Am review 12 2016 listovac ky bez inzerce

AMReview 12 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 6. června 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA LÉKOVÁ POLITIKA

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Léky s rozumem

1

TÉMA NUTRICE

Opravdu víme, co, proč a jak jíme?

5

„Pro velkou část veřejnosti je výživový poradce, který sám nemá hlubokou znalost dané problematiky a z podstaty věci ji zjednodušuje, mnohdy přijatelnějším partnerem než lékař nebo nutriční terapeut. Klientovi totiž nabízí snazší řešení, byť často bizarní, při kterém nemusí komplexně ovlivnit svou životosprávu.“

Kardiologové deklarovali 9 svou transparentnost 8. partnerský den České nefrologické společnosti – PD sympozium

Peritoneální dialýzu u nás využíváme málo.

Proč tomu tak je?

Prof. Aleksi Šedo, děkan 1. LF UK

„Ereska“ – diagnóza, 17 na niž se u dětí nepomýšlí NÁZOR

20

O klinických hodnoceních 14 v éře personalizované medicíny „Pro klinický výzkum je zcela zásadní mezinárodní spolupráce, kterou se rozšiřuje přístup k pacientům, zvláště pak těm nečetným se vzácným onemocněním.

Zároveň umožňuje sdílení lékařských a vědeckých poznatků, nástrojů, postupů a nákladů. Zvyšuje se aplikovatelnost výsledků výzkumu, snižuje duplicita a zlepšují se metodické standardy výzkumu.“

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

ČR má nadbytek lůžkové péče a center Inzerce

12

International Clinical Trials Days 2016

SVĚTOVÝ DEN ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

Rizika v činnostech farmaceutických firem

Nová doporučení ESC 8 pro intervenční kardiologii

28

Prof. Jacques Demotes, generální ředitel ECRIN-ERIC

Téma

TÉMA

|

|

Téma LÉKOVÁ POLITIKA

5

Opravdu víme, co, proč a jak jíme?

|

Kongresová review

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti Kardiologové deklarovali svou transparentnost Ezetimib má silné důkazy, že snižuje kardiovaskulární riziko

9

|

Léky s rozumem Další z konferencí Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku, pořádaná 24. května v Senátu Parlamentu ČR za odborné garance České lékařské společnosti JEP, se zaměřila na otázky účelné farmakoterapie jako jedné z nejdůležitějších součástí moderní medicíny.

10

8. partnerský den České nefrologické společnosti – PD sympozium Peritoneální dialýzu u nás využíváme málo.

Proč tomu tak je?

12 International Clinical Trials Days 2016 O klinických hodnoceních v éře personalizované medicíny 14 Medicínská review

AM REVIEW

z obsahu

1

|

„Ereska“ – diagnóza, na niž se u dětí nepomýšlí

17

Konal se první Světový den poruch příjmu potravy

18

Na okraj konference Rizika v činnostech farmaceutických firem 20 Aplikace v mobilních zařízeních mohou porušovat ochranu osobních údajů

21

Adalimumab u psoriázy může do první linie

24

Pro lékařské praxe Vláda odmítla návrhy na změnu pravidel zdravotního pojištění cizinců 26 Lékař je oprávněn požadovat od pacienta snížení hmotnosti 26 V ošetřování drobných ran stále přežívají některé omyly z minulosti 27 Pro lůžková zařízení Problémem ČR je nadbytek lůžkové péče a počet center 28 Personální inzerce

32

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

33

První celodenní seminář o efektivní farmako­ terapii je podle prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc., předsedy Výboru pro zdravotnictví a so­ ciální politiku senátu, ředitele Masarykova on­ kologického ústavu v Brně, nastartováním kam­ paně k rozvinutí širší diskuse na dané téma – tedy jak léky ordinovat, užívat, nepřeceňovat (léky neřeší vše), nepodceňovat (z pohledu ne­ žádoucích účinků, kontraindikací a interakcí), jak nakládat s velmi drahými léčebnými pří­ pravky, které přicházejí na tuzemský trh, nebo jakými kroky je možno zamezit plýtvání léků a optimalizovat národní farmakoekonomické parametry.

vem tohoto rozhodnutí uspořeno na prostřed­ cích veřejného zdravotního pojištění cca 1,5 mi­ liardy korun, v roce 2016 činí dosavadní úspo­ ra 596 miliónů korun. Tyto úspory mohou být podle něj využity zejména k zajištění farma­ koterapie pro pacienty se závažnými typy one­ mocnění a lze je alokovat pro plnou úhradu nejméně jednoho léku v každé skupině léči­ vých látek, definovaných přílohou č. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojiště­ ní. Tyto finanční zdroje pak dále představují prostředky pro vstup nových, vysoce náklad­ ných léků nebo rozšíření použití již hrazených léků.

Farmakoterapie z pohledu ministerstva zdravotnictví

PRACUJE SE NA ŘEŚENÍ ÚHRAD VYSOCE INOVATIVNÍCH LÉKŮ

Konferenci otevřel ministr zdravotnictví ČR MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, informací o přístupech ministerstva k lékové politice: „Dlouhodobým cílem je zajištění bezpečných, kvalitních a účinných léků pro všechny obča­ ny s přihlédnutím k limitovanému objemu fi­ nančních prostředků ve veřejných rozpočtech.

Při řešení otázek týkajících se lékové politiky ministerstvo úzce spolupracuje se zástupci od­ borných společností, sdružených v České lé­ kařské společnosti J. E. Purkyně, zdravotních pojišťoven, odborníky ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv, profesními organizacemi, jako jsou Česká lékařská komora a Česká lékárnic­ ká komora, intenzivně také komunikuje s aso­ ciacemi výrobců léčiv a pacientskými organi­ zacemi.“ Ve svém vystoupení Svatopluk Němeček zdů­ raznil, že díky činnosti Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) a Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) došlo k významnému sníže­ ní cen léků v důsledku zkrácených revizních úhrad, rozhodnutých v roce 2015, kdy bylo vli­

Zákon o veřejném zdravotním pojištění umož­ ňuje vstup vysoce inovativních léků do systému úhrad bez doložení analýzy nákladové efekti­ vity nebo kompletních výsledků léčby v pod­ mínkách reálné klinické praxe. Vysoce inova­ tivním lékům je nyní možno stanovit dočasnou úhradu z veřejného pojištění v maximální dél­ ce trvání 2 + 1 rok. Během trvání dočasné úhra­ dy je pak prováděn sběr dat s cílem ověřit účin­ nost, bezpečnost i nákladovost farmakoterapie v podmínkách běžné klinické praxe v České republice.

Ministr Němeček také dodal, že „pro rych­ lejší přístup k finančně méně nákladným lé­ kům byl zaveden způsob stanovení úhrady tak zvaným podobným léčivým přípravkům, me­ zi které patří generika nebo biologicky podob­ né léčivé látky – biosimilars. Na trhu v ČR je pak přístup k těmto přípravkům zajištěn zrych­ leným postupem ve zkráceném správním říze­ ní, jehož délka je pouze 30 dní. V tomto řízení je nutno posoudit podobnost léku s originál­ ním přípravkem. Výše úhrady podobného lé­

AM Review | číslo 12/2016, vyšlo 6. června 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 2. června 2016 | příští číslo vychází: 27. června 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

ku je pak automaticky stanovena ve výši úhra­ dy vzorového přípravku“.

PROJEDNÁVAJÍ SE OTÁZKY ANTIREEXPORTNÍCH OPATŘENÍ I PŘÍSTUPU K VYVÍJENÝM LÉKŮM…

Ministr dále uvedl: „Dalším příkladem stabi­ lizačního opatření je aktuálně projednávaný návrh novely zákona č. 378/2007 Sb., o léči­ vech, který řeší hrozbu případné akutní ne­ dostupnosti léků pro potřeby pacientů zejmé­ na z důvodu reeexportu léků z ČR do zahra­ ničí. Ministerstvo nastavuje mechanismy sběru dat na jejich vyhodnocování pro tvorbu a aktualizaci seznamu nenahraditelných léků, u nichž hrozí riziko vývozu mimo republiku.

Tento seznam bude zveřejněn na interneto­ vých stránkách ministerstva a za stanovených podmínek bude ministerstvo oprávněno do­ časně zakázat vývoz léků mimo ČR. Novela zákona o léčivech dále upravuje podmínky provádění klinických hodnocení léčiv – zajiš­ ťuje například, aby čeští pacienti mohli nadá­ le profitovat z výsledků vyvíjených léků již ve fázi klinického zkoušení. Konkrétní přínos spočívá ve zpřístupnění nových možností farmakoterapie i s ohledem na skutečnost, že do zdravotnických zařízení, provádějících ta­ to hodnocení, plynou nezanedbatelné finanční prostředky, které mohou dále použít ke zkva­ litnění léčby.“ … A TAKÉ VÝPADKY LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

Ministr zdravotnictví se vyjádřil i k problema­ tice výpadků léčivých přípravků, která je v sou­ časné době dosti medializována. Dochází k si­ tuacím, kdy některé léčivé prostředky na trhu chybějí z důvodu problému ve výrobním pro­ cesu či probíhajících změn v registraci. „U ně­ kterých léků jsou výpadky způsobeny zmíně­ nými reexporty, část aktuálně nedostupných přípravků může být také plně nahraditelná jinými. V případech, kdy jde o přípravky vý­ znamné pro poskytování zdravotní péče, vy­ užívá ministerstvo všech dostupných nástrojů k jejich zajištění pro české pacienty. Jedná se například o povolení dočasně používat nere­

U mikrofonu se vystřídalo celkem 11 přednášejících.

Foto: archiv Kanceláře Senátu

AM Review 12 2016

gistrované léčivé přípravky v režimu specific­ kého léčebného programu. Prosím vnímejte uvedený výčet opatření jako doklad toho, že ministerstvo věnuje tomuto segmentu péče náležitou pozornost, nicméně to samozřejmě neznamená, že by v dané ­oblasti nebyly nedo­ statky nebo problémy k řešení.“ CENTROVÉ LÉKY BUDOU PODROBENY DETAILNÍ ANALÝZE

K aktuálně řešeným problémům patří podle ministra, vedle už zmíněného rizika reexpor­ tů, zejména skupina centrových léků, které představují jeden z nejrychleji rostoucích seg­ mentů. Jako hlavní důvody tohoto růstu ozna­ čil skutečnost, že jde o velmi drahé přípravky, výjimkou není částka stovek tisíc korun za léčebnou epizodu u jednoho člověka. S nástu­ pem monoklonálních protilátek, inhibitorů tyrozinkináz a imunoterapie nádorových one­ mocnění přichází na trh stále větší počet no­ vých originálních a drahých přípravků. V té­ to souvislosti uvedl: „Dostáváme se doslova pod tlak klinických studií. Zejména u onko­ logické léčby platíme cenu za úspěch, tedy za fakt, že jsme podstatně prodloužili dobu ži­ vota onkologicky nemocných. Ti se s mnohem vyšší pravděpodobností než před 15 lety do­ žívají i dalších nádorů a také nově přicháze­ jící terapie, pokud jejich nemoc reaguje či pro­ greduje. V prevalenci se zde bavíme o ročním nárůstu 4 až 5 procent. Je více než zřejmé, že tyto trendy dostávají pod tlak zejména nemoc­ nice s vysoce specializovanými centry, a to nejen onkologickými. Bude nezbytně nutné věnovat danému segmentu péče zvýšenou po­ zornost a naučit se nově přicházející léky ka­ tegorizovat. V dosažitelné účinnosti mezi ni­ mi existují až propastné rozdíly. Ministerstvo zdravotnictví zahájilo plošnou analýzu dat o aplikacích a reálných účincích těchto léků, nyní se shromažďují exporty dat o veškeré centrové léčbě od všech pojišťoven a tyto úda­ je budou v následujících dvou až třech týdnech podrobeny analýze. Výsledky přinesou jistě řadu podnětů, jak dál postupovat. Již nyní je ale zřejmé, že není možné plošně uvolňovat

do klinické praxe drahé léky bez předchozí velmi detailní analýzy dosažitelného benefitu za jejich cenu. Povinnost sbírat a používat da­ ta z reálné klinické praxe by měla platit ploš­ ně, nikoli pouze pro vysoce inovativní pří­ pravky.“ V ČR SE CHYSTÁ I ZAVEDENÍ SYSTÉMU HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (HTA)

Systémovým opatřením, kterého ministerstvo pro uvedené analýzy dosáhlo, je novela zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a pod­ mínkách jejich poskytování, která otevře data pojišťoven zabezpečené a anonymizované ana­ lýze v rámci Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Od počátku roku 2017 tedy bude možno analyzovat pravidelně vývoj toho­ to segmentu, a to po jednotlivých přípravcích.

Ale naprosto zásadním systémovým opatřením musí být podle ministra Němečka zavedení objektivních postupů hodnocení zdravotnic­ kých technologií – HTA, zejména pro vysoce inovativní a drahé postupy musí existovat mo­ del kvantitativního posouzení jejich přínosu za jednotku investované ceny s jasnou ochotou a schopností platit.

V závěru svého vystoupení připomněl se­ tkání čelných představitelů zdravotnictví sku­ piny zemí G4, které nedávno proběhlo v Ost­ ravě a bylo podle něj právě pro tuto oblast vel­ mi podnětné: „Dohodli jsme možnost společné strategie sběru a zejména sdílení dat vzácných onemocnění i u nákladné léčby a do­ hodli jsme rovněž na toto téma společnou kon­ ferenci na jaře 2017. Všechny plány směřují do poměrně blízké budoucnosti, ovšem nevyřeší problémy vysoce specializovaných center, kte­ ré nastávají už nyní. K jejich posouzení a řeše­ ní by měla sloužit již připravená zmíněná ­analýza.“ ČLS JEP se zaměřuje na edukaci široké veřejnosti, cestu vidí i v pravdivé reklamě na léky

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., předseda ČLS JEP, upozornil, že tato organizace sdružu­ je celkem 130 odborných společností a v každé

4 Téma

z nich jsou léky důležité. V některých méně, jako například v chirurgii, v některých domi­ nantně, jako v praktickém lékařství nebo v in­ terně. Dále uvedl: „Všichni víme, že v oblasti farmakoterapie není vše optimální, pacienti nejsou dostatečně edukováni a léky se plýtvá – existuje polypragmazie, běžně se lze na in­ terní klinice setkat s pacienty, kteří berou den­ ně 20 až 30 tablet. Problematické jsou interak­ ce, nemocí také užívají léky duplicitně, což je dáno roztříštěností péče, protože praktický lé­ kař v ČR nemá integrující úlohu, která je v řa­ dě zemí světa obvyklá. Pacienti jsou proto čas­ to opakovaně vyšetřováni specialisty a berou pak více léků dvakrát. Vzácností nejsou ani záměny léků v lékárnách, kde jsou distribuo­ vány pod různými názvy, které nemocného matou, a užívá tak někdy tutéž účinnou látku dokonce i třikrát. To jsou situace naprosto běž­ né a dokumentují, že zejména v terapii chro­ nických onemocnění máme rezervy v oblasti stále nedostatečné edukace pacientů.“ Prof. Sva­ čina poukázal v této souvislosti na pokračující snahy ČLS JEP o nápravu stávající situace a ja­ ko příklad uvedl pořádání tzv. Akademie pa­ cientských organizací (kterých je kolem 150) ve spolupráci s Asociací inovativního farma­ ceutického průmyslu (AIFP).

Zmínil rovněž, že se jedná o určitý prostor, který je v Evropě problematický také proto, že zde nemůže být používána reklama na léky, na rozdíl například od USA. V daném kontextu citoval jednoho z europoslanců v minulém ob­ dobí, který řekl, že „pacient je poslední evrop­ ský spotřebitel, oddělený od pravdivé reklamy“, a že už na tom pracuje…, ale nepodařilo se mu udělat nic. Podle slov prof. Svačiny „je to situa­ ce, která má dopad na bujení potravinových doplňků a různých alternativních postupů, a dokonce na vznik řady reklam, které jsou sporné – například očkování – a jsou v tuto chvíli diskusí o tom, zda to je, či není etické.

