AM Review 12/2016

amReview 12 Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 6. června 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma LÉKOVÁ POLITIKA

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Léky s rozumem

1

Téma Nutrice

Opravdu víme, co, proč a jak jíme?

5

„Pro velkou část veřejnosti je výživový poradce, který sám nemá hlubokou znalost dané problematiky a z podstaty věci ji zjednodušuje, mnohdy přijatelnějším partnerem než lékař nebo nutriční terapeut. Klientovi totiž nabízí snazší řešení, byť často bizarní, při kterém nemusí komplexně ovlivnit svou životosprávu.“

Kardiologové deklarovali 9 svou transparentnost 8. partnerský den České nefrologické společnosti – PD sympozium

Peritoneální dialýzu u nás využíváme málo.

Proč tomu tak je?

Prof. Aleksi Šedo, děkan 1. LF UK

„Ereska“ – diagnóza, 17 na niž se u dětí nepomýšlí NÁZOR

20

O klinických hodnoceních 14 v éře personalizované medicíny „Pro klinický výzkum je zcela zásadní mezinárodní spolupráce, kterou se rozšiřuje přístup k pacientům, zvláště pak těm nečetným se vzácným onemocněním.

Zároveň umožňuje sdílení lékařských a vědeckých poznatků, nástrojů, postupů a nákladů. Zvyšuje se aplikovatelnost výsledků výzkumu, snižuje duplicita a zlepšují se metodické standardy výzkumu.“

PRO Lůžková zařízení

ČR má nadbytek lůžkové péče a center Inzerce

12

International Clinical Trials Days 2016

světový den roztroušené sklerózy

Rizika v činnostech farmaceutických firem

Nová doporučení ESC 8 pro intervenční kardiologii

28

Prof. Jacques Demotes, generální ředitel ECRIN-ERIC

Riskantní, podobně jako ignorovat jeho vysoký LDL-cholesterol!

PRO PACIENTY S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ

EZETROL v kombinaci se statinem je indikován ke snížení KV rizika u pacientů s anamnézou akutního koronárního syndromu.1 Reference: 1. SPC Ezetrol.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Ezetrol® 10 mg tablety (10 mg ezetimibu v jedné tabletě) Indikace: Prevence kardiovaskulárních příhod – Ezetrol je indikován ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a s anamnézou akutního koronárního syndromu, a to je-li přidán k už probíhající léčbě statinem nebo je-li jeho užívání zahájeno zároveň se statinem. Primární hypercholesterolémie – spolu se statinem jako přídatná terapie k dietě u pacientů bez dostatečné odpovědi na léčbu samotným statinem. V monoterapii jako přídatná terapie k dietě u pacientů, kde není podávání statinu vhodné nebo není tolerováno. Homozygotní familiární hypercholesterolémie – spolu se statinem jako přídatná terapie k dietě. Homozygotní sitosterolemie (fytosterolemie) – jako přídatná terapie k dietě. Dávkování a způsob podání: 10 mg jednou denně. Ezetrol by měl být podáván buď alespoň 2 hodiny před, nebo nejdříve 4 hodiny po podání sekvestrantů žlučových kyselin. Bezpečnost a účinnost ezetimibu u dětí do 17 let nebyla dosud stanovena. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo s mírnou poruchou funkce jater není nutno dávku nijak upravovat. Léčba přípravkem Ezetrol se nedoporučuje u pacientů se středně závažnou nebo závažnou jaterní dysfunkcí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství a kojení. Aktivní jaterní onemocnění nebo nevysvětlené přetrvávající zvýšení sérových transamináz. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: V kontrolovaných studiích společného podávání přípravku Ezetrol se statinem bylo opakovaně pozorováno zvýšení transamináz. Pokud se Ezetrol podává současně se statinem, je nutno provést při zahájení terapie jaterní testy a řídit se doporučeními pro daný statin. Po uvedení přípravku Ezetrol na trh byly popsány případy myopatie a rhabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, užívala spolu s přípravkem Ezetrol i statin. Pokud existuje podezření na myopatii, je nutno Ezetrol, všechny statiny a veškeré jiné léky, u kterých existuje podezření na riziko rhabdomyolýzy, okamžitě vysadit. Všechny pacienty, u nichž se zahajuje léčba přípravkem Ezetrol, je nutno upozornit na riziko myopatie.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Pokud jsou užívány cyklosporiny, je třeba dbát opatrnosti při zahájení podávání přípravku Ezetrol. Pokud se přípravek Ezetrol přidá k warfarinu, jiným kumarinovým antikoagulanciím nebo fluindionu, je nutno sledovat INR. Současné podávání kolestyraminu snížilo průměrnou AUC celkového ezetimibu přibližně o 55 %.

Současné podávání fenofibrátu nebo gemfibrozilu mírně zvýšilo celkové koncentrace ezetimibu. Současné podávání přípravku Ezetrol s jinými fibráty nebylo studováno. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky byly obvykle mírné a přechodné. Celková incidence uváděných nežádoucích účinků byla u přípravku Ezetrol podobná jako u placeba. Mezi nežádoucími účinky, hlášenými jako časté, byly bolest břicha, průjem, flatulence, únava, při podávání přípravku Ezetrol současně se statinem dále zvýšení ALT/AST, bolest hlavy, myalgie. Zkušenosti po uvedení na trh: trombocytopenie; přecitlivělost, včetně vyrážky, kopřivky, anafylaxe a angioedému; deprese; dyspnoe; závrať; parestezie; pankreatitida; zácpa; hepatitida; cholelitiáza; cholecystitida; myalgie; myopatie/rhabdomyolýza; astenie; erythema multiforme. Zvláštní opatření pro uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 ºC, chraňte před vlhkostí. Druh obalu a velikost balení: Protlačovací blistry 30x 10 mg a 98x 10 mg tbl.

Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nizozemsko. Registrační čísla: 31/267/03-C. Poslední revize textu: 4. 2. 2016.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

03-2017-CARD-1176632-0000

Téma

téma

|

|

Téma LÉKOVÁ POLITIKA

5

Opravdu víme, co, proč a jak jíme?

|

Kongresová review

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti Kardiologové deklarovali svou transparentnost Ezetimib má silné důkazy, že snižuje kardiovaskulární riziko

9

|

Léky s rozumem Další z konferencí Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku, pořádaná 24. května v Senátu Parlamentu ČR za odborné garance České lékařské společnosti JEP, se zaměřila na otázky účelné farmakoterapie jako jedné z nejdůležitějších součástí moderní medicíny.

10

8. partnerský den České nefrologické společnosti – PD sympozium Peritoneální dialýzu u nás využíváme málo.

Proč tomu tak je?

12 International Clinical Trials Days 2016 O klinických hodnoceních v éře personalizované medicíny 14 Medicínská review

AM R evie w

z obsahu

1

|

„Ereska“ – diagnóza, na niž se u dětí nepomýšlí

17

Konal se první Světový den poruch příjmu potravy

18

Na okraj konference Rizika v činnostech farmaceutických firem 20 Aplikace v mobilních zařízeních mohou porušovat ochranu osobních údajů

21

Adalimumab u psoriázy může do první linie

24

Pro lékařské praxe Vláda odmítla návrhy na změnu pravidel zdravotního pojištění cizinců 26 Lékař je oprávněn požadovat od pacienta snížení hmotnosti 26 V ošetřování drobných ran stále přežívají některé omyly z minulosti 27 Pro lůžková zařízení Problémem ČR je nadbytek lůžkové péče a počet center 28 Personální inzerce

32

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

33

První celodenní seminář o efektivní farmako­ terapii je podle prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc., předsedy Výboru pro zdravotnictví a so­ ciální politiku senátu, ředitele Masarykova on­ kologického ústavu v Brně, nastartováním kam­ paně k rozvinutí širší diskuse na dané téma – tedy jak léky ordinovat, užívat, nepřeceňovat (léky neřeší vše), nepodceňovat (z pohledu ne­ žádoucích účinků, kontraindikací a interakcí), jak nakládat s velmi drahými léčebnými pří­ pravky, které přicházejí na tuzemský trh, nebo jakými kroky je možno zamezit plýtvání léků a optimalizovat národní farmakoekonomické parametry.

vem tohoto rozhodnutí uspořeno na prostřed­ cích veřejného zdravotního pojištění cca 1,5 mi­ liardy korun, v roce 2016 činí dosavadní úspo­ ra 596 miliónů korun. Tyto úspory mohou být podle něj využity zejména k zajištění farma­ koterapie pro pacienty se závažnými typy one­ mocnění a lze je alokovat pro plnou úhradu nejméně jednoho léku v každé skupině léči­ vých látek, definovaných přílohou č. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojiště­ ní. Tyto finanční zdroje pak dále představují prostředky pro vstup nových, vysoce náklad­ ných léků nebo rozšíření použití již hrazených léků.

Farmakoterapie z pohledu ministerstva zdravotnictví

PRACUJE SE NA ŘEŚENÍ ÚHRAD VYSOCE INOVATIVNÍCH LÉKŮ

Konferenci otevřel ministr zdravotnictví ČR MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, informací o přístupech ministerstva k lékové politice: „Dlouhodobým cílem je zajištění bezpečných, kvalitních a účinných léků pro všechny obča­ ny s přihlédnutím k limitovanému objemu fi­ nančních prostředků ve veřejných rozpočtech.

Při řešení otázek týkajících se lékové politiky ministerstvo úzce spolupracuje se zástupci od­ borných společností, sdružených v České lé­ kařské společnosti J. E. Purkyně, zdravotních pojišťoven, odborníky ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv, profesními organizacemi, jako jsou Česká lékařská komora a Česká lékárnic­ ká komora, intenzivně také komunikuje s aso­ ciacemi výrobců léčiv a pacientskými organi­ zacemi.“ Ve svém vystoupení Svatopluk Němeček zdů­ raznil, že díky činnosti Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) a Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) došlo k významnému sníže­ ní cen léků v důsledku zkrácených revizních úhrad, rozhodnutých v roce 2015, kdy bylo vli­

Zákon o veřejném zdravotním pojištění umož­ ňuje vstup vysoce inovativních léků do systému úhrad bez doložení analýzy nákladové efekti­ vity nebo kompletních výsledků léčby v pod­ mínkách reálné klinické praxe. Vysoce inova­ tivním lékům je nyní možno stanovit dočasnou úhradu z veřejného pojištění v maximální dél­ ce trvání 2 + 1 rok. Během trvání dočasné úhra­ dy je pak prováděn sběr dat s cílem ověřit účin­ nost, bezpečnost i nákladovost farmakoterapie v podmínkách běžné klinické praxe v České republice.

Ministr Němeček také dodal, že „pro rych­ lejší přístup k finančně méně nákladným lé­ kům byl zaveden způsob stanovení úhrady tak zvaným podobným léčivým přípravkům, me­ zi které patří generika nebo biologicky podob­ né léčivé látky – biosimilars. Na trhu v ČR je pak přístup k těmto přípravkům zajištěn zrych­ leným postupem ve zkráceném správním říze­ ní, jehož délka je pouze 30 dní. V tomto řízení je nutno posoudit podobnost léku s originál­ ním přípravkem. Výše úhrady podobného lé­

AM Review | číslo 12/2016, vyšlo 6. června 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 2. června 2016 | příští číslo vychází: 27. června 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 12 2016

ku je pak automaticky stanovena ve výši úhra­ dy vzorového přípravku“.

PROJEDNÁVAJÍ SE OTÁZKY ANTIREEXPORTNÍCH OPATŘENÍ I PŘÍSTUPU K VYVÍJENÝM LÉKŮM…

Ministr dále uvedl: „Dalším příkladem stabi­ lizačního opatření je aktuálně projednávaný návrh novely zákona č. 378/2007 Sb., o léči­ vech, který řeší hrozbu případné akutní ne­ dostupnosti léků pro potřeby pacientů zejmé­ na z důvodu reeexportu léků z ČR do zahra­ ničí. Ministerstvo nastavuje mechanismy sběru dat na jejich vyhodnocování pro tvorbu a aktualizaci seznamu nenahraditelných léků, u nichž hrozí riziko vývozu mimo republiku.

Tento seznam bude zveřejněn na interneto­ vých stránkách ministerstva a za stanovených podmínek bude ministerstvo oprávněno do­ časně zakázat vývoz léků mimo ČR. Novela zákona o léčivech dále upravuje podmínky provádění klinických hodnocení léčiv – zajiš­ ťuje například, aby čeští pacienti mohli nadá­ le profitovat z výsledků vyvíjených léků již ve fázi klinického zkoušení. Konkrétní přínos spočívá ve zpřístupnění nových možností farmakoterapie i s ohledem na skutečnost, že do zdravotnických zařízení, provádějících ta­ to hodnocení, plynou nezanedbatelné finanční prostředky, které mohou dále použít ke zkva­ litnění léčby.“ … A TAKÉ VÝPADKY LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

Ministr zdravotnictví se vyjádřil i k problema­ tice výpadků léčivých přípravků, která je v sou­ časné době dosti medializována. Dochází k si­ tuacím, kdy některé léčivé prostředky na trhu chybějí z důvodu problému ve výrobním pro­ cesu či probíhajících změn v registraci. „U ně­ kterých léků jsou výpadky způsobeny zmíně­ nými reexporty, část aktuálně nedostupných přípravků může být také plně nahraditelná jinými. V případech, kdy jde o přípravky vý­ znamné pro poskytování zdravotní péče, vy­ užívá ministerstvo všech dostupných nástrojů k jejich zajištění pro české pacienty. Jedná se například o povolení dočasně používat nere­

U mikrofonu se vystřídalo celkem 11 přednášejících.

Foto: archiv Kanceláře Senátu

gistrované léčivé přípravky v režimu specific­ kého léčebného programu. Prosím vnímejte uvedený výčet opatření jako doklad toho, že ministerstvo věnuje tomuto segmentu péče náležitou pozornost, nicméně to samozřejmě neznamená, že by v dané ­oblasti nebyly nedo­ statky nebo problémy k řešení.“ CENTROVÉ LÉKY BUDOU PODROBENY DETAILNÍ ANALÝZE

K aktuálně řešeným problémům patří podle ministra, vedle už zmíněného rizika reexpor­ tů, zejména skupina centrových léků, které představují jeden z nejrychleji rostoucích seg­ mentů. Jako hlavní důvody tohoto růstu ozna­ čil skutečnost, že jde o velmi drahé přípravky, výjimkou není částka stovek tisíc korun za léčebnou epizodu u jednoho člověka. S nástu­ pem monoklonálních protilátek, inhibitorů tyrozinkináz a imunoterapie nádorových one­ mocnění přichází na trh stále větší počet no­ vých originálních a drahých přípravků. V té­ to souvislosti uvedl: „Dostáváme se doslova pod tlak klinických studií. Zejména u onko­ logické léčby platíme cenu za úspěch, tedy za fakt, že jsme podstatně prodloužili dobu ži­ vota onkologicky nemocných. Ti se s mnohem vyšší pravděpodobností než před 15 lety do­ žívají i dalších nádorů a také nově přicháze­ jící terapie, pokud jejich nemoc reaguje či pro­ greduje. V prevalenci se zde bavíme o ročním nárůstu 4 až 5 procent. Je více než zřejmé, že tyto trendy dostávají pod tlak zejména nemoc­ nice s vysoce specializovanými centry, a to nejen onkologickými. Bude nezbytně nutné věnovat danému segmentu péče zvýšenou po­ zornost a naučit se nově přicházející léky ka­ tegorizovat. V dosažitelné účinnosti mezi ni­ mi existují až propastné rozdíly. Ministerstvo zdravotnictví zahájilo plošnou analýzu dat o aplikacích a reálných účincích těchto léků, nyní se shromažďují exporty dat o veškeré centrové léčbě od všech pojišťoven a tyto úda­ je budou v následujících dvou až třech týdnech podrobeny analýze. Výsledky přinesou jistě řadu podnětů, jak dál postupovat. Již nyní je ale zřejmé, že není možné plošně uvolňovat

do klinické praxe drahé léky bez předchozí velmi detailní analýzy dosažitelného benefitu za jejich cenu. Povinnost sbírat a používat da­ ta z reálné klinické praxe by měla platit ploš­ ně, nikoli pouze pro vysoce inovativní pří­ pravky.“ V ČR SE CHYSTÁ I ZAVEDENÍ SYSTÉMU HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (HTA)

Systémovým opatřením, kterého ministerstvo pro uvedené analýzy dosáhlo, je novela zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a pod­ mínkách jejich poskytování, která otevře data pojišťoven zabezpečené a anonymizované ana­ lýze v rámci Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Od počátku roku 2017 tedy bude možno analyzovat pravidelně vývoj toho­ to segmentu, a to po jednotlivých přípravcích.

Ale naprosto zásadním systémovým opatřením musí být podle ministra Němečka zavedení objektivních postupů hodnocení zdravotnic­ kých technologií – HTA, zejména pro vysoce inovativní a drahé postupy musí existovat mo­ del kvantitativního posouzení jejich přínosu za jednotku investované ceny s jasnou ochotou a schopností platit.

V závěru svého vystoupení připomněl se­ tkání čelných představitelů zdravotnictví sku­ piny zemí G4, které nedávno proběhlo v Ost­ ravě a bylo podle něj právě pro tuto oblast vel­ mi podnětné: „Dohodli jsme možnost společné strategie sběru a zejména sdílení dat vzácných onemocnění i u nákladné léčby a do­ hodli jsme rovněž na toto téma společnou kon­ ferenci na jaře 2017. Všechny plány směřují do poměrně blízké budoucnosti, ovšem nevyřeší problémy vysoce specializovaných center, kte­ ré nastávají už nyní. K jejich posouzení a řeše­ ní by měla sloužit již připravená zmíněná ­analýza.“ ČLS JEP se zaměřuje na edukaci široké veřejnosti, cestu vidí i v pravdivé reklamě na léky

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., předseda ČLS JEP, upozornil, že tato organizace sdružu­ je celkem 130 odborných společností a v každé

RYCHLOST DIGITÁLNÍ MAXIMÁLNÍ Lékařský barometr: Co o riziku soudí samotní KVALITA lékaři A EFEKTIVITA PŘESNOST

CNC TECHNOLOGIE

INDIVIDUÁLNÍ ZÁRUKA

Redakce AM Review prostřednictvím specializoPři rozhovorech nejčastěji zaznívaly zmínky o vstupvaného zdravotnického call centra Link-in položila ních vyšetřeních a prohlídkách migrantů, požadavek jedné stovce praktických lékařů tři otázky: na proškolení zdravotníků. Dosti frekventovaný byl 1. Vnímáte vy jako lékař nějaká zdravotní rizika i názor „zakázat imigraci“.

Jsme profesionální dřevovýroba vybavená špičkovou technologií. Jako současné či budoucí imigrační vlny?

Pro ilustraci uvádíme některé formulace (výňatky) 2. Pokud ano, jaká? respondentů: „pořádné zdravotní hned při komplexní nábytkové samostatný koncept společnosti Hypokramed s.r.o.prohlídky nabízíme 3. Co by měl stát dělat pro to, aby je (tato rizika) příchodu“; „nepřijímat další, je to nekontrolovatelné, je eliminoval? to chaos, přijmout pár a ty řádně vyšetřit a držet nad vybavení kanceláří, ordinací, laboratoří, lékáren, obchodů a jiných komerčních prostor. nimi jistý zdravotní dohled, kontrolovat opakovaně“; Většina Komplexní dotázaných lékařů řešení vnímá zdravotní „do budoucna, když Speciální zde budou mít imigranti trvalý pro zdravotnická zařízení. prorizika hotely a restaurace. program imigrační vlny (viz graf). pobyt, měly by být dodržované zdravotní prohlídky, PraktičtíIndividuální lékaři se nejvíce obávají zavlečení infekč-výrobu začátek migrace je v roli hygieniků“; „řádné vstupní řešení a výrobu nábytku zakázkovou kreativních architektonických ních chorob a rizika TBC. Neméně častá byla obava vyšetření, neměřit jen tlak, ale udělat rentgeny a laborz infekčních z jiných návyků. Čtrnáct ky“; „ti, co přišli by měli mít udělané testy na stránkách. na nemocí míru.pramenící Podrobnější profi l naleznete naz Afriky, našich internetových procent dotázaných se obává parazitárních oneHIV“; „v Africe je spousta nakažených TBC, je potřeba mocnění a pět procent vyslovilo obavy z pohlavních infektologie, vytipovat lidi a více investovat, stát dělá chorob. Dvacet procent respondentů jmenovalo další jen paniku, politici matou lidi, plaší je, zneužívají nemoci, např. neštovice, spalničky, střevní infekce, situaci ve svůj prospěch, je třeba investovat a mluvit obecně nemoci, proti kterým se u nás očkuje a jinde s lékaři“; „v současnosti proškolit první linii – praktiky”. třeba ne, atd.

red

www.hypokramed.cz

www.hypodesign.cz

4 Téma AM Review 12 2016

z nich jsou léky důležité. V některých méně, jako například v chirurgii, v některých domi­ nantně, jako v praktickém lékařství nebo v in­ terně. Dále uvedl: „Všichni víme, že v oblasti farmakoterapie není vše optimální, pacienti nejsou dostatečně edukováni a léky se plýtvá – existuje polypragmazie, běžně se lze na in­ terní klinice setkat s pacienty, kteří berou den­ ně 20 až 30 tablet. Problematické jsou interak­ ce, nemocí také užívají léky duplicitně, což je dáno roztříštěností péče, protože praktický lé­ kař v ČR nemá integrující úlohu, která je v řa­ dě zemí světa obvyklá. Pacienti jsou proto čas­ to opakovaně vyšetřováni specialisty a berou pak více léků dvakrát. Vzácností nejsou ani záměny léků v lékárnách, kde jsou distribuo­ vány pod různými názvy, které nemocného matou, a užívá tak někdy tutéž účinnou látku dokonce i třikrát. To jsou situace naprosto běž­ né a dokumentují, že zejména v terapii chro­ nických onemocnění máme rezervy v oblasti stále nedostatečné edukace pacientů.“ Prof. Sva­ čina poukázal v této souvislosti na pokračující snahy ČLS JEP o nápravu stávající situace a ja­ ko příklad uvedl pořádání tzv. Akademie pa­ cientských organizací (kterých je kolem 150) ve spolupráci s Asociací inovativního farma­ ceutického průmyslu (AIFP).

Zmínil rovněž, že se jedná o určitý prostor, který je v Evropě problematický také proto, že zde nemůže být používána reklama na léky, na rozdíl například od USA. V daném kontextu citoval jednoho z europoslanců v minulém ob­ dobí, který řekl, že „pacient je poslední evrop­ ský spotřebitel, oddělený od pravdivé reklamy“, a že už na tom pracuje…, ale nepodařilo se mu udělat nic. Podle slov prof. Svačiny „je to situa­ ce, která má dopad na bujení potravinových doplňků a různých alternativních postupů, a dokonce na vznik řady reklam, které jsou sporné – například očkování – a jsou v tuto chvíli diskusí o tom, zda to je, či není etické.

To jsou věci podobné farmakoterapii a je na ně reklama, zatímco na léky není. Netvrdím, že je to špatně, ale důsledkem je právě nízká eduko­ vanost pacientů, jejichž orientovanosti je pak třeba dosahovat jinými formami“.

Ve své přednášce prof. Svačina upozornil ta­ ké na to, že v ČR zatím chybí efektivní preven­ ce nemocí hromadného výskytu již na úrovni škol. Publikace Výchova ke zdravému životní­ mu stylu je zatím prvním pokusem o změnu.

Upozornil také na aktuální výsledky ČR v prestižním žebříčku ECHI (Euro Health Con­ sumer Index), kde se začala dotahovat na ab­ solutní evropskou špičku, především díky vel­ mi dobře hodnocené dostupnosti zdravotní pé­ če. To je podle něj jistě na první pohled velmi pozitivní, jinou otázkou je právě posuzování farmakoterapie, která je u nás obecně také dob­ ře dostupná, ale často není plně efektivní.

Plýtvání s léky z pohledu SÚKL

Ředitel SÚKL PharmDr. Zdeněk Blahuta před­ stavil na konferenci výsledky loňského průzku­ mu SÚKL (Reálné využití léčiv a jeho finanční dopad na zdravotní systém v ČR), které se sta­

ly podkladem pro zahájení kampaně „Léky do koše nepatří“.

Průzkum mapoval chování koncových uži­ vatelů, tedy pacientů, kteří získávali jak léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tak ty, které si kupují sami. Cílem probíhající kam­ paně je edukovat veřejnost v oblasti správného nakládání s léčivy v domácnostech a jejich lik­ vidace, a tím zvýšit jejich bezpečnost a zájem o vlastní zdraví i životní prostředí.

Podle Zdeňka Blahuty „je přístup českých pacientů k léčivým přípravkům ve smyslu eko­ nomické zátěže opravdu velkorysý na ekono­ mické možnosti ČR, a nejde prvoplánově o vy­ číslování úspor, ale také o to, aby si pacienti vá­ žili svého zdraví a naučili se nezatěžovat zdraví své a svých blízkých ani životní prostře­ dí dodatečnými zbytečnými náklady“.

Praktičtí lékaři volají po rozvolnění preskripce široce užívaných léků

Vedle dalších sdělení, která na konferenci za­ zněla, patřila k nejpraktičtěji zaměřeným vy­ stoupení MUDr. Igora Karena a MUDr. Micha­ la Prokeše, oba ze Společnosti všeobecného lé­ kařství ČLS JEP, poukazující na negativní dopady preskripčních omezení v primární péči.

MUDr. Karen například upozornil na to, že vlivem zrušení registračních poplatků došlo u praktických lékařů (PL) k navýšení pacient­ ských kontaktů o 20 až 30 %. Na preskripční kompetence ale neměl tento nárůst pacientů vliv. Léčiva s omezením „L“, jejichž spektrum se spíše rozšiřuje, mohou předepisovat pouze ambulantní specialisté (AS) – jejich počet vzros­ tl v ČR od roku 1990 o 150 %, což trojnásobně překračuje průměr v EU. Jak také uvedl, AS si vykazují výkon a delegují preskripci na PL. ALARMUJÍCÍ BILANCE NEVYUŽITÝCH LĚKŮ Poskytování dispenzární péče PL je tak stá­ Podle průzkumu SÚKL se ročně do lékáren vra­ le znemožňováno preskripčními omezeními cejí léky za více než miliardu korun, léčiva za na běžné a široce užívané léky. To má podle cca 500 miliónů skončí v odpadu nebo kanali­ ­autora sdělení za následek poskytování dupli­ zaci a léky v hodnotě 171 miliónů korun odne­ citní ambulantní péče a působí zvýšení nákla­ sou pacienti do ordinací lékařů, kde je už nelze dů v celém systému zdravotní péče. použít. Zajímavým výsledkem bylo také to, že MUDr. Karen také uvedl příklad nesmyslné v průměru 1 rodina má doma 2 balení nepou­ restrikce předchozího vedení SÚKL v podobě žitých léků, průměrná domácnost má 12 růz­ omezení preskripce léků s kyselinou acetylsa­ ných léčivých přípravků a v průměru 15 kusů licylovou (např. anopyrinu) pro PL, které mě­ balení, české domácnosti jsou tedy velmi dobře lo v systému zdravotní péče ušetřit 12,8 mi­ vybaveny na případné špatné časy. Ukázalo se, liónu korun. Následná farmakoekonomická že v domácnostech jsou zásoby nepoužitých lé­ analýza ukázala, že vzrostly náklady spojené ků za 360 miliónů korun. Do zásoby si lidé ne­ s návštěvami u AS o 100 miliónů korun. V pře­ chávají asi polovinu léků, 13 % načatých balení hledu pak poukázal na možnost preskripční­ je proexspirovaných, čtvrtina se používá pra­ ho rozvolnění v některých medicínských spe­ cializacích – kožní (psoriáza, mykózy, atopic­ videlně, polovina pouze při obtížích.

