AM Review 17-18/2016

AMReview 17–18 aK tUaLIt Y Z mEDICÍNY a SYStémU ZDR aVOtNÍ PéČE / 5. září 2016 / cena 26 kč / ISSN 2336-7326

mEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA ehEaLth

EULaR 2016

Jedničky a nuly pro české zdravotnictví

1

VěDa a V ÝZKUm

Přežívání buněk 20 Ca ovaria při cytotoxické léčbě souvisí s vypnutím genu TUSC3 FaRmaKOtERaPIE

Studie LEADER: úspěch liraglutidu přepisuje to, co lze očekávat od moderních antidiabetik

22

Léčba k cíli – čemu se 8 revmatologie učí z terapie revmatoidní artritidy? „To, že definování léčebných cílů přináší v managementu chronických onemocnění lepší výsledky, bylo již známo z diabetologie či léčby hypertenze. Po úspěšné implementaci v oblasti revmatoidní artritidy je třeba uvést koncept T2T i do problematiky spondyloartritid.“ Prof. Josef Smolen, Medizinische Universität wien, Rakousko

Biosimilars v revmatologii: u koho, proč a jak?

13

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

PRO LéKařSKé PRaXE

Pacient s RS v ordinaci praktického lékaře

29

PRO LůŽKOVÁ ZařÍZENÍ

Peníze na zvýšení platů – 32 hlavní důvod nedohody v segmentech lůžkové péče

Diabetes Nutrition Study Group 2016 meeting

Spokojenost diabetika 17 s vegetariánskou stravou je častá – a motivuje jej dietu dodržovat „V naší studii jsme došli k závěru, že pro nízký BMI je optimální jíst 1–2× denně, rozhodně ne více než 3× denně. S nízkým BMI byla spojena také dlouhá doba nočního lačnění.“

hIStORIE

Profesor chirurgie Rudolf Jedlička

33

mUDr. hana Kahleová, Ph.D., Loma Linda University, USA, a IkEM, Praha

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 08-2018-CORP-1192224-0000

Téma

TÉMA

|

|

Téma ehEaLth

Odchody lékařů do zahraničí a jejich nahrazení cizinci lze hodnotit z různých zorných úhlů

4

|

kongresová review

EULaR 2016 Léčba k cíli – čemu se revmatologie učí z terapie revmatoidní artritidy?

8

Dobře známý svět biologických léků – ovšem s řadou dalších neznámých

11

Biosimilars v revmatologii: u koho, proč a jak?

13

Diabetes Nutrition Study Group 2016 meeting Spokojenost diabetika s vegetariánskou stravou je častá – a motivuje jej dietu dodržovat 17

Medicínská review

|

Přežívání buněk Ca ovaria při cytotoxické léčbě souvisí s vypnutím genu TUSC3

20

IkEM: transplantace ledviny i při hepatitidě C

20

PredictSNP předpoví dědičně podmíněnou nemoc

21

Studentská kampaň odhalila i pravděpodobné diabetiky

21

CEITEC zkoumá cytostatické vlastnosti rutenia

21

Studie LEADER: úspěch liraglutidu přepisuje to, co lze očekávat od moderních antidiabetik

22

Používání pembrolizumabu při pokročilém NSCLC exprimujícím PD-L1 má posvěcení Ek

24

MUDr. Jiří kubeš, Ph.D.: Jaké důkazy potřebujeme pro klinický standard?!

28

Pro lékařské praxe Pacient s RS v ordinaci praktického lékaře

29

Pro lůžková zařízení Peníze na zvýšení platů – hlavní důvod nedohody v segmentech lůžkové péče

32

Profesor chirurgie Rudolf Jedlička

33

Personální inzerce

35

AM REVIEw

Z OBSAHU

1

|

Jedničky a nuly pro české zdravotnictví hlavním výstupem elektronizace zdravotnictví má být Národní zdravotnický informační portál, který bude zdrojem informací nejen pro pacienty, ale i pro profesionály. Vzniknout má i nový úřad – Národní centrum elektronického zdravotnictví. Starat se bude o zavádění elektronizace, její správu a infrastrukturu.

Před několika týdny ministerstvo zdravotnictví rozeslalo do připomínkovacího procesu návrh Národní strategie elektronického zdravotnictví.

Odpor části lékařů na sebe nenechal dlouho če­ kat. Jako první se ozvala Koalice soukromých lékařů, která zastupuje ambulantní specialis­ ty, zubní lékaře, soukromé gynekology, prak­ tické lékaře pro dospělé i děti. Koalice doporu­ čuje materiál jako celek odmítnout, případně zásadně přepracovat. Naopak Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně minister­ ský návrh podpořila.

Materiál obšírně na více než 150 stranách popisuje, jaké všechny IT technologie by měly v českém zdravotnictví fungovat. Ideálně mají vzniknout v roce 2020, jak ukazuje strohý har­ monogram. Vyjma kapitoly o ePreskripci ale nepřináší jasné zadání, rozvržení úkolů a kon­ krétní plán akcí v čase. Jak sami jeho autoři při­ pouštějí, návrh není bez rizik, protože předpo­ kládá komplexní změny legislativy včetně no­ vého zákona o elektronizaci zdravotnictví, které se nemusí v politickém soukolí prosadit. Stej­ ně tak může být brzdou finanční náročnost klí­ čových prvků. „Přínosy elektronizace zdravotnictví jsou v zemích, kde se již prosadila, zjevné a nezpo­ chybnitelné. Přináší významné finanční úspo­ ry ve spotřebě léčiv, snižuje duplicitu vyšetře­ ní, napomáhá zkracovat délku pobytu pacien­ tů v nemocnicích a snižuje frekvenci návštěv v ambulancích. Zlepšuje přístup ke zdravotním službám pro všechny skupiny občanů,“ obhaju­ je materiál svou vizi.

Zdravotnická data se budou sbíhat na jednom portálu

Vlajkovou lodí elektronického zdravotnictví má být Národní zdravotnický informační por­

tál. Má přispět ke zlepšení orientace občanů ve zdravotním systému a povzbudit jejich aktivi­ ty k péči o vlastní zdraví, omezení rizikového chování, rozvoji osobní zodpovědnosti a účel­ nému přístupu ke zdrojům zdravotnického sys­ tému. „To jsou faktory, které pozitivně ovliv­ ní zvládnutí rostoucí incidence chronických onemocnění u stárnoucí populace,“ míní au­ toři strategie.

Portál bude také zveřejňovat volnou kapacitu sítě primární péče (praktický lékař, zubní lékař, gynekolog) pro možnost registrace. Vytvoří ta­ ké chráněný komunikační kanál mezi pacienty a poskytovateli zdravotních služeb a prostředí pro čerpání zdravotních služeb, např. pro ob­ jednávání, konzultace, výpisy z dokumentace.

Ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami zač­ nou vznikat disease management programy pro chronicky nemocné, zpřístupněny budou auto­ rizovaným osobám i individuální léčebné plány péče. „Stane se významným nástrojem podpo­ ry a propagace péče o vlastní zdraví, informo­ vanosti občanů o dostupnosti a kvalitě posky­ tovaných zdravotních služeb a bude mít dopad na zvýšení kvality zdravotní péče, bezpečí pa­ cientů a v konečném důsledku i na růst efek­ tivity zdravotnického systému,“ plánují auto­ ři materiálu. řídicí úřad je podmíněn politickou shodou

Dalším viditelným prvkem bude vedle zdravot­ ního portálu vznik nového úřadu – Národní­ ho centra elektronického zdravotnictví. To bu­ de zodpovídat za efektivní, kontrolované a ko­ ordinované zavádění elektronizace, za správu a infrastrukturu elektronického zdravotnictví.

Bude řízen a kontrolován ministerstvem zdra­ votnictví. „Hlavním rizikem je nenalezení po­ litické shody na vytvoření Národního centra

am Review | číslo 17–18/2016, vyšlo 5. září 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace Mk ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 kč, cena pro předplatitele 23 kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš), marcela.alfoldi@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef gabriel, karel Zahraník | jazyková redakce: Jiří Lisec | obchodní ředitel: Martin kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Štěpánka korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel.: 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: +421 244 458 821, fax: +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 1. září 2016 | příští číslo vychází: 26. září 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti.

Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 17–18 2016

ta b . 1

Zdroj: Návrh Národní strategie elektronického zdravotnictví

Národní strategie elektronického zdravotnictví a její cíle Globální cíl rozvoj informačních technologií, který přinese do českého zdravotnictví růst dostupnosti, kvality, bezpečí a efektivity zdravotních služeb Cíl 1 Zvýšení zainteresovanosti občana na péči o vlastní zdraví

Cíl 2 Zvýšení efektivity zdravotnického systému

Cíl 3 Zvýšení kvality a dostupnosti zdravotních služeb

Snadný a rovný přístup k informacím o poskytovatelích a dostupnost zdravotních služeb.

Sdílení dat a komunikace mezi poskytovateli.

Telemedicína a mHealth.

Rozvoj infrastruktury pro sdílení a poskytování zdravotních služeb.

Informace o zdravotním stavu a léčebném plánu.

Efektivita systému a poskytované péče.

Dostupnost péče.

Standardy a interoperabilita.

Informační podpora péče o vlastní zdraví a zvyšování zdravotní gramotnosti.

Informační a znalostní podpora zdravotnických pracovníků a uživatelů elektronického zdravotnictví.

Cíl 4 Infrastruktura a správa elektronického zdravotnictví

Zvyšování kvality a bezpečného poskytování zdravotních služeb.

ta b . 2

Správa elektronického zdravotnictví.

Zdroj: Návrh Národní strategie elektronického zdravotnictví

Informace v Národním zdravotnickém informačním kanále

O interaktivních preventivních programech zaměřených na zvyšování zdravotní gramotnosti.

Navigátor pro poradenskou, konzultační a intervenční činnost v oblasti prevence rizikových faktorů životního stylu.

Epidemiologické prevalenční studie.

Modelování prognóz onemocnění, efektivity preventivních programů.

Věcně příslušné analýzy a legislativa.

Vhodné nástroje sociálního marketingu.

Navigátor komunitních programů s využitím geografického informačního systému.

Chráněný komunikační kanál mezi pacienty a poskytovateli.

Prostředí pro čerpání zdravotních služeb (objednávání, konzultace, výpisy z dokumentace apod.).

Informace o dostupnosti a kvalitě zdravotních služeb.

a jeho ustanovení. Pokud se nepodaří centrum vytvořit, stát nebude moci naplnit cíle této stra­ tegie, ani závazky vyplývající ze strategie Zdra­ ví 2020,“ varuje se v materiálu.

Centrum má například vytvořit a vést zdra­ votní registry, elektronickou identitu, správu souhlasů a mandátů, spravovat a rozvíjet zdra­ votnické klasifikace a terminologie. Má také vzniknout bezpečná infrastruktura pro výmě­ nu a sdílení zdravotnických informací a do­ kumentů.

V návrhu strategie elektronizace zdravotnic­ tví ovšem není specifikováno, jak by měl úřad vypadat, kolik by měl zaměstnávat lidí ani ko­ lik by stál státní rozpočet jeho další provoz. Stej­ ně tak v kapitole o rozpočtu a zdrojích financo­ vání se neuvádí ani odhad celkových nákladů.

Primárním zdrojem peněz má být státní kasa, případně krajské rozpočty. Jak řekla ČTK ná­ městkyně ministra Mgr. Lenka Ptáčková Meli­ charová, resort předpokládá na podporu elek­ tronizace uvolnit miliardu korun. Další peníze by měly plynout z evropských fondů, Norských fondů, z nástroje pro propojení Evropy CEF či z WHO. „V určitých případech budou podstat­ ným motivátorem iniciujícím pozitivní změny vedoucí k úsporám zdroje zdravotních pojišťo­ ven,“ doplňuje se v návrhu strategie.

Ani harmonogram není detailní, podle při­ ložené tabulky by měly do konce letošního ro­ ku, případně do poloviny příštího vznikat im­ plementační plány pro jednotlivé cíle. Zároveň má do prosince vzniknout Národní centrum elektronického zdravotnictví a začne se praco­ vat na ustanovení kompetenčního centra a na infrastruktuře pro výměnu zdravotnických in­ formací na regionální a národní úrovni. „Strate­ gie dává úkoly pro léta 2016 až 2020. Na zákoně o elektronickém zdravotnictví se už začíná pra­ covat,“ řekla náměstkyně Ptáčková Melicharo­ vá. Nemá přitom jít o jednu velkou IT zakázku pro jednu firmu a nebude se budovat centrální úložiště všech dat.

Elektronickou preskripci potáhne motivační program

ta b . 3

Zdroj: Návrh Národní strategie elektronického zdravotnictví

Zavádění eReceptu Popis kroku/etapy

Zahájení

Dokončení

Etapa I – implementace systému elektronizace preskripce dle požadavků stávající legislativy

1. 4. 2016

31. 12. 2017

Příprava legislativních změn

1. 5. 2016

31. 7. 2016

Projednání a přijetí legislativních změn s účinností od 1. 1. 2018

1. 1. 2018

Příprava druhé implementační etapy

1. 8. 2017

31. 12. 2017

Implementace druhé etapy systému

1. 1. 2018

31. 12. 2018

Pilotní provoz

1. 1. 2019

30. 6. 2019

Přechodné období / náběh systému do produkčního prostředí

1. 7. 2019

31. 12. 2019

Povinné plošné využívání systému elektronizace preskripce

1. 1. 2020

1. 1. 2020

30. 6. 2018

...

Příprava a realizace další etapy implementace systému elektronizace preskripce

Jediné detailnější načasování najdeme v kapito­ le o eReceptu. Zákon totiž zavádí povinné po­ užívání elektronického receptu od počátku roku 2018. „Současný systém eReceptu není schopen naplnit plný potenciál elektronické preskripce,“ zdůrazňují autoři návrhu. Proto je nezbytné jej doplnit řadou vlastností a nadstaveb a zároveň legislativními změnami.

Aby mohlo být zavedení eReceptu povin­ né, je podle nich třeba splnit tyto minimální podmínky: Jednotný identitní prostor resortu, tedy jed­ notná identifikace zdravotnického pracovní­ ka, poskytovatele a pacienta.

Lékař bude moci předepsat lék a lékárna jej umožní vydat i v případě, že nebude možné využít elektronickou preskripci.

Povinnost bude doplněna motivačním pro­ gramem pro lékárníky i lékaře.

Dostupnost technické infrastruktury (sítí) v ordinacích, kde není komerčně dosažitelná.

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Elektronické recepty přitom ministerský mate­ riál označuje za jednu z oblastí slibujících nej­ vyšší přínosy z hlediska všech hlavních akté­ rů zdravotního systému. „Potenciál úspor je v racio­nálnějším předepisování léčiv, přimě­ řené diagnostice a počtu lékařských výkonů,“ vysvětluje se ve strategii. Pacienti budou mo­ ci získat recept i bez návštěvy lékaře. Lékaři a lékárníci budou disponovat informací o léko­ vé historii pacienta, zvýší se bezpečnost léčby, protože budou moci kontrolovat interakce mezi léčivy. Lékárnám se zrychlí zpracování receptu i další administrativa, eliminují se falešné re­ cepty a vyhnou se chybám při výdeji léku. Stá­ tu a pojišťovnám zase přinese snadnější kontro­ lu receptů a skutečného výdeje léčiv a shromáž­ děná data mohou být v anonymizované podobě využívána k vědeckým, výzkumným či statis­ tickým analýzám.

Elektronický recept bude proto zaváděn ve dvou etapách. V té první, tedy do konce násle­ dujícího roku, bude systém připraven v soula­ du s nyní platnou legislativou, která se ale má zároveň do té doby také změnit, aby umožnila uvedené nadstavbové funkce, a to včetně elek­ tronizace lékařských poukazů. To bude signá­ lem k přípravě druhé etapy, která by měla po pi­ lotním provozu vyústit v povinné plošné pou­ žívání elektronické preskripce k počátku roku 2020 (viz tabulku). Zavede také výměnu před­ pisů v přeshraničním styku a existenci dlouho­ dobého záznamu eReceptů pacienta.

Elektronicky přitom nemají obíhat jen před­ pisy a poukazy, ale také žádanky. Koncept má vzniknout v prvním kvartále roku 2017 a pilot­ ní ověření, uvedení do rutinního provozu a vy­ hodnocení projektu eŽádanek proběhne v ro­ ce 2020. Administrativní zátěž má rovněž snížit i zavedení elektronické neschopenky.

Elektronický recept je součástí strategického cíle 2: zvýšení efektivity zdravotnického systé­ mu. K tomu má také pomáhat sdílení informa­ cí a komunikace mezi poskytovateli či rozšíření elektronického objednávání zdravotní i zdravot­ ně-sociální péče. Pacientův zdravotní záznam zase umožní s jeho souhlasem sdílet především tzv. emergentní údaje, lékové záznamy a dal­ ší klinická data a základní zdravotně-sociální potřeby občanů. Zajistí se tak přístup pacien­ tů k údajům o vlastní zdravotní péči a přístup zdravotníků ke klíčovým informacím, čímž se zvýší efektivita, kvalita a bezpečnost zdravot­ ních služeb. Tyto systémy budou zpřístupněny i prostřednictvím Portálu. „Zároveň je nezbytné vytvořit účinný motivační nástroj, který zajistí, aby data v elektronickém záznamu byla aktuál­ ní, úplná a spolehlivá,“ doplňuje návrh strategie.

Efektivitu a kvalitu systému má rovněž pod­ pořit standardizace zdravotních a zdravotně­ -sociálních služeb a podpora vzdělávání zdra­ votnických pracovníků. Mají vzniknout také mechanismy pro národní a mezinárodní po­

Ilustrační foto: Profimedia

Dostatečné ověření pilotním provozem.

Systém bude umožňovat náhled pro pacien­ ty, lékaře i lékárníky do elektronického zá­ znamu receptu.

rovnávání efektivity a kvality léčby. Komparace bude přístupná poskytovatelům péče na všech úrovních, aby mohli porovnat efektivitu vlast­ ního pracoviště s anonymizovanými daty od ji­ ných zařízení v Česku i ze zahraničí. Výsledky vybraných ukazatelů, srozumitelných veřejnos­ ti, budou prezentovány občanům.

Vytvoří se také systém pro sledování nákla­ dů ve zdravotnictví, výsledky šetření budou pří­ stupné odborníkům a budou sloužit nejenom ke sledování efektivity léčby, ale také pro stanove­ ní motivující a spravedlivé úhrady.

Telemedicína vstoupí do úhrad

K širší dostupnosti zdravotních služeb mají při­ spět i telemedicínská řešení. „Zásadně totiž roz­ víjejí komunikaci mezi zdravotníkem a pacien­ tem, a jsou cestou ke snížení počtu ambulant­ ních návštěv a hospitalizací,“ uvádí ministerská strategie. Budou podporovány například po­ stupy, které umožní diagnostiku, léčbu a kon­ trolu stavu pacientů na dálku, on-line eduka­ ce, koučování, rehabilitace a doplňkové sledo­ vání vývoje fyziologických parametrů pacientů na dálku, včetně video či telekonzultací s léka­ řem a telemonitoringu či mHealth řešení na podporu prevence, informovanosti a udržová­ ní zdravotního stavu (dobrovolné aplikace, mě­ ření vybraných fyziologických parametrů). Zá­ roveň strategie plánuje, že budou některé me­ tody, které prokázaly svůj přínos, hrazeny ze zdravotního pojištění.

Elektronicky bude vedena i poptávka občanů po zejména plánovaných nákladných operacích a čekací listy na ně, a to napříč všemi poskyto­ vateli. „Lépe než dosud je potřeba identifikovat poptávku po zdravotních službách a hodnotit je­ jí převis. Současně je potřeba umožnit lepší alo­ kaci zdrojů a řízení zdravotních služeb ve pro­ spěch optimálního využití nasmlouvaných ka­

pacit pro zajištění místní a časové dostupnosti zdravotních služeb,“ doplňují autoři strategie.

Zdravotní pojišťovny totiž budou poskytova­ telům přidělovat finanční zdroje, aby je moti­ vovaly, případně demotivovaly k přizpůsobení své nabídky aktuální poptávce.

K růstu kvality zdravotních služeb má při­ spět i standardizace zdravotnické dokumenta­ ce a terapeutických postupů. Vznikne také od­ borný panel, jehož hlavním úkolem bude navrh­ nout sadu národních ukazatelů kvality a způsob jejich měření.

Elektronické pojetí zdravotnického systé­ mu ale může být pro řadu občanů obtížně sro­ zumitelné. Proto autoři strategie počítají s širo­ kou kampaní cílenou na různé sociální a vzdě­ lanostní skupiny (občany, cizince, pacienty, chronické pacienty, rodinu, zdravotnické pro­ fesionály, plátce, regulátory či politiky atd.). ­Bude podpořen vznik informačních, populari­ začních a vzdělávacích nástrojů a materiálů (in­ formačních spotů a videí, informačních brožur a elektronických návodů) pro širokou veřejnost – uživatele systému elektronického zdravotnic­ tví, a to včetně jazykových variant pro cizince.

Informační kampaň má zajistit veřejnosti všechny informace o přínosech i rizicích elek­ tronizace zdravotnictví a jednotlivých elektro­ nických služeb, o způsobu řešení rizik a dlouho­ dobém plánu státu v této oblasti. „Musí zahrno­ vat široké spektrum nástrojů, od informačních brožur přes média, internetové zdroje až po so­ ciální sítě, musí být vynalézavá a dlouhodobá.

Do její přípravy musejí být zapojeni jak odbor­ níci na marketing, tak zástupci klíčových cí­ lových skupin, tedy pacientů, občanů a zdra­ votnických pracovníků. Bez těchto kroků je ohrožena akceptovatelnost budovaných systé­ mů veřejností, odbornou i laickou,“ uvědomu­ jí si autoři strategie. maš

4 Téma

AM Review 17–18 2016

|

Téma PERSONÁLNÍ SItUaCE VE ZDRaVOtNICtVÍ

|

Odchody lékařů do zahraničí a jejich nahrazení cizinci lze hodnotit z různých zorných úhlů Česká lékařská komora (ČLK) ústy svého prezidenta mUDr. milana Kubka opakovaně deklaruje, že v současné personální devastaci českého zdravotnictví již nemůže garantovat ani kvalitu, ani optimální dostupnost zdravotní péče. Jednou z podstatných příčin stavu, kdy prý v zemi fyzicky chybí nejméně 3000 lékařů, je podle ní exodus jak čerstvých absolventů medicíny, tak zkušených lékařů do ciziny.

Argumentace komory je neměnná – české lé­ kaře odvádějí do germano­ či anglofonní cizi­ ny především násobně vyšší výdělky, obvykle doplněné očekáváním korektnějších pracovních podmínek (pracovní dobou počínaje a admini­ strativní zátěží konče), u absolventů pak např. i vize „normálního“ průběhu specializační pří­ pravy. Tyto komorou identifikované hlavní „pří­ jmově­vzdělávací“ příčiny personálních pro­ blémů mají samozřejmě i oponenty. Existuje například názor, že na vině je především veli­ ce neracionální organizační struktura našeho zdravotnictví, názor, že systém není podfinan­ cován, nýbrž nekontrolovaně „drancován“ atd.

Prezident Kubek také tvrdí, že z nejhoršího marasmu nám pomáhají lékaři z ciziny, kte­ rých podle březnových statistik ČLK k první­ mu letošnímu kvartálu pracovalo v českých ne­ mocnicích 2557. Většinu tvořili Slováci (1963), ale podle M. Kubka se v jejich případě jedná o končící záležitost, rozdíl v lékařských pla­ tech mezi ČR a SR už je minimální, takže zá­ jem Slováků klesá. Ředitelé proto shánějí lékaře na Ukrajině, v Rusku či Kazachstánu. Na rozdíl od českých lékařských fakult, které splňují přísné vzděláva­ cí standardy, je lékařské školy v těchto zemích podle Kubka většinou nesplňují.

„Ne že by žádný cizinec neuměl medicínu, ale vždy je tu určitá pochybnost o jejich kva­ litách,“ řekl. „Pro lékaře z těchto zemí je Čes­ ká republika jen přestupní stanicí, pokud jsou schopní, složí aprobační zkoušky a odjedou za prací do některého ze států západní Evro­ py,“ doplnil.

ta b . 2

Lékaři cizinci v ČR podle státní příslušnosti Země

ta b . 1

Zdroj: registr ČLk

Kolik ČLK vystavuje certifikátů nutných pro práci v zahraničí

Zdroj: registr ČLk

Slovensko

Počet lékařů 1963

Ukrajina

246

Rusko

133

angličtina

němčina

ostatní

celkem

2008

189

83

26

263

Bělorusko

29

2009

176

98

39

272

Polsko

17

2010

385

260

39

557

Uzbekistán

16

2011

268

267

42

501

Bulharsko

13

2012

194

132

24

339

Německo

10

2013

192

147

32

330

kazachstán

9

2014

213

144

31

361

ostatní

121

2015

212

137

23

354

celkem

2557

Prof. V. Beneš: Po promoci by měl na rok dva jít do ciziny každý Jak již bylo výše řečeno, pohled na migraci léka­ řů, na její motivační sféru a také na její důsledky pro české zdravotnictví může být různý. Velmi jednoznačně například sdělil nejširší veřejnosti svůj postoj k této záležitosti neurolog prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc., který je ostatně znám ja­ ko nekompromisní komentátor. V interview pro květnové, 19. číslo časopisu Reflex mimo jiné řekl: „... Odcházejí proto, že jsme si v Unii vymysleli něco jako je zákoník práce, European Working Time Directive. Nesmíme pracovat déle než šest hodin v jednom tahu a déle než 42,5 hodin týd­ ně. Pořád je někdo doma a odpočívá. Důsledkem je, že tam, kde dřív bylo třeba pět doktorů, je jich třeba patnáct, protože musejí domů. Po celé Ev­ ropě je tak spousta volných lékařských míst. Po­

Prof. mUDr. Vladimír beneš, DrSc.

vím vám jeden tragikomický příběh. Kamarád šéfuje velké klinice v Mnichově a jeho doktoři mají jakési ‚tachografy‘. Přišla dáma z magistrá­ tu na kontrolu a povídá: ‚Vaši mladí doktoři jsou v práci příliš dlouho.‘ Vyprovodil ji se slovy, že je to baví. Přišla podruhé a už s pokutou. Musel za­ platit z vlastní kapsy patnáct tisíc eur, protože je­ ho lékaři chtěli pracovat. Absurdní.“

Následovala otázka: „Není snad dobře, když lékař odpočívá?“, na kterou prof. Beneš zareago­ val expresivně: „Vy na mě máváte červeným had­ rem! První půlku života mě hlídali, jestli neutí­ kám domů, a druhou mě budou hlídat, jestli ne­ jsem v nemocnici moc dlouho. To je zrůdnost. My máme 42,5 hodiny za týden, Američané mají 80 hodin, Japonci jedou bez omezení. Přesto je sta­ tisticky prokázáno, že se péče spíš zhoršila. Mla­ dí lékaři nemají čas se medicínu dobře naučit, tr­ pí i pacienti. Lékaři musí stále odpočívat, jeden pacienta obstará na příjmu, druhý mu naordinu­ je léky, třetí ho operuje, čtvrtý propouští ze špi­ tálu – a žádný ho pořádně nezná. Je to nesmysl, ale bohužel panu Špidlovi, který byl v EU, když se o nařízení diskutovalo, se to líbilo...“

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Odpověď na otázku, zda považuje či nepova­ žuje za špatné, když čeští lékaři odcházejí a na­ hrazují je cizinci, profesor Beneš formuloval takříkajíc pohádkově: „... I hloupej Honza šel do světa. Mělo by to být naopak povinné, aby každý po promoci vypadl na rok dva do ciziny, nabral zkušenosti. Víc než polovička se vrátí. Já taky neutekl za komunistů, protože jsem tady doma. Byli by naučení, přivedli by si princezny, měli by půlku království a bylo by to jen dob­

ře. U nás není problém s doktory, ale se sestra­ mi. Jestli bude zdravotnictví na něčem hapro­ vat, tak na nich. A že lékaři někde chybějí? No tak vezmu cizince! Pan Kubek nám přece nemů­ že vyhrožovat, že nejsou tak kvalifi kovaní ja­ ko ti zdejší. Od toho tu ta komora je – když dá cizinci licenci, ručí za to, že je na naší úrovni.“ Hodně nekompromisně se Vladimír Beneš staví k odborovému a komorovému tlaku na pe­ riodické zvyšování lékařských platů i v příštích

letech. Ve zmíněném interview to nazval vydírá­ ním. Mimo jiné řekl: „Ani v cizině nemá mladý doktor žádné horentní příjmy. Ale medicína aku­ muluje peníze zcela spolehlivě, byť velmi poma­ lu. Do penze nejde žádný lékař chudý. (…) Hádat se o deset procent je hluboko pod mou úroveň. (…) Pro mladého lékaře sice může být pár tisíco­ vek navíc dobrých, ale když tu práci někdo chce opravdu dělat, bude ji dělat i za cenu, že u nás ne­ bude mít peníze, které by mít chtěl.“

Prof. J. Žaloudík: Univerzálně motivačně předplácet mediky je pitomost AM Review i další zdravotnická média občas informují o tom, že některý kraj nebo i kon­ krétní zdravotnická zařízení se pokoušejí za­ vázat si různými finančními bonusy (stipen­ dii, jednorázovými částkami atd.) už studenty medicíny k nástupu a několikaletému setrvání po ukončení studia. Zatím pouze v prvopláno­ vé a obecné rovině se už také objevily úvahy, že princip takového „mimoplatového“ finanční­ ho motivování k následnému setrvání v ČR by mohl v současné personální krizi zdravotnic­ tví mimořádně u studentů aplikovat i stát. Na osobní názor jsme se zeptali předsedy senátní­ ho Výboru pro zdravotnictví a sociální politi­ ku prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc. Konkrét­ ní otázka zněla, zda tento státní zásah – byť sa­ mozřejmě nejde o řešení systémové – vidí jako uskutečnitelný, resp. přínosný.

Profesor Žaloudík nám písemně odpověděl: „My jsme taková veselá socialisticko­neolibe­ rální země, která se stále poněkud pubertál­ ně hledá. Když něco ve státě běží hladce a lé­ pe s profitem, stát rádi nemáme a nenávidíme jeho intervence, neboť máme přece svobodu v podnikání i rozhodování. Když něco náhle drhne, třeba chybějí tam či onde lékaři, volá­ me stát, aby pomohl, zaplatil, uplatil, předplatil nebo tzv. „mimoplatově fi nančně motivoval“.

A to třeba i nad rámec dosavadních pravidel, ovšem z daní. Zvýšení daní nechceme. Ať pla­

Prof. mUDr. Jan Žaloudík, CSc.

tí stát. Jenže to jsme už po pádu Ludvíka XIV. jen my sami, stát jako instituce nic neprodu­ kuje, jen spotřebovává, co do něj vložíme. Zjev­ ně však nechybějí lékaři všude a ve všech spe­ cializacích stejně. Pokud ta či ona nemocnice nebo zřizovatel shání toho či onoho lékaře ne­ bo již atestovaného odborníka, je na něm, aby hledal způsob, jak dotyčného najít, přitáhnout a motivovat. Existují jako i v minulosti obory a místa více a méně atraktivní. Zjevně je pau­ šálně už označovat neumíme, možná nechce­ me. Univerzálně motivačně předplácet mediky je nemoudrost, nehezky řečeno pitomost. Na medicínu šli snad primárně s motivací dělat medicínu. Zpravidla ale dlouho sami nevědí, jak se budou specializovat a kam vlastně pů­ jdou. A pokud má někdo zcela jasno, že chce být kardiochirurgem, patologem či gynekolo­ gem, je zajisté už sám nefi nančně motivován.

