ZN 7-8_2012

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 7–8 • 13. února 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Robot vs. endovaskulární katetrizace První roboticky asistovanou operaci výdutě mammární arterie na světě provedli v půlce ledna cévní chirurgové pražské Ne­ mocnice Na Homolce. Tříhodinový zákrok měl zabránit rup­ tuře a následnému krvácení do hrudní dutiny, pacientkou byla třiačtyřicetiletá žena s Marfanovým syndromem.

Z OBSAHU

INZ NELOGA JMT-JAN-MSD_ZN UCHO 51x85 [02-12].indd 1 6.2.12 12:01

ločné výdutě a nepříznivému odstupu mammární tepny hodnocen zkušeným vyšetřujícím radiologem jako velmi rizikový,“ uvedl doc. P. Štádler s tím, že pacientka je po operaci v pořádku. „Primáře Štádlera si velice vážím jako předního odborníka, který si svým zápalem pro robotickou chirurgii získal mezinárodní uznání. Pokud se týče aneurysmatu arteria mammaria, my bychom jej řešili jinak. A to zcela jistě bez operace, katetrizační cestou přístupem buď z arteria femoralis, či z arteria radialis,“ konstatuje prof.

MUDr. Jan Pirk, DrSc., přednosta Kardiocentra Institutu klinické a experi-

Monoterapie v biologické léčbě RA

Doc. Štádler při roboticky asistovaném výkonu. Foto: Nemocnice Na Homolce mentální medicíny (IKEM), kterého ZN požádaly o komentář. „Nejpravděpodobněji bychom zavedli do arteria mammaria tzv. koily a jimi tepnu i výduť uzavřeli. Selektivní katetrizace arteria mammaria provádíme od roku 1984 a ještě se nestalo, že bychom ji nenasondovali. V úvahu připadají i další katetrizační metody. Pokud by

je nemocný odmítal, provedli bychom operaci torakoskopickým přístupem pomocí videotorakoskopu. Ale pochybuji, že by nemocný s katetrizačním řešením nesouhlasil. Tím ale nechci nijak snižovat zásluhy primáře Štádlera o rozvoj metody robotického operování,“ dodává prof. J. Pirk.

více k tématu na straně 2

Noví profesoři biomedicínských oborů INZ NELOGA JMT-JAN-MSD_ZN STRIP 219x35 [02-12].indd 1

Prezident republiky prof. Ing. Václav Klaus, CSc., jmenoval 1. února na návrh vědeckých rad vysokých škol sedmdesát šest nových profesorů. Devatenáct z nich je univerzitními učiteli z oblasti medicíny: n pro chirurgické obory prof. MUDr. Petr Bachleda, CSc. (Univerzita Palackého v Olomouci), prof. MUDr. Martin Krbec, CSc. (Univerzita Karlova v Praze); n pro obor vnitřní nemoci prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc., prof. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D. (oba Univerzita Karlova v Praze); n pro obor gynekologie a porodnictví prof. MUDr. Pavel Calda, CSc. (Univerzita Karlova v Praze); n pro obor onkologie prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D., prof. RNDr. Šárka Pospíšilová, Ph.D. (oba Masarykova univerzita v Brně); n pro obor biochemie prof. Ing. Martin Fusek, CSc. (Vysoká škola chemicko-technologická v Praze); n pro obor neurologie prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc. (Univerzita Karlova v Praze); n pro obor lékařská chemie a biochemie prof. RNDr. Anna Gvozdjáková, DrSc., prof. Ing. Mária Mareková, CSc. (obě Univerzita Karlova v Praze); n pro obor parazitologie prof. RNDr. Jan Kopecký, CSc. (Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích); n pro obor oční lékařství prof. MUDr. Hana Langrová, Ph.D. (Univerzita Karlova v Praze); n pro obor patologická fyziologie prof. MUDr. Pavel Maruna, CSc. (Univerzita Karlova v Praze); n pro obor anatomie prof. MUDr. David Sedmera, DSc. (Univerzita Karlova v Praze); n pro obor kardiochirurgie prof. MUDr. Jan Vojáček, Ph.D. (Univerzita Karlova v Praze); n pro obor hygiena, preventivní lékařství a epidemiologie plk. prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. (Univerzita obrany ČR v Brně); n pro obor lékařská mikrobiologie prof. MUDr. Pavel Boštík, Ph.D. (Univerzita obrany ČR v Brně); n pro obor toxikologie prof. RNDr. Rudolf Štětina, CSc. (Univerzita obrany ČR v Brně). red

6.2.12 12:08

ČLK: Přechod k systému pěstounské péče není připraven

„Vědecká rada České lékařské komory s výrazným znepokojením přijala zprávy o plánovaném zákazu přijímání dětí do 3 let do ústavní péče od 1. 1. 2014 (tedy o zrušení uvedených zařízení) i o návrhu přesunu působnosti v této oblasti z ministerstva zdravotnictví na ministerstvo práce a sociálních věcí,“ uvádí se ve stanovisku z 2. února. Jak uvedl sekretář vědecké rady MUDr. Pavel Kubíček, stanovisko bylo přijato v reakci na důraz, který klade na posílení systému pěstounské péče Národní strategie ochrany práv dětí, kterou 4. ledna přijala vláda.

Kojenecké ústavy a dětské domovy pro děti do 3 let, případně dětská centra, jsou podle vyjádření vědecké rady ČLK odbornými zdravotnickými zařízeními a nelze je obratem změnit na zařízení sociálně-právní ochrany. „Tím by došlo k výraznému zhoršení lékařské a ošetřovatelské péče, neboť zařízení sociálně-právní ochrany nejsou – na rozdíl od zařízení zdravotnických – vybavena lékaři, klinickými psychology, fyzioterapeuty a dalšími odborníky z řad ošetřujícího zdravotnického personálu,“ uvádí se ve stanovisku.

Získat a připravit stovky pěstounských rodin během dvou let je i podle zahraničních zkušeností zcela nemyslitelné. Systém kvalitní profesionální pěstounské péče se v zemích, kde funguje, budoval řádově 10 až 15 let. „Jen pouhá příprava kvalitních pěstounů trvá v některých zemích až tři roky,“ konstatuje vědecká rada lékařské komory. více k tématu na str. 10

Pozitivní hospodářský výsledek přímo řízených organizací Fakultní nemocnice a další zdravotnická zařízení přímo řízená ministerstvem zdravotnictví jsou i přes pokračující ekonomickou krizi a dopady memoranda o zvýšení platů lékařů v průměru stále likvidní a míra zadluženosti se nezvyšuje. Sledované nemocnice dosáhly v roce 2011 hospodářského výsledku před zdaněním více než 447 miliónů korun. Oznámili to ministr zdravotnictví doc.

MUDr. Leoš Heger, CSc. a jeho první náměstek PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D., na tiskové konferenci 7. února. „Ministerstvo vnímá udržení finanční stability přímo řízených organizací v návaznosti na růst osobních nákladů, DPH a zvyšování kvality a kvantity produkce jako absolutní prioritu. Prostředkem k naplnění tohoto cíle bude další zefektivnění řízení veřejných zakázek, centralizace nákupů, restrukturalizace a koncentrace péče,“ řekl L. Heger.

Daří se naplňovat programové prohlášení vlády v oblasti rozpočtové zodpovědnosti a protikorupční strategie. Spolupracujeme s přímo řízenými organizacemi na optimalizaci nákladů a zavádění postupů, které vedou ke snižování materiálových a ostatních nákladů. Tím vytváříme i prostor pro růst platů,“ doplnil M. Ženíšek. více k tématu na str. 11

str. 4

Zahraniční pohled na optimalizaci terapie mCRC str. 5 n z farmacie Celní správa zabavila lék na osteoporózu

str. 6

Farmaceutický trh

str. 6

Z lékových agentur

str. 6

n pro lékařské

praxe

Prodej kontaktních čoček by měl být vázán doporučením odborníka

str. 7

HIV pozitivní pacient v ordinaci zubního lékaře

str. 8

Má se TK měřit na obou pažích?

str. 8

n pro lůžková

zařízení

Smluvní plat v rozpočtové sféře zatím jen pro vysokoškoláky str. 9 Kvalita v otázkách a odpovědích

str. 9

n události, fakta,

názory

Anketa ZN: Co si myslí manažeři lázní o návrhu indikačního seznamu str. 10 EK: Data o riziku implantátů nejsou dostatečná str. 11 n servis Personální inzerce

str. 12

V tomto vydání

Bez operace to půjde i nadále

n z medicíny Antirevmatikum s výhodným bezpečnostním profilem? Ano! str. 3

Inzerce

Operaci vedl doc. MUDr. Petr Štádler, Ph.D., primář oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce. Spolu s asistentem MUDr. Liborem Dvořáčkem výkon na arterii, na níž se vytvořila výduť o průměru pěti centimetrů, provedli prostřednictvím čtyř portů.

Tepnu před a za aneurysmatem uzavřeli klipy. Její zaslepení celkovému krevnímu oběhu nevadí, příslušná část hrudní stěny je zásobována z jiných arterií. „Laparoskopické ani robotické řešení výdutě mammární tepny dosud nebylo v literatuře popsáno. U naprosté většiny pacientů je zvolen endovaskulární přístup, tento konkrétní případ však byl vzhledem k patologicko-anatomické konfiguraci velké dvojla-

Inzerce

2

z medicíny

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

Robotický výkon může být i levnější než klasická operace Průkopníkem roboticky asistovaných cévních operací v Evropě i v zámoří je doc. MUDr. Petr Štádler, Ph.D., primář Oddělení cévní chirurgie pražské Nemocnice Na Homolce. Na sklonku loňského roku se nově stal předsedou podvýboru pro robotic­ kou cévní chirurgii americké Asociace pro miniinvazivní ro­ botiku (Minimally Invasive Robotic Association, MIRA) a školí lékaře po celém světě včetně USA. Letos v lednu si připsal další úspěch, když jako první provedl roboticky asistovanou operaci aneurysmatu mammární arterie.

n Jaké jsou v tomto případě největší benefity robotického výkonu?

Robotika samozřejmě nabízí všechny výhody miniinvazivní chirurgie od výborného kosmetického efektu přes krátkou dobu hospitalizace a menší pooperační bolestivost až po kratší dobu pracovní neschopnosti a rychlejší návrat do běžného života.

Hlavním trumfem robotické chirurgie je však vynikající pohyblivost robotických nástrojů, které jsou schopny pohybu všemi směry a chirurg je schopen operovat v místech, která jsou pro laparoskopickou a klasickou chirurgii velice obtížně přístup-

ná. A právě tato zásadní výhoda byla využita u zmíněné operace. V cévní chirurgii je zcela zásadní rychlost našití cévní anastomózy a z toho vyplývající doba, po kterou je nutné naložit svorky na příslušnou tepnu. Čas potřebný k provedení klasické laparoskopické anastomózy a doba naložených svorek je nesrovnatelně delší než u klasické nebo robotické operace. To bylo zcela základní příčinou, proč se laparoskopie v kardiovaskulární chirurgii nerozvinula tak, jak tomu bylo v ostatních chirurgických oborech. Robotika toto negativum zcela odbourala a otevřela miniinvazivní chirurgii i pro kardiovaskulární program.

Foto: Nemocnice Na Homolce

n V čem byl zákrok tak ojedinělý?

Především v tom, že vlastní výskyt výdutě v oblasti vnitřní arteria mammaria je raritní. Většinou se jedná o nemocné, kteří mají vrozenou poruchu pojivové tkáně, což bývá např. u Marfanova nebo Ehler-Danlosova syndromu. V literatuře dosud nebylo popsáno laparoskopické ani robotické řešení výdutě mammární tepny.

V naprosté většině případů je zvolen endovaskulární přístup, kdy je tato výduť vyplněna pružinkami, tzv. koily, které způsobí trombózu a uzávěr tohoto typu výdutě. V tomto konkrétním případě však byl endovaskulární zákrok vzhledem k patologicko-anatomické konfiguraci velké dvojlaločné výdutě a nepříznivému odstupu mammární tepny hodnocen zkušeným vyšetřujícím radiologem jako velmi rizikový.

nezapočítává ještě délka pracovní neschopnosti atd.

n Překážkou rozvoje robotické ope­ race však může být vyšší cena, ne?

Cena bývá běžně uváděna jako nevýhoda, ale toto tvrzení je velice zavádějící. Například v USA je již publikováno, že robotika dokonce snižuje celkové náklady na léčbu.

n Je robotická operace časově náročnější?

Samozřejmě záleží na rozsahu a typu operačního zákroku. Obecně lze říci, že robotické výkony mírně časově ­náročnější jsou, odhadl bych kolem 20 procent, ale s narůstajícími zkušenostmi se tyto časové intervaly zkracují.

n Jak je tedy zákrok nákladný v po­ rovnání s klasickým výkonem?

Vzhledem k tomu, že nejsou stanoveny pevné ceny operačních výkonů a v různých nemocnicích se liší, není tato otázka jednoduchá. Obecně lze říci, že je robotická operace dražší řádově v desetitisících, ale když dále porovnáte další potenciální zákroky po klasických operacích, např. řešení kýly v jizvě, tak se tyto ceny rychle přibližují. A to se do této kalkulace

n Jací pacienti jsou k roboticky asis­ tovanému výkonu indikováni?

V oblasti vaskulární chirurgie indikujeme robotické zákroky v oblasti břišní aorty a pánevních tepen, kdy se jedná o bypassy z důvodu aterosklerotického obliterujícího postižení nebo v případě výskytu výdutě v těchto lokalizacích. K dalším indikacím patří tromboendarterektomie v aortoiliacké oblasti, některé výdutě viscerálních

TOP HOTEL Praha Congress Hall Blažimská 1781/4 149 00 Praha 4

6.

Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP si vás dovolují pozvat na 6. Kongres primární péče Z odborného programu kongresu

VYBRANÉ KAPITOLY Z HEMATOLOGIE

n Je tento typ operace ve světě běž­ ný? Měli jste možnost se někde inspirovat?

Robotická operativa se celosvětově rozvíjí téměř ve všech chirurgických oborech. Robotická cévní chirurgie má ve své mateřské zemi (USA) pomalejší nástup než ostatní obory. Důvodem byly určité problémy u prvních operací a dle mého názoru také nevhodný přístup, který byl převzat z klasické laparoskopické cévní chirurgie. Naše pracoviště, které se robo-

n Marfanův syndrom Aneurysma mammární arterie je vzácné onemocnění. Může se vyskytnout zejména u lidí s určitou vrozenou vývojovou vadou cévní stěny v důsledku genetické poruchy pojivové tkáně (například u nemocných trpících Marfanovým či Ehler-Danlosovým syndromem apod.).

Marfanův syndrom zahrnuje širokou skupinu symptomů, mezi něž patří vysoká postava, dlouhé tenké končetiny, dlouhé tenké prsty (arachnodaktylie), dislokace oční čočky (ectopia lentis) nebo anomálie srdce a cév (prolaps mitrální chlopně, dilatace plicnice). Další typickou poruchou bývá disekce některé vrstvy stěny tepny, v jejímž důsledku se arterie postupně dilatuje. Nejčastěji je postižena aorta. Jde o autozomálně dominantní dědičné onemocnění, jeho prevalence je přibližně 1:10 000.

FN Motol už využívá Retcam3

Inzerce

24.–25. 2. 2012

tepen aorty (např. slezinné tepny), rekonstrukce renálních tepen, ošetřování „endoleaků“ po implantacích stentgraftů nebo některé hybridní operace, kdy jsme kombinovali např. robotickou rekonstrukci renální tepny s implantací hrudního stentgraftu nebo kombinace robotického zákroku na aortě s robotickou operací kýly, kterou jsme ošetřili umělou síťkou.

tickou cévní chirurgií zabývá od roku 2005, již během svých zkušeností v laparoskopické cévní chirurgii vytvořilo vlastní jednodušší přístup pro cévní laparoskopii a ten poté využilo i u robotických operací. Řadu robotických cévních operací jsme provedli ve světové premiéře a mnoho pracovišť po celém světě převzalo naši technologii. Působíme jako mezinárodní školicí centrum pro robotickou cévní chirurgii a v zahraničí jsme provedli několik ukázkových operací.

Svoje výsledky prezentujeme i publikujeme po celém světě a naše práce v oblasti robotické chirurgie jsou citovány ve významných zahraničních impaktovaných časopisech. Důkazem o tom, že i cévní robotika se začíná rozvíjet, je vznik výboru pro robotickou cévní chirurgii při MIRA. jšk

krve ruch srážlivosti

stiky a léčby po

Možnosti diagno

Sobota 25. února 09.00–10.30 hod. Dife

ií

lní léčba aném

stika a racioná renciální diagno

.

Kvasnička, DrSc prof. MUDr. Jan unt, CSc. MUDr. Eduard Cm rt Mottl, CSc. doc. MUDr. Hube

vá Mgr. Ilona Lálo Histiocytózy Registrační formulář, informace, ik riz a u rt po a u katetr program i abstrakta rálního žilního Ošetřování cent najdete na internetových stránkách www.splcr.cz, www.detskylekar.cz a www.ahou.cz.

Akce je určena pro lékaře a sestry v primární péči a je zařazena do kreditovaného systému celoživotního vzdělávání.

K diagnostice retinopatie nedonošených (retinopathy of prematurity, ROP) slouží špičkový digitální zobrazovací systém s názvem Retcam3, který mají čerstvě k dispozici lékaři na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha.

ROP je vazoproliferativní onemocnění nezralé sítnice způsobené nezralostí a toxicitou kyslíku, které může vést k oslepnutí. Ohrožuje zejména těžce nedonošené novorozence, nejvíce ty do 1000 gramů porodní váhy. Retinopatie nedonošených je nejčastější příčinou nevidomosti v dětském věku ve vyspělých zemích, podle údajů z Centra zrakových vad v Motole je odpovědná za postižení u 60 až 70 % nevidomých nebo slabozrakých dětí.

V České republice je incidence přibližně 30 případů ročně. „Retcam3 je schopen trojdimenzionálně zobrazit celé oční pozadí, dokonce u dětí, které jsou několik hodin staré. Přístroj představuje vrchol diagnostické oblasti v dětské oftalmologii. Primárně byl konstruován pro včasnou detekci, digitální fotoarchivaci a pro screening, ovšem přístroj je možné použít i pro jiná oční onemocnění, například při diagnostice retinoblastomu,“ uvedl primář kliniky MUDr. Milan Odehnal, MBA. Cena přístroje je 3,5 miliónu korun. jšk

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 7–8, 13. února 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 9. února 2012. Příští číslo vychází 27. února 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele.

Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2011 | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

z medicíny

Bolest nepočká...

n ZKUŠENOST Z PRAXE

Antirevmatikum s výhodným bezpečnostním profilem? Ano! Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou dnes nejrozšířenější lékovou skupinou urče­ nou k terapii bolesti, zejména pak zánětlivé etiologie. O oblíbenosti těchto léčiv svědčí i současná bohatá paleta jejich různých lékových forem. Podstatou proti­ zánětlivého působení NSA je inhibice syntézy prostaglandinů, a ta je bohužel spo­ jena s výskytem nežádoucích účinků.

Alternativu přináší nové NSA lornoxikam, resp. jeho nová galenická úprava ve formě tablet s rychlým nástupem účinku (Xefo Rapid). O farmakoterapii tohoto přípravku hovořil na poslední výroční konferenci SVL ČLS JEP počátkem listopadu ve Zlíně MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., z Ústavů farmakologie 2. a 3. LF UK v Praze. O praktické zkušenosti jeho vystoupení následně doplnil praktický lékař MUDr. Bohumil Skála, Ph.D.

Nástup účinku závislý na lékové formě

Lornoxikam patří mezi deriváty kyseliny enolové, tzv. oxikamy, čímž se řadí po bok molekul, jako jsou piroxikam, meloxikam či tenoxikam.

Lornoxikam blokuje jak cyklooxygenázu 1 (COX-1), tak cyklooxygenázu 2 (COX-2) a mezi oběma izoformami tohoto enzymu vykazuje vyvážený inhibiční poměr. Z pohledu farmako­ kinetiky lze lornoxikam popsat jako látku dobře a rychle vstřebatelnou z GIT s prakticky 100% biologickou dostupností. Doba do dosažení maximální plazmatické koncentrace se pohybuje od 30 minut až do 3 hodin.

