ČSNN 2/2020 by Care Comm s.r.o.

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

MINIMONOGRAFIE

Cévní morfologie, symptomy, diagnostika a léčba ischemických příhod mozkového kmene

D. Ospalík et al

KONTROVERZE

Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný?

M. Vališ, R. Rusina, P. Ressner

P Ř E H L E D N Ý R E F E R ÁT

Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) – oficiální český překlad

T. Nežádal et al

PŮVODNÍ PRÁCE

Poměr fosforylovaného tau proteinu k beta amyloidu v likvoru predikuje pozitivitu amyloidové PET J. Cerman et al K R ÁT K É S D Ě L E N Í

Endarterektomie zevní karotické tepny

P. Dráč et al

DOPIS REDAKCI

Cerebellar hydatid cyst – a rare case report

N. Jemel et al

Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO

ročník 83 | 116 | 2020 |

Neuromyelitis optica a poruchy jejího širšího spektra (NMOSD)

V patogenezi NMOSD se uplatňuje řada mechanismů, klíčovou roli hrají prozánětlivé cytokiny ( IL-6 ), B a T-buňky, defekt hematoencefalické bariéry a aktivace komplementu1 Aktivace autoimunitní kaskády2,3

Regulační T-buňky

Naivní T-buňky

Poškození hematoencefalické bariéry a zvýšení její propustnosti4-6

Poškození astrocytů a šíření lézí1,7 Ostatní prozánětlivé faktory (IL-1β, TNF-α)

IL-6

IL-6 AQP4-lgG Ostatní autoprotilátky

Th17 buňky

Pomocné T-buňky

Plazmablast B-buňky

Aktivace B-buněk a přežívání plazmablastů

IL-6

AQP4-lgG

Přímé poškození astrocytů

Vazba komplexu AQP4-lgG

Aktivace kaskády komplementu

Produkce autoprotilátek

Neuron

T-buňky Th17

Mikroglie

IL-6

Oligodendrocyt Astrocyt

Membránu atakující komplex Makrofág

Chemotaxe a aktivace prozánětlivých buněk Monocyt

Monocyt Neutroﬁl

IL-6

Eozinoﬁl Makrofág

Hematoencefalická bariéra

CNS

Reference: 1. Jarius S, et al. Clin Exp Immunol. 2014;176:149-164. 2. Kimura K, et al. Eur J Immunol. 2010;40:1830-1835. 3. Chihara N, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108:3701-3706. 4. Takeshita Y, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinﬂamm. 2017;4:e311. 5. Obermeier B, et al. Nat Med. 2013;19:1584-1596. 6. Uzawa A, et al. Clin Exp Neuroimmunol. 2013:4;167-172. 7. Rothhammer V, et al. Semin Immunopathol. 2015;37:625-638. ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f 186 00 Praha 8, tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz

M-CZ-00000070

Periferie

CONTENTS

OBSAH

OBSAH | CONTENTS MINIMONOGRAFIE | MINIMONOGRAPHY D. Ospalík1, R. Bartoš2,3, V. Němcová3, Š. Brušáková1, D. Černík1, F. Cihlář4, A. Hejčl2, H. Zítek2, M. Sameš2

Cévní morfologie, symptomy, diagnostika a léčba ischemických příhod mozkového kmene

127

Vascular morphology, symptoms, diagnostics and treatment of brainstem ischemic stroke

KONTROVERZE | CONTROVERSIES Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný?

141

PŘEHLEDNÝ REFERÁT | REVIEW ARTICLE T. Nežádal3, J. Marková4, A. Bártková, D. Doležil, J. Mastík, R. Kotas9, I. Niedermayerová10,1, M. Grunermelová4,12, L. Klečka13

Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) – oficiální český překlad

145

The International Classiﬁcation of Headache Disorders (ICHD-3) – the oﬃcial Czech translation M. Adásková1,2, M. Sičák1,3

Schwannóm extrakraniálnej časti trojklanného nervu

153

Schwannoma of the extracranial part of the trigeminal nerve V. Vybíhal1, M. Smrčka1, I. Rošková, T. Kazda2, A. Šprláková-Puková3, J. Šána4, O. Slabý4, M. Večeřa4, L. Křen5, P. Fadrus1

Chirurgická léčba mozkových metastáz

157

Surgical treatment of brain metastases O. Krejčí1, T. Krejčí1,2, P. Vacek3, M. Chlachula1, R. Lipina1,2

Cavum septi pellucidi, cavum vergae a cavum veli interpositi

166

Cavum septi pellucidi, cavum vergae and cavum veli interpositi

PŮVODNÍ PRÁCE | ORIGINAL PAPER J. Cerman1,2, J. Laczó1,2, M. Vyhnálek1,2, J. Malinovská1, J. Hanzalová1, J. Hort1,2

Poměr fosforylovaného tau proteinu k beta amyloidu v likvoru predikuje pozitivitu amyloidové PET

173

Cerebrospinal ﬂuid ratio of phosphorylated tau protein and beta amyloid predicts amyloid PET positivity K. Mulhan, B. Tekin, M. Erdoğan, H. Sari, M. D. Daryan, D. Atakli

Provocative factors and treatment response in juvenile myoclonic epilepsy – experience from a tertiary epilepsy center

180

Provokační faktory a reakce na léčbu juvenilní myoklonické epilepsie – zkušenosti z tertiárního epileptického centra R. Pohnán1,2, J. Herzinger2, P. Vaněk3, J. Mališ2, A. Tašková2, D. Netuka3

Chirurgická léčba benigních neurogenních tumorů mediastina – analýza 7letého souboru pacientů

184

Surgical treatment of benign mediastinal neurogenic tumors – a 7-year analysis D. Školoudík1, P. Krulová1, H. Kisvetrová2, R. Herzig3, J. Blahuta4, T. Soukup4

Transkraniální sonografie mediotemporálního laloku u pacientů s Alzheimerovou demencí

189

Transcranial sonography of the medial temporal lobe in Alzheimer’s disease patients

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2)

123

Přetrvávající vysoká účinnost

Pouze 20 dní perorální léčby přípravkem MAVENCLAD® v prvních 2 letech umožňuje zvládnout onemocnění po dobu 4 let1–4*

Inovativní mechanizmus účinku

MAVENCLAD® je selektivní imunorekonstituční terapie (SIRT) s minimálním dopadem na vrozenou imunitu1,5–10

Dobře charakterizovaný proﬁl bezpečnosti a snášenlivosti

Více než 12 let klinických zkušeností v léčbě roztroušené sklerózy2,8,11–15

Minimum kontrolních návštěv

MAVENCLAD® nevyžaduje náročné sledování pacienta1,16–19

Reference: 1. MAVENCLAD® SmPC, 2020. 2. Giovannoni G et al. N Engl J Med 2010;362:416–426. 3. Giovannoni G et al. EAN 2017; [P0542]. 4. Giovannoni G et al. Mult Scler J DOI: 10.1177/1352458517727603. 5. Muraro PA et al. J Clin Invest 2014; 124:1168–1172. 6. Williams T et al. BioDrugs 2013; 27:181–189. 7. Baker D et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinﬂamm 2017; 4:e360. 8. Giovannoni G et al. N Engl J Med 2010; 362: 416–426 (supplementary information). 9. Soelberg-Sorensen P et al. ENS 2009; [P359]. 10. Soelberg-Sorensen P et al. ENS 2010; [P442]. 11. Cook S et al. Mult Scler 2011; 17:578–593. 12. Soelberg-Sorensen P et al. EAN 2017; [P0544]. 13. Leist TP et al. Lancet Neurol 2014; 13:257–267. 14. Freedman M et al. AAN 2016; [P3456]. 15. Cook S et al. EAN 2017; [P0543]. 16. Tecﬁdera SmPC, 2017. 17. Gilenya SmPC, 2017. 18. Lemtrada SmPC, 2016. 19. Tysabri SmPC, 2017. * Zvládnutí onemocnění odkazuje na 75,6% pacientů bez relapsu při absenci následné léčby během roku 3 a 4.3 ‡ Maximálně 20 dní perorální léčby v prvních dvou letech.

Zkrácená informace o přípravku MAVENCLAD® (cladribinum) Název přípravku a složení: MAVENCLAD® 10 mg tablety. Jedna tableta obsahuje cladribinum 10 mg. Indikace:

Přípravek MAVENCLAD® je indikován k léčbě dospělých pacientů s vysoce aktivní relabující roztroušenou sklerózou (RS), definovanou na základě klinických charakteristik nebo pomocí zobrazovacích metod. Nežádoucí účinky: Velmi časté: lymfopenie. Časté: snížení počtu neutrofilů, labiální herpes, dermatomální herpes zoster, vyrážka, alopecie. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Dávkování a způsob podání: Doporučená kumulativní dávka přípravku MAVENCLAD® je 3,5 mg/kg tělesné hmotnosti v průběhu 2 let podávaná jako 1 léčebný pulz v dávce 1,75 mg/kg za rok. Každý léčebný pulz zahrnuje 2 týdny léčby, jeden na začátku prvního měsíce a jeden na začátku druhého měsíce příslušného léčebného roku. Každý léčebný týden zahrnuje 4 nebo 5 dnů, během kterých dostane pacient 10 mg nebo 20 mg (jednu nebo dvě tablety) v jedné denní dávce v závislosti na tělesné hmotnosti. Po dokončení 2 léčebných pulzů není nutná žádná další léčba kladribinem během 3. a 4. roku. Opakované zahájení léčby po 4. roce nebylo hodnoceno. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, infekce virem lidské imunodeficience, aktivní chronická infekce (tuberkulóza nebo hepatitida), zahájení léčby kladribinem u imunokompromitovaných pacientů, včetně pacientů dostávajících v současné době imunosupresivní nebo myelosupresivní léčbu, aktivní malignitida, středně těžká nebo těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <60 ml/min), těhotenství a kojení. Těhotenství a kojení: Zkušenosti získané u člověka s jinými látkami inhibujícími syntézu DNA naznačují, že

kladribin podávaný během těhotenství by mohl způsobit vrozené vady. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Není známo, zda se kladribin vylučuje do lidského mateřského mléka. Vzhledem k možným závažným nežádoucím účinkům u kojených dětí je kojení během léčby přípravkem MAVENCLAD® a 1 týden po poslední dávce kontraindikováno. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: Blistr z orientovaného polyamidu (OPA)/aluminia (Al)/polyvinylchloridu (PVC) – aluminia (Al), zatavený do kartonové krabičky a upevněný do dětského bezpečnostního vnějšího obalu. Velikost balení: 1, 4, 5, 6, 7 nebo 8 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Registrační čísla: EU/1/17/1212/001, 002, 003, 004, 005, 006. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Europe B.V., Amsterdam, Nizozemsko. Datum poslední revize textu: 01/2020. Lék je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku, kterou poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o. MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4 telefon: +420 272 084 211, www.merck.cz, www.medimerck.cz

CZ/CLA/0220/0002

Inovativní a snadná‡ léčba pro pacienty s vysoce aktivní relabující roztroušenou sklerózou

CONTENTS

OBSAH

KRÁTKÉ SDĚLENÍ | SHORT COMMUNICATION P. Dráč1, D. Šaňák2, P. Utíkal1, M. Černá, M. Köcher, P. Bachleda1

Endarterektomie zevní karotické tepny

194

Endarterectomy of the external carotid artery K. Kučerová1, J. Bouček2, K. Slabý1, J. Jeřábek3, O. Čakrt1

Vestibulární funkce u pacientů s kochleárním implantátem

198

Vestibular function in patiens with cochlear implant

DOPISY REDAKCI | LETTERS TO EDITOR N. Jemel1, G. Gader1, K. Bahri1, L. Rebaï2, M. Rkhami1, M. Badri1, I. Zammel1

Cerebellar hydatid cyst – a rare case report

203

Cystická hydatidóza mozečku – vzácná kazuistika M. G. Şenol, T. Kendirli, M. Saraçoğlu

A case of late brachial plexopathy after chemotherapy and radiotherapy

205

Případ pozdní brachiální plexopatie po chemoterapii a radioterapii F. Sahinturk, E. Sonmez, N. Altinors

Spontaneous vaginal extrusion of the distal catheter of a ventriculoperitoneal shunt

207

Spontánní vaginální extruze distálního katetru ventrikuloperitoneálního zkratu M. Mako1, G. Krastev1, J. Haring1, J. Cisár1, A. Klepanec2, J. Haršány2, P. Blaško3, P. Kurray3

Opakovaná trombektómia u pacienta so zriedkavou kombináciou etiologických faktorov

209

Repeated thrombectomy in a patient with a rare combination of etiological factors

KORESPONDENCE | CORRESPONDENCE

212

PERSONALIA | PERSONAL NEWS Prof. Mraček oslavil 90 let

215

Odešla MU Dr. Olga Baudyšová

216

K jubileu profesorky Soni Nevšímalové

217

Toto vydání České a slovenské neurologie a neurochirurgie vychází za laskavé podpory

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2)

125

ATKU2 L P O D BEZ CIENTA A P O R P

75 mg tramadolu a 650 mg paracetamolu v jedné tabletě

Tabletu lze rozdělit na stejné dávky1 1 tableta – doporučená počáteční dávka k léčbě bolesti střední až silné intenzity u dospělých a dospívajících starších 12 let1

30 TBL

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU PALGOTAL 75 mg/650 mg potahované tablety Léčivá látka: Tramadoli hydrochloridum 75 mg a paracetamolum 650 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Symptomatická léčba bolesti střední až silné intenzity u dospělých a dospívajících starších 12 let. Použití přípravku by mělo být vyhrazeno pro pacienty, u nichž léčba bolesti vyžaduje kombinaci paracetamolu s tramadolem. Dávkování: Dospělí a dospívající (12 let a starší): Dávkování upravit podle intenzity bolesti a podle individuální citlivosti pacienta, k léčbě bolesti použít nejnižší možnou účinnou dávku. Doporučená počáteční dávka je 1 tableta přípravku Palgotal. Dle potřeby lze podat další dávky nepřesahující množství 4 tablet (odpovídá 300 mg tramadolu a 2600 mg paracetamolu) za den. Interval mezi jednotlivými dávkami nemá být kratší než 6 hodin. Přípravek Palgotal nemá být podáván déle, než je nezbytně nutné. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost léčby přípravkem Palgotal nebyla u dětí mladších 12 let stanovena. U této skupiny populace se proto léčba nedoporučuje. Starší pacienti: U pacientů starších 75 let může být prodloužena eliminace, v nezbytných případech je nutné prodloužit dávkovací interval. Porucha funkce jater a ledvin/dialýza: U pacientů s poruchou funkce jater a/nebo ledvin je eliminace tramadolu prodloužena, zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami. Nedoporučuje se pacientům s těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 10 ml/min). U středně těžké renální insuficience (clearance kreatininu mezi 10–30 ml/min) by měl být dávkovací interval prodloužen na 12 hodin. Po dialýze není pro udržení analgetického účinku obvykle nutno podávat další dávku. Perorální podání, zapít dostatečným množstvím tekutiny. Kontraindikace: Hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku, akutní intoxikace alkoholem, hypnotiky, centrálně působícími analgetiky, opioidy nebo psychotropními látkami, podávání pacientům současně užívajícím inhibitory MAO nebo během 2 týdnů po jejich vysazení , závažná porucha funkce jater, epilepsie, která není pod kontrolou při léčbě. Zvláštní upozornění: Nedoporučuje se použití přípravku Palgotal při těžké respirační insuficienci. Pacienti s těžkou poruchou funkce jater nesmí přípravek Palgotal užívat. Tramadol není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opioidech. U pacientů náchylných k záchvatům léčených tramadolem nebo léky snižujícími práh ke vzniku záchvatů (SSRI, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, centrálně působící analgetika, lokální anestetika) byl hlášen výskyt křečí. Současné podávání agonistů-antagonistů opioidů (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) se nedoporučuje. Může dojít k rozvoji tolerance a fyzické a/nebo psychické závislosti i při podávání terapeutických dávek. Klinickou potřebu léčby je třeba pravidelně přehodnocovat, pacientům závislým na opioidech a pacientům s abúzem nebo závislostí na lécích nebo návykových látkách v anamnéze je nutné přípravek podávat pouze krátkodobě a pod lékařským dohledem. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku pacientům s kraniálním traumatem, náchylným ke křečím, s poruchami žlučového traktu, v šokovém stavu, s poruchou stavu vědomí neznámého původu, poruchami dechového centra či respiračních funkcí nebo se zvýšeným intrakraniálním tlakem. Předávkování paracetamolem může u některých pacientů vést k toxickému poškození jater. Interakce: Nedoporučuje se současné podávání s alkoholem, karbamazepinem a jinými induktory enzymů, buprenorfinem, nalbufinem a pentazocinem. Redukce analgetického efektu kompetitivní blokádou receptorů s rizikem rozvoje abstinenčních příznaků. Nutno zvážit současné podávání s SSRI, SNRI, tricyklickými antidepresivy, antipsychotiky a dalšími léčivými přípravky snižující práh pro vznik křečí. Je-li přípravek Palgotal podáván současně s látkami typu warfarinu, je vhodné provádět periodické kontroly protrombinového času. Těhotenství a kojení: Přípravek Palgotal je fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, proto nemá být podáván během těhotenství a kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Díky obsahu tramadolu může přípravek způsobit ospalost nebo závratě. Pokud se vyskytnou, nesmí pacient řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Stav zmatenosti, změny nálady (úzkost, nervozita, euforie), poruchy spánku, deprese, halucinace, noční děsy, amnézie, závratě, somnolence, bolesti hlavy, třes, mimovolné svalové kontrakce, parestezie, tinitus, hypertenze, palpitace, tachykardie a arytmie, dyspnoe, nauzea, zvracení, zácpa, sucho v ústech, průjem, bolesti břicha, dyspepsie, flatulence, dysfagie, meléna, zvýšení jaterních transamináz, hyperhidróza, pruritus, kožní reakce (např. vyrážka, kopřivka), albuminurie, poruchy močení (dysurie, retence moči), třesavka, návaly horka, bolesti na hrudi. Předávkování: Příznaky předávkování tramadolem: mióza, zvracení, kardiovaskulární kolaps, poruchy vědomí až kóma, křeče a respirační deprese až respirační zástava. Příznaky předávkování paracetamolem: bledost, nauzea, zvracení, anorexie/nechutenství a bolesti břicha, poškození jater se může objevit i za 12–48 hodin po podání. V případě těžké otravy vede selhání jater k rozvoji encefalopatie, kómatu a smrti. Riziko intoxikace hrozí hlavně u malých dětí. Léčba: Okamžitý převoz na specializované oddělení, stanovit plazmatické koncentrace paracetamolu a tramadolu a provést jaterní testy (vyhodnocení rizika rozvoje poškození jater), udržovat respirační a oběhové funkce, vyprázdnit žaludek; je-li to nezbytné, podat methionin nebo N-acetylcystein (nejúčinnější, podá-li se do 8 hodin od předávkování). Druh obalu a velikost balení: Bílý neprůhledný PVC/ PVDC/Al blistr, krabička. Velikost balení: 10, 20 nebo 30 tablet. Podmínky uchovávání: Žádné zvláštní požadavky. Registrační číslo: 65/252/14-C. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha, Česká republika. Datum poslední revize textu: 15. 2. 2018. Výdej: Přípravek je vázán na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Určeno pro odbornou veřejnost. Zentiva, k. s., marketingové oddělení, U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz

ID2262/2/2019

Reference: 1. SPC přípravku Palgotal, datum revize textu 15. 2. 2018. 2. Ceník Zentiva, k. s., platný od 1. 11. 2019.

MINIMONOGRAPHY

MINIMONOGRAFIE doi: 10.14735/amcsnn2020127

Cévní morfologie, symptomy, diagnostika a léčba ischemických příhod mozkového kmene Vascular morphology, symptoms, diagnostics and treatment of brainstem ischemic stroke Souhrn Znalost mikroanatomie kmenových perforujících arterií nám může pomoci správně lokalizovat ischemické léze, vysvětlit a správně anatomicky popsat syndromy kmenových lézí. Význam jejich detailní znalosti roste s možnostmi akutní reperfuzní terapie a zvyšující se frekvencí aktivní léčby ischemických mozkových příhod v zadním povodí. Samozřejmě se bez ní neobejde neurochirurg při operacích v této oblasti. Cílem této práce je prezentovat aktuální pohled na anatomii arterií mozkového kmene, kmenové syndromy, možnosti zobrazení a reperfuzní terapii vertebrobazilárního povodí.

Abstract The knowledge of the microanatomy of brain stem perforating arteries can aid in the correct identiﬁcation of ischemic stroke lesions, explain and provide a proper anatomic description of syndromes associated with the brain stem lesions. The importance of such detailed knowledge is growing when considering the possibilities of acute reperfusion therapy and growing incidence of active treatment of ischemic strokes in posterior circulation. Of course, such knowledge is also vital for neurosurgeons operating in this area. The aim of this work is to present the current knowledge on the anatomy of arteries of the brain stem, brain stem syndromes and present the possibilities of imaging and reperfusion therapy in the vertebrobasilar territory.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

D. Ospalík1, R. Bartoš2,3, V. Němcová3, Š. Brušáková1, D. Černík1, F. Cihlář4, A. Hejčl2, H. Zítek2, M. Sameš2 1

Neurologické oddělení, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem 2 Neurochirurgická klinika Univerzity J. E. Purkyně, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem 3 Anatomický ústav, 1. LF UK, Praha 4 Radiologická klinika Univerzity J. E. Purkyně, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem

 MUDr. Robert Bartoš, Ph.D. Neurochirurgická klinika Univerzity J. E. Purkyně Masarykova nemocnice Krajská zdravotní a.s. Sociální péče 3316/12A 400 11 Ústí nad Labem e-mail: robert.bartos@kzcr.eu Přijato k recenzi: 28. 11. 2019 Přijato do tisku: 4. 2. 2020

Klíčová slova vertebrobazilární povodí – perforující arterie – ischemická cévní mozková příhoda – kmenové syndromy – reperfuzní terapie

Key words vertebrobasilar territory – perforating arteries – ischemic stroke – brain stem syndromes – reperfusion therapy

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

127

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

Úvod do vaskulární anatomie mozkového kmene Koncept arterií mozkového kmene můžeme ve všech jeho etážích rozdělit podle místa vstupu do hloubky mozkového kmene na přední (paramediánní), laterální (krátké cirkumﬂexní) a zadní (dlouhé cirkumﬂexní) perforující větve (obr. 1). Ty mohou vystupovat jak z magistrálních tepen, tedy z vertebrálních arterií (arteria vertebralis; AV) a arteria

basilaris (AB), tak z jejich větví, tedy z a. cerebelli inferior posterior (PICA), a. cerebelli inferior anterior (AICA), a. cerebelli superior (SCA) a dále z P1 a P2 úseku a. cerebri posterior (ACP). Z ACP odstupují další samostatné větve a. collicularis (a. quadrigemina) a a. choroidea posterior medialis (MPChA). Obecně lze říci, že zadní povodí zásobuje prodlouženou míchu (medulla oblongata), pons, mezencefalon, mozeček a částečně

talamus. Za rozvodí směrem k přední cirkulaci z a. cerebri interna považujeme a. communicans posterior (AComP) (obr. 2).

Vývoj vertebrobazilárního povodí Primitivní arteria carotis interna (ACI) začíná být rozlišitelná u embrya ve stadiu 10 dle Carnegieho škály (deﬁnující jednotlivá morfologická stadia lidského embrya), tzn. u embrya velkého 3 mm ve věku 28 dní po oplodnění

Obr. 1. Obecné schéma perforujících arterií na úrovni oblongaty, pontu a mezencefala, tzn. rozdělení na anteromediální, anterolaterální, laterální skupiny a v oblasti mesencefala a pontu i posteriorní skupinu (z PICA, MPChA, CollA). (a) medulla oblongata – 1. pyramis medullae oblongatae; 2. ncl. olivaris inferior; 3. ncl. olivaris dosrsalis accessorius; 4. ncl. reticularis lateralis; 5. tr. spino-thalamicus (anterolaterální systém) a spinocerebellaris ant.; 6. ncl. et tr. spinalis nervi trigemini; 7. pedunculus cerebellaris inferior (corpus restiforme); 8. ncl. cuneatus accessorius; 9. ncl. vestibularis inferior et medialis; 10. ncl. dorsalis n. vagi; 11 ncl. nervi hypoglossi; 12. fasciculus longitudinalis medialis; 13. tr. tecto-spinalis; 14. lemniscus medialis; 15. ncl. ambiguus; 16 tr. et ncl. solitarius (b) pons – 1. fasciculus longitudinalis medialis; 2. tr. tecto-spinalis a tr. reticulo-spinalis; 3. lemniscus medialis; 4. ncl. pontis; 5. tr. corticospinalis (roztříštěné svazky pyramid); 6. tr. centralis tegmenti; 7. tr. rubrospinalis; 8. ncl. vestibularis superior; 9. pedunculus cerebellaris superior (brachium conjunctivum); 10. tr. et ncl. mesencephalicus CN V.; 11. ncl. motorius et pontinus CN V.; 12. tr. spino-thalamicus (anterolaterální systém); 13. tr. spinocerebellaris anterior; 14. peduncullus cerebellaris medius (brachium pontis) (c) mezencefalon – 1. ncl. mesencephalicus CN V.; 2. substantia grisea centralis; 3. colliculus superior; 4. ncl. ruber; 5. lemniscus medialis; 6. tr. spino-thalamicus (anterolaterální systém); 7. tr. cerebellothalamicus; 8. susbstnatia nigra (reticularis et compacta); 9. pedunculus (crus cerebri); 10. ncl. nervi oculomotorii (CN III.); 11. ncl. interpeduncularis; 12. ncl. spinotectalis; 13. tr. occipito-, temporo-, parieto-pontinnus; 14. tr. corticospinalis; 15. tr. corticonuclearis; 16. tr. fronto-pontinnus; 17. tr. centralis tegmenti; 18. fasciculus longitudinalis medialis AICA – arteria cerebelli inferior anterior; AL – anterolaterální skupina; AM – anteromediální skupina; ASA – arteria spinalis anterior; BA – arteria basiliaris; CN – hlavový nerv; CollA – arteria collicularis; L – laterální skupina; LPA – laterální pontinní arterie; MPChA – arteria choroidea posterior medialis; PCA – arteria cerebri posterior; PICA – arteria cerebelli inferior posterior; VA – arteria vertebralis Fig. 1. General scheme of perforators in the medulla oblongata, pons and mesencephalon with division into the anteromedial, anterolateral, lateral group and in the area of mesecephalon and pons and also in the posterior group (from PICA, MPChA, CollA). (a) medulla oblongata – 1. pyramis medullae oblongatae; 2. ncl. olivaris inferior; 3. ncl. olivaris dorsalis accessorius; 4. ncl. reticularis lateralis; 5. tr. spino-thalamicus (anterolateral system) et spinocerebellaris ant.; 6. ncl. et tr. spinalis nervi trigemini; 7. pedunculus cerebellaris inferior (corpus restiforme); 8. ncl. cuneatus accessorius; 9. ncl. vestibularis inferior et medialis; 10. ncl. dorsalis n. vagi; 11. ncl. nervi hypoglossi; 12. fasciculus longitudinalis medialis; 13. tr. tecto-spinalis; 14. lemniscus medialis; 15. ncl. ambiguus; 16. tr. et ncl. solitarius (b) pons – 1. fasciculus longitudinalis medialis; 2. tr. tecto-spinalis et tr. reticulo-spinalis; 3. lemniscus medialis; 4. ncl. pontis; 5. tr. corticospinalis (crashed pyramidal columns); 6. tr. centralis tegmenti; 7. tr. rubrospinalis; 8. ncl. vestibularis superior; 9. pedunculus cerebellaris superior (brachium conjunctivum); 10. tr. et ncl. mesencephalicus CN V.; 11. ncl. motorius et pontinus CN V.; 12. tr. spino-thalamicus (anterolateral system); 13. tr. spinocerebellaris anterior; 14. peduncullus cerebellaris medius (brachium pontis) (c) mesencephalon – 1. ncl. mesencephalicus CN V.; 2. substantia grisea centralis; 3. colliculus superior; 4. ncl. ruber; 5. lemniscus medialis; 6. tr. spino-thalamicus (anterolateral system); 7. tr. cerebellothalamicus; 8. substantia nigra (reticularis et compacta); 9. pedunculus (crus cerebri); 10. ncl. nervi oculomotorii (CN III.); 11. ncl. interpeduncularis; 12. ncl. spinotectalis; 13. tr. occipito-, temporo-, parieto-pontinnus; 14. tr. corticospinalis; 15. tr. corticonuclearis; 16. tr. fronto-pontinnus; 17. tr. centralis tegmenti; 18. fasciculus longitudinalis medialis AICA – anterior inferior cerebellar artery; AL – anterolateral group; AM – anteromedial group; ASA – arteria spinalis anterior; BA – basilar artery; CN – cranial nerve; CollA – collicular artery; L – laterar group; LPA – lateral pontine artery; MPChA – medial posterior choroidal artery; PCA – posterior cerebral artery; PICA – posterior inferior cerebellar artery; VA – vertebral artery

128

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

přičemž ATP jen výjimečně zůstává perzistující karotidobazilární anastomózou s incidencí 0,1–1,0 %. Byla popsána i persistence ostatních anastomóz. Vertebrální arterie se objevují ve stadiu 15 (9 mm, 36 dní), vznikají ze subokcipitálních (proatlantálních) a dalších 6 cervikálních segmentálních arterií. Od AB jsou v časném embryonálním stadiu zcela odděleny. Na AB se napojují až v době uzávěru karotidobazilárních anastomóz (stadium 18). První vzniklou cévou odstupující ze zadního povodí je SCA ve stadiu 15, PICA a AICA se objevují až ve stadiu 19 (18 mm, 46 dní). Embryonální vývoj PCA není zcela jasný, objevuje se ve stejné době jako SCA, mezi ní a mezencefalickými větvemi z primitivní AComP, která tvoří segment P1, distální úsek tvoří diencefalická větev, PCA má tedy smíšený karotidobazilární či spíše jen karotický původ. Všechny cévy jsou podobně vyvinuté jako v postnatálním období a jsou přítomny zhruba 52. den u plodu velkého 40 mm [2,3].

Tepny mozkového kmene Podle místa vstupu do hloubky mozkového kmene se kmenové perforátory dělí na přední (paramediánní), laterální (krátké cirkumﬂexní) a zadní skupinu (dlouhé cirkumﬂexní) [4,5]. Přední skupina je ještě rozdělena na ventromediální a ventrolaterální skupinu. Každá z těchto čtyř skupin zásobuje určitou část kmene.

Prodloužená mícha

Obr. 2. Celkový pohled na vertebrobazillární povodí a jeho odstupující magistrální větve. Barevný preparát daný injekcí červeného latexu do pravé vertebrální arterie. Šipkami jsou v kaudokraniálním pořadí označeny spinální arterie anterior vlevo, pontomedullární arterie vpravo, inferolaterální pontinní arterie vlevo, superolaterální pontinní arterie vlevo a posterolaterální pontinní arterie oboustranně. Fig. 2. General picture of vertebrobasilar circulation with its marginal branches. Specimen colored with red latex administered into the right vertebral artery. Arrows showing caudocranially left anterior spinal artery, right pontomedullary artery, left inferolateral pontine artery, left superolateral pontine artery and posterolateral pontine arteries bilaterally. vajíčka [1]. Je tvořena 3. aortálním obloukem a kraniální částí dorzální aorty. Mezencefalon a metencefalon (budoucí pons a mozeček) zásobuje v tomto embryonálním období nejprve AComP vznikající v stadiu 14 (5–7 mm, 33 dní) a její anastomotické větve se až následně napojují na 2 longitudinální arterie (cefalické plexy) vznikající z dorzálních aort, resp. až sekundárním propojováním jejich dorzálních intersegmentálních větví. Tyto

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

plexy se postupně v 16. stadiu (8–11 mm, 38 dní) z ventrolaterálního aspektu metencefala přesouvají mediálně a spojují se v AB. Tyto 2 longitudinální arterie a poté AB jsou přechodně propojeny s ACI cestou a. trigemina primitiva (ATP), a. otica, a. hypoglossea a a. proatlantica, tok krve směřuje rostrokaudálním směrem. Tyto anastomózy se časně po vzniku AB uzavírají, deﬁnitivně jsou uzavřeny ve stadiu 18 (13–17 mm, 44 dní),

Prodlouženou míchu zásobují 3 skupiny perforujících arterií, jsou to přední medulární větve z distální AV a a. spinalis anterior (ASA) dále laterální medulární větve z AV, PICA, kraniálněji z AB a AICA, a konečně zadní medulární větve z a. spinalis posterior a PICA (obr. 1A). Přední medulární větve se dělí na anteromediální (paramediální) a anterolaterální. Anteromediální větve z ASA směřují do ﬁssura medullaris anterior, z distální AV do foramen caecum, dělí se na krátké a dlouhé perforátory. Krátké zásobují mediální část pyramidové dráhy, část lemniscus medialis (LM), ncl. olivaris accessorius medialis a přilehlou retikulární formaci (RF), dlouhé dosahují až ke spodině IV. komory a zásobují LM, ncl. olivaris accessorius dorsalis, fasciculus longitudinalis medialis (FLM), rafeální jádra, paramediální RF a ncl. n. hypoglossi. Anterolaterální větve jsou často sekundárními větvemi paramediálních perforátorů, jedná se o krátké medulární cévy běžící napříč skrze

129

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

pyramidy, dosahují do preolivárního sulku. Jsou extrémně důležité, protože zásobují pyramidovou dráhu a mediální část ncl. olivaris inferior. Laterální medulární arterie jsou dlouhé perforátory zásobující sulcus retroolivaris (laterální medulární fossu [LMF]) a olivu (obr. 3A). Laterální medulární arterie dělíme dle výšky odstupu na kaudální, střední, rostrální a zvláštní skupinu dorzálních perforátorů. Kaudální odstupují pod olivou a zásobují tractus spino-thalamicus a tractus spino-cerebellaris ventralis. Střední odstupují v sulcus retroolivaris v oblasti odstupu kořenů n. IX. a n. X. a jsou mediolaterálně uspořádány, zásobují laterální část ncl. olivaris inferior, ncl. olivaris accessorius dorsalis, ncl. ambiguus, spodinu IV. komory vč. ncl. n. hypoglossi, ncl. dorsalis n. vagi a ncl. solitarius, někdy vestibulární jádra a dále tractus spinalis a ncl. nervi trigemini. Rostrální větve již zásobují také pons a větev z AB, která se nazývá pontomedulární arterií, vstupuje do sulcus bulbopontinus a zásobuje stejné anatomické struktury jako předchozí střední skupina. Dorzální perforátory odstupují z PICA v oblasti pedunculus cerebellaris inferior (corpus restiforme [CR]) a vstupují do prodlužené míchy posterolaterálně od výstupu kořenů n. X. Dělí se na dolní, jež zásobují jádro zadních provazců ncl. cuneatus (Burdachi), a horní, které se dále dělí na mediální a laterální. Mediální větve zásobují CR a vestibulární jádra, laterální větve laterální část CR, kochleární jádra, mediální a dolní vestibulární jádra. Zadní medulární arterie dělíme na kaudální a rostrální. Kaudální zásobují ncl. gracillis (Golli) a ncl. cuneatus, kaudální část ncl. solitarius, jádra n. X, a někdy spinální trigeminální jádro. Rostrální jdou skrze tenii IV. komory a zásobují area postrema a kraniální části výše uvedených struktur (obr. 3B).

Varolův most Varolův most zásobují perforátory z AB, AICA, SCA a z pontinních tepen. Zde koncept obkružujících arterií platí jen částečně (obr. 1B). Vzhledem k tomu, že je dorzální část pontu široce otevřena do IV. komory, je přítomno jen minimum zadních pontinních perforátorů. Ty vycházejí zejména z mediální terminální větve SCA a zásobují brachium pontis, locus coeruleus a mezencefalické jádro n. V. Pons tedy zásobují převážně přední pontinní arterie a laterální (dlouhé) pontinní arterie (obr. 2). Přední pontinní arterie vycházejí ze zadní stěny AB a dělíme je na anteromediální

130

Obr. 3. (A) Anteriorní a laterální perforátory pro medulla oblongata. Šipky označují kaudokraniálně – laterální medullární perforátory z arteria vertebralis, arteria spinalis anterior, laterální medullární perforátory z arteria cerebelli inferior posterior v oblasti retroolivární fossy, pontomedullární arterie vstupující do sulcus bulbopontinus. (B) Tonsillomedullární a telovelotonsillární segment arteria cerebelli inferior posterior; kraniální šipky – rostrální zadní medullární arterie vč. choroidální větve (vlevo) a větévky ke corpus restiforme; kaudální šipky vlevo – dorzální perforátory z arteria cerebelli inferior posterior (ve skupině laterálních perforátorů). Fig. 3. (A) Anterior and lateral perforators of the medulla oblongata. Arrows showing caudocranially lateral medullary perforators arising from the vertebral artery, anterior spinal artery, lateral medullary perforators arising from the posterior inferior cerebellar artery in the retroolivary fossa, and pontomedullary arteries entering the bulbopontine sulcus. (B) Tonsillomedullary and telovelotonsillary segment of the posterior inferior cerebellar artery; upper arrows showing the rostral dorsal medullary artery including the choroidal branch (left) and small branches for corpus restiforme, and lower arrows on the left showing dorsal perforators arising from the posterior inferior cerebellar artery (in the group of lateral perforators). a anterolaterální. Anteromediální dělíme dále na kaudální, střední a rostrální skupinu. Kaudální perforátory odstupují z rostrální části AV a junkční části AB až k AICA, ze které mohou též odstupovat. Dále mohou odstupovat i z pontomedulární arterie, vstupují do foramen caecum a některé vydávají kolaterály k pyramidám a kořenům n. XII. Střední skupina odstupuje mezi AICA a posterolaterální pontinní arterií, některé perforátory mohou opět odstupovat i z AICA a inferolaterálních a superolaterálních pontinních arterií. Běží vzestupně a sestupně podél bazilárního sulku. Rostrální začínají z terminální části AB i SCA a posterolaterální arterie a vstupují do nejkaudálnější části interpedunkulární fossy. Všechny dělíme na krátké a dlouhé větve, přičemž dlouhé větve se nacházejí paramediálně, blízko raphe pontis, a dosahují prakticky až ke spodině IV. komory. Zásobují ncl. n. abducentis, FLM, rafeální jádra, paramediální část RF. Krátké jsou laterálněji od dlouhých, zásobují mediální část pyramidové, kortikobulbární a kortikopontinní dráhy, mediální části pontinních jader a někdy část LM. Anterolaterální (neboli krátké pontinní arterie) odstupují nejčas-

těji z předchozích anteromediálních arterií (mohou i z AB, AICA a PICA) a zásobují laterální a ventrální pyramidové svazky a laterální části drah a jader, jejichž mediální části zásobují anteromediální perforátory. Čtyři laterální pontinní arterie (neboli dlouhé pontinní arterie) jsou zdroji důležitých laterálních pontinních perforátorů. Jsou to: pontomedulární, inferolaterální pontinní, superolaterální pontinní a posterolaterální pontinní arterie (obr. 2). Pontomedulární arterie byla již zmíněna u tepen prodloužené míchy. Odstupuje z AB, AICA nebo PICA a směřuje do LMF. Inferolaterální a superolaterální pontinní arterie (nejčastěji po jedné, ale v 25 % duplikované) odstupují nejčastěji z AB, výjimečně z AICA. Inferolaterální arterie končí pod odstupem n. V, a superolaterální arterie končí v oblasti výstupu n. V. Posterolaterální pontinní arterie odstupuje z terminální části AB těsně pod odstupem SCA a končí nad výstupem n. V. Laterální pontinní perforátory se dělí na kaudolaterální, ventrolaterální a rostrolaterální skupinu. Kaudolaterální perforátory odstupují z AICA a z pontomedulární arterie. Jejich mediální větve zásobují late-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

Obr. 4. (A) Oblast bifurkace arteria basilaris, odstup arteria choroidea posterior medialis a arteria collicularis z P1 (kraniální 2 šipky), zdvojení arteria cerebelli superior a mezi nimi posterolaterální pontinní arterie. (B) Interpedunkulární perforátory (mediálně oboustranně) a anterolaterální (pedunkulární) větévka (šipka vlevo). Fig. 4. (A) Area of basilar artery bifurcation with the medial posterior choroidal artery and collicular artery branching from P1 (2 upper arrows), double superior cerebellar arteries with the posterolateral pontine artery between them. (B) Interpeduncular perforators (medially bilaterally) and anterolateral – (peduncular) branch (left arrow).

Obr. 5. (A) Perforující větvička (šipka) pro dolní colliculus vlevo odstupují z mediálního terminálního trunku arteria cerebelli superior vlevo, vpravo ekvivalent z rete collicullare inferius (šipka) z arteria choroidea posterior medialis (šipka kraniálně). (B) Arteriální síť colliculus superior vlevo z a. collicularis (šipka dole) a z arteria choroidea posterior medialis, ze které odstupuje i talamický perforátor (2 šipky nahoře). Fig. 5. (A) Perforating branch (arrow) for the left inferior colliculus arising from the medial terminal segment of the left superior cerebellar artery, on the right side similar to the branch of the rete colliculare inferius (arrow) from the medial posterior choroidal artery (upper arrow). (B) Arterial plexus of the left superior colliculus arising from the collicular artery (lower arrow) and the from medial posterior choroidal artery. Two thalamic perforators are also visible arising from the medial posterior choroidal artery (2 upper arrows). rální část ncl. n. VI., jádro n. VII., ncl. olivaris superior, tractus spinothalamicus, lemniscus lateralis a tractus tegmenti centralis. Jejich laterální větve zásobují brachium pontis, spinální a principální jádro n. V. a horní vestibulární jádro. Ventrolaterální perforátory odstupují z inferolaterální a superolaterální pontinní arterie, vstupují do pontu okolo výstupu n. V., zásobují laterální pyramidová vlákna, pontinní jádra, motorické jádro trigeminu, LM a tractus centralis tegmenti. Rostrolaterální perforátory odstupují ze SCA a z posterolaterální pontinní arterie.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

Procházejí do kmene skrze brachium conjunctivum, zásobují jej a dále locus coeruleus, přilehlou RF, lemniscus lateralis a tractus spino-thalamicus.

Mezencefalon Cévní zásobení mezencephala má již klasický koncept penetrujících a obkružujících arterií (obr. 1C). Jedná se o perforátory odstupující z PCA, SCA, a. collicularis, a. collicularis accessoria a MPChA (obr. 4A). Dělíme je na přední mezencefalické, laterální mezencefalické a zadní mezencefalické tepny.

Přední mezencefalické tepny se dále dělí na anteromediální a anterolaterální. Anteromediální se dále dělí na mediální mezencefalické perforátory (interpedunkulární, talamoperforující) a laterální mezencefalické perforátory. Interpedunkulární talamoperforující arterie odstupují z úseku P1 ACP (obr. 4B). Kaudorostrálně je dělíme na mezencefalickou, pretektální a diencefalickou skupinu. Tato poslední skupina může být silnější a mohou z ní sekundárně odstupovat mezencefalické a pretektální větévky. Krátké mediální mezencefalické perforátory zásobují decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum a mediální část ncl. ruber. Dlouhé mediální mezencefalické perforátory dosahují až k substantia grisea centralis (PAG) a zásobují FLM, jádro n. IV., n. III., dorzální rafeální jádra, ventrální polovinu PAG a někdy pronikají až do nejhlubší vrstvy horního colliculu. Laterální mezencefalické perforátory odstupují nejčastěji z úseku P1, někdy z pedunkulárních větví, colikulární arterie nebo MPChA v laterálních částech cisterny interpeduncularis a vstupují do kmene v sulcus nervi oculomotorii, mediálně od crus cerebri, často okolo vláken n. III. Běží skrze mediální část substantia nigra a ncl. paranigralis, poté probíhají laterodorzálně a poté dorzomediálně mediálně a zásobují laterální část decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum a ncl. ruber a mediální okraj LM. Anterolaterální (pedunkulární) perforátory jsou krátké, prostupují do crura cerebri a zásobují kortikopontinní, pyramidovou a kortikobulbární dráhu a většinu substantia nigra, některé mohou dosahovat až k LM. Pedunkulární větévky pro crus cerebri, substantia nigra a LM mohou odstupovat i z tepen předního povodí, z AComP a a. choroidea anterior. Laterální mezencefalické arterie jsou tenoučké s často vzájemně propojené. Dělíme je na arterie sulcus mesencephalicus lateralis a arterie brachium colliculi. Arterie sulcus mesencephalicus lateralis odstupují z SCA, a. collicularis, a. collicularis accessoria a z MPChA a zásobují spinotalamickou dráhu, lemniscus lateralis, RF v laterální části tegmenta, tractus centralis tegmenti a laterální část dolního colliculu. Arterie brachium colliculi odstupují stejně a směřují k brachium colliculi inferioris a superioris. Mezi zadní mezencefalické arterie řadíme arteriální síť colliculi inferiores a arteriální síť colliculi superiores (obr. 5). Perforující větve pro colliculi inferiores odstupují z mediálního terminálního kmene SCA nebo z a. collicularis. Větve pro colliculi supe-

131

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

riores odstupují z a. collicularis a jsou stejně jako větve pro dolní hrbolky oboustranně propojeny. Rostrální část colliculus superior je někdy zásobena z MPChA nebo mezencefalotalamické arterie. Rozlišují se krátké a dlouhé zadní mezencefalické perforátory. Krátké zasahují jen do střední části hrbolků, dlouhé pokračují až k dorzolaterální části PAG. Při oftalmoplegii a parézách pohledu je klinicky důležitá znalost cévního zásobení pretektální oblasti, tedy oblastí Edinger-Westphalova jádra, FLM, Darkševičova jádra, ncl. interstitialis Cajali a pretektálních jader odpovědných za pupilární reﬂex a akomodaci. Schéma zásobení je obdobné výše zmíněnému, tedy přední perforátory z P1 a diencefalických perforátorů, laterální perforátory z MPChA a konečně zadní odstupující z MPChA, někdy z mezencefalotalamické arterie. Tyto penetrují do pretektální oblasti rostrálně od colliculus superior.

Ischemie kmene a její etiologie Ischemie vertebrobazilárního povodí tvoří přibližně 20 % veškerých ischemických CMP (iCMP) [6]. Klasifikace TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) definuje subtypy iCMP podle jejich příčiny, přičemž hlavními jsou ateroskleróza velkých tepen, nemoc malých tepen a kardioembolizace. Ischemická CMP jiných příčin a iCMP nejasné etiologie jsou méně časté. Ukazuje se, že mnohé kryptogenní infarkty jsou způsobeny nediagnostikovanou kardioembolizací [7,8]. Nouh et al udávají, že ateroskleróza velkých tepen byla příčinou 35 % iktů vertebrobazilárního povodí, nemoc malých tepen 13 % a kardioembolizmus 24 % [9]. V návaznosti na tradiční dělení TOAST byly vytvořeny klasifikace CCS (Causative Classification of Stroke System) a ASCO (A – atherosclerosis, S – small vessel disease, C – cardiac pathology, O – other causes), které se snaží dále specifikovat jednotlivé subtypy iCMP [10,11]. Výhoda klasifikace ASCO je v možnosti vyjádřit míru pravděpodobnosti příčinné souvislosti patologického procesu na vzniku iCMP v několika stupních. S ohledem na četnost disekcí jako příčiny iCMP zejména u mladší populace, u které tvoří až čtvrtinu iCMP, byla klasifikace modifikována na ASCOD (navíc D – dissection) [10]. Britt et al udávají, že vertebrální disekce je příčinou 2 % všech iCMP [12]. V současnosti se diskutuje o problematice embolizací nejasného zdroje (embolic stroke of undetermined source; ESUS). Jako ESUS je definována nelakunární příhoda (> 1,5 cm na CT

132

nebo > 2 cm na MR) při absenci významné ipsilaterální stenózy velké tepny (> 50 %), srdečního onemocnění s vysokým rizikem embolizace či jiných specifických příčin. Zdrojem ESUS může být kromě nediagnostikované fibrilace síní i foramen ovale patens, aortální nebo nestabilní karotický aterosklerotický plát, onemocnění srdečních chlopní či koagulopatie při neoplaziích [13]. Specifickou, vzácnou a obtížně řešitelnou příčinou ischemie zadní jámy je vertebrobazilární dolichoektázie, která je charakterizována významným rozšířením, prodloužením a tortuozitou vertebrobazilárních tepen [14]. Opakem předešlého je hypoplazie AV, vrozená varieta, jejíž klinický význam je předmětem diskuzí. Usuzuje se, že pacienti s hypoplazií AV jsou více vulnerabilní k ischemii v zadním povodí, zejména v koincidenci s dalšími rizikovými faktory iCMP [15]. Z dalších méně častých příčin uvádíme vertebrální steal syndrom, vaskulitidy, syndrom zadní reverzibilní encefalopatie (posterior reversible encephalopathy syndrome; PRES), syndrom reverzibilní mozkové vazokonstrikce (reversible cerebral vasoconstriction syndrome; RCVS), střádavá onemocnění (Fabryho nemoc), případně další [9]. Patofyziologickým podkladem iCMP je snížení cerebrální perfuze s rizikem rozvoje ischemické nekrózy, přičemž stále je uznáván koncept penumbry [16,17]. Jádro ischemické tkáně v okludovaném povodí a perfuzí nižší než 10 ml/ 100 g/ min podléhá ischemické nekróze. Okolí jádra s perfuzí 10–18 ml/100 g/min je oblastí penumbry (ischemického polostínu), elektricky a funkčně inaktivní tkáně. Oblast penumbry podléhá nekróze, pokud se včas neobnoví krevní průtok. Vnější část ischemické tkáně tvoří zóna benigní oligemie, oblast s nižší perfuzí 20–50 ml/100 g/min, však funkčně zachovalá [17]. Promptní obnovení perfuze zóny penumbry by mělo být hlavním cílem reperfuzní terapie [18].

Syndromy lézí mozkového kmene a jejich anatomické souvislosti Symptomatika postižení zadní jámy je typická a sestává z projevů poruch funkce mozkového kmene a mozečku. Jedná se o závrať, nauzeu, poruchu rovnováhy, nystagmus, ataxie, poruchy vědomí či speciﬁcká postižení vyplývající z poruchy funkce jednotlivých jader či drah [19]. Mozkový kmen má ve svém průřezu na malé ploše uloženo velké množství struktur, a proto i malé postižení může způsobit výrazné klinické obtíže. Symptomy jsou závislé na loka-

lizaci postižení v mozkovém kmeni, ať již na úrovni vertikální (medulla, pons, mezencefalon), tak na úrovni horizontální (motorická jádra jsou uložena spíše mediálně, senzitivní laterálně). Charakteristický klinický obraz postižení různých etáží mozkového kmene vedl k popsání kmenových alternujících syndromů. Historicky bylo popsáno množství kmenových syndromů, které byly pojmenovány po jejich objevitelích [20]. V praxi má největší význam Wallenbergův syndrom. Ostatní eponyma kmenových syndromů mají spornou klinickou relevanci, klinický obraz je často modiﬁkován či jsou zachyceny jen velmi zřídka [21,22]. Více než užívání eponym je preferováno členění morfologicko-funkční [23]. Dle anatomické lokalizace uvádíme následující syndromy vč. vaskulárního teritoria a klinické manifestace, jejich přehled obsahuje tab. 1.

Mediální medulární syndrom (Dejerinův syndrom) Mediální medulární syndrom je způsoben uzávěrem anteromediálních větví ASA a AV (PICA je intaktní) [4]. Jsou poškozeny motorické jádro n. XII., kortikospinální trakt, LM, případně FLM. Syndrom je charakterizován ipsilaterální parézou jazyka jádrového typu, kontralaterální hemiparézou a kontralaterální poruchou propriocepce [20,24,25] (obr. 6A).

Laterální medulární syndrom (Wallenbergův syndrom) Laterální medulární syndrom může být následkem uzávěru perforátorů z AV nebo PICA [4]. Syndrom zahrnuje poškození jader n. V. (ncl. spinalis nervi trigemini), n. IX. a n. X. (ncl. ambiguus), pedunculus cerebellaris inferior (CR) spinotalamického traktu, spinocerebelárního traktu a descendentních drah sympatiku [20,24]. Klinickou manifestací jsou dysfagie při paréze měkkého patra, ipsilaterální hemiataxie (léze CR), hypalgezie a ztráta tepelného čití obličeje ipsilaterálně a končetin kontralaterálně. Bývají přítomny nystagmus a ipsilaterální Hornerův syndrom [20]. Vertigo, nauzea a vomitus vychází z léze vestibulárních jader. Někdy se objevuje singultus jako následek léze respiračního centra v medulla oblongata [4] (obr. 6B).

Laterální pontomedulární syndrom Je variantou laterálního medulárního syndromu při uzávěru aberantní rostrolaterální větve z AV zásobující komplex vestibulokochleárního nervu. Syndrom je kromě příznaků laterálního medulárního syndromu

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

Tab. 1. Vaskulární kmenové syndromy. Ischemie oblongata

Lokalizace

Syndrom

Vaskulární teritorium

Postižené struktury

Postižený trakt

mediální

–

laterální

–

ASA, AV, AB–PM

XII.

KS, LM, FLM

Déjerine

AV, PICA

V., VJ, IX., X., CP

ST, SC

Wallenberg

mediální

kaudální

AB–PM

VI., (VII.), VJ, CKHP

KS, KB, LM

Foville

střední

AB–PM

KS, KP, KB, LM

AB–MP pons

rostrální laterální

mediální mezencefalon

laterální dorzální

dysarthria-clumsy hand (syndrom dysartrie a nešikovné ruky)

KS, KB

AB–PM

PJ, CP

KS, KB, PCV, CTT, LM, FLM

kaudální

AICA

V., VII., VJ, KJ, CKHP, CP

střední

AB–KCA

V., CP

rostrální

SCA

V., CP, ND, VJ, CKP

ST, LM, LL, SY

kaudální

AB–PM

IV., CP

KS, LM, FLM

střední

AB, ACP

III., CP

KS, LM, FLM

kaudální

SCA, ACP

ST, SY

střední

SCA, ACP

V., CP, NRu

ST, SY

–

ACP

FLM

Eponymum

Millard-Gubler (+ paréza VI.)

Weber

Parinaud

AB – arteria basilaris; ACP – arteria cerebri posterior; AICA – arteria cerebelli inferior anterior; ASA – arteria spinalis anterior; AV – arteria vertebralis; CKHP – centrum konjugovaného horizontálního pohledu (PPRF); CKP – centrum kontralaterální pohledu; CP – cerebelární pedunkl; CTT – centrální tegmentální trakt; FLM – fasciculus longitudinalis medialis; KB – kortikobulbární trakt; KCA – krátké cirkumferenční arterie; KJ – kochleární jádro; KP – kortikopontinní trakt; KS – kortikospinální trakt; LL – lemniscus lateralis; LM – lemniscus medialis; MP – mediální perforátory; ND – nucleus dentatus cerebella; NRu – nucleus ruber; PCV – pontocerebelární vlákna; PICA – arteria cerebelli inferior posterior; PJ – pontinní jádra; PM – paramediánní větve; SC – spinocerebelární trakt; SCA – arteria cerebelli superior; ST – spinothalamický trakt; SY – sympatická vlákna; T – tectum; VJ – vestibulární jádra

Obr. 6. (A) Obraz mediálního bulbárního syndromu dle Dejerina a (B) laterálního medullárního syndromu dle Wallenberga na difuzí vážených obrazech MR. Fig. 6. (A) Image of the medial medullary syndrome (Dejerine syndrome) and (B) lateral medullary syndrome (Wallenberg syndrome) on diffusion weighted MRI.

navíc spojen s lézí n. VII. centrálního typu, tinitem a poruchou sluchu [4].

Obr. 7. (A) Millard-Gublerův syndrom a (B) laterální střední pontinní syndrom na difuzí vážených obrazech MR. Fig. 7. Diffusion weighted MRI showing images of Millard-Gubler syndrome (A) and lateral middle pontine syndrome (B).

středního cerebelárního pedunkulu), kontralaterální hemiparéza a porucha taktilního čití a propriocepce [20,24,25].

Mediální dolní pontinní syndrom (Fovilleův syndrom)

Mediální střední pontinní syndrom

Mediální dolní pontinní syndrom je způsoben poškozením kaudálních anteromediálních perforátorů z AB [4]. Léze postihuje jádro n. VI. (někdy n. VII.), vestibulární jádra, centrum konjugovaného horizontálního pohledu, kortikospinální a kortikobulbární trakt, LM. Vznikají ipsilaterální paralýza konjugovaného pohledu, ipsilaterální hemiataxie (léze

Léze perforátorů ze střední části AB, ze kterých odstupují i anterolaterální arterie, způsobují poškození pontinních jader, LM, kortikospinálního, kortikobulbárního a kortikopontinního traktu. Klinicky se projevuje parézou horizontální pohledu, ipsilaterální hemiataxií, kontralaterální hemiparézou a poruchou taktilního čití a propriocepce [4,20,24]. Variantou postižení

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

v této lokalitě je syndrom dysartrie a nešikovné ruky (dysartria-clumsy hand). Je způsoben lézí středních perforátorů z AB bez poškození anterolaterálních arterií, je řazen mezi lakunární syndromy [4,26]. Dochází k poruše převážně kortikobulbárních vláken a částečně kortikospinálních vláken, která způsobuje kontralaterální lézi lícního nervu a monoparézu ruky. Bývá přítomna dysfagie [4].

Mediální horní pontinní syndrom Syndrom vzniká při postižení rostrálních perforátorů z AB a jejich anterolaterálních větví.

133

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

rální hemiparéza a porucha algické a vibrační citlivosti [4,20].

Mediální střední mezencefalický syndrom

Obr. 8. (A, B) Difuzí vážené obrazy MR – Weberův syndrom kombinovaný s talamickou ischemií a (C) mediodorzální mezencefalický syndrom, spojený s okohybnou poruchou - pravý bulbus deviován laterálně, levý bulbus s parézou mediálního pohledu, přítomen dyskonjugovaný pohyb bulbů, nystagmus při vertikálním pohledu vzhůru, kvadruataxie akcentovaná vpravo a dysartrie. Fig. 8. (A, B) Diffusion weighted MRIshowing an image of Weber syndrome in combination with thalamic ischemia. (C) Mediodorsal mesencephalic syndrome involving ophthalmoparesis – right eyeball deviated laterally, paresis of the medial movement of the left eyeball, disconjugated eye movement, vertical upper gaze nystagmus, quadriataxia and dysarthria. Dochází k lézi pontinních jader, struktur cerebelárního pedunkulu, kortikospinálního a kortikobulbárního traktu, pontocerebelárních vláken, centrálního tegmentálního traktu a k lézi LM a FLM. Výsledkem jsou internukleární oftalmoparéza, kontralaterální hemiparéza, léze lícního nervu a hemiataxie, vzácně i porucha citlivosti pro dotyk a vibrace. Postižení v této oblasti může způsobit myoklonický syndrom patra, faryngu a hlasivek. Přesný generátor je však nejasný, uvažuje se o centrálním tegmentálním traktu, projekcích do ncl. dentatus či ncl. olivaris inferior [4,20,24].

Laterální dolní pontinní syndrom Syndrom je důsledkem léze kaudolaterálních perforátorů z AICA [4]. Ischemií v tomto teritoriu jsou poškozena jádra n. V., n. VII., vestibulární a kochleární jádra, centrum konjugovaného horizontálního pohledu, pedunculus cerebellaris medius. Dochází k poškození spinotalamického traktu, případně k lézi descendentních drah sympatiku. Klinicky dominují ipsilaterální faciální paréza, porucha čití obličeje, hemiataxie a porucha horizontálního pohledu. Kontralaterálně se projevuje poruchou algického a termického čití. Z dalších příznaků mohou být přítomny závrať, nauzea, nystagmus, tinitus a hluchota [4,20,24]. Variantou tohoto syndromu je tradiční alternující hemisyndrom Millard-Gublerův (hemiplegia alternans media). Navíc k ipsilaterální lézi nervus facialis a kontralaterální hemiparéze je u tohoto syndromu přítomna ipsilaterální léze nervus abducens [25,27,28] (obr. 7A).

134

Jeho vaskulární teritorium kromě perforátorů AB zahrnuje i větve zadní mozkové tepny. Postiženými strukturami jsou jádro n. III., horní cerebelární pedunkl, kortikospinální trakt, LM a FLM. Klinicky se syndrom manifestuje lézí n. III., ataxií, internukleární oftalmoparézou, kontralaterání hemiparézou a poruchou hluboké citlivosti [4,20]. Tradiční název lézí n. III. spolu s kontralaterální hemiparézou je syndrom Weberův [29] (obr. 8). Jinou variantou syndromu při poruše supranukleární regulace horizontálního pohledu a kontralaterální pohledovou parézou je syndrom Fovilleův. Podobně jako syndrom Weberův je dáván do souvislosti s uzávěrem pedunkulárního perforátoru [4,20].

Laterální střední pontinní syndrom Syndrom vzniká z okluze superolaterální arterie (krátká cirkumﬂexní arterie). Léze postihuje jádro n. V., cerebelární pedunkl, spinotalamický trakt pod obrazem parézy žvýkacích svalů (inervovaných n. V.), ipsilaterální hemiataxií a poruchou čití obličeje, kontralaterální končetinovou poruchou algického a termického čití [4,24] (obr. 7B).

Laterální horní pontinní syndrom Vzniká při poškození rostrolaterální penetrující větve nebo její mateřské tepny (SCA) vyživující jádro n. V., ncl. dentatus cerebella, vestibulární jádra, cerebelární pedunkl a centrum konjugovaného pohledu [4,20,24]. Lokálně mohou být postiženy dráhy LM a lemniscus lateralis, dráhy sympatiku a spinotalamický trakt. Klinický obraz je rozmanitý a zahrnuje ipsilaterální parézu žvýkacích svalů (inervovaných n. V.), ipsilaterální hemiataxii, poruchu čití obličeje, parézu konjugovaného pohledu, tremor a kontralaterální poruchu čití končetin jak algického a termického, tak i hlubokého. Může být přítomen Hornerův syndrom [20,24].

Mediální dolní mezencefalický syndrom Syndrom je následkem poruchy cirkulace v povodí paramediánních větví AB, které zásobují zejména n. IV., horní cerebelární pedunkl. Oblastí prochází kortikospinální trakt, LM a FLM. Postižení vychází z výše uvedeného – kontralaterální porucha n. IV., internukleární oftalmoparéza, ataxie a kontralate-

Laterální dolní mezencefalický syndrom Laterální mezencefalon je vaskularizováno z povodí SCA a ACP [4]. Porucha perfuze v dolním laterálním mezencefalu se projevuje ipsilaterální poruchou citlivosti obličeje a kontralaterální končetinovou poruchou algického a termického čití při poruše jádra n. V. a spinotalamického traktu. Bývá přítomen Hornerův syndrom při poškození drah sympatiku [20].

