Am review 11 2016 72 by Care Comm s.r.o.

amReview 11 Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 23. května 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma OCHRANA VeřejnéHO ZDRAVÍ

71. klinická konference Revmatologického ústavu

Může s sebou imigrační 1 vlna nést infektologické problémy? Názory se různí

Najde se i pro osteoartrózu 7 „golden bullet“, jako je pro zánětlivá onemocnění TNFα?

Téma 700. výročí narození Karla IV.

Slavnosti Otce vlasti

XL. brněnské onkologické dny

„... abyste byli jako strom, který je zasazen podle toku vod, který plod svůj vydá časem svým a listí jeho neopadá, ale zapsán bude v knize života, kde jsou zapsána jména spravedlivých. To vám ráčiž dát ten, který byl hoden otevřít knihu života a pečeti její.“ Karel IV., král český a císař římský

HOT NEWS

Česká studie transplantací dělohy začala úspěchem Noční směny a onkologické riziko

Otázky, které přežily 40 let...

Imunoterapie – uragán, který hýbe onkologií

„Dosavadní cílená léčba má dva limitující faktory – působí jen u úzkého spektra onemocnění a její účinek je časově omezen. Zdá se, že imunoterapie má potenciál obě tyto limitace překonat. Dosud jsme se dívali na nádor jako na jakousi množinu proliferujících buněk a možná jsme nedoceňovali roli, jakou v maligní transformaci hraje imunitní systém.“ Prof. Bohuslav Melichar, přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Kurs první pomoci – Praktický maraton Biskupice 2016

Zákon o registru smluv 48 je stále diskusním tématem

Lepší jednou zažít než o tom stokrát číst

Inzerce

Téma

téma

AM R e vi e w

z obsahu

Téma OCHRANA VeřejnéHO ZDRAVÍ

Slavnosti Otce vlasti

Kongresová review

71. klinická konference Revmatologického ústavu Najde se i pro osteoartrózu „golden bullet“, jako je pro zánětlivá onemocnění TNFα? 7 XL. brněnské onkologické dny Otázky, které přežily 40 let...

Přehled klíčových poznámek k léčbě pokročilého maligního melanomu 15 Pozdní komplikace bez legrace aneb jak systematicky sledovat vyléčené pacienty 21 Inhibice PARP jako šance v léčbě Ca ovaria s mutací BRCA

Quo vadis, uroonkologie?

Multigenové testy mohou ušetřit pacientky s Ca prsu chemoterapie

Podpůrná a paliativní péče – zacíleno na zvládání nežádoucích účinků léčby i na důstojné odcházení

Biskupice 2016 Lepší jednou zažít než o tom stokrát číst 32 Medicínská review

Radiační ochrana a snižování dávek záření z medicínské indikace 35 Strategie AV21 – špičkový výzkum ve veřejném zájmu

Může s sebou imigrační vlna nést infektologické problémy? Názory se různí Podle šéfa divize přenosných nemocí Světové zdravotnické organizace (WHO) pro Evropu Guénaela Rodiera neexistuje v současnosti jasná souvislost mezi migrací a možnými infekčními nemocemi. „V zemích, do kterých migranti přicházejí, se obvykle vyskytují stejné přenosné nemoci jako v zemích původu uprchlíků. Zavlečení exotických chorob je vzácné a spíše se týká cestovatelů, turistů či zdravotníků než migrantů,“ prohlásil funkcionář WHO.

Samozřejmě své zastánce má i protinázor, že nynější migrační exploze může pro Evropu znamenat závažné infektologické hrozby. Připomeňme v této souvislosti například aféru vzešlou z výroků polského expremiéra a renomovaného evropského politika Jaroslawa Kaczyńského, který loni v říjnu na mítinku v Makow Mazowiecki prohlásil, že existují důkazy o tom, že migranti přinášejí do Evropy nemoci, které mohou uškodit zdejším obyvatelům. Mluvil například o choleře na jednom z řeckých ostrovů či o úplavici ve Vídni. „To neznamená, že by někdo měl být diskriminován, ale zkontrolovat to je nutné,“ řekl tehdy šéf strany Právo a spravedlnost (PiS).

Skromný a laskavý profesor chirurgie Jiří Diviš

Personální inzerce

Podle statistik Organizace spojených národů (OSN) bylo na konci roku 2014 celosvětově v pohybu nejvíc osob od konce 2. světové války – své domovy muselo nuceně opustit celkem 59,5 miliónu lidí. Zatím nejsou k dispozici novější celosvětové oficiální statistiky, lze ale předpokládat, že v roce 2015 došlo k dalšímu výraznému nárůstu. Do Evropy zamířila jen relativně malá část z nich – podle UNHCR (United Nations High Commissioner for Refugees – Úřad vysokého komisaře OSN pro uprchlíky) tu loni o azyl požádalo přibližně 1,62 mil. osob, z čehož bude – soudě z dřívějších statistik – kladně vyřízena necelá polovina žádostí.

Odkud jsou lidé, kteří žádají v Evropě o azyl

2,3 % 2,6 %

2 %

2,4 %

25,3 %

3,6 % 5,1 %

28,2 %

5,2 %

Psychosomatika – kapitola osmá: Duše v břiše (II)

Co říkají data OSN a EU

Zdroj: EUROSTAT

Pro lékařské praxe Do podpory vzniku nových ordinací by se měly zapojit i regionální samosprávy 44

9,4 %

13,9 %

n Sýrie n Afghánistán n Irák n Kosovo n Albánie n Pakistán n Eritrea n Nigérie n Írán n Srbsko n ostatní

AM Review | číslo 11/2016, vyšlo 23. května 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 19. května 2016 | příští číslo vychází: 6. června 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 11 2016

Zdroj: ČSÚ

Žádosti o mezinárodní ochranu v ČR za rok 2015 podle státní příslušnosti 2,9 % 44

2,6 % 2,5 % 40 38 21,2 % 323

8,4 % 123 2,8 % 43 5,3 % 81 8,8 % 134

n Ukrajina n Sýrie n Vietnam

45,5 % 694

n Rusko n Kuba n Arménie

n Čína n Irák n ostatní

Statistický úřad Evropské unie Eurostat zveřejnil údaje o národnostní struktuře lidí, kteří loni požádali o azyl. V procentuálním vyjádření v celkovém počtu žádostí vedla Sýrie (28 %) před Afghánistánem (14 %) a Irákem (9 %). Z Kosova a Albánie pocházelo po 5 procentech žadatelů (tyto dvě země bývalé Jugoslávie jsou Evropskou unií považovány za bezpečné a žádosti jsou v drtivé většině zamítnuty). V meziročním srovnání přibylo nejvíce žadatelů o azyl z Ukrajiny. Česká republika žádnou mimořádnou imigrační vlnu nezažívá

Odpovídá ministr zdravotnictví

Prvotním tématem tohoto textu je případné zdravotní riziko, plynoucí ze současné či budoucí imigrační vlny. Při sněmovních interpelacích 17. září 2015 požádal poslanec PhDr. Ing. Mgr. et Mgr. Jiří Valenta ministra zdravotnictví MUDr. Svatopluka Němečka, MBA, o stanovisko k možnému zavlečení epidemiologických chorob migranty do naší republiky a k tomu, zda nebude náš veřejný zdravotní systém ohrožen přílivem migrantů. „K otázce, jak se systém veřejného zdravotního pojištění eventuálně vypořádá s desítkami tisíc dalších příchozích – já hlavně pevně doufám, že k oněm desítkám tisíc vůbec nedojde. Platí ale, že situace je turbulentní a dramatická, a možné je tedy všechno. Na straně druhé my už dnes v České republice máme zhruba 400 tisíc cizinců, kteří zde žijí a buď jsou zapojeni do systému veřejného zdravotního pojištění, nebo se to řeší jiným způsobem, a systém to zatím zvládá,“ odpověděl ústně MUDr. Svatopluk Němeček. V písemné odpovědi pak uvedl: „Ministerstvo zdravotnictví denně sleduje aktuální epidemiologickou situaci v ČR i ve světě se zvláštním důrazem na výskyt neočekávaných a vysoce nebezpečných nákaz. Vychází přitom z informací Světové zdravotnické organizace a Evropské komise, které jsou určeny příslušným národním autoritám (sekce NH) a týkají se uprchlíků. Tyto informace jsou předávány cestou krajských hygienických stanic zdravotnickým zařízením v ČR. Ministerstvo zdravotnictví spolupracuje s ministerstvem vnitra ve věci ochrany zdraví populace před nákazami, které by mohly být zavlečeny do populace obyvatel ČR v důsledku migračních vln. Za tím účelem zpracovalo ve spolupráci s odbornými společnostmi ČLS JEP

‚Návrh doporučení k laboratornímu vyšetřování a vakcinaci migrantů‘. Dosud neexistuje na úrovni EU jednotná koncepce, která by stanovila spektrum vstupního vyšetření uprchlíků. Ministerstvem zdravotnictví navržené spektrum vyšetření reflektuje výskyt infekčních nemocí v zemích původu uprchlíků. V uprchlických zařízeních vykonává podle platné legislativy protiepidemická opatření k zamezení šíření infekčních nemocí včetně jejich kontroly ministerstvo vnitra, které má vlastní orgán ochrany veřejného zdraví. Z aktuálních informací ministerstva vnitra vyplývá, že do uprchlických zařízení Zastávka u Brna, Bělá-Jezová a Vyšní Lhoty jsou nejčastěji umisťováni uprchlíci ze Sýrie, Afghánistánu, Pákistánu a Iráku, v menším počtu potom uprchlíci ze Somálska, Eritreje, Ukrajiny a Vietnamu. Ostatní národnosti jsou zcela výjimečné. Epidemiologická situace v těchto zařízeních je doposud klidná. Obecně lze vyhodnotit riziko zavlečení infekčních nemocí migranty ve dvou rovinách, a to jako riziko primární a riziko sekundární. Primárním rizikem je možnost zavlečení infekčních onemocnění ze zemí původu (např. spalničky, tuberkulóza atd.) a jejich další šíření v komunitě domácí populace včetně zavlečení multirezistentních bakteriálních kmenů. Vzhledem k sílícímu trendu odmítání očkování v ČR a z toho plynoucího možného poklesu proočkovanosti u některých nákaz, např. spalniček, nelze proto v ČR vyloučit riziko výskytu infekcí preventabilních očkováním. Sekundárním rizikem je možnost šíření v ČR běžně se vyskytujících infekčních onemocnění v komunitě uprchlíků (např. akutní respirační infekce včetně chřipky, meningokokové infekce, plané neštovice, spalničky, virové gastroenteritidy, virová hepatitida A atd.) v pod-

Jak známo, v současné migrační krizi nefiguruje Česká republika jako významná cílová země. Ministerstvo vnitra uvádí, že v roce 2015 požádalo v ČR o mezinárodní ochranu celkem 1525 osob, z toho byl azyl udělen 71 osobám a celkem 399 osob dostalo tzv. doplňkovou ochranu, tedy možnost setrvat v ČR jeden až tři roky, dokud nepominou důvody žádosti. Nejvíce žadatelů bylo z Ukrajiny (694 žádostí), Migranti a žadatelé o azyl v České republice Sýrie (134) a Kuby (128). Humanitární organizace Člověk v tísni v komentáři k současné migraci poukazuje také na 108 267 104 415 to, že Česko ve své novodobé historii ani zdaleka nezažívá nějaký mimořádný příliv žadatelů o azyl. Například v průběhu 90. let žádalo mnoho občanů z bývalé Jugoslávie a bylo jim 75 620 uděleno převážně tzv. dočasné útočiště, aby zde 68 183 mohli zůstat po dobu trvání válečného konflik60 294 60 015 tu. Po jeho skončení se většina těchto uprchlí53 453 ků vrátila domů, například do Kosova se vráti44 679 lo 903 osob z celkových 1034 v dočasném útočišti. Významnější počty žadatelů z jiných zemí se pak objevily v období let 1998 až 2000, kdy v ČR požádalo o azyl celkově něco přes 11 400 8484 5459 4021 4000 osob z Afghánistánu, azyl byl během těch3016 1878 1656 1258 to tří let udělen celkem 57 žadatelům. Nejvýznamnější počet žadatelů o azyl u nás se obje2004 2006 2008 vil mezi lety 2003 a 2004, kdy zde žádalo 2002 o ochranu 15 856 uprchlíků z kavkazské oblas- Za rok 2014 a 1. pololetí 2015 jsou předběžné údaje dle ČSÚ ti. Azyl získalo 1 až 2 % všech žadatelů.

Zdroj: ČSÚ

Migranti Žadatelé o azyl

48 317 34 337 30 124 27 114

41 625

18 011 833 2010

756

753 2012

707

1156 2014

1245

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

mínkách přeplněných prostor s nižší úrovní osobní hygieny, ve kterých se uprchlíci mohou nacházet. Zhodnotíme-li míru rizika jednotlivých infekčních onemocnění, která mohou být migranty zavlečena do naší populace, jedná se zejména o tuberkulózu, virovou hepatitidu A, B a C, HIV/AIDS, záškrt včetně jeho kožní formy, dětskou přenosnou obrnu, syfilis a další se xuálně přenosné nemoci, spalničky, břišní t yfus a paratyfus, bacilární úplavici a střevní parazitózy. Nicméně vzhledem ke kontaktu s potencionálními zdroji nákazy lze riziko přenosu vyjmenovaných nemocí vyhodnotit jako relativně nízké. Na rozdíl od epidemiologické situace v oblasti infekčních onemocnění nejsou na mezinárodní úrovni běžně dostupná data o výskytu chronických neinfekčních onemocnění (diabetes, kardiovaskulární atd.). Z tohoto důvodu lze velmi těžko odhadnout výskyt těchto onemocnění a jejich rizikových faktorů u migrantů požadujících azyl v ČR a následnou zátěž systému zdravotní péče. Z hlediska ohrožení zdraví populace ČR však tato onemocnění riziko nepředstavují, neboť nejsou přenosná.“

prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.) z České vakcinologické společnosti ČLS JEP, prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., (zast. MUDr. Václav Bártů, Ph.D.) z České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., infekční klinika Nemocnice Na Bulovce, MUDr. Pavla Křížová, CSc. (zast. prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.) ze Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP, Ing. Jitka Sosnovcová (zast. MUDr. Barbora Macková) ze SZÚ, MUDr. Petr Kümpel (zast. doc. MUDr. Stanislav Plíšek, Ph.D.) ze Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, Mgr. Monika Pálková, MTA (zast. Mgr. Jiří Toman) z Ministerstva vnitra ČR. Tým podle ministrova sdělení mj. probral doporučení pro možné krizové scénáře, například očkování dětí migrantů zejména proti TBC

či centralizaci nemocných cizinců v několika vybraných nemocnicích, aby se nákaza nešířila. Podpořil ministerstvem doporučený soubor vyšetření lidí v uprchlických táborech a širší spektrum pro ty, kteří by v Česku měli pobývat. Experti probrali vedle očkování proti TBC i ochranu před multirezistentními kmeny. Expertní tým rovněž mluvil o proočkovanosti personálu, který přichází do kontaktu s migranty. Shoda byla v tom, že děti, které v migrační vlně přicházejí a nemají doklad o očkování, budou považovány za neočkované. Bude pro ně vytvořen speciální očkovací kalendář. K dlouhodobým úkolům pak patří vzdělávání a proškolování zdravotníků, zejména z regionů, aby nepodceňovali rizika možné nákazy, ale také aby neměli zbytečné obavy. TOP

Situaci by měl mít pod kontrolou expertní tým

„Epidemiologická situace v Česku je klidná, nedochází k ničemu, co by mělo občany v souvislosti s pohybem uprchlíků znepokojovat,“ řekl ministr zdravotnictví i 8. října po prvním jednání expertního týmu, který sestavil pro ochranu obyvatelstva proti přenosu infekčních nemocí. Vedle něho jsou členy týmu hlavní hygie nik ČR MUDr. Vladimír Valenta, Ph.D., vedoucí odd. epidemiologie Odboru ochrany a podpory veřejného zdraví MZ MUDr. Sylvie Kvášová, náměstek MZ pro zdravotní pojištění MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA. Další jmenovaní/zastupující členové: MUDr. Helena Šebáková z KHS Ostrava, prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., (zastupuje plk.