To jsou věci podobné farmakoterapii a je na ně reklama, zatímco na léky není. Netvrdím, že je to špatně, ale důsledkem je právě nízká eduko­ vanost pacientů, jejichž orientovanosti je pak třeba dosahovat jinými formami“.

Ve své přednášce prof. Svačina upozornil ta­ ké na to, že v ČR zatím chybí efektivní preven­ ce nemocí hromadného výskytu již na úrovni škol. Publikace Výchova ke zdravému životní­ mu stylu je zatím prvním pokusem o změnu.

Upozornil také na aktuální výsledky ČR v prestižním žebříčku ECHI (Euro Health Con­ sumer Index), kde se začala dotahovat na ab­ solutní evropskou špičku, především díky vel­ mi dobře hodnocené dostupnosti zdravotní pé­ če. To je podle něj jistě na první pohled velmi pozitivní, jinou otázkou je právě posuzování farmakoterapie, která je u nás obecně také dob­ ře dostupná, ale často není plně efektivní.

Plýtvání s léky z pohledu SÚKL

Ředitel SÚKL PharmDr. Zdeněk Blahuta před­ stavil na konferenci výsledky loňského průzku­ mu SÚKL (Reálné využití léčiv a jeho finanční dopad na zdravotní systém v ČR), které se sta­

AM Review 12 2016

ly podkladem pro zahájení kampaně „Léky do koše nepatří“.

Průzkum mapoval chování koncových uži­ vatelů, tedy pacientů, kteří získávali jak léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tak ty, které si kupují sami. Cílem probíhající kam­ paně je edukovat veřejnost v oblasti správného nakládání s léčivy v domácnostech a jejich lik­ vidace, a tím zvýšit jejich bezpečnost a zájem o vlastní zdraví i životní prostředí.

Podle Zdeňka Blahuty „je přístup českých pacientů k léčivým přípravkům ve smyslu eko­ nomické zátěže opravdu velkorysý na ekono­ mické možnosti ČR, a nejde prvoplánově o vy­ číslování úspor, ale také o to, aby si pacienti vá­ žili svého zdraví a naučili se nezatěžovat zdraví své a svých blízkých ani životní prostře­ dí dodatečnými zbytečnými náklady“.

Praktičtí lékaři volají po rozvolnění preskripce široce užívaných léků

Vedle dalších sdělení, která na konferenci za­ zněla, patřila k nejpraktičtěji zaměřeným vy­ stoupení MUDr. Igora Karena a MUDr. Micha­ la Prokeše, oba ze Společnosti všeobecného lé­ kařství ČLS JEP, poukazující na negativní dopady preskripčních omezení v primární péči.

MUDr. Karen například upozornil na to, že vlivem zrušení registračních poplatků došlo u praktických lékařů (PL) k navýšení pacient­ ských kontaktů o 20 až 30 %. Na preskripční kompetence ale neměl tento nárůst pacientů vliv. Léčiva s omezením „L“, jejichž spektrum se spíše rozšiřuje, mohou předepisovat pouze ambulantní specialisté (AS) – jejich počet vzros­ tl v ČR od roku 1990 o 150 %, což trojnásobně překračuje průměr v EU. Jak také uvedl, AS si vykazují výkon a delegují preskripci na PL. ALARMUJÍCÍ BILANCE NEVYUŽITÝCH LĚKŮ Poskytování dispenzární péče PL je tak stá­ Podle průzkumu SÚKL se ročně do lékáren vra­ le znemožňováno preskripčními omezeními cejí léky za více než miliardu korun, léčiva za na běžné a široce užívané léky. To má podle cca 500 miliónů skončí v odpadu nebo kanali­ ­autora sdělení za následek poskytování dupli­ zaci a léky v hodnotě 171 miliónů korun odne­ citní ambulantní péče a působí zvýšení nákla­ sou pacienti do ordinací lékařů, kde je už nelze dů v celém systému zdravotní péče. použít. Zajímavým výsledkem bylo také to, že MUDr. Karen také uvedl příklad nesmyslné v průměru 1 rodina má doma 2 balení nepou­ restrikce předchozího vedení SÚKL v podobě žitých léků, průměrná domácnost má 12 růz­ omezení preskripce léků s kyselinou acetylsa­ ných léčivých přípravků a v průměru 15 kusů licylovou (např. anopyrinu) pro PL, které mě­ balení, české domácnosti jsou tedy velmi dobře lo v systému zdravotní péče ušetřit 12,8 mi­ vybaveny na případné špatné časy. Ukázalo se, liónu korun. Následná farmakoekonomická že v domácnostech jsou zásoby nepoužitých lé­ analýza ukázala, že vzrostly náklady spojené ků za 360 miliónů korun. Do zásoby si lidé ne­ s návštěvami u AS o 100 miliónů korun. V pře­ chávají asi polovinu léků, 13 % načatých balení hledu pak poukázal na možnost preskripční­ je proexspirovaných, čtvrtina se používá pra­ ho rozvolnění v některých medicínských spe­ videlně, polovina pouze při obtížích. cializacích – kožní (psoriáza, mykózy, atopic­ Nejčastějším důvodem pro přítomnost ne­ ký ekzém), ORL (tinnitus), neurologie používaných léčiv v domácnosti je změna a na­ (diabetická neuropatie), oční léky (glaukom), sazení jiné terapie (46 %), třetina osob dekla­ plicní (zde např. nesmí PL předepisovat fixní ruje, že má lék doma do zásoby. Lékaři i lé- kombinované přípravky pro léčbu astmatu). kárníci se shodují, že hlavním důvodem vyha­ Dodal také, že PL rozhodně neaspirují na pře­ zování léků je prošlá exspirace. Shoda panuje depisování léků pro onkologické pacienty a cen­ i ohledně zastoupení léčiv po zemřelém nebo trovou nebo biologickou léčbu. odložení léků, u nichž se projevily nežádoucí Za samostatnou kapitolu pak autor sdělení účinky. Problém také představuje taktika po­ považuje omezenou možnost péče PL o pacienty užívání léčby, kdy si pacienti nejsou vědomi s diabetem 2. typu, která je běžná v celé Evro­ možných interakcí nebo špatných kombinací pě: „Máme odsouhlasený algoritmus, ale pra­ léků. Na doporučení zdravotnického profesio­ xe je jiná, opět je řada léků vázána na ambu­ nála užívají léky pouze dvě třetiny pacientů, lantní specialisty.“ příbalový leták četla pouze třetina dotázaZmínil také výsledky dotazníkové studie, ných respondentů, 41 % jen když si nejsou jis­ podle kterých by 78 % lidí v ČR rozvolnění pre­ ti nebo si nepamatují a 20 % nečte SPC­ skripce PL uvítalo. Důvodem je i vázanost na vůbec. čekací doby u specialistů, cestování apod. Sou­ Kampaň využívá k osvětě webové stránky časně by se podle něj jednalo o úspory v řádu www.olecich.cz/leky-do-kose-nepatri. Na stovek miliónů korun. správné zacházení s léky upozorní také spoty MUDr. Prokeš rovněž upozornil na narůs­ v čekárnách lékařů. tající podíl léčiv v preskripčním omezení v se­ Ředitel SÚKL rovněž informoval o postoji znamu hrazených přípravků. Jako příklad no­ k reexportu léků. „Objem reexportu klasickým vých změn v číselníku, platných od 1. května prostřednictvím oficiální distribuční cesty je 2016, uvedl látku trospium (k léčbě inkonti­ kolem 3 miliard korun, v cenách bez obchod­ nence), u které PL nesmí indikovat některá ní přirážky a DPH. Nicméně v poslanecké sně­ ­balení. movně se začne nyní ve druhém čtení projed­ Připomněl také, že jednou z priorit WHO návat novelizace zákona o léčivech, kde si v programu „Health 21“ je právě posílení sféry minis­terstvo kromě adaptace klinického naří­ primární péče, a své vystoupení uzavřel otáz­ zení dalo za úkol především věnovat se antire­ kou: „Proč tedy v ČR systémově podporujeme exportním opatřením.“ nefunkční systém?“ JAS

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

Téma NUTRICE

|

Opravdu víme, co, proč a jak jíme? „Z údajů Světové zdravotnické organizace vyplývá, že zhruba tři čtvrtiny lidských nemocí jsou způsobeny nesprávnou výživou. Ta je dominantním faktorem například u diabetu, kardiovaskulárních či onkologických onemocnění. Bohužel, v České republice jsou nemoci, které s nutricí souvisejí, stále na vzestupu,“ konstatoval 25. května v dalším dílu komunikačního projektu 1. lékařské fakulty UK s názvem MEDialogy prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., přednosta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda ČLS JEP.

Pokud bychom srovnali střední délku života v evropských státech, zjistíme, že nejdelší je na Islandu a že ČR je zhruba pod průměrem. „Nic­ méně z bývalých socialistických zemí jsme na tom nejlépe, spolu s Polskem jsme dokázali zvrátit trend úmrtnosti v důsledku kardio­ vaskulárních chorob. V jistém směru se tedy naše stravovací návyky mění pozitivně, ale z hlediska porovnání se Západem, kde syste­ maticky pracují na národní výživové politice, máme ještě co dohánět,“ uvedla doc. MUDr. Dana Müllerová, Ph.D., proděkanka LF UK v Plzni a vedoucí jejího Ústavu hygieny a pre­ ventivní medicíny.

Pro správnou výživou je podle ní nutná na­ bídka a dostupnost vhodných potravin, jejichž kvalitu by měl usměrňovat stát. Např. v Dán­ sku či Nizozemsku cíleně řídí reformulaci po­ travin, tedy určitým způsobem „tlačí“ na po­ travinářský průmysl, aby produkoval zdravěj­ ší potraviny. Týká se to snižování obsahu soli, nasycených mastných kyselin a jednoduchých sacharidů v potravě. „Západní země mají dnes průměrnou spo­ třebu soli na osobu a den asi osm gramů – po­ dle WHO by to mělo být ideálně okolo pěti gramů –, v ČR je to čtrnáct. Naštěstí ale naše vláda loni zařadila do národní strategie akč­ ní plán zaměřený na správnou výživu a stra­ vovací návyky a akční plán prevence obezity.

Takže pracujeme na zlepšení,“ nastínila doc.

Müllerová.

Triviální, ale nesmírně důležitý základ

Podle průzkumu agentury STEM/MARK v rámci projektu Všeobecné zdravotní pojiš­ ťovny z roku 2013 Žij zdravě má ideální hmot­ nost pouze 42 % obyvatel ČR. Nadváhou nebo obezitou trpí 55 % dospělé populace – ve větší míře muži. Česká kuchyně totiž obsahuje obecně rela­ tivně nezdravá tučná jídla s velkým obsahem živočišného tuku. Podobně jsou na tom i u sou­ sedů v Rakousku a Bavorsku. K nesprávné skladbě stravy přispívá také poměrně velký podíl smažených jídel a uzenin. Podle prof.

Svačiny tyto poznatky řada lidí sice dnes už má, ale nedokáže své stravovací návyky změ­ nit a z jídelníčku nezdravé, ale chutnající jíd­ lo vyřadit. „Studentům říkám, že když si odnesou šest základních, všeobecně platných doporučení pro správnou výživu, budu spokojená. A sice, celý život si udržovat optimální tělesnou hmot­ nost, což není vždy úplně jednoduché. Dále snižovat množství živočišných tuků v potravě a eliminovat transmastné kyseliny, jíst mno­ hem více rostlinné stravy – až 600 gramů ze­ leniny a ovoce denně – a redukovat příjem jed­ noduchých cukrů a soli. Nedávno WHO dopl­ nila, že bychom měli rovněž omezit příjem červeného masa a sekundárně zpracovávaných mas, tedy uzenin, paštik a podobně. Pokud bu­ deme tato v podstatě triviální doporučení do­ držovat, máme reálnou šanci, že si ochráníme

zdraví a prodloužíme život,“ konstatovala doc.

Müllerová a dodala, že nedílnou součástí zdra­ vého životního stylu je i přiměřená pohybová aktivita.

Zdravotní gramotnost Čechů je špatná...

V české společnosti však nejsou informace o správné výživě a zdravém životním stylu do­ statečně rozšířené. „Situace je zcela tragická – podle evropského průzkumu zdravotní gra­ motnosti je na tom ČR velmi špatně. Hodino­ vé dotace, kterých je dostatek, jsou na základ­ ních i středních školách nekvalitně využívány.

Opakovaně jsme kritizovali učebnici o zdravém životním stylu pro žáky základních škol, která je plná orientální medicíny či jógy a opravdu důležité věci z hlediska prevence kardiovasku­ lárních nebo onkologických onemocnění tam prakticky nejsou,“ uvedl prof. Svačina s tím, že běžná populace z médií sice načerpá mnoho údajů a zpráv, ale spíše převažují články o ne­ správných dietách, navíc často spojené s rekla­ mou na potravinové doplňky. „Osobně spatřuji v určité manipulaci s in­ formacemi velký problém – poměrně často se totiž i v seriózních novinách objevují přílohy, kde je mix placené inzerce a do toho je vmeze­ řen článek renomovaného odborníka, který o tom de facto ani neví. Jednou z povinností akademické veřejnosti tedy nepochybně je, aby působila na konzumenty a snažila se jim vy­ tvořit přiměřený obrázek toho, co by měli dě­

Pod vedením Jakuba Železného o výživě v Česku diskutovali (zprava) prof. Aleksi Šedo, doc. Dana Müllerová a prof. Štěpán Svačina.

Foto: archiv 1. LF UK

6 Téma

lat,“ dodal prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., dě­ kan 1. LF UK. Podle doc. Müllerové by měl na národní úrovni – např. při ministerstvu zdra­ votnictví – vzniknout portál, kde budou ově­ řené informace o výživě a stravovacích návy­ cích a kde bude mít člověk možnost zkontro­ lovat, že s tím, co mu někde doporučují, souhlasí i odborníci.

Jak vyplynulo z diskuse, jednu z problema­ tických oblastí představují právě potravinové doplňky, při jejichž schvalování na trh vydává Státní zdravotní ústav pouze certifikát o nezá­ vadnosti, tedy potvrzuje, že se nejedná o zdra­ ví škodlivé přípravky, resp. že lze složky uve­ dené výrobcem považovat za součásti těchto potravin a že se nejedná o látky léčivé, omam­ né nebo psychotropní. „Hodnocena je tudíž je­ jich bezpečnost z pohledu lidského zdraví, ale nikde se nevykazuje a neprokazuje jejich účin­ nost a skutečný obsah nutrientů,“ upřesnila doc. Müllerová a dodala: „Většinou je lidé uží­ vají, aniž by věděli, co konkrétně jim chybí.

Dělají to v dobré víře, že si přilepší ke zdraví, ale absolutně nevědí, jestli ve svém nutričním stavu zaplňují určitou mezeru. Je prokázáno, že dlouhodobý a nekontrolovaný příjem nut­ rientů ve formě potravinových doplňků, kde je jejich koncentrace velmi vysoká, má nežá­ doucí účinky. Brát je pravidelně v této ‚mega­ dávce‘ a nemít diagnostikováno proč, považu­ ji za docela riskantní.“ ... problémem jsou i neregulované výživové rychlokursy

Lidé dnes stále častěji vyhledávají výživové poradce, a to zejména tehdy, když chtějí redu­ kovat hmotnost. Podle platné legislativy ČR může v současnosti výživové poradenství po­ skytovat kdokoli, kdo splňuje všeobecné pod­ mínky k získání živnostenského oprávnění.

Nejde tedy o zdravotní službu a nepatří mezi regulovaná nelékařská zdravotnická povolání.

