Am review 5 6 2016 list by Care Comm s.r.o.

amReview 5-6 Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 7. března 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma Specializační vzdělávání lékařů

Colours of Sepsis 2016

Co říká návrh 1 novelizovaného znění paragrafu o specializované způsobilosti lékaře

Akutní očišťování krve – přišel čas (r)evoluce

Téma Dostupnost léků

Budoucnost imunoterapie 10 je v kombinacích a individualizaci, ale jsme teprve na startu

Paralelní obchod s léky opět pod lupou

„Jednou z hypotetických variant jak omezit nežádoucí paralelní obchod je zvýšení maximální ceny léku a následná vratka, vyplacená výrobcem zpět pojišťovnám.“

PragueOnco 2016

„Snažíme se vypěstovat lymfocyty s reaktivitou vůči nádorovým strukturám, které bychom poté podali do organismu pacienta. Tento přístup má například vůči CAR-T buňkám, autologním T lymfocytům vybaveným chimérickým receptorem, výhodu, že je polyspecifický, tedy že působí na více nádorových antigenů současně. Snižuje se tak riziko vzniku rezistence.“

PhDr. Ivana Plechatá, ředitelka Ústavu lékového průvodce

Zobrazovací metody

CT a MR enterografie patří 18 do základního vyšetřovacího algoritmu tenkého střeva PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Ve vývoji je 450 léků na vzácná onemocnění

Prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., přednostka Ústavu imunologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

Léčbu šetřící fertilitu lze 11 dnes poskytnout významnému počtu onkologických pacientek

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Diskusní panel Inspirováno přírodou, potvrzeno vědou

Jaké jsou možnosti zvýšení 25 efektivity činnosti operačních sálů nemocnicích

Znovuobjevení mléčného 14 tuku – největší inovace kojenecké výživy všech dob

Téma

téma

Téma Specializační vzdělávání lékařů

Brněnské, a přitom mezinárodní aneb FNUSA-ICRC bilancuje svou první pětiletku 4

Kongresová review

Colours of Sepsis 2016 Akutní očišťování krve – přišel čas (r)evoluce

PragueOnco 2016 Budoucnost imunoterapie je v kombinacích a individualizaci, ale jsme teprve na startu 10 Léčbu šetřící fertilitu lze dnes poskytnout významnému počtu onkologických pacientek 11 Perspektivy v onkologické léčbě mCRPC 12 Diskusní panel Inspirováno přírodou, potvrzeno vědou Znovuobjevení mléčného tuku – největší inovace kojenecké výživy všech dob 14 Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Medicínská review

CT a MR enterografie patří do základního vyšetřovacího algoritmu tenkého střeva 18 Lékové prázdniny po kompletní regresi mRCC

Pro lékařské praxe Ve vývoji je 450 léků na vzácná onemocnění

Psychosomatika – kapitola třetí: Emoce (II) 23 Pro lůžková zařízení Jaké jsou možnosti zvýšení efektivity činnosti operačních sálů v nemocnicích 25 Využívání cloudových služeb ve zdravotnictví

Jiří Štefl – brněnský farmakolog a autor detektivek

Personální inzerce

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

AM R evie w

z obsahu

Co říká návrh novelizovaného znění paragrafu o specializované způsobilosti lékaře V letošním legislativním plánu ministerstva zdravotnictví je podle ministra MUDr. Svatopluka Němečka, MBA, zásadní položkou novelizace zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Tato norma, která v současnosti absolvuje obligátní proceduru ve sněmovně, by měla podle ministra také ještě letos vstoupit v platnost.

Tento článek informuje o změnách, které novela zavádí v rámci paragrafu 5 – Specializovaná způsobilost lékaře. Novelizovaný odstavec 1 uvedeného paragrafu mj. uvádí: „Specializovaná způsobilost lékaře se získává úspěšným ukončením specializačního vzdělávání atestační zkouškou, na jejímž základě je lékaři vydán ministerstvem diplom o specializaci v příslušném specializačním oboru. Specializační vzdělávání lékaře probíhá v základním oboru.“ Odstavec 2 je obsahově zcela zásadní: „Základní obory specializačního vzdělávání lékaře, označení odbornosti a délka specializačního vzdělávání jsou uvedeny v příloze č. 1 k tomuto zákonu.“ Samostatný výkon povolání lékaře

Odstavec 3 definuje podmínku pro samostatný výkon povolání lékaře – je jí získání specializované způsobilosti nebo zvláštní specializované způsobilosti, pokud zákon nestanoví jinak. Výkonem povolání lékaře se specializovanou způsobilostí je činnost, kterou návrh novely popisuje v nově zformulovaném odstavci 2 paragrafu 4 (tento odstavec stanoví, že výkonem povolání lékaře s odbornou způsobilostí je preventivní, diagnostická, léčebná, léčebně rehabilitační, dispenzární a paliativní péče podle zákona o zdravotních službách prováděná lékařem s odbornou způsobilostí pod odborným dozorem nebo odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí v příslušném

oboru. Bez odborného dozoru může lékař s odbornou způsobilostí vykonávat činnosti, které odpovídají rozsahu znalostí a dovedností získaných absolvováním nejméně šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu všeobecné lékařství a které jsou stanovené prováděcím právním předpisem. Bez odborného dohledu může lékař s odbornou způsobilostí a s certifikátem o absolvování základního kmene vykonávat činnosti, které odpovídají rozsahu znalostí a dovedností získaných vzděláváním v základním kmeni a které jsou stanovené prováděcím právním předpisem. Uvedené výkony činností bez odborného dozoru, resp. bez odborného dohledu nejsou považovány za samostatný výkon povolání lékaře. Paragraf 4 v odstavci 2 dále stanoví, že pro účely par. 5 odst. 5 se za výkon povolání lékaře považuje také metodická, koncepční, výzkumná a vzdělávací činnost v oblasti zdravotnictví. Odstavec 3 paragrafu 5 dále jako samostatný výkon povolání lékaře uvádí činnost vzdělávací, posudkovou, činnost řídicí u poskytovatele zdravotních služeb a činnosti vykonávané podle zákona o ochraně veřejného zdraví, k nimž je podle zákona o ochraně veřejného zdraví vyžadována odborná způsobilost. Podmínkou pro samostatný výkon povolání lékaře ve vedoucí funkci nebo jako osoby samostatně výdělečně činné anebo jako odborného zástupce poskytovatele zdravotních služeb podle

AM Review | číslo 5–6/2016, vyšlo 7. března 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 3. března 2016 | příští číslo vychází: 29. března 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 5–6 2016

Zdroj: MZ ČR

Základní obory specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (příloha č. 1 k zákonu č. 95/2004 Sb.) 1. LÉKAŘI Základní obor

Označení odbornosti

1. alergologie a klinická imunologie 2. anesteziologie a intenzivní medicína 3. dermatovenerologie 4. dětská a dorostová psychiatrie 5. gynekologie a porodnictví 6. hematologie a transfuzní lékařství 7. hygiena a epidemiologie 8. chirurgie 9. infekční lékařství 10. kardiochirurgie 11. kardiologie 12. klinická biochemie 13. klinická onkologie 14. lékařská genetika 15. lékařská mikrobiologie 16. neurochirurgie 17. neurologie 18. oftalmologie 19. ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí 20. otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 21. patologie 22. pediatrie 23. plastická chirurgie 24. psychiatrie 25. radiační onkologie 26. radiologie a zobrazovací metody 27. rehabilitační a fyzikální medicína 28. soudní lékařství 29. traumatologie 30. urgentní medicína 31. urologie 32. vnitřní lékařství 33. všeobecné praktické lékařství

alergolog a klinický imunolog anesteziolog dermatovenerolog dětský a dorostový psychiatr gynekolog a porodník hematolog a transfuziolog hygienik a epidemiolog chirurg infekcionista kardiochirurg kardiolog klinický biochemik klinický onkolog lékařský genetik lékařský mikrobiolog neurochirurg neurolog oftalmolog ortoped otorinolaryngolog patolog pediatr plastický chirurg psychiatr radiační onkolog radiolog rehabilitační lékař soudní lékař traumatolog urgentní lékař urolog internista praktický lékař

Délka vzdělávání (v letech) vč. vzděl. v základním kmeni 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4 5 4 6 4,5 4,5 5 4 4,5 6 4,5 4,5 5 4,5 4,5 4,5 5 4,5 4,5 4,5 4 4,5 5 5 5 5 3

Výrazně je v novele upraven odstavec 6 – vypadává z něj například ustanovení, že vzdělávací program určuje minimální celkovou délku přípravy. Nové znění je toto: „Vzdělávací program stanoví členění, rozsah a obsah specializačního vzdělávání ve vlastním specia lizovaném výcviku, zejména délku povinné praxe v oboru a typ pracoviště, na kterém praxe probíhá. Dále stanoví požadavky na teoretické znalosti a praktické dovednosti a další nezbytné podmínky pro získání specializované způsobilosti. Ve vzdělávacím programu je též stanoven obsah teoretické části specializačního vzdělávání lékařů.“ Další režimová opatření definuje odstavec 7. Podle jeho ustanovení se do specializačního vzdělávání lékaře zařazeného do oboru specializačního vzdělávání (podle par. 19 odst. 3 tohoto zákona) studentům a absolventům doktorského studijního programu (viz par. 47 zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách) započítá v souladu s odstavci 4 a 5) doba výkonu zdravotnického povolání v průběhu studia v doktorském studijním programu, pokud odpovídá obsahem a rozsahem příslušnému vzdělávacímu programu nebo jeho části a je doložena potvrzením vydaným na základě vyjádření školitele statutárním orgánem akreditovaného zařízení, v němž byla uskutečněna. Doba výkonu zdravotnického povolání v průběhu studia v doktorském studijním programu nebo jeho části se započte do specializačního vzdělávání lékaře pouze v případě, že souběžná doba výkonu povolání lékaře v pracovněprávním vztahu k poskytovateli zdravotních služeb dosahovala alespoň poloviny stanovené týdenní pracovní doby. O započtení rozhodne na žádost lékaře ministerstvo. Započítaná odborná praxe

zákona o zdravotních službách je získání specializované způsobilosti, která se dokládá diplomem (podle odstavce 1 tohoto paragrafu), popřípadě osvědčením nebo rozhodnutím ministerstva podle (toto upravuje par. 44 této novely, který definuje přechodná a závěrečná opatření). Podmínkou pro výkon povolání lékaře ve funkci vedoucího lékaře nebo primáře je dále získání osvědčení o splnění podmínek k výkonu vedoucího lékaře nebo primáře vydaného Českou lékařskou komorou v souladu se zákonem upravujícím činnost lékařské, stomatologické a lékárnické komory. Specializační vzdělávání

Odstavec 4 diskutovaného paragrafu novely stanoví, že specializační vzdělávání probíhá jako celodenní průprava v akreditovaných zařízeních (oblast akreditací upravuje par. 13 novely) v rozsahu odpovídajícím stanovené týdenní pracovní době a je odměňována; specializační vzdělávání může probíhat jako rozvolněná příprava, to při nižším rozsahu, než je stanovená pracovní doba, přitom její rozsah nesmí být nižší než je polovina stanovené týdenní pracovní doby. V tomto případě celková

délka, úroveň a kvalita nesmí být nižší než v případě celodenní průpravy. Do specializačního vzdělávání lékaře se nezapočítává doba výkonu zdravotnického povolání přesahující stanovenou týdenní pracovní dobu. Odstavec 5 říká: „Specializační vzdělávání se uskutečňuje při výkonu lékařského povolání podle prováděcích právních předpisů a vzdělávacích programů jednotlivých specializačních oborů. Specializační vzdělávání se skládá ze základního kmene, na který navazuje vzdělávání ve vlastním specializovaném výcviku. Specializační vzdělávání zahrnuje účast na veškerých lékařských výkonech v rámci oboru, ve kterém specializační vzdělávání probíhá, včetně případné účasti v nepřetržitém pracovním režimu. Specializační vzdělávání se uskutečňuje v základním pracovněprávním vztahu nebo ve služebním poměru. Vzdělávací programy schvaluje ministerstvo a zveřejňuje je ve Věstníku ministerstva zdravotnictví, přitom spolupracuje s univerzitami, Českou lékařskou komorou a odbornými společnostmi. Vzdělávací programy týkající se posudkového lékařství stanoví ministerstvo ve spolupráci s ministerstvem práce a sociálních věcí.“

