AM Review 7/2016

amReview Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 29. března 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

7

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma vývoj nových léků

X. kongres primární péče 2016

Klinické studie v zemích 1 českých

Společný jmenovatel – „lékař první volby“

Téma personální situace

ČLK: Zdravotnictví 6 je personálně devastováno Den ledvin 2016

Česká nefrologie v evropském kontextu

36

„V současné době se rýsuje šance na státem podporovaný screening chronických nemocí ledvin u pacientů nad 50 let a do tohoto projektu vkládáme velké naděje.

Pokud se u části zachycených nemocných podaří předejít vývoji do terminálního selhání ledvin, vyžadujícího náhradu funkce ledvin, bude takový program vysoce nákladově efektivní.“

„Pokud budou praktičtí lékaři v diferenciální diagnostice dušnosti u svých pacientů myslet na idiopatickou plicní fibrózu, je absolutně nemožné, aby se s ní minuli.“

Sestra v ordinaci 18 praktického lékaře připraveno spolu s odborným časopisem pro nelékařské zdravotnické pracovníky Florence

hot news

Inzerce

Moderní léčba mění osud 12 pacientů s IPF – klíč k naději drží v ruce praktičtí lékaři

Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze

TBC v ČR: vakcín je dostatek, lůžek ubylo

9

41. angiologické dny 2016

39

„Stanu se menším a ještě 29 menším. Váš LDL-c...“

www.congress-live.eu

ON-LINE ZPRAVODAJSTVÍ Z VÝZNAMNÝCH KONGRESŮ

Aktuálně můžete sledovat webcasty z těchto odborných akcí:

PragueONCO

PragueONCO

27.–29. 1. 2016 | Prague

Na 7. pražském mezioborovém onkologickém kolokviu PragueONCO s podtitulem „Lékaři a sestry společně proti zhoubným nádorům“ byly diskutovány nejnovější poznatky z oboru onkologie. Natáčeli jsme přímo v české metropoli, tradičním dějišti akce, a přinášíme vám sestřih toho nejzajímavějšího, a to zejména z jednoho z nejdiskutovanějších témat – imunoonkologie.

Horizont událostí

ZA HORIZONTY LÉČBY DIABETU 8. prosince 2015 Praha, Brno, Plzeň

Léčit hyperglykémii v ČR umí lékaři skvěle.

Je čas podívat se dále – jak ještě mohou diabetologové změnit osud svých pacientů? Přinášíme Vám rozhovory a záznamy přednášek z odborné konference, které se týkaly především kardiovaskulárních cílů, a to nejen kardiovaskulárních komplikací a jejich minimalizace, ale dnes už i kardiovaskulárních výsledků.

K zhlédnutí jsou stále i záznamy vysílání z těchto a dalších kongresů:

Kongres o ateroskleróze

Symposium on Nephrology

3.–5. 12. 2015 | Špindlerův Mlýn

11.–12. 12. 2015 | Prague

Téma

téma

|

|

Téma vývoj nových léků

Iniciativa pro lepší spolupráci průmyslu a akademických partnerů?

3

Nově koncipované vzdělávání v nástavbovém oboru Veřejné zdravotnictví 7

|

Kongresová review

X. kongres primární péče 2016 Chyby a perspektivy moderní diagnostiky 15 Pertuse se vrací – ochranu skýtá očkování těhotných a kojenců

23

Prakticky o resuscitaci nejen pro praktiky 26 41. angiologické dny 2016 Jak na některá úskalí terapie NOACs Medicínská review

32

|

Za půlstoletí se doba spánku zkrátila o 2 hodiny

38

Nejasné příznaky = možný mnohočetný myelom

38

TBC v ČR: vakcín je dostatek, lůžek ubylo 39 Mikroflóra je jako otisk prstu

40

Inoperabilní či perzistentní/rekurentní CTEPH: první specifická farmakoterapie

44

O novele, která zásadně mění informační systém, ani neproběhla potřebná odborná diskuse 51 Pro lékařské praxe Revmatici žádají zlepšení přístupu k moderní léčbě aneb proč a nač je tu White Paper 54 Pro lůžková zařízení Většina mediků, kteří po promoci hodlají zůstat v ČR, chce pracovat v privátních nemocnicích 55 Vyřeší nedostatek sester změna jejich vzdělávání?

55

Personální inzerce

58

V tomto čísle také: Nežádoucí účinky léčiv SÚKL

61

AM R eview

z obsahu

1

|

Klinické studie v zemích českých Celosvětově jsou ročně objeveny tisíce slibných látek a provedeny desetitisíce preklinických a klinických studií. Jen nepatrný počet z testovaných léků ale nakonec zamíří do praxe. Vývoj každého z nich trvá 10–15 let a stojí 1–5 miliard dolarů. Už samo provedení klinické studie ale přináší prospěch všem zúčastněným – pacientům, zdravotníkům i výzkumníkům.

„Z 2250 studií, které v současnosti běží v celé Evropě, se do ČR ročně dostane na 400. Do nich se u nás ročně nabírá mezi 8000 až 10 000 pacientů. V běžících studiích v současné době může ČR mít lehce nad 20 000 pacientů. Lékařů, kteří se do nich zapojují, jsou u nás tisíce,“ upozornil Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), během dalšího dílu diskusního cyklu MEDialogy pořádaného 1. LF UK v Praze.

cování. Během registračního procesu se posuzují nejen bezpečnost, účinnost a kvalita přípravku, indikace, kontraindikace, dávkování a klasifikace pro výdej, ale i obsah příbalové informace a návrh textů na obal léčivého přípravku.

Podle Mgr. Dvořáčka se z 10 000 nově ­objevených sloučenin do předklinické fáze zkoušení dostane přibližně 250. Z nich zlomek postoupí do klinického hodnocení a jen 1 z 5 zkoušených léků, tedy 1 z 10 000 molekul objevených na začátku výzkumu, získá registraci a je uveŠance 1 : 10 000 den na trh. „Před 10–15 lety se říkalo, že nový Nejprve připomeňme některé základní infor- lék vyjde na 1 miliardu dolarů, z čehož asi 70 % mace. Jako klinická je označována část výzku- šlo na hodnocení bezpečnosti a účinnosti. Dnes mu, v níž je testovaný přípravek podáván lidem se pohybujeme spíše kolem 5–6 miliard.“ Fi– ve fázi I nepočetné skupině zdravých dobro- nančně nejnáročnější je vývoj biologických lévolníků, ve fázi II poprvé pacientům (malému čiv, které dnes tvoří asi 70 % nových léků. „Jepočtu) a nejhodnotnější jsou studie fáze III,­ jich testování si mohou dovolit jen největší gikteré nabírají už stovky a tisíce nemocných. Va- ganti farmaceutického průmyslu,“ poznamenal lidita studií fáze III roste, jsou-li mezinárodní, prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., přednosta multicentrické, randomizované a kontrolované Revmatologické kliniky 1. LF UK a ředitel Rev(placebem nebo léčbou s již prokázanou bez- matologického ústavu, Praha. „Vím o molekupečností a účinností). Ve fázi IV, prováděné le, která je testovaná u Alzheimerovy nemoci – po registraci, se pečlivě sledují výskyt nežádou- jedná se o biologický lék, jehož vývoj je tak nácích účinků, účinky léku při dlouhodobém uží- ročný, že bude stát zmíněných 5 miliard dolarů. vání, informace o možných interakcích s další- A výsledek je přitom v tuto chvíli velmi nejistý. mi léky.

Ale léčbu Alzheimerovy nemoci by ovlivnil fanÚčelem klinického hodnocení je prokázat bez- tasticky. Takže se dokonce spojí tři největší pečnost (fáze I) a účinnost (fáze II a III) testo- farmaceutické firmy, aby do tohoto rizika šly,“ vaného léku. Než bude registrován, musí obstát dodal. obvykle ve více mezinárodních, multicentricDo fáze III klinického hodocení v Evropě kých studiích na několika tisících účastníků. ročně postupuje kolem 3000 studií. A z nich Přísnější metodologická kritéria rovná se vyšší vzejde 41 nových registrovaných léků, jak konpravděpodobnost, že se získá odpověď platná statoval Mgr. Dvořáček. Právě fáze III jsou i nejnejen pro daný vzorek účastníků studie, ale častější klinická hodnocení uskutečňovaná i v širší populaci. Potřebný počet účastníků se v České republice, většinou bývají i mezinárodstanovuje s ohledem na zvolené cíle studie, po- ně organizované a multicentrické. V posledních užitou metodologii a následné statistické zpra- letech jsou klinická hodnocení nejvíce ­zaměřena

AM Review | číslo 7/2016, vyšlo 29. března 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 24. března 2016 | příští číslo vychází: 11. dubna 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 7 2016

na oblast onkologických, kardiovaskulárních či neurologických onemocnění. V roce 2015 posuzoval Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) 367 klinických studií, z čehož 60 % tvořily studie fáze III, 31 % hodnocení fáze II, zbytek připadl na studie fáze I (4 %) a IV (5 %), a dále 38 studií bioekvivalenčních, speciálních hodnocení, která se používají k prokázání shodných vlastností generických přípravků s přípravkem originálním.

Kdo je za realizací?

Zadavateli klinických hodnocení léčiv jsou nejčastěji jejich výrobci a dále profesionální organizace a agentury tvořené odborníky, kteří vyjednávají podmínky v jednotlivých státech. Klinické studie bývají rovněž součástí výzkumných záměrů akademických pracovišť. Žádosti o provedení klinického hodnocení v ČR musejí posoudit a schválit SÚKL a etické komise. Posuzuje se splnění požadavků na správnou klinickou praxi, jejíž principy musejí dodržovat všechna pracoviště, kde klinické hodnocení probíhá, a všichni pracovníci, kteří se na jeho provádění podílejí. Dále se hodnotí poměr možných rizik a přínosů léku pro pacienty, vědecké opodstatnění klinického hodnocení, kvalita používaných léků a další parametry.

Financování může mít více zdrojů. „V Evropě i v USA existují iniciativy, které umožňují kofinancování studií – třeba na přípravky pro léčbu vzácných onemocnění. V USA je to podle mého názoru trošku dál než v Evropě. Tam se vymýšlejí způsoby, jak kofinancovat studie, nebo se natahuje patentová ochrana u léků pro tyto skupiny pacientů,“ uvedl Mgr. Dvořáček.

Stoupá význam včasného záchytu pacienta. Vývoj nových léků se snaží vyhovět trendu individualizované medicíny – obnáší hledání konkrétněji působících přípravků. Většina z nově vyvinutých léků je podle Mgr. Dvořáčka určena pro velmi zúžené skupiny pacientů, kteří ale mnohem lépe na léčbu odpovídají.

V objektivu „hlídacích psů“

„Záměrem Evropské komise je, aby pacientů v klinických studiích bylo co nejvíce, abychom měli vysokou jistotu bezpečnosti a účinnosti,“ konstatoval Mgr. Dvořáček. Dopravit k pacientům nový lék je podle jeho názoru přesto pro průmysl čím dál těžší. „Inovativní léky posouvají hranice moderní medicíny. Mají-li i nadále pomáhat českým pacientům a potažmo i zdravotnickému a sociálnímu systému, je třeba, aby jejich posuzování probíhalo transparentně, spravedlivě a bez zbytečných odkladů,“ prohlásil. „V Evropě je nový trend – Evropská léková agentura chce zvýšit transparentnost, ve větší míře než dříve zveřejňovat detaily studií a v rámci racionality začíná požadovat i menší kohorty pacientů než v minulosti – třeba 8000 místo 10 000 pacientů. To ale přineslo tak obrovskou administrativní zátěž, že počet nových přípravků začal dramaticky klesat. A na druhou stranu je vyvíjen tlak na průmysl, aby přicházel s novými věcmi.“

Nad průběhem klinické studie ostře bdí několik „hlídacích psů“, jak kontrolní mechanismy označil prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK v Praze. „Prvním je přísné dodržování postupů lege artis, druhým průběžné auditování klinických studií nezávislými pracovníky, ‚hlídacími psy‘ jsou i vlastní etický rozměr a zájem farmaceutické firmy – přinést nové léčivo a chránit si vlastní dobré jméno.“ Mgr. Dvořáček ho doplnil: „Marketování léků a vývoj léků nejsou téměř vůbec propojeny.

Když půjdete do kterékoli z farmaceutických firem v ČR, zjistíte, že ti lidé vědí velmi málo o tom, co daná firma vlastně ve finále vyvíjí a v jaké fázi. Informováni jsou jednou za čas.

V naprosté většině případů jsou dnes studie zadávány centrálou – to ona říká ‚ano, ta studie na základě nějakých výsledků a studijní populace poběží v těchto 10 evropských zemích‘. Dalším ‚hlídacím psem‘ jsou špičkoví odborníci, kteří se klinických studií účastní.“ Ovlivnitelnost špičkových odborníků farmaceutickým průmyslem prof. Pavelka téměř vyloučil. Jako důvody uvedl publikaci studie v nejprestižnějších odborných časopisech, kde prochází revizí mnoha odborníků, dále přednášení výsledků na velkém kongresu a posuzování výsledků obrovskou revizí v regulačních agenturách (EMA, FDA). „Nedovedu si představit, jak by za těchto podmínek mohlo dojít k jakémukoli zmanipulování,“ prohlásil prof.

Pavelka. Posuzování může být složité, případů, kdy EMA a FDA rozhodou při posuzování nového léku odlišně, je ale minimum. Podle prof.

Pavelky se to stává například v situacích, kdy by naprosto nezvratný průkaz přineslo 10leté sledování, avšak k dispozici jsou pouze 2letá data, a další vývoj lze tedy jen predikovat na základě nepřímých důkazů.

Cui bono?

Klinická hodnocení jsou prospěšná pro všechny – pacienty, lékaře i výzkum.

TO NEJLEPŠÍ PRO PACIENTY

Ve studiích se pacienti dostanou k léčbě, která se na trh v ČR dostane zřejmě až za 4–6 let, a navíc jsou léčeni na náklady farmaceutických společností. Tím i české zdravotnictví šetří částky, které by vynaložilo na léčbu těchto pacientů.

Hrazeny bývají i náklady spojené s novou diagnostikou, je-li nutná, a školením odborníků. Účast v klinické studii pacientovi nabízí vždy lékař. Na stránkách SÚKL je přehled probíhajících studií a i pacient může svého lékaře požádat o zařazení do studie. Účastníkem může být buď zdravý dobrovolník, nebo pacient, který musí splňovat zařazovací kritéria (mj. určitý zdravotní stav, určitá anamnéza, laboratorní výsledky ad.). Je povinen řídit se pokyny lékaře, dostavovat se na naplánované vizity, případně vést záznamy o užívání léků, vyplňovat dotazníky či deníky, jsou-li součástí dokumentace. Zařazení jednotlivých pacientů nebo zdravých dobrovolníků do klinického hodnocení musí být vždy podloženo podepsaným souhlasem, ten však pacient může kdykoli odvolat,

aniž by mu hrozila jakákoli penalizace. Závažné nežádoucí příhody podléhají hlášení do 24 hodin, a to jak investigátorovi, tak SÚKL. Zlepšení povědomí odborníků o novinkách v medicíně tak zlepšuje dostupnost moderní léčby pro pacienty. „Nemocné je nutné léčit podle poznatků vědy v rámci konceptu medicíny založené na důkazech. Jediný objektivní důkaz v tomto konceptu přináší randomizovaná, kontrolovaná studie,“ prohlásil prof. Pavelka. Přínosem pro pacienty či zdravé dobrovolníky je už to, že se před testováním nového léku podrobí komplexnímu vyšetření a jejich zdravotní stav je pravidelně sledován. „Stává se, že jen díky tomu byla včas odhalena nějaká závažná choroba, na niž by se patrně přišlo až mnohem později,“ doplnil.

Ochota pacientů nechat se zařazovat do studií je podle zkušeností prof. Pavelky různá. „Mám pacienty, kteří byli již v pěti, šesti stu­ diích a ptají se po dalších, a naopak i takové, kteří a priori novou léčbu zkoušet nechtějí,“ podotkl. Zdůraznil význam sdílení rozhodnutí o léčbě s pacientem.

PŘÍNOS PRO LÉKAŘE

Zdravotníkům klinická hodnocení umožňují, aby se vzdělávali a seznamovali s novými trendy. „Mnohem dříve se dostanou k nejnovějším poznatkům, naučí se nové techniky vyšetřování, interpretaci statistických dat atd. Pracují s novými principy – léčbou k cíli, pacientem v remisi atd. Odborníci často před studií jezdí na investigátorské mítinky, kde se nové technologie učí. Dostává se jim také možnosti podílet se na mezinárodních projektech v rámci klinického výzkumu a vzdělávání. Auditory jsou navíc přísně kontrolováni, aby se při vyšetřování a léčbě pacienta neodchýlili od zásad správné klinické praxe, a i to přispívá k tomu, že se z nich stávají zkušenější a kvalitnější lékaři. Lékař se zkrátka dostává do prostředí špičkové klinické medicíny a mělo by to na něj mít dopad i v běžné praxi,“ řekl prof. Pavelka.

PROSPĚCH PRO VĚDCE

Při klinickém zkoušení mohou být pozorovány i původně neočekávané účinky. Takové situace, ať se jedná o účinky žádoucí či nežádoucí, mohou zpětně ovlivnit další biomedicínský výzkum. „Pro akademické pracoviště se klinická studie stává zajímavou v situaci, kdy může napovědět, že existuje nějaký další biologický princip, který jsme dosud neznali. Průmysl pak ve svém vlastním zájmu podporuje nejen klinickou studii, ale i badatelský výzkum,“ upozornil prof. Šedo. 1. LF UK, v jejímž čele stojí, je v medicínském výzkumu nejvýznamnější vysokou školou v ČR – její výsledky představují 27 % sumy výsledků všech českých lékařských i jiných zdravotnických fakult. „Klinická hodnocení jsou i důkazem toho, jak důležitý je pro praxi základní výzkum, ale i jak významný může být zpětný dopad praxe do výzkumu,“ dodal. Tato zpětná vazba pak může výzkum dále a dále směrovat. Aplikace jeho výsledků pak posouvá možnosti medicíny. esr

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

Téma Financování vědy a výzkumu

|

Iniciativa pro lepší spolupráci průmyslu a akademických partnerů?

Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) a Technologická agentura ČR (TA ČR) podepsaly memorandum o spolupráci s cílem zvýšit zapojení českých výzkumníků do mezinárodních projektů prostřednictvím vzájemné podpory informačních a propagačních aktivit.

Nemá jít přitom jen o podporu výzkumu a vývoje léčiv a léčivých prostředků, ale také o aktivní propagaci spolupráce mezi výzkumem a soukromou sférou. Podle Mgr. Jakuba Dvořáčka, výkonného ředitele AIFP, je českým badatelům otevřeno mnoho příležitostí pro spolupráci s týmy z celého světa a s partnery z akademické sféry i z průmyslu, ale často o nich nevědí. „Takovým příkladem je třeba celo­ evropská iniciativa IMI 2, která pravidelně vyhlašuje výzvy k podpoře výzkumu v oblasti farmacie, spojené s částkami v řádech stovek miliónů korun,“ dodal. Podle Ing. Rut Bízkové, předsedkyně TA ČR, je spolupráce s asociací mj. příležitostí pro využití znalostí, které z managementu výzkumu členové AIFP mají, a pro

hledání nových cest podpory aplikovaného ­v ýzkumu.

Aktuálně jsou otevřeny dvě výzvy iniciativy IMI 2, zaměřené na bezpečnost léků, neurologické poruchy, chronickou bolest, oční onemocnění, léčbu dětských onkologických ­pacientů, využití big data v klinickém výzkumu nebo na ebolu. Celkem je v nich alokováno 4,3 mld. korun.

Jak vnímají aktivitu AIFP a TA ČR ti, kterých se to týká?

Redakce AM Review oslovila představitele akademických a vědeckovýzkumných institucí, zda by využili uvedené iniciativy k přístupu k finančním prostředkům na výzkum.

Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK v Praze Myšlenka spolupráce TA ČR a AIFP je užitečná a zcela logická. Ačkoliv je biomedicína pouze jednou oblastí širokého portfolia zájmů TA ČR, aplikovaná medicína tvoří významný a úspěšný segment naší vědy, a má tedy nejen agentuře co nabídnout. Je proto nepochybné, že „rozšiřování komunikační cesty“ mezi farmaceutickým průmyslem a TA ČR usnadněním jejich spolupráce a vzájemnou informovaností je krokem správným směrem. Předpokládám, že pomůže hledání adresátů služeb a výsledků naší aplikované vědy na nadnárodní úrovni, a tím rozvoji, prosperitě, ale i publicitě naší vědy obecně. Je ovšem potřeba mít trvale na paměti po-

Inzerce

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

1

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Janumet® 50 mg/850 mg a 50 mg/1 000 mg potahované tablety (50 mg sitagliptinum a 850 nebo 1 000 mg metformini hydrochloridum v jedné tabletě). Terapeutické indikace: spolu s dietními a režimovými opatřeními ke kontrole glykémie u dospělých pacientů s DM 2, kteří nejsou adekvátně kompenzováni pomocí dietních a režimových opatření a maximální tolerovanou dávkou samotného metforminu, nebo u pacientů, kteří jsou již léčeni kombinací sitagliptin a metformin v jednotlivých tabletách. Janumet je též indikován v kombinaci se sulfonylureou (SU) nebo v kombinaci s thiazolidindionem (TZD) spolu s dietními a režimovými opatřeními, pokud maximální tolerovaná dávka metforminu a sulfonylurey nebo TZD neposkytuje adekvátní kontrolu glykémie. Janumet je též indikován v kombinaci s inzulinem jako doplněk k dietním opatřením a cvičení ke zlepšení kontroly glykémie u pacientů, pokud stabilní dávka inzulinu a metforminu samotných neposkytuje odpovídající kontrolu glykémie. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma; středně těžká nebo těžká porucha funkce ledvin; akutní stavy, které mohou narušit renální funkce; akutní nebo chronické onemocnění, které může způsobit tkáňovou hypoxii; poškození jater; akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus; kojení. Dávkování a způsob podání: 2x denně p.o. v průběhu jídla. Obvyklá zahajovací dávka musí obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně plus již užívanou dávku metforminu. Pokud je Janumet užíván v kombinaci s SU nebo inzulinem, může být potřebná dávka SU nebo inzulinu nižší, aby se snížilo riziko hypoglykémie. U pacientů s mírným poškozením ledvin není nutná úprava dávkování. Bezpečnost a účinnost přípravku Janumet u dětí a dospívajících od narození do 18 let nebyla stanovena. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Při podezření na závažnou hypersenzitivní reakci na sitagliptin přerušte podávání přípravku Janumet. V poregistračním období byly spontánně hlášeny případy akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Janumet a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale závažná metabolická komplikace v důsledku kumulace metforminu. V případě výskytu jakéhokoliv typu acidózy je třeba podávání přípravku Janumet ihned přerušit a zahájit vhodná korektivní opatření. V průběhu léčby je třeba pravidelně sledovat sérové koncentrace kreatininu. Přípravek Janumet je třeba vysadit 48 hodin před elektivním chirurgickým zákrokem za použití celkové, subarachnoidální nebo epidurální anestezie. Janumet by neměl být nasazen dříve než 48 hodin po zákroku a pouze po ověření normální funkce ledvin. Janumet se musí vysadit před vyšetřením nebo v době vyšetření pomocí kontrastních látek s obsahem jódu a znovu nasadit 48 hodin po vyšetření a pouze po ověření normální funkce ledvin.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Sitagliptin – riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké. Metformin – pití alkoholu musí být vyloučeno. Doporučuje se pečlivé monitorování glykemické kontroly, pokud se souběžně podávají kationtové léčivé přípravky, které se eliminují renální tubulární sekrecí.

Je třeba provádět častější kontroly krevní glukózy při léčbě glukokortikoidy, diuretiky, beta-2-agonisty a ACE inhibitory.

Těhotenství a kojení: Janumet se nesmí podávat v průběhu těhotenství ani kojení. Nežádoucí účinky: S přípravkem Janumet tablety nebyly provedeny žádné terapeutické klinické studie, ale byla prokázána jeho bioekvivalence se sitagliptinem a metforminem podávanými současně. Nejčastěji hlášenými NÚ byly nauzea, zvracení, flatulence, zácpa, bolest hlavy a sucho v ústech. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU a inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny následující nežádoucí účinky (četnost není známa): reakce přecitlivělosti včetně anafylaxe, intersticiální plicní nemoc, angioedém, vyrážka, kopřivka, kožní vaskulitida a exfoliativní kožní stavy včetně Stevens-Johnsonova syndromu, pankreatitida, artralgie, myalgie, bolesti v končetinách a zádech, zhoršení renálních funkcí včetně akutního selhání ledvin, pruritus, bulózní pemfigoid a artropatie. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení nebo obsluze strojů je třeba mít na paměti, že při použití sitagliptinu byly hlášeny případy závratí a somnolence. Pacienti mají být upozorněni na možnost hypoglykémie při kombinaci s SU či inzulinem. Druh obalu a velikost balení: Neprůhledné blistry (PVC/PE/PVDC a hliník). V ČR je k dispozici balení po 56 a 196 potahovaných tabletách. Uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie.

Reg. čísla: EU/1/08/455/001 – 22. Datum první registrace: 16. 7. 2008 Poslední revize textu: 28. 1. 2016 Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným Souhrnem údajů o přípravku, který naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Janumet. 2. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes [published online ahead of print June 8, 2015]. N Engl J Med. 2015:1–11. doi:10.1056/NEJMoa1501352. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

03-2017- DIAB-1165685-0003

4 Téma AM Review 7 2016

jem partnerství, jehož základním obsahem je hledání a naplňování společného zájmu a následného férového sdílení dosažených benefitů těmi, kdo do nich vložili své prostředky, invenci a úsilí.

Prof. RNDr. Jaroslav Koča, DrSc., vědecký ředitel CEITEC Vzájemnou spolupráci AIFP a TA ČR, která ústí ve větší otevřenost a lepší informovanost výzkumných pracovníků o aktivitách a příležitostech v rámci IMI, samozřejmě vnímáme jako přínosnou. Podle našeho názoru však k výraznějšímu nárůstu žadatelů o atraktivní finanční prostředky ve výzvách IMI dojde zejména tehdy, když budou čeští vědci více konkurenceschopní, napojeni na širokou síť interdisciplinárních spolupracovníků v zahraničí, a tedy schopni vyhovět náročným požadavkům komerčních partnerů z konsorcia AIFP. Očekávání a nároky kladené na uchazeče o grant, formulované ve výzvách IMI, jsou většinou českých vědců považovány za velice ambiciózní. Jednotlivá témata výzev jsou dosti úzce specificky zaměřena – obojí to může být určitou bariérou pro úspěšnou účast českých vědců v iniciativě IMI. Ze strany Středoevropského technologického institutu (CEITEC) došlo v posledních dvou letech ke třem pokusům zapojit se do mezinárodních konsorcií ve třech různých IMI výzvách.

Ve dvou případech šlo o neúspěšné projekty a v posledním případě je projekt stále v eva­ luaci. Obě naše žadatelky jsou velice zkušené vědkyně, které během své kariéry sklízejí úspěch v mezinárodní vědecké komunitě a vybudovaly si poměrně širokou síť kontaktů v zahraničí i komerční sféře. Právě ony jsou typickými představitelkami cílové skupiny pro žadatele v ambiciózních výzvách IMI. Bohužel do této úzce vyprofilované skupiny na českém poli VaVaI spadá jen málo osobností, proto nelze očekávat masový zájem o aktivity AIFP. Budoucí plány asociace nadále monitorujeme a věříme, že naši vědci budou projevovat zájem o IMI výzvy, což bude záležet především na jejich tematickém zaměření a kompetenci plnit jejich požadavky. Pokud by ale partnerství AIFP a TA ČR znamenalo například rozšíření spektra výzev agentury o biomedicínsky či biotechnologicky zaměřená témata, pak by to jistě bylo přijato s povděkem.

Doc. PharmDr. Tomáš Šimůnek, Ph.D., děkan Farmaceutické fakulty UK Spolupráci AIFP a TA ČR jednoznačně vítám a podporuji. Výzkum léčiv patří díky objevům prof. Holého mezi historicky vůbec nejúspěšnější oblasti aplikovaného výzkumu v ČR. Před dvěma lety obě české farmaceutické fakulty i další výzkumné instituce velmi pobouřila koncepce nově ustavené Agentury pro zdravotnický výzkum ČR (AZV), která nezahrnula tato témata do zvláštního panelu. První dva ročníky soutěží AZV při daném složení panelů jasně ukázaly, že projekty farmaceutického, farmakologického či toxikologického zaměření jsou v konkurenci lékařského klinického výzkumu

značně znevýhodněny. Podpora účinné spolupráce výzkumných organizací a firem je ve farmacii důležitější než kde jinde – vzhledem k obrovské finanční náročnosti je posun od nadějné molekuly směrem k léčivu bez průmyslového kapitálu nemožný. Držím tedy palce, aby se deklarovaný záměr podařilo naplnit, aby společné aktivity TA ČR a AIFP účinně podpořily aplikovaný výzkum v ČR a někdy v nedaleké budoucnosti jsme se opět dočkali objevu alespoň vzdáleně srovnatelného s virostatiky prof. Holého!

Prof. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc., děkan LF UK v Plzni Vnímám navázání spolupráce AIFP a TA ČR jednoznačně pozitivně. Myslím si, že v České republice existuje významný potenciál výzkumných pracovníků, zkušených lékařů a farmaceutů, kteří pracují v oblasti výzkumu a vývoje léčiv a léčivých přípravků a podílejí se na jejich klinickém vyhodnocení. Zavádění nových léků a moderních léčebných postupů předpokládá spolupráci mnoha týmů i mimo oblast medicíny. Tyto týmy je potřeba sladit a naučit se komunikovat.

Na lékařské fakultě v Plzni jsou týmy, které se podílejí na přenosu výsledků základního výzkumu do medicínské praxe. Jsou realizovány prostřednictvím AZV, Grantové agentury ČR, finančních prostředků z MŠMT a dalších. Projekty se týkají zejména léčení a prevence chorob, hledání nových diagnostických postupů i nových látek jako potenciálních léčiv. V rámci TA ČR řeší v současné době MUDr. L. Bolek, Ph.D., společně s Ing. Jiřím Dejmekem, oba z Ústavu biofyziky, projekt, který se zabývá konstrukcí funkčního vzorku a přípravou prototypu přístrojové komponenty, na základě které lze konstruovat laboratorní přístroje pro výrobu hlavně chladicí vody. Konstrukce je již chráněna užitným vzorem a zároveň probíhá patentové řízení. Memorandum o spolupráci AIFP a TA ČR přináší nové možnosti a výzvy pro naše badatele. Za přispění evropských strukturálních fondů jsme postavili a v roce 2014 otevřeli Biomedicínké centrum, vybavené nejmodernějšími přístroji. To nám umožní prohloubit potenciál pro rozvoj našich vědeckých a aplikačních aktivit v biomedicíně a zefektivnit­ pre- a postgraduální výuku.

Dr. Gorazd B. Stokin, MSc., Ph.D., vedoucí FNUSA-ICRC Čím více informací a podpory při navazování kontaktů s akademickými a průmyslovými partnery a získávání výzkumných grantů, tím lépe. Nejde však jen o peníze – spolupráce se zahraničními institucemi je důležitá také pro stimulaci nových myšlenek, rozšíření obzoru a získání nového pohledu na věc. Výzkum je dnes mezinárodní záležitostí, na malém hřišti to člověk většinou moc daleko nedotáhne. Naše centrum se snaží o co možná nejtěsnější propojení a co nejrychlejší přenos výsledků výzkumu do lékařské praxe, aby z naší práce měli pacienti co nejdříve prospěch.

Jako člen většího konsorcia jsme podali přihlášku projektu do Innovative Medicines Ini­ tiative, ale zatím nebyly ohlášeny výsledky. Máme zájem ucházet se o další granty, např. pro výzkum neurologických poruch nebo onkologických onemocnění u dětských pacientů. Pokud nám AIFP a TA ČR pomůžou zapojit se do konsorcií zájemců, budeme velmi rádi. Na spolupráci připraveni jsme a máme nové vybavení a kvalitní mezinárodní výzkumné týmy. Od TA ČR jsme dosud získali 2 granty v hodnotě přes 20 mil. korun a připravujeme další přihlášky. Doufám, že budeme úspěšní, návrhy, které jsem viděl, jsou kvalitní.

Doc. MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D., proděkanka pro vědu, výzkum a zahraniční vztahy LF OU Iniciativu AIFP a TA ČR vnímáme v tomto okamžiku jako aktivitu, která může překlenout informační bariéry mezi vědeckovýzkumnými institucemi a soukromou sférou. Pro kvalitní startupy a jejich životaschopnost ve stávajícím konkurenčním prostředí by mohla tato forma spolupráce přinést kvalitní výstupy. Je ale zřejmé, že konkrétní realizace je ovlivněna možnostmi a podmínkami dané výzkumné organizace. LF OU dosud této formy spolupráce nevyužila, nicméně v budoucnu bychom se jí nebránili, a to zejména v návaznosti na chystané vědeckovýzkumné projekty.

Prof. MUDr. RNDr. Miroslav Červinka, CSc., děkan LF UK v Hradci Králové Uvedené „Memorandum“ dává příslib a potenciál prohloubení vědecké spolupráce. K tomu, aby bylo skutečně prospěšné, musejí následovat další a konkrétní kroky. Memorandum samo pro získání nových projektů a s nimi nových financí na výzkum ještě nestačí. Pokud budou naší fakultě nabídnuty vhodné příležitosti a vhodná témata vědecké spolupráce s komerční sférou, rádi jich využijeme.

S aplikovaným výzkumem má naše fakulta již zkušenosti – v loňském roce zde bylo realizováno pět projektů (čtyři v programu TA ČR GAMA a jeden v programu TA ČR ALFA). ­Podáváme i několik patentů a užitných vzorů ročně. Ve snaze o vstup do konsorcií podávaných v rámci IMI jsme však bohužel neuspěli.

Budeme rádi, pokud memorandum přispěje k dalšímu rozšíření vědeckých projektů naší fakulty.

Prof. MUDr. Pavel Martásek, DrSc., ředitel BIOCEV S AIFP jsme již delší dobu v kontaktu a spolupracujeme například při propagaci výzev IMI mezi našimi výzkumnými týmy. Nově navázanou spolupráci AIFP a TA ČR vnímáme pozitivně a věříme, že přispěje k užšímu propojení inovativních farmaceutických firem s vědeckovýzkumnými institucemi. Výzkumné týmy BIOCEV využívají mnoha tuzemských i mezinárodních možností podpory, proto je i tato nově vzniklá iniciativa velkou příležitostí, kterou vítáme. n

CHCETE SVýM PACIENTůM NABíDNOUT NĚCO NAVÍC? Všem svým klientům přispěje VZP ... až 2 500 Kč na: n

odvykání kouření náhradní nikotinovou léčbou indikovanou lékařem z Centra pro závislé na tabáku nebo doporučenou odborným konzultantem České lékárnické komory

... až 1 000 Kč na: n

cestovní očkování (na očkovací látku proti vzteklině, japonské encefalitidě, břišnímu tyfu, žluté zimnici či choleře)

... až 650 Kč na: n

vakcínu proti klíšťové encefalitidě

... až 500 Kč například na: n n n

n

očkování nehrazená ze zdravotního pojištění snížení obezity pod dohledem obezitologa či nutričního odborníka vyšetření kožních znamének dermatoskopem jako prevenci melanomu vybrané zdravotnické prostředky pro diabetiky

Nastávajícím maminkám VZP nabízí dalších až 1 000 korun například na: n n

prvotrimestrální screening kurzy přípravy k porodu

Kompletní nabídku příspěvků, které VZP pro letošek připravila pro své klienty, najdete na www.klubpevnehozdravi.cz.

Pozn.: Pro čerpání příspěvků musí být klient VZP též členem Klubu pevného zdraví.

6 Téma AM Review 7 2016

|

Téma personální situace

|

ČLK: Zdravotnictví je personálně devastováno Česká lékařská komora (ČLK) zesiluje v posledním období svou dlouhodobou kampaň, usilující o změnu platových, pracovních, ale i vzdělávacích podmínek lékařů. Za stávající situace totiž podle vlastního vyjádření nemůže plnit svou úlohu garanta kvality lékařské péče a strážce etiky výkonu lékařského povolání.

Komora hovoří o „personální devastaci“ českého zdravotnictví a doprovází toto tvrzení čísly.

Nejfrekventovanější cifrou je 7,1 %, neboli procento HDP, které ČR dává na zdravotnictví, které patří k nejnižším v Evropě a které zapříčiňuje podfinancovanost našeho zdravotnictví.

Zdravotníci se podle slov prezidenta ČLK MUDr. Milana Kubka stali „sponzory“ zdravotnictví, jehož zdánlivě vysoká efektivita pramení z nízké ceny lidské práce a z enormního pracovního vytížení zdravotníků. „Lékaři čím dál intenzivněji ‚hlasují‘ nohama, neboli odcházejí za důstojnějšími podmínkami do zahraničí. To automaticky zvyšuje rychlost ‚spirály smrti‘ – čím méně zůstává v nemocnici zaměstnanců, tím jsou přepracovanější a tím spíše odejdou,“ říká M. Kubek.

Kolik chybí doktorů

Podle údajů ČLK pracuje například ve Velké Británii 1266 českých lékařů, v Německu 942, V Rakousku 106. Naproti tomu v českých krajských nemocnicích (bez Prahy) jich k letošnímu 1. březnu chybělo 826 (Středočeský 96, Jihočeský 41, Plzeňský 57, Karlovarský 32, Ústecký 46, Liberecký 48, Královéhradecký 54, Pardubický 58, Vysočina 68, Jihomoravský 91, Olomoucký 57, Moravskoslezský 124, Zlínský 54).

Komora vyzývá premiéra

Z pověření představenstva a předsedů okresních sdružení ČLK napsal MUDr. Milan Kubek 2. března premiéru Mgr. Bohuslavu Sobotkovi – mj. uvedl: „Na lékařských fakultách sice promuje každoročně cca 1000 lékařů, avšak 200 z nich odchází do zahraničí, aniž by začalo v ČR pracovat.

Ročně navíc odchází cca 200 lékařů, kteří již praxi mají. Často jde o plně kvalifikované mladé lékaře. Pracující lékaři kvůli tomu stárnou. Zatímco v roce 1995 bylo mezi pracujícími lékaři 10 % Ta b . 1

Zdroj: ČLK

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Lékaři – demografický strom n muži

2003 70+ 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 –29 8 %

n ženy

2013

70+ 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 –29 6 %

4 %

2 %

0 %

2 %

4 %

6 %

8 %

10 %

starších 60 let, nyní tvoří tito nejstarší kolegové a kolegyně téměř čtvrtinu (...) Řada regionálních nemocnic je personálně zdevastovaná a zcela závislá na nejisté práci cizinců. Zavírají se klíčová oddělení, např. okresní interny či pediatrie.

V mnoha místech občané marně shání praktické lékaře. (...) Nedostatek peněz, nedostatek lékařů i ostatních zdravotníků jsou spolu s porušováním zákonů příčinou krize českého zdravotnictví, která se projevuje poklesem dostupnosti, kvality a bezpečnosti zdravotních služeb pro občany.

Za kvalitu zdravotnictví zodpovídá občanům celá vláda, nikoliv pouze resortní ministr. ČLK nemůže nečinně přihlížet rozpadu českého zdravotnictví, proto voláme v zájmu pacientů a všech občanů k odpovědnosti, pane premiére, Vás a Vaším prostřednictvím celou Vládu ČR,“ apeluje M. Kubek.

Komora žádá

V dalším textu prezentuje stavovská organizace své návrhy a požadavky, např.: pravidelnou valorizaci platby za státní pojištěnce, která by postupně měla dosáhnout poloviny odvodu za zaměstnance s průměrnou mzdou. Každý občan

8 %

6 %

4 %

2 %

0 %

2 %

4 %

6 %

8 %

10 %

by měl platit pojistné odpovídající jeho příjmům.

Zavedení tzv. zdravotní daně na tabák a na alkohol.

Právo pacienta na svobodnou volbu lékaře a poskytovatele zdravotních služeb. Spravedlnost v úhradách, tedy hlavně přeměnu seznamu výkonů v reálný ceník s postupnou valorizací ceny lidské práce o 10 % každý rok.

Zvyšování platů lékařů a ostatních zdravotníků minimálně o 10 % každý rok a zároveň novelou zákoníku práce sjednocení způsobu odměňování zaměstnanců všech nemocnic a léčeben, které mají smlouvy se zdravotními pojišťovnami, podle státních tarifních tabulek, příp. s vytvořením speciální platové tabulky pro zdravotníky.

Zjednodušení specializačního vzdělávání lékařů se zvýšením jeho intenzity a kvality.

Novelu zákona o zdravotních službách, která by lékařské komoře dala právo kontrolovat personální zajištění lékařských zdravotních služeb a umožnila komoře ukládat opatření k nápravě nedostatků.

TOP Více k tématu také na straně 55.

Ta b . 2

Zdroj: ČLK

Registr lékařů

Emigrace lékařů Certifikát Certifikát o profesní o nečlenství bezúhonnosti v ČLK 263 50 272 64 557 135 501 172 339 207 330 193 361 199 354 209

Zdroj: ÚZIS

Celkem 313 336 692 673 546 523 560 563

Soukromí lékaři Zaměstnanci celkem Absolventi (0.–2. rok) Ostatní zaměstnanci Vedoucí lékaři Důchodci nepracující Mateřská dovolená Ostatní Celkem

2013 Muži 5 398 13 529 1 354 9 768 2 407 2 311 6 518 21 762

Ženy 7 503 15 239 2 733 11 412 1 094 3 844 2 760 493 29 839

Celkem 12 901 28 768 4 087 21 180 3 501 6 155 2 766 1 011 51 601

2015 Muži 5 307 13 525 1 003 10 060 2 462 2 407 7 516 21 762

Ženy 7 458 15 408 2 082 12 147 1 179 4 193 2 901 496 30 456

Celkem 12 765 28 933 3 085 22 207 3 641 6 600 2 908 1 012 52 218

Téma 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

Téma postgraduální vzdělávání

|

Nově koncipované vzdělávání v nástavbovém oboru Veřejné zdravotnictví Koncem loňského roku zveřejnilo ministerstvo zdravotnictví nové znění vzdělávacího programu certifikovaného kursu (nástavbového oboru) Veřejné zdravotnictví (viz Věstník MZ ČR, částka 18/2015).

Je tím plně nahrazeno původní znění programu z roku 2005 (viz Věstník MZ ČR, částka 5/2005).

Cílem vzdělávání v nástavbovém oboru je získání teoretických znalostí a praktických dovedností v oboru veřejného zdravotnictví (Public Health), potřebných k výkonu řídicích a manažerských funkcí v systému poskytovatelů zdravotních služeb a prosazování zdravotnické politiky v oblasti ochrany a podpory zdraví. Absolvování kursu ale není podmínkou pro výkon vedoucích funkcí ve zdravotnictví.

Vzdělávání v tomto oboru se mohou účastnit i nelékařští zdravotničtí pracovníci a jiní pracovníci ve zdravotnictví s ukončeným magis­terským vysokoškolským vzděláním s tím, že jejich studium není ukončeno závěrečnou zkouškou, ale je jim vystaven diplom o úspěšném absolvování.

Podmínkou pro zařazení lékaře do studia veřejného zdravotnictví je získání specializované způsobilosti v jakémkoli základním oboru specializačního vzdělávání.

Studium se uskutečňuje při výkonu lékařského povolání formou celodenní průpravy v rozsahu odpovídajícím stanovené týdenní pracovní době (podle zákoníku práce). Může probíhat i jako rozvolněná příprava, tj. při nižším rozsahu, než je týdenní pracovní doba. V tomto případě celková délka, úroveň a kvalita nesmí být nižší než v případě celodenní průpravy. Celková délka přípravy v oboru veřejného zdravotnictví je v minimální délce 24 měsíců.

Teoretická část specializovaného výcviku

Hlavní formou výuky jsou pětidenní kursy (moduly). Probíhají ve 14 soustředěních, z nichž zpravidla 4 dny jsou věnovány vlastní výuce a 1 den konzultacím, individuálnímu studiu a praktickým stážím u různých poskytovatelů zdravotních služeb, ve vzdělávacích institucích a v zařízeních ochrany a podpory veřejného zdraví.

Prvních 13 modulů je soustředěno do 18 měsíců přípravy (cca po 4týdenních intervalech), 6 měsíců je vyhrazeno pro individuální zpracování závěrečné práce, pro konzultace, příp. náhradní účast za neabsolvované moduly k dosažení potřebných kreditů, pro účast na volitelných kursech nebo na absolvování praktických stáží. Modul 14. je věnován veřejné obhajobě závěrečných prací přibližně 1 měsíc před vlastní závěrečnou zkouškou.

Obsah modulů

Moduly probíhají v akreditovaných zařízeních, jimiž jsou poskytovatelé zdravotních služeb nebo vzdělávací instituce, které se zabývají zdravotnic-

tvím, nebo zařízení ochrany a podpory veřejného zdraví, které získá oprávnění k uskutečňování teoretické části vzdělávacího programu, musí být akreditováno (viz par. 13 zák. č. 95/2004 Sb.). ­Minimální kritéria akreditovaného zařízení jsou dána splněním odborných, provozních, technických a personálních předpokladů.

Modul I.: Úvod do veřejného zdravotnictví.

Obor veřejné zdravotnictví a jeho současné pojetí. Zdraví a nemoc: pojmy a jejich historicky podmíněné chápání, biologické, psychické a sociální souvislosti, etické aspekty zdraví. Determinanty zdraví, jejich povaha a dynamika. Současné prioritní determinanty zdraví obyvatel ČR. Dosavadní vývoj a současný obraz zdravotního stavu obyvatel ČR, jeho mezinárodní konfrontace a perspektivní vývojové tendence. n

Modul II.: Zdravotnická legislativa.

Systém zdravotnického práva, vybrané otázky právní teorie. Autonomie pacienta a její limitace.

Ochrana soukromí a poskytování informací ve zdravotnictví. Povinnosti zdravotnických pracovníků, náležitá odborná úroveň (lege artis).