Nástup analgetického účinku je závislý na lékové formě, u přípravku Xefo Rapid, který představuje galenickou formu lornoxikamu s okamžitým uvolňováním, je u akutních bolestí popisován do 30 minut. Nástup analgetického účinku je tedy u této molekuly velmi rychlý, a to i ve srovnání např. s preferenčně působícím inhibitorem COX-2 nimesulidem. Lornoxikam se dobře váže na plazmatické bílkoviny a jeho praktickou výhodou, zejména pro pacienty s kloubním postižením, je dobrá distribuce do kloubní synovie. Biologický poločas tohoto léčiva se udává mezi 2,5–6 hodinami, dvě třetiny dávky jsou vylučovány stolicí a jedna třetina je eliminována močí. Hlavní indikací lornoxikamu je krátkodobé zmírnění akutní mírné až středně těžké bolesti, při kterém se používá v dávce 8–16 mg na den. Kontraindikace jsou velmi podobné všem ostatním NSA.

Účinnost potvrzená ve studiích

Účinnost lornoxikamu byla hodnocena v řadě studií, kde byl porovnáván jak s jinými zástupci NSA, tak se slabými opioidy. Podle jedné studie, kde byl srovnáván s diclofenakem u pacientů s bolestí zad pro dosažení celkové úlevy od bolesti, je lornoxikam dokonce účinnější než diclofenac s rychlým uvolňováním.

Jiná studie posuzovala podání tohoto přípravku u nemocných s pooperační bolestí a srovnávala ho se slabým opioidem tramadolem. Díky své vyvážené inhibici obou izoforem cyklo­oxygenázy a rychlému nástupu účinku vykazoval lornoxikam statisticky významně lepší účinnost než tramadol.

Bez zajímavosti není ani srovnání s rofecoxibem, byť není již několik let na trhu. Patří však k látkám s výraznou afinitou k COX-2, a proto u něj lze očekávat významné potlačení zánětlivé složky bolesti. „Podíváme-li se ovšem na porovnání účinnosti rofecoxibu a lornoxikamu u pacientů s artrózou, lornoxikam opět signifikantně více snižoval jak bolest v klidu, tak při pohybu a také v noci.

A není to jen výsledek hodnocení malého vzorku nemocných. Uvedená studie posuzovala podání obou léků u více než 2500 pacientů,“ konstatuje J. Slíva.

Také bezpečnostní data lornoxikamu jsou povzbuzující. Z pohledu jaterní bezpečnosti přípravek v porovnání s ostatními NSA nikterak nevybočuje a dokonce se řadí k těm NSA, která mají nejmenší potenciál k ovlivnění jaterních funkcí. Podobně příznivé je také hodnocení renální bezpečnosti.

Bezpečnostní rizika nepodceňovat ani nepřeceňovat

Otázce toxicity a bezpečnosti používaných analgetik je přikládán stále větší význam. „Někdy jsou rizika zbytečně přeceňována, jako například nebezpečí závislosti u opiátů, kdy vzniká mnohdy neopodstatněná opiofobie, nebo jako v případě hepatotoxicity u užívání paracetamolu. Na druhé straně jsme někdy svědky i podceňování skutečných rizik podání NSA, např. gastrotoxicity u seniorů, kardiotoxicity či nefrotoxicity. Hodnocení rizika gastro­toxicity je někdy falešně ovlivňováno představou, že jiným než parenterálním podáním NSA se tomuto riziku vyhneme. Je třeba si připomenout, že NSA působí systémově a gastrotoxicita s následnými komplikacemi je jedním z nejzávažnějších nežádoucích účinků při užívání těchto léčiv. Z toho také vyplývá doporučení nepodávat tyto léky pacientům s gastropatií v anamnéze,“ upozorňuje B. Skála.

Dalším často zmiňovaným nežádoucím účinkem je hepatotoxicita. Ta bývala před časem spojována s podáváním nimesulidu, nicméně o míře rizika se stále vedou diskuse. „V roce 2002 bylo dokonce kvůli němu pozastaveno podávání nimesulidu. Poslední doporučení SÚKL hovoří o tom, že se zrušila indikace nimesulidu pro základní symptomatickou léčbu bolesti u osteoartrózy, zůstává ale možnost podávání léčivých přípravků s obsahem nimesulidu k léčbě akutní bolesti a primární dysmenorey při maximálně 15denním užívání. Zdá se totiž, že riziko poškození jater po podání nimesulidu by mohlo být podobné jako u ostatních NSA, ale stále není jasně doloženo, zda se toto riziko nezvyšuje při dlouhodobém užívání,“ upřesňuje B. Skála.

• Rychlý nástup analgetického účinku (~30 minut) • Rychlé dosažení účinných plasmatických koncentrací (Tmax ~ 30 minut)

Jak podávat NSA starším pacientům?

Zvýšené riziko nežádoucích účinků po NSA obecně hrozí pacientům s anamnézou gastroduodenální vředové choroby, u nichž již došlo ke gastrointestinálním komplikacím.

Existuje také u nemocných, kteří užívají současně několik různých NSA, kortikosteroidy či antikoagulancia. Další skupinou se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků po podání NSA jsou osoby starší 65 let.

U pacientů v tomto věku, kteří mají současně kardiovaskulární onemocnění, se podle B. Skály podání NSA kvůli několikanásobně zvýšenému riziku nežádoucích účinků nedoporučuje.

Jak tedy minimalizovat riziko gastrotoxicity při podání NSA, když polymorbidní pacient ve vyšším věku není v praxi praktických lékařů žádnou výjimkou? „Z pohledu gastro­ toxicity jsou mezi jednotlivými NSA velké rozdíly. Řešením je volba takového přípravku, který má vyhovující bezpečnostní profil. Velmi nadějnou se z pohledu gastrotoxicity jevila skupina koxibů, selektivních inhibitorů COX-2. Pro potenciální protrombogenní efekty vyžadovaly tyto přípravky důkladné sledování pacientů. U rofecoxibu bylo toto riziko vyhodnoceno jako natolik vysoké, že byl nakonec dokonce stažen z trhu,“ upozorňuje B. Skála.

Obecně je riziko minimalizováno tehdy, pokud je NSA podáváno po krátkou dobu, je spojeno s dostatečným analgetickým účinkem, který nevyžaduje kombinaci s dalším lékem proti bolesti, má dobrou snášenlivost a rychlou eliminaci. „Lornoxikam by měl splňovat řadu těchto předpokladů. Má vyvážený COX-1 a COX-2 účinek, nízké riziko nefrotoxicity a hepatotoxicity a absenci potřeby dalších bezpečnostních opatření. Je dobře tolerován u pacientů starších 65 let, u nichž není potřeba redukovat dávku, a je to jediný oxikam s krátkým poločasem vylučování. Při úrovni současných znalostí se dá říci, že je jedním z nejlépe snášených NSA,“ uvádí B. Skála s tím, že u pacientů s poruchou koagulace nebo jaterních a ledvinných funkcí se doporučuje pečlivé klinické sledování a při podávání delším než 3 měsíce také provedení laboratorního vyšetření hemoglobinu (k odhalení možné anemizace) i funkcí ledvin a jater.

Výzkum účinků inhibice COX-1 a COX-2 se stále častěji ubírá směrem k využití v jiné než analgetické indikaci. Uvažuje se o využití COX-2 inhibitorů jako adjuvantní terapie u kolorektálního karcinomu, zkoumá se také podání u nemocných s karcinomem prsu či žaludku a také u pacientů s Alzheimerovou chorobou. Přínosy takového podávání však musejí ještě potvrdit další klinické studie. pom

• Významně kratší biologický poločas eliminace v porovnání s ostatními oxikamy (T 1/2 3-4 hodiny)

Zkrácená informace o přípravku Xefo® Rapid: Název přípravku: Xefo® Rapid 8 mg Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 8 mg lornoxicamum. Indikace: Krátkodobé zmírnění akutní mírné až středně silné bolesti.

Indikační skupina: Protizánětlivé a antirevmatické přípravky, nesteroidní, oxikamy.

Dávkování a způsob podání: 8-16 mg lornoxikamu podáváno v dávkách po 8 mg. První den léčby lze podávat počáteční dávku 16 mg a o 12 hodin později 8 mg. Maximální doporučená denní dávka 16 mg. Podávání lornoxikamu dětem a mladistvým do 18 let se nedoporučuje. U pacientů trpících poruchou funkce ledvin nebo jater se doporučuje snížení četnosti dávek přípravku Xefo® Rapid na jednu dávku denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, přecitlivělost na jiná NSAID včetně kyseliny acetylsalicylové, trombocytopenie, závažná srdeční porucha, krvácení do gastrointestinálního traktu nebo jeho perforace, jiné poruchy krvácivosti, současný nebo v anamnéze uvedený rekurentní peptický vřed nebo hemorhagie, závažná porucha jater nebo ledvin, třetí trimestr těhotenství. Zvláštní upozornění: Při dlouhodobé léčbě (déle než 3 měsíce) se doporučují pravidelná laboratorní hematologická vyšetření, vyšetření funkce jater a jaterních enzymů. Při používání lornoxikamu je zvýšené riziko gastrointestinální ulcerace nebo krvácení. Lornoxikam by se neměl používat souběžně s jinými NSAID, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2. Interakce: Souběžné podávání lornoxikamu může snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE, betaadrenergních blokátorů a blokátorů angiotensin-II receptorů, diuretický a antihypertenzní účinek thiazidových a kalium šetřících diuretik. Může dojít ke zvýšení koncentrace cyklosporinu v séru a zvýšení jeho nefrotoxicity, ke zvýšení rizika nefrotoxicity takrolimu v důsledku snížené syntézy prostacyklinu v ledvinách. Těhotenství a kojení: Lornoxikam je ve třetím trimestru těhotenství kontraindikován a neměl by být podáván během těhotenství ani v prvním a druhém trimestru a při porodu, protože klinické údaje o podávání lornoxikamu během těhotenství nejsou k dispozici. Lornoxikam by se neměl podávat kojícím ženám. Nežádoucí účinky: Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky NSAID jsou gastrointestinální potíže: nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie a abdominální bolest.

Méně často se vyskytovaly zácpa, flatulence, říhání, sucho v ústech, gastritida, žaludeční nebo duodenální vřed, ulcerace v ústech. Vzácně se vyskytovala meléna, hemateméza, ulcerózní stomatitida, gastrointestinální krvácení nebo perforace. Nežádoucí účinky lze minimalizovat užíváním nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu nezbytnou ke zvládnutí symptomů. Balení: 10 a 30 potahovaných tablet. Zvláštní opatření pro uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30°C. Držitel rozhodnutí o registraci: Nycomed Austria GmbH, St. Peter str, 25, A- 4020Linz, Rakousko. Registrační číslo: 29/696/08-C. Datum první registrace/Prodloužení registrace: 17.12.2008/17.1.2011. Datum poslední revize textu: 25. 5. 2011. Před použitím se seznamte s úplným zněním Souhrnu informací o přípravku Xefo® Rapid. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Reference: 1. Yakhno N et al. Clin Drug Invest 2006;26:267-277 2. Rainer F et al. Eur J Clin Res 1996;8:1-13

Inzerce

i

Nesteroidní antirevmatikum s vyváženou COX-1/COX-2 inhibicí s rychlým nástupem analgetického účinku

Nycomed s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 21 Praha 4, www.nycomed.cz

4

z medicíny

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

n ZKUŠENOST Z PRAXE

Monoterapie v biologické léčbě RA

i

Podle současných doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy (RA) by každé nově diagnostikované onemocnění mělo být hned na začátku léčeno metotrexátem (MTX) s cílem dosáhnout do 3–6 měsíců remise či nízké klinické odpovědi. Pokud tento princip nefunguje a u nemocného jsou přítomny rizikové faktory závažnějšího prů­ běhu onemocnění, pak by měl být ke stávající terapii přidán biologický lék, opět se 3–6měsíčním zacílením k úspěchu.

„Metotrexát nemocní vydrží užívat mnohem déle než jiné chorobu modifikující léky, tzv. DMARDs, například sulfasalazin, hydroxychlorochin či zlato; 50 % z nich ale končí léčbu v průměru po 7 letech,“ konstatuje MUDr. Heřman Mann z pražského Revmatologického ústavu. Na nedávných Jáchymovských revmatologických dnech vystoupil se sdělením věnovaným současným trendům v monoterapii RA biologickými léky. „Nejčastější příčinou ukončení terapie DMARDs je toxicita těchto léků, v tomto smyslu MTX vychází opět nejlépe – léčbu z těchto důvodů ukončuje asi třetina pacientů. Nyní dostupné biologické léky by měly být podávány v kombinaci s MTX,“ vypočítal na úvod H. Mann.

Důkazy účinnosti biologické terapie…

Čísla z velkých registrů biologické léčby říkají, že asi třetina pacientů s RA je léčena biologikem bez MTX v mono-

terapii. V současné době jsou k monoterapii tohoto onemocnění registrovány 4 biologické přípravky (viz níže). Dle údajů z registru ATTRA je v ČR vůbec nejpoužívanějším biologickým lékem v monoterapii infliximab, který ale podle H. Manna takovou indikaci nemá. „Klinické studie se v této oblasti velmi liší tím, jaká populace je sledována, jaká léčiva jsou srovnávána a co je vlastně hodnoceno – proto se zde účinnost jedno­tlivých přípravků mezi sebou porovnává jen obtížně. Biologická léčba je nákladná, o studiích porovnávajících její účinnost s placebem nemusíme ani hovořit, drahé biologické léky musejí být jasně účinnější. Zajímavější je jejich srovnání s DMARDs, především s MTX. Rozdílných výsledků také dosahují nemocní, kteří MTX dosud nedostali, a ti, kteří jím již byli předléčeni a dále pokračují s biologikem. Zde vlastně srovnáváme selhavší léčbu a nově nasazenou terapii,“ řekl H. Mann. Jaké tedy máme důkazy pro oprávněnost nasazení biologických léků v monoterapii?

n Hodnocení TEMPO například prokázalo (kritéria ACR50, ACR70, DAS28), že solubilní receptor proti TNF-alfa etanercept je v monoterapii stejně klinicky účinný jako MTX, klinicky velmi účinná je potom kombinace obou léčiv. Jinak to vypadá s RTG progresí – tady bylo jasně prokázáno její významnější zpomalení při monoterapii etanerceptem v porovnání s MTX. n Tocilizumab je monoklonální protilátka proti receptoru pro interleukin 6 (IL-6) a podává se v rámci léčby RA v i. v. infuzích v dávce 8 mg/kg každé 4 týdny. Toto biologikum ve studii ­AMBITION prokázalo, že v monoterapii je dokonce klinicky účinnější (nikoliv srovnatelné) než MTX – v tomto smyslu se jedná o dosud jedinou klinickou studii s tímto výsledkem. Staticky významná zde byla kritéria ACR20, 50 i 70. Japonská studie ­SATORI prokázala vyšší účinnost tocilizumabu v monoterapii oproti MTX i ve smyslu ovlivnění RTG progrese,

studie SAMURAI potvrdila také zpomalení RTG progrese. n Do jiného, dvojitě zaslepeného hodnocení fáze IIIB ACT-RAY byli zařazeni nemocní s RA po selhání léčby MTX, kteří byli randomizováni k léčbě buď MTX v kombinaci s tocilizumabem, nebo tocilizumabem v běžné dávce v monoterapii. „Primárním sledovaným parametrem byla remise podle DAS28 a v prvním půlroce nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v dosažení tohoto léčebného cíle mezi oběma sledovanými skupinami. Nezdá se tedy, že by přidání MTX k monoterapii tocilizumabem znamenalo pro nemocné nějakou výhodu,“ míní H. Mann a dodává, že totéž platilo i při hodnocení kritérií ACR20, 50 a 70. Nemocní v obou sledovaných skupinách také prakticky neměli rentgenovou progresi a opět zde nebyly pozorovány významné rozdíly, a to ani v Sharpově skóre či ve skóre erozí a zúžení kloubní štěrbiny. Rozdíl byl potvrzen pouze u incidence zvýšených hodnot alanintransferázy (ALT) a týkal se skupiny, která dostávala kombinační léčbu. n V dalším, tentokrát nezaslepeném, otevřeném klinickém hodnocení fáze IIIB ACT-SURE bylo 6 měsíců sledováno téměř 1700 nemocných, kteří dostávali tocilizumab buď v monoterapii, nebo v kombinaci s DMARDs používanými v běžné klinické praxi. Dosažení

dobré nebo střední klinické odpovědi podle kritérií EULAR anebo remise podle DAS28 se po půl roce v obou skupinách opět významně nelišilo. n H. Mann ještě připomíná studii ­PREMIER, která prokázala zpomalení RTG progrese při monoterapii adalimumabem, plně humánní monoklonální protilátkou proti TNF-alfa.

Ohledně parametrů ACR však superiorita adalimumabu v porovnání s MTX prokázána nebyla.

… a co z nich vyplývá?

Téměř třetina nemocných dnes dostává biologické léky v monoterapii. Indikace k podávání bez MTX dnes v České republice mají etanercept, tocilizumab, adalimumab a certolizumab. „RTG progresi v monoterapii prokazatelně zpomalují etanercept, adalimumab a tocilizumab, ovšem pouze tocilizumab má konzistentní data o lepší účinnosti monoterapie – jak klinicky, tak rentgenově. Zdá se také, že kombinovaná léčba MTX plus tocilizumab nemusí být účinnější než monoterapie tocilizumabem, která je i méně toxická. V současnosti probíhá přímé srovnání mezi dvěma biologiky v monoterapii RA – adalimumabem a tocilizumabem. V budoucnosti se tedy můžeme těšit na nová data, která budou jistě přínosná pro další klinickou praxi,“ uzavírá H. Mann. pom

Inzerce

RoActemra® – Základní informace o přípravku – Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Ltd., Welwyn, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/08/492/001-006. Účinná látka: tocilizumabum. Farmakoterapeutická skupina: Imunosupresiva, inhibitory interleukinu. ATC kód: L04AC07. Indikace: Přípravek RoActemra v kombinaci s metotrexátem (MTX) je indikován k léčbě středně těžké až těžké aktivní revmatoidní artritidy (RA) u dospělých pacientů, kteří na předchozí terapii jedním nebo více tradičními DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs) nebo inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) neodpovídali dostatečně, nebo ji netolerovali. U těchto pacientů se RoActemra může podávat v monoterapii v případě intolerance MTX nebo v případě, že pokračující léčba MTX je nevhodná. RoActemra snižuje rychlost progrese kloubního poškození měřeného pomocí RTG vyšetření, pokud je podáván v kombinaci s metotrexátem. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Aktivní, závažné infekce. Upozornění: Infekce: Léčba přípravkem by neměla být zahájena u pacientů s aktivní infekcí. Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce, podávání přípravku by mělo být až do doby, než je infekce pod kontrolou, přerušeno. U pacientů léčených imunosupresivy včetně přípravku RoActemra byly hlášeny závažné, někdy fatální.

Tuberkulóza: Stejně jako je doporučeno u jiné biologické léčby revmatoidní artritidy, měli by být pacienti před zahájením léčby přípravkem vyšetřeni pro možnost latentní tuberkulózní (TB) infekce. Klinicky významné interakce: Při zahájení nebo ukončení terapie tocilizumabem by měli být pacienti užívající léčivé přípravky, které jsou upravovány individuálně a jsou metabolizovány cestou CYP450 3A4, 1A2, 2C9 nebo 2C19 (např. atorvastatin, blokátory kalciových kanálů, teofylin, warfarin, fenytoin, cyklosporin nebo benzodiazepiny) pečlivě sledováni, protože k udržení terapeutického účinku může být nutné zvýšení dávkování. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Reakce z přecitlivělosti: V souvislosti s infuzí přípravku RoActemra byly zaznamenány závažné reakce přecitlivělosti u přibližně 0,3 % pacientů. Zvýšení jaterních transamináz: V klinických studiích bylo při léčbě přípravkem RoActemra často hlášeno přechodné nebo intermitentní mírné až středně závažné zvýšení jaterních transamináz, bez progrese jaterního poškození.

Hematologické odchylky: Při léčbě tocilizumabem v dávce 8 mg/kg v kombinaci s MTX byl pozorován pokles neutrofilů a krevních destiček.

