ZN 10_2012

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 10 • 5. března 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Známí lékaři podpořili studentské protesty

Inzerce

„Je mi velmi sympatické, že nebyly zvoleny žádné agresivní protesty, ale že univerzity připomněly, že jejich posláním je vzdělávání, a připravily edukativní program reprezentující téměř všechny vyučované obory. A tato plná posluchárna dokazuje, že je o něj zájem.“ Výše uvedeným výrokem zdůvodnil emeritní přednosta I. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc., svou podporu studentům, kteří 28. února akcí Noc univerzit protestovali proti ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy (MŠMT) deklarovaným záměrům reformy vysokého školství. Noc univerzit byla součástí tzv. Týdne neklidu, ke kterému se přihlásila naprostá většina vysokých škol v ČR. V Praze byla jedním z center akce budova Právnické fakulty UK, kde za značného posluchačského zájmu probíhal multioborový seriál přednášek, v jehož rámci vyjádřili svými vystoupeními podporu studentům i významní lékaři-pedagogové. Vedle uvedeného prof. Klenera např. přednosta II. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, prof.

MUDr. Michal Anděl, CSc.: „K podpoře této studentské akce mě vedlo hlavně přesvědčení, že je potřeba další diskuse. Je dobře, že tato diskuse se přenáší z ministerských kabinetů a z poslaneckých pracoven, ale také z akademických senátů do širšího prostoru. Je to diskuse, která zdaleka není jen k tématu vysokých škol, ale týká

se celé společnosti,“ řekl prof. Anděl Zdravotnickým novinám.

Ocenil i zvolenou formu protestu: „Cítím, že se nejedná jen o protest negativní, je v něm i velmi silný pozitivní náboj. Vyznívají z něj slova: My jsme univerzita sebevědomá, my máme co říci nejen sami k sobě uvnitř univerzitních lavic, ale také celé veřejnosti. My neposíláme společnosti jen naše absolventy, ale i mnoho významných signálů.“ Prof. MUDr. Pavlu Pafkovi, DrSc., emeritnímu přednostovi III. chirurgické kliniky 1. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, vadí v reformní aktivitě MŠMT nekoncepčnost přístupu: „V tisku se například dočítáme, že školné bude dvacet tisíc, potom dva tisíce, nato nic a nakonec, že se bude platit něco úplně jiného – to považuji za nedůstojné. Ministr si musí řešení rozmyslet a pak je jednoznačně vyhlásit. A na rozhodnutí trvat nebo třeba odejít. Nynější ministerstvo školství nemá mou důvěru a nedovedu si představit, že by do navrhovaných vysokoškolských rad dokázalo nominovat lidi, kteří by mou důvěru měli,“ řekl Zdravotnickým novinám prof. Pafko.

více k tématu na str. 15

Z OBSAHU n z medicíny Statiny mohou vést ke zpomalení presbyakuze

str. 2

Kyselinu listovou se doporučuje užívat již perikoncepčně str. 3 Postel je pro seniora stejně nebezpečná jako Ferrari pro teenagera

str. 4

S projektem Discovery za novými objevy

str. 5

Vzácná onemocnění: klinické studie jsou problémem str. 5 Příběh domu „Na křižovatce“ aneb jak vznikla první zubní klinika u nás str. 6 Patologie je dnes jednoznačně klinickým oborem str. 7

Studenti shromáždění na pražské právnické fakultě vyslechli přednášky (shora) prof. MUDr. Pavla Pafka, DrSc., prof. MUDr. Radany Königové, CSc., prof. MUDr. Vladimíra Komárka, CSc., prof. MUDr. Pavla Klenera, DrSc., a prof. MUDr. Michala Anděla, CSc. Foto: i-Forum a ZN

n z farmacie

Souběžný dovoz a léky v cizojazyčném obalu str. 9 np ro lékařské

praxe

Inzerce

Asistivní technologie: moderní trend eHealth str. 10

Vakcinace dospělých proti pertusi ochrání i děti Vzhledem k nepříznivému epidemiologickému trendu posledních několika let sáhl pražský Ústav pro péči o matku a dítě (ÚPMD) k očkování svého personálu i rodičů a osob blízkých dítěti proti pertusi – k takzvané cocoon strategii.

V celosvětovém měřítku onemocní pertusí ročně 20 až 40 miliónů osob, je zaznamenáno 249 tisíc úmrtí, a to v 85 % případů u dětí mladších dvou let. „Pertuse je dnes uváděna jako pátá až osmá nejčastější příčina dětské mortality,“ uvedla 27. února MUDr. Kateřina Fabiánová z oddělení epidemiologie infekčních nemocí Státního zdravotního ústavu na tiskové konferenci ÚPMD. Incidence onemocnění přitom stoupá od 80. let minulého století i v zemích s dlouholetou tradicí očkování proti pertusi. Choroba se vyskytuje ve všech věkových kategoriích, ale nejohroženější jsou nejmenší, dosud neočkované nebo neúplně očkované děti – první vakcinaci lze aplikovat až od 9. týdne života. Předtím jsou sice v dětském organismu přítomny transplacentárně přenesené protilátky od matky, ty však mizejí v průběhu 4. až 8. týdne života. Ve čtvrtém týdnu jejich koncentrace klesá na 21 % počá-

teční hodnoty, v 8. týdnu potom až na 4,7 procenta. Lze říci, že 95 % dětí ve věku dvou měsíců už nemá proti pertusi žádné protilátky.

Proočkovanost paradoxně přináší riziko diagnostických omylů

V České republice se s očkováním proti pertusi začalo v roce 1958 a její výskyt v následujících desetiletích prudce poklesl. „V dobře proočkované populaci se klinický obraz onemocnění mění a nemá typický učebnicový průběh. Onemocnění je proto často přehlíženo, nepoznáno a nediagnostikováno, z čehož vyplývá značná podhlášenost – hlášené případy tvoří pouze nejvýše 36 procent skutečného stavu,“ uvedla K. Fabiánová.

Diagnostická pochybení jsou velmi častá, 12 až 32 % osob s dlouhotrvajícím kašlem má pertusi, což mnohdy není rozpoznáno.

Incidence pertuse u dětí do jednoho roku věku se zvýšila z hodnoty 3/100 000 v roce 1982 na 27/100 000 v roce 2008, v roce 2010 to bylo 15/100 000. Počet úmrtí prudce poklesl na přelomu 50. a 60. let minulého století, od poloviny 80. let do roku 2004 nebylo zaznamenáno ani jedno. V roce 2005 zemřel jeden novorozenec – chlapec, v roce 2007 čtyřměsíční děvčátko a v roce 2009 dvouměsíční děvčátko.

Nejčastějším zdrojem nákazy pertusí, jejímž agens je Bordetella pertussis, je podle studie Bisgarda et al. z roku 2004 ve 32 % případů matka, v 15 % otec, ve 20 % sourozenci, v 8 % prarodiče a ve 25 % další příbuzní nebo zdravotničtí pracovníci.

Cocoon strategie tedy logicky spočívá v očkování všech těchto osob, které pravidelně přicházejí do styku s dítětem. Je-li důsledně prováděna, sníží výskyt typických případů pertuse u dospělých jenom o 9–17 %, ale u dětí do 3 měsíců věku jde o snížení o plných 70 procent. „Očkováním matek a nejbližších ­rodinných kontaktů se zvýší kolektivní imunita, tím se výrazně sníží mož-

nost přenosu onemocnění,“ dodala K. Fabiánová.

Nejlepší prevencí onemocnění je očkování, které je u dětí součástí povinných nebo doporučených očkovacích kalendářů, v některých zemích je tomu tak i u dospívajících, pro dospělé se zavádí očkování proti pertusi, tetanu a záškrtu jednou vakcínou. Podle takzvané Coloradské studie (Glanz et al., 2009) rodiče, kteří odmítnou očkování proti pertusi u svého dítěte, je tak vystavují až 23× vyššímu riziku, že pertusí onemocní.

Vakcinace v ÚPMD už je v plném proudu

V ÚPMD proběhlo v lednu a únoru letošního roku očkování personálu nemocnice, který je v kontaktu s novorozenci, od 1. března se přikročí k vakcinaci matek a blízkých rodinných kontaktů pečujících o novorozence nebo kojence. Podle svého ředitele doc. MUDr. Jaroslava Feyreisla, CSc., je ústav největší porodnicí v České republice s poměrně značnou odbornou reputací a není vyloučeno, že se k jeho iniciativě připojí i další pracoviště. mt

Nová dispenzární vyhláška snad vnese jasná pravidla do preskripčních povinností str. 10 I záchranář se může stát „obětí“ své profese

str. 11

n pro lůžková

zařízení

ePACS – skutečně celonárodní projekt eHealth str. 12 Anketa ZN: Jsou nemocnice připravené na úhrady systémem DRG? str. 12 n události, fakta,

názory

Je zdravotnictví podfinancované?

str. 13–14

Statutární orgány pojišťoven ponesou ze zákona odpovědnost za svá rozhodnutí str. 15 n servis Personální inzerce

str. 16

2

z medicíny

Statiny mohou vést ke zpomalení presbyakuze Z mezinárodních statistik finanční zátěže spojené s onemocněním vyplývá, že ztráta sluchu patří v Evropě k těm nejdražším. Podle velikosti ukazatele DALY (disability-adjusted life years) je na 5. místě. Ve světovém měřítku se předpokládá, že ze současného 15. místa se v roce 2030 dostane na místo sedmé. „Ztráta sluchu s věkem je velmi nepříjemný problém, který se dá řešit použitím sluchadel jen částečně. S ohledem na stárnutí populace a prodlužování věku dožití by bylo mnohem lepší poznat příčinu presbyakuze a tu dokázat léčit, nikoli jen protézovat,“ říká prof. MUDr. Josef Syka, DrSc., vedoucí oddělení neurofyziologie sluchu Ústavu experimentální medicíny AV ČR. „Presbyakuze je bohužel fenomén, jehož příčinu neznáme, ale může souviset se sklerotickými změnami v kapilárách či tenkých cévách vnitřního ucha a třeba i mozku, nebo může být vyvolána i zánětlivými změnami. Právě to bylo před několika lety motivací k naší experimentální práci u myší,“ dodává prof. Syka. V roce 2007 spolu se svými kolegy z Prahy a Hradce Králové publikoval v časopise Neuroscience Letters práci Atorvastatin slows down the deterioration of inner ear function with age in mice, která upozornila na vztah mezi užíváním statinů, jež díky schopnosti inhibovat biosyntézu cholesterolu prokázaly pozitivní účinky při léčbě aterosklerózy, a sluchovým prahem u myši. „Krmili jsme myši kmene C57BL/6J, které rychle ztrácejí sluch zejména ve vysokých frekvencích, po dobu 2 měsíců atorvastatinem – 10 mg na kg a den. Ukázalo se, že jejich sluchová

funkce byla po skončení pokusu lepší než u kontrolních zvířat. Specificky ve vysokých frekvencích okolo 20 kHz byly amplitudy DPOAE, tedy distorzních produktů otoakustických emisí, signifikantně vyšší než u kontrolní skupiny. Toto zjištění naznačovalo lepší přežití funkce vnějších vláskových buněk ve vnitřním uchu zvířat. Ve stěně aorty léčených myší jsme také změřili sníženou expresi intracelulárních a vaskulárních adhezivních molekul ICAM-1 a VCAM-1. To ukazuje, že atorvastatin může zlepšením prokrvení vnitřního ucha pozitivně ovlivnit amplitudy DPOAE,“ vysvětlil prof. Syka a dodal: „Naše výsledky tehdy naznačily, že by statiny mohly zpomalit presbyakuzi také u lidí, kteří je hojně užívají. Neměli jsme však dostatek sil ani prostředků na uspořádání takové populační studie. O to více mě potěšilo, když jsem nedávno při recenzování jednoho čínského manuskriptu v pod-

Inzerce

statě náhodou zjistil, že se tito autoři v literatuře odkazují na práci australského týmu okolo Baminiho Gopinatha s názvem Dietary intake of cholesterol is positively associated and use of cholesterol-lowering medication is negatively associated with prevalent age-related hearing loss, která byla loni publikována v časopise Journal of Nutrition.“ V populační studii Blue Mountains Hearing Study, jejíž výsledky autoři předkládají, byla porucha sluchu zjištěna u 2956 účastníků ve věku 50 let a starších, 274 z nich užívalo z různých důvodů statiny. Autoři práce dokazují, že strava s vysokým obsahem cholesterolu má přímou souvislost se zhoršením sluchu. Avšak u jedinců, kteří se léčili statiny, bylo pozorováno, že mají sluchovou ztrátu o 48 % nižší než u ostatních. „Tyto výsledky potvrdily závěry naší experimentální práce na myších, na niž se kolegové ze Syd-

ney také odkazují,“ komentoval prof.

Syka.

Ten se věnuje spolu se svým týmem výzkumu změn sluchové funkce v souvislosti se stárnutím již mnoho let a patří v tomto směru k uznávaným autoritám ve světě. Loni pořádal společně s prof.

Frisinou z univerzity v Tampě na Floridě sympozium o presbyakuzi v rámci pravidelné konference Associa­tion for Research in Otolaryngology, která se konala v Baltimoru. Letos v říjnu budou oba pořadateli podobného sympozia, které bude součástí prestižní konference Society for Neuroscience v New Orleans, na níž se očekává jako každoročně účast více než 30 tisíc neurovědců z celého světa. red

Lékařský facebook pomáhá internistům První výročí od svého spuštění slaví komunikační nástroj pro lékaře – intranet České internistické společnosti (ČIS). Za tuto dobu se k jeho užívání přihlásily stovky internistů ze všech koutů ČR a jejich počet převýšil 1200.

Intranet ČIS je odbornou sociální sítí, kde si lékaři vyměňují své zkušenosti, píšou komentáře k publikacím, článkům tuzemským i zahraničním, sledují on-line přenosy z důležitých jednání, virtuálně se účastní kongresů a každodenně dostávají přehled o tom, co hýbe českým zdravotnictvím. Specializací převažují internisté, kardiologové, diabetologové, endokrinologové a nefrologové. „S nadsázkou říkávám, že specialistovi jde o orgány, internistovi o člověka.

Intranet ČIS umožňuje rychle konzultovat stav pacienta, jeho možné diagnózy a vhodné postupy léčby on-line, což je pro nás cenným přínosem,“ uvedl předseda České internistické společnosti prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Návštěvníci intranetu se dozvědí, co chystá Ministerstvo zdravotnictví ČR či před jakým lékem varuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Lékařům je také k dispozici zdarma právní poradna, kde jim poskytuje právní servis specialista na oblast zdravotnictví. „Tato služba je o to důležitější v době, kdy se rozmáhají právní spory lékařů s pacienty,“ podotkl prof. Češka.

Systém je jediný svého druhu v České republice a za to, co umí, již získal mezinárodní cenu – probojoval se mezi první tři v soutěži Digital Communication Awards, která je digitální obdobou filmových Oscarů. V současné době se připravuje přechod na chytré telefony lékařů a propojení s jejich tablety. red

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

n Z ODBORNÉHO TISKU

Pomalá chůze: prediktor CMP Pevnost stisku ruky nebo rychlost chůze mohou být prediktorem zvýšeného rizika cévní mozkové příhody (CMP) a zhoršování kognitivních funkcí v pozdějším věku. Vyplývá to z rozsáhlé studie, kterou prezentovala dr. Erica Camargová, PhD, z Boston Medical Center na mítinku American Academy of Neurology. Výzkum trval jedenáct let a zahrnoval 2410 osob v průměrném věku 62 let, kteří dosud neprodělali CMP a lékaři u nich nezaznamenali příznaky demence.

Starší lidé s pomalou chůzí mají podle autorů studie o 50 procent vyšší riziko CMP (p = 0,020), nižší objem mozku (p = 0,007) a horší výsledky při testech zaměřených na kognitivní funkce, především různé druhy paměti.

Podobných výsledků dosáhli i ti, kteří na začátku studie neměli tak pevný stisk ruky. S jedinou výjimkou – riziko CMP se týkalo pouze osob starších 65 let (HR 1,42, p = 0,013). „Rychlost chůze nebo pevnost stisku ruky mohou neurologovi nebo praktickému lékaři poskytnout základní a jednoduchý test rizika cévní mozkové příhody či rozvoje demence,“ uvedla dr. Camargová.

Camargo EC, et al. Walking speed, handgrip strength and risk of dementia and stroke: The Framingham Offspring Study. AAN 2012; Abstract. http://www.aan.com/ go/am12

Antibiotika v léčbě sinusitidy selhávají Podle randomizované studie, jejímž autorem je dr. Jay Piccirillo a jeho kolegové z Washington University v St. Louis, nemají pacienti s akutní rinosinusitidou žádný profit z podávaných antibiotik. Ti, kteří dostávali amoxicilin, měli po třech dnech stejné symptomy jako ostatní, jimž bylo podáváno placebo. Výzkum byl publikován v aktuálním vydání Journal of the American Medical Association. „Je to další důkaz toho, co předpokládáme už delší dobu,“ konstatoval dr. Piccirillo. „Není žádným překvapením, že amoxicilin nezabírá.

Sinusitida je téměř vždy virového původu. Taková indikace reprezentuje nedbalou práci praktických lékařů,“ komentoval výsledky dr. Lee Green, MPH, z University of Michigan v americkém Ann Arboru, kterého oslovil server Medpagetoday.com.

Garbutt JM, et al. Amoxicillin for acute rhinosinusitis: A randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(7):685–692. http://jama. ama-assn.org/ content/307/7/685. short

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 10, 5. března 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová

V kinech od 23. února

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 1. března 2012. Příští číslo vychází 12. března 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

Hirsutismus a jeho léčba Luboslav Stárka Průvodce ošetřujícího lékaře Maxdorf 2011, 104 stran ISBN: 978-80-7345-261-2 Hirsutismus, zvýšené ochlupení mužského typu u žen, je známkou zvýšené androgenní aktivity v kožních adnexech. Může být pouhou kosmetickou vadou, ale také příznakem vážného onemocnění. Téměř vždy však přináší postiženým ženám řadu problémů, zejména psychických. Léčebnou péči o tyto ženy přejímají specialisté z různých oborů medicíny: dermatologie, gynekologie nebo endokrinologie, často však zůstává jen v rukou zaměstnanců kosmetických salonů. Bylo by velmi žádoucí, aby problematika hirsutismu dostala také v širší lékařské obci to postavení, které si svým významem zaslouží.

Kniha našeho předního endokrinologa vznikla právě s tímto cílem. Její autor, prof. MUDr. RNDr. Luboslav Stárka, DrSc., ji napsal velmi srozumitelně a s velkým důrazem na každodenní léčebně-preventivní praxi.

Lidský mozek František Koukolík Třetí, přepracované a doplněné vydání Galén 2011, 400 stran ISBN: 978-80-7262-771-4 Kniha vznikla jako rozšířené vydání monografie Lidský mozek (2000, 2002), protože vědecký vývoj obsah předchozích vydání již z valné části překonal.

Nové vydání, poprvé bohatě ilustrované, popisuje funkční systémy lidského mozku obecně, zrakové, sluchové a taktilní poznávání, paměť, jazyk, praxii, lateralitu, emoce, vědomí a pozornost; závěrečnou kapitolou jsou řídicí funkce.

Monografie vznikla na základě autorových přednášek o vztahu mozku a chování, které již téměř dvacet let probíhají na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Kniha je adresována především lékařům, psychologům, filozofům zajímajícím se o vývoj kognitivní a afektivní neurovědy, se zájmem ji jistě budou číst i vzdělaní lidé z jiných oborů. Autor v předmluvě upozorňuje, že kniha je náročná, text hutný, četba namáhavá. Určitě se však vyplatí pochopit nejsložitější systém ve vesmíru – lidský mozek.

Kyselinu listovou se doporučuje užívat již perikoncepčně V Evropě se každoročně narodí přes 5 miliónů dětí a více než 4500 plodů je postiženo defektem neurální trubice. Až v 70 % případů lze této komplikaci předejít užíváním kyseliny listové (vitaminu B9) v období před početím. Každá druhá žena však tento ve vodě rozpustný vitamin nedokáže optimálně metabolizovat. „Dnes už je bez diskuse jasné, že kyselina listová přináší jasný benefit v prevenci těhotenských patologií.

U ostatních vitaminů – a to je možná trochu frustrující – však zatím neexistuje spolehlivý důkaz o tom, že by měly přínos v primární prevenci těchto komplikací,“ uvedl předminulý týden na tiskové konferenci věnované prenatální výživě MUDr. Michal Koucký, Ph.D., z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Připomněl, že kyselina listová má klíčovou roli při syntéze nukleových kyselin v buněčném jádře, dále při erytropoeze a v těhotenství je nezbytná pro normální vývoj a růst embrya, plodu i placenty. „U gravidních žen se potřeba vitaminu B9 zvyšuje z doporučeného denního příjmu 0,2 mg na dvoj- až trojnásobek, tedy 0,4 až 0,6 mg. Plod totiž neumí kyselinu listovou syntetizovat, takže je závislý na podávání folátů matce,“ zdůraznil MUDr. Koucký.

Suplementace metafolinu je výhodnější

Pro správné působení kyseliny listové v organismu je důležitá její přeměna v hepatocytech na 5-metyltetrahydrofolát (metafolin), tedy na biologicky aktivní látku, která mj. podporuje ­remetylaci toxického homocysteinu na netoxický methionin. „Klíčovým ­enzymem pro metabolismus folátů je 5,10-metylentetrahydrofolát reduk­ táza MTHFR. Je však známo, že mutace genu pro MTHFR se vyskytuje u 30 až 40 % populace. Jejím důsledkem je vznik termolabilní varianty MTHFR s následným defektem remetylace a vyšší koncentrací homocysteinu. To může teoreticky vést i k různým těhotenským patologiím,“ vysvětlil MUDr. Koucký s tím, že nedostatek metafolinu může být příčinou dysfunkce endotelu. Jak vyplynulo z nedávných studií, metafolin je rovněž klíčovým regulátorem endoteliální NO-syntázy, která je zodpovědná za vazodilataci. „Pokud tedy není pří-

Ilustrace: Profimedia

n DO VAŠÍ KNIHOVNY

3

z medicíny

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

sun metafolinu dostatečný, může u gravidních žen dojít až k narušení mikrocirkulace placenty, které může být asociováno s řadou těhotenských patologií, jako jsou potrat, předčasný porod, intrauterinní úmrtí plodu, abrupce placenty, intrauterinní růstová retardace či preeklampsie,“ doplnil MUDr. Koucký. Plošný screening žen na výskyt mutace genu pro MTHFR zatím není podle něj reálný, neboť náklady na testování jsou skutečně obrovské. I z toho důvodu je racionální „obejít“ defekt mutace MTHFR a suplementovat přímo metafolin, který je nezávislý na aktivitě MTHFR, má vyšší biologickou dostupnost než kyselina listová a snižuje homocysteinémii již po 4týdenním podávání. „Primární prevence je tedy na prvním místě. Ukazuje se, že perikoncepční podávání folátů snižuje výskyt defektu neurální trubice o 35 až 79 %. Dále redukuje riziko vzniku vrozených

srdečních vad přibližně o 50 % a vad uropoetického traktu dokonce o 80 %.

Nedávno byla také provedena velká studie zahrnující asi 36 000 žen, která ukázala, že užívání metafolinu či kyseliny listové déle než rok před početím je spojeno s 50–70% redukcí incidence předčasného porodu před 28. týdnem těhotenství. Lze rovněž předpokládat, že suplementace metafolinu se může podílet také na prevenci ostatních těhotenských komplikací a zvyšuje pravděpodobnost úspěšné gravidity. Zatím však chybějí prospektivní, placebem kontrolované studie, které jsou u této skupiny žen eticky sporné,“ konstatoval závěrem MUDr. Koucký.

Role DHA nejen v graviditě

O tom, že zásadní význam pro průběh těhotenství má nejen dostatečný příjem vitaminu B9, ale také kyseliny dokosahexaenové DHA (omega-3 nena-

sycené mastné kyseliny), informoval RNDr. Pavel Suchánek z Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM v Praze. „Jednoznačně se ukazuje, že DHA je nutná pro vývoj a správnou funkci mozku, u novorozenců má rovněž klíčovou roli pro rozvoj zrakového nervu, vedení vizuálních vjemů do mozku a koordinaci ‚oko-ruka‘. Je však potřeba si uvědomit, že zdrojem DHA pro plod, respektive novorozence je výhradně matka. Od druhého trimestru a posléze při kojení by měla proto užívat doporučenou denní dávku 200 mg kyseliny dokosahexaenové,“ zdůraznil RNDr. Suchánek s tím, že u gravidních žen působí na snížení depresí v těhotenství i poporodních depresí, dále redukuje riziko preeklampsie a také má vliv na ochranu kloubů těhotných.

