifikátů v oblasti transkulturního ošetřovatelství. Je certifikovaná klinická specialistka v péči o dospělé (PMHCNS-BC), registrovaná sestra ve státě Ohio (RN), certifikovaná zdravotní sestra pro transkulturní péči (CTN), certifikovaná sestra specialistka pro klinickou praxi (CNS), členka Americké akademie ošetřovatelství (FAAN). Praktické zkušenosti J. C. Bacote jsou rovněž velice rozsáhlé, stejně tak jako její pedagogická praxe na různých univerzitách, kde vyučuje. J. C. Bacote je absolventkou více než 1 000 národních a mezinárodních prezentací v oblasti

Josepha Campinha-Bacote

transkulturního ošetřovatelství. Rovněž získala několik národních i mezinárodních ocenění za svou práci. Nejdůležitějším byl však rok 1990, kdy založila transkulturní CARE Asociaci a stala se její prezidentkou. Na začátku její práce v oblasti transkulturního ošetřovatelství bylo předčasné úmrtí jejího dědečka, které zapříčinila neznalost jeho etnika a kultury při jeho ošetřování.

To hlavní o Transkulturní CARE asociaci Tato soukromá organizace založená J. C. Bacote v roce 1990 (CARE: Clinical – klinika; Administrative – administrativa; Research – výzkum; Education – edukace) poskytuje rozsáhlé služby: semináře, workshopy, prezentace, konzultace a školení, zaměřené na klinické, administrativní, výzkumné a vzdělávací problémy spojené s trans kulturním ošetřovatelstvím, duševním zdravím a kulturní kompetencí. J. C. Bacote v ní působí jako ředitelka a současně jako odborný soukromý konzultant.

Kulturní kompetence zdravotníka v pojetí J. C. Bacote

Svůj model nazvala autorka Procesem kulturní kompetence při poskytová-

ní zdravotní péče a je modelem kulturní kompetence. Definován je samotnou J. C. Bacote jako proces, v němž zdravotnický pracovník neustále usiluje o dostupnost a schopnost efektivně pracovat v kulturním kontextu klienta (jedince, rodiny či skupiny). Zdravotnický pracovník však musí mít kulturní kompetence: kulturní povědomí, kulturní znalosti, kulturní dovednosti, kulturní setkání a kulturní touhu. • Kulturní povědomí je definováno jako zkoumání sama sebe ve smyslu zaujatosti k jiným rasám či kulturám; • kulturní znalosti jsou v modelu definovány jako proces, ve kterém zdravotnický pracovník vyhledává základní a odborné informace o různých etnických skupinách a kulturách (např. zjišťuje biologické rozdíly nemocí, rozdíly v metabolismu léků či rozdíly v hygienických návycích jednotlivých skupin); • kulturní dovednosti jsou výsledkem schopnosti provádět posouzení, získání a zhodnocení relevantních údajů klienta s ohledem na jeho kulturu; • kulturní setkání je proces, který podporuje přímé zapojení zdravot-

Jana Bizoňová 2005: SZŠ Karviná; 2008: zahájeno studium OU Ostrava; 2005–2010: všeobecná sestra, NsP Havířov (interní oddělení); 2010–dosud: všeobecná sestra, Sociální služby města Havířova, domácí ošetřovatelská péče

FLORENCE 7–8/2011 5

praxe

nického pracovníka při různých setkáních s lidmi různých kultur, s cílem upravit stávající přesvědčení o dané kulturní skupině a zamezit tak případným stereotypním názorům; • kulturní touha představuje motivaci k zapojení se do procesu.

í kulturn ost odborn

kultu r podp ní ora

urní kult mí vědo

Proces kulturní kompetence

Jsem kulturně kompetentní? Neformální posouzení kulturní kompetence dle J. C. Bacote lze provést jednoduchým testem. Za pomoci otázky. Už jsem se zeptal sám sebe na správné otázky? V angličtině vypadá tato věta takto: Have I asked myself the right questions? Jednotlivá písmena slova asked v modelu vyjadřují jednotlivé prvky kulturní kompetence: Awareness (povědomí) – kulturní povědomí; Skill (schopnost) – kulturní dovednosti; Knowledge (znalost) – kulturní znalosti; Encounter (narazit) – kulturní setkání; Desire (touha) – kulturní touha. Formálním posouzením úrovně kulturní kompetence je test IAPCC-R®. Jedná se o druh testu vytvořený autorkou modelu. Test se skládá z 25 otá-

kulturní touha

Proces kulturní kompetence při poskytování zdravotní péče. Bacote tento proces přirovnává k činné sopce.

zek zaměřených na jednotlivé prvky kulturní kompetence, využívá čtyřbodovou škálu hodnocení dle Likertova. Bodové hodnocení je od 25 do 100 bodů, přičemž čím vyšší bodo-

vé skóre, tím vyšší úroveň kulturní kompetence zdravotnického pracovníka. Konkrétní test je zpoplatněn a lze si jej objednat přímo u autorky modelu.

Literatura:

INZERCE

XIII. HRADECKÉ PEDIATRICKÉ DNY 11. -12. listopadu 2011 Hradec Králové Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové Vás již potřinácté zve na odborné sympozium pro lékaře i sestry. Setkání proběhne v pátek a sobotu v sálech Univerzity Hradec Králové. Program zahrnuje současné poznatky v prevenci, diagnostice a terapii dětských onemocnění a jeho každoroční součástí jsou zajímavé kazuistiky. Letos jsou hlavními tématy hypertenze, výživa ve specifických situacích, pozdní následky onkologických onemocnění, zařazen je extenzivní neonatologický blok a problematika dospívajících, ortodoncie a kardiologie. Lékařská a sesterská sekce má společné i oddělené odborné bloky. V sesterské sekci si dovolujeme upozornit na novinky v resuscitaci, diabetologii a péči o kůži novorozence. Setkání je doplněno o 2 workshopy – praktický nácvik základního ovládání inzulinových pump a glukometrů a moderní obvazové techniky, setkání se specialistou a interaktivní kazuistiku. Jako součást sobotního programu se plánuje celonárodní setkání učitelů škol při nemocnicích Akce bude zařazena do systému postgraduálního vzdělávání ČLK a ČAS. Příjem abstrakt končí 12.9.2011, aktivní účastníci mají vstup zdarma. Přihlášky k pasivní účasti za zvýhodněnou cenu lze zaslat do 30.9.2011. Možnost přihlášky a bližší údaje – viz. www.nucleus.cz → nejbližší akce → XIII. HRADECKÉ PEDIATRICKÉ DNY. Kontakt na odborný program: MUDr. David Neumann, Ph.D.; neumann@fnhk.cz Kontakt na pořadatele: prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.; bayerm@lfhk.cuni.cz; tel.495 832 840 Kontakt na setkání učitelů škol při nemocnicích: szsfnhk@volny.cz. 6 FLORENCE 7–8/2011

kulturní znalosti

1. Campinha-Bacote J. Many Faces: Addressing Diversity in Health Care, Online Journal of Issues in Nursing [on-line], 2003, poslední aktualizace 31. ledna 2003 [cit. 2010-01-19], dostupný z www: <http://www.nursingworld. org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Volume82003/No1Jan2003/ AddressingDiversityinHealthCare.aspx> 2. Hanink E. Working Nurse, Josepha Campinha-Bacote, Ph.D.: Transcultural Care Associates [on-line], c2010, poslední aktualizace listopad 2008 [cit. 2010-0119], dostupný z www: <http://www. workingnurse.com/articles/JosephaCampinha-Bacote-Ph-D-TransculturalCare-Associates> 3. Transkulturní ošetřovatelství [online], Wikipedie: Otevřená encyklopedie, 2009, datum poslední revize 22. 04. 2009, [cit.2010-01-19], dostupný z www: <http://cs.wikipedia. org/w/index.php?title=Transkulturn%C3%AD_o%C5%A1et%C5%99ovatelstv%C3%AD&oldid=3876326> 4. Transcultural CARE Associates [on-line], c2002, poslední aktualizace leden 2010 [cit. 2010-01-19], dostupný z www: <http://www.transculturalcare.net/>

(jancle@seznam.cz) Foto archiv

SNP sestra v následné péči

Využití informačních technologií v ekonomickém myšlení staniční sestry

Informační a komunikační technologie přinášejí do zdravotnictví řadu nových možnosti. Mezi ně patří i zpracování dat, která mohou výrazně zlevnit provoz oddělení. Staniční sestra je jako managerka oddělení využívá při zpracovávání velkého množství informací, které s chodem oddělení souvisejí a který je ovlivněn etickými požadavky a limitovanými finančními prostředky. Náklady na provoz oddělení rostou a mezi povinnosti staniční sestry patří hledání rezerv, případně efektivní snižování nákladů, aniž by bylo ohroženo zdraví pacientů. A v tom jsou jí informační technologie neocenitelnými pomocníky.

Jak šetříme náklady na léky Významnou položku v celkových nákladech oddělení (kde je možné racionalizovat spotřebu i náklady) jsou léky a speciální zdravotnický materiál (SZM). Naše oddělení má rozpracovány finanční limity týdenních nákladů na spotřebu materiálů a léků a tyto limity jsou pro všechny členy ošetřovatelského týmu závazné. Za dodržování limitů nákladů za zdravotnický materiál osobně odpovídá staniční sestra, za dodržování limitů nákladů za léky odpovídá vedoucí lékař. Protože ale na našem oddělení pouze staniční sestry objednávají jak zdravotnický materiál, tak léky, je v podstatě hlídáním konkrétního limitu v konkrétním týdnu pověřená vždy staniční sestra. V její kompetenci je po dohodě s vedoucím lékařem změnit spektrum objednávaných léků podle aktuální nabídky nemocniční lékárny a současných cen léků na trhu, což vede k racionalizaci lékové preskripce na našem oddělení.

Generika Jako příklad je možné uvést generické léky. Generický přípravek (lék) obsahuje stejnou, identicky účinnou látku jako přípravek originální (vyrobený výrobcem, který jej jako svůj patent uvedl na trh). Zachována je i jeho léková forma a bioekvivalence. K ulehčení a upřesnění práce s hledáním léků slouží schválená databáze léků, takzvaný automatizovaný informační systém léčivých přípravků. Ceny generických léku jsou však proti originálním lékům výrazně nižší. Protože generických léků je na trhu mnoho, lze i mezi nimi najít zajímavé cenové rozdíly. Pro potřeby od-

dělení s omezeným finančním limitem jsou tudíž ekonomicky výhodnější.

Lékárenský informační systém a další nástroje úspor Zavedením lékárenského informačního systému se na oddělení snížila zásoba léků a SZM, které podléhaly kontrole expirace, čímž se odstranily likvidační ztráty léků a zboží s prošlou expirační dobou. Při kumulaci léků, u kterých nepředpokládáme jejich využití, využíváme možnost vrácení ústavní lékárně nebo burzu léků. Do lékárny stačí elektronicky napsat vratku a cena vrácených léků se vrátí v příští objednávce. Burza léků je námi vytvořený interní elektronický seznam „přebytkových“ léků na našich stanicích s uvedením účinné látky, počtu kusů, velikostí dávky a stanicí, kde lék lze získat. Burzu léků lze využívat prostřednictvím informačního portálu našeho oddělení, do kterého mají přístup jen osoby pověřené, nikoliv všichni zaměstnanci oddělení nebo nemocnice. Staniční sestry tak mohou mezi svými stanicemi vyměňovat léky, které aktuálně potřebují a které na jiné stanici zůstávají nevyužity. Nemusejí tedy zbytečně objednávat stejný lék a platit poplatek za léky psané „statim“, lék mají k použití prakticky ihned. V neposlední řadě tím snižují náklady celého oddělení za duplicitní preskripci. Další z možností, jak omezit náklady na léky, je využívat akcí lékárny. Obzvlášť výhodné jsou akce určité skupiny léku za 1 Kč, o kterých informuje šéflékař oddělení zodpovědný za preskripci léku, sledování pozitivního listu a celkového limitu oddělení. Tyto akce jsou samozřejmě předávány na oddělení elektronicky.

Spotřební zdravotnický materiál Další významnou položkou je spotřební zdravotnický materiál. Tvoří jej veškeré jednorázové pomůcky – rukavice, injekční stříkačky, jehly, infúzní sety, tedy položky v poměrně v nízkých cenách, ale velkých objemech k odběru. Objednávka probíhá elektronicky, v nemocničním informačním systému, což staniční sestře dává aktuální přehled o celkové ceně provede-

INZERCE

Odborné téma

praxe

Tab.1. Úspora na inkontinenčních pomůckách Správně Velikost

Špatně

Cena/kus

Počet

Počet/den

Cena/den

Cena/měsíc

Počet

Počet/den

Cena/den

7,5

292,5

8775

112,5

8,9

186,9

5607

293,7

9,4

225,6

6768

338,4

9,2

184

5520

147,2

9,8

Jarmila Kolková

78,4

2352

112

967,4

29 022

117,6

112

1009,4

LDN FTNsP, Praha

Tab. 2. Úspora na prádle Správně Typ

Počet

Cena/den

Cena/měsíc

Počet

Cena/den

prostěradlo

100

3000

200

podložka

7,3

182,5

5475

36,5

kapna

16,2

388,8

11 664

550,8

polštář

4,9

1470

720,3

21 609

Mgr. Květoslava Hošková Kognitivní trenérka oddělení Geriatrie – LDN FTNsP, edukační sestra, sestra školitelka 1989–1994: SZŠ Poprad; 1994–2000: FTNsP, Praha, chirurgie dospělých, chirurgická sestra; 2004: PSS, specializační vzdělávání v organizaci a řízení ošetřovatelské starostlivosti o dospělé; 2005–2008: Katolická univerzita Ružomberok, bakalářské studium; 2008–2010: studium VŠZSP sv. Alžbety, Bratislava, magisterské studium management ve zdravotnictví; 2010: získala certifikát aktivizační pracovnice v sociálních službách, trenérka paměti II. st.; 2010: certifikát mentorka klinické praxe; 2000–dosud: FTNsP Geriatrie – LDN, všeobecná sestra pro geriatrii a LDN.

Špatně

Cena/kus

né objednávky i o spotřebě za jednotlivá období.

Inkontinenční pomůcky Na oddělení Geriatrie – LDN je k zamyšlení i položka za inkontinenční pomůcky. Jedná se o inkontinenční vložky, plenkové a absorpční kalhotky, podložky. Po proškolení personálu jsme zaznamenali i úspory v nákladech na praní prádla. Stačilo jenom, aby si personál lépe uvědomil, jak zvolit správnou velikost S-M-L podle obvodu pasu, a využil tak jejich účinnou savou schopnost. Plenkové kalhotky byly velice často používány větší.

836,3

Cena plenkových kalhotek se podle druhu velikosti liší. Správnou technikou nakládání s plenkovými kalhotkami a správnou volbou velikosti jsme dokázali v průběhu měsíce snížit náklady na plenkové kalhotky o 1 260 Kč, a to bez jakékoliv újmy pro naše nemocné (tab. 1). Správné používání inkontinenčních pomůcek nám ušetřilo i náklady za praní prádla. Byly dodržovány standardní postupy při stlaní prádla. Podložky nebyly nahrazeny kapnou nebo prostěradlem, jak to měli některé kolegyně zažité. Jak se pak v měsíční fakturaci ukázalo, úspora činila 3 480 Kč (tab. 2).

Těchto nákladových úspor však bylo možné dosáhnout jen tím, že staniční sestra má možnost průběžně sledovat v elektronické podobě veškeré náklady za provoz své stanice a má možnost porovnávat aktuální spotřebu s předchozími obdobími. Veškeré změny proti obvyklému průměru své stanice řeší s vrchní sestrou.

Závěr Všichni zaměstnanci oddělení jsou povinni dodržovat úsporná opatření týkající se šetření elektrickou energií, vodou, léky, speciálním zdravotnickým materiálem. Staniční sestra může docílit nejen toho, že se dokáže lépe orientovat ve složitější realitě řízení ošetřovací jednotky, ale pozná i skryté zákonitosti, jež se projevují v zdánlivě nesouvisejících událostech. Tento způsob organizace a řízení stanice je však bez elektronické kontroly a využívání informačních systémů prakticky nerealizovatelný. Používání komunikačních a informačních technologií v běžné denní práci staniční sestry umožňuje kontrolovat, srovnávat, racionálně řídit a předvídat pozitivní i negativní události, včetně jejich důsledků a dopadů na denní i dlouhodobý chod a ekonomiku stanice. Využití informačních technologií navíc umožňuje plánování a racionální přípravu na události budoucí a pružnou reakci na aktuální potřeby celého oddělení. (jarmila.kolkova@ftn.cz) (kvetoslava.hoskova@ftn.cz)

Bezpečnostní pás jako prevence pádu pacienta v Nemocnici Havlíčkův Brod Jednou z možností, jak zvýšit bezpečí pacientů při převozu z jednotlivých úseků oddělení, při převozu na diagnostická vyšetření aj., je použití bezpečnostního pásu u transportních sedaček. Koncem roku 2009 jsme se rozhodli zrealizovat tento projekt, stanovili jsme jeho kritéria, faktory, cíle a také určili oddělení, kde bude realizován v pilotní fázi. Formulace cíle zněla: zvýšit zajištění bezpečnosti pacientů při transportu mimo ošetřovací jednotku.

Zdůvodnění projektu 8 FLORENCE 7–8/2011

Náš projekt byl vypracován v souladu s Akčním plánem kvality a bezpe-

čí zdravotní péče na období 2010–2012 MZ ČR, kdy jedním z jeho pěti bezpečnostních cílů je prevence pádů pacientů. Stanovili jsme si následující kritéria podle typu pacientů a jejich potřeb: 1. pacienti při převozu z jednotky intenzivní péče; 2. pacienti od 65 let výše; 3. pacienti po operaci; 4. pacienti se sníženou pohyblivostí; 5. pacienti po cévní mozkové příhodě.

Dále pak faktory, které zvyšují riziko pádů. Jsou to: • porucha mobility nebo potíže s chůzí; • obtíže při vstávání z lůžka nebo ze židle; • změna prostředí (nemocniční prostředí); • užívání podpůrných pomůcek při chůzi; • některé léky; • porucha zraku, sluchu nebo řeči; • věk nad 65 let.

Připnutí pásu je časově nenáročné, výsledkem je bezpečí pacienta a klid personálu

Pilotní projekt jsme uskutečnili na chirurgickém oddělení a centrální jednotce intenzivní péče v období od 15. 1. 2010 – 15. 4. 2010. Provedli jsme následující SWOT analýzu projektu: S – Silné stránky • v ysoká eliminace pádu pacienta; • pocit bezpečí pacienta; • intenzita sledování pacienta personálem může být zaměřena jen na psychickou stránku; • pacienta lze umístit na jakýkoliv typ vozíku. W – Slabé stránky • pocit omezení ze strany pacienta; • omezená možnost prodloužení pásu při těžké obezitě (BMI 40 a v ýše). O – Příležitosti • zvýšení bezpečnosti pacienta; • snížení počtu nežádoucích/mimořádných událostí; • nízké náklady s vysokými profity; • zvýšení komfortu převážených pacientů mimo ošetřovací jednotku. T – Hrozby • stížnosti pacientů na omezení pohybu; • v ysoké finanční náklady – při výrobě individuální pomůcky (těžká obezita). Nyní je projekt realizován v celé nemocnici, na všech odděleních jsou bezpečnostní pásy od firmy Audy. Jsou nastavitelné, dají se uchytit za madlo sedačky a pacient je tak dokonale zabezpečen. Pás je snadno odstranitelný, dezinfikovatelný a v případě znečištění se dá snadno vyprat. Lze ho umístit na jakýkoli typ sedačky. Nezanedbatelná je i nízká pořizovací cena. V součastné době není v našem zařízení zaznamenána ani jedna mimořádná událost týkající se pádu z trans-

portní sedačky. Někteří pacienti, aniž by splňovali výše uvedená kritéria, a tedy nespadají do kategorie zabezpečení pásem, sami pás vyžadují a hojně jej využívají, zvláště ženy vyššího věku, ale menšího vzrůstu, které dolními končetinami nedosáhnou na stupadlo sedačky. S ním se cítí b ezpečněji. Provedli jsme malý průzkum mezi pacienty i zaměstnanci. Z pacientů nikdo neměl k bezpečnostnímu pásu vý-

hrady a opatření bylo hodnoceno vždy jen kladně. Zaměstnanci mají možnost více se věnovat psychice pacienta, nemusí hlídat jeho pohyby, aby nepřepadl ze sedačky (např. ortostatický kolaps). Připnutí pásu hodnotí jako časově nenáročné. Na zpracování dokumentace pro zavedení bezpečnostního pásu spolupracovali také studenti Vysoké školy polytechnické Jihlava (VŠPJ) Katedry zdravotnických studií. Praktické provedení pilotního projektu zrealizovali nelékařští zdravotničtí pracovníci chirurgického oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod. Na Dnech bezpečí v lednu 2011 v Jihlavě, kde byl náš projekt prezentován a vyhodnocen jako nejlepší, vzbudily bezpečnostní pásy zájem u dalších zařízení. Následně nás kontaktovalo několik velkých nemocnic se žádostmi o konzultace. Nelékařští zdravotničtí pracovníci v naší nemocnici získali tímto vítězným projektem finanční ohodnocení od firmy Johnson & Johnson ve výši 100 000 Kč, určené na vzdělávací akce v letošním roce.

PRAXE

PhDr. Lada Cetlová, Ph.D., Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická, Jihlava

Marie Kafková chirurgické oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod

(l.cetlova@gmail.com) Fota z archivu nemocnice

INZERCE

FLORENCE 7–8/2011 9

recenzovaný článek

PŘÍPADOVÁ STUDIE

Syndróm diabetickej nohy

Mgr. Jaroslava Lunterová Interná a kardiologická neštátna ambulancia, Revúca, SR 1994: ukonč. SZŠ, Rožňava – všeob sestra; 2005: ukonč. vyššie odb. vzdel. na SZŠ, Rožňava – dipl. všeob. sestra; 2008: ukonč. VŠ štúdium (Bc.) – ošetrov., Katol. univ. Ružomberok, detaš. pracovisko Košice; 2010: ukonč. VŠ zdrav. a soc. práce sv. Alžbety, Bratislava – ošetrov. (Mgr.); od 2008: predsedníčka Sekcie sestier prac.ujúcich v ambul. zdrav. zariadeniach SR pri Slov. komore sestier a pôr. asistentiek; publikuje v odbornej tlači

Souhrn: Jedným z najzávažnejších dôsledkov diabetu je syndróm diabetickej nohy, čo podľa definície WHO predstavuje ulceráciu alebo deštrukciu tkaniva nohy u diabetikov, spojenú s neuropatiou a s rôznym stupňom ischémie, pričom je často pridružená infekcia. V aktuálnej kazuistike sa venujeme diabetikovi nedodržiavajúcemu liečebný režim. Pacient na vyšetrenie prichádza s cieľom zahájenia liečby diabetickej vlhkej gangrény palca pravej dolnej končatiny (PDK), vzhľadom na neuspokojivý priebeh liečby a potenciálne riziko vzniku komplikácií realizovaná amputácia palca PDK. V následnej epizóde ošetrovateľskej starostlivosti je potrebné posilniť intervenčnú činnosť sestier so zameraním na edukáciu v oblasti ďalšieho prístupu k vlastnému zdraviu so zámerom stabilizovať ochorenie a predísť progresii diabetických komplikácií. Klíčová slova: diabetes – diabetická noha – infekcia – liečebný režim – ošetrovateľská starostlivosť. (Diabetic foot syndrom) Summary: One of the most serious complications of diabetes mellitus is the diabetic foot syndrom, which according to the WHO definition constitutes an ulceration or destruction of foot tissue in people suffering from diabetes mellitus, connected with neuropathy and due to the arterial abnormalities as well as a tendency to delayed wound healing, infection or gangrene of the foot is relatively common. In the current case report we discuss a diabetic not obeying the therapeutic rules. The patient comes to start the treatment of the wet gangrene on the toe in the right lower limb. With regard to the un satisfactory course of the treatment and a great risk of further complications an amputation has been realized. In the subsequent procedure of the health care it is necessary to refresh the interventional activity of the nurses with the intention to educate the patients to adopt the positive attitude to own health to stabilize the disease and prevent the progression of dia betic complications. Key words: diabetes – diabetic foot – infection – healing regimen – health care.

Úvod

Mgr. Viktória Lukacková Nemocnica Andreja Leňa, OAIM, Humenné, SR 1997: ukonče. SZŠ, Humenné – všeob. sestra; 2008: ukonč. VŠ štúdium (Bc.) – ošetrov., Katol. univ. Ružomberok, detaš. pracovisko Košice; 2010: ukonč. VŠ zdrav. a soc. práce sv. Alžbety, Bratislava – ošetrov. (Mgr.); od 1999: Nemocnica A. Leňa, Humenné, sestra na OAIM; publikuje v odbornej tlači

10 FLORENCE 7–8/2011

Diabetická noha je stav, pri ktorom sú postihnuté cievy a nervy dolných končatín (DK), ktorého príčinou je diabetes. Vzniká chronický proces, najčastejšie vred na ploche nohy alebo gangréna na prstoch nohy. Je to veľmi častá a hlavne závažná komplikácia diabetu, a preto treba stavu dolných končatín pacienta diabetika venovať dostatočnú pozornosť. Vred na nohách dia betika vzniká omnoho častejšie ako u pacienta, ktorý diabetom netrpí. Viac ako polovica prípadov syndrómu diabetickej nohy končí amputáciou. Hlavnou príčinou vzniku vredu je zápalové ochorenie nervových vlákien (neuropatia). K najčastejším príznakom, ktorými diabetici trpia pri neuropatii, sú: strata vnímania dotyku, strata vnímania bolesti, strata vnímania tepla, strata vnímania chladu, strata vnímania vibrácií. V pokoji, predovšetkým v noci, sú prítomné bodavé, pálivé bolesti v nohách, brnenie či mravenčenie. Chorobné zmeny na cievach vedú tiež k nedostatočnému prekrveniu, v dôsledku čoho sú DK na pohmat chladné, pri chôdzi je prítomná bolesť v lýtkach, vzniká ischémia nohy. Pri takomto dlhodobom nedostatočnom vyživovaní a okysličovaní tkanív sa tvorí defekt – gangréna (odumieranie tkaniva).

Vredy sa tvoria najčastejšie na miestach maximálneho tlaku na chodidle, a to hlavne na prstoch a hrane nohy. Ischemické vredy sú veľmi bolestivé, na rozdiel od neuropatických, ktoré nebolia. Pre diabetika je bezpodmienečne nevyhnutné dodržiavať liečebný režim súvisiaci zo základným ochorením – diabetom: diétne stravovanie, pravidelná kontrola cukru v krvi, aplikácia inzulínu či užívanie perorálnych antidiabetík, primeraná pohybová aktivita, nepiť alkohol a nefajčiť. Meggit-Wagner klasifikácia (vhodná pre orientačné sesterské posúdenie): 0. noha s vysokým rizikom ulcerácii, otvorená ulcerácia nie je prítomná, 1. povrchová ulcerácia nepresahujúca hranice kože, teda bez straty kožného krytu, 2. hlbšia ulcerácia zasahujúca šľachy alebo kĺbové puzdro, bez zápalu, 3. hlboká ulcerácia odkrývajúca kosť, môže byť prítomná flegmóna, absces alebo osteomyelitída, 4. lokalizovaná vlhká alebo suchá gangréna nohy s flegmónou alebo bez nej, 5. gangréna celej nohy, ktorá spôsobí vysokú amputáciu.