Výživoví poradci obvykle bývají absolventy různých kursů – v tom lepším případě akredi­ tovaného rekvalifikačního kursu MŠMT ČR (dotace 120 hodin). Většinou ovšem postráda­ jí jakoukoli skutečnou praxi. K výpočtům ener­ getického příjmu a výdeje často používají v­ elmi jednoduché postupy, výsledky tak neodpoví­ dají skutečnosti. Pokud na základě rozhovoru a neinvazivní diagnostiky nabízejí i potravi­ nové doplňky, jsou s velkou pravděpodobnos­ tí jejich distributory.

Ze závěrů práce Mgr. Martiny Kollerové, absolventky oboru nutriční terapie na 1. LF UK, vyplynulo, že se mnoho výživových poradců dopouští různých pochybení. Mezi jinými to bylo nerealistické nastavení cílů hubnutí nebo doporučení větší konzumace tuků na úkor sa­ charidů u klienta s těžkou obezitou, zařazení kokosového tuku a sádla mezi zdravé tuky, do­ poručení detoxikační kůry s velmi nízkým ener­ getickým příjmem na dobu až tří měsíců či pří­ slib hubnutí při užívání doplňku stravy bez úpravy stravování a pohybového režimu. Na­ víc se výživoví poradci vůbec nevěnují psycho­ logickým a psychosociálním aspektům, které

AM Review 12 2016

„Pro velkou část veřejnosti je výživový poradce, který sám nemá hlubokou znalost dané problematiky a z podstaty věci ji zjednodušuje, mnohdy přijatelnějším partnerem než lékař nebo nutriční terapeut. Klientovi totiž nabízí snazší řešení, byť často až neuvěřitelně bizarní, při kterém nemusí komplexně ovlivnit svou životosprávu.

Lidé jsou paradoxně ochotni investovat velké prostředky do různých ‚zaručených‘ diet a potravinových doplňků než do zdravé potravy.“

žen nebo o před- a pooperační nutrici, starají se však také o prevenci u zdravých klientů. „Měli by být schopni s určitou motivační nad­ stavbou vysvětlit, proč jsou jejich doporučení užitečná a racionální a že díky nim může pa­ cient dosáhnout zlepšení,“ komentoval prof. Šedo.

Podle doc. Müllerové mají nutriční terapeu­ ti skutečně obrovskou roli v nemocnicích. „Ve­ řejnost si málo uvědomuje, jak je výživa bě­ hem hojení a průběhu chorob důležitá. Chybí také povědomí o tom, že jsou mezi námi lidé s malnutricí, zejména jde o skupinu seniorů, kteří jsou daleko křehčí, zranitelnější... Apelo­ vala bych tedy na to, že potřebujeme odborní­ ky v nutrici na všech úrovních,“ zdůraznila.

Podle výše uvedeného národního akčního plá­ nu by právě nutriční terapeuti měli převzít ­roli také v preventivním poradenství. Jejich výko­ ny by byly pojišťovnou hrazeny i v primární prevenci – tím by vznikla protiváha výživo­ vým poradcům.

Na obzoru doktorské studium

Prof. Aleksi Šedo, děkan 1. LF UK

představují důležitou součást léčby i prevence nadváhy a obezity. „Pro velkou část veřejnosti je výživový po­ radce, který sám nemá hlubokou znalost da­ né problematiky a z podstaty věci ji zjednodu­ šuje, mnohdy přijatelnějším partnerem než lé­ kař nebo nutriční terapeut. Klientovi totiž nabízí snazší řešení, byť často až neuvěřitelně bizarní, při kterém nemusí komplexně ovliv­ nit svou životosprávu. Lidé jsou paradoxně ochotni investovat velké prostředky do růz­ ných ‚zaručených‘ diet a potravinových doplň­ ků namísto zdravé potravy,“ dodal prof. Šedo.

Nutriční terapeuti jako partneři lékařů i jako preventisté

Jednu z cest, jak regulovat množství výživo­ vých poradců, představuje vysokoškolské vzdě­ lávání. „Počet jeho absolventů – tedy nutrič­ ních terapeutů nebo specialistů – bude stoupat, takže není důvod, proč by se měl výživou za­ bývat někdo jiný a proč by měl používat postu­ py, které nejsou lege artis. Je to stejné, jako kdy­ by laik mohl indikovat antibiotika nebo jaký­ koli lék. Nutriční poradenství vyžaduje vzdělání o tom, jak funguje lidský organismus, jaké nemoci přicházejí v úvahu, jak se dají ovlivnit,“ uvedl prof. Svačina.

Na rozdíl od výživových poradců patří nu­ triční terapeuti k regulovaným zdravotnickým nelékařským povoláním. Ve spolupráci s léka­ řem se podílejí na léčebné a diagnostické péči v oboru klinická výživa. Musejí absolvovat akreditovaný studijní program (VŠ) nebo akre­ ditovaný vzdělávací program (SŠ). Úloha nutričních terapeutů spočívá mj. v pé­ či o výživu nemocných, těhotných a kojících

Na 1. LF UK má bakalářské studium v oboru nutriční terapeut tradici již více než deset let a postupně bylo rozšířeno i o navazující magis­ terský studijní program (nutriční specialista).

V současnosti probíhá akreditace doktorského (Ph.D.) studia daného oboru. „Naši absolven­ ti jsou skutečně vysoce kvalifikovanými od­ borníky, kteří mají schopnosti nejen exekvovat svůj obor, ale zároveň ho i akademicky rozví­ její. Podle mého názoru je optimální, když stu­ dium probíhá právě v prostředí lékařské fakul­ ty, protože přímými partnery uvedených spe­ cialistů jsou zde kliničtí lékaři, kteří je také podstatnou část kurikula vyučují,“ dodal prof. Šedo.

Aktuálně vystuduje obor na 1. LF UK zhru­ ba padesát absolventů ročně, uplatňují se v ne­ mocnicích (jen ve VFN v Praze jich pracuje přibližně padesát) i v soukromých ambulan­ cích. „Jejich spolupráce s lékaři je výhodná pro všechny strany. Pokud lékař ošetřuje napří­ klad diabetika, může ho v době mezi pravidel­ nými kontrolami poslat k návštěvě nutričního terapeuta. Ten s pacientem probere jeho jídel­ níček, životní styl i zvyklosti a dá mu fundo­ vaná doporučení. Diabetolog tak ušetří čas a může se věnovat jiným činnostem, jež vyža­ dují jeho lékařskou odbornost,“ konstatoval prof. Svačina.

Pokud se týká vědy a výzkumu v oblasti kli­ nické výživy, na 1. LF UK se prováděly nebo ještě běží např. projekty zaměřené na bariat­ rickou chirurgii a její nutriční aspekty, domá­ cí parenterální a enterální výživu, hormony svalové a tukové tkáně a výživu, zánět vznika­ jící po jídle, nutrici a expresi genů, organické polutanty ve stravě či na speciální diety v léč­ bě diabetu a obezity. „Oblast klinických hod­ nocení v nutrici je velmi složitá – většina stu­ dií je epidemiologických, observačních, nebo jde o dlouhodobý experiment, nedají se zasle­ pit a kauzální vztah není nikdy stoprocentní,“ uzavřel prof. Svačina.

JAT, RED

8 Kongresová review

AM Review 12 2016

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

|

15.–18. května 2016 Brno

|

Nová doporučení ESC pro intervenční kardiologii Z bohatého programu největšího tuzemského odborného setkání kardiologů pro vás vybíráme některá ze sdělení, která mají bezprostřední dopad do klinické praxe.

Blok České asociace intervenční kardiologie byl 16. května věnován diskusi o tom, co přinesly nové guidelines. Na začátku letošního roku ČKS vydala Souhrn doporučení Evropské kardio­ logické společnosti (ESC) pro léčbu pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací úseku ST (non-STEMI) – a v Brně jeho podstatu okomentoval MUDr. Vladimír Rozsíval, CSc., z Kardiologického centra Agel v Pardubicích.

V diagnostice non-STEMI se využívá stanove­ ní vysoce senzitivního srdečního troponinu ­(hs-cTn), a to podle protokolu 0 h/1 h (čas od prv­ ního vyšetření) s dalším vyšetřením po třech ne­ bo šesti hodinách v případě nejednoznačnosti.

Non-STEMI lze vyloučit již během příjmu pacienta, je-li koncentrace hs-cTn velmi nízká, nebo při kom­ binaci nízkých výchozích koncentrací s absencí relevantního vzestupu po jedné hodině. „Se sta­ novováním srdečního troponinu se budeme mu­ set naučit dobře pracovat, aby nedocházelo k fa­ lešným diagnózám,“ uvedl mj. MUDr. Rozsíval.

Podávání inhibitorů P2Y12 a kyseliny ­acetylsalicylové se podle nových guidelines do­ poručuje po dobu 12 měsíců, nejsou-li pří­tomny kontraindikace (úroveň důkazu IA). Výběr kon­ krétního inhibitoru P2Y12, tedy tikagreloru, pra­ sugrelu nebo klopidogrelu závisí podle MUDr. Rozsívala na osobních zkušenostech lékaře, pří­ padně na kontraindikacích. Tam, kde je nemoc­ nému indikována perorální anti­koagulační léč­ ba, se podává do kombinace ­k lopidogrel.

Okamžitá invazivní strategie (do dvou hodin od přijetí) je doporučena při velmi vysokém rizi­ ku (hemodynamická nestabilita nebo kardiogenní šok, arytmie ohrožující život nebo srdeční zástava, mechanické komplikace infarktu myokardu aj.). Časná invazivní strategie (< 24 h) je defino­ vána selektivní koronarografií provedenou do 24 hodin po přijetí do nemocnice a doporučuje se u pacientů alespoň s jedním kritériem vyso­ kého rizika (vzestup nebo pokles srdečních tro­ poninů kompatibilní s infarktem myokardu, dy­ namické změny úseku ST nebo vlny T, sympto­ matické nebo němé, skóre GRACE > 140).

Invazivní strategii do 72 hodin je možné ­provést u pacientů bez recidivy obtíží, avšak ­a lespoň s jedním kritériem středního rizika (diabetes mellitus, renální insuficience s eGF < 60 ml/min/1,73 m 2 , ejekční frakce LK < 40 % nebo městnavé srdeční selhání, časná poinfarktová angina, předchozí perkutánní inter­ vence/bypass, skóre GRACE > 109 a < 140).

Podle nových doporučení je v léčbě koronár­ ní příhody preferována revaskularizace s radi­

álním přístupem. Výhodami perkutánní koro­ nární intervence (PCI) u non-STEMI jsou rych­ lejší revaskularizace, nižší riziko vzniku cévní mozkové příhody a absence nepříznivých dů­ sledků mimotělního oběhu na ischemický myo­ kard. Aortokoronární bypass (CABG) zase umož­ ňuje častěji kompletní revaskularizaci. Studie srovnání CABG a PCI uváděly podobnou mor­ talitu po mediánu sledování 5,9 roku u stabili­ zovaných pacientů s non-STEMI a nemocí více tepen. Pacienti s nemocí jedné tepny by měli pod­ stoupit ad-hoc PCI culprit léze.

Skórování KV rizika

MUDr. David Horák z Krajské nemocnice Libe­ rec se soustředil na využití skórovacích algoritmů pro stanovení kardiovaskulárního rizika. Připo­ mněl, že skóre se s výhodou využívají právě u tak heterogenních onemocnění, jako jsou akutní ko­ ronární syndromy (AKS). Ty, ač mají totožnou patofyziologii, projevují se různou škálou klinic­ kých symptomů, různými EKG obrazy nebo bio­ chemickými charakteristikami. Skórovací sy­ stémy pomáhají lépe utřídit pacienty, správně určit diagnózu a vhodnou léčbu. „Skóre se ale podílejí také na zefektivnění zdravotního systému, protože až polovinu akutně přijatých pacientů můžeme následně propustit pro jinou diagnózu než AKS,” zdůraznil MUDr. Horák.

Již zmíněné doporučené postupy ESC ­preferují využití skórovacího systému GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), kte­ rý používá několik komponent, a přestože při­ náší citlivější stratifikaci rizika, určitým problé­ mem je, že výsledek lze spočítat jen on-line po­ mocí počítače nebo chytrého telefonu. Skóre GRACE je založeno na populaci zahrnující rov­ noměrně všechny typy AKS (STEMI, ­non-STEMI, nestabilní angina pectoris) a výsledek umožňu­ je zařazení pacientů do tercilů s vysokým, střed­ ním a nízkým rizikem úmrtí nebo výskytu in­ farktu myokardu při hospitalizaci či v následu­ jících šesti měsících. „Je nicméně důležité si uvědomit, že nízké riziko podle GRACE auto­ maticky neznamená, že riziko není u pacienta žádné. Jde jen o pomůcku, která nemá nahra­ zovat – a také nenahrazuje – zdravý klinický úsudek lékaře,“ upozornil MUDr. ­Horák.

Skóre CHA2DS2-VASc vs. zdravý klinický úsudek

Úterní blok České asociace pro srdeční rytmus přilákal tolik posluchačů, že je nedokázal pojmout ani poměrně prostorný sál Brno v jednom z pavi­

lonů brněnského Výstaviště. Důvodem mohlo být i to, že program s názvem Arytmologie 2016: Je vše jasné? byl postaven na duelech pro a proti.

Doc. MUDr. Pavel Osmančík, Ph.D., z III. In­ terní-kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Krá­ lovské Vinohrady, Praha, například hájil užiteč­ nost CHA2DS2-VASc skóre, které se používá k od­ hadu rizika vzniku trombembolických komplikací, a to u pacientů s fibrilací síní (FS).

Připomněl, že pacient s FS má až pětinásobně vyšší riziko vzniku kardioembolizační příhody než stejně starý a podobně nemocný člověk s nor­ málním sinusovým rytmem (riziko tromboem­ bolie v běžné populaci se pohybuje mezi čtyřmi až pěti procenty), a pokud u pacienta s FS dojde ke vzniku cévní mozkové příhody (CMP), je ten­ to stav spojen s větším neurologickým deficitem a horší prognózou. Důvodem je zřejmě to, že em­ bolus, uvolňující se při FS z ouška levé síně, je větších rozměrů. Antikoagulační terapie doká­ že snížit riziko tromboembolické příhody asi o 62 %, jak ukazují práce srovnávající léčbu war­ farinem s placebem. Na druhou stranu antikoa­ gulancia jak známo zvyšují riziko krvácení.

Doc. Osmančík konstatoval, že ačkoli nebu­ de nikdy k dispozici stoprocentně spolehlivý pre­ diktor rizika kardiovaskulárních příhod, nemě­ la by tato skutečnost vést ke skepsi a nahodilé­ mu způsobu léčby. Naopak, cílem je používat co nejlepší nástroj k odhadu rizika, který bude sku­ tečně klinicky využitelný, tj. definuje okruh pa­ cientů, u nichž bude riziko léčby nižší než po­ tenciální benefit, a bude jednoduchý a přesný.

Skórovacích systémů bylo vytvořeno hned ně­ kolik, do reálné praxe pronikl CHADS2 a poslé­ ze jeho vylepšená verze CHA2DS2-VASc. Jeho jed­ notlivé komponenty mají následující bodovou hodnotu: n C = kardiální selhání (EF < 40 %) – 1 bod, n H = hypertenze – 1 bod, n A = věk (≥ 75 let) – 2 body, n D = diabetes mellitus – 1 bod, n S = tranzitorní ischemická ataka/ischemic­ ká CMP – 2 body, n V = vaskulární onemocnění (infarkt myo­ kardu/ischemická choroba srdeční, ische­ mická choroba dolních končetin, AS karotid, aorty)– 1 bod, n A = věk (65–74 let) – 1 bod, n S c = pohlaví (ženské)–1 bod.