... podle fermanu od jejich kmenového doktora máme nejdřív provést rituál proti démonům evropského typu...

Lékařský barometr: Co o riziku soudí samotní lékaři Redakce AM Review prostřednictvím specializovaného zdravotnického call centra Link-in položila jedné stovce praktických lékařů tři otázky: 1. Vnímáte vy jako lékař nějaká zdravotní rizika současné či budoucí imigrační vlny? 2. Pokud ano, jaká? 3. Co by měl stát dělat pro to, aby je (tato rizika) eliminoval? Většina dotázaných lékařů vnímá zdravotní rizika imigrační vlny (viz graf). Praktičtí lékaři se nejvíce obávají zavlečení infekčních chorob a rizika TBC. Neméně častá byla obava z infekčních nemocí pramenící z jiných návyků. Čtrnáct procent dotázaných se obává parazitárních onemocnění a pět procent vyslovilo obavy z pohlavních chorob. Dvacet procent respondentů jmenovalo další nemoci, např. neštovice, spalničky, střevní infekce, obecně nemoci, proti kterým se u nás očkuje a jinde třeba ne, atd.

Při rozhovorech nejčastěji zaznívaly zmínky o vstupních vyšetřeních a prohlídkách migrantů, požadavek na proškolení zdravotníků. Dosti frekventovaný byl i názor „zakázat imigraci“. Pro ilustraci uvádíme některé formulace (výňatky) respondentů: „pořádné zdravotní prohlídky hned při příchodu“; „nepřijímat další, je to nekontrolovatelné, je to chaos, přijmout pár a ty řádně vyšetřit a držet nad nimi jistý zdravotní dohled, kontrolovat opakovaně“; „do budoucna, když zde budou mít imigranti trvalý pobyt, měly by být dodržované zdravotní prohlídky, začátek migrace je v roli hygieniků“; „řádné vstupní vyšetření, neměřit jen tlak, ale udělat rentgeny a laborky“; „ti, co přišli z Afriky, by měli mít udělané testy na HIV“; „v Africe je spousta nakažených TBC, je potřeba infektologie, vytipovat lidi a více investovat, stát dělá jen paniku, politici matou lidi, plaší je, zneužívají situaci ve svůj prospěch, je třeba investovat a mluvit s lékaři“; „v současnosti proškolit první linii – praktiky”. red

Vnímáte jako lékař nějaká zdravotní rizika současné či budoucí imigrační vlny?

8% 17 %

75 %

n Ano n Ne n Aktuálně ne, ale v blízké budoucnosti

4 Téma AM Review 11 2016

Téma 700. výročí narození Karla IV.

Slavnosti Otce vlasti Sedmisté výročí narození krále českého a císaře římského Karla IV., připadající na sobotu 14. května, si připomněla i 1. lékařská fakulta UK – následnice jedné ze čtyř původních fakult pražské univerzity, již panovník založil roku 1348.

Kdo zatoužil po autentickém prožitku oslav či naopak po klidném přemýšlení o odkazu Karla IV. coby vladaře, donátora, rytíře, právníka i prostého smrtelníka, mohl volit např. mezi cyklem slavnostních přednášek a open-air festivalem na náměstí, které sám panovník vlastnoručně zakreslil do plánu Nového města pražského a které po něm dnes nese své jméno... O životě...

Historik prof. PhDr. Petr Čornej, DrSc., představil auditoriu shromážděnému 21. dubna ve velké i malé posluchárně (propojených televizním okruhem) Anatomického ústavu 1. LF UK Karla IV. jako vůdčí osobnost pozdně středověké Evropy. Prvorozený syn Jana Lucemburského a Elišky Přemyslovny byl již svými jmény předurčen k velkým úkolům. Na přání matky a české šlechty dostal při narození jméno Václav odkazující k dynastické tradici přemyslovské, později při biřmování na dvoře svého strýce, francouzského krále Karla IV. Sličného přijal jméno Karel po Karlu I. Velikém, s nímž byl, jak v jedné z dalších přednášek demonstroval genealog a publicista Jan Drocár, i v příbuzenském vztahu ve 20. generaci. Prof. Čornej připomněl, že názory historiků na to, zda byl Karel IV. jako vladař spíše osvíceným altruistickým monarchou, či pragmatickým technokratem moci, se dodnes různí. Pravdu zná snad jen Bůh – ten Bůh, z jehož milosti se stal králem i císařem, jemuž sloužil ja-

ko své nejvyšší vrchnosti a jemuž, jak pevně věřil, se měl jednou zpovídat ze svých pozemských skutků. V každém případě byl Karel IV. mužem vzdělaným ve filozofii, teologii i v obojím právu – dokonce natolik, že byl schopen simultánně interpretovat složité právní spisy napříč třemi jazyky. Historička PhDr. Václava Kofránková, Ph.D., ve svém sdělení poukázala na to, že Karel IV. silně ctil dědictví po předcích a dynastickou tradici vnímal v prvé řadě jako závazek. Není divu, jeho blízcí předkové patřili k nejvýznamnějším vládcům své doby – a také válečníkům, což dodává příbuzenským vztahům až pitoreskní nádech. Posuďte sami. Jeho pradědové se spolu navzájem utkávali (a pobíjeli) v bitvách, které měnily osud Evropy. První praděd, český král Přemysl II. Otakar, padl v bitvě na Moravském poli v boji vedeném proti druhému z pradědů, římskému králi Rudolfu I. Habsburskému. Třetí praděd, lucemburský hrabě Jindřich, zase přišel o život v boji se čtvrtým pradědem, brabantským vévodou Janem I. Paradoxně právě těmto bojům vděčil Karel IV. za to, že se vůbec narodil – po každé takové osudové bitvě ve středověku následovaly dynastické sňatky, jejichž cílem bylo otupit rodové spory a někdejší nepřátele si zavázat spojenectvím... Když už je řeč o dědictví po předcích, velkým vzorem byli Karlovi i jeho dědové – Jindřich VII. byl prvním Lucemburkem na císařském trůnu,

Přemyslovec Václav II. zase učinil z českého státu vlivného hráče v rámci celé Evropy. Nebyla to však jen panovnická tradice, kterou Karel po svých předcích podědil – v žilách mu kolovala i rytířská krev a adrenalinovým zážitkům se rozhodně nevyhýbal. Zapomeňme na subtilního Jaromíra Hanzlíka v roli mladého Karla IV. ve filmu Slasti otce vlasti – skutečný Karel byl 173 cm vysoký trénovaný atlet, který sbíral slávu a obdiv žen (i slušné peníze, protože sázkový byznys kvetl již ve středověku) na rytířských turnajích. Ostatně, dochoval se list Karlova někdejšího mentora, duchovního u francouzského dvora Pierra Rogera de Rosieres, který roku 1348 již coby papež Kliment VI. budoucímu císaři píše: „…někteří velmoži němečtí reptají a velmi těžce nesou, že svými šaty, které nosíš krátké a těsné, nezachováváš onu vážnost císařskou, a že se proti poslušnosti této důstojnosti účastníš klání a turnajů…“ „... a důrazně Tvou Jasnost žádáme, abys v budoucnu nosil oděv dlouhý a volný...“ „... abys nechal takových klání a turnajů.“ ... o záhadné nemoci na podzim roku 1350...

Smrt obcházela budoucího otce vlasti mnohokrát. Nejen na bitevním poli, ale i v podobě jedu, kterým se jej pokusili na pokyn milánského velmože Azzema Viscontima otrávit. Karel odolal i moru, který zdevastoval tehdejší Evropu, a vyhnuly se mu i choroby decimující jeho příbuzné – tuberkulóza a lepra.

Svůj pohled na Otce vlasti – medicínský i historický – v průběhu slavnostních karlovských přednášek nabídli (zleva) mj. prof. Čihák, prof. Čornej či doc. Ramba. Posluchárny Purkyňova ústavu 1. LF UK i Anatomického ústavu 1. LF UK byly pokaždé zaplněny do posledního místa – v případě druhého jmenovaného místa bylo symbolické, že právě zde demonstroval prof. Vlček kosterní ostatky Karla IV. poprvé. Foto: archiv 1. LF UK

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Bouřlivé turnajové období – spolu s účastí v bitvách italského tažení – zanechalo nutně stopy i na Karlově tělesné schránce. Přednáška prof. MUDr. Radomíra Čiháka, DrSc., byla vzpomínkou na 26. duben 1978, kdy v té samé velké posluchárně Anatomického ústavu 1. LF UK, v níž letos probíhal slavnostní seminář, demonstroval antropolog prof. MUDr. et RNDr. h. c. Emanuel Vlček, DrSc., kosterní pozůstatky Karla IV. Na lebce byly nápadné stopy poranění. V první řadě stopa po sečné ráně vedené zleva shora šikmo přes kořen nosu k pravé očnici. Ta vychýlila Karlův nos doleva a je téměř jisté, že v jeho tváři zanechala jizvu. Drobné extózy na obličejových kostech svědčí pro řadu menších tupých poranění. Ovšem stopy skutečně těžkého a závažného poranění jsou na dolní čelisti. Citujme z článku prof. Čiháka uveřejněného v publikaci O životě a smrti Karla IV., kterou k výročí sestavila MUDr. Anna Trojanová a vydala Kardiologie pro děti a dorost, s. r. o.: „Ve spongióze jsou stopy po vylomení, vyhojení a srůstu bradové oblasti se šesti předními zuby, zřejmě po nárazu zpředu do brady, a zřetelné známky s tím spojených zlomenin obou krčků mandibuly pod kloubními kondyly, s následným srůstem v poněkud odchylném postavení kondylů. Úraz byl dobře vyhojen, což je nejen doklad dobré tělesné kondice krále, ale i svědectví o výborných znalostech tehdejších ranhojičů. Zůstala však změna skusu, který byl nadále hlubší, s dolní čelistí posunutou mírně dozadu. Toto zranění patrně časově i mechanicky souvisí s poraněním královy páteře. ... Levé kloubní výběžky krčních obratlů, od třetího po šestý (včetně), jsou zvětšené a pokryté druhotnými osteofyty, tedy stopami po krevních výronech po poranění. I když obratle nejsou srostlé a lze je oddělit, osteofyty zřejmě bránily pohyblivosti krční páteře, což vedlo ke změně držení těla.“ Opusťme nyní na chvíli Anatomický ústav a přenesme se do Purkyňova ústavu 1. LF UK

„Když pak budete kralovat po mně, ozdobeni korunou královskou, pomněte, že i já jsem kraloval před vámi a že jsem obrácen v prach a v hlínu červů. Podobně i vy opadnete v nic, přecházejíce jako stín a jako květ polní. ... Blahoslavení neposkvrnění na cestě, kteří chodí v zákoně Božím, abyste byli jako strom, který je zasazen podle toku vod, který plod svůj vydá časem svým a listí jeho neopadá, ale zapsán bude v knize života, kde jsou zapsána jména spravedlivých. To vám ráčiž dát ten, který byl hoden otevřít knihu života a pečeti její.“ Karel IV., král český a císař římský

– a zároveň poskočme v čase do 18. května. Toho dne se zde totiž konala další z přednášek, které byly součástí karlovských oslav. Doc. MUDr. Jiří Ramba, DrSc., se věnoval z áhadné nemoci Karla IV. Její souvislost s předchozím textem záhy vyplyne – ale nepředbíhejme. Na podzim roku 1350 král Karel jakoby mizí ze světa, alespoň čeští kronikáři o něm zarytě mlčí. Z jiných pramenů lze dovodit, že onemocněl – ale podstata choroby nebyla dlouho známa. Sám Karel popisuje 10. listopadu 1350

v dopise papeži Klimentovi VI. svůj stav jako „invaletudo et discrasia“, tedy bezmocnost a všeobecnou nevolnost (podle tehdejšího učení v důsledku nerovnováhy tělesných šťáv). Byl snad otráven? Pokud ano, kým? Svým bratrem Janem Jindřichem? Italskými nepřáteli v čele s Luchinem de Visconti? Českými pány, kteří mu nemohli odpustit odebírání hradů, jež měli v zástavě od Jana Lucemburského? Nebo snad, jak věřil i František Palacký, otravu způsobila neúmyslně Karlova žena Anna Falcká, když mu podala nesprávně namíchaný „pokrm laskavý“, tedy nápoj lásky, kterým si chtěla k sobě poněkud přelétavého Karla více připoutat? Co autor, to jiná spekulace. Doc. Ramba dal do souvislosti výše popsaný nález prof. Vlčka s Karlovou záhadnou nemocí – a vše do sebe zapadlo. Král měl dobrý důvod příčinu svého zranění tajit (vzpomeňme, jak nelibě nesl papež Kliment VI. jeho vášeň pro turnajová klání). Ostatně, roku 1374 nechal císař shromáždit všechny kroniky vedené v klášterech i na panstvích, pečlivě je pročetl a nechal sepsat „jedinou pravdivou a správnou kroniku“, z níž „všechny věci bájné a nepravdivé byly vynechány a zavrženy“. Tak se mu podařilo dokonale zamést stopy po příčinách svého zranění – zda je na turnaji utrpěl nešťastnou náhodou, nebo zda byl zraněn úmyslně, aby mu bylo zabráněno v cestě na říšskou korunovaci, se pravděpodobně již nikdy nedozvíme... Jedno je však jisté – zatímco v říjnu 1350 uléhá na lože mladý výbojný rytíř, v květnu 1351 z něj vstává zralý státník a chytrý diplomat (prof. Vlček použil pro tuto Karlovu proměnu obrat „pádem vzhůru“). Je to zestárlý shrbený muž s toporným držením těla, který nemůže otáčet hlavou, ale zároveň, řečeno slovy doc. Ramby, „pokorný a zbožný státník, moudrý hospodář a správce své země – pravý otec vlasti.“ Mimochodem, Karlovo uzdravení a vyhojení jeho zranění je zároveň důkazem znalostí a umění tehdejších lékařů, a to nejen v akutní medicíně, ale také v rehabilitaci. Ostatně kronikáři popiso-

Narozeninové veselí, které pořádala 1. LF UK spolu s Městskou částí Praha 2 a VFN v sobotu 7. května přímo na Karlově náměstí, vyvrcholilo koncertem kapely Blue Effect s legendárním Radimem Hladíkem, kterou za bouřlivého potlesku uvedl osobně děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. A co by to bylo za fakultní akci bez zdravotnické osvěty, kterou po celý den všechny příchozí učili studenti medicíny i nelékařských oborů. Foto: archiv 1. LF UK

6 Téma AM Review 11 2016

vaná záliba Karla IV v pletení košíků či vyřezávání během audiencí nebyla vladařovým rozmarem, ale evidentně ergoterapií... A ještě jeden postřeh z přednášky doc. Ramby. Je možné, že nám Karel IV. přece jen zanechal svědectví o datu svého úrazu. Po svém uzdravení se začal věnovat shromažďování svatých ostatků. Tak nechal do nového kostelíka v Budňanech – dnes součásti města Karlštejna – přenést i ostatky svatého Palmacia. Na dochovaném votivním triptychu je svatý Palmacius vyobrazen vedle Ježíše Krista a nejdůležitějšího českého světce svatého Václava. Stejné místo zaujímá i na patrociniu, které měl Karel ve svých komnatách a poté je nechal vsadit mezi obrazy Mistra Teodorika do kaple Svatého kříže na Karlštejně. Svatý Palmacius tedy měl pro Karla IV. stejný význam, jako svatý Václav pro Přemyslovce. Coby pravděpodobné datum umučení sv. Palmacia se udává 5. říjen roku 286 – byl tedy 5. říjen i dnem Karlova úrazu a přenesení ostatků výrazem vděčnosti za uzdravení? ... a smrti Karla IV.