Finanční motivace se asi týká jen shánění mla­ dých lékařů do aktuálně neatraktivních oborů nebo míst v době, která by nějaké direktivní umístěnky už zajisté neunesla. Pokud si něja­ ké pracoviště vytipovává budoucí lékaře, loví mezi mediky ty schopnější a motivuje je tím či oním způsobem, věhlasem, sliby, zajímavostí místa nebo penězi, které pak umí vyúčtovat, vidím to jako normální a nedělal bych z toho celoplošný problém nebo program. I námluvy probíhají odedávna podobně. Ať tedy některá zdravotnická zařízení nebo některé regiony dělají, co v soutěži o kvalifi kovanou pracov­ ní sílu uznají a umějí. Někde bude výhoda sti­ pendia či příplatku, jinde hvozdů vůkol a jin­ de třeba cestování do práce metrem pod silue­ tou Hradčan.“ Ověřujeme stejně jen platnost a uznatelnost diplomů a certifikátů

Přejeme ti, synku, aby sis v té cizině vydoktoroval půl kliniky a krásnou óbršvestru za ženu.

Ke druhé otázce profesoru Žaloudíkovi nás in­ spirovalo tvrzení ČLK, že naše zdravotnictví v současné situaci sice zahraniční lékaře po­

třebuje, nicméně je zřejmé, že někteří nedo­ sahují potřebné odborné úrovně, a také výrok profesora Beneše o tom, že šéf ČLK MUDr. Mi­ lan Kubek „... nám přece nemůže vyhrožovat, že nejsou (lékaři z ciziny) tak kvalifikovaní ja­ ko ti zdejší. Od toho tu ta komora je – když dá cizinci licenci, ručí za to, že je na naší úrovni.“ Otázka tedy zněla: Myslíte si, že ČLK má ně­ jakou možnost, jak účinně ověřovat (kontrolo­ vat) reálnou úroveň odbornosti cizinců (hlav­ ně ze zemí mimo EU), kteří dostanou povolení v ČR vykonávat lékařské povolání?

Prof. Žaloudík odpověděl: „Nejsem si jist, že ústa prezidenta komory právě takto promlou­ vala o podstatě našich současných problémů, které jsou spíše spojeny se strukturálním než absolutním nedostatkem lékařů. Privilegova­ ných lékařů je dost, deficit cítíme v expono­ vaných provozech. Stále více se jim asi nechce do ,cvrkotu‘. Společnost ráda přijímá koncept komfortu, příjemnějšího života až blahobytu.

Přibývá zájem o samostatnější, specializova­ né a klidné činnosti a pozice, obory bez slu­ žeb a přesčasů, bez přemíry urgentní práce.

Neboť kdo příliš pracuje, nemá pak čas vydě­ lávat a je dříve opotřebován i pro sport a zá­ bavu. Z dřívější chirurgické praxe vím, že ně­ kdy nebyl ani čas si na to stěžovat. Třeba právě chirurgie už netáhne. Medicína se také vý­ znamně feminizuje a mladé lékařky s rodi­ nami mají samozřejmě pozici provozně da­ leko těžší než muži. Na mnoho zahraničních lékařů jsme u nás léta dobře navyklí, pokud jde o Slováky. Eskymáci, Afričané ani kultur­ ně bližší Ukrajinci nás však systémově nijak nevytrhnou. Budou nadále občasnou atrakcí tam či onde, než se časem asimilují i jazykově a pak funkčně splynou s tuzemci. Mechanis­ my pro uznávání lékařské kvalifi kace cizinců máme zavedeny, z řady států je to bezproblé­ mové, z exotičtějších končin může být nostri­ fi kace složitějším procesem. Je třeba také sle­ dovat, jak jsou naši lékaři pro praxi uznáváni jinde, třeba v USA. Ve skutečnosti ověřujeme stejně jen platnost a uznatelnost diplomů a cer­ tifi kátů, kvalitu práce certifi kovaných lékařů, a to včetně těch našich, pak prověří až praxe.

Nicméně nahrazování tuzemských lékařů za­ hraničními a obavy z úpadku kvality péče vi­ dím pro blízká léta jako téma spíše jen velmi doplňkové a neklíčové.“

6 Téma

AM Review 17–18 2016

Prof. R. Vyzula: Stát by mohl podpořit regiony s rizikem nedostatku lékařů Stejné otázky jako šéf senátního výboru dostal od AM Review i jeho sněmovní kolega, neboli předseda Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR prof. MUDr. Rosti­ slav Vyzula, CSc. K možnosti, že by určité „mimoplatové“ finanční motivování k následnému setrvání v ČR mohl u studentů aplikovat i stát, napsal: „Nemyslím si, že by takovou aktivitu měl pří­ mo řídit stát, ale věřím tomu, že by se stát mohl podílet na finanční podpoře regionů s rizikem nedostatku lékařů nebo zubařů. Jsou to zvláště regiony pohraniční a krajům by se mělo v tom­ to případě pomoci. Praktický způsob může být aplikován i přes pojišťovny, které dobře vědí,

Prof. mUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

v jakém stavu jsou poskytovatelé zdravotní pé­ če, ale myslím, že bez součinnosti s krajskými politiky to nepůjde. Konečně podobné aktivity v podobě finančních stimulů nebo i možnos­ tí ubytování vidíme v řadě zemí Evropy, pro­ tože problém stárnoucí populace lékař, a tím

jejich nedostatek, není jen u nás, ale vyskytu­ je se i v Německu, Švýcarsku a jiných zemích.“ Na otázku, zda má představu, jak ověřovat odbornou úroveň cizinců, kteří dostanou po­ volení v ČR vykonávat lékařské povolání, po­ slanec odpověděl: „Náš stát má sice jisté mož­ nosti, jak přezkoušet lékaře cizince, pokud chtějí u nás působit ve funkci lékaře, ale ta­ ky je pravda, že úroveň těchto lékařů mnohdy neodpovídá našemu standardu. Tato záležitost by měla být plně v kompetenci státu s rea lizací komplexního nostrifi kačního programu, kte­ rý by byl ukončen testy, jejichž zvládnutí by zaručilo náš standard, a to nejen odborný, ale i jazykový.“

Prof. R. Češka: Znáte jiné takto na Západě úspěšné „české produkty“?

Předseda České internistické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Richard Češka, CSc., zveřej­ nil 15. července na webu e­interna.cz článek s názvem „Nejlepší český exportní artikl aneb O úspěchu našeho medicínského školství“, kte­ rý představuje další možný zorný úhel na da­ nou problematiku. Se svolením autora text zve­ řejňujeme v plném znění.

Při diskusi se dvěma moc moudrými (a také v našem školsko­zdravotnickém systému hod­ ně vysoce postavenými pány) jsme se dosta­ li na otázku odchodu našich studentů a mla­ dých lékařů do zahraničí. Pohledů na daný pro­ blém je mnoho.

Jeden je ale hodně zajímavý. Píše se, a je to zřejmě pravda, že 20 % absolventů odchází do zahraničí a dalších 10 % mladých lékařů mizí po specializaci. Tedy 30 % absolventů našich lékařských fakult (na které si všichni stěžují) nachází uplatnění mimo naší zemi. A není to ani v Číně, ani v zemích bývalého Sovětského svazu. Právě naopak. Končí, respektive zaha­ jují svojí činnost v Německu, Rakousku, Švý­ carsku, Velké Británii… Tedy v nejvyspělej­ ších zemích EU. Znáte hodně jiných „českých produktů,“ které by takhle bodovaly na Zápa­ dě? Ano, máme schopný export a určitě by­ chom našli nějaké dílčí úspěchy srovnatelné, nebo dokonce jednotlivě větší. Ale v takovém rozsahu? A uvědomme si také, že se uplatní té­ měř všichni, kteří odcházejí. A kdyby odchá­ zelo mnohem víc, uplatnili by se také. Ano, je pravda, že k odchodu se rozhodují mnozí ak­ tivnější, průraznější kolegové. Na druhé straně mnozí z nejlepších zůstávají (bůh ví proč ?) na stařičkých, hůře vybavených klinikách i v ne­ mocnicích a starají se o svěřené nemocné a zís­ kávají zkušenosti s medicínou i improvizací.

A naopak někteří kolegové, které by jejich uči­ telé označili za průměrné, se uplatní i na Zá­ padě velmi dobře.

Můžeme našim mladým kolegům vyčítat, že se obracejí k vlastní zemi zády a vydávají se hledat štěstí do světa? Ano, vyčítat jim to

Prof. mUDr. Richard Češka, CSc.

můžeme, ale stejně dobře je můžeme pocho­ pit. Opravdu to chce velký patriotismus, něja­ kou vazbu na místo, kde jsme se narodili, aby převážila potřeba zůstat doma. Jindy může jít třeba o vazbu ekonomickou na rodinný ma­ jetek, na práci partnera nebo třeba o nezbyt­ nost péče o rodiče.

Ale to vše musíme postavit proti tomu, že v dnešní propojené Evropě mohou pracovat hodinu letadlem či pár hodin vlakem či au­ tem od svého rodného domu a dostanou čty­ řikrát vyšší plat (i při přepočítání na spotřeb­ ní koš), lepší společenské postavení (vnímání postavení lékaře je určitě na západ od našich hranic výrazně lepší), minimálně část admi­ nistrativy bude vykonávat sekretářka, dosta­ nou se dříve k nejmodernějším technologiím a pravděpodobně budou zařazeni ve stabil­ nějším a jasnějším systému vzdělávání. Sa­ mozřejmě, není vše zlato, co se třpytí. Pro­ blémy západoevropského (o americkém ani nemluvím) zdravotnictví existují, známe je a beru je v potaz.

Ať tak či tak, „řešitelé“ už vědí, jak z na­ stalé šlamastiky ven. Zakážeme mladým léka­ řům nejméně 5 let pracovat v zahraničí. Even­ tuálně budeme chtít, aby vraceli peníze, kte­ ré do jejich vzdělání věnoval stát. Jak snadné! Že je to bezprecedentní diskriminace jedné skupiny osob, nikoho nezajímá. V supermar­ ketech se nebude smět pracovat o víkendech (i když to zaměstnanci chtějí), v nemocni­ cích budou nevolničtí lékaři nejen o víken­ dech (tedy jestli nějakého mudrce nenapad­ ne zavřít o víkendech i zdravotnická zaříze­

ní), ale navzdory volnému pohybu pracovní síly v EU i v zásadě podle „umístěnky“. (Ge­ nerace našich rodičů tento princip zažila, jen jsme si nějak mysleli, že ta doba už je pryč).

Taková zákonná norma by nám opravdu po­ mohla. Když bude IT odborník pracovat pro zahraniční firmu v Čechách nebo v zahrani­ čí, je to OK, když lékař bude pracovat v Dráž­ ďanech na univerzitě, bude kriminálník ne­ bo nejméně vyvrhel.

Ona je ještě možnost, jak motivovat mla­ dé kolegy, aby zůstali v Čechách a na Mora­ vě. Snadná. Je potřeba jim vytvořit podmínky.

Ekonomické především, snažit se zlepšit posta­ vení lékaře ve společnosti. Zjednodušit a zprů­ hlednit (stabilizovat) vzdělávací systém. Bojo­ vat proti nesmyslné administrativě. Vrátit lékaře (i sestry) tam, kam patří, od monitorů počíta­ čů k pacientům.

A já bych se dokonce nebránil ani jisté po­ vinnosti pracovat v Čechách. Ale muselo by to být něčím vyvážené. Co třeba platit „stipen­ dium“ v posledních třech letech studia (tře­ ba 5, 10 a 15 tisíc Kč) těm, kteří opravdu slí­ bí, že budou pracovat 5 nebo 7 let po promoci v ČR? To by se pak mohlo v případě neplně­ ní vracet, ne?

V každém případě si myslím, že když má­ me tak dobrý vývozní artikl, jako jsou mla­ dí lékaři, měli bychom si ho trochu víc vážit.

A jestli může pomoci doma, neměli bychom dovolit (to nemyslím zákonem, ale vytvoře­ ním podmínek), aby nám jako bezcenný mi­ zel za hranicemi.

Ono to celé má ještě jeden aspekt. Ono to naše zdravotnictví a medicínské školství asi opravdu nebude tak špatné, jak si někteří mys­ lí a jak ho sami často trochu „švejkovsky“ po­ mlouváme. Možná je to to, na co můžeme být hrdí. Určitě ano.

P.S.: Jestli se můj článek stane stejně jen in­ spirací k úvaze o odchodu pro některé mladé kolegy, mrzí mě to, ale nepsat vše objektivně by mě asi netěšilo. tOP

8 A M R evie w

kongresová REVIEW

EULAR 2016

|

8.–11. června 2016 Londýn, Velká Británie

|

Léčba k cíli – čemu se revmatologie učí z terapie revmatoidní artritidy?

Systematický přehled literatury přináší řadu důkazů o výsledcích T2T u revmatoidní artri­ tidy (RA). Vyplývá z něj, že při dosažení remise podle klasifikace ACR/EULAR je tato strategie, pokud se jedná o subklinický zánět, fyzikální funkce, kvalitu života, pracovní produktivitu i léčbu komorbidit, superiorní oproti konvenč­ ní terapii. Rovněž již jen dosažení nízké akti­ vity onemocnění, jak plyne z provedených se­ kundárních analýz, je spojeno s vyšší pracovní produktivitou, snížením počtu komorbidit a po­ klesem kardiovaskulárního rizika. „To, že definování léčebných cílů přináší v managementu chronických onemocnění lep­ ší výsledky, bylo již známo z diabetologie či léč­ by hypertenze. Po úspěšné implementaci v ob­ lasti RA je třeba uvést koncept T2T i do proble­ matiky spondyloartritid,“ apeloval na přítomné prof. Smolen.

Další program sympozia se poté zaměřil především na dvě nozologické jednotky nové­ ho konceptu spondyloartritid – axiální spon­ dyloartritidu (axSpA) a psoriatickou artriti­ du (PsA).

Psoriatická artritida – hledání cílů a měření jejich ukazatelů

Prof. Dafna Gladmanová z University of Toron­ to, Kanada, soudí, že v případě PsA bude nut­ né zahrnout všechny aspekty nemoci, komor­ bidity, validované kompozitní indexy, definice stavu aktivity onemocnění a kritéria odpově­ di, definice remise anebo nízké aktivity one­ mocnění i zobrazovací metody tam, kde jsou aplikovatelné. Upozornila, že na rozdíl od RA, u níž již byla strategie léčby k cíli pečlivě zkou­ mána v řadě klinických hodnocení, u pacien­ tů s PsA byla během posledních několika let provedena pouze jedna studie T2T. „Stále také chybí konsensus v otázce vhodného skórovací­ ho systému, kterým by bylo možno aktivitu té­ to nemoci mnoha tváří důsledně měřit,“ kon­ statovala prof. Gladmanová. Optimální kom­ pozitní index by měl být podle ní realistický, validní a klinicky relevantní. Ideálně by mělo sloužit jako absolutní ukazatel aktivity one­ mocnění i odpovědi na terapii. Jako vhodný

Foto: AM Review

„Koncept T2T – treat-to-target neboli léčby k cíli – velmi pokročil. V terapii revmatoidní artritidy se stal strategií založenou na důkazech, již lze upravit podle aktivity onemocnění a vytčeného cíle – dosažení remise nebo nízké aktivity onemocnění. Zohledňuje individuální faktory a rizika konkrétního pacienta, což přináší optimální výsledky.

Toto paradigma může být uzpůsobeno i pro další zánětlivá revmatická onemocnění,“ otevřel další ze sympozií podpořených společností AbbVie prof. Josef Smolen z Medizinische Universität Wien, Rakousko.

vzor uvedla index DAPSA (disease activity in­ dex for psoriatic arthritis), jehož jedinou nevý­ hodou je podle ní fakt, že nezahrnuje hodno­ cení kožních projevů.

MDA JAKO STUDOVANÝ CÍL...

Právě u PsA by se mohl uplatnit nový léčebný cíl – minimální aktivita onemocnění (MDA).

Definovala jej OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology), nezávislá mezinárodní ini­ ciativa zdravotníků, kteří se zabývají měřením výsledků v revmatologii. Dr. William Tillett, PhD., z Royal National Hospital for Rheuma­ tic Diseases, Bath, Velká Británie, upřesnil, že MDA je definována jako stav aktivity onemoc­ nění, který může za vhodný léčebný cíl považo­ vat jak pacient, tak lékař, s ohledem na součas­ né možnosti a limitace léčby. Za docílení MDA je považována situace, kdy pacient dosáhne pě­ ti z následujících sedmi kritérií: počet bolestivých kloubů (tender joint count, TJC) ≤ 1, počet oteklých kloubů (swollen joint count, SJC) ≤ 1,

index rozsahu a závažnosti postižení (psori­ asis area and severity index, PASI) ≤ 1 nebo index rozsahu kožních projevů (body sur­ face area, BSA) ≤ 3, bolest pociťovaná pacientem s použitím vi­ zuální analogové škály (visual analog scale, VAS) ≤ 15, pacientovo celkové hodnocení s použi­ tím VAS (patient global assessment using VAS) ≤ 20, hodnocení zdravotního stavu podle dotaz­ níku HAQ (health assessment question­ naire) ≤ 0,5, počet citlivých míst v oblasti entezí ≤ 1.

Dr. Tillet upozornil, že pro využití u PsA byla kritéria MDA validována jako klinicky smys­ luplný cíl léčby, který zahrnuje klouby, ků­ ži a enteze.

Dosažení MDA u PsA koresponduje se sta­ vem nízké aktivity onemocnění/remise u RA. Při MDA byla pozorována menší radiografic­ ká progrese a menší funkční postižení. „MDA není měřítkem aktivity onemocnění, ale re­

10 kongresová review

prezentuje dosažitelný léčebný cíl,“ pozname­ nal Dr. Tillet.

Odpověď na otázku, zda použití kritérií MDA zlepšuje výsledky T2T u PsA, hledala 48týdenní studie TICOPA. Vyplynulo z ní, že délka onemocnění predikuje možnost dosa­ žení MDA a že MDA reprezentuje realistický cíl u pacientů s časnou PsA. TICOPA i další provedené studie podle Dr. Tilleta dokládají, že pro výsledek léčby je nezbytné časné roz­ poznání PsA a odeslání pacientů s touto dia­ gnózou na revmatologická pracoviště. V zá­ vislosti na dosahování MDA u časné PsA při nižším užívání metotrexátu ve prospěch léčby biologické (byť s vyšším počtem nežádoucích účinků) dochází k postupnému zlepšení kožní­ ho i kloubního postižení i fyzikálních funkcí.

Přesto v problematice T2T u PsA stále přetr­ vává několik otázek, které je podle Dr. Tilleta třeba zodpovědět: jaký cíl nebo cíle by měly být užívány v kaž­ dodenní klinické praxi, které léky by měly být použity v režimu T2T a v jaké sekvenci, jestli je stejný přístup vhodný pro všechny pacienty, jak co nejlépe vysvětlit přínosy léčby k cíli pacientům. ... a JEhO PřENOSItELNOSt DO REÁLNéhO ŽIVOta

„Pro klinickou praxi jsou důležitá zjištění, že při dosahování MDA pacienti potřebují pod­ stupovat pravidelné kontroly a agresivní léčbu,“ konstatovala již jednou citovaná prof. Gladma­ nová. „Díky strategii T2T může pacient dosáh­ nout lepších výsledků léčby, menšího poškoze­ ní kloubů, zlepšení funkce a kvality života, a to i navzdory nežádoucím účinkům terapie. Nic­ méně ne všichni pacienti jsou vhodní pro stra­ tegii T2T. Měly by tedy existovat personalizo­ vané plány léčby,“ dodala.

Upozornila také na publikovanou práci Per­ rotta et al. v J Rheumatol 2016, která posuzovala míru dosažení MDA a remise u pacientů s PsA, kteří užívali antagonisty tumor nekrotizujícího faktoru α (antiTNFα) v klinické praxi. Autoři v ní prokázali, že MDA je reálně dosažitelným cílem. Prediktory odpovědi na antiTNFα léč­ bu tvořily mužské pohlaví, zachovaný funkč­ ní stav, vysoká koncentrace CRP a vysoká se­ dimentace erytrocytů.

Za užitečný doplněk ke klinickým cílům prof.

Gladmanová označila cíle dosažené pomocí zob­ razovacích metod s použitím ultrazvuku (UZ) či magnetické rezonance (MRI). UZ monitoro­ vání podle jejího názoru může pomoci při před­ cházení strukturálního poškození.

Zobrazovací metody se uplatní i při sledování úspěšnosti antiTNF léčby. „Nicméně k vyhod­ nocení takto zjištěné remise a k monitorování nemoci jsou zapotřebí další longitudinální da­ ta,“ doplnila prof. Gladmanová.

DEtEKCE SUbKLINICKéhO ZÁNětU U Psa

Také prof. Maria Antonietta D‘Agostinová, PhD., z Hôpital Ambroise Paré v Boulogne­Billan­

AM Review 17–18 2016

„to, že definování léčebných cílů přináší v managementu chronických onemocnění lepší výsledky, bylo již známo z diabetologie či léčby hypertenze. Po úspěšné implementaci v oblasti revmatoidní artritidy je třeba uvést koncept t2t i do problematiky spondyloartritid.“

Prof. Josef Smolen, Medizinische Universität wien, Rakousko

court, Francie, se soustředila na význam zob­ razovacích metod u PsA, které jsou důležité pro potvrzování diagnózy (včetně diferenciální dia­ gnostiky), monitorování aktivity onemocnění, ověření léčebné odpovědi a úpravu léčby, anebo hodnocení závažnosti stavu (radiografické pro­ grese). „Je důležité kontrolovat včasnou a účin­ nou léčbu psoriatické artritidy, aby se zabránilo dlouhodobým následkům tohoto onemocnění,“ poznamenala prof. D‘Agostinová.

UZ a MRI citlivě zachytí známky zánětu ane­ bo strukturálního poškození a detekují subkli­ nický zánět. „Diagnostické a prediktivní kvali­ ty moderních zobrazovacích metod podporují jejich použití jako součásti T2T,“ uvedla prof.

D‘Agostinová.

Podle prof. D‘Agostinové zbývá ještě prostu­ dovat mj. prediktivní hodnotu léčebné odpově­ di a subklinických nálezů pro celkový výsledek léčby a roli dlouhodobého hodnocení synoviti­ dy a entezitidy u psoriatické artritidy detekova­ né ultrazvukem. „Jsou zapotřebí i dlouhodobější data k posuzování remise zjištěné monitorová­ ním nemoci zobrazovacími metodami a defini­ ce prahových hodnot značících remisi,“ doda­ la prof. D‘Agostinová. axiální spondyloartritida – hledání cílů a jejich ukazatelů

Aspekty postupného začleňování principů T2T do klinické praxe u axiální spondyloartritidy (axSpA) se zabýval prof. Joachim Sieper, PhD., z Charité – Universitätsmedizin Berlin, SRN. Upozornil na koncept, podle kterého se rozli­ šují neradiografické stadium axSpA (nr­axSpA) a radiograficky potvrzená forma – ankylozují­ cí spondylitida (AS). Pozitivní MRI a HLA­B27 při časné zánětlivé bolesti zad podle prof. Sie­ pera predikují rozvoj radiograficky evident­ ní AS do 8 let. Upozornil, že na klinických vý­ sledcích a MRI by měla být založena diagnóza nr­axSpA – při pozitivním MRI činí střední mí­ ra progrese nr­axSpA do AS asi 17 % za 2 roky.

aSDaS JaKO StUDOVaNÝ CÍL...

Prof. Sieper a prof. Gladmanová se shodli, že u pacientů s axSpA je dnes nejlepším měřít­ kem aktivity onemocnění index ASDAS (anky­ losing spondylitis disease activity score). Zahr­ nuje následující parametry: celkovou bolest zad, pacientovo celkové hodnocení (PGA), perifer­ ní bolest/otok, délka ranní ztuhlosti a hodno­ ta koncentrace CRP nebo rychlosti sedimenta­ ce erytrocytů. U pacientů s AS byl zjištěn lon­ gitudinální vztah mezi ASDAS a radiografickou progresí, u osob s časnou axSpA a vysokou hod­ notou ASDAS probíhala radiografická progre­ se rychleji. Prof. Sieper vyslovil přesvědčení, že právě podle hodnoty ASDAS by měla být posu­ zována remise (nebo inaktivita onemocnění).

Prof. Gladmanová doplnila, že u pacientů s ax­ SpA mohou různé hodnoty ASDAS představovat léčebné cíle (dosažení ASDAS < 1,3 = inaktivita onemocnění a ASDAS < 2,1 = LDA).

Mezi ukazatele aktivity onemocnění patří i koncentrace CRP – prof. Sieper označil CRP u axSpA za nejlepší prediktor dobré odpovědi na antiTNFα terapii a zároveň za prediktor radio­ grafické progrese (Corli et al., J Rheumatol 2015). ... a JEhO PřENOSItELNOSt DO REÁLNéhO ŽIVOta

Nejlepší strategií T2T u axSpA je podle prof.

Siepera v současnosti konsekvenční eskalace terapie s využitím nesteroidních protizánětli­ vých léků (NSAIDs) a antagonistů TNFα (infli­ ximab, etanercept, adalimumab, golimumab).

AntiTNFα terapie ve studiích prokazuje vý­ znamnou účinnost v porovnání s placebem – prof. Sieper upozornil, že částečné remise lze s její pomocí dosáhnout již po 24 týdnech léčby.

K případnému využití inhibitorů interleuki­ nu 17 prof. Sieper uvedl, že pro léčbu axSpA se zdají být slibné, ale jejich role ve strategii T2T se stále hledá.

Prof. Gladmanová doplnila, že je třeba iden­ tifi kovat pacienty se závažným stupněm one­ mocnění, neboť se nacházejí v riziku zejména rapidní strukturální progrese a měli by být lé­ čeni časně a agresivně. Rovněž je podle ní na­ léhavá potřeba většího počtu studií zkoumají­ cích účinnost principů T2T u axSpA. Na co tedy hledět především?

Nakonec shrnula zásadní poznatky, které jsou důležité pro léčbu PsA a axSpA v klinické praxi: PsA je třeba léčit jako celek, jsou důležitá i další hodnocení, nejen hodnocení kloubů; v klinické praxi jsou nyní dostupná validova­ ná kompozitní měřítka k monitorování ak­ tivity onemocnění – u axSpA je to ASDAS, u PsA buď MDA, nebo DAPSA; jak European League Against Rheumatism (EULAR), tak Group for Research and As­ sessment of Psoriasis and Psoriatic Arthri­ tis (GRAPPA) doporučují léčit, periodicky znovu vyhodnocovat a modifi kovat terapii podle toho, jak to vyžaduje snaha o dosaže­ ní konkrétního cíle; mimo klinických cílů mohou být užitečné i cí­ le zobrazovací – s použitím UZ a MRI. ESR

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

EULAR 2016

Dobře známý svět biologických léků – ovšem s řadou dalších neznámých Biologické léky změnily paradigma terapie řady onemocnění – včetně revmatických. Jejich nasazení po selhání konvenčních syntetických léků modifikujících onemocnění (csDMARDs) dokáže podstatně snížit projevy a příznaky nemoci, signifikantně potlačit radiografickou progresi a poškození kloubů, a tak zlepšit kvalitu života, což je z pohledu pacienta v konečném důsledku ten nejdůležitější ukazatel.

Když se řekne „biologický lék“...

Ostatně, určitá míra nejasnosti i nedorozumění se prokázala i v odpovědích auditoria na zdán­ livě jednoduchou otázku prvního přednášejí­ cího Dr. Leigha Reverse z University of Toron­ to, Kanada, jak zní definice biologického léku.

Ofi­ciálně správnou odpověď, že se jedná o léči­ vé přípravky, které mohou být vyrobeny pouze biosynteticky, zvolilo pouze 26,7 % respondentů.

V každém případě se objev principu výroby biologických léků a jejich rozšíření do klinic­ ké praxe řadí k nejvýznamnějším pokrokům 20. století. Jak připomněl Dr. Revers, historic­ ký zlom přišel v roce 1921 s objevem inzulinu.

Další přinesl rok 1982, kdy americký Úřad pro potraviny a léčiva (Food and Drug Administ­ ration, FDA) schválil inzulin izofan, první bio­ technologicky vyrobený lék. Následovaly roky 1989, kdy byl vyvinut první glykoproteinový biologický léčivý přípravek (epoetin alfa), 1996, kdy světlo světa spatřila první humanizovaná monoklonální protilátka (daklizumab), a 2002, kdy se objevila první lidská monoklonální pro­ tilátka (adalimumab).

V porovnání se synteticky vyrobenými mo­ lekulami jsou biologické léky mnohem větší a mnohem komplexnější. Syntetická léčiva se skládají z malých molekul, jsou jednoduchá, uniformní, předvídatelná a podle Dr. Reverse je snadné je charakterizovat. Biologické léky vzni­ kají biosyntézou, jsou rozměrné, komplexní, he­ terogenní, jejich 3D struktura je nepředvídatel­

Foto: Profimedia

Navzdory všemu, co je o biologických lécích z klinických studií i každodenní praxe již dob­ ře známo, zůstává ještě mnoho věcí k výzkumu.

V průběhu jednoho ze sympozií pořádaných v průběhu letošního kongresu Evropské ligy pro­ ti revmatismu EULAR společností AbbVie (pro více informací viz také AM Review č. 14/2016, pozn. red.) zaznělo mj., že chybějí spolehlivé pre­ diktory odpovědi, o něž by se mohlo opřít roz­ hodování o léčbě. Hledají se efektivní postupy pro nemocné, u nichž biologická léčba selhává, nebo kteří na ni odpovídají neadekvátně. Pátrá se po možném mechanismu zvratu již vzniklé­ ho poškození kloubů nebo po možnostech čas­ nější intervence, která by dokázala poškození předejít. Dosud není zcela pochopena ani mož­ ná imunogenicita biologické léčby a chybí po­ drobný algoritmus pro použití biologik u pa­ cientů, kteří neodpovídají adekvátně na léčbu metotrexátem a inhibitory tumor nekrotizují­ cího faktoru α (TNFα). nější a je obtížné je plně charakterizovat. I mezi biologickými léky ale existují obrovské rozdíly.

Zatímco relativní molekulová hmotnost inzu­ linu činí 5808 daltonů, u epoetinu se vyšplhala už na 30 400 daltonů a monoklonální protilát­ ka disponuje relativní molekulovou hmotností vyšší než 150 000 daltonů.

Dr. Revers připomněl, že monoklonální pro­ tilátky jsou glykoproteiny, jejichž molekula je tvořena jednotkou ve tvaru písmene Y. Funkč­ ní vlastnosti protilátky včetně účinnosti a bez­ pečnosti jsou ovlivněny terciální strukturou a ta je daná tzv. přílepky – cukernými či uhlovodí­ kovými skupinami. Toto navázání „přílepků“ působí na ovlivnění účinnosti, imunogenicity i biologického poločasu.

Drobnou modifikací struktury lze dosáh­ nout zcela odlišného efektu. Například u inzu­ linu je možné ovlivnit, zda půjde o dlouhodobě nebo krátkodobě působící hormon, zásahem do struktury se zásadním způsobem změní doba účinku. Od chemických léčiv se biologické lé­ ky výrazně liší i délkou výrobního cyklu. Za­ tímco u prvních z nich jde v průměru o 3 týd­ ny, výrobní cyklus biologických léčiv se pohy­ buje v rozmezí 25–50 týdnů.

Při léčbě zánětlivých onemocnění, u nichž se předpokládá autoimunitní etiologie, např. u revmatoidní artritidy, psoriázy, idiopatických střevních zánětů apod., se z biologických léků používají nejčastěji antagonisté tumor nekroti­ zujícího faktoru α (antiTNFα).

„Ukázalo se, že s antiTNF léčbou mohou rev­ matologičtí pacienti dosáhnout trvalé odpovědi,“ navázal Dr. Edward Keystone z Mount Sinai Hos­ pital, Toronto, Kanada. „Potvrzují to data z re­ gistrů, jako jsou ARTIS, švýcarský SCQM-RA, dánský DANBIO či švédské národní registry.“ Jak dále připomněl Dr. Keystone, dlouhodo­ bá účinnost antiTNF léčby může být ovlivněna několika faktory včetně rozvoje imunogenicity.

Biologika vs. biosimilars – zaměnitelnost je asi možná...

Poté, co původnímu biologickému léku vyprší jeho patentová ochrana, otevírá se prostor pro další výrobce. Na rozdíl od syntetických léků nelze však v případě biologik hovořit o generi­ kách, tzn. identických kopiích původní moleku­ ly, ale o biosimilars, tedy o lécích „jen“ biologic­ ky podobných. Je to pochopitelné jak s ohledem na komplexnost molekuly výsledného proteinu a její složitost, tak u vědomí toho, že produkce probíhá v živých buňkách, které u různých vý­ robců logicky nepocházejí z téže linie.