Nejčastějším důvodem pro přítomnost ne­ ký ekzém), ORL (tinnitus), neurologie používaných léčiv v domácnosti je změna a na­ (diabetická neuropatie), oční léky (glaukom), sazení jiné terapie (46 %), třetina osob dekla­ plicní (zde např. nesmí PL předepisovat fixní ruje, že má lék doma do zásoby. Lékaři i lé- kombinované přípravky pro léčbu astmatu). kárníci se shodují, že hlavním důvodem vyha­ Dodal také, že PL rozhodně neaspirují na pře­ zování léků je prošlá exspirace. Shoda panuje depisování léků pro onkologické pacienty a cen­ i ohledně zastoupení léčiv po zemřelém nebo trovou nebo biologickou léčbu. odložení léků, u nichž se projevily nežádoucí Za samostatnou kapitolu pak autor sdělení účinky. Problém také představuje taktika po­ považuje omezenou možnost péče PL o pacienty užívání léčby, kdy si pacienti nejsou vědomi s diabetem 2. typu, která je běžná v celé Evro­ možných interakcí nebo špatných kombinací pě: „Máme odsouhlasený algoritmus, ale pra­ léků. Na doporučení zdravotnického profesio­ xe je jiná, opět je řada léků vázána na ambu­ nála užívají léky pouze dvě třetiny pacientů, lantní specialisty.“ příbalový leták četla pouze třetina dotázaZmínil také výsledky dotazníkové studie, ných respondentů, 41 % jen když si nejsou jis­ podle kterých by 78 % lidí v ČR rozvolnění pre­ ti nebo si nepamatují a 20 % nečte SPC­ skripce PL uvítalo. Důvodem je i vázanost na vůbec. čekací doby u specialistů, cestování apod. Sou­ Kampaň využívá k osvětě webové stránky časně by se podle něj jednalo o úspory v řádu www.olecich.cz/leky-do-kose-nepatri. Na stovek miliónů korun. správné zacházení s léky upozorní také spoty MUDr. Prokeš rovněž upozornil na narůs­ v čekárnách lékařů. tající podíl léčiv v preskripčním omezení v se­ Ředitel SÚKL rovněž informoval o postoji znamu hrazených přípravků. Jako příklad no­ k reexportu léků. „Objem reexportu klasickým vých změn v číselníku, platných od 1. května prostřednictvím oficiální distribuční cesty je 2016, uvedl látku trospium (k léčbě inkonti­ kolem 3 miliard korun, v cenách bez obchod­ nence), u které PL nesmí indikovat některá ní přirážky a DPH. Nicméně v poslanecké sně­ ­balení. movně se začne nyní ve druhém čtení projed­ Připomněl také, že jednou z priorit WHO návat novelizace zákona o léčivech, kde si v programu „Health 21“ je právě posílení sféry minis­terstvo kromě adaptace klinického naří­ primární péče, a své vystoupení uzavřel otáz­ zení dalo za úkol především věnovat se antire­ kou: „Proč tedy v ČR systémově podporujeme exportním opatřením.“ nefunkční systém?“ Jas

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

Téma Nutrice

|

Opravdu víme, co, proč a jak jíme? „Z údajů Světové zdravotnické organizace vyplývá, že zhruba tři čtvrtiny lidských nemocí jsou způsobeny nesprávnou výživou. Ta je dominantním faktorem například u diabetu, kardiovaskulárních či onkologických onemocnění. Bohužel, v České republice jsou nemoci, které s nutricí souvisejí, stále na vzestupu,“ konstatoval 25. května v dalším dílu komunikačního projektu 1. lékařské fakulty UK s názvem MEDialogy prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., přednosta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda ČLS JEP.

Pokud bychom srovnali střední délku života v evropských státech, zjistíme, že nejdelší je na Islandu a že ČR je zhruba pod průměrem. „Nic­ méně z bývalých socialistických zemí jsme na tom nejlépe, spolu s Polskem jsme dokázali zvrátit trend úmrtnosti v důsledku kardio­ vaskulárních chorob. V jistém směru se tedy naše stravovací návyky mění pozitivně, ale z hlediska porovnání se Západem, kde syste­ maticky pracují na národní výživové politice, máme ještě co dohánět,“ uvedla doc. MUDr. Dana Müllerová, Ph.D., proděkanka LF UK v Plzni a vedoucí jejího Ústavu hygieny a pre­ ventivní medicíny.

Pro správnou výživou je podle ní nutná na­ bídka a dostupnost vhodných potravin, jejichž kvalitu by měl usměrňovat stát. Např. v Dán­ sku či Nizozemsku cíleně řídí reformulaci po­ travin, tedy určitým způsobem „tlačí“ na po­ travinářský průmysl, aby produkoval zdravěj­ ší potraviny. Týká se to snižování obsahu soli, nasycených mastných kyselin a jednoduchých sacharidů v potravě. „Západní země mají dnes průměrnou spo­ třebu soli na osobu a den asi osm gramů – po­ dle WHO by to mělo být ideálně okolo pěti gramů –, v ČR je to čtrnáct. Naštěstí ale naše vláda loni zařadila do národní strategie akč­ ní plán zaměřený na správnou výživu a stra­ vovací návyky a akční plán prevence obezity.

Takže pracujeme na zlepšení,“ nastínila doc.

Müllerová.

Triviální, ale nesmírně důležitý základ

Podle průzkumu agentury STEM/MARK v rámci projektu Všeobecné zdravotní pojiš­ ťovny z roku 2013 Žij zdravě má ideální hmot­ nost pouze 42 % obyvatel ČR. Nadváhou nebo obezitou trpí 55 % dospělé populace – ve větší míře muži. Česká kuchyně totiž obsahuje obecně rela­ tivně nezdravá tučná jídla s velkým obsahem živočišného tuku. Podobně jsou na tom i u sou­ sedů v Rakousku a Bavorsku. K nesprávné skladbě stravy přispívá také poměrně velký podíl smažených jídel a uzenin. Podle prof.

Svačiny tyto poznatky řada lidí sice dnes už má, ale nedokáže své stravovací návyky změ­ nit a z jídelníčku nezdravé, ale chutnající jíd­ lo vyřadit. „Studentům říkám, že když si odnesou šest základních, všeobecně platných doporučení pro správnou výživu, budu spokojená. A sice, celý život si udržovat optimální tělesnou hmot­ nost, což není vždy úplně jednoduché. Dále snižovat množství živočišných tuků v potravě a eliminovat transmastné kyseliny, jíst mno­ hem více rostlinné stravy – až 600 gramů ze­ leniny a ovoce denně – a redukovat příjem jed­ noduchých cukrů a soli. Nedávno WHO dopl­ nila, že bychom měli rovněž omezit příjem červeného masa a sekundárně zpracovávaných mas, tedy uzenin, paštik a podobně. Pokud bu­ deme tato v podstatě triviální doporučení do­ držovat, máme reálnou šanci, že si ochráníme

zdraví a prodloužíme život,“ konstatovala doc.

Müllerová a dodala, že nedílnou součástí zdra­ vého životního stylu je i přiměřená pohybová aktivita.

Zdravotní gramotnost Čechů je špatná...

V české společnosti však nejsou informace o správné výživě a zdravém životním stylu do­ statečně rozšířené. „Situace je zcela tragická – podle evropského průzkumu zdravotní gra­ motnosti je na tom ČR velmi špatně. Hodino­ vé dotace, kterých je dostatek, jsou na základ­ ních i středních školách nekvalitně využívány.

Opakovaně jsme kritizovali učebnici o zdravém životním stylu pro žáky základních škol, která je plná orientální medicíny či jógy a opravdu důležité věci z hlediska prevence kardiovasku­ lárních nebo onkologických onemocnění tam prakticky nejsou,“ uvedl prof. Svačina s tím, že běžná populace z médií sice načerpá mnoho údajů a zpráv, ale spíše převažují články o ne­ správných dietách, navíc často spojené s rekla­ mou na potravinové doplňky. „Osobně spatřuji v určité manipulaci s in­ formacemi velký problém – poměrně často se totiž i v seriózních novinách objevují přílohy, kde je mix placené inzerce a do toho je vmeze­ řen článek renomovaného odborníka, který o tom de facto ani neví. Jednou z povinností akademické veřejnosti tedy nepochybně je, aby působila na konzumenty a snažila se jim vy­ tvořit přiměřený obrázek toho, co by měli dě­

Pod vedením Jakuba Železného o výživě v Česku diskutovali (zprava) prof. Aleksi Šedo, doc. Dana Müllerová a prof. Štěpán Svačina.

Foto: archiv 1. LF UK

6 Téma AM Review 12 2016

lat,“ dodal prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., dě­ kan 1. LF UK. Podle doc. Müllerové by měl na národní úrovni – např. při ministerstvu zdra­ votnictví – vzniknout portál, kde budou ově­ řené informace o výživě a stravovacích návy­ cích a kde bude mít člověk možnost zkontro­ lovat, že s tím, co mu někde doporučují, souhlasí i odborníci.

Jak vyplynulo z diskuse, jednu z problema­ tických oblastí představují právě potravinové doplňky, při jejichž schvalování na trh vydává Státní zdravotní ústav pouze certifikát o nezá­ vadnosti, tedy potvrzuje, že se nejedná o zdra­ ví škodlivé přípravky, resp. že lze složky uve­ dené výrobcem považovat za součásti těchto potravin a že se nejedná o látky léčivé, omam­ né nebo psychotropní. „Hodnocena je tudíž je­ jich bezpečnost z pohledu lidského zdraví, ale nikde se nevykazuje a neprokazuje jejich účin­ nost a skutečný obsah nutrientů,“ upřesnila doc. Müllerová a dodala: „Většinou je lidé uží­ vají, aniž by věděli, co konkrétně jim chybí.

Dělají to v dobré víře, že si přilepší ke zdraví, ale absolutně nevědí, jestli ve svém nutričním stavu zaplňují určitou mezeru. Je prokázáno, že dlouhodobý a nekontrolovaný příjem nut­ rientů ve formě potravinových doplňků, kde je jejich koncentrace velmi vysoká, má nežá­ doucí účinky. Brát je pravidelně v této ‚mega­ dávce‘ a nemít diagnostikováno proč, považu­ ji za docela riskantní.“ ... problémem jsou i neregulované výživové rychlokursy

Lidé dnes stále častěji vyhledávají výživové poradce, a to zejména tehdy, když chtějí redu­ kovat hmotnost. Podle platné legislativy ČR může v současnosti výživové poradenství po­ skytovat kdokoli, kdo splňuje všeobecné pod­ mínky k získání živnostenského oprávnění.

Nejde tedy o zdravotní službu a nepatří mezi regulovaná nelékařská zdravotnická povolání.

Výživoví poradci obvykle bývají absolventy různých kursů – v tom lepším případě akredi­ tovaného rekvalifikačního kursu MŠMT ČR (dotace 120 hodin). Většinou ovšem postráda­ jí jakoukoli skutečnou praxi. K výpočtům ener­ getického příjmu a výdeje často používají v­ elmi jednoduché postupy, výsledky tak neodpoví­ dají skutečnosti. Pokud na základě rozhovoru a neinvazivní diagnostiky nabízejí i potravi­ nové doplňky, jsou s velkou pravděpodobnos­ tí jejich distributory.

Ze závěrů práce Mgr. Martiny Kollerové, absolventky oboru nutriční terapie na 1. LF UK, vyplynulo, že se mnoho výživových poradců dopouští různých pochybení. Mezi jinými to bylo nerealistické nastavení cílů hubnutí nebo doporučení větší konzumace tuků na úkor sa­ charidů u klienta s těžkou obezitou, zařazení kokosového tuku a sádla mezi zdravé tuky, do­ poručení detoxikační kůry s velmi nízkým ener­ getickým příjmem na dobu až tří měsíců či pří­ slib hubnutí při užívání doplňku stravy bez úpravy stravování a pohybového režimu. Na­ víc se výživoví poradci vůbec nevěnují psycho­ logickým a psychosociálním aspektům, které

„Pro velkou část veřejnosti je výživový poradce, který sám nemá hlubokou znalost dané problematiky a z podstaty věci ji zjednodušuje, mnohdy přijatelnějším partnerem než lékař nebo nutriční terapeut. Klientovi totiž nabízí snazší řešení, byť často až neuvěřitelně bizarní, při kterém nemusí komplexně ovlivnit svou životosprávu.

Lidé jsou paradoxně ochotni investovat velké prostředky do různých ‚zaručených‘ diet a potravinových doplňků než do zdravé potravy.“

žen nebo o před- a pooperační nutrici, starají se však také o prevenci u zdravých klientů. „Měli by být schopni s určitou motivační nad­ stavbou vysvětlit, proč jsou jejich doporučení užitečná a racionální a že díky nim může pa­ cient dosáhnout zlepšení,“ komentoval prof. Šedo.

Podle doc. Müllerové mají nutriční terapeu­ ti skutečně obrovskou roli v nemocnicích. „Ve­ řejnost si málo uvědomuje, jak je výživa bě­ hem hojení a průběhu chorob důležitá. Chybí také povědomí o tom, že jsou mezi námi lidé s malnutricí, zejména jde o skupinu seniorů, kteří jsou daleko křehčí, zranitelnější... Apelo­ vala bych tedy na to, že potřebujeme odborní­ ky v nutrici na všech úrovních,“ zdůraznila.

Podle výše uvedeného národního akčního plá­ nu by právě nutriční terapeuti měli převzít ­roli také v preventivním poradenství. Jejich výko­ ny by byly pojišťovnou hrazeny i v primární prevenci – tím by vznikla protiváha výživo­ vým poradcům.

Na obzoru doktorské studium

Prof. Aleksi Šedo, děkan 1. LF UK

představují důležitou součást léčby i prevence nadváhy a obezity. „Pro velkou část veřejnosti je výživový po­ radce, který sám nemá hlubokou znalost da­ né problematiky a z podstaty věci ji zjednodu­ šuje, mnohdy přijatelnějším partnerem než lé­ kař nebo nutriční terapeut. Klientovi totiž nabízí snazší řešení, byť často až neuvěřitelně bizarní, při kterém nemusí komplexně ovliv­ nit svou životosprávu. Lidé jsou paradoxně ochotni investovat velké prostředky do růz­ ných ‚zaručených‘ diet a potravinových doplň­ ků namísto zdravé potravy,“ dodal prof. Šedo.

Nutriční terapeuti jako partneři lékařů i jako preventisté

Jednu z cest, jak regulovat množství výživo­ vých poradců, představuje vysokoškolské vzdě­ lávání. „Počet jeho absolventů – tedy nutrič­ ních terapeutů nebo specialistů – bude stoupat, takže není důvod, proč by se měl výživou za­ bývat někdo jiný a proč by měl používat postu­ py, které nejsou lege artis. Je to stejné, jako kdy­ by laik mohl indikovat antibiotika nebo jaký­ koli lék. Nutriční poradenství vyžaduje vzdělání o tom, jak funguje lidský organismus, jaké nemoci přicházejí v úvahu, jak se dají ovlivnit,“ uvedl prof. Svačina.

Na rozdíl od výživových poradců patří nu­ triční terapeuti k regulovaným zdravotnickým nelékařským povoláním. Ve spolupráci s léka­ řem se podílejí na léčebné a diagnostické péči v oboru klinická výživa. Musejí absolvovat akreditovaný studijní program (VŠ) nebo akre­ ditovaný vzdělávací program (SŠ). Úloha nutričních terapeutů spočívá mj. v pé­ či o výživu nemocných, těhotných a kojících

Na 1. LF UK má bakalářské studium v oboru nutriční terapeut tradici již více než deset let a postupně bylo rozšířeno i o navazující magis­ terský studijní program (nutriční specialista).

V současnosti probíhá akreditace doktorského (Ph.D.) studia daného oboru. „Naši absolven­ ti jsou skutečně vysoce kvalifikovanými od­ borníky, kteří mají schopnosti nejen exekvovat svůj obor, ale zároveň ho i akademicky rozví­ její. Podle mého názoru je optimální, když stu­ dium probíhá právě v prostředí lékařské fakul­ ty, protože přímými partnery uvedených spe­ cialistů jsou zde kliničtí lékaři, kteří je také podstatnou část kurikula vyučují,“ dodal prof. Šedo.

Aktuálně vystuduje obor na 1. LF UK zhru­ ba padesát absolventů ročně, uplatňují se v ne­ mocnicích (jen ve VFN v Praze jich pracuje přibližně padesát) i v soukromých ambulan­ cích. „Jejich spolupráce s lékaři je výhodná pro všechny strany. Pokud lékař ošetřuje napří­ klad diabetika, může ho v době mezi pravidel­ nými kontrolami poslat k návštěvě nutričního terapeuta. Ten s pacientem probere jeho jídel­ níček, životní styl i zvyklosti a dá mu fundo­ vaná doporučení. Diabetolog tak ušetří čas a může se věnovat jiným činnostem, jež vyža­ dují jeho lékařskou odbornost,“ konstatoval prof. Svačina.

Pokud se týká vědy a výzkumu v oblasti kli­ nické výživy, na 1. LF UK se prováděly nebo ještě běží např. projekty zaměřené na bariat­ rickou chirurgii a její nutriční aspekty, domá­ cí parenterální a enterální výživu, hormony svalové a tukové tkáně a výživu, zánět vznika­ jící po jídle, nutrici a expresi genů, organické polutanty ve stravě či na speciální diety v léč­ bě diabetu a obezity. „Oblast klinických hod­ nocení v nutrici je velmi složitá – většina stu­ dií je epidemiologických, observačních, nebo jde o dlouhodobý experiment, nedají se zasle­ pit a kauzální vztah není nikdy stoprocentní,“ uzavřel prof. Svačina. jat, red

PRAVIDELNÉ PŘÍLOHY

AMReview 11 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 23. května 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA OCHRANA VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ

71. klinická konference Revmatologického ústavu

Může s sebou imigrační 1 vlna nést infektologické problémy? Názory se různí

Najde se i pro osteoartrózu 7 „golden bullet“, jako je pro zánětlivá onemocnění TNFα?

TÉMA 700. VÝROČÍ NAROZENÍ KARLA IV.

Slavnosti Otce vlasti

XL. brněnské onkologické dny

4

„... abyste byli jako strom, který je zasazen podle toku vod, který plod svůj vydá časem svým a listí jeho neopadá, ale zapsán bude v knize života, kde jsou zapsána jména spravedlivých. To vám ráčiž dát ten, který byl hoden otevřít knihu života a pečeti její.“ Karel IV., král český a císař římský

HOT NEWS

Česká studie transplantací dělohy začala úspěchem

39

Noční směny a onkologické riziko

39

Otázky, které přežily 40 let...

10

Imunoterapie – uragán, který hýbe onkologií

13

„Dosavadní cílená léčba má dva limitující faktory – působí jen u úzkého spektra onemocnění a její účinek je časově omezen.

Zdá se, že imunoterapie má potenciál obě tyto limitace překonat.

Dosud jsme se dívali na nádor jako na jakousi množinu proliferujících buněk a možná jsme nedoceňovali roli, jakou v maligní transformaci hraje imunitní systém.“ Prof. Bohuslav Melichar, přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Kurs první pomoci – Praktický maraton Biskupice 2016

Zákon o registru smluv 48 je stále diskusním tématem

Lepší jednou zažít než o tom stokrát číst

32

SBĚRATELSKÉ NOVINY MANAŽERSKÁ REVIEW

Inzerce

Sběratelské noviny přinášejí zajímavosti z různých segmentů trhu s uměním a starožitnostmi, mapují nejvýznamnější aktuální výstavy u nás i v zahraničí a přinášejí rozhovory se sběrateli, majiteli aukčních síní.

Manažerská Review je zaměřena na celé spektrum procesů řídících činností s důrazem na ekonomicko-finanční problematiku, oblast smluvních vztahů, materiálně technického zabezpečení provozu zdravotnických zařízení včetně IT a na personalistiku a vzdělávání.

Roční tištěné předplatné 590 Kč Roční elektronické předplatné 319 Kč

AMReview AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE

www.amreview.cz

8 Kongresová review AM Review 12 2016

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

|

15.–18. května 2016 Brno

|

Nová doporučení ESC pro intervenční kardiologii Z bohatého programu největšího tuzemského odborného setkání kardiologů pro vás vybíráme některá ze sdělení, která mají bezprostřední dopad do klinické praxe.

Blok České asociace intervenční kardiologie byl 16. května věnován diskusi o tom, co přinesly nové guidelines. Na začátku letošního roku ČKS vydala Souhrn doporučení Evropské kardio­ logické společnosti (ESC) pro léčbu pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací úseku ST (non-STEMI) – a v Brně jeho podstatu okomentoval MUDr. Vladimír Rozsíval, CSc., z Kardiologického centra Agel v Pardubicích.

V diagnostice non-STEMI se využívá stanove­ ní vysoce senzitivního srdečního troponinu ­(hs-cTn), a to podle protokolu 0 h/1 h (čas od prv­ ního vyšetření) s dalším vyšetřením po třech ne­ bo šesti hodinách v případě nejednoznačnosti.

Non-STEMI lze vyloučit již během příjmu pacienta, je-li koncentrace hs-cTn velmi nízká, nebo při kom­ binaci nízkých výchozích koncentrací s absencí relevantního vzestupu po jedné hodině. „Se sta­ novováním srdečního troponinu se budeme mu­ set naučit dobře pracovat, aby nedocházelo k fa­ lešným diagnózám,“ uvedl mj. MUDr. Rozsíval.

Podávání inhibitorů P2Y12 a kyseliny ­acetylsalicylové se podle nových guidelines do­ poručuje po dobu 12 měsíců, nejsou-li pří­tomny kontraindikace (úroveň důkazu IA). Výběr kon­ krétního inhibitoru P2Y12, tedy tikagreloru, pra­ sugrelu nebo klopidogrelu závisí podle MUDr. Rozsívala na osobních zkušenostech lékaře, pří­ padně na kontraindikacích. Tam, kde je nemoc­ nému indikována perorální anti­koagulační léč­ ba, se podává do kombinace ­k lopidogrel.

Okamžitá invazivní strategie (do dvou hodin od přijetí) je doporučena při velmi vysokém rizi­ ku (hemodynamická nestabilita nebo kardiogenní šok, arytmie ohrožující život nebo srdeční zástava, mechanické komplikace infarktu myokardu aj.). Časná invazivní strategie (< 24 h) je defino­ vána selektivní koronarografií provedenou do 24 hodin po přijetí do nemocnice a doporučuje se u pacientů alespoň s jedním kritériem vyso­ kého rizika (vzestup nebo pokles srdečních tro­ poninů kompatibilní s infarktem myokardu, dy­ namické změny úseku ST nebo vlny T, sympto­ matické nebo němé, skóre GRACE > 140).

Invazivní strategii do 72 hodin je možné ­provést u pacientů bez recidivy obtíží, avšak ­a lespoň s jedním kritériem středního rizika (diabetes mellitus, renální insuficience s eGF < 60 ml/min/1,73 m 2 , ejekční frakce LK < 40 % nebo městnavé srdeční selhání, časná poinfarktová angina, předchozí perkutánní inter­ vence/bypass, skóre GRACE > 109 a < 140).

Podle nových doporučení je v léčbě koronár­ ní příhody preferována revaskularizace s radi­

álním přístupem. Výhodami perkutánní koro­ nární intervence (PCI) u non-STEMI jsou rych­ lejší revaskularizace, nižší riziko vzniku cévní mozkové příhody a absence nepříznivých dů­ sledků mimotělního oběhu na ischemický myo­ kard. Aortokoronární bypass (CABG) zase umož­ ňuje častěji kompletní revaskularizaci. Studie srovnání CABG a PCI uváděly podobnou mor­ talitu po mediánu sledování 5,9 roku u stabili­ zovaných pacientů s non-STEMI a nemocí více tepen. Pacienti s nemocí jedné tepny by měli pod­ stoupit ad-hoc PCI culprit léze.

Skórování KV rizika

MUDr. David Horák z Krajské nemocnice Libe­ rec se soustředil na využití skórovacích algoritmů pro stanovení kardiovaskulárního rizika. Připo­ mněl, že skóre se s výhodou využívají právě u tak heterogenních onemocnění, jako jsou akutní ko­ ronární syndromy (AKS). Ty, ač mají totožnou patofyziologii, projevují se různou škálou klinic­ kých symptomů, různými EKG obrazy nebo bio­ chemickými charakteristikami. Skórovací sy­ stémy pomáhají lépe utřídit pacienty, správně určit diagnózu a vhodnou léčbu. „Skóre se ale podílejí také na zefektivnění zdravotního systému, protože až polovinu akutně přijatých pacientů můžeme následně propustit pro jinou diagnózu než AKS,” zdůraznil MUDr. Horák.

Již zmíněné doporučené postupy ESC ­preferují využití skórovacího systému GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), kte­ rý používá několik komponent, a přestože při­ náší citlivější stratifikaci rizika, určitým problé­ mem je, že výsledek lze spočítat jen on-line po­ mocí počítače nebo chytrého telefonu. Skóre GRACE je založeno na populaci zahrnující rov­ noměrně všechny typy AKS (STEMI, ­non-STEMI, nestabilní angina pectoris) a výsledek umožňu­ je zařazení pacientů do tercilů s vysokým, střed­ ním a nízkým rizikem úmrtí nebo výskytu in­ farktu myokardu při hospitalizaci či v následu­ jících šesti měsících. „Je nicméně důležité si uvědomit, že nízké riziko podle GRACE auto­ maticky neznamená, že riziko není u pacienta žádné. Jde jen o pomůcku, která nemá nahra­ zovat – a také nenahrazuje – zdravý klinický úsudek lékaře,“ upozornil MUDr. ­Horák.

Skóre CHA2DS2-VASc vs. zdravý klinický úsudek

Úterní blok České asociace pro srdeční rytmus přilákal tolik posluchačů, že je nedokázal pojmout ani poměrně prostorný sál Brno v jednom z pavi­

lonů brněnského Výstaviště. Důvodem mohlo být i to, že program s názvem Arytmologie 2016: Je vše jasné? byl postaven na duelech pro a proti.

Doc. MUDr. Pavel Osmančík, Ph.D., z III. In­ terní-kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Krá­ lovské Vinohrady, Praha, například hájil užiteč­ nost CHA2DS2-VASc skóre, které se používá k od­ hadu rizika vzniku trombembolických komplikací, a to u pacientů s fibrilací síní (FS).

Připomněl, že pacient s FS má až pětinásobně vyšší riziko vzniku kardioembolizační příhody než stejně starý a podobně nemocný člověk s nor­ málním sinusovým rytmem (riziko tromboem­ bolie v běžné populaci se pohybuje mezi čtyřmi až pěti procenty), a pokud u pacienta s FS dojde ke vzniku cévní mozkové příhody (CMP), je ten­ to stav spojen s větším neurologickým deficitem a horší prognózou. Důvodem je zřejmě to, že em­ bolus, uvolňující se při FS z ouška levé síně, je větších rozměrů. Antikoagulační terapie doká­ že snížit riziko tromboembolické příhody asi o 62 %, jak ukazují práce srovnávající léčbu war­ farinem s placebem. Na druhou stranu antikoa­ gulancia jak známo zvyšují riziko krvácení.

Doc. Osmančík konstatoval, že ačkoli nebu­ de nikdy k dispozici stoprocentně spolehlivý pre­ diktor rizika kardiovaskulárních příhod, nemě­ la by tato skutečnost vést ke skepsi a nahodilé­ mu způsobu léčby. Naopak, cílem je používat co nejlepší nástroj k odhadu rizika, který bude sku­ tečně klinicky využitelný, tj. definuje okruh pa­ cientů, u nichž bude riziko léčby nižší než po­ tenciální benefit, a bude jednoduchý a přesný.

Skórovacích systémů bylo vytvořeno hned ně­ kolik, do reálné praxe pronikl CHADS2 a poslé­ ze jeho vylepšená verze CHA2DS2-VASc. Jeho jed­ notlivé komponenty mají následující bodovou hodnotu: n C = kardiální selhání (EF < 40 %) – 1 bod, n H = hypertenze – 1 bod, n A = věk (≥ 75 let) – 2 body, n D = diabetes mellitus – 1 bod, n S = tranzitorní ischemická ataka/ischemic­ ká CMP – 2 body, n V = vaskulární onemocnění (infarkt myo­ kardu/ischemická choroba srdeční, ische­ mická choroba dolních končetin, AS karotid, aorty)– 1 bod, n A = věk (65–74 let) – 1 bod, n S c = pohlaví (ženské)–1 bod.

Maximální získaný počet je 9, kdy je riziko trom­ bembolie nejvyšší. Pacienti se skóre ≥ 2 jsou ­indikováni k antikoagulační léčbě, u pacientů s rizikem 1 se antikoagulační léčba spíš doporu­

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

čuje, pacienti bez rizikových faktorů léčbu ne­ vyžadují nebo se jim podávají antiagregancia (kyselina acetylsalicylová).

Silnou stránkou skóre CHA2DS2-VASc, které je doporučováno také v posledních guidelines ESC, je opakovaná validace na různých kohor­ tách pacientů čítajících tisíce osob. „Lidé se skóre nula měli prakticky nulové ri­ ziko kardioembolizační příhody. CHA2DS2-VASc tedy dokáže velice dobře vyselektovat populaci pacientů, kteří mají riziko příhody nízké a u nichž by riziko krvácení při antikoagulační léčbě, kte­ ré se obecně pohybuje kolem 1,5 %, převažova­ lo nad benefitem terapie. Jinými slovy skóre uka­ zuje, koho léčit, tedy kdo už je dostatečně rizi­ kový, a koho naopak neléčit,“ zdůraznil hlavní výhodu skóre CHA 2DS2-VASc doc. Osmančík.