Průřez slavnostními přednáškami k 700. výročí narození Karla IV. zakončíme, kde jsme jej začali – v Anatomickém ústavu 1. LF UK, kde, jak připomněl ve své přednášce prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc., byla prof. Vlčkem odhalena i zřejmá příčina císařovy smrti. Jednalo se o zlomeninu krčku levé stehenní kosti. Z dostupných zpráv a kronik lze odhalit, že někdy po 2. listopadu 1378 (kdy ještě prokazatelně pracoval a signoval mincovní zákon) Karel IV. upadl a zranil se. Mohla k tomu přispět i zhoršená pohyblivost způsobená dnou, jejíž přítomnost kosterní pozůstatky rovněž potvrdily. Zlomenina krčku femuru císaře upoutala na lůžko, na němž 29. listopadu téhož roku v důsledku horečky nezbedné (řečené též skákavá), tedy zápalu plic, zemřel. Posmrtně mu tak patří ještě jeden primát – je historicky prvním doloženým pacientem, který zemřel na následky zlojak meniny krčku stehenní kosti.

Po stopách medicíny od založení lékařské fakulty Po celý květen probíhá na Novoměstské radnici výstava zaměřená na vývoj medicíny a výuky lékařství od dob Karla IV. až po současnost, kterou pořádá 1. LF UK spolu s VFN v Praze a Národní lékařskou knihovnou. Pokud jste ji dosud nestihli navštívit, máte na to ještě během pár dní. Výstava, která je tematicky rozdělena do šesti období, přináší zajímavosti z institucionálních dějin i z výuky medicíny. Najdete zde mj. lékařské učebnice, které se začínají objevovat v druhé polovině 17. století, unikátní galerii historických portrétů děkanů, dobové lékařské nástroje, výukové modely, diplomy, osvědčení, kresby či fotografie. K zajímavostem patří i maketa portálu dveří medické koleje téměř v životní velikosti. Od založení do roku 1530 (1348–1530) V nejstarším období se výuka na lékařské fakultě opírala o díla antických autorit či hippokratovské školy, učilo se i podle některých arabských autorů. Pro období do roku 1419 jsou známa jména téměř 70 profesorů lékařské fakulty. Mezi nejvýznamnější patřili osobní lékař Václava IV. a arcibiskup Albík z Uničova, lékař a astronom Křišťan z Prachatic či Havel ze Strahova. Husitství ovšem těžce poškodilo akademická studia – lékařská fakulta přežívala do 20. let 16. století, poté nebylo v Čechách možno dalších sto let získat titul doktora medicíny. Fakulta v době barokní (1623–1740) Na lékařskou fakultu, obnovenou roku 1622, byli povoláni učitelé ze zahraničních katolických univerzit.

Jejich prvním žákem se stal Jan Marcus Marci z Kronlandu, jenž výrazně zasáhl do přírodních věd, zejména mechaniky a optiky. Jeho žákem byl mj. Šebestian Zeidler, jehož popis pitvy z roku 1685 se stal první pobělohorskou anatomickou učebnicí. Císařský reskript z roku 1651 uzákonil tradiční dohled fakulty nad ranhojiči, porodními bábami či lékárníky i nad veřejným zdravotnictvím. Od počátků osvícenství (1740–1848) Politická moc začala ovlivňovat i obsah výuky, neboť učebnice podléhaly až do roku 1848 úřednímu schválení. Latinu postupně nahradila němčina. V roce 1781 vydal Josef II. tzv. direktivní pravidla, kterými nařídil zřízení všeobecných nemocnic, porodnic s nalezinci, ústavů pro choromyslné a chorobinců ve velkých městech rakouské monarchie. Pražská všeobecná nemocnice přijala první pacienty v roce 1790 a přesunula se sem také klinická výuka včetně chirurgické. Neobyčejný rozmach zažila fakulta ve 40. letech 19. století, v období „pražské lékařské školy“. Do rozdělení univerzity (1848–1882) Doba před rozdělením univerzity na českou a německou část byla charakteristická rozvojem oborů, zakládáním nových ústavů a zvyšováním počtu studentů. V roce 1849 započaly první české přednášky z fyziologie, balneologie, soudního lékařství a později z ortopedie. V roce 1862 byl založen Spolek českých lékařů, který začal vydávat první odborné lékařské periodikum v českém jazyce Časopis lékařů českých. Studenti, kteří se aktivně účastnili pouličních

bojů v létě 1848, se začali sdružovat a v roce 1868 založili Spolek mediků českých. Zbytek svého aktivního života v Praze trávil také proslulý fyziolog J. E. Purkyně. Fakulta rozdělená (1882–1945) Zákon z 28. února 1882 o rozdělení univerzity stanovil, že ústavy a kliniky připadnou té fakultě, na niž se rozhodne přejít jejich přednosta. K české se přihlásili pouze tři profesoři. Po roce 1920 se poměr obou fakult změnil: Karlova univerzita byla prohlášena za jedinou pokračovatelku středověkého odkazu, z Německé univerzity se stala menšinová vysoká škola, počtem studentů sotva poloviční. Po uzavření vysokých škol v roce 1939 pokračoval výzkum na klinikách a některých teoretických ústavech fakulty až do roku 1942. Německou fakultu, převzatou do správy Říše, museli opustit židovští studenti a učitelé. Nacismu se podřídily výuka i bádání. Doba poválečná (1945–1990) Německá univerzita zanikla s koncem nacistické okupace a česká medicína zahájila období mohutného rozvoje i přerodu. Na fakultu se hlásily celé ročníky mediků, kteří nemohli studium dokončit či začít. Již v roce 1945 vznikly pobočky lékařské fakulty v Plzni a Hradci Králové. Roku 1950 byla výuka na pražské fakultě reorganizována do čtyř směrů – všeobecného, stomatologického, pediatrického a hygienického. O tři roky později se poslední dva proměnily na samostatné fakulty. V Praze tak sídlily Fakulta všeobecného lékařství, Fakulta dětského lékařství a Lékařská fakulta hygienická, jež od akademického roku 1990/1991 nesou jména 1., 2. a 3. LF UK. red, jat

Na výstavě je mj. k vidění model těhotné ženy ze slonoviny z konce 17. století, který zapůjčilo Zdravotnické muzeum Národní lékařské knihovny (ZM NLK). Drobné anatomické modely sloužily jako výukové předměty nebo sběratelské kuriozity a často se dědily v lékařských rodinách. Další zajímavostí jsou např. kautery k vypalování ran (ZM NLK). Ve středověku byla kauterizace běžnou metodou odstranění vředů, píštělí a stavění krvácení. Foto: archiv iForum, Univerzita Karlova

10 Kongresová review AM Review 11 2016

XL. brněnské onkologické dny

27.–29. dubna 2016 Brno

Otázky, které přežily 40 let... „Dokážeme zachytit nádorové onemocnění pouhým vyšetřením z krve? Dokážeme v praxi synchronizovat cyklus nádorových buněk, a zajistit tak účinnost léčby vhodnými kombinacemi fázově specifických cytostatik? Jaký je pro klinickou praxi rozdíl mezi účinkem cytostatickým a cytotoxickým? Je částicová radioterapie vhodnější a účinnější než fotonová? Je lépe nádor operovat primárně, nebo až po předoperační léčbě zářením a cytostatiky? Má při klinicky nepřítomném nádoru smysl adjuvantní léčba a kde se vlastně ono subklinické nádorové residuum skrývá? Jak nejlépe zajistit registraci, analýzu a využívání onkologických dat?“

Tyto poznámky si v roce 1976 během I. brněnských onkologických dnů (BOD) do svého zápisníku dychtivě zapsal tehdejší medik 4. ročníku Honza „Jeníček“ Žaloudík, současný ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně. Jak vidno, jsou aktuální i dnes... „Čtyřicítka je pro nás skutečně srdeční záležitostí. Vnímám toto období jako dlouhou, ale stále neukončenou cestu k ‚onko osvícenosti‘ – chirurgické, radioterapeutické i k jakési nutné cílenosti,“ uvedl při slavnostním zahájení jubilejních XL. BOD. „Asi všichni bychom uměli vyjmenovat, co jsme kdysi neměli k dispozici – ať už jde o různé biochemické analyzátory, přes endoskopy, ultrazvuky, CT či MR až po elektronizaci zdravotnictví, databáze a internet. Přesto si myslím, že uvažování bylo před čtyřmi dekádami velice podnětné a přetrvává do dneška. V současnosti je třeba v onkologii zdůraznit především multidisciplinaritu, jež nás bude provázet v příš-

tích desetiletích, a také ekonomickou zátěž. Kéž bychom unesli to, co se na nás hrne cenově a kéž bychom unesli i zdůvodnění vyšší efektivitou – tedy že když je něco deseti- či stonásobně dražší, je to také deseti- či stonásobně účinnější,“ dodal prof. Žaloudík. U nádorů GIT se stále nedaří zvyšovat podíl prvních stadií

Upozornil dále mj. že od roku 1977 se až doposud podařilo uhájit Národní onkologický registr, který poskytuje cenná data pro praxi. Především trendy vývoje klinických stadií solidních nádorů a podíl nemocných ve stadiích I, jež jsou snáze a levněji léčitelná. „S tím souvisí také vývoj úmrtnosti a podíl pacientů, kteří přežívají po léčbě, ale je nutno je sledovat jako rizikové, ať už z hlediska možného návratu původního onemocnění nebo vzniku jiného nového nádoru, metachronní duplicity nebo triplicity,“ upřesnil prof. Žaloudík. Hlavním trendem je nyní

nárůst prevalence memocných s onkologickou diagnózou, ať již právě léčených nebo dlouhodobě sledovaných, recidivujících či pravděpodobně trvale vyléčených. Prof. Žaloudík připomněl, že v roce 2014 žilo v ČR s onkologickou diagnózou 518 000 lidí a jejich počet každoročně narůstá. „Z patnácti hlavních onkologických diagnóz – main cancer killers – je za posledních 20 let markantní nárůst prvních stadií až na trojnásobek u karcinomu prsu, významný je také u nádoru ledvin, močového měchýře a varlat. V případě karcinomu prostaty byl vývoj poněkud proměnlivý, se vzestupem prvních stadií až v posledních letech. Je naopak znepokojivé, že podíl prvních stadií zůstává prakticky stejný – tedy nanejvýš čtvrtinový – u všech zhoubných nádorů trávicího traktu, a to i přes funkční kolorektální screening a technologicky dokonalejší diagnostiku trávicí trubice, jater i pankreatu. Totéž platí pro nádory plic,“ zdůraznil prof. Žaloudík. Pokud se týká gynekologických malignit, podíl prvních stadií nádorů dělohy je podle něj sice vyšší, 50–70%, ale dlouhodobě již neroste ani přes deklarovanou dobrou onkogynekologickou prevenci, u nádorů vaječníků dokonce významně klesá.

Foto: AM Review

Bez efektivnější spolupráce s praktiky to nepůjde

„Trendu nižší mortality při rostoucí incidenci zhoubných nádorů je tedy díky organizovanému screeningu dosahováno pouze u karcinomu prsu, méně organizovaně u urologických malignit. U ostatních tumorů se na redukci úmrtnosti podílí asi jen účinnější léčba. Je zjevné, že trvalý deficit levnější prevence a časné diagnostiky pracně doháníme složitou a nákladnou terapií pokročilejších stadií. Také k té však bude stále více potřeba zlepšit proces dalšího sledování nemocných po léčbě, tudíž i přizpůsobit ambulantní kapacity a trpělivě odstraňovat rezervy, které máme v časném záchytu nádorů. To nepůjde bez efektivnější spolupráce s praktiky a posílení onkopreventivních prohlídek,“ konstatoval prof. Žaloudík. jat, red

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

XL. brněnské onkologické dny

Epidemiologie nádorů a klinické registry „Národní onkologický registr stejně jako tato konference slaví 40 let své moderní historie,“ připomněl 27. dubna doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) a ředitel Institutu biostatistiky a analýz MU v Brně. „Je to jeden z nejstarších fungujících národních, stoprocentně pokrytých onkologických registrů. Takových je pouze osm na světě.“

Data z Národního onkologického registru (NOR) na onkologických setkáních tradičně přednáší prof. Jitka Abrahámová. Letos se však nemohla zúčastnit, a tak se prezentace ujal MUDr. Jiří Novák z Úseku Národního onkologického registru Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), Brno. „NOR je klíčovou databází pro sledování výskytu novotvarů v české populaci. Hlášení nádorových onemocnění do registru je podle platné legislativy povinné a za období 1976–2013 obsahuje již více než 2,1 miliónu záznamů. Svým celopopulačním charakterem i dostupným časovým obdobím se řadí mezi několik málo unikátních databází nejen v evropském, ale i celosvětovém měřítku a umožňuje hodnotit epidemiologii, diagnostiku i výsledky léčby nádorových onemocnění v dlouhodobém horizontu na národní i regionální úrovni,“ vyzdvihl MUDr. Novák. Incidence nádorových onemocnění v ČR dlouhodobě roste, což je dáno několika faktory, zejména stárnutím populace a též zlepšující se diagnostikou. Velkou roli hraje i úspěšnější léčba českých onkologických pacientů, což na jedné straně stabilizuje či dokonce snižuje mortalitu na zhoubné nádory, na straně druhé ale v populaci zvyšuje počty osob s již dříve diagnostikovaným nádorovým onemocněním, u nichž existuje vyšší pravděpodobnost vzniku dalších novotvarů. Po odečtení tzv. jiných kožních nádorů (C44) byly podle absolutních počtů v české populaci v letech 2009 až 2013 nejčastějšími novotvary kolorektální karcinomy následované u mužů karcinomy prostaty a u žen karcinomy prsu a na třetím místě figurovaly zhoubné novotvary průdušky, průdušnice a plíce. U zmíněných hlavních diagnóz stále pozorujeme velké rozdíly v podílu jednotlivých klinických stadií při diagnóze. Zatímco u karcinomu prsu a prostaty je téměř 80 % nádorů zachyceno ve stadiu I a II, u nádorů kolorekta je to méně než polovina a u nádorů plic jen necelých 20 %. Většina pacientů je zde tedy diagnostikována s pokročilým onemocněním, které znamená vyšší náklady a nižší naději na úspěšnou léčbu.

jejichž provoz vyžaduje systémovou finanční podporu, kterou se díky spolupráci s vedením resortu ministerstva zdravotnictví daří v posledních letech zajišťovat. Je nanejvýš žádoucí tuto situaci udržet, a zajistit tak kontinuitu v úplnosti a kvalitě sběru dat NOR, který zcela právem můžeme považovat za rodinné stříbro české onkologie,“ citoval MUDr. Novák slova prof. Abrahámové.

K čemu se data NOR využívají?

Co lze zjistit o závěru života onkologických pacientů?

