Am review 10 2016 by Care Comm s.r.o.

AMReview 10 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 9. května 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA VAKCINACE

52. diabetologické dny

Co přinesl Evropský imunizační týden

TÉMA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Pojistné fondy do ČNB

Co ukrývá tajemný název 10 Nový režim X? „Kombinační léčba je pro pacienty zatěžující. Je tedy přirozená snaha o zjednodušení ve formě fixních kombinací, abychom zvýšili compliance a snížili zátěž našich pacientů.“

HOT NEWS

Clinical Trials Days 2016

„Česká republika patří k předním zemím v EU jak z hlediska množství, tak kvality prováděných klinických hodnocení, což přináší českým klinickým výzkumným týmům nejen možnosti spolupracovat na vývoji inovativních léčiv, ale především to přináší vyšší dostupnost nejmodernějších léčebných metod pro pacienty. Tato skutečnost není vždy dostatečně doceňována.“

Je čas vyměnit džíny anebo bazální analog

ILC 2016

Pokroky a výzvy v léčbě 26 chronické virové hepatitidy C

Doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., primářka Oddělení klinických hodnocení MOÚ a přednostka Farmakologického ústavu LF MU v Brně

1st Prague Interdisciplinary Breast Oncology and Oncoplastic Surgery Masterclass

NÁZOR

Praktici proti omezením v preskripci

Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Rekonstrukce prsu ihned 30 po odstranění nádoru – pro české ženy science fiction? ECCO-IBD 2016

HISTORIE

Fyziolog F. Mareš – vědec, filozof, politik Inzerce

Za hranice GIT aneb na kontrole systémového zánětu záleží

Téma

TÉMA

Téma VAKCINACE

Pojistné fondy jdou do ČNB, do platebních operací pojišťoven prý ale MF zasahovat nehodlá 4

Kongresová review

52. diabetologické dny Hlavní náplní diabetologických dnů zůstávají původní odborná sdělení

Účinnost a bezpečnost potvrzené dlouhodobě na velkých souborech pacientů – to je, oč tu běží

Co ukrývá tajemný název Nový režim X?

Glykemická variabilita – od teorie k praxi 14 Inovace v terapii diabetu 2. typu od A do Z 18

AM REVIEW

Z OBSAHU

11. evropský imunizační týden – otevřená konfrontace mezi vakcinology a zastánci individualizovaného očkování Letošní Evropský imunizační týden (European Immunization Week, EIW), který je od roku 2012 také součástí Světového imunizačního týdne, se koná tradičně ve vybraném dubnovém termínu (tentokrát připadl na 25.–30. 4.) pod záštitou WHO. Tato dnes už celosvětová osvětová kampaň zdůrazňuje význam očkování v průběhu celého života a průběžně se zaměřuje na odstraňování „mezer v imunizaci“ (např. primárně nízkého imunizačního pokrytí, poklesu proočkovanosti).

Dětská diabetologie 2016 Novinky z výzkumu i klinické praxe pediatrické diabetologie

X. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP Kontinuita řešení aktuálních témat je pro praktické lékaře nezbytností

ILC 2016 Nové poznatky pro pokrok hepatologické praxe

Ještě před zahájením EIW se v České republice o očkování rozproudily velmi živé diskuse, proběhly dvě zásadní osvětové akce dvou skupin, z nichž každá na vakcinaci pohlíží svým prizmatem – ta první, Česká lékařská společnost JEP (ČLS JEP), pohledem medicínským, založeným na epidemiologických a vědeckých studiích, druhá, Společnost pacientů s následky po očkování, pohledem spíše emotivním, což nelze v daném kontextu považovat za pejorativní.

ECCO-IBD 2016 Odborníci budou řešit problematiku bakterií a jejich rezistence

Vakcinace – nejúčinnější nástroj prevence infekčních onemocnění

Medicínská review

Clinical Trials Days 2016

Mít ten správný věk, jdu do studia medicíny zas!

„Medikem roku“ je tým studentů 2. LF UK 43 Memorandum praktických lékařů vyzývá: „Zrušte nesmyslná omezení v preskripci“ 48 Pro lůžková zařízení Ukazatele kvality ve zdravotnictví

Personální inzerce

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

Seminář k imunizačnímu týdnu, který proběhl 18. 4. v Lékařském domě v Praze, zahájil prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, předseda ČLS JEP, sdělením, že vedení společnosti se tra-

dičně připojuje k osvětě v rámci EIW a jako důvod podpory očkovacích programů uvedl to, že farmakoterapie, chirurgické postupy, radioterapie, psychoterapie nebo edukace o zdravém životním stylu, to vše jsou postupy v případě infekčních chorob zpravidla neúčinné. Zdůraznil také, že i každý ze zmíněných léčebných postupů má své nežádoucí účinky, stejně jako vakcinace, kde je ale jejich závažnost extrémně nízká a argumenty odpůrců očkování se tedy nezakládají na žádném exaktním podkladě. Jako příklad uvedl svůj názor na možnost údajného vzniku autoimunitních onemocnění, která může očkování vyvolat: „Ve své diabetologické praxi jsem se nikdy nesetkal s tím, že by dítě onemocnělo diabetem 1. typu na základě očkování.“

6 cílů Globálního vakcinačního akčního plánu 1. cíl: 90% proočkovanost dětské populace 3 dávkami vakcíny proti difterii, tetanu a pertusi. Problém: 65 zemí s 18,7 mil. neočkovaných dětí. 2. cíl: Redukce úmrtnosti na spalničky. Eliminovat spalničky minimálně ve 4 regionech WHO. Problém: 15 % dětí není očkováno ani jednou dávkou proti spalnič-

kám. Pouze jeden region WHO deklaroval eliminaci spalniček. 3. cíl: Eliminace zarděnek minimálně ve dvou regionech WHO. Problém: Polovina všech dětí není očkována proti zarděnkám. 4. cíl: Eliminace tetanu u novorozenců a jejich matek (neonatální a gynekologický tetanus) v 59 zemích. Problém: Nedosaženo v 21 zemích.

5. cíl: Eradikace přenosné dětské obrny, poliomyelitis anterior acuta, na celém světě. Problém: Ve dvou zemích zůstává endemický výskyt polia. 6. cíl: Zavést minimálně jednu nebo více nových nebo nevyužitých vakcín nejméně v 90 nízkopříjmových nebo středněpříjmových zemích. Problém: K dosažení cíle chybějí ještě 4 země. ZDROJ: SZÚ

AM Review | číslo 10/2016, vyšlo 9. května 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 5. května 2016 | příští číslo vychází: 23. května 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 10 2016

Své vystoupení uzavřel prof. Svačina ujištěním, že nejde o žádný „očkovací teror“: „Ústavní soud ČR opakovaně potvrdil zakotvení povinného očkování v české legislativě. Takový legislativní předpis bývá v méně demokratických systémech direktivní. U nás, podobně jako v jiných vyspělých zemích, se snažíme o edukaci populace a nepřímé vynucování očkovanosti. Tak se zatím daří udržet proočkovanost naší populace na dostatečné úrovni.“ MUDr. Alena Šeflová, Ph.D., ředitelka kanceláře WHO v ČR, pak krátce připomněla 6 cílů Celosvětového očkovacího akčního plánu (Global Vaccine Action Plan, GVAP), který svým podpisem odsouhlasilo 194 členských států v roce 2012, čímž se přihlásily k dosažení cílů GVAP roku 2020. Aktuálně se WHO zaměřuje na důležitost očkování a na přiblížení se eliminaci spalniček a zarděnek. Jak autorka sdělení uvedla, spalničky jsou vysoce nakažlivé onemocnění způsobující celosvětově až 450 úmrtí každý den. V rozmezí let 2000 až 2013 zabránilo očkování proti spalničkách odhadem 12,6 miliónu úmrtí na celém světě. Uvedla také porovnání nákladové efektivity – v případě léčby spalniček je to 530 eur, zatímco náklady na jejich vakcinaci představují 35 eur. Hlavním problémem zarděnek, na které je rovněž aktuálně cíleno, je především nákaza těhotných žen, která může vést k vážným komplikacím, vedoucím až k úmrtí plodu či vrozeným zarděnkám novorozence, s charakteristickými těžkými vrozenými vadami. U mě dobrý, tak o co jde?

Ilustrační foto: Profimedia

To, že „stále o něco jde“, připomněla doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., z Kliniky infekčních,

parazitálních a tropických nemocí 1., 2., 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha. Snaha ochránit celou populaci a nakonec určitou chorobu zcela eradikovat není nic snadného a vyžaduje to i osobní zodpovědnost. Její bratr zemřel na záškrt krátce před tím, než se proti němu začalo očkovat (vakcinace byla zahájena v roce 1946). Dnes je u nás zcela pod kontrolou. V rámci podrobného historického exkursu zmínila i odvážná slova amerického pediatra a epidemiologa Williama H. Stewarda, který v roce 1969, po vlně úspěšných vakcinačních programů, prohlásil, že „válka proti infekčním chorobám je vyhraná“. Tato optimistická věta se bohužel nepotvrdila ani po téměř 50 letech. Jak dále uvedla doc. Marešová, objevují se nové i stále aktuální staré infekce, z nichž lze mnoha čelit právě jen díky očkování, i když ne ve všech případech. Stojí ale rozhodně za to eliminovat alespoň ty, na které stačíme. Výčet je poměrně dlouhý. Navracejí se černý kašel, příušnice, spalničky, opět záškrt (ve východní Evropě) nebo virová hepatitida A. Z infekcí, které stále přetrvávají, jsou to meningokokové infekce, malárie, mor, žlutá zimnice, plané neštovice, pneumokokové infekce a břišní tyfus. Těch tzv. nových, které jsou registrovány od roku 1980, je více než 30. Patří sem například virové gastroenteritidy (např. rotaviry, noroviry), HPV, legionelóza, lymeská borelióza, virová hepatitida C a E, AIDS, západonilská horečka, SARS, MeRS a ZIKA. Podle doc. Marešové je i přes současnou poměrně příznivou situaci třeba zohlednit čtyři rizikové faktory. Tím prvním je přesun tzv. dětských infekcí do vyšších věkových kategorií (tj. dospělí jako zdroj infekce pro vnímavé děti), dále je to tendence k falešné bezpečnosti, jinými slo-

vy vágní přístup k očkování daný pocitem, že už proti „vymýcené“ chorobě nemá smysl bojovat. Tím třetím je problematika turistiky do rizikových oblastí, která s sebou nese ohrožení importu infekcí pro vnímavé neočkované jedince (záškrt v Rusku, polio v Africe, v Evropě pak černý kašel, spalničky a příušnice). Rovněž pohyb migrantů, včetně dětí bez nebo s neúplným očkováním, zvyšuje riziko především vzdušných nákaz s vysokou nakažlivostí (spalničky, zarděnky, příušnice, černý kašel, záškrt), proti kterým se v ČR očkuje. Mýty a předsudky spojené s očkováním

Prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., vědecký sekretář České vakcinologické společnosti ČLS JEP (ČVS), upozornil na to, že považuje očkování spolu se zavedením dezinfekce pitné vody za vůbec nejvýznamnější pokroky v medicíně. Jenom díky očkování máme dnes u nás pod kontrolou devět závažných infekčních onemocnění – tuberkulózu, záškrt, tetanus, černý kašel, hemofilová onemocnění, dětskou přenosnou obrnu, zarděnky, spalničky a příušnice. Úspěch prevence je ale vykoupen ztrátou povědomí o těchto nemocech, které jako by zmizely ze zemského povrchu a není důvod se jich obávat. Tyto argumenty jsou podle něj často podloženy opakovaně dokola úmyslně šířenými mýty a nevědeckými názory. Jak dále uvedl, k těm nejčastějším patří spekulace o nedostatečné účinnosti současných vakcín a také pochyby o jejich bezpečnosti. Personalizované vakcíny pro individuální genotyp a fenotyp jsou zatím budoucností a budeme si na ně muset ještě počkat, stejně jako na nové cesty aplikace. VAKCÍNY NEJSOU TAK ÚČINNÉ, JAK SE TVRDÍ

„Lékaři se netají tím, že žádná vakcína není 100% účinná, ani ve 100 % bezpečná, je to daň za to, že je ale stále bezpečnější než bakterie či virus, které napadnou organismus s fatálními následky,“ uvedl přednášející. Roli hrají také individuální odlišnosti lidí. Jako příklad manipulativního zacházení s fakty uvedl prof. Chlíbek posuzování vakcíny proti spalničkám, kde je prokázána účinnost 2 dávek v 99 %. „Představte si, že na gymnáziu, kde je 1000 studentů, propukne epidemie spalniček, 5 z nich nebylo očkováno a onemocnělo. Ze všech očkovaných celkem 7 studentů nezískalo ochranu a onemocnělo. Celkem tedy onemocnělo 12 studentů, z toho 7 očkovaných (tj. 58 %). Spekulativní závěr říká, že 58 % nemocných studentů byli očkovaní studenti. Skutečný závěr – onemocnělo 100 % neočkovaných a 0,7 % očkovaných studentů.“ Prof. Chlíbek také upozornil na studii o údajné souvislosti vakcinace se vznikem autismu, kterou často argumentují aktivisté vystupující proti očkování. Jak uvedl, autor této studie přišel kvůli manipulaci s fakty o lékařskou licenci. Své tvrzení dokládal na 12 dětech. Žádná z dalších studií, v nichž bylo téměř 15 miliónů dětí po celém světě, souvislost neprokázala.