Prípadová štúdia Kazuistika je z pohľadu ošetrovateľstva zameraná na šesťdesiatročného

muža s ochorením diabetes mellitus II. typu, ktorý bol pacientovi diagnostikovaný r. 1992. Posledných 9 rokov je pacient liečený inzulínom 2krát denne subkutánne. Pacient je po amputácii dvoch prstov pravej a jedného prsta ľavej dolnej končatiny. Diabetologickú poradňu navštevuje nepravidelne. Alkohol konzumuje od 25 rokov, denný abúzus predstavuje cca 0,5–1 l destilátu, občas pije alkoholické pivá. Pacientovo BMI predstavuje hodnotu 37 (obezita), čo naznačuje, že stravovacie návyky sú nevyhovujúce a neadekvátne validným nutričným a terapeutickým požiadavkám pri základnom ochorení. Pacient verbálne dobrovoľne priznáva, že diétny a liečebný režim nedodržiava, postoj k vlastnému ochoreniu je skôr ležérny a bagatelizujúci. Klinický súhrn: muž, 60 rokov, ochorenie – diabetes mellitus II. typu od roku 1992, liečený inzulínom 2krát denne subkutánne. Komplikujúce zlozvyky/nesprávne návyky: alkohol konzumuje od 25 rokov, denne celkový prísun predstavuje cca 0,5–1 l destilátu, občas pije alkoholické pivá. Aktuálny stav: pacient je po amputácii dvoch prstov pravej a jedného prsta ľavej dolnej končatiny. Diabetologickú poradňu navštevuje nepravidelne. BMI = 37 (obezita). Stravovacie návyky sú nevyhovujúce a neadekvátne

Anamnestické údaje

Posledné termíny a dôvody hospitalizácie pacienta: Dňa 7. 6. 2008 prijatý na chirurgické oddelenie za účelom zhodnotenia stavu a následného zahájenia liečby diabetickej vlhkej gangrény palca PDK, vzhľadom na neuspokojivý priebeh liečby a potenciálne riziko vzniku komplikácií realizovaná amputácia palca PDK. 4. 8. 2008 prijatý znova, a to za účelom realizácie amputácie III. prsta PDK kvôli progresii ochorenia a potenciálnym komplikáciám zdravotného stavu. Sesterské posúdenie celkového stavu naznačuje nedostatočnú starostlivosť o seba a porušovanie liečebného režimu. Osobná anamnéza: DM II. typu, liečený inzulínom 2krát denne s. c., alkohol konzumuje denne, diétny režim nedodržiava, diabetologické kontroly absolvuje nepravidelne. Rodinná anamnéza: ženatý, 4 deti, obaja rodičia zomreli vo vysokom veku (nevie udať príčiny úmrtí). Neguje výskyt vážnejších ochorení v rodine. Sociálna anamnéza: invalidný dôchodca bývajúci v rodinnom dome, ekonomická úroveň štandardná, zodpovedajúca subjektívnym potrebám. Návyky a zlozvyky: alkohol denne, nefajčí, návykové lieky a látky – sedatíva a hypnotiká neguje.

ralis, poplitea, dorsalis pedis a tibialis posterior obojstranne rovnako slabšie hmatateľné. DK bez opuchov. Brucho a tráviaci systém – brucho mäkké, priehmatné, bez palpačnej citlivosti a rezistencie. Peristaltika auskultačne prítomná. Hepar mierne presahuje pravý rebrový oblúk cca o 2 cm. Lien nezväčšený. Močovo-pohlavný systém – močenie pravidelné, moč jantárovo žltej farby, jemný acetónový zápach. Obličky tapottement negatívny. Genitál a anus bez patologických zmien. Kostrovo-svalový systém – postoj fyziologický, chôdza s miernym krívaním pre amputáciu prstov PDK, kĺby nebolestivé, bez krepitácií a uzlíkov. Citlivosť v norme. Zmyslové orgány – schopnosť porozumenia, učenia a chápania v norme, zrak narušený, sluch v norme, hmat – udáva mierne tŕpnutie (mikroangiopatické zmeny). Koža a jej adnexy – koža suchá, bledá, čistá, turgor kože mierne zvýšený, vlasy krátke, tmavo-hnedé, upravené, nechty krátke, čisté, ostrihané. Orientačné neurologické vyšetrenie – v norme, zrenice izokorické, fotoreakcia obojstranne správna, bulby v stred-

recenzovaný článek

INZERCE

Tarkett France SAS tel.: 271 001 603 e-mail: info.prague@tarkett.com www.tarkett.com

Homogenní PVC PodlaHy se značkou

ta nejlePší Volba do zdraVotnICkýCH ProVozů • • • • • • •

face

ur Res eS to povrch, který se nemusí nikdy pastovat qu speciální elektrovodivé podlahy do operačních sálů skvrny od jodu jsou z podlahy odstranitelné iQ PUR možnost vytažení soklů na zeď nízké náklady na údržbu – o více než 30% nižší než u běžných podlahovin i po 20 letech je podlaha jako nová široká škála barev a barevných kombinací

n tio ra

Fyzikálne vyšetrenie: výška 181 cm, váha 99 kg, BMI 37, tlak krvi (TK) 140/80 torr, počet pulzov (P) 82, dych 15, telesná teplota 36,5 °C, saturácia O2 98 %. Výzor – pacient pôsobí čistým upraveným dojmom, komunikuje bez problémov a odchýlok, je adekvátne orientovaný v mieste, priestore, osobe a čase. Neprejavuje (miestami odmieta) záujem o spoluprácu v súvislosti s liečbou

a ošetrovateľskou starostlivosťou založenou na modeli Dorothey Oremovej – podpora starostlivosti o seba. Poloha – aktívna. Hlava – hlava mezocefalická, na poklop nebolestivá. Oči – bez výtoku a svrbenia, zrenice izokorické, skléry anikterické, bulby v strednom postavení, fotoreakcia obojstranne správna, spojivky ružové, používa okuliare pri čítaní a sledovaní televíznych programov. Uši a nos – bez patológie. Krk – súmerný, dlhý, pohyblivosť všetkými smermi zachovaná, lymfatické uzliny nezväčšené (nehmatateľné), náplň krčných žíl primeraná, štítna žľaza v norme. Dutina ústna – čistá, jazyk mierne povlečený, plazí v strednej rovine, chrup sanovaný, ďasná ružové. Hrudník a dýchací systém – hrudník súmerný, bez deformít, dýchanie abdominálne, vezikulárne čisté, nesťažené, pravidelné, frekvencia 15/min, bez vedľajších fenoménov. Srdcovo-cievny systém – TK 140/80 torr. P 82/min, pravidelný, dobre hmatateľný, akcia srdca pravidelná, ozvy bez šelestov. Periférna perfúzia: farba kože rúk bledá, nohy cyanotické, varixy prítomné, A. femo-

iQ U ni

nutričným a terapeutickým požiadavkám pri základnom ochorení. Posledné termíny a dôvody hospitalizácie pacienta: dňa 7. 6. 2008 prijatý na chirurgické oddelenie za účelom zhodnotenia stavu a následného zahájenia liečby diabetickej vlhkej gangrény palca pravej dolnej končatiny (PDK), vzhľadom na neuspokojivý priebeh liečby a potenciálne riziko vzniku komplikácií realizovaná amputácia palca PDK. 4. 8. 2008 prijatý znova, a to za účelom realizácie amputácie III. prsta PDK kvôli progresii ochorenia a potenciálnym komplikáciám zdravotného stavu.

FLORENCE 7–8/2011 11

recenzovaný článek

• • • • • •

Obr. 1. Syndróm diabetickej nohy.

•

• •

Obr. 2. Syndróm diabetickej nohy.

nom postavení. Bez príznakov intenčného tremoru, nystagmu.

12 FLORENCE 7–8/2011

Priebeh ochoreni Medicínske vyjadrenie stavu pacien ta. 60ročný pacient, hospitalizovaný na chirurgickom oddelení od 7. 6. do 13. 6. 2008 za účelom liečby diabetickej vlhkej gangrény veľkého palca PDK, po adekvátnej predoperačnej príprave a zabezpečení informovaného súhlasu pacienta s pripravovaným terapeutickým výkonom realizovaná amputácia palca PDK, nasadená liečebná antibiotická (ATB) a infúzna vazodilatačná terapia. Priebeh samotnej operácie bez komplikácií, rana po amputácii kľudná s minimálnou seróznou secernáciou, lokálne ošetrovaná, laloky vitálne. V dobrom stave a po poučení o následnej starostlivosti pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti .

Od 4. 8. 2008 pacient opätovne hospitalizovaný na chirurgickom oddelení za účelom amputácie III. prsta PDK, a to už po revaskulizácii končatiny. Po adekvátnej príprave a zaistení ďalších výkonov súvisiacich s operačným riešením realizovaná amputácia III. prsta PDK, podané opäť ATB + vazodilatačná liečba. Rana kľudná, hojenie per primam, pacient v dobrom stave prepustený 11. 8.2008 do ambulantnej starostlivosti. Následná ošetrovateľská starostlivosť Ošetrovateľská starostlivosť o nohy diabetika – edukácia pacienta a rodinného príslušníka (manželky) kontaktnou, resp. ambulantnou sestrou: Odporúčania sestry: • odstraňovať stvrdnutú kožu na pätách čistou pemzou, ktorú je potrebné pravidelne obmieňať, aby sa za-

bránilo vzniku plesne (rozozná sa podľa bielych a červených povlakov), pri starostlivosti o nechty používať čistý pilník, pri nedostatočnom prekrvení nosiť teplé ponožky (bavlnené, ktoré sa dajú prať na 90 °C), cvičiť prstami nôh a posilňovať medziprstové svaly (demonštrácia cvikov), zvýšiť hygienu o nohy, požívať roztoky proti pliesňam a zmäkčujúce balzamy (edukácia s letákmi), 2–3krát týždenne realizovať kúpeľ nôh v dobe 3 minúty pri teplote vody 30–35 °C), nepoužívať žiadne prísady s obsahom alkoholu (pozor – niektoré harmančekové koncentráty obsahujú alkohol), nepoužívať mydlo, nutná každodenná kontrola nôh (kontrola celistvosti, farby, zameranie sa na pozorovanie kožných defektov, pozerať aj chodidlá pomocou zrkadla), nosiť vhodnú obuv a vhodné ponožky (zákaz nosenia ponožiek zo syntetických materiálov), obuv chodiť kupovať popoludní (nohy môžu byť unavenejšie, opuchnutejšie – obuv nesmie ani trocha tesniť), každé zranenie nôh ihneď konzultovať s lekárom, doplnková adjuvantná terapia vitamínmi skupiny B (najmä B1, B6 a B12).

Sestra neodporúča: • používať ostré nástroje pri pedikúre, • strihať si nechty pri zhoršenom zraku bez použitia okuliarov, • používať horúce kúpele, termofor, sedieť blízko ohňa, opierať sa o teplý radiátor, • chodiť bosý, obúvať si topánky na boso, • nosiť obuv s vysokým opätkom a úzkou špičkou, • používať nepriedušné náplaste na kurie oká, • piť alkoholické nápoje a fajčiť. Ošetrovateľské postupy: • dôsledné odľahčovanie tlaku pôsobiaceho na postihnuté časti DK, • opakovaný a dostatočný débridement, • vlhké ošetrovanie rán vo vhodnej fáze, • liečba infekcie pomocou ATB a chirurgických zásahov (v prípade potreby rekonštrukčný cievny výkon), • postupy používajúce hyperbarický kyslík a produkty tkanivového

inžinierstva (dermagraft) a rastové faktory je potrebné hodnotiť pri prísnom dodržaní indikácie ako doplnok k základnej terapii. Intervencie ambulantnej ošetrujúcej sestry Priorita: Získať pacienta pre spoluprácu, vysvetliť mu, prečo je potrebné, aby zvýšil vlastnú starostlivosť o svoj zdravotný stav. Presvedčiť ho o nevyhnutnosti zahájenia minimálne ambulantnej protialkoholickej liečby – poukázať na výhody abstinencie. Vymenovať dôsledky ďalšieho porušovania abstinencie (potenciálny rozvoj poškodenia pečene vzhľadom na hepatopatiu. Dať pacientovi k dispozícii odborný príspevok s témou diabetes a alkohol (Florence č. 12/2008, str. 484–485). Apelovať na zvýšenie zodpovednosti k sebe a svojmu zdraviu. Poskytnúť pacientovi informácie o profylaktickej obuvi pre diabetikov, ktorá spĺňa najprísnejšie požiadavky na ochranu nôh diabetika. Následne: • odoberať v stanovených dňoch pri kontrolách biologický materiál, kontrolovať, porovnávať a zaznamenávať hodnoty, • merať a zaznamenávať vitálne funkcie, stav vedomia, orientáciu, • monitorovať stav končatín, • spracovať optimálny nutričný program v spolupráci s ošetrujúcim lekárom a pacientom, • zostaviť edukačný plán diétnych opatrení a zmeny životného štýlu, • v ysvetliť pacientovi nevyhnutnosť zmien, • sledovať a zaznamenávať príjem a výdaj tekutín (poučiť pacienta, aby si tieto údaje zapisoval), • sledovať stav hydratácie, • zaznamenávať denný príjem a zloženie potravy, • podávať v pravidelných intervaloch ordinované lieky (pokiaľ sú ordinované lieky ambulantnou cestou), sledovať ich účinky, • ošetrovať končatiny v granulačnej fáze diabetickej nohy pomôckami s požadovanými terapeutickými preparátmi, • dbať na dodržiavanie diétneho režimu, zabezpečiť dietetické konzultácie, • poskytovať pacientovi dostatok adekvátnych informácií, • zoznámiť pacienta s rôznymi poradenskými službami, • zapojiť príbuzných do plánu starostlivosti,

• z dôrazniť potrebu rekreácie a rozptýlenia, • viesť pacienta k pozitívnemu mysleniu.

Diskusia

1. Pri prvej hospitalizácii na chirurgickom oddelení bol pacient prijatý pre gangrénu palca PDK. Počas celej hospitalizácie nespolupracoval s ošetrovateľským tímom, minimálne sa zapájal do jednotlivých intervencií, odmietal ošetrovateľskú starostlivosti, čo hodnotíme ako veľmi neprínosné. Na základe protichodných nekonštruktívnych informácií priamo od pacienta sme preto niekedy nemohli stanoviť relevantné ošetrovateľské diag nózy a adekvátne intervencie. Počas hospitalizácie sme edukovali pacienta o nutnosti dodržiavať prísny diétny režim, poučili sme ho o nutnosti primeraného pohybu. Pacient odchádzal do ambulantnej starostlivosti v dobrom stave, no s neochotou spolupracovať. 2. Pri druhej hospitalizácii, kde bola pacientovi vykonaná ďalšia amputácia prsta PDK, sme upozornili na prevenciu vzniku ďalších diabetických vredov, doporučili sme mu cviky vhodné pre diabetika a apelovali sme na prísny diétny a liečebný režim, tiež sme trvali na prísnom zákaze požívania akýchkoľvek alkoholických nápojov vrátane piva, ktoré pacientovi nosil kamarát na oddelenie. Postoj pacienta k ošetrovaniu a hlavne k sebe samému sa po konzultácii vo forme sedenia s pacientmi s rovnakou diagnózou mierne zmenil, spolupracoval, neodmietal ošetrovateľskú starostlivosť, zapájal sa do plánu ošetrovateľskej starostlivosti. Výsledkom našich spoločných činností bol spokojný pacient, aj keď s nie veľmi priaznivou diagnózou. 3. V ambulantnej starostlivosti dochádza postupne k zlepšovaniu spolupráce s cieľom zlepšovania kvality života a zdravotného stavu pacienta. Pacient úspešne 3 mesiace abstinuje, stará sa o seba, s pomocou manželky efektívne dodržiava životosprávu, nutrícia je priam vzorová – manželka sa pri varení riadi prípravou potravy na báze diabetických jednotiek (sama tiež prešla na túto formu stravovania, nakoľko sa u nej zistila vyššie hodnoty glykémie 6,3 mmol/l po intravenóznom odbere). Dôležité je pacienta naďalej podrobne monitorovať, povzbudzovať a kontrolovať. Veľká pozornosť sa aj naďalej musí venovať abstinencii u pacienta – overujeme si kaž-

dé sedenie, ktoré pacient absolvuje ambulantnou formou. Kontroly: 2krát týždenne prebiehajú sesterské, 2krát mesačne lekárske (v prípade potreby kedykoľvek). Zatiaľ frekvenciu kontrol neredukujeme, redukcia sesterských kontrol je prípustná maximálne po polroku dodržiavania aktuálneho životného štýlu.

recenzovaný článek

Záver V aktuálnej situácii vzhľadom k zdravotnej starostlivosti narastá počet sťažností na pochybenia zdravotníckeho personálu. Málokto si však uvedomuje, koľko škody pacient spôsobí sám sebe nezodpovedným postojom k sebe a svojmu zdraviu. V súčasnosti sa otvára priestor wellnesu, wellbeingu a zdravému životnému štýlu, druhá, obrátená strana mince však prezentuje ľudí, ktorí čakajú od liečby a ošetrovateľskej starostlivosti zázraky, sami však veľmi nedostatočne prispievajú k tomu, aby svoj zdravotný stav zlepšili, či aspoň udržali na relatívne stabilizovanej úrovni. Kombináciou dokonalej anamnézy a jej analýzy, zodpovedného prístupu k profesii a pacientovi ako holistickej bytosti spolu s otvoreným dialógom s asertívnym vystupovaním v pacientovi môžeme prelomiť negatívne postoje k sebe a ležérne prístupy vyplývajúce z nevedomosti, pohodlnosti, či pretrvávajúceho alibizmu a síce: „Ja neviem...,ja nechcem..., ja nemôžem...nech sa zdravotníci starajú...“

Literatúra: 1. Nemcová J, Kardošová M. Selfmanažment diabetika v starostlivosti o nohy. In: Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia, 2010, roč. VIII, str. 7. ISSN 1336-183X. 2. Plášil L, Martinka E. Epidemiológia, etiopatogenéza a diagnostika syndrómu diabetickej nohy. Dostupné na internete: www.worwagpharma.sk/new/ clanky/Plasil%20(1).pdf. [cit. 12.6.2010]. 3. www.edusan.cz 4. www.dibaetik.sk

(vitka1@centrum.sk; jaroslava.l@centrum.sk) Ilustrační fota archiv

Recenzovali: MUDr. Marek Basoš, Chirurgické oddelenie Nemocnice s poliklinikou Vranov nad Topľou, SR MUDr. Dušan Sukovský, primár chirurgického oddelenia Nemocnice A. Leňa Humenné, n. o., SR

FLORENCE 7–8/2011 13

recenzovaný článek

Odborné téma

Hojení ran z pohledu všeobecné sestry

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno 1992: ukonč. SZŠ, Nový Jičín – zdrav. sestra; 1999: ukonč. magist. studium – učit. pro SZŠ, LF UP, Olomouc; 2007: ukonč. rig. studium, SZU Bratislava; 2009: ukonč. doktor. studium – hygiena, epid. a prev. lékař., LF MU, Brno; 1992: Měst. nem. Fifejdy, Ostrava, zdrav. sestra; 1993: NsP Nový Jičín, zdrav. sestra; 1994–1997: FNsP Brno, zdrav. sestra; 1997–1998: Soukr. polikl. Kopřivnice, zdrav. sestra; 1998–2000: Škol. úřad Nový Jičín, učit.; 2000–2002: SZŠ Nový Jičín, učit. odb. předmětů; 2002–2004: SZŠ Jaselská, Brno, učit. odb. předmětů; od 2004: LF MU, kat. ošetř., odb. asist.

RNDr. Romana Mrázová, Ph.D. Vysokomýtská nemocnice, Vysoké Mýto 1987: ukonč. gymnázium B. Němcové, H. Králové; 1993: ukonč. Ped.F UK, H. Králové – biologie, chemie; 2004–2008: postgrad. studium, Farm.F UK, H. Králové – gerontofarm.; 2009: ukonč. rigor. studium, Vys. škola zdrav. a soc. práce sv. Alžběty, Bratislava – labor. vyšetr. metódy; 1993–1996: Soukr. stř. škola podnik., H. Králové, učitelka; 1996–1998: Rhone Poulenc Rorer, farmac. reprez.; 1998–2001: Schering Plough CEAG – farmac. reprez. a produkt. spec., reg. sales manager; 2/2001–5/2010: B.Braun Medical s.r.o, produkt. spec., odb. garant AAK; od 4/2010: ředitelka Vysokomýtské nemocnice

14 FLORENCE 7–8/2011

Souhrn: Hojení chronických (nehojících se) ran ve specializovaných ambulancích a pod vedením odborně školeného personálu se stále častěji stává více méně běžnou praxí. Přesto je stále ještě patrný jistý odstup a nedůvěra části odborné veřejnosti, často posilovaný nejen mýty v hojení ran vlhkými (moderními) terapeutickými materiály či postupy, ale zejména nepřesně stanovenými legislativními požadavky a rozsahem kompetencí jednotlivých zdravotnických pracovníků. Následující text nabízí ucelený náhled na činnosti sestry pracující v ambulanci péče o osoby s chronickou ránou se zvláštním zřetelem na multidisciplinární přístup a podporu participace nemocného v procesu hojení. Klíčová slova: chronická (nehojící se) rána – hojení ran – nelékařský zdravotnický pracovník – všeobecná sestra. (Wound healing from the general nurse point of view) Summary: Wound healing care is more focused in the special area of health care facilities as a common practice. Despite of this there is still lot of problems in relation to the myths in wound care, not clear competencies and legislation or law regulation. The contribution is focused on the description of the comprehensive approach and nursing activities in the wound healing care with special respect to the multisdisciplinary approach and support of the patient´s participative activities. Key words: chronic (non healing) wound – wound healing – paramedical health worker – general nurse.

Úvod Chceme-li se zabývat činnostmi sestry, která systematicky pečuje o osoby s chronickou, dle nové doporučované terminologie nehojící se ránou, je třeba zdůraznit, že v současné době legislativně neexistuje pozice sestry specialistky pro hojení ran. Tato pozice je sice často zmiňována a pracují na ní mnohé sestry vzdělané v oboru hojení, ale její označení vychází z funkčního zařazení a nemá základ v systému specializačního vzdělávání. V rámci specializačního studia většina všeobecných sester absolvuje modul péče o chronické rány, ale nezískává tím specializovanou způsobilost pouze pro péči o chronickou ránu, ale způsobilost v souladu se zaměřením absolvovaného oboru specializace. Prohloubení vědomostí a praktických dovedností a zároveň legitimizace speciální odborné způsobilosti zaměřené na péči o osoby s chronickou ránou je v současné době možná na základě absolvování akreditovaného certifikovaného kursu.

Specifické činnosti sestry pečující o nemocné s chronickou ránou Vzhledem ke skutečnosti, že etiologie chronických (nehojících se) ran je různorodá, liší se také významně činnosti sestry, která péči poskytuje. Mezi primární postupy samozřejmě patří vlastní péče o chronickou ránu a zejména výběr vhodných lokálních terapeutických prostředků na základě pečlivého zhodnocení nejen samotného defektu, ale i celkové-

ho stavu nemocného. Rozsah a různorodost činností sestry shrnuje tab. 1, kde jsou také prezentovány hlavní potenciální pozitivní a negativní okolnosti ovlivňující proces hojení. Z informací uvedených v tabulce jednoznačně vyplývá, že sestra pečující o nemocné s chronickou (nehojící se) ránou by měla být nejen dostatečně odborně vzdělaná, ale měla by zvládat také tzv. soft skills – měkké dovednosti. Soft skills zahrnují zejména umění efektivní komunikace, schopnost užití logických argumentů a psychické podpory nemocného i jeho blízkých. Především u nemocných s recidivujícími defekty (např. bércové ulcerace) či defekty provázejícími chronická onemocnění a vznikajícími jako důsledek invazivní terapie (např. postradiační dermatitidy, macerace okolí invazivních vstupů apod.) je významnou úlohou sestry zajištění dostatku informací nemocnému, pomoc při hledání adekvátních podpůrných prostředků zaměřených na zvýšení kvality života nemocného.

Výběr terapeutických materiálů pro lokální terapii Faktem zůstává, že za hlavní aktivitu spojovanou s pracovní náplní sestry pečující o chronickou ránu je považován výběr adekvátního materiálu pro lokální terapii rány. V rámci tohoto textu není možné komplexně obsáhnout problematiku lokální léčby chronických ran. Zmíníme tedy pouze základní požadavky, které je nutno respektovat při volbě materiálu. Me-

zi hlavní sledované kriteriální parametry při hodnocení rány patří: spodina rány, okraje rány, velikost rány (délka, šířka, hloubka), vlhkost rány – exsudace, zápach a známky infekce. Tyto parametry pak determinují výběr materiálu a jejich zohlednění napomáhá efektivitě hojení. Opakovaně je třeba zdůraznit, že lokální postupy a využití prostředků místní péče může být často přeceňováno a v případě, že není léčba vedena kauzálně, ale pouze symptomaticky, často selhává. Při výběru materiálu je nezbytné respektovat fázi hojení. Zjednodušeně řečeno je lokální hojení rány a s tím spojený výběr terapeutických prostředků postaven na aktuálním stavu rány. Pro efektivní proces hojení je nutná příprava rány, která je charakterizována jako dynamická, vyvíjející se procedura respektující proces WBP (Wound Bed Preparation), založený na přesné identifikaci rány, zhodnocení všech potenciálních faktorů bránících hojení, holistickém přístupu k nemocnému apod. Přístup WBP je zaměřen na: débridement (odstranění povlaků a nekrotické tkáně); ovlivnění bakteriální infekce (infekce prodlužuje zánět a inhibuje hojení); management exsudátu (zajištění adekvátní vlhkosti). V procesu ošetření tkání využíváme tzv. TIME modelu přípravy rány: Tissue management – tkáňové ošetření = odstranění neživé tkáně; Inflamation/infection control – potlačení zánětu a léčba infekce; Moisture balance – rovnováha exsudátu – zajištění managementu exsudátu; Epi-

Tab. 1. Rámcové činnosti sestry pečující o chronickou ránu Činnost sestry

Obecné determinující faktory

Potenciálně pozitivně ovlivňující faktory

Potenciálně negativně ovlivňující faktory

Zhodnocení celkového stavu nemocného (včetně hodnocení negativních projevů a důsledků nemoci – např. bolesti, svědění, poruch spánku, nechutenství)

• dostupnost relevantní zdravotnické dokumentace

• možnost využití objektivizovatelných testů • možnost interdisciplinární konzultace

• nespolupráce v multidisciplinárním týmu • neznalost premorbidní osobnosti nemocného a jeho životního stylu apod. (např. abúzus nikotinu) včetně komorbidit

• úroveň znalostí všeobecné sestry

• dostatek relevantních a objektivních (nezkreslených) informací • schopnost kritického myšlení a konstruktivního přístupu k řešení problémů

• mýty a předsudky v rámci hodnocení nemocných, ageistické tendence, haló efekt atd.

• úroveň možné kooperace nemocného

• dostatečná compliance nemocného a jeho blízkých • úroveń vědomostí všech zainteresovaných stran

• negativní sociální situace nemocného • přítomnost disability nemocného • úroveň vědomostí všech zainteresovaných stran

• úroveň znalostí všeobecné sestry

• schopnost identifikace rizikových faktorů a vzájemné interakce prostředku péče • dostatek relevantních a objektivních (nezkreslených) informací • pečlivé záznamy a dokumentace rány

• nedostatečná znalost a nedodržování zásad asepse a jiných standardizovaných postupů • negatiní zkušenost s určitým typem terapeutických prostředků

• schopnost nemocného identifikovat a zaznamenat změny aktuálního stavu

• efektivní sociální interakce s nemocným a jeho blízkými • zajištění funkčních komunikačních kanálů i mimo osobní setkání při převazech

• přístup nemocného k procesu léčení • bagatelizace či naopak zveličování vlastních obtíží

Zhodnocení charakteru rány

Zhodnocení procesu hojení

• úroveň znalostí všeobecné sestry • úroveň možné kooperace nemocného

Výběr a aplikace terapeutických prostředků

• úroveň znalostí všeobecné sestry • dostupnost zdravotnických prostředků a ekonomické zajištění pracoviště

• možnost využití konzultací dalších odborníků • zajištění návaznosti na další terapeutické postupy a zařízení

• neznalost průvodních jevů a známek hojení a rizikových faktorů svědčících pro prolongaci hojení • neznalost požadavků na manipulaci s různými druhy materiálu

Plánování navazující a dlouhodobé péče včetně preventivních postupů

• dostupnost zařízení návazné a dlouhodobé péče • úroveň spolupráce se sektorem primární péče

• fungující vztah a vzájemné porozumění s nemocným a jeho blízkými • znalost sociálního zázemí nemocného • znalost systému zdravotní péče

• nesprávná identifikace potřeb a možností nemocného i jeho blízkých

Edukace nemocného i jeho blízkých

• úroveň znalostí a pedagogických dovedností sestry

• možnost využití záznamových archů pro edukaci - edukačních záznamů • možnost využití multimediálních prvků v procesu edukace • vhodné prostředí pro edukaci

• časová tíseň a neznalost didaktických zásad • nedostatečný zájem o dlouhodobý stav nemocného

• schopnost nemocného přijímat sdělení o svém zdravotním stavu a akceptovat doporučení o péči

• možnost využití tištěných edukačních materiálů

• přítomnost smyslových či kognitivních omezení • hodnotový systém nemocného a vztah k vlastnímu zdraví

thelial advancement – podpora epitelizace zejména od okrajů rány. Z hlediska klasifikace ran a fáze hojení pak rozlišujeme fázi: čištění rány, při níž mohou být přítomny známky infekce, rána může být povleklá či nekrotická; v případě vyšší sekrece je možno pozorovat známky macerace nejen spodiny rány, ale zejména okolní tkáně. V případě efektivního hojení se fáze čisticí s různým stupněm a rozsahem infekce či nekrózy a po jejím odstranění postupně mění, dochází k rozvoji granulace a následné epitelizaci (proces hojení je složitý patofyziologický děj, který jsme zde velmi zestručnily). Stejně tak uvedené orientační rozdělení typů ran a vhodných či doporučených lokálních prostředků je založeno na hodnocení spodiny rány a aktuálním stavu a fázi hojení (viz tab. 2). Jmenované postupy není možné považovat za definitivum, vždy je třeba hodnotit ránu indivi duálně i se zohledněním individuálních potřeb nemocného (komorbidity, věk, mobilita, disabilita, kognitivní schopnosti aj.).

viz dříve + možnost využití grafické dokumentace – fotodokumentace rány

recenzovaný článek

viz dříve + neznalost průvodních jevů a známek hojení a rizikových faktorů svědčících pro prolongaci hojení na straně sestry i nemocného

Tab. 2. Orientační klasifikace lokální terapie chronických ran Klasifikace rány

Známky a indikátory pro hodnocení rány

Primární cíle ošetřovatelských intervencí a léčebných zásahů

Lokální materiály

INFIKOVANÁ

• neléčený zánět a poškození kůže a pojivové tkáně • hnis • chorobný zápach • silná exsudace • rána je drolivá

• vyřešení hluboké infekce • redukovat bakteriální osídlení • působit preventivně proti septikémii a osteomyelitidě • ovlivnit zápach

Antiseptická krytí • s chlorhexidinem PVP jódy, cadexomer jód Materiály s aktivním uhlím Materiály se stříbrem (Ag)

NEKROTICKÁ

• přítomnost převážně černé, černožluté až hnědé tkáně

• rehydratovat příškvary • zajistit débridement: chirurgický, enzymatický, hydrolytický, hydrochirurgický

Hydrogely – primární krytí Hydrokoloidy – tenké verze tzv. THIN Antiseptické krytí Filmová krytí – sekundární

POVLEKLÁ MOKVAJÍCÍ, SECERNUJÍCÍ

• viskózní rozbředlá formace převážně černé či žluté vrstvy tkáně

• odstranění všech zbytků tkání a tkáňové drti a podpora rozpadu a odstranění nekrotické tkáně

Hydrogely Algináty (čisté nebo s Ag) Hydropolymery Aktivní uhlí Materiály s aktivním uhlím a se stříbrem Polyuretanové pěny

GRANULUJÍCÍ

• známky granulace (nejprve ostrůvkovité) • vzhled – červené oblasti, které velmi lehce krvácejí

• podpora tvorby nové cévní pleteně a dalšího hojení rány • ochrana granulující rány před mechanickým poškozením a nadbytečnou sekrecí

Hydrogely Hydrokoloidy, hydrokoloidy THIN, hydropolymery, polyuretanové pěny neadherentní mřížky s parafínem, silikonové mřížky

EPITELIZUJÍCÍ

• známky epitelizace • vzhled – růžové oblasti „nové“ tkáně

• ochrana epitelizující rány před mechanickým poškozením

Filmová krytí Hydrokoloidy THIN, Polyuretanové pěny Polyuretanové pěny THIN

FLORENCE 7–8/2011 15

recenzovaný článek

Závěr Péče o osoby s nehojící se ránou je složitým interdisciplinárním problémem, který zahrnuje mnoho specifických činností. Poskytovatelé péče na různých funkčních úrovních v multidisciplinárním týmu by si měli být vždy vědomi dosahu a zároveň mezí svých schopností. Nezbytná je vysoká úroveň jejich odborných znalostí a sou-

časně zkušenost s možnostmi, které jim poskytují lokální terapeutické materiály a které jim mají být významnými pomocníky. Nelze je však považovat za jediné prostředky pro kvalitní komplexní a holisticky pojímanou péči o osobu s nehojící se ránou. (apokorna@med.muni.cz, roma.mrazova@seznam.cz)

Recenzovaly: Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha Mgr. Lenka Gavlasová, vrchní sestra kožního oddělení FN Ostrava, odborná vedoucí sester konzultantek zabývajících se prevencí a ošetřováním dekubitů a chronických ran ve FNO

Odborné téma

Léčba bércového vředu a compliance pacienta (porovnání dvou případů) Souhrn: Výraz compliance, který se v poslední době stále více používá, znamená vyhovění, dodržení požadavků nebo případně příznivé reagování na žádost. Aplikace tohoto výrazu ve spojení s pacientem označuje proces, kdy nemocný respektuje doporučení zdravotníka a maximálně spolupracuje v léčbě. Prezentace předkládá dvě kazuistiky pacientů s ulceracemi dolních končetin – ženy a muže, kde vzhledem k podobným objektivním znakům v ráně byla realizována obdobná lokální terapie. Výrazný rozdíl byl však v chování pacientů. Přestože nelze přímo porovnávat průběh hojení jednoho pacienta s druhým (je ovlivněn mnoha faktory), zkušenost nám potvrzuje, že určité známky chování je možné hodnotit jako přispívající k hojení ran a naopak. Klíčová slova: bércový vřed – compliance – faktory – chování pacienta. Mgr. Markéta Koutná Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha 1973–1977: SZŠ, Mladá Boleslav; 1983: ukonč. postgrad. studium ARIP, KAR, VFN, Praha; 2007: ukonč. bakalář. studium ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha; 2009: ukonč. magister. studium, Fakulta humanit. studií UK, kat. řízení a supervize v soc. a zdrav. organizacích; 2011: Kurs komplex. péče o rány a ko. defekty s využ. metod vlhkého hojení; hlavní konzultantka pro léčbu rány VFN, Praha, členka předsednictva České společnosti pro léčbu rány)

16 FLORENCE 7–8/2011

(Treatment of a leg ulcer and patient compliance /a comparison of two cases/) Summary: The term compliance which has been increasingly used recently means complying with or adherence to the requirements or possibly a positive response to a request. Using this term in connection with the patient describes the process when the patient shows regard for the recommendations of a health care professional and maximally cooperates during the treatment. The article presents two case reports of patients with leg ulcers – a woman and a man, in whom a similar local treatment was used due to similar objective wound characteristics. However, there was a significant difference in the behaviour of the patients. Although it is not possible to compare directly the course of wound healing in two different patients (as it is influenced by a lot of factors), our experience confirms that certain features of behaviour can be regarded as contributing to wound healing while others cannot. Key words: leg ulcer – compliance – factors – patient behaviour.