Odpověď je nasnadě – nejen k hodnocení aktuální situace a výsledků léčby, ale také k predikování dalšího vývoje epidemiologie zhoubných novotvarů a počtu léčených onkologických pacientů, a to i pro jednotlivé konkrétní léčivé přípravky. Také díky těmto údajům se následně daří zajišťovat finanční prostředky na léčbu onkologických pacientů v dostatečné výši. „Data NOR představují klíčový zdroj informací pro českou onkologii. Jejich vlastní sběr je realizován prostřednictvím sítě regionálních pracovišť NOR,

Screeningové programy se bez NOR neobejdou

Podle doporučení Rady EU běží u nás screeningový program mamografický, kolorektální a cervikální. „Programy jsou plně organizované a od začátku roku 2014, kdy započalo centrální zvaní cílové populace ke screeningu, je lze považovat za populační,“ uvedl Mgr. Ondřej Ngo z Institutu biostatistiky a analýz MU v Brně, „a důležitou roli v jejich hodnocení má právě NOR. Vývoje trendů incidence a mortality byly věkově standardizovány na evropskou populaci.“ Byl například pozorován znatelný nárůst incidence u rakoviny prsu a zároveň viditelný pokles mortality. Od roku 1995 docházelo k poklesu mortality o 1,3 % ročně a od roku 2006 k ještě výraznějšímu snižování o 3,2 % ročně. U kolorektálního karcinomu je možné sledovat pokles incidence od roku 2002 o 1,7 % ročně a pokles mortality o 2,7 % ročně od roku 2001. Výraznější redukce mortality byla zaznamenána od roku 2008 o 4,6 % ročně. U cervikálního karcinomu dlouhodobě mírně klesá incidence i mortalita. NOR představuje nepostradatelný zdroj, jehož prostřednictvím lze ověřit dopad screeningových programů zhoubných nádorů na populační zátěž. „Od zavedení screeningových programů roste i detekce karcinomů in situ. V rámci zastoupení klinických stadií má screening dopad především na oblast mamografickou. U kolorektálního screeningu lze tento stav vysvětlit malou účastí. Podrobnější epidemiologické hodnocení dopadu screeningu umožní připravovaná reforma právního zázemí Národního zdravotnického informačního systému,“ informoval Mgr. Ngo.

O Národní datové základně paliativní péče (NDZPP) hovořil MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ, Brno: „Pro hodnocení potřeby a dostupnosti paliativní péče je významné, kde onkologičtí pacienti prožívají poslední tři měsíce života a kde umírají. Národní datová základna paliativní péče je projekt postavený na analytickém zhodnocení dat NZIS za účelem popisu a hodnocení zdravotních služeb u pacientů v závěru života.“

V důsledku nádorového onemocnění umírá v ČR každoročně více než 27 000 pacientů (tento počet se meziročeně příliš nemění), z nichž v roce 2013 v lůžkových zdravotnických zařízeních akutní péče zemřelo celkem 14 697 (54 %) – z toho ve fakultních nemocnicích 3082 (celkem 11 %), v ostatních nemocnicích 11 615 (celkem 43 %), na JIP/ARO 904 (celkem 3 %) a ve zdravotnických zařízeních, jejichž součástí jsou komplexní onkologická centra, 7229 (celkem 26 %) pacientů. Ve zdravotnických zařízeních následné a dlouhodobé péče zemřelo v r. 2013 celkem 6601 (24 %) pacientů. Celkem 78 % onkologických pacientů umírá v lůžkovém zdravotnickém zařízení, v domácím prostředí 4935 (18 %) pacientů, v zařízeních sociální péče 425 (2 %) pacientů. Střední délka poslední hospitalizace ukončené pacientovou smrtí je obvykle velmi krátká: nemocnice akutní péče 6 dnů, fakultní nemocnice 5 dnů, LDN 14 dnů. Zvláštní postavení v péči o onkologické pacienty v závěru života hrají lůžkové („kamenné“) hospice, které jsou na tento typ péče specificky zaměřeny. V hospicech v roce 2013 zemřelo 2296 (celkem 8,4 %) onkologických pacientů. Střední délka pobytu v hospicu je 9 dnů, 12 % pacientů umírá do 24 hodin od přijetí. V domácím prostředí zemřelo 4935 (18 %) pacientů, v zařízení sociální péče 425 (2 %) pacientů. Většina pacientů (61 %), kteří zemřeli doma, byla v posledních 3 měsících alespoň jednou hospitalizována. Medián času od propuštění z poslední hospitalizace je 21 dnů, 34 % pacientů umírá do 7 dnů po propuštění. Počet hospitalizací v posledních 3 měsících života je 2 (medián); 25 % mělo v uvedeném období 3 nebo více hospitalizací. Medián počtu dnů hospitalizace je 14, u 22 % pacientů 30 i více dnů, u 5 % 60 dnů i více. „Prezentované údaje z Národní datové základny paliativní péče umožňují popsat strukturu čerpání zdravotní péče a pohyb pacientů systémem. Neumožňují ale zhodnotit, zda byla poskytovaná péče adekvátní potřebám osob, kterých se týká. Onkologičtí pacienti v závěru života potřebují komplexní paliativní péči. Lůžkové hospice zajišťují v ČR specializovanou paliativní péči u méně než 10 % onkologických pacientů, a to navíc pouze v posledních dnech života. V rámci snahy o zlepšení dostupnosti specializované paliativní péče je třeba koncepčně rozvíjet další formy: ambulance, konziliární týmy a zařízení mobilní, tedy domácí paliativní péče,“ upozornil MUDr. Sláma. Zhoubné nádory prostaty v datech NOR

„Z pohledu nádorové epidemiologie zaujímají zhoubné nádory prostaty, pomineme-li nemela-

12 Kongresová review AM Review 11 2016

nomové nádory kůže, v populaci ČR druhé místo za nádory tlustého střeva a konečníku a staly se nejčastější malignitou u mužů,“ konstatoval již jednou citovaný MUDr. Novák. V období let 2009–2013 představovaly cca 12 % všech nádorových onemocnění a na mortalitě související se zhoubnými nádory se v témže období podílely necelými 6 %. Zatímco trend zvyšující se incidence vykazuje po roce 2000 strmý nárůst, mortalita stoupá v celém sledovaném období jen velmi mírně. Onemocnění je diagnostikováno převážně v 6. a 7. deceniu života. Průměr i medián věku se v průběhu sledovaného období postupně snižují (v období 1984–1988 průměr 72 let a medián 73 let vs. v období 2009–2013 průměr 69 let a medián 68 let). Zjevně se zvyšuje podíl pacientů ve věku pod 70 let (34,2 % v období 1984–1988 vs. 55,8 % v období 2009–2013). V průběhu sledovaných desetiletí se výrazně mění i rozložení klinických stadií v době stanovení diagnózy. Zatímco v 70. až 90. letech 20. století tvořil podíl nižších stadií (I–II) zhruba třetinu všech onemocnění, po roce 2005 představuje 60–70 %. Převahu nižších stadií v posledním desetiletí pak pozorujeme především u věkových skupin do 65 let. V celosvětovém i celoevropském srovnání se věkově standardizovaná incidence zhoubných nádorů prostaty v ČR pohybuje v pásmu vyššího průměru. Hodnoty věkově standardizované mortality jsou v mezinárodním srovnání spíše nižší. „Na příkladu významného nádorového onemocnění jsem demonstroval možnosti využití NOR, jehož zpracované údaje představují jedinečné a validní informace o onkologické epidemiologii a mohou být i cenným podkladem pro hodnocení onkologické zdravotní péče. Mám na mysli například vliv zavedení a rozšíření PSA, odhad potenciálně nadbytečné diagnostiky a podobně,“ zdůraznil MUDr. Novák.

Cigaretový kouř v datech NOR – trendy v morfologii nádorů plic

Do Národního onkologického registru ČR jsou hlášeny také zhoubné novotvary průdušnice, průdušky a plíce (diagnózy C33–C34), které je možné členit i podrobněji podle histopatologického obrazu. „Zahraniční studie uvádějí rozdílné epidemiologické trendy u mužů a u žen, a to zejména v souvislosti s měnícím se složením tabákového kouře,“ uvedl MUDr. Miroslav Zvolský z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha, „klesající obsah dehtů souvisí s klesajícím výskytem dlaždicobuněčných karcinomů, zatímco zvyšující se obsah nitrosaminů se stále častějšími adenokarcinomy.“ Celkem bylo v NOR v letech 1984–2013 identifikováno 183 979 případů bronchogenních karcinomů (143 964 u mužů, 40 015 u žen). Malobuněčné karcinomy v roce 2013 představovaly 14 % případů u mužů a 15 % u žen s pozvolným nárůstem (8 % u obou pohlaví v roce 1984) a velkobuněčné karcinomy u obou pohlaví představovaly přibližně 3 % z celkového počtu. Nejčastějším histologickým subtypem je u mužů dlouhodobě dlaždicobuněčný karcinom (33 % případů v roce 1984), výrazně však roste počet případů adenokarcinomu (23 % v roce 2013 vs. 5 % v roce 1984). U žen je s 30 % nejčastějším subtypem adenokarcinom (již od roku 2004; 15 % v roce 1984), zatímco dlaždicobuněčný karcinom představoval v roce 2013 pouze 20 % případů. Celková incidence zhoubných nádorů průdušnice, průdušky a plíce v roce 2013 představovala 84 případů na 100 000 mužů, resp. 34 případů na 100 000 žen. „Trend hlavních histologických skupin odpovídá nárůstu výskytu adenokarcinomu ve vyspělých zemích a preferenci kouření cigaret s vyšším obsahem nitrosaminů u žen. Dříve nesly tyto cigarety označení light, v současnosti se jim říká slim,“ posteskl si MUDr. Zvolský.

Zdroj: NDZPP, ÚZIS

Místo úmrtí Na JIP/ARO zemřelo 904 onkologických pacientů (celkem 3 %). V ZZ, jehož součástí jsou komplexní onkologická centra, 7229 (celkem 26 %). V ZZ následné a dlouhodobé péče zemřelo 6601 (24 %) pacientů. 42,9

Nemocnice 18,4

Doma, v zařízení sociálních služeb

20 % 3%

76,5 %

0,5 % n Ve zdravotnickém zařízení n Na ulici, při převozu

11,4

Fakultní nemocnice

8,3

Hospic Ostatní ZZ

7,0

Léčebna pro dlouhodobě nemocné (LDN)

6,8

Nemocnice následné péče

1,8

V zařízení sociálních služeb

1,6

Na ulici, při převozu

0,5

Psychiatrická léčebna

0,4

Jiné, nezjištěno

1,1

n Jinde, nezjištěno n Doma, v zařízení sociálních služeb

54 %

Profesní etiologie nádorových onemocnění

Na samostatný registr nemocí z povolání se soustředila poslední přednáška bloku o epidemiologii nádorů. Na vzniku nádorových onemocnění v průmyslově vyspělých zemích se profesní expozice podílí zhruba z 5–10 %. „Na možnost uznání tumoru za nemoc z povolání má – kromě aktuálního stavu lékařských poznatků o karcinogenitě konkrétních chemických látek, fyzikálních faktorů nebo pracovních procesů – zásadní vliv legislativa, zejména národní seznamy nemocí z povolání,“ uvedla MUDr. Markéta Petrovová, Ph.D., z Ambulance pracovně lékařských služeb MOÚ, Brno, která se svými kolegy provedla analýzu všech případů profesních zhoubných novotvarů ohlášených v ČR v letech 1991–2014 Národnímu registru nemocí z povolání. Za nemoc z povolání bylo uznáno 1195 případů nádorových onemocnění; v 94,7 % byli postiženi muži. V době stanovení diagnózy byl střední věk (medián) postižených osob 68 let při věkovém rozmezí od 33 do 91 let. Délka expozice profesní etiologické noxe kolísala od 1 měsíce do 53 let, přičemž medián byl 12 let. Stran lokalizace mají se 78,6 % naprosto dominantní podíl profesní novotvary průdušek a plic. S výrazným odstupem následují postižení pleury (9,4 %), kůže (5,9 %) a močového měchýře (3,3 %). Z analýzy podle etiologických nox vyplynulo, že nejčastější příčinou bylo podílem 74,5 % ionizující záření, dále 14,6 % azbest, 4,2 % skupina polycyklických aromatických uhlovodíků a koksárenských plynů, 2,6 % aromatické amino- a nitrosloučeniny a 2,6 % krystalický oxid křemičitý. „Rozborem klasifikace ekonomických činností jsme zjistili, že postižení pracovali nejčastěji, tedy v 74,1 %, při těžbě a dobývání rud, dále v 11,2 % při výrobě ostatních nekovových minerálních výrobků, v 3,3 % při výrobě chemických látek a přípravků a v 2,8 % při výrobě základních kovů, jejich hutním zpracování a slévárenství. Komplexní prohloubení prevence u pracujících vystavených riziku karcinogenů je klíčovým úkolem do budoucna. Také je třeba zkrátit dobu posuzování, aby se nemocný vůbec náhrady dožil, protože v dosavadní legislativě se nedědí,“ upozornila MUDr. Petrovová. Dobrá zpráva na závěr

Národní onkologický registr České republiky eviduje veškeré informace o zhoubných nádorech včetně jejich stadia, které kupodivu neevidují registry zdravotních pojišťoven. Přes tento a řadu jiných uvedených stesků byl nakonec celý blok ukončen následujícím pozitivním sdělením: „NOR je nyní za mého osmnáctiletého působení v onkologii poprvé bez jakéhokoli tlaku podporován odborně podloženým rozhodnutím ministra zdravotnictví a vedením ministerstva. Již druhým rokem dostává velmi potřebnou dotaci ze státního rozpočtu, která kryje aspoň část nákladů spojenou s velmi náročnou prací při pořizování stovek tisíc záznamů v regionech,“ uzavřel doc. Dušek. ŠAL

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

XL. brněnské onkologické dny

Imunoterapie – uragán, který hýbe současnou onkologií Edukační seminář věnovaný imunoonkologii otevřel 27. dubna zahraniční host prof. Gal Markel, MSc, PhD., z Ella Institute of Melanoma, Sheba Medical Center, Izrael. Ve své přednášce poskytl nejen průřez základními koncepty imunologie a imunoonkologie v uplynulých desetiletích od vakcín po blokádu inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce (anti-CTLA-4 a anti-PD-1 se věnujeme na následujících stranách, pozn. red.), ale představil i výsledky své výzkumné skupiny, které považuje za jednu z možných perspektiv dalšího vývoje protinádorové léčby.