Odstavec 8 nově definuje započítání odborné praxe do specializačního vzdělávání. Započítává se odborná praxe, popřípadě její část, absolvovaná: a) v jiném oboru specializace nebo v jiném základním kmeni, pokud odpovídá její obsah a rozsah příslušnému vzdělávacímu programu nebo pokud odpovídá její obsah a rozsah obsahu vzdělávání v základním kmeni stanoveném prováděcím právním předpisem podle paragrafu 5a odst. 3 (viz níže v textu); o započtení odborné praxe rozhodne pověřená organizace; o odvolání proti tomuto rozhodnutí rozhoduje ministerstvo, nebo b) v cizině, pokud odpovídá její obsah a rozsah příslušnému vzdělávacímu programu a vysoká škola, nebo osoba, která je podle právních předpisů daného státu oprávněna poskytovat zdravotní služby, potvrzující praxi na svém pracovišti, zabezpečuje specializační vzdělávání lékařů v příslušném oboru v souladu s právními předpisy daného státu; o započtení rozhodne ministerstvo. Ministerstvo zdravotnictví je povinno vyhlásit sdělením ve Sbírce zákonů v souladu s příslušným předpisem EU seznam dokladů nutných k uznání dosažené kvalifikace vydávaných na území daného členského státu Unie, který

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

opravňuje k výkonu zdravotnického povolání (tuto povinnost definuje par. 28a, odst. 2 tohoto zákona). Odstavec 9 par. 5 novely z toho vychází, když stanoví, že do specializačního vzdělávání lékaře se započítá odborná praxe, popřípadě její část, absolvovaná v rámci úspěšně ukončeného specializačního vzdělávání v jiném z oborů uvedených ve sdělení ministerstva za předpokladu, že toto specializační vzdělání lékař doloží dokladem o dosažené kvalifikaci vydaným v souladu s příslušným předpisem práva Evropské unie v některém z členských států a pokud odpovídá jeho obsah a rozsah vzdělávacímu programu oboru, do kterého má být započteno. Takto lze započíst nejvýše polovinu ze stanovené minimální délky oboru specializačního vzdělávání uvedeného ve sdělení ministerstva. O započtení rozhodne ministerstvo, popřípadě pověřená organizace; o odvolání proti rozhodnutí pověřené organizace rozhoduje ministerstvo. Podle odstavce 10 se do specializačního vzdělávání nezapočítá odborná praxe, popřípadě její část absolvovaná v oboru, pro který bylo rozhodnuto o ukončení specializačního vzdělávání (podle par. 20 odst. 8 této novely). Odstavec 11 určuje, že specializační vzdělávání může být přerušeno z důvodů pracovní neschopnosti, mateřské a rodičovské dovolené, vojenské činné služby, civilní služby nebo vědecké činnosti, avšak nesmí být tímto přerušením zkráceno. Odstavec 12 stanoví, že účast na vzdělávání v prvním základním kmeni a v prvním základním oboru, do kterého je účastník specializačního vzdělávání zařazen podle tohoto zákona, se považuje za zvyšování kvalifikace podle zákoníku práce. Jiné vzdělávání než v prvním základním kmeni a v prvním základním oboru, do kterého je účastník specializačního vzdělávání zařazen podle tohoto zákona, se považuje za prohlubování kvalifikace podle zákoníku práce. Odstavce 13 a 14 určují, že lékař nemůže být souběžně zařazen ve více základních oborech specializačního vzdělávání nebo ve více nástavbových oborech, a také, že nemůže být souběžně zařazen v základním oboru specializačního vzdělávání a v nástavbovém oboru. Další odstavce paragrafu 5 jsou vesměs věnovány administrativním záležitostem. Podstatná změna: nové určení základních kmenů

Nelze nepřipomenout, že podstatnou změnou, kterou vládní novela zákona č. 95/2004 Sb. zavádí, je nové vymezení základních kmenů specializačního vzdělávání lékařů: Jde o těchto 18 kmenů: anesteziologický, dermatovenerologický, gynekologicko-porodnický, hygienicko-epidemiologický, chirurgický, interní, neurochirurgický, neurologický, oftalmologický, onkologický, ortopedický, otorinolaryngologický, patologický, pediatrický, psychiatrický, radiologický, urologický a všeobecné praktické lékařství. Délka vzdělávání v základním kmeni je 24 měsíců.

Přechodná ustanovení

Paragraf 44 návrhu novely formuluje získanou specializovanou způsobilost v rámci nové úpravy. Odstavec 1 stanoví: „Lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci I. stupně v základních oborech anesteziologie a resuscitace, dermatovenerologie, gynekologie a porodnictví, chirurgie, klinická biochemie, lékařská mikrobiologie, neurologie, oftalmologie, ortopedie, otorinolaryngologie, patologická anatomie, psychiatrie, urologie nebo hygiena a epidemiologie, získávají specializovanou způsobilost v obdobných oborech specializačního vzdělávání stanovených v příloze k tomuto zákonu, pokud si doplní chybějící část odborné praxe stanovené vzdělávacím programem příslušného specializačního oboru do 5 let ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona.“ Odstavec dále stanoví, že za stejných podmínek – tedy pokud si do 5 let doplní chybějící část odborné praxe stanovené vzdělávacím programem specializačního oboru – lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci I. stupně v základním oboru pediatrie, získávají specializovanou způsobilost v oboru dětské lékařství; lékaři, kteří podle dosavadních předpisů získali specializaci I. stupně v základním oboru radiodiagnostika, získávají specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody; lékaři, kteří podle dosavadních předpisů získali specializaci I. stupně v základním oboru radioterapie, získávají specializovanou způsobilost v oboru radiační onkologie; lékaři, kteří podle dosavadních předpisů získali specializaci I. stupně v základním oboru interní lékařství, získávají specializovanou způsobilost v oboru vnitřní lékařství. Bez doplnění odborné praxe získávají specializovanou způsobilost ti, kteří získali osvědčení České lékařské komory k výkonu soukromé lékařské praxe a nejméně 5 z posledních 6 let nepřetržitě vykonávali zdravotnické povolání lékaře. Odstavec 2 říká: „Lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci I. stupně v základním oboru všeobecné lékařství, získávají specializovanou způsobilost v oboru praktické lékařství pro dospělé stanoveném v příloze k tomuto zákonu. Lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci I. stupně v základním oboru pediatrie, získávají specializovanou způsobilost v oboru praktické lékařství pro děti a dorost stanoveném v příloze k tomuto zákonu, pokud v oboru pediatrie pracují déle než 3 roky, z toho alespoň 1 rok v primární péči.“ Odstavec 3 stanoví: „Lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci II. stupně v základních oborech anesteziologie a resuscitace, dermatovenerologie, gynekologie a porodnictví, chirurgie, klinická biochemie, lékařská mikrobiologie, neurologie, oftalmologie, ortopedie, otorinolaryngologie, patologická anatomie, psychiatrie, všeobecné lékařství nebo urologie, získávají specializovanou způsobilost v obdobných oborech specia

lizačního vzdělávání stanovených v příloze k tomuto zákonu. Lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci II. stupně v základním oboru pediatrie, získávají specializovanou způsobilost v oboru dětské lékařství stanoveném v příloze k tomuto zákonu. Lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci II. stupně v základním oboru radiodiagnostika, získávají specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody stanoveném v příloze k tomuto zákonu. Lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci II. stupně v základním oboru radioterapie, získávají specializovanou způsobilost v oboru radiační onkologie stanoveném v příloze k tomuto zákonu. Lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci II. stupně v základním oboru interní lékařství, získávají specializovanou způsobilost v oboru vnitřní lékařství stanoveném v příloze k tomuto zákonu.“ Odstavec 4 definuje, jakou specializovanou způsobilost podle přílohy tohoto zákona získávají lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci v určitém nástavbovém oboru (dále jen NO): n Specializace v NO audiologie nebo foniatrie získává specializovanou způsobilost v oboru audiologie a foniatrie, pokud si doplní chybějící část odborné praxe stanovené vzdělávacím programem tohoto specializačního oboru do 5 let od účinnosti tohoto zákona. n S pecializace v NO dětská psychiatrie získává specializovanou způsobilost v oboru dětská a dorostová psychiatrie. n Specializace v NO fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace získává specializovanou způsobilost v oboru rehabilitační a fyzikální medicína. n S pecializace v NO hygiena všeobecná a komunální získává specializovanou způsobilost v oboru hygiena obecná a komunální. n Specializace v NO hygiena výživy a předmětů běžného užívání získává specializovanou způsobilost v oboru hygiena výživy. n Specializace v NO hygiena práce a nemocí z povolání získává specializovanou způsobilost v oboru pracovní lékařství. n S pecializace v NO léčení alkoholismu a jiných toxikomanií získává specializovanou způsobilost v oboru návykové nemoci. n Specializace v NO plicní chirurgie získává specializovanou způsobilost v oboru hrudní chirurgie. n S pecializace v NO přenosné nemoci získává specializovanou způsobilost v oboru infekční lékařství. n S pecializace v NO traumatologie získává specializovanou způsobilost v oboru úrazová chirurgie. Odstavec 10 tohoto paragrafu stanoví: „Zdravotnickým pracovníkům zařazeným ke dni nabytí účinnosti tohoto zákona do specializační přípravy podle dosavadních právních předpisů se započte absolvovaná část specializační přípravy do specializačního vzdělávání podle tohoto zákona.“ TOP

6 Téma AM Review 5–6 2016

Téma Dostupnost léků

Paralelní obchod s léky opět pod lupou V posledních měsících je paralelní obchod (PT) vděčným tématem, a to nejen pro odborná média. Jeho trendy a souvislosti u nás i v Evropě, ale i možnosti obrany proti jeho negativním dopadům na aktéry ve zdravotnictví měl na programu interaktivní seminář 23. února v Praze-Čestlicích. Tentokrát byl obohacen o velmi aktuální diskusi nad novelou zákona o léčivech, která si klade za cíl zmírnit dopady paralelního vývozu léků na české pacienty a kterou mají nyní na programu poslanci Parlamentu ČR.