Jak dále uvedl RNDr. Suchánek, ukazuje se, že DHA se podílí na rozvoji mozku i v pozdějším období a u dětí může podporovat tvorbu mozkových spojů v procesu učení a ovlivnit jejich IQ. Byla rovněž prokázána souvislost mezi nedostatečnou koncentrací DHA v plazmě a výskytem hyperaktivity, dyslexií a jiných dysfunkcí u dětí. „Opakovaně byl také potvrzen vliv DHA na snížení rizika vzniku alergií, atopických ekzémů či astmatu u dětí. Nejnovější studie potvrzují pozitivní vliv příjmu kyseliny dokosahexaenové v těhotenství na zlepšení imunity dítěte,“ upřesnil RNDr. Suchánek.

Připomněl rovněž, že význam polynenasycených mastných kyselin byl u dospělých prokázán v prevenci kardiovaskulárních onemocnění včetně hypertenze. „Ukazuje se však, že udržování dostatečné koncentrace DHA v organismu může působit mnohem komplexněji – a to jako prevence vzniku karcinomu prsu, tlustého střeva či prostaty, dále poruch vývoje mozku a oční sítnice, poruch autoimunity či rozvoje Crohnovy choroby,“ nastínil RNDr. Suchánek.

Oba přednášející se shodli, že dostatečný příjem vitaminu B9 a kyseliny dokosahexaenové je při plánování i průběhu gravidity dobré zajistit prostřednictvím vhodných doplňků stravy. jat

Inzerce

Bolesti kloubů už hoďte klidně za hlavu posiluje tkáně chrupavky a klouby

180 tablet = více léčby za méně peněz k dostání ve Vaší lékárně.

Vitabalans CZ, s.r.o. Na Sádce 446/2 149 00 Praha 4 Tel.: +420 235 300 870

Arthrobalans

Glukosamin sulfát

750 mg 180 tablet

4

z medicíny

Cat Allergy Depends on When You Get the Cat Thinking of getting a cat? European researchers found that acquiring kitty as an adult can lead to allergies to cat dander.

The risk is lower if you had a cat as a child but higher if you already have some other allergies, according to Giuseppe Verlato, PhD, of the University of Verona in Verona, Italy, and colleagues.

On the other hand, adults who get a cat but don‘t let it in the bedroom appear to be unlikely to become sensitized to the animal, Verlato and colleagues reported online in the Journal of Allergy and Clinical Immunology.

The bottom line, the researchers concluded, is that „acquiring a cat increases the risk of cat sensitization in adulthood, particularly when the cat is allowed in the bedroom.“ The findings come from the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), a large cohort study of asthma conducted from 1991 through 1993. Cat-specific immunoglobulin E was measured in 14,138 of the 18,536 participants.

In the follow-up ECRHS II study, conducted from 1999 through 2002, cat-specific IgE was measured in 7,318 participants, but 828 were already sensitized to cat at baseline. Another 198 were left out because information on cat ownership was missing, leaving 6,292 participants, with an average follow-up of 8.6 years, for the current study.

The aim of the analysis was to determine the risk of new-onset cat sensitization as a function of changes in cat ownership, where sensitization was defined as a serum IgE level of 0.35 kU/L or greater.

Overall, the researchers reported, 4,468

volunteers did not have a cat at either study point, 473 had a cat only at baseline, 651 acquired a cat during the follow-up, and 700 had a cat at both evaluations.

The cat was allowed in the bedroom by 94.3% of the people who had a cat at both surveys and by 92.5% of those who got a cat during the follow-up. Two-thirds of those who got rid of their cat between the surveys (64.1%) had allowed the cat in the bedroom.

Over the follow-up period, 231 people (3.7%) developed sensitivity to cat dander.

Multivariable analysis showed: • People who got a cat during the follow-up had nearly double the risk of new-onset cat sensitization as did those without a cat at both surveys (1.85, 95% CI 1.23 to 2.78, P=0.017).

• Preexisting allergies to other substances also increased the risk, compared with people who did not have other allergies (RR 2.31, 95% CI 1.74 to 3.07, P<0.001).

• A history of asthma, nasal allergies, and eczema also increased the risk, with relative risks of 1.49, 1.66, and 1.34, respectively.

• Cat ownership in childhood was a protective factor (RR 0.59, 95% CI 0.47 to 0.75, P=0.001).

Interestingly, none of the adults who got a cat but kept the animal out of the bedroom became sensitive to cat dander during followup, the researchers reported, compared with 61 of the 1,262 (4.8%) who did let the new cat into the bedroom. The difference was significant at P=0.030, but the study had insufficient power to evaluate the issue in multivariable analysis.

to acquire

pořídit si, získat

kitty

kotě

adult

dospělý

adulthood

dospělost

dander

kočičí alergen (kožní šupinky)

on the other hand

na druhou stranu

to appear

zdát se, jevit se, vypadat

unlikely

nepravděpodobný

to sensitize

zvýšit citlivost, učinit citlivým

bottom line

to hlavní, podstatné

to conclude

učinit závěr, rozhodnout

to allow

dovolit, umožnit

to conduct

provést

at baseline

při počátečním vyšetření

to leave out

vynechat

ownership

vlastnictví

to own

vlastnit, mít

aim

cíl

volunteer

dobrovolník

evaluation

hodnocení

survey

výzkum, průzkum

to get rid of

zbavit se

compared with

ve srovnání s

childhood

dětství

interestingly

zajímavé je, že

none

žádný, nikdo

insufficient

nedostatečný, nedostačující

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

Postel je pro seniora stejně nebezpečná jako Ferrari pro teenagera Podvýživě nemocných a seniorů jako významnému společenskému problému a nutriční péči jako cestě k úsporám ve zdravotnictví i v sociální sféře byl věnován seminář, který se uskutečnil v budově poslanecké sněmovny 21. února pod záštitou poslance a člena výboru pro zdravot­ nictví MUDr. Martina Gregory.

Výzkumy ukazují, že zhruba 50 % seniorů trpí malnutricí. Pokud jsou hospitalizováni, trpí jich až 30 % tzv. život ohrožující podvýživou. V následné péči jich trpí podvýživou až 60 procent.

Hrozivá čísla platí také např. u onkologických pacientů, kteří jsou mezi nemocnými nejohroženější skupinou.

V riziku podvýživy je téměř 60 % onkologických pacientů, až 40 % jich je podvyživených již při stanovení diagnózy. Přestože neplánované hubnutí může mít zásadní vliv na úspěšnost léčby a dokonce zvyšuje i mortalitu pacientů, je podle výzkumu, který proběhl v první polovině loňského roku na 52 českých onkologických pracovištích a jehož se zúčastnilo 4600 ambulantních onkologických pacientů, specializovaná nutriční péče doporučena pouze necelé desetině z nich.

Nemocniční podvýživa nevypadá jako smrt hladem

Malnutrice nezabíjí nemocné přímo, ale může významně přispívat ke smrtelným komplikacím. To nastává v případech, kdy zdravotníci věnují nejvíce pozornosti jen hlavní diagnóze, nikoli celkovému stavu pacienta. „Nemocniční podvýživa nevypadá samozřejmě jako smrt hladem, ale může způsobit zápal plic, ztrátu pohyblivosti, srdeční selhání, opakované infekce, dekubity, nehojící se rány, embolie, zhoršení demence apod.,“ uvedl MUDr. Luboš Sobotka, CSc., z Kliniky gastroenterologické a metabolické LF UK a FN Hradec Králové.

A dodal, že akutně nemocný člověk zvláště ve stáří má zvýšenou potřebu nutriční, rehabilitační a psychologické péče, aby neztratil soběstačnost.

Malnutrice podle něj způsobuje např. ztrátu opěrné tělesné masy (LBM), což má za následek nedostatek endogenních substrátů pro hojení a následkem toho takové komplikace, jako jsou dehiscence rány a infekce.

Vztah mezi stavem výživy a prognózou pacienta je důležitý především u kriticky nemocných lidí, kteří vyžadují chronickou intenzivní péči.

MUDr. Sobotka také informoval o tzv.

Studii prázdné lednice, která proběhla v Norimberku. Seniorům propuštěným do domácího ošetřování byly vyfoceny otevřené lednice – povětšinou téměř prázdné. Tito lidé se pak z 50 % vraceli do nemocnice a ukázalo se, že u více než 40 % z nich měla nutriční podpora smysl. MUDr. Sobotka také zdůraznil, že svalová hmota klesá s věkem hlavně kvůli ztrátě svalové aktivity, protože množství svalové hmoty je ekvivalentní tělesné aktivitě, což si stále uvědomují kulturisté, ale zdravotníci na to často zapomínají.

Připomněl výrok Claude Picharda, že „postel je pro seniora stejně nebezpečná jako Ferrari pro teenagera“.

Nutriční terapeutka Tamara Starnovská z pražské Thomayerovy nemocnice a předsedkyně sekce výživy a nutriční péče České asociace sester informovala o rizicích a řešení nutrič-

Ilustrační foto: Profimedia

n ENGLISH FOR MEDICINE

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

ní péče o seniory. Upozornila, že především klienti dlouhodobé péče mají závažné zdravotní problémy s omezením soběstačnosti a každodenních aktivit. „Jedná se o kombinaci dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a neschopnosti provádět aktivity spojené s osobní péčí a dalšími činnostmi nutnými např. k zajištění chodu domácnosti. U lidí, kteří potřebují na základní činnosti pomoc druhé osoby, se často vyskytuje snížená chuť k jídlu a onemocnění, následkem čehož vzniká malnutrice. Pokud klient dlouhodobé péče dostává málo energie, málo základních živin v nesprávném poměru, má nedostatečné množství ochranných látek a málo tekutin, dochází k jeho ohrožení,“ uvedla T. Starnovská. Podle ní je velice důležité, aby se standardní součástí kaž­ dého vyšetření či ošetření seniora stalo zjišťování jeho výživového stavu.

V rámci komunitní péče by pak měly vznikat edukační preventivní programy. T. Starnovská zdůraznila, že i v podstatě zdraví senioři mají výživové deficity. Pečivo a kávu, příp. polévku, což je zřejmě strava mnoha seniorů, nelze považovat za přiměřené jídlo.

Malnutrice onkologicky nemocných

O podvýživě onkologických pacientů ve světle výsledků národního průzkumu v onkologických ambulancích hovořil MUDr. Petr Beneš z Interního oddělení pražské Nemocnice Na Homolce. Konstatoval, že v tomto výzkumu mělo nízký BMI 7 % pacientů, k velké ztrátě váhy došlo v 16 % případů, nízký příjem běžné stravy byl objeven u 13 % nemocných a nutričně riziková DG/léčba u 19 procent.

Počet nemocných indikovaných k doplňkové umělé výživě je podle něj z dat České onkologické společnosti ČLS JEP odhadován u cca 10 000 onkologických pacientů.

V brněnském Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) je při příjmu pacienta prováděn nutriční screening, informovala MUDr. Milada Šachlová, CSc. Pokud je zjištěno riziko malnutrice, přijde vždy do 48 hodin k pacientovi nutriční terapeut, což znamená monitoraci příjmu potravy, sipping atd. Pro ambulantní pacienty MOÚ působí 4 lékaři s licencí F016 (umělá výživa a metabolická péče) a denně

dvě hodiny nutriční terapeut. V MOÚ funguje také informační centrum. „Nedostatečný příjem stravy má 40 % onkologicky nemocných pacientů, z toho 11 % nemocných sní méně než polovinu porce a stav trvá déle než pět dní, příp. pacient polyká jen kašovitou stravu či potřebuje kompletní EV do sondy, protože nepolyká,“ uvedla MUDr. Šachlová a dodala, že 40 % pacientů má váhový úbytek ještě před zahájením léčby, z toho jedna čtvrtina má ztrátu hmotnosti více než 10 procent. „Se ztrátou hmotnosti koreluje i nízká hladina albuminu a zhoršená tolerance léčby, hojení, nárůst komplikací,“ uvedla MUDr. Šachlová, která se závěrem svého sdělení zeptala: „Poznáme na první pohled pacienta s rizikem malnutrice?“ Sama odpověděla: „Poznáme jen vyhublé, tedy lidi s nízkým BMI. Ostatní nepoznáme, pokud se nezeptáme na váhový úbytek, pokud pečlivě nesledujeme pacientovu hmotnost a nezeptáme se na problémy s příjmem stravy.“

Kolik stojí malnutrice

Hospitalizace podvyživených pacientů se prodlužuje o 20–50 %, zvyšuje se riziko komplikací, u onkologických pacientů často dochází k přerušení protinádorové léčby, klesá účinnost léků, rostou úmrtnost a náklady na léčbu. V porovnání s pacienty v dobrém nutričním stavu vyžadují nemocní s malnutricí o 9 % více farmakoterapie, o 6 % vyšší návštěvnost u praktického lékaře a až o 25 % vyšší frekvenci hospitalizací.

Ekonomické náklady malnutrice jsou dvojnásobné oproti nákladům na nadváhu a obezitu. Například v Nizozemsku byla v domovech seniorů uskutečněna studie a ukázalo se, že roční náklady na klienty s výskytem malnutrice byly v průměru 10 000 eur.

Náklady na rizikové klienty byly 8000 eur a celkové roční náklady na léčbu malnutrice v nizozemských domovech seniorů čítají 279 miliónů eur.

Podle předsedy ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) prof. Olle Lundquista může prevence malnutrice ušetřit až 1000 eur měsíčně na jednoho hospitalizovaného pacienta. V ČR se náklady na léčbu nemocí z podvýživy odhadují na asi 60 miliard Kč ročně. hech

z medicíny

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

5

S projektem Discovery za novými objevy (2) V zájmu podpory vědy a výzkumu v oblasti české medicíny a farmacie se společnost Novartis rozhodla vyhlásit cenu Discovery. Finanční odměnou pro vítěze chce podpořit a stimulovat odvážné a inovativní počiny mladých výzkumníků do 40 let a motivovat je k další práci v ČR. Podrobnější informace včetně internetové aplikace pro přihlášení do soutěže najdou zájemci na webových stránkách www.discoveryaward.eu.

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA,

děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha 1. Projekt Discovery má podporovat aplikovaný výzkum v biomedicíně a zdravotnictví z různých úhlů pohledu. Očekávám, že obdržíme zajímavé nápady, jak zlepšit přístupy v diagnostice, ale i třeba možné postupy zefektivňující řízení ve zdravotnictví, počítačové programy, návrhy na nová technická řešení a další inovace.

V biomedicínském výzkumu je velký potenciál v Evropě i v USA, takže není důvod, proč by neměl být také u nás.

2. Mezi základní prvky motivace patří především prostředí, v jakém se pohybuje nejen mladý výzkumník. Pokud je přátelské, kolegiální a otevřené, pak často neodchází za „lepšími

Ilustrační foto: Profimedia

Zdravotnické noviny položily členům hodnotící komise následující otázky: 1. Co od projektu Discovery očekáváte a jaký je inovační potenciál v české biomedicíně?

2. Pomineme-li finance, jak jinak ještě motivovat mladé výzkumníky k tomu, aby své zkušenosti zúročovali v českém prostředí a neodcházeli do výzkumných center v zahraničí?

3. Co byste považoval za nejpotřebnější inovaci ze svého pohledu, respektive ve vašem oboru?

Přinášíme odpovědi dalších členů hodnotitelské komise, pro první část viz ZN č. 9/2012.

penězi“ do zahraničí. Také je důležité odstraňování různých bariér a vytváření technicko-administrativního zázemí pro vědce.

3. Zrychlení diagnostického procesu pomocí čipových technologií.

Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc.,

děkan Ekonomicko-správní fakulty Masarykovy univerzity, Brno 1. Nemám nijak přehnaná očekávání, nicméně považuji projekt Discovery za velice vítanou iniciativu. Nejde jen o to, že se zvyšuje šance mladých výzkumníků získat za svou práci dodatečné finanční prostředky. Projekt má rovněž solidní mediální potenciál,

což může také pozitivně působit na mladé výzkumníky. Odhadnout inovační potenciál v české biomedicíně opravdu nedokážu. Je to poměrně obtížné, i kdybych se zaměřil pouze na užší oblast svého profesního zájmu, a tou je zdravotní politika, organizace a řízení zdravotnictví i ekonomie zdravotní péče. Zde navíc odpověď nesouvisí pouze s kapacitami a inovačním potenciálem na straně nabídky (tj. výzkumných pracovišť, think tanků apod.), ale velice záleží na absorpční kapacitě, poptávce po inovacích a reálných možnostech uplatnit nové nápady v praxi.

2. Domnívám se, že faktorů je tu více.

Velkou roli jistě hraje, jak funguje systém financování vědy a výzkumu.

Zda vytváří dostatečně transparentní prostředí, spravedlivou šanci na úspěch v konkurenčním boji o prostředky na vlastní výzkum. Aby hodnocení výsledků bylo objektivní a nezatížené protekcí a vzájemně výhodnými „mafiánskými praktikami“. Aby získání projektu a jeho řešení nebylo nekonečným byrokratickým martyriem. A částečně hraje roli i to, o čem jsem se zmínil výše – záleží na tom, jak vnímají mladí výzkumníci šanci realizovat výsledky své výzkumné činnosti v praxi.

3. Je toho mnoho, co o našem zdravotnictví ve skutečnosti nevíme, respektive o čem nemáme důkazy. Možná až překvapivě mnoho, když uvážíme délku jeho transformace a intenzitu diskusí nad nejrůznějšími reformní-

mi návrhy, jak je přinášel čas a měnící se rovnováha politických sil. Systematické poznávání a analýzu ekonomického chování a zájmů poskytovatelů, plátců, zájmových skupin považuji za nesmírně potřebné, jakkoliv je od takto zacílených výzkumů obtížné dohlédnout až k finálně zachráněným životům či „kvalitou přepočteným rokům života“.

MUDr. Marek Zeman, MBA,

ředitel FN Královské Vinohrady, Praha 1. Projekt Discovery pokládám za účelný způsob, jak motivovat mladé vědce – nejen symbolickou formou, ale i finančně. Chápeme-li pojem inovace jako zavádění změn, novinek či nových přístupů do praxe, tak nejen v biomedicíně, ale u všech vědních oborů může tento projekt přispět k tomu, aby výsledky moderního výzkumu nezůstaly pouze na papíře. Největší potenciál české biomedicíny vidím v jejím uplatňování v klinické praxi.

2. Tato otázka se podle mého názoru obecně vztahuje na problematiku „odlivu mozků“ z ČR, a to ze všech oborů, nikoli pouze ze segmentu vědecké činnosti. Pořád platí, že lidský potenciál je to nejcennější, co máme, a musíme o něj náležitým způsobem pečovat. Nebudeme-li v tomto směru aktivní, může naše země z hospodářského hlediska v dohledné době opravdu klesnout na úroveň pouhé „montovny“ Evropy. Nesouhlasím s těmi, kteří tvrdí, že jsme na tuto úroveň již klesli.

Na otázku, jak jinak než finančně motivovat mladé výzkumníky, odpovídám, že by neměl existovat v podstatě rozdílný přístup či zásady, které by organizace, ať státní či soukromé, mě-

ly uplatňovat, aby udržely a dále rozvíjely potenciál svých nadaných a pracovitých zaměstnanců. Jedná se zejména o vytváření praktického zázemí pro vědu a výzkum (např. adekvátní prostory), možnost využívat moderní přístrojové vybavení, seznamovat s výsledky vědecké práce nejen příslušníky dané odborné komunity, ale i širší veřejnost – tedy poskytovat vědcům oporu v oblasti aktivního „PR“ –, dále o odstraňování byrokratické zátěže v souvislosti s žádostmi a celou administrativou kolem grantů.

3. Budu-li v současné době považovat za hlavní obor své činnosti řízení velkého zdravotnického zařízení, pak za inovaci považuji nebýt pouhým ekonomem hlídajícím vyrovnaný rozpočet, ale manažerem, který umí stanovit a prosadit realistickou strategii rozvoje.

Bc. Vladimír Kothera, MBA,

ředitel Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance 1. Velkou výzvou je například vyvinutí účinné a přitom nenáročné léčby věkem podmíněné degenerace sítnice a diabetické retinopatie. Osobně si myslím, že by to mohlo být pro některé pacienty velikým přínosem.

2. Chceme-li udržet mladé výzkumníky v České republice, musíme jim nabídnout širší možnosti a příležitosti k uplatnění talentu, samozřejmě bez zbytečných administrativních a jiných omezení.

3. Dostatek odvahy na zavedení eHealth v plném rozsahu pro všechna smluvní zdravotnická zařízení zdravotních pojišťoven.

Odpovědi dalších členů hodnotitelské komise přineseme v příštím vydání ZN.

Vzácná onemocnění: klinické studie jsou problémem organizačním, finančním, ale i etickým

i

Realizace klinických studií týkajících se vzácných onemocnění mnohdy naráží na nedostatečný počet vhodných pacientů, nedostatek finančních prostředků – často se jedná o nekomerční akademické studie –, ale i na problémy etické, protože není zcela vhodné pacienty už nemocné zařazovat do placebové větve randomizovaných studií. Při farmakoekonomickém hodnocení se obtížně kalkuluje QALY, což má nakonec dopady i na rozhodování při zařazení do úhrad.

Úspěšnost léčby vzácných onemocnění už u některých diagnóz přesahuje 80 procent, ale určité komplikace stále existují v oblasti klinického výzkumu. Na briefingu Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) věnovaném Světovému dni vzácných onemocnění to 21. února řekl prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., přednosta kliniky dětské hematologie a onkologie pražské FN v Motole.

Léčba vzácných onemocnění se na jedné straně centralizuje, ale na druhé komplikuje, protože evropská direktiva 2001/20/EC zavedená do praxe v roce 2004 nečiní rozdíl mezi akademickými nekomerčními studiemi a studiemi firemními. „Klade na ně stejné požadavky vycházející ze zásad správné klinické praxe, což pro akademické studie představuje velkou zátěž administrativní a finanční, na kterou nejsou peníze, protože existuje celá řada podmínek, které se musejí naplnit,“ prohlásil J. Starý. Nejedná se pouze o potřebný souhlas etických komisí – v našich podmínkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv –, ale musí se ustanovit mezinárodní zadavatel studie, který potom své pravomoci předá národnímu zadavateli, a ten nakonec uzavře smlouvu s jednotlivými léčebnými centry nebo nemocnicemi v té které zemi a má právní odpovědnost za provedení studie v národním měřítku.

Národními zadavateli bývají univerzity, respektive univerzitní nemocnice, které takové úkoly rozhodně nevyhledávají, protože nést právní odpovědnost za léčbu není jednoduché. Pro randomizované studie je třeba najít finanční prostředky na speciální pojištění nad rámec běžného pojištění zdravotnických zařízení. Peníze vyžaduje i sponzoring mezinárodních databází. „A protože je v evropských zemích odlišná definice toho, co to je hodnocený léčivý přípravek, Evropa se v rámci své různosti v jednotě není schopna domluvit a akademický klinický výzkum velmi stagnuje. Na všechna zadání, která nám byla přisouzena, jsme nedostali peníze. Takže na jedné straně je jasný, zřetelný krok dopředu v léčbě, na druhé straně samozřejmě logické problémy, které z toho plynou. Některé jsou sice logické trochu méně, nicméně i tady musíme najít cestu ven. I k tomu slouží a bude sloužit meziresortní a mezioborová pracovní skupina pro vzácná onemocnění, která se snaží nalézt potřebnou podporu,“ dodal J. Starý. Účast ve studiích přitom zlepšuje výsledky léčby. Například děti s nádorovými onemocněními jsou léčeny ve specializovaných centrech, která se národních i mezinárodních studií zúčastňují, což umožňuje přesnější dodržování protokolu, pokud jde třeba o dávkování

léků, je zajištěna diagnóza centrálně ověřená ve specializovaných laboratořích, kontrolovaný průběh léčby a léčebná odpověď, monitorování toxických komplikací nebo možnost konzultací komplikovaných případů s vedením studie. „Zařazení dítěte s nádorem do klinické studie optimalizující léčbu je v dětské ­onkologii považováno za standardní postup,“ uvedl J. Starý.