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY VAKCÍN JSOU BAGATELIZOVÁNY A NEKOREKTNĚ HLÁŠENY

Zde se argumentace lidí, kteří na očkování pohlížejí spíše skepticky, opírají zejména o dílčí negativní zkušenosti a poukazují přitom na možnou zátěž nevyzrálého imunitního systému očkovaných novorozenců a kojenců. Očkování dávají také do souvislosti s následným vznikem neurologických či jiných abnormalit, spojených s obsahem jedovatých látek ve vakcínách, zejména hliníku a rtuti. Podle prof. Chlíbka poslední přehled z roku 2014 uvádí, že při odhadovaném podání 400 tisíc dávek povinných vakcín ze současného očkovacího kalendáře se nežádoucí účinky (NÚ) vyskytly v 794 případech, tj. 0,2 procenta případů. Povinnost hlášení NÚ všech léčiv (tedy nejen vakcín) je zákonem stanovena pro všechny zdravotnické pracovníky a data shromažďuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Povinnost sbírat, vyhodnocovat a předávat informace na SÚKL mají také farmaceutické společnosti. Hlásit NÚ mohou i rodiče, a to prostřednictví online formuláře na stránkách www.olecich.cz. Jak dále autor uvedl, za poslední 2–3 roky nastal až 300% nárůst hlášení NÚ po očkování ze strany rodičů. Nepochybně vlivem masivních kampaní společností Rozalio (Rodiče za lepší informovanost) a Společnosti pacientů s následky po očkování, kdy rodiče hlásí i fyziologickou reakci na podání očkovací látky. Obsah hliníku je podle autora sdělení zcela v normě, podle které jsou 2 mg/kg hmotnosti na den bezpečné pro lidský organismus. Dostupné farmakokinetické modely ukazují, že příspěvek hliníku z vakcín ani zdaleka této minimální hranice nedosahuje. Navíc jeho příjem z mateřského mléka a umělé výživy je mnohem vyšší. Uvedl také příklad jeho obsahu v jedné dávce hexavakcíny (0,820 mg) a pentavakcíny (1,5 mg) oproti starší vakcíně ALDITEPERA (2 mg). Rtuť dnešní vakcíny buď neobsahují vůbec, nebo pouze ve zbytkovém množství (tj. etylrtuť). Pokud se týká zátěže dětského imunitního systému, ten se podle autora od narození setkává s milióny antigenů, proti čemuž je 140 antigenů, obsažených v dnešních očkovacích látkách, zcela mizivých. A i pokud by všechny vakcíny současného českého očkovacího kalendáře byly aplikovány v jeden den, bylo by „zaměstnáno“ pouze 0,1 % kapacity dětského imunitního systému. Povinné očkování zabrání v ČR ročně cca 150 tisícům onemocnění a 500 úmrtí. Zhruba pěti dětem vakcína způsobí doživotní následky, několika desítkám další lehčí přechodné následky. Ty by měly mít nárok na kompenzaci z odškodňovacího fondu, jehož vznik doporučil státu i Ústavní soud. Svoboda bez pravidel

„Závažnost nežádoucích účinků je podceňována“, takový byl název tiskové konference, pořádané 20. 4. na Kavčích horách Společností pacientů s následky po očkování, ve spolupráci s Rozalio. Sdělení všech přednášejících se téměř ani v jednom bodě neshodovala s tím, co zaznělo dva dny

předtím v Lékařském domě. Podle Ing. Václava Hrabáka, předsedy pořádající společnosti, se u dětí, které prodělaly očkování a mají těžké následky, jedná pravděpodobně o tisíce případů ročně. Ohradil se rovněž proti označení „antivakcionáři“, protože výhrady jejich společnosti nejsou primárně zaměřeny proti plošnému očkování, a jak dále řekl: „Jsme pouze kritiky, aby bylo chráněno zdraví našich dětí ze zcela konkrétních příčin.“ Co to znamená? Požadavkem společnosti je podílet se na změně systému očkování v České republice a přispět především k jeho bezpečnosti, např. změnit očkovací schéma hexavakcíny na podání 2 + 1 namísto 3 + 1 nebo pozastavit očkování těhotných žen na základě „nového objevu“, jehož výsledky jsou očekávány (zmiňoval ho i prof. Chlíbek – jedná se pouze o experimentální pokus na geneticky upraveném kmenu myší, který je extrémně disponovaný k rozvoji autoimunitní encefalopatie, studie na lidech zatím neexistuje). Opakovaně také upozorňoval na špatnou komunikaci se zástupci ČVS, která se podílí na kampaních propagujících pouze bezpečnost očkování, nebo Národní imunizační komise, která podle jeho slov není nestranná, protože 5 z 10 jejích členů jsou lidé z ČVS a rozhodování o povinných 9 očkováních je v jejich rukou. V této souvislosti poznamenal v jednom ze svých blogů (Očkování versus svoboda zemřít) prof. RNDr. Václav Hořejší, CSc., ředitel Ústavu molekulární genetiky AV ČR: „Stejně bychom asi mohli z nějakých liberálně ideologických důvodů bojovat proti tomu, že nás zlý stát nutí dodržovat dopravní předpisy nebo platit daně.“ (Všechny dokumenty Společnosti pacientů s následky po očkování lze nalézt na webových stránkách: www.poockovani.cz mimo jiné je zde uváděna kontraindikace očkování při autoimunitním onemocnění v rodině dítěte, tedy i v rodinách diabetiků 1. typu, kterých je v ČR 56 500). Očkování je jen byznys?

Další z vystupujících MUDr. Jan Vavrečka, Ph.D., se věnoval mechanismům korupce očkujících lékařů a pošlapání základních lidských práv a svobod. Lékaři podle něj nakupují do svých ambulancí vakcíny s obchodními slevami a následně je prodávají svým pacientům za výrazně vyšší ceny. Tím jsou ekonomicky motivováni k doporučování, aplikování a zvyšování odbytu vakcín. To zcela odporuje tomu, co sdělila na semináři v Lékařském domě praktická dětská lékařka MUDr. Parvine Gricová z Uherského Hradiště, která s rodiči vždy pečlivě rozebírá rizika i přínosy očkování, a pokud je například dítě oslabené, vakcinaci odloží. Uvedla také: „Někteří rodiče mají pocit, že očkování je velký byznys, ale s tím nemám nic společného. Jde mi o zdraví dětí, a to nejen očkovaných, ale i těch, které očkovány být nemohou.“ Konkrétní případy lékařské korupce MUDr. Vavrečka neuvedl. MUDr. Ludmila Eleková, praktická lékařka pro dospělé, známá odpůrkyně očkování a zastánkyně homeopatie, uvedla své vystoupení stručným shrnutím: „Oficiální názor hlásá, že přínosy očkování, tedy to, že zde neumíráme plošně na všelijaké epidemie, mnohonásobně

převyšují jeho rizika. Všechny argumenty, že tomu tak není, jsou pouze zbožným přáním. Očkování má své oběti... čili závažné reakce se považují za vzácné. Zastánci očkování se vyhýbají tomu, o čem mluví rodiče a zásadní vědecké poznatky – poškození nervového systému, různé alergie a autoimunitní onemocnění. Tím důvodem, proč tvrdí, že očkování je bezpečné, je právě nízký počet hlášení.“ Na dotaz, zda může očkování způsobit i diabetes 1. typu, odpověděla, že určitě ano. Lékaře tedy označila MUDr. Eleková za hlavní rukojmí, protože za nedodržení očkovacího režimu by podle ní mohli být sankcionování, stejně jako za odpovědnost při nežádoucí reakci. V případě NÚ doporučuje například homeopatickou detoxikaci. Vrátila se rovněž k vystoupení prof. Chlíbka, který zmínil potřebu vzniku odškodňovacího fondu: „Jestliže říkáme, že jsou vakcíny bezpečné, proč potřebujeme odškodnění?“ V závěru svého vystoupení vyzvala MUDr. Eleková Českou lékařskou komoru ke svobodné veřejné diskusi lékařské komunity o očkování, která by neměla být nástrojem represe. Odborná veřejnost doporučuje očkování rozšířit

Patrně největším úderem do řad očkovacích skeptiků je názor odborné veřejnosti, která je přesvědčena o tom, že spektrum nemocí, proti kterým by se mělo očkovat (asi na dobrovolné bázi, ale hrazené pojišťovnou), je třeba ještě rozšířit, např. o rotavirové gestroenteritidy, které mohou být nebezpečné zvláště pro novorozence a kojence a které jsou mimořádně nakažlivé. Jak uvádí prof. Hořejší: „Očkování svých dětí dnes více méně odmítá asi 5 procent rodičů. V průzkumech se asi 80 procent rodičů vyslovilo pro zachování současného očkovacího kalendáře. Čím více lidí je neočkovaných, tím větší šance je, že původce nemoci bude v populaci cirkulovat poté, co je zanesen z oblasti, kde je nemoc dosud rozšířená – viz recentní epidemie spalniček v USA, kde poklesla proočkovanost. Nemoc tam přivezli turisté z jihovýchodní Asie. Podobnou hrozbu představuje zavlečení dětské obrny a šířící se hrozba černého kašle. Odpůrci by měli vědět, že při očkování proti spalničkám je riziko neurologických komplikací tisíckrát menší než při aktuálním onemocnění touto chorobou.“ JAS

Možné nežádoucí účinky vakcín Anafylaktická reakce (životu nebezpečná cca 1 : 1 000 000) ■ Fulminantní reakce v místě vpichu (až nekrózy tkáně) ■ Propuknutí infekce (při aplikaci oslabené živé vakcíny; imunodeficientní jednotlivci) ■ „Cross-reaktivní“ protilátky – napadání nervových buněk, neurologické komplikace Všechny tyto nežádoucí účinky jsou vyvolány i vlastním onemocněním u neočkovaných jedinců, a to 100–1000krát častěji než při očkování. ■

4 Téma

AM Review 10 2016

Téma VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Pojistné fondy jdou do ČNB, do platebních operací pojišťoven prý ale MF zasahovat nehodlá Prezident republiky Ing. Miloš Zeman podepsal 14. dubna 2016 pět zákonů – mezi nimi i zákon ze dne 6. dubna 2016, kterým se mění zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Tato novela rozpočtových pravidel, vzešlá z vládního návrhu, především rozšiřuje počet vybraných účtů, které jsou zahrnuty pod pojem peněžní prostředky státní pokladny a které jsou tedy povinně vedeny u České národní banky (ČNB). Důvodová zpráva k návrhu novely v kapitole „Odůvodnění hlavních principů navrhované právní úpravy“ mj. říká: „Zapojením dalších disponibilních peněžních prostředků v rámci souhrnných účtů státní pokladny vedených Českou národní bankou bude dosaženo zejména zajištění zmírnění růstu státního dluhu. Výsledkem bude racionalizace nakládání s peněžními prostředky státu a výrazná úspora úrokových nákladů v dlouhodobém horizontu.“ A dále: „Právě zahrnutím dalších vybraných účtů pod pojem peněžní prostředky státní pokladny, vč. povinnosti vést vybrané účty u ČNB, bude dosaženo zpomalení růstu státního dluhu a kontroly nad hospodařením vybraných subjektů. (...) Možnost disponibility s prostředky vedenými na vybraných účtech není touto novelou omezována.“ Původní návrh: Všechno a hned

Novela poměrně významně zasahuje i do ekonomického systému zdravotnictví – ve schválené konečné verzi totiž stanoví, že všechny zdravotní pojišťovny (ZP) musejí převést své bankovní účty, na nichž drží peníze z veřejného zdravotního pojištění, do ČNB. U běžných bank si mohou ponechat jen účty s penězi z komerčních činností, například z prodeje cestovního pojištění. Předkladatel původně navrhoval, aby zdravotní pojišťovny převedly k ČNB veškeré své účty, sněmovna ale proti tomu přijala pozměňovací návrh svého výboru pro zdravotnictví, doporučený i výborem rozpočtovým. Zákonodárci také oproti předloze změnili časový grafikon realizace povinností z novely vyplývajících. Navrhovatel, tedy šéf státní kasy (a šéf hnutí ANO) Ing. Andrej Babiš počítal s převedením účtů pojišťoven návazně na začátek účinnosti nové normy, dolní komora ale přijala tzv. „Vyzulovu změnu“, neboli pozměňovací návrh, jímž předseda sněmovního výboru pro zdravotnictví (a poslanec za ANO) prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., dal pojišťovnám lhůtu na převedení do 24 měsíců po nabytí účinnosti nové normy.

Některá média v této souvislosti upozorňovala, že sněmovní diskuse o novele rozpočtových pravidel, ale především o ustanovení týkajícím se převodu fondů ZP, nemá obligátní „hlasovací disciplínu“, a to ani na „vládněkoaliční“, a dokonce ani na stranické úrovni. Oslabení fondu prevence

Co tato změna pro zdravotní pojišťovny znamená? U převedených účtů přijdou o úroky z vkladů, které na rozdíl od komerčních bank ČNB nevyplácí. Zaměstnanecké ZP tyto úroky vkládají do svých fondů prevence (pozn. red.: to se netýká Všeobecné zdravotní pojišťovny, ta ze zákona tvoří fond prevence jen z pokut a penále). Ředitel největší zaměstnanecké ZP – Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZPMV) – MUDr. David Kostka, MBA, již v počátku projednávání novely v médiích varoval před možností, že klienti ZPMV by mohli přijít o příspěvky na očkování, že by mohly být zrušeny či omezeny příspěvky na rovnátka, na bezlepkovou dietu, na preventivní prohlídky a vyšetření proti nádorovým chorobám, případně zcela zrušeny léčebně ozdravné pobyty pro nemocné děti. „Fond prevence vzniká z vkladových úroků a z pokut a penále od neplatičů pojistného, úroky představují zhruba třetinu. Pojišťovny tedy přijdou o významnou část zdrojů a fond prevence velice ztratí na významu,“ řekl D. Kostka. Pojistné na zdravotní pojištění není podle šéfa ZPMV možné chápat jako finance státu. Jsou to prostředky které pojišťovnám svěřili klienti na úhradu péče o jejich zdraví. D. Kostka apeloval prostřednictvím tisku na zákonodárce, aby vyjmuli zdravotní pojišťovny z vládního návrhu novely a zachovali tak deseti milónům klientů ZP alespoň ty možnosti, které jim v rámci prevence a péče o jejich zdraví dosud mohou pojišťovny poskytovat. „Zachování zdraví občanů bude mít v konečném důsledku pro státní rozpočet větší přínos než uvažovaný převod účtů do ČNB,“ řekl MUDr. Kostka. Uplatněný pozměňovací návrh, že pojišťovny nepřevedou fondy z komerčních aktivit, považuje za „pouhou marginálii“, například u ZPMV se totiž jedná zhruba o 10 miliónů z celkového ročního obratu 28 miliard korun.

Milióny za administrativu

Dalším protiargumentem pojišťoven k navržené změně byl výpočet s ní spojených nákladů. Za převod účtů údajně zaplatí zdravotní pojišťovny desítky miliónů, především za informování všech plátců pojistného. Jinak by jim při převodu účtů hrozil výpadek výběru pojistného. Na změnu se proto už připravují. „Bude třeba písemně informovat 250 tisíc zaměstnavatelů, 30 tisíc osob samostatně výdělečně činných a 25 tisíc plátců bez zdanitelných příjmů,“ uvedla deníku E15 Mgr. Hana Kadečková, mluvčí ZPMV. Za dvě obeslání zaplatí pojišťovna odhadem 27 miliónů korun a dalších 10 za informační kampaň. Celkově tak z důvodu převodu účtů vydá až 40 miliónů. Tato pojišťovna má cca 12 % všech veřejně pojištěných. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ČPZP) plánuje určitou část partnerů obeslat jen přes datové schránky, což akci zlevní. Odhaduje, že ji informování firem a živnostníků přijde na necelých 7 miliónů. „Další náklady zřejmě půjdou na informační kampaň,“ připomněla řekla uvedenému deníku mluvčí ČPZP Elenka Mazurová. VZP náklady nekonkretizovala, podle ředitele Ing. Zdeňka Kabátka by se ale měly vejít do 10 miliónů. „Je ale nutné počítat s vyššími personálními náklady na posílení oddělení výběru pojistného a na úpravu softwaru,“ míní. Podle zkušeností pojišťoven plátcům trvá zaregistrování změny účtů a nové nastavení trvalých příkazů několik měsíců. Ministr Babiš se v odpovědi na kritiku ze strany pojišťoven, resp. na jejich argumentaci o finančních ztrátách, opakovaně zmínil v tom smyslu, že jim to bude kompenzováno odpuštěním bankovních poplatků. Také prohlásil, že stát dotuje systém zdravotního pojištění více než z jedné čtvrtiny a pokaždé, když některá skupina ve zdravotnictví požaduje víc peněz, žádá současně zvýšení přísunu peněz ze státního rozpočtu. Výroky a názory oponujících

Pro ilustraci důrazu, s nímž debata o převodu fondů ZP do ČNB probíhá, uveďme některé odmítavé názory a výroky, které zazněly v parlamentních lavicích nebo v médiích během projednávání novely rozpočtových pravidel. Poslanec za ODS Ing. Petr Bendl zastává jednoznačné stanovisko, že A. Babišovi jde o získání více moci.