Data vypovídající o objemu paralelního obchodu v rámci Evropy shrnul v úvodu RNDr. Hynek Valerián, MBA, z IMS Health. Poslední rok vykazuje růst obchod s léky jako takový, a tím klesá podíl PT, alespoň pokud jde o data z hlavních importních zemí. Nic významného se nemění ani na struktuře těchto zemí, mezi nimiž tradičně dominují Velká Británie, Německo, Švédsko nebo Dánsko, a exportních zemí, mezi které se řadí Česká republika či Řecko, Polsko nebo Pobaltí. Jsou také stejné „příčiny“ tohoto velmi lukrativního obchodu – tou nejpodstatnější jsou rozdílné ceny léčivých přípravků v rámci Evropy a napomáhají také kurzové rozdíly. Vliv mají nepochybně i různé administrativní regulace, ke kterým se stále častěji uchylují některé vlády. Jak připomenul H. Valerián, vstup nových zemí do EU akceleroval export téměř o 50 %, stejně tak jako nedávná ekonomická krize, která opět o něco více otevřela cenové nůžky mezi zeměmi. V osmičce států s největšími importními trhy představuje objem paralelního obchodu 5,4 mld. eur. Pokud jde o produktovou strukturu, až dvě třetiny objemu ve finančním vyčíslení připadají na léky pro specializovanou péči. Lze předpokládat, že se na tomto trendu mnoho nezmění ani v následujících letech, jen portfolio distributorů obohatí biosimilární produkty. Minimalizovat nedostupnost léku

Novelu zákona o léčivech, která by měla usměrnit paralelní vývoz, představila na konferenci PharmDr. Alena Tomášková, ředitelka odboru farmacie ministerstva zdravotnictví, spolu s ředitelem Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) PharmDr. Zdeňkem Blahutou. Navrhovatelé byli při přípravě novely zákona vedeni zejména zájmem pacientů na dostupnosti léků, které jsou pro ně nenahraditelné. „Někdy se ale vytváří emoční tlak ohledně nedostupnosti léků pro konkrétního pacienta, ale nedostatek či výpadek nemusí být zdaleka vždy z důvodu souběžného vývozu,“ připustila A. Tomášková. Novela předpokládá vytvoření systému sledování a vyhodnocování hrozby nedostupnosti léku, který by mohl být pro pacienty nenahraditelný. SÚKL bude pověřen vypracováním podkladů pro seznam tzv. nenahraditelných léků, u kterých hrozí riziko nedostatku na českém trhu a jejichž vývoz mají distributoři povinnost hlásit minimálně 15 dnů předem. Seznam bude pravidelně aktualizován a v případě, že bude hrozba nedostatku reálná, vydá ministerstvo zdravotnictví opat-

PhDr. Ivana Plechatá

ale podle mnohých se nevyužívá tak, jak by prostředí lékové politiky u nás zasluhovalo. Další variantou, která byla jako hypotetická zmiňována, je zvýšení maximální ceny léku a následná vratka vyplacená výrobcem zpět pojišťovnám. Příklad opatření ze Slovenska

ření obecné povahy a na přechodnou dobu zakáže vývoz, resp. distribuci předmětného léku mimo ČR. Takový zásah do práv distributorů na garantovaný volný pohyb zboží v rámci EU je zdůvodněn veřejným zájmem zabránit ohrožení života a zdraví pacientů. Opatření by mělo být vymahatelné pod hrozbou vysokých pokut až do výše 20 mil. Kč a také pod hrozbou zákazu činnosti až na 2 roky v případě nerespektování zákazu.

Z dat prezentovaných Ing. Robertem Sýkorou z IPSEN Pharma vyplývá, že samotná notifikace významný vliv na objem vývozu nemá. Na Slovensku, které zavedlo povinnosti ohlašovat vývozy, nedostalo v roce 2014 povolení pouze 182 z 18 tisíc notifikací. Odhady hovoří o tom, že pouze 30–40 % vývozů je hlášeno. Prohřešky se nedostatečně trestají, čemuž napovídá fakt, že zatím slovenský ŠÚKL uděloval pokuty v řádu stovek eur, což při zvážení toho, o jak lukrativní byznys se jedná, nelze brát příliš vážně.

Otazníky kolem novely

Prohrává pacient, ale nejen on

„Nenahraditelnost léčivého přípravku (LP) je třeba vztáhnout na konkrétního pacienta,“ konstatovala PharmDr. Tomášková a pokračovala: „Nenahraditelnost není to samé co zaměnitelnost LP v zákoně 48 /1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Tento termín má více rovin a zahrnuje pohled lékaře, resp. odborných společností, subjektivní pohled pacienta či pacientské organizace, stejně tak jako dopady do veřejného zdravotního pojištění.“ Právě seznam nenahraditelných léků přináší nejvíce otázek, stejně tak jako budí pochybnost schopnost státu analyzovat riziko nedostupnosti léku a vydat v poměrně krátkém čase (do 15 dnů) opatření o zákazu vývozu. „Předpokládáme, že seznam nebude obsahovat stovky, ale spíše desítky léků. V prvním momentu si představujeme 60 až 70 položek,“ upřesnil ředitel Z. Blahuta. Ujistil zároveň, že SÚKL má již dlouhodobé zkušenosti s dozorem a poskytováním informací o distribucích LP do zahraničí, tyto informace pravidelně zveřejňuje na svých webových stránkách, stejně tak jako dozoruje a trestá prohřešky distributorů v této oblasti. V roce 2015 za porušení povinnosti padlo celkem 41 návrhů na uložení pokuty. V rámci diskuse byla opakovaně zmíněna hlavní „pobídka“ pro PT – a tou jsou, podle některých názorů, až extrémně nízké ceny léků v ČR. Jedno z řešení je upravit regulaci cen tak, aby více odrážely cenovou hladinu LP v rámci evropského prostoru. Zvýšení maximální ceny ve veřejném zájmu podle par. 17 odst. 2 je možné již dnes,

Podstatou PT je, že neprobíhá se souhlasem výrobce a jeho distribučními kanály (tedy alespoň většinou). Výrobce může být tedy následně konfrontován s nepříjemným zjištěním, že ačkoli dovezl podle svých analýz do ČR dostatek LP, pacient ho má nedostatek. K jeho dobrému jménu to nepřispívá, a proto hledá legální cesty, jak zabránit nekontrolovaným vývozům. Na semináři prezentující zástupci velkých distributorů nabídli celou řadu legálních možností, jak zajistit, aby se lék dostal českému pacientovi spolehlivě a bezpečně. Paralelní obchod jako konání dobra?

Poměr paralelního importu a exportu je v ČR 1 : 10 ve prospěch vývozu. Pokud v zemích převážně importních skutečně k úsporám na straně plátců a pacientů dochází, neplatí to pro Českou republiku, respektive jsou případné úspory minimální. LP dovážené do ČR jsou ve většině případů OTC produkty a promítnutí do koncové ceny pro zákazníka je při velké konkurenci často haléřové. Za zmínku by stála některá další témata, která byla na programu semináře, jako je protipadělková směrnice EU či pohled lékárnické komory na nedostupnost léků. Zaujala také nezvykle otevřená zpověď jednatele několika malých lékáren Ing. Filipa Debefa o jeho osobních zkušenostech s paralelním vývozem léků, který na závěr všem popřál: „… jen tolik paralelního obchodu, kolik sami budete chtít“. PhDr. Ivana Plechatá,

ředitelka Ústavu lékového průvodce

10 Kongresová review AM Review 5–6 2016

PragueOnco 2016

27.–29. ledna 2016 Praha

Budoucnost imunoterapie je v kombinacích a individualizaci, ale jsme teprve na startu Prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., přednostka Ústavu imunologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, dostala v rámci samostatného bloku o imunoterapii v programu pražského kolokvia nelehký úkol: pokusit se nahlédnout do budoucnosti imunoterapie zhoubných nádorů.

Na úvod připomněla základní druhy imunoterapeutických přístupů. Pasivní imunoterapie spočívá v podávání protilátek proti antigenům nebo proti angiogenním faktorům či inhibičním molekulám (tzv. check-point inhibitory). Aktivní nespecifická imunoterapie využívá interferony a patří sem i BCG vakcína používaná lokálně u karcinomu močového měchýře. Pro imunology je ovšem atraktivní výzvou především aktivní specifická imunoterapie. V současnosti je v této oblasti k dispozici pouze jedna schválená vakcína, a to sipuleucel–T pro léčbu kastračně rezistentního metastazujícího karcinomu prostaty. Lze sem ale zahrnout i přípravky s onkolytickými viry: první takový, s herpetickým virem, byl nedávno schválen v USA i Evropě k léčbě maligního melanomu (T–VEC). Trendem jsou přípravky „dva v jednom“

Jak konstatovala prof. Bartůňková, klinický efekt imunoterapie je zatím omezený, léčba obvykle nevede k objektivní regresi nádorů, ale pouze k určitému zpomalení jejich růstu. „Bohužel selhala řada vakcín, které se dostaly do třetí fáze klinického zkoušení, a situaci rovněž komplikuje to, že dosud nemáme jednoznačné biomarkery, které by predikovaly účinnost imunoterapie u konkrétního pacienta. Neexistují ani surogátní markery, které by korelovaly s přežitím pacientů,“ uvedla. Další důležitou otázkou je časování imunoterapie. Vzhledem k tomu, že panuje snaha prokázat efekt imunoterapie na prodloužení přežití, posouvá se její podání do pozdějších stadií, kdy je léčba obvykle méně účinná. Podání imunoterapie v časných stadiích má podle přednášející bezpochyby své imunologické opodstatnění, protože nádor si ještě nestihl vytvořit ochranné mikroprostředí. Budoucnost bude spočívat především v kombinační léčbě, jako je např. chemoimunoterapie. Trendem výzkumu jsou léky „dva v jednom“, tzv. antibody drug conjugate – protilátky, které současně směřují do nádoru nějaký toxin. Zkoumají se také možnosti hormonální léčby v kombinaci s imunoterapií. Dalším trendem, který se ukazuje jako slibný, je kombinace jednotlivých imunoterapeutických modalit včetně experimentálních. ČR v oblasti výzkumu nezahálí

Možností, jak zvýšit účinnost protinádorových vakcín, je podle sdělení prof. Bartůňkové napří-

klad jejich současné podávání s onkolytickými viry: synergický účinek této kombinace spočívá pravděpodobně v tom, že lokálně aplikovaný virus vytvoří v nádorové tkáni akutní zánět, v němž se následně aktivují lokální imunitní mechanismy a také se vytvoří permisivní prostředí pro průnik nádorově specifických T lymocytů indukovaných systémově podanou buněčnou vakcínou. V České republice proběhne vůbec první klinická studie svého druhu s názvem ONCOS–102, která bude sledovat účinek kombinace přípravku buněčné terapie DCVAC/PCa a onkolytického adenoviru produkujícího GM–CSF, růstový faktor stimulující imunitní systém k rozeznání a destrukci nádorových buněk. Účastníky studie budou pacienti s kastračně rezistentním karcinomem prostaty. Potenciál onkolytických virů byl objeven při experimentech ukazujících, že nádorová tkáň může regredovat po infekci virem hepatitidy. Onkolytické viry jsou pro léčbu nádorů upraveny tak, že se preferenčně množí právě v nádorových buňkách. Ústav imunologie vedený prof. Bartůňkovou také v současnosti preklinicky zkoumá adoptivní T buněčný transfer. „Snažíme se vypěstovat lymfocyty s reaktivitou vůči nádorovým strukturám, které bychom poté podali do organismu pacienta. Tento přístup má například vůči CAR-T buňkám, autologním T lymfocytům vybaveným chimérickým receptorem, výhodu, že je polyspecifický, tedy že působí na více nádorových antigenů současně. Snižuje se tak riziko vzniku rezistence,“ popsala aktuální stav výzkumu na svém pracovišti přednášející a dodala, že adoptivní T buněčný transfer má lepší podmínky pro schválení regulačními úřady, na rozdíl od zmíněných CAR-T buněk není totiž při procesu výroby modifikován virus. Inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce v léčbě... ... PLICNÍCH KARCINOMŮ