Specifické zdravotní služby (zásahy na reprodukčních orgánech, odnímání tkání a orgánů, ověřování nových poznatků). Ochrana a podpora veřejného zdraví, legislativa. Česká lékařská komora, Česká lékárnická komora, Česká stomatologická komora, práva a povinnosti členů komory. Právní odpovědnost ve zdravotnictví: veřejnoprávní (trestní, správní, disciplinární), soukromoprávní, zejména pracovněprávní. Základní instituty pracovního práva, vznik a zánik pracovněprávního vztahu, práva a povinnosti zaměstnance. Veřejné zdravotní pojištění, vybrané problémy, práva a povinnosti pojištěnce.

Problematika závazkových vztahů ve zdravotnictví a veřejné zakázky. Evropské právo, vybrané problémy, přeshraniční zdravotní péče. n

Modul III.: Zdravotní politika.

Pojem, cíle, strategie a nástroje zdravotní politiky. Vývoj evropské a české zdravotní politiky.

Současné problémy české zdravotní politiky.

Evropské strategie Světové zdravotnické organizace pro 21. století a jejich promítnutí do zdravotní politiky ČR, Zdraví 2020. Evropské zdravotní systémy. Regionální zdravotní politika.

Organizace zdravotních služeb s ohledem na chronická onemocnění. Léková politika a problematika prostředků zdravotnické techniky. n

Modul IV.: Vzdělávání a výzkum ve zdravotnictví.

Vzdělávání pracovníků. Specifické aspekty postgraduálního vzdělávání v oblasti veřejného zdravotnictví. Věda a výzkum ve zdravotnictví České republiky v kontextu s mezinárodními výzkumnými programy. Organizace výzkumu v resortu zdravotnictví – IGA MZ ČR, Agentura pro zdravotnický výzkum České republiky (AZV ČR). Specifické aspekty výzkumu v oblasti veřejného zdravotnictví.

Evidence Based Medicine a Evidence Based Public Health. Informační zdroje na internetu, praktická práce s databázemi. Prezentace projektů závěrečné práce. Sociologie ve zdravotnictví a sociologické metody ve zdravotnictví. n

Modul V.: Ekonomické teorie a zdravot­nictví.

Vývoj evropského ekonomického myšlení 21. století. Makro a mikroekonomické přístupy.

Neoliberální a neokeynesiánské přístupy. Institucionální ekonomie. Teorie racionálních očekávání. Teorie her a ekonomie. Veřejná ekonomie. Veřejný a soukromý sektor v ekonomických vztazích ve zdravotnictví. Zajištění dlouhodobě udržitelného financování zdravotnictví i v období stárnutí obyvatelstva, integrace zdravotní a sociální péče. Integrace poskytování zdravotních služeb, přesun péče mimo nemocnice, moderní úhradové mechanismy. Ekonomické hodnocení zdravotnických programů. n

Modul VI.: Zdravotnický management.

Zásady řízení a jejich aplikace v řízení organizace zdravotního systému a poskytovatelů zdravotních služeb. Strategické řízení ve zdravotnictví. Řízení pomocí klíčových ukazatelů efektivity zdravotní péče. Personální management, teorie a praktický nácvik asertivních dovedností. Styly řízení, řešení konfliktů, týmová spolupráce. Management kvality zdravotní péče, ­problematika standardizace, certifikace a akreditace. Principy HTA (Health Technology Asses­ smentu). Zdravotní systém a jeho instituce. n

Modul VII.: Hygiena a epidemiologie.

Povaha faktorů zevního prostředí a jejich vliv na zdraví. Hodnocení rizika v životním prostředí.

Hodnocení zdravotních rizik, Evidence Based Public Health. Organizace a úkoly hygienické služby v systému péče o zdraví. Ochrana zdraví při práci, nemoci z povolání. Epidemiologie – n

8 Téma AM Review 7 2016

legislativa, situace, metodologie. Očkovací programy a jejich efekt. Ochrana a podpora zdraví, Zdraví 2020, prevence chronických neinfekčních chorob hromadného výskytu. Výživa a fyzická aktivita jako hlavní faktory podpory zdraví v jednotlivých životních etapách. Enviromentální zdraví – péče o zdravé životní prostředí.

Modul VIII.: Zdravotnická statistika a informatika.

Role a uplatnění statistiky a informatiky ve veřejném zdravotnictví. Základní statistické metody a jejich použití. Národní zdravotnický informační systém, nemocniční informační sys­ témy. Demografie a trendy populačního chování. Praktické využití informačního systému ve vybraných segmentech zdravotní péče a příklady databází pro uživatele. Problematika ochrany dat. Koncepce dalšího vývoje informační soustavy ve zdravotnictví. Nakládání se zdravotnickou dokumentací. n

Modul IX.: Prevence a podpora zdraví, komunitní péče.

Principy komunitního přístupu v péči o zdraví.

Národní programy péče o zdraví, mezinárodní programy EUPHA. Projekty WHO podpory zdraví orientované na komunitu (Zdravé město, Školy podporující zdraví, Bezpečné komunity, Nemocnice podporující zdraví) a jejich hodnocení a implementace v České republice. Prevence v oblasti významných skupin onemocnění (kardiovaskulární choroby, onkologická onemocnění, úrazy).

Zdravotní a sociální dlouhodobá péče. Sociomedicínské aspekty péče o zdraví seniorů a dětí, sociální zabezpečení a posudková činnost sociálního zabezpečení. Systém péče o ohrožené děti, funkce orgánů sociálně právní ochrany dětí. Sociální gerontologie. Návaznost zdravotní a sociální péče. n

Modul X.: Ekonomické koncepce zdravotnictví v České republice.

Vývoj ekonomické struktury zdravotnictví – instituce a vztahy. Veřejné zdravotnictví – klady a zápory, vývoj. Veřejné zdravotní pojištění. Sociální pojištění. Koncepce ekonomických regulací ve zdravotnictví z pohledu zdravotní politiky, lékové politiky a problematiky zdravotnických prostředků, zejména přístrojů. Ekonomika poskytovatelů zdravotních služeb, kteří mají oprávnění poskytovat zdravotní služby. Ekonomická strategie rozvoje zdravotnického zařízení, v němž je poskytovatel zdravotních služeb oprávněn poskytovat zdravotní služby. Klasifikační systémy ve zdravotnictví (např. DRG: Diagnoses Related Groups, MKN: Mezinárodní klasifikace nemocí). n

Modul XI.: Problematika komunikace v medicíně a zdravotnictví.

Komunikační technologie, kyberprostor, internet, intranet, „PR on line“. Externí a interní komunikace, techniky Public Relation, analýza mediální scény, tiskový mluvčí, tisková zpráva, tisková konference. Mediální trénink, moderování, facilitace, nácvik technik. Komunikace zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků s pacientem. Komunikace pracovn

níků ochrany a podpory zdraví k různým cílovým skupinám populace. Lobbying, fundraising.

Právní problematika komunikace.

Modul XII.: Aktuální problémy českého zdravotnictví.

Flexibilně inovovaný program, zaměřený na významné události ve sféře veřejného zdravotnictví a zdravotní politiky v průběhu dosavadního nástavbového vzdělávání. Aktuální priority českého zdravotnictví. Projekt, seznámení s přípravou závěrečné práce. n

Modul XIII. A a Modul XIII. B: Oba moduly jsou svým obsahem diferencovaně zaměřené na dva tematické okruhy volitelné podle pracovního zařazení a zájmu posluchačů.

Směr manažerský (povinně volitelný): Vybrané otázky financování zdravotnictví, veřejného zdravotního pojištění, ekonomiky zdravotnictví, organizace a řízení zařízení poskytovatelů zdravotních služeb. Marketing a management.

Směr prevence, podpory zdraví a komunitní péče (povinně volitelný): Péče o specifické populační skupiny v kontextu socioekonomických determinant a ekvity, věkové charakteristiky.

Možnosti a způsoby prevence a podpory zdraví v různých podmínkách, vymezené sociálními a věkovými charakteristikami. n

Modul XIV.: Veřejná obhajoba závěrečné práce.

I na tento modul je určeno 5 dnů. Připomeňme,že na přípravu a zpracování závěrečné práce, včetně konzultací atd. je vymezen časový úsek 6 měsíců. Obhajoba závěrečné práce probíhá před plénem ostatních frekventantů a konzultantů. n

Účast na dalších aktivitách

Vzdělávací program počítá s 5denní praxí zaměřenou na oblasti a témata, která budou předmětem při zpracování závěrečné práce. Dále program počítá minimálně s jednodenní praktickou stáží. Tyto položky jsou povinné.

Jako povinnou aktivitu definuje vzdělávací program kurs Lékařská první pomoc (3 dny), kurs Základy zdravotnické legislativy, etiky a komunikace (2 dny), jakož i kurs Prevence škodlivého užívání návykových látek a léčba závislostí (1 den), ovšem s následující regulací: Pokud školenec absolvoval kursy Lékařská první pomoc a Základy zdravotnické legislativy, etiky a komunikace v rámci jiného vzdělávacího programu v době ne delší než 5 let, nemusejí být absolvovány znovu a započítají se. Pokud školenec absolvoval kurs Prevence škodlivého užívání návykových látek a léčba závislostí v době ne delší než 10 let, nemusí být absolvován znovu a započítá se.

Dále program uvádí doporučenou účast na vzdělávacích aktivitách (kursech a seminářích): Účastníci vzdělávání si mohou vybrat z krátkodobých kursů Školy veřejného zdravotnictví ­IPVZ, které jsou uvedeny v Přehledu vzdělávacích programů IPVZ (legislativa, řízení, kvalita péče, regionální zdravotní politika, apod.), účast na těchto kursech je zahrnuta do kreditního ­systému.

Jde také o kursy, vědecké a vzdělávací akce garantované příslušnou odbornou společností nebo Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, nebo lékařskými fakultami nebo Českou lékařskou komorou nebo Českou stomatologickou komorou nebo Českou lékárnickou komorou nebo akreditovanými zařízeními aj.

Kreditní systém

Průběh vzdělávání v rámci nástavbového oboru Veřejné zdravotnictví je podložen kreditním systémem, postaveným tak, aby odpovídal požadavkům Evropské asociace škol veřejného zdravotnictví (ASPHER). Kredity jsou udělovány podle stanovených pravidel, jak za účast v základních modulech, tak za atestační práci, popřípadě též za praktické stáže a za účast na volitelných kursech: – 1 základní modul = 5 kreditů (1 den = 1 kredit, včetně dnů určených pro individuální konzultace a studium). Minimum: 3 kredity na každý základní modul znamená absolvování minimálně tří výukových dnů. Jeden až tři testy jsou součástí každého modulu z probrané látky, jejich úspěšné absolvování je podmínkou potvrzení kreditů za účast na povinných modulech.

Maximální počet je 70 kreditů.

– Volitelné kursy: 1 den kursu = 2 kredity.

– Praxe – nepovinný kurs: 1 den kursu = 1 kredit.

Každé akreditované zařízení vzdělávacího programu nástavbového oboru veřejné zdravotnictví si zvolí vhodný a struktuře vzdělávacího programu odpovídající kreditní systém. Kredity budou udělovány podle stanovených pravidel jak za účast v základních modulech, tak za závěrečnou práci, za praktické stáže a za účast na volitelných kursech.

Hodnocení vzdělávání v nástavbovém oboru

Vzdělávání probíhá pod vedením přiděleného školitele na akreditovaném zařízení. n P růběžné hodnocení školitelem: Probíhá během diskusí, seminářů, kursů a panelů, které jsou součástí jednotlivých modulů, při průběžné prezentaci postupu na zvoleném tématu závěrečné práce (cíl, metodický postup, pracovní hypotéza). n P ředpoklad přístupu k závěrečné zkoušce: Potvrzení o absolvování povinných modulů I.–XIV., event. i volitelných a získání stanoveného počtu kreditů; absolvování povinné praxe; předložení a veřejná obhajoba závěrečné práce.

Závěrečná práce a průběh studia odpovídá evropskému standardu Master of Public Health (MPH). Témata jsou volena s ohledem na aktuální potřeby a pracovní zařazení účastníka. Je určen konzultant, závěrečná práce se odevzdává nejpozději 2 měsíce před termínem závěrečné zkoušky. Potvrzení o absolvování kursů, vědeckých a vzdělávacích akcí. n V lastní závěrečná zkouška: Praktická část – veřejná obhajoba závěrečné práce.

Teoretická část – 3 odborné otázky, z toho jedna vychází z tématu závěrečné práce.

TOP

kongresovÁ REVIEW

9 AM R eview

X. kongres primární péče 2016

|

26.– 27. února 2016 Praha

|

Společný jmenovatel – „lékař první volby“ Odborný program jubilejního X. kongresu primární péče, který proběhl v tradičním čase na tradičním místě, připravily Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP. Vlastním přednáškovým blokem se opět aktivně zapojila i Česká asociace sester.

Vedle čistě medicínských témat byly do kongresového programu standardně zařazeny i sekce, které se věnovaly zdravotníctví, organizaci p­ éče o pacienty či ekonomickým a právním otázkám spojeným s provozem ambulancí praktických lékařů. Dvoudenní akce, zařazená do celoživotního vzdělávání lékařů a sester v primární péči, se zúčastnilo více než 1500 zdravotníků z celé republiky.

Kazuistiky aneb praktici sobě

Kongres otevřel tradiční kazuistický blok, ve kterém šest lékařů prezentovalo své zkušenosti se zvládáním atypických nebo potlačovaných symptomů obvyklých i méně běžných onemocnění dospělých a dětských pacientů. V krátkém přehledu přinášíme alespoň některé z nich.

Devět předchozích let zahajoval prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., z pozice předsedy ČLS JEP každý z kongresů primární péče. Letos se mu praktici odvděčili předáním symbolické ceny „Patron primární péče“.

ŠIROKÁ PALETA SKRYTÝCH ASTMATICKÝCH PROJEVŮ

První přednášející, MUDr. Martin Dudek, v úvodu své prezentace připomněl, že astma patří sice v populaci mezi onemocnění častá, ale vlivem své značné heterogenity bývá, zejména v mírných podobách, poddiagnostikováno.

Může se stát, že pacient vystřídá celou řadu vzájemně nekoordinovaných specialistů z různých oborů (např. interny, pneumologie, alergologie, kardiologie, psychiatrie, ORL atd.), než získá jasnou diagnózu a cílenou terapii. Mnohem častěji se ale podle přednášejícího lékaři první linie ve svých ordinacích setkávají s astmatickými pacienty, řadu let neléčenými, kteří se na projevy svého onemocnění postupně adaptovali, a k jeho odhalení tak dochází ­zpravidla náhodně, v průběhu vyšetření z jiných příčin.

Jako příklad uvedl 25letého muže, který se už s astmatem historicky léčil, měl alergii, docházel na plicní oddělení, aktuálně byl ale bez jakékoli léčby a absenci terapie zdůvodňoval tím, že nemá žádné potíže. Na dotaz lékaře, zda nemá ani dechové obtíže, odpověděl, že nikoli, pouze se zadýchává při chůzi do schodů. Jak MUDr. Dudek zdůraznil, přestože je už i v ordinacích praktických lékařů dostupná řada moderních vyšetřovacích metod, tím nejspolehlivějším diagnostickým postupem stále zůstává anamnéza.

Stejně tomu bylo i u 55letého muže, který se přišel do ordinace MUDr. Dudka zaregistrovat.

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

Jednalo se o nekuřáka, stěžoval si pouze na refluxní obtíže – pálení žáhy, šimrání v krku, ale chronický kašel zmínil jen okrajově. Na dotaz lékaře, jak dlouho takto kašle, odpověděl, že něco přes 20 let. Po nasazení inhibitoru protonové pumpy (IPP) reflux odezněl, ale na kašel neměla léčba žádný efekt. ORL i RTG nález byly v pořádku. Při další kontrole už lékař začal řešit možnou diagnózu astmatu. Spirometrie zaznamenala pouze obstrukce v periferních dýchacích cestách, snížený Tiffeneaův index, ale nic zásadního. Další diagnostický krok tedy vycházel z klinického průběhu a z toho, že pacient nereagoval na léčbu IPP, resp. jen v oblasti vymizení typických refluxních příznaků. Nejprve byl nasazen budesonid, po kterém měl ale pacient chrapot, proto byl zaměněn za ciklesonid, na začátku ve zvýšené dávce 2× 160 mg, poté už dlouhodobě v udržovací dávce 1× 160 mg. Tento muž dnes nemá žádné obtíže, spirometrické hodnoty se normalizovaly a především po 20 letech přestal kašlat.

Jak dále v této souvislosti MUDr. Dudek uvedl, zmíněný pacient patří k široké skupině nemocných, z nichž někteří dokonce chodili na alergologii, ale vždy měli spirometrii v normě, takže nikdo jejich problém neřešil. Teprve po nasazení antiastmatické, protizánětlivé léčby u nich došlo k vymizení mnohdy až desítky let trvajícího kašle.

To byl i případ 59letého muže, který se dostavil na předoperační vyšetření (jednoduchý výkon, extrakce kovu z kotníku) a po dotazu na případné obtíže spíše mimochodem zmínil, že zejména na podzim a v zimě má pískoty na plicích, často i v noci. Lékař se tedy rozhodl pro podrobnější vyšetření. V minulosti nalezl v anamnéze alergii na kočku, aktuálně ale žádné klinické projevy, nekuřák. Provedl spiro­ metrii a bronchodilatační test, který byl jasně pozitivní. Nasadil inhalační kortikosteroidy a po dvou měsících tento člověk přišel bez jakýchkoli klinických známek astmatu. Došlo k reverzibilitě, obnovení spirometrických hodnot do normálu.

Po odeznění dalších kazuistik, vztahujících se k diagnostice astmatu, se při následné diskusi přítomní lékaři shodli na tom, že jen málo praktiků dnes ve svých ordinacích používá spirometrii, především z ekonomických důvodů. MUDr. Dudek potvrdil, že spirometrie je pojišťovnou skutečně proplácena pouze jako screening, a to částkou 37 Kč.­ Autor sdělení byl také dotázán na to, zda používá placebo inhalátor, který může často odhalit špatnou inhalační techniku, tedy zdánlivou rezistenci na léčbu. Podle MUDr. Dudka by měla být tato forma edukace před nasazením inhalačních kortikosteroidů samozřejmostí.

10 Kongresová review AM Review 7 2016

Prof. A. Linhart.

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

Překvapivý ikterus s nezvyklým koncem

MUDr. Irena Moravíková ve své první kazuistice upozornila na to, že žloutenka doprovází řadu chorob s rozmanitou etiologií, proto je někdy poměrně obtížné rozlišit, odkud ikterus vychází, a diferenciální diagnostika bývá složitá.

Mladá, asi 30letá žena, jejíž anamnéza nebyla nijak významná (měla pouze trombózu dolní končetiny, jinak se s ničím závažnějším neléčila), přišla pro týden trvající nauzeu a bolesti v epigastriu, nezvracela, neměla průjem ani teploty. Komplikací byly časté stavy dušnosti, které měla hlavně v noci. V rozhovoru přiznávala velké pracovní i rodinné vytížení. Při objektivním vyšetření lékařka neshledala téměř žádnou patologii, pouze břicho bylo citlivé v epigastriu, ale bez rezistence, játra i slezina v oblouku, močový test negativní. Nic zvláštního na první pohled. V tuto chvíli uzavírala diagnózu jako suspektní gastritidu, nejspíše stresové etiologie, s podezřením na panické a­ taky.

Pacientka odcházela s medikací pantoprazolu ráno pro zklidnění žaludku a hydroxyzinu na noc. Kontrola byla domluvena zhruba po dvou týdnech. Pacientka ale přichází už po 10 dnech, velmi ikterická. Neměla jiné problémy než zvracení, bez teploty, stolice byla normální a neměla ani tinnitus, který ikterus často provází. Při rozhovoru vyšlo najevo, že je zaměstnána v chemické laboratoři a přiznala práci s organickými rozpouštědly, mj. i s chloroformem. Lékařka odeslala pacientku ihned k hospitalizaci pro podezření na toxický ikterus.

Během pěti dnů stoupal bilirubin k hodnotám až 460 µmol/l a velmi vysoké byly i transaminázy. Je zajímavé, že po několika dnech transaminázy, zejména aspartátaminotransferáza, začaly pozvolna klesat, CRP zůstávalo negativní, nicméně měla ještě spontánní koagulopatii, krevní obraz byl bez závažnějších patologií.

Následná sérologie vyloučila hepatitidy, ­ultrazvuk břicha byl lehce zavádějící – byly nalezeny zánětlivé změny s rozšířenou stěnou žlučníku, dokonce drobné ložisko v hilu, možná drobný absces, mohlo by to tedy vypadat jako cholecystitida, ale pacientka neměla ani třesavku, ani zimnice, neměla teploty a i zánětlivé parametry byly negativní.

Další krok, který okresní nemocnice podnikla, byla konzultace s IKEM, neboť se jednalo o jaterní selhávání s možným vývojem až k Tx jater. Byla doporučena urychlená diagnostika a pacientka byla přeložena do krajské nemocnice. Komplementární vyšetření vyloučilo hepatitidy, bylo provedeno virologické vyšetření, které bylo taktéž negativní, vyloučeny metabolické vady a provedena jaterní biopsie, rovněž bez patologie. Při léčbě hepatoprotektivy pacientka zaznamenala postupný ústup dyspepsií, nezvracela, pozvolna se normalizovaly i jaterní testy. Po 20 dnech byla propuštěna se svou původní medikací levotyroxinu (50 μg 1-0-0) a omeprazolu (20 mg 1-0-0). Do dvou měsíců se jaterní testy téměř zcela normalizovaly. Jednalo se o akutní hepatopatii toxické etiologie vlivem chloroformu.

Pacientka nechtěla přijít o práci, a odmítla tedy hlášení o nemoci z povolání. Když se ale vrátila po zhruba čtyřměsíční neschopnosti, byla v laboratoři instalována nová vzduchotechnika, zavedeno nové odsávání. Ukázalo se, že nebyla jedinou ikterickou pacientkou z této laboratoře. Přestali zde pracovat s chloroformem a od té doby provádějí svým zaměstnancům i při preventivních prohlídkách jaterní testy.

Sportem ku zdraví aneb kde jsou hranice zdravého pohybu

Poslední dopolední blok prvního kongresového dne uzavřely přednášky tří odborníků, hodnotících význam fyzických aktivit z pohledu kardiologa a fyzioterapeuta. Všichni se shodli v tom, že je třeba respektovat anatomické a genetické limity, a také že chybnou pohybovou technikou se talent nikdy nezúročí.

Potenciální kardiovaskulární rizika sportu

Podle prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., přednosty II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, má fyzická aktivita nesporně pozitivní dopady a snižuje kardiovaskulární (KV) mortalitu i mortalitu ze všech příčin. Na druhou stranu zde ale neplatí přímá úměra mezi intenzitou fyzické zátěže a jejím zdravotním benefitem. Jak uvedl: „Vzniká jakýsi kult sportu, který jako

by neměl hranice, jako by naše tělo vydrželo cokoli a čím častěji a intenzivněji budeme sportovat, tím budeme zdravější.“ Že tomu tak není, demonstroval na výstupech z nedávno provedené kodaňské studie (Copenhagen City Heart Study) na poměrně velkém souboru joggerů po dobu 35 let. Sledována byla četnost a tempo joggerů vs. úmrtnost. Ti, kteří sportovali 2 až 3× týdně, měli z této aktivity větší zdravotní prospěch než skupina sportující 3× a více – zde už se preventivnost vytrácí. Studie přinesla i další poznatky týkající se intenzity. U jedinců, kteří běhali rychlostí 6 km/h, došlo k poklesu KV rizika, při rychlosti 7 km/h byl zaznamenán další pokles, ale při zvýšení tempa běhu na 8 km/h se benefit opět začal vytrácet.

Další 9leté sledování zaměřené na intenzitu fyzické aktivity a morbidity u 1,1 miliónu žen bez KV onemocnění, sportujících každý den, ukázalo, že 49 113 z nich prodělalo koronární příhodu a 17 822 CMP. Obecně lze podle prof.

Linharta říci, že ve středním a vyšším věku vysoká fyzická zátěž zvyšuje riziko akutního infarktu myokardu sedminásobně.

Další systematické sledování a metaanalýza prokázaly sdružení epizodické fyzické a sexuální aktivity se spuštěním akutních srdečních příhod. Autoři dospěli k tomu, že riziko jednoznačně stoupá u sedentárních jedinců.

S každým „tréninkem“ jednou týdně pak klesá o polovinu.

MOŽNÉ MECHANISMY INDUKCE KV PŘÍHOD FYZICKOU AKTIVITOU

Jak dále přednášející uvedl, rizikoví jsou například sportující hypertonici, kteří nemají dobře kontrolovaný TK. U normotonika stoupá při zátěži TK přirozeně (spíše systolický než diastolický) a po zátěži nastává určitý reflexní pokles, také díky vazodilataci kosterních svalů.

Následně se TK stabilizuje. Pacienti začínající z vyšších hodnot TK se ale dostávají na hodnoty extrémní, které mohou vést i k ruptuře plátu.

Nejnevhodnější je cvičení izometrické, kdy při opakovaných cvičeních proti odporu TK ještě dále stoupá.

K možným mechanismům indukce KV příhod fyzickou aktivitou patří podle autora nepochybně proarytmogenní efekt – u pacienta, který má preexistující aterosklerózu, může nastat ischemie, iontová dysbalance, arytmii mohou u hypertonických nebo arytmogenních kardiogenních myopatií vyvolávat katecholaminy.

Dále je to zvýšení agregability – homokoncentrace, aktivace destiček a leukocytů rezistentní na ASA, subklinický zánět a přímý hemodynamický dopad – zvýšení TK a TF při zátěži, zátěžová hypotenze.

Prof. Linhart také uvedl dlouhodobé nálezy u profesionálních cyklistů za více než 30 let po posledním závodě – 62 bývalých cyklistických profesionálů (účastníci Tour de Suisse 1955–1975) vs. kontrolní jedinci. U cyklistů byl zaznamenán větší objem LS (30 ± 16 vs.

24 ± 8 ml/m2, p = 0,002), snížená longitudinální funkce LK i PK a snížení relaxačních rychlostí mitrálního anulu (11,3 ± 2,9 vs. 13,2 ± 3,5 cm/s,

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

p = 0,003). Cyklisté měli trend k větší hmotnosti LK (110 ± 32 vs. 101 ± 17 g/m2, p = 0,07). Srovnatelný byl počet jedinců s IVS (interventrikulární septum) nad 12 mm (21 % vs. 26 %), 3 měli fibrilace síní.

Své sdělení autor uzavřel krátkou rekapitulací. Fyzická aktivita snižuje KV mortalitu, se zvyšující se intenzitou celkový efekt může mizet, riziko náhlé smrti se vysokou intenzitou sportovní aktivity zvyšuje. Dlouhodobý trénink vede k remodelaci levé síně a zvyšuje riziko fibrilace s flutterem síní. Neadekvátní zatížení myo­kardu vede k jeho akutnímu a chronickému poškození – možnosti fibrotických změn, PK je výrazněji postižena. Riziko rozvoje syndromu připomínajícího ARVC (arytmogenní ­kardiomyopatii pravé komory) s rozvojem arytmií je zvýšeno jen mírně, avšak nepochybně existuje.

Náhlá srdeční smrt u mladých sportovců

MUDr. Peter Kubuš z Dětského kardiocentra 2. LF UK a FN Motol, Praha upozornil na začátku svého vystoupení, že náhlá smrt v souvislosti se sportem je relativně vzácná, avšak nikoli výjimečná. Pojmem náhlá srdeční smrt (NSS) se rozumí přirozená smrt z kardiální příčiny, v jejímž úvodu nastala ztráta vědomí, k níž došlo do jedné hodiny od vzniku akutních příznaků. Zvláště rizikovou skupinu představují jedinci systematicky provozující kompetitivní sportovní aktivity cílené na dosažení maximálních fyzických výkonů.

Incidence NSS u dětí a mladých lidí do 35 let se v různých zahraničních studiích pohybuje v rozmezí 0,8–2,8/100 000 pacientoroků. Její příčinou je obvykle strukturální srdeční onemocnění. Na rozdíl od starší populace, kde převažuje ischemická choroba srdeční a dilatační kardiomyopatie, je NSS u dětí a mladých dospělých většinou způsobena vrozeným onemocněním. Mezi ta nejčastější patří hypertrofická ­kardiomyopatie, vrozené anomálie koronárních tepen, arytmogenní kardiomyopatie PK, hereditární arytmické syndromy (např. syndrom dlouhého QT intervalu nebo katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie) a WPW syndrom (Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom). Ze získaných onemocnění, která mohou rovněž sehrát roli při NSS, je to například myokarditida.

Z arytmií je nejčastější fibrilace síní, a to především u zkušených sportovců trénujících a závodících déle než 10 let. Podstatná je zřejmě fibrózní přestavba a dilatace levé síně a zvýšený tonus vagu. Příkladem může být zlatý medailista z LOH v Londýně v roce 2012 Nathan ­Cohen, který ukončil svou kariéru pro supraventrikulární tachykardii. V poslední době se mezi příčinami úmrtí na stadionech objevuje také srdeční komoce, které lze zabránit přiměřenými ochrannými pomůckami.

CESTOU MŮŽE BÝT PREPARTICIPAČNÍ SCREENING

Zásadním argumentem pro preparticipační screening (tj. zavedení aktivního vyhledávání

jedinců s potenciálně život ohrožujícím kar­ diálním onemocněním v populaci jinak zdravých sportovců) je skutečnost, že NSS se ve většině případů vyskytne u již dříve existující skryté, ale rozpoznatelné srdeční choroby. Evropská kardiologická společnost vytvořila ECG-based screening protocol (Corrado D, 2005) a o významu EKG v preparticipačním screeningu je přesvědčen mimo jiné i Mezinárodní olympijský výbor, který už v roce 2004 doporučil provedení EKG u sportovců zúčastňujících se olympijských her (Bille K, 2006). V této souvislosti přednášející zmínil i problematiku správné interpretace EKG, kdy falešně negativní závěr může vést k přímému ohrožení daného jedince a falešně pozitivní k jeho profesionální újmě. Proto by mělo být indikováno více následných vyšetření. Dále uvedl, že absolutní riziko NSS u dětí školního věku je nízké a řada onemocnění nemá natolik rozvinutý obraz, aby je bylo možno dostupnými diagnostickými metodami zachytit.

Možnost záchytu časných fází (již s rizikem NSS) některých potenciálně letálních onemocnění s progresivním charakterem je proto významně limitovaná.

V závěru svého vystoupení MUDr. Kubuš upozornil na to, že v případě NSS je jedním z hlavním problémů organizace kontaktu mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče a kontaktu mezi zdravotníky a rodinou.

Vrcholový sport – talentové a zdravotní předpoklady

Prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D., přednosta Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha, se zaměřil na výklad schopnosti motorického učení, jehož kvalita je podle něj jedním z významných předpokladů sportovního talentu a vyplývá ze složité podstaty hybného projevu. Ten je u člověka geneticky podmíněn nejen v podobě jednoduchých, tzv. primitivních reflexů na míšní a kmenové úrovni, ale i komplikovaných senzomotorických funkčních vztahů, uspořádaných na vyšší úrovni řízení, včetně starších korových oblastí. Každý pohyb má poměrně složitou idea­ tivní složku, tj. souhrn představ, které chce jedinec provést. Zahrnuje oblast proprioceptivní (např. stojím u pultu), taktilní (jsem oblečen), vestibulární (držím hlavu rovně), zrakovou (mám představu o prostoru) a sluchovou. Vysoká kvalita těchto funkcí vytváří předpoklad zejména pro sportovní nadání, ale také například hudební schopnosti nebo i zručnost chirurga. Motorické funkce (obratnost) zase přispívají ke koordinovanosti pohybu. Jedinci schopní provádět plynulý pomalý pohyb bez sakadovitého průběhu, opět získávají řadu výhod (zejména při sportu). Jako příklad autor uvedl Jaromíra Jágra, který trénuje pohyb s maximální koncentrací. Méně navštěvuje posilovny, ale o to více se zaměřuje na citlivost v proprioceptivní oblasti – pozná například, kdo mu nabrousil brusle. Podobně jako někteří špičkoví tenisté, kteří reklamují novou raketu, protože ihned zaznamenají rozdíl v její hmotnosti např. o dva gramy.

ROZVOJ IDEOMOTORICKÝCH FUNKCÍ – ZÁKLAD ÚSPĚCHU

Ideomotorické funkce je třeba podle prof. Koláře standardně zařadit do testování předpokladů ke sportovní činnosti. Jejich dalšímu rozvoji je pak nutno přizpůsobit metodiku tréninku a preferovat je před rozvojem schopností silových. Cílená podpora těchto funkcí v dětském a dorosteneckém věku je podle prof. Koláře mnohem zásadnější než rozvoj ostatních schopností, které jsou závislé na zralosti metabolické a hormonální.

Zásadní roli hrají i anatomické předpoklady – například rotabilita ramene nebo torzní úhel femuru. Geometrické parametry kloubů jsou předpokladem pro sportovní aktivitu a jsou také jejím následkem (tj. patologie vzniklé chybnou technikou pohybu).

DYSPRAXIE STÁLE VÝZVOU

Ideomotorické funkce se tedy odrážejí ve schopnosti osvojovat si nové motorické dovednosti a umožňují představu a plánování pohybu. Poruchy v této oblasti jsou označovány jako dyspraxie. Podle různých zdrojů trpí dyspraxií 6 až 10 % lidí, chlapci bývají postiženi čtyřikrát častěji než dívky.

Podrobněji se pak přednášející věnoval rozdělení jednotlivých dyspraxií na gnostické (senzorické, percepční), motorické (exekutivní, expresivní) a ideomotorické. První typ poruchy je spojen se senzorickým zpracováním informací jednoho senzorického systému (tj. jedné modality z uvedené ideativní složky), nebo se může jednat o poruchu multisenzorickou. Jako příklad demonstroval prof. Kolář ukázku, kdy dítě otáčelo hlavu současně se směrem pohledu, nebo test vnímání tělesných rozměrů (např. ukázat na výšku šíři svých ramen). Exekutivní (výkonná) porucha je charakterizována porušením selektivní hybnosti, posturální adaptace, porušenou relaxací, poruchami rovnováhy, silového přizpůsobení, plynulosti, rychlosti a rytmu pohybu a také pohybového odhadu.

Zde uvedl rovněž na videozáznamu řadu příkladů nekoordinovaných pohybů, kdy nejsou aktivovány jednotlivé svaly selektivně a prezentovaní jedinci tak nebyli schopni „odrobotizovat se“ (např. muž zvedající činku, který do pohybu integruje celé tělo – má prohnutá záda, zabírají končetiny) apod. I přes řadu provedených studií zůstává podle prof. Koláře dosud mnoho otázek nezodpovězených a diagnostika dyspraxie je stále poměrně obtížná. Na identifikaci dětí s vývojovou dyspraxií jsou používány standardizované testy (Movement Assessment Battery for Children – MABC, a BruininksOseretsky Test of Motor Proficiency – BOTMP).

Podmínkou úspěšné terapie je ale především její včasné zahájení a trpělivé zvládání dlouhodobé, často odolávající léčby. Fyzioterapeuti mají podle něj stále v této oblasti určitý dluh v tom, že se dosud zaměřovali především na reflexní lokomoce a korové oblasti zůstaly spíše v ústraní. Cestu k nápravě tedy vidí v tom, že by zmíněné přístupy měly být postupně více zařazovány i do běžné praxe. jas

12 Kongresová review AM Review 7 2016

X. kongres primární péče

Moderní léčba mění osud pacientů s IPF – klíč k naději drží v ruce praktičtí lékaři „Pokud budou praktičtí lékaři v diferenciální diagnostice dušnosti u svých pacientů myslet na idiopatickou plicní fibrózu, je absolutně nemožné, aby se s ní minuli,“ zdůraznila hned v úvodu svého – pro praxi letos nepochybně jednoho z nejzásadnějších – sdělení prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha.

Připomněla, že klinický obraz idiopatické plicní fibrózy (IPF) tvoří u osob středního a vyššího věku především progredující námahová dušnost. „To by samo o sobě ještě nic neznamenalo, na vině může být CHOPN, tedy chronická obstrukční nemoc, či kardiální příčina. Nicméně pokud praktický lékař u takového nemocného zaznamená navíc paličkovité prsty a poslechový fenomén tzv. krepitu – připodobňujeme jej ke zvuku chůze po zmrzlém sněhu nebo rozepínání suchého zipu – pak už by měl pojmout opravdu vážné podezření, že se jedná o IPF. Když tohoto pacienta odešle neprodleně k pneumologovi, výrazně mu prodlouží život a dá mu šanci třeba i zemřít na jinou nemoc, než je IPF.“

Jak připomněla prof. Vašáková, idiopatická plicní fibróza je specifickou formou chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie objevující se primárně u dospělých jedinců. Mortalita v důsledku IPF je vysoká – podle dat z USA 61,2 úmrtí/1 milión obyvatel u mužů a 54,5/1 milión u žen.

Obecně je považována za onemocnění spíše vzácné, i když... Prof. Vašáková citovala ze známé kardiovaskulární Framinghamské studie, v níž bylo mj. prováděno i vyšetření hrudníku pomocí výpočtové tomografie (CT) s vysokou rozlišovací schopností – a téměř 2 % účastníků mělo známky intersticiálních plicních změn, které odpovídaly počínající idiopatické plicní fibróze. To znamená, že problém je pravděpodobně větší, než jsme se dosud domnívali. „Pokud tito nemocní nejsou včas diagnostikováni a léčeni, tak zemřou pod nějakou jinou mylnou diagnózou, třeba srdečního selhání nebo chronické obstrukční plicní nemoci,“ zdůraznila prof. Vašáková.

Patogeneze IPF v kostce

Na místě, kde by bylo možno dlouze hovořit o nových poznatcích v patogenezi IPF – mj. o nerovnováze oxidačního a antioxidačního sys­ tému, navození hyperkoagulačního stavu, fibroproliferativním vzorci hojení, nerovnováze proteáz či genetickém podkladu onemocnění – zvolila prof. Vašáková popis mnohem snáze uchopitelný v praxi: „Ve věku nad 45 let má organismus geneticky disponovaného jedince tendenci zahojit poranění plicního sklípku nikoli jeho reepitalizací, ale fibroproliferací. Existuje řada impulsů – např. infekce chřipkovým virem, kouření cigaret či expozice prachu –, které působí zevní poranění plicního sklípku. V jeho důsledku se může spustit kaskáda dějů, která nakonec vede k zajizvení plicního sklípku a přeměně plic ve vazivo. Jedná se o ireverzibilní stav – nezachytí-li první signály včas praktici, my pneumologové už nemáme šanci zlepšit prognózu pacienta. Bohužel, mezi takto zanedbanými nemocnými bývají i lékaři – v nedávné době jsme

v důsledku IPF zaznamenali úmrtí dvou kolegů, pediatra a ortopeda. Oba byli původně léčeni pod jinými diagnózami a oba zemřeli ještě v produktivním věku...“ konstatovala prof.

Vašáková.

Základem je včasná diagnóza...

Definitivní stanovení diagnózy IPF je multidisciplinární proces, v němž všichni zúčastnění hrají o to nejcennější – o čas. Jako první by měl nemocný s podezřením absolvovat funkční vyšetření – nejen samotnou spirometrii, ale také vyšetření difuzní kapacity, protože vitální kapacita v počátečních fázích nemoci může být v normě. „Základem je vždy radiologické vyšetření – CT hrudníku s vysokou rozlišovací schopností, samotný rentgen nestačí, jeho nález může být v počátečních fázích nemoci ‚fyziologický‘,“ uvedla prof. Vašáková a zmínila se o dalších diagnostických metodách. Konkrétně o bronchoalveolární laváži vhodné spíše k vyloučení jiných příčin intersticiálních plicních procesů (např. exogenní alergické alveolitidy, EAA), laboratorních vyšetřeních k vyloučení systémových nemocí pojiva či již zmíněné EAA a také o imunologických vyšetřeních s důrazem na autoprotilátky a protilátky proti organickým antigenům, která musejí být provedena u všech pacientů s podezřením na IPF. Chirurgická plicní biopsie je u nemocných starších 65 let s difuzní kapacitou plic (tzv. transfer faktorem) pod 35 % spojena s výrazně vyšZdroj: prezentace M. Vašákové

U kterého pacienta má praktický lékař pojmout podezření na IPF? n n n n n

Věk nad 45 let, kouření tabáku v anamnéze, námahová dušnost, kašel, p oslechový nález krepitu (zvuk „rozepínaného suchého zipu“), paličkovité prsty.

ším rizikem mortality. Prof. Vašáková ovšem zdůraznila, že k dispozici jsou již i bezpečnější a šetrnější metody, především kryobiopsie prováděná endoskopicky. „Pro IPF je typické, že denzní vazivo sousedí s normální plicní tkání – je to dobře vidět jak na mikroskopických vzorcích, tak na CT obrazech, kde charakteristický nález tzv. voštinovité plíce bývá zachycen hned vedle zdravé tkáně. V této fázi se dá počínající IPF ještě docela dobře léčit. V konečném stadiu vidíme jen obraz voštinové plíce a nemocný tou dobou již neuvěřitelným způsobem trpí. Nejen tím, že je snížena plocha plíce pro dýchání, ale především že ta plíce je zároveň enormně tuhá a pacientova dechová práce je neuvěřitelná – jako zdraví lidé si ani neumíme představit, jak vyčerpávající je každý nádech a výdech.“ ... která se nesmí zadrhnout, protože...

Ke zpoždění stanovení správné diagnózy může dojít ve všech fázích průchodu pacienta systémem. V ordinaci praktického lékaře především tehdy, když jsou dechové obtíže nemocného připisovány vyššímu věku, CHOPN či kardiálním příčinám.

Ke zdržení ovšem může dojít i u pneumologa. „Pozor na falešnou úvahu, že pacient má dosud normální plicní funkce a k tomu ‚jen‘ nějaké fibrotické změny na CT, takže proč jej hned léčit, stačí jej sledovat a čekat. To je velký omyl!“ zdůraznila prof. Vašáková, a dodala, že pacienti ve studii INPULSIS 1 a 2 (s nintedanibem) měli naprosto stejný roční pokles ukazatele usilovné vitální kapacity plic (FVC) bez ohledu na to, zda byla vstupní hodnota normální (80 % a více), nebo snížená. „Léčbou umíme tento pokles zmírnit, ale abychom zlepšili prognózu nemocného, musíme intervenovat na samém začátku onemocnění. Pokud se stanovení diagnózy táhne déle než 12 měsíců, riziko smrti je několikanásobně vyšší než na začátku,“ dodala prof. Vašáková.

Stává se i to, že radiolog popíše nález na CT s vysokým rozlišením (HR CT) jako ‚jenom‘

Poznáte pacienta s idiopatickou plicní fibrózou?

Včasná diagnóza má smysl, existuje účinná léčba!5 Idiopatická plicní fibróza (IPF) je vzácné, ale smrtelné plicní onemocnění.

Střední doba přežití u neléčených pacientů s IPF je 2–5 let od stanovení diagnózy.

To je méně než u pacientů s některými zhoubnými nádory1,2 IPF je u řady pacientů diagnostikována až v pokročilém stádiu.3,4 Má podobné klinické příznaky jako některá plicní i mimoplicní onemocnění (CHOPN‡, městnavé srdeční selhání)3,4

Hlavní příznaky IPF: 3,5–8 věk nad 45 let, mužské pohlaví, anamnéza kouření cigaret zhoršující se námahová dušnost

inspirační krepitus nad plicními bazemi, který zní jako odepínání suchého zipu

paličkovité prsty

suchý (dráždivý) kašel

Online kurz Idiopatická plicní fibróza je na www.EUNI.cz Garantkou a spoluautorkou kurzu je: Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D. – 1. LF UK a TN Praha Obsah kurzu: Novinky v diagnostice a léčbě Správný postup pro včasnou léčbu

Radiodiagnostika v IPP/IPF Druhy léčby

Doporučení a praktické zkušenosti Rehabilitace pacientů s IPF

Akreditováno osmi kredity ČLK v rámci celoživotního vzdělávání lékařů.

Další informace o IPF naleznete na: www.plicnifibroza.cz a www.mojemedicina.cz Reference: 1. Collard HR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:538-542., 2. Verdecchia A, et al. Lancet Oncol 2007;8:784-796., 3. Meltzer EB, Noble PW. Orphanet J Rare Dis. 2008;3:8., 4. Collard HR, et al. Respir Med. 2007;101:1350-4., 5. ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788824., 6. Cottin V, Cordier J-F. Eur Respir J. 2012;40:519-21., 7. Kim DS, et al. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:285-292., 8. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. ‡ CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc ESB 09.15/077/2034

14 Kongresová review AM Review 7 2016

nespecifickou plicní fibrózu, kterou stačí dále sledovat. „Jenže řada těchto tzv. nespecifických nebo neklasifikovatelných intersticiálních plicních procesů u starších lidí do obrazu IPF nakonec stejně dospěje. Víme, že v 95 % případů nález progreduje stejně jako IPF,“ upozornila na možnou chybu v diagnostice prof. Vašáková – a přidala data nikoli pouze ze zahraničí, ale i z českého registru EMPIRE (IPF). „Porovnáme-li pacienty s definitivní radiologickou a histologickou diagnózou IPF s těmi, kteří měli na HR CT nález možné IPF, a s těmi, kteří nebyli CT diagnostikováni a IPF se u nich potvrdila až později při plicní biopsii, vidíme, že mortalita je u nich naprosto stejná – 5letého přežití v jednotlivých skupinách dosáhlo 45,6 % vs. 46,9 % vs. 35,2 %. Proto bychom se měli mít u atypických nálezů na pozoru, neměli bychom je bagatelizovat, ale naopak myslet na to, že i v těchto případech může jít o IPF.“ Plná polovina nemocných s IPF zemře za 2,5–3 roky. „Každý odklad správné diagnózy u praktického lékaře či terénního pneumologa stejně jako každé špatné zhodnocení radiologem tak pro pacienta znamená jediné – podepsání rozsudku smrti,“ dodala expresivně prof.

Vašáková. „Navíc je mezi nemocnými s IPF

i 5–10 % takových nešťastníků, u kterých dojde k akutní exacerbaci, tedy masivnímu poranění plicních sklípků najednou, jež v 99 % končí smrtí. Tyto pacienty už nelze ani napojit na ventilátor, zařadit na čekací listinu transplantací a hledat jim dárce.“ ... na včasné diagnóze závisí prognóza nemocného

„Proč o tom všem mluvíme, konkrétně během Kongresu primární péče? Do roku 2011 bylo prakticky jedno, zda pacienty s IPF diagnostikujeme včas, nebo pozdě. Nebyl žádný lék, který by mohl změnit průběh jejich choroby, jediné, co jsme mohli, bylo provést u těch šťastnějších transplantaci plic,“ konstatovala prof.