6 Téma

AM Review 10 2016

K novele zákona o rozpočtových pravidlech proběhla v poslanecké sněmovně důrazná debata. Zákon nakonec prošel celým parlamentním schvalovacím procesem s několika poměrně významnými změnami. Ilustrační foto: Profimedia

„Stát ani žádný zákon nedeklaroval, že zdravotní pojišťovny jsou státním podnikem,“ uvedla místopředsedkyně sněmovního zdravotního výboru Mgr. Soňa Marková (KSČM). Stát proto podle ní pojišťovnám nemůže diktovat, kde mají mít účty a co mají s penězi na účtech dělat. Vládní návrh šel proti logice vzniku veřejného zdravotního pojištění. Podle předsedy TOP 09 Ing. Miroslava Kalouska znamená změna, že peníze na zdravotní pojistné už nebudou sloužit pouze na poskytování péče, ale že stát si je bude půjčovat na řízení dluhové služby. „Naše stanovisko je poměrně jednoznačné. Nevidíme důvod, proč by ministerstvo financí mělo vidět do všech operací zdravotních pojišťoven, pokud má každá taková instituce své kontrolní mechanismy, vedení a správní rady,“ řekl v lednu časopisu Týden další místopředseda sněmovního výboru pro zdravotnictví MUDr. Jaroslav Krákora (ČSSD). „Působí to na nás jako pokus o zestátnění zdravotního pojištění a na tom se nechceme podílet,“ doplnil ho sněmovní kolega Jiří Koskuba (ČSSD). „Jde o snahu ministerstva financí řídit ministerstvo zdravotnictví,“ soudí poslanec za ODS doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc. Senátorka Ing. Veronika Vrecionová (ODS) navrhovala předlohu zamítnout s tím, že tento přesun považuje za velice problematický. „Jsou to peníze pojištěnců, ne státní peníze,“ řekla. Výhrady měla i JUDr. Eliška Wagnerová, Ph.D. (za SZ). Poukazovala na to, že se přesun účtů týká i veřejných vysokých škol a veřejných výzkumných institucí. Podle ní se tím až příliš zasahuje do autonomie, kterou musejí být veřejnoprávní instituce vybaveny, aby nesplynuly se státem. Reakce Andreje Babiše

Vicepremiér a ministr financí Andrej Babiš 7. března vydal osobně podepsanou reakci, v níž sice konkrétně reaguje na článek „Babiš bude mít páku na zdravotní pojišťovny“, který

vyšel 3. března v deníku E15, ale de facto se jedná o univerzální „filipiku“ vůči několik měsíců trvajícímu mediálnímu tlaku. Text zveřejňujeme v plném znění: „Ministerstvo financí (MF) čelí neodůvodněné kritice v souvislosti s poslaneckou sněmovnou schválenou novelou zákona o rozpočtových pravidlech, která převádí účty veřejných zdravotních pojišťoven z komerčních bank na účty ČNB. Dozvídáme se například, že získáváme možnost zasahovat do platebních operací pojišťoven, že pojišťovny ztratí peníze z fondu prevence tvořeného úrokovými příjmy, nebo dokonce že dojde k zestátnění zdravotnictví. Tyto obavy jsou relevantní asi jako tvrzení, že nyní jsou ministerstvo zdravotnictví a prostředky pojišťoven ovládány jednotlivými komerčními bankami. Záměrem MF rozhodně není zasahovat do platebních operací zdravotních pojišťoven. Komerční banky, kde pojišťovny mají své prostředky v současnosti, již přece dnes stanovují, stejně jako jiným klientům, jisté limity na bezhotovostní i hotovostní operace. Například pravděpodobně není možné, aby si bez předchozího ohlášení šel zástupce pojišťovny vybrat miliardu korun v hotovosti. I bankám se musí nahlašovat mimořádné výběry či nadlimitní platby dopředu, aby prostředky byly včas a v určité výši připraveny. U ČNB nedojde k žádné změně. Převedením účtů zdravotních pojišťoven pod státní pokladnu tak nehrozí, že by ztratily kontrolu nad financemi, nijak se neomezí nákup zdravotních služeb pro jejich pojištěnce ani provozní či investiční výdaje. Jednoduše řečeno, uložené prostředky samozřejmě i nadále zůstanou ve vlastnictví zdravotních pojišťoven a jejich převedení pod státní pokladnu nijak neohrozí jejich autonomii, natož pak financování zdravotní péče. Slýcháme také argument pojišťoven, že kvůli ztrátě úrokových příjmů zruší či omezí benefity pro klienty. Nechybí děsuplné výčty zrušených vitaminových balíčků pro děti a se-

niory, ozdravných pobytů v přírodě či příspěvků na masáže. Ve skutečnosti však pro žádné takové omezení důvod nebude. U většiny pojišťoven činí úrokové příjmy jen jednotky procent zdrojů na financování preventivních programů a nevýznamný výpadek bude plně kompenzován novelou zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách, která je součástí předkládané předlohy. Navrhujeme totiž hned dva nové zdroje fondu prevence. Především pojišťovny získají možnost převést do něj prostředky, které uspoří v základním fondu na poplatcích za bankovní služby, které za ně nově zaplatí stát. Dalším zdrojem bude možnost neomezeného převodu z provozního fondu. To je zároveň důležitý prvek k posílení konkurenceschopnosti a hospodárnosti jednotlivých pojišťoven. Čím bude pojišťovna efektivněji zajišťovat svůj provoz a svému řediteli například pořídí méně luxusní vůz, tím více může přidat na preventivní programy. Objevuje se kritika, že peníze zdravotních pojišťoven mohou pomáhat ke snížení státního dluhu. A co je na tom špatného? Zde se jedná o naprosté nepochopení principu bankovnictví. Vždyť jde o stejný princip, jako když v současné době uložené peníze zdravotních pojišťoven komerční banky investují a používají k úvěrování klientů, což je mimo jiné podstata jejich činnosti, a přesto nikdo netvrdí, že tím střadatele o jeho finanční prostředky připravily. Navíc jde o další z důležitých kroků směrem k efektivnímu řízení volných peněžních prostředků, takzvané likvidity, což je jeden z hlavních cílů resortu financí. Tedy aby veřejné prostředky ‚nespaly na účtech‘, zatímco stát si půjčuje další. Usilujeme o to, by si stát půjčoval jen v nezbytně nutných případech a aktivně zapojil maximum volných zdrojů, které doposud stojí zcela mimo centrální systém řízení likvidity. Výsledkem je, že jsme od roku 2014 na úrokových výdajích za státní dluh uspořili bezmála 8 mld. Kč. A v tomto trendu TOP hodláme pokračovat i nadále.“

KONGRESOVÁ REVIEW

7 AM REVIEW

52. diabetologické dny

14–16. dubna 2016 Luhačovice

Hlavní náplní diabetologických dnů zůstávají původní odborná sdělení Luhačovice mají svého genia loci, prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS), by v žádném případě neměnila místo, čas, vědecké zaměření ani fakt, že kongres je pořádán se spřátelenou Slovenskou diabetologickou společností. Na začátku roku byly publikovány revidované doporučené postupy ČDS pro léčbu DM2. Co je v nich nového a bylo v tomto směru dosaženo konsensu s plátci zdravotní péče?

Diabetologie je dynamický obor a průběžně se objevují nové řady farmak, které můžeme využít. Snahou doporučených postupů (DP) je být nezávislým textem, který kriticky hodnotí jednotlivé lékové skupiny. Lékem volby zůstává metformin a výběr farmaka do kombinace je velmi liberální, opírá se však o bezpečnost léčby (a to zejména ve vztahu k hypoglykémiím), proto jsou do pozadí odsunuty deriváty sulfonylurey i glinidy. Do kombinace tak primárně zvažujeme rovnocenně glitazony, gliptiny a analoga GLP-1; u osob s KV rizikem glifloziny. Oficiálního závazného konsensu s plátci nebylo dosaženo a probíhají zatím jednání spíše osobního charakteru. Ve vztahu k preskripci gliptinů (případně analog GLP-1), která je stále vázána na HbA1c vyšší než 60 mmol/mol a kterou opakovaně výbor ČDS připomínkoval, se snad pohnuly ledy a hranice by se v dohledné době mohla posunout na 53 mmol/mol, pokud půjde o trojkombinaci inkretinu s metforminem a pioglitazonem. Co se týče dlouze působících inzulinových analog a možnosti jejich preskripce až jako dru-

Prof. Terezie Pelikánová

hé volby po selhání humánních inzulinů v současně platných úhradách, výbor vyvíjí trvalé snahy o změnu. Z tohoto důvodu je v DP jasně deklarováno, že bazální analoga jsou první volbou a mají přednost před NPH inzuliny – uvidíme, co přinese další hloubková revize této skupiny. Světlo světa spatřil také doporučený postup ČDS pro diagnostiku a léčbu diabetické neuropatie. Tato komplikace je stále obtížně léčitelná, v čem nová doporučení lékařům pomohou?

DP poskytují návod pro jednoduchý screening a zhodnocení rizik senzomotorické neuropatie, zejména ve vztahu k diabetické noze. V DP jsou zhodnoceny i současné konzervativní léčebné možnosti, které zohledňují recentní klinické studie. Naše možnosti kauzální léčby diabetické neuropatie, které bychom mohli doložit tvrdými daty z morfologických studií, jsou stále

nulové. Terapie je ryze symptomatická a soustřeďuje se na analgetickou léčbu. V tomto směru můžeme použít řadu léčiv včetně kyseliny thioktové, která vzhledem k nedávno publikovaným datům o příznivém ovlivnění bolesti rozšířila řadu využitelných léků. Společně s oftalmology byl zase schválen doporučený postup Diabetes a oko. Co je klíčové zde? Je pravda, že výskyt diabetické retinopatie se daří snižovat?

Jediná data, která máme k dispozici, jsou nepřesné údaje z ÚZIS a vybraná data o frekvenci vyšetření z VZP. Z nich se dá uzavřít, že výskyt diabetické retinopatie stále roste, přiměřeně zvyšujícímu se počtu diabetiků. Základním principem v DP zůstává pravidelný oftalmologický screening, který stále není v ČR ideální. Léčebně zůstává v rukou diabetologů systematická léčba hyperglykémie a hypertenze. Novinkou je intravitreální aplikace anti-VEGF farmak v léčbě makulárního edému. Provádí ji oftalmolog a tato léčba má z hlediska úhrady pojišťovnou řadu indikačních omezení, například nutnost korekce hypertenze či dosažení hladiny HbA1c max. 70 mmol/mol. V našem DP hladinu HbA1c, která musí být dosažena, cíleně neuvádíme, protože na základě klinických studií neovlivňuje úspěšnost léčby anti-VEGF. ČIL

Jak zlepšit prognózu nemocných s diabetem Doslova na minuty se počítala luhačovická návštěva zahraničního hosta prof. Dr. Guntrama Schernthanera z Medizinuniversität Wien. Půlhodinu času věnovaného tuzemským diabetologům využil nakonec na maximum – jak pro přednášku o nových trendech v léčbě diabetu, tak pro diskusi. „Jsem přesvědčen o tom, že stávající guidelines léčby diabetu bude třeba změnit, především pro nemocné s dlouhotrvajícím diabetem a prokázaným kardiovaskulárním onemocněním,“ uvedl v Luhačovicích mj. prof. Schernthaner. „Cíle snižování glykémie bude nutné

individualizovat podle věku a také očekávané délky dožití i rizika jedince. Výběr léčby bude individualizován tak, aby byla snížena rizika pozdních komplikací diabetu stejně jako riziko kardiovaskulární a také renální.“ Prof. Schernthaner přirovnal současné doporučené postupy ADA/EASD ke stánku s časopisy, ze kterých je obtížné si vybrat. „Nové guidelines, ať už budou přijaty příští nebo přespříští rok, určitě jako hlavní kritéria zachovají účinnost na snižování koncentrace glykovaného hemoglobinu a bezpečnost, ať už ve smyslu nežádoucích účinků, rizika závažných hypoglykémií či kardiovaskulární bezpečnosti. K tomu ale musejí přistoupit kritéria

kardioprotektivity a renální protektivity léčby. Účinnost na ovlivnění srdečního selhání a kardiovaskulární i celkové mortality bude podle mého přesvědčení hrát v budoucích guidelines velmi prominentní roli,“ je přesvědčen prof. Schernthaner. Po rekapitulaci všech již uskutečněných i probíhajících studií kardiovaskulární bezpečnosti nových perorálních antidiabetik se prof. Schernthaner na základě výsledků studie EMPA-REG Outcome poměrně silně přiklonil na stranu gliflozinů, a to i s odkazem na dosud nepublikované výsledky analýz svědčících o významném renoprotektivním účinku konkrétně empagliflozinu – i když zatím jen nepřímé důkazy z metaanalýz nevy-

lučují class efekt celé lékové skupiny. Z dostupných kombinací léčby uvedl jako optimální kombinaci metforminu, inhibitoru DPP-4 a inhibitoru SGLT-2, resp. metforminu s agonistou receptoru GLP-1. „Pokud nám záleží na snížení rizika závažných hypoglykémií, ze schématu léčby nám vypadnou všechny kombinace metforminu se sulfonylureou a také s bazálním inzulinem. A pokud budeme chtít zabránit i zvyšování hmotnosti – upřímně řečeno, podle mne to mnohdy relevantní cíl není, co u stokilového muže znamená rozdíl 3 kg –, pak musíme vyloučit i kombinace metforminu a pioglitazonu s gliptinem i s gliflozinem,“ uvedl prof. Schernthaner. JAK

22 Kongresová review

AM Review 10 2016

X. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP

22.–24. dubna 2016 Praha

Kontinuita řešení aktuálních témat je pro praktické lékaře nezbytností Jak se dotkne reforma v psychiatrii praktických lékařů? Proč by měli mít praktici větší pravomoc při předepisování léků? Jak správně diagnostikovat virus Zika a budou lidé po e-receptech využívat také e-neschopenky? Tato a další témata zazněla na třídenní Jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která proběhla už podesáté ve Slovanském domě v Praze. Z pestrého konferenčního programu přinášíme podrobnější informaci z bloku, který patřil k nejaktuálnějším – jak motivovat pacienta k léčbě chronického onemocnění.