U léků se zatím se aplikuje systém prozatímní úhrady „Evropská unie se věnuje lékům na vzácná onemocnění od roku 2000, s téměř dvacetiletým zpožděním oproti Spojeným státům,“ řekl o den později na semináři občanského sdružení Občan v síti MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA). Comittee for Orphan Medicinal Product (COMP) při Emergency Medical Associates (EMA) obdržela v letech 2000 až 2011 celkem 1235 žádostí výrobců léků o orphan medicinal status pro konkrétní léčivé přípravky, pouze 60 z nich však bylo registrováno a nelze očekávat, že by se tato dynamika výrazně změnila. Ve Spojených státech bylo v letech 1983 až 2008 uděleno lékům pro vzácná onemocnění 326 registrací. Náklady na tyto léčivé příprav-

„Evropská direktiva nečiní rozdíl mezi akademickými nekomerčními studiemi a studiemi firemními. Klade na ně stejné požadavky, což pro akademické studie představuje velkou zátěž administrativní a finanční, na kterou ­nejsou peníze,“ říká prof. Jan Starý. Foto: ZN ky dosáhly v Evropě 3,3 procenta celkových nákladů na léky v roce 2010, v České republice byl tento ukazatel v témže roce na hodnotě 2,62 procenta. Predikce nákladů na léky pro vzácná onemocnění (orphan drugs – OD) v evropském měřítku předpokládá, že jejich podíl na celkových nákladech na léky stoupne do roku 2016 na hodnotu o něco vyšší než 4 procenta, dále se

už však zvyšovat nebude, protože léky s tím statutem ztratí patent, budou zlevňovat a ne vždycky budou kompenzovány novými molekulami.

Klinické studie s OD jsou problémem mimo jiné pro nízkou prevalenci a incidenci, jsou ale také problémem etickým – je málo vhodné v randomizovaných studiích zařazovat pacienty už nemocné do placebové větve.

Proto se často jedná o studie otevřené, bez komparátora, je velice těžké nastavovat „tvrdé“ endpointy u souboru pacientů často diagnostikovaných v dětském věku a jejich léčba, abychom zjistili například mortalitní ukazatele, by musela trvat mnoho let, což není možné. To omezuje i možnosti farmakoekonomického hodnocení – abychom mohli spočítat QALY, musíme znát délku a kvalitu života v delším období, ale v době registrace OD tyto údaje nejsou k dispozici. „Z těchto důvodů se zatím aplikuje princip prozatímní úhrady, vpuštění léku do systému, pokud se systém rozhodne, že na to má,“ prohlásil T. Doležal.

Zakládají se národní i mezinárodní registry, protože v jedné zemi není možné shromáždit počet pacientů potřebný k získání validních statistických údajů. V každém případě se uplatňuje snaha jednat s výrobci o co nejnižších cenách OD. Zákon o veřejném zdravotním pojištění formuluje kritéria pro stanovení nebo změny výše a podmínek úhrady léčivých přípravků, ale některá z nich – například závažnost onemocnění, veřejný zájem nebo nahraditelnost jiným léčivem – jsou zejména u OD jen těžko kvantifikovatelná. Přesto je nutné nějaká pravidla pro posuzování OD definovat – podle T. Doležala jsou nejvhodnějšími měřítky potřeba přípravku, finanční dopady jeho zařazení do úhrad a dopady zdravotní, nákladová efektivita, inovativnost a cenová strategie. mt

6

z medicíny

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

Příběh domu „Na křižovatce“ aneb jak vznikla první zubní klinika u nás „Níže podepsaný žádá uctivě, aby bylo mu povoleno oprávnění ku přednáškám ze stomatologie a zubního lékařství na české lékařské fakultě.“ Tuto žádost zaslal profesorskému sboru lékařské fakulty v Praze MUDr. Jan Jesenský, který se podepsal jako zubní lékař v Praze. Profesorský sbor žádosti vyhověl, a tak v roce 1902 zahájil Jan Jesenský svou univerzitní dráhu. Důkladně se na ni připravil.

Dům „Na křižovatce“. Foto: archiv autora O zubní lékařství se zajímal již za studií v Praze a po promoci rozšířil své vzdělání a získal nové zkušenosti v zahraničí – v Paříži a Berlíně. Po návratu pracoval v patologickém ústavu profesora Hlavy a v anatomickém ústavu profesora Jánošíka. Zajímal se o patologii i bakteriologii, věnoval se histologii tvrdých zubních tkání a srovnávací anatomii savčích zubů.

Tato teoretická studia doplněná praxí mu umožnila připravit habilitační práci, a tak se stal docentem a po ­několika letech i mimořádným profesorem.

První světová válka zasáhla i do jeho života. Když mu byl v roce 1914 svěřen do ošetřování první voják s poraněním obličeje a čelisti, uvědomil si, jak je současná péče o raněné nedo-

Profesor Jesenský v karikatuře studenta medicíny V. Holzera z roku 1932

statečná. Navrhl proto zřídit při vojenské nemocnici zvláštní oddělení pro čelistní zranění. Bylo mu vyhověno, v Lupáčově ulici v Praze na Žižkově v zabrané novostavbě školy bylo zřízeno oddělení pro čelistní poranění se 75 lůžky a Jesenský byl pověřen jeho vedením. V této nemocnici vybudoval tým, kde úzce spolupracovali zubní lékaři, chirurgové i zkušení protetičtí laboranti. V samostatném státě se pak vrátil na fakultu a po smrti svého učitele profesora Eduarda Nessla v roce 1920 nastoupil na jeho místo.

a Benátské. Protože současně se v tomto místě kříží i ulice Kateřinská, Lipová a U Nemocnice, pro umístění zubní kliniky se vžil název „Na křižovatce“.

Jesenský si byl vědom, že znalosti získané během studia jsou pro odborné zubní lékaře nedostatečné, proto zavedl i popromoční výuku. I ta probíhala na klinice. Pro tyto účely byl založen Státní ústav pro zubní lékařství, jehož prvním ředitelem se stal opět Jesenský. Navrhoval, aby pro ústav byla postavena budova, a získal pro tyto účely pozemek sousedící s klinikou. Plán se neuskutečnil, ale získaný pozemek byl přesto využit pro jiný účel, totiž pro stomatologické muzeum. To bylo slavnostně otevřeno v roce 1928 – k desetiletému jubileu republiky – a Jesenský v něm soustředil bohaté sbírky: historické přístroje a nástroje používané v oboru, sbírku lebek savců, které získal darem od několika cestovatelů, i fotografickou dokumentaci z doby jeho působení ve vojenské nemocnici.

Jan Jesenský se zasloužil i o stomatologické muzeum

Jeho prvním činem v nové funkci byl návrh profesorskému sboru, aby ústav, který vedl jako zubní ambulatorium, se stal zubní klinikou. Návrh jeho profesorské kolegy překvapil a první hlasy tuto změnu odmítaly.

Byly proti zavedení názvu klinika pro ústav poskytující ambulantní péči s mechanickými výkony, jako bylo zhotovování zubních protéz. Jesenský přesvědčivě rozvinul obraz nové vědy – stomatologie, nově pojatého oboru, který na jeho pracovišti již existoval a který rozšiřoval a prohluboval dosavadní zvyklosti pouhého ošetřování zubů na péči o celou zubní dutinu. Jesenský svou výmluvností nakonec všechny přesvědčil a návrh byl jednomyslně přijat.

Tuto změnu schválilo i ministerstvo školství, a tak v roce 1921 vznikla první zubní klinika u nás, ústav, který měl nejen oddělení pro chirurgii, protetiku a plnění zubů, ale i další specia­ lizovaná oddělení, zejména lůžkové.

To bylo určeno pro zánětlivá i nádorová onemocnění a úrazy čelistí. Byla to novinka i z mezinárodního pohledu, neboť žádný ze sousedních středoevropských států podobné oddělení neměl. Pro výzkumnou práci na vzniklé klinice vybudoval Jesenský i histologickou a bakteriologickou laboratoř.

Klinika sídlila v prvním a druhém patře budovy na rohu ulic Viničné

Jan Jesenský Na Jesenského vzpomíná jeho žák, pozdější přednosta hradecké kliniky profesor Sazama: „Jesenský byl učitel, na kterého se nezapomíná. Jeho odpolední lekce v posluchárně kliniky byly nepovinné, s dobrovolnou účastí. Pro absolutorium lékařského studia platilo až do padesátých let jen ‚practicavit‘ v nauce o tahání zubu, tedy žádné přednášky ani zkouška. Ale Jesenského lekce lákaly a posluchárna byla vždy zcela zaplněna. Usměvavý profesor neseděl za katedrou, nýbrž volně procházel posluchárnou a překrásně, zřetelně a jasně mluvil. Mluvil a kouřil. Ano, zapaloval si jednu cigaretu za druhou, které vytahoval ze svazečku v novinovém papíře v kapse pláště.

Monokl z pravého oka občas přeleštil kapesníkem.“ Současníci na Jesenského vzpomínají jako na muže vždy elegantně oblečeného podle poslední módy, ať už šlo i o takové detaily, jako byly kravaty, kapesníky nebo manžetové knoflíčky. Byl váženým hostem vinárny „U Nosticů“ Na Příkopě nebo Holandské kavárny v ulici Pařížské, kde se setkávali spisovatelé, malíři i lékaři u číše žernoseckého vína. Jesenský měl rovněž předplacena dvě místa na

Pohled na exponáty stomatologického muzea, dnes umístěného v Kateřinské ulici prvním balkóně v Národním divadle.

Byl fyzicky zdatným sportovcem, svůj denní program zahajoval o páté, následovala ranní procházka Petřínskými sady, často s jeho psy Tipem a Topem, a pak pokračovala práce na klinice.

Tragický osud dcery i synovců

O víkendech Jesenský pořádal se svými přáteli mnohakilometrové pěší túry brdskými a karlštejnskými lesy.

Těchto pochodů se účastnila i jeho štíhlá a plavovlasá dcera Milena, studentka dívčího gymnázia Minerva.

Milena již jako studentka projevovala literární sklony i nadání. Své první příspěvky uveřejnila ve studentském časopise, a to pod pseudonymem A. X. Nessey – je to její příjmení psané od konce. Snahy profesorského otce, aby jeho jediná dcera studovala medicínu, se nesetkaly s pochopením. Milena se cele věnovala literatuře a navázala tak na jinou složku rodinné tradice, neboť její tetou byla spisovatelka Růžena Jesenská. Milena zahájila svou literární dráhu v několika časopisech a brzy se stala známou osobností pražského literárního světa.

Přátelství s Franzem Kafkou jí získalo po válce i mezinárodní proslulost díky jejich vzájemné korespondenci uveřejněné pod názvem „Dopisy Mileně“.

Její houževnatá a sebevědomá povaha – dědictví po otci – si však razila cestu, která byla zcela opačná představám jejího otce, a již od let svého dospívání, kdy ztratila matku, šla Milena důsledně za svými cíli. Tím docházelo často ke střetům mezi otcem a dcerou. Jesenský, na univerzitě společenský muž příjemného vystupování, byl jako hlava rodina autokratem. „Miluji otce nesmírně, ale žít s ním nemohu,“ svěřila se Milena jednomu ze svých kolegů, jiný její přítel vystihl vztah otce a dcery slovy: „Milena a její otec se sveřepě milovali.“ Svůj obdiv k otci Milena vyjádřila ve svém fejetonu „Umění zůstat stát“. Líčí tam svůj zážitek z dětství, kdy z okna domu s matkou pozorovaly na rozmezí Václavského náměstí a Příkopů jednoho nedělního dopoledne protestní shromáždění Pražanů v boji za všeobecné volební právo. Když policie nedokázala pochodující zastavit, třeskly výstřely. Dav se okamžitě roz-

prchl a nad raněným mužem zůstal stát jediný muž – Milenin otec. Zůstal stát, aby poskytl raněnému pomoc.

Osudnou se stala pro Milenu doba okupace republiky. Ihned se zapojila do odbojové činnosti, spolupracovala na vydávání ilegálních časopisů a pomáhala ukrývat osoby hledané gestapem. Varování přátel i výzvy svého otce, aby hned v prvních dnech okupace odjela do zahraničí, pokud to ještě bylo možné, odmítla. A tak jednoho dne v listopadu 1939 byla zatčena. Dokázala se obratně hájit, takže nebyla odsouzena, ale přesto předána do „ochranné vazby“ v koncentračním táboře Ravensbrück. Jesenský podnikal marné pokusy dosáhnout jejího propuštění ze zdravotních důvodů. Bez úspěchu, Milena zemřela 17. května 1944.

Nebyla to jediná tragická rána osudu pro Jesenského. Jeho dva synovci Jan, docent na zubní klinice, a jeho bratr Jiří, vynikající protetik, byli rovněž zapojeni v odboji a pomáhali výsadkářům ukrytým v pravoslavném chrámu v Resslově ulici. Byli oba zatčeni i s manželkami a popraveni.

Milena Jesenská. Reprofoto: 4x ZN S těmito ztrátami se Jesenský těžce vyrovnával. Dožil se konce války, po níž jeho klinika i s muzeem opustila dům „Na křižovatce“ a přesídlila do budovy v Kateřinské ulici, kde jako stomatologická klinika sídlí dodnes.

Po krátké nemoci 19. května 1947 Jan Jesenský zemřel. Jeho kolegové z fakulty profesoři Jirásek a Pelnář jej v nekrologu nazvali tvůrcem moderní české stomatologie.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

7

z medicíny

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

n PŘEDSTAVUJEME ODBORNÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP

n KOMENTÁŘ

Patologie je dnes jednoznačně klinickým oborem

Mezioborové semináře ožívají na stránkách ZN

Slova patolog a patologie veřejnost a bohužel nezřídka i odborná poměrně důsledně (a zcela nesprávně) spojuje pouze s pit­ vami, zejména soudními. Přitom první a nejsprávnější asociací je diagnóza.

Přesná diagnóza je nezbytnou podmínkou správného užití léčebných postupů, stále častěji individuálně upravených. I při neustále se rozrůstajícím spektru klinických diagnostických postupů zůstává velmi často vyšetření buněk a tkání základním krokem k rozpoznání a následnému účinnému léčení choroby – někdy značně agresivnímu.

V nesčetných zábavných i naučných filmech a pořadech s lékařskou tematikou je tkáňová a cytologická diagnostika důsledně opomíjena, nanejvýš je v dějové linii okrajově zmíněno, že nějak „vyšla histologie“, popřípadě klinický specialista řekne: „Udělám vám histologii.“ Okolnost, že klinický specialista se na tomto vyšetření podílí pouze odběrem vzorku (a následnou správnou interpretací patologovy podrobné zprávy), bývá utajena.

Stejně tak i existence patologa jako specialisty nesoucího plnou odpovědnost za správnost diagnózy.

Patologie zůstává naukou o nemocech a z této definice i pilířem medicínského pregraduálního studia. Rozsah vědomostí o jednotlivých chorobných jednotkách nenádorových i nádorových onemocnění roste exponenciálně.

Vybavit studenty přiměřenými znalostmi o příčinách, patogenezi, morfologických projevech, komplikacích a hojení chorob je prvním úkolem oboru; navazuje naň vzdělávání postgraduální. Rozvíjí dále znalosti klinických specialistů, především však v náročné minimálně pětileté přípravě vychovává specialisty-patology, kteří v celoživotním systému vzdělávání a podle zařazení v praktické činnosti, případně také výuce a výzkumu, prohlubují svou diagnostickou zkušenost.

Těžištěm jsou nádory Úkolem patologa je tedy stanovit diagnózu – v naprosté většině pro živého a individuálního (viz dále) pacienta, od něhož patolog získává prostřednictvím klinického lékaře, tedy chirurga, endoskopisty nebo internisty, tkáňový nebo cytologický vzorek. Nároky na podrobnost diagnózy z těchto velmi často výrazně kvantitativně i kvalitativně limitovaných vzorků neustále narůstají.

Diagnóza totiž obsahuje řadu prognostických parametrů, shrnovaných nezřídka do sumární kategorie zvané rating. Jejich přesné stanovování má přímý význam ve volbě individuálního léčebného postupu.

Těžiště patologické diagnostiky představují nádorové procesy. Patolog je vázán mezinárodně formulovaným systémem stovek nádorových jednotek tak, jak jsou uvedeny v Mezinárodní klasifikaci nemocí pro onkologii (MKN-O) a podrobněji popsány v klasifikačních publikacích Světové zdravotnické organizace (WHO). Pro jedno-

značnost stanovené diagnózy i mezinárodní porovnávání souborů pacientů se studovanými diagnózami je k ní standardně připojován diagnostický kód MKN-O. Denní diagnostická činnost v oboru patologie se vyvinula z pouhého určení nozologické jednotky (typing) k upřesnění stupně diferenciace – zejména u nádorů (grading) a stanovení pokročilosti procesu (staging). Patologem je nádor přesně klasifikován a navíc je upřesněn i rozsah nádorového procesu, který primárně stanoví klinik pomocí zobrazovacích metod v systému TNM (rozsah primárního tumoru, postižení lymfatických uzlin, vzdálené metastázy).

Určení typu nádoru (typing) se sice opírá o základní histopatologické vyšetření, poměrně často však je dnes doplňováno vyšetřením imunohistologickým a genetickým, prokazujícím některé charakteristické a někdy pro diagnózu založenou na důkazu přímo vyžadované genetické poruchy. Nezbytností je zde interdisciplinární spolupráce molekulárních biologů a patologů, rozvíjejících vzájemně své „uživatelské rozhraní“ společných vědomostí.

Grading je stanovení míry diferenciace nádorového procesu a tím i jednoho ze znaků uvažovaných ve vztahu k oprávněnosti útočné protinádorové léčby, využívá nezřídka i postupů morfometrických.

Stanovení stadia (staging) je zaměřeno na rozsah progrese nádorového procesu, jak lokální, tak cílené vyhledávání uzlinových metastáz. V posledních letech se často používá zpřesnění pomocí protokolárního zpracování sentinelové uzliny. Jde o lymfatickou uzlinu primárně drénující tumor. Lze ji vyhledat barevným, ale častěji radioaktivním izotopovým značením a po vyjmutí extenzivně vyšetřit. Je-li negativní ve smyslu nádorového postižení, lze pacienta ušetřit lymfadenektomie následně komplikované lymfedémy.

Zvýšené nároky spojené s biologickou léčbou Ekonomicky velmi náročná biologická léčba nádorů využívá blokád receptorů růstových faktorů na membránách a postreceptorových signálních intracelulárních kaskád nádorových buněk. Jejich blokování může významně zpomalit růst nádoru. Pro patologa zde vyvstává úkol racionalizovat užití této léčby průkazem reagujících struktur v nádorových buňkách.

Molekulárněpatologické postupy se uplatňují na­růstající měrou i v nenádorové diagnostice řady prokazatelně geneticky podmíněných patologických procesů.

Aktuální otázkou všech molekulárněpatologických po-

Hlavním nástrojem patologa není pitevní sada, ale mikroskop a počítač. Foto: SČP stupů je s ohledem na jejich technologickou náročnost i prediktivní význam kontrola kvality, a to nejen vnitřní, ale i externí se všemi parametry objektivity. Organizačně, personálně ani finančně nejde rozhodně o jednoduchou záležitost, přitom její význam je ve vztahu k přímému dopadu výstupů těchto technologií na osud pacienta zcela zásadní. Laboratoře patologie jsou v současné době plošně směrovány do akreditačního procesu. Jde nepochybně o správnou tendenci, silně diskutabilní je však recentní náhlé navázání bodové úhrady na stav akreditace laboratoře.

Cytologická vyšetření se podle kvantity a kvality získávaných vzorků uplatňují jako méně invazivní postup v diagnostických procesech, případně jako první rozřazovací postup, redukující počet nutných bioptických vyšetření.

Specifickou rolí cytologie je úloha málo invazivního postupu ve screeningových programech. V posledních letech je úspěšně nastartován Národní program screeningu cervikálního karcinomu. I zde je kontrolována kvalita zapojených laboratoří, které jsou akreditovány podle předdefinovaných parametrů programu.

Podíl autoptické (pitevní) činnosti patologů souvisle klesá, tak jak je tomu v řadě jiných zemí. Nepovažujeme to (obdobně jako zahraniční specialisté) za jev příznivý – klesá kontrola kvality léčebně-preventivní péče –, avšak vynucený ekonomickou náročností této činnosti i otázkami kapacitními.

Specialistů zůstává nedostatek Popsané úkoly příslušející odbornosti oboru patologie plní něco přes 300 specialistů. Většina činných patologů a část penzionovaných jsou členy odborných společností Společnosti českých patologů ČLS JEP, České divize International Academy of Pathology a Společnosti klinické cytologie ČLS JEP. V této interdisciplinární společnosti

jsou členy vedle patologů gynekologové a pneumologové s licencí pro odečítání cytologických nálezů a cytotechnologové.

Společnost českých patologů má na počátku roku 2012 celkem 339 členů s malou převahou mužů (178 vs. 161).

Ne zcela uspokojivý je pohled na věkovou strukturu, která je přibližně třetinově rozdělena: mladí a plně výkonní moderně vzdělaní kolegové do 40 let (106), zkušení mezi 40 a 60 lety věku (138) a zčásti stále aktivní patologové nad 60 let věku (95). Při zvážení narůstajících úkolů kladených na obor lze říci, že specialistů zůstává nedostatek. Obor sám je pro absolventy lékařských fakult atraktivní, tradičně však některým chybí přímý kontakt s pacienty a všichni, kteří se pro něj rozhodují, musí zvážit i okolnost, že neumožňuje mladým kolegům zakládajícím rodiny a řešícím otázky bydlení možnost zlepšit své příjmy službami, jak to dělají kliničtí lékaři.

I mezi patology řeší část mladších ekonomický problém odchodem do zahraničí. Otázka je zejména palčivá na fakultních pracovištích, kde se situaci daří kompenzovat pouze častou spoluprací s lépe honorovaným privátním sektorem, ovšem za cenu přesčasové práce, která sice přispívá k získání diagnostické zkušenosti, odebírá však zároveň čas pro kvalitní realizaci akademické kariéry i uspokojivý osobní život.

Závěrem lze konstatovat, že patologie je i v dnešní době základním diagnostickým oborem, úzce spojeným s většinou klinických oborů. Bouřlivý rozvoj zejména molekulárněbiologických metod v patologické diagnostice zůstává těsně propojen s klasickou morfologickou verifikací testovaných struktur; to představuje spolehlivý a rozsáhlý prostor seberealizace pro ty absolventy lékařských fakult, kteří se nezaleknou rozsahu oboru a zvolí si patologii jako svou specializaci. doc. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC, Ústav patologie 1. LF UK

Medicína se nám lékařům po promoci postupně vyvíjí pod rukama a prakticky nikdo z nás nemá dnes dostatek kapacity na to, aby si samostatně, soustavně a dobrovolně doplňoval znalosti o ostatních oborech.

Proto se nám velmi snadno může přihodit, že máme naprosto zkreslené představy o práci našich kolegů, kteří pracují třeba i ve stejné budově nemocnice, ale v jiném oboru. Tak se nám může stát, že nás kardiolog, o kterém si myslíme, že se na jeho kardiologické klinice náš mladý kolega z kožního může naučit internu, překvapí tvrzením, že jeho obor má mnohem blíže ke kardiochirurgii než k interně. Tak překvapí chirurga, že dermatovenerolog má ve svém vzdělávacím portfoliu operace sentinelových uzlin u maligního melanomu, o primární operaci nádoru ani nemluvě. Tak zaskočí dermatovenerologa, že diabetolog léčí v rámci své poradny „jeho“ diabetické vředy. Tak nechce věřit imunolog, že „jeho“ cílená imunoterapeutická biologika používá onkolog, dermatolog, gastroenterolog, revmatolog nebo neurolog.

Když jsem ještě studoval FDL UK v pražském Motole, velmi se mi líbily tehdejší mezioborové semináře, které byly dokonce ještě i za hluboké totality nazývány nikoliv podle Medicinskogo Instituta Lomonosovovy univerzity, ale podle zaběhlé tradice na Massachusetts General Hospital při Harvardské univerzitě „Boston“.

Tam se postupně střídala jednotlivá pracoviště nemocnice a prezentovala svým kolegům z jiných oborů svou aktuální klinickou i vědeckou práci i celý svůj obor. Nevím, jestli to v Motole běží ještě teď, ale vím, že něco takového ve většině našich nemocnic zavedeno není.

