AM Review s prilohami 26/16 by Care Comm s.r.o.

AMReview 26 aK TUalIT y Z mEDICíNy a SySTémU ZDr aVOTNí PéČE / 30. prosince 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

mEDICíNSK Á rEVIEW

KONGrESOVÁ rEVIEW

TÉMA aNalÝZa

30. český a slovenský neurologický sjezd

Volební klima potlačuje 1 efektivitu ve zdravotnictví

Neurologie v nových signálech a zjištěních

aKTUalITy

Hematoonkologická centra žádají úhradu na konkrétní pacienty

„Lze říci, že díky zavedení vysoce účinné terapie se stala hematoonkologie pionýrskou disciplínou pro další oblasti medicíny.“ Prof. mUDr. Jiří mayer, CSc., přednosta Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno

Posuzování inovativních technologií a léků

HyPErTENZE

Fixní kombinace – 52 trend v léčbě hypertenze Inzerce

„Používání sebelepších diagnostických metod nikdy nevede k cíli, pokud nevíme, co máme v těchto metodách hledat a jakou odpověď máme očekávat. Lékař musí interpretaci výsledků rozumět, to je zcela klíčové.“

mUDr. Stanislav Voháňka, CSc., mba, Neurologická klinika LF MU a FN Brno

ZObraZOVaCí mETODy

Deset let teleradiologie v Česku

Úskalí diagnostiky svalových chorob

Hyperlipidemia academy

Na dyslipidemie ve světle nových poznatků

14. gastroenterologické dny

Transplantace a kyselina 32 ursodeoxycholová při léčbě cholestatických onemocnění

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše. Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 08-2018-CORP-1192224-0000

Téma aNalÝZa

TÉMA

Téma aNalÝZa

Volební klima potlačuje efektivitu ve zdravotnictví

Kongresová review

30. český a slovenský neurologický sjezd Moderní léčba RS se snaží zabránit úbytku mozkové tkáně

Pegylace prodlužuje účinnost interferonu ß1a

Sympozium mezioborová spolupráce u pacientů s roztroušenou sklerózou Interdisciplinární přístup je při RS nezbytný

Hyperlipidemia academy Na dyslipidemie ve světle nových poznatků

aHa Scientific Sessions 2016 Mortalitní studie FOURIER nemůže vyjít špatně

14. gastroenterologické dny Transplantace a kyselina ursodeoxycholová při léčbě cholestatických onemocnění

Medicínská review

Velká Británie jako první na světě povoluje IVF s DNA tří osob

Léčba srdečního selhání sakubitrilem/valsartanem snižuje riziko hyperkalemie 44 Denosumab a bisfosfonáty – zaměnitelné léky?

Prevence infekcí močových cest

Anti-TNFα léčba IBD se zdá být bezpečná i v třetím trimestru gravidity

Predikce gestačního diabetu u obézních žen

Ultrazvuk v diagnostice Ca prsu u mužů netřeba?

Antonín Ostrčil – jemný a pečlivý profesor porodnictví a gynekologie

Personální inzerce

AM REVIEw

Z OBSAHU

Volební klima potlačuje efektivitu ve zdravotnictví Česko vstoupilo počátkem roku 2016 po krátké chvilce oddychu do permanentního volebního období. Jak se ukázalo před krajským hlasováním, nelze již od politické reprezentace očekávat žádné zázraky, které by měly ambici české zdravotnictví kultivovat směrem k vyšší výkonnosti. I když sociální demokracii – ovládající resort od roku 2014 – nelze upřít, že se až na pár střípků český zdravotnický systém nepokoušela k vyšší efektivitě vést ani dříve.

A zřejmě se kurz v tomto smyslu nepodaří ob rátit ani novému šéfovi resortu zdravotnictví Miloslavu Ludvíkovi, jenž se sám označil za ministra pacientů a který převzal kormidlo na posledních 11 měsíců do poslaneckých voleb. Doufejme jen, že zákonodárci alespoň vpustí bez dramatických zásahů do života v tomto ohle du nejambicióznější normu z pera exministra Svatopluka Němečka, jež zavádí přerozdělování pojistného podle skupin chronicky nemocných (Pharmacybased Cost Group, PCG). Zdravotní pojišťovny by se jí měly řídit již od roku 2018. Poté, co se do schvalovacího finále dostáva jí protikuřácký zákon, normy o vzdělávání lé kařů, sester a dalšího personálu a také nove la, jejíž ambicí je ztížit reexporty léků, se vedle protikuřácké úpravy zřejmě podaří parlamen tem protlačit již jen návrh na snížení ochran ného limitu doplatků na léky pro děti a senio ry. Je totiž líbivý napříč politickým spektrem. I když vynechává nikoliv nepodstatnou skupi nu chronických pacientů, kteří mají tu smůlu, že jsou v produktivním věku, před poslanecký mi volbami na podzim 2017 se nejeden politik bude chtít hřát v jeho odlesku. S podobnou mo tivací se vzkříšení po několikaměsíčním tichu dočkala i kritizovaná norma o neziskových ne mocnicích. I když ji nakonec v prosinci ministr Ludvík stáhl z projednávání v kabinetu, pova žuje ji i nadále za prioritu. Volební odér v ovzduší nicméně strhává k ak tivitě i ty, již nikam nekandidují. Ačkoliv roz počet českého zdravotnictví v posledních třech letech posilují přírůstky v podobě silnějšího vý běru pojistného díky rostoucí ekonomice a pra videlně se zvyšujících odvodů za státní pojiš těnce, volání jednotlivých aktérů systému po

dalších přídavcích neustává. Spolu s ním sí lí i tlak České lékařské komory za vyšší příjmy pro lékaře. Naproti tomu volání po prvcích posilujících efektivitu, jako je větší integrace poskytovate lů zdravotních služeb, zavádění programů ří zené péče pro skupiny chronicky nemocných či důraz na kvalitní následnou péči, není té měř slyšitelné. Zdravotní sestra jako nedostatkové zboží

Za poslední dva roky spotřebovaly zdravotní služby o 20 miliard korun více než v roce 2014. Většinu přírůstků polykají nemocnice, což se nelíbí ostatním segmentům zdravotnického tr hu. Ale ani většina špitálů, snad s výjimkou mi nisterských prominentů – fakultních nemoc nic –, není spokojena. Vydobyté peníze musejí rovnou přefakturovat do mezd zdravotnické ho personálu. Jakkoliv si vyšší příjmy mnozí zaměstnanci plně zaslouží, v zemi pracuje na 39 tisíc lékařů a více než polovina z nich při přepočtu na plné úvazky v nemocnicích. Podle aktuálního žeb říčku Organizace pro hospodářskou spoluprá ci a rozvoj (OECD) Health Statistics je Česká republika v počtu lékařů na tisíc obyvatel nad průměrem členských zemí, po boku států jako Dánsko, Španělsko či Itálie. Lehce zaostává za Německem a výrazněji za Rakouskem. Mírně nadprůměrné skóre vykazují Češi rov něž v počtu absolventů škol. Lékařská komora ovšem varuje, že čerství lékaři utíkají ze země kvůli špatným finančním podmínkám i kom plikovanému a zdlouhavému systému atestač ního vzdělávání. Z tisícovky ročně promujících lékařů jich pětina rovnou míří za hranice země.

am review | číslo 26/2016, vyšlo 30. prosince 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš), marcela.alfoldi@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Lenka Kadeřávková (lek), lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz | Bc. Lenka Kabeláčová (kab), lenka.kabelacova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef gabriel, Karel Zahradník | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchodní ředitel: Martin Kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel.: 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné Čr: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné Sr: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: +421 244 458 821, fax: +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 29. prosince 2016 | příští číslo vychází: 30. ledna 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 26 2016

Za výdělkem či zkušenostmi odcházejí i zkuše ní lékaři, a to v řádu několika set ročně. Mezi jednotlivými lékařskými odbornost mi jsou ale značné rozdíly, o čemž svědčí akut ní nedostatky lékařů některých specializací, ja ko například nemocničních gynekologů a po rodníků, či rychlé stárnutí praktických lékařů. Lékařská komora a odboráři spatřují řešení pro blému v plošném nárůstu platů, v čemž jim sou časná vláda sekunduje. Přídavky peněz by ale měly spíš mířit tam, kde je třeba zvýšit atrakti vitu profese, a zároveň mají motivovat ke kva litě a efektivitě. České nemocnice aktuálně hledají tisícovku lékařů. To je ale ve srovnání s nedostatkem zdra votních sester menší potíž. Ty už chabé plato vé podmínky, chaos v kompetencích ošetřova telského personálu a přetíženost natolik otrá vily, že ze zdravotnictví utíkají kvapem. Jejich nedostatečné počty potvrzuje i žebříček OECD, podle něhož pracuje v českém zdravotnictví podprůměrný počet sester. Například oproti Dánsku, Norsku či Švýcarsku jich je v tuzem sku sotva polovina. Vzdělávací zákony pod palbou kritiků

Čerstvé novely zákonů, které mění jak atestač ní vzdělávání lékařů, tak kvalifikační přípravu nelékařského personálu, se právě blíží do finá le legislativního procesu. Obě novely čelí kriti ce, přestože aspoň tu lékařskou považuje část politiků i představitelů oboru za kompromis správným směrem. Například podle Mladých lékařů neřeší navrhovaná norma žádný ze sku tečně podstatných problémů specializační pří pravy lékařů a ministerstvo zdravotnictví ji při pravovalo, „aniž by mělo jakoukoliv vizi, kam by vzdělávání mělo směřovat, jak by se měla zvýšit jeho kvalita a kam by měly směřovat in vestice“. Nicméně senátoři novelu, podobně ja ko lékový zákon, vrátili sněmovně k opětovné mu posouzení. Ještě většího odsouzení se dočkala novela vzdělávání sester a dalšího personálu. Před 11 le ty Česko vykročilo po vzoru vyspělých zemí ke studiu na všeobecnou sestru v terciárním stup ni, jak si žádá rychle se měnící medicína, kte rá potřebuje čím dál kvalifikovanější a erudo vanější členy zdravotnického týmu. Tedy i ses try a další nelékařské profesionály, kteří budou

schopni přebírat některé rutinní kompetence od lékařů. Tento přenos se ale v tuzemsku ne nosí, přestože je ze zkušeností zemí, které k ně mu přistoupily, jedním z tahounů vyšší produk tivity a efektivity. Namísto toho novela zákona konzervuje ne funkční stav, respektive umožňuje kvalifi kaci na sestru v takzvaném modelu 4 + 1, což zna mená pouhý rok pomaturitního studia navíc. Profesní asociace i sestry nikde neorganizované proto s nelibostí nesou avizovanou změnu vzdě lávání, která je vrací z vysokých škol na střední. Studie zveřejněná v časopise Lancet v ro ce 2014 prokázala, že čím více sester v nemoc nici má bakalářský titul, tím více se snižuje úmrtnost pacientů. České sestry naopak čas to vykonávají činnosti, které má provádět mé ně kvalifi kovaný ošetřovatelský personál, což je jednak neefektivní a jednak neekonomické. Management nemocnic mnohde nepochopil ro li zdravotnických asistentů a jen málokde fun guje vícestupňová ošetřovatelská péče zajiště ná sanitáři, ošetřovateli, zdravotními asistent kami, všeobecnými sestrami, specialistkami a staničními. Naše zdravotnictví prostě chce sestru, kte rá bude za vše zodpovědná a nebude stát moc peněz. A to je také hlavním motivem připravo vané změny ve vzdělávání: jak si politici před stavují, díky novele posílí kapacity sesterského personálu. Přitom právě sestry s magisterským titulem by mohly v hierarchii kompetencí po stupovat výše, postupně ulevovat lékařům a do jisté míry pečovat například o diabetiky a dal ší chronicky nemocné pacienty, edukovat je, pracovat s nimi na změnách životního stylu. Vyškolené sestry by měly samostatně plánovat a řídit veškerou ošetřovatelskou péči, starat se o prevenci, řídit home care péči včetně přede pisování zdravotních pomůcek. K takovému posunu ale tuzemské zdravotnictví zjevně ješ tě mentálně nedospělo. Nicméně ministr Ludvík alespoň začal při pravovat předpisy, díky nimž by si nemocnič ní sestry mohly přijít na větší výplaty, zároveň jim chce ulevit v administrativě. Hledá se recept na centrovou léčbu

Jednou z mála pozitivních snah, která by ome zila politické půtky i kupování si voličů, je mi

Ta b 1

Zdroj: EHCI 2015

Hodnocení českého zdravotnictví podle EHCI Disciplíny

Top země

Skóre

maximální skóre

Česko

Pacientská práva

Nizozemsko, Norsko

146

150

96 (64 %)

Dostupnost péče

Belgie, Švýcarsko

225

214 (95%)

Výstupy

Island, Nizozemsko, Norsko

240

250

178 (71 %)

Rozsah a dosah služeb

Finsko, Nizozemsko, Švédsko

144

150

125 (83 %)

Norsko

113

125

83 (66 %)

Finsko, Německo, Nizozemsko, Velká Británie

100

67 (67 %)

Prevence Užívání léčiv

Ta b 2

Zdroj: EHCI 2015

Hodnocení českého zdravotnictví podle EHCI Klady 1. Práva pacientů a informace Zdravotnictví postavené na právech pacientů Přístup k vlastní zdravotnické dokumentaci Funkční registr kvalifikovaných lékařů 2. Dostupnost zdravotní péče Okamžitý přístup k praktickému lékaři Dostupnost většiny plánovaných operací do 90 dní Zahájení onkologické léčby do 21 dní Čekání na CT vyšetření typicky do 7 dní Přístup na urgentní oddělení (emergency) nemocnic do 1 hodiny 3. Výsledky péče Pokles úmrtí na mrtvici Počet zemřelých dětí 4. rozsah a dosah nabízených zdravotních služeb Nízké soukromé výdaje na zdravotnictví Počet operací šedého zákalu u populace 65+ Počet transplantací ledvin Zubní péče pokryta ze zdravotního pojištění 5. Prevence Podíl dětí očkovaných proti 8 nakažlivým nemocem Podíl očkovaných proti HPV 6. Užívání léčiv Přístup ke srozumitelným informacím o lécích Časté předepisování metforminu (lék na cukrovku) diabetikům Zápory 1. Práva pacientů a informace Kompenzace chybné léčby bez soudního sporu Informovanost o právech přeshraniční péče v EU On-line objednávání Elektronické recepty 2. Dostupnost zdravotní péče – 3. Výsledky péče Pokles úmrtí na kardiovaskulární choroby 4. rozsah a dosah nabízených zdravotních služeb – 5. Prevence Užívání alkoholu Sportování, fyzická aktivita 6. Užívání léčiv Přístup k novým lékům Přístup pacientů s revmatoidní artritidou k biologické léčbě

O R P Í N E Š E Ů T N E I SMART Ř C A P K E Ř T Í Z Í Š Š U O D I JEDNODU T I R T R A U O K C I T A S PSORI OTEZLA® (apremilast) –

NOVÁ léčba inhibitorem PDE4† kombinující ÚČINNOST,

BEZPEČNOST a KOMFORT

PERORÁLNÍHO PODÁNÍ

u pacientů s psoriatickou artritidou

Prokázaná účinnost na široké spektrum manifestací PSA‡1 Apremilast byl podán více jak 4000 pacientů a prokázal konzistentní bezpečnostní profil napříč indikacemi2 Perorálně podávaná léčba nevyžadující dle SPC skríning ani laboratorní monitoring1

OTEZLA – základní informace o přípravku. Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Název přípravku: Otezla. Složení: potahované tablety obsahující 10, 20 nebo 30 mg apremilastu. Indikace: Psoriatická artritida: Přípravek Otezla, samotný nebo v kombinaci s onemocnění modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD), je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů, kteří adekvátně neodpovídali nebo netolerovali předchozí léčbu DMARD. Psoriáza: Přípravek Otezla je indikován k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové lupénky u dospělých pacientů, kteří neodpovídali nebo mají kontraindikovanou nebo netolerují jinou systémovou terapii, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA (kombinace psoralenu a UVA záření). Dávkování a způsob podání: Léčba přípravkem Otezla má být zahájena odborným lékařem se zkušenostmi v diagnostice a léčbě psoriázy nebo psoriatické artritidy. Doporučená dávka přípravku Otezla je 30 mg dvakrát denně perorálně, ráno a večer, v intervalu přibližně 12 hod, bez omezení přijmu potravin. Je nutné dodržovat plán úvodní titrace uvedený níže v Tabulce 1. Po úvodní titraci není nutná žádná další titrace. 1. den DOP* 10 mg

2. den DOP* 10 mg

3. den ODP** 10 mg

DOP* 10 mg

Tabulka 1. – PLÁN TITRACE DÁVEK 4. den ODP** DOP* ODP** 20 mg 20 mg 20 mg

5. den DOP* 20 mg

ODP** 30 mg

6. den a dále DOP* ODP** 30 mg 30 mg

*DOP – dopoledne; **ODP – odpoledne

U pacienta, který po 24 týdnech léčby nevykazuje žádné známky léčebného přínosu, je třeba léčbu přehodnotit. Klinické zkušenosti delší než 52 týdnů nejsou k dispozici. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství. Upozornění: Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami, jako jsou intolerance galaktózy, vrozený deficit laktázy nebo malabsorpce glukózy-galaktózy, by neměli tento přípravek užívat. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin je třeba snížit dávku přípravku Otezla na 30 mg jednou denně. U pacientů s podváhou na začátku léčby je třeba pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost. Informace o zvláštních skupinách pacientů: Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost apremilastu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla stanovena. Starší pacienti: U této skupiny pacientů není nutná úprava dávkování. Pacienti s poruchou funkce ledvin: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min dle Cockcroft-Gaultova vzorce) je třeba dávku apremilastu snížit na 30 mg jednou denně. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování. Klinicky významné interakce: Nedoporučuje se současné užívání apremilastu se silnými induktory enzymu CYP3A4 (např. rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná). Apremilast lze podávat souběžně s ketokonazolem, metotrexátem i perorální antikoncepcí. Doplňkové informace: Před zahájením léčby je nezbytné vyloučit těhotenství. Ženy ve fertilním věku musí užívat účinnou metodu antikoncepce k zabránění otěhotnění po dobu léčby. Podávání apremilastu během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy zahrnující průjem a nevolnost. Tyto nežádoucí účinky se zpravidla vyskytovaly v prvních 2 týdnech léčby a obvykle vymizely do 4 týdnů. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 ºC. Registrační čísla: EU/1/14/981/001, EU/1/14/981/002 a EU/1/14/981/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Datum poslední revize: Červenec 2016. Výdej na lékařský předpis. Hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

Kontakty pro nahlášení nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.aspx Reference: 1. Otezla SPC, 2016. 2. Papp et al, J AM ACAD DERMATOL; 2015; July:37-48. † PDE4 – fosfodiesteráza 4; ‡ PSA – psoriatická artritida

Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

2016/OTZ/002/CZ

4 Téma

Graf 1

AM Review 26 2016

Zdroj: zdravotně pojistné plány zdravotních pojišťoven

Náklady na zdravotní služby podle segmentů (v mld. Kč)

graf 2

Počty zdravotnických profesionálů a akutních lůžek (na tisíc obyvatel) lékaři

sestry

akutní lůžka

Náklady pojišťoven 16,3 11,5

251,71

9,5

242,09 232,38

2014

3,4 2015

2016

Austrálie

5,7 3,0

14,1 9,4

8,0 4,3

3,7

Belgie

ČR

6,2 3,6

2,6

Dánsko

3,7

3,3

Estonsko

3,0

3,1

Finsko

4,1

3,3

Francie

5,6 1,9

1,9

Chile

16,7 Náklady na ambulantní péči

13,0 66,93

64,80

2,2 2,6 1,6

61,97

Mexiko 2014

2015

131,53 126,94 121,87

2015

2016

Náklady na léky na recept

38,83 34,70

2014

2015

10,0

6,2

Německo

3,3

Nizozemsko

4,3

3,4

Norsko

2,8

2,7

Nový Zéland

5,3 5,0 2,2 Polsko

4,3

7,8

6,1 3,3

Portugalsko

5,0

5,8

Rakousko

2016

Náklady na lůžkovou péči

2014

4,1

12,1

35,87

2016

nisterský návrh na zavedení pravidelné auto matické valorizace odvodů za státní pojištěnce. To by totiž vedlo i k určité ekonomické stabilitě. Ministerstvo zdravotnictví navrhuje navázat va lorizaci na všeobecný vyměřovací základ ve výši čtvrtiny průměrné mzdy. Výpočet plateb ze stát ní kasy by měl být zároveň doplněn anticyklic kým mechanismem, jenž by zaručoval nižší plat by v letech konjunktury, a naopak vyšší výdaje v krizovém období. Koeficient růstu by se měl od víjet od objemu státních pojištěnců, jejichž počet se v letech krize zvyšuje o lidi, kteří ztratili práci. Automatickou valorizaci jako takovou vítají lékaři, zaměstnavatelé i odbory, smířeno s ní je i ministerstvo financí. Ani jedna skupina ale ne ní spokojena s navrhovaným modelem. Česká lé kařská komora stejně jako odbory považují výši odvodů za příliš nízkou a požadují, aby se vypo čítávaly až z poloviny průměrné mzdy. Zvolený

model se nelíbí ani resortu financí, i když z od lišných důvodů. Nastavený anticyklický mecha nismus totiž považuje v této podobě za nedosta tečný, respektive mu připadá dotace ze státního rozpočtu v časech konjunktury příliš vysoká. Ostatně právě v posledních dvou letech zdra votnický systém bobtnal právě díky skokovému navyšování odvodů za státní pojištěnce po ně kolika letech stagnace. Částka na pojištěnce ze 723 korun měsíčně v roce 2013 poskočila za tři roky na 870 korun. Spolu s rostoucím výběrem pojistného to vyneslo za poslední dva roky zdra votnickému rozpočtu o více než osm procent víc peněz, tedy přírůstek zmíněných 20 miliard ko run. Systém loni hospodařil se zhruba 252 mili ardami korun, jak vyplývá ze zdravotně pojist ných plánů pojišťoven. A v roce 2017, kdy stát ní platba za pojištěnce povyroste na 920 korun měsíčně, rozpočet posílí o dalších 13 miliard. Tempo s růstem celého trhu drží ambulantní segment stejně jako lůžková péče. Nejvýraznějšího pokroku dosáhly lázně, které ovšem v letech 2012 a 2013 čelily dramatickému poklesu. Za poslední dva roky si přilepšily o bezmála 30 procent pří jmů a příští rok by se měly dotáhnout téměř ke svému maximu z roku 2010. Sprint centrových léků

Vedle výdajů na hrazené vakcíny, na něž si Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) na le tošek vyčlenila o třetinu více než v předchozích letech – především kvůli nově zavedené hraze né vakcíně proti pneumokokům pro seniory –, nabraly dramatické tempo hlavně výdaje v kate gorii centrových léků. Již několik let patří k re kordmanům trhu, loni se ale řítily přímo sprin tem. Jenom VZP náklady podle odhadů meziroč ně rostly o 22 procent na 9,4 miliardy korun. Za celý trh tak mohou atakovat hranici 15 miliard. A lze očekávat, že to není jen jednoroční vý kyv. Zdravotní pojišťovny předpokládají v nej

bližší budoucnosti tempo mezi deseti až třiceti procenty. Jednak si k nejmodernější léčbě hledá cestu stále více pacientů a jednak na trh vstu pují nové molekuly. Léčba se tak u závažných nemocí čím dál rychleji mění z unifikované na personalizovanou neboli na míru šitou pacien tům. To s sebou sice přináší lepší klinické vý sledky, ale zároveň sílící tlak na růst nákladů. Jistou naději na ukočírování nákladů plátcům přinášejí biosimilars, jež nově vstupují na trh a postupně se prosazují i u lékařů, kteří je pře depisují svým pacientům. Díky nim pak klesá jednotková cena léčby, což ji zpřístupňuje pře devším u chronických autoimunitních chorob většímu množství pacientů. I přesto v těchto in dikacích stále vykazujeme větší či menší podlé čenost a oproti vyspělému světu horší dostup nost moderních terapií. Biosimilars ale nejsou všespasitelným řešením a zprvu jen sotva ovlivní očekávaný růst výda jů zdravotního pojištění spojovaný s příchodem nových přípravků na český trh. Evropská léková agentura totiž v poslední době schválila 50 no vých molekul, z nichž je většina vázaná na bio markery. Jak potvrzují mnozí lékaři, nové meto dy jsou často doslova převratem v léčbě, dokážou opravdu pacientům ulevit, potlačit aktivitu one mocnění a jeho bezprostřední projevy, oddálit je ho progresi a v některých případech i nemocné ho vyléčit. A z těchto důvodů bude čím dál mé ně přípustné přínosnou léčbu pacientům upírat. Ministerstvo zdravotnictví proto zřídilo pra covní skupinu, jejímž úkolem je vymyslet, jak to udělat, aby cena za tuto léčbu odpovídala přínosu pro pacienta. Stejným problémem už se zabývá lékový úřad, který u centrových pří pravků posuzuje jejich nákladovou efektivitu. A pokud překročí 1,5 milionu korun za QALY, tj. rok života v plné kvalitě, lék do systému ne pustí. Jenže to nestačí. U nákladných terapií je třeba zvažovat jejich celospolečenské přínosy

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdroj: OECD Health

15,5 12,4

2,7

10,5

2,4

Irsko

3,6

2,7

Island

3,9

6,1 2,8

Itálie

3,4

7,9

4,9

11,9

9,5 5,2

2,3

Izrael

2,3

2,6

Japonsko

2,1

Kanada 17,4

6,4

4,2

2,8

2,2 Korea

Lucembursko

6,4 3,2

Maďarsko

11,1

10,2 8,3

6,3 3,6 3,5

Řecko

3,4

5,8 4,9

Slovensko

2,6

9,1

8,2 4,2

Slovinsko

3,8

5,1 2,4

Španělsko

a náklady – nejen zdravotnické, ale i sociální. I přes četné výzvy mezinárodních a evropských autorit je Česko stále na hony vzdálené tomu, aby Health Technology Assessment (HTA) zavedlo. Úhrady vykročí naproti psychiatrické léčbě

4,3

Ambulantní sektor táhnou především náklady na služby specialistů, které i v posledních dvou letech udržely nadprůměrný výkon a zvýšily se o bezmála 11 procent. A nadprůměrného přílivu peněz se dočkala i dlouhodobě podfinancovaná následná a dlouhodobá nemocniční péče, ačko liv se deficit zatím dohnat nepodařilo. Naproti tomu diagnostika včetně laborator ních vyšetření přidala jen 4,5 procenta, což je nejnižší přírůstek ze všech segmentů. Za prů měrem trhu sice zaostaly i náklady na recepto vé léky, ale přesto si přidaly šest procent, což je vzhledem k trendu předchozích let, kdy tyto vý daje díky úsporami motivované lékové politice stagnovaly, nemilá zpráva. Nepotvrdil se tak opti mismus představitelů Státního ústavu pro kontro lu léčiv a ministra zdravotnictví, kteří loni před pokládali úspory dvě až tři miliardy korun, jež měl vynést pokles sazby DPH za léky na 10 pro cent. Jenže místo toho se objem výdajů pojišťo ven zvedl o miliardu korun. K tomu přispěly jak zrušené třicetikorunové poplatky za recept, tak nutnost je lékárnám kompenzovat, i když ani ne v poloviční výši a jen za omezený počet předpisů. Více než polovinu z celkového nárůstu nákla dů ve zdravotnictví si v posledních letech připi suje lůžková péče. Nemocnice sice tu a tam hlásí nedostatek kapacit, ale zjevně jsme dosud nedo kázali uzpůsobit strukturu akutní lůžkové péče potřebám trhu, což je zdrojem neefektivity seg mentu. V počtu akutních lůžek na tisíc obyva tel si držíme v rámci OECD nadprůměrný vý sledek, přičemž před námi je pouze Japonsko, Korea, Rakousko a Německo.

4,0

2,4

Švédsko

4,0

3,8

Švýcarsko

1,8 1,8

2,6

Turecko

2,6

2,5 USA

Proto je sporné, zda připravovaný zákon o neziskových nemocnicích, jenž se po roce ti cha opět vrátil do legislativního procesu, při spěje k tlaku na efektivnější využívání jak fi nančních, tak lidských zdrojů v nemocnicích. Sice přinese dlouho vzývané odstátnění špitálů, kvůli němuž je především ministerstvo zdravot nictví dosud trvale v podezření ze střetu zájmů, neboť je zřizovatelem významné části lůžkové kapacity a zároveň strůjcem úhradové vyhláš ky, kritici nicméně zákonu vytýkají, že posiluje roli ministerstva a že nemocnicím, které se sta nou neziskovou organizací, zaručí smlouvu se zdravotními pojišťovnami, jež tak přijdou o vý znamnou páku tlačící na efektivitu. Naopak návrh nové regulace úhrad za zdra votnické pomůcky a další prostředky, který byl rozcupován snad ještě razantněji než neziskové nemocnice, prozatím zůstává u ledu. Události se však konečně daly do pohybu v případě psychiatrické reformy, jež má pře sunout těžiště péče o pacienty z léčeben do komunity, tedy takzvaných center duševního zdraví, která již vznikají v pilotním projektu. Psychiatrickou péči resort podpořil i v úhrado vé vyhlášce na rok 2017, nastavil příznivější fi nanční podmínky a z regulací vyňal úhrady za depotní léky (přípravky s pomalým vstřebává ním) a soudem nařízenou léčbu. České zdravotnictví v EU – šťastná třináctka

Přesto není tuzemské zdravotnictví, jak by se mohlo z výše uvedeného zdát, v tak špatné kondici. Podle žebříčku Euro Health Consumer Index 2015, který hodnotí kvalitu zdravotnictví ve 35 evropských státech podle 48 indikátorů v šesti kategoriích, obsadilo se 760 body pěkné 13. místo. Přitom před deseti lety dosáhlo jen 403 bodů. Na přední příčky Česko dotáhla pře devším velmi dobře hodnocená dostupnost zdra

2,8

2,3

Velká Británie

3,3

3,6

OECD celkově

votní péče, jako například dojezdová doba do nemocnice či rychlý přístup k onkologické léčbě. Naopak selhává v elektronické komunika ci, což v zemi, kde řadu let nelze prosadit ani elektronické předepisování receptů, není pře kvapením. A nic na tom nezmění ani fakt, že opět vznikla vládní koncepce eHealth. Česku se ale přes všechnu chválu akutní péče nedaří ve srovnání s evropskou špičkou například bo jovat s fatálními následky ischemické choroby srdeční, výsledky sráží i nízké body za přístup k moderní léčbě revmatoidní artritidy. Autoři žebříčku vyzdvihují Česko především jako zemi, jež při poměrně nízkých výdajích na zdravotnic tví dokáže nabídnout překvapivě dobrou péči. Přesto by nebylo od věci poučit se od Nizozemska, jediné země, která se drží na me dailových pozicích již od vzniku tohoto inde xu v polovině minulého desetiletí. To získává body především za nejdůsledněji propracova nou tvorbu zdravotní politiky, přičemž dokáže do rozhodování o zdravotní péči zapojit i pa cientské organizace. Ostatně i Evropská komise v Country Reportu 2016 nabádá, aby Česko zlepšilo řízení a nákla dovou efektivitu systému, a to jak v jeho lůžko vé, tak v ambulantní části. Připomíná, že se ze mě příliš orientuje na nemocniční služby, ačkoliv jsou nákladnější než ambulantní. Navrch nevy užívá sbíraná data pro plánování a racionaliza ci lůžkových kapacit, o čemž vypovídá i vyso ký počet akutních lůžek v evropském srovnání. A pochvalu nedostává ani za další primát: jeden z nejvyšších počtů návštěv ambulantních ordina cí. Evropská komise proto radí, abychom změni li formu, jakou jsou hrazeny nemocnice, a zaved li funkční gatekeeping jakožto nástroj omezují cí zbytnou či nepotřebnou spotřebu péče. Není to nic překvapivého. Podobné rady Česko dostá vá od několika mezinárodních institucí i domá cích expertů každoročně. Zatím marně. maš

6 A M R evie w

kongresová REVIEW

30. český a slovenský neurologický sjezd

23.–26. prosince 2016 Praha

Neurologie v nových signálech a zjištěních Jubilejní, 30. český a slovenský neurologický sjezd doložil, jak moc se v oboru neurologie posouvá hranice poznaného. Některé ze širokého množství zajímavostí přinášíme níže a na dalších stránkách. Česká zjištění k detekci i léčbě Alzheimerovy nemoci

Subjektivní „stížnosti na paměť “ mo hou ref lektovat populaci s rizikem rozvo je Alzheimerovy nemoci (AN) dříve než neuropsychologické vyšetření – vyplývá to z databáze Czech Brain Aging Study (CBAS) o výskytu jednotlivých izoforem apolipo proteinu E (APOE) v různých kognitivních kohortách, které prezentovali MUDr. Kateřina Sheardová, vedoucí Centra pro poruchy pa měti FN u sv. Anny v Brně – Mezinárodního centra klinického výzkumu (FNUSA-ICRC), a spol. Autoři připomněli, že APOE je zapo jený do transportu, skladování a metabolis mu cholesterolu a že expresi genu pro APOE mohou ovlivňovat genové interakce, ale i pro středí a životní styl. Upozornili, že izoforma APOE4 je považována za důležitý genetický rizikový faktor pro sporadickou AN i srdeční choroby. V rámci CBAS vyšetřili ve dvou cen trech v ČR subjekty starší 55 let a na zákla dě konsenzuální diagnózy je rozdělili do ko hort. Izoformu APOE4 zjistili u 29 % osob se subjektivním kognitivním poklesem, což byl výsledek bližší skupině s amnestickou mír nou kognitivní poruchou (APOE4 u 40 %) než li skupině zdravých kontrol (APOE4 u 13 %). Ve skupině s demencí při AN byla APOE4 pro kázána u 50 % subjektů. MUDr. Jiří Cerman z Poradny pro poru chy kognitivních funkcí Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, a spol. pro změ nu ve své studii zahrnující celkem 20 pacien tů s mírnou kognitivní poruchou nebo mír nou demencí potvrdili, že vyšetření kortikál ních depozit amyloidu pomocí PET vykazuje vysokou konkordanci s vyšetřením biomarke rů v likvoru (beta-amyloidu v likvoru v 90 %, fosfo-tau v 90 % a celkového tau v 65 % přípa dů). Amyloidová PET, metoda, která stejně ja ko vyšetření likvoru umožňuje zhodnotit me tabolismus mozku, je v ČR dostupná zhruba jeden rok. Interpretace amyloidové PET měla dopad na léčbu – u 20 % pacientů byla vysazena léčba inhibitory acetylcholinesterázy (ACHEi) a u 20 % nově nasazena. Jedním z ACHEi používaných k léčbě AN je donepezil. Jak upozornili doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D., přednosta Neurologické klini ky LF UK a FN Hradec Králové, a jeho ko legové, dosud ovšem v literatuře nebyla po

psána koncentrace donepezilu a její kolísá ní v mozkomíšním moku (MMM) po podání. Vědci proto hledají dostatečně citlivou a re produkovatelnou metodu stanovení koncent race donepezilu v plazmě a MMM s možností využití v preklinických a klinických studiích. Na studijní populaci, již tvořilo 16 pacientů s AN (průměrný věk cca 78 let), kteří užíva li standardní terapeutickou dávku donepezilu (10 mg/den) po dobu nejméně tří měsíců, zjis tili, že koncentrace donepezilu v plazmě by la vyšší při 12hodinovém intervalu (39,99 ± 5,90 ng/m l vs. 29,38 ± 1,71 ng/ml), ale v MMM při 24hodinovém intervalu (7,54 ± 0,55 ng/m l vs. 5,19 ± 0,83 ng/ml). Autoři se přiklánějí k po užívání vyšších dávek léku než 10 mg/den, což je maximální schválená dávka v EU (v USA 23 mg/den), protože „vyhodnocená koncent race v MMM je relativně nízká a není stabilní v průběhu celého dne“. Parkinsonova nemoc ve výzkumu českém…

MUDr. Tereza Bartoníková z Neurologické kli niky LF UP a FN Olomouc a spol. uvedli, že v epidemiologické studii, která trvala více než čtyři roky, byla objevena vysoká prevalence parkinsonismu v izolované populaci na jihový chodní Moravě. Výzkumníci sestavili tři velké rodokmeny s familiárním výskytem parkinso nismu, přičemž dva z nich, pocházející z jedné vesnice, spojili v jeden. V tomto případě byla prokázána autozomálně dominantní dědičnost parkinsonismu postihující probandy od roku 1840 až dosud. Molekulárně genetická analýza v populaci probandů s parkinsonismem odhali la tři mutace měnící smysl („missense“) LRRK2 (rs33995883 u šesti pacientů a jednoho kontrol ního subjektu, rs33958906 u jednoho pacien ta a jedné kontroly a nepopsanou p.Ser633Phe u tří pacientů a žádné kontroly), jednu missen se mutaci MAPT (rs63750072 u šesti pacien tů a jedné kontroly) a jednu missense muta ci HTRA2 (rs72470545 u tří pacientů a jedné kontroly). Autoři vyjádřili přesvědčení, že je jich zjištění ve spojení s podrobnou klinickou charakteristikou pacientů může přispět k po chopení molekulární podstaty Parkinsonovy nemoci (PN). Hypotézu asociativního deficitu při poruše paměti u PN testovali Mgr. Ondřej Bezdíček, Ph.D., s kolegy z Neurologické kliniky a Centra

klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněli, že progresivní porucha paměti je jedním z nemotorických projevů PN, a připo jili, že již předchozí studie prokazují, že atrofie hipokampu u PN je spojena s rychlejším roz vojem kognitivního deficitu. Vyšetření paměti založené na volném vybavení zapamatovaného je však podle jejich upozornění závislé na in tegritě exekutivních a pozornostních funkcí. Deficit těchto funkcí naproti tomu významně neovlivňuje asociační vazbu. Ověřovali pro to paměťový výkon u 34 osob s PN a 30 při řazených kontrol pomocí testu asociační vaz by (Memory Binding Test) a komplexní neu ropsychologické baterie podle International Parkinson and Movement Disorder Society. Ukázalo se, že osoby s PN s mírnou kognitiv ní poruchou měly prokazatelný deficit v aso ciační vazbě oproti kontrolnímu souboru, ale nikoli oproti PN bez kognitivního deficitu. Asociační vazba byla tedy vážněji postižena ještě před vznikem demence. … i slovenském

Alfa-synuklein je protein nacházející se v cent rálním nervového systému, např. v presynaptic kých částech neuronů. V agregované formě ve de k tvorbě Lewyho tělísek u PN. Některé práce již dříve prokázaly u pacientů s PN přítomnost patologicky agregovaného α-synukleinu v ente rickém nervovém systému (ENS). Tým odbor níků z Neurologické kliniky LF UPJŠ a UNLP Košice se proto snažil určit prevalenci přítom nosti α-synukleinu v ENS u zdravé populace (bez přítomnosti manifestního parkinsonis mu) a její korelaci s přítomností známých ne motorických rizikových faktorů PN a hyper echogenicitou substantia nigra. Do studie vědci zařadili 73 pacientů bez projevů manifestního parkinsonismu podstupujících rutinní scree ningovou kolonoskopii. U 77 % z nich zjistili nejméně jeden z pěti sledovaných rizikových faktorů (hyposmie, obstipace, poruchy chová ní v REM fázi spánku, rodinná anamnéza par kinsonismu a deprese). Z pacientů, kteří pod stoupili imunohistochemické vyšetření, mělo střevní α-synuklein 84 % osob. Nebyla zjištěna signifikantní spojitost mezi přítomností tohoto proteinu na jedné straně a sledovanými demo grafickými a klinickými parametry či výsled ky transkraniální sonografie substantia nigra na straně druhé. esr

Kongresová review 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Diskrétní léčba RS*

Zkrácená informace o�přípravku: AUBAGIO Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o�bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název přípravku: AUBAGIO 14�mg potahované tablety. Složení: Teriunomidum 14�mg v�jedné potahované tabletě. Indikace: Léčba dospělých pacientů s�relaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS). Dávkování a�způsob podání: Doporučovaná dávka je 14�mg jednou denně. Porucha funkce jater: Teriunomid je kontraindikován u�pacientů s�těžkou poruchou jater. Pediatrická populace: Bezpečnost a�účinnost přípravku AUBAGIO u�dětí a�dospívajících ve věku od 10 do 18�let nebyla stanovena. Způsob podání: Tablety jsou určeny k�perorálnímu podání, je třeba je polknout vcelku a�zapít vodou. Lze užívat s�jídlem nebo samostatně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s�těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třídy C). Těhotné ženy a�ženy ve fertilním věku, které během léčby teriunomidem nepoužívají spolehlivou antikoncepci. Před začátkem léčby je nutné vyloučit těhotenství. Kojící ženy. Pacienti se závažnými imunodecitními stavy, s�významně narušenou funkcí kostní dřeně nebo významnou anémií, leukopenií, neutropenií nebo trombocytopenií, se závažnou aktivní infekcí, a�to až do vyléčení tohoto stavu. Pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, závažnou hypoproteinemií. Zvláštní upozornění a�opatření: Monitorování: Před zahájením léčby a�během léčby teriunomidem je zapotřebí vyšetřit a�monitorovat: krevní tlak, alaninaminotransferázu (ALT/SGPT), úplný krevní obraz včetně diferenciálního počtu bílých krvinek a�počtu krevních destiček.Eliminace teriunomidu z�plazmy�trvá v�průměru 8�měsíců. Může však trvat až 2�roky. Po�ukončení léčby teriunomidem lze použít zrychlenou eliminaci. U�pacientů léčených teriunomidem byly pozorovány zvýšené hladiny jaterních enzymů, většinou v�průběhu prvních 6�měsíců od začátku léčby. Hladinu jaterních enzymů je třeba monitorovat každé dva týdny v�průběhu prvních 6 měsíců od začátku léčby a�následně pak každých 8�týdnů nebo dle klinických známek a�příznaků. Pokud existuje podezření na poškození jater, u�závažných hematologických reakcí včetně pancytopenie nebo pokud se rozvine ulcerózní stomatitida nebo se objeví kožní a/nebo slizniční reakce s�podezřením na možnost generalizace, léčbu teriunomidem je nutné ukončit. Opatrnosti je třeba u�pacientů, kteří požívají ve větší míře alkohol. Teriunomid se nemá používat u�pacientů se závažnou hypoproteinemií. Během léčby teriunomidem může dojít ke zvýšení krevního tlaku. U�pacientů se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léčby teriunomidem odložit až do vyléčení. Pokud se u�pacienta rozvine závažná infekce, je nutné zvážit pozastavení léčby stejně tak, pokud se rozvine potvrzená periferní neuropatie. Respirační reakce: V�klinických studiích nebyly hlášeny žádné případy intersticiálních plicních onemocnění při léčbě teriunomidem. Plicní příznaky jako perzistující kašel nebo dyspnoe mohou být důvodem k�přerušení léčby a�dalšímu vyšetření. Byl zjištěn mírný pokles počtu bílých krvinek o�méně než 15�% od výchozích hodnot. U�pacientů s�již existující anémií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a�u�pacientů s�narušenou funkcí kostní dřeně nebo pacientů s�rizikem útlumu funkce kostní dřeně existuje zvýšené riziko rozvoje hematologických poruch. V�průběhu sledování po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy závažných kožních reakcí (včetně Stevens-Johnsonova syndromu a�toxické epidermální nekrolýzy). Při výskytu závažných kožních reakcí je třeba přerušit léčbu, zahájit rychlou eliminaci a�dále nepodávat teriunomid. Při přechodu pacientů z�natalizumabu na přípravek je nutné postupovat opatrně. Na základě poločasu ngolimodu je třeba pacienta ponechat 6�týdnů bez léčby. Protože přípravek obsahuje laktosu, pacienti se vzácnou vrozenou intolerancí galaktosy, vrozeným decitem laktázy nebo malabsorpcí glukosy-galaktosy by jej neměli užívat. Interakce: Silné induktory cytochromu CYP a�transportérů (např. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a�třezalka tečkovaná), je nutné během léčby teriunomidem používat opatrně. Kolestyramin a�aktivní uhlí způsobují rychlé a�významné snížení plazmatické koncentrace teriunomidu. Pokud není přímo vyžadována urychlená eliminace, doporučuje se pacientům během léčby tyto přípravky neužívat. Během léčby teriunomidem je nutné používat opatrně léčivé přípravky metabolizované cytochromem CYP2C8 (např. repaglinid, paklitaxel, pioglitazon nebo rosiglitazon), CYP1A2 (např. duloxetin, alosetron,theofylin a�tizanidin) i�v�kombinaci se substráty OAT3 (např. cefaklor, benzylpenicilin, ciprooxacin, indometacin, ketoprofen, furosemid, cimetidin, metotrexát nebo zidovudin), při podávání substrátů BCRP (např. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu, daunorubicinu nebo doxorubicinu) a�inhibitorů HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny OATP (např. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu, methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu či rifampicinu). Je nutné zvážit typ a�dávku perorální antikoncepce, jež se bude v�kombinaci s�teriunomidem užívat. Doporučuje se pečlivě monitorovat INR při kombinované léčbě warfarinem a�teriunomidem. Při podávání rosuvastatinu v�kombinaci s�teriunomidem se doporučuje snížit dávku rosuvastatinu na 50�%. Fertilita, těhotenství a�kojení: Teriunomid je v�těhotenství a�během kojení kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí během léčby teriunomidem a�po ní používat účinnou antikoncepci. Ženy, které užívají teriunomid a�chtějí otěhotnět, mají léčbu ukončit a�doporučuje se provést zrychlenou eliminaci. U�mužů ani u�žen se neočekává žádný účinek na fertilitu. Nežádoucí účinky: bolest hlavy, chřipka, infekce horních cest dýchacích, infekce močových cest, parestezie, zvýšená hladina ALT, průjem, nauzea, alopecie, bronchitida, sinusitida, faryngitida, cystitida, virová gastroenteritida, orální herpes, zubní infekce, laryngitida, tinea pedis, neutropenie, mírné alergické reakce, úzkost, ischias, syndrom karpálního tunelu, hyperestezie, neuralgie, artralgie, periferní neuropatie, hypertenze, zvracení, bolest zubů, vyrážka, akné, muskuloskeletální bolest, myalgie, polakisurie, menoragie, bolest, zvýšená gamaglutamyltransferáza (GGT), zvýšená aspartátaminotransferáza, zvýšená kreatinfosfokináza v�krvi, snížení tělesné hmotnosti, snížený počet neutrolů, snížený počet leukocytů, bolest po traumatu, závažné infekce včetně sepse, reakce z�přecitlivělosti (okamžité nebo opožděné) včetně anafylaxe a�angioedému, stomatitida, závažné kožní reakce. Předávkování: Při předávkování se doporučuje podání kolestyraminu nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doba použitelnosti a�podmínky pro uchovávání: 3 roky, přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a�obsah balení: blistry v�pouzdrech (14 a�28�potahovaných tablet) balených v�krabičkách po 14, 28, 84. Držitel rozhodnutí o�registraci: sano-aventis groupe, 54, rue La Boétie, F-75008 Paris, Francie. Registrační číslo: EU/1/13/838/001-5. Datum revize textu: 22.10.2015 Před použitím přípravku se seznamte s�úplnou informací o�přípravku. Jen na lékařský předpis. Souhrn údajů o�přípravku obdržíte na adrese: sano-aventis, s.r.o., Evropská 846/1764, 160 00 Praha 6, tel.:�233 086�111, fax:�233�086�222. Určeno pro odbornou veřejnost. Podrobné informace o�tomto léčivém přípravku jsou rovněž k�dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu Přípravek je vydáván na předpis a�je hrazen z�veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1. SPC AUBAGIO®, poslední revize textu 10/2015. sanoﬁ-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222 e-mail: cz-info@sanoﬁ.com

GZCS.AUBA.16.02.0019

*AUBAGIO®, jedna tableta jednou denně, s jídlem nebo samostatně, pro pacienty s relaps-remitentní RS1

8 Kongresová review

AM Review 26 2016

30. český a slovenský neurologický sjezd

Moderní léčba RS se snaží zabránit úbytku mozkové tkáně Hlavním cílem moderní léčby roztroušené sklerózy (rS) je zabránit úbytku mozkové tkáně a zpomalit její degeneraci. Neurologové mají v posledních 10 letech k dispozici několik vysoce účinných léků, s ohledem na jejich nežádoucí účinky je ovšem otázkou, v jaké fázi nemoci se k této razantní léčbě uchýlit. Negativa i pozitiva eskalační a indukční metody léčby zazněly na sympoziu společnosti Sanofi Genzyme v rámci listopadového českého a slovenského neurologického kongresu v Praze.

RS patří mezi závažná autoimunitní onemoc nění způsobená autoreaktivními T a B lym focyty, které jsou namířené proti antigenům CNS, jež vedou k demyelinizaci a ztrátě axo nů. Prevalence onemocnění v České republi ce je vysoká, týká se zhruba 100–150 osob na 100 tisíc obyvatel. Příčiny vzniku RS nebyly přesně popsány, jak ovšem připomněl MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D., z Neurologické kliniky FN Ostrava, k rozvoji onemocnění přispívají jak genetic ké, tak environmentální faktory. Pokud jde o vnější vlivy, mezi rizikové činitele patří růz né viry, bakterie, nízká hladina vitaminu D, kouření atd. MUDr. Hradílek také popsal čtyři různé for my onemocnění RS. Relapsremitentní forma (RR) je typická pro začátek nemoci a je pro ni charakteristické střídání atak a remisí. Často tr vá řadu let. V momentě, kdy začne převažovat degenerativní nález a onemocnění se postupně pouze zhoršuje, mluví lékaři o sekundárně pro gresivní formě nemoci. Střední doba přechodu od relapsremitentní v sekundárně progresiv ní formu je 19 let. Forma primární progrese se týká pacientů, kteří po prvotních symptomech RS neměli ni kdy období remise, respektive případné remi se nejsou výrazně odděleny od atak. Naopak se potýkají s progresivním nástupem onemocně ní, kvůli kterému rychle dosahují nevratné in validity, ve srovnání s nemocnými s relapsre mitentní formou. Čtvrtá forma RS je označována jako progre sivně relabující, pacient se při ní od počátku po týká s akutními relapsy bez plného uzdravení, období mezi relapsy je charakterizováno trva lou progresí onemocnění a každý relaps zane chává nevratné neurologické poškození.

Poté lékaři, opět v rámci sledování ASA, ten tokrát však devítiletého, srovnávali 181 pacientů se 44 zdravými kontrolami. Nestabilních pa cientů, u nichž došlo ke zvýšení Kurtzkeho stup nice postižení neboli Expanded Disability Status Scale (EDSS) o alespoň 1 bod přetrvávající ale spoň 12 měsíců, bylo celkem 110. U těchto pa cientů byl na základě vyšetření magnetickou rezonancí patrný výrazný celkový úbytek moz kové tkáně, stejně jako úbytek v oblasti corpus callosum, v šedé i bílé hmotě mozkové. „Signifikantní rozdíl jsme ovšem zazname nali také mezi stabilními pacienty a zdravými kontrolami. I u těch stabilních byl patrný vý razně větší úbytek mozkové tkáně, těmto pa cientům se postupně vyčerpávají mozkové re zervy,“ popsala doc. Horáková s tím, že prá vě snaha zabránit úbytku mozkových rezerv je hlavním cílem moderní léčby. mechanismus účinku současných léků

Čeští neurologové mají v současnosti k dispozi ci relativně široké spektrum léků modifikujících průběh RS (DMT). Již zhruba dvě dekády jsou to injekčně podávané interferony IFNß1a i. m., IFNß1a s. c. a IFNß1b a také glatiramer acetát. „Pokud jde o mechanismus účinku injekčních přípravků, interferony aktivují kaskádu signál ních drah, která suprimuje Tbuněčnou odpověď

„Signifikantní rozdíl jsme zaznamenali také mezi stabilními pacienty s rS a zdravými kontrolami. I u stabilních pacientů byl I u stabilních pacientů se patrný výrazně větší úbytek vyčerpávají mozkové rezervy mozkové tkáně, těmto Doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., z Neuro logické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze po pacientům se postupně psala 12letou klinickou studii ASA, ve které vyčerpávají mozkové rezervy.“ bylo hodnoceno 177 pacientů s relapsremi tentní RS. V době zahájení studie činil jejich průměrný věk 31 let, průměrná doba od dia gnózy se pohybovala kolem 5,5 roku a všich ni byli léčeni léky první volby, interferony. Výsledkem zkoumání bylo 39 % stabilních pacientů (69 osob) a 61 % pacientů (108 osob) s potvrzenou progresí disability.

Doc. mUDr. Dana Horáková, Ph.D., Neuorologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

a omezuje proces transmigrace aktivovaných prozánětlivých T buněk přes hematoencefalic kou bariéru. Glatiramer acetát se váže na APC a na T buňky, tato vazba má všeobecné účinky na imunitní systém,“ popsal MUDr. Hradílek. Mezi léčivé přípravky podávané perorálně, jež mají lékaři k dispozici v poslední dekádě, pa tří fingolimod, teriflunomid a dimethyl fumarát. Jak shrnul MUDr. Hradílek, fingolimod bloku je schopnost lymfocytů vystupovat z lymfatic kých uzlin, což vede spíše k redistribuci lym focytů než k jejich depleci. Dimethyl fumarát aktivuje dráhu Nrf2, která se podílí na buněč né odpovědi na oxidační stres a také indukuje apoptózu u lidských T buněk. Teriflunomid (Aubagio) inhibuje rychle se dělící buňky, a tím selektivně redukuje pro liferaci aktivovaných T a B buněk do CNS. Teriflunomid blokuje dihydroorotát dehydro genázu (DHODH), jeho účinek je dlouhodobý a vede k poklesu zánětu, demyelinizace a neu rodegenerace. Infuzně podávané léky mají čeští neurolo gové k dispozici dva, alemtuzumab a natali zumab. Natalizumab je zacílen na integriny na povrchu všech leukocytů (kromě neutrofi lů) a zabraňuje jejich interakci s vaskulárními endoteliálními buňkami a parenchymálními buňkami v mozku. Alemtuzumab (Lemtrada) je humanizova ná monoklonální protilátka selektivně půso bící na depleci cirkulujících T a B lymfocytů, které představují kritické mediátory zánětli vých procesů u RS. V rámci první fáze účinku léčivý přípravek selektuje, kdy dojde k zacílení proti buněčnému povrchovému glykoproteinu CD52, v druhé fázi dochází k depleci cirkulují cích T a B lymfocytů prostřednictvím lýzy bu něk závislé na protilátkách a lýzy zprostřed kované komplementem. Ve třetí fázi dochází k regeneraci populací a následnému zvyšová ní lymfocytů v průběhu času. léky cílené proti mozkové atrofii

Podle doc. Horákové byl jedním z prvních lé ků zacílených na snížení mozkové atrofie fin golimod. To dokazují studie III. fáze s tímto lé čebným přípravkem (Reduction in brain volu me was calculated using the Structural Image Evaluation of Normalized Atrophy, SIENA). Účinky léku byly srovnávané během jedno ho roku s interferonem IFNß1a i. m., který byl podáván 359 pacientům, oproti 368 pacientům

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Počítačová kresba, která zobrazuje plaky v mozečku způsobené roztroušenou sklerózou (RS) Ilustrace: Profimedia

s fingolimodem. Výsledkem byla 40% relativ ní redukce mozkové atrofie ve prospěch fingo limodu (p < 0,001). Další dva roky byly účinky fingolimodu po rovnávané s placebem. Výsledkem byl pokles re lativní redukce mozkové atrofie o 38 % v první části studie (p < 0,001), v další části pak o 33 % (p < 0,001). Doc. Horáková také zmínila studie CARE-MS I (Wiendl H, Dive D, Dreyer M a kol., ECTRIMS 2016) a CARE-MS II (LaGanke C, de Séze J, Freedman MS a kol., ECTRIMS 2016), které publikovaly výsledky šestiletých dat s lékem alemtuzumab, kdy téměř 60 % pacientů bylo během této doby bez známek klinické a částeč ně rezonanční aktivity. Eskalační versus indukční léčba

Otázkou ovšem zůstává, v jaké fázi nemoci je namístě pacientovi podávat tyto razantní mo derní léky, které výrazně zpomalují mozkovou atrofii, ale zároveň mají řadu významných ne žádoucích účinků. Neurologové popisují dvě strategie léčby nemocných s RS. „Eskalace je cesta, kdy zahájíme léčbu s nej bezpečnějšími léky, a teprve pokud tato léč ba selže, přecházíme na účinnější, ovšem vět šinou méně bezpečný lék. Problémem je rizi ko nevratného poškození mozku a také to, jak přesně definovat selhání léčby,“ konstatovala doc. Horáková. Opačná strategie je tzv. indukce, kdy lékaři rovnou zahájí léčbu s potenciálně vysoce účin ným lékem, který má silnou imunointervenci, a poté pokračují bezpečnější či vůbec žádnou léčbou. „Problémem je, že řada pacientů může být zbytečně vystavena nežádoucím účinkům léčby,“ uvedla doc. Horáková s tím, že mezi léky

vhodné pro indukční charakter léčby patří přede vším mitoxantron, natalizumab a alemtuzumab. „V současné době ustupujeme od mitoxan tronu a natalizumabu zejména kvůli nepřízni vým nežádoucím účinkům, kterými je u mi toxantronu kardiotoxicita a akutní leukemie. Pokud jde o natalizumab, v mých očích je za tím vůbec nejlepším lékem, ale také jej opou štíme, s ohledem na riziko závažné virové in fekce PML u velké části pacientů a také možný rebound po vysazení,“ uvedla doc. Horáková. Naopak třetí vysoce účinný lék, alemtuzumab, má nežádoucí účinky velmi dobře zvládnutel né. Konkrétně se jedná o tyreopatii, ITT a glo merulopatii. A podle jakých kritérií vybírat pacienty vhod né pro indukční terapii RS? Podle doc. Horákové je jednoznačně prokázáno, že vstupní magnetic ká rezonance je závažným prognostickým mar kerem. „U pacientů, kteří mají vyšší počet lézí, můžeme očekávat výrazně vyšší progresi one mocnění a je potřeba, aby byli léčeni agresiv něji,“ shrnula. Indukční léčbu by tedy měli lé kaři nasazovat pacientům s vysokou aktivitou nemoci a se známkami špatné prognózy. Podle doc. Horákové existují dvě kritéria, jak tyto pa cienty vybírat. První naplňují dosud neléčení pa cienti, kteří prodělali alespoň dvě závažné ata ky během jednoho roku a současně mají určitý nález na magnetické rezonanci. Druhé pak pa cienti předléčení léky první volby, které ovšem selhaly, během posledního roku tito nemocní prodělali alespoň jednu ataku a mají jakouko liv progresi na magnetické rezonanci. „Jedinou možností, jak vybrat správné pacienty, je sběr nejen klinických dat, ale také dat z rezonance, bez toho se do budoucna neobejdeme,“ uzavře la doc. Horáková s tím, že současným trendem

je individuální terapie založená na spolehlivých markerech aktivity nemoci. Jak zvýšit adherenci k léčbě?

Tak jako u řady jiných dlouhodobých onemoc nění, pro něž jsou v některých fázích typické ab sence příznaků, se lékaři u pacientů s RS čas to potýkají s non-adherencí k léčbě. Jak uvedla MUDr. Marta Vachová z Neurologického oddělení Nemocnice Teplice, lékaři považují za non-adhe rentní přístup, jestliže pacient vynechá léky mi nimálně jednou za čtyři týdny. MUDr. Vachová v této souvislosti zmínila výsledky dotazníko vého sběru dat z Pacific Northwest MS registru (Stuchiner T., Mult Scler 2015). Na dotazník o uží vání léků a adherenci v posledních třech měsících odpovídalo celkem 884 pacientů s tím, že 65,5 % z nich v posledních měsících ani jednou nevyne chalo léky. Nejmenší podíl non-adherentních pa cientů byl mezi nemocnými s perorální léčbou ve srovnání s infuzní a především injekční terapií. Předchozí dotazníkové šetření na základě dat z US registru se týkalo 964 pacientů s relaps-re mitentní RS, kteří užívali DMT. Výsledkem sbě ru dat byl fakt, že hlavním důvodem non-adhe rence je především zapomnětlivost, bolestivost injekcí a také strach z nežádoucích účinků léčby (Chen C, Mult Scler 2013). Jak shrnula MUDr. Vachová na závěr, adhe rence k léčbě DMT u RS klíčově ovlivňuje její účinnost, tj. výskyt relapsů, progresi postižení a průběh onemocnění. Strategií ke zlepšení ad herence k léčbě RS je změna formy léčivého pří pravku tak, aby byl optimálně podáván perorálně a zároveň měl nízkou frekvenci podávání. Plnou kontrolu nad adherencí k léčbě ovšem zaruču je pravidelné nitrožilní podání léků v některém z center pro demyelinizační onemocnění. lek

10 Kongresová review

AM Review 26 2016

30. český a slovenský neurologický sjezd

Úskalí diagnostiky svalových chorob Nepřetržitý rozvoj a zpřesňování diagnostických metod v oblasti svalových onemocnění mohou vyvolávat dojem, že doba klinické medicíny pomalu končí a diagnostiku pacientů za lékaře vyřeší všemocné a neomylné přístroje. Ovšem toto zdání může hodně klamat.

Sympozium Sanofi Genzyme s příznačným ná zvem Staré pravdy a nové trendy v diagnosti ce svalových chorob, které proběhlo v rámci 30. českého a slovenského neurologického sjez du, ukázalo, že éra klinické medicíny zdaleka nekončí. „Díky novým diagnostickým techni kám, jako je magnetická rezonance nebo me tody sekvenování nové generace, se začíná ší řit názor, že stačí strčit pacienta či jeho krev do přístroje a vypadne nám příslušná diagnó za, nejlépe i s receptem a popisem invalidní ho důchodu. Tak to samozřejmě není a mys lím, že ještě dlouho nebude,“ s nadsázkou po ukázal ve své přednášce primář Neurologické kliniky LF MU a FN Brno, MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA. Diagnostika některých chorob, třeba vakuolárních myopatií, je naopak obtížná a lékaři mohou narazit na četná úskalí. A to nejen při výskytu komorbidit, jež klasifi kaci významně komplikují. Prof. MUDr. Josef Zámečník, Ph.D., z Ústavu patologie a moleku lární medicíny 3. LF UK a FN Motol v Praze upo zornil, že například u adultní formy Pompeho nemoci ani negativní biopsie nedokáže vylou čit, že pacient touto chorobou netrpí. Vakuoly ve svalové tkáni nemusejí být pod mikrosko pem viditelné, proto je třeba před každou bio psií provádět specifické vyšetření, tzv. test su ché kapky krve (DBS). „Přesná diagnostika má rozhodně smysl, protože velká část vakuolár ních myopatií je ovlivnitelná léčbou,“ pouká zal prof. Zámečník.

nabízí T1 vyšetření na detekci tuku či T2 vyšet ření na detekci H2O, tj. edémů. MR slouží hlav ně k lepší kvantifi kaci postižení a výběru sva lů pro biopsii, hodnocení svalů špatně dostup ných pro klinické vyšetření či sledování vývoje nemoci v průběhu času. A celotělová MR umož ňuje komplexní posouzení svalového vzorce, což usnadňuje klasifikaci onemocnění. Dostupnost MR však stále není optimální. Histologické vy šetření je značně invazivní, interpretace není jednoduchá a nemusí poskytnout finální dia gnózu. Existují také specifické testy, většinou vysoce senzitivní, ale týkají se velmi úzkého okruhu pacientů. Přelomem je pak diagnosti ka pomocí DNA. „Nyní už nemá smysl prová dět biopsii u pacientů s podezřením na myoto nickou dystrofii a svalovou kanálopatii, jasnou metodou je DNA. U dystrofinopatie jsme rov něž schopni drtivou většinu pacientů diagnos tikovat genetickou cestou, v případě faciosca pulohumerální svalové dystrofie můžeme ta ké využít DNA,“ popsal neurolog. Interpretace výsledků však podle něj musí být prováděna s pečlivostí a lékařem, který je o problemati ce poučen a dokáže komunikovat se specialis ty. „Používání sebelepších diagnostických me tod nikdy nevede k cíli, pokud nevíme, co má me v těchto metodách hledat a jakou odpověď máme očekávat. Řada postupů je nespecific kých a žádný přístroj sám o sobě diagnózu ne poskytne. Lékař musí interpretaci výsledků ro zumět, to je zcela klíčové,“ dodal.

možnosti nejmodernějších metod

Sekvenování, korelace a interpretace

Dnes je k dispozici obrovské spektrum diagnos tických technik, jež zde nelze všechny rozepsat. Kromě klinického vyšetření a vyšetření svalo vých enzymů hlavně elektromyografie, magne tické rezonance (MR), speciální testy DBS a AB, svalová biopsie či molekulárně biologická vyšet ření a DNA sekvenování nové generace či řada specifických metod s odlišnou mírou citlivosti vůči různým chorobám. „Metodou, která bý vala považována za slovo boží a lékaři podle ní rozhodovali o diagnostice nemocí, je elektro myografie. To už neplatí, protože obraz řady myogenních změn v EMG je diskrétní a může být přehlédnut. Při interpretaci je proto nutná opatrnost. Důležitý je nález myotonických vý bojů, které určují směr diagnostiky,“ upozornil MUDr. Voháňka. Vyšetření enzymů kreatinki názy je relativně senzitivní, ale vyhodnocení hy perCKemií značně složité. Za zlatý standard je označována svalová biopsie, ovšem ta je závis lá na správném položení klinické otázky, a na víc může být významně nediagnostická. Stále roste využití magnetické rezonance (MR), která

Bez ohledu na rostoucí množství i přesnost dia gnostických metod hraje nezastupitelnou ro

„Používání sebelepších diagnostických metod nikdy nevede k cíli, pokud nevíme, co máme v těchto metodách hledat a jakou odpověď máme očekávat. lékař musí interpretaci výsledků rozumět, to je zcela klíčové.“

mUDr. Stanislav Voháňka, CSc., mba, Neurologická klinika LF MU a FN Brno

li klinické vyšetření, které je ovšem závislé na klinické zkušenosti lékaře. „Klinické vyšetře ní svalového vzorce je mírně odlišné od klasic kého neurologického vyšetření. Spíš než vy šetření fenoménů Roche nebo Babinského nás zajímají trochu jiné jevy. Vždy je důležité vy šetření respirace a srdce, protože svalové cho roby mohou mít různý výskyt kardiálních po stižení, ať už kardiomyopatií nebo arytmií,“ vysvětlil Dr. Voháňka. Charakteristická je hy pertrofická kardiomyopatie u dětí s Pompeho nemocí nebo síňové zástavy u vázané formy EmeryhoDreifussovy svalové dystrofie, sou částí multidisciplinární péče o tyto pacienty by proto měla být také dlouhodobá kardiolo gická péče. Zároveň je důležité aktivně sledo vat mimosvalové projevy, jež mohou význam ně pomoci v cílené diagnostice svalových cho rob, třeba katarakta u myotonické dystrofie, kožní příznaky u dermatomyozitidy, hepato megalie u infantilní formy Pompeho nemoci nebo retinální vaskulopatie u FSHD. Důležitá je fluoresceinová angiografie, bez níž se detek ce mikroaneurysmat pohybuje na úrovni 5 %. „Samotné klinické vyšetření je především vy šetřením svalové síly zvláště kořenového a tru pového svalstva, nejlépe podle standardizované MRC škály. U pacienta je dobré si všímat svalo vé konzistence, kontraktur, hypertrofií a pseu dohypertrofií i souvisejících příznaků jako sko lióza, kyfóza nebo symetrie příznaků, která je také důležitým znakem,“ upozornil. Stejně ja ko v magnetické rezonanci i v klinickém vyšet ření existují určité klinické vzorce, podle nichž lze pacienty klasifikovat. Některé jsou relativně typické, třeba v případě FSHD či OPMD. Často se bohužel objevuje uniformní pletencový typ postižení, který toho po klinické stránce mno ho nenapoví. Dr. Voháňka však zdůrazňuje, že každého pacienta je třeba alespoň někdy vyše třovat svlečeného, což se v mnoha případech v klinické praxi nestává. „Viděl jsem pacienta, který měl dlouhá léta EmeryhoDreifussovu svalovou dystrofii. Měl implantovaný defibri látor, typický klinický obraz s kontrakturami, a za deset let si u něj nevšimli, jakou má choro bu, protože ho vždycky vyšetřovali v hubertu su. Takže je dobré alespoň občas pacienta vyše třit bez oblečení.“ Znalost klinických příznaků, interpretace souvisejících vyšetření a korelace nálezů jsou pro stanovení správné diagnózy ne zastupitelné, klinická medicína proto stále hra je a bude hrát klíčovou roli. autofagie a intracelulární ileus

Diagnostická úskalí u svalových chorob po tvrzuje i přední neuropatolog prof. Zámečník,

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Inovace/Biotechnologie/Pacienti

GZCS.MS.16.02.0018

Již více než 30 let vyvíjíme léky, které pomáhají pacientům v oblastech vzácných střádavých metabolických onemocnění, roztroušené sklerózy a onkologie. Snažíme se zlepšovat kvalitu života pacientů a jejich rodin.

sanoﬁ-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222 e-mail: cz-info@sanoﬁ.com

12 Kongresová review

AM Review 26 2016

Prof. MUDr. Josef Zámečník, Ph.D. popisuje posuny v poznání buněčného mechanismu autofagie.

rochin, za 14 dní se klinické i laboratorní vý sledky zlepšily a dnes je zdráva. Léčba chloro chinové myopatie je poměrně jednoduchá, ov šem snaha pomoci pacientům někdy naráží na nedostatečnou komunikaci mezi lékaři různých odborností. „Velmi si ceníme, když se žádankou o svalovou biopsii přijde aspoň nějaká stručná zpráva. Jenže často nám u pacientů chybí zá sadní informace. Na biopsii k nám byla indiko vána pacientka, tehdy pět měsíců léčená chlo rochinem, u které se projevila svalová slabost. Řešili jsme chlorochinovou myopatii, ale nako nec se ukázalo, že žena měla slabost již dva mě síce před začátkem terapie chlorochinem a na konec jsme diagnostikovali Pompeho nemoc. Kdybychom již na začátku měli podrobnější informace, mohla být léčena mnohem dřív,“ upozornil prof. Zámečník. Diagnostiku navíc komplikuje fakt, že se vyskytují i vícenásobné autofagické myopatie, jak dokázala kazuistika pacientky s kombinací chlorochinové myopa tie a Pompeho nemoci.

Foto: AM Review

a to především v oblasti vakuolárních myopa tií. Diagnostika neuromuskulárních chorob se navíc enormně posunula díky výzkumu bu něčného mechanismu autofagie, za nějž profe sor Jošinori Ósumi z Frontier Research Centre University of Tokio letos získal Nobelovu cenu. Právě porucha autofagie je společným jmenova telem mnoha vakuolárních myopatií. V přípa dě autofagie nejde o jediný proces, ale o kom plex procesů, které v podstatě tvoří trávicí sys tém buňky. „Když systém nefunguje, vzniká to, co nazývám intracelulární ileus, podobný jevu známému z chirurgie. Právě popsání autofagie pomohlo mnohem lépe pochopit princip tzv. střádavých onemocnění,“ poukázal prof. Zá mečník. Když z jakéhokoliv důvodu dojde k po ruše autofagie, buňka může ztratit schopnost odvádět odpad, ucpe se a vznikne autofagic ký stres. Buňka se zahltí a následkem je právě zmíněný intracelulární ileus, který se projevu je vznikem vakuol. Po určité době může dojít až k ireverzibilním změnám nebo zániku postiže ných buněk. Autofagie je ve svalovém vláknu fy ziologicky vystupňovaná, a to hlavně v koster ní a srdeční svalovině, které bývají při poruše autofagie postiženy nejčastěji. Některé vakuo lární myopatie lze přitom při správné diagnos tice jednoduše léčit. Mohou být způsobeny de fektem enzymu, což je případ Pompeho nemoci, nebo membrány na lysozomu jako u Danonovy choroby. U chlorochinové myopatie je příčinou špatné pH v lysozomech, u GNE myopatie zase dochází k tzv. hyposializaci proteinů atd. Mnoho podob vakuolární myopatie

Například Pompeho nemoc byla dříve považo vána za glykogenózu, ale dnes je řazena právě mezi autofagické myopatie, konkrétně je způso bena deficitem kyselé maltázy, resp. α-1,4-glu kosidázy. Diagnostika však naráží na problém v tom, že ve svalové biopsii zatím nelze tuto lát ku prokázat. Zatímco u McArdlovy choroby je

zjištění enzymu snadné díky barevnému roz lišení – pokud je obraz modrý, je přítomen en zym a pacient je zdráv, když je obraz zelený, jde o deficit enzymu –, u Pompeho nemoci podob ný postup nefunguje a místo biopsie je nutné využít právě test suché kapky krve. Chorobou, která vypadá v mikroskopu velice podobně, ale přitom je velmi rozdílná z hlediska podstaty i následků, je podle prof. Zámečníka Danonova choroba. Jako příklad prezentoval kazuistiku 18letého pacienta se srdečním selháváním při hypertrofické kardiomyopatii. Jeho hlavní pro blém byl kardiální a měl lehce elevované hod noty CK. Pod mikroskopem se objevily výraz né vakuoly, ale enzymologická vyšetření byla negativní. „Ve spolupráci s laboratoří profeso ra Elledera z Ústavu dědičných metabolických poruch se nám nakonec podařilo otestovat po vrch lysozomu. Zjistili jsme, že ačkoliv jsou lysozomy pacienta poměrně pozitivní, proto že je přítomen protein LAMP1, chybí LAMP2. Po sekvenci se potvrdilo, že pacient má pato genní mutaci LAMP2 v membráně lysozomu. Příčinou autofagie nebyla Pompeho nemoc, ale Danonova choroba,“ objasnil. Morfologie obou nemocí vypadá podobně, jenže pro pacienty s Danonovou chorobou se bohužel nedá mnoho dělat, v podstatě jedinou pomocí je transplan tace srdce. Podobným onemocněním je chloro chinová myopatie, jež může vzácně vzniknout i jako důsledek jiné léčby. Hydroxid chlorochin je antimalarikum používané u řady revmatic kých chorob, které se rychle distribuuje a vstu puje do lysozomu, kde mění pH. Enzymy tak mohou přestat fungovat a způsobit poruchu au tofagie. Příkladem je kazuistika 45leté ženy, tři roky léčené přípravky Medrol a Delagil pro sys témový lupus. Náhle ji postihla svalová slabost a lékaři indikovali biopsii s otázkou, zda se u že ny nerozvinula myozitida, nemá steroidní myo patii či chlorochinovou myopatii. Naštěstí byla zjištěna třetí varianta. Ženě byl vysazen chlo

Skryté GNE myopatie má smysl hledat, léčba pomáhá

Frekventovaným termínem je v poslední době také GNE myopatie, známá rovněž pod názvy hereditární inclusion body myositis (IBM) ty pu 2, distální myopatie s lemovanými vakuola mi (DMRV) nebo quadriceps sparing myopatie. „Dnes díky pokroku v molekulární diagnosti ce víme, že jde o jediné onemocnění, právě tzv. GNE myopatii. Nemoc má genetický podklad, je autozomálně recesivně dědičná a GNE je název genu kódujícího enzym N-acetylglukosamin-2-epimerázu/N-acetylmannosamin-kinázu, který u této myopatie nefunguje,“ vysvětlil prof. Zá mečník. Kvůli tomu je porušena biosyntéza ky seliny sialové, která v buňce funguje jako cukr a sialinizuje glykoproteiny, glykolipidy apod. Pokud je sialinizace narušena, dochází k ce lé řadě různých jevů, je poškozen stres v endo plazmatickém retikulu, dochází k poruše cytos keletálních proteinů a samozřejmě také funkce autofagického systému a efektů s tím spojených. GNE myopatie postihuje mladé jedince do 30 let, u nichž se nejčastěji projevuje distální, mnohem méně pak proximální slabost. Efektivní mož nost léčby tohoto onemocnění byla odhalena při klinické studii s přípravkem IVIG. U pacientů s GNE myopatií se dostavilo zlepšení a pozdě ji se ukázalo, že za to může právě cukr, který má na stav nemocných velmi pozitivní účinky – IgG totiž obsahuje 8 µmol Neu5Ac/g. Nyní je v pokročilých fázích testování „cukrový“ suple ment pro pacienty s GNE myopatií, který by mohl být jednoduchou, a přitom velmi efek tivní léčbou s minimální finanční nákladnos tí. Dle prof. Zámečníka jde o poměrně vzácnou chorobu, odhaduje se jeden nemocný na mili on osob, v ČR je tedy 10 potenciálních pacien tů. „Dnes víme jen o jednom, takže zde teore ticky máme ještě devět dosud neodhalených je dinců s GNE myopatií, které můžeme společně hledat. Již máme možnost, jak jim velmi snad no a účinně pomoci, proto má smysl je najít,“ uzavřel. kab

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

30. český a slovenský neurologický sjezd

Klinický přístup k RS bude zásadně ovlivněn novými doporučenými postupy Poprvé v historii vznikají evropské doporučené postupy coby společná aktivita European Academy of Neurology (EAN) a European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS). Po jejich publikaci se budou měnit i doporučení česká, a jak předeslala prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí MS Centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, budou „dramaticky odlišná“ od doporučení stávajících. Nejen o těchto novinkách se hovořilo na sympoziu podpořeném společností Novartis.

Prof. Havrdová shrnula standardy diagnosti ky a léčby roztroušené sklerózy (RS) v Evropě a České republice. Připomněla, že při diagnos tice RS platí McDonaldova kritéria z roku 2010. „Stále sice probíhá jejich revize, ale zřejmě ne přinese mnoho nového,“ konstatovala prof. Havrdová. Termín klinicky izolovaný syndrom (CIS) je minimalizován – osoby, u nichž je za chycena Gd+ léze na první diagnostické magne tické rezonanci (MR), jsou považovány za pa cienty s RS, je-li splněna podmínka disemina ce v prostoru. „V Evropě už se dnes ani většina studií neprovádí pro CIS, ale jen pro remitent ní roztroušenou sklerózu,“ poznamenala prof. Havrdová. Nemění se doporučení k diferenci ální diagnostice, včetně vyšetření likvoru a vy loučení neuromyelitis optica.