Úvod Bércové vředy patří mezi dlouhodobě se hojící rány, které jsou často komplikovány různými faktory. V literatuře autoři udávají čtyři okruhy problémů počínaje systémovými abnormitami, které ne vždy můžeme vyřešit nebo eliminovat. Místní znaky rány naopak patří do oblasti, kterou ovlivňujeme různými typy terapeutických krytí. Psychologické faktory spadají plně do prostoru pacienta, oproti kvalitě ošetřování, která je naopak v rukou zdravotníka.(1) Snahou celého zdravotnického týmu je již od prvních příznaků všechny tyto negativní podněty co nejvíce vyloučit. Mnohaletá zkušenost z praxe nás stále více utvrzuje v tom, jak velký vliv na rychlost hojení ran má chování pacienta a jeho spolupráce v léčbě. Zvláště tam, kde je nutná životospráva s potřebnou kázní, ale i důvěrou ve zdravotníka, můžeme očekávat

podle okolností kladné nebo záporné výsledky. Jako příklad této situace uvádím dva pacienty, kteří měli některé společné znaky chronické ulcerace i diagnostiky včetně sociálního zázemí. K objektivním znakům patřily lokalita, vzhled rány a její projevy při prvním kontaktu, z diagnostiky žilní etiologie, obezita, hypertenze a bolest. Oba pacienty spojoval věk i sociální charakteristika: žili již sami, muž se staral o svoji matku, žena se plně věnovala vnoučeti.

Kazuistika 1 Žena, 60 let, anamnéza – ulcerace dva roky, předchozí péče v dermatologické ambulanci. Do poradny byla doporučena algeziologem Centra pro léčbu bolesti. Rána v oblasti nad vnitřním kotníkem levého bérce, rozsah 6 × 7 cm, povrchový defekt ve fázi granulace se střední sekrecí.

Lokálně byl použit obklad Prontosan v roztoku na 20 minut, okolí řešeno zinkovou pastou jako ochrana před macerací, na defekt aplikován hydroalginát se stříbrem s doporučeným intervalem převazů po 48 hodinách. V edukaci pacientky ústním i písemným způsobem byl kladen důraz na výměnu sekundárního krytí, vždy při prosáknutí, což bylo v době zahájení lokální léčby i třikrát denně. Vzhledem k etiologii (žilní insuficience potvrzená angiologem) byla pacientce provedena komprese dvěma krátkotažnými obinadly. Nemocná byla poučena o způsobu provedení bandáže, zacházení s obinadly i hygienickém řádu ambulantního provozu. Koncepce poradny vyžaduje pravidelné kontroly pacienta v maximálním intervalu 1 týdne. Pokud dochází ke stagnaci nebo zhoršení defektu, ke změně krytí, domlouváme s pacientem

recenzovaný článek

Obr. 1. Příjem pacientky

Obr. 2. Situace po roce

Obr. 3. Situace po dvou letech

povlaky. Na základě těchto zkušeností jsme změnili krytí na materiál s aktivním uhlím a se stříbrem. Při další kontrole pacientka popisuje velmi silné bolesti i přes zlepšení spodiny rány. Není schopna akceptovat výměnu po 48 hodinách z důvodů hygieny. Rovněž odmítá kompresivní bandáž s vysvětlením, že má problém s obuví a s chůzí. Potvrzuje, že kompresi doma používá, jeho vyjádření však nelze ověřit. Nemocná velmi citlivě reagovala na většinu terapeutických krytí včetně aplikace dezinfekčního roztoku formou obkladu. Například při jedné návštěvě jsme postupně ověřili 6 druhů krytí, až jsme našli takové, které nezpůsobilo silné bolesti hned po aplikaci. Výrok, který pacientka jednou použila, když vstoupila do čekárny, se stal již proslulým: „Jé, tady máte tolik lidí, tak já si jdu ještě ven zakouřit!“ Defekt byl nakonec zhojen po 2,5 roce. Z našeho pohledu nebylo náročné vybírat i více typů terapeutického krytí podle objektivních znaků rány, ale těžké bylo vyhovět představám

kontroly i po několika dnech. Důvodem je možnost flexibilně reagovat na pocity pacienta, projevy rány, odstranit případné chyby v ošetřování v domácích podmínkách. Tento systém je náročný na čas pacienta, avšak často pozitivně ovlivní proces zdárného hojení. Vzhledem k dojíždění byla plánována první kontrola pacientky po týdnu. Spodina defektu vzhledově zůstala stejná jako při prvním kontaktu. Pacientka si dále stěžuje na silné bolesti, přestože jsou řešeny algeziologem, silnou sekreci, kvůli které musela převazovat i primární krytí. Materiál určený i s rezervou na celý týden spotřebovala během prvních dnů. Následné dny již terapeutické krytí neměla, proto se vrátila k původním mastem (externa). Pacientce byl opětovně vysvětlen systém převazu pouze sekundárního krytí s ponecháním krytí primárního na spodině rány. Na další kontrolu po týdnu se pacientka nedostavila, přišla neplánovaně o 3 dny později. Defekt se nezvětšil, ale prohloubil, objevily se

Obr. 4. Rána zhojena

pacientky. Proto se domníváme, že při dobré spolupráci by byla rána zhojena nejméně o 2 roky dříve. Problémy, které jsme byli nuceni během této doby řešit: • Nepravidelné kontroly s dlouhými intervaly – výsledek: prodloužení léčby. • Nebyla jistota v aplikaci doporučeného krytí – výsledek: větší spotřeba materiálu. • Příliš časté vstupování do rány – výsledek: prodloužené hojení – rána nemá optimální prostředí k hojení. • Neprováděná kompresivní bandáž – výsledek: není řešena příčina vzniku defektu. • Kouření – výsledek: negativní vliv kouření na cévní systém.

Kazuistika 2 Muž, 64 let, anamnéza – ulcerace jeden rok, předchozí péče v dermatologické ambulanci. Bolest řešil nejprve sám Ibalginem, následně analgetiky dle praktického lékaře. Defekt na přední straně bérce levé dolní konče-

INZERCE

Trápí vás dekubity?

DEKUBIT – nejsledovanější ukazatel kvality péče

Máme pro vás... jednoduché efektivní

SORAL & HANZLIK s.r.o. Kettnerova 1940, 155 00 Praha 5 Tel.: +420 251 611 914/915 Fax: +420 251 625 192 E-mail: medical@soralhanzlik.cz www.soralhanzlik.cz

rychlé ekonomické

...ŘEŠENÍ!

recenzovaný článek

18 FLORENCE 7–8/2011

Obr. 1. Příjem pacienta do poradny

Obr. 2. Situace po dvou týdnech

Obr. 3. Zhoršení rány, kritická kolonizace v ráně

Obr. 4. Po dalších třech týdnech zlepšení rány

Obr. 5. Hojení rány s polymerovým krytím

Obr. 6. Defekt těsně před zhojením, poslední snímek nebyl pořízen

tiny, rozsah 7 x 8 cm, povrchový se střední sekrecí, fáze proliferace, bez zápachu, v okolí šupinatá kůže. Do poradny přichází s bandáží pouze jedním kompresivním obinadlem, nesprávně naloženým. Předchozí lokální terapie externy, má zkušenost i s některým typem terapeutického krytí (nevzpomene si na název). Zahájení lokální terapie probíhalo stejným způsobem jako u první pacientky. Obklady dezinfekčním roztokem, šupinatá kůže ošetřena bílou vazelínou (Vaselinum album), do defektu hydroalginát se stříbrem. Tento pa cient byl velmi důsledný a zodpovědný v péči, dokonce se chtěl na dokumentaci účastnit tím, že si pořizoval fotozáznam reakce rány v domácích podmínkách. Přesto i on měl zpočátku problém pochopit systém výměny sekundárního krytí vždy při prosáknutí. Tato chyba v ošetřování pacientů i přes opakované a důsledné vysvětlování je tak častá, že je nutné se na ni zaměřit. Zpočátku při kontrolách dvakrát týdně docházelo velmi rychle ke zmenšení rány s prvními náznaky epitelizace. Tyto pozitivní projevy měly vliv i na snížení bolesti. Pacient důsledně nosil kompresivní bandáže se dvěma obinadly. Toto příznivé období však trvalo necelé tři týdny. Následně pacient přichází do poradny s ránou s klasickými známkami kritické kolonizace – rozší-

ření rány, tmavočervená spodina s tendencí ke krvácení, opětovná bolest pacienta, zápach klasický pro přítomnost Pseudomonas aeruginosa.(2) Nabídka hydroalginátů se stříbrem je v současné době pestrá, poskytuje šest produktů od různých společností – Algisite Ag, Melgisorb Ag, Seasorb Ag, Silvercel, Suprasorb A Ag, Tegaderm alginát Ag. Jejich základní účinek je totožný – podpora granulace, schopnost débridementu a řešení přítomnosti bakterií v ráně. Mezi jednotlivými produkty existuje rozdíl v účinnosti na eliminaci bakterií. Zvolili jsme proto krytí s vyšší účinností a během dalších tří týdnů se objevila ložiska epitelizace uvnitř defektu a celkové objektivní znaky podpořily i rozhodnutí o další změně krytí na polymer se stříbrem. Předposlední snímek dokazuje, že dohojení rány je někdy v časovém porovnání náročnější než léčba rány v začátku hojení. Celková doba zhojení rány trvala 3,5 měsíce. Skutečnosti ovlivňující hojení rány • Pravidelné a časté kontroly v poradně dle situace v ráně – možnost úpravy lokální terapie, konziliárních vyšetření, ohlídání chyb. • Důsledná kompresivní bandáž dolních končetin pacientem i přes noc – řešení příčiny vzniku ulcerace. • Nekonfliktní a spolupracující pa cient – dodržení rad a postupů. • Důvěra pacienta – optimismus.

Závěr Článek představuje dva ze souboru mnoha pacientů, kterým je poskytována péče v naší poradně. Ne vždy dochází k rychlému nebo úspěšnému hojení rány. Dvě zdravotnická zařízení předkládají data asi 30 % takzvaně nezhojitelných nemocných.(3) Zkušenosti ze zdravotnických zařízení i z domácí péče dávají tomuto číslu za pravdu.(4) Přesto spolupráce pacienta a důvěra ve zdravotnické zařízení jsou faktorem, který by neměl v komunikaci mezi pacientem a zdravotníkem chybět.

Literatura: 1. Pospíšilová A, Švestková S. Léčba chronických ran. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 2. Stryja J. Repetitorium hojení ran. Praha: Geum, 2008. 3. Stryja J. Certifikovaný kurz hojení ran, Třinec 2010. 4. Koutná M. Statistické údaje poradny pro léčbu rány, Praha 2010.

(KoutnaMarketa@seznam.cz)

Recenzovaly: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., odborná asistentka katedry ošetřovatelství LF MU, Brno RNDr. Romana Mrázová, Ph.D., ředitelka Vysokomýtské nemocnice, Vysoké Mýto

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

ošetřování uzavřeného infúzního systému Souhrn: Uzavřený infúzní systém je moderním a účelným řešením přístupu do infúzní linky. Představuje logické, praktické i ekonomické řešení. Žádoucí je minimální riziko kontaminace infúzní linky, roztoků a léčiv, minimální rizika intravaskulárních infekcí periferních i centrálních. Prodlužuje se možnost použití infúzní linky, šetří se čas a práce personálu a také se snižují náklady na léčbu nemocného. Důležitou roli v prevenci nozokomiálních, resp. katetrových infekcí hraje nejen ošetřovatelská péče o invazivní vstupy, ale také přístup do infúzního systému a péče o něj. Klíčová slova: bezjehlová spojka – ošetřovatelská péče – nozokomiální infekce – katetrová infekce – infúzní systém. Care of a closed infusion system Summary: The closed infusion system is an up-to-date and efficient solution of the infusion line access point. It represents a logical, practical and cost effective approach which provides minimal risk of contamination of the infusion line, liquids and pharmaceuticals and minimal risks of both peripheral and central vascular infections, extends the possible length of the infusion line application, saves the staff time and workload and reduces the costs of patient treatment. An important role in prevention of nosocomial and catheter-associated infections is played not only by nursing care of IV sites but also by the access into the infusion system and care of it. Key words: needle-free connector – nursing care – nosocomial infection – catheter-associated infection – infusion system

Úvod Ošetřování pacienta s infúzní terapií nutí k zamyšlení nad problematikou ošetřování infúzního systému, především nad ošetřováním uzavřeného infúzního systému, nad jeho pozitivy a negativy. Co si vůbec pod tímto pojmem představit? O uzavřeném infúzním systému mluvíme tehdy, není-li systém rozpojován a není-li ho potřeba ani odvzdušňovat. Pacient hospitalizovaný na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO) nebo na jednotce intenzivní péče (JIP) má často indikovánu infúzní terapii a parenterální výživu. S tím souvisí zajištění žilních invazivních vstupů, tj. periferního či centrálního žilního katetru. Přístupy k infúzní lince a jakákoli manipulace

Dezinfekční prostředek s napuštěnými čtverečky pro mechanické otření bezjehlové spojky

s ní, stejně jako péče o invazivní žilní vstupy pacienta s sebou nesou rizika vzniku nozokomiálních nákaz.

Nozokomiální infekce Všechny periferní i centrální přístupy k žilní lince pacienta s sebou nesou poměrně velké riziko kontaminace krevního řečiště mikroorganismy. V současné době roste četnost používaných invazivních technik, zejména nitrožilních a arteriálních kanylací (Kocourková, 2009). Většina infekcí vzniká migrací mikroorganismů z kůže v místě zavedení katetru do cévy, kontaminací spojek katetrů, spojovacích hadiček nebo vstupů trojcestných kohoutků a ramp. Proto platí: čím méně manipulací s katetrem a infúzní linkou, tím lépe. Mé-

Mechanická dezinfekce bezjehlové spojky

Mgr. Monika Hošťálková Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha; ARO – ICU ÚVN Praha 2002: ukonč. SZŠ, Přerov – všeob. sestra; 2005: ukonč. bakalář. studium – ošetřovatelství, LF UP, Olomouc; 2007: ukonč. magist. studium – dlouhodobá ošetř. péče u dospělých, LF UP, Olomouc; od 2007 dosud: Ústřední vojenská nemocnice Praha, ARO – ICU , všeob. sestra; od 2009 dosud: Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha, odborná asistentka

ně často dochází ke kontaminaci hrotu katetru při hematogenním rozsevu z jiného ložiska nebo podáním znečištěného infúzního roztoku (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Intravenózní terapie je podle Maďara, Podstatové, Řehořové (2006) definována jako vysoce specializovaná činnost, kdy ošetřující personál musí mít dobré klinické znalosti a rovněž musí prokázat technickou zručnost. Infekce související s infúzním systémem a arteriálními vstupy představují pro pacienta vážnou, někdy životu nebezpečnou komplikaci. Protože ve velkém procentu případů jde o infekci způsobenou zevně, největší prioritou by se měla stát prevence. Přístupová cesta k infúznímu systému je spojena

Osazení stříkaček v lineárních dávkovačích bezjehlovými spojkami

FLORENCE 7–8/2011 19

recenzovaný článek

20 FLORENCE 7–8/2011

Rampa s bezjehlovými spojkami

Osazený centrální žilní katetr bezjehlovými spojkami

Stoleček u lůžka pacienta s proplachem bezjehlových spojek

Aplikace léku přes bezjehlovou spojku

s vysokým kontaminačním rizikem. Možnost přístupu bez rozpojování infúzního systému je vyřešena při použití spojek, které mohou být v systému ponechány delší dobu (Zadák a kol., 2007). Existuje vůbec vazba mezi uzavřeným infúzním systémem a nozoko miálními infekcemi (NI)? V intenzivní medicíně se za nozokomiální infekci považuje infekce, jejíž první známky se u pacienta vyskytly za více než 48 hodin po přijetí na oddělení. Označíme-li infekci za nozokomiální, musí být zřejmé, že infekce nebyla přítomna nebo neprobíhala v době přijetí do nemocnice (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Zadák a kol. (2007) za NI považuje nákazu pacienta, ke které dojde vlivem zdravotnické aktivity či pobytu ve zdravotnickém zařízení. Pro systematické vytváření přehledu nozokomiálních infekcí pracoviště se průběžně sleduje výskyt nozokomiální infekce na JIP (především ventilátorové pneumonie, infekce močových cest, I MCHV a katetrové infekce). Nozokomiální infekce je často důvodem prodloužení hospitalizace, je nutné provést další vyšetření, zahájit, prodloužit či modifikovat terapii, a tím stoupají ekonomické náklady. Například v USA představují náklady na zvládnutí NI ročně 4–10 miliard dolarů, v Německu jednu miliardu eur, v Kanadě miliardu kanadských dolarů, v ČR se odhady pohybují kolem jedné miliardy ko-

run. Realita však bude zřejmě ještě vyšší. Je prokázáno, že v USA infekce krevního řečiště v důsledku zavádění katetrů prodlužují hospitalizaci průměrně o 7 dní. Průměrné náklady na jeden případ katetrové infekce dosahují 6 000 dolarů, což při ročním výskytu 55 tisíc případů představuje částku 330 miliónů dolarů za rok (www.linet.cz). Významnou roli v preferenci používání otevřeného či uzavřeného přístupu do infúzního systému hraje mimo jiné i finanční stránka. Kocourková (2009) uvádí, že cena použitého materiálu za týdenní období bez použití bezjehlové spojky je 2 142 Kč, přičemž při použití spojky za stejný časový úsek je cena 1 856 Kč. V této částce je započten veškerý materiál, který je nutný k sestavení infúzní linky. Infúzní linka při použití bezjehlových vstupů nevyžaduje každodenní výměnu, nýbrž výměnu 1krát za 7 dní, a proto se snižují náklady vynaložené na materiál potřebný k sestavení infúzní linky.

Bezjehlové spojky a jejich pozitiva Do systému infúzní linky lze vstoupit prostřednictvím tzv. bezjehlové spojky, což je přesná terminologie pro bezjehlový vstup. Jde tedy o spojku, tzv. adaptér pro centrální a periferní cévní přístupy. Je určena pro maximálně bezpečný přístup do cévního řečiště. Tím, že minimalizuje riziko vniknutí infekce do katetru, chrání

pacienta, ale i zdravotníka při poskytování péče. Bezjehlové spojky lze používat pro kontinuální aplikaci infúzí, bolusovou aplikaci léčiv, aplikaci transfúzí a odběry krve. Bezjehlové spojky se dělí podle vnitřních mechanismů na pomůcky jednoduché a komplexní. Jednoduché spojky nemají žádné vnitřní pohyblivé díly, které umožňují přímý tok krve přes spojku. Komplexní bezjehlové spojky se běžně nazývají mechanické ventily. Ventil je definován jako mechanická pomůcka, která kontroluje průtok kapaliny v systému. Vnitřní mechanismus této skupiny bezjehlových spojek umožňuje proudění kapaliny oběma směry – pro infúzi i pro aspiraci. Bezjehlové spojky se dále dělí podle funkce. Jde především o to, zda dojde ke vzniku refluxu kapaliny dovnitř do pomůcky, či ne. Bezjehlová spojka má také různá provedení svého krytu. Ten může být neprůhledný, průhledný či částečně průhledný. Bezjehlové spojky s průhledným či částečně průhledným krytem umožňují transparentní pohled na celou pomůcku. Sestra tak může jasně vidět krev, infúzní roztok nebo mechanické díly uvnitř celé bezjehlové spojky (www.bd.com/infusion). Bezjehlové spojky vydrží až několik set cyklů aspirací či injekcí. Jsou prvkem v bezpečnostním konceptu (tzv. safety konceptu) proti poranění zdravotníků jehlou (Dvořáková, 2009). V USA jsou tyto konektory známy pod pojmem „needleless connecting devices“, tedy „spojení bez použití jehly“ (Kocourková, 2009).

Negativa uzavřeného infúzního systému a bezjehlových spojek Uzavřený infúzní systém představuje při správném zacházení minimální riziko kontaminace infúzní linky, roztoků a léčiv, minimální rizika intravaskulárních infekcí, prodlužuje možnost použití infúzní linky, šetří čas a práci personálu a také snižuje náklady na léčbu nemocného. Z uvedeného vyplývá, že uzavřený infúzní systém má mnoho pozitiv nejen pro pacienta samého, ale i pro ošetřující personál. Má tedy vůbec tento systém nějaká negativa? O některých se zmiňovala například Kristýna Suchá na konferenci v Hradci Králové (2009), která upozornila na možnost, že bezjehlová spojka může být branou vstupu infekce do krevního řečiště a také jejím rezervoárem. Pou-

kázala na obtížnost při dezinfikování nerovností povrchu bezjehlové spojky. I to může být považováno za bránu pro vstup infekce. Další nevýhodou může být neprůhledné tělo některých bezjehlových spojek, z čehož plyne špatná detekce zbytků infúzí nebo krve, což je opět velkou živnou půdou pro množení bakterií. Důležitou roli hraje i vnitřní členění jednotlivých bezjehlových spojek. Rezervoárem pro mnoho bakterií může být také komplexní a složitá vnitřní konstrukce. Čím jednodušší je vnitřní design bezjehlové spojky, tím méně se tvoří biofilm. S tímto názorem se ztotožňují i Seymour, V., M. a kol. (2000), kteří na základě klinické studie dospěli k závěru, že vysoký podíl mechanických chlopní v klinické praxi prokázal možnost vnitřní mikrobiální kontaminace. Další zahraniční studie uvádí významný pokles kontaminace vnějšího konce katetru nebo kolonizace ve srovnání s klasickým otevřeným intravenózním infúzním systémem při užívání bezjehlových spojek (Casey et al, 2007). Nevýhodou některých bezjehlových spojek je také právě jejich neprůhledné tělo a špatná detekce zbytků infúzí nebo krve. Některé pomůcky jsou vyrobeny z barevné umělé hmoty. V tomto případě do těla spojky opět nevidíme (www.bd.com/infusion).

Manipulace s uzavřeným infúzním systémem Nyní zaměřme pozornost na uzavřený infúzní systém z hlediska ošetřujícího personálu a správnosti manipulace s ním. Důležitou roli v prevenci katetrových infekcí hraje nejen ošetřovatelská péče o invazivní vstupy, ale také přístup do infúzního systému a péče o něj. V současné době existují doporučení nadnárodních společností pro ošetřování a manipulaci s uzavřeným infúzním systémem. Jednotlivé nemocnice si na základě těchto doporučení samostatně vytvářejí ošetřovatelské standardy. V některých nemocnicích ale ošetřovatelské standardy k této problematice chybějí. Jsou zdravotnická zařízení, kde se bezjehlové spojky mění 1krát za 4 dny a jinde až 1krát za 7 dní. O četnosti výměn bezjehlových spojek by se dalo diskutovat. Proces testování bezjehlové spojky z hlediska počtu vstupů je ponechán na výrobcích. Ti pak doporučují v „návodu k použití“ určitý časový úsek vhodný k použití bezjehlových spojek (www.bd.com/infusion).

Důležité je mít na paměti a rozlišit, zda do dané bezjehlové spojky aplikujeme parenterální výživu nebo krevní přípravky. V přípravcích určených k parenterální výživě (především lipidů) dochází k poměrně rychlému bakteriálnímu množení (Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006). Svou roli hraje také vícecestný centrální venózní katetr, u kterého by měl být vždy jeden vstup vyčleněn pouze pro podávání parenterální výživy (lipidů). Při přípravě zcela nové infúzní linky pro připojení k pacientovi je nutné dodržet tyto zásady: provést hygienickou dezinfekci rukou, rampu s bezjehlovými spojkami připravovat sterilně, sterilním způsobem propláchnout celý sestavený systém (rampu, spojovací hadičky, propláchnout každou bezjehlovou spojku zvlášť), připravit nové infúzní roztoky, čisté infúzní sety, před napojením nového infúzního setu do čisté rampy provést řádnou dezinfekci bezjehlové spojky. V případě používání uzavřeného infúzního systému pomocí bezjehlových spojek se infúzní sety mění 1krát za 24 hodin dle ošetřovatelského standardu. Celá rampa a bezjehlové vstupy se mění dle ošetřovatelského standardu a na základě doporučení výrobce. Při manipulaci s uzavřeným infúzním systémem, je-li už napojen k nemocnému, je nutné dodržet zásady jako při přípravě nové infúzní linky. Pokud napojujeme nový infúzní set či stříkačku k bezjehlové spojce, je nutné provést její řádnou dezinfekci podpořenou mechanickým otřením a proplachovat bez jehlovou spojku v pravidelných intervalech minimálně 10 ml fyziologického roztoku.

Závěr Je tedy uzavřený infúzní systém vhodný, či ne? Podle dostupných informací, studií a podle mého názoru a zkušeností přináší tento systém mnoho pozitiv. Snižuje výskyt katetrové infekce u nemocného, neprodlužuje hospitalizaci, snižuje finanční náklady na léčbu a chrání pacienta i personál. Použití uzavřeného infúzního systému je bezpochyby menší zátěží pro nemocného i pro personál. Pohledů na danou problematiku může být několik a vše musí být řádně prokázáno. Proto, aby bylo možno dosáhnout co největší míry všech popsaných výhod, je nutné, aby s uzavřeným systémem pracoval dostatečně erudovaný zdravotník.

Literatura: 1. Dvořáková K. Aesculap academie. Safety koncept. [on-line], [citováno 2011-1-22]. Dostupné z: www.csim.cz/ FileHandlerler.ashx?FileID=782. 2. Casey A et al. A prospective clinical trial to evaluate the microbial barrier of a needleless connector. Journal of Hospital Infection, Vol. 65, No 3, s. 212–218 3. ICU Medical Inc., USA. [on-line], [citováno 2011-1-23]. Dostupné z: www.biomedica.cz/Bezjehlove_adaptery.312.0.html. 4. Infusion Therapy. [on-line], [citováno 2011-2-]. Dostupné z: www.bd.com/ infusion. 5. Infúzní technika a infúzní a transfúzní sety. [on-line], [cit. 2011-1-23]. Dostupné z: www.bbraun.cz. 6. Hedlová D. Komfort – Nemocniční infekce zabíjejí miliony lidí a stojí miliony dolarů. [on-line], [cit. 2011-1-22]. Dostupné z: www.linet.cz. 7. Kocourková L. Management používání bezjehlových vstupů na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Praha: VŠ zdravotnická, o.p.s., 2009, ved. bakalář. práce PhDr. Anna Mazalánová, Ph.D., 52 s. 8. Maďar R, Podstatová R, Řehořová J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 180 s. ISBN 80-247-1673-9. 9. Seymour VM et al. A prospective clinical study to investigace the microbial contamination ofa needleless connector. In The Yournal of hospital infection. 2000. [on-line], [cit. 2011-1-22]. Dostupné z: http://www.mendeley.com/research/ prospective-clinical-study-investigatemicrobial-contamination-ofa-needlelessconnector. 10. Standards for infusion therapy. Royal College of Nursing. November 2005. 11. Suchá K. Otevřený vs. uzavřený infuzní systém. Hradec Králové, 2009. [on-line], [cit. 2011-1-22]. Dostupné z: www.csim. cz/FileHandlerler.ashx?FileID=783. 12. Ševčík P, Černý V, Vítovec J. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, 2003, 393 s. ISBN 80-262-203-X. 13. Zadák Z a kol. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 336 s. ISBN 978-80247-2099-9.

recenzovaný článek

(monika.hostalkova@lf1.cuni.cz)

Recenzovaly: PhDr. Hana Horová, odborná vyučující VOŠZ a SZŠ 5. května, Praha Mgr. Renata Vytejčková, odborná asistentka Ústav ošetřovatelství 3. LF UK, Praha

FLORENCE 7–8/2011 21

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

ČSNM a ČAS: sekce nukleární medicíny

FTNsP, Praha

Nem. České Budějovice, a. s.