Jedná se o pokračující výzkum adhezní molekuly CEACAM1 (biliární glykoprotein-1, CD66a), která je známa již řadu let a jejíž exprese byla identifikována jako silný klinický prediktor špatné prognózy melanomu. Jak autor sdělení uvedl, „existují již důkazy in vitro i in vivo o tom, že blokování funkce CEACAM1 novou monoklonální protilátkou MRG1 je slibnou strategií pro imunoonkologii. Ukázalo se, že přibližně 90 procent melanomů je CEACAM1 pozitivních, což znamená, že většina pacientů s melanomem by mohla být přístupná léčbě na bázi MRG1“. Významné je podle něj i to, že reakce na podanou protilátku nevyvolává buněčnou toxicitu. Potenciálně by tedy tento způsob terapie měl zajišťovat i velmi dobrý bezpečnostní profil. Bezpečnostní aspekty stávajících imunoterapeutických modalit

„Imunoonkologie vtrhla do naší léčby jako uragán, největších úspěchů zatím dosáhla v terapii pokročilého maligního melanomu, následují plicní karcinomy, renální karcinom a aktuálně probíhá řada dalších klinických studií,“ zre kapituloval v úvodu další přednášky MUDr. Radek Lakomý, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), Brno. Čím se liší blokáda inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce od jiných typů protinádorové léčby? Jsou to nové typy léčebných odpovědí a především p otenciál pro jejich dlouhodobé trvání. Je však třeba vidět i to, že nový typ léčby má také nové spektrum nežádoucích účinků, které souvisejí s mechanismem působení, tedy z blokády inhibičních regulačních molekul CTLA-4, PD-1 a PD-L1 a z narušení křehké rovnováhy (imunologické homeostázy), k níž tak dochází. Vedle zvýšené aktivity T lymfocytů proti nádoru může současně dojít také ke zvýšení aktivity T lymfocytů proti vlastním tkáním (potlačení tolerance), a z toho plynou imunitně podmíněné nežádoucí účinky (irAEs). Například u ipilimumabu (antiCTLA-4), vůbec první klinicky užívané protilátky z oblasti imunoonkologie, stoupá toxicita s dávkou. Registrační studie s dávkou 3 mg/kg prokázaly irAEs v 60 %, u G 3/4 to bylo mezi 10–15 %. Úmrtí na irAEs bylo méně než v 1 % případů, nejčastěji na kolitidu a její komplikace. Mezi časté nežádoucí účinky (> 20 %) patří vyrážka a svě-

dění kůže (43,5 %), dále průjmy nebo kolitida (29 %), z méně častých (3–20 %) jsou to endokrinopatie (7,6 %) jako hypofyzitida, insuficience nadledvin nebo hepatitida/zvýšení jaterních testů (3,8 %). Pro obecná doporučení pro řešení irAEs viz připojené schéma. Podle sdělení MUDr. Lakomého jsou irAEs časté (60 % u ipilimumabu, 50 % u nivolumabu) a potenciálně život ohrožující (stupně 3–4 10–15 % u ipilimumabu a 5 % u nivolumabu). K rozvoji irAE může dojít kdekoli v těle (kůže, GIT, endokrinní žlázy, játra). I přes dobře popsanou kinetiku je třeba zohlednit fakt, že nežádoucí reakce (např. endokrinopatie) se mohou vyskytnout i několik měsíců po léčbě. Není také znám bezpečný interval od ukončení léč-

by, proto je doporučováno dlouhodobé sledování. Rovněž je třeba počítat s tím, že u stejného pacienta se může rozvinout více irAEs. Nezbytné jsou podle autora také pravidelné laboratorní kontroly – krevní obraz, ionty, glykémie, kontrola jaterních testů, funkce ledvin a hormonů štítné žlázy před každou aplikací protilátky, v intervalech 6–12 týdnů po dobu prvních 6 měsíců po léčbě. Při výskytu únavy nebo nespecifických potíží doporučuje MUDr. Lakomý odběr na adrenokortikotropní hormon (ACTH), ranní kortizol a u mužů i testosteron. Zásadní je časné zahájení imunosupresivní léčby s kortikoidy u irAEs stupně 3/4 a neustupujících stupně 2 a jejich pomalé vysazování (minimálně 1 měsíc), v průběhu léčby je třeba

Zdroj: prezentace MUDr. Lakomého

Obecná doporučení pro řešení irAEs Stupeň toxicity dle NCI–CTCAE v4

Stupeň 1

Stupeň 2

Stupeň 3 a 4

Vstupní vyšetření* a léčba

• Pokračování v léčbě s imunoterapií • Symptomatická a podpůrná léčba

• Častější monitorace • Při zhoršení viz stupeň 2–4

• Přerušení léčby s imunoterapií • Pokud není do týdne zlepšení, tak zvážit p. o. kortikoidy (prednison 0,5–1 mg/kg/den) nebo i. v. kortikoidy (metylprednisolon 1 mg/kg/den)

• Při zlepšení do stupně 1 nebo baseline • V případě nasazení kortikoidů jejich pomalé vysazování (po dobu 1 měsíce) • Pokračování v léčbě s imunoterapií (max. dávka prednisonu 10 mg/den a méně) • Zvážit kontroly u specialisty dle povahy irAE

• Většinou trvalé ukončení léčby s imunoterapií** • Zvážit hospitalizaci • Kortikoidy i. v. (metylprednisolon 1–2 mg/kg 1–2× denně) nebo p. o. (prednison 1–2 mg/kg/den)***

• Při zlepšení do stupně 1 nebo baseline, kontrola symptomů • Pomalé vysazování kortikoidů, minimálně po dobu 1 měsíce • Pokračovat v léčbě s imunoterapií je možné zvážit jen u vybraných toxicit stupně 3 (např. kožní exantém) • Kontroly u specialisty dle povahy irAE Při nezlepšení přidání dalšího imunosupresiva (mykofenolát)

Další postup a follow–up

*Vyloučení jiné příčiny (infekce, polékové, progrese onemocnění). ** Toxicity vyžadující trvalé ukončení léčby ipilimumabem, nivolumabem a pembrolizumabem jsou uvedeny v SPC. ***Léková forma kortikoidů dle typu irAE, u akutních a život ohrožujících stavů je preferováno i.v. podání.

14 Kongresová review AM Review 11 2016

se dále řídit aktuálními doporučeními. Při neúčinnosti kortikoidů přidávají v MOÚ další imunosupresiva – infliximab, mykofenolát mofetil. MUDr. Lakomý také připomněl, že imunosupresivní léčba pro irAEs nesnižuje efekt imunoterapie. Pozor je ale podle něj nutno dát na zvýšené riziko oportunních infekcí při dlouhodobé imunosupresi prednisonem 20 mg/den déle než měsíc (mykotické a virové infekce) a zvážit profylaxi pneumocystové pneumonie pomocí kotrimoxazolu. IrAEs stupně 3 a 4 většinou znamenají trvalé ukončení léčby blokátory inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce (ale existují i výjimky), kromě vybraných toxicit (např. exantém 3. stupně, endokrinopatie 3. a 4. stupně). Redukce dávky imunoterapie pro irAE není povolena, jen odklad. Maximální interval přerušení léčby pro irAE není pevně stanoven, obecně je akceptováno až 12 týdnů od poslední podané dávky. Kortikoidy p.o. by měly být zcela nebo téměř vysazeny (prednison max. 10 mg/den) a přípustná toxicita je maximálně 1. stupně. V závěru své přednášky MUDr. Lakomý zdůraznil, že předpokladem úspěšné léčby je týmová spolupráce, a to nejen mezi lékařskými odbornostmi, je třeba myslet i na nelékařské profese. Základem úspěchu je pak především dobře edukovaný spolupracující pacient a jeho rodina. Důvod dlouhotrvající léčebné odpovědi na imunoterapii se zatím jen tuší

Podle další přednášející, MUDr. Ivany Krajsové, MBA, z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze není zdůvodnění dlouhotrvající léčebné odpovědi při terapii anti-CTLA-4 a anti-PD-1 vůbec jednoduché: „Publikace z poslední doby na toto téma přinášejí pouze konstatování, že pacienti při dané léčbě dlouhodobě přežívají, podrobné vysvětlení, proč tomu tak je, tam ale nenajdete.“ Pokusila se tedy alespoň nastínit základní problematiku. Jak uvedla, „imunoterapie je samozřejmě odvozena od klasických imunitních reakcí, které probíhají v organismu. CTLA-4 se uplatňuje již v průběhu časné aktivace T lymfocytů v lymfatických tkáních. Při jeho blokádě dochází k významné difúzní nespecifické aktivitě T lymfocytů, které jsou schopné reagovat proti řadě nádorových antigenů a tato plasticita imunitní odpovědi umožňuje reakci i proti nově vzniklým mutacím. PD-1 se uplatňuje v efektorové fázi T lymfocytární aktivace, blokáda PD-1 vede ke snížení apoptózy a zvýšení efektorové funkce T lymfocytů. Má ale omezenější spektrum aktivace T lymfocytů než blokáda CTLA-4. Inhibice PD-1 nevyvolává pouze dočasnou inhibici efektorových funkcí T lymfocytů v nádorovém mikroprostředí, protože po ukončení léčby nedochází k opakovanému zapnutí PD-1 signalizace“. U některých pacientů tak podle autorky sdělení dochází ke vzniku účinné nádorově selektivní imunitní odpovědi, podobně jako je tomu u infekčních nemocí – vzniká protinádorová imunitní paměť, podobná právě paměti protiinfekční.

predikujících úspěch imunoonkologické léčby – nikoli ovšem očima biochemie, ale molekulární genetiky. „Dosavadní cílená léčba má dva limitující faktory – působí jen u úzkého spektra onemocnění a její účinek je časově omezen. Zdá se, že imunoterapie má potenciál obě tyto limitace překonat. Dosud jsme se dívali na nádor jako na jakousi množinu proliferujících buněk a možná jsme nedoceňovali roli, jakou v maligní transformaci hraje imunitní systém,“ uvedl prof. Melichar. Ve své přednášce zaměřil pozornost především na určitou korelaci mezi počtem mutací v nádoru a účinností imunoterapie. Nádor, který na imunoterapii reaguje nejlépe, je melanom, tedy nádor s nejvyšším počtem mutací. Další skupinou, kde je nyní registrován nivolumab, je skvamózní karcinom plic a karcinom ledvin, který opět patří k nádorům s vyšším počtem mutací. Prof. Bohuslav Melichar, přednosta Onkologické kliniky Jak dále prof. Melichar uvedl, „z klinických LF UP a FN Olomouc studií víme, v kolika procentech léčba zabírá a jaké má dlouhodobé výsledky. Je to statistika, ale my potřebujeme identifikovat konkrétní nemocné, kteří na terapii odpovědí. Hledáme tedy bioImunoterapie protilátkami anti-CTLA-4 a an- markery predikující účinnost imunoterapie, a zati-PD-1 tedy využívá různých vlastností imu- tím jediným takovým biomarkerem je typ nánitního systému, např. adaptability (imunitní doru, který podle všeho odpovídá počtu mutací, systém umí reagovat na změny mikroprostře- čili určité antigenitě nádorového onemocnění“. dí, blokádou CTLA-4 a PD-1 zůstávají T lymfoTakovým vodítkem může být podle něj kocyty stimulovány a lépe rozpoznávají různé ná- lorektální karcinom, kde jsou počty mutací veldorové antigeny) nebo paměti (mnohaleté pře- mi rozdílné – tam, kde je defekt reparace genožívání paměťových T lymfocytů schopných mu kolorektálního karcinomu, anti-PD-1 léčba reagovat na opakované setkání s antigenem). zabírá, zatímco tam, kde není, je léčba zcela neÚčinnost protilátek anti-CTLA-4 a anti- účinná. Zajímavé také je, že u nemocných se -PD-1 je ale limitována řadou mechanismů sys- skvamózním karcinomem plic zatím všechno témových i těch, které se nacházejí v mikropro- nasvědčuje tomu, že léčebná odpověď je významstředí nádoru. Patří sem imunosuprese, obsa- ně vyšší u kuřáků, kde mutagenní vliv kouření zenost receptorů protilátkou, přítomnost podle všeho vede ke vzniku zvláště antigenní regulačních T lymfocytů nebo myeloidních varianty nádoru, která lépe odpovídá na imusupresorových buněk. noterapii. V poslední době se také objevily inMUDr. Krajsová uzavřela své sdělení opti- formace o tom, že u nemocných s nemalobuněčmisticky: „Už víme, že inhibice CTLA-4 a PD-1 ným karcinomem plic je nesynonymní mutace významně prodlužuje celkové přežití u pacientů rovněž spojena s větší léčebnou odezvou. s metastazujícím melanomem, a to i přesto, že Jsou tedy extrémně heterogenní nádory zastoupení kompletní remise je nízké, dochází opravdu atraktivnější pro imunitní systém? Popřevážně jen k částečné remisi nebo dlouhodobé dle prof. Melichara „jsou pro imunoterapii vhodstabilizaci onemocnění. Účinnost protinádoro- né nádory s vysokým počtem mutací, které se vé imunoterapie není omezena pouze na kom- odrazí ve vysokém počtu bílkovin se změněnou pletní likvidaci nádorových buněk, ty v orga- strukturou a ve vysokém počtu neoantigenů. nismu nadále zůstávají, ale jsou imunitním sy- Ale u nádorů, které mají heterogenní antigenstémem nějakým způsobem kontrolovány. ní strukturu, se naopak ukazuje, že na imunoPředpokládá se, že by mohl být dokonce zasta- terapii reagují méně. Tedy intratumorální heven růst nádoru a navozeno stárnutí nádoro- terogenita není dobrá, ale divoké nádory, které vých buněk. To by se mělo projevovat zmenšo- jsou hodně nediferencované, jsou také na imuváním a postupným ubýváním nádorové masy noterapii patrně hodně citlivé“. či navozením kompletní remise až v odstupu V závěru autor shrnul základní poznatky několika let od zahájení léčby. A to je asi to, co z dané oblasti: „Imunoterapie se stala léčebnou pozorujeme u dlouhodobé stabilizace onemoc- metodou s reálným dopadem u celého spektra nění s postupnou regresí a někdy i následnou solidních nádorů. Nejnovější data ukazují, že komplexní remisí.“ účinnost imunoterapie se zdá korelovat s počtem mutací, vedoucích ke vzniku klonálních V čem spočívá atraktivita antigenů. Do jaké míry nám toto bude moci do extrémně heterogenních nádorů? budoucna sloužit jako biomarkery, je otevřené. Prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., před- Jsou to poměrně technologicky náročné studie, nosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc, které budeme zatím asi obtížně převádět do klise v závěru edukačního bloku podíval na stále nické praxe. Je jasné, že jsme teprve v začátcích.“ aktuální problém hledání účinných biomarkerů jas

30 Kongresová review AM Review 11 2016

XL. brněnské onkologické dny

Podpůrná a paliativní péče – zacíleno na zvládání nežádoucích účinků léčby i na důstojné odcházení Program dalšího z edukačních seminářů byl rozdělen do dvou částí – první přednáškový blok obsahoval sdělení týkající se managementu nejčastějších nežádoucích účinků (NÚ) cílené léčby, ve druhém byl psychologem představen zahraniční model práce s onkologickým pacientem v terminálním stadiu. Seminář otevřel MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), Brno, krátkou informací o Národní datové základně paliativní péče (NDZPP).

Jedním z důvodů založení NDZPP bylo i zjištění, podle kterého není v závěru života onkologickým pacientům zajištěna komplexní paliativní péče – lůžkové hospice aktuálně poskytují v ČR specializovanou paliativní péči u méně než 10 % onkologických pacientů, navíc pouze v posledních dnech života. V rámci snahy o zlepšení daného stavu je tedy podle organizátorů projektu třeba koncepčně rozvíjet další formy paliativní péče – ambulance, konziliární týmy a zařízení mobilní (domácí) paliativní péče. Cílená léčba mCRC – dominuje kožní toxicita

Doc. MUDr. Ilona Kocáková, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ, Brno, se zaměřila především na řešení dermatologické toxicity, která patří při cílené léčbě pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem (mCRC) bez prokázané mutace genu RAS při cílené léčbě anti-EGFR protilátkami k nejčastějším. Vyskytuje se u více než dvou třetin nemocných léčených cetuximabem nebo panitumumabem a bývá projevem účinnosti protinádorové léčby. Erupce papulopustul se objevuje v horizontu 2 až 4 týdnů od zahájení terapie, predikčně na obličeji, kštici nebo horních partiích trupu. Mohou se ale objevit i další formy (erytrodermie, kožní ragády, xeróza aj.). Podrobněji se pak doc. Kocáková věnovala postupům řešení kožní toxicity, která je podle intenzity projevů členěna do 4 stupňů. Ve zkrácené podobě přinášíme alespoň orientační přehled. U mírného postižení doporučuje autorka aplikaci roztoků s antibiotiky a roztoky s obsahem kyseliny salicylové. U výraznější xerózy pak přípravky obsahující ureu. U nežádoucích kožních účinků 2. stupně lze kombinovat lokální a systémovou léčbu podáváním antibiotik, zejména tetracyklinové řady. U 3. stupně (exantém postihující více než 50 % kožního povrchu) je vhodné dočasné přerušení podávání anti-EGFR protilátek se současnou lokální i celkovou léčbou jako u stupně 2. Ojediněle se vyskytující 4. stupeň představuje generalizovanou exfoliativní, bulózní nebo ulcerózní dermatitidu, která je kontraindikací dalšího podávání anti-EGFR terapie.