Dodal, že nakonec jen poměrně málo pacientů nepotřebuje antikoagulační léčbu, je však ne­ zbytné tuto skupinu osob spolehlivě detekovat.

Dalším plus CHA2DS2-VASc skóre je, že je dob­ ře použitelné u lůžka pacienta a v ambulanci.

MUDr. Robert Čihák, CSc., z Kliniky kardio­ logie IKEM, Praha, oponoval, že pacientů s nu­

lovým rizikem podle CHA 2DS2-VASc skóre je v praxi jen velice málo a lékaři tuto situaci čas­ to nerespektují: až třetině nemocných bez rizi­ ka antikoagulační léčbu přesto indikují (a na­ opak, řada nemocných s vysokým rizikem trom­ boembolismu antikoagulační léčbu nemá). „Vadí mi hlavně to, že různé rizikové fakto­ ry, jako třeba iktus v osobní anamnéze nebo vy­ soký věk, jsou ve skóre CHA2DS2-VASc ohodno­ ceny stejným počtem bodů. Existují skóre, kte­ rá právě vyšší věk a iktus v osobní anamnéze bodují více a jsou pak v predikci rizika trombo­ embolické příhody přesnější,“ namítl MUDr. Či­ hák a zdůraznil, že bylo dokonce navrženo, aby se do skóre CHA2DS2-VASc přidal parametr re­ nální insuficience (clearence kreatininu). „U pa­ cientů bez anamnézy iktu a s normální clearen­ ce kreatininu je riziko cévní mozkové příhody nízké a naopak u pacientů bez historie iktu a s vy­ sokým clearence kreatininu stoupá riziko pří­ hody významně,“ uvedl MUDr. Čihák.

Dále připomněl, že například zcela nové skó­ re ABC (Age, Biomarkers, Clinical history), kte­ ré si ze skóre CHA2DS2-VASc vzalo ty nejdůleži­

tější parametry, tedy anamnézu CMP a věk, a při­ dalo tři biomarkery (koncentraci hemoglobinu, hs-cTn a GDF-15 nebo cystatinu C), dochází při kalkulaci rizika tromboembolické příhody k od­ lišným výsledkům než skóre CHA2DS2-VASc. „Predikce rizika je tedy ovlivněna paramet­ ry, které škála hodnotí. Záleží třeba i na tom, jak byl iktus v osobní anamnéze závažný, zda jsou přítomny asymptomatické léze či zda má pacient neparoxysmální fibrilaci síní, u níž dochází k em­ bolizaci častěji,“ argumentoval MUDr. Čihák.

Podle jeho slov existují studie dokazující, že vliv na riziko má i hmotnost pacientů – obézní oso­ by s FS mají nižší pravděpodobnost udržení si­ nusového rytmu, na druhou stranu ale mají lep­ ší prognózu a nižší riziko mortality při vzniku CMP. „Shrnul bych, že některé parametry ovlivňu­ jí riziko více nebo méně než ostatní. Skórovací systém CHA2DS2-VASc proto není z tohoto úhlu pohledu optimální. Je v současnosti správné jej používat, ale neměli bychom zapomínat na zdra­ vý rozum a klinický úsudek,“ uzavřel MUDr. ­Čihák. čil

Z výročního sjezdu ČKS živě – Kardiologové deklarovali svou transparentnost

Rozhovor s prof. MUDr. Milošem Táborským, CSc., předsedou České kardiologické společnosti, jsme vysílali na www.congress-live.eu.

Brněnské setkání kardiologů letos splnilo všechny podmínky pro to, aby bylo zapsáno na mezinárodní seznam transparetních kongresů. Co tomu předcházelo a proč jste se rozhodli jít touto cestou?

Jako první krok jsme vytvořili etický kodex, který je novým dokumentem ČKS a zavazuje všechny naše členy k etickému chování. Dalším krokem byla deklarace konfliktu zájmů, která byla nedílnou součástí prezentací již v průběhu letošního výročního sjezdu – nikdo nemohl přednášet, aniž by deklaroval svoji spolupráci s firmami. Třetím krokem bylo již zmíněné zařazení výročního sjezdu ČKS na seznam transparentních kongresů zveřejněných na stránkách specializované společnosti monitorující transparentnost vzdělávacích aktivit napříč celou Evropou.

Osobně jsem přesvědčen, že je to jediná správná cesta do budoucnosti. Zdroje, a to i na vzdělávání, se omezují. Jedině subjekty, které postupují transparentně a deklarují zdroje svých příjmů i to,

jak jsou tyto peníze využívány, mohou v budoucnosti uspět se žádostmi o granty na podporu vzdělávacích aktivit. ČKS vyhlásila rok 2016 rokem srdečního selhání. Jak velký problém tato diagnóza v ČR představuje?

Srdeční selhání vnímám jako závažnou kardiovaskulární problematiku. V ČR postihuje minimálně 200 000 osob, dalších 100 000 osob o své diagnóze neví a ještě dalších 100 000 je na hranici vzniku této diagnózy. Celkem tedy hovoříme o 400 000 obyvatel ČR, a to je číslo opravdu veliké.

Proto se ČKS snaží – jak samostatně, tak ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, např. internistickou či diabetologickou – o komplexní program pro pacienty se srdečním selháním.

Co by o záchytu srdečního selhání měli vědět praktičtí lékaři?

Na edukaci praktických lékařů spolupracujeme již dlouho. Jsem velmi rád, že se

jim daří využívat jednoduchý rozhodovací algoritmus pro potvrzení, nebo vyloučení srdečního selhání, který mají v rukou a který je založen na koncentraci natriuretických peptidů. Pokud je srdeční selhání potvrzeno, praktický lékař by neměl váhat a takového pacienta by měl okamžitě referovat do ambulance specialisty. Zejména když se jedná o diagnózu stanovenou de novo.

Kde se snižování LDL cholesterolu jednou zastaví? Bude cílová kolem 1 mmol/l, nebo ještě níže?

To je otázka, která není dosud jednoznačně zodpovězena. Zatím víme, že koncentrace nižší než 1,3 mmol/l je dosažitelná a že pacientům přináší profit v podobě nižší mortality i morbidity. Ale kde se to zastaví, nikdo neví – i když je jasné, že příliš velké snížení také nebude žádoucí.

Hojně prezentovaným tématem letošního výročního sjezdu byla léčba dyslipidémii, konkrétně inhibitory PCSK9. V prosinci loňského roku vyšel ve Vnitřním lékařství článek, v němž tři autoři – vy, prof. Češka a doc.

Vrablík – deklarovali svůj pohled na budoucí místo inhibitorů PCSK9 v klinické praxi. A protože jste všichni tři zároveň předsedy odborných společností, nemohu se nezeptat, zda se vaše publikované názory stanou základem i budoucích guidelines.

Myslím, že v zásadě ano. Náš článek byl jakýmsi základem veřejné diskuse o problematice inhibitorů PCSK9. Samozřejmě čekáme na výsledky dalších studií, které budou prezentovány letos – teprve pak asi napíšeme nějakou finální formu doporučených postupů všech tří odborných společností. Čekáme na data z delšího sledování, na zprávy o vývoji dalších molekul, ale především na průkaz toho, že podávání inhibitorů PCSK9 nejen snižuje koncentraci LDL cholesterolu, ale že má vliv i na kardiovaskulární výsledky a na příznivé ovlivnění mortality a morbidity.

Na počátku letošního roku proběhl kulatý stůl, u kterého se diskutovalo o tom, do jaké míry by se mohli a měli aktivně zapojit internisté a kardiologové do léčby diabetu u pacientů s DM2. Jaký je váš názor?

Osobně se domnívám, že kardiologové by měli být do léčby diabetu aktivně zapojeni. Diabetes není onemocněním pouze endokrinním, ale řadu jeho komplikací, zejména kardiovaskulárních, je nutno řešit komplexně.

Pro komplexní přístup hovoří asi i to, že nová antidiabetika jsou léky s komplexním účinkem – vedle kontroly glykémie např. mají příznivý vliv na krevní tlak či tělesnou hmotnost.

V době konání tohoto rozhovoru máme k dispozici zatím jen jednu molekulu, která ve studii kromě účinné léčby diabetu prokázala i pozitivní efekt na kardiovaskulární onemocnění. Velmi intenzivně jsou zkoumány další molekuly, víme, že letos přibudou další výsledky. Taková komplexní cesta léčby diabetu má opravdu smysl, protože významně zlepší osud pacienta z hlediska jeho kardiovaskulárního rizika.

jak

10 Kongresová review AM Review 12 2016

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Ezetimib má silné důkazy, že snižuje kardiovaskulární riziko „Dlouho se říkalo, že ezetimib sice snižuje koncentrace LDL cholesterolu, ale že pro to nemáme data.

Naštěstí přišel listopad 2014 a prezentace výsledků velké studie IMPROVE-IT, která legitimizovala důležité postavení ezetimibu v léčbě hypercholesterolémie,“ uvedl 17. května prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze během sympozia společnosti MSD.

Sympozium s výmluvným názvem Máme Silné Důkazy nalákalo účastníky sjezdu jednak na interpretaci výsledků již zmíněné studie ­IMPROVE-IT, ale také na informace o tom, ja­ kou roli hrají kardiologové v péči o pacienta s diabetem 2. typu ve světle dnes prosazované­ ho komplexního přístupu k nemocným – tako­ vý pohled na diabetika nabídl prof. MUDr. Mi­ lan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní klini­ ky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Sympozium zakončila přednáška doc. MUDr. Pavla Jansy, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Pra­ ze o chronické tromboembolické plicní hyper­ tenzi (CTEPH), která podle nejnovějších odha­ dů postihuje 2–4 % osob po prodělané plicní embolii.

IMPROVE-IT: Málo, nebo moc? Tak akorát...

Prof. Češka podotkl, že v posledních letech je český slovník obohacován o neologismy jako „kardiometabolismus“ nebo „kardiabetes“, kte­ ré odrážejí nové, komplexní pohledy na one­ mocnění dříve považované toliko za metabo­ lické. „Můžeme říci, že kardiabetes je kardio­ vaskulární onemocnění se zvýšením cukru v krvi,“ uvedl prof. Češka. Je totiž faktem, že kardiovaskulární (KV) riziko je u diabetiků ně­ kolikanásobně zvýšeno a dvě třetiny diabetiků umírají na KV příhody, především v důsledku tzv. diabetické dyslipidémie (nízká koncentrace HDL cholesterolu, zvýšené triglyceridy a zvý­ šené zastoupení malých denzních LDL částic).

Jak konstatoval prof. Češka, tuto dyslipidémii lze účinně ovlivnit úpravou životního stylu

a především zvýšením fyzické aktivity, na dru­ hou stranu ale platí, že v klinické praxi se najde jen málo diabetiků, kteří se obejdou bez farma­ koterapie. „Je jednoznačné, že nemocné s diabetem by­ chom měli léčit agresivně a preferovat kombi­ nační léčbu. V současnosti pro to máme důka­ zy,“ zdůraznil prof. Češka. Statiny, které letos slaví třicáté narozeniny, ve své historii dosta­ tečně prokázaly, že snižují celkovou i KV mor­ talitu jak v obecné populaci, tak i v populaci pa­ cientů s diabetem. Jednoznačné výsledky prá­ vě u diabetiků přinesla například studie CARDS, kde bylo dokumentováno snížení KV rizika o 37 %. Další skupina hypolipidemik, fibráty, byla podle prof. Češky dlouho považo­ vána za lék volby u diabetiků, především v kom­ binaci se statiny. Zajímavé výsledky v tomto směru přinesla lipidová větev studie ACCORD, v níž byli všichni pacienti léčeni simvastatinem v dávce 20 až 40 mg a následně byli randomi­ zováni k přidání placeba, nebo fenofibrátu v dávce 160 mg. Po pěti letech trvání studie by­ lo podávání kombinační léčby simvastatinu s fe­ nofibrátem při srovnání s placebem spojeno s významným snížením koncentrací triglyce­ ridů a celkového cholesterolu za současného statisticky signifikantního vzestupu HDL cho­ lesterolu. Ukázalo se tedy, že z léčby fenofibrá­ tem profitují hlavně nemocní se smíšenou dys­ lipidémií. A podobně jako v předchozí studii FIELD byl potvrzen přínos fenofibrátu z hle­ diska ovlivnění mikrovaskulárních komplika­ cí diabetu.

U diabetika s dyslipidémií bude podle slov prof. Češky základem vždy statin. Další sníže­ ní koncentrací LDL cholesterolu lze potencovat přidáním ezetimibu (Ezetrol, MSD), který má odlišný mechanismus účinku. „Dlouho se říka­ lo, že ezetimib sice snižuje LDL cholesterol, ale pro snížení KV rizika nemáme data. Situaci změnily až výsledky studie IMPROVE-IT, kte­ rá randomizovala přes 18 000 pacientů buď k léčbě statinem samotným, nebo k léčbě stati­ nem v kombinaci s ezetimibem. Tato velká stu­ die poskytla silné důkazy o tom, že ezetimib v tandemu se statinem jednak dále významně snižuje koncentrace LDL cholesterolu, až pod 1,4 mmol/l ve skupině on-treatment, tedy těch, kteří skutečně užívali léčbu, a jednak, což je klí­ čové, se podílí na dalším snížení rizika KV pří­ hod,“ popsal prof. Češka. Je rovněž nutno zmí­ nit, že NNT (number needed to treat, tzn. po­ čet osob, které je nutno léčit pro zabránění jedné KV příhodě) klesá ve skupině on-treat­ ment z 50 na 38, což znamená redukci KV pří­ hod o osm procent ve skupině léčené kombina­ cí ezetimibu se statinem. Diabetici navíc z kom­ binační léčby profitovali ještě více než osoby bez diabetu, jejich KV riziko se snížilo o 14 %.

Potvrdilo se i to, že ezetimib je lék bezpeč­ ný, nezvyšuje riziko nově vzniklého diabetu, a stojí tak mimo spekulace, kterým v posled­ ních letech musejí čelit statiny. „Mnozí říkají, že studie IMPROVE-IT přinesla méně, než jsme čekali. Je ale třeba si uvědomit, že u pacientů velmi rizikových s vysokým LDL cholestero­ lem, kterých je ostatně většina, kombinační léč­

Inzerce

6. KONGRES

ČESKÉ ODBORNÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ FARMACIE ČLS JEP

FARMAKOTERAPIE GERIATRICKÉHO PACIENTA 7. – 8. říjen 2016 Ústřední vojenská nemocnice Praha • Geriatrický pacient na interním oddělení

• Geriatrický pacient v onkologii

• Geriatrický pacient v intenzivní péči

• Geriatrický pacient na chirurgii

• Geriatrický pacient a psychofarmaka t: +420 221 979 351, +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

www.coskf.cz

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ba snížila riziko mnohem více, až o 20 procent.

Celkem bylo ve studii IMPROVE-IT zabráněno 420 příhodám. Je to málo nebo moc? Je to tak akorát – a já si osobně myslím, že dost,“ míní prof. Češka. Doplnil, že výsledky studie ­IMPROVE-IT byly pro regulační autority nato­ lik přesvědčivé, že vedly k doplnění SPC ezeti­ mibu o novou indikaci: snížení rizika KV pří­ hod u pacientů s ischemickou chorobou srdeč­ ní a s anamnézou akutního koronárního syndromu, a to je-li přidán k už probíhající léčbě statinem, nebo je-li jeho užívání zahájeno zá­ roveň se statinem. Zcela na závěr prof. Češka zadoufal, že se ezetimib ve světle nových dat a nové indikace dočká zasloužené renesance v ordinacích specialistů, kde je zatím bohužel přehlížen: data VZP z let 2010–2013 ukazují, že ezetimib je pacientům v diabetologických ordi­ nacích předepisován minimálně – užívají jej necelá dvě procenta nemocných.

„Správným cílem v diabetologii je normoglykémie. Jakékoli hodnoty mimo ni považujeme za patologii, tak proč neléčit k cíli?

Nové léky, které nezvyšují riziko hypoglykémií, činí dosažení normoglykémie reálnějším cílem. Jak známo, inkretiny či glifloziny musejí už splňovat přísná kritéria KV bezpečnosti.“

Dvě odbornosti, jeden cíl: pacient (s diabetem)

postupech ČDS ČLS JEP: cílem léčby je bezpeč­ né dosažení normoglykémie bez rizika hypo­ glykemických příhod při současné intervenci dalších KV rizikových faktorů, jako jsou hyper­ tenze a dyslipidémie.

Prof. Kvapil připomněl, že kardiologové i dia­ betologové mají společný zájem: pacienta. Dia­ gnóza diabetu obě odbornosti přivádí na jedno hřiště, kde se hraje o hodně – o co nejlepší pro­ gnózu pacienta s vysokým KV rizikem a rizi­ kem chronických komplikací. „Diabetiků je v na­ ší populaci téměř deset procent, což se odrazilo i v průzkumu veřejného mínění, jehož zadava­ telem byla Diabetická asociace ČR. Ukázal, že až třetina respondentů má ve své rodině diabe­ tika. Je proto důležité si uvědomit, že léčbou diabetu ovlivňujeme nejen život konkrétního pacienta, ale také jeho blízkých, celé třetiny oby­ vatel České republiky,“ zdůraznil prof. Kvapil a doplnil, že dnes je už možné vybírat antidia­ betika podle patofyziologického mechanismu stojícího za vznikem diabetu a současně lze zo­ hlednit i stadium choroby nebo komorbidity. „Správným cílem v diabetologii je normo­ glykémie. Jakékoli hodnoty mimo normogly­ kémii považujeme za patologii, tak proč neléčit k cíli?,“ je přesvědčen prof. Kvapil. Nové léky, které nezvyšují riziko hypoglykémií, hlavní li­ mitující faktor těsné kompenzace, činí dosaže­ ní normoglykémie reálnějším cílem. Jak zná­ mo, inkretiny či glifloziny musejí už splňovat přísná kritéria KV bezpečnosti, doložená rele­ vantními klinickými studiemi. Prof. Kvapil v tomto směru vyzdvihl studii TECOS, která potvrdila, že inhibitor DPP-4 sitagliptin má v léčbě diabetiků 2. typu velmi příznivý bez­ pečnostní profil. Zašel však ještě dále: nové lé­ ky by se podle něj mohly dostat do první linie léčby, nebo by mohly být nasazovány od začát­ ku spolu s metforminem: „Situace už nazrála k tomu, aby bylo brzy možné začít léčit hned od stanovení diagnózy dvojkombinací. Výsledky studií navíc ukazují, že účinky léků s odlišný­ mi mechanismy působení podávaných v kom­ binacích se navzájem potencují a zlepšují com­ pliance pacientů.“ Na závěr prof. Kvapil definoval současné hlavní principy léčby diabetu 2. typu tak, jak jsou obsažené v letos vydaných doporučených

Prof. Milan Kvapil, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha

CTEPH: již úspěšně léčitelná komplikace plicní embolie

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je komplikací akutní plicní embolie a je způsobena obliterací a přestavbou plicních cév. Ještě před deseti či dvanácti lety byla dlouhodobá prognóza pacientů velmi špatná.

U těžkých plicních hypertenzí činilo pětileté přežívání pouhých 10 %. „Možná se někdy trochu zapomíná na sku­ tečnost, že plicní embolie je závažná a relativ­ ně běžná kardiovaskulární choroba a její přes­ ná epidemiologie není úplně jasná. V Česku se roční výskyt plicní embolie pohybuje mezi pat­ nácti až dvaceti tisíci příhod. U dvou až čtyř procent postižených se do dvou let vyvinou kom­ plikace v podobě tromboembolické plicní hyper­ tenze. Ročně bychom tedy čekali několik set no­ vých pacientů. Reálně jich je ale jen několik de­ sítek. Vysvětlení je jednoduché a dlouho známé: pouze třetina, možná jen čtvrtina pacientů do­ putuje se správnou diagnózou na správné mís­ to. Ostatním je odepřena léčba, která je mnoh­ dy život zachraňující,“ řekl na úvod své přehle­ dové přednášky doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D., a dodal, že ventilačně perfuzní sken je přitom jednoduchá vyšetřovací metoda, která vyloučí diagnózu CTEPH a která má téměř dvojnásob­ nou citlivost proti CT angiografii.

Základem léčby CTEPH je chirurgický zá­ krok. První pokusy o něj jsou staré více než 50 let. Jak popsal doc. Jansa, po mechanické disobliteraci plicnice při endarterektomii, pro­ váděné při kompletní oběhové zástavě a v hlu­ boké hypotermii, dojde velmi promptně, během několika dnů, k úpravě hemodynamiky do nor­ málních parametrů a pacienti zahajují doživot­ ní antikoagulační léčbu. „Rozhodující je, že po výkonu mají normální životní prognózu. Data z našeho pracoviště, kde bylo za posledních de­

set let léčeno na CTEPH téměř 250 pacientů, ukazují, že nemocní ve funkční třídě NYHA III jsou během několika měsíců oligosymptoma­ tičtí, mají normální tlaky v plicnici a normální funkční zdatnost. Jejich prognóza je velmi dob­ rá a ostře se liší od dob minulých. Dnes dosa­ huje pětiletého přežití po operaci přes 80 % ne­ mocných,“ uvedl doc. Jansa.

Praxe se však stále potýká s tím, že chirur­ gická léčba není kompletním řešením pro ne­ zanedbatelnou část nemocných (asi 30 %).

U těchto pacientů je přítomna zbytková plicní hypertenze, která je nejvýznamnějším predik­ torem dlouhodobé prognózy pacientů s ­CTEPH. Dalších asi 30 % osob není vůbec vhodných k chirurgické léčbě a pět let bez léčby přežívá jen 50–60 % z nich. Důvodem inoperability jsou především četné komorbidity nebo léze perifer­ ního cévního řečiště, které neumožňují dosáh­ nout chirurgicky do míst, v nichž je třeba pro­ vést intervenci. Čím těžší je plicní hypertenze, tím horší je prognóza pacienta. „Zatím neumí­ me uspokojivě terapeuticky ovlivnit periferní, chirurgicky nepostižitelné léze. Jde o změny po­ dobné těm, které se vyskytují u pacientů s plic­ ní arteriální hypertenzí,“ přiznal doc. Jansa. Po­ užít lze léky ovlivňující různé signální cesty, které modifikují remodelační změny, zlepšují srdeční výdej, celkovou kondici pacientů a je­ jich dlouhodobou prognózu. Zatím je možné farmakoterapeuticky působit pouze na signál­ ní cestu oxidu dusnatého (NO). Tento plyn je mocný vazodilatátor a u pacientů s plicní hy­ pertenzí je bohužel nedostatečně přítomný. Pla­ tí, že čím závažnější plicní hypertenze je, tím větší je absence NO v organismu. Signální ces­ tu NO je možné ovlivnit několika způsoby: ši­ roce používané jsou inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil). Jejich účinek je ovšem limi­ tovaný, neboť je k němu zapotřebí endogenní produkce určitého množství NO, což je, jak už bylo uvedeno, u pacientů s CTEPH problém. No­ vá molekula riociguat působí naštěstí jiným me­ chanismem účinku, ke kterému nepotřebuje en­ dogenní NO: stimuluje solubilní guanylátcyklá­ zu (sGC), která je přirozeným receptorem NO a enzymem, jenž katalyzuje syntézu signální molekuly cyklického guanosin monofosfátu ­(cGMP). Intracelulární cGMP má důležitou ro­ li v regulačních procesech, které ovlivňují to­ nus cév, proliferaci hladké svaloviny cév, fibro­ tizaci a zánět. Stimulátory sGC také stabilizují vazbu NO–sGC. Model stimulace sGC a posíle­ ní vazby NO–sGC–cGMP je považován za zce­ la inovativní přístup k ovlivnění plicní arte­riální hypertenze. Dokáže zlepšit výsledky u pacientů neindikovaných k chirurgické léčbě i u pacientů se zbytkovou plicní hypertenzí po operaci.

Dlouhodobé přežití pacientů léčených riocigua­ tem (včetně těch ve funkční třídě ­N YHA III a IV) se pohybuje nad 95 %. Riociguat (Adem­ pas) je jediným schváleným lékem pro inope­ rabilní/perzistentní CTEPH. Dostupnost této účinné specifické farmakoterapie v obou ­uvedených indikacích představuje nejvýznam­ nější posun v léčbě CTEPH v posledních mno­ ha letech. čiL

12 Kongresová review AM Review 12 2016

8. partnerský den České nefrologické společnosti – PD sympozium

|

12.–13. května 2016 Praha

|

Peritoneální dialýzu u nás využíváme málo.

Proč tomu tak je?

V České republice podstupuje dialyzační léčbu jako náhradu funkce ledvin více než šest tisíc lidí. Třikrát týdně musejí dojíždět na pravidelné terapie do jednoho z více než stovky dialyzačních středisek. Každá návštěva přitom trvá v průměru čtyři až pět hodin. Velmi vhodnou variantou je domácí dialýza – hemodialýza, na kterou v těchto týdnech přecházejí první pacienti, a peritoneální dialýza, kterou u nás zatím využívá necelých osm procent nemocných.

„Počet pacientů léčených dnes peritoneální dialýzou jen mírně převyšuje pět set nemoc­ ných. Přitom existují země, kde podíl pacientů léčených touto metodou dosahuje dvacet i více procent,“ upozornila MUDr. Michaela Ságová, odborná garantka PD sympozia a lékařská ře­ ditelka dialyzačních středisek NephroCare, které provozuje společnost Fresenius Medical Care. Její slova potvrdil i druhý odborný ga­ rant, předseda České nefrologické společnosti prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., přednosta II. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vi­ nohrady, Praha: „Peritoneální dialýza je velmi vhodnou metodou náhrady funkce ledvin k překlenutí období před transplantací. V ČR se bohužel využívá stále výrazně méně než tře­ ba v Nizozemsku, kde je touto metodou léčeno zhruba 20 % pacientů, ve Velké Británii s téměř 40 % či ve Skandinávii, kde se čísla v jednotli­ vých zemích pohybují mezi 22 a 38 %. Přitom podle různých zdrojů až 75 % všech nemocných si může zvolit mezi hemodialýzou a dialýzou peritoneální.“ Prof. MUDr. Sylvie Opatrná, Ph.D., z I. in­ terní kliniky LF UK a FN Plzeň, ve své před­ nášce uvedla: „Peritoneální dialýza je etablo­ vanou metodou náhrady funkce ledvin. Má své preferenční indikace medicínské, např. jako

přemostění k transplantaci, i psychosociální – vycházející vstříc životnímu stylu aktivních pacientů. Podle registru dialyzovaných pa­ cientů v ČR to však vypadá, že potenciál peri­ toneální dialýzy není u nás zatím dostatečně využit. Je úkolem nefrologické komunity – lé­ kařů i sester, aby se pokusila odhalit příčiny a zajistit nápravu tak, aby z této metody moh­ lo mít užitek více nemocných s tak závažným onemocněním, jako je terminální selhání ­ledvin.“ Zaměřeno na peritoneální dialyzační předpis

„Výzkum probíhající v oblasti peritoneální dia­ lýzy se zaměřuje zejména na její dlouhodobější perspektivu, a to jak v oblasti biokompatibil­ ních dialyzačních roztoků, které déle udrží funkci peritonea jako dialyzační membrány, tak i v oblasti zvyšování clearance metody, např. pomocí asistované automatizované ­peritoneální dialýzy. Vedle toho se ale výzkum zaobírá i prevencí kardiovaskulárních kom­ plikací a jejich léčbou,“ zdůraznila prof. ­Opatrná.

Na tom, jaká je transportní funkce perito­ nea, závisí budoucí úspěch metody u konkrét­ ního pacienta. O nezbytnosti pravidelného po­

suzování transportních charakteristik perito­ nea při léčbě peritoneální dialýzou hovořila MUDr. Barbora Szonowská z Interního oddě­ lení Strahov VFN v Praze: „Je známo, že v prů­ běhu peritoneální dialýzy dochází ke změnám na peritoneu. Pravidelným testováním je mož­ né změny zachytit, a předejít tak vývoji zásad­ nějších komplikací.“ MUDr. Ságová připomněla, že peritoneál­ ní dialýza využívá jako filtr pacientovo vlast­ ní peritoneum, jehož propustnost bývá u kaž­ dého jiná: „Platí, že čím je membrána propust­ nější, tím lépe se odstraňují odpadní látky, ale zároveň i glukóza. Proto se rychle snižuje os­ motický gradient a je nižší i odstraňování te­ kutiny. Zjednodušeně se tedy dá říci, že pokud pacient dobře očišťuje, hůře ultrafiltruje a ob­ ráceně.“ Tvorba peritoneálního dialyzačního předpisu závisí na mnoha faktorech, jako jsou transportní charakteristiky peritonea, rezi­ duální renální funkce či tělesný objem. „V ne­ poslední řadě jsou důležité pacientovy prefe­ rence: zda upřednostňuje manuální výměny, nebo naopak výměny prováděné přístrojem,“ doplnila MUDr. Ságová.