Lipidové parametry: U pacientů léčených tocilizumabem bylo pozorováno zvýšení lipidových parametrů, včetně hladiny celkového cholesterolu, lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL), lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) a triglyceridů. Gastrointestinální perforace: V souboru dlouhodobé expozice byl celkový výskyt gastrointestinálních perforací 0,28 příhod na 100 paciento-roků. Hlášení gastrointestinálních perforací při léčbě tocilizumabem byla primárně zaznamenávána jako komplikace divertikulitidy. Velmi vzácně byla hlášena pancytopenie. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 8 mg/kg tělesné hmotnosti, ale ne nižší než 480 mg, podaná jednou za čtyři týdny IV infuzí. Předávkování: K dispozici jsou pouze omezené údaje o předávkování přípravkem RoActemra. Dávky vyšší než 1,2 g nebyly v klinických studiích hodnoceny. Jeden případ náhodného předávkování byl zaznamená u pacienta s mnohočetným myelomem, který dostal jednotlivou dávku 40 mg/kg. Nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky. Dostupná balení přípravku: RoActemra 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku 80 mg; RoActemra 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku 400 mg. RoActemra 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku 200 mg. Podmínky uchovávání: Při teplotě 2°C až 8°C, chránit před světlem a mrazem. Datum poslední revize textu: 1. 8. 2011. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku RoActemra nebo na adrese: Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, tel.: 220 382 111. Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury (EMEA) http://www.emea.europa.eu/.

Reference: 1) M. Dougados et al. Tocilizumab (TCZ) plus methotrexate (MTX) does not have superior clinical efficacy to TCZ alone in RA patients with inadequate response to MTX: 24-week results of the ACT-RAY study (Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl 3):73). 2) Jones G, et al. Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: The AMBITION study. (Ann Rheum Dis2010 Jan;69(1):88-96).

3) Taylor A , Jones G Biologic monotherapy for the treatment of rheumatoid arthritis (Clin. Invest. 2011,1(9):1291–1300).

ACA/02.12/021/0827

KDYŽ KOMBINACE NENÍ MOŽNÁ

JEDNA BIOLOGICKÁ MONOTERAPIE VYNIKÁ

5

z medicíny

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

Zahraniční pohled na optimalizaci terapie mCRC Jedním ze zahraničních hostů nedávno skončeného 3. pražského mezioborového onkologické­ ho kolokvia PragueONCO (pro první informaci viz ZN č. 5–6/2012) byl prof. Hans-Joachim Schmoll z Universitätsklinikum Halle v Německu. V úvodním bloku vystoupil s přednáškou věnovanou současným možnostem léčby metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC). „Při rozhodování o nejvhodnější strategii léčby mCRC hraje zásadní roli hodnocení celkového stavu pacientů, z něhož vychází odhad, nakolik budou tolerovat více či méně agresivní terapii, a také správná identifikace resekabilních metastáz,“ zdůraznil v úvodu svého vystoupení prof. Schmoll.

Kombinovaná chemoterapie fluoropyrimidinem s přidáním irinotekanu (režim FOLFIRI, XELIRI) nebo oxaliplatiny (režim FOLFOX, XELOX) je podle něj pro většinu pacientů v 1. linii léčby nejlepší volbou, navzdory tomu, že studie LIFE, FOCUS a CAIRO zahrnující celkem 3663 pacientů v minulosti neprokázaly vyšší než měsíční benefit v celkovém přežití oproti 5-fluorouracilu (5-FU) v monoterapii. Výsledky však ovlivnilo více faktorů – např. ve studii CAIRO bylo 96 % pacientů s PS 0/1, ze studie FOCUS zase byli vyloučeni nemocní s potenciálně resekabilními metastázami.

Jak dále uvedl prof. Schmoll, přidání bevacizumabu (Avastin, Roche) – humanizované monoklonální proti­ látky proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF) – k dubletní chemoterapii obsahující fluoropyrimidin vedlo ve studiích k prodloužení doby bez progrese onemocnění o 2 až 4 měsíce, celkového přežití až o 4,7 měsíce a zvýšení míry léčebné odpovědi až o 10 procent.

wtKRAS – potvrzený prediktor účinnosti léčby mCRC Možnost personalizace léčby pacientů s mCRC však podle prof. Schmolla představuje cetuximab (Erbitux, Merck) – chimérická monoklonální protilátka proti receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR).

Subanalýzou studií CRYSTAL a OPUS zaměřených na jeho podávání v kombinaci s chemoterapií u nádorů s expresí EGFR byla prokázána souvislost jeho účinku se statusem onkogenu KRAS v nádorových buňkách.

Bez přítomnosti jeho mutace (tedy u wild type, divokého typu – wtKRAS) prodloužil cetuximab ve studiích celkové přežití i dobu přežití bez progrese onemocnění.

Ve studii CRYSTAL znamenalo přidání cetuximabu k režimu FOLFIRI u pacientů s wtKRAS 32% snížení rizika progrese onemocnění, ve studii OPUS u stejně defino-

vané kohorty pacientů, ovšem s přidáním k režimu FOLFOX, dokonce 43% snížení.

V již zmíněné studii CRYSTAL byl u pacientů s mCRC a wtKRAS, kteří měli metastázy pouze v játrech, prokázán po přidání cetuximabu výrazný nárůst léčebných odpovědí. Oproti 40% míře v režimu FOLFIRI a 57 % v celé kohortě v režimu FOLFIRI + cetuximab dosáhla u pacientů s izolovanými jaterními metastázami léčebná odpověď s přidáním cetuximabu 77 procent.

Mutační status genu KRAS je prediktorem účinku také u panitumumabu (Vectibix, Amgen), monoklonální protilátky proti EGFR, která je zatím třetím schváleným biologikem v kombinaci s chemoterapií k léčbě mCRC. To, nakolik účinek cetuximabu, resp. panitumumabu u pacientů s mCRC a wtKRAS závisí na tom, zda je dubletní chemoterapie postavena na bázi oxaliplatiny nebo irinotekanu, zjišťuje aktuálně probíhající studie, jejíž výsledky budou známy ještě v letošním roce.

Prof. Schmoll v další části své přednášky také představil hierarchii faktorů, které je nutno vzít v úvahu při volbě léčebné strategie. „Pokud jsou u pacienta identifikovány metastázy potenciálně resekabilní po chemo­terapii a pacient je schopen ji snášet, stejně jako chirurgický zákrok, měl by být zařazen do skupiny s intenzivní léčbou. Pokud aspoň jedno z výše řečeného neplatí, je třeba posoudit, zda se již u pacienta projevují příznaky a zda je jeho nádor agresivní. Když ano, pacient má být zařazen do skupiny se středně intenzivní léčbou. Když ne, zbývá zhodnotit, zda je onemocnění pokročilé a rozsáhlé a zda pacient může tolerovat intenzivní chemoterapii. Pokud zní alespoň jedna odpověď ne, nabízí se zařazení do třetí skupiny s ne­ intenzivní léčbou – v opačném případě je možné pacienta včlenit do skupiny s léčbou středně intenzivní,“ shrnul prof. Schmoll.

Koho testovat a kdy?

Prof. Schmoll byl také hlavním hostem kulatého stolu na téma aktuálního léčebného algoritmu pro 1. linii terapie mCRC, kterému předsedali prezident PragueONCO prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., a doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., primář Onkologického a radio-

terapeutického oddělení FN Plzeň. Všichni účastníci setkání se shodli, že u pacientů s mCRC se v současnosti již nelze obejít bez testování mutace genu KRAS, který je negativním prediktivním faktorem. Rozpoutala se diskuse, zda u všech nemocných s kolorektálním karcinomem stanovovat kromě základních histopatologických vyšetření právě i mutaci KRAS. Zatím tomu tak není – především z finančních důvodů –, podle prof. Petruželky by to však časem mělo být, uvažuje-li se o indikaci k biologické léčbě. Pokud se mutace neprokáže, lze v kombinaci s chemoterapií použít inhibitory EGFR nebo VEGF. Prof. Schmoll upřednostňuje podání cetuximabu, zejména pokud se týká indukční terapie před ev. resekcí jaterních metastáz, protože léčebná odpověď by v tomto případě měla být co nejrychlejší.

Na otázku, co je pro cetuximab optimálním partnerem do kombinace s chemoterapií, prof. Schmoll odpověděl, že na jeho pracovišti volí režim FOLFOX oproti ­FOLFIRI. Upozornil, že cetuximab by neměl být z farmakokinetických důvodů podáván s kapecitabinem (režim XELOX). „Vyvstala ještě otázka, zda u pacientů, kteří nejsou ve třetím stadiu a byl jim v adjuvanci podán FOLFOX, může být v případě metastazování aplikován znovu. U nás je postup takový, že pokud nemocní nemají perzistující parestezie a je-li interval od posledního podání FOLFOX nejméně 12 měsíců, pak ano. Němečtí kolegové tvrdí, že jim stačí měsíců šest.

Takže v tom byla trochu kontroverze,“ komentoval prof.

Petruželka.

O řešení se má rozhodovat multioborově V průběhu setkání u kulatého stolu byly prezentovány také dvě kazuistiky. MUDr. Luboš Holubec z Onko­ logického a radioterapeutického oddělení FN Plzeň představil případ pacienta s kolorektálním karcinomem metastazujícím do jater. Vzhledem k biologické aktivitě nádoru (pozitivita EGFR, nemutovaný KRAS) bylo rozhodnuto o konverzní, neoadjuvantní bio­chemoterapii v režimu FOLFOX4 + cetuximab (7 cyklů). Názorů na řešení tohoto klinického případu bylo v diskusi více (viz kazuistiku na jiném místě této strany).

MUDr. Jiří Pudil z Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN Praha prezentoval případ pacienta s tumorem rekta a metastatickým postižením pravého jaterního laloku, které bylo z chirurgického hlediska operabilní hraničně. Nebyly přítomny poruchy pasáže ani krvácení z tumoru. Lékaři v 1. době provedli resekci jater a v druhé době teprve resekci rekta. Účastníci jednání diskutovali o dalších možnostech řešení – tedy zda nejprve podat neoadjuvantní terapii a pak přistoupit k resekci jater, nebo zda nejprve operovat konečník. Prof. Schmoll souhlasil se zvoleným algoritmem operací, nicméně před prvním výkonem by zahájil perioperační chemo-

terapii ev. doplněnou o radioterapii. „Nakonec jsme řešili problematiku předoperační chemoradioterapie konečníku. Prof. Schmoll uvedl, že pokud jsou současně postižena játra, aplikují režim FOLFOX v plné dávce, aby byly dostatečně ovlivněny právě metastázy. Otázkou je, jak moc to zvýší toxicitu radioterapie,“ upřesnil prof. Petruželka. Účastníci diskuse se závěrem usnesli, že všechny léčebné možnosti by byly možné a že je nutné ke každému pacientovi přistupovat individuálně. Rozhodující je proto role multioborového týmu, který musí jednoznačně určit, jaké řešení je pro konkrétního nemocného nejschůdnější. jat, jak

n Kazuistika: cetuximab v 1. linii léčby mCRC Muž, 59 let, byl vyšetřován pro nespecifické bolesti břicha s maximem v pravém epigastriu, zároveň anamnesticky uváděl krev ve stolici po dobu cca 6 měsíců. V červenci 2011 byla stanovena diagnóza metastazujícího kolorektálního karcinomu. Nemocný podstoupil ještě týž měsíc resekci rektosigmatu pro stenozující, dobře diferencovaný adenokarcinom prorůstající do perikolické tukové tkáně, se suspektním prorůstáním do močového měchýře, bez metastatického postižení 14 nalezených uzlin, s generalizací do jater – pT4pN0M1, histologicky EGFR 1+, KRAS nemutován, grade II. Předoperačně byla provedena stentáž obou ureterů se zavedením vnitřních stentů. Dle vyšetření CT byl nález na játrech před paliativní resekcí sigmatu následující: játra celkově nezvětšená, v S2 hyperdenzní ložisko velikosti 32 mm, v pravém laloku jater centrálně laločnatá expanze velikosti do 9,5 cm s nepravidelným nekrotickým středem, obě metastatická ložiska byla hypervaskularizovaná s výraznými nutritivními cévami. Ve velké pánvi byl rozsáhlý tumor sigmatu délky cca 7 cm, který působil zúžení střeva, ­zároveň přerůstal přímo extramurálně a vytvářel nepravidelný shluk infiltrovaných struktur (střevní závěsy, ­močový měchýř, okrajově i nervově-cévní svazek v pánvi vpravo).

Léčba U nemocného bylo vzhledem k biologické aktivitě nádoru (pozitivita EGFR, nemutovaný KRAS) rozhodnuto multi­disciplinárním týmem o konverzní, neoadjuvantní biochemoterapii ve schématu FOLFOX4 + cetuximab (nasycovací dávka 400 mg/m2 s následnou udržovací dávkou 250 mg/m2 týdně). Tolerance léčby byla u nemocného dobrá, pouze s mírnou nauzeou, bez infuzní reakce. Během terapie se u pacienta vyskytl papulopustulózní ­exantém, který byl dermatology zaléčen lokálně i systémově antibiotiky. Jednalo se o stupeň II, nebylo tedy nutné snižovat dávkovou intenzitu či prodlužovat časový interval mezi jednotlivými cykly biochemoterapie.

V průběhu neoadjuvantní léčby došlo k přechodné elevaci jaterních testů, které bylo nutno korigovat hepatoprotektivy. Nemocný podstoupil celkem 7 cyklů biochemoterapie s následným přešetřením. Dle CT vyšetření jater došlo k mírnému zvětšení ložiska v levém laloku a naopak k mírné regresi ložiska v laloku pravém, byla patrná jaterní steatóza. Pacient byl předveden multidisciplinárnímu týmu, který rozhodl o resekci jaterních ­ložisek. Rozsah výkonu bude určen na základě stanovení funkční kapacity jater a dle peroperačního nálezu.

Závěr Toxicita léčby vzhledem k jaternímu parenchymu byla dána spíše použitím schématu FOLFOX než samotným cetuximabem. Byla demonstrována bezpečnost podání cetuximabu, kdy se při náležité premedikaci nemusíme obávat infuzní alergické reakce. Názorů na řešení tohoto klinického případu bylo více, panel odborníků v čele s prof. Schmollem vyhodnotil jako optimální možnost podání neoadjuvantní biochemoterapie FOLFOX4 plus cetuximab (maximálně 4–6 cyklů vzhledem k toxicitě oxaliplatiny vůči jaternímu parenchymu) s následnou ­pravostrannou hepatektomií.

MUDr. Luboš Holubec, Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň

Inzerce

Merck Serono Oncology | Combination is key TM

ONK 12 ER 03

Úhrada ve všech liniích léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu.*

ERBITUX® 5 mg/ml infuzní roztok - Zkrácená informace o přípravku Léčivá látka: cetuximabum. Složení: 5 mg cetuximabu v 1 ml infuzního roztoku. Indikace: K léčbě pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC) exprimujícím receptor epidermálního růstového faktoru (EGFR) a vykazujícím gen KRAS divokého typu. Používá se v kombinaci s chemoterapií na základě irinotekanu, v první linii léčby v kombinaci s FOLFOX, a/nebo jako samostatná látka k léčbě pacientů, u kterých selhala léčba na základě oxaliplatiny a irinotekanu a u pacientů, kteří nesnáší irinotekan. V kombinaci s radiační terapií k léčbě pacientů s lokálně pokročilým spinocelulárním karcinomem hlavy a krku a/nebo v kombinaci s chemoterapií na bázi platiny k léčbě opakovaného a/nebo metastazujícího onemocnění. Dávkování a způsob podání: ERBITUX® je podáván 1x týdně. Úvodní dávka je 400 mg/m², následující týdenní dávky jsou každá 250 mg/ m².

Pacienti musí být premedikováni antihistaminiky a kortikosteroidy. Kontraindikace: U pacientů se známou závažnou přecitlivělostí na cetuximab nebo radiační terapii. Kombinace s chemoterapií zahrnující oxaliplatinu je kontraindikována u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem s mutovaným genem KRAS nebo u pacientů, u nichž není mutační stav genu KRAS u kolorektálního karcinomu znám. Nežádoucí účinky: Hypersensitivní reakce: Mírné až středně závažné reakce zahrnují příznaky jako je horečka, třesavka, nevolnost, vyrážka nebo dušnost. K těžkým formám dochází obvykle v průběhu nebo do 1 hodiny po ukončení úvodní infuze. Mezi příznaky patří rychlý nástup obstrukce dýchacích cest (bronchospasmus), kopřivka a/nebo hypotenze. Výskyt závažných reakcí z přecitlivělosti vyžaduje úplné a trvalé přerušení léčby cetuximabem.

V kombinaci s lokální radiační terapií se objevily nežádoucí účinky, které jsou pro radiační terapii typické: mukositida, radiační dermatitida a dysfagie nebo leukopenie, převážně ve formě lymfocytopenie. Kožní reakce: Zahrnují zejména akneiformní vyrážku a/nebo poruchy nehtů (paronychium). Interakce: V kombinaci s infuzemi fluoropyrimidinů se zvyšuje četnost výskytu srdeční ischemie, včetně infarktu myokardu a městnavého srdečního selhání, stejně jako četnost výskytu syndromu ruka - noha. Léková forma a balení: Infuzní roztok. Balení obsahuje jednu 20 ml lahvičku s obsahem 100 mg cetuximabu. Uchování: Uchovávejte v chladničce (2 – 8°C).

Držitel rozhodnutí o registraci: Merck KGaA, 64293 Darmstadt, Německo. Registrační číslo: EU/1/04/281/003.

Datum poslední revize textu: 01/2012. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění k léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu (mCRC) v první linii v kombinaci s režimy FOLFIRI a FOLFOX4. V léčbě druhé linie mCRC v kombinaci s irinotekanem po selhání cytotoxické léčby zahrnující irinotekan nebo oxaliplatinu; v monoterapii, pokud nelze kombinovat s irinotekanem. V léčbě třetí a dalších linií mCRC v monoterapii, pokud nebyl cetuximab použit v předcházející léčbě. V kombinaci s radiační terapií k léčbě pacientů s lokálně pokročilým spinocelulárním karcinomem hlavy a krku. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku.

*) Podmínky úhrady jsou uveřejněny na www.sukl.cz. Úplnou informaci o přípravku obdržíte na adrese: Divize Merck Serono, Merck spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4 Tel.: +420 272 084 211, Fax: +420 272 084 307, erbitux@merck.cz, www.erbitux.cz, www.erbitux-international.com

Merck Serono is a division of Merck

6

z farmacie

n ENGLISH FOR MEDICINE

New Troponin Assays May Help Identify MI Earlier A next-generation, highly sensitive troponin I assay may help speed the diagnosis of myocardial infarction (MI) among patients presenting to the emergency department with acute chest pain, researchers found.

Using a diagnostic cutoff of greater than the 99th percentile of 32 pg/mL, the Architect STAT High Sensitive Troponin I assay had a negative predictive value of 94.7% at admission and 99.4% at three hours after admission, according to Stefan Blankenberg, MD, from the University Heart Center Hamburg in Germany, and colleagues.

In addition, combining information from admission with the relative change in troponin I levels in the first three hours yielded a high positive predictive value of 95.8%, the researchers reported in the Dec. 28 issue of the Journal of the American Medical Association.

A less sensitive troponin I assay currently used in clinical practice provided similar performance, but the newer assay could have some advantages, according to Blankenberg and colleagues. „In the subgroup of patients presenting with troponin I values below the 99th percentile cutoff on admission increasing above this threshold within three hours, the enhanced sensitivity of the [highly sensitive] assay could lead to an improved identification of MI if using the relative change as [a] criterion,“ they wrote.

They noted that future studies are needed on whether the use of relative changes in troponin I concentrations improves patient care and outcomes.

The study included 1,818 patients with suspected acute coronary syndromes who were enrolled at the chest pain units of three German centers.

Clinicians measured 12 biomarkers, including troponin I and markers for ischemia, hemodynamic stress, inflammation, oxidative stress, angiogenesis, plaque instability, and necrosis.

The level of detection for the older troponin I assay (Architect STAT) was 10 pg/mL. The level of detection for the newer assay was 3.4 pg/mL. Overall, 22.7% of the patients received a final discharge diagnosis of acute MI. For the discrimination of acute MI, the highly sensitive assay had a higher area under the receiver operating characteristic curve (AUC) than the older assay (0.96 versus 0.92, P<0.001), which was attributed to the difference in the level of detection.

Both assays performed better than the other biomarkers measured in the study.