Na aktuálnosti tak získává otázka nemedi­ cínského převodu, tedy převedení pacienta bě­ hem adekvátně účinné a dobře tolerované tera­ pie z léčby referenčním přípravkem na podávání biosimilárního léku z jiných než medicínských důvodů – např. v zájmu efektivity vynakláda­ ných finančních prostředků.

Pokud jde o bezpečnost, Dr. Keysto­ ne připomněl, že i pro biosimilars jsou dnes

12 kongresová review

již k dispozici dlouhodobá data. Např. studie PLANETRA­EXT (n = 302), která je otevřenou extenzí studie PLANETRA, porovnává účin­ nost a bezpečnost léčby referenčním a biosimi­ lárním infliximabem a také možnosti jejich zá­ měny. Z bezpečnostního hlediska je důležité, že po 102 týdnech sledování nebylo zaznamenáno vyšší riziko tvorby protilátek proti léku po pře­ vodu z refererenčního na biosimilární inflixi­ mab – 44,8 % vs. 40,3 % pacientů léčených od počátku výlučně biosimilárním přípravkem. ... ale relevantní důkazy pro (ani proti) dosud nejsou

Doporučení založená na důkazech uvádějí, že pacienti léčení biologickou terapií, kteří ma­ jí neadekvátní odpověď nebo netolerovatelné nežádoucí účinky, by měli být převedeni na ji­ nou biologickou látku (Singh et al., Arthritis Rheumatol 2016; Smolen et al., Ann Rheum Dis 2014; Dignass et al., J Crohns Colitis 2010).

Toto medicínsky a klinicky relevantní switcho­ vání je podle dalšího přednášejícího prof. Tho­ mase Dörnera z Charité – Universitätsmedizin Berlin, SRN, oblastí poměrně jasnou. Diskuse ale vyvolává otázka, zda a jak převádět na lát­ ky z téže lékové třídy, resp. z referenčního pro­ duktu na jeho biosimilar a obráceně – pacien­ ty během adekvátně účinné a dobře tolerované terapie, u nichž k podobnému kroku chybí kli­ nický důvod a motivem jsou potenciální úspory finančních nákladů anebo pacientovy preferen­ ce. Nakolik bude otázka převodu, a to i nemedi­ cínského, již v brzké době aktuální, prof. Dör­ ner doložil odkazem na svou publikaci v Nat Rev Rheumatol 2015 – očekává se, že k současným referenčním přípravkům přibudou nové mo­ noklonální protilátky a více než 35 biosimilars.

Pokud se jedná o bezpečnost převodu z refe­ renční monoklonální protilátky na biosimilární v různých indikacích (včetně revmatických one­ mocnění), důkazů v této oblasti přibývá, ale mají

AM Review 17–18 2016

„Ukázalo se, že s antitNF léčbou mohou revmatologičtí pacienti dosáhnout trvalé odpovědi.

Potvrzují to data z registrů, jako jsou aRtIS, švýcarský SCQm-Ra, dánský DaNbIO či švédské národní registry.“

Dr. Edward Keystone, Mount Sinai Hospital, Toronto, kanada

své limity. „Designy studií jsou heterogenní – na­ jdeme mezi nimi koncepce randomizace s aktivní kontrolou, jednoduché převody, otevřené studie bez kontrolního ramene, retrospektivní analýzy i malé kohorty. Zdrojem informací jsou tak pře­ devším abstrakta, postery anebo ústní prezenta­ ce, které zaznívají na kongresech,“ upozornil prof.

Dörner. Klinických dat vypovídajících o tom, zda převod ovlivnil účinnost a bezpečnost biologic­ ké léčby, tedy není mnoho – a většina klinických studií ani nebyla designována tak, aby identifi­ kovala nežádoucí účinky spojené s převedením z referenčního léku na biosimilar. „Dokonce i design studií primárně zaměře­ ných na převod má jisté rezervy. Jedná se sice o studie randomizované a kontrolované, měly by ale zahrnovat minimálně dva převody a k to­ mu adekvátní kontrolní skupiny. Většina dosa­ vadních scénářů porovnávání referenčního lé­ ku oproti biosimilar obvykle není klinicky rele­ vantní a nereflektuje běžnou praxi. Aby mohla být demonstrována zaměnitelnost referenční­

ho přípravku a jeho biosimilar, je nutné testo­ vání opakovaných převodů mezi nimi,“ shrnul nedostatky prof. Dörner s tím, že v této oblas­ ti je evidentní potřeba generovat robustní data.

Důsledné klinické studie, které by řešily as­ pekty nemedicínského převodu, podle něj nelze očekávat už vůbec. Výsledkem je, že se evropské a americké odborné společnosti v otázce převo­ du pacientů, kteří mají stabilní klinickou odpo­ věď nebo se nacházejí v remisi při terapii refe­ renčním přípravkem, navzájem často neshodují.

Prof. Dörner připomněl, že ve snaze posílit farmakovigilanci přijala Světová zdravotnická organizace v souvislosti s biosimilars v r. 2009 Guidelines on Evalution of Similar Biothera­ peutic Products. Velkou pomoc by měla po­ skytnout dokonalejší vystopovatelnost biolo­ gik. Očekává se, že: zlepší předávání zpráv o nežádoucích účin­ cích; zvýší přesnost předepisování léků – zdoko­ nalí transparentnost vydávání přípravků pa­ cientům, zajistí kontrolu nad rozhodnutím předepisujícího lékaře, minimalizuje riziko neúmyslného předepisování i nevhodné, ne­ dobrovolné nebo automatické substituce.

V Nizozemsku již byla provedena studie, která sledovatelnost biologik hodnotila. Autoři na zá­ kladě jejích závěrů jako první krok ke zlepšení sledovatelnosti biologik doporučují právě vylep­ šení informačních systémů k předávání zpráv.

Prof. Dörner závěrem zdůraznil: „Farmako­ vigilance je rozhodující. Důležitý farmakovigi­ lanční nástroj tvoří evropské registry – od ma­ lých vedených v každém centru až k rozsáhlým multinárodním registrům pro daná onemocně­ ní. Dostupnost detailních informací o expozi­ ci přímo souvisí s rozsahem, v jakém jsou da­ ta, medicínská nebo farmakologická, systema­ ticky zaznamenávána, a je zásadní pro správný a kompletní přenos této informace.“ ESR

Inzerce

činohra UVÁDÍME VE STAVOVSKÉM DIVADLE

3sestry-std-inz-review-190x92.indd 1

30.8.2016 12:21:28

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

EULAR 2016

Biosimilars v revmatologii: u koho, proč a jak? „Racionální použití léků znamená, že pacienti obdrží vhodné přípravky v dávkách, které splňují jejich individuální požadavky, jsou jim podávány adekvátně dlouho a s co nejnižšími náklady pro nemocné i zdravotní systém. Pokud není jedna z těchto podmínek splněna, pak je indikace léčiv iracionální – tedy nevhodná, nesprávná a nekorektní.“ Touto citací z dokumentu Světové zdravotnické organizace zahájil prof. Josef Smolen z Medizinische Universität Wien, Rakousko, satelitní sympozium společnosti Hospira, věnované využití biosimilars u revmatických onemocnění. Díky nákladové efektivitě a účinnosti i bezpečnosti srovnatelné s originálním lékem mají biosimilars potenciál zlepšit dostupnost biologické léčby.

Prof. Smolen připomněl, že podle guidelines ­EULAR z roku 2013 pro management revma­ toidní artritidy (RA) jsou ze syntetických a biolo­ gických léků modifikujících chorobu (DMARDs) doporučeny inhibitory TNFα – adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, in­ fliximab a biosimilars –, dále abatacept, tocili­ zumab a za určitých okolností rituximab, které mají v zásadě obdobnou účinnost a bezpečnost.

Mezi biosimilární přípravky určené pro léč­ bu revmatických onemocnění, u nichž byly vý­ sledky publikovány v recenzovaných časopisech nebo byly představeny na mezinárodních vě­ deckých setkáních, se řadí biosimilární infli­ ximab – celosvětově první schválená biosimi­ lární monoklonální protilátka –, dále pak bio­ similární adalimumab, etanercept a rituximab. „Vzhledem k tomu, že dané léky již prokázaly velmi podobnou účinnost, je pro budoucnost nejdůležitější vytvořit v jednotlivých zemích farmakovigilanční databáze, které jsou klíčo­ vé pro sledování dlouhodobé bezpečnosti,“ ko­ mentoval prof. Smolen. Dodal, že přístup ne­ mocných s RA k biologickým DMARDs není ve všech částech Evropy adekvátní, zejména v zemích s nižšími příjmy, jak prokazuje prá­

ce Putrika et al. publikovaná v Annals of the Rheumatic Diseases v roce 2014. Z jiné recentní analýzy (Jha et al., Advances in Therapy 2015) přitom vyplynulo, že zavedení biosimilárního infliximabu v Německu, Velké Británii, Itá­ lii, Nizozemsku a Belgii by vedlo ke značné­ mu snížení nákladů a možnosti léčit více pa­ cientů s RA, ankylozující spondylitidou (AS), psoriatickou artritidou (PsA), psoriázou (PsO), Croh­novou chorobou (CD) nebo ulcerózní koli­ tidou (UC). Roční kumulativní úspory nákladů by se podle odhadů pohybovaly od 25,79 mi­ liónu eur při ceně biosimilárního inflixima­ bu o 10 % nižší než v případě originálního lé­ ku až po 77,37 miliónů při ceně o 30 % nižší.

Díky tomu by mohlo být léčeno dalších 1960, resp. 7561 nemocných.

Závěrem svého vystoupení prof. Smolen polo­ žil auditoriu několik otázek. Zhruba pětina od­ pověděla, že méně než 25 % pacientů v jejich pra­ xi, indikovaných k biologické léčbě ji dostane, dvě pětiny pak uvedly, že ji užívá více než 75 %.

Mezi hlavní příčiny nedostupnosti biologik pa­ tří finanční aspekty (57,9 %) a „pozdější“ nasa­ zení podle doporučení v klinických guidelines (22,9 %). Více než polovina z přítomných léka­

řů uvedla, že nemá zkušenosti s použitím bio­ similars, pětina je indikuje pravidelně.

Variabilita je přirozená a zároveň stěžejní

V dalším vystoupení se prof. João Gonçalves, PhD., z Universidade de Lisboa v Portugalsku, zabýval tím, jak se biosimilar liší od referenčního přípravku. Zdůraznil, že trh s biosimilars je vlast­ ně trhem s biologiky – co do parametrů vývoje, výrobního procesu, marketingu aj. (viz schéma).

Evropská léková agentura definuje biosimilar jako biologický lék, který je vyvinut tak, aby byl podobný již existujícímu – tzv. referenčnímu – biologickému léčivému přípravku. Účinná lát­ ka obou je v zásadě stejná, i když se mohou ob­ jevit drobné rozdíly, a musí být prokázáno, že případné variability nemají vliv na bezpečnost nebo účinnost biosimilar. „Variabilita je přiroze­ nou vlastností glykosylovaných proteinů, žádná šarže jakéhokoli biologika tedy není identická s ostatními,“ uvedl prof. Gonçalves a dodal: „Je také dobře známo, že i u originálních biologic­ kých léků jsou poměrně časté výrobní změny.

Ty jsou velmi přísně kontrolovány regulačními orgány a schváleny pouze v případě, že nevedou ke klinicky významným rozdílům.“

sc h é m a

Zdroj: prezentace prof. Gonçalvese

Komparativní analýza generik, biosimilars a biologik

Generika

Výroba

Vývoj

Vědecká obtížnost Doba

krátká (3–4 roky) nízké (< 5 mil. USD), bioekvivalence

Výrobní proces

jednoduchý, krátký

Cílové skupiny Konkurenční produkty

Biologika

nízká

Náklady

Prodej a marketing Obchod

Biosimilars

nízká potřeba velcí provozovatelé a nákupčí zdravotní péče mnoho, málo odlišné

vysoká

cca 8 let cca 200 mil. USD komplexní reklama, informace, edukace preskribující lékaři, plátci několik, častečně odlišné

dlouhá (10 a více let) vysoké (> 800 mil. USD), plný klinický vývoj dlouhý, komplexní vysoká potřeba preskribující lékaři, pacienti málo, výrazně odlišné

14 kongresová review

Minimální nebo žádný vliv na kvalitu, bez­ pečnost a účinnost daného léčivého přípravku mají variace typu IA, event. IB, které se muse­ jí evidovat, ale nevyžadují nové schvalovací ří­ zení. Přesně naopak je tomu v případě variací typu II, které mají významný dopad na uvede­ né vlastnosti léku. „I u originálního inflixima­ bu se tak v praxi vychází z principu zaměnitel­ nosti a extrapolace dat, protože látka původně zkoušená v klinických studiích doznala výrob­ ních změn,“ upřesnil prof. Gonçalves. Upozor­ nil v této souvislosti na dva prvky, které jsou pro vývoj biosimilar stěžejní –, a sice na variabilitu různých atributů referenčního přípravku a na jejich klinický význam. „Výrobce originálního léku de facto stanovuje standard, kterým se ří­ dí výrobce biosimilární monoklonální protilát­ ky. Ten musí zvažovat rozsáhlá historická da­ ta pocházející od všech šarží referenčního pří­ pravku,“ vysvětlil prof. Gonçalves.

Referenční vs. biosimilární infliximab – pro imunitní systém srovnatelné

Dále se zabýval tím, jak se liší schvalovací pro­ ces biosimilars od referenčních léků. V případě originálního přípravku jsou stěžejní data z kli­ nických studií fáze II a především III, napro­ ti tomu u biosimilar vyžaduje regulační úřad prokázání ekvivalence funkčních, fyzikálně­ ­chemických, farmakokinetických a farmako­ dynamických parametrů. Při testování imuno­ genicity patří mezi klinicky relevantní atributy nečistoty, příměsi a agregace proteinů, v přípa­ dě bezpečnosti jsou to čistota protilátky, její gly­ kosylace a modifikace a pro farmakokinetiku je rozhodující struktura protilátky a její glykosy­ lace. Pokud se týká účinnosti, hlavní roli hrají glykosylace protilátky a mechanismus účinku.

Jak zdůraznil prof. Gonçalves, u biosimilár­ ních léků dostupných na trhu – konkrétně u bio­ similar epoetinu alfa a zeta, filgrastimu, inflixi­ mabu nebo somatropinu – nebyla zjištěna žádná nová bezpečnostní rizika nebo další nežádoucí účinky. Analytické srovnání biosimilárního a re­ ferenčního infliximabu na jeho pracovišti také mj. potvrdilo, že si biosimilar zachovává dlouhodobou kvalitu v jednotlivých šaržích, ať už jde o výskyt nečistot, stabilitu či afinitu k TNFα. „Rovněž by­ lo prokázáno, že oba léky mají obdobnou imuno­ genní reaktivitu, přičemž nebyly evidovány žád­ né nové imunodominantní epitopy,“ upřesnil prof.

Gonçalves a doplnil, že biosimilární a referenční infliximab imunitní systém rozpoznává srovna­ telně. Evropská léková agentura tedy schválila biosimilární infliximab na základě důkladné­ ho a rozsáhlého registračního programu, který zahrnuje postmarketingové sledování bezpeč­ nosti, studie terapeutické a farmakokinetické ekvivalence, testy in vivo a in vitro, neklinické studie zaměřené na imunogenicitu a dávková­ ní léčiva nebo rozsáhlé molekulární hodnocení struktury proteinu a kvality výrobků. biosimilární infliximab je účinný a bezpečný dlouhodobě

Opravdu existují dostatečné klinické důkazy, které podporují použití biosimilars v revma­

AM Review 17–18 2016

tologii? Na tuto otázku odpovídal v dalším vy­ stoupení prof. Ulf Müller­Ladner z Justus­Lie­ big­Universität Gießen, Německo. V této souvis­ losti mj. připomněl výsledky klinických studií s biosimilárním infliximabem a jejich extenzí u pacientů s RA nebo AS. StUDIE PLaNEtRa – KOmbINaCE S mEtOtREXÁtEm U Ra

Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III PLANETRA zahrnula 606 nemocných s aktivní RA diagnostikovanou minimálně rok před ná­ borem, kteří nereagovali na léčbu metotrexá­ tem a dosud nedostávali biologika. Randomizo­ váni byli k terapii metotrexátem + biosimilár­ ním (CT­P13), nebo originálním infliximabem v dávce 3 mg/kg intravenózně, který jim byl po­ dáván v iniciální fázi v 0., 2. a 6. týdnu a poté v udržovací fázi každých 8 týdnů až do 54. týd­ ne sledování. „Primární cíl, tedy klinickou od­ pověď podle ACR20 ve 30. týdnu, zaznamena­ lo v populaci ‚per protocol‘ 73,4 % nemocných léčených biosimilárním infliximabem a 69,7 % originálním infliximabem,“ komentoval prof.

Müller­Ladner s tím, že terapeutické ekvivalen­ ce bylo dosaženo tehdy, když 95% interval spo­ lehlivosti pro rozdíl v léčbě spadal do předem definovaného rozmezí ± 15 %. „Je tedy zřejmé, že výsledky jsou pro obě ramena skutečně vy­ soce podobné,“ dodal. Ekvivalentní byly rovněž údaje pro ACR50 a ACR70 – konkrétně 42,3 % a 20,2 % pro CT­P13, resp. 40,6 % a 17,9 % pro re­ ferenční lék. Pokud se týká bezpečnosti, výskyt nežádoucích účinků souvisejících s léčbou byl pro biosimilární a originální infliximab srovna­ telný (60 vs. 61 %), stejně jako profil imunogeni­ city – v 54. týdnu mělo protilátky proti inflixi­ mabu 52,3 % osob léčených přípravkem CT­P13 a 49,5 % referenčním přípravkem.

Prof. Müller­Ladner dále prezentoval data z následné dlouhodobé otevřené extenze stu­ die PLANETRA, do níž bylo zařazeno 302 je­ dinců, kteří dostávali metotrexát + CT­P13 kaž­ dých 8 týdnů až do 102. týdne. Prokázána byla dlouhodobá účinnost i bezpečnost biosimilár­ ního infliximabu při dvouletém podávání (sku­

„analytické srovnání biosimilárního a referenčního infliximabu mj. potvrdilo, že si biosimilar zachovává dlouhodobou kvalitu v jednotlivých šaržích, ať už jde o výskyt nečistot, stabilitu či afinitu k tNFα.“

Prof. João Gonçalves, Universidade de Lisboa, Portugalsko

pina s udržovací terapií, 158 pacientů) a rovněž se potvrdilo, že je přechod z originálního infli­ ximabu na biosimilární (skupina se switchova­ nou terapií, 144 pacientů) efektivní a bezpečný.

Pro obě skupiny byly výsledky po celou dobu sle­ dování srovnatelné – ve 102. týdnu dosáhlo od­ povědi ACR20 71,7 % pacientů v rameni s udr­ žovací léčbou a 71,8 % v rameni se switchova­ nou léčbou, ACR50 48 versus 51,4 % a ACR70 24,3 versus 26,1 %; protilátky proti inflixima­ bu pak byly detekovatelné u 40,3, resp. 44,8 % jedinců a mírné nežádoucí účinky vyžadující léčbu hlásilo 53,5, resp. 53,8 % pacientů. „Je tře­ ba zdůraznit, že imunogenicita během druhého roku sledování postupně klesala,“ komentoval prof. Müller­Ladner.

StUDIE PLaNEtaS – mONOtERaPIE U aS

Poté se podrobněji věnoval randomizované, dvo­ jitě zaslepené studii fáze I PLANETAS, do níž bylo zařazeno 250 pacientů s aktivní AS dia­ gnostikovanou minimálně 3 měsíce před ná­ borem, a kteří dosud neužívali biologickou te­ rapii. Léčeni byli biosimilárním, nebo origi­ nálním infliximabem v dávce 5 mg/kg – a to ve stejném dávkovacím schématu, jaký měla studie PLANETRA. K primárním endpointům patřily plocha pod křivkou doby dosažení sé­ rové koncentrace (AUCt) v rovnovážném stavu a maximální sérová koncentrace (C max) mezi 22. a 30. týdnem. Ukázalo se, že farmakokine­ tické profi ly originálního a biosimilárního in­ fliximabu jsou rovnocenné a že byla splněna podmínka předem definované bioekvivalence obou léků, a sice že 90% interval spolehlivos­ ti pro AUCt a Cmax byl v obou skupinách mezi 80 a 125 %. Srovnatelná byla rovněž účinnost, bezpečnost a také imunogenicita referenční­ ho a biosimilárního přípravku – detekovatelné protilátky proti léku mělo ve 14. týdnu 7,8 % je­ dinců, kteří dostávali biosimilární infliximab, a 9,5 % těch, kteří byli léčeni originálním in­ fliximabem, v 54. týdnu to bylo 22,2 a 26,2 %.

Po skončení hlavní fáze studie PLANETAS v 54. týdnu následovala dlouhodobá otevřená extenze, v níž dostávalo 174 jedinců (88 pokračo­ valo v léčbě biosimilárním infliximabem, 86 na něj switchovalo) pouze CT­P13 každých 8 týdnů až do 102. týdne. „Výsledky opět potvrdily, že biosimilární infliximab byl po dvouletém podá­ vání efektivní a že byl dobře snášen, stejně tak se nemusíme obávat přechodu z referenčního na biosimilární lék,“ zdůraznil prof. Müller­Ladner.

Odpovědi ASAS20 dosáhlo v 54. týdnu 70,5 % pacientů v rameni s udržovací léčbou a 75,6 % se switchovanou léčbou, ve 102. týdnu pak 80,7 vs. 76,9 %. Údaje pro ASAS40, resp. pro parciál­ ní remisi podle ASAS byly v obou sledovaných skupinách taktéž porovnatelné – v 54. týdnu 58 vs. 53,5 %, resp. 17 vs. 17,4 %; ve 102. týdnu 63,9 vs. 61,5 %, resp. 19,3 vs. 23,1 %. Na konci extenze byly protilátky proti infliximabu dete­ kovatelné u 23,3 % nemocných v rameni s udr­ žovací terapií a 27,4 % v rameni se switchova­ nou terapií. Výskyt mírných, středních i závaž­ ných nežádoucích účinků vyžadujících léčbu byl srovnatelný, nejčastěji se jednalo o reakce

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 15

16 Kongresová review

související s infuzí, abnormální hodnoty jater­ ních testů, latentní tuberkulózu a infekce hor­ ních cest dýchacích.

Možné switchování z originálu na biosimilar potvrzuje i reálná praxe

Prof. Müller-Ladner upozornil také na údaje z reálných studií. Např. finská prospektivní ob­ servační práce Nikiphorouové et al., publikova­ ná loni v Expert Opinion on Biological Therapy, hodnotila účinnost a bezpečnost přechodu z ori­ ginálního na biosimilární infliximab u 39 pa­ cientů s různými revmatickými onemocnění­ mi – 15 s RA, 14 s AS, 7 s PsA, 2 s juvenilní RA a u jednoho s chronickou reaktivní artritidou.

Cílem bylo porovnat úroveň symptomů a akti­ vitu choroby (hodnoceno pomocí plochy pod křivkou AUC po dobu, která uplynula před léč­ bou a během léčby originálním či biosimilár­ ním infliximabem) a dále analyzovat profil ne­ žádoucích účinků během podávání biosimilar.

Průměrný věk souboru činil 53 let, nemocní by­ li převedeni na biosimilární infliximab v prů­ měru po 4,1 letech, 31 z nich bylo současně lé­ čeno metotrexátem. Po mediánu 11 měsíců od prvního podání biosimilar byly hodnoty AUC pro bolest, únavu, aktivitu hodnocenou pacien­ tem, aktivitu hodnocenou lékařem, CRP i dal­ ší parametry srovnatelné u originálního i bio­ similárního infliximabu a byly lepší v porovná­ ní s hodnotami před terapií biologiky. Jedenáct nemocných ukončilo léčbu biosimilárním infli­ ximabem – 3 z důvodu výskytu protilátek pro­ ti léku před switchováním, jeden kvůli latentní tuberkulóze, jeden kvůli nově vzniklé neurofib­ romatóze a 6 pro subjektivní příčiny (negativní očekávání) bez objektivního zhoršení nemoci.

Retrospektivní práce Ruiz-Argüellové et al., publikovaná letos v Annals of the Rheumatic Diseases, zase prokázala, že protilátky proti infliximabu u pacientů léčených referenčním přípravkem zkříženě reagují s biosimilárním in­ fliximabem a že epitopy, které ovlivňují imunitní odpověď na originální lék, jsou přítomny i u bio­ similar. „Toto zjištění podporuje strategii tera­ peutického monitorování léku před zvážením switchování,“ komentoval prof. Müller-Ladner.

Kdy tedy převést pacienty z originálního in­ fliximabu na biosimilární – při zachování účin­ nosti, bezpečnosti a imunogenicity? Na tuto otázku hledá odpověď probíhající norská ran­ domizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze IV NOR-SWITCH. Jejím smyslem je zjistit, zda je biosimilární infliximab non-inferiorní k origi­ nálnímu a zda je nákladově efektivní. Do stu­ die bylo zařazeno 498 pacientů starších 18 let s RA, spondyloartritidou, PsA, UC, CD a chro­ nickou ložiskovou PsO, kteří byli na stabilní léč­ bě originálním infliximabem během posledních 6 měsíců. Primárním cílem je zhoršení nemo­ ci během 52 týdnů. Následovat bude otevřená extenze, v níž budou nemocní dostávat biosi­ milární infliximab po dobu 26. týdnů. Výsled­ ky hlavní fáze stude by měly být známy na kon­ ci letošního roku.

Prof. Müller-Ladner se na auditorium obrá­ til s otázkou, jak silné jsou důkazy z klinických

AM Review 17–18 2016

studií podporující účinnost a bezpečnost biosi­ milars u RA. Pouze 13 % účastníků sympozia se domnívalo, že nejsou vůbec robustní, naopak za mimořádně či velmi robustní je považova­ lo téměř 55 %. „Pokud se týká klinické eviden­ ce v případě biosimilárního infliximabu, kro­ mě zmíněných studií PLANETRA a PLANETAS a jejich extenzí máme k dispozici data z reálné praxe od více než 2000 pacientů s idiopatický­ mi střevními záněty a více než dvouleté zkuše­ nosti na trhu s 20 000 pacientoroky, které pod­ porují jeho účinnost a bezpečnost,“ dodal prof.

Müller-Ladner.

Povědomí lékařů o biosimilars se lepší

Pohled gastroenterologa na biosimilární pří­ pravky v posledním vystoupení nabídl prof. Sil­ vio Danese, PhD., z Istituto Clinico Humanitas v italském Miláně. Zmínil se nejprve o průzku­ mu European Crohn‘s and Colitis Organisation (ECCO), jehož výsledky publikoval letos v Jour­ nal of Crohn‘s and Colitis a který byl primár­ ně zaměřen na posouzení povědomí o biosimi­ lars a důvěry jejich využití v gastroenterologické praxi. V roce 2013 vyplnilo anonymní dotaz­ ník 307 lékařů, členů ECCO, a v roce 2015 – te­ dy poté, co byl biosimilární infliximab uveden v EU na trh –, 118 členů. „Ukázalo se, že gast­ roenterologové specializující se na idiopatické střevní záněty jsou obecně dobře informováni a poučeni o biosimilars a v porovnání s rokem 2013 se méně obávali jejich indikace v klinické praxi,“ konstatoval prof. Danese. Že mohou biosimilars působit odlišně ve srovnání s originálními přípravky, se před tře­ mi lety domnívalo 43,1 % lékařů, před rokem to bylo už jen 16,9 %; v případě odlišné imunoge­ nicity byl rozdíl 67,1 vs. 27,1 %. Většina lékařů byla v roce 2013 i 2015 přesvědčena, že budou biosimilars levnější (89,5, resp. 92,4 %) a pou­ ze 6,6, resp. 3,4 % věřila, že budou k dispozici ve více indikacích než originální léky. „Výsled­ ky loňského průzkumu také ukázaly, že pou­ hých 17 % respondentů nemělo přístup k bio­ similars, většina označila za jejich hlavní vý­ hodu snížení nákladů a více než dvě třetiny se zajímaly především o jejich imunogenicitu. Té­ měř polovina dotazovaných považovala origi­ nální a biosimilární lék za zaměnitelný, třetina byla proti extrapolaci napříč všemi indikacemi a čtvrtina nechtěla extrapolaci dat u idiopatic­ kých střevních zánětů. Nízkou důvěru či nedů­ věru v použití biosimilars přiznala jen pětina gastroenterologů,“ upřesnil závěry z roku 2015 prof. Danese. Připomněl, že biosimilárním in­ fliximabem bylo léčeno více než 2000 pacientů s CD a UC v 25 studiích z reálné praxe a upo­ zornil na připravovaný nový poziční dokument ECCO k užití biosimilars při léčbě idiopatických střevních zánětů. „Win-win“ strategie pro pacienta i systém

Prof. Danese se dotkl také problematiky tera­ peutického monitorování léčiv. To považují ví­ ce než dvě třetiny lékařů v auditoriu za důleži­ té až extrémně důležité u pacientů užívajících biologika. V této souvislosti se zmínil o algo­

ritmu vyšetření v případě symptomů a biomar­ kerů naznačujících ztrátu odezvy (Vermeirová et al., Frontline Gastroenetrology 2013). Pokud jsou minimální koncentrace léku detekovatelné a endoskopické vyšetření potvrdí aktivní zánět, je vhodné switchovat na přípravek z jiné lékové třídy než antiTNFα, není-li aktivní zánět příto­ men, je třeba vyloučit stenózu, syndrom dráž­ divého tračníku či průjem způsobený žlučový­ mi kyselinami. Pokud minimální koncentrace léku detekovatelné nejsou a je přítomna vyso­ ká koncentrace protilátek proti léku (> 8 mg/l), je vhodné switchovat na jiný přípravek ze stej­ né lékové třídy, v případě nulové nebo nízké koncentrace protilátek proti léku (< 8 mg/l) lze stávající antiTNFα léčbu optimalizovat – např. zkrácením intervalu podávání, zvýšením dáv­ ky nebo přidáním imunomodulátoru.

Zjistit, zda dávkování originálního inflixima­ bu na základě terapeutického monitorování léku zvyšuje míru dosažení remise u nemocných s UC nebo CD, bylo cílem prospektivní kontrolované studie TAXIT (Vande Casteele et al., Gastroen­ terology 2015). Zařazeni byli pacienti se stabilní odpovědí na udržovací léčbu infliximabem, je­ hož dávky byly zvyšovány nebo snižovány po­ dle algoritmu definovaného pro dosažení cílo­ vé nejnižší koncentrace 3–7 µg/ml u všech je­ dinců. Ti byli randomizováni do skupiny, v níž byl infliximab dávkován s ohledem na klinic­ ké symptomy, nebo do skupiny s pokračujícím dávkováním na základě nejnižších koncentra­ cí. Při vstupu do studie mělo 9 % osob nedete­ kovatelnou hladinu infliximabu (neužívali lé­ ky?), 21 % pod 3 µg/ml (měla by být eskalována dávka?), 26 % nad 7 µg/ml (měla by být dees­ kalována dávka?) a 44 % mělo cílovou koncen­ traci 3–7 µg/ml.