Moderátorka posledního dopoledního pátečního bloku MUDr. Jana Vojtíšková upozornila na to, že chronických pacientů v ambulancích praktických lékařů stále přibývá a jejich problémy nejsou vždy snadno zvládnutelné především z důvodu špatné adherence k léčbě, která je dnes všeobecně chápána buď jako synonymum compliance, nebo jako nadřazený pojem pro compliance (shodu s doporučeným léčebným režimem) a perzistenci (kontinuitu pokračování léčby po doporučenou dobu). Právě proto byli vyzváni tři erudovaní přednášející z medicínských oborů, kterých se non-adherence pacientů nejvíce dotýká – psychiatrie, kardiologie a lékařství první linie, aby předali své zkušenosti s nespolupracujícími pacienty i návrhy optimálního postupu k dodržování kauzální léčby. Z pohledu duše

„Monitorování adherence by mělo být součástí běžné klinické praxe zejména v případě chronických asymptomatických onemocnění, tichých zabijáků, jakými jsou například hypertenze, diabetes nebo další autoimunitní onemocnění. Psychiatrie se pak tento problém dotýká dvojnásob, protože část pacientů si své onemocnění nepřipouští, nemá na svou chorobu náhled a neuvědomuje si, že léčbu nezbytně potřebuje,“ uvedl v úvodu svého vystoupení prof. MUDr. Cyril Höschl, ředitel Národního ústavu duševního zdraví. Podle prof. Höschla je třeba vycházet z individuálního přístupu, což sice může znít jako klišé, ale v praxi to znamená především respektovat osobnost konkrétního pacienta. Výraznou roli při přijímání neblahých sdělení o zdravotním stavu hrají podle prof. Höschla osobnostní typy jednotlivých pacientů. Zásadní je typologie úzkosti, kde lze rozlišit tzv. velké a malé popírače. Ty velké, kteří nedodržují nastavený léčebný režim, je třeba občas zastrašit, naopak ty malé, kteří prožívají masivní úzkost, je třeba uklidnit, protože úzkost je ve skutečnosti ohrožuje více než samotné nedodržování režimu. Jde o stejnou diagnózu, stejné pohlaví, stejné prostředí i stejnou

závažnost onemocnění, ale pacienti se chovají diametrálně odlišně. Neexistuje tedy žádný univerzální postup. SULTÁNŮV MECHANISMUS

Podstatné je podle přednášejícího získat důvěru pacienta. V této souvislosti připomněl systém LEAP („Listen-Empathize-Agree-Partner“), který rozvinul doktor Xavier Amador z New Yorku. Jeho podstatou je : „Nikdy nevítězíme silou argumentů, ale pouze pomocí vzájemných vztahů.“ Znamená to respektovat pohled daného člověka na vlastní zdravotní stav, nesoudit ho, spíše mu naslouchat a ve výsledném hodnocení být srozumitelný – vše mu vysvětlit a motivovat ho. To vede ke snížení napětí, zmírnění jeho obranných tenzí a otevření dialogu. Prof. Höschl uvedl také jako příklad dobře zvládnuté adherence situaci v Ománu, kde se osvícený sultán Kabús ibn Saíd v 70. letech minulého století pokusil, vzhledem k obrovské dětské úmrtnosti na polio, zavést plošné očkování. Velkou motivací zde byl poplatek 10 dolarů matkám za jedno naočkované dítě (jiný problém pak představovalo to, že některé děti byly očkovány až čtyřikrát). Celkový výsledek byl ohromující – polio bylo v této zemi eradikováno, stejně jako později difterie (v roce 1987). I to jsou možnosti, kterými lze dosáhnout pozitivních změn v přístupu k léčbě. ADHERENCE A „CHYTRÉ APLIKACE“

Sledování počtu předepsaných balení léků, kontrola polknutí, kontrola dodržování léčebného režimu příbuznými, to vše už podle autora sdělení prošlo kritickým zhodnocením, ale výsledky nebyly zvláště uspokojivé. Jak dále uvedl, v posledních letech se zejména v oblasti výzkumu stále častěji využívá speciálních elektronických zařízení – MEMS (Medication Event Monitoring Systém), která umožňují sledovat frekvenci a dobu otevření lahviček s léky. Opět se ale ukazuje, že systémy podporující adherenci budou účinné především u těch pacientů, u kterých by adherence sama o sobě byla dobrá.

Přesto není podle prof. Höschla na místě rezignovat před novými technologiemi. Jako příklad uvedl unikátní český program ITAREPS (Information Technology Aided Relapse Prevention in Schizophrenia), zaměřený na rychlé a cílené rozpoznání časných varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění s využitím moderních komunikačních a informačních technologií, který umožňuje včasnou intervenci v iniciálních stadiích relapsu onemocnění (pozn. red.– podrobnější informace na www. itareps.com). V závěru svého vystoupení se přednášející opět vrátil k zásadám, které adherenci podporují nejvíce, patří sem zlepšení organizace kontrolních vyšetření, psychologická podpora, empatie a individuální přístup. Jak dodal: „Neexistuje žádné kopyto, na které by se toto dalo narazit. Jinými slovy, je to určité umění, související s lékařskou profesí.“ Z pohledu srdce

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie 2. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, upozornila na to, že řešení chronických onemocnění je vždy spojeno s nepopulární edukací pacienta, který po nasazení léčby může být nespokojen s nežádoucími účinky léků nebo pociťovat abstinenční příznaky (nejčastěji souvisejí s nutností zanechání nikotinismu). Ze své 30leté praxe preventivního kardiologa také zdůraznila potřebu vytvoření odborného týmu, který se podílí na motivačním úsilí pacienta – jsou to adiktolog, dietní terapeut a fyzioterapeut. Ti všichni pomáhají pacientovi překonávat jeho nesnáze a poskytují mu podporu vytrvat v léčebném režimu. LÉKY FUNGUJÍ JEN TEHDY, KDYŽ SE POLYKAJÍ

Prof. Rosolová se dále zaměřila na kontrolu pravidelného užívání léků, která může být ze strany pacientů netolerována z mnoha důvodů – tím nejčastějším je frekvence a čas. Non-adherence má dva aspekty: pacient užívá nesprávné množství léčiva nebo užívá

PONDĚLÍ 16. 5. SÁL ROTUNDA 11.00 – 12.30

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

léčivo nesprávným způsobem. Cestou je podle prof. Rosolové fixní kombinace. Využitím strategie kombinované léčby lze dosáhnout významně lepších výsledků v kontrole krevního tlaku než při monoterapii vysokými dávkami. Fixní kombinace léčiv v jedné tabletě zjednodušuje terapeutický režim a prokazatelně zvyšuje adherenci k léčbě. Navíc se prodlužuje doba, po kterou pacient setrvá v léčbě (perzistence). Mezi nejčastěji doporučované dvojkombinace patří blokátor renin-angiotenzinového systému (ACEI nebo sartan) a blokátor vápníku, dále blokátor renin-angiotenzinového systému a diuretikum a blokátor vápníku a diuretikum. Od roku 2014 je k dispozici fixní kombinace ACE inhibitor (perindopril), blokátor vápníku (amlodipin) a diuretikum (indapamid). Ve studii PIANIST u 4731 nedostatečně kontrolovaných hypertoniků fixní trojkombinace perindopril, amlodipin a indapamid vedla ke snížení krevního tlaku o 28,3/13,8 mm Hg a k dostatečné kontrole hypertenze u 92 % nemocných. Výhoda fixních kombinací je především ve větší compliance nemocného, a tím v lepší kontrole hypertenze. V souvislosti s rezistentní hypertenzí se také opakovaně potvrdilo, že jedna třetina nemocných léky neužívala vůbec, další třetina pacientů užívala jen některé a pouze třetina byla skutečně k léčbě rezistentní. Trojkombinaci k dobré kontrole tlaku potřebuje tedy asi třetina hypertoniků.

SYMPÓZIUM DABIGATRAN SE SPECIFICKÝM ANTIDOTEM – DALŠÍ KROK K BEZPEČNĚJŠÍ ANTIKOAGULACI Předsedající a moderátor diskuze P. Neužil Idarucizumab – první kroky P. Janský Idarucizumab a studie REVERSE-AD D. Tuček Zvyšování bezpečnosti léčby dabigatranem M. Penka „Potřeba antidota v reálném světě?“ J. Kautzner Co přináší antidotum do ambulance kardiologa? L. Elbl

SYMPÓZIUM DABIGATRAN A IDARUCIZUMAB V KAZUISTIKÁCH – TIPY A TRIKY PRO BĚŽNOU PRAXI Předsedající a moderátor diskuze J. Veselý

Pohled arytmologa, J. Šimek Pohled angiologa, R. Malý Pohled kardiologa, J. Matoušková Pohled neurologa, D. Šaňák Za účast na sympóziu získáte publikaci Akutní kardiologie Jiří Kettner, Josef Kautzner

Panelová diskuze

Inzerce

Z očí do očí

Blok o motivaci pacienta při léčbě chronického onemocnění uzavřelo vystoupení MUDr. Kateřiny Študenkové, praktické lékařky z ordinace v Rokycanech. Uvedla několik kazuistik, ze kterých vyplynulo, že kompromis není prohra a dobře spolupracující pacient se vyplatí. Při edukační rozvaze se vždy opírá o čtyři otázky: co, proč, kam a jak. Asi tím nejpodstatnějším zůstává podle autorky sdělení motivace daného člověka – rodina, práce, péče o domácí zvíře. Jinými slovy „na co slyší“. Jako příklad uvedla 70letého pacienta, který byl fixován na svého psa. Platila zde tedy prostá otázka: „Co by bylo s Artíkem, pokud byste se ve své léčbě neukáznil a musel byste být hospitalizován?“ V současné době neexistuje žádný „zlatý standard“ v měření adherence, častěji se používají metody nepřímé. Koreláty adherence se liší dle charakteristik zkoumané populace i podle definice a metody zvolené k jejímu měření. Sociodemografické faktory adherenci většinou významně neovlivňují. Důležitější roli hraje motivace pacienta k léčbě, vzájemný vztah zdravotník-pacient, psychiatrická komorbidita, farmakoterapeutický režim a nežádoucí účinky. Monitorování adherence by mělo být součástí běžné klinické praxe zejména v případě chronických asymptomatických onemocnění. JAS

ÚTERÝ 17. 5. SÁL BRNO 13.00 – 14.00

*Všimněte si prosím změny v informacích o léčivém přípravku. Zkrácená informace o přípravku PRADAXA®: Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 110/150mg dabigatranum etexilatum. Indikace: *Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk ≥ 75 let; srdeční selhání (NYHA třída ≥ II); diabetes mellitus; hypertenze (SPAF). *Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů. Dávkování a způsob podání: SPAF: Doporučená denní dávka je 300 mg (1 tob. po 150 mg 2 x denně). Léčba musí být dlouhodobá. DVT/PE: Doporučená denní dávka je 300 mg (1 tob. po 150 mg 2 x denně) po léčbě parenterálním antikoagulanciem ≥ 5 dní. Délka léčby je individuální po posouzení přínosu vs rizika léčby. Tobolku polykat celou, neotvírat, protože tím může být zvýšeno riziko krvácení. Dávka 220 mg (1 tob. po 110 mg 2x denně) - věk 80 let a vyšší, současné užívání verapamilu. Pro následující pacienty by měla být zvolena denní dávka přípravku 300 mg nebo 220 mg dle individuálního posouzení rizika tromboembolie nebo rizika krvácení: věk 75-80 let; stř. těžká porucha funkce ledvin; gastritida, ezofagitida nebo gastroezofageální reflux; ostatní se zvýšeným rizikem krvácení. Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem CrCl před zahájením léčby, aby byli vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCl < 30 ml/min). U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně 1x ročně nebo častěji podle potřeby. *Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo pomocnou látku přípravku; těžká porucha funkce ledvin (CrCl< 30 ml/min); klinicky významné aktivní krvácení; organické léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významné rizikové faktory závažného krvácení. Mohou to být nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický výkon v oblasti mozku, páteře nebo oka, nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneurysmata nebo závažné intraspinální či intracerebrální cévní anomálie; souběžná léčba jinými antikoagulancii např. nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny, deriváty heparinu, perorální antikoagulancia kromě zvláštních situací, kdy dochází ke změně antikoagulační léčby nebo je nefrakcionovaný heparin podáván v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálních žilních nebo arteriálních katetrů; porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění ovlivňující přežití; souběžná léčba systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem, *umělá náhrada srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu. Zvláštní upozornění: Nedoporučuje se podávat pacientům s dvojnásobným zvýšením hodnot jaterních testů nad horní hranici normy. Dabigatran 150 mg 2x denně byl spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení. Pozorováno u pacientů 75 let a starších. K prevenci možno podat PPI. Opatrně podávat u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Faktory zvyšující riziko krvácení: věk ≥75 l., CrCl 30-50ml/min., současné podávání inhibitorů glykoproteinu P (např. amiodaronu, chinidinu, verapamilu), hmotnost < 50 kg, ASA, klopidogrel, *tikagrelor, NSAID, SSRI, SNRI, jiné léky ovlivňující hemostázu, poruchy koagulace, trombocytopenie, poruchy funkce trombocytů, nedávná biopsie, závažné zranění, bakteriální endokarditida. Akutní chirurgický a jiný výkon: léčbu dočasně přerušit; pokud je to možné, výkon odložit nejméně o 12 hod. Nedoporučuje se podávat u pacientů podstupujících anestezii s pooperačním ponecháním epidurálně zavedeného katetru. Interakce: Nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin a deriváty heparinu, (fondaparinux, desirudin), trombolytika, antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia, látky ovlivňující agregaci krevních destiček (GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon) – žádné nebo omezené zkušenosti a může být zvýšené riziko krvácení. Současné podávání ASA, klopidogrelu, NSAID zvyšuje riziko krvácení. Dabigatran etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450, proto nejsou předpokládány související lékové interakce. Inhibitory glykoproteinu P: amiodaron, verapamil, chinidin, ketokonazol, dronedaron, klarithromycin a tikagrelor – pečlivé sledování, k identifikaci zvýšeného rizika krvácení možno použít aPTT a dTT testy. Vyhnout se současnému podávání se silnými induktory glykoproteinu P (třezalka tečkovaná, karbamazepin, rifampicin). Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášeným je krvácení. Hlášeny jako časté: anémie, bolest břicha, průjem, nauzea (SPAF); epistaxe, dyspepsie,

et al.