Při přístrojové dialýze je předpis vytvářen přísně individuálně. V nedávné době byl do praxe zaveden nový způsob předpisu pro

Inzerce

Anatomie a fyziologie lymfatického systému

Zobrazovací metody

ES

EČNOS T

Č

L PO

KÁ LYMF

Primární lymfedém O G I CK Á S OL

Kongres České lymfologické společnosti ČLS JEP s mezinárodní účastí 20. – 22. října 2016 Multifunkční centrum zámek Lednice t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

Sekundární lymfedém Flebolymfedém, lipolymfedém, lymforea Komplexní dekongestivní terapie – manuální a přístrojová lymfodrenáž – bandáže – kompresivní návleky a prádlo – lymfotaping

Chirurgie Praktické ukázky www.lympho.cz

Peritoneální dialýza

Adaptovaná APD (automatizovaná peritoneální dialýza) Jednoduché variace pro maximální výhody

P3 P3 - Komplexní přístup P3 je program komplexní peritoneální dialýzy (PD), který je specificky navržen pro zlepšení kvality života pacientů

Adaptovaná APD v Optimalizovaná ultrafiltrace

při současném prodloužení trvání léčby

Optimalizované clearence

peritoneální dialýzou.

Adaptovaná automatizovaná PD (aAPD) odráží průlomové výsledky studie1, které potvdily vyšší účinnost léčby a další léčebné

t

výhody mající výrazně pozitivní vliv na výsledky léčby pacientů.

Přínos aAPD pro pacienta:

Výhody aAPD:

• vyšší hodnota UF (ultrafiltrace)

• snadná tvorba předpisu

• lepší odstranění sodíku

• efektivní využívání stávajících

• nižší krevní tlak

prostředků:

• optimalizovaná clearance:

- stejná doba léčby

močoviny, kreatininu, fosfátu • menší zatížení metabolismu

- stejný objem roztoků - stejná koncentrace glukózy

Z přínosu aAPD mohou těžit všichni pacienti, ne pouze komplikované případy. aAPD je PD terapie šitá na míru potřebám pacientů.

1 Fischbach M, Issad B, Dubois V, Taamma R. Prospěšný vliv střídání doby setrvání roztoku v břišní dutině (krátká/dlouhá doba) a objemu plnění (malý/velký) na účinnost automatizované peritoneální dialýzy: namátkové řízené testy. Perit Dial Int 2011; 31(4):450-8

Česká republika: Fresenius Medical Care - ČR, s.r.o. · Evropská 423/178 · 160 00 Praha 6 Telefon: +420 237 037 900 · Fax: +420 235 350 506· E-mail: fresenius@fmc-ag.com www.fresenius.cz · www.fmc-ag.com

14 Kongresová review AM Review 12 2016

a­ utomatizovanou peritoneální dialýzu, který od sebe odděluje část ultrafiltrační (odstraňo­ vání nadbytečné tekutiny) a část clearancovou (očišťovací). MUDr. Ságová dále popsala: „V rozvrhu této terapie se doba prodlevy a ob­ jem prodlevy modifikují podle toho, zda volí­ me ultrafiltraci či očišťovací fázi. První fáze bývá ultrafiltrační a využíváme při ní kratších prodlev s nízkým objemem. Ve druhé fázi do­ chází k očištění, kdy jsou prodlevy delší a ob­ jem dialyzačního roztoku vyšší. Tomuto způ­ sobu vedení terapie říkáme adaptovaná auto­ matizovaná peritoneální dialýza.“ Cesta k výsledku vede od edukace...

Podle Bc. Šárky Albrechtové, peritoneální ses­ try z dialyzačního střediska NephroCare ve FN Královské Vinohrady, Praha, jen výjimečně provádí nevidomý pacient peritoneální léčbu samostatně. Na PD sympoziu se podělila o vlastní zkušenosti s edukací dvou nevido­ mých diabetiků před zahájením peritoneální dialýzy, kteří byli léčeni v letech 2012 a 2013 ve vinohradském dialyzačním středisku. „To, že byli pacienti nevidomí, ovlivnilo délku jed­ notlivých edukačních sezení, ale na celkovou délku edukace to – fakt, že jsou pacienti takto handicapovaní – vliv nemělo. Nevidomí kom­ penzovali ztrátu zraku manuální zručností, zvýšeným vnímáním a velkou osobní snahou.

V přístupu sestry, která edukaci prováděla, by­ lo důležité, aby hlavně na počátku edukace dala pacientovi prostor pro dokonalé seznáme­ ní se s pomůckami a prostředím, ve kterém edukace probíhá. Zásady edukace platí v pří­ padě nevidomých dvojnásob a vyvinutí jedno­ duchých manuálních pomůcek umožní úspěš­ né, nekomplikované a na druhé osobě nezá­ vislé provádění kontinuální automatizované peritoneální dialýzy,“ vysvětlila Bc. Albrech­ tová.

... až k měření

Jaké jsou zkušenosti s měřením intraperitoneál­ ního tlaku u pacientů léčených peritoneální dialýzou? O tom na PD sympoziu hovořila Mgr. Jana Landerová z pražské Všeobecné fakultní nemocnice: „Toto měření je velmi jednoduché, protože pacienti mají intraperitoneální přístup,

výsledek víme hned; měření navíc můžeme pro­ vádět kdykoliv a pacient není zatěžován. Veli­ kost intraperitoneálního tlaku závisí na pohla­ ví, věku, tělesném povrchu a body mass indexu.

Toto jednoduché měření nám pomůže k určení optimálního plnicího objemu dialyzačním roz­ tokem,“ shrnula na závěr Mgr. Landerová. ŠAL

Peritoneální dialýzy se občas bojí i sami lékaři O vybraných aspektech ­peritoneální dialýzy AM Review hovořila s prof. MUDr. Sylvií ­Opatrnou, Ph.D., a MUDr. Michaelou Ságovou.

Jaké poznání by si ambulantní i kliničtí lékaři měli z PD sympozia odnést?

Prof. S. Opatrná: Peritoneální dialýza v moderní podobě, jak se v ČR v současné době provádí, je metodou velice bezpečnou, spolehlivou, která přináší pacientovi kromě medicínských výhod také významné zlepšení kvality života, pokud mu konvenuje a sám si ji vybere.

Bohužel u nás ji nevyužívá tak velké procento nemocných jako třeba v ostatních zemích – mohl by to být klidně dvojnásobek, trojnásobek, čtyřnásobek současného stavu.

Z peritoneální dialýzy by tedy mohlo profitovat dvacet až třicet procent nemocných, a to je, myslím, náš dluh této metodě a našim pacientům.

MUDr. M. Ságová: Je to metoda self-care, což znamená, že si dialýzu provádějí pacienti sami doma. My

bychom chtěli rozšířit povědomí o ní jak mezi nefrology, tak též mezi lékaři praktickými i lékaři jiných odborností, kteří s pacientem přijdou do styku.

Proč se touto metodou léčí jenom tak málo pacientů? Myslíte, že se jí lékaři bojí?

Prof. S. Opatrná: My jsme se to na půdě České nefrologické společnosti snažili zjistit a na jednoznačnou příčinu jsme nepřišli.

Snažíme se veškeré informace předávat odborné i laické veřejnosti a věříme, že se tato nabídka bude čím dál více využívat; zázemí pracovišť pro dialýzu je v naší republice kvalitní. Rádi bychom rozšířili informace i mezi internisty, diabetology, kardiology a praktické lékaře, kteří se starají o nemocné s poruchou funkce ledvin a měli by se starat o to, aby se pacient dostal k nefrologovi včas.

MUDr. M. Ságová: Myslím si, že existují dvě příčiny, proč perito­ neální dialýza není tak rozšířená. Na jedné straně vidím naše pacienty, kteří nejsou ochotni se o sebe příliš starat. Také máme daleko starší populaci, která vstupuje do dialýzy.

Ale na druhé straně se této metody občas bojí i sami lékaři, kteří pak nemají nemocného pod takovou kontrolou, na jakou jsou při jeho pravidelných návštěvách třikrát týdně v dialyzačním středisku zvyklí. Takže my bychom právě tímto sympoziem chtěli rozšířit jejich znalosti o dané metodě a případné obavy rozptýlit. Je to metoda, kterou si pacient aplikuje sám doma, takže musí dobře spolupracovat, musí umět svého lékaře správně informovat a včas rozpoznat příznaky problému. Když to neudělá a přijde pozdě, například se zánětem pobřišnice, pak samozřejmě nastanou komplikace.

Občas se nám stává, že pacient se pro peritoneální dialýzu rozhodne, a potom jde ke svému praktikovi a ten mu řekne: „Bože, co je to za metodu! Vůbec na to radši nechoďte. Běžte na tu hemodialýzu.“ A to samozřejmě vyvolává v pacientovi nedůvěru. I když my jako nefrologové jsme přesvědčeni o tom, že peritoneální dialýza má své místo, a to především u mladších aktivních pacientů, kteří se připravují na transplantaci. Ti by s ní rozhodně měli začít. ŠAL

International Clinical Trials Days 2016

|

19.–20. května 2016 Praha

|

O klinických hodnoceních v éře personalizované medicíny Na 20. květen každoročně připadá Mezinárodní den klinických hodnocení – na památku události, kdy James Lind položil základy randomizovaného klinického výzkumu. Jako skotský lékař a námořník u britského královského loďstva zahájil v roce 1747 svou studii léčby kurdějí a ukázal tak význam klinického hodnocení a výzkumu pro zdravotní péči. Tento lékař následně v roce 1772 svou práci publikoval a demonstroval tak, že denní příděl nápoje, který obsahoval ocet, mořskou vodu a šťávu ze dvou pomerančů a jednoho citronu, rychle vyléčil i těžký skorbut a umožnil návrat nemocných námořníků do služby již po šesti dnech léčby.

Při příležitosti oslav Mezinárodního dne kli­ nických hodnocení pořádá Evropská síť infra­ struktur klinického výzkumu (ECRIN-ERIC) tradiční mezinárodní vědeckou konferenci.

V předchozích letech se konala v Trondheimu, Varšavě, Vídni, Stockholmu a dalších evrop­ ských městech. Tento rok byla jejím pořádáním poctěna Česká republika, konkrétně Praha,

a na organizaci se podílela výzkumná infra­ struktura CZECRIN (Česká síť infrastruktur klinického výzkumu) společně s nadačním fon­ dem PharmAround.

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Konferenci v Profesním domě Univerzity Karlovy, Praha, zahájil 19. května úvodním slo­ vem prof. Jacques Demotes. Jako generální ře­ ditel ECRIN-ERIC představil její podstatu a smy­ sl v podpoře provádění akademických klinic­ kých studií. Letos byla konference zaměřena na klinické studie v kontextu medicíny založené na důkazech v éře personalizované léčby. „Pro klinický výzkum je zcela zásadní me­ zinárodní spolupráce, kterou se rozšiřuje pří­ stup k pacientům, zvláště pak těm nečetným se vzácným onemocněním, což přispívá k rych­ lejším výsledkům. Zkušenosti z mezinárod­ ních studií pak následně mohou vést k opti­ málnímu využívání zdrojů a zlepšení péče o pacienty napříč státy. Díky mezinárodní spolupráci je také možné sdílení lékařských a vědeckých poznatků, nástrojů, postupů a ná­ kladů. Zvyšuje se aplikovatelnost výsledků vý­ zkumu, snižuje se duplicita a zlepšují se meto­ dické standardy výzkumu. Zapojením ČR do ECRIN se této spolupráci otevřela cesta, zejmé­ na pak v možnosti spoluúčasti na mezinárod­ ních grantových projektech, ze kterých násled­ ně mohou profitovat právě pacienti,“ zdůraz­ nil prof. Demotes.

Na jeho přednášku navázala autorka tohoto příspěvku, která představila národní síť infrastruktur pro klinických výzkum CZECRIN, poskytující regulační a metodolo­ gické znalosti, koordinaci a služby podporují­ cí akademické klinické hodnocení. Výzkum­ ná infrastruktura CZECRIN se zformovala v ro­ ce 2010 pod vedením Masarykovy univerzity ve spolupráci s FN u sv. Anny v Brně a od ro­ ku 2014 představuje národní uzel ECRIN-ERIC pro ČR. Smyslem a cílem CZECRIN je posky­ tování znalostní, koordinační a servisní pod­ pory akademickým klinickým hodnocením.

CZECRIN koordinuje síť klinicko-výzkumných jednotek při zdravotnických zařízeních a ko­ ordinačních center na univerzitách a jejich vzá­ jemnou spolupráci s cílem podpořit efektivní provádění akademických klinických hodnoce­ ní v rámci ČR. Autorka zdůraznila nutnost provádění ne­ závislého klinického výzkumu, na druhou stra­ nu upozornila na problematiku provádění aka­ demických studií, na značnou míru regulace a požadavků kladených na zadavatele klinic­ kých studií. „Odpovídá tomu aktuální stav, kdy pouze 4 % všech žádostí o povolení klinických ­hodnocení na SÚKL jsou evidovaná pod aka­ demickým zadavatelem. Nároky kladené na za­ davatele z hlediska legislativy, regulací, časo­ vých, finančních, ale především i znalostních požadavků jsou extrémní a zodpovědnost je obrovská,“ doplnila autorka tohoto příspěvku.

Další část konference byla věnována před­ stavení jednotlivých fakultních nemocnic za­ pojených do národní infrastruktury CZECRIN se zaměřením na organizaci a řízení klinic­ kých hodnocení, zejména pak těch akademic­ kých. V další části pak byla výzkumníky-léka­ ři prezentována jednotlivá akademická klinická hodnocení, která by se bez podpory CZECRIN jen velmi obtížně realizovala.

„Pro klinický výzkum je zcela zásadní mezinárodní spolupráce, kterou se rozšiřuje přístup k pacientům, zvláště pak těm nečetným se vzácným onemocněním, což přispívá k rychlejším výsledkům. Zároveň umožňuje sdílení lékařských a vědeckých poznatků, nástrojů, postupů a nákladů.

Zvyšuje se aplikovatelnost výsledků výzkumu, snižuje duplicita a zlepšují se metodické standardy výzkumu.

Zapojením ČR do ECRIN se této spolupráci otevřela cesta, zejména pak v možnosti spoluúčasti na mezinárodních grantových projektech.“ Prof. Jacques Demotes, generální ředitel ECRIN-ERIC

Zapojení do evropských klinických studií by mělo být prioritou ČR

Velkou ctí bylo, že se páteční část konference 20. května konala pod záštitou předsedy Sená­ tu Parlamentu ČR Milana Štěcha, a mohlo se tak uskutečnit v hlavním sále pražského Vald­ štejnského paláce.

Předseda Výboru pro zdravotní a sociální politiku Senátu PČR prof. Jan Žaloudík ve svém úvodním slově zdůraznil klíčovou roli akade­ mického prostředí v biomedicínském klinic­ kém výzkumu a potřebu jeho nezávislého ­provádění. Na druhou stranu upozornil na současné výzvy v oblasti regulační, etické, metodické či organizační a politické. „Bez ­vzájemné spolupráce biomedicínských infra­ struktur a aktivit CZECRIN by bylo provádě­ ní akademických klinických studií jen velmi obtížně realizovatelné,“ dodal senátor prof. ­Žaloudík.

Na jeho proslov navázal náměstek minist­ ryně školství, mládeže a tělovýchovy Ing. Ro­ bert Plaga, Ph.D., který shrnul aktuální stav a potřeby výzkumných infrastruktur v ČR a svou řeč zakončil slovy: „Zapojení národních jednotek biomedicínských infrastruktur do zakládajících evropských by mělo být priori­ tou České republiky. Jednak z důvodu navázá­ ní na evropské standardy ve vědě a výzkumu, ale i pro zapojení do mezinárodních projektů klinického výzkumu zásadního významu.“ Konference se také zúčastnil náměstek mi­ nistra zdravotnictví Mgr. Radek Policar, kte­ rý ve svém proslovu uvedl, že zajištění dlou­

hodobě udržitelné a efektivní zdravotní péče není bez inovací a jejich přenosu do praxe mož­ né a že klinická hodnocení jsou zásadním fak­ torem, jenž ovlivňuje kvalitu a dostupnost no­ vých léčebných možností pro klinické využití. „Klíčovou roli klinického hodnocení jako in­ tegrální a nezbytné součásti biomedicínského výzkumu zaměřeného na pacienta se v posled­ ní době dostává více a více do popředí zájmu, a to hlavně pro svůj zásadní dopad na péči o zdraví pacientů,“ uvedl Mgr. Policar a vy­ jádřil tak podporu činnostem CZECRIN v ob­ lasti akademických klinických hodnocení.

Děti a pacienti se vzácnými onemocněními nesmějí stát stranou

Ze sdělení přednesených v odborné části pro­ gramu, která byla věnována vysoce aktuální problematice personalizované medicíny, per­ spektivě jejího dalšího směřování a možnostem využití např. u vzácných onemocnění včetně dětských onkologických pacientů, připomenu mj. přednášku prof. Norberta Grafa, přednosty kliniky dětské onkologie Saarlandské univer­ zity, SRN. Prezentoval tristní skutečnost, že děti s ná­ dorovými onemocněními stojí na okraji zájmů farmaceutických společností. Jako zásadní ro­ li v hledání odpovědi na otázky z klinické pra­ xe, která léčba je ta nejvhodnější pro tyto ne­ mocné, vnímá právě možnost provádění aka­ demických klinických studií, jejichž výsledky pak vedou k optimalizaci léčby dětských pa­ cientů. „Bez aktivit jako ECRIN a zapojení ev­ ropského výzkumu by to však nebylo možné,“ dodal prof. Graf.

Prof. Dhavendra Kumar z Cardiffské uni­ verzity z Velké Británie se věnoval ve své před­ nášce problematice klinických studií v souvis­ losti s medicínou založenou na důkazech v éře personalizované léčby. Upozornil na nutnost provádění multicentrických randomizovaných klinických studií i u pacientů se vzácnými one­ mocněními. Metodologii a designu klinických hodnocení tohoto typu se také věnoval prof.

Ian Roberts z London School of Hygiene and Tropical Medicine, Velká Británie, který zdů­ raznil, že jen v případě, kdy budou pacienti se vzácnými onemocněními sdružováni do me­ zinárodních randomizovaných klinických stu­ dií, je možné skutečně validně zjistit účinnost a bezpečnost dané léčby.

Konference k oslavě Mezinárodního dne klinických studií byla uzavřena společnou dis­ kusí všech přednášejících a předsedajících.

V závěrečném slově prof. Demotes shrnul: „Pro­ vádění klinických studií iniciovaných výzkum­ níky z akademické sféry je náročným proce­ sem, který vyžaduje profesionální zázemí a podporu, kterou můžeme cestou infrastruk­ tury ECRIN nabídnou. Věřím, že toto setkání prohloubilo spolupráci na poli akademických klinických studií napříč Evropou.“ Doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D.,

přednostka Farmakologického ústavu LF MU, Brno,

primářka Oddělení klinických hodnocení

Masarykova onkologického ústavu, Brno

16 Kongresová review AM Review 12 2016

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

11th Central European Orthopaedic Congress

9.–11. června

Diplomat Hotel Prague

Česká společnost pro ortopedii a traumatologii

www.ceoc2016prague.org

Společná konference českých a slovenských gynekologů

9.–12. června

Karlovy Vary

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Slovenská gynekologická a porodnická společnost SLS

www.cgps.cz

Sjezd Psychiatrické společnosti ČSL JEP

9.–12. června

Hotel Harmony, Špindlerův Mlýn

Psychiatrická společnost ČLS JEP Česká psychiatrická společnost

www.cpssjezd.cz

XX. česko-slovenský kongres o infekčních nemocech

15.–17. června

Grandhotel Pupp, Karlovy Vary

Česká společnost infekčního lékařství ČLS JEP Slovenská společnost infektologů SLS Nemocnice v Karlových Varech Česká asociace sester

www.congressprague.cz/ sil2016

44. český a slovenský cerebrovaskulární kongres

15.–17. června

Hotel Galant, Mikulov

Česká neurologická společnost ČLS JEP Slovenská neurologická společnost SLS

mhconsulting.cz

16. setkání mladých oftalmologů

17.–19. června

Hotel Zámek Valeč

Česká oftalmologická společnost ČLS JEP

www.oftalmologie.com

XVI. celostátní diabetologické sympózium

17.–18. června

Průhonice

VFN v Praze

www.diapruhonice.cz

12. konference Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP

23.–25. června

Nové Adalbertinum, Hradec Králové

Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP Nadace Východočeská onkologie

www.srobf.cz

12th International Congress of Cell Biology

21.–25. července

Kongresové centrum Praha

International Federation for Cell Biology Česká společnost pro buněčnou biologii

www.iccb2016.org

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

Inzerce

Odborná konference

OSCILUJÍCÍ HRANICE KOMPLIKACÍ DIABETU Výstupy z konference přinese speciální vydání AM Review – v distribuci v červnu 2016.

Záznamy přednášek najdete od poloviny června na www.congress-live.eu

Pořádá:

Odborná záštita:

Generální partneři:

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol s podporou

Akademie postgraduálního vzdělávání v medicíně

Partneři:

světový den roztroušené sklerózy

AM R evie w

medicínSká REVIEW

17

|

„Ereska“ – diagnóza, na niž se u dětí nepomýšlí Porucha vidění nebo řeči, brnění, nejistá chůze, ztráta citlivosti rukou či nohou, únava, duševní nevyrovnanost.

Tyto příznaky by měly být důvodem k neurologickému vyšetření nejen u dospělých, ale i u dětí. I u nich se totiž může jednat o první ataku roztroušené sklerózy (RS). Tisková konference uspořádaná ke Světovému dni RS, který letos připadl na 25. květen, měla za cíl apelovat na pečlivou diagnostiku a včasnou léčbu.

„Na roztroušenou sklerózu často pediatři ani rodiče v první chvíli nemyslí. Pediatři někdy ob­ tížím přiřadí jinou diagnózu, například vývojo­ vé vady nebo jiné neurologické onemocnění. Je třeba brát RS v potaz a poslat dítě na neurologii včas. Rychlá a správná diagnostika přímo urču­ je prognózu RS u dětí a léčba je mnohem levněj­ ší v porovnání s pozdějšími náklady na řešní­ komplikací,“ zdůraznil doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc., předseda Sekce klinické neuroimu­ nologie a likvorologie České neurologické spo­ lečnosti ČLS JEP. K první manifestaci nemoci před 18. rokem věku přitom dochází u 2–10 % pacientů s RS. V roce 2013 tvořily děti z celkového počtu 2,3 mil. nemocných s RS na celém světě 2,7–5,6 %. ­Infantilní forma RS (vznik do 11 let věku) má prevalenci 0,4–1,4/100 000 a incidenci 0,12–0,6/100 000 obyv., s juvenilní formou (vznik v 12–18 letech věku) je spojena prevalence 1,35–2,5/100 000 a incidence 2,64/100 000 obyv. „U juvenilní, také adolescentní formy RS přijde velmi často druhá ataka do 12 měsíců od první, proto je třeba rychle nasadit léčbu. Je naprosto klíčové, aby rodina dítě podržela a přizpůsobila chod domácnosti,“ doplnil doc. Taláb.

V České republice byl podle dat z národního Registru pacientů s roztroušenou sklerózou ­(ReMuS) v roce 2015 průměrný věk nemocných v době, kdy u nich onemocnění propuklo, 30,5 ro­ ku, nejmladšímu ale ještě nebyly 4 roky a nej­ staršímu bylo 67 let. ReMuS v současnosti evi­ duje 32 dětí a mladistvých, osmi z nich ještě ne­ bylo 15 let. Podle odhadů odborníků je ale skutečný počet dětských pacientů s RS v popu­ laci o něco vyšší, odhadem by se mělo jednat asi o 50 dětí. I v této věkové kategorii se potvrzuje známá skutečnost, že RS ohrožuje více ženské pohlaví – podle celosvětových statistik je riziko onemocnění dívek po 6. roce věku 1,5- až 2ná­ sobné než u chlapců a dospívajících mužů. „Jak ukazují údaje z ReMuS, v dospělosti je rozložení podobné. V RS centrech se nyní léčí 72 % žen a 28 % mužů,“ upozorňuje Ing. Kateřina Bémo­ vá z Nadačního fondu IMPULS, který registr pro­ vozuje.

Odborná garantka ReMuS doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., potvrdila, že registr přináší cenná data o nemoci a účinnosti léčby. Ta by se měla stát podkladem pro jednání o úhradách a zpřístupnění moderní léčby pacientům, kteří mohou z dané léčby nejvíce profitovat. „Medicí­

na jde mílovými kroky kupředu. Máme na vý­ běr mezi řadou kvalitních léků, ale ne všechny se k pacientům dostanou. Toto řeší i řada jiných medicínských oborů – možnosti léčby versus je­ jí ceny. Naši pacienti jsou mladí, za svou nemoc nemohou, neexistuje prevence, průběh nemoci sami neovlivní. Včasná vhodná léčba jim zachrá­ ní 20–30 let aktivního života,“ shodly se prof.

MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí RS centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, a doc. Horáková z téhož pracoviště.

Dětská RS – stejná, a přece jiná

Specifikům RS vzniklé v dětském věku a v ob­ dobí dospívání se blíže věnoval doc. Taláb. Shr­ nul, že výzkum v posledních 10 letech přinesl nejvíce informací o epidemiologii, patofyziolo­ gii, diagnostice a léčbě RS u dětí, zejména o vý­ znamu genetických a environmentálních fakto­ rů, virové expozice a existence fenotypové roz­ dílnosti (včetně klinických, MRI a laboratorních nálezů) mezi dospělými a dětmi, zejména v před­ pubertálním věku.

I pro dětskou RS platí, že se jedná o chronic­ ké zánětlivé autoimunitní onemocnění CNS s di­ seminovanými neurologickými příznaky. Jisté rozdíly lze najít v patogenezi choroby. Ačkoli se její spouštěče u dětských i dospělých pacientů z velké části překrývají (environmentální fakto­ ry, stres), při vzniku RS v dětství je navíc proká­ zaný vliv genetických dispozic, expozice virům (EBV, CMV, HSV-6 ad.), hypovitaminózy D, kou­ ření (i pasivní!), migrace ve velmi raném věku, ale byly zaznamenány i ojedinělé případy RS ja­ ko následky vakcinace.

Doc. Taláb upozornil, že dětská RS se vyzna­ čuje nižší, ale s věkem narůstající prevalencí a in­ cidencí a vyššími titry protilátek proti myelinu než RS vzniklá v dospělosti. V 97 % případů RS, která propukla před 18. rokem života pacienta, se podle jeho sdělení jedná o relaps-remitentní, tedy atakovitou formu onemocnění, primárně progre­ sivní forma je vzácná. „Ne každá ataka ve smyslu demyelinizační příhody se vyvine v RS, proto ma­ jí zásadní význam pomocná vyšetření. Standard­ ním klíčovým vyšetřením u dětí je magnetická re­ zonance mozku a míchy, vyšetření mozkomíšní­ ho moku a zrakových evokovaných potenciálů,“ konstatoval doc. Taláb s tím, že dvě asymptoma­ tické léze prokázané magnetickou rezonancí se v 90 % případů vyvinou v RS. Zdůraznil, že u dě­ tí je vždy nutná pečlivá diferenciální diagnostika.

„Časná a správná diagnostika determinuje pro­ gnózu RS u dětí. Časná další ataka do 18 let věku predikuje agresivní formu onemocnění,“ upozor­ nil doc. Taláb. Základní algoritmus diagnostiky a léčby se podle něj u dětí i dospělých shodují ­(McDonaldova kritéria 2010, Krupp IPMSSG 2013).

Jako zcela zásadní doc. Taláb označil časné zahájení chronické léčby. Od 12 let věku se podá­ vají léčivé přípravky modifikující onemocnění (DMDs), z nichž jsou pro tuto věkovou kategorii na výběr glatiramer acetát, interferon beta-1a i. m., s. c., a interferon beta-1b s. c. Bezpečnost, účinnost a tolerabilita této terapie u dětí byly pro­ kázány – potvrdila se 30% redukce ročního prů­ měru počtu atak. Preferován je u dětí glatiramer acetát, neboť jeví nulovou teratogenitu. U dětí mladších 12 let ovšem používání DMDs předsta­ vuje neschválený (off-label) přístup, a léčba je pro­ to volena individuálně.

