Am review 18 19 2015 listovacka

AMReview 18-19 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 7. září 2015 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

Téma SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

European Society of Cardiology Congress

Obor PLDD – to je, oč tu běží

1

HOT NEWS

IKEM opět posunul 18 hranice v transplantaci jater „Výkon byl kombinací složitostí, z nichž každá může být důvodem úmrtí pacienta. K dispozici byla játra mnohem menší, proto bylo nutné provést jejich auxiliární transplantaci. Kromě toho jsme museli řešit i AB0 inkompatibilitu.

Léčba dyslipidémie – 4 princip „čím níže, tím lépe“ platí zvláště pro diabetiky „Osobně se domnívám, že by vysvětlení výsledků subanalýzy studie IMPROVE-IT mohlo být v zásadě snadné.

V kardiologii, stejně jako v celé medicíně, obecně platí, že čím rizikovější pacient je, tím vyšší efekt mu léčba přináší. Nezáleží přitom na tom, zda je tím rizikem diabetes mellitus, ejekční frakce nebo třeba vyšší věk.“ Prof. Jindřich Špinar, přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno

Doc. Jiří Froněk, přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM, Praha 6th International Celiac Disease Symposium

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Model podpory místní a časové dostupnosti primární péče

24

Celiakie – i přes pokroky 6 ve výzkumu jedinou účinnou léčbou stále zůstává bezlepková dieta 16th EULAR Annual European Congress of Rheumatology

HISTORIE

Emil Holub – lékař a cestovatel Inzerce

29

Spondyloartritidy: 7 onemocnění mnoha tváří = máme jednoduché řešení?

TÉMA

Kongresová review

Téma

European Society of Cardiology Congress Účinné léky nemusejí být jen ty nově objevené 3 Léčba dyslipidémie – princip „čím níže, tím lépe“ platí zvláště pro diabetiky

4

16th International Celiac Disease Symposium Celiakie – i přes pokroky ve výzkumu jedinou účinnou léčbou stále zůstává bezlepková dieta

6

16 EULAR Annual European Congress of Rheumatology Spondyloartritidy: onemocnění mnoha tváří = máme jednoduché řešení? 7

|

SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

AM REVIEW

z obsahu

1

|

Obor PLDD – to je, oč tu běží Návrh novely zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, názorově rozdělil pediatrickou obec. Předmětem sporu je záměr vymazat obor praktické lékařství pro děti a dorost (PLDD) z portfolia základních oborů specializačního vzdělávání, resp. sloučení do jediného pediatrického oboru.

th

European Association of Urology Congress 2015 Nový inhibitor PDE5 naplňuje individuální očekávání a potřeby pacientů s ED

10

Seminář Význam léčby kyslíkem v přetlaku v klinické a potápěčské praxi Novinky v hyperbarické medicíně 13

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Medicínská review

|

HOT NEWS IKEM opět posunul hranice v transplantaci jater

18

Cesta k endoskopu o tloušťce lidského vlasu?

19

První miniinvazivní implantace srdeční pumpy

19

Technologie v urologii se zdokonalují, včasný záchyt KP je třeba zvýšit

20

Klinická studie: idarucizumab uspěl jako antidotum dabigatranu

23

Pro lékařské praxe

24

Pro lůžková zařízení

25

Zpravodajský deník

28

Personální inzerce

30

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

33

Redakce AM Review má k dispozici dva dopisy renomovaných pediatrů, z nichž každý zastu­ puje jeden z postojů. Bohužel jsou oba příspěv­ ky natolik rozsáhlé, že je možné je zveřejnit pouze v redakčně zkrácené verzi.

MUDr. Havlík: Jen jeden typ dětského lékaře

Prvním autorem je MUDr. Josef Havlík, jehož profesní curriculum je pozoruhodné. Pediat­ rickou dráhu začínal v Karlových Varech, vedl dětská oddělení v Poličce a v Českém Krumlo­ vě. Po emigraci v r. 1968 působil v Curychu na věhlasné klinice profesora Guida Fanconiho.

Mnoho let také provozoval ve Švýcarsku sou­ kromou pediatrickou praxi. Přestože již pře­ kročil osmdesátku, působí MUDr. J. Havlík ny­ ní jako praktický dětský lékař v Karlových Va­ rech.

V úvodu dopisu, nadepsaného „Mudrování nejen nad českým dětským lékařstvím“, J. Hav­ lík mj. píše: „Tato fakulta (pozn. red.: míněna je bývalá Fakulta dětského lékařství UK v Praze) produ­ kovala téměř plně v dětském lékařství vyškole­ né lékaře, z nichž mnozí ihned nastupovali do ordinací a tam odváděli skvělou práci. Zánik fa­ kulty v 90. letech minulého století však nemá smyslu oplakávat, splnila svůj účel. Nesouhla­ sím s těmi, kteří vidí problémy dětského lékař­ ství v nutnosti znovu otevřít tuto školu. Kořeny a důvody dnešních problémů ve zdravotnictví – a především v dětském lékařství­– leží jinde.

Sleduji už neúnosné mudrování nad stavem a budoucností české pediatrie. Na jedné straně stojí sešikovaní dětské praktikující lékařky a lé­ kaři bránící pevnost praktického dětského lé­ kaře pro děti a dorost ve svých ordinacích, v po­

slední době i za pomoci petic, které mají cha­ rakter rozšiřování poplašných zpráv a jsou rodičům doporučovány k podpisu, a na druhé straně prý dotírající a útočící nemocniční dět­ ští lékaři včetně přednostů klinik a primářů dětských oddělení. Předmětem boje je prý osud dětského lékařství v ČR. Tento boj se táhne už skoro desetiletí a o absurdity není nouze. Řada mladých absolventů lékařských fakult znechu­ cených neschopností stavovských a státních organizací sleduje mudrování v našem absur­ distánu s podivem a obavami, a i proto odchá­ zí raději do zahraničí (každoročně přes 500, tj. pětina absolventů fakult), aby tam získali pře­ devším dokonalou erudici (i v dětském lékař­ ství), užili si prakticky aplikované úcty k lékař­ skému stavu, dostali i patřičný honorář za svou práci a vyhnuli se třeba i nesmyslným pomlou­ vačným útokům z nejrůznějších stran. Nemu­ sejí také do nekonečna vysvětlovat pacientům, že vyšetření, která si pacienti přečtou na inter­ netu a v neuvěřitelném rozsahu vyžadují, jsou neindikovaná, a tedy zbytečná.

Tito kolegyně a kolegové, kteří získali vzdě­ lání třeba na věhlasných klinikách, slyší po ná­ vratu domů, že jejich vzdělání z hlediska prak­ tikujícího pediatra v ČR je nedostatečné a že si je musí doplnit na akreditovaném pracovišti třeba v Horní-Dolní, a to obvykle po dobu 1–2 let. Potvrdí jim to i primář velkého dětské­ ho oddělení či přednosta kliniky – ani on, ač pediatry desítky let vzdělává, není pro nedosta­ tečné vzdělání způsobilý byť jen zastupovat a or­ dinovat v soukromé ordinaci třeba své bývalé sekundářky.“ „Oč vlastně jde?“ ptá se dále v dopise MUDr. Havlík a odpovídá si: „Jistě nejde o to, kdo má provozovat v primární péči pediatrii. Musí to

AM Review | číslo 18–19/2015 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2015 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz, Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Eva Srbová, eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová, kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného a distribuce, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 3. září 2015 | příští číslo vychází: 29. září 2015 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem.

Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

Sledujte nás na www.amreview.cz, Facebooku www.facebook.com/AMReview.cz nebo Twitteru http://twitter.com/amreview_ambit

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

2 Téma

být erudovaný dětský lékař a basta. Není rozho­ dující, jak se bude nazývat. Nejde tedy o zruše­ ní oboru dětského praktického lékaře, jak se mnozí obávají. Z mého pohledu musí být pedia­ trické curriculum založeno na principu jen jed­ noho typu dětského lékaře, a tedy kompatibilní jak pro provozování soukromé pediatrické pra­ xe v rámci ambulantní pediatrie, nebo pro prá­ ci u lůžka, tj. nemocniční pediatrii. To za prvé.

A za druhé – musí být kompatibilní s prin­ cipy zejména postgraduálního pediatrického vzdělávání v okolních státech, resp. v EU. Ne­ věřím ale, že jakákoliv složka státní správy bu­ de schopna v brzké době vzdělávací curriculum akceptovatelné pro oba tábory vytvořit.“ MUDr. Havlík navrhuje po přesně vymeze­ nou dobu (např. 3–4 měsíců) konstruktivně dis­ kutovat a odpovědět fundovaným názorem na otázky: n „Je na fakultách pregraduální výuka v pe­ diatrii, která je jedním ze čtyř hlavních me­ dicínských oborů, dotována dostatečným po­ čtem výukových hodin? Pokud vím, není po­ čet výukových hodin v pediatrii na jednotlivých fakultách stejný. Do jaké míry je v souladu počet hodin věnovaných složce diagnosticko-léčebné a sociálně preventivní?

Do jaké míry budou fakulty souhlasit s even­ tuálním volným semestrem či půlsemestrem řekněme v 11. semestru, kde by studenti v rámci výuky podle vlastní volby mohli ab­ solvoval krátké praktikum na volně zvolených pracovištích lůžkových, ale i ambulantních? n Je postgraduální výuka mladých pediatrů stanovena v pediatrickém curriculu tak, aby byla kompatibilní ve shora uvedeném smy­ slu? Vím, že není. n Jsou jednotlivá dětská oddělení či kliniky hodnoceny stejně anebo je rozdíl v zápočtu času, stráveným mladým lékařem na tomto oddělení? n J sou lékaři vzdělávaní na těchto lůžkových zařízení připraveni dostatečně pro své bu­ doucí povolání? Kolik času má strávit mla­ dý lékař v nemocnici a kolik v ambulantních zařízeních nemocnic a potom u praktikují­ cích lékařů? Jaká jsou zde doporučení či na­ řízení a zákony?“ „Byl bych jen destruktivním kritikem, kdybych nepředložil vlastní názor,“ píše dále MUDr. Hav­ lík a pokračuje: „V pregraduální výuce dávám k zamyšlení systém, který jsem zažil na klinice prof. Fanco­ niho ve Švýcarsku. Docházeli studenti medicí­ ny v 9. či 10. semestru, aby v placené funkci tzv.

Unterhund (podpes) poznávali chod kliniky v celé její šíři. Když jsem pak později pracoval jako praktikující dětský lékař, přicházeli stu­ denti také, obvykle na 2 až 4 týdny, aby pozna­ li chod ordinace. Bylo mou povinností učinit záznam v jejich studijním indexu.

Doporučoval bych, aby počet hodin věnova­ ných prevenci a sociální problematice ve vzta­ hu k otázkám diagnosticko-léčebným byl asi v poměru 3 : 7.

Pobyt adeptů pediatrie na lůžkových oddě­ leních, resp. přiznání doby výuky, by mělo být

AM Review 16–17 2015

diferencované. Např. pobyt na dětské klinice by měl být plně započítán. Pobyt na velkém dět­ ském lůžkovém oddělení by měl být započítán z 80–90 %, pobyt na malém dětském oddělení asi na 70 %. Standardem by mělo být působení mladého lékaře v rámci služby nejen na ambu­ lanci dětského oddělení pod dohledem zkuše­ ného lékaře, ale i na ambulancích dalších od­ dělení – kožní, ušní, ortopedické či ‚malé‘ chi­ rurgii. Prof. Fanconi vždy říkával, že ani ten nejlepší šéf nedá mladému lékaři tolik, jako je­ ho starší kolega na oddělení.“

MUDr. Soukup: Zachovat obor PLDD je nutné

Text zcela opačného vyznění přišel z Německa – pod titulkem „Poděkování ČPS ČLS JEP za vznik oboru PLDD v ČR“ jej jakožto otevřený dopis České pediatrické společnosti ČLS JEP napsal praktický pediatr ze Stuttgartu MUDr. Tom Soukup.

Jde o lékaře, který byl dříve místopředsedou SPLDD ČR, místopředsedou OSPDL ČLS JEP, poradcem ministra zdravotnictví pro ambu­ lantní pediatrii, zástupcem v CESP při Evrop­ ské komisi atd.

T. Soukup v první části textu rekapituluje vznik a vývoj oboru PLDD v ČR a zdůrazňuje pozitiva systému péče o děti. Mimo jiné uvádí: „Vznik samostatných dětských lékařských praxí umožnil ještě větší rozvoj ambulantního dět­ ského lékařství. Vysoká proočkovanost dětí a mladistvých, stejně jako příkladná organiza­ ce preventivních prohlídek, dobrá spolupráce mezi primární a sekundární, ale i terciární, resp. kvarterní pediatrií, umožňuje dětským pacien­ tům a rodičům vysoký standard péče.“ Dále MUDr. Soukup napsal: „Organizace zdravotnictví je podle práva EU vnitřní záleži­ tostí každé země, zejména pak je-li systém ne­ jen efektivní, ale dokonce v případě ambulant­ ní české pediatrie eficientní, tzn. výkonný a ce­

nově společnosti dostupný. Mnoho zemí by si přálo mít mnohem více pediatrů, to ale před­ stavuje mnoho let úsilí. ČR měla to štěstí, že tento kapitál dětských lékařů získala a udrže­ la. Je nutno si toho vážit a zejména Česká pe­ diatrická společnost by měla stát na špici toho­ to hnutí.

Uvažovat tak, že zrušením oboru PLDD na­ stane dostatek juniorů v pediatrii, je potěmki­ novská úvaha. V celé Evropě chybějí pediatři, což je způsobeno mnoha faktory. Právě v ze­ mích, kde je pouze jeden obor, chybějí pediat­ ři-junioři již delší dobu. Hlavním důvodem je prakticky nulová podpora postgraduálního vzdělávání pediatrů-juniorů a vzrůstající zájem rodičů dětí o péči zejména u pediatrů. V Ně­ mecku byla právě před 3 týdny (pozn. red.: dopis je datován 1. 6.) poprvé celoplošně odhlaso­ vána legislativně finanční podpora ambulant­ ní pediatrie v postgraduální přípravě. Dosud existuje v Německu pouze několik nadšenců v dětských praxích, kteří financuji kolegy ­ju­niory z vlastní kapsy. Ambulantní pediatři nejen výrazně stárnou, ale zároveň akceleruje feminizace oboru. Klesá i připravenost pediat­ rů-juniorů k vysoké zodpovědnosti za provo­ zování vlastní praxe. Naopak vzrůstá zájem o zakládání skupinových praxí a malých medi­ cínských center na soukromé bázi. Jde o nové koncepty, které existují delší dobu např. v USA, Kanadě nebo i ve Švýcarsku. Tyto koncepty umožňují zaměstnávat na menší úvazky např. kolegyně, které si přejí více se věnovat rodině.