Proto se Česká lékařská společnost JEP rozhodla, že na stránkách Zdravotnických novin a Lékařských listů bude pravidelně jednotlivé obory, které o tuto iniciativu projeví zájem, představovat; paralelně bude tyto informace poskytovat přes média přístupnou formou i široké veřejnosti.

Dnes se dozvíme, že patologie je jednoznačně klinický obor. Přiznám se, že i když jako dermatovenerolog s patology spolupracuji velmi intenzivně, toto je pro mne novinka. Podvědomě jsem stále žil pod vlivem vtipu, který jsem slyšel od svého kolegy internisty, když jsem se před čtvrtstoletím připravoval na atestaci z interny. Když jsme si spolu tenkrát vždycky lámali hlavu nad romantickými vlnkami EKG a koumali, jestli to je nebo není infarkt, vždycky naše úvahy neopomněl okomentovat slovy: „To víš, nejlíp by ti to řekl patolog.“ Když se podíváte na následující články, přesvědčíte se, že už není nereálné, že internista dostane od patologa zprávu o infarktu myokardu u svého pacienta mnohem dříve než po autoptické vizitě. Proto vám přeji mnoho zážitků z poučného čtení.

Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA člen předsednictva České lékařské společnosti JEP

n SLOVO PRO PŘEDSEDU SPOLEČNOSTI

Prof. Ryška: Bioptická diagnostika dostává přednost před pitvami Stále vyšší nároky klade moderní medicína na práci a erudici patologa, přesto se tento obor čím dál více potýká s nedostatkem prostředků. „Patologie začíná být finančně výrazně poddimenzována,“ upozornil prof.

MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN Hradec Králové a předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP. n Jaké nároky kladou moderní diagnostické metody na práci patologa, který se de facto stává manažerem celého diagnostického procesu?

S rozvojem diagnostiky dochází k rozvoji spektra metod, které je třeba pro stanovení správné diagnózy uplatnit. To s sebou přináší nejen nároky na rozšiřování erudice patologů o nové oblasti, jako je imunohistochemie, in situ hybridizace nebo molekulární genetika, ale také narůstající finanční nároky na tato vyšetření. Ty však zdaleka nedosahují nárůstu, který je spojen s novými léčebnými metodami. Přesnější diagnostika umožní racionálnější a efektivnější indikaci léčby.

n Jak se do práce patologa promítají např. možnosti biologické léčby? Její správná indikace vyžaduje vyšší počet molekulárněgenetických vyšetření. Které markery se dnes rutinně vyšetřují a jak to ovlivňuje práci se vzorkem, resp. priority při rozhodování o histomorfologii, imunochemii apod.?

Většina takzvaných biologických léků spadá do kategorie cílených léčiv, kdy je pro efekt léčby nezbytná přítomnost cílové molekuly. Úlohou patologa je vyselektovat podskupinu nádorů, která je pro tuto léčbu vhodná. Počet molekulárněgenetických vyšetření každým rokem významně narůstá, a to nejen díky nástupu nových léčiv, ale také kvůli rozšiřování indikací již dříve používaných léků v nových léčebných liniích.

Standardně jsou vyšetřovány například přítomnost HER2/neu u karcinomu prsu, mutace genu K-ras u kolorektálního karcinomu či mutace EGFR u nemalobuněčného karcinomu plic.

Oproti jiným evropským zemím je česká patologie, obdobně jako většina oborů naší medicíny, podfinancována. Nicméně i za těchto ekonomicky nepříznivých podmínek se nám daří udržovat obdobný standard diagnostické péče, jako tomu je ve většině zemí západní Evropy. Nejpalčivějším problémem je v současné době vedle nedostatku financí rovněž nedostatek kvalifikovaných patologů, kteří často po specializaci odcházejí do zahraničí.

n Jak si stojí česká patologie ve srovnání s jinými evropskými státy?

n Klesá podíl autoptické činnosti patologů. Proč a v čem je tento jev nepříznivý?

n Dají se medici nějakým způsobem motivovat pro váš obor?

Jsou u nás prostředky na určitou finanční motivaci?

Patologii nejde nikdo dělat proto, aby zbohatl. O obor jeví zájem ti, kteří se zajímají o aplikaci moderních vědeckých poznatků v medicíně. O tuto práci máme standardně řadu zájemců ze strany mediků, s náborem nových pracovníků nemáme zas až takové potíže. Hlavním problémem je, že po specializaci tito lidé často odcházejí do soukromého sektoru nebo za hranice. Pokud by se podařilo nějakým způsobem finančně zatraktivnit obor, jistě by to částečně řešilo otázku odchodu kvalifikovaných sil.

Pitevní diagnostika má nezastupitelnou roli i v dnešní době pitevní medicíny. Nicméně s nárůstem počtu bioptických vyšetření a rozšiřováním cílené molekulární diagnostiky není možné kapacitně zvládnout množství pitev prováděných v minulosti. Proto je v současnosti dávána přednost diagnostice bioptické, která má bezprostřední přínos pro živé pacienty. Druhým důvodem pro pokles pitevní činnosti je ekonomický aspekt, jelikož provádění pitev je finančně velmi neatraktivní a nevýhodné. n Je ocenění patologie, co se týče úhrad, dostatečné a nakolik se do bodové úhrady promítá stav akreditace laboratoře?

Patologie je jedním z nejvíce postižených oborů, pokud jde o redukci financí. Došlo k poklesu platby za bod z původních sedmdesáti na dvaapadesát haléřů u laboratoří, které nemají akreditaci podle normy 15189. Těchto laboratoří je v České republice naprostá většina, obdobně jako v jiných diagnostických oborech, jako je například biochemie nebo hematologie. Druhým problémem je omezení počtu proplácených výkonů stropem 98 procent roku 2010, což při již zmíněném nárůstu vyšetření v oblasti prediktivní diagnostiky vede k tomu, že náš obor začíná být finančně výrazně poddimenzován. jšk

8

z medicíny

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

n ZKUŠENOST Z PRAXE

Paracetamol ve vztahu k toxicitě, senzitivitě, astmatu a alergii

i

Pro paracetamol je příznačný malý rozdíl mezi léčebnou a toxickou dávkou, kterou je u dospělých již 1500 mg 4× denně s tím, že pro citlivé jedince je tato hodnota ­podstatně nižší. V ČR povolená maximální jednotlivá dávka 1000 mg kontrastuje s 650 mg povolenými americkým FDA. U dětí se za toxickou jednorázovou dávku považuje 90 mg/kg, tedy necelé 2 tablety po 500 mg podané desetikilovému dítěti.

Paracetamol je chemickou strukturou příbuzný toxickému anilinu a svému předchůdci fenacetinu, jehož abúzus zaplatilo mnoho lidí chronickou renální insuficiencí. Je nejčastější příčinou jaterního selhání ve Velké Británii a v USA, kde jsou toxikologická centra nejvíce využívána pro intoxikaci paracetamolem. Léčebné dávky způsobují pokles redukovaného glutationu v alveolárních makrofázích a pneumocytech II a tím mohou vést k chronickému postižení plic při snížení jejich antioxidační kapacity.

Hypersenzitivita na paracetamol, obdobná senzitivitě na kyselinu acetylsalicylovou (ASA), se vyskytuje asi

u 2 % dospělých astmatiků, kteří jsou současně vysoce citliví na ASA. Jedinci reagující bronchospasmem na průměrných 1227 mg paracetamolu jsou současně senzitivní v průměru na 47 mg ASA. Trvání bronchospasmu po paracetamolu je podstatně kratší než po podání kyseliny acetylsalicylové – průměrných 2 : 9,5 hodiny –, intenzita je mírnější. V dětském věku jsou známy jen ojedinělé případy senzitivity na paracetamol. Anafylaxe je vzácná.

Užívání paracetamolu v každém věku zvyšuje riziko vývoje astmatu s osminásobně častější těžkou formou, dále rozvoje alergické senzibilizace, ato-

pického ekzému, alergické rinitidy a chronické obstrukční plicní ne­ moci. Jde o závěry četných a rozsáhlých studií, potvrzené metaanalýzami, které platí i pro nečasté užívání.

Nejedná se o nahodilé nálezy nebo omyl způsobený faktory, které modifikují výsledky studií (např. infekce), ale o důsledek vlivu paracetamolu na metabolismus buněk respiračního systému.

Užívání v těhotenství

Z výsledků průzkumů provedených v západních zemích vyplývá, že paracetamol užívá 25–50 % gravidních žen, nejčastěji pro bolest. U jejich dětí

pak podle četných studií vzniká zvýšené riziko astmatu, alergické senzibilizace a atopického ekzému. Plod je na paracetamol obzvláště citlivý pro své metabolické zvláštnosti. Pro těhotné neexistuje bezpečné analgetikum či antipyretikum. Febrilie je však také rizikovým faktorem pro plod, umírněná medikace paracetamolem zde tedy zůstává lékem volby – při využití nefarmakologických způsobů léčby. Ostatní antipyretika jsou v graviditě prakticky kontraindikována.

V newyorské studii bylo sledováno 1442 těhotných (Perzanowski, Thorax, Sept. 2010). V 5 letech měly děti matek s prenatálním užíváním paracetamolu častější známky astmatu i potřebu urgentní péče. Velikost ri­ zika astmatu odpovídá počtu dní ­intrauterinní expozice k paracetamolu, stoupá již při užívání jednodenním. Významné zvýšení rizika nastává při minor alele genu pro glutation transferázu (GSTP1 A 105G), velmi časté i v Evropě. Polymorfismy GSTP

ovlivňují konjugační aktivitu glutationu, uplatňující se vedle paracetamolu také u detoxikace nejrůznějších škodlivin.

Zvýšená konzumace paracetamolu časově odpovídá zdvojení prevalence astmatu u dětí v období let 1980 až 1995. Také potenciace vrozeně slabší detoxikace paracetamolu i výfukových plynů cestou GSTP může být jedním z mechanismů, který vede k nárůstu výskytu astmatu.

Prevence bolestivých stavů a lékového abúzu má začínat u dětí se zapojením zdravotníků i rodičů. Zkratkovitá a přemrštěná preskripce léků se v ČR stále častěji stává náhražkou řádné lékařské péče. Silnější sevření naší populace do kleští farmak by mělo být alarmující.

Příspěvek autora byl prezentován na 10. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli.

Další ročník se uskuteční 11. a 12. května 2012.

MUDr. Jiří Novák, Klinická imunologie a alergologie při ÚVN Praha

Počet hemofilických pacientů na profylaktické léčbě každoročně roste Polovina hemofilických dětí a dospívajících v České republice už využívá bezpečnou rekombinantní léčbu. Dospělí se však k moderním koncentrátům dostávají obtížněji – například ve skupině osob mezi 36 až 45 lety je to pouze osm procent. Vyplývá to z průzkumu, který si Český svaz hemofiliků (ČSH) nechal udělat na konci minulého roku. „Lze ho považovat za nejrozsáhlejší průzkum nejen u nás, ale pravděpodobně i ve světě,“ uvedl PhDr. Vladimír Dolejš, předseda ČSH. Klasické koncentráty z lidské plazmy stále dostávají dvě třetiny dospělých hemofiliků, téměř 40 % z nich se tak ve svém životě setkalo s nákazou hepatitidou C (HCV). Oproti tomu rekombinantní koagulační faktory nabízejí maximální dostupnou formu bezpečnosti. Jedná se o přípravky vyrobené bez obsahu lidské tkáně, možnost přenosu infekce je tak prakticky vyloučena. „Co se týká efektivity, jsou na tom oba typy derivátů stejně. Rozdíl je na úrovni potenciální bezpečnosti.

A právě bezpečnost je v léčbě hemofilie velice citlivou otázkou,“ zdůraznil MUDr. Peter Salaj z pražského Centra pro trombózu a hemostázu.

Po roce 1980 byla infekční onemocnění HIV a HCV dokonce vedoucí příčinou úmrtí hemofiliků. „V osmdesátých letech byli v České republice nakaženi hepatitidou C téměř všichni pacienti na substituční léčbě, šedesát procent z nich pak bylo infikováno HBV. Až v roce 1997 byly zavedeny deriváty s dodatečným ošetřením i proti přenosu HCV infekce,“ dodal MUDr. Salaj.

V současné době se však hojně diskutuje možný přenos prionů prostřednictvím plazmatických koncentrátů.

Indikace pro rekombinantní léčbu v ČR upravují doporučení nově vznikajícího Českého národního hemofilického programu (ČNHP), do něhož jsou zapojena všechna hemofilická centra v zemi i hemofilické pacientské organizace. Cena rekombinantních přípravků dosahuje až trojnásobku ce-

ny plazmatických derivátů. „Jedna ze studií porovnává ekonomickou úroveň jednotlivých zemí a její investice do péče o hemofiliky. Nejlépe je na tom Maďarsko, Slovensko či Švédsko, nicméně Česká republika si také nestojí špatně,“ konstatoval MUDr. Salaj.

Ani rekombinantní léčba však nemá příznivý vliv na potenciální vznik ­inhibitorů koagulačního faktoru. Ty se rozvíjejí zhruba u 25 % dětí s těžkou hemofilií, přičemž nejčastěji k tomu dojde v prvních 50 dnech expozice ­koagulačnímu faktoru. Vznik inhibitorů je ovlivněn aspekty, jako jsou určité typy defektů genu pro faktor VIII, n ­ ěkteré typické HLA charakteristiky, rodinná anamnéza nebo etnická příslušnost.

Někdy stačí jedno procento

V souvislosti s hemofilií lékaři hovoří o třech formách – ta nejtěžší se vyznačuje koncentrací kolaguačního faktoru VIII, respektive IX pod jedním procentem (0,01 IU/ml), kdy dochází k častým spontánním krvácením po minimálních úrazech a chirurgických výkonech. Středně těžká forma je spojena s koncentrací 1–5 % (0,01–0,05 IU/ml), v takových případech se spontánní krvácení objevuje ojediněle.

U lehké formy překračuje koncentrace FVIII nebo FIX 5 procent a ke krvácení dochází zřídkakdy. „Stačí rozdíl dvou procentních bodů a kvalita života je diametrálně odlišná,“ zdůraznil MUDr. Salaj.

Z toho důvodu má zásadní význam profylaktická léčba. Joint Outcome Study (JOS), kterou v roce 2007 spolu se svými kolegy publikovala prof. Marylin Manco-Johnson z University of Colorado Denver, ředitelka Mountain States Regional Hemophilia and Thrombosis Center, měla u dvou skupin dětí porovnat vliv profylaxe na nižší výskyt kloubního poškození oproti „on demand“ léčbě. Kloubní poškození hodnocené MRI skóre bylo prokázáno pouze u 7 % dětí na profylaxi, zatímco ve skupině léčené „on demand“ u 45 % dětí s hemofilií A. Profylaktický léčebný režim tak prokazatelně snížil riziko rozvoje kloubního poškození o 83 % (p = 0,002).

V České republice je dle kvalifikovaných odhadů profylaxe zhruba třikrát dražší v porovnání s „on demand“ léčbou. Také to může být důvod, proč podle výzkumu, který si nechal zpracovat ČSH, užívá profylaktickou terapii pouze 53 % těžkých hemofiliků. „Počet takto léčených pacientů však v poslední době roste, především u mladých hemofiliků,“ uvedl PhDr. Dolejš. Například spotřeba jednotek FVIII přepočítaná na jednoho obyvatele ČR se během let 2000 až 2006 téměř zdvojnásobila (z 1,5 na 2,9 IU). „Třiaosmdesát procent rodičů dětských hemofiliků by uvítalo, kdyby profylaktická léčba jejich dětí pokračovala v dospělosti. Stejný názor má i většina osob, které mají s terapií zkušenosti,“ dodal PhDr. Dolejš. jšk

n Tři otázky pro… … MUDr. Petera Salaje z pražského Centra pro trombózu a hemostázu n Můžete popsat rekombinantní přípravky a to, jaký benefit má léčba pro pacienty?

Jedná se o koncentráty koagulačních faktorů nepocházející z lidské plazmy, ale vyrobené pomocí rekombinace DNA z tkáňových kultur (např. buňky vaječníku čínského křečka). Už z metody přípravy je vidět, že je výrazně omezená možnost přenosu infekčních nemocí z dárce plazmy na příjemce, a preparáty III. ge­ nerace už neobsahují žádnou lidskou bílkovinu.

Co se týká budoucnosti, já vidím tři směry.

Prvním je prodloužení poločasu koagulačního faktoru VIII a tím omezení počtu aplikací při krvácení nebo v jeho předcházení. Dalším je snaha o změnu aplikační cesty, protože zatím platí, že je nutná nitrožilní ­aplikace. Změna například na podkožní by výrazně usnadnila podávání koagulačních faktorů. A pokračuje výzkum v oblasti genové terapie, hlavně pro nemocné s hemofilií B. n Problém protilátkové odpovědi inhibující podávaný faktor zatím trvá i u rekombinantních preparátů. Jak lze tento problém vyřešit a jakou roli v něm hraje rekombinantní aktivovaný faktor VII? To je velice těžká otázka, protože si nemyslím, že daný problém, tedy vznik tzv. inhibitoru, lze vyřešit. V každém případě je možné omezit jeho výskyt dodržováním určitých zásad léčby, například u těžkých forem co nejdříve nasadit profylaktickou léčbu, neměnit často typ preparátu, hlavně ne před chirurgickým výkonem atd. Rekombinantní aktivovaný faktor VII patří k základním lékům používaným v léčbě této komplikace nebo nemoci. Jeho objevení a správné používání výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů s inhibitorem. n Jak je rekombinantní léčba nákladná a kdy bude dostupná i pro většinu dospělých pacientů?

Terapie je velice nákladná, ale já nejsem ten pravý, abych byl schopen přesně vyčíslit průměrná čísla pro ČR. Léčba je dostupná pro každého pacienta v ČR, dokonce by měla být dostupná i ve formě tzv. domácí terapie. Ale to už závisí na konkrétním hemofilickém centru, zda danou formu terapie použije. jšk

Souběžný dovoz a léky v cizojazyčném obalu Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) informoval 2. ledna pacienty i zdravotnické pracovníky o tzv. souběžném dovozu léčivého přípravku Detralex. Protože se vzápětí objevila řada otázek ohledně cizojazyčných šarží léků na českém trhu, pokusily se ZN zodpovědět alespoň ty hlavní z nich.

1. Co je to souběžný dovoz?

Souběžný dovoz znamená, že léčivý přípravek registrovaný v ČR, který v tomto případě označujeme jako referenční, je možné nakoupit a dovézt do ČR z jiného členského státu EU za výhodnější cenu. Souběžný dovoz lze uskutečnit pouze po předchozím schválení SÚKL a je možný pouze v případě, že souběžně dovážený léčivý přípravek je registrovaný v členském státě EU, ze kterého se souběžný dovoz uskutečňuje. Dále že v porovnání s referenčním přípravkem obsahuje shodnou léčivou látku ve stejném množství, ve shodné lékové formě a se stejným léčebným účinkem.

Pokud jsou splněna všechna uvedená kritéria, používá se pak souběžně dovážený léčivý přípravek stejně jako přípravek referenční. Aktuálně je v ČR souběžný dovoz povolen celkem u 39 variant registrovaných a obchodovaných léčivých přípravků.

2. Jak vypadá balení léku dováženého v rámci souběžného dovozu?

Protože souběžně dovážený léčivý přípravek pochází

9

z farmacie

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

z jiného členského státu a má obal v cizím jazyce, je nutné upravit jeho vnější obal (papírovou krabičku), případně vnitřní obal (např. blistr), a vyměnit příbalovou informaci (PIL). Úprava obalů se provádí dolepením štítků, případně úplnou výměnou vnějšího obalu, PIL v cizím jazyce se nahradí PIL v češtině.

Souběžně dovážený léčivý přípravek dostane spolu s povolením přidělené registrační číslo i kód SÚKL a na jeho obalu je uveden držitel povolení k souběžnému dovozu. Registrační číslo souběžně dováženého léčivého přípravku je odvozeno od registračního čísla referenčního přípravku, za které je přidána přípona /PI/00X/0X, která je připojena za běžný tvar registračního čísla.

V případě léčivého přípravku Detralex, který má povolen souběžný dovoz ze Španělska, kde je registrován pod názvem Daflon, je registrační číslo souběžně dováženého přípravku: 85/392/91-C/PI/001/11. Název Daflon je uveden na blistrech tohoto přípravku (přelepeno štítkem), krabička je označena názvem Detralex a je na ní uveden držitel povolení k souběžnému dovozu.

3. Kdy může být na český trh uve­dena cizojazyčná šarže léčivého přípravku?

Uvedení cizojazyčné šarže nebo obalu se považuje za odůvodněné pouze v případech, kdy je nezbytné s ohledem na ochranu veřejného zdraví zajistit dostupnost daného léčivého přípravku. Tímto způsobem je možné dovážet pouze přípravky, jejichž výdej je vázán na lékařský předpis. Každé balení přípravku musí být opatřeno příbalovou informací v českém jazyce.

4. Má se preskribující lékař nebo jeho pacient obávat výdeje cizojazyčného nebo souběžně dováženého léku?

Jak již bylo uvedeno výše, léčivý přípravek dovezený do ČR v rámci schváleného souběžného dovozu, případně cizojazyčné šarže, musí odpovídat přesně stanoveným podmínkám. Nejedná se tedy o nelegální přípravek ani o padělek, ale o registrovaný léčivý přípravek, který splňuje veškeré nutné požadavky pro celou EU. Souběžně dovážený lék a stejně tak léky v ci-

zojazyčném obalu mají požadovanou účinnost, bezpečnost a jakost.

5. Kde jsou k dispozici informace o souběžném dovozu a cizojazyčných šaržích uvedených legálně na trh v ČR? Kompletní přehled přípravků, které jsou dováženy v cizojazyčném obalu nebo které mají povolen souběžný dovoz, je k dispozici v databázi léčivých přípravků na www.sukl.cz nebo www.olecich.cz, a to po zatržení filtru v rozšířeném vyhledávání „léčivé přípravky s povolenou cizojazyčnou šarží“ nebo „léčivé přípravky v rámci souběžného dovozu“.

V detailu vybraného léčivého přípravku dováženého v rámci souběžného dovozu jsou uvedeny konkrétní rozdíly mezi souběžně dováženým a referenčním přípravkem. Veškeré informace jsou dostupné v záložce „základní údaje“.

V detailu vybraného léčivého přípravku dováženého v cizojazyčném obalu jsou uvedeny podrobné informace v záložce „cizojazyčná šarže“ v rozsahu: datum schválení, číslo schválené šarže, počet schválených balení, jazyk obalu a datum použitelnosti daného léku.

Zdravotničtí pracovníci i pacienti tak vždy mají možnost ověřit si, zda je daný lék v rámci souběžného dovozu nebo v cizojazyčné šarži schválen. red

n FARMACEUTICKÝ TRH

Actavis a Bioton budou společně vyrábět inzulinové přípravky Islandská farmaceutická společnost Actavis Group a polská firma Bioton SA oznámily vytvoření joint-venture podniku pro vývoj a registraci inzulinových přípravků, včetně analogových. Uvedla to agentura Bloomberg.

Podle serveru actavis.com bude Bioton zodpovědný za vývoj a výrobu těchto léků, zatímco Actavis bude mít výhradní licenci na komercializaci výrobků pod značkou Actavis v celé Evropské unii a ve Spojených státech, dále pak v Albánii, Bosně a Hercegovině, Chorvatsku, na Islandu, v Japonsku, v Kosovu, Lichtenštejnsku, Makedonii, Černé Hoře, Norsku, Srbsku a Švýcarsku.

Actavis na společný podnik poskytne celkem 55,5 mil. eur, z toho jednu polovinu ihned a druhou ve splátkách podle průběhu registrace přípravků.

Na ziscích se obě firmy budou podílet 50 procenty.

Bioton už v posledních dvou letech spolupracuje s předními světovými farmaceutickými firmami, jako je Bayer HealthCare v Číně a GlaxoSmithKline v Rusku.

Actavis je jedna z předních světových generických farmaceutických společností, která se specializuje na vývoj, výrobu a prodej generických léčiv. ­Společnost působí ve více než 40 zemích, má přes

10 000 zaměstnanců. Ve svém portfoliu má přibližně 830 přípravků.

Bioton vyrábí inzulin ve své továrně v Macierzysz nedaleko Varšavy a prodává ho na téměř 20 trzích po celém světě, včetně Polska, Ruska, Číny, Thajska, Vietnamu a Indie. Podle serveru patria.cz je jeho hlavním akcionářem Prokom Investments SA s podílem 20,34 procenta.