Laterální střední mezencefalický syndrom Syndrom vzniká stejně jako předešlý syndrom při poruše perfuze větví SCA a ACP [4,24]. I klinický obraz je podobný, oproti předešlému syndromu bývají však přítomny tremor (při poruše ncl. ruber) a hemiataxie (při lézi cerebelárního pedunklu), někdy chorea [20].

Dorzální mezencefalický syndrom (Parinaudův syndrom) Dorzální mezencefalický syndrom je důsledkem poruchy tegmenta mezencefala (ncl. interstitialis Cajali nebo rostrálního intersticiálního jádra pro pohled vzhůru), může být postižen i FLM. Jedná se o narušení pretektálních interpedunkulárních perforátorů nebo dorzální penetrující větve MPChA z vaskulárního teritoria zadní mozkové tepny. Pro vznik poruchy pohledu vzhůru stačí léze na jedné straně nebo léze commissura posterior. Porucha pohledu dolů vzniká při oboustranné lézi. Bývají přítomny obraz Argyll Robertso-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

novy zornice, někdy retrakce horního víčka a nystagmus [4,20] (obr. 8).

Další kmenové syndromy Locked in syndrom vzniká při oboustranné okluzi anterolaterálních arterií na úrovni horního pontu (případně oblongaty, capsula interna, případně vzácně crus cerebri – tzv. mezencefalický locked in syndrom při okluzi interpedunkulárních perforátorů z povodí ACP). Dochází k lézi obou pyramidových drah, a tedy ke kvadruplegii, k lézi kortiko-bulbárních vláken zejména inervujících ncl. ambiguus, dochází k anartrii (afonii). Funkce RF je zachována, pacient je plně při vědomí. Je zachováno otevírání oči a vertikální pohled jako jediná možnost komunikace [4,20]. Lakunární syndromy. Je popisováno pět hlavních lakunárních syndromů, z nichž čtyři se vyskytují v mozkovém kmeni (kromě čistě senzitivního iktu) [30]. Čistě motorická hemiparéza může vzniknout jako důsledek lakunárního infarktu baze pontu nebo medulární pyramidové dráhy jako důsledek poruchy perfuze ASA, AV a anterolaterálních perforátorů. Projevuje se hemiparézou kontralaterálně [4,30]. Podobně ataktická hemiparéza může být důsledkem lakuny v pontu, klinicky se projevuje ataxií dominantně na dolní končetině. Senzomotorický lakunární iktus vzniká vzácně při lézi paramediánního pontu. A konečně syndrom dysartrie a nemotorné ruky, který byl uveden výše. Kromě těchto pěti bylo popsáno mnoho jiných lakunárních iktů (izolovaná dysartrie, izolovaná léze lícního nervu, izolovaná ataxie, hemichorea – hemibalismus, čistá hemiparéza s internukleární oftalmoparézou a jiné) [30].

Zobrazovací metody v diagnostice ischemií mozkového kmene Moderní zobrazovací metody umožňují rychle získat informace o viabilitě mozkové tkáně, mozkové perfuzi a stavu cév. Nekontrastní CT mozku (NCCT) je doporučována jako modalita první volby při diagnostice akutní mozkové příhody [31]. V managementu mozkové příhody pomáhá rozhodnout o indikaci intravenózní trombolýzy [32]. Nicméně senzitivita vyšetření NCCT pro zobrazení kmenové ischemie je nízká [33]. Výpočetně tomografická angiografie (CTA) je doporučovanou modalitou u všech pacientů s klinickými příznaky mozkové příhody či tranzitorní ischemické ataky.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

CTA je rychlou a jednoduchou zobrazovací metodou v detekci intra- a extrakraniálních stenóz a okluzí [34]. Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECT) umožňuje kvantitativní hodnocení mozkového infarktu karotického povodí pomocí CT. Jedná se o škálu o 10 bodech, přičemž hodnoty 7 a méně predikují horší klinický výsledek [35]. Pro zadní povodí byla vytvořena analogická škála o 10 bodech – posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score (pc-ASPECTS), která hodnotí časné ischemické změny pomocí CT a pro zlepšení senzitivity i dle zdrojových snímků CTA (CTA Source Images; CTASI). Časné ischemické změny v pontu a mezencefalu jsou hodnoceny 2 body, 1 bodem jsou hodnoceny ischemie talamu, okcipitálního laloku a mozečku pro každou stranu. Hodnoty pc-ASPECTS pod 8 jsou spojeny s horší prognózou [36]. Ke správné evaluaci časných ischemických změn na obraze NCCT je doporučován opakovaný trénink [37]. Pc-ASPECTS lze hodnotit i pomocí MR. Dle výsledků klinických studií je pc-ASPECTS hodnocený pomocí difuzí vážených skenů (diﬀusion weighted imaging; DWI) MR silným prediktorem klinického výsledku u pacientů s ischemií zadního povodí [38]. Skóre ASPECTS je využíváno k indikaci mechanické trombektomie. Dle doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti (CVS ČNS) jsou indikačními kritérii hodnoty ASPECTS ≥ 6 na CT (případně ≥ 5 na MR), trombektomie však může být prospěšná i u pacientů s nižšími hodnotami ASPECTS [39,40]. Pro deﬁnitivní hodnocení efektu mechanické trombektomie u pacientů s nižším skóre ASPECTS je třeba vyčkat výsledků randomizovaných studií [41,42]. S ohledem na vyšší senzitivitu je pro diagnostiku ischemií zadní jámy preferovaným zobrazením MR [33,43]. Senzitivita MR v diagnostice akutního ischemického iktu je oproti vyšetření CT přibližně 4× vyšší [44]. V protokolu zobrazení akutního iktu jsou nejčastěji užívány sekvence DWI, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), MRA, perfussion-weighted imag ing (PWI) a T2* zobrazení. Sekvence DWI jsou velmi senzitivní pro cerebrální ischemii [45]. Nicméně standardní axiální zobrazení DWI má své limitace zejména pro zobrazení malých infarktů v mozkovém kmeni, kdy může být výsledek falešně negativní. Byly publikovány studie, které doporučují ke zvýšení senzitivity doplnění tenkých sagitálních řezů DWI [46]. DWI spolu se zobraze-

ním FLAIR dokážou odlišit léze akutní, subakutní a chronické. V detekci cévních stenóz a okluzí lze užít MRA, avšak s nižší senzitivitou oproti zlatému standardu – DSA. Jsou dvě základní modality MRA. Třídimenzionální time-on-ﬂight angiografie (3DTOF) pro zobrazení intrakraniálních tepen a postkontrastní MRA (CE-MRA) za použití paramagnetické látky (např. gadolinia) pro zobrazení extra- a intrakraniálních cév. Obě metody se vzájemně doplňují. Zobrazení PWI využívá paramagnetické kontrastní látky a spolu se sekvencemi DWI umožňuje lépe posoudit prokrvení tkáně postižené ischemií. Rozdílných magnetických vlastností oxygenovaného a deoxygenovaného hemoglobinu je využíváno v T2* vážených obrazech. Deoxygenovaný hemoglobin je paramagnetický, jeho akumulace ve tkáni se projevuje hypointenzními změnami v T2* zobrazení. Takto mohou být detekovány intrakraniální krvácení či hemoragická transformace ischemie. Technika susceptibility weighted imaging (SWI) umožnila rozšíření možností T2* zobrazení [45]. SWI má vyšší senzitivitu pro zobrazení cerebrálních hemoragií oproti T2* i vyšetření CT [47]. Mezi neinvazivní metody MR u pacientů s iktem v zadním povodí lze zařadit stanovení průtoku krve mozkovými cévami pomocí kvantitativní MRA (qMRA) spojené s komerčně dostupným softwarovým programem Non-invasive Optimal Vessel Analysis (NOVA). Toto vyšetření je indikováno u pacientů s alespoň 50% symptomatickou stenózou velkých cév (AB a AV), kteří jsou s odstupem kandidáty k endovaskulární intervenci nebo chirurgické transpozici vertebrální tepny [48–50]. Ultrazvukové vyšetření poskytuje možnost rychlého a neinvazivního zobrazení krčních a intrakraniálních tepen. Tak jako je UZ vyšetření metodou první volby u pacientů s podezřením na karotickou stenózu, v detekci stenóz AV má své limitace [51,52]. V zadním povodí umožňuje zobrazení a detekci stenóz obou AV, transforaminálním přístupem lze vyšetřit proximální AB a transtemporálním přístupem distální úsek AB. UZ je cenným nástrojem v detekci vertebrálního steal syndromu [51].

Reperfuzní terapie Hlavním cílem v terapii akutní iCMP je obnovení perfuze infarktem ohrožené mozkové tkáně. V současnosti dominují dva přístupy obnovení cerebrální perfuze, farmakologická rekanalizace prostřednictvím intravenózní trombolýzy (rekombinantní tech-

135

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

nikou vyrobeného tkáňového aktivátoru plazminogenu – IV-rtPA) a endovaskulární intervence. Oba přístupy mají své limitace a vzájemně se doplňují [39,53]. Dle doporučeného postupu pro intravenózní trombolýzu (IVT) CVS ČNS (2014) i dle doporučení American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) pro časný management pacientů s iCMP (2018) je IVT indikována do 4,5 h od počátku příznaků [32,54]. Dle CVS ČNS je v případě akutní okluze AB akceptováno podání IVT i po standardním časovém okně [32]. AHA/ASA ve svých doporučeních nespecifikuje trombolytickou terapii při infarktu zadního povodí [54]. Některé zdroje uvádí, že terapie trombolýzou při ischemii zadního povodí je bezpečnější než při ischemii povodí karotického [55] a je spojena s nižším výskytem symptomatického intrakraniálního krvácení [56]. Dorňák et al udávají, že IVT v zadní cirkulaci může být přínosná i po 4,5 h od vzniku příznaků [55]. V případě uzávěru AB hraje významnou roli kvalita kolaterální cirkulace. Za nejsilnější prediktor špatného klinického výsledku je považováno jedno- nebo oboustranné chybění zadní komunikanty [57]. Zhruba 1 % akutních iCMP tvoří okluze AB, která je řešitelná endovaskulárně. Tito pacienti, kteří se prezentují obvykle závažnou klinickou symptomatologií, mají špatnou prognózu při porovnání s okluzí velké tepny v karotickém povodí [58]. Účinnost mechanické trombektomie v karotickém povodí byla ověřena řadou randomizovaných studií a je při splnění indikačních kritérií doporučeným postupem [54,59,60]. U okluzí AB a ostatních velkých větví v zadním povodí tyto důkazy založené na randomizovaných studiích chybí. Nicméně analogicky k přednímu povodí a s přihlédnutím k velmi nepříznivému přirozenému průběhu onemocnění je mechanická trombektomie v ČR doporučeným postupem [59]. Dle doporučení AHA a ESO-ESMINT by měla vždy být zvažována tato terapeutická možnost [54,60]. Mechanická rekanalizace může být provedena pomocí stent-retrieveru či s použitím aspiračního katetru. V retrospektivní multicentrické studii BEYOND-SWIFT (NCT03496064) byla technická úspěšnost rekanalizace 90,3 %. Klinický efekt intervence byl obdobný ve srovnání s karotickým povodím s nesignifikantním trendem k nižší úspěšnosti (modifikovaná Rankinova škála [mRS] 0–2, 36,2 vs. 42,9 %; p = 0,12) a signifikantně vyšší mortalitě (36,2 vs. 24,4 %; p = 0,002). Prediktory marné rekanalizace byly věk, horší klinický

136

stav a implantace intrakraniálního stentu [61]. Baik et al porovnávali okluze AB na podkladě embolizace a aterosklerotické stenózy s nasedající trombózou (24 %). Pacienti s embolií do AB měli vyšší stupeň rekanalizace (85 vs. 55 %; p = 0,01) a dosahovali signifikantně lepšího klinického stavu (53 vs. 20 %; p = 0,02) [62]. Multicentrická, randomizovaná čínská studie BEST srovnávající intervenční a medikamentózní léčbu okluzí AB byla předčasně ukončena. Důvody byly pomalý náběr pacientů a vysoký počet případů (22 %), kdy po randomizaci do medikamentózní větve rodiny pacientů odmítly konzervativní léčbu a pacienti byli léčeni endovaskulárně. Při analýze obou větví nebyl rozdíl v dosažené hodnotě mRS 0–3 v 90 dnech. Při sekundární analýze pacienti, kteří byli opravdu léčeni intervenčně, signifikantně častěji dosáhli soběstačnosti (mRS 0–2) 39 vs. 19 %. Tento výsledek může být ovlivněn nerovnováhou mezi oběma léčenými skupinami [63]. Další významnou příčinou ischemie v zadním povodí jsou aterosklerotické stenózy. Symptomatická intrakraniální stenóza má 2leté riziko recidivy iktu 14–19 %, přičemž většina příhod nastane v prvním roce. Naopak asymptomatická stenóza léčená medikamentózně má roční riziko iktu < 2 % [64]. Kontroverzní multicentrická randomizovaná studie Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke (SAMMPRIS) byla předčasně ukončena. Recidiva iktu ve 30 dnech dosáhla v intervenční skupině 14,7 % a byla signifikantně vyšší než v konzervativně léčené skupině s 5,8 % [65]. Obdobně multicentrická studie Vitesse Intracranial Stent Study for Ischaemic Stroke Therapy (VISSIT) byla předčasně ukončena pro signifikantně vyšší počet komplikací v intervenčně léčené skupině (36,2 vs. 15,1 % v medikamentózně léčené skupině) [66]. Nejvyšší riziko komplikací mají stenózy na tepnách s vysokým výskytem perforátorů, tedy úsek M1 střední mozkové tepny (ACM) a zejména AB. V monocentrické retrospektivní studii byly srovnány intervence v úseku M1 ACM a AB. V zadním povodí byl výskyt periprocedurálních komplikací a iktu během sledování významně vyšší (25 vs. 11,4 %; p = 0,024). Periprocedurální ikty byly způsobeny většinou (73,3 %) okluzí perforujících tepen. Ikty během dalšího sledování byly zapříčiněny distálními embolizacemi (57,1 %) či okluzí stentů (42,1 %) [67]. Studie WEAVE byla zaměřena na periprocedurální bezpečnost stentu Wingspan při léčení intrakraniálních stenóz. Počet periprocedurálních iktů, krvá-

cení a úmrtí do 72 h od intervence dosáhl 2,6 %. Takto nízké procento komplikací bylo ovlivněno výběrem velmi zkušených operatérů, striktními indikacemi a léčebným protokolem. Hlavní limitací této studie je velmi krátká doba sledování, která činila pouze 72 h [68]. V současné době tedy nelze považovat intrakraniální angioplastiku či implantaci stentu za doporučený postup. Není evidence identifikující podskupinu pacientů, která by profitovala z intervence ve srovnání s maximální medikamentózní léčbou. Nicméně za speciﬁckých situací může být zvažována, pokud je provedena zkušeným lékařem [69]. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration; FDA) připouští použití stentu za splnění všech níže uvedených podmínek: 70–99 % aterosklerotická stenóza s recidivujícími ikty, dobrý funkční stav s mRS 0–3, dva a více iktů při agresivní medikamentózní terapii, intervence nejdříve 7 dní po posledním iktu [70].

Závěr Mozkový kmen je složitá anatomická struktura s množstvím jader a drah na poměrně malé ploše. Ischemie kmene se tak může projevovat komplexní symptomatikou často s významným funkčním neurologickým deficitem. Z tohoto důvodu nabývá na významu znalost tepen vertebrobazilárního povodí a jeho, byť malých, kmenových perforujících arterií. Současné možnosti zobrazení jak mozkové tkáně, tak angiografie umožňují pomoci volbě adekvátní a rychlé léčebné reperfuzní strategie.

Grantová podpora Podpořeno granty IGA-KZ-217112005, IGA-KZ-2018-2-8 a IGA-KZ-2018-2-9. Poděkování Anatomickému ústavu 1. LF UK za poskytnutí mikroskopických řezů mozkového kmene a laboratorního zázemí.

Konflikt zájmů Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konﬂikt zájmů.

Literatura 1. O’Rahil ly R, Mül ler F. Developmental stages in human embryos: revised and new measurements. Cells Tissues Organs 2010; 192(2): 73– 84. doi: 10.1159/ 000289 817. 2. Hill MA. Embryology carnegie stages. [online]. Available from URL: https:/ / embryology.med.unsw.edu. au/ embryology/ index.php/ Carnegie_Stages. 3. ten Donkelaar H, Lammens M, Hori A. Clinical neuroembryology. Berlin, Germany: Springer 2014. 4. Marinković S, de Divitiis O, Nikodijević I. Arteries of the brain and spinal cord: anatomic features and clinical signiﬁcance. Avellino, Italy: De Angelis 1997.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

5. Rhoton A. Cranial anatomy and surgical approaches. Lippincot, USA: Williams & Wilkins 2003. 6. Mehndiratta M, Pandey S, Nayak R et al. Posterior circulation ischemic stroke-clinical characteristics, risk factors, and subtypes in a north Indian population. Neurohospitalist 2012; 2(2): 46– 50. doi: 10.1177/ 1941874412438902. 7. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke 1993; 24(1): 35– 41. doi: 10.1161/ 01.STR.24.1.35. 8. Šaňák D, Hutyra M, Král M et al. The twilight of cryptogenic ischaemic stroke – cardio-embolism is the most frequent cause. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/ 114(3): 290– 277. doi: 10.14735/ amcsnn2018290. 9. Nouh A, Remke J, Ruland S. Ischemic Posterior circulation stroke: a review of anatomy, clinical presentations, diagnosis, and current management. Front Neurol 2014; 5: 30. doi: 10.3389/ fneur.2014.00030. 10. Arsava EM, Ballabio E, Benner T et al. The causative classification of stroke system. Neurology 2010; 75(14): 1277– 1284. doi: 10.1212/ WNL.0b013e3181f612ce. 11. Amarenco P, Bogous slavsky J, Caplan LR et al. The ASCOD Phenotyp ing of ischemic stroke (Updated ASCO Phenotyping). Cerebrovasc Dis 2013; 36(1): 1– 5. doi: 10.1159/ 000352050. 12. Britt TB, Agarwal S. Vertebral artery dissection. In: StatPearls. [online]. Available from URL: https:/ / www. ncbi.nlm.nih.gov/ books/ NBK441827/ . 13. Tsivgoulis G, Katsanos AH, Köhrmann M et al. Embolic strokes of undetermined source: theoretical construct or useful clinical tool? Ther Adv Neurol Disord 2019; 12: 1756286419851381. doi: 10.1177/ 1756286419851 381. 14. Yuan YJ, Xu K, Luo Q et al. Research progress on vertebrobasilar dolichoectasia. Int J Med Sci 2014; 11(10): 1039– 1048. doi: 10.7150/ ijms.8566. 15. Katsanos AH, Kosmidou M, Kyritsis AP et al. Is vertebral artery hypoplasia a predisposing factor for posterior circulation cerebral ischemic events? A comprehensive review. Eur Neurol 2013; 70(1– 2): 78– 83. doi: 10.1159/ 000351786. 16. Kaushal V, Schlichter LC. Mechanisms of microglia-mediated neurotoxicity in a new model of the stroke penumbra. J Neurosci 2008; 28(9): 2221– 2230. doi: 10.1523/ JNEUROSCI.5643-07.2008. 17. Tomek A. Neurointenzivní péče. 3. vyd. Praha: Mladá fronta 2018. 18. Manning NW, Campbell BCV, Oxley TJ et al. Acute ischemic stroke: time, penumbra, and reperfusion. Stroke 2014; 45(2): 640– 644. doi: 10.1161/ STROKEAHA.113.003798. 19. Bednařík J, Ambler Z, Růžička E. Klinická neurologie – část speciální I. Praha: Triton 2010: 25– 26. 20. Ambler Z, Bednařík J, Růžička E. Klinická neurologie – část obecná. Praha: Triton 2008: 507– 523. 21. Marx JJ, Thömke F. Classical crossed brain stem syndromes: myth or reality? J Neurol 2009; 256(6): 898– 903. doi: 10.1007/ s00415-009-5037-2. 22. Hurley RA, Flashman LA, Chow TW et al. The brainstem: anatomy, assessment, and clinical syndromes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2010; 22(1): iv, 1– 7. doi: 10.1176/ jnp.2010.22.1.iv. 23. Duque Parra JE, Llano Idárraga JO, DuqueParra CA. Reflections on eponyms in neuroscience terminology. Anat Rec B New Anat 2006; 289(6): 219– 224. doi: 10. 1002/ ar.b.20121. 24. Har rison TR, Hauser SL, Josephson SA. Har rison’s neurology in clinical medicine. New York, USA: McGraw-Hill Medical 2013. 25. Cuoco J, Hitscherich K, Hoehmann C. Brainstem vascular syndromes: a practical guide for medical students. Edorium J Neurol 2016; 3: 4– 16. doi: 10.5348/ N062016-8-RA-2.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

26. Arboix A, Bell Y, Garcia-Eroles L et al. Clinical study of 35 patients with dysarthria-clumsy hand syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75(2): 231– 234. 27. Sakuru R, Bollu PC. Millard-Gubler syndrome. In: StatPearls. [online]. Available from URL: https:/ / www.ncbi. nlm.nih.gov/ books/ NBK532907/ . 29. Vokurka M, Hugo J. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf 2006: 344. 29. Silverman IE, Liu GT, Volpe NJ et al. The crossed paralyses: the original brain-stem syndromes of Millard-Gubler, Foville, Weber, and Raymond-Cestan. Arch Neurol 1995; 52(6): 635– 638. doi: 10.1001/ archneur.1995.00540300117021. 30. Brainin M, Tabernig S, Heiss WD. Textbook of stroke medicine. Cambridge, UK: Cambridge University Press 2014. 31. Lin MP, Liebeskind DS. Imaging of ischemic stroke. Continuum (Minneap Minn) 2016; 22(5): 1399– 1423. doi: 10.1212/ CON.0000000000000376. 32. Neumann J, Tomek A, Škoda O et al. Doporučený postup pro intravenózní trombolýzu v léčbě akutního mozkového infarktu – verze 2014. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/ 110(3): 381– 385. 33. Merwick A, Werring D. Posterior circulation ischaemic stroke. BMJ 2014; 348: g3175. doi: 10.1136/ bmj.g3175. 34. Menon BK, Demchuk AM. Computed tomography angiography in the assessment of patients with stroke/ TIA. Neurohospitalist 2011; 1(4): 187– 199. doi: 10.1177/ 1941874411418523. 35. Pexman JH, Barber PA, Hill MD et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22(8): 1534– 1542. 36. Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB et al. Extent of hypoattenuation on CT angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. Stroke 2008; 39(9): 2485– 2490. doi: 10.1161/ STROKEAHA.107.511162. 37. Král J, Jonszta T, Marcián V et al. Congruence in evaluating early ischemic changes using the ASPECT score between the neurologist and the interventional neuroradiologist in patients with acute cerebral ischemia. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/ 114(3): 304– 307. doi: 10.14735/ amcsnn2018304. 38. Tei H, Uchiyama S, Usui T et al. Posterior circulation ASPECTS on diﬀusion-weighted MRI can be a powerful marker for predict ing functional outcome. J Neurol 2010; 257(5): 767– 773. doi: 10.1007/ s00415-0095406-x. 39. Šaňák D, Mikulík R, Tomek A et al. Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu – verze 2019 Cesk Slov Neurol N 2019; 82/ 115(6): 700– 705. doi: 10.14735/ amcsnn2019700. 40. Tomek A. Pacient s rozsáhlými časnými změnami (ASPECT < 5) – rekanalizace – ANO. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/ 114(6): 644. 41. Bar M. Pa cient s rozsáhlými časnými změnami (ASPECT < 5) – rekanalizace – NE. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/ 114(6): 645. 42. Zeleňák K. Pacient s rozsiahlymi skorými zmenami (ASPECTS < 5) – rekanalizácia – komentár ku kontroverziám. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/ 114(6): 646. 43. Hwang DY, Silva GS, Furie KL et al. Comparative sensitivity of computed tomography vs. magnetic resonance imaging for detecting acute posterior fossa infarct. J Emerg Med 2012; 42(5): 559– 565. doi: 10.1016/ j. jemermed.2011.05.101. 44. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM et al. Magnetic resonance imag ing and computed tomography in emergency as ses sment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007; 369(9558): 293– 298. doi: 10.1016/ S0140-6736(07) 60151-2. 45. Macintosh BJ, Graham SJ. Magnetic resonance imag ing to visualize stroke and characterize st-

roke recovery: a review. Front Neurol 2013; 4: 60. doi: 10.3389/ fneur.2013.00060. 46. Schönfeld MH, Ritzel RM, Kemmling A et al. Improved detectability of acute and subacute brainstem infarctions by combin ing standard axial and thin-sliced sagittal DWI. PLoS One 2018; 13(7): e0200092. doi: 10.1371/ journal.pone.0200092. 47. Halefoglu AM, Yousem DM. Susceptibility weighted imaging: clinical applications and future directions. World J Radiol 2018; 10(4): 30– 45. doi: 10.4329/ wjr.v10. i4.30. 48. Amin-Hanjani S, Du X, Zhao M et al. Use of quantitative magnetic resonance angiography to stratify stroke risk in symptomatic vertebrobasilar disease. Stroke 2005; 36(6): 1140– 1145. doi: 10.1161/ 01.STR.0000166195.63276.7c. 49. Amin-Hanjani S, Pandey DK, Rose-Finnell L et al. Effect of hemodynamics on stroke risk in symptomatic atherosclerotic vertebrobasilar occlusive disease. JAMA Neurol 2016; 73(2): 178– 185. doi: 10.1001/ jamaneurol.2015.3772. 50. Amin-Hanjani S, Du X, Rose-Finnell L et al. Hemodynamic features of symptomatic vertebrobasilar disease. Stroke 2015; 46(7): 1850– 1856. doi: 10.1161/ STROKEAHA.115.009215. 51. Školoudík D. Neurosonologie. Praha: Galén 2003. 52. Rozeman AD, Hund H, Westein M et al. Duplex ultrasonography for the detection of vertebral artery stenosis. Brain Behav 2017; 7(8): e00750. doi: 10.1002/ brb3.750. 53. Bhaskar S, Stanwell P, Cordato D et al. Reperfusion ther apy in acute ischemic stroke: dawn of a new era? BMC Neurology 2018; 18(1): 8. doi: 10.1186/ s12883-0171007-y. 54. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2018; 49(3): e46– e110. doi: 10.1161/ STR.0000000000000158. 55. Dorňák T, Král M, Šaňák D et al. Intravenous thrombolysis in posterior circulation stroke. Front Neurol 2019; 10: 417. doi: 10.3389/ fneur.2019.00417. 56. Sarikaya H, Arnold M, Engelter ST. et al. Outcomes of intravenous thrombolysis in posterior versus anterior circulation stroke. Stroke 2011; 42(9): 2498– 2502. doi: 10.1161/ STROKEAHA.110.607614. 57. Tinková M, Malý P, Parobková H et al. Význam kolaterální cirkulace u akutní okluze arteria basilaris. Cesk Slov Neurol N 2019; 82/ 115(5): 518– 525. doi: 10.14735/ amcsnn2019518. 58. Meinel TR, Kaesmacher J, Chaloulos-Iakovidis P et al. Mechanical thrombectomy for basilar artery occlusion: eﬃcacy, outcomes, and futile recanalization in comparison with the anterior circulation. J Neurointerv Surg 2019; 11(12): 1174– 1180. doi: 10.1136/ neurintsurg-2018-014516. 59. Šaňák D, Neumann J, Tomek A et al. Doporučení pro rekanalizační léčbu akutního mozkového infarktu – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/ 112(2): 231– 234. 60. Turc G, Bhogal P, Fischer U et al. European Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. J NeuroIntervent Surg 2019. pii: neurintsurg-2018-014569. doi: 10.1136/ neurintsurg-2018-014569. 61. Meinel TR, Kaesmacher J, Chaloulos-Iakovidis P et al. Mechanical thrombectomy for basilar artery occlusion: eﬃcacy, outcomes, and futile recanalization in comparison with the anterior circulation. J NeuroIntervent Surg 2019; 11(12): 1174– 1180. doi: 10.1136/ neurintsurg-2018-014516. 62. Baik SH, Park HJ, Kim JH et al. Mechanical thrombectomy in subtypes of basilar artery occlusion: relationship to recanalization rate and clinical outcome. Radiology 2019; 291(3): 730– 737. doi: 10.1148/ radiol.2019181924.

137

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

63. Liu X, Dai Q, Ye R et al. BEST Trial Investigators. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised control led trial. Lancet Neurol 2019; 19(2): 115– 122. doi: 10.1016/ S1474-4422(19)30 395-3. 64. Nordmeyer H, Chapot R, Haage P et al. Endovascular treatment of intracranial atherosclerotic stenosis. Fortschr Röntgenstr 2019; 191(7): 643– 652. doi: 10.1055/ a-0855-4298. 65. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arte-

rial stenosis. N Engl J Med 2011; 365(11): 993– 1003. doi: 10.1056/ NEJMoa1105335. 66. Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK et al. Eﬀect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA 2015; 313(12): 1240– 1248. doi: 10.1001/ jama.2015. 1693. 67. Nordmeyer H, Chapot R, Aycil A et al. Angioplasty and stenting of intracranial arterial stenosis in perforatorbearing segments: a comparison between the anterior and the posterior circulation. Front Neurol 2018 9: 533. doi: 10.3389/ fneur.2018.00533.

68. Alexander MJ, Zauner A, Chaloupka JC et al. WEAVE Trial Sites and Interventionalists. WEAVE Trial: ﬁnal results in 152 on-label patients. Stroke 2019; 50(4): 889– 894. doi: 10.1161/ STROKEAHA.118.023996. 69. Ahmed N, Steiner T, Caso V et al. Recom mendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 13– 15 November 2016. Eur Stroke J 2017; 2(2): 95– 102. doi: 10.1177/ 2396987317699 144. 70. FDA. Food and Drug Administration. FDA safety communication: narrowed indications for use for the Wingspan Stent System.

MUDr. Dušan Ospalík MUDr. Dušan Ospalík absolvoval 1. LF UK v roce 2013. Pracuje jako lékař neurologického oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem od ukončení studia až do současnosti. V roce 2018 započal doktorské studium na 1. LF UK v oboru zobrazovacích metod. Atestaci v oboru neurologie absolvoval roku 2019. V tomtéž roce získal funkční odbornost v neurosonologii.

138

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

CÉVNÍ MORFOLOGIE, SYMPTOMY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ISCHEMICKÝCH PŘÍHOD MOZKOVÉHO KMENE

Vědomostní test 1. Mozkový kmen je zásoben krví z a) vertebrobazilárního povodí b) z karotického povodí c) z vertebrobazilárního i karotického povodí d) z kavernózního segmentu arteria carotis interna 2. Za rozvodí k přednímu povodí považujeme a) úsek P1 arteria cerebri posterior (ACP) b) arteria communicans posterior (AComP) c) arteria cerebelli superior (SCA) d) junkci arteria carotis interna a AComP 3. Tzv. fetální konfigurace ACP znamená a) P1 > AComP b) P1 = AComP c) AComP > P1 d) ACP je dominantně zásobena z vertebrobazilárního povodí 4. Arteria trigemina primitiva je perzistující anastomózou a) až ve 20 % b) v 0,1–1 % c) mezi arteria basilaris a arteria carotis externa d) méně často než arteria hypoglossea 5. Perforátory kmene dělíme na a) zkřížené a nezkřížené b) podle výšky odstupu – odstupující z arteria cerebelli inferior posterior (PICA), arteria cerebelli inferior anterior (AICA) a SCA c) krátké přední (paramediánní) a dlouhé zadní (dlouhé cirkumflexní) d) přední (paramediánní)) laterální (krátké cirkumflexní) a zadní (dlouhé cirkumflexní) 6. Pons má špatně vyvinuty a) zásobení z AICA b) zadní (dlouhé cirkumflexní) perforátory c) přední (paramediánní) perforátory odstupující v sulcus basilaris d) laterální pontinní arterie

c) jejich léze způsobí kontralaterální hemiplegii d) odstupují z PICA a zásobují též tr. spinothalamicus (dráhu pro termické a bolestivé čití) 9. Při oftalmoplegii a parézách pohledu je důležitá znalost cévního zásobení a) unilaterálního centra pro pohled dolů b) vycházejícího z arteria basilaris c) pretektální oblasti d) nucleus olivaris princeps 10. Nejčastější příčinou ischemie ve vertebrobazilárním povodí je a) makroangiopatie b) mikroangiopatie c) kardioembolizmus d) embolická cévní mozková příhoda z neurčeného zdroje (ESUS) 11. Disekce jako příčina ischemického iktu byla zdůrazněna v klasifikaci a) TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) b) ASCO (A – atherosclerosis, S – small vessel disease, C – cardiac pathology, O – other causes) c) CCS (Causative Classiﬁcation of Stroke System) d) ASCOD (A – atherosclerosis, S – small vessel disease, C – cardiac pathology, O – other causes, D – disection) 12. Jako nelakunární příhoda při absenci významné ipsilaterální stenózy velké tepny, srdečního onemocnění s vysokým rizikem embolizace či jiných specifických příčin je definováno a) posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) b) ESUS c) reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) d) CSWS

7. Talamoperforující interpedunkulární perforátory a) odstupují vždy z bazilární arterie b) patří mezi perforátory odstupující z postkomunikujícho segmentu ACP c) patří mezi laterální skupinu perforátorů d) zásobují i mezencefalon

13. Ipsilaterální lézí nervus oculomotorius, ataxií, kontralaterální hemiparézou a poruchou hlubokého čití se manifestuje a) mediální střední pontinní syndrom b) mediální horní pontinní syndrom c) mediální dolní mezencefalický syndrom d) mediální střední mezencefalický syndrom

8. Laterální medulární arterie a) nezásobují jádra zadních provazců b) odstupují z přední spinální arterie

14. Hypoplazie vertebrální tepny a) je častou příčinou ischemie zadní jámy b) se řadí mezi makroangiopatie

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 127–139

c) v kombinaci s dalšími rizikovými faktory zvyšuje pravděpodobnost ischemie v zadním povodí d) nemá vliv na ischemii zadní jámy 15. Oblast penumbry je charakterizována perfuzí mozkové tkáně a) < 10 ml/100 g/min b) 10–18 ml/100 g/min c) 19–50 ml/100 g/min d) > 50 ml/100 g/min 16. Locked in syndrom může vzniknout na podkladě ischemie a) medully oblongaty b) pons Varoli c) mezencefala d) medully oblongaty, pontu i mezencefala 17. K hodnocení stáří ischemie jsou nejpřínosnější sekvence MR a) DWI a SWI b) DWI a FLAIR c) PWI a FLAIR d) T2* a FLAIR 18. Intravenózní trombolýza při akutní kmenové ischemické CMP a) je indikována jen do 4,5 h od vzniku příznaků b) je indikována jen do 6 h od vzniku příznaků c) je indikována do 24 h od vzniku příznaků d) může být přínosná i po 4,5 h od vzniku příznaků 19. Symptomatická intrakraniální stenóza ve vertebrobazilárním povodí má 2leté riziko recidivy iktu a) 8–13 % b) 14–19 % c) 20–24 % d) 25–29 % 20. Endovaskulární intervence v bazilární arterii je oproti intervencím v úseku M1 střední mozkové tepny a) spojena s menším rizikem periproceduráních komplikací a iktů b) má srovnatelné riziko periproceduráních komplikací a iktů c) spojena s vyšším rizikem periproceduráních komplikací a iktů d) neporovnatelná v rizicích

Správně je jedna odpověď Test můžete vyplnit na:

WWW.CSNN.EU

139

VIRTUÁLNÍ EVENTY / WEBINÁŘE VIDEOKONFERENCE / LIVESTREAMING

VÍTEJTE V ON-LINE VYSÍLÁNÍ

ZAJIŠTĚNÍ ŽIVÝCH PŘENOSŮ JAKÉKOLIV AKCE POMOCÍ INTERNETOVÉHO STREAMINGU Máme pro vás komplexní řešení – ať už jde o nabídku vašich služeb a produktů prostřednictvím call centra anebo videokonferenci s vašimi obchodními partnery. K dispozici vám bude tým profesionálů s dlouholetými zkušenostmi se studiovými přenosy a on-line vysíláním z lékařských a farmaceutických konferencí, odborných tuzemských i mezinárodních setkání. Vše vyřešíme za vás – od pozvánkového systému až po realizaci a statistiky. Součástí řešení je i kreativní zpracování graﬁckého obsahu.

Pro sledující lékaře zajistíme kredity ČLK

DOKÁŽEME ŘEŠIT JAKOUKOLIV AKCI

PROPOJÍME VŠECHNY ÚČASTNÍKY ON-LINE EVENTU

STREAMOVACÍ PLATFORMY

VZÁJEMNÝM PROPOJENÍM ÚČASTNÍKŮ ČI FORMOU JEDNOSMĚRNÉHO VYSÍLÁNÍ A SDĚLOVÁNÍ INFORMACÍ NAPŘ. ZE STRANY VEDENÍ K ZAMĚSTNANCŮM.

KAŽDÝ MŮŽE AKTIVNĚ VZNÁŠET DOTAZY, VŠE BĚŽÍ V REÁLNÉM ČASE A POČET ÚČASTNÍKŮ NENÍ LIMITOVÁN.

STREAMY ADRESUJEME NA VLASTNÍ PORTÁLY, VYSÍLÁNÍ ALE UMÍME ZAJISTIT I NA VAŠÍ PLATFORMĚ.

Komunikujte on-line bez omezení, ať už z vaší kanceláře, našeho TV studia anebo z pohodlí vašeho domova.

Propojíme vaše služby v reálném čase, vy si jen vyberete platformu, která vám bude vyhovovat nejvíc.

Váš projekt realizujeme a upravíme na míru dle individuálních požadavků a potřeb včetně cenové nabídky.

Ambit Media, a. s. Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 telefon: +420 222 352 573 e-mail: info@ambitmedia.cz

WWW.AMBITMEDIA.CZ

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

ANO

Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný? Is the concept of vascular dementia sustainable? YES Odpověď na tuto otázku není triviální. Je poměrně složité vysvětlit, proč nám způsobuje tolik komplikací jak v diagnostice, tak v terapii zdánlivě jasná a jednoduchá diagnóza. Pro komplexnější pochopení celé problematiky bude přínosné připomenout si v úvodu několik základních pojmů. Vaskulární demence (VaD) představují heterogenní skupinu syndromů, pro které je společný kognitivní deficit a vaskulární etiologie. Za VaD ve své čisté formě považujeme takovou tíži kognitivní dysfunkce, která je provázena zhoršenou autonomií pacienta a u které nemocný nemá příznaky kognitivního postižení jiné etiologie. V klinické praxi se však častěji setkáváme s demencí smíšenou (většinou se jedná o kombinaci VaD a Alzheimerovy nemoci), což definujeme jako stav, kdy má pacient s neurodegenerativním onemocněním větší rozsah cévního postižení mozku, než je obvyklé, a je zároveň předpoklad, že souvisí s kognitivními poruchami [1]. K odlišení vaskulárních demencí od neurodegenerativních se často užívá jednoduchá a dobře známá Hachinského ischemická škála, přičemž skóre ≥ 7 z celkových 18 bodů svědčí pro suspektní VaD. I když od doby vzniku Hachinského škály došlo k významnému technickému rozvoji a dostupnost moderních zobrazovacích metod vč. funkčního zobrazení mozku a využití radiofarmak nepochybně přispěla k pokroku zejména ve vědeckovýzkumné oblasti, provedení těchto vyšetření vyžaduje racionální indikaci [2]. Amyloidová PET umožňující stanovení denzity beta-amyloidových neuritických plak v šedé hmotě mozku in vivo není k rutinnímu diagnostickému využití a kromě finanční náročnosti může nemalé komplikace předsta-

vovat dodržení přesného časového intervalu kvůli dovozu radiofarmak ze zahraničí, který je spojen s velkými ztrátami způsobenými rychlým radioaktivním rozpadem. V této souvislosti je nutné zdůraznit, že Hachinského škála není o moc horší a je významně levnější než negativní amyloidová PET. Dnes nám v praxi dělá problém zejména heterogenita VaD, nezřetelné hranice mezi jednotlivými skupinami, kdy stejná osoba může být klasiﬁkována do různých kategorií, a absence univerzálně přijatelného názvosloví. Velmi důležitá je i skutečnost, že ne každá demence po iktu je vaskulární. Vzhledem k tomu, že populace stárne a osoby starší 80 let představují ve většině evropských zemí nejrychleji rostoucí věkovou kohortu, představuje demence významný nejen medicínský, ale i socioekonomický problém a mluví se o ní jako o celosvětové epidemii 21. století. Není proto překvapením, že v posledních letech jsme svědky intenzivního neurobiologického a molekulárně genetického výzkumu. Koncept VaD se tak pořád vyvíjí, projevují se snahy o globální konsenzus diagnostických kritérií, přibývá vědomostí o patofyziologických podkladech a rizikových faktorech, probíhají klinické studie s cílem vývoje nových léků a zdokonalují se zobrazovací techniky. Velká pozornost je v současnosti věnována biomarkerům, zvláště mikroRNA (ribonukleová kyselina), která sehrává důležitou úlohu v patogenezi iktu, a miR-409-3p, miR-502-3p, miR486-5p, miR-451 již byly identiﬁkovány jako biomarkery pro VaD při postižení drobných cév. Aktivace nebo suprese exprese mikroRNA tak může v budoucnu představovat důležitý cíl pro léčbu a prevenci VaD. Kromě toho se zkoumají potenciální biomarkery zánětlivé odpovědi, biomarkery poškození mozkové tkáně či biomarkery koagulace

 doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D., FEAN Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

a mnoho dalších. Vedle sporadických případů VaD byla identiﬁkována i řada monogenně podmíněných poruch a předmětem výzkumu jsou dnes genové interakce, kombinace polymorﬁzmů a endofenotypy [3,4]. Medicína se sice neustále posouvá mílovými kroky k neuvěřitelným výsledkům a možnostem, nicméně zůstává mnoho sporných situací a otázek, na které zatím neznáme odpovědi. Musíme pracovat s tím, co máme, a pravda je, že koncept VaD je to jediné, co teď máme k dispozici. Otázkou zůstává, zda vůbec lze vytvořit všeobecně aplikovatelná diagnostická kritéria onemocnění s širokým etiopatogenetickým podkladem a pestrým klinickým obrazem. Někteří proto preferují vytvoření diagnostických kritérií pro jednotlivé subtypy VaD. Osobně si myslím, že tento koncept udržitelný je, jistě ale potřebuje revizi a aktualizaci.

Literatura 1. Custodio N, Montesinos R, Lira D et al. Mixed dementia: a review of the evidence. Dement Neuropsychol 2017; 11(4): 364–370. doi: 10.1590/1980-57642016dn11040005. 2. Jaul E, Meiron O. Systemic and disease-specific risk factors in vascular dementia: dia gnosis and prevention. Front Aging Neurosci 2017; 9: 333. doi: 10.3389/fnagi.2017.00333. 3. Manso-Calderon R. Genetics in vascular dementia. Future Nurol 2019; 14(1): FNL5. doi: 10.2217/fnl-20180027. 4. Cipollini V, Troili F, Giubilei F. Emerging biomarkers in vascular cognitive impairment and dementia: from pathophysiological pathways to clinical application. Int J Mol Sci 2019; 20(11): 2812. doi: 10.3390/ijms20112 812.

Na webu csnn.eu naleznete rozšířenou verzi tohoto článku.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 141–143

141

KONTROVERZE

CONTROVERSIES

Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný? Is the concept of vascular dementia sustainable? NO Předmětem této kontroverze je, zda je dlouhodobě udržitelný koncept čisté vaskulární demence (VaD), nikoli zda VaD existuje. Za účelem této diskuze můžeme vycházet z definice dostupné na wikipedii. Koncept je deﬁnován jako „záměr, myšlenka nebo návrh“ [1]. Udržitelnost je v širším kontextu pojímána jako „vytrvalost systémů a procesů“ [2]. Na VaD lze nahlížet jako na důsledek cévního poškození mozku, jež se projeví kognitivní alterací. VaD jsou tudíž velmi heterogenní – od ložiskového postižení při lézi většího rozměru přes vícečetné kognitivní deficity v rámci multiinfarktové demence až po poměrně homogenní proﬁl dysexekutivního syndromu s depresivním laděním u subkortikální ischemické leukoencefalopatie [3,4]. Poměrně časté jsou i demence smíšené, většinou kombinace vaskulární encefalopatie a Alzheimerovy nemoci (AN) nebo demence s Lewyho tělísky (DLB) [5]. Až u třetiny pacientů s akutní CMP se do několika měsíců objeví příznaky demence; tato tendence stoupá s věkem. Tyto stavy se označují jako demence po iktu (poststroke dementia; PSD). Společným jmenovatelem je pouze časový faktor. Příčinou PSD může být čistě vaskulární postižení (přímý důsledek strategického korového infarktu, multiinfarktová demence nebo dekompenzace subkortikální leukoencefalopatie); častá je ale i demence smíšená nebo akcentace dosud „němě“ probíhající AN [6]. Následující tři body ukazují, v čem je koncept, který chápe VaD jako kauzální vztah mezi cerebrovaskulárním postižením a kognitivní deteriorací, problematický:

1. Vaskulární léze nemusí být specifické pro kognitivní deficit. Široce používaná dia gnostická kritéria NINDS-AIREN vycházejí z definice de-

mence jako postižení alespoň 2 složek kognice s funkčním dopadem, z prokázaného cerebrovaskulárního postižení (rozsáhlé léze, vícečetné menší léze a/nebo splývavé změny v bílé hmotě na CT/MR) a vyžadují kauzální vztah mezi demencí a cerebrovaskulárním postižením: časová souvislost (3–6 měsíců), náhlý začátek, schodovité horšení/kolísavý průběh a topografie/velikost lézí [4]. Uplatnění těchto diagnostických kritérií je v klinické praxi obtížné, protože na jedné straně neuroradiologická kritéria NINDS-AIREN nedokážou spolehlivě odlišit seniory bez demence od pacientů s PSD a na straně druhé někteří pacienti s jasně splněnými neuroradiologickými kritérii NINDS-AIREN vůbec nemusí jevit známky demence [7,8]. Klinická diagnóza VaD je obtížná a má řadu úskalí, vč. omezené senzitivity a speciﬁcity diagnostických kritérií pro VaD [9].

2. Smíšená demence – amyloidová angiopatie často provází AN a DLB. Neuropatologické a epidemiologické studie potvrzují, že v patogenezi demence se často podílí souběh vaskulárních a degenerativních faktorů, a naznačují tak, že AN a VaD nemusí jen koincidovat, ale naopak představují různé důsledky synergických patologických mechanizmů [5]. Významnou roli hraje věk – nad 85 let mírně klesá výskyt „čisté“ VaD, ale zároveň signiﬁkantně narůstá AN a smíšené demence [10]. Ve vyšším věku se výrazně uplatňuje neuropatologie AN a synukleinopatií (především DLB) a cerebrovaskulární postižení v rámci amyloidové angiopatie [11].

3. Demence po iktu. Důkazem toho, že ani v medicíně nemusí platit kauzalita časová (post hoc ergo propter hoc), je demence po iktu: ne každá demence, která se projeví po CMP, musí být demencí vaskulární [12]! Prevalence demencí 3 měsíce

NE  doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Neurologická klinika 3. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

po prvním iktu je 15–30 %, z toho v 1/3 případů se jedná o nepoznanou „premorbidní“ AN (demaskovanou iktem), v 1/3 případů jde o demenci smíšenou (AN a vaskulární změny) a pouze u 1/3 pacientů je demence důsledkem čistě cerebrovaskulárních kumulativních efektů [6]. Lze tedy shrnout, že z klinického pohledu je problematické vytrvale setrvávat na konceptu VaD jako homogenní nozologické jednotce v paralele s neurodegenerativními demencemi s jasně deﬁnovanými diagnostickými kritérii a neuropatologickým průkazem specifických proteinových depozit (AN, DLB, frontotemporální demence apod). Současný pohled na VaD je daleko komplexnější, více diverzifikovaný a připouští souběžnou existenci různých onemocnění, komorbidit a překryvů. Terapeutický a prognostický dopad otevřenějšího uvažování nad pacienty s demencí a cerebrovaskulárním postižením viditelným na CT/MR je tak velmi důležitý. Stále nemáme k dispozici (kromě důsledné léčby arteriální hypertenze) žádnou účinnou terapeutickou možnost, jak předcházet progresi cerebrovaskulárních změn vázaných na onemocnění cév středního a menšího kalibru [13]. Přitom bychom měli klinickou pozornost věnovat v daleko větší míře rozpoznání a léčení AN, která je terapeuticky lépe ovlivnitelná a mnohdy se nepozorovaně skrývá pod obrazem demence při „postischemických změnách na CT“, a proto není adekvátně léčena. Toto přehlížení tak mnohdy může znamenat zmeškanou příležitost (missed opportunity) pro řadu pacientů s AN.

Seznam literatury spolu s rozšířenou verzí tohoto článku naleznete na webu csnn.eu.

142

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 141–143

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

Komentář ke kontroverzím

Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný? Is the concept of vascular dementia sustainable? COMMENT Kolegové doc. MUDr. Vališ, Ph.D. (obhájce stanoviska ANO) a doc. MUDr. Rusina, Ph.D. (obhájce stanoviska NE) otevírají velmi důležité téma v kontroverzi „Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný?“. Ukazuje se, že ani toto téma nelze vnímat zcela černobíle a jednoznačně. Proto se ve svém komentáři zaměřím na některé společné názory v jejich argumentacích a kultivované vědecké diskuzi. Závěr diskuze paradoxně vnímám jako svým způsobem soulad obou diskutérů. Co je to vaskulární demence? Vaskulární demence je heterogenní skupina onemocnění, která mají společného jmenovatele, a sice jde o kognitivní deficit na podkladě vaskulární etiologie, tedy jako důsledek ischemického postižení nebo hemoragického poškození mozkové tkáně [1,2]. V klinické praxi ale často nacházíme demence smíšené, většinou jde o kombinaci patofyziologických změn v rámci Alzheimerovy nemoci (AN) nebo demence s Lewyho tělísky (DLB) s vaskulárními změnami v mozku [3,4]. Samotné vaskulární změny ale přitom nemusí být specifické pro daný kognitivní deficit, jak připomíná doc. Rusina, a navíc můžeme např. amyloidovou angiopatii nalézt i u neurodegenerativních onemocnění, jako je AN nebo DLB. Kolega doc. Vališ připomíná, že odlišení vaskulární demence je do určité míry možné na základě Hachinského skóre, které jsou sice dnes již překonané řadou technických mož-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 141–143

ností, jako je amyloidová PET, ta je ale nadále poměrně drahá a často nedostupná v běžném terénu. Dále k těmto metodám však přibyly metody detekce biomarkerů, např. jak uvádí mikroRNA, a dalších genetických markerů, které nám ale spíše přináší důkazy o další heterogenitě onemocnění v oblasti vaskulárních demencí, kdy ke konceptu civilizačních vlivů na genezi cévních změn přibývají i genetické podklady onemocnění vč. možných genových interakcí, ale i možných epigenetických mechanizmů [5,6]. Navíc si musíme uvědomit, že máme i neuroradiologická kritéria, která se snaží systemizovat cévní léze, přičemž nemusí nutně platit kauzalita cévní léze a obrazu demence, a rovněž může jít o demaskování AN [7–9]. A tak doc. Vališ, který obhajuje stanovisko ANO, vyslovuje přesvědčení, že je velmi obtížné stanovit obecně aplikovatelná dia gnostická kritéria onemocnění s tak širokým etiopatogenetickým podkladem a pestrým klinickým obrazem, a dochází k závěru, že stávající koncept vaskulárních demencí je udržitelný pouze po revizi a aktualizaci, která zohlední pokrok v diagnostickém a klinickém rozmělňování jednotky vaskulární demence do dalších subjednotek. Tímto závěrem v podstatě potvrzuje stanovisko NE doc. Rusiny. Paradoxem této kontroverze je závěr, že bez revize není možné nadále udržet dosud daný koncept vaskulární demence jako homogenní nozologické jednotky. Na tomto závěru se shodli nejenom oba diskutující, ale ztotožňuji se s ním i já.

 MUDr. Pavel Ressner, Ph.D. Neurologická klinika FN u sv. Anny v Brně

Literatura 1. Rusina R, Matěj R. Vaskulární demence. Neurol Praxi 2009; 10(4): 250–253. 2. Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T et al. Vascular dementia: dia gnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43(2): 250–260. doi: 10.1212/wnl.43.2. 250. 3. Custodio N, Montesinos R, Lira D et al. Mixed dementia: a review of the evidence. Dement Neuropsychol 2017; 11(4): 364–370. doi: 10.1590/1980-57642016dn11040005. 4. Matej R, Tesar A, Rusina R. Alzheimer‘s disease and other neurodegenerative dementias in comorbidity: a clinical and neuropathological overview. Clin Biochem 2019; 73: 26–31. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2019.08.005. 5. Manso-Calderon R. Genetics in vascular dementia. Future Nurol 2019; 14(1). doi: 10.2217/fnl-2018-0027. 6. Cipollini V, Troili F, Giubilei F. Emerging biomarkers in vascular cognitive impairment and dementia: from pathophysiological pathways to clinical application. Int J Mol Sci 2019; 20(11): 2812. doi: 10.3390/ijms20112 812. 7. Mok VC, Lam BY, Wong A et al. Early-onset and delayed-onset poststroke dementia – revisiting the mechanisms. Nat Rev Neurol 2017; 13(3): 148–159. doi: 10.1038/nrneurol.2017.16. 8. Ballard CG, Burton EJ, Barber R et al. NINDS AIREN neuroimaging criteria do not distinguish stroke patients with and without dementia. Neurology 2004; 63(6): 983– 988. doi: 10.1212/01.wnl.0000138435.19761.93. 9. van der Flier WM, van Straaten EC, Barkhof F et al. NINDS AIREN neuroimaging criteria do not distinguish stroke patients with and without dementia. Neurology 2005; 65(8): 1341. doi: 10.1212/wnl.65.8.1341.

143

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT doi: 10.14735/amcsnn2020145

Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) – oficiální český překlad The International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) – the official Czech translation Česká verze Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy byla schválena IHS dne 15. 2. 2020.

T. Nežádal1-3, J. Marková4, A. Bártková5, D. Doležil6,7, J. Mastík8, R. Kotas9, I. Niedermayerová10,11, M. Grunermelová4,12, L. Klečka13 1

Souhrn V tomto článku výbor Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy publikuje oficiální český překlad nové Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3), která byla publikována v prvním čísle časopisu Cephalalgia Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy (International Headache Society; IHS) v lednu 2018. Klasifikace dělí bolesti hlavy do 4 skupin: I. Primární bolesti hlavy; II. Sekundární bolesti hlavy; III. Neuropatie, obličejové bolesti a jiné bolesti hlavy a IV. Appendix. Vzhledem k rozsahu originální klasifikace neuvádíme další upřesňující texty, poznámky a překlad appendixu, kde jsou uvedeny nové podjednotky zmíněných skupin, neboť jsou ještě předmětem vědeckého zkoumání IHS. V textu v krátkosti upozorňujeme na některé změny oproti původní verzi ICHD-2.

Abstract The Czech Headache Society committee publishes the official Czech translation of the new International Classification of Headache Disorders (ICHD-3), which was published in the first number of the journal Cephalalgia of the International Headache Society (IHS) in January 2018. In this classification headaches are divided into 4 groups: I. Primary headaches; II. Secondary headaches; III. Neuropathies, facial pains and other headaches; and IV. Appendix. Taking into consideration the extent of the original classification, we do not present further specifying texts, comments, and translation of the Appendix where new subunits of the mentioned groups are presented because they are subjects of the next IHS scientific investigation. Some changes compared to the ICHD-2 original version are pointed out.

Neurologické oddělení, ÚVN – VFN, Praha 2 Institut neuropsychiatrické péče, Praha 3 Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN, Praha 4 Neurologická klinika 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha 5 Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 6 Headache centrum, Praha 7 Městská poliklinika, Praha 8 I. neurologická klinika FN u svaté Anny v Brně 9 Neurologická klinika LF UK a Plzeň 10 Neurologická ambulance Quattromedica, Brno 11 Neurologická klinika FN Bohunice, Brno 12 Neurologická ambulance, Euromed, Praha 13 Neurologické oddělení Městská nemocnice Ostrava

 MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D. Neurologické oddělení ÚVN – VFN U Vojenské nemocnice 1200/1 162 00 Praha e-mail: nezadal@gmail.com Přijato do tisku: 13. 2. 2020

Klíčová slova klasiﬁkace bolestí hlavy – třetí verze – český překlad

Key words classiﬁcation of headache disorders – third version – Czech translation

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 145– 152

145

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY ICHD3  OFICIÁLNÍ ČESKÝ PŘEKLAD

Úvod Nová třetí mezinárodní klasifikace bolestí hlavy – The International Classiffication of Headache Disorders 3rd Edition (ICHD-3) [1] byla publikována v prvním čísle časopisu Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy (International Headache Society; IHS) Cephalalgia v lednu 2018 po 5letém období platnosti její beta verze, která již zaznamenala řadu změn na základě vědeckých poznatků od ICHD-2 vydané v roce 2004. Současná klasifikace má být navázána na novou Mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-11, která byla schválena v roce 2019 a měla by vejít v platnost 1. 1. 2022. Výbor Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy České neurologické společnosti (Czech Headache Society; CHS) připravil oficiální český překlad stručné verze uvedené klasifikace. Na překladu nebo jeho odborné recenzi se podílelo všech 9 současných členů výboru sekce. Překlad prošel jazykovou korekcí a je registrován v IHS dle platného doporučení. Z hlediska jazykového se nesnažíme o zásadně „obrozenecký“ překlad všech uvedených pojmů do českého jazyka. Např. ve skupině trigeminových autonomních bolestí hlavy ponecháváme zažitý název cluster headache místo pojmu syndrom nakupených bolestí hlavy, který se neosvědčil, i místo dalších termínů pro stejnou jednotku, jako je např. Hortonova bolest hlavy, Sluderova neuralgie, erytroprozopalgie nebo

další. U primárních bolestí hlavy se též vyskytují bolesti hlavy, které jsou také všeobecně známy pod anglickým názvem, jako jsou thunderclap nebo nummular headache, kde uvádíme příhodnější český překlad a jejich anglickou verzi ponecháváme v závorce ke snadnější orientaci v literatuře. Termín hypnická bolest hlavy nepřevádíme na bolest hlavy vznikající ve spánku a při probuzení, kam by bylo možné zařadit více jiných diagnóz. Dáváme též přednost odbornějšímu pojmu perzistující před přetrvávající, který neznamená trvalý nebo chronický. V překladu ponecháváme z latiny vycházející názvy paroxyzmální, iktální nebo intrakraniální místo záchvatový nebo nitrolební. V klasifikaci přetrvává u některých položek nepříliš konformní slovo migrenózní vycházející z anglického migrainous, pro které jsme nenašli přiléhavější synonymum. Klasiﬁkace se dělí do 4 skupin: I. Primární bolesti hlavy; II. Sekundární bolesti hlavy; III. Neuropatie a obličejové bolesti a jiné bolesti hlavy a IV. Appendix. V časopisecké formě zde uvádíme rozdělení bolestí hlavy, vzhledem k rozsahu textu bez dalších upřesňujících textů a poznámek, které tvoří v originále celkem 221 stran textu. Rovněž není zařazen překlad Appendixu, kde jsou uvedeny další podjednotky zmíněných skupin. Ty jsou v současné době pod drobnohledem vědeckého zkoumání IHS a při ověření jejich platnosti budou při další revizi dokumentu do klasiﬁkace doplněny.

Na tomto místě vzhledem k délce a charakteru textu pouze v krátkosti upozorňujeme na některé změny oproti původní verzi ICHD-2. Migréna s kmenovou aurou byla dříve nepřesně klasifikována jako bazilární migréna, i když nemá souvislost s arteria basilaris. Retinální migréna je zařazena do skupiny migrény s aurou. Chronická migréna figuruje jako samostatná jednotka, dříve byla uváděna jako komplikace migrény. Nový je termín epizodické syndromy, které mohou být asociovány s migrénou, oproti původnímu pojmu periodické syndromy v dětství. Zde můžeme odkázat na upozornění prof. Opavského na odlišnosti v klasifikaci primárních bolestí hlavy mezi ICHD-2 a beta verzí ICHD-3 z roku 2014 [2]. V případě sekundárních bolestí hlavy jsou některé jinak řazeny, jako např. v kategorii úrazů, kde se změnilo také jejich rozdělení na akutní a chronické do položek akutní (obdobně jako dříve do 7 dnů od vzniku) a perzistující (trvající 3 měsíce). Mimo jiné se v klasifikaci objevuje bolest hlavy vyvolaná podáním CGRP (calcitonin gene-related peptide). Nově byla zavedena jednotka bolest hlavy v souvislosti s radiochirurgickým výkonem v ICHD 3- beta, následně však byla odsunuta do Appendixu. Podobně byly revidovány i nové podsložky psychogenních bolestí hlavy, kde se však pravděpodobně jedná o komorbiditu psychiatrické diagnózy a určitého typu bolesti hlavy. Přikládáme odkaz na plné znění ICHD-3 [3].

I. PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY 1. Migréna 1.1. Migréna bez aury 1.2. Migréna s aurou 1.2.1. Migréna s typickou aurou 1.2.1.1. Typická aura s bolestí hlavy 1.2.1.2. Typická aura bez bolesti hlavy 1.2.2. Migréna s kmenovou aurou 1.2.3. Hemiplegická migréna 1.2.3.1. Familiární hemiplegická migréna (FHM) 1.2.3.1.1. Familiární hemiplegická migréna typ 1 1.2.3.1.2. Familiární hemiplegická migréna typ 2 1.2.3.1.3. Familiární hemiplegická migréna typ 3 1.2.3.1.4. Familiární hemiplegická migréna, jiné lokusy 1.2.3.2. Sporadická hemiplegická migréna 1.2.4. Retinální migréna 1.3. Chronická migréna 1.4. Komplikace migrény 1.4.1. Status migrenosus 1.4.2. Perzistující aura bez infarktu 1.4.3. Migrenózní infarkt 1.4.4. Migrenózní aurou spouštěný epileptický záchvat

146

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 145– 152

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY ICHD3  OFICIÁLNÍ ČESKÝ PŘEKLAD

1.5. Pravděpodobná migréna 1.5.1. Pravděpodobná migréna bez aury 1.5.2. Pravděpodobná migréna s aurou 1.6. Epizodické syndromy, které mohou být asociovány s migrénou 1.6.1. Rekurentní gastrointestinální poruchy 1.6.1.1. Syndrom cyklického zvracení 1.6.1.2. Abdominální migréna 1.6.2. Benigní paroxyzmální vertigo 1.6.3. Benigní paroxyzmální torticollis

2. Tenzní typ bolesti hlavy 2.1. Málo frekventní epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy 2.1.1. Málo frekventní epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy spojená s perikraniální bolestivostí 2.1.2. Málo frekventní epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy bez perikraniální bolestivosti 2.2. Frekventní epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy 2.2.1. Frekventní epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy s perikraniální bolestivostí 2.2.2. Frekventní epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy bez perikraniální bolestivosti 2.3. Chronická forma tenzního typu bolesti hlavy 2.3.1. Chronická forma tenzního typu bolesti hlavy s perikraniální bolestivostí 2.3.2. Chronická forma tenzního typu bolesti hlavy bez perikraniální bolestivosti 2.4. Pravděpodobný tenzní typ bolesti hlavy 2.4.1. Pravděpodobná málo frekventní epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy 2.4.2. Pravděpodobná frekventní epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy 2.4.3. Pravděpodobná chronická epizodická forma tenzního typu bolesti hlavy

3. Trigeminové autonomní bolesti hlavy (TACs) 3.1. Cluster headache 3.1.1. Epizodická cluster headache 3.1.2. Chronická cluster headache 3.2. Paroxyzmální hemikranie 3.2.1. Epizodická paroxyzmální hemikranie 3.2.2. Chronická paroxyzmální hemikranie 3.3. Krátce trvající jednostranná neuralgiformní bolest hlavy 3.3.1. Krátce trvající jednostranná neuralgiformní bolest hlavy s nástřikem spojivek a slzením (SUNCT) 3.3.1.1. Epizodická SUNCT 3.3.1.2. Chronická SUNCT 3.3.2. Krátce trvající jednostranná neuralgiformní bolest hlavy s kraniálními autonomními příznaky (SUNA) 3.3.2.1. Epizodická SUNA 3.3.2.2. Chronická SUNA 3.4. Hemicrania continua 3.5. Pravděpodobná trigeminální autonomní bolest hlavy 3.5.1. Pravděpodobná cluster headache 3.5.2. Pravděpodobná paroxyzmální hemikranie 3.5.3. Pravděpodobná krátce trvající jednostranná neuralgiformní bolest hlavy 3.5.4. Pravděpodobná hemicrania continua

4. Další primární bolesti hlavy 4.1. Primární bolest hlavy při kašli 4.1.1. Pravděpodobná primární bolest hlavy při kašli 4.2. Primární bolest hlavy při fyzické zátěži 4.2.1. Pravděpodobná primární bolest hlavy při fyzické zátěži 4.3. Primární bolest hlavy spojená se sexuální aktivitou 4.3.1. Pravděpodobná primární bolest hlavy spojená se sexuální aktivitou 4.4. Primární prudce nastupující bolest hlavy (thunderclap headache) 4.5. Bolest hlavy po chladovém podnětu 4.5.1. Bolest hlavy spojená se zevním chladovým podnětem 4.5.2. Bolest hlavy spojená s požitím či inhalací chladového podnětu 4.5.3. Pravděpodobná bolest hlavy po chladovém stimulu

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 145– 152

147

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY ICHD3  OFICIÁLNÍ ČESKÝ PŘEKLAD

4.5.3.1. Bolest hlavy pravděpodobně spojená se zevním chladovým podnětem 4.5.3.2. Bolest hlavy pravděpodobně spojená s požitím či inhalací chladového podnětu 4.6. Bolest hlavy ze zevní komprese 4.6.1. Bolest hlavy ze zevní komprese 4.6.2. Bolest hlavy způsobená zevním tahem 4.6.3. Pravděpodobná bolest hlavy ze zevní komprese 4.6.3.1. Pravděpodobná bolest hlavy ze zevní komprese 4.6.3.2. Pravděpodobná bolest hlavy způsobená zevním tahem 4.7. Primární bodavá bolest hlavy 4.7.1. Pravděpodobná primární bodavá bolest hlavy 4.8. Lokalizovaná okrsková bolest hlavy (nummular headache) 4.8.1. Pravděpodobná lokalizovaná okrsková bolest hlavy 4.9. Hypnická bolest hlavy 4.9.1. Pravděpodobná hypnická bolest hlavy 4.10. Nové denní trvalé bolesti hlavy 4.10.1. Pravděpodobné nové denní trvalé bolesti hlavy

II. SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY 5. Bolest hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku 5.1. Akutní bolest hlavy v souvislosti s poraněním hlavy 5.1.1. Akutní poúrazová bolest hlavy v souvislosti se středně těžkým nebo těžkým poraněním hlavy 5.1.1.1. Akutní poúrazová bolest hlavy s opožděným rozvojem v souvislosti se středně těžkým nebo těžkým poraněním hlavy 5.1.2. Akutní poúrazová bolest hlavy v souvislosti s lehkým poraněním hlavy 5.1.2.1. Akutní poúrazová bolest hlavy s opožděným rozvojem v souvislosti s lehkým poraněním hlavy 5.2. Perzistující poúrazová bolest hlavy 5.2.1. Perzistující poúrazová bolest hlavy v souvislosti se středně těžkým nebo těžkým poraněním hlavy 5.2.1.1. Perzistující poúrazová bolest hlavy s opožděným rozvojem v souvislosti se středně těžkým nebo těžkým poraněním hlavy 5.2.2. Perzistující poúrazová bolest hlavy v souvislosti s lehkým poraněním hlavy 5.2.2.1. Perzistující poúrazová bolest hlavy s opožděným rozvojem v souvislosti s lehkým poraněním hlavy 5.3. Akutní bolest hlavy v souvislosti s akceleračně deceleračním poraněním krčního úseku páteře (whiplash injury) 5.4. Perzistující bolest hlavy v souvislosti s akceleračně deceleračním poraněním krčního úseku páteře (whiplash injury) 5.5. Akutní bolest hlavy po kraniotomii 5.6. Perzistující bolest hlavy po kraniotomii

6. Bolest hlavy v souvislosti s cévním onemocněním hlavy a/nebo krku 6.1. Bolest hlavy v souvislosti s ischemickou CMP nebo tranzitorní ischemickou atakou (TIA) 6.1.1. Bolest hlavy v souvislosti s ischemickou CMP (mozkovým infarktem) 6.1.1.1. Akutní bolest hlavy v souvislosti s ischemickou CMP (mozkovým infarktem) 6.1.1.2. Perzistující bolest hlavy v souvislosti s ischemickou CMP (mozkovým infarktem) 6.1.2. Bolest hlavy v souvislosti s TIA 6.2. Bolest hlavy v souvislosti s netraumatickým intrakraniálním krvácením 6.2.1. Akutní bolest hlavy v souvislosti s netraumatickým intracerebrálním krvácením 6.2.2. Akutní bolest hlavy v souvislosti s netraumatickým subarachnoidálním krvácením (SAH) 6.2.3. Akutní bolest hlavy v souvislosti s netraumatickým akutním subdurálním hematomem (ASDH) 6.2.4. Perzistující bolest hlavy v souvislosti s netraumatickým intrakraniálním krvácením 6.2.4.1. Perzistující bolest hlavy v souvislosti s netraumatickým intracerebrálním krvácením 6.2.4.2. Perzistující bolest hlavy v souvislosti s netraumatickým SAH 6.2.4.3. Perzistující bolest hlavy v souvislosti s netraumatickým ASDH 6.3. Bolest hlavy v souvislosti s neporušenou cévní malformací 6.3.1. Bolest hlavy v souvislosti s neprasklým vakovitým aneuryzmatem 6.3.2. Bolest hlavy v souvislosti s arteriovenózní malformací (AVM) 6.3.3. Bolest hlavy v souvislosti s durální arteriovenózní píštělí 6.3.4. Bolest hlavy v souvislosti s kavernózním angiomem 6.3.5. Bolest hlavy v souvislosti s encefalotrigeminální nebo leptomeningeální angiomatózou (Sturge-Weberovým syndromem) 6.4. Bolest hlavy způsobená vaskulitidou 6.4.1. Bolest hlavy způsobená gigantocelulární arteritidou, dříve temporální arteritis (GCA) 6.4.2. Bolest hlavy způsobená primární angiitidou centrální nervové soustavy (PACNS) 6.4.3. Bolest hlavy způsobená sekundární angiitidou centrální nervové soustavy (SACNS)

148

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 145– 152

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY ICHD3  OFICIÁLNÍ ČESKÝ PŘEKLAD

6.5. Bolest hlavy způsobená onemocněním krčního úseku karotických a/nebo vertebrálních tepen 6.5.1. Bolest hlavy, obličeje nebo krku způsobená disekcí krčního úseku karotických a/nebo vertebrálních tepen 6.5.1.1. Akutní bolest hlavy, obličeje nebo krku způsobená disekcí krčního úseku karotických a/nebo vertebrálních tepen 6.5.1.2. Perzistující bolest hlavy, obličeje nebo krku způsobená disekcí krčního úseku karotických a/nebo vertebrálních tepen 6.5.2. Bolest hlavy po endarterektomii 6.5.3. Bolest hlavy po angioplastice nebo stentingu karotických a/nebo vertebrálních tepen 6.6. Bolest hlavy způsobená onemocněním kraniálních žil 6.6.1. Bolest hlavy způsobená cerebrální žilní trombózou (CVT) 6.6.2. Bolest hlavy způsobená stentingem cerebrálních žilních sinů 6.7. Bolest hlavy způsobená jiným akutním nitrolebním onemocněním mozkových tepen 6.7.1. Bolest hlavy v souvislosti s nitrolebním endovaskulárním výkonem 6.7.2. Bolest hlavy v souvislosti s angiografií 6.7.3. Bolest hlavy v souvislosti s reverzibilními cerebrálními vazokonstrikčními syndromy (RCVS) 6.7.3.1. Akutní bolest hlavy v souvislosti s RCVS 6.7.3.2. Akutní bolest hlavy v možné souvislosti s RCVS 6.7.3.3. Perzistující bolest hlavy v souvislosti s RCVS 6.7.4. Bolest hlavy způsobená disekcí intrakraniálního úseku mozkových tepen 6.8. Bolest hlavy a/nebo migrenózní aura v souvislosti s chronickou intrakraniální vaskulopatií 6.8.1. Cerebrální autozomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií (CADASIL) 6.8.2. Mitochondriální encefalopatie, laktátová acidóza a iktu podobné epizody (MELAS) 6.8.3. Bolest hlavy v souvislosti s moyamoya vaskulopatií 6.8.4. Migrenózní aura v souvislosti s cerebrální amyloidovou angiopatií (CAA) 6.8.5. Bolest hlavy v souvislosti se syndromem retinální vaskulopatie s cerebrální leukoencefalopatií a systémovou manifestací (RVCLSM) 6.8.6. Bolest hlavy v souvislosti s jinou chronickou cerebrální vaskulopatií 6.9. Bolest hlavy v souvislosti s krvácením do hypofýzy

7. Bolest hlavy vzniklá v souvislosti s intrakraniálním onemocněním jiného než cévního původu 7.1. Bolest hlavy v souvislosti se zvýšením tlaku mozkomíšního moku 7.1.1. Bolest hlavy v souvislosti s idiopatickou intrakraniální hypertenzí (IIH) 7.1.2. Bolest hlavy v souvislosti s intrakraniální hypertenzí z metabolických, toxických nebo hormonálních příčin 7.1.3. Bolest hlavy v souvislosti s intrakraniální hypertenzí u chromozomálních onemocnění 7.1.4. Bolest hlavy v souvislosti s intrakraniální hypertenzí u hydrocefalu 7.2. Bolest hlavy v souvislosti se snížením tlaku mozkomíšního moku 7.2.1. Postpunkční bolesti hlavy 7.2.2. Bolest hlavy při likvorové píštěli 7.2.3. Bolest hlavy v souvislosti se spontánním (idiopatickým) snížením tlaku mozkomíšního moku 7.3. Bolest hlavy v souvislosti s neinfekčním zánětlivým onemocněním 7.3.1. Bolest hlavy v souvislosti s neurosarkoidózou 7.3.2. Bolest hlavy v souvislosti s aseptickou (neinfekční) meningitidou 7.3.3. Bolest hlavy v souvislosti s jiným neinfekčním zánětlivým intrakraniálním onemocněním 7.3.4. Bolest hlavy v souvislosti s lymfocytárním zánětem hypofýzy 7.3.5. Syndrom přechodné bolesti hlavy a neurologického deﬁcitu asociovaných s lymfocytózou v mozkomíšním moku (HaNDL) 7.4. Bolest hlavy v souvislosti s intrakraniálním nádorem 7.4.1. Bolest hlavy v souvislosti s nitrolebním novotvarem 7.4.1.1. Bolest hlavy v souvislosti s koloidní cystou ve třetí komoře 7.4.2. Bolest hlavy v souvislosti s karcinomatózou mening 7.4.3. Bolest hlavy v souvislosti s hypofyzární hyper- nebo hyposekrecí 7.5. Bolest hlavy v souvislosti s intratékální injekcí 7.6. Bolest hlavy v souvislosti s epileptickým záchvatem 7.6.1. Iktální bolest hlavy 7.6.2. Postiktální bolest hlavy 7.7. Bolest hlavy v souvislosti s Chiariho malformací I. typu (CMI) 7.8. Bolest hlavy v souvislosti s jiným nevaskulárním intrakraniálním onemocněním

8. Bolest hlavy v souvislosti s farmakologicky účinnou látkou nebo s jejím vysazením 8.1. Bolest hlavy v souvislosti s užitím nebo expozicí účinné látce 8.1.1. Bolest hlavy vyvolané oxidem dusnatým (NO) 8.1.1.1. Bolest hlavy vyvolaná bezprostředně po expozici NO 8.1.1.2. Bolest hlavy vzniklá s odstupem po expozici NO

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 145– 152

149

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY ICHD3  OFICIÁLNÍ ČESKÝ PŘEKLAD

8.1.2. Bolest hlavy vyvolaná inhibitory fosfodiesterázy 8.1.3. Bolest hlavy vyvolaná oxidem uhelnatým (CO) 8.1.4. Bolest hlavy vyvolaná alkoholem 8.1.4.1. Bolest hlavy vzniklá bezprostředně po požití alkoholu 8.1.4.2. Bolest hlavy vzniklá s odstupem po požití alkoholu 8.1.5. Bolest hlavy vyvolaná kokainem 8.1.6. Bolest hlavy vyvolaná histaminem 8.1.6.1. Bolest hlavy vzniklá bezprostředně po expozici histaminu 8.1.6.2. Bolest hlavy vzniklá s odstupem po expozici histaminu 8.1.7. Bolest hlavy vyvolaná CGRP (calcitonin gene-related peptide) 8.1.7.1. Bolest hlavy vzniklá bezprostředně po podání CGRP 8.1.7.2. Bolest hlavy vzniklá s odstupem po podání CGRP 8.1.8. Bolest hlavy vyvolaná exogenními vazopresory 8.1.9. Bolest hlavy vyvolaná v souvislosti s příležitostným podáním látek užívaných v jiných indikacích než pro bolest hlavy 8.1.10. Bolest hlavy v souvislosti s dlouhodobým podáváním látek užívaných v jiných indikacích než pro bolest hlavy 8.1.11. Bolest hlavy vyvolaná užíváním nebo expozicí jiným látkám 8.2. Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním léčiv 8.2.1. Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním ergotaminu 8.2.2. Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním triptanů 8.2.3. Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním neopioidních analgetik 8.2.3.1. Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním paracetamolu (acetaminofenonu) 8.2.3.2. Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním antiﬂogistik a antirevmatik 8.2.3.2.1 Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním kyseliny acetylsalicylové 8.2.3.3. Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním jiných neopioidních analgetik 8.2.4. Bolest hlavy z nadužívání opioidů 8.2.5. Bolest hlavy z nadužívání kombinace analgetik 8.2.6. Bolest hlavy z nadužívání více tříd analgetik, která samostatně nejsou nadužívána 8.2.7. Bolest hlavy vyvolaná nepotvrzeným nadužíváním více tříd analgetik 8.2.8. Bolest hlavy vyvolaná nadužíváním jiného léčiva 8.3. Bolest hlavy vyvolaná vysazením farmakologicky aktivních látek 8.3.1. Bolest hlavy v souvislosti s vysazením kofeinu 8.3.2. Bolest hlavy v souvislosti s vysazením opiátů 8.3.3. Bolest hlavy v souvislosti s vysazením estrogenů 8.3.4. Bolest hlavy v souvislosti s vysazením jiné chronicky užívané látky

9. Bolest hlavy v souvislosti s infekcí 9.1. Bolest hlavy v souvislosti s intrakraniální infekcí 9.1.1. Bolest hlavy v souvislosti s bakteriální meningitidou nebo meningoencefalitidou 9.1.1.1. Akutní bolest hlavy vyvolaná v souvislosti s bakteriální meningitidou nebo meningoencefalitidou 9.1.1.2. Chronická bolest hlavy v souvislosti s bakteriální meningitidou nebo meningoencefalitidou 9.1.1.3. Perzistující bolest hlavy po prodělané bakteriální meningitidě nebo meningoencefalitidě 9.1.2. Bolest hlavy v souvislosti s virovou meningitidou nebo meningoencefalitidou 9.1.2.1. Bolest hlavy v souvislosti s virovou meningitidou 9.1.2.2. Bolest hlavy v souvislosti s virovou encefalitidou 9.1.3. Bolest hlavy v souvislosti s intrakraniální mykotickou nebo parazitární infekcí 9.1.3.1. Akutní bolest hlavy v souvislosti s intrakraniální mykotickou nebo parazitární infekcí 9.1.3.2. Chronická bolest hlavy v souvislosti s nitrolební mykotickou nebo parazitární infekcí 9.1.4. Bolest hlavy v souvislosti s lokální infekcí mozku/s mozkovým abscesem 9.2. Bolest hlavy v souvislosti se systémovou infekcí 9.2.1. Bolest hlavy v souvislosti se systémovou bakteriální infekcí 9.2.1.1. Akutní bolest hlavy v souvislosti se systémovou bakteriální infekcí 9.2.1.2. Chronická bolest hlavy v souvislosti se systémovou bakteriální infekcí 9.2.2. Bolest hlavy v souvislosti se systémovou virovou infekcí 9.2.2.1. Akutní bolest hlavy v souvislosti se systémovou virovou infekcí 9.2.2.2. Chronická bolest hlavy v souvislosti se systémovou virovou infekcí 9.2.3. Bolest hlavy v souvislosti s jinou systémovou infekcí 9.2.3.1. Akutní bolest hlavy v souvislosti s jinou systémovou infekcí 9.2.3.2. Chronická bolest hlavy v souvislosti s jinou systémovou infekcí

150

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 145– 152

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY ICHD3  OFICIÁLNÍ ČESKÝ PŘEKLAD

10. Bolest hlavy v souvislosti s poruchami homeostázy 10.1. Bolest hlavy vyvolaná hypoxií a/nebo hyperkapnií 10.1.1. Bolest hlavy ve vysoké nadmořské výšce 10.1.2. Bolest hlavy v souvislosti s cestováním letadlem 10.1.3. Bolest hlavy při potápění 10.1.4. Bolest hlavy při syndromu spánkové apnoe 10.2. Bolest hlavy v souvislosti s dialýzou 10.3. Bolest hlavy v souvislosti s arteriální hypertenzí 10.3.1. Bolest hlavy při feochromocytomu 10.3.2. Bolest hlavy při hypertenzní krizi bez projevů hypertenzní encefalopatie 10.3.3. Bolest hlavy v souvislosti s hypertenzní encefalopatií 10.3.4. Bolest hlavy v souvislosti s preeklampsií nebo eklampsií 10.3.5. Bolest hlavy v souvislosti s autonomní dysreﬂexií 10.4. Bolest hlavy v souvislosti s hypotyreózou 10.5. Bolest hlavy v souvislosti s hladověním 10.6. Kardiální bolest hlavy 10.7. Bolest hlavy v souvislosti s jinou poruchou homeostázy

11. Bolest hlavy nebo obličeje v souvislosti s postižením lebky, krku, očí, uší, nosu, paranazálních dutin, zubů, dutiny ústní nebo jiných obličejových nebo krčních struktur 11.1. Bolest hlavy v souvislosti s postižením lebečních kostí 11.2. Bolest hlavy v souvislosti s postižením krku 11.2.1. Cervikogenní bolest hlavy (dříve cervikokraniální syndrom) 11.2.2. Bolest hlavy v souvislosti se zánětem v retrofaryngeální oblasti 11.2.3. Bolest hlavy v souvislosti s dystonií v kraniocervikální oblasti 11.3. Bolest hlavy v souvislosti s onemocněním očí 11.3.1. Bolest hlavy v souvislosti s akutním glaukomem se zavřeným úhlem 11.3.2. Bolest hlavy v souvislosti s refrakčními očními vadami 11.3.3. Bolest hlavy v souvislosti se zánětlivým očním onemocněním 11.3.4. Bolest hlavy v souvislosti s postižením horního šikmého očního svalu (trochleární bolest hlavy) 11.4. Bolest hlavy v souvislosti s onemocněním uší 11.5. Bolest hlavy v souvislosti s onemocněním nosu nebo paranazálních dutin 11.5.1. Bolest hlavy v souvislosti s akutní rhinosinusitidou 11.5.2. Bolest hlavy v souvislosti s chronickou nebo rekurentní rhinosinusitidou 11.6. Bolest hlavy v souvislosti s onemocněním zubů nebo čelisti 11.7. Bolest hlavy v souvislosti s onemocněním temporomandibulárního kloubu 11.8. Bolest hlavy nebo obličeje v souvislosti se zánětem stylohyoidního vazu (Eaglesův syndrom) 11.9. Bolest hlavy v souvislosti s jiným onemocněním lbi, krku, očí, uší, nosu, paranazálních dutin, zubů, dutiny ústní nebo jiných obličejových nebo krčních struktur

12. Bolest hlavy v souvislosti s psychiatrickou poruchou 12.1. Bolest hlavy v souvislosti se somatizační (somatoformní) poruchou 12.2. Bolest hlavy v souvislosti s psychotickou poruchou

III. NEUROPATIE, OBLIČEJOVÉ A JINÉ BOLESTI HLAVY 13. Kraniální neuralgie a další obličejové bolesti 13.1. Bolest vyvolaná poškozením nebo onemocněním trojklaného nervu (trigeminu) 13.1.1. Neuralgie trigeminu 13.1.1.1. Klasická neuralgie trigeminu 13.1.1.1.1. Klasická neuralgie trigeminu, čistě paroxyzmální 13.1.1.1.2. Klasická neuralgie trigeminu s doprovodnou trvalou obličejovou bolestí 13.1.1.2. Sekundární neuralgie trigeminu 13.1.1.2.1. Sekundární neuralgie trigeminu v souvislosti s roztroušenou sklerózou 13.1.1.2.2. Sekundární neuralgie trigeminu v souvislosti se strukturální lézí 13.1.1.2.3. Sekundární neuralgie trigeminu v souvislosti s jinými poruchami 13.1.1.3. Idiopatická neuralgie trigeminu 13.1.1.3.1. Idiopatická neuralgie trigeminu, čistě paroxyzmální 13.1.1.3.2. Idiopatická neuralgie trigeminu s doprovodnou trvalou obličejovou bolestí

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 145– 152

151

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY ICHD3  OFICIÁLNÍ ČESKÝ PŘEKLAD

13.1.2. Bolestivá trigeminová neuropatie 13.1.2.1. Bolestivá trigeminová neuropatie v souvislosti s akutní infekcí herpes zoster 13.1.2.2. Postherpetická trigeminová neuropatie 13.1.2.3. Bolestivá posttraumatická trigeminová neuropatie 13.1.2.4. Bolestivá trigeminová neuropatie v souvislosti s jiným onemocněním 13.1.2.5. Idiopatická bolestivá trigeminová neuropatie 13.2. Bolest vyvolaná poškozením nebo onemocněním glossopharyngeálního nervu 13.2.1. Neuralgie nervi glossopharyngei 13.2.1.1. Klasická neuralgie nervi glossopharyngei 13.2.1.2. Sekundární neuralgie nervi glossopharyngei 13.2.1.3. Idiopatická neuralgie nervi glossopharyngei 13.2.2. Bolestivá glossopharyngeální neuropatie 13.2.2.1. Bolestivá glossopharyngeální neuropatie, vyvolaná známou příčinou 13.2.2.2. Idiopatická bolestivá glossopharyngeální neuropatie 13.3. Bolest vyvolaná poškozením nebo onemocněním intermediálního nervu 13.3.1. Neuralgie nervi intermedii 13.3.1.1. Klasická neuralgie nervi intermedii 13.3.1.2. Sekundární neuralgie nervi intermedii 13.3.1.3. Idiopatická neuralgie nervi intermedii 13.3.2. Bolestivá neuropatie nervi intermedii 13.3.2.1. Bolestivá neuropatie nervi intermedii v souvislosti s herpes zoster (Ramsay-Huntův syndrom) 13.3.2.2. Postherpetická neuropatie nervi intermedii 13.3.2.3. Bolestivá neuropatie nervi intermedii v souvislosti s jiným onemocněním 13.3.2.4. Idiopatická bolestivá neuropatie nervi intermedii 13.4. Neuralgie nervi occipitalis (okcipitální neuralgie) 13.5. Neck – tongue syndrome (syndrom šíje – jazyk) 13.6. Bolestivá optická (dříve retrobulbární) neuritida 13.7. Bolest hlavy v souvislosti s ischemickou lézí okohybných nervů 13.8 Tolosa-Huntův syndrom 13.9 Paratrigeminální okulosympatický syndrom (Raederův syndrom) 13.10. Rekurentní bolestivá oftalmoplegická neuropatie 13.11. Syndrom palčivých úst nebo syndrom pálení v ústech (glossodynie) 13.12. Perzistující idiopatická obličejová bolest 13.13. Centrální neuropatická bolest 13.13.1. Centrální neuropatická bolest v souvislosti s roztroušenou sklerózou 13.13.2. Centrální neuropatická bolest v souvislosti s cévní mozkovou příhodou

14. Jiné bolesti hlavy 14.1. Bolest hlavy jinde neklasifikovaná (nesplňující žádná z kritérií klasifikace ICHD-3) 14.2. Bolest hlavy nespecifikovaná (nelze zařadit do klasifikace ICHD-3 pro nedostatek údajů o bolesti)

Literatura 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. Cephalalgia 2018; 38(1): 1–211. doi: 10.1016/j.yebeh.2018.07.018. 2. Opavský J. Upozornění na klasifikační, terminologické a obsahové inovace Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3 beta) pro primární bolesti hlavy. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/110(1): 29–33. 3. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. [online]. Available from URL: https://ichd-3.org/.

152

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 145– 152

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT doi: 10.14735/amcsnn2020153

Schwannóm extrakraniálnej časti trojklanného nervu Schwannoma of the extracranial part of the trigeminal nerve

M. Adásková1,2, M. Sičák1,3

Souhrn Neurinóm nervus trigeminus je pomaly rastúci benígny tumor vychádzajúci zo schwannových buniek trojklanného nervu. Tvorí 0,2 % všetkých intrakraniálnych tumorov a približne 2–3 % intrakraniálnych schwannómov. Veľmi zriedkavá je lokalizácia na extrakraniálnej časti nervu v oblasti fossa pterygopalatina a fossa infratemporalis. V práci rozoberáme klinické príznaky, diagnostiku so zobrazovacími vyšetreniami, liečbu a relevantnú literatúru.

Abstract Trigeminal schwannoma is a slowly growing tumor originating from Schwann cells of the trigeminal nerve. It represents 0.2% of all intracranial tumours and approximatelly 2–3% of intracranial schwannomas. Localization in the extracranial part of the nerve in the fossa pterygopalatina and fossa infratemporalis is very rare. In this work, we discuss clinical symptoms, diagnostics with imaging examinations, treatment and relevant literature.

¹ Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku ÚVN – FN Ružomberok, Slovensko ² Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Slovensko 3 Katolícka univerzita v Ružomberku, Slovensko

 MUDr. Monika Adásková Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku ÚVN – FN Ružomberok Generála Miloša Vesela 21 034 01 Ružomberok, Slovensko e-mail: morhacova.monika@gmail.com Přijato k recenzi: 10. 4. 2019 Přijato do tisku: 20. 2. 2020

Klíčová slova neurinóm – schwannóm – nervus trigeminus – fossa pterygopalatina – fossa infratemporalis

Key words neurinoma – schwannoma – nervus trigeminus – fossa pterygopalatina – fossa infratemporalis

Úvod Schwannóm (neurinóm, neurilemom) je nádor vychádzajúci z pošvy periférneho nervu, zo schwannových buniek. Ide o izolovaný, opúzdrený benígny tumor, kde vlákna nervu sú lokalizované vo vnútri tumoru. Ide o najčastejší tumor postihujúci periférne nervy. Nebola zistená predilekcia k pohlaviu, objavuje sa v každom veku, najčastejšie v 3.–6. dekáde.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 153– 156

Viac ako 45 % neurinómov bolo zaznamenaných v lokalite na hlave a krku, raritne sa v literatúre popisuje neurinóm špičky alebo septa nosa, jazyka, glanduly parotis, sánky, alveolárneho, infraorbitálneho alebo trigeminálneho nervu [1,2]. Symptómy vytvára svojím pomalým progresívnym rastom, a tak deformuje tkanivá svojím tlakom a spôsobuje symptomatickú obštrukciu [3,4]. Popisuje sa tiež

spojitosť s neuroﬁbromatózou 2. typu a s aberáciou chromozómu 22 [1,5]. V Zulchovej štúdii zo 4 000 tumorov mozgu 7,5 % boli neurinómy, Nowotny a Uiberall sledovali výskyt primárnych tumorov v trigeminálnej oblasti (1–1,5 %), z toho neurinómy tvorili štvrtinu z nich [6]. Schisano a Olivecrona v štúdii 5 727 veriﬁkovaných mozgových tumorov našli 442 neurinómov

153

SCHWANNÓM EXTRAKRANIÁLNEJ ČASTI TROJKLANNÉHO NERVU

Obr. 1. Schematické znázornenie nervus trigeminus, šípkami označená možná lokalizácia neurinómu: červená – pregangliová; oranžová – gangliová; žltá – postgangliová (upravené podľa Nijalingappa [10]). Fig. 1. Schematic representation of the nervus trigeminus; possible localization of neurinoma marked by arrows: red – preganglionic; orange – ganglionic; yellow – postganglionic (edited according to Nijalingappa [10]).

(7,7 %) [7], z nich len 15 vychádzalo z ganglia alebo zadnej vetvy trigeminálneho nervu, čo je na porovnanie 0,2 % zo všetkých tumorov. Tiež poukázali na skoršie štúdie tumorov v tejto oblasti, kde sa nepotvrdil neurinóm, ale skôr iné typy benígnych alebo malígnych nádorov. Z 97 veriﬁkovaných neurinómov trigeminu v literatúre len 10 tumorov sa vyskytlo u adolescentov. To znamená, že neurinómy nie sú často spojené s detským vekom alebo adolescenciou [8,9].

Anatomické súvislosti a delenie Nervus trigeminus (trojklanný nerv, V. hlavový nerv) vystupuje na prednej laterálnej strane ponsu do subarachnoidálneho priestoru, do cisterna pontocerebellaris, cez cavum trigeminale Meckeli ako ganglion trigeminale a následne sa delí na 3 vetvy: V1 – n. ophtalmicus, vystupuje cez ﬁssura orbitalis superior a smeruje do orbity; V2 – n. maxillaris, vystupuje cez foramen rotundum do oblasti fossa pterygopalatina a V3 – n. mandibularis, vystupuje cez foramen ovale do fossa infratemporalis. Tieto vetvy trojklanného nervu majú pomerne bohaté členenie. Lokalizácia schwannómu nervus trigeminus môže byť v určitej sekcii nervu (obr. 1): 1. pregangliová (cisternová) – viazaná na cerebropontínny uhol; 2. gangliová – v oblasti ganglion Gasseri, viazaná na cavum trigeminale Meckeli, je najčastejšia;

154

Obr. 2. Delenie neurinómov podľa Antoniho – Antoni A (vľavo), Antoni B (vpravo). Fig. 2. Types of neurinomas by Antoni – Antoni A (on the left), Antoni B (on the right).

Neurinóm je benígny opúzdrený pomaly rastúci tumor, ktorý vychádza zo schwannových buniek. Vzhľadom k času podlieha degeneratívnym zmenám typu cystickej premeny, hemoragie, nekrózy, hyalinizácie a kalcifikácie. Histologické varianty sú rôznorodé a zahŕňajú melanocytový, plexiformný, neuroblastoma-like, epiteloidný a glandulárny schwanóm [2]. Delenie podľa Antoniho (obr. 2) – (A) celulárna štruktúra s vretenobunkovými bunkami a štíhlymi jadrami, ktoré sú usporiadané do palisád; (B) menej celulárna štruktúra s nepravidelným usporiadaním jadier a zjavnými degeneratívnymi zmenami [1,2,13].

symptómy vytvára svojím útlakom. Charakteristická je lézia nervu – motorická aj senzorická dysfunkcia. Motoricky inervuje žuvacie svaly (m. masseter, m. pterygoideus medialis et lateralis, m. temporalis), m. mylohyoideus, venter anterior m. digastrici, m. tensor veli palatini a m. tensor tympani. Senzitívne inervuje kožu temena, čela, tváre, časť ušnice a brady, sliznicu v oblasti ústnej dutiny s prednými 2/3 jazyka, oblasť nosa a obsah orbity. Niektoré časti n. trigeminus obsahujú sekundárne autonómne nervové vlákna, ktoré vedú k slznej žľaze a k m. dilatator pupillae. Túto diagnózu je nutné vylúčiť pri neuralgii trigeminu. Môže byť však spojený aj so symptómami iných hlavových nervov alebo mozočka a s prerastaním do zadnej mozgovej jamy. Deštruktívne zmeny v strednej mozgovej jame a erózia apexu petróznej kosti sú abnormálnymi príznakmi [8]. Klinické prejavy sú veľmi rôznorodé, v literatúre sa popisuje stuhnutosť tváre, ostré bolesti hlavy, ťažkosti pri prežúvaní a prehĺtaní aj s atrofiou svalov, problémy so zrakom, tendencia k pádom, ťahu do strán, tinnitus, dysartria. Popisovaný je aj patologický plač ako prejav trigeminálneho schwannómu pri kompresii na mozgový kmeň [14]. Diagnóza je väčšinou stanovená oneskorene, až pri náraste tumoru, kedy spôsobuje útlak okolitých štruktúr [15].

Klinické príznaky

Diagnostika

Príznaky schwannómu n. V. sú nešpeciﬁcké a závisia od lokalizácie tumoru, pretože

Vychádza z anamnézy a klinických príznakov. Následne sú zlatým štandardom zobra-

3. postgangliová – viazaná na sinus cavernosus alebo prechádzajúca cez príslušné foramina bázy lebky, tvorí asi 10 % prípadov, najčastejšie je viazaná na oftalmickú vetvu [5]. Častokrát sú najdené tzv. „dumbbell“ tumory, ktoré sú spojené s prechodom cez príslušné foramina bázy lebky a majú tvar presýpacích hodín [11]. V roku 1999 Yoshida a Kawase rozdelili tieto tumory na typ P – s útlakom zadnej jamy lebky, typ M – s útlakom strednej jamy lebky, typ E – extrakraniálne [11,12].

Histopatológia

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 153– 156

SCHWANNÓM EXTRAKRANIÁLNEJ ČASTI TROJKLANNÉHO NERVU

Obr. 3. Zobrazenie trigeminálneho schwannómu na MR-T1 váženiu, označené šípkou. Fig. 3. MRI-T1 image of the trigeminal schwannoma marked by an arrow. zovacie vyšetrenia. Metódou voľby je vyšetrenie MR, ktoré dobre ukáže rozsah tumoru a aj okolité anatomické štruktúry. Pri T1 vážení (obr. 3) sa neurinóm zobrazí izointenzívne, pri cystickej komponente hypointenzívne. Pre lepšie zobrazenie nádoru sa používa T1 váženie s kontrastnou látkou (gadolinium). V T2 vážení (obr. 4) je neurinóm hyperintenzívny k mozgu, v závislosti od histologického typu. Veľké nádory sú menej homogénne, obsahujú cysticky zmenené oblasti v dôsledku rastovej degenerácie. Vyšetrením sa zobrazia aj malé, 4–5mm nádory. V difúzne váženom obraze aj móde zdanlivého koeficientu difúzie vykazujú zvýšený signál. Oproti tomu vyšetrenie CT (obr. 5) lepšie zobrazí eróziu kostných štruktúr, ktoré je prínosné hlavne pri „dumbbell“ tumoroch, kedy sú okraje kosti remodelované s hladkými hranicami. Schwannómy sú typicky izodenzné k mozgu, preto je ich ťažké identifikovať, ale v závislosti od lokalizácie. Cystická komponenta býva súčasťou väčších nálezov, je typicky hypodenzná, podobná likvoru. Po podaní kontrastu sa neurinómy mierne vysycujú, často obsahujú heterogénnu komponentu [16]. Definitívna diagnóza je potvrdená histopatologickým vyšetrením.

Terapia Metódou voľby je chirurgická intervencia, ktorá spočíva v resekcii tumoru so zachovaním integrity nervu. V prípadoch, kde by kompletná resekcia tumoru spôsobila po-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 153– 156

Obr. 4. Zobrazenie trigeminálneho schwannómu na MR-T2 váženi, označené šípkou. Fig. 4. MRI-T2 image of the trigeminal schwannoma marked by an arrow.

Obr. 5. Zobrazenie trigeminálneho schwannómu pomocou CT, označené šípkou. Fig. 5. CT image of the trigeminal schwannoma marked by an arrow.

škodenie nervu, môže byť realizovaná parciálna resekcia. Lokálna recidíva alebo malígna transformácia je zriedkavá [2]. Zvažuje sa aj stereotaktická rádiochirurgia, ktorá je však rezervovaná pre väčšie lézie, polymorbídnych pacientov alebo ako doplnková liečba. Za dostatočnú dávku sa považuje 13–14 Gy [12,17]. Možná je aj metóda „wait and scan“, čiže nález dlhodobo sledovať pomocou zobrazovacích vyšetrení. Závisí to od symptomatológie, keďže môže ísť aj o náhodný asymptomatický nález. Zvažuje sa u starších polymorbídnych pacientov s minimálnymi príznakmi, prípadne pacientov odmietajúcich iné liečebné modality.

kombinované techniky s využitím Caldwell-Lucovho transmaxilárneho prístupu alebo na zlepšenie anteroposteriórneho smeru Gilliesov prístup [18]. Endoskopický transmaxilárny prístup sa začína mediálnou maxilektómiou, ktorá spočíva v odstránení dolnej a strednej mušle, čo otvára celú laterálnu stenu nosovej dutiny a umožňuje vizualizáciu čeľustnej dutiny. Môže byť kombinovaná aj so zadnou septektómiou. Následne sa elevuje a prípadne odstráni sliznica zo zadnej steny maxilárnej dutiny a nasleduje odstránenie samotnej kosti. Pokiaľ tumor zasahuje aj do etmoidálnych a sfenoidálnych dutín, je nutné realizovať aj etmoidektómiu a sfenoidotómiu s odstránením tumoru. Prístup cez fossa pterygopalatina je umožnený po vytvorení transmaxilárneho prístupu. Po identifikácii a skoagulovaní a. sphenopalatina je odstránená kosť zadnej steny maxilárnej dutiny. Pre plnú mobilizáciu vo fossa pterygopalatina je niekedy nutné obetovať aj Vidianov nerv. Z tohto prístupu je možné uvoľniť svaly a získať prístup do infratemporálnej jamy a k tumoru. Rizikom je poškodenie mandibulárneho nervu, Vidianovho nervu a a. maxillaris. Môže byť resekovaná aj časť mediálnych alebo laterálnych pterygoidných svalov, čím sa získa prístup k strednej jame lebky a k Eustachovej trubici. Dôležitá je identifikácia veľkých ciev. Tieto prístupy sú spojené s postoperačnou ankylostómou [18]. V literatúre sú popisované aj ďalšie prístupy k neurinómu trigeminu ako orbitozygomatický, transpetrózny, frontotemporálny, subtemporálny [11,19]. Pooperačne však môže vzniknúť rôzne rozsiahly neurologický deficit, anky-

Chirurgický prístup a komplikácie Kompletná chirurgická resekcia je dosiahnutá v 33–96 % [12]. Chirurgia v oblasti extrakraniálnej časti n. V. ako je orbita, fossa pterygopalatina a fossa infratemporalis je obtiažna, pretože ide o pomerne zložité a hlboko uložené anatomické arey, ktoré komunikujú so strednou jamou lebky. Existujú rôzne prístupy do týchto oblastí. V minulosti sa používali najmä otvorené techniky, dnes sa preferujú endoskopické techniky pre ich menšiu invazivitu. Pri endoskopickej technike dochádza k menšiemu poškodeniu okolitých štruktúr oproti otvorenému prístupu. To vedie k lepšiemu hojeniu, a tým aj ku kratšej dobe hospitalizácie. Využíva sa endoskopický endonazálny prístup cez lamina perpendicularis a os palatinum priamo do fossa pterygopalatina alebo transnazálny endoskopický prístup cez maxilárnu dutinu [18]. Pre sťaženú manipuláciu pri endoskopických technikách sa často využívajú

155

SCHWANNÓM EXTRAKRANIÁLNEJ ČASTI TROJKLANNÉHO NERVU

lostóma, zápalové komplikácie ako menigitída, sepsa, osteomyelitída, trombóza splavu, peroperačná alebo pooperačná likvorea atď [12,20]. Chirurgický prístup závisí od lokalizácie neurinómu n. V. Pri intrakraniálnej lokalizácii je nutná kooperácia s neurochirurgom. Pri extrakraniálnej lokalizácii je dôležité zvoliť správny prístup kvôli možnému poškodeniu dôležitých štruktúr a čím menšej invazivite. He et al. zdôrazňujú predoperačné plánovanie, kedy využívajú 3D Slicer na zobrazenie dôležitých štruktúr na 3D modeli a podľa toho zvolia adekvátny chirurgický prístup. Na resekciu neurinómu n. maxillaris využívajú endoskopický transvestibulárny transmandibulárny prístup [15]. Na našej klinike využívame endoskopický resp. kombinovaný prístup s navigáciou CT/MR, ktorá pomerne presne ukáže oblasť tumoru a jeho vzdialenosť pri vytváraní koridoru k samotnému tumoru a taktiež dobre odlíši veľké cievy alebo oblasť orbity, takže pomáha aj pri prevencii komplikácií.

Diferenciálna diagnóza Z neurogénnych tumorov je nutné odlíšiť neurofibróm, ktorý sa objavuje raritne, často v súvislosti s neurofibromatózou. Ďalšia histopatologická jednotka sa vyskytuje vzácne – perineurióm. Vedľa týchto benígnych tumorov existujú aj ich malígne varianty, dnes označované ako malígne nádory z pošiev periférnych nervov. Vznikajú de novo alebo zvratom pôvodne benígneho nádoru, najčastejšie neurofibrómu. Sú ďaleko vzácnejšie než ich benígne analógy [13]. V diferenciálnej diagnostike sa riadime podľa lokalizácie a veľkosti tumoru. Ak je lézia väčšia a zasahuje do cerebelopontínneho uhla, zvažujeme vestibulárny schwannóm (80 %), meningeóm (10 %), ependymóm, metastázu alebo chondrosarkóm. Ak je tumor menší a zasahuje do cavum trigeminale Meckeli, tak v diferenciálnej diagnostike zvažujeme

aneuryzmu arteria carotis interna alebo vaskulárnu malformáciu, pituitárny makroadenóm [5]. Extrakraniálne trigeminálne schwannómy je nutné odlíšiť od benígnych a malígnych lézií ako granulomatózne, vaskulárne tumory, meningeómy, cysty, epidermoidy, chondrómy, chordómy, aneuryzmy, cholesteatómy atď [1].

Záver Neurinóm nervus trigeminus je zriedkavý benígny tumor vychádzajúci z trojklanného nervu. Lokalizácia na extrakraniálnej časti je ešte raritnejšia. Diagnostika vychádza zo zobrazovacích vyšetrení, kde metódou voľby je vyšetrenie MR. Ich chirurgická liečba je obtiažna, pretože ide o hlboko uloženú, ťažko dostupnú léziu v oblasti dôležitých štruktúr. Preferujú sa endoskopické, resp. kombinované prístupy než otvorený prístup. Prognóza je dobrá, avšak závisí od kompletnej chirurgickej resekcie, čo nie je vždy možné. Preto je vhodné, aby pacienti s tumormi v tejto oblasti boli liečení na špecializovaných pracoviskách, kde majú dostatočné skúsenosti s terapiou týchto lézií a prirodzene aj dostatočné technické vybavenie.

Konflikt záujmov Autori deklarujú, že v súvislosti s predmetom štúdie nemajú žiadny konﬂikt záujmov.

Literatura 1. Yoon E, Rhee SC. Solitary trigeminal schwannoma of paranasal region. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Extra 2007; 2(2): 120–124. doi: 10.1016/j.pedex.2007.03. 004. 2. Wenig BM. Atlas of head and neck pathology. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier 2008; 280–284. 3. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA et al. Otolaryngology head and neck surgery. 3rd ed. St. Louis, USA: Mosby 1990: 1127. 4. Chrobok V, Pellant A. Neurinomy a neuroﬁbromy parafaryngeálního prostoru vycházející z X. hlavového nervu. Choroby hlavy a krku 1996; 3(4): 41–42. 5. Trigeminal schwannoma. [online]. Available from URL: https://radiopaedia.org/articles/trigeminalschwannoma?lang=us.

6. Nowotny K, Uiberall H. Zur Kenntnis der Neurinome des Trigeminus. Z Ges Neurol Psychiatr 1934; 150: 75–99. 7. Schisano G, Olivecrona H. Neurinomas of the gasserian gangion and trigeminal root. J Neurosurg 1960; 17: 306–322. 8. Glasauer FE, Tandon PN. Trigeminal neuroma in adolescent. Neurol Neurosurg Psychiat 1969; 32(6): 562–568. doi: 10.1136/jnnp.32.6.562. 9. Presutti L, Ciufelli MA, Trani M. Large infratemporal fossa trigeminal schwannoma: a case report. Eur J Radiol Extra 2008; 65: 79–82. 10. Nijalingappa. Neurovascular conflicts: slideshare.net. [online]. Available from URL: https://www.slideshare. net/nijapanchal/c-nv. 11. OĆonnor KP, Pelargos PE, Palejwala AH et al. Resection of pediatric trigeminal schwannoma using minimally invasive approach: case report, literature review, and video submission. World Neurosurg 2019; 127: 518– 524. doi: 10.1016/j.wneu.2019.04.113. 12. Hynková M, Liščák R, Urgošík D et al. Radiochirurgická léčba schwannomu trojklanného nervu pomocí Leksellova gama nože. Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(2): 178– 185. 13. Soldán J, Hitari F, Pospíšilová D et al. Neurinomy hrtanu dvě kazuistiky. Otorinolaryngológia a chirurgia hlavy a krku 2008; 2: 45–46. 14. Bhaskar PI, Chacko AG, Daniel RT. Brainstem compression from trigeminal schwannoma presenting with pathological crying. J Clin Neurosci 2008; 15(3): 322–324. doi: 10.1016/j.jocn.2006.06.022. 15. He H, Yang Q, Gong J et al. Endoscopic transvestibular approach for trigeminal schwannoma in infratemporal fossa and parapharyngeal space. World Neurosurgery 2018; 118: 172–176. doi: 10.1016/j.wneu.2018.07. 087. 16. Beges C, Revel MP, Gaston A et al. Trigeminal neuromas: assesment of MRI and CT. Neuroradiology 1992; 34(3): 179–183. doi: 10.1007/bf00596331. 17. Synder MH, Shepard MJ, Chen C et al. Stereotactic radiosurgery for trigeminal schwannomas: a 28-year single-center experience and review of the literature. World Neurosurg 2018; 119: e874–e881. doi: 10.1016/j. wneu.2018.07.289. 18. Shi J, Chen J, Chen T et al. Neuroendoscopic resection of trigeminal schwannoma in the pterygopalatine/infratemporal fossa via the transnasal perpendicular plate palatine bone or transnasal maxillary sinus approach. World Neurosurg 2018; 120: e1011–e1016. doi: 10.1016/j.wneu.2018.08.216. 19. Bascones AE, Garcia T, Rosón S et al. Description of six trigeminal neurinomas with different location and extension. Analyze of differents surgical approaches [abstract]. Int J Oral Maxillofacial Surg; 42: 1355. 20. Zhang L, Yang Y, Xu S et al. Trigeminal schwannomas: a report of 42 cases and review of the relevant surgical approaches. Clin Neurol Neurosurg 2009; 111(3): 261–269. doi: 10.1016/j.clineuro.2008.10.014.

Impakt faktor časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie pro rok 2018 činí 0,355.

156

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 153– 156

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT doi: 10.14735/amcsnn2020157

Chirurgická léčba mozkových metastáz Surgical treatment of brain metastases

Souhrn Mozkové metastázy jsou závažnou komplikací nádorového onemocnění. Díky pokroku v zobrazovacích metodách mozku, peroperačním elektrofyziologickém monitorování a přístrojovém vybavení došlo ke zvýšení radikality a bezpečnosti jejich chirurgické resekce současně se snížením jejich mortality a morbidity. Chirurgická resekce je stále první zvažovanou terapeutickou možností. Je doporučována především pro pacienty se solitární mozkovou metastázou v přístupné lokalizaci, v dobrém klinickém stavu a příznivou prognózou. Relativně kontraindikována je v případě nekontrolovaného nádorového onemocnění, špatného klinického stavu, v případě radiosenzitivních nádorů, špatné prognózy onemocnění a přítomnosti více než tří mozkových metastáz. Chirurgická terapie u dvou nebo tří metastáz je také možná, ale její role může být v některých aspektech diskutabilní. Stejně tak je tomu v případě rekurentních metastáz, kde obecná doporučení nejsou jednoznačně deﬁnována a preferuje se individuální posouzení na základě řady prognostických faktorů.

Abstract Brain metastases are serious complication of cancer. Progress in brain imaging, intraoperative electrophysiological monitoring and neurosurgical equipment have increased the extent of the resection and safety of neurosurgical operations while reducing mortality and morbidity. Surgical resection is still the ﬁrst considered therapeutic option. It is especially recommended for patients with solitary cerebral metastasis in accessible localization, in good clinical conditions and with favourable prognosis. It is relatively contraindicated in the case of uncontrolled cancer disease, poor clinical conditions, in the case of radiosensitive tumours, poor disease prognosis and presence of more than three cerebral metastases. Surgical therapy for two or three metastases is also possible, but its role may be questionable in some aspects. General recommendations are not clearly deﬁned in the case of recurrent metastases as well, and individual assessment is preferred based on the evaluation of the number of prognostic factors.

V. Vybíhal1, M. Smrčka1, I. Rošková1, T. Kazda2, A. Šprláková-Puková3, J. Šána4, O. Slabý4, M. Večeřa4, L. Křen5, P. Fadrus1 1

Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno 2 Klinika radiační onkologie LF MU a Masarykův onkologický ústav, Brno 3 Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno 4 Středoevropský technologický institut, MU, Brno 5 Ústav patologie, LF MU a FN Brno

 MUDr. Pavel Fadrus, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: fadrus.pavel@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 3. 11. 2019 Přijato do tisku: 4. 3. 2020

Klíčová slova mozková metastáza – resekce – chirurgická terapie

Key words brain metastasis – resection – surgical treatment

Úvod Mozkové metastázy (MM) jsou závažnou komplikací zhoubného nádorového onemocnění. Vyskytují se u 20–40 % pacientů s diagnostikovaným nádorovým onemocněním, z nichž asi 20 % kvůli MM umírá [1]. Jejich zvyšující se incidence je dána zdokonalováním diagnostiky a komplexní léčby nádorových onemocnění. Díky zlepšování onkologické terapie stouplo 5leté přežití u všech nádorů z 50 % v letech 1974–1976 na

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

70 % mezi lety 2000 a 2008 [2]. Biologická léčba se rovněž podílí na prodloužení přežití, ale tyto preparáty nejsou schopny penetrovat hematoencefalickou bariérou, což je příčinou vzniku mikrometastáz v mozku [3]. V 10 % jsou MM prvním projevem nádorového onemocnění [4]. V 70. letech 20. století bez jakékoli léčby přežívali pacienti s MM přibližně 1 měsíc [5,6] a při užívání steroidů 2 měsíce [7]. Zavedení radioterapie u těchto pacientů, nejčastěji

ozářením celého mozku (whole-brain radiotherapy; WBRT) od poloviny 50. let 20. století prodloužilo přežití na 3–6 měsíců [5,6]. V 80. letech 20. století řada retrospektivních studií prokázala prodloužení přežití po neurochirurgické resekci, zejména u pacientů s jednou MM v anatomicky přístupné lokalizaci, v dobrém klinickém stavu a stabilním onkologickým onemocněním [8–10]. Významným mezníkem pak byly randomizované studie, které ukázaly lepší výsledky

157

CHIRURGICKÁ LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ

Obr. 1. MR traktografie zobrazující vztah optické (zelená) a pyramidové (modrá) dráhy k metastatickému ložisku při předoperačním plánování resekčního výkonu. Fig. 1. MR tractography showing the relationship of the optic (green) and pyramidal (blue) tracts to the metastatic lesion during preoperative planning of resection.

u pacientů po chirurgické resekci spolu s WBRT než po WBRT samotné [11,12]. Pokrok v moderních zobrazovacích metodách mozku, především MR (umožňující zobrazení nervových drah nebo funkčně důležitých oblastí mozku – obr. 1) vč. možnosti intraoperačního zobrazení (peroperační MR, peroperační UZ), stejně tak jako elektrofyziologické monitorování a přístrojové vybavení (zejména neuronavigace) pomohly zvýšit radikalitu a bezpečnost neurochirurgických operací a současně i snížit jejich morbiditu a mortalitu [4,13–16].

Patofyziologie Do mozku nejčastěji metastázují nádory plic, prsu, maligní melanom anebo Grawitzův tumor. Tyto histologické typy představují asi tři čtvrtiny všech typů MM [17]. MM jako sekundární typ nádoru je vůbec nejčastějším nitrolebním nádorem. Tendence k metastazování do mozku je největší u maligního melanomu (50 %), karcinomu plic a prsu (obojí 25 %), ledvin (10 %) a u kolorektálního karcinomu (5 %). Metastatické buňky nejprve musí opustit primární tumor, dostat se do cévního systému a dále až do mozkových kapilár (nejčastěji v povodí arteria cerebri media), kde se zachytí a proliferací pak vytvoří vlastní metastázu [18,19]. V tomto procesu hraje zásadní roli tzv. nádorové mikroprostředí tvořené buněčnou i nebuněčnou složkou [20]. V typickém případě se tedy metastázy nacházejí subkortikálně, často mívají mezi sebou a povrchem mozku ještě několik milimetrů mozkové tkáně [21]. Další lokalizace MM jsou

158

sice o něco méně časté (mozeček, středočárové struktury, mozkový kmen, hypofýza), ale také se vyskytují. Metastáza systémového onemocnění do mozku má obvykle jiný charakter než primární mozkové nádory. Má charakter té tkáně, ze které pochází, a v polovině případů, bývá ohraničená [22]. Nejasné hranice bývají v případech, kdy nádorové buňky inﬁltrují okolní tkáň nebo pronikají do okolí podél cév [23].

Indikace chirurgické léčby mozkových metastáz Cílem chirurgické terapie je zlepšení kvality života (zejména neurologických funkcí), prodloužení přežití a snížení mortality vázané na postižení mozku. Jedná se sice o nejvíce invazivní metodu, ale dochází zde k bezprostřednímu odstranění nádorových hmot, redukci tlakového působení na okolní tkáň s uvolněním komprimovaných nervových struktur a funkčních oblastí mozku, obnovení fyziologické cirkulace mozkomíšního moku (především u MM v zadní jámě lební), snížení nitrolební hypertenze a mozkového edému (možnost redukce dávek dexametazonu) a také snížení epileptické aktivity mozku. Významným přínosem chirurgického řešení je i to, že získáme nádorovou tkáň k neuropatologickému vyšetření [4]. Indikace operace MM vychází z nálezu na zobrazovacích metodách – hlavně MR (počet, lokalizace a velikost MM), neurologického a celkového stavu pacienta a stavu základního onkologického onemocnění. Chirurgická resekce je doporučována především pro pacienty se solitární MM v pří-

stupné lokalizaci, zejména pokud je velká a působí tlakem na okolní struktury nebo zapříčiňuje obstrukční hydrocefalus, pacient je v dobrém klinickém stavu, funkčně nezávislý (popřípadě je předpoklad úpravy neurologického deﬁcitu po operaci) s nepřítomným nebo stabilním systémovým onemocněním, předpokládaným přežitím 3 a více měsíců a je schopen výkonu v celkové anestézii [24]. Resekce není obecně doporučována u relativně radiosenzitivních tumorů, jakými jsou malobuněčný karcinom plic, germinální tumory, leukémie nebo lymfomy [25]. Výjimečně lze o operačním řešení uvažovat v případě život ohrožující intrakraniální hypertenze. Naopak maligní melanom, Grawitzův tumor nebo sarkomy (ty však tvoří MM výjimečně) jsou výrazně chemo- i radiorezistentní a exstirpace MM je vlastně jediná efektivní možnost [4]. Kontraindikací chirurgické terapie je přítomnost progredujícího onkologického onemocnění a jeho špatná prognóza, přítomnost mnohočetných MM (4 a více lézí), špatný klinický stav bez předpokladu jeho zlepšení po operaci nebo nepříznivá anatomická lokalizace MM (mozkový kmen, bazální ganglia a talamus). V těchto lokalizacích při nejasném nálezu na zobrazovacích metodách může být indikována např. stereotaktická biopsie (např. z talamu) nebo i otevřená biopsie (např. z oblasti mozkového kmene) [26]. Existence extracerebrálních metastáz nemusí být jednoznačnou kontraindikací operace, pokud jejich přítomnost je známa před operačním řešením MM a jsou stabilní. Progredující neurologický de-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

CHIRURGICKÁ LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ

Tab. 1. Prognostické skóre u mozkových metastáz. Upraveno podle [49]. RPA byla zavedena Gasparem et al v roce 1997. Pacienti byli rozděleni do tří skupin podle KPS, věku, kontrolovaného primárního onemocnění a extrakraniálních projevů nemoci. Pacienti s KPS ≥ 70, mladší 65 let, s kontrolovaným primárním onemocněním a bez dalších extrakraniálních metastáz byli ve skupině I a měli nejlepší prognózu (medián přežití 7,1 měsíce). Ve III. skupině byli pacienti s KPS < 70 (přežití 2,3 měsíce) a zbylí pacienti ve II. skupině (medián přežití 4,2 měsíce). RS bylo zavedeno na základě zkušeností jednoho centra Lagerwaardem et al v roce 1999. I když statisticky signiﬁkantní výsledky byly shledány u věku, KPS, kontrolovaného primárního onemocnění a extrakraniálních projevů nemoci, odpovědi na steroidy, hladiny laktátdehydrogenázy, pohlaví a lokalizace primárního nádoru, do skórovacího skóre byl použit pouze klinický stav pacienta podle ECOG, extrakraniální projev nemoci a odpověď na steroidy. Posledně jmenovaná položka byla pak limitem širšího použití této škály. SIR byl zaveden v roce 2000 Weltmanem et al. Pracuje se šesti proměnnými (věk, KPS, kontrolované primární onemocnění, přítomnost extrakraniálních metastáz, počet a objem mozkových metastáz). Podrobné zpracování potřebné k posouzení systémového onemocnění omezilo široké rozšíření tohoto prognostického indexu. Základní skóre pro mozkové metastázy BSBM bylo zavedeno v roce 2004 Lorenzonim et al. Používá stejné parametry jako RPA kromě věku. Je jednoduché s podobnou predikcí prognózy. GPA škála byla zavedena v roce 2007 Sperdutem et al. Kromě věku, KPS a přítomnosti extrakraniálních metastáz zahrnuje do výpočtu i počet metastáz. Jedná se o jednoduchou škálu, která je často používána. Vzhledem k tomu, že prognóza je závislá také na typu primárního nádoru, byla škála později rozšířena o tuto položku jako Ds-GPA. Skóre je možno spočítat na webových stránkách [69], kde je také uvedeno přibližné přežití pacienta.

Proměnná

Prognostické skóre SIR BSBM

RPA

1 200

1 292

GPA

Ds-GPA

110

1 960

4 259

počet pacientů ve studii věk

ano

klinický stav

KPS

ECOG

KPS

extrakraniální metastázy

ano

kontrolované primární onemocnění

ano

počet mozkových metastáz

ano

objem mozkových metastáz

ano

odpověď na steroidy

ano

stupně klasiﬁkace

BSBM – Basic Score for Brain Metastases; Ds-GPA – disease speciﬁc GPA; ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group; GPA – Graded Prognostic Assesment; KPS – Karnofsky Performance Status; RPA – Recursive Partitioning Analysis; RS – Rotterdam skóre; SIR – Score Index for Radiosurgery

ficit s poruchou vědomí nemusejí znamenat kontraindikaci operační léčby MM a jejich resekce může být v tomto případě život zachraňujícím výkonem. Akutní operace může být indikována pro progredující neurologický deficit vzniklý např. u intracerebrálního krvácení z MM, které se vyskytuje častěji u maligních melanomů nebo renálního karcinomu [27]. Bohužel některé studie ukazují na horší výsledky operací u pacientů, kteří měli před operací výraznější neurologický deficit [28]. V případě záchytu MM a primárního tumoru v krátkém časovém intervalu bývá většinou pacient akutně ohrožen mozkovou lézí. Operaci v těchto případech indikujeme za předpokladu, že bude následovat onkologická léčba. U pacientů s onkologickou anamnézou nemusí vždy zjištěná léze mozku být MM, ale může se jednat o pri-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

mární mozkový nádor, popřípadě o neonkologickou diagnózu [29]. Radiochirurgii lze využít k terapii jak radiosenzitivních (např. germinom nebo malobuněčný karcinom), tak i radiorezistentních tumorů (např. maligní melanom, renální karcinom nebo sarkom), jejichž rozměry nepřesahují 3 cm a není zde výraznější edém mozku. Jedná se o neinvazivní metodu (pomineme-li nasazení stereotaktického rámu), a proto ji lze využít u pacientů, u kterých jsou operační zátěž a riziko příliš vysoké. Zvažováni jsou pacienti s chirurgicky nepřístupnou lézí, s aktivním systémovým onemocněním nebo s výraznými komorbiditami [30]. S výhodou ji lze využít u malých, hluboko lokalizovaných lézí nebo v elokventních (funkčně důležitých) oblastech. Preferována je také u vícečetných MM. Podle studie Yamamota

et al bylo dosaženo stejných výsledků u pacientů se 2–4 a 5–10 MM v celkové době přežití stejně jako v lokální kontrole onemocnění [31]. Tento trend je vidět v pracích zabývajících se touto problematikou a dokonce někteří autoři doporučují i ošetření více než 10 metastáz, pokud jejich celkový objem nepřevyšuje 25 ml [32]. Nevýhodou je, že radiochirurgie neredukuje mass efect a indukuje regresivní změny, jako jsou hemoragie, perifokální edém a radionekróza. Rozlišení radionekrózy od recidivy může být někdy obtížné. Je zde nižší stupeň lokální kontroly než u resekcí [13,33]. Lokální kontrola je ovlivněna histologickým typem, aplikovanou dávkou a velikostí metastázy [34]. Udává se přibližně mezi 70–90 % [35]. Některé MM mohou mít i cystický charakter a zde radiochirurgická léčba není vhodná [36].