Using values higher than the 99th percentile as the diagnostic cutoff, the sensitivity of the highly sensitive and older assays were 82.3% and 79.4%, respectively, at admission. At three hours, the sensitivity was 98.2% and the negative predictive value was 99.4% for both assays.

Combining information from admission and the relative change in troponin I concentrations improved the performance of both assays, yielding AUCs of 0.99 for the highly sensitive assay and 0.98 for the older assay. Results from the two assays were not significantly different.

assay

rozbor, zkouška

to speed

urychlit

chest

hrudník

cutoff (cut-off)

hranice

admission

příjem

at admission

při příjmu

after admission

po příjmu

in addition

navíc, kromě (toho)

to yield

přinést, poskytnout

to provide

poskytnout

performance

výkon, provedení

advantage

výhoda

antonymum: disadvantage, drawback

nevýhoda

threshold

hranice, prahová hodnota

enhanced

zvýšený, zvětšený

to enhance

zvýšit, zvětšit, zlepšit

whether

zda, jestli

to improve

zlepšit

outcome

výsledek

to enrol(l)

přijmout, zapsat

to measure

měřit

overall

celkově, souhrnně

discharge

propuštění

to attribute to

přisuzovat (něčemu), pokládat (něco) za příčinu

respectively

v tomto pořadí, příslušně

significantly

podstatně, významně

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

Celní správa zabavila lék na osteoporózu V pátek 27. ledna vyvrcholila kontrolní akce celní správy na­ zvaná ACID. Na devíti místech v ČR celníci u distributorů za­ jistili 4437 tablet léku „Ibandronic Acid Teva 150 mg potaho­ vané tablety“, a to kvůli podezření z porušení patentových práv.

O zásah požádala celní správu společnost Roche (F. Hoffmann – La Roche AG). Mezi ní a společnostmi Teva ­(konkrétně Teva Pharmaceuticals CR, s. r. o., Teva Pharma B.V. a Teva Czech Industries s. r. o.) probíhá již od loňského července patentoprávní spor. Podle žalující strany Teva údajně porušuje svým přípravkem Ibandronic Acid ­Teva 150 mg evropský patent číslo EP 1506041 společnosti Roche. Stanovisko společnosti Teva je, že namítaný patent je neplatný, a pokračuje – společně s pěti dalšími generickými společnostmi – ve snaze o jeho definitivní zrušení u Evropského patentového úřadu.

V rámci soudního sporu v ČR bylo na základě návrhu společnosti Roche vydáno předběžné opatření, kterým byla společnostem Teva uložena povinnost „zdržet se uvádění přípravku na

trh“. Soud tedy dosud nepotvrdil, že by k porušování zmíněného patentu skutečně došlo – předběžné opatření je v právním jazyce pouze opatřením předběžné povahy a při jeho vydání soud nezkoumá věc samotnou, protože vychází výlučně z podkladů předložených žalobcem.

Není rozumný důvod, aby celníci kontrolovali ordinace

Krátce po vydání tiskové zprávy Celní správy ČR se v redakci ZN sešlo několik dotazů od ambulantních lékařů, zda se v případě, že přípravek Ibandronic Acid Teva 150 mg mají v ordinaci k dispozici pro své pacienty, mají obávat celní kontroly a zabavení léku bez náhrady.

Názor právníků, které ZN oslovily, obecně zní, že předběžné opatření

zavazuje pouze toho, proti komu je vydáno, nikoli třetí subjekty na trhu – nemělo by se tedy týkat lékařů a pravděpodobně ani lékáren. Na druhé straně žalující strana na základě předběžného opatření požádala celní správu o zásah u třetí osoby (distributorů) a bylo jí vyhověno. Nelze tedy vyloučit situaci, že majitel patentu bude žádat o zadržení předmětných léčivých přípravků i u dalších subjektů.

Společnost Teva je podle svého prohlášení v takovém případě připravena kompenzovat v dohodě s postiženým subjektem prokazatelné přímé náklady.

Společnost Teva zároveň podle téhož prohlášení plně věří, že se jí v několika málo měsících podaří u Evropského patentového úřadu dokázat, že patent EP 1506041 je neplatný, čímž v zásadě odpadne důvod pro žalobu, předběžné opatření a veškerá další opatření ze strany společnosti Roche, včetně zadržení zboží celní správou.

jak

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Proti HPV by měli být očkováni i chlapci Nová doporučení pro vakcinaci proti lidským papillomavirům (HPV) nebo virové hepatitidě typu B (HBV) obsahuje očkovací kalendář na rok 2012, který vydal Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), poradní výbor US Centers for Disease Control (CDC). Publikován byl mj. v únorovém vydání Annals of Internal Medicine.

ACIP od října 2010 používá pro tvorbu svých guidelines evidence-based přístup zahrnující posuzování benefitů a rizik, potřeby ohrožené populace nebo ekonomické aspekty vakcinace. Letošní doporučení pro očkování proti HBV a HPV rozšiřují stávající guidelines a kombinují vakcinační kalendáře pro děti a dospělé.

Mezi zásadní body patří ten, že chlapci ve věku 11 a 12 let by měli být rutinně ­očkováni proti HPV kvadrivalentní vakcínou (Silgard, MSD), s catch-up dávkou pro mladíky ve věku 13 až 21 let. Diabetici mladší 60 let by měli být očkováni proti HBV co nejdříve po diagnóze diabetu, ti starší by měli dostat dávku v závislosti na pravděpodobnosti imunitní odpovědi a riziku nákazy při používání glukometrů. Alergie na vejce už nyní nemá být kontraindikací vakcinace proti sezónní chřipce, jelikož už jsou k dispozici data o bezpečnosti proočkování této populace.

Oznámení SÚKL Ze dne 31. 1.: Na základě opatření ­držitele rozhodnutí o registraci, společnosti Heaton a. s., se z důvodu prověření obsahu léčivé látky v rámci doby použitelnosti pozastavuje distribuce, výdej a léčebné použití léčivého přípravku: Gecrol 1 mg (doplněk názvu por cps dur 60×1 mg, velikost balení 60×1 mg, šarže E036, použitelnost do 9/2013).

Zde dne 2. 2.: Státní ústav pro kontrolu léčiv informuje žadatele o změně v pokynech pro vyplnění žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady, maximální ceny výrobce a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku/potraviny pro zvláštní lékařské účely. Ústav upozorňuje, že v pokynech v části 1.3.4. Cena výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného léčivého přípravku/potraviny pro zvláštní lékařské účely v ČR, resp. v členských státech EU doplnil tento text: Pokud nebude pro některou ze zemí EU vyplněna cena výrobce, s ohledem na náležitosti žádosti podle ustanovení § 39f odst. 6 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, bude Ústav v těchto zemích považovat přípravky za neobchodované bez ohledu na stav checkboxu u „Obchodován“.

n FARMACEUTICKÝ TRH

Farmaceutické firmy se prosazují v Číně Celosvětově tržby z prodeje preskribovaných léků ­každý rok stoupají v řádu procent, v Číně se ale nárůst pohybuje okolo 25 %. Podle IMS Health se v nejlidnatější zemi do roku 2015 očekává nárůst na více než 100 mld. USD. Čína se tak postupně dostává před Německo a v tržbách se stává třetím největším farmaceutickým trhem. Na čele zůstávají Spojené státy před Japonskem. Téměř všichni výrobci léků se trvale zaměřují na Čínu jako na hlavní oblast svého dalšího růstu. n Britská společnost AstraZeneca plc zahájila výstavbu výrobního závodu v hodnotě 230 mil. USD v čínské provincii Jiangsu. Tento největší závod firmy má být dokončen na konci r. 2013. Bude vyrábět ­originální přípravky i generika. Napsal to server astrazeneca.com. Společnost rovněž uvedla, že chce i nadále získávat menší čínské farmaceutické společnosti a uvést na čínský trh více generik.

Jak už dříve informovaly ZN, AstraZeneca uzavřela dohodu o koupi čínské generické výrobní společnosti Guangdong BeiKang Pharmaceutical Company Ltd. Od začátku své přítomnosti v Číně, tedy od roku 1993, tam firma investovala kolem 500 mil. USD. Od roku 2001 provozuje výrobu ve Wuxi.

V Česku působí AstraZeneca, s. r. o., od r. 1999 a zaměstnává zde na 130 lidí. n Další společností, která směřuje do Číny, je americký Merck & Co., Inc. (MSD). Jak uvedl server merck.com, firma zřídí v Pekingu asijské centrum výzkumu a vývoje (R & D). Zařízení je součástí investice 1,5 mld. USD,

které se firma zavázala vložit do výzkumu a vývoje v Číně v příštích pěti letech.

Nové centrum vznikne ve Wangjing Park, jednom z rychle se rozvíjejících technologických parků v Pekingu. Bude mít rozlohu téměř pěti hektarů a první fáze výstavby by měla být dokončena do roku 2014. Zpočátku bude mít na 600 zaměstnanců pracujících v oblasti léčiv a klinického výzkumu.

Merck také udržuje svoji obchodní centrálu v čínské Šanghaji a výrobní kapacity na dalších místech po celé Číně.

V Česku má Merck dceřinou společnost od roku 1991.

Svou činnost zaměřuje na marketing, prodej a distribuci produktů. Dělí se na Merck Serono, Consumer ­Health Care (péče o zdraví spotřebitelů) a Chemicals and Laboratory Products. n Do Číny postupně proniká i švýcarská farmaceutická společnost Novartis AG. Ta nyní získala souhlas čínského regulačního orgánu pro potraviny a léčiva ­(SFDA) pro Lucentis (ranibizumab) k léčbě neovaskulární formy věkem podmíněné makulární degenerace (AMD) a pro Galvus (vildagliptin) k perorální léčbě pro pacienty s diabetem typu 2. Podle odhadů žije v Číně až 75 miliónů lidí s tímto typem diabetu bez kontroly a každoročně přibývá asi 300 tisíc nových pacientů s AMD. Uvedl to server novartis.com.

Lucentis byl vyvinut firmami Genentech Inc. a Novartis. Genentech má komerční práva k Lucentis v USA. Novartis má výhradní práva ve zbytku světa.

Podle serveru patria.cz bude Novartis letos propouštět 1960 zaměstnanců v USA z důvodu přípravy na konkurenci generik vůči nejprodávanějšímu antihypertenzivu Diovan. Jak uvedla agentura Bloomberg, chce si tak firma vytvořit finanční rezervu ve výši 1,22 mld. USD.

Přes dvě miliardy do lékové reklamy Agentura Admosphere, s. r. o., přinesla srovnání ceníkové hodnoty reklamního prostoru v letech 2010 a 2011. Do TOP 10 podle kategorií se na 5. místo zařadily reklamy firem z kategorie léky, které zaznamenaly nárůst o 22,78 % z 1,7 mld. Kč v roce 2010 na 2,1 mld. v roce 2011. Rovněž výrazně, a to o 19,09 %, meziročně vzrostly výdaje na reklamu u kategorie vitaminy, minerály a potravinové doplňky – z 1,4 mld. Kč na 1,7 mld. Inzerci v nejvyšší ceníkové hodnotě (4,85 mld.

Kč) reklamního prostoru pořizovaly stejně jako v roce 2010 firmy v kategorii parfémy a toaletní přípravky.

Mezi 30 největších zadavatelů reklamy se řadí rovněž farmaceutické a zdravotnické společnosti (viz. tab.). red Zadavatel

2010 2011 Rozdíl mil. Kč mil. Kč %

Johnson & Johnson

379

487

28,43

GlaxoSmithKline

432

476

10,27

Reckitt Benckiser CR

578

319

–44,77

7

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

Prodej kontaktních čoček by měl být vázán doporučením odborníka jedná o záněty, nejčastější komplikací vůbec je alergická reakce především na usazeniny na povrchu čoček – gigantopapilární keratokonjunktivitida, což je velmi nepříjemné chronické alergické onemocnění, které může nošení kontaktních čoček výrazně omezit. Rohovkové vředy, které vznikají z drobných, většinou mechanických poškození, a následné sekundární infekce takového defektu, mohou oko velmi významně poškodit.

O kvalifikačních předpokladech, medicínských, ale i komerčních aspektech práce kontakto­ logů jsme hovořili s MUDr. Pavlem Rezkem, CSc., přednostou očního oddělení Oblastní nemoc­ nice Kolín, bývalým prezidentem České kontaktologické společnosti a jejím reprezentantem v Evropské kontaktologické společnosti (European Contact Lens Society for Ophthalmogists – ECLSO). n S jakými znalostmi kontaktologie odcházejí z lékařských fakult budoucí praktičtí lékaři a terénní ambulantní oftalmologové?

Lékařské fakulty jsou dnes všechny všeobecného směru. Pro menší obory, mezi které patří i oftalmologie, jsou samozřejmě vyčleněny určité výukové bloky, ale musí se do nich vtěsnat všechno podstatné, takže na okrajové téma, jakým kontaktologie je, mnoho času nezbývá. Vyučující se o ní zmíní, ale zabývat se jí sy­ stematicky není možné. n Předatestační příprava už zřejmě poskytuje komplexnější přehled.

V předatestační přípravě není kontaktologie nijak zvlášť zdůrazněna, takže kdo nechce, nemusí se jí příliš věnovat. Musím ale říci, že nejlepší česká učebnice oftalmologie už obsahuje poměrně rozsáhlou kapitolu o kontaktních čočkách a také v okruhu otázek k atestaci jsou otázky z kontaktologie. V tomto smyslu se situace výrazně zlepšila. n Je činnost kontaktologů certifikována?

Pokud jde o odbornou certifikaci, oftalmologická společnost celkem logicky tvrdí, že pokud má oftalmolog atestaci a je oprávněn samostatně pracovat, je samo-

činnosti vydávala certifikáty. Prodejem kontaktních čoček by se zabývaly jiné subjekty, ale pouze na doporučení certifikovaného odborníka – pacient by bez absolvování patřičných vyšetření, proškolení a zácviku neměl mít možnost si čočky na seriózním serveru koupit. Musím říci, že seriózní internetoví obchodníci proti této představě nemají zásadních námitek.

n Jaké jsou pro nošení kontaktních čoček kontraindikace?

Dnes už díky tomu, že kontaktní čočky jsou velmi sofistikované, v podstatě trvalé kontraindikace neexistují, a v zásadě pro každého lze najít čočky, které by mohl nosit, i když třeba omezeně. Aplikaci čoček přechodně kontraindikují akutní stavy, jako jsou zánět spojivek, onemocnění rohovky, akutní glaukomový záchvat, akutní zánět duhovky. Na druhou stranu třeba při onemocněních rohovky mnohdy používáme kontaktní čočky i jako terapeutický nástroj, například jako nosič léků nebo ke krytí rohovky.

Foto: ZN

n Řeší se tato problematika i na evropské úrovni?

Evropský parlament je velmi striktní v tom smyslu, že internetový prodej nelze omezovat. V Evropské kontaktologické společnosti se ale v poslední době sešla hlášení o nežádoucích příhodách, které byly nepochybně způsobeny neodbornou aplikací kontaktních čoček koupených prostřednictvím internetu u pacientů, kteří nepodstoupili potřebná vyšetření a neabsolvují kontroly.

Jak celá věc dopadne, to teprve uvidíme.

zřejmě oprávněn i aplikovat kontaktní čočky a žádnou další certifikaci k tomu nepotřebuje. Kontaktologická společnost ale uvažuje o certifikaci v jiném směru. Až do roku 2005 kontaktologové, ať už šlo o oftalmology nebo optometristy, kontaktní čočky ve svých ordinacích prodávali, pak byl ale jejich prodej ve smyslu evropské směrnice o uvolnění regulace prodeje uvolněn i pro prodej internetový. Kontaktologická společnost se posléze přiklonila ke koncepci, podle které by kontaktologové prodávali především svou práci, jejíž jádro by leželo v prvotním vyšetření, přípravě pacienta k nošení kontaktních čoček, zácviku při první aplikaci a následných kontrolách. Tito odborníci by byli organizováni v jakési síti, kterou by podle našich představ spravovala kontaktologická společnost, a ta by také pro uvedené

n Která vyšetření musí pacient před aplikací čoček absolvovat?

Kontaktolog musí změřit refrakci, vizus, zjistit, je-li v pořádku přední segment oka, změřit rozměr rohovky a její zakřivení, aby věděl, jakou čočku vybrat, a samozřejmě odebrat anamnézu cílenou především na užívání celkových i lokálních léků, protože některé mohou měnit kvalitu slzného filmu a to může ve výsledku ovlivnit kvalitu nošení kontaktních čoček.

n K jakým komplikacím nejčastěji dochází?

Musím předeslat, že komplikace se objeví méně než u jednoho promile pacientů, kteří kontaktní čočky nosí, a většinou vznikají při nedodržení režimu, především hygienických zásad. Často se stává, že pacient nosí čočky bez výměny déle, než je doporučeno. Většinou se

n Jaká je periodicita následných kontrol?

Optimálně by měl být pacient kontrolován jednou za půl roku, ale obvykle stačí roční periodicita s tím, že pacient je poučen o projevech možných komplikací, aby mohl při první známce nějakých problémů okamžitě vyhledat odborníka. To všechno vyžaduje patřičné vybavení. Mimochodem všechny oční optiky, které aplikují kontaktní čočky, musejí mít statut zdravotnického zařízení, který není zcela jednoduché získat – klade se značný důraz na dodržování hygie­ nických norem a na potřebné vybavení. A kontaktolog, pokud se nejedná o oftalmologa, musí v tomto směru věnovat čas potřebnému vzdělání. Dnes jsou všichni kontakto­logové vysokoškolsky vzdělaní, ať už jsou to bakaláři nebo magistři optometrie či lékaři. n Kolik kontaktologů v současné době v České republice působí?

Kontaktologická společnost má asi 900 členů, což je docela hodně, ale je to dáno i tím, že našimi členy jsou jak oftalmologové, tak optometristé. Takový počet nám závidí i Evropská kontaktologická společnost, ale na druhé straně se na to dívá trochu skrz prsty, protože je rezervována jenom pro oftalmology. Já sám jsem zastáncem toho, že členy by měli být i optometristé – v zemích s podobným systémem vzdělávání jako u nás mají vysokoškolské vzdělání. mt Kontaktologie bude jedním z témat doprovodného ­programu veletrhu OPTA, který se bude konat od 24. do 26. února na Výstavišti Brno.

Inzerce

Zvýhodněný balíček ročního předplatného Zdravotnických novin s Florence!

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ

A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz ročník 61 r číslo 1–2 r 2. ledna 2012 cena 26 Kč r pro předplatitele 20 Kč

Elektronická aukce léků na vlastní oči a z první ruky Pokud některá ze zdravotních pojišťoven požádá podle dikce novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, „za účelem zajištění plně hrazených léčivých přípravků a úspor prostředků zdravotního pojištění“ o vypsání soutěže o nejnižší úhradu léčivého přípravku, nic už jí nebude stát v cestě.

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) předvedl 20. prosince zástupcům farmaceutických společností, distributorů i médií ostrou zkoušku svého aukčního portálu, na kterém budou úhradové soutěže elektronicky probíhat.

Pojišťovny žádají...

Aby mohl SÚKL soutěž vypsat, musí mu být doručena žádost zdravotní pojišťovny spolu se souhlasným vyjádřením ministerstva zdravotnictví. Žádost musí podle zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahovat: � označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se o vypsání úhradové soutěže žádá, a dále zpravidla i � požadovaný obsah léčivé látky v léčivých přípravcích, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna, nebo požadované dávky, které mají být dosaženy jednotkou lékové formy těchto léčivých přípravků nebo jejich dělením či násobným užíváním, � minimální počet obvyklých denních terapeutických dávek v balení

léčivých přípravků, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna.

... SÚKL vyhlašuje Do 30 dnů ode dne podání žádosti SÚKL ve svém Věstníku a způsobem umožňujícím dálkový přístup (tedy na svém internetovém portálu) oznámí zahájení úhradové soutěže. Oznámení musí obsahovat: � označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se úhradová soutěž vypisuje, � počet obvyklých denních terapeutických dávek této léčivé látky a lékové formy distribuovaných na českém trhu za 18 měsíců předcházejících zahájení úhradové soutěže, � podmínky kvalifikace, � lhůtu, do kdy je možné se kvalifikovat k účasti na úhradové soutěži, která činí nejméně 15 dnů ode dne zveřejnění oznámení ve Věstníku.