V 2. linii léčby lze u agresivní formy dětské RS zvolit imunosupresivní terapii cyklofosfami­ dem. Od 18 let věku pak má pacient v 2. linii dal­ ší dvě možnosti: n n atalizumab 300 mg i. v./4 týdny – podle doc.

Talába se jedná o nejúčinnější terapii RS, ne­ boť dokáže redukovat počet atak za rok o 70 %; není indikován před 18. rokem věku, přibývá ovšem kazuistik i studií s jeho podáváním u dětí (USA, Rakousko a Německo: 11 center, 20 dětí, Itálie 2013 55 dětí, ČR 2011 5 dětí) a je­ ho bezpečnost a účinnost u dětí je prokázaná (Kornek et al., JAMA 2013), n fi ngolimod p. o. – redukuje průměrný počet atak za rok o 54 %.

V budoucnu by i léčba RS u dětí měla mít per­ orální formu. U dnes dostupných perorálních přípravků nasazovaných u dospělých pacientů s RS, tedy fingolimodu, teriflunomidu či dime­ tylfumarátu, nicméně prozatím přetrvává nedo­ statek dat prokazujících jejich efektivnost a bez­ pečnost u dětí. Proto je prozatím lze u dětí na­ sazovat pouze v rámci klinických studií.

Diagnostika a léčba RS u dětí by podle doc.

Talába měla probíhat přednostně na dětských lůžkových neurologických odděleních s RS cen­ try, neboť ta nabízejí: n t ým specialistů, který je garancí včasné dia­ gnostiky a léčby, n volbu 1. linie léčby s využitím DMDs, n volbu 2. linie léčby u maligní formy RS, n s polupráci s rodinou a školou a zájmové ­a ktivity. esr

18 Medicínská review AM Review 12 2016

Konal se první Světový den poruch příjmu potravy

Kontrola TK u hypertoniků čtyřikrát ročně

Počet osob s poruchami příjmu potravy celosvětově stoupá. Jen v ČR bylo např. v roce 2014 z tohoto důvodu hospitalizováno celkem 643 lidí, což znamenalo meziroční nárůst téměř o 20 %. Podle názoru odborníků roste výskyt závažných forem nemoci a také úmrtnosti. Alarmující skutečnosti vyústily ve vyhlášení 2. června 2016 prvním Světovým dnem poruch příjmu potravy.

Desatero pro boj s mýty

Problém, který je ve skutečnosti velmi komplex­ ní a má biopsychosociální příčiny i následky, často zjednodušují společensky zažité mýty, kte­ ré je nutné celkově poznávat a řešit odborně i eticky. Lékaři z celého světa se shodli na „de­ seti pravdách“ o poruchách příjmu potravy: n M noho lidí s poruchou příjmu potravy mů­ že vypadat dobře i přes extrémně vážné one­ mocnění. n Rodiny za onemocnění nenesou vinu, mo­ hou být nejlepším spojencem pacientů i zdravotníků. n Diagnóza poruchy příjmu potravy je zdra­ votní krizí, která poškozuje osobní i rodin­ né vztahy a fungování. n Poruchy příjmu potravy nejsou výsledkem volby, ale představují vážnou biologicky ovlivněnou nemoc. n Poruchy příjmu potravy postihují v součas­ nosti lidi všech věkových kategorií, etnicit, tělesných tvarů a tělesné hmotnosti, se­ xuálních orientací a socioekonomických úrovní. n U poruch příjmu potravy narůstá riziko se­ bevražd i zdravotních komplikací. n G eny a prostředí hrají důležité role v roz­ voji poruch příjmu potravy. n G eny samotné však neodhalí, kdo poruchou příjmu potravy onemocní.

Ilustrační foto: Profimedia

Poruchy příjmu potravy patří mezi závažná psychiatrická onemocnění, která mohou po­ stihnout kohokoli bez ohledu na věk nebo po­ hlaví. Do aktivit na podporu jejich léčby se za­ pojila přibližně dvacítka zemí včetně České ­republiky. „Poruchy příjmu potravy se mnohdy vysky­ tují v jedné rodině až v několika generacích. Ty­ to rodiny mají často strach ze stigmatizace, tr­ pí pocitem viny. Také proto nemocní svou cho­ robu často tají a s léčbou mnohdy začnou pozdě.

I v tomto důsledku se zvyšuje počet chronicky nemocných pacientů, ale také úmrtnost,“ vy­ světluje prof. MUDr. Hana Papežová, CSc., ve­ doucí lékařka Centra pro léčbu poruch příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

U příležitosti prvního Světového dne poruch příjmu potravy se na této klinice sešli čeští od­ borníci se zástupci odborné veřejnosti z USA, aby projednali dílčí témata a problematiku me­ zinárodní interdisciplinární konference, jejíž pořadatelkou se napřesrok již pojedenácté sta­ ne právě VFN v Praze.

Hypertenze patří mezi jednu z nejrozšířenějších civilizačních chorob.

V České republice byla v roce 2014 zaznamenána u přibližně 35 % osob ve věku 25–64 let. Především jako připomínka prevence této nemoci vznikl Světový den hypertenze, který připadá na 17. květen.

Úplné uzdravení je možné, včasné rozpo­ znání a intervence jsou velmi důležité.

N espokojenost s vlastním tělem souvisí často s nespokojeností se sebou, nízkým sebevědomím i porušeným vnímáním vlastního těla spojeným s prožívaným stre­ sem a rizikem pro vznik poruchy příjmu potravy.

n

n

Potýkají se s nimi i děti

S poruchami příjmu potravy se léčí i dětští pa­ cienti. U 5 % všech nemocných s touto diagnó­ zou se nemoc začne projevovat do 12 let věku.

Diagnostika u dětí probíhá složitěji, protože ob­ tížně vyjadřují emoce nebo nespokojenost s vlastním tělem. Vyšetření tak musí být zalo­ ženo na posouzení celkového somatického vý­ voje včetně vývoje pohlavního. Onemocnění poruchou příjmu potravy v dětství má dopad na vyšší nemocnost a dlouhodobě nižší tělesnou hmotnost a může zanechat trvalé následky v po­ době zástavy růstu a vývoje, menšího vzrůstu nebo neplodnosti.

U dětí se kromě toho k poruchám příjmu po­ travy často přidružují ještě další psychiatrická onemocnění – u 59 % z nich se objevují úzkos­ ti, u 35 % obsedantně kompulzivní porucha a té­ měř polovina těchto dětí má tendence k sebe­ poškozování, které je často skryto za módní trendy v podobě tetování nebo piercingu. red

„Riziko hypertenze stoupá s věkem. Zatím­ co mezi šedesátiletými trpí arteriální hy­ pertenzí šest z deseti osob, u osmdesátile­ tých je to již osm z deseti,“ uvedl MUDr. Igor Karen, místopředseda výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Připomněl i další hlavní rizikové faktory hypertenze, jimiž jsou stres, kouření, nedostatek pohy­ bu a dědičnost, a nejúčinnější preventivní opatření – dodržování zdravého životního stylu.

Pacienti s hypertenzí by podle jeho názo­ ru měli „minimálně čtyřikrát ročně přijít na pravidelnou prohlídku a jednou ročně na provedení krevních testů, ale i vyšetření mo­ či, EKG křivky a dalších fakultativních vy­ šetření v závislosti na klinickém stavu pa­ cienta, podle uvážení ošetřujícího, většinou red všeobecného praktického lékaře“.

Dies Academicus 2016 Mimořádné výkony a úspěchy ve vědě a výzkumu, pedagogické činnosti, sportu a umění ocenil 11. května rektor Masarykovy univerzity (MU) v Brně doc. PhDr. Mikuláš Bek, Ph.D., na tradičním slavnostním setkání akademiků s příznačným názvem Dies Academicus.

Ocenění převzalo celkem osmnáct osobnos­ tí z řad studentů, mladých výzkumníků do 35 let věku či vědců dosahujících dlouhodo­ bě vynikajících výsledků.

Pamětní medaili a finanční odměnu ob­ držel významný český a světový kardiolog prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., přednos­ ta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno a pedagog LF MU. Prof. Špinar v 90. le­ tech 20. století koordinoval první studie pro­ váděné u pacientů se srdečním selháním a in­ farktem myokardu. Jeho dosud nejvýznam­ nější klinický výzkum, zaměřený na léčbu a prognózu pacientů po akutním srdečním selhání, je stále největším a nejdelším svého druhu na světě. Výsledky tohoto výzkumu zásadním způsobem pomáhají při určování prognózy pacientů s akutním srdečním ­selháním. red

20 Medicínská review AM Review 12 2016

|

NÁZOR Názory prezentované v této rubrice se nemusejí shodovat s názorem redakce

Na okraj konference Rizika v činnostech farmaceutických firem Rok se s rokem sešel a 17. května se ve Špindlerově Mlýně setkali zástupci farmaceutických firem, aby spolu se státními regulátory, zástupci plátců a poskytovatelů debatovali o rizicích a výzvách české lékové politiky.

Nutno konstatovat, že těch výzev a rizik opět přibude, a to přímo úměrně k dalším novelizacím klíčových zákonů. To ostatně velmi trefně komentovala ředitelka odboru farmacie na ministerstvu zdravotnictví PharmDr. Alena Tomášková, když přiznala, že si vlastně nepamatuje dobu, kdy by nebyl otevřen zákon o léčivech. Žádný div, že všichni si toužebně (ale nereálně) přejí, aby byl alespoň chvíli legislativní klid.

Jako už poněkolikáté jsem v široce zastoupeném auditoriu marně hledala zástupce pacientů. V té souvislosti mi přišlo na mysl – při jiné příleži­ tosti vyřčené – konstatování prof. Štěpána Sva­ činy, předsedy ČLS J. E. Purkyně, že pacient je jeden z posledních spotřebitelů (v tomto případě léků), kterému je odepřena pravdivá reklama.

Narážel tak na znění zákona o regulaci rekla­ my, který nedovoluje cílit „reklamu“ na léky na předpis na laickou veřejnost. Mnozí účastníci lé­ kové politiky u nás tak raději pacienta z diskusí o lécích zcela vynechávají. Výsledkem je, že naši nemocní vědí o lécích (včetně těch, které sami uží­ vají) zoufale málo. Zatímco informace o nabídce odzkoušených a prověřených léků postavené na vědeckých základech se pacientům spíše nedostá­ vá, reklamní prostor stále více zaplňují reklamy na jiné, „zaručeně účinné“ léčebné metody, bylin­ né produkty, doplňky stravy, diety apod., u kte­ rých lze mnohdy úspěšně pochybovat nejen o je­ jich účelnosti a efektu, ale také o bezpečnosti.

Pohled pacienta a ohled na jeho zájem tak tro­ chu vypadl z většiny příspěvků, snad s výjimkou zástupců Ministerstva zdravotnictví ČR, Státní­ ho ústavu pro kontrolu léčiv nebo VZP ČR. Osob­ ně mě potěšila zejména prognóza ředitele SÚKL PharmDr. Zdeňka Blahuty, že ačkoli další hloub­ kové revize léků pravděpodobně již nepřinesou miliardové úspory, dojde s největší pravděpo­ dobností u některých léků k rozvolňování indi­ kačních a preskripčních omezení. Snad se tedy také naši pacienti dočkají doby, kdy indikační a preskripční podmínky pro úhradu léků budou v souladu se současnými odbornými doporuče­ ními a mezinárodní praxí. Věřím, že také plát­ ci tuto tendenci podpoří. Přidala bych se také k víře ředitele SÚKL, že bude silná politická, ve­ řejná a odborná podpora pro eHealth a konkrét­ ně pro ePreskripci, která má být jako povinná spuštěna od ledna 2018. Právě elektronické pře­ depisování léků může totiž významně posílit účelnost farmakoterapie, stejně tak jako infor­ movanost a bezpečnost pacienta v souvislosti s užíváním léků. Všechno ostatní je podružné.

Zachrání nás transparence a svlékání donaha?

Velmi obšírně se diskutovalo o zákonném poža­ davku na zveřejňování smluv nad 50 000 korun, které bude od letošního 1. července povinné pro

Pozitivní listy, kam se podíváš

všechny veřejné poskytovatele zdravotních služeb.

Dotkne se tudíž také všech jejich smluvních part­ nerů (firem dodávajících léčiva, zdravotnické pro­ středky, služby, pojišťoven apod.). Registr smluv spravovaný ministerstvem vnitra je ale zatím cosi jako „paní Columbová“ – také o něm všichni mlu­ ví, ale zatím ho nikdo neviděl. Momentálně mají hodně práce právníci, protože na všech frontách vymýšlejí, jak dosáhnout ideálního stavu, který lze parafrázovat známou větou o vlku a koze.

Ve sněmovně už také leží pozměňovací návrh, který by některé neblahé dopady zákona alespoň trochu zmírnil. Vypočítává se, koho všeho toto nové nařízení, prozrazující až příliš, může poško­ dit. Nabízí se dlouhá řada „poškozených“ od ad­ ministrativní smršti pro lékárnický personál v ne­ mocnicích, přes firmy obávající se úniků cen z do­ hod pro vnější referencování, až po nemocnice, kterým se mohou významně ztenčit tzv. bonusy a místo potřebných zdravotníků budou muset při­ jmout další armádu úředníků. Jenže toto – jistě dobře míněné – opatření může nakonec negativ­ ně zasáhnout také pacienta. Po termínu platnos­ ti zákona, a hlavně s termínem uplatňování sank­ cí (o rok později) se může zjistit, že firmy nemají zájem vstupovat s plátci do cenových ujednání o sdílených nákladech na drahé léky, protože se budou obávat cenového obnažení v rámci Evro­ py a pacienti se k takovým lékům hůře dostanou.

Stejně tak se mohou zmenšit šance pacientů na získání léku v rámci klinických studií (jako se ostatně stalo na Slovensku), protože firmy nebu­ dou nadšené ze zveřejňování všech detailů a ko­ merčně citlivých dat ze smluv se zdravotnickými zařízeními, kde se studie realizují. To privátní po­ skytovatelé zdravotní péče jsou „za vodou“ – těch se tohle „cvičení v transparenci“ týkat nebude (třebaže také čerpají prostředky z veřejného zdra­ votního pojištění) a mají tak velkou naději, že zís­ kají oproti veřejnoprávním poskytovatelům do­ cela slušnou podnikatelskou výhodu.

Mají je pojišťovny, mají je nemocnice, mají je spe­ cializovaná centra těchto nemocnic, mají je am­ bulance, nemocniční i řetězcové lékárny a jen málokdy se v nich najde průnik. Lékaři se na fóru v této souvislosti trochu politovali, na co na všechno si museli zvyknout a čemu všemu se přizpůsobit (např. uplatňování negativní finan­ ční motivace od managementu při výběru léku mimo doporučený seznam).

Ale co pacient?! Zajímalo by mě, jak častěj­ ší změny v pozitivních listech přispívají k jeho adherenci k léčbě, k jeho pochopení účinků lé­ ků, bezpečnosti, možné zaměnitelnosti apod.

Ačkoli zamýšlený ekonomický efekt pozitiv­ ních listů se dostavuje a dochází skutečně k úsporám, většina lékařů je více či méně při­ jímá, vždy je třeba myslet na pacienta, a to ze­ jména na chronického, který léky užívá dlou­ hodobě. Minimální je požadavek na vysvětle­ ní každé změny léku a sdělení důvodu, proč k němu došlo – tedy že se nejedná o medicín­ ské rozhodnutí, ale čistě ekonomické. Věřím, že většina pacientů to pochopí, ale respektovat by se mělo také přání pacienta, který se změ­ nou nesouhlasí a vyžaduje předepsání léku, na který je zvyklý.

Na závěr ještě apel na zachování rolí účast­ níků lékové politiky. Regulátoři a plátci ať vy­ tvářejí pravidla a myslí na dlouhodobou udrži­ telnost systému veřejných zdrojů a dostupnost péče pro pacienta, ale ať šetří zásahy do tak už přeregulované oblasti, jakou jsou léky. Lékaři ať léčí a mají na paměti zejména blaho pacienta a teprve druhotně ekonomická přání a priority svých zaměstnavatelů. Pokud jde o firmy, nikdy mě neuráželo, když se porovnávalo, o kolik kte­ rá prodala víc svých produktů, a mluvilo o zis­ ku a profitu – bez něj se nedají vydělávat pení­ ze na nové léky a jejich zkoušení. Nyní se zdá, že mluvit o penězích není politicky korektní, ně­ kteří to pokládají dokonce za neetické. Budiž, bavme se tedy o tom, o kolik z indikovaných pa­ cientů se k jejich léku dostane víc (a tvařme se přitom, že to s penězi nemá nic společného). Pa­ cient – nejdůležitější aktér, by měl být méně pa­ sivní a trpitelský a více aktivní a informovaný, vědomý si svých práv, ale i povinnosti vůči své­ mu zdraví.

PhDr. Ivana Plechatá,

ředitelka Ústavu lékového průvodce, z. ú.

Medicínská review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Aplikace v mobilních zařízeních mohou porušovat ochranu osobních údajů Nizozemský dozorový úřad pro ochranu osobních údajů provedl jako první v EU důkladnou kontrolu volnočasové aplikace v chytrých mobilních zařízeních. Předmětem jeho zájmu byla aplikace „Nike+ Running“ firmy Nike, kterou používá více než 50 miliónů uživatelů zařízení s operačním systémem Android. Ve verzi pro Apple iPhone patří v Nizozemsku mezi 12 nejpoužívanějších fitness aplikací pro mobilní telefony.

Aplikace Nike+ Running byla vyvinuta pro bě­ žecké volnočasové aktivity a sleduje mnoho pa­ rametrů – mj. uběhnutou vzdálenost, rychlost, čas, množství spálených kalorií, nebo umí vy­ počítat tzv. body námahy. Uživatelé ji mohou využívat k individuálním tréninkovým progra­ mům, musejí však zadat údaje o své hmotnosti a výšce. Vybírat mohou z různých programů pro zvyšování výkonnosti, kterou mohou po­ rovnávat s dalšími uživateli. Aplikace používá GPS a lokalizační údaje z mobilního telefonu.

Zdá se, že na první pohled na takovém softwa­ ru nemůže být nic špatného. Avšak podrobným posouzením dospěl nizozemský úřad k závěru, že společnost Nike porušuje celou řadu ustano­ vení zákona o ochraně osobních údajů.

Riziko chybného posouzení kondice

První problém nastává, když si uživatel musí vytvořit osobní účet Nike+, aby mohl aplikaci používat. Při registraci je povinen vložit své jmé­ no a příjmení, pohlaví, datum narození, PSČ, název státu a e-mailovou adresu. Tyto para­metry – a mnoho dalších (změřených či vypočítaných) – jsou prostřednictvím telefonu přeneseny na servery společnosti Nike, která je využívá také pro vlastní účely. A podle zjištění dozorového úřadu je tedy správcem odpovědným za zpra­ cování osobních údajů uživatelů aplikace a je­ jich osobních účtů. Všechny získané informace

Stanovení doby pro uchovávání dat

uchovává po neomezenou dobu. Firma rovněž vytváří různé kategorie a skupiny uživatelů po­ dle pohlaví, věku, výkonnosti nebo dalších kri­ térií, vypočítává pro ně průměrnou výkonnost a porovnává ji s ostatními.

Nike může ze všech získaných informací po­ suzovat aktivity uživatele a hodnotit změny v je­ ho výkonnosti v různých časových obdobích. Do­ zorový úřad konstatoval, že společnost zpraco­ vává citlivé údaje týkající se zdraví, což je zákonem (v souladu se směrnicí EU č. 95/46/ES) zakázáno – ledaže by byly splněny podmínky pro některou z povolených výjimek. Zpracování citlivých dat v aplikaci Nike+ Running je spoje­ no s různými riziky, mj. také s možným chyb­ ným posouzením zdravotní kondice uživatele, a podléhá tedy přísnějším požadavkům. Legi­ timní výjimky pro zpracování citlivých údajů představují v tomto případě pouze informovaný, výslovný a svobodný souhlas uživatele aplikace nebo zveřejnění osobních dat jím samotným.

Firma Nike pochybila v informování (budou­ cích) uživatelů o účelu, režimu zpracování a roz­ sahu shromažďovaných osobních údajů. Kromě toho, že byly poskytnuté informace příliš obec­ né, společnost např. nepoučila registrované o užití lokalizačních údajů z mobilního telefo­ nu. Jelikož uživatelé neobdrželi dostatečné a zá­ sadní informace, aby se mohli svobodně roz­ hodnout pro udělení souhlasu ke zpracování osobních dat, byl dříve udělený souhlas posou­ zen jako neplatný. Firma tedy porušila zákon tím, že zpracovávala osobní údaje bez legitimní výjimky, a také tím, že nestanovila dobu jejich uchování – data si ponechávala i poté, co uži­ vatel přestal aplikaci používat a sám aktivně svůj účet nezrušil.

Společnost musí provést spoustu opatření a změn, aby byla aplikace v souladu s nizozem­ ským zákonem o ochraně údajů – tedy změnit souhlas návštěvníka webu Nike k používání cookies; zajistit, aby údaje o výšce a hmotnosti byly nepovinné; informovat existující uživate­ le aplikace o této změně a požádat o jejich sou­ hlas s dalším uchováváním dat; stanovit dobu uchování údajů; změnit dosavadní politiku pro ochranu soukromí a poskytnout více informa­ cí o všech aspektech zpracování dat v aplikaci.

RNDr. Karel Neuwirt, konzultant pro ochranu osobních údajů

Inzerce

opera UVÁDÍME VE STÁTNÍ OPEŘE

STRAUSS

ELEKTRA DIRIGENT: ROLAND BÖER REŽIE: KEITH WARNER PREMIÉRY 10. & 14. 6. 2016 V TITULNÍ ROLI SUSAN BULLOCK

elektra-so-inz-am-review-190x92.indd 1

26.5.2016 14:06:53

22 Medicínská review AM Review 12 2016

English for Medicine

|

Vyšlo v našem vydavatelství

Novel Biliary Stent Proves Long-Term Mettle

by John Gever Managing Editor, MedPage Today

SAN DIEGO – Three years of follow-up in patients receiving a self-expanding metal stent to relieve benign biliary strictures showed the devices had durable efficacy, a researcher said here.

In an intent-to-treat analysis of 127 patients who had received the stents in a global trial, 60% remained free of strictures at 3-year follow-up, said Guido Costamagna, MD, of Universitá Cattolica del Sacro Cuore in Rome, at the Digestive Disease Week meeting.

Three-year stricture freedom was observed in more than 80% of those who had kept the stents in place as planned, he added, calling it “really an excellent result.”

Mark Callery, MD, of Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, who was not involved with the study, said it represented an important advance in treatment of benign biliary strictures.

These follow-up data are “very significant,” he said during a press briefing at which the study was discussed.

If this degree of long-term efficacy is maintained at a planned 5-year follow-up, Costamagna told MedPage Today, the stent could become the standard of care as first-line treatment.

Produced by Boston Scientific, the WallFlex Biliary RX stent is currently approved in Europe but not yet in the U.S. for treatment of benign strictures. It does have an FDA 510(k) clearance for biliary mettle self-expanding to relieve durable involved currently clearance in-growth patent to conduct scheduled unrelated

strictures produced by malignant neoplasms.

The alternative for stenting of benign strictures is plastic stents, Costamagna explained. These typically “occlude after a few months” and have to be replaced he said.

In contrast, the WallFlex product is covered to prevent tissue in-growth, allowing it to stay in place longer while remaining patent and also allowing for removal, considered a critical property for biliary stricture stenting.

The current analysis reflects ­follow-up of patients in a major international trial, short-term results of which were published in 2014.

A total of 187 patients had received the device in the trial, which was conducted at 13 centers in 11 countries in Europe, Latin America, Canada, India, and Australia.

Most patients had developed strictures as a complication of chronic pancreatitis. The protocol specified that stents would be removed after 10-12 months in patients with this diagnosis; removal was scheduled at 4-6 months in patients with strictures related to liver transplantation.

Of the 127 patients available for follow-up, nine had died of causes unrelated to the biliary strictures or treatment and were excluded from the per-protocol analysis.

Fifteen patients were restented due to recurrent strictures. The total recurrence rate after median follow-up of 3 years is 17%, Costamagna said.

Costamagna said patients will be followed for 5 years after stent placement.

odvaha, bojovnost samoroztažný ulevit, zmírnit, utišit odolný, stálý, trvanlivý; pevný, bytelný zapojený; angažovaný v současné době povolení; odklizení; doprodej vrůstání, zarůstání očividný, zřejmý provést, vést, řídit stanovený, naplánovaný, na programu nesouvisející

Volejte - 900 260 111 Váš pacient nemluví česky?

Tlumočíme po telefonu.

Jednoduše. Ihned. www.myinterpreter.cz

|

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie Z obsahu: Minimonografie: S. Kurčová, K. Menšíková, M. Kaiserová, E. Kurča, L. Tučková, P. Kaňovský: Pre-motorické a non-motorické príznaky Parkin­ sonovej choroby – taxonómia, klinická manifes­ tácia a neuropatologické koreláty Kontroverze: Mají buněčné terapie budouc­ nost v léčbě extrapyramidových onemocnění?

Přehledné referáty: K. Menšíková, L. Tučko­ vá, P. Kaňovský: Atypický parkinsonismus a fron­ totemporální demence – klinické, patologické a genetické aspekty • O. Volný, L. Kašičková, D. Coufalová, P. Cimf lová, J. Novák: MikroRNA u cerebrovaskulárních onemocnění – od patofyziologie k potenciálním biomarkerům • Z. Večeřa, P. Hanzlíková, T. Krejčí, R. Lipina, M. Kanta: Současné možnosti in vivo protonové (1H) MR spektroskopie v diagnostice mozkového abscesu Původní práce: T. Krčík, P. Buzrla, K. Křivánková, R. Lipina, M. Smrčka: Korelace intenzity fluorescence s proporcionálním zastou­ pením maligních buněk ve tkáni při resekci glioblastomu s použitím 5-ALA 300 • N. Zemanová, O. Bezdíček, J. Michalec, T. Nikolai, J. Roth, R. Jech, E. Růžička: Validační studie české verze Bostonského testu po­ jmenování • D. Krajíčková, A. Krajina, M. Lojík, V. Chovanec, J. Rau­ pach, I. Guňka, M. Vališ: Periprocedurální komplikace a dlouhodobý efekt karotických angioplastik – výsledky z praxe Krátká sdělení: J. Bouček, J. Vokřál, L. Černý, M. Chovanec, Z. Ča­ da, M. Zábrodský, E. Zvěřina, J. Betka, J. Skřivan: Baha jako možné ře­ šení jednostranné hluchoty • D. Urgošík, R. Liščák: Léčba gama nožem u algických syndromů v inervační oblasti nervus glossopharyngeus Kazuistiky: E. Mitrova, D. Slivarichova-Zakova, D. Kosorinova, M. Stelzer, S. Koscová, B. Berndtova, R. Junas: A Patient Homozygous for the E200K Mutation from a Family of the Slovak Cluster of Gene­ tic Creutzfeldt-Jakob Disease • B. Synková, R. Holý, P. Fundová, J. Rot­ nágl, L. Dzan, J. Astl: Schwannom nejspíše z krčního sympatiku • K. Kotková, Y. Angerová, J. Kořenek, K. Kupka, O. Švestková: Využití zolpidemu v neurorehabilitaci pacienta ve stavu minimálního vědomí Doporučené postupy: O. Škoda, R. Herzig, R. Mikulík, J. Neumann, D. Václavík, M. Bar, D. Šaňák, A. Tomek, D. Školoudík: Klinický stan­ dard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou – verze 2016 Webové okénko • Okénko statistika

Florence

My Interpreter.cz

Cena volání je 26 Kč vč. DPH za každou započatou minutu.

Z obsahu: Odborné téma: Geriatrie, hojení ran: K. Šouka­ lová, Š. Hrubišová, R. Procházková: Kvalita živo­ ta seniorů v domově pro seniory • P. Boháček, M. Kaletová: Senioři a chronicky nemocní – zra­ nitelná populace nejen v mimořádných situacích • P. Podrazilová: Larvy jako aktivní pomocníci při terapii chronických ran Praxe: J. Knapová: Karcinom prsu u muže • P. Sedlářová, M. Zvoníčková, H. Svobodová, R. Vy­ tejčková, A. Chrdle: Hodnocení místa vpichu u periferních žilních katetrů Historie: R. Hrubá, M. Kopecký: Stručný přehled antropologie v čes­ kých zemích od 16. století do roku 1935

Medicínská review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

z lékových agentur

|

EMA

Nová fixní kombinace proti hepatitidě C má souhlas CHMP Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) doporučil schvá­ lení fixní kombinace elbasvir/grazoprevir 50 mg/100 mg (Zepatier, MSD, v USA a Kanadě Merck) pro léčbu dospělých pacientů s chronickou virovou hepatitidou C (HCV). Příznivé stanovisko CHMP nyní posoudí Evropská komise (EK).