gastrointestinální krvácení, kožní krvácení, urogenitální krvácení (SPAF, DVT/PE); rektální krvácení (DVT/PE). Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávat v původním obalu, chránit před vlhkostí. Datum poslední revize textu: 1/2016 Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.: Pradaxa 110mg EU/1/08/442/005-007; Pradaxa 150mg EU/1/08/442/011. Přípravek schválen i v indikaci Primární prevence žilních tromboembolií u dospělých pacientů po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V indikaci léčba a prevence rekurence HŽT/PE přípravek Pradaxa 110 mg 2x denně není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC přípravku. Zkrácená informace o přípravku Praxbind 2,5 g/50 ml injekční/infuzní roztok: Složení: 1 ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje idarucizumabum 50 mg. Jedna injekční lahvička obsahuje idarucizumabum 2,5 g v 50 ml. Léková forma: Injekční/infuzní roztok Indikace: Speciﬁcký přípravek k reverzi účinku dabigatranu. Je indikován u dospělých pacientů léčených přípravkem Pradaxa (dabigatran-etexilát) v situacích, kdy je třeba urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky: při naléhavých chirurgických/urgentních výkonech, při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení. Dávkování a způsob podání: Omezeno pouze pro použití v nemocnici. Doporučená dávka je 5 g (2 x 2,5 g/50 ml). Podání druhé 5 g dávky lze zvážit v situacích: rekurence klinicky významného krvácení spolu s prodloužením doby srážení krve; pokud by potenciální obnovení krvácení bylo život ohrožující a zjistí se prodloužená doba srážení krve; pokud pacienti vyžadují další naléhavý chirurgický/urgentní výkon a vykazují prodlouženou dobu srážení krve. Relevantními koagulačními parametry jsou aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), dilutovaný trombinový čas (dTT) nebo ekarinový koagulační čas (ECT). Praxbind (2 x 2,5 g/50 ml) se podává intravenózně jako dvě po sobě následující infuze, každá v délce 5 až 10 minut, nebo jako bolusová injekce. Pacienti s poruchou funkce ledvin, jater nebo ve věku ≥ 65 let nevyžadují žádnou úpravu dávky. Léčbu přípravkem Pradaxa (dabigatran-etexilát) lze znovu zahájit 24 hod. po podání přípravku Praxbind, pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. Po podání přípravku lze kdykoli zahájit jinou antitrombotickou terapii (např. nízkomolekulární heparin), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. Kontraindikace: Žádné Zvláštní upozornění: Idarucizumab nezruší účinky jiných antikoagulancií, lze kombinovat se standardními podpůrnými opatřeními. Obsahuje 4 g sorbitolu, riziko léčby přípravkem Praxbind se u pacientů s hereditární intolerancí fruktózy musí zvážit oproti potenciálnímu přínosu léčby. Způsobuje přechodnou proteinurii jako fyziologickou reakci na nadbytek bílkovin procházejících ledvinami. Proteinurie nesvědčí o poškození ledvin. Interakce: Klinicky relevantní interakce s jinými léčivými přípravky se považují za nepravděpodobné. Nežádoucí účinky: Žádné nebyly zjištěny. Zvláštní opatření pro uchovávání: V chladničce (2 °C – 8 °C); v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem, po otevření injekční lahvičky stabilita prokázána 1 hodinu při pokojové teplotě. Neotevřenou injekční lahvičku při pokojové teplotě (25 °C) po dobu až 48 hod., pokud je v původním obalu, chráněna před světlem, nebo až 6 hod. bez obalu na světle. Datum poslední revize textu: 11/2015 Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.: EU/1/15/1056/001 Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1 www.boehringer-ingelheim.cz

24 Kongresová review

AM Review 10 2016

ILC 2016

13.–17. dubna 2016 Barcelona, Španělsko

Nové poznatky pro pokrok hepatologické praxe „Posuňte hepatologickou praxi na jinou úroveň!“ Touto výzvou vítali Dr. Laurent Castera, PhD., generální tajemník Evropské asociace pro studium jater (EASL), a jeho zástupce prof. Tom Hemming Karlsen všechny účastníky letošního Mezinárodního hepatologického kongresu (ILC 2016) a 51. výročního zasedání EASL (EASL 2016), kteří se uprostřed dubna sjeli do slunečné Barcelony. Katalánská metropole jejich ústy slibovala „vzrušující týden objevů a výměn nových poznatků“. A vzato náplní odborného programu, nejednalo se o sliby plané.

Každý rok v dubnu se experti z nejrůznějších oblastí medicíny a příbuzných věd – hepatologie, gastroenterologie, vnitřního lékařství, buněčné biologie, transplantologie, infekčních onemocnění, mikrobiologie a virologie, farmakologie, patologie a radiologie a zobrazovacích metod – sjíždějí z celého světa, aby se během ILC dověděli nejčerstvější novinky z hepatologického výzkumu. Ten letošní přilákal přes 10 000 delegátů napříč zeměmi i kontinenty, aby se znovu ocitli na jedné lodi, aby opět sdíleli aktuální data, prezentovali provedené studie a jejich výsledky a diskutovali na horká témata týkající se jaterních onemocnění. První farmakoterapie proti primární sklerozující cholangitidě?

Foto: AM Review

Proti primární sklerozující cholangitidě, vzácnému onemocnění (odhadovaná prevalence v EU 6,3/100 000 obyv., cca 82 000 osob) charakterizovanému zánětem a zjizvením žlučovodů a provázenému zvýšenou sérovou koncentrací alkalické fosfatázy, zatím neexistuje farmakoterapie. Jediným řešením je v pokročilých případech zvolit transplantaci jater. Multicentrická evropská randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze II, jejímž vedoucím autorem je prof. Michael Trauner z Medizinische Universität Wien, ale přináší naději – na souboru celkem 159 pacientů se zvýšenými hodnotami alkalické fosfatázy ukázala, že 12týdenní investigační léčba norursodeoxycholovou kyselinou v dávce 500, resp.

1000, resp. 1500 mg denně signifikantně snižuje koncentraci alkalické fosfatázy oproti placebu (o 12,3 %, p = 0,0029, resp. o 17,3 %, p = 0,0003, resp. o 26 %, p < 0,0001). Nežádoucí účinky se objevovaly v podobné frekvenci ve všech skupinách včetně placebové, a to i v případě pruritu (7 příhod shodně při 500 mg/d, nebo 1000 mg/d, 12 příhod při 1500 mg/d, resp. 10 příhod v placebové skupině). Nealkoholická steatóza ve všech pádech

Nealkoholická steatóza (non-alcoholic fatty liver disease, NAFDL) se stala v globálním měřítku nejčastější jaterní chorobou vůbec. V Evropě a Severní Americe je její prevalence odhadována na 20–30 %. Pokročilou fázi představuje nealkoholová steatohepatitida (NASH), jejíž prevalence je sice podstatně nižší (2–3 %), zato se ale už jedná o potenciálně závažné až letální onemocnění, neboť jeví významnou tendenci progredovat do jaterní fibrózy, u části nemocných pak i do cirhózy, případně hepatocelulárního karcinomu. Navíc je důvod k předpokladu, že výskyt NAFLD/NASH stále poroste – NAFDL je totiž považována za jaterní komponentu metabolického syndromu, protože u ní byla prokázána těsná souvislost s obezitou, diabetem 2. typu a hypertenzí. ILC 2016 se proto nealkoholické steatóze pečlivě věnoval. Za prokázanou se má souvislost vyššího rizika nealkoholické steatózy s obezitou (prevalence NAFLD v populaci obézních pacientů či-

ní až 80 %). Úplnou výjimkou ale není ani v populaci osob s normální tělesnou hmotností, kde byla zjištěna u 16 % jedinců. V těchto případech může vést k diabetu, hypertenzi, a dokonce i k úmrtí. Italští výzkumníci proto u 323 pacientů hodnotili vlastnosti biopticky prokázané nealkoholické steatózy jater. Nemocné rozdělili podle BMI, obvodu pasu a množství abdominální tukové tkáně. Podle výsledků se zdá, že zásadním hlediskem pro dopad NAFLD je obvod pasu, jak uvedla Dr. Rosa Lombardiová z Università degli Studi di Milano, Itálie, vedoucí autorka „první studie, která ukazuje, že pacienti se ,štíhlou‘ formou NAFLD, kteří mají zvýšené množství tuku v pase, mohou ve skutečnosti být vystaveni většímu riziku než obézní pacienti s NAFLD“. Výzkumníci se tak domnívají, že metabolické, kardiovaskulární a tkáňové komplikace způsobené NAFLD může účinněji detekovat kombinace BMI a měření obvodu pasu. Jiný tým italských vědců zase prezentoval výsledky 12týdenní experimentální studie na myších modelech, které jednak potvrdily předešlá zjištění, že konzumace kávy může zvrátit poškození jater způsobené nealkoholickou steatózou (denní dávka kávy odpovídající šesti šálkům espressa u osoby o tělesné hmotnosti 70 kg u myší zlepšila několik klíčových markerů nealkoholické steatózy jater), ale především „jako první demonstruje, že káva může ovlivňovat permeabilitu střeva“, jak zdůraznil Dr. Vincenzo Lembo z Università degli Studi di Napoli, vedoucí autor výzkumu. Káva podle vědců zvyšuje koncentraci zonulinu-1, proteinu, který snižuje permeabilitu střeva. A právě zvýšená permeabilita střeva podle expertů vede k poškození jater a zhoršení NAFLD. Dr. Hannes Hagström z Karolinska Institutet, Stockholm, a další švédští odborníci pro změnu představili výsledky analýzy údajů 139 pacientů s nealkoholickou steatózou jater prokázanou biopsií, podle nichž lze u osob s touto diagnózou identifikovat riziko mortality. Ve zmíněné analýze byla zjištěna souvislost mezi vyšší mortalitou a vyšší hodnotou skóre SAF, které v sobě kombinovalo tři ukazatele vypovídající o jaterních funkcích – steatózu, aktivitu a fibrózu. „Měli jsme podezření, že steatóza, aktivita a fibróza jsou důležité z hlediska celkové-

Kongresová review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ho rizika, ale chtěli jsme jejich vliv na mortalitu z dlouhodobého hlediska validovat ověřeným a jednoduchým skórovacím systémem,“ poznamenal k tomu Dr. Hagström. PROTIKLADNÉ ŠANCE MODERNÍCH ANTIDIABETIK

Dvě rozsáhlé evropské studie již dříve prokázaly prevalenci NAFLD v populaci dospělých osob s diabetem 2. typu (DM2) v rozmezí 43 až 70 %. Nová dvojitě zaslepená studie, kterou provedli Dr. Amailia Gastaldelliová z Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Pisa, Itálie, a University of Texas Health Science Center, San Antonio, USA, a její tým, nyní potvrdila, že akutní podání exenatidu, inkretinového mimetika používaného při léčbě diabetu 2. typu (DM2), u osob s NAFLD zlepšuje vychytávání glukózy a snižuje inzulinovou rezistenci v jaterní a tukové tkáni. „K provedení studie nás vedla široká diskuse kolem možného benefitu injekční léčby diabetu, například exenatidu, i v jiných tkáních než v pankreatu – konkrétně kolem možného ovlivnění množství glukózy v některých tkáních,“ vysvětlila Dr. Gastaldelliová. Vědci do studie zařadili osoby se skóre FLI (fatty liver index, prediktor steatózy jater) > 30 (na škále od 0 do 100), jimž podávali exenatid, nebo placebo, a to 30 minut před orálním glukózovým tolerančním testem (na jehož základě hodnotili vychytávání glukózy v játrech a abdominální tukové tkáni). Závěry ukázaly, že akutní podání exenatidu (5 µg) snižuje produkci glukózy a inzulinovou rezistenci (p = 0,02) v jaterní tkáni při nízké hodnotě glykémie, zlepšuje vychytávání glukózy jaterní tkání (p = 0,039) a snižuje inzulinovou rezistenci v tukové tkáni (p = 0,009). Naopak zklamání přinesla americká randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie, kterou uskutečnili Dr. Rohit Loomba z NAFLD Research Center při University of California, neboť nepotvrdila účinnost dalšího antidiabetika – sitagliptinu. Naděje plynuly z předchozího výzkumu, v němž sitagliptin dokázal zlepšit některé aspekty NAFLD, jako je histologie jater. Tyto studie ale nezkoumaly účinnost sitagliptinu oproti kontrole placebem. Do dotčené americké studie byli zavzati pacienti s prediabetem nebo časným diabetem a ti následně po dobu 24 týdnů dostávali sitagliptin (100 mg denně p.o.), nebo placebo. Z porovnání vyplynulo, že přípravek nebyl při redukování NAFLD účinnější než placebo. Vědci nicméně prokázali, že pro měření odpovědi na léčbu ve smyslu změn množství tuku v játrech a jaterní fibrózy jsou použitelné neinvazivní zobrazovací techniky založené na magnetické rezonanci (MRI). Kojení jako prevence nemocí jater v adolescenci

Prevalence NAFLD roste i v populaci dětí a dospívajících. Recentní studie naznačují, že se stává nejobvyklejším jaterním onemocněním u osob ve věku mezi 2 až 19 lety, přičemž posti-

huje polovinu obézních dětí. Hlavní podíl na tomto faktu je připisován řadě faktorů včetně nadváhy v dětství. Dr. Oyekoya Ayonrinde z University of Western Australia, Fremantle, a další australští vědci ve svém výzkumu nazvaném Rain Study na základě dotazníků, přímých rozhovorů, fyzikálních vyšetření a krevních testů zjišťovali, zda existuje asociace mezi NAFLD v adolescenci, mateřskými faktory a výživou v dětství. Ultrazvuk jater provedli u 1170 17letých, přičemž steatózu zjistili u více než 15 % (179) z nich. Významně preventivní vliv vzhledem k rozvoji rizika adolescentní steatózy jater měly normální hodnota BMI matky v době před otěhotněním (snížila riziko o polovinu, OR 0,49, p < 0,001) a výlučné kojení po dobu minimálně 6 měsíců (snížilo riziko o třetinu, OR 0,66, p < 0,03). Kojení po dobu více než 9 měsíců riziko dále nesnižovalo. Potenciální nová léčba pro pacienty s chronickou hepatitidou B

Nová léčba chronické virové hepatitidy B (HBV) označovaná NVR 3-778, první ve své třídě („first-in-class“), může podle dosavadního výzkumu po čtyřech týdnech léčby v kombinaci s pegylovaným interferonem (pegIFN) snížit množství virového genetického materiálu v organismu. Ukazuje se, že nová molekula vykazuje i dobrou snášenlivost. „Výsledky fáze 1 s NVR 3-778 ukázaly snížení virové zátěže HBV,“ uvedl Dr. Man-Fung Yuen z Queen Mary Hospital, University of Hong Kong. „Je slibné sledovat, že kombinace NVR 3-778 s pegylovaným interferonem produkuje odpovědi, které jsou větší než ty, které jsou pozorovány při either monoterapii.“ Mezinárodní studie fáze Ib, kterou vedl, zahrnula 64 pacientů, kteří dosud nebyli léčeni proti hepatitidě B. Ve studii bylo šest skupin, z nichž pět užívalo NVR 3-778, každá v jiném dávkovacím schématu (100 mg/d, 200 mg/d, 400 mg/d, 600 mg dvakrát denně, nebo 600 mg dvakrát denně v kombinaci s pegIFN), zatímco šestá skupina dostávala pegIFN v kombinaci s placebem. Léčba trvala 28 dní. Při vyhodnocení výsledků bylo pozorováno snížení množství HBV DNA v závslosti na dávce, nejmarkantnější bylo při podávání kombinace NVR 3-778 s pegIFN (o 1,97 log IU/ml). Samotný NVR 3-778 docílil největšího úbytku HBV DNA (o 1,72 log IU/ml) při největší dávce, samotný pegIFN dosáhl redukce HBV DNA o 1,06 log IU/ml. Závěry studie také naznačily časné redukce hodnot virového proteinu HBeAg (vypovídajícího o aktivní replikaci viru a zhoršení infekce) ve všech skupinách, zejména pak napříč rameny, v nichž byl podáván NVR 3-778. Kratší léčba hepatitidy C na obzoru?