Pro účely workshopu a cvičné elektronické eAukce byla zvolena hypotetická úhradová soutěž o nejnižší

úhradu léčivé látky simvastatin v potahovaných tabletách. V řadě počítačů vyhrazených pro účastníky workshopu z farmaceutických firem zůstal jeden neobsazený. A tak když se ředitel SÚKL PharmDr. Martin Beneš zeptal, zda mezi přítomnými „neobchodníky“ není někdo vybavený zaručeným elektronickým podpisem, kdo by si chtěl aukci rovněž vyzkoušet, přihlásili jsme se. Pokud by se jed-

Nejen o tom, co klinický informační systém pro oblast akutní péče ICIP (IntelliVue Clinical Information Portfolio, Philips) změnil v praxi fakultního pracoviště a jak se s jeho implementací vyrovnali zaměstnanci, ZN hovořily s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, přednostou Kliniky anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol v Praze.

ZN 1-2_2012 .indd 1

Výhody pro lékaře Pro lékaře je velkým benefitem, že si může s ohledem na vývoj klinického stavu pacienta jednoduše zpětně vyvolat jakoukoli situaci. Má k dispozici jedinečnou interakci všech měřených parametrů spolu s aktuálně podávanou léčbou, laboratorními výsledky,

pokud máte při pohledu na titulní stránku tohoto vydání Zdravotnických novin pocit, že je tu něco nového, ale přitom jakoby důvěrně známého, nemýlíte se.

Před pár dny nám byl doručen další z řady výroků Městského soudu v Praze. Jako vždy i tentokrát se v něm konstatuje, že máme plné právo užívat pro svůj titul označení Zdravotnické noviny. Soud osvědčil, že zapsanými, a tudíž plnoprávnými vlastníky ochranné známky jsou právě ty subjekty, s nimiž má naše vydavatelství Ambit Media, a. s., podepsánu vydavatelskou smlouvu.

O to nepochopitelnější je pak – rovněž již opakovaně – druhá část rozhodnutí, že název sice používat smíme, ale zároveň se máme vyvarovat užívání grafické podoby loga, která by byla zaměnitelná s hlavičkou jiného periodika stejného názvu. V právním státě se však rozhodnutí soudu respektují a činíme tak i my.

výstupy ze zobrazovacích modalit a dalšími údaji, které jsou k dispozici v nemocničním informačním systému.

Všechny informace, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou nyní dostupné na jednom místě a v podstatě on-line. Lékaři tak mohou dělat kvalifikovanější rozhodnutí, protože mají například výsledky z centrální laboratoře prakticky ihned k dispozici a mohou je dát do přímé souvislosti s aktuálním stavem pacienta.

Důležité je, že systém je absolutně průkazný, tedy zvyšuje bezpečnost a dokladovatelnost jednotlivých úkonů.

Každý, kdo do ICIP vstupuje, se musí přihlásit pod vlastním jménem a heslem, tudíž je zcela zřejmé, nejen kdo a kdy se do systému díval, ale také co tam udělal a jaký dopad to mělo. Z tohoto pohledu si myslím, že právě

� z medicíny Transplantace hlavy Byly uděleny ceny za rok 2011 Byly uděleny ceny za rok 2011 � z farmacie Příležitost pro manažery FDA schválila nový lék proti demenci

FLORENCE

Č A SOPIS MODERNÍHO OŠE T ŘOVAT EL S T V Í s. 3

s. 24

s. 28

s. 35

Téma: O vzniku komory s D. Juráskovou

Výzkumné sdělení: Vliv bolesti na kvalitu života

Odborné téma: Praní prádla ze zdravotnických zařízení

Odborné téma: Pracovní oděvy nelékařů

2

Vychází pod patronací České asociace sester únor 2012, ročník VIII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

550 Kč + 799 Kč 1 349 Kč

str. 2 str. 4 str. 5 str. 6 str. 6

� pro lékařské

Prof. K. Cvachovec: Bezpapírová nemocnice je naší budoucností zdržuje od skutečné ošetřovatelské činnosti, protože převažující část své pracovní doby zapisuje data, která už někde jsou. V systému ICIP jsou všechny tyto informace uloženy a lze navíc jednoduše a podrobně sledovat, jak se data měnila v průběhu hodiny, dne či týdne… Sestra je tedy osvobozena od některých rutinních starostí a má možnost pracovat tvůrčím způsobem a dělat to, v čem je skutečně nenahraditelná.

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

Z OBSAHU

nalo o opravdovou aukci a pokud by ZN nebyly novinami, ale držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, mohli bychom si v případě, že podáme nejlepší (= nejnižší) nabídku, vysoutěžit plnou úhradu námi dodávaného simvastatinu na příštích 18 měsíců. Našim méně úspěšným (= dražším) konkurentům by byla přiznána jen 75procentní úhrada… více k tématu na straně 5

Informační systémy v intezivní péči

Před dvěma lety, v přípravné fázi zavedení systému ICIP do provozu, jste se těšil na to, jak budete pracovat v prostředí moderním a kvalitativně odlišném. Bylo vaše očekávání naplněno.

Domnívám se, že bylo dokonce překonáno. Podařilo se nám v relativně krátké době klinický informační systém instalovat, spustit a především uvést do provozu tak, aby se stal nedílnou součástí naší péče.

ICIP má obrovskou výhodu, že zbavuje ošetřovatelský personál povinnosti určitých mechanických úkonů – tedy opisování údajů z pacientských monitorů vitálních funkcí, plicních ventilátorů, infuzní techniky a dalších přístrojů v přesně daných intervalech. To představuje spoustu práce, která de facto sestru

Slovo úvodem

Váš Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin

Elektronickou aukci léků si naostro vyzkoušeli i naši redaktoři. Foto: ZN

Běžná cena předplatného

praxe

Spolek pro CF 2000 FDA schválila nový lék proti demenci

str. 11 str. 11

� pro lůžková

v oborech s více proměnnými, jakým je i intenzivní péče, klinický informační systém jednoznačně zprůhledňuje a usnadňuje léčebný i ošetřovatelský proces.

Zatím jde o dvě resuscitační oddělení pro dospělé. Je to dáno investičními možnostmi, které jsme měli při vybavování traumacentra naší nemocnice.

Na informační systém ICIP bylo alokováno asi 7 miliónů korun. Budoucnost závisí na dalších možnostech nemocnice – domnívám se však, že je rozumné systém integrovat na pracoviště s náročnými provozy, s častým využitím přístrojové techniky a nutností časné monitorace… Tam je to nejefektivnější. Všechny informace, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou nyní dostupné na jednom místě. Pracoviště, kde je pacient sledován jen minimálně nebo vůbec a záznamy podle současných akreditačních kritérií stačí dvakrát denně, se bez systému ICIP zcela jistě obejdou. více k tématu na straně 9

zařízení

Nové vzdělávácí aktivity V Brně posílena následná péče Nové vzdělávácí aktivity V Brně posílena následná péče

str. 12 str. 12 str. 12 str. 12

� události, fakta,

názory

Byly uděleny ceny Co přinese západní vítr z hor Příležitost pro manažery Spolek pro CF 2000 Co přinese západní vítr z hor Nové léky kupují hlavně dementi

str. 13 str. 13 str. 14 str. 14 str. 15

Balíček 1+1

1 220 Kč

str. 16

29.12.11 9:35

Balíček zahrnuje 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list a 11 čísel časopisu Florence Objednávejte na predplatne@ambitmedia.cz

8

pro lékařské praxe

HIV pozitivní pacient v ordinaci zubního lékaře Od konce osmdesátých let jsou absolventi stomatologického směru lékařské fakulty již během studia seznamováni se základními informacemi týkajícími se onemocnění HIV/AIDS: s původem, způsobem přenosu, terapií či příznaky, zejména v dutině ústní. Starší lékaři, a těch je v současnosti většina, mají možnost se v rámci individuálního postgraduálního vzdělávání přihlásit na kursy ošetřování pacientů s rizikovými infekcemi, které pořádá například Ústav klinické a experimentální stomatologie (ÚKES) při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, což je nový název pro dřívější Výzkumný ústav stomatologický, případně získat informace z odborné literatury.

Základním kritériem je momentální stav HIV pacienta. Onemocnění se v počátku jeví jako každá jiná viróza, takže pokud nemocný nemá podezření na infekci například z důvodu předchozího sexuálního excesu a nenechá se vyšetřit, je možnost zachycení infekce v tomto stadiu velmi malá. V následném období klinické kategorie B (tzv. non-AIDS nebo ARC) a kategorie C (rozvinutý AIDS) se dříve často projevovaly oportunní infekce typu pneumonií, encefalitidy, tuberkulózy či onemocnění ledvin. Díky současné vysoce účinné antiretrovirální terapii (HAART) jsou dnes odborníci schopni redukovat množství aktivního viru na minimum a tím výrazně vylepšit pa­ cientovu imunitu. Proto se s výše uvedenými chorobami setkáváme méně často, nicméně existují některá onemocnění, která sama o sobě či při kombinaci mohou být pro poučeného ošetřujícího varovnými příznaky. Mezi ně patří zejména Kaposiho sarkom, orální vlasatá (hairy) leukoplakie, úporná orofaryngeální kandidóza či mnohočetná kondylomata.

Samotný pacient, pokud o svém onemocnění ví, je povinen ošetřujícího o svém stavu před vyšetřovacím nebo

Ilustrační foto: uzi

i

Rozpoznání HIV pozitivních osob ve stomatologické ordinaci závisí především na od­ borné erudici zubního lékaře ohledně rizikových infekcí. Pro ošetřování těchto pa­ cientů neexistují žádné zákonné nebo odborné normy, přestože s ním souvisejí rizika jak pro stomatologa, tak pro další pacienty. Proto je nezbytné znát a dodržovat veškeré nutné bezpečnostní a hygienické zásady. Lze odhadnout, že více než polovina HIV po­ zitivních cirkuluje mezi „běžnou stomatologickou populací“ nepoznána.

léčebným výkonem informovat ve smyslu § 53 odst. 1 písm. d) zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Na druhou stranu infekčnost pacienta nemůže být důvodem odmítnutí ošetření registrovaného pacienta ze strany ošetřujícího lékaře, případně poskytnutí akutní pomoci. Bohužel někteří HIV pozitivní pacienti mají neblahé zkušenosti s tím, že byli opakovaně odmítnuti v případě akutních problémů, a proto svůj stav tají.

Při oficiálně uváděném množství HIV pozitivních v ČR přes 2000 jich je v těch několika zubních ordinacích, které je hromadněji ošetřují, podchyceno zhruba 800. Je evidentní, že ostatní tedy cirkulují mezi „běžnou stomatologickou populací“ nepoznáni.

Zákonné ani odborné normy neexistují

Problému HIV pozitivních pacientů se nikdo systematicky nevěnuje a pro jejich ošetřování neexistují žádné zákonné normy nebo odborná doporučení.

Ve vyspělých zemích na západ od nás je běžné, že podobné pacienty si ošetřuje každý zubní lékař sám ve své praxi, samozřejmě při zachování všech nutných bezpečnostních a hygienických podmínek. U nás je po zjištění HIV pozitivity pacient pozván do AIDS centra, kde je mu vysvětlen jeho stav

se všemi souvislostmi, ordinována léčba a zároveň je mu zde nabídnuta možnost stomato­ logického ošetření nasmlouvaným zubním lékařem. Ne všude to však funguje a pacienti sami také kvůli svému stigmatizujícímu onemocnění často volí republikové AIDS centrum v Praze namísto svého spádového, tedy v místě bydliště. Americká dentální asociace (ADA) sice vydala určitá doporučení ohledně ošetřování HIV pozitivních, fakticky se však jedná o striktní dodržování základních pravidel bezpečnosti, hygieny a dezinfekce na pracovišti.

Přednostně se používají jednorázové nástroje

Velmi zjednodušeně řečeno, základem je zabránit přenosu infikované krve HIV pozitivního pacienta do krevního oběhu ošetřujícího, případně na jiného pacienta. Používá se takzvaných mechanických bariér, jež představují speciální silnější rukavice, případně dvoje klasické, které se mění při každém opuštění operačního pole. Oči jsou chráněny brýlemi s krycími postranicemi nebo štítem, vlasy operační čepicí či kuklou, ústa filtrační maskou. Tělo kryjeme operačním empírem s halenou a kalhotami. Toto oblečení je jednorázové a používá ho rovněž pomocný personál. Veškeré nepoužívané plochy jsou zakryty rouškami. Během ošetřování je kladen velký důraz na prevenci poranění ostrými nástroji. Po ošetření jsou použité nástroje dezinfikovány a sterilizovány podle běžných hygienických norem, přednostně se ­ovšem používají jednorázové. Na závěr jsou dezinfikovány ordinační prostory, výhodou je přítomnost germicidních

zářičů. Naštěstí je virus HIV schopen přežívat mimo organismus pouze několik minut, na rozdíl od mnohem nebezpečnějších infekčních agens hepatitid nebo tuberkulózy.

Ze shora uvedeného jasně vyplývá značná ekonomická náročnost ošetřování většího počtu těchto i dalších vysoce rizikových infekčních pacientů, což je patrně kromě strachu a neznalosti problematiky jedním z důvodů jejich odmítání v běžných stomatologických zařízeních.

Po vstupu do EU se počet HIV pozitivních enormně zvýšil

Autor tohoto článku od roku 1998 jako primář zubního oddělení (tehdy ještě fakultní) Nemocnice Na Bulovce v Praze, vzhledem k propojení s tamním AIDS centrem, ošetřoval valnou většinu HIV pozitivních pacientů v republice. Byl svědkem enormního nárůstu počtu infikovaných po přistoupení do EU i změny spektra jejich složení, kdy stoupá počet cizinců zejména ze zemí bývalého Sovětského svazu a zvyšuje se podíl heterosexuálů, žen i uživatelů drog. S pomocí občanského sdružení Ad Hominem v roce 2005 založil první speciální zubní ordinaci pro vysoce rizikové infekční pacienty. Bohužel v roce 2010 tehdejší vedení nemocnice vzhledem k výše uvedeným skutečnostem usoudilo, že ordinace není dostatečným ekonomickým přínosem, a zubní oddělení zrušilo. Autor se rozhodl pokračovat v ošetřování HIV pacientů v rámci nově založené soukromé praxe EUDENT, její kapacita je ­ovšem menší, a proto je nucen odmítat ostatní dříve ošetřované infekční pacienty s onemocněními, jako jsou TBC nebo hepatitis, či bezdomovce a drogově závislé. Ošetřování HIV pozitivních pacientů není nutno se přehnaně obávat, je ovšem třeba být dostatečně vzdělán a připraven. Je potřeba si uvědomit, že počet infikovaných bohužel neustále narůstá a dříve či později se s takovýmto pacientem může setkat (pokud už se tak třeba i nevědomky nestalo) každý stomatolog. V každém případě je nejlepší držet se staré zásady, že ke každému pacientovi je zapotřebí přistupovat jako k potenciálně infekčnímu.

MUDr. Ladislav Strnad EUDENT, s. r. o.

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

Má se TK měřit na obou pažích?

Významný rozdíl mezi hodnotami krevního tlaku naměřenými na levé a pravé paži může být časným indikátorem cévních onemocnění.

Z metaanalýzy 28 studií, kterou provedl tým kardiologů z univerzity v britském Exeteru pod vedením Christophera Clarka a kterou zveřejnil časopis Lancet, vyplývá, že pokud se systolický tlak liší na levé a pravé paži alespoň o 15 mm Hg, je pacient vystaven vyššímu riziku onemocnění periferních cév (relativní riziko 2,5, 95% CI 1,6–3,8). Pozorována byla i korelace s cerebrovaskulárními onemocněními a úmrtností.

U pacientů, u nichž byla angiografií prokázána stenóza a. subclavia, Clark identifikoval průměrný rozdíl v krevním tlaku měřeném na pravé a levé paži ve výši 36,9 mm Hg (95% CI 35,4–38,4), jedná se tedy podle jeho názoru o významný indikátor již probíhajícího postižení cév.

Doporučení pro praktické lékaře měřit krevní tlak na obou pažích současně sice ve Velké Británii existuje již delší dobu, zdaleka se však v praxi plošně neuplatňuje. Jeho odpůrci namítají, že výhody „zdvojeného“ měření tlaku nejsou dosud s jistotou prokázány.

Richard J McManus, Jonathan Mant Do differences in blood pressure between arms matter? The Lancet DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61926-0

Pro racionální preskripci Postrádáte ve své denní praxi a v komunikaci se svými pacienty jednoduchou a přehlednou příručku obsahující informace o lécích bez doplatku? Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) takovou publikaci pro praktické a ambulantní lékaře vytvořila, a to na základě dat Státního ústavu pro kontrolu léčiv a s ověřením dostupnosti daných léků na českém trhu.

Seznam obsahuje vybrané plně hrazené léčivé přípravky v nejvíce předepiso­ vaných ATC skupinách. Jeho užívání může posloužit i jako nástroj snižování nákladů ordinace na preskripci při srovnatelném klinickém efektu, jaký mají dražší přípravky s doplatkem zařazené ve stejných ATC skupinách, což se pozitivně projeví zejména při vyhodnocování regulačních opatření. red Seznam je ke stažení na internetových stránkách www.ozp.cz.

Inzerce

Pořadatel

Srdečně Vás zveme na cyklus seminářů

Blokátory protonové pumpy – gastroenterologický lék století Organizátor

Datum a místo konání

Datum a místo konání

14. 2.

1. 3.

6. 3.

7. 3.

21. 3.

21. 2.

28. 2.

13. 3.

15. 3.

20. 3.

Plzeň (Reprezentační prostory Plzeňského Prazdroje, U Prazdroje 7) Pardubice (Hotel Zlatá štika, Štrossova 127) Praha (Hotel Kampa, Všehrdova 16) České Budějovice (Hotel Budweis, Mlýnská 6) Liberec (Kongresové centrum Babylon, Nitranská 1)

Brno (Holiday Inn Brno, Křížkovského 20) Ostrava (Hotel Brioni, Stodolní 8) Zlín (Interhotel Moskva, Náměstí Práce 2512) Jihlava (Villa Eden, ul. 17. listopadu 8) Olomouc (Hotel Hesperia, Brněnská 55)

Odborný program

Odborný program

16.30 17.00–19.00

16.30 17.00–19.00

Registrace Odborný program Optimalizace inhibice žaludeční sekrece a klinické souvislosti Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Esomeprazol - léčba a interakce MUDr. Jana Koželuhová Diskuze

Registrace Odborný program Blokátory protonové pumpy – gastroenterologický lék století Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Dlouhodobá terapie PPI MUDr. Radek Kroupa, PhD. Diskuze

Odborný garant semináře: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Organizátor: JS Partner s.r.o.

Upolínová 280/7, 150 00 Praha 5 tel.: 257 222 888, fax: 257 223 146 www.js-partner.cz Kontaktní osoba: Ing. Jana Moravcová tel.: 733 710 380 jana.moravcova@js-partner.cz Registrovat se můžete online na

www.js-partner.cz/omeprazol

Generální partner

Mediální partner

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

9

pro lůžková zařízení

Smluvní plat v rozpočtové sféře zatím jen pro vysokoškoláky Do roku 2012 jsme vstoupili se složitější a roztříštěnější legislativou závazně upravující oblast od­ měňování. V podmínkách zdravotnictví se setkáváme s oběma základními způsoby odměňování zaměstnanců, a to jak ve formě platu, tak s odměňováním mzdou, charakteristickým především pro zaměstnavatele soukromé, respektive podnikatelské sféry. Od 1. ledna tohoto roku k nim při­ byl ještě zákoníkem práce nově definovaný a šířeji uplatňovaný institut smluvního platu.

Zatímco v případě odměňování platem zákon zcela jasně definuje podmínky pro jeho poskytování nebo výši jeho jednotlivých složek či způsob zařazování do platových tříd, v případě systému odměňování mzdou se zákon omezuje pouze na stanovení určitých základních podmínek pro její sjednání. Institut smluvního platu pak svou podstatou zavádí zcela odlišnou možnost způsobu tvorby platu v oblasti veřejných služeb a správy. Jedná se především o možnost, obdobně jako u odměňování mzdou, sjednat plat dohodou mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem.

Podnikatelský sektor má v odměňování více možností

V příslušné důvodové zprávě je k institutu smluvního platu uvedeno, že účelem jeho zavedení je především možnost nadstandardního ohodnocení a stabilizace výjimečně schopných za-

městnanců, a tím pádem zvýšení konkurenceschopnosti jejich odměňování na trhu práce ve vztahu k soukromé, podnikatelské sféře.