ČAS: sekce zdravotních laborantů

FTNsP, Praha

Česká spol. soud. lékař. a forenz. toxikol. ČLS JEP a Ústav soud. lékař.

ČAS: region Mladá Boleslav

Česká obezitol. společnost ČLS JEP, ČAS: traumatol.-ortopedická sekce

Odd. intervenční neuroradiol. a angiol. RDG ústavu FN Ostrava

Nem. České Budějovice, a. s.

ÚKB FNO a ČAS: sekce zdrav. laborantů

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

Nem. České Budějovice, a. s.

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

15.–17. 9.

19.–23. 9.

21. 9.

září

3.–7. 10.

5.–7. 10.

6. 10.

6.–8. 10.

13.–14. 10.

13. – 15. 10.

14.–15. 10.

19. 10.

20.–21. 10.

20.–22. 10.

26. 10.

FN Hradec Králové, ČAS, Odd. ošetř. LF UK H. Králové a Nadace pro rozvoj v obl. výživy, metabol. a gerontol.

Pořadatel

14. 9.

8.– 9. 9.

Datum

Celoústavní konference: Moderní ošetř. v 21. stol. – IX.

Spánek a civilizační choroby

Pestré kameny/Bunte Steine

IV. jihočeská konference nelékař. zdrav. profesí

Seminář: Zákony a vyhlášky v práci sester III

Celostát. konference zdrav. laborantů

XVIII. Jihočeské onkologické dny (Diagnostika a léčba nádorů jícnu, žaludku a tlustého střeva)

3. celostát. konference zdrav. sester a rad. asist. katetr. sálů s mezinár. účastí

Celostát. konference s mezinár. účastí: Obezitologie a bariatrie 2011

Diabetes mellitus – skrytá hrozba

Konference: 19. ostrav. dny forenzních věd

Certif. kurs: EEG pro všeob. sestry

Celostátní konference ZL

Setkání traumatologů v Českých Budějovicích

Konference: Cykl. Rok s výživou. Rozdíl. strav. ve světě – Amerika

Certif. kurs: Mentor klinické praxe

XLVIII. dny nukl. medicíny s mezinár. účastí

Kurs: Periferní žilní kanylace

XVII. královéhrad. ošetř. dny: Právní problem. v ošetř.; Problem. a prevence nozokom. nákaz v ošetř.; Oš. péče v klin. oborech – kazuistiky.; Vzděl.

Název akce (téma)

Kino „99“, Zahradní 764, Kolín IV

Jízdárna zámku, Český Krumlov

Wellness hotel, Frymburk

DK Metropol, Č. Budějovice

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pavilon A1, 1. poschodí)

Domov sester FN Ostrava

Jízdárna zámku, Český Krumlov

Hotel Clarion Ostrava

Clarion Congress Hotel Ostrava

Dům kultury, Divadelní sál, M. Boleslav

Hotel Sepetná, Ostravice

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FN Motol, Praha

Bazilika, České Budějovice

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Hradec Králové

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pavilon A1, 1. poschodí)

Univerzita Hradec Králové

Místo

Přehled vzdělávacích akcí (září 2011 – prosinec 2011)

22 FLORENCE 7–8/2011 Stáňa Kubincová, tel.: 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu, prim. MUDr. Dohnal

Doc. MUDr. Petr, Ph.D., petr@nemcb.cz, tel.: 387 878 750

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, tel.: 387 872 015

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395

Alice Gajdová, tel.: 597 374 120, Doris Freislerová, doris.freislerova@fno.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, tel.: 387 872 015

Petra Procházková, tel.: 597 372 172, www.konference.angio.cz

www.gsymposion.cz, www.obesitas.cz, skochova.dagmar@vfn.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ Mladá Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 Mladá Boleslav, lucie.kopalova@seznam.cz, mobil: 607 258 338

MUDr. Margit Smatanová, Ph.D., tel.: 597 371 713

Mgr. Hana Kramperová, hana.kramperova@ftn.cz, tel.: 261 082 411

grecova@centrum.cz, Bc. Anna Skalická, anna.skalicka@lfmotol.cuni.cz

Prim. MUDr. Kopačka, kopacka@nemcb.cz, tel.: 387 874 701

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Mgr. Hana Kramperová, hana.kramperova@ftn.cz, tel.: 261 082 411

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395

Jana Vítková, vitkova@nucleus.cz, www.nucleus.cz

Kontakt

4. svatoanenský den

Odborný víkendový seminář

Konference: II. ostrav. transfúz. den

Ošetřovatelství v intenzivní péči

Konference: Cykl. Rok s výživou. Rozdíl. strav. ve světě – Afrika

Podzimní konference prezidia ČAS

Odborný kurs lymfo-tapingu

Seminář: Prevence a léčba obezity

1. sjezd Čes. asociace zdrav. laborantů

Konference: Motivační prostředky v moderní ordinaci

Konference: ČAS – profesní organizace sester

Celostátní konference ZL

Konference: Vánoční posezení. Výživa

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČAS: transfúzní sekce

Krevní centrum FN Ostrava

ČAS interní sekce

FTNsP, Praha

Prezidium ČAS

Ústav patologie FN a LF UP Olomouc

ČAS: sekce nukleární medicíny a ČSNM

Slov. komora sestier a pôr. asist., region. komora sestier a pôr. asistentek Vys. Tatry, Sanatórium Tatr. Kotlina, n. o.

Prevence 2000, s. r. o.

Česká asociace zdrav. laborantů

ČAS: stomatologická sekce

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: sekce zdravotních laborantů

FTNsP, Praha

10. 11.

10.– 11. 11.

10.–11. 11.

10.–12. 11.

11.–12. 11.

18. 11.

25.– 26. 11.

II. celoslov. konf. s mezinár. účasťou Belianske dni ošetrovateľstva – Ošetrovateľstvo bez hraníc: Ošetrovateľ. medzi teóriou a praxou

Podzimní konference ČAS a ČSNM

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

VFN, Praha

FN Hradec Králové

Praha

Brno

Londýnská 59, Praha 2

Sanatórium Tatranská Kotlina, n. o., Vysoké Tatry

Opava

Olomouc

Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Kongresový sál Nem. Na Homolce

Domov sester FN Ostrava

Hotel Sklář, Harrachov

FNUSA, Brno

FN Ostrava

SZŠ a VOŠZ, učebna č. 2, Mladá Boleslav

pořádají

Oddělení Intervenční Neuroradiologie a Angiologie • RDG ústav, Fakultní nemocnice Ostrava • Katedra zobrazovacích metod LF Ostravské univerzity Česká asociace sester – Moravskoslezský region • Společnost radiologických asistentů České republiky

INZERCE

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Jana Farkačová, jana.farkacova@vfn.cz

Bc. Ivana Šlaisová, tel.: 495 832 610 slaisiva@fnhk.cz

Eva Grégrová, vrchní sestra STK, FN u sv. Anny v Brně, eva.gregrova@fnusa.cz

Miroslava Ondráková, tel.: 543 183 222

tel: 221 620 214, info@prevence2000.cz

Mgr. Lukáš Kober, tel.: +421 915 928 957, e-mail: rksksapa.tatry@gmail.com, Mgr. Danka Halečková, tel.: +421 905 176 329, email: haleckova@gmail.com

Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz, Marie Muchová, marie.muchova@nemocnice.opava.cz

Danuše Kvapilová, tel.: 585 632 465, 585 639 565, d.kvapilova@post.cz

www.cnna.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

jana.hrusková@vfn.cz

oldriska.lakotova@fno.cz, tel.: 597 372 223

Zdeňka Drobníková, Zdena.drobnikova@nemtur.cz

Jana Veselková, jana.veselkova@fnusa.cz

Alice Gajdová, alicegajdova@seznam.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ Mladá Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 Mladá Boleslav, lucie.kopalova@seznam.cz, mobil: 607 258 338

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Úplný přehled vzdělávacích akcí 2011 najdete na www.florence.cz. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře, září 2011 – prosinec 2011, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

6. 12.

listopad

9. 11.

5. 11.

2. 11.

říjen

19. sjezd Čes. spol. histol. laborantů: Vyšetř. metody v histol. a histopatol.

Celostátní konference ZL

ČAS: sekce zdravotních laborantů

říjen

Základy přednem. první pomoci

ČAS: region Mladá Boleslav

říjen

FLORENCE 7–8/2011 23

recenzovaný článek

Přehledová studie

Diagnostika delirantního stavu testem MMSE

SNP sestra v následné péči

Souhrn: Hodnocení kognitivní kondice seniorů pomocí testu MMSE (Mini Mental State Examination) patří ke standardním vyšetřením v geriatrii. Výsledek testu informuje lékaře a ošetřující personál o schopnostech, možnostech a funkčních rezervách mozku seniora, což napomáhá při časné identifikaci deliria a k časnému zahájení nefarmakologické a farmakologické léčby. Klíčová slova: kognitivní porucha – demence – delirium – MMSE (Mini Mental State Examination) – CAM (Confusion Assessement Method). Summary: The evalution of senior’s cognitive condition by the MMSE test (Mini Mental State Examination) is the standard assessment in geriatrics. The result tells your doctor and caregivers about senior’s abilities, possibilities a funcional reserve. It helps in early identification of delirium and early initiation of nonpharmacological and pharmacological treatments. Key words: cognitive disturbance – dementia – delirium – MMSE (Mini Mental State Examination) – CAM (Confusion Assessement Method).

24 FLORENCE 7–8/2011

Delirantní stav (delirium)

Diagnostika deliria

Delirium je charakterizováno globální poruchou kognitivních funkcí. Od demence se liší rychlým nástupem a proměnlivostí kognitivních funkcí, kde se lucidní intervaly střídají s projevy kognitivní poruchy (zhoršenou pamětí, dezorganizovaným myšlením, dezorientací). Pravděpodobnost výskytu delirantního stavů (akutního stavu zmatenosti) u seniorů s akutním onemocněním, zvláště pak s kognitivní poruchou a polymorbiditou, bývá o mnoho vyšší než u běžné populace. Příčinou vzniku deliria je kombinace nepříznivých faktorů spojených třeba se zhoršením psychosociálního stavu, osamělostí, změnou prostředí. Mezi další časté příčiny vzniku delirantního stavu patří různé horečnaté stavy, hypoxie mozku, abúzus nebo abstinence omamných látek, intoxikace. Svůj podíl na vzniku deliria má také dehydratace, která se vyskytuje u seniorů se zanedbaným pitným režimem nebo patologicky způsobená zvracením, průjmem, hypoventilací apod. Delirium je stav reverzibilní s různě dlouhou dobou trvání. U některých seniorů proběhne delirium jenom jednou po dobu hospitalizace nebo se může několikrát opakovat. Po odstranění vyvolávající příčiny se myšlení vrátí na původní úroveň. Deliria se mezi sebou výrazně liší například změnami psychomotorického tempa. Probíhají od neklidu, agrese, agitovanosti až k drobným nenápadným automatismům, které mohou být přehlédnuty.

K hodnocení stavu kognitivních funkcí u opakovaně delirujících seniorů máme k dispozici několik screeningových testů. V běžné klinické praxi však potřebujeme použít rychlou a spolehlivou metodu. U hospitalizovaných pacientů v intenzivní péči k diagnostice deliria je vhodné použít test CAM (Confusion Assessement Method). Provedení testu CAM je rychlé, proveditelné od 5 minut do maximálně 10 minut. Test mohou provádět i zdravotničtí pracovníci-nespecialisti v neuropsychologickém testování [5]. Hodnotí se zde 4 kategorie – náhlý vznik a kolísání stavu, porucha vědomí, pozornosti a myšlení. K dalším krátkým alternativám patří například test kreslení hodin či hláskování slova pozpátku. Guidelines však doporučují u starších pacientů při rutinním vyšetření zhodnotit globální stav kognitivních funkcí. K tomu je nejčastěji používán test pro screening kognitivních funkcí MMSE – Mini Mental State Examination. Tento test je sice považován za orientační, nicméně je nejpoužívanějším testem jak v diagnostice, tak i ve výzkumu.

MMSE (Mini Mental State Examination) Test vznikl z potřeby gerontopsychiatrické kliniky ve státě Massachusetts, kde pracoval dr. Folstein. Jeho pacienti trpěli depresemi, demencí, deliriem nebo schizofrenií. Pro určení závažnosti stavu postižení kognitivních funkcí seniora potřeboval kvantitativní rozeznávací zkoušku, kterou

by určil rozmezí od mírné po těžkou demenci a rovněž chtěl, aby bylo možné zdokumentovat průběh, případně zlepšení nebo zhoršení. Svůj test nejprve popsal roku 1975 v akademickém časopise (Journal of Psychiatric Research). Do praxe byl tento test následně uveden jako praktická metoda pro třídění kognitivních stavů u geriatrických pacientů. MMSE test je standardizován a používán na všech kontinentech [7]. Přeložen byl z angličtiny do více než 50 jazyků. Test zahrnuje celkově 10 subtestů (30 otázek), které hodnotí orientaci pacienta v čase a prostoru, krátkodobou paměť (vštípivost a výbavnost) při zapamatování a vybavení si tří slov (lopata, šátek, váza), exekutivní funkce a početní schopnosti při sériovém odčítání (100 minus 7 rovná se 93 minus 7 rovná se 86 atd.). Dále řečovou expresi při pojmenování běžných předmětů (hodinky, tužka), schopnost bezchybného zopakování věty, čtení a splnění psaného textu (zavřete oči), psaní (napsaní libovolné celé věty), řeč a konstrukčně-praktické dovednosti (nakreslení dvou prolínajících se pětiúhelníků dle předlohy) [3]. Za každý správně provedený úkol je možné získat jeden bod. Maximální dosažitelné skóre v MMSE je tedy 30 bodů. Jednotlivé otázky a úkoly zadává vyšetřující seniorovi podle jednotných instrukcí, obsažených ve formuláři. Dosažené body zapisuje vyšetřující do příslušných polí ke každému úkolu. Předností MMSE je snadná administrace bez složitých pomůcek. K testu je zapotřebí pouze tužka, ho-

dinky a formulář s testem. Doba administrace je zhruba 5 až 15 minut. Výhodou testu je i to, že jeho provedení nevyžaduje žádné speciální školení pro vyšetřovatele a může jej tedy provádět i nelékařský zdravotnický pracovník (sestra).

Hranice testu Přestože úkoly jsou relativně nenáročné, test dobře odliší středně těžkou demenci od normálního stárnutí. Nedokáže však spolehlivě identifikovat osoby s mírnou kognitivní poruchou [1]. Existují i určitá omezení např. u seniorů se sluchovým a zrakovým postižením, u vyšetřovaných s nedokončenou osmiletou školní docházkou, poruchou komunikace či jinou disabilitou, která může mít vliv na úspěšnost provedení testu a na bodování. Nedostatkem testu je chybějící subtest na vyšetření exekutivních funkcí. Osoby s vyšším vzděláním tak mohou dosahovat normálních hodnot, i když postižení kognice u nich již probíhá. A naopak, osoby s nižším vzděláním mohou mít nižší skóre, ačkoliv se u nich ještě o významný funkční pokles nejedná. Protože MMSE test vychází především z verbální reakce, čtení a psaní, neměl by nahradit kompletní klinické a psychologické hodnocení duševního stavu.

Co říkají výsledky testu Sestry se seniory tráví nejvíce času z ošetřovatelského týmu, proto dokáží včas zachytit případné změny psychického stavu pacienta. Identifikace již pozorovatelných změn ve vývoji psychické kondice seniora směrem do deliria je při známých výchozích hodnotách MMSE časnější, snazší a umožňuje cílenou a časnou nefarmakologickou i farmakologickou léčbu. Patologickou hodnotu v MMSE testu nacházíme vždy u predelirantního stavu a jistě u rozvinutého deliria. Protože MMSE testem hodnotíme aktuální stav kognitivních funkcí, je ideální mít pro srovnání MMSE před nástupem deliria. Dobré je tedy mít příjmový test bez hodnoty deliria nebo kontrolní test provedený v průběhu hospitalizace. Patologická hodnota MMSE testu se u deliria vždy zhorší, ale s časovým odstupem při odeznění deliria se zase normalizuje nebo se velice přiblíží výsledku původního testu. Patologická hodnota u demence přetrvává. Na testový formulář je možné zaznamenat několik opakování. Výsledky testu je tedy možné mít k porovnání vedle sebe, což nám zpřehled-

Tab.1. Vývoj bodového zisku v testu MMSE u pacienta Mini Mental State Examination

Normální stav

Kognitivní porucha

1 . Orientace

Kolikátého je dnes?

Který je den v týdnu?

Který je nyní měsíc?

Který je nyní rok?

Které je roční období?

Jak se jmenuje země, ve které jsme?

Ve kterém jsme okrese?

Ve kterém jsme městě?

Jak se jmenuje nemocnice, v níž jsme?

Ve kterém jsme poschodí?

2. Zapamatování

lopata, šátek , váza

3. Pozornost a počítání

4. Výbavnost

5. Pojmenování

hodinky

tužka

6. Opakování

7. Třístupňový příkaz

8. Čtení a splnění příkazu

9. Psaní

10. Obkreslení obrazce

Celkové skóre

recenzovaný článek

Vysvětlivky: normální stav – 30 bodů = maximální možný počet (stav bez poruchy kognitivních funkcí) Kognitivní porucha – 23 bodů = MMSE test u příjmu pacienta (orientačně zjištěná lehká demence) Delirium – 9 bodů = kontrolní MMSE test provedený 3. den hospitalizace

ní sledování. Je-li test po dobu hospitalizace seniora používán opakovaně, je schopen zaznamenávat průběh a trvání deliria a kontinuálně měřit případné změny v kognitivním stavu.

U koho a jak často provádět test V rámci prevence vzniku delirantního stavu u seniorů při zátěži by měl být test MMSE proveden u každého seniora bez polymorbidity nad 75 let, s polymorbiditou nad 65 let a u každého seniora hospitalizovaného nad 65 let vždy na počátku hospitalizace a v jejím průběhu v pravidelných intervalech. Výchozí a průběžné znalosti kognitivní kondice seniora usnadní ošetřujícímu personálu identifikaci blížícího se delirantního stavu a urychlí indikaci nefarmakologické i farmakologické léčby.

Kazuistika Na doporučení Neurologické kliniky FTNsP (Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou) byl na oddělení Geriatrie – LDN (Léčebna dlouho-

době nemocných) FTNsP přijat 66letý pacient s diagnózou stav po CMP (cévní mozková příhoda) s lehkou centrální levostrannou hemiparézou a levostrannou homonymní hemianopsií. Otec jednoho syna, má 2 vnoučata. Vzdělání středoškolské s maturitou. Do svých 65 let pracoval jako mzdový účetní v prestižní pražské firmě, nyní starobní důchodce. Z anamnézy významný nález: abúzus alkohol (8 piv/den a nadměrné množství destilátů od úmrtí manželky před měsícem). Spolupracuje, částečně imobilní, lehce zpomalené psychomotorické tempo, žádné obtíže neuvádí, bolesti nemá, není dušný. MMSE u příjmu 23 bodů – mírná kognitivní porucha. Třetí den hospitalizace odmítá jídlo a pití, nechutná mu, nemá hlad. Hydratován fyziologickým roztokem. Pacient manipuluje s infúzním setem, rozlepuje fixaci kanyly, toleruje podání infúze s. c. Pacient byl před hospitalizací plně kontinentní. Na klinice mu byl přechodně zaveden permanentní katetr pro retenci. Ve večerních hodinách agresivně tahá za permanentní

FLORENCE 7–8/2011 25

recenzovaný článek

katetr, proto mu byl preventivně vytažen. Hanlivě osočuje personál a hrozí fyzickým útokem. Slyší nepřátelské hlasy. Shazuje věci ze stolku. V noci je neustále bdělý. Proveden kontrolní MMSE test. Pacient ve srovnání s příjmovým testem nyní dezorientovaný časoprostorem. Ví, že je v Praze, ale předpokládá, že u sebe doma. Slova je schopen zopakovat. Ptá se mě, proč to má udělat, oslovuje mě jménem manželky. U počítání není schopnost pochopit povahu matematického úkolu, podržet čísla v paměti, reprodukci nezvládá. Vybavuje si slovo lopata a dodává „tou bych tě natáhnul“. Předměty identifikuje, větu odmítá zopakovat. V třístupňovém testu papír uchopí správnou rukou, ale může to také být náhoda, dále neví, co s ním, tak ho pouští na zem. Číst a psát odmítá, protože to už dávno umí. Výjimkou je kresba. Do té se pouští, výrazná je však vizuomotorická diskoordinace a nezvládnuté proporce. Patrna je i porucha prostorové orientace, nezvládá ani úchop psacího náčiní. Skóre MMSE 9 bodů svědčí pro rozvíjející se delirantní stav (tab.1).

Závěr Na oddělení Geriatrie (LDN FTNsP, Praha) je k rozpoznání deliria a demence nejčastěji používán orientační diagnostický test kognitivních funkcí MMSE (Mini Mental Status Examination). K získání komplexnějšího obrazu o stavu geriatrického pacienta o jeho funkčních schopnostech a potřebách jsou využívány i další testy. Abychom mohli delirantním seniorům poskytnout co nejlepší péči, je nutné delirium včas vhodně diagnostikovat. Včasná diagnostika delirantního stavu nám umožňuje rychle zahájit léčbu a předejít tak řadě negativních dopadů. V konečném důsledku tak můžeme nejenom zabránit rozvoji dalších delirií, ale i zlepšit prognózu pacienta, což je jedním z našich hlavních cílů.

patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12 (3): 189-98. 3. Raftery AT, Lim E. Diferenciální diagnóza. Praha : Grada, 2009. 4. Folstein M, MMSE pokyny k užívání [on-line],[cit.2011-01-10]. Dostupné na internetu: http://www.gerontologie.cz/ files/mmse.pdf 5. Mitašová A, Bednařík M et al. Stan dardizace č 6. české verze The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICUcz) [on-line],[cit.2011-01-12], http://www. csnn.eu/jsp/obsahakt_podr.jsp?id_ clanek=495 7. Brrown Lisa M. Screening for Early Alzheimer’s Disease: Beyond the MMSE [on-line],[cit.2011-01-12], www.thecjc. org/ppoint/ppoint/gc06-2.ppt

(kvetoslava.hoskova@ftn.cz)

Literatura:

Recenzovaly:

1. Jirák R, Holmerová I, Borzová C et al. Demence a jiné poruchy paměti. Praha : Grada, 2009. 2. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-mental state“. A practical method for grading the cognitive sta te of

PhDr. Jitka Herlesová, OB klinika, Praha 3 Mgr. Jitka Suchá, vedoucí denního stacionáře pro seniory s demencí, Gerontologické centrum Praha 8

VÝZKUMNÁ ZPRáVA

Předpoklady pro práci sester v hospici

Bc. Klára Kněžková t. č. částečný ID po operaci mozku, dřívější zaměstnání hospic J. N. Neumanna, Prachatice

PhDr. Marie Trešlová, Ph.D. Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta

26 FLORENCE 7–8/2011

Souhrn: Filozofií našich hospiců je hluboký, hluboce lidský a všeobecně profesionální přístup a také týmová práce všech pečujících. Zaměřuje se především na zajištění kvality života nevyléčitelně nemocných a také doprovázení až do konce života umírajících lidí. Hospice se pomalu dostávají do povědomí lidí, začínají být součástí péče o člověka. Obecný názor zdravotníků, a to i sester, bývá však ještě zkreslený. Často se říká, že do hospice nastupují převážně věřící sestry nebo ty, které nemají dostatečný pocit uspokojení ve svém osobním životě. Otázkou však je, zda mohl být pohled sester na umírání a doprovázení umírajících změněn vzděláním, hlubším studiem problematiky péče o umírajících. Výsledky šetření ukazují spíše na to, že převažujícím důvodem pro rozhodnutí pracovat v hospici je filozofie hospicové péče. Klíčová slova: hospic – motivace – sestra – syndrom vyhoření – vzdělávání.

Úvod Lidé kteří s odvahou a vytrvalostí vystavěli a se stejnou vůlí stále budují v České republice hospice, všemožně prosazují myšlenku hospicové paliativní péče, stejně jako ti, kteří v těchto zařízeních pečují o nemocné a jejich blízké. Ti všichni se snaží, aby člověk až do svého konce života zůstal člověkem, člověkem vnímaným s co největší důstojností a úctou. Také se snaží, aby smrt, i přes bolest, kterou s sebou přináší, byla vnímána jako přirozená součást života. Těm, kteří svůj život spojili s péčí o umírající a jejich nej-

bližší, zatím příliš pozornosti věnováno není. Někdo tuto službu bere jako samozřejmost, jiní ji zdáli obdivují, někdo ji spojuje s vírou v boha a další (bohužel často i profesionální zdravotníci) hledí s despektem, až odporem, na tento již ne nový obor. Jistě je zajímavé se zamyslet nad tím, co sestry vede k rozhodnutí pracovat v hospici, jaká je jejich motivace. Zda se rozhodly právě pro tento obor z důvodů osobních, a jakých, jestli jejich volba souvisela s vírou v boha či s jiným filozofickým postojem. A také co očekávaly, když do hospice nastupo-

valy, jestli se jejich očekávání alespoň částečně plní. Většina z těchto sester se pravidelně v tomto oboru vzdělává či studuje vysokou školu. Pokud tomu tak je, je možné, že vzdělávání sester jejich pohled na smrt a umírání mění nebo ovlivňuje. Díky svým zkušenostem mají tyto sestry co předávat svým kolegyním a kolegům z jiných oborů zdravotnictví. Například jim mohou vysvětlit, jaké priority a specifika tento obor má, jaké jsou nejdůležitější předpoklady pro tuto práci a jaké nároky na sestru z toho vyplývají. Je možné,

že pokud dojde k pochopení způsobu myšlení sester v hospicové péči, změní se také pohled na umírání a přístup k zemřelým u ostatních zdravotníků, a tím i v ostatních zdravotnických zařízeních, nejen v hospicích.

Cíle výzkumu Stanovili jsme si dva výzkumné cíle a tři hypotézy (v plném znění). Cíl 1. Zjistit motivační faktory sester, které se rozhodly pro práci v hospici. Cíl 2. Zjistit, jestli vzdělání sester má vliv na jejich postoj a přístup k péči o terminálně nemocné.

Hypotézy

vě s vrchními nebo staničními sestrami bylo odesláno celkem 110 dotazníků. Návratnost dotazníků byla 97 %. Dotazník byl anonymní, obsahoval celkem 30 otázek. Byly použity otázky uzavřené, polouzavřené i otevřené, v kterých mohly respondentky vyjádřit svůj názor. Poslední otázka umožnila sestrám v hospici, aby napsaly sestrám z ostatních oborů libovolný vzkaz. Data z dotazníků byla zpracovaná formou grafů Microsoft Excel Office 2007 a schémat Microsoft Word Office 2007.

H 1. Náboženské přesvědčení je rozhodujícím faktorem pro výběr práce sestry v hospici. H 2. Práce v hospici je sestrami vyhledávaná v souvislosti s jejich osobním životním selháním. H 3. Postoj sester k péči o terminálně nemocné klienty v hospici je závislý na jejich vzdělávání.

Charakteristika výzkumného souboru Výzkumný soubor tvořilo 107 všeobecných sester pracujících ve 12 již fungujících českých lůžkových hospicích. Osloveny byly všechny všeobecné sestry (včetně sester manažerek) bez rozdílu věku, délky praxe, nejvyššího dosaženého vzdělání a výše pracovního úvazku.