Maximální získaný počet je 9, kdy je riziko trom­ bembolie nejvyšší. Pacienti se skóre ≥ 2 jsou ­indikováni k antikoagulační léčbě, u pacientů s rizikem 1 se antikoagulační léčba spíš doporu­

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

čuje, pacienti bez rizikových faktorů léčbu ne­ vyžadují nebo se jim podávají antiagregancia (kyselina acetylsalicylová).

Silnou stránkou skóre CHA2DS2-VASc, které je doporučováno také v posledních guidelines ESC, je opakovaná validace na různých kohor­ tách pacientů čítajících tisíce osob. „Lidé se skóre nula měli prakticky nulové ri­ ziko kardioembolizační příhody. CHA2DS2-VASc tedy dokáže velice dobře vyselektovat populaci pacientů, kteří mají riziko příhody nízké a u nichž by riziko krvácení při antikoagulační léčbě, kte­ ré se obecně pohybuje kolem 1,5 %, převažova­ lo nad benefitem terapie. Jinými slovy skóre uka­ zuje, koho léčit, tedy kdo už je dostatečně rizi­ kový, a koho naopak neléčit,“ zdůraznil hlavní výhodu skóre CHA 2DS2-VASc doc. Osmančík.

Dodal, že nakonec jen poměrně málo pacientů nepotřebuje antikoagulační léčbu, je však ne­ zbytné tuto skupinu osob spolehlivě detekovat.

Dalším plus CHA2DS2-VASc skóre je, že je dob­ ře použitelné u lůžka pacienta a v ambulanci.

MUDr. Robert Čihák, CSc., z Kliniky kardio­ logie IKEM, Praha, oponoval, že pacientů s nu­

lovým rizikem podle CHA 2DS2-VASc skóre je v praxi jen velice málo a lékaři tuto situaci čas­ to nerespektují: až třetině nemocných bez rizi­ ka antikoagulační léčbu přesto indikují (a na­ opak, řada nemocných s vysokým rizikem trom­ boembolismu antikoagulační léčbu nemá). „Vadí mi hlavně to, že různé rizikové fakto­ ry, jako třeba iktus v osobní anamnéze nebo vy­ soký věk, jsou ve skóre CHA2DS2-VASc ohodno­ ceny stejným počtem bodů. Existují skóre, kte­ rá právě vyšší věk a iktus v osobní anamnéze bodují více a jsou pak v predikci rizika trombo­ embolické příhody přesnější,“ namítl MUDr. Či­ hák a zdůraznil, že bylo dokonce navrženo, aby se do skóre CHA2DS2-VASc přidal parametr re­ nální insuficience (clearence kreatininu). „U pa­ cientů bez anamnézy iktu a s normální clearen­ ce kreatininu je riziko cévní mozkové příhody nízké a naopak u pacientů bez historie iktu a s vy­ sokým clearence kreatininu stoupá riziko pří­ hody významně,“ uvedl MUDr. Čihák.

Dále připomněl, že například zcela nové skó­ re ABC (Age, Biomarkers, Clinical history), kte­ ré si ze skóre CHA2DS2-VASc vzalo ty nejdůleži­

tější parametry, tedy anamnézu CMP a věk, a při­ dalo tři biomarkery (koncentraci hemoglobinu, hs-cTn a GDF-15 nebo cystatinu C), dochází při kalkulaci rizika tromboembolické příhody k od­ lišným výsledkům než skóre CHA2DS2-VASc. „Predikce rizika je tedy ovlivněna paramet­ ry, které škála hodnotí. Záleží třeba i na tom, jak byl iktus v osobní anamnéze závažný, zda jsou přítomny asymptomatické léze či zda má pacient neparoxysmální fibrilaci síní, u níž dochází k em­ bolizaci častěji,“ argumentoval MUDr. Čihák.

Podle jeho slov existují studie dokazující, že vliv na riziko má i hmotnost pacientů – obézní oso­ by s FS mají nižší pravděpodobnost udržení si­ nusového rytmu, na druhou stranu ale mají lep­ ší prognózu a nižší riziko mortality při vzniku CMP. „Shrnul bych, že některé parametry ovlivňu­ jí riziko více nebo méně než ostatní. Skórovací systém CHA2DS2-VASc proto není z tohoto úhlu pohledu optimální. Je v současnosti správné jej používat, ale neměli bychom zapomínat na zdra­ vý rozum a klinický úsudek,“ uzavřel MUDr. ­Čihák. ČIL

Z výročního sjezdu ČKS živě – Kardiologové deklarovali svou transparentnost

Rozhovor s prof. MUDr. Milošem Táborským, CSc., předsedou České kardiologické společnosti, jsme vysílali na www.congress-live.eu.

Brněnské setkání kardiologů letos splnilo všechny podmínky pro to, aby bylo zapsáno na mezinárodní seznam transparetních kongresů. Co tomu předcházelo a proč jste se rozhodli jít touto cestou?

Jako první krok jsme vytvořili etický kodex, který je novým dokumentem ČKS a zavazuje všechny naše členy k etickému chování. Dalším krokem byla deklarace konfliktu zájmů, která byla nedílnou součástí prezentací již v průběhu letošního výročního sjezdu – nikdo nemohl přednášet, aniž by deklaroval svoji spolupráci s firmami. Třetím krokem bylo již zmíněné zařazení výročního sjezdu ČKS na seznam transparentních kongresů zveřejněných na stránkách specializované společnosti monitorující transparentnost vzdělávacích aktivit napříč celou Evropou.

Osobně jsem přesvědčen, že je to jediná správná cesta do budoucnosti. Zdroje, a to i na vzdělávání, se omezují. Jedině subjekty, které postupují transparentně a deklarují zdroje svých příjmů i to,

jak jsou tyto peníze využívány, mohou v budoucnosti uspět se žádostmi o granty na podporu vzdělávacích aktivit. ČKS vyhlásila rok 2016 rokem srdečního selhání. Jak velký problém tato diagnóza v ČR představuje?

Srdeční selhání vnímám jako závažnou kardiovaskulární problematiku. V ČR postihuje minimálně 200 000 osob, dalších 100 000 osob o své diagnóze neví a ještě dalších 100 000 je na hranici vzniku této diagnózy. Celkem tedy hovoříme o 400 000 obyvatel ČR, a to je číslo opravdu veliké.

Proto se ČKS snaží – jak samostatně, tak ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, např. internistickou či diabetologickou – o komplexní program pro pacienty se srdečním selháním.

Co by o záchytu srdečního selhání měli vědět praktičtí lékaři?

Na edukaci praktických lékařů spolupracujeme již dlouho. Jsem velmi rád, že se

jim daří využívat jednoduchý rozhodovací algoritmus pro potvrzení, nebo vyloučení srdečního selhání, který mají v rukou a který je založen na koncentraci natriuretických peptidů. Pokud je srdeční selhání potvrzeno, praktický lékař by neměl váhat a takového pacienta by měl okamžitě referovat do ambulance specialisty. Zejména když se jedná o diagnózu stanovenou de novo.

Kde se snižování LDL cholesterolu jednou zastaví? Bude cílová kolem 1 mmol/l, nebo ještě níže?

To je otázka, která není dosud jednoznačně zodpovězena. Zatím víme, že koncentrace nižší než 1,3 mmol/l je dosažitelná a že pacientům přináší profit v podobě nižší mortality i morbidity. Ale kde se to zastaví, nikdo neví – i když je jasné, že příliš velké snížení také nebude žádoucí.

Hojně prezentovaným tématem letošního výročního sjezdu byla léčba dyslipidémii, konkrétně inhibitory PCSK9. V prosinci loňského roku vyšel ve Vnitřním lékařství článek, v němž tři autoři – vy, prof. Češka a doc.

Vrablík – deklarovali svůj pohled na budoucí místo inhibitorů PCSK9 v klinické praxi. A protože jste všichni tři zároveň předsedy odborných společností, nemohu se nezeptat, zda se vaše publikované názory stanou základem i budoucích guidelines.

Myslím, že v zásadě ano. Náš článek byl jakýmsi základem veřejné diskuse o problematice inhibitorů PCSK9. Samozřejmě čekáme na výsledky dalších studií, které budou prezentovány letos – teprve pak asi napíšeme nějakou finální formu doporučených postupů všech tří odborných společností. Čekáme na data z delšího sledování, na zprávy o vývoji dalších molekul, ale především na průkaz toho, že podávání inhibitorů PCSK9 nejen snižuje koncentraci LDL cholesterolu, ale že má vliv i na kardiovaskulární výsledky a na příznivé ovlivnění mortality a morbidity.

Na počátku letošního roku proběhl kulatý stůl, u kterého se diskutovalo o tom, do jaké míry by se mohli a měli aktivně zapojit internisté a kardiologové do léčby diabetu u pacientů s DM2. Jaký je váš názor?

Osobně se domnívám, že kardiologové by měli být do léčby diabetu aktivně zapojeni. Diabetes není onemocněním pouze endokrinním, ale řadu jeho komplikací, zejména kardiovaskulárních, je nutno řešit komplexně.

Pro komplexní přístup hovoří asi i to, že nová antidiabetika jsou léky s komplexním účinkem – vedle kontroly glykémie např. mají příznivý vliv na krevní tlak či tělesnou hmotnost.

V době konání tohoto rozhovoru máme k dispozici zatím jen jednu molekulu, která ve studii kromě účinné léčby diabetu prokázala i pozitivní efekt na kardiovaskulární onemocnění. Velmi intenzivně jsou zkoumány další molekuly, víme, že letos přibudou další výsledky. Taková komplexní cesta léčby diabetu má opravdu smysl, protože významně zlepší osud pacienta z hlediska jeho kardiovaskulárního rizika.

JAK

10 Kongresová review

AM Review 12 2016

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Ezetimib má silné důkazy, že snižuje kardiovaskulární riziko „Dlouho se říkalo, že ezetimib sice snižuje koncentrace LDL cholesterolu, ale že pro to nemáme data.

Naštěstí přišel listopad 2014 a prezentace výsledků velké studie IMPROVE-IT, která legitimizovala důležité postavení ezetimibu v léčbě hypercholesterolémie,“ uvedl 17. května prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze během sympozia společnosti MSD.

Sympozium s výmluvným názvem Máme Silné Důkazy nalákalo účastníky sjezdu jednak na interpretaci výsledků již zmíněné studie ­IMPROVE-IT, ale také na informace o tom, ja­ kou roli hrají kardiologové v péči o pacienta s diabetem 2. typu ve světle dnes prosazované­ ho komplexního přístupu k nemocným – tako­ vý pohled na diabetika nabídl prof. MUDr. Mi­ lan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní klini­ ky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Sympozium zakončila přednáška doc. MUDr. Pavla Jansy, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Pra­ ze o chronické tromboembolické plicní hyper­ tenzi (CTEPH), která podle nejnovějších odha­ dů postihuje 2–4 % osob po prodělané plicní embolii.

IMPROVE-IT: Málo, nebo moc? Tak akorát...

Prof. Češka podotkl, že v posledních letech je český slovník obohacován o neologismy jako „kardiometabolismus“ nebo „kardiabetes“, kte­ ré odrážejí nové, komplexní pohledy na one­ mocnění dříve považované toliko za metabo­ lické. „Můžeme říci, že kardiabetes je kardio­ vaskulární onemocnění se zvýšením cukru v krvi,“ uvedl prof. Češka. Je totiž faktem, že kardiovaskulární (KV) riziko je u diabetiků ně­ kolikanásobně zvýšeno a dvě třetiny diabetiků umírají na KV příhody, především v důsledku tzv. diabetické dyslipidémie (nízká koncentrace HDL cholesterolu, zvýšené triglyceridy a zvý­ šené zastoupení malých denzních LDL částic).

Jak konstatoval prof. Češka, tuto dyslipidémii lze účinně ovlivnit úpravou životního stylu

a především zvýšením fyzické aktivity, na dru­ hou stranu ale platí, že v klinické praxi se najde jen málo diabetiků, kteří se obejdou bez farma­ koterapie. „Je jednoznačné, že nemocné s diabetem by­ chom měli léčit agresivně a preferovat kombi­ nační léčbu. V současnosti pro to máme důka­ zy,“ zdůraznil prof. Češka. Statiny, které letos slaví třicáté narozeniny, ve své historii dosta­ tečně prokázaly, že snižují celkovou i KV mor­ talitu jak v obecné populaci, tak i v populaci pa­ cientů s diabetem. Jednoznačné výsledky prá­ vě u diabetiků přinesla například studie CARDS, kde bylo dokumentováno snížení KV rizika o 37 %. Další skupina hypolipidemik, fibráty, byla podle prof. Češky dlouho považo­ vána za lék volby u diabetiků, především v kom­ binaci se statiny. Zajímavé výsledky v tomto směru přinesla lipidová větev studie ACCORD, v níž byli všichni pacienti léčeni simvastatinem v dávce 20 až 40 mg a následně byli randomi­ zováni k přidání placeba, nebo fenofibrátu v dávce 160 mg. Po pěti letech trvání studie by­ lo podávání kombinační léčby simvastatinu s fe­ nofibrátem při srovnání s placebem spojeno s významným snížením koncentrací triglyce­ ridů a celkového cholesterolu za současného statisticky signifikantního vzestupu HDL cho­ lesterolu. Ukázalo se tedy, že z léčby fenofibrá­ tem profitují hlavně nemocní se smíšenou dys­ lipidémií. A podobně jako v předchozí studii FIELD byl potvrzen přínos fenofibrátu z hle­ diska ovlivnění mikrovaskulárních komplika­ cí diabetu.

U diabetika s dyslipidémií bude podle slov prof. Češky základem vždy statin. Další sníže­ ní koncentrací LDL cholesterolu lze potencovat přidáním ezetimibu (Ezetrol, MSD), který má odlišný mechanismus účinku. „Dlouho se říka­ lo, že ezetimib sice snižuje LDL cholesterol, ale pro snížení KV rizika nemáme data. Situaci změnily až výsledky studie IMPROVE-IT, kte­ rá randomizovala přes 18 000 pacientů buď k léčbě statinem samotným, nebo k léčbě stati­ nem v kombinaci s ezetimibem. Tato velká stu­ die poskytla silné důkazy o tom, že ezetimib v tandemu se statinem jednak dále významně snižuje koncentrace LDL cholesterolu, až pod 1,4 mmol/l ve skupině on-treatment, tedy těch, kteří skutečně užívali léčbu, a jednak, což je klí­ čové, se podílí na dalším snížení rizika KV pří­ hod,“ popsal prof. Češka. Je rovněž nutno zmí­ nit, že NNT (number needed to treat, tzn. po­ čet osob, které je nutno léčit pro zabránění jedné KV příhodě) klesá ve skupině on-treat­ ment z 50 na 38, což znamená redukci KV pří­ hod o osm procent ve skupině léčené kombina­ cí ezetimibu se statinem. Diabetici navíc z kom­ binační léčby profitovali ještě více než osoby bez diabetu, jejich KV riziko se snížilo o 14 %.

Potvrdilo se i to, že ezetimib je lék bezpeč­ ný, nezvyšuje riziko nově vzniklého diabetu, a stojí tak mimo spekulace, kterým v posled­ ních letech musejí čelit statiny. „Mnozí říkají, že studie IMPROVE-IT přinesla méně, než jsme čekali. Je ale třeba si uvědomit, že u pacientů velmi rizikových s vysokým LDL cholestero­ lem, kterých je ostatně většina, kombinační léč­

Inzerce

6. KONGRES

ČESKÉ ODBORNÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ FARMACIE ČLS JEP

FARMAKOTERAPIE GERIATRICKÉHO PACIENTA 7. – 8. říjen 2016 Ústřední vojenská nemocnice Praha • Geriatrický pacient na interním oddělení

• Geriatrický pacient v onkologii

• Geriatrický pacient v intenzivní péči

• Geriatrický pacient na chirurgii

• Geriatrický pacient a psychofarmaka t: +420 221 979 351, +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

www.coskf.cz

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ba snížila riziko mnohem více, až o 20 procent.