Zkrácení léčby hepatitidy C na 4 týdny? Maďarská studie fáze II, kterou vedl Dr. Mihaly Makara z Buda Hepatology Centre, Budapešť, naznačila, že by se nemuselo jednat o úplné sci-fi. Investigační léčba s použitím molekuly označované RG-101 v kombinaci s 4týdenním podáváním perorálního přímo působícího antiviro-

tika (direct-acting antiviral, DAA) byla dobře tolerována a vyústila ve vysokou míru virologické odpovědi po ukončení léčby virové hepatitidy typu C (HCV) u pacientů infikovaných genotypy 1 a 4 (GT1 a GT4), kteří dosud nebyli léčeni pro toto onemocnění. RG-101 se soustředí na mikroRNA-122, kterou virus využívá k replikaci. Látky, jež interferují s miR-122, mohou inhibovat replikaci HCV v dřívější fázi životního cyklu viru, než to dokážou HCV proteázy, polymerázy nebo inhibitory NS5A, které jsou součástí standardu léčby v současné době. Do zmíněné mezinárodní studie bylo zařazeno 79 pacientů s chronickou HCV GT1 nebo GT4, kteří dosud nepodstoupili léčbu. Každému pacientovi bylo 1. den injekčně aplikováno RG-101 v dávce 2 mg/kg, poté následoval čtyřtýdenní cyklus užívání DAAs (ledipasvir/sofosbuvir, nebo simeprevir, nebo daklatasvir) a 29. den byla podána druhá injekce RG-101 v dávce 2 mg/kg. Střední vstupní virová zátěž mezi pacienty byla 5,805 log(10) IU/ml. Interim analýza ukázala, že vysokou virologickou odpověď vykázalo 97,4 % (37/38), respektive 100 % (14/14) pacientů v 8., respektive 12. týdnu. Pro hodnocení množství HCV byly použity standardní testovací metody. Kombinovanou terapii nemocní obecně dobře tolerovali, většina hlášených nežádoucích účinků byla mírné povahy, nejčastěji (11,4 %) se objevovaly bolest hlavy a únava. Interferonem alfa proti hepatitidě D

Data německé studie, která byla rovněž prezentována v rámci odborného programu ILC 2016, nabízejí odpověď na otázku, zda antivirová léčba dokáže mít dlouhodobý přínos u pacientů s hepatitidou D. Podle nového výzkumu se ukazuje, že terapie hepatidity D založená na interferonu α (IFNα) účinně potlačuje progresi nemoci. Zmíněná studie prokázala, že 35 % pacientů s hepatitidou D, kteří reagovali na terapii na bázi IFNα, dosáhlo trvalého potlačení viru a mělo příznivé výsledky v porovnání osobami, které nebyly léčeny nebo užívaly nukleos(t)idové analogy (NUCs), které jsou podávány při virové hepatitidě typu B (HBV). V souladu s pokyny EASL představuje jedinou současnou možnost léčby hepatitidy D podávání pegIFN, otázkou ale zůstával přínos této léčby z dlouhodobého hlediska. Němečtí autoři studie vybrali 136 jedinců s chronickou hepatitidou D, kteří byli sledováni po dobu nejméně šesti měsíců a následně ještě v rámci follow-up, jehož medián dosahoval 5 let. Klinické endpointy, které zahrnovaly ascites, encefalitidu, hepatocelulární karcinom, transplantaci jater nebo úmrtí, byly v době zahájení studie přítomny u 40 % pacientů. Podle výsledků studie byl jejich výskyt při terapii založené na IFNα nižší než při podávání NUCs nebo ponechání pacientů bez léčby. Trvalého potlačení viru hepatitidy D se podařilo docílit u 35 % (18) z 52 pacientů, kteří ve studii dostávali IFNα terapii. ESR

30 Kongresová review

AM Review 10 2016

1st Prague Interdisciplinary Breast Oncology and Oncoplastic Surgery Masterclass

21.–22. dubna 2016 Praha

Rekonstrukce prsu ihned po odstranění nádoru – pro české ženy science fiction? V pražském hotelu Don Giovanni proběhla ve dnech 21. a 22. dubna 2016 mezinárodní konference onkologie a onkoplastické chirurgie prsu, první akce v České republice zaměřená na mezioborovou diskusi mezi onkology, mamologickými chirurgy a plastickými chirurgy.

Onkoplastická chirurgie je moderním směrem v chirurgické léčbě karcinomu prsu – je výsledkem kombinací poznatků z plastické chirurgie a onkochirurgie. Otevírá nové možnosti v rámci terapie nádoru, kdy ve výsledku odchází žena z nemocnice bez ztráty prsu či bez jeho deformity. I přes velký přínos nového oboru není tento způsob léčby v současné době v České republice rozšířen. Pro změnu situace je nutná diskuse mezi onkology, všeobecnými chirurgy zaměřenými na mamologii a plastickými chirurgy. Konferenci předsedal prof. Jerome Pereira z James Paget Hospital, Great Yarmouth & University of East Anglia Norwich, Velká Británie, zakladatel a vedoucí Mezinárodního tréninkového programu onkoplastické chirurgie prsu, dále MUDr. Ondřej Měšťák, Ph.D., z Kliniky plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, a prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN a ÚVN, Praha. Prof. Pereira zdůraznil nutnost sledování výsledků léčby karcinomu prsu v nejširším slova smyslu: „Neměli bychom se tedy omezovat pouze na mortalitu a morbiditu, nýbrž bychom měli mnohem více sledovat kvalitu života pacientek. A to nejen ve vztahu k všeobecnému stavu, ale i jako zpětnou vazbu o efektivitě prováděných zákroků pro každého jednotlivého lékaře.“ Rekonstrukce prsu musí být nabídnuta všem

Předmětem konference byly screening a terapie karcinomu prsu z pohledu onkologie a chirurgie, dále metody onkoplastické chirurgie prsu, zejména okamžité rekonstrukce prsu po operačním odstranění nádoru. „Rekonstrukce prsu je základní součástí terapie karcinomu prsu. Je to vlastně poslední fáze, která ženu navrátí zpátky do relativně nor-

Zleva: MUDr. O. Měšťák, doc. L. Dražan, prof. L. Petruželka, prof. J. Pereira, E. Knappová Foto: We Make Media

„V dnešní době by rekonstrukce prsu měla být jako standardní součást léčby nabídnuta všem pacientkám.“ MUDr. Ondřej Měšťák, Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

střední Evropě a Velké Británii. Založili jsme pracovní skupinu zemí Visegrádské čtyřky, která má za cíl zlepšení péče o ženy s karcinomem prsu, zlepšení komunikace mezi obory, mezi jednotlivými zeměmi, změnu systému financování a dostupnost okamžitých rekonstrukcí. Je spousta pacientek, které by z onkologického hlediska rekonstrukci prsu mít mohly, ale bohužel z hledisek limitních a finančních na ni nedosáhnou a musejí projít rekonstrukcí odloženou.“ Kolik to stojí a kdo to platí?

málního života. Ne u každé pacientky se to podaří úplně. Záleží na spoustě faktorů, jak na lokálním nálezu, tak na celkovém zdravotním stavu konkrétní osoby. V dnešní době by rekonstrukce prsu měla být jako standardní součást léčby nabídnuta všem pacientkám. Měla by v ideálním případě proběhnout okamžitě po vynětí nádorové tkáně v rámci jedné operace. U nás však čekací doba představuje přibližně dva roky,“ posteskl si MUDr. Měšťák. „V dnešní době existují techniky okamžitých rekonstrukcí prsu po onkologické operaci. Je však několik důvodů k tomu, proč v České republice ještě nejsou rozšířeny,“ informoval MUDr. Měšťák dále. „Potýkáme se především s problémy financování rekonstrukcí. Co se týče implantátů, brzdou jsou paušály. Máme určité limity na počet implantátů v určitém období, které musíme dodržet, a proto se nám prodlužuje čekací doba na operace. Například u nás na Bulovce máme v pořadníku asi dvě stě pacientek, které musejí na rekonstrukci čekat.“ Visegrádská čtyřka a naděje na zlepšení

„Na našem workshopu jsme diskutovali mezioborový přístup k terapii karcinomů prsu ve

„Rekonstrukce jednoho prsu vlastní tkání z břicha (DIEP lalok) stojí asi 100 tis. Kč, z čehož pojišťovna hradí pouhých 30 tis. Kč. Pokud tuto operaci děláme na obě prsa, pak stojí kolem 150 tis. Kč a pojišťovna zaplatí 30 tis. Otázkou je, kdo platí rozdíl. Nemocnice to platí z vlastních zdrojů. Je logické, že proto nemají velkou motivaci operace provádět. Nemocnice tyto rekonstrukce provádí, ale za cenu velkých finančních ztrát. Nejhorší na tom je, že když se zeptáte pojišťovny, zda platí rekonstrukci prsu, odpověď zní ano, platíme. Ve vyspělých státech, kam se Česká republika v jiných ohledech řadí, rekonstrukce DIEP lalokem hradí pojištovny ve výši 250–500 tis. Kč. Je s podivem, že samy nemocnice se o zvýšení příspěvku od pojišťoven nehlásí,“ sdělil doc. MUDr. Luboš Dražan, Ph.D., z Kliniky plastické a estetické chirurgie, Brno, který má největší zkušenosti v ČR s přenosem vlastní tukové tkáně dané pacientky do rekonstruovaného prsu, a to nejčastěji z podbřišku. Žena si nemůže okamžitou rekonstrukci prsu sama zaplatit, ani kdyby chtěla. Brání tomu zákony a předpisy zakazující platbu nadstandardu. Pacientské organizace tlačí také

Velký zájem budily na konferenci diskusní panely kazuistik jednotlivých pacientek. „V řešení nastíněných problémů je obrovsky důležitá spolupráce s pacientskými organizacemi,“ zdůraznila Eva Knappová, ředitelka společnosti Aliance žen s rakovinou prsu, o.p.s., která funguje už 15 let a zastřešuje 45 pacientských organizací. „Úkolem naší aliance je právě komunikovat s institucemi, jako jsou Ministerstvo zdravotnictví ČR a zdravotní pojišťovny a podobně, a tlačit na zlepšení podmínek péče o žeŠAL ny po operaci karcinomu prsu.“

40 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

HOT NEWS

Clinical Trials Days 2016 Setkání u příležitosti Mezinárodního dne klinických hodnocení v Praze pořádá ve dnech 19. a 20. května ECRIN (European Clinical Research Infrastructure Network) ve spolupráci s CZECRIN (Czech Clinical Research Infrastructure Network). Na jeho přípravě se podílí doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., primářka Oddělení klinických hodnocení v Masarykově onkologickém ústavu a přednostka Farmakologického ústavu LF MU v Brně, kterou jsme požádali o rozhovor.

Mezinárodní den klinických hodnocení se slaví na mezinárodní úrovni každoročně vždy dne 20. května. Tato událost připomíná den, kdy James Lind začal svou studii s kurdějemi v roce 1747, a ukázal tak význam klinického hodnocení a výzkumu pro zdravotní péči.

Doc. Regina Demlová

Pražské setkání bude mít dvě části – pracovní setkání 19. května a odbornou konferenci v Senátu Parlamentu ČR 20. května. Co obě části setkání spojuje a čím se liší?

Páteční zasedání je zaměřeno na otázky postavení klinických hodnocení v EU a ČR, legislativním a odborným výzvám v nadcházejících letech, které nás vzhledem k novému nařízení EU ke klinickým hodnocením jistě čekají, a odpolední část bude věnována aktuálním tématům personalizované medicíny s příspěvky řady významných evropských řečníků. Jsme velmi rádi, že záštitu nad akcí převzal předseda senátu Milan Štěch a akce je organizována ve spolupráci s výborem pro zdravotnictví a sociální politiku senátu.

Oba dny jsou věnovány problematice klinických hodnocení a budou se dotýkat jak národní úrovně, tak i spolupráce v mezinárodní oblasti. Jednotícím prvkem je i důraz na akademicky iniciovaná klinická hodnocení, která mají svá specifika. První den je věnován společnému představení výzkumné infrastruktury ECRIN a její národní části CZECRIN, dále pak metodickým a organizačním záležitostem, jež jsou určeny zejména odborníkům z oblasti klinických hodnocení, kteří se jich aktivně účastní. Zástupci některých zdravotnických zařízení rovněž představí organizaci a hlavní výzvy při provádění klinických hodnocení na úrovni jejich nemocnic.

Na co se program v obou dnech soustředí? Co zajímavého tam zazní?

Ilustrační foto: Profimedia

Program setkání je zaměřen jak na praktické otázky spojené s podporou klinických hodnocení a klíčovou rolí akademického prostředí v biomedicínském klinickém výzkumu, tak především na současné výzvy v oblasti regulační, etické, metodické, organizační i po litické. Z odborných témat pak zazní problematika personalizované medicíny a perspektiva a možnosti jejího využití například u vzácných onemocnění či onkologických onemocnění dětského věku. Tohoto veřejného pracovního zasedání se tradičně účastní na 150 předních mezinárodních odborníků, zástupců české akademické vědecké obce, lékařů, zástupců poskytovatelů zdravotní péče, partneři zapojení do klinických hodnocení a rovněž zástupci regulačních autorit a pacientů. Jak se z vašeho pohledu daří klinickým hodnocením v České republice? Na co se dá navazovat? Co je třeba ve spolupráci se státními autoritami zlepšit?

Česká republika patří k předním zemím v EU jak z hlediska množství, tak kvality prováděných klinických hodnocení. Současně je nutno konstatovat, že se zásadně mění prostředí, a to

zejména z pohledu regulačního, kdy v současné době probíhá implementace nového evropského nařízení ke klinickým hodnocením do české legislativy. Pro Českou republiku je a bude velmi důležité udržet si toto postavení i pro nadcházející léta, a zajistit tak našim pacientům v rámci klinických hodnocení přístup k inovativním léčebným postupům a poznatkům moderní medicíny. Z tohoto pohledu je potřeba pochopení odlišnosti biomedicínského prostředí s vysokým důrazem na etiku a bezpečnost a tím i vysoká míra kontroly. Potřeba inovací a jejich rychlého, efektivního a přitom bezpečného přenosu do klinické praxe je společným jmenovatelem jak pro odborníky z oblasti klinického hodnocení a klinické lékaře, tak samozřejmě pro regulační autority a v neposlední řadě i politickou reprezentaci, jelikož správně nastavené legislativní a metodické prostředí reflektující současné a budoucí výzvy je zásadní pro schopnost moderní klinická hodnocení realizovat efektivně a s maximálním důrazem na pacienta. Jaký vidíte při komplexním pohledu na věc přínos klinických studií pro pacienty, pracovníky ve zdravotnictví a ekonomiku?

Klíčová role klinického hodnocení jako integrální a nezbytné součásti biomedicínského výzkumu zaměřeného na pacienta se v poslední době dostává více a více do popředí zájmu, a to hlavně pro svůj zásadní budoucí dopad na péči o zdraví pacientů. Jak jsem již zmínila, Česká republika patří k předním zemím v EU jak z hlediska množství, tak kvality prováděných klinických hodnocení, což přináší českým klinickým výzkumným týmům nejen možnosti spolupracovat na vývoji inovativních léčiv, ale především vyšší dostupnost nejmodernějších léčebných metod pro pacienty. Tato skutečnost není vždy dostatečně doceňována – možnost včasné dostupnosti využití nejnovějších terapeutických postupů v rámci klinických hodnocení přináší novou šanci pacientům a současně i nemalé ekonomické úspory. Zajištění dlouhodobě udržitelné a efektivní zdravotní péče není bez inovací a jejich přenosu do praxe možné a klinická hodnocení jsou zásadním faktorem, jenž ovlivňuje kvalitu a dostupnost nových léčebných možností pro klinické využití. ŠAL

42 Medicínská review

AM Review 10 2016

Meningokok může zabít do 24 hodin od prvních příznaků „Má se za to, že 10–20 % populace tvoří přenašeči bakterií meningitidy,“ upozornila MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2., a 3. LF UK Nemocnice Na Bulovce. Připomněla, že onemocnění postihuje většinou zdravé jedince všech věkových skupin. Světový den meningitid (24. dubna) se letos zaměřil na prevenci.