159

CHIRURGICKÁ LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ

Tab. 2. Recursive Partitioning Analysis (RPA). Upraveno podle [70]. RPA škála rozděluje pacienty do tří skupin podle KPS, věku, stavu primárního nádorového onemocnění a přítomnosti extrakraniálních metastáz. Skupina I

Skupina II

Skupina III

skóre KPS

≥ 70

< 70

věk (roky)

< 65

≥ 65

primární onemocnění

kontrolované

nekontrolované

extrakraniální metastázy

nepřítomny

přítomny

medián přežití (měsíce)

7,1

4,2

2,3

KPS – Karnofsky Performance Status

Tab. 3. Graded Prognostic Assesment (GPA). Upraveno podle [71]. GPA skóre využívající věk, KPS, počet metastáz a přítomnosti extrakraniálních metastáz ke stanovení 4 skupin pacientů s rozdílným mediánem přežití. Prognostický faktor

Skóre

Celkové skóre

Medián přežití (měsíce)

0,5

1,0

0–1

2,6

věk (roky)

≥ 60

50–59

< 50

1,5–2,5

3,8

KPS

< 70

70–80

90–100

3,0

6,9

počet metastáz

2–3

3,5–4,0

11,0

přítomnost extrakraniálních metastáz

ano

–

KPS – Karnofsky Performance Status

Při radiochirurgii je aplikována celá dávka jednorázově. V případě jejího rozdělení do několika frakcí pak hovoříme o stereotaktické radioterapii. Frakcionace snižuje nežádoucí účinky ozáření na normální tkáň při zachování kontroly nádorového onemocnění. Využívá se při větším rozsahu tumoru nebo pokud je MM v blízkosti funkčně důležitých struktur [37]. Lokální kontrola za 12 měsíců po ozáření se v literatuře uvádí 49–96 % [38]. Metoda WBRT je používána, když MM není vhodná pro chirurgii či radiochirurgii. Přežití v tomto případě bývá v průměru 3–6 měsíců. Rozdíly v dávkování, časování a frakcionaci nemají zásadní vliv na přežití [39,40]. Její nevýhodou je vysoká toxicita pro mozek, která způsobuje zhoršení kognice, učení a paměťových funkcí [41,42]. Více evidentní to bývá u déle přežívajících [43]. V prospektivní randomizované studii srovnávající samotnou resekci a resekci v kombinaci s WBRT byla rekurence menší u kombinované terapie než u resekce samotné v původním ložisku (10 vs. 46 %), ale i ve vzdálenějších oblastech (14 vs. 37 %) [11]. Rovněž ve skupině bez WBRT byly kratší čas rekurence a vyšší procento smrti z neurologických příčin (14 vs. 44 %). Slabou stránkou stu-

160

die je fakt, že většina pacientů měla relativně radiosenzitivní nádory. Podobně bylo lepších výsledků dosaženo v kombinaci stereotaktické radiochirurgie a WBRT než WBRT samotné [44]. WBRT nesnižuje mortalitu, proto její rutinní použití v současnosti není doporučováno vzhledem k vysoké toxicitě pro mozkovou tkáň [29]. Samotná WBRT je indikována v případě čtyř a více lézí u pacientů ve špatném klinickém stavu a předpokladem krátkého přežití. V poslední době se do popředí dostávají i další metody radioterapie – WBRT a simultánní integrovaný boost (WBRT s navýšením dávky v oblasti metastázy), HA-WBRT (hipokampus šetřící WBRT) nebo kombinace těchto technik, tj. HA-WBRT a simultánní integrovaný boost. Možná je i cílená frakcionovaná terapie. Důvodem zavedení těchto moderních technik bylo omezení nežádoucích účinků spojených s použitím WBRT. Chemoterapie u MM má význam pouze u určitých chemosenzitivních druhů primárních nádorů, jakými jsou např. malobuněčný karcinom plic, popřípadě karcinom prsu či nemalobuněčný karcinom plic (ty již reagují významně méně na terapii než malobuněčný karcinom plic) [45].

Cílená terapie je indikována za speciﬁckých okolností, např. u nemalobuněčného karcinomu plic v případě nadměrné exprese epiteliálního růstového faktoru potlačením jeho aktivity nebo u mutace anaplastické lymfomové kinázy její inhibicí [46]. U nádorů prsu s pozitivním nálezem receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor je možná terapie humanizovanou monoklonální protilátkou [45].

Prognóza a prognostické faktory Mozkové metastázy představují heterogenní skupinu s různou odpovědí na léčbu a délkou přežití. Střední přežití pacientů s MM je špatné a téměř polovina těchto pacientů umírá na systémové onemocnění [47]. Mezi pozitivní prognostické faktory patří dobrý celkový stav (Karnofsky Performance Status [KPS] > 70), dobrý neurologický stav, mladý věk, kontrolovaný primární nádor, absence extrakraniálních metastáz, přítomnost solitární MM, delší interval mezi diagnózou primárního nádoru a vzniku MM [48]. Je třeba brát v úvahu i fakt, že KPS předoperačně může být ovlivněno reverzibilními patologickými podmínkami (edém

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

CHIRURGICKÁ LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ

Tab. 4. Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assesment score (DS-GPA). Upraveno podle [72]. DS-GPA skóre je závislé na typu primárního nádoru. Body jsou přidělovány podle věku, KPS, podtypu primárního nádoru (pouze u karciomu prsu), počtu metastáz a přítomnosti extrakraniálních metastáz. Prognostické faktory, se kterými se kalkuluje, jsou používané rozdílně u jednotlivých typů primárního nádoru. Přežití pacienta je závislé nejen na počtu bodů dosažených v GPA skóre, ale také na typu primárního nádoru. Prognostický faktor

0,5

věk (roky)

> 60

50–60

< 50

KPS

< 70

70–80

90–100

extrakraniální metastázy

ano

počet metastáz

2–3

KPS

< 70

70–80

90–100

počet metastáz

2–3

Počet bodů 1,5

100

NSCLC/SCLC

maligní melanom

karcinom prsu KPS

≤ 50

70–80

90–100

bazální

n/a

LumA

HER2

≥ 60

< 60

KPS

< 70

70–80

90–100

počet metastáz

2–3

podtyp věk (roky)

LumB

renální karcinom

karcinom GIT KPS

< 70

Přežití pacienta GPA skóre

0–1

1,5–2,5

3,0

3,5–4

NSCLC

3,0

6,5

11,3

14,8

7,0

SCLC

2,8

5,3

9,6

17,0

4,9

maligní melanom

3,4

4,7

8,8

13,2

6,7

renální karcinom

3,3

7,3

11,3

14,8

9,6

karcinom prsu

6,1

9,4

16,9

18,7

11,9

karcinom GIT

3,1

4,4

6,9

13,5

5,4

celkové přežití

GIT – gastrointestinální trakt; KPS – Karnofsky Performance Status; NSCLC – nemalobuněční karcinom plic; SCLC – malobuněčný karcinom plic

mozku, nitrolební hypertenze, neurologický deficit). S využitím těchto faktorů bylo stanoveno několik prognostických ukazatelů (tab. 1). K nnejznámějším prognostickým ukazatelům patří tzv. RPA (Recursive Partitioning Analysis) (tab. 2), GPA (Graded Prognostic Assesment) (tab. 3) nebo DS-GPA (Disease specific – Graded Prognostic Assesment) (tab. 4). Prognostické škály mají také důležitou roli v selekci, stratifikaci a též

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

v případné randomizaci v rámci klinických studií [49]. Speciﬁcký index pro chirurgické pacienty neexistuje. Slabinou prognostických skórovacích systémů je, že nejsou brány v potaz neurologický stav pacienta a výsledek histologie (kromě DS-GPA). Neurologickým stavem po operaci metastáz se zabývali Schödel et al. U většiny pacientů došlo k signiﬁkantnímu zlepšení neurologického stavu

nezávisle na RPA klasiﬁkaci při nízké mortalitě a morbiditě [50]. Leptomeningeální diseminace má velmi špatnou prognózu pro nedostatek léčebných možností [51].

Solitární metastáza Pacienti se solitární MM jsou nejlepší kandidáti chirurgického řešení (tab. 5). Typickou indikací jsou operace pacientů mladšího věku s objemnou solitární MM (> 3 cm

161

CHIRURGICKÁ LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ

Tab. 5. Management nově diagnostikované solitární mozkové metastázy. Upraveno podle [40]. Management nově diagnostikované mozkové metastázy závisí na předpokládané době přežití. U pacientů s dobrou prognózou (přežití ≥ 3 měsíce) je možné zvažovat resekční výkon u metastáz > 3–4 cm nebo v případě menších ložisek radiochirurgii. Tyto výkony je možné doplnit o radioterapii, která může být použita také jako samostatná léčebná modalita v případě nemožnosti provedení resekčního výkonu. V radioterapii je možno použít WBRT nebo některou z moderních technik, např. radioterapie s modulovanou intenzitou šetřící oblast hipokampu nebo simultánní integrovaný boost. U pacientů se špatnou prognózou je indikována WBRT nebo pouze paliativní terapie. Předpokládaná prognóza pacienta

Možnost kompletní resekce

Léčebné možnosti

metastáza < 3–4 cm ano dobrá (přežití ≥ 3 měsíce)

resekce + (RT/WBRT) (úroveň 1)



radiochirurgie + (RT/WBRT) (úroveň 1)



špatná (přežití < 3 měsíce)



radiochirurgie (úroveň 1)



resekce + radiochirurgie / radiační dosycovací dávka na poresekční dutinu s/bez RT/WBRT (úroveň 3)



 (s WBRT)



 (s WBRT)



resekce + (RT/WBRT) (úroveň 1)

Přežití

Klinický benefit Lokální Celomozková Kognice kontrola kontrola

metastáza > 3–4 cm

resekce + radiochirurgie / radiační dosycovací dávka na poresekční dutinu s/bez /RTWBRT (úroveň 3)

metastáza < 3–4 cm

radiochirurgie + (RT/WBRT) (úroveň 1) radiochirurgie (úroveň 1)

metastáza > 3–4 cm

RT/WBRT, zvážení biopsie při neznámém origu (úroveň 3)

WBRT (úroveň 3)



 



paliativní terapie bez WBRT (úroveň 3)

RT – radioterapie; WBRT – radioterapie celého mozku

průměru na vyšetření MR) se stabilní nemocí nebo neznámým primárním zdrojem [11,12]. U malé solitární MM lze uvažovat i o radiochirurgickém řešení, zvláště u starších pacientů a u těch, kde je primární origo známo [29,52,53]. Pokud jsou ale doprovázeny velkým kolaterálním edémem a expanzivitou, je vhodnější operační řešení.

Mnohočetné metastázy Role chirurgické terapie u vícečetných MM je kontroverzní a neexistují dosud žádné randomizované studie (tab. 6) [4]. Podle Paeka et al chirurgická resekce dominantní léze při celkovém počtu dvou nebo tří MM společně s WBRT má srovnatelnou dobu přežití, jakou vídáme u solitární MM [54]. K podobným výsledkům dospěla i studie Bindala et al, kde bylo stejné přežití v délce 14 měsíců u pacientů s odstraněním všech lézí (maximem byly tři ložiska) a u resekce solitární léze [13]. Rozdíl ve výsledcích u pacientů se solitární a vícečetnými MM nebyl shledán také v dalších studiích [55,56].

162

Mezi pacienty se dvěma nebo třemi MM mají pacienti s totální resekcí všech přítomných MM stejnou prognózu a dokonce stejné množství komplikací jako pacienti po resekci solitární MM [13]. Při rozhodování hrají roli také uložení MM, jejich dosažitelnost v rámci jednoho operačního přístupu nebo naopak nutnost provést dvě nebo tři kraniotomie. Pokud se rozhodneme odstranit např. dvě od sebe vzdálené MM ze dvou kraniotomií, musíme také naplánovat, zda výkony provedeme v jedné narkóze nebo s určitým časovým odstupem. Pak je otázkou, zda v některých případech není namístě dvoudobá operace. To v mezidobí umožní posoudit klinický stav pacienta a ubezpečit se o správnosti indikace další operace nebo naopak rezignovat na chirurgické řešení a volit radiochirurgický výkon [57]. Vždy musíme zvažovat nejen technické aspekty exstirpace, ale také celkový stav pacienta. Možný je také kombinovaný přístup, kdy některou MM odstraníme chirurgicky a další (např. malou, hluboko nebo elokventně ulo-

ženou) ozáříme radiochirurgicky [58]. Tyto spíše výjimečné indikace jsou rezervovány hlavně pro mladší pacienty se stabilní nebo neznámou primární nemocí. Vícečetné léze (> 3) nejsou považovány za chirurgicky léčitelné [31].

Rekurentní metastázy Doporučení ohledně chirurgické terapie rekurentních MM nejsou v literatuře přesněji formulována. Preferuje se individualizovaná léčba na základě funkčního stavu pacienta, rozsahu onkologického onemocnění, objemu a počtu MM, zda je recidiva v resekované oblasti nebo na jiném místě, typu primárního nádoru, popřípadě zařazení do klinické studie. Obecně je reoperace zvažována u pacientů s přístupnou lézí, mladšího věku, v dobrém klinickém stavu, stabilním extrakraniálním onemocněním a s recidivou po více jak 6 měsících [59]. U pacientů, kteří podstoupili chirurgickou resekci u recidivujících nebo progredujících MM, bylo přežití 8,9–11,5 měsíců [13].

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

CHIRURGICKÁ LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ

Tab. 6. Management nově diagnostikovaných vícečetných mozkových metastáz. Upraveno podle [40]. Management nově diagnostikovaných vícečetných mozkových metastáz závisí na předpokládané době přežití. U pacientů s dobrou prognózou (přežití ≥ 3 měsíce) je možné zvažovat resekční výkon u metastáz > než 3–4 cm nebo v případě menších ložisek radiochirurgii. Tyto výkony je možné doplnit o radioterapii, která může být použita také jako samostatná léčebná modalita. V radioterapii je možno použít WBRT nebo některou z moderních technik, např. radioterapie s modulovanou intenzitou šetřící oblast hipokampu nebo simultánní integrovaný boost. U pacientů se špatnou prognózou je indikována WBRT nebo pouze paliativní terapie. Předpokládaná prognóza pacienta

Možnost kompletní resekce

Léčebné možnosti

všechny mozkové metastázy < 3–4 cm dobrá (přežití ≥ 3 měsíce)

mozková metastáza/metastázy způsobující signiﬁkantní mass efekt

špatná (přežití < 3 měsíce)

Přežití

Klinický benefit Lokální Celomozková Kognice kontrola kontrola

RT/WBRT (úroveň 1)



radiochirurgie (úroveň 1)



radiochirurgie + RT/WBRT (úroveň 1)



 (s RT/ WBRT) 

resekce + pooperační RT/WBRT (úroveň 3) RT/WBRT (úroveň 3)



WBRT (úroveň 3)



 

paliativní terapie bez WBRT (úroveň 3)

RT – radioterapie; WBRT – radioterapie celého mozku

Ve studii týkající se rekurentních MM u plicních nádorů bylo prokázáno signiﬁkantní funkční zlepšení a lepší kvalita života i přes očekávané krátké přežití. Interval mezi diagnózou primárního tumoru a MM a interval mezi první a recidivující MM byly signiﬁkantně asociovány s přežitím [14].

Operační technika Z chirurgického hlediska je u MM výhodou jejich relativní ohraničenost. Přístup k MM musí především respektovat její anatomické uložení. Standardně je využívána neuronavigace k přesnému zacílení ložiska. Intraoperačně lze MM zobrazit pomocí UZ nebo podle MR. K rozlišení MM od mozkové tkáně v případě invazivního charakteru během operace lze využít i ﬂuorescenční zobrazení (ﬂuorescein), které má dle jedné studie senzitivitu až 90 % [60], u další studie až 95 % [61]. Při použití 5-aminolevulové kyseliny se rozlišovalo již menší procento MM (62 %) [62]. Elektrofyziologický intraoperační monitoring a předoperační funkční MR nebo traktografie umožňují relativně bezpečnou exstirpaci MM i v tzv. elokventních oblastech mozku, v blízkosti motorického nebo řečového centra [63]. Někteří autoři doporučují v těchto oblastech provedení tzv. awake kraniotomie (operace s bdělou fází) [64]. Vlastní exstirpaci MM provádíme pokud možno metodou „en bloc“ disekce s využitím gliální pseudokapsuly. Tento postup jed-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

nak umožňuje dosažení kompletní resekce a jednak minimalizuje riziko sekundární diseminace nádorových buněk – 13,8 vs. 5–6 % [65,66]. Ovšem zejména u hluboko uložených tumorů a v blízkosti elokventních zón nelze tento typ resekce použít a jsme nuceni provést vnitřní dekompresi tumoru metodou tzv. piecemeal resekce (po částech). S výhodou lze využít UZ aspirátor (CUSA).

Komplikace Chirurgická mortalita je 2 % a méně [54]. Chirurgická morbidita se dělí na neurologické komplikace (např. hemiparéza, fatická porucha apod.), regionální komplikace (hematom v ráně, infekce, likvorová píštěl aj.) a systémové komplikace (pneumonie, sepse, hluboká žilní trombóza, plicní embolie aj.). V komplexní práci Sawaya et al jsou tyto komplikace označovány jako závažné, pokud trvají déle než 30 dní nebo vyžadují agresivní léčbu z důvodu život ohrožujícího stavu. Závažné neurologické, regionální a systémové komplikace se v práci objevily v 6, resp. 3 % případů. Neurologických komplikací bylo tím více, čím blíže se MM nacházela elokventní oblasti, nicméně závažných neurologických komplikací i v těchto oblastech bylo relativně málo (10 %). Výskyt komplikací jakéhokoliv typu se zvyšoval s vyšším věkem, nižším KPS a s blízkostí elokventní oblasti. Pacienti nad 65 let, KPS pod 50 a s tumorem v elokventní oblasti měli riziko komplikací 23 % [67].

Standardně se pooperačně provádí vyšetření zobrazovací metodou k určení rozsahu resekce a vyloučení případných pooperačních komplikací. Kamp et al preferují provedení MR, která v jejich studii prokázala reziduum až ve 20 % případů [68].

Závěr Chirurgická léčba MM v rámci komplexní onkologické terapie má svoji nezastupitelnou roli a patří mezi terapeutické možnosti první volby. Jejím hlavním cílem je mimo odstranění nádoru i zlepšení kvality života se zlepšením celkového přežití a snížením mortality související s onemocněním mozku. Předpokladem dobrého výsledku operační léčby je dodržení současných indikačních kritérií. Využití moderních neuroradiologických zobrazovacích metod a nových peroperačních technologií umožňuje provést bezpečné chirurgické resekce MM i v elokventních oblastech. Nejčastěji jsou k operační léčbě indikováni pacienti se solitární MM, v případě vícečetných a rekurentních MM je postupováno individuálně.

Grantová podpora Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NV18-03-00398. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Konflikt zájmů Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konﬂikt zájmů.

163

CHIRURGICKÁ LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ

Literatura 1. Mehta MP, Tsao MN, Whelan TJ et al. The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63(1): 37–46. doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.05.023. 2. Jemal A, Siegel R, Xu J et al. Cancer statistics 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60(5): 277–300. doi: 10.3322/caac. 20073. 3. Scoccianti S, Ricardi U. Treatment of brain metastases: review of phase III randomized controlled trials. Radiother Oncol 2012; 102(2): 168–179. doi: 10.1016/j.radonc.2011.08.041. 4. Hatiboglu MA, Wildrick DM, Sawaya R. The role of surgical resection in patients with brain metastases. Ecancermedicalscience 2013; 7: 308. doi: 10.3332/ecancer.2013.308. 5. Markesbery WR, Brooks WH, Gupta GD et al. Treatment for patients with cerebral metastases. Arch Neurol 1978; 35(11): 754–756. doi: 10.1001/archneur.1978.00500350058 012. 6. Horton J, Baxter DH, Olson KB. The management of metastases to the brain by irradiation and corticosteroids. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971; 111(2): 334–336. doi: 10.2214/ajr.111.2.334. 7. Ruderman NB, Hall TC. Use of glucocorticoids in the palliative treatment of metastatic brain tumors. Cancer 1965; 18: 298–306. doi: 10.1002/1097-0142(196503)18:3<298::aidcncr2820180306>3.0.co;2-h. 8. Sundaresan N, Galicich JH. Surgical treatment of brain metastases. Clinical and computerized tomography evaluation of the results of treatment. Cancer 1985; 55(6): 1382–1388. doi: 10.1002/1097-0142(19850315)55:6<; 1382::AID-CNCR2820550637>;3.0.CO;2-Z. 9. Mandell L, Hilaris B, Sullivan M et al. The treatment of single brain metastasis from non-oat cell lung carcinoma. Surgery and radiation versus radiation therapy alone. Cancer 1986; 58(3): 641–649. 10. Barker FG 2nd. Craniotomy for the resection of metastatic brain tumors in the U.S., 1988-2000: decreasing mortality and the eﬀect of provider caseload. Cancer 2004; 100(5): 999–1007. doi: 10.1002/cncr.20058. 11. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990; 322(8): 494–500. doi: 10.1056/ NEJM199002223220802. 12. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM et al. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 1993; 33(6): 583–590. doi: 10.1002/ana.410330605. 13. Bindal AK, Bindal RK, Hess KR et al. Surgery versus radiosurgery in the treatment of brain metastasis. J Neurosurg 1996; 84(5): 748–754. doi: 10.3171/jns.1996.84.5.0748. 14. Al-Zabin M, Ullrich WO, Brawanski A et al. Recurrent brain metastases from lung cancer: the impact of reoperation. Acta Neurochir (Wien) 2010; 152(11): 1887–1892. doi: 10.1007/s00701-010-0721-7. 15. Sawaya R, Hammoud M, Schoppa D et al. Neurosurgical outcomes in a modern series of 400 craniotomies for treatment of parenchymal tumors. Neurosurgery 1998; 42(5): 1044–1055. doi: 10.1097/00006123-199805000-00054. 16. Schödel P, Schebesch KM, Brawanski A et al. Surgical resection of brain metastases-impact on neurological outcome. Int J Mol Sci 2013; 14(5): 8708–8718. doi: 10.3390/ijms14058708. 17. Norden AD, Wen PY, Kesari S. Brain metastases. Curr Opin Neurol 2005; 18(6): 654–661. doi: 10.1097/ 00006123-199805000-00054. 18. Delattre JY, Krol G, Thaler HT et al. Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988; 45(7): 741–744. doi:10.1001/archneur.1988.00520310047016. 19. Svokos KA, Salhia B, Toms SA. Molecular biology of brain metastasis. Int J Mol Sci 2014; 15(6): 9519–9530. doi: 10.3390/ijms15069519.

164

20. Schulz M, Salamero-Boix, Niesel K et al. Microenvironmental regulation of tumor progression and therapeutic response in brain metastasis. Front Immunol 2019; 10: 1713. doi: 10.3389/ﬁmmu.2019.01713. 21. Hwang TL, Close TP, Grego JM et al. Predilection of brain metastasis in grey and white matter junction and vascular border zones. Cancer 1996; 77(8): 1551–1555. doi: 10.1002/(SICI)1097-0142(19960415)77:8<1551::AIDCNCR19>3.0.CO;2-Z. 22. Wesseling P, von Deimling A, Aldape K. Metastatic tumours of the CNS. 4th ed. Lyons, France: IARC Press 2007. 23. Berghoff AS, Rajky O, Winkler F et al. Invasion patterns in brain metastases of solid cancers. Neuro Oncol 2013; 15(12): 1664–1672. doi: 10.1093/neuonc/not112. 24. Tsao MN, Xu W, Wong RK et al. Whole brain radiotherapy for the treatment of newly diagnosed multiple brain metastases. Cochrane Database Syst Rev 2018; 1: CD003869. doi: 10.1002/14651858.CD003869.pub4. 25. Kalkanis SN, Kondziolka D, Gaspar LE et al. The role of surgical resection in the management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol 2010; 96(1): 33–43. doi: 10.1007/s11060-009-0061-8. 26. Krieger MD, Chandrasoma PT, Zee CS et al. Role of stereotactic biopsy in the diagnosis and management of brain tumors. Semin Surg Oncol 1998; 14(1): 13–25. doi: 10.1002/ (sici)1098-2388(199801/ 02)14:1<13::aidssu3>3.0.co;2-5. 27. Donato J, Campigotto F, Uhlmann EJ et al. Intracranial hemorrhage in patients with brain metastases treated with therapeutic enoxaparin: a matched cohort study. Blood 2015; 126(4): 494–499. doi: 10.1182/blood-2015-02626788. 28. Sundaresan N, Galicich JH. Surgical treatment of brain metastases. Clinical and computerized tomography evaluation of the results of treatment. Cancer 1985; 55(6): 1382–1388. doi: 10.1002/1097-0142(19850315) 55:6<1382::aid-cncr2820550637>3.0.co;2-z. 29. Soﬀietti R, Kocher M, Abacioglu UM et al. A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection or radiosurgery: quality-of-life results. J Clin Oncol 2013; 31(1): 65–72. doi: 10.1200/JCO.2011.41.0639. 30. Hatiboglu MA, Chang EL, Suki D et al. Outcomes and prognostic factors for patients with brainstem metastases undergoing stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2011; 69(4): 796–806. doi: 10.1227/NEU.0b013e31821d31de. 31. Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014; 15(4): 387–395. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70061-0. 32. Niranjan A, Lunsford LD, Kano H. Guidelines for multiple brain metastases. Prog Neurol Surg 2019; 34: 100– 109. doi: 10.1159/000493055. 33. Al-Shamy G, Sawaya R. Management of brain metastases: the indispensable role of surgery. J Neurooncol 2009; 92(3): 275–282. doi: 10.1007/s11060-0099839-y. 34. Hughes RT, Black PJ, Page BR et al. Local control of brain metastases after stereotactic radiosurgery: the impact of whole brain radiotherapy and treatment paradigm. J Radiosurg SBRT 2016; 4(2): 89–96. 35. Bilger A, Frenzel F, Oehlke O et al. Local control and overall survival after frameless radiosurgery: a single center experience. Clin Transl Radiat Oncol 2017; 7: 55– 61. doi: 10.1016/j.ctro.2017.09.007. 36. Muacevic A, Kufeld M, Wowra B et al. Feasibility, safety, and outcome of frameless image-guided robotic radiosurgery for brain metastases. J Neurooncol 2010; 97(2): 267–274. doi: 10.1007/s11060-009-0023-1.

37. Lecomte DD, Lequesne J, Geﬀrelot J et al. Hypofractionated stereotactic radiotherapy for challenging brain metastases using 36 Gy in six fractions. Cancer Radiother 2019; 23(8): 860–866. doi: 10.1016/j.canrad.2019.06.012. 38. O‘Beirn M, Benghiat H, Meade S et al. The expanding role of radiosurgery for brain metastases. Medicines (Basel) 2018; 5(3). pii: E90. doi: 10.3390/medicines5030090. 39. Rades D, Haatanen T, Schild SE et al. Dose escalation beyond 30 grays in 10 fractions for patients with multiple brain metastases. Cancer 2007; 110(6): 1345–1350. doi: 10.1002/cncr.22906. 40. Tsao MN, Rades D, Wirth A et al. Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis(es): an American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol 2012; 2(3): 210 -225. doi: 10.1016/j.prro.2011.12.004. 41. Chang EL, Wefel JS, Hess KR et al. Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2009; 10(11): 1037–1044. doi: 10.1016/S1470-2045(09)70263-3. 42. Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U et al. Adjuvant wholebrain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebralmetastases: results of the eortc 2295226001 study. J Clin Oncol 2011; 29(2): 134–141. doi: 10.1200/JCO.2010.30.1655. 43. Conill C, Gimferrer JM, Marruecos J et al. Clinical outcome after surgical resection of lung metastases from melanoma. Clin Transl Oncol 2007; 9(1): 48–52. doi: 10.1007/s12094-007-0009-4. 44. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004; 363(9422): 1665–1672. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16250-8. 45. Soffietti R, Rudà R, Trevisan E. Brain metastases: current management and new developments. Curr Opin Oncol 2008; 20(6): 676–684. doi: 10.1097/CCO.0b013e32831186fe. 46. Zimmermann S, Dziadziuszko R, Peters S. Indications and limitations of chemotherapy and targeted agents in non-small cell lung cancer brain metastases. Cancer Treat Rev 2014; 40(6): 716–722. doi: 10.1016/j. ctrv.2014.03.005. 47. Thomas AJ, Rock JP, Johnson CC et al. Survival of patients with synchronous brain metastases: an epidemiological study in southeastern Michigan. J Neurosurg 2000; 93(6): 927–931. doi: 10.3171/jns.2000.93.6.0927. 48. Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJ et al. Identiﬁcation of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43(4): 795–803. doi: 10.1016/S0360-3016(98)00 442-8. 49. Venur VA, Ahluwalia MS. Prognostic scores for brain metastasis patients: use in clinical practice and trial design. Chin Clin Oncol 2015; 4(2): 18. doi: 10.3978/j. issn.2304-3865.2015.06.01. 50. Schödel P, Schebesch KM, Brawanski A et al. Surgical resection of brain metastases – impact on neurological outcome. Int J Mol Sci 2013; 14(5): 8708–8718. doi: 10.3390/ijms14058708. 51. Beauchesne P. Intrathecal chemotherapy for treatment of leptomeningeal dissemination of metastatic tumours. Lancet Oncol 2011; 11(9): 871–879. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70034-6. 52. Manon R, O’Neill A, Knisely J et al. Phase II trial of radiosurgery for one to three newly diagnosed brain metastases from renal cell carcinoma, melanoma, and sarcoma: an Eastern Cooperative Oncology Group study (E 6397). J Clin Oncol 2005; 23)34): 8870–8876. doi: 10.1200/JCO.2005.01.8747.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

CHIRURGICKÁ LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ

53. Fuentes S, Delsanti C, Metellus P et al. Brainstem metastases: management using gamma knife radiosurgery. Neurosurgery 2006; 58(1): 37–42. doi: 10.1227/01. neu.0000190655.95669.5c. 54. Paek SH, Audu PB, Sperling MR et al. Reevaluation of surgery for the treatment of brain metastases: review of 208 patients with single or multiple brain metastases treated at one institution with modern neurosurgical techniques. Neurosurgery 2005; 56(5): 1021–1034. 55. Wronski M, Arbit E, McCormick B. Surgical treatment of 70 patients with brain metastases from breast carcinoma. Cancer 1997; 80(9): 1746–1754. doi: 10.1002/(sici)10970142(19971101)80:9<1746::aid-cncr8>3.0.co;2-c. 56. Iwadate Y, Namba H, Yamaura A. Signiﬁcance of surgical resection for the treatment of multiple brain metastases. Anticancer Res 2000; 20(1B): 573–577. 57. Auslands K, Apškalne D, Bicāns K et al. Postoperative survival in patients with multiple brain metastases. Medicina (Kaunas) 2012; 48(6): 281–285. 58. Boehling NS, Chang EL, Ma L et al. J Stereotactic radiosurgery for brain metastases: current status and future directions. Radiat Oncol 2012; 1: 245. doi: 10.1007/s13566-012-0043-x. 59. Vogelbaum MA, Suh JH. Resectable brain metastases. J Clin Oncol 2006; 24(8): 1289–1994. doi: 10.1200/JCO.2005.04.6235.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 157– 165

60. Schebesch KM, Hoehne J, Hohenberger C et al. Fluorescein sodium-guided resection of cerebral metastases – experience with the first 30 patients. Acta Neurochir (Wien) 2015; 157(6): 899–904. doi: 10.1007/s00701-015-2395-7. 61. Höhne J, Hohenberger C, Proescholdt M et al. Fluorescein sodium-guided resection of cerebral metastases-an update. Acta Neurochir (Wien) 2017; 159(2): 363– 367. doi: 10.1007/s00701-016-3054-3. 62. Kamp MA, Grosser P, Felsberg J et al. 5-aminolevulinic acid (5-ALA)-induced fluorescence in intracerebral metastases: a retrospective study. Acta Neurochir (Wien) 2012; 154(2): 223–228. doi: 10.1007/s00701-011-1200-5. 63. Wadley J, Dorward N, Kitchen N et al. Pre-operative planning and intra-operative guidance in modern neurosurgery: a review of 300 cases. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81(4): 217–225. 64. Chua TH, See AA, Ang BT et al. Awake Craniotomy for resection of brain metastases: a systematic review. World Neurosurg 2018; 120: e1128–e1135. doi: 10.1016/j. wneu.2018.08.243. 65. Suki D, Abouassi H, Patel AJ et al. Comparative risk of leptomeningeal disease after resection or stereotactic radiosurgery for solid tumor metastasis to the posterior fossa. J Neurosurg 2008; 108(2): 248–257. doi: 10.3171/JN S/2008/108/2/0248. 66. Patel AJ, Suki D, Hatiboglu MA et al. Factors influencing the risk of local recurrence after resection of a single

brain metastasis. J Neurosurg 2010; 113(2): 181–189. doi: 10.3171/2009.11.JNS09659. 67. Sawaya R, Hammoud M, Schoppa D et al. Neurosurgical outcomes in a modern series of 400 craniotomies for treatment of parenchymal tumors. Neurosurgery 1998; 42(5): 1044–1055. doi: 10.1097/00006123-19980500000054. 68. Kamp MA, Rapp M, Bühner J et al. Early postoperative magnet resonance tomography after resection of cerebral metastases. Acta Neurochir (Wien) 2015; 157(9): 1573–1580. doi: 10.1007/s00701-015-2479-4. 69. GPA Index. [online]. Available from URL: http://brainmetgpa.com/. 70. Gaspar L, Scott C, Rotman M et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37(4): 745–751. 71. Sperduto PW, Berkey B, Gaspar LE et al. A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases: an analysis of 1,960 patients in the RTOG database. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70(2): 510–514. doi: 10.1016/j.ijrobp.2007.06.074. 72. Sperduto PW, Kased N, Roberge D et al. Summary report on the graded prognostic assessment: an accurate and facile diagnosis-speciﬁc tool to estimate survival for patients with brain metastases. J Clin Oncol 2011; 30(4): 419–425. doi:10.1200/JCO.2011.38.0527.

165

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

REVIEW ARTICLE

doi: 10.14735/amcsnn2020166

Cavum septi pellucidi, cavum vergae a cavum veli interpositi Cavum septi pellucidi, cavum vergae and cavum veli interpositi Souhrn Cavum septi pellucidi, cavum vergae a cavum veli interpositi patří mezi anteriorní, středočárové intrakraniální cysty, které jsou většinou náhodným nálezem a zpravidla zanikají během postnatálního období. Při poruše komunikace s postranními komorami může dojít k jejich abnormální expanzi a k rozvoji klinické symptomatiky. V tomto přehledném sdělení se věnujeme embryologii, anatomii, epidemiologii, klinickým projevům, radiologickým nálezům a léčbě těchto vzácných lézí.

Abstract Cavum septi pellucidi, cavum vergae and cavum veli interpositi are anterior midline intracranial ﬁndings which are typically incidental and are usually developmentally obliterated during postnatal life. Symptomatic and abnormally expanded cavities that do not have free communication with the lateral ventricles are called cysts. This review focuses on the embryology, anatomy, epidemiology, clinical symptomatology, radiological ﬁndings and treatment of these rare conditions.

O. Krejčí1, T. Krejčí1,2, P. Vacek3, M. Chlachula1, R. Lipina1,2 1

Neurochirurgická klinika FN Ostrava LF OU, Ostrava 3 Neurochirurgická klinika LF UK a FN Plzeň 2

 MUDr. Tomáš Krejčí, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF OU a FN Ostrava 17. listopadu 1790/5 708 52 Ostrava-Poruba e-mail: tomas.krejci@fno.cz Přijato k recenzi: 26. 1. 2020 Přijato do tisku: 4. 3. 2020

Klíčová slova endoskopie – hydrocefalus – septum pellucidum – velum interpositum – cavum vergae

Key words endoscopy – hydrocephalus – septum pellucidum – velum interpositum – cavum vergae

Úvod Cavum septi pellucidi (CSP), cavum vergae (CV) a cavum veli interpositi (CVI) patří mezi anteriorní, středočárové intrakraniální cysty. Tyto dutiny se normálně vyvíjí během gestačního období a v průběhu dalšího vývoje postnatálně zpravidla zanikají. V některých případech mohou zbytky těchto dutin přetrvávat, většinou však bez klinické symptomatiky. Vzácně může dojít k jejich abnormní expanzi, která působí neurologickou symptomatiku tlakem na okolní struktury. V těchto případech nazýváme tyto dutiny

166

symptomatickými cystami [1–4]. Cílem práce je upozornit na tuto problematiku a seznámit s ní širokou odbornou veřejnost. V našem sdělení se věnujeme embryologii, anatomii, epidemiologii, klinickým projevům, radiologickým nálezům a léčbě těchto vzácných lézí.

Embryologie a anatomie Tyto dutiny vznikají během vývoje mozku v důsledku štěpení hemisfér a těsně souvisí s vývojem corpus callosum (CC) a fornixu. Vznik těchto struktur začíná mezi 11.–12. gestačním týdnem (g.t.) [2]. CC se vyvíjí dorzo-

-kaudálním směrem, přičemž jsou fornixy tlačeny dolů a do strany. Během kaudálního růstu těchto struktur dochází k rozpětí septum pellucidum (SP) mezi CC a columnae fornicis a k oddělení postranních komor [2]. S dalším vývojem dochází k postupnému zanikání CSP v kaudo-rostrálním směru (splynutí obou plotének SP), přičemž úplný zánik nastává zpravidla v období kolem porodu [2]. S dorzálním šířením CC dochází mezi 18.–20. g.t. současně k přesunu diencephalon spolu s arachnoidálním záhybem ve stejném směru. Horní část tohoto arachnoidálního zá-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 166– 172

CAVUM SEPTI PELLUCIDI, CAVUM VERGAE A CAVUM VELI INTERPOSITI

Obr. 1. Zobrazení MR cyst CSP a CV ve všech rovinách. Hranice mezi CSP a CV je znázorněna červenou čárou. CSP – cavum septi pellucidi; CV – cavum vergae Fig. 1. MRI of the CSP and CV in all planes. The border between CSP and CV is marked by a red line. CSP – cavum septi pellucidi; CV – cavum vergae

Obr. 2. Velum interpositum (*) je subarachnoidální prostor mezi stropem III. komory a fornixy. Obsahuje ICV. Leží mimo III. komoru a LV a za normálních okolnosti komunikuje se suprapineální části quadrigeminální cisterny. ICV – vnitřní mozková žíla; LV – postranní komora Fig. 2. Velum interpositum (*) is a subarachnoid space between the roof of the IIIrd ventricle and the fornices. It contains ICV. It lies outside the IIIrd ventricle and LV and normally communicates with the suprapineal part of the quadrigeminal cistern. ICV – internal cerebral veins; LV – lateral ventricle

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 166– 172

hybu lne k fornixu a spodní část sleduje strop třetí mozkové komory a vytváří tak arachnoidální kapsu, cisternu velum interpositum komunikující s arachnoidálními prostory [2]. Cavum septi pellucidi je dutina mezi listy SP, kterou prvně popsal Franciscus Sylvius De La Boe roku 1671 [5,6]. SP je tenká ploténka rozpínající se mezi CC a fornixy. Jsou popsány tři varianty SP [5,6]. V první variantě (50 %) se SP skládá z jedné membrány, u druhé varianty (25 %) je tvořeno SP dvěma listy, které však k sobě těsně přiléhají, a v poslední variantě se jedná o pravé CSP, kdy oba listy SP jsou viditelně odděleny a mezi nimi vzniká dutina různé velikosti [5,6]. SP není prostou gliální ploténkou, ale je považováno za významnou převodní stanici a součást limbického systému zajištující spojení mezi hypotalamem, hipokampem nebo prefrontálním kortexem [4,7]. CSP je ventrálně a shora ohraničeno rostrem, kolénkem a tělem CC. Zadní a spodní hranicí tvoří columnae fornicis, které je též hranicí mezi CSP a CV. Pokračuje-li dutina CSP dorzálněji, formuje CV. Toto spojení může být široké nebo tvaru zúžení a pak může být označováno jako tzv. aqueductus septi. CV prvně popsal Andrea Verga roku 1851 [6,8]. Není zcela jasné, jestli se jedná o dorzální šíření CSP nebo zda vzniká samostatně [6]. CV se vyskytuje prakticky vždy s CSP, kdežto CSP se může vyskytovat samostatně i bez přítomnosti CV (obr. 1) [2]. CSP a CV jsou někdy ve starší literatuře nazývány pátou a šestou komorou. Toto označení je však chybné, jelikož tyto dutiny neobsahují choroidální plexus ani ependymální výstelku. CVI prvně popsal Krause v roce 1935. Velum interpositum je subarachnoidální prostor mezi stropem třetí komory a fornixy a jedná se vlastně o protažení suprapineální části quadrigeminální cisterny dopředu (obr. 2) [9]. Při dilataci tohoto prostoru hovoříme o CVI. CVI je možné zaměnit za samostatně se vyskytující CV. K odlišení obou struktur slouží znalost topograﬁcké anatomie těchto dutin. Součástí CVI jsou vnitřní mozkové žíly (obr. 3), které jsou při expanzi této cysty tlačeny dolů a laterálně, přičemž fornixy jsou vytlačeny nahoru a dopředu (obr. 4). U CV jsou fornixy roztlačeny spíše laterálně a vnitřní mozkové žíly jsou součástí jiného prostoru. Jinak řečeno CVI leží vždy pod fornixy, směřuje k interventrikulárnímu foramen a nezasahuje do SP [4].

Epidemiologie Incidence CSP a CV je závislá na věku [1,4]. Vyskytují se ve fetálním období u všech

167

CAVUM SEPTI PELLUCIDI, CAVUM VERGAE A CAVUM VELI INTERPOSITI

plodů a jejich výskyt postupně klesá s blížícím se termínem porodu a následně i v dalším období. CSP se v době termínu porodu vyskytuje v 97 % [1]. CV se vyskytuje u téměř většiny plodů v 6 měsících, ale pouze u 30 % v termínu porodu [2]. Podle jedné z CT studií byla zjištěna celková incidence CSP v 3,3 % (21 z 633 případů), přičemž u dětí ve věku do 1 roku pak v 43 % [4]. Celková incidence CV byla v tomto souboru 1,6 % [4]. Nakano et al uvádějí celkovou incidenci CSP a CV u dětí do 14 let věku u 5,5 % (1 050 případů), přičemž u dětí ve věku do jednoho roku 10 % [10]. V recentní studii zahrnující 19 031 pacientů s průměrným věkem 52,6 roku (v rozmezí 0–99 let) byla zjištěna celková incidence CSP a CV v 0,93 % případech [11]. U 95,5 % z nich se vyskytovalo CSP spolu s CV, samostatné CSP bylo zjištěno u 2,8 % a CV u 1,7 % z nich [11]. V námi publikovaném souboru bylo v osmi případech z devíti nalezeno CSP spolu s CV (89 %) a pouze jedenkrát samostatné CSP [3]. Je zjevné, že se CSP vyskytuje nejčastěji v koincidenci s CV. Samostatný výskyt CSP nebo CV je vzácný. Společný výskyt CSP a CV souvisí s vývojem mozku, kdy k uzávěru těchto dutin dochází v kaudo-rostrálním směru [2]. Od 6. prenatálního měsíce nastává postupný zánik CV a v čase kolem porodu i CSP [2]. Je tedy logické, že je-li tento proces narušen

a nedojde k zániku CV, nedojde pak i k uzavření CSP. Důvod samostatného výskytu CV není zcela jasný. Uvažuje se, že příčinou jsou poruchy vývoje fornixu a splenia CC [4]. Incidence CVI podobně jako u CSP a CV klesá s věkem [2]. U dětí do 2 roků jej lze nalézt až v 30 %, u pacientů starších se pak vyskytuje přibližně ve 2–3 % [2,12]. V našem souboru jsme pozorovali vyšší výskyt těchto cyst u mužů (60 %). Toto zjištění potvrzují i literární data. V CT studii zkoumající 19 031 pacientů s nálezem 177 pacientů s CSP nebo CV byli muži zastoupeni v 103 případech (58,2 %) a ženy 74 případech (41,8 %) [11]. V souboru autorů Wang et al bylo mužské pohlaví zastoupeno v 80 % [13], ve studii autorů Lancon et al a Gangemi et al v 78, resp. v 75 % [5,14]. Vyšší incidence CSP bývá uváděna u boxerů [15,16] a také ve spojitosti s prodělaným úrazem mozku [17]. Vyšší výskyt těchto lézí je také spojován s různými psychiatrickými onemocněními jako jsou např. schizofrenie [18,19] nebo obsedantně kompulzivní porucha (obsessive compulsive disorder; OCD) [20]. V metaanalýze 15 studií bylo zjištěno, že výskyt CSP je u pacientů se schizofrenií stejný ve srovnání se zdravými dobrovolníky, nicméně u pacientů se schizofrenií byla signiﬁkantně vyšší incidence velkých CSP [19]. U pacientů s OCD byl signiﬁkantně

Obr. 3. Vnitřní mozkové žíly uvnitř cysty cavum veli interpositi (endoskopický pohled). Fig. 3. Internal cerebral veins inside the cyst of the cavum veli interpositi (endoscopic view). vyšší výskyt CSP a také jeho velikost byla signiﬁkantně větší ve srovnání s kontrolní skupinou [20]. Taktéž bylo zjištěno že pacienti se schizofrenií a s větším CSP (≥ 7 mm v této studii) mají nižší hodnoty IQ [21]. V jiném souboru pacienti s velkým CSP prokázali slabší výkonnost při měření verbálního učení a paměti než pacienti s menšími CSP [22]. Nabízí se pak otázka, zda u pacientů s těmito poruchami a s větší cystou CSP, CV nebo CVI nezvážit její fenestraci s cílem ovlivnit tato one-

Obr. 4. Symptomatická cysta CVI. Fornixy jsou vytlačeny dopředu a ICV dolů spolu se stropem III. komory. CVI – cavum veli interpositi; ICV – vnitřní mozková žíla Fig. 4. Symptomatic CVI cyst. Fornices are elevated anteriorly and ICVs are pushed down together with the roof of the IIIrd ventricle. CVI – cavum veli interpositi; ICV – internal cerebral vein

168

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 166– 172

CAVUM SEPTI PELLUCIDI, CAVUM VERGAE A CAVUM VELI INTERPOSITI

Obr. 5. Nápadná dilatace kortikálních žil u jednoho ze symptomatických pacientů (šipky). Fig. 5. Prominent dilatation of cortical veins in one of the symptomatic patients (arrows).

mocnění. K takovýmto závěrům nám však zatím chybí potřebná data.

Klinická symptomatika Projevují-li se tyto léze klinicky, pak hovoříme o tzv. cystách. Panuje shoda, že CSP a CV se mohou klinicky projevit při rozměrech > 10 mm [4] a pravděpodobně tomu tak bude i u CVI. V našem souboru byla minimální šířka cysty 13 mm (13–33 mm) [3]. Z klinické symptomatiky jsou nejčastěji uváděny bolesti hlavy, dále poruchy chování a autonomního systému (např. emoční nestabilita, bizarní chování, poruchy paměti, opoždění vývoje a školního prospěchu, anorexie, hubnutí, inkontinence a další) [5]. Setkat se také můžeme s poruchami zraku, epileptickými projevy, neurologickým deficitem (parézy) a dalšími symptomy [5]. Jsou popisovány 4 základní patofyziologické mechanizmy symptomatiky těchto cyst [5,6]. Prvním je semiobstrukce foramen interventriculare (Monro) expandující cystou. To má za následek přechodné zvýšení nitrolebního tlaku, které se může projevit bolestmi hlavy, nauzeou nebo zvracením, ale také náhle vzniklou poruchou vědomí. Dalším mechanizmem je narušení hluboké žilní drenáže. Již Dandy pozoroval u jednoho ze svých pacientů výraznou dilataci povrchových kor-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 166– 172

tikálních žil na pravé hemisféře [23]. Aoki et al byli prvními, kteří spojili CSP s chronickým postižením hlubokého žilního systému [24]. Angiograficky potvrdili dislokaci a natažení vnitřních žil u pacienta s progresivní levostrannou hemiparézou, s hypotroﬁckým pravým talamem a s kalciﬁkacemi v hlavě pravého nucleus caudatus. Sami jsme u jednoho z pacientů s cystou CSP a CV pozorovali nápadnou dilataci kortikálních žil (obr. 5). Třetím možným mechanizmem je komprese hypotalamoseptálního trojúhelníku [5,6]. Komprese této oblasti může způsobit celou řadu symptomů, jako jsou poruchy chování, ztráty paměti, poruchy vývoje a učení u dětí, poruchy spánku, inkontinenci, poruchy příjmu potravy a další. Posledním mechanizmem je pak komprese zrakové dráhy, a to ať už přímou kompresí expanzivně se chovající cystou nebo jako následek hydrocefalu [5,6]. Lancon et al nalezli v literatuře 18 pacientů (vč. jednoho vlastního), u kterých byly popisovány bolesti hlavy v 61 %, poruchy chování a autonomního systému v 67 %, zrakové potíže v 50 %, epileptické projevy v 17 % a parézy taktéž v 17 % [5]. V souboru 14 pacientů autorů Wang et al byly nejčastějším klinickým projevem bolesti hlavy v 93 %, následovány závratěmi v 29 %, nevolností nebo zvracením v 21 %, mentálními poruchami a poruchami

zraku shodně ve 14 %, přičemž městnání na očním pozadí bylo pozorováno u 50 % pacientů v souboru [14,25,26]. Gangemi et al u svých 4 pacientů pozorovali bolesti hlavy v 75 %, dále pak zvracení, psychomotorickou retardaci s poruchami chování a epilepsii v 50 % [3,8,25]. Podobně jako u ostatních autorů byly i v našem souboru nejčastějším symptomem bolesti hlavy (70 % pacientů) a na druhém místě poruchy chování. Co se týká charakteru bolestí, tak typicky bývají udávány akutně vzniklé bolesti trvající několik minut až hodin, přičemž potíže bývají někdy ve spojitosti s fyzickou námahou [26]. Lancon et al hodnotili poruchy chování a autonomního systému společně, což je vlastně logické, jelikož mají společný původ v kompresi hypotalamoseptálního trojúhelníku [5]. Při použití stejného způsobu hodnocení na náš soubor byly poruchy chování a autonomního systému zjištěny u 50 % našich pacientů [3]. Zajímavé bylo zhodnocení klinické symptomatiky zvlášť u dětí a dospělých. U dospělých pacientů v našem souboru zcela dominovaly bolesti hlavy, které byly pozorovány u všech šesti pacientů, a poruchy chování nebo autonomního systému byly zjištěny u 33,3 % z nich. U dětí byly nejčastěji zjištěny poruchy chování nebo autonomního systému celkem v 75 %, kdežto

169

CAVUM SEPTI PELLUCIDI, CAVUM VERGAE A CAVUM VELI INTERPOSITI

Obr. 6. Na obrázku vlevo je zobrazena expanzivně se chovající cysta cavum septi pellucidi (*) s balonovým vyklenování stěn cysty (šipky). Na obrázku vpravo je patrné výrazné zmenšení cysty po její úspěšné endoskopické marsupializaci. Modrá šipka znázorňuje defekt v septum pellucidum vpravo. Fig. 6. The figure on the left side shows an expansive cyst of the cavum septi pellucidi (*) with a balloon-shaped bulging of the cyst walls (arrows). On the right side is significant shrinkage of the cyst after its successful endoscopic marsupialization. The blue arrow shows the defect in the septum pellucidum on the right side. bolesti hlavy pouze u jednoho dítěte. Lancon et al nalezli bolesti hlavy u 80 % dospělých pacientů a u 37,5 % dětí, poruchy chování a autonomního systému u 60 % dospělých a 83 % dětí [5]. Z čtyř pacientů Gangemiho et al u tří dětí pozorovali psychomotorickou retardaci s poruchami chování, bolesti hlavy u dvou dětí a u jediné dospělé pacientky [14,25]. Zdá se, že děti mají větší tendenci k rozvoji poruch chování nebo autonomního systému, u dospělých se zase jeví četnější výskyt bolestí hlavy. Sami se domníváme, že tomu tak nemusí vždy být, jelikož povahové změny nemusí postiženému dospělému pacientovi činit potíže, resp. je neuvádí jako obtěžující problém. Na druhou stranu poruchy psychomotorického vývoje, změny chování nebo školního prospěchu jsou u dětí snadněji odhalitelné. Naopak bolesti hlavy u malých dětí nemusí být odhaleny, jelikož tyto děti nejsou schopny samy uvést, co je trápí, a při hodnocení klinických potíží vycházíme z jejich pozorování. Bolest hlavy se u malých dětí může projevit agitovaností či jinou poruchou chování a může tak být špatně hodnocena jako projev komprese hypotalamoseptálního trojúhelníku.

170

Obecně si však myslíme, že souvislost s neuropsychologickými poruchami je u těchto cyst podceňována. Pouze ve dvou případech jsme literatuře nalezli spontánní regresi cyst CSP [27,28]. U symp tomatického pa cienta došlo po spontán ní regresi cysty k vymizení klinické symp tomatiky [28]. Důvodem tohoto spontánního zmenšení byla pravděpodobně ruptura stěny cysty vlivem rozpětí stěn a tlakového gradientu mezi komorami a dutinou cysty [27,28].

Radiologický nález Z radiologického pohledu může být někdy komplikované odlišit jednotlivé typy cyst, nicméně znalost anatomie dané oblasti vždy pomůže se správně zorientovat (viz sekci embryologie a anatomie). Pro symptomatické cysty CSP, CV a CVI je typická především jejich velikost. Jak jsme uvedli výše, klinickou symptomatiku lze očekávat u cyst širších než 10 mm, resp. u těch menších nebyla dosud pozorována [3,4]. Za typický radiologický ukazatel jejich expanzivního chování považujeme balonové vyklenování stěn cyst patrné na koronárních řezech MR

mozku (obr. 6). Toto laterální, balonové vyklenování stěn cysty působí obstrukci foramen Monroi, což je jeden z důvodů klinické symptomatiky těchto lézí. Radiologický obraz koronárního řezu s cystou CSP Libý označuje jako tzv. the „wolf sign“ [29]. Po úspěšné marsupializaci cysty pozorujeme úpravu tohoto balonového vyklenování a redukci šířky cysty. Pozorovali jsme v průměru redukci šířky cyst o 44,3 %, přičemž šíře komor zůstala po marsupializaci cyst nezměněna [3]. Předpokládá se, že asymptomatické CSP, CV a CVI volně komunikují s likvorovými cestami, kdežto ty symptomatické nikoliv. Komunikaci těchto lézí bylo možné prokázat již v minulosti, a to např. pomocí pneumoencefalografie nebo mozkové ventrikulografie s použití kontrastní látky [30,31]. V dnešní době lze k těmto účelům využít zobrazení pomocí MR. Yamada et al popisují novou techniku MR mozku, tzv. time-spatial labeling inversion pulse (time-SLIP), pomocí které prokazuje volnou komunikaci mezi CSP a komorami po endoskopické marsupializaci původně nekomunikujícího CSP [32]. Za nepřímé známky obstrukce těchto cyst lze samozřejmě také považovat progresi jejich

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 166– 172

CAVUM SEPTI PELLUCIDI, CAVUM VERGAE A CAVUM VELI INTERPOSITI

velikosti a balónové vyklenování jejich stěn uvedené výše.

Léčba Jedinou kauzální léčbou těchto symptomatických cyst je vytvoření komunikace mezi cystou a komorovým systémem. Walter E. Dandy jako první v roce 1931 publikoval chirurgickou léčbu cysty CSP a CV [23]. Dandy provedl marsupializaci cyst u dvou pacientů – u prvního nedošlo po operaci k nabytí vědomí a zemřel, druhý pacient se zlepšil a byl dále bez klinických projevů [23]. Od té doby byla publikována celá řada chirurgických technik, ať už výše zmíněné fenestrace cysty z kraniotomie [33] nebo stereotaktické punkce cysty [34] a cysto-peritoneální drenáže [35]. V roce 1995 Jackowski et al jako první publikovali úspěšnou endoskopickou fenestraci cysty [36]. V současnosti je endoskopická fenestrace cysty považována za bezpečnou metodu první volby v léčbě cyst CSP, CV a CVI [6,12–14,25]. Všichni výše citovaní autoři byli úspěšní v léčbě klinických symptomů svých pacientů. U cyst CSP a CV se diskutuje o přístupu, kdy většina autorů preferuje přístup frontální [13,37,38]. Italskými autory je doporučován přístup zadní, skrze okcipitální roh postranní komory [14]. Gangemi et al považují za výhody zadního přístupu větší prostornost okcipitálního rohu ve srovnání s frontálním, možnost přímé trajektorie fenestrace stěny cysty a také nižší riziko poranění nervových a vaskulárních struktur [14]. Taktéž u cyst CVI je využíván frontální [6] nebo zadní přístup [12,25]. V našem souboru byl vždy použit frontální přístup (vč. cysty CVI), přičemž preferována byla pravá strana (v osmi případech) a jednou byl použit levostran ný přístup pro obavy z rizika poranění septální žíly zasahující do pravého frontálního rohu. S použitím neuronavigace jsme neměli problém s proniknutím do frontálního rohu postranní komory. Diskutuje se také, zda provádět unilaterální nebo bilaterální fenestraci cysty, tzv. fenestrace skrze cystu do druhé postranní komory (obr. 6) [13,14,37,38]. Důvodem a výhodou druhé fenestrace má být dlouhodobě nižší riziko uzávěru fenestrace a rekurence cysty [14]. Osobně nemáme zkušenost s rekurencí těchto cyst a ani v literatuře jsme nenalezli zmínku o této možnosti, na druhou stranu logicky ji nelze zcela vyloučit podobně jako např. u ventrikulocisternostomie třetí komory. Wang et al na souboru 14 úspěšně léčených pacientů potvrzují, že unilaterální technika fenestrace je dostaču-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 166– 172

jící [13]. Pokus o druhou fenestraci lze považovat za rizikovější pro možnost poranění nervových a cévních struktur, např. septální vény, jež nemusí být z vnitřní strany cysty dobře vizualizovatelná. Sami jsme v pěti případech provedli bilaterální fenestraci cysty a ve čtyřech případech unilaterální, přičemž s komplikacemi jsme se u obou technik nesetkali. Podle našich zkušeností lze za plně dostačující považovat techniku jednostranné fenestrace.

Závěr Symptomatické cysty CSP, CV a CVI jsou vzácným a někdy podceňovaným onemocněním. Ze známých příznaků dominují bolesti hlavy a dále pak poruchy autonomního systému, které dosud nejsou detailně prozkoumány a mohou být přehlédnuty. Další výzkum by měl cílit na detailní studium klinických symptomů těchto lézí. Endoskopická marsupializace je bezpečnou a úspěšnou metodou první volby v léčbě těchto lézí.

Konflikt zájmů Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konﬂikt zájmů.