Ve dnech konání pražského sympozia probíha ly literární rešerše nových doporučených postu pů, aby se dostálo pravidlům medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine, EBM), kdekoli to je možné. V situacích, ve kterých to možné není, má platit stanovisko expertů (ex pert statement). Nová doporučení se podle slov prof. Havrdové nezabývají diagnostikou, dife renciální diagnostikou ani léčbou ataky a už neklasifikují RS na relaps-remitentní či sekun dárně nebo primárně progresivní, ale akcep tují nové dělení podle Lublina (Lublin a kol., 2014). „Zase budeme rozlišovat pacienty s ak tivitou, neaktivitou, s progresí a bez progrese,“ upřesnila prof. Havrdová. Předpokládaný ter mín publikace nových doporučení odhadla na leden až únor 2017. Pokud jde o změny v oblasti pokynů pro te rapii (Tx), lékař bude zodpovědný za léčbu po poradě s pacientem. „Protože pro léčbu a její efektivitu je extrémně důležitá adherence k léč bě, není možné ignorovat to, co si pacient přeje. Pacient si samozřejmě může přát nejdražší lé ky, ale o tom to není. Jde o to, abychom vybra li léky, které nemocný bude užívat a bude s ni mi takříkajíc vnitřně v souladu. Pak by měl být ochoten podřídit se i monitorovacímu režimu. Všechny nové léky s sebou totiž nesou větší ne bezpečí nežádoucích účinků a pacient musí při jmout myšlenku, že je třeba dodržovat monito rační režim, protože jinak by mohl ohrozit i svůj život,“ zdůraznila prof. Havrdová a pokračova la: „Pokud nemocný nebude ochotný adherovat

Foto: GUARANT International

Příprava Evropských doporučení EAN/ECTRIMS

k terapii a spolupracovat, tak mu nebude léčba podána. Bude právem lékaře se v takových pří padech rozhodnout, že nepřijme právní odpo vědnost za ordinování léků s potenciálem po škodit pacienta takovému nemocnému, který nespolupracuje.“ Problematika relapsů v nových doporučeních ošetřena nebude, protože ji dostatečně řeší do poručení European Federation of Neurological Societies. „Zatím nebyly překonány a nepřed pokládám, že by v příštích deseti letech byly. Relaps se zkrátka ošetřuje vysokou dávkou kor tikosteroidů, a pokud tato léčba nefunguje, tak se nemocným podává plazmaferéza. Na tomto postupu se nic měnit nebude, neboť odpovídá tomu, co je známo z vědeckých důkazů,“ uved la prof. Havrdová. Nová doporučení nebudou ani o sympto matické léčbě. „Samozřejmě ji ošetříme v na šich doporučeních, ale mnoho se měnit nebude, protože v symptomatické léčbě bohužel nedo šlo k žádnému dramatickému pokroku,“ kon statovala dále. Na co se naopak nová doporučení zaměřovat budou, je dlouhodobá imunomodulační léčba. Obsahují například:

pokyny pro časné zahájení Tx; doporučení klinicky monitorovat pacienty, jednou ročně provést vyšetření MRI (po swit chi, tedy převedení pacienta na jinou léčbu, provést vždy nové výchozí), sledovat nežá doucí účinky; doporučení převést pacienta na účinnější lé ky, pokud je přítomna aktivita nemoci, ať kli nická nebo na MRI, pokračovat v monitoro vání a farmakovigilanci; doporučení diskutovat s pacientem o pomě ru benefitů a rizik a v tomto ohledu pacienta edukovat; doporučení při plánování těhotenství. Prof. Havrdová zopakovala, že pravidla v no vých doporučeních jsou uspořádána tak, aby zůstal velký prostor pro individuální rozhodo vání lékaře i pacienta. Nejsou striktně defino vána pravidla pro ukončení léčby, i zde je po nechána volnost pro diskusi s pacientem, pro tože podle EBM nejsou dosavadní léky účinné v pozdních stadiích choroby (nad EDSS 7 pak vůbec). Pro switch v rámci první linie chybí po dle prof. Havrdové podpora EBM, kromě situa ce, kdy se jedná o intolerabilitu nebo přítomnost

14 Kongresová review

neutralizačních protilátek. Vysoce efektivní léky musejí být podávány ve specializovaných cent rech, kde proběhla edukace a zdravotníci mají zkušenost s podáváním těchto léků, monitorací, prevencí nežádoucích účinků a jejich řešením. Čerstvá data z registru ReMuS

Celostátní Registr pacientů s roztroušenou skle rózou (ReMuS) shromažďuje data o vývoji ne moci, účincích konkrétních léků a bezpečnosti dlouhodobé léčby od roku 2013. Organizátorem je Nadační fond IMPULS, odborným garan tem registru pak Sekce neuroimunologie a li kvorologie (SNIL) České neurologické společ nosti ČLS JEP. Doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., rovněž z MS Centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, v úvodu své prezentace přibližu jící čerstvá data z ReMuS shrnula důvody vzni ku registru a jeho poslání. Potvrdila, že o RS je známa řada faktů – například že se jedná o zá važné celoživotní onemocnění, jež bez léčby u většiny pacientů vede k invaliditě, nebo že v současnosti je pro léčbu RS registrováno osm léků a terapie i nemoc samotná jsou nákladné. Spousta nezodpovězených otázek ale nadále zů stává a registr by měl pomoci nalézt na ně od pověď. Doc. Horáková uvedla některé z nich: Proč je nemoc tak variabilní (je to spíše syn drom?)? Jak by měl být léčen konkrétní pacient? Jsou biologické léky skutečně účinné? Jsou léky druhé volby účinnější než léky prv ní volby? Jsou nové léky bezpečné? Kolik pacientů s RS v ČR je a jaká je tíže je jich postižení? Jaká je dostupnost léčby? Vyplatí se investovat do nákladné terapie? V první fázi má registr zachytit pacienty užíva jící přípravky schopné modifikovat onemocně ní (disease modifying drugs, DMD) sledované v RS centrech. V další fázi se zaměří i na ostat ní pacienty v RS centrech bez ohledu na fázi ne moci a typ léčby. „Nejobtížnějším úkolem bude zmapovat nemocné, kteří jsou sledováni v ostat ních ambulancích a léčebných zařízeních,“ do plnila doc. Horáková. Nábor pacientů užívají cích DMD započal hned v červnu 2013. Od té doby vzrostl počet pacientů vedených v registru pětinásobně – k 30. červnu 2016 registr evido val data 8353 pacientů ze 14 z celkového počtu 15 českých RS center a ke dni konání sympozia bylo do registru zapojeno už všech 15 center. Důležité pro vznik registru jsou podle doc. Horákové společná řeč, správný nástroj a ekonomická podpora. Co si představit pod pojmem „společná řeč“? „Všichni sbíráme po dobná data o demografii, tíži nemoci, tedy EDSS a relapsech, diagnostice pomocí magnetické re zonance a vyšetření likvoru, léčbě a jejích ne žádoucích účincích,“ upřesnila doc. Horáková. V současné elektronické době by podle ní sběr těchto dat neměl působit větší logistický pro blém. Zároveň upozornila na webové stránky www.imed.org poskytující software pro ucho

AM Review 26 2016

vávání dat pacientů s RS. Od roku 2004 funguje také mezinárodní databáze pro shromažďování dat o pacientech s RS a jejich léčbě s názvem MS Base. V době konání neurologického kongresu evidovala databáze MS Base 41 577 pacientů s RS z 229 center v 32 zemích a bylo získáno 440 000 hodnot EDSS a 228 000 pacientoroků. Jednotlivá centra mohou navrhovat substudie a přístup ke kompletní databázi a současně, jak zdůrazni la doc. Horáková, zůstávají vlastníky svých dat. Díky registru je již například zřejmé, že skó re EDSS vypovídající o progresi disability dosa huje u pacientů s RS užívajících DMD nejčastě ji (asi u třetiny) hodnoty 1,5–2. Z DMD pacien ti k 30. červnu 2016 užívali nejčastěji přípravek Copaxone (22,3 % nemocných), druhý v pořadí byl Avonex (17,5 %) a třetí Rebif (11,6 %). Registr vyhodnocuje i podíl pacientů užívajících na kon ci roku léky 1. a 2. volby – zde se situace s nárůs tem dat během existence registru přece jenom trochu mění (na konci roku 2013 užívalo léky 1. volby 84 % nemocných v registru, na konci pololetí letošního roku už tvořili uživatelé léků 1. volby 76 %). Průměrná doba od začátku one mocnění do nasazení DMD/IVIG léčby trvala v roce 2013 7,3 měsíce, v pololetí letošního ro ku 2,9 měsíce. K 30. červnu letošního roku ta ké 69 % osob zařazených v registru pracovalo. „Cílem registru je sloužit roztroušené skleró ze. Přináší data průřezová i longitudinální, a to o nemoci a léčbě, ale také data potřebná pro vý zkum,“ shrnula doc. Horáková. Pro blízkou bu doucnost se počítá s náborem dalších pacientů (výhledově i mimo centra), se zapojením pa cientů při sdělování výsledků léčby, s udržením kvality dat, prováděním longitudinálních ana lýz a dalším zpřístupněním dat pro komerční subjekty i akademické projekty. Výsledky studie GOLEMS

Náhled do rutinní klinické praxe v ČR poskyt la auditoriu MUDr. Veronika Tichá, rovněž z MS Centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Ve své prezentaci shrnula závě ry české národní multicentrické neintervenč ní jednoramenné studie GOLEMS, která hod notila výsledky 12měsíční léčby fingolimodem u pacientů v reálné praxi v ČR. Práci s týmem spoluautorů publikovala v říjnovém vydání ča sopisu Clinical Drug Investigation. Fingolimod podávaný jednou denně je schvá lený v EU jako eskalační léčba pro dospělé paci enty s vysoce aktivní relabující RS. Bezpečnost a účinnost již prokázal v obsáhlém klinickém programu. Studie GOLEMS se zaměřila i na vliv fingolimodu na progresi disability a práceschop nost. Primárním cílem studie bylo vyhodnotit podíl pacientů bez relapsů po 12měsíční léčbě fingolimodem a závažnost případných relapsů. Sekundární cílové ukazatele zahrnovaly posou zení změn v progresi disability vyjádřené hod notou skóre EDSS, posouzení pracovní schop nosti pomocí dotazníku WPAI-GH a sledování bezpečnosti léčby. Analyzovány byly také pre diktivní faktory stavu bez relapsu. Zahrnuto by lo celkem 240 účastníků. Průměrná doba trvání onemocnění v době zahájení studie dosahovala

10,35 let, průměrná hodnota vstupního EDSS či nila 3,4 a 47 (19,6 %) osob z celkové studijní po pulace bylo po dobu jednoho roku před zaháje ním léčby fingolimodem bez relapsu. Jediným kritériem pro zařazení pacientů byla diagnóza relaps-remitentní RS splňující úhradová krité ria pro léčbu fingolimodem. Zvlášť hodnocena byla skupina pacientů, kteří přešli z léčby na talizumabem. Výsledky ukázaly, že: 12měsíční léčbu dokončilo 219 osob, účin nost byla hodnocena u 237 pacientů; podíl pacientů bez relapsu se zvýšil ze 47/240 (19,6 %) na 152/237 (64,1 %); roční četnost relapsů fingolimod snížil o 65,4 % (průměrný roční počet relapsů činil v době 1 rok před nasazením fingolimodu 1,6 a po 12 měsících léčby fingolimodem 0,6); z relapsů, které se během 12 měsíců léčby ob jevily, bylo 46 % mírného stupně, 45 % střed ně těžkých a 9 % těžkých; hodnota EDSS se nezměnila – průměrná vstupní hodnota v populaci 240 subjektů či nila 3,34, po 12 měsících v populaci 219 sub jektů 3,43. K poslednímu bodu ovšem MUDr. Tichá pozna menala, že ze srovnání s jinými studiemi účin ků fingolimodu v reálné praxi (Kuvajtský regis tr, studie PANGAEA, studie provedená u portu galské populace, studie provedená Middle East Academic Center) vyplynulo, že nezměnění hod noty EDSS je raritou. V uvedených studiích se EDSS totiž dokonce mírně zlepšilo. „Vysvětlením by mohla být skutečnost, že ze všech studií pou ze ta naše zahrnovala pacienty s EDSS 3,4 a ve všech ostatních pracích dosahovalo průměrné EDSS 2,3–3,0,“ myslí si MUDr. Tichá. Absolutní počet relapsů během dvou let před zahájením léčby fingolimodem a vstupní EDSS byly ve studii GOLEMS identifikovány jako sig nifikantní nezávislé prediktory pro stav bez re lapsu během 12měsíční léčby fingolimodem: pacienti s výchozím EDSS ≤ 3 měli dvojná sobnou pravděpodobnost, že nebudou mít bě hem 12 měsíců léčby relaps, oproti osobám se vstupním EDSS > 3 (OR 2,28, p 0,0054); pacienti, kteří měli v posledních dvou letech před zahájením léčby fingolimodem 0–2 re lapsy, měli trojnásobně vyšší pravděpodob nost, že nebudou mít během 12 měsíců léčby relaps, oproti osobám, které měly v posled ních dvou letech 3 a více relapsů (OR 3,21, p = 0,0001). Z 240 zahrnutých pacientů 27 (11,3 %) přeruši lo studii do 12. měsíce, u 16 (6,7 %) jedinců by ly důvodem k přerušení nežádoucí účinky vzta žené ke studovanému léku. Pouze šest pacientů hlásilo závažné nežádoucí účinky související se studovaným přípravkem. Závěry studie GOLEMS tedy podle MUDr. Tiché potvrzují příznivý profil bezpečnosti a účin nosti fingolimodu v podmínkách reálné pra xe. Shromážděné poznatky jsou navíc konzi stentní s údaji získanými ve studiích fáze III. esr

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 15

16 Kongresová review

AM Review 26 2016

30. český a slovenský neurologický sjezd

Pegylace prodlužuje účinnost interferonu ß1a Nevýhody proteinových léčiv, která v současnosti vykazují vysokou účinnost v léčbě řady onemocnění a dobrý bezpečnostní profil, se projevují v oblasti farmakokinetiky: v rychlé clearance z organismu, enzymatické degradaci a fyzikálně-chemické nestabilitě. Pegylace je velmi jednoduchým způsobem, jak se do určité míry zbavit těchto limitů léčiv, aniž by bylo třeba dělat kompromisy v jejich účinnosti.

Doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., z Ústavu far makologie LF UP a FN Olomouc na úvod sym pozia firmy Biogen na 30. českém a slovenském neurologickém sjezdu vysvětlil, že proces pe gylace, užívaný již od 90. let minulého století, spočívá v navázání molekuly pomocné látky bez specifického farmakodynamického účinku po lyetylenglykolu na molekulu účinné látky. Cílem je prodloužení jejího biologického poločasu eli minace. Pegylovaná molekula je totiž poté znač ně osmoticky aktivní a zvětšením velikosti se snižuje její renální clearance. Za vedlejší efekt pegylace lze označit skutečnost, že molekula je díky zpomalené degradaci mnohem stabilněj ší a hodnoty jejích plazmatických koncentra cí se při opakovaných dávkách v různém čase a v různých situacích příliš neliší. Pozorovat je možné i snížení imunogenicity díky vzniku za nedbatelného množství neutralizujících proti látek, které je podle výsledků studie ADVANCE porovnatelné s množstvím vznikajícím při po dávání placeba. K prodloužení účinku moleku ly dochází nejen při jednorázovém podání, ale během celé doby léčby, naopak rezistence vůči léčivému prostředku nastává mnohem poma leji. Toxicita polyetylenglykolu byla popisová na pouze při použití velmi vysokých dávek lé čiva, které v běžné klinické praxi nepřipada jí v úvahu. PegIFN ß1a lze podat jak intramuskulárně, tak subkutánně

Z výše uvedených důvodů byla vyvinuta i pegylo vaná molekula interferonu ß1a (Plegridy, Biogen) používaného při léčbě roztroušené sklerózy (RS). Po provedení pegylace dochází ke zvýšení akti vity molekuly in vivo, až 30násobnému snížení renální clearance a až 50% snížení aktivity in vitro. Preklinické testování molekuly zahrno valo jak jednorázovou, tak opakovanou aplika ci. V této fázi byla ověřována bezpečnost léčby a byly vytipovány ideální dávky léčiva se způso bem jejich podávání postupující do dalších fází klinického výzkumu. U pegylovaného interfero nu ß1a (PegIFN ß1a) byla pozorována vyšší ex pozice a delší poločas eliminace než u nepegy lovaného komparátoru. Farmakokinetické i far makodynamické parametry u intramuskulárně a subkutánně podávaného PegIFN ß1a byly po dobné, proto byla zvolena subkutánní aplikace, které pacienti dávali přednost. Zaznamenána by la i vyšší koncentrace imunitních surogátů ne opterinu a 2`,5`-OAS oproti léčivu nepegylova nému. Žádný ze zdravých dobrovolníků studii

Jubilejní neurologický sjezd měl slavnostní ráz. Foto: GUARANT International

předčasně neukončil a nebyly popsány žádné nežádoucí účinky, které by byly charakterizová ny jako závažné. V preklinickém i úvodním kli nickém hodnocení se potvrdily u PegIFN před pokládané výhody z hlediska farmakokinetiky a stability. Výsledky z fáze I vedly k pokračová ní klinického vývoje subkutánního PegIFN ß1a jako potencionálně účinné léčby pacientů s re laps-remitentní RS. „Dostává se nám do rukou lék, který by měl mít pro naše pacienty daleko příjemnější dávko vací schéma než současné léky, jež máme k dis pozici v 1. linii a které vyžadují aplikaci jed nou za týden či vícekrát za týden. To může být pro některé pacienty tak často, že jim to výraz ně interferuje s jejich životním stylem,“ uvedl MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D., z Centra pro dia gnostiku a léčbu demyelinizačních onemocně ní FN Ostrava. Podle Devonshirea a kol. (Eur J Neurol 2011) se s frekvencí subkutánního po dávání IFN ß1a snižuje poměr adherentních lé čených (např. na této léčbě podávané třikrát týd ně je adherentních 78 % nemocných, na dávce každý druhý den jen 70 %). Adherence k léčbě závisí nejen na tom, jak často je léčba podává na, jak složitě je dávkována, ale i jaké vyvolává nežádoucí reakce. To bylo mimo jiné předmě tem dalšího klinického výzkumu. Klinicky signifikantně účinnější je častější dávka

Lék byl uveden na trh na základě výsledků dvou leté, multicentrické, randomizované, dvojitě za

slepené studie fáze III ADVANCE s paralelními skupinami. Pacienti byli v 1. roce studie rando mizováni do tří kohort – do skupiny léčené sub kutánně podávaným PegIFN ß1a v dávce 125 µg jednou za dva týdny (Q2W), do skupiny, které byla podávána tatáž dávka PegIFN ß1a jednou za čtyři týdny (Q4W) a do skupiny kontrolní. V druhém roce léčby byli poté probandi léče ní iniciálně placebem opětovně randomizováni do výše popsaných aktivních ramen. Mezi cí lové klinické parametry studie byly zahrnuty roční četnost relapsů, podíl pacientů s relapsem a 12týdenní potvrzená progrese invalidity mě řená pomocí EDSS (rozšířené stupnice stavu in validity). Kromě 38 českých nemocných do stu die vstoupilo také mnoho pacientů ze zemí, kde je dostupnost moderní léčby RS špatná (např. ze zemí bývalého Sovětského svazu). Účastníci studie měli relativně vyšší aktivitu onemocně ní, než tomu v podobně designovaných studiích běžně bývá. Jako podmínka byl stanoven nejen jeden relaps za posledních 12 měsíců, ale i další relaps za poslední tři roky. V prvním roce studie bylo pozorováno 28% snížení (p = 0,0114) četnosti relapsů v rameni Q4W a 36% snížení (p = 0,0007) v rameni Q2W oproti kontrolnímu rameni. Signifikantní roz díl byl tedy dosažen jen u častěji podávané léč by. Podíl pacientů s 12týdenní progresí invali dity byl v obou aktivních ramenech o 38 % re dukován oproti kontrolní skupině. Z hlediska bezpečnosti se léčba v prvním roce také osvěd čila. Počet jejích závažných nežádoucích účin

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

OBJEVTE PEGYLOVANÝ INTERFERON

OBJEVTE NOVÉ MOŽNOSTI PLEGRIDY je nový pegylovaný interferon pro léčbu relaps-remitentní RS1 PLEGRIDY zajištuje prodlouženou účinnost v jedné dávce podávané jednou za 2 týdny1 Plegridy významně snižuje roční četnost relapsů o 36% a významně snižuje progresi disability ve 24. týdnu o 54% ve srovnání s placebem1

KAŽDÉ 2 TÝDNY

SUBKUTÁNNÍ INJEKCE

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU PLEGRIDY Název přípravku: Plegridy 63 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 94 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 125 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Složení: Jedno 63/94/125mikrogramové předplněné pero obsahuje peginterferonum beta 1a 63/94/125 mikrogramů v 0,5 ml injekčního roztoku. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Plegridy je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 125 mikrogramů podaných subkutánně každé 2 týdny (14 dní). Je doporučováno, aby pacienti zahájili léčbu 1. dávkou 63 mikrogramů (den 0), ve 2. dávce zvýšili na 94 mikrogramů (den 14) a 3. dávkou dosáhli plné dávky 125 mikrogramů (den 28), a potom pokračovali s plnou dávkou každé dva týdny (14 dní). Doporučuje se, aby zdravotnický pracovník zacvičil pacienta ve správné technice samostatného podání subkutánní injekce za použití předplněného pera. Obvyklá místa podání subkutánní injekce jsou břicho, paže a stehno. Bezpečnost a účinnost přípravku Plegridy u dětí a dospívajících ve věku 0 až 18 let s roztroušenou sklerózou nebyly stanoveny. Předplněná pera jsou určena pouze na jedno použití. Kontraindikace: Hypersensitivita na přirozený nebo rekombinantní interferon beta nebo peginterferon nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zahájení léčby během těhotenství. Pacienti se stávající těžkou depresí a/nebo sebevražednými myšlenkami. Zvláštní upozornění: Přípravek Plegridy má být podáván s opatrností u pacientů s depresivním onemocněním, závažnou poruchou funkce ledvin a jater, se záchvaty v anamnéze a u pacientů léčených antiepileptiky. Pokud se objeví závažné hypersenzitivní reakce, peginterferon beta 1a má být vysazen. U pacientů léčených přípravkem Plegridy byly pozorovány cytopenie, včetně vzácné závažné neutropenie a trombocytopenie. V souvislosti s přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy trombotické mikroangiopatie (TMA) projevující se jako trombotická trombocytopenická purpura (TTP) nebo hemolyticko-uremický syndrom (HUS), včetně fatálních případů. Jestliže je diagnostikována TMA, je třeba okamžitě zahájit léčbu (a zvážit výměnu plazmy), přičemž se doporučuje okamžitě přerušit léčbu přípravkem Plegridy. Během léčby přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy nefrotického syndromu spojeného s různými základními nefropatiemi. Je nutná rychlá léčba nefrotického syndromu a je třeba zvážit ukončení léčby přípravkem Plegridy. U pacientů užívajících interferon beta bylo hlášeno zhoršení srdečního onemocnění. Pacienti mohou proti přípravku Plegridy vyvinout protilátky. Interakce s jinými léčivými přípravky: Se zvýšenou pozorností je třeba postupovat při podávání přípravku Plegridy v kombinaci s léčivými přípravky, které mají úzký terapeutický Biogen (Czech Republic) s.r.o. Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz PE-CZ-0017 listopad 2016

index a jejichž clearance je ve větší míře závislá na jaterním cytochromu P450. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí používat vhodnou antikoncepci. Pokud pacientka otěhotní nebo plánuje otěhotnět během používání přípravku Plegridy, je zapotřebí zvážit přerušení léčby. Může existovat zvýšené riziko samovolného potratu. Vzhledem k možnosti závažných nežádoucích reakcí u kojených dětí je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Plegridy. Nejsou k dispozici žádné údaje o účincích peginterferonu beta-1a na fertilitu lidí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nežádoucí příhody související s CNS spojené s užíváním interferonu beta mohou ovlivnit schopnost pacientů řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolest hlavy, bolest svalů, bolest kloubů, chřipce podobné příznaky, horečka, zimnice, slabost; erytém, bolestivost a pruritus v místě podání. Časté: nauzea, zvracení, pruritus, hypertermie, bolest, zvýšení tělesné teploty, zvýšení alanin aminostransferázy, zvýšení aspartát aminotransferázy, zvýšení gama-glutamyl-transferázy, snížený hemoglobin, snížení počtu bílých krvinek, deprese; otok, pocit tepla, hematom, vyrážka, zduření, změna barvy a zánět v místě podání. U přípravků s interferonem beta byly hlášeny případy plicní arteriální hypertenze (PAH). Předávkování: V případě předávkování je možné pacienta hospitalizovat, aby mohl být sledován, a je třeba podávat vhodnou podpůrnou léčbu. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: Balení k zahájení léčby: 1 x 63mikrogramové (1. dávka) a 1 x 94mikrogramové (2. dávka) předplněné pero. Balení k udržování léčby: Předplněná pera s obsahem 125 mikrogramů v balení po 2 nebo 6 kusech. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Limited, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. čísla: EU/1/14/934/002, EU/1/14/934/005, EU/1/14/934/006. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 10/2015.

▼ Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.

Reference: 1. SPC Plegridy

18 Kongresová review

ků se mezi jednotlivými větvemi příliš nelišil (15 % probandů ve skupině s placebem, 14 % ve skupině Q4W a 11 % na Q2W). 53 % probandů vůbec neuvádělo projevy spojené s flulike syn dromem, který je u interferonové léčby běžný, a 90 % z těch, kteří si na ně stěžovali, je popi sovalo jako pouze mírné či středně závažné. Ve druhém roce studie byly do srovnání za hrnuty i skupiny opožděné léčby v obou aktiv ních ramenech. Kromě dříve stanovených end pointů byl hodnocen i podíl subjektů s relapsem po dobu dvou let a kromě 12týdenní i 24týden ní progrese invalidity měřených pomocí EDSS. Signifikantní snížení roční četnosti relapsů pro ti opožděné léčbě bylo dosaženo pouze u Q2W (37 %, p < 0,0001), nikoliv u dávky méně časté (17 %, p = 0,0906). Co se týče 24týdenní progre se invalidity, rameno Q2W se ukázalo o 36 % účinnější v porovnání s Q4W v redukci podílu pacientů s tímto potvrzeným stavem. K dalšímu signifikantnímu snížení roční četnosti relapsů oproti prvnímu roku léčby došlo jen u ramene Q2W. Léčba v tomto rameni byla nejúčinnější i po dobu celých dvou let. Oproti léčbě opoždě né se u ní navíc prokázalo 39% snížení rizika relapsu (p < 0,0001) a 33% snížení rizika 12tý denní progrese invalidity (p = 0,0257). Oba dávkovací režimy PegIFN ß1a probandi dobře snášeli, bezpečnostní profil látky odpo vídal známým profilům interferonů v léčbě RS. Výsledky z hlediska bezpečnosti ve dvou letech se od výsledků v prvním roce nelišily. Na ADVANCE navázala její dvouletá exten ze v podobě studie fáze IIIb ATTAIN, v níž byla podrobena hodnocení zejména bezpečnost léč by oběma dávkovacími režimy. Kromě klinic kých parametrů účinnosti, které byly sledová ny nadále, byla zohledněna primární incidence nežádoucích příhod, závažné nežádoucí účin ky, přerušení léčby kvůli nežádoucím přího dám a abnormality v rutinních laboratorních cílových parametrech. Nemocní v Q2W absolvovali i ve třetím roce o 24,6 % méně relapsů (p = 0,1472) než nemocní v Q4W. Roční četnost relapsů byla v tomto ra meni i v dalších letech léčby velmi nízká (např. ve 4. roce dosáhla 0,129, v 5. roce 0,055). Také 24týdenní progrese invalidity byla o 39 % méně častá ve skupině Q2W oproti Q4W. Obě dávky se nelišily ani v počtu nežádoucích příhod, po dílu udávaných symptomů flulike syndromu, reakcí v místě vpichu a laboratorních anomá lií. „Z klinického hodnocení jasně vyplývá, že časná a trvalá léčba peginterferonem ß1a kaž dé dva týdny může u pacientů s roztroušenou sklerózou zlepšit klinické výsledky. Její výhody se odrážejí v dlouhodobosti účinku, nízké imu nogenicitě a relativně nízkých nárocích na ad herenci nemocného, přičemž nežádoucí účin ky jsou podobné jako u ostatních interferonů,“ shrnul MUDr. Hradílek. NEDa3 dosáhla už v prvním roce třetina pacientů na Q2W

Na rezonanční parametry ve zmíněných dvou studiích se zaměřila doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., z Neurologické kliniky

AM Review 26 2016

a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze. „Důležité je si nejprve ujasnit, proč pla tí, že pokud lék potlačí vznik nových lézí vidi telných na magnetické rezonanci, bude to mít v budoucnu vliv na vývoj invalidity,“ přede střela. „Cílem léčby,“ pokračovala, „je zabrá nit zhoršování onemocnění v různých para metrech EDSS, což lze v krátkodobých studiích přirozeně obtížně ověřit, proto je třeba najít ná hradní možnosti vyšetření, které mohou kli nické zhoršení onemocnění předpovědět dří ve, než se skutečně projeví. Díky surogátnímu markeru tak můžeme říci, zda léčba funguje.“ Naznačená logika je založena na statistických výpočtech označovaných jako Prenticova kri téria v oblasti výzkumu roztroušené sklerózy rozšířená profesorkou biostatistiky Marií Piou Sormaniovou (např. Ann Neurol 2009): Pokud je vybrané vyšetření definované jako spolehli vý surogátní marker, mělo by splňovat násle dující kritérium – léčba, která se testuje proti placebu (nebo jinému komparátoru), musí pro kázat jednak efekt na příslušný surogátní mar ker, jednak na skutečný klinický endpoint, te dy progresi invalidity, a zároveň musí surogátní marker a klinický endpoint vzájemně signifi kantně korelovat. Jako validní surogátní mar ker se takto osvědčilo například ovlivnění lézí na magnetické rezonanci ve studii PRISM, v níž bylo 560 pacientů léčeno interferonem ß. Vliv léčby na EDSS v druhém roce lze vysvětlit na základě rezonančních ukazatelů a četnosti re lapsů v prvním roce léčby. Na základě této úvahy byly zohledněny ná sledující rezonanční parametry – medián počtu nových a nově zvětšených T2 lézí a gadolinium enhancujících (Gd+) lézí – i ve studii ADVANCE. Snímky z magnetické rezonance byly poříze ny při vstupu do studie po 6, 12 a 24 měsících

„Z klinického hodnocení jasně vyplývá, že časná a trvalá léčba peginterferonem ß1a každé dva týdny může u pacientů s roztroušenou sklerózou zlepšit klinické výsledky. Její výhody se odrážejí v dlouhodobosti účinku, nízké imunogenicitě a relativně nízkých nárocích na adherenci nemocného, přičemž nežádoucí účinky jsou podobné jako u ostatních interferonů.“ mUDr. Pavel Hradílek, Ph.D., Centrum pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění FN Ostrava

léčby. V prvním roce došlo k prokazatelnému 28% snížení (p = 0,0008) v počtu nových a no vě zvětšených T2 lézí oproti placebu u rame ne Q4W a 67% snížení (p < 0,0001) u ramene Q2W. Obdobné výsledky byly pozorovatelné i u Gd+ lézí: 36% (p = 0,0738) u Q2W a 86% sní žení (p < 0,0001) u Q4W oproti kontrole. Efekt léčby byl na rezonanci zjevný i ve druhém roce studie. Počet nových a nově zvětšených T2 lézí vykazoval oproti kontrolnímu rameni 16% re dukci (p = 0,0973) u Q4W a 67% (p < 0,0001) u Q2W. Signifikantní rozdíl (–60 %, p = 0,0002) v počtu Gd+ lézí oproti placebu byl pozorován pouze u Q2W, naopak u dávky méně časté byl dokonce pozorován asi 40% (p = 0,2169) nárůst počtu lézí. „Toto zjištění považuji za dostatečný důkaz, že bychom měli pacientům jednoznač ně doporučit častější dávku, protože v opačném případě jim v druhém roce léčby hrozí vznik no vých gadolinium enhancujících lézí,“ zdůraznila doc. Horáková. „Každopádně studie ADVANCE přinesla dostatečnou oporu pro tvrzení, že pegy lovaný interferon ß1a v dávce podávané jednou za dva týdny udržuje u pacientů klinickou efek tivitu i po dvou letech léčby, a v případě nových a nově zvětšených T2 lézí dochází dokonce k re dukci oproti stavu v prvním roce,“ doplnila dále. V navazující studii ATTAIN podstoupili pro bandi magnetickou rezonanci vždy po roce. Zatímco ve třetím roce u Q4W došlo ke sníže ní poměru v mediánu nových a nově zvětše ných T2 lézí oproti druhému roku léčby (z 5,5 na 4 %), u Q2W zůstal výsledný stav nezměněn (1,9 %). Co se týče Gd+ lézí, u QW4 došlo k ma lému vzrůstu (z 0,6 na 0,8 %) a u Q2W byl do sažený stav (0,2 %) udržen. Rezonančního (MR) ukazatele aktivity one mocnění NEDA (no evidence of disease activi ty), založeného na středním počtu nových a nově zvětšených T2 lézí a Gd+ lézí, dosáhlo v průběhu tříleté léčby více pacientů na častěji podávané dávce (v 1. roce: 41,2 vs. 24,6 %, v 2. roce: 62,6 vs. 33,7 % a v 3. roce 59,8 vs. 38,6 %). Účinnost po kračovala i ve čtvrtém roce léčby, kdy byl na léčbě Q2W udržen dosavadní dosažený poměr obou druhů lézí. U pacientů na této léčbě byla zjištěna ta ké větší pravděpodobnost dosažení ukazatele NEDA3 (MR NEDA + bez progrese disability a relapsů) v prvním roce léčby – v 33,9 % pří padů u Q2W, 21,5 % u Q4W a 15,1 % u placeba. Na závěr doc. Horáková srovnala představe né výsledky s vlastní zkušeností s dlouhodobým sledováním pacientů ve studiích ASA (181 relaps remitentních pacientů na kombinaci interfero nu, azathioprinu a kortikosteroidů sledovaných 12 let) a SET (220 nemocných s klinicky izolova ným syndromem léčených interferonem ß sle dovaných šest let), kteří podstoupili magnetic kou rezonanci v počátku studie, po šesti měsí cích a po roce. NEDA3 dosáhlo 20 % probandů ze studie ASA a 40 % probandů ze studie SET. „Zatím vše nasvědčuje tomu, že léčba PegIFN ß1a je účinnější než léčba, s níž máme zatím největ ší zkušenosti, ale pro potvrzení jejího dlouho dobého účinku je třeba pacienty sledovat i na dále,“ uzavřela doc. Horáková. TEK

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 19

První subkutánní anti-TNF s prokázanou setrvalou účinností v indikacích RA, AS a PsA podávané pouze jednou měsíčně1*

12-17-RHEU-1204184-0000

Vzít svůj život znovu do vlastních rukou

Zkrácená informace o léčivém přípravku Simponi 50 mg injekční roztok v předplněném peru a Simponi 50 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Léčivá látka: Golimumabum, lidská IgG1κ monoklonální protilátka produkovaná myší hybridomovou buněčnou linií s užitím technologie rekombinantní DNA. Indikace: Revmatoidní artritida (RA): 1/ v kombinaci s methotrexátem (MTX) k léčbě středně těžké až těžké aktivní RA u dospělých, pokud odpověď na léčbu pomocí DMARD včetně MTX nebyla dostatečná, 2/ k léčbě těžké, aktivní a progresivní RA u dospělých, kteří dosud nebyli léčeni MTX. V kombinaci s MTX zlepšuje tělesnou funkci a snižuje míru rtg progrese poškození kloubů Juvenilní idiopatická artritida (JIA): v kombinaci s MTX k léčbě polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy u děti s tělesnou hmotnosti nejméně 40 kg, které nedostatečně odpověděly na předchozí léčbu MTX. Psoriatická artritida (PsA): samotný nebo v kombinaci s MTX k léčbě aktivní a progresivní PsA u dospělých, pokud odpověď na předchozí léčbu DMARDs nebyla dostatečná. U pacientů s polyartikulárními symetrickými podtypy onemocnění snižuje rychlost progrese poškození periferních kloubů a zlepšuje fyzické funkce. Ankylozující spondylitida (AS): k léčbě těžké aktivní AS u dospělých, u nichž nebyla odpověď na konvenční léčbu dostatečná. *Axiální spondylartritida bez radiologického průkazu (nr-AxSpA): k léčbě dospělých s těžkou aktivní nr-AxSpA s objektivními známkami zánětu (zvýšená hladina CRP a/nebo průkaz magnetickou rezonancí) s nedostatečnou odpovědí či netoleranci NSAID. Ulcerózní kolitida (UC): Léčba středně těžké až těžké aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurin (6-MP) nebo azathioprin (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Dávkování a způsob podání: Ulcerózní kolitida: Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 80 kg Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 50 mg každé 4 týdny. Pacienti s tělesnou hmotností 80 kg nebo více Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 100 mg každé 4 týdny. *U všech revmatologických indikací (RA,PsA, AS, nr-AxSpA) se podává 50 mg jako subkutánní injekce 1x měsíčně, ve stejný den každého měsíce. V indikaci RA podávat současně s MTX. *U pacientů s indikací RA, PsA, AS nebo nr-AxSpA o tělesné hmotnosti převyšující 100 kg, kteří nedosahují přiměřené klinické odpovědi po 3 nebo 4 dávkách, se může zvážit zvýšení dávky golimumabu na 100 mg jednou za měsíc. Starší pacienti: úprava dávky není nutná. Poruchy funkce ledvin a jater: nelze uvést dávkovací doporučení. Pediatrická populace: 50 mg jednou měsíčně, ve stejný den každého měsíce, u děti s tělesnou hmotností nejméně 40 kg. Pacienti by měli být vybaveni kartou s upozorněním pro pacienta. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku. Aktivní tuberkulóza (TBC) nebo jiné těžké a oportunní infekce. Srdeční selhání třídy III/IV dle NYHA. Interakce: Studie nebyly provedeny. Kombinace Simponi a anakinry nebo abataceptu se nedoporučuje. Nedoporučuje se současné podání živých vakcín. Terapeutická infekční agens se nesmí podávat. Při převedení na jiný biologický přípravek je nutná opatrnost pro zvýšené riziko infekce a možných lék. interakcí. Vybrané bezpečnostní informace: Riziko infekcí: Pacienti používající blokátory TNF jsou náchylnější k závažným infekcím. Pokud se u rizikových pacientů léčených přípravkem Simponi vyvine závažné systémové onemocnění, mělo by padnout podezření na invazivní plísňovou infekci. Stanovení diagnózy a podávání empirické antimykotické léčby u těchto pacientů by mělo být provedeno po konzultaci s lékařem pokud možno s odbornými znalostmi v péči o pacienty s invazivní plísňovou infekcí. Tuberkulóza (TBC) (většinou extrapulmonální, projevující se jako lokální nebo diseminované onemocnění), bakteriální infekce včetně sepse, invazivní mykotické infekce a jiné oportunní infekce. Některé z těchto infekcí se objevily u pacientů užívajících současně imunosupresivní terapii. Před zahájením, v průběhu a po ukončení léčby monitorovat pacienty na přítomnost infekce včetně TBC. Eliminace golimumabu může trvat až 5 měsíců, monitorovat po celé toto období. Pacienty poučit, aby se vyhýbali expozici potenciálních rizikových faktorů infekce. Pokud se zvažuje použití přípravku u pacientů s chronickou infekcí nebo anamnézou rekurentní infekce, má se postupovat opatrně. Před zahájením léčby vyšetřit pacienty na aktivní i inaktivní („latentní“) TBC. Léčba latentní TBC musí být zahájena před začátkem léčby Simponi. U pacientů s negativním testem latentní TBC a s vícečetnými rizikovými faktory TBC zvážit antituberkulózní léčbu. U pacientů léčených Simponi se během léčby latentní TBC a také po ní objevily příznaky aktivní TBC. Pacienti léčení Simponi musí být sledováni na známky aktivní TBC vč. pacientů s negativním testem na latentní TBC, pacientů léčených na latentní TBC či v minulosti léčených na TBC. Reaktivace hepatitidy B: Před zahájením léčby Simponi musí být pacienti vyšetřeni na HBV infekci. TNF inhibitory, včetně Simponi, jsou spojovány s reaktivací viru hepatitidy B (HBV) u pacientů, kteří jsou chronickými nosiči. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu Simponi, musí být pečlivě monitorováni na HBV infekci během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, musí se podávání Simponi zastavit a zahájit účinnou antivirovou terapii s vhodnou podpůrnou léčbou. Malignity: Obezřetně je třeba postupovat při léčbě TNF blokátorem u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování léčby u pacientů se současným nádorovým onemocněním. Při léčbě TNF blokátorem nelze vyloučit možné riziko vzniku lymfomů nebo jiných malignit. U pacientů léčených přípravkem Simponi byly hlášeny případy leukemie. U pacientů léčených jinými látkami blokujícími TNF byly hlášeny vzácné případy hepatosplenického T-buněčného lymfomu (HSTCL). K většině případů došlo u dospívajících a mladých mužů, přičemž téměř všichni užívali souběžně azathioprin (AZA) nebo 6-merkaptopurin (6-MP) pro léčbu zánětlivého onemocnění střev. Riziko rozvoje HSTCL nelze u pacientů léčených blokátory TNF vyloučit. Všichni pacienti s UC se zvýšeným rizikem dysplazie nebo kolorektálním karcinomem musí podstupovat pravidelné vyšetření. Nádorová onemocnění kůže: U pacientů, kteří byli léčeni inhibitory TNF včetně přípravku Simponi, byl hlášen výskyt melanomu. U pacientů, kteří byli léčeni jinými inhibitory TNF, byl hlášen výskyt karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Hematologické reakce: Byly hlášeny případy anémie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie a aplastické anemie. Všichni pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě vyhledali lékařskou péči, jestliže se u nich objeví známky nebo příznaky připomínající krevní dyskrazii. Přerušení léčby Simponi se musí zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Neurologické příhody: Používání TNF blokátorů, včetně golimumabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch centrálního nervového systému, včetně sklerózy multiplex, a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby Simponi. V případě vzniku těchto onemocnění je třeba zvážit přerušení léčby Simponi. Alergické reakce: Při anafylaktické nebo jiné závažné alergické reakci je nutné přerušit podávání Simponi. Krytka jehly je z kaučuku obsahujícího latex, u jedinců citlivých na latex může vyvolat alergickou reakci. Městnané srdeční selhání (CHF): Při léčbě blokátory TNF, včetně Simponi, byly popsány případy zhoršení městnaného srdečního selhání (CHF) a nový vznik CHF U pacientů se selháním třídy I/II dle NYHA se musí Simponi používat opatrně, při zhoršení nebo výskytu nových příznaků léčbu přerušit. Autoimunitní procesy: Při příznacích svědčících pro syndrom podobný lupus erytematodes a pozitivitě protilátek proti dvouvláknové DNA, léčbu Simponi přerušit. Vakcinace: Pacienti léčení Simponi mohou být současně očkováni, s výjimkou očkování živými vakcínami. Operace: Pacienti léčeni Simponi, u kterých je nutná operace, musí být pečlivě monitorováni na výskyt infekcí. Zvláštní populace: Při léčbě starších pacientů (≥65let) je třeba dbát zvýšené pozornosti s ohledem na obecně vyšší výskyt infekcí u této skupiny osob. Pediatrie: Před zahájením léčby přípravkem Simponi doporučuje se proočkování pediatrických pacientů dle platných postupu pro očkování. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku, musí užívat vhodnou antikoncepci a pokračovat v užívání minimálně 6 měsíců po poslední injekci golimumabu. Podávání těhotným se nedoporučuje; podávat pouze v případě nutné potřeby. Ženy v průběhu léčby a 6 měsíců po jejím ukončení nesmí kojit. Golimumab prochází placentou, po léčbě monoklonální protilátkou blokující TNF v těhotenství jsou po dobu 6 měsíců detekovány protilátky v séru kojenců narozených léčeným ženám. U těchto kojenců může být vyšší riziko infekce. Podávání živých vakcín kojencům se nedoporučuje po dobu 6 měsíců od poslední injekce golimumabu matce během těhotenství. Nežádoucí účinky: Velmi časté, časté: infekce horních cest dýchacích. Časté: bakteriální a virové infekce, bronchitida, sinusitida, superficiální mykotická infekce, anémie, alergické reakce, pozitivní autoprotilátky, deprese, insomnie, závrať, parestezie, bolest hlavy, hypertenze, dyspepsie, gastrointestinální a abdominální bolest, nauzea, zvýšení ALT a AST, alopecie, dermatitida, svědění, vyrážka, horečka, astenie, reakce v místě vpichu injekce, dyskomfort na hrudi.. Další nežádoucí účinky byly pozorovány s nižší frekvencí. Nejzávažnější nežádoucí účinky, které byly hlášeny při léčbě golimumabem, byly závažné infekce (včetně sepse, pneumonie, tuberkulózy, invazivních mykotických a oportunních infekcí), demyelinizační poruchy, reaktivace HBV, městnavé srdeční selhání, autoimunní procesy (lupus-like syndrom), hematologické reakce, závažná systémová hypersensitivita (zahrnující anafylaktickou reakci), vaskulitida, lymfom a leukemie Hlášení podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků. Léková forma: Injekční roztok v předplněném peru (injekce), SmartJect; injekční roztok v předplněné injekční stříkačce (injekce). Uchovávání: V chladničce (2ºC – 8ºC). Chraňte před mrazem. Předplněné pero/přeplněnou injekční stříkačku uchovávejte ve vnějším obalu (papírová skládačka), aby byly chráněny před světlem. Velikost balení: 1 předplněné pero. Registrační číslo: EU/1/09/546/001. Velikost balení: 1 předplněná injekční stříkačka. Registrační číslo: EU/1/09/546/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nizozemsko. Datum poslední revize textu: 13/10/2016. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. Reference: 1. SPC přípravku Simponi® 50 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce, červen 2016. Merck Sharp & Dohme s.r.o. Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

20 Kongresová review

AM Review 26 2016

Sympozium Mezioborová spolupráce u pacientů s roztroušenou sklerózou

1. prosince 2016 Praha

Interdisciplinární přístup je při RS nezbytný Jaká specifika pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) řeší lékaři jiných odborností než neurologické? Jaká úskalí je a jejich pacienty potkávají? A v čem mohou být při léčbě pacientů s RS nápomocni neurologům? Odpovědi nabídlo sympozium podpořené společností Novartis.

Pacient s RS v ordinaci… praktického lékaře

Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK potvrdil, že nej těžší chvílí je sdělování diagnózy RS. Praktický lékař se jí nevyhne ani u pacientů, kterým již diagnózu sdělil neurolog. „Pacienti přicháze jí k praktikovi se slovy ,představte si, co mi na šli‘, a přestože vysvětlení už dostali od neurolo ga, chtějí to vysvětlit znovu,“ podotkl. Upozornil přitom na potřebu zjednodušených vysvětlo vacích modelů, které mohou „zlidštit“ někte ré termíny v definici nemoci pro širokou po pulaci. „Právě u RS i praktici potřebují nějaký zjednodušující model pro vysvětlení,“ zdůraz nil doc. Seifert. Prevalence RS podle dat, která přednesl, stoupá. Na přelomu tisíciletí byla 100/100 000 (Havrdová, 2001), dnes je spíše 170/100 000 oby

vatel. Incidence dosahuje 1107/100 000 obyva tel. Realita ale může být i horší. „Mělo by to od povídat asi třem až čtyřem pacientům s RS na jednoho praktického lékaře. Jinak řečeno, asi jednou za pět let praktik potká nového paci enta s RS. Pro příklad, moje ordinace čítá v tu to chvíli zhruba 3400 registrovaných pacien tů a z toho asi 15 má roztroušenou sklerózu,“ upřesnil. A jak to podle doc. Seiferta přibližně vypadá s náročností péče o pacienty s RS v or dinaci praktického lékaře? „V posledních třech letech vychází v mé praxi na jednoho pacienta asi šest kontaktů ročně, což je jen o trochu více než u jiných nemocných, takže nemohu říci, že by pacienti s RS byli o mnoho náročnější. Ale existuje mezi nimi obrovská variabilita – s ně kým jsem měl za tři roky jeden kontakt a s ně kým dvacet.“ Ujistil, že i praktičtí lékaři si dnes uvědo mují, které stavy jsou tzv. podezřelé, a dostup nost spádových neurologů ohodnotil jako dob rou. Iniciálními symptomy takřka u všech jeho pacientů s RS byly častější anestezie, hypeste zie (nejčastěji končetin nebo tváře), pálení ja zyka, poruchy vizu, závratě, nejistota při chů zi, bolesti v zádech, bolesti hlavy. „Prostředí ordinace praktika je ale opravdu jiné než or

dinace neurologa. K nám pacienti nechodí ani tak se symptomy nebo diagnózami, jako s pro blémy, za kterými velmi často žádné diagnózy nejsou – může to být účelové jednání, ovlivně ní sousedem, kolegou v práci... Někdy jsou ty příznaky bizarní. Například bolesti v zádech jsou jedním z prvních příznaků RS, ale příčin bolestí v zádech je celá řada. Není to tedy úpl ně jednoduché. Pacienti často přicházejí s jed notlivými symptomy, například řeknou ‚je mi nějak špatně‘, ‚bolí mě půlka hlavy‘ – a my pak tyto příznaky skládáme v syndromy a s pomo cí zobrazovacích metod a vás, neurologů, se provádí diagnostika,“ popsal složitosti odhale ní RS doc. Seifert. Na závěr předal auditoriu své osobní zku šenosti – nemocní s RS se z jeho pohledu liší v přístupech a postojích a v tom, jak svou ne moc přijímají. „To zná i neurolog, ale já to sle duji třeba i u pacientů, kteří mají novou dia gnózu nádoru nebo kardiomyopatie, případně jiné dramatické nemoci,“ podotkl. K doporuče ní webových stránek, kde by mohli nalézt po moc, se podle doc. Seiferta pacienti s RS stavě jí různě – někteří to zcela odmítají a brání se i sdružování do nějakých organizací, protože chtějí vést normální život, ale jiní si v tom na opak libují. Obrovskou roli hrají partner a ro dina. „Řada pacientů s RS má úzkosti, deprese, obavy z budoucnosti, ze závislosti. Mezi svými pacienty jsem provedl sondu, co je nejvíc trápí v souvislosti s jejich nemocí. Dvě moje nejstarší pacientky – té starší je 65 let – mi řekly, že nej větší problém vidí v tom, že nemůžou naplnit péči, již chtěly dát svým rodičům ve stáří,“ ilu stroval doc. Seifert nelehké situace nemocných s RS. Úlohu praktického lékaře a neurologa v ži votě pacienta s RS pak vypodobnil následovně: „Pacient, který jde jednou za půl roku navštívit neurologa, se těší, zda neurolog nemá nový lék, který mu může dramaticky změnit život, ane bo naopak ví, že ho tam čeká jen rutinní kont rola. Praktik je ale pro pacienta jakási jistota.“ Pacient s RS v ordinaci… urologa

Foto: Profimedia

„Kdysi jsme si mysleli, že neurologové zvlád nou naprosto všechno. Brzy jsme byli vyvedeni z omylu. Samozřejmě potřebujeme řadu kolegů, kteří nám pomáhají s monitorací nebo s různý mi projekty,“ prohlásil MUDr. Jiří Piťha, neuro log z MS Centra KZN Teplice, který celým ve čerem provázel.

Jak by měl k pacientům s RS přistupovat uro log, nastínil MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., pri mář Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. V úvodu upozornil, že právě vycházejí nové do poručené postupy České urologické společnosti ČLS JEP pro urologickou péči u pacientů s RS. Mezi úkoly urologa u nemocných s RS spa dá zajištění uspokojivé jímací a vyprazdňovací schopnosti močového měchýře, eliminace in kontinence moči, léčba nebo prevence infekce

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 21

22 Kongresová review

a ochrana horní močové cesty (HMC) před po škozením. Dodal, že s dysfunkcí dolních močo vých cest (DMC) se potýká značná část pacien tů s RS, u 2 % se dokonce jedná o jedinou ma nifestaci tohoto onemocnění a u 5–9 % o první příznak RS. Symptomy dysfunkce DMC se dělí na jímací, mikční a postmikční a korelují s for mou RS a stupněm neurologického deficitu. Poškození HMC lze vidět pouze u 1–3 % paci entů s RS (Krhut a kol., 2008). K diagnostice příznaků dysfunkce DMC u pa cientů s RS je podle MUDr. Zámečníka mož né použít řadu nástrojů – kromě samozřejmé anamnézy uvedl především mikční deník, fyzi kální vyšetření, základní neurourologické vyšet ření, ultrasonografii (s měřením postmikčního rezidua), uroflowmetrii a urodynamické vyšetře ní. Pacient podstupuje vyšetření moči a renálních funkcí, případně endoskopii a zobrazovací meto dy (RTG, CT, NMR). „Sonograficky vyšetřujeme celý močový trakt,“ zdůraznil MUDr. Zámečník. Doplnil, že patologické nálezy na HMC se vy skytují minimálně a že čeští autoři popisují za nedbatelný vliv těchto změn na renální funkce. Při cystoskopii se dnes u mužů namísto rigid ních cystoskopů používají flexibilní uretrosko py a cystoskopy. Doplnil, že je popisováno zvý šené riziko vzniku nádorů močového měchý ře u tzv. neurogenního měchýře a že v souboru pacientek registrovaných na jeho pracovišti byl zjištěn papilomakarcinom močového měchýře při dlouhodobém postižení. Dobrý diagnostic ký nástroj představuje v těchto případech jed noduchá pitná a mikční karta. Pokud se jedná o urodynamické vyšet ření, v poslední době urologové podle slov MUDr. Zámečníka zastávají konzervativněj ší postup, protože ne všichni pacienti vyžadují invazivní formu vyšetření. léčba urologických obtíží při rS

Urodynamickoklinický nález podle MUDr. Zá mečníka dovoluje rozhodnout o vhodné strate gii léčby – většinou lze předvídat její efekt. Díky vyšetření, které obnáší měření tlakových po měrů v močových cestách i snímání skiasko pického obrazu, kdy jsou močové cesty plně ny kontrastní látkou, lze zásadnější postižení zmírnit na méně nebezpečné. Posuzuje se stav detruzoru a sfinkteru (každý z nich může být hyper nebo hypoaktivní, podle toho se rozli šují čtyři stavy – A–D). „Typ A je situace, kdy pacient má málokapacitní vysokotlaký močo vý měchýř a stažený sfinkter močové trubice. To je nejnebezpečnější stadium, kdy může moč, která stagnuje v močovém měchýři, přetlakem proudit do horních močových cest a poškozo vat ledviny. Snažíme se tedy převést typ A na typ C – tam je sice spastický sval příčně pruho vaného sfinkteru, ale močový měchýř je nízko tlaký, takže už se s močovými cestami pak lépe pracuje. Existuje koncept čtyř poškození dol ních močových cest a poměrně snadno se o to můžeme pokusit i bez urodynamického vyšet ření,“ vysvětlil MUDr. Zámečník. Samozřejmostí jsou režimová opatření. Rehabilitace pánevního svalstva nebo fyziote

AM Review 26 2016

rapie by měla probíhat pod odborným dohle dem. Prostá rada pacientovi, aby posiloval sva ly pánevního dna, může být kontraproduktivní. „Obvykle pak totiž pacienti provádějí Kegelovy cviky doporučované u stresové inkontinence moči, kdy stahují pánevní svalstvo, a tím zhor šují spasticitu zevního sfinkteru příčně pruho vaného svalu.“ Chirurgické výkony jako řešení urologic kých obtíží podstupují pacienti s RS jen zřídka. Z farmak se používají anticholinergika, betami metika, THC, alfalytika či adiuretický hormon (ADH). Ve snaze eliminovat některé účinky an ticholinergik, jako jsou zácpa, vysychání sliz nic, zdvojené či rozostřené vidění, byla již vy vinuta druhá generace těchto léků, které mají prodloužené uvolňování, ale na druhou stranu různě silný anticholinergní účinek. Nasadit je lze až po selhání léků první generace (podmín ka úhrady zdravotní pojišťovnou). Novinkou je beta3mimetikum mirabegron (Betmiga), které ovšem při delší době sledová ní neposkytuje tak výrazný spasmolytický úči nek jako anticholinergika. „Celá řada pacien tů se proto z této inovativní léčby vrací k anti cholinergikům,“ upozornil MUDr. Zámečník. ADH lze využít k léčbě noční polyurie. Podává se ve formě pěnové tablety, kterou si pacient večer vloží pod jazyk a poté už by měl přijímat jen minimální množství tekutiny. Kontraindikací je samozřejmě užívání antihy pertenziv nebo diuretik. Aplikace botulotoxinu je dnes, jak ujistil MUDr. Zámečník, již jen minimálně invaziv ní. „U pacientů s RS obvykle aplikace nebývá obtížná. Dá se provádět i ambulantně, v lokál ní anestezii. Aplikací do stěny močového mě chýře máme možnost ovlivnit spastický sfink ter anebo detruzor. Zvětšíme kapacitu močo vého měchýře a pacientům se uleví od častého nucení a od inkontinence,“ popsal s dovětkem, že botulotoxin už je volně k dispozici pro zdra

„Téměř všichni pacienti s roztroušenou sklerózou mají symptomy dolních močových cest. Podstatnou část dokážeme řešit, a tím zlepšit zdravotní stav a kvalitu života pacientů. Nutná je spolupráce pacienta a velmi nutná je spolupráce mezioborová.“

mUDr. libor Zámečník, Ph.D., primář Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

votnická zařízení, a to i pro urologickou indika ci, nicméně pojišťovna ho pracovišti neproplácí. Léčbu inkontinence u RS ztěžuje nutnost rozlišit, o jaký z jejích typů se jedná. U pacien tek s RS je vyšší prevalence stresové složky. Z lé čebných možností lze nabídnout rehabilitaci, ale i operační řešení – i u žen s RS lze přikročit k použití tzv. poševní pásky, a to ve fázi nemoci, v níž tento zákrok nezhorší postmikční rezidua. Intermitentní katetrizace zlepšuje kvalitu života

Při poruchách evakuace močového měchýře se pacientům s RS doporučuje např. mikce s použi tím břišního lisu či Credého hmat nebo intermi tentní katetrizace (IK), kterou MUDr. Zámečník označil za převratnou metodu. Princip IK spo čívá v tom, že pacienti si sami několikrát denně vyprazdňují močový měchýř cévkou. „Pacienti potvrzují, že tato metoda jim zlepšuje kvalitu ži vota,“ uvedl MUDr. Zámečník. Pravidelné vy prázdnění močového měchýře zlepšuje slizniční imunitu natolik, že se vyhnou častým infektům močových cest. Po schválení revizním lékařem má pacient nárok na pět sterilních cévek denně, sestra pacienta ambulantně zaškolí. V součas nosti existuje mnoho typů cévek, včetně lubri kovaných. Vyrábějí se i různé typy setů (vhod né na cesty, do práce), které se po naplnění mo čí jednoduše vyhodí. U nemocných s progresí onemocnění, imo bilních nebo bez možnosti provádět IK lze zvolit trvalou derivaci moči permanentním katétrem nebo epicystostomii, případně derivaci chirur gickou. „Epicystostomii doporučujeme velmi málo, především tehdy, pokud pacient není scho pen autokatetrizace,“ dodal MUDr. Zámečník. Používání protetických pomůcek při inkonti nenci by mělo zohledňovat schopnosti pacienta a jeho preference i stupeň inkontinence. „Symptomy dolních močových cest mají té měř všichni pacienti s roztroušenou sklerózou,“ konstatoval. „Podstatnou část symptomů doká žeme řešit, a tím zlepšit zdravotní stav a kva litu života pacientů. Nutná je spolupráce paci enta a velmi nutná je spolupráce mezioborová.“ Urolog a sexuální poruchy u rS

„Často se ve své ambulanci setkávám s pacien ty, kteří mají RS a takzvaně andrologický pro blém, tedy erektilní dysfunkci,“ odbočil v dru hé části své přednášky MUDr. Zámečník k té matu sexuálních poruch. Na téma sexuálních dysfunkcí u žen hovořil jen krátce, ačkoli jsou podle jeho slov velmi časté a s některou z nich, nejčastěji s poruchou orgasmu, snížením li bida a vzrušivosti či poruchou lubrikace, se lze setkat až u třetiny pacientek s RS. Léčba sexuální dysfunkce u žen je totiž podle slov MUDr. Zámečníka složitější a vyžaduje zapoje ní gynekologa, případně i sexuologa. „Ale udě láte jistě dobře, když se žen na problémy v se xuální oblasti zeptáte, eventuálně je odešlete do nějakého z center, která se touto problema tikou zabývají,“ doporučil. U mužů s RS patří mezi nejčastější sexuální poruchy erektilní dysfunkce (ED), porucha či úpl

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ná absence orgasmu, snížení libida a pokles množ ství testosteronu. Důvody ED mohou plynout ne jen ze základního neurologického onemocnění, ale mohou mít i příčinu hormonální, cévní a v ne poslední řadě také psychickou. „V 80 % se jed ná o organickou poruchu a jen ve 20 % o příčinu psychickou,“ upřesnil MUDr. Zámečník. Léčba je pouze symptomatická. Zásadní roli má diskuse s pacientem – velmi důležité je, aby lékař odložil zábrany a stud ho vořit s pacientem na toto téma, a naopak se ho sám na případné sexuální obtíže ptal. „Značné rezervy jsou i na straně urologů. Nejeden uro log ošetřuje pacienty s neurogenní poruchou močových cest u roztroušené sklerózy, ale na erektilní dysfunkci nebo sexuální dysfunkce se jich nezeptá,“ nešetřil MUDr. Zámečník kriti kou do řad specialistů své odbornosti. Jako ná stroje usnadňující hodnocení stupně ED a efek tu terapie jmenoval dotazník IIEF-5 obsahují cí pět otázek, který může ležet na recepci nebo v čekárně, a čtyřstupňovou škálu EHS (Erection Hardness Score), pro niž existují i manuální pomůcky imitující čtyři stupně pevnosti erek ce (např. polštářky nebo válečky), které si pa cient může osahat, aby byl schopen lépe určit stupeň své ED. Léčbu první volby při ED představují v 95 % případů perorální inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, generika sil denafilu, avanafil). Kromě nich lze zvolit i jiné prostředky – vakuovou pumpu nebo podtlako vý erektor, psychoterapii, případně rázovou vl nu, která představuje novinku v sexuální medi cíně. Účelem rázové vlny je znovuvytvoření cév v oblasti topořivého tělesa. Pacienty, pro něž by mohla být vhodná, je nicméně třeba pečlivě vy bírat, protože, jak zdůraznil MUDr. Zámečník, u čistě neurogenní poruchy nefunguje a pojiš ťovna ji nehradí. Léčbou druhé volby při ED je podávání vazo aktivní (erektogenní) látky (prostaglandinu E1 – PGE1), a to buď do topořivého tělesa (injekčně) nebo do močové trubice. „Alprostadil je novin ka dostupná dva měsíce. V malém aplikátoru je prostaglandin, účinek je adekvátní injekci. Krém se aplikuje do zevního ústí močové trubice ne boli meatu, přičemž aplikátor se do meatu ne zavádí,“ informoval MUDr. Zámečník. Léčbu třetí volby představují penilní implantáty (se mirigidní, inflatabilní). V závěru svého sděle ní MUDr. Zámečník zdůraznil nutnost dohledu lékaře nad léčbou ED. „Moderními metodami lze pomoci téměř všem mužům s roztrouše nou sklerózou a s ní související erektilní dys funkcí nebo jinou sexuální dysfunkcí,“ ujistil. Volně prodejné potravinové doplňky podle je ho slov situaci neřeší. Pacient s RS v ordinaci… kardiologa

Doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D., z II. interní kli niky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, poskytl pohled kardiologa na fin golimod (Gilenya, Novartis), imunomodulační lék s pečlivě ověřenou bezpečností i účinností, který se podává více než osm let v klinických studiích a více než pět let v klinické praxi, v níž potvrzu

Transmisní elektronový mikrograf demyelinizovaného nervu u roztroušené sklerózy. Foto: Profimedia

je vysokou účinnost z pohledu relapsů, progrese disability i vývoje lézí a atrofie mozku. Nahlédneme-li do SPC, je podle doc. Danziga zajímavý bod, v němž se s ohledem na poměr be nefitu a rizika nedoporučuje podávat tento pří pravek u pacientů s bradyarytmií, významným KV onemocněním, nekontrolovanou hyper tenzí či závažnou neléčenou spánkovou apnoe. „Řekněme relativní kontraindikací je porucha tvorby a vedení vzruchu,“ upřesnil doc. Danzig. „Fingolimod totiž ovlivňuje sfingozin-1-fosfáto vé receptory nejen v lymfocytech a centrálním nervovém systému, ale i v srdeční svalovině. Zde se jedná o částečně agonistický efekt, kte rý ovlivňuje draslíkové kanály, což ústí ve sní žení srdeční frekvence i srdeční vodivosti. Jde o arytmie síňové, ne o obávanější arytmie ko morové,“ vysvětlil. U fingolimodu je zapotřebí sledovat účin ky na tepovou frekvenci (TF) při zahájení léč by. V prvních šesti hodinách po jeho podání TF přechodně klesá, a to v závislosti na dávce – zá sadní informací je skutečnost, že poruchy rytmu vzniklé po užití fingolimodu jsou daleko větším problémem při dávce 1,25 mg, která se nepodá vá. „Při dávce 0,5 mg jsou poruchy rytmu velmi vzácné, objevují se prakticky jen při prvním po dání, jsou omezené na supraventrikulární bra dyarytmie a v naprosté většině nebývají závaž né. Mají jednoznačnou tendenci rychle mizet, většinou do šesti, výjimečně do osmi hodin, a terapeutické opatření vyžadují jen v naprosto výjimečných případech,“ upřesnil doc. Danzig. Fingolimod tedy neovlivňuje QT interval, který je považovaný za proarytmogenní faktor a ne vede k žádným tachyarytmiím. Doc. Danzig také demonstroval sdruže ná data ze studií FREEDOMS, FREEDOMS II a TRANSFORMS, z nichž vyplynulo, že: účinky zahájení léčby fingolimodem na TF jsou přechodné a většinou benigní, ve skupi

ně užívající fingolimod 0,5 mg hlásilo sym ptomatickou bradykardii méně než 1 % pa cientů; příhody symptomatické bradykardie se obje vovaly především první den, byly méně ob vyklé ve skupině užívající fingolimod 0,5 mg (0,6 %) než ve skupině užívající fingolimod 1,25 mg (2,1 %), dosahovaly mírné až střed ní závažnosti a odezněly bez nutnosti tera peutické intervence; byly zjištěny abnormality atrioventrikulár ní (AV) vodivosti při zahájení léčby, ale ne byly závažného charakteru. Studie FIRST potvrdila, že snížení tepové fre kvence, které je navíc často asymptomatické, je pomíjivé i u pacientů s kardiálními riziko vými faktory nebo relevantní konkomitant ní medikací. „Většinou tedy uvedené poruchy velmi rychle ustupují, k hospitalizaci vedou pouye výjimeč ně, někdy vyžadují prodloužení doporučené do by monitorování o hodinu, o dvě jen málokdy,“ shrnul doc. Danzig. Fingolimod nezpůsobuje ani rozvoj hypertenze – klinické studie prove dené u pacientů s RS ukázaly po dvou měsících i při podávání fingolimodu 0,5 mg malé zvýše ní obou složek krevního tlaku (o 3 mm Hg sTK a o 1 mm Hg dTK). Při pokračování v léčbě ale toto zvýšení mizelo, jak se ukázalo v hodnoce ní po šesti měsících léčby. Základem je pečlivá monitorace

Doc. Danzig zdůraznil, že monitorace práce srd ce je vyžadována u všech pacientů užívajících fingolimod. Před podáním první tablety je po dle jeho slov nezbytné provedení EKG. Každou hodinu by měly být měřeny a zaznamenávány hodnoty TK a tepové frekvence. „Trvalá monito race EKG je doporučována jako vhodná,“ uvedl. Prodloužené monitorování je zapotřebí, pokud

24 Kongresová review

se u pacienta rozvinulo signifikantní zpomalení tepové frekvence nebo abnormalita vodivosti. Šestihodinová monitorace je žádoucí u všech pacientů a měla by mít následující podobu: 12svodové EKG a hodnota TK před 1. dáv kou a po 6 hodinách; každou hodinu po dobu 6 hodin je potřeba měřit TK a tepovou frekvenci; doporučováno je i pokračující EKG monito rování v reálném čase po dobu 6 hodin; prodloužit monitorování o 2 hodiny je třeba, pokud hodnota tepové frekvence po 6 hodi nách je nejnižší zaznamenanou – za takové to situace je adekvátní pokračovat v monito raci, dokud se tepová frekvence nezvýší; prodloužit monitorování přes noc, až do re zoluce, je zapotřebí, pokud: – tepová frekvence je menší než 45 bpm po 6 hodinách, – QTc interval je ≥ 500 ms po 6 hodinách, – po 6 hodinách perzistuje nový nástup AV blo kády 2. nebo vyššího stupně, – kdykoli během monitorace se objeví AV blo káda 3. stupně, – pacient během monitorování podání první dávky vyžadoval farmakologickou intervenci. V této souvislosti doc. Danzig připojil data z reálné praxe, a to konkrétně zkušenosti, kte ré získal díky spolupráci s RS centrem. V ob dobí od září do listopadu letošního roku měl možnost sledovat 24 konsekutivních pacientů, přičemž ani v jednom případě nebylo nutné při kročit k extenzi monitorace. Co je důležité pro praxi?

Na co by tedy lékař ošetřující pacienta s RS uží vajícího fingolimod měl dát pozor? Doc. Danzig uvedl následující: Vědět, že fingolimod může ovlivnit srdeční rytmus. Dodržovat bezpečnostní opatření. („Z mého pohledu jsou ale naprosto přehnaná,“ pozna menal doc. Danzig.) Nepodávat lék „opravdovým“ kardiakům. Nepodávat lék nemocným léčeným antiaryt miky. Vyhnout se podání fingolimodu nemocným léčeným betablokátory a bradykardizujícími blokátory kalciových kanálů (verapamilem). Paušálně nevylučovat hypertoniky. Uvážit změnu léčby hypertenze, aby pacien tovi mohl být fingolimod nasazen. Využívat možnost konzultace s kardiologem. Vždy vážit poměr benefitu a rizika. Pacient s RS v ordinaci… fyzioterapeuta

Mgr. Lucie Suchá z RS centra při VFN v Praze připomněla známou pravdu, že nejdůležitěj ší u léčby RS je včasný začátek. V praxi ale bo hužel stále k fyzioterapeutovi přichází pacient s RS až s rozvinutým symptomem nebo po ata ce. Důvodů je podle Mgr. Suché několik – pa cienti nemají dostatek informací, řada z nich na víc po první atace ani nemá chuť s cvičením za čínat. „Říkají si ,proč bych měla nebo měl cvičit, když mi teď nic není‘,“ konstatovala Mgr. Suchá.

AM Review 26 2016

Problémem je také nedostatek fyzioterapeu tů specializovaných na RS, protože řadu z nich odrazuje představa sisyfovské práce. „Pro mě to je výzva, pořád vymýšlet něco jiného, snažit se s tím člověkem pracovat a zkoušet co nejví ce oddálit trvalé následky nebo zhoršení one mocnění,“ poznamenala. Fyzioterapeuti se snaží ovlivnit hlavní sym ptomy RS, snížit frekvenci, závažnost a dopad únavy, zvýšit aktivitu a participaci i víru pa cientů ve vlastní schopnosti. „Je prokázané v řadě studií, že pacienti s roztroušenou skle rózou mají nižší sebedůvěru, víru v sebeuplat nění. To se negativně odráží na jejich aktivním přístupu k nemoci,“ uvedla Mgr. Suchá. V ne poslední řadě se fyzioterapeuti snaží zlepšit kvalitu života nemocných a z celkového hle diska jim jde o dlouhodobou změnu životního stylu. „Neříkám, že pacient by měl bezprostřed ně po diagnostikování začít chodit na indivi duální terapie a pokračovat v tom až do kon ce života, na to samozřejmě není ani kapacita nás fyzioterapeutů. Ale spíše jde o to, aby fy zioterapeut byl doprovodem, partnerem paci entů na cestě k nějaké změně.“ Fyzioterapeut se tudíž snaží společně s pacientem najít růz né aktivity, které mu v dané fázi onemocnění vyhovují a pomáhají, společně hledají hranice a pacient se učí vnímat vlastní tělo. Čím čas něji tedy pacient s RS k fyzioterapeutovi při jde, tím lépe. Reálné cíle rehabilitace u RS

ré aktivity, odpočinout si. „Zjednodušeně ře čeno lehnout si a usnout,“ uvedla Mgr. Suchá. Termosenzitivitu je zapotřebí přijmout a na učit se s ní pracovat. „Ve chvíli, kdy nastávají problémy, je třeba cvičení přerušit, nesnažit se to překonat, protože to nejde.“ Krokoměr k cestě kolem světa

Specifikům pohybové aktivity u pacientů s RS se věnovala Mgr. Klára Novotná z téhož praco viště. Pacienti s RS mají pohybovou aktivitu sní ženou a se zhoršováním symptomů RS se dále snižuje, klesá s vyšší hodnotou EDSS. Každo denní činnosti (jídlo, oblékání, hygiena apod.) vyžadují větší výdej energie u téměř třetiny pa cientů s RS – tyto zvýšené energetické nároky je podle Mgr. Novotné potřeba při plánování po hybové aktivity zvážit. Motivaci k pohybu mo hou zvýšit informace o jeho benefitech, podpo ra sebedůvěry pacienta, stanovení dosažitelného krátkodobého cíle, sebemonitorování pohybové aktivity, zkoušení nové aktivity a sociální pod pora při cvičení. Zajímavou možnost, jak zvýšit pohybovou aktivitu při RS, nabízí krokoměr. Mgr. Novotná nejprve předeslala všeobecné doporučení, že zdraví jedinci by měli ujít aspoň 10 000 kroků denně, pacienti s chronickým interním one mocněním 6500–8500 kroků denně a osoby s fyzickým postižením 4600–5500 kroků den ně. Následně popsala využití krokoměru v pro jektu Virtuální cesta kolem světa: Pacienti po dobu 100 dní provozovali chů zi s krokoměrem a po celou dobu si zazna menávali denní aktivity do webové aplika ce. Mohli sledovat denní pokrok a spolupra covat v týmu. Pro vyšší motivaci byly jejich dosažené mety přirovnány ve webové apli kaci k přesunu na některé místo na Zemi. Do projektu se loni i letos zapojili také pacienti z RS centra při VFN v Praze: – V roce 2015 se zúčastnilo 7 týmů tvořených 42 pacienty s RS, z toho bylo 80 % (34) žen, průměrný věk účastníků činil 39 let, medián EDSS 2,5, průměrná doba od diagnózy dosa hovala 10,8 roku. Celkem 38 % (16) zúčast něných vnímalo postižení chůze, 50 % (21) dosáhlo vysoké úrovně pohybové aktivity, 36 % (15) jen minimální pohybové aktivity a 14 % (6) pacientů nedostatečné. Co je ale důležité, 33 % účastníků díky programu svou pohybovou aktivitu zvýšilo (měřeno IPAQ). – V roce 2016 se zúčastnilo 41 pacientů s RS (80 % žen, n = 33), z nich tři již loni, me dián EDSS 2,5, doba od diagnózy průměr ně 13,9 roku. Zvýšenou únavu pociťovalo 50 % účastníků. Průměr kroků činil 12 258 (1109–26 806) denně. Jako závěr pro praxi Mgr. Novotná shrnula, že využití krokoměru u pacientů s RS určitě možné je. Může mít motivační efekt a umožňuje moni toraci aktivit. Při hodnotách EDSS 0–4 se jedná o vhodný nástroj pro zvýšení pohybové aktivi ty, při hodnotách EDSS 4,5–6 je třeba sledovat aktuální výkon. Doporučené počty kroků lze individuálně přizpůsobit. esr

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

Dětská gastroenterologie a hepatologie Bariatrie Význam fekálního kalprotektinu u IBD Genetické determinanty celiakie Současné metody bariatrické chirurgie Bezinterferonová léčba hepatitidy C Doporučené postupy pro diagnostickou a terapeutickou koloskopii

ISSN 1804-7874 (Print); ISSN 1804-803X (On-line)

prosinec 2016 ročník 70 číslo 6

Právě vyšlo nové číslo časopisu Gastroenterologie a hepatologie s hlavními tématy DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE a BARIATRIE Všechny dosud publikované články a kreditovaný autodidaktický test k tématům naleznete na www.csgh.info.

www.csgh.info

26 Kongresová review

AM Review 26 2016

Hyperlipidemia academy

8. listopadu 2016 Praha

Na dyslipidemie ve světle nových poznatků Jaké účinky mají inhibitory PCSK9 a jakého benefitu lze dosáhnout významným snížením hodnot lDl cholesterolu? Kteří pacienti by mohli být nejdříve léčeni novými hypolipidemiky? a proč řešit asymptomatické tepenné stenózy intervencí rizikových faktorů aterosklerózy? Na tyto a další otázky se snažil přinést odpovědi pražský odborný seminář Hyperlipidemia academy, který zakončil letošní úspěšný cyklus edukačních akcí připravených společností amgen pod záštitou České společnosti pro aterosklerózu.

Přední specialisté shrnuli aktuality v oblasti diagnostiky a léčby dyslipidemií s důrazem na nové léčebné možnosti. V rámci tří moderova ných workshopů pak mohli účastníci diskuto vat o otázkách běžné praxe nebo s odborníky konzultovat méně běžné situace. Seminářem provázel prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardio logie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Zvykejme si na nižší hodnoty lDl-c v klinické praxi

Základními léky ke snižování LDL cholestero lu (LDLc), prokázaného viníka procesu atero sklerózy, jsou statiny, které dokážou koncent race LDLc snížit o cca 50 %. Maximální dávky statinů však nestačí k dosažení přísnějších cí lových hodnot pod 1,8 mmol/l u pacientů s vel mi vysokým rizikem a hodnotami LDLc ko lem 4 mmol/l nebo více. Dalšího snížení o cca 15–25 % lze docílit přidáním ezetimibu, inhi bitoru absorpce cholesterolu ze střeva, který má spolu se statinem duální působení na hypercho lesterolemii. Přesto není ani tato účinná dvoj kombinace řešením pro všechny nemocné, pře devším pak pro osoby s dědičně podmíněnými poruchami lipidového metabolismu (familiár ní hypercholesterolemií – FH), jejichž hodnoty LDLc bývají velmi vysoké, nebo osoby s into lerancí statinů. Novou naději pro tyto skupiny pacientů představují inhibitory PCSK9, nebo li monoklonální protilátky (evolokumab, ali rokumab), které jsou v ČR již schválené ke kli nickému používání. „Je pozoruhodné, jak rychlá a efektivní byla cesta inhibitorů PCSK9 z laboratoří do klinické praxe,“ řekl doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který je současně předsedou České společnosti pro aterosklerózu. Proprotein konvertáza subti lisinkexin9 (PCSK9) byla objevena v roce 2003 a přibližně dva roky trval výzkum její role v me tabolismu lipidů na zvířecích modelech. V roce 2009 byl zahájen preklinický výzkum nových hypolipidemik, inhibitorů PCSK9, o rok později podali investigátoři lék prvnímu člověku a v ro ce 2013 se odborný svět seznámil s prvními da ty studií III. klinické fáze. Výsledky byly do té doby nevídané: inhibitory PCSK9 jsou schopny u pacientů léčených statiny snížit koncentrace LDLc o dalších cca 60 % a ovlivní i další slož ky lipidogramu (snižují triglyceridy průměrně

o 8–20 % a celkový cholesterol o 25–40 %, HDL cholesterol zvyšují o 5–9 %). Metaanalýzy také signalizují, že inhibitory PCSK9 snižují koncen trace aterogenního Lp(a) o cca 25 % (Raal et al., J Lipid Res 2016). Studie OSLER a OSLER2 po tvrdily, že snižování koncentrací LDLc je bez pečné i pod hodnoty nižší než 1 mmol/l, resp. 0,6 mmol/l. Nové léky jsou navíc celkově dobře snášeny a z pohledu pacientů je velmi výhod ný jak subkutánní způsob podání, tak i časový interval léčby: evolokumab se aplikuje v dávce buď 140 mg jednou za dva týdny, nebo dokonce jen jednou měsíčně v dávce 420 mg. Jak doplnil doc. Vrablík, první data potvrzují, že z inhibice PCSK9 profitují i diabetici, skupina nemocných nejčastěji s vysokým nebo velmi vysokým kar diovaskulárním (KV) rizikem. Známá je i me taanalýza 24 studií s inhibitory PCSK9, která naznačuje významný vliv této léčby na pokles celkové a KV mortality (Ann Intern Med 2015). Skutečně „tvrdá“ mortalitní data ale při nese v případě evolokumabu až velká studie FOURIER v roce 2017, u alirokumabu to bude ještě o rok později. Studie poskytne cenná da ta o účinnosti evolokumabu u řady podskupin pacientů: u bělošské i asijské populace, u osob s hypertenzí, diabetem, u kuřáků, u pacietů po

„Víme, že hypolipidemická léčba vede k redukci objemu ateromových plátů. Tento účinek se opakovaně prokázal jak u statinů a statinů doplněných léčbou ezetimibem, tak u nově sledovaného hypolipidemika – inhibitoru PCSK9 evolokumabu.“

Doc. mUDr. Jan Piťha, CSc., IKEM, Praha

KV příhodách nebo u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin. „Vývoj kolem tře tího inhibitoru PCSK9 bococizumabu ukazu je, že asi nelze předpokládat classefekt v této skupině léků. V listopadu byla ukončena studie III. klinické fáze s bococizumabem zahrnující více než 28 tisíc pacientů, protože se ve zvýše né míře vyskytovaly lokální nežádoucí účinky a účinnost léčby nebyla srovnatelná s ostatními léky skupiny,“ konstatoval doc. Vrablík. PCSK9 je klíčový hráč v kontrole exprese LDL receptorů nacházejících se na povrchu jaterních buněk. Cílené ovlivnění proteázy PCSK9 vede ke snížení koncentrací cirkulujícího LDL choleste rolu. Tato proteáza se totiž účastní cyklu obno vy LDL receptorů. Receptor je po navázání LDL částice zanořen do cytoplazmy hepatocytu, kde v kyselém prostředí vzniklého endozomu do chází k odštěpení lipoproteinové částice, kte rá je dále metabolicky zpracována. Posléze do jde k uvolnění LDL receptoru, jenž putuje zpět k cytoplazmatické membráně a je znovu vysta ven na jejím povrchu. LDL receptor může tento cyklus absolvovat přibližně 150krát, potom je v hepatocytu odbourán. Úloha PCSK9 spočívá v tom, že se váže na LDL receptor na povrchu ja terní buňky a podporuje intracelulární degrada ci LDL receptoru. Tak snižuje celkové množství těchto receptorů na povrchu hepatocytů. Gen pro PCSK9 může být různě mutovaný, hyper cholesterolemii způsobuje tzv. gainoffunction mutace v genu pro PCSK9. Opačný efekt má tzv. lossoffunction mutace a právě díky ní byla pro teáza objevena: osoby s lossoffunction mutací zjištěnou během genetické populační studie ma jí extrémně nízké koncentrace LDL cholestero lu a až o 90 % nižší kardiovaskulární riziko než běžná populace. K inhibici PCSK9 lze u pacien tů s hypercholesterolemií použít řadu postupů, které vedou ke snížení LDL cholesterolu: např. malé molekuly, které blokují PCSK9 intracelu lárně, látky interferující s mRNA, a blokující tak produkci PCSK9, antisense technologie zasa hující do exprese genů nebo mimetické pepti dy napodobující EGFA doménu LDL receptoru a interagující s PCSK9 atd. Klinicky největšího úspěchu ve smyslu účinnosti a bezpečnosti však dosáhla strategie monoklonálních protilátek (inhibitorů PCSK9), které jsou zaměřené proti cirkulujícímu PCSK9, a zvyšují tak koncentraci LDL receptorů na hepatocytech. „Prvními pa cienty, kteří dosáhnou na úhradu evolokuma

Kongresová review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

LDL = lipoprotein o nízké denzitě; LDL-C = LDL cholesterol; PCSK9 = proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9

pRVNÍ ReGIStROVaNÝ INhIBItOR pCSK9 V eU

Zkrácená informace o léčivém přípravku REPATHA Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název léčivého přípravku: Repatha 140 mg injekční roztok v předplněném peru. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedno předplněné pero obsahuje evolocumabum 140 mg v 1 ml roztoku. Léková forma: Injekční roztok. Terapeutické indikace: Léčba primární hypercholesterolemie (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšené dyslipidemie u dospělých jako přídavek k dietě a to: 1. v kombinaci se statinem nebo statinem a s dalšími hypolipidemiky u pacientů, u kterých není dosaženo cílových hladin LDL-C maximální tolerovanou dávkou statinu nebo, 2. v monoterapii nebo v kombinaci s dalšími hypolipidemiky u pacientů, kteří netolerují statin nebo u kterých je statin kontraindikován. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolemie v kombinaci s dalšími hypolipidemiky u dospělých a dospívajících pacientů ve věku 12 let a starších. Účinek přípravku Repatha na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu nebyl dosud stanoven. Dávkování a způsob podání: Přípravek Repatha se podává subkutánně do břicha, stehna nebo do horní oblasti paže. Přípravek Repatha je určený pro podávání samotnými pacienty po řádném vyškolení, případně vyškolenou osobou k podávání tohoto přípravku. Primární hypercholesterolemie a smíšená dyslipidemie u dospělých: Doporučená dávka je 140 mg 1x za dva týdny nebo 420 mg 1x měsíčně. Obě dávky jsou klinicky ekvivalentní. Homozygotní familiární hypercholesterolemie u dospělých a dospívajících pacientů ve věku 12 let a starších: Úvodní doporučená dávka je 420 mg 1x měsíčně. Pokud nebylo po 12 týdnech dosaženo klinicky významné odpovědi na léčbu, frekvenci dávek je možné zvýšit na 420 mg 1x za 2 týdny. Pacienti na aferéze mohou zahájit léčbu dávkou 420 mg 1x za 2 týdny, aby toto schéma odpovídalo cyklu aferézy. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Porucha funkce ledvin: Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (definovanou jako glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m2) nebyli studováni a u této skupiny pacientů lze přípravek Repatha používat s opatrností. Porucha funkce jater: Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C) nebyli studováni a přípravek Repatha se má používat s opatrností. Suchý přírodní kaučuk: Kryt skleněné předplněné injekční stříkačky je vyroben ze suchého přírodního kaučuku (derivát latexu), který může vyvolávat alergické reakce. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: S přípravkem Repatha nebyly provedené žádné formální lékové studie interakcí. V klinických studiích s přípravkem Repatha byla hodnocena farmakokinetická interakce mezi statiny a evolokumabem. Při použití kombinace statinu a přípravku Repatha není nutná úprava dávky statinu. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje o podávání přípravku Repatha těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Přípravek Repatha lze v těhotenství použít pouze tehdy, když klinický stav ženy vyžaduje léčbu evolokumabem. Není známo, zda se evolokumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence/kojence nelze vyloučit. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Repatha. Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu evolokumabu na fertilitu u člověka. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky v hlavních klinických kontrolovaných studiích u pacientů s primární hypercholesterolemií a smíšenou dyslipidemií při podávání doporučených dávek byly nasopharyngitis (4,8 %), infekce horních cest dýchacích (3,2 %), bolest zad (3,1 %), artralgie (2,2 %), chřipka (2,3 %) a nauzea (2,1 %). Bezpečnostní profil u populace pacientů s homozygotní familiární hypercholesterolemií odpovídal profilu prokázanému u populace pacientů s primární hypercholesterolemií a smíšenou dyslipidemií. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte předplněné pero v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po vyjmutí z chladničky může být přípravek Repatha uchováván při pokojové teplotě (do 25 °C) v původním obalu a musí se použít do 1 měsíce*. Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Nizozemsko Registrační číslo EU/1/15/1016/003 Datum revize textu: září 2016 Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. CZ-NP-145-1016-038599

Repatha : ®

SNÍŽeNÍ hLaDINY LDL-C*1 O 75 % po přidání k atorvastatinu 80 mg vs. placebo (p < 0,05; n=109)*#1

+ Prokázaný bezpečnostní profil2 + Jedna subkutánní injekce 140 mg jednou za dva týdny. Bez nutnosti titrace.2 * U dospělých pacientů s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo se smíšenou dyslipidemií # Údaje z randomizované, dvojitě zaslepené, placebem a ezetimibem kontrolované, multicentrické, mezinárodní studie LAPLACE-2 zahrnující 1896 pacientů s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou dyslipidemií léčených přípravkem Repatha® 140 mg 1x za 2 týdny nebo 420 mg 1x za měsíc v kombinaci se statinem nebo statinem a jinými hypolipidemiky. Léčebný rozdíl mezi přípravkem Repatha® 140 mg 1x za 2 týdny vs. placebo byl v rozmezí od 65,7 % s rosuvastatinem 40 mg do 74,9 % s atorvastatinem 80 mg. Podíl pacientů, kteří dosáhli hladiny LDL-C < 1,8 mmol/l, byl v rozmezí od 88,1 % s přípravkem Repatha® 140 mg 1x za 2 týdny + atorvastatin 10 mg do 94,4 % s přípravkem Repatha® 140 mg 1x za 2 týdny + atorvastatin 80 mg. 1. Robinson JG et al. JAMA 2014;311(18):1870-1882. 2. SPC přípravku Repatha®.