Z výsledků mj. vyplynulo, že v optimalizační fázi vedla eskalace dávky infliximabu u pacientů s CD a subterapeutickými koncentracemi k lepší kontrole nemoci – tedy ke statisticky význam­ nému zvýšení podílu klinických remisí a ke snížení průměrné koncentrace CRP ve srovná­ ní s obdobím před zintenzivněním léčby. Uká­ zalo se rovněž, že úspěšné snížení dávky infli­ ximabu u jedinců s CD a supraterapeutickými koncentracemi při zachování kontroly nemoci pomohlo redukovat náklady o 28 %. Uvedené změny nebyly pozorovány u nemocných s UC. A jaké poselství týkající se biosimilárního infliximabu předal gastroenterolog prof. Da­ nese přítomným revmatologům? „Na základě vlastní zkušenosti vím, že se nejedná o ‚závod‘, ale o ‚win-win strategii‘, která je prospěšná pa­ cientům i systému.“ Závěrem setkání položil prof. Smolen účast­ níkům sympozia otázku, ve kterých oblastech by nejraději získali další informace o biosimilár­ ním infliximabu. Více než třetina lékařů ozna­ čila možnost „data z reálné praxe u pacientů s RA, AS či PsA“, zhruba pětina by se dále zají­ mala o switchování z originálního na biosimi­ lární lék, okolo 10 % o imunogenicitu, bezpeč­ nost a účinnost, nejméně respondentů chtělo informace o výrobní kvalitě biosimilars a re­ gulačních aspektech. jat

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Diabetes Nutrition Study Group 2016 Meeting

|

29. června – 2. července 2016 Praha

|

Spokojenost diabetika s vegetariánskou stravou je častá – a motivuje jej dietu dodržovat Mezi čtyři sta let starými zdmi hotelu Lindner na Pražském hradě se na konci června sešli odborníci na výživu a diabetes z celého světa, aby se v extrémně nabitém programu vzájemně podělili o aktuální výživové trendy a novinky ve výzkumu využití rostlinné stravy jako léčebného prostředku u obezity, diabetu 2. typu a jeho komplikací.

Přínos vegetariánských a veganských diet v léčbě diabetu

Dr. Neal Barnard z George Washington Uni­ versity School of Medicine, USA, podrobně vy­ světlil pleiotropní účinky různých typů vegeta­ riánství či veganství na patofyziologii diabetu 2. typu i klinické potíže s ním spojené. Připo­ mněl, že základními terapeutickými cíli při snížení vaskulárního rizika u pacienta s dia­ betem 2. typu jsou optimalizace glykémie, sní­ žení tělesné hmotnosti, redukce krevního tla­ ku a úprava lipidového spektra. Lze najít řadu studií, které se pomocí rostlinné stravy snaži­ ly tyto parametry zlepšit.

Již v roce 2006 publikoval Dr. Barnard v ča­ sopise Diabetes Care výsledky 22týdenní inter­ vence a následného ročního sledování porovná­ vajícího veganskou stravu s nízkým obsahem tu­ ků (a zcela bez živočišných tuků) oproti klasické diabetické dietě doporučované Americkou dia­ betologickou asociací (ADA). Z 99 pacientů bylo 49 randomizováno na veganskou stravu a 50 na standardní dietu podle ADA. Koncentrace gly­ kovaného hemoglobinu (HbA1c, vstupní hodno­ ta 63,2 mmol/mol u skupiny s dietou podle ADA a 64,5 mmol/mol u skupiny s veganskou stravou) nejprve u obou skupin klesla, ale po 11. týdnu in­ tervence již další pokles pokračoval pouze u sku­ piny s veganskou stravou, zatímco u skupiny na dietě podle ADA začaly hodnoty HbA1c stagno­ vat. Ve 22. týdnu měla veganská skupina průměr­ nou koncentraci HbA1c 51,3 mmol/mol a skupi­ na s dietou podle ADA 58,5 mmol/mol. Účastníci studie byli sledováni další rok a 74 týdnů po pri­ mární dietní intervenci se u skupiny stravující se podle ADA vrátila hodnota HbA1c prakticky zpět na výchozí hodnotu (63,3 mmol/mol), za­ tímco osoby s veganskou stravou byly schopny si původní zlepšení kompenzace částečně udr­ žet (60,1 mmol/mol).

Dr. Barnard se zamyslel nad tím, jak je mož­ né, že když jsou pacienti s diabetem převedeni na veganskou stravu, kompenzace jejich one­ mocnění se zlepší a sníží se tělesná hmotnost – navzdory tomu, že jejich kalorický příjem ne­ musí být odlišný od normální stravy. „U izoka­ lorických diet tento efekt nemůžeme vysvětlit snížením celkového příjmu energie. Proto vě­ řím, že odpověď se nachází uvnitř buňky. Aby se glukóza mohla dostat do buňky, potřebuje in­ zulin, který jí jako klíč otevírá cestu. U diabetu

2. typu je hlavní problém v poruše nitrobuněčné signalizace. Účinek inzulinu uvnitř buňky je za­ ložen na signalizační kaskádě, s níž úzce inter­ agují intramyocelulární lipidy,“ uvedl Dr. Bar­ nard. Právě intramyocelulární lipidy, neboli tuk uvnitř buňky, mohou stát za rozdílem po­ zorovatelným u srovnání konzumace izokalo­ rických porcí rostlinné a živočišné stravy. Hy­ potéza udává, že úprava složení intramyocelu­ lárních lipidů může vést ke zlepšení inzulinové senzitivity u diabetiků 2. typu a k alteraci řady metabolických dějů.

Efekt rostlinné stravy na glykémii i další parametry kompenzace diabetu

Před několika lety byla Yokoyamou et al. pub­ likována práce posuzující efekt rostlinné stra­ vy na ovlivnění koncentrace HbA1c. Jednalo se o metaanalýzu šesti randomizovaných klinic­ kých studií testujících nízkotukovou vegan­ skou stravu či lakto-vegetariánskou dietu. Do­ držování vegetariánské diety vedlo ke snížení HbA1c o 4,3 mmol/mol. Pokles glykémie na lač­ no ­ovšem nebyl signifikantní (–0,36 mmol/l).

U pacientů byly sledovány i neglykemické parametry. Ve vývoji tělesné hmotnosti nebyl u pacientů na zmíněných dvou dietách nalezen významný rozdíl. „Z předchozích studií však ví­ me, že vegetariánská strava vede ke zdravější tě­ lesné hmotnosti. Podílí se na tom řada mecha­ nismů, např. vyšší konzumace vlákniny a niž­ ší příjem tuků, což vede ke snížení energetické denzity jídla i při zachování množství sacharidů ve stravě. Mění se také postprandiální metabo­ lismus, který bývá u vegetariánů díky termic­ kému efektu jídla vyšší,“ vysvětlil Dr. Barnard.

Nedávná práce provedená v asijské popu­ laci a publikovaná v PLoS ONE randomizova­ la 93 pacientů s diabetem na konvenční stra­ vu a stejný počet na veganskou dietu založe­ nou na hnědé rýži. Po 12 týdnech intervence byla průměrná koncentrace HbA1c u osob s ve­ ganskou dietou o 5,5 mmol/mol nižší a u osob s konvenční stravou o 2,2 mmol/mol nižší. Při analýze compliance se však zjistilo, že výbor­ ně spolupracující pacienti na veganské stravě snížili HbA1c dokonce o 9,9 mmol/mol. „Když je pacient spokojen s výsledkem, což bývá u ve­ getariánské či veganské stravy relativně často, zvyšuje se tím jeho motivace dietu dodržovat,“ vysvětlil Dr. Barnard.

Existují i jiné, neglykemické parametry úspěšné léčby diabetika 2. typu, u jejichž ovliv­ nění může být rostlinná strava nápomocna. Ve­ getariánská strava vede ke snížení koncentrace celkového i LDL cholesterolu (LDL-c). Základ­ ním mechanismem tohoto účinku je zřejmě snížení konzumace nasycených tuků a snížení příjmu cholesterolu v dietě doprovázené zvý­ šeným příjmem rozpustné vlákniny, sóji a oře­ chů. „Je důležité si uvědomit, že příznivý efekt na cholesterol má i pouhé přidání těchto látek a potravin k jiné zdravotní dietě,“ poznamenal Dr. Barnard.

Na případném snížení hodnot triglyceri­ dů se může podílet i nízký glykemický efekt diety založené na rostlinách. V metaanalýze deseti studií sledujících efekt vegetariánské stravy na koncentraci triglyceridů vyšla její jednoznačná superiorita, podobně tomu bylo i u ­LDL-c, který byl analyzován celkem v sed­ mi stu­diích (Wang, Journal of American ­Heart Association 2015).

Podle jiné, tentokrát Yokoyamovy, meta­ analýzy byl u osob s vegetariánskou stravou významně snížen systolický i diastolický krevní tlak. „U posuzování těchto metabolických pa­ rametrů je však třeba mít na paměti, že v na­ prosté většině případů byli pacienti pro tyto ri­ zikové faktory již léčeni, nebo dostávali léky, které mohly mít na výsledky vliv. A během stu­ dií se tato medikace měnila,“ vysvětlil Dr. Bar­ nard, proč jednotlivé výsledky menších studií s vegetariánskou stravou nemají vždy konzis­ tentní výsledky.

Vegetariánstvím proti neuropatii

Na základě několika klinických studií se zdá, že rostlinná strava může být přínosná v léčbě dia­ betiků s bolestivou formou diabetické neuropa­ tie. Malá studie s 21 pacienty publikovaná Cra­ nem již v roce 1994 uvedla totální remisi neuro­ patie u 17 pacientů při intervenci veganskou dietou s nízkým obsahem tuků. Recentní studie dietní intervence u pacientů s diabetem 2. typu a chronickou bolestivou neuropatií (Bunner, Nutrition & Diabetes 2015) otevřela nový směr ovlivnění této nepříjemné pozdní komplikace diabetu. Třicet čtyři pacientů ve věku 18–65 let bylo randomizováno k 20týdenní intervenci níz­ kotukovou veganskou stravou, či kontrolní běž­ nou dietou. Oběma skupinám byl suplemento­

18 Kongresová review

AM Review 17–18 2016

ván vitamin B12. Kromě metabolické kontroly a posouzení závažnosti neuropatie byla v této pilotní studii sledována i bolest a řada parame­ trů kvality života.

U intervenované skupiny byla na konci studie zredukována tělesná hmotnost o 7 kg, u kont­ rolní pouze o 0,6 kg. Došlo i ke zlepšení galva­ nické odpovědi na kůži nohy testované Sudo­ scanem s rozdílem mezi sledovanými skupina­ mi o 12,4 mikrosiemensů.

Nejzajímavějším výsledkem této studie je ovšem významný rozdíl pozorovaný ve výsky­ tu bolesti (rozdíl mezi sledovanými skupina­ mi v McGillově dotazníku bolesti o –8,2 bodu a v Michigan Neuropathy Screening Question­ naire o –1,6 bodu). U intervenované skupi­ ny došlo i ke zlepšení kvality života, parame­ tr ­ovšem nedosáhl statistické významnosti. „Můžeme spekulovat, zda jsou výsledky způ­ sobeny něčím, co ve veganské stravě chybí, či co je v ní naopak navíc, event. něčím úplně jiným. Důležitý je však výsledek studie – pa­ cientům s bolestivou formou diabetické neu­ ropatie se ulevilo, měli méně symptomů, byli spokojenější a snad měli i prokazatelně lepší funkci malých nervových vláken zajišťujících potní reakci na nohou,“ shrnul Dr. Barnard.

Připomněl, že léčebných intervencí schopných ovlivnit diabetickou neuropatii je málo, a pro­ to jsou výsledky této pilotní studie využívají­ cí rostlinnou stravu s nízkým obsahem tuků velmi zajímavé.

Snídat je zdravé, jíst méně a často nikoli

MUDr. Hana Kahleová, Ph.D., z Loma Linda University, USA, a IKEM, Praha, představila výsledky studie zkoumající optimální frekven­ ci a načasování jídel během dne ve vztahu k do­ sažení metabolických cílů kompenzace diabe­ tu 2. typu. Je známo, že konzumace více než tří jídel za den je spojena s vyšším celkovým pří­ jmem energie a vyšším rizikem obezity a dia­ betu 2. typu u predisponovaných osob. Dále existují práce dokládající inverzní asociaci ka­ lorického objemu snídaně a BMI – větší snída­ ně je spojena s nižším BMI. Cílem práce MUDr. Kah­leové bylo komplexně analyzovat souvislost frekvence a načasování jídel se změnami BMI ve sledované populaci více než 50 000 pacientů průměrného věku 57 let s nadváhou (průměr­ ný vstupní BMI 26,61 kg/m2).

Během sedmi let sledování byla prokázána jasná pozitivní korelace počtu jídel a svačin za den s BMI. Čím častěji člověk jí, tím vyšší je je­ ho body mass index. Vyšší BMI měli také lidé, kteří nesnídali, a ti, jejichž největším jídlem byla večeře. „V naší studii jsme došli k závěru, že pro nízký BMI je optimální jíst 1–2× denně, rozhodně ne více než 3× denně. S nízkým BMI byla spojena také dlouhá doba nočního lačně­ ní,“ komentovala výsledky MUDr. Kahleová.

Význam snídaně a konzumace největší­ ho množství kalorií ráno je znám již z dřívěj­ ších prací na toto téma. Mění se však paradig­ ma počtu jídel. Dříve byla prosazována zása­

da jíst často a málo. Ukazuje se však, že řada lidí není schopná kontrolovat množství zkon­ zumované stravy a s frekvencí jídel tak mů­ že stoupat množství snědených kalorií. Opro­ ti tomu ­názor, že snídat je zdravé, zřejmě zů­ stává ­a ktuální.

Role nízkokalorických sladidel v modulaci chuti k jídlu a kontrole hmotnosti

Nahrazením řepného cukru nízkokalorický­ mi sladidly se snižuje celková kalorická nálož jídla a zejména pití. Předpokládá se, že to vede k celkově nižšímu příjmu energie i nižší těles­ né hmotnosti. Na druhé straně ovšem také exis­ tuje evidence, že konzumace nízkokalorických sladidel vede k narušení vztahu mezi sladkou chutí navozenou uměle a skutečným kaloric­ kým obsahem daného pokrmu, což může ná­ sledně vést ke zvýšenému příjmu cukru z jiných zdrojů. Experimentálně to však bylo dosud pro­ kázáno pouze u zvířat. Zvýšená chuť na slad­ ké, a tím i tendence k vyššímu příjmu energie, je s nízkokalorickými sladidly v médiích často spojována. Studie však ukazují, že krátkodobá substituce cukru umělým sladidlem v nápojích celkový příjem kalorií snižuje a pomáhá udržet negativní energetickou bilanci.

Sladidla jsou látky, které mají sladkou chuť.

Je možné je rozdělit na vysokokalorická (cuk­ ry) a nízkokalorická. Aktuální otázkou je, zda nízkokalorická sladidla ovlivňují lidský mozek, chuť k jídlu, celkový příjem energie z potravy

Prof. Jennie Brand-Millerová z australského Charles Perkins Centre, University of Sydney, je známa zejména díky svému extenzivnímu výzkumu glykemického indexu potravin. Ve své přednášce nazvané Carbohydrates in Paleolithic se však zaměřila na téma stravy našich prapředků v kontextu evolučního vývoje lidského organismu a zejména mozku.

Klasická představa potravy pravěkého člověka sběrače/lovce předpokládá nízký obsah sacharidů, především škrobů, a konzumaci zejména syrové stravy. Nová hypotéza však naznačuje, že dostupnost rostlin bohatých na škrob i schopnost lidí vařit byla v době paleolitu zcela zásadní pro vývoj moderního člověka, zejména pro současnou velikost lidské mozkovny a jejího obsahu.

Lidé jsou jediným druhem živočicha, který své jídlo vaří. Již před 400 000 lety lidé prokazatelně používali oheň k tepelné úpravě jídel. Důvod pro vaření se nabízí – tepelná úprava zvyšuje stravitelnost sacharidů a dalších složek a také zvyšuje chutnost potravy. „Syrové brambory či syrová rýže jsou nejen nedobré na chuť, ale také nepoživatelné, či dokonce zdraví škodlivé,“ uvedla příklady prof. Brand-Millerová. Schopnost získat z potravin škrob ve formě, v níž jej tělo

Ilustrační foto: Profimedia

Vaření v paleolitu ovlivnilo vývoj lidského mozku

dokáže energeticky využít, byla zřejmě aktuální již před čtyřmi sty tisíci lety, což dokazuje nález škrobových granulí v zubních pozůstatcích obyvatel Qesemské jeskyně v Izraeli. Využití tepelně upravených škrobovin dává také smysl z energetického hlediska. „Pokud by se člověk chtěl kaloricky uživit pouze na syrové stravě, musel by jíst nepřetržitě celý den – podobně jako to dělají např. přežvýkavci,“ uvedla prof. Brand-Millerová.

Pro člověka je důležitý škrob v gelatinizované formě, která vzniká tepelnou úpravou za přidání vody. Jedině ten totiž dokáže být stráven enzymem amylázou, která má několik izoforem. V dutině ústní

se nachází slinná amyláza, která je kódována genem AMY1. Počet kopií tohoto genu je u lidí variabilní, pohybuje se mezi 2–20, ostatní primáti mají zpravidla pouze 2 kopie.

Množství kopií genu AMY1 má vliv na koncentraci slinné amylázy, která dále koreluje se schopností trávit škroby. „Je na místě se ptát, zda může zvýšení počtu kopií genu AMY1 u člověka v porovnání s jinými primáty představovat adaptační odpověď organismu na zvýšený příjem stravitelné formy škrobu v potravě,“ uvažovala prof. Brand-Millerová. Studie porovnávající současné populace s různým obsahem škrobu v jejich typické stravě

zjistily, že národy s nízkou spotřebou škrobu (např. turecká populace Yakut) mají méně kopií genu AMY1 než národy s vysokou spotřebou (např. Japonci). Byly prokázány významné rozdíly v množství genu AMY1 i mezi kavkazskou a asijskou populací. Vyšší počet kopií genu AMY1 koreluje s vyšší aktivitou amylázy a s vyšší postprandiální glykémií při expozici bílému chlebu i bramborám. Je tedy možné spekulovat o tom, že lidé s vyšším počtem AMY1 rychleji tráví a vstřebávají složité cukry. „Je to důkaz souvislosti genetického pozadí a evoluce lidské stravy v různých kulturách odrážející se v rozdílné metabolické reakci na zkonzumovanou potravu,“ řekla prof. Brand-Millerová. Evoluce množství kopií genu AMY1 šla zřejmě ruku v ruce s rozvojem vaření a tepelné úpravy škrobů, což v průběhu posledních 800 000 let mohlo facilitovat zvětšení objemu lidské mozkovny. Podle analýzy vývoje mutací se odhaduje, že množství kopií genu AMY1 začalo v genomu expandovat zhruba před miliónem let. „Nyní ještě zbývá prozkoumat možnou souvislost tohoto fenoménu s rizikem obezity a diabetu 2. typu, jak naznačují některé již dokončené práce,“ uzavřela prof. Brand-Millerová svou vědeckou exkurzi do pravěké kuchyně. kip

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

a tělesnou hmotnost významně odlišně oproti jednoduchým cukrům. Východiskem pro vy­ užití nízkokalorických sladidel je snížení ener­ getického obsahu jídel a zejména nápojů, a tím i celkového energetického příjmu člověka za den.

Celková denní potřeba kalorií pro aktivní­ ho štíhlého člověka vážícího 65 kilogramů je 2300 kcal. Zásoby energie v lidském těle jsou přibližně 75× vyšší. Zásoby tuku převyšují je­ ho denní příjem 55× a tělesné zásoby bílkovin 20×. U sacharidů je tomu jinak. Množství sa­ charidů uskladněných v lidském organismu je menší, než jich člověk přijme za den v die­ tě. Volná glukóza v cirkulaci stačí člověku při­ bližně na 30 minut aktivity, zásoby glykogenu pak na dalších 18 hodin. V porovnání se záso­ bami proteinů a tuků je energie uložená v cuk­ rech velmi malá. Podle Levitskyho (Physiology and Behavior 2005) je nejefektivnějším způso­ bem snížení množství přijaté energie vynechá­ ní některého hlavního jídla. Osoby, které vyne­ chaly snídani (625 kcal), sice zvýšily svůj pří­ jem energie připadající na oběd o 135 kcal, ale množství kilokalorií zkonzumovaných v dal­ ších jídlech se již nelišilo a celková denní ener­ getická bilance tak byla o 495 kcal nižší než ve dnech, kdy snídani nevynechali.

Systematický přehled publikovaný v roce 2016 v International Journal of Obesity zkou­ mal, jak je efektivní snažit se snížit denní pří­ jem energie pomocí substituce cukru za nízko­ kalorická sladidla.

U dětí i u dospělých se množství kcal zkonzu­ movaných za den statisticky významně snížilo, u dětí o 39 kcal/den a u dospělých o 119 kcal/den.

Krátkodobé intervenční studie také sledova­ ly míru kompenzace příjmem kalorií z jiného zdroje při využívání nízkokalorických sladi­ del a ukázalo se, že zatímco děti kompenzují energetický deficit v průměru až ze 70 %, do­ spělí pouze ze 43 %. „Nejnovější data ukazu­ jí, že nízkokalorická sladidla podporují reduk­ ci hmotnosti, zejména jsou-li použita v rámci strukturovaného hubnoucího programu,“ řekl prof. James Hill, Ph.D., z University of Colora­ do, Denver, USA. Konzumace ořechů není spojena s vyšším rizikem obezity

Zařazení ořechů do každodenního jídelníčku je spojeno s nižším výskytem kardiovaskulárních onemocnění a diabetu 2. typu. Ačkoli celosvěto­ vá konzumace ořechů (rostoucích na stromě + burských oříšků) kontinuálně stoupá, stále ne­ dosahuje ani poloviny doporučeného denního množství na osobu podle amerického Úřadu pro potraviny a léky (FDA). „Hledáme-li příčinu toho, proč současný pří­ jem ořechů není dostatečný, je dobré se podí­ vat na doporučení i jiných autorit než jen FDA,“ upozornila Dr. Stephanie Nishiová z Universi­ ty of Toronto, Kanada. Evropská kardiologická společnost ve svých nejnovějších doporučených postupech pro prevenci kardiovaskulárních one­

mocnění v klinické praxi sice udává, že denní příjem 30 g ořechů snižuje kardiovaskulární riziko až o 30 %, ale zároveň varuje, že ořechy mají vysokou energetickou denzitu. Podobně se k tomu staví i američtí kardiologové v Ameri­ can Heart Association, kteří ve svých doporu­ čeních pro pacienty nazvaných „Go Nuts (but just a little!)“ ořechy podporují, ale doporučují omezit jejich množství. Stejné stanovisko zau­ jímá i Americká diabetologická asociace, která varuje před kalorickou hodnotou jinak kardio­ vaskulárně příznivých ořechů. „Stanoviska od­ borných společností pochopitelně následně re­ zonují i v laických médiích,“ uvedla Dr. Nishi­ ová a dodala, že některé experimentální studie poukazují na to, že čistá kalorická hodnota oře­ chů nemusí být identická se skutečným množ­ stvím kalorií, které člověk dokáže využít.

Byl proveden systematický přehled a meta­ analýza vlivu pravidelné konzumace ořechů na tělesnou hmotnost, obvod pasu a změnu BMI. Z 26 studií zahrnutých do analýzy, které dohro­ mady čítaly 1806 účastníků, vyšel celkový vliv ořechů na tělesnou hmotnost neutrální, s nesig­ nifikantním trendem k nižší hmotnosti. Většina studií byla sice prováděna na relativně malých po­ pulacích, ale na základě post-hoc analýz spolehli­ vosti bylo uzavřeno, že kvalita vědecké evidence je v tomto případě vysoká. Lidé, kteří konzumují ořechy několikrát týdně, mají nižší riziko nárůs­ tu tělesné hmotnosti či rozvoje obezity v porov­ nání s lidmi, kteří nejedí ořechy vůbec. kip

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

Sympozium klinické biochemie FONS 2016

11.–13. září

Univerzita Pardubice

Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP

www.sympoziumfons.cz

Epilepsy Congress Prague 2016

11.–15. září

Kongresové centrum Praha

Commission on European Affairs of the International League Against Epilepsy

www.epilepsyprague2016.org

66. česko-slovenské farmakologické dny

13.–15. září

Univerzitní kampus Brno

Česká společnost pro experimentální a klinickou farmakologii a toxikologii ČLS JEP Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP Slovenská farmakologická společnost

www.farmadny2016.cz

XXV. biochemický sjezd

13.–16. září

Národní technická knihovna, Praha

Česká společnost pro biochemii a molekulární biologii Slovenská společnost pro biochemii a molekulární biologii

www.csbmb2016.cz

42. česko-slovenský chirurgický kongres

14.–16. září

Orea Hotel Pyramida, Praha

Česká chirurgická společnost ČLS JEP Slovenská chirurgická společnost SLS

www.chirurgie.cz

12. kongres českých pediatrů a sester

15.–17. září

Kogresové centrum Aldis, Hradec Králové

Česká pediatrická společnost ČLS JEP

www.pediatrie2016.cz

Ultrazvuk a zobrazování v gynekologii a porodnictví 2016

15.–17. září

Clarion Congress Hotel Olomouc

Česká společnost pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii ČLS JEP

www.csupg.cz

Biologická léčba IBD 2016

16. září

Lighthouse, Praha

ISCARE klinické centrum Nadační fond IBD Comfort Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP

ibd.gsymposion.cz

58. doškolovací seminář SSG ČR ve spolupráci se Sekcí ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP

16.–18. září

Hotel Devět Skal, Milovy

Sdružení soukromých gynekologů ČR Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

www.cgps.cz

XXIV. cytologický den

20. září

Kaiserštejnský palác, Praha

Společnost klinické cytologie ČLS JEP

www.cyt.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

20 A M R evie w

medicínSká REVIEW

Věda a výzkum

|

Přežívání buněk Ca ovaria při cytotoxické léčbě souvisí s vypnutím genu TUSC3 Mladá talentovaná vědkyně Mgr. Kateřina Kratochvílová z Mezinárodního centra klinického výzkumu Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA-ICRC) ve spolupráci s kolegy z Medizinische Universität Wien, Rakousko, popsala význam kandidátního tumor supresorového genu 3 (TUSC3) při cytotoxické léčbě karcinomu ovaria. Jak vyplývá z jejích zjištění, TUSC3 může být jedním z přepínačů adaptivní a sebevražedné odpovědi nádorových buněk. Práce získala prestižní ocenění a byla publikována v International Journal of Cancer.

Ovariální karcinom, jedno z nejzávažnějších gynekologických nádorových onemocnění, je každoročně v České republice diagnostikován u více než tisícovky žen. Ve značném procentu případů je ale odhalen bohužel již v pokročilej­ ším stadiu, neboť diagnostika je ztížena nedo­ statkem časných symptomů tohoto onemocně­ ní. To se odráží i v obtížnosti léčby. Účinnost farmakoterapie nasazované při karcinomu ovaria se stále zvyšuje, přesto i dneš­ ní cytotoxické léčbě stále část nádorových bu­ něk uniká, a nemoc tudíž po období remise re­ cidivuje. Příčinu zjišťovali výzkumníci z Ústavu histologie a embryologie Lékařské fakulty Ma­ sarykovy univerzity (LF MU) a FNUSA-ICRC pod vedením RNDr. Petra Vaňhary, Ph.D. Po­ dařilo se jim popsat změny v nádorových buň­ kách, jež části z nich umožňují přizpůsobit se cytotoxickému stresu a vytvořit si rezistenci vůči chemoterapii. Mechanismus těchto adap­ tačních změn úzce souvisí se změnami pro­ bíhajícími v endoplazmatickém retikulu: cy­ totoxická terapie vyvolá chybu v syntéze pro­ teinů, a ta spustí kaskádu opravných procesů, díky kterým se buď buňka s touto chybou vy­ rovná a přežije, nebo v důsledku silného stre­ su zanikne apoptózou.

marker celkového přežití a přežití bez známek onemocnění u pacientek s karcinomem vaječ­ níku. TUSC3 je lokalizován v komplexu oligo­ sacharyltransferázy, který je v endoplazma­ tickém retikulu zodpovědný za N-glykosylaci proteinů. Přesná molekulární úloha TUSC3 při karcinomu vaječníku nicméně zůstává nejas­ ná. V této studii jsme s využitím xenografto­ vého myšího modelu prokázali funkci TUSC3 jako nového nádorového supresoru karcino­ mu ovaria a demonstrovali, že ztráta TUSC3 mění molekulární odpověď na stres endoplaz­ matického retikula a vyvolává charakteristic­ ké znaky epiteliálně-mezenchymální tranzice v ovariálních nádorových buňkách. Souhrn­ ně řečeno, potvrdili jsme nádorově supresiv­ ní funkci TUSC3 a upozornili jsme na možný řídicí mechanismus vzniku maligního feno­ typu v TUSC3-deficientních buňkách karci­ nomu ovaria,“ píší Mgr. Kratochvílová a spol. v abstraktu k publikované práci. Autoři za ni získali ocenění v konkurenci téměř 400 pří­ spěvků na letošním, 12. mezinárodním kon­ gresu buněčné biologie konaném pod záštitou Mezinárodní federace pro buněčnou biologii (IFCB) v Praze.

„Přepínač“ TUSC3

Podobný mechanismus, jejž využívají nádo­ rové buňky k adaptaci na cytotoxickou tera­ pii, je zřejmě důležitý i pro obnovu normální povrchové epitelové tkáně vaječníků, která je vystavena podobným stresovým změnám při periodickém poškozování a hojení během ovu­ lačních cyklů. Prokazují to alespoň průběž­ né závěry další, ještě probíhající studie, v níž jsou zkoumány pochody v normální, nenádo­ rové tkáni.

Popsaný výzkum by tak mohl objasnit prvot­ ní příčiny vzniku karcinomu vaječníků z těchto buněk. Porozumění procesu, jímž se buňky vy­ pořádávají se stresem ovlivňujícím jejich meta­ bolismus, navíc může přispět k vyšší efektivitě moderní protinádorové léčby. esr, red

Mgr. Kratochvílové z týmu RNDr. Vaňhary se dále podařilo prokázat, že větší tendenci přeží­ vání, dělení a šíření v podobě metastáz v pod­ mínkách cytotoxického stresu jeví nádorové buňky, které v důsledku maligního procesu ztra­ tily TUSC3. Odhalila, že TUSC3 zaujímá důle­ žitou úlohu v procesu adaptace buněk karcino­ mu ovaria na poruchy syntézy proteinů navo­ zené cytotoxickou léčbou. „Tumor supresorový kandidát 3 je domně­ lý tumor supresorový gen umístěný v oblasti chromozomu 8p22, který často chybí u epite­ liálních nádorů. Epigenetické umlčení TUSC3 bylo spojeno se špatnou prognózou a hyperme­ tylace jeho promotoru poskytuje nezávislý bio­

Výzkum pokračuje

IKEM: transplantace ledviny i při hepatitidě C Nejnovější možnost léčby chronické virové hepatitidy C (HCV) – podávání přímo působících antivirotik – znamená naději i pro populaci nemocných, kteří se kromě tohoto onemocnění potýkají i s chronickým renálním selháním.

Umožňují totiž, aby pacient s oběma zmíněnými diagnózami úspěšně podstoupil transplantaci ledviny.

Informaci sdělila tisková mluvčí Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, Veronika Velcová.

„Chronické virové hepatitidy B nebo C před­ stavovaly v minulosti pro pacienty před nebo po transplantaci závažnou komplikaci, která jim zkracovala život,“ upozornil přednosta Kliniky hepatogastroenterologie IKEM prof.

MUDr. Julius Špičák, CSc. Důvodem byl prin­ cip dřívější léčby chronické HCV, používané v posledních 20 letech. Spočívala v posílení pacientovy imunity, a tím potlačení viru, byla však málo účinná, dlouhá a nepříjemná. „Na­ še výsledky před zavedením nové léčby byly ve srovnání s jinými centry vynikající, podařilo se nám ale vyléčit jen zhruba polovinu pa­cientů.

Někteří z obav před nežádoucími účinky léčbu odmítli, nejméně třetina musela léčbu ukon­ čit předčasně pro neúčinnost nebo nežádou­ cí účinky,“ popsal MUDr. Jan Šperl, CSc., ze stejné kliniky. U pacientů, kteří podstoupili transplantaci, a tudíž jim musela být nasaze­ na imunosupresiva, navíc docházelo k aktiva­ ci viru. Řada světových transplantačních cen­ ter proto ukončila program transplantací led­ viny pro pacienty s chronickou HCV. Příchod přímo působících virostatik schop­ ných blokovat množení viru hepatitidy C zna­ menal v léčbě tohoto onemocnění revoluci. No­ vá léčba je výrazně účinnější a pacienti ji snáše­ jí velmi dobře. „Setkali jsme se jen s drobnými a nezávažnými nežádoucími účinky, které ne­ vedly k předčasnému ukončení léčby,“ doda­ la MUDr. Soňa Fraňková z téhož pracoviště s upřesněním, že při volbě postupu se zohled­ ňuje na prvním místě genotyp viru a skuteč­ nost, zda nemocný podstupuje hemodialýzu, nebo už absolvoval transplantaci.