Literatura 1. Shaw CM, Alvord EC. Cava septi pellucidi et vergae: their normal and pathogical states. Brain J Neurol 1969; 92(1): 213–223. 2. Yokota A. Cysts originat ing from a defect in the hemispheric cleavage (cavum septi pellucidi, cavum vergae, cavum veli interpositi). In: Raimondi AJ, Choux M, Di Rocco C (eds). Intracranial cyst lesions. New York: Springer 1993: 87–99. 3. Krejčí T, Vacek P, Krejčí O et al. Symptomatic cysts of the cavum septi pellucidi, cavum vergae and cavum veli interpositi: a retrospective duocentric study of 10 patients. Clin Neurol Neurosurg 2019; 185: 105494. doi: 10.1016/j.clineuro.2019.105494. 4. Sarwar M. The septum pellucidum: normal and abnormal. AJNR Am J Neuroradiol 1989; 10(5): 989–1005. 5. Lancon JA, Haines DE, Raila FA et al. Expanding cyst of the septum pellucidum. Case report. J Neurosurg 1996; 85(6): 1127–1134. doi: 10.3171/jns.1996.85.6.1127. 6. Donati P, Sardo L, Sanzo M et al. Giant cyst of the cavum septi pellucidi, cavum Vergae and veli interpositi. Minim Invasive Neurosurg 2003; 46(3): 177–181. doi: 10.1055/s-2003-40732. 7. Cho ZH, Chi JG, Choi ZH et al. A newly identified frontal path from fornix in septum pellucidum with 7.0 T MRI track density imag ing (TDI) – the septum pellucidum tract (SPT). Front Neuroanat 2015; 9: 151. doi: 10.3389/fnana.2015.00151. 8. Donauer E, Moringlane JR, Ostertag CB. Cavum vergae cyst as a cause of hydrocephalus, “almost forgotten”? Successful stereotactic treatment. Acta Neurochir (Wien) 1986; 83(1–2): 12–19. doi: 10.1007/bf01420502. 9. Tubbs RS, Krishnamurthy S, Verma K et al. Cavum velum interpositum, cavum septum pellucidum, and cavum vergae: a review. Childs Nerv Syst 2011; 27(11): 1927–1930. doi: 10.1007/s00381-011-1457-2. 10. Nakano S, Hojo H, Kataoka K et al. Age related incidence of cavum septi pellucidi and cavum vergae

on CT scans of pediatric patients. J Comput Assist Tomogr 1981; 5(3): 348–349. doi: 10.1097/00004728-19810600000006. 11. Chen JJ, Chen CJ, Chang HF et al. Prevalence of cavum septum pellucidum and/or cavum Vergae in brain computed tomographies of Taiwanese. Acta Neurol Taiwanica 2014; 23(2): 49–54. 12. Tong CK, Singhal A, Cochrane DD. Endoscopic fenestration of cavum velum interpositum cysts: a case study of two symptomatic patients. Childs Nerv Syst 2012; 28(8): 1261–1264. doi: 10.1007/s00381-012-1770-4. 13. Wang L, Ling SY, Fu XM et al. Neuronavigation-assisted endoscopic unilateral cyst fenestration for treatment of symptomatic septum pellucidum cysts. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2013; 74(4): 209–215. doi: 10.1055/s-0032-1331385. 14. Gangemi M, Maiuri F, Cappabianca P et al. Endoscopic fenestration of symptomatic septum pellucidum cysts: three case reports with discussion on the approaches and technique. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45(2): 105–108. doi: 10.1055/s-2002-32483. 15. Corsellis JA, Bruton CJ, Freeman-Browne D. The aftermath of boxing. Psychol Med 1973; 3(3): 270–303. doi: 10.1017/s0033291700049588. 16. Handratta V, Hsu E, Vento J et al. Neuroimaging ﬁndings and brain-behavioral correlates in a former boxer with chronic traumatic brain injury. Neurocase 2010; 16(2): 125–134. doi: 10.1080/13554790903329166. 17. Silk T, Beare R, Crossley L et al. Cavum septum pellucidum in pediatric traumatic brain injury. Psychiatry Res 2013; 213(3): 186–192. doi: 10.1016/j.pscychresns.2013.03. 001. 18. Nopoulos P, Swayze V, Flaum M et al. Cavum septi pellucidi in normals and patients with schizophrenia as detected by magnetic resonance imaging. Biol Psychiatry 1997; 41(11): 1102–1108. doi: 10.1016/S0006-3223(96)00 209-0. 19. Trzesniak C, Oliveira IR, Kempton MJ et al. Are cavum septum pellucidum abnormalities more common in schizophrenia spectrum disorders? A systematic review and meta-analysis. Schizophr Res 2011; 125(1): 1–12. doi: 10.1016/j.schres.2010.09.016. 20. Chon MW, Choi JS, Kang DH et al. MRI study of the cavum septum pellucidum in obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010; 260(4): 337–343. doi: 10.1007/s00406-009-0081-6. 21. Nopoulos P, Krie A, Andreasen NC. Enlarged cavum septi pellucidi in patients with schizophrenia: clinical and cognitive cor relates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12(3): 344–349. doi: 10.1176/jnp.12.3. 344. 22. Flashman LA, Roth RM, Pixley HS et al. Cavum septum pellucidum in schizophrenia: clinical and neuropsychological correlates. Psychiatry Res 2007; 1554(2): 147–155. doi: 10.1016/j.pscychresns.2006.09.001. 23. Dandy W. Congenital cerebral cysts of the cavum septi pel lu-cidi (fifth ventricle) and cavum vergae (sixth ventricle). Arch NeurPsych 1931; 25(1): 44–66. doi: 10.1001/archneurpsyc.1931.02230010056003. 24. Aoki N. Cyst of the septum pellucidum presenting as hemiparesis. Childs Nerv Syst 1986; 2(6): 326–328. doi: 10.1007/bf00271950. 25. Gangemi M, Donati P, Maiuri F et al. Cyst of the velum interpositum treated by endoscopic fenestration. Surg Neurol 1997; 47(2): 134–137. doi: 10.1016/s00903019(96)00367-9. 26. Wang KC, Fuh JL, Lirng JF et al. Headache profiles in patients with a dilatated cyst of the cavum septi pellucidi. Cephalagia 2004; 24(10): 867–874. doi: 10.1111/j.1468-2982.2004.00760.x. 27. Sayama CM, Harnsberger HR, Couldwell WT. Spontaneous regression of a cystic cavum septum pellucidum. Acta Neurochir (Wien) 2006; 148(11): 1209–1211. doi: 10.1007/s00701-006-0903-5.

171

CAVUM SEPTI PELLUCIDI, CAVUM VERGAE A CAVUM VELI INTERPOSITI

28. Koçer N, Kantarci F, Mihmal li I et al. Spontaneous regression of a cyst of the cavum septi pellucidi. Neuroradiology 2000; 42(5): 360– 362. doi: 10.1007/s002340050899. 29. Liby P. Letter: the wolf sign. Neurosurgery 2017; 81(5): E68–E69. doi: 10.1093/neuros/nyx460. 30. Kautzky R, Zülch KJ, Wende S et al. Neuroradiology. Berlin: Springer 1982. 31. Mapstone TB, White RJ. Cavum septi pellucidi as a cause of shunt dysfunction. Surg Neurol 1981; 16(2): 96–98. doi: 10.1016/0090-3019(81)90104-X. 32. Yamada S, Goto T, Mccomb JG. Use of a spin-labeled cerebrospinal ﬂuid magnetic resonance imaging technique to demonstrate successful endoscopic fenestration of an

enlarging symptomatic cavum septi pellucidi. World Neurosurg 2013; 80(3–4): 436.e15-8. doi: 10.1016/j.wneu.2012.01.039. 33. Amin BH. Symptomatic cyst of the septum pellucidum. Childs Nerv Syst 1986; 2(6): 320–322. doi: 10.1007/bf00271948. 34. Wester K, Pedersen PH, Larsen JL et al. Dynamic aspects of expanding cava septi pellucidi et Vergae. Acta Neurochir (Wien) 1990; 104(3–4): 147–150. doi: 10.1007/BF01842833. 35. Miyamori T, Miyamori K, Hasegawa T et al. Expanded cavum septi pellucidi and cavum vergae associated with behavioral symptoms relieved by a stereotactic procedure: case report. Surg Neurol 1995; 44(5): 471–475. doi: 10.1016/0090-3019(95)00339-8.

36. Jackowski A, Kulshresta M, Sgouros S. Laser-assisted ﬂexible endoscopic fenestration of giant cyst of the septum pellucidum. Br J Neurosurg 1995; 9(4): 527–531. doi: 10.1080/02688699550041179. 37. Fratzoglou M, Grunert P, Leite dos Santos A et al. Symptomatic cysts of the cavum septi pellucidi and cavum vergae: the role of endoscopic neurosurgery in the treatment of four consecutive cases. Minim Invasive Neurosurg 2003; 46(4): 243–249. doi: 10.1055/s-200342351. 38. Miki T, Wada J, Nakajima N et al. Operative indications and neuroendoscopic management of symptomatic cysts of the septum pellucidum. Childs Nerv Syst 2005; 21(5): 372–381. doi: 10.1007/s00381-004-1063-7.

Děkujeme za podporu a spolupráci v roce 2019

Platinoví partneři

Zlatí partneři

Stříbrní partneři

Bronzový partner

172

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 166– 172

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn2020173

Poměr fosforylovaného tau proteinu k beta amyloidu v likvoru predikuje pozitivitu amyloidové PET Cerebrospinal fluid ratio of phosphorylated tau protein and beta amyloid predicts amyloid PET positivity Souhrn Cíl: Současná diagnostická kritéria Alzheimerovy nemoci zdůrazňují vedle klinické diagnózy také vyšetření metabolických biomarkerů. V ČR je dostupné vyšetření pomocí amyloidové PET a vyšetření biomarkerů v likvoru (hladiny beta amyloidu Aβ 1-42, celkového tau a fosforylovaného tau 181). Cílem této studie bylo zhodnotit konkordanci amyloidové PET a biomarkerů v likvoru v klinických podmínkách a navrhnout způsob interpretace výsledků likvoru ke zlepšení predikce výsledku amyloidové PET především u rozporných případů. Metodika: Celkem 103 pacientů podstoupilo neuropsychologické vyšetření, MR mozku, vyšetření biomarkerů v likvoru a vizuálně hodnocenou PET s flutemetamolem. Následně byly srovnány konkordance výsledků biomarkerů likvoru a PET a byla vypočítána optimální hraniční hodnota pro poměr beta amyloidu 1-42 a fosforylovaného tau proteinu. Výsledky: Výsledek PET byl konkordantní s vyšetřením beta amyloidu 1-42 v likvoru v 79 %, s výsledkem fosforylovaného tau v 72 %. Ve 40 % byl rozporný výsledek mezi biomarkery v likvoru vzájemně. Mezi PET pozitivními a negativními pacienty nejlépe rozlišoval poměr beta amyloidu 1-42 a fosforylovaného tau (AUC = 0,938, 95% CI = 0,890–0,986; p < 0,001), kdy hraniční hodnota 9,47 měla senzitivitu 91 % a specificitu 91,3 %. Závěr: Obě metody vykazují dobrou vzájemnou diagnostickou shodu. V případě rozporných nálezů v likvoru doporučujeme využít poměrné hodnoty beta amyloidu 1-42 a fosforylovaného tau.

Abstract Aim: Current diagnostic criteria for Alzheimer’s disease shift the focus from clinical findings to metabolic biomarkers. Most widely used metabolic biomarkers in the Czech Republic are cerebrospinal fluid levels of beta amyloid 1-42, total tau, and phosphorylated tau 181, as well as amyloid PET. Our aim was to investigate the concordance of amyloid PET and cerebrospinal fluid biomarkers in clinical settings and propose a way of interpreting cerebrospinal fluid biomarker results in order to better predict the amyloid PET status in contradictory cases. Methods: A total of 103 patients underwent neuropsychological assessment, brain MRI, visually evaluated flutemetamol amyloid PET and examination of biomarkers in the cerebrospinal fluid. Concordance of amyloid PET and cerebrospinal fluid biomarkers was compared and subsequent optimal cut-off for the beta amyloid 1-42 and phosphorylated tau protein ratio was calculated. Results: Concordance between amyloid PET and beta amyloid 1-42 was 79%, followed by phosphorylated tau protein (72%). In 40% of cases, the results of cerebrospinal fluid biomarkers was contradictory. Beta amyloid 1-42 and phosphorylated tau protein ratio was found to best discriminate between amyloid PET positive and negative patients (AUC = 0.938, 95% CI = 0.890–0.986; P < 0.001). Ratio of 9.47 provided 91.0% sensitivity and 91.3% specificity. Conclusion: Both methods show good diagnostic concordance. In case of contradictory cerebrospinal fluid biomarkers, we encourage using the beta amyloid 1-42 and phosphorylated tau protein ratio.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 173– 179

J. Cerman1,2, J. Laczó1,2, M. Vyhnálek1,2, J. Malinovská1, J. Hanzalová1, J. Hort1,2 1

Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně

 MUDr. Jiří Cerman, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha e-mail: cermanjiri@gmail.com Přijato k recenzi: 27. 6. 2019 Přijato do tisku: 27. 2. 2020

Klíčová slova Alzheimerova nemoc – amyloidová PET – biomarkery – likvor – ﬂutemetamol – beta amyloid Aβ 1-42 – tau protein

Key words Alzheimer‘s disease – amyloid PET – biomarkers – cerebrospinal ﬂuid – ﬂutemetamol – beta amyloid Aβ 1-42 – tau protein

173

POMĚR FOSFORYLOVANÉHO TAU PROTEINU K BETA AMYLOIDU V LIKVORU

Úvod Časná a přesná diferenciální diagnostika neurodegenerativních onemocnění je v současnosti v popředí zájmu oboru neurologie a bude nabývat na významu v souvislosti se zvyšující se prevalencí těchto nemocí u stárnoucí populace. Současná diagnostická kritéria pro Alzheimerovu nemoc (AN) kladou vedle klinické diagnózy stále větší důraz na vyšetření biomarkerů [1]. Zařazení metabolických biomarkerů do diagnostických kritérií umožňuje diagnostikovat AN časněji, již ve stadiu mírné kognitivní poruchy (mild cognitive impairment; MCI) [2], subjektivního kognitivního poklesu (subjective cognitive decline; SCD) nebo i v dřívějších fázích – preklinického stadia. Současně umožňuje diagnostikovat atypické formy AN ve stadiu demence. Vyšetření biomarkerů u atypických případů uvádějí i česká doporučení [3,4]. Nově byla popsána také jednotka LATE (limbic-predominant age-related TDP43 encephalopathy), která by mohla zahrnovat část pro AN sice typických klinických nálezů a nálezů na MR, které jsou však v rozporu s negativním výsledkem metabolických biomarkerů [5]. Na základě současných teoretických modelů onemocnění je možné očekávat pozitivitu biomarkerů již 10–15 let před výskytem prvních klinických příznaků [6]. V roce 2018 vznikla konsenzuální iniciativa [7] a snaha předních světových odborníků na AN deﬁnovat toto onemocnění nikoli klinicky, ale pouze biologicky na základě biomarkerů. Nová výzkumná diagnostická kritéria posuzují jejich pozitivitu pomocí systému ATN, kde A značí přítomnost agregovaného beta amyloidu (Aβ) na PET, popř. sníženou hladinu Aβ 42 nebo patologický poměr Aβ 1-42/Aβ 1-40 v likvoru, T značí zvýšenou hladinu fosforylovaného tau proteinu v likvoru nebo přítomnost patologických depozit tau proteinu na PET a N známky neurodegenerace, např. atroﬁi na strukturálních zobrazovacích metodách nebo zvýšení celkového tau proteinu v likvoru. Tento systém tvoří kontinuum, kde AN je definována pouze přítomností patologických Aβ a tau proteinů bez ohledu na klinické obtíže pacienta. Ačkoli tato diagnostická kritéria jsou zejména výzkumná a jejich primárním cílem je umožnit klinické studie nových léků, lze očekávat, že budou pronikat do klinické praxe a v případě úspěchů se uplatní i v léčbě AN (monoklonální protilátky, vakcinace, inhibitory enzymů podílejících se na tvorbě patologických proteinů).

174

Přesná diferenciální diagnostika neurodegenerativních onemocnění je významná také z důvodu informování pacienta o prognóze onemocnění a dle našich klinických zkušeností též vede k větší ochotě dodržovat možná preventivní opatření zvláště u relativně mladých pacientů či pacientů v časném stadiu (léčba interních rizikových faktorů, fyzická a duševní aktivita, úprava stravovacích návyků atd.). Diagnóza, která se neopírá o biomarkery, může být zavádějící či chybná. Jak ukázaly retrospektivní studie [8], i na zahraničních pracovištích s dlouholetou zkušeností v diagnostice AN se senzitivita klinické diagnózy v porovnání s patologickou pohybovala mezi 70,9–87,3 % a specificita dokonce mezi 44,3–70,8 %. Zařazení falešně pozitivních (Aβ negativních) pacientů se navíc pravděpodobně podílelo na selhání klinických studií s novými léčivy [9,10]. Současné klinické studie tak již v naprosté většině případů vyžadují pozitivní výsledek biomarkerů AN jako základní vstupní kritérium. Nejčastěji používanými metabolickými biomarkery jsou hladiny beta amyloidu Aβ 1-42, celkového tau (t-tau) a fosforylovaného tau 181 (p-tau) proteinu v likvoru. Ze zobrazovacích vyšetření je v ČR od roku 2015 klinicky dostupná amyloidová PET s využitím flutemetamolu, který je z radiofarmak logisticky nejdostupnější. Mezi další radiofarmaka schválená k diagnostice AN patří ještě florbetaben a florbetapir. Amyloidová PET je v ČR plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pokud pacient splňuje indikační kritéria stanovená Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL). Vyšetření musí indikovat vybraná pracoviště se zkušeností v diagnostice AN a u pacienta musí být prokázáno narušení kognitivních funkcí v neuropsychologických testech. U pacientů, u kterých je prokázána diagnóza AN na základě platných kritérií [1], a u asymptomatických jedinců vyšetření uhradit nelze [11]. Vyšetření metabolických biomarkerů v likvoru je ve srovnání s amyloidovou PET pro superkonziliární centra v ČR dostupnější metodou. Jedná se o relativně levné, avšak invazivní vyšetření, určitou nevýhodou také může být obtížná standardizace metody, která se projevuje velkou variabilitou výsledků mezi laboratořemi i různými kity [12–14]. Amyloidová PET má v porovnání s histopatologickou diagnózou dobrou senzitivitu a specificitu [15–17] a při vizuálním čtení i dobrou shodu mezi hodnotiteli [18]. Nevýhodou je vysoká cena vyšetření: cca 45 000 Kč za individuálně připravovanou

látku flutemetamol, dále pak je nutno připočíst cca 14 500 bodů za využití PET/CT (hodnoty platné k červnu 2019). Obě metody – amyloidová PET i vyšetření biomarkerů v likvoru – sledují obdobný patofyziologický proces, ačkoli amyloidová PET zobrazuje agregovaný kortikální Aβ, zatímco analýza likvoru stanovuje rozpustný Aβ. Recentní práce ovšem ukazují, že obě formy Aβ spolu velmi úzce souvisejí [19]. V ideálním případě je tedy snaha dosáhnout mezi výsledky biomarkerů co nejvyšší diagnostické shody. V praxi se pro hodnocení této shody používá procentuální hodnota konkordance. Předchozí studie udávají konkordanci amyloidové PET a Aβ 1-42 mezi 60–84 % [20,21], avšak jako radiofarmakum byla v těchto studiích použita Pittsburská substance B, která je z důvodu rychlého poločasu rozpadu obtížně využitelná v klinické praxi. Radiofarmakum flutemetamol, které je v ČR klinicky nejdostupnější a nejpoužívanější, bylo využito ve švédské studii BioFINDER. Dle nedávno publikovaných výsledků prokázala tato studie konkordanci výsledku amyloidové PET a Aβ 1-42 mezi 74,6–84,4 % [22], pro analýzu likvoru však byly využity elektrochemiluminiscenční kity (metoda ECLIA), které nejsou v ČR zatím dostupné, a kohorta se skládala výhradně z pacientů s SCD a MCI. Zatím není k dispozici studie, která by porovnávala diagnostickou shodu amyloidové PET a biomarkerů v likvoru u pacientů s podezřením na AN v klinických podmínkách specifických pro ČR, kde je amyloidová PET plně hrazena ze zdravotního pojištění, nicméně pouze u pacientů s nejasnou klinickou diagnózou či atypickou prezentací onemocnění. Cíle této studie byly: 1. zhodnotit konkordanci vizuálně hodnocené flutemetamolové amyloidové PET a biomarkerů v likvoru v klinických podmínkách; 2. navrhnout způsob interpretace nekonkordantních výsledků v likvoru.

Metodika Charakteristika kohorty Studie se zúčastnilo celkem 103 pacientů s MCI nebo lehkou demencí klasiﬁkovanou jako „možnou“ AN dle kritérií National Institute on Aging-Alzheimer‘s Association (NIA-AA) [1], kteří byli vyšetřeni na Neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol v období mezi roky 2016–2018 v rámci Kognitivního centra. Pacienti s MCI byli klasiﬁkováni na základě doporučení NIA-AA [2]. Účastníci stu-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 173– 179

POMĚR FOSFORYLOVANÉHO TAU PROTEINU K BETA AMYLOIDU V LIKVORU

die byli referováni k superkonziliárnímu vyšetření ambulantními neurology nebo psychiatry či se přímo obrátili s žádostí o vyšetření na naše pracoviště, často na doporučení praktického lékaře. Diagnostická kategorie „možná AN“ umožňuje dle kritérií SÚKL indikovat vyšetření amyloidovou PET na rozdíl od jasné klinické prezentace AN, která by spadala do kategorie „pravděpodobná AN“. Vyšetření biomarkerů podstoupili především pacienti s MCI s podezřením na neurodegenerativní etiologii obtíží a pacienti s lehkou demencí, u kterých AN byla možnou diagnózou, avšak klinická prezentace připouštěla i jinou etiologii (pacienti s řečovou poruchou, behaviorálními symptomy či nálezem postischemických gliových změn na MR nejasného významu aj.). Všichni pacienti podstoupili klinické neurologické vyšetření, volumetrickou 1,5 T MR mozku, neuropsychologické vyšetření, amyloidovou PET s ﬂutemetamolem a vyšetření biomarkerů v likvoru. Pacienti s odstupem mezi provedením amyloidové PET a vyšetřením likvoru větším než 24 měsíců byli ze studie vyřazeni.

Tab. 1. Charakteristika kohorty. Charakteristika MMSE – průměr (SD)

24,65 (4,81)

období mezi amyloidovou PET a LP – medián (min–max); dny

350 (8–706)

věk při provedení PET – průměr (SD); roky

69,62 (8,99)

počet let vzdělání: průměr (SD); roky

14,60 (3,16)

pohlaví – procento mužů amyloidová PET – procento pozitivních nálezů

Vzorky odebraného likvoru byly zpracovány a archivovány při teplotě –80 °C. Odběr, zpracování a archivace likvoru byly provedeny v souladu s evropskými doporučeními [23]. Hladiny Aβ 1-42, t-tau, p-tau v likvoru byly následně změřeny metodou ELISA za pomocí komerčních kitů od ﬁrmy Innogenetics (Gent, Belgie). Hraniční hodnoty pro pozitivitu AN byly na našem pracovišti na základě předchozích publikací a klinických zkušeností stanoveny takto: t-tau ≥ 358 pg/ml a p-tau ≥ 48 pg/ml [4]. U Aβ 1-42 jsme vycházeli jednak z konzervativnější hraniční hodnoty Aβ 1-42 ≤ 458 pg/ml [4] a také mírnější hraniční hodnoty Aβ 1-42 ≤ 665 pg/ml. Hraniční hodnoty t-tau, p-tau a konzervativnější Aβ 1-42 jsou obdobné jako hodnoty používané na jiných pracovištích v ČR [24] nebo hodnoty uváděné v recentní normativní studii [25]. Relativně nižší hraniční hodnoty Aβ 1-42 se sice ukazují jako poměrně speciﬁcké pro AN, mohou však vykazovat poměrně nízkou senzitivitu [24]. V klinické praxi je proto na našem pracovišti používána vyšší hodnota Aβ 1-42 ≤ 665 pg/ml, která vznikla konsenzuálně na základě zatím nepublikovaných interních ROC (receiver operating characteristic) analýz a lépe odráží klinickou diagnózu při longitudinálním sledování. Za charakteristický pozitivní likvorový nález u pacientů s AN bylo považováno

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 173– 179

55 %

Aβ 1-42 – medián (min–max); pg/ml

511,90 (106–2331)

p-tau: medián (min–max); pg/ml

56,6 (18–199)

t-tau: medián (min–max); pg/ml

457,46 (86,5–2258)

Aβ 1-42 – beta amyloid 1-42; LP – lumbální punkce; MMSE – Mini-Mental State Examination; p-tau – fosforylovaný tau protein 181; SD – směrodatná odchylka; t-tau – celkový tau protein

současné snížení Aβ 1-42 a zvýšení hladiny p-tau. Výsledky, kdy pro AN svědčil pouze jeden z těchto biomarkerů a druhý nikoliv, byly označeny jako nejednoznačné pro AN.

Amyloidová PET Vyšetření likvoru

45,60 %

Všechna vyšetření amyloidovou PET byla provedena v nemocnici Na Homolce na přístroji PET/CT (Biograph 40 TrueV HD od firmy Siemens [Mnichov, Německo]), jako radiofarmakum byla využita látka flutemetamol (Vizamyl od firmy GE Healthcare [Chicago, IL, USA]). Pro korekci atenuace byl iniciálně proveden nekontrastní low-dose CT sken. Snímání aktivity probíhalo ve dvou fázích. První fáze snímání (časná – „perfuzní“) započala ihned po podání radiofarmaka (celkem 4× 2 min pro korekci pohybu pacienta), druhá fáze (pozdní – „amyloidová“) proběhla za 90 min po podání radiofarmaka a trvala celkem 10 min. Snímky byly hodnoceny vizuálně pomocí metody GM-EDGE [18].

Statistická analýza dat Pro statistické vyhodnocení jsme použili softwarový balík IBM SPSS verze 22 pro Windows (IBM, Armonk, NY, USA). Pro charakteristiku kohorty byly použity průměrné hodnoty věku, vzdělání, Mini-Mental State Examination (MMSE) a procentuální zastoupení pohlaví pacientů. Konkordance byla hodnocena jako diagnostická shoda uvnitř následujících skupin metabolických biomarkerů: amyloidová PET + Aβ 1-42, amyloidová PET + p-tau, amyloidová PET + t-tau, Aβ1-42 + p-tau a amyloidová PET + Aβ 1-42 + p-tau. Následně byly porovnány hodnoty plochy pod křivkou (area

under the curve; AUC) jednotlivých ROC křivek pro Aβ 1-42, p-tau a poměr Aβ 1-42/p-tau vůči výsledku amyloidové PET. Optimální hraniční hodnota pro poměr Aβ 1-42/p-tau byla určena na základě nejvyššího Youdenova J indexu.

Výsledky V kohortě 103 pacientů tvořily ženy 54 %. Průměrný věk pacientů byl 69,6 let, průměrná délka vzdělání 14,6 let a průměrný výsledek v testu Mini-Mental State Examination (MMSE) v době indikace amyloidové PET byl 24,7/30 bodů. Celkem 55 % pacientů bylo dle vyšetření PET Aβ pozitivních a 45 % Aβ negativních. Medián času mezi vyšetřením likvoru a provedením amyloidové PET byl 350 dní (tab. 1). Konkordance mezi pozitivním výsledkem amyloidové PET a pozitivitou Aβ 1-42 v likvoru byla 79 %, mezi amyloidovou PET a pozitivitou p-tau 72 % a konkordance amyloidové PET a t-tau byla 66 %. Při porovnání výsledků pozitivit Aβ 1-42 a p-tau panovala shoda (nízká hladina Aβ a vysoká p-tau) v 60 %, což znamená, že 40 % výsledků likvoru bylo nejednoznačných pro AN. Diagnostická shoda mezi současnou pozitivitou amyloidové PET, Aβ 1-42 a p-tau byla 54 %. Konkordance mezi amyloidovou PET a Aβ 1-42 s hraniční hodnotou 458 pg/ml byla 69 %. Mezi pacienty s pozitivní a negativní PET nejlépe rozlišoval poměr Aβ 1-42/ p-tau (AUC = 0,938, 95% CI = 0,890– 0,986; p < 0,001), následovaný samotným Aβ 1-42 (AUC = 0,852, 95% CI = 0,777–0,926; p < 0,001). Hodnoty p-tau (AUC = 0,793,

175

POMĚR FOSFORYLOVANÉHO TAU PROTEINU K BETA AMYLOIDU V LIKVORU

Tab. 2. Analýza křivky receiver operating characteristic. V prvním řádku jsou uvedeny charakteristiky pro upravenou hraniční hodnotu Aβ 1-42 (665 pg/ml). Ve druhém řádku jsou uvedeny charakteristiky pro původní konzervativní hraniční hodnotu Aβ 1-42 (458 pg/ml). Ve třetím řádku jsou uvedeny charakteristiky pro hraniční hodnotu Aβ 1-42 s nejlepší senzitivitou a speciﬁcitou vůči amyloidové PET (614 pg/ml). Hraniční Hodnota

Youdenův J index

Sensitivita

Specificita

0,852, 95% CI = 0,777–0,926; p < 0,001

665 pg/ml

0,525–0,547

65,2 %

89,5 %

Aβ 1-42

–

458 pg/ml

0,366–0,383

80,4 %

59,6 %

Aβ 1-42

–

614 pg/ml

0,581

73,9 %

84,2 %

p-tau

0,793, 95% CI = 0,707–0,880; p < 0,001

48 pg/ml

0,416–0,433

71,9 %

80,4 %

t-tau

0,774, 95% CI = 0,684–0,863; p < 0,001

358 pg/ml

0,335–0,353

61,4 %

73,9 %

Aβ 1-42/p-tau

0,938, 95% CI = 0,890–0,986; p < 0,001

9,47

0,790

91,3 %

87,3 %

AUC Aβ 1-42

Aβ 1-42 – beta amyloid 1-42; AUC – plocha pod křivkou; CI – interval spolehlivosti; p-tau – fosforylovaný tau protein; t-tau – celkový tau protein

0,9

0,8

0,7

senzitivita

0,6

0,5

0,4

0,3 p‐tau 0,2

Aβ1‐42 Aβ1‐42/p‐tau

0,1

t‐tau

0 0

0,2

0,4

0,6

0,8

1 − speciﬁcita

Obr. 1. ROC křivka znázorňující predikci pozitivity amyloidové PET podle hodnot biomarkerů v likvoru. Aβ 1-42 – beta amyloid 1-42; p-tau – fosforylovaný tau protein; ROC – křivka receiver operating characteristic; t-tau – celkový tau protein Fig. 1. ROC curve showing prediction of amyloid PET positivity according to the levels of cerebrospinal fluid biomarkers. Aβ 1-42 – beta amyloid 1-42; p-tau – phosphorylated tau protein; ROC – receiver operating characteristic curve; t-tau – total tau protein 95% CI = 0,707–0,880; p < 0,001) a t-tau (AUC = 0,774, 95% CI = 0,684– 0,863; p < 0,001) byly srovnatelné. Výsledky shr-

176

nují tab. 2 a obr. 1. Dle křivky ROC jsme stanovili v případě poměru Aβ 1-42/p-tau hraniční hodnotu 9,47 (J-index 0,790), při které

došlo s největší senzitivitou (91 %) a speciﬁcitou (91,3 %) k oddělení Aβ PET pozitivních a negativních pacientů (obr. 2).

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 173– 179

POMĚR FOSFORYLOVANÉHO TAU PROTEINU K BETA AMYLOIDU V LIKVORU

Diskuze V této studii byla analyzována konkordance výsledku amyloidové PET a metabolických biomarkerů v likvoru u pacientů s klinickou indikací k provedení amyloidové PET. Vzhledem k nastaveným indikačním kritériím SÚKL se jednalo převážně o pacienty v časných stadiích onemocnění a s atypickou prezentací onemocnění. Výsledky likvoru nebyly v řadě případů jednoznačné pro AN, nekorespondovaly s klinickou diagnózou, nebyly v době PET dostupné nebo byl likvor odebrán až po vyšetření PET. Studie prokázala, že konkordance výsledku amyloidové PET s výsledky Aβ 1-42 a p-tau v likvoru u pacientů z Kognitivního centra Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol (78 a 72 %) je srovnatelná s výsledky udávanými na zahraničních kohortách [20–22]. Snížená hladina Aβ 1-42 v likvoru je považována za senzitivní a speciﬁcký marker pro AN s nejvyšší konkordancí s amyloidovou PET, dále se pak za senzitivní a specifickou považuje zvýšená hladina p-tau, která však může být zvýšená i u jiných neurodegenerativních onemocnění. T-tau, který měl nejnižší konkordanci s amyloidovou PET (66 %), se z těchto tří likvorových biomarkerů považuje za nejméně specifický pro AN a jeho zvýšená hladina může být přítomna u jiných a nejen neurodegenerativních onemocnění CNS [26]. Ve 40 % případů jsme zaznamenali výsledek biomarkerů, který byl nejednoznačný pro AN (Aβ 1-42 byl normální a zároveň byl p-tau zvýšený anebo Aβ 1-42 snížený a zároveň p-tau normální). Diagnostická shoda napříč výsledky amyloidové PET, Aβ 1-42 a zároveň p-tau pak byla pozorována ještě u menšího procenta případů (54 %). Interpretovat výsledek vyšetření pouze na základě výsledku Aβ 1-42 může vzhledem ke známým preanalytickým obtížím vést k chybné diagnóze [27]. Odběr do různých typů zkumavek, odlišná denní doba odběru, různé laboratorní zpracování, časové prodlevy mezi náběrem a zpracováním a zamrazením vzorků jsou nejčastějšími faktory, které se na nekonzistentních výsledcích podílejí. Pro minimalizaci těchto preanalytických chyb je již několik let na našem pracovišti zaveden přesný protokol synchronizovaný s evropskými doporučeními pro odběr moku zahrnující použití atraumatické jehly, odběr v dopoledních hodinách, použití polypropylenových zkumavek, standardní centrifugaci, homogenizaci, rozpipetování do alikvotů a okamžité zamrazení na teplotu –80 °C [23,28].

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 173– 179

Využití poměru Aβ 1-42/p-tau umožňuje jednoznačněji interpretovat výsledek nekonzistentního nálezu v likvoru a zvýšit diagnostickou shodu mezi výsledkem PET a likvoru. Na základě dostupných dat jsme jako hraniční hodnotu pro poměr Aβ 1-42/p-tau zvolili hodnotu ≤ 9,47, která predikuje pozitivitu flutemetamolové amyloidové PET s 91,3% senzitivitou a 87,3% specificitou a odpovídá 90% celkové shodě (AUC = 0,938). Tento výsledek se velice blíží shodě mezi hodnotiteli (92 %) při vizuálním čtení snímků amyloidové PET s flutemetamolem metodou GM-EDGE, která byla v naší kohortě použita. Výhodou analýzy biomarkerů likvoru je, že v preklinickém stadiu AN by dle současných modelů onemocnění měla být pozitivita Aβ v likvoru detekovatelná dříve než na amyloidové PET, ale v klinickém stadiu by již měla být obě vyšetření pozitivní [29]. Z likvoru lze rovněž na rozdíl od amyloidové PET kromě hodnoty Aβ 1-42 zjistit také hodnoty fosforylovaného a celkového tau proteinu. Naopak jeho nevýhodou může být, že se jedná se o invazivní vyšetření, které někdy vyžaduje krátkou hospitalizaci pacienta na neurologickém lůžku a u pacientů na trvalé antikoagulační terapii může být provedení tohoto vyšetření organizačně náročné a je nutno zvažovat klinický risk-benefit. Ačkoli incidence postpunkčních obtíží je u pacientů relativně nízká a pohybuje se v řádech jednotek procent [30,31], je dle našich zkušeností spolupráce (compliance) pacientů indikovaných k vyšetření biomarkerů v likvoru nižší než v případě pacientů indikovaných k provedení amyloidové PET, kde nejčastějším důvodem odmítnutí vyšetření byla radiofobie. Výhodou amyloidové PET je dobrá standardizace a validita metody. Vizuálně čtené a binárně (pozitivní/negativní) hodnocené snímky s flutemetamolem dosahují v porovnání s histopatologickou dia gnózou vysoké senzitivity 88–92 %, i specificity 88–90 % [15–17] a shody mezi hodnotiteli až 92 % [18]. Snímky PET je možno hodnotit také automatizovanou metodou, která umožňuje kvantitativní popis výsledného obrazu (standardized uptake value ratio; SUVr) a která dle dostupných dat má dobrou shodu jak s histopatologickým nálezem, tak vizuálně hodnocenými snímky [17]. Využití automatizované metody však vyžaduje, aby stanovené hraniční hodnoty pro SUVr byly validovány v rámci pracoviště. Vyšetření biomarkerů v likvoru metodou ELISA vykazuje dle dostupných dat dobrou shodu v rámci jednotlivých setů. Většina stu-

2 600

2 400

2 200

2 000

1 800

1 600

1 400

1 200

1 000

800

600

400

200

0 PET pozitivní

PET negativní

Obr. 2. Konkordance. Graf znázorňuje na ose y hodnoty Aβ 1-42 v likvoru podle skupin pacientů s pozitivním (PET pozitivní) a negativním (PET negativní) výsledkem amyloidové PET. Aβ 1-42 – beta amyloid 1-42 Fig. 2. Concordance. Graph shows the values of Aβ 1-42 in cerebrospinal fluid on the y-axis according to patient groups with positive (PET positive) or negative (PET negative) amyloid PET results. Aβ 1-42 – beta amyloid 1-42

177

POMĚR FOSFORYLOVANÉHO TAU PROTEINU K BETA AMYLOIDU V LIKVORU

dií se však shoduje na vysoké variabilitě mezi různými laboratořemi, která je pravděpodobně způsobena rozdíly v preanalytických a analytických metodách, např. používání rozdílných analytických kitů [12–14]. Důvodů, proč poměrná hodnota Aβ 1-42/p-tau zlepšuje senzitivitu a specificitu při predikci pozitivity amyloidové PET, může být více. Jedním z nich je skutečnost, že většina nekonkordantních hodnot se nachází v „šedé zóně“ blízko hraničních hodnot, což potvrzují i data získaná v naší studii (obr. 1). Podobný jev popisovala i dříve zmiňovaná studie srovnávající konkordanci amyloidové PET s Pittsburskou substancí B a Aβ 1-42 [21]. Poměrná hodnota potom využije trendu ze „silnějšího“ z obou metabolitů. Za druhé tento poměr spojuje dvě metabolické cesty stejného patofyziologického procesu. I když dle hypotetického modelu nemoci je snížení hodnoty Aβ 1-42 v likvoru dřívějším markerem onemocnění než zvýšení hodnoty p-tau [29], v době, kdy pacient přichází s rozvinutými klinickými příznaky, by již měly být pozitivní oba markery. Třetím důvodem může být určitá normalizace hodnot Aβ 1-42 vůči p-tau, která snižuje vliv ﬂuktuací a variací v produkci a sekreci Aβ 1-42 do likvoru [32]. Za pozitivní zjištění považujeme, že výsledky konkordance jsou srovnatelné s výše citovanou studií BioFINDER se stejným radiofarmakem, která jednak zahrnovala více subjektů (celkem 277 pacientů), jednak využila novější metodu ECLIA ke stanovení hladin metabolických biomarkerů v likvoru oproti metodě ELISA použité v naší kohortě [22]. Poměr Aβ 1-42/p-tau (resp. poměr p-tau/Aβ 1-42) ve studii BioFINDER dosahoval celkové diagnostické shody v 85,7–93,2 % (AUC 0,91–0,97). Naše kohorta zahrnovala více atypických případů, neboť se jednalo o pacienty s MCI či lehkou demencí klasiﬁkovanou jako „možnou AN“ dle kritérií NIA-AA splňující PET indikační kritéria SÚKL, narozdíl od studie BioFINDER, která se orientovala spíše na časná stadia (pacienti s SCD a MCI). V naší práci byly použity upravené hraniční hodnoty pro Aβ 1-42 a také konzervativnější hodnoty, které původně vycházely z metody validované na pacientech s demencí při AN [4]. Porovnáním s výsledkem amyloidové PET se ukázalo, že na základě analýzy Youdenova J indexu námi upravené hodnoty v této kohortě pacientů lépe vystihovaly přítomnost amyloidové patologie na PET než původně navržená norma. Youdenův J index u Aβ 1-42 pro původní konzerva-

178

tivní hodnotu ≤ 458 pg/ml byl mezi hodnotami 0,366–0,383, zatímco u novější hraniční hodnoty 665 pg/ml byl mezi hodnotami 0,525–0,547. Negativní a pozitivní pacienty dle amyloidové PET nejlépe oddělovala hodnota 614 pg/ml, jejíž J index byl 0,581 (tab. 2). Na základě informací z předchozích obdobných studií [20] byly ze studie vyřazeni pacienti, u nichž odstup mezi amyloidovou PET a vyšetřením likvoru byl více než 24 měsíců. Následná post hoc analýza také ukázala, že časový interval mezi amyloidovou PET a vyšetřením likvoru se nelišil mezi pacienty s konkordantními a nekonkordantními výsledky (amyloidová PET + Aβ 1-42, amyloidová PET + p-tau a amyloidová PET + t-tau). Za největší limitaci této studie považujeme skutečnost, že ačkoli je zde vizuálně hodnocená amyloidová PET brána za nejbližší skutečnému histopatologickému obrazu, nebylo možné určit definitivní diagnózu pomocí pitvy a histologických nálezů. Cílem práce však bylo zmapovat konkordanci nejpoužívanějších biomarkerů a navrhnout způsoby interpretace nejednoznačných výsledků biomarkerů z likvoru tak, aby konkordance byla co nejvyšší. Dále je nutno zdůraznit, že depozita kortikálního ﬁbrilárního amyloidu, která je možno zobrazit metodami PET, nejsou totožná s rozpustným Aβ 1-42 v likvoru, ačkoli odrážejí stejný patofyziologický proces. V dalších studiích by také bylo vhodné porovnat poměr Aβ 1-42 a Aβ 1-40, ke kterému jsme v naší studii neměli přístup. Z klinického pohledu nadále zůstává otevřena otázka možnosti smíšených patologií, které nejsou z neuropatologického pohledu nijak vzácným nálezem [33]. Symptomatičtí pacienti s pozitivním výsledkem amyloidové PET mohou být primárně postiženi jinou patologií (např. frontotemporální lobární degenerací) a zároveň AN v preklinickém stadiu. Interpretace výsledku amyloidové PET je proto jednoznačnější u pacienta s negativním výsledkem než u pacienta s výsledkem pozitivním. Dále je nutno zdůraznit, že ačkoli dle klasiﬁkace ATN (navrhované jako výzkumný rámec) znamená pozitivita biomarkerů přítomnost Alzheimerovské patologie (A+) nebo Alzheimerovy nemoci (A+T+), z klinického pohledu pacienty pouze na základě výsledků biomarkerů zatím takto diagnostikovat nelze a při interpretaci je nutno přihlížet i ke klinické prezentaci a kontextu [34].

Závěr Závěrem lze shrnout, že amyloidová PET s ﬂutemetamolem i analýza Aβ 1-42 a p-tau

v likvoru představují perspektivní metody, které umožňují přesnější a časnější diagnostiku AN. Každá z těchto metod má své limitace a přednosti využitelné v různých klinických situacích, avšak z diagnostického pohledu vykazují obě metody dobrou vzájemnou shodu, nejsou však jednoduše zaměnitelné. V případě nejednoznačných nálezů v likvoru doporučujeme využít poměrné hodnoty Aβ 1-42 a p-tau, která celkovou diagnostickou shodu biomarkerů likvoru a amyloidové PET významně zvyšuje.

Etické aspekty Práce byla schválena etickou komisí FN Motol (č. EK701/ 16, dne 25. 5. 2016), Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas.

Grantová podpora Práce byla podpořena granty: IPE 6012, AZV 16-27611A, MZ ČR – RVO, FN v Motole 0006420. Podpořeno také z Evropského fondu pro regionální rozvoj – projekt ENOCH (reg. č. CZ.02.1.01/ 0.0/ 0.0/ 16_019/ 0000868).

Konflikt zájmů Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konﬂikt zájmů.

Poděkování Doc. MU Dr. Otakar Bělohlávek, CSc., MU Dr. Monika Jarůšková, MU Dr. Ondřej Lerch, MU Dr. Ivana Mokrišová, MU Dr. Martina Pařízková, Mgr. Hana Marková, Mgr. Adéla Fendrych Mazancová, Mgr. Kateřina Čechová, Mgr. Veronika Matušková, Vladislava Fulínová a dále všichni laboratorní a radiologičtí asistenti, kteří pomáhali s vyšetřením pacientů.

Literatura 1. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011; 7(3): 263– 269. doi: 10.1016/ j.jalz.2011.03.005. 2. Albert MS, Dekosky ST, Dickson D et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recom mendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011; 7(3): 270– 279. doi: 10.1016/ j.jalz.2011.03.008. 3. Ressner P, Hort J, Rusina R. Doporučené postupy pro diagnostiku Alzheimerovy nemoci a dalších onemocnění spojených s demencí. Cesk Slov Neurol N 2008; 71/ 104(4): 494– 501. 4. Hort J, Glosová L, Vyhnálek M et al. Tau protein a beta amyloid v likvoru u Alzheimerovy choroby. Cesk Slov Neurol N 2007; 70/ 103(1): 30– 36. 5. Nelson PT, Dickson DW, Trojanowski JQ et al. Limbic-predominant age-related TDP-43 encephalopathy (LATE): consensus working group report. Brain 2019; 142(6): 1503– 1527. doi: 10.1093/ brain/ awz099. 6. Jack CR, Knopman DS, Jagust WJ et al. Tracking pathophysiological processes in Alzheimer’s disease: an updated hypothetical model of dynamic bio markers. Lancet Neurol 2013; 12(2): 207– 216. doi: 10.1016/ S14744422(12)70291-0. 7. Jack CR, Bennett DA, Blennow K et al. NIA-AA research framework: toward a biological deﬁnition of Alzheimer’s

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 173– 179

POMĚR FOSFORYLOVANÉHO TAU PROTEINU K BETA AMYLOIDU V LIKVORU

disease. Alzheimers Dement 2018; 14(4): 535– 562. doi: 10.1016/ j.jalz.2018.02.018. 8. Beach TG, Monsell SE, Phillips LE et al. Accuracy of the clinical diagnosis of Alzheimer disease at National Institute on Aging Alzheimer Disease Centers, 2005– 2010. J Neuropathol Exp Neurol 2012; 71(4): 266– 273. doi: 10.1097/ NEN.0b013e31824b211b. 9. Salloway S, Sperling R, Fox NC et al. Two phase 3 trials of bapineuzumab in mild-to-moderate Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2014; 370(4): 322– 333. doi: 10.1056/ NEJMoa1304839. 10. Degenhardt EK, Witte MM, Case MG et al. Florbetapir F18 PET amyloid neuroimaging and characteristics in patients with mild and moderate Alzheimer dementia. Psychosomatics 2016; 57(2): 208– 216. doi: 10.1016/ j. psym.2015.12.002. 11. SÚKL. Opatření obecné povahy. [online]. Dostupné z URL: http:/ / www.sukl.cz/ file/ 88095_1_1. 12. Vos SJB, Visser PJ, Verhey F et al. Variability of CSF Alzheimer’s disease biomarkers: implications for clinical practice. PLoS One 2014; 9(6): e100784. doi: 10.1371/ journal.pone.0100784. 13. Mattsson N, Andreasson U, Persson S et al. The Alzheimer’s Association external quality control program for cerebrospinal fluid biomarkers. Alzheimers Dement 2011; 7(4): 386– 395. doi: 10.1016/ j.jalz.2011.05.2243. 14. Verwey NA, van der Flier WM, Blennow K et al. A worldwide multicentre comparison of assays for cerebrospinal fluid bio markers in Alzheimer’s dis ease. Ann Clin Biochem 2009; 46(Pt 3): 235– 240. doi: 10.1258/ acb.2009.008232. 15. Salloway S, Gamez JE, Singh U et al. Performance of [18F] flutemetamol amyloid imaging against the neuritic plaque component of CERAD and the current (2012) NIA-AA recom mendations for the neuropathologic diagnosis of Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement (Amst.) 2017; 9: 25– 34. doi: 10.1016/ j.dadm.2017.06. 001. 16. Curtis C, Gamez JE, Singh U et al. Phase 3 trial of flutemetamol labeled with radioactive fluorine 18 imag-

ing and neuritic plaque density. JAMA Neurol 2015; 72(3): 287– 294. doi: 10.1001/ jamaneurol.2014.4144. 17. Thurfjell L, Lilja J, Lundqvist R et al. Automated quantification of 18F-flutemetamol PET activity for categorizing scans as negative or positive for brain amyloid: concordance with visual image reads. J Nucl Med 2014; 55(10): 1623– 1628. doi: 10.2967/ jnumed.114.142109. 18. Belohlavek O, Jaruskova M, Skopalova M et al. Improved beta-amyloid PET reproducibility us ing two-phase acquisition and grey matter delineation. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019; 46(2): 297– 303. doi: 10.1007/ s00259-018-4140-y. 19. Blennow K, Mattsson N, Schöll M et al. Amyloid biomarkers in Alzheimer’s disease. Trends Pharmacol Sci 2015; 36(5): 297– 309. doi: 10.1016/ j.tips.2015.03.002. 20. Leuzy A, Carter SF, Chiotis K et al. Concordance and diagnostic accuracy of [11C]PIB PET and cerebrospinal fluid biomarkers in a sample of patients with mild cognitive impairment and Alzheimer’s dis ease. J Alzheimers Dis 2015; 45(4): 1077– 1088. doi: 10.3233/ JAD-142952. 21. Zwan MD, van Harten A, Ossenkoppele R et al. Concordance between cerebrospinal fluid bio markers and [11C]PIB PET in a memory clinic cohort. J Alzheimers Dis 2014; 41(3): 801– 807. doi: 10.3233/ JAD-132561. 22. Hansson O, Seibyl J, Stomrud E et al. CSF biomarkers of Alzheimer’s disease concord with amyloid-β PET and predict clinical progression: a study of fully automated immunoassays in BioFINDER and ADNI cohorts. Alzheimers Dement 2018; 14(11): 1470– 1481. doi: 10.1016/ j. jalz.2018.01.010. 23. Vanderstichele H, Bibl M, Engelborghs S et al. Standardization of preanalytical aspects of cerebrospinal fluid bio marker testing for Alzheimer’s dis ease dia gnosis: a consensus paper from the Alzheimer’s Biomarkers Standardization Initiative. Alzheimers Dement 2012; 8(1): 65– 73. doi: 10.1016/ j.jalz.2011.07.004. 24. Bartoš A, Čechová L, Švarcová J et al. Likvorový triplet (tau proteiny a beta-amyloid) v diagnostice Alzheimerovy-Fischerovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2012; 75/ 108(5): 587– 594.

25. Bartoš A, Smětáková M, Nosková L et al. Možnosti stanovení likvorového tripletu tau proteinů a β-amyloidu 42 metodami ELISA a orientační normativní vodítka Cesk Slov Neurol N 2019; 82/ 115(5): 533– 540. doi: 10.14735/ amcsnn2019533. 26. Blennow K. A review of ﬂuid biomarkers for Alzheimer’s disease: moving from CSF to blood. Neurol Ther 2017; 6 (Suppl 1): 15– 24. doi: 10.1007/ s40120-017-0073-9. 27. Schauer SP, Mylott WR, Yuan M et al. Preanalytical approaches to improve recovery of amyloid-β peptides from CSF as measured by immunological or mass spectrometry-based assays. Alzheimers Res Ther 2018; 10(1): 118. doi: 10.1186/ s13195-018-0445-0. 28. Teunissen CE, Petzold A, Bennett JL et al. A consensus protocol for the standardization of cerebrospinal ﬂuid collection and biobanking. Neurology 2009; 73(22): 1914– 1922. doi: 10.1212/ WNL.0b013e3181c47cc2. 29. Jack CR, Knopman DS, Jagust WJ et al. Hypothetical model of dynamic biomarkers of the Alzheimer’s pathological cascade. Lancet Neurol 2010; 9(1): 119– 128. doi: 10.1016/ S1474-4422(09)70299-6. 30. Blennow K, Wallin A, Häger O. Low frequency of post-lumbar puncture headache in demented patients. Acta Neurol Scand 1993; 88(3): 221– 223. doi: 10.1111/ j.1600-0404.1993.tb04221.x. 31. Duits FH, Martinez-Lage P, Paquet C et al. Performance and complications of lumbar puncture in memory clinics: results of the multicenter lumbar puncture feasibility study. Alzheimers Dement 2016; 12(2): 154– 163. doi: 10.1016/ j.jalz.2015.08.003. 32. Lucey BP, Fagan AM, Holtzman DM et al. Diurnal oscillation of CSF Aβ and other AD biomarkers. Mol Neurodegener 2017; 12(1): 36. doi: 10.1186/ s13024-017-0161-4. 33. Woodward M, MacKenzie IR, Hsiung GY et al. Multiple brain pathologies in dementia are com mon. Eur Geriatr Med 2010; 1(5): 259– 265. doi: 10.1016/ j.eurger.2010.07.012. 34. Kalvach P, Kupka K, Vogner M. Je amyloid podstatný pro senilní demenci? Cesk Slov Neurol N 2018; 81/ 114(2): 164– 170. doi: 10.14735/ amcsnn2018csnn.eu1.

ERRATUM

Erratum U článku Hybášková J, Jar O, Novák V et al „Možné využití spánkové endoskopie pro zvýšení efektivity léčby (operační i neoperační) u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí“ byla dodatečně doplněna grantová podpora. Podpořeno MZ ČR RVO FNOs/2016.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 173– 179

179

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE

doi: 10.14735/amcsnn2020180

Provocative factors and treatment response in juvenile myoclonic epilepsy – experience from a tertiary epilepsy center Provokační faktory a reakce na léčbu juvenilní myoklonické epilepsie – zkušenosti z tertiárního epileptického centra Abstract Aim: Juvenile myoclonic epilepsy (JME) is an epilepsy syndrome characterized by myoclonic seizures and good response to treatment. Factors such as sleep deprivation, hunger, stress, bright ﬂashing lights and menstruation may provoke seizures. The objective of this study was to investigate these provocative factors, whether they display changes over time and have a relation to treatment response. Methods: 200 patients with a JME diagnosis who are being followed in our outpatient clinic were included in the study. The demographic and clinical characteristics of the patients were recorded. The provocative factor presence and temporal evolution of these factors were investigated in face-to-face interviews with patients. The patients were categorized into two groups based on treatment response and compared according to the presence and temporal evolution of the provocative factors. Results: 200 JME patients were enrolled and the mean age was 26.77 ± 8.06 (12–49) years. At least one provocative factor was identified in 199 patients (99.5%). The most common provocative factors were sleep deprivation, in 166 (83%), stress in 151 (75.5%) and fatigue in 125 (62.5%) of patients. The response to treatment was less satisfactory in patients with persistent sensitivity to sleep deprivation, stress, fatigue, hunger, photo stimulation and sadness (P < 0.05). Conclusion: Provocative factors may evolve over time, but the persistent presence of seizure-provocative factors in patients with JME may indicate that the treatment response will be less satisfactory. These results show that paying attention to provocative factors is not only helpful for providing means to prevent seizures, but also for predicting the treatment response.

Souhrn Cíl: Juvenilní myoklonická epilepsie (JME) je epileptický syndrom charakterizovaný myoklonickými záchvaty a dobrou odpovědí na léčbu. Epileptické záchvaty mohou být vyvolány faktory jako spánková deprivace, hlad, stres, blikající jasná světla nebo menstruace. Cílem této studie bylo vyšetřit, zda se provokační faktory v průběhu času mění a zda mají souvislost s odpovědí na léčbu. Metodika: Do studie bylo zahrnuto 200 pacientů s diagnózou JME, kteří byli sledováni v naší ambulanci. Byly zaznamenávány demograﬁcké a klinické charakteristiky pacientů. Přítomnost provokačních faktorů a jejich vývoj v čase byly hodnoceny pomocí osobních rozhovorů s pacienty. Na základě odpovědi na léčbu byli pacienti rozděleni do dvou skupin a porovnáni dle přítomnosti provokačních faktorů a jejich vývoje v čase. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 200 pacientů s JME, jejichž střední věk byl 26,77 ± 8,06 (12–49) let. Alespoň jeden provokační faktor byl přítomen u 199 pacientů (99,5 %). Nejčastějšími provokačními faktory byla spánková deprivace (166 pacientů, 83 %), stres (151 pacientů, 75,5 %) a únava (125 pacientů, 62,5 %). Odpověď na léčbu byla méně uspokojivá u pacientů s perzistentní citlivostí na spánkovou deprivaci, stres, únavu, hlad, světelnou stimulaci a smutek (p < 0,05). Závěr: Provokační faktory se v průběhu času mohou vyvíjet, ale perzistentní přítomnost provokačních faktorů epileptického záchvatu může u pacientů s JME naznačovat, že odpověď na léčbu bude méně uspokojivá. Tyto výsledky ukazují, že věnování pozornosti provokačním faktorům pomáhá nejen při prevenci epileptických záchvatů, ale také při předpovědi odpovědi na léčbu.

180

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

K. Mulhan, B. Tekin, M. Erdoğan, H. Sari, M. D. Daryan, D. Atakli Department of Neurology, Bakirköy Mazhar Osman Mental Health and Neurological Diseases Education and Research Hospital, Istanbul, Turkey

 Assoc. Prof. Betül Tekin, MD Department of Neurology Bakirköy Mazhar Osman Mental Health and Neurological Diseases Education and Research Hospital Zuhuratbaba-Bakırkoy 34147 Istanbul Turkey e-mail: betultekin2013@gmail.com Accepted for review: 7. 5. 2019 Accepted for print: 18. 12. 2019

Key words epilepsy – provocative factors – juvenile myoclonic epilepsy – seizure – treatment

Klíčová slova epilepsie – provokační faktory – juvenilní myoklonická epilepsie – epileptický záchvat – léčba

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 180– 183

PROVOCATIVE FACTORS AND TREATMENT RESPONSE IN JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY

Background Juvenile myoclonic epilepsy (JME) is a primary generalized epilepsy syndrome classified amongst genetic generalized epilepsies. It is characterized by myoclonic jerks, generalized tonic-clonic seizures and absence seizures. Patients with JME are particularly susceptible to seizure facilitation as a result of sleep deprivation, stress, consumption of alcohol or ﬂashing lights and playing video games [1–3]. Under appropriate antiepileptic drug (AED) treatment, up to 88% of patients become seizure-free, but they may relapse after AED withdrawal [4–6]. It has been generally accepted that JME is a lifelong disorder and it is unwise to discontinue treatment once seizure control has been established. This pessimistic outlook has been challenged in recent population-based studies [4–9]. It seems that some patients remain seizure-free and in some cases, do not even require treatment. Our aim was to in-

vestigate the changes in seizure-provoking factors and their relationship with treatment response in JME patients.

Methods We included patients who had been diagnosed with JME according to the classiﬁcation of the International League Against Epilepsy (2017) in epilepsy outpatient clinic at the Department of Neurology, Bakirköy Mazhar Osman Mental Health and Neurological Diseases Education and Research Hospital, Istanbul, Turkey [1]. The patient data were analyzed based on medical records and face-to-face interviews. The sociodemographic data (age, gender, education) and clinical characteristics of the patient (family history of epilepsy, consanguinity of parents, history of febrile convulsions, duration of disease, seizure frequency as well as details about the medication used) were reviewed in the medical records. Each patient was asked to

Tab. 1. Demographic and clinical characteristics of patients. N = 200 age (years) gender (F/M)

26.77 ± 8.06 (12–49) 112/88

education 5 years

102 (51%)

12 years

79 (39.5%)

16 years

19 (9.5%)

parental consanguinity epilepsy in family members febrile seizures in the past

15 (7.5%) 69 (34.5%) 24 (12%)

age onset of seizures (years)

15.12 ± 3.23 (10–26)

duration of disease (years)

11.43 ± 7.25 (1–30)

mean number of provocative factors

4.92 ± 3 (1–16)

the most frequent provocative factors sleep deprivation

166 (83%)

stress

151 (75.5%)

fatigue

125 (62.5%)

sadness

66 (33%)

hunger

49 (24.5%)

photic stimulation PC

42 (21%) 34 (20.3%)

20 (10%)

menstruation

19 (16.9%)

F – female; M – male; N – number; parental consanguinity – marriages between relatives (e.g. cousins), common especially in rural areas in Turkey; PC – personal computer; TV – television

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 180– 183

answer a structured questionnaire (modified from literature [1–3] by us) about the provocative factors and their temporal evolution. If the provocative factor had caused seizures at a given time in the patient’s lifetime, but now has no eﬀect on seizures, it is deﬁned as a “temporary provocative factor”. To determine the changes in provocative factors in years, patients with at least 10 years of epilepsy who were older than 30 years of age were evaluated. Then, the patients were divided into two groups based on seizure control as treatment-responsive and treatment-resistant. The treatment-resistant group included patients who had more than two myoclonic seizures in a month or more than one generalized tonic clonic seizure in a year. The temporal variability of provocative factors was compared between treatment-responsive and treatment-resistant patients.

Statistical Analysis Continuous variables are expressed as mean ± standard deviation; categorical variables are presented as frequency and percentage. The chi-square test was used to compare the diﬀerences in categorical variables between the groups. SPSS 17.0 statistical software (IBM, Armon, NY, USA) was used for statistical analysis. A P < 0.05 was considered statistically signiﬁcant.

Results We identified 200 patients (112 female), the mean age was 26.77 ± 8.06 (12–49) years. Their demographic data are shown in Tab. 1. In 199 (99.5%) patients, at least one provocative factor was detected and the mean number of provocative factors was 4.92 ± 3 (1–16). Only one patient reported no provocative factors. The most common provocative factors were sleep deprivation 166 (83%), stress 151 (75.5%) and fatigue 125 (62.5%) (Tab. 1). Fifty-four patients over the age of 30 with more than 10 years of disease history selected to determine the changes of the provocative factors over time are shown in Tab. 2. The mean disease duration of patients who were older than 30 years of age was 19.89 ± 5.2 (10–30) years. There was no statistically signiﬁcant relationship between the variability of provocative factors and age, gender, education, parental consanguinity and family history of epilepsy (P > 0.05). Patients with persistent provocative factors such as sleep deprivation, stress, fatigue, hunger, photo stimulation and sadness responded less to treatment and this diﬀerence was sta-

181

PROVOCATIVE FACTORS AND TREATMENT RESPONSE IN JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY

tistically signiﬁcant (P < 0.05). It was found that patients whose seizures were temporarily triggered by menstruation had a better prognosis and that they responded to treatment better than patients whose seizures were never triggered or always triggered by menstruation (P < 0.001) (Tab. 3).