Vašáková. „Nyní už máme léky, které mohou zablo­ kovat fibrotizaci – pirfenidon a nintedanib – a které dokázaly poprvé v historii nemocným s IPF prodloužit celkovou dobu přežití. Je to drahá biologická léčba, bojujeme s plátci doslova o každého vhodného pacienta, aby na ni mohl být nasazen,“ uvedla prof. Vašáková.

Vrátila se i k již jednou citovanému registru EMPIRE založenému v r. 2012 Sekcí pro intersticiální plicní procesy ČPFS ČLS JEP. Jsou v něm

vedeni všichni nemocní sledovaní ve specializovaných centrech pro intersticiální plicní procesy v ČR a jeho implementace se rozšířila i o další země střední a východní Evropy – aktuálně o Slovensko, Maďarsko, Polsko a Srbsko – dále o Turecko, nově o Izrael a zájem o připojení projevily Slovinsko, Chorvatsko a Bul­ harsko. „Podle posledního reportu bylo v registru k 1. únoru letošního roku vedeno 757 pacientů s IPF, z toho 523 v ČR, z nichž 177 je léčeno pir­ fenidonem a 74 nintedanibem. Jsme tak mezi zeměmi střední a východní Evropy leadery v biologické léčbě IPF – a za to patří naše poděkování i praktickým lékařům. I díky jejich spolupráci máme za poslední rok 150 nově včas zachycených pacientů s IPF, z nichž polovina je aktuálně na moderní léčbě,“ uvedla závěrem prof. Vašáková. Citované výsledky označila za důkaz, že těsná spolupráce praktických lékařů s pneumology má smysl a je nezbytné ji dále posilovat: „Žádný pacient s dušností nepřijde za pneumologem jako prvním, natož aby se vydal do specializovaného centra. Jste to vy, praktičtí lékaři, kdo jej vidíte jako ti první. Na vás ­z áleží, zda identifikujete podezření na IPF, ­odešlete nemocného dále a tím mu prodloužíte život.“ jak

K u l at ý s t ů l A M r e v i e w

Praktičtí lékaři budou s pneumology pracovat na pravidlech užší spolupráce Tradiční součástí letošního Kongresu primární péče byl i Kulatý stůl AM Re­ view – tentokrát věnovaný diagnos­ tice a léčbě intersticiálních plicních procesů. Pozvání k diskusi přijaly prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., předsedkyně Sekce pro intersticiální plicní procesy ČPFS ČLS JEP, MUDr. Ivana Čierná Peterová, předsedkyně Sekce ambulantních pneumologů ČPFS ČLS JEP, MUDr. Marta Hotová, MUDr. Eva Kasalická a MUDr. Hana Kurzová za Sdružení praktických lé­ kařů ČR, MUDr. Zdenka Růžičková za Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a MUDr. Alena Šebková, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP. výstupy z kulatého stolu týkající se péče o dospělé pacienty: 1. Klíčovou úlohu ve včasné diagnos­ tice idiopatické plicní fibrózy mají praktičtí lékaři. n Prof. Vašáková: „IPF je závažná nemoc s prognózou srovnatelnou s karcinomem plic. I v ČR je již dostupná moderní antifibrotická léčba schopná prodloužit život nemocným s IPF. Aby z ní pacienti mohli profitovat, je třeba zahájit léčbu včas, tzn. nemocného včas diagnostikovat.“ n MUDr. Kurzová: „Na počtu 150 nově zachycených pacientů v uplynulém roce má nepochybně podíl to, že mne prof. Vašáková před časem sama

oslovila ohledně vyšší informovanosti našich členů o IPF. To jsem velmi ocenila.“ 2. Účastníci kulatého stolu jako zástupci svých odborných společností a profesních sdružení projevili vůli spolupracovat na návrhu, jak posílit vzájemnou spolupráci a zlepšit včas­ nou diagnostiku nemocných s IPF. n MUDr. Čierná Peterová: „Je záhodno nastavit systém spolupráce tak, aby každý praktický lékař měl v regionu svého spolupracujícího ambulantního pneumologa a naopak. V ordinaci PL by probíhal základní screening, zachycené kandidáty, např. kuřáky starší 45–50 let, by bylo možno standardně předávat pneumologické ambulanci ke spirometrickému vyšetření a skiagramu hrudníku, součástí ambulance by byla i protikuřácká poradna s možností alespoň minimální intervence. Ráda bych o tomto modelu jednala v průběhu 1. májového setkání ambulantních pneumologů 6.–7. května v Kutné Hoře.“ 3. Účastníci kulatého stolu se shodli v názoru, že systémovým řešením by v budoucnu měla být podpora scree­ ningových a preventivních programů ze strany státu a plátců zdravotní péče. n MUDr. Kasalická: „Do preventivních prohlídek hrazených zdravotními pojišťovnami by vedle vyšetření EKG měla být zařazena standardně i spirometrie.“

n Prof. Vašáková: „Nejlepším systé-

movým řešením do budoucna by byl systematický screening. Jen pro záchyt IPF by byl neúměrně drahý, ČPFS ČLS JEP proto usiluje o jeho spojení se screeningem karcinomu plic, protože rizikové skupiny se potkávají a prolínají. Některé země již ke screeningovým vyšetřením kuřáků pomocí nízkodávkového CT přistoupily – a výsledkem je, že 10 % vyšetřených kuřáků má intersticiální plicní změny. Z nich polovina v čase progreduje a mění se ve smyslu IPF. To jen posiluje mé přesvědčení, že řada z nich je tedy někde schována pod jinou diagnózou, třeba srdečního selhání či chronické obstrukční plicní nemoci, a my o nich vůbec nevíme. Další oblastí, na kterou by měl stát dedikovat peníze, je samozřejmě podpora nekouření.“ n MUDr. Šebková: „V této souvislosti je těžko pochopitelný záměr tvůrců novely zákona o vzdělávání lékařů zrušit specializační obor praktického lékaře pro děti a dorost. Právě ti totiž mají mj. velkou část zodpovědnosti za výchovu ke zdravému životnímu stylu a tím i za prevenci rizikového chování v dospělosti.“ 4. Účastníci kulatého stolu projevili znepokojení nad informací o pravid­ lech úhrady moderní antifibrotické léčby nemocným s IPF. n Prof. Vašáková: „Na biologickou léčbu karcinomu plic se vynakládají obrov-

ské prostředky a nikdo je nezpochybňuje. My musíme s pojišťovnami bojovat o léčbu každého pacienta s IPF zvlášť. Argumentujeme tím, že by společnost neměla připustit, aby v přístupu ke zdravotní péči měla jedna diagnóza přednost před druhou. Navíc v ČR platí tzv. stopping rule – pokud se pacientovi s IPF zhorší vitální kapacita plic o 10 % oproti předchozímu měření a transfer faktor o 15 % oproti předchozímu měření, a to třikrát po sobě, pojišťovna mu biologickou léčbu přestane hradit.

Což pro něj znamená rozsudek smrti, protože mu už nic jiného nemůžeme nabídnout.“ výstupy z kulatého stolu týkající se péče o dětské pacienty 1. Protože intersticiální plicní procesy v dětském věku jsou onemocněním vzácným, na některé příčiny se v praxi zapomíná. n MUDr. Šebková: „Nejčastější, téměř jedinou fibrózou, se kterou se v praxi u dětí setkáváme, je ta cystická.

V jejím případě, myslím, systém propracovaný je, už proto, že probíhá novorozenecký screening. Díky pozvání ke kulatému stolu jsem si ovšem připomněla, že to není všechno. Že se s fibrózou můžeme setkávat také u dětí, které mají nějaké systémové onemocnění či rodinnou zátěž.“

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

X. kongres primární péče

Chyby a perspektivy moderní diagnostiky Svědčí nález protilátek vždy pro nemoc? Kdy indikovat sérologická vyšetření? Jak správně interpretovat laboratorní výsledky? Co nabízí POCT diagnostika v ordinaci praktických lékařů? Nejen na tyto otázky dostali odpovědi účastníci Kongresu primární péče v bloku věnovaném vyšetřovacím metodám.

„Infekční nemoc je interakce makro- a mikroorganismu, tedy dvou živých organismů, které se oba chtějí zachovat při životě,“ konstatovala úvodem doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha. V případě mikroorganismu hraje důležitou roli jeho invazivita a infekční dávka, u makroorganismu povrchové bariéry, nespecifické a později specifické imunitní mechanismy. „V současnosti stoupá počet nemocných, kteří přicházejí s tím, že mají zjištěny ‚protilátky‘ – někdy neuvádějí žádné příznaky, někdy nespecifické, výsledky mají posbírány z různých pracovišť, při podrobné anamnéze udávají neurčité obtíže a dožadují se dalšího vyšetření i léčby. Mají takoví pacienti infekční one-

mocnění?“ položila řečnickou otázku doc.

Marešová a dodala, že v případě infekcí je klíčové stanovení správné diagnózy a etiologie.

K tomu napomáhá rodinná, osobní, epidemická a cestovatelská anamnéza a dále subjektivní potíže u aktuálního onemocnění, objektivní nález, zhodnocení stavu vědomí, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence a případně meningeálního syndromu. „Uvedené body nám pomohou stanovit ‚pracovní diagnózu‘ a až poté se začínáme rozhodovat o odběrech a laboratorních vyšetřeních pro určení klinické diagnózy,“ upřesnila. Často postačí indikace základních biochemických vyšetření – krevního obrazu, moči, jaterních testů, urey, kreatininu, mineralogramu, glykémie apod., případně ostatních pomocných a zobrazovacích metod (např. EKG).

Výtěr z nosu = vyhozené peníze

Co se týká infekčních chorob a zásad mikrobiologického vyšetření, nabízejí se především indikace diagnostické a diagnosticko-terapeutické (agens + citlivost), dále screeningové, epidemiologické (typizace) a profylaktické (pacienti na JIP). Ze specifických laboratorních metod jsou nejdůležitější ty přímé, tedy vizuální (paraziti makroskopických rozměrů), mikroskopické vyšetření nativních či speciálně barvených preparátů, kultivační průkaz, imunofluorescenční a ultramikrokospická vyšetření, průkaz antigenu nebo PCR. „Zásadní je však myslet na to, že imunochemické a genetické metody mohou dávat pozitivní výsledek i v případě mrtvých mikroorganismů. Zbytky mikrobů mohou být ve fagocytech prokázány i po několika měsících. Nejspolehlivější výsledky

n Prof. Vašáková: „Ano, dětští praktičtí

lékaři se mohou u svých pacientů setkat se systémovými onemocněními pojiva, která může až v 70 % provázet plicní postižení. Druhá věc, na kterou se často zapomíná, je existence exogenní alergické alveolitidy, která se týká všech, od malých dětí po seniory. A i když je to vzácná nemoc, pokud ji vídáme, pak často zanedbanou. Děti předávané do naší péče tak mají často již těžké chronické změny, protože nemoc včas nikdo nediagnostikoval a dítě bylo léčeno pro jakousi nespecifickou fibrózu, aniž by se předtím v diferenciální diagnostice pátralo po expozici. A pak je tu za třetí i skupina vzácných familiárních onemocnění, pro jejichž identifikaci je nutná velmi pečlivá rodinná anamnéza – a tu vy praktičtí dětští lékaři máte díky úzkým kontaktům s rodinami k dispozici. Máte-li v péči dítě, které je dušné, ale není to astma, a u kterého se dopátráte toho, že třeba teta zemřela na nějaké plicní onemocnění a sourozenec bezprostředně po narození na syndrom dechové tísně, mělo by vám to samo o sobě být podezřelé.“ 2. Pediatrů specializovaných na pneu­ mologii je málo a dále ubývají. n Prof. Vašáková: „Pro dospělé pacienty máme v rámci naší odborné společnosti definována centra, která se věnují intersticiálním plicním

Pneumology v diskusi u kulatého stolu zastupovaly (zleva) MUDr. I. Čierná Peterová a prof. M. Vašáková.

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

procesům a hlavně idiopatické plicní fibróze. U dětí situace pokulhává. Pediatrů specializovaných na plíce je málo a těch, kteří se věnují intersticiálním plicním procesům, je ještě méně – a bude jich asi dále ubývat, pokud bude přijata navržená novela zákona o vzdělávání lékařů, kterou v současné době projednává poslanecká sněmovna. Jedině ve spolupráci s námi, kteří se věnujeme intersticiálním plicním procesům u dospělých, vidím záruku toho, že se budou správně diagnostikovat i děti – a že tedy budou i správně léčeny.“

n MUDr. Šebková: „Osobně nechápu

novelu zákona o vzdělávání lékařů.

Nejenže ruší celý náš obor praktického lékařství pro děti a dorost, ale mám pocit, že se stát rozhodl zrušit vlastně děti jako takové. Když se podíváte do textu návrhu, nejvíce oborů určených ke zrušení nese přívlastek ‚dětský/dětská‘. Vždy platilo, že dítě není malý dospělý – myslím, že je na čase, aby nás praktické dětské lékaře v nesouhlasu podpořily i další dotčené odbornosti, protože vůbec nevíme, co to udělá s celým systémem. Pokud nezůstane dětská specializovaná péče, přijdeme o vše,

čím se mohla dětská medicína v ČR chlubit.“ 3. Účastníci kulatého stolu jako zástupci svých odborných společností a profesních sdružení deklarovali vůli spolupracovat na návrhu lepší regio­ nální dostupnosti pneumologických vyšetření pro dětské pacienty. n MUDr. Růžičková: „Jsem z Karlových Varů a mám velký problém, pokud chci u dítěte nechat udělat spirometrii. Máme u nás v regionu dobré alergology, ale ti spirometrii neudělají. Máme tam dospělou pneumologickou ambulanci, ale ta se vyšetřování dětí bojí, proto přijímá až 14leté a starší.“ n MUDr. Šebková: „Na druhé straně u nás v Plzni máme pro děti tři respirační poradny. Takže zřejmě není dobře vytvořena síť.“ n MUDr. Čierná Peterová: „Běžnou spirometrii či diagnostiku astmatu včetně bronchodilatačního testu u dětí by pneumologická ambulance, která je dobře vybavená např. impulsní oscilometrií, měla dělat naprosto běžně. Jsem ráda, že jsme zde toto téma otevřeli, vezmu si je jako svůj úkol a na našem již zmíněném 1. májovém setkání ambulantních pneumologů zapracuji i na modelu nějaké sítě. Abyste jako praktičtí dětští lékaři měli jistotu, kam dítě poslat, který pneumolog ve vašem okolí mu diagnostiku udělá – zkrátka abychom naši spolupráci zlepšili.“ jak

16 Kongresová review AM Review 7 2016

tedy získáme z míst primárně prostých mikrobů – krve, likvoru nebo moči,“ zdůraznila doc.

Marešová a dodala: „Třeba výtěr z nosu znamená naprosto vyhozené peníze, protože nos je osídlen nejvíce bakteriemi, které tam patří – je to taková naše ‚Zoo‘ – a neřekne nám nic k žádné klinické diagnóze. Význam má jen u pacientů přicházejících na JIP pro znalost přirozeného osídlení.“ Pokud jde o kultivace z dalších míst s trvalým výskytem bakterií, výtěr z krku se uplatní pouze při diagnóze tonzilofaryngitidy (S. pyogenes, vzácně Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphteriae), dále se provádí výtěr ze spojivek (S. aureus či C. trachomatis) a ze středouší po paracentéze (S. pneumoniae, H. influenza, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis). „Rozhodující je tedy správný odběr ze správného místa. Faktem také je, že pouze 15–20 % tonzilofaryngitid je bakteriálních,“ komentovala doc. Marešová.

Léčte nemoc, nikoli laboratorní výsledky

Krátce se zmínila i o nepřímých mikrobiologických metodách: „Je nutné si uvědomit, že při nich prokazujeme pouze reakci imunitního systému na přítomnost infekčního agens.

Jeho hladiny neříkají nic o průběhu onemocnění. K dispozici máme klasické i novější sérologické testy, zvýšenou pozornost je třeba věnovat interpretaci jejich výsledků.“ Sérologická vyšetření jsou indikována při hledání původce choroby – nutný je akutní vzorek, dále rekonvalescentní vzorek nejdříve po 7, spíše po 14 dnech, posouzení dynamiky protilátek a kombinace s přímým průkazem agens. Využít je lze při posouzení imunitního stavu před očkováním nebo při podezření na remisi, což však vyžaduje znalost průběhu protilátkové odpovědi a porovnání koncentrací při první atace. Při sledování choroby se známým původcem jsou sérologická vyšetření naopak zbytečná, koncentrace protilátek totiž nekorelují s klinickým stavem.

Jak závěrem zdůraznila doc. Marešová, laboratorní zpracování materiálu a posléze interpretace výsledků předpokládají znalost patogeneze očekávané nákazy, stadia onemocnění v době odběru, specificitu a senzitivitu testu a „normální“ i patologické hodnoty. Mezi nejčastější chyby ze strany klinika patří nesprávný odběr biologického materiálu, odběr materiálu z nesprávného místa, nesprávný transport s prodlevou a nedostatečné informace pro mikrobiologa. Ze strany laboratoře to pak jsou neadekvátní přístupy k odlišování infekce a kolonizace a dále nesprávná interpretace zejména sérologických vyšetření – tedy takzvané titri­ tidy. „Musíme léčit nemoc, nikoli laboratorní výsledky,“ uzavřela své vystoupení doc. Marešová.

Všechna zbytečně indikovaná vyšetření jsou chybná

Chyby a omyly v moderní diagnostice přišel na Kongres primární péče po 10 letech znovu pre-

„Ordinující lékař by měl při hodnocení testů mj. znát nejistotu měření, kterou by mu měla sdělit laboratoř, a dále biologickou variabilitu sledovaného parametru. Některé laboratorní hodnoty totiž během dne fyziologicky kolísají až o desítky procent. Rovněž by měl umět posoudit, zda vyšetření provedené s časovým odstupem skutečně odráží změnu zdravotního stavu pacienta.“ Prof. Vladimír Palička, Ústav klinické biochemie a diagnostiky LF UK a FN Hradec Králové

zentovat prof. MUDr. Vladimír Palička, DrSc., z Ústavu klinické biochemie a diagnostiky LF UK a FN Hradec Králové. „Když požaduji laboratorní vyšetření, chci, aby mělo co nejvyšší výpovědní hodnotu a aby výsledky byly přesné, správné a srozumitelné,“ uvedl.

Připomněl, že chyba je obvykle definována jako podstatná odchylka od správné hodnoty, způsobená např. špatným nastavením systému nebo nedodržením správného postupu, a neměla by se vyskytovat. V porovnání s tím nejistota představuje číselný interval, v němž se nachází výsledek měření s daným intervalem spolehlivosti. „Je nedílnou součástí jakéhokoli měření a je ‚nezrušitelná‘ – nejen u laboratorních výsledků,“ konstatoval prof. Palička a dodal: „Při záplavě biochemických a jiných komplementárních vyšetření je logické, že se chyby statisticky vyskytovat musejí. Data z USA říkají, že chybná rozhodnutí lékaře nebo jeho chybné postupy vedou ve Spojených státech ročně k 98 000 úmrtí. Laboratoře se na tomto čísle podílejí jen drobně.“ Pokud se týká laboratorních měření, nej­ častěji se chyby vyskytují v preanalytické fázi (46–68 %), tedy ještě před vyšetřením vzorku.

Příčinou je obvykle hemolýza krve, chybný odběr (špatná zkumavka, nesprávné množství vzorku aj.), sraženina, chyba v identifikaci vzorku nebo pacienta, nevhodná doba mezi odběrem a analýzou či špatná příprava nemocného. Četnost analytických chyb (7–13 %), vzniklých přímo při vyšetření materiálu v laboratoři, v posledních letech poklesla díky moderní technice a automatickým analyzátorům na zlomek původních hodnot. V postanalytické fázi je výskyt chyb překvapivě poměrně vysoký (18–45 %) – nejčastěji vznikají špatnou interpretací výsledků a neadekvátní reakcí. „Ordinující lékař

by měl při hodnocení testů mj. znát nejistotu měření, kterou by mu měla sdělit laboratoř, a dále biologickou variabilitu sledovaného parametru. Některé laboratorní hodnoty totiž během dne fyziologicky kolísají až o desítky procent,“ zdůraznil prof. Palička. Lékař by měl rovněž umět posoudit, zda vyšetření provedené s časovým odstupem skutečně odráží změnu zdravotního stavu pacienta, či zda se pohybuje v pásmu individuální biologické variability a nejistoty měření.

V této souvislosti upozornil na problematiku výuky studentů medicíny – lékařské fakulty podle něj málo a nedostatečně učí výběr a indikaci vhodných testů a interpretaci jejich výsledků. „Naši medici znají daleko lépe obraz srdečního infarktu v mikroskopu než rozhodovací limit koncentrace troponinu pro diagnostiku srdeční ischemie. Nicméně v praxi budou mít pro zhodnocení biopsie či pitvy vždy k dispozici kvalifikovaného patologa, zatímco laboratorní vyšetření budou muset vybírat sami a jen málokdy budou mít k dispozici klinického biochemika pro jejich zhodnocení,“ konstatoval prof. Palička. Uvedl dále, že 10–20 % chyb negativně ovlivní úroveň péče a více než 3 % přímo ohrozí zdraví pacienta. „Ekonomové považují také všechna zbytečně indikovaná a provedená vyšetření za chybná. Přitom se ukazuje, že až polovina lékařů naordinuje nemocnému, jenž si to přeje, test, o kterém ví, že je zbytečný,“ zdůraznil s tím, že vše nelze diagnostikovat laboratorně a příliš mnoho správných testů – tedy jakási „defenzivní medicína“ – může lékaře zavést přesně tam, kam jeden chybný.

Testování v místě poskytované péče racionální klinicky i ekonomicky

Možnosti POCT diagnostiky – tedy „point of care testing“ – v moderní ordinaci praktického lékaře prezentoval MUDr. Petr Šonka, člen předsednictva SPL ČR: „Testování v místě poskytované péče, ať už jde o laboratorní nebo přístrojové vyšetření, přináší okamžité podklady pro klinické rozhodování. Využitelné je jak při akutních stavech, tak při dispenzarizaci, a pomáhá nám racionalizovat odesílání pacientů do sekundární péče.“ V českém zdravotním systému podle něj stále přetrvává okleštění kompetencí praktiků z období socialistického zdravotnictví, a tudíž vznikla hypertrofická síť ambulantních specialistů a nemocniční péče. „Praktičtí lékaři jsou přitom schopni kvalitně poskytnout široké spektrum péče. Zavádění POCT je součástí dlouhodobé snahy odborných společností o rozšiřování kompetencí praktiků a konečně přináší úspěchy,“ dodal MUDr. Šonka s tím, že ČR je regionálním lídrem v metodách POCT i přístrojovém vybavení. Počet výkonů POCT v ordinaci praktických lékařů, které hradí zdravotní pojišťovny, se od roku 2007 více než zdvojnásobil.

Jedná se např. o: n k vantitativní stanovení CRP (kód výkonu 02230, 102 bodů), souběžně je nutno vykázat odběr kapilární krve (kód 09111, 30 bodů);

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

kvantitativní stanovení INR z kapilární krve (kód 01443, 180 bodů); n a nalýza moči chemicky (kód 09123, 38 bodů); n s treptest (kód 02220, 158 bodů); n s tanovení glukózy glukometrem (kód 01441, 19 bodů) – k ověření změn koncentrace glykémie při podezření na dekompenzaci diabetika nebo v rámci dispenzární prohlídky, dále ke stanovení postprandiální glykémie u osob, jež nemají možnost selfmonitoringu, a u jedinců neléčených pro diabetes, kdy je charakter obtíží suspektní z dekompenzace diabetu; nelze použít jako screeningové vyšetření, při preventivních prohlídkách a pokud je současně odebírána venózní krev za účelem biochemického vyšetření; n s tanovení glykovaného hemoglobinu HbA 1c v ambulanci (kód 01445, 155 bodů); n p růkaz albuminu v moči (kód 81327, 67 bodů) – praktický lékař může vykazovat v rámci dispenzární prohlídky u diabetika 2. typu, když ho sám dispenzarizuje (pouze zdravotnické zařízení, které má nasmlouváno výkon); n stanovení okultního krvácení ve stolici (kódy 15120, 15121, 155 bodů) – u osob ve věku 50–55 let jednou ročně, od 55 let jednou za 2 roky; n EKG vyšetření (kód 09127, 121 bodů) – diferenciální diagnostika bolesti na hrudi, preventivní prohlídka (od 40 let každé 4 roky), každý hypertonik jednou za rok, každý dispenzarizovaný diabetik jednou za rok, předoperační vyšetření. „Od roku 2014 mohou být laboratorní POCT výkony nasmlouvány každé ordinaci praktika, která o to požádá. Podmínkou je absolvování předepsaného kursu – SPL v tomto ohledu usiluje o zrušení –, dále vlastnictví přístroje a účast v externí kontrole kvality,“ komentoval MUDr. Šonka.

Závěrem ještě představil dva nové výkony POCT, které mohou provádět praktičtí lékaři: n n einvazivní ambulantní monitorování krevního tlaku (kód 17129, 344 bodů) – sdílený výkon autorské odbornosti kardiologie, umožňuje přesné posouzení cirkadiálního průběhu krevního tlaku v běžném prostředí pacienta, reaktivitu na fyzickou a psychickou zátěž a variabilitu krevního tlaku; praktický lékař smí výkon vykazovat pouze u jím registrovaných pacientů, které sám dispenzarizuje pro hypertenzi, maximálně dvakrát za rok u jednoho nemocného; holter lze indikovat při podezření na rezistentní, epizodickou, maskovanou či sekundární hypertenzi, fenomén bílého pláště, hypotenzní stavy, diabetickou vegetativní dysautonomii či při nutnosti ověřit účinnost změny léčby; podmínkou nasmlouvání je vlastnictví přístroje kategorie AA podle BHS; n měření indexu kotník-paže (ABI) na čtyřech končetinách oscilometrickou metodou (kód 12024, 118 bodů) – sdílený výkon aun

torské odbornosti angiologie, cílem je odhalení časných stadií ICHDK; praktický lékař smí vyšetření indikovat u symptomatického pacienta s podezřením na ICHDK, souběžně s dispenzární prohlídkou nekomplikovaného diabetika 2. typu nebo u jím registrovaného asymptomatického pacienta staršího 60 let s alespoň jedním obecně uznávaným rizikovým faktorem aterosklerózy. „Česká republika je první zemí EU, kde je měření indexu ABI hrazeno z prostředků zdravotního pojištění. V současnosti je na trhu několik typů přístrojů – u toho, který měří krevní tlak na třech končetinách, je třeba provést a zaznamenat do dokumentace dvě měření, pokaždé s použitím jiné horní končetiny. Je to podmínka proplacení tohoto vyšetření,“ upřesnil MUDr. Šonka a dodal: „Výkony POCT v ordinaci praktika tedy představují velmi dobře schůdnou cestu ke zvýšení příjmů, bohužel ale stále málo využívanou. Přitom od zdravotních pojišťoven nelze očekávat významné navyšování kapitační platby, ale spíše ochotu platit více peněz pouze za lepší péči.“ Na příkladu jedné nejmenované venkovské praxe s 2600 pacienty (obec s přibližně 7000 obyvateli) ukázal ekonomický benefit plynoucí z výkonů POCT vykázaných v roce 2015 – vyšetření EKG indikováno 458× (55 000 Kč), TOKS 375× (60 000 Kč), INR 755× (144 000 Kč), CRP 673× (73 000 Kč), kapilární krve 677× (21 000 Kč), žilní krve 895× (35 000 Kč), moči 145× (6000 Kč), FW 567× (16 000 Kč), oxymetrie 40× (3000 Kč), indexu ABI 310× (38 000 Kč) a holterem TK 99× (23 000 Kč), celkem tedy 474 000 Kč.

Technické hračky dětského praktika

O nadstandardním vybavení, které v moderní ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost zkvalitňuje péči o nejmenší pacienty, se závěrem zmínil MUDr. Michal Pukovec z Nového Jičína. Jeden z běžných diagnostických přístrojů k vyšetření glykémie pomocí ampérometrické technologie a současně k měření koncentrace cholesterolu a triglyceridů v krvi reflektometrickou metodou představuje MultiCare. „Dnes již téměř standardní vybavení ordinace dětského praktika tvoří plně automatické zařízení QuikRead go, jež slouží ke kvantitativnímu a kvalitativnímu měření a používá se v kombinaci se soupravami reagencií. Snadná obsluha, rychlost a spolehlivost výsledků činí z tohoto systému cenný nástroj pro každodenní práci, v případě potřeby ho lze připojit k laboratorním informačním softwarům,“ uvedl MUDr. Pukovec a upozornil v této souvislosti na QuikRead go CRP+Hb – rychlý diagnostický test určený ke kvantitativnímu stanovení CRP a hemoglobinu z jednoho vzorku. K detekci streptokoků skupiny A (S. pyogenes) – jedněch ze základních původců bakteriální faryngitidy – ve vzorcích výtěrů z krku je pak určen jednoduchý test QuikRead go Strep A. „I přes možnosti tohoto vyšetření se ČR dostává na přední

místa ve spotřebě makrolidových antibiotik,“ komentoval MUDr. Pukovec.

Jak dále uvedl, pokud nestačí hodnota hemoglobinu naměřená při vyšetření CRP, pak lze použít hematologický analyzátor, jenž stanoví současně 18 parametrů včetně diferen­ ciálu. Výsledky jsou získány do 45 sekund, automatický podavač chrání uživatele přístroje před kontaminací zvenčí, čímž ještě zvyšuje přesnost testu. Další pomůckou pro rychlé tes­ tování je vyšetření jaterních testů AST a ALT v rámci diferenciální diagnostiky (tonzilitidy, mononukleóza, virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, hepatitidy apod.). Neméně důležitým přístrojem je močový analyzátor Uri Tex, který poskytuje kompletní močovou analýzu včetně stanovení koncentrace mikroalbuminu a kreatininu.

MUDr. Pukovec se rovněž zmínil o spolehlivém a snadno přenosném inkubátoru Cultura M, který je určen k inkubaci při teplotách v rozmezí 25–48 °C s využitím jednoduchých kultivačních testů Uricult, určených pro detekci infekcí močových cest. Testy mohou být prováděny okamžitě po odběru vzorků moči. „Naočkovaný Uricult vložíme na 24 hodin do inkubátoru a pokud dojde k nárůstu bakteriálních kolonií na živné půdě, odesíláme jej do laboratoře k interpretaci a stanovení citlivosti,“ objasnil a dodal, že mezi velmi častá onemocnění u dětí patří záněty dolních i horních cest dýchacích. Při jejich řešení se velmi dobře uplatňuje inhalační léčba. K tomu, aby ji děti zvládaly a nebály se, slouží inhalační systémy s veselým a interaktivním designem – třeba ve tvaru hasičského auta nebo stavebnice –, které malé pacienty zabaví. „Aby nás nezaskočila nepředvídatelná si­ tuace, abychom byli schopni poskytnout adekvátní přednemocniční pomoc a nestáli nad pacientem jen s holýma rukama, měli bychom se vybavit resuscitačním setem – půllitrovou lahví s redukčním ventilem, dýchacím vakem s univerzální maskou, vzduchovody, kleštěmi na ­v ytáhnutí jazyka a kuželovitým rozvíračem úst. Náhoda přeje připraveným,“ uzavřel MUDr. Pukovec. jat

Zdroj: prezentace prof. V. Paličky

Desatero zásad pro indikaci a interpretaci laboratorních testů 1. Vše nelze diagnostikovat laboratorními testy.

2. „Defenzivní medicína“ není důvodem pro ordinaci laboratorních testů.

3. Nadměrný počet testů je pro pacienta nebezpečný.

4. Používejte Bayesiánský přístup (testujte postupně).

5. Správné časování je základem úspěchu.

6. Buďte si vědomi limitací testů.

7. Berte vážně všechny problémy preanalytické fáze.

8. Zapomeňte na spory s komplementem a hledejte spolupráci.

9. Žádný test a žádný výsledek nelze správně interpretovat bez zohlednění klinického stavu.

10. Systém „co nejvíce vyšetření“ pacientovi neprospívá.

AM Review přináší ve spolupráci s Florence, odborným časopisem pro nelékařské zdravotnické pracovníky, zpravodajství z Kongresu primární péče ze sesterské sekce.

Speciální nabídka pro vaše ambulance: AM Review + Florence za cenu jednoho (590 Kč).

Objednávejte na www.amreview.cz se slevovým kódem A M R16 F LO. Vyberte typ Roční – tištěná verze.

AM Review + Florence = 590 Kč

Nabídka platí do 30. 4. 2016.

X. kongres primární péče

Sestra v ordinaci praktického lékaře Již tradičně byla část prvního dne odborného setkání praktiků vyhrazena i jejich zdravotním sestrám.

Posluchače přivítala za spolupořádající Českou asociaci sester (ČAS) místopředsedkyně její nefrologické sekce Jindra Pavlicová. Ve své přednášce shrnula a popsala nejdůležitější nelékařská témata, která na kongresu za uplynulých deset let zazněla – a poté již předala slovo další přednášející Mgr. Alici Strnadové, MBA, ředitelce Odboru ošetřovatelství a nelékařských povolání Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ) a hlavní sestře ČR.

Obsahem jejího vystoupení byl návrh novely zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče (tzv. zákona o nelékařských zdravotnických povoláních), na kterém se v současné době pracuje.

Novela si podle slov hlavní sestry ČR klade za cíl stabilizovat a zkvalitnit stávající systém kvalifikačního a specializačního vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků (NLZP), odstranit nejednotnost a vágnost některých pojmů a především zjednodušit a zkrátit vzdělávání zdravotnických asistentů, kteří se nově přejmenují na praktické sestry, zdravotnických záchranářů a porodních asistentek (v obou případech s možností ve zkráceném studiu získat odbornou způsobilost všeobecné sestry). „Neznamená to, že bychom přestali pracovat na přípravě nového zákona, který zákon č. 96/2004 Sb. nahradí. Této práce se nezříkáme, ale protože jsme chtěli vyjít vstříc potřebám praxe, přistoupili jsme zatím k novele tohoto zákona,“ vysvětlila Mgr. Strnadová. Potřebami z praxe byly např. požadavky na posílení kompetencí zdravotnických asistentů (nově praktických sester), vzdělávání dětských sester na kvalifikační úrovni, ukončeno mělo být vzdělávání v oborech, které jsou na trhu těžce uplatnitelné, jako například asistent zubního technika či laboratorní asistent. Od záměru rušit výše uvedená povolání však MZ na základě vnitřního připomínkového řízení upustilo. „Předpokládáme, že v souvislosti s touto novelou se budou novelizovat i prováděcí právní předpisy, především vyhláška č. 55/2011 Sb.,

o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, vyhláška č. 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání ­odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání, vyhláška č. 189/2009 Sb., o atestační zkoušce, a nařízení vlády č. 31/2010 Sb., o oborech specializačního vzdělávání,“ popsala přednášející.

V oblasti vzdělávání vznikne nová možnost získání odborné způsobilosti všeobecné sestry pro zdravotnické asistenty, porodní asistentky, zdravotnické záchranáře a dětské sestry alespoň jednoletým studiem na vyšší odborné škole (VOŠ). „Zdravotničtí asistenti budou muset úspěšně složit přijímací zkoušky a pak budou mít možnost přijetí do vyššího ročníku a ve zkráceném studiu získat odbornou způsobilost všeobecné sestry,“ vysvětlila Mgr. Strnadová s tím, že v současné době probíhají intenzivní jednání s Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy ČR, aby dříve, než začne novela zákona platit, byl vydán metodický pokyn, který by upravoval, jakým způsobem se má k těmto studentům přistupovat.

U dětských sester bude nová možnost získat odbornou způsobilost dětské sestry, a to buď bakalářským studiem, nebo studiem na vyšší odborné škole. Pro zájemce z řad zdravotních asistentů, zdravotnických záchranářů a porodních asistentek by pak měla být tato možnost alespoň jednoletým studiem na VOŠ. „Chtěla bych důrazně upozornit, že v žádném případě nechceme rušit bakalářská a magisterská studia. Tato studia zůstanou včetně vyšších odborných škol zachována a bude jen na studentovi, kterou z těchto možností si zvolí,“ upozornila Mgr. Strnadová. Dále se zmínila o oblas-

ti úpravy vzdělávání vzhledem k zamýšlenému profesnímu uplatnění zdravotnických asistentů (praktických sester), kdy novela zákona předpokládá, že výkon této profese bude nově v rozsahu odborné způsobilosti bez odborného dohledu. Ten ministerstvo zdravotnictví navrhuje ponechat jen po dobu adaptačního procesu a zaškolení. Společně s tím se předpokládá i úprava vyhlášky č. 55/2011 Sb. Úpravou by mělo projít mj. i vzdělávání zdravotnických záchranářů, jejichž kvalifikační vzdělávání bude na vyšších odborných školách ukončeno a zůstane jen v bakalářských studijních programech, a fyzioterapeutů, u kterých se doplňuje specializovaná způsobilost k výkonu povolání odborného fyzioterapeuta absolvováním navazujícího akreditovaného magisterského studijního programu nebo úspěšným ukončením specializačního vzdělávání. Tuto podmínku nahradí i 10 let výkonu povolání, které fyzioterapeuti doloží MZ. Návrh dále upravuje například podmínky výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, zpřesňuje úpravy akreditačního řízení, aby byly přehlednější a srozumitelnější pro adresáty normy, zpřesňuje podmínky zařazování, průběhu a ukončování specializačního vzdělávání a zpřesňuje a zjednodušuje podmínky vzdělávání v akreditovaném kvalifikačním kursu a certifikovaném kursu. Dále např. zpřesňuje podmínky uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání na území ČR u osob, které získaly odborné vzdělávání v jiných zemích než členských státech EU, zpřesňuje podmínky pro vydání nebo prodloužení platnosti osvědčení k výkonu zdravotnického povolání, zpřesňuje definici

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

pověřené organizace a upravuje činnosti zdravotnických povolání v souladu s druhy zdravotní péče (doplňuje se paliativní péče, lékárenská péče a klinickofarmaceutická péče). Připomínková místa měla možnost návrh zákona připomínkovat do 17. února letošního roku. „Předpokládaný termín předložení návrhu zákona do vlády je v dubnu 2016,“ uzavřela Mgr. Strnadová (k tomuto tématu více také na str. 55).

Jak správně komunikovat s pacientem?

Dívejte se mu do očí a vysvětlujte

Se zásadami správné komunikace zdravotníků s pacientem v ambulantní péči seznámila přítomné zdravotní sestry PhDr. Jana Podaná z Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK v Praze. „Komunikace je dovednost, tudíž se s ní ­nerodíme, ale musíme se jí naučit,“ řekla na úvod. Nároky na zdravotnický personál jsou vysoké a je téměř nemožné je splnit. Přesto má pacient nárok na setkání s příjemným zdravotníkem. „Úsměv a empatii nekoupíte za peníze. Jsou zadarmo, stejně jako arogance a povýšenost. Jen ty druhé jmenované více bolí,“ upozornila.

Komunikace sestry s pacientem začíná podle jejích slov už otevřením dveří do místnosti. Pacient vstupuje s důvěrou či nedůvěrou, přináší si s sebou svůj mikrosvět, své city,

představy a naděje, a očekává, co bude dál. Má před sebou něco nepoznaného, někdy nepříjemného a problémového, a správná komunikace mu může jeho situaci ulehčit. Jednou ze zásad správné komunikace je podle přednášející oboustranný kontakt očí. „Nikdy se nedívejte na pacienta přes lampu, počítač nebo jinou překážku,“ upozornila. Důležité je také používat spisovný jazyk, nevyřizovat si během jednání s pacientem své soukromé hovory, v ordinaci by měl být kromě pacienta přítomen už jen lékař a sestra. Důležité také je, aby zdravotník všechny úkony, které u pacienta provádí, okomentoval a aby během jednání udržoval klidnou a vlídnou atmosféru, neporušoval přísahu mlčenlivosti a respektoval pacientovo soukromí. „Nikdy nekritizujte pacienta ani po jeho odchodu z ordinace,“ upozornila přednášející posluchače „Nikdy nevíte, jak moc je skrze dveře do čekárny slyšet,“ dodala. Aby byla komunikace sestry s pacientem efektivní, musejí obě strany získávat informace, které jsou srozumitelné. Pacient by měl mít i dostatečný prostor na dotazy a zopakování a verbální komunikace by se měla shodovat s neverbální.

podrobně mluvila o tom, co je domácí péče a kdo ji klientovi může poskytnout. „Domácí péče je integrovanou formou zdravotní a sociální péče poskytovanou individuálně klientovi v jeho vlastním sociálním prostředí. Je mu poskytována podle indikace ošetřujícího lékaře multidisciplinárním týmem,“ popsala přednášející.

Dále vysvětlila rozdíl mezi domácí zdravotní péčí, kterou poskytuje sestra, a sociální službou poskytovanou pečovatelkou, neboť klienti si tyto služby často pletou. „Role sestry v domácí péči spočívá v poskytování veškeré ošetřovatelské péče napříč všemi obory, edukaci pacientů a jejich rodin, administraci, komunikaci a úzké spolupráci s praktickými lékaři a pojišťovnami a v neposlední řadě i v poskytování informací týkajících se např. příspěvků na péči, zdravotnických pomůcek, pomůcek pro výživu apod.,“ řekla. Sestra, která chce pracovat v domácí péči, by měla mít např. dobré komunikační schopnosti, schopnost empatie, multioborové znalosti a dovednosti, být schopna orientace v místě poskytované péče, měla by vlastnit řidičský průkaz a měla by mít orientační schopnosti. Svou přednášku pak zakončila citátem, Domácí péče není totéž, který domácí péči naprosto vystihuje: „Dej čloco pečovatelská služba věku pocit naděje, útěchy a pohody v jeho doZávěrečná přednáška sesterského bloku­ mově, kde se cítí nejlépe, a odměnou ti bude jepatřila Mgr. Zuzaně Žílové, která hovořila o ro- ho radost ze života.“ Magda Hettnerová, li sestry v ambulantní domácí péči. Nejprve šéfredaktorka Florence

X. kongres primární péče

Polarizované světlo v rukou lékaře jako součást osvícené léčby V programu prakticky zaměřených kongresů, jakým je kongres primární péče, se najde čas i na témata, kterým se na „velkých vědeckých“ setkáních prostoru nedostává. Týká se to i terapeutického využití polarizovaného světla, jež podle sdělení mnoha lékařů, kteří s ním mají praktické zkušenosti, přináší v kombinaci s dalšími léčebnými modalitami mnohdy velmi zajímavé výsledky. Hovořili o nich 26. února i přednášející satelitního sympozia podpořeného společností Zepter.

Fototerapie má dlouhou tradici – přirozené sluneční záření bylo k léčebným účelům využíváno již ve starověkém Egyptě a Řecku, kde jeho možnosti popsal sám Hippokrates. Příznivé účinky terapie slunečním světlem sice ještě neměly oporu ve vědeckých důkazech, výsledky však byly markantní, proto ji mezi léčebné metody zařadili lékaři římští i arabští.

Základy moderní vědecké fototerapie, které připomněla MUDr. Hana Jarošová, Ph.D., primářka Bioregeneračního a rehabilitačního centra Říčany, spadají do 19. století. Průkopníkem v této oblasti se stal dánský lékař Niels Ryberg Finsen, jenž vyvinul první přístroj na výrobu technicky syntetizovaných slunečních paprsků a dosáhl mimořádných výsledků v léčbě pacientů s kožní tuberkulózou, za což v roce 1903 obdržel Nobelovu cenu. Následný vývoj fotomedicíny spočíval ve využívání především

infračervené a ultrafialové části spektra. Na počátku 80. let 20. století byl vytvořen světelný zdroj, který využíval téměř celou škálu viditelného a částečně i infračerveného záření – a z něj po dalším výzkumu vyšel dosud nejmodernější systém fototerapie polarizovaným světlem Bioptron.

Proč právě polarizované světlo?

„Polarizované světlo má na živý organismus pouze příznivé účinky, a to protizánětlivé, analgetické, biostimulační a vedoucí k posílení obrany­schopnosti. Nemá žádné účinky nežádoucí, a je tudíž stoprocentně bezpečné. Tyto vlastnosti umožňují jeho široké využití napříč různými obory medicíny, a to v kombinaci s jakýmikoli jinými léčebnými metodami,“ konstatovala MUDr. Jarošová. Je známo, že lidský ­organismus přeměňuje světelnou energii na

elektrochemickou, která aktivuje řetězové biochemické reakce v buňkách. MUDr. Jarošová konstatovala, že výhody polarizovaného světla spočívají hned v několika jeho základních ­aspektech: n polarizaci – světelné vlny oscilují v rovnoběžných rovinách a dochází k jejich lineární polarizaci odrazem; fototerapeutické přístroje dosahují díky Brewsterovu zrcadlu polarizace > 95 %, n polychromii – široký rozsah vlnových délek včetně viditelného a části infračerveného světla (480–3400 nm), neobsahuje ultrafialovou část, n i nkoherenci – vlny polarizovaného světla (na rozdíl od koherentních vln laseru) nejsou synchronizované, tzn. mají různou fázi, n n ízké energii – má biostimulační účinky, což podporuje příznivé biologické procesy.

20 Kongresová review AM Review 7 2016

Podle MUDr. Jarošové různé vlnové délky polarizovaného světla spouštějí biologické a buněčné reakce. „Při absorpci světla v tkáních dochází ke zvýšení koncentrace adenosintrifosfátu, a tím ke zlepšení metabolismu buněk.

Výsledkem je protizánětlivý účinek, zlepšení mikrocirkulace a zvýšení buněčné aktivity, stimulace fibroblastů ke zvýšení produkce kolagenu a elastinu, což mimo jiné urychluje hojení ran, dále zmírnění otoků, posílení obranyschopnosti, stimulace regeneračních a reparačních procesů, zmírnění bolesti nebo snížení její intenzity, zvýšení buněčné energie a zvýšení syntézy bílkovin,“ uvedla MUDr. Jarošová. Účinek na jizvy, dekubity, hematomy...