Celkem bylo ve studii IMPROVE-IT zabráněno 420 příhodám. Je to málo nebo moc? Je to tak akorát – a já si osobně myslím, že dost,“ míní prof. Češka. Doplnil, že výsledky studie ­IMPROVE-IT byly pro regulační autority nato­ lik přesvědčivé, že vedly k doplnění SPC ezeti­ mibu o novou indikaci: snížení rizika KV pří­ hod u pacientů s ischemickou chorobou srdeč­ ní a s anamnézou akutního koronárního syndromu, a to je-li přidán k už probíhající léčbě statinem, nebo je-li jeho užívání zahájeno zá­ roveň se statinem. Zcela na závěr prof. Češka zadoufal, že se ezetimib ve světle nových dat a nové indikace dočká zasloužené renesance v ordinacích specialistů, kde je zatím bohužel přehlížen: data VZP z let 2010–2013 ukazují, že ezetimib je pacientům v diabetologických ordi­ nacích předepisován minimálně – užívají jej necelá dvě procenta nemocných.

„Správným cílem v diabetologii je normoglykémie. Jakékoli hodnoty mimo ni považujeme za patologii, tak proč neléčit k cíli?

Nové léky, které nezvyšují riziko hypoglykémií, činí dosažení normoglykémie reálnějším cílem. Jak známo, inkretiny či glifloziny musejí už splňovat přísná kritéria KV bezpečnosti.“

Dvě odbornosti, jeden cíl: pacient (s diabetem)

postupech ČDS ČLS JEP: cílem léčby je bezpeč­ né dosažení normoglykémie bez rizika hypo­ glykemických příhod při současné intervenci dalších KV rizikových faktorů, jako jsou hyper­ tenze a dyslipidémie.

Prof. Kvapil připomněl, že kardiologové i dia­ betologové mají společný zájem: pacienta. Dia­ gnóza diabetu obě odbornosti přivádí na jedno hřiště, kde se hraje o hodně – o co nejlepší pro­ gnózu pacienta s vysokým KV rizikem a rizi­ kem chronických komplikací. „Diabetiků je v na­ ší populaci téměř deset procent, což se odrazilo i v průzkumu veřejného mínění, jehož zadava­ telem byla Diabetická asociace ČR. Ukázal, že až třetina respondentů má ve své rodině diabe­ tika. Je proto důležité si uvědomit, že léčbou diabetu ovlivňujeme nejen život konkrétního pacienta, ale také jeho blízkých, celé třetiny oby­ vatel České republiky,“ zdůraznil prof. Kvapil a doplnil, že dnes je už možné vybírat antidia­ betika podle patofyziologického mechanismu stojícího za vznikem diabetu a současně lze zo­ hlednit i stadium choroby nebo komorbidity. „Správným cílem v diabetologii je normo­ glykémie. Jakékoli hodnoty mimo normogly­ kémii považujeme za patologii, tak proč neléčit k cíli?,“ je přesvědčen prof. Kvapil. Nové léky, které nezvyšují riziko hypoglykémií, hlavní li­ mitující faktor těsné kompenzace, činí dosaže­ ní normoglykémie reálnějším cílem. Jak zná­ mo, inkretiny či glifloziny musejí už splňovat přísná kritéria KV bezpečnosti, doložená rele­ vantními klinickými studiemi. Prof. Kvapil v tomto směru vyzdvihl studii TECOS, která potvrdila, že inhibitor DPP-4 sitagliptin má v léčbě diabetiků 2. typu velmi příznivý bez­ pečnostní profil. Zašel však ještě dále: nové lé­ ky by se podle něj mohly dostat do první linie léčby, nebo by mohly být nasazovány od začát­ ku spolu s metforminem: „Situace už nazrála k tomu, aby bylo brzy možné začít léčit hned od stanovení diagnózy dvojkombinací. Výsledky studií navíc ukazují, že účinky léků s odlišný­ mi mechanismy působení podávaných v kom­ binacích se navzájem potencují a zlepšují com­ pliance pacientů.“ Na závěr prof. Kvapil definoval současné hlavní principy léčby diabetu 2. typu tak, jak jsou obsažené v letos vydaných doporučených

Prof. Milan Kvapil, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha

CTEPH: již úspěšně léčitelná komplikace plicní embolie

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je komplikací akutní plicní embolie a je způsobena obliterací a přestavbou plicních cév. Ještě před deseti či dvanácti lety byla dlouhodobá prognóza pacientů velmi špatná.

U těžkých plicních hypertenzí činilo pětileté přežívání pouhých 10 %. „Možná se někdy trochu zapomíná na sku­ tečnost, že plicní embolie je závažná a relativ­ ně běžná kardiovaskulární choroba a její přes­ ná epidemiologie není úplně jasná. V Česku se roční výskyt plicní embolie pohybuje mezi pat­ nácti až dvaceti tisíci příhod. U dvou až čtyř procent postižených se do dvou let vyvinou kom­ plikace v podobě tromboembolické plicní hyper­ tenze. Ročně bychom tedy čekali několik set no­ vých pacientů. Reálně jich je ale jen několik de­ sítek. Vysvětlení je jednoduché a dlouho známé: pouze třetina, možná jen čtvrtina pacientů do­ putuje se správnou diagnózou na správné mís­ to. Ostatním je odepřena léčba, která je mnoh­ dy život zachraňující,“ řekl na úvod své přehle­ dové přednášky doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D., a dodal, že ventilačně perfuzní sken je přitom jednoduchá vyšetřovací metoda, která vyloučí diagnózu CTEPH a která má téměř dvojnásob­ nou citlivost proti CT angiografii.

Základem léčby CTEPH je chirurgický zá­ krok. První pokusy o něj jsou staré více než 50 let. Jak popsal doc. Jansa, po mechanické disobliteraci plicnice při endarterektomii, pro­ váděné při kompletní oběhové zástavě a v hlu­ boké hypotermii, dojde velmi promptně, během několika dnů, k úpravě hemodynamiky do nor­ málních parametrů a pacienti zahajují doživot­ ní antikoagulační léčbu. „Rozhodující je, že po výkonu mají normální životní prognózu. Data z našeho pracoviště, kde bylo za posledních de­

set let léčeno na CTEPH téměř 250 pacientů, ukazují, že nemocní ve funkční třídě NYHA III jsou během několika měsíců oligosymptoma­ tičtí, mají normální tlaky v plicnici a normální funkční zdatnost. Jejich prognóza je velmi dob­ rá a ostře se liší od dob minulých. Dnes dosa­ huje pětiletého přežití po operaci přes 80 % ne­ mocných,“ uvedl doc. Jansa.

Praxe se však stále potýká s tím, že chirur­ gická léčba není kompletním řešením pro ne­ zanedbatelnou část nemocných (asi 30 %).

U těchto pacientů je přítomna zbytková plicní hypertenze, která je nejvýznamnějším predik­ torem dlouhodobé prognózy pacientů s ­CTEPH. Dalších asi 30 % osob není vůbec vhodných k chirurgické léčbě a pět let bez léčby přežívá jen 50–60 % z nich. Důvodem inoperability jsou především četné komorbidity nebo léze perifer­ ního cévního řečiště, které neumožňují dosáh­ nout chirurgicky do míst, v nichž je třeba pro­ vést intervenci. Čím těžší je plicní hypertenze, tím horší je prognóza pacienta. „Zatím neumí­ me uspokojivě terapeuticky ovlivnit periferní, chirurgicky nepostižitelné léze. Jde o změny po­ dobné těm, které se vyskytují u pacientů s plic­ ní arteriální hypertenzí,“ přiznal doc. Jansa. Po­ užít lze léky ovlivňující různé signální cesty, které modifikují remodelační změny, zlepšují srdeční výdej, celkovou kondici pacientů a je­ jich dlouhodobou prognózu. Zatím je možné farmakoterapeuticky působit pouze na signál­ ní cestu oxidu dusnatého (NO). Tento plyn je mocný vazodilatátor a u pacientů s plicní hy­ pertenzí je bohužel nedostatečně přítomný. Pla­ tí, že čím závažnější plicní hypertenze je, tím větší je absence NO v organismu. Signální ces­ tu NO je možné ovlivnit několika způsoby: ši­ roce používané jsou inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil). Jejich účinek je ovšem limi­ tovaný, neboť je k němu zapotřebí endogenní produkce určitého množství NO, což je, jak už bylo uvedeno, u pacientů s CTEPH problém. No­ vá molekula riociguat působí naštěstí jiným me­ chanismem účinku, ke kterému nepotřebuje en­ dogenní NO: stimuluje solubilní guanylátcyklá­ zu (sGC), která je přirozeným receptorem NO a enzymem, jenž katalyzuje syntézu signální molekuly cyklického guanosin monofosfátu ­(cGMP). Intracelulární cGMP má důležitou ro­ li v regulačních procesech, které ovlivňují to­ nus cév, proliferaci hladké svaloviny cév, fibro­ tizaci a zánět. Stimulátory sGC také stabilizují vazbu NO–sGC. Model stimulace sGC a posíle­ ní vazby NO–sGC–cGMP je považován za zce­ la inovativní přístup k ovlivnění plicní arte­riální hypertenze. Dokáže zlepšit výsledky u pacientů neindikovaných k chirurgické léčbě i u pacientů se zbytkovou plicní hypertenzí po operaci.

Dlouhodobé přežití pacientů léčených riocigua­ tem (včetně těch ve funkční třídě ­N YHA III a IV) se pohybuje nad 95 %. Riociguat (Adem­ pas) je jediným schváleným lékem pro inope­ rabilní/perzistentní CTEPH. Dostupnost této účinné specifické farmakoterapie v obou ­uvedených indikacích představuje nejvýznam­ nější posun v léčbě CTEPH v posledních mno­ ha letech. ČIL

12 Kongresová review

AM Review 12 2016

8. partnerský den České nefrologické společnosti – PD sympozium

|

12.–13. května 2016 Praha

|

Peritoneální dialýzu u nás využíváme málo.

Proč tomu tak je?

V České republice podstupuje dialyzační léčbu jako náhradu funkce ledvin více než šest tisíc lidí. Třikrát týdně musejí dojíždět na pravidelné terapie do jednoho z více než stovky dialyzačních středisek. Každá návštěva přitom trvá v průměru čtyři až pět hodin. Velmi vhodnou variantou je domácí dialýza – hemodialýza, na kterou v těchto týdnech přecházejí první pacienti, a peritoneální dialýza, kterou u nás zatím využívá necelých osm procent nemocných.

„Počet pacientů léčených dnes peritoneální dialýzou jen mírně převyšuje pět set nemoc­ ných. Přitom existují země, kde podíl pacientů léčených touto metodou dosahuje dvacet i více procent,“ upozornila MUDr. Michaela Ságová, odborná garantka PD sympozia a lékařská ře­ ditelka dialyzačních středisek NephroCare, které provozuje společnost Fresenius Medical Care. Její slova potvrdil i druhý odborný ga­ rant, předseda České nefrologické společnosti prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., přednosta II. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vi­ nohrady, Praha: „Peritoneální dialýza je velmi vhodnou metodou náhrady funkce ledvin k překlenutí období před transplantací. V ČR se bohužel využívá stále výrazně méně než tře­ ba v Nizozemsku, kde je touto metodou léčeno zhruba 20 % pacientů, ve Velké Británii s téměř 40 % či ve Skandinávii, kde se čísla v jednotli­ vých zemích pohybují mezi 22 a 38 %. Přitom podle různých zdrojů až 75 % všech nemocných si může zvolit mezi hemodialýzou a dialýzou peritoneální.“ Prof. MUDr. Sylvie Opatrná, Ph.D., z I. in­ terní kliniky LF UK a FN Plzeň, ve své před­ nášce uvedla: „Peritoneální dialýza je etablo­ vanou metodou náhrady funkce ledvin. Má své preferenční indikace medicínské, např. jako

přemostění k transplantaci, i psychosociální – vycházející vstříc životnímu stylu aktivních pacientů. Podle registru dialyzovaných pa­ cientů v ČR to však vypadá, že potenciál peri­ toneální dialýzy není u nás zatím dostatečně využit. Je úkolem nefrologické komunity – lé­ kařů i sester, aby se pokusila odhalit příčiny a zajistit nápravu tak, aby z této metody moh­ lo mít užitek více nemocných s tak závažným onemocněním, jako je terminální selhání ­ledvin.“ Zaměřeno na peritoneální dialyzační předpis

„Výzkum probíhající v oblasti peritoneální dia­ lýzy se zaměřuje zejména na její dlouhodobější perspektivu, a to jak v oblasti biokompatibil­ ních dialyzačních roztoků, které déle udrží funkci peritonea jako dialyzační membrány, tak i v oblasti zvyšování clearance metody, např. pomocí asistované automatizované ­peritoneální dialýzy. Vedle toho se ale výzkum zaobírá i prevencí kardiovaskulárních kom­ plikací a jejich léčbou,“ zdůraznila prof. ­Opatrná.

Na tom, jaká je transportní funkce perito­ nea, závisí budoucí úspěch metody u konkrét­ ního pacienta. O nezbytnosti pravidelného po­

suzování transportních charakteristik perito­ nea při léčbě peritoneální dialýzou hovořila MUDr. Barbora Szonowská z Interního oddě­ lení Strahov VFN v Praze: „Je známo, že v prů­ běhu peritoneální dialýzy dochází ke změnám na peritoneu. Pravidelným testováním je mož­ né změny zachytit, a předejít tak vývoji zásad­ nějších komplikací.“ MUDr. Ságová připomněla, že peritoneál­ ní dialýza využívá jako filtr pacientovo vlast­ ní peritoneum, jehož propustnost bývá u kaž­ dého jiná: „Platí, že čím je membrána propust­ nější, tím lépe se odstraňují odpadní látky, ale zároveň i glukóza. Proto se rychle snižuje os­ motický gradient a je nižší i odstraňování te­ kutiny. Zjednodušeně se tedy dá říci, že pokud pacient dobře očišťuje, hůře ultrafiltruje a ob­ ráceně.“ Tvorba peritoneálního dialyzačního předpisu závisí na mnoha faktorech, jako jsou transportní charakteristiky peritonea, rezi­ duální renální funkce či tělesný objem. „V ne­ poslední řadě jsou důležité pacientovy prefe­ rence: zda upřednostňuje manuální výměny, nebo naopak výměny prováděné přístrojem,“ doplnila MUDr. Ságová.

Při přístrojové dialýze je předpis vytvářen přísně individuálně. V nedávné době byl do praxe zaveden nový způsob předpisu pro

Inzerce

Anatomie a fyziologie lymfatického systému

Zobrazovací metody

ES

EČNOS T

Č

L PO

KÁ LYMF

Primární lymfedém O G I CK Á S OL

Kongres České lymfologické společnosti ČLS JEP s mezinárodní účastí 20. – 22. října 2016 Multifunkční centrum zámek Lednice t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

Sekundární lymfedém Flebolymfedém, lipolymfedém, lymforea Komplexní dekongestivní terapie – manuální a přístrojová lymfodrenáž – bandáže – kompresivní návleky a prádlo – lymfotaping

Chirurgie Praktické ukázky www.lympho.cz

14 Kongresová review

AM Review 12 2016

a­ utomatizovanou peritoneální dialýzu, který od sebe odděluje část ultrafiltrační (odstraňo­ vání nadbytečné tekutiny) a část clearancovou (očišťovací). MUDr. Ságová dále popsala: „V rozvrhu této terapie se doba prodlevy a ob­ jem prodlevy modifikují podle toho, zda volí­ me ultrafiltraci či očišťovací fázi. První fáze bývá ultrafiltrační a využíváme při ní kratších prodlev s nízkým objemem. Ve druhé fázi do­ chází k očištění, kdy jsou prodlevy delší a ob­ jem dialyzačního roztoku vyšší. Tomuto způ­ sobu vedení terapie říkáme adaptovaná auto­ matizovaná peritoneální dialýza.“ Cesta k výsledku vede od edukace...