Tab. 2. Temporal variability of provocative factors. Persistent (%)

Temporary (%)

sleep deprivation

21 (38.9)

24 (44.4)

stress

21 (38.9)

fatigue

15 (27.8)

21 (38.9)

Discussion

sadness

10 (18.5)

7 (13.0)

Although seizures in epilepsy occur spontaneously, it is also known that there are endogenous and exogenous factors that trigger these seizures [10,11]. Janz and Christian defined the provocative factors in JME for the first time in 1957 and pointed out sleep deprivation, stress, fatigue, brightly lit environments, menstruation and excessive use of alcohol as the most common provocative factors [12]. Up to 90% of patients with JME report that their seizures are provoked by a variety of general factors, such as stress, fatigue, fever and sleep. In our study, this number was found to be slightly higher. The reason for this could be that our survey was designed to include a number of details. The most common provocative factors were found to be stress, sleep deprivation and fatigue, though the rates varied in particular studies [13–15]. The results in our study support those findings in literature. It was noteworthy that hunger and sadness were among the common provocative factors in addition to other emphasized factors in our study. Hunger had not previously attracted attention as a provocative factor. We believe that hunger is an important factor because it comes to light especially during Ramadan. Ramadan is a month of the lunar calendar. People fast from sunset to sundown during Ramadan and any type of drinking or eating is prohibited. In years when Ramadan takes place in the summer according to the Gregorian calendar, fasting may last up to 16 h in Turkey. Patients usually take their medicine before sunset or after sundown with meals. Controlled-release pills have efficacy over the day so we believe there may be another factor for the seizures. Hunger may be a better explanation for this phenomenon. In terms of response to treatment and prognosis in JME, Penry et al suggest that JME is a disease that requires life-long treatment [16]. Several long-term observational studies of JME patients with a follow-up of at least 20 years have been published since the year 2000. In 2006, a study from Los Angeles found that in 9% of patients, JME might not

photic stimulation

5 (9.3)

8 (14.3)

182

N = 54*

hunger

4 (7.4)

3 (5.6)

13 (24.1)

3 (5.6)

5 (9.3)

menstruation

3 (10.3)

8 (27.5)

*patients who are over the age of 30 and with more than 10 years of disease history N – number; PC – personal computer; TV – television

Tab. 3. Treatment response and provocative factor variability. Provocative factor sleep deprivation stress

fatigue

hunger

photic stimulation

sadness

menstruation

persistent

Treatment-responsive (N = 31) 1

Treatment-resistant (N = 23) 20

temporary

none

persistent

temporary

none

persistent

temporary

none

persistent

temporary

none

persistent

temporary

none

persistent

temporary

none

persistent

temporary

none

12 2

Status

persistent

temporary

none

persistent

temporary

none

< 0.001

0.015

0.002

0.413

< 0.001

0.213

< 0.001

N – number; PC – personal computer; TV – television

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 180– 183

PROVOCATIVE FACTORS AND TREATMENT RESPONSE IN JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY

be life-long [17]. Baykan et al showed a substantial alleviation of myoclonic seizures in the fourth decade of life. They had 48 patients who were followed up for a mean of 20 years, five of them had stopped AED treatment and six were on a lower dose of AED in comparison with the dosage needed to control the seizures at the beginning [4]. Camfield et al suggest that in about onethird of patients with JME, troublesome seizures vanish and eventually, daily AED treatment is no longer required. All seizure types remit in about 17% and in 13%, only myoclonic seizures persist for up to 22 years after stopping AED [5]. In the Greifswald series (2012) the outcome in 31 patients with JME after a median follow-up of 39 years was evaluated. 67.7% became seizure-free on AEDs and AED treatment was discontinued in 28.6% of patients [7]. In another study, after a mean follow-up period of 45 years, 59% out of 66 patients remained free of seizures for at least 5 years prior to the last follow-up. 71.8% of seizure-free patients were still taking AEDs and only 28.2% were off AEDs for at least the last 5 years of the follow-up [9]. Höfler et al showed that 9% of JME patients had been seizure-free for more than 2 years without AED treatment [8]. New studies focusing on provocative factors and their relationships with prognosis and response to therapy in JME are needed. It has come to our attention that provocative factors that represent an important clinical feature of JME, were not discussed in previous studies related to clinical prognosis and response to therapy. Camfield and Camfield suggested that it was possible that the relatively optimistic rate of remission in their study might be related to the fact that seizure-provoking factors such as binge drinking and sleep deprivation were likely to decrease with age [5]. We investigated how much of an effect provocative factors have on JME prognosis. Our study showed that in some of our patients, seizure-inducing factors occured only in a certain period of patient’s life and then disappear; in some of our patients, these factors affected their lives much longer. We found that response to therapy was lower in the group of patients with persisting provocative factors, such as stress, fatigue and sleep deprivation. It is reasonable to think that some of patients pay attention to these provocative factors and change their lifestyles accordingly. Naturally, the prognosis of these patients is better. This responsive

group also stated clearly that these described provocative factors did not provoke seizures as previously. Furthermore, although sleep deprivation is a factor that can be avoided, stress and fatigue are hard to avoid in our daily lives. It is also noteworthy that menstruation provoked seizures in some patients during a given time period. These findings give us the idea that in at least one group of patients, the provoking factors lose their provoking effects over time and that this group responds better to treatment. Patients whose treatments could be stopped in the previous studies and patients who state that the provocative factors lose their effect to trigger seizures over time, may be counted in the same group. We may be neglecting the investigation of provocative factors and focusing on seizure frequency in daily practice. However, provocative factors occur more often than previously thought and have a dynamic nature in themselves. Provocative factors may be used in predicting treatment response as well as giving patients information to prevent them from having seizures. We believe that a short form prepared for patients in outpatient settings may be useful both for informing patients and for follow-up. The reason we have not found a significant correlation between other factors and treatment response may be explained by the low numbers of those factors. Should the study be repeated with more patients, these factors may show significance. We can say that JME patients are a heterogeneous group and that in some of these patients, provocative factors continue to have provocative effect on seizures for a long time, maybe even for life, and that their treatment response is worse.

Conclusion Juvenile myoclonic epilepsy is known to be a heterogeneous disease group both in clinical characteristics and treatment response. Provocative factors may have an inﬂuence on treatment response, and this could persist for years or evolve over time. This is important not only for giving advice to the patients to prevent seizures, but it may also be useful for predicting treatment response.

Ethical principles This study was conducted under the permission of the Ethics Committee of Bakirkoy Education and Research Hospital for Psychiatry, Neurology, and Neurosurgery (number 2014-70787). The details of the study were

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 180– 183

explained to the patients and written informed consent forms were taken.

Disclosures The authors declare they have no potential conﬂicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

References 1. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G et al. ILAE classification of the epilepsies: position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017; 58(4): 512–521. doi: 10.1111/ epi.13709. 2. Patsalos PN, Froscher W. The importance of drug interactions in epilepsy therapy. Epilepsia 2002; 43(4): 365– 385. doi: 10.1046/ j.1528-1157.2002.13001.x. 3. Thomas P, Genton P, Gelisse P et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd ed. Barnet, UK: John Libbey 2002: 335–355. 4. Baykan B, Martínez-Juárez IE, Altindag EA et al. Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav 2013; 28 (Suppl 1): S18–S24. doi: 10.1016/ j. yebeh.2012.06.036. 5. Camfield CS, Camfield PR. Juvenile myoclonic epilepsy 25 years after seizure onset: a populationbased study. Neurology 2009; 73(13): 1041–1045. doi: 10.1212/ WNL.0b013e3181b9c86f. 6. Syvertsen MR, Thuve S, Stordrange BS et al. Clinical heterogeneity of juvenile myoclonic epilepsy: Follow-up after an interval of more than 2 years. Seizure 2014; 23(5): 344–348. doi: 10.1016/ j.seizure.2014.01.012. 7. Geithner J, Schneider F, Wang Z et al. Predictors for long-term seizure outcome in juvenile myoclonic epilepsy: 25–63 years of follow-up. Epilepsia 2012; 53(8): 1379–1386. doi: 10.1111/ j.1528-1167.2012.03526.x. 8. Höfler J, Unterberger I, Dobesberger J et al. Seizure outcome in 175 patients with juvenile myoclonic epilepsy – a long-term observational study. Epilepsy Res 2014; 108(10): 1817–1824. doi: 10.1016/ j.eplepsyres.2014.09. 008. 9. Senf P, Schmitz B, Holtkamp M et al. Prognosis of juvenile myoclonic epilepsy 45 years after onset: seizure outcome and predictors. Neurology 2013; 81(24): 2128–2133. doi: 10.1212/ 01.wnl.0000437303.36064.f8. 10. Aird RB, Gordon NS. Some excitatory and inhibitory factors involved in the epileptic state. Brain Dev 1993; 15(4): 299–304. doi: 10.1016/ 0387-7604(93)90028-7. 11. Janz D, Christian W. Impulsive petit mal. Deutsche Zeitschrift Nervenheilkunde 1957; 176(3): 346–386. 12. Montalenti E, Imperiale D, Rovera A et al. Clinical features, EEG findings and diagnostic pitfalls in juvenile myoclonic epilepsy: a series of 63 patients. J Neurol Sci 2001; 184(1): 65–70. doi: 10.1016/ s0022-510x(00)00496-2. 13. da Silva Sousa P, Lin K, Garzon E et al. Self-perception of factors that precipitate or inhibit seizures in juvenile myoclonic epilepsy. Seizure 2005; 14(5): 340–346. doi: 10.1016/ j.seizure.2005.04.007. 14. Shahnaz, Sher K, Abdul Sattar R. Clinical and EEG characteristics of juvenile myoclonic epilepsy. Pak J Med Sci 2014; 30(1): 12–15. doi: 10.12669/ pjms.301.4465. 15. Kasteleijn-Nolst Trenité DG, de Weerd A, Beniczky S. Chronodependency and provocative factors in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav 2013; 28 (Suppl 1): S25–S29. doi: 10.1016/ j.yebeh.2012.11.045. 16. Penry JK, Dean JC, Riela AR. Juvenile myoclonic epilepsy: long-term response to therapy. Epilepsia 1989; 30 (Suppl 4): S19–S23. doi: 10.1111/j.1528-1157.1989.tb05833.x. 17. Martínez-Juárez IE, Alonso ME, Medina MT et al. Juvenile myoclonic epilepsy subsyndromes: family studies and long-term follow-up. Brain 2006; 129(Pt 5): 1269– 1280. doi: 10.1093/ brain/ awl048.

183

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn2020184

Chirurgická léčba benigních neurogenních tumorů mediastina – analýza 7letého souboru pacientů Surgical treatment of benign mediastinal neurogenic tumors – a 7-year analysis Souhrn Cíl: Benigní intratorakální neurogenní nádory jsou tumory s malou četností vyskytující se převážně v zadním mediastinu. Videem asistovaná torakoskopická chirurgie (video assisted thoracoscopic surgery; VATS) umožňuje miniinvazivní operační léčení u řady nitrohrudních onemocnění. Cílem práce bylo porovnat výsledky operací neurogenních tumorů mediastina provedených technikou VATS a otevřenou resekcí. Soubor a metodika: Retrospektivně jsme analyzovali soubor 22 pacientů, kteří byli operováni v letech 2013–2018 pro benigní neurogenní tumor mediastina. Výsledky: Průměrný věk pacientů v souboru byl 57 let, 73 % byly ženy. U 19 pacientů (86,4 %) se jednalo o incidentální náhodně odhalené nálezy. Na základě histologického vyšetření bylo 20 případů (90,9 %) neurinomy, u 1 nemocného (4,5 %) paraganglion, a v 1 případě (4,5 %) se jednalo o neurofibrom. V souboru nebylo zaznamenáno žádné úmrtí, pooperační morbidita dosáhla 13,6 %. Pacienti operovaní metodou VATS měli signifikantně nižší krevní ztráty (42,5 ± 52,6 vs. 95 ± 48 ml; p = 0,033), kratší dobu hospitalizace (6,9 ± 1,5 vs. 11 ± 2,6 dne; p = 0,008) a nižší výskyt komplikací (6,25 vs. 33 %; p = 0,001). V délce operací (78 ± 22,3 vs. 87 ± 72,2 min; p = 0,393) a velikosti nádoru (40 ± 19,9 vs. 61 ± 54,7 mm; p = 0,074) nebyl mezi porovnávanými skupinami zjištěn signifikantní rozdíl. Po dobu dispenzarizace (průměrná doba 34 měsíců) nedošlo u žádného pacienta k recidivě nádoru. Závěr: VATS představuje bezpečnou a efektivní chirurgickou metodu v léčbě benigních tumorů mediastina. Ve srovnání s otevřeným přístupem dosahuje VATS lepších výsledků v nižší krevní ztrátě, kratší době hospitalizace a nižší frekvenci komplikací.

Abstract Aim: Benign intrathoracic neurogenic tumors are neoplasms with low frequency prevalence ocurring predominantly in the posterior mediastinum. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) enables minimally invasive surgical treatment in a number of intrathoracic diseases. The aim of this work was to compare the results of operations of neurogenic tumors of the mediastinum by VATS and open resection. Patients and methods: We retrospectively analyzed the set of 22 patients who underwent surgery between 2013–2018 for benign neurogenic tumors of the mediastinum. Results: The average age in the group was 57 years, 73% were women. 19 patients (86.4%) were asymptomatic and their tumors were accidental findings. Based on the histological examination 20 cases (90.9%) were neurinomas, 1 case (4.5%) was a paraganglion and 1 case (4.5.%) was a neurofibroma. There were no operative deaths in the group. Postoperative morbidity was 13.6%. VATS patients had significantly lower blood loss (42.5 ± 52.6 vs. 95 ± 48 mL; P = 0.033), shorter hospital stay (6.9 ± 1.5 vs. 11 ± 2.6 days; P = 0.008) and lower incidence of complications (6.25 vs. 33%; P = 0.001). There was no significant difference between the groups compared in the length of operations (78 ± 22.3 vs. 87 ± 72.2 min; P = 0.393) and tumor size (40 ± 19.9 vs. 61 ± 54.7 mm; P = 0.074). No tumor relapse occurred during the follow-up period (mean 34 months). Conclusion: VATS represents a safe and effective surgical method in the treatment of benign mediastinal tumors. Compared to open access, VATS achieved better results in lower blood loss, shorter hospital stay and lower frequency of complications.

184

R. Pohnán1,2, J. Herzinger2, P. Vaněk3, J. Mališ2, A. Tašková2, D. Netuka3 1

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN, Praha 2 Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha 3 Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN, Praha

 MUDr. Radek Pohnán, Ph.D. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha e-mail: radek.pohnan@uvn.cz Přijato k recenzi: 28. 10. 2019 Přijato do tisku: 18. 2. 2020

Klíčová slova neurinom – chirurgická léčba – mediastinum – videem asistovaná torakoskopická chirurgie

Key words neurinoma – surgery – mediastinum – video-assisted thoracoscopic surgery

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 184– 188

CHIRURGICKÁ LÉČBA BENIGNÍCH NEUROGENNÍCH TUMORŮ MEDIASTINA  ANALÝZA 7LETÉHO SOUBORU PACIENTŮ

Úvod

Soubor a metodika

Neurogenní nádory mediastina (NNM) představují vzácné tumory, které mohou vzniknout z jakékoli nervové struktury v mezihrudí. Převážně vycházejí z nervových obalů a podpůrné tkáně periferních nervů, nádory z gangliových buněk se vyskytují sporadicky. Tumory nervového původu reprezentují 12–20 % mediastinálních novotvarů a typicky se vyskytují v zadním mediastinu [1–3]. Celkem 95 % tumorů v paravertebrálním mediastinálním kompartmentu má svůj původ v mezižeberním nervu nebo v oblasti sympatického řetězce [2,4]. Nejčastějším NNM je benigní neurinom (schwannom) [1,3]. Většina těchto nádorů je diagnostikována náhodně při radiologickém vyšetřování (RTG hrudníku, CT, MR) a v době diagnózy nevykazuje žádné symptomy [4,5]. Velká většina NNM u dospělých má benigní povahu, výskyt maligní varianty tumorů je zde udáván do 6 % případů, naopak u dětí do 5 let je popsán až ve 40 % případů výskyt maligních forem [5]. Postupným růstem se NNM vyklenují z mediastina do pohrudniční dutiny, jelikož nádory vyrůstající z podpůrných buněk míšního kořene mohou se až v 10 % propagovat cestou foramen intervertebrale intraspinálně, a nabývat tak typického tvaru přesýpacích hodin („dumbbell“ tumor – v angličtině tumor ve tvaru činky) [2]. Radiologické metody umožňují zobrazit nádorovou masu s topograﬁckými vztahy k sousedícím strukturám, ale deﬁnitivní diagnóza je založena vždy na histopatologickém vyšetření [1,6]. Metodou volby v léčbě je u NNM kompletní chirurgická resekce, která je doporučena u všech resekabilních mediastinálních tumorů [2–5,7]. Posterolaterální torakotomie byla tradičním chirurgickým přístupem k tumorům zadního mediastina. Všeobecný rozvoj videoendoskopické chirurgie vedl k zavádění miniinvazivních chirurgických technik i v oblasti hrudníku. Miniinvazivní videem asistované torakoskopické výkony (video-assisted thoracoscopic surgery; VATS) jsou bezpečnou a efektivní metodou resekce nitrohrudních nádorů. V posledních 25 letech prodělala VATS bouřlivý rozvoj a v současnosti je VATS resekce perspektivní technikou v léčbě nitrohrudních neurogenních tumorů [7,8]. Cílem této práce je prezentovat výsledky operační léčby nitrohrudních neurogenních tumorů a porovnat tradiční torakotomický přístup s miniinvazivním VATS přístupem.

Retrospektivně jsme hodnotili výsledky léčby u všech pacientů, kteří byli v období let 2013–2018 operováni na oddělení hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice pro benigní NNM. Celkem se jednalo o 22 pacientů (16 žen). Pacienti byli ve věku 28–82 let (průměrný věk 57 let). Všichni pa cienti podstoupili důkladné předoperační vyšetření, které zahrnovalo rodinnou a osobní anamnézu, klinické vyšetření, krevní testy (krevní obraz, vyšetření krevní srážlivosti, vyšetření hemokoagulace, základní panel metabolických, renálních a jaterních funkcí). U každého nemocného bylo provedeno vyšetření CT hrudníku (obr. 1A–C). MR byla indikována selektivně u tumorů lokalizovaných v paravertebrálním sulku a při podezření na vrůstání tumoru do foramen intervertebrale. Před výkonem v selektivní plicní intubaci byly všem nemocných vyšetřeny plicní funkce a provedena diagnostická bronchoskopie. Každý jednotlivý případ byl zhodnocen multidisciplinárním indikačním týmem. Techniky VATS k resekci tumorů mediastina využíváme od roku 2013. Otevřený výkon torakotomickým přístupem byl indikován u 6 pacientů. VATS přístup byl indikován u 16 pacientů, v jednom případě byl miniinvazivní výkon konvertován na otevřený. V roce 2013 byla technika VATS využívána přísně selektivně k řešení malých tumorů mediastina s maximálním rozměrem 40 mm dle vyšetření CT. Po zhodnocení předběžných výsledků jsme od roku 2014 k VATS resekci indikovali všechny pacienty s tumorem mediastina do velikosti 60 mm dle vyšetření CT. Výkony byly vedeny v celkové anestezii se selektivní intubací biluminální kanylou a s jednostrannou plicní ventilací. Pacienti byli uloženi do polohy na boku kontralaterálně vůči operované straně. Při VATS byl z incize ve střední axilární čáře v šestém mezižebří zaveden videoport pro kameru. V obvyklé konﬁguraci byly paralelně s videoportem zavedeny dva pracovní porty v přední a zadní axilární čáře. Po lokalizaci tumoru (obr. 1D) nastřihl operatér nástěnnou pleuru kolem nádoru a tupou disekcí byl tumor mobilizován. Cévy vyživující nádor byly zajištěny endoklipy nebo ošetřeny pomocí harmonického skalpelu. Po exstirpaci byl nádor uložen do plastikového sáčku a extrahován cestou rozšířené incize po portu v přední axilární čáře. Na konci výkonu byl do pohrudniční dutiny zaveden hrudní drén.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 184– 188

Při otevřeném výkonu byla využita posterolaterální torakotomie v pátém nebo šestém mezižebří. U nádorů uložených v horním mediastinu byla torakotomie vedena čtvrtým mezižebřím. Nitrohrudní postup byl analogický s VATS (obr. 2). Bezprostředně po výkonu byla zahájena dechová rehabilitace s časnou vertikalizací. Po odstranění hrudního drénu byli pacienti propuštěni do domácího léčení. První pooperační kontrolu jsme prováděli po 3 týdnech od operace s dalšími pravidelnými kontrolami po 3 měsících v 1. roce od operace a následně po 6 měsících do 3 let od výkonu. V souboru jsme sledovali demograﬁcké a anamnestické údaje a histologický typ nádoru. Analyzovali jsme výsledky chirurgické léčby podle typu výkonu: délku výkonu, krevní ztráty, perioperační a pooperační komplikace po 3 týdnech a po 3 měsících od operace. K statistickému zhodnocení jsme využili statistický software Stata13 (StataCorp, College Station, TX, USA).

Výsledky Ve sledovaném období bylo operováno 138 pa cientů pro tumor mediastina, ve 22 případech byl histologickým vyšetřením prokázán benigní neurogenní nádor. U všech výkonů bylo dosaženo kompletní resekce (R0). V době diagnózy nemělo 19 pacientů (86,4 %) žádné symptomy a jednalo se o náhodný nález při zobrazovacím vyšetření. Jeden nemocný měl dysfagické obtíže (4,5 %), dva pacienti byli vyšetřováni pro bolesti na hrudi (9 %). Celkem 16 pacientů podstoupilo resekci VATS. V jednom případě (6,3 %) byl miniinvazivní výkon konvertován na otevřený pro krvácení z lůžka po exstirpaci nádoru. Průměrný operační čas byl 78 ± 22,3 min (v intervalu 45–145 min). Průměrná krevní ztráta činila 42,5 ± 52,6 ml (v intervalu 0–200 ml). Šest pacientů bylo indikováno k otevřenému výkonu. Průměrný operační čas byl 87 ± 17,2 min (v intervalu 58–108 min). Průměrná krevní ztráta činila 95 ± 48 ml (v intervalu 20–150 ml) (tab. 1). V souboru všech operovaných pacientů nedošlo k žádnému úmrtí. Pooperační komplikace se vyskytly u 3 nemocných (13,6 %). Jednoho nemocného bylo nutné v časném pooperačním období opětovně operovat pro hemotorax, jeden pacient popisoval parestezie hrudní stěny (4,5 %) a u jednoho nemocného došlo k trvalé lézi pravého

185

CHIRURGICKÁ LÉČBA BENIGNÍCH NEUROGENNÍCH TUMORŮ MEDIASTINA  ANALÝZA 7LETÉHO SOUBORU PACIENTŮ

Obr. 1. (A) CT hrudníku zobrazující kraniálně uložený neurinom zadního mediastina – transverzální projekce; (B) CT hrudníku – koronární projekce; (C) CT hrudníku – sagitální projekce; (D) peroperační videotorakoskopické zobrazení tumoru Fig. 1. (A) CT scan showing cranial localization of mediastinal neurinoma – transverse plane; (B) thoracic CT scan – coronal plane; (C) thoracic CT scan – sagittal view; (D) intraoperative video-assisted thoracoscopic surgical view at the mediastinal tumor zvratného nervu (4,5 %). Torakotomický přístup byl asociován s vyšším výskytem komplikací (p = 0,001). Jednoznačně převažujícím tumorem v souboru byl benigní neurinom, nalezený u 20 případů (90,9 %). Jedenkrát byl zachycen paraganglion (4,5 %) a neurofibrom (4,5 %). Průměrná velikost neurogenních nádorů dosahovala 52,8 ± 35,4 mm (v intervalu 20–170 mm). Po dobu dispenzarizace (průměrná doba dispenzarizace 34 měsíců, v intervalu 10–69 měsíců) nedošlo u žádného pacienta k recidivě nádoru.

Diskuze Během 6letého období jsme operovali 22 pacientů s NNM. V absolutních číslech se nádory nervového původu vyskytují v oblasti hrudníku relativně vzácně, přesto tvoří

186

pětinu všech tumorů mediastina, a v zadním mediastinu NNM jednoznačně dominují [1–5,9]. V našem souboru se všechny benigní NNM vyskytovaly paravertebrálně v zadním mezihrudí. Jedny z největších sestav NNM byly publikovány japonskými a čínskými autory. Japonští chirurgové Takeda et al [5] prezentovali svůj soubor 146 pacientů operovaných v rozmezí 50 let (od roku 1951 do roku 2000) pro benigní i maligní neurogenní nádory hrudníku. Čínští autoři Liu et al [10] publikovali 143 pacientů s NNM operovaných v 7letém období ve třech chirurgických centrech. Tato sestava je dosud největším souborem resekcí VATS pro benigních NNM. I v našem souboru byl výskyt neurinomů nejvyšší [1–5,9,10]. U NNM se projevily symptomy jen u 3 našich pacientů (13,6 %). Incidence symptomů

v naší sestavě je tak výrazně nižší než v dalších publikovaných sériích, kde se symptomy onemocnění projevily u 27–50 % pacientů s NNM [5,10–12]. Posterolaterální torakotomie je klasický chirurgický přístup k nádorům zadního mediastina [13]. Otevřený operační postup vyžaduje rozsáhlou incizi se současným přerušením kaudálního žebra, což vede k významným pooperačním bolestem. Videem asistovaná torakoskopická chirurgie je chirurgický postup, který minimalizuje operační trauma hrudní stěny. Zároveň umožňuje přímou vizuální diagnostiku a následnou resekci nádorových lézí ve všech kompartmentech mediastina. První torakoskopickou resekci NNM popsal v roce 1992 Landreneau [12]. Od té doby dosáhla technika VATS významného rozšíření a v literatuře přibývají další zprávy potvrzující

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 184– 188

CHIRURGICKÁ LÉČBA BENIGNÍCH NEUROGENNÍCH TUMORŮ MEDIASTINA  ANALÝZA 7LETÉHO SOUBORU PACIENTŮ

Obr. 2. (A) Objemný mediastinální tumor zobrazený na CT – transverzální projekce; (B) CT hrudníku – koronární projekce; (C) peroperační snímek – torakotomie s tumorem vyplňujícím pohrudniční dutinu; (D) resekovaný neurofibrom Fig. 2. (A) CT scan showing voluminous mediastinal tumor – transverse plane; (B) thoracic CT scan – coronal plane; (C) intraoperative view – thoracotomy showing a large mediastinal tumor; (D) resected neurofibroma

Tab. 1. Výsledky chirurgické léčby a histologického vyšetření. skupina otevřený výkon

hodnota p (VATS vs. otevřený výkon)

celkem

skupina VATS

operační čas (min), průměr ± SD

80,5 ± 21,9 (45–145)

78,0 ± 22,3 (45–145)

87,0 ± 72,2 (58–108)

0,393

krevní ztráta (ml), průměr ± SD

56,8 ± 57,8 (0–200)

42,5 ± 52,6 (0–200)

95,0 ± 48,0 (20–150)

0,033

6,0 ± 2,6 (4–14)

6,9 ± 1,5 (4–10)

11,0 ± 2,6 (7–14)

0,008

3 (13,6 %)

1 (6,25 %)*

2 (33 %)**

0,001

neurinom

neuroﬁbrom

paraganglion

43,0 ± 35,4 (20–170)

40 ± 19,9 (20–95)

61,0 ± 54,7 (32–170)

doba hospitalizace (dny), průměr ± SD komplikace (n), % histologický typ nádoru

velikost tumoru (mm), průměr ± SD

0,074

*paréza pravého zvratného nervu; **reoperace pro hemotorax, parestezie hrudní stěny n – počet; SD – směrodatná odchylka; VATS – videem asistovaná torakoskopická chirurgie

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 184– 188

187

CHIRURGICKÁ LÉČBA BENIGNÍCH NEUROGENNÍCH TUMORŮ MEDIASTINA  ANALÝZA 7LETÉHO SOUBORU PACIENTŮ

bezpečnost a proveditelnost kompletní nádorové resekce pomocí miniinvazivních metod [2,7,8,14–16]. Mezi výhody VATS (při porovnání s otevřenými torakotomickými operacemi) patří menší pooperační plicní komplikace, časnější obnovení respiračních funkcí, nižší krevní ztráta, menší pooperační bolestivost, lepší kosmetický efekt, kratší pooperační pobyt v nemocnici s rychlejším návratem do práce a v neposlední řadě i nižší celkové náklady nemocnic [2,7,8,14,15]. Naše zkušenosti s VATS operacemi mediastinálních tumorů ukázaly, že NNM představují ideální léze pro VATS resekci. Mezi limity VATS patří nemožnost využít tuto techniku při kompletní obliteraci pleurální dutiny, při rozsáhlých plošných pleurálních adhezích, a pokud nelze u pacienta provést selektivní plicní ventilaci [8]. Velikost nádoru je samostatnou determinantou, která určuje proveditelnost miniinvazivní operace, a velikost tumoru patří i mezi nejčastější důvody konverze [14,17]. V naší sestavě jsme k resekci VATS indikovali pacienty s tumorem do 6 cm dle vyšetření CT. U větších nádorů je zpravidla již nutné při extrakci nádoru z pohrudniční dutiny rozšířit ránu do velikosti torakotomie, čímž se ztrácí výhody miniinvazivní operace. Dalším důvodem ke konverzi může být závažné, torakoskopicky neošetřitelné krvácení [14,17], které vedlo ke konverzi i u jednoho z našich pacientů. Při výskytu nádorů tvaru přesýpacích hodin („dumbbell“ tumor) prorůstá část mediastinálního tumoru intraspinálně skrze foramina. Bezpečné odstranění tohoto typu nádoru vyžaduje kombinovaný přístup z torakotomie a konkomitantní laminektomie [18]. V současné době jsou popsány případy úspěšné léčby pomocí laminektomie a následné resekce VATS [19,20]. V našem souboru NNM jsme takovýto případ nezaznamenali. Záměrem této práce bylo demonstrovat bezpečnost a proveditelnost resekcí VATS u benigních NNM s benefity miniinvazivních výkonů při dodržení chirurgické radi-

188

kality. Práce je limitována malým počtem pacientů při relativní vzácnosti NNM s potenciální BIAS způsobenou dlouhou dobou trvání studie (7letý interval pozorování) a výběrovými kritérii (zejména velikost tumoru).

Závěr Neurogen ní nádory mediastina vycházejí nejčastěji z nervových pochev mezižeberních nervů. Tyto vzácné tumory bývají asymptomatické a většinou jsou zjištěny náhodně při zobrazovacím vyšetření. Deﬁnitivní diagnózu určí histologické vyšetření. Resekce VATS je bezpečnou a efektivní miniinvazivní chirurgickou metodou v léčbě NNM. Ve srovnání s otevřenými výkony dosahuje VATS stejné úrovně chirurgické radikality při menším výskytu pooperačních komplikací, nižší pooperační bolestivosti a kratší disabilitě a při nižších celkových ﬁnančních nákladech. Limitací resekcí VATS je velikost nitrohrudního nádoru, která je společně s krvácením nejčastějším důvodem konverze na otevřený výkon.

Etické principy Studie byla provedena ve shodě s Helsinskou deklaraci z roku 1975 (a jejími revizemi z let 2004 a 2008).

Grantová podpora Tato práce byla podpořena grantem MO 1012.

Konflikt zájmů Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konﬂikt zájmů.

Literatura 1. Reeder LB. Neurogenic tumors of the mediastinum. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12(4): 261–267. doi: 10.1053/stcs.2000.16738. 2. Cardillo G, Carleo F, Khalil MW et al. Surgical treatment of benign neurogenic tumours of the mediastinum: a single institution report. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34(6): 1210–1214. doi: 10.1016/j.ejcts.2008.09.006. 3. Mlika M, Marghli A, Souilem I et al. A single-institution experience of neurogenic tumors of the mediastinum. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2019; 27(8): 661–669. doi: 10.1177/0218492319878575. 4. Davidson KG, Walbaum PR, McCormack RJ. Intrathoracic neural tumors. Thorax 1978; 33(3): 359–367. doi: 10.1136/thx.33.3.359. 5. Takeda S, Miyoshi S, Minami M et al. Intrathoracic neurogenic tumors-50 years’ experience in a Japanese insti-

tution. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26(4): 807–812. doi: 10.1016/j.ejcts.2004.07.014. 6. Pohnan R, Ryska M, Hytych V et al. Echinococcosis mimicking liver malignancy: a case report. Int J Surg Case Rep 2017; 36: 55–58. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.04.032. 7. Kumar A, Kumar S, Aggarwal S et al. Thoracoscopy: the preferred approach for the resection of selected posterior mediastinal tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12(5): 345–353. doi: 10.1089/ 109264202320884090. 8. Hytych V, Horazdovsky P, Pohnan R et al. VATS lobectomy, history, indication, contraindication and general techniques. Bratisl Lek Listy 2015; 116(7): 400–403. doi: 10.4149/BLL_2015_076. 9. Silverman NA, Sabiston DC. Mediastinal masses. Surg Clin North Am 1980; 60(4): 757–777. doi: 10.1016/s0039-6109(16)42181-x. 10. Liu HP, Yim AP, Wan J et al. Thoracoscopic removal of intrathoracic neurogenic tumors: a combined Chinese experience. Ann Surg 2000; 232(2): 187–190. doi: 10.1097/00000658-200008000-00006. 11. Riquet M, Mouroux J, Pons F et al. Videothoracoscopic excision of thoracic neurogenic tumors. Ann Thorac Surg 1995; 60(4): 943–946. doi: 10.1016/00034975(95)00487-6. 12. Landreneau RJ, Dowling RD, Ferson PF. Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor. Chest 1992; 102(4): 1288–1290. doi: 10.1378/ chest.102.4.1288. 13. Shields TW. Benign and malignant neurogenic tumors of the mediastinum in adults. In: Shields TW (ed). Mediastinal Surgery. Philadelphia: Lea & Febiger 1992: 241– 253. 14. Demmy TL, Krasna MJ, Detterbeck FC et al. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998; 66(1): 187–192. doi: 10.1016/s00034975(98)00378-6. 15. Zierold D, Halow KD. Thoracoscopic resection as the preferred approach to posterior mediastinal neurogenic tumors. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10(4): 222–225. 16. Hytych V, Horazdovsky P, Stehlik L et al. Our own method of fixation of bio degradable tracheal stent. Bratisl Lek Listy 2015; 116(5): 340–342. doi: 10.4149/bll_2015_064. 17. Sakumoto N, Inafuke S, Shimoji H et al. Video thoracoscopic surgery for thoracic neurogenic tumors: a 7-year experience. Surg Today 2000; 30(11): 974–977. doi: 10.1007/s005950070016. 18. Grillo HC, Ojemann RG, Scannell G et al. Combined approach to “dumbbell” intrathoracic and intraspinal neurogenic tumors. Ann Thorac Surg 1983; 36(4): 402–407. 19. Negri G, Puglisi A, Gerevini S et al. Thoracoscopic techniques in the management of benign mediastinal dumbbell tumors. Surg Endosc 2001; 15(8): 897. doi: 10.1007/s004640042001. 20. Okada D, Koizumi K, Haraguchi S et al. A case of dumbbell tumor of the superior mediastinum removed by combined thoracoscopic surgery. J Nippon Med School 2002; 69(1): 58–61. doi: 10.1272/jnms. 69.58.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 184– 188

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn2020189

Transkraniální sonografie mediotemporálního laloku u pacientů s Alzheimerovou demencí Transcranial sonography of the medial temporal lobe in Alzheimer’s disease patients Souhrn Cíl: Atrofie mediálního temporálního laloku (MTL) je jedním z anatomických znaků Alzheimerovy demence (AD). Transkraniální sonografie (transcranial sonography; TCS) je schopna vizualizovat a měřit MTL. Cílem pilotní studie bylo otestovat digitální analýzu TCS obrazu MTL u pacientů s AD a zdravých kontrol. Metody: Do studie byli zařazeni pacienti s AD a zdravé kontroly. Vyšetření TCS se zobrazením MTL a okolních struktur v koronární rovině oboustranně bylo provedeno u všech zařazených subjektů. Všechny snímky byly zakódovány a vyhodnoceny pomocí softwaru B-Mode Assist s vypočtením MTL black/white ratio. Statisticky byly vyhodnoceny křivka receiver operating characteristic, optimální hraniční hodnota, senzitivita, speciﬁta, pozitivní a negativní prediktivní hodnota. Výsledky: Do studie bylo během 6 měsíců zařazeno celkem 78 subjektů; 31 pacientů s AD (14 mužů, průměrný věk 76,2 ± 5,8 let) a 47 zdravých kontrol (21 mužů, průměrný věk 75,5 ± 6,4 let). Významně nižší hodnota MTL black/white ratio byla zjištěna u pacientů s AD ve srovnání se zdravými kontrolami (1,63 ± 0,75 vs. 3,43 ± 1,01; p < 0,001). Optimální hraniční hodnota MTL black/white ratio pro diferenciaci mezi pacienty s AD a zdravými kontrolami byla 2,5 se senzitivitou 90,3 %, speciﬁtou 87,2 %, pozitivní prediktivní hodnotou 82,3 % a negativní prediktivní hodnotou 93,2 %. Závěr: Digitální analýza TCS obrazu MTL umožňuje měřit black/white ratio jako marker atrofie MTL u pacientů s AD.

Abstract Aim: Atrophy of the medial temporal lobe (MTL) is one of the anatomical hallmarks of Alzheimer‘s disease (AD). Transcranial sonography (TCS) is able to visualize and measure the MTL. Study aimed to test the digital image analysis of the MTL TCS image in patients with AD compared to healthy controls. Methods: Patients with AD and healthy controls were enrolled to the study. MTL and the surrounding space were imaged in the coronal plane on TCS from both sides in all enrolled subjects. All images were encoded and evaluated using B-Mode Assist software by counting the black/white ratio of the MTL. The receiver operating characteristic curve, optimal cut-off value, sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values were statistically evaluated. Results: A total of 78 subjects were enrolled to the study during 6 months; 31 patients with AD (14 males, mean age 76.2 ± 5.8 years) and 47 healthy controls (21 males, mean age 75.5 ± 6.4 years). A significantly lower value of MTL black/white ratio was found in patients with AD compared with healthy controls (1.63 ± 0.75 vs. 3.43 ± 1.01; P < 0.001). The optimal cut-off value of MTL black/white ratio for differentiation between patients with AD and healthy controls was 2.5 with a sensitivity of 90.3%, specificity of 87.2%, positive predictive value of 82.3% and negative predictive value of 93.2%. Conclusion: Digital image analysis of the TCS MTL images enables the measurement of the black/white ratio as a marker of MTL atrophy in patients with AD.

Úvod V současné době žije celosvětově okolo 50 milionů pacientů s demencí, přičemž odhady ukazují, že do roku 2050 se tento počet téměř ztrojnásobí. Regionální odhady prevalence demence u osob nad 60 let se po-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 189– 193

hybují od 4,6 % ve střední Evropě, vč. ČR, po 8,7 % v severní Africe a na Středním východě [1–3]. Nejčastějším typem demence je Alzheimerova demence (AD). Výskyt AD roste s věkem a kvůli narůstající délce dožití a stárnutí populace v rozvinutých ze-

D. Školoudík1, P. Krulová1, H. Kisvetrová2, R. Herzig3, J. Blahuta4, T. Soukup4 1

Neurologická klinika FN Ostrava Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotnických věd, UP v Olomouci 3 Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum, LF UK a FN Hradec Králové 4 Ústav informatiky, Filozoﬁcko-přírodovědecká fakulta, Slezská Univerzita v Opavě 2

 prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO, FEAN Neurologická klinika FN Ostrava 17. listopadu 1790/5 708 52 Ostrava e-mail: skoloudik@email.cz Přijato k recenzi: 24. 1. 2020 Přijato do tisku: 4. 3. 2020

Klíčová slova transkraniální sonograﬁe – mediotemporální lalok – Alzheimerova demence – echogenita

Key words transcranial sonography – medial temporal lobe – Alzheimer´s disease – echogenicity

mích významně stoupá počet pacientů s tímto onemocněním [4,5]. Ačkoli v současnosti neexistuje kauzální léčba AD, vyvíjí se velké množství nových sloučenin, které mají potenciál modiﬁkovat průběh nemoci a zpomalit její progresi. Pro budoucí

189

TRANSKRANIÁLNÍ SONOGRAFIE MEDIOTEMPORÁLNÍHO LALOKU U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU DEMENCÍ

Obr. 1. Zobrazení mediotemporálního laloku pomocí transkraniální sonografie v B-obraze v koronárním řezu u pacienta s Alzheimerovou demencí s následným měřením indexu black/white ratio (BWR = 2,3). Fig. 1. Imaging of the medial temporal lobe using transcranial sonography in B-Mode coronal plane in a patient with Alzheimer‘s dementia and subsequent measurement of the black/white ratio index (BWR = 2.3).

úspěšnou léčbu je však nezbytná časná diagnostika. Neurozobrazovací metody umožňují detekovat strukturální změny mozku nejen v období plně rozvinutých klinických příznaků AD, ale již v presymptomatickém období. Nejvýznamnější strukturou v diagnostice AD se zdá být mediotemporální lalok (MTL) a jeho část – hipokampus. Zlatým standardem v detekci atrofie MTL a hipokampu je MR, která je předmětem výzkumu již po celá desetiletí [6–10]. Ultrazvuková diagnostika se doposud věnovala především vaskulárním patologiím u demencí [11]. Nicméně první práce Yilmaze et al [12] ukázala, že transkraniální sonografie (transcranial sonography; TCS) je také schopna detekovat známky atrofie MTL. Senzitivita a specificita TCS v diferenciaci pacientů s AD od zdravé populace v této studii byly 83 a 76 %, což bylo srovnatelné s MR, kde senzitivita atrofie MTL hodnocené pomocí MR v diferenciaci pacientů s AD oproti zdravé populaci dosahuje 75 % (95% CI: 73–77 %) a specifita dosahuje 81 % (95% CI: 79–82 %) [13]. Největší limitací TCS diagnostiky však je vysoká závislost na zkušenostech sonografisty [14]. Z tohoto důvodu jsou vyvíjeny počítačové programy pro digitální analýzu obrazu, které by tuto limitaci eliminovaly. Ve studiích se prokázalo, že digitální analýza

190

Obr. 2. Zobrazení mediotemporálního laloku pomocí transkraniální sonografie v B-obraze v koronárním řezu u pacienta bez poruchy kognitivních funkcí s následným měření black/white ratio (BWR = 3,4). Fig. 2. Imaging of the medial temporal lobe using transcranial sonography in B-Mode coronal plane in a subject without cognitive impairment and subsequent measurement of the black/ white ratio index (BWR = 3.4).

obrazu je minimálně stejně dobrá jako zkušený sonograﬁsta nebo dokonce lepší [15]. Cílem prezentované pilotní studie bylo určit přesnost, senzitivitu a speciﬁtu měření atrofie MTL pomocí digitální analýzy u pacientů s AD a zdravými dobrovolníky.

Materiál a metodika Pacienti Do studie byly zařazeny dvě skupiny subjektů. První skupinu tvořili pacienti v počáteční fázi AD sledovaní v rámci grantového projektu AZV 16-28628A. Vstupní kritéria pro zařazení byla: 1. věk ≥ 60 let; 2. diagnostikovaná pravděpodobná AD dle platných kritérií [16] s skóre Mini-Mental State Examination (MMSE) 15–25 bodů; 3. podepsaný informovaný souhlas. Druhou (kontrolní) skupinu tvořili pacienti s normálními kognitivními funkcemi. Vstupní kritéria pro zařazení byla: 1. věk ≥ 60 let; 2. bez diagnózy demence; 3. skóre MMSE 28–30 bodů; 4. podepsaný informovaný souhlas. Vyřazující kritéria pro všechny subjekty byla: 1. nedostatečné temporální kostní okno; 2. nesoběstačnost; 3. závažná psychická porucha; 4. terminální fáze nemoci. Vyšetření TCS se zobrazením MTL a okolních struktur v koronární rovině oboustranně bylo provedeno u všech zařazených subjektů. Všechny snímky byly zakódovány a vy-

hodnoceny pomocí vlastního vyvíjeného softwaru B-Mode Assist.

Transkraniální sonografie Vyšetření TCS bylo provedeno na duplexním sonograﬁckém přístroji ESAOTE MyLab Twice (Esaote, Janov, Itálie) s 2,5MHz transkraniální fázovou sondou (PA240). Vyšetření u všech subjektů probíhalo vleže v poloze na zádech s náklonem hlavy 0°. Vyšetření bylo provedeno z pravého a levého temporálního kostního okna v koronárním řezu s následujícími parametry: hloubka zobrazení 16 cm, penetrace = vysoká (high); dynamický rozsah (dynamic range) = 7 (50 dB); frekvence = 1–4 MHz; zesílení (enhancement) = 3; denzita = 2; pohled (view) = 9; trvání (persistence) = 7; dynamická komprese = 0; gain = 36 %; mapa šedi (gray map) = 0; S view = vypnuto (oﬀ ); 2 fokusy v hloubce 5 a 10 cm; mechanický index = 0,9 a tkáňové indexy: TIs = 1,0; TIB = 1,0; TIC = 2,1. Vyšetření TCS bylo provedeno u všech subjektů se stejným nastavením (obr. 1 a 2). Všechny obrázky byly uloženy ve formátu Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM), anonymizovány a zakódovány. Pro následné vypočtení indexu MTL black/white ratio (BWR) byl použit vyvíjený počítačový program B-Mode Assist. Pro statistickou analýzu byla použita nejvyšší ze dvou

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 189– 193

TRANSKRANIÁLNÍ SONOGRAFIE MEDIOTEMPORÁLNÍHO LALOKU U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU DEMENCÍ

naměřených hodnot z pravé a levé strany. Sonograﬁsta (D. Š.) neznal diagnózu pacientů, ale nebyl zaslepen k symptomům. Anonymizované obrazy TCS MTL byly hodnoceny nezávisle dvěma hodnotiteli (D. Š. a J. B.) a jedním hodnotitelem 2× během 2 týdnů (J. B.). Z naměřených hodnot byla vypočtena reprodukovatelnost měření indexu BWR.

Tab. 1. Demografická data zařazených subjektů – pacientů s Alzheimerovou demencí a subjektů v kontrolní skupině Pacienti s Alzheimerovou demencí

Subjekty v kontrolní skupině

Hodnota P

věk; průměr ± SD (roky)

76,2 ± 5,8

75,5 ± 6,4

0,752

Statistika

mužské pohlaví; n (%)

14 (45,2 %)

21 (44,7 %)

0,942

Velikost vzorku studie byla vypočtena pro očekávaný 25% rozdíl v indexu BWR mezi skupinami. Výpočty ukázaly, že bylo nutné skrínovat minimálně 42 subjektů v každé skupině, aby se dosáhlo statisticky významného rozdílu s hodnotou α = 0,05 a hodnotou β = 0,8 (30 pacientů v každé skupině) za předpokladu, že 25 % z těchto subjektů (6 pacientů) by bylo vyloučeno kvůli nedostatečnému kostnímu oknu a 25 % subjektů (6 pacientů) odmítne vyšetření. Pro testování normality byl použit Shapiro-Wilkův test. Data s normální distribucí jsou uvedena jako průměr ± standardní odchylka, ostatní jako průměr, medián a mezikvartilní rozsah. Reprodukovatelnost mezi jedním hodnotitelem (intra-rater reliability) a mezi dvěma hodnotiteli (inter-rater reliability) byla hodnocena pomocí Spearmanova korelačního koeﬁcientu. Srovnání mezi dvěma skupinami bylo provedeno Mann-Whitneyho U testem. Statisticky byla vyhodnocena křivka receiver operating characteristic (ROC). Byly vypočteny optimální hraniční hodnota, senzitivita, speciﬁta, pozitivní a negativní prediktivní hodnota. Všechny testy byly provedeny na hladině významnosti α = 0,05. Data byla analyzována pomocí softwaru SPSS v.22.0 (IBM, Armonk, NY, USA).

skóre MMSE; průměr ± SD (body)

21,4 ± 3,5

28,7 ± 0,79

< 0,01

délka příznaků Alzheimerovy nemoci; průměr ± SD (roky)

2,1 ± 1,7

23 (74,2 %)

30 (63,8 %)

0,921

Výsledky Do prospektivní observační studie bylo skrínováno během 6 měsíců celkem 97 subjektů, přičemž 78 splnilo vstupní a vylučovací kritéria, z toho 31 pacientů s AD (14 mužů, průměrný věk 76,2 ± 5,8 let) a 47 subjektů do kontrolní skupiny bez poruchy kognitivních funkcí (21 mužů, průměrný věk 75,5 ± 6,4 let). Pět subjektů odmítlo vyšetření, 4 pacienti neměli dostatečné kostní okno a 10 subjektů mělo MMSE mimo požadované rozmezí. Demograﬁcká data jsou uvedena v tab. 1. Průměrné skóre MMSE u pacientů s AD bylo 21,4 ± 3,5 bodů, v kontrolní skupině subjektů bez postižení kognitivních funkcí bylo 28,7 ± 0,79 bodů. Reprodukovatelnost měření indexu BWR při 2 měřeních jedním hodnotitelem (in-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 189– 193

počet; n

arteriální hypertenze; n (%) diabetes mellitus; n (%)

5 (16,1 %)

6 (12,8 %)

0,676

hyperlipidemie; n (%)

8 (26,8 %)

12 (25,5 %)

0,978

n – počet; MMSE – Mini-Mental State Examination; NA – nezjištěno; SD – směrodatná odchylka

tra-rater reliability) dosáhla r = 0,995 (95% CI: 0,993–0,997) a při měření 2 hodnotiteli (inter-rater reliability) r = 0,937 (95% CI: 0,910–0,956). U pacientů s AD byl ve srovnání se zdravými kontrolami zjištěn signiﬁkantně nižší poměr BWR (1,63 ± 0,75 vs. 3,43 ± 1,01; p = 0,001). Výsledná křivka ROC je na obr. 3. Plocha pod křivkou ROC (area under the curve; AUC) = 0,93. Optimální mezní hodnota BWR pro rozlišení mezi pacienty s AD a zdravými kontrolami byla 2,5 se senzitivitou 90,3 %, speciﬁtou 87,2 %, pozitivní prediktivní hodnotou 82,3 % a negativní prediktivní hodnotou 93,2 %.

Diskuze Výsledky prezentované pilotní studie ukazují, že vyšetření TCS s využitím hodnocení atrofie MTL pomocí digitální analýzy obrazu je schopno odlišit pacienty s AD od kontrolních subjektů bez postižení kognitivních funkcí s relativně vysokou senzitivitou a speciﬁtou. Jako marker atrofie MTL byl použit index BWR, který porovnává poměr echogenních struktur v oblasti MTL (kortex a subarachnoidální prostory) a anechogenních struktur (bílá hmota MTL). Optimální mezní hodnota BWR pro rozlišení mezi pacienty s AD a zdravými kontrolami byla 2,5 a senzitivita při rozlišení pacientů s AD od subjektů s normálními kognitivními funkcemi dosáhla 90 %, speciﬁta 87 %, pozitivní prediktivní hodnota 82 % a negativní prediktivní hodnota 93 %. Doposud byly provedeny jen dvě další studie s detekcí atrofie MTL jako markeru pro

odlišení AD od zdravých subjektů pomocí TCS. V první publikované studii [12] autoři testovali měření šíře jednotlivých struktur v oblasti MTL – výšky a šířky MTL, šířky ambientní cisterny a výšky choroidální štěrbiny. Nejlepší parametr k diferenciaci mezi pacienty s AD a zdravými kontrolami byl poměr výšky MTL a výšky choroidální štěrbiny se senzitivitou 83 % a specifitou 76 %. Následná studie [17] ukázala, že ještě lepších výsledků při vyšetření TCS lze dosáhnout při měření výšky choroidální štěrbiny a šířky hrotu temporálního rohu postranní komory u MTL. Při součtu obou vzdáleností hraniční hodnota 8,4 mm odlišila pacienty s AD a zdravé kontroly se senzitivitou 85 % a specifitou 83 %. Navíc korelace v měření výšky choroidální štěrbiny a šířky hrotu temporálního rohu postranní komory mezi TCS a MR byly střední až silné (r = 0,47–0,89) s AUC = 0,93. V naší studii jsme dosáhli lehce vyšší senzitivity i specifity a shodné AUC při použití digitální analýzy obrazu s využitím vyvíjeného počítačového programu B-Mode Assist oproti oběma zmíněným studiím, ve kterých bylo hodnocení prováděno vizuálně s měřením vzdáleností pomocí kaliperu. Nicméně vyšetření TCS by do budoucna nemělo nahrazovat MR jako zlatý standard pro hodnocení atrofie MTL a hipokampu jako biomarkeru pro diagnostiku AD. Vzhledem ke své relativně nízké ceně a dobré reprodukovatelnosti by mohlo sloužit jako skríningové vyšetření a MR by byla následně indikována k potvrzení diagnózy. K určení rozsahu atrofie MTL a hipokampu jsou při

191

TRANSKRANIÁLNÍ SONOGRAFIE MEDIOTEMPORÁLNÍHO LALOKU U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU DEMENCÍ

ROC křivka

opravdu pozitivní frakce

1,0

0,5

AUC = 0,93

0,0 0,0

0,5

1,0

falešně pozitivní frakce

Obr. 3. ROC křivka s výpočtem AUC pro diferenciaci Alzheimerovy demence a subjektů bez poruchy kognitivních funkcí pomocí měření indexu black/white ratio digitální analýzou obrazu (AUC = 0,93). AUC – plocha pod křivkou; ROC – receiver operating characteristic Fig. 3. ROC curve counting AUC for the differentiation between patients with Alzheimer´s dementia and subjects without cognitive impairment using digital image analysis with measurement of the black/white ratio index (AUC = 0.93). AUC – area under the curve; ROC – receiver operating characteristic

vyšetření MR používány různé strategie, např. škály vizuálního hodnocení MTL [18,19], manuální nebo automatizované počítačové morfologické metody měření MTL (segmentace mozku a morfometrie založená na voxelu) [20] anebo měření hipokampální oblasti [21]. Opakovaně bylo prokázáno, že detekce MR atrofie MTL nebo hipokampu dokáže s vysokou senzitivitou a specifitou odlišit pacienty s AD nebo mírnou kognitivní poruchou od zdravých subjektů [22]. Tato atrofie koreluje s rychlostí progrese kognitivního deficitu [23] a je spojena s častějším a časnějším přechodem mírné kognitivní poruchy do AD [9,10,24–27]. Jelikož se však nejedná o specifický ukazatel AD, je v poslední době zaměřována pozornost i na jiné oblasti mozku, jejichž atrofie může souviset s AD [28]. Kombinace měření a hodnocení

192

více regionů by do budoucna mohla dále zvýšit speciﬁtu MR diagnostiky pro AD [29]. Techniky TCS jsou v současnosti primárně zaměřeny na diagnostiku cévních patologií, a to i na poli diagnostiky demencí. Jelikož vaskulární patologie zvyšují riziko vzniku a progrese AD a navíc ateroskleróza a AD i mírná kognitivní porucha mají prakticky totožné rizikové faktory [30,31], dochází k velkému překryvu mezi vaskulární demencí a AD [32]. Kromě detekce tepenných stenóz, okluzí a postižení drobných mozkových tepen (small vessel disease) však transkraniální duplexní sonograﬁcké vyšetření dokáže detekovat i strukturální patologie, jako rozšíření komorového systému a dále poskytuje diagnostiku hydrocefalu s možností rozlišení normotenzního a obstrukčního hydrocefalu [33], detekci hyperechogenní

substantia nigra u pacientů s Parkinsonovou nemocí a demencí [34], rozšíření komorového systému v kombinaci s oboustranným nálezem hyperechogenní substantia nigra u pacientů s demencí s Lewyho tělísky [35], změnu echogenity dalších oblastí mozku u jiných neurodegenerativních onemocnění jako u Wilsonovy nemoci, Huntigtonovy chorey nebo dystonie či detekovat potenciálně léčitelné příčiny poruchy kognitivních funkcí, jako jsou nádory, subdurální hematom apod. [33]. Na závěr je třeba se ještě zmínit o některých limitacích prezentované studie. Do studie byli zařazeni jen pacienti s AD a zdravé kontroly bez kognitivního deﬁcitu. Nebyli zařazeni pacienti se subjektivní poruchou kognitivních funkcí a mírnou kognitivní poruchou. Nebyli zařazeni ani pacienti s jiným typem demence. Z těchto důvodů je potřeba v následujících studiích otestovat význam hodnocení TCS atrofie MTL v diferenciaci různých onemocnění vedoucích k poruše kognitivních funkcí a především ověřit, zda je patologický nález poměru BWR u subjektů bez kognitivní poruchy indikátorem rychlejší nebo častější konverze do AD. V prezentované studii také nebyl provedena korelace TCS nálezů na MR mozku. Toto je v současnosti předmětem navazující studie.

Závěr Výsledky prezentované studie ukázaly, že digitální analýza obrazu TCS s automatickým hodnocením indexu BWR jako známky atrofie MTL může být přínosná v diagnostice AD v časné fázi a dokáže odlišit pacienty s AD od subjektů bez postižení kognitivních funkcí se senzitivitou 90 % a speciﬁtou 87 %. Nicméně v budoucnu je potřeba provést další studie k ověření využitelnosti indexu BWR v diferenciální diagnostice demencí a predikci konverze do AD.

Etické aspekty Studie byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 (a jejími revizemi z let 2004 a 2008) a byla schválena lokální etickou komisí FN Ostrava (475/2015, 4. 6. 2015). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii. Studie byla registrována před zařazením prvního pacienta na www.clinicaltrials.gov (Identifier: NCT02845830).

Grantová podpora Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-28628A a grantem Univerzity Palackého s reg. č. JG_2019_004. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 189– 193

TRANSKRANIÁLNÍ SONOGRAFIE MEDIOTEMPORÁLNÍHO LALOKU U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU DEMENCÍ

Konflikt zájmů Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konﬂikt zájmů.

Literatura 1. Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366(9503): 2112–2117. doi: 10.1016/ S0140-6736(05)6 7889-0. 2. Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. Neurologic diseases in the elderly research group. Neurology 2000; 54 (11 Suppl 5): S4–S9. 3. Rizzi L, Rosset I, Roriz-Cruz M. Global epidemiology of dementia: Alzheimer‘s and vascular types. Biomed Res Int 2014; 2014: 908915. doi: 10.1155/2014/908915. 4. Ressner P, Hort J, Rektorová I et al. Doporučené postupy pro diagnostiku Alzheimerovy nemoci a dalších onemocnění spojených s demencí. Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(4): 494–501. 5. Sheardová K, Hort J, Rusina R et al. Doporučené postupy pro terapii Alzheimerovy nemoci a ostatních demencí. Neurol Praxi 2009; 10(1): 28–31. 6. Kehoe EG, McNulty JP, Mullins PG et al. Advances in MRI bio markers for the dia gnosis of Alzheimer‘s disease. Biomark Med 2014; 8: 1151–1169. doi: 10.2217/bmm. 14.42. 7. Harper L, Barkhof F, Scheltens P et al. An algorithmic approach to structural imaging in dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85(6): 692–698. doi: 10.1136/ jn np-2013-306285. 8. Bartoš A, Zach P, Diblíková F et al. Vizuální kategorizace mediotemporální atrofie na MR mozku u Alzheimerovy nemoci. Psychiatrie 2007; 11 (Suppl 3): 49–52. 9. Liu Y, Paajanen T, Zhang Y et al. Analysis of region al MRI volumes and thicknes ses as predictors of conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer‘s disease. Neurobio l Aging 2010; 31(8): 1375–1385. doi: 10.1016/ j. neurobio laging.2010.01.022. 10. Fennema-Notestine C, McEvoy LK, Hagler DJ et al. Structural neuroimag ing in the detection and prognosis of pre-clinical and early AD. Behav Neurol 2009; 21(1): 3–12. doi: 10.3233/ BEN-2009-0230. 11. Tomek A, Urbanová B, Magerová H et al. Neurosonologické markery predikce kognitivní deteriorace. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(4): 409–417. doi: 10.14735/amcsnn2017409.

12. Yilmaz R, Pilotto A, Roeben B et al. Structural ultrasound of the medial temporal lobe in Alzheimer’s disease. Ultraschall Med 2017; 38(3): 294–300. doi: 10.1055/s-0042-107150. 13. Frisoni GB, BocchettaM, Chetelat G et al. Imaging markers for Alzheimer disease: which vs how. Neurology 2013; 81(5): 487–500. doi: 10.1212/WNL.0b013e31829d8 6e8. 14. Školoudík D, Walter U. Method and validity of transcranial sonography in movement disorders. In Rev Neurobiol 2010; 90: 7–34. doi: 10.1016/S0074-7742(10)90002-0. 15. Mašková J, Školoudík D, Burgetová A et al. Comparison of transcranial sonography-magnetic resonance fusion imaging in Wilson‘s and early-onset Parkinson‘s diseases. Parkinsonism Relat Disord 2016; 28: 87–93. doi: 10.1016/j.parkreldis.2016.04.031. 16. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H et al. The dia gnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on dia g nostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011; 7(3): 263–269. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005. 17. Yilmaz R. Detection of medial temporal lobe atrophy using transcranial sonography in Alzheimer’s disease. Ultraschall Med. In press 2020. 18. Scheltens P, Leys D, Barkhof F et al. Atrophy ofmedial temporal lobes on MRI in „probable“ Alzheimer‘s disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55(10): 967–972. doi: 10.1136/jnnp.55.10.967. 19. Kaneko T, Kaneko K, Matsushita M et al. New visual rating system for medial temporal lobe atrophy: a simple diagnostic tool for routine examinations. Psychogeriatrics 2012; 12(2): 88–92. doi: 10.1111/j.1479-8301.2011.00390.x. 20. Leung KK, Barnes J, Ridgway GR et al. Automated cross-sectional and longitudinal hippocampal volume measurement in mild cognitive impairment and Alzheimer‘s disease. Neuroimage 2010; 51(4): 1345–1359. doi: 10.1016/j.neuroimage.2010.03.018. 21. de Flores R, La Joie R, Chetelat G. Structural imaging of hippocampal subfields in healthy aging and Alzheimer‘s disease. Neuroscience 2015; 309: 29–50. doi: 10.1016/j.neuroscience.2015.08.033. 22. Teipel S, Drzezga A, Grothe MJ et al. Multimodal imaging in Alzheimer‘s disease: validity and usefulness for early detection. Lancet Neurol 2015; 14(10): 1037–1053. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00093-9. 23. Jack CR Jr, Petersen RC, Xu Y et al. Rates of hippocampal atrophy correlate with change in clinical sta-

tus in aging and AD. Neurology 2000; 55(4): 484–489. doi: 10.1212/wnl.55.4.484. 24. Devanand DP, Pradhaban G, Liu X et al. Hippocampal and entorhinal atrophy in mild cognitive impairment: prediction of Alzheimer disease. Neurology 2007; 68(11): 828–836. doi: 10.1212/01.wnl.0000256697.20968.d7. 25. Ten Kate M, Barkhof F, Boccardi M et al. Task force for the roadmap of Alzheimer’s bio markers. Clinical validity of medial temporal atrophy as a bio marker for Alzheimer’s disease in the context of a structured 5-phase development framework. Neurobio l Aging 2017; 52: 167–182. doi: 10.1016/ j.neurobio laging.2016.05. 024. 26. Jack CR, Shiung MM, Gunter JL et al. Comparison of different MRI brain atrophy rate measures with clinical disease progression in AD. Neurology 2004; 62(4): 591– 600. doi: 10.1212/01.wnl.0000110315.26026.ef. 27. Vemuri P, Jack CR. Role of structural MRI in Alzheimer’s disease. Alzheimers Res Ther 2010; 2(4): 23. doi: 10.1186/ alzrt47. 28. Šilhán D, Ibrahim I, Tintěra J et al. Parietální atrofie na magnetické rezonanci mozku u Alzheimerovy nemoci s pozdním začátkem. Cesk Slov Neurol N 2019; 82/115(1): 91–95. doi: 10.14735/amcsnn201991. 29. Harper L, Fumagalli GG, Barkhof F et al. MRI visual rating scales in the diagnosis of dementia: evaluation in 184 post-mortem confirmed cases. Brain 2016; 139(Pt 4): 1211–1225. doi: 10.1093/ brain/ aww005. 30. Reitz C, Brayne C, Mayeux R. Epidemiology of Alzheimer disease. Nat Rev Neurol 2011; 7(3): 137–152. doi: 10.1038/nrneurol.2011.2. 31. Janoutová J, Ambroz P, Kovalová M et al. Epidemiologie mírné kognitivní poruchy. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(3): 284–289. doi: 10.14735/amcsnn2018284. 32. Kalaria R. Similarities between Alzheimer‘s disease and vascular dementia. J Neurol Sci 2002; 203–204: 29– 34. doi: 10.1016/s0022-510x(02)00256-3. 33. Školoudík D. Transkraniální sonografie – možnosti zobrazení intrakraniálních struktur v B obraze. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(1): 8–23. doi: 10.14735/ amcsnn20178. 34. Walter U, Skoloudik D, Berg D. Transcranial sonography findings related to non-motor features of Parkinson‘s disease. J Neurol Sci 2010; 289(1–2): 123–127. doi: 10.1016/j.jns.2009.08.027. 35. Favaretto S, Walter U, Baracchini C et al. Accuracy of transcranial brain parenchyma sonography in the diagnosis of dementia with Lewy bodies. Eur J Neurol 2016; 23(8): 1322–1328. doi: 10.1111/ene.13028.