Cílená léčba mRC – mapování nežádoucích účinků stále probíhá

MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D., rovněž z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ, Brno,

prezentoval velmi podrobně spektrum nežádoucích účinků sedmi přípravků cílené terapie, které jsou v současnosti dostupné pro pacienty s lokálně pokročilým inoperabilním či metastatickým renálním karcinomem (mRC). V první skupině se jedná o přípravky interferující se signální dráhou vaskulárního růstového endotelového faktoru (VEGF) – axinitib, bevacizumab (+ interferon alfa), pazopanib, sorafenib a sunitinib. Do druhé patří mTOR inhibitory everolimus a temsirolimus. Jak autor uvedl, tyto léky nesporně přispěly k prodloužení mediánu celkového přežití pacientů s metastatickým renálním karcinomem, paliativní léčba ale stále zůstává nedořešena. Vyzval tedy k pečlivému monitorování nežádoucích účinků, jejichž výskyt se liší nejen mezi oběma skupinami, ale i mezi jednotlivými přípravky v rámci téže skupiny. Jejich diagnostika a léčba jsou však podobné. Z široké škály možných nežádoucích účinků u první skupiny lze uvést stomatitidy, slizniční toxicity, změnu barvy vlasů, alopecii nebo trombocytopenii, u mTOR inhibitorů například anémii nebo hypercholesterolémii. Cílená léčba NSCLC – převažují opět kožní nežádoucí účinky

Klinicky nejvýznamnější cílenou léčbu u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) představují tyrozinkinázové inhibitory EGFR – erlotinib, gefitinib a afatinib, dále tyrozinkinázové inhibitory ALK (akutní lymfomové kinázy) – krizotinib a ceritinib, a také antiangiogenní přípravky – bevacizumab, ramucirumab a nintendanib. Jak uvedla MUDr. Jana Špeldová z Kliniky nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno, k nejčastějším nežádoucím účinkům tyrozinkinázových inhibitorů EGFR patří kožní toxicita, která se rozvíjí asi u 50 % léčených. Méně často se objevuje gastrointestinální toxicita, především ve formě průjmů. Pozorována byla i elevace transamináz. Podle autorky se také vzácně může vyskytnout plicní toxicita, manifestovaná ve formě pneumonitidy se závažným průběhem. Tyrozinkinázové inhibitory ALK vykazují gastrointestinální toxicitu (nechutenství, nauzea, průjmy), po dvou týdnech od zahájení léčby se obvykle manifestují poruchy vidění. Po tříměsíční léčbě může dojít k rozvoji periferního městnání. Hepatotoxicita byla zaznamenána asi u 20 % léčených. U 10 % pacientů byla popsána neutropenie. Četnost bradykardií je asi 10 %. Jak autorka dodala, není proto vhodné

současně podávat léky zpomalující srdeční frekvenci. Maligní melanom – největším úskalím cílené léčby je rozvoj rezistence

Rovněž u pokročilého maligního melanomu se s příchodem nových léků objevují i nové typy nežádoucích účinků. Jak uvedl opět již jednou citovaný MUDr. Lakomý, „z cílené léčby jsou již standardně používány inhibitory BRAF v monoterapii – vemurafenib a dabrafenib. Výhodou je vysoká četnost léčebných odpovědí a rychlý nástup účinku, problémem je vývoj rezistence“. Z nejčastějších nežádoucích účinků inhibitorů BRAF autor upozornil na kožní toxicitu (vyrážka, fotosenzitivita, hyperkeratózy, keratoakantomy, spilucelulární karcinomy a alopecie), artralgii, hepatopatii, únavu a průjmy. Rezistenci k inhibitorům BRAF je možno oddálit kombinací s inhibitorem MEK. Některé typy toxicit mohou být ale u kombinace častější, např. teploty a zimnice u dabrafenibu s trametinibem. V malém procentu se mohou vlivem inhibitorů MEK objevit nové nežádoucí účinky – reverzibilní chorioretinopatie a pokles systolické funkce levé komory. Práce s pacientem na plánu paliativní péče

V „paliativní části“ sympozia se PhDr. Martin Loučka, PhD., ředitel Centra paliativní péče 3. LF UK v Praze, věnoval problematice pacientů a jejich blízkých v situaci, kdy už nádor nereaguje na kurativní terapii a je třeba převést pozornost ke zmírnění symptomů a kvalitě života. Jedním z nástrojů pro facilitaci komunikace hodnot a preferencí pacienta, který se nově objevuje i v českém zdravotnictví, je tzv. institut dříve vyslovených přání. Tento dokument, který je upraven zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a také občanským zákoníkem, slouží primárně pro účely rozhodování v době, kdy se už pacient z nějakého důvodu nemůže vyjádřit k zákroku, který je u něj zvažován. Jak uvedl PhDr. Loučka, „u nás máme zatím jen minimum reálných klinických zkušeností s dříve vysloveným přáním, ve Spojených státech už tento nástroj používají několik desetiletí a je široce implementován i v Austrálii, Velké Británii nebo na Novém Zélandě. Na základě zkušeností s jeho používáním byl v těchto zemích také vytvořen koncept komplexního plánování – advance care planning, který reaguje na nedo-

Kongresová review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

statky formuláře dříve vyslovených přání“. Akcentovány by podle PhDr. Loučky měly být čtyři klíčové věci: identifikovat pacientovy vlastní hodnoty a představy, umožnit mu uváženou volbu opatrovníka, dát mu volnost rozhodování, aby mohl informovat rodinu a přátele o svém plánu. Otázkou zůstává, kdy, případně jak často by mělo být toto plánování (např. v průběhu paliativní

péče) aktualizováno. Autor sdělení dále prezentoval některé zajímavé výsledky z dotazníkových anket zveřejněných v časopise JAMA, které byly orientovány na to, co je pro pacienty v závěru života nejdůležitější. Překvapivě se na prvním místě objevilo být udržován v čistotě. Osobní hygiena tedy dominovala dokonce i před požadavkem úlevy od bolesti. Ten se ocitl až na 8. místě,

opět překvapivě se stejným počtem bodů, jaký dotazovaní pacienti udělili požadavku na zachování smyslu pro humor. PhDr. Loučka také upozornil na webové stránky www.vitaltalk.org/clinicans/family nebo www.cestadomu.cz, kde lze nalézt i informační videa, demonstrující různé přístupy k lidem v terminálním stadiu onkologického onemocnění. jas

XL. brněnské onkologické dny

Screeningové programy v ČR – ze 3 jsou úspěšné 2 Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS ČR, vyhodnotil vliv cíleného adresného zvaní, zahájeného pilotním projektem v r. 2014, na výsledky onkologických screeningových programů v ČR. Jak uvedl, „byla ověřena funkčnost navrženého systému a jeho monitoringu. Ke znatelnému navýšení pokrytí došlo zejména u screeningu kolorektálního karcinomu, u kterého se dlouhodobě nedařilo zajistit dostatečnou spontánní návštěvnost populace“.

V současné době probíhají screening karcinomu prsu (mamografické vyšetření žen nad 45 let věku každé dva roky), kolorektálního karcinomu (test na okultní krvácení do stolice pro osoby nad 50 let věku v intervalech 1 až 2 roky, případně screeningová kolonoskopie) a karcinomu děložního hrdla (každoroční cervikovaginální cytologie pro dospělé ženy). U kolorektálního karcinomu došlo díky adresnému zvaní podle sdělení MUDr. Štěpána Suchánka, Ph.D., vedoucího Oddělení gastrointestinální endoskopie ÚVN-VFN, Praha, k nárůstu pokrytí cílové populace v roce 2014 na 30,3 %. Tento trend byl následován navýšením počtu preventivních kolonoskopií a nárůstem detekce kolorektální neoplazie. Jak uvedla MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D., z Mamma centra Háje, „ČR má světovou prioritu v tom, že od roku 2010 mají do mamárního screeningu přístup všechny ženy starší 45 let bez omezení horní věkové hranice. Účast žen ve screeningu dosáhla v roce 2014 celkem 62,8 %“. Ve svém vystoupení MUDr. Skovajsová mimo jiné upozornila na povinnost druhého čtení mamografických snímků a na konkrétních příkladech demonstrovala možná přehlédnutí závažných patologií. V závěru svého sdělení upozornila na signifikantní snížení mortality (o 24 %) u karcinomu prsu, které je hlavním cílem screeingu. Komplexní informace s podrobnými údaji lze nalézt na internetových stránkách www.mamo.cz. Čeká screening karcinomu děložního hrdla redesign?

Doc. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D. z Onkologického oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, uvedl, že zatímco ostatní screeningy se vylepšují a fungují, u karcinomu cervixu tomu tak není, i přesto, že je nejlépe preventabilní. „Česká data jsou bídná a příliš se nelepší, posledních třicet let je zhruba kolem tisíce nových případů ročně a asi 400 žen zemře. Ve světě tomu není jinak, a to jak na úrovni incidence, tak

mortality. Hlavní problém se týká pozdních stadií 3 a 4, kde se trend vůbec nemění. Onemocnění má dva vrcholy – jeden se pohybuje kolem 40. roku života, druhý kolem 60. roku,“ konstatoval doc. Sláma. Paradoxem, který podle něj nemá v Evropě obdoby, je poskytování cíleného screeningu všem ženám nad 15 let, ačkoli mnohem logičtější kohortou jsou ženy mezi 25. až 60. rokem života. Další, co považuje autor za nelogické a zbytečné, je každoroční cytologický stěr. Vedle nízké účasti (první zvaní 11% účast, u druhého dokonce jen 7%), pro kterou vidí jako jediné řešení zavedení sankcí, a otázky intervalu kontrol je podle něj problém i v použité metodice.

„Na ministerstvu zdravotnictví leží návrh na změnu intervalu kontrol – aby se po dvou negativních kontrolách prodloužil na tři roky, jako je tomu v celé západní Evropě. Otázkou také je, nedojde-li k úplnému redesignu tohoto programu. Pak by intervaly mohly být ještě delší. Jak se ukazuje, také kvalita cytologie je velmi kolísavá a výsledky selhávají až ve čtvrtině případů. Zcela nefunkční je v detekci žlázových lézí. Používáme tedy nástroj, který je velmi limitovaný,“ zdůraznil doc. Sláma a dodal, že za adekvátní by považoval zavedení mnohem senzitivnějšího testování na DNA HPV. Podrobné informace o programu cervikálního screeningu v ČR lze nalézt na internetových stránkách www.cervix.cz. Jas

Onkologické screeningové programy ve Velké Británii O své zkušenosti s tvorbou screeningových programů a jejich realizací se s auditoriem podělil další ze zahraničních hostů, prof. Jack Cuzick, MSc, PhD., z Centre for Prevention Queen Mary University of London, Velká Británie. O tom, v čem bylo jeho vystoupení inspirativní pro tuzemskou praxi, jsme hovořili s RNDr. Ondřejem Májkem, Ph.D., z ÚZIS ČR a IBA MU, Brno. V čem se může ČR od Velké Británie v oblasti screeningů učit – a v čem jsme na tom naopak lépe? Screening ve Velké Británii se vyznačuje vysokou mírou organizovanosti – screening karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu i karcinomu děložního hrdla je pečlivě centrálně organizován a kontrolován, jedinci z cílové populace jsou na screening adresně zváni. Například na screening kolorektálního karcinomu prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice nepřicházejí muži a ženy do ordinace praktického

lékaře, ale obálky se screeningovými testy jsou jim doručovány přímo do domácnosti a poštou jsou zároveň zasílány zpět k centrálnímu vyhodnocení. Velký důraz je kladen na hodnocení kvality a vyhodnocení screeningu, pro něž jsou rutinně spojována data z registru screeningových vyšetření s onkologickým registrem. Tak je možné vyhodnotit příznivý dopad, ale i identifikovat možné chyby screeningového procesu. Silnou stránkou ČR je zkušenost zdravotníků s praktickým prováděním screeningu, návaznost na multidisciplinární onkologickou léčbu a širší možnosti screeningu pro cílovou populaci. Shoduje se britský postup screeningu cervikálního karcinomu s naším? Uplatňuje se pouze konvenční cytologie, nebo i testování DNA HPV? Populační screening karcinomu děložního hrdla ve Velké Británii v současnosti jako screeningového

testu využívá cytologie v podobě tzv. liquid-based, která umožňuje u podezřelých vzorků provést reflexní HPV test. Intenzita screeningu je nicméně nižší než v ČR – v Británii je populační program určen pro ženy ve věku 25–64 let, do 49 let jsou ženy zvány každé 3 roky, poté každých 5 let. Národní screeningová komise doporučuje přechod na primární HPV testování, samotná implementace bude provedena v následujících letech v závislosti na dostupných zdrojích. Jak přistupují v Británii k možnostem dalších screeningů – karcinomu prostaty nebo bronchogenního karcinomu s využitím nízkodávkového CT? Není doporučen ani zaveden plošný organizovaný screening karcinomu prostaty, nicméně muži nad 50 let si mohou test po konzultaci s praktickým lékařem vyžádat. Screening bronchogenního karcinomu je prozatím předmětem vědeckých a pilotních projektů. JAS

32 Kongresová review AM Review 11 2016

Kurs první pomoci – Praktický maraton Biskupice 2016

8.–10. dubna 2016 Biskupice

Lepší jednou zažít než o tom stokrát číst Rescue Team Vysočina je název skupiny záchranářů, která si vedle svého zaměstnání dala za cíl vzdělávat i kolegy z různých oborů medicíny v řešení urgentních situací, a to zábavnou formou založenou na praktických nácvicích. O tom, že se jim to daří, svědčí i dopisy dvou účastnic letošního jarního kursu v Biskupicích. V nemocnici vím, co od svých pacientů čekat – ale v terénu?

Foto: Rescue Team Vysočina

O kursu první pomoci jsem se doslechla přes praktickou lékařku stážující na našem pracovišti – Infekčním oddělení Pardubické nemocnice – v rámci atestační přípravy. Jsem si vědoma povinnosti právní a hlavně lidské poskytnout první pomoc v případě, že bych se kdekoli a kdykoli dostala k akutnímu stavu. Laická veřejnost má představu, že každý lékař ví co dělat, a to jak jinak než správně. Jako nemocniční lékařka ale pochybuji o svých schopnostech reagovat rychle a adekvátně v terénu a ještě třeba i bez pomůcek. A modlení „ať to není tak hrozné, jak to vypadá“ není u krizové situace fungující strategie... Pracuji na standardním lůžkovém oddělení, u svých pacientů znám seznam jejich diagnóz – čili co se od nich „dá čekat“. Zároveň oddělení disponuje defibrilátorem, pacienti mají intravenózní vstup a na všech telefonech je nalepeno (i pro ty nejzapomnětlivější) magické telefonní číslo 2555, na kterém je kdykoli dosažitelný lékař ARO. Za svou praxi jsem i resuscitovala – sice to u nás není běžná situace, ale vždy se to zvládlo tak, jak mělo. Něco jiného je ale pro mě představa, že se dostanu k závažnému stavu v terénu. Budu schopná udělat vše správně? Respektive udělat aspoň něco? S těmito úvahami jsem se přihlásila na kurs. Páteční odpoledne a sobotní dopoledne spočívalo v blocích a praktickém nácviku základní i rozšířené resuscitace, vše za pomoci figurantů a modelů k nácviku, všichni byli vstřícní, nápomocní. Zároveň oceňuji dodržování časového rozvrhu, program byl naplněný a nekomplikoval se průtahy, bylo možné dořešit případné pochybnosti individuálně. Páteční večer přinesl vtipné modely např. k nácviku zavádění intraoseálního vstupu

(na syrovém vajíčku) a flexily (močová cévka ukrytá v rukavici, kam po správném zavedení i tekla červeně nabarvená tekutina). V sobotu odpoledne pak následoval vlastní maraton – série jednotlivých úkolů, vždy s perfektním namaskováním a realistickým chováním figurantů, kteří mnohdy i venku (např. autohavárie) fingovali danou událost pro každý tým, tedy devětkrát za sebou. Mohla jsem si tak zkusit, jak zareagovat při resuscitaci novorozence (zaskočený piškot), autohavárii (havaroval řidič, který během jízdy utrpěl mrtvici), anafylaktickém šoku, přišli jsme i do restaurace k překotnému porodu. Celý program uzavřela večerní „bojová hra“ simulující střelná poranění na festivalu. Asi nejtěžší na celém maratonu byly vlastní chyby, které jsem si ale vždy uvědomila až bezprostředně po akci. Také pro mě byl náročný pocit, že mohu přijet naprosto k čemukoli – personál záchranky musí mít velký přehled, pacienty odhadnout, roztřídit a předat tam, kam patří, a zase jet dál. Na konci odpoledne jsem se cítila unavená, a to jsem neodsloužila ani jednu klasickou směnu. Obecně jsme v našem týmu řešili nutnost určit si vedoucího, kterého jsme ale ne vždy poslouchali – přece jen jako lékaři jsme individuality a ve vlastní ambulanci se musíme spoléhat a rozhodovat sami. Co říci závěrem? Kurs první pomoci v Biskupicích považuji za nejužitečnější akci s touto tématikou, jakou jsem kdy absolvovala. Potkala jsem inspirativní lidi, zkusila si situace, se kterými se, ač nerada, bohužel mohu setkat kdykoli. Nechci se k podobným událostem dostat v realitě – pokud se tak ale stane, doufám, že budu usínat s pocitem, že jsem udělala maximum. MUDr. Alena Víšková, Infekční oddělení Pardubické nemocnice

... zažaluje mě ten pán?