Zachování oboru PLDD je nutností pro za­ chování silné ambulantní pediatrie (AP) a pro zachování silné pediatrie jako takové i v roce 2015. ČR patří dnes mezi vyspělé demokracie s vysokou životní úrovní. Nároky obyvatel vzrůstají, vzrůstají i nároky na celé dětské lé­ kařství. Zelenou musí dostat sociální pediatrie, transkulturní pediatrie, narůstá počet psychic­ kých poruch u dětí, vzrůstá počet pedagogic­ ko-lékařských konzultací, narůstá počet aler­ gií, narůstá dětská nadváha, narůstá vysoký konzum médií. Roste i počet odpůrců očková­ ní nebo i preventivních prohlídek. Řada mla­ dých rodin má chybné nebo nedostatečné ná­ vyky v základní péči o děti. Český model koncepce AP je jedním z před­ ních modelů rozvoje PCP (Primary Care Pae­ diatrics) v Evropě. Jako český odborný dětský lékař praktikující 10 let v Německu a člen před­ sednictva PaedNetz Stuttgart mohu potvrdit, že působím jako poradce v komisi pro přípra­ vu nového curricula pro ambulantní pediatrii v Německu. Připravuje se varianta se 6–12 mě­ síci postgraduálního výcviku rezidentů u ško­ litelů v dětských praxích jako součást přípravy pro provozování budoucích dětských praxí. Ně­ mecká pediatrická společnost a profesní sdru­ žení si uvědomují výrazný nárůst odlišných kompetencí při samostatném provozování dět­ ských lékařských praxí a chtějí tímto krokem posílit přípravu odborných dětských lékařů, po­ dobně jako v ČR. Profesní německé sdružení (BVBJ) obdivuje existenci oboru PLDD v ČR.“ RED

KONGRESOVÁ REVIEW

3 AM REVIEW

European Society of Cardiology Congress

|

29. srpna – 2. září 2015 Londýn, Velká Británie

|

Účinné léky nemusejí být jen ty nově objevené „Kolem roku 2030 bude 40 % Evropanů postiženo některým z kardiovaskulárních onemocnění,“ uvedl 29. srpna, v den zahájení výročního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC), její prezident prof. Fausto Pinto. „Navzdory dosaženým pokrokům ve snižování morbidity i mortality zůstávají kardiovaskulární onemocnění největším zabijákem v Evropě a jejich léčba ročně stojí 200 miliard eur.“

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Prof. F. Pinto dále připomněl, že letošní setkání opět překonalo rekord a s 32 773 registrovanými účastníky se stalo dosud největším evropským kardiologickým kongresem všech dob. V jeho průběhu zaznělo 28 klíčových sdělení v sekci Hot Line, 18 novinek z klinických studií a 20 z regis­ trů, bylo zveřejněno pět nových doporučených postupů ESC (pro plicní hypertenzi, komorové arytmie, akutní koronární syndrom bez elevací ST, perikardiální onemocnění a infekční endo­ karditidy) a k prezentaci bylo přijato 4533 abstrakt. „Kdybych si měl vybrat z celého programu je­ diné sdělení, na které bych upozornil, byla by to studie PATHWAY 2 se spironolaktonem v léčbě rezistentní hypertenze,“ uvedl prof. Geneviève De­ rumeaux, předseda kongresového programového výboru. „Lék, který je už léta dobře známý, teď na­ bízí novou naději nemocným s rezistentní hyper­ tenzí. Spironolakton má data o účinnosti v reálné klinické praxi, je celosvětově dostupný a není dra­ hý,“ připomněl prof. G. Derumeaux.

Z dalších významných sdělení připomněl vý­ sledky studií: n LEADLESS 2 – bezdrátová kardiostimulace prokázala v prvních 6 měsících pokračovací fáze studie LEADLESS 2 „dobrou bezpečnost a spolehlivou funkčnost“. K největším výho­ dám bezdrátového kardiostimulátoru umís­ těného přímo v hrotu pravé srdeční komory patří minimalizace rizik různých komplikací, které mají společného jmenovatele – elektric­ ké vodiče propojující konvenční kardiostimu­ látory s elektrodami v srdci. n B ACC – pacienti, kteří přijedou na pohotovost s bolestí na hrudi připomínající akutní infarkt myokardu, mohou být rychleji a spolehlivěji indikováni k perkutánní koronární interven­ ci díky novému testu umožňujícímu stanovit hodnoty biomarkeru troponinu do jedné ho­ diny. Nová diagnostika se již promítla i do ak­ tualizovaných guidelines ESC pro management infarktu myokardu bez elevací segmentu ST.

PRESERVATION I – studie, která nevyšla a v níž zkoumaná látka označovaná jako bio­ absorbable cardiac matrix (BCM) a vstřiko­ vaná věnčitými tepnami k prevenci remo­ delace při srdeční příhodě neprokázala vyš­ ší účinnost než placebový fyziologický roztok. n C IRCUS – další ze studií s negativním vý­ sledkem, v níž cyklosporin aplikovaný před provedením perkutánní koronární intervence nezlepšil dosažené klinické výsledky u ne­ mocných s prodělaným infarktem myokardu s elevacemi segmentu ST. Prof. Fausto Pinto během slavnostního zahájení kongresu ESC vyzdvihl i účast novinářů odbor­ ných zdravotnických a medicínských periodik, kterých se v Londýně akreditovalo 590. Byli ­mezi nimi i naši redaktoři, kteří vám své postřehy­ nabídnou jak na následujících několika stranách, tak především v příštích dvou vydáních AM ­Review.

JAK n

Z ESC živě – první registrovaný inhibitor PCSK9 v EU evolokumab nachází své optimální místo v léčbě hypercholesterolémie Jedním z velkých témat letošního kongresu ESC byly inhibitory PCSK9 – proprotein konvertázy subtilisin/ kexin typu 9. Tato bílkovina se účastní intra- i extracelulární regulace exprese LDL receptoru v játrech, a hraje tak důležitou roli v metabolismu LDL cholesterolu. Jaký význam má její inhibice při léčbě pacientů s dyslipidémii?

Inhibitory PCSK9 jsou v současnosti nejúčinnější léčbou mezi všemi hypolipidemiky. Opravdu dramaticky snižují koncentraci LDL cholesterolu, zhruba o 50 %, a nezáleží na tom, zda jsou podávány „on-top“ k zavedené statinové terapii, nebo v monoterapii.

Různé inhibitory PCSK9 jsou v současné době v různých fázích ověřování své klinické účinnosti i bezpečnosti – a všechny dosavadní výsledky jsou v obou parametrech vynikající. Evolokumab pod marketingovým názvem Repatha

již jako první získal evropskou registraci a v těsném závěsu za ním jde alirocumab s obchodním jménem Praluent.

Odráží se již výrazný hypolipidemický účinek inhibitorů PCSK9 ve snížení kardiovaskulárního rizika pacientů? Čekáme na výsledky velkých intervenčních studií, které s oběma jmenovanými molekulami probíhají – FOURIER s evolokumabem a ODYSSEY OUTCOMES s alirocumabem. Ale mnohé nám napověděly již studie dosavadní. Musíme si uvědomit, že byly designovány jako bezpečnostní, kardiovaskulární příhody v nich figurovaly pouze jako nežádoucí účinky – a přesto činilo snížení jejich rizika u obou molekul 50 procent za jediný rok! Nechci tyto výsledky nijak nadhodnocovat či přeceňovat, ale v každém případě je to úžasné.

Využiji této příležitosti, abych se ohradil proti článkům o tom, že vysoký choleste-

Rozhovor s prof.

MUDr. Richardem Češkou, CSc., jsme vysílali z Londýna on-line 31. srpna na www.congress-live.eu. rol by se prý léčit ani nemusel, protože vlastně neškodí, které v současné době vycházejí v médiích – a nejde o bulvár.

To je hrozně zavádějící a nebezpečné.

Pacienti, a to i ti vzdělaní, kteří si takovou informaci přečtou v seriózním tisku, pak přicházejí a ptají se, zda musejí léky opravdu brát, nebo ne. Jak ze studie

4 Kongresová review

IMPROVE-IT s ezetimibem, tak ze studií s inhibitory PCSK9 jednoznačně vyplývá, že velmi nízké koncentrace LDL cholesterolu, dokonce až kolem 0,7 mmol/l, nepřinášejí nemocným žádné nežádoucí účinky. A naopak je zcela zřejmé, že snižování LDL cholesterolu snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. A to považuji za velmi důležitý vzkaz do klinické praxe i k široké veřejnosti.

S inhibitory PCSK9 jste pracoval již v klinických studiích – jak je přijali vaši pacienti?

Za zmínku stojí, že to jsou první hypolipidemika podávaná parenterálně ve formě subkutánní injekce jednou za čtrnáct dní či měsíc. Z vlastní zkušenosti musím říci, že pacienti je tolerují velmi dobře a preferují je před každodenním „otravným“ užíváním léků v tabletách.

Na začátku jsem se bál, že compliance k injekční léčbě bude představovat problém, ale opak je pravdou. Pacienti si po krátké instruktáži a podání jedné či dvou dávek na odborném pracovišti aplikují lék doma pomocí aplikátoru podobného inzulinovému peru, a to úplně bez problémů.

Nastává tedy doba hledání optimálního místa inhibitorů PCSK9 mezi ostatními hypolipidemiky. Zůstaňme u evolokumabu, který již byl v EU registrován, v první řadě pro léčbu pacientů s familiární hypercholesterolémií. Tam je jeho postavení asi jasné.

AM Review 18–19 2015

Nemluvme zde o homozygotní formě, kterou reprezentují pouhé jednotky případů vyžadujících zcela individuální přístup.

Ale i heterozygotní pacienti jsou ohroženi kardiovaskulárními komplikacemi již někde ve věku po třicítce. V ČR jich může být mezi dvaceti až třiceti tisíci, možná ke čtyřiceti tisícům, ta čísla bude nutné postupně upřesnit. Samozřejmě ne všichni budou indikování k léčbě inhibitory PCSK9, ale ti rizikovější nepochybně ano.

Které jsou další skupiny nemocných, jejichž indikace k léčbě evolokumabem je rovněž nesporná?

V každém případě ti, kteří vyžadují hypolipidemickou léčbu, ale nemohou užívat statiny. Statinová intolerance je někdy možná z jedné strany poněkud přeceňována, na straně druhé je ale zase často podceňována. Mnozí pacienti nějaké mírné příznaky svalových potíží při užívání statinů mají, ale když je to v životě výrazně nelimituje a s mírnou svalovou únavou jsou schopni běžně fungovat a rekreačně sportovat, asi to není takový problém. Ale je také řada pacientů, kteří statinovou léčbu skutečně netolerují. Jsou to sice řádově procenta, ale když si vezmeme, že na léčbě statiny je v ČR nějakých deset procent populace, jedná se o poměrně velké množství lidí.

Alespoň je přiblížit cílovým hodnotám LDL cholesterolu byl dosud velký problém, takže to je druhá oblast, ve které inhibitory PCSK9 najdou své uplatnění.

Další by mohli být nemocní s vysokým

kardiovaskulárním rizikem, proto tak nedočkavě, jak už jsem říkal, čekáme na výsledky velkých intervenčních studií s inhibitory PCSK9.

center. Takový systém by se měl odvíjet od toho, kde jsou nemocní s familiární hypercholesterolémií či statinovou intolerancí sledováni již dnes – takže se nabízí existující síť center MedPed. I mezi nimi by však asi bylo potřeba ještě dále selektovat a vybrat ta, která poskytují co nejkomplexnější péči a jsou schopna zvážit všechny existující rizikové faktory a vybírat k léčbě inhibitory PCSK9 opravdu ty nejvhodnější a nejpotřebnější pacienty. Tak by bylo možno vytvořit třeba tři nebo čtyři centra a preskripci delegovat, takže by na ni dosáhl třeba i ten již zmíněný praktický lékař. Všechny uvedené možnosti si dovedu představit, ale myslím, že to je téma minimálně na rok velmi složitých vyjednávání.

Co otázka inhibitorů PCSK9 v sekundární prevenci?

Tam by, myslím, jejich místo mělo být v budoucnu jasné. Jenže nesmíme zapomínat na to, že je sice skvělé, že evolokumab má evropskou registraci, jinou věcí je ovšem otázka domluvy s plátci, komu ve skutečnosti budou léčbu hradit. A k tomu budou chtít předložit data z velkých studií. Pro familiární hypercholesterolémii i statinovou intoleranci je máme k dispozici, výsledky velkých intervenčních studií ale budou zveřejněny až někdy v letech 2017 až 2018. Do té doby inhibitory PCSK9 v sekundární prevenci – s výjimkou již zmíněných nemocných s familiární hypercholesterolémií či statinovou intolerancí – určitě schváleny a používány nebudou.

Neuklidnilo by plátce zdravotní péče, že stejně jako třeba u moderních perorálních antidiabetik se i u inhibitorů PCSK9 nabízí ten nejjednodušší nástroj kontroly efektivity preskripce, a tím je kontrola výsledkem?

To je sice stoprocentní pravda, ale tak trochu z ideálního světa, který bychom si asi všichni přáli. Léčba inhibitory PCSK9 ale bude v porovnání s perorálními diabetiky či novými perorálními antikoagulancii o řád dražší, a tak se jí – minimálně v počátcích – restrikce ze strany plátců určitě nevyhnou.

JAK

Jako každá moderní biologická léčba bude i terapie inhibitory PCSK9 finančně nákladná, zejména na počátku. Kdo by tedy měl tyto léky předepisovat?

Myslím, že to je otázka opravdu velmi složitá. Určitě to nebude lék pro praktické lékaře, ale pro internisty, možná i pro kardiology. Zmíněné dvě odbornosti by zajistily dostatečnou dostupnost péče, aby pacienti nemuseli za léčbou dojíždět.

Nabízí se ale i vytvoření specializovaných

Všechna on-line vysílání z ESC i dalších kongresů můžete zhlédnout na www.congress-live.eu.

European Society of Cardiology Congress

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Léčba dyslipidémie – princip „čím níže, tím lépe“ platí zvláště pro diabetiky Diabetici s hypercholesterolémií mají z přidání ezetimibu ke statinu ještě větší prospěch než ostatní nemocní.

Tento benefit přitom není vysvětlitelný pouhou změnou lipidového spektra. Takový je výsledek subanalýzy studie IMPROVE-IT přednesený poprvé v průběhu právě skončeného výročního kongresu Evropské kardiologické společnosti v Londýně.

Studie IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) sledovala 18 144 pacientů, kteří měli vysoké ri­ ziko koronárního syndromu, v 1158 centrech z 39 zemí. Tito nemocní jsou v současné době léčeni statiny a je třeba snížit jejich koncentrace LDL cholesterolu, protože u nich přetrvává ri­ ziko kardiovaskulárních příhod. Účastníci studie byli randomizováni buď k léčbě 40 mg simvastatinu, nebo ke kombina­ ci 40 mg simvastatinu + 10 mg ezetimibu. Pri­ márním kompozitním cílem byly kardiovasku­ lární úmrtnost, nefatální infarkt myokardu, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, koronární revaskularizace po více než 30 dnech a cévní mozková příhoda.

Výsledky studie IMPROVE-IT patřily k jed­ nomu z vrcholů loňského listopadového výroč­

ního vědeckého zasedání American Heart Association a byly současně publikovány v New England Journal of Medicine, kde je provázel edi­ torial s výstižným titulkem „Potvrzeno, čím níže, tím lé­ pe“.

Ezetimib v kombinaci se simvastatinem snížil ve srov­ nání se simvastatinem sa­ motným kardiovaskulární ri­ ziko primárního cíle o 6,4 %, přičemž srdeční příhody by­ ly sníženy o 13 % a cévní mozkové příhody o 20 %. Mí­ ra výskytu úmrtí z kardio­ vaskulární příčiny se me­

GRAF 1

Zdroj: prezentace R. Giuliana

IMPROVE-IT: LDL cholesterol (vstupní hodnoty a po 1 roce) Diabetici

Nediabetici n Vstup n Po 1 roce n Změna

2,5

2,30 2,0

2,51

2,51

2,0

1,76

1,68

1,5

1,0

2,5

2,28

1,19

1,5

1,32 1,11

0,51

1,0

0,60

0,5

0,46

1,19

0,75 0,5

0,0

Eze/Simva

Simva

0,0

Eze/Simva

Simva

Kongresová review 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Diabetici vs. nediabetici: srovnatelný lipidogram...