CZ-P-145-1116-040642

28 Kongresová review

AM Review 26 2016

znivě i další složky lipidového spektra, např. triglyceridy nebo Lp(a). Práce rovněž potvrdi la, že evolokumab nezvyšuje riziko nově vznik lého diabetu.

Foto: Amgen

Tepenné stenózy: operovat, nebo ne?

bu a alirokumabu, by mohli být nemocní s fa miliární hypercholesterolemií, jejichž hodnoty LDL cholesterolu nebudou ani po vyčerpání do savadní dostupné léčby nižší než 3,5 mmol/l,“ uvedl doc. Vrablík a dodal, že preskripce této léčby bude vázána na centra, kterých je český mi odbornými společnostmi vytipováno něko lik desítek. Dokončení procesu stanovení úhrad je očekáváno v roce 2017. V rámci workshopu doc. Vrablíka účastníci diskutovali o dalších skupinách pacientů, kteří by mohli profitovat z léčby inhibitory PCSK9. Mohli by to být i ne mocní po infarktu myokardu, u nichž se nedaří dosáhnout hodnot o 50 % nižších oproti výcho zímu stavu před léčbou, nebo pečlivě vybraní pacienti po cévní mozkové příhodě, kteří ne mají fibrilaci síní, případně nemocní s perifer ní aterosklerózou. „Zhruba třetina pacientů ze subanalýzy studie JUPITER nedosáhla cílových hodnot LDL cholesterolu ani po intenzivní léč bě rosuvastatinem v rámci primární prevence a jejich kardiovaskulární riziko zůstalo vysoké. I tito pacienti by mohli profitovat z léčby inhibi tory PCSK9 a dostat se na žádoucí hodnoty pod 1,8 mmol/l,“ doplnil doc. Vrablík. Inhibitory PCSK9 u polymorbidních pacientů s diabetem

Na otázku, jak komplexně ovlivnit KV riziko u polymorbidních pacientů, se snažil odpovědět prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z Centra diabetologie IKEM a Endokrinologického ústa vu Praha. Jako diabetolog zdůraznil, že právě nemocní s diabetem nejčastěji umírají na KV komplikace (nemoci srdce jsou osudovými pro více než 2/3 diabetiků nad 65 let), a doplnil i další známou a důležitou skutečnost, totiž že komplexní etiopatogeneze diabetu 2. typu vy žaduje současné ovlivnění více KV rizikových faktorů: 79 % pacientů s diabetem má nadvá hu nebo obezitu, 63 % má arteriální hyperten

zi a 70 % má dyslipidemii. „Randomizované studie potvrzují, že z léčebných intervencí dia betici velmi profitují. Například redukce LDL cholesterolu o 1 mmol/l sníží riziko celkové mortality o více než 8 %,“ uvedl prof. Haluzík a dodal, že v terapii diabetu došlo v důsledku nových komplexních poznatků ke změně pa radigmatu: cílem již není pouhé snížení gly kemie či glykovaného hemoglobinu, ale sníže ní KV rizika a mortality. Diabetik 2. typu bý vá v drtivé většině polymorbidní pacient, jehož stav dále může komplikovat současné onemoc nění ledvin. Lékař musí v takových případech počítat především se sníženou renální gluko neogenezí, změnami exkrece nebo metaboli zace antidiabetik včetně inzulinu, s častějším výskytem dalších komplikací diabetu, s vý razným omezením léčebných možností nebo s vyšším rizikem hypoglykemie a vyšším KV rizikem. Podle J. Škrhy (DMEV 2013) se mezi ročně zvyšuje počet diabetiků, u nichž se poda ří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku, glykemie a krevních lipidů, přesto však nejde o úplně uspokojivá čísla: cílových hodnot cho lesterolu dosáhlo 54 % pacientů a triglyceridů pak 71 %. Jak zdůraznil prof. Haluzík, dnes je už možné vybírat pro polymorbidní pacienty bezpečné léky. V diabetologii jsou to ty, které nezvyšují hmotnost a riziko glykemie (např. inkretiny nebo glifloziny), v lipidologii ma jí přesvědčivě doloženou bezpečnost statiny a robustní data ze studie IMPROVE-IT má už i ezetimib. Protože i pacienti s diabetem před stavují skupinu, která by mohla být léčena inhi bitory PCSK9, zkoumá se jejich účinnost a bez pečnost u těchto nemocných. Recentní me taanalýza klinických studií (Sattar N. et al., Lancet 2016) ukázala, že evolokumab snižuje LDL cholesterol u pacientů s diabetem 2. ty pu podobně účinně jako u osob bez diabetu (–56 % vs. –52 %, dle pořadí) a ovlivňuje pří

Doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., otevřel téma, které stále patří mezi kontroverzní: operovat pacien ta s asymptomatickými tepennými stenózami, nebo jej léčit konzervativně? Nejednotnost od borníků ilustruje např. diskuse, která proběhla v roce 2008 na webu časopisu NEJM nad kazuis tikou 67letého muže léčeného antihypertenzi vy, hypolipidemiky a antiagregancii, kterému byl při běžné kontrole zjištěn šelest nad pravou karotickou arterií. Muž nekouřil a alkohol pil jen příležitostně, neměl žádná další přidruže ná onemocnění. Jeho BMI byl 27 kg/m2 a krev ní tlak 140/85 mm Hg, podrobnější neurolo gické vyšetření neodhalilo žádnou patologii. Sonografické vyšetření karotických arterií uká zalo 70–80% stenózu v pravé karotidě. Celkem 49 % následně hlasujících lékařů se přiklánělo pouze ke konzervativní léčbě rizikových fakto rů, 20 % by se rozhodlo pro PTA/stenting a 32 % odborníků pro endarterektomii. Riziko KV pří hody sice do určité míry roste v závislosti na stupni a progresi stenózy (nejvyšší riziko mají pacienti se stenózou nad 80 %), další osud pa cienta však především určuje to, zda je stenóza symptomatická, nebo asymptomatická. Velká část mozkových příhod je přitom embolizač ního charakteru a zdrojem embolů může být i oblouk aorty. Z tohoto pohledu je velice za jímavá retrospektivní studie Tunicka a spolu autorů publikovaná v roce 2002, která ukáza la, že statiny zřejmě chrání pacienty se závaž ným stupněm ateromového postižení hrudní aorty před embolickými příhodami účinněji než například warfarin nebo protidestičková léčba, jak konstatoval doc. Piťha. Doplnil, že pokud se podaří hypolipidemickou léčbou do sáhnout nízkých koncentrací LDL-c, význam ně se snižuje riziko KV příhod, a to i při hod notách v rozmezí 1,3–1,9 mmol/l a při hodno tách nižších než 1,3 mmol/l dochází k dalšímu poklesu rizika závažných kardiovaskulárních příhod. Podobná závislost byla zjištěna i v pří padě non-HDL-C a apoB (SM Boekholdt, J Am Coll Cardiol 2014). „Navíc víme, že hypolipide mická léčba vede k redukci objemu ateromo vých plátů. Tento účinek se opakovaně prokázal jak u statinů a statinů doplněných léčbou eze timibem, tak u nově sledovaného hypolipide mika – inhibitoru PCSK9 evolokumabu; v lis topadu tohoto roku byly publikovány výsledky studie GLAGOV dokládající, že po 76 týdnech léčby evolokumabem se určité parametry ve likosti aterosklerotických plátů v koronárních tepnách měřené intrakoronárním ultrazvukem mírně, ale přesto významně snížily,“ zdůraz nil doc. Piťha a uzavřel, že komplexní a agre sivní intervence rizikových faktorů s důrazem na dosažení doporučených hodnot LDL-c má zásadní význam pro stabilizaci procesu ate rosklerózy a pro ochranu pacientů před KV příhodami. čil

Kongresová review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

AHA Scientific Sessions 2016

11.–15. listopadu 2016 New Orleans, USA

Mortalitní studie FOURIER nemůže vyjít špatně Ještě jednou se vracíme k listopadovému vědeckému zasedání American Heart Association (pro více informací viz AM Review 25/2016). Jen několik minut po prezentaci výsledků studie GLAGOV s evolokumabem jsme v kongresovém centru v New Orleans zastavili prof. MUDr. Jindřicha Špinara, CSc. a doc. MUDr. Pavla Kramla, Ph.D., kteří si přišli poslechnout výsledky, a položili jim několik otázek.

Jaké jsou vaše první dojmy? Prof. Špinar: V sekci hot-lines bylo prezentová no asi pět studií s léky působícími na ateromo vý plát a koncentrace cholesterolu v krvi. Studie MILANO vyšla tak špatně, že autoři oznámili konec výzkumu v této oblasti, a podobně nega tivně dopadla i studie AEGIS. GLAGOV vyšla jako jediná pozitivně, což je úžasné. Regrese ateromového plátu byla již dříve v klinických studiích pozorována i při léčbě statiny nebo statiny v kombinaci s ezetimibem. Jak do tohoto kontextu zapadají výsledky studie GLAGOV? Doc. Kraml: Výsledky GLAGOV jsou dalším díl kem puzzle ukazujícím, že máme v ruce nový potentní lék, který může výrazným způsobem zmenšit objem ateromového plátu. Doufáme, že mortalitní studie FOURIER ukáže, že tyto účinky evolokumabu budou mít příznivý vliv i na morbiditu a mortalitu pacientů. Prof. Špinar: Myslím, že autoři tady několi krát zopakovali, že statiny mají ohromný po tenciál a nikdo jej nezpochybňuje. Celá řa da pacientů začínala ve studii GLAGOV díky statinům s hodnotami LDL cholesterolu ko lem 1,8 mmol/l. Evolokumab je dokázal sní žit o dalších 60 procent a léčba pořád měla pozitivní efekt. Inhibitory PCSK9 jsou zkrát ka o krok dál, což není nic proti statinům – ty pořád budou základem a k nim budeme při dávat, což je velmi důležité, inhibitory PCSK9. Důležité je ale i to, že tyto léky se podávají pou ze jednou měsíčně. Další vývoj směřuje k to mu, že se hypolipidemika budou užívat jed nou ročně. Jak nás závěry studie GLAGOV opravňují k optimismu v souvislosti s mortalitní studií FOURIER s evolokumabem, jejíž výsledky budeme znát už za několik málo měsíců? Prof. Špinar: Já si myslím, že na výsledky stu die FOURIER čekáme všichni. Naše brněnské pracoviště zařadilo 130 pacientů, a stalo se tak největším centrem studie, která byla ukončena letos 4. září. Dostali jsme dopis, že studie končí z důvodu pozitivních výsledků a pacienti mohou přejít do pokračovací fáze. Už samotná formu lace „pozitivní výsledky“ naznačuje, že to pros tě nemůže vyjít špatně.

Myslíte si, že výsledky studie FOURIER, pokud budou opravdu tak dobré, jak se očekává, mohou být posledním impulzem k úspěšnému dokončení procesu stanovení úhrad? Doc. Kraml: Úhrady jsou vždy bolavým mís tem. Myslím si ale, že pokud se efekt evolo kumabu v mortalitní studii podaří prokázat, budeme mít cestu otevřenou. Výsledky stu die budou dalším argumentem pro jednání s odbornými společnostmi a plátci zdravotní péče o dostupnosti inhibitorů PCSK9, přede vším pro pacienty ve vysokém kardiovasku lárním riziku, tedy hlavně pacienty v sekun dární prevenci. Prof. Špinar: Bohužel si musíme uvědomit, že úhrady musejí zaplatit velice nákladný klinický výzkum. Proto budou inhibitory PCSK9 ze za čátku drahé. Dnes při jednáních o úhradě ho voříme o částce zhruba 4500 korun na měsíc. Pro úplnost dodejme, že evolokumab je u nás již rok registrovaný a zatím se dá buď přede psat na takzvaný paragraf 16, nebo si jej může pacient uhradit sám. Kteří pacienti jako první dosáhnou na léčbu inhibitory PCSK9? Prof. Špinar: Zatím indikace směřují k pacien tům s dědičně podmíněnou hypercholesterole mií a přísně selektovaným nemocným, napří klad těm, kteří v mladém věku prodělají akutní koronární příhodu v důsledku hypercholeste rolemie. Doc. Kraml: Patří sem i pacienti v sekundární prevenci nedosahující navzdory maximální léč bě cílových hodnot LDL cholesterolu, které jsou podle nových evropských doporučení stanove ny na 1,8 mmol/l. Silné účinky inhibitorů PCSK9 budou mít za následek, že přibude pacientů s velmi nízkými hodnotami LDL cholesterolu, v rizikových skupinách dosud nevídanými. Jak jsou na to lékaři a pacienti připraveni? Studie zatím ukazují, že další snižování cholesterolu je bezpečné. Doc. Kraml: Ano, dosavadní práce ukazují, že hodnoty kolem 1 mmol/l nebo i lehce pod jsou pro pacienty bezpečné a mohly by být u rizi kových osob spojeny s kardiovaskulárním be nefitem.

Prof. Špinar: Já si myslím, že na to zatím prak ticky připraveni nejsme. Měli jsme historicky nějaká guidelines, v nichž jsme cílové hodno ty postupně snižovali. Zda se dokážeme posu nout k 1,3 nebo 1,0 mmol/l, to je samozřejmě otázka. Ta křivka benefitu se někde zaoblit mu sí. I když dnes říkáme „čím níže, tím lépe“, bez cholesterolu se žít nedá, alespoň nějaký potře bujeme, že, pane docente? Doc. Kraml: To je samozřejmě pravda, choleste rol potřebujeme k výstavbě buněčných mem brán, k syntéze steroidních hormonů a žlučo vých kyselin. Ale které hodnoty jsou ještě spo jeny s kardiovaskulárním benefitem, to musí ukázat budoucnost. Co tedy řeknete svým pacientům, když se při léčbě dostanou k hodnotám třeba 1,0 mmol/l? Doc. Kraml: Já budu rád, když se dostanou na ty současné doporučené hodnoty. Pokud budou ještě nižší, tak si budu klást otázku, zda je pokles pod hodnotu jedna ještě žádoucí. Náš žádoucí cíl by se mohl pohybovat mezi 1,3 a 1,8 mmol/l. Prof. Špinar: Já naprosto podporuji názor pana docenta. Nejnovější observační stu die EUROESPIRE IV ukázala, že v České re publice má až 76 procent pacientů po infark tu myokardu hodnoty LDL cholesterolu nad 2,6 mmol/l, což je strašně špatně. Pokud by in hibitory PCSK9 dokázaly u těchto vysoce rizi kových pacientů snížit LDL cholesterol o po lovinu, dostali bychom se na 1,3 mmol/l – to je naprosto ideální, takové výsledky bychom si přáli. Inhibitory PCSK9 budou centrové léky. Seznam center, která by je mohla předepisovat, navrhly společně Česká kardiologická společnost, Česká internistická společnost a Česká společnost pro aterosklerózu. Jak vidíte mezioborovou spolupráci při léčbě inhibitory PCSK9? Prof. Špinar: Myslím si, že možnost předepiso vat inhibitory PCSK9 by měly mít nejen lipido vé poradny, ale i centra provádějící cévní inter vence. Česká kardiologická společnost navrhla 22 takových pracovišť. Doc. Kraml: Zcela souhlasím. Mezi lipidology a kardiology existuje už teď úzká spolupráce, v podstatě jsme v prevenci na jedné lodi. čil

30 Kongresová review

AM Review 26 2016

Launch sympozium Zoletorv

30. listopadu 2016 Praha

Tradiční léky v novém spojení: Zoletorv Od letošního léta je léčba dyslipidemií zase o něco jednodušší: k dispozici je nová fixní kombinace atorvastatinu s ezetimibem s názvem Zoletorv.

V nejvýše položeném kongresovém centru v České republice, v City Tower na pražské Pankráci, se 30. listopadu uskutečnilo launch sympozium u příležitosti uvedení nové fixní kombinace Zoletorv na český trh. Večerem pro vázel prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kli niky 1. LF UK a VFN v Praze. Není dvacet jako dvacet

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni připomněla, že sta tiny, známé od poloviny 70. let minulého století, znamenaly průlom v léčbě vysokých koncentra cí cholesterolu v krvi. Prvního zástupce skupiny, mevastatin, objevil japonský vědec Akira Endo, který od 60. let studoval stovky druhů hub pro potravinářské účely. Mevastatin sice komerčně neuspěl, ale odstartoval vývoj účinnějších a lé pe tolerovaných následovníků. Vyšší dávky sil nějších statinů dokážou snížit hodnoty LDL cho lesterolu o 50–60 %, což se projeví až 60% sní žením rizika velkých KV příhod (KV mortality a infarktů myokardu). Atorvastatin se může po chlubit dlouhým poločasem eliminace a jako ta kový jej mohou pacienti užívat bez obav i ráno. Nešvarem klinické praxe je podle prof. Rosolové dávkování statinů. Jak ukázal např. průzkum v ordinacích českých specialistů (STEP 2011), nejčastěji předepisovanou dávkou je 20 mg, a to paradoxně bez ohledu na to, o jaký statin se jed ná. „Pacienti po kardiovaskulární příhodě by ale měli užívat maximální dávky statinu, respekti ve atorvastatinu, pokud je tolerují,“ apelovala prof. Rosolová. U rizikových pacientů v primár ní prevenci atorvastatin prokázal účinky i v dáv ce nízké, jak ukázala např. studie CARDS. Další zajímavé informace přinesla prospektivní ran domizovaná a placebem kontrolovaná studie SPARCL, do níž byli zařazeni nemocní po pro dělané ischemické i hemoragické CMP léčení vy sokými dávkami atorvastatinu. Ukázalo se, že statinová léčba významně snižuje riziko vzniku ischemické CMP. „Autoři této studie také připus tili možnost hodně diskutovaných pleiotropních účinků statinů, jako jsou ovlivnění endoteliální dysfunkce, stabilizace hemokoagulace a atero mového plátu nebo protizánětlivé účinky,“ po znamenala prof. Rosolová a doplnila, že pleio tropní účinky statinů jsou dnes uznávány větší částí odborné veřejnosti. Ezetimib, druhá část tandemu Zoletorv, dnes už rozhodně nestojí ve stínu statinů. Díky tomu, že působí jiným mechanismem účinku, výhodně doplňuje hypolipidemický efekt statinu a snižuje

koncentrace LDL cholesterolu o dalších 15–20 %. Ezetimib je selektivní inhibitor absorpce chole sterolu v kartáčovém lemu membrány entero cytu. Blokáda vstřebávání je důsledkem přímé ho účinku ezetimibu na transportní Niemann-Pick C1 Like Protein 1 (NPC1L1). „Vlastní pokles absorpce cholesterolu může být provázen kom penzatorním zvýšením biosyntézy cholestero lu v játrech. Z tohoto důvodu je zvláště výhodné ezetimib kombinovat se statiny. Kombinace blo kády vstřebávání exogenního cholesterolu, zvý šeného vylučování cholesterolu do střeva v rám ci enterohepatální cirkulace a snížení biosyntézy vede k velmi významnému snížení jak celkové ho, tak zvláště LDL cholesterolu. Pokles nabíd ky LDL cholesterolu vede zákonitě ke zvýšení ex prese LDL receptorů v periferii a zvýšenému vy chytávání LDL z plazmy,“ popsala prof. Rosolová. Doplnila též, že ezetimib má poločas vylučová ní 22 hodin, tudíž jeho účinek funguje během celého dne. Pro praxi je podstatné, že kombina ce ezetimibu se statinem rychleji vede k cíli, ne boť má podobný efekt jako zdvojnásobení dáv ky statinů třikrát po sobě. Je vhodná především pro nemocné s vysokým KV rizikem včetně dia betiků a osob s prediabetem, u kterých působí kardioprotektivně a snižuje celkovou mortalitu. Kromě toho, že je ezetimib účinný a jeho bezpečnost je srovnatelná s placebem, přibýva jí důkazy o tom, že i on má pleiotropní účinky. Prof. Rosolová zmínila japonskou studii 78 paci entů s metabolickým syndromem (MS), u nichž po šesti měsících léčby ezetimibem došlo k nor malizaci lipidového spektra a na CT byl patrný úbytek viscerální tukové tkáně. Současně se po tvrdila zvýšená produkce adiponektinu, které ho mívají osoby s MS nedostatek. „Další práce naznačují, že díky redukci viscerální tkáně při léčbě ezetimibem dochází ke zlepšení inzulino vé rezistence a příznivému ovlivnění glykemie,“ řekla prof. Rosolová a k fixní kombinaci stati nu s ezetimibem na závěr zdůraznila, že zlep šuje compliance pacientů o cca 20 %. Jak léčit pacienty s akutním koronárním syndromem?

Na tuto otázku odpovídal doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Akutní infarkt myokardu je krátká epizoda, která tvoří stěžejní předěl me zi primární a sekundární prevencí,“ konstatoval. T. Jernberg (Eur Heart J 2015) popsal, že pacienti po akutním infarktu myokardu (AIM) jsou prv ních 12 měsíců významně ohroženi KV přího dou a CMP ve srovnání s osobami bez AIM, zá

leží však i na dalších rizikových faktorech, jako je věk a pohlaví nemocného, přítomnost srdečního selhání či diabetu nebo počet prodělaných příhod. Prognózu zlepšuje, pokud byl pacient s AIM revas kularizován. Hned po příhodě by měla být podle doc. Vrablíka zahájena dietní opatření a farma koterapie (betablokátory, inhibitory ACE, kyseli na acetylsalicylová, clopidogrel, statiny). Statiny by měly být podány co nejdříve, tedy už asi šest hodin po začátku symptomů infarktu myokardu, neboť mají vliv na zlepšení prognózy. A jak moc snižovat u pacientů po AIM hodnoty LDL chole sterolu? Studie PROVE-IT ukázala, že intenziv ní léčba silnějšími statiny má lepší výsledky než méně intenzivní léčba a přináší benefit už tři mě síce po akutním koronárním syndromu (AKS), pacient je lépe chráněn před dalšími příhodami. „Neplatí tedy jen staré známé čím níže, típ lépe, ale i čím dříve, tím lépe,“ shrnul doc. Vrablík. „Tlak na snížení koncentrací LDL cholesterolu je dnes výrazný, protože je odůvodněný. Letošní doporučení ESC/EAS nabádájí k hodnotám pod 1,8 mmol/l u osob v sekundární prevenci nebo ke snížení hodnot o 50 %, pokud se vstupně pohybo valy mezi 1,8–3,6 mmol/l,“ zdůraznil doc. Vrablík a dodal, že v praxi to znamená cílit na koncentra ce v intervalu 0,9– 1,79 mmol/l. V této souvislosti nelze nezmínit studii IMPROVE-IT srovnávající monoterapii statinem s kombinací statinu a eze timibu. Pacienti, kteří byli léčeni pouze simva statinem, dosáhli koncentrace LDL cholesterolu 1,8 mmol/l, jedinci v rameni s kombinační léč bou pak 1,4 mmol/l. Je pozoruhodné, že i když obě skupiny dosáhly cílových hodnot choleste rolu, rozdíl 0,4 mmol/l mezi nimi byl dostačují cí k redukci KV příhod o 6 % (o 8 % u těch, kteří během studie skutečně zůstali na léčbě). Studie IMPROVE-IT také prokázala, že čím nižší je LDL cholesterol, tím menší je KV riziko. Největší be nefit z kombinační terapie přitom měli pacien ti s diabetem, jak na sympoziu později zdůraz nil prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Studie IMPROVE-IT upevnila pozici ezetimibu natolik, že se dočkal nové indikace: snížení rizika KV pří hod u pacientů s ICHS a anamnézou AKS v situ aci, kdy je přidán k už probíhající léčbě statinem nebo je-li jeho užívání zahájeno zároveň se sta tinem. „V souladu s letošními doporučeními by chom tedy měli u osob po akutním koronárním syndromu usilovat o co nejnižší hodnoty LDL cholesterolu. Už první až čtvrtý den hospitaliza ce by měl pacient dostat maximální dávky statinů a ještě na koronární jednotce by mělo být zváženo i přidání ezetimibu,“ shrnul doc. Vrablík. čil

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 31

jako ignorovat jeho vysoký LDL-cholesterol!

Reference: 1. SPC Zoletorv. Zkrácená informace o léčivém přípravku Zoletorv® 10 mg / 10 mg, 10 mg / 20 mg, 10 mg / 40 mg, 10 mg / 80 mg potahované tablety (Jedna tableta obsahuje ezetimibum 10 mg a atorvastatinum 10, 20, 40 nebo 80 mg).Indikace: Prevence kardiovaskulárních příhod – přípravek Zoletorv je indikován ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a s anamnézou akutního koronárního syndromu (AKS), bez ohledu na to, zda předtím byli léčeni statinem. Hypercholesterolémie – jako přídatná terapie k dietě u pacientů s primární hypercholesterolémií nebo smíšenou hyperlipidémií, kde je vhodné použití kombinovaného přípravku: u pacientů, kteří nejsou samotným statinem dostatečně kontrolováni a u pacientů, kteří se již léčí statinem a ezetimibem. Dále jako přídatná terapie k dietě u homozygotní familiární hypercholesterolémie (HoFH). Dávkování a způsob podání: Tablety se podávají jednou denně perorálně, kdykoliv během dne, s jídlem nebo bez něj. Hypercholesterolémie a/nebo ischemická choroba srdeční (s AKS v anamnéze) – 10/10 mg/den až 10/80 mg/den. Obvyklá dávka je 10/10 mg jednou denně. Dávku přípravku Zoletorv je nutno individuálně upravit. Úprava dávky, pokud je zapotřebí, se musí provádět s odstupem minimálně 4 týdnů. Homozygotní familiární hypercholesterolémie – dávka přípravku Zoletorv je 10/10 až 10/80 mg denně. Současné podávání s jinými léčivými přípravky: Zoletorv je nutno podávat ≥ 2 hodiny před nebo ≥ 4 hodiny po podání sekvestrantu žlučových kyselin. U starších pacientů není nutno dávku upravovat. Bezpečnost a účinnost přípravku Zoletorv u dětí nebyla stanovena. Přípravek Zoletorv se u pacientů s poruchou funkce jater musí podávat opatrně. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutno dávku upravovat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství a kojení. Aktivní onemocnění jater nebo nevysvětlené přetrvávající zvýšení sérových transamináz přesahující 3násobek horního limitu normálu. Přípravek Zoletorv je kontraindikován u žen ve fertilním věku, pokud nepoužívají účinnou antikoncepci. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Myopatie/rhabdomyolýza: V rámci zkušeností s ezetimibem po jeho uvedení na trh byly hlášeny případy myopatie a rhabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, užívala statin současně s ezetimibem. U pacientů s predispozicí k rhabdomyolýze je nutno předepisovat přípravek Zoletorv opatrně. Všechny pacienty, u nichž se zahajuje léčba přípravkem Zoletorv nebo se dávka zvyšuje, je nutno poučit o riziku myopatie a upozornit je na nutnost okamžitě ohlásit jakoukoli nevysvětlenou svalovou bolest nebo slabost. Pokud jsou koncentrace CK zvýšeny nad 5násobek ULN, nelze léčbu zahájit. Pokud jsou svalové příznaky závažné a způsobují každodenní dyskomfort, i když jsou hladiny CK zvýšeny ≤ 5násobek ULN, je nutno zvážit vysazení léčby. Přípravek Zoletorv se musí vysadit, pokud dojde ke klinicky významnému zvýšení hladin CK (> 10násobek horního limitu normálu) nebo pokud je diagnostikována rhabdomyolýza nebo je na ni podezření. Jaterní enzymy: v kontrolovaných studiích souběžného podávání u pacientů léčených ezetimibem a atorvastatinem byla pozorována po sobě jdoucí zvýšení transamináz. Testy jaterních funkcí je nutno provést před zahájením léčby a poté je nutno je provádět pravidelně. Pokud zvýšení transamináz o více než 3násobek horní hranice normálu přetrvává, doporučuje se snížení dávky nebo vysazení přípravku Zoletorv. U pacientů se středně závažnou nebo závažnou jaterní nedostatečností se přípravek Zoletorv nedoporučuje. U pacientů s předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodou nebo lakunárním infarktem je poměr rizik a přínosů atorvastatinu v dávce 80 mg nejistý, přičemž potenciální riziko hemoragické cévní mozkové příhody je nutno před zahájením léčby pečlivě uvážit. V případě podezření, že se u pacienta vyvinula intersticiální plicní nemoc, musí být léčba statinem vysazena. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Současné podávání přípravku Zoletorv a fibrátů se nedoporučuje. Při zahajování léčby přípravkem Zoletorv u pacientů léčených cyklosporinem je nutno postupovat opatrně a během léčby je nutno sledovat koncentrace cyklosporinu. V případech, kdy se přípravek Zoletorv přidá k warfarinu, jinému kumarinovému antikoagulanciu nebo fluindionu, je nutno sledovat INR. Atorvastatin se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. Současné podávání s léčivými přípravky, které mohou zvyšovat plazmatické koncentrace atorvastatinu, jako jsou silné inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů, může zvyšovat riziko rhabdomyolýzy. Riziko myopatie může být zvýšeno při současném podávání gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, bocepreviru, erythromycinu, niacinu, telapreviru nebo kombinace tipranavir/ritonavir. Dále viz úplné znění SPC. Nežádoucí účinky: Jako časté byly hlášeny průjem a myalgie. Pro úplnou informaci se seznamte s plným zněním SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před kyslíkem. Druh obalu a velikost balení: Zoletorv 10 mg / 10 mg, 10 mg / 20 mg, 10 mg / 40 mg a 10 mg / 80 mg. Balení po 10, 30, 90 a 100 potahovaných tabletách v dusíkem profouknutých Al/Al blistrech (dutina z oPA-Al-PVC s víčkem z Al). Balení po 30x 1 a 45x 1 potahovaných tabletách v jednodávkových dusíkem profouknutých Al/Al blistrech (dutina z oPA-Al-PVC s víčkem z Al). Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: 31/403–406/14-C. Poslední revize textu: 12. 4. 2016. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

08-2017-CARD-1193660-0000

32 Kongresová review

AM Review 26 2016

14. gastroenterologické dny

8.–10. prosince 2016 Karlovy Vary

Transplantace a kyselina ursodeoxycholová při léčbě cholestatických onemocnění V léčbě cholestatických onemocnění stále dochází k vývoji. Během prosincových 14. vzdělávacích a diskusních gastroenterologických dnů v Karlových Varech proběhlo satelitní sympozium, které přineslo komplexní pohled na současné možnosti a naznačilo i nadějný výhled do budoucnosti.

Transplantační chirurg doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., zástupce přednosty pro břiš ní chirurgii z Institutu klinické a experimentál ní medicíny (IKEM) v Praze, představil pokrok v transplantacích jater, jež se velmi zdokonali ly a zachraňují tisíce životů. „U mnoha cholesta tických onemocnění transplantace představuje v 90 procent případů život zachraňující výkon, jde o nejoptimálnější léčebnou metodu,“ pouká zal. Mnoho pacientů však nemusí skončit na ope račním sále, a to díky kyselině ursodeoxycholové (UDCA). „Její účinky netkví pouze ve fyzikálně -chemických vlastnostech, díky pokroku moleku lárně biologických metod byly objeveny také účin ky antiapoptotické nebo antinekrotické a byl po psán takzvaný bikarbonátový deštník. To ukazuje, že tato látka má obrovský terapeutický potenciál,“ informoval doc. PharmDr. Jan Juřica, Ph.D., zá stupce přednosty Farmakologického ústavu MU v Brně. Novinku prozradila v přednášce s ná zvem Od cirhózy k cholangitidě také MUDr. Soňa Fraňková z IKEM Praha: primární biliární cirhó za (PBC) již není cirhózou. Staré onemocnění s novým jménem

PBC byla popsána roku 1851, ale oficiální název vznikl až o století později. Termín cirhóza se po užil proto, že většina pacientů byla diagnostiková

na až v pokročilé fázi jaterního poškození. Dnes je tomu jinak. „Americká gastroenteroložka Sheila Sherlocková již roku 1959 tvrdila, že název ne ní správný a nejedná se o cirhózu. Její pacientky přežívaly více než 10 let, což by se osobám s cir hózou nepodařilo,“ naznačila MUDr. Fraňková. V 60. letech 20. století proběhl pokus o přejme nování na chronickou nonsupurativní destruk tivní cholangitidu, ale termín se neujal, zkratka PBC byla příliš zažitá. Situace se změnila v ro ce 2014, kdy v Miláně na konferenci pořádané Evropskou asociací pro studium jater (EASL) vy stoupily organizace pacientů se žádostí o změnu názvu a opravu nepřesnosti, protože většina ne mocných cirhózu neměla. Mnozí byli diskrimino váni, jejich okolí mělo dojem, že když mají cirhó zu, mají potíže s alkoholem. Proto pacienti chtěli stigma cirhózy odstranit. EASL i Americká aso ciace pro studium jater změnu schválily a primár ní biliární cirhóza se přejmenovala. „Cílem bylo zachovat akronym PBC. Název primární biliární cholangitida odstraňuje stigma cirhózy i souvis lost s alkoholem, ale zejména stigma špatné pro gnózy,“ sdělila MUDr. Fraňková. Název se změnil, podstata PBC však zůstává stejná. Jde o progre sivní vysilující chronickou chorobu s prevalen cí 40–400 případů na milion osob napříč etni ky a rasami. Nejčastěji se vyskytuje u žen (9 : 1).

graf

Zdroj: Podle Carbone M. et al., Gastroenterology 2013

Pohlaví a věk v době diagnózy určují prognózu PBC

Pacienti odpovídající na UDCA během dvou let (%)

100

p < 0,05

p < 0,0001

90 80

respondéři non-respondéři

< 30 let v době diagnózy 72

70 60

< 50 % počet odpovědí

50 40

﹥ 70 let v době diagnózy

30 20 10 0 ženy

muži

﹥ 90 % počet odpovědí

Postihuje malé žlučovody a vede k duktopenii, snížení odtoku žluči a následné poškození tkání žlučovými kyselinami způsobuje cirhózu jater. „Typický pacient je žena starší 45 let. U 95 pro cent nemocných se v sérologii projevují pozitivní protilátky AMA, u 30–50 procent pozitivní pro tilátky ANA, možná je i pozitivita ASMA proti látek,“ popsala MUDr. Fraňková. Laboratorní vyšetření vykazuje elevaci IgM, biopsie lymfo cytární infiltrát portálních polí, zánětlivé duk tální postižení a granulomy. Na rozdíl od primár ní sklerotizující cholangitidy (PSC) není pro PBC obvyklý idiopatický střevní zánět (IDB). Dle prá ce K. D. Lindora a kol. (Hepatology 2009) si pa cientky stěžují na extrémní únavu (78 procent) a denní spavost. Typický byl i pruritus (20–70 pro cent), ale díky včasné diagnostice se dnes objevuje zřídka. Častý je Sicca syndrom a hyperlipidemie s elevací HDL cholesterolu, ovšem bez vyššího ri zika aterosklerózy. Třetina pacientek trpí kost ní chorobou a mají 4,4krát vyšší riziko osteopo rózy. Klíčem k diagnóze je splnění alespoň dvou diagnostických kritérií ze tří – alkalická fosfatáza (ALP) musí být déle než 24 týdnů na 1,5násobku normy, pozitivita AMA větší než 1 : 40 a v jaterní biopsii nález nonsupurativní cholangitidy a inter lobulárního postižení žlučovodů. Od jaterní bio psie se dnes ustupuje, typický laboratorní obraz ALP a AMA je podle MUDr. Fraňkové většinou k diagnóze dostačující. Využívají se hlavně nein vazivní metody, zejména tranzientní elastogra fie (fibroscan), která je rychlá a výsledek je ihned k dispozici. Vyšetření lze často opakovat, což je u chronické PCB ideální. Klíčová kyselina UDCA

Onemocnění může probíhat mírně, nebo naopak rychle. „Mírnou formou obvykle trpí ženy star ší 45 let s dobrou odpovědí na léčbu UDCA. Mají nízké riziko nutnosti transplantace či úmrtí v sou vislosti s jaterní chorobou, ale mohou mít pruritus a únavu, které s danou mírou onemocnění nesou visejí,“ konstatovala MUDr. Fraňková. Mezi rych le progredující patří mladé ženy i muži, pacienti bez odpovědi na UDCA a nemocní s přítomností únavy a pruritu již při stanovení diagnózy. Mají vysoké riziko jaterní choroby a většinou skončí transplantací. Podle studie M. Carboneho a kol. (Gastroenterology 2013) mají nejmenší šanci na odpověď pacienti mladší 30 let a ti také nejčastě ji podstupují transplantaci. Naopak pacienti nad 70 let dosahují odpovědi v 90 procentech případů.

URSOSAN®

Kongresová review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ursodeoxycholová kyselina

Léčí hepatobiliární ární poškození nejen s cholestázou ázou 1

Signiﬁkantně snižuje A ALT, ALP, GGT a histologický stupeň ssteatózy u pacientů s NASH 2, 3

1. Roma M., Toledo F., Boaglio A., Basiglio C., Crocenzi F. & Pozzi E. 2011. Ursodeoxycholic acid in cholestasis: linking action mechanisms to therapeutic applications: Clinical Science, v. 121, 523–544. 2. Ratziu V., et al. A randomized controlled trial of high-dose ursodeoxycholic acid for non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2011; 54(5): 1011–1019. 3. Laurin J., et al. Ursodeoxycholic acid or cloﬁ brate in the treatment of non-alcohol-induced steatohepatitis: a pilot study. Hepatology 1996 Jun; 23(6): 1464–1467. 4. Chen W., et al. Bile acids for viral hepatitis. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD003181.

Signiﬁ Signiﬁkantně redukuje ALT, AST u pacientů s VHC a VHB 4

Zkrácené informace o léčivém přípravku Ursosan Acidum ursodeoxycholicum (UDCA) 250 mg v 1 tvrdé tobolce. Indikace: Hepatitis různé etiologie s cholestatickým syndromem. Primární biliární cirhóza I. a II. stadia (PBC). Primární sklerotizující cholangoitida (PSC). Rozpouštění radiotransparentních cholesterolových žlučových kamenů (do velikosti 15 mm) u nemocných s vysokým operačním rizikem a u nemocných po litotrypsi s funkčním žlučníkem. Reaktivní gastritida při duodenogastrickém refluxu. Pediatrická populace: Poruchy jater a žlučových cest při cystické fibróze u dětí od 6 do 18 let. Dávkování a způsob podání: PBC, PSC a cholestatické syndromy: 10–15 mg/ kg/den (2–6 tobolek) rozděleně do 2–3 dávek. Reaktivní gastritida při duodenogastrickém refluxu: 10–14 dní 1 tobolka denně před spaním; u dětí se doporučuje 10–20 mg/kg/den. Rozpouštění žlučových kamenů: obvykle 10 mg/kg/den, tj. 2–5 tobolek jednorázově večer, optimálně 0,5–2 roky. Pediatrická populace: Děti s cystickou fibrózou od 6 do 18 let: 20 mg/kg/den ve 2–3 dávkách s následným zvýšením na 30 mg/kg/den, je-li to nutné. Tobolky se polykají celé, nerozkousané a zapíjejí se dostatečným množstvím tekutiny. Kontraindikace: Přecitlivělost na UDCA a pomocné látky; akutní cholecystitida a cholangoitida; rentgenologicky nekontrastní žlučník; kalcifikované žlučové konkrementy; porušená kotraktilita žlučníku; časté biliární koliky; jaterní cirhóza v pokročilém stadiu; závažná porucha funkce jater nebo ledvin; děti do 2 let. Nežádoucí účinky: Průjem, pruritus, alergické kožní vyrážky. Interakce: Hypolipidemika (typu cholestyramin a colestipol) a antacida mohou snižovat absorpci UDCA a tím snižovat účinek přípravku. Tyto přípravky doporučujeme užít 2 hodiny před, nebo 2 hodiny po podání UDCA. Hypolipidemika (typu clofibrat, bezafibrat a probucol) zvyšují sekreci cholesterolu do žluče a tím snižují účinnost terapie. Perorální kontraceptiva, estrogeny nebo dieta s nízkým obsahem vlákniny a vysokým obsahem cholesterolu zhoršují vyhlídky na úspěch léčení. Upozornění: V průběhu léčby je třeba kontrolovat jaterní enzymy: v prvních 3 měsících ve čtyřtýdenních intervalech, později 1× za čtvrt roku. UDCA by neměla být podávána v 1. trimestru; při podávání ve 2. a 3. trimestru gravidity je třeba zvážit poměr přínosu léčby a rizika pro plod. V současné době jsou shromažďovány zatím pozitivní zkušenosti s léčbou těhotenské intrahepatální cholestázy. Podání UDCA během kojení musí zvážit odborný lékař. Uchovávání: Při teplotě do 25 °C. Chránit před vlhkostí. Balení: 50 a 100 tobolek po 250 mg. Datum revize textu: 3. 3. 2014. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis. Balení 100 tobolek je částečně hrazeno z prostředků zdravotního pojištění, balení 50 tobolek není hrazeno z prostředků zdravotního pojištění. Výrobce a držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 377/1, 140 00 Praha 4-Michle, Česká republika.

34 Kongresová review

Kyselina ursodeoxycholová byla registrována roku 1988 k disoluci žlučových kamenů a v roce 1997 k léčbě PBC. Mnoho studií prokázalo její výrazné terapeutické účinky. „Zlepšuje hodno ty bilirubinu, ALP, GGT, AST i ATL, snižuje cho lesterol a IgM, zpomaluje histologickou progresi onemocnění i progresi cirhózy včetně komplika cí a zlepšuje přežití bez nutnosti transplantace,“ upřesnila MUDr. Fraňková. Španělská studie A. Parese a kol. (Gastroenterology 2006) srovná vala přežití 181 pacientek léčených UDCA s prů během bez léčby kalkulovaným podle Mayo Risk Score. Na terapii odpovědělo 117 žen a přežití po 14 letech léčby se signifikantně nelišilo od zdra vé populace. 64 pacientek na léčbu neodpovědělo a měly přežití srovnatelné s přirozeným průbě hem choroby, 17 z nich (tj. 8,9 procent z celé sku piny) ale později muselo podstoupit transplanta ci jater či zemřelo. Studie byla validována fran couzskou studií C. Corpechota a kol. (Hematology 2008) a následně vznikla tzv. barcelonská a paříž ská kritéria odpovědí. „Barcelonská kritéria cílí na dosažení poklesu alkalické fosfatázy do nor my, či alespoň 40procentního poklesu výchozích hodnot po roce podávání UDCA. Při splnění kri téria je doložena 95procentní šance na přežití bez nutnosti transplantace po 14 letech léčby,“ popsa la MUDr. Fraňková. Pařížská kritéria jsou zamě řena na dosažení normy bilirubinu 17 µmol/l, do sažení koncentrací ALP nižších než trojnásobek normy a AST nižších než dvojnásobek normy po roce léčby UDCA. Dosažení cíle dává 90pro centní šanci na přežití po deseti letech terapie. Četné mechanismy účinku rozšiřují terapeutický potenciál UDCA

Nejnovější poznatky o UDCA přednesl farmaceut doc. Jan Juřica. Připomněl, že sušená žluč černé ho medvěda byla oblíbeným prostředkem tradiční čínské medicíny a podle názvu čeledi medvědo vitých (Ursidae) je nazývána kyselinou ursodeo xycholovou. V čisté podobě byla UDCA apliková na v 60. letech 20. století v Japonsku, posledních 30 let je používána celosvětově. „Jde o hydrofilní žlučovou kyselinu, jež mění hydrofilní index žlu či a zlepšuje rozpustnost cholesterolu. Navíc by ly nově zjištěny antinekrotické a antiapoptotické mechanismy vedoucí k potlačení nekrózy, vnitřní a vnější apoptózy i poruch endoplazmatického re tikula, čímž UDCA brání mitochondriálnímu po škození,“ sdělil. Dalším mechanismem je snížení toxicity jiných žlučových kyselin, UDCA například indukuje expresi hepatocelulárních kanalikulár ních transportérů BSEP a MRP2 i efluxních trans portérů MRP3 a 4 na bazolaterální straně. UDCA mění také expresi transportérů v ledvinách. Brzdí reabsorbující transportér pro soli žlučových kyse lin a podporuje expresi MRP2, 3 a 4. U pacientů léčených UDCA se proto zvyšuje podíl žlučových kyselin vylučovaných močí a snižuje se jejich kon centrace v enterohepatálním oběhu. UDCA rovněž snižuje expresi cytochromu P450 7a1, který limi tuje rychlost syntézy kyseliny cholové. Na druhé straně zvyšuje expresi 3a11, 2b10 a 3a4 forem cy tochromu P450, které se podílejí na hydroxylaci. Významný je i tzv. bikarbonátový deštník, který zvyšuje expresi transportéru pro chloridy i pH

AM Review 26 2016

v gastrointestinálním traktu. Při vyšším pH žlu či se UDCA ionizuje a hůře absorbuje, díky tomu jí zůstává ve žluči více. „PBC je autoimunitní cho robou a zdá se, že UDCA ovlivňuje tvorbu prozá nětlivých faktorů, expresi antigenu 3-GNAc a na stavení imunitního systému na úrovni adhezních molekul a cytokinů i aktivitu mikrofágů,“ nastí nil doc. Juřica. UDCA má 90procentní biologic kou dostupnost, T-max je 30–50 minut, first-pass efekt cca 50 procent a vazba na proteiny plazmy 70 procent. Mezi látky snižující biologickou do stupnost patří antacida, hypolipidemika, estro geny i estrogenní kontraceptiva. Teoreticky také fibráty, u některých chorob však může být přidá ní fenofibrátu pro pacienty prospěšné, protože je agonistou receptoru PPARα a podporuje účinek UDCA. Indikace schválené pro UDCA jsou léč ba disoluce nekalcifikovaných žlučových kame nů, primární biliární cholangitida I. a II. stadia, primární sklerotizující cholangitida i hepatitidy s cholestatickým syndromem, a to virové, poléko vé, alkoholické i nealkoholové, reaktivní gastriti da při duodenogastrickém refluxu a poruchy jater i žlučových cest u cystické fibrózy u dětí od 6 do 18 let. EASL doporučuje UDCA jako dlouhodobou terapii první volby (13–15 mg/kg/den). Kromě to ho, že léčba UDCA snižuje žádoucím způsobem biochemické parametry, prodlužuje také dobu do progrese nemoci vedoucí k transplantaci, přeži tí a současně je pacienty velmi dobře tolerována. UDCA se rovněž využívá při léčbě intrahepatál ní cholestázy těhotných: u 70 procent pacientek snižuje ALT i AST, u 86 procent zlepšuje pruritus, a EASL ji proto doporučuje jako léčbu první linie. Dále je zvažována u polékového jaterního poško zení, nealkoholické steatózy i steatohepatitidy, zkoumá se overlap syndrom s imunosupresivem i cholestáza u onkologických pacientů. „V nízké dávce má UDCA zřejmě chemopreventivní účin ky, proto se zkoumá její využití u ulcerózní koli tidy a PSC,“ naznačil doc. Juřica. Vynikající výsledky transplantací

Když pacienti neodpovídají na farmakoterapii, je diným řešením je transplantace jater. „Je indiko vána u cholestatických onemocnění, jako je pri mární a sekundární sklerotizující cholangitida nebo primární a sekundární biliární cholangiti da, ale i u chorob spojených s transplantací jater,“ popsal doc. Martin Oliverius z IKEM Praha. Do indikací spadá také Allagillův syndrom, cholesta tická sarkoidóza i atrézie žlučových cest. Dle úda jů evropské databáze European Liver Transplant Registry (ELTR), která eviduje téměř 120 000 ne mocných, představují transplantace jater pro cho lestatická onemocnění asi 10 procent všech přípa dů. W. Patkowski a kol. (Hepatogastroenterology 2010) provedli desetileté hodnocení pacientů transplantovaných pro cholestatická onemoc nění a v letech 1998–2008 zkoumali 173 pacientů z ELTR, tedy čtvrtinu evidovaných osob s chole statickým onemocněním. „Celkem 142 nemoc ných, tj. více než 82 procent, mělo bezproblémový průběh transplantace, 18 procent mělo jisté kom plikace. V osmi případech byla nutná relaparo tomie, v šesti došlo ke krvácení, ve dvou k abs cesu. Mortalita v perioperačním období činila

2,3 procenta, šlo o čtyři pacienty se sepsí či akut ní celulární rejekcí,“ popsal výsledky sledování doc. Oliverius. Celková mortalita činila 8,1 pro centa (14 pacientů) – čtyři pacienti zemřeli po retransplantaci, dva kvůli rekurenci, jeden pro trombózu arterie a jeden kvůli ischemickému ty pu biliární léze. Pětiletého přežívání ve skupině PBC dosáhlo téměř 89 procent, ve skupině s PSC přes 86 procent a s SBC přes 70 procent pacientů. Načasování transplantace je však složi té. „U většiny chorob známe přirozený vývoj, ale nelze predikovat komplikace, hlavně kr vácení a septické stavy, které mohou vést k to mu, že se pacienti štěpu nedočkají,“ upozornil doc. Oliverius. Situaci v oblasti transplantací na víc komplikuje nedostatek štěpů a fakt, že v ČR není publikována široce dostupná čekací listi na. „Každopádně pokud se projevuje progrese jaterního onemocnění, trvale perzistuje eleva ce bilirubinu či se objeví rekurentní cholangi tida nebo dominantní stenóza, kterou navzdo ry endoskopické léčbě nelze zvládnout, tak by pacient měl být odeslán do transplantačního centra,“ pokračoval doc. Oliverius. U pacientů, kteří se dostávají do konečného stadia jaterní ho onemocnění, je indikace jasná. Transplantace není léčbou bez komplika cí a hrozí rekurence onemocnění. Pokud není histologie jednoznačná, je dle doc. Oliveriuse obtížné odlišit, zda se jedná o sekundární for mu, či recidivu. „Na velkých souborech pacien tů se ukázalo, že do pěti let dochází k rekurenci u 20 procent pacientů,“ upřesnil. Rekurence ne vylučuje retransplantaci. Komplikací transplan tace může být např. cholangiocelulární karci nom (CCA), protože neexistuje spolehlivá meto da, která by CCA dokázala detekovat ještě před výkonem. Výsledky transplantace potom bývají obvykle špatné. Výjimkou jsou pacienti s inci dentalomy, tedy mikroskopickými CCA, kteří mají podobnou prognózu jako pacienti bez CCA. Pro nemocné s PBC a PSC je specifické i to, že mají vyšší výskyt akutních celulárních rejekcí. Pacienti s PSC mají také vyšší riziko kolorek tálního karcinomu (CRCA), pokud mají součas ně IBD. Studie A. Very a kol. (Transplantation 2003) zkoumající 152 pacientů ukázala, že ne mocní s kombinací PSC a IBD měli po pěti le tech kumulativní riziko vzniku CRCA 14 pro cent a po 10 letech 17 procent, zatímco pacien ti bez IBD měli výskyt srovnatelný se zdravou skupinou. Jak poznamenal doc. Oliverius, čas to je zmiňován možný protektivní vliv UDCA v souvislosti s rizikem CRCA. Doc. Oliverius v závěru svého sdělení hovořil i o cholecystekto mii: „Tento výkon přichází v úvahu pouze u ne cirhotických pacientů či dobře připravených pa cientů ve stadiu cirhózy A. Když se ve žlučníku objeví intraluminální hmoty, vždy by měla být indikována cholecystektomie nebo by měl být pacient urychleně připraven k transplantaci. Při výskytu intraluminální hmoty hrozí riziko kar cinomu žlučníku,“ uzavřel doc. Oliverius. Ovšem i přes jistá rizika je podle jeho slov transplan tace u cholestatických chorob jedinou kurabil ní metodou a v krátkodobé i dlouhodobé pro gnóze má naprosto vynikající výsledky. kab

Kongresová review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

re ekom mbina antní plně humánní monoklo onálníí prrotiláttka selektiv vní pro interlleukin 17A1

Indikován k léčbě aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých, kteří nedostatečně reagovali na konvenční léčbu1 Samotný nebo v kombinaci s metotrexátem (MTX) je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů, u nichž se nedostavila adekvátní odpověď na předchozí léčbu chorobu modifikujícími antirevmatiky (DMARD)1

REFERENCE: 1. Souhrn údajů o přípravku Cosentyx 150 mg injekční roztok v předplněném peru, datum poslední revize 1. 4. 2016.

Zkrácená informace  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli

podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

Cosentyx 150 mg injekční roztok v předplněném peru

Složení: Jedno předplněné pero obsahuje secukinumabum 150 mg v 1 ml. Indikace: Přípravek Cosentyx je indikován k léčbě středně těžké až těžké ložiskové psoriázy dospělých, kteří jsou kandidáty pro systémovou léčbu. *Přípravek Cosentyx, samotný nebo v kombinaci s metotrexátem, je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů, u nichž se nedostavila adekvátní odpověď na předchozí léčbu chorobu modifikujícími antirevmatiky. Přípravek Cosentyx je indikován k léčbě aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých, kteří nedostatečně reagovali na konvenční léčbu*. Dávkování: Ložisková psoriáza: Doporučená dávka je 300 mg secukinumabu ve formě subkutánní injekce s iniciálním podáním v týdnech 0, 1, 2 a 3, následovaná měsíční udržovací dávkou od týdne 4. Každá dávka 300 mg je podána ve dvou dílčích subkutánních injekcích po 150 mg. *Psoriatická artritida: U pacientů se současně přítomnou středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou nebo u pacientů nedostatečně odpovídajících na anti-TNFα (IR), je doporučená dávka 300 mg ve formě subkutánní injekce s iniciálním podáním v týdnech 0, 1, 2 a 3, následovaná měsíční udržovací dávkou od týdne 4. U ostatních pacientů je doporučená dávka 150 mg ve formě subkutánní injekce s iniciálním podáním v týdnech 0, 1, 2 a 3, následovaná měsíční udržovací dávkou od týdne 4. Ankylozující spondylitida: Doporučená dávka je 150 mg ve formě subkutánní injekce s iniciálním podáním v týdnech 0, 1, 2 a 3, následovaná měsíční udržovací dávkou od týdne 4.* Kontraindikace: Těžké reakce z přecitlivělosti na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Klinicky významné aktivní infekce (např. aktivní tuberkulóza). Zvláštní upozornění/varování: Opatrnosti je zapotřebí, pokud se uvažuje o použití přípravku Cosentyx u pacientů s chronickou infekcí nebo opakovanou infekcí v anamnéze. Pacienty je nutné poučit, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se objeví známky nebo příznaky naznačující přítomnost infekce. Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce, je nutné pacienta pečlivě sledovat a nepodávat přípravek Cosentyx, dokud infekce neodezní. Opatrnosti je zapotřebí při předepisování přípravku Cosentyx pacientům s Crohnovou chorobou, protože v klinických hodnoceních byly pozorovány exacerbace Crohnovy choroby, v některých případech závažné, v obou skupinách s přípravkem Cosentyx a skupině s placebem. Pokud se objeví anafylaktická nebo jiné závažné alergické reakce, musí se podávání přípravku Cosentyx okamžitě přerušit a zahájit vhodnou léčbu. Živé vakcíny nesmí být podávány současně s přípravkem Cosentyx. Ve studiích s lupénkou nebyly vyhodnocovány bezpečnost a účinnost přípravku Cosentyx v kombinaci s imunosupresivy, včetně biologické léčby, nebo fototerapií. Interakce: U člověka nebyly provedeny žádné studie interakcí. Tvorba některých CYP450 enzymů je u chronických zánětů potlačována zvýšenými hladinami cytokinů. Proto může protizánětlivá léčba znamenat normalizaci hladin CYP450 s doprovodnou nižší expozicí souběžnou medikací metabolizovanou prostřednictvím CYP450. Proto nelze vyloučit klinicky relevantní účinek na substráty CYP450 s úzkým terapeutickým indexem a individuálně nastavenou dávkou (např. warfarin). U pacientů léčených tímto typem léčivých přípravků je při zahájení léčby secukinumabem nutné zvážit terapeutické monitorování. Při současném podávání přípravku Cosentyx s metotrexátem (MTX) a/nebo s kortikosteroidy nebyly v artritických studiích (včetně pacientů s psoriatickou artritidou a ankylozující spondylitidou) pozorovány žádné interakce. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí během léčby a po dobu nejméně 20 týdnů od ukončení léčby používat účinnou metodu kontracepce. Podávání přípravku Cosentyx v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Není známo, zda se secukinumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Vzhledem k možným nežádoucím účinkům secukinumabu na kojené dítě je nutno na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku rozhodnout, zda během léčby a po dobu až 20 týdnů od ukončení léčby přerušit kojení nebo přerušit léčbu přípravkem Cosentyx. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Infekce horních cest dýchacích. Časté: Orální herpes, rhinorrhoea, diarrhoea. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2°C až 8°C). Chraňte před mrazem. Dostupné lékové formy/velikosti balení: Jednorázová předplněná injekční stříkačka vložená do pera SensoReady, balení obsahuje 1 nebo 2 předplněná pera. Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: EU/1/14/980/004-005. Datum registrace: 15.1.2015. Datum poslední revize textu SPC: 1.4.2016. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pouze v indikaci psoriáza. *Všimněte si prosím změny (změn) v informacích o léčivém přípravku. Novartis s.r.o. Gemini, budova B, Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.cz

CZ1611562115/11/2016

36 A M R evie w

medicínSká REVIEW

aktuality

Hematoonkologická centra žádají úhradu na konkrétní pacienty Během posledních 25 let v České republice výrazně vzrostla úspěšnost léčby v hematoonkologii. Z dříve nevyléčitelných pacientů se stávají chroničtí, kteří se navzdory závažné diagnóze dožívají podobného věku jako zdravá populace. Jak tuto dlouhodobou léčbu ufinancovat? Bez celkového navýšení prostředků a jejich optimální distribuce na konkrétní pacienty to nepůjde, shodují se zástupci specializovaných hematologických center.

V České republice lékaři každý rok diagnostiku jí přibližně 4 tisíce nových pacientů s hematoon kologickým onemocněním. Péče o tyto nemocné je soustředěna do 8 center vysoce specializované hematoonkologické péče pro dospělé, vedle nich existují také 3 centra pro děti. Předseda výboru ČHS doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., například srovnal průměrnou délku přežití pacientů s chronickou myeloidní leukemií (CML) v roce 1990 a 2014. „Zatímco v roce 1994 to byly pouhé dva roky, v roce 2014 se tito pacienti dožívali v průměru více než 12 let,“ uvedl. Výrazné snižování mortality přinesla přede vším biologická léčba, mj. prostřednictvím mo noklonální protilátky rituximab, která vstoupi la na trh v roce 1997. „Lze říci, že díky zavedení vysoce účinné terapie se stala hematoonkologie pionýrskou disciplínou pro další oblasti medi

cíny,“ konstatoval přednosta Interní hematolo gické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno, prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc. Jak řešit narůstající deficit

Výsledkem efektivní léčby je ovšem rostoucí počet chronických pacientů, které se sice da ří stabilizovat, ovšem nikoli vyléčit. Tedy stále potřebují udržovací léčbu. K tomu dlouhodobě roste prevalence onemocnění. A náklady se te dy neustále zvyšují. „Zatímco v roce 2015 stála specializova ná léčba pacientů s karcinomem krve zhruba 400 milionů korun, letos to bude kolem půl mili ardy a odhady pro rok 2017 počítají až s 570 mi liony korun,“ popsal situaci v centru speciali zované hematoonkologické péče ve FN Brno prof. Mayer. Jak dále uvedl, podle platné úhra dové vyhlášky získala v roce 2015 FN Brno pro

hematoonkologii 363 milionů korun a 416 mi lionů korun v roce 2016. Tedy o 37 milionů, re spektive 77 milionů v roce 2016 méně, než utra tila. Letos je deficit odhadovaný dokonce na 100 milionů korun. Hematologové zároveň zdůrazňují, že léčba by měla být v plné výši hrazena všem pacientům. „Zvlášť jestliže jde o nemoci, kterým se nedá ni jak předcházet a které jsou bezprostředně život ohrožující,“ konstatoval prof. Mayer. Lékaři také žádají jinou organizaci úhrad za léčbu. „Naším cílem je, aby náklady šly v plné výši za konkrétním pacientem do konkrétního zdra votnického zařízení, kde se léčí. Díky tomu by chom nezvyšovali deficit, který nám každoroč ně narůstá,“ zdůraznil prof. Mayer. Nyní totiž zdravotní pojišťovny rozdělují fi nance jednotlivým zdravotnickým zařízením jen na základě určitého odhadu nákladů váza ného na odhadované množství pacientů. Tedy nikoliv adresně na konkrétní nemocné. Ani to však podle lékařů nebude stačit. „Finanční pro středky na léčbu hematoonkologických onemoc nění budou muset být tak jako tak navýšeny,“ uzavřel prof. Mayer s tím, že centra také nezbyt ně potřebují dotace na infrastrukturu, tedy na ambulance, lůžka, ale i další vybavení, kterých se jim zatím nedostalo. V čele pacientské organizace

Přednosta Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno, prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc. Foto: Medica Healthworld

Zástupci ČHS na tiskové konferenci také před stavili jednu z pacientek s CML, čtyřiašedesá tiletou Janu Pelouchovou, která se s nemocí po týká již 14 let. Pacientka se v současnosti léčí ve Fakultní nemocnici Olomouc u prof. MUDr. Ed gara Fabera, CSc. Užívá již čtvrtý typ léčby, ni lotinib, od roku 2012 je v celkové remisi a cítí se dobře. „Sama jsem si ověřila, že i když u mě ne uspěla první linie léčby, není to konečná,“ upo zornila Jana Pelouchová. Během své léčby aktivně vyhledávala infor mace o variantách terapie. „U pacienta, když je informovaný, odpadá strach z neznáma, snáze se rozhoduje, ví, jak léky správně užívat,“ kon statovala J. Pelouchová. Její zkušenosti ji inspi rovaly k založení pacientské organizace spolek Diagnóza leukemie. Organizace mj. provozuje webové stránky diagnozaleukemie.cz, jež zpro středkovávají řadu rad a informací pro další pa cienty. lek

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 37

38 Medicínská review

AM Review 26 2016

Mnohočetný myelom – systém se „přehřál“, léčba není dostupná všem stejně Navštívili jsme V. ročník farmakoekonomického semináře České myelomové skupiny, který se konal 25. listopadu v Brně a jehož tématem bylo racionální využívání účinných léků u mnohočetného myelomu a ostatních raritních monoklonálních gamapatií ve specializovaných centrech. Otázka, která se prolínala celým programem, by se dala shrnout asi takto: stanou se pacienti paradoxně oběťmi pokroku úspěšné, ale finančně nákladné medicíny? Ostatně nehrozí to jen v hematoonkologii...

Mnohočetný myelom je nádorovým onemoc něním krve vycházejícím z plazmatických bu něk – pokročilého vývojového stadia B buněk. Epidemiologické statistiky celosvětově uvá dějí, že mezi zhoubnými onemocněními krve je mnohočetný myelom zastoupen asi z 10 % a že představuje jedno procento všech malig nit. Onemocnění je častější u mužů než u žen – v poměru 3 : 2 – a medián věku v době diagnó zy činí cca 63 let. Roční míra incidence mnoho četného myelomu v ČR je 4–6/100 000 obyvatel. Ve výsledcích léčby tohoto onemocnění do šlo v průběhu uplynulého desetiletí k razant nímu pokroku – pravděpodobně nejvýznam nějšímu v celé oblasti zhoubných nádorových onemocnění. Každý nový registrovaný lék zna menal prodloužení přežití o řadu měsíců. Tyto benefity se v průběhu léčby sčítají – jak v sek vencích, tak v kombinacích. Z donedávna fatálního onemocnění se tak v určitých případech stala nemoc vyléčitelná – v tom smyslu, že pacienti v dlouhodobé remisi žijí plnohodnotný osobní a pracovní život i dé le než 10 let a pravděpodobně jednou zemřou z jiné příčiny než na své hematoonkologické onemocnění. Má to jen jednu vadu na kráse – moderní centrové léky jsou mimořádně drahé a zdravotní systém stále nedokáže v celkovém hodnocení jejich nákladové efektivity zohlednit úspory (resp. zisky) sociálního systému v podo bě udržení si práceschopnosti a soběstačnosti. I když, jak bylo v průběhu semináře opakova ně zdůrazněno, ani léčba relapsů mnohočet ného myelomu, která už prognózu nemocného zásadním způsobem ovlivnit nemůže, není ni kterak levná – a možná dokonce v součtu pře konává částku, kterou by bylo třeba investovat na počátku do kurativní terapie... Jak se léčí mnohočetný myelom v ČR

V léčbě mnohočetného myelomu aktuál ně rozlišujeme primoterapii a léčbu relapsů. Primoterapie se dále dělí podle toho, zda je pro pacienta únosná autologní transplantace kme nových buněk, nebo není. Nezbytnou podmínkou pro vyhodnocování účinnosti i nákladové efektivity centrových léků v klinické praxi je vedení registrů. Česká myelo mová skupina a Institut biostatistiky a analýz MU Brno se mohou pochlubit svým Registrem monoklonálních gamapatií (RMG), který je nej déle fungujícím registrem v ČR (v r. 2017 osla ví již 10 let provozu), třetím největším v Evropě a celosvětově patří do první pětice. „Cílem registru je evidence všech nově dia gnostikovaných nemocných s monoklonálními

gamapatiemi – kromě mnohočetného myelomu jsou sem proto zařazováni i pacienti s monoklo nální gamapatií nejasného významu, tzv. MGUS, nově i s Waldenströmovou makroglobulinemií a AL amyloidózou,“ uvedl prezentaci z dat RMG prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA, zá stupce přednosty 4. interní hematologické kli niky LF UK a FN Hradec Králové. Registr monoklonálních gamapatií je mezi národní – na jeho vedení spolupracuje 23 cen ter – 19 z ČR a 4 ze SR. „K 21. listopadu 2016 bylo v registru vede no 8508 nemocných s monoklonálními gama patiemi – 5382 s mnohočetným myelomem, 2926 s MGUS, 178 s Waldenströmovou mak roglobulinemií a 22 s AL amyloidózou,“ uve dl prof. Maisnar. Připomněl, že tato funkční databáze České myelomové skupiny umožňuje dlouhodobé sledování efektivity farmakoterapie novými léky s možnou identifikací více či mé ně účinných přípravků, slouží jako zdroj argu mentů pro jednání s regulátorem a plátci zdra votní péče a je využívána i při tvorbě léčebných doporučení České myelomové skupiny. Léky, o kterých se mluví LENALIDOMID

Dva léky si v prezentaci dat z RMG zaslouži ly vyšší pozornost. Jako první se prof. Maisnar věnoval výsledkům léčby lenalidomidem, jed ním z trojice tzv. nových léků, které již přišly do klinické praxe. Lenalidomid se postupem času posunul z pů vodní 3.–4. linie léčby k dnešní 2. linii, kde je užíván nejčastěji. Statistická analýza 1761 léčeb z českých center mezi lety 2013–2016 ukázala, že lenalidomid je podáván cca v 200 léčebných liniích ročně – minimálně v monoterapii, spíše v dvoj- a trojkombinacích. „O posledně jmeno vaných se ví, že jsou účinnější, tudy se tedy bu de léčba do budoucna pravděpodobně vyvíjet,“ připomněl prof. Maisnar. Nejčastějším z těch to režimů je dvojkombinace lenalidomidu s de xametazonem (48,6 %). Průměrná délka léčby lenalidomidem v ČR činila 6,5 měsíce (medián 6 měsíců), což bylo dáno donedávna platným omezením. Zatímco v SPC přípravku stojí, že léčba je indikována do progrese onemocnění, v ČR bylo stanove no „stop rule“ po 4. cyklu, resp. následně ome zení celkovou dávkou lenalidomidu 4200 mg. Nebyl tedy využit léčebný potenciál léku, což se odráží i na výsledcích evidovaných v RMG – obecně lepší jsou u pacientů užívajících lenali domid ve studiích bez omezení než u těch, kte rým byl podáván v běžné klinické praxi (me

dián OS 58 vs. 29,2 měsíce, medián PFS 20,7 vs. 11,4 měsíce). „Od 1. prosince 2016 již omezení celkovou dávkou pro lenalidomid neplatí, dá se předpo kládat, že se výsledky budou postupně zlepšo vat – zároveň ale budou náklady center stoupat, s tím je třeba počítat,“ zdůraznil prof. Maisnar. Stejně jako u jiných léků i pro lenalidomid platí, že čím dříve je podán, tím lepší je odpo věď (celková léčebná odpověď ORR 70 % v pri moterapii, 46,4 % po 1. relapsu, 39,5 % po 2. re lapsu, 39,7 % po 3. relapsu a 30,7 % po 4. a vyš ším relapsu). Pacienti by při indikaci k podávání lenali domidu neměli být diskriminováni podle vě ku – výsledky jsou dokonce statisticky význam ně o něco lepší u nemocných nad 65 let oproti mladším. „Protože je mnohočetný myelom ty picky onemocněním vyššího věku, není žádou cí bránit v přístupu k účinné léčbě starším ne mocným,“ zdůraznil prof. Maisnar. POMALIDOMID

Druhým lékem, o kterém se v hematoonkolo gii v roce 2016 hodně mluvilo – a to nejenom na semináři v Brně –, je pomalidomid, jehož využití v tuzemské klinické praxi se věnoval doc. MUDr. Luděk Pour, Ph.D., z Interní hemato logické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno. Z Registru monoklonálních gamapatií je k dispozici statistická analýza 113 léčeb poda ných mezi roky 2013–2016, z toho 46,9 % pa cientů bylo léčeno právě ve FN Brno. Protože podávání pomalidomidu je v ČR vázá no na léčbu refrakterního onemocnění pacientů, kteří absolvovali alespoň dvě předchozí léčebná schémata zahrnující jak lenalidomid, tak borte zomib, s progresí onemocnění při poslední tera pii, jsou v registru zastoupeni především nemoc ní ve vyšším stadiu mnohočetného myelomu. Výraznou většinu (87 % sledované skupiny) před stavují pacienti, kterým byl pomalidomid podán ve 4. a vyšší linii, tedy po 3. relapsu, celou pětinu pak ti, kteří jej dostali až v 5. a vyšší linii. „Na to je nutno myslet při posuzování dosažených vý sledků – míra celkové léčebné odpovědi ORR či ní 30,1 %, započítáme-li i tzv. minimální odpo věď, pak odpovědělo 45 %. Může se to zdát má lo, ale vezmeme-li v úvahu, že se pomalidomid podává do progrese onemocnění a že téměř tře tina našich pacientů je na tomto léku sledována už 6 měsíců a déle, znamená to, že jim o tu dobu prokazatelně prodloužil život, což je samozřej mě skvělé,“ zdůraznil doc. Pour. Pacienti v registru RMG dosahují s poma lidomidem dokonce lepších výsledků než v re

Prodloužená doba přežití a snížená potřeba transfuzí*

Přípravek Vidaza je indikován k léčbě dospělých pacientů, kteří nejsou způsobilí pro transplantaci hematopoetických kmenových buněk: s MDS** intermediárního rizika 2. stupně a vysokého rizika podle Mezinárodního prognostického skórovacího systému (IPSS) s CMML**** s 10-29 % blastů v kostní dřeni bez myeloproliferativního onemocnění s AML*** s 20-30 % blastů a dysplazií ve více buněčných liniích, podle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) s AML*** s > 30 % blastů v kostní dřeni podle klasifikace WHO, kteří nejsou vhodní k HSCT***** ve věku 65 let nebo starších * VIDAZA Souhrn údajů o přípravku, www.sukl.cz ** MDS - myelodysplastický syndrom *** AML - akutní myeloidní leukémie **** CMLL - chronická myelomonocytová leukemie ***** HSCT - transplantace hematopoetických buněk

VIDAZA – základní informace o léčivém přípravku. Název: Vidaza. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg azacitidinu. Indikace: léčba dospělých pacientů, kteří nejsou způsobilí pro transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT) s myelodysplastickými syndromy (MDS) rizika 2. stupně a vysokého rizika (IPSS), s chronickou myelomonocytovou leukemií s 10-29 % blastů v kostní dřeni bez myeloproliferativního onemocnění, s akutní myeloidní leukemií (AML) s 20-30 % blastů a dysplazií ve více buněčných liniích, (dle WHO), léčba dospělých pacientů s AML s > 30 % blastů v kostní dřeni (dle WHO), kteří nejsou vhodní k HSCT. Dávkování: Pacienti musí být předléčeni antiemetiky. Doporučená počáteční dávka pro první léčebný cyklus je 75 mg/m2 povrchu těla, denně subkutánní injekcí, po dobu 7 dnů, po kterých následuje období 21 dnů bez podávání přípravku (28denní léčebný cyklus). Doporučuje se minimálně 6 cyklů. Léčba by měla trvat dokud je přínosem pro pacienta, nebo do progrese onemocnění. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Pokročilé maligní nádory jater. Kojení. Hlavní nežádoucí účinky: anémie, neutropenie a trombocytopenie, zejména během prvních 2 cyklů, gastrointestinální případy zahrnující nauzeu, zvracení, reakce v místě vpichu injekce. Nejzávažnější hlášené nežádoucí účinky jsou febrilní neutropenie, pneumonie (včetně fatálních případů) a krvácení (včetně intrakraniálního nebo gastrointestinálního krvácení). Zvláštní skupiny pacientů: Dětská populace (0–17 let): Nejsou dostupné žádné údaje. Starší pacienti: Pro starší pacienty není doporučena úprava dávky. Je vhodné sledovat funkci ledvin. Upozornění: Pacienti musí být upozorněni, aby okamžitě hlásili výskyt horečky. Pacientům i lékařům se doporučuje, aby si všímali jakýchkoli známek a příznaků krvácení. U pacientů s vysokou nádorovou zátěží z důvodu metastatického onemocnění bylo během léčby azacitidinem hlášeno progresivní hepatické kóma i smrt. Byly hlášeny renální abnormality počínaje zvýšenou hladinou sérového kreatininu až po selhání ledvin a smrt. Pacienti mají být poučeni, že je nezbytné neprodleně nahlásit vznik oligurie a anurie ošetřujícímu lékaři. U pacientů léčených přípravkem Vidaza byla hlášena nekrotizující fasciitida včetně případů s fatálním průběhem. U pacientů s vysokým nádorovým zatížením před započetím léčby je riziko vzniku syndromu nádorového rozpadu. Těhotenství: Muži a ženy ve fertilním věku musí používat během léčby a ještě 3 měsíce po ukončení terapie účinnou antikoncepci. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge UB11 1DB, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/08/488/001. Datum poslední revize: 29.6.2016. Interní identifikace tištěného materiálu: 2016-MD-002-CZ Hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, Praha 4, 142 00. Kontakty pro nahlášení závažných nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.aspx.

Celgene, s.r.o. Novodvorská 994/138 142 00 Praha 4, Česká republika Tel.: +420 241 097 500 Fax: +420 241 097 600 www.celgene.eu

CZ/MKT/VID/2016/002

Před předepsáním si přečtěte úplný souhrn údajů o přípravku (SPC).

40 Medicínská review

AM Review 26 2016

ta b

Zdroj: Prezentace prof. R. Hájka

Přirozený průběh onemocnění mnohočetným myelomem

Klonální expanze

Časný myelom

MGUS

Asymptomatické

Leukémie plazmatických buněk

Pozdní myelom

Symptomatické

Refrakterní relaps

M-proteim (g/l)

100 2. relaps

Aktivní myelom 1. relaps

MGUS nebo tzv. doutnající myelom

Remise (plateau, s moderní intenzivní léčbou 10 let a více?)

1. linie

gistračních studiích. „Medián celkového pře žití 21 měsíců a roční míra přežití 65 % nejsou vůbec špatná čísla u nemocných v 5. linii léčby, kterým dosud nezbývalo nic jiného než dexame tazon v paliaci s mediánem přežití kolem 4 mě síců,“ zdůraznil doc. Pour a dodal: „Medián do by do progrese onemocnění 7,1 měsíce se může zdát naopak krátký, ale minimálně některým pacientům umožní překlenout čas, než se do stanou k některému z nových léků.“ Pokud jde o nežádoucí účinky léčby pomali domidem, převládá hematotoxicita, což je u pa cientů ve vyšším stadiu, kteří již byli předléče ni více liniemi, pochopitelné. „Ale obecně je to lék, který je dobře subjektivně snášen a kvalitu života nemocných spíše zlepší. Kdyby se někdo z mých blízkých ocitl v dané situaci, chtěl bych pro něj pomalidomid mít – a dal bych jej i své babičce,“ konstatoval doc. Pour. Právě pomalidomid se ovšem v uplynulém roce kvůli ceně 250 000 Kč za měsíc léčby jed noho pacienta stal určitým symbolem všech ná kladných centrových léků – situace dospěla tak daleko, že VFN v Praze přikročila z ekonomic kých důvodů k odsmluvnění jeho úhrady z ve řejného zdravotního pojištění. Jak Česká mye lomová skupina upozornila, poprvé tak v ČR není zajištěn rovný přístup ke zdravotní péči všem občanům. Mnohočetný myelom lze vyléčit – při notné dávce štěstí a několika milionech na pacienta navíc...

„V posledních sedmi letech jsme se naučili to mu, že mnohočetný myelom není homogenní, ale heterogenní onemocnění. Jako v případě řady jiných nádorů i u něj v čase stoupá geno mická nestabilita, to znamená, že čím později se léčí, tím horší jsou výsledky,“ uvedl své vy stoupení věnované léčebným strategiím relap su mnohočetného myelomu s ohledem na re

2. linie

3. linie

gistrační studie i na pravidla úhrady z veřejné ho zdravotního pojištění prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., přednosta Kliniky hematoonkolo gie LF OU a FN Ostrava a předseda České mye lomové skupiny. Pokud už jsou důkazy o tom, že ve vhod ných případech při správně zvolené léčbě se jedná o onemocnění vyléčitelné – i v ČR je již 10 % takových pacientů –, mělo by být podle prof. Hájka cílem tento poměr dále zvyšovat. „U nás máme pro nemocné k dispozici za tím jen jednu jednoduchou indukci, jednu transplantaci, konsolidaci, kterou se někdy sna žíme nahradit druhou transplantací – a to je vše,“ konstatoval prof. Hájek. „Ze světa víme, že u pacientů se standardním rizikem při inten zivní terapii se silnou indukcí, dvojí transplan tací, silnou konsolidací a tříletým intenzivním režimem lze až v 50 % dosáhnout tzv. operative cure – tedy deseti let v hluboké remisi bez jaké koli další léčby a s vysokou pravděpodobností, že dotyčný zemře z nějaké běžné příčiny, ne na své hematoonkologické onemocnění. To je meta, ke které bychom měli mířit,“ uvedl prof. Hájek. Pokud by se do léčby mnohočetného myelo mu na samotném začátku investovaly u každého pacienta 3–4 miliony korun, vyléčení by dosáh lo 30 %. „Je to vysoká částka – pro plátce ovšem znamená, že daný pacient už v budoucnu žád nou další nákladnou terapii svého onemocnění nebude potřebovat. Samozřejmě tím, že přežil a je v seniorském věku, bude systému genero vat další náklady spojené s léčbou komorbidit podmíněných věkem. Ale i tak by to mělo být ekonomicky efektivní. Ušetřit na začátku léč by totiž znamená nutnost investovat další pro středky – přibližně po dvou milionech do léč by každého dalšího relapsu, které se ale ve vý sledku nevrátí. „To, čeho chceme v hematoonkologii dosáh nout, je vyléčení pacientů s mnohočetným mye

lomem, u kterých toho intenzivní terapií lze do sáhnout. Naší limitací je však přeregulovanost Evropské unie, nepochopení ze strany zdravot ních pojišťoven a také velký konzervativismus mezi samotnými zdravotníky. Jsem přesvědčen o tom, že i v tomto sále by polovina přítomných lékařů na otázku, zda je myelom vyléčitelným onemocněním, odpověděla, že není,“ konsta toval prof. Hájek. Co bude dál, až přijde pět dalších léků?

V současné době je podle prof. Hájka jasné, že lenalidomid s dexametazonem představují ne zpochybnitelný základ léčby mnohočetného myelomu. „Každý další lék, který k nim přidá me, podle klinických studií pacientovi dá nej méně 6 měsíců, ale třeba i dva roky přežití bez progrese onemocnění navíc. Ti, kdo jsou za fi nancování zdravotnictví odpovědní, by měli porovnat tato čísla s výsledky dosahovanými s tzv. inovativními léky např. u solidních nádo rů a zvážit, co systém ještě unese, a co už ne,“ uvedl prof. Hájek. Léčba mnohočetného myelomu se podle něj v každém případě vyvíjí a posouvá od dvojkom binací ke trojkombinacím, a tím i od měsíčních nákladů cca 130 000 Kč na jednoho pacienta k dvěma či třem stovkám tisíc – a možná i vý še. Výsledkem však, jak bylo řečeno, může být u třetiny, v budoucnu až u poloviny, vhodných pacientů úplné vyléčení – tedy i zachování prá ceschopnosti a soběstačnosti. Na již zmíněném příkladu odsmluvnění úhrady pomalidomidu je podle prof. Hájka dob ře vidět, že systém hrazení zdravotní péče v ČR se „přehřál“ a není schopen absorbovat další ná klady. Pokud nedojde k nějaké změně, k níž je ovšem třeba politického rozhodnutí, osud po malidomidu by mohl postupně stihnout i dal ší centrové, pro pacienty životně důležité léky. Jen v indikaci mnohočetného myelomu je při tom v současné době v procesu stanovení úhra dy pěti nových nákladných léků. Zástupci zdra votních pojišťoven v Brně v diskusi upozornili na fakt, že u daného onemocnění bohužel ne existuje identifikovaný prediktor, jenž by určil, který pacient na léčbu daným přípravkem od poví, a který ne. „Pokud se nové léky dostanou k pacientům, mohu vám zaručit, že z 80 % jsme schopni i při neexistenci prediktoru poměrně brzy – po dvou intenzivních cyklech – identifikovat senzitivní relaps a změnit léčbu. Postupně tak pro každé ho pacienta najdeme léčbu, na kterou odpoví,“ vysvětlil prof. Hájek. Z tohoto faktu vychází i návrh České myelo mové skupiny modelu rizika sdíleného s far maceutickými firmami. Zjednodušeně řeče no – pokud by pacient na první dva cykly léčby neodpověděl, náklady by šly na vrub výrobce. Z veřejného zdravotního pojištění by se měla proplácet až léčba, k níž je nemocný senzitivní. K diskusi o tomto návrhu, která proběhla ne jen v Brně, ale pokračovala i 13. prosince během semináře v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR, se vrátíme podrobněji v příštím vydání AM Review. jak

Medicínská review 41

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Posuzování inovativních technologií a léků V programu semináře Financování inovativní léčby, příležitosti a limity, který proběhl 21. listopadu v poslanecké sněmovně, vystoupili i farmakoekonomové Tomáš Doležal a Jindřich Kotrba. Zveřejňujeme některá sdělení z jejich referátů.

Ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a tech nology assessment (iHeta) MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., se ve svém expozé mimo jiné zabýval celo světovou změnou obecně přijímaného schématu (paradigma) financování zdravotnictví. Model „volumebased healthcare“ předsta vuje tradiční pojetí zaměřené na objem péče. V tomto modelu je základní hodnotou nejvyš ší možná dostupnost zdravotních služeb, pokud možno neomezený přístup k nim a co nehustější síť jejich poskytovatelů. Lze tedy mluvit o kon ceptu „plného švédského stolu“. Poskytovatelé zdravotní péče jsou v tomto pojetí placeni vlast ně za to, že existují a aby si tzv. udrželi kapacitu. Nový model „valuebased healthcare“ je podle MUDr. Doležala principiálně odlišný v hodnotové orientaci. Není již zaměřen na kategorii „objem“, nýbrž na kategorii „výsledek“. Prioritní hodnotou je zde dosažení zdraví, resp. náprava (kompenza ce) zdravotního problému. V tomto konceptu je uplatněn platební systém „pay for performance“, neboli platba za výkon/dosažení definované jed notky efektu. Náklady zdravotní péče jsou hodno ceny ve vazbě na její výsledky. „To také znamená, že nové technologie včetně nových léků nemohou v tomto pojetí šetřit náklady, ale musejí do systé mu zdravotního pojištění přinášet vyšší kvalitu a efektivitu,“ uvedl MUDr. Doležal. možné úhly pohledu na hodnocení

To, zda se využití nových technologií ve zdra votní péči vyplatí, lze posuzovat hned z několika hledisek: například ze zorného úhlu pacienta je rozhodující, jestli jejich využití znatelně snižuje riziko úmrtnosti, nemocnosti (a především s ní spojené snížené kvality života) i časné invalidi ty, resp. ztráty produktivity a práceschopnosti. Pro zdravotní systém je rozhodujícím krité riem co nejvyšší efektivita inovativních techno logií a léků, tedy to, aby snížily výskyt kompli kací, resp. hospitalizací. Pro sociální systém je vztah k novým tech nologiím a inovativním lékům dán faktorem možnosti úspory budoucích nákladů, tedy na příklad nákladů na invalidní důchody, nemo censké dávky a sociální dávky, jakými jsou so ciální podpora, příspěvek na péči, příspěvek v hmotné nouzi a řada dalších. Pro celospolečenské hodnocení je hlavním ar gumentem snížení pracovní neschopnosti (ab senteeism), zvýšení produktivity práce (presen teeism), ušetření nákladů na ošetřovatelskou a ne formální péči a prodloužení let života ve zdraví (HYE – healthy years equivalent). Zde se samo zřejmě nejedná jen o úsporu vynakládaných pro středků, nýbrž o přímý ekonomický přínos pro stát ve formě vyššího HDP, výběru daní či odvo dů na sociální a zdravotní pojištění a podobně. „Nové technologie a léky nebudou šetřit náklady, ale přinášejí vyšší kvalitu a efektivi

tu do systému zdravotního pojištění,“ shrnul T. Doležal.

způsobem – buď jako změny dané výhradně biologickou léčbou, anebo jako změny dané ná kladovou složkou, tedy léky pro centrovou péči. Literatura uvádí např. toto vymezení: „Biologickou léčbu lze obecně definovat jako po dávání moderních léčivých přípravků specificky cílených na buněčné a molekulární pochody, které jsou typické pro vznik a vývoj některých autoimu nitních, zánětlivých a nádorových onemocnění.“ (Pavelka K., Arenberger P. a kol.: Biologická léčba zánětlivých a autoimunitních onemocnění v rev matologii, gastroenterologii a dermatologii, 2014.) Přípravky specializované (centrové) péče vy mezuje vyhláška č. 376/2011 Sb., kterou se pro vádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění MUDr. Kotrba mimo jiné informoval o aktuál ním stavu lékového trhu v ČR v hrazených lécích dle Seznamu cen a úhrad LP/PZLÚ k 1. 11. 2016 (SCAU161101) Státního ústavu pro kontrolu lé čiv (SÚKL). Trh tvoří 1880 konvenčních léků v 871 ATC skupinách (7940 kódů). Centrových „S“ léků (bez ATC V06XX – výživy) je 180 ve 152 ATC skupinách (369 kódů), 62 biologických léčivých pří pravků najdeme v 51 ATC skupinách (135 kódů). Přehled vývoje biologické léčby V ČR reprezen tovaný poměrem finančního objemu ke konvenční léčbě uvádí graf níže. MUDr. Kotrba prezentoval vyjádření tohoto vývoje i v počtu léků dle SCAU – v roce 2011 činil 89 934 konvenčních/82 biologic kých, v r. 2012 9524/77, v r. 2013 9674/90, v r. 2015 8118/117 a v r. 2016 8378/134 (k listopadu). Zajímavým ukazatelem lékových inovací v ČR je také vývoj objemu úhrad centrové péče zdravot ními pojišťovnami. Zatímco v roce 2010 vydala VZP na těchto úhradách 4,217 mld. a ostatní pojiš ťovny (SZP) 1,3 mld. Kč (celkem tedy 5,517 mld.), v roce 2015 už to bylo 7,710, resp. 4,8 mld. (cel kem tedy 12,510 mld.). Na základě průměrného meziročního nárůstu v období 2013–2015 lze od hadnout, že např. již v r. 2017 vydají pojišťovny za centrové léky celkem 14,698 mld. a v r. 2019 již více než 17 mld. TOP

Data ze zahraničí

Ve svém referátu použil ředitel institutu iHeta také data ze zahraničních zdrojů. Citoval např. z Lichtenbergovy publikace z r. 2014, podle kte ré mají nové zdravotnické technologie, ale pře devším nové léky přímý podíl na prodloužení délky života. Státy s vyšší spotřebou těchto lé čiv vykazují vyšší míru prodloužení délky živo ta a snížení mortality – při současném pokle su počtu nemocničních lůžek z 902 na 823 na 100 000 obyvatel. Uvedená publikace také uvádí, že mezi lety 2001–2007 vzrostla v Německé spolkové republi ce očekávaná délka života o 1,4 roku (ze 78,5 na 79,9) a z více než třetiny, přibližně 0,5 roku, se na tom podílel přístup pacientů k inovativním lékům. Ve Francii mezi roky 2000–2009 ino vativní léky prodloužily střední délku života o 3,43 měsíce (+0,29 roku), tedy zhruba o pětinu. K ekonomickému rámci zavádění nových te rapeutických technologií také MUDr. Doležal uvedl, že v USA vstup inovativních léků přinesl navýšení nákladů na zdravotní péči o 125 dola rů na hlavu. Američané ale spočítali, že 87 pro cent tohoto navýšení bylo kompenzováno úspo rami v nemocniční péči. Data z domova

MUDr. Doležal se ve svém vystoupení vyjádřil i k poměrně frekventovanému názoru, že ce ny nejdražších léků (centrových) mohou způ sobit závažné ekonomické problémy systému: „Náklady na centrové léky v ČR sice rychle ros tou, stále však v rozpočtech zdravotních pojiš ťoven představují méně než 8 procent jejich cel kových výdajů na zdravotnictví. Zřejmě se tedy nejedná o tu největší hrozbu ekonomické kata strofy českého zdravotnictví,“ řekl. Podle šéfa společnosti Pharmeca MUDr. Mgr. Jindřicha Kotrby lze inovace pojímat dvojím Graf

Zdroj: Prezentace J. Kotrby

Přehled vývoje biologické léčby v Čr Poměr finančního objemu biologické vs. konvenční léčby 100 %

89 %

87 %

Finanční objem biologických LP Finanční objem konvenční (nebiologické) léčby

86 %

84 %

83 %

80 % 60 % 40 % 20 % 0%

11 % 2011

13 % 2012

13 % 2013

14 % 2014

16 %

2015

17 %

2016

2017

2018

42 Medicínská review

AM Review 26 2016

Menopauza výrazně zvyšuje riziko kardiovaskulárních chorob S příchodem menopauzy u žen bezprostředně souvisí řada zdravotních komplikací. Vůbec nejčastěji jde o srdeční a cévní onemocnění, jejichž riziko s přechodem vzrůstá přímo enormně. Ženy si ovšem tohoto ohrožení nejsou vědomy, mnohem více se obávají například karcinomu prsu, návalů horka či psychických obtíží.

Vyplynulo to z výsledků aktuálního průzku mu Fóra zdravé výživy, který realizovala spo lečnost STEM/MARK. Dotazovací akce se zú častnilo 507 žen ve věku 45–65 let. Zatímco v nižším věku postihují nemoci srd ce a cév častěji muže, po 55. roce věku se poměr onemocnění žen a mužů vyrovnává a v koneč ném součtu na kardiovaskulární choroby umí rají více ženy. Klíčovým mezníkem je právě me nopauza, která nastává obvykle mezi 45. a 51. ro kem věku. „V současné době víme, že v procesu atero sklerózy se střídají období klidu a období pro grese. Právě zachycení období aktivity a léč ba v této periodě mohou být nejúčinnější me todou, jak proces aterosklerózy stabilizovat či zcela zastavit. Jednou z takových period je pravděpodobně období přechodu do meno pauzy, kdy rychlé a výrazné změny původ ně ochranných pohlavních hormonů způsobí větší citlivost cévní stěny například ke kou ření nebo k lipidovým částicím. U žen krátce po menopauze se navíc výrazně zhoršuje slo žení krevních tuků, stoupá krevní tlak a hla dina cukru v krvi,“ popsal doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Interní kliniky 2. Lékařské fa kulty UK, FN Motol a LVA IKEM, Praha.

Podle údajů z uveřejněného průzkumu že ny v období přechodu ovšem zdaleka nevěnu jí pozornost výsledkům všech svých testů, kte ré mohou znamenat zvýšené riziko kardiovas kulárních chorob. Většina z nich, 92 %, sice zná svůj krevní tlak, ovšem hladinu choleste rolu a tuků v krvi zná jen něco málo přes 38 % a glykemii pouze necelých 38 % žen. Zajímavé byly i závěry dotazování, pokud šlo o vnímá ní rizikových vlivů. Zatímco více než polovina žen ve věku 45–65 let považuje za viníka těch to chorob špatnou životosprávu, kouření nece lých 33 % a vysoký krevní tlak, zvýšený chole sterol a cukr v krvi jen 14,2 %. Jak dále uvedl prof. Piťha, riziko kardiovas kulárních chorob lze v období přechodu do me nopauzy významně ovlivnit úpravou životního stylu, tedy abstinencí kouření, větší pohybo vou aktivitou a vhodným složením jídelníčku. „V zásadě se jedná o doporučení pro každé ho z nás, nicméně právě ženy kolem menopau zy by mohly mít z těchto opatření největší pro spěch,“ konstatoval. Podle Mgr. Tamary Starnovské, vrchní nu triční terapeutky Thomayerovy nemocnice, Praha, a členky Fóra zdravé výživy, mohou že ny ozdravěním návyků eliminovat nejen zdra

votní rizika, ale také nepříjemné průvodní proje vy přechodu. Pozor by si měly mj. dát na změny v chuťových preferencích, většinou směrem k ne zdravému způsobu stravování. „Tyto chutě jsou obdobné jako v těhotenství. Ovšem zatímco po tomka žena očekává necelý rok, přechod a doba po něm často představují třetinu celkové délky života ženy,“ varovala Mgr. Starnovská. V kom binaci se sníženou fyzickou aktivitou podporuje nevhodné složení jídelníčku negativní zdravot ní prognózy, jako je zvýšená hladina LDL cho lesterolu, nižší hladina HDL cholesterolu, zvý šená hladina triglyceridů a vyšší krevní tlak. V souvislosti s životosprávou vyplynuly z průzkumu další, ne zcela optimální výsled ky, a sice že 42 % žen čerpá nejvíce informa cí týkajících se problematiky zdraví v obdo bí menopauzy z internetu, nikoliv od lékaře. Pravidelnou pohybovou aktivitu pak provozu je podle průzkumu 28 % žen. Z výsledků je dá le patrné, že ženy ve věku 45–65 let nejvíce zne pokojuje karcinom prsu (40,4 %), návaly horka a další fyzické příznaky (39,8 %) nebo psychické příznaky jako například výkyvy nálad (37,9 %). Obezity se bojí 36,7 % žen v přechodu, osteo porózy 34,1 %. Kardiovaskulární onemocnění lek jsou strašákem pro 30,8 %.

Velká Británie jako první na světě povoluje IVF s DNA tří osob Ve Velké Británii bude možné předcházet přenosu mitochondriálních onemocnění z matky na plod mitochondriálním dárcovstvím. Spojené království se tak oficiálně stalo první zemí na světě, která výslovně povoluje fertilizaci in vitro (IVF) s genetickými informacemi od tří osob. Zprávu zveřejnila 15. prosince ČTK na základě informací z agentury DPA.

Princip spočívá v nahrazení matčiných mito chondrií mitochondriemi dárkyně. Narozené dítě tak bude mít jadernou DNA matky a ot ce a mitochondriální DNA dárkyně. „Jedná se o rozhodnutí historického významu,“ pro hlásila předsedkyně britského Úřadu pro fer tilizaci a embryologii (Human Fertilisation and Embryology Authority, HFEA) Sally Cheshireová. Prof. Dagan Wells z Oxford University, Velká Británie, konstatoval, že „mi tochondriální dárcovství nám poskytuje skuteč nou možnost napravit řadu potenciálně zničují cích dědičných podmínek a přináší naději stov kám postižených rodin v Británii“. Předseda charitativní výzkumné organizace Wellcome

Trust prof. Jeremy Farrar událost označil za milník pro osoby postižené mitochondriální mi chorobami. Ratifikační proces začal loňským souhla sem parlamentu a nyní jej svým souhlasným stanoviskem ukončil HFEA. Expertní komise ve svém doporučení vyzvala úřady, aby zmí něný postup s využitím tří genetických dár ců byl užíván obezřetně a za mimořádných okolností. Někteří vědci mitochondriální dárcovství zpochybňují z etických důvodů a vyjadřují oba vy, že otevírá cestu ke genetické úpravě dě tí podle přání rodičů. HFEA nicméně ujišťu je, že postup není určen pro masové nasaze

ní, ale pouze pro výjimečné případy, v nichž hrozí velmi vysoké nebezpečí, že rodiče při vedou na svět potomka s mitochondriálně zděděnou nemocí. Na úpravu navíc kliniky ani rodiče nemají automatický nárok, kaž dý případ musí HFEA posoudit individuálně. Nemocnice již ale mohou ž ádat o licence pro takovéto zákroky. Velká Británie není jediným státem, který se takovéto metodě věnuje. Narození dítěte s vy užitím genetické informace od tří dárců letos v dubnu oznámilo Mexiko. Výše popsaný ge netický postup ale mexické zákony, na rozdíl od britských, výslovně nepovolují, jak uvedla agentura DPA. red

Moderní operační metody nejenom zlepšují zrak, ale i léčí některé nemoci Na nejdůležitější fakta o očích a očních operacích jsme se ptali MUDr. Kateřiny Špačkové, primářky soukromé oční kliniky TANA v Olomouci…

Jak je možné léčit refrakční vady? U dětí je třeba refrakční vady odhalit co nejdříve, nejlépe do jednoho roku věku, a řešit je nejčastěji brýlemi nebo někdy i kontaktními čočkami. U dospělých máme i další možnosti řešení kromě brýlí a kontaktních čoček. Jde o operace excimer laserem a implantace fakických nitroočních čoček. Které refrakční vady dovedou řešit laserové operace? Máme bohaté zkušenosti především s operací krátkozrakosti, ale i astigmatismu a dalekozrakosti. Co jsou to fakické nitrooční čočky? Fakická nitrooční čočka je vlastně jemný implantát, který se přidává do přední nebo zadní komory oka k vyrovnání vysokých refrakčních vad. Existuje několik typů implantátů. Lze tak řešit vysokou krátkozrakost, dalekozrakost i astigmatismus. Parametry oka však musejí bý t pro tuto čočku vhodné, zejména počet endotelových buněk rohovky musí bý t nadstandardní. Pro implantaci fakických čoček se doporučuje věk 20–45 let. Cena za implantaci fakické čočky se pohybuje mezi 15 a 35 tisíci korunami za oko. Co je to šedý zákal? Šedý zákal (katarakta) je onemocnění, při kterém dochází k postupnému zkalení oční

čočky. Průnik světla dopadajícího na sítnici je omezen a vede ke zhoršení vidění. Použití brýlí má jen částečný efekt. U pokročilého šedého zákalu již brýle vůbec nepomáhají. Šedý zákal se může vyskytnout v každém věku, u dětí i dospělých, nejčastěji je však diagnostikován ve věku nad 55 let. Na vzniku šedého zákalu se podílí několik faktorů – věk, změny metabolismu v čočce, UV světlo, vliv léků a genetické předpoklady. Lidé se šedým zákalem si nejčastěji stěžují na mlhavé vidění a pocit zvýšeného oslnění světlem, typické je i dvojité vidění a změna vnímání barev.

Moderní operace šedého zákalu umožňuje odstranění i dalších refrakčních vad oka – krátkozrakosti, dalekozrakosti, astigmatismu a presbyopie. Existuje léčba šedého zákalu? V současné době neexistují žádné léky či kapky, které by mohly vzniklý zákal odstranit a vidění zlepšit. Jedinou možností obnovy vidění je operační zákrok, při kterém se z oka odstraní zkalená čočka a nahradí se čočkou umělou. Operace je u nás prováděna ambulantně v povrchové anestezii oka. Zákrok u nekomplikovaného šedého zákalu trvá zhruba 10 minut. Je možné využít operaci šedého zákalu pro odstranění brýlí? Moderní operace šedého zákalu umožňuje i odstranění dalších refrakčních vad oka – krátkozrakosti, dalekozrakosti, astigmatismu a presbyopie. Rozsah dioptrické vady je prakticky neomezený. Refrakční vadu odstraníme pomocí implantace nitrooční čočky, která je kalkulována přímo na míru každého oka. Operačnímu zákroku předchází pečlivé oční vyšetření a měření parametrů oka – tzv. biometrie. Na základě tohoto měření je pacientovi sděleno, jaký typ nitrooční čočky je pro něj vhodný. Jedná se vždy o paletu možností, ze které si pacient vybírá nejvhodnější řešení. Pokud chcete od-

stranit jen brýle na dálku a nevadí vám brýle na čtení, pak máte možnost vybírat mezi monofokálními nitroočními čočkami. Na trhu je jich celá řada, jsou sférické a asférické, s filtry modrého světla a bez těchto filtrů. Asférické čočky s filtrem modrého světla jsou například výborné pro řidiče. Tyto čočky jsou velice dobře snášeny a adaptace na ně je rychlá. Pokud máte chuť na většinu činností brýle nepoužívat, je třeba volit čočku multifokální. Tedy takovou, která má ohnisko na dálku a na blízko a eventuálně i na střední vzdálenost. Na trhu najdete řadu výrobců nabízejících tyto implantáty. I zde platí, že ne každý pacient je k implantaci multifokální čočky vhodný. Hitem posledních let jsou čočky trifokální – mají tři definovaná ohniska – na dálku, na blízko i na velice důležitou střední vzdálenost. Jsou zatím nejdražší, ovšem zkušenosti s nimi jsou výborné. Na každou multifokální nitrooční čočku si po operaci budete chvíli zvykat, přibližně dva až tři měsíce. Je třeba se smířit s tím, že ideálně fungují tyto čočky za dobrých světelných podmínek. V noci můžete vidět přídatné světelné kroužky kolem světel, což je dáno konstrukcí čočky. Ceny implantací se pohybují od 15 do 25 tisíc korun za oko. Pokud máte i astigmatismus, není problém ani tuto vadu nitrooční čočkou vyřešit. Na trhu jsou k dispozici jak monofokální torické, tak i multifokální torické čočky. Z mých zkušeností vyplý vá, že vyřešit astigmatismus nitrooční čočkou je velice výhodné. Kalkulace čočky je jen o něco pracnější. Čočka se objednává na míru – tedy zhruba jeden měsíc před operací budete čekat na její dodání. Ceny torických čoček jsou zhruba o 10 000 Kč vyšší než ceny monofokálních ve stejné kvalitě. Nicméně se jistě vyplatí astigmatismus jednou provždy vyřešit, budete odměněni ostřejším viděním.

Komerční prezentace

Co je nejčastější příčinou špatného vidění? U dětí a generace do 40 let jsou nejčastější příčinou zhoršeného vidění tzv. refrakční vady. Jedná se o vrozené vady délky oka a poruchy lomivosti optických ploch v oku. Rozlišujeme tři refrakční vady – dalekozrakost, krátkozrakost a astigmatismus. Astigmatismus se dále může kombinovat s krátkozrakostí i s dalekozrakostí. Důsledkem těchto vad je vznik neostrého obrazu na sítnici oka, a tím pádem i neostrého vidění. U osob nad 45 let přicházejí ještě potíže se zaostřením na blízko, mluvíme o tzv. presbyopii. Příčinou je oslabená schopnost oční čočky změnit optickou mohutnost, tedy akomodovat. Jedná se o projev fyziologického stárnutí oka. Lidé nad 55 let jsou pak u nás vystaveni vyššímu riziku šedého zákalu – jde o ztrátu průhlednosti oční čočky.

44 Medicínská review

farmaKOTEraPIE

AM Review 26 2016

Léčba srdečního selhání sakubitrilem/valsartanem snižuje riziko hyperkalemie Duální inhibice receptorů pro angiotenzin II a neprilysinu představuje perspektivní terapii srdečního selhání. V této oblasti se od doby inhibitorů ACE dlouho nevyskytla nadějná nová farmakoterapeutická látka. Recentní analýza studie PARADIGM-HF ukazuje, že se sakubitrilem/valsartanem se pojí nižší riziko vzniku hyperkalemie.

vích léčby. Hyperkalemie byla definována ja ko K+ > 5,5 mmol/l a závažná hyperkalemie ja ko K+ > 6,0 mmol/l. Výskyt hyperkalemie byl srovnatelný u skupin dostávajících sakubitril/ valsartan či enalapril, bez rozdílu ve vztahu k anamnéze předchozího užívání MRA. U pa cientů léčených enalaprilem bez MRA byla in cidence hyperkalemie 7,4 případu na 100 pa cientoroků (závažné hyperkalemie 2,2), u těch dostávajících MRA pak 10,6 (závažné hyperka lemie 3,1). Incidence hyperkalemie ve větvi lé čené sakubitrilem/valsartanem byla 7,2 případu na 100 pacientoroků na MRA (závažné hyper kalemie 1,8) a 9,4 bez MRA (závažné hyperka lemie 2,2). Výskyt závažné hyperkalemie se vý znamně lišil u pacientů na předchozí léčbě MRA. Ve větvi léčené enalaprilem se vyskytlo signifi

Paradigm-Hf Kardiovaskulární úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání Kumulativní výskyt příhod (%)

Studie PARADIGMHF prokázala výhodu mo lekulárního komplexu inhibitoru neprilysinu sakubitrilu a blokátoru AT1 receptoru pro an giotenzin II valsartanu v porovnání s inhibito rem ACE enalaprilem ve snížení rizika kardio vaskulárního úmrtí i hospitalizace pro srdeč ní selhání, a to bez ohledu na předchozí léčbu antagonisty mineralokortikoidního receptoru. Sakubitril/valsartan bude nejspíše výhodný i ve vztahu k riziku hyperkalemie. Ukazuje to no vá analýza, která posuzovala riziko rozvoje hy perkalemie při léčbě antagonisty mineralokor tikoidního receptoru (MRA) u pacientů zařaze ných do studie PARADIGMHF. Do té bylo randomizováno 8399 pacientů, z nichž 4671 užívalo při vstupu do studie MRA. Nejčastěji užívaným lékem z této skupiny byl spironolakton, který dostávalo 88 % léčených pacientů. Z pacientů, kteří MRA vstupně neuží vali, jich 21 % bylo na tuto léčbu později během studie nasazeno – častěji ve větvi léčené enala prilem. Nemocní užívající MRA byli mladší, mě li nižší ejekční frakci, pokročilejší symptoma tiku srdečního selhání a celkově vyšší frekven cí hospitalizací. Dle současných guidelines by bylo k léčbě MRA indikováno 83,4 % účastní ků studie PARADIGMHF, pouze 56,5 % z této kohorty však MRA skutečně dostávalo. Naopak z těch, kteří kritéria pro léčbu MRA nesplňova li, jich více než polovina těmito léky léčena by la. Jedním z důvodů pro tuto pozorovanou dis krepanci mohly být i obavy z rozvoje hyperka lemie u rizikových pacientů. Sekundární analýza dat studie PARADIGMHF se zaměřila na riziko hyperkalemie v obou vět

HR = 0,80 (0,73–0,87) p = 0,0000002 NNT = 21

32 24

enalapril (n = 4214)

1117 914

sakubitril/valsartan (n = 4187)

16 8 0 0

180 360 540 720 900 1080 1260 Dny po randomizaci

kantně více závažných hyperkalemií než ve vět vi léčené sakubitrilem/valsartanem (p = 0,02), a to i po adjustaci na možné zavádějící faktory (p < 0,01). Dvě či více epizod hyperkalemie pro dělalo 520 účastníků studie, z nichž 58 % bylo vstupně léčeno MRA. Vyšší incidence hyperkalemie při léčbě MRA byla ve studii PARADIGMHF očekávaná. Míra výskytu hyperkalemie byla 18 % během 27 měsíců. Závažná hyperkalemie se vyskytla u 6,1 % osob léčených kombinací MRA a ena laprilu – ve skupině léčené sakubitrilem/val sartanem byl výskyt přibližně o třetinu nižší. Přestože numericky byl počet případů hyper kalemie o něco vyšší u pacientů dostávajících MRA, nebyla patrná souvislost mezi předcho zí rizikovostí pacienta a rozvojem hyperkale mie a volbou léčby MRA. Ačkoliv mají MRA pro své užití u pacientů se symptomatickým srdečním selháním se sníženou ejekční frak cí silná data, v klinické praxi se používají mé ně, než by indikovala současná guidelines. Za jednu z hlavních překážek je považováno prá vě riziko hyperkalemie, zejména v kombinaci s inhibitorem ACE. Léčba srdečního selhání sakubitrilem/val sartanem je spojena s nižším rizikem zejmé na závažné hyperkalemie u pacientů léčených MRA v porovnání s léčbou inhibitorem ACE enalaprilem. Z klinického pohledu studie PARADIGMHF ukázala, že chceli lékař po užít u pacienta se srdečním selháním MRA ve spojení s RAAS inhibitorem, bezpečnější vol bou než sáhnout po inhibitoru ACE je použití sakubitrilu/valsartanu. KIP

Ta b

Zdroj: PARADIgM-HF

Incidence hyperkalemie během dalšího sledování ve studii ParaDIGm-Hf dle vstupního užití mra a zařazení do léčebné větve Užití mra

Enalapril počet (%)

Incidence (na 100 pacientoroků)

Sakubitril/ valsartan počet (%)

Incidence (na 100 pacientoroků)

Hr (enalapril vs. sakubitril/valsartan) (95% CI)

adjustované Hr (enalapril vs. sakubitril/valsartan) (95% CI)

278 (15,3)

7,4

288 (15,0 )

7,2

1,02 (0,87–1,20)

0,81

1,08 (0,91–1,28)

0,039

90 (5,0)

2,2

78 (4,1)

1,8

1,23 (0,91–1,67)

0,17

1,30 (0,96–1,78)

0,09

Hyperkalemie

448 (18,7)

10,6

386 (17,0)

9,4

1,12 (0,98–1,28)

0,11

1,12 (0,97–1,29)

0,11

Závažná hyperkalemie

146 (6,1)

3,1

103 (4,5)

2,2

1,37 (1,06–1,76)

0,02

1,41 (1,09–1,83)

< 0,01

bez mra vstupně Hyperkalemie Závažná hyperkalemie S mra vstupně

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 45

Entresto™je klinicky účinnější než ACE inhibitor u pacientů se systolickým srdečním selháním.1

% %

SNÍŽENÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ÚMRTÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

SNÍŽENÍ RIZIKA HOSPITALIZACE KVŮLI SRDEČNÍMU SELHÁNÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. ZKRÁCENÁ INFORMACE ENTRESTO™ 24 MG/26 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 49 MG/51 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 97 MG/103 MG POTAHOVANÉ TABLETY Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 24,3 mg, 48,6 mg nebo 97,2 mg sacubitrilum a 25,7 mg, 51,4 mg nebo 102,8 mg valsartanum (jako komplex sodné soli sakubitril-valsartan). Indikace: K léčbě symptomatického chronického srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí u dospělých pacientů. Dávkování: Doporučená zahajovací dávka přípravku Entresto je jedna tableta 49 mg/51 mg dvakrát denně. Dávka by měla být zdvojnásobena za 2 – 4 týdny do dosažení cílové dávky jedna tableta 97 mg/103 mg dvakrát denně, podle tolerance pacienta. Při problémech s tolerancí (systolický krevní tlak ≤95 mmHg, symptomatická hypotenze, hyperkalemie, renální dysfunkce) se doporučuje úprava dávek souběžných léčivých přípravků, přechodná titrace dávek přípravku Entresto směrem dolů nebo jeho vysazení. Kontraindikace: Současné užívání s ACE inhibitory. Přípravek Entresto nesmí být podán do 36 hodin po ukončení léčby ACE inhibitorem. Angioedém související s předchozí léčbou ACE inhibitory nebo s léčbou ARB v anamnéze. Dědičný nebo idiopatický angioedém. Současné užívání s léčivými přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m2). Závažná porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění/varování: Duální blokáda RAAS •Léčba přípravkem Entresto nesmí být zahájena do 36 hodin po užití poslední dávky ACE inhibitoru. Pokud je léčba přípravkem Entresto ukončena, léčba ACE inhibitorem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky přípravku Entresto. •Kombinace přípravku Entresto s přímými inhibitory reninu jako je aliskiren se nedoporučuje. •Přípravek Entresto obsahuje valsartan, a proto nemá být podáván současně s jiným přípravkem obsahujícím ARB. Hypotenze: Léčba nemá být zahájena, dokud STK není ≥100 mmHg. U pacientů léčených přípravkem Entresto byly hlášeny případy symptomatické hypotenze, zejména u pacientů ve věku ≥65 let, pacientů s renálním onemocněním a pacientů s nízkým STK (<112 mmHg). Při zahajování léčby přípravkem Entresto nebo během titrace jeho dávek je třeba rutinně monitorovat krevní tlak. Symptomatická hypotenze se objeví pravděpodobněji, pokud byl pacient v objemové depleci, např. při léčbě diuretiky, dietním omezení soli, průjmu nebo zvracení. Deplece sodíku a/nebo objemová deplece mají být korigovány před zahájením léčby přípravkem Entresto, ale tato korektivní akce musí být pečlivě vyvážena oproti riziku objemového přetížení. Porucha funkce ledvin: Pacienti s lehkou a středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin podléhají většímu riziku rozvoje hypotenze. U pacientů v terminálním stádiu renálního onemocnění se podávání přípravku Entresto nedoporučuje. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se sníženou funkcí ledvin. Riziko může být dále zvýšeno dehydratací nebo současným užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Hyperkalemie: Léčba nemá být zahájena, pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalemie, i když hypokalemie se může také vyskytnout. Pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l, je třeba zvážit vysazení. Angioedém: U pacientů léčených přípravkem Entresto byl hlášen angioedém. Pokud se objeví angioedém, má být podávání přípravku Entresto ihned ukončeno a má být poskytnuta vhodná léčba a sledování až do doby kompletního a trvalého ústupu známek a příznaků. Přípravek nesmí být znovu podán. Angioedém spojený s otokem laryngu může být fatální. Pokud je pravděpodobné, že je obstrukce dýchacích cest způsobena otokem jazyka, glottis nebo hrtanu, je třeba nasadit rychle vhodnou terapii, např. roztok adrenalinu 1 mg/1 ml (0,3 – 0,5 ml) a/nebo přijmout opatření nutná k zajištění průchodných dýchacích cest. Pacienti černošské rasy mají zvýšenou vnímavost k rozvoji angioedému. Pacienti se stenózou renální arterie: Přípravek Entresto může zvyšovat hladinu urey v krvi a kreatininu v séru u pacientů s bilaterální nebo unilaterální stenózou renální arterie. U pacientů se stenózou renální arterie je třeba dbát opatrnosti a doporučuje se sledovat renální funkce. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh klasifikace B) nebo s hodnotami AST/ALT více než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí je k dispozici omezená klinická zkušenost. U těchto pacientů může být expozice zvýšena a bezpečnost není stanovena. Pokud se přípravek používá u těchto pacientů, doporučuje se dbát opatrnosti. Interakce: Opatrnosti je zapotřebí při současném podání se statiny, sildenafilem, lithiem, kalium šetřícími diuretiky včetně antagonistů mineralokortikoidů (např. spironolakton, triamteren, amilorid), náhradami draslíku nebo solemi s obsahem draslíku, nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních COX-2 inhibitorů, inhibitorů OATP1B1, OATP1B3, OAT3 (např. rifampin, cyclosporine) nebo MPR2 (např. ritonavir). Těhotenství a kojení: Užívání přípravku Entresto se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. Kvůli možnému riziku nežádoucích reakcí u kojených novorozenců/dětí se přípravek nedoporučuje během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Hyperkalemie, hypotenze, porucha funkce ledvin. Časté: Kašel, anemie, hypokalemie, hypoglykemie, závrať, bolest hlavy, synkopa, ortostatická hypotenze, průjem, nauzea, gastritida, selhání ledvin, únava, astenie. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: PVC/PVDC/Al blistry v balení obsahujícím 14, 20, 28 nebo 56 potahovaných tablet nebo vícenásobná balení obsahující 168 (3 balení po 56) nebo 196 (7x28) potahovaných tablet (pouze dvě nejvyšší síly). Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: EU/1/15/1058/001 – 016. Datum registrace: 19.11.2015. Datum poslední revize textu SPC: 16.6.2016. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není dosud hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. ENTRESTO™ je ochranná známka společnosti Novartis AG. REFERENCE: 1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004. 2. Roversi S, Tonelli R, Fabbri L M. Breakthroughs in internal and respiratory medicine. The Lancet Respiratory Medicine; Vol. 3; 2015; 600–602.

CZ1611554531/11/2016

Novartis s. r. o., Gemini, budova B Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.cz

46 Medicínská review

farmaKOTEraPIE

AM Review 26 2016

Denosumab a bisfosfonáty – zaměnitelné léky? metastázy do skeletu jsou významnou příčinou morbidity a mortality pacientů s nádory. Základem systémové léčby zaměřené na kostní postižení jsou v současnosti bisfosfonáty a denosumab. bisfosfonáty jsou malé molekuly, denosumab monoklonální protilátka. Ve většině klinických indikací se prokázala terapeutická superiorita denosumabu oproti nejúčinnějšímu z bisfosfonátů – kyselině zoledronové. Denosumab má v současnosti nezastupitelné místo u nemocných s poškozením nebo ohrožením funkcí ledvin, u nichž jsou intravenózní bisfosfonáty kontraindikovány, avšak prospěch z jeho podání mají díky vyšší účinnosti všichni pacienti s kostní nádorovou chorobou.

Skelet je častým místem metastatického ší ření solidních a hematologických malignit. Metastázy do kostí jsou významnou příčinou morbidity a mortality pacientů s nádory, pro tože jsou podkladem vzniku kostních příhod (skeletalrelated events, SRE), což je pojem za hrnující patologické fraktury, míšní kompresi, hyperkalcemii a bolesti nebo ohrožení stability skeletu vyžadující radioterapii či operační zá krok. Devastujícími následky kostních příhod jsou bolest, ztráta funkční nezávislosti, sníže ní kvality života a kratší přežití pacientů.(1, 2) Neléčené kostní metastázy vedou ke vzniku zá važných kostních příhod u více než poloviny pa cientů (viz tabulku). Kromě terapie základní nemoci je dnes k dis pozici specifická systémová léčba zaměřená na kostní postižení (bonedirected therapy). Jejím základem jsou bisfosfonáty a denosumab. bisfosfonáty

Bisfosfonáty patří mezi „malé“ molekuly – jed ná se o analoga pyrofosfátu. Indukují apoptózu osteoklastů, čímž snižují resorpci kostní tkáně. Vážou se na hydroxyapatit v kostech. Z hledis ka chemické struktury se bisfosfonáty dělí po dle přítomnosti atomu dusíku v molekule na jednoduché bisfosfonáty a aminobisfosfonáty. Aminobisfosfonáty mají vyšší inhibiční úči nek na buněčné kultury in vitro, ale také vyš ší potenciál k nežádoucím účinkům. Vedle in dukce apoptózy jejich podání vede k poruchám aktivace a funkce osteoklastů. Na rozdíl od de nosumabu bisfosfonáty nepůsobí na prekurzo ry osteoklastů. Ta b

Incidence kostních metastáz a kostních příhod u vybraných typů malignit (3)

Typ nádoru

Incidence kostních metastáz

Výskyt kostních příhod u pacientů bez léčby

Myelom

až 95 %

51 %

Karcinom prsu

až 75 %

68 %

Karcinom prostaty

až 75 %

50 %

Karcinom plic

až 40 %

49 %

Renální karcinom

až 25 %

74 %

Denosumab

Denosumab je plně humánní monoklonální protilátka, která se s vysokou afinitou a speci ficitou váže na lidský RANK ligand. Vazbou na RANK ligand brání denosumab aktivaci recep toru RANK na povrchu osteoklastů a jejich pre kurzorů. Tím zabraňuje diferenciaci osteoklas tů a způsobuje jejich apoptózu. Výsledkem je snížení počtu a aktivity osteoklastů, a tedy od bourávání kostní hmoty. Denosumab (XGEVA, Amgen) se v léčbě kostních metastáz podává jednou za 4 týdny subkutánně. Účinnost léčby denosumabem a bisfosfonáty

V klinických studiích byl denosumab srovnáván s kyselinou zoledronovou (Zometa, Novartis; dnes jsou dostupné i generické přípravky od dal ších výrobců). Ta je považována za nejúčinněj ší bisfosfonát. Denosumab prokázal vyšší účin nost v prevenci kostních příhod (SRE) v přímém srovnání s kyselinou zoledronovou u pacientů s kostními metastázami karcinomu prsu, pro staty a ostatních solidních tumorů.(4–6) Prodloužení doby do kostní příhody posky tuje pacientům možnost plně využít navozené remise či stabilizace onemocnění bez dalšího zatěžování zdravotního a sociálního systému – z tohoto pohledu je zlepšení kvality života při léčbě denosumabem významným zhodnocením investicí do protinádorové terapie. V integrované analýze tří randomizovaných klinických studií progredovalo statisticky sig nifi kantně méně pacientů užívajících denosu mab ve srovnání s kyselinou zoledronovou od nulové nebo nízké spotřeby analgetik k silné mu užívání opioidů.(7) bezpečnost léčby denosumabem a bisfosfonáty

Bezpečnostní profily denosumabu a kyseliny zo ledronové byly stanoveny v rámci srovnávacích randomizovaných studií u pacientů s pokroči lým nádorovým onemocněním. Osteonekróza

čelisti se vyskytla vzácně a s podobnou četnos tí u obou léků. Výskyt akutních reakcí byl u denosumabu o 57 % nižší než u kyseliny zoledronové. Hypokalcemie se vyskytovala o něco častěji u denosumabu (9,6 %) než u kyseliny zoledro nové (5 %), ale neměla dlouhodobé následky. Hlavním rozdílem mezi oběma léky z hledis ka toxicity je vliv na funkci ledvin. Denosumab nemá vliv na renální funkce a není u něj poža dována úprava dávky u nemocných s renální in suficiencí.(4–6) Při podání denosumabu není ne zbytná úprava dávky při snížené funkci ledvin či monitoring renálních funkcí. Proto je v sou časnosti u onkologických pacientů s kostními metastázami primárně léčenými nefrotoxickou terapií nebo u pacientů po nefrektomii denosu mab lékem volby. Denosumab v indikaci obrovskobuněčného kostního nádoru

Denosumab je kromě prevence SRE u pacientů se solidními nádory schválen i pro léčbu obrov skobuněčného kostního nádoru (giantcell bo ne tumor), pokud je tento tumor neresekabil ní nebo pokud chirurgická resekce pravděpo dobně povede k závažné morbiditě. U pacientů s tímto typem kostního nádoru se denosumab váže na RANK ligand, což výrazně snižuje ne bo eliminuje obrovské, osteoklastům podob né buňky. Důsledkem toho je snížená osteolý za. Stroma proliferujícího nádoru je nahraze no neproliferující diferencovanou novou kostí s vysokou hustotou. V této indikaci má deno sumab nenahraditelné postavení.(8) Závěr

Závěrem lze říci, že se účinnost denosumabu a kyseliny zoledronové v prevenci kostních pří hod u solidních nádorů značně liší. Tato skuteč nost, jakož i odlišný bezpečnostní profil, zcela rozdílný mechanismus účinku vyplývající z od lišné chemické povahy léků a odlišné použití v klinické praxi vedou k rozdílnému postave ní těchto terapeutických alternativ v péči o pa cienty s kostními metastázami solidních ná dorů. V případě kostních metastáz karcinomu prsu a prostaty lze denosumab vzhledem k vý sledkům přímého srovnání označit za superi orní oproti bisfosfonátům. V praxi je denosumab využíván u pacientů, u kterých nelze v první linii uvažovat o kyseli ně zoledronové, zejména z důvodů rizika (dal

revue K ARDIOLOGICK Á

IN TERNÍ MEDICÍNA

SRDEČNÍ SELHÁNÍ Komentovaná doporučení pro diagnostiku a léčbu 2016 MikroRNA v kardiologii Duální inhibice receptoru angiotenzinu a neprilysinu Novinky z AHA 2016

Právě vyšlo nové číslo časopisu Kardiologická revue – interní medicína s tématy: Srdeční selhání Komentovaná doporučení pro diagnostiku a léčbu 2016

MikroRNA v kardiologii Duální inhibice receptoru angiotenzinu a neprilysinu

2016 / ročník 18

Novinky z AHA 2016

www.kardiologickarevue.cz I nzerce

Oranžová: CMYK 0-72-100-0 Šedá: CMYK 0-0-0-75

Oranžová: PMS 021 Šedá: PMS 7545

Šedá: CMYK 0-0-0-75

48 Medicínská review

AM Review 26 2016

šího) poškození renálních funkcí nebo potíží s venózním přístupem. Denosumab a bisfosfo náty tedy mají odlišnou účinnost a bezpečnost a rovněž z těchto parametrů vyplývající rozdíl né postavení v terapeutické praxi. Doc. mUDr. Tomáš büchler, Ph.D., Onkologická klinika 1. lf UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

literatura 1. Kinnane N: Burden of bone disease. Eur J Oncol Nurs. 2007; 11 (suppl): S28–S31. 2. gainford MC, Dranitsaris g, Clemons M: Recent developments in bisphosphonates for patients with metastatic breast cancer. BMJ. 2005; 330: 769–733. 3. Harvey HA, Cream LR: Biology of bone metastases: causes and consequences. Clin Breast Cancer. 2007; 7 (suppl 1): S7–S13.

ZObraZOVaCí mETODy

4. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al.: Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol. 2010 Dec 10; 28(35): 5132–9. 5. Fizazi K, Carducci M, Smith M, et al.: Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet. 2011 Mar 5; 377(9768): 813–22. 6. Henry DH, Costa L, goldwasser F, et al.: Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol. 2011 Mar 20; 29(9): 1125–32. 7. Moos R, Body JJ, Egerdie B, et al.: Pain and health-related quality of life in patients with advanced

solid tumours and bone metastases: integrated results from three randomized, double-blind studies of denosumab and zoledronic acid. Support Care Cancer. 2013; 21: 3497–507. 8. Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, et al.: Denosumab in patients with giant-cell tumour of bone: an open-label, phase 2 study. Lancet Oncol. 2010 Mar; 11(3): 275–80.

Prohlášení o střetu zájmů Autor v minulosti obdržel honoráře za přednášky a účast na poradních výborech od společnosti Amgen, výrobce léku Xgeva (denosumab), Bayer, výrobce léku Bonefos (klodronát), a Novartis, výrobce léku Zometa (zoledronát). V souvislosti s tímto článkem nebyl autor honorován žádnou farmaceutickou společností.

Deset let teleradiologie v Česku Kvalita, stabilita a robustnost. To jsou atributy výměnného systému medicínských dat ePaCS (www.epacs.cz), který v Čr úspěšně funguje už od roku 2006 a jímž naše republika předběhla řadu evropských zemí.

Projekt ePACS vznikl jako systém primárně ur čený pro výměnu obrazových radiologických dat mezi zdravotnickými zařízeními, jenž se postupně rozrostl na výměnný systém veškeré zdravotnické dokumentace, byť objemově stá le vedou data obrazová radiologická. Myšlenka zrodu systému byla vedena s cílem vyplnit me zeru, která v dané době existovala. Běžně se stá valo, že pacienti vyšetření na jednom pracovišti velmi komplikovaně doručovali snímky jinam, kde měli být léčeni. Ještě komplikovanější by lo dodat snímky rychle do center k akutním či emergentním stavům, kdy záchrana nemoc ného často závisela na rychlosti dojezdu sanity s obrazovou dokumentací. Následovalo rozhod nutí o dalším postupu v terapii daného pacien ta a případně teprve poté jeho převoz do cent ra k další specializované léčbě. Projekt ePACS nebyl první, který umožňo val přenos snímků mezi zdravotnickými zaří zeními. Už na konci devadesátých let 20. sto letí byly úspěšně zřizovány přímé komuni kační linky mezi vybranými nemocnicemi, jejichž budování i provozování bylo však re lativně dost nákladné. Jinou možností komu nikace byly speciální telefonní, případně teh dy moderní ISDN linky, které umožňovaly pře nos vybraných snímků mezi dvěma účastníky. Nelze opomenout ani různé formy zabezpeče ných webových stránek dočasně zobrazujících obrazovou dokumentaci pacienta, do které mo hl nahlédnout odborník z jiné nemocnice. Jak je z výše popsaného patrno, byla zde nejednot nost v použitých technikách, která se často blí žila až lidové tvořivosti. Nelze však upřít všem autorům těchto systémů, že měli potřebu vý měny snímků s dalšími zdravotnickými zaří zeními ve snaze zlepšit péči o zdraví pacien

tů, případně zlepšit či zrychlit léčbu dané ne moci či úrazu. Připojit se mohou nemocnice i jednotlivé ambulance

Projekt ePACS byl prvním, který dal pevný zá klad komunikaci mezi zdravotnickými zařízení mi. Systém umožňoval od prvopočátku přenášet medicínská obrazová data ve formátu DICOM – a to takovým způsobem, aby odeslání i přije tí snímků bylo jednoduché a daný úkon zvlá dl úplně každý. Postupně se v systému ePACS doplňovaly další služby, které byly požadová ny uživateli napříč celou republikou. I dnes se snímky posílají typicky z prohlížečů a data se po zabezpečeném průchodu internetem ukládají nejčastěji do vyhrazeného PACS serveru v přijí mající nemocnici. Každé zdravotnické zařízení si pořídí ke komunikaci tzv. ePACS komunikač ní uzel, pomocí kterého vstupuje do zabezpeče ného systému a přes který přijímá i odesílá me dicínská data. V průběhu vývoje přibyly další funkce a možnosti. Například ePACS schrán ky, kterých je dnes již velký počet. Jejich zří zení a provoz je zdarma. Tento způsob komu nikace dovoluje i samostatným lékařům v pri vátních ambulancích přístup k dokumentaci vybraných pacientů.

A jak se systém během posledních dese ti let vyvíjel? V roce 2006 se zpočátku testo valo propojení pouze tří zdravotnických zaří zení – Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN), tehdejší Fakultní nemocnice Na Bulovce (dnes Nemocnice Na Bulovce) a tehdejší Fakultní Thomayerovy nemocnice (dnes Thomayerovy nemocnice). Protože se systém jevil životaschop ný a jeho teze se ukázaly jako správné, začal se postupně rozšiřovat do dalších nemocnic. Nejprve tam, kde pochopili jeho obrovský po tenciál, postupně však i tam, kde k němu by li zpočátku skeptičtí. V tabulce je znázorněno, jak se systém postupně rozrůstal co do počtu zapojených zdravotnických zařízení i přenese ných studií a celkového objemu dat. Je zřejmé, že se rozrostl z malého projektu do celostátního systému, který pokrývá větši nu nemocnic a mnoho menších zdravotnických zařízení v celé ČR. Dokonce se mohou připojit i jednotliví lékaři ve svých malých ordinacích. Hlad po datech, zejména obrazových, je obrovský

Již jednou pořízená obrazová dokumentace má velkou cenu a umožňuje zrychlit, zpřesnit či do plnit informace vedoucí k lepší péči o pacienta. Současné využití systému ePACS pokrývá pře nos snímkové dokumentace u akutních a hy perakutních stavů z důvodu konzultace před případným následným překladem nemocného na pracoviště vyššího řádu. Další možností je příjem dokumentace pořízené v jiném zdravot nickém zařízení, popřípadě i jinou zobrazovací modalitou, umožňující porovnání změn růstu či chování patologického procesu v čase. A ko nečně, systém umožňuje tzv. druhé čtení, což znamená konzultaci komplikovaných nálezů

Medicínská review 49

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdravotnická zařízení zapojená do projektu ePACS www.epacs.cz

kdy nebylo nutné opakovat rentgen využívají cí vyšetření (např. RTG či CT)?

Ta b

Rozvoj systému ePACS v období 2006–2016 Rok

Zapojená zdravotnická zařízení

Počet studií

Celkový datový přenos

2006

záznam se nesledoval

2007

záznam se nesledoval

2008

12 732

5 TB

2009

110

48 376

16 TB

2010

140

102 301

24 TB

2011

170

160 132

39 TB

2012

210

226 570

56 TB

2013

228

323 399

91 TB

2014

265

370 935

135 TB

2015

288

422 114

120 TB

2016*

307

473 484

140 TB

Pozn.: * data k 1. 12. 2016

s dalšími kolegy. Současně ePACS dovolil naplno rozvoj teleradiologie v ČR, kdy vzdálené popiso vání umožňuje nemocnicím zajistit plnohodnot ný popis provedeného vyšetření v řádném čase a do jisté míry zaplnit nedostatek kvalifikova ných radiodiagnostiků. V této oblasti dlouho době působí např. společnost RadioMed. Česká republika fungujícím systémem ePACS před běhla řadu evropských zemí, které svůj systém přenosu medicínských dat začaly budovat da leko později. Systém ePACS navíc dokázal ušetřit našemu zdravotnictví nemalou částku peněz. Podle ra cionálních předpokladů vycházejících z diser

tační práce MUDr. Jana Bruthanse, Ph.D., z ro ku 2013 (Ekonomický potenciál existujících systémů eHEALTH v ČR, Národohospodářská fakulta VŠE v Praze) odstranil tento systém ná klady na vypalování CD, zcela ukončil zbytečné převozy snímkové dokumentace sanitkou a zre dukoval počet opakovaných vyšetření kvůli ne dostupnosti snímků pořízených v jiném zdra votnickém zařízení. Ekonomický přínos sys tému ePACS je zhruba 40–50 milionů Kč za rok. Nehmotné přínosy samozřejmě nelze vy jádřit financemi. Jak ocenit zlepšení, zpřesně ní a zrychlení péče či jak vyjádřit ekonomicky snížení radiační dávky pacientů v případech,

ePACS dokazuje, že to jde i bez dotací

Chtěl bych poděkovat všem, kteří stáli u zrodu tohoto projektu a podporovali jej, přestože ni kdy neměl žádnou dotaci a své místo na slunci si musel vydobýt sám. Velký dík patří zejména společnosti ICZ, která se nebála začít pracovat na systému, jehož začátky nebyly jednoduché, a která jej i po deseti letech stále posunuje smě rem k efektivnější práci lékařů. Dále tehdejší mu vedení VFN, kde bylo po dlouhou dobu je diné hlavní komunikační centrum. To se teprve nedávno přesunulo do Koordinačního středis ka pro resortní zdravotnické informační sys témy (KSRZIS). Sám jsem přemýšlel, jak nejlépe vypadá oce nění takového projektu. Odpověď je jednoduchá. Projektu se ho dostane tehdy, pokud radiologo vé, ale i lékaři jiných odborností systém používa jí ve svém profesním životě automaticky a svoji práci – péči o pacienty – si bez něj již nedove dou vůbec představit. Dnes je běžné, že napří klad cévní chirurg v naší nemocnici přijde na radiodiagnostické oddělení s žádostí o prohléd nutí externích snímků, aby měl dopředu pře hled o pacientovi, který se k nám bude překlá dat. A opačně, klinický onkolog žádá radiologa o odeslání pořízených snímků na jiné onkolo gické pracoviště, kde umožní pacientovi nejlepší dostupnou péči i na podkladě námi pořízených dat. Upřímně řečeno, dokázali by si dnes mno zí lékaři představit třeba jen týden bez fungu jícího systému ePACS? Většina jistě již nikoli. MUDr. Bc. Martin Horák, Ph.D., Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha (autor článku patří k zakladatelům projektu ePACS a je jeho upřímným podporovatelem i výrazným uživatelem) Literatura u autora

50 Medicínská review

Urologie

AM Review 26 2016

Prevence infekcí močových cest Infekce močových cest jsou spolu s infekcemi dýchacího ústrojí nejčastější zánětlivá onemocnění, která postihují člověka během celého jeho života. Je zde ale velmi rozdílná četnost výskytu u mužů a u žen a v jednotlivých věkových kategoriích.

V novorozeneckém období se uroinfekce vysky tují 3–5× častěji u chlapců, což je dáno výraz ně vyšším výskytem vrozených vad močových cest u tohoto pohlaví. Od batolecího věku narůs tá prevalence infekcí u dívek a v reprodukčním věku pak již výrazně převažují u žen. Příčinou je především velmi krátká močová trubice a blíz kost análního a vaginálního rezervoáru bakterií. Vliv má i kolísání hladiny estrogenů v průbě hu menstruačního cyklu, v graviditě a v meno pauze. Dochází tak k rozdílné kolonizaci sliznic bakteriemi. Mění se ale i faktory obranyschop nosti, jako je pH sekretů, obsah kyselých muko polysacharidů, glykosaminoglykanů, a ovlivně na je i motilita dolních močových cest. Odhaduje se, že nejméně 20 % žen prodělá v průběhu života alespoň jednu ataku tohoto onemocnění. V dů sledku nárůstu obstrukčních uropatií u mužů (především benigní prostatická hyperplazie) se pak v 6. dekádě četnost výskytu infekcí u obou pohlaví vyrovnává. Močové infekce jsou velmi heterogenní sku pinou onemocnění, od běžné cystitidy a pyelo nefritidy přes pohlavně přenosné choroby až po závažné akutní prostatitidy, renální abscesy či urosepse. Některé z nich mají sklon k rekuren cím a opakovaným atakám. Proto je nesmírně důležitá nejen jejich přesná diagnostika a léč ba, ale i důkladná prevence. Hlavní postupy, které mají zabránit recidivě uroinfekcí, jsou tyto: 1. Antimikrobiální kontinuální profylaxe. Jejím cílem je eradikovat patogenní bakte rie z oblasti pochvy a střeva a zabránit jejich opakovanému průniku do močových cest. Antibiotikum se podává v malé dávce na noc po dobu několika měsíců. Pokud u pacienta v prů běhu tohoto režimu vznikne symptomatická in fekce, zaléčíme ji standardní antibiotickou dáv kou a následně pokračujeme v dalším profylak tickém podávání. 2. Postkoitální profylaxe. Pohlavní styk je důležitým rizikovým faktorem v etiopatoge nezi močových infekcí, a u některých žen tak vzniká cystitida bezprostředně po pohlavním styku. V tomto případě by se žena měla vždy po styku vymočit, čímž dojde k výplachu mo čových cest a vyprázdnění infikované moče. Současně se aplikuje jednorázová dávka vhod ného antibiotika.

Elektronový mikrosnímek bakterií E. coli nalezených ve vzorku moči pacienta trpícího infekcí močových cest. Ilustrační foto: Profimedia

postmikční reziduum při poklesu gynekologic kých orgánů nebo atrofie poševní sliznice. Na obojím se podílí deplece estrogenů ve vyšším vě ku. Ubývá i laktobacilů, protože atrofické slizni ce obsahují méně energetického zdroje – glyko genu. U těchto žen pak logicky dochází k menší produkci kyseliny mléčné Doderleinovými lak tobacily, což vede k vzestupu vaginálního pH. Výsledkem jsou změny ve složení vaginální mikroflóry s přerůstáním E. coli. Substituční léč ba estrogeny obnovuje atrofickou sliznici a fyzi ologickou kolonizaci pochvy laktobacily, a brá ní tak uropatogenní kolonizaci. Možné je zvolit jak systémovou hormonální substituci (obvyk le tuto léčbu řídí a aplikuje gynekolog), tak i lo kální aplikaci estrogenů formou krémů či vagi nálních globulí.

„Výhodou individuálně zhotovené autovakcíny je, že jsou v ní přítomny ty antigeny 3. Hormonální léčba u postmenopauzálních žen. Močové infekce se vyskytují častěji u žen bakterií, které u pacienta v postmenopauze. Příčinou může být chronické vyvolávají recidivující obtíže.“

4. Výběr vhodné antikoncepce. Ženy, které tr pí recidivujícími močovými infekcemi, by ne měly používat spermicidní krémy a lubrikační gely. Ty mění pH vaginálního prostředí a mohou vést k přerůstání patogenní bakteriální flóry. Nedoporučuje se ani antikoncepce ve formě nit roděložního tělíska, které může vést ke vzniku chronické cervicitidy a být příčinou vzniku in fekčního ložiska. 5. Přírodní produkty. V lidovém léčitelství se můžeme setkat s celou řadou přírodních pro duktů především rostlinného původu užívaných v prevenci či léčbě močových infekcí. Patří sem například brusnice borůvka (Vaccinium myrtillus), medvědice lékařská (Arctostaphylos uva ursi) či zápašnice březová (Barosma berlina). V čínském lékařství se tradičně využívají rostliny obsahující alkaloid berberin. Berberin má prokazatelně antimikrobiální efekt, půso bí ale i proti virům či chlamydiím. Obsažen je například ve vodilce kanadské (Hydrastis canadensis), koptisu čínském (Coptis chinensis) či dřišťálu obecném (Berberis vulgaris). Po staletí se používá i zlatobýl obecný (Solidago virgaurea L.). Jedná se o vytrvalou bylinu, z které se pro lékařské účely využívá pře devším její nať. Obsahuje třísloviny, silice, di

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

V brusinkách obsažený proanthokyanidin A má schopnost adheze na fimbrie E. coli, čímž zabraňuje uchycení této bakterie na sliznici močových cest. Ilustrační foto: Profimedia

terpeny, flavonoidy, saponiny, fenolové kyseli ny, estery organických kyselin a další. Zlatobýl působí diureticky a protizánětlivě a používá se především jako podpůrná léčba u chronických onemocnění ledvin a močových cest. Testovalo se ale i podávání vitaminu A či citrátu sodného. V lidovém léčitelství se již po několik staletí používají brusinky a jejich dobrý efekt při léčbě a prevenci močových infekcí je všeobecně zná mý. Přesný mechanismus účinku byl ale odha len teprve nedávno. Dlouho se předpokládalo, že hlavní účinnou látkou je kyselina hippuro vá, která acidifikuje moč, a tím brání růstu pa togenních bakterií. Dnes se za hlavní účinnou látku považují proanthokyanidiny (ve zkratce PAC), které pat ří mezi rostlinné flavonoidy. Tyto látky mají an tioxidační efekt a celou řadu dalších příznivých účinků na lidský organismus. V brusinkách se nachází především proanthokyanidin A, který má schopnost adheze na fimbrie E. coli, a tím brání uchycení této bakterie na sliznici močo vých cest. Někteří pacienti používají samoléčbu pomo cí nasbíraných brusinek či brusinkových kom

potů. Efekt této „léčby“ ale může být proble matický z důvodu nízkých hladin PAC. Snad nejrozšířenější a nejznámější je užívání ka nadských brusinek (Vaccinium macrocarpon) ve formě tablet nebo tobolek, které obsahu jí kvalitní extrakty s obsahem účinných lá tek odpovídajících až půl kilogramu plodů. Konzumací brusinkových džusů, džemů či čerstvých p lodů lze tohoto množství jen těž ko dosáhnout. Oproti tomu nejrůznější firemní preparáty dostupné na českém trhu jsou vyrobeny z ka nadských brusinek a mají standardizované, vy soké hodnoty PAC v každé dávce. Jejich místo je především v prevenci recidivujících močo vých infekcí u žen, ale testovány byly například i u paraplegických pacientů s neurogenním mo čovým měchýřem. Podobný efekt jako PAC má i D-manosa. Jedná se o přírodní monosacharid, který také blokuje fimbrie uropatogenních bakterií, a opět tak brání jejich adherenci k povrchu močových cest. Výhodné jsou proto kombinované prepa ráty, které obsahují jak extrakty z kanadských brusinek, tak i D-manosu.

6. Bakteriální lyzáty. Jedná se o preparáty, kte ré patří do skupiny léčiv označovaných také ja ko bakteriální imunomodulátory (dříve se spíše používal název bakteriální vakcíny). Vyrábějí se z usmrcených a různě zpracovaných bakteriál ních těl či jejich částí (bakteriální stěny, orga nely). V jednotlivých preparátech tak může být rozdílné váhové množství bakteriálního mate riálu i rozdílné bakteriální kmeny. Z biologického materiálu pacienta, kde je pří tomná infekce, jsou akreditované mikrobiolo gické laboratoře schopné vyrobit individuálně zhotovenou autovakcínu. Výhodou je, že v auto vakcíně jsou přítomny ty antigeny bakterií, kte ré u pacienta vyvolávají recidivující obtíže. Lze ale použít i průmyslově vyráběné vakcíny, které obsahují antigeny z více bakteriálních kmenů, jež jsou nejčastějšími původci močových infek cí. Tyto léky jsou velmi dobře tolerovány, ma jí minimum nežádoucích účinků a lze je podá vat souběžně s antibiotickou léčbou. Použitá literatura je k dispozici u autora článku. MUDr. Mgr. Jaroslav Porš, Krajská nemocnice Liberec, urologická ambulance Turnov

CZ1611562115/11/2016

I nzerce

52 Medicínská review

Hypertenze

AM Review 26 2016

Fixní kombinace – trend v léčbě hypertenze Arteriální hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním, jímž v České republice trpí 43,6 % dospělé populace. Častěji se vyskytuje u mužů, u nichž je přítomna v 50,2 %, u žen činí prevalence 37,2 %.

pertenziv z různých skupin. Díky jejich odlišným mechanismům účinku lze dosáhnout zhruba pět krát vyššího poklesu TK, než kdyby se zdvojnáso bila dávka látky původně užívané v monoterapii. Antihypertenzivum z určité skupiny může v řa dě případů „neutralizovat“ nežádoucí účinky lé čiva z jiné skupiny. Například výskyt periferních otoků při léčbě blokátory kalciových kanálů v dů sledku vazodilatace arteriol je zmírněn současným podáváním inhibitorů ACE nebo sartanů, které ve dou k vazodilataci i ve venózní části řečiště a sní žení hydrostatického tlaku v krevních kapilárách. Dle současných doporučení by kombinační léč ba měla být zvážena jako první volba u pacientů s výrazným zvýšením TK nad normu (o více než 20/10 mm Hg) nebo tehdy, jsou-li u nich přítom ny mnohočetné rizikové faktory, např. subklinic

K a zuistik a pacientk y, r očn í k 1949

Obézní diabetička: TK již tři roky v normě w

Anamnéza pacientky: Cca v 9 měsících věku zánět mozkových blan, od té doby hluchoněmá Řadu let hypertenzní nemoc HLP na statinech, DM II. typu na PAD, obezita ICHS chron., stp. paroxysmu FS, stp. elektrokardioverzi 8/2007 s normálním EKG Recidivy FS op. KV 2009, 2010 02/2011 RF ablace, poslední 5/2011, po SR s arytmiemi, dlouhodobě warfarinizovaná Stp. tromboflebitidě PDK Stp. operaci varixů LDK v r. 1999, bilat. v r. 2006 Stp. hysterektomii v r. 1994 Stp. autonehodě s komocí CNS v r. 1993 Léky: Pantoprazol 40 mg, Metformin 1000 mg denně, Rilmenidin 2 × 1, Atorvastatin 10 mg denně, Perindopril 10 mg, Indapamid 1-1-0, Gliclazid 15 mg denně, Losartan 50 mg 2 × 1, Warfarin 5 mg, Detralex AA negat., abúzus: nekuřačka Výška 168 cm, váha 103 kg, BMI 37 Vdaná, manžel hluchoněmý též, 1 zdravý syn Již před zahájením mojí péče (od ledna 2005) pacientka dispenzarizována u kardioložky, která vedla léčbu. U mne většinou administrativní výkony. Sama si nepřála mé zasahování do léčby.

Záznamy v dokumentaci: TK 159/94,187/109 Při kontrole v IKEM TK 147/100, 175/95

Po domluvě s pacientkou dne 7. 2. losartan + perindopril vysazuji a předepisuji telmisartan + amlodipin (Twynsta) 80/10 mg 1 × 1. Následně dosahují hodnoty: TK 13. 2. 2013 u mne 148/90, doma 128/85, 134/80 TK 26. 2. 2013 u mne 126/77, doma 105/75, 115/71 TK 18. 3. 2013 u mne 135/80, doma 125/86

Dne 5. 2. 2013 prodělala pacientka krvácení z nosu, doma si naměřila TK 200/125, RZP ji odvezla na ORL, kde ji ošetřili tamponádou, poté byla převezena na ambulanci interního oddělení Thomayerovy nemocnice Krč, zde labor. v mezích, na EKG četné SVES, TF 80/min, TK 180/90 na obou HK. Byl jí podán lék Tensiomin 12,5 mg + 5 mg amlodipinu, po chvíli TK 165/80, lékařem odeslána domů. Po dvou dnech (7. 2.) byla tamponáda odstraněna, hodnoty TK dosáhly 135/85, proto byla doporučena změna medikace – neprovedena.

Twynstu si pacientka chválí, na její žádost písemně informuji kardioložku. Poté 4. 4. 2013 dodala zprávu z kardiologie, zde dominuje sdělení „nežádoucí účinky amlodipinu“ – otoky DDK. Pacientka sama si ale nestěžuje, TK dále stabilní. Při posledních kontrolách u mne 14. 10. 2016 dosáhly hodnoty TK 115/72, následně 25. 10. 2016 byl TK 121/82. MUDr. Jana Šedivá

Systolické a diastolické tlaky při původní léčbě a při léčbě přípravkem Twynsta

200

Původní léčba Twynsta 80/10 mg

100 Systola

Diastola

0 0

4 Čas

ké postižení orgánů, diabetes mellitus či renální nebo kardiovaskulární onemocnění. Rovněž je nezbytné, aby pacienti léky správně užívali. Bylo prokázáno, že čím více léčiv a den ních dávek pacienti užívají, tím je jejich adhe rence k léčbě nižší. Zlepšit ji lze zjednodušením léčebného režimu právě díky fixním kombina cím antihypertenziv. Moderní fixní kombinace velmi účinně sni žují krevní tlak. Například fixní kombinace 80 mg telmisartanu s 10 mg amlodipinu (ob chodní název Twynsta) snižuje u hypertoniků systolický tlak průměrně o 26 mm Hg a diasto lický o 20 mm Hg. Účinek se zvyšuje s výší vstupního krevního tla ku pacienta. U pacientů s těžkou hypertenzí a dia stolickým TK > 110 mm Hg byl po této fixní kom binaci pozorován pokles tlaku o 37/28 mm Hg. Ve srovnání s monoterapií amlodipinem dosáhne cí lového krevního tlaku významně větší část pacien tů (64–66 % oproti 39–57 %, p = 0,005), mají mé ně nežádoucích účinků (otoků dolních končetin) a léčbu méně často přerušují. Výhodou je dlou hý plazmatický poločas amlodipinu i telmisarta nu, díky němuž je TK kontrolován po celou dobu dávkovacího intervalu včetně posledních šesti ho din. Na základě výsledků studie ONTARGET byla u telmisartanu schválena také indikace kardiovas kulární prevence a může být indikován ke snížení kardiovaskulární morbidity u pacientů s manifest ním kardiovaskulárním onemocněním (ischemic kou chorobou srdeční, cévní mozkovou příhodou, onemocněním periferních tepen) nebo diabetem mellitem 2. typu a dokumentovaným poškoze ním cílových orgánů. Zdroj: doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., 2011

b ox

Vhodně zvolená kombinační terapie

w Efektivita – nižší náklady pro pacienta i zdravotnický

systém Zvýšení compliance pacientů při užívání menšího počtu tablet Dobrá kontrola TK po 24 hodin a z toho plynoucí efekt na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu Vyšší perzistence – pacient zůstává na léčbě po delší dobu

Sartany vs. ACE ACE – kašel (sucho v ústech) až u 50 % léčených Cave – astma bronchiale, CHOPN – kuřáci Studie HOPE s ramiprilem – kardioprotektivní dávku 10 mg užívá jen cca 18 % léčených Studie EUROPA s perindoprilem – kardioprotektivní dávku 10 mg užívá cca 25 % léčených Studie ONTARGET s telmisartanem – kardioprotektivní dávku 80 mg užívá cca 80 % pacientů

CZ/TWY/1216/00012

Kontrola hypertenze se i přes dostupnost širo ké palety antihypertenzních léčiv zlepšuje jen velmi pozvolna a cílového krevního tlaku do sahují pouze zhruba dvě pětiny pacientů léče ných farmakoterapií. Nefarmakologická opatření pro snížení krev ního tlaku pacienti často nedodržují. Pokud při tom sníží hmotnost o 10 kg nebo provozují pra videlnou aerobní fyzickou aktivitu, dosažený po kles tlaku může být srovnatelný s monoterapií inhibitory ACE. Rovněž výrazná restrikce pří jmu sodíku na čtvrtinu průměrné spotřeby so li vede k výraznému poklesu TK. Při monoterapii hypertenze dosáhne cílo vých hodnot krevního tlaku pouze 39 % pacien tů. U většiny hypertoniků lze účinně kontrolo vat tlak pouze kombinací alespoň dvou antihy

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ORIGINÁL JE JEN JEDEN

Medicínská review 53

Twynsta je originální FK*, která zajišťuje velmi dobrou kontrolu krevního tlaku po celých 24 hodin včetně nočních a brzkých ranních hodin1

Zkrácená informace o přípravku: TwynstaÆ 80 mg/5 mg tablety, 80 mg/10 mg tablety Složení: Twynsta Æ 80 mg/5 mg: 1 tableta telmisartanum 80mg a amlodipinum 5mg, TwynstaÆ 80 mg/10 mg: 1 tableta telmisartanum 80 mg a amlodipinum 10 mg. Léková forma: Tableta. Indikace: Léčba esenciální hypertenze. Přídavná léčba: Přípravek Twynsta 80 mg/5 mg je indikován u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně kontrolován přípravkem Twynsta 40 mg/5 mg. Přípravek Twynsta 80mg/10 mg je indikován u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně kontrolován přípravkem Twynsta 40 mg/ 10 mg nebo Twynsta 80 mg/5 mg. Substituční léčba: Dospělí pacienti, kteří užívají telmisartan a amlodipin ve formě jednosložkových přípravků, mohou užívat tablety přípravku Twynsta, který obsahuje stejnou dávku jednotlivých složek. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 tableta denně. Maximální doporučená dávka je 1 tableta přípravku Twynsta 80 mg/10 mg denně. Přípravek Twynsta je určen k dlouhodobé léčbě. Přípravek Twynsta lze užívat s jídlem nebo bez jídla, spolu s dostatečným množstvím tekutiny. Zvláštní skupiny pacientů: Porucha funkce ledvin: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu je třeba opatrnosti, protože amlodipin a telmisartan nejsou dialyzovatelné. Současné podávání telmisartanu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) Porucha funkce jater: U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je nutno přípravek Twynsta podávat se zvýšenou opatrností. U telmisartanu by dávka neměla překročit 40 mg jednou denně. Podávání je kontraindikováno u pacientů se závažnou poruchou funkce jater. Pediatričtí pacienti: U dětí do 18 let se nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na některou pomocnou látku, 2. a 3. trimestr těhotenství, obstrukce žlučovodů, závažná porucha funkce jater, šok (vč. kardiogenního), obstrukce výtokové části levé komory, hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné podávání telmisartanu/amlodipinu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Zvláštní upozornění: Těhotenství: Léčba nesmí být zahájena během těhotenství, v prvním trimestru se podávání nedoporučuje, ve druhém a třetím trimestru je podávání kontraindikováno. Bilaterální stenóza renálních arterií či stenóza renální arterie jediné funkční ledviny: hrozí zvýšené riziko těžké hypotenze a renální nedostatečnost. Porucha funkce ledvin: pravidelné sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Podávání přípravků ovlivňujících RAAS může vést k hyperkalemii. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Obsahuje sorbitol, nevhodné pro pacienty s vrozenou intolerancí fruktózy. Interakce: Kombinace telmisartanu s aliskirenem je kontraindikována u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Kombinace telmisartanu s inhibitory ACE nebo aliskirenem se nedoporučuje. Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu. Nedoporučuje se současně podávat draslík šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík, lithium (nutné sledování koncentrací v séru). Opatrnost při současném podání: NSA. Zvažovat: jiná antihypertenziva, kortikosteroidy (systémové podání). Současné podávání amlodipinu a grapefruitu /grapefruitové šťávy se nedoporučuje. *Při současném užívání takrolimu s amlodipinem může dojít ke zvýšení hladiny takrolimu v krvi. Vyžaduje se sledování hladiny takrolimu v krvi a popřípadě úpravu dávky takrolimu. U pacientů po transplantaci ledviny léčených amlodipinem je třeba zvážit monitorování hladiny cyklosporinu a pokud je to nutné, má se snížit dávka cyklosporinu. Nežádoucí účinky: Nejčastější nežádoucí účinky zahrnují závratě a periferní edém. Vzácně se může objevit závažná synkopa. Souhrn nežádoucích účinků viz úplné znění souhrnu údajů o přípravku. Doba použitelnosti: 3 roky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Druh obalu a velikost balení: Aluminium/aluminium blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 28 tablet. Registrační číslo: 80/10 mg: EU/1/10/648/023-28 tablet, 80/5 mg: EU/1/10/648/016-28 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein Německo. Poslední revize textu: 03/2016. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je uveřejněno na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/ Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. • Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1 • tel.: + 420 234 655 111 *všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku Reference: 1/ White et al Blood Press Monit 2010;15(4):205–212. 2/ Guthrie et al Curr Med Res Opin. 2011;27(10):1995–2008. *fixní kombinace

CZ/TWY/1216/00011

Twynsta je vhodná také pro pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem (pacienti s diabetem, obezitou nebo metabolickým syndromem)2

54 Medicínská review

z odborného tisku

AM Review 26 2016

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Anti-TNFα léčba IBD se zdá být bezpečná i v třetím trimestru gravidity Používání léčby cílené proti tumor nekrotizu jícímu faktoru alfa (anti-TNFα) u žen se střed ně závažným až závažným idiopatickým střev ním zánětem (inflammatory bowel disease, IBD) během třetího trimestru těhotenství ne ní podle závěrů dánské studie spojeno s ne žádoucími porodními výsledky. Podrobnosti uvedla Dr. Heidi Kammerlanderová z Odense Universitetshospital a Syddansk Universitet v Odense, Dánsko, během své prezentace v rám ci setkání Advances in Inflammatory Bowel Diseases v Orlandu, USA. Její tým přezkoumal zdravotní záznamy národní neselektované kohorty dánských žen s IBD. Všechny v průběhu těhotenství (n = 144) nebo 3 měsíce před otěhotněním (n = 75) v letech 2005–2014 užívaly léčbu anti-TNFα. Vědci rov něž retrospektivně sbírali data o indexech akti vity onemocnění, demografických charakteris

tikách a klinických podrobnostech. S použitím logistických regresních analýz – s přepočtem na zkreslující faktory jako parita, věk matky, lé ky kromě anti-TNFα terapie, Charlsonovo skó re komorbidit a kouření – skupina zkoumala účinek léku na nízkou porodní hmotnost (po rodní hmotnost 2500 g) a předčasné narození (< 37 gestačních týdnů). Z výsledků zmíněné skupiny celkem 219 ne mocných vyplývá, že: u pacientek s aktivním IBD v průběhu těho tenství dosahoval přepočítaný poměr šancí (odds ratio, OR) 2,23 pro předčasné naroze ní a 1,16 pro nízkou porodní hmotnost; u pacientek s IBD, které se během těhotenství nepotýkaly s aktivitou onemocnění a užívaly anti-TNFα i v třetím trimestru, činily hodno ty přepočítaného OR pro předčasné narození, resp. nízkou porodní hmotnost 3,36, resp. 0,86.

Po porovnání dat dětí, jejichž matky vyžado valy léčbu anti-TNFα i během třetího trimest ru, s údaji dětí, jejichž matky léčbu a nti-TNFα před třetím trimestrem přerušily, vědci nezjis tili zvýšené riziko nízké porodní hmotnosti ani předčasného porodu. Potvrdily se tak poznatky publikované v mi nulosti. „Ani v nich nebyla léčba a nti-TNFα v třetím trimestru těhotenství spojena se zvý šeným rizikem předčasného narození nebo nízké porodní hmotnosti,“ uzavřela Dr. Kam merlanderová a zjištění svého týmu označila za „uklidňující“. Kammerlander H. et al.: Anti-TNFα therapy in late pregnancy and the risk of adverse birth outcomes in women with inflammatory bowel disease. AIBD 2016; Abstract P-038.

Predikce gestačního diabetu u obézních žen Podle britské studie UPBEAT, která byla ne dávno publikovaná on-line v časopise PLoS ONE, lze pomocí řady jednoduchých ukaza telů přesněji předpovídat gestační diabetes u obézních žen. „V současné době nemáme k dispozici schvá lenou strategii k identifikaci obézních žen s vy sokým rizikem gestačního diabetu v časném stadiu těhotenství,“ uvedla ve svém stano visku hlavní autorka Sara Whiteová, MRCP, z King’s College v Londýně, Velká Británie. „Dnes považujeme za vysoce rizikové všechny ženy klasifikované jako obézní... V této studii, dosud nejrozsáhlejší a nejkomplexnější, jsme pro vývoj prediktivních nástrojů použili širo kou škálu různých měřítek.“ Při návrhu pre dikčních modelů vědci použili postupnou lo gistickou regresi s konečným cílem vyvinout co možná nejjednodušší a nejpřesnější nástroj. Tým získal pro účely studie UPBEAT kli nické a antropometrické údaje a vzorky krve 1303 obézních těhotných žen v období mezi 15. a 18. gestačním týdnem. V průběhu studie došlo u 337 z nich k rozvoji gestačního diabetu. Vědci analyzovali 21 biomarkerů souvisejí cích s inzulinovou rezistencí: adipokiny (adiponektin a leptin); zánětlivé a endoteliální markery (interleu kin 6, vysoce citlivý C-reaktivní protein a anti gen tkáňového aktivátoru plasminogenu); lipidy (triglyceridy, celkový cholesterol, LDL a HDL cholesterol);

jaterní testy (aspartátaminotransferáza, ala ninaminotransferáza, γ-glutamyl transferá za, globulin vázající pohlavní hormony a fe ritin); glukózová homeostáza (glukóza, inzulin, glykovaný hemoglobin – HbA1c, C-peptid a fruktosamin); další faktory včetně vitaminu D a lidského placentárního laktogenu. Navíc vědci s použitím nukleární magnetické rezonance (MR) měřili 158 metabolitů. Z mo delu založeného na klinických a antropomet rických proměnných (věk, předchozí incidence gestačního diabetu, diabetes 2. typu v rodinné anamnéze, systolický krevní tlak, součet měření tloušťky kožní řasy a poměr obvod pasu/výška a obvod krku/stehna) vyplývá hodnota plochy pod křivkou (AUC) 0,71. Tato hodnota se zvýši la na 0,77 po započítání kandidátních biomar kerů (náhodná glykemie, HbA1c, fruktosamin, adiponektin, globulin vázající pohlavní hor mony a triglyceridy) a po započítání metaboli tů detekovaných nukleární MR se tato hodno ta nezlepšila (0,77). Volba klinických proměnných byla založena na znalosti hodnověrné souvislosti s gestačním diabetem včetně věku, etnické příslušnosti, so cioekonomického statusu, syndromu polycys tických ovarií a kouření. Tělesné obvody (pas, hýždě, stehno, krk, zápěstí) byly u matek mě řeny pomocí kalibrovaných plastových pásek.

S. Whiteová a spol. uvedli, že ostatní fakto ry, jako předchozí gestační diabetes, věk, systo lický krevní tlak, součet měření tloušťky kožní řasy u matky a antropometrické poměry, vyka zovaly „dobrou diskriminaci“ (AUC 0,71), která se zlepšila po započítání kandidátních biomar kerů na 0,77. Mezi biomarkery, které se na roz voji gestačního diabetu podílely, patřily HbA1c, glukóza, fruktosamin, triglyceridy, adiponektin a globulin vázající pohlavní hormony. Jako nej účinnější faktory z hlediska predikce gestační ho diabetu označili vyšší věk, předchozí výskyt gestačního diabetu, vyšší krevní tlak a antropo metrická měření, jako jsou tloušťka kůže a ob vod pasu a paže. Účinnými prediktivními ná stroji byly rovněž krevní testy. Vědci uvedli, že tyto výsledky by mohly mít „globální dopad“ na predikci a léčbu gestačního diabetu. „Vytvořili jsme model, který nevyža duje odběr krve a který by mohl být využitelný pro nízko- a středněpříjmové země, kde preva lence gestačního diabetu a obezity rapidně na růstá. Klinické použití těchto testů by umožni lo rychlou intervenci a správné identifikování žen s vysokým rizikem, pro které by tudíž byla tato strategie přínosná,“ uzavřeli. White S. et al.: Early antenatal prediction of gestational diabetes in obese women: development of prediction tools for targeted intervention. PLOS ONE 2016; DOI: 10.1371/journal.pone.0167846.