Kladné vyjádření CHMP je založeno na úda­ jích z osmi klinických studií zahrnujících při­ bližně 2000 pacientů s chronickou infekcí HCV ve více než 20 zemích. Celkem tyto studie hod­ notily účinnost a bezpečnost elbasviru a grazo­ previru u různých skupin pacientů infikova­ ných HCV genotypu 1 nebo 4 (HCV GT 1, HCV GT 4), a to včetně osob dosud neléčených, je­ dinců, u kterých selhala předchozí terapie pe­ gylovaným interferonem (pegIFN) a ribaviri­ nem (RBV), a nemocných s významnými ko­ morbiditami a zdravotními komplikacemi, jako jsou kompenzovaná cirhóza a koinfekce HIV 1. Mezi studovanými subjekty infikovaný­ mi HCV GT 1 byli také pacienti podstupující hemodialýzu pro těžké poškození ledvin (sta­ dium 4 a 5) a osoby, u nichž již dříve selhala léč­ ba trojkombinací pegIFN/RBV + inhibitor vi­ rové proteázy NS3/4A (boceprevir, simeprevir nebo telaprevir).

Rozhodnutí EK je očekáváno v pololetí 2016.

Pokud bude příznivé, novinka by mohla být uvedena na trh všech 28 členských zemí Evrop­ ské unie, ale i Islandu, Lichtenštejnska a Nor­ ska odhadem ve čtvrtém čtvrtletí letošního ne­ bo prvním čtvrtletí příštího roku. Americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) a kanadská léková agentura (Health Canada) schválily re­ gistraci tablet obsahujících e­ lbasvir/grazopre­ vir (50 mg/100 mg) letos v lednu.

EMA

Rozšíření indikací golimumabu Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) doporučil rozšíření indikací golimumabu (Simponi, MSD).

Kombinace golimumabu 50 mg, podávaného perorálně jednou měsíčně, vždy ke stejnému datu, s metotrexátem (MTX) bude moci být no­ vě používána u dětských pacientů s polyarti­ kulární juvenilní idiopatickou artritidou (pJIA).

Dalšími indikačními kritérii pro její použi­ tí u tohoto onemocnění jsou tělesná hmotnost dítěte ≥ 40 kg a neadekvátní odpověď na před­ chozí léčbu. Golimumab 100 mg není doporu­ čeno podávat osobám mladším 18 let.

Golimumab se v současné době používá u do­ spělých pacientů, a to v těchto indikacích: n v kombinaci s MTX při léčbě středně závaž­ né až závažné revmatoidní artritidy, n samostatně nebo v kombinaci s MTX při léč­ bě aktivní a progresivní psoriatické artritidy, n s amostatně při léčbě axiální spondyloartriti­ dy (včetně závažné aktivní ankylozující spon­ dylitidy a závažné aktivní axiální spondyloar­ tritidy bez radigrafického průkazu) a středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy.

Rozhodnutí CHMP o rozšíření indikací o pJIA vychází z přezkumu dat studie fáze III GO-KIDS, jejíž závěry byly prezentovány během výroční konference American College of Rheumatology 2014. Oficiální schválení (tj. rozhodnutí Evrop­ ské komise) je očekáváno v průběhu přibližně 2 měsíců. Následně bude aktualizována příba­ lová informace přípravku.

FDA

Daklizumab v USA proti relabující RS Americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) schválil používání daklizumabu (Zinbryta, Bio­ gen) v léčbě dospělých osob s relabující formou roztroušené sklerózy (RS). Jedná se o dlouho­ době působící lék, který si pacient sám injekčně aplikuje jednou měsíčně.

FDA vyšel z průkazu účinnosti daklizuma­ bu v této indikaci ve dvou klinických studiích – z jedné (n = 1841) vyplynulo, že při jeho uží­ vání dochází ke snížení klinicky přítomných relapsů oproti užívání interferonu beta-1a (Avo­ nex, Biogen), v druhé (n = 412) prokázal sníže­ ní počtu relapsů oproti podávání placeba.

Daklizumab by měl být obecně používán pouze u pacientů, kteří neprojevili adekvátní odpověď na dva nebo více režimů léčby RS, neboť jeho užívání provázejí závažná bezpeč­ nostní rizika, mj. možnost poškození jater včetně život ohrožujících a fatálních příhod.

Zdravotníci by měli provádět vyšetření krve s ohledem na jaterní funkce, a to před zaháje­ ním podávání daklizumabu, každý měsíc před nadcházející další dávkou a po dobu více než 6 měsíců po poslední dávce. Dále se mohou objevit také onemocnění vzniklá na základě ovlivnění funkce imunitního systému (nein­ fekční kolitida, kožní reakce, lymfadenopatie, anafylaxe, angioedém, zvýšené riziko infek­ cí), deprese anebo sebevražedné myšlení.­ Tato rizika jsou uvedena v příbalové informa­ ci léku.

Nejobvyklejšími nežádoucími účinky při užívání daklizumabu v klinických studiích by­ ly nazofaryngitida, infekce horních dýchacích cest, vyrážka, chřipka, dermatitida, orofaryn­ geální bolest, ekzém, zvětšení lymfatických uz­ lin, deprese a zvýšená koncentrace alaninami­ notransferázy.

FDA

Inovace pro lepší detekci rekurentního Ca prostaty Americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) schválil injekčně aplikovatelnou radioaktivní diagnostickou látku [F18]-fluciclovin (Axumin, Blue Earth Diagnostics) pro použití při pozit­ ronové emisní tomografii (PET) u mužů s po­ dezřením na rekurenci karcinomu prostaty. To­ to podezření musí vycházet z nálezu zvýšených koncentrací prostatického specifického antige­ nu (PSA) po předchozí léčbě.

Bezpečnost a účinnost přípravku byly hod­ noceny ve dvou studiích zahrnujících pacienty s rekurentním onemocněním. V první bylo po­ rovnáváno celkem 105 skenů pořízených po po­ užití [F18]-fluciclovinu u mužů s podezřením na rekurenci karcinomu prostaty oproti histopa­ tologickým vyšetřením biopticky získaných vzorků tkání, které se zobrazily jako podezřelé léze. Druhá, které se účastnili muži s mediá­ nem hodnot koncentrace PSA 1,44 ng/ml, po­ suzovala souhlasnost 96 skenů pořízených po použití [F18]-fluciclovinu versus [11C]-cholinu.

Obě studie bezpečnost a účinnost studované látky u mužů se zvýšenou koncentrací PSA po předchozí léčbě potvrdily. Nejobvyklejšími hlá­ šenými nežádoucími reakcemi byly bolest na straně, kam byla aplikována injekce, zarudnu­ tí a kovová chuť v ústech.

Pro co největší eliminaci možnosti chybné interpretace skenů pořízených PET s použitím [F18]-fluciclovinu je doporučována klinická ko­ relace, a to např. histopatologickým vyšetřením místa podezřelého z recidivy nádoru.

FDA

Kyselina obeticholová při primární biliární cholangitidě Americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) schválil používání obeticholové kyseliny ­(Ocaliva, Intercept Pharm.) při léčbě primární biliární cholangitidy u dospělých pacientů s ne­ dostatečnou odpovědí na terapii ursodeoxycho­ lovou kyselinou (UDCA). Obeticholovou kyse­ linu lze užívat v kombinaci s UDCA nebo sa­ mostatně (při netoleranci UDCA).

Perorálně podávaná obeticholová kyselina se váže na farnesoid X receptor, který se nachá­ zí v jádře buněk jater a střeva a představuje klí­ čový regulátor metabolické signální dráhy žlu­ čových kyselin. Obeticholová kyselina zvyšuje průtok žluči z jater a potlačuje produkci žlučo­ vých kyselin v játrech, čímž redukuje expozici jater jejich toxickým koncentracím. red

24 Medicínská review AM Review 12 2016

FARMAKOTERAPIE

|

Adalimumab u psoriázy může do první linie Nedávná revize schválených indikací adalimumabu (Humira, AbbVie) přináší příznivou zprávu pro dospělé pacienty se středně závažnou až závažnou psoriázou: umožňuje jeho podávání i u osob, které jsou kandidáty systémové léčby. Adalimumab se tak stal prvním inhibitorem tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), k jehož nasazení lze podle rozhodnutí Evropské komise (EK) přikročit už v 1. linii systémové léčby.

Foto: Profimedia

Psoriáza (lupénka) postihuje téměř 3 % celosvě­ tové populace včetně asi 250 000 osob v České republice. Toto chronické zánětlivé autoimu­ nitní systémové onemocnění se projevuje kož­ ními lézemi, které jsou zbarveny do nachova až ruda, s nánosy bílých až stříbřitých šupin. U 90 % psoriatiků se lze setkat s plakovou (ložiskovou) lupénkou, pro niž jsou charakteristická vyvý­ šená infiltrovaná, ostře ohraničená zarudlá lo­ žiska s odlupujícími se bílými šupinami, která se mohou vytvářet v jakékoli části těla, přičemž nejčastěji se tvoří symetricky nad lokty či kole­ ny, v oblasti beder či břicha, často též ve kštici.

Nemoc je provázena řadou komorbidit s po­ dobnou patogenezí nebo vznikajících v důsled­ ku závažných chronických zánětlivých změn v organismu – často se u psoriatiků vyskytuje asociace s Crohnovou nemocí či ulcerózní ko­ litidou, diabetem mellitem 2. typu, hyperlipo­ proteinémií, ischemickou chorobou srdeční, hy­ pertenzí, obezitou, hepatopatií, dnou a depresí.

Ze všech výše uvedených důvodů je zřejmé, že psoriáza patří mezi onemocnění, která do­ kážou významnou měrou ovlivnit kvalitu živo­ ta pacienta. Nemocný se musí naučit s ní a její léčbou žít tak, aby jeho život co nejméně nega­ tivně ovlivňovala, což se často neobejde bez po­ moci psychologa, eventuálně psychiatra.

Možnost dřívější inhibice TNFα

Terapie psoriázy není snadná, neboť pro toto onemocnění jsou typické opakované remise a exacerbace. Základ léčby lupénky představu­ je lokální terapie, další možností je fototerapie, především úzkopásmové UVB záření 311 nm nebo PUVA terapie. Pro případy nereagující na standardní lokální léčbu či fototerapii je vyhra­ zena léčba systémová, jejíž 1. linii v ČR až dosud tvořily acitretin, cyklosporin A a metotrexát a v 2. linii bylo možné nasadit některé ze schvá­ lených biologik určených pro léčbu psoriázy, tedy mj. již zmíněný adalimumab (dále též eta­ nercept, infliximab a ustekinumab). Podávání této monoklonální protilátky anti-TNFα dosud v Evropské unii představovalo terapeutické ře­ šení až po selhání nebo při intoleranci jiné sys­ témové léčby, a to u dospělých pacientů se střed­ ně těžkou až těžkou chronickou ložiskovou pso­ riázou.

Rozhodnutí EK nyní posouvá adalimumab me­ zi varianty systémové léčby, z nichž lze u dospě­ lých osob zvolit již v 1. linii. Znamená to, že již v 1. linii bude možné adalimumabem zahájit cílenou inhibici TNFα, cytokinu, který se po­ dílí na vzniku zánětu a jehož vysoké koncen­ trace jsou typické pro všechna onemocnění, k je­ jichž léčbě je toto biologikum indikováno. Vý­

sledkem vazby mezi TNFα a jeho inhibitorem je zmírnění zánětu a dalších příznaků onemoc­ nění. Účinky adalimumabu při zmírňování pří­ znaků zánětlivých onemocnění byly zkoumá­ ny v 71 klinických studiích, do kterých bylo za­ řazeno víc než 23 000 pacientů. Kromě psoriázy je určen i k léčbě dalších onemocnění, o čemž vypovídají jeho schválené indikace: n d ospělých se středně závažnou až závažnou aktivní revmatoidní artritidou a se závažnou aktivní a progresivní revmatoidní artritidou; n d ospělých s aktivní a progresivní psoriatic­ kou artritidou; n d ospělých s axiální spondyloartritidou včet­ ně: − pacientů se závažnou ankylozující spon­ dylitidou; − pacientů se závažnou axiální spondyloar­ tritidou bez známek ankylozující spondy­ litidy na rentgenovém snímku, ale se zřej­ mými znaky zánětu; n d ospělých se středně závažnou až závažnou aktivní Crohnovou chorobou a dětí ve věku od 6 let se závažnou aktivní Crohnovou cho­ robou; n d ospělých se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou a dětí ve věku od čtyř let se závažnou ložiskovou psoriázou; n d ospělých se středně závažnou až závažnou aktivní ulcerózní kolitidou; n p acientů ve věku od dvou let s aktivní poly­ artikulární juvenilní idiopatickou artritidou a pacientů ve věku od šesti let s aktivní art­ ritidou související s entezitidou; n d ospělých se středně závažnou až závažnou aktivní formou hidradenitis suppurativa (acne inversa).

Nejčastějšími (u více než 1 pacienta z 10) nežá­ doucími účinky adalimumabu byly v rámci studií infekce dýchacích cest, leukopenie, ané­ mie, zvýšené koncentrace lipidů, bolesti hlavy, bolesti břicha, nauzea a zvracení, vyrážka, muskuloskeletální bolesti, reakce v místě vpi­ chu injekce a zvýšené koncentrace jaterních enzymů.

Adalimumab se podává subkutánně před­ plněným perem, předplněnou stříkačkou a exis­ tuje také ve formě injekčních lahviček, které se používají pouze u dětí. Všechny dostupné­ lékové formy obsahují 40 mg adalimumabu, dávkování a četnost injekcí závisí na léčeném onemocnění a při použití u dětí i na tělesné hmotnosti. esr

26 Medicínská review AM Review 12 2016

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

|

Vláda odmítla návrhy na změnu pravidel zdravotního pojištění cizinců V blízké době se zdravotní pojištění cizinců nebude měnit. Vláda 23. května neschválila návrhy novel cizineckého zákona (zák. č. 326/1999 Sb., v platném znění) a zákona o zdravotním pojištění (zák. č. 48/1997 Sb., v platném znění).

Kabinet dostal předlohy k projednání se 116 zá­ sadními výhradami. Podle názoru vládní legis­ lativní rady by povinné pojištění cizinců nemě­ ly upravovat novely stávajících zákonů, ale sa­ mostatná norma. Tento názor podpořilo i ministerstvo vnitra s tím, že tento nový legis­ lativní předpis by měl připravit a předložit resort financí, což ale ministerstvo Ing. Andreje Babi­ še odmítá. Ředitel kabinetního odboru komunikace a mluvčí vlády MgA. Martin Ayer po zasedání oznámil, že žádné ministerstvo nedostalo v sou­ vislosti tímto rozhodnutím úkol dál se změnou v pojištěním cizinců zabývat. „Vláda se tak už nebude ve věci angažovat,“ řekl mluvčí ČTK. Na konci března v České republice žilo 473 500 cizinců. Z nich 265 400 mělo povolení k trvalému pobytu. Velká část lidí ze zahraničí pocházela ze států EU, ti veřejné pojištění mít mohou. Podle zástupců neziskových organizací i akademických pracovišť by na ně měli dosáh­

lé o azyl a ochranu, lidé s udělenou mezinárod­ ní ochranou, děti vědců a také narozené děti ci­ zinců.

Ministr pro lidská práva, rovné příležitosti a legislativu Mgr. Jiří Dienstbier soudí, že by na­ vrhovaná úprava situaci komplikovala, a žádal přepracování novely. Odvolával se na závěry vládní rady rady pro lidská práva, která kabi­ netu jednoznačně doporučovala, aby cizinci s dlouhodobým pobytem v Česku mohli veřej­ né zdravotní pojištění mít. Předloha novel mís­ to toho ale některé skupiny z veřejného systému vyřazovala.

Ministerstvo zdravotnictví zařazení cizinců do veřejného zdravotního pojištění odmítá. Ar­ gumentuje tím, že by to narušilo stabilitu sys­ tému a ročně zvedlo deficit o 925 miliónů až 2,02 miliardy korun. Podle ČTK ale někteří od­ borníci na problematiku migrace naopak míní, že by přistěhovalci do systému spíše přispívali, než z něj čerpali. ČTK, RED

nout ale i cizinci ze států mimo osmadvacítku, kteří v Česku dlouhodobě žijí. Experti varují před tím, že pokud stát bude zahraničním „silám a mozkům“ dál klást překážky, mohli by si mís­ to ČR zvolit jinou zemi.

Podle vládou zavržené úpravy by lidé ze ­zemí mimo EU, kteří v Česku žijí dlouhodobě, dál ne­ měli mít přístup k veřejnému zdravotnímu po­ jištění a museli by se pojišťovat u komerčních po­ jišťoven. Museli by s nimi tedy uzavřít pojistku.

Migranti ze států mimo osmadvacítku mo­ hou mít nyní veřejné pojištění jen tehdy, pokud v ČR mají trvalý pobyt či jsou zaměstnanci čes­ ké firmy. Veřejný systém je i pro zahraniční věd­ ce, kteří v zemi dlouhodobě působí, azylanty a některé děti do dvou měsíců po narození. Mít je nemohou třeba podnikatelé, studenti, manže­ lé, manželky či potomci migrantů. Ti musejí uza­ vírat komerční pojištění.

Podle neschváleného návrhu by z veřejného zdravotního pojištění měli vypadnout žadate­

Lékař je oprávněn požadovat od pacienta snížení hmotnosti Otázka: Mám bolesti v důsledku artrózy nosných kloubů a na ortopedii podmiňují operaci – totál­ ní endoprotézu tím, že výrazně zhubnu. Ani ná­ rok na lázně prý kvůli obezitě už nemám, takže by bylo zbytečné mi vypisovat návrh. Je to pravda?

Odpověď: Postup vašich lékařů je správný a je v souladu s příslušnými právními předpisy, a to jak v případě lázeňské léčebně rehabilitační léčby, tak operace, tedy implantace totální endo­ protézy. Před operací skutečně musí lékař po obézním pacientovi požadovat snížení hmotnos­ ti, jestliže je jeho snahou pomoci mu a zároveň postupovat účelně a efektivně. Nadváha nebo do­ konce obezita se totiž významně podílí na sa­ motných důvodech pacientových obtíží a nako­ nec na stavu, který je indikací operace. Reduk­ ce váhy je po obézních pacientech před totální endoprotézou prakticky vždy vyžadována. Obe­ zita je jak rizikem samotného výkonu, tak i pří­ činou možných pooperačních potíží a také kom­ plikací následné potřebné intenzivní rehabilita­ ce. Efekt operace je u obézních významně snížen.

Ilustrační foto: Profimedia

V pravidelné agendě „Otázka týdne s VZP“, v níž tiskový mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Mgr. Oldřich Tichý odpovídá na dotazy veřejnosti, byl 23. května zveřejněn následující text.

Redukce hmotnosti může být i podmínkou pro navržení a následné schválení lázeňského pobytu. Vyhláška ministerstva zdravotnictví, která stanoví odborná kritéria a další náležitos­ ti pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitač­ ní péče, skutečně v některých případech vyžadu­ je, aby pacient zhubl. Konkrétně v indikační sku­ pině VII/7 – koxartróza a gonartróza – vyhláška

podmiňuje návrh a úhradu při opakovaném po­ bytu v lázních doložením skutečnosti, že pacient s BMI vyšším než 30 zhubl od posledního poby­ tu o 5 %. To ale není nesplnitelné, např. při váze 85 kg a výšce 165 cm (BMI 31) je to cca 4,5 kg do­ lů. U obezity při BMI vyšším než 35 je nutné sní­ žení hmotnosti o 10 % od posledního léčebného pobytu. Totéž platí pro pacienty s problémy po­ hybového ústrojí (indikační skupina VII/9 – chro­ nický vertebrogenní algický syndrom funkční­ ho původu v soustavné ambulantní rehabilitač­ ní péči) nebo např. pro lázeňskou léčbu hypertenze nebo diabetu, kde spolu obezita a zhoršování zdravotního stavu úzce souvisejí.

Je jasné, že redukce hmotnosti u pacienta s těžkou artrózou, která znamená významné omezení jeho celkové hybnosti, bude obtížná.

První kroky je proto vhodné dělat pod dohledem odborníků; od VZP můžete získat příspěvek na sestavení jídelníčku od praktického lékaře, obe­ zitologa nebo diabetologa pro snížení nadváhy a obezity.

VZP

Medicínská review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

V ošetřování drobných ran stále přežívají některé omyly z minulosti

Drobné rány jsou obvykle povrchová poškoze­ ní v rozsahu několika milimetrů či centimetrů, mohou, ale nemusejí krátce krvácet. Mezi po­ vrchové rány patří také praskliny, odřeniny a puchýře. Do drobných zranění se mohou řadit i rozsahem menší popáleniny 1. a 2. stupně. Po­ dle typu zranění odborník dokáže odvodit ča­ sový průběh hojení. Drobná poranění se zpra­ vidla dobře hojí do tří týdnů, což je standardní doba fyziologického hojení akutní rány.

Na čem všem závisí výsledek

Pokud je rána nedokonale vyčištěna, může být příznivý průběh hojení vystřídán komplikace­

mi, např. infekcí, opakovaným krvácením, pro­ dloužením doby hojení nebo celkového rozší­ ření rány do šířky i do hloubky. Nekvalitní ho­ jení má vliv i na konečný vzhled jizvy.

První krok ošetření spočívá ve zmírnění ne­ bo zastavení případného krvácení použitím an­ tiseptického roztoku buď formou obkladu, ne­ bo pomocí prostředku s hemostyptickými účin­ ky. Antiseptický nebo dekontaminační roztok mechanicky a s minimální traumatizací odlou­ čí nečistoty včetně zbytků sražené krve z rány a bezbolestně zpřehlední rozsah poškození.

U drobných poranění navíc poměrně rychle utlumí bolest. „Po cca 20–30 minutách, kdy ne­

Foto: VFN v Praze

Ošetření drobných ran bývají laickou veřejností, ale i některými odborníky, podceňována. „Z minulosti přetrvávají informace o použití peroxidu vodíku a dezinfekci rány prostředkem ve spreji nebo roztoku. Nyní však máme k dispozici efektivnější dekontaminační prostředky, které se užívají podle typu rány,“ zdůrazňuje Mgr. Markéta Koutná z Ambulance hojení ran, Interního oddělení Strahov VFN v Praze.

Hemostyptika

Zástava krvácení

Traumacel dry, Traumacel pulvis

po úrazu

cháme roztok s gázou přiložený k ráně, dochá­ zí obvykle k zastavení krvácení. Poté lze zhod­ notit, zda úraz vyžaduje ošetření specialisty.

Prostředky k podpoře zástavy krvácení urych­ lují reakci srážení krve, a proto je vhodné je na ráně ponechat do dalšího převazu,“ vysvětluje M. Koutná. Pro převázání rány je samozřejmě nezbytné správně zvolit terapeutické krytí.

Antiseptické a dekontaminační roztoky

Zmírnění a zastavení krvácení; dezinfekce

před převazem

Ne každá rána potřebuje „dýchat“

Antiseptické mřížky

Snižuje přilnavost k ráně a usnadňuje snímání krytí z poranění; preventivní i léčivý charakter Klidné rány s minimální kontaminací

Prontosan, Aqvitox, DebriEcasan, Actimaris, Octenilin, Betadine, Microdacyn Inadine, Atrauman Ag, Physiotulle, Actilite, Xeroform, Cutimed Sorbact gel, Bactigras Mepitel one, Suprasorb silicon, Askina SilNet Mepilex Ag, Mepilex Transfer Ag, Askina Calgitrol Granuflex, Granuflex thin, Comfeel, Nu-derm Argogen spray, Biosprej

Zdroj: M. Koutná

Prostředky k ošetření poranění Generická skupina

Krytí se silikonem Polymery se stříbrem Hydrokoloidy Spreje Masti, pasty Hydrogely Kolageny Antiseptika s fixací

Použití

Zklidnění bolesti; absorpce sekretu; dobré snímání Ošetření bez nutné fixace; použití, když rána vykazuje dobré známky hojení Povrchová a plošná poranění s minimální sekrecí Poranění bez sekrece, případně při nutných častých převazech Zvlhčení poranění; odstranění zbytků neživé tkáně Pro maximální urychlení hojení ran Krátce po úrazu

Inzerce

Příští číslo vychází s přílohou

manažerská review Pomocník a rádce manažerů v bílých pláštích

Obchodní název

Braunovidon, Betadine mast, Askina Calgitrol pasta Flamigel, Hemagel, Biodress H gel Biopad, Promogran, Suprasorb C Leucomed Sorbact, Cosmopor antibacterial

Interval převazu

denně, později po 2–3 dnech po 3 a více dnech po 2 a více dnech po 3 a více dnech denně denně

Fixace a obvaz rány jsou důležitou součástí jejího ošetření, ovlivňující hojení. „Zde opět přetrvává jak mezi zdravotníky, tak laiky mylná idea, že rána se musí hojit s co největším ponecháním na vzduchu a s maximální podporou vysoušení. Na­ opak překrytí i drobné rány společně s vhodným terapeutickým krytím prezentuje klinicky ově­ řený způsob efektivního hojení,“ upozorňuje Mgr. Koutná. Existují rychloobvazy se savým polštá­ řkem a fixací po obvodu v různých velikostech.

Hned po úrazu je ideální zafixovat ránu pomocí obinadla nebo celoplošné elastické náplasti – sní­ ží se tím bolest i riziko dalšího poranění.

Akutní rány by pacienti měli alespoň v prv­ ních dnech převazovat denně, mj. i kvůli kon­ trole objektivní situace v ráně. Při nekompliko­ vaném hojení se samozřejmě interval převazu prodlužuje.

TI

28 Medicínská review AM Review 12 2016

PRO Lůžková zařízení

|

Problémem ČR je nadbytek lůžkové péče a počet center Agentura Bison & Rose zveřejnila 27. května text nadepsaný „Nedostatek lékařů je fikce, máme jich téměř nejvíc v Evropě“, v němž deklaruje jeden z možných pohledů na současné „personální dění“ v českém zdravotnictví. Dokument zveřejňujeme v nezkráceném znění.

Personální krize v českém zdravotnictví je man­ trou předvolebního boje, hovoří se především o nízkých platech a nedostatku lékařů. V České republice přitom připadá na každých 10 000 oby­ vatel 37 lékařů, což nás řadí na šesté místo ze všech států EU. Počet lékařů tedy rozhodně není hlavním problémem. Skutečným aktuálním ne­ dostatkem v personálním zajištění zdravotní péče je neefektivní využití kvalifikace a časové­ ho fondu našich lékařů.

Počty lékařů a struktura jednotlivých odbor­ ností v České republice jsou srovnatelné s ostat­ ními evropskými zeměmi. V čem se však Evro­ pě vymykáme, je příliš rozsáhlá síť lůžkové pé­ če a nadbytek specializovaných center s ohledem na velikost naší republiky. A právě to nejčastěji vede k nedostatečnému personálnímu pokrytí.

V lůžkové péči zachováváme v ČR, proti všem

racionálním trendům, zbytečně mnoho praco­ višť. Část z nich pak není dostatečně personálně stabilní a občas dokonce ani alespoň minimál­ ně pokrytá. Že to může významně ovlivnit kva­ litu, je zřejmé. V ambulantní péči jsou kamenem úrazu výrazné regionální odchylky. I přesto, že počty nemocných v jednotlivých skupinách oby­ vatel se v jednotlivých regionech republiky liší jen málo, počty ambulantních specialistů jsou značně rozdílné. Výsledkem jsou pak výrazné rozdíly v dostupnosti ambulantní péče.

Podmínky úspěšné generační výměny

Personální krize ovšem nepochybně hrozí čes­ kému zdravotnictví do budoucna, jak potvrzuje i prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ing. Ladislav Friedrich, CSc.: „Z naší modelace vývoje potřebného počtu lékařů je zřejmé, že bez

Komerční prezentace

Jak vyzrát na likvidaci infekčního odpadu Jak ekologicky a také ekonomicky vyřešit problém s likvidací neustále narůstajícího množství infekčního odpadu? Řešení je prosté: rozdrtit na prášek a dekontaminovat. Představujeme vám zařízení zvané C­ onverter, které je dokonce tak výhodné, že se i samo zaplatí.