Výsledky klinických studií s PD-1 inhibitory nivolumabem a pembrolizumabem publikované v roce 2015 vedly k přehodnocení role imunoterapie u bronchogenního karcinomu. Na základě výsledků studií CheckMate 017, CheckMate 057 a Keynote 001 byly oba léky registrovány FDA k léčbě nemalobuněčného plicního karcinomu v druhé linii léčby. Recentně byly v Asii publikovány výsledky studie druhé

a třetí fáze Keynote 010. Pembrolizumab ve dvou dávkováních byl srovnáván s docetaxelem. Medián celkového přežívání byl nejvyšší ve skupině léčené pembrolizumamem v dávce 10 mg/kg (17,3 měsíce), ale byl významný i u pacientů léčených dávkou 3 mg/kg (skoro 15 měsíců). Z výsledků uvedených studií vyplývá, že exprese ligandu receptoru pro PD-1, tedy PD-L1 pozitivita, by mohla být novým biomarkerem predikce účinnosti. Na druhé straně není podle přednášejícího MUDr. Libora Havla z Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, dodnes jasné, co znamená „PD-L1 pozitivní tumor“ – vzhledem k tomu, že jsou používány různé diagnostické systémy či cut-off hranice. Některé studie navíc vycházely pozitivně bez ohledu na PD-L1 expresi. Jak konstatoval na závěr MUDr. Havel, dosud se čeká na výsledky studií s imunoterapií v první linii léčby metastatického onemocnění a jako udržovací léčby po chirurgické terapii nebo chemoradioterapii. Dosud není jasné, jak by fungovaly kombinace různých typů check-point inhibitorů nebo molekuly stimulující aktivační receptory T buněk. ... RENÁLNÍCH KARCINOMŮ

Metastatický či lokálně pokročilý inoperabilní renální karcinom je chemo- a radiorezistentní onemocnění se špatnou prognózou. K léčbě se standardně používají inhibitory VEGF a mTOR. MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně uvedl, že imunoterapie prokazuje v léčbě mRCC účinnost, především pak inhibitory PD-1. Pouze nivolumab již disponuje výsledky klinické studie třetí fáze, která jej srovnávala s everolimem u pacientů s mRCC po selhání inhibitorů VEGF. Medián doby do progrese se sice statisticky významně nelišil (4,6 měsíce u nivolumabu a 4,4 měsíce u everolimu), nicméně mediány celkového přežití byly signifikantně rozdílné (25 měsíců u nivolumabu vs. 19,6 měsíce u everolimu). „Nivolumab byl v listopadu loňského roku v USA schválen pro léčbu pacientů s renálním karcinomem,“ konstatoval MUDr. Poprach. Prospektivní randomizované studie, které testují kombinace inhibitorů PD-1 nebo PD-L1 s anti-CTLA-4 protilátkami (ipilimumab) či protilátkami proti faktoru VEGF u mRCC, právě probíhají, stejně jako studie s tyrozinkinázovými

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

inhibitory dráhy VEGF a check-point inhibitory. Předpovídat další vývoj v léčbě mRCC pomocí imunoterapie je tedy zatím obtížné. ... KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Ještě méně informací mají onkologové ohledně využití imunoterapie u pacientů s kolorektálním karcinomem (KRK). Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, konstatoval, že léčba metastazujícího KRK se v současnosti nachází v období klinické stagnace: současná konvenční chemoterapie pravděpodobně dosáhla maxima možného účinku a v případě biologické léčby je problémem omezená paleta základních prediktivních tkáňových biomarkerů, která se v klinické praxi zastavila na využití RAS (BRAF) mutací. Imunoterapie by tedy mohla přinést kýžený čerstvý vítr do plachet. Naděje tu je: „Bylo zjištěno, že pacienti s vyšší hustotou infiltrujících nádorově specifických T lymfocytů mají menší pravděpodobnost rozšíření nádorových buněk do lymfatického systému. Vyšší přítomnost specifických imunitních buněk je spojena s lepší prognózou onemocnění,“ řekl prof. Petruželka. Do praxe bude podle jeho názoru pravděpodob-

ně začleněno tzv. imunoskóre, které by mohlo doplnit standardní prognostické faktory. Imunitní skóre nádoru zkoumá poměr počtu CD3+ a CD8+ v centru a v invazivním okraji nádoru a vyhodnocení provádí počítačový software. Od imunoskóre si odborníci slibují lepší identifikaci pacientů s vysokým rizikem rekurence a možnost předvídání a stratifikování nemocných, kteří budou mít větší prospěch z onkologické léčby. Klinické zkoušení protilátek proti PD-1 a CTLA-4 je však v případě KRK teprve ve fázích I nebo II. ... HEPATOCELULÁRNÍCH KARCINOMŮ

Dalším nádorem, u něhož dosahuje imunoterapie prvních slibných výsledků, je hepatocelulární karcinom. Tento tumor je vyvolán pestrou škálou příčin: na jeho vznik má vliv prodělaná hepatitida, diabetes nebo konzumace alkoholu. Ty vedou k chronickému zánětlivému procesu v jaterní tkáni s převážně imunosupresivním účinkem. Zjednodušeně řečeno, tento zánět přeje nádorovému bujení, jež může úspěšně unikat imunitnímu dohledu organismu (imunogenicita nádoru zůstává imunitním buňkám skryta). Jak tento komplikovaný proces ovlivnit a pře-

rušit imunosupresivní proces? Jak připomněl přednášející MUDr. Eugen Kubala z Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové, právě check-point inhibitory disponují některými potřebnými vlastnostmi. Špatně nedopadly studie testující protilátky proti CTLA-4 u předléčených pacientů s hepatocelulárním karcinomem a virovým onemocněním jater v osobní anamnéze. „Léčba vedla k par ciálním odpovědím a ke stabilizaci onemocnění. Doba do progrese onemocnění byla 6,4 měsíce, což není málo. Medián celkového přežití činil 8,2 měsíce, což je nadějné. Důležité bylo i zjištění, že toxicita nepřekročila snesitelnou úroveň. Po prvním cyklu léčby sice došlo k vzestupu ALT a AST, poté se ale hodnoty normalizovaly,“ popsal výsledky MUDr. Kubala. Výsledky studie s nivolumabem u pacientů s hepatocelulárním karcinomem byly prezentovány letos na kongresu ASCO a byly rovněž nadějné: ukázaly, že velká část pacientů dosáhla léčebné odpovědi a stabilizace onemocnění, přičemž léčba byla bezpečná. Ve světle mírného optimismu je zajímavý fakt, že i v ČR se právě spouští klinická studie s nivolumabem u pacientů s hepatocelulárním karcinomem. čil

PragueONCO 2016

Léčbu šetřící fertilitu lze dnes poskytnout významnému počtu onkologických pacientek Co může moderní medicína nabídnout ženám, které mají onkologické onemocnění, ale jsou ve věku, kdy ještě plánují těhotenství? Jak připomněla MUDr. Kristýna Frühaufová, Ph.D., z Iscare a. s., Praha, takových pacientek přibývá: zlepšování výsledků protinádorové léčby zvyšuje přežití nemocných a současně se uplatňuje trend odkládání mateřství do pozdějšího věku, kdy obecně roste riziko vzniku onkologických onemocnění. Podle statistik se v roce 2014 posunul průměrný věk první gravidity na 30. rok života ženy. „Současný stav poznání v onkologii a v oboru asistované reprodukce nám umožňuje nabídnout možnost zachování fertility téměř všem vhodným kandidátkám na onkologickou léčbu,“ zdůraznila MUDr. Frühaufová.

Chemoterapie i ionizační záření vedou k redukci ovariální rezervy a mohou způsobit předčasné ovariální selhání. Radioterapie vede ke sterilizaci ovarií při dávce 6–20 Gy v závislosti na věku pacientky. V případě gonadotoxické chemoterapie se uplatňuje několik faktorů, které určují riziko ovariálního poškození: věk ženy, typ chemoterapie a kumulativní dávka. Doc. MUDr. Michael Halaška, Ph.D., z Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, uvedl, že k určení vlivu léčby na ovariální funkce se zohledňuje výskyt menstruace a provádí se vyšetření FSH a estradiolu. Nejpřesnějším ukazatelem funkčnosti vaječníků je vyšetření antimülleriánského hormonu (AMH), který se doporučuje vyšetřit před onkologickou léčbou a po ní. Přednášející zůraznil, že onkologická léčba žen, které si přejí zachovat plodnost, vyžaduje přesnou, rychlou a efektivní spolupráci onkologa, onkogynekologa a odborníka na asistovanou reprodukci. Pokud se musí provádět radioterapie pánve, lze ovaria

chránit chirurgickou transpozicí, při níž se, zpravidla laparoskopicky, vaječníky dislokují mimo radiační pole a jsou fixovány v nové pozici. V případě ochrany fertility při chemoterapii u žen s karcinomem prsu lze na základě nových prací z loňského roku, které již byly zohledněny v odborných doporučeních, použít analoga gonadotropinového hormonu (aLHRH). Studie POEMS (Prevention of Early Menopause Study) u pacientek s estrogen/progesteron negativním karcinomem prsu ukázala, že léčba aLHRH redukuje riziko předčasného ovariálního selhání, a současně byl prokázán vyšší výskyt otěhotnění a prodloužení celkového přežití a doby do progrese onemocnění. K srovnatelným závěrům došla i metaanalýza šesti placebem kontrolovaných studií (R. R. Munhoz a kol., ASCO 2015), která hodnotila účinky a LHRH u více než osmi set žen s časným karcinomem prsu léčených chemoterapií. Výsledky ve prospěch aLHRH byly statisticky signifikatní. Metaanalýza L. Del Mastra (2014) potvrdila ochran-

ný vliv analog na fertilitu i u žen s hematologickými malignitami a karcinomem ovarií. Ovariální stimulace před odběrem oocytů onkologickou léčbu významně nezpozdí

Již jednou citovaná MUDr. Frühaufová se dále věnovala dvěma metodám asistované reprodukce – kryoprezervaci embryí či oocytů a kryoprezervaci ovariální tkáně. Pro získání dostatečného počtu zralých oocytů se provádí ovariální stimulace (nejčastěji se používá protokol s antagonistou gonadoliberinu) a ukazuje se, že doba, která je k ní potřebná, nevede k signifikatnímu oddálení onkologické léčby (medián 32 dní). U žen s karcinomem prsu, u nichž není žádoucí elevace estradiolu během ovariální stimulace, jsou k dispozici alternativní protokoly, např. nativní cyklus bez hormonální stimulace či odběr nezralých oocytů s následnou maturací in vitro. Jinou možností je podání inhibitorů aromatázy či tamoxifenu k redukci sérových koncentrací estradiolu. Jak uvedla MUDr.