V následující části svého příspěvku MUDr. Jarošová přiblížila vlastní zkušenosti. „Fototerapii využívám s velmi dobrými výsledky už od začátku 90. let, a to nejprve v rehabilitačním ústavu v Kladrubech a nyní i ve své soukromé praxi. Do Kladrub jsme fototerapeutické přístroje pořídili především k léčbě entezopatií, fraktur, které se obtížně hojily, nezhojených jizev, kožních lézí a proleženin,“ uvedla. „U pacientů s proleženinami jsme si pořizovali fotodokumentaci průběhu léčby. Naše zkušenosti ukázaly, že v 99 % případů došlo při aplikaci světelné terapie ke zlepšení. Kromě fototerapie jsme samozřejmě využívali antidekubitní ­matrace s pumpami a postupovali jsme podle klasické chirurgické metodiky – převazy, odstranění nekrotické tkáně, vyčištění rány chirurgickými nůžkami, dezinfekce... Terapii polarizovaným světlem jsme zařazovali ve fázi, kdy byla rána vyčištěná, ale ještě nevydezinfikovaná. Většinou jsme svítili jednou denně 10–12 minut.“ Pozitivních výsledků lze podle MUDr. Jarošové polarizovaným světlem dosáhnout i v léčbě velkých hematomů po totálních endoprotézách kyčelních a kolenních kloubů. „Při svícení dvakrát denně po dobu 10 minut se hematomy rychleji vstřebávají,“ upozornila s tím, že fototerapii lze úspěšně kombinovat s měkkými technikami a Priessnitzovým zábalem – pro ilustraci použila příklad své 17leté pacientky s rozsáhlým organizovaným, tj. 3–4 týdny starým hematomem na stehnu po úrazu na lyžích – díky kombinovanému postupu s využitím polarizovaného světla se pacientka vyhnula chirurgickému zákroku. Dále MUDr. Jarošová v souvislosti s léčbou hematomů upozornila na studii Dr. Levyho Joëla z Centre Estétique de la Saint George, Nice, Francie, v níž polarizované světlo, které bylo aplikováno po neckliftingu (operačním vypnutí kůže krku) jednou denně po dobu 15 minut, napomohlo k rychlejšímu vstřebávání edému a hematomu. … ale také jako analgetikum

Kromě léčby hematomů MUDr. Jarošová ve svém současném působišti využívá polarizovaného světla k léčbě pohybového aparátu, především při syndromu bolestivých tkání, dále

k podpoře hojení čerstvých jizev a léčby pásového oparu nebo akné, likvidaci zánětlivých procesů a k tlumení bolesti.

U poslední jmenované indikace se zastavila a přiblížila výhody polarizovaného světla podrobněji: „Účinek polarizovaného světla brání průchodu bolestivého signálu v zadních rozích míšních, takže bolestivá informace dojde do mozku zmírněná, nebo tam vůbec nedorazí.

V léčbě bolesti polarizované světlo v součinnosti s fyzioterapií zkvalitňuje léčbu a zkracuje její délku. Dá se kombinovat s jakýmikoli jinými metodami.“ Jako nejčastější bolestivé diagnózy, u nichž používání polarizovaného světla přináší výraznou úlevu, MUDr. Jarošová uvedla bolesti krční páteře, bederní a křížové oblasti zad, ischias, lumbago s ischiasem, degeneraci obratlové ploténky, bolesti při pásovém oparu a chronické bolesti v oblasti trigeminu či obličeje. Výhodné je podle jejích slov využití fototerapie u artritidy, kde přináší zklidnění, redukuje ztuhlost a zvyšuje mobilitu, aktivitu a schopnost cvičit, a dále také u zranění vzniklých v souvislosti se sportem.

ANALGETICKÝ ÚČINEK V PRAXI

Schopnost polarizovaného světla tlumit bolest podle slov MUDr. Jarošové prokazují mimo jiné i její dlouhodobá pozorování vlastních pacientů.

Z dlouhodobého hlediska se v nich snižoval vjem bolesti na 10stupňové analogové škále v závislosti na použité léčebné strategii následovně: n o 2–3 stupně při samotné fototerapii polarizovaným světlem, n o 2–4 stupně, pokud léčba obnášela kombinaci fototerapie s injekční aplikací analgetik, a n o 4–6 stupňů, pokud léčba spočívala v kombinaci fototerapie s analgetickými blokádami (centrálními nebo periferními).

MUDr. Jarošová nabídla i retrospektivní analýzu dat získaných ve 2. polovině roku 2015 od 93 pacientů v rehabilitačních centrech Říčany a Mnichovice. U všech bylo provedeno 10 aplikací polarizovaného světla v kombinaci s rehabilitací (bez další medikace), a to v indikacích bolesti v oblasti ramenního a kolenního kloubu, bolesti v oblasti krční páteře a bolesti v oblasti bederní páteře. Výsledky ukázaly, že: n p ři bolesti v oblasti kolenního a ramenního kloubu (33 pacientů, průměrný věk 52 let, nejmladší 10 let, nejstarší 83 let) – po 6. aplikaci polarizovaného světla došlo ke zlepšení celkové bolestivosti o 20 % u 82 % pacientů, po 10. aplikaci o 38 % u 94 % osob, n p ři bolesti v oblasti krční páteře (30 pacientů, průměrný věk 52 let, nejmladší 13 let, nejstarší 88 let) – po 6. aplikaci polarizovaného světla došlo k zlepšení celkové bolestivosti o 23 % u 90 % pacientů, po 10. aplikaci o 44 % u 93 % subjektů, n při bolesti v oblasti bederní páteře (30 pacientů, průměrný věk 56 let, nejmladší 25 let, nejstarší 81 let) – po 5. aplikaci polarizovaného světla došlo k zlepšení celkové bolestivosti o 22 % u 93 % nemocných, po 10. aplikaci o 53 % u 93 % osob.

„Světelnou terapii bych určitě doporučila jak do rehabilitačních center a ústavů, tak do soukromých ordinací praktických lékařů pro dospělé i pro děti a dorost, kde určitě nalezne každodenní využití a pacientům přinese citelnou úlevu,“ shrnula své zkušenosti MUDr. Jarošová. Šance při těžkých úrazech a poškození periferního nervstva

„Polarizované světlo by mělo být nedílnou ­součástí medicíny 21. století. Má významné místo v prevenci a v každé oblasti léčby,“ deklaroval MUDr. Miroslav Gašpar z RehabMed, s. r. o., Dunajská Streda, Slovensko. Prezentaci z velké části koncipoval jako obrazovou dokumentaci úspěšného použití fototerapie u svých pacientů s poškozením lícního nervu i těžkými úrazy. „Po svých 20letých zkušenostech bych fototerapii polarizovaným světlem určitě doporučil i svým kolegům. Samotný obor fy­ziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace je mimořádně široký a i spektrum diagnóz, které na těchto pracovištích léčíme, je rozsáhlé. Prakticky u každé z těchto diagnóz, až na malé výjimky, může být fototerapie polarizovaným světlem součástí léčebných postupů,“ uvedl s tím, že na jeho pracovišti je nejvíce využívána při degenerativních procesech v kloubech, akutní i chronické bolesti šlach a šlachových úponů, revmatických onemocněních a onemocněních páteře. „Dále ošetřujeme početné množství úrazů a neurologických nemocí.

V maximální míře se terapie polarizovaným světlem využívá v dětské rehabilitaci, neboť se jedná o jednu z mála fyzikálních procedur, kterou můžeme aplikovat bez nežádoucích účinků.“ Fototerapie polarizovaným světlem by si podle jeho názoru zasloužila více indikací při poškozeních periferního nervového systému. „Na našem pracovišti jsme s mimořádně dobrým efektem ošetřili desítky pacientů s ochrnutím lícního nervu – dětí i dospělých. Na neurostimulační fototerapii polarizovaným světlem dobře reaguje i poškození periferních nervů na končetinách.“ Z vlastní 15leté zkušenosti týmového lékaře předního slovenského fotbalového klubu potvrdil, že fototerapie polarizovaným světlem výrazně urychluje proces hojení po sportovních úrazech. „Analgetický, protizánětlivý a stimulační účinek se od sebe nedají oddělit a navzájem se doplňují – léčba zánětu vede i k ústupu bolesti a zároveň biostimulační účinek výrazně urychluje hojení ran v důsledku zvýšené produkce kolagenu,“ připomněl ve své přednášce MUDr. Gašpar.

Fototerapie v ordinaci praktického dětského lékaře...

Protizánětlivý, analgetický a stimulační efekt fototerapie polarizovaným světlem zmíněný MUDr. Gašparem lze prakticky denně využívat v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost. Ve svém sdělení to doložila MUDr. ­Renáta

www.bioptron.cz

www.zepter.cz

BIOPTRON JEDNIČKA VE SVĚTELNÉ TERAPII snadné použití - bezbolestný - bezpečný bez vedlejších účinků - vyrobený ve Švýcarsku Program Medical nabízí inovativní zdravotnické přístroje společně s výrobky pro zdraví, které jsou ideálním řešením jak pro preventivní péči, tak pro rekonvalescenční terapii.

Tyto výrobky stanovují nové hranice v oblasti péče o zdraví a krásu. Jejich hlavním posláním je zvýšit kvalitu života a zdraví celé rodiny.

Revoluční převrat v lékařství, na principu technologie, která získala Nobelovu cenu. Terapie Bioptron je klinicky testovaná a certifikovaná pro účinnou léčbu bolesti, ran, popálenin, sportovních zranění, akné, lupénky, anti-aging a celé řady dalších potíží.

Světlo BIOPTRON je polychromatické. Jeho spektrum

tedy neobsahuje jen jednu vlnovou délku (jako je tomu u laseru), ale spektrum má širší škálu, obsahuje i viditelné světlo a část infračerveného záření. Vlnová délka světla BIOPTRON se pohybuje od 480 nm do 3 400 nm. Elektromagnetické spektrum světla BIOPTRON neobsahuje UV záření! Přístroje BIOPTRON jsou zdravotnické přístroje, které používají odborníci v nemocnicích, odborných ústavech, sportovních klubech, fitness centrech i lidé v domácnostech. Systém světelné terapie BIOPTRON je určen pro každého: široké možnosti aplikace, snadná obsluha, bezbolestné ošetření s krátkou dobou aplikace, bez jakýchkoli známých vedlejších účinků, švýcarská výroba!

BIOPTRON, JEDNIČKA VE SVĚTELNÉ TERAPII • Bioptron je schválený jako zdravotnický přístroj dle směrnice EU 93/42/EHS. • držitel certifikátu kvality DEKRA, TGA & FDA • celosvětově prodáno přes tři miliony přístrojů • působí ve více než 60 zemích světa • více než 25 let nepřetžitého výzkumu a vývoje

Zepter International s.r.o.

Spálená 55, 110 00 Praha tel.: 221 990 838 e-mail: info@bioptron.cz www.bioptron.cz www.zepter.cz

BIOPTRON získal cenu AntiAging Trophy za nejlepší energetický přístroj na 2. EVROPSKÉM KONFRESU ESTETICKÉ A ANTI-AGING MEDICÍNY v Paříži 2014 & 2015

22 Kongresová review AM Review 7 2016

Růžková, praktická lékařka pro děti a dorost z Prahy, která podle vlastních slov přistupuje k fototerapii ve své ordinaci od roku 1994. „Používáme několik typů přístrojů – větší v ordinaci, menší půjčujeme pacientům domů. Terapii světlem dobře snášejí i nejmenší pacienti a i u nich ji lze kombinovat s jakoukoli jinou metodou léčby,“ uvedla.

MUDr. Růžková upozornila na skutečnost, že k pečlivé péči o novorozence a kojence patří také pomoc matkám, aby co nejlépe zvládaly kojení. Úspěšnost matky při kojení významně ovlivňuje komfort, který při něm pociťuje – a ten výrazně klesá v důsledku zánětu prsu, bolestivých ragád či mykóz. A právě zde nachází podle zkušeností MUDr. Růžkové významné uplatnění fototerapie. „V tomto případě se účinky lampy se zdrojem polarizovaného světla uplatňují velmi výrazně – u menších ragád ji lze indikovat dokonce jako hlavní a jedinou léčebnou metodu,“ konstatovala.

Aplikace fototerapie polarizovaným světlem v její ordinaci ovšem začíná hned po příchodu matky a dítěte z porodnice – k doléčení poporodních jizev po nástřihu hráze či císařském řezu. Podle MUDr. Růžkové se dá tímto způsobem dosáhnout výrazně lepšího hojení a předejít vzniku keloidních jizev, případně již vzniklé keloidní jizvy výrazně esteticky korigovat.

U dětí MUDr. Růžková zahajuje fototerapii již v jejich novorozeneckém věku, a to při léčbě protrahované novorozenecké žloutenky, vyrážek a opruzenin. „Světelná terapie pak v podstatě roste s našimi pacienty,“ poznamenala. „Využíváme ji k léčbě atopických ekzémů, akné, psoriázy, oparů, aft a dalších kožních problémů, vhodná je také pro léčbu hematomů, krevních výronů, odřenin, popálenin, opařenin, řezných ran, sportovních úrazů, distorzí.

V podzimním a zimním období nachází uplatnění při léčbě sinusitid.“ Fototerapie pomáhá nejmenším pacientům i na novorozeneckých odděleních nebo dětských klinikách – jako příklady MUDr. Růžková uvedla léčbu flebitid vzniklých po intravenózních vstupech spojených s parenterální výživou nebo invazivním měřením krevního tlaku, nekróz kůže po žilních vstupech, dekubitů, vrozených kožních afekcí, intertriga či traumat kůže. „Při léčbě polarizovaným světlem nikdy nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky a děti ji snášejí velmi dobře,“ ujistila. Doplnila, že fototerapie se nasazuje i na odděleních dětské chirurgie a traumatologie, a to jak v akutní fázi léčby, tak k doléčování. „Pozitivní efekt má i po větších operacích, kde je rozsáhlejší operační pole a rána se déle hojí, dále při pooperačních bolestech, v případech poúrazových svalových kontuzí nebo poúrazových bolestí páteře,“ uvedla příklady.

U tématu analgezie dětských pacientů se MUDr. Růžková zastavila déle. „Při tlumení bolesti není vždy možné podávat pacientům, zvláště pak malým dětem, dostatečné množství analgetik, například pro jejich toxicitu –

užíváme při ní i fototerapii polarizovaným světlem a stejně jako rodiče jsme i my s výsledky velmi spokojení,“ prohlásila přednášející.

Podpůrnou fototerapií proti nadužívání antibiotik (nejen) u pneumonií

MUDr. R. Růžková.

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

příkladem může být třeba paracetamol. U dětí navíc může dojít k návyku na analgetika rychleji než u dospělých. U specifických typů úrazů, onemocnění a u určité intenzity bolesti jsou fyzikální metody, mezi něž patří i světelná terapie, k útlumu bolesti daleko vhodnější než farmakoterapie. Nevzniká na ně totiž žádný návyk a nejsou pro tělo toxické,“ zdůraznila. … a na novorozeneckém oddělení s JIP a JIRP

Další osobní zkušenosti, tentokrát s aplikací polarizovaného světla při léčbě akutních infekcí dýchacích cest, připojila MUDr. Beáta Šoltýsová, primářka Dětského a novorozeneckého oddělení Nemocnice Poprad, a. s., Slovensko.

Popradská jednotka intenzivní péče (JIP) a jednotka intenzivní a resuscitační péče (­ JIRP) pro rizikové novorozence začala podle slov MUDr. Šoltýsové fototerapii polarizovaným světlem používat při zánětu žil po opakovaných vpichách, krevních výronech, plenkových dermatitidách a komplikovaných kožních infekcích. Blíže se ovšem přednášející věnovala využití polarizovaného světla při akutních infekcích dýchacích cest. Ty připomněla jako nejrozsáhlejší a nejčastější infekční onemocnění, shrnula základní fakta a zdůraznila epidemiologickou významnost infekčních respiračních onemocnění. Upozornila přitom na statistiku výskytu respiračního syncitiálního viru v období od 1. ledna 2011 do 1. července 2012, podle níž onemocnění dýchacích cest vyvolaná tímto jejich častým původcem postihují nejčastěji děti ve věku 0–1 rok. „Děti přicházejí na oddělení ve velmi těžkém stavu. Při jejich přijímání se snažíme rodičům vysvětlit, proč při virových onemocněních neaplikujeme antibiotika a proč je léčíme podpůrnou terapií. Vy-

Na MUDr. Šoltýsovou tematicky navázala MUDr. Eva Bérešová, všeobecná lékařka pro dospělé z Polikliniky Nový Smokovec, Slovensko. Věnovala se totiž možnostem fototerapie v léčbě pneumonie. „Pneumonie získaná v komunitě je stále závažným onemocněním ve všech věkových skupinách, hlavně v raném dětství, a stoupající trend má po 50. roce věku. Podle statistiky WHO je pneumonie třetí nejčastější příčinou úmrtí, zejména pak v rozvojových zemích. Ročně na ni umírá 3 až 5 miliónů lidí. Předpokládá se, že hospitalizaci vyžaduje asi 20 až 30 % všech případů,” upřesnila. Připomněla také, že ačkoli pneumonie představuje jednu nozologickou jednotku, její závažnost, etiologie, klinický průběh a terapie jsou různorodé. Poznamenala, že diagnostika na úrovni prvního kontaktu je založena hlavně na posouzení klinického stavu, komorbidit, věku, epidemiologické a sociální situace pacienta.

Velkým tématem, u nějž se MUDr. Bérešová zastavila, je předepisování antibiotik při dnešním narůstajícím problému rezistence ­mikroorganismů vůči antibiotické léčbě. Podávání antibiotik podle ní nadále představuje základ léčby komunitní pneumonie, svou roli by však podle MUDr. Bérešové mohla mít i podpůrná léčba polarizovaným světlem – už proto, že řada zánětů dýchacích cest má virovou etiologii. Poznamenala také, že podle dostupných statistik jsou v oblasti předepisování antibiotik čeští lékaři opatrnější než slovenští. „Statistické údaje o kvantitě preskripce antibiotik na Slovensku jsou alarmující a vyžadují nejen edukaci lékařů v této oblasti, ale i v oblasti podpůrných možností s přihlédnutím ke zvýšení účinku antibiotik,“ konstatovala s upozorněním, že právě s přihlédnutím k nárůstu rezistence na antibiotika se nabízí také využití polarizovaného světla coby doplňkové léčebné strategie například při zánětech měkkých tkání. Vyzdvihla přitom jeho schopnost stimulovat a modulovat reparační a regenerační procesy a pochody imunitního systému – stimulaci neoangiogeneze, zvýšení fagocytózy, stimulaci a aktivace dráhy ATP, posílení enzymů při regeneraci buněk, aktivaci činnosti lymfatického systému, zvýšení tvorby RNA a DNA či zvýšení citlivosti tkání a v neposlední řadě nárůst počtu Langerhansových buněk, které se nacházejí v bazální vrstvě kůže a sliznice a produkují imunoglobuliny, čímž fungují jako imunologická bariéra organismu. „Ukazuje se, že ve vývoji je méně nových antibiotik než před několika lety. Jak si tedy poradíme s rezistentními bakteriemi? Nesmíme zapomínat na budoucnost!“ apelovala MUDr. Bérešová na větší prostor pro podpůrné možnosti léčby bakteriálních onemocnění.

esr

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

X. kongres primární péče

Pertuse se vrací – ochranu skýtá očkování těhotných a kojenců Dvacáté století přineslo dynamický a rychlý rozvoj vakcinologie, díky němuž se daří v současnosti zachránit až tři milióny životů ročně. Společnost Sanofi Pasteur, která vyrábí vakcíny proti dvaceti infekčním nemocem a patří tak k lídrům mezi výrobci očkovacích látek, uspořádala v průběhu letošního kongresu praktických lékařů primární péče odborné sympozium věnované současné epidemiologické situaci. Mezi nejdiskutovanější témata spojená s očkováním hexavakcínou patří především problematika pertuse (černého kašle), vakcinologové nepodceňují rizika migrace a veřejná debata o očkovacích schématech zase zaměstnává často především přispěvatele internetových diskusí.

Zástupce společnosti, jejíž vakcíny ročně obdrží okolo půl miliardy lidí, MUDr. Přemysl Škaloud, zahájil sympozium exkursem do zákulisí výroby vakcín Sanofi Pasteur a uvedl mj., že: n některou z vakcín společnosti je každým rokem očkováno půl miliardy lidí po celém světě, n hexavakcína Hexacima proti difterii, tetanu, pertusi, virové hepatitidě B, poliomyelitidě a Haemophilus influenzae typu B slaví v ČR druhé výročí svého praktického užívání a žeza tu dobu jí bylo v ČR podáno na 150 000 dávek. Jen pro srovnání – v celém světě se od uvedení na trh aplikovalo už více než 9 miliónů dávek této vakcíny, což dělá z Hexacimy skutečně velmi dobře klinicky prověřenou očkovací látku.

Při výrobě vakcín je prvořadá kvalita. „Přísným kontrolám je v rámci celého výrobního procesu vakcín věnováno 70 % času. Během této doby je očkovací látka podrobena více než stovce různých testů tak, aby byl nakonec expedován skutečně kvalitní produkt,“ popsal MUDr. Škaloud a dodal, že výroba jedné šarže Hexacimy tak trvá déle než dva roky. Zajímavé je i to, že společnost Sanofi Pasteur má aktuálně ve vývoji desítku nových vakcín a že jako první na světě vyrobila a letos v lednu také dodala vakcínu proti horečce dengue.

Za vyšší incidencí stojí lepší diagnostické metody i molekulární adaptace

Prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., z Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové ve svém příspěvku upřel pozornost na problematiku očkování proti pertusi, život ohrožujícímu onemocnění dětského i dospělého věku. „Navzdory vysoké proočkovanosti acelulární vakcínou napříč Evropou zaznamenáváme v postvakcinačním období nárůst incidence pertuse. V České republice se v roce 2014 oproti předchozímu roku nemocnost zdvojnásobila, bylo hlášeno o více než 1290 případů více než v roce 2013, čímž byla překonána čísla z 60. let minulého století,“ řekl prof. Chlíbek a doplnil, že v roce 2015 naopak došlo k poklesu výskytu, což svědčí o tom, že epidemie pertuse prochází určitými cykly. „Reálná čísla za loňský rok budou ale nakonec vyšší, protože víme, že existuje podhlášenost,“ předpověděl prof. Chlíbek.

V současné době jsou pertusí nejvíce postiženy dvě věkové kategorie dětí – do jednoho ro-

ku věku a mezi 15. a 19. rokem věku. Až 78 % dětí onemocní v prvním roce života, což podle prof. Chlíbka jasně ukazuje, že je zapotřebí chránit časným očkováním především kojence. „Nejzranitelnější vůči pertusi jsou děti během prvních tří až čtyř měsíců života. Pokud v této době onemocní, naprostá většina z nich musí být hospitalizována,“ zdůraznil přednášející.

Nárůst incidence pertuse má podle prof.

Chlíbka na svědomí řada faktorů současně, především: n z vyšující se podíl využití polymerázové řetězové reakce (PCR), molekulárně biologické diagnostické metody, která je schopna zachytit i atypické formy onemocnění, n p ostupně se lepšící povědomí adolescentů a dospělých o tom, že i oni mohou být nakaženi pertusí, a také n molekulární adaptace původce onemocnění Bordetella pertussis na vakcinaci. „Stále ještě nevíme, zda za nárůstem incidence nemohou stát také vzájemné interakce mezi Bordetellou pertusis, parapertussis a holmesii,“ naznačil prof. Chlíbek a připomněl i další hypotézy: „Očkováním jsme navíc do jisté míry přišli o imunitu proti reinfekcím, protože víme, že protekce získaná očkováním není celoživotní.

Diskutuje se i o tom, zda není nárůst incidence způsoben plošným přechodem z celobuněčné na acelulární vakcínu proti pertusi, k níž u nás došlo v roce 2007.“ Podle prof. Chlíbka se čeká na vakcínu třetí generace. Zatím ale není jasné, zda bude celobuněčná, nebo acelulární – obě jsou to možnosti, kudy se do budoucna ubírat.

Ohlédneme-li se do historie, první generace vakcín proti pertusi, která je spojena již se 40. lety minulého století, měla až 90% účinnost.

Jejím problémem nicméně byla vysoká reaktogenita a to, že účinnost vakcíny se významně lišila podle regionu, v němž byla vyrobena.

Druhá, acelulární generace, která se vyvíjela od 70. let, zahrnovala jen antigeny spojené s největší virulencí. „Hypoteticky lze použít až pět takových antigenů, nejčastěji ale jde o pertusový toxin, který je zdaleka nejdůležitějším, dále o filamentový hemaglutinin, pertaktin, případně fimbrie 2 a 3,“ připomněl prof. Chlíbek. „Účinnost těchto vakcín se pohybuje mezi 75–85 procenty. Požadavkem je zastoupení minimálně dvou antigenů, což splňují obě vakcíny dostupné v ČR.“

Stále se ovšem vedou odborné diskuse o důsledcích přechodu na acelulární vakcínu proti pertusi před deseti lety. Zřejmě tím byl narušen přirozený populační booster a zkrátila se doba protekce. U některých očkovaných jsou také detekovány tzv. pertaktin-negativní izoláty, což vede k otázce, zda pertaktinové vakcíny jsou dostatečně účinné na takto změněné kmeny bordetelly.

Přechod na acelulární vakcínu rovněž změnil imunitní odpověď, protože tato vakcína stimuluje imunitní systém jinak než celobuněčná nebo než samotná infekce. Experimenty na zvířecích modelech ukázaly, že acelulární vakcína může ovlivňovat přenos infekce – očkovaní paviáni sice sami neonemocněli, ale stali se asymptomatickými přenašeči infekce. „Protikladné výsledky ale přicházejí ze Švédska, kde byla zahájena vakcinace obyvatelstva proti pertusi až v roce 1996. Ukazuje se, že používání acelulární vakcíny ve Švédsku významně omezilo přenos pertuse. Zkušenosti ze zvířecích experimentů nelze tedy automaticky extrapolovat na člověka,“ upozornil prof. Chlíbek.

Novinka: očkování těhotných ve třetím trimestru

Jak už bylo řečeno, současná strategie očkování proti pertusi dominantně cílí na děti a těhotné ženy. Od prosince 2015 Imunizační komise ČR doporučila očkování těhotných žen ve třetím trimestru, tj. mezi 28. a 36. týdnem gravidity. Doporučuje se plně využívat potenciálu acelulárních vakcín a snažit se o vysokou proočkovanost. Ta podle prof.

Chlíbka ovšem není možná bez pozitivního přístupu a důvěry odborné i laické veřejnosti. Cílem vakcinační strategie těhotných je chránit nejen dítě v nejzranitelnějším věku, ale i matku, posílit transplacentární přenos specifických protilátek a zvýšit koncentraci protilátek v mateřském mléce. Transplacentární přenos protilátek nejúčinněji probíhá právě ve třetím trimestru. Efekt očkování matky na výskyt pertuse u dítěte do jednoho roku věku je dobře zdokumentován: pokud jsou ženy očkovány nejpozději sedm dní před porodem, je dosahováno 90–91% účinnosti na redukci pertuse u novorozenců až do čtyř měsíců věku. Pokud očkování matky proběhne 7 až 28 dní před porodem, je účinnost obdobná. Pokud se však očkuje jen pár dnů před porodem nebo do 13 dnů po porodu, účinnost klesá na 38 %. „I desetiletá data z USA o vlivu očkování na nemocnost a mortalitu

24 Kongresová review AM Review 7 2016

u dětí do dvanácti měsíců věku ukazují, že je účinnější očkovat matku v těhotenství než po porodu.

Například Anglie zahájila očkování těhotných už v roce 2012 a důsledkem byl pokles výskytu pertuse u nejmenších dětí. Jde nicméně o první data, teprve se ukáže, zda se jedná o vliv očkování, nebo cyklického vývoje pertuse,“ uvedl prof. Chlíbek a shrnul, že vakcína proti pertusi stále evidentně plní svůj účel a při dostatečné proočkovanosti chrání populaci před morbiditou a mortalitou.

Je 3 + 1 totéž jako 2 + 1?

Předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., se věnoval přehledu vakcinačních schémat proti pertusi v Evropě tak, jak je eviduje ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control). V Evropě prakticky neexistuje identické očkovací schéma. Tzv. schéma 3 + 1 dominuje, je používáno v ČR a dalších 19 zemích. Zajímavostí je Polsko, které jako jediná vyspělá evropská země aplikuje první čtyři dávky celobuněčné vakcíny místo acelulární. „V Česku se proti pertusi aktuálně očkuje v druhém, třetím a čtvrtém měsíci věku a poté v 15.–18. měsíci. K přeočkování dochází mezi pátým a šestým nebo desátým a jedenáctým rokem věku,“ připomněl prof. Prymula a dodal, že adolescentní posilující dávka sice úspěšně vyřešila výrazný vzestup incidence pertuse v tomto věkovém období, na druhé straně ale došlo k tomu, že se nemocnost posunula o jednu věkovou kategorii výše. „Tento problém není zatím úplně dořešen,“ uznal přednášející.

Očkovací schéma 2 + 1 využívají skandinávské země, jihoevropské země, Slovensko nebo Rakousko. V tomto schématu se dominantně očkuje od třetího měsíce, je ale nezbytné dodržet dvouměsíční interval mezi prvními dvěma dávkami. Třetí posilovací dávka se podává většinou mezi 11. a 12. měsícem věku.

Má volba očkovacího schématu nějaké dopady na aktuální výskyt pertuse v Evropě? Podle prof. Prymuly nelze na základě současných dostupných dat preferovat ani jedno ze schémat jako lepší než to druhé. Práce Heiningera et al., aktuálně zaslaná k publikaci, ukazuje, jak se liší incidence v jednotlivých věkových katego­riích napříč Evropou. Podle těchto dat se České republice daří zvládat výskyt pertuse dobře a používané schéma zřejmě nehraje zásadní roli. „V poslední době nás trochu trápí nárůst výskytu pertuse u kojenců. Máme ale k dispozici několik strategií. Jedna z nich, která může být velmi úspěšná, je již zmíněné očkování těhotných žen,” uvedl prof. Prymula. Toto očkování pomáhá chránit novorozence a kojence v prvních měsících života. Důležité je také samozřejmě důsledné očkování dětí podle aktuálně platného schématu, který podle prof. Prymuly dokáže dítě ochránit již od třetího měsíce života a snížit tak incidenci pertuse v tomto věkovém období.

V závěru své přednášky věnoval prof. Prymula několik slov také problematice očkování proti hepatitidě B. Proti tomuto onemocnění se v Evropě plošně očkuje, – s výjimkou sedmi zemí (skandinávských států, Islandu, Velké Britá-

nie, Maďarska a Slovinska). „Můžeme se ptát, zda má toto očkování smysl, když je riziko posunuto do podstatně vyšších věkových kategorií. Ano, epidemiologické riziko je skutečně minimální, na druhé straně stále věříme tomu, že nám stačí aktuálně používané iniciální schéma bez boosterové dávky na to, abychom byli dlouhodobě chráněni. Sice existují data o tom, že protilátky proti hepatitidě B klesají poměrně rychle, prakticky ale nedochází k průlomovým infekcím. Navíc u nás expozice hepatitidě B dramaticky klesá,“ konstatoval přednášející.

V ČR se podle něj dětská schémata dokonce považují za dostatečnou ochranu i pro studenty medicíny.

Od „one size fits all“ k individualizovaným vakcínám?

MUDr. Veronika Horáková z Ústavu imunologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, zakončila sympo­ zium přednáškou o adjuvantních systémech ve vakcinologii, jejich významu a možném dalším vývoji. Adjuvans jsou anorganické či organické chemické látky, makromolekuly nebo celé buňky některých usmrcených bakterií, které kvalitativně a kvantitativně ovlivňují imunitní reakci na podaný antigen. Tzv. živé vakcíny adjuvantní látky nepotřebují, protože poskytují imunitnímu systému dostatek impulsů – na rozdíl od vakcín subjednotkových a toxoidových, kde je adjuvantní látka nezbytnou součástí vakcíny. Adjuvantní systém umožňuje aplikovat méně dávek vakcíny, redukovat množství antigenu na dávku a vyvolávat silnější a déle trvající protilátkové odpovědi. „Adjuvantní systém může také pomoci vyvolat odpověď u pacientů hůře reagujících na léčbu, např. u seniorů,“ řekla MUDr. Horáková, a dodala: „Současná adjuvans dokážou stimulovat protilátkovou složku imunity, v budoucnu třeba

půjde vyvinout systém, který by stimuloval i její buněčnou složku.“ V současnosti se používají tři typy adjuvantních systémů: aluminiové soli (hydroxid hlinitý, aluminium fosfát), kombinace aluminiových solí s monofosforyl lipidem A salmonely nebo skvalen ze žraločích jater.

Aluminiové soli, které jsou v praxi používány již téměř 90 let, jsou nejčastější složkou vakcín.

Fungují tak, že vyvolávají prozánětlivé prostředí v místě vpichu: vážou se na cytoplazmatické receptory a formují tzv. inflamazom, což je multiproteinová struktura vedoucí k aktivaci pro­ zánětlivých cytokinů. „Ale je možné i to, že se aluminium váže na specifické oblasti plazmatické membrány,“ připustila přednášející.

Ostatní dva uvedené adjuvantní systémy působí stejně jako aluminiové soli, navíc ještě ale modelují Th1 odpověď. Skvalen byl např. součástí vakcíny proti pandemické chřipce v roce 2009 a je součástí vakcín proti chřipce u seniorů.

Adjuvancia mohou vyvolávat nežádoucí účinky, proto je u vakcín stanoveno maximální množství adjuvancia v mikrogramech, které nesmí být překročeno. Jednou z vážnějších reakcí je tzv. autoimunitní inflamatorní syndrom vyvolaný adjuvancii. Tento syndrom se může vyskytnout u geneticky predisponovaných jedinců a jeho projevem může být vzácná makrofágová myofasciitida, při níž jsou svaly infiltrovány makrofágy obsahujícími krystaly aluminia.

Je velice důležité, že v oblasti vakcínových adjuvantních systémů probíhá intenzivní výzkum a vývoj. Zatím jsou vakcíny vyráběny a podávány podle hesla původem z oděvního průmyslu „one size fits all“, čili jedna velikost padne každému. „Snahou odborníků je ale najít adjuvancia individualizovaná, která se budou přizpůsobovat charakteristikám konkrétních pacientů,“ uzavřela MUDr. Horáková. čil

Jak vyšetřovat běžence? Na MZ ČR leží hotové pokyny expertů Prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc., přednosta Ústavu epidemiologie LF UK a FN Plzeň, v průběhu sympozia připomněl, že před deseti lety, kdy byla ČR ekonomicky atraktivní zemí, přišlo na naše území ročně 70 000 až 80 000 cizinců. Jejich počty pak začaly od konce prvního desetiletí 21. století klesat v souvislosti s ekonomickou krizí. Podle údajů ministerstva vnitra u nás loni získalo trvalý nebo přechodný pobyt cca 18 000 cizinců – ze Sýrie, Afghánistánu a dalších arabských zemí mezi nimi bylo pouze 50.

Původní obyvatelé jiných států dnes u nás tvoří 4,4 % populace a z většiny jde o obyvatele Slovenska a Ukrajiny.

Na druhou stranu nelegální imigrace v loňském roce podle Policie ČR vzrostla dvojnásobně.

Jaký má imigrace zdravotní význam pro naši populaci? Prof. Pazdiora uvedl, že např. ve vietnamské populaci se objevila u nás vzácná závažná onemocnění – před 13 lety případ vztekliny, loni jeden případ tetanu

a vrozený zarděnkový syndrom u těhotných Vietnamek. Co se týče HIV/AIDS, od 90. let narůstá procento cizinců žijících v ČR, kteří jsou virem infikováni. V současnosti tvoří 20–30 % všech nakažených.

Podle policejních údajů bylo loni v záchytných táborech vyšetřeno přes 2000 osob a nejčastějšími onemocněními byly syfilis, salmonelózy a svrab. Zachytily se i spalničky a tuberkulóza. Nejčastěji byly postiženy osoby z Afghánistánu a Pákistánu. „Lze shrnout, že vzhledem k tomu, že cizinci u nás tvoří jen necelého 4,5 % obyvatelstva, podílejí se na epidemiologické situaci v Česku jen v případech několika málo onemocnění, a to TBC, syfilidy a kapavky. U těchto tří onemocnění vliv cizinců zůstává nepochybně velmi významný a přibližujeme se tak situaci v ostatních evropských zemích,“ konstatoval prof. Pazdiora.

V reakci na příliv uprchlíků do Evropy ministerstvo zdravotnictví sestavilo

minulý rok pracovní skupinu za účelem vytvoření metodických pokynů pro kontakt s běženci a jejich lékařské vyšetřování. „Pokyny byly skupinou expertů připraveny už v prosinci 2015, dosud ale leží na ministerstvu, které stále řeší procesní záležitosti,“ oznámil prof.

Pazdiora a dodal, že pokyny zahrnují i doporučení týkající se zdravotníků.

Ti by se, pokud se narodili v letech 1970–1979, měli nechat minimálně jednou přeočkovat proti spalničkám, neboť vakcína užívaná v 70. letech minulého století nebyla dostatečně termostabilní a byla podávána podle tehdy platného očkovacího schématu pouze v jedné dávce.

Přednášející zdůraznil, že důvodem pro přeočkování nejsou jen imigranti v ČR, ale i aktuální epidemiologická situace v Evropě. Druhé doporučení se týká očkování proti dyfterii, tetanu a pertusi: nejen zdravotníci, ale i ostatní dospělé osoby by se měly nechat přeočkovat trivakcínou. čil

Vakcína proti difterii, tetanu, pertusi (acelulární komponenta), hepatitidě B (rDNA), poliomyelitidě (inaktivovaná) a konjugovaná vakcína proti Haemophilus influenzae typu b (adsorbovaná).

ZKRÁCENÉ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU:  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8 dle platného znění SPC. HEXACIMA, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Vakcína proti difterii, tetanu, pertusi (acelulární komponenta), hepatitidě B (rDNA), poliomyelitidě (inaktivovaná) a konjugovaná vakcína proti Haemophilus influenzae typu b (adsorbovaná). Léčivá látka: Jedna dávka1 (0,5 ml) obsahuje: Diphtheriae anatoxinum – ne méně než 20 mezinárodních jednotek (IU)2; Tetani anatoxinum – ne méně než 40 mezinárodních jednotek (IU)2; Antigeny Bordetelly pertussis: Pertussis anatoxinum – 25 μg, Haemagglutinum filamentosum – 25 μg; Virus Poliomyelitidis (inaktivovaný)3: typus 1 (Mahoney) – 40 D jednotek antigenu4, typus 2 (MEF-1) – 8 D jednotek antigenu4, typus 3 (Saukett) – 32 D jednotek antigenu4; Antigenum tegiminis hepatitidy B5 – 10 μg; Haemophilus influenzae typu b polysaccharidum – 12 μg; (Polyribosylribitoli phosphas) conjugata cum tetani anatoxinum – 22–36 μg. Terapeutické indikace: K základnímu očkování a přeočkování kojenců a batolat ve věku od šesti týdnů do 24 měsíců proti difterii, tetanu, pertusi, hepatitidě B, dětské obrně a invazivním onemocněním způsobeným bakterií Haemophilus influenzae typu b (Hib). Dávkování a způsob podání: Intramuskulární podání.

Základní očkování: Základní očkování sestává ze dvou dávek (s intervalem nejméně 8 týdnů) nebo tří dávek (s intervalem nejméně 4 týdny) v souladu s oficiálními doporučeními. Jsou možná všechna očkovací schémata, včetně Rozšířeného programu imunizace WHO (WHO Expanded Program on Immunisation, EPI) v 6., 10., 14. týdnu bez ohledu na to, zda byla při narození provedena vakcinace proti hepatitidě B. Očkování má být provedeno v souladu s oficiálními doporučeními. Přeočkování: Po 2-dávkovém základním očkování musí být provedeno přeočkování. Po 3-dávkovém základním očkování má být provedeno přeočkování. Přeočkování májí být provedena nejméně 6 měsíců po základním očkování v souladu s oficiálními doporučeními. Minimálně musí být podána vakcína s Hib složkou. Pokud byla vakcína proti hepatitidě B při narození podána, může být k přeočkování použita vakcína Hexacima nebo pentavalentní DTaP-IPV/Hib vakcína, a to po 3-dávkovém základním očkování. Vakcína Hexacima může být použita k přeočkování osob, které byly již dříve očkovány jinou hexavalentní vakcínou nebo pentavalentní vakcínou DTaP-IPV/Hib společně s monovalentní vakcínou proti hepatitidě B. Kontraindikace: Anafylaktická reakce po předchozím podání vakcíny Hexacima v anamnéze. Přecitlivělost na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku, na stopová množství glutaraldehydu, formaldehydu, neomycinu, streptomycinu a polymyxinu B, na jakoukoli vakcínu proti pertusi nebo přecitlivělost po předchozím podání vakcíny Hexacima nebo vakcíny obsahující stejné látky nebo složky. Přerušit očkování proti pertusi u osob, u nichž se do sedmi dnů po předchozím očkování vakcínou obsahující pertusovou složku (celobuněčnou nebo acelulární vakcínou proti pertusi) vyskytla encefalopatie neznámé etiologie a očkovat dále jen vakcínami proti difterii, tetanu, hepatitidě B, poliomyelitidě a Hib. Nepodávat vakcínu proti pertusi osobám, které trpí nekontrolovanými neurologickými poruchami nebo nekontrolovanou epilepsií, a to dokud není stanoven léčebný režim, není stabilizován stav a pokud přínosy vakcinace jednoznačně nepřevažují nad riziky. Upozornění: Hexacima nechrání proti infekci vyvolané jinými patogeny, než jsou Corynebacterium diphtheriae, Clostridium tetani, Bordetella pertussis, virus hepatitidy B, poliovirus nebo Haemophilus influenzae typu b. Nicméně lze předpokládat, že očkování ochrání i proti infekci hepatitidou D, protože se hepatitida D (vyvolaná delta agens) při absenci infekce hepatitidy B nevyskytuje. Hexacima nechrání proti nákaze hepatitidou způsobenou jinými patogeny, jako jsou viry hepatitidy A, hepatitidy C a hepatitidy E nebo jinými patogeny jater. Hexacima nechrání proti infekčním onemocněním způsobeným jinými typy Haemophilus influenzae ani proti meningitidě jiného původu. Interakce: Při současném podávání jiné vakcíny, má být očkování provedeno do odlišných míst vpichu. Nepodávat současně s vakcínou proti planým neštovicím. Nemíchat s žádnými jinými vakcínami nebo jinými parenterálně podávanými léčivými přípravky. S výjimkou případu imunosupresivní terapie nebyly hlášeny žádné významné klinické interakce s jinými typy léčby nebo biologickými přípravky. Fertilita, těhotenství a kojení: Nepodávat ženám v reprodukčním věku. Nežádoucí účinky: V klinických studiích byla zjištěna bolest v místě vpichu, nechutenství, zvracení a průjem, podrážděnost, pláč, zarudnutí v místě vpichu a horečka. Mírně zvýšená získaná reaktogenita po první dávce ve srovnání s následnými dávkami. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: SANOFI PASTEUR SA, 2, Avenue Pont Pasteur, 69007 Lyon, Francie. Registrační číslo: EU/1/13/828/001-007. Datum revize textu: Založeno na schválené revizi ze dne 21.5.2015.

1 adsorbováno na hydratovaný hydroxid hlinitý (0,6 mg Al3+), 2 jako spodní mez spolehlivosti (p=0,95), 3 pomnoženo na Vero buňkách, 4 nebo ekvivalentní množství antigenu stanovené vhodnou imunochemickou metodou, 5 vyrobeno rekombinantní DNA technologií v kvasinkových buňkách Hansenula polymorpha Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. Před použitím si, prosím, pečlivě přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek určen pro základní očkování dětí. Hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

SANOFI PASTEUR, odd. vakcín sanofi-aventis s.r.o.

Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Tel.: 233 086 111

SPCZ.HEXAX.15.11.0004

HEXAVALENTNÍ VAKCÍNA V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE

26 Kongresová review AM Review 7 2016

X. kongres primární péče

Prakticky o resuscitaci nejen pro praktiky V Evropě je ročně zaznamenáno více než 350 000 případů kardiopulmonální resuscitace (KPR) pro mimonemocniční náhlou zástavu oběhu. Podle recentní studie EURECA ONE dosahuje incidence zahájení KPR v České republice hodnoty 96,1 na 100 000 obyvatel, přičemž průměrný věk pacientů je 66,1 roku, a přežití 14,2 % – tedy údaj v kontextu některých jiných zemí vysoký.

Nejen uvedená data zazněla ve vystoupení instruktora European Resuscitation Council (ERC) a předsedy České resuscitační rady MUDr. Anatolije Truhláře, Ph.D., ze Zdravotnické záchranné služby (ZZS) Královéhradeckého kraje. Na Kongresu primární péče prezentoval v bloku zaměřeném na akutní stavy aktualizované doporučené postupy ECR pro resuscitaci dospělých, které jsou platné od října 2015 a dostupné na www.cprguidelines.eu, případně na www. resuscitace.cz (zde je k objednání speciální vydání časopisu Urgentní medicína).

ním po 5 minutách. K srdeční zástavě může dojít i během sportovních aktivit nebo v dopravních prostředcích, zde sehrává roli časná defibrilace. „Nově mají být AED a pomůcky k provádění KPR povinným vybavením všech dopravních letadel včetně nízkonákladových dopravců,“ upřesnil MUDr. Truhlář a upozornil v této souvislosti na možnost provádění srdeční masáže přes hlavu pacienta, pokud s ní má zachránce zkušenosti. Při resuscitaci obézních pacientů je doporučeno střídání zachránců častěji než v běžných dvouminutových intervalech.

Jako vhodné vybavení pro praktické lékaře MUDr. Truhlář závěrem doporučil ambuvak s maskou a rezervoárem a sadu ústních vzduchovodů, případně laryngeální tubus a soupravu pro urgentní koniotomii (skalpel a tracheální rourku), o kterou by se měl v případě obstrukce dýchacích cest pokusit každý lékař.

Koordinace 155, KPR a AED zachraňuje životy

„Největší síla nových guidelines spočívá v minimálních změnách hlavních postupů,“ konstatoval úvodem MUDr. Truhlář. V případě základní neodkladné resuscitace (basic life support, BLS) doporučení zdůrazňují klíčový význam interakce mezi operátorem tísňové linky 155, zachránci, kteří provádějí KPR, a včasným nasazením automatizovaného externího defibrilátoru (AED). „Koordinovaná akce zachraňuje životy – operátor linky poskytuje volajícímu instrukce a současně je schopen zjistit polohu nejbližšího AED,“ dodal s tím, že defibrilace provedená do 3–5 minut od kolapsu může zvýšit pravděpodobnost přežití na 50–70 %.