Glaxo zvyšuje svůj podíl na boji s tropickými nemocemi GlaxoSmithKline plc (GSK) se stala členem globální aliance, jejímž cílem je zamezit výskytu opomíjených tropických nemocí. Oznámila to ve své tiskové zprávě.

Partnery koalice jsou kromě Světové zdravotnické organizace (WHO) i nadace Billa a Melindy Gatesových, britské ministerstvo pro mezinárodní rozvoj a americká Agentura pro mezinárodní rozvoj.

Cílem projektu je do roku 2020 vymýtit závažná onemocnění, která způsobují zdravotní potíže u více než miliardy lidí žijících v rozvojových zemích.

Mezi tato onemocnění patří například lymfatická filariáza, drakunkulóza způsobená guinejským červem, trachom, spavá nemoc a lepra. Obyvatelé nejchudších zemí také mnohdy bojují s říční slepotou, schistosomózou, Chagasovou nemocí a vis-

cerální leishmaniózou. Společnost v současnosti každoročně věnuje postiženým oblastem 600 miliónů tablet albendazolu. Za posledních 10 let darovala více než 2,6 miliardy tablet, které pomohly lidem v 58 zemích světa. Celkový přínos projektu v letech 2000–2007 je odhadován na minimálně 24 mld. USD. Ve 4. čtvrtletí 2011 hospodařilo GSK s očištěným ziskem na akcii 28,4 pence, když trhy očekávaly 28,3 pence, uvedl server patria.cz. Tržby byly na úrovní 6,98 mld. USD a zaostaly za očekáváním 7,31 mld. USD.

Eli Lilly s nižším ziskem Americké farmaceutické firmě Eli Lilly & Co. klesl ve 4. čtvrtletí čistý zisk na 858,2 mil. USD (77 centů na akcii) z 1,17 mld. USD (1,05) před rokem. Uvedl to server patria.cz. Nižší zisk je důsledkem vypršení patentové ochrany u léku Zyprexa proti schizofrenii. Eli Lilly podobně počítá s horším výhledem pro letošní rok.

Společnosti Eli Lilly a Pfizer mají zájem o koupi ­aktiv turecké farmaceutické firmy Mustafa Nevzat.

O tento kontrakt, který je podle agentury ­Bloomberg odhadován až na 1 mld. USD, má zájem šestice z­ ájemců, mezi nimiž je také britská GlaxoSmithKline. Eli Lilly v průběhu roku 2010 získala společnosti Alnara Pharmaceuticals, Inc., a Avid Radiopharmaceuticals, Inc. Z agenturních a internetových zdrojů připravil hh

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR EMA odsouhlasila dávkování antituberkulotik Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) ukončil přezkum doporučeného dávkování pro antituberkulotika první volby podávaná u dětí, navrženého Světovou zdravotnickou organizací (WHO), a odsouhlasil dávkování etambutolu, isoniazidu, pyrazinamidu a rifampicinu.

Výbor CHMP konstatoval, že definovat dávkování antituberkulotik volby je u dětí obtížné pro omezenou dostupnost dat a další limitující faktory. Přezkum nicméně ukončil souhlasem s následujícím návrhem WHO pro léčivé přípravky zmíněné výše: etambutol 20 (15 až 25) mg/ml, isoniazid 10 (10–15) mg/ml, pyrazinamid 35 (30–40) mg/ml, rifampicin 15 (10–20) mg/ml.

Přezkum byl zahájen v roce 2011 na popud francouzské lékové agentury Afssaps po zveřejnění farmakokinetických dat, která prokázala, že doporučené dávkování vázané na hmotnost dítěte a odvozené z obdobných dat pro dospělou populaci může vést k suboptimální expozici účinným látkám u dětí.

Escitalopram může prodloužit interval QT Státní ústav pro kontrolu léčiv vyzývá držitele rozhodnutí o registraci k aktualizaci informací pro léčivé přípravky obsahující escitalopram. Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) určený k léčbě deprese, k léčbě panické poruchy s agorafobií nebo bez ní, sociální úzkostné poruchy (sociální fobie), generalizované úzkostné poruchy a k terapii obsedantně-kompulsivní poruchy.

Pracovní skupina pro farmakovigilanci (PhVWP) přehodnotila QT-studii provedenou u zdravých dobrovolníků, kterým byl podáván escitalopram v dávkách 10 mg a 30 mg. Po důkladném přezkoumání QT-studie došla k závěru, že na dávce závislé prodloužení QT intervalu bylo pozorováno zejména při dávce 30 mg/den.

Případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes byly po uvedení na trh hlášeny zejména u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu či jinými srdečními chorobami. Většina hlášených případů torsade de pointes měla časovou souvislost se zahájením léčby escitalopramem nebo se zvýšením dávky escitalopramu a/nebo s rizikovými situacemi, např. s hypokalémií.

Bylo rozhodnuto o nutnosti aktualizace textů. ­Maximální dávka escitalopramu u starších pacientů > 65 let je nyní snížena na 10 mg denně (maximální dávka escitalopramu u dospělých < 65 let zůstává 20 mg denně). Do textů se zahrnuly příslušné kontraindikace, upozornění a nežádoucí účinky – ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes.

Inzerce

Informační portál pro širokou veřejnost

Informační portál O lécích.cz poskytuje na jednom místě široké veřejnosti databáze léků, lékáren, klinických studií a očkování.

Na internetové adrese www.olecich.cz jsou k dispozici: odborně garantované informace z oblasti lékové problematiky služba Zeptejte se, kde na dotazy veřejnosti odpovídají lékárníci i lékaři publikace infoLISTY, která je speciálně připravovaná pro návštěvníky portálu Portál nabízí i plnohodnotnou verzi pro mobilní telefony!

10

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

Asistivní technologie: moderní trend eHealth Telemedicína, real-time monitoring, telekonzultace nebo zařízení pro sběr dat o pacientech a jejich hodnocení online. To byly jedny z hlavních motivů konference eHealth Day 2012, která se konala 21. února v kongresovém sále IKEM. Asistivní technologie mohou ušetřit čas a zkrátit pobyt v lůžkových zařízeních velkému počtu pacientů. „Potenciálními uživateli, které je potřeba pravidelně sledovat, jsou kardiaci, diabetici nebo jiní chronicky nemocní. Další velkou skupinou jsou senioři,“ vysvětloval Tomáš Ammer z NESS Czech s. r. o.

Jednu z ukázek využití telemedicíny, která slouží na dvou německých klinikách ke sledování více než 500 pacientů, prezentoval Ing. Josef Filip ze společnosti T-Systems Czech Republic a. s. Čtyřletý projekt byl spuštěn v říjnu loňského roku na klinikách ­Carl-Thiem-Klinikum-Cottbus a Städtisches Klinikum Brandenburg. Jeho cílem je vývoj a praktické ověření řešení domácí péče formou vzdáleného monitoringu. První vyhodnocení by mělo proběhnout letos na podzim, po roce existence projektu. „V praxi to vypadá tak, že jakmile je pacient propuštěn z lůžkového zařízení do domácí péče, dostane s sebou kufřík, který obsahuje přístroj na měření EKG, tonometr a váhu. Další zařízení snímaná data zaznamenává a zároveň odesílá. Součástí setu je také komunikační telefon, který umožňuje pacientovi se s lékařem spojit, konzultovat s ním svůj stav, případně zavolat o pomoc,“ uvedl Ing. Filip.

Zařízení využívá tzv. cloud computing, komunikace probíhá převážně prostřednictvím mobilní datové služby GPRS. Do systému se může pomocí speciálního vstupu zapojit i praktický lékař, v jehož péči pacient je. Údaje od pěti set účastníků projektu vyhod-

nocuje speciální software a v případě, že došlo k nějaké odchylce od standardu, je vysláno upozornění, které uvědomí lékaře.

Ten může data sledovat na zařízení, které je propojeno se třemi monitory. Na prvním z nich se zobrazuje karta pacienta s jeho kompletní zdravotní, rodinnou a sociální anamnézou. Prostřední obrazovka prezentuje záznam nasnímaných údajů. Na pravém monitoru pak běží EKG ostatních nemocných a vyhodnocená data o jejich zdravotním stavu. Lékař se tak může věnovat konkrétnímu pacientovi, aniž by spustil z očí ty ostatní.

Projekt je spolufinancován spolkovou zemí a zdravotní pojišťovnou. Pro plátce zdravotní péče je telemedicína oblastí zájmu, jelikož by měla přinést výrazné úspory. „O všech pět set osob se starají pouze tři lékaři a střední zdravotnický personál, který obsluhuje zařízení na klinice. Telemedicína nabízí možnost zkrácení pobytu v nemocničním zařízení. Znatelně se snižují náklady na rehospitalizaci, protože přímá kontrola nenutí zdravotníka uložit na lůžko člověka, u kterého není hospitalizace nutná, jen je potřeba sledovat jeho parametry,“ konstatoval Ing. Filip. Telemedicína šetří také náklady na převoz hůře pohyblivých pacientů nebo na ta samá vyšetření v různých zdravotnických zařízeních. „Asistivní technologie vhodně zapadají do celkového konceptu elektronizace zdravotnictví, která je v současné době nejen evropským, ale celosvětovým

trendem. Iniciativu Evropské unie v této oblasti reprezentuje program Ambient Assisted Living,“ dodal Tomáš Ammer.

Strmý nárůst podaných agend Zatímco telemedicína je současným trendem eHealth, elektronická komunikace už v České republice funguje několik let. Portál zdravotních pojišťoven nabízí rychlé a bezpečné vyřízení agendy se šesti zdravotními pojišťovnami od roku 2003, ovšem hlavně v první polovině své existence se potýkal se značnými problémy. „Běžní uživatelé měli a stále ještě mají problém komunikovat elektronicky. Dělají chyby, kterých se v běžné komunikaci nedopouštějí, a nevyhýbá se to ani oblasti zdravotnictví. Lékaři například často nemocničnímu systému vykazují pod přihlášením kolegy, který přišel na pracoviště jako první. Navíc tu stále je paradigma s podpisem. Na papíře podepisujeme prakticky cokoliv, elektronicky s tím ale máme problém, vnímáme to jako bezpečnostní riziko,“ popsal hlavní překážky Ing. Tomáš ­Butor, vedoucí projektu společnosti Asseco Central Europe, a. s., která je systémovým integrátorem portálu.

Uživatelé se však postupně učí se do systému zapojovat. „Pokud se zaměříme na vývoj počtu podání sledovaných agend, v roce 2003 se jednalo přibližně o 12 000, od roku 2008 pak počet narůstal exponen-

Zařízení, na kterém lékaři mohou sledovat údaje od více než 500 pacientů. Foto: ZN ciální řadou a v loňském roce jsme dosáhli 1 300 000 podání,“ zdůraznil Ing. Král, člen Řídící rady Portálu ZP, ředitel odboru informatiky Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky.

Největší podíl na komunikaci v rámci portálu mají Oborová zdravotní pojišťovna (27 %) a Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (23 %), následují Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (20 %), Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance (13 %), Revírní bratrská pokladna (11 %) a Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (4 %). Zdravotní pojišťovna Média, která se projektu také účastnila, se v loňském roce sloučila s VZP.

Úspora v oblasti ICT Záštitu nad konferencí převzalo ministerstvo práce a sociálních věcí. S přednáškou na téma informační podpora procesů v rámci reforem sociálního

s­ ystému vystoupil náměstek ministra Bc. Vladimír Šiška, MBA. „Ministerstvo má na podporu informační a ko­munikační technologie tři miliardy ročně. Naším plánem je, že v technologiích ušetříme 750 miliónů, stejnou částku pak zavedením karty sociálních systémů. Do konce roku tak chceme výdaje na ICT snížit na padesát procent. A to při zvýšení efektivity, využitelnosti dat a většího komfortu, protože pracovat se sdílenými daty je účinnější,“ uvedl náměstek.

Jedním z nástrojů, jak úspory dosáhnout, je přechod z distribuovaného systému na schéma, které pracuje s jednotnou datovou základnou. „Vycházeli jsme z filozofie, že jakýkoli údaj o každém člověku se má v našich systémech ukládat pouze jednou. Náklady na správu údajů a práci s nimi jsou nižší a nemusíme nákladně odstraňovat případné duplicity a triplicity,“ dodal Bc. Šiška. jšk

Nová dispenzární vyhláška snad vnese jasná pravidla do preskripčních povinností specialistovi nemocnice, který se tak stává jeho ošetřujícím lékařem a až to uzná za vhodné, předá pacienta rovněž praktickému lékaři. Na jeho rozhodnutí potom je, ponechá-li si pacienta ve své péči, nebo ho s ohledem na závažnost diagnózy předá terénnímu specialistovi. U klinických vyšetření existuje jedna výjimka, a to u vyšetření konziliárních. Pokud praktik potřebuje radu specialisty, pošle pacienta k němu, ale preskripční povinnost zůstává na něm.

n Stále existují sporné situace, kdy pacient přijde od praktika ke specia­ listovi, aby mu předepsal lék, a naopak. Někdy takový pacient přijde i z nemocnice. Nebylo by na čase vnést do těchto vztahů jasná pravidla?

Jasná pravidla do určité míry existují – v zákonech i některých podzákonných normách a metodice je jasně řečeno, že povinnost předepisovat léky pro onemocnění, pro které má pacienta v péči, má ošetřující lékař. Platí to nejen o lécích, ale i o dalších pomocných vyšetřeních, odběrech krve atd. Pokud má praktik chronicky nemocného pacienta ve své dlouhodobé péči, pak je pro něj samozřejmě ošetřujícím lékařem. Naopak když má pacienta pro určité onemocnění v péči jiný ambulantní lékař, který provede klinické vyšetření, vykáže ho pojišťovně, ale pro léky pošle pacienta k praktikovi, pak vlastně dotyčný výkon nenaplnil a neměl by mu být uhrazen. V praxi ovšem tyto zásady často nejsou naplňovány jednak v důsledku snahy lékařů nezatěžovat se administrativními úkony, tedy i preskripcí, ale především snahy vyhnout se regulacím, což je důvod nesmyslný, protože ať už lék předepíše kdokoliv, pojišťovny tím nic neušetří. Od 1. dubna bude platit novelizovaná vyhláška

o dispenzární péči, která stanoví výčet dispenzarizovaných onemocnění.

V souladu se zákonem zařazuje pacienta do dispenzární péče registrující praktický lékař, který odpovídá za to, že pacient bude pro konkrétní chorobu dispenzarizován pouze u jednoho lékaře. Podle charakteru a závažnosti onemocnění buď pacienta dispenzarizuje sám, nebo ho předává do péče příslušného specialisty. Minis­ terstvo připravuje k vyhlášce o dispenzární péči, která vyjmenovává skupiny chronických pacientů podléhajících dispenzarizaci, prováděcí metodický předpis, který bude jasně definovat, jakým způsobem se pacient předává do péče a kdo je ošetřujícím lékařem, který má preskripční povinnost. n Ošetřující lékař se v tom případě ovšem nevyhne indukovaným nákladům.

Snažíme se s některými pojišťovnami, které už alespoň chronické diagnózy evidují v různých projektech, aby se při regulacích přihlíželo k tomu, kdo má pacienta v péči. Aby se totiž nestalo, že praktik, který pacientům jenom píše doporučení a nepreskribuje nic, vyjde z regulací nejlépe. Máme příslib, že by se na to měl brát zřetel, aby lékař, který komplexně pečuje

Foto: Vladimír Brada

Preskripce léků a v některých případech i klinických vyšetření je neustále předmětem sporů, a to především s ohledem na limity, které na tuto oblast uplatňují zdravotní pojišťovny.

Jde především o to, kdo by měl léky a vyšetření předepisovat, protože tomu potom při překročení limitů hrozí finanční sankce. O existujících a připravovaných pravidlech upravujících preskripční povinnost jsme hovořili s místopředsedkyní Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Janou Uhrovou.

o pacienta s chronickou diagnózou, nebyl regulacemi poškozován, aby pacient skutečně byl v péči u jednoho lékaře a aby nemusel kvůli předpisům léků cestovat od jedné ordinace ke druhé. n Jak je upravena preskripční povinnost v případě hospitalizací?

Nemocniční lékař má při propuštění pacientovi povinnost vydat léky na tři dny a nadále ho už v péči většinou nemá. Buď ho předá přímo praktikovi, nebo příslušnému ambulantnímu

n Stává se ovšem, že pacient chodí na pravidelné kontroly do nemocniční ambulance, ale pro recepty je posílán k praktikovi.

To není v pořádku. Pacient je pro určitou diagnózu v péči nemocničního ambulantního specialisty, který za léčbu odpovídá a měl by také předepisovat léky. To je naprosto jednoznačné, náplní činnosti nemocničního specialisty je v takovém případě i psaní neschopenek. n Jak se zdá, pravidla tedy existují.

Proč je tedy praxe jiná?

Neexistovaly sankce. Nová právní úprava je v jisté míře zavádí, na­ příklad zdravotní pojišťovny mají právo neproplatit výkon, který ošetřující lékař, ať už je to praktik nebo specialista, neprovede se všemi náležitostmi. Zároveň zákon o zdra­ votních službách ukládá povinnost předávání informací mezi zdravotnickými zařízeními, aby se tak zamezilo duplicitám nebo multiplicitám.

To je další věc, která zatím příliš nefunguje.

n Terénní ambulantní specialisté si někdy stěžují, že k nim od praktika chodí pacienti s tím, aby jim předepsali léky.

Tady jde často o situace, kdy pacient je v péči specialisty a dojdou mu léky, které měl předepsány. Jde si pro předpis k praktikovi, ale ten ho pošle zpátky, protože preskripční povinnost má specialista jakožto ošetřující lékař. Častější ale je, že jde o léky s preskripčním omezením, které podle platného číselníku pojišťoven může předepisovat jenom specialista. To pokládám za zbytečné, protože by se nemělo jednat o odbornost lékaře, ale o indikační omezení toho kterého léku. Pokud jsou dodržena, mohl by lék předepsat prakticky kdokoliv a pojišťovna ještě ušetří, protože pokud jde pacient pro předpis ke specialistovi, ten si často ještě vykáže vyšetření. My bychom chtěli, aby se omezení na odbornost výrazně redukovala a aby rozhodující byla skutečně indikační kritéria s tím, že při jejich dodržení by lék mohl předepsat i praktický lékař. Zatím se nám to bohužel nepodařilo prosadit. n V jakém stadiu projednávání je metodický pokyn k vyhlášce o dispenzární péči?

V současné době se připomínkuje jak ze strany specialistů, tak praktických lékařů, a platit by měl stejně jako vyhláška od 1. dubna. Chtěli bychom, aby ho potom ministerstvo dalo prostřednictvím krajských úřadů na vědomí všem registrovaným zdravotnickým zařízením a pojišťovny všem svým smluvním partnerům. mt

11

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

I záchranář se může stát „obětí“ své profese „Nejhorší bylo, když zvonily telefony v kapsách lidí, kteří havárii nepřežili. Stejně tak byl hrozný i zvuk vyzvánějících mobilů rozházených po louce. Už nikdy bych to nechtěl zažít…“ I to je jeden z autentických výroků záchranářů. Jaké následky mohou traumatizující zážitky z kritických událostí zanechat v psychice těch, kteří pomáhají?

Ilustrační foto: Anatolij Truhlář

Nebezpečné situace ohrožující život a zdraví lidí přesahují rámec naší běžné a subjektivně pochopitelné zkušenosti. Je velice obtížné se s nimi racionálně a emocionálně vyrovnat. Proto veškeré osoby, které se ocitnou na místě krize, tedy i záchranáři, kteří pomáhají při odstraňování následků, mohou prožívat krizovou situaci stejně tíživě jako přímí účastníci. Reakce, které vznikají, pak ­mohou mít podobu akutní stresové ­reakce, paniky nebo posttraumatické stresové poruchy.

Obnova uzemnění, tělového centra a ohniska pozornosti

Panická úzkost je takový stav, který se objevuje v návalech úzkosti. Jedinec je pod tlakem silné emoce ve svém prožívání doslova roztříštěn.

Nenachází dostatek opěrných bodů, na něž by mohl soustředit svou pozornost. Výsledkem je, že těká z místa na místo, jeho chování je často neúčelné a zmatené. Celý stav může a nemusí provázet intenzivní strach ze smrti, srdečního kolapsu, ztráty vědomí či sebekontroly nebo ze šílenství. Tento stav může být jednorázový i opakovaný. Při panické úzkosti je potřeba se soustředit na tři následující oblasti: n Obnovu uzemnění – při panice se do těla vyplavilo velké množství adrenalinu, jehož účelem bylo mobilizovat rezervy k rychlé akci. Ta je však roztříštěná, dezorganizovaná a tedy neužitečná. Při kontaktu s takovým jedincem to znamená sdělení: „Zastavte se, opřete se a posaďte se!

Sedíte? Oběma nohama se dotýkejte země.“ n Obnovu tělového centra – jestliže v panice člověk ztratil stabilitu a má tendenci těkat, ztratil rovněž prožitek tělového těžiště. Dalším krokem je tedy stabilizace a obnova subjektivního pocitu centra těla: „Nyní zkuste myslet na svůj dech, sledujte svůj dech, dýchejte do břicha.“ n Obnovu ohniska pozornosti – v panice není zrychlené jen tělo, ale také prožívání a myšlenky. Důsledkem toho je, že se dotyčný nedokáže soustředit a zaostřit pozornost. Proto je vhodné zastavit myšlenkový tok a obnovit tak ohnisko pozornosti.

Stejně jako při strachu a úzkosti je vhodný stabilní, vyvážený a otevřený postoj. Někdy se může osvědčit se takového jedince dotknout, ne však lehce, spíš jej pevně uchopit, nejlépe za ramena. Dotek totiž může mít stabilizující vliv. Musíme však dobře vážit, zda si jej můžeme dovolit.

Posttraumatická stresová porucha

Další nejčastější reakcí na stresovou událost je vztek, který může vést až k agresi. Ačkoli je aktivní agrese nejčastější reakcí, opačnou, ale rovněž běžnou reakcí je uzavření se do sebe a apatie. Pokud stresové podmínky trvají a jedinec je nezvládá, může apatie přerůst v depresi.

Již od roku 1968 je v mezinárodní klasifikaci nemocí Světové zdravotnické organizace popsána posttraumatická stresová porucha. Jedná se o zpožděnou či protrahovanou odezvu na stresovou událost, kdy došlo k vystavení možné ztrátě života nebo fyzického zranění. Odpovědí organismu je intenzivní strach, bezmocnost nebo hrůza. Popsána je přítomnost vtíravých myšlenek, tzn. vracejících se úzkostných vzpomínek na událost, úzkostných snů, vyhýbání se a znecitlivění (vyhýbání se myšlenkám na událost, pocit omezené budoucnosti, neschopnost vyvolat si podrobnosti události), nervová labilita (poruchy spánku, podrážděnost a záchvaty vzteku, poruchy koncen-

trace). Na tuto poruchu můžeme usuzovat, pokud symptomy přetrvávají déle než měsíc a významně je ovlivněn sociální, pracovní a rodinný život jedince. Stresová událost vede ke zborcení základních životních iluzí, které každý jedinec potřebuje k normálnímu, plnohodnotnému životu. Jde především o narušení iluze nezranitelnosti či nesmrtelnosti a iluze kontroly či vlastní omnipotence. Záludnost posttraumatické stresové poruchy je v tom, že rozmanité příznaky mohou propuknout až po delším časovém období.

CISM týmy na pomoc profesionálům

Profesionálové, přestože mívají klamný dojem, že vše zvládají, jsou stejně ohroženou skupinou jako všichni ostatní. I u nich se jedná o přirozenou lidskou reakci na nenormální situaci.

Charakteristiky profesionálů jsou velmi silné a mívají rovněž silné reakce.

Pro jejich další úspěšnou profesní dráhu je důležité, aby těmto příznakům porozuměli a uměli je vyjádřit.

Záchranáři v extrémní či exponované situaci mají mít právo čerpat od svého zaměstnavatele či využivatele bezplatně a rychle kvalifikovanou a diskrétní pomoc, která by neměla mít vliv na jejich pracovní hodnocení.

Hlavním smyslem této pomoci je předejít potížím směřujícím k přetrvávajícím následkům prožitého psychického traumatu.

Na západ od našich hranic jsou v péči o profesionály o krůček napřed.