V letošním roce byla přímo působící viro­ statika podávána dvěma desítkám pacientů s chronickou HCV a chronickým renálním selháním a pouze u jedné osoby z tohoto sou­ boru zmíněná léčba neúčinkovala. Vyléčení jedinci už byli zapsáni na čekací listinu na transplantaci ledviny. red

Medicínská review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PredictSNP předpoví dědičně podmíněnou nemoc Tým vědců z Mezinárodního centra klinického výzkumu Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA-ICRC), Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity a Fakulty informačních technologií VUT, Brno, pod vedením prof. Mgr. Jiřího Damborského, Dr., vytvořil internetový portál PredictSNP. Díky němu je možné spolehlivě předpovědět, jak se na zdraví pacientů projeví zjištěný jednonukleotidový polymorfismus (SNP).

Prozatím je PredictSNP ve zkušebním provo­ zu. „Odborné veřejnosti bude představen na mezinárodní konferenci věnované personali­ zované medicíně, organizované Mayo Clinic,“ informoval MUDr. Martin Pavlík, Ph.D., ředi­ tel FNUSA. „Již nyní máme na této nové webo­ vé aplikaci více než 15 tisíc přístupů z Evropy, Ameriky i Asie,“ dodal prof. Damborský.

SNP představuje nejčastěji nalézanou ge­ netickou změnu v lidské populaci. Lze jej najít odhadem v jednom z 300 po sobě následujících

nukleotidů, tj. v celém lidském genomu se jich nachází zhruba 10 miliónů. Většina SNP pravdě­ podobně nemá přímý vliv na lidské zdraví, mo­ hou však pozměnit účinek léků nebo odpověď organismu na chemické či biologické škodlivi­ ny v životním prostředí. Určité SNP lze využít k mapování dědičnosti některých chorob, např. diabetu, kardiovaskulárních či nádorových one­ mocnění, v rodinách s jejich vysokým výskytem.

Pokud genetická analýza laboratorních vý­ sledků odhalí poruchu, stačí vložit údaje do

portálu PredictSNP. Ten vyhodnotí riziko a ze získaných dat lze vyjít při diagnostice, odhadu prognózy i návrhu léčby ušité na míru. „Ob­ dobných portálů funguje ve světě více. Ten náš je ale postavený na velmi důkladné matema­ tické analýze. Výsledky jsou tak velice spoleh­ livé a komplexnější než u jiných systémů,“ uve­ dl prof. Damborský.

Portál je dostupný volně a zdarma na adre­ se https://loschmidt.chemi.muni.cz/predictsnp.

esr, red

Foto: archiv 1. LF UK

CEITEC zkoumá cytostatické vlastnosti rutenia

Studentská kampaň odhalila i pravděpodobné diabetiky V prestižním časopise Diabetes Research and Clinical Practice byly nedávno publikovány výsledky pouličního screeningu metabolického syndromu a diabetu, který v 6 městech ČR prováděli medici sdružení v organizaci IFMSA.CZ. Hlavní autorkou článku je Kristýna Kučerová, studentka 1. lékařské fakulty UK.

Akce probíhala v listopadu 2015 u příležitos­ ti Světového dne diabetu, kdy si lidé mohli ne­ chat změřit glykémii, krevní tlak, tělesný tuk či obvod pasu. Pokud údaje nebyly v normě, stu­ denti jim doporučili návštěvu lékaře. Výzkum­ ný tým využil výsledky měření tělesných para­ metrů účastníků doplněné o odpovědi na další otázky týkající se výšky a hmotnosti, kouření, běžné fyzické aktivity, léčby hypertenze, hyper­ lipidémie nebo diabetu a preventivních lékař­ ských prohlídek. Do analýzy byla zařazena da­ ta 526 lidí ve věku 16–88 let.

Z údajů vyplynulo, že 200 jedinců splni­ lo nová kritéria metabolického syndromu po­ dle International Diabetes Federation, při­ čemž 41,5 % z nich mělo neléčenou hyperten­ zi (TK > 140/90 mm Hg), 49 % bylo kuřáků a 15 % neabsolvovalo v posledních dvou le­ tech preventivní prohlídku u praktického lé­ kaře. V celém souboru se pravidelné sportov­ ní aktivitě (> 3krát týdně po dobu 30 minut) věnovalo pouze 51,7 % respondentů.

Ukázalo se také, že sedm lidí (1,3 %) mě­ lo náhodně změřenou hodnotu glykémie vyšší než 11,1 mmol/l, což naznačuje pravděpodobně nediagnostikované onemocnění diabetem, a že 15 diabetiků 2. typu (44,1 %) mělo vysokou gly­ kémii – tedy patrně nebyli správně léčeni nebo nedodržovali režimová opatření. U jedné oso­ by byl zjištěn diabetes 1. typu. „Tyto údaje dokládají, že pouliční osvětová akce může mít pro mnohé účastníky praktic­ ký význam. Je však už jen na nich, zda se upo­ zorněním a doporučeními studentů medicíny budou řídit a navštíví co nejdříve svého prak­ tického lékaře nebo ambulantního specialistu,“ uvedla Kristýna Kučerová.

Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK, k tomu dodal: „Je skvělé, že studentská aktivi­ ta, za níž stojí mnoho úsilí a ochota udělat ně­ co navíc, je nejen obecně vzdělávací, ale před­ stavuje také skutečnou preventivní akci, která může mít konkrétní pozitivní dopad na zdraví spoluobčanů.“ red, jat

Vědci ze Středoevropského technologic­ kého institutu Masarykovy univerzity (CEITEC MU), Brno, si dali zajímavý cíl – vytvořit cytostatika na bázi rutenia, která by měla méně závažné vedlejší účinky než chemoterapie založená na platině a zároveň by účinkovala i proti druhům nádorů, na něž jsou všechny dosavadní léčebné možnosti krátké. Na projektu spolupracují s kolegy z UiT Norges arktiske universitet v Tromsø, Norsko.

„Platinu používáme jako součást cytostatik od 70. let minulého století. Rutenium má ve zkoumaných sloučeninách na rozdíl od plati­ ny unikátní chemické vlastnosti. Můžeme je měřit, a tím popsat například stabilitu dané látky nebo její schopnost vázat se na další prv­ ky. To je důvod, proč zkoumáme, jak dál by­ chom mohli tento drahý kov v lékařství vyu­ žít. Při hledání léčiv proti nádorovému bujení je to v současné době jedna z perspektivních cest,“ upřesnil biomolekulární chemik Mgr. Jan Novotný, Ph.D., z CEITEC MU. Rutenium již bylo testováno jako součást cytostatik v zahraničí před zhruba 20 lety.

Při užívání léčiv na jeho bázi byl pozorován nižší výskyt poškození renální funkce, ne­ nabízela ale dostatečnou účinnost. „Snaží­ me se přijít na to, kde se stala chyba a jak by­ chom mohli rutenium upravit a zkombino­ vat s dalšími látkami tak, abychom vytvořili účinnější lék,“ vysvětlil Mgr. Novotný s po­ známkou, že cesta, která se před vědci ote­ vírá, bude náročná a zdlouhavá.

V budoucnu by se mohly stát adepty na využití v protinádorových léčivých příprav­ cích i další drahé kovy, například iridium nebo ­osmium. red

22 Medicínská review

farmakoterapie

AM Review 17–18 2016

|

Studie LEADER: úspěch liraglutidu přepisuje to, co lze očekávat od moderních antidiabetik Protože výsledky studie LEADER jednoznačně patří k nejvýznamnějším událostem tohoto roku v diabetologii, rozšiřujeme naši původní zprávu z červnového kongresu American Diabetes Association, kde byly publikovány poprvé, a doplňujeme ji o komentář prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., přednosty Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

To, že studie LEADER přinesla důkazy o kardio­ vaskulární účinnosti agonisty receptoru GLP-1 liraglutidu (Victoza, Novo Nordisk), se vědělo už od letošního jara – mj. si této informace všim­ la i burzovní zpravodajství. Ovšem na oficiální potvrzení a hlavně na konkrétní data z úst spo­ luautorů studie si odborná veřejnost musela po­ čkat až do 13. června.

Rozsáhlá studie LEADER sledovala 9340 pa­ cientů z 32 zemí (30 % ze Severní Ameriky, 35 % z Evropy a 8 % z Asie). Zahrnuti do ní byli ne­ mocní s diabetem 2. typu (s HbA1c 7,0 mmol/mol či vyšším), kteří splňovali jedno z následujících kardiovaskulárních kritérií: Věk 50 let či více a diagnostikované kardio­ vaskulární onemocnění či chronické renál­ ní selhání – stadia 3 či vyššího, případně věk 60 let či více a přítomnost alespoň jed­ noho KV rizikového faktoru.

Hlavními vylučovacími kritérii byly diagnóza diabetu 1. typu, předchozí léčba agonisty recep­ toru GLP-1, inhibitory DPP-4, pramlintidem či krátkodobě působícím inzulinem. Do studie ta­ ké nebyli zahrnuti pacienti s rodinnou či osobní anamnézou syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie MEN-2. Úvodní dvoutýdenní run-in fáze byla čistě placebová, následně byli pacienti randomizováni v poměru 1 : 1. Studie byla desig­ nována na dosažení počtu primárních cílů s mi­ nimální (3,5 roku) a maximální (5 let) dobou ex­ pozice, byla tedy tzv. time & event-driven trial. Úvodní randomizace a run-in fáze byly navr­ ženy velmi robustně, studii dokončilo 97 % pa­ cientů v obou větvích.

Primárním cílem studie LEADER byla do­ ba do dosažení první příhody tzv. 3bodového ukazatele velkých KV událostí (MACE) slože­ ného z kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozko­ vé příhody. Klíčové sekundární cíle zahrnova­ ly rozšířený KV kompozitní cíl (přidávající ko­ ronární revaskularizaci, hospitalizaci pro ne­ stabilní anginu pectoris či pro srdeční selhání) a mortalitu ze všech příčin.

Průměrný věk účastníků studie byl 64 let, trvání diabetu 12,8–12,9 roku, průměrný gly­ kovaný hemoglobin 8,7 mmol/mol a průměrný BMI 32,5 kg/m2. Téměř 18 % účastníků mělo při vstupu přítomné srdeční selhání. Antihyper­ tenzní terapii mělo předepsanou 92 % účastní­ ků, diuretiky bylo léčeno 42 %, hypolipidemi­ ky pouze 75–76 % a antiagregační léčbu užívalo 67–69 % pacientů. Obě skupiny účastníků byly

v 76–77 % léčeny metforminem, deriváty sul­ fonylurey užívalo 50 % pacientů a inzulin u 44–46 %.

Medián sledování byl v aktivní i placebo­ vé větvi 3,84 roku s mediánem expozice stu­ dované medikaci 3,52 roku. Medián dávky li­ raglutidu v aktivní větvi byl poměrně vysoký, 1,78 mg. Liraglutid dokázal podle očekávání významně snížit glykovaný hemoglobin. Jak zdůraznil v New Orleans prof. Bernard Zin­ man z Mount Sinai Hospital v Torontu, Ka­ nada, účelem této studie však bylo léčit pa­ cienty v obou větvích k určitému cíli glykova­ ného hemoglobinu, čímž lze vysvětlit mírné sbližování křivek HbA1c v dalším průběhu tr­ vání studie. Pacienti randomizovaní do place­ bové větve měli častěji nasazenu další antihy­ perglykemickou léčbu, nejčastěji inzulin, sul­ fonylureu, metformin a tiazo­lidindiony. Užití inhibitorů SGLT-2 (gliflozinů) nebylo v obou větvích příliš vysoké (100 případů v aktivní větvi, 130 u placeba), nejspíše z důvodu do­ by provádění této studie, kdy pro žádný z gli­ flozinů ještě nebyly k dispozici kardiovasku­ lární výsledky.

Výsledky studie LEADER

Pacienti léčení liraglutidem snížili na začát­ ku studie svou tělesnou hmotnost v průměru o 2,3 kg a tuto redukci udrželi po celou dobu studie. Není překvapivé, že v aktivně léčené větvi také došlo k mírnému snížení systolic­ kého krevního tlaku (o 1,2 mm Hg) a mírné­ mu zvýšení tepové frekvence (o 3 tepy/minutu).

U účastníků studie byla také zaznamenává­ na kvalita života pomocí dvou škál, EQ5D In­ dex score a E15D VAS score. U liraglutidu do­ šlo k malému poklesu kvality života v porovnání s placebovou větví, jíž se kvalita života dle těch­ to indikátorů zhoršila více.

KARDIOVASKULÁRNÍ BENEFIT

Ve studii LEADER bylo při léčbě liraglutidem prokázáno: 13%, signifikantní snížení KV rizika podle primárního kombinovaného cíle – 3bodo­ vého MACE, 22%, signifikantní snížení rizika úmrtí z kar­ diovaskulárních příčin (křivky mezi oběma rameny se začaly oddělovat okolo 12.–18. mě­ síce trvání studie), 12% snížení rizika vzniku nefatálního in­ farktu myokardu, 11% snížení rizika vzniku nefatální CMP,

12% snížení rizika události rozšířeného ­M ACE (zahrnujícího navíc koronární re­ vaskularizaci a hospitalizaci pro srdeční se­ lhání či nestabilní anginu pectoris), 15%, signifikantní snížení rizika úmrtí z ja­ kýchkoli příčin, 13% snížení rizika srdečního selhání.

Pozitivní kardiovaskulární výsledky studie ­LEADER udávají, že pro zabránění jedné pří­ hodě MACE je třeba léčit liraglutidem 66 pa­ cientů s diabetem 2. typu a pro zabránění jed­ noho úmrtí z kardiovaskulárních příčin je tře­ ba léčit 104 pacientů po dobu 3 let.

Při bližším pohledu na možné podskupiny pacientů ve studii nebyl pozorován význam­ ný rozdíl v benefitu podle pohlaví, věku, BMI, ­geografické oblasti, rasy ani etnika.

MIKROVASKULÁRNÍ VÝSLEDKY

Ve studii LEADER byl také sledován vývoj mi­ krovaskulárních komplikací diabetu. Složený endpoint obsahoval renální a oční paramet­ ry. Z hlediska funkce ledvin byly analyzovány výskyt nové makroalbuminurie, trvalé zdvoj­ násobení sérového kreatininu, potřeba trvalé náhrady funkce ledvin a smrt z renálních pří­ čin. Oční parametry zahrnovaly nutnost foto­ koagulace či intravitreální aplikace léků, kr­ vácení do sklivce a slepotu způsobenou diabe­ tem. Na začátku studie mělo střední snížení renálních funkcí (eGFR 30–59 ml/min./1,73m2) 21,4 % pacientů v aktivní větvi a 20 % pacientů v placebové větvi. Těžkou poruchu funkce led­ vin (eGFR < 30 ml/min./1,73 m2) mělo 2,5 % pacientů léčených liraglutidem a 2,3 % užíva­ jících placebo. Makroalbuminurie byla vstup­ ně přítomná u necelých 6 % účastníků studie.

Liraglutid byl signifikantně efektivní ve sní­ žení incidence mikrovaskulárních komplika­ cí o 16 %. Spoluautor studie LEADER Dr. Jo­ hannes Mann z Friedrich Alexander Univer­ sität Erlangen-Nürnberg, SRN, k tomu uvedl, že se jedná o složený cíl a je nutné se blíže po­ dívat na to, kterou ze svých dvou složek – led­ viny, nebo oči – byl ve skutečnosti tažen více.

Snížení rizika pro výskyt první události re­ nálního cíle bylo dokonce 22% a výsledek byl vysoce statisticky významný (p = 0,003).

Výsledky týkající se retinopatie signifikant­ ní nebyly, absolutní čísla příhod navíc byla po­ měrně malá (106 příhod v aktivním rameni, 92 příhod v placebové větvi). Podle Dr. Manna však nelze čekat významné rozdíly v mikrovas­

Medicínská review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

kulárních komplikacích ve studii, která trvala pouhé čtyři roky.

BEZPEČNOST A NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podíl pacientů, kteří udali jakýkoli nežádoucí účinek, se mezi aktivní a placebovou větví ne­ lišil. Na základě předchozích znalostí o nežá­ doucích účincích agonistů receptoru GLP-1 by­ ly podrobněji analyzovány některé konkrétní nežádoucí účinky. U více pacientů léčených li­ raglutidem se vyskytly žlučníkové potíže. Neby­ ly pozorovány žádné rozdíly mezi výskytem po­ ruch funkce štítné žlázy, syndromu diabetické nohy či alergických reakcí. Na léčbě liraglutidem se vyskytovalo více nežádoucích reakcí v místě vpichu, ovšem v relativních číslech se jednalo o méně než 1 % pacientů udávajících tento ne­ žádoucí účinek. Léčba liraglutidem byla spojena s vyšším výskytem nauzey, zvracení a průjmu, které zčásti vedly k zastavení aktivní léčby – to se ale opět týkalo méně než 2 % pacientů. Pa­ cienti léčení liraglutidem měli nižší chuť k jíd­ lu, což má souvislost i s redukcí hmotnosti do­ saženou ve studii LEADER. Procento pacientů, kteří udali výskyt těžké symptomatické či gluko­ metrem potvrzené hypoglykémie, bylo podobné v obou studijních větvích. Množství hypoglyké­ mií u těchto pacientů se však mezi skupinami li­ šilo. Diabetici léčení liraglutidem měli méně těž­ kých i glukometrem potvrzených hypoglykémií.

Pečlivě sledován byl také výskyt malignit, kte­ rý se však mezi skupinami významně nelišil.

Přínos studie LEADER současné diabetologii

Od roku 2008 je kardiovaskulární bezpečnost nových antidiabetik jednou z priorit americ­ ké FDA a dnes je již dokončeno mnoho stu­ dií zaměřených právě na ni. Je obtížné mezi sebou tyto studie srovnávat pouze na zákla­ dě Kaplan-­Meierovy křivky, která nedokáže vysvětlit bazální i přidané rozdíly mezi stu­ dovanými populacemi, počínaje nestudijní ­medikací a ­konče věkem, komorbiditami či etnikem. Často se také mluví o tom, zda je význam­ né ovlivnění nějakého cíle jedním lékem spo­ lečným class-efektem celé lékové skupiny, či nikoliv. Kardiovaskulární studie ELIXA s ji­ ným agonistou receptoru GLP-1 (lixisenati­ dem) zveřejněná v loňském roce prokázala jeho noninferioritu v porovnání s placebem.

ELIXA o­ všem zahrnovala pacienty po akutní koronární příhodě, sledovala 4bodový ­M ACE (tzn. včetně hospitalizace pro nestabilní angi­

nu pectoris), navíc byla primárně designovaná jako noninferiorní. Jedním z dalších faktorů, které mohou stát za rozdílnými výsledky stu­ dií ELIXA a LEADER, je rozdílná struktura li­ xisenatidu a liraglutidu. Lixisenatid je struk­ turně podobný exenatidu, zatímco liraglutid je analog humánního GLP-1. Lixisenatid je navíc cílen na postprandiální glykémie, za­ tímco liraglutid je možné řadit mezi agonis­ ty r­ eceptoru ­GLP-1 ­ovlivňující jak bazální, tak postprandiální glykémii.

Na první pohled lze pozorovat určité rozdíly i mezi výsledky studie LEADER a EMPA-REG OUTCOME s inhibitorem SGLT-2 empagliflo­ zinem, i když řada číselných údajů je velmi po­ dobná. Redukce KV rizika podle 3bodového MACE má ve studii LEADER podle subanalýzy jednotlivých ukazatelů uniformní trend, zatím­ co ve studii s empagliflozinem měla nefatální cévní mozková příhoda opačný trend než ostat­ ní dvě složky MACE. Křivky rizika se ve studii ­LEADER také začínají oddělovat mnohem poz­ ději než v EMPA-REG OUTCOME, což podle ko­ mentáře hlavního řešitele studie, prof. Stevena Marsa z University of Texas Southwestern Me­ dical Center, USA, naznačuje možný rozdílný mechanismus pozitivního účinku těchto léků.

Prof. Marso se domnívá, že pro vysvětlení vý­ sledků studie LEADER se nabízí teorie ovliv­ nění průběhu aterosklerózy – právě proto, že se křivky výsledků začínají výrazně rozevírat až po 6–18 měsících trvání.

KIP, ČIL

Komentář: LEADER stále vede Pokud diabetologie čekala na nějaké konzistentní výsledky, které doloží, že nová antidiabetika, která snižují glykémii bez zvýšení rizika hypoglykémie, jsou tou správnou cestou léčby, tak je v podobě studie LEADER dostala. Studie završila cestu, kterou otevřely gliptiny (TECOS, EXAMINE).

Myslím, že je načase si říci, že nová léčba pacientům s diabetem skutečně pomáhá a že by měla být léčbou první volby.

Ve studii LEADER liraglutid užívala většina pacientů v dávce 1,8 mg.

Což bude pro Českou republiku jistě významný argument, proč hradit tuto dávku. Nicméně asi se bude muset počkat několik měsíců, než se data ze studie inkorporují do SPC, a pak bude jistě požádáno o hrazení této dávky.

Pokud se to povede, bude to nejen dobře z hlediska ovlivnění kardiovaskulárního rizika, ale i z hlediska prosté léčby diabetu – většina pozitivních výsledků z klinických studií II. a III. fáze byla ­získána právě s dávkou 1,8 mg denně.

Na rozdíl od empagliflozinu, liraglutid ovlivňuje klasicky pojímané kardiovaskulární riziko (tzv. velké kardiovaskulární příhody – MACE). Toto bude hlavní rozdíl v klinickém efektu, který definuje pozici v léčebném algoritmu.

Možná jste si toho nevšimli, ale výsledky studie EMPA-REG OUTCOME lehce zatemnily význam pojmu kardiovaskulární komplikace, dokonce uvažuji o tom, že z tohoto sousloví vytvořily idiom. Pojem kardiovaskulární komplikace byl totiž po desetiletí užíván pro přímé důsledky aterosklerózy, což jsou zejména infarkt myokardu a cévní mozkové příhody, resp. úmrtí z kardiovaskulárních příčin (většinou z výše uvedených dvou příčin).

Empagliflozin nesnížil ani riziko infarktu a riziko cévních mozkových příhod také ne. Dokonce lze spekulovat, že toto riziko relativně zvýšil (při poklesu krevního tlaku je ve slušné společnosti snížení incidence CMP očekáváno). Empagliflozin ovlivnil riziko srdečního selhání a úmrtí v důsledku srdečního selhání, jakožto i riziko náhlého úmrtí v porovnání s masivní intenzifikací terapie inzulinem a sulfonylureou.

Je to dobrý výsledek, ale snížit riziko kompozitního endpointu srdeční selhání a úmrtí v souvislosti se srdečním selháním lze dobře dosáhnout i chlortalidonem (ALLHAT). Výsledky studie EMPA-REG OUTCOME, prezentované jako snížení kardiovaskulárních příhod nejsou ale totéž, co se obvykle rozumí pod klasicky vnímaným obsahem pojmu kardiovaskulární riziko, případně kardiovaskulární příhody.

Empagliflozin je osmotické diuretikum. To definuje jeho pozici v prevenci zejména

srdečního selhání a jeho komplikací. Nic více a nic méně.

Ale zpět ke studii LEADER, té nyní patří diabetologické nebe. Podíváte-li se na průběh křivek ve studii (vím, že to není vědecké, ale nemohu si pomoci, analogové vnímání světa má také výpovědní hodnotu), tak je zřejmé, že ve studii LEADER se křivka pro MACE od křivky placebové odklání dolů, klesá.

Současně se od konce prvního roku křivky separují, rozbíhání je setrvalé, což je typické pro grafy popisující efekt statinů.

A tento obraz je pro mě nejlepším důkazem komplexního pozitivního efektu liraglutidu, který je odlišný od efektu způsobeného osmotickou diurézou.

Ostatně odlišnost průběhu grafů studií LEADER a EMPA-REG OUTCOME zdůraznil i jeden z autorů v závěrečném shrnutí při komentování zobrazených grafů pro MACE obou studií. Téměř jsem zaplakal dojetím, že se také nebál poukázat na rozdíl, na který upozorňuji již skoro rok.

Tak tomu snad už i u nás lidé uvěří, když to říkají i v Americe.

Prostě: liraglutid kontinuálně a setrvale snižuje MACE, přičemž rozdíl v čase postupně roste. Empagliflozin s MACE nic moc nedělá, pouze se ve 12. týdnu prudce zvýší incidence MACE, a to v placebové větvi. Rozdíl proti aktivní větvi je pak do konce studie stejný

(vyjma nehodnotitelného finále, kde je pouze zaznamenán zlomek pacientů).

Skutečně mám pocit zadostiučinění.

Protože 12. týden je ten, kdy v placebové větvi studie EMPA-REG OUTCOME přidali inzulin a sulfonylureu. Tento manévr je vlastní příčinou okamžitě vzniklého rozdílu. Kdyby s placebem rozdali současně diuretika, nic moc by se nestalo.

Nežádoucím účinkům liraglutidu budou jistě věnovány diskuze. V zásadě se nenašlo nic, o čem bychom nevěděli.

Nevšiml jsem si překvapení, které by bylo významné pro klinickou praxi. Toto píši i s vědomím, že každý lék má potenciálně nežádoucí účinky, které mohou pacienty závažně poškodit.

K mikrovaskulárním účinkům bych se rád vrátil poté, až budou oficiálně publikovány. Zatím se mi zdá, že „renální“ efekty jsou blízké k publikovaným datům empagliflozinu, což by mohlo nabourat skvěle vystavené teorie o specifickém účinku gliflozinů na ledviny. Mám pocit, že vše bude asi trochu jinak. Ale je to jenom pocit, počkáme si, až bude nad čím diskutovat.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha Komentář byl se svolením redakce převzat z odborného webu www.dm2t.cz.

24 Medicínská review

AM Review 17–18 2016

Používání pembrolizumabu při pokročilém NSCLC exprimujícím PD-L1 má posvěcení EK „Pacienti s karcinomem plic čelí nedostatku uspokojivých možností léčby. S registrací pembrolizumabu získáváme možnost nové personalizované léčby, jež využívá testování biomarkerů, aby předem stanovila, kteří z pacientů mohou s největší pravděpodobností mít z této léčby užitek,“ zdůraznil Dr. Luis Paz-Ares, vedoucí oddělení klinické onkologie Hospital Universitario 12 de Octubre v Madridu, Španělsko. Dodal, že „přínos pembrolizumabu, prodlužujícího dobu přežití již dříve léčených pacientů, jejichž nádory exprimují PD-L1, je slibný“.

Pembrolizumab (Keytruda, MSD, v USA a Kana­ dě Merck) patří mezi imunoterapeutika působí­ cí proti proteinu programované buněčné smrti (antiPD-1), jednomu z kontrolních bodů imunit­ ní reakce. Díky příznivému rozhodnutí Evropské komise (EK) jej nyní bude možné používat v dáv­ ce 2 mg/kg podávané každé 3 týdny k léčbě pa­ cientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC), je­ jichž nádory exprimují ligand PD-1 (PD-L1) a kte­ ří již absolvovali nejméně jeden cyklus chemote­ rapie. Jedinci s přítomnou mutací genu pro re­ ceptor epidermálního růstového faktoru nebo pro anaplastickou lymfomovou kinázu musejí před nasazením pembrolizumabu rovněž podstoupit terapii schválenou pro podávání při těchto mu­ tacích. Rozhodnutí EK o uvedení pembrolizu­ mabu na trh v rámci Evropské unie se vztahuje na všech 28 členských států.

U pacientů s vyššími úrovněmi exprese PD-L1 bylo při užívání pembrolizumabu v po­ rovnání s docetaxelem pozorováno význam­ né prodloužení PFS (při dávkování 2 mg/kg HR 0,58, 95% CI 0,43–0,77; p = 0,001, při dáv­ kování 10 mg/kg HR 0,59, 95% CI, 0,45–0,78; p < 0,001). Medián PFS činil u pacientů léče­ ných pembrolizumabem 5,2 měsíce (při obou dávkováních) versus 4,1 měsíce při léčbě do­ cetaxelem (95% CI 3,6–4,3).

Ověřená je i bezpečnost

Stanovisko EK je podloženo výsledky studie KEYNOTE-010, která prokázala, že podávání pembrolizumabu dokáže významně zlepšit cel­ kové přežití (overall survival, OS) oproti stan­ dardní chemoterapeutické léčbě.

Celosvětová randomizovaná otevřená stu­ die fáze II/III KEYNOTE-010 porovnáva­ la účinky pembrolizumabu podávaného v ně­ které ze dvou různých dávek (2 mg/kg, nebo 10 mg/kg každé 3 týdny) versus standardní léčby – konvenční chemoterapie docetaxelem (v dávce 75 mg/m2 každé 3 týdny). Zúčastni­ lo se jí 1033 pacientů se skvamózním, nebo ne­ skvamózním NSCLC, u nichž došlo k progresi po systémové léčbě obsahující platinu a jejichž nádory exprimovaly PD-L1. Primární cíle stu­ die tvořily OS a délka přežití bez progrese one­ mocnění (progression-free survival, PFS), které byly stanoveny u pacientů s libovolnou mírou exprese PD-L1 (≥ 1 %) a u podskupiny nemoc­ ných, jejichž nádory exprimovaly vyšší úrovně PD-L1 (≥ 50 %), podle skóre nádorového podí­ lu (tumor proportion score, TPS).

V celé hodnocené populaci pacientů, tedy za­ hrnující všechny úrovně exprese PD-L1, pem­ brolizumab v obou dávkách významně zlepšil OS ve srovnání s docetaxelem, a to: při dávkování 2 mg/kg o 29 % (HR 0,71, 95% CI 0,58–0,88; p = 0,001), při dávkování 10 mg/kg o 39 % (HR 0,61, 95% CI 0,49–0,75; p < 0,001).

Medián OS při podávání pembrolizumabu v dávce 2 mg/kg, resp. 10 mg/kg činil 10,4,

Foto: Profimedia

Klíčová studie KEYNOTE-010

resp. 12,7 měsíce versus 8,5 měsíce při léčbě docetaxelem.

V celé hodnocené populaci pembrolizumab prodloužil také PFS, ačkoli pokud se jedná o ten­ to ukazatel, nebylo dosaženo statistické průkaz­ nosti (při dávkování 2 mg/kg HR 0,88, 95% CI 0,73–1,04; p = 0,068; při dávkování 10 mg/kg HR 0,79, 95% CI, 0,66–0,94; p = 0,005).

Medián PFS dosáhl u pacientů léčených pembrolizumabem 3,9 měsíce (při dávková­ ní 2 mg/kg), resp. 4,0 měsíce (při dávkování 10 mg/kg) a při léčbě docetaxelem 4,0 měsíce. Účinnější při vyšší míře exprese PD-L1

Ještě lepších výsledků dosáhl pembrolizu­ mab u pacientů s větší expresí PD-L1 (skóre TPS ≥ 50 %). OS u této skupiny nemocných pro­ dloužil oproti docetaxelu následovně: při dávkování 2 mg/kg (HR 0,54, 95% CI 0,38–0,77; p = 0,001) o 46 %, při dávkování 10 mg/kg (HR 0,50, 95% CI 0,36–0,70; p < 0,001) o 50 %.

Medián OS při užívání pembrolizumabu v dáv­ ce 2 mg/kg, resp. 10 mg/kg dosáhl 14,9, resp.

17,3 měsíce versus 8,2 měsíce při léčbě doceta­ xelem.

Bezpečnostní analýza podporující schválení pembrolizumabu pro evropský trh vychází ze zjištění studií KEYNOTE-001, KEYNOTE-002 a KEYNOTE-010 se 2799 pacienty s pokroči­ lým melanomem nebo NSCLC, kteří byli léčeni ve třech dávkách (2 mg/kg každé 3 týdny nebo 10 mg/kg každé 2 nebo 3 týdny). U této populace pacientů byly nejčastějšími nežádoucími účin­ ky (> 10 %) při užívání pembrolizumabu únava (24 %), vyrážka (19 %), pruritus (18 %), průjem (12 %), nauzea (11 %) a artralgie (10 %). Většina hlášených nežádoucích účinků byla stupně zá­ važnosti 1 nebo 2. Nejzávažnějšími nežádoucí­ mi účinky byly imunitně zprostředkované nežá­ doucí účinky a závažné nežádoucí účinky spo­ jené s aplikací infuze.