16 Kongresová review AM Review 5–6 2016

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

XX. zasedání MR sekce RS ČLS JEP

15.–17. března

Hotel Sklář, Harrachov

Radiologická společnost ČLS JEP FN Brno

www.crs.cz

XX. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny a X. mezinárodní endoskopický workshop

17.–18. března

Výukové centrum Lékařské fakulty UK, Hradec Králové

Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP FN Hradec Králové

www.cgs-cls.cz

XI. ročník konference ambulantních internistů, VII. ročník konference Olomouc kazuistická

17.–18. března

Clarion Congress Hotel Olomouc

Česká internistická společnost ČLS JEP Solen

www.solen.cz

XVI. krakonošský CT kurz

17.–19. března

Hotel Sklář, Harrachov

FN Hradec Králové Radiologická společnost ČLS JEP

www.crs.cz

XXXII. Mezinárodní kongres SKVIMP ČLS JEP

17.–19. března

Nové Adalbertinum, Hradec Králové

Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP

www.skvimp.cz

XXI. luhačovické dny

18.–19. března

Luhačovice

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

www.csaki.cz

Dětská diabetologie 2016

18.–19. března

Hotel DUO, Praha

Česká diabetologická společnost ČLS JEP FN Motol, Praha

detskydiabetes.amca.cz

Víkendový vzdělávací seminář v Seči

18.–19. března

Kongres Hotel Jezerka, Seč

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

XVIII. motolské onkologické dny 2016

31. března – 1. dubna

FN Motol, Praha

FN Motol, Praha Thomayerova nemocnice, Praha Česká onkologická společnost ČLS JEP Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP

www.motolskedny.cz

I. kongres Společnosti pro orgánové transplantace ČLS JEP

31. března – 2. dubna

Hotel Harmony, Špindlerův Mlýn

Společnost pro orgánové transplantace ČLS JEP

www.sotcls.cz

12. endoskopický workshop ISCARE 2016

1. dubna

Palác Lighthouse, Praha

ISCARE, Praha

www.cgs-cls.cz

6. severočeské algeziologické dny

1.–2. dubna

Ústí nad Labem

Krajská zdravotní – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

www.bos-congress.cz

22. podkrušnohorské elektrofyziologické dny

1.–2. dubna

Zámek Červený Hrádek, Jirkov

Nemocnice Chomutov Česká asociace sester

mhconsulting.cz

Nová éra léčby virových hepatitid 2016

2. dubna

Břevnovský klášter, Praha

Česká hepatologická společnost ČLS JEP www.congressprague.cz Gilead Sciences

17. Vejdovského olomoucký vědecký den

2. dubna

Právnická fakulta UP, Olomouc

FN Olomouc Česká oftalmologická společnost ČLS JEP

www.oftalmologie.com

XXV. jarní setkání v Lokti, 9. postgraduální kurz Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP

7.–8. dubna

Loket nad Ohří

Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP Česká chirurgická společnost ČLS JEP

www.cgs-cls.cz

XVIII. moravské urologické sympozium

7.–8. dubna

Karlova Studánka

FN Hradec Králové Muž 21. století

www.solen.cz

Inzerce

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

Budějovice gastroenterologické 2016

7.–8. dubna

České Budějovice

Nemocnice České Budějovice Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích

www.cgs-cls.cz

XXXIII. celostátní konference perinatologie a fetomaternální medicíny

7.–9. dubna

Ústí nad Labem

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

www.cgps.cz

IX. kongres České glaukomové společnosti

7.–9. dubna

Olomouc

Česká glaukomová společnost

www.oftalmologie.com

Beskydský pediatrický den 2016

8. dubna

Ostravice

Česká pediatrická společnost ČLS JEP

www.bos-congress.cz

71. klinická konference Revmatologického ústavu

8. dubna

Benediktinské opatství Panny Marie a sv. Jeronýma v Emauzích, Praha

Česká revmatologická společnost ČLS JEP Revmatologický ústav, Praha

www.congressprague.cz

XXV. šumperské dny alergologie a klinické imunologie

8.–9. dubna

Kouty nad Desnou

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Alergologie Šumperk

www.csaki.cz

II. beskydské pneumoonkologické dny

8.–9. dubna

Hotel Soláň, Karolinka

Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP

www.solen.cz

Víkendový vzdělávací seminář v Srní

8.–9. dubna

Srní

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

XXVI. workshop PS Intervenční kardiologie ČKS

11.–13. dubna

Hotel International Brno

Česká kardiologická společnost

www.cksonline.cz

IV. kongres traumatologie a muskuloskeletální radiologie

14.–15. dubna

Hotel Myslivna, Brno

FN Brno

www.symma.cz

52. diabetologické dny v Luhačovicích

14.–16. dubna

MDK Elektra, Luhačovice

Česká diabetologická společnost ČLS JEP Slovenská diabetologická společnost SLS

www.dialuha2016.cz

48. konference gynekologie dětí a dospívajících

14.–16. dubna

MyHotel, Lednice

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Slovenská gynekologická a porodnická společnost SLS Česká společnost gynekologie dětí a dospívajících ČLS JEP

detskagynekologie2016. amca.cz

6. neurokazuistický sjezd

15.–16. dubna

Staroměstská radnice, Praha

Thomayerova nemocnice, Praha VFN v Praze

mhconsulting.cz

XIV. národní workshop Mnohočetný myelom a roční setkání České myelomové skupiny

15.–16. dubna

Hotel Galant, Mikulov

Česká myelomová skupina

www.myeloma.cz

Futurum Ophthalmologicum

15.–16. dubna

Lázně Bělohrad

FN Hradec Králové Česká oftalmologická společnost ČLS JEP

www.oftalmologie.com

Aktuální gastroenterologie XXXI

21. dubna

ÚVN Praha

target-md.com

15. brněnské dny urgentní medicíny

21.–22. dubna

Hotel Galant, Mikulov

ZZS Jihomoravského kraje ALFA-HELICOPTER

www.brnenske-dny.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese. Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz. Inzerce

22. ČESKO-SLOVENSKÉ

ANGIOLOGICKÉ SYMPOZIUM S POSTGRADUÁLNÍ TEMATIKOU

LEDNICE 2016 9. – 10. června, Multifunkční centrum zámek Lednice t: +420 731 496 062, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

Pokroky v léčbě varixů Defekty bérců a nohou Léčba žilní trombózy včera a dnes Posterová sekce Sekce sester + mini-sympozium Praktická lipidologie pro praktické angiology

www.angiology.cz

18 AM R evie w

medicínSká REVIEW

Zobrazovací metody

CT a MR enterografie patří do základního vyšetřovacího algoritmu tenkého střeva Vzhledem ke své poloze i anatomickému vinutí je tenké střevo – nejdelší část trávicí trubice člověka (měří 5–6 metrů) – poměrně obtížně přístupné zobrazovacím metodám. V současnosti již existují endoskopické techniky používané gastroenterology, jako jsou enteroskopie či kapslová enteroskopie, tedy sledování pomocí spolknuté „kamery v kapsli“. Přesto zůstává důležitým zobrazovacím oborem tenkého střeva i nadále radiodiagnostika.

Oproti jiným orgánům je incidence tumorů v tenkém střevě poměrně malá. Na druhé straně existuje velké množství zánětů či poruch průchodnosti, které je třeba správně diagnostikovat a sledovat. Ke starším základním metodám klasické radiologie patří nativní snímek břicha, který je schopen zobrazit distenzi střevních kliček a přítomnost hladin při ileózním stavu. Ultrazvuk zobrazuje kličky v závislosti na přítomnosti a charakteru střevního obsahu. Poměrně dobře je schopen detekovat infiltraci střevní stěny například při zánětu, kdy je zesílená stěna dobře odlišitelná od zdravých kliček. Na ultrazvuku se však poměrně špatně určuje délka postižení. Velkým problémem je zmnožený plyn ve střevech, který překrývá jednotlivé struktury. Ze skiaskopických metod je dlouho používána tzv. pasáž tenkým střevem, kdy se sleduje průchod kontrastní látky po jejím perorálním podání. Mnohem detailnější zobrazení tenkého střeva umožňuje enteroklýza. Využívá dvojího kontrastu při postupné aplikaci kontrastní látky a následně metylcelulózy. Z postupného snímkování lze hodnotit rozsah postižení střevních kliček, dynamiku jejich plnění či peristaltiku. Tato metoda s sebou však přináší nepříjemné zavádění duodenální sondy, kterou se kontrastní látka i metylcelulóza aplikují. Mezi nové techniky lze zařadit CT enterografii (CTe) a MR enterografii (MRe), které jsou pro pacienty šetrnější a přinášejí i přesnější ozřejmení okolních struktur. Vyšetření CTe či MRe lze provádět na běžně instalovaných přístrojích, bez nutnosti vlastnit speciální software či hardware.

je to jodová kontrastní látka, při MR to jsou gadoliniové kontrastní látky.

ba nepřesahuje 5 minut. Následně jsou data rekonstruována do MPR obrazů do koronární a sagitální roviny. Hodnocení provádí radiolog morfologicky, přičemž nepotřebuje žádný speciální software. Díky tomu lze toto vyšetření provádět na všech současných přístrojích CT. Výhoda metody spočívá v její dostupnosti a jednoduchosti. Zobrazování na MR je mírně obtížnější a časově náročnější. Každý náběr dat trvá delší do-

Průběh vyšetření a vyhodnocení snímků

Zobrazování na CT je jednodušší, v současnosti se provádí standardně jeden helikální náběr oblasti dutiny břišní a malé pánve v nádechu. Vyšetření je časově optimalizováno na žilní fázi po aplikaci kontrastní látky do žíly. Jeho celková do1

Příprava pacienta

CTe a MRe potřebují vždy dobrou distenzi, která je zajištěna frakcionovaným pitím zhruba 2,5% roztoku Mannitolu, což je nevstřebatelný cukr. Pacient pije objem cca 1,5 litru postupně během 45 minut a následně je vyšetřován na zvolené modalitě. Příprava před samotným pitím není náročná – postačuje pouze jeden den předem bezezbytková strava pro čistý tekutý obsah ve střevech, aby nedocházelo k rušivým artefaktům. Těsně před vyšetřením po vypití příslušného roztoku je u obou metod intravenózně aplikován Buscopan, který zajistí relaxaci trávicí trubice. U obou metod se podává standardně intravenózně kontrastní látka během vyšetření ke zvýraznění patologií. V případě CT

Pacient s Crohnovou chorobou postihující kličky terminálního ilea a sigmatu. Dvě kontroly na CTe a MRe s odstupem 12 měsíců. Nález se v rozsahu příliš nezměnil. CTe axiální řez, zánětem postižená stěna terminálního ilea se vysycuje (jedna šipka), vlevo je patrný postižený úsek sigmatu (dvě šipky). Tento zánětlivý úsek je morfologicky velmi podobný postiženému terminálnímu ileu (obr. 1). CTe koronární řez zachycuje rozsah postižení kliček ilea i sigmatu. Zejména na tomto snímku je patrná výrazná mezenteriální lymfadenopatie (obr. 2). Snímek MRe, T1 vibe postkontrastně transverzální řez, zhruba stejný nález zánětu terminálního ilea (jedna šipka) jako na obr. 1, jen zde není zachyceno postižené sigma, patrná je však stagnace obsahu v oblasti přechodu descendens a sigmatu (dvě šipky) způsobená níže uloženým zánětem (obr. 3). T1 vibe postkontrastně, koronární řez, zánětem postižená stěna kliček se výrazně sytí (obr. 4). Snímky: archiv autora

Medicínská review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

bu než na CT. Průměrně se provádí 7 až 10 sekvencí na jednoho pacienta. MR umožňuje zobrazovat vyšetřovanou oblast přímo v různých rovinách. Jejich vhodná volba stejně jako výběr sekvencí záleží na zkušenosti lékaře. Celková doba vyšetření dosahuje 30 minut. Pacient za toto období provede 20 až 30 hlubokých nádechů se zadržením dechu pro kvalitní zobrazení dané oblasti. MR je velmi senzitivní k pohybovým, tedy i dechovým artefaktům. Některé nádechy mohou trvat podle nastavení až 25 sekund. Výhoda MR je jednoznačně v tom, že nepoužívá rentgenové záření – tudíž je vhodná pro vyšetřování mladších osob, zvláště pak žen ve fertilním věku. Zároveň umožňuje podle nastavení sekvence zvýraznit určité tkáně oproti těm okolním (tkáňový kontrast), a tím i případnou patologii střev. Zároveň má MR výhodu při zobrazování patologií v malé pánvi, především perianálních píštělí a abscesů, které některá zánětlivá onemocnění tenkého střeva provázejí. Jak přistupovat k MRe a CTe