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Jak již bylo uvedeno, v průběhu londýnského kongresu ESC byly předneseny výsledky sub­ analýzy studie IMPROVE-IT o účinnosti kom­ binace ezetimibu se simvastatinem u diabetiků, kterých bylo ve studované populaci 4933, tzn.

27 % (diagnóza diabetes mellitus musela být stanovena před zařazením do studie nebo ne­ mocní museli mít glykémii nalačno > 7 mmol/l).

To mj. ukazuje, jak významným rizikovým fak­ torem diabetes mellitus je.

Subanalýza přinesla i další zajímavé poznat­ ky. Např. že diabetici ve studii IMPROVE-IT by­ li v průměru o jeden rok starší než nediabetici, což samozřejmě nemůže vést k mylnému závě­ ru, že diabetici mají koronární příhodu pozdě­ ji než nediabetici. Správná interpretace zní, že výskyt diabetu stoupá s věkem, a tedy ve vyš­ ších věkových skupinách se budeme s diabetem mellitem setkávat častěji i u nemocných s ische­ mickou chorobou srdeční.

Možná lehce překvapující bylo zjištění, že li­ pidové spektrum diabetiků a nediabetiků ne­ vykazovalo výrazné odlišnosti, nediabetici mě­ li dokonce lehce vyšší průměrnou koncentraci LDL cholesterolu. Vysvětlení je asi v tom, že 47 % diabetiků (ale pouze 30 % nediabetiků) bylo před zařazením do studie již léčeno stati­ nem. Pokles LDL cholesterolu u diabetiků a ne­

diabetiků byl velmi podobný a nebyl v něm mezi skupina­ mi nalezen zásadní rozdíl (viz graf 1 na předchozí straně), po­ dobně ani změny HDL cholesterolu, triglyce­ ridů či CRP nebyly vý­ znamněji odlišné. … ale výrazně vyšší prospěch

GRAF 2

Zdroj: prezentace R. Giuliana

IMPROVE-IT: Primární cíl (v populaci ITT) Kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris vyžadující rehospitalizaci, koronární revaskularizace (≥ 30 dní) nebo CMP Pravděpodobnost události primárního cíle

zi oběma skupinami nelišila. Průměrná doba sledování byla 6 let, nejdéle 8,5 roku. Průměr­ ně dva pacienti ze 100 byli během 7 let kombi­ novanou léčbu ochráněni před kardiovasku­ lární příhodou, tzn. počet léčených potřebný k zabránění jedné události (number needed to treat) NNT = 50.

0,5

NNT = 18

Diabetici

Simva – 45,5 % Eze/Simva – 40,0 %

0,4

HR 0,85

p = 0,023

0,3

0,2

Nediabetici

0,1

HR 0,98

Významný statistický rozdíl mezi diabetiky 0,0 a nediabetiky byl 0 1 ovšem v míře výskytu událostí primárního cíle, tedy kardiovasku­ lárních úmrtí, infark­ tu myokardu, hospitalizace pro nestabilní an­ ginu pectoris nebo cévní mozkové příhody. Dia­ betici dostávající ezetimib + simvastatin měli 14% relativní snížení rizika (5,5% absolutní sní­ žení rizika; NNT = 18) oproti těm léčeným sim­ vastatinem samotným. U nediabetiků činilo snížení relativního rizika 2 % (viz graf 2). Ten­ to výrazný efekt na primární cíl byl u diabetiků dán především snížením výskytu infarktu myo­ kardu (o 24 %, NNT = 23) a ischemické cévní mozkové příhody (o 39 %, NNT = 38), v obou případech byla statistická významnost p = 0,03.

Velmi důležitý byl bezpečnostní profil, kte­ rý byl stejný u diabetiků a nediabetiků a nebyl popsán žádný významnější nežádoucí účinek léčby ezetimibem. Všechna tato fakta podtrhu­ jí význam intenzivní kontroly lipidového spek­ tra u diabetiků. Studie IMPROVE-IT potvrdi­

Simva – 30,8 % Eze/Simva – 30,2 %

2

3

4

5

6

7

Roků po randomizaci

la teorii, že intenzivní kombinační hypolipide­ mická léčba u diabetiků vede ke zlepšení kardiovaskulární prognózy. Dosažené cílové hodnoty LDL cholesterolu kolem 1,4 mmol/l s ezetimibem + simvastatinem byly spojeny s mnohem lepší prognózou nemocných než cí­ lové hodnoty kolem 1,8 mmol/l při podávání simvastatinu samotného. Tyto výsledky by mě­ ly přispět k přepracování doporučení pro léčbu dyslipidémie u diabetiků s ischemickou choro­ bou srdeční.

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno

Publikováno se souhlasem autora v upravené, redakčně krácené verzi. Plné znění článku na­jdete v Kardiologické revue – Interní medicíně č. 3, která vychází 1. října.

Z ESC živě – čím rizikovější pacient, tím vyšší efekt léčby Někteří kolegové to interpretují mylně tak, že diabetiky postihují kardiovaskulární příhody až ve vyšším věku. Správné vysvětlení však podle mne zní tak, že výskyt diabetu je ve starších věkových skupinách daleko vyšší. Nemocní se tak logicky stávají daleko rizikovějšími a je nutno je v případě akutního koronárního syndromu léčit mnohem intenzivněji než mladého, jinak relativně zdravého člověka, kterému pomůže angioplastika a je víceméně v pořádku.

Rozhovor s prof.

MUDr. Jindřichem Špinarem, CSc., jsme vysílali z Londýna on-line 30. srpna na www.congress-live.eu.

Prof. Robert Giuliano z Bostonu ve svém sdělení, jehož jste byl, pokud se nemýlím, spoluautorem... ... ano, s Bobem spolupracujeme již dlouho, a byl jsem opravdu moc rád, když mi nabídl možnost podílet se na přípravě této přednášky... ... takže tedy ve vaší společné prezentaci představil výsledky subanalýzy studie IMPROVE-IT o účinnosti a bezpečnosti ezetimibu se simvastatinem u diabetiků. O čem se po jeho sdělení

bude podle vašeho názoru nejvíce diskutovat?

Určitě o tom, že mezi 18 000 účastníky studie bylo bezmála 5000 diabetiků, to znamená, že přítomnost diabetu u pacientů se srdečním selháním může být až ve 30 %. To je enormně vysoké číslo a musíme prostě počítat s tím, že naši nemocní mají komorbidity.

Druhým tématem k diskusi je, že populace diabetiků s akutním koronárním syndromem ve studii IMPROVE-IT byla oproti nediabetikům v průměru o rok starší.

Jak píšete na jiném místě této strany, subanalýza studie IMPROVE-IT ukázala, že i když kombinace ezetimibu se simvastatinem snížila LDL cholesterol u diabetiků i nediabetiků stejně, diabetici z ní profitovali významně vyšším snížením svého kardiovaskulárního rizika. Pokud to nelze vysvětlit rozdílem ve změně lipidového spektra, čím tedy?

To kdybych uměl vysvětlit, tak mne celá TIMI studijní skupina asi nosí na rame-

nou... Protože to dnes neví nikdo. Osobně se ale domnívám, že by vysvětlení mohlo být v zásadě snadné. V kardiologii, stejně jako v celé medicíně, obecně platí, že čím rizikovější pacient je, tím vyšší efekt mu léčba přináší. Nezáleží přitom na tom, zda je tím rizikem diabetes mellitus, ejekční frakce nebo třeba vyšší věk. Ve studii IMPROVE-IT jsou ostatně plánovány subanalýzy celkem dvaceti různých podskupin pacientů, diabetici byli jen jednou z nich. A Bob Giuliano tu před chvílí demonstroval, že podobně z hypolipidemické léčby ezetimibem se simvastatinem profitovali nemocní starší 75 let, a to 20% snížením relativního rizika kardiovaskulárních příhod oproti tříprocentnímu snížení ve skupině pacientů mladších. Takže vidíte – úplně jiná podskupina rizikovosti a opět jasný prospěch.

JAK Všechna on-line vysílání z ESC i dalších kongresů můžete zhlédnout na www.congress-live.eu.

6 Kongresová review

AM Review 18–19 2015

16th International Celiac Disease Symposium

|

21.–24. června 2015 Praha

|

Celiakie – i přes pokroky ve výzkumu jedinou účinnou léčbou stále zůstává bezlepková dieta Světový kongres o celiakii (icds2015prague.com) se pod patronací mateřské organizace International Celiac Disease Society, která je velmi volným sdružením aktivistů bez přesných formálních pravidel, koná ve dvouletých intervalech, přičemž volně rotuje podle rozhodnutí o destinaci s šestiletým předstihem. O právo pořádat kongres v Praze požádali čeští gastroenterologové v roce 2009 u příležitosti sympozia v Amsterdamu. To dávalo šance využít nadstandardně dobrých vztahů s nizozemskými kolegy.

V mezinárodní společnosti zaujímá vedoucí po­ zici na třicet specialistů zejména ze skandináv­ ských zemí, Spojených států a Itálie přibližně podle toho, nakolik se celiakii věnuje pozornost.

Objevují se však i noví aktivisté z netradičních států, jako jsou Indie či Irán, takže následující světový kongres se bude konat v Dillí.

Na sympozium se obvykle registruje asi 600 účastníků včetně několika desítek pacientů.

Z neformálního uspořádání celiakální společ­ nosti vyplývá, že pořadateli je dána značná svo­ boda rozhodování, a to i v sestavení odborné­ ho programu, což je současně výzvou i velkou odpovědností. Přípravu jsme zahájili před dvě­ ma lety ve složení organizačního výboru (abe­ cedně) Jiří Bronský, Pavel Drastich, Přemysl Frič, Dana Gabrovská, Iva Hoffmanová, Jarmi­ la Kabátová, Pavel Kohout, Jiří Nevoral, Daniel Sánchez, Helena Tlaskalová­Hogenová, Ludmi­ la Tučková a níže podepsaný sdružující lékař specialista i představitel pacientských organi­ zací.

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

V ČR je celiakie hrubě podceňována

Odborný program byl uspořádán do tří sekcí – vědecké s převahou sdělení z preklinické oblas­ ti, klinické a pacientské. Opakovaně se skloňo­ valy principy a detaily patogeneze onemocnění, oznámeno bylo založení pracovní skupiny za­ měřené na neceliakální glutenovou hypersen­ zitivitu a také zaznělo, že přes pokrok v oblasti experimentální terapie (enzymy, inhibitory in­ terleukinů atd.) zůstane v nejbližší době jedinou účinnou léčbou dieta. Ta je nyní vysloveně mód­ ním trendem i tam, kde chybějí známky one­ mocnění.

V konfrontaci se světovým vývojem jsme si opět ověřili, že v domácích podmínkách je ta­ to zcela jasně definovaná choroba hrubě podce­ ňována. Vždyť z klinické praxe víme, že napří­ klad indikace endoskopie: podezření na celia­ kii prakticky neexistuje. Důvodů i důsledků by se našlo povícero, nejfundamentálnější je sku­ tečnost, že na nezbytně nutnou dietu nemoc­ ných, jejíž hodnota převyšuje běžnou dietu mě­ síčně několika tisíci korun, přispívají zdravotní pojišťovny zcela zanedbatelnou částkou. Lze to přirovnat k tomu, jako by diabetikovi nebyl pl­ ně hrazen inzulin.

Vznikla domácí pracovní skupina

Na úspěchu kongresu – jak se znovu a znovu vyjádřili zahraniční účastníci –, se podílelo mnoho faktorů z oblasti režie, protože jak sou­ dí autor článku, mezinárodní kongres odborně vlastně ani špatný být nemůže. Těmito aspekty jsou mimořádně šťastně strukturované kongre­ sové centrum Clarion Congress Hotel Prague, snadno dosažitelné metrem, chutné bezlepkové menu, krása letní Prahy s přitažlivým společen­

ským programem a zkušenost organizační agen­ tury. Vcelku logickým důsledkem bylo zvolení Pavla Drasticha do mezinárodního výboru spo­ lečnosti.

Kongres naplnil očekávání stát se impulsem směřujícím do vlastních řad a byla na něm za­ ložena domácí pracovní skupina zaměřená prá­ vě na problematiku celiakie.

Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., předseda organizačního výboru ICDS 2015

Ke screeningu je třeba přistoupit až po obšírné diskusi „Přestože přesnější údaje chybějí, lze soudit, že výskyt celiakie by v ČR mohl být podobný jako v zemích se srovnatelnou genetikou a civilizačními zvyklostmi, tedy okolo 1 % populace,“ uvedl v rozhovoru pro AM Review prof.

MUDr. Julius Špičák, CSc., krátce po skončení sympozia ICDS 2015.

Už delší dobu se diskutuje o tom, že celiakie je u nás podceňována.

Proč se stále nepodařilo tuto situaci změnit?

Ne zcela, téma dostatečně systematicky nikdo neuchopil, mimo jiné jistě proto, že není v popředí komerčních zájmů. V současné době probíhá ustanovení expertní pracovní skupiny při České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. O celiakii je mimo jiné třeba více psát, přednášet, aktualizovat doporučené postupy...

Existují biomarkery, které by spolehlivě predikovaly rozvoj tohoto onemocněni?

Diagnostika je snadná, pokud se na celiakii pomyslí, přesně predikovat průběh onemocnění ale bohužel neumíme.

A bylo by vhodné zavést screening celiakie?

Screening představuje velmi složité téma. Existuje bonmot: „Všechny screeningy škodí, některé mohou

i pomoci.“ V případě celiakie jej musí někdo zaplatit. Představme si dále, že výsledkem je označení někoho, kdo do té doby neměl žádné obtíže, celiakem. Doporučíme mu dietu, která je jedinou účinnou léčbou, ale on zjistí, že stojí několik tisíc korun měsíčně navíc, které pojišťovna neuhradí. Bude na velkých rozpacích a do rozpaků uvede i toho, kdo mu diagnózu oznámil.

Takže ke screeningu je třeba přistoupit až po obšírné diskusi.

Lze díky bezlepkové dietě zlepšit i extraintestinální manifestace choroby?

Bývá to pravidlem. Celiakie se sdružuje například s dermatitis herpetiformis, anemií, osteoporózou, sdružuje se i s diabetem mellitem 1. typu, zlepšení po dietě je pravidlem.

Je vůbec možné nesnášenlivosti lepku a souvisejícím autoimunitám předcházet?

V zásadě nikoliv, pokud bychom nevyloučili příslušné potraviny.

Případnou prevencí je správně načasovat stravování novorozenců.

Umělá výživa dětí bez kojení je sdružena s častějším výskytem diabetu 1. typu i dalších chorob na principu autoimunity. Za kritickou hodnotu se považují 3 měsíce, tedy kojení alespoň po tuto dobu je prevencí uvedených chorob. Pokud se týká expozice glutenu po uplynutí 3 měsíců,

Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., přednosta Kliniky hepatogastroenterologie, IKEM, Praha výsledky jednotlivých studií se liší.

Co v současnosti hýbe preklinickým výzkumem celiakie?

Především výzkum patogenetických mechanismů směřující k léčbě blokátory zánětlivých procesů, který se soustřeďuje na protilátky proti interleukinu 15.

Na pražském kongresu se diskutovalo také o neceliakální glutenové senzitivitě. Jaké novinky o patofyziologii, diagnostice či léčbě této nové klinické jednotky zazněly?

Zde jsme stále na rozpacích, jednoznačné markery – charakteristiky této jednotky, kterou si netroufám nazvat onemocněním, chybějí.

Vznikla mezinárodní pracovní skupina, která se neceliakální glutenovou senzitivitou bude systematicky zabývat.