Soutěž o nejlepší práci publikovanou v časopise Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie V roce 2020, stejně jako v předchozích letech, probíhá soutěž o nejlepší článek časopisu ČSNN. Zařazeny budou práce otištěné v číslech 2020/1–6. Vítěze vyberou členové redakční rady a bude vyhlášen u příležitosti 34. Českého a slovenského neurologického sjezdu v Olomouci. Předem děkujeme všem autorům za zaslané příspěvky.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 189– 193

193

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

SHORT COMMUNICATION

doi: 10.14735/amcsnn2020194

Endarterektomie zevní karotické tepny Endarterectomy of the external carotid artery Souhrn

Cíl: Endarterektomie zevní karotické tepny (endarterectomy of the external carotid artery; eCEA) se vzácně využívá u nemocných s neurologickými nebo očními symptomy v důsledku chronického ipsilaterálního uzávěru arteria carotis interna (ACI) a významné stenózy arteria carotis externa, i když dosud chybí dostatečné důkazy o její prospěšnosti. Cílem práce byla analýza vlastního souboru pacientů, kteří podstoupili eCEA. Soubor a metodika: Do retrospektivní analýzy byli zařazeni všichni pacienti, kteří podstoupili eCEA v letech 2007–2019. U všech pacientů bylo před eCEA provedeno podrobné neurosonologické vyšetření intrakraniálního řečiště s kvantiﬁkací míry hypoperfuze v arteria cerebri media (ACM) na straně okluze ACI. Pacienti byli po operaci dále pravidelně sledováni klinicky a ultrazvukem. Výsledky: Soubor tvoří celkem čtyři pacienti (3 muži, průměrný věk 67 ± 7 let) s neurologickými nebo očními symptomy v důsledku okluze ACI s dokumentovanou hypoperfuzí v ACM před operací. U tří nemocných byla eCEA provedena v cervikálním bloku, u jedné nemocné v celkové anestezii. U žádného pacienta nebyly registrovány komplikace ani v souvislosti s operací ani v pooperačním období. U jednoho nemocného došlo po eCEA ke zlepšení průtoku v ipsilaterální ACM a u jednoho nemocného k přechodné normalizaci průtoku. Žádný z pacientů neutrpěl recidivu neurologické nebo oční symptomatiky v průběhu sledovaného období (medián 32 měsíců). Závěr: Naše výsledky mohou podporovat prospěšnost eCEA u pečlivě vybraných symptomatických pacientů. Pro absenci jasných důkazů prospěšnosti eCEA by však měla být její indikace v běžné klinické praxi pečlivě zvážena společně zkušeným cévním neurologem a cévním chirurgem.

P. Dráč1, D. Šaňák2, P. Utíkal1, M. Černá3, M. Köcher3, P. Bachleda1 1

2. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc 2 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 3 Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc

 doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6 775 20 Olomouc e-mail: daniel.sanak@fnol.cz

Abstract Aim: Endarterectomy of the external carotid artery (eCEA) is rarely used in patients with neurological or ocular symptoms due to the chronic ipsilateral occlusion of the internal carotid artery (ICA) with severe stenosis of the external carotid artery. However, sufficient evidence of its benefits has not been established. The aim was to analyze results of our patients who underwent eCEA. Patients and methods: All patients, who underwent eCEA between 2007–2019, were enrolled in this retrospective analysis. A detailed ultrasound examination of intracranial vessels with a quantification of hypoperfusion in the middle cerebral artery (MCA) on the side of the ICA occlusion was performed in all patients before surgery. After eCEA, clinical and US follow-up was performed in all patients. Results: In total, four patients (3 males, mean age 67 ± 7 years) with previous neurologic or ocular symptoms due to the ICA occlusion and with hypoperfusion in the MCA before eCEA were enrolled in the study. In three patients, eCEA was done under regional cervical anesthesia and in one patient under general anesthesia. No complications related to the surgery and during the follow-up were recorded in all patients. An improvement of flow velocity in the MCA occurred in one patient and transient normalization of flow velocity was detected in another patient. None of the patients suffered from recurrent neurologic or ocular symptoms during the follow-up (median of 32 months). Conclusion: Our results may support the benefit of eCEA in the carefully selected symptomatic patients. Due to absence of clear evidence of the benefits of eCEA, the indication for surgery in routine clinical practice should be carefully considered by an experienced vascular neurologist and vascular surgeon.

Úvod Léčba pacientů se symptomatickým chronickým uzávěrem arteria carotis interna (ACI) zůstává stále kontroverzní především pro

194

Přijato k recenzi: 24. 9. 2019 Přijato do tisku: 4. 2. 2020

Klíčová slova zevní karotická tepna – chronický uzávěr – endarterektomie – karotický stump syndrom

Key words external carotid artery – chronic occlusion – endarterectomy 2 carotid stump syndrome

obtížnou predikci případné recidivy ischemické CMP (iCMP). Roční riziko recidivy iCMP se při konzervativní léčbě pohybuje mezi 3,8–5,9 % [1,2], v kombinaci s tranzitorní is-

chemickou atakou (TIA) pak až 20 % [3], přičemž extra-intrakraniální (EC-IC) bypass nepřinesl očekávaný prospěch v prevenci iktu u těchto pacientů [4]. V případě chronické

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 194– 197

ENDARTEREKTOMIE ZEVNÍ KAROTICKÉ TEPNY

Tab. 1. Demografické, klinické a další charakteristiky pacientů. Pacient 1

Pacient 2

Pacient 3

Pacient 4

pohlaví

věk (roky)

předchozí ischemická CMP

–

předchozí tranzitorní ischemická ataka

–

oční symptomy

–

arteriální hypertenze

diabetes mellitus

hyperlipidemie

ischemická choroba srdeční

kouření

–

stenóza ACE (%)

kolaterální cirkulace

AO, ACoA

AO, ACoA, ACoP

AO, ACoA

charakteristika plátu v bifurkaci: 1) echogenita 2) ulcerace

smíšená N

hyperechogenní hyperchogenní hypoechogenní ne ne ne

poměr systolických rychlostí v symptomatické a kontralaterální ACM (cm/s)

60/110

30/30

59/85

60/90

hypoperfuze v ACM (%)

N/A

interval symptomy-eCEA (měsíce)

cervikální blok při eCEA

–

peri-pooperační komplikace

–

příznivý kontrolní UZ do 7. dne po eCEA

protidestičková terapie

ASA 100 mg

délka sledování (měsíce)

100

recidiva ischemické CMP/tranzitorní ischemické ataky/amaurosis fugax

–

zlepšení průtoku v ACM po eCEA

–

ACE – arteria carotis externa; ACM – arteria cerebri media; ACoA – arteria comunicans anterior; ACoP – arteria comunicans posterior; AO – arteria ophtalmica; ASA – acetylsalicylová kyselina; eCEA – endarterektomie ACE; N – nezjištěno; M – muž; N/A – neaplikováno; P – přechodně; Ž – žena

okluze ACI a hemodynamicky významné stenózy arteria carotis externa (ACE) v karotické bifurkaci může karotická endarterektomie ACE (endarterectomy of the external carotid artery, eCEA) zlepšit kolaterální tok [5] i eliminovat možný zdroj embolizace, a tím redukovat či zabránit případné recidivě iktu [6]. Nicméně dosud chybí dostatečný důkaz o její prospěšnosti [7]. Cílem prezentované práce je analýza vlastního souboru pacientů, kteří podstoupili preventivní eCEA.

Soubor a metodika Do retrospektivní analýzy byli zařazeni všichni pacienti, kteří podstoupili eCEA v letech 2007–2019 na 2. chirurgické klinice LF UP a FN Olomouc. U všech pacientů bylo

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 194– 197

před eCEA provedeno podrobné UZ vyšetření extrakraniálního a intrakraniálního řečiště s kvantiﬁkací míry hypoperfuze v arteria cerebri media (ACM) na straně okluze ACI se zhodnocením kolaterálního průtoku vč. vyšetření průtoku oftalmickou tepnou. Dále byl posouzen charakter aterosklerotického plátu s jeho možným embolizačním potenciálem. Pacienti byli indikováni k eCEA na základě průkazu hypoperfuze (pokles systolické rychlosti o > 30 % na straně okluze ACI ve srovnání s druhou stranou, případně oproti normě). Operace byla provedena buď v lokální anestezii (cervikální blok), nebo v celkové anestezii. U některých pacientů byla po endarterektomii ACE a arteria carotis communis (ACC) provedena resekce odstupů ACI

i ACE, uzavřená ACI byla podvázána a ACE reimplantována do ACC. U jednoho pacienta byla provedena endarterektomie ACE a ACC s přímou suturou tomie; ACI byla v odstupu protnuta a podvázána a vzniklý defekt stěny tepny v místě proximálního pahýlu ACI byl uzavřen stehem. U jiného pacienta byla provedena endarterektomie ACE a ACC s přímou suturou tomie a s uzávěrem proximálního pahýlu ACI stehem. Všichni pacienti byli po operaci dále pravidelně sledováni klinicky i pomocí UZ.

Výsledky Prezentovaný soubor tvoří celkem čtyři pacienti (3 muži, průměrný věk 67 ± 7 let), kteří podstoupili preventivní eCEA. Základní demografické, klinické a další charakteris-

195

ENDARTEREKTOMIE ZEVNÍ KAROTICKÉ TEPNY

tiky operovaných pacientů jsou uvedeny v tab. 1. Všichni 4 pacienti měli buď předchozí neurologické nebo oční symptomy, přičemž u dvou pacientů se jednalo o recidivující symptomy; pacient č. 2 měl recidivující TIA a pacient č. 3 recidivující amaurosis fugax. U všech pacientů byla dokumentována hypoperfuze v ACM před operací s kolaterální oftalmickou a intrakraniální cirkulací. U tří nemocných byla eCEA provedena v cervikálním bloku, u jedné nemocné v celkové anestezii. U žádného pacienta nebyly registrovány komplikace ani v souvislosti s operací ani v pooperačním období. U pacienta č. 3 došlo po eCEA ke zlepšení průtoku v ipsilaterální ACM a u pacienta č. 2 k přechodné normalizaci průtoku během prvního roku po operaci. Pacienti byli po operaci sledováni průměrně 41,5 ± 42,1 (medián 31,5) měsíce, přičemž žádný z pacientů neutrpěl recidivu neurologické nebo oční symptomatiky. Rovněž nebyla u nikoho registrována restenóza ACE po eCEA během sledovaného období.

Diskuze Prezentovaný soubor je dosud jediný publikovaný soubor nemocných, kteří podstoupili eCEA v ČR. Naše výsledky podporují prospěšnost eCEA u pečlivě vybraných pacientů s chronickou okluzí ACI a současně významnou stenózou ACE v bifurkaci. Neregistrovali jsme žádné komplikace v souvislosti s operací, žádný pacient neutrpěl recidivu neurologické nebo oční symptomatiky. Navíc u dvou pacientů došlo po operaci ke zlepšení průtoku v ACM na straně okluze; u jednoho přechodně v 1. roce. V literatuře je uváděn nárůst krevního toku v ACM po operaci přibližně o 30 % za rok a u 59 % pacientů byla pomocí PET zjištěna měsíc po eCEA dokonce zlepšená perfuze dříve ischemizované mozkové tkáně [5]. U pacienta č. 4 nedošlo ani k přechodnému zlepšení průtoku v ACM; můžeme se domnívat, že příčinou by mohla být výrazně porušená vazomotorická reaktivita mozkových tepen. Z pohledu klinické praxe je však zásadní, že žádný z pacientů neutrpěl recidivu neurologické či oční symptomaticky. Dle našeho názoru má zhodnocení intrakraniálního kolaterálního oběhu pro indikaci eCEA zřejmě větší význam u nemocných s významnou stenózou ACE a předpokládanou hypoperfuzí mozku, zatímco nestabilní, ulcerované stenózy v karotické bifurkaci představují riziko pro embolizaci bez ohledu na stav kolaterálního oběhu [8]. ACE předsta-

196

vuje významnou kolaterálu v případě chronického uzávěru ACI, při oboustranném uzávěru ACI byl prokázán příspěvek ACE pro mozkový krevní oběh cca 30 % [9]. Hemodynamicky významná stenóza ACE/ACC tak může významně snížit kolaterální tok do mozku či oka. Navíc nestabilní exulcerovaný plát v karotické bifurkaci vč. proximálního „pahýlu“ uzavřené ACI může způsobit distální embolizaci s příslušnými neurologickými nebo očními symptomy [10]. Embolizace z proximálního „pahýlu“ uzavřené ACI vedoucí k neurologické nebo oční symptomatice se označuje jako karotický stump syndrom. Prospěšnost eCEA spočívá v podpoře a zlepšení kolaterálního toku a eliminaci možného zdroje embolizace. Na druhou stranu eCEA neovlivní propagaci či embolizaci trombu z distálního konce uzavřené ACI [10,11], která je považována za další možný mechanizmus vzniku neurologických nebo očních příznaků. Uzávěr pahýlu ACI se jeví důležitým faktorem pro prevenci recidivy symptomů po eCEA [12]. Dosud nejrozsáhlejší přehled literatury z roku 2013 ukazuje obecně nízké perioperační riziko iktu a smrti při eCEA a kompletní úpravu nebo snížení frekvence neurologických či očních symptomů po operaci s přijatelným počtem restenóz po eCEA [13]. V našem souboru jsme neregistrovali žádnou restenózu či recidivu symptomů. Většina publikovaných prací zdůrazňuje pečlivou selekci nemocných k eCEA. Hlavními kandidáty tohoto výkonu by měli být nemocní s recidivujícími symptomy, především recidivující amaurosis fugax nebo hemisferální ikty či TIA [13]. Z dostupné literatury vyplývá, že operace nebyla indikována u asymptomatických pacientů [6,14] a pravděpodobně také ne u pacientů, kteří prodělali pouze jedinou iCMP v době uzávěru ACI bez další recidivy iktu či očních symptomů, neboť u těchto nemocných často dochází k rozvoji dostatečného kolaterálního oběhu [6,13,14]. Nedávno byla do praxe zavedena selektivní arteriální „spin-labeled“ perfuzní MR jako metoda ke zhodnocení příspěvku jednotlivých mozkových tepen pro zásobení mozku [15]. Tato metoda může pomoci k lepšímu výběru nemocných s předpokládaným hypoperfuzním mechanizmem mozkové nebo oční symptomatiky při indikaci eCEA. Při indikaci eCEA musí být vždy zváženy celkový stav nemocného, jeho kvalita života a případné riziko eCEA. Naše pacientka č. 1 byla indikována k eCEA až cca 4 roky po

prodělané iCMP. Důvodem byla plánovaná transplantace ledviny, která představovala významné riziko hypoperfuze mozku. Indikace eCEA byla navíc podpořena výsledkem vyšetření cerebrovaskulární reaktivity a dynamické kortikální vazomotoriky pomocí funkční MR. U pacienta č. 4 jsme indikovali eCEA po prodělané iCMP na základě narůstající hypoperfuze v ipsilaterální ACM. Ve většině dosud publikovaných souborů není uveden stupeň stenózy ACE a autoři indikovali pacienty dle individuálních nálezů (stenózy ≥ 50 %, nestabilní, ulcerované pláty, tromby apod.) [5,13]. Při eCEA je arteriotomie vedena z ACC na ACE. Slepý proximální „pahýl“ uzavřené ACI může obsahovat trombus nebo exulcerovaný plát. V tomto případě je pak nutné jej uzavřít stehem nebo ACI v odstupu protnout a podvázat (prevence distální embolizace). Při dostatečném průměru ACE a dobré kvalitě její stěny po desobliteraci je možné ACE uzavřít primární suturou. V opačném případě je k uzávěru arteriotomie použita záplata syntetická nebo žilní nebo je možné provést synarterializaci (transpoziční záplatu), při které se proximální část ACI po desobliteraci překlopí a všije do arteriotomie jako záplata. Je také možno resekovat karotickou bifurkaci, uzavřenou ACI podvázat a ACE reimplantovat do ACC. Výběr dané techniky závisí na preferenci chirurga a individuální situaci. Nedávná prospektivní studie prokázala lepší kosmetické výsledky a kratší trvání vlastní CEA při použití příčného kožního řezu [16]. Většina studií zabývajících se eCEA byla publikována v posledních 2 dekádách 20. století. Jedná se o heterogenní nekontrolované retrospektivní soubory o malém počtu nemocných. Některé soubory zahrnuly asymptomatické jedince [5,17–19], jiné nemocné s nesouvisejícími či nejasnými symptomy [17]. Některé práce zahrnuly nemocné s nedávnou okluzí ACI, u kterých endarterektomie nevedla ke zprůchodnění ACI a byla doplněna eCEA [9,20]. Další soubory zahrnuly pacienty, kteří podstoupili eCEA před založením EC-IC bypassu nebo v kombinaci s přídatnými bypassy ze subklaviální nebo společné karotické tepny na ACE [21]. Autoři těchto studií došli k závěru, že eCEA může být prospěšná u vybraných symptomatických nemocných s chronickým uzávěrem ACI a stenózou ACE. Prospektivní randomizovaná studie prokázala, že eCEA je bezpečná, nicméně nízké riziko iCMP nebo TIA ve skupině s eCEA i ve skupině léčené

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 194– 197

ENDARTEREKTOMIE ZEVNÍ KAROTICKÉ TEPNY

konzervativně činí přínos eCEA kontroverzním [22]. Prospěch eCEA zůstává tedy stále podložen nekontrolovanými studiemi z minulého století. Doporučení European Society of Vascular Surgery (ESVS) z roku 2011 doporučovala eCEA u symptomatických nemocných s uzávěrem ACI (Grade 1, Level of Evidence C) [23], současná doporučení ESVS ale neuvádějí doporučení žádná [24]. Rovněž platná národní doporučení pro diagnostiku a terapii iCMP a TIA tuto problematiku neřeší [25]. Prezentovaná studie má limitace. Byla použita retrospektivní analýza malého počtu pacientů za relativně dlouhé období. Důvodem je obecně malý počet pacientů s tímto druhem cévního postižení a přísná indikační kritéria k eCEA. Při sledování pacientů po operaci nebyly prováděny radiologické kontroly mozku či retiny k vyloučení klinicky asymptomatických ischemických lézí. Pacienta č. 2 nebylo možné indikovat k eCEA na základě průkazu hypoperfuze v ACM > 30 % na symptomatické straně, protože měl symetrickou hypoperfuzi v ACM bilaterálně. Pacientka č. 1 podstoupila jako jediná eCEA v celkové anestezii, a to před plánovanou transplantací ledviny (indikována k eCEA v roce 2007). U pacientky nebyl během operace prováděn neuromonitoring a také u ní nebyla provedena trankraniální barevně kódovaná sonograﬁe ke zjištění eventuální pooperační změny toku v ispilaterální ACM.

Závěr Výsledky naší retrospektivní studie mohou podporovat prospěšnost eCEA u vybraných symptomatických pacientů. Pro trvající absenci jasných důkazů o prospěšnosti eCEA a značnou limitaci dosud publikovaných studií by však měla být její indikace v běžné klinické praxi pečlivě zvážena společně zkušeným cévním neurologem a cévním chirurgem.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 194– 197

Etické principy Studie byla provedena ve shodě s Helsinskou deklaraci z roku 1975 (a jejími revizemi z let 2004 a 2008).

Konflikt zájmů Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konﬂikt zájmů.

Literatura 1. Grubb RL Jr, Powers WJ. Risks of stroke and current indications for cerebral revascularization in patients with carotid occlusion. Neurosurg Clin N Am 2001; 12(3): 473– 487. 2. Klijn CJ, Van Buren PA, Kappelle IJ et al. Outcome in patients with symptomatic occlusion of the internal carotid artery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(6): 579–586. doi: 10.1053/ejvs.2000.1129. 3. Nicholls SC, Bergelin R, Strandness DE. Neurologic sequelae of unilateral carotid artery occlusion: immediate and late. J Vasc Surg 1989; 10(5): 542–548. doi: 10.1067/mva.1989.15723. 4. Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL et al. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia. JAMA 2011; 306(18): 1983– 1992. doi: 10.1001/jama.2011.1610. 5. Shatravka AV, Sokurenko GY, Akifyeva OD et al. Analysis of the efficiency of external carotid surgery. Angiol Sosud Khir 2015; 21(2): 115–123. 6. Klijn CJ, Kappelle LJ. Haemodynamic stroke: clinical features, prognosis, and management. Lancet Neurol 2010; 9(10): 1008–1017. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70 185-X. 7. Drac P, Sanak D. Can endarterectomy of the external carotid artery be beneficial? A critical overview. Cesk Slov Neurol N 2019; 82/115(3): 285–288. doi: 10.14735/amcsnn2019285. 8. Kešnerová P, Viszlayová D, Školoudík D. Detekce nestabilního karotického plátu v prevenci ischemické cévní mozkové příhody. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(4): 378–391. doi: 10.14735/amcsnn2018378. 9. Fields WS, Bruetman ME, Weibel J. Collateral circulation of the brain. Monogr Surg Sci 1965; 2(3): 183–259. 10. Paty PS, Adeniyi JA, Mehta M et al. Surgical treatment of internal carotid artery occlusion. J Vasc Surg 2003; 37(4): 785–788. doi: 10.1067/mva.2003.203. 11. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ. External carotid endarterectomy: indications, technique, and late results. J Vasc Surg 1988; 7(1): 31–39. doi: 10.1067/mva.1988. avs0070031. 12. Barnett HJ, Peerless SJ, Kaufmann JC. “Stump” on internal carotid artery: a source for further cerebral embolic ischemia. Stroke 1978; 9(5): 448–456. doi: 10.1161/01. str.9.5.448.

13. Fokkema M, Reichmann BL, den Hartog AG et al. Selective external endarterectomy in patients with ipsilateral symptomatic internal carotid artery occlusion. J Vasc Surg 2013; 58(1): 145–151. doi: 10.1016/j. jvs.2012.12.059. 14. AbuRahma AF, Copeland SE. Bilateral internal carotid artery occlusion: natural history and surgical alternatives. Cardiovasc Surg 1998; 6(6): 579–583. doi: 10.1016/s09672109(98)00072-6. 15. Dang Y, Wu B, Sun Y et al. Quantitative assessment of external carotid artery territory supply with modified vessel-encoded arterial spin-labeling. AJNR Am J Neuroradiol 2012; 33(7): 1380–1386. doi: 10.3174/ajnr. A2978. 16. Hrbáč T, Školoudík D, Otáhal D et al. Srovnání kosmetického efektu krátkého podélného a příčného kožního řezu při karotické endarterektomii. Cesk Slov Neurol N 2019; 82/115(2): 194–202. doi: 10.14735/amcsnn 2019194. 17. Gertler JP, Cambria RP. The role of external carotid endarterectomy in the treatment of ipsilateral internal carotid occlusion: collective review. J Vasc Surg 1987; 6(2): 158–167. doi: 10.1067/mva.1987.avs0060158. 18. Karimov SI, Sunnatov RD, Irnazarov AA et al. Our experience in surgical management of internal carotid artery ocсlusion. Angiol Sosud Khir 2011; 17(3): 103–108. 19. Fisher DF Jr, Valentine RJ, Patterson CB et al. Is external carotid endarterectomy a durable procedure? Am J Surg 1986; 152(6): 700–703. doi: 10.1016/00029610(86)90452-6. 20. Welling RE, Cranley JJ, Krause RJ et al. Surgical therapy for recent total occlusion of the internal carotid artery. J Vasc Surg 1984; 1(1): 57–61. doi: 10.1067/mva.1984. avs0010057. 21. O‘Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG. External carotid revascularization: review of a ten-year experience. J Vasc Surg 1985; 2(5): 709–714. 22. Hrbac T, Benes V, Sirucek P et al. Safety and eﬃcacy of surgical treatment of carotid stump syndrome: pilot study. Ann Vasc Surg 2012; 26(6): 797–801. doi: 10.1016/j. avsg.2011.11.034. 23. Ricotta JJ, AbuRahma A, Ascher E et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. J Vacs Surg 2011; 54(3): e1– e31. doi: 10.1016/j.jvs.2011.07.031. 24. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ et al. Editor’s Choice – Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55(1): 3–81. doi: 10.1016/j. ejvs.2017.06.021. 25. Škoda O, Herzig R, Mikulík R et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a transitorní ischemickou atakou – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(3): 351–363. doi: 10.14735/amcsnn2016351.

197

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

SHORT COMMUNICATION

doi: 10.14735/amcsnn2020198

Vestibulární funkce u pacientů s kochleárním implantátem Vestibular function in patiens with cochlear implant Souhrn Cíl: Kochleární implantace je standardní operační výkon s velkým beneﬁtem pro pacienta, avšak podle posledních studií může po operaci dojít i k ovlivnění funkce vestibulárního systému. Cílem studie bylo vyšetření vestibulárních funkcí u pacientů před kochleární implantací a po ní. Soubor a metody: Vyšetřili jsme celkem 10 pacientů před operací, 1 den po operaci a 14 dní po operaci. Jako kontrolní skupinu jsme vyšetřili 10 pacientů před a po operací středouší a po ní. K objektivizaci funkce vestibulárního systému jsme použili dotazník Dizziness Handicap Inventory a vyšetření percepce subjektivní zrakové vertikály. Výsledky: Dle dotazníku před operací žádný z pacientů neudával závrať. V časné fázi po kochleární implantaci udávali závrať čtyři pacienti v celkovém skóre mírného hendikepu. Po 14 dnech závrať přetrvala u jednoho z pacientů. Vnímání subjektivní vertikály před operací bylo nad hranicí normy u čtyř pacientů a v časné fázi po operaci u devíti pacientů. Po 14 dnech přetrvávala odchylka nad normou u třech pacientů. V kontrolní skupině nikdo z pacientů neudával závrať, ani jsme nezaznamenali odchylku ve vnímání subjektivní zrakové vertikály. Závěr: Uvedené výsledky potvrzují, že objektivní vyšetření po kochleární implantaci vykazuje abnormity ve funkci vestibulárního systému, subjektivní obtíže plynoucí z této poruchy jsou však minimální.

Abstract Aim: Cochlear implantation is a standard surgical procedure, with great benefit to the patient. However, according to recent studies, the function of vestibular system may be affected after surgery. The aim of the study was to investigate vestibular function in patients before and after cochlear implantation. Patients and methods: We examined a total of 10 patients before surgery, 1 day after surgery, and 14 days after surgery. As a control group, we examined 10 patients before and after middle ear surgery. To investigate the functions of the vestibular system, we used the Dizziness Handicap Inventory questionnaire and examination of the perception of subjective visual vertical. Results: According to the questionnaire, none of the patients reported dizziness before surgery. In the early stage after cochlear implantation, four patients experienced dizziness in the overall mild handicap score and after 14 days, dizziness persisted in one patient. The perception of the subjective visual vertical before surgery was above the norm in four patients. In the early phase after the surgery, the results were above the norm in nine patients. After 14 days, average results were above the norm values in three patients. In the control group, patients did not report dizziness and there was not any difference in perception of the subjective visual vertical. Conclusion: These findings confirm that objective examination after cochlear implantation showed deviations from the norm, but subjective complaint resulting from malfunction of vestibular system were minimal.

K. Kučerová1, J. Bouček2, K. Slabý1, J. Jeřábek3, O. Čakrt1 1

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Klinika otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha 3 Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

 Mgr. Klára Kučerová, Ph.D. Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha e-mail: klarakuc@seznam.cz Přijato k recenzi: 2. 10. 2019 Přijato do tisku: 4. 2. 2020

Klíčová slova kochleární implantace – závrať – testy vestibulárních funkcí

Key words cochlear implantation – dizziness – vestibular function tests

Úvod V ČR je ročně provedeno přes 100 kochleárních implantací. Jedná se o operační metodu, při které je pacientovi zaveden elektrodový svazek do kochley za účelem stimulace za-

198

končení sluchového nervu. Jde o standardní operační výkon, který umožní pacientovi obnovení sluchové funkce, a tím má výrazný dopad na kvalitu života [1]. V poslední době se v některých studiích objevují informace,

že kochleární implantace může ovlivňovat funkci vestibulárního systému [2]. Důkazem jsou histopatologické studie provedené na kostech pacientů po kochleární implantaci, které prokázaly strukturální změny vestibu-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 198– 201

VESTIBULÁRNÍ FUNKCE U PACIENTŮ S KOCHLEÁRNÍM IMPLANTÁTEM

lárního aparátu [3,4]. Příčina této dysfunkce je neznámá. Hlavními mechanizmy ovlivňujícími vestibulární funkce mohou být mikrotrauma způsobené zavedením elektrodového svazku, serózní labyrintitida po kochleostomii, endolymfatický hydrops nebo přenos elektrických impulzů z implantátu na vestibulární receptory nebo vestibulární nerv. Bezprostředně po operaci může také docházet k úniku perilymfy [5–7]. U většiny studií, které prokázaly dysfunkci vestibulárního systému, byli pacienti vyšetřováni před operací a následně 1 měsíc až 2 roky po operaci [8–11]. K dysfunkci labyrintu však může dojít také v časné fázi po implantaci [12]. Existují různé metody pro hodnocení vestibulárních funkcí. Porucha ve vnímání subjektivní vertikály je citlivý ukazatel asymetrické funkce labyrintů, a proto vyšetření subjektivní zrakové vertikály představuje jednu z velmi citlivých metod umožňujících hodnocení vestibulární funkce. U pacientů s periferní vestibulární lézí dochází k uchýlení vertikály na stranu slabšího labyrintu. Fyziologické rozpětí při určování vertikály je u zdravého jedince ± 2° [13]. Cílem tohoto sdělení bylo zhodnocení funkce vestibulárního systému prostřednictvím subjektivního

hodnocení závrati dotazníkem Dizziness Handicap Inventory (DHI) a vyšetření subjektivní zrakové vertikály u pacientů v období kochleární implantace. Předoperační vyšetření kandidátů kochleární implantace může pomoci při zohlednění výběru implantované strany a pooperační vyšetření pak identiﬁkuje symptomatické pacienty, u kterých je nutné včasné zahájení cílené vestibulární rehabilitace.

Metodika Vyšetřili jsme 10 pacientů, čtyři ženy a šest mužů ve věkovém rozmezí 27–52 (průměr 39,5 ± 9,2) let. Indikací k implantaci byla u všech pacientů progresivní sluchová porucha s dobou progrese od 5 do 25 let. Všem pacientům byl implantován kochleární implantát firmy Cochlear (model Profile N7) (Sydney, Austrálie), ve všech případech byla použita tenká perimodiolární elektroda CI532. Elektrodový svazek byl zaveden do scala tympani přístupem přes okrouhlé okénko. U 5 pacientů byla provedena implantace na pravé straně a u 5 pacientů na levé straně. Jako kontrolní skupinu jsme vyšetřili 10 pacientů, 1 ženu a 9 mužů ve věkovém rozmezí 24–44 (průměr 37,2 ± 6,1) let.

U těchto pacientů byla provedena myringoplastika nebo tympanoplastika. Všichni pacienti byli operováni stejným operačním týmem na Klinice chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol. Žádný z pacientů nebyl sledován pro neurologické onemocnění, které by mohlo ovlivnit funkci vestibulárního systému. Sledování probíhalo od listopadu 2018 do ledna 2020 v neurootologickém centru 1. a 2. LF UK a FN Motol. Pacienti byli vyšetřováni vždy stejnou osobou s použitím identického vyšetřovacího protokolu. Pacienty jsme vyšetřili 1 den před operací, 1. pooperační den a následně 14. pooperační den. Vyšetření zahrnovalo vyplnění dotazníku DHI a vyšetření subjektivní zrakové vertikály. Dotazník obsahuje celkem 25 otázek. Celkové rozmezí DHI skóre je 0–100, kdy hodnota 100 označuje nejtěžší hendikep a hodnota 0 hendikep žádný. Dle výsledného skóre je hendikep slovně ohodnocen jako mírný (16–34 bodů), střední (36–52 bodů) nebo těžký (54 a více bodů) [14]. Percepci subjektivní zrakové vertikály jsme vyšetřili na přístroji Synapsis Subjective Vertical (version 1.3.2) (Marseille, Francie). Při vyšetření pacient seděl na židli vzdálené 2 m od LCD monitoru umístěného před ním ve výši očí. Během vyšetření nebyla pacientova hlava ﬁxována, optická orientace z okolí byla vyloučena pomocí speciálních brýlí (obr. 1). Úkolem pacienta bylo orientovat přímku zobrazenou na monitoru do vertikální pozice pomocí dálkového ovládání. Jedno zmáčknutí ovladače odpovídalo rotaci přímky o jeden stupeň. Celkem bylo provedeno šest pokusů. Na začátku každého pokusu byla přímka vychýlena randomizovaně v rozmezí ± 20°. Jednotlivé pokusy byly následně průměrovány.

Výsledky

Obr. 1. Vyšetření subjektivní zrakové vertikály. Fig. 1. Examination of the subjective visual vertical.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 198– 201

Výsledky dotazníku DHI ukazují, že před operací žádný z pacientů netrpěl závratí. První den po kochleární implantaci udávali výskyt závratí čtyři pacienti. Skóre dotazníku DHI se u nich pohybovalo v rozmezí 18–28 bodů. Nejčastější situace, při kterých pacienti udávali závrať, byly rychlý pohyb hlavou a chůze. Po 14 dnech závratě přetrvávaly pouze u jednoho pacienta v celkovém skóre 8 bodů. U pacientů z kontrolní skupiny nikdo neudával závratě před operací ani po ní. Při vyšetření subjektivní zrakové vertikály před operací měli čtyři pacienti indikovaní ke kochleární implantaci odchylku vertikály nad rozmezím fyziologické normy (větší než ± 2°

199

VESTIBULÁRNÍ FUNKCE U PACIENTŮ S KOCHLEÁRNÍM IMPLANTÁTEM

od geofyzikální vertikály). Jeden den po kochleární implantaci mělo odchylku nad fyziologickou normou devět pacientů. Sedm pacientů mělo odchylku směrem ke straně, kde byla provedena implantace, a dva ke straně opačné (tab. 1). Po 14 dnech přetrvávaly hodnoty nad normou u tří pacientů. U těchto pacientů nedošlo v pooperačním období ke změně směru výchylky (obr. 2). U pacientů z kontrolní skupiny byly odchylky ve vnímání vertikály v rozmezí fyziologické normy před operací i po ní.

Diskuze Prezentovaná pilotní studie se zabývala zhodnocením funkce vestibulárního systému u pacientů indikovaných ke kochleární implantaci. Tato operační metoda je bezpečná a standardně používaná, nicméně předchozí studie ukázaly, že může ovlivnit funkci vestibulárního systému. K zjištění přítomnosti závratí jsme použili standardizovaný dotazník DHI, který má celkem 25 otázek. Při vyšetření před operací žádný z pa cientů neudával závrať. První pooperační den čtyři pacienti udávali závrať v celkovém skóre 18–28 bodů, což dle vyhodnocení odpovídá mírnému hendikepu [14]. Tyto příznaky se postupně kompenzovaly a 14. den po operaci se závrať vyskytovala pouze u jednoho pacienta. U tohoto pacienta došlo během kompenzace ke snížení skóre z 28 na 8 bodů. Závrať je častým příznakem narušené funkce vestibulárního systému a u pacientů po kochleární implantaci se dočasně vyskytuje v 25–74 % případů [15]. V předchozích studiích bylo zjištěno, že závrať se vyskytuje zejména v časné pooperační fázi. U některých pacientů může přetrvat i řadu týdnů a je spojena s dalšími vestibulárními příznaky [5]. U pacientů vyšetřených v této studii jsme v akutní fázi zaznamenali závrať u 30 % z nich a po 14 dnech pouze u 10 %. Naše výsledky jsou tedy v souladu s uvedenými literárními zdroji. Při vyšetření subjektivní zrakové vertikály jsme zjistili, že po operaci určovalo devět pacientů vertikálu nad fyziologickou normu (větší než ± 2°). Odchylka vnímání subjektivní zrakové vertikály (od geofyzikální vertikály) je považována za citlivý příznak asymetrické vestibulární funkce otolitových makul [13]. Pokud dochází k hypofunkci vestibulárního systému, dochází k náklonu vertikály směrem k slabšímu labyrintu. Naopak iritace labyrintu způsobuje odklon vertikály od hyperfunkčního labyrintu.

200

Tab. 1. Směr odchylek subjektivní zrakové vertikály vzhledem k implantované straně. od implantované strany (> 2°)

v normě (± 2°)

k implantované straně (> 2°)

před operací

1 den po operaci

14 dní po operaci

0 před operací

1 den po operaci

14 dní po operaci

Obr. 2. Subjektivní zraková vertikála u jednotlivých pacientů před a po kochleární implantaci. Linie vyznačuje fyziologickou normu (± 2°), body vpravo značí odklon vertikály k operované straně, body vlevo značí odklon vertikály k neoperované straně. Fig. 2. Subjective visual vertical in patients before and after cochlear implantation. Line marks the physiological norms (± 2°), points on the right side mark the deviation toward the implanted side, and points on the left side mark the deviation toward the non-implanted side. V naší studii před operací vnímali čtyři pacienti (40 %) vertikálu nad hranicí fyziologické normy, což znamená, že u těchto pacientů byla přítomna dysfunkce labyrintu již před operací. Ke stejnému závěru došly i studie jiných autorů, které zaznamenaly odchylky od vertikály před operací u 42 % pacientů [16]. Po operaci vnímalo devět z deseti pacientů vertikálu nad fyziologickou normou. Sedm z nich vnímalo vertikálu odkloněnou k operované straně, zatímco dva pacienti vnímali vertikálu odkloněnou k neimplantované straně. Existují různá vysvětlení této odlišnosti. Labyrintitida nebo mechanické podráždění labyrintu zavedením elektrodového svazku může způsobit iritaci otolitového systému, a tudíž odklon vertikály na opačnou stranu, než je strana implan-

tace [7]. Oproti tomu některé studie ukazují, že při inzerci elektrod může dojít k endolymfatickému hydropsu, což způsobí hypofunkci labyrintu podobně jako při Meniérově chorobě a odklon vertikály k operované straně [5]. V této studii jsme po 14 dnech zaznamenali přetrvávající odklon vertikály u tří pacientů. U pacientů v kontrolní skupině jsme nezaznamenali ani výskyt závratí ani poruchu ve vnímání subjektivní zrakové vertikály, což ukazuje, že operační výkon v oblasti středního ucha neovlivňuje funkci vestibulárního systému. Dalším faktorem, který v pozdější fázi po kochleární implantaci ovlivňuje funkci vestibulárního systému, je elektrická stimulace vnitřního ucha po aktivaci řečového

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 198– 201

VESTIBULÁRNÍ FUNKCE U PACIENTŮ S KOCHLEÁRNÍM IMPLANTÁTEM

procesoru, ke které dochází 4– 5 týdnů po implantaci. Při jeho zapnutí může dojít ke zlepšení [8,10] nebo naopak zhoršení vestibulárních funkcí [11]. Na tuto fázi je nyní zaměřena naše další výzkumná pozornost.

Závěr Výsledky této pilotní studie ukazují, že u pacientů indikovaných ke kochleární implantaci jsme schopni identifikovat poruchu rovnováhy již předoperačně a tuto informaci zohlednit při výběru implantované strany. V časné fázi po operaci má většina pacientů poruchu vnímání vertikály a někteří pacienti udávají výskyt závratí. Čtrnáct dní po operaci dochází u většiny pacientů k postupné kompenzaci obtíží. U některých pacientů však i po 14 dnech přetrvává zhoršení vestibulární funkce. Uvedená zjištění potvrzují klinickou zkušenost i literární údaje, kdy objektivní vyšetření po kochleární implantaci vykazují odchylky ve funkci vestibulárního systému. Subjektivní obtíže plynoucí z poruchy funkce vestibulárního aparátu jsou však minimální. Předoperační vyšetření kandidátů kochleární implantace umožňuje zohlednit objektivní výsledky ve výběru implantované strany, pooperační vyšetření pak včasné zahájení cílené vestibulární rehabilitace u symptomatických pacientů.

Etické principy Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000. Studie byla 20. 6. 2018 schválena Etickou komisí 2. LF UK a FN Motol, č. MZVES201920062018. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas.

Grantová podpora Práce byla podpořena programem Progres Q41 Univerzity Karlovy a grantem GA UK č. 260119.

Konflikt zájmů Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konﬂikt zájmů.

Literatura 1. Gál B, Rottenberg J, Talach T et al. Efektivita jednostranné kochleární implantace u dospělých pacientů s těžkou poruchou sluchu. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(6): 664–668. doi: 10.14735/amcsnn2018664. 2. Gaylor JM, Raman G, Chung M et al. Cochlear implantation in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 139(3): 265–272. doi: 10.1001/jamaoto.2013.1744. 3. Handzel O, Burgess BJ, Nadol JB. Histopathology of the peripheral vestibular system after cochlear implantation in the human. Otol Neurotol 2006; 27(1): 57–64. doi: 10.1097/01.mao.0000188658.36327.8f. 4. Tien HC, Linthicum FH. Histopathologic changes in the vestibule after cochlear implantation. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127(4): 260–264. doi: 10.1067/mhn.2002.128555. 5. Kubo T, Yamamoto KI, Iwaki T et al. Dif ferent forms of dizziness occur r ing after cochlear implant. Eur Arch Otorhinolaryngol Suppl 2001; 258(1): 9–12. doi: 10.1007/PL00007519.

6. Mangham CA. Ef fects of cochlear prostheses on vestibulo – ocular reflexes to rotation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96 (Suppl 1): 101– 104. doi: 10.1177/ 0003 4894870960S155. 7. O‘Leary MJ, House WF, Fayad J et al. Electrode insertion trauma in cochlear implantation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2016; 100(9): 695– 699. doi: 10.1177/ 000348 949110000901. 8. Buchman CA, Joy J, Hodges A et al. Vestibular effects of cochlear implantation. Laryngoscope 2004; 114(S103): 1–22. doi: 10.1097/00005537-200410001-00001. 9. Colin V, Bertholon P, Roy S et al. Impact of cochlear implantation on peripheral vestibular function in adults. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2018; 135(6): 417–420. doi: 10.1016/j.anorl.2018.10.007. 10. Miwa T, Minoda R, Matsuyoshi H et al. The effect of cochlear implants on vestibular-evoked myogenic potential responses and postural stability. Auris Nasus Larynx 2019; 46(1): 50–57. doi: 10.1016/j.anl.2018.06.002. 11. Gao Y, Zhang Q, Yan J et al. Sudden onset of static equilibrium dysfunction in patients receiving a cochlear implant. Medicine (Baltimore) 2017; 96(44): e8465. doi: 10.1097/MD.0000000000008465. 12. Dagkiran M, Tuncer U, Surmelioglu O et al. How does cochlear implantation affect five vestibular end-organ functions and dizziness? Auris Nasus Larynx 2019; 46(2): 178–185. doi: 10.1016/j.anl.2018.07.004. 13. Dieterich M, Brandt T. Ocular torsion and tilt of subjective visual vertical are sensitive brainstem signs. Ann Neurol 1993; 33(3): 292–299. doi: 10.1002/ana.410330311. 14. Jacobson GP, Newman CW. The development of the dizziness handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116(4): 424–427. doi: 10.1001/archotol.1990.01870040046011. 15. Steenerson RL, Cronin GW, Gary LB. Vertigo after cochlear implantation. Otol Neurotol 2001; 22(6): 842–843. doi: 10.1097/00129492-200111000-00021. 16. le Nobel GJ, Hwang E, Wu A et al. Vestibular function following unilateral cochlear implantation for profound sensorineural hearing loss. J Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 45(1): 38. doi: 10.1186/s40463-016-0150-6.

ERRATUM

Erratum U článku Roubec M, Školoudík D, Hrbáč T et al „Krvácení do aterosklerotického plátu u symptomatické a asymptomatické progredující stenózy vnitřní karotidy – pilotní studie“ byla dodatečně doplněna grantová podpora. Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-30965A, 17-31016A a částečně MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906), Univerzitou Karlovou (PROGRES Q40) a Univerzitou Palackého (JG_2019_004).

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 198– 201

201

Vychází 10 × ročně www.terapie.digital

Vychází 6 × ročně www.ﬂ orence.cz

Vychází 6 × ročně www.csnn.eu

Vychází 6 × ročně www.eonkologie.cz

Vychází 4 × ročně www.kardiologickarevue.cz

Vychází 6 × ročně www.csgh.info

www.congress-live.eu

www.cis-intranet.cz

www.dm2t.cz

www.e-interna.cz

www.terapie.tv

www.ﬂ orence.cz

Vyberte si... www.ambitmedia.cz

DOPIS REDAKCI

LETTER TO EDITOR doi: 10.14735/amcsnn2020203

Cerebellar hydatid cyst – a rare case report Cystická hydatidóza mozečku – vzácná kazuistika Dear editorial office, Hydatid cyst (HC) or hydatidosis is a parasitic disease caused by the larval stage of Echinococcus granulosus tapeworms or cestodes [1,2]. It represents a major public health problem in developing countries [3]. Humans are accidental hosts with Echinococcus affecting primarily the liver and lungs. Only 1–2% of the cysts involve the brain. The cerebellar location is rare. Here we report the case with cerebellar involvement of Echinococcus granulosus. A 31-year-old male without medical background presented with a 2-month history of gait disturbance, which increased in severity over the past weeks. He also reported a progressive left retroauricular headache without vomiting, fever or blurred vision. A detailed recollection of the history also revealed that the patient was in close contact with dogs as he lived in a rural environment. During neurological examination, the patient showed no deterioration in the level of consciousness. His gait was staggering, unsteady and wide-based with exaggerated difficulty in turns. The finger-nose test revealed dysmetria on the left upper limb. Deep tendon reflexes were exaggerated on the left side. These signs suggested static and kinetic cerebellar syndrome.

A brain MRI showed a left cerebellar cystic mass 34 mm in size with a thin layer of peripheral enhancement. The lesion compressed the fourth ventricle and the brainstem without hydrocephalus (Fig. 1). Neither biological tests nor chest X-ray and abdominal ultrasonography showed any abnormalities. The patient underwent surgery for removal of the mass. He was placed in a park bench position. A suboccipital craniotomy extending from the midline to 2 cm over the left cerebellar hemisphere was performed. A transcortical transcerebellar approach ensured access to a deep and cystic lesion. Peroperatively, particular attention was paid to avoid cyst rupture because of the risk of dissemination of the cystic content through the basal cisterns and subarachnoid spaces. Due to the deep location of the cyst, a classic approach through Dowling’s technique associated with hydrodissection was not feasible. Instead, partial aspiration of the cyst contents through puncturing was performed to facilitate the extirpation of the cyst (Fig. 2). The lesion was totally removed. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged 5 days after surgery with moderate residual left kinetic cerebellar syndrome. Pathological exami-

Fig. 1. Sagittal, axial and coronal sections of a brain MRI on T1-WI after the administration of Gadolinium showing a left vermio-lobar cystic, homogenous, well-shaped lesion compressing the brain stem and the fourth ventricle. Obr. 1. Sagitální, axiální a koronární řezy na MR mozku v T1 váženém obraze po aplikaci gadolina ukazují levostrannou vermio-lobární cystickou, homogenní, dobře ohraničenou lézi utlačující mozkový kmen a čtvrtou mozkovou komoru.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 203– 204

N. Jemel1, G. Gader1, K. Bahri1, L. Rebaï2, M. Rkhami1, M. Badri1, I. Zammel1 1

Department of Neurosurgery, Burns and Trauma Center, Ben Arous, Tunisia 2 Department of Anesthesiology, Burns and Trauma Center, Ben Arous, Tunisia

 Ghassen Gader, MD Department of Neurosurgery Burns and Trauma Center Ben Arous Tunisia e-mail: gastghagad@yahoo.fr Accepted for review: 30. 9. 2019 Accepted for print: 13. 1. 2020

nation of the cyst conﬁrmed the preoperative presumption of a cerebellar hydatic cyst. Consequently, the patient received antiparasitic treatment with albendazole 400 mg twice a day during 1 month. Postoperative follow-up of 1 year did not show any clinical or radiological signs of recurrence. Hydatid disease is a zoonosis caused by encysted larvae of Echinococcus granulosus. It is endemic in the Middle East, Mediterranean countries, South America, North Africa and Australia, especially in rural areas [1]. Human contamination occurs accidentally through direct contact with dogs or by the ingestion of contaminated food. Frequent locations are hepatic (48%) and pulmonary (36%). Cerebral localization is rare and does not exceed 2% of cases [2–6]. The infrequent cerebral location of echinococcus is related to the passage of the parasite through two bar riers (hepatic and pulmonary) before

203

CEREBELLAR HYDATID CYST  A RARE CASE REPORT

Fig. 2. Peroperative photo showing the removal of the cyst after aspiration of its content. Obr. 2. Peroperační fotografie ukazující odstranění cysty po aspiraci jejího obsahu. reaching the great circulation [3]. Cerebral HC is more common in the paediatric population, most likely related to patent ductus arteriosus [4]. Intracranial HC is mostly located in the supratentorial compartment, especially in the middle cerebral artery territory. The location in the posterior fossa is unusual [5–7]. All anatomical compartments of the posterior fossa can be concerned: cerebellar vermis and hemispheres, pons, fourth ventricle or even extradural. The growth of HC is usually slow, asymptomatic and clinical manifestations are usually the consequence of compression of the involved organ [6,8]. Hydrocephalus can also be observed either in cases of cysts located near the ventricular system, which may block the ﬂow of the cerebrospinal ﬂuid, or in the event of the rupture of the cyst in the sub-

204

arachnoid space [5]. The mean growth rate of HC is between 1 and 10 cm per year [5,9]. Solitary intracranial HC are more common than multiple lesions. Multiple HC are found mainly in patients previously operated upon for such lesions, and whose procedures were complicated by a rupture of the cyst with dissemination of the cystic content in the subarachnoid space [9,10]. The typical radiological appearance of a HC is a spherical, well defined, thin-walled, homogeneous and non-enhancing cystic lesion without peripheral oedema [3,10]. On MRI, HC is hypointense on T1-WI and hyperintense on T2-WI. Considering a particular epidemiological context, these radiological features may orientate towards the diagnosis of HC, but do not provide specific elements for differential diagnosis of other intracranial cystic lesions. Infratentorial HC do not have any radiological specificities compared to the supratentorial ones, due to the fact that they are generally diagnosed in a smaller size as they manifest by clinical symptoms earlier [2]. Radical excision must be performed for all accessible surgical lesions [10]. The usual surgical procedure consists of extirpation of the cyst while preserving the integrity of the wall, through saline irrigation between the cyst wall and the adjacent nerve tissue. This approach is usually possible because of minimal adhesions around the cyst wall. Aspiration of the cyst contents through puncturing during the surgery is indicated for deep-seated cysts. In our case, the cyst was punctured, partially aspirated and then carefully extirpated. In the event of intraoperative rupture, hypertonic saline serum is used for its scolicidal effect in order to minimize the risk of local recurrence and dissemination [10]. Medical treatment using an-

thelminthics such as albendazole is always indicated postoperatively to reduce the risk of recurrence. However, controversies remain regarding the dose and duration of the treatment [10]. Cerebellar HC is an uncommon disease, very rare in forms located in the posterior fossa. Nevertheless, it should be considered in the diﬀerential diagnosis of posterior fossa cysts, mainly in endemic countries. Surgery is the treatment of choice and a surgical approach must be considered, depending on the location of the cyst.

References 1. Fakhouri F, Ghajar A, Mahli N et al. Shoumal giant hydatid cyst in the posterior fossa of a child. Asian J Neurosurg 2015; 10(4): 322–324. doi: 10.4103/1793-5482.162 719. 2. Yeola-Pate M, Banode P, Bhole A et al. Diﬀerent locations of hydatid cysts: case illustrations and review of literature. Infect Clin Pr 2008; 16(1): 379–384. 3. Tlili-Graiess K, El Ouni F, Gharbi-Jemni H et al. Hydatidose cérébrale: aspects en imagerie. J Neuroradiol 2006; 33(5): 304–318. doi: 10.1016/s0150-9861(06)77288-1. 4. Basraoui D, El Idrissi I, Jalal H et al. Kystes hydatiques cérébraux de l’enfant (à propos de 9 cas). J Radiol 2010; 91(1): 293–296. 5. Lakhdar F, Arkha Y, Bougrine M et al. Kyste hydatique intra- et extracrânien de la fosse cérébrale postérieure (à propos d’un cas). J Neurochir 2010; 56(5): 391–394. doi: 10.1016/j.neuchi.2010.01.001. 6. Braham E, Bellil S, Bellil K et al. Kyste hydatique de la fosse postérieure. Med Mal Infect 2007; 37(5): 281–283. doi: 10.1016/j.medmal.2007.03.001. 7. Kayaoglu C. Giant hydatid cyst in the posterior fossa of a child: a case report. J Int Med Res 2008; 36(1): 198–202. doi: 10.1177/147323000803600125. 8. Is M, Gezen F, Akyuz F et al. A 13-year-old girl with a cystic cerebellar lesion: consider the hydatid cyst. J Clin Neurosci 2009; 16(5): 712–713. doi: 10.1016/j. jocn.2008.07.083. 9. Shahlaie K, Hawk MW, Hu BR et al. Parasitic central nervous system infections: echinococcus and schistosoma. Rev Neurol Dis 2005; 2(4): 176–185. 10. Tizniti S, Allali N, El Quessar A et al. Un kyste hydatique cérébral particulier. J Neuroradiol 2000; 27(1): 200–202.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 203– 204

DOPIS REDAKCI

LETTER TO EDITOR doi: 10.14735/amcsnn2020205

A case of late brachial plexopathy after chemotherapy and radiotherapy Případ pozdní brachiální plexopatie po chemoterapii a radioterapii Dear Editor, Radiation-induced plexus neuropathy refers to a rare late complication of radiotherapy administered to the supraclavicular area and upper part of the thoracic wall. Radiation-induced brachial plexopathy (RIBP) has been reported as a result of radiation therapy in the treatment of lung, breast, nasopharynx and thyroid cancer, sarcoma, diffuse large B-cell lymphoma, schwannoma and malignant peripheral nerve sheath tumour (primary plexus tumours) involving the neck, shoulder and upper thorax [1]. The latent period between radiation exposure and clinical manifestations of plexopathy may vary by as much as 1–34 years [2]. Differential diagnosis may prove to be challenging because the symptoms resemble those of the neoplastic involvement of the brachial plexus. Electrophysiological studies are valuable diagnostic tools for the assessment of patients with suspected brachial plexopathy [3]. A 63-year-old female presented with paresthaesias and weakness in her left arm distally to the elbow. She reported experiencing shoulder pain 3 years previously, with motor and sensory deficits in the left arm during the same period. She had undergone physical therapy, resulting in partial improvement of pain, while the motor and sensory deficits persisted. She had undergone left mastectomy approximately 20 years previously, fol-

lowed by chemotherapy with regional radiotherapy. She was also treated with 50 Gy of radiation in 24 fractions to the internal mammary region and axillary and supraclavicular nodes. Other coexisting conditions included type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension and obesity. During the neurological examination, the patient’s effort was graded on a Medical Research Council scale of 0–5: muscle power 3/5 for the abduction in the left shoulder; 3/5 for the left forearm flexion; 4/5 for the left forearm extension; 1/5 for the left wrist flexion; 1/5 for the left wrist extension; 0/5 for the left thumb abduction and 0/5 for the abduction of the second and the fifth digits of the left hand. Her motor examination revealed the presence of benediction and partial claw hand sign on the left hand, with minimal atrophy in semiflexion posture of the fourth and the fifth digits and abductor digiti minimi muscles (Fig. 1). Electromyographic studies are shown in Tab. 1. EMG sensory nerve conduction tests failed to elicit left lateral antebrachial and bilateral medial antebrachial cutaneous nerve responses. Needle EMG examination revealed the presence of denervation potentials in the left abductor pollicis brevis and extensor digitorum communis muscles, while signs of neurogenic involvement were identified in the muscles innervated by C5-

Fig. 1. A, B – Benediction sign is a wrist position which is mimicked by ulnar paralysis; C – prominent wrist extensor weakness. Obr. 1. A, B – Příznak Benediktova syndromu je poloha zápěstí, která se podobá ulnární paralýze; C – nápadná slabost extenzorů zápěstí.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 205– 206

M. G. Şenol, T. Kendirli, M. Saraçoğlu Department of Neurology, Health Sciences University, Istanbul, Turkey

 Mehmet Güney Şenol, MD Department of Neurology Health Sciences University 34668 Istanbul Turkey e-mail: mgsenol@yahoo.com Accepted for review: 5. 2. 2019 Accepted for print: 22. 1. 2020

6-7-8 and T1. Myokymic discharges were observed from the deltoid, biceps and triceps muscles on needle EMG. Somatosensory evoked potential could not be obtained by stimulation of the left median nerve. These ﬁndings were believed to be suggestive of an involvement of the upper-medial trunks and particularly, the medial and posterior cords of the lower trunks of the brachial plexus. MRI of the brachial plexus could not be performed due to the excessive obesity of the patient. In the CT examination, the left axillary/supraclavicular study showed no evidence of tumour inﬁltration. In CSF examination, the protein level was 46 mg/dL slightly above the limit (20–45 mg/dL) and the cell number was 3 (0–5/mm3) and there was no increase. Radiation-induced brachial plexopathy, which was more common in the past, is now a relatively rare complication of modern radiotherapy, the incidence of which is dependent on several factors including total

205

A CASE OF LATE BRACHIAL PLEXOPATHY AFTER CHEMOTHERAPY AND RADIOTHERAPY

This sign is the result of the weakness of the lumbrical muscles in the hyperextension of the metacarpals of the fourth and the fifth fingers, although the unopposed extension of the extensor digitorum communis muscle. In long-term cases of ulnar nerve lesion, claw hand deformation appears [9]. Many cancer patients undergoing radiation to the head, neck and axilla are at risk of developing RIBP. Patients should be informed about this risk before radiation treatment. The progression of the disease is dependent on the nature of the disease, the phase or stage of the disease and the pathway of the disease. Clinical findings play an important role in the differential diagnosis of radiation plexopathy, with myokymic discharges exhibiting typical changes on EMG.

Tab. 1. Values of motor nerve conduction study. Nerve

L median – APB

L ulnar – ADM

L radial – EIP

Onset Latency (m/s)

Amplitude μV

1. wrist

4.15

13.2

2. elbow

9.35

12.0

44.2

3. axilla

12.95

10.6

52.8

4. erb

17.35

0.4

50.0

1. wrist

2.75

5.1

2. below elbow

7.30

4.5

44.0

3. above elbow

8.90

4.8

65.6

Stimulation

Onset NCV (m/s)

4. axilla

–

5. erb

–

1. elbow

5.55

0.8

2. spiral groove

7.05

0.4

76.7

ADM – abductor digiti minimi; APB – abductor pollicis brevis; EIP – extensor indicis proprium; NCV – nerve conduction velocity

dose, dose per fraction, patient age and concurrent administration of chemotherapy. Proposed pathophysiological mechanism includes nerve trapping due to radiation-induced fibrosis, chronic oedema, or both. Other implicated factors include a direct toxic effect on neurons and microvascular injury leading to ischaemic injury [4]. In electrodiagnostic studies, 90% of patients exhibited nerve conduction abnormalities and 63% exhibited myokymic discharges [5]. Previous observations suggest that these conditions are more likely to be associated with a prolonged latency period before manifestation and progressive injury; thus, patients who undergo radiotherapy for cancer should be under life-long monitoring for possible complications. In around 50% of patients with neuralgic amyotrophy (Parsonage-Turner syndrome), a history of a viral disease or immunization and rarely, surgery, trauma, pregnancy, drug dependence or collagen tissue disorder is present [6]. Differential diagnosis includes idiopathic painful amyotrophy or brachial neuritis, which may occur with sudden onset of infection. The pain typically awak-

References

ens the patient and cannot be localized. The asymmetrical shoulder girdle and arm muscular power loss is generally realized after improvement of the pain [7]. These complaints are followed by atrophy, and sensory symptoms may co-exist. Nerves that arise directly from the roots such as the long thoracic nerve are generally involved. Needle EMG may also show involvement of the brachial plexus. Spontaneous recovery may occur in 1–2 years [8]. Incomplete lesions of the brachial plexus are common and may include the upper part (Erb-Duchenne palsy) or the lower part (Klumpke’s palsy) [6]. In our patient, in particular the distal part of the upper extremity was significantly affected. Claw hand and benediction posture are characteristic symptoms of hand nerve injury. These are known as the “benediction sign”, resulting from the hyperextension of the metacarpophalangeal joints of the little and ring finger digits and the flexion of the interphalangeal joints. The benediction sign is present in ulnar neuropathy and appears in partial flexion of the last two digits when the patient extends the fingers and hand.

1. Peppoloni G, Baglioni T, Dotti MT et al. Brachial plexopathy due to breast cancer metastases: electrophysiological and imaging findings. Neurol Sci 2018; 39(8): 1503–1515. doi: 10.1016/ s10072-018-3320-7. 2. Johansson S, Svensson H, Denekamp J. Timescale of evolution of late radiation injury after postoperative radiotherapy of breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(3): 745–750. doi: 10.1016/ s0360-3016(00)00674-x. 3. Boyaciyan A, Oge AE, Yazici J et al. Electrophysiological ﬁndings in patients who received radiation therapy over the brachial plexus: a magnetic stimulation study. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996; 101(6): 483–490. 4. Gałecki J, Hicer-Grzenkowicz J, Grudzień-Kowalska M et al. Radiation-induced brachial plexopathy and hypofractionated regimens in adjuvant irradiation of patients with breast cancer – a review. Acta Oncol 2006; 45(3): 280–284. doi: 10.1080/ 02841860500371907. 5. Preston DC, Shapiro BE. Basic electromyography: analysis of spontaneous activity. In: Preston DC, Shapiro BE (eds). Electromyography and neuromuscular disorders. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier 2005: 199–213. 6. Harper CM Jr, Thomas JE, Cascino TL et al. Distinction between neoplastic and radiation-induced brachial plexopathy, with emphasis on the role of EMG. Neurology 1989; 39(4): 502–506. doi: 10.1212/ wnl.39.4.502. 7. Addar AM, Al-Sayed AA. Update and review on the basics of brachial plexus imaging. Med Imaging Radiol 2014; 2: 1. doi: 10.7243/ 2054-1945-2-1. 8. Khadilkar SV, Khade SS. Brachial plexopathy. Ann Indian Acad Neurol 2013; 16(1): 12–18. doi: 10.4103/ 09722327.107675. 9. Bertorini TE. CASE 7 – a man with a history of polio who developed hand weakness and numbness. In: Bertorini TE (ed). Neuromuscular case studies. Philadelphia: Butterworth-Heinemann 2008: 123–128.