Obě metody jsou výborné k zobrazování naprosté většiny patologií tenkého střeva. Řádně zobrazují i okolní struktury, zvláště mezenterium a jeho možnou infiltraci, nelze opomenout ani patologicky změněné lymfatické uzliny mezenteria či retroperitonea. Nevýhoda obou tech-

nik spočívá v tom, že náběr dat není dynamický a nelze sledovat střevní peristaltiku. Kterou metodu tedy pro pacienta zvolit? CTe je jednodušší a rychlejší, má stále podstatně vyšší rozlišení než MR a dané struktury se jeví ostřejší oproti okolí v rámci charakteristického obrazu vznikajícího na CT. Na druhé straně nelze opomenout radiační zátěž, která u MR není, proto ji lze častěji bez obav opakovat. CTe také lépe zobrazuje postižení samotných střev a okolních struktur. MRe je komplikovanějším vyšetřením pro lékaře i pacienta. Častěji se objevují pohybové artefakty. Vyšetření by měl tedy provádět zkušený radiolog nebo alespoň zkušený radiologický asistent, který musí řádně zvolit nastavení sekvencí a rovin. Nemocný by měl být rovněž dobře poučen, aby správně dýchal. Nicméně MRe lépe zobrazuje chronické změny zvláště s tvorbou píštělí perianálně, které jsou i velmi tenké dobře zobrazitelné a měly by být právě pomocí dané modality diagnostikovány. Pro velmi častou diagnózu postihující ve velké míře tenké střevo – Crohnovu nemoc – se doporučuje provést první zobrazení pomocí CTe a následné kontroly na MRe. Pro zobrazování ileózních stavů bývá přínosnější klasické CT, CTe je vhodná pouze u chronických ileózních stavů. Mezi další diagnózy, jejichž vývoj lze sledovat, patří celiakie a podobná postižení tenkého stře-

va. CTe i MRe lze použít také pro diagnostiku poměrně vzácných tumorů tenkého střeva, ať už polypózního charakteru či infiltrace stěny. Perspektiva do budoucnosti

Patologické stavy postihující tenké střevo lze ve velké míře sledovat neinvazivně právě pouze pomocí radiologických zobrazovacích metod. Výše popsané modality CTe a MRe patří – a do budoucna jistě ještě více patřit budou – do základního vyšetřovacího algoritmu nemocí tenkého střeva. Lze však také očekávat, že podávání Mannitolu bude postupně upřednostňováno před jodovými kontrastními látkami při přípravě na vyšetření běžného CT zaměřeného na oblast břicha a malé pánve. Roztok Mannitolu, jenž se na některých pracovištích začíná preferovat k celkově lepšímu zobrazení orgánů dutiny břišní, totiž funguje v trávicí trubici jako negativní kontrast, který na současných kvalitních CT přístrojích umožňuje daleko přesnější diagnostiku menších lézí, a to i mimo samotnou trávicí trubici. S modernizací CT modalit rovněž dochází k dramatickému poklesu dávky záření během vyšetření, čímž se CTe stává použitelnější i u mladých pacientů. Do budoucna to může být jistě nezanedbatelná výhoda. MUDr. Bc. Martin Horák, Ph.D., Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Lékové prázdniny po kompletní regresi mRCC Vědecký tým České kooperativní skupiny pro metastatický renální karcinom (mRCC) zjistil, že pacienti podstupující biologickou léčbu tohoto onemocnění ji mohou po dosažení kompletní odpovědi (CR) dočasně bez následků vysadit. Průlomové výsledky retrospektivní analýzy byly aktuálně publikovány v prestižním časopise European Urology.

„V současnosti jde o nejrozsáhlejší světovou práci zabývající se danou otázkou. Využití jejích závěrů v praxi může mít nejen pozitivní vliv na kvalitu života pacientů, ale také přinést do zdravotnického systému nemalé úspory,“ uvedl prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK. Výzkumníci pod vedením hlavního řešitele projektu doc. MUDr. Tomáše Büchlera, Ph.D., přednosty Onkologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze, měli k dispozici data jedné z největších světových databází pacientů s nádory ledvin léčených biologiky – český registr RENIS. „Jeho kvalita, podobně jako v případě další registrů vytvořených a provozovaných Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity, je zcela mimořádná. Díky němu již vzniklo více než 10 publikací, které byly dobře přijaty v mezinárodní lékařské komunitě a jsou citovány v odborných časopisech i na konferencích,“ komentoval doc. Büchler. Dodal, že jiné databáze, na jejichž základě vznikaly publikace o RCC, mají obvykle nižší kvalitu údajů o vstupních charakteristikách nemocných a průběhu léčby. S tuzemským registrem je srovnatelná snad jen kanadsko-americká International mRCC Database Consortium pod vedením Daniela Henga a jeho spolupracovníků.

Průměrná doba přerušení terapie delší než 2 roky

Vědci využili anonymizované údaje z RENIS od 2803 pacientů s mRCC – mezi nimi identifikovali 100 jedinců, u nichž byla zaznamenána kompletní odpověď během první linie anti-VEGF terapie bevacizumabem, sunitinibem, sorafenibem nebo pazopanibem a kteří měli vynikající dlouhodobou prognózu. Medián doby dosažení CR činil 10,1 měsíce, přežití bez progrese (PFS) od zahájení léčby 3,8 roku a 5leté celkové přežití (OS) bylo 80 %. Nemocní, kteří přerušili terapii do jednoho měsíce po dosažení CR, měli obdobné OS a PFS jako ti, u kterých byla biologika podávána i nadále. Průměrná délka přestávky v léčbě přesáhla dva roky. „Naše výsledky jsou signálem, že u pacientů s kompletní regresí mRCC lze uvažovat o přerušení cílené terapie, což jim poskytne vítané lékové prázdniny,“ komentoval doc. Büchler a dodal: „Pomocí databáze RENIS zatím nejsme schopni testovat molekulární prediktivní faktory, snad budou registry cílených léků do budoucna obohaceny i o biobanky. Nicméně dosud se pro anti-VEGF léčbu žádný prediktor nenalezl a v odborné komunitě panuje v tomto ohledu spíše skeptická nálada.“

Kromě problematiky prospektivní identifikace nemocných s mRCC, kteří mají šanci na dlouhodobou léčebnou odpověď, se podle doc. Büchlera nabízejí další zajímavé otázky. A sice, proč se reziduální nádorové buňky v těle pacienta po určitém (často dlouhém) přerušení podávání biologik opět probudí a zda je možné vzniku recidivy zabránit. Třeba léčbou zaměřenou proti této minimální reziduální chorobě – imunoterapií? Liberální podmínky pro úhradu?

Doc. Büchler uvedl, že nyní probíhají jednání o optimálním managementu pacientů v případě, že by došlo k recidivě mRCC po lékových prázdninách. „Pokud se týká úhrady, netroufám si dělat žádné predikce. Osobně bych přivítal liberální podmínky, tedy možnost přerušení terapie a jejího opětovného nasazení po případné progresi nemoci, ale také zachování eventuality v cílené léčbě pokračovat – podle zvážení onkologa a samozřejmě s přihlédnutím k názoru nemocného,“ konstatoval. Česká republika zaujímá první místo ve světě jak ve výskytu RCC, tak i v mortalitě v důsledku tohoto onemocnění. Podle posledních údajů je ročně zjištěno u více než 3000 lidí. jat

20 Medicínská review AM Review 5–6 2016

English for Medicine

Vyšlo v našem vydavatelství

Hookahs: Gateway to Cigarettes? by Molly Walker Contributing Writer

Young adult waterpipe tobacco (“hookah”) smokers were more than twice as likely to try cigarettes than nonsmokers, a small cohort from the CDC’s 2012-2013 National Adult Tobacco Survey found. About 40% of regular or sometime hookah users with little to no previous history of cigarette smoking were deemed “susceptible” to such smoking in the future, on the basis of their responses to questions about future smoking, said Ramzi G. Salloum, PhD, of the University of Florida College of Medicine in Gainesville, and colleagues, writing in the CDC’s Preventing Chronic Disease. In contrast, only 16% of hookah nonusers gave signs of being susceptible to cigarette smoking, the researchers found. Susceptibility was determined by responses to two questions: “Do you think you will smoke a cigarette soon?” and “Do you think you will smoke a cigarette in the next year?” Anyone who didn’t answer “definitely no” to both questions was considered susceptible to future smoking. But a sensitivity analysis, in which susceptibility was more narrowly defined as answers of “definitely yes” or “probably yes” to one of the questions, yielded a similar pattern of results, the researchers said. “To our knowledge, ours is the first U.S. study to assess the relationship between current waterpipe smoking and susceptibility to cigarette smoking among young adults who had never established cigarette smoking,” Salloum and colleagues wrote. “Understanding the association hookah gateway to be deemed susceptible to yield pattern to establish appeal GED = General Educational Development bias confounder plausible

between waterpipe smoking and susceptibility to cigarette smoking is the first step in exploring whether the appeal of waterpipes among young people could lead to initiation of cigarette smoking.” The analysis included 2,528 young adults classified as “never established” cigarette smokers, defined as those who reported smoking less than 100 cigarettes in their lives and no current smoking. Of these, 398 reported using waterpipes – threequarters of whom said their use was relatively rare. Interestingly, two-thirds of these “rare” hookah users said they had previously tried cigarettes, compared to only 25% of those who reported hookah use daily or “some days.” The large majority of current waterpipe smokers were men (64.0%) and were adults ages 18 to 21 (71.7%), with only a high school diploma or a GED (67.7%). Intermittent waterpipe smokers were also younger and reported similar levels of education, and a little over half (55.4%) were non-Hispanic white. Limitations to the study include the self-reported nature of the data, which can be subject to recall bias, and the cross-sectional design of the survey. The authors also note that unmeasured confounders may have played a role in the results. “Although our study did not establish a cause-and-effect relationship between waterpipe smoking and cigarette smoking initiation, such a relationship is plausible, and longitudinal studies are needed to investigate its possibility,” Salloum and colleagues concluded.

vodní dýmka vstupní brána (i přeneseně); vchod; průchod být považován náchylný; citlivý, vnímavý; připouštějící přinést; vynášet; rodit, nést vzor, vzorek; šablona; ukázka etablovat se, uvést se; zavést; založit; nastolit; ustavit půvab, přitažlivost; žádost; výzva; odvolání certifikát, který dokládá úroveň středoškolských znalostí na základě absolvovaného testu GED zaujatost; předsudek; tendence, sklon současně působící faktor možný, pravděpodobný; uvěřitelný, přijatelný

Volejte - 900 260 111 Váš pacient nemluví česky? Tlumočíme po telefonu. Jednoduše. Ihned. www.myinterpreter.cz

My Interpreter.cz

Cena volání je 26 Kč vč. DPH za každou započatou minutu.