Většinu případů bakteriální meningitidy způsobují meningokok (Neisseria meningitidis), jehož séroskupiny A, B, C, Y a W zodpovídají za více než 95 % případů meningitidy a sepse, dále pneumokok (Streptococcus pneumoniae) a bakterie Haemophilus influenzae typu b (Hib). Mezi další bakterie, které mohou způsobit meningitidu, patří Escherichia coli, streptokoky skupiny B (obvyklé příčiny novorozenecké meningitidy) a Mycobacteria tuberculosis. Meningokoková meningitida celosvětově ročně způsobí asi 170 000 úmrtí. Invazivní meningokokové onemocnění (IMO) může vést k letalitě během několika hodin, často po sobě zanechává trvalé postižení. V České republice se vyskytuje vzácně, nicméně smrtnost v souvislosti s ním je relativně vysoká. Od roku 2011 do roku 2015 jím u nás onemocnělo celkem 278 lidí, z nich 23 pacientů zemřelo, letos bylo podle předběžných dat touto nemocí od začátku ro-

ku do 13. kalendářního týdne infikováno 14 lidí, z toho 3 případy byly smrtelné. Nejčastěji jsou postiženy děti ve věku do 4 let a poté adolescenti ve věku mezi 15–19 lety – ti, jak známo, nejčastěji onemocní např. po pobytu na diskotékách, kdy je jejich organismus oslaben několikahodinov ým pobytem v rušném zalidněném prostředí. Rozlišují se tři základní klinické formy IMO: meningokoková sepse (letalita 25 %), meningokoková sepse s meningitidou (letalita 5 %) a meningokoková meningitida (letalita 2 %). Mezi příznaky meningokokové meningitidy patří ospalost, horečka, podrážděnost, netečnost a snížená vnímavost, bolesti svalů, nohou nebo kloubů, úporná bolest hlavy, světloplachost, zvracení. Při nemoci se může objevit vyrážka nebo skvrnky na kůži, které nezblednou ani pod tlakem (například po přimáčknutí sklenice). U dětí se může objevit vyklenutí zad a za-

tažení krku, odpor k fyzické manipulaci nebo ztráta chuti k jídlu. „Ne vždy se musejí objevit všechny příznaky, proto nečekejte, až se objeví například skvrny na kůži nebo vyrážka,“ varuje MUDr. Roháčová s připomenutím, že lékařský zásah je třeba „při prvním podezření, že nejde například o chřipku“. Nejlepším způsobem prevence meningokokové meningitidy je pochopitelně očkování. „V České republice jsou v současnosti dostupné vakcíny proti všem séroskupinám meningokoku, tedy A, C, W, Y a od roku 2014 i proti nejrozšířenějšímu typu u nás – séroskupině B,“ ujistil prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP. České sdružení proti meningitidě Antimeningokok letos vstoupilo do Mezinárodní konfederace organizací pro meningitidy. RED

Inzerce

Zveme vás na odbornou konferenci

OSCILUJÍCÍ HRANICE KOMPLIKACÍ DIABETU 24. května 2016 PRAHA — BRNO — PLZEŇ

Detailní informace a registrace na: www.meritis.cz/diakonference2016 Pořádá:

Odborná záštita:

Generální partneři:

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol s podporou

Akademie postgraduálního vzdělávání v medicíně

Partneři:

48 Medicínská review

NÁZOR

AM Review 10 2016

| Názory prezentované v této rubrice se nemusejí shodovat s názorem redakce

Memorandum praktických lékařů vyzývá: „Zrušte nesmyslná omezení v preskripci“ Od pátku 22. do neděle 24. dubna proběhla v pražském Slovanském domě Jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL). Redakce AM Review obdržela 25. dubna od organizátorů této akce následující zprávu, kterou přetiskujeme v plném znění.

Třídenní konference se zúčastnilo na 1300 lékařů. Foto: archiv SVL

Praktičtí lékaři vyzývají ministerstvo zdravotnictví a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), aby zrušily podle nich nesmyslná omezení v předepisování léků. „Žádáme příslušné orgány, aby vstoupily v jednání se zástupci praktických lékařů s cílem zrušit nesmyslná omezení v terapii a diagnostice u primární péče v ČR tak, aby se léčebná péče svým rozsahem a kvalitou dostala na úroveň standardů vyspělých zemí v EU“ – píše se v Memorandu z Jarní interaktivní konference (JIK) Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, které se zúčastnilo přes 1300 lékařů z celé republiky. „Nemůžeme řádně a kvalitně léčit pacienty jako kolegové v zahraničí – nemáme dostatečné pravomoci v předepisování léků a tím se zhoršuje dostupnost péče pro pacienty. Česká republika je na prvním místě v EU v počtu preskripčních omezení u praktických lékařů. Voláme po tom, aby se léčebná péče svým rozsahem a kvalitou dostala na úroveň standardů vyspělých zemí v EU,“ říká místopředseda SVL MUDr. Igor Karen. Podle generální ředitelky Světové zdravotnické organizace (WHO) Margaret Chan přináší zdravotní systém, jehož páteří je primární péče a jehož základnou jsou praktičtí lékaři, nejlepší výsledky s těmi nejnižšími náklady a maximální spokojeností uživatelů. „Totéž říkají čeští občané v průzkumech veřejného mínění – vyjadřují v drtivé většině případů spo-

kojenost s péčí svého praktika a časem, který jim věnuje po dobu návštěvy v ordinaci. Nicméně u ministerstva zdravotnictví, SÚKL a zdravotních pojišťoven stále nenacházíme adekvátní podporu,“ dodává MUDr. Karen. Jako příklad uvádí preskripční omezení na moderní antidiabetika, na která praktici „nedosáhnou“ a jsou nuceni předepisovat ta, kde je vyšší riziko nebezpečných hypoglykémií. Při-

pomíná, že praktici mají k dispozici doporučené postupy pro léčbu diabetu 2. typu a algoritmy postupů jsou zde jasně vymezeny. „V současnosti 95 % zahraničních ordinací praktických lékařů diabetiky léčí, může jim předepisovat všechny moderní léky na léčbu diabetu, ale i lázně, glukometr, proužky pro měření cukru v krvi atp. U nás se sice přibližně 120 000 pacientů s 2. typem diabetu léčí ve 2500 praxích všeobecných lékařů, jejich pravomoci na předepisování moderních léků jsou však neúměrně osekány,“ informuje MUDr. Karen a dodává: „Ač na to upozorňujeme jak ministerstvo zdravotnictví, tak SÚKL i zdravotní pojišťovny – v oblasti péče o diabetiky se více než pět let stále nic neděje. Prodražuje se tak zdravotní péče, což považuji za skandální a diskriminující i pro pacienty a za plýtvání časem i energií zdravotníků i penězi z veřejného zdravotního pojištění.“ Stejná situace je podle něj u některých plicních nemocí a kombinovaných bronchodilatačních léků s kortikoidy, u léků na mykózy, moderních protisrážlivých léků i běžných léků například na záněty spojivek či ekzémy. „V celé západní Evropě mohou praktici předepisovat například léky na zánět spojivek, či různá kožní onemocnění, jen u nás to nejde,“ podotkl Igor Karen. SVL O průběhu JIK čtěte i na jiném místě tohoto vydání AM Review

Mladí praktici podporují stanovisko SVL V pátek 29. dubna obdržela redakce AM Review další dokument, v němž sdružení Mladí praktici, jehož členy jsou studenti medicíny všeobecného lékařství, lékaři ve specializační přípravě, kteří mají zájem stát se praktickým lékařem, a lékaři do 5 let po složení atestační zkoušky z VPL, podporuje názor SVL. Dokument zveřejňujeme bez redakčních úprav. Mladí praktici se připojují k Memorandu Sdružení praktických lékařů. Stejně jako SVL vyzývají ministerstvo zdravotnictví a SÚKL, aby zrušily podle nich nesmyslná omezení v předepisování léků „Jak máme nabýt důvěry našich

pacientů a stát se jejich záchytným bodem, když je musíme posílat i s banálními problémy za specialisty? A jak si stojíme v očích těchto specialistů, když jim takto nechtěně krátíme čas na vážnější případy?“ ptá se předseda Mladých praktiků MUDr. Norbert Král. Mladí praktici, kteří mimo jiné organizují zahraniční stáže a mohou porovnávat situaci u nás a v zahraničí, uvádějí příklad praxe u preskripce léků na ředění krve. Praktičtí lékaři mohou například předepisovat běžný warfarin, kdy je pacient omezen nutností častého monitorování koagulačních parametrů, dietou, rizikem krvácení a dalšími, zatímco na trhu jsou nová moderní antikoagulancia, kde

nutnost kontrol a diet odpadá. „Praxe je taková, že ke mně přijde pacient se zánětem spojivek, a já mu nemohu předepsat antibiotické kapky. Pacient odchází k oftalmologovi, kde si vystojí další frontu, o objednacím termínu nemluvě, aby dostal to, co jsem mohl okamžitě vyřešit v ordinaci,” doplňuje Norbert Král. Mladí praktici proto apelují na změnu systému preskripce k větší efektivitě, která by nezatěžovala jak pacienty, tak zdravotní systém. „Aby naše zdravotnictví jako celek mohlo efektivně fungovat, musí mít všeobecné praktické lékařství potřebné nástroje. Těžko bychom svěřili opravu střechy někomu, kdo sice perfektně ví, jak na to, ale nemá ani žebřík,“ dodává MUDr. Král. ML

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Ukazatele kvality ve zdravotnictví

V České republice na podkladě platné legislativy by všechna zdravotnická zařízení měla rozvíjet, sledovat a vyhodnocovat projekt zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Celkové zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče obsahuje jako svou neoddělitelnou součást i snižování rizik, a to nejen pro pacienta, ale i pro personál, přičemž rizika se mohou nacházet jednak v oblasti procesů poskytování vlastních zdravotních služeb, tak i v nemocničním prostředí. Pro zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb je nutné, aby zdravotnické zařízení přijalo (nebo mělo zavedeno) základní principy procesního řízení, založeného na principech kontinuálního zvyšování kvality podle dnes již notoricky známého schématu ze všech oborů zabývajících se sledováním kvality: plán změn – testování (modelování) navržených změn – realizace navržených změn – kontrola – vyhodnocení – revize plánu – zpětná vazba. Obecnou součástí tohoto řízení, využitelnou i pro poskytovatele zdravotní péče, je sběr indikátorů kvality a jejich využití k dalšímu řízení některých procesů na základě statistických dat. Podle odhadů WHO zdravotníci chybují u každého desátého pacienta ve světě2. U nás tyto statistiky chybějí, nicméně v sousedním Německu3 se chyby projevují přibližně u každého stého pacienta, přičemž každá desátá taková chyba vede k fatálnímu konci. WHO zároveň zveřejnila (již v roce 2005!) devět rad k prevenci těchto chyb, nyní jsou součástmi tzv. Resortních bezpečnostních cílů Ministerstva zdravotnictví ČR. Sestry a lékaři by ke zlepšení bezpečné péče o pacienty podle ní například měli minimálně dvakrát ověřovat podobně znějící a podobně vypadající jména, aby si byli jisti, že jde o správného pacienta. Měli by také více dbát na mytí a dezinfekci rukou, aby zabránili infekcím. WHO také zdravotníky vyzvala k větší komunikaci s pacienty a ke správnému předepisování a dávkování léků. Zdravotníci by se také měli vyvarovat rozpojování katetrů, ujišťovat se, že provádějí správný zákrok na správné části pacientova těla, injekční jehly a stříkačky používat pouze jednou (u nás standard, týká se především jižní Asie, Blízkého východu a států subsaharské Afriky). Asi 1,4 miliónu lidí na světě trpí podle WHO nozokomiální infekcí. Již na přelomu tisíciletí dochází ke zveřejňování dokumentů obsahujících problematiku bezpečné zdravotní péče a s ní spojený zájem o organizační strukturu zdravotnických zaří-

Ilustrační foto: Profimedia

Podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1966 je kvalita péče souhrnem výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určeným potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe. Obecná definice potom říká, že kvalita péče je „dělat správné věci správným způsobem“1.

zení. Jedná se především o dvě stěžejní publikace „Zvyšování kultury bezpečí“ (orig. „Improving Safety Culture“, autor Dominic M. Cooper, 1998, dále upravovaná a rozvíjená v následujících letech) a „Chybovat je lidské“ (orig. „To Err Is Human“, autoři Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan a Molla S. Donaldson, 2000). V USA, Kanadě i v zemích západní Evropy tyto publikace vzbudily obrovský zájem o problematiku bezpečného poskytování zdravotní péče, snahu dále ji rozvíjet a přijímat opatření ke zlepšení dané situace. V ČR je situace poněkud jiná – řada lékařů a sester i vedení některých zdravotnických zařízení (ZZ), se stále tváří, jako by se jich tento problém vůbec netýkal, a to ani s ohledem na to, že údaje o pochybení českých zdravotníků jsou často vystaveny medializaci a tím dochází i k upevňování přesvědčení managementu nemocnic, že o těchto záležitostech se prostě vyplatí mlčet. Vytvoření a rozvíjení kultury bezpečí je třeba chápat tak, že především musíme změnit způsob myšlení, zajeté myšlenkové stereotypy a následně potom i jednání zdravotnického personálu a hlavně managementu zdravotnických zařízení. Právě proto, aby se bezpečí nejen pacientů, ale i zaměstnanců zdravotnických zařízení stalo základním charakteristickým znakem kvality poskytované zdravotní péče ve zdravotnických institucích, bylo třeba stanovit ukazatele kvality a bezpečí pro všechny osoby účastnící se péče o pacienta. Na základě těchto indikátorů můžeme poté podrobit zkoumání kulturu poskytovatelů zdravotních služeb, a to v oblasti péče i v oblasti práce. Postup při sledování a zvyšování kvality a bezpečí

Nezbytností pro zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče jsou jednoznačně

informace. V dnešní ekonomicky napjaté době má většina ZZ omezené zdroje, nemůže tedy sbírat data u všech činností a postupů, které v ZZ probíhají. Proto si každé zařízení vybírá, které zdravotnické, nezdravotnické a manažerské postupy a výsledky jsou pro něj ke sledování v aktuální době nejdůležitější. Ty by se ve svém prvotním stanovení měly odvíjet od poslání nemocnice, potřeb jejích pacientů a poskytovaných služeb. Sledování se musí soustřeďovat na postupy, které mají vysokou četnost nebo jsou často provázeny problémy či chybami5. Frekvence sběru dat závisí na četnosti provedených výkonů nebo postupů. Dostatečné údaje ze všech případů nebo vzorků případů jsou nezbytné k formulaci závěrů a doporučení. Základním cílem monitoringu je prevence chyb zdravotníků, jako jsou třeba chyby při podávání léků či provádění chirurgických výkonů, stranové záměny, záměny pacienta apod. Monitoring také napomáhá snižovat rizika, jakými jsou třeba pády nebo ozáření radioaktivním materiálem. Sledované údaje jsou rozhodující pro navrhování, vytváření a udržování bezpečného prostředí pro pacienty, personál i návštěvníky. Jakmile se vyskytnou chyby nebo nežádoucí události, management nemocnice musí vyhodnotit postupy, které k chybě nebo události vedly. Nápravným opatřením je proces, kdy jsou chybné postupy opraveny, otestovány a sledovány, aby byla jistota, že se stejné nebo podobné chyby či události neobjeví v budoucnu znovu. Plán celkového zvyšování kvality péče a bezpečí pacientů popisuje proces, který slouží k efektivnějšímu vyhodnocení potřeb pacientů, co nejrozumnějšímu využití zdrojů a minima-