V této souvislosti je však nezbytné uvést, že pro smluvní plat jsou stanovena poměrně výrazná omezení oproti možnosti sjednávání mzdy. Především jde o možnost sjednání smluvního platu pouze se zaměstnancem zařazeným do třinácté a vyšší platové třídy. Pokud se podíváme do katalogu prací, zjistíme, že podle této podmínky lze v současnosti zvažovat možnost zařazení zdravotnického zaměstnance do třinácté a vyšší platové třídy pouze u deseti zdravotnických povolání (z celkového počtu 43). Jinými slovy je možné uvedený platový institut uplatnit ve zdravotnictví pouze u vysokoškolsky vzdělaných zdravotnických pracovníků.

V možnostech odměňování zdravotnického personálu tak zůstává i nadále

ní u starších zaměstnanců již nejsou v mnoha případech ospravedlňovány žádnou přidanou hodnotou.

Vhodný je větší důraz na zásluhovost

pro rozpočtovou sféru určitý deficit oproti systému odměňování v neveřejném, podnikatelském sektoru.

S tarifními platy už se spíše nepočítá

Pokud se výhledově podíváme do letoš­ ního roku, mohl by být posledním rokem odměňování formou tarifních platů, neboť bude-li naplněno usnesení vlády České republiky č. 149 z února 2011, měl by být s účinností k 1. lednu 2013 stávající systém tarifních platů ve zdravotnictví zrušen.

Pro současný systém odměňování, který umožňuje zvyšovat pevnou složku platu pouze podle počtu odpracovaných let, nalezneme objektivně spoustu argumentů pro i proti. Je uznáván v podstatě jako poměrně jednoduchá koncepce založená na předpokladu, že zvyšující se délka zaměstnání na určité pracovní pozici zlepšuje výkon. Z toho

důvodu je podporován i odborovými svazy, které považují za slušný a spravedlivý stav, kdy se s každým zaměstnancem zachází stejně. Argumenty proti stávajícímu systému odměňování spočívají například v jeho určité nespravedlnosti v tom smyslu, že zvyšování platu podle délky zaměstnání nerespektuje skutečnost, že někteří zaměstnanci jsou pro organizaci větším přínosem než jiní, že nepodněcuje k dobrému výkonu, kdy v podstatě odměňuje špatný či průměrný výkon stejně jako dobrý, či se jeví jako drahý a neefektivní, neboť náklady na odměňová-

O jakém systému odměňování bychom mohli v podmínkách rozpočtových zdravotnických zařízení v případě zrušení tarifních platů uvažovat? Nabízí se například možnost volby mezi různými formami odměňování založenými na provázání systému hodnocení práce a odměňování za ni nejen podle výkonnosti, ale i podle odborných schopností či přínosu zaměstnance pro organizaci.

Takto definovaný systém zásluhového odměňování by mohl představovat efektivnější, objektivnější a flexibilnější přístup k procesu odměňování a k posílení účelné platové diferenciace. Na druhé straně by minimalizoval i jakékoli formy automatického zvyšování platu a zároveň by zřejmě přispěl k výraznější stabilizaci zaměstnanců ­potřebných pro organizaci či ke zvýšení její konkurenceschopnosti na trhu práce.

Pplk. Ing. Zdeněk Brabec, personální ředitel Ústřední vojenské nemocnice Praha

n KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH

Řízení kompetencí zdravotníků je stále opředeno mnoha mýty DOTAZ: Jaký je rozdíl mezi kompetencemi a ná­ plní práce u zdravotnického pracovníka? Je mož­ né omezit kompetence např. specializovaně způ­ sobilému lékaři?

ODPOVĚĎ: Kompetence, které zdravotníkovi přidělí jeho zaměstnavatel, jsou v podstatě podmnožinou popisu jeho pracovní náplně. Jsou tedy součástí pracovní náplně, nikoli však její jedinou složkou. Kompetencí se rozumí činnost, kterou může zdravotník samostatně (!) vykonávat a která přímo souvisí s poskytováním zdravotní péče – ať už se jedná o jednotlivé výkony (operace, vyšetření apod.), či o klinickou rozhodovací činnost (příjem, propuštění pacienta, indikace k operaci atd.). Pracovní náplň obsahuje kromě kompetencí také informace o tom, komu je

dotyčný pracovník podřízen a nadřízen, zda má např. jiné než klinické povinnosti (administrativní, manažerské atd.).

Přidělení kompetencí je čistě pracovněprávním aktem, kdy ten, kdo péči poskytuje a je odpovědný za úroveň jejího provedení (tedy zdravotnické zařízení), pověřuje zdravotníka jejím samostatným prováděním. V případě soukromých lékařů tuto činnost provádí, nebo by spíše měl provádět, plátce zdravotní péče – tedy zdravotní pojišťovna, která

na konkrétní výkony s dotyčným lékařem uzavírá smlouvu.

Příslušné vzdělání a kvalifikace (např. specializovaně způsobilý lékař) je přitom základní podmínkou, aby dotyčný danou kompetenci získal, nikoli však podmínkou jedinou. Mezi další, které musí zdravotník splnit, patří zejména fakt, zda tuto činnost provádí na dostatečné úrovni přijatelné právě pro toho, kdo jej k ní pověřuje. Argument, že specializovaně způsobilý lékař může automaticky provádět všechny výkony v rámci svého oboru, je tedy scestný.

Jen pro příklad: nikdo z nás by asi nechtěl, aby ho operoval byť specializovaně způsobilý lékař, který ale daný výkon třeba dvacet let neprováděl.

Aby systém řízení kompetencí zdravotníků mohl fungovat, je nutné nastavit pro tuto činnost manažerský rámec.

Tedy rozhodnout, jak budou kompetence přidělovány/odebírány, v jaké frekvenci budou přehodnocovány – znalosti a dovednosti každého se mění, a proto je nutné přidělené kompetence pravidelně aktualizovat – a dále u každé z nich nastavit kritéria pro její přidělení/odebrání. V drtivé většině případů se jedná o rozhodnutí vedoucího zdravotníka (primáře/přednosty, vrchní/staniční sestry apod.), který, pokud se vrátíme k pracovněprávnímu pojetí kompetencí, reprezentuje v této situaci zdravotnické zařízení po odborné stránce. Spojená akreditační komise však motivuje zdravotnická zařízení k tomu, aby zaváděla používání – po-

kud možno – objektivních kritérií, např. míru komplikací, počet provedených výkonů za dané časové období aj.

Tento princip řízení kompetencí navíc dobře konvenuje se záměrem ministerstva zdravotnictví, které plánuje zařadit do tzv. nadstandardu výkony provedené lékařem, který je v tom „nejlepší“ na celém pracovišti. V souvislosti s tím se nabízí otázka, kdo a podle jakých kritérií je ten nejlepší. Pokud na tuto otázku dokáže zdravotnické zařízení pacientovi odpovědět – samozřejmě jinak, než že je to ten nejstarší nebo vedoucí zdravotník –, potom má systém řízení kompetencí nastaven správně.

MUDr. František Vlček, Ph.D., zástupce ředitele Spojené akreditační komise, o. p. s.

Inzerce

JEDINEČNÁ KVALITA Z FINSKA

Y RUCH NA PO NTINUITY NÍ, KO ASNÉ USÍNÁ A PŘEDČ Í KU SPÁN OBOUZEN R P Zopiclonum 7,5 mg

HYPNOTIKUM TŘETÍ GENERACE

Jediný lék s účinnou látkou zopiclonum na trhu v ČR

OPR_Zopitin_281x98_v02.indd 1

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU ZOPITIN 7,5 mg Zopiclonum Potahované tablety po7,5 mg Indikace a dávkování Krátkodobá léčba nespavosti (Dospělí pacienti).*

3,75–7,5 mg**

* Pouze u závažných poruch, které mohou vést až k pracovní neschopnosti jedince, nebo ho vystavují přílišným obtížím. ** Bezprostředně před ulehnutím. Počáteční dávka 3,75 mg je doporučena pro starší a oslabené pacienty, pro pacienty s poškozenou jaterní nebo ledvinnou funkcí a pro pacienty s respirační nedostatečností. Dávka 7,5 mg nesmí být překročena.

Přípravek není doporučen pro děti a dospívající do 18 let.

Délka léčby zopiklonem musí být co nejkratší, obecně by se měla pohybovat od několika dnů do 2 týdnů. Nejdelší doporučená nepřetržitá léčba jsou 4 týdny, včetně období snižování dávky. Prodloužení léčby a potřeba nepřetržitého podávání musí být pečlivě zváženy.

Kontraindikace: Přecitlivělost na zopiklon nebo kteroukoliv pomocnou látku. Myastenia gravis.Závažný syndrom spánkové apnoe a závažná dechová nedostatečnost. Těžká jaterní nedostatečnost. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: Zvláštní opatrnosti je třeba při podávání zopiklonu starším pacientům, pacientům s psychiatrickými poruchami nebo zneužívajícími léky, a to i v minulosti, pacientům se závažnou jaterní nebo ledvinnou nedostatečností a akutním respiračním selháním. Vzhledem k velmi rychlému hypnotickému účinku zopiklonu (během 15–20 minut) musí být lék užíván krátce před ulehnutím. Zopiklon nesmí být užíván jako jediný lék u pacientů s psychózou nebo těžkou depresí. U těchto pacientů, tak jako u všech pacientů s insomnií, musí být nejdříve léčeno toto základní onemocnění. Při léčbě zopiklonem byly pozorovány paradoxní psychiatrické reakce. Po opakovaném užívání po dobu několika týdnů se může hypnotický účinek benzodiazepinů a léčiv podobných benzodiazepinům snížit. U zopiklonu se však během léčení nepřesahujícího 4 týdny žádná výrazná tolerance nevyskytovala. Riziko vzniku závislosti nemůže být úplně vyloučeno.Toto riziko se zvyšuje s velikostí dávky a délkou léčby. Riziko vzniku závislosti je také vyšší u pacientů s alkoholovou a/nebo lékovou závislostí v anamnéze.

Při vzniku závislosti je doporučeno léčbu zopiklonem ukončit postupně a tak se vyhnout abstinenčním symptomům. Ty se mohou projevovat bolestmi hlavy, bolestí svalů, nadměrnou úzkostí, napětím, neklidem, zmateností a dráždivostí. V těžkých případech se mohou vyskytovat následující symptomy: derealizace, depersonalizace, hyperakuzie, znecitlivění a mravenčení v končetinách, přecitlivělost na světlo, hluk nebo fyzický kontakt, halucinace nebo epileptické záchvaty. Při délce léčby nepřesahující 4 týdny je vznik abstinenčních příznaků při ukončení léčby nepravděpodobný. Přesto je vhodnější postupné ukončení léčby. Po přerušení léčby benzodiazepiny nebo léčivy podobnými benzodiazepinům se může objevit dočasný syndrom, kdy se symptomy, které vedly k této léčbě, vracejí v ještě těžší formě. Vzhledem k tomu, že nebezpečí abstinenčních symptomů nebo recidivujících symptomů je větší po dlouhodobé léčbě a náhlém vysazení léčby, doporučuje se snižovat dávky postupně. Anterogradní amnézie se může objevit.

Aby bylo sníženo toto nebezpečí, měli by pacienti užívat léky pouze před ulehnutím a měli by mít zajištěný nepřerušovaný spánek po dobu 7-8 hodin. Aby nevznikla závislost, léčba nesmí trvat déle než 4 týdny (viz bod 4.2) včetně období snižování dávky. Je užitečné informovat pacienta již na počátku léčení, že bude krátké, a vysvětlit mu možné abstinenční příznaky.

Interakce: Alkohol zvyšuje hypnotický účinek zopiklonu. Nesmí dojít k současnému užití alkoholu a zopiklonu. Kombinace s jinými látkami s tlumivým účinkem na centrální nervový systém, jako jsou jiná hypnotika, antipsychotické látky, anxiolytika, antidepresiva, antiepileptika, sedativní antihistaminika a narkotická analgetika včetně opiátů a morfinových derivátů (v analgetikech, antitusikách a při odvykací léčbě), zvyšují tlumící účinek zopiklonu na CNS. Léky ovlivňující rychlost vyprazdňování žaludku mohou ovlivnit absorpci zopiklonu. Zopiklon je metabolizován jaterním mikrozomálním enzymovým systémem P450 (především CYP3A4 a CYP2C8). Léky, které tyto enzymy inhibují, jako ketokonazol, erytromycin, klaritromycin, itrakonazol, ritonavir a nefazodon, zpomalují eliminaci zopiklonu a mohou jeho účinek zvýšit. Erytromycin urychluje absorpci zopiklonu a může urychlit jeho hypnotický účinek. Koncentrace zopiklonu mohou snížit současně podané CYP3A4 induktory, jako rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a třezalka. V těchto případech může vzniknout potřeba zvýšit dávku zopiklonu.

Těhotenství a kojení: Zopiklon přechází přes placentu. V těhotenství nesmí být užíván. Ve studiích na zvířatech nevykazoval zopiklon teratogenní účinky, zkušenosti s užíváním u těhotných a kojících žen jsou však omezené a nemohou prokázat jeho bezpečnost. Užívání zopiklonu musí být ukončeno pokud žena v reprodukčním věku plánuje těhotenství a pokud je těhotenství suspektní. Pokud je zopiklon užíván během posledního trimestru těhotenství nebo během porodu, může zopiklon způsobit hypotermii, hypotenzi a útlum dýchání novorozence.Zopiklon a jeho metabolity přecházejí do mateřského mléka.

Metabolizmus novorozenců je pomalejší než u dospělých, a tlumivý účinek na CNS může být u nich více škodlivý. Zopiklon nesmí být během kojení užíván. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Zopiklon působí sedativně a tím ovlivňuje schopnost řídit a obsluhovat stroje. Pacienti nesmějí řídit a plnit úkoly vyžadující zvláštní pozornost nejméně 8 hodin po užití zopiklonu a dokud není jasné, že jejich vnímavost není ovlivněna. Nežádoucí účinky: V klinických studiích byly nežádoucí účinky zopiklonu většinou slabé a zřídka vedly k přerušení léčby. Nejčastějšími nežádoucímu účinky byly hořká chuť, sucho v ústech a ranní únava. U některých pacientů se mohou vyskytnout méně často nevolnost, zvracení, dyspepsie, bolest hlavy, závratě, vzácně abstinenční příznaky, recidivující nebo zhoršující se nespavost, zhoršení deprese, vyrážka, svědění, všeobecné alergické reakce, a velmi vzácně anterogradní amnézie, noční můry, halucinace a poruchy chování jako podrážděnost, agresivita, zmatenost nebo deprese, snížené libido, psychiatrické a paradoxní reakce, psychotické symptomy a iracionální chování, které mohou být spojené s amnézií, anafylaktické reakce, angioedém, slabé až střední zvýšení sérových transamináz a/nebo alkalické fosfatázy. Balení: 10, 30 a 100 potahovaných tablet v síle 7,5 mg. Doba použitelnosti: 2 roky.

Uchovávání: Při teplotě do 25°C. Držitel rozhodnutí o registraci: Vitabalans Oy, Varastokatu 8, 13500 Hämeenlinna, Finsko. Registrační číslo: 57/310/06-C. Datum první registrace: 30.8.2006 Datum revize textu: 3.6.2009. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku (SPC).

Nepřetržitá veřejně přístupná odborná informační služba -tel. +420 235 300 870 e-mail: info-cz@vitabalans.com Kontaktní adresa: Vitabalans CZ, s.r.o., Na Sádce 446/2, 149 00 Praha 4, Tel. +420 235 300 870 Fax. +420 235 300 870, www.vitabalans.cz

www.vitabalans.cz

9.1.2012 10:26:32

10

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

Anketa ZN: Co si myslí manažeři lázní o návrhu indikačního seznamu (2) Ministerstvo zdravotnictví připravuje nový indikační seznam, jehož zavedení by mělo znamenat celkové snížení úhrad lázeňské péče o 15 procent. ZN položily představitelům lázeňských institucí tři otázky (zveřejňujeme 2. sérii odpovědí, pro první část viz ZN č. 5–6/2012): 1. Máte už představu, do jaké míry tato změna zasáhne indikační spektrum týkající se vašeho zařízení a s jakým finanč­ ním dopadem?

2. Do jaké míry může úbytek příjmů vašeho zařízení kompenzovat zahraniční klientela?

3. Ministr odložil původně zamýšlený termín zavedení indikačního seznamu o půl roku – na 1. červenec 2012 – s odů­ vodněním, že lázeňská zařízení tak budou mít čas, aby se připravila na novou situaci. V čem taková příprava může spočívat?

MUDr. Robert Michalič,

ven, či nebyl jejich pojišťovnou schválen, nabízet léčebné samoplátecké pobyty. Jde sice o zlevněné pobyty na hranici ekonomické únosnosti, tj. kopírující holé náklady, ale alespoň touto formou se pokoušíme oslovovat naše bývalé i nové klienty.

ředitel léčebné péče, Lázně Františkovy Lázně, a. s.

1. Nejvýraznější ztráty nám přinesou změny v indikační skupině pro nemoci srdce a cév, kde byly zrušeny první tři indikace, zkrátil se počet dnů léčení z 28 na 21 a opakování lázeňské léčby bude možné jenom jednou, a to zpravidla v podobě příspěvkové lázeňské léčby, která je obecně pro pacienty často finančně neúměrně zatěžující. Navíc pro některé indikace je v novém znění seznamu navrhována jenom příspěvková lázeňská péče, např. pro pacienty po angioplastické intervenci na koronárních tepnách pro infarkt myokardu nebo pro anginu pectoris, a kvůli financím si ji řada z nich nebude moci dovolit, i když významně rozhoduje o jejich budoucnosti. Je prokázáno řadou odborných studií, že důsledná edukace ke změně životního stylu, nastavení na správně dozovanou pohybovou léčbu, správnou antisklerotickou dietu a další režimová opatření, která provádíme v lázních v rámci kardiovaskulární rehabilitace, vede k významnému omezení vzniku infarktu či mrtvice a snížení úmrtnosti, a to mnohonásobně vícekrát než samotný intervenční výkon nebo aortokoronární bypassy.

Podle propočtů vztažených k roku 2010, které jsme prostřednictvím Svazu léčebných lázní poskytli také MZ ČR, by nám nový indikační seznam přinesl snížení příjmu od zdravotních pojišťoven zhruba o 45 miliónů Kč ročně, což představuje 40 % celkových příjmů od pojišťoven.

2. Zahraniční klientela se významně podílí na našich celkových příjmech. Bohužel vlny recese v posledních letech a současné obavy o osud eura a EU jako takové způsobují, že v posledních dvou letech zaznamenáváme citelný úbytek zahraniční, zejména německé klientely. Je nereálné očekávat kompenzaci úbytku příjmů od české pojištěnecké klientely zvýšením příjmů od klientely zahraniční.

3. Určitá opatření jsme už udělali. Vzhledem k tomu, že v posledních letech nezávisle na znění indikačního seznamu zaznamenáváme ročně zhruba 20% pokles počtu klientů od zdravotních pojišťoven, snažíme se české klienty, kterým nebyl návrh na lázeňskou léčbu vysta-

vujeme další úspory, které nemají bezprostřední dopad do kvality péče. Hledáme obchodní modely, které mohou uvažované propady zmírnit.

bolesti farmaceutickým preparátem, by byl obětí na první pohled líbivých změn. V případě nesprávné regulace by byl morální dopad z mého pohledu ještě horší než dopad finanční.

2. Na to se těžko odpovídá, neboť se o získávání zahraniční klientely již aktuálně intenzivně snažíme a tuto klientelu ke své existenci potřebujeme, není to tedy jeden typ klienta na úkor jiného.

3. Takováto příprava by pro řadu lázní reálně znamenala zavírání některých provozů a propouštění. Pro nás není příprava nic jiného než to, co děláme tak jako tak. Obecně tím myslím, že se snažíme být dobří v tom, co děláme. Služby či lázeňské zázemí je potřeba zlepšovat kontinuálně, aby k nám měli lidé důvod jezdit. Dokud nebude zajištěno, že čím je člověk nemocnější, tím má také více peněz, nebudou dobře připraveny žádné léčebné lázně.

Ing. Irena Vašicová, výkonná ředitelka a předsedkyně představenstva, Lázně Teplice nad Bečvou, a. s.