Klinická onkologie Z obsahu: Přehledy: Z. Bielčiková, L. Petruželka: Genomové testy jako prediktory prognózy pacientek s karcinomem prsu • B. Gromesová, V. Kubaczková, B. Bol lová, L. Sedlaříková, S. Ševčíková: Potenciál dlouhých nekódujících molekul RNA v diagnostice nádorových onemocnění • K. Klikova, I. Pilchova, A. Stefanikova, J. Hatok, D. Dobrota, P. Racay: The Role of Heat Shock Proteins in Leukemia Původní práce: E. Malá, E. Vejražková, M. Vošmik, J. Novosad, L. Sobotka: Analýza přežití tříletého sledování nemocných s rakovinou hlavy a krku • K. Skrivanova, L. Anderkova, D. Brancikova, J. Jarkovsky, K. Benesova, N. Elfmarkova, T. Sverak, M. Bendova, H. Peterkova, J. Nedved, M. Protivankova, L. Minar, E. Holoubkova, L. Dusek: Predicting Vitality Change in Older Breast Cancer Survivors after Primary Treatment – an Approach Based on Using Time-related Difference of Pro-inflammatory Marker C-reactive Protein 52 Kazuistiky: B. Romic, I. Romic, M. Mance, G. Pavlek, M. Skegro: Successful Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation after Unsuccessful Double TACE Procedure Complicated with Sepsis and Pancreatitis • M. Svatoň, M. Pešek: Úspěšná terapie české pacientky s ROS1 translokací krizotinibem Aktuality v onkologii: P. Beneš: Průvodce mladého onkologa infuzní terapií a výživou. Díl 1 – Hypokalémie. Bílkoviny. Kazuistika 1 • J. Kulhavý: Cílená biologická kombinační léčba prodloužila celkové přežití u metastatického melanomu Personalia: J. Koutecký: Docentce MUDr. Janě Prausové, Ph.D., v přátelství a s obdivem Různé: V. Fait, P. Šlampa: Onkologie v obrazech: Angiosarkom prsu po radioterapii před 11 lety

Florence Z obsahu: Rozhovor: D. Záruba, primář Ústavu estetické medicíny v Praze – Módní trendy v plastické chirurgii? Ženy chtějí stále větší poprsí Odborné téma: I. Hatalová: Plastická chirurgie a popáleninová medicína - Jak vypadá v současnosti práce na Oddělení plastické a estetické chirurgie ve FNOL • T. Voloshyn, D. Nováková: Popáleninové trauma u dětí Recenzované články – výzkumné sdělení: P. Kourková, R. Vytejčková: Edukace rodiček o epidurální analgezii Praxe: O. Kabátová, S. Puteková: Úloha sestry v starostlivosti o mig rantov Zprávy našich partnerů / Z konferencí: J. Škubová: Lékaři a sestry společně proti zhoubným nádorům již posedmé v Praze • E. Fridrichová, A. Mitnerová: Akutní stavy byly hlavním tématem XI. ročníku Ústeckého dne ošetřovatelství • M. Hettnerová: Přípravky z afrických surovin rehabilitační pracovníky nadchly

22 Medicínská review AM Review 5–6 2016

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Ve vývoji je 450 léků na vzácná onemocnění „Připravujeme souhrnný web pro pacienty se vzácnými onemocněními, kde budou moci nalézt informace o probíhajících klinických studiích. Bude to určitá obdoba úspěšného webu na lékové interakce Znám své léky.“ Na tiskové konferenci 25. února v Praze to oznámil Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP).

Web by měl být spuštěn již v letních měsících, je třeba ještě dořešit určité technické a legislativní záležitosti. Vedle přínosu pro pacienty zdůraznil šéf AIFP i to, že web se stane doplňujícím aktuál ním zdrojem informací i pro státní instituce. Připomeňme prevalenční kritérium – onemocnění je v rámci EU definováno jako vzácné, pokud postihuje méně než 5 osob z každých 10 000, (tedy méně než 1 pacienta na 2000 jedinců). J. Dvořáček uvedl některá fakta o vzácných onemocněních ze statistik a kvalifikovaných odhadů. Například údaj, že některou z více než 7000 vzácných chorob trpí celosvětově na 350 miliónů lidí, v Evropě pak cca 30 miliónů. V ČR je takto nyní diagnostikováno přibližně 20 tisíc pacientů – tento údaj ale J. Dvořáček doplnil s tím, že pokud by se přihlédlo ke globálně zjištěným poměrům, mohlo by u nás vzácnými chorobami trpět 600 až 700 tisíc lidí. U těchto nemocí je totiž zásadním problémem diagnostika. „Často je cesta k finální diagnóze dlouhá a náročná jak pro pacienta, tak i pro lékaře. Pacient navštíví v průměru 7 lékařů před stanovením diagnózy – průměrná doba stanovení diagnózy od prvních symptomů je 5 let,“ informoval Mgr. Dvořáček. Podle něho se ale nejedná o nějaké české zaostávání, řadíme se k evropskému průměru. Velkým ekonomickým problémem a zátěží pro celý zdravotní systém je ale skutečnost, že

takovýto pacient je vlastně pět let léčen na symptomy. Snižuje se tak kvalita života pacientů, ale i jejich rodin, zhoršuje se jejich zdravotní stav, často dostávají nesprávnou medikaci. Na 95 % vzácných chorob zatím neexistuje lék, tato onemocnění, způsobují 8 % úmrtí v EU, 30 % pacientů umírá před dosažením 5. roku života. Klinické studie

Za posledních 10 let bylo podle šéfa AIFP vyvinuto 230 léků určených pro vzácná onemocnění, aktuálně je ve vývoji 450 takových přípravků. „Klinické testováním je zde ale velice obtížné, například i proto, že 75 procent pacientů jsou děti. Je pochopeně velice těžké najít dostatečně početný vzorek pacientů pro získání přesvědčivých výsledků studie,“ řekl J. Dvořáček. Celkem je v ČR ročně realizováno kolem 320 studií, z toho 20 % se týká vzácných chorob. Zástupkyně přednosty pro vědu a výzkum Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol MUDr. Kateřina Kubáčková, Ph.D., informovala o značném zájmu českých občanů o účast v klinických studiích. Současně ale upozornila i na problém, že často jsou studie týkající se vzácných chorob řízeny z jednoho centra pro celou Evropu a pro mnoho pacientů je pak ekonomickým problémem jet na léčení například na více dní do Německa. Vlastní léčbu sice hradí farmaceutické

společnosti, cestu, a pobyt nikoliv. Rovněž zdravotní pojišťovny v takových případech neposkytují žádnou úhradu. MUDr. Kubáčková dále označila za důležitý úkol vznik center vysoce specializované péče o pacienty se vzácnými onemocněními (podle par. 112 zákona 372/2011Sb, o zdravotních službách.) a v této souvislosti upozornila na Národní koordinační centrum pro pacienty se vzácným onemocněním ve FN Motol. Nezastupitelnou roli pak zde má podle ní i Česká asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO), která sdružuje 30 pacientských organizací a 18 diagnóz. Mezi její hlavní úkoly patří zastupovat a prosazovat zájmy pacientů se vzácným onemocněním, zlepšovat přístup k informacím, léčbě, diagnostice a dalším službám a podporovat vědecký a klinický výzkum. Budoucnost: individualizovaná léčba

Čtyři pětiny vzácných nemocí mají genetický původ – Mgr. Dvořáček označil kontinuální výzkum genů za naprosto prioritní. Přínosem pro budoucnost v oblasti léčby vzácných onemocnění podle něho bude tzv. personalizovaná medicína, někdy označovaná jako zacílená nebo individualizovaná medicína, která využívá diagnostické nástroje pro identifikaci specifických genetických markerů a zacílení léčby pro konkrétního pacienta. HJ, TOP

Inzerce

balet UVÁDÍME VE STÁTNÍ OPEŘE

BALLETTISSIMO

Symfonická hudba – Proud energie – Bravura baletu Gustav Mahler – Petr Zuska / 48nord – Jacopo Godani / Ludwig van Beethoven – Uwe Scholz

www.narodni-divadlo.cz

Foto M. Divíšek

Představení: 26. 3., 22. a 28. 4., 4. a 20. 5. 2016

28 Medicínská review AM Review 5–6 2016

Jiří Štefl – brněnský farmakolog a autor detektivek Vědec a učitel, ale i flétnista, klavírista a spisovatel. To vše zvládl MUDr. Jiří Štefl, profesor farmakologie na Masarykově univerzitě v Brně. Narodil se 7. října 1904 ve Všestarech u Říčan, kde jeho otec pracoval jako přednosta stanice. S tímto povoláním souvisela častá změna místa pobytu, a tak malý Jiří postupně navštěvoval školu v Mnichovicích, Soběslavi, gymnázium v Benešově, Táboře a ve Slaném. Lékařskou fakultu vystudoval v Praze a po promoci v roce 1927 mladému lékaři, zvyklému se stěhovat, nečinilo problémy změnit Univerzitu Karlovu za Masarykovu univerzitu.

Nastoupil jako asistent ve fyziologickém ústavu u profesora Bohumila Boučka, z Brna pocházela i jeho manželka, kterou poznal jako studentku medicíny. V roce 1932, po návratu ze studijního pobytu v Paříži, se stává docentem fyziologie a farmakologie a o pět let později mimořádným profesorem. V roce 1937 také získal stipendium Rockefellerovy nadace a odjíždí do Spojených států. V New Yorku strávil rok, poznamenaný Mnichovem a stoupajícím mezinárodním napětím, hrozícím válkou. Dostal výhodnou nabídku – místo experta v Africe pro sebe i rodinu. Štefl ale odmítl, cítil morální povinnost vrátit se domů, kde předpokládal, že může být v budoucích těžkých časech užitečnějším. Březnová okupace Československa znamenala v listopadu uzavření vysokých škol, Štefl se musí rozloučit s univerzitou. Působil jako pokladenský lékař, ale svůj zájem o vědu ani o studenty neopustil. Získal totiž azyl na psychiatrickém oddělení nemocnice Sv. Anny, kde si vybudoval neoficiální malé farmakologické pracoviště s přineseným inventářem i klecemi pokusných zvířat. Tam také pokračoval ve své práci i v přednáškách pro malou skupinu mediků. Omezená činnost v této minilaboratoři však činorodému Šteflovi nepřinesla dostatečné uspokojení a začal rozvíjet své literární nadání. Nejprve píše texty popularizující vědu a brzy přechází i k beletrii. Pořádá rozhlasové přednášky, které měly velký ohlas, a posléze vycházejí i tiskem pod názvem Život a smrt, Lékař hovoří se ženami (za pět let vyšla devětkrát) a Lékař hovoří s muži. Mimo tyto duchaplné causerie se pouští i na pole detektivního románu. Válečná léta – úspěšné detektivky i vybombardovaný dům

Šteflovy detektivky jsou spojeny s osobou komisaře Šálka. Ten řeší složité a nezvyklé kauzy systematickým přístupem i železnou logikou a nechává se ovlivnit i svou intuicí. Případ profesora Rocha popisuje vyšetřování tajemného zmizení profesora historie. Velký úspěch přinesla druhá kniha Vražda ze zdvořilosti. Autor děj umístil na Budějovicko, do Tábora a na jihočeská blata. Poslední detektivka, Vrah duší, se odehrává ve Spojených státech, kam byl komisař Šálek poslán na studijní cestu. Kriminální zápletka probíhá v lékařském prostředí na neurochirurgickém oddělení. V tomto románu prolínají vyšetřování úvahy o lidských povahách či specifičnosti amerického prostředí i mentality. Hrdina příběhů komisař Šálek má dar humoru a smysl pro životní paradoxy. Šteflův poslední kriminalistický příběh, Vražedný poli-

Otazníky nad členstvím v KSČ

Profesor Jiří Štefl (7. 10. 1904 – 15. 12. 1961). Foto: archiv autora

bek, se dočkal filmové podoby. Tentokrát se autor vydává do oblasti sci-fi, v textu si neodpustil satirický pohled na vědu. Válečná léta, kdy Štefl psal své úspěšné detektivky, pro něho byla i dobou osobního nebezpečí – ihned po okupaci se totiž zapojil do protinacistického hnutí. Šťastně svou účast v ilegalitě přežil, zatímco někteří jeho přátelé a kolegové zaplatili za svou odvahu životem. Při náletu na Brno 20. listopadu 1944 zasáhla bomba dům, v němž Šteflovi bydleli a kde měla jeho manželka, zubní lékařka, ordinaci. Exploze zničila celý dům i veškerý majetek. Jak prožíval Štefl tento den, píše: „... stál jsem na ulici se svou ženou a se svými dětmi, které byly vyhrabány z trosek našeho zříceného bydliště, a pohlíželi jsme do onoho kousku vzduchu, kde stával náš rodinný krb, u kterého jsme strávili deset šťastných a blahobytných let, kterážto léta, přestože byla šťastná, byla vyplněna nejrůznějšími tužbami a plány do budoucnosti. Snad se mi budete divit, ale můj první pocit, přestože jsem bezmála neměl ani tu košili, byl pocit hlubokého štěstí a radosti nad tím, že jsme všichni živi a zdrávi.“ Zbytek války pak rodina prožila v Praze, kde si Štefl nalezl místo v soukromém sanatoriu. Za zničený dům dostal náhradu – pozemek, kde mohl znovu začít stavět. Do budování se skutečně odvážně pustil, stavěl však s obtížemi 11 let.