52 Medicínská review

AM Review 10 2016

lizaci nemocničních rizik. Nezbytnou součástí tohoto procesu je stanovení měřitelných veličin, sběr a analýza určených dat a v neposlední řadě trvalé porovnání jednak v rámci ZZ, jednak s okolím. Prakticky všechny děje ovlivňují kvalitu péče a mohou být příčinou ohrožení bezpečí pacientů. Vzhledem k tomu, že většina procesů zdravotní péče se týká více než jednoho pracoviště a může obsahovat mnoho jednotlivých úkonů, musí být zdokonalení těchto procesů vedeno celkovým systémem pro řízení kvality. Celkové zvyšování kvality vychází z identifikace klíčových činností ve zdravotnickém zařízení, stanovení jasných priorit pro monitoring a zlepšování procesů na základě sledovaných indikátorů5, 6. Definice indikátorů

Výběr indikátorů zajišťuje komise, která se v daném ZZ zabývá kvalitou a bezpečností ve spolupráci s vedoucími zaměstnanci a odbornými garanty jednotlivých sledovaných oblastí. Navržené indikátory jsou hodnoceny a sledovány podle jejich: ■ vlivu na péči o pacienty, ■ vlivu na bezpečnost pacientů (náchylnosti ke komplikacím), ■ vlivu na práva pacientů, ■ vlivu na spokojenost pacientů, ■ ovlivnění nákladů, ■ četnosti výskytu, ■ dostupnosti (spolehlivých) dat, ■ vlivu na spokojenost zaměstnanců. Hlavní sledované procesy ve zdravotnickém zařízení

Vedoucí pracovníci ZZ určují klíčová měření (indikátory) k zajištění kontroly zdravotnické i manažerské struktury, procesů a výsledků nemocnice. Procesy, které musejí být ve ZZ standardizovány a sledovány4, můžeme rozdělit podle oblasti na klinická sledování a sledování manažerských činností: 1. Klinická sledování: a) Vyšetření pacienta.

b) Programy bezpečnosti a kvality na pracovištích s radiačním zářením a v laboratořích. c) Chirurgické postupy. d) Používání antibiotik a dalších léků a sledování chyb při podání léčiv. e) Podávání anestezie. f) Používání krve a krevních derivátů. g) Kontrola nemocničních nákaz, dohled nad nimi a podávání příslušných hlášení. 2. Sledování manažerských činností: a) Kontrola podávání zpráv o činnostech, kde je to požadováno zákonem nebo podzákonnými normami. b) Řízení rizik. c) Dozor, kontrola a prevence událostí, které ohrožují bezpečí pacientů, jejich blízkých a personálu. U obou skupin musejí být určeni zaměstnanci, kteří tato data systematicky shromažďují a analyzují. Proces zvyšování kvality musí být úspěšně dosahován a udržován, zodpovědní jsou vedoucí pracovníci ZZ a osoby, které jsou v nemocnici tímto sledováním pověřeni. Personál musí být vyškolen, mnohdy i opakovaně, a procesu zvyšování kvality a bezpečnosti musejí být přiděleny nutné zdroje. Výstupy

Hlášení výstupů je založeno na systematickém shromažďování, analyzování a převedení dat na použitelnou formu a zpětné vazbě k průzkumu, analýze dat a zlepšení specifických procesů a výstupů. Pro každý indikátor je určena osoba zodpovědná za sběr dat, osoby zodpovědné za vyhodnocení dat v souladu s určenou frekvencí a v odpovídající formě. Specialista řízení kvality po přezkoumání a po konzultaci se členy komise pro kvalitu a bezpečnost popřípadě s vedoucími zaměstnanci jednotlivých pracovišť informuje vedení nemocnice formou souhrnné čtvrtletní zprávy. Tato zpráva obsahuje hlavní výstupy a doporučení. Výstupy jsou také v souladu se způsobem uvedeným v postupu pro sledování a vyhodnocení jednotlivých indikátorů zveřejněny zaměstnancům.

Hlášení zaměstnanců (například chyby při podávání léků a jiné nežádoucí události) slouží k vylepšení a zefektivnění procesů v nemocnici a zlepšení podmínek pro každodenní práci tak, aby se minimalizovaly případné chyby. Hlášené informace jsou vysoce důvěrné a k dispozici pouze osobám, které potřebují nutný přístup k výstupům a informacím o sledování kvality. Vyplněná hlášení nejsou součástí pacientovy složky, ale podléhají lékařskému tajemství. Intenzivní analýza a nápravná a preventivní opatření

Při zjištění horšího výsledku než hodnota odpovídající stanovené prahové hodnotě indikátoru, je nutné zahájit intenzivní analýzu činnosti nebo postupu. Prahová hodnota se odvozuje z předchozích studií, z vědecké literatury, ze standardů a norem odborných společností nebo benchmarkingu. Indikátory charakteru závažné události vyžadují vždy intenzivní analýzu. Význam sledování kvality péče a bezpečí pacientů

Sledování kvality a bezpečí pacientů má svůj nezanedbatelný význam v několika oblastech, který spočívá: a) v jeho reálném příspěvku k vytváření podmínek pro zavedení programu soustavného zlepšování kvality ve zdravotnických institucích, b) v zavádění průkazně ověřených doporučených postupů a standardů do poskytování zdravotnických služeb, jejichž cílem je snížit nežádoucí a nepodloženou variabilitu mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče a mezi jimi poskytovanými výkony a procedurami, c) ve formální informaci a záruce pro pacienty, že zdravotnická instituce splňuje rozhodující předepsané a očekávané požadavky na kvalitu a bezpečnost péče, d) pro veřejné plátce zdravotní péče je sledování kvality péče signálem, že prostředky vynaložené ze shromažďovaných zdrojů jsou vkládány do služeb, které mají ověřenou úroveň kvality a bezpečnosti. V procesu zvyšování kvality péče by měly být rovněž zabudovány principy hospodárného využití lidských, finančních i materiálních zdrojů.

Ilustrační foto: Profimedia

Zákonný rámec

Interní hodnocení – je povinné a v současnosti má program zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče zákonnou oporu přímo ve stěžejním předpisu, a to v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, konkrétně v par. 47 odst. 3 a odst. 4. V těchto ustanoveních se poskytovatelům jednodenní a lůžkové péče ukládá mimo jiné zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Podrobnosti stanoví Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR č. 16/2015, kde jsou uvedeny minimální požadavky na zavedení inter-

Medicínská review 53

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Externí hodnocení – je dobrovolné a zákonný rámec zde dává opět zákon o zdravotních službách, par. 98 a následující, k provedení par. 98 odst. 7 byla přijata vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. Dlužno poznamenat, že hodnotící standardy jsou velmi podobné pro interní i externí hodnocení kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče. Kvalita a bezpečí a NIS

Nemocniční informační systém (NIS) může být v systému zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče velmi účinným pomocníkem. V následujícím přehledu se pokusíme shrnout možnosti NIS v rámci jednotlivých standardů, včetně konkrétních přínosů. INTERNÍ HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ

Standard 1.1.1. RBC 1 – Bezpečná identifikace pacientů: V rámci NIS možnosti tisku identifikačních náramků s nezbytnými údaji o pacientovi, případně využití čipů. Odečítání údajů z náramků nebo čipů před podáním medikace či před odběrem biologického materiálu. Standard 1.1.3. RBC 3 – Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech: Identifikace pacienta náramkem nebo čipem, vedení strukturované zdravotnické dokumentace v oblasti plánovaných operačních výkonů, strukturovaných záznamů o straně u párových orgánů či končetin. Strukturovaně vedený operační protokol, sesterský operační protokol a anesteziologický záznam o operaci spolu s přístupem do předchozí (ambulantní i hospitalizační) dokumentace umožňují efektivní provedení předoperační bezpečnostní procedury těsně před operačním výkonem. Standard 1.1.4. RBC 4 – Prevence pádů: Sledování nežádoucích událostí strukturovanou formou a zaznamenávání dodatečných informací o pádech, příčinách a nápravných opatřeních umožní statistické vyhodnocení s akcentem na jednotlivé okolnosti předcházející pádům a nastavení účinné prevence. Standard 1.1.6. RBC 6 – Bezpečná komunikace: Strukturovaná dokumentace omezuje použití zkratek. Procesní orientace NIS umožní plnou shodu s vyhl. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Elektronicky předávané hlášení kritických laboratorních hodnot umožňuje tyto výsledky akceptovat včetně zaznamenání data a času akceptace. U výsledků lze pomocí NIS zajistit i tzv. druhé čtení např. vedoucím lékařem či primářem. Standard 1.1.7. RBC 7 – Bezpečné pře dávání pacientů: Elektronizace zdravotnické dokumentace vede ke zlepšení informovanosti mezi předávajícím i přebírajícím pracovištěm, kdy informace obsažené v NIS jsou přístupné i na dalším pracovišti, a to intra- i extramurálním. Lze využít i tzv. krajská řešení pře-

dávání informací mezi záchrannou službou a nemocnicemi. Standard 1.1.8. RBC 8 – Prevence vzniku proleženin/dekubitů u hospitalizovaných pacientů: V rámci ošetřovatelské dokumentace vedené v NIS lze nejen dekubity sledovat, ale i přijímat nápravná a preventivní opatření včetně intervencí a sledování jejich účinnosti. V NIS lze efektivně sledovat skórování rizika a automaticky navrhovat intervence podle míry rizika. Ošetřovatelská péče se tak stává komplexní a je strukturovaně vedena v NIS. Standard 1.3. Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých: NIS, pokud je dobře postaven, umožňuje nejen evidovat cennosti uložené pacientem, ale i spravovat jeho tzv. depozitní účet. Nedílnou součástí je i široká evidence informovaných souhlasů pacienta a jeho seznámení s vnitřním řádem oddělení. Standard 1.4. Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí: Strukturovaně zaznamenávané nežádoucí události (NU) včetně nápravných a preventivních opatření umožní naprosto automatické a anonymizované hlášení do registru NU, případně umožní některé události označit jako interní, tedy bez nutnosti hlášení. Vyhodnocení a trendy plynou poté ze statistik nad NU, kdy lze zjistit řadu více či méně skrytých příčin NU. Standard 1.7. Dodržování sledování a uveřejňování objednacích dob pacientů na zdravotní výkony: V NIS lze sledovat a vyhodnocovat tzv. waiting listy včetně transparentního zajištění pořadí jednotlivých pacientů, nástroj maximalizuje potlačení klientelismu a korupce. V případě předsunutí pacienta v pořadí ze zdravotní indikace je záznam opatřen zdůvodněním. Pomocí různých pohledů na diáře a použití efektivního nástroje na plánování využití operačních sálů lze dobu objednání k výkonům velmi efektivně zkracovat. EXTERNÍ HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ

Standard 2.1. Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých: Adekvátně standard 1.3. interního hodnocení kvality. Standard 2.2. Stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace: Adekvátně standard 1.1.6. Standard 2.3. Zajištění konzultačních služeb: NIS eviduje žádanky s různým stupněm urgentnosti a na pracovišti konziliáře zajistí informaci, že je požadováno konzilium. Automaticky dojde ke zpřístupnění dokumentace z žádajícího pracoviště, aby mohl konziliář čerpat informace o zdravotním stavu a předchozích vyšetřeních. Zprávy z konzilia jsou párovány k žádance. Standard 2.4. Bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky: Strukturované ordinace v NIS zajistí nejen správné předepsání léků včetně způsobu podání a dávky, ale umožní i on-line přístup do databáze SÚKL a sledování interakcí mezi všemi léky, které má pacient k dispozici, včetně jejich závažnosti. Odepisování léků ze skladu upozorní i na minimální zásobu daného léku, tedy nenastane situace, že lék není k dispozici.

Standard 2.5. Kvalita stravování pacientů a nutrice: V rámci zjištění rizika poruchy výživy lze při určitém riziku v NIS vyvolat následné akce, např. zaslat automaticky žádanku na nutričního terapeuta. Standard 2.6. Zajištění léčebně rehabilitační péče: NIS vede žádanky na fyzioterapii a ergoterapii a sofistikovaným algoritmem zajistí i naplánování rehabilitačních procedur pacientovi při respektování určitých omezení na straně procedury i pacienta. Pacient tedy vždy dostane tu nejlepší RHB péči. Standard 2.8. Kontinuita zdravotní péče: Adekvátně standard 1.1.7. Standard 2.9. Identifikace pacientů: Adekvátně standard 1.1.1. Stapro a hodnocení kvality a bezpečí

Nemocniční informační systémy firmy STAPRO s.r.o. splňují náročná kritéria na zavedení systému zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Společnost věnuje velké úsilí internímu (sebe)hodnocení i externímu hodnocení kvality podporou reálných procesů, které již nyní běží v řadě ZZ. Veškeré vyjmenované standardy NIS fy STAPRO s.r.o. podporují, umožňují navíc i řadu kontrol a upozornění při jejich plnění. Jedná se tak o legislativně konformní systémy, na jejichž vývoji se podílí celá řada odborníků i z řad externích akreditačních agentur. RNDr. Renata Podstatová, Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví, MUDr. Mgr. Ing. Dalimil Chocholáč, Ph.D., STAPRO, s. r. o.

Literatura

1. Sovová, E. a Podstatová, R. Akreditace zdravotnického zařízení a sledování nozokomiálních nákaz. Nozokomiální nákazy. 2 2005, str. 31–37. 2. WHO. Světová zdravotnická organizace. [Online] [Citace: 20. 04 2016.] http://www.who. int/. 3. Mücke, P. Was tun bei Behandlungsfehlern? [Online] [Citace: 20. 04 2016.] http://www. tagesschau.de/inland/behandlungsfehler-107. html. 4. Joint Commission International, překl. Marx, D. a Staněk, I. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. Praha : Grada, 2008. str. 309. 978-80-247-2436-2. 5. Gladkij, I., Balej, P. a Sovová, E. Stav implementace řízení kvality ve fakultních nemocnicích v ČR. Zdravotnictví v České republice. 3, 2000, 1–2, str. 43–45. 6. Gladkij, I., Sovová, E. a Balej, P. Stav implementace řízení kvality ve fakultních nemocnicích v ČR znovu po roce a půl. Zdravotnictví v České republice. 3, 2001, 3–4, str. 152–155. 7. Věstník Ministerstva zdravotnictví. 2015, 16, str. 2–29. 8. Vyhl. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v účinném znění. 9. Zákon č. 372/20111 Sb. v účinném znění. 10. Vyhl. č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci v účinném znění.