Ing. Rudolf Bubla,

JUDr. Josef Rambousek,

výkonný ředitel, Léčebné lázně Bohdaneč, a. s.

generální ředitel, Lázně Poděbrady, a. s.

1. Definitivní podoba indikačního seznamu není známa. Vycházejme proto z poslední zveřejněné varianty, kterou bylo možné připomínkovat do 12. prosince 2011. Výsledek připomínkového řízení MZ ČR dosud nezveřejnilo. Naše zařízení poskytuje primárně léčbu nemocí pohybového aparátu a předkládané omezení indikačního rozsahu není pro nás až tak zásadní.

Nejvíce se nás dotýká navrhované zkrácení plně hrazené léčby z 28 na 21 dnů, omezení vysílacích podmínek pacientů s chronickým onemocněním a také zkrácení doby, po kterou pacient může uplatňovat nárok na plně hrazenou léčbu. Nyní platí, že tak může učinit 12 měsíců od operace, nově to mají být tři měsíce. Vycházíme-li z loňských statistik pobytů, dojde zavedením nového indikačního seznamu od 1. července 2012 k poklesu letošních tržeb o více než 15 %. Chtěl bych věřit, že MZ ČR stále váží sílu argumentů, vyjádřených v rámci připomínkového řízení lázeňskými subjekty.

2. Velmi málo. Jedním důvodem je nedobré ekonomické klima v Evropě, dalším růst nákladových cen a tím snižování cenové atraktivity pobytů, a nakonec i složitosti vízové politiky. Ta například negativně ovlivňuje expanzi rusky mluvících klientů. Cíleně jsme se letos více zaměřili i na zahraniční trhy, což je ale běh na delší trať. Zahraniční klientela masivní úbytek tuzemských pacientů nemůže bezprostředně nahradit. Český pacient je pro nás nadále klíčovým.

3. Ministrův náměstek Ing. Petr Nosek pro MF Dnes 19. prosince uvedl, že nový indikační seznam vstoupí v platnost nejdříve k 1. dubnu a nejpozději k 1. červenci, termín 1. červenec proto stále není zcela jistý. Chystáme nezbytné redukce, o více než 30 jsme snížili počet zaměstnanců, omezíme letos investiční činnost a připra-

1. Avizované snížení úhrad o 15 % ve skutečnosti proběhlo již v roce 2011 ve srovnání s rokem 2010, kdy ještě žádná novela vydána nebyla. Jednalo se pouze o restriktivní politiku v návrzích na komplexní lázeňskou péči, která byla regulována zdravotními pojišťovnami. Pokud bude vydán nový indikační seznam v nám dostupném znění, bude to znamenat další krácení tržeb o 40–50 %. Dopady budou fatální zejména na zaměstnanost. Bude nezbytné uzavřít některé lázeňské domy atd.

2. Tržby za cizince se v Poděbradech pohybují cca v podílu 6–7 % z celkových tržeb. Zahraniční klientela tedy propad kompenzovat nemůže. Samozřejmě ale zde počítáme s nárůstem, reálný je okolo 2 procent.

3. Příprava může spočívat v tom, že máme čas redukovat pracovní místa a chystat omezení provozu. Za více než 100 let lázeňství v Poděbradech nemá tato situace obdoby.

Radek Popovič, MBA, generální ředitel, Lázně Teplice v Čechách, a. s.

1. Specializujeme se na pohybové ústrojí a přáli bychom si, aby se nás negativní změny týkaly co možná nejméně. Místo spekulací bych raději vyslovil přání, a to je víra v profesionalitu lékařů, kteří k nám klienty ­posílají, a k lékařům, kteří tato rozhodnutí schvalují, neboť každý klient, kterému by byla upřena funkční léčba přírodními zdroji na úkor potlačování

1. Předně mi ve vyjádření MZ ČR chybí údaj, s jakým obdobím srovnáváme. Aniž by vstoupila v platnost jakákoli vyhláška, tržby za lázeňství v roce 2011 v našich lázních poklesly oproti roku 2010 o 13 procent.

Aktuálně známá verze indikačního seznamu by znamenala ve srovnání s rokem 2010 propad cca 48 % tržeb od zdravotních pojišťoven, v absolutních číslech cca 60 miliónů Kč. K tomuto číslu je třeba připočítal ušlé tržby od klientů, kteří nepřijedou, tedy dalších 8 miliónů Kč.

Pokud jde o indikace, hovoří se o zrušení edukačních pobytů, zkrácení lázeňské léčby u komplexních pacientů na 21 dnů, u příspěvkových na 14 dnů. Dále u nás hrozí výpadek některých léčených indikací – léčby pohybového aparátu u dospělých i dětí a léčby kožních onemocnění u dětských pacientů. Mnozí klienti nebudou moci přijet na náklady zdravotní pojišťovny opakovaně.

Ale stále ještě doufáme, že budou vzaty do úvahy předložené odborné argumenty, které např. dokládají výzkumem prověřené opodstatnění čtyřtýdenní kardiorehabilitace či potřebnost edukačních pobytů kardiaků, zvlášť když si uvědomíme, že v ČR má onemocnění srdce a cév více než 50 % obyvatel.

2. Vzhledem k poloze lázní zahraniční klientela není v Teplicích nad Bečvou nijak výrazně zastoupena a nepovažuji za reálné tak výrazné procento úbytku tržeb za šest měsíců jakkoli kompenzovat.

3. Proběhla některá úsporná opatření, např. v personální oblasti.

Také budeme muset část ubytovací kapacity postupně přizpůsobit novým projektům a tedy požadavkům jiného druhu klientů. Bohužel to jsou změny dlouhodobější, půl roku stačit určitě nebude. red Některé odpovědi jsou redakčně kráceny

ČLK: Ústavní zařízení pro nejmenší děti by měla zůstat v resortu zdravotnictví

„Naše znepokojení vyplývá z takzvané Národní strategie ochrany práv dětí,“ řekl 2. února na tiskové konferenci sekretář vědecké rady ČLK MUDr. Pavel Kubíček.

Vláda v tomto dokumentu, který přijala 4. ledna, položila důraz na posílení systému pěstounské péče jako kvalitnější náhrady rodinné péče, než jakou je institucionální výchova.

Dětské domovy poskytují komplexní péči P. Kubíček uvedl statistiku za Středočeský kraj, podle které v roce 2010 pěti dětskými domovy pro děti do 3 let prošlo 200 dětí, z nichž 110 se vrátilo do původních rodin. U zbývajících 90, které byly do ústavní péče zařazeny na základě zdravotní nebo zdravotně-sociální indikace, je umístění do náhradních nebo pěstounských rodin problematické, protože ty mají zájem spíše o zdravé děti. „Kdyby došlo k tomu nej-

horšímu a dětské domovy by byly zrušeny, řada těchto dětí by musela zůstat v nemocnicích na novorozeneckých a posléze na kojeneckých pediatrických odděleních. Zabíraly by místo na akutních lůžkách a péče o ně by se velmi prodražila,“ prohlásil P. Kubíček a dodal, že v dětských domovech mají děti prvotřídní péči, kdy se jim trvale věnují ošetřovatelky, zatímco v nemocnici by sestra pouze několikrát denně přišla dítě zkontrolovat.

Problémem je motivace a financování pěstounské péče „Další věcí je, jak budeme pěstouny motivovat. Když se je desítky let snažíme vyhledávat, jak se stane, že je teď najdeme rychle? Budeme je motivovat jenom penězi? Jak bylo zveřejněno, příspěvek pro pěstouna na jedno dítě by se mohl zvednout až na 32 tisíc korun.

Ilustrační foto: archiv KÚ Plzeň

V kojeneckých ústavech, dětských domovech pro děti do 3 let, případně v dětských centrech jsou často umístěny děti s růz­ nými typy postižení vyžadujícími lékařskou a ošetřovatelskou péči. Tyto děti není snadné a často ani možné předat do ná­ hradní rodinné péče. Budou pak ze sociálních důvodů zůstávat hospitalizovány na dětských odděleních, tedy na lůžkách akut­ ní péče. Ve svém stanovisku z 2. února to konstatuje vědecká rada České lékařské komory (ČLK).

To je samozřejmě lákavé, ale nebude to motivovat spíše sociálně slabé rodiny a nezaměstnané? Na to se nám dostává odpovědi, že když je někdo nezaměstnaný, neznamená to, že by nemohl vychovávat dítě,“ nastínil P. Kubíček další okruh problémů. Podle jeho slov rovněž hrozí, že bude třeba slevovat z nároků na náhradní rodiny, na což ovšem ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV) nechce slyšet. P. Kubíček také vyjádřil obavu, aby vyhledávání a výchova pěstounů nebyly na úkor provozu současných dětských domovů. Ministerstvo trvá na tom, aby dětské domovy přešly do jeho gesce, proti čemuž má ČLK zásadní argumenty – pracují v nich lékaři, psychologové, psychoterapeuti, zdra-

votní sestry, a je absurdní, aby tato zařízení přecházela do gesce MPSV.

Nesouhlas vyjadřují i pediatři Předseda Společnosti sociální pediatrie ČLS JEP MUDr. František Schneiberg připomněl stanovisko čtyř odborných pediatrických společností k zamýšlenému přechodu kojeneckých ústavů, dětských domovů pro děti do 3 let nebo dětských center pod gesci MPSV, které loni v září zaslaly ministrům zdravotnictví a práce a sociálních věcí a také předsedům obou zdravotních výborů parlamentu. Představitelé České pediatrické společnosti ČLS JEP, Společnosti sociální pediatrie ČLS JEP,

Neonatologické společnosti ČLS JEP a Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP v něm zdůraznili, že chtějí, aby co nejvíce dětí vyrůstalo v rodinách, nicméně se jim zdá nemožné připravit během dvou let funkční systém kvalitních pěstounských rodin. „Jestliže se dnes mluví o transformaci a mluví o ní resort sociálních věcí, resort zdravotnictví v těchto svých zařízeních provádí transformaci už řádově deset nebo patnáct let. Spočívá v tom, že z klasických kojeneckých ústavů a dětských domovů pro děti do tří let, kam rodiče dávali děti, protože o ně nechtěli, nemohli nebo neuměli pečovat, se stávají otevřená zařízení, která mají za jeden z hlavních cílů spolupráci s rodinou dítěte, zejména s matkou, přijímají matky k zácviku v péči. Dokonce přijímají matky k takzvaným diskrétním porodům, kdy dítě zůstává a matka odchází domů.

To je mnohem lepší než nějaký baby box – alespoň něco víme o matce a dítě má nějakou anamnézu,“ prohlásil F. Schneiberg. Do dětských center jsou k zácviku přijímáni také žadatelé o náhradní péči. Poskytuje se ambulantní péče, fyzioterapie, péče psychologa, tedy zdravotnických pracovníků. „Proto nám připadá jako naprosté nepochopení situace, když v preambuli návrhu k přesunu gescí pod resort sociálních věcí se píše, že kojenecké ústavy a dětské domovy pro děti do tří let přestanou být zdravotnickými zařízeními a stanou se zařízeními sociálně-právní ochrany,“ otázal se závěrem F. Schneiberg. mt

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 2. únor n Audit v Krajské zdravotní, a. s., nemocnice Ústeckého kraje (KZ), prokázal, že přístroje nakoupené za téměř 420 mil. nebyly předražené. KZ tak dotaci 350 mil. od Úřadu regionální rady ROP Severozápad nemusí vracet. Evropská komise již dříve vyslovila pochybnosti o projektu KZ na nákup přístrojů a zastavila proplácení peněz celému ROP Severozápad.

EK: Data o riziku implantátů Státní nemocnice jsou ekonomicky stabilní nejsou dostatečná

3. únor n Vedení pražské Nemocnice Na Bulovce informovalo, že připravuje konkursy na všech 28 primářských postů.

Přihlásit se mohou i stávající primáři. Uchazeči musejí předložit návrh strategie a koncepci oddělení i případné návrhy na restrukturalizaci lůžek. Nově budou primáři ustanoveni do funkcí na 3 roky.

4. únor n Přibližně 300 pacientů v ČR dostalo v období od r. 2003 do r. 2010 při úplné náhradě kyčelního kloubu implantát ASR, který má menší životnost a mohou se z něj uvolňovat těžké kovy. Implantát vyráběla společnost Depuy, Ltd., dceřiná firma koncernu Johnson & Johnson. Informaci přinesla Česká televize.

6. únor n Ministerstvo zdravotnictví ČR zvažuje pozastavení statutu Komplexního onkologického centra Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., jež je součástí KZ. Nemocnice údajně nesplňuje technologické podmínky. Informaci přinesla ČTK. n Společnost DePuy International, Ltd., vydala v souvislosti s informacemi o kloubních implantátech zveřejněnými ČT oficiální vyjádření, ve kterém zdůrazňuje, že stažení z trhu se týká pouze ASR implantátů, včetně acetabulárního systému ASR XL. Veškeré informace získají ASR pacienti na bezplatné lince 800 444 400.

7. únor n Zlínská oční klinika Gemini provedla jako první v ČR operaci katarakty laserem. „Jde o předstupeň robotizace na poli očních operací,“ uvedl primář kliniky MUDr. Pavel Stodůlka, Ph.D. Použití femtosekundového laseru při této operaci bylo podle něj první v Evropě.

8. únor n Poslanecká sněmovna PČR schválila vládní novelu zákona č. 111/1994 Sb., o silniční dopravě, včetně pozměňovacího návrhu poslance Rudolfa Chlada, který pro vozidla integrovaného záchranného systému opět zavádí absolutní přednost na přechodech pro chodce.

Novelu nyní dostane k posouzení Senát PČR.

red, čtk, new

11

události, fakta, názory

M. Ženíšek (vlevo) a L. Heger na pražském briefingu. Foto: archiv MZ ČR Rozbor efektivnosti loňského hospodaření státem řízených zdravotnických zařízení – konkrétně 11 fakultních nemocnic, Institutu klinické a experimentální ­medicíny, Nemocnice Na Homolce, Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze a brněnského Masarykova onkologického ústavu – potvrdil trend posledních pěti let, tedy posilování finanční stability, vyšší ekonomickou efektivnost včetně efektivnosti objemu péče vyjádřené tržbami.

Na briefingu 7. února v Praze to oznámili ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., a jeho první náměstek PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D. Uvedená zařízení v roce 2011 hospodařila s celkovým výnosem 59 291 382 tisíc Kč. Celkové náklady činily 58 844 131 tisíc, z toho 23 395 140 tisíc činily náklady osobní (platy), 20 760 528 tisíc náklady materiálové a 14 688 463 tisíc náklady ostatní. Celkový hospodářský výsledek sledovaných nemocnic v r. 2011 tedy činil před zdaněním 447 251 tisíc korun.

Podle M. Ženíška jsou i přes pokračující ekonomickou krizi přímo řízená zdravotnická zařízení v průměru stále likvidní (schopna hradit závazky) a míra jejich zadluženosti se nezvyšuje. Pohybuje se na úrovni 20 procent a strukturálně je tvořena hlavně krátkodobými závazky (závazky po době splatnosti činí necelých 7 procent z celkového objemu).

Oproti předcházejícímu období zejména v r. 2010 a loni výrazně poklesl objem pohledávek nemocnic po době splatnosti – oproti přibližně 17 % v roce 2007 se v roce loňském pohyboval lehce nad hranicí 1 procenta.

Státní nemocnice si podle Marka Ženíška stabilně udr-

žují nízkou úroveň zásob, trvale v nich rostou průměrné platy zdravotníků ve všech kategoriích, za úspěšnou lze považovat i restrukturalizaci lůžkového fondu, v jejímž rámci ubylo ve státních nemocnicích 1000 akutních lůžek.

Leoš Heger sdělil, že ministerstvo hodlá udržet pozitivní trend i v roce 2012. „Zachování finanční stability přímo řízených organizací v návaznosti na růst osobních nákladů, DPH a zvyšování kvality i množství produkce považujeme za absolutní prioritu,“ uvedl ministr. Zaměřit se chce především na další snižování materiálových nákladů a zvyšování výnosů.

Předpokládané pozitivní výsledky letošního roku by měly být rozhodující jak pro 6,25% zvýšení platů všem zdravotníkům v nemocnicích od ledna, tak i pro dorovnání na 10 procent ve druhém pololetí. Přímo řízená zdravotnická zařízení potřebují letos na růst platů 940 miliónů korun. Získají je z plateb pojišťoven, zefektivněním provozu či výhodnějšími nákupy léků, materiálu a přístrojů v elektronických aukcích, jak jim to ukládá protikorupční strategie. Materiálové náklady by tak při zachování dosavadního výkonu klesly o 300 miliónů. Pokud nemocnice zvýší produkci, jak jim to umožní úhradová vyhláška, mohou úspory činit až 800 miliónů.

Jak známo, výše úhrad od pojišťoven stoupne letos ve státních nemocnicích o 2,07 %, v krajských a malých nemocnicích o 4,51 procenta. Zavedení systému platby podle DRG zvýhodňuje malé nemocnice. Podle L. Hegera by tedy měly peníze na růst platů být. Ve státních zařízeních platy narostou z nařízení ministra, v nemocnicích krajů by tak podle něj měli učinit hejtmani. top

Podle Evropské komise zatím není k dispozici dostatek informací k tomu, aby se mohla objektivně posoudit zdravotní rizika prsních implantátů od francouzské firmy Poly Implat Prothése (PIP). Konstatuje se to ve zprávě, kterou 2. února zveřejnil Vědecký výbor EK pro vznikající a nově zjištěná zdravotní rizika (Scientific Committee on ­Emerging and Newly Identified Health Risks).

Podle mluvčího Evropské komise to neznamená, že by implantáty PIP, při jejichž výrobě byl použit průmyslový silikon, byly bezpečné, pouze že neexistuje dostatek důkazů, které by prokázaly jejich škodlivost.

Den předtím přitom francouzské úřady přiznaly chyby v kontrole společnosti PIP a uznaly, že dohled nad zdravotnickými prostředky bude nutné zpřísnit.

Pět členských zemí EU (Belgie, Česká republika, Francie, Německo a Nizozemsko) již doporučilo, aby ženy, které mají implantáty PIP, podstoupily jejich chirurgické odstranění. Jiné státy mají odlišný názor. Např. ministerstvo zdravotnictví Velké Británie ve shodě se zprávou Evropské komise konstatovalo, že nenašlo přímou spojitost mezi implantáty PIP a rizikem vzniku nádorového onemocnění a nemá tedy dostatek důkazů k tomu, aby pacientkám doporučilo jejich odstranění, pokud implantáty nevykazují známky prasknutí.

Poučení ze situace kolem implantátů PIP by měla reflektovat revize směrnice o zdravotnických prostředcích (93/42/EHS), která je naplánována na letošní jaro. „Řešením by mohlo být zavedení identifikačního systému, který by přidělil každému zdravotnickému prostředku unikátní kód, tzv. UDI. Jeho nosičem by mohl být např. mikročip,“ řekl mluvčí Evropské komise ­Frederic Vincenc. Poukázal také na skutečnost, že např. Dánsko na rozdíl od jiných zemí již dnes vede národní registr implantátů, takže má o každém z nich přesný přehled od nákupu až po voperování konkrétnímu pacientovi. moš Ilustrační foto: europa.eu

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

Budoucí brněnské mediky čeká změna ve výuce Zlepšit provázanost studia medicíny je cílem projektu OPTIMED na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity (LF MU) v Brně, který odstartoval začátkem roku. Na inovaci všech 67 předmětů studijního programu Všeobecné lékařství získala fakulta 40 miliónů korun z evropského operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost. Podle děkana LF MU prof. MUDr. Jiřího Mayera, CSc., je předpokladem úspěchu správné nastavení určité míry znalostí a dovedností, kterou musí absolvent v jednotlivých předmětech získat. Je podle něj nutné jasně definovat, co by měl student po absolvování daného předmětu znát, jaké znalosti jsou pro každého absolventa nezbytné a co už je záležitostí konkrétní specializace po skončení studia.

Součástí chystaných změn je i zavedení výuky pomocí tzv. virtuálního pacienta, který provede studenta všemi činnostmi lékaře v praxi – od vyšetření přes správné stanovení diagnózy až po samotnou léčbu. Práce se simulátorem nemá nahradit kontakt studenta s pacientem reálným, avšak je užitečným doplňkem výuky.