JAT

Kongresová review 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

16th EULAR Annual European Congress of Rheumatology

|

10.–13. června 2015 Řím, Itálie

|

Spondyloartritidy: onemocnění mnoha tváří = máme jednoduché řešení?

Nejnovější údaje o heterogenních projevech a komorbiditách asociovaných s širokým spektrem spondyloartritid (SpA) přineslo další ze satelitních sympozií podpořených společností AbbVie, jež bylo součástí odborného programu kongresu EULAR.

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Spondyloartritidy lze rozdělit na převážně axiál­ ní, kam patří ankylozující spondylitida (AS) a neradiografická axiální SpA (nr-axSpA), a dá­ le na převážně periferní, mezi které se řadí pso­ riatická artritida (PsA), reaktivní artritida, ar­ tritida asociovaná s idiopatickými střevními záněty (IBD) a nediferencovaná SpA. Setkání otevřel prof. Iain B. McInnes, PhD., z University of Glasgow ve Velké Británii, kte­ rý se zaměřil na složitost SpA a na počátku vy­ zdvihl studie potvrzující významnou souvislost s imunitním systémem, bariérovými funkcemi a mikrobiální ochranou. Z environmentálních spouštěčů se ve vztahu k SpA uplatňují vakci­ nace proti rubeole, trauma, opakující se ulce­ race v ústech, infekce a obezita, vysvětlil prof.

McInnes a dodal, že AS, PsA a psoriáza mají společné mechanismy patogeneze (Reveille et al., Nature Reviews Rheumatology 2012).

Již v roce 2013 popsali Schett et al. v Nature­ Reviews Rheumatology hierarchickou struktu­ ru působení cytokinů u různých zánětlivých chorob – tzv. molecular taxonomy tree (viz ­schéma 1). „Z jeho práce vyplývá, že většina chronických zánětlivých onemocnění má spo­ lečné to, že odpovídá na inhibici TNFα, ale znač­ ně se liší jejich reakce na inhibici dalších zánět­ livých cytokinů, jako jsou například IL-6, IL-1

a IL-17/23,“ konstatoval prof. McInnes. Dodal, že údaje z preklinických i klinických studií uka­ zují, že při imunopatologii SpA je klíčový prá­ vě cytokin TNFα, který má rozhodující úlohu při aktivaci leukocytů, endoteliálních buněk, fibroblastů, keratinocytů aj. „Nedávné důkazy nicméně naznačují, že mezi důležité cytokiny, které se podílejí na patogenezi SpA, patří rov­ něž IL-23 a IL-17,“ doplnil. Poté již představil modifikované Schettovo schéma o účinnosti in­ hibice různých cytokinů v závislosti na typu autoimunitního onemocnění (viz schéma 2).

Své vystoupení a zamyšlení nad tím, kam by měla směřovat terapie SpA s rozmanitými feno­ typickými manifestacemi, prof. McInnes za­ končil proslulým citátem Alberta Einsteina: „Vše by mělo být uděláno tak jednoduše, jak jen to jde. Ne však jednodušeji.“

SCHÉMA 1

Hierarchická struktura působení cytokinů u různých zánětlivých chorob – tzv. molecular taxonomy tree Psoriatická Psoriáza artritida

Revmatoidní artritida

IL-6

IL-17/23 Obrovskobuněčná arteriitida

Spondyloartritida

Juvenilní idiopatická artritida/autoimunitní onemocnění včetně Stillovy nemoci

Hlavní symptomy nejsou jen to hlavní

Tomu, zda lze při managementu klinických pří­ znaků SpA usilovat o jednoduchá a současně efektivní řešení, se věnoval prof. Dominique Baeten, PhD., z Universiteit van Amsterdam v Nizozemí. Jak ukazují publikované práce (Van der Cruyssena et al., Annals of the Rheumatic Diseases 2006; Stolwijka et al., Annals of the Rheumatic Diseases 2014), výskyt extraartiku­

Zdroj: prezentace I. McInnese

IL-1

Crohnova choroba

?

Dna Ulcerózní kolitida

TNFα

SCHÉMA 2

Zdroj: prezentace I. McInnese

Účinnost inhibice různých cytokinů v závislosti na typu autoimunitního zánětlivého onemocnění Revmatoidní artritida Obrovskobuněčná arteriitida Juvenilni idiopatická artritida/Stillova nemoc Dna Crohnova choroba# Ulcerózní kolitida# Psoriáza Psoriatická artritida Ankylozující spondylitida Roztroušená skleróza Léky

TNFα

IL-6R

IL-1

IL-12/23

IL-17A

adalimumab certolizumab etanercept# golimumab infliximab

tocilizumab sarilumab*

anakinra canakinumab* rilonacept

ustekinumab briakinumab*

brodalumab* ixekizumab* secukinumab*

n dobrá klinická účinnost

n střední klinická účinnost nebo předběžná data

n nedostatečná nebo žádná klinická účinnost, případně přitěžující efekt Pozn.: *lék neschválený k 11. 6. 2015; žádná účinnost #

n žádná data

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

8 Kongresová review

lárních projevů onemocnění postihuje značné procento pacientů s AS. Mezi heterogenní pro­ jevy se řadí entezitida, artritida, uveitida, pso­ riáza, spondylitida či IBD. „Musíme se však ptát, jak můžeme pacienta s různými manifestacemi SpA vlastně léčit odpovídajícím způsobem,“ kon­ statoval prof. Baeten a dodal, že např. inhibice TNFα pomocí adalimumabu byla u pacientů s periferní SpA, kteří nesplnili klasifikační kri­ téria pro AS nebo PsA, účinná a bezpečná ve srovnání s placebem. „Zároveň ale víme, že ne­ dokážeme plně zachytit všechny extraartiku­ lární projevy a smíšené formy SpA,“ zdůraznil.

Aby revmatologové dokázali zachytit kom­ binované postižení SpA, mohou si podle prof.

Baetena vytvořit ve své podstatě jednoduchý formulář (viz schéma 3a), ve kterém u každého pacienta označí dominantní lokality (axiální, periferní, kožní, střevní, oční) zánětu, poško­ zení tkáně a proliferace a poté mohou vybírat lék podle toho, na které z uvedených projevů cí­ lí nejlépe. Pro metotrexát existují údaje, které podporují jeho dobrou účinnost na kožní zánět a proliferaci, střední účinnost pak na periferní a střevní zánět i destrukci tkáně. Omezenou ne­ bo žádnou efektivitu má naproti tomu na axiál­ ní zánět a axiální proliferaci (viz schéma 3b). „Velmi dobrá data mají právě inhibitory TNFα, které působí proti zánětlivým procesům u všech zmíněných dominantních lokalit, a navíc v pří­ padě monoklonálních protilátek mají dobrou účinnost i u periferního, střevního a očního po­ stižení nebo při výskytu kožní proliferace.“ (viz schéma 3c) Mezi jednotlivými přípravky po­ chopitelně existují určité rozdíly, upřesnil prof.

Baeten s tím, že např. inhibitor TNFα etaner­ cept nemá na rozdíl od monoklonálních proti­ látek data o účinnosti u střevních zánětů (viz schéma 3d). Pokud se týká monoklonálních protilátek proti IL-17, ve srovnání s inhibitory TNFα neovlivňují střevní obtíže (nebo jen vel­ mi málo) a pro oční manifestace i axiální de­ strukci či proliferaci data chybějí. „SpA má tedy – obrazně řečeno – několik tváří a fází. Abychom našim nemocným poskyt­ li skutečně komplexní péči, musíme zvážit všechny aspekty choroby, nejen hlavní sympto­ my, a u každého z nich se zaměřit na příslušné terapeutické cíle. Léčba by měla vždy probíhat na základě individuálního profilu konkrétního pacienta,“ shrnul prof. Baeten.

Komorbidity – dodatečná zátěž zánětlivých artritid

Jak poté uvedla prof. Désirée van der Heijdeová, PhD., z Leids Universitair Medisch Centrum v Nizozemí, chronická zánětlivá revmatická onemocnění jsou asociována také s mnoha ri­ zikovými faktory a přidruženými chorobami – ať už jsou to kardiovaskulární (KV) nemoci, infekce, osteoporóza, postižení gastrointesti­ nálního traktu, lymfomy a jiné nádory či psy­ chiatrické obtíže. Z rozsáhlé dlouhodobé popu­ lační studie Ogdieho et al. (Annals of the Rheu­ matic Diseases, 2014) vyplynulo, že nemocní s PsA, psoriázou a revmatoidní artritidou (RA) jsou rizikoví z hlediska rozvoje hlavních KV

AM Review 18–19 2015

S C H É M A 3a

Zdroj: prezentace D. Baetena

Jednoduchý formulář pro zachycení kombinovaného postižení SpA Lokalita axiální

periferní*

kožní

střevní

oční

střevní

oční

Zánět Destrukce tkáně Proliferace tkáně S C H É M A 3b

Ovlivnění kombinovaného postižení SpA pomocí metotrexátu Lokalita axiální

periferní*

kožní

Zánět Destrukce tkáně Proliferace tkáně S C H É M A 3c

Ovlivnění kombinovaného postižení SpA pomocí monoklonálních protilátek proti TNFα Lokalita axiální

periferní*

kožní

střevní

oční

střevní

oční

Zánět Destrukce tkáně Proliferace tkáně S C H É M A 3d

Ovlivnění kombinovaného postižení SpA pomocí etanerceptu Lokalita axiální

periferní*

kožní

Zánět Destrukce tkáně Proliferace tkáně n dobrá klinická účinnost

n žádná nebo limitovaná klinická účinnost

n střední klinická účinnost n žádná nebo limitovaná data

Pozn.: *synovitida/entezitida/daktylitida

příhod – infarktu myokardu, CMP, KV morta­ lity. „Tyto výsledky naznačují, že u pacientů se zánětlivými revmatickými chorobami je třeba zlepšit screening i management tradičních ­rizikových KV faktorů,“ komentovala prof. van der Heijdeová.

Epidemiologické studie: inhibitory TNFα snižují riziko KV příhod

Prof. van der Heijdeová připomněla také letos aktualizovaná doporučení EULAR pro mana­ gement KV komorbidit a rizikových faktorů u pa­ cientů s chronickými zánětlivými revmatickými chorobami. „Je zde mj. uvedeno, že AS je spo­ jena s celkovou zvýšenou mortalitou a častějším rizikem vzniku KV příhod, a to i v důsledku vyšší prevalence tradičních KV rizikových fak­ torů,“ konstatovala prof. van der Heij­deová.

Závěrem svého vystoupení prof. van der Heij­ deová ještě upozornila na systematický přehled Armstronga et al., který vyšel loni v Current Pharmaceutical Design a sledoval vliv biologic­ kých i konvenčních DMARDs na KV výsledky

u více než 81 000 pacientů s psoriázou nebo PsA. Ukázalo se, že metotrexát nemá průkazné kar­ dioprotektivní účinky, dále že dlouhodobé uží­ vání cyklosporinu je spojeno s hypertenzí (vy­ sazení léku se doporučuje u vybraných pa­ cientů), inhibitory TNFα jsou naopak v epidemiologických studiích asociovány se sní­ ženým rizikem KV příhod – pro potvrzení to­ hoto benefitu však bude potřeba ověření v roz­ sáhlých randomizovaných klinických studiích – a konečně, že podle krátkodobých dat inhibi­ tory IL-12/23 nezvyšují KV riziko.

Klinická remise podle ASDAS-CRP jako terapeutický cíl?

Nad optimalizací a standardizací kvality péče o nemocné se SpA, která by měla v ideálním pří­ padě řešit imunopatologii, heterogenní klinické projevy i komorbidity, v závěrečném vystoupe­ ní uvažovala prof. Laure Gossecová, PhD., z Uni­ versité Pierre-et-Marie-Curie v Paříži, Francie. „Je velmi dobře známo, že v případě axiál­ ních SpA se potýkáme s pozdním stanovením

diagnózy. V případě modifikovaných new­ yorských kritérií bylo běžně popisováno zpož­ dění 5–7 let, v recentních studiích s novými kla­ sifikačními kritérii ASAS však už bývá výraz­ ně kratší. Například podle dánského registru DANBIO méně než dva roky,“ uvedla prof. Gos­ secová s tím, že časné určení diagnózy se opírá o doporučené postupy a vhodné využití zobra­ zovacích metod. Upozornila také na debaty, kte­ ré se vedou okolo klasifikačních kritérií ASAS a nr-axSpA. „Interpretace nálezu na MR bývá obtížná, nicméně detekce sakroileitidy na rent­ genových snímcích ještě problematičtější. Mu­ síme si uvědomit, že nr-axSpA i AS jsou srov­ natelné ve věku vzniku choroby, přítomnosti pozitivity HLA-B27, symptomech i extraarti­ kulárních manifestacích, tudíž i v dopadu ne­ moci,“ dodala prof. Gossecová. V této souvis­ losti připomněla, že adalimumab prokázal účin­ nost jak u radiografické, tak u neradiografické formy axiální SpA. Ve studii ATLAS s AS do­ sáhlo ve 12. týdnu odpovědi ASAS20 58 % je­ dinců léčených adalimumabem a 21 % place­ bem (p < 0,001), odpovědi ASAS40 pak 40 ver­ sus 13 % (p < 0,001). Studie ABILITY-1 s nr-axSpA přinesla ve 12. týdnu obdobné vý­ sledky ve prospěch adalimumabu – pro odpo­ věď ASAS20 52 versus 31 % (p = 0,004) a pro ASAS40 36 versus 15 % (p <0,001).

Jak dále uvedla prof. Gossecová, pro sledo­ vání aktivity axiální SpA je mj. určeno skóre ASDAS-CRP (kalkulátor k dispozici na webu www.asas-group.org), které zohledňuje bolest zad, délku ranní ztuhlosti, globální hodnoce­ ní pacientem, periferní bolest nebo otok a CRP. Pokud je výsledná hodnota nižší než 1,3, pak je SpA neaktivní, skóre v rozmezí 1,3–2,1 ukazu­ je na střední aktivitu onemocnění, 2,1–3,5 vy­ sokou aktivitu a nad 3,5 je onemocnění velmi vysoce aktivní. Změna o ≥ 1,1 znamená kli­ nicky podstatné zlepšení, o ≥ 2 významné zlep­ šení. „Nicméně, skóre ASDAS je v denní praxi hodnoceno jen u mizivého počtu nemocných se SpA. A to i přesto, že například z nedávné práce prof. van der Heijdeové vyplynulo, že pa­ cienti, kteří jsou podle ASDAS ve stavu neak­ tivní choroby, mají lepší zlepšení fyzických funkcí, kvalitu života související se zdravím i pracovní produktivitu,“ konstatovala prof.

Gos­secová. Práce ­Ramira et al., publikovaná lo­ ni v Annals of the Rheumatic Diseases, zase na­ značila, že u nemocných s AS existuje dlouho­ dobý vztah mezi rostoucí aktivitou a progresí. „Je zřejmé, že navýšení skóre ASDAS o jednu jednotku má za následek nárůst skóre mSASSS o 0,72 jednotek v průběhu dvou let,“ citovala výsledky studie prof. Gossecová a zdůraznila: „Měli bychom se snažit o dosažení klinické re­ mise podle ASDAS-CRP.“ Co se týká monitorování aktivity PsA pomo­ cí rentgenového vyšetření a kompozitních skó­ re (DAS28, DAPSA aj.), je třeba zvažovat počet postižených kloubů, rozsah psoriatického one­ mocnění, reaktanty akutní fáze či subjektivní hodnocení pacientem. „Podle doporučených postupů EULAR 2015 je u pacientů s aktivní PsA

nutné sledování stavu choroby jednou za měsíc až za tři měsíce,“ upřesnila prof. Gossecová. Cí­ lem léčby je stejně jako v případě axiální SpA dosažení remise – tedy absence klinických a laboratorních známek významné zánětlivé aktivity onemocnění. Alternativním cílem je stav minimální či nízké aktivity choroby. „Prv­ ní studie s konceptem T2T, nazvaná TICOPA, jednoznačně potvrdila, že u nově diagnostiko­ vaných pacientů s PsA vede těsná kontrola ne­ moci k lepším klinickým výsledkům ve srov­ nání se standardní péčí,“ doplnila prof. Gosse­ cová s tím, že ve skupině s intenzivní léčbou dosáhlo ve 48. týdnu odpovědi ACR20 62 % ne­ mocných, zatímco ve skupině se standardní léč­ bou 45 % (p = 0,02). Pro ACR50/70 pak byly ­v ýsledky 51, respektive 38 % versus 25, respek­ tive 17 % ve prospěch T2T (p = 0,0004, respek­ tive 0,002). „Je vůbec možné, abychom u našich pacientů docílili remise?“ položila řečnickou otázku prof.