Použité metody a zpracování dat

Výsledky a diskuse

Pro toto šetření byl zvolen kvantitativní výzkum. Ke sběru dat byl použit anonymní dotazník zaměřený na sestry, které pracují v českých hospicích. Výzkum probíhal od 3. ledna do 31. ledna 2009. Po předchozí domlu-

Naše pozornost byla zaměřena na sestru a na její předpoklady pro práci v českém hospici. Zajímali jsme se o předpoklady a motivační faktory sester, které pracují s terminálně nemocnými. Našim druhým cílem bylo zjis-

Komunikace sestry s příbuznou klienta v hospici

tit, jestli vzdělávání má u sester v hospicové péči vliv na postoj a přístup k péči o terminálně nemocné. S prosbou o spolupráci byly osloveny všeobecné sestry, které pracují v některém z 12 lůžkových hospiců v České republice. O pomoc byly telefonicky požádány vrchní nebo staniční sestry, které zajistily distribuci dotazníků mezi ostatní respondenty. Některé vrchní sestry si nepřály, aby byly zveřejněny přesné počty zaměstnaných sester. Jako důvod své prosby uvedly, že přesný počet je proměnný. Dále se počty liší podle velikosti hospice (počtu lůžek), což znamená, že v některém z hospiců bylo v lednu (2009) 5 sester v pracovním poměru a jinde se počet pohyboval okolo dvaceti sester.

recenzovaný článek

Mýtus vyššího věku sester v hospicích Nejširší věkové zastoupení sester v českých lůžkových hospicích je ve věku 35–45 let (36 %), nejmenší počet sester je ve věku 46 a více let (31 %). Zastoupení věkových kategorií je celkem rovnoměrné, lehce převažuje věk střední. Lze z toho usuzovat, že je pravdivé tvrzení naší zakladatelky hospicové péče MUDr. Marie Svatošové o tom, že: „Mezi lidmi je hodně rozšířen jeden blud či mýtus nebo jak to chcete nazvat. Prostě představa, že v hospici může pracovat jen člověk vyššího věku, snad pár let

FLORENCE 7–8/2011 27

28 FLORENCE 7–8/2011

Obory, které převažují Z ošetřovatelských oborů, z kterých sestry do hospice přišly, jednoznačně převažují obory následné péče (28 %) a klinické obory (25 %). To může svědčit o bližším vztahu k nevyléčitelně a dlouhodobě nemocným, tedy k pacientům, kteří se v obou oborech velmi často vyskytují. Další nezanedbatelnou informací je pro nás informace, že 10 % sester si tuto práci vybralo hned po ukončení studia. Rozhodnutí může vycházet z prožité zkušenosti při stáži v hospici nebo z praktické výuky. Také víme, že dosažené vzdělání ovlivnilo v pohledu na smrt 55 % dotazovaných sester (viz graf 5). Podstatný pro hypotézu je také fakt, že 58 % respondentek studuje a 21 % by o studium mělo zájem (viz graf 4). V šetření jsme neporovnávali názor jednotlivých sester na tento výsledek s druhem jejich absolvovaného studia. Přesto předpokládáme, že obojí přímo souvisí s hpotézou: „Postoj sester k péči o terminálně nemocné klienty v hospici je závislý na jejich vzdělávání“. Sestry, v rozhodování při výběru profese, mohla ovlivnit filozofie paliativní péče. Jak tvrdí Sheldova Smithová „Vzdělávání v paliativní péči by mělo odrážet filozofii posky-

50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0%

48 %

27 % 21 %

4% Životní zkušenost mne ovlivnila

Zkušenost mne neovlivnila

Nemám životní zkušenost

Nepamatuji se

Poznámka: odpovědi od 107 sester (100 %)

Vzdělání – desetina sester s vysokou školou 59 % sester v hospicové péči má nejvyšší vzdělání ukončené maturitou, 14 % je sester diplomovaných, 17 % je sester se specializací v některém z ošetřovatelských oborů a 10 % je sester s vysokoškolským diplomem. Vysoké procento sester, které mají vzdělání ukončené maturitou, pravděpodobně souvisí s tím, že dříve nebylo vyšší vzdělání možné a ani potřebné. Některé sestry si doplňovaly v průběhu praxe odbornost, ve které působily, specializačním vzděláváním. Bylo by zajímavé vědět, jestli vysokoškolsky vzdělané sestry v hospicové péči jsou převážně na manažerských pozicích nebo i v přímém provozu. Tato informace nebyla sledována.

Graf 1. Vliv životních zkušeností na výběr profese

Graf 2. Rodinný stav respondenta 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0%

47 %

31 % 18 %

5% Svobodná/ý

Vdaná/ženatý

Vdova/vdovec

24 %

23 %

Rozvedená/rozvedený

Poznámka: odpovědi od 107 sester (100 %)

před důchodem. Pro mladé to prý není. Naše zkušenost je ale jiná. Ono to není ani tak o věku, jako o hřivnách, o schopnostech, o ochotě sloužit, o schopnosti mít rád lidi.“ (8, 2009.) Věk respondentů může souviset také s jejich psychosociální vyzrálostí a zároveň s tím, že disponují dobrou fyzickou kondicí, což je jedním z předpokladů pro práci v hospici, který si respondenti sami určili.

Graf 3. Víra respondenta 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0%

48 %

5% Věřím v Boha

Mám svoji víru

tované péče, neboť je to proces, v němž se pracuje spíš s lidmi a pro lidi než na lidech.“ (5, str. 671.) Nebo respondentům v rozhodnutí pomohla osobní zkušenost, kterou prožili v průběhu studia (viz graf 1). Přesnější odpověď bychom mohli získat při osobním rozhovoru s těmito sestrami. Jaká je spokojenost v soukromém životě? Pokud chceme potvrdit či vyloučit hypotézu: „Práce v hospici je sestrami vyhledávána v souvislosti s jejich osobním životním selháním“, je pro ně jednou z důležitých informací i rodinný stav respondentů: 47 % z nich je vdaných/ženatých, 31 % svobodných, rozvedených v tomto oboru pracuje

Nejsem věřící

Nechci odpovědět

18 % a 5 % sester v hospicové péči udává stav vdova/vdovec (viz graf 2). Z těchto výsledků můžeme usuzovat, že osobní život sester je spíše uspokojivý. Toto ovšem nelze s určitostí potvrdit. Výsledky totiž nehovoří o tom, zda jsou sestry v osobním životě opravdu spokojené. Dle názoru respondentek si tuto práci vybraly sestry s vysokým sebevědomím, sestry se spokojeným osobním životem a nevybraly si ji proto, že jinde nebylo místo (viz graf 6). Předpokládáme, že sestry jsou sebevědomé, spokojené, a tudíž je k rozhodnutí v hospici nevedlo životní selhání. Životní zkušenost Na druhé straně se musíme pozastavit nad informací, že bezmála padesát

Poznámka: odpovědi od 107 sester (100 %)

recenzovaný článek

Graf 4. Studium respondenta 58 %

50 % 40 % 30 %

21 %

nestuduji

nestuduji, ale chtěl/a bych

20 % 10 % 0% studuji

Poznámka: odpovědi od 107 sester (100 %)

60 %

recenzovaný článek

Graf 5. Vliv vzdělání sestry na přístup k umírajícím

60 %

55 %

Poznámka: odpovědi od 107 sester (100 %)

procent sester bylo při výběru své současné profese ovlivněno životní zkušeností (viz graf 1). 60 % respondentů si o ostatních myslí, že si tuto profesi vybrali v touze být v láskyplném prostředí a s možností pečovat o druhé (viz graf 6). Obojí by mohlo svědčit o neuspokojivém osobním i profesním životě. Ani zde jsme však nesledovali, o jakou životní zkušenost jde. Nevíme tedy, zda jde o negativní či pozitivní zkušenost. Jestli tato zkušenost souvisela s osobním setkáním se smrtí či s přímou péčí o umírajícího blízkého člověka. Také mohlo jít o zkušenost prožitou během profesní přípravy, v průběhu pracovní činnosti nebo v průběhu dalšího odborného vzdělávání. Také však mohlo souviset s neuspokojenou rolí „pečovatele“. Proti těmto negativním úvahám stojí informace, že pro 33 % sester byla mezníkem pro volbu jejich profese filozofie hospicové péče. Dále šlo o touhu pomáhat lidem, kvalitní léčbu bolesti, vlastní víru, nespokojenost s péčí v nemocnici a další (viz: schéma 1 a graf 6).

50 % 40 % 30 %

23 %

22 %

Nemá vliv

Nevím

20 % 10 % 0% Ano, má vliv

Graf 6. Názor respondentů na důvod pro práci v hospici u ostatních sester

touha pečovat o druhé

životní zkušenost láskyplné prostředí

4 – ne 3 – spíše ne 2 – spíše ano 1 – ano

malé sebevědomí jinde nebylo místo možnost přivydělat si myšlenka hospicové péče životní filozofie náboženské přesvědčení 0

Poznámka: Hodnoceno 107 sestrami (100 %) pomocí škály

problémový osobní život

Schéma 1: Hlavní motivace respondentů pro práci v hospici

Filozofie péče

Jak vidí sestry samy sebe? Předpoklady pro tuto práci u sebe sestry nacházejí například v sebejistotě, spolehlivosti, odbornosti, fyzické i psychické stabilitě, asertivitě a mnohých dalších vlastnostech, které nás opět utvrzují spíše o opaku dané hypotézy. Tedy o tom, že sestry v hospicových zařízeních jsou si vědomy náročnosti této profese a že jsou schopny vnímat vlastní potřeby, které se pokoušejí alespoň částečně naplňovat. Dalším faktorem, který by mohl vyvrátit naši hypotézu, je smysl pro humor. 64 % respondentů sama sebe vnímá jako člověka se smyslem pro humor a 36 % má humor rádo, i když se nepovažuje za „baviče“. Hospic není místem, kde by byl slyšet jen pláč a panoval smutek. Hospic není „dům smrti“ ani „umírárna“, jak často slýcháme od některých lidí. Prof. H. Haškovcová uvádí: „Přestože většina pacientů v hospici s vysokou pravděpodobností zemře, toto označení devalvuje ušlechtilé cíle i praktický vstřícný přístup k trpícím lidem. Hospic poskytuje péči, která umožňuje nemocným důstojný a hodnotný život.“ (1, str. 76.) Zaměstnanci Hospice Sv. Jana Nepomuka Neumanna v Prachaticích říkají, že se chodby hospice velmi často „rozeznívají“ smíchem a je zde také „cítit“ radost. Radost i přesto, že většinu nevyléčitelně nemocných zde doprovázejí ke smrti.

Pozitiva pro sestru

V zájmu pacienta

Touha pomáhat lidem 31

Touha pečovat o umírající 28

Výborný kolektiv a pracovní tým 18

Dostatečný prostor pro pacienty 18

Nespokojenost v nemocnici 14

Léčba bolesti 11

Vlastní víra 11

Zkušenosti

Nevědomý přístup

Studium 8

Náhoda 1

Stáž 7

Na zkoušku 1

Důstojnost 10

Potřeba pracovat 5

FLORENCE 7–8/2011 29

recenzovaný článek

Může být pocit uspokojení z práce v hospici, kde lidé pravděpodobně zemřou? Nejde o vyhoření personálu, jak by se mohlo zdát. Jeho radost spočívá z dobře vykonané práce, z pocitu uspokojení a pocitu naplnění. Přístup těchto pečujících je prostě jiný, neberou smrt jako prohru, ale spíš jako přirozenou část ve vývoji člověka. Převažují zde totiž jiné hodnoty a zájmy než v medicíně, kde smrt pacienta je vnímána jako prohra. Pocit dobře vykonané práce prožívají tehdy, když pacient netrpí děsem nebo bolestí a rodina, ač nemůže být šťastná, není nešťastná ani bezmocná. Nemocní lidé (ale i jejich blízcí) vnímají smích na rtech pečujících jako naději, pocit bezpečí a ujištění, že jejich nemoc a její projevy nejsou pro nikoho přítěží. Někteří z nich se také rádi zasmějí, třeba i sami sobě. Příklad vrchní sestry, která zemřela v hospici Příkladem by mohl být příběh již zesnulé vrchní sestry, paní M, která do hospice přišla ve velmi „zbědovaném“ psychickém i fyzickém stavu. Věděla, co je hospic, a s přijetím naprosto rezignovaně souhlasila, ač se svým onemocněním nebyla ani částečně smířena. Zpočátku byla velmi skeptická a velmi uzavřená. Bylo náročné její nedůvěru a strach prolomit. Nakonec se to však podařilo! Paní M. se stala partnerem pro všechny členy pečujícího týmu. Byla silnou kuřačkou, a protože ji nemoc upoutala na lůžko, své „cigaretky“ si vychutnávala v přítomnosti někoho z personálu. Když dosáhla „správné

hladinky“ nikotinu (jak sama říkávala), přímo „sršela“ humornými vzpomínkami ze svého poměrně „pestrého“ života. Někdy smích plynule navazoval na lítost a pláč, někdy tomu bylo naopak. Její smích byl velmi znělý a upřímný, podobně jako projev nevole, když s něčím nesouhlasila. Svůj život uzavřela ve vzpomínkách těch, kteří o ni pečovali, větou: „Pocitově jsem zemřela ve chvíli, kdy mi lékař sdělil, že moje onemocnění je nevyléčitelné. Tady jsem se opět probudila, vykouřila spoustu cigaret a užila si tolik legrace, že snad začnu věřit v boha. Já ateistka! A nebrečte, já vás budu chodit strašit.“ Tímto příběhem bylo prezentováno, jak je smích v paliativní péči důležitý pro pacienty i pro pečující. Prostředí naplněné láskou Velmi příznivě působily další výsledky výzkumu. Téměř stoprocentně je hospic sestrami vnímán jako prostředí naplněné láskou, uznáním, nadějí a péčí. Pouze 8 % sester s tímto názorem nesouhlasí. Vztahy v hospicových týmech jsou uspokojující. 62 % respondentů uvádí, že všem ve svém týmu důvěřuje. Je třeba však poukázat i na fakt, že 31 % sester prožívá pocity podle toho, kdo je s nimi ve službě. To je důkazem, že ani hospic není místem dokonalých interpersonálních vztahů. Je nutné se vztahy stále pracovat, protože někteří respondenti vnímají dobrý kolektiv také jako prevenci syndromu vyhoření. Kerney zdůrazňuje, že: „Každý pracovník zapojený do péče o pacienta musí mít jasnou představu vlastní profesionální identity. Musí také znát a vážit si přínosu ostatních pracovníků.“ (4, str. 48.)

Schéma 2: Vzkaz respondentů sestrám z jiných ošetřovatelských oborů Ukázka nejzajímavějších vzkazů

Není třeba se práce v hospici bát, vždyť smrt k životu patří, jen je třeba k ní přistupovat s úctou. Hospic není jen budova, ale hlavně způsob myšlení, jednání a přístup k nemocným a jejich blízkým. Proto může být uplatňován v kterémkoliv zdravotnickém zařízení a oboru. A mohl by přispět k lidštější podobě našeho zdravotnictví. Hospicová a paliativní péče je obor, ve kterém se stále učíme, jsme nuceni na sobě pracovat. Je zde spoustu úžasných osobností, ale nemůže tuto práci dělat každý.

Hospicová práce je náročná, ale krásná.

Nebojme se smrti. Jsme lidé a nic lidského nám nesmí být cizí. 30 FLORENCE 7–8/2011

Víra v boha Na životní filozofii sester a jejich víru v boha byla zaměřena hypotéza: „Náboženské přesvědčení je rozhodujícím faktorem pro výběr práce sestry v hospici“. Výsledky seznamují s faktem, že 48 % sester věří v boha a 24 % sester má svou vlastní víru. Z tohoto vyplývá, že 72 % dotazovaných je religiozitou i svým duchovním vnímáním ovlivněno (viz graf 3). Nelze však přesně stanovit, co obsahuje vyjádření respondentek „mám svou vlastní víru“, zdali jde o víru náboženskou, či životní směr. Proto je v tomto případě potvrzení hypotézy vágní. Přesto dle Vachona v paliativní péči pozitivně fungují duchovní a náboženské systémy (4). Jak uvedla prof. Haškovcová: „Zakladateli všech českých hospiců jsou církevní instituce. V každém hospici je akceptován duchovní rozměr péče.“ (1, str. 62–63.) To však neznamená, že víra by byla podmínkou pro přijímání sester do hospice. Toto dokazuje fakt, že 23 % sester v hospicové péči jakoukoliv víru popírá a 5 % jich odmítá na otázku víry odpovědět. Postoj ke smrti Prof. Haškovcová publikuje názor, že většina lidí vytěsňuje myšlenky na smrt. Svou smrtelnost si uvědomují až v průběhu života, většinou až tehdy, kdy jsou přímo konfrontovaní se smrtí někoho blízkého. Dále prof. Haškovcová tvrdí, že především velká část zdravotníků bere smrt jako osobní prohru nebo jako něco, co jich se osobně netýká. Tvrdí, že mají problém o smrti i hovořit (1). Připustit si vlastní smrtelnost znamená přijmout zodpovědnost za svůj vlastní život. Marie Svatošová opakovaně prohlašuje, že vyrovnanost s životní konečností a se svou vlastní smrtelností je podmínkou pro práci s umírajícími (7). Z naší práce vyplývá, že téměř polovina sester zaměstnaných v českých hospicích je s vlastní smrtelností vyrovnána. Dalších 32 % sester je smířeno se smrtelností, ne však s definitivní smrtí; 21 % neví a 5 % smířeno není. Akceptování vlastní smrtelnosti sestrami v hospicové péči souvisí pravděpodobně s hloubkou jejich víry. Věřící lidé vnímají smrt jako „nový začátek“. Neznamená to ale, že nad ztrátou blízkého netruchlí. Také se s nimi loučí s vírou, že se opět setkají. Pro ty, kteří v nekonečnost života nevěří, je smrt více definitivním pojmem. Jak se bránit syndromu vyhoření Sestry v hospicové péči si jsou vědomy, že je obklopuje více faktorů, které by

mohly být příčinou jejich syndromu vyhoření. Aktivně se pokoušejí jim předcházet, ať už odpočinkem, relaxací, sportem, jinou prací. Většina z nich má své koníčky, rodinu, lásku, přátele. Některé z nich se v těžkých chvilkách „modlí“, jiné si užívají „pochvaly“, další chtějí být „chviličku o samotě“. Některým pomáhají „hry na PC“, další „si hrají se svými dětmi nebo vnoučaty“. Většina z nich vyhledává „chvilku ticha v přírodě nebo i doma“. Je toho hodně, co pro sebe sestry v hospicové péči dělají. Důležité však je, aby i jejich nadřízení věnovali tomuto tématu dostatek času a prostoru. Dle Marie Svatošové je důležité vyvarovat se přeceňování vlastních sil a pracovat s prevencí vyhoření od samého počátku(7). Syndromu vyhoření a jeho prevenci lze věnovat široké spektrum otázek a hledání odpovědí. Umění komunikace Mezi schopnosti, které jsou pro hospicovou péči nezbytné, patří umění komunikovat. 16 % sester nemá absolutně žádné potíže při takové komunikaci. Největší množství sester (48 %) přiznává, že někdy hledá slova, a u 38 % záleží na situaci, v které komunikace probíhá. Jen jedna sestra si při komunikaci s nevyléčitelně nemocnými a jejich rodinami příliš nevěří. Z tohoto výsledku lze odvodit závěr, že komunikace je umění, ve kterém je stále se co učit a s čím je nutné neustále pracovat. Myslím, že v této péči je nejdůležitější, aby si sestra osvojila umění naslouchat. Na co myslí sestry v hospicové péči? Výzkum byl věnován též myšlenkám sester v hospicové péči. Z odpovědí je patrné, že sestry hospicové péče mají pocit, že „jejich“ obor není příliš atraktivní a je vnímán spíše s despektem. Obecný názor na sestry v hospicové péči bývá často rozporuplný. Dle Arandy: „Jde o prostředí, které je pro ostatní oblasti zdravotní péče spojeno s představou, že se moderní medicíně nepodařilo udržet smrt v šachu.“ (5, str. 651.) Bradshaw míní, že: „Paliativní péče je jakási zhuštělá podstata ošetřovatelství, kde stačí jen hlídat životní funkce.“ (5, str. 651.) Výpovědi respondentů naznačují zájem, zaujetí odhodání a nadšení pro jeden z cílů ošetřovatelství jako profesionálního a vědního oboru, mezi které, kromě upevňování a podpory zdraví, podílení se na navrácení zdraví, také patří zmírňování utrpení nemocného člověka, zajišťování

klidného umírání a důstojné smrti (6). Svými odkazy se oslovení respondenti pokoušejí tento názor veřejnosti změnit (viz schéma 2). Závěr a doporučení pro praxi Z vyhodnocených dotazníků vyplynulo, že mezi sestrami v českých hospicích je většina sester věřících, avšak víra není podmínkou pro přijetí do zaměstnání v hospici. Z výsledků dotazníku nelze s určitostí tvrdit, že náboženské přesvědčení je rozhodujícím mezníkem pro výběr práce v hospici. Pro úplné potvrzení hypotézy: „Náboženské přesvědčení je rozhodujícím faktorem pro výběr práce sestry v hospici“ by měl být dotazník více zaměřen na problematiku víry jako motivačního prvku. Hypotéza: „Práce v hospici je sestrami vyhledávána v souvislosti s jejich osobním životním selháním“ se nepotvrdila. Sestry si tuto práci nevybírají v důsledku životního selhání. Nejčastějším motivem pro práci v hospicovém zařízení je myšlenka filozofie hospicové péče, touha pomáhat lidem a přání pečovat o umírající. Většina sester je se svou volbou spokojena. Avšak z těchto výsledků hypotézu nelze ani vyloučit. Jen málokdo se spontánně a anonymně komukoliv svěří s osobním zklamáním a neúspěchem. Forma kvantitativního výzkumu dotazníkovou metodou není pro tento typ zjišťování zcela vhodná. Doporučili bychom dotazník kombinovaný opakovaným polostrukturovaným rozhovorem. Jedna z oblastí šetření se významně zabývala tím, zda má vzdělávání vliv na postoj sester k přístupu v péči o terminálně nemocné. Byla vytvořena hypotéza: „Postoj sester k péči o terminálně nemocné klienty v hospici je závislý na jejich vzdělávání“. Cíl práce byl naplněn a hypotéza potvrzena. Z výzkumu vyplývá, že většina sester se cítí v péči o nevylčitelně nemocné a umírající ovlivněna jejich vzděláním a dalším vzděláváním. Do vzdělávání sestry řadí studium na vysoké škole, studium na odborných školách, účast na saminářích (konferencích), také četbu odborné literatury a stáže v hospicích. K tomuto sestry dodávají, že studium jim dodává jiný pohled na smrt a umírající, více znalostí v oboru, rychlejší a přesnější reakce na změny. Jako formu vzdělávání vnímají také životní zkušenost a víceletou praxi v daném oboru. Nutná je ochota stále se vzdělávat, protože dle sester v hospicové péči vzdělání souvisí s přístupem k umírání a bez-

prostředně souvisí s péčí o nevyléčitelně nemocné. Můžeme konstatovat, že sestry v hospicové péči mají velmi kladný vztah ke vzdělávání. Vzdělávání vnímají jako samozřejmou součást oboru hospicové péče. Lze tedy říci, že předpoklady a motivační prvky pro práci v hospici jsou především filozofie hospicové péče, láska k lidem a fyzická i psychická odolnost. Neméně důležitě je vnímáno umění dobré komunikace. Jde o komunikaci s nemocnými, jejich blízkými a tak s ostatními členy pečujícího týmu. Důležitá je i schopnost sebereflexe, tedy uvědomění si a pojmenování svých vlastních potřeb. Nutná je ochota stále se vzdělávat, protože dle sester v hospicové péči vzdělání souvisí s přístupem k umírání a bezprostředně souvisí s péčí o nevyléčitelně nemocné.

recenzovaný článek

Literatura: 1. Haškovcová H. Thanatologie. 2. Přepracované vydání Praha: Galén, 2007. 244 s., ISBN 978-80-7262-471-3. 2. Křivohlavý J., Povídej naslouchám. 1. Vydání Praha: Návrat, 1993. 105 s., ISBN 80-85495-18-x. 3. Křivohlavý J. Psychologie nemoci. 1. Vydání Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 198 s., ISBN 80-247-0179-0. 4. O‘Connor M, Aranda S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. Vydání Praha: Grada Publishing, a. s., 2005. 324 s., ISBN 80-247-1295-4. 5. Payne S, Seymour J, Ingleton CH (EDS.). Principy a praxe paliativní péče. 1. Vydání Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007. 807 s., ISBN 978-8087029-25-1. 6. Pochyl K. Koncepce ošetřovatelství. 2. přepracované vydání. Brno: NCO NZO, 2005. 49 s., ISBN 80-7013-420-8. 7. Svatošová M., Hospice a umění doprovázet. 5. vydání Praha: Ecce homo, 2003. 150 s., ISBN 80-902049-4-5. 8. Svatošová M., Lidé z hospice [on-line], [cit. 2009-03-25], dostupné z www: http://hospice.cz/hospice1/index2. php?id=629.

(12chiara@seznam.cz) (treslova@zsf.jcu.cz) Foto z archivu redakce a APHPP

Recenzovaly: Mgr. Zuzana Jandíková DiS., Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni Mgr. Ivana Chloubová, Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta

FLORENCE 7–8/2011 31

zpravodaj ČAS

zpravodaj čas ČAS staví na osobnostech a spolupráci Den ošetřovatelství oslavila Česká asociace sester 9. června v divadle Radoslava Brzobohatého v Praze. Sestry, reprezentantky ČAS z celé republiky, dostaly jako dárek k svátku hru Johna Godbera Vyhazovači. Nejočekávanější a nejdůležitější součástí slavnostního odpoledne však bylo udílení cen Florence Nightingale vynikajícím členkám, a to ve čtyřech kategoriích. Cenu Za rozvoj oboru obdržela Věra Kunová ze sekce zdravotních laborantů, cenu Za rozvoj ošetřovatelství Zuzana Štěrbová ze sekce oftalmo-

logických sester, cenu Za rozvoj ČAS Libuše Krulišová z pediatrické sekce a cenu Za celoživotní dílo Jana Vlková ze sekce zdravotních laborantů.

Jaká je dnešní situace sester? V průběhu oslav, ve svém slavnostním, slově vyjádřila prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA znepokojení nad některými jevy v ošetřovatelství. Uvedla, že je třeba si jasně říct,

v jaké situaci se sestry nacházejí. Sama na tuto otázku odpověděla. Situace je špatná. Klesá zájem sester účastnit se v rámci celoživotního vzdělávání kongresů a seminářů, sestry už neplní sály jako dřív. Zůstávají ti, kterým o vzdělání opravdu jde. Mezilidské vztahy ve zdravotnických zařízeních jsou od konce loňského roku narušené a je třeba vyvíjet nemalé úsilí, aby to nepocítili pacienti. Vláda se podle informací D. Juráskové bude snažit zdroje pro zdravotnictví najít – a ČAS k tomu mlčet nebude. Její mandát je dnes už posílen o domluvený společný postup s dalšími 25 profesními organizacemi nelékařů. V závěru vystoupení D. Jurásková vyjádřila všem sestrám dík za jejich práci a hrdost na jejich profesní postoj orientovaný na pacienta.

Kdo jsou držitelky cen?

Vyhlášení oceněných bylo očekáváno s velkým napětím

32 FLORENCE 7–8/2011

Dana Jurásková předává cenu Za celoživotní dílo J. Vlkové

Věra Kunová nyní pracuje jako zdravotní laborantka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Mnoho let sloužila ve funkci vedoucí zdravotní laborantky. V pracovní pozici se podílela na vývoji nových laboratorních metod, které zaváděla do praxe. Byla zakládající členkou a první předsedkyní sekce zdravotních laborantů a dodnes je její aktivní členkou. Byla členkou prvního prezidia ČAS, podílela se na vzniku vyššího odborného studia pro zdravotní laboranty, organizovala konference a semináře, aktivně se jich zúčatňuje. Spolupracovala na tvorbě vyhlášek a zákonů týkajících se jejího oboru. Zuzanu Štěrbovou navrhlo prezidium na cenu Za rozvoj ošetřovatelství. Tato sestra pracovala celá tři volební období (12 let) ve funkci předsedkyně oftalmologické sekce, a mimo to v jejím výboru. Její přínos sekci je obrovský, ať je to aktivizace sester prostřednictvím vzdělávacích akcí, nebo její podíl na rozšiřování členské základny sekce.

Prezidium ČAS na cenu Za rozvoj ČAS navrhlo Libuši Krulišovou, která je dlouholetou členkou pediatrické sekce (PS). L. Krulišová pracuje od r. 1988 jako vrchní sestra Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN v Praze. Byla jednou z iniciátorek sloučení PS ČAS a ČSS s cílem vybudování jedné silné profesní skupiny. Snahou bylo sjednotit vzdělávání dětských sester a motivovat je k dalšímu vzdělávání. Od r. 2000 je L. Krulišová předsedkyní pediatrické sekce. Množství konferencí a vzdělávacích akcí, které iniciovala a zorganizovala a kterých se aktivně účastnila, charakterizovala vysoká odborná úroveň a praktický přínos. Dlouhodobě tím přispěla a přispívá k rozvoji pediatrie jako oboru a také k posílení prestiže ošetřovatelství a odpovídajícímu postavení dětských sester. Cenu Za celoživotní dílo převzala Jana Vlková ze sekce zdravotních laborantů, zakládající členka ČAS. V té době byla hlavní střední zdravotnickou pracovnicí (SZP) hygienické služby MZ ČR. Po dvě volební období byla členkou prezidia ČAS, předsedkyní sekce SZP hygienické služby a až do konce roku 2010 místopředsedkyní sekce. Pracovala v Registračním centru ČAS od jeho založení a od r. 2004

zpravodaj ČAS

Oceněné sestry. Zleva L. Krulišová, J. Vlková, V. Kunová, Z. Štěrbová a D. Jurásková (prezidentka ČAS)

dodnes pracuje v kreditní komisi ČAS. 1. 9. 2010 byla ministrem zdravotnictví jmenována členkou pracovní skupiny pro přípravu Národního akčního plánu na zlepšení proočkovanosti proti sezonní chřipce. Za ČAS se podílela na realizaci projektu Manipulace s nebezpečnými odpady, zejména odpady ze zdravotnictví, kde byla členkou vědecké rady. Velice aktivně se podílela na přípravě vzdělávacích akcí jak jednotlivých sekcí, tak prezidia ČAS.