Z použitého materiálu palivo

Společnost Siemens nabízí zdravotnickým zařízením unikátní řešení, které dokáže do značné míry tyto náklady eliminovat.

Existuje totiž ještě jedna možnost, a to pomocí zařízení zvaného Converter, které dokáže přeměnit infekční, případně i komunální odpad na palivo s výhřevností hnědého uhlí.

Converter funguje jako jednokomorový drtič, v němž se odpad rozemele na drobné neidentifikovatelné částečky, které se poté zahřejí na teplotu až 151 °C a následně ochladí a vyskladní. Díky této technologii je zaručena celková výsledná sterilita odpadu bez ohledu na to, jaká byla původní úroveň mikrobiologické kontaminace.

Součástí procesu je zvýšení teploty uvnitř přístroje, přesto však není zapotřebí přímý zdroj tepla. Místo toho je teplo tvořeno převodem mechanické energie na energii tepelnou během zpracování. Konečný odpadní produkt, který vypadá jako obyčejný prach z vysavače, je kompletně sterilní, suchý, bez zápachu a bez ostrých komponentů. Converter navíc rozdrcením zmenší objem původního infekčního odpadu až o 70 % a díky procesu dehydratace redukuje původní hmotnost odpadu téměř o třetinu.

Ekologicky, efektivně a ekonomicky

Díky komplexnímu přístupu dokáže společnost Siemens navrhnout toto zařízení dle individuálních potřeb každého zdravotnického zařízení, provést instalaci a následně také zajistit využití výstupního produktu.

Navíc může být využito i odpadní teplo, které během provozu zařízení vzniká, například pro předehřev teplé užitkové vody.

Know-how společnosti Siemens nejen v oblasti zdravotnictví, ale i v oblasti Building Technologies umí zajistit úplnou integraci zařízení do provozu zdravotnických objektů tak, aby mohly být maximálně využity všechny jeho výhody. A poradit může i se způsobem financování. Pokud nemá zákazník dostatek peněz na pořízení Converteru, společnost Siemens dokáže zajistit financování celé investice a její následné splácení ze vzniklých úspor. n

Zdroj: Modelace SZP ČR

Počet lékařů podle věkových skupin 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

–29

30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70+

okamžitého nárůstu počtu studujících a přesunu mezi odbornostmi nebude možné dosáhnout bez­ problémové generační výměny. Zároveň je velice důležité si uvědomit, že z pohledu stávající legis­ lativy je nejkratší čas pro samostatnou práci lé­ kaře 12 let od přijetí na lékařskou fakultu.“ A právě toto dlouhé období odborného růstu lékařů může mít negativní dopad na generační vý­ měnu lékařů. Z grafu znázorňujícího počty ­lékařů podle věkových skupin je hrozící krize patrná.

Svaz zdravotních pojišťoven ČR provedl mode­ laci vývoje potřebného počtu lékařů od roku 2013 do roku 2038. S ohledem na již zmíněnou velmi dlou­ hou dobu mezi zvýšením počtu studentů a jejich účinným vstupem do praxe lze však první změny, pokud se je podaří spustit, očekávat až v roce 2022.

Ukazuje se, že bez velmi rychle dosaženého nárůs­ tu počtu studujících a přesunů mezi odbornostmi nebude možné generační výměny dosáhnout.

Posílení role privátní péče

Z dostupných dat lze největší problémy souvise­ jící s generační obměnou očekávat u primární péče. Nejsilněji je totiž v těchto specializacích za­ stoupena věková skupina 55+. Bylo by ale naivní se domnívat, že univerzálním lékem na nedosta­ tek praktiků je navýšení finančního ohodnocení. „Pro posílení zájmu studentů, ale hlavně pro na­ rovnání mnoha dalších problémů v současném systému poskytování zdravotnických služeb by mělo rychle dojít k posílení role a postavení pri­ mární péče tak, aby byly tyto specializace dosta­ tečně atraktivní, a toho určitě nedosáhneme pou­ hým navýšením platů,“ konstatuje Ing. Friedrich.

Chceme-li tedy skutečně efektivně řídit perso­ nální zabezpečení zdravotní péče, musí řešení spo­ čívat v krátkodobých a střednědobých opatřeních, kdy se budeme muset znovu vrátit k restruktura­ lizaci kapacit u lůžkové péče a zahájit změny v po­ stavení a úloze ambulantní primární péče. Jsou to bohužel složité a často nepopulární kroky, ale jen pokud se do nich pustíme, má navýšení zdrojů pro zdravotnictví smysl. V opačném případě se zdro­ je utratí, ale problémy zůstanou.

B&R

23

www.hypokramed.cz

30 Medicínská review AM Review 12 2016

Pražské kláštery z doby Otce vlasti slouží dnes zdravotnictví Zakladatel Nového města pražského Karel IV. určil nejen jeho plochu, ale rozhodl i o umístění významných náměstí, ulic a staveb. Mezi nimi patřilo důležité místo pěti církevním stavbám – kostelům, které stojí dodnes, a s nimi často souvisejícím klášterům, jež prošly pestrou historií. Otec vlasti by byl jistě překvapen, že řeholní roucha mnichů v současné době nahradily bílé pláště lékařů i dalších zdravotníků a že se v bývalých mnišských celách objevila lůžka s pacienty.

Pět uvedených církevních areálů, které byly již v původním návrhu města, vznikalo postupně – Slovany v roce 1347, Karlov 1352, Kateřina 1355, Trávníček 1360 a Apolinář 1362. Jejich umístění není náhodné. Pohlédneme-li na plán města, vi­ díme, že severojižní spojnice kostela sv. Kateřiny a chrámu Zvěstování Panny Marie Na Slupi (Na Trávníčku) a k ní kolmá východozápadní spoj­ nice kostela Na Karlově s klášterním areálem Na Slovanech tvoří přesný kříž. V průsečíku obou jeho ramen leží chrám sv. Apolináře, který se na­ chází na nejvyšším bodě této oblasti – totiž na vrchu s výstižným názvem Větrník. Kostel sv. Apo­ lináře nahradil starší sakrální stavbu, tedy kapli sv. Jiří. Připojena k němu byla kolej kanovníků, jejichž úlohou byla teologická studia a přednášky tohoto oboru na univerzitě. Pod ním byl na jižním okraji města v údolí Botiče, v místě nazývaném Na Slupi, založen klášter služebníků Panny Marie s přilehlým kostelem. Latinský název řádu – Servii Mariae – dal české jméno řádu servítů.

Nejblíže k centrální části města směrem k chrámu sv. Štěpána byl vybudován klášter sv.

Kateřiny s přilehlým klášterem Pannen řádu sv.

Augustina. Položení základního kamene bylo zvláště slavnostní, konalo se za přítomnosti pa­ novníka a pražského arcibiskupa Arnošta z Par­ dubic. Kateřina byla totiž světice, jejíž přímluvě připisoval Karel IV. vítězství své prvé bitvy v Itá­ lii. Jeho mimořádnou úctu dokládá i to, že roz­ hodl, aby se 25. listopad stal svátkem zasvěce­ ným Kateřině. Ten se slavil až do roku 1771.

Na východním rameni zmíněného kříže byl vybudován augustiniánský klášter s chrámem zasvěceným Karlu Velikému, zatímco na západ­ ním konci vznikl benediktinský klášter Na Slo­ vanech, mezi Pražany zvaný Emauzy. Příčné ra­ meno kříže je orientováno ke královskému síd­ lu na Vyšehradě.

Pohled na areál Na Karlově (polovina 19. století).

Repro: 2× archiv autora

Pohled na kostel svatého Apolináře (polovina 19. století).

Kruté vyplenění za husitských bouří

Věže kostelů sv. Kateřiny, Apolináře a Na Tráv­ níčku stojí v řadě a mají stejné architektonické řešení. Ze čtvercového základu věž přechází do osmibokého jehlanu končícího strmou jehlanco­ vitou střechou. Následující neklidná staletí však zasáhla do osudů těchto sakrálních staveb. Ka­ teřinský areál byl zle poškozen za husitských bouří, řeholnice jej musely opustit, část štítu se zřítila. O vzkříšení kostela se zasloužil Kilián Ig­ nác Dientzenhofer, který mu dal barokní podobu a ponechal pouze původní štíhlou gotickou věž.

Kapitula u sv. Apolináře byla za husitských válek opuštěna, zůstal jen kanovník Petr z Kro­ měříže, který se rozhodl přijímat podobojí. Poz­

ději se původní kapitula spojila se svatovítskou.

Areál Na Karlově byl určen pro klášter kanovní­ ků sv. Augustina, kteří užívali přilehlý kostel pan­ ny Marie a sv. Karla Velikého. Karel IV. se totiž ve své císařské hodnosti právem považoval za je­ ho nástupce a rozhodl urychleně vysvětit tento ještě nedokončený chrám v roce 1377, patrně v předtuše blížící se smrti. I tyto stavby byly vy­ pleněny za husitských bouří a později v 17. sto­ letí znovu za vpádu pasovských. Po skončení tři­ cetileté války byl kostel obnoven. Dnešní podo­ ba je barokní s třemi nápadnými, na dálku viditelnými kopulemi. Po zrušení kláštera v něm byl umístěn chorobinec pro dlouhodobě nemoc­ né a pro tělesně i duševně postižené.

Emauzský areál, jak jsou chrám i klášter Na Slovanech nazývány, byl vybudován na mís­ tě zvaném Skalka, kde stál původně kostelík sv.

Kosmy a Damiána. Obývali ho benediktini, kte­ ří pěstovali slovanskou liturgii. Klášter unikl pus­ tošení, neboť jej převzali husité, k nimž se mni­ ši přihlásili – tak vznikl jediný kališnický kláš­ ter v Čechách. V 16. století sem byli uvedeni benediktini ze španělského Montserratu. Tragic­ ký osud postihl Emauzy až koncem druhé světo­ vé války, nálet 14. února 1945 pobořil kostel i kláš­ ter. Obě zřícené věže pak nahradila dvě vznosná betonová křídla. Dekrety Josefa II. však rušily v 80. letech 18. století kláštery a nahradily je ústa­ vy určené lidumilným účelům. V kateřinském klášteře byl zřízen ústav pro choromyslné, u Apo­ lináře vznikla porodnice, sirotčinec a nalezinec.

Neurologie u Kateřiny, revmatologie Na Slupi, kožní a adiktologie u Apolináře

Z pěti klášterů založených Karlem IV. slouží tři dodnes klinikám a ústavům 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné nemocnice v Praze – zrušený klášter u chrámu sv. Kateřiny je sídlem Neuro­ logické kliniky, bývalý klášter u kostela Na Slu­ pi po novogotické přestavbě sídlem Revmatolo­ gického ústavu a u sv. Apolináře byla zřízena Dermatovenerologická klinika a nově Klinika adiktologie, která rozšířila protialkoholní léčeb­ nu. V emauzském klášteře byla v druhé polovině minulého století po roce 1945 po jistou dobu umístěna Dermatologická klinika a Ústav pra­ covního lékařství.

Stavby, které vybudoval Karel IV. k sakrál­ ním účelům ve svém sídelním městě – „místě mého zrození, jež jsem si zamiloval již v mladých letech“, jak sám napsal –, jsou po téměř sedmi staletích součástí jeho dalšího zakladatelského díla, tedy lékařské fakulty Univerzity Karlovy.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Medicínská review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Nekuřácký zákon rozhádal koalici 25. KVĚTEN – Sněmovna neschválila tzv. proti­

kuřácký zákon, což vyvolalo spory ve vládní koalici. Pro normu hlasovalo 80 ze 175 přítom­ ných poslanců, 42 bylo proti. Ke schválení chy­ bělo 8 hlasů. Z poslanců hnutí ANO bylo pro vládní návrh 13 zákonodárců, tedy zhruba čtvr­ tina. „Nahráli tím tabákové lobby a poškodili zájem občanů,“ prohlásil premiér Mgr. Bohuslav Sobotka. Podle ANO se návrh zákona v průbě­ hu projednávání sněmovnou příliš změnil. „Je to standardní podraz našich koaličních part­ nerů. Na vládě si odhlasujeme podobu zákona a pak ji ve sněmovně socialisté upravují ve sho­ dě s opozicí,“ řekl předseda ANO a ministr fi­ nancí Ing. Andrej Babiš. B. Sobotka podle něj lže, když tvrdí, že to byli poslanci ANO, kdo zabránil přijetí vládního návrhu zákona. Podle premiéra hnutí ANO nepodpořilo vládní návr­ hy zákonů už vícekrát. „Takový opakovaný po­ stup je v rozporu s dobrým fungováním vládní koalice,“ řekl.

Neetická olympiáda?

27. KVĚTEN – V otevřeném dopise Světové zdra­

votnické organizaci (WHO) vyzvalo 125 vědců, lékařů a odborníků na lékařskou etiku napří­ klad z Oxfordské, Harvardovy a Yaleovy uni­ verzity k přesunutí nebo odložení srpnové olym­ piády v Riu de Janeiro. Pořádání her je podle nich neetické vzhledem k novým zjištěním o vi­ ru Zika. Mezi podepsanými je i vědecký porad­ ce Bílého domu Philip Rubin. Olympiáda by podle signatářů byla „zbytečným rizikem pro 500 000 zahraničních turistů“, kteří by se moh­ li nakazit a virus rozšířit ve své zemi, kde by mohl „zdomácnět“. Největší nebezpečí podle vědců představují atleti, kteří by se mohli na­ kazit a virus zavléci do chudých zemí, kde se ještě nezačal šířit. Mezinárodní olympijský vý­ bor už dříve uvedl, že pro přesunutí her jinam nebo na jiný termín nevidí důvod.

Výsledky Rallye Rejvíz 28. KVĚTEN – 20. ročníku mezinárodní soutěže

zdravotnických záchranných služeb Rallye Rejvíz v Jeseníkách se zúčastnilo 85 posádek ze 14 zemí světa – například z Japonska, Kanady, USA, Estonska, Velké Británie, Německa, Řec­ ka, Slovinska, Litvy, Slovenska. V národní sou­ těži posádek rychlé lékařské pomoci (lékař, se­ stra nebo záchranář a řidič) zvítězil ve stan­ dardní kategorii tým ZZS Královéhradeckého kraje a ve volné soutěži posádka pražské Fa­ kultní nemocnice Motol. V národní kategorii posádek rychlé zdravotnické pomoci (sestra nebo záchranář a řidič) se nejlépe umístili zdra­ votníci Global Assistance z Jihomoravského kra­ je. V mezinárodní soutěži posádek s lékařem ve

standardní kategorii kraloval slovenský tým Life Star Emergency a ve volné soutěži maďar­ ská posádka Hungarian Air Ambulance. Kate­ gorii posádek bez lékaře opanoval Team Cana­ da Ontario. Závody doplnila soutěž Zlaté slu­ chátko pro dispečery obsluhující tísňovou linku 155. Mezi 26 účastníky uspěl Vladimír Husárek z Jihomoravského kraje. Soutěž lékařských fa­ kult ovládli studenti z Bratislavy.

Na státní pojištěnce o 3,6 miliardy víc – Vláda rozhodla, že stát za děti, důchodce nebo nezaměstnané odvede příští rok na zdravotní pojištění o 3,6 miliardy korun více než letos. Rozhodla o tom vláda přes odpor mi­ nistra financí Ing. Andreje Babiše. Ministr zdra­ votnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, tvr­ dí, že je za těchto okolností schopen sestavit roz­ počet tak, aby platy ve zdravotnictví vzrostly o požadovaných 10 %. Jak známo, S. Němeček původně požadoval růst odvodů o 9,88, později o 5,05 miliardy Kč. Doufá, že další finance zdra­ votnictví získá z pojištění zaměstnanců a pod­ nikatelů díky dobré kondici ekonomiky. Česká lékařská komora (ČLK) vzápětí uvedla, že na 10% zvýšení platů by bylo zapotřebí 7,5 miliardy. „Ministr Němeček udělal obrovskou politickou chybu tím, že od původní částky ustoupil. Zne­ věrohodnil tím své výpočty, pak už nešlo o seri­ ózní jednání, ale handl jako na perském trhu,“ řekl ČTK prezident ČLK MUDr. Milan Kubek.

30. KVĚTEN

Spolupráce VZP a PTC? 30. KVĚTEN – Všeobecná zdravotní pojišťovna

(VZP) a Protonové centrum Praha (PTC) se po několikaměsíčním intenzivním jednání shodly na možných tezích smluvního vztahu. Indikace k léčbě i její úhrada budou vycházet z platné legislativy. Po jednání správní rady VZP to ozná­ mil ředitel pojišťovny Ing. Zdeněk Kabátek. Sho­ du potvrdila ČTK také ředitelka strategie PTC Iva Taťounová. Zda bude smlouva uzavřena ješ­ tě letos, nechtěli Kabátek ani Taťounová komen­ tovat. Smlouvu s centrem má všech šest zaměst­ naneckých pojišťoven. VZP nikoli, pacienty ale posílá na léčbu protony, pokud to doporučí tým komplexního onkologického centra. Protono­ vou léčbu nádorových chorob uhradilo sedm pojišťoven za tři roky více než 450 pacientům, vydaly za ni téměř 280 miliónů korun.

Vznikne dohoda o biologické léčbě – Výdaje Všeobecné zdravotní po­ jišťovny (VZP) na biologickou léčbu nádorových chorob, roztroušené sklerózy či revmatologic­ kých onemocnění stouply od roku 2011 z 5,48 Kč 30. KVĚTEN

na loňských 7,85 miliardy. Pro letošek VZP plá­ nuje na tuto terapii vydat 8,45 miliardy. Po za­ sedání správní rady VZP to oznámil její člen prof.

MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. Podle názoru rady musí pro racionální využívání biologických léků existovat dohoda mezi ministerstvem zdravot­ nictví, SÚKL pojišťovnami, politiky i poskyto­ vateli péče. Rada proto uložila svému předsedo­ vi Jiřímu Běhounkovi a řediteli VZP Ing. Zdeňku Kabátkovi, aby iniciovali vznik pracovní skupi­ ny, která by takovou dohodu připravila. Skupina měla zpracovat postupy na základě medicíny založené na důkazech a doporučených postupů pro používání daných léků, aby nebyly nasazo­ vány mimo rámec svého určení. Měla by stano­ vit pravidla pro roky 2017 až 2020, kdy by mělo vstoupit do léčby na osm desítek nových léků.

Předávkování drog zabíjí 31. KVĚTEN – Podle výroční zprávy Evropského

monitorovacího centra pro drogy a drogovou závislost (EMCDDA) zemřelo v roce 2014 v EU na předávkování drogami nejméně 6800 lidí.

Nejvíce jich bylo v Německu a Británii, v počtu úmrtí na milión obyvatel vede Estonsko před Švédskem a Irskem. V ČR předloni podle zprá­ vy zemřelo na předávkování drogami 37 lidí, což Česko řadí na konec žebříčku evropských zemí. Méně mrtvých z předávkování drogami na milión obyvatel má kromě Česka (5,2) již jen Portugalsko (4,5), Maďarsko (3,4), Slovensko (3,1), Bulharsko (3,1) a Rumunsko (2,4). Celkem na sledovaném území – EU, Norsko a Turecko – připadá na milión obyvatel ve věku 15 až 64 let v průměru 18,3 úmrtí z předávkování.

Prof. Syková prý poškodila dobré jméno AV ČR – Předseda Akademie věd ČR (AV ČR) prof. Ing. Jiří Drahoš, DrSc., dr. h. c., ­navrhl odvolat prof. MUDr. Evu Sykovou, DrSc., ­FCMA, z funkce ředitelky Ústavu experimen­ tální medicíny AV ČR. Důvodem je, že tým prof.

Sykové, který v pražské motolské nemocnici pro­ vádí experimentální léčbu amyotrofické laterál­ ní sklerózy (ALS) kmenovými buňkami, si ne­ chával svých pacientů za terapii vyplácet 150 tis. korun. Účast na klinické studii je přitom ze zá­ kona bezplatná. Tato kauza podle prof. Drahoše poškodila dobré jméno celé akademie i ústavu.

Následně, 1. června, E. Syková rezignovala na funkci první místopředsedkyně vládní ­Rady pro výzkum, vývoj a inovace (RVVI) a 2. červ­ na pak i na funkci šéfky Ústavu experimentál­ ní medicíny AV ČR. Prof., Syková, která je také senátorkou za ČSSD, se domnívá, že se nedo­ pustila ničeho nezákonného.

RED, ČTK, NEW 31. KVĚTEN

32 Medicínská review AM Review 12 2016

personální inzerce

Volná místa n VšeobecnÁ sestrA, zdravotnický asistent Nemocnice Nymburk s. r. o. přijme do svého týmu všeobecnou sestru, zdravotnického asistenta na směnný provoz na chirurgické oddělení.

Požadavky na pracovní pozici: SZŠ nebo VOZŠ, praxe výhodou, spolehlivost, pracovitost, trestní bezúhonnost.

Nástup ihned nebo dohodou.

Nabízíme: možnost odborného růstu, zaměstnanecké benefity. Životopis zasílejte na e-mail: nepovimova.vera@nemnbk.cz ZDRAVOTNÍ LABORANT/ LABORATORNÍ ASISTENT Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotního laboranta/ laboratorního asistenta pro Centrální laboratoř Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky.

Nástup červen 2016.

Kontakt Bc. Magda Kopecká, tel.: 224 963 032/2654, e-mail: magda.kopecka@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/ n

Lékař/lékařka Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje přijme na výjezdové základny v kraji n

do hlavního pracovního poměru (případně DPČ) lékaře/lékařku se specializovanou způsobilostí (UM, ARO, chirurgie, interna, praktické lékařství, pediatrie).

Nabízíme: profesionální kolektiv, špičkové vybavení, nadstandartní finanční ohodnocení a další benefity, profesionální růst formou práce na akreditovaném pracovišti, zakončený atestací v oboru urgentní medicína.

Kontakt: e-mail: ciza@zzspak.cz, tel.: 725 600 020, www.zzspak.cz

přijme

LÉKAŘE/LÉKAŘKU Oddělení geriatrie Pořadavky VŠ vzdělání lékařského směru, absolvování základního kmene (interní nebo všeobecné praktické lékařství), případně specializace v oboru geriatrie výhodou.

Hlavní pracovní činnosti Standardní práce na odděleních pracoviště a postupné zapojení do ambulantní činnosti.

3 Zázemí stabilní organizace.

3 Výše úvazku 1,00, nástup dle dohody.

3 Konkurenceschopné finanční ohodnocení.

Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc – Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz

přijme

přijme

lékaře/lékařku

lékaře/lékařku

Ústavu soudního lékařství a medicínského práva

Radiologické kliniky

Pořadavky: VŠ vzdělání lékařského směru, absolvování základního patologického kmene, případně specializace v oboru soudní lékařství výhodou.

V případě přijetí absolventa bude tento zařazen do vzdělávacího Absolventského programu FNOL a LF UP v Olomouci (více informací o programu naleznete na www.fnol.cz) a následně zařazen do specializačního vzdělávání v oboru soudní lékařství dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění.

Hlavní pracovní činnosti: provádění pitev a vyřizování agendy týkající se thanatologického provozu.

Pořadavky VŠ vzdělání lékařského směru, specializace v oboru radiologie a zobrazovací metody dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění a praxe v oboru vítány.

Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje, p.o. přijme do pracovního poměru

ŘEDITELE OBLASTÍ: • sever (územní celky Jeseník a Šumperk)

(územní celek Olomouc)  •• střed jih (územní celky Přerov a Prostějov) Požadujeme: • VŠ vzdělání lékařského směru; • specializaci v oboru urgentní medicína příp. v oboru anesteziologie a intenzivní medicína, chirurgie nebo vnitřní lékařství dle zákona č. 95/2004 Sb. v platném znění; • velmi dobrou znalost platné legislativy; • nejméně 10 let odborné praxe; • dobré organizační a komunikační schopnosti s akcentem na vedení týmu, vysoké pracovní nasazení, proaktivní přístup;

Pracovní náplň: • odpovědnost za komplexní řízení, organizaci a kvalitu poskytované péče; • zodpovědnost za efektivitu hospodaření oblasti, řízení, motivaci, stabilizace a rozvoj lidských zdrojů; • vytváření podmínek pro zvyšování odborného růstu týmu.



• zdravotní způsobilost a bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb. v platném znění; • uživatelskou znalost práce s PC; • zkušenost ve vedoucí pozici výhodou; • praxe v přednemocniční neodkladné péči či nemocniční neodkladné péči (URGENT, ARO, JIP) vítána.

 Nabízíme: • zázemí stabilní organizace; • možnost dalšího vzdělávání a odborného růstu; • konkurence schopné finanční ohodnocení; • zaměstnanecké benefity odpovídající dané pracovní pozici.

Součástí výběrového procesu je absolvování psychodiagnostického vyšetření.

Písemnou přihlášku do výběrového řízení s požadovanými náležitostmi (krátký motivační dopis, fotokopie dokladů o dosaženém vzdělání, fotokopie licence ČLK pro vedoucího lékaře- primáře, profesní životopis, písemnou koncepci práce v uvedené funkci, fotokopie výpisu z rejstříku trestů, prohlášení dle zákona 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů pro účely tohoto VŘ, osvědčení a čestné prohlášení dle § 4 zákona č. 451/1991 Sb. zasílejte do 23. června 2016 na adresu Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje, p.o., Ing. Petra Neplechová, Aksamitova 557/8, 779 00 Olomouc nebo e-mail petra.neplechova@zzsol.cz . (pozn. Zákon 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích, ve znění pozdějších předpisů se nevztahuje na občany, narozené po 1. prosinci 1971. Od těchto občanů se nevyžaduje předložení lustračního osvědčení, ani čestné prohlášení.)

CHYBÍ VÁM LIDI?

V případě přijetí absolventa bude uchazeč zařazen do vzdělávacího Absolventského programu FNOL a LF UP v Olomouci (více informací o programu naleznete na www.fnol.cz) a následně zařazen do specializačního vzdělávání v oboru radiologie a zobrazovací metody dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění.

Hlavní pracovní činnosti Diagnostika zobrazovacími metodami v celém rozsahu spektra.

Zázemí stabilní organizace, výše úvazku 1,00, nástup dle dohody.

Konkurenceschopné finanční ohodnocení.

3 Zázemí stabilní organizace.

3 Výše úvazku 1,00, nástup dle dohody.

3 Konkurenceschopné finanční ohodnocení.

Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc – Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz

Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc – Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

NIHIL

NOCERE

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE Měsíčník pro lékaře a farmaceuty

6

2016

Obsah Terapie kožních mykóz ................................................................................................................................................ 1 Idarucizumab – reverze účinku dabigatranu ................................................................................................................ 3

TERAPIE KOŽNÍCH MYKÓZ Úvod

Mykózy kůže, nehtů a vlasů patří k nejčastějším kožním nemocem. Jejich vznik podporuje teplé a vlhké prostředí, nebo i takzvané tropické mikroklima způsobené neprodyšnými součástmi oděvu a obuvi. Přenášejí se přímým i nepřímým kontaktem, některé formy i autoinokulací z jedné tělesné partie na druhou. Nejčastějšími kožními mykózami jsou různé formy dermatofytóz (tinea), následované pityriasis versicolor a kožní kandidózou.

Takzvané saprofytické povrchové mykózy, zvané též keratinomykózy, jsou zcela nezánětlivé, neboť infekce se omezuje pouze na vrchní vrstvy stratum corneum, kde vyvolává barevné změny. Dermatofytózy a kandidózy postihují epidermis a kožní adnexa, kde vyvolávají zánět. Pronikne-li dermatofytóza do vnitřku vlasových folikulů, může vyvolat zánět v okolní perifolikulární tkáni, čímž vzniká obraz tinea profunda. Jen za výjimečných okolností však dermatofyty a kandidy pronikají i do dermis nebo do podkoží, kde vyvolávají takzvané hluboké neboli podkožní mykózy. Ty již patří do kategorie systémových mykotických infekcí.

Pityriasis versicolor

Pityriasis versicolor je jedinou ze saprofytických keratinomykóz, se kterou se můžeme běžně setkat i v naší zeměpisné oblasti. Ostatní mykózy z této kategorie, jako je bílá piedra, černá piedra a tinea nigra, se vyskytují v tropických krajích a u nás je můžeme vidět jen zcela výjimečně. Někdy jsou v této kategorii uváděny i trichomycosis palmellina a erythrasma. To jsou však onemocnění vyvolaná bakteriemi ze skupiny korynebakterií, proto jsou označována jako pseudomykózy.