Gossecová. V případě PsA je tohoto cíle v kli­ nických registrech dosaženo u 20–25 % osob (převažuje hodnocení pomocí skóre DAS28), mezi příznivé prognostické faktory patří mla­ dý věk, nízké funkční poškození a vysoké CRP. Pokud se týká axiální SpA, remise je evidová­ na u 20–50 % jedinců ve studiích, dobrou od­ pověď na léčbu mají především nemocní v mla­ dém věku, s krátkým trváním nemoci a vyso­ kým CRP.

PROFESIONÁLNÍ ASOCIAČNÍ MANAGEMENT PRO ODBORNÉ SPOLEČNOSTI Strategický význam asociačního managementu pro naše klienty stále vzrůstá, proto společnost GUARANT International zavedla pro tento komplex služeb samostatnou značku ASOCIAČNÍ DŮM.

12

let zkušeností s řízením a administrací odborných společností

Nakonec prof. Gossecová představila výsledky své recentní práce, jež byly ve formě posteru prezentovány na letošním kongresu EULAR. Cílem bylo zjistit, čeho se bojí a čemu naopak věří nemocní s axiální SpA či RA. Z dotazní­ kového průzkumu vyplynulo, že v případě pro­ grese onemocnění se pacienti nejčastěji obáva­ jí ztráty samostatnosti (61 %), rozšíření choro­ by na další klouby (59 %), nevědomosti, jak se nemoc bude vyvíjet (57 %), fyzické deformace (56 %) či ochrnutí a nutnosti být na invalidním vozíku (55 %). Při dotazování na důsledky one­ mocnění pacienti vyjádřili strach především ze zátěže rodiny (60 %), z vlivu na profesní (59 %) i sociální život (53 %), neschopnosti vy­ konávat běžné denní aktivity (57 %) a postarat se o rodinu (51 %). V případě léčby se 55 % re­ spondentů bálo ztráty účinnosti, 54 % nežá­ doucích účinků a 47 % z vyčerpání efektivní terapie. „S uvedenými výsledky, které jsme zís­ kali díky dotazníku vytvořenému speciálně pro zánětlivé artritidy, bychom měli pracovat i na­ dále a ověřit, jak mohou subjektivní obavy a přání pacientů, o nichž se v éře biologické terapie příliš neví, potenciálně ovlivnit napří­ klad adherenci k léčbě,“ komentovala prof.

Gos­secová.

Všichni přednášející poté na závěr shrnuli dosavadní poznatky a možnosti v léčbě SpA se zdůrazněním heterogenních projevů a komor­ bidit, které SpA provázejí, s doporučením při výběru vhodné léčby zvážit všechny aspekty choroby, nejen hlavní symptomy.

JAT

20

národních a mezinárodních odborných společností nám svěřilo svůj rozvoj

Ovlivňují obavy a přání pacientů adherenci k léčbě?

Péče o více než

11 530

členů

Organizace a administrativní zajištění kolem výborových schůzí ročně

18

60

webových Správa stránek odborných společností Více než

12

45

distribuovaných čísel newsletterů ročně mezi členy

Za let existence jsme pomohli našim klientům zefektivnit chod, podpořit rozvoj jejich odborných společností a vylepšit komunikaci i vzdělávání členů.

www.asociacnidum.cz

Inzerce

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

18 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

HOT NEWS

|

IKEM opět posunul hranice v transplantaci jater

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Několik překážek, z nichž každá může být důvodem selhání transplantace, museli naráz překonat doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., přednosta Kliniky transplantační chirurgie Transplantcentra Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, a jeho tým, aby zachránili 34letého pacienta se selháním jater po otravě paracetamolem. Dát mu šanci na přežití znamenalo zvládnout auxiliární heterotopickou AB0-inkompatibilní small for size transplantaci jater – výkon, který pravděpodobně celosvětově nemá obdoby. Na tiskové konferenci konané 27. srpna věnované tomuto úspěchu zazněl i návrh IKEM na odměňování dárcovských nemocnic za nalezení dárce orgánu.

Pacient užil v určitém časovém odstupu několik různých přípravků s obsahem paracetamolu, a to pro úporné bolesti hlavy a několikadenní horečku. O shodě obsažené účinné látky nevě­ děl. Předávkování se projevilo akutním selhá­ ním jater, šance na přežití se v době přijetí do IKEM pohybovaly v jednotkách procent. V den konání tiskové konference, tj. po 6 týdnech od zákroku, se 34letý Lukáš Musil již chystal na propuštění do domácího ošetřování. „Dostal se k nám ve velmi těžkém stavu, v ko­ nečném stadiu selhání jater současně se selhá­ ním ledvin. Stav byl natolik vážný, že jsme po­ chybovali, zda vůbec transplantovat. Nakonec jsme pacienta zařadili do čekací listiny s největ­ ší možnou urgencí. Záhy přišla nabídka orgánu od zemřelého dárce, játra byla ale bohužel velmi malá, vážila 560 gramů, tedy něco kolem 0,5 % hmotnosti pacienta. A jak je známo, pacient s já­ try o hmotnosti menší než 1 % jeho hmotnosti tělesné velice často umírá na jaterní selhání. Dal­ ším problémem byla AB0 inkompatibilita,“ uve­ dl doc. Froněk. Pacientovi zbývaly sotva hodiny života, musel se okamžitě rozhodnout: buď ne­ transplantovat vůbec, nebo provést velmi neob­ vyklý výkon – transplantovat pomocná játra, mnohem menší než vlastní játra pacienta, na ji­ né místo, než kam játra v těle patří (heterotopic­ ky), a to vše při neshodě krevních skupin. Před první operací musel dále promyslet, zda pone­ chat vlastní játra in situ regenerovat, tedy zvolit auxiliární transplantaci, či nikoli a jak upravit cévní zásobení, aby z toho mohla profitovat obě játra. „Tento výkon je tedy kombinací hned ně­ kolika složitostí, z nichž každá sama o sobě mů­ že být důvodem neúspěchu a úmrtí pacienta.

První zákrok trval asi 10 hodin,“ upřesnil doc.

Froněk k postupu, který společně se svým týmem použil s nejvyšší pravděpodobností jako první na světě.

Pacient podstoupil čtyři dílčí výkony

„Z vlastních jater jsme odebrali vzorek, abychom věděli, nakolik jsou poškozena, a odstranili jsme žlučník, aby nevznikl zánět. Nová játra jsme transplantovali do pravé dolní poloviny břicha a napojili je na dolní dutou žílu pod ledvinami.

Vrátnicovou žílu jsme později našili na žílu, kte­ rá odvádí veškerou krev z orgánů dutiny břišní

cienta ale bohužel reagovala minimálně. Proto jsme při v pořadí čtvrté operaci původní játra nahradili novým celým transplantátem od dár­ ce stejné krevní skupiny. Následující průběh byl, a i dosud je, bez komplikací. Pacient se chystá domů,“ shrnul doc. Froněk.

Otravy, konkrétně pak otravy paracetamo­ lem, který je často užívaný a dostupný bez před­ pisu, bývají nejčastější příčinou akutního se­ lhání jater v západním světě. Konstatoval to přednosta Transplantcentra IKEM MUDr. Pa­ vel Trunečka, CSc. „Běžná smrtelná dávka pa­ racetamolu je 10 a více gramů, v některých si­ tuacích ale mohou vést k úmrtí pacienta již 4 tablety, tedy méně než 2 gramy,“ zdůraznil.

Během první operace byla játra dárce (hnědě) umístěna do dutiny břišní pod játra původní (fialově). Šipka označuje místo napojení cév.

Kresba: doc. Froněk

předtím, než vstupuje do jater. Dále jsme muse­ li na tři dny přerušit vtok do jater, abychom fa­ vorizovali nová játra. Žluč jsme vyvedli mimo dutinu břišní, abychom byli schopni vyhodno­ covat funkci transplantátu – to byl jediný para­ metr, protože valná většina laboratorních vý­ sledků byla zkreslená: nebylo možné určit, za kterou část výsledků jsou zodpovědná která já­ tra. Dutinu břišní jsme nechali otevřenou, jen s provizorním krytím, protože všechny orgány byly otravou tak oteklé, že ji ani hypoteticky ne­ bylo možné zavřít, a kromě toho tam byla ta já­ tra navíc,“ vysvětlil k první operaci doc. Froněk.

Po 72 hodinách následoval druhý zákrok. „Ještě jednou jsme upravili cévní spojení, aby­ chom podpořili regeneraci – část vrátnicové krve jsme museli pustit do vlastních jater. Žluč jsme dosud odváděli do sáčku, nyní jsme na ni vytvo­ řili speciální exkluzi na tenkém střevě, kam jsme žlučovod vypustili,“ objasnil doc. Froněk.

Stav pacienta se začal zlepšovat, po 10 dnech se trend zastavil. „Jelikož jsme měli pochybnos­ ti o regeneraci vlastních jater, pacient byl opět zařazen na čekací listinu. Když přišla nabídka dalšího dárce, tentokrát stejné krevní skupiny, při třetí operaci jsme odstranili původní malý transplantát, abychom mohli posoudit míru re­ generace. Čekali jsme 15 hodin, vlastní játra pa­

Pacienti se selháním jater se do IKEM dostávají pozdě

Program transplantace jater v IKEM běží již 20 let, v posledních letech však zaznamenal velký vývoj – nejmarkantněji v oblasti chirurgické techniky – tým doc. Froňka má za sebou již několik svě­ tově unikátních zákroků např. v inovaci metody splitu (jedna játra se rozdělí a upraví pro dva pří­ jemce), připomenuta byla i loňská první auxili­ ární transplantace jater v IKEM. Metoda splitu podle ředitele IKEM MUDr. Aleše Hermana, Ph.D., v ČR razantně snížila čekací doby na transplantaci jater u dětí i u dospělých malé po­ stavy. „Ještě před několika lety, kdy tento program neexistoval, čekaly některé děti na transplantaci jater téměř rok, někdy i déle. Dnes, zhruba dva a půl roku od zavedení programu, je čekací doba necelých 40 dnů. Proto je většinou na čekací lis­ tině k transplantaci jater zapsáno jen jedno dítě nebo není zapsáno žádné,“ konstatoval.

Letos IKEM již překonal svůj dosavadní re­ kord v počtu transplantací jater u dospělých (k 24. srpnu bylo v IKEM provedeno již 93 transplantací jater u dospělých, dosud byl re­ kordní loňský rok, kdy těchto výkonů proběhlo 78) a nový rekord je očekáván i u dětí. „Jsme schopni uspokojovat stále větší počet pacientů, které jsme v počátcích programu museli odmí­ tat – jedná se o nemocné v pokročilé fázi jater­ ního onemocnění, nemocné s větším primár­ ním karcinomem jater, nemocné s plicní hyper­ tenzí, se selháním ledvin nebo dalšími závažnými komplikacemi. Bohužel celých 20 let

Medicínská review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nás provází ne zcela dokonalá spolupráce s do­ poručujícími lékaři. Celá řada pacientů se k nám dostává zbytečně pozdě, ve velmi pokročilé fá­ zi, kdy jim už nelze pomoci, anebo se tak děje s velkým rizikem, s menší nadějí na úspěch, s vět­ ším úsilím a s obrovskými náklady,“ postěžoval si MUDr. Trunečka.

Odměny pro dárcovské nemocnice

MUDr. Herman rovněž vyzdvihl „velmi dobře nastavený a fungující systém odběru orgánů

a komunikace s dárcovskými nemocnicemi“. „Jen díky dárcovským nemocnicím můžeme v IKEM provádět život zachraňující výkony,“ zdůraznil. Dárovské nemocnice by proto za svůj přínos měly dostávat odměny. „IKEM chce zvý­ šit svou transplantační aktivitu, proto jsme vel­ mi intenzivně jednali o tom, aby byl vytvořen kód pro dárcovské nemocnice – aby i ony do­ stávaly úhradu navíc za medicínské výkony při poskytnutí dárce. Přejeme si, aby pan ministr doprovodil signální kód finančním ohodnoce­

ním – v úhradové vyhlášce předběžně máme 20 tisíc korun za předaný orgán, s čímž pojiš­ ťovny souhlasí. Nemocnice by tak měly mít za práci satisfakci,“ přiblížil.

Zároveň velmi ocenil přístup zdravotních pojišťoven, díky němuž jsou samotné transplan­ tace dostatečně hrazeny už nyní. Cena trans­ plantace jater se přitom pohybuje kolem 1,684 miliónu korun, přičemž provedená auxi­ liární heterotopická transplantace přišla na dvoj­ násobek.

ESR

Cesta k endoskopu o tloušťce lidského vlasu?

Optická vlákna se v současnosti široce používají v komunikačních technologiích i v medicíně, jejich možnosti však přesto nejsou plně využité. Výzkum tým pod vedením skotské University of Dundee, do něhož se zapojil i prof. Mgr. Tomáš Tyc, Ph.D., z Ústavu teoretické fyziky a astrofyziky Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně (PřF MU), nyní ukázal nové možnosti využití optických vláken v lékařství a biologii, například při podrobnějším studiu procesů, které se odehrávají v mozku při vzniku a rozvoji Alzheimerovy choroby. Významný objev již publikoval prestižní vědecký časopis Nature Photonics.

Optickými vlákny se šíří informace v podobě fo­ tonů. Fotony se uvnitř vlákna komplikovaným způsobem odrážejí, a tím často dochází k částeč­ né ztrátě informace, kterou nesou. Proto je napří­ klad u endoskopu nutné použít svazek mnoha desítek tisíc optických vláken, z nichž každé pře­ náší jen jeden pixel obrazu. Existují však vlákna, která přenášejí více informací najednou. „Dopo­ sud se odborníci domnívali, že způsob šíření svět­ la v těchto typech optických vláken se nedá před­ povídat, a jejich kapacitu tudíž nelze plně využít.

My jsme ale ověřili na běžných komerčních vlák­ nech, že to jde předpovědět s vysokou přesností, a to dokonce i tehdy, když je vlákno ohnuté nebo

jinak deformované,“ vysvětlil prof. Tyc. Význam­ ný objev tak umožní lepší využití potenciálu op­ tických vláken. „Může to otevřít cestu k novému typu endoskopu tloušťky lidského vlasu, který by umožňoval například pozorování jednotlivých neuronů v mozku,“ upřesnil prof. Tyc. Místo svaz­ ku desítek tisíc vláken tak podle něj bude možné použít pouze jediné vlákno, což umožní sledovat bez výrazného poškození okolních tkání mnohem menší objekty v lidském těle, než je nyní možné.