Pokud člověk nereaguje a dýchá abnormálně – pozor na záměnu lapavého dýchání za normální – je nutné pomýšlet na zástavu oběhu, stejně jako u kohokoli se záchvatem křečí. „Zachránce by měl provádět srdeční masáž uprostřed hrudníku stlačováním do hloubky přibližně 5 cm a s frekvencí 100–120 kompresí za minutu. Je-li vyškolený, měl by ji střídat s umělým dýcháním v poměru 30 : 2, a jakmile je to možné, využít AED. Každý pacient s fibrilací síní, která je nejčastější příčinou zástavy a v době volání na tísňovou linku se vyskytuje až v 75 % případů, musí přežít,“ apeloval MUDr. Truhlář.

Kontroverzní úloha adrenalinu

Rozšířená neodkladná resuscitace (advanced life support, ALS) dále zahrnuje zajištění dýchacích cest – postupné využití pomůcek, od nejjednodušších po nejsložitější, podle stavu pacienta a zkušeností zachránce, přičemž intubace patří pouze (!) do rukou odborníků s více než 150 provedenými výkony. Po intubaci je vždy nutné ověření správné polohy s využitím kapnografie, jícnového detektoru nebo ultrasonografie.

Bradykardie u dětí – příznak bezprostředně hrozící zástavy

MUDr. A. Truhlář.

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

Jak dále uvedl MUDr. Truhlář, úloha adrenalinu v algoritmu KPR je kontroverzní, protože má spoustu nežádoucích účinků, o nichž se dlouho nevědělo – mj. prohlubuje dysfunkci myokardu po resuscitaci, způsobuje smrtelné komorové arytmie, zhoršuje mozkovou mikrocirkulaci a zvyšuje plicní zkraty. Randomizované klinické studie dosud neprokázaly jeho příznivý vliv na přežití ve srovnání s placebem.

Pokud se týká resuscitačních přístrojů, kterými jsou dnes vybaveny ZZS, jejich rutinní používání nezlepšuje přežití, hlavním rozhodovacím úkolem pro posádku je správná indikace transportu nemocných za kontinuální KPR (zástava v přítomnosti posádky, přechodné obnovení oběhu, úvodní defibrilovatelný rytmus, pravděpodobná reverzibilní příčina).

O koniotomii by se měl pokusit každý lékař

MUDr. Truhlář se zmínil také o specifických příčinách zástavy oběhu. V případě anafylaxe (reakce na léky, hmyz aj.) je důležité včasné rozpoznání a okamžitá léčba adrenalinem 0,5 mg intramuskulárně, event. se zopaková-

Aktualizovaná evropská doporučení pro resuscitaci dětí a novorozenců, která se nijak výrazně neliší od guidelines z roku 2010, představila instruktorka ERC MUDr. Jana Djakow z oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče pro děti Nemocnice Hořovice. Připomněla, že jako dítě se resuscituje jakýkoli pacient od narození do objevení známek puberty (infant, ­child) s výjimkou novorozence těsně po porodu (newly born), pro něhož existují zvláštní guidelines. Adolescent odpovídající konstitucí dospělému člověku může být resuscitován podle doporučení pro dospělé pacienty. „Kritické stavy jsou u dětí vzácné – zejména pak náhlá zástava oběhu, která se v mimonemocničním prostředí vyskytuje u 2 % malých pacientů, nejčastěji do jednoho roku a více u chlapců. Průběh i patofyziologie odpovědi na kritické onemocnění jsou zásadně odlišné od situace u dospělých, stejně jako vyvolávající příčiny. Ze 70–90 % jsou nekardiální, především jde o asfyxii, šokové stavy a bezvědomí či křeče,“ uvedla MUDr. Djakow. Urgentní stavy u dětských pacientů musí v primárním kontaktu často řešit poskytovatelé zdravotní péče, kteří nejsou pediatrickými odborníky a mají limitovanou zkušenost. Důležité je dbát na to, že dítě není malý dospělý. Pokud se týká anatomických odlišností, děti mají velkou hlavu, krátký krk, velký jazyk a dlouhou epiglottis, nejužší místo dýchacích cest představuje subglotický prostor, kde dochází ke snadnému otoku. Srdce je relativně níže uložené, místo pro

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nepřímou masáž se tedy pohybuje v dolní třetině hrudníku, břišní orgány jsou křehké.

Z funkčních odlišností je třeba si uvědomit především snadnou kolapsibilitu dýchacích cest, zejména v exspiriu, a závislost srdečního výdeje výhradně na tepové frekvenci. „Bradykardie je příznakem bezprostředně hrozící náhlé zástavy oběhu,“ zdůraznila MUDr. Djakow s tím, že dětské zástavy jsou obvykle předvídatelné a předchází jim postupné zhoršování stavu.

Děti potřebují 5 úvodních vdechů

V případě respiračního selhání se objevují tachy- či bradypnoe vzhledem k věku, zvýšená dechová práce, přídatné zvuky při auskultaci (pískoty, vrzoty, stridor, chrůpky, grunting), nebo naopak nejsou přítomny normální dechové zvuky, snížená minutová ventilace (povrchové dýchání, nedostatečné expanze hrudníku), nízká SpO2, spíše bledost, nejprve tachykardie, posléze bradykardie a snižující se úroveň vědomí. Pro cirkulační selhání jsou typické tachykardie, snížená periferní perfuze – bledost, ­v ymizelé pulsace na periferii (chybí např. při anafylaxi, septickém šoku) a prodloužený kapilární návrat, snížená diuréza, postupná alterace stavu vědomí a při srdečním selhání zvětšená játra, plicní edém nebo zvýšená náplň krčních žil. „U dětí je tedy zásadním krokem prevence zástavy, tudíž správné zvládnutí kritického stavu – rychlé obnovení přísunu kyslíku do tkání, zahájení účinné srdeční masáže plus ventilace a zajištění další pomoci,“ konstatovala MUDr. Djakow. Resuscitace začíná 5 úvodními vdechy, pro jejichž úspěšné provedení je zásadní správná poloha dýchacích cest. Pro kojence je to tzv. neutrální poloha hlavy, u větších dětí pak její mírný záklon. „Nedostatečné, ale i příliš velké zaklonění hlavy může vést k uzavření dýchacích cest. Nejlepším indikátorem správně prováděných vdechů je dostatečný zdvih hrudníku dítěte,“ poradila MUDr. Djakow a dodala: „Pokud malý pacient nadále nejeví známky života, pokračuje se s masáží srdce a umělým dýcháním v poměru 15 : 2, respektive 30 : 2 u neproškolených laiků. Hloubka kompresí hrudníku by měla dosahovat nejméně (!) 4 cm u kojenců a 5 cm u dětí starších jednoho roku.

Frekvence stlačování je stejná jako u dospělých, tedy 100–120 za minutu.“ AED lze použít u dětí ve věku 1–8 let s atenuovanými „dětskými“ elektrodami, pokud nejsou dostupné, lze aplikovat elektrody pro dospělé v předozadní pozici. Na uvedenou základní resuscitaci navazuje resuscitace rozšířená, jakmile jsou k dispozici potřebné pomůcky a vyškolený personál. Rozšířená resuscitace zahrnuje připojení na monitor, dodání defibrilačního výboje u defibrilovatelných rytmů, zajištění vstupu do cévního řečiště, podávání léků a pokročilé zajištění dýchacích cest. Následná poresuscitační péče má být vedena v zařízeních s dostatečnými zkušenostmi a zaměřena na dosažení normoxémie, -kapnie, -tenze, -glykémie a aktivní termomanagement.

Kongresová review 27

„Všechny intervence provádějte pokud mož- pak v 11.07. Třídění raněných proběhlo metono ‚neděsivě‘ a nezvyšujte stres kriticky nemoc- dou START (Snadné Třídění A Rychlá Teraných dětí tím, že je oddělíte od rodičů. Jejich pie), kdy: přítomnost u resuscitace – ať už dopadne­ n I . prioritu (červené označení) mají nemocní jakkoli – je vnímána pozitivně a usnadňuje se selhávajícími životními funkcemi, tedy ­následný proces truchlení,“ shrnula MUDr. s neodkladnou pomocí; ­Djakow. n II. prioritu (žluté označení) mají neschopní samostatného pohybu, tedy s odkladnou poNa místě hromadného neštěstí mocí; se KPR neprovádí n I II. prioritu (zelené označení) mají soběstačPraktické zkušenosti s řešením nehod kolejoní, doložitelně ošetřitelní; vých vozidel s hromadným výskytem postiže- n I V. prioritu (černé označení) mají osoby bez ných závěrem představil MUDr. David Holeš ze známek životních funkcí.

ZZS Moravskoslezského kraje. Připomněl, že „Vypadá to možná složitě, ale algoritmus třídě11. 4. 2008 bylo v Ostravě během srážky tram- ní je naopak velmi jednoduchý – vždy když přivají zraněno 39 osob (13 těžce) a 2 byly usmrce- jdete na místo události, kde je větší počet zrany. Nehoda vlaku ve Studénce o několik měsíců něných, začněte zvoláním ‚lékař na místě, všichpozději si vyžádala 6 mrtvých a 67 zraněných ni, kdo mě slyšíte, pojďte za mým hlasem‘. Ti, (10 těžce) a při srážce vlaků 16. 2. 2009 v Pas­ kteří opouštějí nehodu po svých, spadají autokově se poranilo 43 lidí (3 těžce). Poslední hro- maticky do zelené skupiny,“ vysvětlil MUDr. madná nehoda, kterou museli záchranáři Holeš a dodal: „U raněných, kteří jsou v bezvě­Moravskoslezského kraje řešit, se odehrála domí a nedýchají, se provádí pouze záklon hla22. 7. 2015 opět ve Studénce – srážka vlaku s do- vy a pokud se sami nerozdýchají, jsou označeni pravním automobilem vedla k úmrtí 2 osob, černou páskou. Resuscitace se na místě hro22 cestujících bylo zraněno (5 těžce). madného neštěstí neprovádí.“ „Mimořádné události s velkým počtem poMísto pro třídění zraněných ve Studénce byraněných mají vždy svá specifika a nejsou ani lo vybráno pod mostní konstrukcí – v závětří pro většinu záchranářských týmů rutinní zá- na asfaltové ploše, v bezprostřední blízkosti ležitostí. Nicméně i praktik se může dostat do vlaku a s příjezdovou cestou. První vozy ZZS situace, kdy ho složky Integrovaného záchran- se zraněnými byly do okolních nemocnic odeného systému vyzvou ke spolupráci,“ konstato- slány v 11.30, poslední živý pacient byl transval MUDr. Holeš. Uvedl, že první posádka na portován ve 12.27, tedy necelé 2 hodiny od vznimístě události, v níž nemusí být lékař, poskyt- ku události. „Lékařské týmy zaevidovaly a prone první situační hlášení pomocí operátorky třídily dohromady 41 pacientů – čtyři ženy zdravotnického operačního střediska a s vyu- a dva muži zahynuli, zbývajících 35 raněných žitím strukturované metodiky METHANE – bylo odesláno do devíti nemocnic,“ upřesnil tedy My call-sing (ohlášení na místě volacím MUDr. Holeš s tím, že celkový počet ošetřeznakem, spojení s operačním střediskem), Exact ných byl 67. Do zásahu se zapojilo 64 zdravotlocation (určení přesného místa události), Type nických záchranářů včetně 18 lékařů, 45 sanit(typ události), Hazards (současná a další po- ních vozidel a 2 vrtulníky letecké záchranné tenciální rizika na místě), Access to scene (pří- služby. jezdové trasy), Number (hrubý odhad počtu „Podobné události jsou vždy spjaty s výa závažnosti postižení) a Emergency services znamnou psychickou zátěží pro všechny zúčast(síly a prostředky na místě události a další po- něné včetně záchranářů, kteří vyžadují – více žadované). či méně – intervenční péči psychologů,“ dodal Průběh zásahu MUDr. Holeš podrobněji MUDr. Holeš a shrnul: „Pokud byste se někdy popsal na nehodě mezinárodního rychlíku dostali na místo hromadného neštěstí, předez 8. 8. 2008 ve Studénce, kde figuroval jako vším zachovejte klid, vlastní bezpečnost a konvedoucí zdravotnické části a kde v prvních taktujte vedoucího zdravotnické složky.“ jat fázích poskytovali primární ošetření spolu se ZZS dva praktičtí lékaři, kteří mají ambuZdroj: prezentace A. Truhláře lance poblíž místa události. Ve vlaku s 10 vagóny v celkové délce 262 metrů a s hmotností 539 tun tehdy jelo asi 420 cestují- Praktická doporučení cích, ­pravidelný průjezd stanicí Studénka pro KPR dospělých v 10.21 hodin byl o 9 minut opožděn. Do zborcené mostní konstrukce vlak naráží rychlos- n Rozpoznejte srdeční zástavu (bezvědomí, lapavé tí 90 km/h po 452 metrech od zahájení brzdýchání)! n Zavolejte 155! dění ze 134 km/h. „Jednalo se tedy o vysokoenergetické trau- n Provádějte pouze výkony zachraňující život – srdeční masáž (živému člověku jí neublížíte), ma pro všechny osoby ve vlaku, především ventilaci ambuvakem či vzduchovodem, defibrilaci v prvních třech vagónech. Strojvůdce, který pomocí automatizovaného externího defibrilátoru se šel schovat do strojovny lokomotivy – nejoptimálně do 3 minut! pevnějšího místa – přežil,“ komentoval MUDr. n Nezdržujte se výkony, které nejsou důležité – zajišHoleš. První osádka ZZS byla na místě nehotěním intravenózního vstupu nebo podáním léků, dy v 10.39, druhá o 4 minuty později, výjezpokud není dostatek personálu! dová skupina rendez-vous z Ostravy-Zábřehu n Nikdy neprovádějte výkony, kterými můžete ublížit!

28 Kongresová review AM Review 7 2016

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

Prague Breast Oncology and Oncoplastic Surgery Masterclass

21.–22. dubna

Praha

Nemocnice Na Bulovce, Praha Česká onkologická společnost ČLS JEP

www.linkos.cz

International Video Workshop on Radical Surgery in Gynaecological Oncology

21.–23. dubna

Diplomat Hotel Prague

ESGO

www.ivw-prague.cz

49th EQuiP Assembly Meeting

22.–23. dubna

Kaiserštejnský palác, Praha

European Association on Quality and Safety in General practice/Family Medicine

www.equip2016.cz

XX. hradecké pneumologické dny

22.–23. dubna

Hradec Králové

FN Hradec Králové Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP

www.pneumologie.cz

X. jarní interaktivní konference

22.–24. dubna

Slovanský dům, Praha

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

www.svl.cz

Radiologie hrudníku

25.–26. dubna

Hotel Prosper, Čeladná

FN Brno FN Olomouc

www.crs.cz

XL. brněnské onkologické dny a XXX. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky

27.–29. dubna

Areál Veletrhy Brno

Česká onkologická společnost ČLS JEP Masarykův onkologický ústav, Brno

www.linkos.cz

XI. traumatologický den

28. dubna

Hotel Globus, Praha

Česká chirurgická společnost ČLS JEP FNKV, Praha

www.chirurgie.cz

XIV. kongres praktických lékařů a sester

28.–29. dubna

Clarion Congress Hotel Olomouc

FN u sv. Anny v Brně

www.solen.cz

Chronické hepatitidy v roce 2016

30. dubna

Park Inn Hotel Prague

Česká hepatologická společnost ČLS JEP Bristol-Myers Squibb

www.congressprague.cz

AT konference 2016

1.–5. května

Kongres Hotel Jezerka, Seč

Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

www.at-konference.cz

Světový den astmatu a alergie 2016

5. května

Národní dům na Vinohradech, Praha

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP Česká iniciativa pro astma

www.csaki.cz

Neuromuskulární kongres

5.–6. května

Hotel Voroněž I, Brno

Česká neurologická společnost ČLS JEP Slovenská neurologická společnost SLS FN Brno

ta-service.cz

38. české a slovenské endoskopické dny

5.–6. května

Kongresové centrum Aldis, Hradec Králové

Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP

www.cgs-cls.cz

Paprsky Vysočiny 2016

6. května

Hotel Ski, Nové Město na Moravě

Nemocnice Nové Město na Moravě

www.crs.cz

BIOLAB 2016

8.–10. května

Srní

Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP

www.cskb.cz

32 Annual Meeting of the European Section of the Cervical Spine Research Society

11.–13. května

Corinthia Hotel Praha

European Section of the Cervical Spine Research Society

www.csrsprague2016.org

Tradiční jarní konference korektivní a estetické dermatologie

12. května

3. LF UK, Praha

Společnost korektivní a estetické dermatologie ČLS JEP FNKV, Praha

www.derm.cz

50. česko-slovenské dny dětské neurologie

12.–13. května

Hotel Imperial, Ostrava

Společnost dětské neurologie ČLS JEP Slovenská neurologická společnost SLS FN Ostrava

mhconsulting.cz

II. ostravské neuro-urologické dny

12.–13. května

Ostrava

Česká urologická společnost ČLS JEP

www.cus.cz

7. hradecký postgraduální kurz v endokrinologii

12.–14. května

Hradec Králové

FN Hradec Králové Česká endokrinologická společnost ČLS JEP

www.endokrinologie.cz

15. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli: Alergie, astma a imunita – mezioborová spolupráce

13.–14. května

Zámek Litomyšl

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP Slovenská pneumologická a ftizeologická společnost SLS FN Hradec Králové FN Brno Nadační fond pro pomoc nemocným dětem Litomyšl Akademie pro alergii, imunitu a astma

www.astmalitomysl.cz

XXXIII. dny praktické a nemocniční pediatrie

13.–14. května

Clarion Congress Hotel Olomouc

FN Olomouc Sdružení Šance

www.solen.cz

nd

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

Kongresová review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

41. angiologické dny 2016

|

18.–20. února. 2016 Praha

|

„Stanu se menším a ještě menším. Váš LDL-c...“ Letošní kongres České angiologické společnosti ČLS JEP, pořádaný už tradičně ve spolupráci s odbornými společnostmi pro aterosklerózu, hypertenzi, trombózu a cévní přístup, představil v celkem 36 lékařských a dvou sesterských sekcích aktuální oborová témata.

V jednotlivých přednáškových blocích byly otevřeny otázky preskripce nových antikoangulancií, pozornost byla věnována stoletému výročí objevu heparinu a jeho postavení v současné klinické praxi, problematice diabetické nohy, dialyzačních shuntů, přímým přenosům endovaskulárních intervencí, moderní léčbě varixů a chronické žilní nedostatečnosti či akutní a kritické končetinové ischemii.

Právě poslední z uvedených oblastí, tj. problematika ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), byla tématem zahajovací sekce odborného programu. Sympozium s názvem „Jak (u)činí intervenční lipodologie angiologii méně intervenční“ bylo připraveno ve spolupráci s Českou společností pro aterosklerózu.

Kladivo na LDL cholesterol

Doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha, shrnul v krátkém úvodním přehledu základní rizikové faktory pro rozvoj ICHDK. Na prvních místech uvedl kouření, hypertenzi, inzulinovou rezistenci a přítomnost diabetu mellitu (DM). Konstatoval, že redukce ovlivnitelných rizikových faktorů a správná léčba přinášejí prokazatelně větší benefit než intervenční zákrok. V této souvislosti připomněl rakouskou studii CREST-2, ve které byli pacienti s asymptomatickou stenózou karotid rozděleni do dvou skupin – jedna byla revaskularizována, druhá měla zavedeny stenty. Následný výskyt cévních příhod byl srovnatelný a výsledky tak měly minimální vypovídací hodnotu. To podle autora opět potvrzuje zkušenost, že pokud jsou pacienti dobře léčeni, nepotřebuje většina z nich žádné intervence a redukce zmíněných rizikových faktorů chrání nejen tepny dolních končetin, ale i ostatní cévní řečiště. Doc. Piťha upozornil také na určitá specifika těch pacientů s ICHDK, kteří mají vedle zvýšených koncentrací LDL cholesterolu (LDL-c) a triglyceridů (TG) i sníženou koncentraci HDL cholesterolu (HDL-c). To je způsobeno právě kouřením, určité práce ukazují, že podíl má i inzulinová rezistence a samozřejmě DM. Jako další příklad zásadního vlivu rizikových faktorů na rozvoj onemocnění uvedl osoby s genetickou dysbetalipoproteinémií – pokud se tito lidé nechovají rizikově, mají stejnou pravděpodobnost výskytu kardiovaskulárního onemocnění (KVO) jako zdravá populace.

Ve chvíli, kdy své chování změní, což se podle autora stává velmi často u profesionálních kuchařů, lipoproteiny se zvrátí a zakusují se především do tepen DK. Lze to poznat nejen podle vysokých hodnot TG a snížení HDL-c, ale ukazuje se také, že jde zřejmě o patofyziologický podklad, kdy zbytkové částice lipidového metabolismu, na rozdíl od LDL částic, nemusejí být vůbec oxidovány, a přesto dokážou vyvolat zánět v cévní stěně a vstup do imunitního systému i bez určité modifikace.

Doc. Piťha upozornil také na to, že měření lipidového profilu podléhá změnám v souvislosti s tím, zda probíhá nalačno, nebo postprandiálně. „Po jídle jsou výsledky konzistentnější.

To má rovněž patofyziologický podklad, protože u vyšších triglyceridů se zřejmě mění i složení částic, u některých z nich stoupá obsah ­cholesterolu, ačkoli měříme pořád stejná čísla.

Některé z těch částic se mohou chovat hůře – a zrovna pacienti s ICHDK patří do těchto ­mlhavých skupin,“ konstatoval doc. Piťha.

Prezentoval i způsob, podle kterého on sám odhaduje rizikovost daného pacienta – důležitý je poměr TG a HDL-c; je-li nižší než 1, pak lze považovat lipidové spektrum za dobré.

V závěru docent Piťha shrnul dosavadní léčebné možnosti lipidologie: „Se statiny a ezetimibem už umějí všichni pracovat, v úplném zoufalství, kdy nebude zabírat nic, je zde stále ještě postup sice nepříjemný pro pacienty, ale velice užitečný – LDL aferéza.

Hlavní změnou, která nyní přichází, je nástup zcela nových léků pro léčbu vysoce rizikových pacientů, které představují velice mocné kladivo na ničení LDL cholesterolu, hlavního architekta aterosklerotického onemocnění.“ Dietní opatření – prolog i epilog k razantnímu snižování LDL-c

Věra Boháčová, DiS., koordinátorka Fóra zdravé výživy, navázala na úvodní přednášku důrazem na disciplinovanost pacientů jako nejzásadnější prognostický faktor. Krátce zopakovala některá fakta týkající se příčin vzniku KVO, která dnes v ČR představují 44,8 % všech úmrtí. Zvýšenou sérovou koncentraci LDL-c má téměř 70 % dospělé české populace, nadváha a obezita se u nás vyskytuje cca u 50 % dospělých a registrováno je na 862 000 diabetiků.

Jak upozornila i sama autorka, slovo „dietní“ v názvu její přednášky by nemělo být zavádějící, protože ve skutečnosti se v případě cévních onemocnění o žádná striktní dietní opatření nejedná. Úprava stravy při poruše metabolismu lipidů je totožná s tím, jak by se měla stravovat většinová populace, tedy snažit se co nejvíce dodržovat obecně známá pravidla racionální výživy. Nezbytnost pohybu platí rovněž pro celou populaci, stejně jako celková životospráva – dostatek spánku a odpočinku, vyhýbání se stresu, pravidelnost v jídle.

Jak nutriční terapeutka dále uvedla, vhodně zvoleným stravovacím režimem lze ovlivnit

Doc. M. Vrablík.

Foto: AM Review

30 Kongresová review AM Review 7 2016

L­ DL-c, TG i DM, samozřejmě nadváhu, resp. obezitu, v některých případech také hyper­tenzi.

Při snižování spotřeby tuku je třeba přihlížet především k jeho složení, tj. používat rostlinné oleje a tuky s vyšším obsahem vícenenasycených mastných kyselin. Na našem trhu má nejpříznivější složení řepkový olej, ale vhodné jsou i tuky z oříšků nebo ryb. Tuku přijímáme ve stravě kolem 40 %, při obezitě by to mělo být jen 30 %. Naopak extrémní vyřazení tuků ze stravy může vést ke karenci vitaminů rozpustných v tucích.

Neplatí tak docela, že je třeba vyvarovat se vnitřností, a upouští se i od striktního vyloučení vajec ze stravy (s výjimkou vysoce rizikových skupin). Stálou výzvou zůstává zvyšování konzumace ovoce a zeleniny (ideálně 600 g denně) i častější zařazování celozrnných výrobků a luštěnin doplňujících vlákninu. Tučné ryby (lososa, makrelu či sardinky) je doporučeno konzumovat nejlépe 2× týdně.

Mezi hlavní specifika úpravy režimu u pacientů s ICHDK patří podle Věry Boháčkové vzhledem k často zvýšené koncentraci TG a nižší hodnotě HDL-c především nutnost zanechat kouření. Dále je to pravidelné stravování (riziko kolísání hladiny cukru v krvi, nadváhy a obezity), omezení spotřeby tuků a preference tuků s převahou nenasycených MK. S tím souvisí i ovlivnění spotřeby potravin obsahujících tuky (uzeniny, jemné a trvanlivé pečivo, polevy a náplně, tučné mléčné výrobky). Korigována by měla být také spotřeba alkoholu a omezen příjem jednoduchých cukrů.

Samostatnou kapitolou je zvýšení pohybové aktivity. Pacienti s klaudikacemi by měli 3× týdně chodit volným tempem až do vyvolání bolesti v končetině, pak po odeznění obtíží pokračovat. Doporučeno je trasu postupně prodlužovat.

Projekt Dyslipidémie pacientů s ICHDK a jejich příbuzných

V závěru své přednášky autorka představila projekt zaměřený na edukační programy v oblasti dyslipidémií u pacientů s ICHDK, mj. i v primární péči. České společnosti pro aterosklerózu, České angiologické společnosti ČLS JEP a Fóru zdravé výživy byl na něj pro roky 2014 až 2016 udělen nezávislý grant International Atherosclerosis Society a společnosti Pfizer.

Hlavním cílem projektu je navázat trvalou spolupráci mezi lékaři primární péče, angiology, lipidology a nutričními terapeuty a zlepšit péči o nemocné s aterosklerotickým postižením periferního cévního řečiště. Získané výsledky a zkušenosti by mohly být použity pro jednání s příslušnými autoritami k zavedení systematičtější zdravotní péče o tyto pacienty.

V průběhu trvání projektu by v rámci ­spolupráce s 30 praktickými lékaři mělo dojít k intervenci poruch látkové výměny lipidů u 300 pacientů s ICHDK a 600 jejich rodinných příslušníků a zavedení dlouhodobého systému péče o tyto osoby.

Jak autorka sdělení uvedla, aktuálně probíhá spolupráce pouze s 10 % oslovených lékařů

„Hlavní změnou, která nyní přichází, je nástup zcela nových léků pro léčbu vysoce rizikových pacientů, které představují velice mocné kladivo na ničení LDL cholesterolu, hlavního architekta aterosklerotického onemocnění.“ Doc. Jan Piťha, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

a zhruba 60 % vytipovaných pacientů. Na obou stranách chybí motivace, pacienti často řeší jiné vážné zdravotní problémy, odkládají konzultace apod. Cestu ke zlepšení vidí organizátoři v rozšiřování základny spolupracujících odborníků a zařazení pacientů s širším diagnostickým spektrem (menopauzální ženy, muži v andropauze a muži s erektilní dysfunkcí). Podle Věry Boháčové se už objevují první pozitivní reakce a pacienti využívají například práci s krokoměrem.

V závěru odkázala zájemce o zapojení do projektu na stránky www.prevence.ichdk.cz, kde lze nalézt edukační materiály a další potřebné informace.

LDL-c pod 1,8 mmol/l není konečný cíl

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., ze 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro aterosklerózu, vznesl v úvodu své přednášky velmi aktuální otázku – jaké jsou optimální koncentrace LDL cholesterolu?

I když podle autora přesná odpověď neexistuje, důkazy z epidemiologických a intervenčních studií podporují současná doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu ESC/EAS, která stanovila minimálně u pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem cílové hodnoty koncentrace LDL-c < 1,8 mmol/l.

Co se ale zdá být podle doc. Vrablíka jednoznačně prokázané, je, že západní civilizace žije s přemírou LDL-c. Demonstroval to na průměrných sérových koncentracích měřených z pupečníkové krve novorozenců. Hodnoty se pohybovaly kolem 0,7 mmol/l. Přitom se jedná o velmi rychle se vyvíjející organismus a cholesterol obíhající v krevním proudu není pravděpodobně vůbec důležitý pro rozvoj tkání, které si cholesterol vyrábějí samy. Navíc je cholesterol spotřebováván z krevního proudu velmi rychle, a v plazmě se tedy pohybuje jen velmi malé množství částic, které nesou malé množství cholesterolu. Podobně je tomu ve zvířecí říši nebo u přirozeně žijících populací (tj. mimo industriální zónu), kde se hodnoty cholesterolémie pohybují kolem 1,5 mmol/l.

Jak dále doc. Vrablík uvedl, hodně také záleží na tom, jak se lze k nízké koncentraci LDL-c v cholesterolovém profilu dopracovat.

Například jedinci s geneticky podmíněnými deficity v syntéze cholesterolu, kteří mají primární hypobetalipoproteinémie nebo abetalipoproteinémie, umírají ještě v novorozeneckém věku a známý Smithův-Lemliho-Opitzův syndrom je toho jasným důkazem. I sekundární hypo­ betalipoproteinémie jsou často spojeny s nepříznivou prognózou. V tomto případě nejde o primární defekt produkce lipoproteinu, ale o určité základní onemocnění, které snižuje sérovou koncentraci LDL-c a ostatních lipoproteinových částic a které tím často pacienta také limituje, ať už symptomatologií, nebo dokonce délkou života. Takže nelze říci, že by všechny nízké hodnoty koncentrace LDL-c v séru byly jednoznačně pozitivní, důležitý je právě způsob navození tohoto snížení.

Existuje také řada genetických variant, které snižují koncentrace LDL-c průměrně v rozmezí desetiny nebo poloviny mmol/l, a jsou lidé, kteří mají hned několik takových genových variant. Pak lze počítat i s průměrným poklesem LDL-c v rozmezí 1 až 2 mmol/l ve srovnání s běžnou populací. Tito nositelé genových ­variant, které snižují průměrnou koncentraci LDL-c, mají také výrazně snížené riziko cévních příhod podmíněných aterosklerózou, a to proporčně k tomu, jak velké snížení hodnot LDL-c je. Ti, u kterých jde jen o malé snížení, mají sice určitý benefit, ale menší, zatímco ti, kteří mají například varianty genu pro enzym proprotein konvertázu subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9), dosahují mnohem většího prospěchu měřeného poklesem celoživotního cévního rizika asi na 30 %.

Patofyziologický exkurs shrnul doc. Vrablík do praktického výstupu: „Tyto přirozeně se vyskytující situace se snažíme určitým způsobem imitovat a používáme k tomu farmakologickou léčbu. Klinický význam výrazného poklesu LDL-c už byl prokázán i při kombinované hypolipidemické léčbě simvastatinem s ezetimibem, což znovu potvrdilo kauzalitu vztahu ­LDL-c a aterosklerózy. Lze tedy říci, že snižování LDL-c pod 1,8 mml/l je žádoucí. Domníváme se dokonce, a to zatím v doporučeních není, že snížení až na 1,0 mmol/l je možná tím cílem, který by rizikoví a vysoce rizikoví pacienti z hlediska KVO měli dosahovat, protože je řada důkazů o tom, že LDL cholesterolémie v tomto rozmezí jsou bezpečné a prospívají.“ TERAPIE MODIFIKUJÍCÍ LIPIDY PŘED ROKEM 2016...

Doc. Vrablík se v poslední části své přednášky zaměřil na farmakologické strategie léčby hypercholesterolemií. Jak uvedl, až dosud byly k dispozici ezetimib, statiny, pryskyřice, fibráty, omega-3 mastné kyseliny a rostlinné steroly.

Určitou novinkou byl nástup lomitapidu, inhibitoru mikrozomálního proteinu transferujícího TG (MTP). Ukázalo se, že zabírá u všech pacientů, kteří mají dyslipidémii, zabrání také lipidaci apolipoproteinu B (apoB), a tedy forma-

Kongresová review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ci všech aterogenních lipidových částic. LDL-c snižuje o 50 %. Používá se ve 4 dávkách/4 týdny (0,03; 0,1; 0,3 a 1,0 mg/kg). Léčba tímto přípravkem byla schválena FDA, EMA i SÚKL. Je indikována u homozygotní familiární hypercholesterolémie (FH) i u těžké heterozygotní FH, tj. tam, kde je používána lipoproteinová aferéza. K dispozici je i perorální léčba. Je opomíjená, ale dostupná, nelze ji předepsat na recept, je třeba individuální jednání se zdravotní pojišťovnou. Doc. Vrablík vyzval přítomné lékaře, pokud mají pacienta s FH nebo fenotypem, který ji připomíná, aby se prostřednictvím webu www.athero.cz obrátili na odbornou společnost, která se pokusí pomoci se zajištěním této léčby.

Jak dále doc. Vrablík uvedl, v lipidologii se také objevila první biologika. Princip antisense terapie je založen na lokální translaci proteinů tím, že se používají oligonukleotidy komplementární k messengerové RNA (mRNA).

V lipidologii je několik takových konceptů, nejdále pokročil antisense oligonukleotid 2. generace – mipomersen. Jedná se o subkutánně podávaný úsek mRNA (anti-sense mRNA) komplementární k mRNA kódující syntézu apoB. Mipomersenem navozený pokles produkce apoB vede po přidání ke statinu k redukci LDL-c o dalších 35 % a TG o 40 %. Je efektivní u homozygotní FH a pro tuto populace jej lze již v USA používat. Evropská léková agentura ale proti němu vznesla jisté výhrady spočívající v nedostatečné dokumentaci jeho účinku na výskyt cévních příhod, takže v Evropě ještě schválen nebyl. Určitý problém vidí autor také v tom, že v klinických studiích, které probíhaly i v tuzemsku, nebyla tolerance této léčby, především z hlediska lokálních reakcí, zcela optimální. ... A INHIBITORY PCSK9 JAKO PRŮLOM V LÉČBĚ HYPERCHOLESTEROLÉMIE

Novou skupinu hypolipidemik, která se podle sdělení doc.Vrablíka v mnoha směrech odlišují od dosud podávaných léků a představují významný posun v léčbě poruch tukového metabolismu i v preventivní kardiologii, jsou inhi-

bitory (některými autory označované také jako protilátky) PCSK9. Jak uvedl, výsledky klinických studií z rozsáhlých programů jsou skutečně průlomové a jejich význam lze srovnat s významem výsledků studie 4S, která jako první v roce 1994 prokázala benefit statinů v sekundární prevenci.

Enzym PCSK9 byl objeven v roce 2003, už o dva roky později byla prokázána jeho vazba na receptory LDL (LDL-R) a zahájen klinický výzkum zaměřený na průkaz nízkých koncentrací cholesterolu a pokles výskytu KVO. Z několika potenciálních cest pak postoupila nejdále, v současnosti už ke klinickému využití inhibice PCSK9 monoklonálními protilátkami.

Pokud se podaří PCSK9 zablokovat, LDL-R nejsou odbourány v lysozomu a mohou recirkulovat na buněčný povrch, kde narůstá jejich počet a zvyšuje se odbourávání LDL částic z plazmy. Výsledkem je pokles plazmatických koncentrací celkového i LDL cholesterolu.

Nová hypolipidemika míří k českým pacientům

Další klinická hodnocení probíhají velmi intenzivně, tři společnosti, které s inhibitory PCSK9 postoupily nejdále, mají velmi rozsáhlé výzkumné programy, které celkem zahrnují více než 200 000 pacientů. Jde o tři monoklonální protilátky, které se podávají v intervalech jednou za dva až čtyři týdny v subkutánních injekcích, které jsou pacienty velmi dobře tolerovány, konkrétně o: n evolokumab (Repatha/Amgen) 140–420 mg s. c./2–4 týdny, n a lirokumab (Praluent/Sanofi) 75–150 mg s. c./2 týdny, n b ococizumab (RN316/Pfizer) 75–150 mg s. c./2 týdny.

Evolokumab a alirokumab jsou již od roku 2015 schváleny FDA a EMA a registrovány i v ČR, kde nyní probíhají úhradová jednání.

Z hlediska účinnosti je zajímavý zejména homogenní účinek inhibitorů PCSK9, který je hodnocen především snížením LDL-c. Ve všech studiích došlo k jeho poklesu o dalších 40 až 70 %, v průměru o 50 % – ať už jsou monoklonální

protilátky přidávány k dietním opatřením, nebo ke konvenční léčbě snižující LDL-c. Ovlivňuje se i koncentrace lipoproproteinu a, který zhoršuje prognózu pacientů s hypercholesterolémií.

Nejpodstatnější ovšem je, že pacienti, kteří procházejí studiemi s inhibitory PCSK9, dosahují velmi nízkých hodnot koncentrace LDL-c – ve studiích s evolokumabem téměř 50 % pod 1,0 mmol/l a čtvrtina dokonce pod 0,65 mmol/l, s alirokumabem 37 % pod 0,6 mmol/l.

Příznivá jsou i data z výsledků bezpečnostní analýzy, která byla publikována v loňském roce. Ukázala, jak se odrazily nízké koncentrace LDL-c na výskytu cévních příhod, který byl sledován jako bezpečnostní parametr v analýzách studií programu OSLER (s evolokumabem) a ODYSSEY (s alirokumabem). V obou případech bylo zaznamenáno 50% snížení rizika výskytu cévních příhod. Přestože se zdá, že léčba alirokumabem i evolokumabem se ubírá z hlediska prevence KVO správným směrem, na tvrdá data z morbiditně-mortalitního sledování, která mají přinést výsledky velkých intervenčních studií ODYSSEUS-OUTCOMES (s alirokumabem) a FOURIER (s evolokumabem), do nichž je zařazeno v současné době více než 50 000 nemocných, bude třeba počkat. Výsledky by měly být k dispozici v letech 2017–2018.

Indikace k léčbě inhibitory PCSK9

Jak uvedl doc. Vrablík, odborné společnosti se na základě schválení těchto přípravků FDA a EMA shodly na tom, že by měly být určeny především pro pacienty s FH, kteří nedosáhnou dostupnou a tolerovanou maximální dávkou statinů cílových hodnot. Dále pro nemocné se statinovou intolerancí, kteří jsou vysoce rizikoví a indikovaní k hypolipidemické léčbě. Používány by měly být i v sekundární prevenci KVO s dalšími rizikovými faktory a u nemocných v primární prevenci KVO s velmi vysokým rizikem při kombinaci několika závažných rizikových faktorů KVO, kteří při dodržení dietních opatření, pravidel nefarmakologické léčby a léčby statiny v maximálně tolerované dávce, event. v kombinaci s ezetimibem, nedosahují cílových hodnot LDL-c. jas

Inzerce

36. KONGRES ČESKÉ NEFROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 6. – 8. ČERVNA 2016, PRAHA FAKULTA ARCHITEKTURY ČVUT

HLAVNÍ TÉMA

Pacient s diabetes mellitus a chronickým onemocněním ledvin l Klinická

TÉMATA

nefrologie l Hemodialýza l Peritoneální dialýza

l Transplantace

ledvin

l Různé l Sestry

www.kongrescns2016.cz

32 Kongresová review AM Review 7 2016

41. angiologické dny 2016

Jak na některá úskalí terapie NOACs V porovnání s warfarinem mají nová perorální antikoagulancia (NOACs) – přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát a inhibitory faktoru Xa apixaban či rivaroxaban – rychlý nástup účinku, předvídatelný antikoagulační efekt, jednodušší a fixní dávkování, nižší potenciál lékových či potravinových interakcí a není třeba je běžně laboratorně monitorovat. Očekávaným benefitem je tedy nejen zlepšení účinnosti a bezpečnosti antikoagulace, ale i kvality života nemocných.

„Nicméně data z reálné praxe vypovídají o 20až 25% selhání adherence k léčbě NOACs – tedy o nedodržování dávkovacích schémat. S ohledem na relativně krátký plazmatický poločas těchto léků to může vést ke vzniku závažné trombózy. Klinici také někdy vyjadřují v souvislosti s NOACs například obavy z nemožnosti posoudit úroveň antikoagulace či z chybějícího antidota,“ uvedl prof. Jawed Fareed, PhD., z Loyola University Medical Center, USA, v úvodu bloku věnovaného NOACs a pořádaného ve spolupráci s Českou společností pro trombózu a hemostázu ČLS JEP (ČSTH). „U závažného krvácení byly in vitro a in vivo testovány různé strategie pro zrušení účinku NOACs pomocí nespecifických přípravků, které však mají mnohé limitace. Třeba s sebou nesou riziko přehnaného zvratu antikoagulace a navození protrombotického stavu,“ dodal prof.

Fareed. Ve vývoji jsou proto cílené (specifické) prostředky – v říjnu 2015 schválil americký FDA antidotum dabigatranu idarucizumab. Mezi další slibné přípravky se řadí andexanet alfa, antidotum inhibitorů FXa, či aripazin, univerzálně využitelný pro zvrat účinku všech NOACs, heparinu i nízkomolekulárního heparinu (LMWH).

Podle prof. Fareeda patří mezi nevyřešené otázky související s praktickým užitím NOACs selekce těchto léků pro jednotlivé klinické indikace a rozdílný dopad na různé populace nemocných, compliance pacientů a úloha monitoringu, lékové interakce a jejich vliv na dávkování a výběr NOACs, farmakologický antagonismus, přemosťující terapie či nákladová efektivita.

Pozor na sníženou renální funkci...

„Úskalí terapie NOACs jsou obecně stejná jako v případě jiných antikoagulancií. Jde tedy především o riziko krvácení, selhání antikoagulační léčby a vzniku trombotické příhody při vynechání dávky,“ upozornil v dalším vystoupení prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., předseda ČSTH, která vydala doporučení pro bezpečnou terapii novými antikoagulancii (www.csth.cz). Dané komplikace lze podle něj snížit dodržením indikací a dávkování NOACs, které jsou uvedeny v SPC jednotlivých přípravků, a přizpůsobením terapie individuálním rozdílům mezi pacienty. „K dispozici jsou nižší dávky perorálních antikoagulancií, kterými lze bez zvýšení rizika krvácení docílit stejného efektu jako při použití warfarinu,“ dodal s tím, že data z klinických studií i reálné praxe potvrzují, že při správném podávání NOACs je výskyt

krvácení při léčbě nižší než u pacientů na warfarinu.

K rizikovým faktorům, jež jsou pro úpravu dávky NOACs podle SPC nejdůležitější z hlediska možného krvácení, patří vysoký věk, selhání ledvin, zvýšené riziko krvácení z jiných příčin, hmotnost a další souběžná medikace. „Mezi nemocnými léčenými NOACs jsou většinou osoby starší, s výskytem dalších závažných chorob. Se zvýšeným rizikem krvácení musíme počítat i při dlouhodobé, několikaleté terapii, kdy lze očekávat další změny zdravotního stavu,“ upozornil prof. Kvasnička.

Co se týká snížené funkce ledvin, při clearance kreatininu CrCl > 80 ml/min. není třeba se obávat možného krvácení při léčbě NOACs, při CrCl < 50 ml/min. je nutné dbát opatrnosti a při CrCl 15–30 ml/min. jsou tyto přípravky kontraindikovány. „Musíme si také uvědomit, že z epidemiologických údajů vyplývá, že asi třetina nemocných s fibrilací síní má chronickou renální insuficienci. Na druhé straně zhruba 15–20 % pacientů s renální insuficiencí má fibrilaci síní,“ konstatoval prof. Kvasnička s tím, že hodnota CrCl 29–50 ml/min. je velmi silným nezávislým rizikovým faktorem pro vznik iktu u osob s fibrilací síní. „Faktem totiž je, že při poruše funkce ledvin dochází ke kumulaci NOACs a prodlužuje se jejich plazmatický poločas,“ uvedl prof.

Kvasnička. Dodal, že CrCl by měla být počítána podle Cockcroft-Gaulta a že kontrola tohoto parametru je nutná i před plánovanou operací a obnovením hemostázy. NOACs není třeba – podobně jako warfarin – vysazovat před drobnou kožní incizí, nekomplikovanou extrakcí zubu, endoskopií bez biopsie, zákroky pro kataraktu či glaukom nebo před kardioverzí.

Pro odhad výše rizika krvácení jsou k dispozici různé skórovací systémy, např. ­HAS-BLED, HEMORR 2HAGES či QBleed. Nejčastěji je u nás používán prvně jmenovaný systém, kdy je přítomnost každého z následujících parametrů ohodnocena 1 bodem: hypertenze (nekontrolovaná, STK > 160 mm Hg), onemocnění ledvin (dialýza, transplantace, Cr > 2,6 mg/dl), onemocnění jater (cirhóza, hodnota bilirubinu nad 2násobkem normy; hodnota AST, ALT či AP nad 3násobkem normy), CMP, předchozí závažné krvácení nebo predispozice ke krvácení, nestabilní nebo vysoké INR, věk ≥ 65 let, užívání léků vyvolávajících krvácení (antiagregancia, NSA) a alkoholismus. Pro výpočet výše rizika krvácení a trombotické příhody lze využít kombinovaný kalkulátor QBleed + QStroke, jenž je dostupný na qbleed.org/plus-qstroke.

... konkomitantní léčbu i vynechání dávky

„Možné riziko krvácení hrozí také při souběžné léčbě přípravky, které zvyšují koncentraci NOACs – tedy blokují stejné mechanismy eliminace, třeba silné inhibitory CYP3A4 a P-gp, nebo léky s antitrombotickým účinkem. Prevence spočívá v jejich vynechání, nebo nepodání obou léčiv ve stejnou dobu,“ objasnil prof.

Kvasnička. Konkomitantní protidestičková terapie je možná jen z absolutní indikace, nutná je přitom častější kontrola pacienta. Pokud jde o prevenci krvácení do GIT při podávání NOACs, u disponovaných jedinců – s klidovou gastritidou, ezofagitidou nebo gatroezofageálním refluxem – je vhodná redukce dávky plus souběžná léčba inhibitory protonové pumpy. „Riziko trombotické komplikace hrozí při vynechání léku, nutná je proto edukace pacienta i jeho okolí,“ zdůraznil prof. Kvasnička. V případě dabigatranu může být zapomenutá dávka užita ještě do 6 hodin před následujícím podáním.