Podle Bc. Šárky Albrechtové, peritoneální ses­ try z dialyzačního střediska NephroCare ve FN Královské Vinohrady, Praha, jen výjimečně provádí nevidomý pacient peritoneální léčbu samostatně. Na PD sympoziu se podělila o vlastní zkušenosti s edukací dvou nevido­ mých diabetiků před zahájením peritoneální dialýzy, kteří byli léčeni v letech 2012 a 2013 ve vinohradském dialyzačním středisku. „To, že byli pacienti nevidomí, ovlivnilo délku jed­ notlivých edukačních sezení, ale na celkovou délku edukace to – fakt, že jsou pacienti takto handicapovaní – vliv nemělo. Nevidomí kom­ penzovali ztrátu zraku manuální zručností, zvýšeným vnímáním a velkou osobní snahou.

V přístupu sestry, která edukaci prováděla, by­ lo důležité, aby hlavně na počátku edukace dala pacientovi prostor pro dokonalé seznáme­ ní se s pomůckami a prostředím, ve kterém edukace probíhá. Zásady edukace platí v pří­ padě nevidomých dvojnásob a vyvinutí jedno­ duchých manuálních pomůcek umožní úspěš­ né, nekomplikované a na druhé osobě nezá­ vislé provádění kontinuální automatizované peritoneální dialýzy,“ vysvětlila Bc. Albrech­ tová.

... až k měření

Jaké jsou zkušenosti s měřením intraperitoneál­ ního tlaku u pacientů léčených peritoneální dialýzou? O tom na PD sympoziu hovořila Mgr. Jana Landerová z pražské Všeobecné fakultní nemocnice: „Toto měření je velmi jednoduché, protože pacienti mají intraperitoneální přístup,

výsledek víme hned; měření navíc můžeme pro­ vádět kdykoliv a pacient není zatěžován. Veli­ kost intraperitoneálního tlaku závisí na pohla­ ví, věku, tělesném povrchu a body mass indexu.

Toto jednoduché měření nám pomůže k určení optimálního plnicího objemu dialyzačním roz­ tokem,“ shrnula na závěr Mgr. Landerová. ŠAL

Peritoneální dialýzy se občas bojí i sami lékaři O vybraných aspektech ­peritoneální dialýzy AM Review hovořila s prof. MUDr. Sylvií ­Opatrnou, Ph.D., a MUDr. Michaelou Ságovou.

Jaké poznání by si ambulantní i kliničtí lékaři měli z PD sympozia odnést?

Prof. S. Opatrná: Peritoneální dialýza v moderní podobě, jak se v ČR v současné době provádí, je metodou velice bezpečnou, spolehlivou, která přináší pacientovi kromě medicínských výhod také významné zlepšení kvality života, pokud mu konvenuje a sám si ji vybere.

Bohužel u nás ji nevyužívá tak velké procento nemocných jako třeba v ostatních zemích – mohl by to být klidně dvojnásobek, trojnásobek, čtyřnásobek současného stavu.

Z peritoneální dialýzy by tedy mohlo profitovat dvacet až třicet procent nemocných, a to je, myslím, náš dluh této metodě a našim pacientům.

MUDr. M. Ságová: Je to metoda self-care, což znamená, že si dialýzu provádějí pacienti sami doma. My

bychom chtěli rozšířit povědomí o ní jak mezi nefrology, tak též mezi lékaři praktickými i lékaři jiných odborností, kteří s pacientem přijdou do styku.

Proč se touto metodou léčí jenom tak málo pacientů? Myslíte, že se jí lékaři bojí?

Prof. S. Opatrná: My jsme se to na půdě České nefrologické společnosti snažili zjistit a na jednoznačnou příčinu jsme nepřišli.

Snažíme se veškeré informace předávat odborné i laické veřejnosti a věříme, že se tato nabídka bude čím dál více využívat; zázemí pracovišť pro dialýzu je v naší republice kvalitní. Rádi bychom rozšířili informace i mezi internisty, diabetology, kardiology a praktické lékaře, kteří se starají o nemocné s poruchou funkce ledvin a měli by se starat o to, aby se pacient dostal k nefrologovi včas.

MUDr. M. Ságová: Myslím si, že existují dvě příčiny, proč perito­ neální dialýza není tak rozšířená. Na jedné straně vidím naše pacienty, kteří nejsou ochotni se o sebe příliš starat. Také máme daleko starší populaci, která vstupuje do dialýzy.

Ale na druhé straně se této metody občas bojí i sami lékaři, kteří pak nemají nemocného pod takovou kontrolou, na jakou jsou při jeho pravidelných návštěvách třikrát týdně v dialyzačním středisku zvyklí. Takže my bychom právě tímto sympoziem chtěli rozšířit jejich znalosti o dané metodě a případné obavy rozptýlit. Je to metoda, kterou si pacient aplikuje sám doma, takže musí dobře spolupracovat, musí umět svého lékaře správně informovat a včas rozpoznat příznaky problému. Když to neudělá a přijde pozdě, například se zánětem pobřišnice, pak samozřejmě nastanou komplikace.

Občas se nám stává, že pacient se pro peritoneální dialýzu rozhodne, a potom jde ke svému praktikovi a ten mu řekne: „Bože, co je to za metodu! Vůbec na to radši nechoďte. Běžte na tu hemodialýzu.“ A to samozřejmě vyvolává v pacientovi nedůvěru. I když my jako nefrologové jsme přesvědčeni o tom, že peritoneální dialýza má své místo, a to především u mladších aktivních pacientů, kteří se připravují na transplantaci. Ti by s ní rozhodně měli začít. ŠAL

International Clinical Trials Days 2016

|

19.–20. května 2016 Praha

|

O klinických hodnoceních v éře personalizované medicíny Na 20. květen každoročně připadá Mezinárodní den klinických hodnocení – na památku události, kdy James Lind položil základy randomizovaného klinického výzkumu. Jako skotský lékař a námořník u britského královského loďstva zahájil v roce 1747 svou studii léčby kurdějí a ukázal tak význam klinického hodnocení a výzkumu pro zdravotní péči. Tento lékař následně v roce 1772 svou práci publikoval a demonstroval tak, že denní příděl nápoje, který obsahoval ocet, mořskou vodu a šťávu ze dvou pomerančů a jednoho citronu, rychle vyléčil i těžký skorbut a umožnil návrat nemocných námořníků do služby již po šesti dnech léčby.

Při příležitosti oslav Mezinárodního dne kli­ nických hodnocení pořádá Evropská síť infra­ struktur klinického výzkumu (ECRIN-ERIC) tradiční mezinárodní vědeckou konferenci.

V předchozích letech se konala v Trondheimu, Varšavě, Vídni, Stockholmu a dalších evrop­ ských městech. Tento rok byla jejím pořádáním poctěna Česká republika, konkrétně Praha,

a na organizaci se podílela výzkumná infra­ struktura CZECRIN (Česká síť infrastruktur klinického výzkumu) společně s nadačním fon­ dem PharmAround.

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Konferenci v Profesním domě Univerzity Karlovy, Praha, zahájil 19. května úvodním slo­ vem prof. Jacques Demotes. Jako generální ře­ ditel ECRIN-ERIC představil její podstatu a smy­ sl v podpoře provádění akademických klinic­ kých studií. Letos byla konference zaměřena na klinické studie v kontextu medicíny založené na důkazech v éře personalizované léčby. „Pro klinický výzkum je zcela zásadní me­ zinárodní spolupráce, kterou se rozšiřuje pří­ stup k pacientům, zvláště pak těm nečetným se vzácným onemocněním, což přispívá k rych­ lejším výsledkům. Zkušenosti z mezinárod­ ních studií pak následně mohou vést k opti­ málnímu využívání zdrojů a zlepšení péče o pacienty napříč státy. Díky mezinárodní spolupráci je také možné sdílení lékařských a vědeckých poznatků, nástrojů, postupů a ná­ kladů. Zvyšuje se aplikovatelnost výsledků vý­ zkumu, snižuje se duplicita a zlepšují se meto­ dické standardy výzkumu. Zapojením ČR do ECRIN se této spolupráci otevřela cesta, zejmé­ na pak v možnosti spoluúčasti na mezinárod­ ních grantových projektech, ze kterých násled­ ně mohou profitovat právě pacienti,“ zdůraz­ nil prof. Demotes.

Na jeho přednášku navázala autorka tohoto příspěvku, která představila národní síť infrastruktur pro klinických výzkum CZECRIN, poskytující regulační a metodolo­ gické znalosti, koordinaci a služby podporují­ cí akademické klinické hodnocení. Výzkum­ ná infrastruktura CZECRIN se zformovala v ro­ ce 2010 pod vedením Masarykovy univerzity ve spolupráci s FN u sv. Anny v Brně a od ro­ ku 2014 představuje národní uzel ECRIN-ERIC pro ČR. Smyslem a cílem CZECRIN je posky­ tování znalostní, koordinační a servisní pod­ pory akademickým klinickým hodnocením.

CZECRIN koordinuje síť klinicko-výzkumných jednotek při zdravotnických zařízeních a ko­ ordinačních center na univerzitách a jejich vzá­ jemnou spolupráci s cílem podpořit efektivní provádění akademických klinických hodnoce­ ní v rámci ČR. Autorka zdůraznila nutnost provádění ne­ závislého klinického výzkumu, na druhou stra­ nu upozornila na problematiku provádění aka­ demických studií, na značnou míru regulace a požadavků kladených na zadavatele klinic­ kých studií. „Odpovídá tomu aktuální stav, kdy pouze 4 % všech žádostí o povolení klinických ­hodnocení na SÚKL jsou evidovaná pod aka­ demickým zadavatelem. Nároky kladené na za­ davatele z hlediska legislativy, regulací, časo­ vých, finančních, ale především i znalostních požadavků jsou extrémní a zodpovědnost je obrovská,“ doplnila autorka tohoto příspěvku.

Další část konference byla věnována před­ stavení jednotlivých fakultních nemocnic za­ pojených do národní infrastruktury CZECRIN se zaměřením na organizaci a řízení klinic­ kých hodnocení, zejména pak těch akademic­ kých. V další části pak byla výzkumníky-léka­ ři prezentována jednotlivá akademická klinická hodnocení, která by se bez podpory CZECRIN jen velmi obtížně realizovala.

„Pro klinický výzkum je zcela zásadní mezinárodní spolupráce, kterou se rozšiřuje přístup k pacientům, zvláště pak těm nečetným se vzácným onemocněním, což přispívá k rychlejším výsledkům. Zároveň umožňuje sdílení lékařských a vědeckých poznatků, nástrojů, postupů a nákladů.

Zvyšuje se aplikovatelnost výsledků výzkumu, snižuje duplicita a zlepšují se metodické standardy výzkumu.

Zapojením ČR do ECRIN se této spolupráci otevřela cesta, zejména pak v možnosti spoluúčasti na mezinárodních grantových projektech.“ Prof. Jacques Demotes, generální ředitel ECRIN-ERIC

Zapojení do evropských klinických studií by mělo být prioritou ČR

Velkou ctí bylo, že se páteční část konference 20. května konala pod záštitou předsedy Sená­ tu Parlamentu ČR Milana Štěcha, a mohlo se tak uskutečnit v hlavním sále pražského Vald­ štejnského paláce.

Předseda Výboru pro zdravotní a sociální politiku Senátu PČR prof. Jan Žaloudík ve svém úvodním slově zdůraznil klíčovou roli akade­ mického prostředí v biomedicínském klinic­ kém výzkumu a potřebu jeho nezávislého ­provádění. Na druhou stranu upozornil na současné výzvy v oblasti regulační, etické, metodické či organizační a politické. „Bez ­vzájemné spolupráce biomedicínských infra­ struktur a aktivit CZECRIN by bylo provádě­ ní akademických klinických studií jen velmi obtížně realizovatelné,“ dodal senátor prof. ­Žaloudík.

Na jeho proslov navázal náměstek minist­ ryně školství, mládeže a tělovýchovy Ing. Ro­ bert Plaga, Ph.D., který shrnul aktuální stav a potřeby výzkumných infrastruktur v ČR a svou řeč zakončil slovy: „Zapojení národních jednotek biomedicínských infrastruktur do zakládajících evropských by mělo být priori­ tou České republiky. Jednak z důvodu navázá­ ní na evropské standardy ve vědě a výzkumu, ale i pro zapojení do mezinárodních projektů klinického výzkumu zásadního významu.“ Konference se také zúčastnil náměstek mi­ nistra zdravotnictví Mgr. Radek Policar, kte­ rý ve svém proslovu uvedl, že zajištění dlou­

hodobě udržitelné a efektivní zdravotní péče není bez inovací a jejich přenosu do praxe mož­ né a že klinická hodnocení jsou zásadním fak­ torem, jenž ovlivňuje kvalitu a dostupnost no­ vých léčebných možností pro klinické využití. „Klíčovou roli klinického hodnocení jako in­ tegrální a nezbytné součásti biomedicínského výzkumu zaměřeného na pacienta se v posled­ ní době dostává více a více do popředí zájmu, a to hlavně pro svůj zásadní dopad na péči o zdraví pacientů,“ uvedl Mgr. Policar a vy­ jádřil tak podporu činnostem CZECRIN v ob­ lasti akademických klinických hodnocení.

Děti a pacienti se vzácnými onemocněními nesmějí stát stranou

Ze sdělení přednesených v odborné části pro­ gramu, která byla věnována vysoce aktuální problematice personalizované medicíny, per­ spektivě jejího dalšího směřování a možnostem využití např. u vzácných onemocnění včetně dětských onkologických pacientů, připomenu mj. přednášku prof. Norberta Grafa, přednosty kliniky dětské onkologie Saarlandské univer­ zity, SRN. Prezentoval tristní skutečnost, že děti s ná­ dorovými onemocněními stojí na okraji zájmů farmaceutických společností. Jako zásadní ro­ li v hledání odpovědi na otázky z klinické pra­ xe, která léčba je ta nejvhodnější pro tyto ne­ mocné, vnímá právě možnost provádění aka­ demických klinických studií, jejichž výsledky pak vedou k optimalizaci léčby dětských pa­ cientů. „Bez aktivit jako ECRIN a zapojení ev­ ropského výzkumu by to však nebylo možné,“ dodal prof. Graf.

Prof. Dhavendra Kumar z Cardiffské uni­ verzity z Velké Británie se věnoval ve své před­ nášce problematice klinických studií v souvis­ losti s medicínou založenou na důkazech v éře personalizované léčby. Upozornil na nutnost provádění multicentrických randomizovaných klinických studií i u pacientů se vzácnými one­ mocněními. Metodologii a designu klinických hodnocení tohoto typu se také věnoval prof.

Ian Roberts z London School of Hygiene and Tropical Medicine, Velká Británie, který zdů­ raznil, že jen v případě, kdy budou pacienti se vzácnými onemocněními sdružováni do me­ zinárodních randomizovaných klinických stu­ dií, je možné skutečně validně zjistit účinnost a bezpečnost dané léčby.

Konference k oslavě Mezinárodního dne klinických studií byla uzavřena společnou dis­ kusí všech přednášejících a předsedajících.

V závěrečném slově prof. Demotes shrnul: „Pro­ vádění klinických studií iniciovaných výzkum­ níky z akademické sféry je náročným proce­ sem, který vyžaduje profesionální zázemí a podporu, kterou můžeme cestou infrastruk­ tury ECRIN nabídnou. Věřím, že toto setkání prohloubilo spolupráci na poli akademických klinických studií napříč Evropou.“

Doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D.,

přednostka Farmakologického ústavu LF MU, Brno,

primářka Oddělení klinických hodnocení

Masarykova onkologického ústavu, Brno

24 Medicínská review

FARMAKOTERAPIE

AM Review 12 2016

|

Adalimumab u psoriázy může do první linie Nedávná revize schválených indikací adalimumabu (Humira, AbbVie) přináší příznivou zprávu pro dospělé pacienty se středně závažnou až závažnou psoriázou: umožňuje jeho podávání i u osob, které jsou kandidáty systémové léčby. Adalimumab se tak stal prvním inhibitorem tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), k jehož nasazení lze podle rozhodnutí Evropské komise (EK) přikročit už v 1. linii systémové léčby.