Studie KEYNOTE-024 potvrdila důležitost statusu PD-L1

V červnu byly navíc oznámeny výsledky studie KEYNOTE-024, která se zaměřovala na účin­ ky pembrolizumabu u pacientů s předléčeným pokročilým NSCLC, jejichž nádory exprimova­ ly vysoké úrovně PD-L1 (TPS ≥ 50 %). Pembro­ lizumab u těchto osob ukázal superioritu nad chemoterapií jak v ukazateli PFS (primární end­ point), tak i OS (sekundární endpoint). Na zákla­ dě těchto závěrů nezávislý Výbor pro monitoro­ vání dat (Data Monitoring Committee) doporu­ čil, aby studie byla zastavena a aby pacientům, kteří během ní dostávali chemoterapii, bylo na­ bídnuto užívání pembrolizumabu. Rukopis po­ pisující výsledky studie KEYNOTE-024 byl ne­ dávno přijat k publikaci.

Jedná se tedy o další potvrzení úlohy PD-L1 jako biomarkeru při zvažování možností léčby nemocných s pokročilým NSCLC. Jelikož vý­ sledky podávání pembrolizumabu u pacientů s NSCLC korelovaly s mírou, v jaké byl v nádo­ ru exprimován PD-L1, jeví se důležité před za­ hájením terapie obnášející podávání léčivého přípravku s antiPD-L1 účinkem posuzovat sta­ tus tohoto biomarkeru. esr, red

Medicínská review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Afatinib – nová perorální léčba pro pacienty s předléčeným pokročilým SqLC

S SqLC se lze setkat u 20–30 % všech pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC), čímž představuje druhý nejfrekventovanější subtyp tohoto nádorového onemocnění. Po­ kročilý SqLC patří mezi onemocnění s vyso­ ce negativní prognózou – medián celkového přežití od stanovení diagnózy činí přibliž­ ně jeden rok.

Studie LUX-Lung 8 (NCT01523587) proká­ zala, že afatinib dokáže vyhlídky těchto ne­ mocných významně zlepšit. U pacientů s SqLC dokázal v porovnání s erlotinibem (Tarceva, Roche): významně prodloužit dobu přežití bez pro­ grese nemoci (progression-free survival, PFS), což byl primární cíl studie; riziko pro­ grese karcinomu snížil o 19 %; významně prodloužil celkové přežití (overall survival, OS), což byl klíčový sekundární cíl; riziko úmrtí snížil rovněž o 19 %; významně zvýšil podíl pacientů, u kterých došlo ke kontrole onemocnění (51 % oproti 40 %; p = 0,002) zlepšení kvality života a kon­ troly příznaků spojených s karcinomem.

Výskyt závažných nežádoucích účinků byl v obou ramenech studie podobný, odlišnosti byly zjištěny pouze v incidenci některých spe­ cifických nežádoucích účinků:

Foto: Profimedia

Evropská komise (EK) letos v dubnu odsouhlasila, že při léčbě pacientů s dlaždicobuněčným (skvamózním) karcinomem plic (SqLC), u nichž došlo během nebo po chemoterapii na bázi platiny k progresi onemocnění, může být nově využíván perorální afatinib (Giotrif, Boehringer). Stanovisko EK je podloženo výsledky studie LUX-Lung 8.

u afatinibu byla ve srovnání s erlotinibem pozorována vyšší incidence těžkého průjmu a stomatitidy (průjem stupně 3: 10 % oproti 2 %; stomatitida stupně 3: 4 % oproti 0 %); u erlotinibu byla ve srovnání s afatinibem hlá­ šena vyšší incidence těžkých vyrážek/akné (vyrážka/akné stupně 3: 10 % oproti 6 %).

Afatinib byl již dříve schválen ve více než 60 ze­ mích pro používání v první linii léčby pacien­ tů s NSCLC a mutací genu pro receptor epider­ málního růstového faktoru.

Registrace afatinibu v nové indikaci je ­platná pro všech 28 členských zemí Evropské red unie.

Společnost SANDOZ/EBEWE získala cenu za přínos k bezpečnému nakládání s léky Léčivé přípravky s karcinogenní, mutagenní anebo reprodukční (CMR) toxicitou, například cytotoxické léky či antivirotika, patří mezi látky s vysokou účinností. Manipulaci s nimi, vzhledem k jejich toxicitě, musejí provázet zvýšená bezpečnostní opatření. Za přínos v oblasti bezpečného nakládání s přípravky s CMR toxicitou byla letos oceněna mj. společnost SANDOZ/EBEWE – stala se jedním z laureátů prestižní ESOP Labelling Award, ceny za vhodné označování vysoce účinných léčivých přípravků, kterou uděluje European Society of Oncology Pharmacy (ESOP).

Zajištění bezpečnosti při manipulaci s vyso­ ce účinnými léčivými přípravky představuje důležité téma pro pacienty i zdravotníky. Tu­ to iniciativu podporuje stále více farmaceu­ tických společností po celém světě. Z těch­ to důvodů ESOP zahájila udělování Yellow Hand Award. Součástí ocenění je certifikát podepsaný prezidentem ESOP Klausem Me­ ierem a možnost po následující dva roky uvá­ dět logo v podobě žluté ruky se zdviženým ukazováčkem na webových stránkách spo­ lečnosti i v záhlaví veškerých jejích doku­

mentů a ve všech publikacích. Jména lau­reátů jsou ­t aké ­z veřejněna na webových stránkách ESOP. Předávání ESOP Labelling Award se usku­ tečňuje během European Conference of Onco­ logy Pharmacy (ECOP). Udělování ESOP Label­ ling Award tvoří součást programu konference od roku 2014, kdy byl jejím hostitelem polský Krakov. V rámci letošní ECOP, která proběhla ve dnech 19.–21. května v Dubrovníku, Chor­ vatsko, byla ESOP Labelling Award předána his­ toricky podruhé. red

26 Medicínská review

Z lékových agentur

AM Review 17–18 2016

|

EMA

Přehodnocování idelalisibu dokončeno Přínosy používání idelalisibu (Zydelig, Gilead) při léčbě chronické lym­ fatické leukémie (CLL) a folikulárního lymfomu (typ non-hodgkinského lymfomu) nadále převažují nad jeho riziky. Vyplývá to z výsledků pře­ hodnocení idelalisibu, které nedávno dokončil Výbor pro farmakovi­ gilanci a posuzování rizik léčivých přípravků (PRAC) Evropské lékové agentury (EMA). Zároveň bylo ovšem potvrzeno zvýšené riziko vzniku závažných plicních infekcí (zejména pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci) během léčby.

Přehodnocení bylo zahájeno na základě zjištění výskytu vyššího počtu nežádoucích účinků při podávání idelalisibu ve třech klinic­ kých studiích zahrnujících pacienty s CLL a indolentním non-hodg­ kinským lymfomem. Mezi tyto nežádoucí účinky patřily i fatální in­ fekce, především pneumonie. Ve studiích sice nebyl idelalisib užíván tak, jak je v současné době schváleno, přesto bylo riziko vzniku in­ fekce vyhodnoceno jako závažné a vztaženo i na schválenou léčbu.

PRAC doporučuje, aby všichni pacienti, kteří podstupují terapii ida­ lalisibem, užívali během léčby a 2–6 měsíců po ukončení léčby také antibiotika, a to z důvodu prevence plicní infekce a pneumonie způ­ sobené Pneumocystis jiroveci. Pacienti by měli být sledováni kvů­ li výskytu infekce a absolvovat pravidelné kontroly krevního obrazu.

Léčba ­idelalisibem by neměla být zahajována u pacientů s generali­ zovanou infekcí.

Na začátku přehodnocování PRAC doporučil nezahajovat léčbu u pa­ cientů s CLL bez předchozí léčby, kteří mají určité genetické mutace (de­ lece 17p nebo mutace TP53). Během přezkumu pak došel k závěru, že léč­ ba idelalisibem u těchto pacientů může být znovu zahájena, pokud pro

vyšlo v našem vydavatelství

Klinická onkologie

Z obsahu: Přehledy: B. Bencsiková: Antipro­ liferační účinek analog somatosta­ tinu – analýza dat a klinické apli­ kace v kontextu výsledků studie ­CLARINET J. Šmardová, J. Koptí­ ková: Dva pohledy na vývoj nádorů L. Vasiľková: Vplyv lieč­ by na kognitívne funkcie a kvalitu života u pacientov s karcinomom semenníkov Původní práce: R. K. Rovere, A. Sil­ va de Lima, V. DeMarchi, C. E. Stein:

ně neexistuje jiná, alternativní terapeu­tická možnost a pokud jsou za­ jištěna doporučená preventivní opatření.

Idelalisib je schválen v léčbě: chronické lymfatické leukemie u předléčených pacientů i u pacien­ tů dosud neléčených, kteří mají deleci 17p nebo m ­ utaci TP53, a to pouze v kombinaci s rituximabem; folikulárního lymfomu (typ non-hodgkinského lymfomu), a to v ­monoterapii.

EMA

Rozšíření evropského přezkumu gliflozinů Evropské přehodnocování přípravků obsahujících kanagliflozin zahá­ jené letos 15. dubna bylo na doporučení Výboru pro farmakovigilanci a posuzování rizik léčivých přípravků (PRAC) Evropské lékové agentu­ ry (EMA) rozšířeno na všechny glifloziny, tj. inhibitory sodíko-glukózo­ vého kotransportéru 2 (SGLT2). Z přípravků obchodovaných v České re­ publice se přehodnocení nyní vztahuje kromě kanagliflozinu (Invokana, Janssen-Cilag) také na dapagliflozin (Forxiga, AstraZeneca), empagli­ flozin (Jardiance, Boehringer) a fixní kombinace kanagliflozin + met­ formin (Vokanamet, Janssen-Cilag), dapagliflozin + metformin (Xig­ duo, AstraZeneca) a empagliflozin + metformin (Synjardy, Boehringer).

Předmětem hodnocení je zvýšený počet amputací na dolních konče­ tinách, zejména prstů. Příčiny vzniku tohoto nežádoucího účinku, kte­ ré by byly specifické pro kanagliflozin, se zatím nepodařilo zjistit. In­ hibitory SGLT2 mají stejný mechanismus účinku a dostupné údaje o ri­ ziku amputací pro přípravky obsahující dapagliflozin a empagliflozin jsou neúplné či neprůkazné. PRAC proto doporučil do přehodnocení zahrnout údaje o riziku amputací u všech gliflozinů včetně údajů získa­

| Sentinel Lymph Node in Melanoma – a Study Conducted in the South of Brazil D. Šmíd, T. Skalický, J. Fichtl, D. Kubačková, J. Doležal, P. Novák, T. Svoboda, D. Slouka: Vliv paliativní chemoterapie na kvalitu života ne­ mocných s karcinomem žaludku Kazuistiky: Z. Chovanec, I. Čapov, A. Peštál, M. Benej, M. Páral: Více­ násobné nádorové onemocnění plic T. N. Janakiram, S. Sagar, S. B. Sharma, V. Subramaniam: Pri­ mary Mucoepidermoid Carcinoma of the Lacrimal Sac Krátké sdělení: A. Sýkorová, R. Pyt­ lík, H. Móciková, D. Belada, K. Be­ nešová, T. Papajík, A. Janíková, D. Šálek, V. Procházka, S. Vokurka, V. Campr, P. Klener, K. Kubáčková, M. Trněný: Hodnocení klinického stadia a léčebné odpovědi u malig­ ních lymfomů – doporučení Koope­ rativní lymfomové skupiny na zá­ kladě revidovaných kritérií z roku 2014 (Luganská klasifikace) Aktuality v onkologii: E. Kubala, M. Svoboda: 52nd Annual Meeting of

ASCO: Výsledky léčby pembrolizu­ mabem u maligního melanomu a ne­ malobuněčného plicního kar­ cinomu E. Kubala: Klinické hod­ nocení fáze III posuzující regorafenib u pacientů s neresekovatelným kar­ cinomem jater splnilo pri­mární cíl – zlepšení celkového přežití M. Šen­ kyřík, M. Dastych: Průvodce mladé­ ho onkologa infuzní terapií a výživou: Díl 4 – Enterální a paren­ terální výživa. Chloridy. Kazuistika 4 Dopis redakci: S. Vokurka, J. Fínek, T. Svoboda, R. Vojtíšek, M. Votavo­ vá, K. Havránek, J. Salvét, B. Šinde­ lářová, J. Mařan, E. Sukovská, K. Va­ silev, M. Schüt­zová, V. Vozobulová, P. Jindra, J. Sýkora: Indikace radio­ terapie u pacientů s hematologický­ mi malignitami v průběhu pěti let provozu modernizovaného centra Onkologické a radioterapeutické kli­ niky v Plzni Různé: R. Šimůnek, D. Adámková Krákorová, M. Standara: Onkolo­ gie v obrazech: Echinokoková cys­ ta primárně považovaná za s­ arkom

Gastroenterologie a hepatologie

Z obsahu: Klinická a experimentální gastroenterologie: P. Mačinga, D. Cu­ palová, D. Kautznerová, J. Froněk, P. Trunečka, J. Špičák, T. Hucl: Pan­ kreatické cystické léze u ­pa­cientů po transplantaci jater P. Sychra, V. Procházka, L. Roubalová, J. Za­ pletalová, M. Konečný: První hod­ nocená zkušenost s testem Septin 9 v České republice M. Ďuriček, M. Schnierer: Bronchogenní cysta

Medicínská review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

English for Medicine

|

ných z hlášení podezření na nežádoucí účinky v poregistrační fázi a ze všech ostatních zdrojů. Toto celoevropské přehodnocení má být uzavře­ no do 31. března 2017.

CDC: Obesity a Growing Problem Among Moms-to-Be

SÚKL

Perorální formy posakonazolu nezaměňovat Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) upozornil, že obě perorální for­ my posakonazolu (Noxafil, MSD, v USA a Kanadě Merck) – tablety (100 mg) nebo suspenzi (40 mg/ml) –, indikované k léčbě závažných mykotických infekcí nelze zaměňovat. Důvodem je odlišné doporuče­ né dávkovací schéma obou zmíněných forem přípravku.

Podle sdělení SÚKL byly hlášeny případy, kdy pacienti dostali per­ orální suspenzi místo předepsaných tablet, což následně vedlo k pod­ dávkování a sníženému efektu léčby, a kdy naopak pacienti obdrželi tablety namísto předepsané perorální suspenze, což vedlo k předávko­ vání a nežádoucím účinkům.

Příbalová informace přípravku sice již nyní obsahuje upozornění, že tablety a perorální suspenze se nemají kvůli rozdílům v dávkování navzájem volně zaměňovat, nyní však bude toto varování zdůrazněno.

Rovněž obal obou perorálních forem bude upraven tak, aby byly od se­ be jasně odlišeny, a nově na něm bude uvedeno, že perorální formy pří­ pravku nelze zaměnit bez adekvátní úpravy dávkování.

Zdravotníci obdrží informační dopis, ve kterém bude tato proble­ matika připomenuta.

Předepisujícím lékařům je doporučeno na lékařský předpis jasně uvést, jakou perorální formu přípravku má pacient dostat, a lékární­ kům je doporučeno pečlivě zkontrolovat, jaká forma přípravku je pa­ cientovi vydávána. red

jícnu: Význam regulácie tranzi­ entných relaxácií dolného pažerá­ kového zvierača v patogenéze pa­ žerákovej refluxovej choroby J. Šafránek, L. Zdrhová, O. Daum: Bronchogenní cysta jícnu – ka­ zuistika Gastrointestinální onkologie: D. Kohoutová, J. Pejchal, J. Cyrany, P. Morávková, S. Rejchrt, J. Bureš: Apoptóza při vývoji kolorektální neoplazie Z. Diviš, O. Lukáš, J. Laco, M. Kopáčová: Primární adenokarcinom žaludku s yolk sac diferenciací – kazuistika Hepatologie: I. Hejlová, M. Dezor­ tová, P. Šedivý, M. Drobný, M. Há­ jek, M. Cahová, H. Daňková, E. Sticová, V. Lánská, P. Trunečka: Metabolický profil pacientů po transplantaci jater ve vztahu k roz­ voji NAFLD – výsledky pilotní stu­ die P. Klvaňa jr, M. Olbrechtová, M. Loveček, B. Budínská, P. Vítek: Nezvyklá manifestace časného kryptogenního hepatocelulárního karcinomu – kazuistika

IBD: V. Suchá, B. Kadlečková, B. Repáková, Ľ. Krajčíová, Ľ. Jur­ goš, S. Kiňová, Z. Zelinková: ­Nedostatočná liečba tiopurínmi u pacientov s nešpecifickými zá­ palovými ochoreniami čreva odo­ sla­­ných na ­anti-TNF liečbu Digestivní endoskopie: H. ­Naeem: Obstrukce duodena a obstrukční ikterus jako první symptomy pri­ márního maligního duodenálního lymfomu – kazuistika Kapitoly z interní medicíny: S. M. Agouba, P. Hyrdel, R. Hyrdel: Flush, rosacea or blushing – understanding the diferences Různé: F. Rieder: Zprávy z redak­ ce: Falk Symposium 202 – Evol­ ving therapies in clinical practice in IBD I. Hejlová, T. Grega, V. Zoundjiekpon, V. Psárová, E. Škanderová, L. Bača, M. Lukáš, M. Kolář: Výběr z mezinárodních časopisů – komentáře Autodidaktický test I. Hejlo­ vá: ­L ékový profil: Simeprevir (Olysio, Janssen-Cilag)

by Molly Walker Staff Writer, MedPage Today

More than half of U.S. women were either overweight or obese prior to becoming pregnant, CDC researchers found.

In 2014, more than a quarter of women were overweight and about a quarter were obese, while 45.9% were normal BMI before pregnancy, reported Amy M. Branum, PhD, and colleagues, writing in CDC‘s National Vital Statistics Reports.

Maternal prepregnancy weight and height was added to the national standard birth certificate after 2003, and researchers examined data from 47 states and the District of Columbia that implemented this revision from both 2011 and 2014 (96% of all births).

Not surprisingly, obesity before pregnancy was more common among women who were older, less educated, and had public insurance. Race and ethnicity also played a role, with overweight and obese BMI more common in certain ethnic groups.

Both rates of obesity and overweight prior to pregnancy were higher among non-Hispanic American Indian and Alaska Native and non-Hispanic black women. More than a third of both these groups of women were classified as obese, while over a quarter of non-Hispanic American Indian and Alaska Native women and non-Hispanic black women were classified as overweight.

However, Hispanic women comprised the highest portion of overweight BMI by ethnicity (29.7%). mom-to-be prior to vital national standard birth certificate to implement Native third while to comprise slightly likewise high school degree college degree insurance coverage using self-payment to track childbearing age

More than a quarter of women ages 40-54 were either obese or overweight before becoming pregnant. While obesity rates were lower among younger women under age 20 versus even slightly older women (ages 20-39), a larger portion of these young women were overweight (28.5%) as opposed to obese (16.6%).

Likewise, obesity rates were approximately 10 percentage points higher among women with less than a high school degree (26.2% to 29.8%) compared women with a college degree (18.8%).

Examining insurance coverage, women paying via Medicaid had the highest rates of obesity (29.8%), whereas women using self-payment had the lowest rates of obesity (17.6%).

Interestingly, the differences in overweight women among education levels and type of insurance were either significantly smaller or non-existent.

Overall, 30 out of 37 areas who reported pre-pregnancy BMI data in both 2011 and 2014 had increases in rates of obesity, with two states (Oklahoma and Vermont) reporting over 10% increases.

The authors noted that pre-pregnancy BMI data will be available from all reporting areas in 2016, providing an opportunity to track BMI among U.S. women of childbearing age. „This data will provide opportunities to further explore differences by race and ethnicity group, as well as pregnancy and birth-related characteristics,“ they wrote.

nastávající maminka před; dříve než životní, týkající se životních událostí (narození, smrt atd.) národní standardní rodný list zavést, uskutečnit, realizovat, implementovat původní obyvatel; rodilý, domácí; přirozený; domorodý třetina zatímco zahrnovat, obsahovat lehce, mírně, jemně; poněkud; trochu podobně, obdobně; rovněž, také, taktéž středoškolské vzdělání nižší vysokoškolské vzdělání pojištění, pojistné krytí sám si hradící pojištění, samoplátce sledovat; stopovat plodný věk

Volejte - 900 260 111 Váš pacient nemluví česky?

Tlumočíme po telefonu.

Jednoduše. Ihned. www.myinterpreter.cz

My Interpreter.cz

Cena volání je 26 Kč vč. DPH za každou započatou minutu.

28 Medicínská review

NÁZOR

AM Review 17–18 2016

|

MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D.: Jaké důkazy potřebujeme pro klinický standard?!

Ve dnech 23.–28.5.2016 se v pražském kongresovém centru konalo výroční zasedání Kooperativní skupiny pro částicovou terapii (PtCOG). Jedná se o největší setkání odborníků zabývajících se částicovou terapií, které se koná střídavě v Evropě, americe a asii a organizátorem je vždy centrum částicové terapie, které je v klinickém provozu.

Letošní (již 55.!) ročník hostilo Protonové centrum v Praze a bylo pro nás velkou ctí a oceněním mít možnost nejen přivítat odborníky z celého světa, ale podělit se s nimi i o naše zkušenosti s protonovou terapií.

Proběhlý ročník PTCOG byl rekordním setká­ ním – zaregistrovalo se 1150 účastníků a bylo přijato více než 500 abstrakt. Je zřejmé, že ko­ munita částicové terapie mimořádně rychle ros­ te a metoda je dostatečně vyspělou a zralou s ši­ rokým indikačním spektrem. Pětapadesáté vý­ roční zasedání potvrdilo, že částicová terapie již dávno není experimentální metodou (pro srovná­ ní, Americká společnost pro radiační onkologii ASTRO má letos 58. zasedání, Evropská ESTRO měla 35. ročník) a odborná debata se vede na úrovni definování indikací, ve kterých bude čás­ ticová radioterapie standardem (mottem kongre­ su bylo „Which evidence are needed for clinical standard“). V kontextu debaty probíhající v ČR je zaznamenáníhodné sdělení kolegů z Japonska, kde se od ledna letošního roku stala standardem léčby sarkomů retroperitonea léčba urychlený­ mi jádry uhlíku (!!).

Kongres je tradičně členěn do tří tematic­ kých okruhů – kliniky, fyzikálních aspektů a radiobiologie. A jakými diagnózami se kon­ gres zabýval?

Jedním z nosných témat částicové radioterapie je léčba pediatrických nemocných. Tuto problema­ tiku shrnula v úvodní přednášce prof. Anita Ma­ hajanová z MD Anderson Cancer Center v Housto­ nu, kde se léčba protony indikuje u přibližně 50 % pediatrických pacientů léčených zářením (zbylých 50 % tvoří nemocní indikovaní k celotělovému ozá­ ření či k paliativní radioterapii). Ve své přednáš­ ce se zaměřila na problematiku randomizovaných studií, které v podstatě nelze u této skupiny nemoc­ ných realizovat, a na nutnost systematického sbě­ ru dat a tvorbu registrů, do kterých budou přispí­ vat pokud možno všechna centra částicové tera­ pie. V obdobném duchu se nesly i další příspěvky v této sekci – kolegové z Essenu (SRN) představili svůj registr, Dr. Perkinsová z University of Was­ hington představila data Pediatric Proton Consor­ tium Registry, který v období 2012–2015 nasbíral data od 904 pediatrických nemocných a Dr. Ala­ petitová z protonového centra Orsay, Paříž, před­ stavila přehled praxe v evropských centrech. Z pří­ spěvků vyplynulo, že je­li k dispozici pracoviště částicové (zejména protonové) terapie, je tato léč­ ba pro značnou část pediatrických pacientů pova­ žována za klinický standard.

Nádory hlavy a krku, které léčí i Protonové centrum v Praze, jsou vždy také významným tématem – příspěvky se týkaly zejména léčby nejsložitějších situací – reiradiací (Indiana Uni­

versity, USA), adenoidně cystických karcinomů báze lební (CNAO, Itálie), sinonasálních karci­ nomů (University of Florida, USA) nebo exten­ zivních cílových objemů, jako je nasofaryngeál­ ní karcinom (PTC Praha). Částicová (protono­ vá) terapie se potvrzuje ve všech výše uvedených situacích jako vysoce účinná a s velmi dobrým profilem toxicity.

Sekce věnovaná genitourinárním nádorům byla zaměřena výlučně na karcinom prostaty.

Kolegové z NIRS (Japonsko) prezentovali sou­ bor 324 nemocných s vysoce rizikovým kar­ cinomem prostaty léčených urychleným uh­ líkem. Medián sledování byl u těchto nemoc­ ných 107,4 měsíců (!!) a 5leté/10leté přežití bez biochemického relapsu bylo 88,2%/78,7%. Dal­ ší práce se týkaly hypofrakcionovaných režimů (Nagoja, MD Anderson, PTC Praha) a sexuál­ ních funkcí po léčbě (Florida, Nagoja). Obě po­ sledně zmíněná pracoviště prezentovala výsled­ ky potvrzující skutečnost, že na rozdíl od foto­ nové terapie protonová léčba nesnižuje hladiny sérového testosteronu, a proto ovlivňuje méně sexuální kondici léčených mužů.

Karcinom prsu u žen je dalším „horkým“ té­ matem protonové radioterapie, a proto byl do­ podrobna diskutován. Jedná se o diagnózu lé­ čenou ve většině protonových center a debata se vede o tom, jak správně použít techniku skeno­ vání tužkovým svazkem a jak řešit dýchací po­ hyby v průběhu ozáření. V léčbě karcinomu prsu směřuje vývoj k použití akcelerovaných režimů (analogicky s fotonovou terapií), což je pohodl­ nější pro nemocné a levnější pro plátce péče.

Inzerce

Z gastrointestinálních nádorů se hovořilo o karcinomu jícnu, kde lze při použití jednoho dorsálního ozařovacího pole dosáhnout drama­ tické redukce dávek na kritické orgány. Ve světě se zejména velmi intenzivně prosazuje částicová te­ rapie zejména v předoperační indikaci. Excelent­ ní výsledky v léčbě hepatocelulárního karcinomu prezentovali kolegové z Japonska – ve stereotaktic­ ké léčbě solitárních hepatocelulárních karcinomů (2 nebo 4 frakce, 48 nebo 60 GyE) dosahují 2letého přežití 86,6 % a 3letého přežití 81,4 % (157 nemoc­ ných). A kolegové z Mnichova prezentovali 2leté výsledky léčby karcinomu slinivky břišní, což je další diagnóza intenzivně skloňovaná v komuni­ tě částicových radiačních onkologů.

Z dalších diagnóz se hovořilo o nádorech ba­ ze lební, mozku, plic a o maligních lymfomech.

Zajímavá byla panelová diskuse na téma „Ja­ ké důkazy potřebujeme pro klinický standard“.

Indikátorem toho, jak se situace vyvíjí, je prá­ vě částicová radioterapie pediatrických malig­ nit. Důkazy na úrovni randomizovaných studií se považují za nerealizovatelné (nejen kvůli ne­ reálné době sledování, ale zejména pro jejich ne­ akceptovatelnost z etických příčin). Správným směrem je tedy tvorba mezinárodních registrů a sběr dat o účinnosti. Centra, která disponují částicovou terapií, upřednostňují jednoznačně tuto modalitu před fotonovou léčbou, pokud se nejedná o paliativní indikaci. Obdobná strate­ gie se aplikuje i u ostatních diagnóz (například maligní lymfomy, nádory ORL oblasti).

Konference PTCOG 55 potvrdila, že částico­ vá radioterapie je vhodnou metodou pro řadu indikací a v indikačních doporučeních panuje celosvětová shoda. Dále potvrdila přesvědčení, že radiační onkologie směřuje rychle k význam­ ně většímu podílu částicové radioterapie. Jenom pro ilustraci, Mayo Clinic, kterou celý svět vní­ má jako jasného lídra v onkologické péči, uved­ la do provozu v roce 2015 hned 2 centra, tedy 8 ozařovacích místností.

Za Protonové centrum v Praze mohu kon­ statovat, že uspořádat tuto konferenci bylo pro nás nejen velkou ctí, ale současně i uznáním na­ ší práce celou světovou komunitou. Nejvíce mě ale těší, že se můžeme podílet a účastnit se této pro pacienty prospěšné proměny celého oboru. mUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. Rozhovory s přednášejícími pořízené během PTCOG55 můžete zhlédnout na www.congress-live.eu.

Medicínská review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

pro lékařské praxe Mezioborová spolupráce

Pacient s RS v ordinaci praktického lékaře Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému. V důsledku zánětlivých změn dochází k demyelinizaci až zániku nervových vláken a neuronů CNS. To se může projevit poruchami zraku, hybnosti, citlivosti, rovnováhy, koordinace a sfinkterů, v pozdějších stadiích i poruchami polykání a artikulace. U většiny pacientů probíhá onemocnění formou atak a remisí, někteří pacienti jsou však postiženi formou primárně progresivní.

RS postihuje zejména mladé lidi ve věku mezi 20. a 40. rokem věku, přičemž ženy jsou postiže­ ny 2× častěji než muži. K manifestaci onemoc­ nění dochází většinou při stavech oslabení or­ ganismu – infekty, stresem, operací, porodem.

Základem terapie při akutním vzplanutí nemoci (atace) je kortikoterapie, chronicky se u pacientů podávají léky modifikující chorobu (disease modifying drugs, DMDs) jako inter­ feron beta či glatimer acetát. Při splnění ur­ čitých kritérií mohou být pacienti léčeni tzv. biologickou léčbou. Pacienti s diagnózou RS jsou sledováni v centrech pro demyelinizač­ ní onemocnění.

Desatero minikazuistik...

Při prevalenci roztroušené sklerózy 170/100 000 oby­ vatel lze očekávat v ordinaci praktického léka­ ře s průměrným počtem 1700–1800 pacientů přibližně 3 nemocné s RS. V naší ordinaci bylo identifikováno takových osob deset. Vzhledem k tomu, že ne u všech pacientů máme v databá­ zi zadanou diagnózu G35, jsme si jisti, že nám část pacientů unikla, a počet tedy není kom­ pletní. Na druhou stranu pacienti s roztrouše­ nou sklerózou často zmiňují svoji základní dia­ gnózu při různých infektech (respiračních, mo­ čových), plánovaném očkování, předoperačním vyšetření či při nasazování medikace z důvodu léčby jiného onemocnění (hypertenze, hyperli­ pidémie). Jsou pro nás tedy snáze zapamatova­ telní.

Na uvedeném souboru pacientů bychom rá­ di demonstrovali pole působnosti praktického lékaře při péči o nemocné s RS. Soubor obsa­ huje 7 žen a 3 muže, což dokonce kopíruje i vý­ še zmíněný poměr žen k mužům 2 : 1.

PACIENT 1, ročník 1975

Pacient přichází v listopadu 2013 do naší ordi­ nace pro pálení plosek dolních končetin, obtí­ že trvají déle než 1 měsíc. Domnívá se, že jeho obtíže souvisejí se sportem, pobolívá ho také v bedrech. Fyzikálním vyšetřením byla zjiště­ na hypestézie do třetiny lýtek. Pacient byl ode­ slán k neurologickému vyšetření. Obtíže odezně­ ly a pacient nepovažoval za nutné neurologické vyšetření podstoupit. Dostavil se v dubnu 2015 pro analogické obtíže trvající 3 měsíce. Neuro­ log následně diagnostikova roztroušenou skle­ rózu. Toho času pacient čeká na schválení bio­ logické léčby. Poslední návštěva pacienta v na­ ší praxi byla z důvodu respiračního infektu.

Vznáší dotaz na očkování proti pertusi. Plánu­ je založení rodiny.

PACIENT 2, ročník 1968

Pacient s diagnózou RS si k nám přichází pro posudek o zdravotní způsobilosti k řízení moto­ rových vozidel. Diagnostikován v roce 2009 pro náhlou poruchu vizu, neostré vidění, t. č. zce­ la bez poruchy zraku. Jeho další návštěva u nás se týká urologických obtíží, stěžuje si na kratší výdrž při pohlavním styku, urologem byla dia­ gnostikována erektilní dysfunkce neurogenně podmíněná, která byla léčena medikamentózně.