Podle inovovaného systému by se měli studenti LF MU začít učit v akademickém roce 2014/2015. Počítá se také se zavedením dvou nových předmětů – Diferenciální diagnostika a Kurs urgentní medicíny – a s vytvořením české i anglické verze výstupů z učení a podkladů pro výuku. Díky projektu bude zavedeno i nové testování komplexních znalostí a dovedností absolventů. red

n LIDÉ Doc. MUDr. Petr Svoboda, CSc., FRCS (T) S účinností od 1. února do 31. prosince 2012 byl jmenován Radou Jihomoravského kraje ředitelem Nemocnice Kyjov. Ve funkci nahradil Ing. Josefa Pejchla, který nemocnici vedl více než rok a rezignoval na funkci k 31. lednu. P. Svoboda byl v období 4. září 2007 až 4. prosince 2008 ředitelem Úrazové nemocnice v Brně. red

n RING VOLNÝ

Deset omylů doktora Stránského Hned v několika periodikách byl publikován článek MUDr. Martina Stránského na téma kauzy Diag Human. Objevil se i v ZN č. 3–4 pod názvem Rok 2012: Kdo jsou nepřátelé státu?

Autor se mýlí, a to dosti zásadně. Pokusím se vysvětlit proč, a to s odkazem na původní tvrzení dr. Stránského (označeno vždy kurzívou).

1. „Je to kauza, která reprezentuje současný stav našeho státu.“ Ale houbeles, je to skoro už 20 let stará kauza, která reprezentuje selhání některých státních úředníků v minulosti. „Současný stát“ k ní naopak několik posledních let přistupuje věcně a jeho pozice je díky chytře vedenému právnímu postupu stále lepší.

2. „K dnešnímu dni čtyři pravomocné rozhodčí nálezy v ČR potvrdily, že stát musí zaplatit Diag Human.“ Ony čtyři nálezy byly takříkajíc zkonzumovány – stát za vlády Vladimíra Špidly vyplatil firmě 327 miliónů korun. Další desetiletku se vede spor o řádově větší balík peněz, a ten ještě rozhodnut není. Pátý nález dosud není pravomocný, čeká se na šestý, přezkumný. Já osobně mám na základě podrobného studia kauzy pochybnosti o všech dosavadních nálezech. Jak jsem v průběhu loňského roku poukázal v seriálu publikovaném právě tady

v ZN, lze úspěšně pochybovat o celé arbitráži, a zvláště pak o výběru a (ne)podjatosti rozhodců (propojení s žalující stranou). Nehledě na to, že jeden z nejdéle působících rozhodců je dnes vyšetřován pro korupci na ministerstvu obrany a další se nedávno ztratil na dva dny v lese a dodnes není jasné proč. Čím více se kauze věnuji, tím větší lotroviny v arbitráži nacházím. Jsem dokonce přesvědčen, že existují zákonné důvody pro zrušení rozhodčích nálezů řádným soudem.

3. „Politici taktizují, jak zaplatit co nejméně.“ Není to otázka taktiky, ale práva. Diag Human nemá nárok na žádné další peníze daňových poplatníků.

Pro toto tvrzení existuje několik „tvrdých“ důkazů (také jsem o nich psal v seriálu v ZN).

4. „Úroky za dobu jejich vymýšlení (patrně je myšleno vymýšlení politiků) nabíhají o více než milión korun denně.“ Kolikrát jsem tento argument slyšel a četl od Diag

Human a jejich publicisty Jana Urbana (a dalších fandů firmy)! Ale to je virtuální realita. Úroky z nula korun jsou zase jenom nula. Nemá-li nárok Diag Human na žádné peníze, nemůže si z nich ani počítat úroky. Jediný důvod, proč to činí, je ovlivňování veřejného mínění a tlak na politiky, aby ustoupili.

5. „DH využil mezinárodní smlouvu a v pěti zemích rozhodly soudy o zablokování majetku.“ To není pravda, soudy o zablokování majetku ČR nerozhodly. Byly dočasně zabaveny obrazy pouze v jedné zemi, v Rakousku, které jsou ale už dnes úspěšně zpátky v ČR. Firma využívá tzv. newyorskou úmluvu o vymahatelnosti arbitráží. Ta umožňuje v situaci, kdy je někdo odsouzen, aby platil, ale neplatí, domáhat se nápravy u soudu v kterékoli zemi, která se k úmluvě připojila. Arbitráž musí být skutečně ukončena, čili uzavřena pravomocným rozsudkem. V tomto případě uzavřena není, řízení v ČR stále pokračuje.

6. „DH nabídl, že umělecká díla jednostranně vyloučí z exekučního sporu, ČR nabídku nepřijala, tím jsme si sami uvalili embargo na vývoz našich děl.“ Tak za prvé, firma chtěla sama drze posuzovat, co vyloučí a co nikoliv. Za druhé, šlo pouze o další způsob, jak zvýšit tlak na stát a zlepšit image firmy. A hlavně za třetí, pokud plyne nějaké poučení z tohoto sporu za ta dlouhá léta, co se vleče, pak zní: nikdy nevěř firmě Diag Human, za každou její nabídkou hledej čertovinu (například její nabídky smíru obvykle skončily navýšením požadované částky).

7. „Může dojít k obstavení státních účtů, zvýší se cena úvěrů atd.“ Ano, také toto strašení už známe. Opět vyplývá z chybné premisy, že skutečně jde o vymáhání nálezu již skončené arbitráže, ta ale stále běží. Navíc dokonce ani ministerstvo financí se této hrozby reálně neobává.

8. „Soudy pěti zemí rozhodnou, zda je arbitráž ukončená, Diag Human tvrdí, že ano.“ Poopravil bych na: Diag Human hraje vabank a balamutí zahraniční soudy. Až tyto soudy zjistí pravdu, bude mít firma hodně velké problémy. Firma jim totiž tvrdí, že arbitráž již skončila. Tváří se, že se nerozběhlo přezkumné řízení, přestože se k němu původně přihlásila a vyslala do něj i svého arbitra. Soudy vycházejí z „dobrých mravů“ a předpokládají, že jim žalobníček (tedy DH) nelže. Běda ale žalobníčkovi, až se prokáže opak. V takové Francii si může vysloužit i trestní oznámení.

9. „Čistě z právního pohledu nemá ČR v této kauze jediný hmatatelný důležitý právní úspěch.“ A to tvrdí kdo? Diag Human? Pokračuje přezkumné řízení, soud nedávno znovu potvrdil ve funkci rozhodce Petra Kužela, soud ve Vídni vrátil zabavená umělecká díla atd. Úspěchy jsou konkrétní a postupně budou přibývat. Nejsou mediálně efektní, ale strašně důležité. Je to právní bitva. Ano, v minulosti některé bitvy stát prohrál – hlavním důvodem však bylo to, že tehdy nešlo některým úředníkům o právo, ale o vlastní zájmy.

10. „Česká republika je v mezinárodních arbitrážích v pořadí třetím nejčastěji žalovaným státem…“ Velký omyl! S mezinárodními arbitrážemi to má společného asi jako pověstná koza s vozem. Patálie s Diag Human je totiž zcela výjimečná, netypická, po všech stránkách zpackaná – hlavně naše domácí česká arbitráž. „Kdo jsou nepřátelé státu“ – ptá se sugestivně dr.

Stránský. Jako by byla firma Diag Human či její majitel nějakou obětí. Je pravda, že se do této role již po léta sami stylizují, stejně jako masírují média báchorkou o špatném postupu státu, který má prý na kahánku, protože ve prospěch oběti spravedlivě rozhodnou soudy v zahraničí.

Martin Stránský nám vlastně předkládá jakousi tiskovou zprávu Diag Human. Tím se ale dosud zabýval jejich placený píárista Jan Urban. Pokud tento výnosný post pan doktor převzal po něm, měl by to přiznat hned na začátku. Ale zkusím mu věřit, že to myslí upřímně. Zapomenu, jak před několika lety dokvačil společně s Janem Urbanem na ministerstvo zdravotnictví s nabídkou zprostředkování jednání s Diag Human. Ještě že v té době tam už nebyl nikdo tak naivní. Léta sporu jsou v tomto ohledu poučná.

Pan doktor na závěr píše, že by si přál, „abychom spor vyhráli“. Opravdu si to přeje? Pokud je tedy jeho nejvroucnějším přáním, aby firma Diag Human prohrála, pak by mohl začít u sebe. Například tím, že se nebude podílet na její mediální kampani.

Mgr. Tomáš Cikrt

12

servis

ročník 61 číslo 7–8 13. února 2012

n PERSONÁLNÍ INZERCE

n Všeobecná sestra

Pracovní nabídky pro lékaře různých specializací do nemocnic v Holandsku a Belgii.

Více info na www.optima-recruit.cz, nebo tel.: 739 571 561 – L. Klusová

Všeobecnou sestru na DPČ pro Kliniku adiktologie přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme odbornou a zdravotní způsobilost podle zákona č. 96/2004 Sb., schopnost pracovat samostatně i v týmu, flexibilitu a chuť učit se novému.

Nabízíme zajímavou a specifickou práci, podporu osobního růstu a dalšího vzdělávání, možnost ubytování, práce pod odbornou supervizí.

Nástup únor 2012.

Kontakt: v. sestra Hlavatá, tel.: 224 968 209, e-mail: hlavata.zdenka@vfn.cz

VOLNÁ MÍSTA n Sestra

Sestru pro perioperační péči na oddělení ORL přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme odbornou a zdravotní způsobilost podle zákona č. 96/2004 Sb., trestní bezúhonnost, osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu, schopnost pracovat samostatně i v týmu, flexibilitu a chuť učit se novému.

Nabízíme odbornou a zajímavou práci, podporu odborného růstu a dalšího vzdělávání, možnost ubytování.

Nástup 1. 3. 2012.

Kontakt v.s. Bc. Šídová, tel.: 224 962 302, 773 499 930, e-mail: ladislava.sidova@vfn.cz

n Porodní asistentku

Porodní asistentku (i absolventku 2011 bez osvědčení) pro Gynekologickoporodnickou kliniku přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme ukončené vzdělání v oboru porodní asistentka.

Uvítáme zkušenosti v oboru porodnictví, spolehlivost a zodpovědnost, vstřícnost ke spolupráci ve velkém kolektivu, připravenost na psychickou zátěž při řešení závažných akutních komplikací.

Nabízíme zázemí fakultní nemocnice, možnost ubytování, možnost vzdělávání nejen v oboru, ale i v komunikačních dovednostech, počítačové gramotnosti a managementu. Nástup únor 2012.

Kontakt: v. sestra Rittsteinová, tel.: 224 967 121, e-mail: hana.rittsteinova@vfn.cz

n Lékař/lékařka

Státní léčebné lázně Janské Lázně, státní podnik, náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně přijmou lékaře/lékařku pro dětskou léčebnu v Janských Lázních – vhodné i pro důchodce.

Požadavky: ukončené studium lékařského směru, specializace v oboru RFM, dětské lékařství nebo dětská neurologie, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Nabízíme: možnost kratšího úvazku, nadstandardní mzda, služební telefon, byt do 3 měsíců od nástupu.

Nástup možný ihned, příp. podle dohody – nutné osobní jednání.

n Lékař/lékařka na Slovensko

Společnost BIONT, a. s., PET Centrum, Karloveská 63, 842 29 Bratislava přijme do trvalého pracovního poměru 1 lékaře/lékařku se specializací v oboru nukleární medicíny.

Podmínky: praxe minimálně 5 let, zkušenosti s PET a PET/CT vyšetřeními výhodou.

Nabízíme: práci s nejmodernější diagnostickou metodou PET/CT a SPECT/CT,

n Lékař/lékařka

n Lékař/lékařka

Státní léčebné lázně Janské Lázně, státní podnik, náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně přijmou lékaře/lékařku pro léčebnu dospělých v Janských Lázních – vhodné i pro důchodce Požadavky: ukončené studium lékařského směru, specializace v oboru RFM, neurologie nebo vnitřní lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Nabízíme: možnost kratšího úvazku, nadstandardní mzda, služební telefon,

byt do 3 měsíců od nástupu.

Nástup možný ihned, příp. podle dohody – nutné osobní jednání.

Písemné přihlášky spolu se stručným životopisem se zaměřením na dosavadní odbornou praxi, fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci (diplom, specializace), fotokopii dokladu o bezúhonnosti a zdravotní způsobilosti nebo čestné prohlášení o trestní bezúhonnosti zasílejte na adresu: Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p., personální ref., náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně, ČR nebo e-mail: cervenao@janskelazne.com

n Psychiatr

Klinika ESET přijme psychiatra s psychoterapeutickou kvalifikací na úvazek 0,6 -1,0.

Ambulantní činnost, psychoterapie, práce v týmu. Profesní CV zasílejte na adresu: ESET, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, nebo na e-mail: klinikaeset@volny.cz.

Případné dotazy tel.: 242 485 855.

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Objednací kupón pro podání řádkové inzerce

Českobrodská nemocnice, s. r. o.

přijme

SESTRU

do ordinace praktického lékaře Bližší informace podají:

Vyplňujte čitelně a hůlkovým písmem!

Náměstek zdravotní péče: MUDr. Petr Blažek e-mail: blazek.petr@nemcbrod.cz tel. 608 984 162

KONTAKTNÍ A FAKTURAČNÍ ÚDAJE:

Vrchní sestra: Barbora Svobodová tel. 321 610 815, 731 214 909 svobodova.barbora@nemcbrod.cz

IČ: .................................................................................................

Organizace: Adresa: .........................................................................................

Jsem předplatitelem Zdravotnických novin: ano Rubrika: Nabídka práce

n

Práci hledá

Počet opakování (pouze placená inzerce)

n n

n ne n n

Různé

PSČ a město: ................................................................................

DIČ: ...............................................................................................

Telefon: ........................................................................................

E-mail: .........................................................................................

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 nebo na e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Cena je uvedena za jedno uveřejnění a nezahrnuje DPH. Ceník řádkové inzerce: Do 5 řádků: 550 , do 10 řádků: 1 100 , do 15 řádků: 1 600 , do 20 řádků 2 000 , do 30 řádků 2 900 , za každých dalších započatých 10 řádků: 900.

Proč podporují práci OZP

Inzerce

Simona Jizbová, obchodní asistentka, EBV ELEKTRONIK spol. s r.o.

Projekt ochranné známky Práce postižených je evropským uni­ kátem. Vznikl na jaře roku 2009 v Nadačním fondu pro pod­ poru zaměstnávání osob se zdravotním postižením (NFOZP), aby zviditelnil skutečnost, že i zdravotně handicapovaní doká­ žou poskytovat kvalitní služby, vyrábět konkurenceschopné výrobky a dělat stejně dobrou práci jako zdraví.

Lupénka vaší tvář změní. Na koupaliště nebo do lázní raději ani nechodím.

! ? o c a No peníze.

Nedávejte námte příležitost.

m dá sami, když ná využívejte Uživíme se ujte výrobky a h. tarat sami. Kup nýc pos u Práce postiže se o sebe chtějí ré nesou známk Podpořte ty, co nou kvalitou, kte služby se zaruče

z

ostizenych.c

Mediální partneři:

www.pracep

Partneři:

CHYBÍ VÁM LIDI?

délka inzerátu

Santé s. r. o., privátní zdravotnické zařízení sídlící v centru Prahy, vypisuje výběrové řízení na pozici zdravotní ředitel/ka. Jedná se o řízení a vedení kolektivu 80 zaměstnanců (lékaři, sestry, RHB).

Požadujeme: VŠ vzdělání – lékařský směr výhodou, odpovídající praxi, orientaci ve zdravotnictví a zkušenosti z manažerské pozice, dynamickou osobnost.

Nabízíme: manažerskou pozici s vysokou měrou seberealizace, odpovídající finanční ohodnocení, nadstandardní benefity, práci v profesionálním kolektivu.

Pokud Vás tato pozice zaujala, odešlete prosím svůj profesní životopis na: jitka.hrdlickova@sante.cz Bližší informace na telefonu: 221 970 734

možnost dalšího vzdělávání a odborného růstu, práce v mladém kolektivu, odpovídající platové ohodnocení, možnost ubytování.

Bližší informace o našem pracovišti najdete na internetové stránce www.biont.sk.

Profesní životopis zasílejte s kontaktními údaji do 15. 2. 2012 na adresu: BIONT a. s., Rut Jakubcová, personální oddělení, Karloveská 63, 842 29 Bratislava, a nebo e-mail: jakubcova@biont.sk

5 řádků

n Zdravotní ředitel/ředitelka

Písemné přihlášky spolu se stručným životopisem se zaměřením na dosavadní odbornou praxi, fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci (diplom, specializace), fotokopii dokladu o bezúhonnosti a zdravotní způsobilosti nebo čestné prohlášení o trestní bezúhonnosti zasílejte na adresu: Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p., personální ref., náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně, ČR nebo e-mail: cervenao@janskelazne.com

10 řádků

VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ

Dalším z cílů projektu je podporovat firmy, které osobám se zdravotním postižením (OZP) potřebné zaměstnání poskytují a vytvářejí chráněný trh práce. Tito zaměstnavatelé mají možnost požádat o udělení licence k užívání ochranné známky Práce postižených.

V současnosti ji smí užívat již 27 firem.

ZN hovořily se zástupci dvou z nich – Jiřím Ansorgem a Petrem Pajmou. n Co je předmětem vaší činnosti – dotýká se třeba i provozů zdravotnic­ kých zařízení, která ji využívají či by ji mohla využívat?

J. A.: Jsme malá pletárna a chráněná šicí dílna zaměřená na výrobu plošné pleteniny a šití z ní. Máme 10 zaměstnanců, všichni jsou OZP. Pro zdravotnictví jsme již v minulosti šili abdukční kalhotky, elastická dámská trička i běžná trička a tílka. Přitom jsme schopni nabídnout o 20–30 % nižší cenu než velké firmy již při sérii min.

10 kusů od jednoho typu a velikosti.

P. P.: Hlavním výrobním programem naší společnosti jsou profesní oděvy, jednorázové oděvy a pomůcky určené

k jednorázovému použití pro veškerá zdravotnická zařízení, farmaceutické společnosti a moderní potravinářské provozy. Tyto subjekty jsou zároveň našimi největšími odběrateli. Výrobky, které se vyrábějí v našich dílnách, jsou z 90 % prací zdravotně postižených zaměstnanců. n Proč jste se ucházeli o ochrannou známku Práce postižených a jak bylo těžké ji získat?

J. A.: O ochrannou známku jsem se ucházel mezi prvními v ČR, protože jsem se chtěl odlišit od zaměstnavatelů, kteří OZP využívají jen pro čerpání dotací a „přeprodej“ tzv. náhradního plnění. Podmínky získání známky jsou dost přísné, míří i na sociální aspekt podnikání, vztahy na pracovišti, na to, jak je upraveno pracoviště a zázemí pro OZP apod. Serióznost celého projektu je totiž garantována Národní radou kvality a jejími přísnými limity.

P. P.: O ochrannou známku jsme usilovali nejen proto, abychom se odlišili od firem, které zneužívají systém a po-

škozují poctivé zaměstnavatele OZP, ale také ve snaze zajistit dostatek práce pro své zaměstnance. Audit nutný pro její získání zahrnoval např. i zkoumání vztahů na pracovišti a provedlo jej Sdružení pro oceňování kvality. n Co pro vás známka Práce postiže­ ných znamená?

J. A.: Ochranná známka pro nás představuje jasné vymezení se jak v kvalitě, tak v sociálním podnikání. Dáváme tím o sobě vědět a bouráme mýty, že zdravotně postižení nemohou dělat stejně dobré výrobky jako zdraví lidé. Proto říkáme: Nechceme po vás peníze, zadejte nám práci, zaplaťte nám za ni a my se uživíme! Věřím, že letošní rok zavede větší pořádek v tzv. náhradním plnění a firmy pochopí, že zadání zakázky k nám a podobným firmám je ten správný postup. Doufám, že postupně většina dobře fungujících firem zaměstnávajících OZP bude certifikována a odliší se od účelově zřízených provozů.

P. P.: Získání ochranné známky nám i našim zaměstnancům přináší jednak velké ocenění kvality odváděné práce, jednak možnost spolupráce s dalšími držiteli této známky. Přejeme jí proto větší pochopení ze strany veřejnosti a co nejrychlejší získání důvěry odběratelů a doufáme, že přinese nové možnosti pro rozšíření počtu pracovních míst v naší společnosti. hech