Kongres o společné cestě sester a lékařů stoletími Zlín přivítal ve dnech 18. a 19. 5. přednášející a účastníky 1. mezinárodního kongresu, který se konal v Baťově nemocnici pod záštitou České asociace sester. Tématem byla historie ošetřovatelství v kontextu historie medicíny

Vzpomínka na 70. léta minulého století

a porodní asistence. Dějiny medicíny jsou s rozvojem ošetřovatelství a porodní asistence nerozlučně spojeny. Konkrétně se v tomto duchu hovořilo o vzdělávání v ošetřovatelství, vývoji etiky, historii ošetřovatelského proce-

Díky od Florence Oceněné sestry si z oslav odnesly nejen krásné vzpomínky, ale i upomínkové dárky. Náš časopis byl poctěn tím, že se stal mediálním partnerem akce a tak mohl oceněným věnovat dárky, jejichž prostřednictvím chtěl poděkovat celé České asociaci za její dlouhodobou spolupráci. Jarmila Škubová Fota Marta Jedličková

su a ošetřovatelských diagnóz, vývoji zdravotní péče v některých regionech České a Slovenské republiky, o působení řádových sester v ošetřovatelství, historii porodní asistence, historii péče o novorozence a vývoji vzdělávání porodních asistentek. Ve vystoupeních byly zmíněny též slavné osobnosti z řad lékařů. vw Foto archiv redakce a vw

Kongresu se zúčastnila prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA (vlevo) a Vlasta Wirthová z nakladatelství Grada

FLORENCE 7–8/2011 33

zpravodaj ČAS

X. konference pneumologické sekce Jubilejní X. konference pneumologické sekce se konala 16. dubna v Praze za účasti 90 sester z celé České republiky. Velice milým překvapením byla účast „staronové“ prezidentky ČAS Mgr. Dany Juráskové, Ph.D., MBA, která na úvod pozdravila účastníky konference. Tématem konference byla Aspirace cizích těles a inhalační trauma. První blok přednášek zahájil as. MUDr. V. Koblížek z Plicní kliniky FN Hradec Králové, který se již tradičně našich konferencí aktivně účastní. Název přednášky byl Aspirace, což je inhalace orofaryngeálního a/nebo žaludečního obsahu do laryngu a dolních cest dýchacích. Klinické situace vyvolané aspirací můžeme rozdělit na aspiraci cizího tělesa do dýchacích cest, aspirační (infekční) pneumonii, aspirační (chemickou) pneumonitidu a vzácnější typy poškození. Přednášející na závěr zdůraznil, že včasná identifikace, diferenciální diagnostika a adekvátní léčba všech aspiračních syndromů jsou velmi důležité. Úvodní prezentaci doplnila sestra R. Slavíková z Endoskopického centra FN Brno-Bohunice kazuistikou psychiatricky nemocné pacientky, která vdechla 6,5 cm dlouhý špendlík s ozdobnou hlavičkou. Po neúspěšné bronchoskopii flexibilním bronchoskopem byla v celkové anestezii provedena rigidní + flexibilní bronchoskopie a po téměř dvou hodinách se podařilo cizí těleso vyjmout. Přednáška byla doplněna videozáběry z obou výkonů. MUDr. J. Němečková z Dětského oddělení Nemocnice a. s. České Budě-

34 FLORENCE 7–8/2011

Účastnice jubilejní X. konference

jovice pokračovala ve stejném tématu, ale u dětí. Aspirace v dětském věku je život ohrožující událostí a stává se v 80 % u dětí do 5 let věku. Příčinou bývá nejčastěji mluvení při jídle, hluboký nádech při úleku, smích nebo pláč. Přednáška byla doplněna krátkými kazuistikami dětských pacientů, z nichž některé bohužel skončily i přes intenzivní péči zdravotníků fatálně. Následovala kazuistika dětského pacienta, který vdechnul cizí těleso, a připravila si ji sestra J. Chrudimská z Dětského oddělení FN Na Bulovce v Praze. Šlo o 20měsíčního chlapce, u kterého bylo při bronchoskopii odstraněno 5 kousků ořechu, největší velikosti 1 cm, z oblasti levého hlavního bronchu. První blok přednášek uzavřela E. Feketeová, vrchní sestra z Oddělení respiračních nemocí Lerymed, spol. s r. o. v Praze, která si připravila kazuistiku psychiatricky léčené pacientky s aspirační pneumonií po intoxikaci léky. Oboustranná aspirační pneumonie této pacientky měla velice závažný průběh s respirační insuficiencí, multiorgánovým selháním a sepsí a skončila chirurgickým výkonem, kdy byla pacientce provedena pravostranná lobek-

tomie a dekortikace pravé plíce pro empyém. Druhou část odborného programu zahájil prim. MUDr. V. Kašák ze stejného pracoviště, který byl i odborným garantem konference. Připravil si přednášku s názvem Akutní inhalační expozice toxickým látkám. Inhalační trauma = akutní inhalační expozice toxickým látkám je akutní nebo subakutní poškození dýchacího ústrojí inhalovanými toxickými látkami nebo poškození dýchacích cest vlivem chemických látek. K inhalačnímu traumatu dochází nejčastěji po haváriích v průmyslu (chemickém), při požárech, přírodních katastrofách, nehodách při transportu chemických látek, teroristických útocích nebo při domácím přečerpávání chemikálií či pohonných hmot atd. Vrchní sestra Pneumologické kliniky FN Motol Mgr. Jana Zelenková doplnila přednášku primáře Kašáka kazuistikami pacientů, kteří byli hospitalizováni po expozici toxickým látkám. Posledním tématem konference byl iatrogenní pneumotorax (PNO), který vzniká jako komplikace lékařského zákroku. O jeho příčinách, diagnostice a možnostech léčby hovořil as. MUDr. Koblížek. Jeho obecnou přednášku doplnila vrchní sestra Plicní kliniky FN Hradec Králové Bc. Eva Prchalová několika kazuistikami pacientů, u kterých došlo k iatrogennímu pneumotoraxu při lékařských výkonech, např. při diagnostické biopsii plic nebo po kanylaci podklíčkové žíly. Iatrogenní PNO podléhá povinnosti hlášení jako nežádoucí události a ty se na Plicní klinice FNHK evidují, klasifikují a analyzují, aby se předcházelo riziku jejich vzniku. Přednáška byla doplněna statickými údaji o počtu nežádoucích událostí jednak v celé fakultní nemocnici, a jednak některých konkrétních výkonů na PK FNHK v posledních pěti letech. ef Foto autorka

Sledování dekubitů na národní úrovni – výpočty ukazatelů a jejich standardizace argumentem pro adekvátní vynaložení zdrojů na sekundární prevenci a léčení důsledků dekubitů. Je standardizovaný na výskyt rizika. b) Podíl počtu pacientů s dekubitem vzniklým na pracovišti z počtu pacientů s rizikem vzniku dekubitu – vypovídá o neúspěšnosti primární prevence vzniku dekubitů na pracovišti a je standardizovaný na výskyt rizika.

Pokračování z minulého čísla, ve kterém byl popsán ukazatel Predikce a skutečnost počtu pacientů s dekubitem vzniklým v organizaci.

Z dat sbíraných v rámci prevalenčního šetření lze (kromě výše uvedeného ukazatele) vypočítat ještě mnoho dalších. Z nich vybíráme pouze ty, které jsou velmi významné pro prevenci a léčbu dekubitů. Primární ukazatele jsou původní hodnoty zaznamenané v databázi, jejich počty a součty. Používají se jako podpůrná nebo kontrolní hodnota a pro výpočet poměrových ukazatelů. Je to například: počet (všech) pacientů v organizaci, počet (všech) pacientů na pracovišti nad 18 let, počet pacientů s rizikem vzniku dekubitů na pracovišti, počet pacientů s rizikem vzniku dekubitu na pracovišti (rozdělených podle stupně rizika), počet pacientů s dekubitem zjištěným na pracovišti, počet pacientů s dekubitem na pracovišti (rozdělených podle stupně dekubitu), počet pacientů s dekubitem vzniklým na pracovišti, počet pacientů s dekubitem vzniklým na jiném pracovišti téže organizace, počet pacientů s dekubitem vzniklým mimo organizaci, počet dekubitů zjištěných na pracovišti, počet dekubitů vzniklých na pracovišti. Odvozené (poměrové) ukazatele nestandardizované jsou vypočítány z pri márních ukazatelů (není provedena žádná standardizace za účelem snížení rizika zkreslení známými faktory). Ukazatele vypovídající o zastoupení problematických pacientů na oddělení nebo v celém zdravotnickém zařízení (ZZ) – argument pro adekvátní vynaložení zdrojů na prevenci dekubitů: a) podíl pacientů s rizikem vzniku dekubitu ze všech pacientů na pracovišti; b) podíl pacientů s rizikem vzniku dekubitu ze všech pacientů v organizaci. Ukazatele vypovídající o výskytu dekubitů na oddělení nebo v celém ZZ – argument pro adekvátní vynaložení

zpravodaj ČAS

Bc. Kajetána Ternbachová, projektový manažer Šetření dekubitů na národní úrovni, NRC

zdrojů na sekundární prevenci a léčení důsledků dekubitů: c) podíl pacientů s dekubitem ze všech pacientů na pracovišti; d) podíl pacientů s dekubitem ze všech pacientů v organizaci. Ukazatele vypovídající o podílu následné péče v nemocnici jako rámcovém faktoru rizika vzniku dekubitu: e) podíl počtu pacientů v následné péči ze všech pacientů přítomných v čase měření v organizaci. Ukazatele vypovídající o zastoupení mnohočetných dekubitů u pacientů s dekubity: f) podíl počtu dekubitů zjištěných na pracovišti z počtu pacientů s dekubitem na pracovišti; g) podíl počtu dekubitů vzniklých na pracovišti z počtu pacientů s dekubitem vzniklým na pracovišti. Odvozené (poměrové) ukazatele stan dardizované vyjadřují vztah dvou hod not faktů (je použita standardizace hodnot ukazatele výpočtem s využitím hodnot dostupných faktorů zkreslení). Z této skupiny ukazatelů uvádíme dva ukazatele standardizované na výskyt rizika a dva standardizované na stupeň rizika. Standardizace na výskyt rizika (na prostý počet pacientů v riziku bez ohledu na jeho míru) a) Podíl počtu pacientů s dekubitem zjištěným na pracovišti z počtu pacientů s rizikem vzniku dekubitu na pracovišti - vypovídá o výskytu pacientů s dekubity na pracovišti a je

Standardizace na míru (stupeň) rizika (bere se v úvahu stupeň rizika dle Nortonové). c) Podíl skutečného a predikovaného (předpovídaného) počtu pacientů s dekubitem zjištěným na pracovišti – vypovídá o počtu pacientů s dekubity na pracovišti a je argumentem pro adekvátní vynaložení zdrojů na sekundární prevenci a léčení důsledků dekubitů. Je standardizovaný na stupeň rizika. d) Podíl skutečného a predikovaného (předpovídaného) počtu pacientů s dekubitem vzniklým na pracovišti – vypovídá o počtu pacientů se vzniklými dekubity na pracovišti a je argumentem pro adekvátní vynaložení zdrojů na sekundární prevenci a léčení důsledků dekubitů. Vypovídá také o neúspěšnosti primární prevence vzniku dekubitů na pracovišti. Je standardizovaný na stupeň rizika. Další ukazatele jsou popsány v metodice prevalenčního sledování dekubitů, která je dostupná na: www.dekubity.nrc.cz

Používání ukazatelů Vyhodnocování kvality ošetřovatelské péče s využitím ukazatelů umožňuje poskytovatelům péče lépe identifikovat rizikové faktory vzniku dekubitů, a tím zlepšovat poskytovanou péči. Standardizované ukazatele jsou používány jak pro vrcholové řízení ošetřovatelské péče, tak i pro vedení jednotlivých oddělení tak, aby zde mohly být použity k identifikaci a vyhodnocení problémů. Bc. Kajetána Ternbachová, projektový manažer Šetření dekubitů na národní úrovni, NRC (kajetana.ternbachova@nrc.cz)

FLORENCE 7–8/2011 35

zpravodaj ČAS

CÉVNÍ PŘÍSTUPY U CHRONICKÉ DIALÝZY Svůj 1. pracovní den uspořádaly 12. dubna Česká společnost pro cévní přístup, o. s., Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a nefrologická sekce České asociace sester. Tématem akce byla Problematika cévních přístupů u chronicky dialyzovaných nemocných. S náplní činnosti nově založené společnosti pro cévní přístup a její spoluprací s nefrologickými sestrami seznámil v úvodu její předseda doc. MUDr. J. Malík, CSc. z III. interní kliniky VFN Praha. Poté už se rozběhl maraton odborných sdělení.

Den zahájili lékaři

36 FLORENCE 7–8/2011

O tom, kdy založit cévní přístup a o výhodách a nevýhodách jednotlivých typů hovořila MUDr. K. Ročino vá z Kliniky nefrologie VFN, která sdělení připravila spolu s primářkou MUDr. J. Lachmanovou. Stručná odpověď: když pacient přichází k první dia lýze, tedy včas, aby byl cévní přístup funkční. Uvedla základní typy arteriovenózních zkratů (A-V zkrat, A-V shunt, fistula, píštěl) a zmínila rovněž komplikace, které se u cévních přístupů objevují – hematomy, stenózy, trombózy, aneurysma či pseudoaneurysma, infekce, otok, kardiální selhání, steal syndrom aj. Přednášejí jako první, ale nikoli poslední, zdůraznila nezbytnost multioborové spolupráce mezi nefrology, cévními chirurgy a dialyzačními sestrami. Případy, kdy je vhodné založení dočasných a permanentních dia lyzačních katetrů (PK) představil na kazuistikách MUDr. V. Polakovič, MBA (spoluautorka MUDr. M. Dvořáková, oba Interní oddělení Strahov, VFN Praha). Připomněl, že indikací pro PK je ztráta periferního přístupu, špatný stav cév, překlenutí doby „zrání“ fistuly, prognosticky špatný stav nemocného, nedostatečný krevní průtok při trvalé hypotenzi atd. V závěru přednášející shrnul: krátkodobé CŽK jen pro akutní hemodialýzu, po dobu hospitalizace a ne déle než týden. Fyzikálnímu vyšetření A-V zkratu z pohledu cévního chirurga se věnovalo sdělení MUDr. M. Slavíkové z II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie VFN. Autorka uvedla, že osud pacienta závisí na kvalitě A-V zkratu a že nejdůležitější část léčebného řetězce tvoří sestra, která cévní zkrat kontroluje pohledem, pohmatem i poslechem a jako první tak zjistí a lékaři oznámí problém. O měření průtoku cévním zkratem, jednotlivých technikách a variabilitě měření hovořil doc. Ing. F. Lopot, CSc., Interní

oddělení Strahov, VFN. MUDr. E. Chytilová, Ph.D., a MUDr. V. Tuka, Ph.D., z III. interní kliniky VFN přispěli ve svých vystoupeních kazuistikami a výkladem ultrazvukového vyšetření cévních zkratů. Intervenční radiologické metody byly tématem vystoupení doc. MUDr. M. Ročka, CSc., přednosty Kliniky zobrazovacích metod FN Motol v Praze.

Odpoledne patřilo sestrám Odpolední blok odborných sdělení sice ještě zahájil lékař, doc. MUDr. J. Ma lík, CSc., se systémovými důsledky založení cévního zkratu, poté ale již přišla řada i na sestry. Zajímavé bylo hned první sdělení Kolik cévních přístupů může mít dialyzovaný pacient?, které si připravily A. Klváňová, E. Havránková, V. Driseitelová a M. Matějíčková, B. Braun Avitum s. r. o., HDS Bílovec a Ostrava. Prezentovaly kazuistiku 46letého pacienta, 4 roky na HD, s infekční endokarditidou, hyperlipidémií, MRSA aj. a s Downovým syndromem, který již od zavedení první kanyly komplikoval komunikaci pacienta se zdravotníky a především jeho spolupráci při léčbě (na HD byl doprovázen matkou). Pacientovi byla během čtyř let kanyla zavedena 24krát (akutní, permanentní, AVF, translumbální katetr atd.), vždy byla vytažena pro infekci, sepsi, krvácení, pacient si ji vytáhl sám atd. Lékaři nakonec rozhodli o konzervativní léčbě, ale pacient po 5 dnech pro zvýšenou koncentraci kalia zemřel. S velmi zajímavou kazuistikou Skrytý zánět komplikující založení cévního přístupu k dialýze seznámilo sdělení M. Indráčkové, A. Reškové a D. Novotné z Dialyzačního a nefrologického oddělení IGEK, FN Brno. Popisovalo případ 46letého pacienta s onemocněním ledvin od dětství, jehož stav se od roku 2004 horšil a jemuž bylo po neúspěších zavedených A-V spojek a peritoneálního katetru diagnostikováno postupující zánětlivé onemocnění žlučníku, které způsobilo zánik všech přístupů. V roce 2009 pacient podstoupil úspěšnou transplantaci ledviny od nežijícího dárce. Pro mnohé přítomné bylo velice poučné sdělení Knoflíčková metoda, které

připravily K. Tomanová a V. Richtrová, B. Braun Avitum s. r. o., Praha – Nusle. Seznámilo s principem „metody knoflíkové dírky“: do AVF se zavádí speciální jehla, a to na stejném místě, ve stejném úhlu, hloubce, směru jehly a ve stejné poloze končetiny. Správnou technikou se tak vytváří tunel, kterým se zavádí jehla do fistuly. Výhody metody: menší bolestivost, prodloužení životnosti AVF, kratší doba krvácení, možnost autokanylace aj.; nevýhody: zvýšené riziko infekčních komplikací (nezbytnost aseptického přístupu!), krvácení kolem místa vpichu, vyšší časová náročnost pro personál, vyšší organizační nároky apod. Kontraindikací knoflíčkové metody jsou aneurysma, těžce zjizvený A-V přístup, velké množství podkožní tkáně aj. Autorky natočily i instruktážní video, v němž popisovanou metodu krok po kroku demonstrovaly. Ve sdělení Využití atypického kolárního cévního přístupu (axilosubklaviální Gore protézy) u pacienta v chronickém dialyzačním programu se autorky R. Dočkalová, A. Müllerová a Z. Lachnitová (III. interní klinika, Hemodialyzační středisko FN Olomouc) podělily o zkušenosti s netypickým cévním přístupem. Toto řešení přichází v úvahu, když jsou všechny jiné možnosti vyčerpány. Kazuistika popisovala kolární přístup, který vytvořil cévní chirurg pacientovi na hrudníku pod krkem, a počáteční problém při napojování na dialyzační monitor. S měnícími se kompetencemi přijímají sestry i nové role. V přednášce Fyzikální vyšetření AVF sestrou autorka K. Tomanová (B. Braun Avitum s. r. o., Praha – Nusle) referovala o tomto souboru vyšetření, která dialyzační sestra provádí a pro která je zaškolena. Sestra je proto prvním článkem v týmu, kdo upozorní na změny ve funkčnosti AVF. Poslední část pracovního dne byla věnována návrhu národního standardu ošetřovatelské péče o centrální žilní katetr – autorka Mgr. A. Kesziová z VFN se v něm soustředila na sjednocení postupu při ošetření centrálního žilního katetru tak, aby byl přijat na národní úrovni. Rozhodnutí je v současné době na MZ ČR. ew

Andrologie přilákala pozornost sester

zpravodaj ČAS

V posledních letech vzrůstá podíl mužů na klesající plodnosti českých rodin. Proto andrologie – odbor zabývající se diagnostikou a léčbou pohlavních orgánů u muže – je oborem mladým a bohužel stále ne zcela doceněným. Andrologické sympozium, jehož XVI. ročník proběhl 27.–28. května v Českém Krumlově, dokumentovalo, že problematika plodnosti mužů je čím dál tím víc aktuální a široce multidisciplinární. Je pokrok, že se v ní začaly intenzivněji angažovat i sestry. Pořadatelem sesterské části byla urologická sekce ČAS, organizátorem sympozia Česká společnost pro sexuální medicínu ve spolupráci s okresním sdružením ČLK Český Krumlov.

Hormonální buldozery Biolog Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc. z VÚŽV v přednášce Endokrinní disruptory (ED) a hormonální znečištění životního prostředí uvedl, že člověk produkuje na 60 tis. druhů průmyslových chemikálií. Z nich je na tisíc endokrinních disruptorů, hormonálních „buldozerů“, které narušují předivo hormonálních vazeb všeho živého. V 80. letech se ED dostaly do popředí pozornosti celou řadou případů. Kupříkladu hormonální antikoncepce, která odchází kanalizací, i přes čištění vod feminizuje některé druhy samců vodních živočichů. Přitom netušíme, jaký vliv na zdraví člověka mají kombinace těchto ED. Zřejmě se podílejí na vyšším výskytu rakoviny varlat, zaznamenaného od r. 1960, na výskytu kryptorchismu u mužských potomků těhotných žen, spojeného s užíváním paracetamolu, ibuprofenu a aspirinu během těhotenství. Bylo prokázáno, že při jejich kombinaci roste riziko postižení až 16krát. Anebo tributylcín, kterým se natírají trupy lodí, způsobuje defekty pohlavních orgánů měkkýšů. „Látky s hormonálními účinky jsou nedílnou součástí světa. Je však nutné je mít pod kontrolou.“

Jak ovlivňuje sex celkový pohled na život Během lékařské sekce prezentoval Prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. ze Sexuologického ústavu 1. LF UK výzkum prováděný ve spolupráci se společností Pfizer (Sexual Health and Overall Wellness Survey) v devíti zemích, který zjišťoval, jak sexuální uspokojení ovlivňuje vztahy a celkový pohled člověka na život. Výzkum prokázal, že

MUDr. L. Zahradník v diskusi se sestrami

sex je z tohoto hlediska pro většinu respondentů hodně důležitý, avšak méně než polovina z nich je s ním spokojena. Další přenášku uvedl P. Weiss na sesterské sekci pod názvem Role sexuologa v diagnostice a léčbě erektilní disfunkce (ED). Problémy vidí dva hlavní – jednak je to neochota mužů s ED poradit se s odborníkem a pak horší nabídka možností řešení. České studie prokázaly, že jen 15 % mužů s ED se obrátí na odborníka. Také ze strany zdravotníků není dostatečný zájem zjišťovat u pacientů, zda ED trpí či nikoli. Výzkumy potvrdily, že takové rozhovory iniciuje ve většině případů pacient, nikoli odborník. A to je chyba. Andrologických ordinací je všeobecně málo a samotný obor urologie na narůstající počet případů neplodnosti nestačí. V diagnostice ED je třeba v počátku rozlišit, zda ED má psychogenní nebo organickou etiologii. Mezi významné psychogenní příčiny patří strach ze selhání (častěji u mladých mužů), u starších monotonie (opakování stále stejného), kdy podněty, které dříve působily silně, ztrácejí časem na účinnosti, nerušená interpersonální komunikace, psychická a sexuální traumata. Další, častou příčinou ED, bývá farmakoterapie depresí. I to je třeba komunikovat a zvolit jiná, z hlediska ED příznivější antidepresiva. Rostou problémy vyskytující se převážně u mladých mužů. Podle jedné studie až 41 % německých vysokoškolských studentů při sexu selhává a uvádí obavy ze selhání. Naše studie

zjistily, že až 20 % mladých, kteří se sexuálním životem začínají, trpí ED! Vedle psychogenních příčin patří mezi nejčastější poruchy erekce, zánět prostaty, různá urologická onemocnění a mužská neplodnost. Postup u andrologického vyšetření vysvětlil sestrám MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., předseda andrologické sekce Urologické společnosti ČLS JEP z Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Androlog pacienta vyšetří komplexně, tedy i fyzikálně, neboť mnoho poruch má původ v urologických onemocněních. Následuje diagnostika ultrazvukem a lékař poté indikuje další odborná vyšetření, která se problematiky týkají. Mgr. Alice Strnadová, MBA z FTNsP Centra primární péče zdůraznila, že ED ovlivňuje spokojenost muže ve společenském i profesním životě. Seznámila auditorium se svým výzkumem, který prováděla na svém pracovišti od letošního dubna. Zjistila, že pacienti, kteří přicházejí k praktickému lékaři z nejrůznějších důvodů, neočekávají, že by jim pomohl řešit ED. Lékaři se jich na ED neptají, dokonce ani při preventivních prohlídkách. Autorka doporučuje lépe využít preventivních prohlídek k řešení eventuální ED. Na sympoziu zazněly další přednášky sester o jejich úloze při léčbě konkrétních onemocnění, která mají vztah k ED (tumor varlat, torze varlete, priapismus, vazikokéla atd.). S některými z těchto přednášek se čtenáři budou moci seznámit v plném znění v dalších číslech tohoto časopisu.

Ocenění nejlepších přednášek V závěru sympozia došlo k vyhlášení nejlepších prezentací lékařského i sesterského programu. V sesterské sekci 1. místo zaujala Markéta Marková (Urgentní příjem FNKV, Praha ) za přednášku Specifika práce sestry v Saudské Arábii, 2. místo Mgr. Alice Strnadová FTNsP, Praha za přednášku Problematika přístupu k pacientům s ED v primární péči a 3. místo obsadila Žaneta Pohančíková z Gynekologicko-porodnické kliniky VFN, Praha za přednášku Spolupráce operačního sálu a CAR.

Text a foto jš

FLORENCE 7–8/2011 37

zaznamenali jsme

Lodžské dny ošetřovatelství Ve dnech 13.–14. května proběhla v polské Lodži mezinárodní konference zaměřená na multikulturní ošetřovatelství – Lodžské dny ošetřovatelství – ošetřovatelství bez hranic. Na konferenci pořádanou Wojciechem Nyklewiczem, viceprezidentem polské komory všeobecných sester a porodních asistentek, přijeli přednášející i z České republiky a Slovenska. Tematicky byla akce rozdělena do čtyř bloků (členové ošetřovatelského týmu jako kulturní bytosti, etika multikulturního ošetřovatelství, dialog s pacientem jiné kultury a sexuální subjekty v ošetřovatelské péči) a ve třech slovanských jazycích zaznělo na 25 prezentací. Hned v pátek ráno zazněl z úst L. Kobera, prezidenta Regionální komory sester a porodních asistentek Vysoké Tatry, velmi hezký příspěvek o problematice romské národnosti v multikulturním ošetřovatelství. Dopolední blok zakončila sdělení polských přednášejících, kteří se věnovali problematice náboženství a postoji žen k mateřství. Závěr bloku patřil podepsání dohody o vzájemné spolupráci mezi Slovenskou ko-

morou sestier a pôrodných asistentiek a Polskou komorou sester a porodních asistentek. Polední blok ovládli převážně přednášející z České republiky. J. Pekara (ÚVN Praha) přednesl příspěvek o pacifikaci agresivních pacientů – cizinců na území ČR. M. Horáková a P. Procháska (FN Královské Vinohrady) přispěli medializovanou kazuistikou romského prince. Akademická půda zdravotně-sociálních fakult ČR měla zastoupení ve sděleních E. Markové (ÚTPO 1. LF UK) a M. Vaňkové (ÚO 3. LF UK), které společně referovaly o vzdělávání manažerských pozic všeobecných sester a sociálního konstruktivismu v ošetřovatelství. Tento blok byl zahájen a stejně tak i zakončen přednáškami H. Kisvetrové (ÚO Olomouc) na téma smrti a umírání. Odpolední blok prvního dne patřil opět domácím přednášejícím – zazněly přednášky o zkušenostech polských sester při práci v cizině, prostor byl věnován také komunikaci s etnickými skupinami. První den byl zakončen společenským večerem, který byl ve svém poklidném duchu věno-

Wojciech Nyklewicz (pořadatel konference, Polsko), Pavel Procháska (FNKV, Praha), Jaroslav Pekara (ÚVN Praha), Miluše Horáková (FNKV, Praha), Eva Marková (ÚTPO, 1. LF UK, Praha), Milena Vaňková (ÚO, 3. LF UK, Praha). Foto archiv autora

38 FLORENCE 7–8/2011

Jaroslav Pekara

Lodž, centrum města. Foto archiv

Ocenění Biele srdce 2011 pro sestry a porodní asistentky Slavnostní setkání organizované Slovenskou komorou sester a porodních asistentek, spojené s udělováním ceny Biele srdce, se letos konalo 20. května v hotelu City Bratislava pod záštitou manželky prezidenta SR Silvie Gaš-

ván volným diskusím o zkušenostech zástupců jednotlivých zemí v oblasti ošetřovatelství. Velmi podobnou strukturu vzdělávání a systém organizace ošetřovatelské péče mají kolegové ze Slovenska. Naopak zajímavostí polských kolegů je, že dosud nemají vytvořený systém bodového ohodnocení, který je v ČR nezbytnou součástí splnění podmínek pro udělení registrace nelékařských povolání. Sobotní dopoledne patřilo velice zajímavým přednáškám W. Nyklewicze, který se zaměřil na problematiku sexuálních menšin v polském ošetřovatelství. O tom, že je toto téma v Polsku velkým problémem, svědčilo vystoupení dvou homosexuálních partnerek, které prezentovaly vlastní zkušenosti s odměřeným přístupem nejen rodiny, ale zejména systému zdravotnictví. Poslední přednášky se věnovaly přípravě studentů zdravotnických škol na ošetřování cizinců. Průzkum J. Kutnohorské (UTB Zlín) dosvědčil mezery v této oblasti zjištěním, že studenti získávají přehled o multikulturních zvycích prostřednictvím televize, internetu, knih – studium skončilo na úplně posledním místě.

parovičové a MUDr. Ivana Uhliarika, ministra zdravotnictví Slovenské republiky. Za účasti významných hostů převzaly oceněné sestry a porodní asistentky cenu Bieleho srdca v kategoriích: sestra a porodní asistentka

v praxi, sestra a porodní asistentkapedagog, sestra a porodní asistentkamanažer a mimořádné ocenění Biele srdce. Mezi 30 vyznamenanými sestrami a porodními asistentkami udělila SKSaPA mimořádné ocenění Anně Vaculíkové za celoživotní práci a významný přínos v rozvoji oboru ošetřovatelství. vw

zaznamenali jsme

Prim. MUDr. Josef Doseděl

sestra Kristofora

Modernizace dává šanci pacientům a mění práci sester V současné době jedinou církevní nemocnicí s akutní péčí na území České republiky je Nemocnice Milosrdných sester svatého Karla Boromejského v Praze Pod Petřínem. Část areálu nemocnice (jejíž základ Kongregace Milosrdných sester sv. Karla Boromejského zakoupila v roce 1842 a dobudovala v letech 1851 až 1854) byla v současné době zrekonstruována. Ke zrekonstruovaným oddělením patří také Gastroenterologie, která se skládá z lůžkového oddělení, odborných ambulancí a endoskopického traktu, jehož pýchou je Centrum biologické léčby pro pacienty s nespecifickými střevními záněty. „U nás najedete všechny typy dnes existujících endoskopů s jedinou výjimkou, a to je lineární endosono, to jediné nemáme,“ pochlubil se primář oddělení MUDr. Josef Doseděl.

Centrum biologické léčby Nemocnice Pod Petřínem patří mezi 22 center biologické léčby v ČR, co do počtu pacientů je mezi nimi zhruba na pátém až šestém místě. „Biologika u nás podáváme pouze pacientům se střevními záněty, ne pacientům onkologickým, ti spadají na jiná pracoviště. V letošním roce se však obáváme určitých omezení. Biologická léčba je velice drahá, měsíčně stojí v řádu desetitisíců korun. Snažíme se o dohodu se zdravotními pojišťovnami, aby došlo k udržení, či ještě lépe k navýšení finančních prostředků na biologickou léčbu pro ty pacienty, kteří to skutečně potřebují. Obáváme se však, že možná budeme nuceni některé relativně nejméně nemocné převést na jinou léčbu, která je lacinější, ale mezi pacienty ani lékaři není tak populární,“ konstatoval primář Doseděl.