U vynechání rivaroxabanu by měl nemocný užít lék co nejdříve a pokračovat v aplikaci jednou denně následující den podle doporučení. Dávka by neměla být tentýž den zdvojnásobena. Apixaban by měl pacient užít hned, jak si vzpomene, a poté pokračovat v podávání 2× denně jako předtím.

Závěrem prof. Kvasnička připomněl, že osoby s vyšším rizikem krvácení nebo non-com­ pliance je třeba kontrolovat i laboratorně – zejména stanovením kreatininu v séru, hemogramu, případně doporučených koagulačních testů.

Vyšetření koagulace je v tomto případě vhodné jak v době maximální, tak i minimální antikoagulační aktivity NOACs. Co zvažovat při laboratorní kontrole NOACs

„Víme, že účinek NOACs nemusíme běžně laboratorně vyšetřovat, nicméně existuje několik situací, kdy je to výhodné. Třeba při krvácení, selhání léčby, akutní operaci, předávkování, renální insuficienci, lékových interakcích, extrémní hmotnosti nemocného, což není zřídkavý případ, či k ověření compliance,“ konstatoval prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., primář Oddělení klinické hematologie FN Brno. Dodal, že tak, jako se účinek NOACs projevuje na odlišných místech koagulační kaskády, je i problematika laboratorního monitoringu odlišná.

Podstatné je, že výsledky laboratorních testů závisejí vzhledem k relativně krátkému plazmatickému poločasu NOACs na době od podání poslední dávky léku. V případě dabigatranu

Kongresová review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdroj: prezentace prof. J. Kvasničky

Srovnání farmakologických vlastností NOACs dabigatran

rivaroxaban

apixaban

Mechanismus účinku

inhibitor trombinu

inhibitor FXa

inhibitor FXa

Dávka

2× 150 mg (redukovaná 2× 110 mg)

1× 20 mg (redukovaná 1× 15 mg)

2× 5 mg (redukovaná 2× 2,5 mg)

Biologická dostupnost

6,5 %

80–100 %

cca 50 %

Proléčivo

ano

ne

ne

Plazmatický poločas

12–14 hodin

9–13 hodin

cca 12 hodin

Maximální koncentrace

0,5–2 hodiny

2–4 hodiny

3–4 hodiny

Možné lékové interakce

silné inhibitory P-gp

silné inhibitory CYP3A4/P-gp

silné inhibitory CYP3A4/P-gp

Vazba na plazmatické bílkoviny

34–35 %

92–95 %

87 %

Vylučování

80 % renálně

33 % renálně

27 % renálně

je ze specifických metod stanovení plazmatické koncentrace – které přinášejí farmakokinetický údaj, nikoli informace o antikoagulačním účinku v hemostáze –, k dispozici test dilutovaného trombinového času (dTT), eventuálně ekarinového času (ECT). Ten je však nákladný a mnohé laboratoře jím nedisponují. Rychlé orientační zhodnocení míry antikoagulace poskytují globální koagulační testy, jejich citlivost se však liší v závislosti na použité reagencii, proto je vždy nutné je otestovat s kontrolní plazmou se známými koncentracemi NOACs. Pro dabigatran lze využít stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT). „Při plazmatických koncentracích tohoto léku nad 100 µg/l je aPTT vždy prodloužen, avšak se zvyšujícími se hladinami bývá méně citlivý – k oploštění křivky dochází při hodnotách nad 200 µg/l,“ upřesnil prof. Penka s tím, že normální hodnota aPTT pravděpodobně vylučuje terapeutickou koncentraci dabigatranu, i když určitá míra antikoagulace může být přítomna, s intenzitou maximálně jako při profylaxi LMWH. Použití testu pro stanovení protrombinového času (PT) je u dabigatranu zcela nevhodné z důvodu nedostatečné citlivosti, metoda stanovení trombinového času (TT) bývá naopak příliš citlivá – možným přínosem je negativní prediktivní hodnota. „Pokud je TT v mezích normy, znamená to, že koncentrace dabigatranu musí být velmi nízká a jeho antikoagulační účinek prakticky nulový,“ komentoval prof. Penka.

Co se týká apixabanu a rivaroxabanu, ze specifických metod je dostupný test inhibice faktoru Xa (anti-Xa aktivity). Jedná se o chromogenní metodu, jež slouží ke stanovení plazmatické koncentrace léčiva, k dispozici jsou specifické kalibrátory zvlášť pro obě NOACs. Použití aPTT je pro přímé inhibitory faktoru Xa nevhodné vinou nedostatečné citlivosti. Test stanovení PT se u apixabanu nedoporučuje vůbec, u rivaroxabanu jej lze aplikovat pro rychlé orientační zhodnocení antikoagulačního účinku – vyšetření je užitečné hlavně při očekávaných vyšších koncentracích léku, tedy v době maximálního účinku nebo při předávkování. Citlivost PT se liší s ohledem na použitou reagencii. Stanovení INR,

které bylo vytvořeno za účelem monitorace účinku warfarinu, by aplikováno být nemělo.

NOACs mohou ovlivňovat i některá další vyšetření – mj. stanovení koncentrace fibrinogenu, antitrombinu, proteinu C i S (koagulační metoda), APCR, koagulačních faktorů, lupus antikoagulans a dalších. „Výsledky testů se mohou zásadně měnit, proto je nutné pokaždé před požadavkem o vyšetření zaznamenat do žádanky pacientovu léčbu,“ apeloval prof. Penka.

Perioperační postup při antitrombotické léčbě

Jak závěrem uvedl doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc., vedoucí Trombotického centra Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze, perioperační úpravy antikoagulační a antiagregační terapie vycházejí hlavně z doporučení American College of Chest Physicians a dalších odborných společností. Nutné je u různých výkonů zhodnocení poměru akutního rizika krvácení a tromboembolismu.

Vysoké periprocedurální riziko krvácení hrozí mj. u náhrady chlopní, koronárního bypassu, aneurysmatu aorty, výkonů intervenční kardiologie, operací mozku a míchy, laminektomie, bilaterální náhrady kolenního či kyčelního kloubu, operací rozsáhlých nádorů, výkonů všeobecné či cévní chirurgie trvajících déle než 45 minut, transuretrální resekce prostaty, polypektomie nebo rozsáhlé extrakce zubů. Riziko tromboembolismu je vysoké u endoprotéz, zlomenin v blízkosti kyčle, velkých břišních či onkochirurgických výkonů, střední pak u zákroků na horních nebo dolních končetinách, operací břišních, gynekologických, urologických (> 30 minut), plic, hrudní stěny, mediastina, varixů či cévní chirurgie.

Po ukončení antikoagulační či antiagregační léčby je riziko tepenných či žilních tromboembolií vysoké (cca 10 % za rok) v případě nemocných s umělou srdeční chlopní, fibrilací síní s čerstvým iktem, tranzitorní ischemickou atakou nebo skóre CHADS2 ≥ 5, kovovým (< 4 týdny) nebo lékovým stentem (< 6 měsíců), infarktem myokardu (< 6 týdnů), revmatickým onemocněním srdečních chlopní, žilní tromboembolií (< 3 měsíce) a závažnou trombofilií.

„Protidestičkové léky lze podat v monoterapii nebo u vybraných skupin rizikových pacientů, třeba se zavedeným stentem, i v kombinaci. Důležité je vyhodnotit riziko krvácivých komplikací a současně i kardiovaskulární riziko,“ uvedl doc. Kvasnička s tím, že vysazení před plánovaným výkonem je obvykle 5 dní u kyseliny acetylsalicylové (ASA), 5 dní u klopidogrelu nebo tikagreloru a 7 dní u prasugrelu. Při nezbytné bypassové operaci u pacientů s duální antiagregační léčbou má být nadále podávána ASA, vysazen klopidogrel či prasugrel (5 dní) a antiagregační léčba opět zahájena za 24 hodin po výkonu. Osoby s vysokým rizikem krvácení a nutností neodkladného zákroku by měly dostat trombocytární koncentrát, nebo přemosťující terapii i. v. podáním antagonistů GPIIb/IIIa. Pokud jde o antikoagulancia, u pacientů užívajících warfarin má být 7 dní před plánovaným výkonem stanoveno INR a lék vysazen 1–5 dnů předem (5 dnů při INR > 4; 3 dny při INR 3–4; 2 dny při INR 2–3). Pokud je den před chirurgickým zákrokem INR ≥ 1,5, doporučeno je podání 1–2 mg vitaminu K. V den operace je potřeba zvážit indikaci LMWH, který má být aplikován 5–7 dnů po výkonu, souběžně se znovuzavedením léčby warfarinem. V případě, že nelze perioperační postup naplánovat, je nutné rychlé zrušení efektu warfarinu – podáním 10 mg vitaminu K1 i. v., nebo koagulačních faktorů závislých na vitaminu K. V případě krvácení ohrožujícího život má být současně aplikován vitamin K1 i protrombinový komplex PPSB. Léčbu warfarinem lze ponechat u jednoduchých stomatologických výkonů, operací katarakty, dermatologických intervencí, artrocentézy a endoskopických vyšetření GIT. V závislosti na riziku tromboembolické nemoci může být jako přemosťující terapie podána profylaktická nebo terapeutická dávka LMWH. Poslední léčebné podání má být aplikováno 24 hodin před výkonem, profylaktické 12 hodin. „Vzhledem ke krátkému biologickému poločasu NOACs není v perioperačním období nutný ‚bridging‘ s LMWH – stačí lék vysadit. Důležité je však pečlivé prostudování aktuálních SPC u jednotlivých přípravků. Pokud není známa doba, kdy pacient NOAC naposledy užil, a intervence spojená s vysokým rizikem krvácení je nezbytná, musí být stanovena koncentrace léku v krvi,“ upozornil doc. Kvasnička. Rivaroxaban má být vysazen 24 hodin před výkonem, apixaban pak nejméně 48 hodin při středním nebo vysokém riziku krvácení a 24 hodin při nízkém, pooperačně má být podán, jakmile to dovoluje klinický stav a je ustavena hemostáza. Vysazení dabigatranu je u plánovaného běžného výkonu a normální renální funkce pacienta nutné 24 hodin předem, v případě rozsáhlé operace, vysokého rizika krvácení či poruchy funkce ledvin 2–4 dny předem. Je-li indikován akutní výkon, musí být zjištěno podání poslední dávky dabigatranu, event. pokud je to možné, odložen zákrok o 12 hodin od poslední dávky, případně aplikováno antidotum idarucizumab. jat

Rivaroxaban prokázal bezpečnost a účinnost v reálné klinické praxi

p = 0,72). Rozdíl v celkové mortalitě byl po adjustaci mezi oběma skupinami rovněž numerický, méně umírali pacienti léčení rivaroxabanem (0,4 % vs.

3,4 % (HR 0,51 [95% CI 0,24–1,07], p = 0,074). Výskyt závažných krvácení byl u pacientů na rivaroxabanu nízký a srovnatelný s kontrolní skupinou. „Dáme-li data studie XALIA do kontextu s klinickou studií EINSTEIN DVT, zjistíme, že v případě vstupních kritérií, především věku, výskytu rekurencí nebo malignit, jde o srovnatelné populace pacientů.

Konzistentní byly i výsledky léčby, zejména výskyt závažných krvácení a rekurencí trombózy. Lze tudíž shrnout, že rivaroxaban představuje bezpečnou a účinnou léčbu pro široké spektrum pacientů, kteří navíc profitují i z ambulantního způsobu terapie zkracujícího nutnost hospitalizace na minimum,“ uzavřela doc. Karetová.

Rivaroxaban v kazuistikách

O vlastních zkušenostech s terapií rivaroxabanem na sympoziu společnosti Bayer hovořil doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky FN v Hradci Králové. Nejprve představil kazuistiku 19leté studentky s recentně prodělanou žilní trombózou. Dívka měla pozitivní rodinnou anamnézu: její otec ve čtyřiceti letech věku utrpěl distální trombózu v důsledku déletrvající imobilizace. Dívka užívá od sedmnácti let kombinovanou hormonální antikoncepci třetí generace a v dosavadní osobní anamnéze neudala výskyt trombózy.

V březnu 2015 pacientka cestovala autobusem do Paříže a po návratu začala cítit bolestivost v levé dolní končetině. Na pohotovosti fakultní nemocnice byla potvrzena femoro-popliteální trombóza.

Pacientka zahájila v ambulantní fázi léčbu standardním dávkováním rivaroxabanu, kompresivní terapii a bylo jí doporučeno vysazení hormonální antikoncepce (jak přednášející připomněl, v některých zemích se v období léčby antikoagulancii k vysazování antikoncepce nepřistupuje, protože pacientka je považována za chráněnou před rekurencí trombózy a současně není žádoucí, aby v tomto období otěhotněla). Za čtyři týdny od příhody se však u pacientky objevily zvýšená teplota a bolesti břicha, pro které tentýž den večer navštívila chirurgickou ambulanci. Sloužící lékař diagnostikoval akutní apendicitidu (pro probíhající zánět svědčily i laboratorní hodnoty včetně CRP) a indikoval operační výkon. „V souvislosti s chystaným akutním zákrokem se na naše hematologické pracoviště obrátil operatér s třemi klíčovými otázkami: zda pacientce po recentní trombóze léčené rivaroxabanem zavést kavální filtr, zda jí podat krevní plazmu případně kon-

centrát protrombinového komplexu nebo koncentrát s aktivovaným faktorem VII, a konečně, zda pacientce podat před operací nízkomolekulární heparin v profylaktické dávce,“ uvedl přednášející a vzápětí odpověděl: „Ze studií i klinických zkušeností vyplývá, že v podobných případech není kavální filtr indikován, a vzhledem k protrombinovému času 1,4 jsme nedoporučili ani podání plazmy či krevních derivátů ani podání nízkomolekulárního heparinu.“ Operace proběhla bez komplikací. Po výkonu byl pacientce po dva dny podáván nízkomolekulární heparin v profylaktické dávce a poté lékaři přikročili k terapii rivaroxabanem. Pacientce byla současně potvrzena leidenská mutace. „U této pacientky jsme považovali za dostatečné podávat rivaroxaban po dobu šesti měsíců,“ uzavřel doc. Dulíček.

Druhá kazuistika se týkala dvaašedesátiletého muže, který byl sportovcem ve velmi dobré fyzické kondici. U jeho sestry byla potvrzena leidenská mutace po prodělané trombóze horní končetiny.

Muž onemocněl v roce 2013 distální trombózou dolní končetiny během pobytu v Chorvatsku, kam cestoval autem. Bolesti dolní končetiny nejprve přisuzoval dlouhému cestování a náročným tenisovým zápasům, k lékaři se v ČR dostavil až po dvou týdnech. Absolvoval léčbu nízkomolekulárním heparinem a warfarinem trvající tři měsíce. Na konci roku 2015 došlo ke spontánní distální recidivě na téže končetině. Protože nebyla identifikována příčina recidivy, pacient byl podroben vyšetření na vyloučení malignity, které mělo negativní výsledek. Protože spontánní rekurence je spojena se zvýšeným rizikem opakování příhody, byli lékaři postaveni před otázku, jak dlouho nemocnému podávat rivaroxaban. Byla sice potvrzena leidenská mutace, ta ale není sama o sobě indikací k prolongaci antikoagulační léčby. Hematologové se rozhodli pro terapii v délce šesti měsíců a dále budou postupovat podle ultrazvukového vyšetření. Přednášející shrnul, že rivaroxaban představuje vhodnou ambulantní léčbu pro oba popsané pacienty, tedy mladou studující dívku a aktivního a jinak zdravého šedesátníka.

Reference: 1. Prins et al. Thrombosis Journal 2013, 11:21. http:// www.thrombosisjournal.com/content/11/1/21 2. Karetová. Kap Kardiol 2014;6:2–7. http://www.tribune.cz/clanek/32423-diagnostika-a-lecba-hluboke-zilni-trombozy-v-roce 3. Ageno et al. Lancet Haematol. 2016 ­Jan;3(1):e12-21. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S2352302615002574

Komerční prezentace

Rivaroxaban (Xarelto) je nejdéle podávané ­NOAC v České republice, které bylo pro akutní i následnou léčbu TEN od roku 2012 registrováno na základě výsledků studie EINSTEIN DVT a EINSTEIN ­EXTENSION, následované studií EINSTEIN PE. Protože však stále chyběla data z běžné klinické praxe, vznikla studie XALIA (Long-term and Initial Anticoagulation in venous thromboembolism), jejíž výsledky byly publikovány na sklonku loňského roku v prestižním časopise Lancet. Detaily studie představila v pražském hotelu Diplomat doc. MUDr. ­Debora Karetová, Csc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Všichni víme, že klinické studie jsou poněkud skleníkové prostředí, do něhož jsou zasazováni pacienti na základě striktně definovaných zařazovacích kritérií. V reálném světě se ale setkáváme s jinými skupinami nemocných, kteří mají řadu komorbidit a jejichž stav je závažnější,“ uvedla doc. Karetová. Prospektivní a neintervenční studie XALIA sledovala 5142 pacientů s hlubokou žilní trombózou z pracovišť v 21 zemích včetně České republiky. Jak už bylo naznačeno výše, jejím cílem bylo zhodnotit bezpečnost a účinnost rivaroxabanu ve srovnání se standardní antikoagulační terapií u pacientů v běžné klinické praxi. Do studie investigátoři (W. Ageno a kol.) zahrnuli osoby starší 18 let s objektivně potvrzenou diagnózou hluboké žilní trombózy indikované k antikoagulační léčbě po dobu minimálně tři měsíce. Do studie mohli být zařazeni i pacienti s druhotnou diagnózou plicní embolie. Standardně léčená skupina nemocných (n = 2149) dostávala nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin nebo fondaparinux, s možnou následnou terapií warfarinem. Typ léčby, její dávkování a trvání podléhalo rozhodnutí ošetřujícího lékaře bez ohledu na zařazení daného pacienta do studie. Primárními sledovanými ukazateli byly výskyt závažného krvácení, rekurence žilní trombózy a celková mortalita. Protože se jednalo o nerandomizovanou studii z běžné klinické praxe, nebyly obě ­porovnávané skupiny zcela homogenní: jak uvedla doc. Karetová, v kontrolní skupině byli například pacienti starší, častěji měli konkomitantní plicní embolii, ale co je nedůležitější, bylo tam více pacientů s aktivním nádorovým onemocněním. „Některé výsledky byly proto statisticky adjustovány pomocí propensity skóre, aby se vyrovnaly inkonzistence vstupních dat,“ upřesnila.

Po adjustaci dat se ukázalo, že pacienti léčení ­rivaroxabanem krváceli numericky méně často (0,8 %) než pacienti léčení standardně (2,1 %, HR 0,77 [95% CI 0,40–1,50]; p = 0,44) a numericky méně často u nich docházelo k rekurenci žilní trombózy (1,3 % vs. 2,3 %, HR 0,91 [95% CI 0,54–1,54],

L.CZ.MKT.GM.03.2016.0502

Společnost Bayer patří mezi významné hráče v oblasti angiologické léčby, protože klinickou praxi obohatila o rivaroxaban, jedno ze tří nových perorálních antikoagulancií (NOAC), která činí léčbu tromboembolické nemoci (TEN) bezpečnější a jednodušší ve srovnání s terapií LMWH následovanou warfarinem. Proto na 41. angiologických dnech v Praze nechybělo sympozium zaměřené na nové klinické výsledky rivaroxabanu v léčbě žilního trombembolismu v reálné praxi.

Polovièní riziko závažného krvácení u pacientù s plicní embolií a hlubokou žilní trombózou*1

PE - plicní embolie HŽT - hluboká žilní trombóza Zkrácená informace o přípravku Xarelto 20 mg potahované tablety a o přípravku Xarelto 15 mg potahované tablety  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8 SPC Složení a léková forma: Jedna potahovaná tableta obsahuje rivaroxabanum 20 mg nebo 15 mg. Indikace: Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory, jako jsou městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk ≥ 75 let, diabetes mellitus, anamnéza CMP nebo tranzitorní ischemická ataka. Léčba hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevence recidivující hluboké žilní trombózy a plicní embolie u dospělých. Dávkování a způsob podání: Tablety se mají užívat s jídlem. Pacientům, kteří nejsou schopni polykat celé tablety, může být tableta přípravku Xarelto těsně před užitím rozdrcena a smíchána s vodou nebo s jablečným pyré a poté podána perorálně. Po podání rozdrcené potahované tablety Xarelto 15 mg nebo 20 mg musí být dávka okamžitě následována jídlem. Rozdrcená tableta přípravku Xarelto může být také podána gastrickou sondou poté, co je potvrzeno správné umístění sondy v žaludku. Rozdrcená tableta by měla být podána žaludeční sondou v malém množství vody a sonda by poté měla být propláchnuta vodou. Po podání rozdrcené potahované tablety Xarelto 15 mg nebo 20 mg musí být poté dávka okamžitě následována enterální výživou.

Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolizace (SPAF): 20 mg jednou denně. Léčba HŽT a PE: První tři týdny se podává 15 mg dvakrát denně a dále 20 mg jednou denně. Krátkodobá léčba (nejméně 3 měsíce) je indikována při přechodných rizikových faktorech a dlouhodobá léčba při trvalých rizikových faktorech nebo idiopatické HŽT nebo PE. Délka léčby je individuální po zvážení přínosu léčby a rizika krvácení. S podáváním nad 12 měsíců jsou zkušenosti omezené. Podávání přípravku Xarelto dětem do 18 let se nedoporučuje. Vynechání dávky: Při vynechání dávky při podávání 15 mg dvakrát denně by měl pacient užít dávku co nejdříve, aby byla zajištěna denní dávka 30 mg denně. Při vynechání dávky při podávání jednou denně by dávka neměla být tentýž den zdvojnásobena, vynechaná dávka by měla být užita co nejdříve a dále se pokračuje jednou denně. Převod z VKA na přípravek Xarelto: Léčba VKA má být ukončena. Xarelto má být podáno, pokud je INR ≤ 3,0 (SPAF), nebo INR ≤ 2,5 (léčba HŽT, PE a pro prevenci recidivy HŽT a PE). INR nelze použít na monitoraci léčby přípravkem Xarelto. Převod z přípravku Xarelto na VKA: Xarelto zvyšuje INR. Je možnost neadekvátní antikoagulace. Xarelto i VKA se podávají současně až do hladiny INR ≥ 2,0, odběr INR se ale musí provádět nejdříve za 24 hodin po poslední dávce přípravku Xarelto. Převod z parenterálních antikoagulancií na Xarelto: První dávka se podává 0 až 2 hodiny před dalším plánovaným podáním parenterálního přípravku nebo při vysazení kontinuálně podávaného antikoagulancia. Převod z přípravku Xarelto na parenterální antikoagulans: První dávka parenterálního antikoagulans se podává v době, kdy by měla být užita další dávka Xarelto. Speciální populace: Ledvinová nedostatečnost: Při clearance kreatininu 15-29 ml/min se doporučuje opatrnost. Použití se nedoporučuje u pacientů s clearance kreatininu nižší než 15 ml/min . SPAF: Clearance kreatininu 50-80 ml/min: dávka se neupravuje. Clearance kreatininu 15- 49 ml/min: dávka se snižuje na 15 mg jednou denně. Léčba HŽT a PE: Úvodní ani následná dávka se neupravuje (15 mg 2x denně 3 týdny a potom 20 mg jednou denně). Clearance kreatininu 15- 49 ml/min: Snížení dávky z 20 mg jednou denně na 15 mg jednou denně je třeba zvážit, pokud u pacienta riziko krvácení převáží riziko vzniku recidivující HŽT a PE. Doporučení pro použití dávky 15 mg je založeno na farmakokinetickém modelu a nebylo v těchto klinických podmínkách studováno.Pacienti podstupující kardioverzi: Léčba přípravkem Xarelto může být zahájena nebo v ní lze pokračovat u pacientů, jejichž stav vyžaduje provedení kardioverze.* Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo pomocnou látku. Klinicky významné aktivní krvácení. Léze nebo stavy s významným rizikem závažného krvácení jako jsou: současné nebo nedávno prodělané ulcerace gastrointestinálního traktu, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávno prodělané poranění mozku nebo míchy, operace mozku, míchy nebo oka v nedávné době, intrakraniální krvácení v nedávné době, jícnové varixy nebo podezření na ně, arteriovenózní malformace, cévní aneurysma nebo významné cévní abnormality v míše nebo mozku. Souběžná léčba jiným antikoagulačním přípravkem, např. nefrakcionovaným heparinem (UFH), nízkomolekulárními hepariny (enoxaparin, dalteparin atd.), heparinovými deriváty (fondaparinux atd.), orálními antikoagulancii (warfarin, apixaban, dabigatran td.), se nedoporučuje s výjimkou situace, kdy je pacient převáděn z jiné léčby na léčbu rivaroxabanem nebo naopak nebo když je podáván UFH v dávkách nezbytných pro udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru. Jaterní

onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení včetně cirhotiků stupně Child Pugh B a C. Fertilita, těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován během těhotenství a kojení. Účinky na fertilitu nejsou známy. Zvláštní upozornění a opatření: Pacienti, kteří při léčbě trpí závratěmi či prodělali synkopu, by neměli řídit a obsluhovat stroje. Častěji bylo pozorováno slizniční krvácení a anémie. Doporučuje se sledování a event. vyšetření hemoglobinu/hematokritu, zvláště u rizikových skupin pacientů. Podávání s opatrností: Pacienti s renální insuficiencí, zvláště při současném podávání silných inhibitorů CYP 3A4 (klaritromycin, erythromycin). Účinek erythromycinu je aditivní k renálnímu poškození. Použití se nedoporučuje u pacientů s clearance kreatininu nižší než 15 ml/min. Podávání s opatrností při současném podávání přípravků ovlivňujících krevní srážlivost (např. nesteroidní antirevmatika, kys. acetylsalicylová, antiagregancia). Při riziku vředové choroby gastroduodena lze zvážit profylaktickou léčbu. Podávání se nedoporučuje: Krvácivé poruchy, léčbou neupravená těžká arteriální hypertenze, gastrointestinální onemocnění bez aktivní ulcerace, které může potenciálně vést ke krvácivým komplikacím (např. zánětlivé střevní onemocnění, esofagitida, gastritida a gastroesofageální refluxní choroba), cévní retinopatie, bronchiektázie nebo plicní krvácení v anamnéze, pacienti s chlopenními náhradami, při intoleranci nebo malabsorpci glukózy a galaktózy, při podávání azolových antimykotik nebo inhibitorů proteáz HIV, pacientům léčeným dronedaronem. Invazivní procedura a chirurgický výkon: Xarelto se vysazuje nejméně 24 hodin předem, lze použít kalibrovanou kvantitativní analýzu anti-faktoru Xa. Pokud není výkon možné odložit, musí se zvážit zvýšené riziko krvácení. Léčba má být znovu zahájena pokud to situace umožní a je nastolena hemostáza. Hemodynamicky nestabilní pacienti s plicní embolií nebo pacienti, kteří vyžadují trombolýzu nebo plicní embolektomii: Přípravek Xarelto se nedoporučuje používat jako alternativní léčbu k nefrakcionovanému heparinu u pacientů s plicní embolií, kteří jsou hemodynamicky nestabilní nebo kteří mohou podstoupit trombolýzu nebo plicní embolektomii, protože bezpečnost a účinnost přípravku Xarelto nebyla pro tyto klinické situace stanovena. Spinální / epidurální anestezie nebo punkce: * S použitím rivaroxabanu v těchto situacích nejsou klinické zkušenosti. Odstranění epidurálního katetru by mělo být na základě farmakokinetických vlastností nejméně za dobu představující 2x poločas, to je nejméně 18 hodin u mladých pacientů a 26 hodin u starších pacientů po posledním podání rivaroxabanu. Další dávka rivaroxabanu se nepodává dříve než 6 hodin po vyjmutí katetru. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Současné podání se silnými inhibitory CYP3A4 a současně P-gp (např. azolová antimykotika a inhibitory proteáz HIV) se nedoporučuje. Je potřeba se vyhnout současnému podávání silných induktorů CYP 3A4 (např. rifampicin) pokud není pacient pozorně sledován kvůli známkám a příznakům trombózy. Opatrnost je nutná při podání jiných přípravků ovlivňujících krevní srážlivost. Nežádoucí účinky: Časté: anémie, závratě, bolesti hlavy, oční krvácení vč. spojivkového, hypotenze, hematomy, epistaxe, hemoptýza, krvácení z dásní, krvácení z gastrointestinálního traktu, bolesti břicha, dyspepsie, nauzea, zvracení, zácpa, průjem, pruritus, vyrážka , ekchymóza, kožní a podkožní krvácení, bolest v končetinách, urogenitální krvácení, poškození ledvin, horečka, periferní edém, slabost, zvýšená hladina transamináz, pooperační krvácení, kontuze, sekrece z ran. Méně časté: trombocytémie, alergická reakce, alergická dermatitida, cerebrální a intrakraniální krvácení, synkopa, tachykardie, sucho v ústech, abnormity jaterní funkce, kopřivka, hemartróza, pocit indispozice, zvýšená hladina bilirubinu, ALP, LDH, lipázy, amylázy, GMT. Vzácné: žloutenka, krvácení do svalů, lokalizovaný edém, zvýšení konjugovaného bilirubinu, cévní pseudoaneurysma. Není známo: kompartment syndrom, akutní renální selhání sekundárně po krvácení.V postmarketingovém sledování byly hlášeny následující nežádoucí účinky- angioedém , alergický edém, poruchy jater a žlučových cest, trombocytopenie.* Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Držitel rozhodnutí o registraci: Bayer Pharma AG, 13342 Berlín, Německo. Registrační čísla: Xarelto 15 mg: EU/1/08/472/011-016, EU/1/08/472/023, EU/1/08/472/036. Xarelto 20 mg: EU/1/08/472/017-021, EU/1/08/472/024, EU/1/08/472/037. Datum poslední revize textu: 6.července 2015. Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek Xarelto 20 mg potahované tablety a Xarelto 15 mg potahované tablety je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění ve všech schválených indikacích. Souhrn údajů o přípravku i s informacemi, jak hlásit nežádoucí účinky naleznete na www.bayer.cz nebo obdržíte na adrese BAYER s.r.o., Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5, Česká republika. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Literatura: 1. Prins M.H., Lensing A.W.A. Bauersachs R. et al. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thrombosis J. 2013;11(1):21. *oproti standardní terapii L.CZ.MKT.GM.12.2015.0469

36 AM R eview

medicínSká REVIEW

HOT NEWS

|

Den ledvin 2016 – od preimplantační diagnostiky po kontinuální péči Tématem letošního 11. ročníku Světového dne ledvin, který už tradičně připadá na druhý čtvrtek v březnu (tentokrát 10. 3. 2016), byla ledvinová onemocnění v dětském věku. Tuto volbu ovlivnila skutečnost, že postižení ledvin jsou u dětí a dorostu třetím nejčastějším závažným onemocněním (po chorobách dýchacího a zažívacího systému).

Zleva prof. J. Janda, prof. V. Tesař, prof. V. Monhart.

Foto: archiv 1. LF UK, Praha

Cílem celosvětové osvětové kampaně, kterou vyhlásily opět Mezinárodní federace nadací pro nemoci ledvin (International Federation of Kidney Foundations) a Mezinárodní nefrologická společnost (International Society of Nephrology), bylo zvýšit informovanost zdravotníků i laické veřejnosti (v daném případě především rodičů dětí, ohrožených rozvojem ledvinového postižení) o nemocech ledvin, jejich včasné diagnostice a možnostech léčby. V České republice se koordinace této edukační akce ujaly Česká nadace pro nemoci ledvin a Česká nefrologická společnost. Časný záchyt je extrémně důležitý

Jak upozornil na tiskové konferenci, pořádané 1. LF UK a VFN Praha, prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., předseda České nefrologické společnosti, nemoci ledvin postihují kolem 10 % světové populace a v příští dekádě by mohl počet pacientů s chronickým onemocněním tohoto orgánu dosáhnout až 17 %. V České republice je v současné době odhadem asi 5 % obyvatel s významně sníženou filtrační funkcí ledvin. Tito nemocní mají zvýšené riziko onemocnění srdce a cév (infarktu myokardu, srdečního selhání, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin) a jsou také ohroženi vývojem selhání ledvin, které vyžaduje náhradu jejich funkce dialýzou či transplantací.

Další účastník tiskové konference, prof. MUDr. Jan Janda, CSc., který jako pediatr dlouhodobě spolupracuje s dětskými nefrology, připomněl, že řada problémů má své kořeny už před narozením, jde zejména o vrozené vady utváření vylučovacího systému, které mívají genetický podklad a ovlivňují další vývoj jedince po celý život. V některých případech je možné tyto anatomické odchylky diagnostikovat už při preventivním těhotenském vyšetření matky. Současně ale existují i geneticky podmíněné poruchy funkce ledvin,

které se mohou nečekaně projevit v útlém věku a postupně progredovat. Primární prevence (především vyšetřování moči a krevního tlaku) tak může vést k časné léčbě a postup onemocnění ledvin úplně zastavit nebo alespoň zpomalit.

Nejčastější onemocnění ledvin v dětském věku

Podle sdělení prof. Jandy patří k vůbec nejčastějším chorobám u dětí infekce močových cest (IMC). Tato prakticky vždy bakteriálně podmíněná infekce se objevuje až u 5 % dětí (většinou jde o zánět močového měchýře). Daleko nebezpečnější je ale podle něj bakteriální zánět ledvin – akutní pyelonefritida. Ta se běžně objevuje už v 1. roce života u obou pohlaví, později je významně častější u dívek. Rizikovým faktorem pro vznik IMC jsou menší či větší vrozené vady ledvin a močových cest, mezi nejčastější patří vezikouretrální reflux (moč z močového měchýře se vrací do močovodu a dokonce i do ledvin).

Signály upozorňující na závažná ledvinová postižení

U dětí jsou nejtypičtějším projevem poruch ledvinové funkce časté močení, slabý nebo přerušovaný proud moči, změny barvy moči, pomočování. Ale příznaky mohou být i méně specifické – nechutenství, únavnost, spavost, bledost, bolesti břicha nebo hlavy, významné zvýšení TK (často jako jediný příznak), menší tělesná aktivita, zhoršení školního prospěchu, opožďování v růstu.

Právě poslední ze zmíněných příznaků je dnes u nás zohledněn ve Zdravotním a očkovacím průkazu dítěte a mladistvého, jehož součástí jsou růstové grafy, které mohou rodiče sami kontrolovat.

Akcent na sledování vrozených vad

Dědičná onemocnění ledvin, která mohou v dospělosti vést i k potřebě náhrady funkce ledvin,

se v dětství nemusejí projevit ani obvyklými příznaky a mohou být zachycena pouze pokud se na tento typ onemocnění myslí a pokud jsou děti pravidelně kontrolovány v rámci screeningových programů.

Právě zde podle prof. Jandy sehrává zásadní roli pediatrie – jestliže nejsou takto postižené děti včas podchyceny a systematicky léčeny, hrozí u nich v 19 letech věku ledvinové selhání. Nejčastěji se jedná o obstrukční uropatie – vrozené vady s rozšířením dutého systému a poruchou odtoku moči, často komplikované chronickou ­pyelonefritidou (asi 25 %). Pak je nezbytná úzká spolupráce s dětskými urology. Dále jsou to oboustranná hypoplazie ledvin (tj. ledviny jsou malé a s růstem dítěte se nezvětšují, asi 13 %), juvenilní nefronoftisa (asi 10 %), cystická degenerace ledvin (asi 10 %), glomerulonefritidy (asi 22 %) a hemolyticko-uremický syndrom (asi 7 %).

POLYCYSTICKÉ LEDVINY

Polycystická choroba ledvin autozomálně dominantního typu je vůbec nejčastější dědičné onemocnění ledvin. Pacienti s tímto dědičným onemocněním představují 8 až 10 % všech nemocných léčených náhradou funkce ledvin. Jsou často dispenzarizováni již od dětského věku, kdy je důležitá především striktní kontrola TK s pravidelným 24hodinovým monitoringem (u mladých pacientů s normální renální funkcí by podle poslední studie neměly hodnoty TK přesahovat 110/75 mm Hg). Část pacientů je již od zjištění genetické vady léčena inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu. Nyní jsou jim doporučována symptomatická opatření – dostatečný příjem tekutiny, omezení nápojů s kofeinem a theinem, omezení příjmu soli a zdravý životní styl.

Na toto téma navázal svým vystoupením prof.

MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN Praha, který potvrdil, že řada pacientů s autozomálně dominantním typem polycystické choroby ledvin přichází do nefrologické ambulance se svým onemocněním až v dospělém věku, protože v dětství bylo toto orgánové postižení bezpříznakové. Příčinou progrese je růst cyst. Ty lze dnes monitorovat pomocí MR a nasadit léčbu, která může tuto progresi významně zpomalit. Prof. Tesař také upozornil na to, že v ČR je veden druhý největší registr dětí s polycystickými ledvinami na světě, což může do budoucna přinést další důležité informace. Cestou k časnému záchy-

Medicínská review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

tu tohoto onemocnění je i preimplantační diagnostika, prováděná v geneticky zatížených rodinách.

n

Péče o děti a dorost se selháním ledvin v ČR

V ČR jsou pouze 3 dětská dialyzační střediska: FN Motol, Praha, FN Brno-Černá Pole a FN Ostrava.

Jediné transplantační centrum je ve FN Motol, Praha.

Ve srovnání s dospělými je u dětí jen vzácně indikována hemodialýza, převládá peritoneální dialýza.

D ěti jsou na transplantačních čekacích listinách preferovány.

n

n

n

V případě transplantace je upřednostněn preemptivní postup (tj. bez předchozí dialýzy).

Ročně proběhne v ČR transplantace ledviny maximálně u 15 dětí. Transplantovaní pacienti jsou po 19. roce života předáváni do péče nefrologů – internistů. jas n

Česká nefrologie v evropském kontextu V souvislosti se Světovým dnem led­ vin jsme požádali o krátký rozhovor prof. MUDr. Vladimíra Tesaře, DrSc., zakladatele a přednosty Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Pohybuje se ČR v rámci EU stále v oblasti nadprůměrné transplantač­ ní aktivity? Tedy, máme méně dialý­ zovaných a více transplantovaných pacientů s onemocněním ledvin?

Transplantační aktivita je v ČR i nadále vysoká, zejména se podařilo zvýšit počet transplantací ledvin od živých dárců. Pacienti žijící s transplantovanou ledvinou představují v ČR cca 40 procent pacientů vyžadujících náhradu funkce ledvin, kterých je celkem cca 0,1 procenta populace.

Zmínil jste, že onemocnění ledvin jsou problematická právě svou bez­ příznakovostí. Neplatí zde tedy přímá úměra mezi závažností onemocnění a subjektivními obtížemi. To, že se dokonce ani pokročilá fáze selhávání ledvin nemusí manifestovat žádnými potížemi, je patrně i důvodem konání velkých edukačních akcí typu Světového dne ledvin. Možná by bylo určitým řešením vytvořit registr lidí s pokročile sníženou funkcí ledvin, kteří ještě nejsou dialyzováni. Jenom­ že to by stejně museli jednou přijít...

Takže cestou je asi jenom a pouze primární prevence?

Registr pacientů s pokročile sníženou funkcí ledvin by byl opravdu jedním z velmi přínosných řešení, i když nenahrazuje nutnost screeningu onemocInzerce

adateľské

nění ledvin. Registry jsou ale poměrně nákladné a obvykle jsou, alespoň v teritoriu západní Evropy, podporovány státem nebo nějakými velkými granty.

Stát může navíc uložit ukládání dat do registru jako povinnost. U nás se stále předpokládá, že by registry měly organizovat bez finanční podpory například odborné společnosti, které na to nemají nejen prostředky, ale ani personální kapacity, a navíc jsou pak takové registry založené na dobrovolné spolupráci, takže mohou zachytit maximálně 50 až 70 procent pacientů, kteří by měli být evidováni. V současné době se rýsuje šance na státem podporovaný screening chronických nemocí ledvin u pacientů nad 50 let a do tohoto projektu vkládáme velké naděje. Pokud se u části zachycených nemocných podaří předejít vývoji do terminálního selhání ledvin, vyžadujícího náhradu funkce ledvin, bude takový program vysoce nákladově efektivní, nehledě na pozitivní zdravotní efekty – prodloužení života a zlepšení jeho kvality.

Jaká je z pohledu odborné společ­ nosti – ve smyslu včasného záchytu onemocnění ledvin – spolupráce s praktickými lékaři, případně pediat­ ry a internisty?

Myslím, že vcelku dobrá, ale různá, což lze například poznat i podle regionálních rozdílů ve výskytu, fakticky záchytu, některých chronických nemocí ledvin.

Například z hlediska odeslání pacienta k nefrologovi existují zcela jasná doporučení, která zřejmě nejsou vždy zcela dodržována. Na druhé straně je nutno

zdůraznit, že péče o pacienty mimo specializovaná centra je v Česku i ve srovnání se západní Evropou na velmi dobré úrovni a zatím je také ve srovnání s řadou vyspělých zemí, například Anglií či Švédském, dostupnější. Pokud například sledujeme u závažných nemocí ledvin renální funkci v době, kdy jsou pacienti odesíláni k nefrologovi, je zřejmé, že určitá onemocnění jsou u nás diagnostikována časněji než v některých zemích západní Evropy. Tuto vysokou úroveň zdravotní péče v regionech bude ale do budoucna, vzhledem ke stále se zvyšující personální nouzi, velmi těžké udržet.

Preimplantační diagnostika je vyhra­ zena pouze pro geneticky zatížené rodiče?

Preimplantační diagnostika se obvykle provádí tam, kde se o onemocnění v rodině již ví, například v rodině již mají nemocné dítě se závažným onemocněním ledvin. U méně závažných a častějších nemocí ledvin, například autozomálně dominantních polycystických ledvin, se preimplantační diagnostika neprovádí.

Onemocnění má relativně benigní průběh, vede k selhání ledvin v pozdní dospělosti, podle typu onemocnění nejčastěji mezi 50. až 70. rokem života, a přítomnost genu pro takovéto onemocnění nelze pokládat za zdravotní důvod k přerušení těhotenství.

Bohužel jen málo nemocí ledvin lze vyléčit beze zbytku, většina vyžaduje celoživotní nefrologickou péči, která www.traductera.sk dokáže průběh onemocnění význam­ ně zpomalit a selhání ledvin oddálit.

Preklady a tlmočenie Váš profesionálny partner

U geneticky podmíněných poly­ cystických ledvin se vedle sympto­ matické léčby a terapie hypertenze začíná uplatňovat kauzální léčba. Do jaké míry mohou nové léky zpomalit progresi cytogeneze a kdy má nebo naopak nemá jejich podání smysl?

Máte pravdu, že úplné vyléčení bez užívání jakékoli udržovací léčby je poměrně vzácné. Na druhé straně se prognóza některých nemocí ledvin v důsledku léčby dramaticky zlepšila, například lupusová nefritida nebo ANCA-asociovaná vaskulitida (Wegenerova granulomatóza) měly roční mortalitu podobnou jako generalizované zhoubné nádory a v dnešní době se přes 90 procent pacientů s těmito nemocemi dožívá více než pěti let a i dlouhodobá prognóza je relativně velmi ­dobrá.

Autozomálně dominantní polycystické ledviny jsou nejčastějším genetickým onemocněním s mendelovskou dědičností. V důsledku ­poruchy vývoje renálních tubulů je parenchym postupně nahrazován zvětšujícími se mnohočetnými cystami. Lepší pochopení mechanismů cytogeneze umožnilo testovat několik léků, které ovlivňují růst cyst.

Tolvaptan, inhibitor V2 receptorů pro vazopresin, zpomalil ve studii fáze III růst cyst a ztrátu renální funkce a byl již schválen EMA pro léčbu pacientů s autozomálně dominantními ledvinami a zachovalou renální funkcí. Lze tedy očekávat, že by měl být v dohledné době dostupný i pro některé naše pacienty.

V testování jsou i další léky, například analoga somatostatinu nebo inhibitory některých tyrozinkináz. jas

Váš profesionální partner pro odborné medicínské překlady a tlumočení

pre všetky svetové jazyky

čenie tlmočenia

ultánne tlmočenie

ých svetových

lady

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

y

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com

www.traductera.cz

38 Medicínská review AM Review 7 2016

Za půlstoletí se doba spánku zkrátila o 2 hodiny Fyziologický spánek je nezbytný pro regeneraci duševních i fyzických sil, kognitivní funkce i pro mnoho metabolických procesů. Proto Světová zdravotnická organizace a World Association of Sleep Medicine vyhlašují každoročně Světový den spánku, který letos připadl na 18. březen. European Sleep Research Society zároveň stanovila toto datum Evropským dnem narkolepsie.

Podkladem většiny spánkových poruch jsou časté probouzecí reakce, které vedou k vyplavování stresových hormonů a urychlení aterosklerotických změn. „Důsledkem je zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací. Přerušování spánku, které provázejí časté změny spánkových stadií, bdělost a snížená efektivita spánku, je rizikovým faktorem vzniku metabolického syndromu včetně obezity i diabetu 2. typu a nerovnováhy neuroendokrinního i imunitního systému. Častým důsledkem je také vznik psychiatrických poruch včetně deprese,“ uvedla na tiskové konferenci 3. března prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Dodala, že v posledních 50 letech se délka spánku zkrátila v průměru o 1,5–2 hodiny (za kritické zkrácení se považuje 6 a méně hodin).

V souvislosti s neurodegenerativními nemocemi uvedla, že nedostatečný či nekvalitní spánek přispívá např. ke vzniku Alzheimerovy choroby (jedinci s kvalitním spánkem mají riziko vzniku této nemoci 3–5násobně nižší).

Pacienti podceňují narkolepsii

Mezi nejzávažnější poruchy spánku patří narkolepsie, kterou trpí v ČR asi 2000–5000 lidí, přičemž pravděpodobně až polovina z nich není diagnostikována, protože se pacienti s tímto problémem na lékaře neobracejí. Jde o chronické neurologické onemocnění, které se projevuje nadměrnou denní spavostí (5 až 10 usnutí během dne) včetně určitých poruch nočního spánku.