PACIENT 3, ročník 1972

U tohoto pacienta propukla roztroušená skle­ róza po významném stresu. V roce 2004 se ob­ jevily parestézie dolní poloviny těla, opakova­ né retrobulbární neuritidy. K nám přichází pro recidivující herpes zoster intercostalis.

PACIENTKA 1, ročník 1989

Pacientka byla u nás vyšetřena v roce 2011 pro necitlivost na levé dolní končetině (LDK) od kolena distálně, dále pro stěhovavé parestézie na celé LDK. Byla opakovaně neurologicky vy­ šetřena, vzhledem k souběhu s lumbalgiemi se jako příčina jevilo obtíží plochonoží a blok SIS vlevo. Několik let byly obtíže stacionární.

V r. 2015 opět neurologicky vyšetřena včetně MR LSp s nálezem protruze ploténky vlevo se stenózou foramina s odstupujícím nervovým kořenem. Obtíže uzavřeny jako iritačně záni­ kový syndrom L5 l. sin. Náhle se však objevily parestézie kolem levého koutku a posléze levé tváře, diplopie, závratě, instabilita při stoji na jedné noze. Po absolvování MR mozku a míchy byla konečná diagnóza RS potvrzena. Pacientka k nám t. č. pravidelně dochází z důvodu léčby depresivního syndromu. Při poslední návštěvě kvůli respiračnímu infektu vznesla obavy stran nežádoucích účinků biologické léčby.

PACIENTKA 2, ročník 1973

Pacientka se k nám s diagnózou RS již registro­ vala, nyní na terapii interferonem a kortikoidy.

Je kuřačka, užívá hormonální antikoncepci, pro­ to byla z důvodu rizika tromboembolické přího­ dy doporučena do poradny pro odvykání kou­ ření. Pro opakované respirační infekty vznesla žádost o „něco na imunitu“, ze starší dokumen­ tace vyplývá, že již dříve brávala imunoterapeu­ tikum (bakteriální lyzát).

PACIENTKA 3, ročník 1982

Pacientka je sledována v centru pro demyeli­ nizační onemocnění od r. 2012, kdy byla z na­ ší ordinace odeslána na neurologii pro paresté­

zie v oblasti Th7, L2 a hypestézie v mezogastriu.

K nám přichází o několik let později pro výsev herpes zoster interkostálně vlevo v důsledku nasazení kortikoterapie při atace.

PACIENTKA 4, ročník 1970

Pacientka je léčena pro RS od r. 1993 interfe­ ronem. T. č. pociťuje bolesti dolních končetin při delší chůzi. U nás je dispenzarizována pro depresivní syndrom. Nově po parciální resekci prsu l. dx. pro karcinom prsu. Absolvovala ad­ juvantní chemoterapii, zajímá se o možné ne­ žádoucí účinky souběžně probíhající terapie.

PACIENTKA 5, ročník 1956

Pacientka je léčena pro RS od r. 1994. Jedná se o polymorbidní pacientku s metabolickým syn­ dromem, depresivně úzkostným syndromem, polytopním vertebrogenním algickým syndro­ mem a nikotinismem. Pacientka s reziduální pa­ raparézou dolních končetin, syndromem zadních provazců, poslední ataka v roce 2007 s poruchou jemné motoriky (nenavlékne nit, šálek drží obě­ ma rukama). Dle neurologických nálezů je stav pa­ cientky hodnocen jako pozvolná progrese. Chodí s jednou francouzskou holí, chůze cca do 500 m, jinak nutný vozík. V současné době dominuje ztuhlost DKK, více vpravo, a imperativní nuce­ ní na močení (používá inkontinenční pomůcky – vložky). Je v plném invalidním důchodu.

PACIENTKA 6, ročník 1970

Pacientka s remitentní RS od r. 1992, v letech 1992–1994 recidivující ataky (13×!). Dominuje pravostranná hemiparéza, recidivující vestibu­ locerebelární syndrom. Dlouhodobě užívá aza­ tioprin. V roce 2015 dvakrát ataka onemocnění s oslabením a parestéziemi levostranných kon­ četin, instabilita při chůzi, imperativní mikce.

Pacientka má částečný invalidní důchod, pro ataky byla v dlouhodobé pracovní neschopnosti.

Stav hodnocen podle poslední zprávy jako vyso­ ká aktivita v rámci relaps-remitentní formy RS. Pacientka je u nás sledována pro depresi, kouří.

PACIENTKA 7, ročník 1957

Pacientka s chronickou progresivní RS, těžká spastická kvadruparéza s převahou na DKK, centrální vestibulární syndrom, s těžkým hyb­ ným deficitem a sfinkterovými obtížemi. Dlou­ hodobě na kortikoterapii. Pacientka je léčena pro těžkou osteoporózu (2× kompresivní fraktura v oblasti bederní páteře), vředovou chorobu gas­ troduodena (2×), depresivní syndrom a močo­ vou inkontinenci s recidivujícími záněty močo­

30 Medicínská review

AM Review 17–18 2016

vých cest. Ujde s jednou francouzskou holí ma­ ximálně 100 m, jinak nutný vozík. ... a co z toho vyplývá pro praktického lékaře

Pacienti s RS navštěvují praktického lékaře s analogickými obtížemi, jako je tomu u běž­ né populace. Z výše uvedených minikazuistik lze však usoudit, že pacienti s RS mají svá spe­ cifika, péče o ně musí mít komplexní charak­ ter od léčení obtíží somatických a psychických až po zajištění sociálních záležitosti.

Praktický lékař jako lékař prvního kontaktu bývá často tím, kdo skládá dohromady sympto­ my, které vyústí v podezření na závažné neuro­ logické onemocnění. Vzhledem k rozmanitos­ ti příznaků, kterými se RS v počátcích mani­ festuje, není diagnostika mnohdy jednoduchá pro neurologa, natož pro praktického lékaře.

V České republice je 14 center pro demyeli­ nizační onemocnění. Terapie pacientů probí­ há buď v těchto centrech, nebo jsou v péči am­ bulantního neurologa. Ačkoli jsou pacienti ve­ směs dobře obeznámeni s možnými vedlejšími a nežádoucími účinky terapie, žádný praktický lékař se nevyhne dotazu na ně. V naší ordinaci se pacienti s RS zajímají především o možnou interakci nově nasazovaných léků s jejich stáva­ jící terapií, např. při léčbě arteriální hyperten­ ze, diabetu, ale i při léčbě běžných respiračních infektů. Často se zajímají, zda potíže, se který­ mi k nám přicházejí, nemohou být právě pro­ jevem nežádoucích účinků léčby. Naopak prak­ tický lékař by měl být bdělý, měl by mít přehled o aktuální terapii RS, aby mohl předcházet mož­ ným nežádoucím účinkům (např. osteoporóze či vředové chorobě gastroduodena).

Mezioborová spolupráce není frází, ale nutností

Mnohdy se obracíme na ošetřující neurology s dotazem na možnost očkování pacientů s RS. Zákon nám nařizuje očkování proti tetanu, avšak i sami pacienti se dotazují na očkování nepovinná – především proti chřipce, klíšťové encefalitidě, hepatitidám, či jak bylo demonstro­ váno na prvním pacientovi z našeho souboru, proti pertusi. Vzhledem k výskytu recidivující­ ho herpes zoster u výše uvedených pacientů by se nabízela vakcína proti varicella zoster viru.

Názory odborníků na vakcinaci pacientů s RS se bohužel velmi rozcházejí, proto i pro nás bý­ vá obtížné podat pacientovi relevantní informa­ ce. Pacienti s recidivujícími infekty se nezřídka dožadují léků na podporu imunity, celá řada je jich však u autoimunitního onemocnění kon­ traindikovaná (bakteriální lyzát). Obecné do­ poručení nám není známo.

Pacienti k nám na začátku diagnostického procesu přicházejí často s indiferentními obtíže­ mi a jejich cesta ke konečné diagnóze je mnohdy zdlouhavá. Vzhledem k tomu, že se jedná o zá­ važné neurologické onemocnění s nejistou pro­ gnózou, sdělení takové diagnózy bývá pro pa­ cienta velkou životní ranou. Jak se ukazuje i na souboru našich pacientů, velká část z nich se po­ týká s depresemi a pro depresivní syndrom jsou u nás také dispenzarizováni a medikamentózně léčeni. Vzhledem k tomu, že velká část pacientů je u nás registrována dlouhodobě a s celými ro­ dinami, jsme obeznámeni s prostředím, ve kte­ rém pacient žije, což částečně usnadňuje komu­ nikaci při poskytování podpory – psychoterapie.

Diagnóza RS s sebou nese také další přidru­ žené obtíže, se kterými se na nás pacienti obra­

cejí, ať už se jedná o erektilní dysfunkci, která vyžaduje mezioborovou spolupráci (neurologa, urologa, psychiatra, praktického lékaře) či sfink­ terové obtíže u pacientů s pokročilejším stádiem onemocnění. Takové pacienty je třeba vhodně edukovat, zvážit možné rehabilitační procedu­ ry nebo je vybavit vhodnými inkontinenčními pomůckami. U inkontinentních pacientů vel­ mi často řešíme recidivující infekty močových cest. Mnohdy je nutná i dlouhodobá profylaxe.

Příznačná pro pacienty s RS je také opakují­ cí se či dlouhodobá pracovní neschopnost, což často vede k obtížím se zaměstnáním. Řada pa­ cientů pobírá invalidní důchod. Veškerá admi­ nistrativa spojená s agendou dočasné pracovní neschopnosti, případně s vyplňováním žádostí o invalidní důchod, patří do kompetencí prak­ tického lékaře. Pacienti se často neobejdou bez kompenzačních pomůcek, o které mohou své­ ho praktického lékaře požádat (nástavce, hole).

V případě ztráty soběstačnosti poskytuje praktic­ ký lékař dostatečné informace o navazující péči.

Závěrem

Výše zmíněné stručné příběhy pacientů a jejich shrnutí dokládají, jakým závažným onemocně­ ním roztroušená skleróza je. Existence tak ši­ roké škály příznaků a přidružených komplika­ cí přidává na významu patřičné mezioborové spolupráci. Praktický lékař je často ten, který pojímá podezření a stojí na začátku diagnos­ tického procesu roztroušené sklerózy. Praktic­ ký lékař je nucen mít při péči o pacienty s RS komplexní přístup a jejich základní diagnózu stále zohledňovat.

MUDr. Norbert Král, MUDr. Ilona Králová

Pohledem neurologa O problematice jsme hovořili také s prof. MUDr. Evou Havrdovou, CSc., vedoucí MS centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze.

Z rozhovoru vybíráme: Praktický lékař má v péči o nemocného s RS významnou roli. Nejenže koordinuje celoživotní péči o pacienta, který může mít vedle RS samozřejmě i jakoukoli jinou komorbiditu, ale velmi často stojí u samého začátku diagnózy RS. Je tedy potřeba, aby byl alespoň rámcově informován o tom, co je podstatou onemocnění, jaké má příznaky, ke komu pacienta s těmito příznaky odeslat, co od vyšetření očekávat, dále čím se RS léčí a jak postupovat v prevenci nežádoucích účinků. Pacient často nebydlí v blízkosti svého MS centra, a tak obtíže spojené s užíváním např. biologické léčby RS může snáze řešit se svým praktickým lékařem.

Je toho opravdu hodně, co by měl praktický lékař o RS vědět. Výše publikovaný článek věrně představuje spektrum pacientů s RS a demonstruje celou šíři problémů, které praktický lékař musí zvládat, např.:

Vést pacienty ke změně životního stylu, aby si sami neškodili – mj. aby neužívali kortikoidy a k tomu nekouřili a neužívali antikoncepci.

Poradit si s častými průvodními projevy léčby RS, jako jsou potíže se žaludkem nebo deprese.

Při znalosti rodinného prostředí nemocného, kterou dnes od praktických lékařů očekáváme, odhadnout, kdy jsou psychické problémy nemocného ještě řešitelné změnou situace a kdy už potřebuje antidepresiva nebo psychoterapii.

Málokdo přitom dnes již ví, že existují důkazy o tom, že psychoterapie je stejně účinná jako antidepresiva, účinky jsou aditivní a pacient profituje z toho, má-li k dispozici obě možnosti terapie.

Velmi oceňuji, že se autoři zabývají i otázkou očkování pacientů s RS, kterou vidí jako ne zcela zodpovězenou. Ani my na ni nedokážeme dát vyčerpávající odpověď.

Nejsme plošně proti očkování nemocných s RS, ale musejí být z hlediska jakýchkoli infekcí, a to i v rodině, naprosto v pořádku.

Praktický lékař vždy musí u takového pacienta vážit poměr prospěchu a rizika,

ptát se po jeho životě a běžných aktivitách a položit si otázku, zda opravdu potřebuje třeba očkování proti klíšťové encefalitidě, když nechodí do lesa a dovolenou netráví pod stanem...

Které případy mohou PL řešit sami a kdy doporučujeme konzultaci s MS centrem?

Prakticky vše, co se týká interních chorob nemocných s RS, necháváme na praktických lékařích.

Pokud pacienta hodláme léčit fingolimodem, je třeba, aby zároveň neužíval betablokátory, resp. neměl žádné léky působící bradykardii.

Rádi nabídneme konzultaci i v léčbě diabetu, protože takový nemocný je ohrožen diabetickou polyneuropatií, která může RS zhoršit.

Budeme rádi, pokud se na nás praktický lékař obrátí, pokud má jeho nemocný s RS opakované infekty – velmi často jej pak odešleme dále k imunologickému vyšetření, protože se může jednat o skrytý imunodeficit.

Protože všechny infekce aktivují imunitní systém, tzn. že mohou aktivovat

i samotnou RS (velmi často se po akutní infekci objevuje ataka), přejeme si, aby byly léčeny adekvátně a rychle. Tzn. aby se praktický lékař dlouho nerozhodoval, zda pacientovi s RS nasadit antibiotika s tím, že se jedná spíše o virové onemocnění.

Většina virových nákaz nakonec na sliznicích bakteriálně přeroste, takže u nemocných s RS je třeba použít antibiotika častěji než u běžné populace. A de facto nám nevadí, že jsou imunosupresivní, protože léky na RS většinou působí imunosupresivně také, takže je tu synergický efekt. Samozřejmě nejsme pro to, aby nemocný užíval antibiotika třikrát za čtvrt roku, ale nebráníme se jim tolik jako u ostatní populace.

Již zmíněné očkování je vždy lepší konzultovat s MS centrem – a ani to si rozhodnutí často nevezme na svou zodpovědnost a odešle nemocného k imunologovi. Dnes jsou při imunologických pracovištích i specializovaná centra pro očkování těchto problematických pacientů, kde se jim dostane té nejlepší péče. jak

Medicínská review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

l é k a ř ský b a ro m e t r

Zasáhne nedostatek zdravotních sester i ambulance praktiků?

Prostřednictvím specializovaného zdravotnického call centra Link-in tentokrát AM Review oslovila stovku praktických lékařů. K odpovědi na otázku jsme tradičně respondenty požádali o stručný osobní komentář. Zadání tedy znělo: 1. V diskusích o personální krizi českého zdravotnictví je často zdůrazňováno, že nejpalčivějším problémem je prohlubující se nedostatek zdravotních sester, který již nyní paralyzuje v některých nemocnicích činnost celých oddělení.

Myslíte si, že nedostatek sester může ohrozit i fungování ambulancí praktických lékařů?

2. Můžete krátce zdůvodnit svůj názor?

Většina dotázaných lékařů soudí, že nedostatek sester se může negativně projevit v ambulancích – odpovědi „Určitě ano“ a „Spíše ano“ zvolilo celkem 53 % dotázaných. Naprosto žádné obavy (odpověď „Určitě ne“) nemá 13 % lékařů.

Celkovou strukturu odpovědí ukazuje graf.

Z komentujících výroků respondentů, kteří odpověděli „Určitě ano“: „Celoplošný

problém, dotkne se všech.“ „S odchody lékařů do důchodu odejdou i sestry a bude problém sehnat jiné.“ „Sestry raději půjdou do špitálu, pokud jim přidají na platu, u praktika jsou unavené, protože je to tam pořád stejné.“ „Pokud nebude mít sestru, tak praktik vůbec nemůže pracovat v terénu.“ „Sester je málo, už sehnat jen záskok je problém.“ „Sester je málo a jsou přestárlé.“ „Na obvodě mají nižší platy než v nemocnicích.“ V komentářích praktických lékařů, kteří se nedostatku sester ve svém oboru neobávají (odpovědi „Určitě ne“ a „Spíše ne“), převládá argumentace, že sestry mají v ambulancích přijatelnější pracovní podmínky: „Do ambulance každá sestra ráda jde.“ „Klidnější práce, nejsou směny, slušné ohodnocení.“ „O práci u praktiků je zájem.“ „Mají pevnou pracovní dobu, není dlouhá, tedy je to pro sestry výhodnější.“ „Naopak, praktický lékař za chvíli nebude, takže sestry nebudou mít kde působit.“ „Problém je v nemocnicích, v ambulancích ne, rozhodně je třeba vrátit se k původnímu čtyřletému studiu.“ „Kdykoli přijdu do nemocnice, jsou sestry na sesterně a chechtají se, kdyby jich bylo málo, tak kmitají.“ red

Obávám se, pane kolego, že cesta rekvalifikací na úřadech práce není tím správným řešením. o tázk a

Zdroj: Link-in

V diskusích o personální krizi zdravotnictví je zdůrazňováno, že nejpalčivějším problémem je nedostatek zdravotních sester, který již nyní paralyzuje v některých nemocnicích celá oddělení. Myslíte si, že nedostatek sester může ohrozit i fungování ambulancí praktických lékařů?

13 %

37 % 28 %

6%

Určitě ano Spíše ano Neumím posoudit Spíše ne Určitě ne

16 %

Inzerce

VZP spustila portál pro klienty, lékaře žádá o trpělivost Od září spustila VZP nový portál pro svých bezmála šest milionů klientů. Web s názvem Moje VZP jim umožňuje on-line přístup k informacím souvisejícím s jejich pojištěním a také s čerpáním zdravotních služeb. Může se stát, že část klientů neporozumí napoprvé správně všem dostupným údajům a bude o jejich vysvětlení či upřesnění žádat lékaře. Pojišťovna proto prosí své smluvní partnery, aby měli s případnými četnějšími dotazy trpělivost. Zároveň slibuje, že udělá maximum pro to, aby podobných případů bylo co nejméně.

Díky novému portálu získají klienti přístup například k informacím o tom, jaké částky platí oni sami na zdravotní pojištění, případně zda za ně řádně platí jejich zaměstnavatel. Kromě toho si budou moci kontrolovat, jakou zdravotní péči za ně vykázali VZP k uhrazení jejich lékaři a zdravotnická zařízení. Kontrola bude možná vždy za aktuální rok a dále za období 4 předchozích let.

Jde o údaje, které měli i doposud všichni klienti možnost získat při návštěvě pojišťovny, případně poštou. Nicméně po jejich zpřístupnění on-line, kdy je každý bude moci získat za pár minut z pohodlí domo-

va, očekává VZP nárůst zájmu. Portál Moje VZP bude samozřejmě obsahovat podrobné a srozumitelné vysvětlivky, co který údaj znamená. Nicméně ani poté nelze vyloučit, že své dotazy, které dříve vyřešili ihned po získání výpisu na pobočce VZP, budou teď lidé směřovat na lékaře.

VZP proto upozorňuje smluvní partnery na možnost zvýšeného zájmu pacientů o vysvětlení údajů z přehledu vykázané péče.

Pojišťovna je samozřejmě připravena zodpovídat veškeré dotazy klientů a rozhodně nechce tuto činnost přenášet na lékaře a další zdravotníky. Nicméně pokud se na ně budou lidé se žádostmi o vysvětlení obracet, VZP věří, že se dočkají vstřícného přístupu. Jak v zájmu pojišťovny, tak v zájmu zdravotnické veřejnosti bezpochyby je, aby si pa­cienti uvědomovali, že zdraví není zadarmo. Cílem portálu Moje VZP je přístup k těmto informacím klientům usnadnit.

V dalších etapách bude pojišťovna nový portál dále rozvíjet. Klientům umožní například získat přehled o nabízených benefitech či hlásit pojišťovně různé změny.

Ukazuje se, že lidé mají o podobné aplikace zájem a rychle se učí je využívat. VZP předpokládá, že možné větší množství žádostí o vysvětlení informací, např. v přehledu péče, bude jen záležitostí krátce po startu portálu. Dlouhodobě by jeho fungování mělo být všeobecně přínosné a vést k větší informovanosti veřejnosti.

32 Medicínská review

Pro lůžková zařízení

AM Review 17–18 2016

|

Peníze na zvýšení platů – hlavní důvod nedohody v segmentech lůžkové péče Svolavatelem dohodovacího řízení (DŘ) mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče o hodnotách bodu, výši úhrad zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, je podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění Ministerstva zdravotnictví ČR. Pro rok 2017 proběhlo DŘ za předsednictví Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a bylo ukončeno jednáním 20. června.

Ze závěrečného protokolu DŘ pro rok 2017 vy­ plývá, že dohody bylo dosaženo v těchto seg­ mentech poskytovatelů: poskytovatelé ambulantní hemodialyzační péče, poskytovatelé ambulantních stomatologic­ kých služeb, poskytovatelé mimolůžkových laboratorních a radiodiagnostických služeb, poskytovatelé zdravotnické záchranné služ­ by a přepravy pacientů neodkladné péče a lé­ kařské pohotovostní služby, vyjma stomato­ logické, poskytovatelé zdravotnické dopravní služby, poskytovatelé ambulantních gynekologic­ kých služeb.

Dohody naopak nebylo dosaženo v těchto seg­ mentech: poskytovatelé mimolůžkových specializo­ vaných služeb, vysokoškolsky vzdělaných pracovníků ve zdravotnictví (zejména kli­ nických psychologů a klinických logopedů) a ortoptistů, praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost, poskytovatelé domácích zdravotních služeb, poskytovatelé akutní lůžkové péče a dalších zdravotních služeb, poskytovaných v nemoc­ nicích, poskytovatelé následné lůžkové péče, poskytovatelé lázeňské léčebné rehabilitač­ ní péče a zdravotní péče v ozdravovnách. segment lékárenské péče, skupina poskytovatelů fyzioterapie – nelé­ kařských profesí.

Komora vyzvala k bojkotu DŘ

Další postup agendy stanovení hodnot bodu, vý­ še úhrad a regulačních omezení definuje par. 17, odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., který stanovuje, že ministerstvo zdravotnictví musí do 31. října vydat úhradovou vyhlášku.

Jak známo, Česká lékařská komora (ČLK) prosazuje novelizaci zákona o veřejném zdra­ votním pojištění, dosavadní formu DŘ pova­ žuje za nefunkční. Podle návrhu ČLK by by­ lo racionálnější, kdyby zástupci poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotních pojišťoven a mi­ nisterstva zdravotnictví jednali přímo o textu úhradové vyhlášky. Vedení komory k podpoře tohoto požadavku vyzvalo zástupce segmentů

poskytovatelů, aby letošní dohodování bojkoto­ vali – uposlechly ale jen Sdružení soukromých očních lékařů a Profesní organizace fyziotera­ peutů (UNIFY ČR).

Jak poskytovatelé lůžkové péče argumentují

Ptát se účastníků DŘ na to, proč nedošlo k do­ hodě, by samozřejmě vygenerovalo unifikova­ nou odpověď, že poskytovatelé objektivně po­ třebují víc peněz, než jsou pojišťovny objek­ tivně schopny nabídnout. AM Review přesto požádala zástupce akutní lůžkové péče, ná­ sledné lůžkové péče a lázeňské péče o jejich stručné zformulování hlavního důvodu, proč nedošlo v daném segmentu k průsečíku poža­ davku a nabídky.

Maximální stručnost reprezentuje odpověď Ing. Jaroslavy Kunové, výkonné předsedkyně Asociace nemocnic ČR (AN ČR) a předsedky­ ně sekce akutní lůžkové péče: „K dohodě ne­ došlo, protože návrhy zdravotních pojišťoven nezaručovaly finanční pokrytí nárůstu mezd, zvýšených nároků na specializovanou péči a na údržbu technického a stavebního vybavení.“ Za Asociaci českých a moravských nemoc­ nic (AČMN) odpověděl její výkonný ředitel Dr. Stanislav Fiala: „V době dohodovacího řízení již bylo známo politické rozhodnutí o zvýšení platů a mezd v ro­ ce 2017 o 10 %. Jen na platy by tudíž úhrady ne­ mocnicím musely být zdravotními pojišťovnami zvýšeny o 6 až 7 %. Po tříletém zmrazení úhrad, kdy veškeré zvýšení šlo na platy, pojišťovny na­ vrhly nulové nebo nepatrné zvýšení úhrad. Od tohoto návrhu po dva měsíce neustoupily. Proč tudíž nemohlo dojít k dohodě, je jasné.“ Zástupce segmentu poskytovatelů lázeňské péče a péče v ozdravovnách MUDr. Eduard Blá­ ha uvedl: „Lázně se snaží dosáhnout zvýšení úhrady za ošetřovací den, která až na kompenzaci re­ gulačního poplatku u dospělých pacientů stag­ nuje od roku 2009. Jen z vyšší úhrady na den je možné zajistit růst mezd, který slíbila zdravot­ níkům vláda, a který proto od svého zaměstna­ vatele očekávají i zaměstnanci lázní. Pokud by měl růst mezd odpovídat slibu premiéra a do­ sáhnout 10 %, pak je při nákladové struktuře lázní nutné zvýšit úhradu minimálně o 5 %.

Zdravotní pojišťovny naproti tomu sledu­ jí hlavně výši výdajů na segment a mají dojem,

že když do lázní vysílají stále více pacientů, tak zajišťují lázním vyšší příjmy. Proto návrhy lázní odmítly. Jejich postoj by byl v pořádku, pokud by lázně mohly produktivitu zvyšovat doneko­ nečna. To už ale není možné ani organizačně, a ani díky vyhlášce o personálním a věcném vybavení.“ „Svým způsobem bylo k dohodě obecně dost blízko,“ napsal MUDr. Václav Volejník, CSc., zá­ stupce skupiny poskytovatelů následné lůžko­ vé péče, a pokračoval: „Nicméně ve chvíli, kdy se ještě vlastně jen mluvilo o výši úprav platů pro zdravotníky a kdy bohužel nedošlo k do­ hodě v akutní lůžkové péči, bylo pro obě stra­ ny dle mne téměř nemožné něco jednoznačně predikovat. Samozřejmě, že zástupci poskyto­ vatelů žádali již návrh dohody na předpoklad navýšení platů ve slibované výši 10 % na zá­ klad. Navíc tato opakovaná navýšení platů sko­ kového charakteru mají i své další důsledky ve zvýšení všech položek osobních nákladů. Fak­ ta byla předložena, ale nedošla plně sluchu či možnostem pojišťoven. Poskytovatelé dále na­ vrhli změnu loni upravených tabulek vázaných na kategorie pacienta, a to ve prospěch nároč­ nějších, tedy i nákladnějších vyšších katego­ rií. Tato změna byla řešena přepočtem vzta­ hů hodnot uvnitř tabulky, na principu udržení stejného navýšení v procentech ke konkrétní­ mu dni. O návrhu proběhla diskuse, ale k do­ hodě tedy ­nedošlo. Jednání dle mne byla ale velmi korektní.

JUDr. Jaroslav Civín zastupující Asocia­ ci krajských nemocnic odpověděl: „Důvo­ dem pro nedohodu v segmentu lůžkové pé­ če byla neochota pojišťoven navýšit úhrady pro rok 2017 na částky, které by umožňovaly nárůst mezd a platů v intencích proklamova­ ných jak ministrem zdravotnictví, tak i premié­ rem. Tuto neochotu opíraly ZP o údaje svých zdravotně pojistných plánů a dále pak o stá­ le ­nevyjasněnou ­otázku úhrad za tzv. státní pojištěnce.

Výše úhrad navrhovaných pojišťovnami s přihlédnutím ke korekčním a regulačním mechanismům by tak jen nepatrně dosahova­ la úhrad za rok 2016, což s potížemi zajišťuje byť jen prostou reprodukci. Navýšení úhrad je esenciální podmínkou pro úpravy odměňová­ ní zdravotníků, zejména sester a lékařů, a za­ bránění nebo omezení jejich odchodu mimo re­ sort zdravotnictví či do zahraničí.“ top

Medicínská review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

historie

|

Profesor chirurgie Rudolf Jedlička „Jako přednosta kliniky byl milován spolupracovníky. Studentům imponoval svými přednáškami, byl výborný řečník, uměl dokonale vyložit problém. Okouzloval moudrostí a širokým rozhledem světové úrovně. Jako vědec měl geniální postřeh a skvělý písemný projev.“

Tak charakterizuje osobnost chirurga Rudolfa Jedličky profesor Zdeněk Vahala ve své vzpo­ mínce na tuto mimořádnou osobnost české me­ dicíny. Profesor Jiří Diviš dokresluje obraz Ru­ dolfa Jedličky následovně: „V osobním styku byl prostý a přímý, nemiloval obřadnosti, nejmlad­ ší elév měl k němu právě tak volný přístup jako nejstarší asistent. Nespokojenost nikdy nevyja­ dřoval přímou výtkou, taktně upozornil na chy­ by, poradil, popřípadě sám pomohl. Při zkouš­ kách byl až příliš ohleduplný a při nedostateč­ né odpovědi se pokoušel stále novými a novými otázkami zachránit kandidáta, dokud se nepře­ svědčil o marnosti svého snažení. V hrozivých situacích zachovával chladnokrevnost a pevnost ruky, čímž nejen imponoval, ale i uklidňoval okolí, a rozvahou a plánovitostí postupů vždy dovedl odvrátit nebezpečí pro operovaného.“ Od paprsků X k vedení (poli)kliniky

Rudolf Jedlička se narodil v Lysé nad Labem v ro­ dině, kde bylo lékařské povolání tradicí. Jako me­ dika ho uchvátila osobnost prof. Maydla a po promoci v roce 1895 nastoupil jako elév na jeho chirurgickou kliniku. Rok Jedličkovy promoce je rokem objevu paprsků X Röntgenem. Jedlič­ ka si ihned uvědomil jejich význam pro medicí­ nu a přesvědčil Maydla, aby aparát pro kliniku získal. Právě rentgenologií se zabývala Jedličko­ va prvá publikace O skiagrafii a skiaskopii pa­ prsky rentgenovými a jejich diagnostické ceně v chirurgii, uveřejněná v Časopise lékařů českých roku 1899. Intenzivní práce s paprsky X se brzy projevila i svými nežádoucími účinky – již v ro­ ce 1900 Jedlička zpozoroval první známky po­ škození kůže levé ruky. Změny pozorně sledo­ val a v probatorní excizi v roce 1905 nalezl prof.

Hlava známky malignity. Ty si vynutily nejprve amputaci článku prostředního prstu, kterou ná­ sledovaly další chirurgické zásahy na levé ruce.

Jedlička do roku 1923 postupně ztrácí tři prsty, část dlaně a poslední článek ukazováku. Je neu­ věřitelné, že s takto defektní rukou pokračoval ve své operační aktivitě. Usnadnila mu to pinzeta vlastní konstrukce, jíž nahrazoval ztracené prsty.

Padesátiletý prof. Maydl 8. srpna 1903 neče­ kaně umírá a profesorský sbor lékařské fakulty pověřuje Jedličku vedením kliniky. Místodrži­ telství hned v říjnu jmenuje primářem Otakara Kukulu – vzniká tak personální dualita v říze­ ní pracoviště, která není pro atmosféru kliniky právě šťastná. Ke všeobecnému překvapení lé­ kařské veřejnosti přichází v říjnu 1904 z Vídně jmenování přednosty kliniky. Stává se jím Ku­ kula. Jedlička je pověřen vedením fakultní poli­ kliniky. Ta se nacházela v domě U Hopfenštoků na rohu dnešních ulic Vodičkovy a Navrátilo­

těn „mocný politický a příbuzenský vliv i nadá­ le působil v jeho neprospěch.“ Budování sanatoria i ústavu pro handicapované

Rudolf Jedlička (20. 2. 1869– 26. 10. 1926).