Tolerance v životě SZŠ a VZŠ v Liberci je pro odbornou veřejnost spojena již tradičně s Psychologickými dny a organizováním Psychologické soutěže zdravotnických škol České republiky. Tento rok byl v duchu tématu Tolerance v životě. 14. dubna proběhlo celostátní – ústřední kolo, kde vystoupili autoři nejlepších prezentací ze zdravotnických škol v regionech celé ČR. Tolerance, její podoby, důležitost a význam v práci sester i ve vztazích byla zmiňována v souvislosti s náboženským vyzná-

ním, s manželstvím či partnerstvím, s homosexualitou, s možným generačním konfliktem, s handicapem, s druhem povolání, komplexně se životem a s tolerancí v případě vrozených vývojových vad člověka. Příspěvky studentů nebyly určeny jen pro posluchače v Liberci. Mnohým se podařilo zapojit i veřejnost a přispět tak k větší informovanosti i pochopení některých životních rozhodnutí. Vítězi soutěže se stali Lukáš Pleticha a Petr Mašek, oba ze SSZŠ Mělník.

„U pacientů s Crohnovou chorobou a dalšími nespecifickými střevními záněty a se způsobem jejich výživy a léčby při dlouhodobých hospitalizacích vzniká někdy úplně jiný prostor pro sestru než u pacientů hospitalizovaných krátkodobě,“ řekla Florence řádová sestra Kristofora, která nás oddělením provázela. A dodala: Pacienti s Crohnovou chorobou totiž potřebují péči doslova o celou svoji bytost. Tato choroba dosud není úplně vyléčitelná, postihuje většinou mladé lidi, kterým často doslova obrátí život naruby. Patří do jisté míry mezi psychosomatická onemocnění a myslím, že všichni tito pacienti mají něco společného. K péči o ně patří určitě i péče o jejich lidské nitro. Vždycky se o to snažíme, i když někteří pacienti nás k sobě „nepustí“. Určitě se ale my, sestry, snažíme udělat maximum pro jejich pohodu, pro hezčí prostředí na oddělení, pro všechny stránky jejich těla i duše.“ hech Fota Marta Jedličková

Jejich práce Kapka tolerance pro Mášu byla ukázkou nejen tolerance, ale i snahy pomoci a zkouškou odvahy. Při prezentaci vystoupil autor, ale i „Máša“ – Petr Mašek, o kterém prezentace byla. Sám, ač postižen vrozenou vývojovou vadou, se po několika plastických operacích a po zralé úvaze rozhodl pomáhat lidem a pečovat o ně. Organizátorka akce, Mgr. Ilona Kopecká, na závěr pozvala všechny zájemce o psychologii ve zdravotní a sociální oblasti na tradiční Liberecké psychologické dny, které se budou konat 13. října 2011. vw

FLORENCE 7–8/2011 39

zaznamenali jsme

Moderní dlouhodobá péče 15. Pražské gerontologické dny Tradiční Pražské gerontologické dny proběhly ve dnech 25.–27. května v Praze již popatnácté, tentokrát na téma Moderní dlouhodobá péče. Hlavními pořadateli akce byly Česká alzheimerovská společnost (ČALS), Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP (ČGGS ) a Gerontologické centrum Praha, odbornou garantkou byla doc. M UDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně ČGGS. Pracovní setkání odborníků se letos věnovalo čtyřem základním tématům: společenským a medicínským aspektům dlouhodobé péče, demenci a farmakoterapii v dlouhodobé péči (3. gerontofarmakologický den). Poslední den konference byl vyhrazen workshopu, který na téma Pokroky a nové trendy v péči o lidi s demencí vedla Jitka M. Zgola z Kanady, mj. autorka knihy Úspěšná péče o člověka s demencí, určené profesionálním pečovatelům ze zdravotnických i sociálních geriatrických zařízení, studentům i rodinám nemocných.

Program přípravy na stárnutí V Národním programu přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 (Kvalitě života ve stáří), schváleném

v usnesení vlády ČR z 9. ledna 2008, se mimo jiné uvádělo: „Dlouhodobá péče je péče zdravotní i sociální. Zdravotní a sociální potřeby jsou u části starých osob neoddělitelné. Tyto osoby potřebují jak zdravotní, tak sociální péči. Systém dlouhodobé péče musí vycházet z integrace zdravotních a sociálních služeb ústavních, ambulantních a poskytovaných v domácnosti. Rozvoj systému dlouhodobé péče vyžaduje transformaci LDN a domovů pro seniory. Negativně lze hodnotit snižující se rozsah pečovatelské služby poskytované v domácnostech jednotlivých občanů ve většině krajů. Jednou z největších výzev v oblasti dlouhodobé péče je integrace zdravotních a sociálních služeb. Několik různých poskytovatelů a zdrojů financování ztěžuje zajištění kontinuity a komplexnosti péče. Čím širší je spektrum služeb poskytovaných jedním poskytovatelem, tím větší je jeho flexibilita. Zdravotní, sociální a další služby by měly být pokud možno integrovány a poskytovány jedním poskytovatelem na jednom místě. Ko-

munitní centra představují vhodný model takového pojetí služeb. Otázka financování je pro integraci a zajištění poskytování jednotné a komplexní péče zásadní. Přestože někteří poskytovatelé domácí péče poskytují pečovatelskou službu, obecně nedochází k žádoucí integraci zdravotních a sociálních služeb ani k žádoucímu odklonu od péče poskytované v rezidenčních (ústavních) zařízeních. Partnerství mezi vládou a místní správou může významně zmírnit problém koordinace služeb. Nezbytné je vytvoření jednoho vstupního místa do systému služeb a určení subjektu, který bude odpovědný za výsledky a efektivitu péče. Koncepce rozvoje systému dlouhodobé péče by měla vycházet z priorit stanovených v „Koncepci podpory transformace pobytových so ciálních služeb v jiné typy soc iálních služeb, poskytovaných v přirozené komunitě uživatele a podporujících sociální začlenění uživatele do společnosti“, která vymezuje rizika a bariéry deinstitucionalizace so ciálních služeb. Zdravotní péče může často prodloužit život, k zachování a ochraně zdraví je však nezbytné ovlivnit faktory a podmínky vedoucí k udržení a ochraně zdraví, včetně sociálních determinant zdraví. Ke zlepšení zdraví ve stáří je nutné přijmout celoživotní přístup a vytvořit podmínky pro aktivní a zdravé stárnutí. Prevence a podpora zdraví v průběhu života může napomoci zvýšit soběstačnost ve stáří.“

Jaká je u nás kvalita dlouhodobé péče?

40 FLORENCE 7–8/2011

Ilustrační foto tt

Otázkou, co z uvedeného se daří/nedaří realizovat, se zabývaly i Pražské gerontologické dny. Jejich součástí byla panelová diskuse k problematice medicíny dlouhodobé péče, které se před zaplněným sálem zúčastnili: doc. I. Holmerová, MUDr. Ivo Bureš, člen výboru ČGGS a primář Geriatrického centra Pardubické krajské nemocnice, a. s., dr. Stanislav Fiala, vý-

konný ředitel Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN), JUDr. Jana Popovičová, právnička této asociace, Mgr. Monika Válková, poradkyně ministra práce a sociálních věcí (MPSV), MUDr. Alena Jiroudková, primářka Oddělení geriatrické a následné péče (LDN) Krajské nemocnice v Liberci, a Mgr. Martina Mátlová, výkonná místopředsedkyně ČALS. Z panelové diskuse vyjímáme. Iva Holmerová v úvodu stručně rekapitulovala vývoj diskusí na téma dlouhodobé péče. Připomněla, že již na začátku 90. let formulovali odborníci úkoly a cíle české geriatrie, v nichž zdůraznili důraz na akutní péči v nemocnicích, aby byl pacient co nejdříve vyléčen a vrátil se domů. Jako další stupeň péče měly fungovat geriatrické léčebny, třetím stupněm pak byla a je péče dlouhodobá. S tehdy přijatým materiálem jeho tvůrci opakovaně seznamovali všechny příslušné instituce, přesto však, jak uvedla doc. Holmerová, byly nakonec v nemocnicích vytvořeny lůžkodny ošetřovatelského typu, nikoli léčebny dlouhodobé péče. Ani zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb. podle jejích slov problém neřeší, protože se zabývá pouze „čistými“ sociálními službami a nepočítá s nemocnými seniory. „Lůžek je dost, je třeba rozvinout hlavně služby v terénu,“ uvedla I. Holmerová a dodala, že se v současnosti připravuje koncepce dlouhodobé péče, kterou ale zatím ministerstva zdravotnictví (MZ) ani práce a sociálních věcí nezveřejnila. Dr. Fiala z AČMN připomněl, že asociace sdružuje 129 nemocnic a dalších zdravotnických zařízení, v nichž převažuje následná a dlouhodobá péče. „Až do roku 1998 nebyla následná péče v LDN hrazena ze zdravotního pojištění,“ připomněl. Nyní se podle jeho slov zdá, že zdravotní pojišťovny se se současným stavem nesmířily, podporují dále „velkou“ medicínu a oblast následné a dlouhodobé péče zanedbávají. Dr. Fiala dodal, že neustále probíhají soudní spory a smírčí řízení se zdravotními pojišťovnami (ZP), které některé výkony nechtějí hradit. K „utajovanému“ věcnému záměru zákona o dlouhodobé péči důrazně poznamenal, že ani asociace jako největší poskytovatel tohoto druhu péče dosud žádný návrh z MZ nedostala. Poradkyně MPSV M. Válková poté upřesnila, že v současnosti se projednává čtvrtá verze návrhu zákona, kte-

rá byla dána do vnitřního připomínkového řízení v resortech zdravotnictví a sociálních věcí a teprve nyní by měla být poslána do připomínkového řízení vnějšího. Kolem 77 % lidí, kterých se zákon týká, je podle jejích slov v terénu, a proto by se komunitní péče měla orientovat do vlastního prostředí. S tím souvisí i problematika příspěvku na péči, jehož přiznání někdy trvá až rok. „Řešením by byl multidisciplinární přístup,“ uvedla M. Válková. Revizní lékaři by si k posouzení stavu žadatele mohli přizvat odborníky, např. geriatry, a vhodný by byl i pohled nelékařů – sester, fyzioterapeutů, ergoterapeutů apod. Zdravotní posouzení by podle dosavadní verze návrhu zákona měli dělat dva lékaři a teprve poté by posudkový lékař rozhodl o příspěvku na dlouhodobou péči. Poradkyně ministra dále upřesnila, že „budoucím klientem dlouhodobé péče se má stát pacient, kterého tak označí ošetřující lékař v LDN – u toho se rozjede zjišťování potřeb a ZP budou péči o něj hradit nepřetržitě“, ne tedy znovu po třech měsících při novém přijetí do LDN, jak se dosud podobné situace řeší. „Nemocnice by měly posílit geriatrická oddělení,“ podotkl k věci dr. Ivo Bureš, „aby bylo zajištěno lékařské zázemí. V LDN by se měla poskytovat péče následná.“ Také on se domnívá, že hodnocení stavu pacienta se dělá špatně, od zeleného stolu. Podle primářky Jiroudkové by ve správném geriatrickém zařízení měla být poskytována péče subakutní a léčebně-rehabilitační a kontrol ze strany zdravotních pojišťoven by se měl zúčastňovat i geriatr. O problémech, s nimiž se potýká její pracoviště při poskytování komunitní péče, hovořila Marie Blatoňová z agentury domácí péče. Týkají se mj. překážek, s nimiž se domácí péče často setkává u praktických lékařů (např. případy, kdy PL zakazují sestrám domácí péče informovat pacienty o zdravotnických pomůckách aj.). Při přípravě zákona by se proto podle ní mělo myslet i na to, jak zasáhnout proti nesprávnému rozhodnutí PL, tedy na jakousi kontrolu plnění zdravotnických služeb. Doc. Holmerová k tomu krátce poznamenala, že systém není nakloněn dlouhodobé péči komunitní. Uvedla, že ČGGS se v rámci oboru medicína DP snaží praktickým lékařům nabízet další vzdělávání, výsledky ale zatím nejsou valné. Jako smutný pří-

klad citovala případ lékařky, která jako indikaci k hospitalizaci pacienta v Geriatrickém centru uvedla: „Pa cienta jsem 3 roky neviděla, užívá tyto léky…“ Ve vyspělé společnosti je to založeno na kvalitě osobnosti, poznamenala k problému PL primářka Jiroudková a dodala, že pokud bude existovat kapitační platba (návštěvní služba se nehradí), umožňuje systém praktikům, aby byli takoví, jací jsou. Připomněla zároveň i další problém: u dlouhodobé péče v terénu chybějí návštěvy specialistů: „Jak si má imobilní pacient například nechat opravit zuby apod.?“ MUDr. Zelenku ze soukromého zdravotnického zařízení zajímalo, zda bude v připravovaném zákoně zakotveno, že se komunitní péče dostane i do nejzazších koutů republiky, do míst obtížně dosažitelných i pro praktické lékaře. Poradkyně MPSV Válková v odpovědi uvedla, že komunitní služby mohou zřizovat i obce a posílit by se měla hlavně domácí péče. Na to zareagovala doc. Holmerová neveselou, ale pravdivou poznámkou: „Dokud nebudou mít obce povinnost, není tento problém řešitelný.“

zaznamenali jsme

Závěr Geriatrie je dle definice ČGGS ČLS JEP samostatný lékařský obor interdisciplinárního charakteru, který plní nejen specifické úkoly léčebně-preventivní, ale také integrační a metodické při vytváření uceleného systému zdravotních a zdravotně-sociálních služeb pro seniory. Tato role je umožněna zvláště propojením geriatrie jako klinické gerontologie s gerontologií experimentální a sociální. Geriatrie cílevědomě rozvíjí koncept úspěšného stárnutí, jejím cílem je optimalizace zdravotního a funkčního stavu seniorů. Zvláštní pozornost je věnována rozvoji a kvalitě následné a dlouhodobé péče včetně rehabilitačního ošetřovatelství. Jaké je v této souvislosti vyznění panelové diskuse? Odborná veřejnost je dále jednoznačně nespokojena se současným stavem, zároveň je ale rozhodnuta „nedat se“: „Musíme se hájit, musí nás být slyšet, aby prostředky šly i na dlouhodobou péči.“ (I. Holmerová.) Opatrní optimisté věří, že připravovaný zákon alespoň některé problémy dlouhodobé péče o ty nejpotřebnější z nás vyřeší. ew

FLORENCE 7–8/2011 41

advertorial

Virtuální trénink reality Aby zdravotníky nebolela záda Jeden z nejnovějších mezinárodních výzkumů zveřejnil, že 30–33 % pracovníků v Evropské unii udává v souvislosti s výkonem profese bolesti zad. Ze všech profesí si nejvíce stěžovali zdravotníci. Ve Slaném se za účasti odborníků z více než dvaceti států světa konala 10. června konference Linet Comfort days 2011. Věnovala se prevenci nákaz ve zdravotnických zařízeních, časné mobilizaci pacientů a dalším tématům. Mimo jiné na ní zazněla přednáška směrovaná k ochraně zdraví ošetřovatelského personálu a předcházení onemocnění páteře, zvláště v souvislosti s manipulací s pacienty na lůžku.

pozor. Senzorická paměť velice silně ovlivňuje myšlenkové stereotypy.

Zásady při polohování pacientů Z výzkumu vzešly čtyři nejdůležitější zásady: 1. Zatěžujte kolena, nikoli záda. 2. Ohýbejte kolena, nikoli záda. 3. Vyhněte se kroutivému pohybu páteře (twist pohybu). 4. S pacientem manipulujte v co největší blízkosti vašeho těla.

Lidé se mohou naučit šetřit záda S výsledky výzkumné studie realizované na Birgminghamské univerzitě seznámil účastníky konference vyučující Stephen Wanless. Projekt se věnuje zvýšení efektivity výuky motorických dovedností ošetřujícího personálu, přičemž svá školení staví na unikátním využití technologie Wii, známé spíše z herního průmyslu. Cílem je především zlepšit ergonomii práce ošetřujícího personálu, protože valná část profesních úrazů v tomto oboru je způsobena nesprávnou manipulací a zacházením s pacienty s omezenou pohyblivostí. Technologie Wii umožňuje do školení zařadit prvek vizuální a dotekové zpětné vazby díky senzorům, které monitorují pohyb studentů. Díky tomu v reálném čase vidí, které svalové partie se zbytečně nadměrně namáhají, jaký negativní dopad může chybná manipulace mít i na pacienta apod. Dalším cílem bylo zjistit, zda a proč studenti ve zdravotnictví mění své pohybové návyky při péči o pacienty ve vztahu k vizuálním a pocitovým vjemům. Při výzkumu byly sledovány tři

Manifestace u lůžka Latera Acute Figurant se zapojenými elektrodami Wii technologie

základní pozice charakteristické pro ošetřovatelský personál: 1. sed-stoj (vertikální transfér pacienta ze sedící pozice na židli do stoje); 2. polohování pacienta; 3. zvedání pacienta z lůžka. Při výzkumu byly sledovány dvě skupiny studentů. Kontrolní skupina přijímala pouze aktuální slovní feetback školitele, týkající se jejich držení těla a polohy pacienta. Subjektivní skupina s pomocí Wii technologie přijímala jak haptický, tak verbální feetback. Druhá skupina reagovala velmi pozitivně. Výzkumníci zjišťovali pocity studentů, např.: „Vibrace mi pomáhají regulovat mé chování.“ „Nikdy jsem si nemyslel, že jsem ve špatné pozici, nebýt této zpětné vazby.“ „Nic mě nebolelo a neupozornilo, že něco dělám špatně.“ Lidé, kteří prošli tímto výzkumem ve druhé skupině, si pamatují, které pozice jsou nesprávné a dávají si na ně

Výzkumné projekty tohoto typu vedle osvojování si správného držení těla při ošetřovatelské činnosti vedou i k rozvoji a iniciaci vývoje a výroby pomůcek a přístrojů tak, aby byly odpovídající pro zdravý pohyb personálu. Mezi takové lze řadit lůžko firmy Linet Latera Acute, které bylo konstruováno pro usnadnění ošetřovatelské péče. Častým argumentem, proč zdravotnické zařízení váhá zakoupit takovou pomůcku pro svůj personál a pacienty, je jeho cena, která odráží jeho nákladovost a někdy je nemalá. Na konferenci prezentovaný výzkum, ale i řada dalších výzkumů a studií však prokazují, že pomůcky usnadňující a zefektivňující racionální a zdravý pohyb zdravotnického personálu jsou i přes náklady s nimi spojené efektivní. Stephen Wanless názorně s pomocí figuranta předvedl, jak konkrétně výuka budoucích zdravotníků na jeho mateřském pracovišti probíhá a oč jednodušší je polohování pacienta na lůžku s laterálním náklonem než bez něho. Manifestace byla provedena právě na polohovatelném lůžku Latera Acute firmy Linet, které je vybaveno možností laterálního náklonu až do 15 %.

Na lůžku s laterálním náklonem stačí desetina síly

42 FLORENCE 7–8/2011

Stephen Wanless předvedl, že k polohování pacienta na lůžku s laterálním náklonem vyvine ošetřující až desetinásobně nižší sílu.

Lůžko Latera Acute je vybaveno oboustranným laterálním náklonem. To je vlastnost, která ho předurčuje jako vhodné kupříkladu pro hospitalizaci zejména imobilních pacientů na celé řadě nemocničních oddělení. Laterální náklon pomáhá ošetřovatelům vykonávat řadu rutinních ošetřovatelských zákroků, a jak bylo při prezentaci vidět na obrazovce, i s minimální fyzickou ná-

mahou. Lůžko navíc disponuje nastavením výšky a náklonu ložné plochy a polohováním jednotlivých dílů ložné plochy – to vše pomocí elektromotorů. Řada denních rutinních činností v ošetřovatelství přináší fyzicky namáhavou manipulaci s částečně nebo zcela nepohyblivými pacienty. Mnohé z těchto činností se tradičně provádějí s pacientem napolohovaným na bok, resp. vyžadují laterální posun pacienta. Typické příklady těchto aktivit jsou: stlaní lůžka, toaleta pacienta, převléká-

ní a hygiena pacienta, ošetřování a péče o dorzální části těla, preventivní polohování, provádění drenáží, přesun z lůžka na nosítka, přesun z lůžka na operační stůl, přesun paraplegických pacientů na křeslo apod. Díky desetinásobnému snížení síly potřebné na přetočení pacienta lze s pomocí laterálního náklonu provádět všechny uvedené postupy s mnohem nižší fyzickou zátěží a bez rizika tělesného postižení či pracovního úrazu ošetřovatele. Manipulace s pacientem na lůž-

kách s laterálním náklonem je mnohem efektivnější a mnohem rychlejší než na klasickém lůžku, které takto vybaveno není. Páteř při manipulaci zůstává rovná, pohyb se přenáší na kolena. Tato fakta nepatří jen do oblasti pocitové, ale do měřitelné a zobrazitelné reality, jejíž virtuální podobu jsme si sami díky technologii Wii mohli ověřit i v kongresovém sále takříkajíc na vlastní oči.

advertorial

Text a fota Jarmila Škubová

personální inzerce klinika eset přijme sestru pro práci v ambulanci a denním stacionáři organických poruch psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén) Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý), u terénní sestry je nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra) a registrace.

Homeopatická lékařská asociace ve spolupráci se společností BOIRON pořádají

HOMEOPATICKÉ SEMINÁŘE pro nelékařské zdravotnické profese

Nabídky s profesním CV zasílejte na: Klinika ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, tel./fax: 242 485 855.

CHYBÍ VÁM LIDI?

(farmaceuty, farmaceutické asistenty, porodní asistentky, zdravotní sestry, fyzioterapeuty a další zdravotnické profese) Zveme Vás na cyklus sobotních seminářů Praha, Brno, OSTRAVA, Hradec králové, Mariánské lázně říjen 2011 – duben 2012 (4 soboty v uvedeném období) Účastnický poplatek: 1.800 Kč / celý čtyř měsíční cyklus (o zařazení do kreditního systému bude zažádáno)

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

Organizuje: BOIRON CZ s.r.o., Pobřežní 3, 186 00 Praha 8 V případě Vašeho zájmu zašleme přihlášku s programem, prosím kontaktujte: tel. 224 835 091, mobil: 724 185 559, ivana.zikmundova@boiron.cz

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

MILIONOVÉ ROČNÍ PŘÍJMY

Lukrativní pracovní pobyty v prestižních zahraničních nemocnicích pro sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, záchranáře, laboranty, lékaře a další zdravotnický personál Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar, Dubaj, Anglie a další destinace Rovněž pro uchazeče s nízkou úrovní znalosti angličtiny! Komplexní předodletová příprava v akreditovaných kurzech Zprostředkování zaměstnání je pro uchazeče BEZPLATNÉ

www.g5plus.com

7–8/2011 bezplatná infolinka 800FLORENCE 88 88 96 43

kauza 3

K pochybení nedošlo, k poškození však ano

Errare humanum est

Dne 28. 3. 2011 při přípravě operace nosu na ORL mi byly poleptány rohovky a spojivky očí neznámou látkou, domnívám se, že desinfekcí. Stížnost jsem již podala dne 30. 4. 2011. Zažila jsem strašnou bolest po mnoho hodin, nikdo mi nepřišel dát vysvětlení, natož pomoc. Léčím se pro poškození očí a pro postresový syndrom. Proto nyní žádám o bolestné ve výši 250 000 Kč a potrestání toho, kdo mi tu bolest způsobil.

JUDr., MUDr. Lubomír Vondráček

názor právníka

Skutkový stav Pacientka byla hospitalizovaná k provedení plánovaného operačního výkonu pro zhoršení nosní průchodnosti vlivem deviace nosní přepážky. Dne 28. 3. 2011 byla v celkové anestezii provedena endoskopická septoplastika. Anesteziologická sestra – v rámci své kompetence – správně provedla identifikaci pacientky a následně ji napojila na monitor a do levé horní končetiny jí zavedla periferní žilní katetr. Po zavedení intubace sestra provedla standardním způsobem předoperační ošetření

INZERCE

očí. Aplikovala ophtalmo-azulenovou mast do vnitřních a zevních koutků obou očí a poté přelepila oči hypoalergenní náplastí šíře 12 mm, aby oční štěrbina byla uzavřena. Instrumentářka na výzvu operatéra ošetřila operační pole roztokem Softaseptu N. Před natíráním ještě zakryla oči sterilními čtverci a operační pole standardním způsobem zarouškovala. Po výkonu, který trval 1 hodinu, pacientka velmi emočně informovala o bolesti očí, více na straně levé, a dožadovala se okamžitého vyšetření očním lékařem. Oční konziliář provedl první ošetření a následně byla pacientka přijata k hospitalizaci na očním oddělení pro zjištěnou „erosi cornae l.utr, precipue oc. sin, iridocyclitis inducta levis l.sin, myopia modica levis oc. utr“. Při propuštění byla pacientka v dobrém celkovém stavu s tím, že lze předpokládat, že další ambulantní léčbou dojde ke zhojení bez následků. Při kontrole pacientka již udává výrazné zlepšení, což sama komentuje konstatováním: „budu fit“. Již druhý den hospitalizace na očním oddělení pacientka podala stížnost. Později pak žádost o odškodné za bolesti a psychickou újmu.

Řešení Příprava a ošetření očí anesteziologickou sestrou bylo prováděno standardním způsobem a nebylo prokázáno její pochybení. Instrumentářka použila k desinfekci operačního pole přípravek, který je k těmto účelům indikován. Přípravu operačního pole je oprávněna provést a nebylo prokázáno její pochybení. V tomto konkrétním případě nedošlo ze strany ošetřujících k pochybení, za které by bylo možné je volat k odpovědnosti. V literatuře se udává, že až v 15 % operovaných v oblasti nosu dochází k většímu či menšímu podráždění spojivek nebo i rohovky očí, a to i při správném postupu. Je nepochybné, že k poškození očí došlo během prováděné operace. Ke vzniku škody však nedošlo nedbalostí zaměstnanců, nejedná se tedy o škodu způsobenou porušením právních povinností, ale o škodu způsobenou provozní činností. Anesteziologickou sestru ani instrumentářku tedy není možné volat k trestněprávní odpovědnosti, neboť nespáchaly trestný čin ublížení na zdraví z nedbalosti. Odškodnění uhradí zdravotnické zařízení z titulu objektivní odpovědnosti. Výše odškodnění ale bude stanovena podle vyhlášky o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění, a určitě nebude ve výši 250 000 Kč. JUDr., MUDr. Lubomír Vondráček, Bc. Eva Kučková (lubomir.vondracek@fnmotol.cz)

www.ambitmedia.cz

ZDRAVOTNICKÉ TITULY POD JEDNOU STŘECHOU KONGRESOVÝ LIST Oranžová: CMYK 0-72-100-0 LÉKAŘSKÉ Šedá: CMYK 0-0-0-75 LISTY ZPRAVODAJSKÝ PŘEHLED ODBORNÝCH A VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ

číslo 2 r 1. února 2010 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 2/2010

3 TAVI – naděje pro inoperabilní pacienty

Epilepsii lze léčit vagovou stimulací

Závěr ledna patřil onkologům

Z KLINICKÉ MEDICÍNY, PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Oranžová: PMS 021 Šedá: PMS 7545

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

www.zdravky.cz

číslo 6 r 6. dubna 2010 PSYCHOFARMAKOLOGICKÁ KONFERENCE JESENÍK 2010 X 52. ČESKOSLOVENSKÁ

Psychiatři pod sněhovou peřinou PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH ZDRAVO A TNICKÝCH NOVIN 9/2010 AVO

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY Význam isoflavonoidů v klimakteriu

Fenylketonurie: Jak chutná

Česká neuropsychofarmakologická společnost (ČNPS) pořádala od 6. do 10. ledna proslulé psychofarmakologické setkání, tentokrát již po dvaapadesáté, čímž se jí daří udržet jednu z nejdelších konferenčních oboru na světě. Letošní odborná akce se konala On-linetradic fórum pod taktovkou nového předsedy ČNPS doc. MUDr. Pavla Mohra, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha, který na tomto postu po zdravotnictví 4 Jiřího 4 dvou letech vystřídal profesora Horáčka ze stejného pracoviště. Studie: Lázeňská léčba

Další zajímavosti ze základního a klinického výzkumu pak přineslo 49 posterů.

botu farmakoterapie úzkostných stavů, poruch osobnosti a akutních stavů a na nedělní dopoledne připadla neurobiolo neurobiologie kognitivních dějů. Měřeno účastí, po posluchači se zajímali např. o problematiku prognózy pacienta se schizofrenií, „off la label“ použití antipsychotik druhé genera generace u jiných než psychotických diagnóz, dále o první epizodu schizofrenie z pohledu biologické psychiatrie, léčbu anti antidepresivy či predikci terapeutického účinku v psychofarmakologii. Paralelně probíhaly tematicky volné workshopy pro limitní počet účastníků (za všechny např. Citromovy Lies, Damn Lies and Statis Statistics, Veverova Posttraumatická stresová porucha jako komorbidita schizofrenie či Kritický rozbor dvou článků o psychofarmakologii od tria Volavka, Höschl a Mohr). Každoroční ambicí jesenické konference je představení výsledků dodo mácího preklinického a klinického výzkumu. V sekcích původního klinického výzkumu zaznělo celkem devět sdělení.