Zejména v orientaci na prevenci pro pracovníky s vysokým podílem stresu v profesi. Fungují zde tzv. critical incident stress management (CISM) týmy, ve kterých pracují odborníci na duševní zdraví – psychologové, psychiatři, lékaři, sociální pracovníci, duchovní –, a také vyškolení kolegiální poradci, tzv. peerové (peers), tzn. kolegové z personálu poskytující podporu.

Oba typy profesionálů pracující v CISM týmech procházejí speciálním tréninkem, je jim poskytován průběžný výcvik a pořádají se pravidelná setkání. U vzniku tohoto modelu zacházení se stresem v kritických situacích stojí americký autor Jeffrey T. Mitchell. Hlavním cílem CISM skupin je pomáhat lidem, kteří prožívají negativní následky stresu poté, co byli vystaveni kritické události, a dále připravit pracovníky integrovaného záchranného systému, aby dokázali zacházet se stresem, který se vztahuje k jejich profesi. Zaměřují se především na: n Podporu v terénu (on-scene sup­ port) – všem záchranářům včetně konzultací s řídícím managementem. n Demobilizaci (demobilization) – je prováděna ihned po přesunu z akce v délce 10 až 20 minut. Jejím cílem je snížení stresu spojeného s kritickou událostí a zahájení obnovy sil záchranářů. n Zmírnění (defusing) – je načasováno do 8 hodin od kritické události.

Cílem je zmírnění dopadu této události, zmírnění emocionální zátěže, zmapování skupiny, zhodnocení potřeby debriefingu. n Debriefing – pokud je nutné jej provádět, pak v rozmezí 24 až 72 hodin od zásahu v délce 2 až 3 hodin.

Je důležitý pro zmírnění stresové ­reakce a zrychlení obnovy sil za­ sahující skupiny. Po ukončení debrie­fingu jsou možné individuální konzultace. n Následné služby (follow-up services) – zabraňují pocitům opuštěnosti a jejich úkolem je také sledovat, zda se stresové symptomy nevracejí. Následná péče je uskutečňována pozdějším setkáním se skupinou, telefonáty s účastníky či vedením jednotky, návštěvami duchovního, individuálními konzultacemi, případně předáním účastníků do terapie, je-li to nutné.

Neočekávanost či náročnost stresové situace totiž může vést k tomu, že běžné způsoby, jakými se jedinec vyrovnává se stresem, nestačí či nefungují, a proto je užitečné vyhledat pomoc psychologa či psychoterapeuta.

Rozhodnutí využít služeb psychologa je často ovlivněno mýty, předsudky, nereálnými představami a očekáváními. Především je však nutné si uvědomit, že vyhledání odborníka není projevem slabosti, ale naopak důkazem reálného zhodnocení aktuálního stavu a odhodlání řešit ho.

PhDr. Ingrid Matoušková, Ph.D., forenzní psycholožka, prorektorka pro vědu a výzkum BIVŠ, Praha

n Patofyziologie stresu Stresová odpověď je složitá neuroendokrinní reakce postihující všechny důležité orgánové systémy. Jakmile CNS identifikuje stresor, hypotalamus zprostředkuje odpověď sympatického nervového systému a osy hypofýza – kůra a dřeň nadledvinky.

Nervové synapse uvolní katecholaminy a acetylcholin a vlivem stimulace kůry nadledvinek acetylcho­ linem se zvyšuje cirkulace katecholaminů. V hypotalamu se vyplaví ­faktory uvolňující kortikotropin a tyrotropin, což dále zvýší koncentrace cirkulujících kortikosteroidů (zejména kortizolu) a tyroxinu. Vinou toho dochází ke: n zvýšení srdeční činnosti, n zvýšení krevního tlaku, n vazokonstrikci, zvýšení srdeční frekvenci a tepového objemu, n zvýšení retence sodíku a vody, n vzniku tachypnoe a bronchodilatace, n zvýšení gastrointestinální motility, k vylučování žaludečních kyselin i absorpci z gastrointestinálního traktu.

Součástí stresové reakce jsou i další fyziologické změny: n kůže reaguje piloerekcí a zvýšeným pocením, n při akutním stresu se zvyšuje síla kosterního svalstva, zatímco při chronickém stresu dochází k úbytku svaloviny, n kortizol snižuje tvorbu lymfocytů a dlouhotrvající stres způsobuje atrofii brzlíku, sleziny a lymfatických žláz.

n Pohledem lékaře záchranné služby Zdravotnická záchranná služba (ZZS) patří vedle Hasičského záchranného sboru a Policie ČR k základním složkám integrovaného záchranného systému. Stresová zátěž jejích zaměstnanců však může daleko rychleji dosáhnout nadlimitní intenzity zejména s ohledem na mnohonásobně vyšší počty zásahů i vlastní charakter její činnosti. Zaměstnanci záchranných služeb jsou zařazeni do směnného provozu, na tísňovou výzvu musejí reagovat neprodleně v jakoukoli denní nebo noční dobu, za jakéhokoli počasí a v nesrovnatelně horších podmínkách oproti svým nemocničním kolegům.

Hlavní náplní činnosti ZZS je poskytování neodkladné péče u akutně vzniklých život ohrožujících stavů ve všech věkových skupinách. Veškeré výkony k záchraně života jsou prováděny s minimálním vybavením přímo na místě události. Zatímco pozemní posádky ošetřují převážně nemocné s akutním zhoršením chronických interních onemocnění, posádky letecké záchranné služby (LZS) zasahují daleko častěji u nejtěžších stavů v daném regionu. Dopravní nehody a ostatní úrazy tvoří více než 70 % všech zásahů vrtulníku.

Pro detailnější představu o počtu ošetřených pacientů jednou výjezdovou skupinou ročně uvedu několik statistických údajů. Na středisku

LZS Hradec Králové slouží v denních směnách 6 lékařů, 4 zdravotničtí záchranáři a 3 piloti. V roce 2011 LZS absolvovala 705 zásahů, z toho 80,6 % tvořily primární zásahy do terénu. Mezi nejzávažnější z ošetřovaných stavů patřili pacienti s polytraumatem (85 případů), těžkým poraněním hlavy a mozku (70 případů), poraněním míchy včetně kompletních transverzálních lézí (18 případů) a těžkými popáleninami v rozsahu až 95 % povrchu těla (41 případů). Úrazy se vyskytují daleko častěji u mladých a zdravých osob, vznikají vždy neočekávaně a z plného zdraví. Nevyhýbají se však ani dětem. Loni posádka LZS ošetřila 110 pacientů ve věku do 18 let včetně novorozenců. Ve 48 případech musela na místě události nebo během transportu zahájit kardiopulmonální resuscitaci. Vzhledem k celkově vyšší závažnosti ošetřovaných stavů je četnost resuscitací přibližně sedminásobně vyšší než v pozemních posádkách. Celkem 57 nemocných včetně dětí zemřelo před příletem vrtulníku nebo během zahájené resuscitace.

Rizikovou skupinu tvoří i operátoři Zaměstnanci záchranné služby jsou na rozdíl od personálu v nemocnici téměř vždy konfrontováni s reakcí nejbližšího okolí postižených,

ošetřují pacienty v jejich přirozeném prostředí, kde ještě před pár minutami nikdo netušil o blížící se změně jejich osudu nebo ztrátě nejbližších. Zatímco na poskytování léčebné péče je personál dlouhodobě kvalitně připravován, na správnou komunikaci s příbuznými nebo prevenci vzniku posttraumatické stresové poruchy již nikoli.

Mezi nejrizikovější situace pro její rozvoj patří bezesporu neúspěšné resuscitace dětí (obvykle v přítomnosti jejich rodičů), hromadná neštěstí a dopravní nehody sanitních vozidel, kdy musí personál záchranné služby ošetřovat vlastní kolegy nebo se stává sám obětí úrazu.

Rizikovou skupinu zaměstnanců záchranné služby tvoří rovněž operátoři a operátorky zdravotnických operačních středisek, kteří pracují trvale pod psychickým tlakem. Hlavní náplní jejich práce je kvalifikovaný příjem tísňového volání na číslo 155, vyhodnocování stupně naléhavosti, rozhodování o nejvhodnějším řešení podle zdravotního stavu pacienta, který mohou posoudit jen na základě laického popisu příznaků. Dispečeři musejí být schopni okamžitě rozhodnout o vyslání výjezdové skupiny nebo jejím správném přesměrování při souběhu několika událostí. Zároveň mají povinnost poskytovat tzv. telefonicky

asistovanou první pomoc, tzn. zůstat s volajícím „na telefonu“ až do příjezdu posádky na místo, snažit se jej uklidnit a instruovat k provedení život zachraňujících výkonů, obvykle u někoho z rodinných příslušníků (při dušení dítěte, náhlé zástavě oběhu, tonutí, úrazu nebo dopravní nehodě). Veškerá stresová reakce se tak z okolí postiženého přenáší na operátory tísňové linky distančně. Aniž by mohli jakkoli tento negativní prožitek vytěsnit, musejí ihned znovu pracovat se stejnou intenzitou zátěže.

Významným posunem v péči o zaměstnance zdravotnických záchranných služeb je proto zřizování psychosociálních intervenčních služeb, které mají hasiči i policie k dispozici již dávno, zatímco v prostředí ZZS se dosud jednalo pouze o výjimky. V dubnu 2012 vstupuje v platnost nový zákon o zdravotnické záchranné službě, který zřízení psychosociální pomoci přímo vyžaduje. Očekáváme proto, že se nepříliš uspokojivý stav začne ještě v letošním roce měnit k lepšímu.

MUDr. Anatolij Truhlář, předseda České resuscitační rady, náměstek ředitele ZZS Královéhradeckého kraje pro výuku a výzkum, vedoucí lékař střediska LZS Hradec Králové

12

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

ePACS – skutečně celonárodní projekt eHealth V průměru 106 GB dat přenesených za den, okolo 160 000 přenesených obrazových studií za loňský rok a doposud 187 připojených zdravotnických zařízení, vědeckých pracovišť či dodavatelů IT řešení. I takovými údaji se může pyšnit projekt elektronického předávání obrazové dokumentace ePACS, který v ČR běží již šestým rokem. „Domnívám se, že je to jediný projekt eHealth v ČR, který skutečně funguje a je rozšířen opravdu po celé republice. Dokonce má i jedno připojení v Cambridgi ve Velké Británii. Těší mě, že se podařilo navázat spolupráci mezi zdravotnickými zařízeními, která komunikují dobrovolně, a že i tak jednoduché IT řešení je životaschopné,“ uvedl 21. února v Praze na semináři k projektu ePACS Ing. Jiří Haase, MBA, z VFN v Praze.

Právě nemocnice na Karlově náměstí je do projektu bezpečného a kompletního předávání obrazové dokumentace ve formátu DICOM zapojena od počátku. Je zde instalován tzv. centrální komunikační uzel, který je pomocí VPN tunelu propojen s tzv. koncovými komunikačními uzly v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Řešení ePACS nijak nezasahuje do existujících systémů PACS v nemocnici nebo do jiných informačních systémů. Vysoký standard bezpečnosti je dán na několika úrovních. Samotné přenosy jsou zabezpečeny kryptovacími technikami, navíc se data „po cestě“ nikde ani na chvíli neukládají mimo zdravotnická zařízení. Projekt ePACS komunikuje se všemi existujícími

systémy pracujícími podle standardu DICOM. Je určen pro polikliniky i fakultní nemocnice, ale také pro menší zdravotnická zařízení bez systému PACS či prohlížečů.

Výhodou je podle Ing. Haaseho tedy nejen jednoduchost, bezpečnost a cenová dostupnost, ale také flexibilita a univerzálnost, které umožňují přístup komukoli, kdo si pořídí komunikační uzel.

Novinkou je evidence žádostí o vydání snímků O nových funkcionalitách projektu ePACS pak v následující části semináře informovali Ing. Jiří Raška a Mgr. Michal Pokorný ze společnosti ICZ, která stojí za technickým řešením celého systému.

Ing. Raška připomněl, že již více než dva roky je v systému implementována služba obrazových schránek, kterou bezplatně poskytuje VFN v Praze. „Umožňuje plnohodnotné připojení k projektu ePACS – bez nutnosti instalovat komunikační uzel – a nabízí možnost příjmu i odesílání obrazových dat ve formátu DICOM prostřednictvím webového rozhraní. Je tedy vhodná spíše pro zřídkavou komunikaci, tedy například pro

lékaře provozující privátní praxi, kteří běžně nepracují s obrazovými daty, ale někdy potřebují konzultaci nebo sdílet data s jinými zdravotnickými zařízeními. Je to další krok ke kvalitnější, rychlejší a dostupnější lékařské péči,“ vysvětlil Ing. Raška.

Pro zřízení obrazové schránky je kromě počítače s připojením k internetu potřeba komerční certifikát vydaný akreditovanou certifikační autoritou (I. CA, PostSignum, eIdentity), který bude používán pro autentizaci či přihlašování k této službě. „Uživatel, který pracuje s certifikátem akreditované autority, má zákonné povinnosti – nesmí například vydat svůj certifikát a klíče třetí straně, jinak je postižitelný zákonem. Pro vstup k obrazovým schránkám tedy není možné použít certifikát pro digitální podpis,“ zdůraznil Ing. Raška. Vlastní funkcionalita je integrována přímo do webových stránek projektu ePACS www.epacs.cz, kde musí zájemce o využívání obrazové schránky také vyplnit registrační formulář (včetně identifikačního čísla lékaře). Úplnou novinkou v projektu ePACS je žádost o vydání obrazové dokumentace. „Systém doposud neměl žád-

nou evidenci toho, co chce uživatel poslat nebo co a komu poslal. Obvykle se snímky z jednoho zdravotnického zařízení do druhého odesílaly na základě telefonické domluvy nebo e-mailové komunikace. Nyní však mají uživatelé systému ePACS možnost vytvořit žádost o dokumentaci vyplněním jednoduchého formuláře a tu odeslat do cílových nemocnic, kde se mohou kompetentní lékaři rozhodnout, zda žádost vyřídí či nikoli,“ vysvětlil Mgr. Pokorný. Benefitem pro odesílatele je evidence požadavků na vydání obrazové dokumentace a možná kontrola došlých snímků. Pro příjemce je naopak výhodou evidence žádostí o vydání dokumentace a přehled vyřízených i nevyřízených požadavků, resp. evidence odeslaných snímků. Vše by mělo být zaznamenáno také ve zdravotnické dokumentaci konkrétního pacienta. Nevýhodou je, že zdravotnické zařízení zapojené do systému ePACS musí mít FlexServer (YellowBox, OrangeBox, BlueBox), protože bez něj není komunikace možná.

Regionální projekt eMeDocS – komunikace nemocnic se záchrannou službou Ing. Raška ve svém dalším vystoupení také mj. představil projekt Kraje Vysočina eMeDocS (Exchange Medical Documents System), který je obdobou systému ePACS, avšak je zaměřen na výměnu zdravotnické do-

kumentace a elektronických žádanek mezi pěti nemocnicemi regionu (Jihlava, Třebíč, Havlíčkův Brod, Nové Město na Moravě, Pelhřimov) a zdravotnickou záchrannou službou kraje. „Celé řešení muselo splňovat legislativní požadavky podle platných zákonů ČR, zejména pak zákona č. 101/2000 Sb. Kraj Vysočina požádal o stanovisko Úřad pro ochranu osobních údajů, který uvedl, že nelze realizovat řešení s existencí centrálního registru pacientů a odkazů na zdravotnickou dokumentaci,“ upozornil Ing. Raška.

Projekt eMeDocS je tedy postaven na decentralizovaném systému sdílení zdravotnické dokumentace ISAC (Integration Share and Communication System), který klade vysoký důraz na bezpečnost a ochranu citlivých údajů a nevyžaduje výměnu jednotlivých nemocničních informačních systémů. Zajímavostí projektu je tzv. emergency card, která umožňuje zaslání údajů o konkrétním pacientovi – např. o trvalé medikaci, rizikových faktorech, alergiích, trvalých diagnózách, předchozích hospitalizacích či ambulantních vyšetřeních za poslední rok – z nemocnic přímo do vozu zdravotnické záchranné služby. Naopak je možné předání informací od záchranářů o konkrétním pacientovi do nemocničního informačního systému cílového zdravotnického zařízení ještě dříve, než tam záchranná služba raněného transportuje. jat

Anketa ZN: Jsou nemocnice připravené na úhrady systémem DRG? (2) Ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhláškou výrazně zvětšilo objem péče, která bude v letošním roce hrazena podle systému DRG. Abychom zmapovali stav příprav na tuto významnou změnu v českých nemocnicích, položili jsme jejich představitelům tři otázky: 1. Úhradová vyhláška pro rok 2012 počítá s hrazením 75 % péče poskytované v lůžkových zařízeních podle systému DRG. Jak je na to vaše nemocnice připravena především v oblasti kódování – má vyškolen dostatečný počet kodérů?

2. Jaký je váš názor na základní sazbu – měla by být jednotná, nebo diferencovaná? V čem spočívají argumenty pro váš názor?

3. Pokládáte počet DRG skupin za dostatečný, nebo by členění mělo být detailnější?

MUDr. Petr Chmátal, Ph.D., MBA, generální ředitel a předseda představenstva Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a. s.

1. Podle mého názoru je posun v platbách směrem za pacientem a náročností jeho diagnóz logický a správný. V naší nemocnici jsme se v předstihu pokusili vytvořit systém správného vykazování i kontroly. Vykázání jednotlivých diagnóz zůstává nadále na lékaři uzavírajícím hospitalizaci pacienta. Kontrolu správného vedení zdravotnické dokumentace, včetně vazby na zápis diagnóz v dokumentaci, provádí vedoucí oddělení kvality péče s vedoucím oddělení zdravotních pojišťoven při klinických auditech. Lékařem uzavřený chorobopis projde rukama kodéra, kterým je školený střední zdravotnický pracovník. Ve třetím stupni jsou shromážděné dávky kontrolovány SW vybavením na oddělení zdravotních pojišťoven, v případě rozporů je konkrétní případ vrácen ke kontrole a zdůvodnění zpět na příslušný primariát.

Probíhá seznamování zdravotnického personálu cestou metodických pokynů, projednáním na poradách a shromážděních, máme zajištěn termín školení s externím lektorem. Systém vykazování se stal i součástí vstupního školení zaměstnance.

2. Základní sazba by měla být jednotná. Do budoucnosti to umožní lépe rozložit péči podle odborné náročnosti i podle ekonomických parametrů.

Zjednodušeně řešeno, menší nemocnice jsou schopny poskytnout odpovídající péči s dobrým cost benefitem. Specializovaná zařízení s vysokými fixními náklady na budovy i přístroje by neměla být zaplňována jednoduchou péčí.

Argument rozdělení základní sazby podle kvality a bezpečnosti poskytované péče nepokládám za relevantní. V této oblasti by měl být nastaven jiný parametr zvýhodnění úspěšných nemocnic, ať již monetární, nebo jiný smluvní. Zde také dlouhodobě postrádám vliv a zapojení odborných společností.

Pro sjednocení sazeb hovoří i další fakt. Srovnáme-li současný stav a informace uniklé z databází, u některých zdravotnických zařízení není zřejmé, jakým způsobem byla základní sazba stanovena. Z mého zevní-

ho pohledu některá čísla vzbuzují podezření z nekalých praktik či personálního propojení zdravotních pojišťoven a soukromých subjektů.

3. Z obecného hlediska nemyslím, že zdokonalení systému je v počtu DRG skupin. Jsou jistě povolanější k zodpovězení této otázky, ale vykazování péče je a pravděpodobně i v budoucnosti bude pracovní zátěží-přítěží zdravotníků, zaměstnanců nemocnic. Byť je„grupování“ diagnóz otázkou počítačových programů, vždy bude mít zpětný dopad do administrativy. My všichni potřebujeme, aby zdravotníci pracovali především na pacientovi a na svém medicínském vzdělávání, ne na administrativě, ne na spekulacích, jak optimalizovat vykazování, ne biflováním mezinárodní klasifikace nemocí.

Jiným problémem je vyvážení skupin a zejména dosažení stavu financování, kdy zdravotnická zařízení budou ekonomicky soběstačná a příjmy od plátců péče budou pokrývat nejen provoz, ale i investiční reprodukci. To současný stav neumožňuje.

Ing. Jaroslav Pokorný, ekonomicko-obchodní náměstek Oblastní nemocnice Kladno, a. s.

1. V oblasti kódování v systémech DRG je naše nemocnice, ostatně jako všechny nemocnice založené Středočeským krajem, připravena po všech stránkách a disponuje dostatečnými personálními i softwarovými prostředky k zvládnutí nároků kladených na způsob kódování v systému plateb za DRG. 2. Stanovení jednotné základní sazby pro všechny subjekty poskytující zdravotní péči v České republice je v současné době velmi diskutovaná otázka. Nicméně právě díky systému DRG lze diferencovat mezi specializovanou péčí většiny nemocnic a superspecializovanou péčí ve fakultních nemocnicích a ve specializovaných centrech. Základní sazba by měla být jednotná pro všechny subjekty a náročnost jednotlivých druhů péče by měl odlišovat právě systém DRG. Dle našeho názoru jsou v současné době již k dispozici dostatečně velké statistické soubory dat, a proto by mělo dojít ke sjednocení základní sazby na stejnou úroveň a náročnost péče ve specializovaných pracovištích a v odborných centrech by mělo být finančně zvýhodněno stanovením vyšších relativních vah (case mix) pro tyto zdravotnické výkony.

3. Nepochybuji, že počet DRG skupin se bude nadále rozšiřovat a specia­ lizovat, a tím i přibližovat konkrétním lékařským úkonům. Čím více bude DRG skupin a čím podrobněji budou členěné, tím bude systém „spravedlivější“, protože u velkých nemocnic s desítkami tisíc případů ročně se případné výkyvy ve spektru poskytovaných zdravotnických výkonů statisticky zprůměrují. U malých nemocnic může několik jak lékařsky, tak nákladově náročných případů způsobit problémy s financováním, pokud i nadále zůstanou v platnosti omezující podmínky úhradových vyhlášek ve smyslu maximálně 105 % čehosi apod. V případě, že nebudou používána omezující ustanovení a zdravotnická zařízení dostanou proplácenu veškerou vykonanou péči v hospitalizační části výkonů, je pro současný stav počtu DRG skupin dostatečný.

MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, ředitel Fakultní nemocnice Ostrava 1. Naše nemocnice je na pokračování principu a rozšíření vykazování péče podle systému DRG připravována již řadu let. Asi tři roky věnujeme vysoké úsilí zkvalitnění a optimalizování systému DRG. Zavedli jsme pracovní pozice tzv. lékařů-kodérů, kteří jsou na každé klinice a oddělení odpovědní za správnost a úplnost vykazování poskytnuté zdravotní péče. Tito kodéři jsou pravidelně každoročně proškolováni.

2. Princip jedné základní sazby má sice opodstatnění v tom, že za stejnou práci má být každý zaplacen ve stejné výši. Nabízí se však otázka, zda jde vždy opravdu o stejnou práci a stejně nákladnou. Uvedu konkrétní příklad z lékařské praxe. Pacient je přivážen s diagnózou cévní mozkové příhody do komplexního cerebrovaskulárního centra, které musí zajišťovat velmi náročné personální a technické náležitosti, je mu proveden velice náročný a materiálově nákladný výkon a celková cena léčby tohoto pacienta vyšplhá na sto tisíc Kč. Tento pacient je pak dále přeložen na standardní oddělení jiné nemocnice, kde je doléčován. Paradoxně za tohoto pacienta dostanou zaplaceno shodně obě nemocnice.

Tady je vlastně odpověď na vaši otázku. Určitě by se měla nějakým způsobem odlišit a diferencovat úhrada léčby v komplexních specializovaných centrech od standardní péče.

3. Myslím, že počet DRG skupin je dostatečný, ale stávající počet by se mohl ještě rozšířit o konkrétní skupiny odpovídající velice nákladné péči (např. o již zmiňované výkony v cerebrovaskulárním centru), které v současné době nejsou úhradově podchyceny.

Ing. Jan Ferenc, ředitel Nemocnice s poliklinikou Havířov, p. o.

1. Mezi lékaři máme 13 kodérů, které pravidelně školíme, a myslím, že to je dostatečný počet.

2. Pokud se týká základní sazby, určitě by měla být jednotná pro všechna zdravotnická zařízení. Není možné, aby za stejnou operaci měly fakultní nemocnice jinou, výhodnější sazbu.