Vydané Hovory, k nimiž daly podnět Šteflovy rozhlasové přednášky pro ženy, jsou pro současného čtenáře zajímavým dokladem, jaké problémy medicíny stály ve 40. letech v popředí zájmu veřejnosti – správná životospráva, rozdíl zdravotního stavu obyvatel měst a venkova, nebezpečí záškrtu, dětské obrny a tuberkulózy. Šteflem předvídaný rozvoj medicíny byl někdy odhadnut správně, i když šel zcela jiným směrem. Populární vědec a publicista se po roce 1945 neúčastnil politického dění. V jeho knize Lékařské odštěpky jsou na dvou místech zmínky o jeho členství v politické straně. V kapitole Ještě jednou o ženách píše doslova: „Nevystupuji politicky aktivně a svou přednášku jsem si nechal až po volbách, aby to nevypadalo jako propaganda pro moji politickou stranu, která ostatně je jednou z tzv. umírněných.“ Přednáškou je míněna kritika nacistického autora Graupnera, který se ve své knize snažil dokazovat sexuální nadřazenost mužského pohlaví. V jiné kapitole knihy Lékařské odštěpky Štefl doslova uvádí: „... nejsem komunistou, jak mi bylo předestíráno.“ Stranu, kterou označil za umírněnou, nikde nejmenuje. Po únoru 1948 se však stává členem KSČ. Co jej k tomu přimělo? Domníval se, že svou příslušností k „vedoucí straně“ bude moci lépe ovlivňovat dění na fakultě? Přesvědčili ho k tomu jeho spolupracovníci, kteří nechtěli, aby ústav ztratil svého přednostu, úspěšného a oblíbeného profesora? Nebo se jako sociální demokrat automaticky stal členem KSČ po sloučení obou stran? Vysvětlení autor tohoto textu v jemu dostupných pramenech nenalezl. Štefl, znechucený vývojem v 50. letech, vystoupil ze strany. Vrácení stranické legitimace znamenalo v jeho životě osudný zlom – v roce 1958 musí opustit fakultu, nesmí publikovat ani přednášet, je sledována a vyslýchána celá rodina. Štefl obtížně nachází místo závodního lékaře. Zákaz publikovat obchází tím, že píše do Lidové demokracie a jiných časopisů články podepsané jménem Matěj Straka. Pseudonymem se stalo jméno jeho dědečka z matčiny strany. Těžké dny pro rodinu přinesla i měnová reforma v roce 1953, kdy veškeré úspory pro dokončení stavby domu vzaly za své, a neštěstí o několik let později dovršila choroba jeho choti, které po několika měsících podlehla. Její odchod Štefla těžce zasáhl. V den jejího pohřbu byl postižen mozkovou příhodou a ochrnul na polovinu těla. Po půl roce, 15. prosince 1961, po dalším záchvatu mrtvice umírá. Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Medicínská review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Virus zika v ČR – Ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, na brífinku v Praze oznámil, že laboratorní testy potvrdily první dva případy nákazy virem zika v ČR. V obou případech jde o turisty, kteří se zhruba před dvěma týdny vrátili z pobytu v zasažených oblastech. Naštěstí ani v jednom případě nejde o těhotnou ženu. U obou se onemocnění projevilo horečkou, bolestí svalů, hlavy a vyrážkou. Pacienti, 58letý muž a 49letá žena, byli vyšetřeni v ambulanci pražské Nemocnice Na Bulovce. Vzhledem k dobrému klinickému stavu bylo rozhodnuto o ambulantním léčení. Ředitelka „Bulovky“ MUDr. Andrea Vrbovská, MBA, informovala, že Světová zdravotnická organizace nově potvrdila přenos nákazy spermatem. Proto se mužům po návratu ze zasažených oblastí nedoporučuje nechráněný pohlavní styk po dobu nejméně 4 týdnů, v případě onemocnění dokonce po dobu 6 měsíců. Infekce virem zika se nepřenáší vzdušnou cestou. 25. ÚNOR

VOZP umělcům prý nic nedluží – Vojenská zdravotní pojišťovna ČR (VoZP) se ohradila vůči tvrzení některých médií, že nedostála smluvním závazkům k několika umělcům, mezi kterými měli údajně být Bára Basiková, Karel Gott, Hana Křížková, Jaromír Nohavica, Jakub Smolík, Hana Zagorová a další. Ředitel VoZP MUDr. Karel Štein sdělil, že marketingové aktivity VOZP realizovaly zprostředkovatelské společnosti, kterým pojišťovna veškeré faktury uhradila. „O smluvních vztazích zprostředkovatelů s umělci nemám žádné informace,“ dodal. K marketingovým aktivitám pojišťovna přistoupila poté, co ministerstvo v roce 2014 pojišťovnám zakázalo náborové akce. Rozvoj kmene pojištěnců tak musely pojišťovny zajišťovat jiným způsobem. VoZP proto využila nabídek zprostředkovatelů (Napapi, s. r. o., Distract, s. r. o., Live image s. r. o., Grand holding, s. r. o., Road Club, s. r. o., Podještědský FC Český Dub, Bishop investment).Jak známo, obvinění, že VoZP zneužila umělců a spáchala podvod cca za 12,5 miliónů, zveřejnil 22. února server Lidovky.cz a následně další média. 26. ÚNOR

OZP neuplatní srážky za překročení limitů – Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) oznámila, že při vyúčtování předběžných úhrad za loňský rok nebude uplatňovat regulační srážky za překročení limitů na předepsané léčivé přípravky a vyžádanou péči. Nehrozí tedy, že by v dubnu po praktických lékařích, 29. ÚNOR

gynekolozích a dalších ambulantních specialistech chtěla zpět část výdajů za předepsaná léčiva a vyžádanou péči v případech, že důvodně překročili smluvně sjednaný limit nákladů. Generální ředitel Ing. Radovan Kouřil současně sdělil, že OZP jako jediná ze zaměstnaneckých ZP loni hospodařila s kladnou bilancí všech svých fondů ve výši 169 miliónů korun.

Unikátní operace v Motole 29. ÚNOR – První český pacient dostal místo po-

škozeného menisku umělohmotnou náhradu z polykarbonátu, která se časem vhojí do těla a zamezí dalšímu poškozování kloubní chrupavky. Operaci provedli lékaři Kliniky dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice v Motole ve spolupráci s belgickým specialistou profesorem Rene Verdonkem. ČTK to sdělil přednosta kliniky prof. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA. Podle něho nový postup, kdy se využívají inovativní materiály v rámci tkáňové regenarace, chtějí motolští lékaři využít u pacientů s nezhojitelným roztržením menisku nebo při ztrátách meniskové tkáně.

V ČNB jen peníze z pojištění 2. BŘEZEN – Zdravotní pojišťovny (ZP) by mě-

Shoda na růstu platů 2. BŘEZEN – Odbory se na jednání zdravotnic-

ké tripartity shodly se zaměstnavateli na nutnosti skokového růstu platů v nemocnicích. Vidí v tom cestu, jak zbrzdit masové odchody lékařů a sester. Liší se ale v názoru, jak navýšení provést. Zdravotnické a lékařské odbory chtějí jednotné platové tarify pro státní i soukromé nemocnice. Zaměstnavatelé varují, že tarify nic neřeší, pokud nemocnice nedostanou od zdravotních pojišťoven dost peněz. Zástupci odborů a nemocnic to po rokování sdělili ČTK.

Na registrační poplatek není nárok – Lékař nemá právo žádat od pacienta registrační poplatek, ani jím podmiňovat léčbu. Vždy musí nabídnout variantu hrazenou ze zdravotního pojištění. Uvedla to šéfka revizních lékařů Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA. „Řada lékařů žádá registrační poplatek jako jakýsi sponzorský dar, nemá ale na něj ze zákona nárok. Je to věcí jeho etiky,“ řekla. Informovala rovněž, že změnit registrujícího praktického lékaře je možné jednou za tři měsíce a že s dítětem je možné navštívit bez doporučení praktického lékaře pro děti a dorost jakéhokoli ambulantního specialistu. 2. BŘEZEN

ly převést do České národní banky (ČNB) jen ty bankovní účty, na nichž mají peníze ze zdravotního pojištění. Účty s penězi z komerčních činností, například prodeje cestovního pojištění, by mohly vést u běžných bank. Vyplývá to z pozměňovacího návrhu sněmovního zdravotního výboru k vládní novele rozpočtových pravidel, který sněmovna přijala. Vláda původně navrhovala, aby ZP převedly k ČNB všechny účty.

Zika na Slovensku

ÚS: Ochrana práv duševně postižených

3. BŘEZEN – Republikánský favorit na preziden-

– Soudy by měly lidem s duševním postižením ustanovovat advokáty, kteří náležitě zajistí ochranu jejich práv. Doporučení vyslovil Ústavní soud (ÚS) v nálezu, jímž se zastal ženy s omezenou svéprávností. Duševně postižená žena čelila žalobě Vojenské nemocnice Olomouc kvůli neuhrazeným poplatkům za pobyt na záchytce. Požádala Okresní soud v Šumperku o ustanovení právního zástupce z řad advokátů. Soud jí ale nevyhověl s vysvětlením, že předmět řízení není natolik složitý, aby vyžadoval zastoupení advokátem. Nález ÚS zdůraznil, že pokud se soudního řízení účastní člověk se zdravotním postižením nebo jiná zranitelná osoba, třeba dítě nebo cizinec, musejí soudy zpozornět a zvlášť dbát na dodržení všech práv. 2. BŘEZEN

– Slovensko má první případ viru zika, oznámil ministr zdravotnictví MUDr. Viliam Čislák, MPH, MBA. Jde o ženu, která byla tři dny hospitalizována po návratu z Jižní Ameriky. Podezření na virus potvrdila analýza vzorků v německé laboratoři. 2. BŘEZEN

Trump vs. Obamacare ta Spojených států Donald Trump zveřejnil návrhy na změny v americkém zdravotnictví, které zahrnují zrušení zdravotnické reformy současného demokratického prezidenta Baracka Obamy. Uvedly to zahraniční agentury. Jak známo, reforma zdravotního systému byla jednou z programových priorit prvního funkčního období Obamy. Její potřebnost odůvodňoval snahou zpřístupnit zdravotní péči desítkám miliónů Američanů bez zdravotního pojištění a potřebou zkrotit prudce rostoucí náklady na zdravotnictví. Kongres USA přijal zákon k reformě, zvané Obamacare, přes silný odpor republikánů v roce 2010. Vedoucí představitelé Republikánské strany tehdy uvedli, že republikáni budou i nadále pokračovat v boji za zrušení reformy. Nadcházející listopadové prezidentské volby jsou podle nich jiné referendem o Obamacare. RED, ČTK, NEW, HJ