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 55

CZ1612563764/12/2016

56 Medicínská review

AM Review 26 2016

Z ODbOrNéHO TISKU

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Ultrazvuk v diagnostice Ca prsu u mužů netřeba? Primárním diagnostickým nástrojem v detek ci karcinomu prsu u symptomatických mužů by nadále měla zůstat mamografie. Zařazení ultrazvuku do úvodního vyšetření nemá žád nou přidanou hodnotu. Vyplývá to ze sděle ní, které uvedli Dr. Eric Blaschke z Milwaukee Radiologists Ltd. ve Wauwatose, USA, a spol. v posterové prezentaci během výročního se tkání Radiological Society of North America v Chicagu, USA. „Kritéria vhodnosti American College of Radiology (ACR) silně podporují dia gnostickou mamografii jako úvodní vyšetření u symptomatického muže, který je starší 25 let, a méně jasněji se vyjadřují o tom, jakou roli má v tomto okamžiku ultrazvuk,“ napsali autoři. Skupina provedla studii v době, kdy Dr. Blaschke stážoval v Massachusetts General Hospital (MGH) v Bostonu, USA. Pro účely své retrospektivní studie hodnotila záznamy MGH z období od března 2006 do března 2015. Každý prs, u nějž byla klinicky hodnocena více než jed

DO Vaší KNIHOVNy

na oblast, byl považován za případ. K posuzo vání výsledků vědci používali zobrazovací me tody, biopsii nebo jakoukoli patologii zazname nanou v nemocničním registru nádorů během minimálně 12měsíčního sledování. Autoři objasnili, že výsledná měřítka byla definována podle ACR BIRADS (páté vydání). V celkovém studijním souboru, který tvořilo 360 pacientů, jejichž průměrný věk činil 52,5 ro ku, bylo mamograficky diagnostikováno 15 kar cinomů (10 případů invazivního duktálního kar cinomu, jeden případ invazivního lobulárního karcinomu a čtyři případy duktálního karcino mu in situ), což odpovídá míře detekce 41,7 kar cinomu/1000 mužů. Z 399 případů hodnocených mamografem bylo 278 (69,7 %) posuzováno ješ tě ultrazvukem, přičemž další nádor nebyl dia gnostikován v žádném z nich. Mamografie mě la citlivost 100 %, specificitu 99,2 %, pozitivní predikční hodnotu 83,3 % a negativní predikč ní hodnotu 100 %.

Praktická anesteziologie Druhé, přepracované a doplněné vydání

U devíti případů pacientů s negativním vý sledkem na zobrazovacích metodách, kteří na základě klinického hodnocení podstoupili bio psii, nebyl diagnostikován žádný nádor, ale me zi další diagnózy patřily gynekomastie, tuková nekróza, fibróza a papilom. „Sonografie neod halila žádné další nádory a vyloučila jeden fa lešně pozitivní výsledek,“ uvedl Dr. Blaschke a poznamenal, že v jeho praxi není považová no za nutné při negativním mamogramu nebo benigním nálezu provádět ultrazvuk. Dodal však, že ultrazvuk nebo tomosyntézu lze pou žít ve vzácných případech u mužů s denzními prsy a že ultrazvuk může být rovněž užitečněj ší metodou při navádění biopsie.

Blaschke E. et al.: Ultrasound in diagnostic imaging evaluation of the symptomatic male breast: added value or added costs? RSNA 2016.

VyšlO V NašEm VyDaVaTElSTVí

Koronární cirkulace

Jiří málek a kol. grada 2016 208 stran ISBN: 978-80-247-5632-5

martin mates, Petr Kala, Pavel Červinka a kol. Maxdorf 2016 491 stran ISBN: 978-80-7345-487-6

Přehledná a mi mořádně prak tická publikace poslouží za pr vé anesteziolo gům jako struč né repetitorium či opakovací text ke zkouš kám. Odborníci v souvisejících oborech (např. inten zivisté a lékaři chirurgických oborů) zde najdou základní a nezbytné in formace. Publikace je nepostradatel ná pro sestryspecialistky (ARIM), ale i pro mediky. Knihu využijí i pra covníci dalších nelékařských zdravot nických oborů, jejichž těžiště práce je v této oblasti. Součástí publikace je DVD, které obsahuje 43 didaktických názorných videosekvencí, na něž se v knize od kazuje.

Kardiovaskulární nemoci jsou trvale vedoucí příči nou morbidity i mortality ve většině zemí dnešního světa. Mezi nimi pak sto jí na prvním místě nemo ci koronární cirkulace – te dy především ICHS. Avšak právě v oblasti terapie ICHS došlo v posledních 25 letech k zásadnímu průlomu, který zcela změnil osud nemalého procenta pacientů – možnost rychlého zprůchodnění infarktované koronární cévy, po kročilá farmakoterapie a v neposlední řadě sofis tikované diagnostické metody. Přirozeným ved lejším efektem je rostoucí rozpor mezi terapeutic kými možnostmi a reálnými znalostmi rutinních kardiologů a internistů. Právě s cílem tento roz por odstranit připravil kolektiv našich předních kardiologů průkopnické dílo, které srozumitel nou formou seznamuje čtenáře s tím, co potře buje znát pro diagnostiku a efektivní léčbu ICHS na úrovni druhé dekády 21. století.

revue K ARDIOLOGICK Á

IN TERNÍ MEDICÍNA

SRDEČNÍ SELHÁNÍ Komentovaná doporučení pro diagnostiku a léčbu 2016 MikroRNA v kardiologii Duální inhibice receptoru angiotenzinu a neprilysinu Novinky z AHA 2016

Kardiologická revue – Interní medicína

Z obsahu: J. Špinar, J. Vítovec: Editorial: Rok 2016 – rok srdečního selhání J. Hradec: Komentář k Doporučeným postupům ESC/ČKS: Diagnostika srdečního selhání J. Špinar: Komentář k Doporučeným postupům ESC/ČKS: Farmakoterapie srdečního selhání J. Vítovec: Komentář k Doporučeným postupům ESC/ČKS: Poruchy srdečního rytmu a přidružená onemocnění L. Špinarová: Komentář k Doporučeným postupům ESC/ČKS: Akutní srdeční selhání V. Horváth, P. Němec, J. Ondrášek, H. Bedáňová, P. Fila, P. Pokorný, P. Pavlík, J. Slavík, R. wagner: Dlouhodobé levokomorové srdeční podpory v léčbě srdečního selhání J. Novák: MikroRNA v kardiologii – přehled pro klinickou praxi L. Skutková, D. Humlová, J. Kadlecová: Aplikace molekulární diagnostiky kardiomyopatií v pediatrické praxi P. Riško: Železo a ateroskleróza M. Holická, J. Špinar: Léčba hypertenze starších nemocných F. Málek: Duální inhibice receptoru angiotenzinu a neprilysinu – revoluční princip léčby chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory J. Špinar, J. Vítovec, L. Špinarová: Lipertance – dva problémy, jedno řešení L. Špinarová, J. Špinar: Co zaznělo na kongresu AHA 2016 v New Orleans M. Fejfuša: Kongres International Society of Hypertension 2016, Soul K. Picková: Z kongresu Evropské kardiologické společnosti: Léčba hypertenze – kombinace jako klíč k úspěchu – aktualita L. Kadeřávková: 10 let sitagliptinu – účinná léčba s minimem komplikací – aktualita K. Čillíková: Apremilast – dlouhodobě bezpečný v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy 4

2016 / ročník 18

Medicínská review 57

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

historie

Antonín Ostrčil – jemný a pečlivý profesor porodnictví a gynekologie „Porodnictví je nejdůležitější preventivní složkou lékařství, neboť umění porodnické zachovává zdraví matkám, ženám v jejich životním rozkvětu při jejich velkém generačním úkolu a životy tisíců novorozených dětí při jejich vstupu do života. Porodnictví je tak základ pro každý národ a stát.“

Tak viděl Antonín Ostrčil význam svého obo ru. Narodil se v Praze, jeho otec, smíchovský lékař Josef Ostrčil, byl vyhledávaným porodní kem a veřejně činnou osobou – zastával funkci prezidenta České lékařské komory a podílel se i na založení Československého červeného kří že. Své tři syny – Antonína, Josefa a Otakara – vychovával k odpovědnosti a kázni. „Plnit cele své povinnosti vždy a všude není ještě zásluhou, ale samozřejmou povinností,“ to vštěpoval svým synům. Medicínu si za své povolání zvolili Antonín a Josef. Otakar byl umělec – hudební skladatel, dirigent a od roku 1920 až do své smrti v roce 1935 šéf opery Národního divadla. Jeho éra je hodnocena jako období velkých pěveckých a he reckých osobností. Antonín již jako medik hospitoval na patolo gickém ústavu, studoval i v Ženevě a Innsbrucku, po promoci v roce 1898 prochází jako externis ta několika pracovišti a po roce se stává elévem gynekologické kliniky. Tu vedl profesor Karel Pawlik (1849–1914), klatovský rodák, jenž ukon čil studium ve Vídni roku 1873, nastoupil jako asistent na porodnicko-gynekologickou klini ku, kde byl v roce 1881 habilitován. Pět let pak vede gynekologické oddělení vídeňské polikli niky a v roce 1887 přichází do Prahy jako řádný profesor a přednosta porodnicko-gynekologické kliniky. Pawlik zavedl nové operační postupy, jím popsaná diagnostická metoda palpace ob sahu děložního nese název Pawlikův hmat. Byl vědcem světového jména, členem mnoha evrop ských vědeckých společností, ve Vídni byl jme nován dvorním radou, byl nositelem rakouské ho Řádu železné koruny a Řádu Františka Josefa. Pawlik usiloval o zvelebení své kliniky, ale na rážel opakovaně na nepřízeň nadřízených kru hů. Zahořkl a výuku mladých lékařů předal asis tentům, kteří však žárlivě střežili svoje znalos ti. A tak začínající gynekologové na klinice byli ve skutečnosti autodidakty. Z Prahy do Brna a zase zpátky

Ostrčil proto přechází ještě téhož roku k pro fesoru Václavu Rubeškovi (1854–1933), který v letech 1892–1922 vedl výuku porodních asis tentek, takzvanou babickou školu. Současně byl ředitelem Zemské porodnice v Praze v le tech 1890–1903. U něho byl Ostrčil v roce 1907 habilitován z porodnictví, ale protože chtěl být nejen porodníkem, ale i gynekologem, zís kával zkušenosti v tomto oboru na operač ních sálech v nemocnici alžbětinek Na Slupi,

Antonín Ostrčil (8. května 1874 – 30. června 1941) Repro: archiv autora

v Jedličkově sanatoriu nebo u svého přítele pro fesora Niederleho. Po založení Masarykovy univerzity odchá zí v roce 1919 do Brna jako profesor a přednos ta gynekologicko-porodnické kliniky. V mo ravské metropoli je jeho den vyplněn intenziv ní prací – ráno vizita, pak operace, přednáška a po obědě společném s lékaři kliniky ordina ce, odpolední vizita, v noci případně akutní operace. To vše je proloženo organizačními po vinnostmi při budování pracoviště, poradami se stavitelem a správou nemocnice. Zajistil též přístavbu fyzikální terapie, rentgenologického oddělení, operačních sálů a velké posluchárny. V Brně zůstává až do roku 1925, kdy je v prosin ci jmenován přednostou II. porodnicko-gyne kologické kliniky Lékařské fakulty UK v Praze. Nemůže-li lékař pomoci, musí alespoň potěšit

Rudolf Tachezy na Ostrčila vzpomínal: „Byl jemným lékařem, lékařem psychologem, který dovedl ihned přesně vystihnout povahu nemoci. Jeho jemný a lehký způsob vyšetřování mu získal nepřehledné řady pacientek. Štíhlá ruka, jemné citlivé prsty, klid a rozvaha vždy s lehkostí řešily nejtěžší případy porodnické i gynekologické. Jeho jistota v ovládání skalpelu a jeho jemné preparace byly výsledkem přesného studia a citlivé duše.“ Svým asistentům Ostrčil kladl na srdce: „Nemůže-li lékař pomoci, musí alespoň potěšit.“ Rád připomínal i Lepageova slova, že základní

mi vlastnostmi lékaře je často léčit, hodně uleh čovat a vždy utěšovat. Svým žákům zdůrazňo val nutnost pečlivého vyšetření a spolehlivé dia gnózy. Odmítal pouhé rutinérství na operačním sále. „Kdyby všichni lékaři studovali jen operaci, zastavil by se pokrok medicíny. Není pravým gynekologem, kdo je pouze operatér. Ti, kdo spoléhají na svou operační techniku a operují systematicky bez řádné diagnózy, jsou operačními nádeníky, a ne lékaři. V laboratoři a vyšetřovacích metodách tkví kořen zdárného rozvoje medicíny,“ řekl Ostrčil ve své nástupní přednášce v Praze v roce 1925. „Aristokrat vzhledem, duchem, cítěním i jednáním. Miloval jas a pohodu, věřil v dobro vítězící nad zlem. Velkorysý v chápání života, osobně skromný s porozuměním pro bolesti a těžkosti života druhých. Miloval umění, krásnou literaturu, zajímal se o historii,“ tak viděl Ostrčila Jiří Moudrý. Zajímal se o nádory i ochranu mateřství

Vedle své činnosti na fakultě Ostrčil popularizo val vědu svými rozhlasovými relacemi a předná šel na vyšší dívčí škole o hygieně ženy. Byl spo luzakladatelem Spolku pro zkoumání a potírání zhoubných nádorů a zasloužil se o vybudování Radioléčebného ústavu v Praze na Bulovce v roce 1936. Působil i v Lize proti rakovině a z jeho pod nětů byl zřízen časopis Acta radiologica et can cerologica. Byl zván přednášet po celé Evropě, za jeho opakovaná vystoupení v Jugoslávii mu Srpsko lekarsko društvo udělilo čestné členství a vyznamenání Řádu svatého Sávy. Byl také no sitelem bulharského Řádu svatého Alexandra. Jako člen Societé française de gynécologie byl vyznamenán Řádem čestné legie. Svůj obor Antonín Ostrčil chápal v celé šíři biologických disciplín a jejich souvislostí s otáz kami sociálními, ekonomickými a filozofickými. Měl zájem o ochranu mateřství, sociální pojiš tění, zdravotní péči i poradenství. Své organi zační schopnosti prokázal budováním a roz šířením klinik v Brně i v Praze a zmíněného Radioléčebného ústavu. Jeho publikační činnost vedle časopiseckých článků zahrnuje 13 monografií a učebnic (Úvod do gynekologické praxe 1912 a 1925, Klinická gynekologie 1933, třídílné Porodnictví pro lé kaře a mediky, opakovaně vydávané v letech 1939, 1940 a 1941). Své dlouhé nemoci podlehl v Praze 30. června 1941. Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

58 Medicínská review

AM Review 26 2016

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Resortní ceny za vědu a výzkum

Noví profesoři převzali dekrety

15. PROSINEC – V Praze byly předány Ceny mi

19. PROSINEC

nistra zdravotnictví za mimořádné výsledky ve zdravotnickém výzkumu a vývoji. Oceněny by ly projekty podpořené Interní grantovou agen turou ministerstva zdravotnictví (IGA MZ). Zá sadní změnou, která se udála během uplynu lých dvou let v oblasti podpory aplikovaného zdravotnického výzkumu v resortu minister stva zdravotnictví, bylo završení transformace IGA MZ, jejíž aktivity postupně přešly do kom petence samostatně fungující Agentury pro zdravotnický výzkum ČR. Ta bude nadále za bezpečovat veřejné soutěže ve výzkumu, vývo ji a inovacích, hodnocení a výběr projektů a ná slednou kontrolu při jejich řešení Cenu letos převzali vedoucí pěti vědec kých týmů: doc. RNDr. Běla Bendlová, CSc., z Endokrinologického ústavu za projekt Stu dium genetických změn u nádorů štítné žlázy, doc. Ing. Stanislav Kmoch, CSc., z 1. LF UK za projekt Využití nových metod analýzy genomu ve studiu molekulární podstaty vzácných geneticky podmíněných onemocnění, doc. RNDr. Ondřej Slabý, Ph.D., z Masarykovy univerzity – Středo evropského technologického institutu za projekt Vytvoření diagnostické sady cirkulujících mi kroRNA pro neinvazivní časnou diagnostiku a sledování pacientů s kolorektálním karcino mem, prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., z 1. LF UK za projekt Patofyziologické mechanismy neu romodulační léčby u dystonií a RNDr. Hana Zamrazilová, Ph.D., z Endokrinologického ústa vu za projekt Vlivy prostředí a individuálního chování ve vztahu k abdominální obezitě a kar diometabolickým rizikovým faktorům u čes kých adolescentů. Pěti dalším týmům bylo udě leno čestné uznání.

VZP zaplatí víc mobilních hospiců 18. PROSINEC – Všeobecná zdravotní pojišťov

na (VZP) oznámila, že v roce 2017 rozšíří pilot ní projekt, v němž jako doposud jediná hradí péči mobilních hospiců. Projekt začal v roce 2015, zapojeno do něj zatím bylo 9 zařízení, kte rá poskytla péči bezmála 700 pacientům v ter minálním stadiu, a VZP za to uhradila cca 10 milionů korun. V příštím roce stoupne po čet zařízení zapojených do projektu na 20 na ce lém území ČR, VZP uvolní částku 35 milionů a za tuto částku bude možné poskytnout péči dvěma tisícovkám klientů. Podoba projektu pro rok 2017 vychází z návrhu České společnosti pa liativní medicíny ČLS JEP, ta navrhla i vhodná zařízení. VZP již vyhodnotila první fázi projek tu – mj. zjistila, že průměrné náklady na den péče mobilního hospice o jednoho klienta čini ly 1407 Kč (v kamenném hospici činily 1395 Kč.).

– Ministryně školství Mgr. Ka teřina Valachová, Ph.D., předala dekrety nově jmenovaným profesorům. V biomedicínských oborech je převzali: Na návrh Vědecké rady Univerzity Karlovy v Praze: prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., pro obor vnitřní nemoci, prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., pro obor neurologie, prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D., pro obor vnitřní nemoci, prof. RNDr. Alexandr Nemec, Ph.D., pro obor lékařská mikrobiologie, prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., pro obor gynekologie a porod nictví, prof. MUDr. Václav Smrčka, CSc., pro obor dějiny lékařství, prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D., pro obor vnitřní nemoci, prof. MUDr. Ladislav Vyklický, DrSc., pro obor lékařská fyziologie a patologická fyziologie. Na návrh Vědecké rady Univerzity Palac kého v Olomouci: prof. PhDr. Panajotis Cakir paloglu, DrSc., pro obor klinická psychologie, prof. Dr. Piotr Fudalej pro obor stomatologie, prof. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., pro obor gynekologie a porodnictví, prof. Mgr. Martin Modrianský, Ph.D., pro obor lékařská chemie a biochemie. Na návrh Vědecké rady Masarykovy univer zity v Brně: prof. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., pro obor anesteziologie, intenzivní medi cína a algeziologie, prof. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D., pro obor anesteziologie, intenziv ní medicína a algeziologie, prof. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D., pro obor lékařská imunologie. Na návrh Vědecké rady Jihočeské univerzi ty v Českých Budějovicích: prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D., pro obor ošetřovatelství.

Stát poskytne velkým nemocnicím miliardy 19. PROSINEC – Vláda rozhodla, že ze státní ka

sy věnuje sedmi přímo řízeným nemocnicím v příštích deseti letech 8,4 miliardy korun. Ty to finance budou určené na investice, jak infor moval na twitteru premiér Bohuslav Sobotka (ČSSD). Nemocnice by měly na investice přispět také ze svých rozpočtů, původní návrh pro jed nání vlády počítal s příspěvkem 3,2 miliardy korun. „Vláda garantuje to, že velké, státem přímo řízené organizace budou schopny být moder nizovány a vypadat jako nemocnice 21. století. Poslední dobou tam byl velký investiční dluh a vláda to tímto způsobem řeší,“ uvedl vzápě tí na tiskové konferenci ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík (ČSSD). Podle jeho slov celko vý objem investic činí 10,5 miliardy korun a pří spěvek státu 8,4 miliardy. „Předpokládá se zá roveň, že do toho přispějí státem řízené organi zace tím, že přes Úřad pro zastupování státu ve

věcech majetkových prodají majetek zhruba za 1,9 miliardy korun,“ uvedl ministr. Doplnil, že z rozpočtu nemocnic bude hrazena především první část investic, která se odehraje v roce 2017 a která zahrnuje mimo jiné přípravu projekto vé dokumentace.

Soud zrušil pokutu pro MZ – Úřad pro ochranu hospodář ské soutěže (ÚOHS) se bude muset znovu zabý vat tendrem ministerstva zdravotnictví (MZ) z roku 2009 na procesní a personální audity ve fakultních nemocnicích Brno a Olomouc. Nejvyšší správní soud totiž potvrdil rozsu dek Krajského soudu v Brně, který zrušil čtvrt milionovou pokutu za tendr. Spor se týkal otáz ky, zda se do tendru mohly přihlásit jen firmy, které prokázaly členství v organizaci, jež sdru žuje firmy poskytující služby v oblasti řízení a rozvoje lidských zdrojů. Tato podmínka neby la podle ÚOHS nezbytná a postup ministerstva označil za diskriminační. Výše sporné zakázky nakonec dosáhla 23 milionů korun. 20. PROSINEC

Pojišťovny brání své fondy – Zdravotní pojišťovny nesou hlasí s plánem ministra zdravotnictví Milosla va Ludvíka (ČSSD) hledat finance pro splnění priorit ministerstva v jejich fondech. Podle pre zidenta Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ladi slava Friedricha totiž pojišťovny na svých účtech zbytečné zůstatky nemají. Například v říjnu po dle něj měly na úhradu zdravotní péče na účtech peníze na osm dní. Skepticky se k plánu mini stra vyjadřuje i předseda správní rady Všeobec né zdravotní pojišťovny Jiří Běhounek. M. Lud vík o hledání zdrojů na účtech pojišťoven už dříve mluvil v souvislosti se snahou prosadit mj. nižší roční ochranné limity doplatků na lé ky pro děti a seniory, což by stálo asi půl mi liardy korun ročně. „Musíme se podívat, jaké jsou zůstatky na těch fondech a nakolik se po užívají. Nejsou zbytečně vysoké?“ řekl Miloslav Ludvík s tím, že se to týká hlavně rezervního fondu a fondů prevence. 20. PROSINEC

Ředitelé nemocnic odvoláni 20. PROSINEC – Nová představenstva oblastních

nemocnic v Kladně a v Mladé Boleslavi odvola la ředitele – Vladimíra Lemona, resp. Luďka Kra máře. Kladenský V. Lemon z funkce odejde ke dni jmenování nástupce, který vzejde z výběro vého řízení. L. Kramáře, který byl pouze pově řen řízením, nahradil Ladislav Řípa, který již

NOVINKA PŘEDSTAVUJEME VÁM ZEPATIERTM (elbasvirum/grazoprevirum), ﬁxní kombinaci inhibitoru proteázy NS3/4A druhé generace a inhibitoru NS5A1,2

Účinná léčba u různých skupin pacientů, včetně těch s mnohonásobnými komorbiditami1. Indikace: ZEPATIERTM je indikován k léčbě chronické hepatitidy C způsobené genotypy 1 nebo 4 u dospělých1. Dávkování: 1 tableta 1× denně po dobu 12 týdnů pro všechny pacienty s HCV genotypu 1b.1

96 %

SVR12* výsledek léčby u pacientů inﬁkovaných genotypem 1b léčených 12 týdnů přípravkem TM 1 (301/312) ZEPATIER , a to bez RBV

100 % (69/69)

SVR12 * výsledek léčby u pacientů inﬁkovaných genotypem 1b s cirhózou léčených 12 týdnů přípravkem ZEPATIERTM, a to bez RBV 1

Zahrnuje subjekty ze studií C-EDGE TN, C-EDGE COINFECTION, C-EDGE TE, C-WORTHYA C-SURFER *Vyléčení infekce způsobené virem hepatitidy C (HCV) = setrvalá virologická odpověď, primární sledovaný parametr všech studií, definovaná jako hladina ribonukleové kyseliny (RNA) viru HCV pod spodním limitem kvantifikace (LLOQ) v čase 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12).1,3 RBV = ribavirin Dříve, než předepíšete ZEPATIERTM, přečtěte si prosím přiloženou informaci. Zkrácená informace o léčivém přípravku ZEPATIER 50 mg/100 mg Léková forma: Potahované tablety. Složení: Léčivá látka: Jedna potahovaná tableta obsahuje elbasvirum 50 mg a grazoprevirum 100 mg. Indikace: Léčba chronické hepatitidy C (CHC) genotyp 1 a genotyp 4 u dospělých. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je jedna tableta jednou denně. Doporučené režimy a celkové trvání léčby u jednotlivých typů pacientů: CHC genotyp 1a - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. Podávání přípravku ZEPATIER po dobu 16 týdnů spolu s ribavirinem má být zváženo u pacientů s výchozí hladinou HCV RNA >800 000 IU/ml a/nebo s přítomností specifických polymorfismů NS5A, které způsobují nejméně 5násobné snížení aktivity elbasviru, aby se minimalizovalo riziko selhání léčby. CHC genotyp 1b - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. CHC genotyp 4 - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. Podávání přípravku ZEPATIER po dobu 16 týdnů spolu s ribavirinem má být zváženo u pacientů s výchozí hladinou HCV RNA >800 000 IU/ml, aby se minimalizovalo riziko selhání léčby. Potahované tablety je nutno polykat celé, přičemž je lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Dávkování u speciálních skupin pacientů: Starší pacienti - U starších pacientů není nutná úprava dávkování přípravku ZEPATIER. Porucha funkce ledvin a konečné stádium renálního selhání (ESRD) - U pacientů s lehkou, středně těžkou ani těžkou poruchou funkce ledvin (včetně pacientů na hemodialýze nebo peritoneální dialýze) není nutná úprava dávkování přípravku ZEPATIER. Porucha funkce jater - U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída A) se žádná úprava dávky přípravku ZEPATIER nevyžaduje. U pacientů se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída B nebo C) je přípravek ZEPATIER kontraindikován. Bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER u pacientů po transplantaci jater nebyla stanovena. Pediatrická populace - Bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída B nebo C). Současné podávání s inhibitory transportní molekuly v bazolaterální membráně hepatocytu přenášející polypeptid 1B (organic anion transporting polypeptide 1B-OATP1B), jako je rifampicin, atazanavir, darunavir, lopinavir, sachinavir, tipranavir, kobicistat nebo cyklosporin. Současné podávání s induktory cytochromu P450 3A (CYP3A) nebo P-glykoproteinu (P-gp), jako je efavirenz, fenytoin, karbamazepin, bosentan, etravirin, modafinil nebo třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Zvláštní upozornění: Zvýšení hladiny ALT - Míra pozdních zvýšení hladin ALT během léčby přímo souvisí s plasmatickou expozicí grazopreviru. Během klinických studií přípravku ZEPATIER s ribavirinem nebo bez něj došlo u < 1 % subjektů ke zvýšení hladin ALT z normálních hladin na více než 5násobek horní hranice normálu. Vyšší míry pozdních zvýšení hladin ALT se vyskytly u žen (2 %), Asiatů (2 %) a subjektů ve věku ≥ 65 let (2 % ). K těmto pozdním zvýšením hladin ALT obvykle došlo v 8. týdnu léčby nebo později. Před léčbou, v 8. týdnu léčby a v případě klinické indikace je nutno provést laboratorní vyšetření jaterních funkcí. U pacientů léčených po dobu 16 týdnů se ve 12. týdnu musí provést další laboratorní vyšetření jaterních funkcí. Pacienty je nutno poučit, aby se bezodkladně poradili se svým zdravotnickým pracovníkem, pokud se u nich objeví únava, slabost, ztráta chuti k jídlu, nauzea a zvracení, žloutenka nebo změny barvy stolice. Pokud se potvrdí zvýšení hladin ALT na více než 10násobek horní hranice normálu, je nutno zvážit vysazení přípravku ZEPATIER. Přípravek ZEPATIER je nutno vysadit, pokud je zvýšení hladiny ALT doprovázeno známkami nebo příznaky hepatitidy nebo zvýšením konjugovaného bilirubinu, alkalické fosfatázy nebo mezinárodního normalizovaného poměru (INR). Genotypově specifická aktivita - Účinnost přípravku ZEPATIER nebyla prokázána u genotypů HCV 2, 3, 5 a 6. Přípravek ZEPATIER se u pacientů infikovaných těmito genotypy nedoporučuje. Opakovaná léčba - Účinnost přípravku ZEPATIER u pacientů, kteří jím již byli léčeni nebo kteří již byli léčeni přípravky ze stejných tříd, do kterých patří přípravek ZEPATIER (inhibitory NS5A nebo inhibitory NS3/4A kromě telapreviru, simepreviru, bocepreviru), nebyla prokázána. Současná infekce HCV/HBV (virus hepatitidy B - U pacientů s koinfekcí HCV/HBV nebyla bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER hodnocena. Pomocné látky - Přípravek ZEPATIER obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, hereditárním deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy tento přípravek nemají užívat. Přípravek ZEPATIER obsahuje 3,04 mmol (neboli 69,85 mg) sodíku v jedné dávce. Nutno vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku. Interakce: Současné podávání přípravku ZEPATIER a inhibitorů OATP1B je kontraindikováno, protože může dojít k významnému zvýšení plasmatické koncentrace grazopreviru. Současné podávání přípravku ZEPATIER a induktorů CYP3A nebo P-gp je kontraindikováno, protože může dojít k významnému snížení plasmatické koncentrace elbasviru a grazopreviru a může to vést ke sníženému terapeutickému účinku přípravku ZEPATIER. Současné užívání přípravku ZEPATIER a silných inhibitorů CYP3A zvyšuje koncentrace elbasviru a grazopreviru a současné podávání se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Bezpečnost přípravku ZEPATIER byla hodnocena na základě 3 placebem kontrolovaných studií a 7 nekontrolovaných klinických hodnoceních fáze 2 a 3 u přibližně 2 000 subjektů s chronickou infekcí virem hepatitidy C s kompenzovaným onemocněním jater (s cirhózou nebo bez ní). V klinických studiích byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (více než 10 %) únava a bolest hlavy. Méně než 1 % subjektů léčených přípravkem ZEPATIER s ribavirinem nebo bez ribavirinu mělo závažné nežádoucí účinky (bolesti břicha, tranzitorní ischemická ataka a anemie). Méně než 1 % subjektů léčených přípravkem ZEPATIER s ribavirinem nebo bez ribavirinu léčbu v důsledku nežádoucích účinků vysadilo trvale. Četnost závažných nežádoucích účinků a ukončení léčby v důsledku nežádoucích účinků u subjektů s kompenzovanou cirhózou byla srovnatelná s četností pozorovanou u subjektů bez cirhózy. Při hodnocení elbasviru/grazopreviru v kombinaci s ribavirinem byly nejčastější nežádoucí účinky kombinované léčby elbasvir/grazoprevir + ribavirin konzistentní se známým bezpečnostním profilem ribavirinu. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Uchovávejte v původním obalu do okamžiku použití, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení: Tablety jsou baleny do krabičky obsahující 2 kartonové karty, přičemž jedna kartonová karta obsahuje dva blistry po 7 tabletách uzavřené v kartonové kartě, celkem 28 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire EN11 9BU Velká Británie Registrační číslo: EU/1/16/1119/001 Datum poslední revize textu: 22. 7. 2016 Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. Merck Sharp & Dohme s.r.o.,Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel: +420 233 010 111, www.msd.cz, email: dpoc_czechslovak@merck.com

Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku ZEPATIER 2. Clark VC, Peter JA, Nelson DR. New therapeutic strategies in HCV: second-generation protease inhibitors. Liver Int. 2013;33(suppl 1):80–84. 3. Kwo P, Jacobson I, Lawitz E, a kol. Elbasvir/grazoprevir in cirrhotic patients with HCV infection. Poster presented at: 25th Asian Paciﬁc Association for the Study of the Liver; February 20-24, 2016; Tokyo, Japan. 4. European Association for the Study of the Liver. Recommendations on treatment of hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015;63:199–236. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz 12-2017-INFC-1198414-0000

(elbasvirum/gazoprevirum) (elbasvir and grazoprevir) tablets

60 Medicínská review

AM Review 26 2016

v minulosti post ředitele zastával. Informace po tvrdil náměstek hejtmanky Středočeského kra je pro zdravotnictví Martin Kupka (ODS). Lemonovo a Kramářovo odvolání žádalo nové vedení kraje kvůli ztrátovému hospodaření ne mocnic. Kladenské zařízení v roce 2015 vykázalo ztrátu 185 milionů Kč a v roce 2016 půjde o 90 mi lionů. Hospodaření mladoboleslavské nemocnice má podle Kupky být ve ztrátě 70 milionů korun.

Pokuta pro Znojmo platí – Krajský soud v Brně potvrdil pokutu 450 tisíc korun pro Nemocnici Znojmo, kterou jí před dvěma lety udělil Úřad pro ochra nu hospodářské soutěže (ÚOHS) za chyby v ten drech na inženýrskou činnost a při pořízení magnetické rezonance v roce 2008. ÚOHS se v obou případech nelíbil způsob hod nocení podle kritéria plán jakosti. Nemocnice po stupovala netransparentně, což mohlo podstatně ovlivnit výběr nejvhodnější nabídky. Podle před sedy ÚOHS Petra Rafaje ze zadávací dokumenta ce jednoznačně nevyplývá, jaký plán jakosti by byl hodnocen jako vhodnější ani jakým způso bem by zadavatel rozhodoval o přiřazení kon krétního počtu bodů za jednotlivé části plánu. 21. PrOSINEC

Karlovarský kraj navýšil dotace – Na konci roku navýšil Karlo varský kraj dotace na ztrátová oddělení nemoc 22. PrOSINEC

nic ve svém regionu. Mezi Karlovarskou kraj skou nemocnici (KKN) i soukromé nemocnice rozdělil téměř 34 milionů korun. Celkem tak za loňský rok v rámci závazku veřejné služby roz dělil už 66 milionů. Nové vedení kraje chce ov šem do budoucna dotace výrazně omezit. Hejt manka Jana Vildumetzová (ANO) prohlásila: „Chceme udělat maximum, aby hospodaření v nemocnicích bylo kladné, ale s důrazem na kvalitní a dostupnou péči.“

Provozovatelem letecké záchranky opět ATE? 22. PrOSINEC – Vítězem tendru na provozova

tele letecké záchranné služby v Ústeckém kraji se opět stala slovenská firma AirTransport Eu rope (ATE). Rozhodlo o tom ministerstvo zdra votnictví na základě doporučení nové komise, která nabídky znovu posuzovala. Smlouva s ATE by mohla být podepsána zhru ba v polovině února. Dá se však předpokládat, že rozhodnutí opět napadne konkurenční DSA a pří pad může zase skončit u antimonopolního úřadu. Firma ATE v tendru zvítězila už při prvním posuzování. Podepsání smlouvy s ministerstvem ale předběžným opatřením zakázal antimonopol ní úřad kvůli stížnosti DSA. Ministerstvo poté rozhodlo, že nabídky znovu posoudí. Od ledna do podpisu smlouvy a převzetí zá kladny v Ústí nad Labem zajistí službu v kraji buď policie a armáda prostřednictvím vrtulní ků z Prahy a Plzně, nebo dosavadní provozova

tel, firma DSA, s kterou by ministerstvo mohlo za určitých podmínek uzavřít dodatek smlou vy. Se zástupci ministerstev obrany a vnitra mi nisterstvo zdravotnictví podepsalo memoran dum o případném zajištění letecké záchranné služby na severu Čech. Ministerstvo zdravotnictví v roce 2016 vy psalo výběrové řízení s předpokládanou hod notou 1,2 miliardy korun bez DPH na šest zá kladen letecké záchranné služby, jediným krité riem byla cena. U pěti už je smlouva podepsaná.

Úspěšná vakcína proti ebole 23. PrOSINEC – Poprvé od epidemie eboly v ro

ce 2014 se podařilo vědcům vyvinout vakcínu, u níž testy ukázaly stoprocentní úspěšnost. Uved la to Světová zdravotnická organizace (WHO), podle níž získali lékaři zbraň proti případnému dalšímu šíření viru, který zabil během uplynu lých tří let v Africe přes 11 tisíc lidí. Vakcínu, kterou vyvinula farmaceutická spo lečnost Merck, testovali lékaři na téměř šesti ti sícovkách lidí v západoafrické Guineji. Žádný z nich po deseti a více dnech od očkování ebo lou neonemocněl. Ebola se začala šířit v prosinci 2013 nejprve v Guineji. Posléze zasáhla i Sierru Leone a Libérii a několik případů se objevilo rovněž v Nigérii a Mali. Pacienti, kteří se ebolou nakazili v Africe, nemoci podlehli také v USA a ve Španělsku. Celkem se nakazilo přes 28 tisíc lidí. Konec epi demie ohlásila WHO až v roce 2016. rED, ČTK, NEW

PErSONÁlNí INZErCE

Volná místa ASISTENT OCHRANY A PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme asistenta ochrany a podpory veřejného zdraví pro oddělení nemocniční hygieny. Nástup ihned nebo dohodou. Kontakt: MUDr. Korcinová, tel.: 224 969 232, e-mail: marketa.korcinova@vfn.cz. Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/

■

LÉKAŘ/KA PORODNICKO-GYNEKOLOGICKÉ KLINIKY fakultní nemocnice Olomouc přijme lékaře/ku Porodnicko-gynekologické kliniky (vhodné i pro absolventy). Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, specializace v oboru gynekologie a porodnictví dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, a praxe v oboru vítány. V případě přijetí absolventa bude tento zařazen do vzdělávacího Absolventského programu FNOL a LF UP v Olomouci (více informací o programu naleznete na www.fnol.cz) a následně, v případě, že tomu tak ještě není, zařazen do

■

specializačního vzdělávání v oboru gynekologie a porodnictví dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění. Hlavní pracovní činnosti: preventivní, diagnostická a léčebná péče, realizace diagnostických a operačních výkonů v celém spektru činností kliniky, podíl na pregraduální i postgraduální výuce a vědecko-výzkumné činnosti. Nabízíme: konkurenceschopné finanční ohodnocení, 5 týdnů dovolené, 3 dny nenárokového zdravotního placeného volna, příspěvek na stravování, perspektivní zaměstnání v příjemném prostředí, přesčasová práce v zákonných mezích, možnost odborného růstu, podpora dalšího vzdělávání (účast na konferencích, seminářích), aktivní působení na LF UP, zapojení se do výuky (s příslušným finančním ohodnocením), možnost zařazení do doktorandského studia Ph.D., zázemí stabilní organizace, výše úvazku – optimálně 1,00. Nástup možný ihned, jinak dle dohody. Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc – Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc, nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz.

CHYBÍ VÁM LIDI?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 61

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: květen 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84. Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39. Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR06886-01, datum schválení 1. 6. 2016.

JEDINÁ VAKCÍNA PROTI HPV, KTERÁ ZAHRNUJE 9 TYPŮ HPV

62 Medicínská review

AM Review 26 2016

ROZSÁHLEJŠÍ POKRYTÍ ONEMOCNĚNÍ DÍKY VĚTŠÍMU POČTU TYPŮ HPV OBSAŽENÝCH VE VAKCÍNĚ. VYSOKÁ ÚČINNOST PROTI KARCINOMŮM A ONEMOCNĚNÍM ZPŮSOBENÝM 9 TYPY HPV.

GARDASIL®9 chrání proti typům HPV, které způsobují:1 • 90 % cervikálních karcinomů • 85–90 % vulválních karcinomů • 80–85 % vaginálních karcinomů • 90–95 % análních karcinomů • 90 % kondylomat VAKCÍNA GARDASIL®9 POMÁHÁ CHRÁNIT VAŠE PACIENTY PROTI VĚTŠÍMU POČTU KARCINOMŮ A ONEMOCNĚNÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV Zkrácená informace o léčivém přípravku Gardasil® 9 injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce 9valentní očkovací látka proti lidskému papilomaviru (rekombinantní, adsorbovaná) Složení: 1 dávka (0,5 ml) obsahuje přibližně: Papillomaviri humani typus 6 proteinum L1 30 μg, Papillomaviri humani typus 11 proteinum L1 40 μg, Papillomaviri humani typus 16 proteinum L1 60 μg, Papillomaviri humani typus 18 proteinum L1 40 μg, Papillomaviri humani typus 31 proteinum L1 20 μg, Papillomaviri humani typus 33 proteinum L1 20 μg, Papillomaviri humani typus 45 proteinum L1 20 μg, Papillomaviri humani typus 52 proteinum L1 20 μg, Papillomaviri humani typus 58 proteinum L1 20 μg. Amorfní aluminium-hydroxyfosfát-sulfát jako adjuvans (0,5 mg Al). Indikace: Aktivní imunizaci jedinců ve věku od 9 let proti následujícím HPV onemocněním: premaligní léze a cervikální, vulvální, vaginální a anální karcinomy způsobené HPV typy obsaženými v očkovací látce; genitální bradavice (Condyloma acuminata) způsobené specifickými HPV typy. Dávkování a způsob podání: Jedinci ve věku 9 až 14 let včetně v době podání první injekce: Přípravek Gardasil 9 lze podat podle dvoudávkového schématu. Druhá dávka se má podat 5 až 13 měsíců po první dávce. Pokud je druhá dávka podána dříve než 5 měsíců po první dávce, vždy se má podat třetí dávka. Přípravek Gardasil 9 lze podat podle třídávkového schématu (0, 2, 6 měsíců). Druhá dávka se má podat nejméně jeden měsíc po první dávce a třetí dávka se má podat nejméně 3 měsíce po druhé dávce. Všechny tři dávky mají být podány v průběhu jednoho roku. Jedinci ve věku 15 let a starší v době podání první injekce: Přípravek Gardasil 9 se má podat podle třídávkového schématu (0, 2, 6 měsíců). Druhá dávka se má podat nejméně jeden měsíc po první dávce a třetí dávka se má podat nejméně 3 měsíce po druhé dávce. Všechny tři dávky mají být podány v průběhu jednoho roku. Doporučuje se, aby jedinci, kteří dostanou jako 1. dávku přípravek Gardasil 9, dokončili 3dávkové očkovací schéma přípravkem Gardasil 9. Potřeba posilovací dávky nebyla stanovena. Studie se smíšeným (zaměnitelným) režimem očkovacích látek nebyly s přípravkem Gardasil 9 provedeny. Jedinci dříve očkovaní v 3dávkovém schématu kvadrivalentní očkovací látkou proti HPV typům 6, 11, 16 a 18 mohou dostat 3 dávky přípravku Gardasil 9. Pediatrická populace (děti ve věku < 9 let): Bezpečnost a účinnost přípravku Gardasil 9 u dětí ve věku méně než 9 let nebyla stanovena. Populace žen ve věku ≥ 27 let: Bezpečnost a účinnost přípravku Gardasil 9 u žen ve věku 27 let a více nebyla studována. Očkovací látku je nutno aplikovat intramuskulární injekcí (preferuje se oblast deltového svalu horní paže nebo horní anterolaterální oblast stehna). Přípravek Gardasil 9 nesmí být aplikován intravaskulárně, subkutánně nebo intradermálně. Očkovací látka nesmí být smíchána s žádnou jinou očkovací látkou ani roztokem v jedné injekční stříkačce.* Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Jedinci s hypersenzitivní reakcí po předchozí aplikaci přípravku Gardasil 9 nebo Silgard nesmí dostat přípravek Gardasil 9. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Musí být k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled pro případ vzácných anafylaktických reakcí po podání očkovací látky. Zejména u dospívajících může v důsledku psychogenní reakce na vpich jehly dojít po jakémkoliv očkování, nebo dokonce i před ním, k synkopě (mdlobám), někdy doprovázené pádem. Při probírání se z mdlob se mohou objevit některé neurologické projevy, jako jsou přechodné poruchy vidění, parestezie a tonicko-klonické pohyby končetin. Proto mají být očkovaní jedinci sledováni přibližně 15 minut po podání očkovací látky. U jedinců s akutním závažným febrilním onemocněním je třeba očkování odložit. Méně závažné infekce jako mírný zánět horních cest dýchacích nebo horečka nízkého stupně nejsou kontraindikací k imunizaci. Stejně jako u jakékoliv očkovací látky nemusí očkování přípravkem Gardasil 9 zajistit ochranu všem očkovaným. Očkovací látka chrání pouze proti onemocněním, která jsou způsobená typy HPV, na které je očkovací látka zaměřena. Proto je nezbytné i nadále používat vhodná opatření proti sexuálně přenosným onemocněním. Očkovací látka je pouze k profylaktickému použití a nemá žádný účinek na aktivní infekci HPV nebo klinicky prokázané onemocnění. Není také určena k prevenci progrese jiných zjištěných lézí souvisejících s HPV. Přípravek Gardasil 9 nezabrání lézím způsobeným typem HPV obsaženým v očkovací látce u jedinců již infikovaných tímto HPV typem v době očkování. Protože žádná očkovací látka nemá 100% účinnost a přípravek Gardasil 9 neposkytne ochranu proti všem typům HPV nebo proti infekci HPV přítomné v době očkování, zůstává cervikální screening kriticky důležitý a musí probíhat v souladu s lokálními doporučeními. Nejsou k dispozici žádné údaje ohledně použití přípravku Gardasil 9 u jedinců s poruchou imunitní odpovědi. Jedinci s poruchou imunitní odpovědi v důsledku užívání účinné imunosupresivní léčby, genetické poruchy, infekce virem lidské imunodeficience (HIV) nebo dalších příčin nemusí na očkovací látku reagovat. U jedinců s trombocytopenií nebo jakoukoliv jinou poruchou srážlivosti musí být tato očkovací látka aplikována s opatrností kvůli možnému krvácení po intramuskulární aplikaci. Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se bezpečnosti, imunogenity nebo účinnosti, které by podpořily zaměnitelnost přípravku Gardasil 9 s bivalentní nebo kvadrivalentní očkovací látkou proti HPV. Interakce: Bezpečnost a imunogenita u jedinců, kteří dostali imunoglobuliny nebo krevní deriváty v průběhu 3 měsíců před očkováním, nebyla v klinických studiích hodnocena. Použití s dalšími očkovacími látkami: Gardasil 9 může být podán současně s kombinovanou posilovací (booster) očkovací látkou obsahující difterii (d) a tetanus (T) buď s pertusí [acelulární komponenta] (ap) a/nebo s poliomyelitis [inaktivovaná] (IPV) (očkovací látky dTap, dT-IPV, dTap-IPV). Použití s hormonální antikoncepcí: V klinických studiích 60,2 % žen ve věku 16 až 26 let, kterým byl aplikován přípravek Gardasil 9, užívalo v průběhu očkovací fáze klinické studie hormonální antikoncepci. Nezdálo se, že by užívání hormonální antikoncepce ovlivňovalo typově specifickou imunitní odpověď na přípravek Gardasil 9. Fertilita, těhotenství a kojení: Nejsou k dispozici žádné údaje u lidí ohledně účinku přípravku Gardasil 9 na fertilitu. Studie na zvířatech nenaznačují škodlivé účinky na fertilitu. Údaje získané z rozsáhlého souboru těhotných žen (více než 1000 ukončených těhotenství) nenaznačují žádné malformační účinky nebo fetální/neonatální toxicitu přípravku Gardasil 9. Studie na zvířatech neprokazují reprodukční toxicitu. Nicméně tyto údaje nejsou považovány za dostačující pro to, aby mohlo být použití přípravku Gardasil 9 doporučeno v průběhu těhotenství. Očkování musí být odloženo až po ukončení těhotenství. Přípravek Gardasil 9 lze během kojení aplikovat. Nežádoucí účinky: Celkem 15 776 jedincům (10 495 jedinců ve věku 16 až 26 let a 5 281 dospívajících ve věku 9 až 15 let při zařazení do studie) byl podán přípravek Gardasil 9. Několik jedinců (0,1 %) skončilo kvůli nežádoucím účinkům. Nejčastějšími nežádoucími účinky pozorovanými po aplikaci přípravku Gardasil 9 byly reakce v místě aplikace injekce (84,8 % očkovaných jedinců v průběhu 5 dnů po některé z očkovacích návštěv) a bolest hlavy (13,2 % očkovaných jedinců v průběhu 15 dnů následujících po některé z očkovacích návštěv). Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte předplněnou injekční stříkačku ve vnější krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Přípravek Gardasil 9 musí být po vyjmutí z lednice podán, co nejdříve je to možné. Stabilitní údaje naznačují, že složky očkovací látky jsou stabilní po dobu 72 hodin, pokud jsou uchovávány při teplotách od 8 °C do 25 °C nebo od 0 °C do 2 °C. Po uplynutí této doby musí být přípravek Gardasil 9 použit nebo zlikvidován. Tyto informace jsou určeny pouze pro zdravotnické pracovníky v případě dočasného teplotního výkyvu. Léková forma: Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Čirá tekutina s bílou sraženinou. Držitel rozhodnutí o registraci: Sanofi Pasteur MSD SNC, 162 avenue Jean Jaurès, 69007 Lyon, Francie. Registrační číslo: EU/1/15/1007/002. Datum revize textu: 12. 5. 2016. *Všimněte si, prosím, změn v souhrnu informací o přípravku. Výdej léku je vázaný na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. 1. SPC Gardasil 9, poslední revize textu 12. 5. 2016. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

09-2017-VACC-1194215-0000

amReview speciál Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / příloha AM Review 26/2016 / www.amreview.cz

imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

PragueOnco 2016

Budoucnost imunoterapie 4 je v kombinacích a individualizaci XL. brněnské onkologické dny

Imunoterapie – uragán, který hýbe současnou onkologií

52nd Annual Meeting of ASCO

Čtyři indikace, v nichž 10 imunoterapie míchá karty ve prospěch prognózy pacientů ESMO 2016

V Kodani zazněly 16 výsledky studií, které změní klinickou praxi v onkologii 17th World Conference on Lung Cancer

Překotný rozvoj imunoonkologie u nádorů plic Inzerce

2 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

AM Review speciál 2016

PragueOnco 2016

27.–29. ledna 2016 Praha

| vyšlo v AM Review 3–4/2016 a 5–6/2016

Imunoterapie melanomu – sólo i kombi Maligní melanom je onemocnění, jehož incidence – navzdory lepšící se prevenci – celosvětově stoupá. Raná stadia maligního melanomu lze poměrně úspěšně léčit, ale ve fázi generalizace se melanom řadí mezi agresivní diagnózy s mediánem přežití 6–9 měsíců. Výsledky klinických studií posledních let zásadně změnily přístup k léčbě metastazujícího melanomu a zvýšily naději pacientů na delší přežívání.

Připomeňme, že základní léčba melanomu spočívá v chirurgickém řešení a vyšetření sentinelové uzliny. Pokročilý melanom má ovšem velmi vysoké riziko metastazování, které stoupá s jeho tloušťkou, přítomností ulcerace nebo s vysokou mitotickou aktivitou buněk. Prognózu nemocného a riziko dalšího orgánového metastazování zhoršuje mikrometastatické a makrometastatické postižení uzlin. Melanom má relativně zvláštní časové spektrum vzniku metastáz: asi polovina nádorů sice metastazuje hned v prvních letech po odstranění primárního nádoru, ale minimálně třetina může metastazovat až mezi pátým a desátým rokem a uvádí se, že až pět procent melanomů vytváří tzv. pozdní metastázy vznikající po deseti a více letech. Dokonce i velmi malé melanomy mohou zakládat mikrometastázy již řadu let předtím, než je diagnostikován, případně vyoperován primární nádor. Tyto metastatické buňky následně přežívají v klidové fázi a k životu jsou probuzeny nějakou změnou v organismu, nejčastěji související s imunitou. Imunoterapie v adjuvanci

Tzv. adjuvantní léčba by měla reprezentovat ideální terapii právě pro období po chirurgické terapii melanomu, měla by totiž být schopna zabránit šíření onemocnění po odstranění primárního nádoru. Likvidace mikrometastáz by se měla projevit prodloužením doby do relapsu a ideálně též prodloužením doby celkového přežití. „Adjuvantní léčba melanomu je tak trochu v pozadí pozornosti a příliš se o ní nehovoří. Na základě předběžných výsledků nových studií a pozorování jsem však přesvědčena, že adjuvantní léčba maligního melanomu bude znovu získávat velký význam,“ uvedla v sekci o maligním melanomu MUDr. Ivana Krajsová, MBA, z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. K adjuvantní léčbě melanomu se používá především imunoterapie nebo imuno-chemoterapie, podle MUDr. Krajsové se totiž ukazuje, že sama chemoterapie není jako adjuvantní léčba schopna prodloužit dobu do progrese nebo dobu celkového přežívání. Radioterapie se indikuje adjuvantně velmi vzácně, především v případech, kdy si onkologové nejsou jisti dostatečnou radikalitou operačního zákroku (např. u slizničních melanomů nebo při uzlinovém postižení). Nejúspěšnější a nejvíce vyzkoušené v adjuvantní léčbě melanomu jsou cytokiny. Interferon (IFN) alfa je adjuvantně používán už více než

30 let a v případě melanomu prodlužuje dobu do relapsu onemocnění a u menší části nemocných i dobu celkového přežití. Používá se ve třech základních schématech, která jsou specifikována velikostí podávané dávky IFN alfa (nízké, střední a vysoké). Podle MUDr. Krajsové studie dosud neprokázaly, že by jedno ze tří schémat bylo účinnější než zbývající dvě, proto se v praxi používají všechna, a to podle preferencí jednotlivých pracovišť. Klinickým problémem je, že stále nejsou známy prediktivní faktory léčebné odpovědi na IFN alfa. Uvažuje se, že prediktorem příznivé léčebné odpovědi by mohla být autoimunitní reakce – pacienti, nichž byla zaznamenána, měli ve studiích delší přežívání. V současné době se také začíná mluvit o ulceraci nádoru jako o prediktoru léčebné odpovědi. Již od roku 2005, kdy byly pub likovány výsledky studie EORTC 18071, se ukazuje, že pacienti s ulcerovaným nádorem by mohli lépe odpovídat na léčbu IFN alfa. Prodloužené sledování této studie s mediánem jedenáct let v současnosti potvrzuje, že přítomnost ulcerace by skutečně mohla být klíčovým ukazatelem senzitivity k léčbě IFN alfa. Zkušenosti s imunoterapií ve vyšších liniích se přenášejí i do těch nižších

Nové možnosti adjuvantní léčby melanomu představuje léčba přenášená z terapie metastazujícího onemocnění, tedy cílená imunoterapie monoklonálními protilátkami proti CTLA-4 a proti PD-1 a cílená léčba BRAF V600 pozitivních melanomů BRAF a MEK inhibitory. Dějiny léčby melanomu zásadně ovlivnil ipilimumab, plně humánní monoklonální protilátka IgG1, která se selektivně váže na antigen CTLA-4 fungující jako „brzda“ imunitní reakce. Koncem loňského roku byly publikovány první výsledky studie EORTC 18071, která srovnávala adjuvantně podávaný ipilimumab s placebem u pacientů po operaci melanomu ve stadiu III. Ipilimumab byl podáván v dávce 10 mg/kg po dobu tří let a při mediánu sledování 2,7 roku bylo prokázáno, že prodlužuje medián doby do relapsu na 26,1 měsíce (vs. 17 měsíců u pacientů na placebu). Tři roky bez relapsu přežívalo 48 % pacientů léčených ipilimumabem, zatímco na placebu jen 34 % (rozdíl byl statisticky významný). Pouze necelá třetina pacientů musela ukončit léčbu pro progresi onemocnění, zatímco na placebu to byly dvě třetiny nemocných. Adjuvantně podávaný ipilimumab prokázal, že statisticky významně prodlužuje období

do relapsu onemocnění, a na základě těchto výsledků byl v říjnu 2015 schválen FDA pro adjuvantní léčbu melanomu ve stadiu III po operaci. „Zřejmě nás ale ještě čekají diskuse o dávkování ipilimumabu v adjuvantní terapii,“ připomněla MUDr. Krajsová. „Dosud schválené dávkování ipilimumabu 10 mg/kg má toxická rizika a je ekonomicky náročné. Je možné, že v adjuvanci budou stačit dávky nižší.“ Zajímavé budou také výsledky přímého porovnání adjuvantní léčby ipilimumabem s vysokodávkovým IFN alfa (studie ECOG 1609). Na první výsledky si ale onkologové budou muset počkat až do roku 2018. Rovněž anti-PD-1 protilátky se začínají zkoušet v adjuvantní léčbě melanomu. Zde stojí za zmínku studie EORTC 1325 srovnávající pembrolizumab s placebem u melanomu stadia III nebo studie BMS 238 srovnávající nivolumab s ipilimumabem u melanomu stadia III a u melanomu po resekci orgánových metastáz, tedy po operabilním stadiu IV. Placebem kontrolované studie probíhají i na kombinace a nti-PD-1 protilátek s vakcínami nebo na BRAF inhibitory (např. Combi-ad s dabrafenibem v kombinaci s trametinibem a GO 27826 s vemurafenibem). Adjuvantní léčba je indikována u pokročilých melanomů stadia IIb až III a teprve se ukáže, zda bude indikována i u resekovatelných melanomů stadia IV. „Pokud je adjuvantní léčba účinná, významně snižuje morbiditu a mortalitu pacientů. Má proto své místo v léčbě maligních melanomů. Jmenované klinické studie vydají své výsledky sice až za řadu let, ale už teď je zřejmé, že se dočkáme významného rozšíření možností adjuvantní terapie melanomů,“ uzavřela své sdělení MUDr. Krajsová. Jak dále zvýšit účinnost imunoterapeutik? Především jejich kombinacemi

Prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc, připomněl, že myšlenka imunoterapie nádorů žije poměrně dlouho, ale teprve nedávno se prosadila jako reálná léčebná metoda. Právě melanom se stal modelovou malignitou, na které se testovaly nové možnosti imunoterapie. „U imunoterapie je na rozdíl od jiných léčebných metod důležité, že pokud na ni pacient zareaguje, pak její účinek u něj přetrvává. Na druhou stranu, imunoterapie dosahuje efektu jen u malé části nemocných,“ připustil přednášející a vyjmenoval možnosti, kterými by bylo možné

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

vylepšit účinnost imunoterapie tak, aby fungovala u většího procenta nemocných. Jednak jsou to nové léky, účinnější než cytokiny, jednak nalezení optimálního dávkování léků a jako slibná se jeví také kombinovaná imunoterapie nebo imunoterapie kombinovaná s jinými léčebnými metodami. Úspěšnost léčby může potencovat rovněž budoucí identifikace prediktivních biomarkerů a nelze zapomínat ani na důležitost zvládnutí nežádoucích účinků léčby. Imunoterapie v současnosti disponuje třemi monoklonálními protilátkami – ipilimumabem, pembrolizumabem a nivolumabem, ale další a další molekuly jsou ve vývoji. Průkopník ipilimumab u pacientů předléčených dakarbazinem dosahoval dlouhodobé léčebné odpovědi v 15–25 % případů, což bylo více než při léčbě interleukinem. „Je důležité, že při selhání léčby ipilimumabem je možné zahájit terapii anti-PD-1 protilátkami pembrolizumabem nebo nivolumabem, které u těchto pacientů vedou k dlouhotrvající objektivní léčebné odpovědi,“ zdůraznil prof. Melichar. V první linii léčby nivolumab dosahoval dokonce ještě lepších výsledků než ipilimumab. Co se týče optimálního dávkování, ukazuje se, že se stoupající dávkou (ipilimumabu) se zvyšuje počet objektivních léčebných odpovědí, na druhou stranu však roste výskyt závažné toxicity. Jak uvedl prof. Melichar, dosud není zodpovězena otázka, zda vyšší dávky imunoterapeutik vedou k prodloužení doby přežití. Např. u ipilimumabu je vzhledem k toxicitě v praxi preferována dávka 3 mg/kg. Pokrok lze nicméně očekávat od kombinované imunoterapie: ipilimumab společně s nivolumabem v pilotní studii prokázaly nadějné výsledky a výzkum pokračuje další fází. Nový standard léčby melanomu by podle prof. Melichara mohla nastolit studie CheckMate 067 publikovaná loni, která prokázala to, co bylo zřejmé už z předchozích studií, tedy že nivolumab je účinnější než ipilimumab. Současně je patrný trend lepších výsledků při kombinaci obou léků. Navíc výsledky léčby jsou trvalé i v případě, kdy musela být přerušena pro toxicitu. „Stejně se ale máme pořád co učit, například nám pořád chybějí léky, které by ovlivnily vrozenou imunitu,“ zůstává při zemi prof. Melichar. Co se týče kombinace imunoterapie s jinými léčebnými modalitami, ty jsou zatím především otázkou dalšího výzkumu. Kazuisticky se ale ukazuje, že přidaná radioterapie dokáže vyvolat regresi systémových metastáz. Prediktivní biomarkery také zůstávají výzvou: je známo, že frekvence somatických mutací koreluje s účinností léčby. Melanom má ve srovnání s ostatními nádory zdaleka nejvyšší počet somatických mutací, v praxi to ale u konkrétních případů zatím příliš nepomáhá. Studie CheckMate 067 ukázala, že kombinace ipilimumabu s nivolumabem oproti nivolumabu samotnému je výhodná tehdy, když není u pacienta přítomna exprese ligandu PD-L1. U nádorů s expresí PD-L1 naopak stačila léčba samotným nivolumabem. Roli budou u melanomu podle prof. Melichara nepochybně hrát i leukocyty

Inzerce

infiltrující tumor, mimochodem dnes nejsilnější prediktory úspěšnosti neoadjuvantní chemoterapie karcinomu prsu. „V současnosti tedy optimální režimy imunoterapie teprve hledáme. Jako velmi nadějné se jeví především výsledky s kombinovanou imunoterapií, ale pro úspěšnost intervencí bude rozhodující i zvládnutí nežádoucích účinků,“ uzavřel přednášející. Kombinace BRAF a MEK bude brzy standardem cílené léčby

ONCCZ15PR03173-01, datum schválení: 18. 3. 2015

Průlom v cílené léčbě nádorů znamenalo objevení mutace BRAF, která je ze všech klíčových mutací nejčastější a vyskytuje se u přibližně 40 % onkologicky nemocných. Důležitou roli hraje i u melanomů – zde je BRAF mutace považována za jednu z hlavních řídících onkogenních mutací, méně časté jsou mutace v genech NRAS a CKIT. Prvním vyvinutým inhibitorem BRAF, resp. selektivním inhibitorem mutace V600E byl vemurafenib, dalším používaným je pak dabrafenib. Oba tyto léky mají srovnatelné výsledky, co se týče počtu léčebných odpovědí a doby do progrese onemocnění. U dabrafenibu jsou již k dispozici výsledky tříletého přežívání (studie BREAK-3), které ukazují, že tři roky s touto léčbou přežívá 30 % pacientů. „Základním problémem je ovšem vývoj rezistence vůči inhibitorům BRAF, nejčastěji reaktivací signální d ráhy MAPK. Medián doby do progrese se pohybuje kolem šesti měsíců,“ charakterizoval jedno z úskalí léčby inhibitory BRAF MUDr. Radek Lakomý, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně, nicméně dodal, že na druhé straně existují i pacienti, kteří k rezistenci ani po letech léčby nedospějí. Významným nežádoucím účinkem léčby inhibitory BRAF je vznik sekundárních kožních nádorů typu keratoakantomů a skvamózních karcinomů. Jsou popisovány u 15–30 % pacientů léčených vemurafenibem a méně často u nemocných léčených dabrafenibem. MUDr. Lakomý uvedl, že možností, jak zvládat kožní toxicitu, ale i jak oddálit vznik rezistence, je duální blokáda dráhy MAPK pomocí kombinace inhibitorů BRAF s inhibitory MEK. V současnosti jsou k dispozici výsledky již tří velkých studií fáze III zkoumajících kombinační léčbu inhibitory BRAF a MEK (COMBI-d, C OMBI-v a coBRIM). Ukázaly, že kombinační léčba má význam: četnost léčebných odpovědí se při kombinační léčbě pohybuje kolem 70 %, kompletní remise kolem 15 %, čas do progrese onemocnění kolem 12 měsíců a medián celkového přežití kolem 25 měsíců. „Můžeme konstatovat, že cílená léčba melanomů jednoznačně prodloužila přežívání pacientů ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni jen chemoterapií. Dvouleté přežití se v případě monoterapie zvýšilo z přibližně patnácti na čtyřicet procent a v případě kombinace na padesát procent. Kombinační léčba inhibitory BRAF a MEK oddaluje vznik rezistence vůči léčbě samotnými inhibitory BRAF, což se projevuje delším časem bez progrese onemocnění a sekundárně pak delším přežitím pacientů. Důležité je, že kombinací významně nenarůstá toxicita, což zlepšuje kvalitu života pacientů.

4 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

Kombinace by se tak měla stát novým standardem léčby pacientů s mutací v onkogenu BRAF,“ shrnul MUDr. Lakomý. Perspektivy končetinové perfuze v léčbě melanomu

Izolovaná končetinová perfuze (isolated limb perfusion, ILP) cytostatickými roztoky je v onkologii používána přibližně šedesát let a podle MUDr. Lukáše Laciny, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze ji lze nazvat rodinným stříbrem medicíny. Díky excelentním cévním chirurgům Creechovi a Krementzovi, kteří ILP jako metodu uvedli, bylo možné testovat v terapii zhoubných nádorů celou škálu více či méně toxických látek. ILP, jejíž nezbytnou součástí je extrakorporální krevní oběh, se uplatňuje při léčbě chirurgicky neresekovatelných nádorů lokalizovaných na končetině, jako je především sarkom měkkých tkání a maligní melanom. Metoda ILP spočívá v expozici nádoru vysokým koncentracím cytostatika, které by

AM Review speciál 2016

pro své toxické účinky nemohly být aplikovány systémově. V průběhu času docházelo ke zdokonalování technologie léčby tak, aby se minimalizovalo riziko úniku léku mimo končetinu a zároveň bylo možné celý proces lépe monitorovat. Od šedesátých let minulého století byla metoda aplikace cytostatika o vysoké koncentraci doplněna o řízené zvýšení teploty perfundované tkáně, což dále zvýšilo citlivost nádorových buněk vůči aplikovaným lékům. Vzhledem k potřebě náročného přístrojového vybavení se ILP věnují jen specializovaná centra, v České republice k nim patří Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, která od roku 2009 provedla na tři desítky ILP. Cytostatikem vhodným pro léčbu ILP je melfalan a toto alkylační činidlo představuje dodnes zlatý standard léčby. Lék se aplikuje po dobu jedné hodiny, a protože je velmi toxický, musí být průběh terapie velmi pečlivě monitorován. Léčbu melfalanem je možné kombinovat s tumor nekrotizujícím faktorem alfa (TNFalfa). „Má celou

škálu možných mechanismů účinků, od přímé inihibice proliferace nádorových buněk po přímou či nepřímou imunomodulaci v nádorovém mikroprostředí. Práce z poslední doby naopak spíše zpochybňují, že by TNFalfa mohl ovlivňovat neoangiogenezi nádorové tkáně,“ uvedl MUDr. Lacina. Odpověď na léčbu ILP u pacientů s melanomem je poměrně dobrá a je přibližně o 20–30 % lepší, pokud se použije kombinace melfalanu s TNFalfa, která má synergické účinky. ILP s kombinací cytostatik, navíc doplněná o řízenou hypertermii, je vrcholem náročnosti a vyžaduje nejvyšší kvalitu provedení a zkušenosti pracoviště. Pacientů indikovaných k ILP není podle MUDr. Laciny mnoho, ale existují a léčba jim může i ve vysokém věku dobře posloužit. Proto přednášející v závěru svého sdělení apeloval na vyvolání diskuse o současném stavu, kdy finančně náročná léčba TNFalfa nemá v České republice nastaven systém úhrad zdravotními pojišťovnami. čil

PragueOnco 2016

Budoucnost imunoterapie je v kombinacích a individualizaci, ale jsme teprve na startu Prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., přednostka Ústavu imunologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, dostala v rámci samostatného bloku o imunoterapii v programu pražského kolokvia nelehký úkol: pokusit se nahlédnout do budoucnosti imunoterapie zhoubných nádorů.

Na úvod připomněla základní druhy imunoterapeutických přístupů. Pasivní imunoterapie spočívá v podávání protilátek proti antigenům nebo proti angiogenním faktorům či inhibičním molekulám (tzv. check-point inhibitory). Aktivní nespecifická imunoterapie využívá interferony a patří sem i BCG vakcína používaná lokálně u karcinomu močového měchýře. Pro imunology je ovšem atraktivní výzvou především aktivní specifická imunoterapie. V současnosti je v této oblasti k dispozici pouze jedna schválená vakcína, a to sipuleucel-T pro léčbu kastračně rezistentního metastazujícího karcinomu prostaty. Lze sem ale zahrnout i přípravky s onkolytickými viry: první takový, s herpetickým virem, byl nedávno schválen v USA i Evropě k léčbě maligního melanomu (T-VEC). Trendem jsou přípravky „dva v jednom“

Jak konstatovala prof. Bartůňková, klinický efekt imunoterapie je zatím omezený, léčba obvykle nevede k objektivní regresi nádorů, ale pouze k určitému zpomalení jejich růstu. „Bohužel selhala řada vakcín, které se dostaly do třetí fáze klinického zkoušení, a situaci rovněž komplikuje to, že dosud nemáme jednoznačné biomarkery, které by predikovaly účinnost imunoterapie u konkrétního pacienta. Neexistují ani surogátní markery, které by korelovaly s přežitím pa

cientů,“ uvedla. Další důležitou otázkou je časování imunoterapie. Vzhledem k tomu, že panuje snaha prokázat efekt imunoterapie na prodloužení přežití, posouvá se její podání do pozdějších stadií, kdy je léčba obvykle méně účinná. Podání imunoterapie v časných stadiích má podle přednášející bezpochyby své imunologické opodstatnění, protože nádor si ještě nestihl vytvořit ochranné mikroprostředí. Budoucnost bude spočívat především v kombinační léčbě, jako je např. chemoimunoterapie. Trendem výzkumu jsou léky „dva v jednom“, tzv. antibody drug conjugate – protilátky, které současně směřují do nádoru nějaký toxin. Zkoumají se také možnosti hormonální léčby v kombinaci s imunoterapií. Dalším trendem, který se ukazuje jako slibný, je kombinace jednotlivých imunoterapeutických modalit včetně experimentálních. ČR v oblasti výzkumu nezahálí

Možností, jak zvýšit účinnost protinádorových vakcín, je podle sdělení prof. Bartůňkové například jejich současné podávání s onkolytickými viry: synergický účinek této kombinace spočívá pravděpodobně v tom, že lokálně aplikovaný virus vytvoří v nádorové tkáni akutní zánět, v němž se následně aktivují lokální imunitní mechanismy a také se vytvoří permisivní prostředí pro průnik nádorově specifických T lymocytů indukovaných

systémově podanou buněčnou vakcínou. V České republice proběhne vůbec první klinická studie svého druhu s názvem ONCOS-102, která bude sledovat účinek kombinace přípravku buněčné terapie DCVAC/PCa a onkolytického adenoviru produkujícího GM-CSF, růstový faktor stimulující imunitní systém k rozeznání a destrukci nádorových buněk. Účastníky studie budou pacienti s kastračně rezistentním karcinomem prostaty. Potenciál onkolytických virů byl objeven při experimentech ukazujících, že nádorová tkáň může regredovat po infekci virem hepatitidy. Onkolytické viry jsou pro léčbu nádorů upraveny tak, že se preferenčně množí právě v nádorových buňkách. Ústav imunologie vedený prof. Bartůňkovou také v současnosti preklinicky zkoumá adoptivní T buněčný transfer. „Snažíme se vypěstovat lymfocyty s reaktivitou vůči nádorovým strukturám, které bychom poté podali do organismu pacienta. Tento přístup má například vůči CAR-T buňkám, autologním T lymfocytům vybaveným chimérickým receptorem, výhodu, že je polyspecifický, tedy že působí na více nádorových antigenů současně. Snižuje se tak riziko vzniku rezistence,“ popsala aktuální stav výzkumu na svém pracovišti přednášející a dodala, že adoptivní T buněčný transfer má lepší podmínky pro schválení regulačními úřady, na rozdíl od zmíněných CAR-T buněk není totiž při procesu výroby modifikován virus.

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce v léčbě...

Výsledky klinických studií s PD-1 inhibitory nivolumabem a pembrolizumabem publikované v roce 2015 vedly k přehodnocení role imunoterapie u bronchogenního karcinomu. Na základě výsledků studií CheckMate 017, CheckMate 057 a KEYNOTE-001 byly oba léky registrovány FDA k léčbě nemalobuněčného plicního karcinomu v druhé linii léčby. Recentně byly v Asii publikovány výsledky studie druhé a třetí fáze KEYNOTE-010. Pembrolizumab ve dvou dávkováních byl srovnáván s docetaxelem. Medián celkového přežívání byl nejvyšší ve skupině léčené pembrolizumamem v dávce 10 mg/kg (17,3 měsíce), ale byl významný i u pacientů léčených dávkou 3 mg/kg (skoro 15 měsíců). Z výsledků uvedených studií vyplývá, že exprese ligandu receptoru pro PD-1, tedy PD-L1 pozitivita, by mohla být novým biomarkerem predikce účinnosti. Na druhé straně není podle přednášejícího MUDr. Libora Havla z Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, dodnes jasné, co znamená „PD-L1 pozitivní tumor“ – vzhledem k tomu, že jsou používány různé diagnostické systémy či cut-off hranice. Některé studie navíc vycházely pozitivně bez ohledu na PD-L1 expresi. Jak konstatoval na závěr MUDr. Havel, dosud se čeká na výsledky studií s imunoterapií v první linii léčby metastatického onemocnění a jako udržovací léčby po chirurgické terapii nebo chemoradioterapii. Dosud není jasné, jak by fungovaly kombinace různých typů check-point inhibitorů nebo molekuly stimulující aktivační receptory T buněk. ... RENÁLNÍCH KARCINOMŮ

Metastatický či lokálně pokročilý inoperabilní renální karcinom je chemo- a radiorezistentní onemocnění se špatnou prognózou. K léčbě se standardně používají inhibitory VEGF a mTOR. MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně uvedl, že imunoterapie prokazuje v léčbě mRCC účinnost, především pak inhibitory PD-1. Pouze nivolumab již disponuje výsledky klinické studie třetí fáze, která jej srovnávala s everolimem u pacientů s mRCC po selhání inhibitorů VEGF. Medián doby do progrese se sice statisticky významně nelišil (4,6 měsíce u nivolumabu a 4,4 měsíce u everolimu), nicméně m ediány celkového přežití byly signifikantně rozdílné (25 měsíců u nivolumabu vs. 19,6 měsíce u everolimu). „Nivolumab byl v listopadu loňského roku v USA schválen pro léčbu pacientů s renálním karcinomem,“ konstatoval MUDr. Poprach. Prospektivní randomizované studie, které testují kombinace inhibitorů PD-1 nebo PD-L1 s anti-CTLA-4 protilátkami (ipilimumab) či protilátkami proti faktoru VEGF u mRCC, právě probíhají, stejně jako studie s tyrozinkinázovými inhibitory dráhy VEGF a check-point inhibitory. Předpovídat další vývoj v léčbě mRCC pomocí imunoterapie je tedy zatím obtížné.

Foto: We Make Media

... PLICNÍCH KARCINOMŮ

... KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Ještě méně informací mají onkologové ohledně využití imunoterapie u pacientů s kolorektálním karcinomem (KRK). Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, konstatoval, že léčba metastazujícího KRK se v současnosti nachází v období klinické stagnace: současná konvenční chemoterapie pravděpodobně dosáhla maxima možného účinku a v případě biologické léčby je problémem omezená paleta základních prediktivních tkáňových biomarkerů, která se v klinické praxi zastavila na využití RAS (BRAF) mutací. Imunoterapie by tedy mohla přinést kýžený čerstvý vítr do plachet. Naděje tu je: „Bylo zjištěno, že pacienti s vyšší hustotou infiltrujících nádorově specifických T lymfocytů mají menší pravděpodobnost rozšíření nádorových buněk do lymfatického systému. Vyšší přítomnost specifických imunitních buněk je spojena s lepší prognózou onemocnění,“ řekl prof. Petruželka. Do praxe bude podle jeho názoru pravděpodobně začleněno tzv. imunoskóre, které by mohlo doplnit standardní prognostické faktory. Imunitní skóre nádoru zkoumá poměr počtu CD3+ a CD8+ v centru a v invazivním okraji nádoru a vyhodnocení provádí počítačový software. Od imunoskóre si odborníci slibují lepší identifikaci pacientů s vysokým rizikem rekurence a možnost předvídání a stratifikování nemocných, kteří budou mít větší prospěch z onkologické léčby. Klinické zkoušení protilátek proti PD-1 a CTLA-4 je však v případě KRK teprve ve fázích I nebo II. ... HEPATOCELULÁRNÍCH KARCINOMŮ

Dalším nádorem, u něhož dosahuje imunoterapie prvních slibných výsledků, je hepatoce-

lulární karcinom. Tento tumor je vyvolán pestrou škálou příčin: na jeho vznik má vliv prodělaná hepatitida, diabetes nebo konzumace alkoholu. Ty vedou k chronickému zánětlivému procesu v jaterní tkáni s převážně imunosupresivním účinkem. Zjednodušeně řečeno, tento zánět přeje nádorovému bujení, jež může úspěšně unikat imunitnímu dohledu organismu (imunogenicita nádoru zůstává imunitním buňkám skryta). Jak tento komplikovaný proces ovlivnit a přerušit imunosupresivní proces? Jak připomněl přednášející MUDr. Eugen Kubala z Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové, právě check-point inhibitory disponují některými potřebnými vlastnostmi. Špatně nedopadly studie testující protilátky proti CTLA-4 u předléčených pacientů s hepatocelulárním karcinomem a virovým onemocněním jater v osobní anamnéze. „Léčba vedla k parciálním odpovědím a ke stabilizaci onemocnění. Doba do progrese onemocnění byla 6,4 měsíce, což není málo. Medián celkového přežití činil 8,2 měsíce, což je nadějné. Důležité bylo i zjištění, že toxicita nepřekročila snesitelnou úroveň. Po prvním cyklu léčby sice došlo k vzestupu ALT a AST, poté se ale hodnoty normalizovaly,“ popsal výsledky MUDr. Kubala. Výsledky studie s nivolumabem u pacientů s hepatocelulárním karcinomem byly prezentovány letos na kongresu ASCO a byly rovněž nadějné: ukázaly, že velká část pacientů dosáhla léčebné odpovědi a stabilizace onemocnění, přičemž léčba byla bezpečná. Ve světle mírného optimismu je zajímavý fakt, že i v ČR se právě spouští klinická studie s nivolumabem u pacientů s hepatocelulárním karcinomem. čil

6 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

AM Review speciál 2016

Xl. brněnské onkologické dny

8.–10. dubna 2016 Brno

| vyšlo v AM Review 11/2016

Imunoterapie – uragán, který hýbe současnou onkologií edukační seminář věnovaný imunoonkologii otevřel 27. dubna zahraniční host prof. gal markel, msc., phd., z ella institute of melanoma, sheba medical center, izrael. ve své přednášce poskytl nejen průřez základními koncepty imunologie a imunoonkologie v uplynulých desetiletích od vakcín po blokádu inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce, ale představil i výsledky své výzkumné skupiny, které považuje za jednu z možných perspektiv dalšího vývoje protinádorové léčby.