Narkolepsie člověka v produktivním věku značně handicapuje, ale u starších osob je už situace jiná. „Zjistili jsme, že lidé v důchodovém věku, kteří trpí narkolepsií, nejsou oproti svým vrstevníkům, jež jí nemají, v žádné nevýhodě,“ uvedl prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Většina nemocných s narkolepsií má mírnou obezitu a nižší fyzickou zdatnost, která se zhoršuje se zvyšující se denní spavostí,“ konstatoval prof. Šonka. Dodal, že tým Centra pro poruchy spánku zkoumal i narkolepsii u dětí a zjistil, že příznaky nemoci narůstají v prvních několika letech a pak zůstává intenzita nemoci již celý život přibližně stejná.

Pokud jde o těhotenství a porody matek s narkolepsií, informoval prof. Šonka o multicentrické studii ve 12 evropských zemích, která poskytla retrospektivní data od 245 pacientek.

Studie ukázala, že ženy s narkolepsií měly vyšší BMI, častější poruchu glukózové tolerance a častěji rodily císařským řezem. Počet komplikací byl však srovnatelný s běžnou populací stejně jako výskyt poporodních duševních poruch. Špatný spánek trápí už kojence

Doc. MUDr. Iva Příhodová, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF a VFN, upozornila, že poruchy spánku se nevyhýbají ani dětem a dospívajícím. Jedná se o insomnii, zpožděnou fázi spánku, parasomnii (náměsíčnost, noční děsy, noční můry, noční pomočování) a spánkovou apnoe. U dětí s insomnií,

kterou trpí cca 30–50 % kojenců a batolat, se až 3násobně častěji objevují poruchy chování, kognitivní poruchy nebo dochází ke spánkové deprivaci rodiny. Nejvýznamnější je pro rozvoj insomnie způsob uspávání. Často se vyskytuje porucha spánku z nedostatku režimu – dítě oddaluje ulehnutí nebo se mu brání a rodiče nejsou schopni vytvořit mu dostatečné a správné spánkové návyky. „Až u 15 % dětí předškolního a mladšího školního věku se projevuje parasomnie, která je většinou přechodná a s věkem ustupuje. K farmakologické léčbě se přistupuje spíše výjimečně,“ uvedla doc. Příhodová s tím, že u 2–4 % předškoláků se také vyskytuje spánková apnoe, která je podmíněna zhoršenou průchodností dýchacích cest při zvětšení mandlí. Neléčená apnoe má negativní vliv na pozornost, paměť, kardiovaskulární systém a metabolické parametry.

V dospívání bývá až u 7 % adolescentů problémem porucha časování spánku během dne – adolescenti uléhají ke spánku v pozdních nočních nebo až ranních hodinách. Následkem je chronický nedostatek spánku, obtížné ranní probouzení, denní ospalost, zhoršená pozornost, absence ve škole. „Léčba musí být komplexní – k navození usnutí se používá melatonin, který je přirozeným synchronizátorem biologických rytmů, a intenzivní osvit v ranních hodinách.

Současně se upravuje spánkový režim,“ dodala doc. Příhodová. Upozornila, že terapie této poruchy je svízelná a často neúspěšná, protože adolescenti nemívají motivaci ke změně. hech

Nejasné příznaky = možný mnohočetný myelom U příležitosti mezinárodního Dne vzácných onemocnění, který připadl na 29. únor, se v Praze uskutečnila tisková konference zaměřená na druhé nejčastější nádorové onemocnění krve – mnohočetný myelom.

Tato vzácná choroba ročně postihuje 4–6 lidí na 100 000 obyvatel.

Mnohočetný myelom se týká hlavně starších osob, nejvíce postihuje věkovou kategorii 75–79 let (ročně až 10 lidí na 100 000 obyvatel). U mladých jedinců do 40 let věku se vyskytuje velmi vzácně. Onemocnění je zákeřné především v tom, že mnoho pacientů má dlouho před stanovením diagnózy trvalé zdravotní potíže a bolesti – např. bolesti zad a únavu –, které ovšem nejsou u starší populace neobvyklé. Právě vzhledem k prvotní nejasnosti příznaků je mnohočetný myelom většinou diagnostikován až v pokročilém stadiu.

Laboratorními signály jsou vysoká sedimentace, vyšší hodnota celkové bílkoviny a kreatininu. „Prvním projevem, kterým o sobě mnohočetný myelom dává vědět, jsou postupně zesilující

bolesti v některé části kostry, většinou v oblasti bederní a hrudní páteře. Nejprve se objevují při zátěži, ale rychle se začínají stupňovat a vyskytují se i při kašli, kýchnutí nebo zatlačení na stolici. Dalším signálem může být patologická únava, která se zdá být bez příčiny nebo častější infekce,“ uvedl na tiskové konferenci prof. MUDr. Vladimír Maisner, Ph.D., MBA, ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

Myelomové buňky tvoří látky, které vedou ke zvýšenému odbourávání kostí, v nichž se tvoří typická ložiska zřetelná při rentgenovém vyšetření.

K daným změnám dochází nejčastěji v oblasti páteře, pánve, žeber a lebky. Vysoká aktivita myelomových buněk vede k hyperkalcémii a ke zpoma-

lení střevních procesů, takže se u pacienta projevuje zácpa, někdy zvracení. Rizikem dlouhodobé hyperkalcémie je selhání ledvin, může také vést k poškození mozku, jehož důsledkem je zmatenost, zapomnětlivost, někdy až poruchy vědomí. „Přesný postup terapie se liší podle věku nemocného nebo pokročilosti onemocnění.

Obecně má ale základ v klasické protinádorové léčbě, která zahrnuje ozařování, chemoterapii nebo transplantaci kostní dřeně. Současně musejí být řešeny symptomy pacienta. Důležité je snížit odbourávání kostí, čímž se zmírňují i bolesti. Zároveň je třeba usilovat o obnovu stavby kostí, zlepšení tvorby krvinek a posílení obranyschopnosti,“ dodal prof. Maisner. hech

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

TBC v ČR: vakcín je dostatek, lůžek ubylo S tuberkulózou (TBC) se svět potýká i po 134 letech od objevení její příčiny. Datum, kdy Robert Koch v roce 1882 zveřejnil objev jejího původce, je každoročně připomínáno jako Světový den boje proti tuberkulóze (24. března). Jaké skutečnosti spojené s TBC se v ČR aktuálně řeší? O tom se hovořilo na tiskové konferenci 21. března.

Ani České republice se TBC nevyhýbá, čeští pneumologové ji ale mají pod kontrolou. ČR patří v důsledku systematické práce českých pneumologů, kteří provádějí diagnostiku, léčbu i protiepidemická opatření, k zemím s nejnižším výskytem této infekce na světě. Do registru TBC loni přibylo celkem 486 případů, což je v meziročním srovnání o 28 méně. Loni tuberkulózou onemocnělo 340 mužů a 146 žen, na nemoc zemřelo 29 lidí. Průměrný věk nemocných je 53 let. U dětí se TBC objevila v 5 případech.

Specializovaná lůžka: zatím stačí, ale…

Největší část ze všech nemocných s TBC již tradičně připadá na hlavní město – v porovnání s loňskem zde vzrostl jejich počet o 12 procent, na 109 případů. Kromě Prahy je nad celorepublikovým průměrem Ústecký, Liberecký a Jihomoravský kraj.

Podle sdělení prof. MUDr. Martiny Vašákové, Ph.D., přednostky Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze, se ale paradoxně o pacienty s TBC v ČR stará pouze jediné specializované pracoviště, a to právě Thomayerova nemocnice. Nemocnice Na Bulovce totiž podle slov prof. Vašákové svou TBC jednotku nedávno uzavřela. „Kapacita našeho oddělení je omezená. K dispozici máme 35 lůžek, z toho 15 je vyhrazeno pacientům s multirezis­ tentní formou tuberkulózy, která nereaguje na běžně užívané léky. Jsme jediným pracovištěm v ČR, které o tyto pacienty pečuje,“ upozornila prof. Vašáková na tiskové konferenci. Doplnila, že v současné době je pacienty s multirezistentní formou TBC obsazeno 11 lůžek. Kapacita se podle jejích slov brzy může naplnit. „Od konce roku, kdy byla lůžka pro tuberkulózu na Bulovce zrušena, k nám z Bulovky přivezli dalších 15 pacientů s TBC, které jsme museli někam umístit. Stačí, aby nám přibylo několik málo pacientů, a máme velký problém,“ varovala s upozorněním, že počet nemocných s multire-

Na téma TBC diskutovali (zleva) MUDr. P. Zbořil, prof. M. Vašáková, MUDr. J. Wallenfels a prof. V. Kolek.

Foto: AM Review

zistentní TBC, kteří v nemocnici tráví měsíce i roky, pomalu roste. Zatímco v roce 2013 nebyl hlášen ani jeden nový případ multirezistentní formy TBC, o rok později to bylo 7 případů a loni už 11. Nejčastěji bývá nacházena u cizinců ze zemí bývalého Sovětského svazu.

vestičního záměru Magistrátu hl. města Prahy.

Budova pavilonu (tehdy plicní klinika, dnes interna) totiž je v majetku hlavního města. Rozhodně nešlo o žádnou účelovou dotaci vázanou na TBC jednotku,“ napsal Mgr. Šalek redakci AM Review.

NNB redukci popírá

Uprchlíci ještě do statistik nepromluvili

Na slova prof. Vašákové ještě téhož dne reagoval mluvčí Nemocnice Na Bulovce (NNB) Mgr. Martin Šalek. NNB podle něj „neuzavřela TBC jednotku, lokalizovanou v současné době v rámci pavilonu interny. Pouze z důvodu nedostatku sester od konce roku 2015 nevyužívá osm z devíti akutních lůžek na TBC jednotce. Pro případ potřebné kapacity je ale Nemocnice Na Bulovce připravena využít svou infekční kliniku, která je pro tyto pacienty zařízená. Nebylo to zatím však zapotřebí, protože i to jedno stávající aktivní akutní lůžko TBC jednotky je momentálně prázdné.

Na systému práce TBC jednotky Nemocnice Na Bulovce se nic nemění. TBC se totiž léčí v řádech měsíců a samotná léčba neprobíhá na akutních lůžkách, ale na lůžkách v zařízeních k tomu určených (plicních sanatoriích apod.).

Na akutním lůžku je pacient hospitalizován po dobu potvrzení či vyvrácení TBC infekce. A i toto trvá v řádech dnů (týdnů) a do potvrzení či vyvrácení TBC musí být v izolačním režimu na zmiňovaném akutním lůžku. V tomto ohledu Nemocnice Na Bulovce nejenže nic nezavřela, de facto ani neredukovala, pouze jen vnitřně uspořádala kapacity pro potřeby hospitalizace pacientů s podezřením na TBC. Nemocnice Na Bulovce je proto v současné době schopna využít k hospitalizaci při podezření na TBC jak lůžko na TBC jednotce, tak lůžka na infekční klinice.

Rekonstrukce TBC jednotky probíhala s dalšími dílčími opravami (výměna oken) na tehdejší plicní klinice před osmi lety v rámci in-

Tisková konference nemohla opominout ani téma reálnosti hrozby výskytu TBC v ČR v souvislosti se současnou celoevropskou „uprchlickou krizí“, tedy masivním přílivem osob ze zemí s častějším výskytem TBC. Do ČR sice dosud významné množství běženců nedorazilo, podle prof. MUDr. Vítězslava Kolka, DrSc., předsedy České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) ČLS JEP a České aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO) ale není na místě snížení ostražitosti. „Nepolevujeme v potřebných opatřeních a zabezpečujeme dostatek vakcín a léků,“ uvedl prof. Kolek.

Ochrana proti nárůstu výskytu nemoci spočívá především v rychlé diagnostice a správné léčbě. Důležitá je také izolace nemocných a vyhledávání osob, s nimiž přišli do kontaktu. Tyto metody jsou aktuálně používané právě u běženců. MUDr. Pavel Zbořil, zástupce ředitele Zdravotnického zařízení Ministerstva vnitra ČR, podotkl, že mezi běženci u nás byla loni TBC objevena pouze u dvou osob, poznamenal však, že sledováni jsou jen uprchlíci, kteří žádají o azyl řádnou cestou, nebo zachycení cizineckou policií. „Nemonitorujeme běžence, kteří do země putují přes humanitární a křesťanské organizace,“ dodal. Dále ujistil, že komplexní zdravotní prohlídky, které běženci podstupují, zahrnují mj. i rentgen plic. „Lidé, kteří se k nám dostávají, museli urazit tisíce kilometrů, jsou fyzicky zdatní a jejich zdravotní stav je tedy vesměs dobrý,“ doplnil MUDr. Zbořil.

Očkování je zajištěno

Vakcín proti TBC je, jak potvrdil prof. Kolek, v ČR dostatek. Polská vakcína se osvědčuje dokonce lépe než před ní používaná dánská. „Po selhání dovozu dosud používané dánské vakcíny jsme v loňském roce dovezli vakcínu polskou, která je jedinou reálně dostupnou vakcínou v zemích Evropské unie. Je určena pro rizikové skupiny dětí, kterým ji aplikujeme krátce po narození. Po vyhodnocení loňského roku je zřejmé, že snášenlivost polské vakcíny je dobrá a vedlejší účinky jsou méně časté než u dánské vakcíny, která byla v době plošné vakcinace nejčastější příčinou komplikací mezi všemi očkovacími látkami u nás,“ konstatoval prof. Kolek.

red

40 Medicínská review AM Review 7 2016

Mikroflóra je jako otisk prstu „To, že pocházíme z přírody a mnoho tisíc let jsme v ní žili, si naše buňky pamatují. To, že z přírody pomalu odcházíme do komfortu umělého světa pod umělým osvětlením, s umělým oblečením, zvukem, vzduchem i umělým jídlem, znamená, že buňky našeho imunitního systému něco postrádají. Řešením je vrátit se aspoň zčásti k původnímu životu a stravě – anebo v případě nutnosti doplňovat mikroorganismy potřebné pro náš imunitní systém v podobě probiotik v kapslích,“ říká v následujícím rozhovoru MUDr. Peter Mikolášek z Kliniky dětských infekčních nemocí LF MU a FN Brno.

Bez probiotik v kapslích se člověk v historii obešel – proč tomu už tak není?

Stovky tisíců let bylo lidstvo zvyklé na jednodušší a daleko méně pestrou stravu. Většinou jsme byli odkázáni na regionální možnosti, roční období a dostupnost jednotlivých zdrojů potravy.

Výjimkou nebylo několikadenní nebo i týdenní hladovění. Z důvodu daleko větší adheze člověka k přírodě byla nabídka bakterií získávaných potravinami – mnohdy tepelně ani chemicky neupravenými – mnohem širší než v současné ­době.

Za posledních několik desítek let se s rozvojem „potravinového průmyslu“ složení, úprava a škála potravin radikálně změnily. Nyní potraviny sterilizujeme, pasterizujeme, mrazíme, převařujeme, chemicky upravujeme – a tím je mikrobiálně umrtvujeme. Přehnaná dezinfekce se stala módním trendem a prolíná celým naším životem. U malých dětí od narození potlačujeme možnosti setkat se s bakteriemi a vytváříme jim tak nový svět, uměle „sterilní“. ­Kojenecké vody, jednorázové pleny, čisticí ubrousky, umělá mléka, sterilizované výživy a přesnídávky, občas antibiotika, k tomu často oblečení z umělých vláken, denně koupání atd., to je jen zlomek našich zažitých vzorců „správné“ péče o dítě. Děti chodí méně ven, napomínáme je, ať neberou špinavé věci do úst a nemazlí se tolik se zvířaty. Bereme dětem příležitost kontaktu s bakteriemi, příležitost osidlovat trávicí trakt fyziologickou mikroflórou, na kterou byl náš imunitní systém evolučně zvyklý a která mu umožňovala normální vývoj a správnou funkci. Nevytíženost našeho imunitního systému v tvorbě fyziologických buněk a protilátek se může projevit tvorbou patologických buněk a autoprotilátek, které vedou ke vzniku různých patologických stavů a autoimunitních onemocnění, atopií či alergií.

Probiotika jsou jedny z mála živých farmakologických preparátů, kterými je v případě nutnosti možno doplňovat fyziologické bakterie do našeho zažívacího traktu.

Jak lékař a jeho pacient poznají, že tělu probiotika chybějí?

Mikroflóra trávicího traktu je komplexní mikrobiální ekosystém, který v sobě zahrnuje přes 500 různých bakteriálních druhů. Na počet je mikroorganismů v našem střevě více, než má tělo vlastních buněk. Detailní interakce a všechny funkce naší mikrobioty dosud podrobně neznáme.

Každý jedinec má unikátní mikroflóru – je jako otisk prstu. Jinou má kojenec, jinou vegetarián, sportovec či člověk se sedavým zaměstnáním. S touto obrovskou bakteriální zoologic-

MUDr. Peter Mikolášek

kou zahradou musí být náš imunitní systém v neustálé harmonii, a proto je více imunitních buněk ve střevě než ve zbylých imunitních orgánech těla, jako jsou slezina, lymfatické uzliny či kostní dřeň. Samozřejmě že tyto imunitní systémy spolu komunikují prostřednictvím mediátorů, a proto dobrá mikroflóra v sym­bióze s imunitním systémem střeva pozitivně ovlivňuje i fungování imunitní bariéry jiných sliznic, dýchacích cest, kůže a těla jako celku. Zdravá mikroflóra ve střevě je zásadním kamenem v mozaice našeho zdraví.

To, že je něco špatně, nám napovědí už pocity z trávení a při stolici, její frekvence i konzistence. Obecně by se měl člověk po jídle cítit dobře, jakmile se objeví říhání, pálení žáhy, průjem, zácpa, bolesti břicha či výrazný meteorismus, je jasné, že trávení neprobíhá ideálně a rovnováha ve střevě může být narušena.

Porušení rovnovážného prostředí ve sliznici střeva z důvodu infekčního onemocnění nebo u postantibiotické dysmikrobie se může projevit zdravotními potížemi. V tomto případě je možná substituce probiotiky k navození opětovné fyziologické mikroflóry. U nás na klinice podáváme probiotika u průjmových onemocnění v případě zachovaného perorálního ­příjmu.

Bylo by ale asi zjednodušující klást rovnítko mezi preskripci antibiotik a automatické zahájení užívání prebiotik.

Mezi antibiotiky je, pokud jde o jejich vliv na mikroflóru, velký rozdíl. Máme antibiotika baktericidní, která usmrcují bakterie přímo zásahem do syntézy jejich buněčné stěny nebo metabolismu, a antibiotika bakteriostatická, které jen zpomalují růst bakterií – o definitivní vyhojení nemoci se postará náš imunitní systém.

Některá antibiotika vytvářejí vysoké koncentrace na sliznicích, nazýváme je proto i slizničními antibiotiky, jiné do sliznic prostupují jen minimálně. Rozdíl je i ve spektru bakterií, které jsou schopna zasáhnout. Selektivní antibiotika účinkují na určité patogeny – oproti širokospektrým, která pokrývají široké spektrum bakterií. Z toho vyplývá, že největší negativní dopad na naši mikroflóru mají antibiotika baktericidní, slizniční a širokospektrá.

Problematika podávání antibiotik je ale širší, protože primárně lékař cílí na onemocnění, které chce u pacienta vyléčit, zvažuje průnik antibiotik do daného kompartmentu, dávku a při kombinacích antibiotik i jejich adiční synergický účinek. Když nezná patogen vyvolávající onemocnění, volí mnohdy kombinace antibiotik pro rozšíření spektra účinku. Důležitý je i celkový stav pacienta, eliminační schopnost jeho jater a ledvin a jeho přidružená onemocnění, při kterých je někdy nutná redukce dávky antibiotika.

V toleranci antibiotik a v sekundárně vzniklých potíží po jejich užívání jsou velké inter­ individuální rozdíly. Je jasné, že naše mikroflóra je po užívání antibiotik více či méně narušena. U někoho se toto rozladění klinicky manifestuje, někdo problémy nemá. Ve střevě jsou však i bakterie, které jsou nezbytné při tvorbě a vstřebávání některých vitaminů skupiny B, kyseliny listové, kyseliny pantotenové, vitaminu K a stopových prvků. Proto i při klinicky němé alteraci mikroflóry může nastat přechodný deficit zmíněných vitaminů nebo stopových prvků.

Automatické podávání probiotik spolu s antibiotiky je logicky rozumné, naráží však u pacienta někdy na poměr ceny a prospěchu, tedy tzv. cost/benefit. U nemocných primárně v dobré kondici, bez zásadních komorbidit a s plánovanou krátkou léčbou antibiotiky běžného onemocnění je doplňková léčba pro­ biotiky vhodná, ne však zcela nevyhnutelná.

U pacientů rizikových, s anamnézou ­dysmikrobie nebo zažívacích potíží po antibiotikách, při kombinaci antibiotik nebo při plánované delší antibiotické terapii jsou probiotika jako součást terapie vhodná. Při jejich užívání se navíc předpokládá i celkový pozitivní imunologický dopad na jiné orgánové systémy a sliznice, přesný efekt však dosud není znám.

Podle čeho se řídíte při výběru vhodných probiotik vy sám?

U probiotik záleží především na počtu a výběru jednotlivých bakteriálních kmenů a na koncentraci bakterií, tzv. CFU, tedy colony-forming unit. Existují data a četné studie pro některé kmeny, např. Lactobacillus rhamnosus či Lactobacillus reuteri, které výrazně pozitivně ovlivňují třeba rotavirové gastroenterokolitidy.

U Saccharomyces boulardii byl popsán pozitivní efekt v terapii klostridiových enterokolitid.

Klinicky ověřený účinek probiotik je literárně udáván při koncentracích 109–1012 CFU/den.

Probiotika je vhodné nasadit hned t na začátku léčby antibiotiky a podáva čení. on uk ím jej po n de tý ě áln im in m tě ješ je

doplněk stravy

VAŠE VOLBA Č. 1 PŘI A PO ANTIBIOTIKÁCH

Rychlé a rozsáhlé osídlení zažívacího traktu 9 kmenů vitálních mikroorganismů 20 miliard živých bakterií v denní dávce Vyvážená kombinace probiotik a prebiotik Vyrobeno ve spolupráci s předními gastroenterology

Bezplatná infolinka 800 17 16 17 | www.valosun.com

42 Medicínská review AM Review 7 2016

U probiotik víme jen o zlomku toho, co všechno jsou schopna ovlivnit a jak jejich mikrosvět v tak obrovském makropočtu reálně funguje. Spíše své domněnky odvozujeme od popisu jejich účinků podle znalostí z biologie, genetiky, mikrobiologie, biochemie, fyziologie a patofyziologie.

Hovoříme tedy o tom, že probiotika mají bariérový efekt, redukují kolonizaci, invazivitu, metabolismus a množení patogenních bakterií. Kompetují s patogeny o vazebné místo na epitelu a o substrát. Mají imunomodulační účinky, produkují celou řadu metabolitů prospěšných pro enterocyty a inhibujících jiné bakterie a mají i mnohé další funkce. Je to skutečně malý, ale velký organismus v našem malém, ale velkém organismu.

Nějaký čas se již v odborné veřejnosti diskutuje o možné roli probiotik v prevenci vzniku nádorových onemocnění.

Jak daleko poznání pokročilo?

Obecně platí, že pokud má jedinec v pořádku mikroflóru, peristaltiku a trávení, je logické,

že je menší pravděpodobnost vzniku neoprocesu. Opět to můžeme vysvětlit rychlejším odstraňováním zbytků potravy a tím i radikálů ze střeva, lepší výživou enterocytů, menším počtem hnilobných procesů, imunostimulačním účinkem probiotik atd. Kancerogeneze je většinou multifaktoriální proces, takže je to výsledek mnoha okolností včetně insuficience našeho imunitního systému. Hlavní roli v tomto filmu hrajeme vždy my svým životním stylem, stravováním, pohybem a celkovým postojem k životu. Naše mikroflóra a probiotika ve filmu kancerogeneze hrají vedlejší roli, ale i vedlejší role bývá důležitá. Účinky probiotik mohou být jak preventivní, tak terapeutické. Podle dosavadních dat začínají mít široké uplatnění nejen při terapii gastrointestinálních onemocnění. V současné době probíhá mnoho studií jejich účinků napříč různými obory medicíny. Už jen samotný název složený ze dvou slov „pro“ a „bios“, tedy pro život, je dostatečně výstižný.

To, že pocházíme z přírody a mnoho tisíc let jsme v ní žili, si naše buňky pamatují. To, že z tohoto světa pomalu odcházíme do komfortu umělého světa pod umělým osvětlením, s umělým oblečením, zvukem, vzduchem i umělým jídlem, znamená, že buňky našeho imunitního systému něco postrádají. Řešením je vrátit se aspoň zčásti k původnímu životu a stravě – anebo doplňovat mikroorganismy potřebné pro náš imunitní systém v podobě probiotik v kapslích tak, jak je tomu třeba u substituce vitaminu D. Naše stravování, trávení a mikroflóra jsou malým zrcadlem našeho života. Vždy si můžeme více či méně vybrat a za svůj výběr a rozhodnutí platíme daň v podobě důsledků. Klinické symptomy potíží s trávením můžeme nazvat „nemoc““, ale i „pomoc“. Pomoc v tom, že naše tělo vysílá informaci, že je něco špatně.

Možná bychom se měli naučit více vnímat a cítit a méně myslet. Zpomalit a zkusit udělat i krok zpět (k sobě a přírodě), což pro nás ve finále může znamenat tisíc kroků vpřed. tyš

Rok Karla IV. si připomenou i lékaři „Urodi pak ten jistý Jan, král český, s Elškú královú mě prvorozeného syna svého, jménem Václava, léta božieho narozenie tisícieho třistého šestnáctého, čtrnáctý den máje, první hodinu v Praze.“ Tak popsal své narození ve svém životopisu muž, který vstoupil do dějin jako Karel IV., císař římský a král český. Od onoho šťastného dne letos uplyne 700 let...

... a to je už pořádný důvod k oslavám! I proto, že díky Karlu IV. se v českých zemích vzdělávají lékaři na pražské univerzitě již 668 roků. „Fakt, že ‚naše Jednička‘, následnice jedné ze čtyř původních fakult Univerzity Karlovy, a potažmo celá univerzita oslavuje sedmisté narozeniny našeho zakladatele Karla IV., je vlastně velmi osobní. A protože to opravdu nejsou narozeniny ledajaké, setkáváme se při tomto výročí i se spoustou dalších gratulantů. Potkáme se mj. na Karlově náměstí, v Novoměstské radnici a také na albertovských stráních s jejich bývalými vinohrady. A zamyslíme se nad odkazem muže, který ovlivnil naše osudy. Nejen nad čítankovým extraktem toho, co vše nese jeho jméno, ale i s vědomím, jak je důležitá tvůrčí vize, moudrá volba, prozíravé hledání cesty a dostatek energie a síly k jejímu naplnění,“ zve nejen čtenáře AM Review prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK v Praze, na Slavnosti Otce vlasti připravené společně s Všeobecnou fakultní nemocnicí a Městskou částí Praha 2 a pořádané pod záštitou Univerzity Karlovy (pro více informací viz www.lf1.cuni.cz, odkazy Fakulta – Slavnosti Otce vlasti).

Seminář O životě a smrti Karla IV.

21. dubna od 15.30 h., velká posluchárna Anatomického ústavu 1. LF UK, U Nemocnice 3, Praha 2 Na semináři pořádaném k 700. výročí jeho narození se z úst těch nejpovolanějších dozvíte poutavá svědectví třeba o osobnosti Karla IV.

ličné lékařské nástroje nebo fotografie z historie 1. LF UK a VFN. Všechno nejlepší, Karle IV. – open air na Karláku

7. května od 10.00 do 21.00 h., Karlovo náměstí, Praha 2 Dopoledne na vás čeká středověké městečko s šermíři, kejklíři, hudebníky a s řemeslnými trhy, kde si budete moci sami vyzkoušet různé rukodělné dovednosti. Připraveny jsou také dílny pro nejmenší a historický průvod z Karlova náměstí ke kostelu Nanebevzetí Panny Marie a sv. Karla Velikého v Praze na Karlově. Odpoledne si budete moci užít kromě bohatého doprovodného programu také koncert kapel Jaksi Taksi, Imodium a Blue Effect.

Vstupné pro všechny bez rozdílu věku zdarma. ve světle nejnovějších výzkumů, dědictví po předcích, osudovém poranění či o lékařsko-antropologické interpretaci nálezů jeho kosterních pozůstatků.

Na seminář je nutno se registrovat na e-mail: zuzana.burianova@lf1.cuni.cz Výstava Medicína od dob Karla IV. po současnost

3.–31. května, Novoměstská radnice, Karlovo náměstí 1/23, Praha 2 Na výstavě se budete moci podívat např. na ukázky z dobových učebnic, prohlédnout si roz-

Přednáška Záhadná nemoc Karla IV. na podzim roku 1350

18. května od 17.00 h., posluchárna Purkyňova ústavu, Albertov 4 , Praha 2 Každý, kdo se blíže zajímal o Karla IV., narážel na jeho záhadnou nemoc na podzim roku 1350.

Nemoc byla tak náhlá a vážná, že v Evropě, již tři roky sužované pravým morem, vzbudila obavy o králův život. Teprve až antropologicko-lékařské vyšetření králových pozůstatků objasnilo, že šlo o následek těžkého a Karlem utajeného úrazu.

Na přednášku doc. MUDr. Jiřího Ramby, DrSc., je nutno se registrovat na e-mail: zuzana.burianova@lf1.cuni.cz red

T VRDÉ TOBOLKY / PRÁŠEK PRO PERORÁLNÍ SUSPENZI

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 siccatus 250 mg

NOVINKA

velké balení ENTEROL®

50

tobolek

Léčba akutního infekčního průjmu u dětí i dospělých Obnova střevní mikroflóry při antibiotické léčbě

Zástupce pro ČR: Akacia Group s.r.o.

Na Farkáně I 136/17 150 00 Praha 5 e-mail: info@akacia.cz www.akacia.cz

s

2014

DO

PORUČENO

ZKRÁCENÝ SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU ENTEROL® NÁZEV PŘÍPRAVKU ENTEROL® tvrdé tobolky/prášek pro perorální suspenzi LÉČIVÁ LÁTKA Jedna tvrdá tobolka/sáček obsahuje Saccharomyces boulardii CNCM I-745 siccatus 250,0 mg (odpovídá minimálně 1x109 životaschopných buněk) Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktosy. INDIKACE Přípravek je indikován k podpůrné léčbě akutního infekčního průjmu u dětí i dospělých, k léčbě i prevenci kolitidy a průjmů způsobených antibiotiky. Současně s vankomycinem a metronidazolem se používá k léčbě kolitidy způsobené Clostridium difficile.

Je určen k prevenci kojeneckých průjmů a podpůrné léčbě syndromu dráždivého tračníku. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ Tobolky: Dospělí a děti od 4 let obvykle užívají 1 nebo 2 tobolky jednou nebo dvakrát denně (ráno a večer), děti do 4 let 1 až 2 tobolky denně. Tobolky se polykají celé a zapíjejí se dostatečným množstvím tekutiny. Při podání kojencům a dětem do 3 let je třeba tobolky otevřít a jejich obsah smíchat s vodou, oblíbeným nápojem, potravou nebo s potravou v kojenecké lahvi. Obsah tobolky lze smíchat s tekutinou nebo potravou i u pacientů, kteří mají problémy s polykáním celých tobolek. Pacienti, kteří mají problém s polykáním tobolek či s charakteristickým zápachem obsahu tobolky, a děti od 3 let mohou též užívat Enterol ve formě prášku pro přípravu suspenze. Sáčky: Dospělí, dospívající a děti od 4 let obvykle užívají 1 nebo 2 sáčky jednou nebo dvakrát denně (ráno a večer), děti od 3 do 4 let 1 až 2 sáčky denně. Obsah sáčků se smíchá s vodou, oblíbeným nápojem nebo potravou. Vzhledem k obsahu syntetického aromatu v sáčku s práškem je lépe podávat kojencům a dětem do 3 let přípravek Enterol tobolky. Přípravek Enterol se nesmí zapíjet ani míchat s velmi studeným nebo velmi teplým nápojem nebo potravou! Nesmí se míchat s alkoholem! KONTRAINDIKACE Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s centrálním venózním katetrem.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ Pokud příznaky přetrvávají po více než 2 dny léčby, léčba by měla být přehodnocena. Přípravek obsahuje životaschopné buňky, proto se nesmí míchat s velmi teplým (nad 50 oC) ani ledovým nápojem nebo potravou. Nesmí se míchat s alkoholem. Léčba přípravkem Enterol nenahrazuje rehydrataci. Množství rehydratace a cesta podání (orální, intravenózní) musí být přizpůsobeny závažnosti průjmového onemocnění, věku a aktuálnímu zdravotnímu stavu pacienta. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 je životaschopný mikroorganismus spojený s rizikem systémové mykotické infekce gastrointestinálním přenosem nebo kontaminací z rukou. Ojedinělé případy fungémie byly pozorovány u hospitalizovaných pacientů v těžkém stavu, a to velmi často s gastrointestinálním onemocněním nebo s centrálním venózním katetrem. Přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, Lappovým nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat. Enterol prášek pro perorální suspenzi: Přípravek obsahuje fruktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy by tento přípravek neměli užívat. INTERAKCE Vzhledem k povaze přípravku nesmí být Enterol používán zároveň se systémovými parenterálními i perorálními antimykotiky. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ Nejsou k dispozici spolehlivé informace o teratogenitě u zvířat. Klinicky nebyl zaznamenán fetotoxický ani malformační účinek. Vzhledem k nedostatku údajů se nedoporučuje užívání přípravku během těhotenství a kojení. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Během léčby může dojít k žaludečním a střevním obtížím (bolesti žaludku, plynatost, zácpa) nebo se mohou vyskytnout kožní alergické reakce (svědění, zarudnutí, kopřivka), které nevyžadují přerušení léčby. Ve výjimečných případech může u hospitalizovaných pacientů s gastrointestinálním onemocněním nebo s centrálním venózním katetrem dojít k fungémii. Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10. Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. DOBA POUŽITELNOSTI 3 roky Použitelnost po prvním otevření (platí pro balení ve skleněných lahvičkách): 30 dní. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO UCHOVÁVÁNÍ Žádné zvláštní podmínky uchovávání VELIKOST BALENÍ Lahvička: 10 nebo 50 tobolek. Blistr: 30 tobolek. 10 sáčků v jednom balení. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI BIOCODEX, 7 avenue Gallieni, 94250 Gentilly, Francie REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 49/167/02-C, 49/168/02-C DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 26.6.2002 / 14.10.2015 DATUM REVIZE TEXTU 14.10.2015

Enterol je léčivý přípravek k vnitřnímu užití ve formě tvrdých tobolek nebo prášku pro perorální suspenzi. Léčivý přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a jeho výdej není vázán na lékařský předpis. Před doporučením si, prosím, pečlivě prostudujte úplné informace o léčivém přípravku, které naleznete v platném Souhrnu údajů o přípravku.

ENT-INZ-1/2016

Enterol® je

ESPGHAN

čivo No.1 é lé

ORIGINÁLNÍ PROBIOTICKÝ LÉK ZALOŽENÝ NA DŮKAZECH

ové probiotic k vět

44 Medicínská review AM Review 7 2016

Inoperabilní či perzistentní/rekurentní CTEPH: první specifická farmakoterapie Plicní embolie (PE) může vést až u 2–4 % nemocných k rozvoji chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH). Metodou volby v léčbě CTEPH je dnes chirurgický zákrok, konkrétně plicní endarterektomie (PEA). U některých pacientů však ani ta nepředstavuje definitivní řešení. Někteří pacienti tuto operaci ani podstoupit nemohou. První a jedinou schválenou léčbou pacientů s inoperabilní nebo rekurentní/perzistentní CTEPH představuje riociguat (Adempas, MSD), který aktuálně přichází do zemí EU.

Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D., z Komplexního kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN v Praze na pražském launch sympoziu označil příchod riociguatu, první specifické farmakoterapie CTEPH, za nejvýznamnější posun v léčbě tohoto onemocnění v posledních letech.

CTEPH vzniká jako chronický důsledek akutní PE. Předpokladem pro její rozvoj je situace, kdy u pacienta s akutní PE navzdory antikoagulační či antitrombotické léčbě dojde k organizaci embolizovaných trombů, které následně způsobí postupné uzavírání plicního řečiště.

Na rozvoji plicní hypertenze (PH) u CTEPH se však kromě této mechanické obstrukce podílejí i podobné remodelační změny plicních cév ­jako u ostatních forem PH. Podle slov doc. Jansy za procesem vzniku ­CTEPH zřejmě stojí celá kaskáda dějů včetně remodelace plicních cév a sekundární trombózy in situ, za velmi pravděpodobnou se má i existence genetické dispozice, vliv je přičítán také zánětu, infekci či zhoršené funkci imunitního systému – to vše, jak uvedl, nejspíše má svůj význam při nekompletní rezoluci a organizaci trombu. Výsledkem je okluze/obliterace plicních tepen, která vyvolá progresivní zvýšení plicní vaskulární rezistence (PVR) a následně vznik CTEPH. Problém poddiagnostikovanosti CTEPH přetrvává

Ilustrační foto: Profimedia

Znepokojivá epidemiologická data vztahující se k PE připojil doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.,

z I. interní – kardiologické kliniky LF UP a FN Olomouc. Jak upřesnil, prevalence PE v populaci se pohybuje kolem 0,4 %, roční incidence dosahuje 100–200/100 000 osob.

Upozornil i na data z autopsií provedených u 2356 zemřelých osob, při nichž byla PE­ zjištěna v 25 % případů a v 18 % případů byla PE vyhodnocena jako hlavní příčina smrti. Výskyt PE závisí na věku a rizikových faktorech. „Jen 30 až 45 % pacientů, kteří zemřeli v důsledku plicní embolie, bylo adekvátně léčeno.

Až 80 % pacientů s rizikovými faktory tromboembolie je špatně diagnostikováno,“ varoval doc. Hutyra.

Kterého pacienta je vhodné odeslat k vyšetření z důvodu podezření na CTEPH? Podle doc.

Hutyry určitě symptomatického (s námahovou dušností), po předchozí žilní trombóze nebo PE, s přetrvávajícími symptomy navzdory adekvátně vedené antikoagulační léčbě, v rozumném biologickém stavu, bez velmi četných komorbidit, s možnou nebo pravděpodobnou prekapilární plicní hypertenzí na echokardiografii, s pozitivní plicní scintigrafií.

U rizikových populací se provádí screening, který jako zobrazovací metodu zahrnuje scintigrafii plic a jako klíčové vyšetření echokardiografii. Při klinickém podezření na CTEPH se provádí echokardiografické vyšetření, a pokud se jím zjistí rychlost trikuspidální regurgitace (TR) > 2,8 m/s a pacient užívá více než 3 měsíce antikoagulační léčbu, nemocný pod-

stoupí ventilačně-perfuzní (V/Q) scintigrafie.

V případě, kdy je nález na V/Q skenu nejistý nebo ukazuje na přítomnost CTEPH, se přistupuje k dalším zpřesňujícím vyšetřovacím metodám.

Pro potvrzení diagnózy a další hodnocení zdravotního stavu pacienta se používají CT angiografie, popř. magnetická rezonance, invazivní hemodynamické vyšetření, angiografie plicnice, angiografie broncho-pulmonárních kolaterál.

PEA – metoda první volby léčby

CTEPH je dnes jedinou chronickou formou plicní hypertenze, kterou lze vyléčit. Tuto možnost však prozatím nabízelo pouze chirurgické řešení, které může podstoupit většina pacientů s CTEPH – plicní endarterektomie (PEA).

Prof. MUDr. Jaroslav Lindner, CSc., přednosta II. chirurgické kliniky – kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze, shrnul, že k PEA jsou indikováni symptomatičtí nemocní (zejména ve stadiu NYHA II–IV) s chirurgicky dosažitelnou trombotickou obstrukcí plicních cév a plicní cévní rezistencí > 4 WU, ­užívající nejméně po dobu 3 měsíců antikoagulační léčbu, s chirurgicky dostupnou tromboembolickou lézí a při souladu mezi závažností obstrukce a středním tlakem v plicnici (mPAP).

U většiny nemocných dochází po tomto výkonu k významnému poklesu tlaku v plicnici, vzestupu srdečního výdeje, změně funkční třídy NYHA, zmírnění symptomů a zlepšení výkonnosti (podle ukazatele 6MWD, tj. vzdálenosti, kterou nemocný ujde za 6 minut) i dlouhodobé prognózy. Jako základní podmínky úspěchu chirurgické léčby uvedl: 1. časnou správnou diagnózu – také prof.

Lindner zdůraznil skutečnost poddiagnostikovanosti CTEPH; 2. selekci a vyhodnocování – operabilitu by měla posuzovat jen expertní centra, centralizace péče přináší lepší výsledky; 3. ze všech chirurgických možností volbu PEA – role např. perkutánních plicních angioplastik podle prof. Lindnera si vyžaduje další vyhodnocování a v léčbě CTEPH v současnosti nemůže nahradit PEA; 4. multidisciplinární pooperační péči – v týmu pečujícím o pacienta s CTEPH by neměl chybět zkušený chirurg ovládající PEA ani specialista na CTEPH, tento tým by měl vždy posoudit operabilitu před zahájením jakékoli nechirurgické léčby. Nutná je těsná spolupráce

Medicínská review 45

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

všech, kdo se na diagnostice a péči o nemocné s CTEPH podílejí.

Prof. Lindner také připomněl, že PEA je doporučenou léčbou volby u CTEPH podle pokynů, které byly stanoveny v roce 2013 na Světovém sympoziu o plicní hypertenzi v Nice, Francie. Dále vyzdvihl význam mechanické podpory/náhrady oběhu (ECMO) jako důležité součásti léčby pooperačních komplikací po PEA – z tohoto důvodu by ECMO měla v centrech provádějících PEA tvořit součást standardní ­péče.

Kardiochirurgicky řešitelnou komorbiditu je podle prof. Lindnera možné operovat současně s provedením PEA.

„Pro léčiva účinná při specifické terapii plicní arteriální hypertenze stále neexistuje žádný důkaz o účinnosti i u CTEPH. Dosud provedené klinické studie této medikamentózní léčby CTEPH neprokázaly přesvědčivý efekt.“ Doc. Pavel Jansa, Komplexní kardiovaskulární centrum 1. LF UK a VFN v Praze

Výsledky PEA v ČR

Dlouhodobá prognóza je po PEA velmi dobrá, jak potvrdil MUDr. David Ambrož z Komplexního kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN v Praze. V ČR byla v r. 2001 na II. interní klinice – kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze zahájena systematická dispenzarizace pacientů s plicní arteriální hypertenzí (PAH). Současně začal vzrůstat i počet pacientů s diagnózou CTEPH – k jejich pravidelné dispenzarizaci dochází od roku 2003, kdy byl rovněž spuštěn program plicní endarterektomie a první PEA byla provedena v září 2004. MUDr. Ambrož přiblížil dosavadní statistiky a výsledky, jichž pracoviště prozatím dosáhlo: n C TEPH byla diagnostikována u 437 pacientů (244 mužů a 193 žen), jejichž průměrný věk činil 61,6 roku (19–82) a průměrný střední tlak v plicnici (mPAP) dosahoval 49,5 mm Hg. Z celkového souboru mělo 111 (25,4 %) osob distální a 326 (74,6 %) proximální postižení. Z pacientů s proximálním postižením byla v 247 (75,8 %) případech provedena PEA, 79 (24,2 %) nemocných PEA nepodstoupilo (5 čeká, 36 mělo komorbidity, 15 odmítlo, 3 před PEA zemřeli, 20 z jiného důvodu). Časná hospitalizační mortalita dosáhla 8,9 %. n Dlouhodobé přežívání se ukazuje jednoznačně lepší u nemocných po PEA (n = 247) než u neoperovaných pacientů, tj. bez provedení PEA (n = 132) – 1 rok přežilo 89 vs.

81 %, 3 roky 87 vs. 60 %, 5 let 82 vs. 50 % osob.

Za hlavní negativní prognostický faktor z hlediska dlouhodobého přežívání pacientů po PEA MUDr. Ambrož označil reziduální plicní hypertenzi (výskyt u 20–30 % osob po PEA), která u těchto nemocných zvyšuje časnou i pozdní mortalitu. Je způsobena přítomností chirurgicky neovlivnitelné složky onemocnění: periferní cévní remodelací, periferně uloženými organizovanými tromboemboly a tromby vzniklými in situ.

Odhadovaný systolický tlak v plicnici (PASP) po PEA je u 63 % pacientů < 40 mm Hg, u 19 procent dosahuje 40–60 mm Hg a u 18 % je PASP > 60 mm Hg. Z osob, u nichž se po provedení PEA nerozvine reziduální plicní hypertenze, přežívá 1 rok 98 %, 3 roky 97 % a 5 let 95 %.

První specifická farmakoterapie CTEPH cílí na remodelaci cév

Příspěvkem zaměřeným na léčbu pacientů s CTEPH, pro které chirurgická léčba neznamená definitivní řešení (např. z důvodu perzistence či rekurence onemocnění), nebo osob inoperabilních navázal doc. Jansa. V úvodu svého vystoupení přiblížil některá fakta plynoucí z rozsáhlého evropského prospektivního registru nemocných s CTEPH, který shromáždil data 679 pacientů s nově diagnostikovaným onemocněním. Vyplývá z něj mj., že za technicky operabilní je považováno zhruba 60 % pacientů s CTEPH. Vedle technických příčin inoperability jsou jejím dalším důvodem zejména komorbidity. U 28,3 % operabilních a u 53,8 % inoperabilních nově diagnostikovaných pacientů b­ yla léčba zahajována nejméně jedním z přípravků ze skupiny prostanoidů (ovlivňujících signální dráhu PGI2), antagonistů receptorů pro endotelin (ovlivňují signální dráhu endotelinu) nebo inhibitorů fosfodiesterázy 5 (ovlivňují signální dráhu NO), tedy léčivy účinnými při specifické terapii plicní arteriální hypertenze. „Pro tyto léky ovšem stále neexistuje žádný důkaz o účinnosti i u CTEPH. Dosud provedené klinické studie této medikamentózní léčby CTEPH neprokázaly přesvědčivý efekt,“ konstatoval doc. Jansa.

Naopak jako velký příslib se jeví nová skupina léků, která u pacientů s plicní hypertenzí dokáže specificky zasáhnout do patofyziologie remodelačních cévních změn. Jedná se o stimulátory solubilní guanylátcyklázy (sGC), klíčové komponenty v signální dráze NO. Tyto látky zvyšují senzitivitu sGC vůči koncentraci NO a současně stimulují sGC i bez přítomnosti NO. Jejich hlavním účinkem je vazodilatační působení, spolu s dalšími pozitivními vlivy na patologicky změněnou cévní stěnu. V preklinické části výzkumu stimulátory sGC příznivě ovlivňovaly cévní remodelaci a vyvolaly regresi hypertrofie myokardu.