Foto: Profimedia

Psoriáza (lupénka) postihuje téměř 3 % celosvě­ tové populace včetně asi 250 000 osob v České republice. Toto chronické zánětlivé autoimu­ nitní systémové onemocnění se projevuje kož­ ními lézemi, které jsou zbarveny do nachova až ruda, s nánosy bílých až stříbřitých šupin. U 90 % psoriatiků se lze setkat s plakovou (ložiskovou) lupénkou, pro niž jsou charakteristická vyvý­ šená infiltrovaná, ostře ohraničená zarudlá lo­ žiska s odlupujícími se bílými šupinami, která se mohou vytvářet v jakékoli části těla, přičemž nejčastěji se tvoří symetricky nad lokty či kole­ ny, v oblasti beder či břicha, často též ve kštici.

Nemoc je provázena řadou komorbidit s po­ dobnou patogenezí nebo vznikajících v důsled­ ku závažných chronických zánětlivých změn v organismu – často se u psoriatiků vyskytuje asociace s Crohnovou nemocí či ulcerózní ko­ litidou, diabetem mellitem 2. typu, hyperlipo­ proteinémií, ischemickou chorobou srdeční, hy­ pertenzí, obezitou, hepatopatií, dnou a depresí.

Ze všech výše uvedených důvodů je zřejmé, že psoriáza patří mezi onemocnění, která do­ kážou významnou měrou ovlivnit kvalitu živo­ ta pacienta. Nemocný se musí naučit s ní a její léčbou žít tak, aby jeho život co nejméně nega­ tivně ovlivňovala, což se často neobejde bez po­ moci psychologa, eventuálně psychiatra.

Možnost dřívější inhibice TNFα

Terapie psoriázy není snadná, neboť pro toto onemocnění jsou typické opakované remise a exacerbace. Základ léčby lupénky představu­ je lokální terapie, další možností je fototerapie, především úzkopásmové UVB záření 311 nm nebo PUVA terapie. Pro případy nereagující na standardní lokální léčbu či fototerapii je vyhra­ zena léčba systémová, jejíž 1. linii v ČR až dosud tvořily acitretin, cyklosporin A a metotrexát a v 2. linii bylo možné nasadit některé ze schvá­ lených biologik určených pro léčbu psoriázy, tedy mj. již zmíněný adalimumab (dále též eta­ nercept, infliximab a ustekinumab). Podávání této monoklonální protilátky anti-TNFα dosud v Evropské unii představovalo terapeutické ře­ šení až po selhání nebo při intoleranci jiné sys­ témové léčby, a to u dospělých pacientů se střed­ ně těžkou až těžkou chronickou ložiskovou pso­ riázou.

Rozhodnutí EK nyní posouvá adalimumab me­ zi varianty systémové léčby, z nichž lze u dospě­ lých osob zvolit již v 1. linii. Znamená to, že již v 1. linii bude možné adalimumabem zahájit cílenou inhibici TNFα, cytokinu, který se po­ dílí na vzniku zánětu a jehož vysoké koncen­ trace jsou typické pro všechna onemocnění, k je­ jichž léčbě je toto biologikum indikováno. Vý­

sledkem vazby mezi TNFα a jeho inhibitorem je zmírnění zánětu a dalších příznaků onemoc­ nění. Účinky adalimumabu při zmírňování pří­ znaků zánětlivých onemocnění byly zkoumá­ ny v 71 klinických studiích, do kterých bylo za­ řazeno víc než 23 000 pacientů. Kromě psoriázy je určen i k léčbě dalších onemocnění, o čemž vypovídají jeho schválené indikace: n d ospělých se středně závažnou až závažnou aktivní revmatoidní artritidou a se závažnou aktivní a progresivní revmatoidní artritidou; n d ospělých s aktivní a progresivní psoriatic­ kou artritidou; n d ospělých s axiální spondyloartritidou včet­ ně: − pacientů se závažnou ankylozující spon­ dylitidou; − pacientů se závažnou axiální spondyloar­ tritidou bez známek ankylozující spondy­ litidy na rentgenovém snímku, ale se zřej­ mými znaky zánětu; n d ospělých se středně závažnou až závažnou aktivní Crohnovou chorobou a dětí ve věku od 6 let se závažnou aktivní Crohnovou cho­ robou; n d ospělých se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou a dětí ve věku od čtyř let se závažnou ložiskovou psoriázou; n d ospělých se středně závažnou až závažnou aktivní ulcerózní kolitidou; n p acientů ve věku od dvou let s aktivní poly­ artikulární juvenilní idiopatickou artritidou a pacientů ve věku od šesti let s aktivní art­ ritidou související s entezitidou; n d ospělých se středně závažnou až závažnou aktivní formou hidradenitis suppurativa (acne inversa).

Nejčastějšími (u více než 1 pacienta z 10) nežá­ doucími účinky adalimumabu byly v rámci studií infekce dýchacích cest, leukopenie, ané­ mie, zvýšené koncentrace lipidů, bolesti hlavy, bolesti břicha, nauzea a zvracení, vyrážka, muskuloskeletální bolesti, reakce v místě vpi­ chu injekce a zvýšené koncentrace jaterních enzymů.

Adalimumab se podává subkutánně před­ plněným perem, předplněnou stříkačkou a exis­ tuje také ve formě injekčních lahviček, které se používají pouze u dětí. Všechny dostupné­ lékové formy obsahují 40 mg adalimumabu, dávkování a četnost injekcí závisí na léčeném onemocnění a při použití u dětí i na tělesné hmotnosti.

ESR

26 Medicínská review

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

AM Review 12 2016

|

Vláda odmítla návrhy na změnu pravidel zdravotního pojištění cizinců V blízké době se zdravotní pojištění cizinců nebude měnit. Vláda 23. května neschválila návrhy novel cizineckého zákona (zák. č. 326/1999 Sb., v platném znění) a zákona o zdravotním pojištění (zák. č. 48/1997 Sb., v platném znění).

Kabinet dostal předlohy k projednání se 116 zá­ sadními výhradami. Podle názoru vládní legis­ lativní rady by povinné pojištění cizinců nemě­ ly upravovat novely stávajících zákonů, ale sa­ mostatná norma. Tento názor podpořilo i ministerstvo vnitra s tím, že tento nový legis­ lativní předpis by měl připravit a předložit resort financí, což ale ministerstvo Ing. Andreje Babi­ še odmítá. Ředitel kabinetního odboru komunikace a mluvčí vlády MgA. Martin Ayer po zasedání oznámil, že žádné ministerstvo nedostalo v sou­ vislosti tímto rozhodnutím úkol dál se změnou v pojištěním cizinců zabývat. „Vláda se tak už nebude ve věci angažovat,“ řekl mluvčí ČTK. Na konci března v České republice žilo 473 500 cizinců. Z nich 265 400 mělo povolení k trvalému pobytu. Velká část lidí ze zahraničí pocházela ze států EU, ti veřejné pojištění mít mohou. Podle zástupců neziskových organizací i akademických pracovišť by na ně měli dosáh­

nout ale i cizinci ze států mimo osmadvacítku, kteří v Česku dlouhodobě žijí. Experti varují před tím, že pokud stát bude zahraničním „silám a mozkům“ dál klást překážky, mohli by si mís­ to ČR zvolit jinou zemi.

Podle vládou zavržené úpravy by lidé ze ­zemí mimo EU, kteří v Česku žijí dlouhodobě, dál ne­ měli mít přístup k veřejnému zdravotnímu po­ jištění a museli by se pojišťovat u komerčních po­ jišťoven. Museli by s nimi tedy uzavřít pojistku.

Migranti ze států mimo osmadvacítku mo­ hou mít nyní veřejné pojištění jen tehdy, pokud v ČR mají trvalý pobyt či jsou zaměstnanci čes­ ké firmy. Veřejný systém je i pro zahraniční věd­ ce, kteří v zemi dlouhodobě působí, azylanty a některé děti do dvou měsíců po narození. Mít je nemohou třeba podnikatelé, studenti, manže­ lé, manželky či potomci migrantů. Ti musejí uza­ vírat komerční pojištění.

Podle neschváleného návrhu by z veřejného zdravotního pojištění měli vypadnout žadate­

lé o azyl a ochranu, lidé s udělenou mezinárod­ ní ochranou, děti vědců a také narozené děti ci­ zinců.

Ministr pro lidská práva, rovné příležitosti a legislativu Mgr. Jiří Dienstbier soudí, že by na­ vrhovaná úprava situaci komplikovala, a žádal přepracování novely. Odvolával se na závěry vládní rady rady pro lidská práva, která kabi­ netu jednoznačně doporučovala, aby cizinci s dlouhodobým pobytem v Česku mohli veřej­ né zdravotní pojištění mít. Předloha novel mís­ to toho ale některé skupiny z veřejného systému vyřazovala.

Ministerstvo zdravotnictví zařazení cizinců do veřejného zdravotního pojištění odmítá. Ar­ gumentuje tím, že by to narušilo stabilitu sys­ tému a ročně zvedlo deficit o 925 miliónů až 2,02 miliardy korun. Podle ČTK ale někteří od­ borníci na problematiku migrace naopak míní, že by přistěhovalci do systému spíše přispívali, než z něj čerpali. ČTK, RED

Lékař je oprávněn požadovat od pacienta snížení hmotnosti Otázka: Mám bolesti v důsledku artrózy nosných kloubů a na ortopedii podmiňují operaci – totál­ ní endoprotézu tím, že výrazně zhubnu. Ani ná­ rok na lázně prý kvůli obezitě už nemám, takže by bylo zbytečné mi vypisovat návrh. Je to pravda?

Odpověď: Postup vašich lékařů je správný a je v souladu s příslušnými právními předpisy, a to jak v případě lázeňské léčebně rehabilitační léčby, tak operace, tedy implantace totální endo­ protézy. Před operací skutečně musí lékař po obézním pacientovi požadovat snížení hmotnos­ ti, jestliže je jeho snahou pomoci mu a zároveň postupovat účelně a efektivně. Nadváha nebo do­ konce obezita se totiž významně podílí na sa­ motných důvodech pacientových obtíží a nako­ nec na stavu, který je indikací operace. Reduk­ ce váhy je po obézních pacientech před totální endoprotézou prakticky vždy vyžadována. Obe­ zita je jak rizikem samotného výkonu, tak i pří­ činou možných pooperačních potíží a také kom­ plikací následné potřebné intenzivní rehabilita­ ce. Efekt operace je u obézních významně snížen.

Ilustrační foto: Profimedia

V pravidelné agendě „Otázka týdne s VZP“, v níž tiskový mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Mgr. Oldřich Tichý odpovídá na dotazy veřejnosti, byl 23. května zveřejněn následující text.

Redukce hmotnosti může být i podmínkou pro navržení a následné schválení lázeňského pobytu. Vyhláška ministerstva zdravotnictví, která stanoví odborná kritéria a další náležitos­ ti pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitač­ ní péče, skutečně v některých případech vyžadu­ je, aby pacient zhubl. Konkrétně v indikační sku­ pině VII/7 – koxartróza a gonartróza – vyhláška

podmiňuje návrh a úhradu při opakovaném po­ bytu v lázních doložením skutečnosti, že pacient s BMI vyšším než 30 zhubl od posledního poby­ tu o 5 %. To ale není nesplnitelné, např. při váze 85 kg a výšce 165 cm (BMI 31) je to cca 4,5 kg do­ lů. U obezity při BMI vyšším než 35 je nutné sní­ žení hmotnosti o 10 % od posledního léčebného pobytu. Totéž platí pro pacienty s problémy po­ hybového ústrojí (indikační skupina VII/9 – chro­ nický vertebrogenní algický syndrom funkční­ ho původu v soustavné ambulantní rehabilitač­ ní péči) nebo např. pro lázeňskou léčbu hypertenze nebo diabetu, kde spolu obezita a zhoršování zdravotního stavu úzce souvisejí.

Je jasné, že redukce hmotnosti u pacienta s těžkou artrózou, která znamená významné omezení jeho celkové hybnosti, bude obtížná.

První kroky je proto vhodné dělat pod dohledem odborníků; od VZP můžete získat příspěvek na sestavení jídelníčku od praktického lékaře, obe­ zitologa nebo diabetologa pro snížení nadváhy a obezity.

VZP

Medicínská review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

V ošetřování drobných ran stále přežívají některé omyly z minulosti

Drobné rány jsou obvykle povrchová poškoze­ ní v rozsahu několika milimetrů či centimetrů, mohou, ale nemusejí krátce krvácet. Mezi po­ vrchové rány patří také praskliny, odřeniny a puchýře. Do drobných zranění se mohou řadit i rozsahem menší popáleniny 1. a 2. stupně. Po­ dle typu zranění odborník dokáže odvodit ča­ sový průběh hojení. Drobná poranění se zpra­ vidla dobře hojí do tří týdnů, což je standardní doba fyziologického hojení akutní rány.

Na čem všem závisí výsledek

Pokud je rána nedokonale vyčištěna, může být příznivý průběh hojení vystřídán komplikace­

mi, např. infekcí, opakovaným krvácením, pro­ dloužením doby hojení nebo celkového rozší­ ření rány do šířky i do hloubky. Nekvalitní ho­ jení má vliv i na konečný vzhled jizvy.

První krok ošetření spočívá ve zmírnění ne­ bo zastavení případného krvácení použitím an­ tiseptického roztoku buď formou obkladu, ne­ bo pomocí prostředku s hemostyptickými účin­ ky. Antiseptický nebo dekontaminační roztok mechanicky a s minimální traumatizací odlou­ čí nečistoty včetně zbytků sražené krve z rány a bezbolestně zpřehlední rozsah poškození.

U drobných poranění navíc poměrně rychle utlumí bolest. „Po cca 20–30 minutách, kdy ne­

Foto: VFN v Praze

Ošetření drobných ran bývají laickou veřejností, ale i některými odborníky, podceňována. „Z minulosti přetrvávají informace o použití peroxidu vodíku a dezinfekci rány prostředkem ve spreji nebo roztoku. Nyní však máme k dispozici efektivnější dekontaminační prostředky, které se užívají podle typu rány,“ zdůrazňuje Mgr. Markéta Koutná z Ambulance hojení ran, Interního oddělení Strahov VFN v Praze.

Generická skupina

Použití

Obchodní název

Interval převazu

Hemostyptika

Zástava krvácení

Traumacel dry, Traumacel pulvis

po úrazu

cháme roztok s gázou přiložený k ráně, dochá­ zí obvykle k zastavení krvácení. Poté lze zhod­ notit, zda úraz vyžaduje ošetření specialisty.

Prostředky k podpoře zástavy krvácení urych­ lují reakci srážení krve, a proto je vhodné je na ráně ponechat do dalšího převazu,“ vysvětluje M. Koutná. Pro převázání rány je samozřejmě nezbytné správně zvolit terapeutické krytí.