Jedná se o pokračující výzkum adhezní molekuly CEACAM1 (biliární glykoprotein-1, CD66a), která je známa již řadu let a jejíž exprese byla identifikována jako silný klinický prediktor špatné prognózy melanomu. Jak autor sdělení uvedl, „existují již důkazy in vitro i in vivo o tom, že blokování funkce CEACAM1 novou monoklonální protilátkou MRG1 je slibnou strategií pro imunoonkologii. Ukázalo se, že přibližně 90 procent melanomů je CEACAM1 pozitivních, což znamená, že většina pacientů s melanomem by mohla být přístupná léčbě na bázi MRG1“. Významné je podle něj i to, že reakce na podanou protilátku nevyvolává buněčnou toxicitu. Potenciálně by tedy tento způsob terapie měl zajišťovat i velmi dobrý bezpečnostní profil. Bezpečnostní aspekty stávajících imunoterapeutických modalit

„Imunoonkologie vtrhla do naší léčby jako uragán, největších úspěchů zatím dosáhla v terapii pokročilého maligního melanomu, následují plicní karcinomy, renální karcinom a aktuálně probíhá řada dalších klinických studií,“ zrekapituloval v úvodu další přednášky MUDr. Radek Lakomý, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), Brno. Čím se liší blokáda inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce od jiných typů protinádorové léčby? Jsou to nové typy léčebných odpovědí a především potenciál pro jejich dlouhodobé trvání. Je však třeba vidět i to, že nový typ léčby má také nové spektrum nežádoucích účinků, které souvisejí s mechanismem působení, tedy z blokády inhibičních regulačních molekul CTLA-4, PD-1 a PD-L1 a z narušení křehké rovnováhy (imunologické homeostázy), k níž tak dochází. Vedle zvýšené aktivity T lymfocytů proti nádoru může současně dojít také ke zvýšení aktivity T lymfocytů proti vlastním tkáním (potlačení tolerance), a z toho plynou imunitně podmíněné nežádoucí účinky (irAEs). Například u ipilimumabu (anti-CTLA-4), vůbec první klinicky užívané protilátky z oblasti imunoonkologie, stoupá toxicita s dávkou. Registrační studie s dávkou 3 mg/kg prokázaly irAEs v 60 %, u G 3/4 to bylo mezi 10–15 %. Úmrtí na irAEs bylo méně než v 1 % případů, nejčastěji na kolitidu a její komplikace. Mezi časté nežádoucí účinky (> 20 %) patří vyrážka a svě-

„dosavadní cílená léčba má dva limitující faktory – působí jen u úzkého spektra onemocnění a její účinek je časově omezen. zdá se, že imunoterapie má potenciál obě tyto limitace překonat. dosud jsme se dívali na nádor jako na jakousi množinu proliferujících buněk a možná jsme nedoceňovali roli, jakou v maligní transformaci hraje imunitní systém.“ prof. Bohuslav melichar, přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc

dění kůže (43,5 %), dále průjmy nebo kolitida (29 %), z méně častých (3–20 %) jsou to endokrinopatie (7,6 %) jako hypofyzitida, insuficience nadledvin nebo hepatitida/zvýšení jaterních testů (3,8 %). Pro obecná doporučení pro řešení irAEs viz připojené schéma. Podle sdělení MUDr. Lakomého jsou irAEs časté (60 % u ipilimumabu, 50 % u nivolumabu) a potenciálně život ohrožující (stupně 3–4 10–15 % u ipilimumabu a 5 % u nivolumabu). K rozvoji irAE může dojít kdekoli v těle (kůže, GIT, endokrinní žlázy, játra). I přes dobře popsanou kinetiku je třeba zohlednit fakt, že nežádoucí reakce (např. endokrinopatie) se mohou vyskytnout i několik měsíců po léčbě. Není také znám bezpečný interval od ukončení léčby, proto je doporučováno dlouhodobé sledování. Rovněž je třeba počítat s tím, že u stejného pacienta se může rozvinout více irAEs. Nezbytné jsou podle autora také pravidelné laboratorní kontroly – krevní obraz, ionty, glykemie, kontrola jaterních testů, funkce ledvin a hormonů štítné žlázy před každou aplikací protilátky, v intervalech 6–12 týdnů po dobu

prvních 6 měsíců po léčbě. Při výskytu únavy nebo nespecifických potíží doporučuje MUDr. Lakomý odběr na adrenokortikotropní hormon (ACTH), ranní kortizol a u mužů i testosteron. Zásadní je časné zahájení imunosupresivní léčby s kortikoidy u irAEs stupně 3/4 a neustupujících stupně 2 a jejich pomalé vysazování (minimálně 1 měsíc), v průběhu léčby je třeba se dále řídit aktuálními doporučeními. Při neúčinnosti kortikoidů přidávají v MOÚ další imunosupresiva – infliximab, mykofenolát mofetil. MUDr. Lakomý také připomněl, že imunosupresivní léčba pro irAEs nesnižuje efekt imunoterapie. Pozor je ale podle něj nutno dát na zvýšené riziko oportunních infekcí při dlouhodobé imunosupresi prednisonem 20 mg/den déle než měsíc (mykotické a virové infekce) a zvážit profylaxi pneumocystové pneumonie pomocí kotrimoxazolu. IrAEs stupně 3 a 4 většinou znamenají trvalé ukončení léčby blokátory inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce (ale existují i výjimky), kromě vybraných toxicit (např. exantém 3. stupně, endokrinopatie 3. a 4. stupně). Redukce dávky imunoterapie pro irAE není povolena, jen odklad. Maximální interval přerušení léčby pro irAE není pevně stanoven, obecně je akceptováno až 12 týdnů od poslední podané dávky. Kortikoidy p.o. by měly být zcela nebo téměř vysazeny (prednison max. 10 mg/den) a přípustná toxicita je maximálně 1. stupně. V závěru své přednášky MUDr. Lakomý zdůraznil, že předpokladem úspěšné léčby je týmová spolupráce, a to nejen mezi lékařskými odbornostmi, je třeba myslet i na nelékařské profese. Základem úspěchu je pak především dobře edukovaný spolupracující pacient a jeho rodina. důvod dlouhotrvající léčebné odpovědi na imunoterapii se zatím jen tuší

Podle další přednášející, MUDr. Ivany Krajsové, MBA, z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze není zdůvodnění dlouhotrvající léčebné odpovědi při terapii anti-CTLA-4 a anti-PD-1 vůbec jednoduché: „Publikace z poslední doby na toto téma přinášejí pouze konstatování, že pacienti při dané léčbě dlouhodobě přežívají, podrobné vysvětlení, proč tomu tak je, tam ale nenajdete.“ Pokusila se tedy alespoň nastínit základní problematiku. Jak uvedla, „imunoterapie je samozřejmě odvozena od klasických

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdroj: prezentace MUDr. Lakomého

Obecná doporučení pro řešení irAEs Stupeň toxicity dle NCI–CTCAE v4

Stupeň 1

Stupeň 2

Stupeň 3 a 4

➡

Vstupní vyšetření a léčba

➡

• Pokračování v léčbě s imunoterapií • Symptomatická a podpůrná léčba

➡

• Častější monitorace • Při zhoršení viz stupeň 2–4

➡

• Přerušení léčby s imunoterapií • Pokud není do týdne zlepšení, tak zvážit p. o. kortikoidy (prednison 0,5–1 mg/kg/den) nebo i. v. kortikoidy (metylprednisolon 1 mg/kg/den)

➡

• Při zlepšení do stupně 1 nebo baseline • V případě nasazení kortikoidů jejich pomalé vysazování (po dobu 1 měsíce) • Pokračování v léčbě s imunoterapií (max. dávka prednisonu 10 mg/den a méně) • Zvážit kontroly u specialisty dle povahy irAE

➡

• Většinou trvalé ukončení léčby s imunoterapií • Zvážit hospitalizaci • Kortikoidy i. v. (metylprednisolon 1–2 mg/kg 1–2× denně) nebo p. o. (prednison 1–2 mg/kg/den)

➡

• Při zlepšení do stupně 1 nebo baseline, kontrola symptomů • Pomalé vysazování kortikoidů, minimálně po dobu 1 měsíce • Pokračovat v léčbě s imunoterapií je možné zvážit jen u vybraných toxicit stupně 3 (např. kožní exantém) • Kontroly u specialisty dle povahy irAE • Při nezlepšení přidání dalšího imunosupresiva (mykofenolát)

Další postup a follow-up

*Toxicity vyžadující trvalé ukončení léčby ipilimumabem, nivolumabem a pembrolizumabem jsou uvedeny v SPC. **Léková forma kortikoidů dle typu irAE, u akutních a život ohrožujících stavů je preferováno i.v. podání. Vyloučení jiné příčiny (infekce, polékové, progrese onemocnění).

imunitních reakcí, které probíhají v organismu. CTLA-4 se uplatňuje již v průběhu časné aktivace T lymfocytů v lymfatických tkáních. Při jeho blokádě dochází k významné difúzní nespecifické aktivitě T lymfocytů, které jsou schopné reagovat proti řadě nádorových antigenů a tato plasticita imunitní odpovědi umožňuje reakci i proti nově vzniklým mutacím. PD-1 se uplatňuje v efektorové fázi T lymfocytární aktivace, blokáda PD-1 vede ke snížení apoptózy a zvýšení efektorové funkce T lymfocytů. Má ale omezenější spektrum aktivace T lymfocytů než blokáda CTLA-4. Inhibice PD-1 nevyvolává pouze dočasnou inhibici efektorových funkcí T lymfocytů v nádorovém mikroprostředí, protože po ukončení léčby nedochází k opakovanému zapnutí PD-1 signalizace“. U některých pacientů tak podle autorky sdělení dochází ke vzniku účinné nádorově selektivní imunitní odpovědi, podobně jako je tomu u infekčních nemocí – vzniká protinádorová imunitní paměť, podobná právě paměti protiinfekční. Imunoterapie protilátkami anti-CTLA-4 a anti-PD-1 tedy využívá různých vlastností imunitního systému, např. adaptability (imunitní systém umí reagovat na změny mikroprostředí, blokádou CTLA-4 a PD-1 zůstávají T lymfocyty stimulovány a lépe rozpoznávají různé nádorové antigeny) nebo paměti (mnohaleté přežívání paměťových T lymfocytů schopných reagovat na opakované setkání s antigenem).

Účinnost protilátek anti-CTLA-4 a anti-PD-1 je ale limitována řadou mechanismů systémových i těch, které se nacházejí v mikroprostředí nádoru. Patří sem imunosuprese, obsazenost receptorů protilátkou, přítomnost regulačních T lymfocytů nebo myeloidních supresorových buněk. MUDr. Krajsová uzavřela své sdělení optimisticky: „Už víme, že inhibice CTLA-4 a PD-1 významně prodlužuje celkové přežití u pacientů s metastazujícím melanomem, a to i přesto, že zastoupení kompletní remise je nízké, dochází převážně jen k částečné remisi nebo dlouhodobé stabilizaci onemocnění. Účinnost protinádorové imunoterapie není omezena pouze na kompletní likvidaci nádorových buněk, ty v organismu nadále zůstávají, ale jsou imunitním systémem nějakým způsobem kontrolovány. Předpokládá se, že by mohl být dokonce zastaven růst nádoru a navozeno stárnutí nádorových buněk. To by se mělo projevovat zmenšováním a postupným ubýváním nádorové masy či navozením kompletní remise až v odstupu několika let od zahájení léčby. A to je asi to, co pozorujeme u dlouhodobé stabilizace onemocnění s postupnou regresí a někdy i následnou komplexní remisí.“ V čem spočívá atraktivita extrémně heterogenních nádorů?

Prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc, se v závěru edukačního bloku podíval na stále

aktuální problém hledání účinných biomarkerů predikujících úspěch imunoonkologické léčby – nikoli ovšem očima biochemie, ale molekulární genetiky. „Dosavadní cílená léčba má dva limitující faktory – působí jen u úzkého spektra onemocnění a její účinek je časově omezen. Zdá se, že imunoterapie má potenciál obě tyto limitace překonat. Dosud jsme se dívali na nádor jako na jakousi množinu proliferujících buněk a možná jsme nedoceňovali roli, jakou v maligní transformaci hraje imunitní systém,“ uvedl prof. Melichar. Ve své přednášce zaměřil pozornost především na určitou korelaci mezi počtem mutací v nádoru a účinností imunoterapie. Nádor, který na imunoterapii reaguje nejlépe, je melanom, tedy nádor s nejvyšším počtem mutací. Další skupinou, kde je nyní registrován nivolumab, je skvamózní karcinom plic a karcinom ledvin, který opět patří k nádorům s vyšším počtem mutací. Jak dále prof. Melichar uvedl, „z klinických studií víme, v kolika procentech léčba zabírá a jaké má dlouhodobé výsledky. Je to statistika, ale my potřebujeme identifikovat konkrétní nemocné, kteří na terapii odpovědí. Hledáme tedy biomarkery predikující účinnost imunoterapie, a zatím jediným takovým biomarkerem je typ nádoru, který podle všeho odpovídá počtu mutací, čili určité antigenitě nádorového onemocnění“. Takovým vodítkem může být podle něj kolorektální karcinom, kde jsou počty mutací velmi rozdílné – tam, kde je defekt reparace genomu kolorektálního karcinomu, anti-PD-1 léčba zabírá, zatímco tam, kde není, je léčba zcela ne účinná. Zajímavé také je, že u nemocných se skvamózním karcinomem plic zatím všechno nasvědčuje tomu, že léčebná odpověď je významně vyšší u kuřáků, kde mutagenní vliv kouření podle všeho vede ke vzniku zvláště antigenní varianty nádoru, která lépe odpovídá na imunoterapii. V poslední době se také objevily informace o tom, že u nemocných s nemalobuněčným karcinomem plic je nesynonymní mutace rovněž spojena s větší léčebnou odezvou. Jsou tedy extrémně heterogenní nádory opravdu atraktivnější pro imunitní systém? Podle prof. Melichara „jsou pro imunoterapii vhodné nádory s vysokým počtem mutací, které se odrazí ve vysokém počtu bílkovin se změněnou strukturou a ve vysokém počtu neoantigenů. Ale u nádorů, které mají heterogenní antigenní strukturu, se naopak ukazuje, že na imunoterapii reagují méně. Tedy intratumorální heterogenita není dobrá, ale divoké nádory, které jsou hodně nediferencované, jsou také na imunoterapii patrně hodně citlivé“. V závěru autor shrnul základní poznatky z dané oblasti: „Imunoterapie se stala léčebnou metodou s reálným dopadem u celého spektra solidních nádorů. Nejnovější data ukazují, že účinnost imunoterapie se zdá korelovat s počtem mutací, vedoucích ke vzniku klonálních antigenů. Do jaké míry nám toto bude moci do budoucna sloužit jako biomarkery, je otevřené. Jsou to poměrně technologicky náročné studie, které budeme zatím asi obtížně převádět do klinické praxe. Je jasné, že jsme teprve v začátcích.“ jas

8 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

AM Review speciál 2016

XL. brněnské onkologické dny

Šach mat pro pokročilý melanom, karcinom plic i ledvin Šance na dosud nevídané dlouhodobé přežití u pacientů s BRAF negativním melanomem. Prodloužení života v indikaci, pro kterou dosud neexistuje žádná cílená léčba – tedy v 2. linii skvamózního nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Signifikantně delší přežití také u předléčeného neskvamózního NSCLC. Prodloužení celkového přežití u nemocných ve 2. linii metastatického renálního karcinomu (mRCC) oproti standardně používané cílené léčbě. A navíc významně lepší kvalita života. To jsou fakta, která aktuálně provázejí imunoterapeutický přípravek nivolumab (Opdivo, Bristol-Myers Squibb).

„Imunoterapie představuje v léčbě pokročilých nádorů novou modalitu a některým pacientům může nabídnout nejen dlouhodobé přežití při zachování velmi dobré kvality života, ale věřím, že i vyléčení,“ uvedla MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), Brno, která na 40. setkání onkologů provázela satelitním sympoziem věnovaným právě nivolumabu. Připomněla, že se jedná o plně humánní IgG4 monoklonální protilátku, která blokuje inhibiční receptor PD-1 na T lymfocytech a aktivuje tak protinádorovou imunitní odpověď. V 1. linii je nivolumab indikován jako monoterapie pokročilého – neresekovatelného nebo metastatického – melanomu u dospělých bez mutace BRAF. Tím, kam kráčí léčba tohoto onemocnění, se zabývala doc. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha. Za posledních pět let bylo americkým FDA schváleno 7 nových molekul pro terapii maligního melanomu (ipilimumab, vemurafenib, dabrafenib, trametinib, peginterferon alfa-2b, pembrolizumab, nivolumab) a většinu jejich indikací zaregistrovala i Evropská léková agentura EMA. Pro terapii se zdá být naprosto klíčová molekulárně genetická informace. „Víme, že mladí pacienti s melanomem na kůži intermitentně exponované UV záření mají nejčastěji mutaci BRAF. Naopak u starších lidí, kteří jsou chronicky vystaveni slunci, je obvyklá mutace NRAS. Pro jedince s akrolentiginózním nebo slizničním melanomem je pak typická mutace KIT,“ vysvětlila doc. Arenbergerová. Obecně je u malignit jednou z nejčastějších právě mutace BRAF, která se vyskytuje až u 50 % melanomů. V současnosti jsou v ČR registrovány dva inhibitory BRAF – vemurafenib a dabrafenib, které mají v podstatě shodnou, velmi dobrou účinnost a kinetiku léčebné odpovědi. „Provází je však také jeden velký problém, a tím je vznik sekundární rezistence,“ dodala doc. Arenbergerová s tím, že oddálit ji lze např. duální blokádou BRAF a MEK kinázy, jež vede k prodloužení přežití bez progrese (PFS) i celkového přežití (OS) a nepřináší více nežádoucích účinků. CheckMate 066: nivolumab poráží dakarbazin u melanomu

Poté se již podrobněji věnovala imunoterapii pokročilého maligního melanomu, která může pů-

sobit v různých fázích imunitního cyklu. Hned v té počáteční funguje vakcína T-VEC, která mj. zlepšuje uvolňování antigenů, jejich prezentaci a aktivaci imunitního systému. Ve fázi primární aktivace T lymfocytů působí ipilimumab, monoklonální protilátka proti antigenu CTLA-4, a v poslední, efektorové fázi se uplatňují anti-PD-1 protilátky nivolumab a pembrolizumab. Jedná se o selektivní inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce – tzv. immune checkpoints. Jako první prokázal účinnost u pacientů s pokročilým melanomem ipilimumab, který ve srovnání s vakcínou gp100 vedl od 24. měsíce ke zdvojnásobení počtu dlouhodobě přežívajících nemocných (4 roky a déle). Pokud se týká nivolumabu, k jeho schválení v indikaci neresekovatelného nebo metasta tického melanomu vedly výsledky studie CheckMate 066. Zařazeno do ní bylo 418 dosud neléčených dospělých pacientů bez mutace BRAF a s výkonnostním stavem ECOG PS 0–1. Mezi klíčová exkluzní kritéria patřily aktivní mozkové metastázy, oční melanom a závažné autoimunitní onemocnění v anamnéze. Pacienti byli randomizováni k podávání nivolumabu v dávce 3 mg/kg každé 2 týdny + placeba, nebo dakarbazinu + placeba, dokud byl pozorován klinický benefit nebo do neakceptovatelné toxicity. Po 12 měsících přežívalo statisticky signifikantně více osob léčených nivolumabem – 72,9 versus 42,1 % (HR 0,42; p < 0,001). Medián přežití ve skupině s nivolumabem zatím nebyl dosažen. „Víme, že v případě imunoterapie není medián přežití bez progrese úplně optimálním cílem hodnocení – a to z toho důvodu, že existuje fenomén pseudoprogrese. I přesto se ve studii CheckMate 066 v daném parametru ukázal významný rozdíl mezi oběma rameny ve prospěch nivolumabu, konkrétně 5,1 versus 2,2 měsíce,“ komentovala výsledky doc. Arenbergerová a připomněla, že v klinickém hodnocení s ipilimumabem byl medián PFS 2,6 měsíce. Ukázalo se dále, že objektivní léčebné odpovědi (ORR) dosáhlo 13,9 % nemocných, kteří dostávali dakarbazin, zatímco u nivolumabu to bylo téměř trojnásobně více, tedy 40 % (p < 0,001), a dalších asi 17 % mělo stabilní onemocnění. Průměrná doba do odpovědi byla 2,1 měsíce. „Dá se říci, že nivolumab má opravdu velmi příznivou kinetiku léčebné odpovědi,“ uvedla doc. Arenbergerová a dodala, že studie

fáze I s tímto lékem prokázala, že při dlouhodobém sledování přežití nastává zhruba okolo 4. roku fáze plateau a pacienti mají šanci, že přežijí ještě o několik let déle. „Průběh křivky je obdobný jako u ipilimumabu, lze ale předpokládat, že na nivolumabu bude dlouhodobě přežívat vyšší procento nemocných,“ upřesnila. Ve studii CheckMate 066 přežívalo po 24 měsících 57,7 % pacientů léčených nivolumabem oproti 26,7 % dakarbazinem. Z analýzy podskupin pak vyplynulo, že ve skupině s imunoterapií měly osoby s expresí PD-L1 ≥ 5 % lepší přežití. „Nicméně i ti, u nichž byla hladina exprese PD-L1 pod 5 %, přežívali déle než pacienti na dakarbazinu, proto není důvod je nivolumabem neléčit,“ vysvětlila doc. Arenbergerová. Zmínila se také o nežádoucích účincích, v případě inhibitoru PD-1 se jednalo především o únavu, pruritus a nauzeu. V souvislosti s terapií se nežádoucí příhody stupně 3–4 vyskytly častěji u dakarbazinu (11,7 versus 17,6 %). Příznivý bezpečnostní profil nivolumab prokázal i ve studii CheckMate 067, kde byl porovnáván s ipilimumabem v kombinaci nebo monoterapii. Jak postupovat u nemocných s melanomem a mutací BRAF?

Závěrem doc. Arenbergerová na kazuistice z vlastní praxe ukázala, že podle paragrafu 16 je možné, aby revizní lékař schválil úhradu léčby nivolumabem. Jednalo se o 30letou ženu, u níž byl v roce 2010 na pravé dolní končetině diagnostikován BRAF negativní maligní melanom. O pět let později se objevila lymfadenopatie pravého třísla, infiltrace parakaválních lymfatických uzlin vpravo a vzdálená podkožní metastáza infraaurikulárně vlevo. Od listopadu pacientka dostávala nivolumab v dávce 3 mg/kg každé 2 týdny, po prvních dvou měsících došlo k výrazné parciální regresi uzlin v třísle i těch parakaválních a ke kompletní regresi kožní metastázy. „Léčebná odpověď stále přetrvává, zatím bez neočekávaných nežádoucích účinků,“ komentovala. Otázkou zůstává, jak dále postupovat u nemocných s mutací BRAF – zda je nutné rigorózně trvat na tom, že musejí být v 1. linii léčeni inhibitory BRAF/MEK, nebo je možné začít terapii anti-PD-1 protilátkami. „Jako argument pro druhou variantu svědčí to, že nivolumab má příznivou kinetiku léčebné od-

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

povědi, díky adaptabilitě a paměti imunitního systému nabízí dlouhotrvající přežití, má dobrý bezpečnostní profil a pravděpodobně bude výhodné ho využít do kombinace,“ shrnula doc. Arenbergerová. CheckMate 017: konečně pokrok v 2. linii léčby skvamózního NSCLC!

V dalším vystoupení se prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, zabýval indikací nivolumabu v 2. linii u lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii. „Proč se vlastně bavíme o imunoterapii karcinomu plic? Protože efekt této léčby je doložen i u nemocných, kteří jsou silně předléčení, což není úplně obvyklé. Protože působí u skvamózních nádorů stejně dobře jako u neskvamózních, či dokonce lépe. Nebo protože pokud je léčba přerušena, odpověď stále trvá a může být delší než dva roky,“ objasnil prof. Petruželka. Randomizovaná studie fáze III CheckMate 017 testovala nivolumab ve srovnání s docetaxelem u pokročilého nebo metastatického skvamózního NSCLC. Zařazeno bylo 272 nemocných ve stadiu IIIb/IV, kteří byli již dříve léčeni chemoterapeutickým dubletem zahrnujícím platinu. Randomizováni byli k podávání nivolumabu v dávce 3 mg/kg každé 2 týdny, nebo docetaxelu až do progrese či neakceptovatelné toxicity. Z výsledků vyplynulo, že medián přežití činil 9,2 versus 6 měsíců ve prospěch nivolumabu (HR 0,59; p < 0,001). Jednoletého OS dosáhlo 24 % pacientů léčených docetaxelem a 42 % nivolumabem, 18měsíčního pak 13 %, respektive 28 % nemocných v ITT populaci. „Výsledky celkového přežití nebyly závislé na expresi PD-L1,“ komentoval prof. Petruželka a podotkl, že medián trvání léčebné odpovědi byl výrazně delší u inhibitoru PD-1. Pokud se týká bezpečnosti, v rameni s docetaxelem se s léčbou související nežádoucí příhody jakéhokoli stupně vyskytly u 86 % pacientů oproti 58 % v rameni s nivolumabem. Nežádoucí příhody související s léčbou stupně 3–4 pak u 55 % pacientů léčených docetaxelem versus u 7 % na nivolumabu. „Nivolumab je tedy dobře tolerovaným lékem a díky své efektivitě se zařadil do druhé linie léčby skvamózního NSCLC,“ zdůraznil prof. Petruželka s tím, že podle guidelines NCCN patří nivolumab do kategorie 1 v případě selhání předchozí léčby. CheckMate 057: nivolumab efektivní i u neskvamózního NSCLC

Na pacienty s pokročilým nebo metastatickým neskvamózním NSCLC se zaměřila randomizovaná, otevřená studie fáze III CheckMate 057, která porovnávala účinnost nivolumabu versus docetaxelu ve 2. a 3. linii. Zahrnuto bylo 582 pacientů ve stadiu IIIb/IV a s ECOG PS ≤ 1, kteří podstoupili předchozí chemoterapii na bázi platiny, udržovací léčbu pemetrexedem, bevacizumabem nebo erlotinibem, případně terapii inhibitory tyrozinkináz u translokace ALK či mutace EGFR. Randomizováni byli k podávání nivolumabu 3 mg/kg každé 2 týdny, nebo

docetaxelu až do progrese, neakceptovatelné toxicity nebo vysazení na vlastní žádost. V případě pacientů léčených nivolumabem byl zaznamenán medián přežití 12,2 měsíce oproti 9,4 měsíce ve skupině s docetaxelem (HR 0,73; p = 0,002). Také medián trvání léčebné odpovědi byl statisticky signifikantně delší u inhibitoru PD-1, konkrétně 17 versus 5,6 měsíce. Jednoletého přežití dosáhlo 51 % osob léčených nivolumabem a 39 % docetaxelem, 18měsíčního pak 39 % versus 23 %. „Exprese PD-L1 byla asociována s výrazně lepší účinností nivolumabu oproti docetaxelu napříč všemi podskupinami s předem definovanými hladinami exprese 1 %, 5 % a 10 %,“ doplnil prof. Petruželka. V případě, že PD-L1 nebyl exprimován, nebyl mezi oběma léčebnými rameny pozorován rozdíl v přežití. Nežádoucí příhody související s léčbou stupně 3–4 se vyskytly u 10 % pacientů ve skupině s inhibitorem PD-1 a u 54 % pacientů léčených docetaxelem. „Na základě klinické evidence je nivolumab v současnosti standardní léčbou NSCLC ve druhé a vyšší linii. Lékem volby je u skvamózních karcinomů a dále u neskvamózních, pokud se nevyskytuje řídicí mutace. Pokud je přítomna, ale dojde k progresi po cílené léčbě, pak má v algoritmu sekvenční terapie opět místo nivolumab,“ vysvětlil prof. Petruželka s tím, že je preferován z hlediska trvání léčebné odpovědi a frekvence i intenzity nežádoucích účinků. CheckMate 025: šance na dlouhodobou stabilizaci mRCC

„Na základě příznivých výsledků studií fáze I s nivolumabem bylo následně provedeno klinické hodnocení fáze III CheckMate 025 u předléčených pacientů s mRCC, kde byl tento přípravek ve standardním dávkování porovnáván s everolimem v dávce 10 mg denně,“ uvedl v posledním vystoupení MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ, Brno. Do studie bylo zařazeno 821 nemocných, kteří absolvovali jednu nebo dvě antiangiogenní terapie. „Primárním cílem byl opět medián celkového přežití – z hlediska účinnosti nejtvrdší faktor, který můžeme pro klinické hodnocení stanovit. U většiny registračních studií cílených léků, které jsou indikovány pro mRCC, bylo primárním cílem PFS,“ podotkl MUDr. Tomášek a poté podrobněji představil výsledky CheckMate 025. Ukázalo se, že medián OS ve skupině s nivolumabem činil 25 měsíců ve srovnání s 19,6 měsíci v kontrolním rameni (HR 0,73; p = 0,0018), studie tedy dosáhla primárního cíle. Ze sekundárních endpointů MUDr. Tomášek upozornil na medián PFS, kdy nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl (4,6 versus 4,4 měsíce; HR 0,88; p = 0,11). „Křivky se od sebe oddělily až na úrovni 6 měsíců. Vysvětlení může být takové, že kritéria RECIST používaná ve studiích s imunoterapií nejsou úplně ideální pro sledování léčebného účinku. U části pacientů může dojít k pseudoprogresi, kdy je nádorová tkáň infiltrována efektorovými T lymfocyty a dochází ke zvětšení jejího objemu, takže podle stávají-

cích RECIST kritérií není dosaženo léčebné odpovědi. Účinkem zmíněných T lymfocytů však následně dochází k regresi. Pro běžnou praxi je důležité vědět, že mírné zvětšení cílových lézí by u jinak stabilního pacienta pravděpodobně nemělo být důvodem k tomu, abychom přerušili terapii nivolumabem, ale abychom na dalším CT vyšetření v odstupu 8–12 týdnů zkontrolovali účinnost léku a teprve při další progresi ho vysadili. Na druhé straně víme, že zhruba u 30 % pacientů tento přípravek nefunguje a pokud je zvětšení lézí zároveň provázeno alterací stavu, je to signál k výměně léčby,“ komentoval MUDr. Tomášek. Pokud jde o dosažení ORR, zaznamenán byl statisticky naprosto jednoznačný rozdíl ve prospěch nivolumabu – 25 % versus 5 % (OR 5,98; p < 0,0001), medián času do odpovědi byl 3,5 versus 3,7 měsíce a medián trvání odpovědi shodně 12 měsíců. U části nemocných přetrvával účinek i po vysazení terapie, což u většiny cílených léků nebývá obvyklé. Ukázalo se také, že nivolumab byl ve srovnání s everolimem bezpečnější (nežádoucí příhody se vztahem k léčbě stupně 3–4 hlásilo 19 % versus 37 % nemocných) a že statisticky signifikantně a klinicky významně zlepšil kvalitu života, přičemž tento efekt byl patrný po celou dobu sledování. „Ze studie CheckMate 025 dále vyplynulo, že exprese PD-L1 nemá význam prediktivní, ale jednoznačně prognostický. U nemocných s mRCC a PD-L1 nad 1 % nádorových buněk bylo patrno snížení mediánu OS v obou dvou léčebných ramenech,“ dodal MUDr. Tomášek. Exploratorní analýza mediánu OS v jednotlivých podskupinách (prognóza podle MSKCC, předchozí antiangiogenní léčba, region, věk, pohlaví) pak ukázala, že z podávání nivolumabu mají prospěch všichni nemocní s výjimkou osob starších 75 let. Velmi významně benefitovali pacienti ve špatné prognostické skupině podle kritérií MSKCC. Stane se cena limitací pro širší využití v praxi?

V závěru MUDr. Tomášek nastínil, že výsledky imunoterapie u mRCC by do budoucna mohla ještě více zlepšit kombinovaná léčba. Aktuálně probíhají studie s inhibitory PD-1 + blokátory dráhy VEGF v 1. linii léčby. Na podzim roku 2014 byl také zahájen nábor do studie fáze III CheckMate 214, v níž bude sledována účinnost a bezpečnost nivolumabu + ipilimumabu versus sunitinibu v 1. linii léčby pokročilého RCC z jasných buněk bez předchozí systémové léčby. „Nivolumab se zcela jistě stává novým referenčním lékem pro druhou a vyšší linie léčby pokročilého renálního karcinomu a v současných guidelines NCCN má nejvyšší stupeň doporučení. Je to kvalitní lék a pravděpodobně jediné, co by mohlo v českých podmínkách limitovat jeho široké využití, je cena,“ konstatoval MUDr. Tomášek. Doc. Petráková doplnila, že aktuálně představuje jedinou možnost, jak tento lék poskytnout českým pacientům, paragraf 16. „Probíhají jednání o úhradě a věřím, že v budoucnu bude mít nivolumab své pevné místo v našem terapeutickém armamentariu,“ naznačila. jat

10 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

AM Review speciál 2016

52nd Annual Meeting of ASCO

3.–7. června 2016 Chicago, USA

| vyšlo v AM Review 13/2016 a 14/2016

Čtyři indikace, v nichž imunoterapie míchá karty ve prospěch prognózy pacientů Hned první den letošního výročního kongresu ASCO si mohli jeho účastníci se speciálně sestaveným panelem odborníků připomenout základní poznatky o aplikaci imunoonkologie při léčbě solidních tumorů. Setkání uspořádal PeerView Institute s podporou edukačního grantu společnosti Bristol-Myers Squibb. Všichni přednášející se shodli, že „imunoterapeutická cunami“, o níž byla řeč zejména v průběhu loňského kongresu ASCO, nejen že postupuje do dalších indikací, ale získává na své důležitosti v indikacích tradičních – ať už tím, že vytlačuje z prvních linií cílenou léčbu, nebo tím, že nabízí možnosti kombinace s ní.

O imunoterapii časného i pokročilého maligního melanomu promluvil Dr. Michael Postow z Memorial Sloan Kettering Center, New York, USA. Svou přednášku zahájil vylíčením případové studie. Muž (35 let) diagnostikovaný s kožním melanomem stadia pT2a na horní končetině (s hloubkou 1,33 mm bez ulcerace) podstoupil disekci hmatných axilárních lymfatických uzlin, přičemž jedna z nich byla později klasifikována jako pN1a. Pacientův stav byl ohodnocen stadiem IIIb. Na PET nebyly odhaleny žádné další léze. Dr. Postow se obrátil k publiku a požádal je o vyslovení názoru na výběr léčby, přičemž nabídl sledování, léčbu interferonem alfa, ipilimumabem či zařazení do klinické studie. Po zveřejnění výsledků hlasování, které vycházely jasně ve prospěch zařazení do klinické studie, Dr. Postow řekl, že zatímco ještě nedávno by se instinktivně sáhlo po interferonu, dnes připadá v úvahu spíše imunoterapie. Výhody jejího zástupce, inhibitoru CTLA-4 ipilimumabu, v adjuvantním podání byly zachyceny ve studii fáze III EORTC 18071, do níž byli zařazeni pacienti s melanomem stadia IIIa s > 1 mm velkou pozitivní uzlinou a stadia IIIb a IIIc s intranzitním melanomem (n = 951). Poté byli randomizováni do dvou skupin k léčbě ipilimumabem (10 mg/kg, 4krát každé tři týdny a následně v udržovacím režimu každých 12 týdnů po 3 roky) či placebem. Minulý rok byla publikována nová data (Eggermont et al., Lancet Oncology 2015) týkající se doby přežití bez rekurence (RFS). Jak v dvouletém, tak tříletém horizontu se léčba ipilimumabem ukázala být superiorní (51,5 % vs. 43,8, respektive 46,5 % vs. 34,8). V celkových číslech znamená léčba ipilimumabem přínos 9 měsíců života bez rekurence navíc (26,1 vs. 17,1 měsíce). Nicméně stále neexistují výsledky celkového přežití (OS), které by umožnily úplnou interpretaci studie. Nevýhodou imunoterapie je samozřejmě vyšší poměr nežádoucích účinků (36,5 vs. 2,3 %). V kohortě s ipilimumabem se objevilo 5 úmrtí spojených s léčbou – na kolitidu, na syndrom Guillain-Barré a myokarditidu. Jedná se o důležité bezpečnostní signály, ačkoli v poměru k počtu léčených pacientů jde o velmi vzácné případy. Léčba ipilimumabem přináší zisk v rámci RFS i proti vysoko dávkovanému interferonu

(IFN), na což je možné nepřímo usuzovat ze studie ECOG 1684 (21 měsíců), v níž byl IFN porovnáván s placebem. V současnosti probíhá studie ECOG 1609, v níž je ipilimumab postaven přímo proti režimu vysoko dávkovaného IFN. „Otázkou samozřejmě zůstává, zda ipilimumab nasadit hned v počátku léčby, nebo zda si jej ponechat jako léčebnou alternativu pro metastatickou fázi onemocnění. Abychom to mohli rozhodnout, museli bychom znát data ohledně celkového přežití, která v současnosti k dispozici nemáme,“ zamyslel se Dr. Postow. U kombinací je prioritou management nežádoucích účinků

Jako druhý případ uvedl Dr. Postow pacienta s metastatickým melanomem. 52letý jinak zdravý muž zažíval dysfágii a ztrátu váhy, proto mu byla provedena ezofagogastroduodenoskopie, při níž byl odhalen ezofageální melanom bez mutace BRAF. Na CT byl identifikován velký novotvar v ezofagu. Dr. Postow se opět obrátil do auditoria s dotazem, co u tohoto pacienta se zjevně neresekovatelným nálezem nasadit. Zmínil se o možnosti chemoterapie, monoterapie anti-CTLA-4 ipilimumabem, monoterapie anti-PD-1 nivolumabem nebo pembrolizumabem, nebo kombinace nivolumabu s ipilimumabem, nebo kombinace imunoterapie s vysoko dávkovaným interleukinem 12. Většina (70 %) přítomných se vyslovila pro kombinaci ipilimumabu a nivolumabu, 17% pro monoterapii anti-PD-1 a 7 % pro anti-CTLA-4. „Zda zvolit monoterapii, nebo kombinační terapii je legitimní otázkou, kterou si v tomto případě v praxi klademe, pojďme si tedy shrnout, jaké výhody mluví pro každou z variant, a zdůvodnit, proč jsme pacienta začali léčit kombinací imunoterapeutik,“ uvedl svůj výklad o klinických důkazech Dr. Postow. Nejprve na výsledcích studie CheckMate 006 demonstroval, že imunoterapie je účinnější než chemoterapie. Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii fáze III na předem neléčených pa cientech (n = 418) s pokročilým melanomem bez mutace BRAF. Ročního přežití v rameni s dakarbazinem dosáhlo pouhých 42 % oproti 73 % léčených nivolumabem. „Rozdíl je to významný, křivky se již v tomto časovém horizontu od sebe výrazně vzdalují,“ dodal Dr. Postow.

Důkazem, že inhibitory PD-1 jsou spojeny s výhodou v OS přinesla i randomizovaná kontrolovaná studie KEYNOTE-006 na pacientech s pokročilým melanomem (n = 834). Probandi v prvním a druhém rameni užívali jednou za dva či tři týdny do dvou let pembrolizumab (v dávce 10 mg/kg), v třetím pak jednou za tři týdny ipilimumab (v dávce 3 mg/kg do celkového počtu 4 dávek). Roční OS u dávky pembrolizumabu podávané jednou za dva týdny dosáhlo 74 %, u dávky za tři týdny pak 68 % a v rameni s ipilimumabem bylo zaznamenáno roční OS 58,2 %. „Je tedy jasné, že při tomto výběru bychom asi dali přednost monoterapii tou nejnovější dostupnou látkou, ale zároveň se musíme ptát, proč účinky obou látek nezkombinovat,“ položil si Dr. Postow řečnickou otázku. Podle studie prezentované před rokem v průběhu kongresu ASCO (Wolchok et al.) je kombinace nivolumabu s ipilimumabem spojena téměř s 12násobně větší změnou onkologické zátěže (51,9 %) oproti ipilimumabu samotnému (5,9 %) a asi 1,5násobně větší změnou oproti nivolumabu samotnému (34,9 %). Podobné rozvrstvení zisku se projevilo i z hlediska PFS: nivolumab + ipilimumab 11,5 měsíce (HR 42 oproti ipilimumabu samotnému a HR 74 oproti nivolumabu samotnému) vs. nivolumab 6,9 měsíce (HR 57 oproti ipilimumabu samotnému) vs. ipilimumab 2,9 měsíce. Naopak negativa kombinace se projevují zejména v oblasti nežádoucích účinků (stupně 3–4 nivolumab + ipilimumab 55 %, nivolumab 16,3 % a ipilimumab 27,3 %). „Je ale třeba říci, že u 67,5 % pacientů z asi třetiny pacientů užívajících kombinaci, kteří léčbu kvůli jejím nežádoucím účinkům přerušili, byla zaznamenána odpověď. Proto bych u kombinace navrhoval spíše zaměřit se na management nežádoucích účinků, než na ni zcela rezignovat,“ shrnul Dr. Postow. Jak pokračovala prezentovaná kazuistika? CT bylo u pacienta provedeno znovu v únoru 2015, byla z něho patrná redukce nádorové masy. Změnu pocítil i sám pacient, protože začal být schopný samostatně jíst. „Je třeba se ptát, zda by podobný efekt měla monoterapie anti-PD-1. Je to možné, ale domnívám se, že kombinace nivolumabu s ipilimumabem byla kvůli četným symptomům vhodnější volbou,“ okomentoval Dr. Postow naposledy případ svého pacienta.

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Podle něj je při této volbě vždy třeba zvážit kromě rychlosti vývoje onemocnění a její zátěže i pacientovy komorbidity a kontraindikace k léčbě, protože jen tak je možné předem odhadnout, jak bude pacient tolerovat nežádoucí účinky a zvládat jejich léčbu např. steroidy. Předpokladem pro zvládání nežádoucích účinků je hladký průběh komunikace mezi pacientem a ošetřujícím týmem. Účinnost nivolumabu se neomezuje pouze na PD-L1-pozitivní kohortu

Na Dr. Postowa navázal Dr. David E. Spiegel ze Sarah Canon Research Institute, Nashville, USA, se shrnutím současného rozšíření imunoterapie v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Přednášku opět zahájil případovou studií týkající se 70letého muže, který byl diagnostikován se skvamózním NSCLC stadia IV metastazujícím do plic, lymfatických uzlin a pohrudnice. Okamžitě mu byla nasazena léčba karboplatinou s nabpaklitaxelem, ale o 8 měsíců později během ní zprogredoval. Dr. Spiegel poté poskytl prostor auditoriu pro vyjádření jeho volby léčby – nabídl nivolumab, pembrolizumab, ramucirumab doplněný o docetaxel, afatinib či zařazení do klinické studie. Asi polovina respondentů se vyjádřila pro posledně jmenovanou volbu. Dr. Spiegel nejprve vyjmenoval seznam dostupných imunoterapeutik, která kromě zmíněných protilátek proti PD-1 dotvářejí i blokátory PD-L1, jejichž účinnost je momentálně předmětem ověřování ve studiích fáze III – atezolizumab, avelumab a durvalumab. „Nejprve bych rád zdůvodnil, proč v tomto případě dát přednost léčbě anti-PD-1,“ vysvětlil svůj exkurs do výsledků nejnovějších klinických studií Dr. Spiegel. Díky studii CheckMate 017 jsou k dispozici čerstvá data (Brahmer et al., NEJM 2015) o superioritě nivolumabu nad chemoterapií docetaxelem z hlediska OS v léčbě skvamózního NSCLC (9,2 měsíce vs. 6 měsíců, HR 0,59, p = 0,00025, roční OS 42 % vs. 24 %). Výsledek neovlivnila ani míra exprese PD-L1, proto FDA léčbu schválila bez nutnosti testování její míry, které je nutné u alternativy nivolumabu pembrolizumabu. Shodné zjištění OS bylo potvrzeno i v indikaci neskvamózního NSCLC ve studii CheckMate 057 (12,2 měsíce vs. 9,4 měsíce, roční OS 51 % vs. 39 %). Exprese PD-L1 ale tentokrát roli hrála, pokud stoupla o ≥ 1, 5 a 10 % v porovnání s komplementárními kohortami pacientů s nízkou expresí PD-L1, vycházel vždy téměř dvojnásobně lepší výsledek ve prospěch nivolumabu (17,2 vs. 9 měsíců, 18,2 vs. 8,1 měsíce, 19,4 vs. 8 měsíců), pokud naopak pod tyto hranice klesla, obě ramena se z hlediska OS příliš nelišila (10,4 vs. 10,1 měsíce, 9,7 vs. 10,1 měsíce, 9,9 vs. 10,3 měsíce). K zavedení nutnosti testování exprese PD-L1 ale toto zjištění nevedlo. U pembrolizumabu (Hellman et al., WCLC 2015) byla totiž na obdobné kohortě pacientů se skvamózními (tumor proportion score, TPS ≥ 50 % OS 14 měsíců, TPS 1–49 % OS 9,2 měsíce a TPS < 1 % OS 15,8 měsíce) a neskvamózními (TPS ≥ 50 % OS 18,5 měsíce, TPS 1–49 % OS 9 měsíců a TPS < 1 % OS 8,8 měsíce) NSCLC hranice TPS ve prospěch

imunoterapie stanovena až na 50 %, a lék tak byl schválen pouze pro PD-L1-pozitivní pacien ty. Závěry jsou ovšem nejednoznačné, protože byla v minulém roce v Lancetu publikována studie (Herbst et al.), která hranici ve prospěch imunoterapie opět vrací na úroveň exprese 1 %. Co se týče inhibitorů PD-L1, u atezolizumabu zatím podle studie POPLAR nebylo v porovnání s docetaxelem (7,8 měsíce) dosaženo celkové trvání odpovědi. Zaznamenáno bylo zatím 76 % respondérů s trvalou odpovědí v rameni s atezolizumabem a 50 % v rameni s docetaxelem. První definitivní výsledky budou zveřejněny až během podzimu. U durvalumabu nebylo ve studii fáze I (Rizvi et al., ASCO 2015) stále stanoveno OS u PD-L1-pozitivních probandů (u PD-L1-negativních 8,9 měsíce). „Asi 20 % pacientů odpovídá na nivolumab v druhé linii, z nich je asi 40 % těch, kteří jsou P D-L1-pozitivní při zohlednění 50% hranice exprese pro léčbu pembrolizumabem,“ uzavřel kapitolu monoimunoterapie u NSCLC Dr. Spiegel. Nivolumab + ipilimumab = komplementarita působení

36 a 42 % nemocných obdrželo ve studiích CheckMate 017 a CheckMate 057 kombinaci nivolumabu s chemoterapií. Ukázalo se ale (Antonia et al., ASCO 2014), že celková četnost odpovědí (ORR) jednotlivých kombinací výrazně nepřekračuje ORR nivolumabu samotného (nivolumab s gemcitabinem/cisplatinou 33 %, s pemetrexedem/cisplatinou 47 %, s paklitaxelem/karboplatinou 47 % vs. nivolumab samotný 43 %). Velké rozdíly lze ale mezi jednotlivými kombinacemi spatřovat v poměru nežádoucích účinků (např. stupně 3/4: s paklitaxelem/karboplatinou 73 % vs. s gemcitabinem/cisplatinou 25 %). Účinnost monoterapie nivolumabem a různými kombinacemi s ním ( + ipilimumab, + chemoterapie založená na platině, + bevacizumab, + erlotinib) má mezi sebou srovnat studie CheckMate 012 zaměřující se na pacienty s NSCLC stadia IIIb/IV bez předchozí léčby chemoterapií. „V případě kombinace nivolumabu s ipilimumabem získáváme stále více důkazů o komplementárním působení obou protilátek, které společně efektivněji zvyšují proliferaci efektorových CD8+ a CD4+ T buněk, a naopak způsobují výraznější pokles protinádorových T regulačních buněk oproti blokádě jen jedné signální dráhy. Výsledkem je dlouhotrvající a hluboká léčebná odpověď,“ řekl Dr. Spiegel. Rizvi et al. (WCLC 2015) stanovili ramena s různými dávkami těchto léčiv a sledovali jejich bezpečnost a tolerovanost. Matematika nežádoucích účinků se ukázala jako složitější, než se původně zdálo, protože vyšší frekvence a dávka nemusely vždy odpovídat i větší toxické zátěži léčby (např. nivolumab 1 mg/kg jednou za dva týdny + ipilimumab 1 mg/kg každých 6 týdnů: 30 % nežádoucích účinků, nivolumab 3 mg/kg každé dva týdny + ipilimumab 1 mg/kg každých 12 týdnů: 8 % nežádoucích účinků). V této oblasti je tedy ještě třeba se nadále pokoušet zorientovat.

Imunoterapie má pravděpodobně kurativní potenciál

Hlavní rysy léčby karcinomu ledviny (RCC) z perspektivy imunoterapie načrtl ve svém vystoupení Dr. Hans Hammers, PhD., z Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, USA. Léčebnou strategii prezentoval na případu 73leté ženy s pokročilým RCC, která byla poslána k vyšetření urologem na základě bezbolestné hematurie. Po podrobném vyšetření ji lékař objevil novotvar v pravé ledvině a popsal několik nálezů na plicích menších než centimetr. Pacientka podstoupila cytoreduktivní nefrektomii. Výsledek patologického vyšetření byl následující: 14 cm velký světlobuněčný RCC (Fuhrman grade 3/4). Pacientce byl krátce po diagnóze podán inhibitor tyrozinkinázy pazopanib, ale léčba byla spojena s projevy nauzey, křečemi v oblasti břicha, průjmy stupně 2/3, tělesnou slabostí. Její stav vyžadoval nejen agresivní management nežádoucích účinků, ale dokonce přerušení léčby. Po deseti cyklech byla bohužel zaznamenána progrese onemocnění se zvětšením existujících nálezů a vznikem nálezů nových. Poté i Dr. Hammers tradičně vyzval auditorium k úvaze nad výběrem léčebné strategie, hlasující si mohli vybrat mezi léčbou axatinibem, everolimem, kabozatinibem, levantinibem/ everolimem a nivolumabem. Jasnou volbou se při hlasování ukázal nivolumab, který (v dávce 3 mg/kg i.v. každé dva týdny) figuroval ve srovnání s everolimem (10 mg p.o. jednou denně) v randomizované a otevřené studii CheckMate 025 u pokročilého metastatické a předléčeného RCC. Léčba probíhala do progrese či netolerované toxicity, přičemž po progresi byla připuštěna v případě, že byla dobře tolerována a byl při ní zaznamenán klinický přínos. Výsledky PFS byly v této studii zklamáním, PFS ramene s nivolumabem bylo srovnatelné s PFS ramene s everolimem (4,6 vs. 4,4 měsíce). Naopak v OS se ukázal jasný přínos v podobě více než 5 měsíců života u imunoterapie nivolumabem (25 vs. 19,6 měsíce). ORR také vykazuje jasný trend tímto směrem (25 % vs. 5 %). „Zde pozorujeme zřetelné narovnávání křivky, o němž tu již byla řeč. To je důvodem, proč zde mluvíme o nivolumabu. V krátkém léčebném období nedokážeme posoudit jeho přínos, ale dlouhodobé zkušenosti nás učí, že bychom tuto léčbu měli ocenit, protože přidává pacientovi cenné měsíce života. Vidím to na svém pacientovi, který po nivolumabu bez terapie žije již šest let, i na jiném pacientovi, u něhož došlo k částečné regresi onemocnění, ačkoli po léčbě sunitinibem, temsirolimem, sorafenibem a pazonibem progredoval,“ dodal Dr. Hammers. Co se týče statutu PD-L1, při expresi < 1 % (76 % probandů) byla léčba účinnější (27,6 proti 21,2 měsíce vs. 21,8 proti 18,8 měsíce) než při expresi ≥ 1 % (24 % probandů). Z hlediska nežádoucích účinků byly obě ramena srovnatelná (79 % vs. 88 %). Během celé studie bylo při léčbě nivolumabem patrné zlepšení kvality života oproti léčbě everolimem. „V tomto ohledu má smysl uvažovat i o léčbě po progresi, zejména u asymptomatických pacientů a pacientů v dobrém výkonnostním stavu a také u těch, kteří vykazovali delší dobu

12 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

do progrese. V okamžiku, kdy se rozhodujeme o volbě mezi cílenou terapií a imunoterapií léčivy anti-PD-1 či anti-PD-L1 bychom měli brát v úvahu prodloužení intervalů bez léčby, a dokonce její pravděpodobně kurativní potenciál. Nová cílená terapie je sice superiorní v přežití do progrese, ale zase nepřináší naději na dlouhodobé a trvalé odpovědi. Dá se předpokládat, že během budoucích let se imunoterapie přesune z volby 2. linie do 1. linie, vytlačí z této pozice dosavadně dominantní inhibitory tyrozinkinázy a mTOR, a bude intenzifikována do progrese. V druhé linii bude prostor pro kombinace s imunoterapií a teprve ve třetí linii se uplatní samotná cílená terapie,“ shrnul Dr. Hammers. Implikace mutační krajiny pro imunoterapii

S klíčovými daty z klinických studií s imunoterapií při léčbě skvamózního karcinomu hlavy a krku (ScCHN) seznámil posluchače Dr. Robert L. Ferris, PhD, z University of Pittsburgh Cancer Institute, Pennsylvania, USA. Svůj výklad založil na případu 49letého celoživotního nekuřáka, který byl diagnostikován pro skvamózní karcinom kořene jazyka (stadia T2N2c, s overexpresí proteinu p16 asociovaného s lidským papilomavirem, HPV) a poté léčen radioterapií a 3 cykly bolusové cisplatiny. Po léčbě bylo provedeno PET a CT krku následované RTG hrudníku, ročně opakovaným. Při jedné z pravidelných kontrol 2 roky a 4 měsíce po ukončení léčby se na RTG objevila podezřelá bulka v plicích. Po biopsii byla potvrzena souvislost s původní diagnózou, žádné další rozšíření onemocnění se nepotvrdilo. Dr. Ferris předestřel následující možnosti léčby: pacienta je možné pouze sledovat, poskytnout mu paliativní chemoterapii, nechat ho podstoupit resekci či lokální terapii, provést u něj genetické sekvenování a zařadit ho do studie s lékem, který by pro něj byl z hlediska genetického profilu je-

AM Review speciál 2016

ho onemocnění nejvhodnější, nebo ho bez nutnosti sekvenování rovnou zařadit o studie s inhibitorem anti-PD-1. Tomuto řešení dala většina přítomných přednost. Dr. Ferris vysvětlil, že ScCHN lze spatřovat jako dvě odlišná onemocnění. Jedno je způsobené životním stylem, zejména kouřením či nadlimitní konzumací alkoholu, a vyznačuje se ztrátou funkce proteinu p16. Druhé onemocnění, u něhož je pozorována naopak overexprese p16, je indukováno infekcí HPV. P16 je inhibitor cyklin-dependentní kinázy, který inhibicí Rb fosforylace reguluje transkripční program buněčné proliferace, takže funguje jako nádorový supresor. Dnes je incidence obou typů onemocnění zhruba 50 na 50 %. Roli v onemocnění hraje také alterace proteinu p53 (přítomná rovněž u cca poloviny nemocných s ScCHN), která je spojena s časných charakterem onemocnění a špatnou prognózou. V současnosti se testuje strategie adoptivní imunoterapie pomocí dendritických buněk zaměřených jak na nedefinové (např. apoptické buňky nebo nádorové lyzáty), tak na definované antigeny, mezi něž patří i p53. V praxi se Dr. Ferris podílel na vyvinutí protokolu UPCI 03-156, při němž bylo zjištěno, že až u 69 % subjektů se po vakcinaci zvýšila koncentrace p53-specifických T buněk, a naopak snížila koncentrace těch regulačních. „Mutační krajina má dalekosáhlé implikace pro použití imunoterapie, je třeba ji zohlednit v otázce aktivace a inhibice koreceptorů,“ uzavřel obecný úvod Dr. Ferris. Co se týče použití inhibitorů anti-PD-1 u pacientů s ScCHN, tato léčba přináší téměř dvojnásobně lepší výsledky ORR (studie KEYNOTE-012 na pembrolizumabu: 24,8 %)než cílená léčba cetuximabem (Vermorken et al., JCO 2007: 13 %). Nivolumab (v dávce 3 mg/kg i.v. každé dva týdny) s terapií podle investigátorovy volby

(metotrexátem 40 mg/m2 i.v. týdně, docetaxelem 30 mg/m2 i.v. týdně či cetuximabem 400 mg/m2 i.v. jednou, pak 250 mg/m2 týdně) srovnávala studie fáze III CheckMate 141 na pacientech s rekurentním/metastatickým ScCHN. Probandi byli na začátku stratifikováni podle léčby cetuximabem a randomizováni v poměru 2 : 1. V primárním endpointu – ročním OS – znamenala imunoterapie téměř dvojnásobný přínos (36 % vs. 16,6 %). Také v nežádoucích účincích si léčba nivolumabem nestála špatně (všechny 58,9 % vs. 77,5 %, stupně 3/4: 13,1 % vs. 35,1 %). Léčba byla účinnější při ≥ 1 % expresi PD-L1 než < 1 % (8,7 oproti 4,6 měsíce vs. 5,7 oproti 5,8 měsíce). Takto výrazný rozdíl ovšem nebyl pozorován při zohlednění přítomnosti alterace v genu p16 (pozitivita: 9,1 oproti 4,4 měsíce, negativita: 7,5 vs. 5,8 měsíce). S cetuximabem (týdně 250 mg/m2 během radiace)/ radioterapií s modifikovanou intenzitou jako léčbou cílící přímo na nádor byl ve studii fáze 1b (Ferris et Bauman, v tisku) kombinován ipilimumab (1 mg/kg ode dne 1 počínající týdnem 5) u vysoce rizikového lokálně pokročilého p16± HPV+ orofaryngeálního skvamózního karcinomu stadia IIIb/IVa. Obdobným způsobem byly designovány studie Active 8 a RTOG 3504. V Active 8 byla v první části pacientům podávána kombinace chemoterapií s cetuximabem a poté cetuximab s agonistou toll-like receptorů VTX-2337, nebo s placebem. V RTOG 3504 dostali pacienti v první části cisplatinu s radioterapií či cetuximab s radioterapií a v druhé části obdrželi probandi z prvního ramene cetuximab s VTX-2337, nebo placebem. Dr. Ferris na závěr poznamenal: „Až budoucnost ukáže, jaká z těchto strategií je v léčbě skvamózního karcinomu hlavy a krku nejúspěšnější, jisté ale je, že imunoterapie bude hrát v těchto strategiích stále důležitější roli.“ tek

Z ASCO 2016 živě: Onkologie v éře imunoterapie Rozhovory s prof. MUDr. Bohuslavem Melicharem, Ph.D., přednostou Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc, jsme vysílali z Chicaga od 4. do 8. června živě na congess-live.eu.

Mohl byste nejprve shrnout vývoj imunoterapie v onkologii v posledních, dejme tomu, pěti letech? Imunoterapie se v onkologii používá zhruba 100 let. Ovšem až v posledních pěti nebo šesti letech má reprodukovatelné výsledky díky příchodu monoklonálních protilátek, které jsou aktivní na tzv. kontrolních bodech imunitní odpovědi. V současné době máme v této oblasti dva cíle – molekulu CTLA-4, tedy cytotoxický T-lymfocytární antigen, a molekulu, tedy protein programované buněčné smrti. Jde o terapii, která odblokuje imunitní odpověď, protože nádor, aby mohl způsobit onemocnění, musí uniknout dohledu imunitního systému. K tomu

používá řadu mechanismů. Pokud je moderní léky dokážou neutralizovat, imunitní systém může sám začít bojovat s nádorovým onemocněním. První diagnózou, u které se imunoterapie používala a u které je jejich použití nejdále, byl maligní melanom. Mezi indikace, které jsou v současnosti registrované, patří kromě něj i karcinom plic a karcinom ledviny, řada dalších indikací je krátce před registrací. Také používaných léků je celá řada, není to jen anti-CTLA-4 ipilimumab, ale i nivolumab a pembrolizumab, monoklonální protilátky proti PD-1. Přichází i nová monoklonální protilátka proti ligandu PD-L1 atezolizumab.

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nebo s cílenou onkologickou léčbou? Co říkají studie? Zatím většina studií proběhla v monoterapii a zdá se, že v některých situacích je tato léčba velmi účinná, nicméně jen u menší části nemocných. U těch, u nichž monoterapie nezabere, se nabízí kombinace. Nejprozkoumanější jsou kombinace s anti-CTLA-4 léčbou, které výrazně zvyšují účinnost nivolumabu. Data o jiných kombinacích s anti-PD-1 jsou stále nezralá.

První zkušenosti s imunoterapií se tedy začaly sbírat u maligního melanomu, ale dalších registrací a studovaných indikací rychle přibývá. Jsou tedy výsledky raných studií povzbudivé? Ty výsledky jsou velmi povzbudivé! Je pravda, že imunoterapie účinkuje u některých nádorů více a u jiných méně. Ostatně ani melanom nelze považovat za jedno onemocnění – existuje melanom kožní, oční, slizniční nebo melanom neznámé primární lokalizace. I u nich pozorujeme určité vzájemné odlišnosti, lze však obecně říci, že imunoterapie u melanomů funguje. Celkově je imunoterapie účinná u nádorů, které jsou spojeny s vysokým počtem mutací, tedy s vysokým počtem antigenů. Patří sem karcinom plic, močového měchýře nebo ledviny, ale spektrum malignit se neustále rozšiřuje. Tady v Chicagu byly prezentovány velmi zajímavé výsledky imunoterapie i u karcinomu anu a děložního čípku. Jsou to první data, o účinnosti více prozradí studie na větších souborech pacientů. V čem imunoterapie pacientům vlastně pomáhá? Má zásadní vliv na parametr celkového přežívání, nebo spíše prodlužuje dobu do progrese onemocnění? Imunoterapii od jiných druhů terapie odlišuje právě to, že prodlužuje celkové přežívání. Hodnocení doby do progrese je složitější, protože je do velké míry závislé na radiologickém zhodnocení, které není v současnosti vhodné pro posouzení účinku imunoterapie. Ta je totiž mnohdy účinná tam, kde podle radiologického nálezu dochází k progresi onemocnění. Jde nám tedy hlavně o celkové přežívání pacientů jako o zásadní parametr účinnosti léčby – a je jedině dobře, že právě v něm je imunoterapie úspěšná. Jaké jsou názory na načasování imunoterapie? Je lepší podat ji v iniciální fázi onemocnění, nebo raději později? To je spekulativní otázka, protože dnes se imunoterapie podává zpravidla až po vyčerpání jiných léčebných možností. Ale zdá se, že pokud by byla podávána dříve, mohly by být její výsledky ještě příznivější. V časných stadiích onemocnění je totiž organismus méně zatížen nádorovou masou a imunitní systém je méně ovlivněn samotnou chorobou a onkologickou léčbou.

Foto: AM Review

Rovněž se stále rozšiřují indikace imunoterapie, tady v Chicagu jsem třeba viděl velmi slibná data u maligního glioblastomu, u nádorů slinných žláz, hlavy a krku, štítné žlázy – a tak bychom mohli pokračovat. Důležité je, že protilátky proti PD-1 jsou i velmi dobře tolerovány. Když si vezmeme za příklad diagnózu karcinomu plic, kde jsou srovnávány s chemoterapií ve druhé linii, tak imunoterapie je zde nejen mnohem účinnější, ale také mnohem lépe tolerovaná pacienty.

Downregulace CTLA-4 stála na počátku, pak se objevila inhibice PD-1, teď přibyla inhibice PD-L1. Znamená to i pokrok v účinnosti? CTLA-4 je molekula, která je exprimována na aktivovaných lymfocytech a její inhibice má význam v iniciálních fázích imunitní odpovědi, zatímco exprese PD-1 a PD-L1 na lymfocytech působí v tzv. eferentní fázi imunitní odpovědi, kdy by lymfocyty v nádorovém mikroprostředí měly napadat nádorové buňky. Nejúčinnější se imunoterapie zdá být, pokud se tyto dva léčebné postupy zkombinují, například tak, že se nejprve podá ipilimumab a potom nivolumab. Byla zde však prezentována posterová data, která ukazují, že pokud se oba léky podávají sekvenčně, je nejlepší začít nivolumabem, pak podat ipilimumab a poté zase pokračovat v nivolumabu. Z nějakého důvodu totiž nivolumab amplifikuje odpověď a samotný ipilimumab se v indukční fázi nezdá být dostatečný. Tuší se, jaký mechanismus za tím stojí? Jedná se o léky, které působí na různých místech imunitní odpovědi. Sám ipilimumab je málo účinný, protože jenom indukuje imunitní odpověď. Indukované lymfocyty narážejí na expresi PD-L1 v nádoru a musí zde být něco, co je ochrání před tímto inhibičním vlivem. Samotný ipilimumab tedy ve většině případů nefunguje. Rovněž se zdá, že v indukční fázi má jistý význam dávka ipilimumabu, ale zase to vypadá, že lepších výsledků je dosaženo, pokud se v počáteční fázi podá vyšší dávka ipilimumabu a nižší dávka nivolumabu, protože ipilimumab efektivněji indukuje imunitní odpověď a pro tuto počáteční fázi tedy stačí nižší dávka nivolumabu. A v následné udržovací fázi se může dlouhodobě pokračovat nivolumabem, protože je mnohem lépe snášený než ipilimumab. Jaké výhody má podávání anti-PD-1 protilátek v monoterapii a jaké v kombinaci, ať už s ipilimumabem,

Jak si rozumí imunoterapie s chemoterapií? K tomu zatím příliš dat nemáme. Myslím si ale, že je už překonána naivní představa, že chemoterapie je imunosupresivní. Když si vezmeme za příklad karcinom prsu, prediktorem úspěšnosti neoadjuvantní terapie je počet lymfocytů v nádoru. Imunitní systém se tedy nepochybně podílí na účinku chemoterapie. O imunoterapii víme, že interaguje s imunitním systémem. Je jen otázkou času, kdy se naučíme kombinovat chemoterapii např. s anti-PD-1 protilátkami. Dá se říci, že se výsledky kombinační léčby budou lišit u různých druhů nádorů? Dá se to předpokládat. Nepochybně to závisí na tom, jak je nádor imunogenní. U nádorů, jako je např. kolorektální karcinom mající deficientní reparaci genomu, bude postačující monoterapie anti-PD-1, zatímco u nádorů, které nejsou příliš imunogenní, se budou muset tyto léky kombinovat ještě s dalšími léčebnými postupy. Kombinační léčba je v onkologii zatížena větším spektrem nežádoucích účinků... Ano, každý, kdo má zkušenosti z klinických studií zaměřených na kombinovanou imunoterapii, ví, že je mnohem více toxická. Samozřejmě je důležité na toxicitu myslet, protože jen tak se ji podaří zvládnout. Z množství prezentovaných dat bylo tady v Chicagu zřejmé, že se stejně intenzivně jako nové indikace hledají i validní prediktivní markery účinnosti imunoterapie. S jakým výsledkem? U některých léků v onkologii jsou biomarkery jasně definované a osvědčené, například u HER2 pozitivního karcinomu prsu. V oblasti imunoterapie je to složitější, protože molekuly, na které cílíme, tedy PD-1, PD-L1 a PD-L2, jsou exprimovány mnohdy nezávisle na nádorovém bujení a jejich exprese se v průběhu onemocnění mění. Svůj význam mezi biomarkery má nepochybně infiltrace nádorů lymfocyty, ale zde jsme teprve v začátcích výzkumu. Základním prediktorem léčebné odpovědi v imunoterapii je zatím exprese ligandu PD-L1. Proč? Jde o molekulu exprimovanou na povrchu nádorových buněk, která zodpovídá

za to, že lymfocyty nereagují na nádor. Problém je v tom, že my stanovíme expresi PD-L1 často na začátku onemocnění, i měsíce předtím, než začneme pacienta léčit, přitom exprese ligandu je v nádoru velmi heterogenní, nemusí korelovat mezi primárním nádorem a metastázami a hlavně se exprese PD-L1 během onemocnění mění. To vysvětluje, proč prediktivní výsledky PD-L1 nejsou zcela jednoznačné. Existují v imunoterapii indikace, kdy exprese PD-L1 hraje roli? Kde třeba rozhoduje o tom, zda se pacientovi imunoterapie vůbec nasadí? Zatím se zdá, že exprese PD-L1 může hrát určitou roli u maligního melanomu v predikci účinnosti kombinace ipilimumabu s nivolumabem oproti monoterapii nivolumabem. Vypadá to, že u nemocných, kteří nemají expresi PD-L1, je účinnější kombinace. U pacientů s expresí PD-L1 jsou výsledky kombinace ve srovnání s monoterapií prakticky identické. Určitou roli může exprese PD-L1 hrát u adenokarcinomu plic, ale zase, data jsou pořád ještě nezralá. Další otázku představuje samotné testování exprese PD-L1. Například u HER2 máme k dispozici standardizovaný test, zatímco v případě PD-L1 existují testy od různých výrobců, testy založené na různých technologiích a různých způsobech hodnocení výsledků. Bude obtížnější se v tom zorientovat a asi bude ještě dlouho trvat, než získáme spolehlivý test, pokud ho vůbec kdy budeme mít. Některé názory říkají, že PD-L1 jako biomarker nemá budoucnost a je třeba hledat nové. Co si o tom myslíte vy? Já osobně PD-L1 také příliš nevěřím a myslím si, že se objeví jiné biomarkery, například samoinfiltrace nádoru lymfocyty. Buňky imunitního systému musejí být v místě přítomny, aby léčba mohla fungovat. Tam, kde nejsou, to asi fungovat nebude. Dalším velmi výrazným biomarkerem je přítomnost mutací, které vedou ke vzniku neoantigenů. To vidím jako důležitější než expresi PD-L1. Mutace nám totiž poskytují informaci, do jaké míry je nádor imunogenní. Budoucnost bych viděl spíše v těchto oblastech. Imunoterapie je velmi nákladná léčba, i proto je důležité vybrat co nejlépe pacienty, kteří z ní budou profitovat. Není tedy důvod pro hledání biomarkerů hlavně finanční? Ne, hlavním důvodem je, že nechceme ztrácet čas neúspěšnou léčbou. Neúčinná terapie bere nemocnému šanci pokusit se o jinou možnost. Navíc imunoterapie není prosta toxicity a my nechceme dávat toxickou léčbu pacientovi, kterému nepomůže. Důvod finanční tedy není tím čil, tek úplně prvním. Záznam celého on-line vysílání z výročního vědeckého zasedání ASCO 2016 v Chicagu můžete stále zhlédnout na www.congress-live.eu.

14 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

AM Review speciál 2016

52nd Annual Meeting of ASCO

Mozaika poznání protinádorové imunoterapie je opět o něco ucelenější V průběhu letošního kongresu Americké společnosti klinické onkologie (ASCO) v Chicagu, jak jsme psali již v AM Review č. 13 a píšeme i na jiném místě tohoto vydání, bylo hodně pozornosti věnováno imunoterapii nádorů. Probírány byly nejen novinky z výzkumu funkcí imunitního systému, ale byla představena i celá řada studií různých klinických fází zkoušejících účinnost a bezpečnost imunoterapeutik v nových i již osvědčených indikacích.

Například na celovečerním edukačním sympoziu organizovaném Postgraduate Institute for Medicine byly prof. Solange Petersovou z Centre Hospitalier Universitaire Vaudois ve švýcarském Lausanne shrnuty současné poznatky o vlivu imunitního systému na nádorové bujení. Imunitní systém (IS) má celou řadu funkcí, mezi něž patří i boj proti nádorům. Jeho efektivita je v tomto směru výrazně slabší než schopnost IS bojovat proti infekcím, což je dáno především evolučně: příroda původně nepočítala s přežíváním člověka za hranici produktivního věku, kdy se stává vulnerabilnějším vůči maligní transformaci buněk. Na druhou stranu je popisován model imunitního dozoru, který říká, že lidský organismus celý život bdí nad buněčnou přeměnou a umí rozpoznat nádorové buňky. Potvrzuje se, že přítomnost protinádorové imunitní reakce má zásadní vliv na prognózu onemocnění: pacienti s T buňkami infiltrujícími nádor mívají lepší prognózu. Pokud v organismu selže buněčný dohled, je pravděpodobně další bariérou právě IS. Nejčastějším mechanismem je vystavení „varovného signálu“ na maligních buňkách, který aktivuje mechanismy IS. V první linii obrany funguje tzv. buněčná imunita reprezentovaná makrofágy M1. Ty fagocytují a ve spolupráci s protilátkami dokážou zničit dobře rozpoznatelné nádorové buňky. Makrofágy M2 do určité míry podporují růst nádorů, neboť se infiltrují do některých nádorů, v nichž produkují růstové faktory pro nádor nebo protizánětlivé cytokiny, které odvracejí útoky T lymfocytů. „Experimentální práce ukazují, že eliminace monocytů z nádorů může potlačit jeho růst nebo oslabit jeho schopnost metastazovat,“ poznamenala prof. Petersová. Další součástí IS jsou protilátky produkované B lymfocyty (např. IgG, IgA, IgE a další). Při aktivaci této imunity je rozhodující, že nádorové buňky se liší od normálních buněk přítomností antigenů, které jsou buď specifické pro nádor (TSA), nebo jsou s nádorem asociované (TAA). Pokud je stimulována produkce protilátek rozeznáním nádorového antigenu, protilátky mohou maligní buňky zničit buď iniciací fagocytózy nebo spuštěním signalizační kaskády vedoucí ke zničení buňky (tzv. ADCC systém, který využívají NK buňky). T lymfocyty (T buňky) rozeznávají především fragmenty vnitrobuněčných proteinů na povrchu jiných buněk, navázané na proteiny MHC (HLA). Jejich úkolem je detekce buněk infikovaných in-

tracelulárními parazity, jako jsou např. viry, nebo buněk nesoucích abnormální intracelulární proteiny. Je popsána řada funkčně odlišných subpopulací T buněk (např. Th1, Th2, Th17, Tfh atd.), z nichž některé jsou známy až v posledních letech. Aktivace T buněk je závislá na dendritických buňkách, které prezentují antigen. Jinými slovy, cytokiny produkované dendritickou buňkou stimulují určitý typ T buněk. Rozeznávají se T buňky pomocné (CD4+), cytotoxické (CD8+), paměťové a supresorové, kterým se nověji říká regulační. Cytotoxické T buňky zabíjejí tak, že po rozeznání nádorového antigenu perforují membránu buňky a vstřikují enzymy aktivující apoptózu, nebo aktivují receptor FAS spouštějící apoptózu. Regulační T buňky mají původ v thymu a jejich úkolem je bránit organismus před autoimunitními reakcemi pomocí produkce tlumivých cytokinů IL-10 nebo TGF-beta. Nádorové buňky mají ovšem k dispozici několik účinných mechanismů, díky nimž dokážou unikat kontrole IS: umějí být variabilní a ztrácet svůj nádorový antigen, nebo například produkují tlumivé faktory. Nejnovější teorie protinádorového dohledu a editace nádoru imunitním systémem rozlišuje tři stadia chování nádorových buněk: eliminace, rovnováha a únik (Elimination, Equilibrium, Escape – 3E). Pokud nejsou nádorové buňky eliminovány uvedenými nástroji IS, nastává stadium rovnováhy, kdy nádorové buňky v těle přetrvávají nepovšimnuty díky svým „krycím schopnostem“. Pokud nakonec vyhraje nádorová buňka, dojde k poslednímu stádiu, úniku, při němž nádorové buňky začnou růst. „Zajímavá je role regulačních T buněk při expanzi nádoru: nádory aktivně využívají právě účinků regulačních T buněk, aby tlumily protinádorovou aktivitu. Pokud je tedy v nádoru přítomno velké množství regulačních T buněk, nedojde k imunitní reakci a nádor může růst. Sledování koncentrace různých druhů T lymfocytů v nádorové tkáni může tedy hodně prozradit o tom, jak je u konkrétního pacienta vyvinuta protinádorová obrana,“ uvedla prof. Petersová. Jak už bylo naznačeno, T buňky a jejich odpověď jsou regulovány stimulačními a inhibičními signály (immune checkpoints), které zajišťují self-toleranci a brání poškození normálních tkání během imunitní reakce. Imunitní odpověď trvá tak jen určitou dobu, po níž dojde k útlumu, vypnutí reakce a co je rovněž důležité, k uložení do dlouhodobé paměti T buněk.

Nivolumab prodlužuje život pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic

Imunoterapie může být v zásadě založena na dvou mechanismech: buď se použijí agonistické protilátky, tj. stimulační protilátky proti aktivačním receptorům, nebo naopak blokující protilátky proti inhibičním receptorům: těmi jsou např. CTLA-4 a PD-1. CTLA-4 je klíčový negativní regulátor imunitní odpovědi zodpovědný za její vypnutí. Blokádou CTLA-4 se zvýší aktivita efektorových buněk a může dojít k regresi nádoru. Další „vypínač“ imunitní reakce, protein programované buněčné smrti PD-1, byl objeven v roce 1990. Celá řada nádorů (melanom, karcinom plic nebo ledvin) dokáže, stejně jako buňky imunitního systému, exprimovat ligand PD-1, a vypínat tak imunitní reakci. Proto se léčebně navozená inhibice PD-1 v současnosti ukazuje jako velice slibná možnost, jak podpořit imunitní systém v boji proti nádoru. Imunoterapií podnícená imunitní reakce nastupuje s určitou časovou prodlevou, ale pokud nastane, trvá měsíce nebo dokonce roky a umožní udržet pod kontrolou jinak velmi zhoubné nádory. Prvním registrovaným zástupcem imunoterapie byl ipilimumab, monoklonální protilátka proti CTLA-4, schválená pro léčbu metastazujícího nebo neresekovatelného melanomu u dospělých. Lék prokázal benefit pro celkové přežití (OS) ve dvou randomizovaných studiích třetí fáze. Do praxe jej následovaly protilátky proti PD-1 nivolumab a pembrolizumab, ve stadiích klinického zkoušení se právě nachází anti-PD-L1 atezolizumab a MEDI-4736. Nivolumab je indikován k léčbě pokročilého maligního melanomu, lokálně pokročilého nebo metastazujícího skvamózního nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) u dospělých pacientů po předchozí chemoterapii a nově také v léčbě renálního karcinomu. „Ve studii první fáze bylo nivolumabem ve třech různých dávkách léčeno 129 předléčených pacientů s pokročilým NSCLC. Medián celkového přežití dosáhl 9,9 měsíce, rok přežilo 56 %, dva roky 42 % a tři roky 27 % pacientů užívajících dávku 3 mg/kg. Léčba byla dobře tolerována, nežádoucí účinky stupně závažnosti 3/4 byly popsány u 14 % nemocných. Léčebné odpovědi bylo dosaženo jak u nemocných se skvamózním, tak u pacientů s neskvamózním NSCLC,“ připomněla prof. Leora Horn z Vanderbilt-Ingram Cancer Center v Nashville, USA, a dodala, že benefit nivolumabu potvrdily i dvě studie třetí fáze, kde byl

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nivolumab srovnáván s docetaxelem ve druhé linii léčby (studie CheckMate 017 a CheckMate 057). Jak opakovaně zaznělo na sympoziu Post graduate Institute for Medicine, velkou výzvou pro blízkou budoucnost zůstává hledání spolehlivých biomarkerů, které by pomohly identifikovat vhodné pacienty pro imunoterapii. „Podle některých studií dosahovali robustnější léčebné odpovědi nemocní s expresí PD-L1, výsledky však nejsou zdaleka konzistentní. Navíc testování PD-L1 není zatím standardizováno. Praktickým problémem pak zůstává, že exprese PD-L1 je heterogenní, tedy jiná v nádoru a jiná v jeho okolí, a odlišnosti se mohou vyskytnout i mezi primárním nádorem a metastázami,“ konstatoval prof. Edward B. Garon z David Geffen School of Medicine, Los Angeles, USA, který se na sympoziu věnoval dosud nevyřešené problematice biomarkerů v imunoterapii. Stále jasno není ještě ani v otázce účinnosti kombinace chemoterapie s imunoterapií v první a druhé linii léčby NSCLC nebo duální inhibice kontrolních bodů imunitní reakce. Bude imunoterapie účinná v časných stadiích NSCLC jako adjuvantní léčba po chirurgickém výkonu, nebo společně s radioterapií/chemoterapií u NSCLC stadia tři? I na tyto odpovědi se stále čeká. CHECKMATE 012

V průběhu kongresu ASCO v Chicagu byly představeny aktualizované výsledky studie 1b s kombinací nivolumabu s ipilimumabem v první linii léčby pacientů s pokročilým NSCLC. Osoby, které dostávaly kombinaci ipilimumabu s nivolumabem a měly expresi PD-L1 1 % nebo více, dosáhly potvrzené objektivní léčebné odpovědi v 57 %, což je dvojnásobek oproti monoterapii nivolumabem. Dále se ukázalo, že účinnost léčby byla vyšší u pacientů s expresí PD-L1 50 % nebo více. Tito nemocní dosahovali odpovědi v 92 %. A co bylo zajímavé, bezpečnost a sná-

šenlivost kombinační léčby byla ve studii ve srovnání s předchozími studiemi lepší. Update dat prezentovaných na ASCO 2016 se týkal výsledků poolované analýzy dvou ramen léčebných kombinací: v jednom byl podáván nivolumab v dávce 3 mg/kg každé dva týdny a 1 mg/kg ipilimumabu každých šest nebo 12 týdnů. Jak už bylo uvedeno, poměr potvrzených objektivních léčebných odpovědí (ORR) činil 57 % u pacientů s alespoň 1% expresí PD-L1 a v případě, že exprese byla 50% nebo vyšší, ORR byl více než devadesátiprocentní. U nemocných s expresí PD-L1 pod jedno procento byl ORR jen 15 %. U celé studijní populace bez ohledu na expresi PD-L1 bylo vyššího ORR dosaženo u pacientů léčených režimem, v němž byl ipilimumab podáván každých 12 týdnů (47 %). Tento režim byl na druhé straně spojen s vyšším výskytem nežádoucích účinků (závažné, tedy stupně 3/4 se zde vyskytly v 37 % případů), u monoterapie nivolumabem to bylo v 19 % případů. Nežádoucí účinky, které vedly k ukončení léčby nastaly u 5–8 % pacientů léčených kombinačními režimy a u 10 % osob léčených monoterapií. Studie CheckMate 012 přinesla důležitý vhled do problematiky duální imunoterapie a ukázala, že tato modalita má potenciál zvýšit počet léčebných odpovědí v první linii léčby pokročilého NSCLC za přijatelné toxicity pro pacienta (celkový výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný s monoterapií). Výsledky studie rovněž podporují dávkovací schéma 3 mg/kg nivolumabu každé dva týdny v kombinaci s 1 mg/kg ipilimumabu každých šest týdnů (při této léčbě byl ORR 39 % a závažné nežádoucí účinky se vyskytly v 33 % případů), které podstoupí další ověření ve studii třetí fáze s názvem CheckMate 227. CHECKMATE 057 a CHECKMATE 017

Pivotní studie třetí fáze srovnávaly účinnost léčby nivolumabem s docetaxelem u předléčených

pacientů s pokročilým NSCLC. Bez ohledu na histologický typ nádoru prvně jmenovaná s tudie ukázala téměř zdvojnásobení a druhá jmenovaná pak ztrojnásobení délky přežití ve srovnání s chemoterapií, a to při dvouletém sledování pacientů. Bezpečnostní profil nivolumabu byl srovnatelný s předchozími studiemi. Celkové přežití (OS) bylo primárním cílem obou studií, v CheckMate 057 přežívalo po dvou letech 29 % pacientů s neskvamózním NSCLC, zatímco po léčbě docetaxelem jen 16 % (HR 0,75). Ve studii CheckMate 017 zahrnující pacienty se skvamózním NSCLC přežilo dva roky 23 % nemocných versus 8 procent nemocných léčených docetaxelem (HR 0,62). Nežádoucí účinky se vyskytly u 71 % pacientů (CheckMate 057) a 61 % pacientů (CheckMate 017). Obě studie byly otevřené a randomizované a pacienti do nich byli zahrnutí bez ohledu na status exprese PD-L1. Nivolumab byl podáván v dávce 3 mg/kg každé dva týdny a docetaxel v dávce 75 mg/m2 každé tři týdny. Ve studii CheckMate-057 činil medián OS 12,2 měsíce, zatímco u docetaxelu to bylo 9,5 měsíce. Protože exprese PD-L1 je stále ve hře jako potenciální biomarker, byla zkoumána účinnost léčby nivolumabem i z tohoto pohledu. Expresi tohoto ligandu bylo možné zhodnotit u 78 % pacientů ve studii CheckMate 057 a ukázalo se, že u nemocných, kde je exprese PD-L1 přítomna, byla léčba účinnější a u nemocných, u kterých nebyla přítomna, byl účinek léčby (OS) srovnatelný s docetaxelem. Ve studii CheckMate 017 byl medián OS 9,2 měsíce při léčbě nivolumabem a šest měsíců při léčbě docetaxelem. Podle investigátorů studií se jedná o robustní data, která vůbec poprvé dokumentují dlouhodobé výsledky léčby anti-PD-1 protilátkou u pacientů s plicním karcinomem a jejichž výsledky jsou povzbudivé. čil

Z ASCO 2016 živě: Onkologie v éře imunoterapie

Rozhovory s prof. MUDr. Bohuslavem Melicharem, Ph.D., přednostou Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc, jsme vysílali z Chicaga od 4. do 8. června živě na congess-live.eu. Které výsledky studií s imunoterapií vás v Chicagu obzvláště zaujaly? Zajímavá byla zejména studie o kombinaci ipilimumabu s nivolumabem v 1. linii léčby nemalobuněčného karcinomu plic, která srovnávala různé dávky obou režimů s monoterapií nivolumabem. Výsledky jsou v podstatě srovnatelné s těmi, které bychom očekávali při chemoterapii, ale s mnohem příznivějším

profilem toxicity. Rovněž zde hraje roli to, co je charakteristické pro imunoterapii, totiž že u části nemocných je odpověď dlouhodobá. Zdá se, že léčba bude u těchto nemocných vést nejen k remisi, ale dokonce k vyléčení onemocnění, nebo k nastavení rovnováhy, kdy se nádorové onemocnění stane chronickým a pacienti s ním budou dlouhodobě přežívat.

Jsou na obzoru i nové indikace nivolumabu? Určitě ano, takových studií zde bylo prezentováno opravdu hodně. Viděl jsem třeba zajímavé výsledky CheckMate 040, v níž má imunoterapie u hepatocelulárního karcinomu také velmi slibné účinky. Teď běží její třetí fáze, která se odehrává i v našem centru, a mohu potvrdit z vlastní zkušenosti, že nivolumab se zdá být účinný při velmi rozumném profilu toxicity. Musíme samozřejmě počkat na data z celé studie, ale zdá se, že u diagnózy, která byla dosud špatně léčitelná, jsou výsledky nadějné. Zaujaly mne i nové výsledky u nádorů hlavy a krku. I v této indikaci je imunoterapie velmi nadějnou metodou. Například nivolumab ve druhé linii výrazně prodlužuje celkové přežití ve srovnání s kontrolní léčbou, která byla zvolena investigátorem. Připomeňme, že v druhé linii terapie nádorů hlavy a krku

neexistuje žádný standard. Mohl by se jím ale stát právě nivolumab. Jaká je aktuální situace v indikacích a úhradách nivolumabu u nás v České republice? To je možná na celém tématu to nejsmutnější. Nivolumab má v Evropské unii indikaci k léčbě maligního melanomu, nemalobuněčného karcinomu plic a karcinomu ledviny. Ale u žádné z nich zatím nebyla v ČR schválena úhrada. K nivolumabu se tak čeští pacienti dostanou jenom na základě zdlouhavých žádostí prostřednictvím tzv. paragrafu 16. Doufejme, že řízení o úhradě bude co nejdříve uzavřeno. čil, tek Záznam celého on-line vysílání z výročního vědeckého zasedání ASCO 2016 v Chicagu můžete stále zhlédnout na www.congress-live.eu.

16 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

AM Review speciál 2016

ESMO 2016

7.–11. října 2016 Kodaň, Dánsko vyšlo v AM Review 23/2016

V Kodani zazněly výsledky studií, které změní klinickou praxi v onkologii Letošní kongres European Society for Medical Oncology (ESMO) se nesl ve znamení rekordů – a to jak z hlediska počtu kongresových delegátů, kterých do dánské metropole dorazilo více než 20 000 z celého světa, tak i z hlediska prezentovaných stěžejních vědeckých výstupů, jež byly zveřejněny v prestižních časopisech The New England Journal of Medicine, The Lancet Oncology a JAMA Oncology.