Na webu csnn.eu naleznete rozšířenou verzi tohoto článku.

206

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 205– 206

DOPIS REDAKCI

LETTER TO EDITOR doi: 10.14735/amcsnn2020207

Spontaneous vaginal extrusion of the distal catheter of a ventriculoperitoneal shunt Spontánní vaginální extruze distálního katetru ventrikuloperitoneálního zkratu Dear editorial office, A 34-year-old female had undergone a ventriculoperitoneal (VP) shunt operation due to hydrocephalus at another centre 10 years ago. The VP shunt had been revised three times and the last time it was adjusted to 100 mm H2O at the same centre. After 7 years, the patient complained of ataxia, dizziness and vision field defects. She was brought to our hospital`s emergency ward on December 28, 2016. Cranial MRI and diffusion MRI revealed bilateral cerebellar infarcts. She was drowsy and was unable to walk. The previous shunt had been placed through the right posterior parietal burr hole and it was not functional. An external ventricular drainage (EVD) was inserted through the right frontal burr hole, antiplatelet (acetylsalicylic acid 100 mg) and anticoagulant (enoxaparin sodium) medication was started. A new

shunt was placed on January 6, 2017 via the same right frontal burr hole and it was adjusted to 140 mm H2O. The old non-functioning shunt was kept. She made a rapid neurological recovery. She was hospitalized at our clinic in January 2018 because of vaginal protrusion of the peritoneal part of the catheter. No CSF was noted at the tip of the catheter. Abdominal CT (Fig. 1) showed rupture and migration of the distal catheter. Examinations were made by the gynaecologist and general surgeon. She was scheduled for revision. The catheter spontaneously extruded as one piece during defecation. There was no sign of infection. A repeated gynaecological examination was performed and no further intervention was recommended. The extruded catheter was a part of the old shunt and for that reason, she was discharged in a good neurological and physical condition.

F. Sahinturk, E. Sonmez, N. Altinors Department of Neurosurgery, Baskent University School of Medicine, Ankara, Turkey

 Fikret Şahintürk, MD Department of Neurosurgery School of Medicine Baskent University Fevzi Cakmak Caddesi 10. Sokak No: 45 Bahcelievler Ankara Turkey e-mail: fikretsahinturk@gmail.com Accepted for review: 18. 7. 2019 Accepted for print: 29. 1. 2020

Fig. 1. Sagittal abdominal CT. Obr. 1. Sagitální abdominální CT.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 207– 208

Disconnection and migration of a distal VP shunt catheter to a variety of unfavourable sites were noted in the literature. The perforation of the viscera in some instances may lead to more serious complications. Migration into the heart [1], gastric perforation and protrusion into the oral cavity [2], protrusion through the anus [3], bladder perforation [4], scrotal perforation [5] and diﬀerent abdominal complications [6] are among them. The vaginal protrusion of a distal shunt catheter is extremely rare. To date, only eight such cases have been reported in the literature (Tab. 1). Six patients were children under 2 years of age and the other two patients were adults.

207

SPONTANEOUS VAGINAL EXTRUSION OF THE DISTAL CATHETER OF A VENTRICULOPERITONEAL SHUNT

Tab. 1. Clinical summary of the patients with vaginal protrusion of distal shunt catheter reported in the literature.

Author

Patient age

Medical history

Therapy

Patel 1973

11 months

meningocele repair and VA shunt, VP shunt 7 months after infection positive

total shunt removal, a new shunt inserted later

Mozingo 1974 [8]

47 years

previous tentorial meningioma surgery and VA shunt, surgery for recurrent meningioma, VP shunt, no infection

distal catheter removal, new peritoneal catheter placed

Nagulic 1996

49 days

VP shunt, no infection

removal of the abdominal part of the catheter and substitution by a new one

Farrokhi 2007

16 months

myelomeningocele repair and VP shunt at the age of 4 months, shunt infection, antibiotic therapy and EVD followed by new VP shunt

therapy for vaginal catheter protrusion is not described

Altas 2012

14 months

VP shunt when newborn, shunt revision at the age of 1 year

shunt removed, EVD for 1 week, new shunt inserted

Teegala 2012

6 months

VP shunt for Dandy-Walker malformation, infection positive

total removal of the shunt, EVD placement

Bonﬁeld 2015 [7]

45 years

Behçet‘s syndrome, VP shunt for pseudo-tumor cerebri, complete shunt revision for infection, total abdominal hysterectomy for endometriosis, no infection

total removal of the shunt, a new VPL shunt inserted a week later, small opening in the vagina sutured

Lotﬁnia 2017

2 years

VP shunt, shunt revision, no infection

peritoneal catheter removed, replaced by a new peritoneal catheter

EVD – external ventricular drain; VA – ventriculoatrial; VP – ventriculoperitoneal

Bonfield et al [7] discussed their patient and another adult case reported by Mozingo and Cauthen [8] and found some similarities. Both patients had history of hysterectomy, extrusion was through the vaginal cuff and extrusions appeared after a relatively short time following the shunt placement. The case presented by Bonfield was diagnosed Behçet’s disease. The authors claimed that prior hysterectomy and mucosal dysfunction could increase the risk in this particular patient. The exact mechanism of vaginal perforation may not be completely understood with such limited experience, but it seems that previous shunt revisions, abdominal and gynaecological intervention, an overly long distal catheter (especially in children) and infection may play a role in vaginal shunt extrusions. Zhou et al [9] described fibrosis formation around the tube resulting in adhesion of the shunt to the nearby viscera. It is believed that fibrosis immobilizes the tube and creates risks to the abdominal organs. Speculation that the physical characteristics of the distal shunt catheter cause perfo-

ration of the abdominal viscera has not been regarded as a probable factor. The therapeutic approach in these cases should include deﬁning the point of rupture of the catheter, removing it safely, repairing the opening in the vaginal wall if necessary, treatment of infection if there is any and the insertion of a new shunt in a timely manner. A temporary EVD may be inserted in shunt dependent patients until a new shunt has been placed. Only the distal catheter is removed in the absence of infection and replaced by a new one. In other instances, the whole shunt may be removed and a new one inserted. The connection of a new peritoneal catheter may be made through a small abdominal incision once the point of disconnection is clearly deﬁned by radiology. Laparoscopic and endoscopic approaches were used and suggested for the treatment of abdominal shunt catheter complications in general. The treatment should be multidisciplinary including the cooperation of the radiology, general surgery, gynaecology and neurosurgery departments.

References 1. Fewel ME, Garton HJ. Migration of distal ventriculoperitoneal shunt catheter into the heart. Case report and review of the literature. J Neurosurg 2004; 100 (2 Suppl Pediatrics): 206–211. doi: 10.3171/ped.2004.100.2.0206. 2. Yilmaz MB, Egemen E, Tonge M et al. Transoral protrusion of a peritoneal catheter due to gastric perforation 10 years after a ventriculoperitoneal shunting: case report and review of the literature. Turk Neurosurg 2013; 23(2): 285–288. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.4904-11.1. 3. Adeloye A. Protrusion of ventriculo peritoneal shunt through the anus: report of two cases. East Afr Med J 1997; 74(5): 337–339. 4. Ueda Y, Kakino S, Hashimoto O et al. Perforation of the bladder by a peritoneal catheter: an unusual late complication of ventriculo-peritoneal shunt. No Shinkei Geka 1998; 26(5): 413–416. 5. Rehm A, Bannister CM, Victoratos G. Scrotal perforation by a ventriculoperitoneal shunt. Br J Neurosurg 1997; 11(5): 443–444. doi: 10.1080/02688699745970. 6. Odebode TO. Jejunal perforation and peroral extrusion of a peritoneal shunt catheter. Br J Neurosurg 2007; 21(2): 235–236. doi: 10.1080/02688690701264346. 7. Bonfield CM, Weiner GM, Bradley MS et al. Vaginal extrusion of a ventriculo-peritoneal shunt catheter in an adult. J Neurosci Rural Pract 2015; 6(1): 97–99. doi: 10.4103/0976-3147.143212. 8. Mozingo JR, Cauthen JC. Vaginal perforation by a Raimondi peritoneal catheter in an adult. Surg Neurol 1974; 2(3): 195–196. 9. Zhou F, Chen G, Zhang J. Bowel perforation secondary to ventriculoperitoneal shunt: case report and clinical analysis. J Int Med Res 2007; 35(6): 926–929. doi: 10.1177/147323000703500624.

Rozšířené přílohy k tomuto článku najdete na webu csnn.eu.

208

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 207– 208

LETTER TO EDITOR

DOPIS REDAKCI doi: 10.14735/amcsnn2020csnn.eu1

Opakovaná trombektómia u pacienta so zriedkavou kombináciou etiologických faktorov Repeated thrombectomy in a patient with a rare combination of etiological factors Vážená redakcia, ischemická CMP (iCMP) zapríčinená uzáverom veľkej tepny (large vessel occlusion; LVO) je devastujúce ochorenie. Endovaskulárna liečba (EVL) je účinná a bezpečná u tohto ochorenia a je štandardom v starostlivosti o pacientov v stanovenom časovom okne [1]. Takmer 25 % pacientov po iCMP prekoná recidívu počas 5 rokov [2]. Riziko recidívy LVO nie je presne stanovené, odhaduje sa zhruba na 2 % [3–5]. U mladých pacientov je etiologické spektrum odlišné ako v staršej populácii. Perzistujúce foramen ovale apertum (FOA) je jednou z príčin kryptogénnych iCMP u týchto pacientov [6]. Päťdesiatich dvoch ročný pacient po opakovanej embolizácii do artérie pulmonalis (AP) so suspektným trombofilným stavom, ktorý ďalšou diagnostikou nebol potvrdený, bol hospitalizovaný na koronárnej jednotke intenzívnej starostlivosti pre akútne kardiorespiračné zlyhanie s potrebou katecholamínovej podpory, ktorá pretrvávala 6 týždňov bez tendencie k úprave. Pred hospitalizáciou mal pacient modifikovanú Rankinovu škálu (mRS) 0 bodov. V sekundárnej prevencii užíval rivaroxaban, pred hospitalizáciou warfarín, potom dabigatran. Na echokardiografickom

vyšetrení boli potvrdené pokles systolickej funkcie pravej komory a progresia regurgitačného gradientu trikuspidálnej chlopne v teréne závažnej pľúcnej hypertenzie s dobrou funkciou nedilatovanej ľavej komory. Stav pacienta sa skomplikoval náhle vzniknutou poruchou vedomia s pretrvávajúcou poruchou reči a slabosťou pravostranných končatín. V objektívnom náleze boli prítomné somnolencia, dysartria, stredne ťažká pravostranná centrálna hemiparéza a centrálna lézia nervus facialis vpravo), National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 11 bodov. Akútna CT mozgu 115 min po vzniku príznakov bola bez čerstvých ložiskových zmien (obr. 1a), na vyšetrení CTA bola prítomná oklúzia vrcholu a. basilaris (obr. 1b). U pacienta bola vykonaná intravenózna trombolýza (IVT) s celkovou dávkou 55 mg rekombinantného tkanivového aktivátora plazminogénu, čas onset-to-treatment bol 135 min. Po 3 h od zahájenia IVT sa neurologický nález mierne zlepšil na NIHSS 9 bodov. Pacient bol transportovaný do komplexného cerebrovaskulárneho centra za účelom EVL, čas onset-to-puncture (OPT) bol 390 min. Po 10 min bola aspiračnou trombektómiou dosiahnutá rekanalizácia –

Obr. 1. Natívne vyšetrenie CT mozgu – bez akútnych ložiskových zmien (a); CTA – oklúzia vrcholu a. basilaris (šípka) (b); DSA – oklúzia a. basilaris (šípka) (c); DSA – kompletná rekanalizácia oklúzie a. basilaris (d). Fig. 1. Non-enhanced brain CT – without acute ischemic lesions (a); CTA – top-of-basilaris occlusion (arrow) (b); DSA – occlusion of basilar artery (arrow) (c); DSA – complete recanalization of basilar artery occlusion (d).

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 209– 211

M. Mako1, G. Krastev1, J. Haring1, J. Cisár1, A. Klepanec2, J. Haršány2, P. Blaško3, P. Kurray3 1

Neurologické oddelenie, FN Trnava, Slovensko 2 Radiologická klinika FN Trnava, Slovensko 3 Kardiocentrum Nitra, Slovensko

 MUDr. Miroslav Mako Neurologické oddelenie FN Trnava Tamaškovičova 7526/9 917 01 Trnava Slovensko e-mail: makomiroslav@yahoo.com Přijato k recenzi: 29. 4. 2019 Přijato do tisku: 20. 11. 2019

Thrombolysis in Cerebral Infarction Scale (TICI) 3 (obr. 1c, d). Po výkone pretrvávali ľahká pravostranná centrálna hemiparéza, centrálna lézia nervus facialis vpravo) a dysartria, NIHSS 4 body. Na kontrolnej CT mozgu 6 h po EVL bola popísaná ischémia v pons Varoli. V sekundárnej prevencii bola podávaná duálna protidostičková liečba – kyselina acetylsalicylová a klopidogrel; ako prevencia hlbokej žilovej trombózy nadroparín v antikoagulančnej dávke. Po 36 h sa stav pacienta náhle zhoršil, zvýraznili sa slabosť pravostranných končatín a porucha reči. V objektívnom náleze boli prítomné homonymná hemianopsia vpravo, hemiplégia vpravo, dysartria. NIHSS 14 bodov.

209

OPAKOVANÁ TROMBEKTÓMIA U PACIENTA SO ZRIEDKAVOU KOMBINÁCIOU ETIOLOGICKÝCH FAKTOROV

Obr. 2. Opakované natívne vyšetrenie CT mozgu – dense artery sign a. cerebri media vľavo (šípka) (a); DSA – oklúzia M2 vľavo (šípka) (b); DSA – kompletná rekanalizácia po endovaskulárnej liečbe (c). Fig. 2. Repeated non-enhanced brain CT – dens artery sign in the left middle cerebral artery (arrow) (a); DSA – occlusion of the left M2 (arrow) (b); DSA – complete recanalization after endovascular treatment (c). Na CT mozgu boli prítomné subakútna ischémia v cerebelle vpravo, dense artery sign a. cerebri media vľavo (obr. 2a). Na CTA bola prítomná oklúzia M2 vľavo (obr. 2b). Zahájená bola EVL, OPT 135 min. Po 10 min bola aspiračnou trombektómiou dosiahnutá úplná rekanalizácia – TICI 3 (obr. 2c). NIHSS sa po liečbe upravilo na pôvodné 4 body. V rámci pátrania po etiológii bola doplnená detekcia pravo-ľavého skratu pomocou transkraniálneho Dopllera (TCD) s nálezom mnohopočetných vysokointenzívních tranzientních signálov (high intensity transient signals; HITS) pravdepodobne pri FOA 4. stupňa s pravo-ľavým skratom. Ultrazvukovým vyšetrením hlbokého venózneho systému boli zistené kompletná trombóza v. femoralis superficialis vľavo a trombóza proximálneho úseku v. femoralis superficialis vpravo. Na pažerákovej echokardiografii boli potvrdené FOA s ľavo-pravým a závažným pravo-ľavým skratom, aneuryzma predsieňového septa vyklenujúca sa doľava. Indikovaný uzáver FOA bol zrealizovaný pomocou Amplatzovho oklúdera a pacient bol warfarinizovaný. Vzhľadom k recidivujúcim embolizáciám do AP sme indikovali zavedenie kaválneho filtra. Po 3 mesiacoch bol neurologický nález pacienta stabilizovaný, NIHSS 4 body, po zavedení kaválneho filtra neprekonal recidívu embolizácie do AP ani iCMP. Vzhľadom k pretrvávajúcej potrebe podpory cirkulácie katecholamínmi bol pacient aj po 3 mesiacoch pripútaný na lôžko, mRS 5 bodov. Prezentovaná kazuistika je zaujímavá z niekoľkých dôvodov. Prvý je čisto etický a týka sa medicínskej úvahy o oprávnenosti

210

indikácie komplikovanej a ﬁnančne náročnej EVL u pacienta pripútaného na lôžko, aj keď v pomerne mladom veku. Ako vieme, pacienti s vysokým mRS sú vylúčení z klinických štúdií, a teda sú kontraindikovaní k EVL v reálnej praxi [1]. Ďalší dôvod je zriedkavý prípad opakovanej EVL pre recidívu LVO dvoch veľkých intrakraniálnych tepien v krátkom časovom úseku 36 h. Z doteraz publikovaných dát malo asi 2 % z pacientov liečených EVL recidívu CMP vhodnú na ďalšiu EVL. Toto percento pravdepodobne podhodnocuje skutočnú frekvenciu recidívy LVO. Ovplyvňuje ju viacero faktorov vrátane toho, že závažne postihnutí pacienti po prvej CMP nie sú indikovaní na EVL [3–5]. Podľa nám dostupnej literatúry boli publikované 3 súbory pa cientov opakovane liečených EVL. Tri práce predstavujú súbory 16, 15 a 7 pacientov, ostatné sú kazuistiky [3–5,7–9]. Zatiaľ je známy jeden prípad pacienta po solitárnej EVL s následným uzáverom FOA považovaným za etiologický zdroj, tak ako v prípade nášho pacienta [10]. Myslíme si, že u nášho pacienta sa primárne jednalo o paradoxnú embolizáciu z trombózy vén dolných končatín cez FOA. Túto hypotézu podporuje opakované zlyhanie antikoagulačnej liečby v prevencii opakovanej embolizácie do pľúcnej cirkulácie, neskôr aj embolizácie do CNS, rovnako nález veľkého počtu HITS na TCD detekcii pravo-ľavého skratu. Z časového hľadiska bol rozdiel medzi prvou a druhou EVL 1–915 dní. Do 3 dní od primárnej príhody sa vyskytlo 60 % recidív.

Úspešnosť rekanalizácie bola vysoká, v 98 % prípadoch na úrovni TICI 2b až 3 [3–5,7–9]. Po 3 mesiacoch malo približne 50 % pacientov dobrý výsledný klinický stav (mRS 0–2), mortalita bola približne 30 % [3–5]. Ako vyššie uvádzame, etiologicky sa u nášho pacienta jednalo o paradoxnú embolizáciu cez FOA pri dokázanej bilaterálnej trombóze v. femoralis superficialis. Pre zlyhanie antikoagulačnej liečby sme u pacienta indikovali uzáver FOA s následnou warfarinizáciou. Výkon bol realizovaný pomocou Amplatzovho oklúdera. V prevencii pľúcnej embolizácie sme u pacienta indikovali zavedenie kaválneho filtra. Počet pacientov s iCMP s potvrdenou LVO z viacerých príčin narastá (zlepšenia prednemocničného a nemocničného manažmentu, rýchlej identifikácie a triáže, lepšej súčinnosti komplexných centier v SR so zložkami rýchlej zdravotnej služby). Preto predpokladáme, že sa bude zvyšovať aj počet pacientov, u ktorých správny manažment recidivujúcej CMP bude vyžadovať opakovanú EVL. Z dostupných údajov sa opakované použitie EVL pri CMP javí byť bezpečné a účinné, riziko hemoragických komplikácií a klinický výsledný stav sa nelíši od pacientov, ktorí recidívu CMP neprekonali. Na základe týchto údajov by recidíva CMP nemala byť kontraindikáciou k EVL a postupovať je potrebné rovnako aktívne ako v prípade prvotnej CMP s LVO. Vzhľadom na nízky počet pacientov (približne 2 % z celkového počtu pacientov po EVL) liečených opakovanou EVL pre recidívu iCMP, sú potrebné ďalšie dáta na potvrdenie bezpečnosti a účinnosti tohto postupu pri recidíve LVO [3–5].

Literatúra 1. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH et al. HERMES collaborators: endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from ﬁve randomised trials. Lancet 2016; 387(10029): 1723–1731. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00 163-X. 2. Mohan KM, Wolfe CD, Rudd AG et al. Risk and cumulative risk of stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2011; 42(5): 1489–1494. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.602615. 3. Mordachini PJ, Kaesmacher J, Gautschi D et al. Predictors of unexpected early reocclusion after successful mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke patients. Stroke 2018; 49(11): 2643–2651. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.021685. 4. Bouslama M, Haussen DC, Rebello LC et al. Repeated mechanical thrombectomy in recurrent large vessel occlusion acute ischemic stroke. Intervent Neurol 2017; 6: 1–7. 5. Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Paradoxical embolism. Circulation 2010; 122(19): 1968–1972. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.961920.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 209– 211

OPAKOVANÁ TROMBEKTÓMIA U PACIENTA SO ZRIEDKAVOU KOMBINÁCIOU ETIOLOGICKÝCH FAKTOROV

6. Jakubíček S, Reif M, Vaníček J et al. Recurrent ischemic stroke treated with mechanical thrombectomy during a pregnancy: a case report [abstract]. Eur Stroke J 2018; 3(1S): 577. 7. Laible M, Möhlenbruch M, Hacke W et al. Repeated intra-arterial thrombectomy within 72 hours in a patient

with a clear contraindication for intravenous thrombolysis. Case Rep Vasc Med 2015; 2015: 872817. doi: 10.1155/ 2015/ 872817. 8. Fandler S, Deutschmann H, Fazekas Fet al. Repeated endovascular treatment of early recur rent proximal middle cerebral artery occlusion: case report

and brief review of the literature. Front Neurol 2018; 9: 289. doi: 10.3389/fneur.2018.00289. 9. Fu Q, Guo X, Mo D et al. Young Paradoxical stroke treated successfully with mechanical thrombectomy using solitaire and transcatheter closure of patent foramen oval. Int Heart J 2017; 58(5): 812–815. doi: 10.1536/ihj.16-461.

Vážené členky, vážení členové ČNS ČLS JEP, koncem letošního roku se budou konat volby do výboru a revizní komise České neurologické společnosti ČLS JEP. Současný výbor rozhodl o elektronickém uspořádání voleb. Voleb se lze zúčastnit prostřednictvím emailu. Abychom zajistili hladký průběh hlasování, chtěli bychom Vás požádat o kontrolu a doplnění Vašich členských údajů v centrální evidenci ČLS JEP. Aktualizaci Vašich kontaktních údajů zasílejte prosím na sekretariát ČLS JEP na emailovou adresu: cle@cls.cz nebo na korespondenční adresu: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, z.s., Sokolská 490/31, 120 00, Praha 2, prostřednictvím formuláře „Změna údajů do centrální evidence ČLS JEP, z.s“, který je ke stažení na webových stránkách ČLS JEP: www.cls.cz/formulare-ke-stazeni.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 209– 211

211

KORESPONDENCE

CORRESPONDENCE

Dopis redakci Vážená redakce, na pohled neutrální a popisný editorial publikovaný v prvním letošním čísle České a slovenské neurologie a neurochirurgie [1] a rekapitulující aktivitu časopisu za rok 2019 ve mně paradoxně vzbudil řadu úvah a otázek. Snad právě proto, jak je jen popisný. Neměl by výroční editorial vlastně hýřit nápady, plány a vizemi? Jsem přesvědčen, že odborný časopis indexovaný na Web of Science (WoS) by se neměl spokojit s deskriptivní statistikou namísto jasně komunikované vydavatelské politiky. V tomto smyslu mi uniká opodstatnění závěrečného zhodnocení roku 2019 jako úspěšného. Čím byl vlastně tento rok (rok 2019) pro časopis úspěšný? Text editorialu je díky uváděným údajům na jistých místech dokonce úsměvný. Např.: „26 článků v angličtině představuje 30% nárůst“, nebo: „Pokud se týká hodnoty impakt faktoru, tato činila za rok 2018 0,355. Jednalo se sice o pokles oproti historicky nejvyšší hodnotě 0,508…“, a tak podobně. K tématu impakt faktoru se ještě vrátím. Jako aktivnímu vědci v oboru neurologie a nyní současně i rektoru druhé největší univerzity v ČR mě velmi zajímá stav a zdroje pro výzkum nejen v mém vlastním oboru. Nové hodnocení výzkumných organizací dle Metodiky 17+ představuje jasně viditelný odklon od kvantity a (pod)průměrnosti směrem ke kvalitě a excelenci. Cesta z malého českého rybníku bude ještě dlouhá, nicméně je jasně dána a „propis“ Metodiky do hodnocení jednotlivých vysokých škol a s ním spojeném financování výzkumu již nyní přináší stratifikaci našich vzdělávacích a výzkumných organizací (pro řadu poměrně bolestnou stratifikaci). Česká republika je velmi specifická vydáváním místních časopisů, ve kterých publikuje značné množství autorů z téže země. Procento takových časopisů je mnohem větší než v jiných zemích vyspělé Evropy. Jsem bytostně přesvědčen, že česká vědecká (nejen lékařská) komunita nepotřebuje takové množství pseudovědeckých časopisů. Editorial na mou osobu působí dojmem udržování kontinuity bez jasného signálu, že časopis chce vybřednout z každoroční rutiny a snad také přispívat k mezinárodní viditelnosti českého výzkumu. Působí jako profesní periodikum (což by bylo v pořádku, pokud si tuto politiku časopis definuje, ale to se neděje), jen s impakt faktorem.

212

Snad každá disciplína lékařských věd má svůj časopis, který se tváří vědecky a usiluje o indexaci v mezinárodní databázi WoS nebo Scopus. Motivace pro tuto snahu je nasnadě. Je to systém českého hodnocení vědy a akademických kvaliﬁkací. Řada časopisů by mohla být bez problému řazena do profesních periodik shrnujících nejnovější poznatky v oboru nevědecké lékařské komunitě a přestat s hrou na polymorfa, někdy vědeckého a někdy profesního. U časopisu Cesk Slov Neurol N se na 338 ze 409 publikací v letech 2016–2018, tj. 83 %, podíleli autoři z pouhých tří(!) českých výzkumných organizací: Univerzity Karlovy, Univerzity Palackého a Masarykovy univerzity. Takový proﬁl již budí dojem samizdatu. U časopisů s velkým podílem autorů z jedné instituce dokonce může existovat podezření na kvalitu recenzního řízení, které je pro vědecký časopis alfou a omegou jeho pověsti a prestiže. Komunikace výzkumu v lokálním jazyce nepochybně generuje rovněž dopad, jakkoli lokální, a podporuje relevanci lokálního výzkumu. Pak zde ale opět chybí jasná politika časopisu. Pohybovat se v lokálních profesních vodách a zároveň sledovat indikátory s relevancí v mezinárodní komunitě vědeckých časopisů je jistý druh antagonizmu. Tak jako tak, s pouhým odkazem na více než 80letou tradici si bohužel moderní vědecký časopis již nevystačí. A nyní již k zmiňovanému impakt faktoru. Vezměme jej nyní jako symbol bibliometrického přístupu k publikační aktivitě časopisu. Měřitelný impakt faktor samotný opravdu není výrazem kvality časopisu, jak se píše na webové stránce Cesk Slov Neurol N. Web of Science po splnění jistých taxativních kritérií rozhodne, zda bude časopis indexovat, a impakt faktor mu přiřadí až v případě, že dosáhne jisté míry citovanosti. Je to tedy „jen“ indikátor citačního dopadu, nicméně s velkým vlivem v široké vědecké komunitě. Je vlastně úsměvné, že časopis statisticky sleduje hodnotu impakt faktoru, ale nepodporuje nástroje, které vedou k vyšší citovanosti a tím i impakt faktoru. Časopis s méně než čtvrtinovým podílem článků v angličtině vyšší množství citací v mezinárodní databázi WoS nezíská, ani kdyby se zde náhodou publikoval průlomový výzkum. Jednak příliš neláká aktéry kvalitního výzkumu (zmíněno v editorialu: „…nižší kvalita článků nabízených ze zahraničí“) a jednak si takové články přečte málokdo, kdo publikuje v časopisech na WoS.

Základní výzkum pak nemůže mít větší než lokální dopad a s ohledem na oborové zvyklosti doslova zapadne. Jednoduchá analýza citujících publikací ukazuje, že z 2 411 článků za celou existenci časopisu je pouze 911 článků alespoň jednou citováno a z toho ještě celá polovina (446) citována právě jednou. Přikročíme-li k citujícím článkům, u 1 326 článků citujících články v Cesk Slov Neurol N za celou jeho historii je v 1 176 případech autor z České nebo Slovenské republiky (89 %) a v 751 případech (57 %) se jedná dokonce o tentýž časopis – Českou a slovenskou neurologii a neurochirurgii. Dalšími citujícími časopisy v seznamu jsou převážně další české nebo slovenské časopisy indexované na WoS. Jaký má v tomto případě smysl hájit se přiděleným impakt faktorem, který navíc časopis řadí do 4. kvartilu (Q4) jak v kategorii Neurovědy (Neurosciences, 261. z 267 časopisů), tak i v kategorii chirurgie (Surgery, 200. místo z 203 časopisů)? [2]. Záměrně si vezmu k porovnání zahraniční časopis Journal of the Neurological Sciences, který rovněž není rozhodně na předních místech rankingu v neurologii (Q2/Q3), a ten má autocitovanost 3 % (!). Aby můj příspěvek vyzněl poněkud smířlivěji, nemám nic proti vycházení profesních periodik a také jsem si vědom, že lokální časopisy jsou obecně legitimní formou komunikace výzkumu a nových diagnosticko-léčebných postupů (např. časopis Neurologie pro praxi, v případě mého oboru). Současně si však myslím, že by v takovém případě měla být jasná vydavatelská politika, která nebude podporovat českou hru na vědecký časopis. Profesní časopis má svou jasně vymezenou roli. V případě, že časopis usiluje o formát vědeckého periodika, neměl by se spokojit s kvalitativní setrvačností a nekompromisně trvat na nejvyšších standardech vědeckého publikování typického v daném oboru. V lékařských vědách je to jednoznačně angličtina a mezinárodní srovnání.

Literatura 1. Herzig R. Editorial. Cesk Slov Neurol N 2020; 83/116(1): 3. 2. Web of Science, Clarivate Analytics. [online]. Available from URL: https://clarivate.com/webofsciencegroup/solutions/web-of-science/. Poděkování za přípravu podkladů: Mgr. Michal Petr, odbor výzkumu rektorátu Masarykovy univerzity.

prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 212

KOMENTÁŘ REDAKCE

Komentář redakce Vážené čtenářky, vážení čtenáři, se zájmem jsem si přečetl Dopis redakci zaslaný do našeho časopisu prof. MUDr. Martinem Barešem, Ph.D., rektorem Masarykovy univerzity. Tento dopis považuji za velmi inspirativní, ale současně i velmi zábavný, pokud ho dáme do souvislosti s nakladatelskou politikou Masarykovy univerzity. Po přečtení se jistě lze ztotožnit s řadou názorů pisatele. Také „jsem bytostně přesvědčen, že česká vědecká (nejen lékařská) komunita nepotřebuje takové množství pseudovědeckých časopisů“, jak je pisatel ve svém Dopisu redakci specifikuje. V této oblasti je ovšem zarážející, jaká je vědecká kvalita těch více než 50 časopisů vydávaných Nakladatelstvím Masarykovy univerzity, kterou jako rektor vede. Řada těchto časopisů se označuje za vědecké, přičemž na Web of Science (WoS) figuruje v hlavní databázi jediný z nich, a to časopis Cyberpsychology: Journal of Psychosocial Research on Cyberspace s aktuální hodnotou impakt faktoru (IF) 1,1 [1]. Další čtyři časopisy figurují na WoS v databázi Emerging Sources Citation Index. Na webové stránce jednoho z nich lze narazit na informaci, že: „Archivum mathematicum je matematický časopis, který publikuje exkluzivní vědecko-matematické články.“. To je velmi úsměvné, když si uvědomíme, že aktuální hodnota jeho IF je 0,34 (a to ještě pouze v Emerging Sources Citation Index) – tolik tedy k jeho exkluzivitě. Drtivá většina časopisů vydávaných tímto nakladatelstvím pak na WoS nefiguruje vůbec, což jim ovšem nebrání v tom, aby samy sebe označovaly za „prestižní“, jak např. činí časopisy Archaeologia historica nebo Études romanes de Brno [2]. Ale nyní zpět od časopisů vydávaných Masarykovou univerzitou k tomu našemu. Pokud nahlédneme do elektronického archivu, tak zjistíme, že prof. Bareš byl kromě autorství vyzvané minimonografie také spoluautorem dalších 6 nevyžádaných článků (3 přehledných referátů, 1 původní práce, 1 krátkého sdělení a 1 kazustiky) otištěných v letech 2010–2015, tedy v době, kdy se IF našeho časopisu pohyboval v rozmezí 0,159– 0,393 a časopis byl stále ve 4. kvartilu [1,3]. Lze tedy předpokládat, že v té době považoval on a jeho spolupracovníci náš časopis za „dostatečně vědecký“ a nikoliv „pseudovědecký“. A nyní si položme otázku, jaké by mělo být zaměření našeho časopisu, který je od-

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 213

borným periodikem společností sdružujících nejen české a slovenské neurology (vč. dětských neurologů), ale i neurochirurgy. Touto problematikou jsme se opakovaně zabývali na schůzích naší redakční rady. Zatímco někteří kolegové kladli důraz spíše na edukační zaměření časopisu, jiní diskutovali spíše jeho vědeckou stránku. Současná podoba časopisu je tedy kompromisním výsledkem dlouholeté diskuze redakční rady časopisu a do jisté míry odráží reálnou situaci a možnosti. Primárním cílem rozhodně není být čistě vědeckým časopisem usilujícím o vysoké hodnoty IF. Skutečnost, že časopis alespoň nějaký IF stabilně dosahuje, považujeme spíše za přidanou hodnotu. Náš časopis s dlouhou historií plní především funkci profesní platformy hned několika českých a slovenských neurovědních odborných společností. Edukačně pojaté jsou nejen minimonografie, ale také přehledné referáty, využívané nejen mladšími kolegy. Statistický seriál prof. Duška pravděpodobně udělal pro zvýšení kvality vědeckého výzkumu v našem prostředí více, než si dokážeme představit. Na základě osobní zpětné vazby od čtenářů také víme, že např. mezi kolegy z praxe jsou oblíbené kontroverze, komentující na omezeném prostoru aktuální problematiku, ale také kazuistiky publikované v kompaktní formě Dopisu redakci. Kromě toho publikujeme také národní doporučení a poskytujeme prostor i mladým autorům, kteří v našem časopise často na začátku vlastní vědecké kariéry publikují své první články. Formát původních prací a krátkých sdělení je některými autory využíván k publikaci pilotních výsledků jejich výzkumu. Rozhodně si nemyslím, že bychom ustrnuli – náš časopis se naopak snažíme aktivně rozvíjet a zvyšovat jeho kvalitu. Daří se nám např. zapojovat zahraniční recenzenty (ze zemí mimo ČR a SR), a to vč. zemí „vědecky vyspělých“, abychom zachovali a nadále zvyšovali kvalitu recenzního řízení. Dále se nám v nedávné době podařilo rozšířit redakční radu o dalšího čestného člena, kterým se stal prof. Hans-Peter Hartung, MD, FRCP, FEAN, FAAN, FANA, který je respektovaným neurologem – jeho h-index na WoS dosáhl hodnoty 106, je členem redakční rady v dalších 32 časopisech a recenzentem 83 vědeckých časopisů. Od začátku tohoto roku jsme zvýšili důraz na informace o dodržování etic-

kých principů a deklaraci konfliktu zájmů u článků nabízených našemu časopisu. Naštěstí nepatříme mezi predátorské časopisy, které by musely aktivně oslovovat autory a doprošovat se u nich původních prací či přehledných referátů, aby měly co tisknout. A pevně doufáme, že tomu tak bude i nadále. V souvislosti s prof. Barešem zmiňovanou Metodikou 17+ samozřejmě může dojít k poklesu počtu příspěvků publikovaných autory z ČR a SR a naopak k nárůstu počtu příspěvků autorů z jiných zemí, publikovaných v angličtině. Nicméně právě toto by nepochybně prof. Bareš uvítal. Současnému rektorovi Masarykovy univerzity tedy přeji osobně mnoho úspěchů při zvyšování kvality časopisů vydávaných Nakladatelstvím Masarykovy univerzity. Je zjevné, že na tomto poli má dostatečný prostor ke zlepšení. A nepochybně si uvědomuje, že nejen „cesta z malého českého“, ale v případě jím vedené univerzity i „z malého moravského rybníku bude ještě dlouhá“. V této souvislosti jsem vlastně rád, že mám spolu s redakční radou na starosti „pouze“ jediný „místní“ časopis, zatímco on více než 50, u kterých by se také měl snažit dosáhnout toho, aby „přispívaly k mezinárodní viditelnosti českého výzkumu“. Závěrem chci poděkovat prof. Barešovi za jeho podnětné připomínky, z nichž některé se budeme jistě snažit využít při dalším rozvoji časopisu, a Vám, našim čtenářkám a čtenářům, za Vaši dosavadní podporu. Současně ale s námi, prosím, mějte trpělivost, pokud Vám zvyšování kvality našeho časopisu bude připadat příliš pomalé.

Literatura 1. Web of Science, Clarivate Analytics. [online]. Available from URL: https://www.webofknowledge.com. 2. MUNI PRESS, Nakladatelství Masarykovy univerzity. [online]. Dostupné z URL: https://www.press.muni. cz/casopisy/prehled-casopisu. 3. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, Archiv čísel. [online]. Dostupné z URL: https://www.csnn.eu/casopisy/ceska-slovenska-neurologie/archiv-cisel.

Mé poděkování za kontrolu databáze Web of Science – Clarivate Analytics a databáze časopisů vydávaných Nakladatelstvím Masarykovy univerzity nepatří nikomu, neboť jsem je zkontroloval osobně. Váš Roman Herzig

213

www.terapie.digital

PERSONAL NEWS

PERSONALIA

Prof. Mraček oslavil 90 let Prof. MUDr. Zdeněk Mraček oslavil v plné duševní svěžesti 6. ledna 2020 životní jubileum. Jeho cesta k lékařské profesi byla trnitá. S komunistickým režimem se střetl jak na gymnáziu, kdy byl vězněn za položení věnce u památníku T. G. Masaryka, tak i při studiu medicíny, kdy byl odvelen na 2 roky k pomocným technickým praporům. Po studiu nastoupil na nově vzniklý ordinariát neurochirurgie v Plzni pod vedením MUDr. Quida Ledinského, na něhož oslavenec dodnes s úctou vzpomíná. Ledinský byl žákem prof. Petra z hradecké neurochirurgie. V roce 1964 přestoupil prof. Mraček po pozvání prof. Kunce na Neurochirurgickou kliniku v Ústřední vojenské nemocnici v Praze a tam později složil atestaci z neurochirurgie. Díky těmto kořenům se považuje za žáka Kuncovy a Petrovy školy. V září roku 1966 se MUDr. Zdeněk Mraček vrátil zpět do Plzně na uvolněné místo ordináře neurochirurga. Vybaven houževnatostí a nesmírnou pracovitostí zasvětil svůj život neurochirurgii. Mračkův odborný zájem byl široký. Rozpracoval Kuncovu modifikaci Sjöquistovy trigeminální traktotomie u pacientů s neuralgií trigeminu a rozšířil ji o traktotomii glossofaryngeálního traktu a protětí senzitivních krčních kořenů u pacientů s neztišitelnou bolestí při malignitách obličeje a krku. Prioritně zavedl extradurální subtemporální přístup k procesům destruujícím apex pyramidy. Věnoval se též

chirurgii páteře a míchy v celém rozsahu. Propagoval a jako první publikoval práci o dekompresivní laminektomii při stenózách bederní páteře. Popsal jako první neurochirurg v ČR klinické příznaky a angiografický obraz nemoci moyamoya. Zájem o řešení diagnostických složitostí projevil publikováním početné sestavy nemocných s abdominální symptomatikou jako klamným projevem mozkového nádoru či páteřní expanze. Neurochirurgické diagnostiky se týkají i práce angiografické, ventrikulografické, ageneze septa pellucida i sdělení o trakčních lézích brachiálního a lumbosakrálního plexu. K léčbě maligních tumorů mozku u řady pacientů použil chirurgickou redukci nádorové tkáně s následným podáváním chemoterapeutik kontinuální přetlakovou infuzí do krkavice. Významnou oblastí jeho zájmu byla diagnostika a léčba vývojových vad CNS, dětského hydrocefalu, novorozeneckých hygromů. Jako první u nás dia gnostikoval a operoval dětské pacienty s Dandy-Walkerovým syndromem, publikoval soubor pacientů s aneuryzmatem vena magna Galeni. Stal se v ČR propagátorem užití rozsáhlé dekompresivní kraniotomie v chirurgickém léčení těžké nitrolebeční hypertenze. Prof. Mraček publikoval 180 prací (z toho 35 v zahraničí), napsal 2 monografie reflektující obrovskou zkušenost na poli neuro-

traumatologie. Doma i v zahraničí přednesl 520 odborných přednášek. Po roce 1989 byly oceněny jak dosavadní rozsáhlá vědecká a klinická práce prim. MUDr. Zdeňka Mračka, tak i jeho morální kvality a bezúhonnost. V roce 1990 byl zvolen primátorem města Plzně na 4leté funkční období. V roce 1990 byl jmenován docentem a 1. června 1992 získal titul profesora Karlovy univerzity pro obor neurochirurgie. Neurochirurgické oddělení plzeňské fakultní nemocnice vedl do roku 1995, tedy plných 29 let. Prof. Mračka lze bez nadsázky označit za zakladatele plzeňské neurochirurgické školy. Celoživotní dílo a působení prof. Mračka zanechalo hlubokou stopu ve vědomí kolegů napříč obory. Vážený pane profesore, přejeme Vám mnoho zdraví a těšíme se na další společná setkání na klinice i ve společnosti. doc. MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D. Neurochirurgická klinika FN Plzeň

Cestovní granty ČNS ČLS JEP – EAN 2020 České neurologická společnost ČLS JEP vypisuje každoroční možnost získání cestovního grantu na podporu účasti mladých lékařů na 6th Congress of the European Academy of Neurology, který se koná 23.–26. 5. 2020 v Paříži https://www.ean.org/paris2020/. Výše cestovní grantu 25 000,- Kč. Termín pro podání žádostí: 30. 4. 2020. Tento cestovní grant bude poskytnut mladým lékařům do 35 let, kteří se zaregistrovali a zaslali svůj abstrakt na EAN 2020.

Podmínkou pro žádost o tento cestovní grant je: Řádné členství v ČNS ČLS JEP minimálně od 1. 1. 2020, věk do 35 let včetně, akceptace abstraktu ze strany EAN

A dále zaslání těchto podkladů: Žádost o poskytnutí cestovního grantu ČNS v českém jazyce adresovaná na výbor ČNS do 30. 4. 2020 na adresu sekretariátu: sekretariat@czech-neuro.cz v kopii na predseda@czech-neuro.cz s potvrzením, že jsou splněna výše uvedená kritéria. Kopie abstraktu a potvrzení o jeho akceptaci ze strany EAN. Čestné prohlášení žadatele, že náklady, které jsou hrazeny z grantu ČNS, nejsou duplicitně hrazeny z jiných zdrojů. Žadatel dostane potvrzení přijetí přihlášky od sekretariátu výboru. Nestane-li se tak, je třeba potvrzení urgovat. Bez obdržení tohoto potvrzení je žádost neplatná.

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 215

215

PERSONALIA

PERSONAL NEWS

Odešla MUDr. Olga Baudyšová Dne 28. 2. 2020 navždy odešla dlouholetá zaměstnankyně Neurochirurgické kliniky FN Brno MUDr. Olga Baudyšová. Olga byla vynikající a respektovaná neuroložka s velkým přehledem o klinické praxi. Za svůj odborný život pomohla tisícům pacientů, její věhlas se nesl Brnem, všichni ji znali. Byla též, nejen ve funkci vedoucí lékařky neurochirurgické ambulance, vynikající manažerka a organizátorka. Olinka se narodila v roce 1952 v Uherském Hradišti pod dívčím jménem Jurčíková. Lékařskou fakultu UJEP v Brně úspěšně ukončila v roce 1976. Erudovala se jako neurolog na Neurologické klinice nemocnice U Sv. Anny pod vedením profesora Hrazdiry a později jeho ženy, rovněž profesorky neurologie. Specializační atestaci získala v roce 1985. V roce l990 přešla na Neurochirurgickou kliniku, tehdy ještě etablovanou na Pekařské. Po rozdělení kliniky zůstala na Pekařské až do

216

roku l996, kdy přešla s tehdy ještě doc. Vladimírem Smrčkou do Bohunic. Po celou dobu působila jako vedoucí neurochirurgické ambulance. Tolik anály personálního oddělení. Kdo však naši Olgu znal, ví, jaká výrazná osobnost v ní odešla. Byla všude, její působení ve vedení týmu, v diagnostice i v komunikaci na pracovišti bylo všem patrné a nápomocné. Všem bylo jasné, že Olga vše dokonale vyřídí a pomůže tam, kde má. Byl na ni zkrátka spoleh, byla jedním z pilířů našeho kolektivu. Nezištně pomáhala nejen pacientům, ale též svým kolegům, spolupracovníkům a přátelům. Tři roky stonala. Začalo to náhle, prodělala řadu operací, ale snášela nemoc s noblesou, chodila normálně dál do práce, kromě úbytku na váze nedávala na sobě nic znát. Teprve v novém roce, kdy se stav prudce zhoršoval, se její boj s chorobou ukázal jako

beznadějný. Dne 28. 2. 2020 svému onemocnění podlehla. Ihned jsme si uvědomili, jakou ztrátu klinika utrpěla. Milá Olgo, za všechno Ti vřele děkujeme a věříme, že po těchto bolestných letech najdeš klid. Tvoji spolupracovníci z Neurochirurgické kliniky prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph.D. Neurochirurgická klinika FN Brno

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 216

PERSONAL NEWS

PERSONALIA

K jubileu profesorky Soni Nevšímalové Prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc., FCMA, emeritní přednostka Hennerovy neurologické kliniky 1. LF UK a VFN, oslaví v dubnu 2020 významné životní jubileum, 80. narozeniny. Před výčtem profesních úspěchů a vědeckých přínosů jubilantky je dlužno zdůraznit, že prostá laudace nemůže v plné míře postihnout sílu osobnosti, mladistvou mysl, nakažlivou energii a šarm paní profesorky, které zůstávají neměnné po celá 4 desetiletí, po něž ji mají pisatelé tohoto textu potěšení znát a obdivovat. Soňa Nevšímalová ukončila studium na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze v roce 1963. Po promoci nastoupila jako asistentka biologického ústavu fakulty a začala se brzy poté jako nehonorovaný pracovník objevovat na Hennerově neurologické klinice téže fakulty. V roce 1971 získala na klinice trvalé místo sekundární lékařky, poté složila postupně neurologickou atestaci 1. a 2. stupně a stala se odbornou asistentkou. V roce 1974 obhájila vědeckou kandidaturu a v roce 1984 se habilitovala v oboru neurologie, v roce 1991 pak obhájila doktorskou práci a v roce 1997 byla jmenována profesorkou neurologie. V letech 1997– 2006 byla přednostkou neurologické kliniky. Prof. Nevšímalová dodnes na klinice pracuje; kromě toho působila či dosud působí ve vědeckých radách UK a její 1. LF a podílí se na chodu českých a evropských grantových agentur a mnoha komisí MZ ČR. Profesní životopis jubilantky by zůstal torzem, kdybychom se nezmínili alespoň o jejích hlavních odborných zájmech, kterými po celý život posouvá kupředu svůj obor i vědecké poznání a v neposlední řadě jimi obětavě pomáhá svým pacientům. První okruh zájmu prof. Nevšímalové tvoří dětská neurologie. Na klinice se brzy zapojila do práce na dětském oddělení vedeném doc. Janem Dittrichem, složila nástavbovou atestaci z dětské neurologie a po roce 1990 toto oddělení vedla. Zájem o geneticky vázaná dětská onemocnění přivedl prof. Nevšímalovou i k Wilsonově nemoci a dalším neurodegenerativním onemocněním. Prof. Nevšímalová se vedle své klinické diagnostické a terapeutické činnosti také intenzivně věnovala klinické elektroencefalograﬁi a byla na klinice u zrodu laboratoře evokovaných potenciálů. Především však již od

Cesk Slov Ne urol N 2020; 83/ 116(2): 217

konce 60. let spolupracovala s doc. Bedřichem Rothem v oblasti narkolepsie a idiopatické hypersomnie. Publikace o dědičnosti narkolepsie z této doby byly citovány několik dekád. V dalším období se ve spolupráci s doc. Rothem podílela na originálních popisech různých forem idiopatické hypersomnie, které byly převzaty i do několika vydání mezinárodní klasiﬁkace poruch spánku a bdění. Spolu s doc. Rothem prof. Nevšímalová provedla několik mezinárodních sociologických studií o narkolepsii a v roce 1986 se podílela na jedné z pionýrských prací o asociaci variant HLA s narkolepsií. Na konci 90. let se paní profesorka znovu vrátila ke studiu dědičnosti narkolepsie a zahájila mnohaletou spolupráci se Stanfordovou univerzitou v Kalifornii. Participovala na přelomovém objevu hypokretinové deficience u narkolepsie. Se svými lokálními a zahraničními spolupracovníky publikovala řadu prací o narkolepsii v nejlepších mezinárodních časopisech věnujících se spánku. Prof. Nevšímalová se nemocným s centrálními hypersomniemi klinicky věnuje přes 50 let, proto v této oblasti patří mezi nejvýznamnější mezinárodně uznávané osobnosti. V ČR se podílela na založení pacientské organizace Diagnóza narkolepsie. Prof. Nevšímalová byla řešitelkou nebo spoluřešitelkou mnoha národních i mezinárodních výzkumných grantů a publikovala přes 200 původních prací dle Web of Science; tyto práce mají více než 6 tisíc citací a její H-index 37 představuje jednu z nejvyšších hodnot u současných českých odborníků v klinické medicíně. Byla editorkou devíti monografií, z nichž nedávná Nevšímalová S, Bruni O (eds). Sleep disorders in children, Springer 2017 získala prestižní BMA Medical Book Award. Prof. Nevšímalová je váženou členkou European Sleep Research Society, World Associacion of Paediatric Sleep Researchers a dalších světově významných organizací včetně World Association of Sleep Medicine, kterou spoluzakládala. Dále je čestnou členkou České neurologické společnosti ČLS JEP, členkou Společnosti dětské neurologie (opakované členství ve výboru) a Společnosti pro klinickou neurofyziologii ČLS JEP (dlouhodobě vědecký sekretář společnosti). Je také zakládající členkou a mnohaletou místopředsedkyní České společnosti

pro výzkum spánku a spánkovou medicínu. Za svoje vědecké, odborné a organizační zásluhy získala prof. Nevšímalová řadu cen, z nichž připomínáme cenu rektora UK, cenu American Sleep Academy, cenu Lady Pro (2000), Čestné uznání ministryně zdravotnictví (2003), cenu Jana Evangelisty Purkyně (2016) a cenu prezidenta ČR za vědecký přínos (2017). V roce 2004 byla zvolena členkou České lékařské akademie. Prof. Nevšímalová byla hlavní organizátorkou několika velkých mezinárodních kongresů: 3rd meeting of European Pediatric Sleep Club (1993), 17th European Sleep Research Society Congress (2004), International Symposium on Narcolepsy and Hypersomnia (2009) a World Sleep Congress (2017). Nemůžeme opomenout, že Neurologická klinika 1. LF UK a VFN za období, kdy ji jubilantka vedla, neobyčejně vzkvetla. Prof. Nevšímalová poskytla široký prostor pro osobní, odborný a vědecký rozvoj pracovníků kliniky a podporovala je v tom vlastní výjimečnou vědeckou prestiží a pracovním nasazením. Někteří z postgraduálních studentů, jež dovedla k obhajobě Ph.D. v oboru neurovědy, se sami již stali významnými vědeckými a klinickými pracovníky. Kromě toho všeho prof. Soňa Nevšímalová vychovala dva syny, lékaře, a raduje se ze čtyř vnoučat. Její zálibou, která se mohla stát i profesí, je hudba, ale mohli bychom také uvést celoživotní sportovní aktivitu a cestování. Závěrem, několik generací spolupracovníků a žáků na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN i jinde, doma i v zahraničí, si váží toho, že měli a mají možnost s prof. Nevšímalovou pracovat. Také jejich jménem přejeme Ad multos annos! prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., FCMA a prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, FEAN Neurologická klinika 1. LF a VFN Praha

217

REDAKČNÍ RADA A TIRÁŽ

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP VEDOUCÍ REDAKTOR

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA

SEKRETÁŘ REDAKCE

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN

doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN

prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO, FEAN

Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové roman.herzig@fnhk.cz

Neurologická klinika FZS UP a Pardubické krajské nemocnice, a. s. edvard.ehler@nempk.cz

Fakultní nemocnice Ostrava a 1. LF UK Praha skoloudik@email.cz

REDAKCE

REDAKČNÍ RADA

prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.

doc. MUDr. M. Bar, Ph.D., FESO

prof. MUDr. M. Smrčka, Ph.D., MBA

Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha ales.bartos@nudz.cz

Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava michal.bar@fno.cz

Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno msmrcka@med.muni.cz

prof. MUDr. J. Benetin, PhD.

prof. MUDr. P. Suchomel, Ph.D.

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA, FEAN

II. neurologická klinika LF SZU a UN Bratislava benetinj@mail.telekom.sk

Neurocentrum, Krajská nemocnice Liberec petr.suchomel@nemlib.cz

prof. MUDr. M. Galanda, CSc.

prof. MUDr. J. Šteňo, DrSc.

Neurochirurgická klinika SZU FN F. D. Roosevelta, Banská Bystrica mgalanda@nspbb.sk

Neurochirurgická klinika LF UK a UN Bratislava juraj.steno@fmed.uniba.sk

prim. MUDr. J. Hadač, Ph.D.

Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha ivana.stetkarova@lf3.cuni.cz

Neurologická klinika LF MU a FN Brno bednarik.josef@fnbrno.cz

prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, PhD., FESO, FEAN Neurologická klinika LF UPJŠ a FN L. Pasteura Košice neurolkl.snp@unlp.sk Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha petr.marusic@fnmotol.cz

Oddělení dětské neurologie, Thomayerova nemocnice, Praha jan.hadac@ftn.cz

doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D.

doc. MUDr. D. Horáková, Ph.D.

Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno hoslej@fnbrno.cz

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. LF UK a VFN Praha dana.horakova@lf1.cuni.cz

prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D.

prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, FEAN

prof. MUDr. E. Kurča, PhD., FESO

Hennerova neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Evzen.Ruzicka@vfn.cz

Neurologická klinika, Jesseniova LF UK v Martine egon.kurca@uniba.sk

prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD.

Neurologická klinika LF SZU v Bratislave l.lisy@hotmail.cz

II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava peter.valkovic@gmail.com

prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Neurologická klinika LF MU a FN Brno vohanka.stanislav@fnbrno.cz

prof. MUDr. Ľ. Lisý, DrSc.

prof. MUDr. M. Sameš, CSc. Neurochirurgická klinika Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem martin.sames@mnul.cu

prof. MUDr. I. Štětkářová, CSc., MHA, FEAN

prof. MUDr. P. Turčáni, PhD., FAAN I. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava – Staré Město peter.turcani@sm.unb.sk Čestní členové

Prof. Dr. med. R. Fahlbush Zentrums für Endokrine Neurochirurgie am International Neuroscience Institute (INI), Hannover, Německo

Prof. Dr. B. George Paříž, Francie

Prof. J. Jankovic, MD Baylor College of Medicine Medical Center, Houston, TX, USA

Prof. O. Kolar, MD Indiana Center for Multiple Sclerosis and Neuroimmunopathologic Disorders, Indianapolis, IN, USA

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

http://www.csnn.eu

Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Vedoucí redaktor prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN Registrační značka MK ČR E 4653. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Nakladatel: Ambit Media, a.s., Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno. Odpovědný redaktor: Mgr. Lucie Simonidesová. Graﬁcká úprava: Karel Zlevor. Jazyková korektura: Mgr. Alena Šmídová Vychází 6× ročně. Předplatné na rok činí 750 Kč (30 EUR + poštovné).

218

Objednávka předplatného na adrese: www.predplatne-ambit.cz. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Josef Seher, e-mail: josef.seher@mhw.cz, GSM: +420 733 675 008 Rukopisy zasílejte elektronicky na e-mail: csnn@ambitmedia.cz a nahrávejte přes redakční systém Open Journal System na webu www.csnn.eu. Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučně nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že

za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, vč. pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Podrobná verze platných Pokynů pro autory je dostupná na http://www.csnn.eu. Toto číslo vychází: 31. 3. 2020

http://www.csnn.eu

3591 .52. 352 2''d/(1 352*5(6( 21(02&1x1 '2 )d=( 6356"

8bQ QÝNWHU¿FK K SDFLLHQWı ı GRFK K£]¯ NbSěH ěHFKRGX GR I£] ěH £] ]H VHNX NXQ QG£UQÝ Ý SUR RJU J HVLLYQ¯ 56 635 3 6 Gě¯YH QHŀ VH RÏHN£Y£ Î ÎDVQ« « UR] ]SR]Q£ £Q¯ NRJQ QLWLYQ¯¯FK D DbI\]LF FN¿FK ]Q ]Q£PHN N SUR RJUHV VH KUDMH NO¯¯ÏRYRX UROL 1,2

3UıEÝK UR]WURXģHQ« VNOHUµ]\ MH YHOPL Uı]QRURG¿ 1LFP«QÝ XbSDFLHQWı VbUHODSV UHPLWHQWQ¯ 56 O«ÏHQ¿FK '07 GRģOR NbSURJUHVL GR I£]H VHNXQG£UQÝ SURJUHVLYQ¯ 56 YbSUıPÝUX YH YÝNX

0ıŀHWH Y¿]QDPQÝ RYOLYQLW ŀLYRW SDFLHQWı Vb56

9<8½,-7( 3¢, .2081,.$&, 352*5(6( 21(02&1x1 6b3$&,(17< 1d6752-( 1$ ::: 06352',6&866 &20

'07b FKRUREX PRGLILNXM¯F¯ O«ÏED 56 UR]WURXģHQ£ VNOHUµ]D 1HMHGQ£ VH RbVNXWHÏQ«KR SDFLHQWD

2EVHUYDÏQ¯ VWXGLH ]DKUQXM¯F¯ bSDFLHQWı VbUHODSV UHPLWHQWQ¯ 56 ]bQLFKŀ bE\OR O«ÏHQR '07

Reference: 1. /XEOLQ )' 5HLQJROG 6& &RKHQ -$ HW DO 'HILQLQJ WKH FOLQLFDO FRXUVH RI PXOWLSOH VFOHURVLV WKH UHYLVLRQV 1HXURORJ\ 2. =LHPVVHQ 7 'HUIXVV 7 GH 6WHIDQR 1 HW DO 2SWLPL]LQJ WUHDWPHQW VXFFHVV LQ PXOWLSOH VFOHURVLV - 1HXURO 3. %VWHK * (KOLQJ 5 /XWWHURWWL $ HW DO /RQJ WHUP FOLQLFDO SURJQRVWLF IDFWRUV LQ UHODSVLQJ UHPLWWLQJ PXOWLSOH VFOHURVLV LQVLJKWV IURP D \HDU REVHUYDWLRQDO VWXG\ 3/R6 21( H GRL MRXUQDO SRQH

Novartis s.r.o., 1D 3DQNU£FL 3UDKD WHO ZZZ QRYDUWLV F] LQIR F]#QRYDUWLV FRP

Relabující forma roztroušené sklerózy (RRS) Kdy je potĖeba zahájit léÏbu

vysoce účinnou terapií?

** Seznam cen a úhrad LP/PZLÚ k 1. 10. 2019

od 1. 10. 201 9 z prostředků veřejného zdravotního p ojištění také v indika ci PPRS.**

NEJDŘÍVE

1-4

T Zkrácená informace o přípravku Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní roztok Účinná látka: ocrelizumabum. Indikace: Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy (RRS) s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PPRS), s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg přípravku Ocrevus se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky přípravku Ocrevus se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Reakce související s infuzí (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale byly častěji hlášeny během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání infuze (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea a tachykardie). Hypersenzitivní reakce: se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání přípravku Ocrevus musí být u pacientů s aktivní infekcí odloženo, dokud infekce neodezní. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. *Reaktivace hepatitidy B: U pacientů léčených anti-CD20 protilátkami byla hlášena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), která měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a úmrtí. Před zahájením léčby přípravkem Ocrevus musí být u všech pacientů proveden screening HBV podle místní praxe. Pacienti s aktivní HBV nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se známou aktivní malignitou nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů: Pacienti v závažně imunokompromitovaném stavu nesmí být léčeni tímto přípravkem, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-buněk nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby ocrelizumabem. Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce: se nepředpokládají, protože ocrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu doby, kdy dostávají přípravek Ocrevus a po dobu 12 měsíců po poslední infuzi přípravku Ocrevus používat antikoncepci. Přípravek Ocrevus je humanizovaná monoklonální protilátka G1 podtypu imunoglobulinů a o imunoglobulinech je známo, že prostupují placentární bariérou. Je třeba se vyvarovat podávání přípravku Ocrevus v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Nežádoucí účinky: Nejdůležitější a nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach-Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8. 1. 2018. Poslední revize textu: 16. 12. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus. Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. T Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Reference: 1. Hauser SL et al. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. 2. Hauser SL et al. (Supplementary appendix). N Engl J Med. 2016. http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1601277/suppl_ﬁle/nejmoa1601277_appendix.pdf. 3. Leray E, Yaouanq J, Le Page E, et al. Brain. 2010;133(Pt 7):1900-13. 4. KKNEU0031 – Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica, verze 1.0. ROCHE s.r.o. Futurama Business Park Bld F Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8 tel.: +420 220 382 111 e-mail: prague.info@roche.com www.roche.cz

CZ/OCR/0619/0037a(2)

PPRS = primárně progresivní roztroušená skleróza

HRAZEN