Už dříve odborníci zjistili, že pro každé vlák­ no lze změřit tzv. transformační matici, která vyjadřuje, jak se změní stav světla při průletu vláknem, a s jejíž pomocí lze výsledný obraz či

informace zrekonstruovat do původní podoby.

Při změně tvaru vlákna se ale transformační ma­ tice změnila a bylo nutné ji opakovaně promě­ řovat například pro každé ohnutí. „My jsme ale ukázali, že transformační matici lze spočítat jen z toho, když známe nový tvar vlákna, který se měří podstatně snáz než samotná matice. Díky tomu bude možné v reálném čase zobrazovat ob­ jekty i vláknem, jehož tvar se neustále mění,“ in­ formoval prof. Tyc. Výzkum vedl Dr. Tomáš Čiž­ mář z University of Dundee a podílel se na něm i Dr. Martin Plöschner, který působí na Macqua­ rie University v australském Sydney. Všichni tři spoluautoři jsou absolventi MU. RED

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

První miniinvazivní implantace srdeční pumpy Rychlejší hojení, menší bolesti, méně komplikací – to vše přináší pacientům se srdečním selháním implantace dlouhodobé levostranné srdeční podpory HeartMate III miniinvazivním přístupem, tedy z malého řezu v levém mezižebří, namísto plného otevírání hrudníku. Nový postup použil 25. května v celosvětové premiéře tým doc. MUDr. Ivana Netuky, Ph.D., z Kardiocentra Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, ve spolupráci s německými odborníky, a to u 70leté pacientky z Prahy. Zprávu oznámilo tiskové oddělení IKEM 13. srpna.

Nejnovější typ dlouhodobé srdeční podpory – HeartMate III – je určen primárně pro pacienty, kterým by jiné dostupné metody v rámci sou­ časných pravidel poskytování léčby v České re­ publice už neměly co nabídnout (tzv. destinační terapie). V rámci evropské klinické studie, jejímž hlavním investigátorem je právě doc. Netuka, ji v IKEM dostalo již 11 nemocných. IKEM ve spolupráci s technologickým centrem v USA stojí i u samotného vývoje těchto srdečních pod­ por.

Využití miniinvazivního chirurgického pří­ stupu při zavádění HeartMate III je světovou novinkou. „Byli jsme vybráni jako jedno ze tří světových center, které dostalo možnost navá­ zat na původní pilotní studii, v rámci které jsme implantovali HeartMate III vůbec největší sku­

pině pacientů. Při výběru hrálo roli i to, že jsme měli zkušenost s méně invazivními přístupy u předchozí generace přístrojů. Pro pacienty je to velmi výhodné, a to proto, že čerpadlo je im­ plantováno pouze z malých řezů o délce 6 až 8 cm v mezižebří pod prsem a u horní části hrud­ ní kosti. Zmenšuje se tak celková invazivita vý­ konu, možnost krvácivých komplikací, délka hojení a rekonvalescence. Navíc tím, že zůstává uzavřený osrdečník, zachováváme fyziologický tvar a funkci pravé komory, která je zásadní pro dlouhodobý příznivý efekt terapie. Mininvaziv­ ní přístup je bezpochyby budoucností léčby me­ chanickou srdeční podporou, dalším krokem je pak zavádění zcela bez nutnosti mimotělního oběhu krve při implantaci,“ objasnil doc. Ne­ tuka, který zmíněný zákrok provedl.

Historicky první pacientkou, která podstou­ pila implantaci HeartMate III miniinvazivním postupem, se stala 70letá Zdeňka Řehořová z Pra­ hy. Nemocná se nacházela v terminální fázi srdečního selhání, byla trvale upoutána na lůž­ ko s permanentním napojením na infuze, vzhle­ dem k věku a zdravotnímu stavu u ní ovšem již nebylo možné provést transplantaci srdce. Dva a půl měsíce po zákroku už pacientka potvrdi­ la významné zlepšení zdravotního stavu umož­ ňující pomalý návrat k běžným činnostem (va­ ření, nákup, procházka). Díky miniinvazivní­ mu přístupu se rána lépe hojila, takže pacientka mohla mnohem dříve zahájit rehabilitaci.

IKEM získá v rámci pokračování úspěšné studie bezplatně srdeční podporu pro minimál­ ně pět dalších nemocných.

RED

20 Medicínská review

AM Review 18–19 2015

Technologie v urologii se zdokonalují, včasný záchyt Ca prostaty je třeba zvýšit

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

„Nové technologie umožňují lepší práci chirurgů, a tím i větší bezpečnost nemocného,“ uvedl na tiskové konferenci uspořádané u příležitosti 40. výročí založení Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze její přednosta prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Kromě novinek v oblasti technologií pro diagnostiku a léčbu urologických onemocnění i pro výuku operační techniky zazněly také informace o aktivitách, které proběhnou v rámci blížícího se Urologického týdne prevence (14.–18. září).

Prof. Hanuš v úvodu shrnul historii kliniky za­ ložené v roce 1975 prof. MUDr. Eduardem Hrad­ cem, DrSc. Dnes toto pracoviště poskytuje kom­ plexní odbornou diagnostickou a léčebnou ­péči v celém rozsahu urologie, s výjimkou transplan­ tace ledvin. Součástí je i samostatné dětské ­urologické oddělení, největší v ČR. Klinika má také akreditaci jako výukové centrum urologie a dětské urologie v rámci Evropských standar­ dů. Využívána je v tomto směru odborníky z ČR, Slovenska, ale i jiných zemí.

S počátkem září klinika jako první urolo­ gické pracoviště v ČR zahájila provoz endosko­ pu s novou technologií firmy Olympus (video­ řetězec 4K), která poskytuje dvojnásobné hori­ zontální i vertikální rozlišení při zobrazení místa výkonu než u běžného HDTV systému. „Toto zobrazení umožňuje lepší orientaci chi­ rurga v operačním poli,“ uvedl MUDr. Petr ­Macek, Ph.D. Upozornil rovněž, že mezi vybavení klini­ ky patří i intrakorporální litotriptor, který še­ trněji rozbíjí močové kameny, a to i kameny velkých rozměrů, a zároveň odsává vzniklou drť.

Pro výuku operatérů si klinika pořídila nej­ modernější laparoskopický simulátor, který do­ voluje trénování zákroku přímo na močových cestách, a zcela nové videokonferenční propoje­ ní čtyř operačních sálů s učebnou s funkcí více­ četného simultánního živého přenosu a možnos­ tí záznamu videa v plném vysokém rozlišení (vše zhruba za bezmála čtyři milióny korun). Finan­ cování je podpořeno z Operačního program ­Výzkum a vývoj pro inovace za rok 2014 (OP ­VaVpI) a z MŠMT ČR.

Na Ca prostaty v ČR denně zemřou 4 muži

Primář kliniky MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., připomněl, že neméně důležitá jako nové mož­ ností léčby včetně nejmodernějších technologií je v medicíně prevence. „Proto se připojujeme k aktivitám Urologického týdne i k celoroční akci Všeobecné fakultní nemocnice Rok preven­ ce. V září budou tyto informace směřovány na urologická onemocnění, a to zejména na nádor prostaty,“ uvedl. Následně shrnul známá fakta: karcinom prostaty je nejčastější nádorové one­ mocnění u mužů a po karcinomu plic druhá nejčastější příčina úmrtí z onkologických dia­ gnóz. „Na karcinom prostaty ročně v ČR zemře 1500 mužů. Denně čtyři,“ upozornil.

Jak dále uvedl, podle dat z Národního ­onkologického registru dosáhla incidence toho­ to nádoru v roce 2012 hodnoty 134/100 tisíc mu­ žů, což představuje více než pětinásobný vzestup za posledních 30 let. V posledních 15 letech se však zastavil nárůst mortality, která dosahuje 29/100 tisíc mužů. Celoživotní pravděpodobnost vzniku Ca prostaty u dnes narozených chlapců v současné době činí přibližně 20 %. V roce 2014 byl Ca prostaty nově diagnostikován u přibližně 9000 mužů, z toho je více než tisíc (12,2 %) s pri­ márně metastatickým postižením. V posledních desetiletích došlo k výraznému zlepšení prognó­ zy pacientů s Ca prostaty – 90 % z nich dnes již může být úplně vyléčeno: 5leté přežití pacientů ve stadiu lokalizovaného nebo lokálně pokroči­ lého Ca prostaty dosahuje téměř 100 %, v přípa­ dě metastatického Ca prostaty ale pouze 29 %.

Incidence Ca prostaty se celosvětově zvyšuje roč­ ně cca o 3 % a vyšší záchyt je tradičně ve vyspě­ lých zemích (zejména díky moderní diagnostice).

Mezi jediné potvrzené rizikové faktory vzni­ ku Ca prostaty patří věk, etnický původ (nejvyš­ ší riziko je patrné u Afroameričanů, nejnižší inci­ dence mj. v Japonsku a Číně) a genetická zátěž. „Pokud je znám jeden přímý příbuzný s Ca pro­ staty, riziko diagnózy u dalších příbuzných se zvyšuje dvojnásobně, v případě výskytu Ca pro­ staty nejméně u dvou přípuzných pak 5- až 11ná­ sobně. Devět procent je čistě dědičných, což je definováno nejméně třemi příbuznými postiže­ nými Ca prostaty nebo nejméně dvěma příbuz­ nými s tímto onemocněním před 55. rokem vě­ ku,“ upřesnil MUDr. Zámečník.

Prozatím nebyly jako rizikové faktory vzni­ ku Ca prostaty vyloučeny obezita, hypertenze, živočišné tuky ve stravě, kouření a profesionální expozice kadmiu, herbicidům a pesticidům. Obec­ ně platí, že čím je pacient starší, tím vyšší je i ri­ ziko diagnózy Ca prostaty. Byl zkoumán možný preventivní účinek vitaminů C, D a E, selenu, vápníku, lykopenu a izoflavonoidů, signifikant­ ní vliv ale nikdy nebyl spolehlivě prokázán.

Pořádané osvětové kampaně („Znáte hodno­ tu svého PSA?“, „Opravdu vždy platí, že mlčeti je zlato?“) zdůrazňují nebolestivost preventiv­ ních vyšetření v souvislosti s rizikem Ca prosta­ ty (hodnota PSA v krvi, pohmatové vyšetření prostaty, ultrazvuk) a snaží se zbavit muže stra­ chu z biopsie prostaty. Kromě nich klinika chys­ tá i další akce: na 14.–16. září on-line poradnu ve formě elektronické pošty (e-mail poradna. urologie@vfn.cz), na 15. září pak poradnu a vy­ šetření močových cest v informačním stanu na Karlově náměstí v Praze. Další informace budou zveřejněny na webových stránkách kliniky a VFN (www.uroklinika.cz a www.vfn.cz).

ESR, RED

Tolerance mléka v dospělosti pochází z Kavkazu Chirurg a paleopatolog doc. MUDr. Václav Smrčka, CSc., z Ústavu historie lékařství a cizích jazyků 1. LF UK v Praze se účastnil velkého mezinárodního výzkumu, který se zabýval životem populace v Eurasii v době bronzové (3000–1000 př. n. l.).

Podílel se tak na objevu, že rozšíření indoevropských jazyků souvisí s migrací obyvatel z kavkazských stepí na západ i na východ a že stepní populace přinesla do Evropy i toleranci mléka u dospělých jedinců.

Tým 66 vědců z celé Evropy vedeného pracovní­ ky Kodaňské univerzity, Dánsko, z analyzovaných pozůstatků jedinců z doby bronzové vytvořili 101 genomů, které charakterizovaly genetickou strukturu populací v této době. Vzorkování za­ hrnovalo území od Altaje po Skandinávii. Vý­ sledky bádání zveřejnil časopis Nature. „Tým prokázal rozšíření indoevropských ja­

zyků nejen do západní Evropy, ale i východně do oblasti Číny,“ uvedl doc. Smrčka. Podstatou přesunu indoevropských jazyků do Evropy z kav­ kazských stepí byla masivní migrace populací lidu jámové kultury a šňůrové keramiky na úze­ mí vzdálená až 2600 km. Závěry studie souhla­ sí i s výzkumem, který v témže vydání časopi­ su Nature publikovala skupina 39 vědců pod

australským vedením, která analyzovala části genomů 69 jedinců žijících v době bronzové. „Pro archeologii a lingvistiku jsou tyto no­ vé poznatky získané genetickou analýzou ne­ zastupitelné,“ dodal doc. Smrčka. Členem výzkumného týmu byl ještě jeden Čech – Mgr. Jan Kolář z Ústavu archeologie a muzeologie FF MU v Brně.

RED

22 Medicínská review

ENGLISH FOR MEDICINE

AM Review 18–19 2015

|

DO VAŠÍ KNIHOVNY

Egg Freezing 2.0: What Has Changed in Two Years?

Published: Aug 14, 2015

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

By Robert Greene, MD

Within days of writing about the modern benefits of egg freezing, a new study was published in JAMA based upon old data. They looked at national data from 2013 and concluded that pregnancy rates from egg donors were lower if the eggs had been frozen than if they were fresh.

That was probably true – back then.

But technology is advancing at an exponential rate. Reproductive medicine is arguably one of the most technology­dependent fields of medicine. So applying 2013 results to current decision making is flawed from the very onset. Having said that, let’s consider what this publication may be able to teach us and how we should more accurately interpret it today.

This study looked at the 2013 Annual Report of the pregnancy rates from fertility centers in the U.S., which were collected by the Society for Assisted Reproductive Technology.

The science and experience of most centers using this technology has advanced considerably since then.

In fact, it was in late 2013 that the Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine published the guidelines for oocyte cryopreservation.

In their review, they pointed out the fact that much of the data that they analyzed was from Europe, as few clinics in the U.S. had published their experience with egg freezing at that time. They also clarified how the difference in techniques used to egg freezing back then arguably flawed to clarify to thaw to counsel to lump together wise candidly reassurance

freeze/thaw the eggs had progressed rapidly, resulting in dramatic improvements in success rates.

As a result, the committee removed the „experimental label“ from the procedure because of these advances. However one of their most important ultimate conclusions was that „success rates may not be generalizable, and clinic­specific success rates should be used to counsel patients whenever possible.“ Despite that clearly stated recommendation, this latest research paper lumped together all of the clinic data and created the latest public misinformation campaign.

Today many more centers have experience in freezing/thawing eggs using the most modern technique of vitrification. As a result, more patients that need donor eggs are able to benefit from the lower cost and greater convenience of frozen eggs and still enjoy the very best in success rates.

Better still, many egg banks offer special guarantees so that if a specific donor’s eggs do not perform well, they will have access to replacement eggs without additional cost.

So the best message for patients in need of donor eggs today is to be a wise consumer. Patients should ask their clinic very candidly about their unique experience with frozen donor eggs. I think that they will find greater reassurance in today’s science than in yesterday’s news.

Robert Greene, MD, is a reproductive endocrinologist with Conceptions Reproductive Associates in Denver.

zmrazení vajíček tenkrát pravděpodobně, lze říci chybný, špatný; vadný; kazový, defektní objasnit, ujasnit, osvětlit; vyjasnit rozmrazit; roztavit poradit, radit, doporučit dát dohromady, házet do jednoho pytle rozumný, prozíravý; chytrý; moudrý upřímně ujištění; útěcha, uklidnění; vzpruha

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

|

Lékařská etika Jiří Šimek Grada 2015 224 stran ISBN: 978-80-2475-306-5

Kniha představuje ucelený souhrn základních tematických a problé­ mových okruhů současné lékařské etiky. Ve své práci autor vychází z mnohaletého studia filozofických východisek stojících v základu zdra­ votnické etiky i jejich praktických aplikací, v neposlední řadě též ze svých letitých zkušeností lékaře a univerzitního učitele.