Antiseptické a dekontaminační roztoky

Zmírnění a zastavení krvácení; dezinfekce

před převazem

Ne každá rána potřebuje „dýchat“

Antiseptické mřížky

Snižuje přilnavost k ráně a usnadňuje snímání krytí z poranění; preventivní i léčivý charakter Klidné rány s minimální kontaminací

Prontosan, Aqvitox, DebriEcasan, Actimaris, Octenilin, Betadine, Microdacyn Inadine, Atrauman Ag, Physiotulle, Actilite, Xeroform, Cutimed Sorbact gel, Bactigras Mepitel one, Suprasorb silicon, Askina SilNet Mepilex Ag, Mepilex Transfer Ag, Askina Calgitrol Granuflex, Granuflex thin, Comfeel, Nu-derm Argogen spray, Biosprej Braunovidon, Betadine mast, Askina Calgitrol pasta Flamigel, Hemagel, Biodress H gel Biopad, Promogran, Suprasorb C Leucomed Sorbact, Cosmopor antibacterial

denně

Zdroj: M. Koutná

Prostředky k ošetření poranění

Krytí se silikonem Polymery se stříbrem Hydrokoloidy Spreje Masti, pasty Hydrogely Kolageny Antiseptika s fixací

Zklidnění bolesti; absorpce sekretu; dobré snímání Ošetření bez nutné fixace; použití, když rána vykazuje dobré známky hojení Povrchová a plošná poranění s minimální sekrecí Poranění bez sekrece, případně při nutných častých převazech Zvlhčení poranění; odstranění zbytků neživé tkáně Pro maximální urychlení hojení ran Krátce po úrazu

Inzerce

Příští číslo vychází s přílohou

manažerská review Pomocník a rádce manažerů v bílých pláštích

denně, později po 2–3 dnech po 3 a více dnech po 2 a více dnech po 3 a více dnech denně

Fixace a obvaz rány jsou důležitou součástí jejího ošetření, ovlivňující hojení. „Zde opět přetrvává jak mezi zdravotníky, tak laiky mylná idea, že rána se musí hojit s co největším ponecháním na vzduchu a s maximální podporou vysoušení. Na­ opak překrytí i drobné rány společně s vhodným terapeutickým krytím prezentuje klinicky ově­ řený způsob efektivního hojení,“ upozorňuje Mgr. Koutná. Existují rychloobvazy se savým polštá­ řkem a fixací po obvodu v různých velikostech.

Hned po úrazu je ideální zafixovat ránu pomocí obinadla nebo celoplošné elastické náplasti – sní­ ží se tím bolest i riziko dalšího poranění.

Akutní rány by pacienti měli alespoň v prv­ ních dnech převazovat denně, mj. i kvůli kon­ trole objektivní situace v ráně. Při nekompliko­ vaném hojení se samozřejmě interval převazu prodlužuje.

TI

28 Medicínská review

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

AM Review 12 2016

|

Problémem ČR je nadbytek lůžkové péče a počet center Agentura Bison & Rose zveřejnila 27. května text nadepsaný „Nedostatek lékařů je fikce, máme jich téměř nejvíc v Evropě“, v němž deklaruje jeden z možných pohledů na současné „personální dění“ v českém zdravotnictví. Dokument zveřejňujeme v nezkráceném znění.

Personální krize v českém zdravotnictví je man­ trou předvolebního boje, hovoří se především o nízkých platech a nedostatku lékařů. V České republice přitom připadá na každých 10 000 oby­ vatel 37 lékařů, což nás řadí na šesté místo ze všech států EU. Počet lékařů tedy rozhodně není hlavním problémem. Skutečným aktuálním ne­ dostatkem v personálním zajištění zdravotní péče je neefektivní využití kvalifikace a časové­ ho fondu našich lékařů.

Počty lékařů a struktura jednotlivých odbor­ ností v České republice jsou srovnatelné s ostat­ ními evropskými zeměmi. V čem se však Evro­ pě vymykáme, je příliš rozsáhlá síť lůžkové pé­ če a nadbytek specializovaných center s ohledem na velikost naší republiky. A právě to nejčastěji vede k nedostatečnému personálnímu pokrytí.

V lůžkové péči zachováváme v ČR, proti všem

racionálním trendům, zbytečně mnoho praco­ višť. Část z nich pak není dostatečně personálně stabilní a občas dokonce ani alespoň minimál­ ně pokrytá. Že to může významně ovlivnit kva­ litu, je zřejmé. V ambulantní péči jsou kamenem úrazu výrazné regionální odchylky. I přesto, že počty nemocných v jednotlivých skupinách oby­ vatel se v jednotlivých regionech republiky liší jen málo, počty ambulantních specialistů jsou značně rozdílné. Výsledkem jsou pak výrazné rozdíly v dostupnosti ambulantní péče.

Podmínky úspěšné generační výměny

Personální krize ovšem nepochybně hrozí čes­ kému zdravotnictví do budoucna, jak potvrzuje i prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ing. Ladislav Friedrich, CSc.: „Z naší modelace vývoje potřebného počtu lékařů je zřejmé, že bez

Komerční prezentace

Jak vyzrát na likvidaci infekčního odpadu Jak ekologicky a také ekonomicky vyřešit problém s likvidací neustále narůstajícího množství infekčního odpadu? Řešení je prosté: rozdrtit na prášek a dekontaminovat. Představujeme vám zařízení zvané C­ onverter, které je dokonce tak výhodné, že se i samo zaplatí.

Z použitého materiálu palivo

Společnost Siemens nabízí zdravotnickým zařízením unikátní řešení, které dokáže do značné míry tyto náklady eliminovat.

Existuje totiž ještě jedna možnost, a to pomocí zařízení zvaného Converter, které dokáže přeměnit infekční, případně i komunální odpad na palivo s výhřevností hnědého uhlí.

Converter funguje jako jednokomorový drtič, v němž se odpad rozemele na drobné neidentifikovatelné částečky, které se poté zahřejí na teplotu až 151 °C a následně ochladí a vyskladní. Díky této technologii je zaručena celková výsledná sterilita odpadu bez ohledu na to, jaká byla původní úroveň mikrobiologické kontaminace.

Součástí procesu je zvýšení teploty uvnitř přístroje, přesto však není zapotřebí přímý zdroj tepla. Místo toho je teplo tvořeno převodem mechanické energie na energii tepelnou během zpracování. Konečný odpadní produkt, který vypadá jako obyčejný prach z vysavače, je kompletně sterilní, suchý, bez zápachu a bez ostrých komponentů. Converter navíc rozdrcením zmenší objem původního infekčního odpadu až o 70 % a díky procesu dehydratace redukuje původní hmotnost odpadu téměř o třetinu.

Ekologicky, efektivně a ekonomicky

Díky komplexnímu přístupu dokáže společnost Siemens navrhnout toto zařízení dle individuálních potřeb každého zdravotnického zařízení, provést instalaci a následně také zajistit využití výstupního produktu.

Navíc může být využito i odpadní teplo, které během provozu zařízení vzniká, například pro předehřev teplé užitkové vody.

Know-how společnosti Siemens nejen v oblasti zdravotnictví, ale i v oblasti Building Technologies umí zajistit úplnou integraci zařízení do provozu zdravotnických objektů tak, aby mohly být maximálně využity všechny jeho výhody. A poradit může i se způsobem financování. Pokud nemá zákazník dostatek peněz na pořízení Converteru, společnost Siemens dokáže zajistit financování celé investice a její následné splácení ze vzniklých úspor. n

Zdroj: Modelace SZP ČR

Počet lékařů podle věkových skupin 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

–29

30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70+

okamžitého nárůstu počtu studujících a přesunu mezi odbornostmi nebude možné dosáhnout bez­ problémové generační výměny. Zároveň je velice důležité si uvědomit, že z pohledu stávající legis­ lativy je nejkratší čas pro samostatnou práci lé­ kaře 12 let od přijetí na lékařskou fakultu.“ A právě toto dlouhé období odborného růstu lékařů může mít negativní dopad na generační vý­ měnu lékařů. Z grafu znázorňujícího počty ­lékařů podle věkových skupin je hrozící krize patrná.

Svaz zdravotních pojišťoven ČR provedl mode­ laci vývoje potřebného počtu lékařů od roku 2013 do roku 2038. S ohledem na již zmíněnou velmi dlou­ hou dobu mezi zvýšením počtu studentů a jejich účinným vstupem do praxe lze však první změny, pokud se je podaří spustit, očekávat až v roce 2022.

Ukazuje se, že bez velmi rychle dosaženého nárůs­ tu počtu studujících a přesunů mezi odbornostmi nebude možné generační výměny dosáhnout.

Posílení role privátní péče

Z dostupných dat lze největší problémy souvise­ jící s generační obměnou očekávat u primární péče. Nejsilněji je totiž v těchto specializacích za­ stoupena věková skupina 55+. Bylo by ale naivní se domnívat, že univerzálním lékem na nedosta­ tek praktiků je navýšení finančního ohodnocení. „Pro posílení zájmu studentů, ale hlavně pro na­ rovnání mnoha dalších problémů v současném systému poskytování zdravotnických služeb by mělo rychle dojít k posílení role a postavení pri­ mární péče tak, aby byly tyto specializace dosta­ tečně atraktivní, a toho určitě nedosáhneme pou­ hým navýšením platů,“ konstatuje Ing. Friedrich.

Chceme-li tedy skutečně efektivně řídit perso­ nální zabezpečení zdravotní péče, musí řešení spo­ čívat v krátkodobých a střednědobých opatřeních, kdy se budeme muset znovu vrátit k restruktura­ lizaci kapacit u lůžkové péče a zahájit změny v po­ stavení a úloze ambulantní primární péče. Jsou to bohužel složité a často nepopulární kroky, ale jen pokud se do nich pustíme, má navýšení zdrojů pro zdravotnictví smysl. V opačném případě se zdro­ je utratí, ale problémy zůstanou.

B&R

30 Medicínská review

AM Review 12 2016

Pražské kláštery z doby Otce vlasti slouží dnes zdravotnictví Zakladatel Nového města pražského Karel IV. určil nejen jeho plochu, ale rozhodl i o umístění významných náměstí, ulic a staveb. Mezi nimi patřilo důležité místo pěti církevním stavbám – kostelům, které stojí dodnes, a s nimi často souvisejícím klášterům, jež prošly pestrou historií. Otec vlasti by byl jistě překvapen, že řeholní roucha mnichů v současné době nahradily bílé pláště lékařů i dalších zdravotníků a že se v bývalých mnišských celách objevila lůžka s pacienty.

Pět uvedených církevních areálů, které byly již v původním návrhu města, vznikalo postupně – Slovany v roce 1347, Karlov 1352, Kateřina 1355, Trávníček 1360 a Apolinář 1362. Jejich umístění není náhodné. Pohlédneme-li na plán města, vi­ díme, že severojižní spojnice kostela sv. Kateřiny a chrámu Zvěstování Panny Marie Na Slupi (Na Trávníčku) a k ní kolmá východozápadní spoj­ nice kostela Na Karlově s klášterním areálem Na Slovanech tvoří přesný kříž. V průsečíku obou jeho ramen leží chrám sv. Apolináře, který se na­ chází na nejvyšším bodě této oblasti – totiž na vrchu s výstižným názvem Větrník. Kostel sv. Apo­ lináře nahradil starší sakrální stavbu, tedy kapli sv. Jiří. Připojena k němu byla kolej kanovníků, jejichž úlohou byla teologická studia a přednášky tohoto oboru na univerzitě. Pod ním byl na jižním okraji města v údolí Botiče, v místě nazývaném Na Slupi, založen klášter služebníků Panny Marie s přilehlým kostelem. Latinský název řádu – Servii Mariae – dal české jméno řádu servítů.

Nejblíže k centrální části města směrem k chrámu sv. Štěpána byl vybudován klášter sv.

Kateřiny s přilehlým klášterem Pannen řádu sv.

Augustina. Položení základního kamene bylo zvláště slavnostní, konalo se za přítomnosti pa­ novníka a pražského arcibiskupa Arnošta z Par­ dubic. Kateřina byla totiž světice, jejíž přímluvě připisoval Karel IV. vítězství své prvé bitvy v Itá­ lii. Jeho mimořádnou úctu dokládá i to, že roz­ hodl, aby se 25. listopad stal svátkem zasvěce­ ným Kateřině. Ten se slavil až do roku 1771.

Na východním rameni zmíněného kříže byl vybudován augustiniánský klášter s chrámem zasvěceným Karlu Velikému, zatímco na západ­ ním konci vznikl benediktinský klášter Na Slo­ vanech, mezi Pražany zvaný Emauzy. Příčné ra­ meno kříže je orientováno ke královskému síd­ lu na Vyšehradě.

Pohled na areál Na Karlově (polovina 19. století).

Repro: 2× archiv autora

Pohled na kostel svatého Apolináře (polovina 19. století).

Kruté vyplenění za husitských bouří

Věže kostelů sv. Kateřiny, Apolináře a Na Tráv­ níčku stojí v řadě a mají stejné architektonické řešení. Ze čtvercového základu věž přechází do osmibokého jehlanu končícího strmou jehlanco­ vitou střechou. Následující neklidná staletí však zasáhla do osudů těchto sakrálních staveb. Ka­ teřinský areál byl zle poškozen za husitských bouří, řeholnice jej musely opustit, část štítu se zřítila. O vzkříšení kostela se zasloužil Kilián Ig­ nác Dientzenhofer, který mu dal barokní podobu a ponechal pouze původní štíhlou gotickou věž.

Kapitula u sv. Apolináře byla za husitských válek opuštěna, zůstal jen kanovník Petr z Kro­ měříže, který se rozhodl přijímat podobojí. Poz­

ději se původní kapitula spojila se svatovítskou.

Areál Na Karlově byl určen pro klášter kanovní­ ků sv. Augustina, kteří užívali přilehlý kostel pan­ ny Marie a sv. Karla Velikého. Karel IV. se totiž ve své císařské hodnosti právem považoval za je­ ho nástupce a rozhodl urychleně vysvětit tento ještě nedokončený chrám v roce 1377, patrně v předtuše blížící se smrti. I tyto stavby byly vy­ pleněny za husitských bouří a později v 17. sto­ letí znovu za vpádu pasovských. Po skončení tři­ cetileté války byl kostel obnoven. Dnešní podo­ ba je barokní s třemi nápadnými, na dálku viditelnými kopulemi. Po zrušení kláštera v něm byl umístěn chorobinec pro dlouhodobě nemoc­ né a pro tělesně i duševně postižené.

Emauzský areál, jak jsou chrám i klášter Na Slovanech nazývány, byl vybudován na mís­ tě zvaném Skalka, kde stál původně kostelík sv.

Kosmy a Damiána. Obývali ho benediktini, kte­ ří pěstovali slovanskou liturgii. Klášter unikl pus­ tošení, neboť jej převzali husité, k nimž se mni­ ši přihlásili – tak vznikl jediný kališnický kláš­ ter v Čechách. V 16. století sem byli uvedeni benediktini ze španělského Montserratu. Tragic­ ký osud postihl Emauzy až koncem druhé světo­ vé války, nálet 14. února 1945 pobořil kostel i kláš­ ter. Obě zřícené věže pak nahradila dvě vznosná betonová křídla. Dekrety Josefa II. však rušily v 80. letech 18. století kláštery a nahradily je ústa­ vy určené lidumilným účelům. V kateřinském klášteře byl zřízen ústav pro choromyslné, u Apo­ lináře vznikla porodnice, sirotčinec a nalezinec.

Neurologie u Kateřiny, revmatologie Na Slupi, kožní a adiktologie u Apolináře

Z pěti klášterů založených Karlem IV. slouží tři dodnes klinikám a ústavům 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné nemocnice v Praze – zrušený klášter u chrámu sv. Kateřiny je sídlem Neuro­ logické kliniky, bývalý klášter u kostela Na Slu­ pi po novogotické přestavbě sídlem Revmatolo­ gického ústavu a u sv. Apolináře byla zřízena Dermatovenerologická klinika a nově Klinika adiktologie, která rozšířila protialkoholní léčeb­ nu. V emauzském klášteře byla v druhé polovině minulého století po roce 1945 po jistou dobu umístěna Dermatologická klinika a Ústav pra­ covního lékařství.

Stavby, které vybudoval Karel IV. k sakrál­ ním účelům ve svém sídelním městě – „místě mého zrození, jež jsem si zamiloval již v mladých letech“, jak sám napsal –, jsou po téměř sedmi staletích součástí jeho dalšího zakladatelského díla, tedy lékařské fakulty Univerzity Karlovy.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.