„Získali jsme mnoho povzbudivých informací nejen pro nás, ale především pro naše pacienty. V nadcházejících měsících budeme mít co dělat, abychom našli cesty, jak nové poznatky začlenit do běžné onkologické praxe,“ konstatoval prof. Andrés Cervantes, předseda vědeckého výboru ESMO 2016. Připomněl, že na kongresu bylo představeno přes 1640 klinických zhodnocení včetně 47 „late breaking trials“ a více než 1500 posterů. Které z uvedených studií tedy mají potenciál změnit klinickou praxi v onkologii? ENGOT-OV16/NOVA

Niraparib, inhibitor PARP, podávaný jako udržovací terapie v dávce 300 mg jednou denně výrazně prodlužuje přežití bez progrese (PFS) ve srovnání s placebem u žen s rekurentním nádorem vaječníků senzitivním k platině. Vyplývá to z výsledků klinického hodnocení fáze III, které poprvé na kongresu ESMO 2016 prezentoval vedoucí autor Dr. Mansoor Raza Mirza z kodaňské Rigshospitalet, Dánsko. Do randomizované studie ENGOT-OV16/NOVA bylo zařazeno 553 pacientek, z nichž 203 mělo vrozenou mutaci BRCA. Ukázalo se, že primární cíl – tedy medián PFS – byl statisticky signifikantně delší ve skupině léčené niraparibem oproti skupině s placebem. U žen s vrozenou mutací BRCA to bylo 21 versus 5,5 měsíce (HR 0,27; p < 0,0001), u pacientek bez mutace 9,3 versus 3,9 měsíce (HR 0,45; p < 0,0001), v podskupině bez mutace a s nedostatečnou opravou DNA pomocí homologní rekombinace (HRD) pak 12,9 versus 3,8 měsíce (HR 0,38; p < 0,0001). Více než desetina pacientek hlásila nežádoucí účinky stupně 3/4 po léčbě niraparibem – z toho 28 % mělo trombocytopenii, 25 % anémii a 11 % neutropenii, které byly vyřešeny úpravou dávkování. Aktivně léčené ženy měly srovnatelnou kontrolu symptomů a kvalitu života s těmi, které dostávaly placebo. Niraparib navíc výrazně zlepšil také všechny sekundární cíle studie – např. významně prodloužil dobu do první následné léčby a interval bez chemoterapie ve všech sledovaných podskupinách bez ohledu na stav mutace BRCA. „Pro pacientky s karcinomem vaječníků jde o průlomové výsledky, které by mohly změnit dosavadní strategii léčby. Zatím nikdy jsme se nesetkali s tak velkými výhodami v přežití bez progrese u rekurentního nádoru ovarií,“ komentoval Dr. Mirza.

Dr. Andrés Poveda z Instituto Valenciano de Oncología, Španělsko, ve svém komentáři uvedl, že studie ENGOT-OV16/NOVA více než zdvojnásobí populaci pacientek, které mají prospěch z inhibitoru PARP. Připomněl také, že se jednalo o první klinické hodnocení využívající HRD pro selekci nemocných k léčbě. KEYNOTE-024

K tomu stát se novou možností první linie léčby nemocných s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) a vysokou expresí PD-L1 (≥ 50 %) má nakročeno pembrolizumab, inhibitor PD-1, který byl již schválen k podávání ve druhé linii. V Kodani byly prezentovány závěry randomizované studie fáze III KEYNOTE-024, v níž byl pembrolizumab porovnáván se standardní chemoterapií na bázi platiny u 305 dosud neléčených pacientů (jedinci s aktivační mutací EGFR a translokací ALK byli z náboru vyloučeni). Jak uvedl vedoucí autor prof. Martin Reck z LungenClinic Grosshansdorf, Německo, pembrolizumab výrazně prodloužil PFS (primární cíl) o přibližně 4 měsíce ve srovnání s chemoterapií (10,3 versus 6 měsíců, HR 0,50) a také celkové přežití (OS, sekundární cíl) – po 6 měsících bylo naživu 80 versus 72 % jedinců (HR 0,6). „Významné zlepšení OS bylo pozoruhodné s ohledem na to, že 44 % nemocných přešlo po progresi onemocnění z kontrolní skupiny do skupiny s inhibitorem PD-1,“ konstatoval prof. Reck. Ukázalo se také, že terapie pembrolizumabem byla asociována s vyšší celkovou odpovědí (45 versus 28 %), delším trváním odpovědi a nižší incidencí nežádoucích účinků včetně těch závažných. „Výsledky studie KEYNOTE-24 nabízejí příležitost především pacientům bez onkogenních alterací. Nový algoritmus léčby NSCLC by měl zahrnovat testování exprese PD-L1 k identifikaci jedinců, kteří budou mít z první linie léčby pembrolizumabem největší prospěch,“ uzavřel prof. Reck. V komentáři k výsledkům studie prof. Johan Vansteenkiste, PhD., z Katholieke Universiteit Leuven, Belgie, řekl, že je to poprvé, kdy některý přípravek zlepšil PFS oproti současnému standardu léčby v první linii. Další výzkum by se podle něj měl zaměřit na to, zda pacienti s nižší úrovní exprese PD-L1 budou z pembrolizumabu rovněž profitovat více než z chemoterapie.

KEYNOTE-021

Účinnost a bezpečnost přidání pembrolizumabu do kombinace se standardní chemoterapií první linie u dříve neléčených pacientů s NSCLC pak sledovala randomizovaná studie fáze II KEYNOTE-021. Zařazeno do ní bylo 123 osob s onemocněním ve stadiu IIIb/IV, které nebyly selektovány podle exprese PD-L1. Jak u vedl hlavní autor Dr. Corey J. Langer z University of Pennsylvania, USA, po mediánu sledování 10,6 měsíce byla u pacientů, kteří dostávali i pembrolizumab, zaznamenána signifikantně vyšší míra objektivních odpovědí, konkrétně 55 versus 29 % (p = 0,0016). Subanalýza ukázala, že odpovědi častěji dosáhli nemocní s expresí PD-L1 ≥ 50 %. V rameni s pembrolizumabem bylo rovněž potvrzeno delší PFS (medián 13 versus 8,9 měsíce), přestože OS bylo v obou skupinách podobné (6 měsíců přežilo 92 %). Pokud se týká bezpečnosti, vyšší výskyt nežádoucích účinků 3.–4. stupně hlásili pacienti léčení v kombinaci s inhibitorem PD-1 oproti samotné chemoterapii (39 versus 26 %), podávání pembrolizumabu to však nijak neovlivnilo. Obecně nejčastějšími příhodami byly únava a nevolnost. „Pokud budou uvedené výsledky potvrzeny i v probíhající studii fáze III, dočkáme se patrně změny léčebného paradigmatu u pokročilého karcinomu plic,“ konstatoval Dr. Langer. Dr. Raffaele Califano z University Hospital of South Manchester, Velká Británie, v komentáři doplnil: „Je potěšující, že přidání pembrolizumabu k chemoterapii v první linii má zvládnutelný profil toxicity a nezvyšuje výskyt úmrtí či nežádoucích účinků souvisejících s léčbou.“ MONALEESA 2

Inhibitor CDK4/6, ribociclib, v kombinaci s letrozolem výrazně prodlužuje PFS u postmenopauzálních žen s hormonálně pozitivním HER2– metastatickým karcinomem prsu léčených v první linii. Tak zní závěr první interim analýzy dat randomizované, dvojitě zaslepené studie MONALEESA 2, kterou na kongresu ESMO 2016 prezentoval prof. Gabriel Hortobagyi z University of Texas, USA. Do studie bylo zařazeno 668 žen – u těch, jež dostávaly kombinovanou léčbu, došlo k 44% zlepšení PFS ve srovnání s těmi, kterým byl podáván pouze letrozol (HR 0,556; p = 0,00000329).

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

V kontrolní skupině činil medián PFS 14,7 měsíce, ve skupině s ribociclibem jej nebylo dosaženo. Pacientky s měřitelným onemocněním při vstupu do studie měly také významně vyšší míru objektivních odpovědí na terapii ribociclibem plus letrozolem (53 versus 37 %; p = 0,00028). Závažné nežádoucí účinky se vyskytly u méně než 5 % žen v obou ramenech. Celkově byly nežádoucí příhody hlášeny výrazně častěji při léčbě ribociclibem – ať už jde o neutropenii (59 versus 1 %), leukopenii (21 versus 1 %), lymfopenii (7 versus 1 %) či zvýšené hodnoty jaterních enzymů. „Studie MONALEESA 2 jasně prokázala superioritu ribociclibu plus letrozolu nad monoterapií letrozolem. Její výsledky dále naznačují, že testování kombinací ribociclibu s jinými inhibitory různých signálních drah by mohlo vést k dalšímu pokroku v managementu ostatních subtypů karcinomu prsu,“ zdůraznil prof. Hortobagyi. Prof. Giuseppe Curigliano z European Institute of Oncology v Miláně, Itálie, dodal, že přidání ribociclibu k letrozolu sice zvyšuje míru toxicity, celkově je však klinický přínos této léčby velmi významný. Kromě palbociclibu (již schváleného americkým FDA) a abemaciclibu (ve vývoji) by se mohl stát dalším nadějným lékem pro nemocné s ER+ metastatickým karcinomem prsu. V Evropě i USA byl ipilimumab, inhibitor CTLA-4, schválen pro první linii léčby pokročilého melanomu již před pěti lety. Nabízela se další otázka – a sice jaké bude jeho využití v adjuvantní terapii. Odpověď na ni přinesly výsledky studie fáze III EORTC 18071. V období 2008–2011 bylo 951 pacientů s melanomem ve vysoce rizikovém stadiu III randomizováno k adjuvantnímu podávání ipilimumabu, nebo placeba. Jak bylo oznámeno už loni, studie dosáhla primárního cíle po mediánu sledování 2,3 roku a prokázala, že ipilimumab výrazně prodlužuje dobu přežití bez známek recidivy. Lék byl následně schválen americkým FDA pro adjuvantní léčbu stadia III maligního melanomu. Nyní, po mediánu sledování 5,3 roku, byl rovněž zaznamenán významný dopad na OS, neboť došlo k 28% snížení relativního rizika úmrtí (HR 0,72; p = 0,001). „V absolutních číslech byla celková míra přežití po pěti letech o 11 % vyšší v rameni s ipilimumabem oproti placebové skupině – konkrétně 65 versus 54 %,“ uvedl vedoucí autor prof. Alexander Eggermont, PhD., z Institut Gustave Roussy ve Villejuif, Francie. Hlášeny nebyly žádné další známky toxicity nebo úmrtí v porovnání s údaji z loňského roku. Mezi nejvýznamnější nežádoucí účinky 3.–4. stupně patřily gastrointestinální (16 %), jaterní (11 %) a endokrinní komplikace (8 %). Zvládnutelné byly pomocí zavedených algoritmů a obvykle vymizely do 4–8 týdnů, v případě endokrinních obtíží byla event. nutná trvalá substituční hormonální terapie. Dr. Olivier Michielin, PhD., z Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Švýcarsko, výsledky komentoval následovně: „Ipilimumab funguje tak, že stimuluje imunitní systém proti

Foto: Profimedia

EORTC 18071

nádorovým antigenům. V adjuvantní fázi léčby je přítomna mikroskopická reziduální nemoc a dosud nebylo jasné, zda existuje dostatečné množství antigenu k vyvolání reakce. Výsledky studie EORTC 18071 však představují z tohoto hlediska důležitý milník v léčbě melanomu a otevírají dveře dalším klinickým hodnocením s inhibitory imunitních checkpointů v adjuvantním podávání a v jiných indikacích. Vždy však bude třeba zvažovat nezanedbatelné riziko toxicity.“ CheckMate 141

Jak již bylo dříve oznámeno, u pacientů s relabujícím a k platině refrakterním nádorem hlavy a krku zlepšuje inhibitor PD-1 nivolumab OS v průměru o 2,5 měsíce v porovnání se standardní chemoterapií. Prokázala to randomizovaná, otevřená studie fáze III CheckMate 141, do níž bylo zařazeno 361 nemocných. Na kongresu ESMO 2016 byly poprvé prezentovány výsledky pacientských výstupů – tedy funkční kapacita a výskyt symptomů. V analýze byla využita data od 129 jedinců, kteří vyplnili dotazníky před zahájením terapie, po 9 týdnech léčby a dále v 6týdenních intervalech. Odpovídali na otázky týkající se např. jejich fyzické schopnosti vykonávat zaměstnání, emocionální, kognitivní či sociální pohody a příznaků, jako jsou únava, nevolnost, bolesti nebo dušnost. Pacienti, kteří dostávali nivolumab, měli v 9. i v 15. týdnu léčby zachovanou, nebo dokonce lepší funkční kapacitu a stejný

nebo nižší výskyt symptomů ve srovnání s výchozím stavem. Naproti tomu u nemocných užívajících standardní chemoterapii byly výsledky ve všech oblastech horší. Pokud byla obě ramena porovnána mezi sebou, ve většině oblastí týkajících se funkcí a příznaků byl nivolumab klinicky významně přínosnější oproti chemoterapii. „Je také pravděpodobné, že nivolumab představuje šetrnější léčbu asociovanou s nižším výskytem nežádoucích účinků, které mohou negativně ovlivňovat kvalitu života,“ uvedl vedoucí autor prof. Kevin Harrington, PhD., z Institute of Cancer Research v Londýně, Velká Británie, a dodal: „Jsme zvyklí na představu, že zisk musí být vykoupen bolestí, proto se našich nemocných ptáme, zda jsou ochotni pro dosažení lepších výsledků podstoupit toxičtější léčbu. Imunoterapie nivolumabem však nejen poskytuje delší přežití, ale také umožňuje normálně fungovat v práci a společensky žít. Zkrátka jde o ‚win-win‘ strategii pro pacienty i jejich lékaře.“ V komentáři ke studii prof. Sandrine Faivreová, PhD., z Hôpital Beaujon ve francouzském Clichy připomněla, že CheckMate 141 hodnotila příznaky a kvalitu života pomocí několika dotazníků, z nichž jeden byl sestaven speciálně pro pacienty s nádory hlavy a krku. „Je to důležité s ohledem na skutečnost, že tyto malignity mají specifické důsledky – nádorová masa v krku například může zhoršit mluvení či stravování, což může vést až k sociální izolaci,“ d odala. jat

18 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

AM Review speciál 2016

XXIII. jihočeské onkologické dny

20.–22. října 2016 Český Krumlov

Tři onkologické indikace, v nichž se imunoterapie stává klinickým standardem „Společně se dnes ponoříme do vln imunoterapeutické cunami, k níž byl na americkém kongresu ASCO přirovnán příchod inhibitorů imunitních checkpointů – mezi nimi i nivolumabu, který významně prodlužuje přežití v diagnózách, kde jsme byli doposud prakticky bezzubí,“ zahájila satelitní sympozium společnosti BMS, jež bylo součástí Jihočeských onkologických dnů, doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP.

Tím, jak optimálně zahájit léčbu pokročilého maligního melanomu, se v úvodním vystoupení zabýval MUDr. Eugen Kubala z Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové. „S melanomem prožíváme takovou pohádku o Popelce. Před pár lety to byla diagnóza, při níž jsme pacientům prakticky neměli co nabídnout a v podstatě jsme jen přihlíželi. V současnosti máme k dispozici tolik přípravků, že vzniká problém, jak správně začít,“ konstatoval úvodem. Podle Modré knihy ČOS ČLS JEP lze nemocným s inoperabilním metastazujícím melanomem stadia III/IV v 1. linii nabídnout také imunoterapii, která hraje hlavní úlohu především u osob bez mutace BRAF. Z inhibitorů imunitních checkpointů jsou k dispozici protilátky proti CTLA-4 ipilimumab (v ČR hrazen od 1. 8. 2013) nebo tremelimumab. Protein CTLA-4 má centrální roli v nastavení imunitní odpovědi a jejím udržení ve správné intenzitě a je důležitý v limitování protinádorové odpovědi. „Dlouhodobá data studie CA 184-024 ukazují, že 5letého přežití při léčbě pokročilého melanomu ipilimumabem + dakarbazinem

v 1. linii dosahuje 18,2 % pacientů a při monoterapii dakarbazinem pouze 8,8 %,“ připomněl MUDr. Kubala s tím, že ipilimumab „... je látka, která má sice mnoho toxicit, ale máme ji schválenou a můžeme ji používat“. Dále se zmínil o nivolumabu, plně humánní IgG4 protilátce, která selektivně blokuje interakci mezi proteinem PD-1 a jeho ligandy PD-L1 a PD-L2, čímž restartuje imunitní reakci proti nádorovým buňkám. „Ukazuje se, že ve srovnání s ipilimumabem, který zasahuje do celého systému imunitní reakce, je nivolumab účinnější a bezpečnější, protože se podílí na lokální imunitě a ovlivňuje mikroprostředí nádoru,“ vysvětlil MUDr. Kubala a dodal: „Výsledky registrační studie nivolumabu v indikaci pokročilého melanomu CheckMate 066 jsou opravdu robustní a je s podivem, že regulátor nechce tuto molekulu pustit na trh.“ CheckMate 066 – nivolumab v monoterapii pokročilého melanomu

V randomizovaném klinickém zhodnocení CheckMate 066 byl nivolumab porovnáván se

standardní terapií dakarbazinem u 418 dosud neléčených pacientů s pokročilým melanomem (stadia III nebo IV) bez mutace BRAF. Mediánu celkového přežití (OS) ve skupině s nivolumabem nebylo dosaženo a ve skupině s dakarbazinem činil 11,2 měsíce (HR 0,43; p < 0,001). Jednoleté i dvouleté přežití bylo rovněž ve prospěch nivolumabu – konkrétně jej dosáhlo 70,7 versus 46,3 %, resp. 57,7 versus 26,7 %. „Dva roky na anti-PD-1 léčbě přežívá více než dvojnásobek nemocných. To jsou nádherná data,“ komentoval MUDr. Kubala. Pokud se týká dalších výsledků, mediánu trvání odpovědi na léčbu nivolumabem opět nebylo dosaženo, u dakarbazinu činil 6 měsíců. „Důležité je, že po přerušení terapie nivolumabem z jakéhokoli důvodu, například intolerance nebo progrese nemoci, odpověď přesto přetrvává velmi dlouho,“ zdůraznil. CheckMate 067 – nivolumab + ipilimumab v terapii pokročilého melanomu

V randomizované, dvojitě zaslepené studii CheckMate 067 byl nivolumab podáván v monoterapii, nebo v kombinaci s ipilimumabem

Inzerce

Cancer is smart. We’re seeking to make the immune system smarter. ONCCZ15PR03173-01, datum schválení: 18. 3. 2015

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

a byl porovnáván se samotným ipilimumabem u 945 dosud neléčených pacientů s pokročilým melanomem stadia III/IV. Z nejnovějších dat vyplynulo, že medián doby přežití bez progrese onemocnění (PFS) dosáhl 11,5 měsíce při kombinované léčbě, 6,9 při monoterapii nivolumabem a 2,9 měsíce při monoterapii ipilimumabem (HR 0,42 pro kombinaci a HR 0,57 pro léčbu nivolumabem; p < 0,00001 pro obě srovnání). Jednoletého přežití dosáhlo 49 % jedinců na kombinaci, 42 % léčených nivolumabem a 18 % ipilimumabem, 18měsíčního pak 46, 39 a 14 %. „Je tedy patrné, že efektivita samotného ipilimumabu je mnohem nižší než jeho kombinace s nivolumabem,“ uvedl MUDr. Kubala. Doplnil, že objektivní odpovědi (ORR) dosáhlo 57,6 % pacientů léčených kombinací (mediánu trvání odpovědi nebylo dosaženo), 43,7 % nivolumabem (medián trvání 22,3 měsíce) a 19 % ipilimumabem (medián trvání 14,4 měsíce). Mezi nejčastější imunitně zprostředkované nežádoucí účinky patřily diarea, pruritus či elevace jaterních enzymů. Toxicita byla nejvyšší u kombinace a nejnižší u monoterapie nivolumabem. MUDr. Kubala se také krátce dotkl dlouhodobých výsledků CheckMate 003 – úplně první studie s nivolumabem, v níž byli pacienti předléčení různými přípravky, někdy až v pěti liniích. Ukázalo se však, že 5letého přežití dosáhlo 35 % z nich. „Pokud bychom se tedy měli rozhodovat o tom, zda bude lékem volby ipilimumab, nebo nivolumab, je zřejmé, že anti-PD-1 terapie zvítězí. Nejenže vede k lepší ORR a dlouhodobému přežití, ale má i mírnější nežádoucí účinky. Takže současné rozhodování plátců zdravotní péče jde proti údajům evidence-based medicine,“ shrnul MUDr. Kubala. Čím se liší imunoterapie maligního melanomu od cílené léčby

Jak dále připomněl, mezi současné možnosti biologické léčby melanomu patří také inhibi-

tory BRAF dabrafenib, vemurafenib či encorafenib a inhibitory MEK trametinib, cobimetinib a binimetinib. I tyto přípravky mají dobré dlouhodobé výsledky OS. Mezi základní odlišné vlastnosti cílené léčby versus imunoterapie patří mj. krátká (hodiny) versus dlouhá (týdny, roky) farmakokinetika i farmakodynamika, distribuce v organismu pasivní (krevním oběhem) versus aktivní, tzn. T lymfocyty vyhledávají označený cíl (antigen), paměť žádná versus většinou celoživotní. „To jsou rozdíly, které musíme vzít v potaz, když se rozhodujeme o léčbě maligního melanomu,“ konstatoval MUDr. Kubala. Blokáda PD-1 je podle něj cílenou imunoterapií, která obnovuje funkci efektorových antigen specifických T lymfocytů a vyznačuje se dlouhodobou protinádorovou aktivitou. Cirkulující T lymfocyty jsou přitom schopny vyhledat a zničit nádorové buňky nesoucí specifický antigen v celém organismu. Naproti tomu inhibitory BRAF či MEK umějí rychle navodit protinádorový účinek s rychlou regresí tumoru, při jejich dlouhodobém podávání dojde k navození imunosupresivního stavu, jenž je obdobný vrozené rezistenci vůči anti-PD-1 léčbě. Agresivní chování nemoci a rychlá progrese nejsou podle MUDr. Kubaly tím správným klíčem k rozhodování o léčbě inoperabilního metastatického melanomu stadia III/IV v 1. linii. V úvahu je třeba brát celkový výkonnostní stav pacienta (ECOG PS), rozsah a typ metastáz, biologické vlastnosti nádoru (mutační stav BRAF), riziko nežádoucích účinků, ale i úhradu, specifický léčebný program nebo paragraf 16. Pro nádory s mutací BRAF je u nás na 1. linii omezena úhrada a monoterapie inhibitory BRAF, kombinovanou léčbu inhibitory BRAF a MEK lze podat v rámci SLP. Protilátky proti PD-1 zatím úhradu v ČR nemají ani u mutovaných, ani u BRAF „wild-type“ melanomů.

CheckMate 017 – nivolumab v terapii pokročilého skvamózního NSCLC

Jak se liší strategie léčby skvamózního a neskvamózního nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC)? Tomu se v dalším vystoupení věnoval MUDr. Libor Havel z Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha. „NSCLC představuje nesourodou směs nejrůznějších chorob odlišné etiologie a patogeneze, takže jeho rozdělení do několika podtypů je v podstatě administrativní,“ řekl úvodem s tím, že skvamózní karcinom se v ČR vyskytuje asi ve třetině případů a neskvamózní (adenokarcinom) u více než poloviny nemocných. Ve světě se přitom dlouhodobě snižuje proporce skvamózních nádorů a přibývá adenokarcinomů. Rozdíly mezi oběma typy NSCLC jsou velmi zásadní. Zatímco neskvamózní tumory obvykle pocházejí z periferní tkáně, jsou časté u nekuřáků (mutace EGFR a ALK) a žen, skvamózní se vyskytují převážně v blízkosti centrálního bronchu, ale částečně i na periferii, a jsou silně asociovány s kouřením. Možnosti cílené léčby NSCLC jsou podle MUDr. Havla zcela mizivé – u skvamózního karcinomu v podstatě neexistuje žádná „druggable“ mutace, i když jsou určité signální dráhy, které by se daly blokovat. U adenokarcinomů je situace nepatrně lepší, ale terapeuticky ovlivnitelných mutací jsou řádově jednotky procent. Rozšíření současného armamentária léčby o imunoterapii (protilátky proti PD-1), která není registrována v 1. linii, je pro nemocné s plicními nádory nadějí do budoucnosti. V této souvislosti MUDr. Havel upozornil na randomizovanou studii CheckMate 017, ve které byl nivolumab porovnáván se standardní léčbou docetaxelem u 272 pacientů s pokročilým nebo metastatickým skvamózním NSCLC (stadium IIIb nebo IV) a ve výkonnostním stavu ECOG PS 0–1, u kterých selhala 1. linie léčby na bázi platiny. „Výsledky této klíčové studie byly naprosto suverénní a přesvědčivé,“ komentoInzerce

20 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

val MUDr. Havel s tím, že medián OS u ITT populace činil 9,2 vs. 6 měsíců ve prospěch nivolumabu (HR 0,62; p = 0,0004), přičemž k separaci křivek přežití došlo od samotného počátku a přetrvávala i dlouhodobě. Dále se ukázalo, že jednoletého OS dosáhlo 42 vs. 24 % pacientů na nivolumabu vs. docetaxelu, 18měsíčního 28 vs. 13 % a dvouletého podle aktuálně publikovaných dat 23 vs. 8 %. „Prokázán byl tedy pokračující benefit léčby nivolumabem i po 24 měsících, s téměř trojnásobným přežitím,“ zdůraznil MUDr. Havel. Míra objektivních odpovědí, medián OS ani jednoleté přežití nebyly při podávání nivolumabu závislé na expresi PD-L1 (viz tabulku). Tento lék navíc prokázal příznivý bezpečnostní profil ve srovnání s docetaxelem. „Při podávání nivolumabu byly zcela potlačeny nejobávanější komplikace chemoterapie, tedy hematotoxicita a neutropenie. Objevily se naopak nové, imunitně modulované nežádoucí účinky – autoimunitní reakce v důsledku aktivovaných T buněk, nicméně i ty nejzávažnější se vyskytly pouze v jednotkách procent,“ dodal MUDr. Havel. Upozornil také na studii KEYNOTE-010, v níž u nemocných s neskvamózním NSCLC prokázal efektivitu další z anti-PD-1 přípravků pembrolizumab, i když ne statisticky signifikantní. Je však třeba připomenout zcela odlišný design studie, do níž byli zařazeni pacienti všech histologií (z toho 20–25 % se skvamózním NSCLC), ale s expresí PD-L1 minimálně 1 %. CheckMate 057 – nivolumab v terapii pokročilého neskvamózního NSCLC

Pokud se týká neskvamózního NSCLC, klíčovou registrační studií pro nivolumab byla CheckMate 057, v níž byl opět srovnáván s docetaxelem. Zařazeno bylo 582 pacientů s pokročilým nebo metastatickým adenokarcinomem plic (stadia IIIb/IV, po relapsu), kteří byli předléčeni chemoterapií na bázi platiny a měli výkonnostní stav ECOG PS 0–1. Povolena byla předchozí udržovací terapie pemetrexedem, bevacizumabem nebo erlotinibem a u jedinců s translokací ALK či mutací EGFR předchozí terapie inhibitory tyrozinkinázy. Mezi vstupní kritéria patřila i dostupnost vzorku nádorové tkáně z období před léčbou pro analýzu exprese PD-L1. Medián OS u ITT populace činil 12,2 vs. 9,4 měsíce ve prospěch nivolumabu (HR 0,72; p = 0,0009). Dále se ukázalo, že jednoletého OS dosáhlo 51 vs. 39 % pacientů na nivolumabu vs. docetaxelu a 18měsíčního přežití 39 vs. 23 %. „To jsou údaje, které jsme v běžné praxi dosud nevídali,“ zhodnotil MUDr. Havel a dodal: „Medián OS byl při podávání nivolumabu delší u nemocných se silnější expresí PD-L1, více než 19 měsíců. Tito jedinci měli rovněž vyšší šanci na 2leté přežití, nicméně i pacienti s nízkou expresí PD-L1 z terapie nivolumabem profitovali v porovnání s těmi, kteří dostávali chemoterapii.“ MUDr. Havel se opět zmínil i o studii KEYNOTE-010, do níž bylo zařazeno přes 70 % pacientů s neskvamózním NSCLC. Z výsledků vyplynulo, že nejlepší data byla zaznamenána u pacientů s expresí PD-L1 ≥ 50 %, kdy medi-

AM Review speciál 2016

Tab

Zdroj: prezentace MUDr. L. Havla

Výsledky studie CheckMate 017 s nivolumabem u pacientů se skvamózním NSCLC v závislosti na expresi PD-L1 Míra objektivních odpovědí (%) PD-L1 < 1 %

PD-L1 ≥ 1 %

PD-L1 < 5 %

PD-L1 ≥ 5 %

PD-L1 < 10 %

PD-L1 ≥ 10 %

Medián celkového přežití (měsíce) PD-L1 < 1 %

PD-L1 ≥ 1 %

PD-L1 < 5 %

PD-L1 ≥ 5 %

PD-L1 < 10 %

PD-L1 ≥ 10 %

8,7

9,3

8,5

8,2

Jednoleté přežití (%) PD-L1 < 1 %

PD-L1 ≥ 1 %

PD-L1 < 5 %

PD-L1 ≥ 5 %

PD-L1 < 10 %

PD-L1 ≥ 10 %

–

án OS činil 14,9 měsíce. Závěrem pak shrnul, že imunoterapie je již dnes léčebnou modalitou, která posouvá možnosti druhé a vyšších linií léčby skvamózního a neskvamózního NSCLC. Pacienty se skvamózním nádorem není třeba testovat na expresi PD-L1, v případě adenokarcinomu plic je dokázáno, že nemocní s prokázanou expresí profitují z imunoterapie významně více. „Pořád jsme ale bohužel v situaci, kdy jsou protilátky proti PD-1 prakticky nedostupné, protože vyjednávání na paragraf 16 je zdlouhavé a nesystémové řešení. Nicméně aktuálně jediné možné, jak se pacienti mohou k této léčbě dostat,“ uzavřel. Nivolumab novým standardem pro 2. linii léčby mRCC

Je důvod změnit zaběhnuté algoritmy terapie metastatického renálního karcinomu (mRCC)? „Domnívám se, že s nivolumabem ano! Je to p rvní inhibitor PD-1 s prokázaným statisticky signifikantním prodloužením OS u předléčených pa cientů, navíc s příznivým bezpečnostním profilem, podpořeným i lepší kvalitou života,“ uvedl MUDr. Igor Kiss, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu, Brno. Dodal, že nivolumab je novým referenčním lékem pro druhou a vyšší linii léčby mRCC. Podle Modré knihy jsou v současnosti pro 1. linii indikovány sunitinib, bevacizumab + interferon alfa nebo pazopanib v případě dobré či střední prognózy podle kritérií, temsirolimus pak při špatné prognóze. Ve 2. linii se po předchozí terapii inhibitory tyrozinkinázy nebo bevacizumabem podává everolimus či axitinib, po předléčení cytokiny pak sorafenib, pazopanib, axitinib nebo sunitinib. Z nepřímého srovnání jednotlivých studií vyplývá, že medián OS se v 1. linii léčby pohybuje mezi 25–30 měsíci, ve 2. linii mezi 15–20 měsíci. Poté se MUDr. Kiss věnoval randomizované studii CheckMate 025, v níž byl nivolumab porovnáván s everolimem, standardem pro 2. linii léčby pokročilého nebo metastatického světlobuněčného RCC. Zařazeno do ní bylo 821 pacientů, kteří byli již dříve léčeni jedním nebo dvěma reži-

my antiangiogenní terapie a progredovali během 6 měsíců, dosud neužívali inhibitory mTOR a neměli metastázy do mozku. Medián OS ve skupině s nivolumabem činil 25 měsíců a ve skupině s everolimem 19,6 měsíce (HR 0,73; p = 0,0018). „Pokud se týká ORR, výsledky hovořily jednoznačně ve prospěch nivolumabu – konkrétně 25 versus 5 % při OR 5,98 a p < 0,001. Největší rozdíl byl v rozložení parciálních léčebných odpovědí,“ komentoval MUDr. Kiss. Subanalýza dále ukázala, že efektivita nivolumabu není závislá na expresi PD-L1. Tento lék rovněž prokázal v porovnání s everolimem významně lepší bezpečnost – mezi nejčastější nežádoucí účinky patřily únava, pruritus a nauzea. Komplikace stupně 3–4 související s léčbou se vyskytly u 19 % nemocných na nivolumabu (k přerušení terapie vedly u 5 %) a u 37 % na everolimu (k přerušení terapie vedly u 7 %). Ve skupině s everolimem došlo ke dvěma úmrtím. „Podávání nivolumabu bylo navíc asociováno se statisticky signifikantním a klinicky významným zlepšením kvality života. Tento efekt byl patrný po celou dobu trvání studie, kdy se průměrná změna skóre dotazníku FKSI-DRS od vstupní hodnoty stále zvyšovala,“ konstatoval MUDr. Kiss. Upozornil rovněž na aktualizaci guidelines ESMO 2016 pro diagnostiku, terapii a sledování pacientů s RCC. V 1. linii léčby se nic zásadního nemění, nicméně ve 2. linii – po předchozím podávání inhibitorů tyrozinkinázy – jsou jako standard doporučovány kabozantinib či nivolumab. Ten navíc s nejvyšší vahou IA a nejvyšším skóre 5 podle Magnitude of Clinical Benefit Scale, které charakterizuje nejen dobrý léčebný efekt, ale i toleranci a bezpečnost. Pokud nejsou dostupné, teprve poté jsou doporučovány everolimus nebo axatinib. Nivolumab je také volbou číslo jedna ve 3. linii léčby. Závěrem MUDr. Kiss krátce představil klinické zkušenosti s nivolumabem z vlastního pracoviště. „V rámci specifického léčebného programu jsme tento přípravek indikovali asi u 9 nemocných. Překvapilo mě, že jsme u nich po dlouhé době viděli relativně rychlou léčebnou odpověď,“ dodal. jat

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

17th World Conference on Lung Cancer

4.–7. prosince 2016 Vídeň, Rakousko

Překotný rozvoj imunoonkologie u nádorů plic Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) tvoří 80–85 % všech pneumologických malignit, 5leté přežití v první linii léčby pokročilého či metastatického onemocnění přitom činí pouhá 2 %, 1leté přežití v druhé linii pak 29–40 %. O nic povzbudivější nejsou ani výsledky u malobuněčného karcinomu plic (SCLC), kde v případě limitovaného stadia nemoci 5 let přežívá 10–13 % nemocných, v případě extenzivního stadia jen 1–2 %.

Právě na nejnovější poznatky o pokrocích v imunoonkologické terapii NSCLC i SCLC bylo na vídeňském kongresu, pořádaném International Association for the Study of Lung Cancer, mj. zaměřeno satelitní sympozium společnosti BMS. Imunoterapie v monoterapii karcinomu plic

„Imunoonkologická léčba prokázala klinickou účinnost s konzistentním a jedinečným bezpečnostním profilem a stala se základním kamenem terapie druhé linie NSCLC. Benefitem je nejen dosažení setrvalé odpovědi, ale především dlouhodobého přežití – v některých případech i více než dva roky. Zdá se také, že selekce vhodných pacientů podle exprese PD-L1 není nutná u všech přípravků, což znamená potenciální přínos pro značnou část nemocných,“ uvedla Dr. Enriqueta Felipová, PhD., z Hospital Universitari Vall d‘Hebron, Barcelona, Španělsko. DRUHÁ LINIE LÉČBY NSCLC

Podrobněji představila randomizované studie fá ze III s inhibitorem PD-1 nivolumabem v 2. linii léčby pokročilého či metastatického karcinomu plic – CheckMate 017, do níž bylo zařazeno 272 pa cientů se skvamózním NSCLC, a CheckMate 057, která zahrnula 582 nemocných s neskvamózním NSCLC. V obou byl nivolumab porovnáván s docetaxelem a v obou byli pacienti předléčeni chemoterapií na bázi platiny, v případě adenokarcinomu byla povolena předchozí udržovací terapie pemetrexedem, bevacizumabem nebo erlotinibem a u jedinců s translokací ALK či mutací EGFR předchozí léčba inhibitory tyrozinkinázy. V CheckMate 017 činil medián celkového přežití (OS) 9,2 vs. 6 měsíců ve prospěch nivolumabu (HR 0,62; p = 0,0004), v CheckMate 057 pak 12,2 vs. 9,5 měsíce (HR 0,75; p = 0,0009). Dvouletého přežití dosáhlo 23 vs. 8 % pacientů, resp. 29 vs. 16 %. U osob se skvamózním karcinomem nebyly výsledky léčby nivolumabem závislé na expresi PD-L1, osoby s adenokarcinomem měly v případě silnější exprese vyšší šanci na 2leté přežití. Nicméně i nemocní s nízkou expresí PD-L1 z terapie nivolumabem profitovali v porovnání s docetaxelem. PRVNÍ LINIE LÉČBY NSCLC

„Účinnost a bezpečnost imunoonkologické léčby u nemocných s NSCLC v druhé linii podpořily její aplikaci také v linii první. Ukazuje se však, že pokud jsou inhibitory imunitních checkpoin-

tů podávány v monoterapii, profituje z toho především vybraná skupina jedinců s velmi vysokou, tedy alespoň 50% expresí PD-L1. Pro většinu ostatních bude zřejmě nutná kombinovaná léčba,“ uvedla Dr. Felipová. V této souvislosti se zmínila o randomizované studii fáze III CheckMate 026, v níž byl nivolumab porovnáván s chemoterapeutickým dubletem na bázi platiny u 541 nemocných s pokročilým nebo recidivujícím NSCLC, kteří dosud nebyli léčeni, neměli EGFR/ALK mutace a měli expresi PD-L1 ≥ 1 % (stratifikace < 5 %, ≥ 5 %). V podskupině nemocných s PD-L1 ≥ 5 % činil medián přežití bez progrese (PFS), tedy primární cíl, 4,2 měsíce v rameni s nivolumabem a 5,9 měsíce s chemoterapií (HR 1,15; p = 0,2511), jednoletého PFS dosáhlo téměř shodně 23,6, resp. 23,2 % jedinců. Statisticky nesignifikantní byly výsledky i v případě OS a jednoletého přežití (HR 1,02), a to i v celém sledovaném souboru – tudíž s expresí PD-L1 ≥ 1 % (HR pro PFS 1,17; pro OS 1,07). Při podávání nivolumabu se vyskytlo méně nežádoucích účinků, i těch 3.–4. stupně. Dr. Felipová také připomněla randomizovanou studii fáze III KEYNOTE-024, ve které byl porovnáván jiný inhibitor PD-1, pembrolizumab, s chemoterapií na bázi platiny v 1. linii léčby 305 nemocných s pokročilým nebo metastatickým NSCLC a expresí PD-L1 ≥ 50 %. Jde o velmi selektovanou skupinu (z 1653 pacientů s hodnotitelnými vzorky tkáně mělo pouze 500 expresi PD-L1 ≥ 50 %), která však z imunoterapie profituje. Medián PFS činil 10,3 vs. 6 měsíců ve prospěch pembrolizumabu (HR 0,5; p < 0,001), jeden rok přežívalo 70 vs. 54 % pacientů. RECIDIVUJÍCÍ ČI EXTENZIVNÍ STADIUM SCLC

Dr. Felipová také upozornila na probíhající klinická zhodnocení u nemocných s recidivujícím nebo extenzivním stadiem SCLC. Jedním z nich je i studie fáze I/II CheckMate 032, která zařadila 183 pacientů progredujících po minimálně jedné linii terapie zahrnující režim na bázi platiny. Léčeni byli nivolumabem v monoterapii, nebo v kombinaci s ipilimumabem po dobu 4 cyklů a následně samotným nivolumabem. Objektivní odpovědi (ORR) dosáhlo 10 % jedinců od počátku léčených pouze nivolumabem, přičemž parciální odpověď byla zaznamenána v 10 % a stabilní onemocnění ve 22 % případů, medián OS činil 4,4 měsíce. Nežádoucí účinky 3.–4. stupně se vyskytly u 13 % pacientů.

Imunoterapie v kombinaci jako efektivní řešení pro více pacientů?

„Důvodem pro využití imunoonkologické léčby v kombinaci s jinými terapeutickými modalitami u nemocných s karcinomem plic je fakt, že se nádor může prezentovat buď jako imunogenní, nebo neimunogenní. Pokud dojde k zásahu ve fázi primingu, tedy když tumor prvně reaguje s imunitním systémem, a zároveň k depleci imunosupresivních faktorů prostřednictvím kombinační léčby, může být posílena imunogenicita nádoru, a tím i citlivost k imunoterapii,“ vysvětlil úvodem další přednášky Dr. Matthew D. Hellmann z Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA. Jak dále uvedl, multikohorotová randomizovaná studie fáze I CheckMate 012 testovala niInzerce

22 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

volumab v monoterapii a v kombinaci s ipilimumabem, gemcitabinem + cisplatinou, pemetrexedem + cisplatinou, karboplatinou + paklitaxelem, erlotinibem či udržovací léčbou bevacizumabem u pacientů s NSCLC ve stadiu IIIB/IV. Pokud jde o kohorty pouze s imunoterapií, nemocní bez předchozí chemoterapie byli randomizováni k léčbě nivolumabem samotným, či v kombinaci s ipilimumabem podávaným jednou za 12, nebo 6 týdnů. Ukázalo se, že ORR byla zaznamenána u 43 % jedinců léčených kombinací a 23 % léčených monoterapií, výsledky přitom byly lepší v podskupině nemocných s expresí PD-L1 ≥ 1 % (57 vs. 28 %) a ≥ 50 % (92 vs. 50 %). Kompletní odpovědi dosáhlo 10 % pacientů na monoterapii (1 s PD-L1 < 1 %) a 8 % na kombinaci (3 s PD-L1 < 1 %). Medián PFS byl rovněž lepší v případě léčby nivolumabem + ipilimumabem, konkrétně 8 vs. 3,6 měsíce, a u jedinců s výraznější expresí PD-L1. Co se týká bezpečnosti, nebyla zjištěna žádná úmrtí související s léčbou, výskyt nežádoucích účinků byl v kombinovaném rameni podobný těm dříve hlášeným. Pokud jde o kohorty studie CheckMate 012 testující podávání nivolumabu s chemoterapií, zařa-

AM Review speciál 2016

zeni do nich mohli být pacienti předléčení inhibitory tyrozinkinázy, ale dosud neléčení chemoterapií. Medián OS činil 11,6 měsíce ve skupině s nivolumabem v dávce 10 mg/kg + gemcitabinem + cisplatinou, 19,2 měsíce s nivolumabem v dávce 10 mg/kg + pemetrexedem + cisplatinou, 14,9 měsíce s nivolumabem v dávce 10 mg/kg + paklitaxelem + karboplatinou a zatím jej nebylo dosaženo ve skupině s nivolumabem v dávce 5 mg/kg + paklitaxelem + karboplatinou. Jeden rok přežívalo 50, resp. 87, resp. 60, resp. 86 % nemocných, dva roky pak 25, 33, 27 a 62 %. „Tato studie reprezentuje nejvyzrálejší soubor dat pro hodnocení anti-PD-1 léčby v kombinaci s chemoterapií a přináší slibné výsledky. Nicméně míra přežití pozorovaná po 12 měsících se po 24 měsících neudržela,“ dodal Dr. Hellmann. Vrátil se také ke studii CheckMate 032, o níž se zmínila již Dr. Felipová, konkrétně k ramenům s kombinovanou terapií nivolumabem v dávce 1 mg/kg + ipilimumabem v dávce 3 mg/kg a nivolumabem v dávce 3 mg/kg + ipilimumabem v dávce 1 mg/kg po dobu 4 cyklů, následovanou monoterapií nivolumabem v dávce 3 mg/kg u pacientů s pokročilým nebo metastatickým SCLC.

„Odpovědi na léčbu byly patrné bez ohledu na expresi PD-L1. Nejlepších výsledků bylo dosaženo ve skupině, která dostávala nižší dávku nivolumabu,“ uvedl Dr. Hellmann a upřesnil, že medián OS činil 7,7 měsíce a jeden rok přežívalo 43 % pa cientů, zatímco ve skupině s vyšší dávkou nivolumabu to bylo 6 měsíců a 35 %. Evidována byla 3 úmrtí související s léčbou – 2 v rameni s nižší dávkou nivolumabu (myasthenia gravis, selhání ledvin) a 1 v rameni s vyšší dávkou nivolumabu (pneumonitida). U 1 % nemocných se vyskytla limbická encefalitida a u 8 % pneumonitida. Jak dále uvedl Dr. Hellmann, aktuálně probíhá mnoho klinických studií, které zkoumají účinnost a bezpečnost imunoterapie kombinované s dalšími léčebnými modalitami v různých liniích a u různých typů karcinomu plic. V případě nivolumabu jsou to např. CheckMate 227 (NSCLC recidivující nebo ve stadiu IV, randomizace podle exprese PD-L1), CheckMate 451 (extenzivní stadium SCLC), STIMULI (limitované stadium SCLC, před randomizací 4 cykly chemoterapie + radioterapie hrudníku + profylaktická kraniální iradiace) nebo FRACTION-Lung (recidivující NSCLC). jat

Nivolumab ve zkušenostech z klinické praxe O klinické zkušenosti s imunoonko logickou léčbou se v posledním vystoupení podělil prof. Jürgen Wolf, PhD., z Uniklinik Köln, Německo. Kazuistika nežádoucích účinků imunoterapie V první kazuistice představil muže narozeného v roce 1940, bývalého těžkého kuřáka, u kterého byl SCLC stadia IV (T4 N3 M1b) diagnostikován v listopa du 2015. Do dubna 2016 pacient dostal 6 cyklů etoposidu + karboplatiny, došlo však k progresi onemocnění, proto byl v květnu nasazen nivolumab. Zaznamenána byla parciální odpověď na tuto terapii, v říjnu 2016 ovšem došlo k progresi již existujících mozkových metastáz. Následně muž absolvoval radioterapii celého mozku a poté pokračoval v léčbě nivolumabem. „Pokud se týká nežádoucích účinků, od zahájení terapie tímto přípravkem se postupně objevily vyrážka po celém těle, anémie, hypochloridemie, hypomagnesemie, trombocytopenie či nauzea,“ uvedl prof. Wolf a položil otázku: „S ohledem na vaše klinické zkušenosti, myslíte si, že jsou uvedené komplikace typické pro imunoonkologickou léčbu?“ Více než 40 % přítomných se domnívalo, že ano, více než třetina pak byla opačného názoru. V této souvislosti prof. Wolf připomněl, že imunoterapie má specifický profil nežádoucích účinků, naprosto odlišný od toxicity standardní chemoterapie či biologické léčby. Ob-

jevují se nové, i když vzácné a obvykle mírné imunitní nežádoucí příhody, jež souvisejí s aktivací T buněk a které je třeba zvažovat. Jedná se např. o kožní, oční či jaterní obtíže, pneumonitidu, tromboembolické komplikace, tyroiditidu, kolitidu, neuropatie aj. Nutná je pečlivá kontrola symptomů, pravidelné monitorování jaterních enzymů, fT3, fT4 i krevního obrazu a důkladná edukace nemocných. V případě nežádoucích účinků 2. stupně je třeba „withhold“ léčby, u 3. a 4. stupně je nutné okamžitě zahájit i. v. podání kortikosteroidů. „Ze studií CheckMate 017 a 057 víme, že nežádoucí účinky související s podáváním nivolumabu se objevily v prvních 6 měsících od zahájení léčby. Šlo především o kožní, gastrointestinální, endokrinní a jaterní obtíže. U většiny pacientů však byly během několika týdnů kompletně vyřešeny,“ upřesnil prof. Wolf. Zdůraznil také, že díky příznivému bezpečnostnímu profilu je terapie nivolumabem spojena i s výrazně lepší kvalitou života v porovnání s chemoterapií. Kazuistika rychlosti odpovědi na imunoterapii Druhý klinický případ se týkal muže narozeného v roce 1959, bývalého kuřáka, v dobrém výkonnostním stavu (ECOG PS 0). V prosinci 2014 u něj byl diagnostikován NSCLC ve stadiu IV, zahájena proto byla léčba cisplatinou + vinorelbinem. Absolvoval však pouze 2 cykly, protože v lednu 2015

došlo k progresi onemocnění a zúžení pravého hlavního bronchu, které bylo doprovázeno dušností. Indikována proto byla radioterapie pravého plicního hilu a implantace stentu. Od února do dubna 2015 pacient dostal 2 cykly karboplatiny + paklitaxelu. Objevily se difuzní a bolestivé metastázy měkkých tkání – rebiopsie z abdominální oblasti ukázala vysokou expresi PD-L1. V květnu byl tedy nasazen nivolumab, došlo k rychlému potlačení diseminace onemocnění, v červenci již byla zaznamenána parciální odpověď na tuto léčbu. Během srpnové dovolené musel být pacient hospitalizován pro perforaci střeva po předchozích průjmech, v chirurgicky odebraných vzorcích tkáně nebyly prokázány nádorové buňky. Od listopadu 2015 (i přes toxicitu 4. stupně) muž pokračoval v terapii nivolumabem, na níž setrval dalších 16 měsíců – se stabilním onemocněním a ve vynikajícím výkonnostním stavu. Prof. Wolf se na publikum opět obrátil s otázkou, a sice jakou odpověď nádoru na imunoonkologickou léčbu ve své klinické praxi kolegové pozorují nejčastěji. Občas rychlou reakci, občas pozdější uvedlo zhruba 45 % přítomných lékařů, primárně zpožděnou pětina, primárně rychlou 7 % a nízkou nebo žádnou odezvu asi desetina. „Z klinických studií s inhibitory imunitních checkpointů víme, že reakce jsou skutečně heterogenní, nicméně většinou se vyskytly časné odpovědi,“ konstatoval.

Vznikne integrující prediktivní skóre? Závěrem svého vystoupení se pak krátce zmínil o využití biomarkerů pro optimalizaci imunoonkologické terapie. „Současné snahy byly z velké části zaměřeny převážně na PD-L1. Víme však, že tento biomarker stále doprovázejí značné výzvy – ať už jde o heterogenitu exprese na nádorových a imunitních buňkách nebo o heterogenitu protilátek, testů a skórovacích systémů,“ upozornil prof. Wolf. Srovnatelnost vyšetření různými primárními protilátkami sledovalo několik validačních studií, např. Blueprint Project, German Round Robin nebo AZ Comparative Study. Ukázalo se, že testy pomocí tří diagnostických protilátek používané pro pembrolizumab, nivolumab a durvalumab jsou srovnatelné – prokázána byla vysoká konkordance pro PD-L1 na nádorových buňkách. Posouzení exprese PD-L1 je nyní součástí standardní diagnostiky NSCLC a prediktivním biomarkerem především u dosud neléčených pacientů. „Přísná selekce pouze na základě exprese PD-L1 by mohla vážně omezit počet pacientů, kteří by měli mít nárok na imunoonkologickou terapii. Je proto nutné hledat další prediktivní biomarkery a vytvořit jakési integrující prediktivní skóre. Jako slibné a klinicky relevantní markery se aktuálně jeví celková mutační nálož a přítomnost klonálních neoantigenů nebo aktivita genů souvisejících s imunitou v nádorovém mikroprostředí,“ nastínil prof. Wolf. jat

AM Review speciál – Imunoterapie v onkologii, výběr z kongresů 2016 | Příloha AM Review 26/2016 | Copyright © Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | k vydání připravila: Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | s využitím již publikovaných textů Mgr. Kristýny Čillíkové (čil), PaedDr. Jaroslavy Sladké (jas) a Mgr. et Mgr. Kristýny Tesařové (tek) | grafická úprava: Josef Gabriel | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková, Mgr. Martin Tarant, Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele.

Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Cancer is smart. We’re seeking to make the immune system smarter. Dedicated to visionary Immuno-Oncology science, Bristol-Myers Squibb is researching a diverse set of key Immuno-Oncology areas to harness the intelligence of the immune system to ﬁght cancer.

ONUS12UBAD32801

10/12

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

24 Imunoterapie v onkologii – výběr z kongresů roku 2016

AM Review speciál 2016

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): k léčbě recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: listopad 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je od 1. 1. 2017 hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

1506CZ16PR14718-01, datum schválení 5. 12. 2016.

amReview speciál Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / příloha AM Review 26/2016 / www.amreview.cz

pacient s roztroušenou sklerózou…

… v ambulanci praktického lékaře

… v ambulanci kardiologa 5 … v ambulanci endokrinologa

… v ambulanci imunologa 7 … v ambulanci zubního lékaře

… v ambulanci psychiatra 9 … v ambulanci urologa

… v ambulanci očního lékaře

… v ambulanci porodníka 13 … v ambulanci fyzioterapeuta Inzerce

2 Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci…

Úvodem

AM Review speciál 2016

Spolupráce širšího týmu je pro osud nemocných s roztroušenou sklerózou klíčová Péče o pacienta s roztroušenou sklerózou musí být komplexní a mezi oborová. Do řešení obtíží našich nemocných by proto měla být zapojena řada medicínských specializací i zdravotnických profesí. V terénu nemusí být vždy snadné rozhodnout, zda potíže, s nimiž pacient přichází, souvisejí s jeho roztroušenou sklerózou a zda se ne jedná o příznaky spojené s nějakou jinou, nezávislou komorbiditou. Bez úzké spolupráce s dalšími odborníky hrozí, že nemocný nebude dostatečně ošetřen, že se jeho aktuální obtíže svedou na již existující roztroušenou sklerózu a nerozpozná se včas jiné onemocnění. Bez kvalitní spolupráce mezi odborníky různých specializací se ne lze obejít ani v managementu samotné roztroušené sklerózy. Naším společným cílem je udržet nemocného co nejdéle v dobrém zdravot ním stavu při dobré kvalitě života, aby se bez předčasné invalidizace mohl účastnit pracovního procesu i společenských aktivit. A v tom je naše vzájemná spolupráce napříč medicínou naprosto klíčová. Do vel ké míry samozřejmě záleží na konkrétních lidech, na jejich osobních

vazbách s kolegy jiných specializací a na zájmu, jaký – zejména prak tičtí lékaři – věnují problematice jiných oborů, jež se bezprostředně týkají pacientů, které mají ve své péči. Jako odborná společnost se snažíme o soustavnou osvětu, tu ovšem nelze nikomu proti jeho vůli vnutit. Nicméně alespoň bazální infor movanost kolegů z jiných oborů o tom, co se děje nového na poli dia gnostiky a léčby roztroušené sklerózy, je v zájmu osudu našich nemoc ných zcela nezbytná. Ostatně důkazy o tom – i případnou inspiraci – můžete najít, jak věřím, i na následujících stránkách.

prof. mudr. eva Havrdová, csc., vedoucí MS Centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze

Data z registru RemuS: téměř tři čtvrtiny nemocných s RS jsou ekonomicky aktivní do registru remus se od května 2013 do září 2016 zapojilo 85 % všech pacientů s roztroušenou sklerózou v čr, kteří užívají nejmodernější biologickou léčbu. podle nejnovějších výstupů téměř dvě třetiny z nich pracují na plný či částečný úvazek. také první socioekonomické analýzy, které nechal zpracovat správce registru nadační fond impuls, potvrzují, že podíl ekonomicky aktivních lidí se mezi pacienty téměř neliší od celorepublikového průměru.

Česká republika patří k zemím s vysokým vý skytem RS. V posledních letech se u nás dia gnostikuje kolem 700 nových pacientů roč ně, celkem se s touto nevyléčitelnou chorobou potýká odhadem 17 000 obyvatel republiky. Přibližně 10 000 z nich užívá nejmodernější léčbu, která dokáže oddálit invaliditu a udr žet je déle aktivní. „Ukázalo se, že 73 % pacien tů s biologickou léčbou je práceschopných, což je téměř stejný podíl jako u celkové populace v ČR,“ vysvětluje Kateřina Bémová z Nadačního fondu IMPULS. Po třech letech fungování sleduje registr 8353 pacientů na biologické léčbě z celé ČR, kteří se léčí v některém ze 14 specializovaných MS Center. Do konce roku 2016 měla přibýt i da ta od desítek pacientů ze zbývajícího MS Centra FN u sv. Anny v Brně. Ve srovnání s prvním výstupem dat z ro ku 2013 je nyní v registru více než pětinásobné množství pacientů a zvýšila se variabilita paci entů a jejich léčby. Nejprve se registr zaměřil na ty s moderní imunomodulační neboli biologic kou léčbou, nyní sbírá data od všech pacientů sledovaných v MS Centrech. Podle doc. MUDr. Dany Horákové, Ph.D., z MS Centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, předsedkyně Sekce klinické neu roimunologie a likvorologie České neurologic ké společnosti ČLS JEP, která je odborným ga

rantem projektu, je největší význam registru v tom, že již nyní přináší cenná data z reálné praxe. Ta se mají stát podkladem pro jednání o zpřístupnění moderní léčby všem pacientům, kteří ji potřebují. „Objem peněz na zdravotní péči není neko nečný, při současných medicínských možnos tech musíme opravdu provádět rozhodnutí, kte rá skupina obyvatel bude z konkrétní nákladné zdravotní péče nejvíce profitovat. Rozhodnutí musejí být podložena kvalitními odbornými a farmakoekonomickými údaji, data z regist ru přitom představují zcela klíčový zdroj in formací,“ vysvětluje doc. Horáková. Neméně důležitou roli hrají data z registru pro medi

cínský výzkum, jež přinesou i poučení o tom, kdy je nejefektivnější změnit léčebný režim či léčbu eskalovat. Správcem a provozovatelem registru je Nadační fond IMPULS, který vznikl v roce 2000. Jeho cílem je podporovat projekty v oblasti vě dy, výzkumu a terapie pacientů s roztroušenou sklerózou v ČR. Nadační fond IMPULS finan cuje provoz registru ReMuS výlučně z darů, stát se na něm, bohužel, finančně nijak nepodílí. Odborným garantem registru je Sekce klinic ké neuroimunologie a likvorologie České neu rologické společnosti ČLS JEP. Data a výsledky z registru jsou publikována dvakrát ročně na stránkách www.nfimpuls.cz. red

Aktuálně z registru remus Souhrnná analýza registru zveřejněná na podzim 2016 ukazuje mj., že: Nejvíce pacientů s biologickou léčbou sledovaných v registru je z Prahy a Středočeského kraje, dále z Moravskoslezského a Ústeckého kraje. Dvě třetiny z nich tvoří ženy. Nemoc se objevuje v průměru ve věku 30,6 roku (od 3 do

67 let). V registru je aktuálně 33 pacientů mladších 18 let. Téměř 70 % pacientů je schopných práce, a to buď na plný nebo částečný úvazek, zhruba 32 % pobírá invalidní důchod. Více než polovina (55,3 %) pacientů nepobírá žádné sociální dávky. Nejpočetnější skupinou z hlediska stupně postižení jsou

lidé s EDSS mezi 1,5 a 2, tedy s mírnými potížemi, minimálně dotčenou výkonností a s pouze nepatrnými odchylkami v neurologickém nálezu. Druhý nejvyšší počet pacientů (1483) představují ti, kteří se potýkají s výraznějším postižením, dotčenou hybností a výkonností, ale se zachovanou schopností pracovat. red

Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Pacient s RS v ambulanci praktického lékaře Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému. V důsledku zánětlivých změn dochází k demyelinizaci až zániku nervových vláken a neuronů CNS. To se může projevit poruchami zraku, hybnosti, citlivosti, rovnováhy, koordinace a sfinkterů, v pozdějších stadiích i poruchami polykání a artikulace. U většiny pacientů probíhá onemocnění formou atak a remisí, někteří pacienti jsou však postiženi formou primárně progresivní.

RS postihuje zejména mladé lidi ve věku mezi 20. a 40. rokem věku, přičemž ženy jsou postiže ny 2× častěji než muži. K manifestaci onemoc nění dochází většinou při stavech oslabení or ganismu – infekty, stresem, operací, porodem. Základem terapie při akutním vzplanutí nemoci (atace) je kortikoterapie, chronicky se u pacientů podávají léky modifikující choro bu (disease modifying drugs, DMDs) jako in terferon beta či glatiramer acetát. Při splně ní určitých kritérií mohou být pacienti léčeni tzv. biologickou léčbou. Pacienti s diagnózou RS jsou sledováni v centrech pro demyelini zační onemocnění.

torových vozidel. Diagnostikován v roce 2009 pro náhlou poruchu vizu, neostré vidění, t. č. zcela bez poruchy zraku. Jeho další návštěva u nás se týká urologických obtíží, stěžuje si na kratší výdrž při pohlavním styku, urolo gem byla diagnostikována erektilní dysfunk ce neurogenně podmíněná, která byla léčena medikamentózně.

PACIENTKA 4, ročník 1970

PACIENT 3, ročník 1972

PACIENTKA 5, ročník 1956

Při prevalenci roztroušené sk lerózy 170/100 000 obyvatel lze očekávat v ordinaci praktického lékaře s průměrným počtem 1700 až 1800 pacientů přibližně 3 nemocné s RS. V na ší ordinaci bylo identifikováno takových osob de set. Vzhledem k tomu, že ne u všech pacientů má me v databázi zadanou diagnózu G35, jsme si jis ti, že nám část pacientů unikla, a počet tedy není kompletní. Na druhou stranu pacienti s roztrou šenou sklerózou často zmiňují svoji základní dia gnózu při různých infektech (respiračních, mo čových), plánovaném očkování, předoperačním vyšetření či při nasazování medikace z důvodu léčby jiného onemocnění (hypertenze, hyperlipi demie). Jsou pro nás tedy snáze zapamatovatelní. Na uvedeném souboru pacientů bychom rá di demonstrovali pole působnosti praktického lékaře při péči o nemocné s RS. Soubor obsa huje 7 žen a 3 muže, což dokonce kopíruje i vý še zmíněný poměr žen k mužům 2 : 1.

PACIENTKA 1, ročník 1989

Desatero minikazuistik...

PACIENT 1, ročník 1975

Pacient přichází v listopadu 2013 do naší ordi nace pro pálení plosek dolních končetin, obtí že trvají déle než 1 měsíc. Domnívá se, že jeho obtíže souvisejí se sportem, pobolívá ho také v bedrech. Fyzikálním vyšetřením byla zjiště na hypestezie do třetiny lýtek. Pacient byl ode slán k neurologickému vyšetření. Obtíže ode zněly a pacient nepovažoval za nutné neurolo gické vyšetření podstoupit. Dostavil se v dubnu 2015 pro analogické obtíže trvající 3 měsíce. Neurolog následně diagnostikoval roztrouše nou sklerózu. Toho času pacient čeká na schvá lení biologické léčby. Poslední návštěva pacien ta v naší praxi byla z důvodu respiračního in fektu. Vznáší dotaz na očkování proti pertusi. Plánuje založení rodiny. PACIENT 2, ročník 1968

Pacient s diagnózou RS si k nám přichází pro posudek o zdravotní způsobilosti k řízení mo

U tohoto pacienta propukla roztroušená skle róza po významném stresu. V roce 2004 se ob jevily parestezie dolní poloviny těla, opakova né retrobulbární neuritidy. K nám přichází pro recidivující herpes zoster intercostalis. Pacientka byla u nás vyšetřena v roce 2011 pro necitlivost na levé dolní končetině (LDK) od kolena distálně, dále pro stěhovavé parestezie na celé LDK. Byla opakovaně neurologicky vy šetřena, vzhledem k souběhu s lumbalgiemi se obtíží jako příčina jevilo plochonoží a blok SIS vlevo. Několik let byly obtíže stacionární. V r. 2015 opět neurologicky vyšetřena včetně MR LSp s nálezem protruze ploténky vlevo se stenózou foramina s odstupujícím nervovým kořenem. Obtíže uzavřeny jako iritačně záni kový syndrom L5 l. sin. Náhle se však obje vily parestezie kolem levého koutku a poslé ze levé tváře, diplopie, závratě, instabilita při stoji na jedné noze. Po absolvování MR moz ku a míchy byla konečná diagnóza RS potvr zena. Pacientka k nám t. č. pravidelně dochá zí z důvodu léčby depresivního syndromu. Při poslední návštěvě kvůli respiračnímu infektu vznesla obavy stran nežádoucích účinků bio logické léčby. PACIENTKA 2, ročník 1973

Pacientka se k nám s diagnózou RS již registro vala, nyní na terapii interferonem a kortikoidy. Je kuřačka, užívá hormonální antikoncepci, pro to byla z důvodu rizika tromboembolické přího dy doporučena do poradny pro odvykání kou ření. Pro opakované respirační infekty vznesla žádost o „něco na imunitu“, ze starší dokumen tace vyplývá, že již dříve brávala imunoterapeu tikum (bakteriální lyzát). PACIENTKA 3, ročník 1982

Pacientka je sledována v centru pro demyeli nizační onemocnění od r. 2012, kdy byla z na ší ordinace odeslána na neurologii pro pareste zie v oblasti Th7, L2 a hypestezie v mezogastriu. K nám přichází o několik let později pro výsev herpes zoster interkostálně vlevo v důsledku nasazení kortikoterapie při atace.

Pacientka je léčena pro RS od r. 1993 interfe ronem. T. č. pociťuje bolesti dolních končetin při delší chůzi. U nás je dispenzarizována pro depresivní syndrom. Nově po parciální resekci prsu l. dx. pro karcinom prsu. Absolvovala ad juvantní chemoterapii, zajímá se o možné ne žádoucí účinky souběžně probíhající terapie. Pacientka je léčena pro RS od r. 1994. Jedná se o polymorbidní pacientku s metabolickým syn dromem, depresivně úzkostným syndromem, polytopním vertebrogenním algickým syndro mem a nikotinismem. Pacientka s reziduální pa raparézou dolních končetin, syndromem zadních provazců, poslední ataka v roce 2007 s poruchou jemné motoriky (nenavlékne nit, šálek drží obě ma rukama). Dle neurologických nálezů je stav pa cientky hodnocen jako pozvolná progrese. Chodí s jednou francouzskou holí, chůze cca do 500 m, jinak nutný vozík. V současné době dominuje ztuhlost DKK, více vpravo, a imperativní nuce ní na močení (používá inkontinenční pomůcky – vložky). Je v plném invalidním důchodu. PACIENTKA 6, ročník 1970

Pacientka s remitentní RS od r. 1992, v letech 1992–1994 recidivující ataky (13×!). Dominuje pravostranná hemiparéza, recidivující vestibu locerebelární syndrom. Dlouhodobě užívá aza tioprin. V roce 2015 dvakrát ataka onemocnění s oslabením a parestéziemi levostranných kon četin, instabilita při chůzi, imperativní mikce. Pacientka má částečný invalidní důchod, pro ataky byla v dlouhodobé pracovní neschopnosti. Stav hodnocen podle poslední zprávy jako vyso ká aktivita v rámci relaps-remitentní formy RS. Pacientka je u nás sledována pro depresi, kouří. PACIENTKA 7, ročník 1957

Pacientka s chronickou progresivní RS, těžká spastická kvadruparéza s převahou na DKK, centrální vestibulární syndrom, s těžkým hybným deficitem a sfinkterovými obtížemi. Dlouhodobě na kortikoterapii. Pacientka je lé čena pro těžkou osteoporózu (2× kompresiv ní fraktura v oblasti bederní páteře), vředovou chorobu gastroduodena (2×), depresivní syn drom a močovou inkontinenci s recidivujícími záněty močových cest. Ujde s jednou francouz skou holí maximálně 100 m, jinak nutný vozík. ... a co z toho vyplývá pro praktického lékaře

Pacienti s RS navštěvují praktického lékaře s analogickými obtížemi, jako je tomu u běž né populace. Z výše uvedených minikazuistik

4 Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci…

lze však usoudit, že pacienti s RS mají svá spe cifika, péče o ně musí mít komplexní charak ter od léčení obtíží somatických a psychických až po zajištění sociálních záležitostí. Praktický lékař jako lékař prvního kontaktu bývá často tím, kdo skládá dohromady sympto my, které vyústí v podezření na závažné neuro logické onemocnění. Vzhledem k rozmanitos ti příznaků, kterými se RS v počátcích mani festuje, není diagnostika mnohdy jednoduchá pro neurologa, natož pro praktického lékaře. V České republice je 14 center pro demyeli nizační onemocnění. Terapie pacientů probíhá buď v těchto centrech, nebo jsou v péči ambu lantního neurologa. Ačkoli jsou pacienti vesměs dobře obeznámeni s možnými vedlejšími a ne žádoucími účinky terapie, žádný praktický lé kař se nevyhne dotazu na ně. V naší ordinaci se pacienti s RS zajímají především o možnou in terakci nově nasazovaných léků se svou stáva jící terapií, např. při léčbě arteriální hyperten ze, diabetu, ale i při léčbě běžných respiračních infektů. Často se zajímají, zda potíže, se který mi k nám přicházejí, nemohou být právě pro jevem nežádoucích účinků léčby. Naopak prak tický lékař by měl být bdělý, měl by mít přehled o aktuální terapii RS, aby mohl předcházet mož ným nežádoucím účinkům (např. osteoporóze či vředové chorobě gastroduodena). Mezioborová spolupráce není frází, ale nutností

Mnohdy se obracíme na ošetřující neurolo gy s dotazem na možnost očkování pacientů

AM Review speciál 2016

s RS. Zákon nám nařizuje očkování proti te tanu, avšak i sami pacienti se dotazují na oč kování nepovinná – především proti chřipce, klíšťové encefalitidě, hepatitidám, či jak bylo demonstrováno na prvním pacientovi z naše ho souboru, proti pertusi. Vzhledem k výskytu recidivujícího herpes zoster u výše uvedených pacientů by se nabízela vakcína proti varicel la zoster viru. Názory odborníků na vakcinaci pacientů s RS se bohužel velmi rozcházejí, pro to i pro nás bývá obtížné podat pacientovi re levantní informace. Pacienti s recidivujícími infekty se nezřídka dožadují léků na podporu imunity, celá řada je jich však u autoimunitní ho onemocnění kontraindikovaná (bakteriál ní lyzát). Obecné doporučení nám není známo. Pacienti k nám na začátku diagnostického procesu přicházejí často s indiferentními obtíže mi a jejich cesta ke konečné diagnóze je mnohdy zdlouhavá. Vzhledem k tomu, že se jedná o zá važné neurologické onemocnění s nejistou pro gnózou, sdělení takové diagnózy bývá pro pa cienta velkou životní ranou. Jak se ukazuje i na souboru našich pacientů, velká část z nich se po týká s depresemi a pro depresivní syndrom jsou u nás také dispenzarizováni a medikamentóz ně léčeni. Vzhledem k tomu, že velká část paci entů je u nás registrována dlouhodobě a s celý mi rodinami, jsme obeznámeni s prostředím, ve kterém žijí, což částečně usnadňuje komuni kaci při poskytování podpory – psychoterapie. Diagnóza RS s sebou nese také další přidru žené obtíže, s nimiž se na nás pacienti obracejí, ať už se jedná o erektilní dysfunkci, která vyža

duje mezioborovou spolupráci (neurologa, uro loga, psychiatra, praktického lékaře), či sfinkte rové obtíže u pacientů s pokročilejším stadiem onemocnění. Takové pacienty je třeba vhodně edukovat, zvážit možné rehabilitační procedu ry nebo je vybavit vhodnými inkontinenčními pomůckami. U inkontinentních pacientů vel mi často řešíme recidivující infekty močových cest. Mnohdy je nutná i dlouhodobá profylaxe. Příznačná pro pacienty s RS je také opakují cí se či dlouhodobá pracovní neschopnost, což často vede k obtížím se zaměstnáním. Řada pa cientů pobírá invalidní důchod. Veškerá admi nistrativa spojená s agendou dočasné pracovní neschopnosti, případně s vyplňováním žádostí o invalidní důchod, patří do kompetencí praktic kého lékaře. Pacienti se často neobejdou bez kom penzačních pomůcek, o které rovněž mohou po žádat svého praktického lékaře (nástavce, hole). V případě ztráty soběstačnosti poskytuje praktic ký lékař dostatečné informace o navazující péči. Závěrem

Výše zmíněné stručné příběhy pacientů a jejich shrnutí dokládají, jakým závažným onemocně ním roztroušená skleróza je. Existence tak široké škály příznaků a přidružených komplikací při dává na významu patřičné mezioborové spolu práci. Praktický lékař je často ten, který pojímá podezření a stojí na začátku diagnostického pro cesu roztroušené sklerózy. Je nucen mít při pé či o pacienty s RS komplexní přístup a jejich zá kladní diagnózu stále zohledňovat. MUDr. Norbert Král, MUDr. Ilona Králová

Pohledem neurologa O problematice jsme hovořili také s prof. MUDr. Evou Havrdovou, CSc., vedoucí MS Centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Z rozhovoru vybíráme: Praktický lékař má v péči o nemocného s RS významnou roli. Nejenže koordinuje celoživotní péči o pacienta, který může mít vedle RS samozřejmě i jakoukoli jinou komorbiditu, ale velmi často stojí u samého začátku diagnózy RS. Je tedy potřeba, aby byl alespoň rámcově informován o tom, co je podstatou onemocnění, jaké má příznaky, ke komu pacienta s těmito příznaky odeslat, co od vyšetření očekávat, dále čím se RS léčí a jak postupovat v prevenci nežádoucích účinků. Pacient často nebydlí v blízkosti MS Centra, a tak obtíže spojené s užíváním např. biologické léčby RS může snáze řešit se svým praktickým lékařem. Je toho opravdu hodně, co by měl praktický lékař o RS vědět. Výše publikovaný článek věrně představuje spektrum pacientů s RS a demonstruje celou šíři problémů, které praktický lékař musí zvládat, např.:

Vést pacienty ke změně životního stylu, aby si sami neškodili – mj. aby neužívali kortikoidy a k tomu nekouřili a neužívali antikoncepci. Poradit si s častými průvodními projevy léčby RS, jako jsou potíže se žaludkem nebo deprese. Při znalosti rodinného prostředí nemocného, kterou dnes od praktických lékařů očekáváme, odhadnout, kdy jsou psychické problémy nemocného ještě řešitelné změnou situace a kdy už potřebuje antidepresiva nebo psychoterapii. Málokdo přitom dnes již ví, že existují důkazy o tom, že psychoterapie je stejně účinná jako antidepresiva, účinky jsou aditivní a pacient profituje z toho, má-li k dispozici obě možnosti terapie. Velmi oceňuji, že se autoři zabývají i otázkou očkování pacientů s RS, kterou vidí jako ne zcela zodpovězenou. Ani my na ni nedokážeme dát vyčerpávající odpověď. Nejsme plošně proti očkování nemocných s RS, ale musejí být z hlediska jakýchkoli infekcí, a to i v rodině, naprosto v pořádku. Praktický lékař vždy musí u takového pacienta vážit poměr prospěchu a rizika,

ptát se po jeho životě a běžných aktivitách a položit si otázku, zda opravdu potřebuje třeba očkování proti klíšťové encefalitidě, když nechodí do lesa a dovolenou netráví pod stanem... Které případy mohou PL řešit sami a kdy doporučujeme konzultaci s MS Centrem? Prakticky vše, co se týká interních chorob nemocných s RS, necháváme na praktických lékařích. Pokud pacienta hodláme léčit fingolimodem, je třeba, aby zároveň neužíval betablokátory, resp. neměl žádné léky působící bradykardii. Rádi nabídneme konzultaci i v léčbě diabetu, protože takový nemocný je ohrožen diabetickou polyneuropatií, která může RS zhoršit. Budeme rádi, pokud se na nás praktický lékař obrátí, má-li jeho pacient s RS opakované infekty – velmi často jej pak odešleme dále k imunologickému vyšetření, protože se může jednat o skrytý imunodeficit. Protože všechny infekce aktivují imunitní systém, tzn. že mohou aktivovat

i samotnou RS (velmi často se po akutní infekci objevuje ataka), přejeme si, aby byly léčeny adekvátně a rychle. Tzn. aby se praktický lékař dlouho nerozhodoval, zda pacientovi s RS nasadit antibiotika s tím, že se jedná spíše o virové onemocnění. Většina virových nákaz nakonec na sliznicích bakteriálně přeroste, takže u nemocných s RS je třeba použít antibiotika častěji než u běžné populace. A de facto nám nevadí, že jsou imunosupresivní, protože léky na RS většinou působí imunosupresivně také, takže je tu synergický efekt. Samozřejmě nejsme pro to, aby nemocný užíval antibiotika třikrát za čtvrt roku, ale nebráníme se jim tolik jako u ostatní populace. Již zmíněné očkování je vždy lepší konzultovat s MS Centrem – a ani to si rozhodnutí často nevezme na svou zodpovědnost a odešle nemocného k imunologovi. Dnes jsou při imunologických pracovištích i specializovaná centra pro očkování těchto problematických pacientů, kde se jim dostane té nejlepší péče. jak

Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Pacient s RS v ambulanci kardiologa Bezpečnost a účinnost imunomodulačního přípravku fingolimodu (Gilenya, Novartis) jsou pečlivě ověřeny – podává se déle než osm let v klinických studiích a více než pět let v klinické praxi a užívá jej více než 155 000 osob s relaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RRRS) po celém světě. Potvrzuje vysokou účinnost z hlediska ovlivnění relapsů, progrese disability i vývoje lézí a atrofie mozku. Jak je to ale s jeho působením na kardiovaskulární systém? Touto otázkou se 1. prosince 2016 zabýval doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze v průběhu sympozia nazvaného Mezioborová spolupráce u pacientů s roztroušenou sklerózou.

„Co v současné době říká SPC fingolimodu ve vztahu ke kardiovaskulárnímu systému?“ po ložil si doc. Danzig úvodem řečnickou otázku. Z kardiologického hlediska zajímavý je podle něj bod, v němž se s ohledem na poměr pro spěchu a rizika nedoporučuje podávat ten to přípravek u pacientů s bradyarytmií, vý znamným KV onemocněním (závažnou is chemickou chorobou srdeční nebo stavem po infarktu myokardu, srdečním selháním nebo zástavou v anamnéze), nekontrolovanou hyper tenzí či závažnou neléčenou spánkovou apnoe. „Řekněme relativní kontraindikací je porucha tvorby a vedení vzruchu,“ upřesnil doc. Danzig. „Fingolimod totiž ovlivňuje sfingozin-1-fosfá tové receptory nejen v lymfocytech a centrál ním nervovém systému, ale i v srdeční svalovi ně – zde se jedná o částečně agonistický efekt, který ovlivňuje draslíkové kanály, což ústí ve snížení srdeční frekvence i srdeční vodivos ti. Jedná se o arytmie síňové, ne o obávanější arytmie komorové. Jde o zpomalení sinusové frekvence,“ vysvětlil. U fingolimodu dochází v prvních šesti hodi nách po podání k přechodnému (!) poklesu sr deční frekvence, přičemž jako další velmi důleži tou informaci doc. Danzig vyzdvihl fakt, že se tak děje v závislosti na dávce. Demonstroval sdru žená data ze studií FREEDOMS, FREEDOMS II a TRANSFORMS, v nichž dohromady užíva lo fingolimod 0,5 mg 1212 pacientů a fingoli mod 1,25 mg 1219 pacientů (dále ještě placebo 773 pacientů a interferon β-1a 431 pacientů). Vyplynula z nich následující zjištění: účinky zahájení léčby fingolimodem na tepo vou frekvenci jsou přechodné a většinou be nigní, ve skupině užívající fingolimod 0,5 mg hlásilo symptomatickou bradykardii méně než 1 % pacientů, velká většina pacientů neměla zkušenost se symptomatickou bradykardií – tyto epizody se objevovaly především první den léčby, by ly méně obvyklé ve skupině užívající fingo limod 0,5 mg (0,6 %) než ve skupině užíva jící fingolimod 1,25 mg (2,1 %), dosahovaly mírné až střední závažnosti a odezněly bez nutnosti terapeutické intervence, byly zjištěny abnormality síňokomorové (AV) vodivosti při zahájení léčby, ale nebyly zá važného charakteru – na 6hodinovém EKG nebyly napříč studijními skupinami hlášeny žádné Mobitzovy blokády II. typu, Mobitzovy blokády I. typu byly ojedinělé a jejich výskyt u uživatelů fingolimodu závisel na dávce (ob jevily se u dvou z 1212 pacientů na fingoli modu 0,5 mg a u 12 z 1219 pacientů na fin golimodu 1,25 mg).

„K zamyšlení mě přimělo, že pacienti, kteří už byli v nějakém kardiovaskulárním riziku, rea govali nižším poklesem srdeční frekvence, stej ně jako pacienti, kteří už byli na betablokáto rech, případně bradykardizujících kalciových blokátorech,“ svěřil se doc. Danzig. Studie FIRST potvrdila, že snížení tepové frekvence, které je navíc často asymptomatic ké, je pomíjivé i u pacientů s kardiálními rizi kovými faktory nebo relevantní konkomitant ní medikací. Klinické zkušenosti během iniciace léčby fingolimodem zkoumala studie PREFERMS (n = 687). Podle ní: v celkové populaci měl jeden pacient sym ptomatickou bradykardii, která nevyžado vala léčbu, dva pacienti vyžadovali hospita lizaci, dva pacienti zaznamenali závažný ne žádoucí účinek, pokud se jedná o podskupiny, žádný pacient nevyžadoval hospitalizaci, neměl symptoma tickou bradykardii ani nehlásil závažné ne žádoucí účinky.

du 0,5 mg malé zvýšení obou složek krevního tlaku – průměrné zvýšení o 3 mm Hg systolic kého TK a o 1 mm Hg diastolického TK. Při po kračování v léčbě ale toto zvýšení mizelo, jak se ukázalo v hodnocení po šesti měsících léčby. „K rozvoji hypertenze tedy fingolimod význam ně nevede,“ prohlásil doc. Danzig.

„Většinou tedy poruchy velmi rychle ustupují, k hospitalizaci vedou velmi výjimečně, někdy vyžadují prodloužení doporučené doby moni torování o hodinu, skutečně výjimečně o dvě hodiny – podle dat z různých studií, která se v podstatě shodují,“ shrnul doc. Danzig.

Je žádoucí u všech pacientů a měla by mít ná sledující podobu: 12svodové EKG a hodnota TK před první dávkou a po šesti hodinách, každou hodinu po dobu šesti hodin je potře ba měřit TK a tepovou frekvenci, doporučováno je i pokračující EKG monito rování v reálném čase po dobu šesti hodin.