Podle sdělení ministra zdravotnictví by mělo dojít k sjednocení sazby za stejnou péči do 3 let. Zatím jsou v platbách velké rozdíly. Vůbec nehovořím o specializovaných centrech, ale o základní péči. Nemocnice našeho typu jsou podfinancované a musejí poskytovat i nelukrativní péči, která na sebe váže velké náklady.

3. Domnívám se, že počet DRG skupin je dostatečný, ale nemyslím, že financování podle DRG je jediná správná a spravedlivá cesta, jelikož kvalitní kódování podle diagnóz neznamená, že byla poskytnuta kvalitní léčba pacientovi. O tom se už moc nemluví a pacient se z rozhodování postupně vytrácí.

MUDr. Libor Vylíčil, ředitel, Litomyšlská nemocnice, a. s.

1. Úhrada výkonnosti podle DRG bude spravedlivějším rozdělováním financí podle vykonané práce, než se doposud dělo. Samozřejmě to není stoprocentní, ale je to určitý posun ve vývoji plateb. Litomyšlská nemocnice se již od začátku pravidelně připojovala k možnosti vykazovat svou výkonnost systémem úhrad dle DRG. Doufám, že víceleté zkušenosti a opakované proškolování lékařů s následnou kontrolou specializovaným kodérem přinesou ovoce. Zároveň máme instalovaný kontrolní systém, který upozorňuje na chyby ve vykazování.

2. Základní sazba by měla být jednotná. Myslím, že ministerstvo zdravotnictví řešilo problém celkem logicky a kompromisně a přibližovací koridor je variantní řešení, které postupně jednotnou sazbu zavede.

Podpora základní sazby je v tom, že za stejný výkon dostanou různá zdravotnická zařízení stejnou platbu.

3. Počet skupin DRG se neustále mění a vyvíjí. Dá se předpokládat, že bude narůstat, systém bude složitější, ale možná, při dobrém využití, spravedlivější k poskytovatelům zdravotní péče.

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

13

události, fakta, názory

Je zdravotnictví ČR podfinancované? vu, zatímco česká jenom asi 75 % českého HDP na hlavu. Je to, jako by český zaměstnanec dostal z každého vyrobeného auta jednu třetinu, zatímco jeho německý protějšek jednu polovinu.

Samozřejmě se nabízí otázka, kam tento rozdíl mizí. Část určitě proudí do vyšších korporátních zisků, ostatně kapitál zde neinvestuje proto, aby vydělával stejně jako v mateřských zemích. Česká republika prostě konkuruje levnou pracovní silou a díky tomu ekonomicky nějak přežívá. Rozdíl ve vztahu průměrné mzdy a HDP na hlavu se projevuje i v celkovém podílu příjmů nebo spotřeby domácností na HDP. Češi se nemohou tolik těšit z růstu svého HDP jako Němci, u nichž je podíl spotřeby domácností na HDP skoro o čtvrtinu větší než v Česku. Není to zase o tolik, jak by napovídal rozdíl v podílu HDP na průměrných mzdách. Je tomu tak proto, že v Německu se výrazně častěji pracuje na kratší úvazek než v Česku.

To je vlastně další část odpovědi na otázku, kam rozdíl v podílu HDP na průměrných mzdách mizí. Je to čas občanů. Němci nemusejí tak často pracovat na plný úvazek, aby dosáhli na stejný díl HDP jako Češi.

i

Česká republika vydává na zdravotnictví nominálně nižší podíl HDP než západoevropské země. Ve srovnání s ní však Německo vybere do fondu zdravotního pojištění při fakticky nižší sazbě zdravotního pojistného vyšší podíl HDP, protože poměr německé průměrné mzdy k německému HDP je podstatně vyšší než tento ukazatel v České republice. I přesto není mezi českou a německou zdravotnickou infrastrukturou – počty personálu, průměrnými platy ve vztahu k průměrné mzdě v každé zemi, spotřebou léků, počty ošetření a hospitalizací – podstatný rozdíl, protože vyšší poměr příjmů k HDP v Německu znamená také vyšší náklady na služby a na mzdy zdravotníků. po šesti týdnech pracovní neschopnosti. Podstatnější jsou však další dvě skutečnosti. Sazba německého zdravotního pojistného zahrnuje i platby za rodinné příslušníky bez vlastních příjmů, zejména za děti. V Německu si na žádné státní pojištěnce nehrají, to je spíše český vynález, který se pak v devadesátých letech rozšířil do řady jiných východoevropských zemí. Naproti tomu zdravotní pojištění platí v Německu i důchodci. Ti však platí asi jenom 23 % celkových příjmů zákonného zdravotního pojištění, i když jako u nás reprezentují asi 50 % výdajů na zdravotní péči. Na rozdíl od nás se ale nad tím v Německu nikdo nepozastavuje.

Druhým podstatným rozdílem je, že strop pro vyměřovací základ pojistného je v Německu poměrně nízko, těsně nad průměrnou mzdou. V Česku je tento strop na šestinásobku průměrné mzdy, a to ještě teprve několik posledních let. Navíc mohou v Německu lidé s vyššími příjmy, než je tento strop, z veřejného zdravotního pojištění vystoupit a musejí se pak pojistit privátně. Činí tak něco přes 10 % nejlépe vydělávajících Němců, což na jedné straně zdánlivě zvyšuje podíl privátních výdajů v německém zdravotnictví, na druhé straně dosti výrazně oslabuje příjmy veřejného zdravotního pojištění, které pak musí mít o něco vyšší sazby pojistného.

Srovnání vybraných ukazatelů ve zdravotnictví

Podíl privátních výdajů (2008) Počet lůžek na 10 000 obyvatel (2009) Počet lékařů na 10 000 obyvatel (2009) Počet zubařů na 10 000 obyvatel (2009) Počet lékařů v privátní praxi na 10 000 obyvatel (2009) Počet zdravotních sester na 10 000 obyvatel (2009) Průměrná mzda zaměstnaného lékaře v relaci k průměrné mzdě (2006) Průměrný příjem privátního lékaře v relaci k průměrné mzdě (2006) Průměrná mzda zdravotní sestry v relaci k průměrné mzdě (2006) Spotřeba léků na osobu DDD/den/1000 osob (2009) Počet dnů akutní hospitalizace na obyvatele (2009) Počet ambulantních vyšetření na obyvatele (2009) Počet CT na 1 milión obyvatel (2006)

Česká republika

11,30% 23,1 %, po korekci na substituční privátní pojištění asi 14 % 82,4 36,4 7,8 16,7 102,2

7,60 %

190 %

210 %

240 %

260 %

88 %

105 %

1340 (bez samomedikace) 1,6 8,2 16,7

1452 1,5 11,2 13,1

16 % 71,1 36,5 6,8 22,3 79,4

Zdroje: OECD, Statistisches Bundesamt, Kassenaerztliche Vereinigung, ÚZIS

Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP (za rok 2009)

Německo

Kam tedy Němci dávají ona téměř 4 % svého HDP, která vydávají na zdravotnictví navíc oproti Česku? Odpověď je vlastně jednoduchá. Stejně jako němečtí pojištěnci zaplatí ze svého platu, dokonce při menších sazbách pojistného, větší podíl na HDP, tak také pro odměňování zdravotníků a vlastně při nákupu všech služeb závislých na domácí lidské práci musí německé zdravotnictví vydat prostředky odpovídající o poznání vyššímu podílu HDP než v případě zdravotnictví českého. Dvojnásobek prů-

12 % 10 % EU 15 (staré) ČR

6 %

slední době si i členové bankovní rady ČNB všimli, že zadlužení českých domácností ve výši asi 40 % HDP je větší problém než stejný podíl zadlužení v západoevropských zemích. Češi mají prostě menší příjmy ve vztahu k HDP, takže takový podíl dluhů na HDP se jim bude hůře splácet.

Když už víme, proč při stejném nebo dokonce i vyšším podílu našich příjmů odkládaných na zdravotnictví dáme dohromady menší díl HDP než v Německu, je logické se ptát, jaké to má dopady na poskytování zdravotní péče. Zde je třeba říci, že to není zase tolik dramatické, jak by se mohlo zdát z rozdílu 3,7 % HDP, o který Němci dávají na zdravotnictví více než Češi.

Srovnáme-li německou a českou zdravotnickou infrastrukturu, počty personálu, průměrné platy ve vztahu k průměrné mzdě v každé zemi, spotřebu léků, počty ošetření a hospitalizací (tabulka), vidíme, že mezi německým a českým zdravotnictvím není podstatný rozdíl. Lůžek a lékařů je přibližně stejně, průměrné platy zdravotníků jsou přibližně stejným násobkem průměrné mzdy v každé z obou zemí, léků se v českém i německém

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

EU 12 (nové) 1999

8 %

1998

Poměr příjmů k HDP na hlavu je v Německu podstatně vyšší…

Zkusíme oba systémy plateb pojistného srovnat tak, že vypočteme pojistnou sazbu z vyměřovacího základu zaměstnanců beze všech stropů a osob vystoupivších ze zákonného pojištění. Provedeme-li toto pro rok 2006, pro který německý Spolkový statistický úřad publikoval zatím poslední údaje o rozdělení mezd, zjistíme, že takto vypočtená „efektivní“ sazba zdravotního pojištění v Německu byla jen 10,1 %, zatímco česká sazba v tomto roce byla 13,5 %. Překvapivé však je, že Němci vyberou i s touto menší sazbou pojistného do fondu zdravotního pojištění 4,7 % HDP, zatímco Češi se svou o 30 % vyšší sazbou jenom 3,7 % HDP. Kdyby Němci měli stejnou sazbu jako Češi, přispěli by do fondu zdravotního pojištění 6,4 % HDP, tj. o 73 % větším podílem na HDP než u nás. Totéž se vztahuje na všechny další složky příjmů zdravotnictví, jako jsou příspěvky za státní pojištěnce u nás a za důchodce v Německu, nebo příjmy z dotací ze státního rozpočtu a příjmy z peněženek občanů. Můžeme spekulovat o zaměstnanosti, která je však v Česku naopak o něco vyšší, nebo o efektivnosti výběru pojistného, ale to jsou spíše drobné položky. Hlavní příčina je někde jinde a je dosti zásadní. Když se podíváme na německou roční průměrnou mzdu na jeden celý pracovní úvazek, zjistíme, že odpovídá zhruba 1,4násobku německého HDP na hla-

… které tedy spotřebuje vyšší podíl HDP

Graf 1 – Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP

1997

Vezměme si například Německo a zkusme srovnat financování německého zdravotnictví s českým. Srovnání lze provést i s jinými západoevropskými zeměmi, Německo ale vydává v Evropě skoro největší díl svého vysokého HDP na zdravotnictví, jeho systém zdravotního pojištění je českému velmi podobný a má i velmi podobnou síť poskytovatelů zdravotní péče. Zůstaneme proto u Německa.

Podívejme se nejdříve na příjmy zdravotního pojištění. Němci platí o něco větší procento z vyměřovacího základu než Češi, asi 15 % oproti českým 13,5 %. Ale pozor! Německá sazba zdravotního pojistného zahrnuje i platbu nemocenského pojistného, které reprezentuje asi 1 % ze sazby pojistného. Není to nakonec příliš mnoho, německé zdravotní pojišťovny totiž platí nemocenské dávky až

Rozdíl ve vztahu HDP a průměrné mzdy se neprojevuje jenom ve zdravotnictví. Například i naše důchody, které se odvíjejí z mezd, odpovídají menšímu podílu na HDP ve srovnání se západoevropskými zeměmi. V po-

1996

Němci mají vyšší sazbu, ale menší podíl plátců

… což platí i pro služby a zdravotnictví…

1995

ny, zdá se být nad slunce jasnější, že naprosto nedostatečně financované české zdravotnictví poskytuje zákonitě zdravotníkům jen nedostatečnou odměnu za jejich práci. To je však velmi zjednodušující pohled.

Zdroj: WHO

Nedostatečné financování českého zdravotnictví se všeobecně přijímá jako neoddiskutovatelný fakt již přinejmenším několik desetiletí. Nic na tom nezměnil výrazný přírůstek financí v roce 1993, kdy se objem veřejných financí ve zdravotnictví jednorázově zvětšil zhruba o třetinu.

V tomto roce se dělilo Československo a uvolněné dotace z Česka na Slovensko částečně přistály i na účtech zdravotnictví. Malou část přírůstku sice pohltila v tomtéž roce zavedená daň z přidané hodnoty, přesto bylo zvýšení více než znatelné.

Podstatná část tohoto nárůstu padla nakonec na financování privatizace ambulantního sektoru. Zdravotnictví velmi rychle tyto finanční prostředky vstřebalo a za krátkou dobu se zdálo, že vlastně k žádnému zvýšení nedošlo. Úroveň financování zdravotnictví se obvykle poměřuje podílem výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu té či oné země.

A v tomto ukazateli opravdu Česká republika o něco zaostává za západoevropskými státy, i když mezi východoevropskými státy se drží nad průměrem (graf 1). Nemá příliš smysl se v této souvislosti zaobírat Spojenými státy, protože tamější velký podíl výdajů na zdravotnictví je dán zejména malým podílem veřejných prostředků ve zdravotnictví ve srovnání Evropou, důsledkem čehož poskytovatelé ve Spojených státech účtovali a dodnes, byť v trochu omezené podobě, účtují za zdravotní péči v podstatě libovolné částky. Mohou si to dovolit, protože působení tržních sil je ve zdravotnictví velmi limitované, a proto trh sám o sobě není schopen působit jako významnější korekce cen ve zdravotnictví.

Vrátíme-li se k západní Evropě, která je nám přece jenom jak kulturně, tak organizací zdravotnictví bližší, a přepočteme-li zde průměrný plat zdravotníků směnným kursem na koru-

zdravotnictví spotřebuje přibližně stejně a také míra využívání zdravotních služeb je v českém i německém zdravotnictví srovnatelná, v ambulantní péči dokonce větší v českém zdravotnictví. Jen zaměstnanost zdravotních sester je v německém zdravotnictví vyšší, částečně je to však kompenzováno o něco větším platem českých sester ve vztahu k průměrné mzdě v zemi. Že by se v německých nemocnicích o hodně více jedlo, topilo nebo svítilo, je dost málo pravděpodobné. Možná, že se v Německu používají lepší zdravotnické materiály v nemocnicích, ale to nemůže hrát v celkové bilanci nějakou významnou roli, protože celkově se na léky a zdravotnický materiál vydává v německých nemocnicích jen přibližně 0,5 % HDP. V Česku je to pro zajímavost asi 0,9 % HDP. Zde se rozdíl v podílu výdajů na zdravotnictví na HDP prokazatelně neutápí, spíše naopak.

měrného platu představuje v Německu takřka trojnásobek HDP na hlavu, v Česku je to jenom jedenapůlnásobek. Teď určitě zazní námitka, že to je podstata věci – ze stejného násobku průměrného platu v Německu lze pořídit podstatně více než v Česku.

To je částečně pravda. Avšak kromě toho, že to neplatí v Česku jenom pro zdravotníky, ale pro všechny profese, je třeba poukázat ještě na něco jiného.

V Německu je určitě možné pořídit za průměrný plat více movitého zboží, které se ostatně všechno s trochou přehánění vyrábí v Číně. Neplatí to však už například o službách, jejichž cena je v Německu zatížena výrazně většími mzdovými náklady ve vztahu k HDP. Učitelé v Německu učí děti také za větší díl HDP, opraváři dráž opravují, kuchaři v restauracích dráž vaří a tak můžeme pokračovat hodně dlouho. Rozdíl ve mzdách se vlastně projeví nejvíce tehdy, když se s německým platem žije v Česku nebo naopak. Příjem kolem 1000 eur měsíčně je v Německu hranicí chudoby, zatímco v Česku by to po přepočtu byl spíše příjem nadprůměrný.

dokončení na str. 14

14

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

Je zdravotnictví ČR podfinancované? dokončení ze str. 13 30 % – 25 % – 20 % – 15 % – 10 % –

než Němci vydávají ze svých průměrných mezd (graf 2). Když to tedy shrneme, výdaje na léky a materiály skutečně představují pro české zdravotnictví větší zátěž než v Německu, ale Češi také poctivě tento rozdíl doplácejí ve vyšších výdajích na zdravotnictví ve vztahu ke své průměrné mzdě.

Nárůst zdrojů u nás končí z větší části v personálních nákladech

Na otázku, zda je české zdravotnictví podfinancované, lze odpovědět nepřímo tak, že je stejně tak podfinancované nebo přefinancované jako německé zdravotnictví a nakonec i zdravotnictví v dalších západoevropských zemích. Nejde jen o nějaké slovíčka-

ření. Všechny dokonané i nedokonané pokusy o reformu financování zdravotnictví v posledních několika letech v Česku měly pod vzletnými hesly rozšiřování práv a jistot pojištěnců jednoho společného jmenovatele, a tím byla a je snaha získat více peněz od pojištěnce, respektive pacienta. Ospravedlněním pro tyto kroky se jevila být snaha dotáhnout se blíže k průměru západoevropských států ve výdajích na zdravotnictví v poměru k HDP. To však ve své podstatě znamená ještě dále zvýšit zátěž českých občanů výdaji na zdravotnictví, která už dnes je ve srovnání se západoevropskými zeměmi nadprůměrná. Časem se to může projevit i ve zhoršení dostupnosti zdravotní péče pro sociálně slabší občany.

CY

GB

PL

RO

DK

NL

D

FIN

IRL

LV

M

A

S

E

B

SK

CZ

GR

P

HU

0 % –

F

5 % – BG

Zdroje: Eurostat, OECD, vlastní výpočet

Lze samozřejmě namítnout, že náklady českého zdravotnictví nepředstavují jenom náklady české provenience, ale i náklady na léky a zdravotnické materiály pořizované na zahraniční cenové úrovni. To je také pravda, nakonec jsme viděli i výše, že za léky a materiál v nemocnicích musíme dát skoro dvojnásobný podíl HDP ve srovnání s Němci. A asi to nedáváme za lepší léky nebo materiály. Nicméně je vše třeba zasadit do patřičných relací.

Náklady na všechny léky, zdravotnické materiály a pomůcky v celém českém zdravotnictví, tedy jak v nemocnicích, tak v ambulantní péči, tvořily v roce 2010 celkem asi 30 % nákladů celého českého zdravotnictví. Spotřeba léků na hlavu v objemu určeném v denních definovaných dávkách (DDD) je v Německu přibližně stejná jako v Česku. Průměrná cena DDD v Česku v roce 2009 byla 14,70 Kč, v Německu 83 centů, tj. v přepočtu o něco výše. Projevuje se zde asi i ten fakt, že část léků užívaných v Česku pochází z domácí nebo cenově příbuzné produkce. Přesto ve srovnání s průměrným platem musíme v Česku vydat za léky při srovnatelné spotřebě významně více než v Německu.

Když vezmeme v úvahu i počet nevýdělečně činných osob na jednu osobu výdělečně činnou v obou zemích, zjistíme, že výdaje na léky představují v Německu asi 2,3 % průměrné mzdy, zatímco v Česku 6 % průměrné mzdy.

Ale to je zhruba ten procentuální rozdíl, o který vydáváme z českých průměrných mezd více na zdravotnictví,

Graf 2 – Podíl výdajů na zdravotnictví na průměrné mzdě (2006)

Takový pohled na výdaje na zdravotnictví samozřejmě nebude u zdravotníků příliš oblíben. Ony evergreeny, jako malý podíl výdajů na zdravotnictví ve vztahu k HDP, nízké platby státu za státní pojištěnce a jim podobné, představují určitě výhodnější argumentaci ve prospěch obhajoby jejich ekonomických zájmů. Jako drobnou kompenzaci jim lze přinést alespoň jednu dobrou zprávu. Jestliže zůstane zachována současná struktura příjmů zdravotního pojištění a budeme zaznamenávat v ekonomice reálný růst průměrné mzdy, bude velmi pravděpodobně ještě dále růst podíl personálních nákladů na celkových nákladech na zdravotnictví. Například před patnácti lety podíl personálních nákladů a zisků (většinou nahrazují-

cích mzdu u privátních lékařů) byl v českém zdravotnictví jen necelých 35 %, zatímco v roce 2010 personální náklady a zisky tvořily již asi 50 % všech nákladů ve zdravotnictví. Důvod je ten, že ceny léků a ceny dalších služeb, které zdravotnictví využívá, rostou sice o něco více než inflace, ale až dosud nerostly tak rychle jako mzdy v ekonomice, na kterých je závislá většina příjmů zdravotního pojištění. Navíc se v posledních několika letech velmi zvolnil růst objemu spotřebovaných léků, protože větší množství léků se snad už ani nedá sníst.

Rostoucí příjmy zdravotního pojištění generované reálným růstem mezd tak z větší části mohou končit v personálních nákladech zdravotnictví. V uplynulých více než patnácti letech existence zdravotního pojištění tomu tak nakonec bylo. Lze celkem snadno spočítat, že v personálních nákladech nebo nákladech spojených se zaměstnaností zdravotníků skončilo asi 70 % prostředků, které dnes zdravotnictví v reálném vyjádření má navíc oproti situaci před patnácti lety. Že se to neprojevovalo nějakým výraznějším nárůstem násobků průměrné mzdy, kterou byli zdravotníci odměňováni, bylo dáno poměrně rychle rostoucím počtem lékařů a jejich úvazků. Zdá se však, že tento růst již takovým tempem v následujících letech pokračovat nebude. Špatnou zprávou by bylo, kdyby reálné mzdy v ekonomice stagnovaly nebo dokonce klesaly. To by však nebyla špatná zpráva zdaleka jenom pro zdravotníky.

RNDr. Ing. Jiří Němec, CSc.

Další krok vstříc eHealth v EU Evropská rada rozhodla na sklonku loňského roku o zřízení pracovní skupiny eHealth Network. Vznikla na základě Směrnice o právech pacientů při přeshraniční zdravotní péči, kterou přijaly Evropská rada a Evropský parlament 9. března loňského roku.

V pracovní skupině eHealth Network se budou scházet představitelé národních center odpovědných za rozvoj elektronického zdravotnictví. Budou společně pracovat na interoperabilitě a dalším rozšiřování služeb eHealth.

Cílem práce je přenést výsledky celé řady výzkumů, studií a pilotních projektů do běžné každodenní praxe tak, aby byly dostupné občanům všech členských zemí EU. Podle komisaře Johna Dalliho, odpovědného za otázky zdraví a ochrany spotřebitelů, představuje eHealth potenciál pro poskytování lepší zdravotní péče více lidem. Komisař Dalli je přesvědčen, že eHealth Network sehraje klíčovou roli směrem k běžnému využívání služeb eHealth. Mezi jinými zajistí občanům, že je budou jejich zdravotní informace doprovázet kamkoli po celé EU. Neelie Kroes, místopředsedkyně Evropské komise odpovědná za digitální agendu, uvedla, že interoperabilní eHealth může zlepšit bezpečnost a efektivitu zdravotní péče pro miliony občanů v EU. Služby eHealth hrají ústřední roli při zvyšování efektivity zdravotnických systémů. Umožní mimo jiné bezpečné sdílení zdravotních informací me-

zi zdravotnickými profesionály. Pracovní skupina vzniká mimo jiné i proto, aby zajistila koordinaci prací probíhajících v různých zemích EU a zabránila jejich duplicitě. Bezprostředním úkolem pracovní skupiny eHealth Network je vypracovat návrh minimálního rozsahu dat sdílených o jednotlivých pacientech a návrh pro společnou identifikaci a autentizaci osob v systémech poskytování zdravotní péče a její úhrady. http://ec.europa.eu/ ehealth

n Tři otázky pro… … MUDr. Milana Cabrnocha, poslance Evropského parlamentu a předsedu Českého národního fóra pro eHealth n Kdo bude v eHealth Network zastupovat Českou republiku – jinými slovy koho je tedy u nás možno považovat za národní centrum odpovědné za rozvoj elektronického zdravotnictví? Účast jednotlivých členských zemí v eHealth Network je dobrovolná, a záleží tedy výhradně na jejich rozhodnutí. Předpokládám, že Česká republika jako země s vyspělým zdravotnictvím a vysokou mírou využívání služeb eHealth nezůstane stranou a svého zástupce do eHealth Network vyšle.