Doc. Mohr rovněž při zahájení konference oznámil, že ČNPS finančně podpoří vydání katalogu k legendární Prinzhornově sbírce, jejíž exkluzivní část byla v první polovině loňského roku vystavena v Praze v Domě U Kamenného zvonu. Hans Prinzhorn byl německý psychiatr a historik umění, který před druhou světovou válkou sbíral artefakty z německých psychiatrických léčeben. Na výtvarné projevy psychiatrických pacientů nebylo již nahlíženo pouze jako na diagnostický materiál, ale Prinzhorn významně docenil i jejich umělecké kvality ve smyslu art brut. Tvorba psychicky nemocných společně s uměním tzv. přírodních národů a tvorbou dětí se stala inspiračním zdrojem moderního výtvarného umění. Podněty v ní nalezli němečtí expresionisté (L. Kirchner, O. Schlemer, O. Kokoschka), surrealisté (M. Ernst) a další (J. Dubuffet, P. Picasso). dokončení na straně 3 ²

V tomto vydání Antikoncepce

a sociální péče.

www.zdravky.cz

ní ziv e klu ac í Ex form luvn in o sm ry pr rtne pa P ČR VZ

Zobrazování nitrohrudních orgánů X EMA

ODBORNÁ PŘÍLOHA ZDR AVOTNICK ÝCH NOVIN

Uvedl rovněž, že se výrazně zlepšilo dlou28. února 2011 hodobé přežití pacientů indikovaných www.zdravky.cz k autologní transplantaci krvetvorných buněk. „Nemocný s agresivním lymfomem, který k nám přišel v roce 2000, měl pravděpodobnost pětiletého a delšího přežití asi 40 procent. V současnosti je to dvojnásobek,“ upřesnil prof. Trněný. „Naším cílem by bylo provádět autologních transplantací pochopitelně co nejméně, protože je to poměrně náročný výkon. Přáli bychom si, abychom dokázali pacienty vyléčit rychle, včas a méněŠtěpánem Svačinou, DrSc., MBA • Aortální stenóza | Možnosti medikamentózního Úvod | Rozhovor s prof. MUDr. bolestně. Nicméně ne vždy to jde. Pro ty ovlivnění progrese vady • ACCORD | Kombinace statin a fibrát: brát, či nebrat? • TAVI | Katetrizační implantace nemocné, kterým současná medicína neumožníchlopně vyléčení méně agresivními aortální • ABMP | Je tak snadné pro lékaře jako pro PC? • Bariatrie | Nová naděje pro diabetiky s psychiaprostředky, nabízíme tedy možnosti trickým handicapem • Guidelines | Kombinační léčba u diabetu 2. typu | Komplexní léčba diabetika v ordinaci PL řešení,“ konstatoval prof. Trněný a zdůraznil, že za posledních několik let se výrazně zlepšila také podpůrná péče. „Jestliže před deseti lety byl horní věk pacienta pro alogenní transplantaci, kdy je dárcem příbuzný či jiná vhodná osoba, 40 až 45 let, v současnosti je to 60 až 65 let. U autologní transplantace máme dokonce nemocné kolem 70 let,“ dodal. Upozornil také, že se výrazně snížila úmrtnost – zejména u alogenních transplantací, která se dnes pohybuje kolem deseti procent. jat

2/2011

Diabetologie/Kardiologie

Koláž: Jindřich Studnička

www.zdravky.cz

LÉKAŘSKÉ LISTY

IÁ

Doporučení pozastavittransplantace krvetvorných buněk X 1000. autologní registraci sibutraminu

M. Trněný: Pacientům dnes nabízíme větší komfort

Jde o zdraví, etiku, ale i o precedens

Nechyběl Švabinský ani Prinzhorn

bolestí pohybového Ke cti ČNPS budiž v úvodu řečeno, že sluchači měli také častěji možnost odpo- Odborné bloky a firemní sympozia byla mnohadenní a programově na otázky řečníků prostřednictvím tradičně rozdělena do jednotlivých dnů prodlužuje život nabitou akci vídat aparátu u dětí organizuje s úspěchem zcela samostatně. hlasovacích zařízení a zapojit se do od- podle lékových skupin: ve čtvrtek antiLetošní účast byla poznamenána poča- borného dění. psychotika, v pátek antidepresiva, v sosím, mnoho každoročních delegátů se zaročník 59 r číslo 2 r 1. února 2010 leklo sněhové kalamity, která na oblast cena 26 Kč r pro předplatitele 19 Kč / 1,25 € r www.zdravky.cz X SERIÁL O MODERNÍCH ZOBRAZOVACÍCH METODÁCHJeseníků a Královéhradecka dolehla s plnou silou v závěru konference (celkem se zaregistrovala téměř tisícovka osob, z toho 539 lékařů). Trocha risku se však vyplatila: konferenci navštívily světové špičky neuropsychofarmakologie Leslie Citrome z amerického New Yorku a Stefan Leucht z–německého Mnichova. Plíce představují jednu z hlavních bran styku organismu s vnějším prostředím s tím souvisí i vznik Na letošním Jeseníku přednášející ve vyšmnoha patologických afekcí. S problematikou onemocnění plicníhošíparenchymu se setkává téměř míře než dosud využívali různých 4 5 6 8 SÚKL: Lékárníci Soběstačnost Mobilní Pokroky medicíny každý nemocnice lékař napříč mnoha odbornostmi. audiovizuálních záznamů k dokreslení se znovu mýlí! invalidů roste – pro oběti zemětřesení v první dekádě obsahu svých příspěvků, zejména těch, jsou častým místem výskytu nádonigní a maligní lézí. U ložiskových lézí ní lymfangiopatie plic. Samotné tumory kdo jim dá práci? na Plíce Haiti třetího tisíciletí které se týkaly komunikace lékaře s psyru, u mužů je plicní tumor na prvním dovoluje hodnotit přítomnost kalcifika- plic není nutné sledovat na obrazech chiatrickým pacientem nebo diagnosticmístě v incidenci ze všech nádorových cí, reakci okolního parenchymu či při- HRCT. kého rozhovoru – např. Hynčík, Racková: onemocnění. Diagnostiku tumorů plic růstání k okolním strukturám. S využi- Pro úplnost zobrazovacího algoritmu je Jak (ne)komunikovat s manickým pacitedy nelze podceňovat. tím softwaru na evaluaci ložiskových nutné zmínit se o intervencích prováděentem, Mohr: Funkční schopnosti jako V BEZPEČNOSTNÍ RENTGENY NA LETIŠTÍCH Základem zobrazování patologií plic- lézí (systémů CAD) lze při opakovaném ných na radiodiagnostických pracovišreálné kritérium remise schizofrenie. Po- Tradičním hostitelem psychofarmakologické konference byly i letos Lázně Jeseník. Foto: uzi ního parenchymu a nitrohrudních vyšetření přesněji sledovat vývoj ložiska tích, jako jsou transparietální punkce orgánů je prostý snímek hrudníku v za- – například u plicních metastáz – a hod- a biopsie pod skiaskopickou nebo CT dopřední a případně předozadní projek- notit účinnost léčby, neboť nejpřesněji kontrolou. Ty umožňují nebývalou přesci. Při patologickém nálezu na prostém se hodnotí objem léze, nikoliv samotné nost ve vedení jehly a dovolují provádět snímku byly dříve obvykle pořizovány rozměry. Proto stanovování objemu biopsie i z ložisek výrazně menších než 10 mm. další doplňkové projekce v závislosti drobných ložisek nabývá na významu. na zkoumané patologii (bočný a šikmý CT umožňuje nyní také zachycením Evropská léková agentura (EMA) ukončila Po loňském nezdařeném „vánočním“ atentátu na letadlo na lince snímek, snímek s označením mamil, průtoku kontrastní látky plicními tepna- Ultrasonografie přehodnocení bezpečnosti léčivýchdo přípraveventuálně byla doplňována skiaskopie mi rychle a spolehlivě provést detekci S rozšiřováním ultrasonografie široké z Amsterodamu do Detroitu se na evropský jednací stůl vrací otázků obsahujících sibutramin. Výbor pro huhrudníku). defektů v plicním arteriálním řečišti, klinické praxe došlo k jejímu většímu vyJubilejní kdy je dárcem krvetvorných buněk samotný pacient, provedli lékaři I. inka plošného zavedení bezpečnostních rentgenů, přesněji celo- S rozvojem nových zobrazovacích me- a odhalit tak plicní embolii v hlavních užívání mánní také léčivévtransplantaci, přípravky (CHMP)Ultrazvukodošel k zápneumologii. kliniky 1. LF UK ave Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. První transplantace tohoto typu se tělových skenerů na letištích. Jejich instalaci již ohlásily Nizozem- tod ustoupily doplňkové techniky zcela plicních tepnách až po lalokové a sub- véterní věru, rizika těchto přípravků jsou vyšší vlnyžese ve vzduchu nešíří, zdravé než jejich přínosy a doporučil pozastavení do pozadí a byly již nahrazeny moderní- segmentární větve. Nejnovější modely vzdušné plíci je tedy ultrasonografie té- 1993. zde uskutečnila v prosinci roku sko a Velká Británie. registračního rozhodnutí tyto léčivé přími. Prostý snímek hrudníku má v sou- CT dokonce již umožňují provést virtu- měř nepoužitelná. Tatopro metoda je tedy „Dříve se krvetvorné buňky získávaly objemovou separaci, protože jsou krvetvorné buňky rozmrazí u lůžka paProblémem se bude zabývat i vláda ČR. členská země Evropské unie musí za- časnosti spíše screeningový význam. Při ální ventilačně-perfúzní sken, a tím za- využívána pravky v celé Evropskésolidních unii. Doporučení v případě lézí čiVýtez kostní dřeně pánevní kosti. Tento vý- rychlejší, a dovolují krev pacienta zpra- cienta a jsou mu převedeny zpět formou boru na pozastavení V současné době totiž podle stanoviska ujmout vlastní stanovisko a regulovat po- nejasném nálezu, zejména při podezření znamenat i sukcesivní embolizace, které kutinových kolekcí,rozhodnutí zejménaouregistraci detekcí kon, který pacient musel podstoupit covat několikrát za sebou,“ upřesnil transfúze do krve. Samy se postupně bylo nyní předáno Evropské komisi k přijetí vydaného 6. ledna Státním úřadem pro užívání těchto zařízení v souladu se svý- na ložiskovou lézi, je doplňována ihned nejsou na běžně dostupných CT přístro- velikosti pleurálních výpotků. Umožňuje vrozhodnutí. celkové anestezii, byl pro něj či MUDr. Robert Pytlík z I. interní kliniky usídlují v kostní dřeni a začínají produjadernou bezpečnost (SÚJB) neexistuje mi platnými právními předpisy. výpočetní tomografie. jích dosud vždy zobrazitelné. také sledovat dynamiku onemocnění, případného dárce relativně nepohodlný, 1. LF UK a VFN v Praze. kovat jednotlivé krvinky. S odstupem asi jednotné evropské doporučení, jak poPřehodnocení byloainiciováno na základě dat množství charakter výpotku, Dalším rozšířením metody je virtuální určit navíc byl obvykle spojen s nutností Vysvětlil také, že pokud se krvetvorné dvou týdnů po převodu buněk dochází stupovat při schvalování a používání pří- Pokud skenery, studie SCOUT (Sibutramine výpotkůCardiovascuumožňuje Axiální řez v mediastinálním okně, kontrastní látka podána intravenózně – v pravé plicPočítačová tomografie CT bronchoskopie umožňující intralu- u zeopouzdřených podávání transfúzí,“ připomněl 12. ledna buňky odebírají tímto způsobem, zbydou k úplnému obnovení krvetvorby a norstrojů využívajících ionizujícího záření pak alternativně lar OUTcomes) na zvýšené riziko místoukazujících pro punkci, eventuálně ní tepně je objemný embolus zcela obliterující lumen cévy. Menší embolus je i vlevo na Od svého zavedení do klinické praxe minální zobrazení bronchů až do cca označit na tiskové konferenci prof. MUDr. Marek z uvedených patnácti litrů zpracované malizaci hodnot krevního obrazu.“ pro bezpečnostní kontrolu osob. Každá Již v roce 2008 navrhla Evropská komise v roce 1981 prodělala počítačová tomo- 5. řádu, případně detekci a hodnocení provést závažných, nefatálních kardiovaskulárních intervenci přímo pod sonogra- bifurkaci tepny pro dolní lalok, zde je však embolus obtékaný. Zároveň vlevo dorzálně je Trněný, CSc., přednosta I. interní kliniky krve maximálně tři až čtyři decilitry (EK) zařazení bezpečnostních skenerů grafie (CT) dramatický rozvoj jak hard- stupně stenózy trachey a její zobrazení fickou příhod,kontrolou. jako jsou cévní mozková příhoda nehypoventilace. Snímky: archiv autorů 1. LF UK a VFN v Praze, a dodal: zahuštěného koncentrátu, který obsahuje Dlouhodobé přežití osob do standardního vybavení evrop- warového, tak softwarového vybavení. před operací. infarkt myokardu, ve srovnání Přibozobrazování solidních lézí sibutramije metoda X DATA A FAKTA „V současnosti provádíme odběr hema- v prvé řadě právě krvetvorné buňky. Ty se výrazně prodloužilo ských letišť. Poslanci Evropského parla- V současnosti je CT zlatým standardem, Výhodou helikálního CT je možnost limitovaná nu s placebem. Výbor CHMP zaznamenal, že zatěžuje pacienta radiačním zářením, – dokáže zobrazit pouze paKterou metodu zvolit a kdy? topoetických buněk vyplavených po jsou poté ve speciálním roztoku a trans- Transplantační centrum 1. LF UK a VFN Efektivní dávka ionizujícího záření, mentu poté tlumočili převážně zamítavé zejména pak víceřadé přístroje s mini- přepočítání obrazů v rámci postproce- tologie, použití sibutraminu nebylo u většinystěně, pacikteré dosahují k hrudní Prostý snímek hrudníku (rentgen hrud hrud- výpotek je sonograficky detekován mnopodání růstových faktorů do krve po- fúzním vaku zamrazeny při teplotě teku- v Praze poskytuje péči pacientům z celé kterou kontrolovaná osoba obdrží reakce svých zemí. Výsledkem bylo po- málně 16 řadami detektorů, které umož- singu na tzv. HRCT high resolution CT nebo entů zahrnutých ve studii SCOUT v souladu přímo patologie hrudní stěny. níku) má víceméně screeningový cha cha- hem dříve, než je patrný na prostém mocí separátoru krevních elementů. Pro tého dusíku -196 stupňů Celsia. ČR – asi třetina pochází z Prahy a další informacemi uvedenými v textech doprov neprospěch svého zdraví při jedné zastavení realizace návrhu EK a otevření ňují velmi rychlé zobrazení celého hrud- (tj. rekonstrukce obrazů v jiném algorit- Usmenších dětí lze sonograficky vyšet- rakter. Při nejasném patologickém nále nále- snímku. pacienty či dárce je daná metoda méně Samotná transplantace poté probíhá na třetina ze Středočeského kraje. Ročně se V kontrolované veřejné diskuse k danému tématu. Člen- níku vázejících přípravky, jelikož sibutramin je kontrole, se pohybuje od 0,1 do 10 μSv loňského rokuběhem vyplynulo, že SÚJB bude mu či trupu několika sekund, v tenkých osoby řezechbudou do 1informovámm) pro řovat struktury mediastina přes neosifizu je vhodné namísto dalších, ne vždy Metodu PET/CT je vhodné provádět zatěžující a podstatné je, že k obnově jednolůžkovém pokoji transplantační provede okolo 60 až 70 autologních (v závislosti na použitém principu proské země EU – včetně České republiky tedy při posuzování žádosti brát v úvahu pře- zhodnocení ny o dávce záření, kterou při jedné u pacientů se známým kardiovaskulárním na jedno zadržení dechu pacienta. plicního intersticia a k konpo- kované sternum a žeberní chrupavky při přínosných rentgenových projekcí indi indi- u sledování již objevených tumorózních krvetvorby dochází poté asi o týden dříve, jednotky, délka hospitalizace je asi tři transplantací. devším to, zda rentgenového za- souzení zařování). I ta nejvyšší hodnota přitom – upozornily především na nevyjasněné U trole najeho daném rtg zařízení o ra- parasternálním onemocněním kontraindikován. solidních lézípoužití v plicním parenchymu postižení – obdrží, retikulace, přístupu. kovat CT, při suspekci na tumorózní lézi lézí, zvláště po léčbě či v případě hledání než když jsou buňky separovány z kostní týdny. „Nejprve pacient dostává inten- Jak uvedl prof. Trněný, autologní transpředstavuje pouze: potenciální zdravotní účinky při použí- umožňuje řízení za účelem bezpečnostní diačním HRCT riziku ssekontrolou spojeném Přípravky obsahující sibutramin jsou v ČR reCT detailní zobrazeníkontroly ložiska, nodulace. používá především vždy s intravenózní aplikací kontrastní drobné léze, kterou nelze z klasického CT dřeně.“ zivní chemoterapii, která by za normál- plantace je vhodná zejména pro pacienty vání těchto zařízení, ale také na řadu zá- jeho max. 50 % dávky obdržené při jedosobkontury, bude prostruktury konkrétní podmínky zdů- vea sledování o celkové dávce záření, kterou gistrovány jako Lindaxa, Meridia, Sibutraa způsobu sycení restrikčních, méněmůže ob- Magnetická rezonance látky. Relativní kontraindikací podání jednoznačně určit. Separátory fungují na principu odstře- ních podmínek zničila krvetvorbu. s nádorovým onemocněním lymfatických nom běžném rentgenovém vyšetřevažných otázek z oblasti etiky, ochrany po vodněno. Přitomaplikaci bude brát v úvahu látmj., strukčních jedna osoba při daném způsobu kontminmetoda Sandoz a má Sibutramin-Teva. Lékařipatoloby nechorob. Využití HRCT je Tato MUDr. Zuzana Ryznarová, intravenózní kontrastní při zobrazování kontrastní látky je pouze alergie na jód. divky – krev je pomalu odstředěna a dělí Nicméně podávání vysokých dávek cyto- uzlin – lymfomem (Hodgkinovým i nonzda: ní hrudníku; lidských práv a ochrany osobnosti. Celo- ky, rolyveobdržet v jednom předepisovat lékárníci byse Magnetická rezonance má při diagnosRadiodiagnostické oddělení a umožňuje tak lépe rozlišit mezi be- také sledování změn uroce. karcinomatóz- giíměli plicnadále omezený význam.aUplatňuje se na jednotlivé složky. „Během jednoho statik, které jsou účinnější, nám umožňuje -Hodgkinským), druhou nejčastější diamax. 100 % dávky obdržené od kostělové skenery totiž odhalují při kontrole V použití zařízení bude zaměřeno cíleně Kontrolovaná osoba musí mít také mož- přineměli dále vydávat tyto přípravky. Pacienti, Medicon, a. s., Praha, veldiagnostice patologií hrudní páteře tice patologií plicního parenchymu vel sezení, které trvá tři až čtyři hodiny, právě autologní transplantace předem gnózou je pak mnohočetný myelom. pouze na vybrané (podezřelé) osoby, mického záření během hodiny letu intimní detaily kontrolovaných osob. nost tuto kontrolu odmítnout a podrobit a přilehlých kteří v současnosti berou tyto léky,mediastiby si měli MUDr. Bc. Martin Horák, struktur a orgánů mi omezené využití. U pleurálních efúzí proteče přístrojem dvoj- až trojnásobek odebraných krvetvorných buněk pacien- Indikována je také např. u nemocných v obvyklé cestovní výšce; Tyto přístroje jsou klasifikovány jako tzv. V bude stanoven věkový limit takto kon- se kontrole alternativní metodou – např. nave–vhodném čase domluvit Radiodiagnostické oddělení především srdce a návštěvu hrudní svého aorty je metodou první volby ultrasonografie. objemu krve pacienta – tedy asi 15 litrů. ta,“ objasnil prof. Trněný a dodal: „Po s autoimunitními chorobami, jako je trolovaných osob, osobní prohlídce. Více na straně 4 ² s lékaře, jednoduché zdroje ionizujícího záření max. 100 % dávky z výpustí dobře aby probrali alternativní opatření Nemocnice Na Homolce, Praha využitím metody kontrastní MR Na rozdíl od klasického snímku neModerní přístroje tudíž umožňují velko- skončení chemoterapie se totiž uchované roztroušená skleróza, u nichž selhává a jako takové podléhají regulaci ze strany k redukci tělesné hmotnosti. Pacienti, kteří provozované jaderné elektrárny, angiografie. si přejí ukončit léčbu před návštěvou svého kterou by člověk obdržel, kdyby se SÚJB. Ze společné diskuse s odborníky Čtěte stanoviska odborníků a diskutujte o tématu lékaře, to mohou udělat kdykoliv. celý rok zdržoval těsně za jejím ministerstev zdravotnictví, vnitra a doHybridní pozitronová súkl plotem. pravy, Úřadu pro ochranu osobních údaa výpočetní tomografie na www.zdravky.cz jů a Úřadu pro civilní letectví již v únoru V onkologické problematice se uplatňuje hybridní pozitronová a výpočetní tomografie (PET/CT) při hodnocení solitárních plicních uzlů, při stagingu nonhodgkinských a hodgkinských lymfomů, mezoteliomu, lymfomu a při monitorinUkazatele očekávaného věkového gusložení odpovědi na léčbu. CT plic je zlatým standardem. Vždy je nutné sledovat oblast hrudníku ve dvou diagnos- Přínosem PET/CT jeIndex zobrazení zvýšenéekonomického Průměrný věk stáří tických oknech – plicním a mediastinálním. hoIndex metabolismu glukózy vzatížení patologických Axiální řez v mediastinálním okně (vlevo) – rozsáhlý plicní tumor pravého hilu plicního ložiscích. Tento zachycený metabolismus Kraj 2009* 2035 2066 2009* 2035 2066 2009* 2035 2066 ve věku ekonomické aktivity se prorůstá Již v roce 2014 ve všech krajích ČR početně převáží senioři nad spříznivý, útlakem pravého hlavního bronchu. Tumor do mediastina ke vzestupné aortě je koregistrován do CT obrazů, neboť výHl. m. Praha 41,6 49,2 53,2 130početní 270 tomografie 354 49 75 samotné 116 nejsilnější generace narozené truncus pulmonalis. má oproti Axiální řez v plicním okně, nízký kernel (vlevo) – intersticiální plicní proces. dětmi. O dva roky později pak v celé ČR započne proces přiroze- inacházejí Středočeský 40,0 pravý 46,5 hilus 49,9a dis- 96 pozitronové 194 264 75 výrazně 103 v polovině 70.řez letvminulého století. Podle– je patrný axiální plicním okně (vpravo) hlavně zvětšený Axiální řez v plicním okně, vysoký kernel (vpravo) – tzv. HRCT intersticiální změny jsou emisní 54 tomografii ného úbytku obyvatelstva, kdy počet zemřelých každým rokem Tentýž ČSÚ však veplicního vzájemném poměruna časem krétní reakce parenchymu rozpínající se tumor v pravém ostřejší, jakoby zvýrazněné, lze poznat jemnější změny intersticia. rozlišovací Jihočeský 40,5 hilu.47,1 50,7 103vyšší207 286 schopnost. 55 78 108 převýší počet nově narozených. převáží ekonomicky neaktivní složka Plzeňský 40,8 47,3 50,8 110 212 287 54 77 108 Vyplývá to z Projekce obyvatelstva v kra- vém měřítku překročil poprvé hranici obyvatelstva. Počátek tohoto stavu se Karlovarský 39,8 46,7 50,5 94 200 280 53 77 106 jích a oblastech ČR do roku 2065, kterou 100 v roce 2006, v hlavním městě Praze očekává ve druhé polovině 40. let tohoto Ústecký 39,6 45,8 49,1 88 177 245 53 75 101 19. ledna zveřejnil Český statistický úřad dokonce v roce 1995. Na základě vývoje století, popř. na počátku 50. let 21. století. Liberecký 40,0 46,4 49,7 94 188 257 54 77 106 (ČSÚ). Ve Zlínském kraji přitom již k při- populace přirozeným pohybem (bez Ve druhé polovině páté dekády 21. století Královéhradecký 40,9 47,1 50,4 110 204 272 57 80 110 rozenému úbytku obyvatelstva pravdě- zohlednění vlivu migrace ze zahraničí) se bude převis populace ve věku ekonomicpodobně došlo loni. Potvrdit by to měly bude index stáří ve všech krajích prudce ké neaktivity nejvyšší (hodnota indexu od Pardubický 40,4 46,6 50,1 104 192 267 56 77 109 statistické údaje za rok 2009, jejichž pu- zvyšovat. V roce 2014 je očekávána ve 108 v Ústeckém kraji až po 136 v Praze), Vysočina 40,3 46,6 50,3 104 194 274 57 79 111 blikace se očekává v březnu. všech regionech početní převaha seniorů poté by se bilance měla mírně zlepšit. Jihomoravský 40,8 47,1 50,4 112 206 273 55 78 109 Pokud jde o vývoj úmrtnosti, střední délka nad dětmi, a ta by měla být stále markant- Převaha ekonomicky neaktivní části poOlomoucký 40,5 47,2 51,0 107 208 292 55 78 110 života by se podle ČSÚ měla do roku 2065 nější – ve 30. letech 21. století již bude pulace nad ekonomicky aktivními (zjedZlínský 40,7 47,4 51,3 111 214 304 56 78 112 zvýšit u mužů na 86,5 roku (loni 74,2 ro- dosahovat hodnoty 200 seniorů na 100 nodušeně nad plátci daní, zdravotního ku), u žen na 91 let (loni 80,3 roku). dětí. i sociálního pojištění) však zůstane již trMoravskoslezský 40,2 46,9 50,5 101 201 280 55 79 108 Druhý z indexů – index ekonomického valá a stane se jednou z hlavních překážek Zdroj: ČSÚ * reálné definitivní údaje O čem vypovídají indexy zatížení – porovnává ekonomicky ne- udržitelnosti průběžného financování Pozn.: Index stáří = počet osob ve věku 65 a více let na 100 osob ve věku 0–14 let. Index stáří (počet osob ve věku 65 a více aktivní a aktivní část populace (ve věku důchodů, zdravotní či sociální péče. Index ekonomického zatížení = počet osob ve věku 65 a více let a osob ve věku 0–19 let na 100 osob ve věku 20–64 let jak O Nejvyšší hodnota ve své kategorii, O Nejnižší hodnota ve své kategorii let na 100 dětí do 15 let) v celorepubliko- od 20 do 64 let). Tento poměr je zatím dosud zakázané ovoce? ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICT VÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE

Prof. Marek Trněný také prozradil, že za něně kolik měsíců bude ve VFN v Praze otevřena nově zrekonstruovaná transplantační jednotka: „Jsem neobyčejně rád, že dojde k rozšíření kapacity našeho pracoviště, protože požadavky na transplantace rok od roku narůstají.“ Foto: ZN veškerá dostupná léčba. „Potenciál krvetvorných buněk však přesahuje pouze ‚klasickou‘ transplantaci. V současnosti řešíme několik projektů z oblasti buněčné terapie zaměřených na pacienty s kritickou ischemickou chorobou dolních končetin či s infarktem myokardu,“ doplnil prof. Trněný.

www.florence.cz

Lékařům nelze eHealth nařizovat

X Český statistický úřad

Populace zestárne, ekonomická zátěž stoupne

38 × ročně | 799 Kč

11 × ročně | 550 Kč T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S ISSN 1804-7874

Vnitř Lék 2009; 55(12) on-line na www.vnitrnilekarstvi.cz

Vnitřní lékařství

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

časopis České internistické společnosti a Slovenskej internistickej spoločnosti

www.csnn.eu

ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

ročník 55 | prosinec 2009 | číslo 12 Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, SCOPUS, MEDLINE/Index Medicus, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus, Chemical Abstracts, INIS Atomindex

12 × ročně | 1320 Kč

MINIMONOGRAFIE

Spondylogenní cervikální myelopatie

Z. Kadaňka

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

Thunderclap headache

D. Doležil et al

PŮVODNÍ PRÁCE

Porovnání tíže afázie u demence a cévní mozkové příhody pomocí MASTcz a její vztah k tíži kognitivního deficitu M. Košťálová et al KAZUISTIKA

Komplikovaná herpetická nekrotizující meningoencefalitida s nutností neurochirurgické intervence – kazuistika P. Prášil

Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Indexováno/excerpováno: Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus

ročník 73 | 106 | 2010 | číslo

6 × ročně | 600 Kč

Gastroenterologie a hepatologie

KLINICKÁ ONKOLOGIE

Gastroenterology and Hepatology Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP. Indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atominedex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia medica čechoslovaca

Z OBSAHU: Acute mesenteric ischemia Z obsahu:

CMV kolitida po orgánových transplantacích

ABL1, SRC a další nereceptorové tyrozinkinázy jako nové cíle specifické protinádorové léčby

Dynamická scintigraﬁe jícnu

Změny cílových objemů při použití magnetické rezonance pro plánování radioterapie lůžka prostaty – předběžné výsledky

Jak řešit ztrátu odpovědi na biologika?

Cílená léčba bronchioloalveolárního plicního adenokarcinomu inhibitory tyrozinkinázové aktivity EGFR

Endoskopická léčba iatrogenní perforace tračníku

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495 X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 23 | 2010 | číslo

6 × ročně | 540 Kč

2010 / ročník 12

metabolický syndrom diabetická nefropatie a doprovodné postižení ledvin poruchy chování ve stáří poruchy spánku dny paměti �

�

čes ger rev 2009; 7(3–4)

www.urologickelisty.cz

O D B O R N Ý Č A S O P I S Č E S K É G E R O N TO LO G I C K É A G E R I AT R I C K É S P O L E Č N O S T I

www.geriatrickarevue.cz

www.kardiologickarevue.cz

česká geriatrická revue

Věnováno prof. MUDr. Jindřichu Špinarovi, CSc., FESC, k jeho 50. narozeninám

číslo únor 2011 ročník 65

6 × ročně | 600 Kč www.praktickagynekologie.cz

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

www.klinickaonkologie.cz

www.vnitrnilekarstvi.cz

ISSN 0042-773X ISSN pro on-line přístup 1801-7592

ISSN 1211-6645 ISSN on-line 1801-8750

2011 |

ročník

15 |

číslo

korelace ultrazvuku, hysteroskopie a histologie denzitometrie a karcinom prsu kryokonzervace v asistované reprodukci demografie a asistovaná reprodukce v ČR metody hodnocení kostního věku kouření v graviditě

Uvedeno v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných ávaných v Č ČR, R, v Bibliographia Medica Čechoslovaca, Indexed in Index Copernicus u s International Internationa l

www.praktickagynekologie.cz

PG 2011 01.indb 1 KR_2-10_komplet_2.indd 65

4 × ročně | 300 Kč

12.4.2011 18:47:56

3.8.2010 10:14:08

4 × ročně | 420 Kč

4 × ročně | 600 Kč

4 × ročně | 400 Kč

Objednávat můžete na webových stránkách www.ambitmedia.cz nebo pomocí e-mailu predplatne�ambitmedia.cz