Fingolimod a QT interval

QT interval je v současné době vnímán jako pro arytmogenní faktor. Jelikož účinek fingolimodu se podílí jen na práci síní, QT interval neovlivňuje. „Stejně tak fingolimod nevede k žádným tachy arytmiím,“ zdůraznil doc. Danzig. Zopakoval, že o ovlivnění fingolimodem lze hovořit čistě u supraventrikulárních bradyarytmií. U pacientů s roztroušenou sklerózou ve sdru žených datech studií fáze III fingolimod 0,5 mg nevykazoval signifikantní efekt na QT interval a nevedl k tachyarytmiím: významně neovlivňoval QTc interval – po šesti hodinách byly zaznamenány dva přípa dy QTc intervalu nad hranicí (více než 500 ms u mužů a více než 520 ms u žen), a to jeden ve skupině užívající fingolimod 1,25 mg a je den v placebové skupině, skutečnost, že podávání fingolimodu nepů sobilo atriální/ventrikulární tachyarytmie, potvrdila holterovská monitorace provede ná první den a po třech měsících. Účinky fingolimodu na TK

Klinické studie provedené u pacientů s RS uká zaly po dvou měsících i při podávání fingolimo

Základem je pečlivá monitorace

Doc. Danzig zdůraznil, že monitorace srdce je vyžadována u všech pacientů užívajících fin golimod. Před podáním první tablety je po dle jeho slov nezbytné provedení EKG. Každou hodinu by měly být měřeny a zaznamenávány hodnoty TK a tepové frekvence. „Trvalá moni torace EKG je doporučována jako vhodná,“ uve dl doc. Danzig. Prodloužené monitorování je zapotřebí u těch pacientů, u nichž se rozvinulo signifi kantní zpomalení tepové frekvence nebo ab normalita vodivosti. Jak tedy postupovat, shr nul doc. Danzig následovně: ŠESTIHODINOVÁ MONITORACE

PRODLOUŽENÁ MONITORACE

Za určitých okolností je vhodná extenze moni torace, konkrétně: prodloužit monitorování o 2 hodiny je třeba, pokud hodnota tepové frekvence po 6 hodi nách je nejnižší zaznamenanou – za takové to situace je adekvátní pokračovat v monito raci, dokud se tepová frekvence nezvýší, prodloužit monitorování přes noc až do re zoluce je zapotřebí, pokud: – tepová frekvence je nižší než 45 tepů za minutu po 6 hodinách, – QTc interval je ≥ 500 ms po 6 hodinách, – po 6 hodinách perzistuje nový nástup AV blokády druhého nebo vyššího stupně, – se kdykoli během monitorace objeví AV blokáda třetího stupně, – pacient během monitorování od podání první dávky vyžadoval farmakologickou intervenci. V této souvislosti doc. Danzig připojil data z re álné praxe, a to konkrétně zkušenosti se svými pacienty, které, jak podotkl, mohl získat díky

6 Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci…

spolupráci s MS Centrem. Podle sdělení, o něž se podělil s auditoriem, měl možnost v obdo bí od září do listopadu letošního roku sledo vat 24 konsekutivních pacientů, přičemž ani v jednom případě nebylo nutné přikročit k ex tenzi monitorace. Co je důležité pro praxi?

V závěru svého vystoupení doc. Danzig zopa koval stěžejní informace, které si auditorium mělo odnést. Zásadní informací je skutečnost, že poruchy rytmu vzniklé po užití fingolimodu jsou jistým problémem při dávce 1,25 mg, která se ale v praxi nepodává. „Při dávce 0,5 mg jsou poruchy rytmu velmi vzácné, a to prakticky jen při prvním podání, jsou omezené na supraven trikulární bradyarytmie a v naprosté většině nebývají závažné. Mají jednoznačnou tenden ci rychle mizet, většinou do šesti, výjimečně do osmi hodin a terapeutické opatření vyžadují jen v naprosto výjimečných případech,“ prohlásil. Lékař ošetřující pacienta s RS užívajícího fin golimod by si nicméně měl dát na některé sku tečnosti pozor a vědět, jak se při nich zachovat. Doc. Danzig uvedl následující: „Být připraven“, tzn. vědět, že fingolimod může ovlivnit srdeční rytmus. Dodržovat bezpečnostní opatření, která „... z mého pohledu jsou ale naprosto přehna ná“. Nepodávat lék „opravdovým“ kardiakům, tzn. „... pacientům s ischemickou chorobou srdeční, ve stavu po srdeční zástavě a po dobně“.

AM Review speciál 2016

Pohledem neurologa Fingolimod je imunomodulátor ovlivňující klinickou aktivitu onemocnění (počet klinických relapsů), disabilitu, ale i parametry hodnocené na magnetické rezonanci (MR) mozku – kromě zánětlivé aktivity i zpomalení mozkové atrofie u pacientů s relabující roztroušenou sklerózou (RS). Je to první lék naplňující požadavky moderního konceptu v hodnocení léčby RS, tzv. konceptu NEDA4 (no evidence of disease activity), tedy ovlivnění čtyř hodnocených parametrů, klinických i zobrazovacích. Zmiňované klinické studie prokázaly statisticky významné zlepšení oproti placebu, resp. oproti interferonu β-1a. Fingolimod je indikován u nemocných s relabující RS, u kterých, přestože byli léčeni interferony, glatiramer acetátem nebo teriflunomidem, došlo k manifestaci středně těžké nebo těžké ataky a na MR mozku je patrná zánětlivá aktivita, nebo u pacientů s více než dvěma atakami

za rok. Proti dimethyl-fumarátu s podobnými indikačními kritérii je lépe tolerován, nevyskytují se žádné zažívací obtíže nebo kožní reakce. Jak je uvedeno ve sdělení, nejzávažnější komplikací, zejména při zahájení léčby fingolimodem, je bradyarytmie a atrioventrikulární blok, takže k léčbě nejsou doporučeni těžší kardiaci. Přihlédneme-li k faktu, že u převážné části pacientů se RS manifestuje mezi 2. a 4. deceniem, je tato překážka léčby extrémně raritní. Přesto je doporučeno kromě uvedené monitorace po zahájení léčby ještě předtím kardiologické vyšetření, které je vhodné opakovat po třech měsících léčby. Nemocní s hypertenzí by neměli užívat léky s bradykardizujícím účinkem. Zajímavostí je, že tento účinek mají i některé přírodní látky, např. třezalka tečkovaná. Jen pro úplnost – před zahájením léčby fingolimodem i po něm je

Nepodávat lék nemocným s RS léčeným an tiarytmiky. Vyhnout se podání nemocným s RS léčeným betablokátory a bradykardizujícími blokáto ry kalciových kanálů. Paušálně ovšem naopak z léčby nevylučovat hypertoniky.

doporučeno také vyšetření optickou koherenční tomografií k odhalení nemocných s makulárním edémem a kožní vyšetření k vyloučení bazaliomu. Je třeba monitorovat laboratorní parametry, zejména absolutní počet lymfocytů, které nesmějí klesnout pod 0,2 × 109/l. Mírná lymfopenie je naopak „důkazem“ efektu léčby. Může dojít i k přechodnému zvýšení jaterních transamináz. Do konce prosince 2015 byly popsány pouhé tři případy progresivní multifokální leukoencefalopatie u pacientů léčených fingolimodem. Na základě zkušeností lze potvrdit, že i u našich nemocných se při zahájení léčby fingolimodem nevyskytly žádné kardiologické ani jiné komplikace, které by vedly k přerušení nebo ukončení léčby. MUDr. Jiří Piťha, MS Centrum Teplice, Neurologické oddělení KZ, a. s. – Nemocnice Teplice, o. z.

Zvážit změnu léčby hypertenze, aby paci entovi s RS mohl být nasazen fingolimod. „V léčbě hypertenze jsou dnes široké mož nosti,“ připomněl doc. Danzig. Využívat možnosti konzultace neurologa s kardiologem. Vždy vážit poměr prospěchu a rizika. esr

Pacient s RS v ambulanci endokrinologa Nejčastější poruchy štítné žlázy, hypotyreóza a hypertyreóza, patří stejně jako roztroušená skleróza mezi autoimunitní onemocnění. Proto jsou pacienti s RS testováni na endokrinopatie a také jiná autoimunitní onemocnění častěji než běžná populace. Souvislost mezi těmito chorobami může ovšem být i jiná – některá medikace indikovaná u RS totiž může druhotně poškodit funkci štítné žlázy.

Endokrinolog MUDr. Václav Holub, CSc., z Endokrinologického ústavu v Praze peču je ve své ambulanci zhruba o 20 nemocných s RS z celkového počtu zhruba 2500 pacientů. Prevalence poruch štítné žlázy v dospělé po pulaci činí více než 5 %, a to s převahou žen. Výrazně vyšší incidence u žen odpovídá i dalším autoimunitním onemocněním, včetně RS, kte rá postihují ženskou populaci zhruba 8× častěji. „Autoimunitně podmíněné tyreopatie jsou možná vůbec nejčastějším autoimunitním one mocněním, z valné většiny jde o onemocnění vel mi dobře léčitelné – při dobré spolupráci praktic kých lékařů, endokrinologů a samozřejmě samot ných nemocných,“ uvedl MUDr. Holub. Do endokrinologické ambulance se pacien ti s RS obvykle dostanou právě na doporučení neurologů. „Poté záleží na naší vzájemné opti mální spolupráci, jak je pacient léčen,“ konsta toval MUDr. Holub.

Léčba tyreopatie i RS může být společná

S ohledem na to, že jde o dva typy autoimunitní ho onemocnění, léčba RS i endokrinopatie mů že být společná, tedy nijak vzájemně nekoliduje. „Například pokud jde o léčbu kortikoidy, kte rou indikujeme třeba při komplikované ‚base dovské‘ chorobě (Graves-Basedowova choroba – pozn. red.) či dlouhodobě při náhradní léčbě Addisonovy choroby s projevy selhávání kůry nadledvin, která je rovněž z valné části auto imunitního původu. Kortikoidy také indikuje me po odstranění, ať už celkovém či částečném, podvěsku mozkového z důvodu adenomu,“ vy světlil endokrinolog MUDr. Holub. Jak dále pro AM Review uvedl, některá léčba indikovaná u RS může také druhotně poškodit funkci štítné žlázy. Mj. jde o injekčně podáva né interferony či některé nejmodernější a nej efektivnější léky aplikované v infuzích. Např. monoklonální protilátka alemtuzumab může

u 30 % pacientů vyvolat autoimunitní posti žení štítné žlázy, které je ale přechodné a vět šinou dobře léčitelné. Ovšem s ohledem na to, že tato razantní medikace podle klinických studií výrazně zpomaluje mozkovou atrofii u pacientů s RS, její indikace bývá velmi žá doucí. Navíc tyreopatie, jak už bylo uvedeno výše, jsou na rozdíl od některých jiných nežá doucích účinků relativně velmi dobře zvlád nutelné. Pochopitelně je tato léčba impulzem pro laboratorní a klinické sledování tyroidál ní funkce u pacientů s RS. V obecné rovině endokrinologové s neurolo gy obvykle také nacházejí společnou řeč, pokud jde o některá preventivní opatření, např. o po dávání vitaminu D v zimním období. V přípa dě roztroušené sklerózy se tento vitamin, kte rý ovlivňuje imunitní systém a zlepšuje efekti vitu biologické léčby, doporučuje aplikovat ve vyšších dávkách. lek

Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Pacient s RS v ambulanci imunologa díky úzké spolupráci s ms centrem neurologické kliniky 1. lF uk a vFn v praze situovaném ve stejném nemocničním patře prošly ordinací mudr. Heleny posové, csc., z Ústavu imunologie a mikrobiologie 1. lF uk a vFn v praze již stovky pacientů s roztroušenou sklerózou. s řadou z nich se setkává relativně často kvůli jejich časté nemocnosti, a dokáže tak zobecnit, jak o nemocné s rs pečovat nejlépe.

Zaznamenala jste za roky své praxe u pacientů s RS nějaká imunologická specifi ka? Dříve se sice říkalo, že pacienti s RS nemají aler gie, později se ale ukázalo, že to bylo způsobeno tím, že byli léčeni kortikoidy a tehdy klasickou imunosupresivní léčbou cytostatiky, což u nich zcela potlačilo projevy alergie. Současná léčba je cílenější, není obecně protizánětlivá, a ne ovlivňuje tak alergické projevy. Na druhé straně působí výrazněji na imunit ní systém jako takový ve smyslu deficitu, tak že přibývá pacientů, kteří jsou častěji nemoc ní. Průběžně je třeba sledovat i pacienty léčené pulzními dávkami kortikoidů, jejichž alergic ké projevy se mohou sezonu od sezony výraz ně lišit podle toho, zda dostali pulz, či nikoli. Celkem typický je příklad pacienta, které mu bylo v době stanovení diagnózy roztrou šené sklerózy 23 let. Odmala docházel na aler gologii, zpočátku s projevy atopického ekzému s reakcí na některé potraviny, ve školním věku začal reagovat na jarní stromy, břízu. Pravidelně užíval antihistaminika během jarních měsíců, několik let byl léčen i alergenovou imunotera pií s dobrým efektem, reakce na břízu se zmír nily, ale nevymizely. V době stanovení diagnó zy RS a zahájení terapie měl stále užívat na ja ře antihistaminika, ale protože se mu zdálo, že léků už má moc, nezačal s nimi. Ten rok ale na břízy nereagoval a stejně tak tomu bylo i další rok. Za dva roky od začátku RS se na jaře obje vily potíže nejen ve formě alergické rýmy jako dříve, ale i počínajícího astmatu a pacient přišel k nám do ambulance, protože přestal chodit na kontroly k původnímu alergologovi. Myslel si, že je z alergie vyléčený. Laboratorní i kožní tes ty potvrdily alergii na jarní stromy. Z anamnézy nakonec vyplynulo, že před první sezonou bez alergických potíží dostal v rámci prvních pří znaků RS pulz methylprednisolonu. Další ata ku RS prodělal po roce, tedy opět před sezonou jarních stromů, a pulz kortikoidů znovu utlu mil reakci na pyly. Navíc přiznal, že přece jen na pyly reagoval, ale méně než dříve, kdy uží val antihistaminika. Alergie tedy byla pouze po tlačená vysokou dávkou kortikoidů a vynechá ní antihistaminik bylo chybou. Je třeba dát si na některou imunologickou léčbu u nemocných s RS obzvláštní pozor? Velmi opatrně vybírám léky na stimulaci imu nity. Většinou sahám k bakteriálním lyzátům, ale v nižším dávkování než u běžné populace. V některých případech, kdy stav pacientů vy žaduje větší zásah, konzultuji nasazení této léč by s neurologem, protože je třeba, aby ji dosta li pouze pacienti, kteří jsou stabilní na zavede

né terapii RS. Není například možné stimulaci imunity doporučit nemocným, u nichž probí há změna léčby RS. Jak probíhá vaše komunikace s MS Centrem? Pokud se potřebuji informovat, obvykle zkon taktuji emailem ošetřujícího lékaře daného pacienta. Naše spolupráce je ale oboustranná, pokud kolegové předpokládají u pacienta obtí že imunologického rázu, často mě osloví pří mo z MS Centra a pacienta mi v případě potře by pošlou k vyšetření. Je možné, aby vaše volba léčby ovlivnila obtíže spojené s roztroušenou sklerózou? Imunologická léčba může ovlivnit průběh RS pozitivně i negativně. U pacientů s RS jsme na příklad postupem času vypozorovali snížení koncentrace určité podtřídy IgG imunoglobu linů, které je spojeno nejen s jejich častější ne mocností, ale následně i s frekventnějšími ata

„pro správnou interpretaci výsledků vyšetření je třeba mít na paměti, jakou terapii pacient s rs užívá. to se týká samozřejmě i rutinních krevních obrazů u praktického lékaře a předoperačních vyšetření, kde mohou tyto výsledky kolegy zbytečně vyděsit.“

mudr. Helena posová, csc., Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze

kami RS. Z tohoto důvodu jim podáváme imu noglobuliny v malých dávkách, což vede mimo jiné i ke zlepšení projevů RS. Naopak pokud by se nám nepodařilo dosáhnout harmonic ké úrovně imunostimulační terapie, mohli by chom vyvolat ataku RS. S léky s tímto účinkem by se tedy u těchto nemocných mělo zacházet hodně opatrně. Dodržujete u takto nemocných nějaký speciální postup při vyšetření? Vyšetřujeme je jako běžné pacienty, pouze čas těji děláme vyšetření podtříd imunoglobulinů. Jako neobvyklé je někdy možné označit výsled ky krevních testů, nikoli jejich indikace. Týká se to pacientů užívajících fingolimod. U nich lze spatřovat výraznou lymfocytopenii a níz kou koncentraci CD4+ buněk, což by mohlo být mylně považováno za známku nákazy vi rem HIV. Už se mi stalo, že mi kvůli tomu vo lali jiní imunologové, aby zkonzultovali, co se s pacientem děje, protože tu léčbu neznali. Pro správnou interpretaci výsledků vyšetření je te dy třeba mít na paměti, jakou terapii pacient s RS užívá. To se týká samozřejmě i rutinních krevních obrazů u praktického lékaře a předo peračních vyšetření, kde mohou tyto výsledky kolegy zbytečně vyděsit. Vzpomínám si na jednu pacientku, která byla dlouhodobě léčena interferony, jež mohou u ně kterých pacientů snížit množství bílých krvi nek. Tato na počátku léčby 31letá žena měla po celou dobu osmileté terapie RS hodnoty lymfo cytů při dolní hranici normy nebo lehce sníže né. Terapie interferonem po čase nestačila, pa cientka prodělala několik atak a terapie jí byla změněna na monoklonální protilátku zabra ňující přestupu buněk do CNS – natalizumab. Při této léčbě dochází k vzestupu počtu lymfo cytů, i u mojí pacientky během několika týd nů stouply z dolní hranice normy na hodnoty zvýšené a zůstaly tak po celou dobu léčby na talizumabem. Mnohem větší změna nastala po dalších pěti letech, kdy byla terapie RS změně na na fingolimod zadržující lymfocyty v uzli nách. Hodnoty jejích lymfocytů klesly během několika dnů z cca 5000/ml na 500/ml. V rámci jednotlivých subpopulací lymfocytů byl pokles nejmarkantnější u pomocných CD4+ lymfocy tů, které před změnou léku tvořily 55 %, a po ně kolika dnech pak již jen 8 %. Kdybyste to měla zhodnotit globálně, daří se u pacientů s RS dobře zvládat jejich častou nemocnost? U většiny se nám to daří, a pokud je léčba dob ře vedena, projevuje se to navíc i v podobě sní žení počtu atak RS. tek

8 Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci…

AM Review speciál 2016

Pacient s RS v ambulanci zubního lékaře „je logické sdružovat stomatology a neurology do specializovaných center péče o nemocné s rs, kde se jejich blízkou spoluprací všechny problémy rychle a kvalifikovaně řeší,“ říká v rozhovoru pro Am review doc. mudr. roman šmucler, csc., 1. lF uk praha, upjš košice, Fn plzeň a Asklepion.

Jak rozsáhlé zkušenosti mají stomatologové s pacienty s RS? Nemocní s roztroušenou sklerózou patří me zi nejméně populární. Mnoho lékařů se je bojí ošetřovat, neboť nemají znalosti toho, co u tak to nemocných mohou, a co nikoli. Je to jedna z diagnóz, kde se ukazuje nutnost hluboce me dicínského studia stomatologie, a ne povrchní ho zájmu jen o patologie dutiny ústní. S progresí onemocnění RS je péče kompliko vanější, mnoho takto nemocných jsem ošetřo val a ošetřuji se studenty ve fakultní nemocnici. Někteří z nich, ti motivovaní, docházejí i do sou kromé praxe. Velkým problémem je, že by po třebovali péči na úrovni 21. století, ale zdravot ní pojišťovna hradí jen postupy století minulého. Zdraví pacienti si rádi připlatí, ale nemocní, kte ří jsou někdy opuštěni rodinou a třeba v invalid ním důchodu, si nemohou potřebnou péči hradit. V zahraničí je to řešeno obvykle charitou ve spo lupráci s lékaři, popřípadě zvláštními fondy ne mocnic či pojišťoven. Skupina brazilských neu rologů ve své známé publikaci – Fragoso et al., 2010 – označila léčbu takto nemocných z hledis ka stomatologického za jeden z nejvíce podceňo vaných a neřešených problémů medicíny. Jaká jsou specifi ka péče o pacienty s RS z hlediska stomatologie? Je jich obrovské množství: Diagnostika – pacient často, min. ve 4 % pří padů, uvádí značné bolesti zubů objektivně zdravých, což vede ke zbytečným extrakcím. Svalová dysbalance znesnadňuje posouzení funkce žvýkacího aparátu a temporomandi bulárního kloubu. Léčebná strategie – není prakticky možné zhotovit vyhovující celkovou zubní náhra du a celou řadu jiných protetických výrob ků, svalová dysbalance znemožňuje retenci v dutině ústní. Je proto nutné snažit se chrup uchovat v nejlepším možném stavu, a pokud zuby nahrazovat, tedy fi xně – můstky, im plantáty. Pacienti s RS mají problémy s hygi enou dutiny ústní, musíme zhotovovat tako vé typy náhrad, které lze snadno čistit a kde je menší riziko vzniku sekundárního kazu. Je třeba počítat s tím, že v určité fázi bude hy giena dutiny ústní možná jen s pomocí asis tenta. Mnozí lékaři proto zcela mylně a zby tečně extrahují chrup v domnění, že celková náhrada, kterou lze snadno vyjmout a vyčis tit, je tím pravým řešením. Zvýšená incidence zubního kazu – kombinace poměrně časté diety nemocných s RS s vyšším obsahem cukrů pro zlepšení psychiky a snad nější kousání spolu s horší možností hygieny při poškození potřebných svalů vede mini málně k dvakrát vyšší incidenci zubního ka

doc. mudr. roman šmucler, csc., 1. LF UK Praha, UPJŠ Košice, FN Plzeň a Asklepion

zu – viz např. McGrother et al., 1999; Chemaly et al., 2000; Kovac et al., 2005; Baird et al., 2007. Parafunkce dolní čelisti způsobují vyšší abra zi chrupu – viz Fragoso et al., 2010 –, jeho po škození a snadnější kazivost. Kontroly chru pu dvakrát ročně jsou nezbytné, někdy je lépe provádět je ještě častěji – v zahraničí je na pra videlnost návštěv dohlíženo neurologem, tak jako u nás na zubní vyšetření těhotných stan dardně dohlížejí gynekologové. Zdraví dutiny ústní je pro celkovou progresi onemocnění RS značně důležité – viz Fischer et al., 2009. Psychologické aspekty – roztroušená skleró za je pomalé progresivní onemocnění, kte ré je náročné na psychický stav pacienta. Ten proto velmi nelibě nese viditelné poškození ve smyslu chybějících či destruovaných zubů. Pozitivní a motivační efekt sanovaného a kom pletního chrupu je jasný. K problémům u této skupiny pacientů patří i mnohem častější zá pach z úst a onemocnění parodontu s krváce ním, což dále prohlubuje pocit stigmatizace. Technické problémy – ošetření nemocného s RS vyžaduje obvykle delší čas, někdy i spe ciální zubní soupravu, ve specifických přípa dech i zvláštní medikaci. Pacienti vyžadují pravidelné přestávky, kdy se potřebují pro táhnout a zaujmout jinou polohu. Náročnost časová a finanční je v rozporu s úhradami od zdravotních pojišťoven. Nejasnosti v postupech – někteří autoři tra dovali možnost vzniku roztroušené sklerózy v souvislosti s amalgámovými výplněmi. To se sice nepotvrdilo – viz Aminzadeh et al., 2007 –, ale i tak mnozí nemocní žádají od stranění těchto výplní. Jinou otázkou je zavádění zubních implantátů – někteří autoři vyslovili obavu, zda nejsou nebez pečné celkovému stavu. Osobně se domnívám, že nikoli, naopak že jej zlepšují, ale při jejich indikaci musíme být konzervativní a vystříhat se takových postupů, které by mohly skončit chronickým zá nětem v okolí implantátu, tzv. periimplantitidou. Existují mezi pacienty s RS z vašeho pohledu určité podobnosti, nebo je jejich zdravotní stav naprosto individuální? Z hlediska stomatologického jsou rozdíly mezi pacienty obrovské. Řada z nich vlastně má to

to onemocnění jen v anamnéze, jinak na nich zubní lékař nic nepozná, skvěle spolupracu jí. A pak jsou tu extrémní případy pokročilého celkového onemocnění v kombinaci s destrukcí chrupu a prakticky nulovou spoluprací se zub ním lékařem – tady je nutná specifická zkuše nost ošetřujícího. Jak obtíže spojené s RS ovlivňují obtíže spojené primárně se stomatologií – a naopak? Bezzubost není u nemocných s RS sanovatel ná protézou, pacient tedy končí na tekuté stra vě, která je jen málokdy schopná plnohodnotně nahradit vyváženou dietu, nemluvě o finanční náročnosti továrně zhotovených diet. Destrukce chrupu vede u řady pacientů k apatii. Naopak u terminálních stadií onemocnění je krajně ne snadné stomatologicky intervenovat. Je důvod né se domnívat, že kombinace např. léčby kor tikosteroidy s chronickými záněty zubní slizni ce může mít vliv na rychlejší progresi celkového onemocnění – viz Fiske et al., 2002. U pacien tů s roztroušenou sklerózou se častěji setkává me s významným poškozením temporoman dibulárního kloubu, kde je léčba velmi nesnad ná – viz Chemaly et al., 2000; Kovac et al., 2005. Nakolik důležitá je v péči o nemocného s RS spolupráce stomatologa s neurologem? Obvykle se k nám pacient dostane na žádost neurologa. V minulosti jsem konzultoval otáz ku třeba zavedení zubních implantátů, u někte rých stavů se samozřejmě konzultuje, zda a jak provést celkovou anestezii, popř. analgosedaci. Pro nás stomatology je problémem zejmé na terapie steroidy, která je kontraindikací řa dy postupů zejména v zubní chirurgii, např. za vedení zubních implantátů. Musíme tedy znát nejenom současnou medikaci, ale i pravděpo dobný výhled na nejbližší měsíce. Generálně řečeno, medikace je u RS nezřídka bohatá a řa da léků má vliv na stav sliznice dutiny ústní či na compliance nemocného v případě zub ní hygieny. Je třeba, aby užívané léky bral sto matolog zevrubně do úvahy – jak u diagnosti ky, tak u výběru vhodné strategie ošetření. Je tedy logické sdružovat stomatology a neurolo gy do specializovaných center péče o nemocné s RS, kde se blízkou spoluprací problémy rych le a kvalifi kovaně řeší. Osobně si v souvislosti s pacienty s RS vždy připomínám dvě extrémní skutečnosti. Na stra ně jedné jak vysoce kvalitní život dnes mnozí ne mocní s RS vedou a jak je pro nás stomatology je jich onemocnění často zdánlivě nepodstatné, na straně druhé jak smutný pohled je na pokročilá stadia onemocnění. Ale péče o takové pacienty je to, co dává stomatologii etický rozměr. top

Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Pacient s RS v ambulanci psychiatra ruku v ruce s neurologickými projevy roztroušené sklerózy jdou poměrně často psychické obtíže. souvisejí s poruchami nálady, kognitivních funkcí včetně paměti a také se zhoršením spánku a úbytkem energie. paušalizovat je nijak nelze. jak pro Am review popsala prof. mudr. klára látalová, ph.d., z kliniky psychiatrie lF up a Fn olomouc, jde o velice variabilní a individuální potíže bez jednotného vzorce. zatímco prvotní šok v souvislosti se sdělením diagnózy rs, který je přirozenou fyziologickou reakcí, s pacientem obvykle řeší psycholog, v další fázi choroby se nemocným věnují právě psychiatři.

Ve své psychiatrické ambulanci se prof. Látalová stará zhruba o 40–50 pacientů, resp. převážně pacientek, s roztroušenou sk lerózou. Většina se pohybuje ve věku 30–40 let, ovšem výjimkou nejsou ani mladé ženy okolo 25 let. K prof. Lá talové obvykle přicházejí tzv. sekundárně, na doporučení neurologů. „Problémy těchto pacientů jsou velice růz norodé, individuální a bez jednotného vzorce. Jde jednak o poruchy nálady, ať už směrem do lů do depresivních a úzkostných obrazů, ane bo na druhé straně o stavy s nepřiměřeně dob rou náladou, euforií, která zcela neodpovídá neutěšené situaci. Dále se jedná o poruchy ko gnitivní, pacient může mít narušenou schopnost rozhodnout se, zpracovat informaci a flexibilně myslet. Nemocný se například začne vyjadřovat jednodušším až dětinským způsobem, má ten denci používat různá klišé a komentovat úplně všechno. Také se někdy setkáváme s tzv. emoč ní inkontinencí, kdy pacient není schopen ni jak regulovat své pocity, pláče bez zjevné příči ny, anebo je naopak nepřiměřeně žoviální, bez společenské korekce. Mezi další projevy patří mj. poruchy spánku a pokles energie,“ popsa la prof. Látalová. Tyto příznaky mohou být navzájem různě zkombinované, mít odlišný stupeň závažnosti a probíhat ve vlnách. Psychické poruchy způso buje buď onemocnění samo o sobě, anebo jde o nežádoucí účinky některých léků. nálada nemusí odpovídat fázi onemocnění

Podle prof. Látalové momentální úroveň psy chických obtíží ne vždy koresponduje s úrov ní těch neurologických. „Můžeme vidět pa radoxní obrazy, kdy pacient například ztrá

„můžeme vidět paradoxní obrazy, kdy pacient například ztrácí hybnost, má křeče a rozmazané vidění, ale náladu má rozjařenou, zcela nepřiměřeně situaci. tento psychoorganický syndrom je pro roztroušenou sklerózu celkem typický.“ prof. mudr. klára látalová, ph.d., z Kliniky psychiatrie LF UP a FN Olomouc

pohledem neurologa „Role psychiatra u pacientů s RS může být relativně malá, ale také zcela zásadní, což je velmi individuální,“ uvedl pro AM Review prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., vedoucí MS Centra při Neurologické klinice LF UP a FN Olomouc. Zatímco neurologické symptomy poruch CNS, tedy omezení motoriky, senzitivních funkcí atd., jsou neurologům u pacienta s RS dobře známy, poruchy psychických funkcí již méně. Respektive se mohou o jejich rozsahu spíše dohadovat. Psychické poruchy se vyskytují v podstatě kdykoli v průběhu onemocnění, resp. léčby RS, ale existují i případy, kdy roztroušená skleróza začne právě psychotickou atakou. „Je to spíše výjimečné, ale v minulosti se nám stalo, že psychiatr či psycholog nás na základě svých poznatků navedl na diagnózu RS,“ připomněl prof. Mareš. Podle odhadů prof. Mareše terapii u psychiatra, resp. psychologa využívá zhruba 20–30 % pacientů s RS, ovšem optimální by bylo, aby psychiatrickou pomoc využilo více než 50 % a psychologickou péči více než 80 % nemocných. „Ten rozpor mezi optimálním stavem a realitou je dán

cí hybnost, má křeče a rozmazané vidění, ale náladu má rozjařenou, zcela nepřiměřeně si tuaci. Tento psychoorganický syndrom je pro roztroušenou sklerózu celkem typický,“ uved la prof. Látalová. Navíc psychická odolnost je u každého paci enta individuální. Zatímco někteří se i přes vel ké neurologické obtíže s psychickými kompli kacemi téměř nepotýkají, jiní zase, byť jen s mi nimální poruchou hybnosti, mohou vykazovat velké problémy s afektivitou. Podle prof. Látalové využívají psychiatři kon zultace s neurology poměrně často, což platí i obráceně. Obzvlášť v případech, kdy pacien ti na léčbu nereagují očekávaným, ale spíše pa radoxním způsobem. Pak je namístě společně konzultovat vhodné kombinace léků a také opa trně upravit charakter léčby. méně razantní medikace

Výběr medikace se u psychiatrických pacientů s roztroušenou sklerózou v zásadě neliší, jen je namístě větší obezřetnost a méně razantní po stup léčby. Zvláště na jejím počátku.

především přetrvávající stigmatizací osob, které navštěvují psychiatra,“ podotkl prof. Mareš s tím, že péče psychologa je přece jen společensky přijímána lépe. Psychiatr obvykle většinu informací nezbytných pro léčbu pacientů s RS získává sám na základě pohovoru s nimi. Od neurologa pochopitelně potřebuje údaje o stadiu a formě RS a také o způsobu zvolené medikace. Zároveň pracuje s výsledky některých vyšetření, mj. s nálezem z magnetické rezonance, které se týkají rozsahu poškození CNS. Tedy s podklady, které pacient sám nemůže dostatečně interpretovat. Také neurologové potřebují mít informace o závažnosti psychiatrické poruchy. Tato data mohou ovlivnit typ či formu medikace. „Například pokud je u pacienta potvrzena tzv. needle fobie, snažíme se v tomto konkrétním případě předepisovat léky s perorálním podáváním,“ uvedl prof. Mareš. Neurologové by podle něj mj. uvítali psychiatry, kteří se budou specializovat přímo na pacienty s RS, tedy budou mít dostatek znalostí a dlouhodobé zkušenosti s touto chorobou. lek

„Je potřeba opatrně zvažovat látky, které mají myorelaxační efekt nebo anticholinergní účinky, jež mohou zhoršovat zadržování moči. Jde o růz ná anticholinergní antidepresiva typu tricyklic kých antidepresiv. Také je potřeba obezřetně při stupovat k lékům, které by mohly pacienta nad měrně aktivizovat, tedy obsahujícím významnou dopaminovou složku. Obecně lze říci, že nic není kontraindikováno, ale klinická úvaha je tu zásad ně jiná než u pacientů s klasickými psychiatric kými onemocněními,“ přiblížila prof. Látalová. Psychiatři v rámci svých ambulancí peču jí o řadu pacientů s neurologickou diagnózou, včetně nemocných po cévní mozkové příhodě, po úrazu atd. Bývají proto zvyklí na pomalejší tempo rozhovorů. „Hlavním úkolem psychia trů ve vztahu k pacientům s roztroušenou skle rózou je především ulevit jim a pomoci citlivou medikamentózní léčbou, empatickým a zároveň profesionálním přístupem. Tedy aby neztráceli naději, nepropadali skepsi a zároveň si, pokud možno, plnohodnotně užívali svého okleštěné ho života. Myslím, že to se nám daří,“ uzavřela prof. Látalová. lek

10 Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci…

AM Review speciál 2016

Pacient s RS v ambulanci urologa jak by měl k pacientům s roztroušenou sklerózou přistupovat urolog, nastínil 1. prosince 2016 mudr. libor zámečník, ph.d., primář urologické kliniky 1. lF uk a vFn v praze, v průběhu sympozia mezioborová spolupráce u pacientů s roztroušenou sklerózou. v úvodu upozornil, že právě vycházejí nová doporučení české urologické společnosti čls jep pro urologickou péči o pacienty s rs.

Mezi úkoly urologa u nemocných s RS spa dá zajistit uspokojivou jímací a vyprazdňova cí schopnost močového měchýře, eliminovat inkontinenci moči, preventovat a léčit infekce a chránit před poškozením horní močové ces ty (HMC). Dodal, že s dysfunkcí dolních močo vých cest (DMC) se potýká značná část pacien tů s RS, u 2 % se dokonce jedná o jedinou ma nifestaci tohoto onemocnění a u 5–9 % o první příznak RS. Symptomy dysfunkce DMC se dělí na jímací, mikční a postmikční a korelují s for mou RS a stupněm neurologického deficitu. Poškození HMC lze vidět pouze u 1–3 % pa cientů s RS (Krhut et al., 2008). K diagnostice příznaků dysfunkce DMC u pa cientů s RS je podle MUDr. Zámečníka mož né použít řadu nástrojů – kromě samozřejmé anamnézy uvedl především mikční deník, fy zikální vyšetření, základní neurourologické vy šetření, ultrasonografii (s měřením postmikč ního rezidua), uroflowmetrii a urodynamické vyšetření (mezi pacienty obávané pro nepří jemné invazivní zavádění močových katétrů). Nemocný podstupuje vyšetření moči a renál ních funkcí, případně endoskopii a zobrazo vací metody (RTG, CT, NMR). „Sonograficky vyšetřujeme celý močový trakt,“ zdůraznil MUDr. Zámečník. Doplnil, že patologické ná lezy v HMC se vyskytují minimálně a že čeští autoři popisují marginální vliv těchto změn na renální funkce. Při cystoskopii se dnes u mu žů namísto rigidních cystoskopů používají fle xibilní uretroskopy a cystoskopy. Doplnil, že je popisováno zvýšené riziko vzniku nádorů mo čového měchýře u tzv. neurogenního měchý ře a že v souboru pacientek registrovaných na jeho pracovišti byl zjištěn papilomakarcinom močového měchýře při dlouhodobém postiže ní. Dobrý diagnostický nástroj představuje jed noduchá pitná a mikční karta. Pokud se jedná o urodynamické vyšetře ní, v poslední době urologové slovy MUDr. Zá mečníka zastávají konzervativnější postup, protože ne všichni pacienti vyžadují invaziv ní formu. léčba urologických obtíží při rs

vý měchýř a stažený sfinkter močové trubice. To je nejnebezpečnější stadium, kdy může moč, která stagnuje v močovém měchýři, přetlakem proudit do horních močových cest a poškozo vat ledviny. Snažíme se tedy převést typ A na typ C – tam je sice spastický sval příčně pruho vaného sfinkteru, ale močový měchýř je nízko tlaký, takže už se s močovými cestami pak lépe pracuje. Existuje koncept čtyř poškození dol ních močových cest a poměrně snadno se o to můžeme pokusit i bez urodynamického vyšet ření,“ vysvětlil MUDr. Zámečník. Samozřejmostí jsou režimová opatření. Rehabilitace pánevního svalstva nebo fyzio terapie by měly probíhat pod odborným do hledem. Prostá rada pacientovi, aby posilo val svaly pánevního dna, může být kontrapro duktivní. „Obvykle pak totiž pacienti provádějí Kegelovy cviky doporučované u stresové in kontinence moči, kdy stahují pánevní svalstvo, a tím zhoršují spasticitu zevního sfinkteru příč ně pruhovaného svalu, takže mnohdy situaci ještě zhorší.“ FArmAkoterApie

Chirurgické výkony jako řešení urologických obtíží podstupují pacienti s RS jen zřídka. Z far mak se používají anticholinergika, betamime tika, THC, alfalytika či adiuretický hormon (ADH). Z důvodu eliminace některých účin ků anticholinergik, jako jsou zácpa, vysychá ní sliznic, zdvojené či rozostřené vidění, byla již vyvinuta druhá generace těchto léků, kte ré mají prodloužené uvolňování, ale různě sil ný anticholinergní účinek. Nasadit je lze až po selhání léků první generace (podmínka úhra dy zdravotní pojišťovnou). Novinkou je beta3mimetikum mirabegron, to ovšem při delší době podávání neposkytuje tak výrazný spasmolytický účinek jako anti

„léčbu inkontinence u rs ztěžuje nutnost rozlišit, o jaký z jejích typů se jedná. u pacientek s rs je vyšší prevalence stresové složky.“

mudr. libor zámečník, ph.d., primář Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

cholinergika. „Celá řada pacientů se proto z té to inovativní léčby vrací k anticholinergikům,“ upozornil MUDr. Zámečník. ADH lze využít proti noční polyurii. Podává se ve formě pěnové tablety, kterou si pacient ve čer vloží pod jazyk, a poté už by měl přijímat minimální množství tekutiny. Kontraindikací je samozřejmě užívání antihypertenziv nebo diuretik. Aplikace botulotoxinu je dnes, jak MUDr. Zá mečník ujistil, již jen minimálně invazivní. „U pacientů s RS obvykle nebývá obtížná. Dá se provádět i ambulantně, v lokální anestezii. Aplikací do stěny močového měchýře máme možnost ovlivnit spastický sfinkter anebo de truzor. Zvětšíme kapacitu močového měchýře, pacientům se uleví od častého nucení a od in kontinence,“ popsal MUDr. Zámečník. neFArmAkoloGickÁ léčBA

Léčbu inkontinence u RS ztěžuje nutnost roz lišit, o jaký z jejích typů se jedná. U pacientek s RS je vyšší prevalence stresové složky. Z lé čebných možností lze nabídnout rehabilitaci, ale i operační řešení – i u žen s RS lze přikročit k použití tzv. poševní pásky, a to ve fázi nemoci, kdy tento zákrok nezhorší postmikční rezidua. Při poruchách evakuace močového měchý ře se pacientům s RS doporučuje např. mik ce s použitím břišního lisu či Credého hmat nebo intermitentní katetrizace (IK), kterou MUDr. Zámečník označil za převratnou meto du. Princip IK spočívá v tom, že pacienti si sami několikrát denně vyprazdňují močový měchýř cévkou. „Pacienti potvrzují, že tato metoda jim zlepšuje kvalitu života,“ uvedl MUDr. Zámečník. Pravidelné vyprázdnění močového měchýře zlepšuje slizniční imunitu natolik, že se vyhnou častým infektům MC. Po schválení revizním lékařem má pacient nárok na pět sterilních cé vek denně, sestra pacienta ambulantně zaškolí. V současnosti existuje mnoho typů cévek, a to i lubrikované, tudíž už není nutné používat su ché cévky a lubrikant. Vyrábějí se i různé typy setů (na cesty, do práce), které se po naplnění močí jednoduše vyhodí. U nemocných s progresí onemocnění, imo bilních nebo bez možnosti provádět IK lze zvolit trvalou derivaci moči permanentním katétrem nebo epicystostomii, případně derivaci chirur gickou. „Epicystostomii doporučujeme velmi málo, především tehdy, pokud pacient není scho pen autokatetrizace,“ dodal MUDr. Zámečník. Používání protetických pomůcek při inkonti nenci by mělo zohledňovat schopnosti paci enta a jeho preference i stupeň inkontinence. „Symptomy dolních močových cest mají té měř všichni pacienti s roztroušenou sklerózou,“ konstatoval. „Podstatnou část symptomů doká

Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

žeme řešit, a tím zlepšit zdravotní stav a kvali tu života pacientů. Nutná je spolupráce pacien ta a velmi nutná je spolupráce multioborová.“ Urolog a sexuální poruchy u RS

„Často se ve své ambulanci setkávám s pacienty, kteří mají roztroušenou sklerózu a takzvaně an drologický problém, tedy erektilní dysfunkci,“ odbočil v druhé části své přednášky MUDr. Zá mečník k tématu sexuálních poruch. Na téma sexuálních dysfunkcí u žen hovořil jen krátce, ačkoli jsou podle jeho slov velmi časté a s ně kterou z nich, nejčastěji s poruchou orgasmu, snížením libida a vzrušivosti či poruchou lub rikace, se lze setkat až u třetiny pacientek s RS. Léčba sexuální dysfunkce u žen je totiž podle slov MUDr. Zámečníka složitější a vyžaduje za pojení gynekologa, případně i sexuologa. „Ale uděláte dobře, když se žen na problémy v sexu ální oblasti zeptáte, eventuálně je odešlete do nějakého centra, které se touto problematikou zabývá – gynekologická sexuologie nebo sexuo logická gynekologie nebo některá centra urolo gická a andrologická.“ U mužů s RS patří mezi nejčastější sexuální poruchy erektilní dysfunkce (ED), porucha či úplná absence orgasmu, snížení libida a pokles množství testosteronu. Důvody ED mohou ply nout nejen ze základního neurologického one mocnění, ale mohou mít i příčinu hormonál ní, cévní a v neposlední řadě také psychickou. „V 80 % se jedná o organickou poruchu a jen ve 20 % o příčinu psychickou,“ upřesnil MUDr. Zá mečník. Léčba je pouze symptomatická. Zásadní roli má diskuse s pacientem – velmi důležité je, aby lékař odložil zábrany a stud ho vořit s pacientem na toto téma, ale naopak se ho sám na případné sexuální obtíže ptal. „Značné rezervy jsou i na straně urologů. Nejeden uro log ošetřuje pacienty s neurogenní poruchou močových cest u roztroušené sklerózy, ale na erektilní dysfunkci nebo sexuální dysfunkce se jich nezeptá,“ nešetřil MUDr. Zámečník kriti kou i do řad specialistů své odbornosti. Jako ná stroje usnadňující hodnocení stupně ED a efek tu terapie jmenoval dotazník IIEF-5 obsahují

cí pět otázek, který může ležet na recepci nebo v čekárně, a čtyřstupňovou škálu EHS (Erection Hardness Score), přičemž existují i manuální pomůcky imitující čtyři stupně pevnosti erek ce (např. polštářky nebo válečky), které si pa cient může osahat, aby byl schopen lépe určit stupeň své ED. Léčbu první volby při ED představují v 95 % případů perorální inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, generika sil denafilu, avanafil). Kromě nich lze zvolit i jiné prostředky – vakuovou pumpu nebo podtlako vý erektor, psychoterapii, případně rázovou vl nu, která představuje novinku v sexuální medi cíně. Účelem rázové vlny je znovuvytvoření cév v oblasti topořivého tělesa. Pacienty, pro něž by mohla být vhodná, je nicméně třeba pečlivě vy bírat, protože, jak MUDr. Zámečník zdůraznil, u čistě neurogenní poruchy vedoucí k ED nefun guje a pojišťovna ji nehradí.

Léčbou druhé volby při ED je podávání va zoaktivní (erektogenní) látky (prostaglandinu E1 – PGE1), a to: do topořivého tělesa (injekčně), do močové trubice – alprostadil. Jedná se o novinku dostupnou dva měsíce. V malém aplikátoru je prostaglandin, účinek je ade kvátní injekci. Krém se aplikuje do zevního ústí močové trubice (meatu), přičemž apli kátor se do meatu nezavádí. Léčbu třetí volby představují penilní implantá ty (semirigidní, inflatabilní). MUDr. Zámečník zdůraznil nutnost dohle du lékaře nad léčbou ED. „Moderními metoda mi lze pomoci téměř všem mužům s roztrou šenou sklerózou a s ní související erektilní dys funkcí nebo jinou sexuální dysfunkcí,“ ujistil. Volně prodejné potravinové doplňky podle je ho slov situaci neřeší. esr

Pohledem neurologa Sfinkterové poruchy bývají patrné daleko častěji, než pacienti referují. Bez spolupráce s urologem si dnes již nelze moderní management roztroušené sklerózy (RS) představit. Subklinické nebo i výrazněji vyjádřené postižení je jedním z časných projevů onemocnění a řada pacientů urgenci nebo inkontinenci moči tají v obavě z náročných vyšetření. Je třeba po těchto obtížích cíleně pátrat, k čemuž pomáhá zmiňovaný mikční deník. Udává se, že permanentní retence větší než 100–150 ml je již rizikovým faktorem pro chronickou infekci dolních močových cest, která bývá spouštěcím mechanismem častých relapsů. Urologové však nejsou zastánci dlouhodobé profylaxe nízkými dávkami chemoterapeutik. Neurolog by měl být nápomocen v přesvědčování pacientů v zácviku

čisté intermitentní katetrizace, která riziko infekcí významným způsobem snižuje. Pro inkontinentní pacienty je denní nošení pleny traumatizující a může být zdrojem depresí nebo je potencovat. Konzervativní léčebné postupy mohou mít efekt v časnějších fázích postižení a dnes patří plně do kompetence urologa. Problém je volba optimální medikace s minimem nežádoucích účinků. Pokud je to možné, lze urologickou medikaci kombinovat s psychofarmaky. Operační postupy, které slibovaly výrazné zlepšení kvality života zvětšením jímací schopnosti močového měchýře (např. augmentační cystoplastika), nenašly v klinické praxi většího uplatnění. Aplikace botulotoxinu je sice ne příliš náročný výkon, nepoužívá se však tak, jak by mohla.

Neurolog by měl být v případech, kdy je tato léčebná metoda indikovaná, mnohem aktivnější a pacientům tuto léčbu nabídnout. Sexuální obtíže jsou ještě ožehavějším tématem, po obtížích tohoto typu je též nutné cíleně pátrat. Pacienti však uvítají, dostanou-li se do péče kvalifikovaného odborníka, který za pomoci farmakologických i nefarmakologických postupů dokáže podstatně zlepšit kvalitu jejich života v této oblasti. Není možné zapomínat na to, že některé symptomatické léky (myorelaxancia, anxiolytika apod.) mohou způsobovat erektilní dysfunkce nebo poruchy libida. MUDr. Jiří Piťha, MS Centrum Teplice, Neurologické oddělení KZ, a. s. – Nemocnice Teplice, o. z.

Pacient s RS v ambulanci očního lékaře Při diagnostice i léčbě roztroušené sklerózy je spolupráce neurologa s oftalmologem naprosto zásadní. Nezřídka se totiž stává, že se choroba poprvé projeví právě oční poruchou. „Zánět zrakového nervu je často prvním projevem onemocnění, takže u mladého, dosud zdravého jedince ve věkovém rozmezí 15–45 let s mediánem 30–32 let, který udává pokles vizu jednoho oka, vždy myslíme nejdříve na RS. Ostatní oční projevy jsou méně časté,“ vysvětluje MUDr. Pavel Diblík, primář Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který se na neurooftalmologii specializuje již třicet let a jehož klinika spolupracuje dlouhodobě s MS Centrem Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

U zhruba čtvrtiny pacientů je prvním proje vem RS právě optická neuritida, což je akutní zánětlivé onemocnění zrakového nervu, kte ré se klinicky projevuje postižením zrakových funkcí. Nejčastější příčinou je autoimunitní zánět – demyelinizace a přerušení části vláken zrakového nervu.

A naopak – v průběhu let se téměř každému pacientovi projeví RS i onemocněním očí. Vedle typické neuritidy to může být ještě postižení okohybných nervů a nitrooční záněty – uvei tida. V kohortě pacientů s uveitidou se RS vy skytuje statisticky významně častěji než v běž né populaci. „Nitrooční zánět navíc často před

chází o pět až deset let rozvoji RS,“ upozorňuje MUDr. Diblík. Kdy vyšetřovat

Jednostranná porucha vizu tedy budí podezře ní na poškození zrakového nervu. Škála obtíží je přitom pestrá, od „jen“ mlhavého vidění až

12 Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci…

po těžkou poruchu zraku se zachovaným svět locitem. Přinášíli úlevu zakrytí jednoho oka, jde o poruchu binokulárního vidění, kdy demye linizace je možnou, ale méně častou příčinou. „Pokud porucha vizu kolísá, například ráno pa cient vidí lépe a večer se zrak zhoršuje, rozhod ně se nejedná o zánět zrakového nervu,“ upřes ňuje MUDr. Diblík. V prvním případě totiž porucha vizu nastu puje postupně, během několika dní se zrako vé funkce dále zhoršují, pouze vzácně trvá fá ze zhoršování jen jeden den. Poruše vizu někdy předchází a někdy ji doprovází tlak za očima až bolest, která se zhoršuje pohybem. I u neléčené ataky se v naprosté většině případů po několi kadenním stabilním stavu začnou funkce vel mi zvolna vracet k normálním hodnotám. Ve většině případů přivádí nemocného k lékaři po kles centrálního vidění. Typickým pacientem je mladá žena (v pomě ru vůči mužům 2–3 : 1) s progresivním pokle sem vizu během jednoho až tří dní, který může být doprovázen tlakem až bolestí za okem, jež se zhoršují pohybem, s výpadky v zorném poli, po ruchou barvocitu a poruchou zornicové reakce na postižené straně. Předchorobí často předchá zí stresová situace, fyzická či psychická (přecho zená viróza, uzávěrka v práci apod.). Obě příči ny se běžně kombinují – příkladem budiž nevy léčená chřipka ve zkouškovém období studenta. co vyšetřovat

U pacienta se vyšetřuje centrální vidění, peri ferní vidění, čili vyšetření zorného pole, bar vocit, eventuálně citlivost na kontrast. To jsou subjektivní vyšetřovací metody, které mají své limity. „Pokud pacient nespolupracuje, např. je mentálně handicapovaný, nezískáme validní in formace,“ upozorňuje MUDr. Diblík.

AM Review speciál 2016

jak se léčí mudr. pavel diblík, primář Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Poté nastupují objektivní vyšetření, především očního pozadí. Neuritida je ovšem až v 80 % pří padů retrobulbární, tedy za okem, a v tom případě je nález normální. Neboli jak se říká, „ani pacient, ani lékař nevidí nic“. Přínosná je tedy zkouška fo toreakce zornic, vyšetření relativního aferentní ho pupilárního defektu. Pokud je totiž poškozená aferentní dráha, zornice nezareaguje na světlo, na postižené straně je zornicová reakce zpomalená či zhoršená. „Z tohoto projevu by měl i lehce pouče ný lékař zaznamenat, že jsou zrakové funkce po škozeny,“ poznamenává MUDr. Diblík. Pokud tato vyšetření ukážou, že by mohlo jít o RS, zjišťuje lékař, zda nemá pacient další pří znaky, jako jsou například různé poruchy citli vosti či motorické oslabení končetin. Rozhodně by se měl oftalmolog spojit s MS Centrem, aby tamní lékaři pacientovi provedli neurologic ké vyšetření. „Třetina našich pacientů ví, že trpí RS, přišli k nám tedy již poučeni. Další třetina má prokáza nou neuritidu, ale žádný další projev RS. Zbytek pacientů má neuritidu, a když jsme se jich vyptá vali, zda dříve občas neměli mravenčení, několik dní trvající brnění v končetinách či zda nezazna menali nešikovnost, přiznali, že ano. Tito pacienti pak měli jasné nálezy na magnetické rezonanci, protože ataka nemoci už u nich proběhla,“ popi suje zkušenosti specializovaného neurooftalmo logického oddělení MUDr. Diblík.

Terapii pacienta s potvrzenou RS jednoznač ně řídí neurolog. Ovšem neobejde se bez oftal mologa, protože nemůže vyšetřit projevy oční. Spolupráce obou specialistů je proto nezbyt ná. „V našem centru je to jednoduché a fungu je to automaticky. Mámli podezření na prv ní ataku choroby, hned pacienta posílám do MS Centra k dalšímu vyšetření a pulzu kor tikosteroidů. U ataky zánětu zrakového ner vu u nemocných s již prokázanou chorobou jde pacient rovnou k nám k potvrzení diagnó zy. Je pravda, že v jiných regionech spolupráce takto hladká být nemusí, takže někde podáva jí první terapii na očním a teprve následně se nemocný vyšetří a rozhodne se o nasazení tr valé medikace v příslušném MS Centru,“ vy světluje MUDr. Diblík. K zahájení chronické léčby se co nejdří ve podávají kortikoidy. Snahou je pacienta lé čit již ve fázi klinicky izolovaného syndromu, aby se zmírnil průběh nemoci, snížil počet re lapsů a eliminovaly se nevratné ztráty v CNS. Pacientům se k zablokování procesu demyeli nizace chronicky podávají interferony a glatira mer acetát, event. imunosupresiva. Nedokážou sice léčit příčinu, ale blokují kaskádu patologic kých dějů vznikajících kvůli poruše imunity. Kortikoidy oslabí zánětlivý proces, rychle ji opadne otok a uvolní se stlačená vlákna, je jichž funkce se tím normalizuje. Další zlepšová ní v důsledku remyelinizace ale trvá déle, řádově týdny až měsíce, v závislosti na velikosti plaku. Po nasazení terapie se ve většině případů vrací zraková ostrost poměrně rychle zpět a ani opakované ataky nemusejí zanechat trvalou po ruchu vizu. Některé mohou dokonce proběhnout subklinicky, pacient si je vůbec nemusí uvědo movat. První ataka se většinou zahojí bez ná

pohledem neurologa Neurolog a oftalmolog jsou v péči o pacienty s roztroušenou sklerózou skutečnými partnery, protože se bez sebe jen těžko obejdou a navzájem se nahradit nedokážou. V této mezioborové spolupráci sdílíme nejen pacienty s RS jako nejběžnějším demyelinizačním onemocněním centrálního nervového systému, ale i pacienty s očními projevy v rámci mnoha dalších neurologických onemocnění. K běžným diagnózám patří: zhoršení zraku prezentované v ambulanci neurologa Obecný stesk, že pacient v poslední době hůře vidí, se objevuje v ambulanci neurologa velmi často. Protože je oční nerv součástí centrálního nervového systému, představuje taková poznámka pacienta vodítko k možnému příznaku závažného neurologického onemocnění. Může však také být jen projevem běžné presbyopie, dekompenzované oční vady či počínající katarakty. Neurolog se v tomto případě spoléhá na důkladné

oční vyšetření a vyjádření oftalmologa specificky ke stížnosti pacienta. zánět očního nervu jako prezentující příznak Ačkoli je zánět očního nervu běžným příznakem u roztroušené sklerózy, je i diferenciální diagnóza široká a patří do rukou oftalmologa. Hlavní úlohou neurologa je ověřit, zda se jedná o projev procesu zasahujícího i do samotného mozku či míchy, jako je tomu u RS nebo neuromyelitis optica, a poté zajistit péči o toto onemocnění. zánět očního nervu u rs V neurologickém vyšetření celkem snadno identifikujeme snížení centrální zrakové ostrosti, bolest za okem při pohybu bulbu apod., které jsou klasickými příznaky zánětu očního nervu, a v rámci známé diagnózy RS se nejspíše i bude jednat o tuto oční komplikaci RS. Zcela jistě však v neurologické ambulanci nejsme schopni provést potřebná vyšetření oka nezbytná ke správnému

zvážení diferenciální diagnózy očních příznaků, a proto by každý pacient měl být vyšetřen oftalmologem k potvrzení či vyloučení vysloveného podezření na zánět očního nervu.

může vést k nevratnému poškození zraku v druhém oku či k poškození hybnosti. Zvláště v těchto případech je úzká spolupráce mezi neurology a oftalmology pro pacienty důležitá.

neuromyelitis optica Neuromyelitis optica (NMO, morbus Devic) je klinicky charakterizována predilekčním postižením zraku a míchy. Zánět očního nervu u NMO vede k těžké ztrátě zrakové ostrosti a myelitida také vede často k nevratné poruše motoriky a dalších míšních funkcí. Dnes již víme, že se nejedná o závažnou formu RS, ale o onemocnění založené na přítomnosti autoprotilátek proti aquaporinu 4. Pokud je prvním příznakem tohoto závažného onemocnění ztráta zraku ve smyslu zánětu očního nervu, je potřeba myslet na diagnózu NMO již časně v ambulanci oftalmologa. Zvláště proto, že vyšetření mozku magnetickou rezonancí u NMO nezobrazí léze typické pro RS, hrozí, že toto onemocnění nebude odhaleno. Oddálení správné diagnózy při další atace

V průběhu zvyšování kvalifikace ve své specializaci se přirozeně vzdalujeme od ostatních oborů a již nezískáváme nové znalosti mimo svou oblast zájmu. Mnohdy nerozumíme přesně ani novým zkratkám tak oblíbeným v lékařských zprávách či novým koncepcím v přístupu k léčbě v jiných oborech. Jednou z cest, jak tomuto nežádoucímu jevu v medicíně zabránit, je navázání přátelské mezioborové spolupráce, která přirozeně vede k výměně informací a udržení povědomí o druhém oboru. Další formou je cílené zařazování mezioborových přednášek či bloků do programu našich sjezdů. Efektivní mezioborová spolupráce je velmi důležitá pro udržení kvalitní zdravotní péče. mudr. jana lízrová preiningerová, ms centrum při neurologické klinice 1. lF uk a vFn v praze

Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

sledků. Výjimkou jsou situace, kdy jsou demye linizační plaky větší, resp. při přímém postižení makulopapilárního svazku. V těchto případech je pokles vizu rychlý a těžký od počátku a reak ce na terapii minimální či nulová. Další oční projevy RS

Jak již bylo řečeno, RS se může projevit ta ké očním zánětem – uveitidou, jež postihu je i dětské pacienty a relativně častá je u žen v premenopauzálním věku. Poměrně často o řadu let předchází rozvoji dalších projevů RS. Proto je třeba u neobjasněné uveitidy po čítat s rozvojem dalších projevů s delší laten cí a pravidelně provádět vyšetření magnetic kou rezonancí. Trpí-li pacient jiným očním postižením, které nesouvisí s RS, není jeho léčba v zása dě v rozporu s terapií RS. Kontraindikace ale mohou nastat při nasazení chronické terapie, a to v případě, že neurolog předepíše nemoc

nému s RS fingolimod. Někteří pacienti, např. ti, kteří trpí uveitidou, či diabetici, buď mají otok sítnice v centrální krajině v anamnéze, ne bo jim jej může fingolimod zhoršovat či vyvo lávat, což by mohlo vést k trvalé poruše cent rálního vidění. „Otok sítnice je nutné vylou čit, proto se musí před nasazením a potom po třech až čtyřech měsících užívání léku kont rolovat tito lidé u očního lékaře,“ zdůrazňuje MUDr. Diblík. Indikace fingolimodu je tedy důvodem, proč neurologové posílají své paci enty s RS k očnímu lékaři. Spolupráce oftalmologa s neurologem

Kontroly pacienta s RS u oftalmologa jsou nut né vždy po proběhlé atace optické neuritidy, je jich frekvence je individuální a závisí na prů běhu ataky (týdny, později měsíce). I po „pou ze“ izolované atace musí být pacient poučen o možnostech recidivy a důležitosti včasného záchytu, stejně jako o režimových opatřeních.

Mezioborová spolupráce a soustředění pacientů do center je zárukou zajištění nejrychlejší a v da né chvíli nejdostupnější péče. Je třeba zdůraz nit, že diagnózu nelze stanovit na základě je diného patologického nálezu či příznaku nebo anamnestického údaje, ale až po vyhodnoce ní všech dostupných informací. Erudovaný te rénní oftalmolog musí být schopen vyloučit ji né možné příčiny a odesílat jen pacienty indi kované anebo komplikované. Spolupráci oftalmologů s neurology při zá chytu a léčbě pacientů s roztroušenou skleró zou v uplynulých dvou letech posilovala i série mezioborových neurologicko-oftalmologických seminářů. Konaly se plošně po celé zemi vždy pod záštitou regionálně příslušného MS Centra v Liberci, Teplicích, Plzni, Českých Budějovicích, Brně, Ostravě, Olomouci, Náchodě, Pardubicích a Praze. Jejich cílem bylo přiblížit specifika pé če o pacienta s RS v daných oborech a zmapo vat a zlepšit spolupráci specialistů. maš

Pacientka s RS v ambulanci porodníka Ošetřující lékaři z Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze odesílají ženy se závažnějšími formami roztroušené sklerózy, které se rozhodnou pro těhotenství, ke konzultaci na oddělení pro riziková těhotenství Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Vedoucí lékař tohoto oddělení MUDr. Michal Koucký, Ph.D., pro AM Review objasnil, jak péče o pacientky s RS probíhá – a proč již tyto ženy nepatří mezi nejrizikovější rodičky.

S kolika ženami s RS jste se ve své ambulanci již setkal? Blízkost neurologické kliniky nám umožňuje poměrně častý kontakt s těmito pacientkami. Za 16 let svého působení na klinice to budou stovky pacientek s touto diagnózou. Nemocné jsou k vám tedy posílány přímo neurologem? Z neurologie většinou přicházejí komplikova nější případy zahrnující převážně závažnější formy RS. Tyto ženy jsou dlouhodobě sledová ny svým neurologem a praktickým gynekolo gem a my se jich ujímáme až v průběhu těho tenství. V jeho úvodu u nás obvykle konzultu jí svůj porodní plán. V případě, že spatřujeme u ženy jistá omezení, například v podobě osla bení svalové síly, je nad těhotenstvím vyžado ván větší dozor. Pokud je u pacientky diagnostikována mé ně závažná forma RS nebo je v remisi, můžeme se s ní setkat až na konci těhotenství. Tyto že ny nemají žádná specifická omezení při porodu a přistupuje se k nim jako k běžným rodičkám. Spatřujete v péči o tyto pacientky určitá specifika? Nastávající matky s RS podstupují stejnou pre natální péči jako běžné těhotné ženy. Většina z nich porodí přirozenou cestou, u části je třeba zvážit jiný způsob vedení porodu. Záleží na tom, nakolik je žena svou RS handicapována, zda má například narušenou mobilitu či celkovou mo toriku. V jednotlivých případech doporučuje

me císařský řez, protože si nedokážeme před stavit, že by takto handicapovaná rodička měla v průběhu porodu nezbytnou volnost pohybu. O možnosti ukončení těhotenství císařským ře zem ji informujeme již při úvodní konzultaci. Omezení se týkají také laktace, některé že ny nekojí vůbec, jiné po omezenou dobu asi tří měsíců. Důvodem je například riziko spánko vé deprivace, které může mít vliv na aktivitu onemocnění. Pravidla v tomto ohledu ale sta novuje neurolog. Vymezil byste skupinu pacientek s RS, kterým byste těhotenství vůbec nedoporučil? Nedá se říci, že by samotné těhotenství mělo zrychlující vliv na RS, některé ženy se v průbě hu těhotenství naopak přechodně zlepší. Většina z nich je schopna absolvovat normální těho tenství. Doporučení, zda je pro ženu těhotenství vhodné, vydává neurolog – a s nadsázkou lze říci, že pokud by nebyl přesvědčen, že je žena dokáže zvládnout, nepustil by ji do něj. Ženy si před těhotenstvím procházejí prekoncepční přípravou, kterou je možné zahájit, jen pokud jsou dlouhodobě stabilizovány, ideálně v remisi. Jak úzce jste zvyklí v péči o tyto pacientky spolupracovat s neurology? V současnosti lze péči o tyto pacientky označit za multidisciplinární. Neurolog dává doporučení, po rodník je zreviduje a doplní je o svůj náhled na ve dení porodu. Když k nám dorazí žena, u níž neu

rolog sice nespecifikuje určitá omezení, ale my si všimneme, že má například silně omezenou sva lovou sílu, jsme si vědomi, že by pro ni byl vhod nější císařský řez. Je to nejen technicky jednoduš ší řešení, ale eliminuje to také zátěž a stres, které pro ni může porod znamenat, a následně mít vliv na vývoj RS. Onemocnění je typické svým výraz ným vývojem v čase, například ženy, jež své prv ní dítě porodily přirozeně, musejí někdy po pro gresi u druhého těhotenství již podstoupit císař ský řez. Konkrétní rozhodnutí o způsobu vedení porodu se nicméně liší situaci od situace. Představuje těhotenství nějaká omezení pro léčbu RS? Nejsem si vědom, že by moderní léčba RS mu sela být v době těhotenství omezena. Indikuje ji ovšem neurolog, který je o průběhu těhoten ství průběžně informován. Sledujete u této skupiny žen v posledních letech nějaký vývoj? Díky velkému pokroku v neurologické diagnos tice a léčbě dnes tyto ženy již ve většině přípa dů nepatří mezi nejrizikovější pacientky na na šem oddělení. Když jsem před lety sbíral prv ní zkušenosti jako porodník, mnoho pacientek nebylo dobře kompenzováno nebo otěhotnělo a v průběhu těhotenství se u nich RS vyvinu la. V současnosti je RS dříve odhalena, lépe lé čena, a ženy tak vstupují do těhotenství v dob rém zdravotním stavu. Když dnes v kartě vidí me ta dvě magická písmena RS, nepovažujeme to za důvod k velkým obavám. tek

14 Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci…

AM Review speciál 2016

Pacient s RS v ambulanci fyzioterapeuta Kdy pacient s roztroušenou sklerózou přichází k fyzioterapeutovi? A kdy by přijít měl? A proč se odpovědi na tyto dvě otázky neshodují? O tom hovořila 1. prosince 2016 Mgr. Lucie Suchá z MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze v průběhu sympozia nazvaného Mezioborová spolupráce u pacientů s roztroušenou sklerózou.

Nejdůležitější je včasný začátek. V léčbě RS to platí dvojnásob. Mgr. Suchá tuto známou prav du připomněla – stejně jako fakt, že k fyziotera peutovi přichází pacient s RS bohužel často až v době, kdy už má nějaký rozvinutý symptom nebo je po atace. „Málokdy se setkáváme s no vě diagnostikovanými pacienty, přestože se ví, že fyzioterapie by měla být zahájena co nejdří ve po stanovení diagnózy, ideálně ihned poté,“ konstatovala Mgr. Suchá. Důvodů současné situace je podle jejího ná zoru několik – pacienti nemají dostatek infor mací a samozřejmě ne každé MS Centrum má svoji rehabilitaci, takže v ČR chybějí fyziotera peuti specializovaní na RS. Dalším faktorem je postoj samotných pacientů, kteří si často „odbu dou první ataku a moc se nechtějí svou nemo cí zabývat, možná ani nemají chuť s cvičením začínat – říkají si, proč bych měl cvičit, když mi teď nic není“, jak konstatovala Mgr. Suchá. Fyzioterapeut jako partner

Fyzioterapeuti se snaží ovlivnit hlavní sym ptomy RS, snížit frekvenci, závažnost a dopad únavy, zvýšit aktivitu a participaci. Kromě to ho všeho zvyšují víru pacientů v jejich vlastní schopnosti. „Je prokázáno v řadě studií, že pa cienti s roztroušenou sklerózou mají nižší se bedůvěru a víru v sebeuplatnění. To je velký problém, protože tím pádem si nevěří, což se odráží na jejich aktivním přístupu k nemoci,“ uvedla Mgr. Suchá. V neposlední řadě se fyzioterapeuti sna ží zlepšit kvalitu života nemocných a z celko vého hlediska jim jde o dlouhodobou změ nu životního stylu. „Neříkám, že pacient by měl bezprostředně po diagnostikování začít chodit na individuální terapie a pokračovat v tom až do konce života, na to samozřejmě není kapacita nás, fyzioterapeutů. Ale spí še jde o to, aby fyzioterapeut byl partnerem a doprovodem nemocných k nějaké změně. Pacienti si uvědomují, že nemoc jim přines la zásah do života a že musejí něco změnit, a v tomto má fyzioterapeut poměrně zásad ní roli. Takže to není tak, jak čeká řada paci entů, že přijdou a my jim namasírujeme krk a nohy. My se snažíme společně s nimi najít různé aktivity, které jim v dané fázi onemoc nění vyhovují a pomáhají. Postupně se s nimi učíme hledat jejich hranice, učíme je vnímat vlastní tělo – a je mimořádně důležité, aby se s tím začalo hned na začátku nemoci, protože se nám mnohem lépe pracuje s pacienty, kte ří ještě nemají rozvinutý nějaký symptom ne bo poruchu citlivosti a kteří se mohou snáze naučit se svým tělem pracovat. Když přichá zí pacient třeba už řadu let po diagnóze s ně jakými konkrétními problémy, pak je práce

samozřejmě mnohem zdlouhavější a pro pa cienty mnohem méně efektivní.“ Reálné cíle rehabilitace u RS

Jako nejdůležitější aspekt, kvůli kterému je za potřebí zahájit rehabilitaci včas, Mgr. Suchá označila skutečnost, že fyzioterapeuti se sna ží s pacienty vytvořit funkční rezervy, zásobu fyzické i psychické kondice pro období, kdy se nemoc více projevuje nebo kdy má pacient ně jaké problémy. Nemocný s RS je podle jejího sdělení poměr ně specifický a je potřeba na tato nejrůznější specifika brát zřetel. „Trend je takový, že pa cient s roztroušenou sklerózou může dělat ví ceméně všechno, co mu dovolí jeho zdravotní stav,“ upozornila Mgr. Suchá. Důležité je naučit ho nemoc respektovat, ne s ní bojovat. „Mnoho našich pacientů říká ,když nemůžu, tak ještě musím přidat‘, ale tím si spíše škodí. Určitě je třeba respektovat individuální průběh, časté změny, fáze nemoci, přetížení, únavu či ter mosenzitivitu.“ Svá specifika má práce s nemocnými s RS i pro fyzioterapeuta. Ten je navyklý postupo vat podle předem vytvořeného plánu, u ne mocných s RS se ale na plán spolehnout nedá. „Fyzioterapeut nemůže nastavit pevný plán, pro tože se hodně často mění – musí se z něj hodně slevit, nebo naopak přidat. Je třeba s tím počítat a pacienta podporovat, protože pro něj je hod ně psychicky náročné, když se snaží pracovat na své kondici, pak přijde ataka a on zase spadne dolů. Musíme ho utvrzovat v tom, že má smysl pořád dokola začínat znovu.“ I pro úspěch fyzioterapie jako všech ostat ních složek léčby jedinců s RS je velmi důleži tá interdisciplinární spolupráce. „V některých fázích tohoto onemocnění je zapotřebí více fy zioterapeut, v jiné spíše psychoterapeut, samo zřejmě zcela zásadní je neurolog – a velmi dů ležitá je komunikace mezi jednotlivými odbor níky,“ uvedla Mgr. Suchá. Dalším úkolem fyzioterapeuta je naučit pa cienta rozpoznat běžnou, normální únavu od únavy patologické, spojené s onemocněním – tu je potřeba respektovat, při jejím nástupu pře rušit veškeré aktivity a odpočinout si. „Hodně se mi líbí přístup jedné z mých pacientek, kte rá říká, že ve chvíli, kdy se taková únava do staví a ona má třeba knedlíky na plotně, nechá je tam, ať se s nimi stane, co chce, a jde si leh nout. To je správný a inteligentní přístup k to muto onemocnění,“ uvedla příklad Mgr. Suchá. Na druhé straně, jak poznamenala vzápětí, ale existují i pacienti, kteří říkají „já už nemůžu, já jsem úplně vyčerpaný“, ale když s nimi pak cvi čí fyzioterapeut, sami zjistí, že dokážou odcvičit mnohem více než zdravý netrénovaný člověk.

Ve fyzioterapii tedy jde o vystihnutí indivi duálních fyzických schopností a o jejich rozvíje ní. „Za celou dobu mého působení v MS Centru žádný pacient u cvičení nedostal ataku, a to s ni mi provádíme poměrně akční věci. Ale urči tě je potřeba přistupovat k té nemoci s respek tem. Je to spíše postup den ode dne,“ upřesni la Mgr. Suchá. U některých pacientů s RS si fyzioterapeut musí poradit i s termosenzitivitou. „Tento fe nomén u některých je, u jiných není. Ve chví li, kdy nastávají problémy, je třeba cvičení pře rušit, nesnažit se to překonat, protože to nejde. Tento symptom je zapotřebí přijmout a naučit se s ním pracovat,“ zakončila Mgr. Suchá svůj přehled argumentů, proč pro nemocné s RS není možné sestavit pevný plán fyzioterapie. Motivace pacientů s RS k pohybovým aktivitám

Specifikům pohybové aktivity u pacientů s RS se v průběhu zmíněného semináře věnova la Mgr. Klára Novotná, rovněž z MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Pacienti s RS mají pohybovou aktivitu sníže nou, se zhoršováním symptomů RS dále kle sá – úměrně s vyšší hodnotou skóre EDSS (tzv. Kurtzkeho rozšířená stupnice stavu invalidity – pozn. red.). Méně pohybově aktivní jsou pacien ti s plným invalidním důchodem, déle nemoc ní, osoby s primárně progresivní nebo sekun dárně progresivní RS, pacienti, kteří se musejí starat o děti, ale i členové pacientských organi zací. Každodenní činnosti (jídlo, oblékání, hy giena aj.) vyžadují větší výdej energie u téměř třetiny pacientů s RS – tyto zvýšené energetic ké nároky je podle Mgr. Novotné potřeba při plánování pohybové aktivity zvážit. Mgr. Novotná upozornila na závěry kva litativních studií, z nichž vyplynuly faktory ovlivňující úroveň pohybové aktivity u ne mocných s RS – patří mezi ně jejich aktivi ta před onemocněním, informace, které jedi nec o pohybové aktivitě má (zda a jaké dostal, od koho), obavy, události spojené s nemo cí (ataka, ztráta práce, potřeba kompenzač ních pomůcek apod.), únava (nepředvídatel nost, hospodaření s energií, hranice toho, co už je „moc“), přesvědčení (pohybová aktivi ta škodí versus prospívá versus je ztrátou ča su), komplexnost vlivů (často konfliktní ná zory) a samozřejmě sociální okolí, které může znamenat podporu v pohybové aktivitě stej ně tak jako překážku (např. kvůli jiným ro dinným povinnostem). Motivaci k pohybu mohou podle Mgr. No votné zvýšit informace o jeho benefitech, podpo ra sebedůvěry pacienta, stanovení dosažitelné ho krátkodobého cíle, sebemonitorování pohy

Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

bové aktivity, zkoušení nových aktivit i sociální podpora ve prospěch cvičení. krokoměr k cestě kolem světa

Ve zbývající části své přednášky se Mgr. Novotná věnovala zajímavým informacím o možnostech zvýšení pohybové aktivity s využitím docela obyčejného nástroje – krokoměru. Předeslala všeobecné doporučení, že zdraví jedinci by mě li udělat aspoň 10 000 kroků denně, pacienti s chronickým interním onemocněním 6500 až 8500 kroků denně a osoby s fyzickým postiže ním 4600–5500 kroků denně. Využití krokoměru ve spojení s internetem mělo hlavní roli v projektu Virtuální cesta ko lem světa. Pacienti si během 100 dní, v nichž provozovali chůzi s krokoměrem, zaznamená vali denní aktivity do webové aplikace, přičemž mohli sledovat denní pokrok a spolupracovat v týmu. Pro vyšší motivaci byl každý jejich do sažený postupný výkon přirovnán ve webové aplikaci k přesunu na některé místo na Zemi. Do projektu se loni i letos zapojili také pacien ti z MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze: V roce 2015 se zúčastnilo sedm týmů tvoře ných 42 pacienty s RS, z toho bylo 80 % (34) žen, průměrný věk účastníků činil 39 let, medián

EDSS 2,5, průměrná doba od diagnózy dosa hovala 10,8 roku. Celkem 38 % (16) zúčastně ných vnímalo postižení chůze, 50 % (21) do sáhlo vysoké úrovně pohybové aktivity, 36 % (15) jen minimální pohybové aktivity a 14 % (6) pacientů nedostatečné. Co je ale důležité, 33 % účastníků díky programu svou pohybo vou aktivitu zvýšilo (hodnoceno standardizo vaným mezinárodním dotazníkem IPAQ). V roce 2016 se zúčastnilo 41 pacientů s RS (80 % žen, n = 33), z nich tři již opakovaně, medián EDSS byl 2,5, doba od diagnózy prů měrně 13,9 roku. Zvýšenou únavu pociťova lo 50 % účastníků. Průměr uražených kroků činil 12 258 (1109–26 806) denně. Jako závěr pro praxi Mgr. Novotná shrnula, že využití krokoměru u pacientů s RS je určitě mož né. Může mít motivační efekt a umožňuje moni toraci aktivit. Při hodnotách EDSS 0–4 se jedná o vhodný nástroj pro zvýšení pohybové aktivi ty, při hodnotách EDSS 4,5–6 je třeba sledovat aktuální výkon. Doporučené počty kroků lze individuálně přizpůsobit. Fyzioterapie rs jako sisyfovský úkol i jako výzva

Důležité hledisko představuje skutečnost, že fyzioterapeutů věnujících se právě pacientům

s RS není v České republice mnoho. Mgr. Suchá osvětlila možné důvody: „Když si vzpomenu, co jsme se ve škole poprvé dověděli o roztroušené skleróze, byla to informace, že pacient, který má toto onemocnění a přichází na rehabilitaci, má minimálně dvě francouzské hole, těžkou spas tickou paraparézu, poruchy rovnováhy a časem skončí na invalidním vozíku. Navíc trpí velkou únavou, kterou musíme přísně hlídat, takže re habilitace u tohoto pacienta je spíše pasivní, má zabránit kontrakturám a zbavit pacienta boles ti. Až postupem času jsem z odborné literatury zjistila, že s pacienty s roztroušenou sklerózou se to má přece jenom poněkud jinak a že fyzio terapie právě při RS může být nejen velmi pří nosná pro ně, ale i velmi zajímavá pro fyziote rapeuta. To není jako třeba na ortopedii, kdy přijde pacient se zlomenou rukou a za dva ne bo za tři měsíce odejde a už ho nikdy neuvidí te. Pacient s RS se vám vlastně neustále vrací, pořád dokola začínáte znovu a vymýšlíte něja ký plán. Pro někoho to může být i psychicky ná ročné nebo demotivující, protože prozatím platí, že tento pacient se nikdy neuzdraví. Pro mě to je ale hlavně výzva, pořád vymýšlet něco jiné ho, snažit se s tím člověkem pracovat a zkoušet co nejvíce oddálit trvalé následky nebo zhorše ní onemocnění,“ řekla Mgr. Suchá na závěr své ho vystoupení. esr

pohledem neurologa Fyzioterapie je nedílnou součástí multidisciplinárního přístupu k léčbě roztroušené sklerózy. Moderní postupy založené na neurorehabilitaci, na neurofyziologických principech vycházejí z unikátní vlastnosti nervového systému reagovat na nové podněty a přizpůsobit se jim funkční i strukturální přestavbou, tedy neuroplasticitou. Cílenou a opakovanou stimulací lze detekovat funkční a nepoškozené oblasti mozku a aktivovat je s cílem částečně nebo zcela nahradit funkce zdánlivě ztracené. Lze ovlivňovat nerovnoměrné svalové napětí, posílení ochablých svalových skupin, uvolnit svaly s tendencí ke spasmu, ovlivnit, ale i potlačit patologické pohybové vzorce. Je důležité vědět, že fyzioterapeutické postupy ovlivní nejen motorické projevy onemocnění, poruchy stability a koordinace, ale i sfinkterové poruchy, kognitivní funkce, depresi stejně jako projevy únavy, která je jedním z nejčastějších

nespecifických symptomů onemocnění, a to již v časných fázích choroby. Nejčastějšími technikami v neurorehabilitaci jsou koncept manželů Bobatových, proprioceptivní senzomotorická stimulace, proprioceptivní neuromuskulární facilitace, dynamická neuromuskulární stabilizace, Vojtova metoda a mnohé další. Je zřejmé, že u každého pacienta je nutné stanovit individuální léčebný plán, protože stupeň poruch jednotlivých funkčních systémů a jejich kombinace se případ od případu výrazně liší. Jak bylo zdůrazněno ve sdělení Mgr. Suché a Mgr. Novotné, k zahájení fy-

zioterapie by mělo dojít co nejdříve. Řada studií prokázala, že tak lze za současného přispění farmakoterapeutických postupů nejlépe zlepšit prognózu onemocnění. Nejčastějším problémem, se kterým se ošetřující lékař setkává, je přesvědčit pacienta, aby se již od počátku podílel na přiměřených pohybových aktivitách. Známe celou řadu výmluv, které těmto aktivitám brání. Lidé si chtějí po náročném pracovním dnu spíše odpočinout, rozptýlit se pasivní zábavou u televize apod. Maximálním ústupkem je přijmout nabídku na komplexní lázeňské léčení, na které „mám přece nárok jako plátce zdravotního pojištění“. O to více je třeba ocenit snahu o prosazování nejrůznějších motivačních programů, které nemocné zaujmou a které vhodně podporují pohybové aktivity. Samostatnou kapitolou je nedostatečná a nerovnoměrně zastoupená fyzioterapeutická péče poskytovaná

pacientům s RS. Řada MS Center se snaží do svých týmů zařadit fyzioterapeuty, ale ne vždy se to daří. V roce 2015 byl z iniciativy Mgr. Suché založen spolek MSrehab, z. s. Jeho účelem je podpora a rozvoj expertních rehabilitačních postupů v péči o pacienty s RS. Ve spolupráci s dalšími organizacemi se podílí na výchově a vzdělávání zejména fyzioterapeutů, psychoterapeutů, ergoterapeutů a rehabilitačních lékařů se zaměřením na RS. Stará se o členskou základnu rehabilitačních odborníků specializujících se na problematiku RS. Další možností, jak zlepšit úroveň neurorehabilitace, je aktivita pacientských organizací. Ve stanovách nově vzniklého eReS týmu je proto jedním z bodů i „dosáhnout dostupnosti rehabilitace pro všechny pacienty s RS“. mudr. jiří piťha, ms centrum teplice, neurologické oddělení kz, a. s. – nemocnice teplice, o. z.

Am review speciál – pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… | Příloha AM Review 26/2016 | Copyright © Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | k vydání připravili: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš) | Mgr. Lenka Kadeřávková (lek) | Mgr. Tomáš Polák (top) | Eva Srbová (esr) | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek) | grafická úprava: Josef Gabriel | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. foto na titulní straně: Profimedia

16 Kongresovรก review

AM Review 26 2016