Vzhledem ke zcela benignímu charakteru pityriasis versicolor je snaha omezit se pouze na lokální léčbu. Optimální je použití antifungálních šamponů. Starší typy šamponů obsahovaly sulfid seleničitý (zrušeny kvůli ohrožení životního prostředí toxickými koncentracemi selenu) nebo ekonazol (šampon zrušen pro podezření ze souvislosti s několika případy dřeňového útlumu při celotělové aplikaci). Ketokonazol šampon v koncentraci 2 % se aplikuje 2× týdně po dobu 2 až 4 týdnů. Pěna se nechává na kůži působit asi 5 minut. Další možností je sprej nebo krém s léčivou látkou flutrimazol. Sprej i krém se nanáší 1× denně po dobu 1 až 2 týdnů. Velmi dobrý efekt je popisován po aplikaci krému s terbinafinem. Nanáší se jednou až dvakrát denně po dobu dvou týdnů. Dále se používají magistraliter přípravky s kyselinou salicylovou, sírou nebo propylenglykolem. V úporných případech někdy pomohou celkové koupele v Solfatanu obden po dobu 1 týdne (pozn.red.: Solfatan je přísada do koupele – sirný přípravek využívaný v balneologii, nejedná se o registrovaný léčivý přípravek).

Jen v případech, kdy žádné z lokálních antimykotik nezabere, přistupuje se k léčbě celkové – podává se itrakonazol (200 mg jednou denně po dobu 7 dní) nebo flukonazol (300–400 mg jednou týdně po dobu 1–3 týdny). I po efektivní antimykotické léčbě zůstávají na kůži depigmentované skvrny, jejichž repigmentace může trvat řadu týdnů, někdy i měsíce. Původci pityriasis versicolor, kvasinky z rodu Malassezia, totiž interferují s metabolismem melanocytů a poškozují syntézu melaninu1,2,3/.

Dermatofytózy (tinea) Tinea pedis

Dermatofytóza kůže nohou je nejčastější forma tiney. Způsobují ji antropofilní dermatofyty Trichophyton (T.) rubrum a T. interdigitale. Může postihnout meziprstí nebo plosku. V meziprstích se projevuje v akutní fázi zarudnutím,

FI • Číslo 6/2016

macerací a svěděním, v chronické fázi suchou deskvamací bez svědění. Na chodidlech se můžeme setkat s vezikulózní formou charakterizovanou svědivými puchýřky, nebo se skvamózní formou, při níž vidíme na kůži suché olupování až hyperkeratózy.

K léčbě tinea pedis se používají lokální antimykotika: imidazoly (klotrimazol, bifonazol, ekonazol, flutrimazol), alylaminy (terbinafin, naftifin), olaminy (ciklopirox-olamin). Při volbě léku je potřeba brát ohled na klinický obraz léze: nejčastěji používané krémy jsou vhodné pro suché skvamózní formy, ale v případě macerace ještě vystupňují okluzivní prostředí a očekávaný efekt se nedostaví. Při maceraci nebo při hyperhidróze nohou jsou proto vhodnější lékové formy kožního roztoku, spreje nebo gelu. Četnost aplikace závisí na schopnosti dotyčného antimykotika pronikat do epidermis: například klotrimazol, který zůstává pouze na povrchu, je třeba nanášet dvakrát až třikrát denně, kdežto antimykotika s větší penetrační schopností (naftifin, bifonazol) stačí nanést jednou denně. Krémy se nanášejí v tenké vrstvě na celé ložisko a okolní kůži do vzdálenosti 1–2 cm od okraje ložiska.

Moderní vysoce účinná antimykotika vedou k rychlému potlačení zánětlivých příznaků a svědění, což pacienta svádí k předčasnému ukončení léčby. Je proto třeba ho poučit, že v pravidelné aplikaci musí pokračovat po vymizení příznaků ještě asi 2 týdny, jinak hrozí recidiva.

Své místo mají i pomocné léčebné prostředky: nánosy hyperkeratóz je vhodné odstranit pomocí keratolytických mastí s kyselinou salicylovou, případně mléčnou. Nohy se doporučuje omývat dezinfekčními mycími prostředky s obsahem chlorhexidinu nebo kyseliny dodecylsulfonové.

U zanedbané nebo zapařené tiney nohou může dojít k sekundární infekci bakteriemi, což se projeví intenzivním zánětem, mokváním a erozemi.

V těchto případech je nutné začít léčbu koupelemi v antiseptických roztocích (např. slabém roztoku hypermanganu), případně i podáváním antibiotik. Teprve po zklidnění druhotné infekce se přechází na vlastní antimykotickou léčbu4,5/.

Vyléčená tinea pedis se často vrací. Postiženého je potřeba poučit o hygienickém režimu (vzdušná obuv, bavlněné ponožky, důkladné vysušování meziprstí po koupeli, pravidelná dezinfekce obuvi), někdy, zejména u starších lidí a diabetiků, je nutné nohy trvale profylakticky ošetřovat. Zde se uplatní starší, méně účinná, ale levnější antimykotika, jako je kyselina undecylenová nebo tolnaftát. Tyto látky jsou dnes i součástí sprejů na nohy „proti plísním“, které jsou k dostání v drogeriích. Z přírodních prostředků jsou používány menthol, thymol a éterický olej z Melaleuca alternifolia. Odlišný přístup využívá takzvaná „Chytrá houba“, kdy se na kůži aplikuje neškodná plíseň Pythium oligandrum, která parazituje na dermatofytech. (Pozn. red.: výše uvedené příklady látek či prostředků nejsou registrovanými léčivými přípravky, na trhu jsou zpravidla dostupné jako kosmetické přípravky či jiné výrobky.)

Tinea unguium

Tinea nehtů obvykle navazuje na nedostatečně léčenou tineu pedis. Nejčastějším původcem je T. rubrum. Její léčba je obtížná a dlouhodobá, navíc i po úspěšném vyléčení dochází poměrně často k recidivám. Terapie může být lokální (včetně mechanického odstranění napadených částí nehtu), nebo systémová či kombinovaná.

1

TERAPIE KOŽNÍCH MYKÓZ Lokální terapie je indikovaná tehdy, pokud mykóza nezasahuje do nehtové matrix, nebo pokud je systémová léčba kontraindikována. K odstranění napadeného keratinu se používá mast se 40 % močoviny, jinak jsou vhodnější kožní roztoky, protože zatečou i pod nehtovou ploténku a do spár mezi nehtem a nehtovými valy. Léčivé látky v nich obsažené by měly mít co nejvyšší schopnost penetrace do keratinu – naftifin, bifonazol a zejména ciklopirox-olamin. Roztoky je třeba aplikovat na nehty dvakrát denně až do doby, než naroste nehet zcela zdravý. Nehet na noze roste rychlostí 1 mm za měsíc, trvá tedy nejméně 2 měsíce, než začne být vidět zlepšení. Ke zhojení dojde až za 9–12 měsíců. Dlouhá doba aplikace je důvodem, proč řada pacientů lokální léčbu vzdá a předčasně ji ukončí.

Komfortnější a účinnější formou lokální léčby jsou antimykotické léčivé laky na nehty, u nás je registrován lak obsahující 5% amorolfin. Amorolfin je lak na akrylátové bázi, voděodolný, nanáší se 1× nebo 2× týdně a před nanesením se vždy musí plošně obrousit předchozí vrstva postiženého nehtu. Antifungální laky na nehty sice nezkrátí celkovou dobu léčení, avšak vzhledem k menší pracnosti je větší šance, že pacient vydrží léčit nehty dostatečně dlouho.

Kombinovaný přípravek s obsahem bifonazolu a 40% urey je určen pro úvodní fázi léčby u silně ztluštělých nehtů. Cílem je změkčit nehet, aby bylo možné bezbolestně odstranit napadenou část. Tím se zmenší infekční nálož a usnadní penetrace antimykotika do nehtu. Mast se aplikuje jednou denně na celou plochu nehtu a před každou další aplikací se pomocí škrabky odstraní změklá část nehtu. Tento postup je třeba dodržovat tak dlouho, dokud nehtové lůžko není hladké a žádná změklá nehtová ploténka se již nedá odstranit. Změkčování trvá 1–2 týdny. Po odstranění postižené části nehtu se dále pokračuje v lokální antimykotické léčbě stejným způsobem, jak je uvedeno v předchozích dvou odstavcích.

K systémové terapii se přistupuje tehdy, když onychomykóza postihuje nehtovou matrix, nebo když lokální léčba u prokázané onychomykózy dlouhodobě selhává. Systémová léčba je kontraindikována u pacientů s onemocněním jater.

Lékem volby je terbinafin, případně itrakonazol. Flukonazol je pro léčbu dermatofytické onychomykózy málo účinný, jeho hlavní oblast působnosti jsou různé formy kandidóz. U itrakonazolu je potřeba brát ohled na četné lékové interakce.

Kombinovaná léčba onychomykózy může probíhat dvěma způsoby: v prvním případě se nejprve podává systémové antimykotikum po dobu prvních tří měsíců, načež se naváže lokální léčbou, ve které pacient pokračuje až do zhojení. Ve druhém případě se podává systémové i lokální antimykotikum současně už od samého začátku, po skončení kúry systémovým antimykotikem se pak pokračuje samotným lokálním přípravkem. U kombinované léčby se doporučuje volit systémový a lokální přípravek tak, aby byly každý z jiné chemické třídy a měly rozdílné mechanismy účinku. Kombinuje se tedy například systémově podávaný alylamin s azolovým lokálním přípravkem. Ciklopirox a amorolfin lze kombinovat jak s terbinafinem, tak s itrakonazolem.

V řadě případů zanechává po sobě onychomykóza nehet strukturálně méněcenný, se ztluštělým a roztřepeným okrajem. Pak se doporučuje dlouhodobé profylaktické ošetřování. Ideální je léčivý lak na nehty s amorolfinem, který stačí aplikovat dvakrát do měsíce. Režimová opatření jsou stejná jako u tinea pedis6,7,8,9/.

V poslední době se hledají nefarmakologické přístupy k léčbě onychomykózy. Úspěšně se zkouší použití vysokofrekvenčních vln, fotodynamická terapie a neodym-YAG laser. Publikované studie jsou však zatím jen malého rozsahu9,10,11,12/.

Tinea cruris (synonymum tinea inguinalis)

Tinea v tříslech mívá obvykle svůj zdroj v neléčené mykóze nohou. Problém je v tendenci k zapařování kůže v tříselné oblasti. Proto k léčbě nejsou vhodné krémy. Je možno aplikovat kterýkoli imidazol nebo alylamin ve formě kožního roztoku, spreje, případně kožní pasty.

Tinea corporis

Drobná ložiska mykózy na těle mohou postihovat zejména děti. Jde zpravidla o infekci přenesenou od zvířat. Původcem bývají zoofilní variety T. interdigitale (dříve označované jako T. mentagrophytes) přenášené od drobných hlodavců, nebo Microsporum (M.) canis, přenášené od koček nebo psů. V posledních letech zaznamenáváme výskyt infekcí novým druhem dermatofyta, který dostal prozatímní název T. species anamorfa od Arthroderma benhamiae.

FI • Číslo 6/2016

Jeho zdrojem jsou výhradně morčata. Klinicky se tinea corporis projevuje jako anulární ložiska se zánětlivým periferním lemem a centrálním odhojováním. Na lemu ložiska bývají šupiny, v akutnějších případech drobné puchýřky až pustuly. Tineu corporis může však imitovat mikrobiální nebo numulární ekzém, seboroická dermatitis nebo pustulózní psoriáza, u dětí někdy i impetigo. Léčení těchto mykóz je lépe přenechat dermatologovi, a to z několika důvodů. Za prvé nemusí jít skutečně o mykózu, nýbrž o některé jiné, klinicky podobné onemocnění. Za druhé je záhodno nejprve kultivací zjistit původce a určit zdroj infekce. Za třetí u postižení obličeje nebo u silně zánětlivých projevů s hnisavými puchýřky nestačí lokální léčba a je potřeba nasadit systémová antimykotika. Lokální léčbu imidazolovými nebo alylaminovými preparáty je potřeba aplikovat dostatečně dlouhou dobu 3–8 týdnů, krém se roztírá nejen na ložisko, ale i na okolní kůži do vzdálenosti 1–2 cm.

Tinea capitis

Ve střední Evropě je tinea capitis onemocněním téměř výhradně dětského věku a jejím nejčastějším původcem je M. canis. Setkáváme se však i s infekcemi T. interdigitale nebo T. species anamorfou od Arthroderma benhamiae.

Onemocnění se projeví ložiskem ulámaných vlasů (vypadá jako strniště), kůže je mírně zarudlá a pokrytá šupinami. V těžších případech (zejména při infekci rodem Trichophyton) dochází ke zhnisání vlasových folikulů a při delším trvání k jizvení a trvalé ztrátě vlasů. I zde je možná záměna za jiná kožní onemocnění: seboroickou dermatitidu, psoriázu, nekrotizující folikulitis, lichen, diskoidní erytematodes. Ověření mykotické etiologie je nutné také proto, že na tineu capitis zatím neexistuje účinná lokální léčba. Znamená to tedy, že toto onemocnění je možné vyléčit jen systémovým antimykotikem. U dětí do 12 let přichází v úvahu pouze terbinafin (flukonazol není k léčbě tiney capitis doporučen). Délka léčby se liší podle etiologie: zatímco u infekcí rodem Trichophyton stačí k vyléčení 4 týdny, u infekcí odolnějším rodem Microsporum se doporučuje 6–8 týdnů, výjimečně je nutno léčbu prodloužit až na 12 týdnů. Celková léčba se doplňuje mytím vlasů antimykotickými šampony dvakrát týdně.

Kandidózy

Kožní kandidózy postihují místa vlhké zapářky, tedy kožní řasy pod prsy, v tříslech, u pupku nebo v podpaží. Ohroženy jsou zejména starší obézní ženy a osoby trpící hyperhidrózou (potivostí). Pro úspěch léčby je především nutné zajistit, aby se postižené místo udrželo suché a ke kůži měl přístup vzduch. Nejsou vhodné krémy, tím méně masti. Ideální jsou imidazolové preparáty ve formě kožní pasty, k doléčení je možno použít sprej. V případě rezistence na imidazoly je možné použít magistraliter pastu s nystatinem. Do kožních řas se vkládají mulové záložky, oblečení by mělo být volné a vzdušné, prádlo z přírodních materiálů.

K léčbě a profylaxi orální kandidózy u imunodeficitních a onkologických pacientů se používá perorální flukonazol. U imunokompetentních pacientů, často seniorů s chronickou orální kandidózou, je však systémová léčba příliš riziková. Vhodnější je lokální léčba suspenzí či gelem obsahujícím nystatin (pozn.red.: v ČR dostupné jako magistraliter přípravky). Nystatin se z trávicího traktu nevstřebává, je tudíž netoxický a bezpečný i u dětí a u gravidních žen13/.

Při častém a dlouhodobém máčení rukou se mohou vyvinout kandidová paronychia – záněty nehtových valů. V lehčích případech stačí nehet třikrát denně zakapávat roztokem klotrimazolu tak, aby roztok zatekl do chobotů pod nehtovými valy. Úpornější případy musí řešit dermatolog, neboť tam může být etiologie kombinovaná.

Závěr

Většina kožních mykóz jsou povrchové infekce, které neohrožují život ani nezpůsobují vážné poruchy zdraví. Mají však tendenci k chronicitě a k recidivám. Řada pacientů je proto raději řeší volně prodejnými přípravky a teprve po jejich selhání se odhodlává k návštěvě lékaře. Je důležité, aby lékárník byl obeznámen se zásadami dermatologické léčby povrchových mykóz.

Literatura 1.

2.

3.

4.

Zaitz C, Ruiz LRB, Souza VM. Dermatosis associated with yeasts from Malassezia genus. An Bras Dermatol 2000; 75: 129–42.

Crespo Erchiga V, Delgado Florencio V. Malassezia species in skin diseases.

Curr Opin Infect Dis. 2002; 15: 133–42.

Savin R. Diagnosis and treatment of tinea versicolor. J Fam Pract. 1996; 43: 127–32.

Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermatophytosis. Mycopathologia. 2008; 166: 353–67.

2

IDARUCIZUMAB  REVERZE ÚČINKU DABIGATRANU 5.

6.

7.

8.

Hay RJ, Ashbee HR. Superficial mycoses. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook‘s Textbook of Dermatology. 8 th. Singapore: Wiley Blackwell; 2010. p. 36.5–36.68.

Baran R, Kaoukhov A. Topical antifungal drugs for the treatment of onychomycosis: an overview of current strategies for monotherapy and combination therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19: 21–9.

Lecha M, Effendy I, Feuilhade de Chauvin M, Di Chiacchio N, Baran R; Taskforce on Onychomycosis Education. Treatment options – development of consensus guideline. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19: 25–33.

Roberts DT, Taylor WD, Boyle J; British Association of Dermatologists. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol. 2003; 148: 402–10.

9.

10.

11.

12.

13.

Gupta AK, Simpson FC. New therapeutic options for onychomycosis. Expert Opin Pharmacother. 2012; 13: 1131–42.

Souza LW, Souza SV, Botelho AC. Distal and lateral toenail onychomycosis caused by Trichophyton rubrum: treatment with photodynamic therapy based on methylene blue dye. An Bras Dermatol. 2014; 89(1): 184–6.

Noguchi H, Miyata K, Sugita T, Hiruma M, Hiruma M. Treatment of onychomycosis using a 1064nm Nd:YAG laser. Med Mycol J. 2013; 54(4): 333–9.

Nenoff P, Grunewald S, Paasch U. Laser therapy of onychomycosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Jan; 12(1): 33–8.

Sklenář Z, Scigel V, Horáčková K, Slanař O. Compounded preparations with nystatin for oral and oromucosal administration. Acta Pol Pharm. 2013; 70(4): 759–62.

IDARUCIZUMAB  REVERZE ÚČINKU DABIGATRANU Úvod

Dabigatran je kompetitivní reverzibilní přímý inhibitor trombinu. Je indikován jako antikoagulans v primární prevenci tromboembolických příhod po totální náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, při prevenci embolie u pacientů s fibrilací síní, k léčbě hluboké žilní trombózy a plicní embolie a prevenci jejich rekurence1/. Při uvádění na trh bylo jako výhoda prezentováno, že není nutné monitorovat antikoagulační účinek dabigatranu. Skutečností však je, že monitorování antikoagulačního účinku v podmínkách současné klinické praxe je velmi obtížné2/ a navíc do roku 2015 nebylo k dispozici antidotum, které by ukončilo antikoagulační účinek dabigatranu.

Základní informace o idarucizumabu

Idarucizumab je fragment monoklonální protilátky, který je určen k reverzi antikoagulačního účinku dabigatranu. K použití v České republice byl zaregistrován na podzim roku 2015 pod obchodním názvem Praxbind. Idarucizumab je indikován u dospělých pacientů při stavech vyžadujících rychlou reverzi antikoagulačního účinku vyvolaného podáváním dabigatranu. Jedná se především o závažné krvácivé stavy, které mohou ohrozit život pacienta nebo neplánované chirurgické výkony. Doporučená dávka je 5 mg. Registrován je v injekčních lahvičkách, které obsahují 2,5 mg/50 ml a podává se intravenózně jako dvě po sobě následující infuze každá v délce 5 až 10 minut nebo jako bolusová injekce. Dosud nebyly popsány žádné kontraindikace pro podání idarucizumabu3/.

Dabigatran je možné znovu začít podávat 24 hodin po aplikaci idarucizumabu, pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. V takovém případě je možné kdykoli zahájit jinou antikoagulační terapii (např. nízkomolekulárními hepariny), protože idarucizumab je specifický pro dabigatran3/.

Farmakokinetika a farmakodynamika

Idarucuzimab má 300× vyšší afinitu k dabigatranu než je afinita dabigatranu k trombinu. Vazba mezi idarucizumabem a dabigatranem je charakteristická rychlou asociací a pomalou disociací, je tedy velmi stabilní, vazba je v podstatě ireverzibilní. Nástup klinicky měřitelného účinku je velmi rychlý, objevuje se již po 5 minutách od podání idarucizumabu a u dávky přesahující 2,5 g přetrvává 72 hodin. Poločas komplexu idarucizumab dabigatran je 260 hodin.

Zhruba 20 % dabigatranu se metabolizuje na glukuronidy, které mají stejnou antikoagulační aktivitu jako dabigatran. Idarucizumab se váže i na tyto metabolity a působí reverzně i na jejich aktivitu. Idarucizumab nepůsobí inhibičně na ostatní antikoagulancia ze stejné skupiny, jako jsou rivaroxaban či apixaban4/.

Účinnost

Množství údajů dostupných o účinnosti idarucizumabu je podobně jako u jiných nově registrovaných přípravků dosud limitované a založené především na měření zástupných (surrogate) faktorů v průběhu studií fáze I, tedy na míře reverze antikoagulačního účinku dabigatranu, která je považována za dostatečně vypovídající o účinku idarucizumabu4/. Ze studií fáze I je k dispozici relativně málo informací pro jednotlivé subpopulace pacientů (rozdělené podle věku, pohlaví, rasy, základního onemocnění) a není proto možné vyslovit konečné závěry o možných rozdílech v účinnosti a variabilitě pozorované ve studii fáze III. Nebyla také provedena žádná studie, která by byla navržena tak, aby bylo možné nalézt rozdíly mezi standardní léčbou a standardní léčbou doplněnou idarucizumabem. Nejsou tak dostupné žádné údaje o vlivu podávání idarucizumabu na celkovou mortalitu a morbiditu.

FI • Číslo 6/2016

Mezi nejistoty, pokud jde o účinek idarucizumabu, patří i skutečnost, že u některých pacientů bylo detekováno opětovné zvýšení hladiny dabigatranu 2–24 hodin po podání. Předpokládá se, že zvýšení hladiny je způsobeno redistribucí dabigatranu z periferie a podání druhé dávky by mělo být ve většině případů dostatečné4/.

Nežádoucí účinky

V dosud provedených klinických hodnoceních bylo zaznamenáno jen málo nežádoucích účinků. Nebyly popsány žádné závažné či smrtelné nežádoucí účinky, které by souvisely s podáním idarucizumabu. V klinických hodnoceních se objevily bolesti hlavy, migréna, zvýšení jaterních enzymů a zarudnutí v místě podání s frekvencí podobnou té sledované po podání placeba. V dávkách nad 2,5 mg se objevila na dávce závislá proteinurie, která pravděpodobně souvisí s vylučováním nezměněného idarucizumabu močí.

Ve studii RE-VERSE AD se u pacientů objevily příznaky mírné hypersenzitivity (bronchospasmus, pyrexie, hyperventilace, rush, pruritus), souvislost s podáním idarucizumabu není možné potvrdit ani vyloučit4/. Idarucizumab je bílkovinná molekula, je tedy možné předpokládat, že se po jejím i.v. podání hypersenzitivní reakce objeví.

Imunogenicita je obecně nežádoucí účinek monoklonálních protilátek, proto byl jejich výskyt studován v klinických hodnoceních fáze I. Protilátky proti idarucizumabu byly detekovány u některých subjektů hodnocení. U některých subjektů hodnocení se objevily preexistující nespecifické protilátky se zkříženou reaktivitou k idarucizumabu. Hladiny byly velmi nízké a nezdály se klinicky relevantní. V klinických hodnoceních však byla obvykle podávána pouze jedna dávka, hladiny protilátek po opakovaném podání nebyly studovány4/.

Doporučená dávka 5 g idarucizumabu obsahuje 4 g sorbitolu, což představuje problém při podání pacientům s vrozenou intolerancí fruktózy, u kterých byl po i.v. podání sorbitolu popsán rozvrat metabolismu (hypoglykémie, hypofosfatémie, metabolická acidóza, zvýšení kyseliny močové, jaterní selhání), který může skončit i úmrtím3,4/.

Počty pacientů sledovaných v průběhu klinických hodnocení jsou relativně malé a neumožňují vyslovit definitivní závěry ohledně možných rizik souvisejících s podáním idarucizumabu. Sledovány nebyly především skupiny pacientů, u kterých bude přípravek po uvedení do klinické praxe převážně používán, to znamená staří zranitelní pacienti s mnoha komorbiditami. Jako u ostatních nově registrovaných léčivých přípravků i u idarucizumabu platí, že v období po uvedení na trh je extrémně důležité, aby lékaři hlásili Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv všechny závažné nebo neočekávané nežádoucí účinky, které při podání přípravku zaznamenají. Formulář na hlášení nežádoucích účinků je možné nalézt na http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek .

Závěr

V klinických studiích fáze I byl po podání idarucizumabu sledován velmi rychlý nástup reverze antikoagulačního účinku vyvolaného dabigatranem. Tento účinek byl potvrzen i u pacientů vyžadujících okamžitou léčbu kvůli závažnému život ohrožujícímu krvácení či nutnosti neodkladného chirurgického zásahu na odděleních urgentního příjmu v klinickém hodnocení fáze III. V dosud provedených studiích nebyly pozorovány žádné významné nežádoucí účinky, které by souvisely s podáním idarucizumabu. Léčivý přípravek obsahující idarucizumab

3

IDARUCIZUMAB  REVERZE ÚČINKU DABIGATRANU přestavuje posun v možnosti léčby krvácivých stavů souvisejících s antikoagulačním účinkem dabigatranu, je však nutné mít na paměti, že se jedná o novou látku a množství dostupných údajů o její účinnosti a bezpečnosti je dosud limitované.

Literatura

1. Souhrn údajů o přípravku léčivého přípravku Pradaxa; http://www.ema.europa. eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000829/human_ med_000981.jsp&mid=WC0b01ac058001d124

2. Farmakoterapie hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Farmakoterapeutické informace 3, 4/2014 3. Souhrn údajů o přípravku léčivého přípravku Praxbind; http://www.ema. europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/003986/WC500197462.pdf 4. Praxbind: EPAR – European Public assassment report; http://www.ema.europa. eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/ human/003986/WC500197465.pdf

Idarucizumab – souhrnná tabulka se základními informacemi o přípravku Vlastnosti Idarucizumab/Praxbind Indikace Reverze antikoagulačního účinku dabigatranu Skupina pacientů Dospělí pacienti léčení dabigatranem: Závažné krvácení ohrožující život, urgentní chirurgický zákrok Mechanismus účinku Silná vazba na molekulu dabigatranu, která vede k okamžité (do 5 minut) reverzi antigoagulačního účinku dabigatranu Dávkování a způsob podání Doporučené dávkovací schéma 2× 2,5 g v 50 ml Cesta podání Jednorázově intravenózně; Dvě po sobě následující infuze v délce 5–10 minut nebo v bolusu Opakované podání Lze zvážit při opětovném vzniku krvácení Farmaceutická forma Injekční lahvička s obsahem 2,5 mg idarucizumabu v 50 ml Opětovné nasazení dabigatranu 24 hodin po podání idarucizumabu, po stabilizaci klinického stavu Farmakokinetika Distribuce Multifázická kinetika distribuce a eliminace Terminální T1/2 10,3 h Vd 8,9 l Biotransformace Biodegradace na menší molekuly v ledvinách, inkorporace do syntézy bílkovin Eliminace Cca 30 % podané dávky se vylučuje ledvinami Farmakodynamika Cílové receptory Dabigatran Účinek Reverze antikoagulačního účinku dabigatranu Struktura Fragment monoklonální protilátky Zvláštní populace Renální poškození Není nutná úprava dávky Jaterní poškození Není nutná úprava dávky Těhotenství Nejsou k dispozici údaje, je možné použít, pokud očekávaný přínos převáží rizika Kojení Není známo, zda se vylučuje do mateřského mléka, vzhledem k velikosti molekuly je to však nepravděpodobné Děti Nejsou k dispozici údaje o použití u pediatrické populace Staří pacienti Nejsou k dispozici informace o použití u seniorské populace Interakce Farmakodynammické Specifická interakce s dabigatranem Další klinicky relevantní interakce se vzhledem k vysoké specificitě vazby na dabigatran neočekávají Nežádoucí účinky Časté Dosud nebyly popsány Závažné Dosud nebyly popsány Potenciální Hypersenzitivita, imunogenicita, trombotické příhody

Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali. Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996.

Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha Časopisu českých lékárníků a AM Review.

Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení. Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Prof. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; Prof. MUDr. Z. Doležel, CSc., FN Brno; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., FN Bulovka; PharmDr. M. Halačová. PhD., Nemocnice na Homolce, doc. MUDr. F. Málek, PhD.; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; Prof. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Prof. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN. Náklad 12 000 výtisků ISSN 1211-0647 Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL (www.sukl.cz).

FI • Číslo 6/2016

4

Užívejte si být uživatelem Intranetu ČIS. Stačí kliknout na www.cis-intranet.cz