Kniha je členěna do tří tematických okruhů. V první části je čtená­ ři zprostředkováno nahlédnutí do staleté moudrosti evropského filo­ zofického úsilí. Druhá část shrnuje obecné základy lékařské etiky – je­ jí historii, metodologii užívanou v lékařské etice a také význam a po­ slání tohoto, v lékařské tradici zakotveného, ale současným způsobem rozpracovávaného oboru. Ve třetí části jsou uvedeny jednotlivé problé­ mové okruhy současné lékařské etiky.

Diagnostika a terapie duševních poruch 2., přepracované vydání Karel Dušek, Alena Večeřová-Procházková Grada 2015 648 stran ISBN: 978-80-2474-826-9

Nejnovější odborná publikace týkající se diagnostiky a terapie dušev­ ních poruch předkládá lékařům, klinickým psychologům a všem pra­ covníkům zabývajícím se problematikou duševních poruch dokonalý přehled o diagnostickém procesu, symptomatice, syndromologii a no­ zologii duševních poruch.

Vývoj ve všech medicínských oborech, a tudíž i v psychiatrii, je v sou­ časnosti velmi rychlý. Autoři publikace se proto snaží zachytit nejnověj­ ší trendy a výzkumy tohoto oboru. Nabízejí mimo jiné seznámení se správ­ ným psychologickým přístupem k pacientovi, informují o psychofarma­ koterapii, šokové terapii, rehabilitaci a mnohém dalším, aby čtenář získal komplexní pohled na aktuální proudy v oblasti duševních poruch.

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

|

Urologické listy Z obsahu: K. L. Penniston: Dietologické vyšetření pacientů s ledvinnými kameny • A. G. Kaplan, M. E. Lipkin: Vyšetřování pacientů s kalciovou litiázou • J. Knoedler, A. Krambeck: Jak na perkutánní ne­ frolitotomii • B. Adedokun: Nové poznatky v oblasti urolitiázy – zajímavosti z 30. výročního kongresu Evropské uro­ logické asociace 2015 • S. C. Schmid, J. E. Gschwend, M. Retz: Medikamentózní léčba karcinomu močového měchýře • M. J. Belsante, A. C. Peterson: Urodynamika – průběh vyšetření a indikace • I. Dolan, T. Šrámková, P. Filipenský: Poruchy ejakulace, sexuální apetence a or­ gasmu u mužů po spinálním traumatu v závislosti na rozsahu míšní léze • M. Fedorko, L. Poláková, V. Vít, D. Pacík: Zpráva z 30. výroční konference Evropské urologické asociace • K. Čillíková: Jak moderně přemýšlet o LUTS u mužů? • M. G. Lucas (chair), D. Bedretdinova (guidelines associate), L. C. Berghmans, J. L. H. R. Bosch, F. C. Burkhard, F. Cruz, A. K. Nambiar, C. G. Nilsson, A. Tubaro, R. S. Pickard: Guide­ lines pro léčbu močové inkontinence – 1. část

Medicínská review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Klinická studie: idarucizumab uspěl jako antidotum dabigatranu

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Výsledky předběžné analýzy celosvětové studie fáze III RE-VERSE AD ukázaly, že u pacientů, jejichž stav takový zásah vyžadoval, dokázalo již 5 g idarucizumabu (Boehringer Ingelheim) okamžitě zvrátit antikoagulační účinek dabigatranu (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), léčiva řazeného do skupiny tzv. nových antikoagulancií (NOACs). Zároveň nebyla zjištěna žádná bezpečnostní rizika přípravku. Výsledky byly publikovány v New England Journal of Medicine (NEJM) a prezentovány na kongresu International Society of Thrombosis and Haemostasis 2015 v kanadském Torontu.

Idarucizumab je humanizovaný fragment pro­ tilátky – Fab – navržený jako látka ke specific­ kém zvrácení účinku dabigatranu (specificky se váže pouze na molekuly dabigatranu, přičemž neutralizuje jejich antikoagulační účinek, aniž by ovlivňoval koagulační kaskádu).

Přesvědčil již v průběžných výsledcích­ právě probíhající celosvětové studie fáze III ­R E-VERSE AD (zahájena v roce 2014) zkouma­ jící působení idarucizumabu v urgentních si­ tuacích. Studie je navržena tak, aby bylo mož­ né hodnotit typy pacientů a reálné situace, se kterými se odborná lékařská veřejnost může setkat při urgentních zákrocích v každodenní praxi: dostatečně široce stanovená kritéria umožňují hodnotit i nejkritičtější situace (na­ příklad u pacientů se sepsí, závažným intrakra­ niálním krvácením nebo závažným tepenným poraněním), které vyžadují okamžité zvrácení účinku dabigatranu. Kromě toho bylo řešite­ lům studie umožněno také podat jakýkoli jiný druh léčby pro terapii pacienta (včetně dalších krevních derivátů), jak vyžadovala klinická si­ tuace.

Předpokládá se, že do studie bude zahrnuto až 300 pacientů starších 18 let z 38 zemí užíva­ jících dabigatran. Dosud bylo zařazeno 90 ne­ mocných. Ti byli rozděleni do dvou skupin – skupinu A (n = 51) tvořili nemocní s nekontro­ lovaným nebo život ohrožujícím krvácením, například intrakraniálním krvácením nebo vážným traumatem po autonehodě, skupinu B (n = 39) osoby vyžadující urgentní chirurgický nebo invazivní zákrok, například operaci ote­ vřené zlomeniny po pádu. Všichni obdrželi 5 g idarucizumabu intravenózně, a to ve dvou 50ml infuzích, z nichž každá obsahovala 2,5 g idaru­ cizumabu, podaných v rozmezí maximálně 15 minut. Shromážděná krev byla zkoumána po podání první dávky idarucizumabu a ná­ sledně po 10 a 30 minutách a 1, 2, 4, 12 a 24 ho­ dinách po podání druhé dávky.

Primárním cílem studie bylo zjistit stupeň zvrácení antikoagulačního účinku dabigatra­ nu, kterého lze dosáhnout podáním 5 g idaru­ cizumabu, a to během 4 hodin, přičemž jako ukazatele byly stanoveny dilutovaný trombino­ vý čas (dTT) a ekarinový koagulační čas (ECT).

Sekundární cíl zahrnoval podíl pacientů s úpl­ nou normalizací dTT a ECT do 4 hodin, pokles koncentrace nevázaného dabigatranu a celko­ vé klinické výsledky na základě hodnocení ošet­ řujícího lékaře. Nežádoucí účinky byly moni­ torovány 90 dnů od doby podání idarucizuma­

Trombus. Červené krvinky zachycené ve vláknech fibrinu. SEM. Ilustrační foto: Profimedia

bu a zahrnovaly podezření na trombotické příhody nebo úmrtí (vaskulárního nebo nevas­ kulárního původu).

Průběžné výsledky jsou více než příznivé

Hodnocena byla data 81 pacientů. Studie ­R E-VERSE AD ukázala, že: n byl splněn její primární cíl, tedy dosažení 100% maximálního zvrácení účinku jako medián u všech pacientů; n z rušení účinku dabigatranu bylo okamžité po podání první dávky idarucizumabu a by­ lo úplné u téměř u všech nemocných (kro­ mě jednoho); n laboratorní testy provedené po 4 a 12 hodi­ nách ukázaly normální hodnoty koagulace u téměř 90 % pacientů; n normální hemostáza během operace byla hlášena u 92 % pacientů, jejichž stav vyža­ doval operaci nebo invazivní zákrok; n p o podání idarucizumabu nebyl zazname­ nán jediný signál prokoagulačního efektu; n t rombotické příhody se vyskytly u 5 pa­ cientů, z nichž žádný v době události neuží­ val antitrombotickou léčbu; n b ěhem sledování zemřelo celkem 18 pa­ cientů, přičemž mortalita během 96 hodin po zařazení do studie souvisela s původní příčinou urgentního přijetí do nemocnice, zatímco pozdější mortalita souvisela s ko­ morbiditami.

Nový lék čeká schvalovací proces

„Předběžná analýza studie RE-VERSE AD je důležitá pro odbornou lékařskou veřejnost, pro­ tože umožňuje zmapovat působení antidota k NOAC v reálném prostředí,“ uvedl Dr. Charles Pollack, hlavní řešitel studie a profesor urgent­ ní medicíny na Perelman School of Medicine při University of Pennsylvania ve Filadelfii, USA. „Jak jsme již viděli v předchozích studiích na dobrovolnících, idarucizumab v rámci studie RE-VERSE AD dokázal úplně zvrátit antikoa­ gulační účinek dabigatranu během několika minut dokonce i u pacientů v kritických situa­ cích. Tato data dokládají, že použití idarucizu­ mabu může lékařům u pacientů léčených dabi­ gatranem pomoci soustředit se na jiné životně důležité aspekty urgentního zákroku.“ Idarucizumab je jediným antidotem vůči ­NOAC, který je nyní ve schvalovacím řízení u Evropské lékové agentury (EMA) i americké­ ho Úřadu pro potraviny a léčiva (FDA). Žádos­ ti o schválení obsahují data jak ze studií se zdra­ vými dobrovolníky, tak s osobami staršími a s poruchou renálních funkcí. Tato data uká­ zala, že 5minutová infuze idarucizumabu (> 2 g) vedla k okamžitému, úplnému a trvalé­ mu zrušení účinku dabigatranu bez jakýchko­ li významných nežádoucích účinků nebo zvý­ šené aktivace koagulace (tj. prokoagulační úči­ nek). Postupně by měl být zaregistrován ve všech zemích, kde je licencován i dabigatran. RED

24 Medicínská review

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

AM Review 18–19 2015

|

Model podpory místní a časové dostupnosti primární péče V některých místech České republiky musejí regionální orgány řešit problémy s dostupností praktických lékařů (PL) a praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD). Zejména jde o příhraniční území a místa s nižší hustotou osídlení, která nejsou pro mladé a začínající praktiky přitažlivá. Ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, a ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP) Ing. Zdeněk Kabátek představili 25. srpna program, který by měl přispět k řešení této situace a který by měl platit od počátku příštího roku.

Princip opatření tkví ve změně platebního me­ chanismu cílené k motivaci lékaře. Konkrétní podobu vysvětlil Z. Kabátek – pokud nastane si­ tuace, že se v daném regionu nepodaří standard­ ním postupem, tedy výběrovým řízením, zajistit poskytování zdravotních služeb PL, resp. PLDD, přistoupí pojišťovna k indexovanému navýšení úhrad pro poskytovatele. Index má hodnotu 1,3.

V nominální podobě to znamená, že např. ordinaci praktika pro dospělé s počtem kolem 1740 pacientů (což je přibližný celostátní prů­ měr), která působí v takovém „problémovém“ regionu, by pojišťovna k nynějším celostátně průměrným zhruba dvěma miliónům korun ročně zaplatila cca o 600 tisíc více. U PLLD ten­ to propočet vychází na roční navýšení příjmu ordinace o 550 tisíc korun. „Myslíme si, že ta­ to bonifi kace by mohla být pro lékaře zajíma­ vá,“ uzavřel tuto část svého referátu Z. Kabátek.

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Bonus i pro tzv. malou praxi

„Samozřejmě se nic nemění na formě tzv. malé praxe, kterou naše pojišťovna nabízí svým part­ nerům a u níž již nyní kompenzujeme objektiv­ ně daný nižší počet klientů,“ pokračoval ředitel VZP. Upozornil, že i pro tuto variantu ordinací PL a PLDD v oblastech, kde není zájem prakti­ ků a praktických pediatrů, bude uplatněn mo­ tivační bonus. Uvedl příklad: „Ve stávající ma­ lé praxi se 400 klienty připlácíme lékaři v kapi­

tační části plateb 300 tisíc, pokud bude tato praxe otevřena v uvedeném problémovém mís­ tě, dostane dalších cca 300 tisíc.“ Rozšiřování ordinační doby

Podle Zdeňka Kabátka chce VZP usilovat i zkva­ litňování časové dostupnosti primární péče a na­ příklad motivovat PL a PLDD k tomu, aby roz­ šiřovali pro klienty ordinační dobu a aby ji roz­ prostřeli pokud možno na pět dnů v týdnu. „Pokud lékař splní určité podmínky, například ordinuje dvakrát v týdnu do 18 hodin, stará se pečlivě o naše klienty v oblasti preventivní péče atd., dostane od nás roční bonus zhruba 40 tisíc korun,“ řekl šéf největší zdravotní pojišťovny.

Jednorázová odměna za LSPP

Dalším záměrem VZP je motivovat praktiky k účasti na lékařské službě první pomoci (LSPP).

Podle ministra Němečka je personální zajištění této činnosti aktuálním problémem řady regi­ onů, přičemž značná část praktických lékařů o účast na ní nemá zájem. Ředitel Kabátek ozná­ mil, že i zde VZP od příštího roku uplatní mo­ del stimulační bonifi kace – praktickému léka­ ři, který odslouží (a doloží) nejméně deset LSPP za rok, vyplatí pojišťovna jakožto bonus za prá­ ci nad rámec běžné činnosti ordinace jednorá­ zově částku v řádu desítek tisíc korun (přesnou výši neuvedl).

TOP

Odstartoval nový akční plán screeningu Ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Ně­ meček, MBA, oznámil start nového národ­ ního akčního plánu na screening a včasný záchyt vážných nemocí, který schválila vláda.

Na tiskové konferenci 1. září v Praze zdůraz­ nil: „Peníze, které do programu plynou, po­ važuji za jedny z nejlépe investovaných pro­ středků do českého zdravotnictví“. Podle je­ ho slov musí být včasný záchyt základem moderního zdravotnictví. Ředitel Ústavu zdravotnických informa­ cí a statistiky doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., oznámil, že ještě v průběhu září bude ustavena Národní řídící rada a kompeten­ ční centrum. „Bude v ní na 40 odborníků včetně zástupců zdravotních pojišťoven,“ pro­ hlásil. Do plánu bylo zatím zařazeno devět nových programů. Ty projdou pilotním ově­ řováním a v případě účinnosti budou reali­ zovány plošně. V praxi by se mohly objevit za dva až tři roky.

L. Dušek ocenil již probíhající adresné zvaní. Jak uvedl, odezva byla u karcinomu děložního hrdla 9,3 %, prsu 13,4 % a kolo­ rekta 14,5 %. „Právě u zhoubného nádoru kolorekta se podařilo zastavit nárůst,“ řekl.

Předsedkyně Asociace nemocnic ČR Ing. Jaroslava Kunová upozornila na výsled­ ky mamografického screeningu. Od roku 2002 byl odhalen nádor v časném stadiu u 25 tisíc žen a následně většina prošla úspěš­ nou léčbou.

Předseda Diabetické asociace ČR prof.

MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, připomněl, že aktivní vyhledávání pacientů s diabetem je již od roku 2012 součástí národního dia­ betologického programu.

HJ

Inzerce

OSPDL ČLS JEP a SPLDD ČR Vás zve na MEZIOBOROVÝ KONGRES na téma: „Výživa pro každý věk“ Odborný garant: MUDr. Alena Šebková, předsedkyně OSPDL ČLS JEP MUDr. Ilona Hülleová, předsedkyně SPLDD ČR

Záštita:

Organizace:

Ahou

Medicínská review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

|

O koeficientech přepočtu úhrad podle změny počtu pojištěnců rozhodne Ústavní soud

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Senátoři RNDr. Jitka Seitlová a prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., předali 16. srpna Ústavnímu soudu ČR (ÚS) návrh na zrušení části vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015, neboli ministerské úhradové vyhlášky pro letošní rok.