Asi každý z nás absolvoval výuku první pomoci, nejrůznější kursy a školení o základní a rozšířené neodkladné resuscitaci. Většina z nich se ale pohybuje v teoretické rovině a člověk si maximálně může na figurině chvíli zkusit provádět srdeční masáž. V tomto kontextu pro mě měl kurs v Biskupicích zcela jedinečný rozměr. Pro asi 40 účastníků byl k dispozici stejný počet organizátorů – lékařů, záchranářů, figurantů a dalších dobrovolníků, kteří z mého pohledu odvedli skvělou práci. Výuku jsme absolvovali rozdělení do malých týmů po 4–5 lidech a společně jsme procházeli jednotlivé výukové bloky a modelové situace. Drilovali jsme techniky zajištění dýchacích cest počínaje prostým záklonem hlavy, konče koniotomií, BLS i ALS KPR, imobilizační techniky, standardizované vyšetření zraněného a jeho stabilizaci, zajištění i.v. a i.o. vstupu, management hromadného postižení zdraví atd. Jako nejpřínosnější však vnímám modelové situace a jejich autentičnost, kdy jsme byli nuceni okamžitě reagovat a učinit rozhodnutí, např.: Jako praktický lékař jedete na návštěvu za svým pacientem a naleznete ho v bezvědomí ležet v kaluži krve. K dispozici máte pouze svůj kufřík a základní vybavení. Kolem pobíhá vaše zmatená sestřička, která vám na klidu nepřidá. Je to jen na vás. Jedete domů z práce a v příkopě je auto. Uvnitř tři pasažéři s různým stupněm poranění, řvou bolestí, chroptí, chrlí krev. Rozhodně nespolupracují. Koho vyprostit jako prvního? A vyprošťovat vůbec? Komu se věnovat dřív? Nemůže to auto vybouchnout? Nemáte ani ten svůj kufřík. Prší a je zima. Opět jste sami. Přicházíte do své ordinace, kde na vás čeká neznámý muž s bolestí na hrudi. Pacient je vulgární, arogantní, ohání se svou vysokou funkcí, jeho asistentka si poznamenává vaše jméno a jméno sestry. Je to bolest na hrudi? Nebo spíš v zádech? Nebo pacient pouze agravuje své problémy a potřebuje si na někom vybít zlost? Už máme změřenou saturaci? Podat analgetikum? Jaké? A kolik? Zažaluje mě ten pán? Těmito a mnoha dalšími situacemi a soutěžními etapami jsme postupně procházeli, snažili se s nimi ze všech sil vypořádat a s odstupem jsme si uvědomovali, co udělat příště jinak a lépe. Na základě osobní zkušenosti mohu kurs jedině doporučit. Organizátorům patří veliké díky. MUDr. Petra Kánská, OPL, spol. s r. o.

Medicínská review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

názor

Individualizovaná radioterapie: „bezpečná“ limitní dávka neexistuje, jedině nulová dávka znamená nulové riziko Dovoluji si zdůraznit, že neexistuje něco jako bezpečná dávka ozáření. Každá energie ionizujícího záření deponovaná ve zdravé tkáni (tj. dávka záření) má potenciál být nebezpečnou a způsobit ozářenému zdravotní újmu. Je lhostejno, jakým druhem záření je ona energie dodána, pomiňme pro tento okamžik jemné nuance radiobiologické účinnosti jednotlivých druhů částic.

Při ozařování nádorů je však část energie vždy dodána i mimo vlastní cílovou oblast. Pro hluboko uložené nádory je zřejmé, že záření se musí k nádoru dostat skrz zdravou tkáň. V radioterapii je tedy vždy nutné vyvážit přínos dodání vysokých dávek do tumoru (a tím jeho efektivní eliminaci) a riziko vzniku nežádoucích účinku v okolních, rovněž ozářených tkáních. Zde právě přichází ke slovu protonová radioterapie, jejíž hlavní výhodou je minimální možné ozáření zdravých struktur v okolí cílového objemu. Pro připomenutí zmiňme fakt, že konvenčně používané fotonové záření je tělem pacienta postupně zeslabováno – při použití jednoho směru ozařování je nejvyšší dávka deponována pod povrchem a následně je svazek postupně zeslabován. Čím hlouběji je nádor uložen, tím nižší je relativní efektivita ozáření, z toho důvodu je fotonové ozáření vždy kombinováno z řady různých směrů, aby byl tento nežádoucí efekt co nejvíce eliminován. Dalším nevyhnutelným efektem při použití fotonového záření je ozáření tkání ležících ve směru ozařování i za cílovým objemem. Důvodem je opět to, že fotonový svazek je pouze zeslaben, energii tedy předává dále i po průchodu nádorem. Naproti tomu protonový svazek za cílovou oblast nedosahuje, protony zastaví ve zvoleném místě. Než do něj doletí, předá energii (a tím deponuje dávku) i do zdravých tkání, ovšem v míře mnohem menší než v případě fotonů.

Výsledkem je nižší integrální dávka pacientovi než v případě fotonového ozáření. Díky špičkové technologii tužkového skenování protonovým svazkem je pak možno velmi detailně tvarovat dávkovou distribuci v okolí cílového objemu a chránit zdravé tkáně i v těsné blízkosti nádoru. Excelentním příkladem jsou jednostranná postižení v oblasti hlavy a krku, kdy díky vlastnostem protonového svazku je možné dosáhnout úplné ochrany (a skutečně nulové dávky) na kontralaterální oblast. A zde se právě nachází onen zakopaný pes. Pokročilé techniky fotonové radioterapie jsou schopné samozřejmě také ozářit příslušný cílový objem do patřičné dávky, a zajistit tak kontrolu nad nádorem. Co však nedokáží, je právě zamezit dodání dávky do zdravých tkání v ozařované oblasti. Alespoň reziduální část energie je do nepostižených oblastí dodána. Proto vstupuje na scénu zaklínadlo v podobě tzv. limitních dávek na kritické orgány. Pro příslušný o rgán se jedná o dávku, při jejímž překročení roste riziko nežádoucího účinku nad akceptovatelnou

mez. V žádném případě to ovšem neznamená, že nepřekročení této hranice s sebou žádné riziko nenese! Je pouze akceptováno jako nutné zlo spojené s eliminací nádoru pomocí ozáření. Pravděpodobnostní charakter, který tyto limitní dávky mají, dává poněkud falešný pocit jistoty. Jestliže je nepřekročení limitní dávky spojeno s rizikem menším než 5 % vzniku nežádoucího účinku, je tento fakt optimisticky interpretován jako 95% pravděpodobnost, že se nic nestane. Ve skutečnosti to ovšem znamená, že ze stovky takto ozářených pacientů se jich pět příslušného nežádoucího účinku skutečně dočká. Navíc příslušné riziko roste s časem, tedy čím déle pacient po ozáření žije, tím je vyšší i pravděpodobnost vzniku onoho účinku. Jak je zmíněno výše, protonové ozáření dokáže ozářit nádor tak, že do příslušného kritického orgánu není dodána žádná dávka! A nulová dávka znamená zároveň i nulové riziko vzniku nežádoucího účinku! Žádný pacient ze sta se tedy tohoto účinku nikdy nedočká! Radioterapie je extrémně individualizovaná léčba. Každý jednotlivý případ tak vyžaduje detailní zhodnocení, jaký způsob ozáření je pro daného pacienta nejlepší. Rozhodnutí o zvolené radioterapeutické modalitě by tak mělo být individuální a nezatížené paradigmatem, že limitní dávka = bezpečná dávka. Zejména když je k dispozici bezpečnější léčba. Mgr. Vladimír Vondráček, vedoucí oddělení klinické fyziky PTC Praha

Inzerce

www.ptc.cz www.ptcog55.org

RAKOVINA PROTONOVÁ LÉČBA

Už tři roky poskytuje Protonové centrum v Praze onkologickým pacientům nejmodernější léčbu – protonovou terapii. Diagnózy s nejvyšším prokazatelným efektem protonové léčby jsou nádory dětského věku, nádory mozku a CNS, hlavy a krku, lymfomů, nádory prostaty, nádory plic nebo slinivky i nádory prsu. V květnu hostí Protonové centrum 55. ročník světového kongresu onkologů, radioterapeutů a fyziků PTCOG, kterého se zúčastní na 2 000 odborníků z nejvýznamnějších světových univerzit a klinik. Prezentovány budou i výsledky léčby karcinomu prostaty, které potvrzují 97% úspěšnost! V PTC léčba prostaty navíc trvá pouhých 5 dnů. VOLEJTE: 222 999 000 PIŠTE: pacient@ptc.cz

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

HOT NEWS

Česká studie transplantací dělohy začala úspěchem Specialisté z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, a z Fakultní nemocnice Motol, Praha, provedli 30. dubna 2016 vůbec první transplantaci (Tx) dělohy u nás a celosvětově teprve 11. transplantaci dělohy od žijící dárkyně. Zároveň obě pracoviště společně odstartovala první klinickou studii na světě, která zahrnuje Tx dělohy od žijících i zemřelých dárkyň. Podrobnosti zazněly 13. května na tiskové konferenci svolané do IKEM, jíž se zúčastnily také dárkyně dělohy a její dcera a zároveň příjemkyně orgánu.

„Počet žen s problematikou vrozené absence dělohy v České republice dosahuje desítek, možná stovek. Toto je první vlašťovka, která ale už asi dělá jaro. V České republice může být zhruba dva, možná čtyři tisíce potencionálních pacientek – ať už s vrozenou absencí dělohy nebo po hysterektomii z důvodu gynekologických onemocnění,“ doplnil ředitel FN Motol JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA. On i ředitel IKEM MUDr. Aleš Herman, Ph.D., ocenili dlouhodobou spolupráci obou institucí, která již dříve vyústila v úspěch společných projektů, např. Tx srdce a plic a také Tx jater u dětí. Inspirace Švédskem

Příprava na Tx dělohy podle jeho slov trvala téměř čtyři roky a probíhala za účasti dvou odborníků ze Švédska, které je s dosud celkem devíti přenosy dělohy v současné době stále jedinou zemí na světě, kde se o tento výkon pokusili více než jedenkrát (dosud jedenkrát v Saúdské Arábii – ojedinělý zákrok bez programu Tx dělohy, Turecku a neúspěšně v USA) a kde se odborníci odhodlali přistoupit k transplantaci dělohy v rámci studie. Švédský úspěch následně podpořil snahu Čechů. Podrobnosti připojil doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM, který zákrok vedl společně s MUDr. Romanem Chmelem, Ph.D., MHA, zastupujícím přednostou Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK a FN Motol. „Švédové plánovali deset transplantací, provedli devět. Dvě dělohy museli odstranit pro komplikace, ale co je nejdůležitější – ze zbývajících sedmi žen, jimž byla děloha transplantována úspěšně a dosud ji mají, již pět porodilo zdravé dítě. Ukázalo to nejen skutečnost, že transplantace dělohy je proveditelná, ale i to, že tyto ženy opravdu mo-

hou porodit zdravé děti – a to nikoli třeba jedna z deseti, ale v tuto chvíli pět ze sedmi.“ Česká studie – druhá a zároveň první

Po Švédech se Češi jako druzí na světě pustili do Tx dělohy v rámci klinické studie. Primát ovšem získává z hlediska skladby dárkyň – celkem je totiž v plánu 20 Tx dělohy, přičemž v 10 případech by se mělo jednat o dárkyně žijící a v 10 případech o dárkyně kadaverózní, tedy zemřelé. „To dosud nikdo na světě neprovedl,“ potvrdil doc. Froněk s poznámkou, že jeho cílem nebylo švédskou studii opakovat, ale navázat na ni. „Cílem je prokázat, že není rozdíl mezi přenosem dělohy od dárkyně žijící nebo kadaverózní. A co je možná hlavní cíl – současný postup výkonu je nesmírně složitý, je to otázka celého dne operování, a mimo jiné proto je obtížně reprodukovatelný, tedy těžko proveditelný ve větších počtech, byť počty žen, které by z něj mohly profitovat, jsou relativně vysoké. Jeden z cílů proto znamená pokusit se pojmenovat kroky, které možná nejsou nezbytné, které možná lze dělat jinak. Doufám, že se nám to v tom souboru 20 žen podaří,“ upřesnil. Po transplantaci dělohy by každá žena měla být schopna porodit jedno až dvě zdravé děti. Poté bude děloha vyjmuta, aby žena již nemusela užívat imunosupresiva. Ministerstvo zdravotnictví studii povolilo v loňském roce. Počáteční nabídku zařazení do ní dostala stovka žen. „Oslovili jsme stovku pacientek, které by byly vhodnými kandidátkami tohoto zákroku, a z ní před třemi lety rekrutovala skupinka deseti až dvaceti pacientek, které zahrneme do studie. Paní Marta s paní Janou jsou prvními, které se k tomuto zákroku odhodlaly,“ vysvětlil MUDr. Chmel. Podmínkou transplantace dělohy je také předchozí příprava ve

smyslu odběru vlastních vajíček příjemkyně a jejich oplození spermiemi partnera in vitro. Letos 30. dubna bylo možné provést první výkon. Příjemkyní byla 30letá žena s vrozenou absencí dělohy. „Nejprve jsme provedli odběr dělohy od žijící dárkyně – matky příjemkyně. Promytí konzervačním roztokem trvá u jiných orgánů několik minut, tady zabralo skoro tři hodiny. Ve třetí fázi jsme provedli samotnou transplantaci. Ve světle zkušeností s ostatními transplantacemi, včetně malých dětí, mohu konstatovat, že transplantace dělohy je technicky velmi složitá. Děloha má velmi malé, předchozími porody změněné cévy. Děložní cévy mají kalibr o průměru 1 až 3 milimetrů. Jako pozorovatelé se účastnili dva kolegové z USA, kde se na transplantaci dělohy chystají,“ popsal doc. Froněk. Hned tato první Tx dělohy proběhla bez komplikací. „Obě ženy již byly propuštěny z nemocnice domů, dárkyně po 6 dnech a příjemkyně 10 dnů po transplantaci, přičemž u ní se domnívám, že mohla být propuštěna i o tři dny dříve,“ upřesnil doc. Froněk. Transplantovanou ženu nyní čeká období ambulantní léčby a přípravy na otěhotnění. „Část léků postupně vysadíme tak, abychom mohli za 9 až 12 měsíců přistoupit k umělému oplodnění,“ vysvětlil MUDr. Chmel. Podle JUDr. Ing. Ludvíka je nyní ve studii deset dalších pacientek po nezbytných vyšetřeních. „Předpokládáme, že tento nový, unikátní program se rozjede tak, aby se stal standardním programem podobně, jako jsou dnes standardním programem transplantace ledvin nebo srdce,“ vyjádřil nadějné očekávání. Jak poznamenal, jedná se o „další důkaz, že české zdravotnictví je na světové úrovni. Pokud se spojí ta nejlepší specializovaná centra, dokážou nabídnout pacientům maximum“. esr

Noční směny a onkologické riziko V Ústavu hygieny a epidemiologie 1. LF UK se 10. května uskutečnila přednáška prof. Evy Schernhammerové z Harvard School of Public Health v Bostonu, jejíž studie vedly už v roce 2007 mezinárodní agenturu IARC ke klasifikaci práce na směny jako pravděpodobného karcinogenu (2A), protože představuje porušení cirkadiánních rytmů.