Repro: archiv autora

vy. Bylo to pracoviště více než ubohé – malá če­ kárna s lavicemi u stěn, dlouhá tmavá místnost s jedním oknem jako ordinační pokoj, v němž se střídaly dopoledne chirurgie a gynekologie, odpoledne oční a ORL. Když se poliklinika stě­ huje do Myslíkovy ulice, Jedlička žádá alespoň několik lůžek, ale bezvýsledně.

Přesun na polikliniku zbavil Jedličku mož­ nosti operovat, vědecky pracovat i publikovat, a to nesl velmi těžce. Výjimečně mu primáři některých mimopražských nemocnic umožni­ li pracovat na operačním sále, operoval i u Alž­ bětinek nebo v Židovské nemocnici. Zřejmě měl Jedlička zmizet z české chirurgie.

Zinscenovaná aféra s žádankami

Jeho přesunem na polikliniku se zabývá Bohu­ slav Niederle ve svém příspěvku uveřejněném v roce 1926 ve vydání Časopisu lékařů českých, které bylo věnováno památce právě zesnulého Jedličky. Vypráví, jak mu ředitel nemocnice ře­ kl: „Na chirurgické klinice se dějí hrozné věci. Je o nich zpraven místodržitel Coudenhove, který si přeje je vyšetřit a přísně potrestat. Anonymní dopis oznámil, že Jedlička podepisuje žádanky na desky RTG vyšetření, které ale nikdy na kli­ niku nebyly dodány. Požaduje pro Jedličku přís­ ný trest a jeho okamžité propuštění.“ Vysvětlení této „žádankové aféry“ bylo pros­ té. Žádosti kliniky o RTG aparát bylo vyhověno, ale nebyla povolena dotace pro nákup RTG de­ sek. Prof. Maydl proto rozhodl, že desky budou odebírány na dluh, který bude splácen dodatečně po přidělení dotací. Desky tedy byly ve skutečnos­ ti na kliniku dodány, ale žádanky mohl Jedlička podpisovat až po přidělení dotací. I když akade­ mický senát vysvětlení přijal a Jedlička byl zcela očištěn, aféra ho postavila do nepříznivého svět­ la, právě ve dnech, kdy byla ve Vídni projedná­ vána záležitost jmenování přednosty kliniky. Ta­ ké prof. Schrutz ve svém příspěvku píše o „zin­ scenované žádankové aféře“, která měla Jedličku zdiskreditovat. Přestože byl nakonec zcela očiš­

V letech, kdy nemohl Jedlička operovat, cesto­ val Evropou i Amerikou a podrobně si všímal vybavení nejlepších zdravotnických ústavů. To ho přivedlo k myšlence vybudovat v Praze zdra­ votnické zařízení umožňující těsnou spoluprá­ ci několika oborů a vyhovující všem požadav­ kům na špičkové pracoviště. Pro budoucí sana­ torium nalezl vhodné místo pod vyšehradskými hradbami na jižním svahu nad Vltavou. Poze­ mek o ploše čtyř hektarů zakoupila právnická osoba Pražské sanatorium s. r. o. Finanční zá­ klad této společnosti založené roku 1911 tvoři­ ly úpisy lékařů, kteří vyslyšeli výzvu v Časopi­ se lékařů českých. Finanční úpisy na dobu ne­ určitou brzy poskytlo jedenáct profesorů, čtyři docenti a dvacet dva praktických lékařů. Jedlič­ ka sám upsal částku 70 000 korun.

V roce 1911 byl zvolen předsedou Spolku pro tělesně a mentálně handicapované. Ten byl za­ ložen již v roce 1907, ale až Jedlička rozšířil jeho činnost. Chtěl pro postižené zajistit nejen azyl a lékařskou pomoc, ale poskytnout jim i výcho­ vu a vzdělání, aby mohli podle svých možnos­ tí žít jako užiteční příslušníci lidské společnos­ ti. V listopadu 1913 vybudoval v domě za vyše­ hradskými hradbami ústav, který dodnes nese jeho jméno.

Sanatorium, jehož stavbu projektoval prof.

Kříženecký, bylo slavnostně otevřeno 22. 6. 1914.

V červenci téhož roku vypukla válka, Jedlička musel obléknout uniformu vojenského lékaře a sanatorium bylo nabídnuto Červenému kříži.

Vznik samostatného Československa přinesl Jedličkovi konečně příznivé podmínky pro prá­ ci, jeho dosud marný požadavek zřídit II. chi­ rurgickou kliniku byl konečně splněn. Ministr zdravotnictví Dr. Vavro Šrobár ho pověřil, aby vybudoval II. chirurgickou kliniku, která bu­ de mít sídlo v Podolském sanatoriu. Slavnost­ ně byla otevřena 17. dubna 1922. K jejímu za­ ložení přispěla i skutečnost, že v samostatném státě rychle stoupal počet posluchačů medicí­ ny. Zatímco ve školním roce 1910–1911 na praž­ ské lékařské fakultě studovalo 771 řádných po­ sluchačů, o deset let později jich bylo již 2796.

Odpočinek po vyčerpávající práci nachází Jedlička v Harrachově na Novém světě, kde si vybudoval dům pro volné dny a dovolenou. Kr­ konoše si zamiloval. Angina pectoris, kterou v posledních letech trpěl, se znovu přihlásila a 25. října 1926 Jedlička ve věku 57 let umírá.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

34 Medicínská review

AM Review 17–18 2016

ZPRaVODaJSKÝ DENÍK

Nový ředitel FNHK

9. SRPEN – Do funkce ředitele Fakultní nemoc­

nice Hradec Králové (FNHK) byl uveden dosa­ vadní lékařský náměstek nemocnice a proděkan místní lékařské fakulty prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c. Ve funkci vystřídal od­ volaného prof. MUDr. Romana Prymulu, CSc., Ph.D.

Pokuta pro VoZP

18. SRPEN – Krajský soud (KS) v Brně potvrdil

pokutu 1,8 miliónu Kč od Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) pro Vojenskou zdravotní pojišťovnu (VoZP). Pojišťovna uza­ vřela v letech 2011 a 2012 pět smluv o nevýhrad­ ním obchodním zastoupení s několika fyzický­ mi a jednou právnickou osobou. Nepostupova­ la přitom podle zákona o veřejných zakázkách.

KS v Brně původně pokutu zrušil kvůli údajné nepřezkoumatelnosti úvah úřadu o výši pokuty, Nejvyšší správní soud (NSS) s tím ale nesouhla­ sil a soud musel stanovisko změnit. Pojišťovna už pokutu zaplatila a podala kasační stížnost.

A. Pečenka již není trestně stíhán 22. SRPEN – Z důvodu promlčení zastavil Ob­ vodní soud pro Prahu 3 trestní stíhání někdej­

šího nuceného správce Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) MUDr. Antonína Pečenky.

Podle obžaloby A. Pečenka zneužil svou pravo­ moc při podpisu smlouvy s firmou Proton The­ rapy Center Czech z roku 2006. Dokument před­ pokládal uzavření další smlouvy, která by teh­ dy ještě neexistujícímu protonovému centru po dobu 15 let garantovala hrazení léčebných vý­ konů pro 1650 pacientů ročně. Tento postup Pečenka náležitě neprojednal a dokument hned potvrdil razítkem ministerstva zdravotnictví.

Pojišťovně mohla podle žalobců vzniknout mi­ liardová škoda. Státní zástupce Mgr. Pavel Pry­ gl proti usnesení soudu podal stížnost, která však nemá odkladný účinek.

Prsa devětkrát jinak

– V Praze proběhla vernisáž výstavy „Vaše nejcennější foto“. Jedná se o sérii devíti ob­ razů, umělecky koncipovaných snímků z mamo­ grafických screeningů, Zdravotnická skupina EUC chce výstavou podpořit prevenci karcinomu prsu.

Postupně bude expozice veřejně přístupna ve Zlí­ ně, na Kladně, v Brně, Olomouci, Ústí nad Labem, v Bílině, Liberci a v Českých Budějovicích.

Z celkem 66 českých mamocenter jich 9 spra­ vuje právě skupina EUC. Podle posledních zve­ řejněných údajů se screeningu Ca prsu v roce 2014 účastnilo 62,8 % žen z cílové skupiny mezi 45. a 69. rokem. „Bohužel třetina žen stále na ma­ 23. SRPEN

mograf nechodí. I na ně směřuje naše výstava. Sé­ rii obrazů zdarma poskytneme na výstavu všem relevantním institucím,“ oznámil ředitel pro vněj­ ší vztahy EUC Jan Hůlek.

Žaloba LOK platí

– Lékařský odborový klub (LOK) uspěl s odvoláním proti rozhodnutí soudu, kte­ rý odmítl žalobu na stát týkající se nesplnění memoranda o zvýšení platů lékařů. Obvodní soud pro Prahu 2 se tak žalobou bude muset zabývat.Původně tak neučinil, žalobu odmítl na základě chybějících formálních náležitostí.

Jak známo, Memorandum o úpravě poměrů ve zdravotnictví podepsal v únoru 2011 šéf LOK MUDr. Martin Engel s tehdejším šéfem resortu doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc. Současný ministr MUDr. Svatopluk Němeček, MBA. do­ kument nepovažuje za právně závaznou smlou­ vu se sankcemi. Jde podle něj o výsledek teh­ dejší dohody mezi Hegerem a Engelem a její naplňování mělo vzejít od nich. Neočekává, že by odboráři s žalobou uspěli.

26. SRPEN

Z. Kabátek povede VZP další 4 roky 29. SRPEN – Správní rada Všeobecné zdravotní

pojišťovny ČR (VZP) v tajném hlasování pro­

Předplaťte si AM Review se slevou 100 Kč

pravidelné přílohy

SBĚRATELSKÉ NOVINY Noviny pro milovníky umění MANAŽERSK Á REVIEW Pomocník a rádce manažerů v bílých pláštích

Zvýhodněné roční tištěné předplatné 490 Kč 590 Kč kód nabídky amR16amR uvádějte při objednávce na www.amreview.cz/predplatne Nabídka platí do 31. 10. 2016 pro standardní roční předplatné pouze pro nové předplatitele v ČR.

Medicínská review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

dloužila současnému řediteli Ing. Zdeňku Ka­ bátkovi mandát pro výkon funkce pro období od 1. prosince 2016 do 30. listopadu 2020.

Volbu vzápětí napadl vicepremiér a šéf hnutí ANO Ing. Andrej Babiš, který mj. na­ psal: „Průběh jednání správní rady je dal­ ší Němečkův podraz, kterým chce za kaž­ dou cenu udržet netransparentnost a korup­ ci v systému českého zdravotnictví.“ Vzápětí zveřejnil tiskové prohlášení předseda správní rady pojišťovny MUDr. Jiří Běhounek, který se ohradil především proti politizaci funkce ředitele VZP v podání A. Babiše. Mimo jiné uvedl: „Funkce ředitele VZP ČR není politic­ ká, ale odborná. Přesně proto, že v minulosti byly při volbě silné politické tlaky, byla ode­ brána poslanecké sněmovně a svěřena správ­ ní radě pojišťovny. Jsem velice rád, že volba proběhla, aniž by se stihla stát předmětem politických hrátek.“ V úterý 30. srpna zveřejnilo ministerstvo zdravotnictví text s názvem Omyly a trapasy ministra financí Babiše, v němž ministr Něme­ ček mj. konstatuje: „Hnutí ANO má ve správní radě VZP devět svých členů a ani jeden z nich nehlasoval proti volbě Zdeňka Kabátka. Kole­ ga Babiš tedy zřejmě zapomněl dát svým stra­ níkům správné instrukce.“ V závěru dokument uvádí, že z veřejně do­ stupných smluv vyplývá, že společnosti Babiše každý rok odčerpají jen z VZP více než 400 mi­ liónů korun. Dá se tedy odhadnout, že do Babi­ šových firem plyne z českého zdravotního sys­ tému kolem tři čtvrtě miliardy ročně. Podle ministra Němečka Babišovy osobní útoky tak

jednoznačně ukazují snahu miliardáře a minis­ tra ovládnout české zdravotnictví a udělat z něj vlastní byznys bez ohledu na pacienty a zdra­ votnický personál.

Zdravotní pojišťovny nesouhlasí se změnami pro rok 2017 – Svaz zdravotních pojišťoven ČR (SZP ČR) vydal tiskovou zprávu, v níž odmítá připravované změny ve financování zdravot­ nictví pro rok 2017. Dokument mj. uvádí: „Plá­ nované navýšení nákladů, které pokryje zejmé­ na plošné navýšení platů v nemocnicích, paci­ entům pravděpodobně viditelné výhody nepřinese. Každý z nich přitom ročně do systé­ mu přispívá průměrně částkou 27 000 Kč. Opa­ kovaný nárůst rozpočtu veřejného zdravotního pojištění znamená, že průměrně každý občan na zdravotním pojištění zaplatí o 1300 Kč více, ale na pokrytí jiných dodatečných výdajů než navýšení platů v nemocnicích to stačit nebude.

Otázkou je, jestli je plošné zvyšování platů tou optimální variantou. (...) Již nyní je jasné, že prosazované 6% navýšení úhrad pro krytí mzdo­ vého nárůstu je nadsazené, jistě by stačilo na­ výšení 5%, protože v tomto případě jedno pro­ cento představuje 1,3 miliardy korun, což je znatelný rozdíl.

A právě toto jedno procento bude v následu­ jícím roce chybět v jiných segmentech zdravot­ nictví, ale zároveň také prohloubí cenové defor­ mace mezi jednotlivými segmenty.“ 30. SRPEN

Maxilofaciální chirurgie místo PLDD 31. SRPEN – Ani napočtvrté neodhlasovali po­

slanci Výboru pro zdravotnictví PSP ČR změny k projednávanému zákonu 95/2004 o vzdělává­ ní lékařů, zubních lékařů a farmaceutů. Nicmé­ ně původní vládní návrh normy doznává pod­ statných změn. Ministerstvo zdravotnictví se totiž ztotožnilo s komplexním pozměňovacím návrhem koaličních poslanců, ostatní návrhy víceméně zamítlo. Mezi základní kmeny pro­ nikla k překvapení mnohých odborníků vedle kardiochirurgie také maxilofaciální chirurgie.

Zároveň vypadla onkologie. Délka kmene se prodlužuje z 24 na 30 měsíců a bude ukončena zkouškou, podobně jako dříve fungovaly tzv. první atestace.

Ani přes četné námitky praktických lékařů pro děti a dorost a jejich zastánců mezi poslan­ ci se tento obor neprotlačil mezi specializační obory, přestože se jejich počet v podaném kom­ plexním návrhu zvyšuje z 29 na 43. Neprošly ani námitky některých poslanců proti zavedení po­ vinných stáží v nemocnicích, vůči nimž protes­ tovalo hned několik sdružení ambulantních lé­ kařů. „V praxi přinese změna zákona, že prak­ tičtí pediatři nebudou jen ve své ordinaci, ale měli by předepsané i směny v nemocnici, kte­ ré by dle potřeby organizoval kraj. Mohlo by se tak snadno stát, že budete­li potřebovat dětské­ ho lékaře, v ordinaci jej nezastihnete,“ vysvět­ luje MUDr. Alena Šebková, předsedkyně Od­ borné společnosti praktických dětských léka­ řů ČLS JEP. RED, ČtK, NEW

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa FARMACEUTICKÝ ASISTENT městská nemocnice v Litoměřicích přijme do pracovního poměru farmaceutického asistenta pro lékárnu a prodejnu zdravotnických potřeb.

Požadujeme: příslušné vzdělání dle § 19 zákona č. 96/2004 Sb., způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, praxi v oboru a specializovanou způsobilost pro zdravotnické prostředky, znalost práce na PC a jazykové znalosti výhodou.

Nabízíme: nástup možný ihned, úvazek 1.0, možnost dalšího profesního růstu, odměňování dle příslušných právních předpisů pro nelékařské zdravotnické pracovníky a dle dosaženého stupně vzdělání.

V případě zájmu kontaktujte Mgr. Lenku Kalábovou, Ph.D., e-mail: l.kalabova@nemocnice-lt.cz.

Bližší informace: Ivona Hančlová, tel.: 416 723 507, e-mail: i.hanclova@nemocnice-lt.cz ■

■ MIKROBIOLOG městská nemocnice v Litoměřicích přijme do pracovního poměru mikrobiologa (lékaře nebo vysokoškolsky vzdělaného nelékařského zdravotnického pracovníka v laboratorních metodách) se způsobilostí k výkonu povolání dle zákona č. 95/2004 Sb. nebo č. 96/2004 Sb. a specializovanou způsobilostí (nebo s ochotou si tuto specializaci doplnit) na Oddělení klinické mikrobiologie.

Praxe v oboru vítána.

Požadujeme: VŠ vzdělání (min. Mgr. stupeň), schopnost samostatného jednání, vstřícné chování a vystupování, pracovitost, spolehlivost.

Nabízíme: nástup možný ihned, jednosměnný provoz, úvazek 1,0, možnost dalšího profesního růstu, dovolená o dva týdny delší, než je běžný nárok.

Odměňování dle příslušných právních předpisů pro lékaře a nelékařské zdravotnické pracovníky a dle dosaženého stupně vzdělání.

V případě zájmu kontaktujte sekretariát Správní rady, paní Petru Lisou, tel.: 416 723 375, e-mail: p.lisa@nemocnice-lt.cz.

Bližší informace: Ing. Vladislav Kaňák, primář Oddělení klinické mikrobiologie, tel.: 416 723 828, e-mail: v.kanak@nemocnice-lt.cz

LÉKAŘ SE SPECIALIZOVANOU ZPŮSOBILOSTÍ Sdružené zdravotnické zařízení Krnov, příspěvková organizace, I. P. Pavlova 552/9, Pod Bezručovým vrchem, 794 01 krnov, IČO: 00844641, tel.: 554 690 121 přijme do pracovního poměru lékaře se specializovanou způsobilostí pro akreditované pracoviště oddělení zobrazovacích metod.

Nabízíme: práci v moderně vybaveném pracovišti, výborné platové podmínky, možnost odborného růstu, dodatkovou dovolenou, možnost ubytování, firemní školku.

Na pracovišti je CT 64, 2× UZ s celou škálou vyšetření, intervence včetně PTA, Mg diagnostika včetně screeningu.

Ve výhledu MR. Nástup možný ihned, případně možné udělení náborového příspěvku při nástupu.

Kontakt: MUDr. Ivan Pavlák, náměstek LP, tel.: 554 690 144, e-mail: pavlak.ivan@szzkrnov.cz, personální oddělení – Bc. Marta Vašíčková, DiS., tel.: 554 690 137, e-mail: vasickova.marta@szzkrnov.cz, informace na adrese: www.szzkrnov.cz ■

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje 272 01 Kladno, Vančurova 1544 přijme do pracovního poměru nebo na dohodu o pracovní činnosti

lékaře zdravotnické záchranné služby pro výjezdové základny v okrese benešov u Prahy Požadujeme: specializovanou způsobilost v základním oboru nebo v oboru Urgentní medicína Nabízíme: • nadstandardní finanční ohodnocení (pro DPČ s odměnou 450,- kč/hod.)

• příjemné pracovní prostředí v moderně vybavených výjezdových základnách • kompaktní pracovní kolektiv • možnost dalšího vzdělávání • specifické bonusové pobídky Nástup možný ihned nebo podle dohody.

Kontakty: tel.: 731 137 053, e-mail: primar.benesov@zachranka.cz

36 Medicínská review

AM Review 17–18 2016

PERSONÁLNÍ INZERCE

Výběrová řízení

LÉKAŘ NA RADIOLOGICKÉ ODDĚLENÍ Nemocnice milosrdných sester sv. Karla boromejského v Praze, Vlašská 336/36, 118 33 Praha 1, přijme lékaře na Radiologické oddělení.

O nás: jsme nestátní zdravotnické zařízení charakteristické nejen svojí polohou v blízkosti Pražského hradu, ale především historickou vazbou nemocnice a sester boromejek, které určují duchovní rozměr a osobnější přístup v péči o nemocné. Nemocnice pečuje o pacienty nepřetržitě více než 160 let a v současné době je v České republice jedinou církevní nemocnicí s akutní péčí.

Požadujeme: atestace v oboru radiodiagnostiky je podmínkou, ochotu podílet se na zajištění služeb.

Nabízíme: zajímavou práci v menším přátelském kolektivu, standardní platové ohodnocení, plný nebo zkrácený úvazek, práci na kvalitním UZ a CT, dobrou dopravní dostupnost MHD, příjemné pracovní prostředí v historické části Prahy, balíček zaměstnaneckých benefitů – příspěvek na stravování, možnost parkování v areálu, odměny k životnímu a pracovnímu výročí, 5 týdnů dovolené aj.

Datum nástupu: dle dohody.

V případě vašeho zájmu kontaktujte primáře Radiologického oddělení MUDr. Martina Janče, e-mail: jance@nmskb.cz, tel.: 257 197 255 nebo 605 292 931

■ VEDOUCÍ ÚSEKU MIKROBIOLOGIE Správní rada městské nemocnice v Litoměřicích vypisuje výběrové řízení na pozici vedoucí úseku mikrobiologie, Oddělení klinických laboratoří.

Požadované kvalifikační předpoklady: VŠ vzdělání Mgr. lékařského či nelékařského směru, způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu dle zákona č. 95/2004 nebo 96/2004 Sb., specializovaná způsobilost k výkonu povolání mikrobiologa, (nebo předpoklad jejího získání v brzké době), min. 5 let praxe, zkušenost s vedením lidí, znalost práce na PC a jazykové znalosti výhodou.

K přihlášce připojte: ověřené kopie dokladů o vzdělání, platný výpis z rejstříku trestů a strukturovaný životopis s uvedením dosavadní praxe, prohlášení na ochranu osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., v platném znění.

Písemné přihlášky zasílejte nejpozději do 9. 9. 2016 na adresu: Městská nemocnice v Litoměřicích, sekretariát Správní rady, paní Petra Lisá, Žitenická 2084, 412 41 Litoměřice.

Bližší informace o případném termínu nástupu a podmínkách výkonu funkce podá: – u lékařů MUDr. Lukáš Fuhrmann, e-mail: l.fuhrmann@nemocnice-lt.cz, – u NLZP Mgr. Lenka Kalábová, Ph.D., e-mail: l.kalabova@nemocnice-lt.cz

■ LÉKAŘ GYNEKOLOG Sdružené zdravotnické zařízení Krnov, příspěvková organizace, I. P. Pavlova 552/9, Pod Bezručovým vrchem, 794 01 krnov, IČO: 00844641, tel.: 554 690 121, přijme do pracovního poměru lékaře gynekologa se specializovanou způsobilostí na funkční místo zástupce primáře gynekologicko-porodnického oddělení.

Nabízíme: práci v moderně vybaveném pracovišti, nadstandardní platové podmínky, možnost odborného růstu, získání ubytování (ubytovna, byt), firemní školka.

Nástup možný ihned, případně možné udělení náborového příspěvku při nástupu.

Kontakt: MUDr. Ivan Pavlák, náměstek LP, tel.: 554 690 144, e-mail: pavlak.ivan@szzkrnov.cz, personální oddělení – Bc. Marta Vašíčková, DiS., tel.: 554 690 137, e-mail: vasickova.marta@szzkrnov.cz, informace na adrese: www.szzkrnov.cz

UČITELE/KY FINGERLANDOVA ÚSTAVU PATOLOGIE Děkan Lékařské fakulty UK v hradci Králové vypisuje výběrové řízení na místo učitele/ky Fingerlandova ústavu patologie s úvazkem 0,2.

Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, zájem a předpoklady pro práci v oboru, znalost anglického jazyka.

Předpokládaný nástup dle dohody.

K přihláškám na vypsané místo je třeba přiložit ověřené doklady o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle mzdového předpisu Univerzity karlovy.

■

Přihlášky zasílejte do 6. 10. 2016 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové VEDOUCÍ PEDAGOGICKÉHO PRACOVIŠTĚ CHIRURGIE ředitel Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Ruská 85, Praha 10 vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pozice vedoucí(ho) pedagogického pracoviště (katedry) chirurgie IPVZ. Kvalifikační předpoklady: specializovaná způsobilost v oboru chirurgie, minimálně 10 roků praxe v oboru, osobní a profesionální předpoklady pro řízení pedagogického pracoviště, morální bezúhonnost.

Přihlášky do výběrového řízení, doložené osobním a profesním životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, přehledem o dosažené praxi, přehledem o vědecké a publikační ■

činnosti, kopií „Osvědčení“ podle § 9 zákona č. 451/1991 Sb., výpisem z rejstříků trestů, ne starší 3 měsíců, prohlášením o souhlasu s použitím osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů, zasílejte do 3 týdnů po zveřejnění inzerátu na adresu: Personální a mzdové oddělení IPVZ, Ruská 85, 100 05 Praha 10.

Nemocnice říčany Nemocnice říčany a.s.

provozovna Nemocnice třebotov

VšEObECNÁ SEStRa Pro nové luxusní pracoviště následné péče VILa třebotov hledáme vhodné všeobecné sestry do směnného provozu.

Nástupní mzda 30 000 kč měsíčně.

V případě zájmu kontaktujte primářku MUDr. Renátu Petrovou, e-mail: primar@nemocnice-trebotov.cz, tel.: 606 113 333.

SALZBURG SEMINARS 2017

Prestižní lékařské vzdělávání v Rakousku

■

• Komplexní forma vzdělávání • 37 týdenních seminářů v Salzburgu • Témata pokrývající celou škálu medicínských oborů • Přední lektoři z amerických a rakouských univerzit • Mezinárodní účast lékařů• Sdílení nejnovějších poznatků z oboru • Pracovní stáže • Online vzdělávání •Networking Do 15.10.2016 se můžete přihlásit na tyto semináře:

CME KRED ITY

• Pathology • Trauma & Emergency Surgery • Bone & Joint Surgery • Temporal Bone Surgery • Pediatric Allergy/Immunology, CME • Otolaryngology • Internal Medicine: Evidence Based Medicine • Pediatric Infectious Diseases • Neurology • Anesthesiology • Psychiatry • Oncology A: Gastrointestinal Cancers • Pediatric Endocrinology/Nephrology, CME • Pediatric Hematology/Oncology, CME

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-seminars/ Přihlašování na semináře probíhá on-line na » http://platform.aaf-online.org Účast je zdarma, hradíte si pouze cestovní náklady.

OVĚ

HRAZENÁ INDIKACE VECTIBIX® + FOLFIRI v 1. linii wt RAS mCRC1,2

CÍLENÁ INDIVIDUALIZOVANÁ LÉČBA

wt RAS – divoký typ onkogenů RAS; mCRC – metastatický kolorektální karcinom Odkazy 1. Vectibix® Souhrn údajů o přípravku. 2. www.sukl.cz, Databáze léků.

Zkrácené informace o přípravku Vectibix® Název přípravku: Vectibix 20 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna injekční lahvička obsahuje panitumumabum 100 mg v 5 ml. Léková forma: Koncentrát pro infuzní roztok. Terapeutické indikace: Vectibix je určen k léčbě dospělých pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC) s divokým typem (wild-type) onkogenu RAS v první linii v kombinaci s FOLFOX nebo FOLFIRI, v druhé linii v kombinaci s FOLFIRI u pacientů, kteří dostali v první linii chemoterapii obsahující fluoropyrimidin (kromě irinotekanu) a jako monoterapie po selhání léčby chemoterapeutickými režimy zahrnujícími fluoropyrimidin, oxaliplatinu a irinotekan. Dávkování a způsob podání: 6 mg/kg v intravenózní 60minutové infuzi, po naředění fyziologickým roztokem na koncentraci nepřesahující 10 mg/ml, jednou za 2 týdny. Jestliže je první infuze tolerována, mohou být následující infuze podávány po dobu 30 až 60 minut. V případě závažných dermatologických reakcí (≥ stupeň 3) může být nezbytná úprava dávky Vectibixu (viz bod 4.4 v SPC). Před zahájením léčby Vectibixem musí být potvrzen divoký typ RAS (KRAS a NRAS). Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na jakoukoliv z pomocných látek. Pacienti s intersticiální pneumonitidou nebo plicní fibrózou. Kombinace Vectibixu s chemoterapií obsahující oxaliplatinu u pacientů s mutovaným RAS nebo u pacientů s mCRC, kde RAS status není znám.

Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Kožní reakce a toxicita pro měkké tkáně: U velké části pacientů se vyskytují kožní reakce. Závažné (NCI-CTC stupeň 3) kožní reakce byly zaznamenány u 34 % a život ohrožující (stupeň 4) kožní reakce u < 1 % pacientů, kteří dostávali Vectibix v kombinaci s chemoterapií (n = 1 536).

U pacientů léčených Vectibixem byly pozorovány život ohrožující a fatální infekční komplikace včetně nekrotizující fasciitidy a sepse. Vzácně byly hlášeny případy Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy. V případě kožní toxicity a toxicity pro měkké tkáně se závažnými nebo život ohrožujícími zánětlivými nebo infekčními komplikacemi přerušte nebo ukončete podávání Vectibixu. Reakce spojené s infuzí: Mohou se vyskytnout závažné reakce po infuzi (horečka, třesavka,

Amgen s.r.o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1 tel.: +420 221 773 500, www.amgen.cz CZ-P-954-0716-034366

dušnost, anafylaxe, bronchospazmus, hypotenze), při výskytu závažných infuzních reakcí je třeba léčbu přípravkem Vectibix ukončit. Poruchy elektrolytové rovnováhy: Byla pozorována těžká hypomagnezémie, a s ní související hypokalcémie. Rovněž byla pozorována hypokalémie. Pacienty je třeba sledovat a podávat substituci.

Akutní renální selhání: Pacienty je třeba poučit, aby při výskytu těžkého průjmu informovali lékaře. Může vést k akutnímu renálnímu selhání. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: U pacientů, kterým byl současné podáván Vectibix a kombinace IFL (fluoruracil, leukovorin, irinotekan), byl zaznamenán vyšší výskyt závažných průjmů; tato kombinace se proto nedoporučuje. Při současném podávání Vectibixu, bevacizumabu a chemoterapeutických režimů (zahrnujících podávání oxaliplatiny nebo irinotekanu) byl pozorován zvýšený počet úmrtí a zhoršení poměru riziko/benefit bez ohledu na stav genu RAS; tato kombinace se proto nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji uváděnými nežádoucími účinky u pacientů (n = 2588) jsou kožní reakce, které se vyskytují přibližně u 93 %. Tyto reakce jsou většinou mírného nebo středně závažného charakteru, těžkých reakcí je asi 25 % (stupeň 3 dle NCI-CTC) a život ohrožujících < 1 % (stupeň 4 NCI-CTC).

Velmi často hlášenými nežádoucími účinky vyskytujícími se u ≥ 20 % pacientů byly gastrointestinální příznaky [průjem (50 %), nauzea (41 %), zvracení (27 %), zácpa (23 %) a bolest břicha (23 %)], nechutenství; celkové potíže [slabost, únava (37 %), pyrexie (20 %)]; periferní edém, poruchy metabolismu a výživy [dehydratace, anorexie (27 %)], infekce a infestace [paronychia (20 %)], poruchy kůže a podkožní tkáně [vyrážka (45 %), akneiformní dermatitida (39 %), olupování kůže, pruritus (35 %), erytém (30 %) a suchá kůže (22 %) a alopecie]. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí během léčby a alespoň po dobu 2 měsíců po podání poslední dávky užívat vhodnou antikoncepci. Ženy by neměly kojit v průběhu léčby a alespoň 2 měsíce po poslední dávce přípravku. Zvláštní skupiny pacientů: Bezpečnost a účinnost u pacientů s poškozením ledvin nebo jater nebyla studována.

Neexistuje žádné relevantní použití u pediatrické populace. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem a světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B. V., Minervum 7061, NL4817 ZK Breda, Nizozemí. Registrační číslo: EU/1/07/423/001. Datum revize textu: březen 2015. Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.* * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku.

CZ-NP-954-0616-031806

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu.

Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků.

Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: květen 2016.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84.

Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30.

Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35.

Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39.

Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR06886-01, datum schválení 1. 6. 2016.