Za rozvoj využívání služeb eHealth je v rámci státní správy v ČR odpovědné ministerstvo zdravotnictví a osobně pan ministr Heger. Zatím nemám žádné informace o tom, zda již ve věci účasti ČR v eHealth Network rozhodl a určil zástupce ČR. Jsem předsedou Českého národního fóra pro eHealth, občanského sdružení, které již před několika lety připravilo návrh rozvoje eHealth v ČR. Ve fóru je sdruženo kolem sedmdesáti členů, které spojuje zájem o rozvoj eHealth v ČR i v EU. V případě zájmu pana ministra jsme pochopitelně, jak dlouhodobě nabízíme, připraveni v této oblasti pomáhat.

Musím upřímně konstatovat, že zatím v ČR postrádáme jasně definovanou politiku rozvoje služeb eHealth.

Rád bych věřil, že zapojení do programu eHealth Network bude katalyzátorem změny v této oblasti i u nás doma. n Jedním z aktuálních úkolů skupiny eHealth Network je vypracování návrhu jednotné iden-

tifikace a autentizace osob v systémech poskytování zdravotní péče a její úhrady. Jak by se jednotná identifikace mohla promítnout do práce lékařů a zdravotníků?

Jednoznačná identifikace osob je potřebná při poskytování péče, kde vystupuje na jedné straně konkrétní zdravotnické zařízení a konkrétní zdravotník a na druhé straně konkrétní pacient. Vedle toho je identifikace potřebná pro úhradu této péče z veřejného pojištění či národního zdravotního systému. Zde vystupuje účtující zdravotnické zařízení se svým pracovníkem a pojištěnec, kterému byla péče poskytnuta. Z pohledu poskytování péče se pacienti identifikují prostřednictvím osobních dokladů. Zdravotníci se pacientům většinou neidentifikují vůbec.

Identifikace má velké národní odlišnosti a v jednotlivých zemích odpovídá na potřeby konkrétního systému. S rozvíjejícím se přeshraničním poskytováním zdravotní péče nezbytně potřebujeme i v oblasti identifikace osob interoperabilní řešení. Zásadní změnu přináší sdílení a výměna zdravotních informací pacientů. Elektronická zdravotní dokumentace musí být jednoznačně přiřazena konkrétnímu pacientovi a podepsána konkrétním zdravotníkem, který péči poskytl.

Oba, pacient i zdravotník, musejí být jednoznačně identifikováni. Jde mimo jiné i o právní odpovědnost za poskytnutou péči. Stejná identifikace je podmínkou pro přístup ke zdravotním informacím pacienta. Uvědomme si, že tato data jsou řádově citlivější než data

účetní, s kterými pracujeme při úhradě poskytnuté péče.

Zásadní pro identifikaci jak zdravotníků, tak pacientů jsou databáze, seznamy těchto skupin. Obě databáze, jak zdravotníků, tak pacientů, musejí být kompletní, spolehlivé, bezchybné a průběžně aktualizované. Databáze musejí být přístupné všem, kdo mají důvod informace z nich užívat. Plastová karta – průkaz osoby vedené v té které databázi – je výhodným, užitečným, ale vždy jen doplňkem této databáze. n Znamená to tedy, že evropský průkaz zdravotního pojištění EHIC jako identifikátor pacientů nestačí?

Evropský průkaz zdravotního pojištění je pouze prvním krokem při identifikaci pojištěnců. Plastová karta ve skutečnosti není identifikátorem, pouze nese informaci o tom, že osoba s daným jménem a datem narození je pojištěna u té které zdravotní pojišťovny. K vlastní identifikaci osoby, tedy že jde skutečně o toho, jehož jméno je na EHIC uvedeno, je třeba využít osobní doklady, třeba pas.

EHIC není skutečným identifikátorem, pouze dokladem platnosti vazby mezi nositelem průkazu, členskou zemí a zdravotní pojišťovnou. Má význam v tom, že jako první evropský průkaz sjednocuje informace, které si mezi sebou zdravotní systémy vyměňují, a prokazuje jejich správnost. Pro přístup ke zdravotním informacím pacientů je však EHIC zcela nedostatečným nástrojem. red

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

Studenti a pedagogové protestovali „otevřenou univerzitou“ Takzvaný Týden neklidu, který na vysokých školách proběhl od 27. února, byl protestní akcí studentů proti reformní koncepci ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy, resp. proti deklarovanému věcnému zaměření nového zákona o vysokých školách a souvisejícího zákona o finanční pomoci studentům.

Noci univerzit, jedné z akcí protestního týdne, se 28. února zúčastnili i studenti lékařských fakult a podporu jim přišli vyjádřit i akademičtí funkcionáři a významní pedagogové – v Praze například prof. MUDr. Radana Königová, CSc., prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc., prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc., prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., a prof.

MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. „Slyšeli jsme tady medicínské přednášky. Univerzitní medicína je z hlediska tvorby nových přístupů a nových poznatků často uváděných v mezinárodních publikacích vedoucí složkou výzkumu v ČR. Má ale také svůj etický náboj a své filozofické zázemí. Proto je pozitivní, že se univerzitní medicína i tady prezentuje,“ řekl Zdravotnickým novinám prof. M. Anděl. „Souhlasím s tím, že návrh vysokoškolského zákona omezuje akademické svobody, které by se neměly zaměňovat za řízení univerzit politiky a ekonomy,“ zdůvodnil podporu studentských protestů prof. P. Klener.

Prof. V. Komárek je předsedou Akademického senátu 2. LF UK. Zdravotnickým novinám řekl: „Považuji to, že se studenti ozývají a mají zájem o svoji fakultu, respek-

15

události, fakta, názory

I uprostřed protestní akce je možné najít soukromou chvíli. Foto: i-Forum tive univerzitu, za velmi podstatné. Mám velké výhrady k reformě, která omezuje autonomie a svobody, protože si myslím, že Univerzita Karlova je velmi kvalitní po stránce vědy a výzkumu i vzdělávání a nepotřebuje hlubokou reformu. Naopak se domnívám, že určitá míra vstupu financí od studentů a třeba i od mecenášů či z grantů je určitě dobrá, protože podpoří nezávislost tím, že nebudeme chtít tolik financí od státu.

Forma protestu, tedy cyklus přednášek z různých oborů, se mi velmi líbila. Jsme univerzita a měli bychom se setkávat s právníky, teology, filozofy a dalšími učiteli i studenty. Myslím, že by takováto open univerzita mohla probíhat jednou za čas i mimo protestní čas.

Třeba by přilákala i širší veřejnost.“

V podobném tónu hovořila i významná představitelka české dermatologie prof. R. Königová: „Domnívám se, že tato akce je velmi významná, protože se setkají lidé z různých fakult. Univerzita má tvořit celek a jednotlivé fakulty nemají mezi sebou soupeřit, ale vzájemně se podporovat a univerzitu dále povznášet.

Je důležité, že tato akce sjednotila studenty i akademiky.

Měla jsem pocit až rodinné atmosféry a velmi pozitivní odezvy. To, že jako formu protestu zvolili přednášky, považuji za správné – poukázali na význam nezávislého vzdělávání, neovlivnitelného zevními vlivy.“ Na konkrétní výhrady k navrhované reformě vysokoškolského zákona jsme se v průběhu Noci univerzit na právnické fakultě v Praze zeptali studentů 1. lékařské fakulty UK v Praze: „Nejvíc mi vadí navrhované zřízení rad vysokých škol a změna úlohy akademických senátů. Protože jsem sama jeho členkou, vnímám to jako krok zpět, protože se domnívám, že studentský přístup je pro chod univerzity důležitý. Dále například to, že rektor by již nebyl volen, ale jmenován,“ vysvětluje Jana Mašková, studentka 5. ročníku. „Souhlasím s kolegyní, ale současně mě irituje, že když si otevřete jakékoli noviny, dozvíte se, že protestujeme proti zavedení školného. V takovém případě bychom s protesty dávno skončili, protože tento návrh již ministr stáhl.

Stále je ale ve hře mimo jiné zásadní omezení akademických svobod,“ doplnil posluchač 2. ročníku František Vaňásek. red

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 27. únor

28. únor

n Mluvčí Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) Vlastimil Sršeň oznámil záměr resortu dosáhnout úspor mj. slučováním přímo řízených institucí. „Počítáme se sloučením Ústavu zdravotnických informací a statistiky s Koordinačním střediskem pro resortní informační systémy,“ upřesnil mluvčí. n Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů (LOK-SČL) poskytl vládě dvou­ měsíční lhůtu na navýšení platů zdravotníků. Po této lhůtě hodlá na svém sněmu 24. dubna jednat o protestech. Novinářům to řekl předseda LOK-SČL MUDr. Martin Engel. n Akreditační komise ministerstva školství schválila novou Fakultu zdravotnických studií na Univerzitě Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem. Fakulta nahradí stávající Ústav zdravotnických studií a první studenty přijme od příštího akademického roku.

n V Nemocnici Jihlava, p. o., byly otevřeny čtyři unikátní porodní pokoje, napodobující domácí prostředí. Rodičky v nich budou moci využívat všechny možnosti alternativních porodů. Gynekologicko-porodnické oddělení jihlavské nemocnice se také jako první v ČR zavázalo dodržovat Desatero přirozeného porodu v porodnici.

29. únor n Ze zdravotních důvodů rezignoval po pěti letech na funkci ředitele Městské nemocnice v Litoměřicích, p. o., MUDr. Leoš Vysoudil, MBA. Radní jeho rezignaci přijali. „Na jeho post bude vypsáno výběrové řízení. Do doby jeho ukončení je pověřen vedením zdravotnického zařízení provozně-ekonomický náměstek Ing. Vladimír Kestřánek, MBA,“ uvedl místostarosta Litoměřic Jan Szántó. red, čtk, new, ita

n ZAZNAMENALI JSME

Počet ZP se zřejmě sníží Programové prohlášení současné vlády ze srpna 2010 avizovalo snížení počtu zdravotních pojišťoven (ZP), konkrétně iniciování fúze Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR (ZPMV ČR) a Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP).

V televizním programu Partie 26. února ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., uvedl, že ještě letos bude připraven legislativní rámec, který tuto fúzi umožní. „Správní rady obou zdravotních pojišťoven téma případného sloučení zatím neprojednávaly, ani nemáme informace, že by podobné jednání bylo na pořadu dne. Přípravné práce na fúzi tedy zatím nezačaly,“ uvedla pro Zdravotnické noviny Mgr. Hana Kadečková, tisková mluvčí ZPMV. ZPMV ČR je s více než 1,1 miliónu klientů druhou největší zdravotní pojišťovnou v Česku. Výrazně posílila v devadesátých letech, když se nejprve sloučila se zdravotní pojišťovnou GRÁL – Železniční zdravotní pojišťovnou a poté s Regionální zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou.

VoZP nyní registruje zhruba 600 tisíc pojištěnců.

Další fúze?

Na obzoru se zřejmě rýsuje ještě jedna redukce počtu zaměstnaneckých ZP – podle informace týdeníku Euro je připravováno spojení České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) se Zdravotní pojišťovnou Metal-Aliance (ZP MA). „Ministerstvo zdravotnictví jednání mezi oběma stranami registruje, máme o něm informace od zástupců státu ve správních radách,“ potvrdil Zdravotnickým novinám ředitel odboru komunikace s veřejností MZ ČR Vlastimil Sršeň. „Stát má ve správních radách obou pojišťoven pouze třetinu, nemá tedy rozhodující slovo. Nicméně naši zástupci budou hlídat systémovou hodnotu fúze pro veřejné zdravotní pojištění a podle toho jim následně ministerstvo nařídí, zda mají pro fúzi hlasovat, či ji zamítnout,“ doplnil. V. Sršeň. ČPZP má nyní přes 700 tisíc pojištěnců. Připomeňme, že vznikla z původní Zdravotní pojišťovny Agel patřící do skupiny ocelářského magnáta Tomáše Chrenka, když nejprve pohltila regionální Hutnickou zdravotní pojišťovnu, posléze se pak spojila s Českou národní zdravotní pojišťovnou. Kladenská ZP Metal-Aliance registruje přes 400 tisíc pojištěnců. hh, red

n LIDÉ Doc. MUDr. Roman Havlík, Ph.D. S platností od 1. března byl ministrem zdravotnictví jmenován ředitelem Fakultní nemocnice Olomouc. Ve funkci nahradí MUDr. Radomíra Maráčka, který odchází k 29. únoru. R. Havlík vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci v oboru všeobecné lékařství a dále se ve svém studiu specializoval na chirurgii, ve které se i habilitoval. Do svého jmenování byl náměstkem léčebné péče a zástupcem ředitele ve Fakultní nemocnici Olomouc a zástupcem přednosty I. chirurgické kliniky pro výuku v rámci Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci.

Statutární orgány pojišťoven ponesou ze zákona odpovědnost za svá rozhodnutí Jedním z referujících v semináři Pojištěnec v labyrintu zákonů, pořádaném občanským sdružením Platforma zdravotních pojištěnců ČR 24. února v prostorách poslanecké sněmovny, byl poradce ministra zdravotnictví MUDr. Pavel Vepřek. Informoval o věcném záměru připravovaného zákona o zdravotních pojišťovnách a některých dalších aspektech reformy zdravotnictví.

Zákon o zdravotních pojišťovnách (ZP) považuje P. Vepřek za zásadní pro budoucnost českého zdravotnictví. Zvýší odpovědnost za správu prostředků ve veřejném zdravotním pojištění, efektivitu jejich užívání a výrazně posílí orientaci na potřebu pojištěnců. Odstraní dosavadní disproporci danou existencí dvou odlišných norem pro ZP a tedy i odlišnosti v garancích, které má stát nad jejich chováním.

Jednotný „legislativní střih” V současnosti správní rady a statutáři pojišťoven de facto nenesou odpovědnost za své jednání. Nová norma tento nedostatek odstraní – členové statutárních orgánů budou za své rozhodování plně zodpovídat až do úrovně ručení vlastním majetkem.

Zákon stanoví jednotný „legislativní střih“ pro dozorčí rady pojišťoven – budou z jedné třetiny tvořeny osobami zvolenými pojištěnci, z jedné třetiny zástupci zaměstnavatelů, kteří mají u těchto pojišťoven relevantní počet svých zaměstnanců, a z jedné třetiny členy nominovanými státem. Rada bude jmenovat předsedu představenstva a ředitele pojišťovny, ten radě navrhne členy představenstva.

Servis pro pojišťovny Novinkou ze zákona bude vytvoření kanceláře zdravotního pojištění, tedy servisní instituce pro systém, která bude zajišťovat činnosti společné pro všechny ZP,

jež je neefektivní vykonávat jednotlivě. Jde o aktivity, které nyní spadají do gesce VZP – správu registru, centrum kapitace, centrum přerozdělení atd.

Dále bude na uvedenou kancelář přenesena správa klasifikačních systémů, kterou vykonává Národní referenční centrum, a v budoucnosti možná i společná revizní činnost v oblasti DRG, jakož i činnost centra mezinárodních úhrad.

Uvažuje se také, že by kancelář vykonávala i činnost připravovaného centra hodnocení zdravotnických technologií (HTA – Health Technology Assessment).

Nové roviny přerozdělování Zdravotní pojišťovny budou zřizovány ze zákona, budou neziskové a nebude možné, aby vlastnily zdravotnická zařízení. Zákon upraví vyrovnávání rizika mezi jednotlivými ZP, posílí tedy motivaci, aby dobře organizovaly péči o své pojištěnce a nesoustředily se na shánění „lukrativnější klientely“.

Přerozdělení vybraného pojistného je dosud postaveno na věkových indexech a na kompenzaci nákladné péče. Pro novou úpravu jsou připravovány další zpřesňující roviny, např. výše nákladů na předepsané léky (v modelu kompenzace struktury rizika PCG).

V části referátu věnované fungování pojišťoven z pohledu rozsahu hrazené péče připomněl MUDr. Vepřek již zahájený proces definování dvou variant péče – základní plně hrazené a ekonomicky náročné. Uvedl také,

v rozsahu služeb (ty pro všechny ZP stanoví zákon), nýbrž v tom, s jakými náklady tyto služby svým klientům zabezpečí. Tato nákladová efektivita by také měla být podkladem pro „bonusy“ manažerů pojišťovny.

livými zdravotnickými zařízeními poměrně značné rozdíly – trendem ale je postupné sbližování základních sazeb s cílem dostat se během několika let k jedné národní základní sazbě. Nastavení úhrad akutní lůžkové péče nyní poněkud znevýhodňuje fakultní a velké nemocnice oproti zařízením menším, na druhé straně DRG představuje pro menší nemocnice určité riziko.

Pokud se podle DRG začnou opravdu chovat, dojde ke zkrácení ošetřovací doby. V současnosti je v ČR průměrná ošetřovací (hospitalizační) doba 7 dnů, zatímco ve státech s plně uplatněným DRG je to 5 dnů. Toto zkrácení v důsledku znamená uvolnění lůžek a nemocnice tedy budou muset přemýšlet o svém dalším programu.

Na jedné straně je zde motivace chovat se efektivně, na druhé straně současný stav ještě neumožňuje plně rozvinout konkurenci mezi nemocnicemi, neboť možnost výdělku je limitována pěti procenty nárůstu oproti referenčnímu období.

Dvousložkové pojistné?

Výhody a rizika DRG

Více peněz zřejmě nebude

Ve stadiu hledání optimálního řešení je podle MUDr. Vepřeka i vize změny způsobu výběru pojistného. Rozhodnuto je o zavedení jednotného inkasního místa, ale změnit by se měla skladba pojistného, které by sestávalo ze dvou součástí. První (větší) část by byla vypočítána procentem z příjmu pojištěnce (tato část vybraného pojistného by podléhala přerozdělení), druhou část by měl tvořit „dovýběr“, jehož výši si na základě vlastní kalkulace stanoví každá pojišťovna.

Dovybraná částka by byla jednotná pro všechny pojištěnce dané ZP. Cílem tohoto řešení je podle P. Vepřeka vytvoření faktické konkurence mezi pojišťovnami, která ale nebude spočívat

„V moderních zdravotních systémech nelze smluvní síť zdravotnických zařízení stanovit direktivně od zeleného stolu. Její podoba se průběžně vytváří podle toho, jak se mění medicína, například i tím, že řada dříve klinických výkonů se přesunula do ambulancí,“ řekl MUDr. Vepřek.

Modelování této sítě probíhá na základě organizace poskytování péče a úhradových mechanismů, ale velké slovo při jejím formování mají i občané svým „hlasováním nohama“. Tím, že preferují určité zdravotnické zařízení, do něj samozřejmě současně vnášejí peníze.

S uplatněním DRG dochází nyní k posunu v oblasti akutní lůžkové péče. V úhradách existují mezi jednot-

Makroekonomické ukazatele nedávají naději, že by do českého zdravotnictví vstoupilo v následujícím období o mnoho více finančních prostředků, ať již od státu, z kapes občanů nebo z dalších zdrojů. Cesta k efektivnějšímu fungování systému, včetně třeba i lepšího ­odměňování zdravotníků, musí vést přes vnitřní racio­ nalizaci. Jak známo, letos končí smlouvy mezi zdravotnickými zařízeními a pojišťovnami, nové budou uzavírány s platností od počátku roku 2013.

Letošek je tedy pro nemocnice zásadní zejména tím, že s přihlédnutím k úhradovému systému DRG a se znalostí svých reálných podmínek (například regionálních) mohou definovat svůj další vývoj. top

že je zpracovávána zpřesňující regulace vstupu nových technologií.

Interakce zdravotní a sociální péče Poradce ministra zdravotnictví informoval o dalším opatření nezbytném pro efektivní fungování zdravotnictví ČR – definování optimální vazby a komunikace mezi systémy zdravotní a sociální péče. V současnosti ministerstva zdravotnictví a práce a sociálních věcí zpracovávají podkladové analýzy pro vymezení tohoto – jak řekl P. Vepřek – schengenského prostoru mezi oběma typy péče.

MUDr. Pavel Vepřek. Foto: ZN

16

servis

n PERSONÁLNÍ INZERCE

Objednací kupón Zdravotnických novin

VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ

VOLNÁ MÍSTA

n Více pozic

n Lékař/lékařka

Ředitel Nemocnice s poliklinikou v Semilech vypisuje výběrové řízení na obsazení míst: • náměstek pro léčebnou a preventivní péči, na částečný pracovní úvazek.

Požadavky: VŠ vzdělání a specializovaná způsobilost podle zákona č. 95/2004 Sb., licence ČLK pro výkon odborného zástupce.

• ekonomický náměstek Požadavky: vysokoškolské vzdělání ekonomického zaměření, min. 10 let praxe, z toho 5 let ve vedoucí funkci, organizační a řídící schopnosti.

• hlavní sestra Požadavky: VŠ vzdělání, VZŠ, popř. SZŠ + PSS, min. 10 let praxe, z toho 5 let ve vedoucí funkci, organizační a řídící schopnosti.

K přihláškám doložte: osobní dotazník, strukturovaný životopis, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, výpis z rejstříku trestů, doklad o zdravotní způsobilosti.

Přihlášky zasílejte do 23. 3. 2012 na adresu: Sekretariát ředitele, Nemocnice v Semilech, 3. května 421, 513 31 Semily.

Obálku označte heslem „Výběrové řízení “.

ONMB, a. s. přijme lékaře/lékařku na interní a anesteziologicko-resuscitační oddělení.

Místo vhodné i pro absolventa, zájem o obor a absolvovaný základní kmen výhodou.

Nástup možný ihned. Životopisy a motivační dopisy zasílejte na adresu: anna.vankova@onmb.cz nebo poštou na: Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s., personální oddělení, V. Klementa 147, 293 01 Mladá Boleslav.

n Gynekolog/gynekoložka

ročník 61 číslo 10 5. března 2012

Objednávám předplatné: Standardní, roční

799 Kč

Studentské, roční*

639 Kč

Balíček 1 + 1, roční (Zdravotnické noviny a Florence)

1 220 Kč

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

Předplatné zahrnuje 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list.

FAKTURAČNÍ ÚDAJE

Nemocnice Brandýs nad Labem, nestátní zdravotnické zařízení, hledá vhodného kandidáta na pozici lékaře/lékařky gynekologie.

Akreditované pracoviště.

Požadujeme: vzdělání v oboru, atestace 1 a 2, morální a občanskou bezúhonnost.

V případě zájmu kontaktujte prim. MUDr. Alfréda Dörra, CSc. na tel.: 326 746 590 nebo e-mailu: dorr.alfred@nembnl.com

ODBĚRATEL

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul: ........................................................................................................................................

Organizace: .....................................................................................................................

Jméno a příjmení: ........................................................................................................

Adresa: ................................................................................................................................

Organizace: .......................................................................................................................

PSČ a město: ...................................................................................................................

Obor činnosti: .................................................................................................................

IČ: .............................................................................................................................................

n Gynekolog/gynekoložka

Adresa: ..................................................................................................................................

DIČ: .........................................................................................................................................

PSČ a město: .....................................................................................................................

Telefon: ...............................................................................................................................

Telefon: .................................................................................................................................

E-mail: ..................................................................................................................................

E-mail: ....................................................................................................................................

Způsob úhrady:

Datum:...................................................................................................................................

Podpis: ............................................................................................................................

Nemocnice ATLAS, a. s., Zlín přijme do trvalého pracovního poměru gynekologa (nejlépe s atestací) na HPP. Nástup ihned nebo dohodou. Odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc.

Kontakt: prim. MUDr. Ivo Gerych, e-mail: gerych@nemocniceatlas.cz, tel.: 571 857 320.

CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

složenka

faktura

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9,

faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné

infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.zdravky.cz.

Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

Inzerce

Ročenka únor 2012 | cena 119 Kč, 5,30 € | www.artplus.cz

artplus.cz

František Kupka: Pohyb / cena: 43 892 987 Kč / Sotheby's 13. 6. 2011

146

ROČENKA

trh s uměním v roce 2011

Ročenka ART+ shrnuje vývoj na trhu s uměním doma i v zahraničí za uplynulý rok. Její součástí budou případové studie o cenách děl Emila Filly či Zdeňka Sýkory, rozhovor se sběratelem Janem Vykoukalem o jeho sbírce Skupiny 42 a řada dalších článků a studií o nejdůležitějších událostech na trhu s uměním v roce 2011.

V PRODEJI OD 15. ÚNORA 2012* Více informací na www.artcasopis.cz nebo na www.artplus.cz * K dostání v prodejnách Relay a InMedio.

Vydává Ambit Media, a. s.

rocenka_autoinzerce_275x195_ZN.indd 1

29.2.2012 16:01:35