Epidemiologické studie s více než statisícovými soubory žen ukázaly, že dlouhodobé noční směny zvyšují riziko karcinomu prsu až o 36 % oproti kontrolní skupině bez této expozice. Počáteční

výsledky dalších studií signalizují asociaci mezi prací na směny i jinými typy malignit. Za příčinu je považováno potlačení produkce melatoninu viditelným světlem včetně elektrického, které na-

rušuje správnou funkci imunitního systému. Pracovníci v nočních směnách mají i vyšší výskyt kardiovaskulárních a metabolických onemocnění. Odhaduje se, že práce v noci zvyšuje riziko ICHS o 40 %. Uvedená rizika mají patrně vazbu na chronotyp člověka. „Osoby vykonávající práci v noci podle definice zákoníku práce jsou v ČR lékařsky vyšetřováni jednou ročně, avšak náplň takové prohlídky bude nutné revidovat,“ uvedl přednosta ústavu doc. MUDr. Milan Tuček, CSc. red

44 Medicínská review AM Review 11 2016

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Do podpory vzniku nových ordinací by se měly zapojit i regionální samosprávy Ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, 6. dubna oficiálně vyhlásil dotační program na podporu zřizování praxí praktických lékařů (PL) a praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) v místech, kde je zajištění těchto služeb podstatně omezeno (viz AM Review č. 9/2016 a č. 10/2016).

Připomeňme, že pro zřízení ordinace PL, resp. PLDD v určených lokalitách připadá v úvahu dotace na mzdu sestry nebo zdravotnického asistenta maximálně 250 tisíc za rok, resp. maximálně 50 procent nákladů v prvním roce. Na nákup přístrojového vybavení (minimální technické vybavení nebo přístroje rychlé diagnostiky) dotace maximálně 250 tisíc korun za rok, resp. maximálně 70 procent nákladů. V této souvislosti redakce AM Review položila dvě otázky MUDr. Iloně Hülleové, předsedkyni Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost České republiky. Považujete finanční pobídku v této výši za dostatečně motivační pro rozjezd nové praxe na „neobsazeném“ území? Pokud ne, jaká výše dotace by podle vás odpovídala realitě?

Pokud se podívám na výši částky, zdá se být pro ordinaci praktického pediatra zajímavá a může

částečně pokrýt rozjezd nové praxe. Jedná se o krok správným směrem. Může pomoci financovat základní vybavení a mzdové náklady na počátku provozování praxe. Problém je ovšem v tom, že dotaci obdrží poskytovatel až po obsazení „neobsazeného“ místa a ještě nemá jistotu, zda ji vůbec dostane a v jaké výši. Tím se stává tato finanční motivace nejistou a ztrácí svůj původní smysl. Více než výše dotace je pro budoucího poskytovatele v oboru PLDD důležité, o jak velkou novou praxi se na daném území jedná. To znamená, kolik dětí bude lékař registrovat, v jakém věkovém složení, s jakými celkovými náklady na provoz, a tudíž jaké budou finanční příjmy této praxe v budoucnosti. Tato ekonomika a určitá finanční stabilita je pro zájemce klíčová. Myslíte si, že vedle „náborového příspěvku“ by bylo možné najít ještě další bonusy pro případné zájemce – jaké?

Ukazuje se, že je nutné vícezdrojové financování případných zájemců o praxe v lokalitách, které se špatně obsazují. Kromě dotace ministerstva zdravotnictví a výhodnějšího financování ze strany zdravotních pojišťoven bude potřeba také dotace příslušné krajské samosprávy či místní samosprávy. Je potřeba vytvořit pro možného zájemce co nejlepší podmínky a většinou se jedná o finanční motivaci spojenou se zajištěním výhodných pracovních podmínek a životních podmínek. Například se může jednat o studijní stipendium pro budoucího lékaře v dané lokalitě, finanční bonus pro lékaře v atestační přípravě, bezplatný pronájem ordinace, opravy ordinace, příspěvek na vybavení ordinace, příspěvek na bydlení lékaře, zajištění práce pro rodinného příslušníka lékaře a určitě se najde mnoho dalších individuálních nabídek, které mohou pomoci zajistit lékaře pro danou oblast. TOP

Pro komunikaci lékaře s cizojazyčnými pacienty

Karty jsou k dispozici v devíti jazykových mutacích – angličtině, arabštině, bulharštině, němčině, rumunštině, ruštině, španělštině, ukrajinštině a vietnamštině. Tematicky jsou karty rozděleny do pěti oblastí. – dětské lékařství, gynekologie a porodnictví, ošetřovatelství, vnitřní lékařství, seznam obtíží + strava. Každá karta obsahuje soubor otázek v českém jazyce, jejich překlad do cizího jazyka a také fonetický přepis výslovnosti v tomto jazyce. Obsah karet je strukturován tak, aby respektoval běžný postup vyšetřujícího lékaře, tj. od identifikace pacienta přes zjištění konkrétních potíží, osobní a rodinnou anamnézu pacienta, alergickou anamnézu, epidemiologickou anamnézu atd. Pediatrické karty např počítají s komunikačními variantami, že dítě je k vyšetření přivedeno rodičem (zástupcem), ale i že dorostenec přichází sám. Karta „Seznam obtíží + strava“ nabízí základní překladový slovník možných obtíží (taktéž s fonetickým přepisem) a také formulaci otázek pro použití grafické karty anatomického zobrazení lidského těla (např. „Ukažte na obrázku, kde vás bolí!“ apod.). Na reprofotu je část úvodní karty pro dětské lékařství ve španělštině. RED

Reprofoto: AM Review

Snazší dorozumění mezi českými zdravotníky a jejich zahraničními pacienty napomohou dvojjazyčné komunikační pacientské karty, které připravil a 11. dubna na webu ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz) zveřejnil ministerský odbor zdravotních služeb.

48 Medicínská review AM Review 11 2016

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Zákon o registru smluv je stále diskusním tématem Dne 14. prosince 2015 byl ve Sbírce zákonů zveřejněn pod č. 340/2015 Sb. zákon o zvláštních podmínkách účinnosti některých smluv, uveřejňování těchto smluv a o registru smluv (zákon o registru smluv). Přijetí této normy provázela bouřlivá diskuse zákonodárců. Zřizuje registr smluv jakožto informační systém veřejné správy, jenž slouží k uveřejňování smluv tímto zákonem specifikovaných. S výjimkou některých ustanovení zákon nabude účinnosti 1. července 2016.

Jak známo, zákon ukládá státním, krajským i obecním nemocnicím posílat všechny smlouvy v hodnotě nad 50 tisíc korun do centrálního registru smluv, spravovaného ministerstvem vnitra. Problém tkví v tom, že objednávky léků (ze strany lékárny u distributora) jsou také smlouvami dle tohoto zákona, měly by být uzavírány písemně a dokud není smlouva/objednávka zveřejněna v registru smluv, je neplatná. Státní i samosprávné organizace jsou tak znevýhodněny oproti soukromé konkurenci a zákon jim komplikuje nákup léků i prodraží provoz. Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s nemocničními lékárníky ve snaze tuto hrozbu odvrátit zkoncipovalo pozměňovací návrh, který sněmovně předložil poslanec JUDr. Jan Chvojka. Podstatná v tomto návrhu je nová věta: „Nezávisle na uveřejnění prostřednictvím registru smluv nabývá účinnosti smlouva, která byla uzavřena za účelem zajištění dodávek léčiv nebo dodávek zdravotnických prostředků určených k poskytování zdravotních služeb.“ Článek v MF Dnes

Přestože se pod předlohu zákona o registru smluv vedle autora poslance Mgr. Jana Farského (TOP09/STAN) podepsali jako předkladatelé ještě vicepremiéři Ing. Andrej Babiš a MVDr. Pavel Bělobrádek, Ph.D., MPA, již její projednávání ve vládě bylo poměrně složité. O dlouhé a bouřlivé polemice zákonodárců již byla řeč, a nyní se spouští další polemiky stal článek s titulkem „Kšefty nemocnic budou přísně tajné“, který vyšel deníku MF Dnes 5. května. Autorka v něm tlumočí názor několika ekonomů i vládních úředníků, kteří odmítají důvody uváděné zástupci nemocnic a lékáren pro to, proč by měly být z registru smluv vyjmuty nákupy léků a zdravotnického materiálu. Podle nich jsou argumenty nemocnic jen výmluvou, aby nemusely odkrýt pravé vztahy mezi dodavateli. Odmítají i argumentaci nemocničních lékárníků, že v režimu stanoveném stávajícím zněním zákona je provoz lékárny nereálný. Reakce ministerstva zdravotnictví

Uvedený článek vyvolal okamžitou reakci vedení resortu zdravotnictví, které vydalo tiskovou zprávu nadepsanou „Ministerstvo zdravotnictví uvádí na pravou míru omyly dnešní MF“. Mimo jiné v ní píše: „Článek argumentuje v neprospěch povinnosti zveřejňovat všechny smlouvy například v případech, kdy z důvodu bezodkladné péče o pacienta

musí nemocnice podat lék či materiál, který nemá ošetřen smlouvou, a není možné čekat, až bude smlouva zveřejněna v registru smluv. Tento problém však řeší pozměňovací návrh poslance JUDr. Jana Chvojky na změnu zákona o registru smluv. ‚Tento návrh bez jakéhokoli omezení transparentnosti nákupů v nemocnicích umožní nadále pořizovat léky a zdravotnický materiál operativně a v takové rychlosti, v jaké to vyžadují potřeby pacientů,‘ uvedl náměstek ministra zdravotnictví pro legislativu a právo JUDr. Radek Policar. Prvním bodem návrhu poslance Chvojky je zavést opatření, aby smlouvy na nákup léků a zdravotnického materiálu mohly nabýt účinnosti bezprostředně po jejich uzavření a nemuselo se čekat, až bude smlouva zveřejněna v registru smluv (což je jinak obecné pravidlo tohoto zákona). Druhým bodem je nemuset uzavírat na uvedené nákupy vždy písemnou smlouvu, neboť nákup probíhá velmi operativně – prostřednictvím nákupních portálů, v akutních situacích i telefonicky. Návrh poslance Chvojky plně zachovává povinnost všechny smlouvy zveřejnit v registru smluv. V případě smluv, které by nebyly uzavřeny písemně, by nemocnice musely zveřejnit v registru smluv všechny klíčové informace, tedy s kým smlouvu uzavřely, co je jejím předmětem, jaká je cena a kdy byla smlouva uzavřena.“ Rozhořčená Asociace nemocnic ČR

V sobotu 7. května vydala Asociace nemocnic ČR rozhořčenou reakci podepsanou výkonnou před-

sedkyní Ing. Jaroslavou Kunovou (text je redakčně krácen). „Asociace nemocnic ČR se důrazně ohrazuje proti článku redaktorky Ivy Bezděkové s titulkem: Kšefty nemocnic budou přísně tajné. Redaktorka v něm obviňuje nemocnice a poslance Jana Chvojku z nekalostí a potlačování transparentnosti v nemocnicích při záchraně života a zdraví pacienta. Poslanec JUDr. Jan Chvojka připravil změnu zákona (…) v praxi to znamená, že lékaři nebudou postaveni před rozhodnutí, zda porušit zákon nebo nechat pacienta zemřít, protože by nemohli používat léky a zdravotnický materiál v době, kdy jej potřebují na záchranu pacientova života, ale až v době, kdy bude zveřejněna smlouva s tímto spojená. Druhý bod návrhu poslance Chvojky odstraňuje nutnost uzavírat na uvedené nákupy vždy písemnou smlouvu, protože nákup probíhá velmi operativně – prostřednictvím nákupních portálů, v akutních situacích i telefonicky. Opět se v praxi jedná o odstranění nesmyslu, kdy by měla mít administrativa přednost před záchranou života pacienta. Přitom všem návrh zachovává povinnost všechny smlouvy zveřejnit v registru smluv. V případě smluv, které by nebyly uzavřeny písemně, by nemocnice musely zveřejnit v registru smluv všechny klíčové informace, tedy s kým smlouvu uzavřely, co je jejím předmětem, jaká je cena a kdy byla smlouva uzavřena. Neexistuje tedy žádný prostor pro netransparentní prostředí nebo dokonce ‚mizení peněz z nemocnic‘, jak si myslí a prezentuje čtenářům redaktorka Iva Bezděková.“ RED

Prof. Pafko: Revize jízdenek ještě před nastoupením do tramvaje? V deníku Právo zveřejnil 11. května svůj názor na dění kolem zákona č. 340/2015 Sb., zákona o zvláštních podmínkách účinnosti některých smluv, uveřejňování těchto smluv a o registru smluv, resp. kolem snahy změnit některá jeho ustanovení ještě před zahájením platnosti prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. V textu mj. uvedl. „V čem je přínos poslanecké iniciativy pana Farského a co to přinese českým nemocnicím? Jeho návrh bohužel jasně nevysvětluje, zda nemocnice poté, co budou mít s firmami rámcové dlouhodobé smlouvy,

budou či nebudou při jakémkoliv nákupu nad 50 tisíc Kč muset každý takový nákup zveřejňovat. Pokaždé psát nové a nové smlouvy na dílčí objednávky. Ekonomové se domnívají, že ne, právníci si však myslí, že ano. A to je i názor JUDr. Policara, legislativního náměstka ministerstva zdravotnictví. Takové smlouvy, jak ví on i všichni zdravotníci, budou představovat značnou administrativní zátěž. Jen lékárna v nemocnici, kde pracuji, za první čtvrtletí tohoto roku měla 2535 dodávek nad 50 tisíc Kč. Zdravotníci vědí, že je nemálo speciálních léků, kdy pouze jedno balení (krabička) je dražší než 50 tisíc

Kč. Velké jednorázové objednávky těchto léků znamenají mít na skladě zboží za desítky miliónů. Navrhovatel zákona připomíná revizora, který již na refýži kontroluje lístky ještě před vstupem do tramvaje, i když má přece kdykoli možnost a možná i povinnost se o tom během jízdy přesvědčit a náležitě černého pasažéra sankcionovat. Myslím, že návrh pana poslance Chvojky vyjmout nemocnice z této povinné registrace, předcházející nákupům, je racionální. Asi je jedním z mála těch, kteří vidí rozdíl mezi šroubárnou a nemocnicí. Přitom ale nepodezírám zaměstnance šroubáren, že kšeftují.“ RED