Pointu návrhu, který podepsalo celkem 16 se­ nátorů, shrnuje závěrečné konstatování textu, který byl ÚS předložen: „S ohledem na výše uvedené navrhovatelé na­ vrhují, aby Ústavní soud rozhodl takto: Zrušuje se: V § 4 odst. 1 vyhlášky č. 324/2014 Sb. číslice ,12‘ a slovo ,až‘; Příloha č. 12 vyhlášky č. 324/2014 Sb.; Příloha č. 13 vyhlášky č. 324/2014 Sb.“ Jde tedy o zrušení dvou příloh úhradové vy­ hlášky, které stanoví přepočtové koeficienty da­ né změnou počtu pojištěnců zdravotních pojiš­ ťoven podle krajů ČR. Jak známo, tyto koefi­ cienty, které jsou tvořeny poměrně složitým výpočtem, ministerstvo zdravotnictví vkládá do vyhlášky již od roku 2012. Výše koeficientů je stanovena rozdílně pro jednotlivé pojišťovny a pro jednotlivé kraje.

Tisková zpráva, vydaná navrhovateli těsně před doručením návrhu ÚS, mj. uvádí: „Koefi­ cienty zakládají nepodložené nerovnosti v úhra­ dách poskytnutých za stejnou péči jednotlivým nemocnicím. Nepřihlížejí ke skutečnému počtu pojištěnců jednotlivých pojišťoven, kterým byla poskytnuta péče v konkrétních nemocnicích, a vycházejí pouze z celkového čísla poklesu ne­ bo nárůstu počtu pojištěnců jednotlivých pojiš­ ťoven v jednotlivých krajích – tj. z pouhých pře­ sunů pojištěnců, bez ohledu na jejich nemocnost.“ Zpráva dále konstatuje, že podání ústavní stížnosti vychází z podnětu Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN), jejíž data za první čtvrtletí roku 2015 prokazují, že vývoj po­ čtu ošetřených v 67 procentech nemocnic má zá­ sadně opačný vývoj od „koeficientů přechodu“ v současné vyhlášce.“ Diskriminační prvky

Obsáhlé zdůvodnění žádosti mj. uvádí: „Navrho­ vatelé jsou názoru, že koeficienty přechodu po­ jištěnců, jak jsou stanoveny ve vyhlášce, nena­ stavují spravedlivé podmínky nákupu zdravot­ ních služeb zdravotními pojišťovnami ani z hlediska ceny, ani z hlediska rovného posta­ vení hospodářských subjektů, pojišťoven i ne­ mocnic, nechrání svobodnou soutěž mezi po­ skytovateli zdravotní péče a případné deforma­ ce spíše způsobují, než adekvátně vyrovnávají.

K tomu je třeba doplnit, že do rovných práv a svobodné soutěže zasahuje i skutečnost, že ­koeficienty byly vyhláškou uplatněny vedle lůž­ kové péče i na úhrady ambulantní péče nemoc­ nic. Naproti tomu vyhláška neuplatňuje koefici­ enty na úhrady mnohonásobně většího sektoru poskytovatelů externích ambulantních služeb.

Nemocnice, které poskytují shodné ambulantní služby, jsou tak diskriminovány.

Koeficienty je tak navíc krácena i úhrada za ambulantní pohotovostní služby, poskytované dnes až na výjimky pouze v nemocnicích. Stej­ ně tak jsou nemocnicím koeficienty kráceny úhrady za rozsáhlé preventivní screeningové a další programy ministerstva zdravotnictví, na které jsou pojištěnci zváni pojišťovnami.“

Podpisový arch senátorského návrhu.

Reprofoto: AM Review

Konflikt právních norem

Text též konstatuje: „Koeficienty se dotýkají i práva zaměstnanců na spravedlivou odměnu za práci, zaručené čl. 28 Listiny základních práv a svobod. Za spravedlivou odměnu za práci v ne­ mocnicích lze ve smyslu platných právních před­ pisů považovat i výši platů stanovenou naříze­ ním vlády č. 564/2006 Sb., o platových poměrech zaměstnanců ve veřejných službách a správě z 8. 12. 2014, včetně jejího zvýšení tímto naří­ zením. A nepřímo i výši mezd v nemocnicích, na které se tento právní předpis nevztahuje, kte­ ré však zvláště při současném nedostatku sester a lékařů nemohou mzdy nezvýšit.

Nařízení vlády zvýšilo platové tarify ve zdra­ votnictví o 5 %. Tomu, aby tento nárůst platů a mezd mohl být pokryt, odpovídá nejméně 3% nárůst úhrad nemocnicím. Nominálně toto úhra­ dová vyhláška splňuje a nominálně stanoví 103% nárůst paušálních úhrad za lůžkovou péči a 103% limit na úhradu ambulantní péče.

Koeficienty však tento nominální 103% ná­ růst úhrad snižují, a to u různých zdravotních pojišťoven různě a s výjimkou Prahy ve všech krajích také různě.

Do rozporu se tak dostávají dva právní před­ pisy. Jeden, nařízení vlády, stanovující nárůst platů a v důsledku i mezd, a druhý, úhradová vy­ hláška, zabezpečující finanční prostředky k to­ mu potřebné.“ Legislativní rada změnila předlohu

Navrhovatelé v textu konstatují, že bez použití koeficientů by úhradová vyhláška stanovila zvý­ šení úhrady lůžkové akutní péče na 103 % úhra­ dy předchozího roku (stanovena paušální úhra­ da) a maximálně 103 % ambulantní péče (sta­ novena maximální úhrada). „Pro ministerstvo zdravotnictví takové řeše­ ní nebylo nepřijatelné,“ uvádí text a pokračuje: „Po jednáních s krizovým štábem nemocnic, pa­ cientů a odborů přistoupilo na řešení, že koefi­ cienty nebudou uplatněny, pokud by se úhrada jednotlivým nemocnicím jejich použitím sníži­ la pod 103 %. Příslušné ustanovení bylo včleně­ no do návrhu vyhlášky v podobě, v jaké byla pře­ dána Legislativní radě vlády ČR. Toto ustanovení vyhláška vydaná ve sbírce zákonů nakonec neobsahovala. Ministerstvo zdravotnictví to zdůvodnilo nesouhlasem legis­ lativní rady s uvedeným ustanovením, aniž by bylo vysvětleno, proč ve vyhlášce, v níž na mno­ ha místech je stanovena maximální úhrada, není možné stanovit také úhradu minimální.“ Nezvýší se nároky na systém pojištění a jeho stabilitu

Text podání senátorů Ústavnímu soudu končí touto pasáží: „Navrhovatelé jsou si vědomi ne­ dokonalostí současného systému přerozdělení výběru pojistného mezi zdravotními pojišťov­ nami, který zohledňuje věkovou strukturu po­ jištěnců, nikoli však jejich zdravotní stav a dal­ ší faktory určující náklady pojišťoven.

Jsou však názoru, že mnoho let diskutovanou a neřešenou otázku dokonalejšího přerozdělení výběru pojistného nelze dlouhodobě nahrazo­ vat do značné míry umělým přerozdělováním nákladů zdravotního pojištění mezi poskytova­ teli a na úkor části z nich. Toto následné přeroz­ dělování nepovažují za vhodný prostředek. Cíle vyrovnání přerozdělení zdrojů mezi pojišťovna­ mi lze dosáhnout jiným způsobem, šetrnějším k ústavním právům. Zejména k rovnému právu na podnikání a provozování jiné hospodářské činnosti, rovnému právu na bezplatnou zdravot­ ní péči a její úhradu na základě veřejného pojiš­ tění, nikoli podle příslušnosti pojištěnce k té kte­ ré zdravotní pojišťovně, nebo v závislosti na kra­

26 Medicínská review

AM Review 18–19 2015

ji, kde občan bydlí, nebo kraji, v kterém mu péče byla poskytnuta, a rovněž k rovnému právu na spravedlivou odměnu za práci.

Zrušením koeficientů se nezvýší nároky na systém veřejného zdravotního pojištění a jeho stabilitu. Případným včasným rozhodnutím Ústavního soudu se nezmění ani nároky jednot­ livých poskytovatelů vůči pojišťovnám, neboť nárok na celkovou úhradu zdravotní péče po­ skytnuté v roce 2015 bude realizován až při vy­ účtování této péče v polovině roku 2016. I pokud by ÚS rozhodl ještě v průběhu roku 2015, budou případným zrušením koeficientů ovlivněny pouze předběžné měsíční úhrady ve zbývající části roku po dni účinnosti nálezu.“ PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Přílohy k podání

Text návrhu má tři faktografické přílohy: Pří­ loha č. 1 porovnává předběžné měsíční úhrady zaplacené podle úhradové vyhlášky v 1. čtvrt­ letí 2015 a v 1. čtvrtletí 2014. Dokumentuje, že na navýšení potřebné ke zvýšení platů a mezd „díky“ koeficientům nedosáhla více než polo­ vina nemocnic.

Příloha č. 2 mapuje skutečné změny počtu pojištěnců ošetřených jednotlivými nemocnice­ mi v 1. čtvrtletí 2015 v porovnání s koeficienty stanovenými úhradovou vyhláškou.

Příloha č. 3 se zabývá konstrukcí koeficientů pro rok 2015, resp. pěti verzemi, jimiž prošla.

Předkladatelé návrhu se komparací koncepčně

i věcně odlišných variant snaží deklarovat, že účelem koeficientů nebylo vyjádření přesunů po­ jištěnců jednotlivých pojišťoven mezi kraji, ale hledání zpětné úpravy konečných předběžných měsíčních úhrad, aby vyhovovaly pojišťovnám.

Kdy bude rozsudek?

Dva dny po podání návrh senátorů bylo ozná­ meno, že soudcem zpravodajem v této věci bude předseda ÚS JUDr. Pavel Rychetský. Určil jej al­ goritmus rozdělování spisů. Délku rozhodování nelze předjímat, tzv. plenární věci, o kterých hlasují všichni soudci, soud řeší průměrně 9 až 12 měsíců. Někdy však na rozhodnutí stačí i mno­ hem méně času.

TOP

| PORADNA |

Souběh funkcí podle nové legislativy V jednom z minulých vydání AM Review jsme vás informovali o problematice výkonu funkce statutárních a dozorčích orgánů společností v souvislosti s novým občanským zákoníkem (viz AMR č. 14–15/2015). Na toto téma tentokrát navážeme tématem souběhu funkcí, který s odpovědností členů statutárních a dozorčích orgánů společností úzce souvisí.

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

V souvislosti s odpovědností statutárních orgánů je často zmiňován i tzv. souběh funkcí. Co to znamená? A jaké nový občanský zákoník přinesl změny?

Nejprve je nutné si říct, kdy jde o souběh funk­ cí a kdy ne. Souběhem funkcí označujeme si­ tuaci, kdy člen statutárního orgánu je zároveň zaměstnancem společnosti a v rámci pracovní­ ho poměru pro ni vykonává činnost, jejíž náplň se alespoň částečně překrývá s činností statu­ tárního orgánu. Obecně tak lze říci, že se o sou­ běh bude jednat v případě, kdy jednatel či člen představenstva je zároveň zaměstnancem spo­ lečnosti (tj. má se společností uzavřenu pracov­ ní smlouvu) a jako zaměstnanec vykonává čin­ nosti s rozhodovací pravomocí. Typickým pří­ kladem souběhu je tak situace, kdy předseda představenstva (jednatel) vykonává jako za­ městnanec zároveň funkci ředitele nemocnice, nebo jiný člen představenstva (jednatel) vyko­ nává pozici náměstka s ohledem na svou od­ bornost (např. náměstek pro ekonomiku apod.).

O souběh funkcí se tak naopak nemusí jed­ nat v případech, kdy obsahem pracovněprávní­ ho vztahu je výkon činností, které se nijak ne­ dotýkají činností člena statutárního orgánu – tj. zejména nezasahují do obchodního vedení.

Za obchodní vedení se pak považuje především organizace a řízení podniku, který náleží spo­ lečnosti, řízení zaměstnanců, rozhodování o pro­ vozních záležitostech apod. Lze konstatovat, že prakticky každá vedoucí pozice v sobě zahrnuje činnosti, které lze podřadit pod obchodní ve­ dení. Čím více je však tato činnost zaměstnan­ ce blíže k rozhodování, resp. jednání za společ­ nost či vedení ostatních zaměstnanců, tím je větší riziko, že by taková pracovní činnost moh­ la být vyhodnocena jako činnost v souběhu s vý­ konem funkce člena statutárního orgánu.

Újma na zdraví by nebyla považována za pracovní úraz či nemoc z povolání – z toho pak plynou dopady do odpovědnosti společ­ nosti a možnosti odmítnutí pojistného plnění pojistitele ze zákonného pojištění.

S polečnost může požadovat po členovi sta­ tutárního orgánu vrácení bezdůvodného obohacení ve formě mzdy vyplacené bez právního důvodu (neboť pracovní poměr bude označen za od začátku neplatný).

n

n

Zákon o obchodních korporacích (dále jen ZOK) na rozdíl od předchozí právní úpravy ob­ sažené v obchodním zákoníku, ve znění plat­ ném do 31. prosince 2013, institut „pověření ob­ chodním vedením“ nepřevzal a souběh výslov­ ně neupravuje. Názory na možnost souběhu i po 1. lednu 2014 tak nejsou jednotné. V praxi vět­ šinově převládá přístup souběhům se vyhýbat.

Důvodem je oprávněný předpoklad, že pracov­ něprávní senát Nejvyššího soudu ČR bude po­ kračovat ve své judikatuře před rokem 2012, kdy možnost souběhu při obdobné právní úpra­ vě odmítal.

Jaké mohou být důsledky možného souběhu?

Pokud by se soudy přiklonily zpět k nedovole­ nosti souběhů (jak tomu bylo před rokem 2012), pak by to mělo za důsledek vyslovení neplat­ nosti pracovního poměru. To by znamenalo, že by pracovní poměr byl považován za neplatný a na veškerou činnost vykonávanou „neplatně zaměstnaným statutářem“ by se pohlíželo jako na výkon funkce člena statutárního orgánu (resp. jednatele) se všemi z toho vyplývajícími důsledky – tj. zejména: n O dpovědnost za případné škody způsobené společnosti by byla plně v režimu zákona o obchodních korporacích, resp. občanského zákoníku (tj. nikoliv zákoníku práce).

Existuje pro členy statutárních orgánů alternativa za zákonné pojištění úrazu a nemoci z povolání?

Korporace by měly zvažovat alternativní zabez­ pečení členů orgánů pro případ, že při výkonu své funkce utrpí škodu na zdraví. Vhodně zvo­ leným komerčním pojištěním je možné vý­ znamnou část takového rizika pokrýt. Vzhle­ dem ke skutečnosti, že nemoc z povolání je přes­ ně vymezený termín (ne každé onemocnění, které se projeví následkem výkonu profese, pod něj spadá), připadá v úvahu hlavně pojištění úrazu. Není ani tak těžké pokrýt rizika, která jsou hrazena ze zákonného pojištění, ale je tře­ ba dobře zvolit pojistné částky a s těmi v prů­ běhu pojištění pracovat. Abychom našim klientům usnadnili výběr, přichystali jsme tři varianty skládající se z povinné části, která kry­ je ta nejzávažnější rizika (smrt, trvalé následky, invaliditu, náklady na pohřeb a invalidní vo­ zík), a volitelnou část, kde si klient sám určí ri­ zika, která chce řešit (např. denní dávku úra­ zem, hospitalizaci apod.). Varianty se liší právě výší pojistných částek, kdy jsme vycházeli s nej­ častěji poptávaných. Výhodou je snadné a rych­ lé sjednání za velmi příznivou cenu.

Světlana Koblihová, produktový manažer spol. RENOMIA BENEFIT