Významnou molekulou z výše zmíněné lékové skupiny, která byla zkoumána u různých typů plicní hypertenze, se stal riociguat – perorální stimulátor sGC. Jeho výhodou je i možnost titrace dávky. Příznivých výsledků bylo jeho podáváním dosaženo jak v preklinickém vý-

zkumu, tak následně i v klinickém testování, mj. v 12týdenní otevřené, jednoramenné ­k linické studii provedené u nemocných s PAH nebo s inoperabilní a perzistentní/rekurentní CTEPH. Pozitivní výsledky byly potvrzeny v klinické studii 3. fáze CHEST 1. Šlo o 16týdenní multicentrickou randomizovanou, dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou klinickou studii, která zahrnula celkem 261 pacientů s inoperabilní CTEPH nebo s perzistentní/rekurentní CTEPH po PEA: n na začátku byli účastníci rozděleni do dvou ramen – pacienti v aktivním rameni užívali riociguat (n = 173), zatímco pacienti v neaktivním rameni dostávali placebo; n v aktivním rameni probíhala v prvních 8 týdnech titrace dávky riociguatu – od 1 mg 3× denně do maximální tolerované dávky v závislosti na hodnotě systémového tlaku a na přítomnosti příznaků hypotenze, nejvýše však do 2,5 mg 3× denně, po dobu dalších 8 týdnů pak pacienti užívající riociguat setrvali na stabilní dávce léku; n p o 16 týdnech od zahájení studie došlo u nemocných užívajících riociguat (z nichž téměř 90 % tolerovalo dávky 2 a 2,5 mg 3× denně) k významnému zlepšení 6MWD oproti skupině užívající placebo (prodloužení o 39 m s riociguatem vs. zkrácení o 6 m v placebové skupině), významnému snížení plicní cévní rezistence, poklesu hodnoty NT-proBNP a zlepšení funkční třídy NYHA; hypotenze byla v léčené skupině častější, výskyt synkop se mezi skupinami nelišil.

Po ukončení studie CHEST-1 237 účastníků pokračovalo v jejím prodloužení nazvaném CHEST-2, v němž již byli všichni pacienti aktivně léčeni: n v prvních 8 týdnech prodloužení, kdy byla studie ještě zaslepená, probíhala v rameni, jež bylo ve studii CHEST-1 aktivní, pseudotitrace a v rameni, kterému bylo ve studii CHEST-1 podáváno placebo, docházelo ke skutečné titraci dávky léku až na max.

3× 2,5 mg; n po uplynutí 8 týdnů studie CHEST-2 (celkově tedy po 24 týdnech od zahájení studie CHEST-1) přešla do otevřené fáze; n z lepšení 6MWD přetrvávalo, nemocní z původně placebové skupiny se v tomto ukazateli přiblížili hodnotě dosažené v původně aktivně léčené skupině; n dva roky od zahájení studie CHEST-1 přežilo 93 % zařazených pacientů.

V současné době je riociguat prvním a jediným přípravkem, který byl registrován Evropskou lékovou agenturou (EMA) pro léčbu in­operabilní CTEPH a perzistentní/rekurentní CTEPH po PEA u dospělých pacientů. Má perorální formu (tablety) a z důvodu možnosti titrování dávky je dostupný v pěti silách (0,5, 1, 1,5, 2 a 2,5 mg).

Doporučená startovací dávka je 1 mg třikrát denně po dobu 2 týdnů, následně dochází k titraci dávky, a to vždy po dvou týdnech až na individuálně vhodnou hranici. Maximální dávka by neměla překročit 2,5 mg třikrát denně. esr

46 Medicínská review AM Review 7 2016

z lékových agentur

|

EMA

Nivolumab nově i proti pokročilému karcinomu ledvin Evropská léková agentura (EMA) doporučila rozšíření použití nivolumabu (Opdivo, Bristol-Myers Squibb) i na léčbu dospělých pacientů s pokročilým renálním karcinomem, kteří již byli pro toto onemocnění léčeni.

Nivolumab, monoklonální protilátka proti receptoru programované buněčné smrti 1 (programmed death-1, PD-1), byl v EU schválen již v červnu 2015 pro léčbu pokročilého melanomu a v říjnu 2015 pro léčbu pokročilého skvamózního nemalobuněčného karcinomu plic.

Doporučení Výboru pro humánní léčivé přípravky (CHMP) EMA vychází ze závěrů randomizované studie fáze III, jíž se účastnilo 821 pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím renálním karcinomem, u nichž se onemocnění zhoršilo během nebo po antiangiogenní terapii. Nivolumab v ní prodloužil medián délky přežití (mOS) oproti everolimu (Afinitor, Novartis), což je inhibitor mTOR (mOS 25 vs. 20 měsíců). U významně většího počtu pacientů na nivolumabu byla pozorována kompletní nebo částečná shrinkage nádoru (22 vs. 4 %), přičemž účinek v obou skupinách přetrval zhruba 12 měsíců.

Nejobvyklejší pozorované nežádoucí účinky při podávání nivolumabu byly obdobné, jaké se projevují při jeho podávání v již dříve schválených indikacích – únava, nauzea, vyrážka, diarea a snížení apetitu.

EMA

Snižování rizika PML při podávání natalizumabu Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) potvrdil doporučení Farmakovigilančního výboru pro posuzování rizik (PRAC) EMA k minimalizaci rizika vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) u pacientů s roztroušenou sklerózou léčených natalizumabem (Tysabri, Biogen).

Současné studie naznačují, že důležitá je časná detekce a léčba PML již v asymptomatické fázi. Asymptomatické případy PML lze detekovat pomocí MRI, a to i za použití zjednodušených MRI protokolů.

Platné pokyny uvádějí, že všichni pacienti s roztroušenou sklerózou, kteří užívají natalizumab, by měli vyšetření MRI podstupovat minimálně jednou ročně. U pacientů ve vyšším riziku PML by však, jak nyní doporučuje EMA na základě nových dat, měly být prováděny častěji (např. po 3 až 6 měsících). Při podezření na

PML je třeba protokol MRI rozšířit o T1-vážené obrazy po aplikaci kontrastní látky a zvážit vyšetření mozkomíšního moku na přítomnost John Cunningham viru (JCV).

Za osoby se zvýšeným rizikem PML jsou považováni pacienti: n s pozitivním výsledkem testu protilátek proti JCV a n u žívají natalizumab již více než 2 roky a n buď užívali imunosupresiva před zahájením léčby natalizumabem, nebo je neužívali, ale mají vysoký index protilátek proti JCV. U pacientů s vysokým rizikem vzniku PML je třeba pečlivě zvážit, zda je přínosy podávání natalizumabu dostatečně převyšují. Kdykoli se objeví podezření na PML, léčba natalizumabem musí být přerušena, dokud se PML nevyloučí.

Nyní je očekáváno schválení doporučení EMA Evropskou komisí.

EMA

Nové léky doporučené ke schválení Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) doporučil schválení následujících přípravků: n eftrenonacogu alfa (Alprolix, Biogen) a albutrepenonacogu alfa (Idelvion, CSL Beh­ ring) pro léčbu hemofilie B; n fi xní kombinace trifluridin + tipiracil (Lonsurf, Servier) pro léčbu metastatického kolorektálního karcinomu; n fi xní kombinace emtricitabin + tenofovir alafenamid (Descovy, Gilead) pro léčbu infekce HIV; n i xekizumabu (Taltz, Eli Lilly) pro léčbu plakové psoriázy; n generického přípravku Palonosetron Hospira pro prevenci nauzey a zvracení při podávání chemoterapie.

EMA

Rozšíření indikací afatinibu CHMP EMA doporučil schválení afatinibu (Giotrif, Boehringer Ing.) i pro léčbu pacientů s pokročilým dlaždicobuněčným (skvamózním) karcinomem plic (SCC), u nichž onemocnění progredovalo během nebo po chemoterapii na bázi platiny. V současné době je afatinib schválen pro léčbu pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic s mutací EGFR. Pozitivní stanovisko vychází z výsledků studie LUX-Lung 8, v níž afatinib u těchto pacientů uspěl v porovnání s erlotinibem (tzv. head-to-head design studie) – demonstroval signifikantní prodloužení přežití bez progrese (snížením rizika progrese o 19 %) i celkového přežití (snížením rizika úmrtí o 19 %). Míra závažných nežádoucích účinků byla mezi oběma rameny podobná, při

podávání afatinibu se projevila vyšší incidence závažné diarey a stomatitidy (diarea stupně 3: 10 vs. 2 %, stomatitida stupně 3: 4 vs. 0 %), při podávání erlotinibu vyšší incidence závažné vyrážky nebo závažného akné (stupeň 3: 10 vs. 6 %).

EMA

Rivaroxaban beze změny Podle stanoviska Evropské lékové agentury (EMA) defekt zařízení k měření ukazatele international normalised ratio (INR) použitého v klinické studii ROCKET nezměnil její výsledky z hlediska celkového přežití, ani poměr benefitů a rizik rivaroxabanu (Xarelto, Bayer). Studie ROCKET, v níž byl rivaroxaban porovnáván s warfarinem, se stala hlavním podkladem pro používání tohoto antitrombotika u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Znamená to, že rivaroxaban může být i nadále používán jako před přezkumem, v souladu se současnými pokyny vázajícími se k jeho preskripci.

EMA

Kortikoidy při CHOPN: raději ano Farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik (PRAC) Evropské lékové agentury (EMA) přezkoumal riziko pneumonie při užívání inhalačních přípravků obsahujících kortikosteroidy pozorované při léčbě chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a toto riziko potvrdil. Nad ním ale přesto přínosy uvedené léčby převažují. Navíc podle zjištění PRAC se riziko pneumonie neliší mezi jednotlivými přípravky.

EMA

Venetoclax je „orphan drug“ pro léčbu AML Evropská léková agentura (EMA) udělila experimentálnímu léčivu venetoclax, perorálně podávanému inhibitoru proteinu BCL-2, statut léčiva pro vzácná onemocnění (orphan drug) pro léčbu akutní myeloidní leukémie (AML).

Tentýž statut, a navíc i statut průlomové terapie nedávno získal i od amerického Úřadu pro potraviny a léčiva (FDA).

Kromě toho EMA nedávno validovala žádost o registraci venetoclaxu pro léčbu chronické lymfocytární leukémie (CLL) u pacientů s delecí chromozomu 17p nebo s mutací v genu TP53.

Od FDA přípravek získal i v indikaci CLL statut průlomové terapie určené pro terapii dříve léčených pacientů s genetickou mutací delece 17p a v kombinaci s rituximabem pro léčbu pacientů s relabující nebo refrakterní CLL. Na vývoji venetoclaxu se spolupodílejí společnosti AbbVie, Genentech a Roche. red

Medicínská review 47

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

z odborného tisku

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

V tchajwanské longitudinální sledovací kohortové studii bylo zjištěno, že pacienti, jimž byla během roku dvakrát diagnostikována migréna, měli vyšší riziko rozvoje Parkinsonovy choroby během přibližně 3 let (HR 1,64, p = 0,0004).

Podrobnosti uvedli Dr. Shin-Liang Pan, PhD., z Národní tchajwanské univerzitní nemocnice a jeho kolegové pro online vydání časopisu ­Cephalalgia.

Vědci do studie zařadili 41 019 osob z Tchaj-­ -wanu ve věku od 40 do 90 let, u kterých byla v roce 2001 během alespoň dvou ambulantních lékařských kontrol diagnostikována migréna a které v předcházejícím roce neměly v anamnéze diagnózu Parkinsonovy choroby nebo sekundárního parkinsonismu. Tyto jedince následně spárovali s 41 019 pacienty, kterým v roce 2001 nebyla diagnostikována migréna, a to podle pohlaví, komorbidit a socioekonomických dat.

Během sledování se střední délkou trvání 32 měsíců byla Parkinsonova choroba diagnostikována u 148 pacientů ve skupině s výskytem migrény v anamnéze a 101 pacientů ve skupině bez migrény. Tento rozdíl byl vyhodnocen jako statisticky významné zvýšení rizika rozvoje ­Parkinsonovy choroby u pacientů postižených

Ilustrační foto: Profimedia

Migrény a vyšší riziko Parkinsonovy choroby?

migrénami. „Tato zjištění mohou zdůraznit význam časného hodnocení rizika rozvoje ­Parkinsonovy choroby u jedinců trpících migrénami,“ uvedl Dr. Pan pro odborný server ­MedPage Today s poznámkou, že tato studie má ale svá omezení. „Je nutné provést další longitudinální studie neurologického zobrazování a neurologických vyšetření s cílem objasnit souvislost mezi migrénou a Parkinsonovou choro-

bou a základní patofyziologické mechanismy této souvislosti.“ Příčina zvýšeného rizika rozvoje Parkinsonovy choroby u pacientů ve skupině s diagnostikovanými migrénami zůstává nejasná, autoři přesto uvedli několik hypotéz. Jedna z nich předpokládá, že migréna a Parkinsonova choroba jsou důsledkem dysfunkce serotoninergního a dopaminergního systému. Další uvádějí, že obě onemocnění mohou vznikat na základě poruch metabolismu železa v mozku.

Autoři napsali, že studie rovněž neobsahovala informace o životním stylu, jako je kouření, konzumace alkoholu a obezita, a doplnili, že studie měla několik omezení, mj. možným zkreslením ve smyslu přesnosti diagnózy.

Dr. Pan uvedl, že kvalitní studie sledování by spočívala ve zkoumání toho, jakým způsobem mohou migrény ovlivnit riziko rozvoje Alzheimerovy choroby.

Pan S et al.: Migraine is related to an increased risk of Parinson‘s disease: A population-based propensity score-matched, longitudinal­­ follow-up study. Cephalalgia 2016; DOI: 10.1177/0333102416630577.

Cílem viru MERS jsou plíce První pitva pacienta, který zemřel ve spojitosti s onemocněním středovýchodním respiračním syndromem (MERS), prohlubuje pochopení patogeneze tohoto onemocnění. Její výsledky odhalily, že hlavní cíl koronaviru, který MERS způsobuje, představují plíce.

Podle Dr. Sherifa Zakiho, PhD., šéfa pobočky CDC pro infekční onemocnění, a jeho kolegů bylo hlavním histopatologickým nálezem difuzní alveolární poškození. „Muž byl v době smrti postižen renálním selháním, přesto jsme nenašli žádný důkaz o přítomnosti viru MERS mimo plíce včetně ledvin,“ uvedli Dr. Zaki a spol. pro online vydání časopisu American Journal of Pathology.

Pětačtyřicetiletý muž zemřel po 8 dnech nemoci během epidemie MERS ve Spojených arabských emirátech v dubnu 2014. Byl zaměstnán ve skladu na záchranné stanici, ale žádným způsobem se nepodílel na péči o pacienty, v nedávné době necestoval a nebyl v kontaktu s velbloudy (kteří jsou považováni za zvířecí rezervoár viru). Prvními příznaky byly horečka, rýma a kašel, nicméně onemocnění rychle progredovalo a pacient 10. dubna 2014 zemřel. Pitva prokázala známky chronického onemocnění včetně závažné periferní cévní choroby, fokální srdeční fibrózy a hepatální steatózy, ačkoli lé-

kaři považovali muže za zdravého bez dalších komorbidit. „Muž byl všechno, jen ne zdravý,“ prohlásil Dr. Zaki.

Světová zdravotnická organizace uvedla, že od prvního hlášení výskytu koronaviru MERS v září 2012 bylo zaznamenáno 1638 případů infekce s ním spojené, a to ve 26 zemích. Z tohoto počtu nemocných 587 osob zemřelo. Dr. Zaki prohlásil, že navzdory tomu nebyly dosud publikovány pitevní nálezy u žádného smrtelného případu. „Toto je první důkaz o přímé souvislosti viru s místem, kde v plicích dochází k poškození,“ uvedl pro MedPage Today. Doplnil, že plíce jsou náchylné k poškození z různých příčin a reakce je často natolik nespecifická, že podobné poškození bylo zaznamenáno například u případů závažné a fatální infekce chřipkovým virem H1N1.

S použitím imunohistochemie tým Dr. Zakiho identifikoval protilátky proti MERS v pneumocytech, epiteliálních syncitiálních buňkách a bronchiálních submukózních žlázách. Z tohoto nálezu lze podle vědců vyvodit způsob přenosu nemoci z člověka na člověka. „Infekce ­žlázek je pravděpodobným zdrojem vylučování viru v respiračních sekretech, což vede k interhumánnímu přenosu,“ upřesnil Dr. Zaki.

Renální selhání se u pacientů s infekcí koronavirem MERS vyskytuje velmi často. Skuteč-

nost, že Dr. Zaki a spol. v ledvinách zemřelého, který jím byl rovněž postižen, nezjistili žádnou známku přítomnosti viru, naznačuje, že renální příznaky jsou důsledkem jiných faktorů, např. hypotenze.

Výše uvedené skutečnosti by podle Dr. Zakiho měly vést k tomu, aby vědci a kliničtí pracovníci, kteří léčí pacienty s MERS, více zaměřovali své strategie kontroly infekce na plíce.

Upozornil ovšem na fakt, že další pitvy mohou ukázat jiné výsledky a že na léčbu infekce MERS bude mít publikovaný pitevní nález pravděpodobně omezený dopad.

Na druhou stranu mohou tyto nálezy pomoci zdokonalit zvířecí modely, a tím nepřímo zlepšit léčbu – tak je okomentovala spoluautorka Dr. Kelly Keatingová, veterinární lékařka, která působí rovněž na oddělení patologie infekčních onemocnění CDC. Pro MedPage Today uvedla, že mnoho modelů onemocnění „nekopíruje“ takový průběh onemocnění, jaký vidíme u lidí.

Ng DL et al.: Clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural findings of a fatal case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection in United Arab Emirates, April 2014. Am J Pathol 2016; DOI: 10.1016/j.ajpath.2015.10.024.

48 Medicínská review AM Review 7 2016

Do vaší knihovny

| Atlas ultrasonografie štítné žlázy

Milan Halenka, Zdeněk Fryšák Maxdorf 2015 256 stran ISBN: 978-80-7345-455-5

Rozsáhlý atlas obsahuje několik set precizně vybraných a popsaných ­ultrasonografických obrazů štítné žlázy. Originální didaktická koncepce z něj činí mimořádně vhodnou pomůcku jak pro přípravu na atestaci v endokrinologii i v zobrazovacích metodách, tak především pro každodenní praxi.

Farmakoterapie v geriatrii

Katarína Zrubáková, Štefan Krajčík a kol.

Grada 2016 224 stran ISBN: 978-80-247-5229-7

Farmakoterapie je nejčastější i nejproblematičtější způsob léčby seniorů.

Ojedinělá odborná publikace nabízí komplexní pohled na farmakoterapii v geriatrii i praktické návody, které mohou eliminovat problémy s ní související. Kniha má interdisciplinární charakter. Praktické rady v­ yužijí odborníci z praxe – sestry pracující se seniory, všeobecní lékaři i sociální pracovníci.

mějším neuroendokrinním tumorem je karcinoid, dnes však tento pojem zahrnuje velký počet dalších nádorů.

Unikátní a zároveň velmi praktická monografie velkého autorského kolektivu seznamuje čtenáře – onkology i lékaře dalších odborností – s aktuálním stavem diagnostiky a terapie těchto nádorů, které vzhledem k rychle se zvyšující incidenci již dávno nelze považovat za vzácné. Kniha je věnována nestorovi české endokrinologie prof. MUDr. Josefu Markovi, DrSc. Débridement a jeho úloha v managementu rány Jak vyčistit ránu rychle a efektivně Jan Stryja Geum 2015 168 stran ISBN 978-80-87969-13-7

Praktická monografie radí odborníkům, kteří se věnují hojení ran, jak vyčistit ránu rychle a efektivně. Předností publikace je její praktické zaměření a obrovské osobní zkušenosti autora s hojením ran, které dokládá praktickými ukázkami v podobě kazuistik. Kniha zachycuje poslední pokroky v problematice hojení ran a náhled autora na débridement z různých úhlů pohledů – teoretického (druhy a postupy débridementu), praktického (techniky débridementu, materiály a technologie použitelné pro débridement rány), ekonomického i právního.

Uveitidy v kazuistikách

Pět let zkušeností s liraglutidem Petra Svozílková Maxdorf 2016 226 stran ISBN: 978-80-7345-465-4

Alena Šmahelová a kol.

Geum 2015 110 stran ISBN: 978-80-87969-12-0

Inkretinová léčba významným způsobem rozšířila paletu farmakologické péče o diabetiky. Nový terapeutický model, který nám nabídly nové léky, přinesl dosud nerealizovatelné možnosti léčby. Liraglutid je příkladem léku z této skupiny, který za nedlouhý čas v praxi dokázal osvědčit své přednosti. V letošním roce slaví liraglutid pětileté výročí použití v praxi našich lékařů. Těchto pět let nám přineslo jak dostatek důkazů o jeho efektivitě a bezpečnosti z klinických studií a vědeckého výzkumu, tak i konkrétní zkušenost s tímto lékem u lékařů v běžné praxi. Autorka publikace, spolu s řadou spoluautorů, shrnuje oba tyto zdroje poznání a předkládá je čtenářům v propracované monografii.

Uveitidy neboli nitrooční záněty jsou závažná oční onemocnění ohrožující zrak, která postihují především jedince v produktivním věku. Uveitidy je nucen řešit každý oftalmolog a jakékoli chyby v diagnostice či terapii přinášejí pacientovi často nevratné škody. Kniha kolektivu autorů z Oftalmologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze nabízí čtenářům precizní a srozumitelné návody jak pro diagnostiku, tak pro léčbu očních zánětů. Publikace přináší přehled a stručnou charakteristiku jednotlivých typů uveitid, které jsou vždy doplněny kazuistikou pacienta. Cílem je upozornit na úskalí diagnostiky a uvést doporučená vyšetření na základě diferenciálně diagnostických úvah. V přehledu je vždy uvedena i léčba daného případu. Kniha je určena v první řadě oftalmologům.

Kompendium muskuloskeletálního zobrazování

Neuroendokrinní nádory

Eva Sedláčková, Viera Bajčiová a kol.

Maxdorf 2016 373 stran ISBN: 978-80-7345-468-5

Publikace pojednává o heterogenní skupině nádorů pocházejících ze sekrečních buněk neuroendokrinního systému. Nejčastěji jsou tyto neoplazie lokalizovány v pankreatu, plicích, tenkém střevě či apendixu, mohou však vznikat ve velkém počtu dalších orgánů. Historicky nejzná-

Jiří Neuwirth Triton 2016 485 stran ISBN: 978-80-7553-025-7

Kniha shrnuje současné poznatky o zobrazování pohybového aparátu a měkkých tkání a diferenciální diagnostiku onemocnění na RTG, CT, MR, sonografických i PET-CT obrazech. Dělí se přitom na traumatologickou a netraumatologickou část.

Potřebám rychlé orientace v běžné interpretační praxi slouží 174 schémat obsahujících více než 300 obrázků, 134 tabulek, 574 křížových odkazů a přes 2500 hesel v rejstříku. Knihu využijí nejen radiologové, ale

Medicínská review 49

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

i ortopedi a traumatologové a tím přispěje k tolik potřebné interdisciplinární spolupráci. Pomocí unikátního kódu v knize má každý její vlastník on-line přístup na stránkách www.anatrad.com/cz k elektronické verzi původního Kompendia diagnostického zobrazování a k dalším 4 medicínským databázím.

Základy klinického výskumu

Tibor Hlavatý Grada 2016 240 stran ISBN: 978-80-247-5713-1

Kniha slovenského autora je určená studentům lékařských, farmaceutických a zdravotnických oborů, lékařům, zdravotním sestrám či farmaceutům vykonávajícím klinický výzkum, ale i zaměstnancům farmaceutických a biomedicínských společností.

Jednotlivé kapitoly se věnují vyhledávání a zpracovávání vědecké literatury, práci s citačními softwary, designu klinických studií, biomedicínské statistice včetně práce se statistickými programy, etice klinického výzkumu, jeho financování a různým formám prezentace a publikace výsledků klinického výzkumu.

Atypické parkinsonské syndromy

Kateřina Menšíková, Martin Bareš, Petr Kaňovský a kol.

Galén 2015 277 stran ISBN: 978-80-7492-223-7

Od posledního vydání monografie Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy uplynulo již 15 let. Významný pokrok v poznání biologie neurodegenerativních onemocnění způsobil zásadní posun v chápání taxonomie a nozologie onemocnění manifestujících se parkinsonským syndromem. Znalost patologického korelátu příslušného onemocnění zcela změnila způsob klasifikace poruch, nazývaných atypické parkinsonské syndromy. Nemoci z tohoto okruhu jsou v nové monografii popsány a komentovány nejenom z hlediska současných klinických diagnostických kritérií, ale i posledních taxonomických trendů, založených na ultrastrukturálních histopatologických studiích.

Individualizace farmakoterapie

František Perlík Triton 2016 160 stran ISBN: 978-80-7387-636-4

Optimalizace léčebného účinku může být narušena variabilitou působení léčiv mezi nemocnými a někdy i rozdílným výskytem nežádoucích účinků. Publikace uvádí základní příčiny této variability zahrnující základní charakteristiky nemocného, funkci eliminačních orgánů, lékové interakce a genetické vlivy. V přehledu se dále popisují vybrané laboratorní metody, např. hodnocení funkce jater a ledvin, terapeutické monitorování léčiv a metody farmakogenetiky, které mohou usnadnit výběr a dávkování léčiv. Příklady genetického vyšetření DNA uvádí polymorfismy předvídající změny rychlosti metabolismu vybraných léků u konkrétního pacienta. Kniha je určena nejenom lékařům a laboratorním pracovníkům, ale i postgraduálním studentům v biomedicíně. Orientace v základních principech variability působení léčiv může pomáhat při výběru léčiv a individualizaci dávkování, zejména v oblasti bezpečnosti lékové terapie.

Třetí díl. Třetí vydání. Tři svazky. Čihákova Anatomie!

Hlavní autor prof. MUDr. Radomír Čihák, DrSc., během slavnostního podvečera podepisoval výtisk Anatomie 3 nejen děkanovi 1. LF UK prof.

MUDr. Aleksimu Šedovi, DrSc. (oba na snímku), ale také mnoha studentům, kteří do Faustova domu zavítali.

Poslední díl celobarevné učebnice obsahuje anatomii kardiovaskulárního systému, centrálního nervstva, periferních mozkomíšních a vegetativních nervů, kůže a smyslových orgánů.

Jsou v něm také připojeny poznámky topografické a praktické anatomie. Na přání autorů i studentů byla Anatomie 3 rozdělena do tří samostatných, praktičtěji využitelných knih.

Třetí díl kromě hlavního autora upravili a doplnili prof. MUDr. Rastislav Druga, DrSc., a prof.

MUDr. Miloš Grim, DrSc. Knihu ilustrovali akademický malíř Ivan Helekal, Mgr. Jan Kacvinský a Stanislav Macháček. Publikace obsahuje 340 originálních barevných složených obrázků.

red

Foto: archiv 1. LF UK

V Akademickém klubu 1. LF UK se 10. března uskutečnil křest třetího vydání posledního dílu jedné z vrcholných domácích učebnic – Anatomie –, která představuje základní studijní materiál pro mediky, lékaře v atestační přípravě i specialisty v jednotlivých oborech.

50 Medicínská review AM Review 7 2016

Vyšlo v našem vydavatelství

|

Gastroenterologie a hepatologie

Kardiologická revue – Interní medicína

Z obsahu: IBD: M. Bortlík, D. Ďuricová, P. Kohout, M. Konečný, J. Koželuhová, A. Novotný, V. Zbořil, L. Prokopová, T. Douda, J. Stehlík, O. Shonová, K. Mareš, L. Hrdlička, P. Matějková, Z. Šerclová, L. Nedbalová, M. Tomanová, M. Liberda, J. Bronský, K. Mitrová, P. Drastich, O. Ryska, P. Falt, J. Březina, T. Vaňásek, J. Kalvach, M. Kolář a M. Lukáš: Doporučení pro podávání biologické terapie u idiopatických střevních zánětů: třetí, aktualizované vydání • T. Hlavaty, A. Krajcovicova, I. Sturdik, J. Letkovsky, T. Koller, J. Toth, M. Huorka: Biosimilar infliximab CT-P13 treatment in patients with inflammatory bowel diseases – a one-year, single-centre retrospective study • M. Kostrejová, M. Bortlík, D. Ďuricová, M. Kolář, R. Sequens, M. Lukáš: Dlouhodobé funkční výsledky a kvalita života nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou • K. Malíčková: Imunopatologické komplikace biologické léčby blokátory TNF-α • J. Březina, L. Bajer, J. Špičák, P. Drastich: Fekální mikrobiální transplantace u idiopatických střevních zánětů • J. Örhalmi, T. Dušek, Z. Šerclová, O. So­ tona, O. Ryska, O. Malý: Miniinvazivní chirurgie v léčbě nespecifických střevních zánětů – výhody, rizika a perspektivy • P. Vítek, I. Mikoviny Kajzrlíková, P. Falt, P. Zonča, J. Platoš, M. Lukáš: Atypický průběh Crohnovy choroby s postižením tlustého střeva u mladého nemocného Hepatologie: V. Hejda: Kombinovaná léčba chronické hepatitidy B

Z obsahu: prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. (*25. 2. 1951) • J. Hradec: Nové pohledy na patofyziologii, diagnostiku a léčbu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí •J. Špác: Jak nejlépe blokovat renin-angiotenzinový systém u nemocných s hypertenzí a diabetes mellitus? • J. Pařenica, M. Hanslianová: Infekční komplikace u pacientů s akutním srdečním selháním – přehled • J. Špinar, L. Špinarová, J. Pařenica: Přidružená onemocnění a jejich význam pro prognózu akutního srdečního selhání – AHEAD score • M. Valetová, E. Goncalvesová: Kardiálna kachexia • L. Špinarová: Tělesný trénink a rehabilitace u srdečního selhání • O. Ludka, M. Šenkyříková, R. Štěpánová, V. Musil, R. Štípal, Z. Pozdíšek, J. Špinar: Kvalita života pacientů s akutní dekompenzací chronického systolického srdečního selhání hodnocená pomocí standardizovaných dotazníků • A. Dukát, E. Goncalvesová: Hyperurikémia, kardiovaskulárne choroby a srdcové zlyhávanie • R. Lábrová, J. Špinar: Antikoagulace, antiagregace nebo obojí u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a fibrilací síní • M. Kvapil: Místo sitagliptinu v léčbě pacientů s diabetem 2. typu po studii TECOS 52 • M. Souček, I. Řiháček, J. Novák: Na jaké hodnoty snižovat systolický krevní tlak? Studie SPRINT 55 • M. Vrablík: Evropský konsenzus k otázkám aterogenní dyslipidemie a kombinační léčbě statinem a fibrátem • J. Špičák, K. Chmelová: Inhibitory protonové pumpy – nové molekuly, nové poznatky

Tři otázky pro… ... MUDr. Katarínu Mitrovou z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, koeditorku sekce Dětská gastroenterologie a hepatologie, o kterou se od posledního čísla 69. ročníku rozšiřuje časopis Gastroenterologie a hepatologie (GH), vydávaný vydatelstvím Ambit Media.

Jaké důvody vás k zařazení pediatrické sekce GH vedly?

Důvody jsou zcela zřejmé a nepochybně souvisejí s nárůstem incidence řady civilizačních a imunitně podmíněných onemocnění nejen u dospělé, ale stále více i u dětské a adolescentní populace, gastroenterologická onemocnění nevyjímaje. Přestože jsou projevy onemocnění trávicího ústrojí u dětí podobné jako u dospělých pacientů, diagnostické i terapeutické přístupy se mohou významně lišit a tak podstatným způsobem ovlivňovat další prognózu a průběh nemoci. Nezanedbatelným faktem je jistě také proces tzv. transition care, neboli předání adolescentního pacienta do péče gastroenterologa pro dospělé. Optimální načasování a zvládnutí tohoto „přechodového období“ může pomoci zajistit bezproblémovou následnost další péče.

Jaké přispěvatele plánujete oslovit? Jaký bude dán rubrice prostor?

Cílem je oslovit všechny lékaře, kteří přicházejí do kontaktu s dětskými nebo adolescentními pa-

cienty. Přestože je dětská gastroenterologie velice dynamickým a rychle se rozvíjejícím oborem, její dostupnost v řadě regionů je pořád ještě omezená. Včasná diagnostika a odeslání dětského pacienta ke specialistovi může zásadním způsobem ovlivnit jeho další vývoj i prognózu. Problematice dětské gastroenterologie tak v časopise Gastroenterologie a hepatologie bude pravidelně věnováno vydání posledního, tj. šestého čísla v roce, nicméně sporadicky se články z toho oboru budou objevovat i v průběhu celého roku.

Co je v současné době největším gastroenterologickým „oříškem“, který se řeší u dětských pacientů?

V současnosti se do popředí dostává zejména problematika idiopatických střevních zánětů.

Až 25 % nově diagnostikovaných případů se totiž manifestuje u jedinců mladších 20 let, předškolní věk nevyjímaje. Právě tato věková skupina si zasluhuje speciální přístup, neboť nízký věk v době diagnózy je spojen se závažnějším průběhem nemoci a s vyšším rizikem chirur-

MUDr. Katarína Mitrová

gického výkonu. Významným způsobem tak může dojít k ovlivnění a narušení vývoje mladého jedince, což může vést k rozvoji závažných komplikací a následné invalidizaci. Je proto velice důležité včas tyto nemoci diagnostikovat a co nejdříve zahájit vhodnou terapii, která by zvrátila nepříznivý vývoj nemoci a zajistila optimální růst a vývoj dítěte. Navzdory velkým pokrokům v diagnostice i léčbě těchto nemocí za poslední období dokážeme sice onemocnění významně zmírnit, nikoli však zcela vyléčit.

Cílem léčby je proto dosáhnout takové kvality života pacienta, která umožní aktivní a plnohodnotný život. ŠAL

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Názor

| Názory prezentované v této rubrice se nemusejí shodovat s názorem redakce

O novele, která zásadně mění informační systém, ani neproběhla potřebná odborná diskuse V poslanecké sněmovně bude schválena novela zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zák. č. 372/2011 Sb.). Tento nový zákon zásadním způsobem bourá vztah důvěry mezi lékařem a pacientem, zavádí „velkého bratra“, znárodňuje citlivé osobní zdravotní údaje všech občanů.

Novela je velkým krokem od nestátního samosprávného veřejného zdravotního pojištění ke státnímu zdravotnictví řízenému z ministerstva. Zákon nebývale posiluje roli Ústavu zdravotnických informací a statistiky na úkor jeho dosavadního zřizovatele, ministerstva zdravotnictví.

Podstatnou částí této novely je zdravotnický informační systém. Jaké jsou hlavní změny, které novela přináší? Nad úzce specifickou novelou se vedou různé diskuse, ve kterých se účelově zdůrazňují některé aspekty problematiky registrů. Předkladatel se zaštiťuje zdravím lidu, kvalitou péče. Odpůrci hovoří o průlomu do soukromí či do systému veřejného zdravotního pojištění. Neproběhla ani ucelená, ani systematická, ani odborná diskuse nad celým návrhem a jeho jednotlivými aspekty. Zákon se zabývá národním zdravotnickým informačním systémem.

Problematiku lze rozdělit do několika navzájem nepříliš souvisejících částí.

Registr zdravotnických zařízení

Národní registr poskytovatelů (zdravotní péče, tedy zdravotnických zařízení) je již v současné době veden a novela nepřináší podstatné změny.

Registr zdravotnických pracovníků

Národní registr zdravotnických pracovníků také existuje, ale novela jej podstatně mění. Zákon zakládá nový centrální státní registr všech zdravotnických pracovníků, respektive osob, které získaly způsobilost k výkonu zdravotnického povolání, lékařů i nelékařů.

Registr zdravotních služeb

Národní registr hrazených zdravotních služeb je úplnou novinkou. Ve skutečnosti jde o zřízení kompletní databáze obsahující veškeré údaje o zdravotní péči, poskytnuté každému jednotlivému pojištěnci a hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Databáze zdravotní péče bude obsahovat údaje o pojištěnci, kterému byla péče poskytnuta, o zdravotnickém zařízení, které ji poskytlo, i o jednotlivých výkonech, vyšetřeních, o­ peracích, laboratorních testech, lécích a pomůckách. Registr budou svými daty plnit jednotlivé zdravotní pojišťovny.

Národní zdravotní registry

Jedná se o specializované registry vztahující se vždy k jednotlivým druhům zdravotní péče (on-

Navrhovatelé a podporovatelé zákona by měli otevřeně přiznat, že mění systém samosprávných na státu nezávislých zdravotních pojišťoven na systém státního zdravotnictví, a že tedy také přebírají odpovědnost za hospodaření v něm.

Obava z narušení důvěry

Nová pozice státního ústavu

Základní obavou spojenou s neobvykle rozšířeným sběrem individuálních zdravotních informací je obava o zachování důvěry mezi lékařem a pacientem. Pacient přichází za lékařem se svým tajemstvím a očekává, že lékař toto tajemství zachová. Podle zákona musí lékař předat informace do veřejného registru.

Zdravotnické registry, které již existují a více či méně uspokojivě fungují, jsou určitým průlomem do tohoto soukromí. Odborná veřejnost je vítá, každý lékař si pochopitelně přeje sbírat informace o péči ve svém oboru. Nechceme nyní řešit, kdo, k čemu a jak úspěšně tyto informace využívá. Pacient předávání specifických informací toleruje – jednak strpí to, že když například dostal kloubní náhradu, bude veden v registru kloubních náhrad, jednak velmi často vůbec neví o tom, že je v nějakém registru veden.

Zavedením registru hrazené péče se situace zásadně mění. Lékař nyní nahlásí úřadu vše a o každém pacientovi. Stejně tak každá nemocnice, laboratoř, lékárna.

Otázkou zůstává, jak se bude vztah důvěry mezi pacientem a lékařem za této situace vyvíjet, zda bude pacient lékaři (a nově i úřadu) prozrazovat svá tajemství stejně radostně jako před novelou.

Další krok ke zrušení pojišťoven

Úřad si podle novely stahuje všechna data zdravotních pojišťoven. Cílem je řízení zdravotního pojištění.

Po listopadu 1989 bylo zásadním momentem reformy státního zdravotnictví oddělení financování zdravotní péče od státního rozpočtu, zavedení samosprávného, na státu nezávislého veřejného zdravotního pojištění, prováděného zdravotními pojišťovnami, veřejnými institucemi zřízenými podle zvláštního zákona.

Zcela na státu nezávislé zdravotní pojištění nebylo nikdy. Zřízením registru hrazené péče se nezávislost veřejného zdravotního pojištění na státu zásadním způsobem omezuje a zdravotní pojišťovny pozbývají smyslu.

Novela bez velké publicity zavádí zásadní změnu fungování Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS).

Doposud to bylo ministerstvo zdravotnictví, státní úřad, řízený ministrem, členem vlády s politickou odpovědností, a kontrolovaný parlamentem, kdo měl právo a povinnost zřizovat a provozovat Národní zdravotnický informační systém. Ministerstvo pouze mohlo k této činnosti zřídit zvláštní organizaci a část svých povinností na ni převést.

Nově je ÚZIS zřízen ze zákona, tedy ministerstvo jej musí zřídit. Nadále to není ministerstvo, komu různé subjekty musejí předávat informace, ale ÚZIS. Zajímavý je pohled na ekonomiku zacházení s informacemi, vynucenými zákonem. Ti, kdo povinně předávají ÚZIS informace, činí tak ze zákona bez nároku na úhradu (par. 70 odst.

5, písm. a). Naproti tomu ústav je (podle par. 73 odst. 5) oprávněn žádat za poskytnutí údajů úhradu, stejně tak může žádat úhradu za vyhledávání údajů. Poskytnutí údajů ze strany ÚZIS je ze zákona podmíněno zaplacením, úhrada je potom příjmem ústavu. Za zmínku stojí, že i ministerstvo zdravotnictví, které je dnes podle platného zákona správcem zdravotnických informací, si podle novely (par. 71 odst. 15) musí o informace požádat, ústav mu předá jen takové informace, které ministerstvo potřebuje pro plnění svých úkolů. n

Ilustrační foto: Profimedia

MUDr. Milan Cabrnoch, MBA

kologický registr, registr kloubních náhrad, registr nemocí z povolání...). Přesto, že se právě těmito registry navrhovatel novely zaštiťuje, právě v nich se celkem nic nemění – jen se přidávají registr diabetologický a registr intenzivní péče.

52 Medicínská review AM Review 7 2016

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

|

Psychosomatika – kapitola čtvrtá: Emoce (III) AM Review pokračuje ve zveřejňování jednotlivých kapitol z chystané učebnice o psychosomatice. Autoři, zde zastoupení MUDr. Radkinem Honzákem, CSc., uvítají všechny připomínky, poznámky, námitky a diskusní příspěvky s vědomím, že jim pomohou k optimalizaci závěrečného textu.

Platonské vyčlenění emocí z těla, jeho model duše jako dvojspřeží vedeného Rozumem, který má na uzdě Dobré emoce a Špatné emoce, a Descartovo doporučení, aby medicína pojednávala člověka jako rozumný stroj a nemoc pak viděla jednoduše jako poruchu provozu tohoto rozumného stroje, se stalo tím, co Foucault nazval „rozumem epochy“. Navzdory tomu, že je to úplný nesmysl, protože drtivá část psychické aktivity probíhá v nevědomí, takže úvahy o racionálním rozhodnutí nevycházejí ze solidních premis a emoce jsou ve svém vlivu mnohem rychlejší než slavný rozum a mají širší záběr. Navíc emoce jsou neurofyziologické a neurochemické děje, které s tělem zatraceně lomcují, ať už jde o základní životní stavy nebo jejich nejjemnější civilizované nuance.

Jestliže řidič ve stodvacetikilometrové rychlosti šlápne na brzdu, teprve po půl sekundě si tuto skutečnost uvědomí. To znamená, že bez tohoto podvědomého zásahu by ujel dalších šestnáct metrů.

Dáme-li pokusné osobě vybrat ze čtyř balíčků karet ty dvě „správné“, za něž dostane žeton, bude průměrně bystrý člověk potřebovat 25 pokusů, než se metodou pokus-omyl dopracuje k řešení a než zjistí, že „správné“ jsou vždy karty z horních dvou balíčků bez ohledu na jejich provenienci (jednohlavé, rummy, tarot) a hodnotu. Ale již při třináctém pokusu bude nevědomí (polygraficky kontinuálně registrované vegetativní reakce) „protestovat“, pokud osoba bude vybírat nesprávně.

Bude to především „útrobní mozek“ (gut brain vysílající „gut feelings“), druhé největší nervo-

Primární emoce člověka, typické výrazy obličeje: zlost, strach, znechucení, překvapení, štěstí a smutek.

Foto: www.didatticarte.it

vé, ale nejen nervové středisko, nýbrž komplexní řídící centrum pozůstávající z bohatých nervových pletení umístěných v tenkém střevě. Tento komplex má více neuronů než celá mícha, asi desetinu počtu neuronů celého mozku. V jeho těsném sousedství jsou umístěny rozsáhlé imunitní struktury a celek doplňuje střevní mikrobiom, obsahující 1014 nejrůznějších mikroelementů, mikrobů, hub, virů, kvasinek, parazitů a dalších, vyrábějící mimo jiné podstatnou část neurotransmiterů včetně posvátné molekuly serotoninu. Všechny tyto struktury se podílejí na řídících dějích, jimiž emoce nepochybně jsou.

Obrátíme-li pozornost k emocím život zachraňujícím, máme tu dvě nejstarší, jimiž jsou strach a vztek. Poetické vyprávění o tom, jak přišel strach, zachytil v Indii Rudyard Kipling.

Protože v sobě má sílu symbolů, měli bychom je také znát.

Prvotní slon Thá zatím pilně robil nové džungle a do řečišť zaváděl toky. Všechno obcházet nemohl, ustanovil tedy pánem a soudcem nad džunglí Prvotního tygra: jemu ať obyvatelé džungle přednášejí své spory.

Jako každý jiný i Prvotní tygr se tehdy živil ovocem a trávou. Bez bázně před něho obyvatelé džungle předstupovali a jeho slovo bylo džungli zákonem. Byli jsme tehdy, pamatujte, jediný lid. A tu jednou večer vzplála mezi dvěma srnci hádka – byla to hádka o pastvu, jaká se teď vyřizuje hlavou a předníma nohama – a jak tak před Prvotním tygrem, uvelebeným v kvítí, oba hájili svou věc, jeden prý do něho rýpl parohy.

Prvotní tygr zapomněl, že je pánem a soudcem nad džunglí, skočil po srnci a zlámal mu vaz.

Až do toho večera nikdo z nás nezahynul. Prvotní tygr pochopil, co provedl, a pachem krve zmámen utekl do severních bažin. My, obyvatelé džungle, jsme se octli bez soudce a rvali se mezi sebou.

A tak nebyl v džungli zákon.

I svolal nás Thá a řekl: „Váš první pán uvalil na džungli smrt. Nezbývá tedy než zavést zákon, a to zákon, který neporušíte. Poznáte Strach, a až ho zastihnete, poznáte, on že je vaším pánem, a ostatní už přijde samo.“ Příchod strachu se odehrál ve skutečnosti mnohem dřív, před 250 milióny let s příchodem dinosaurů, kteří si ve velkém těle přinesli ­mrňavý mozek a v něm nervové jádro podobající se tvarem mandli, a proto mu začali říkat amygdala. Ta vládne výše zmíněnými dvěma emocemi a protože má také exekutivní charakter, umí tři povely: ztuhni, prchej a útoč!

Dinosauři měli také thalamus, což znamená komůrku, kterou bych nazval příhodněji vrátnicí, protože tímto jádrem procházejí všechny vzruchy, které postupují dále do vyšších etáží mozku. Krátká cesta strachu pak vypadá následovně: podnět → talamus → amygdala → hypotalamus, odkud se spouští poplachová fáze stresové odpovědi. Jde o rychlý prvotní dojem o situaci, nevědomou reakci. Amygdala vyvolá okamžitou emoční reakci, dřív než vědomí kompletně vyhodnotí celkovou povahu podnětu.

Podívejme se, jak popsal tuhle situaci Darwin: „Před strachem často předchází údiv a je s ním tak dalece příbuzný, že oba vedou k okamžitému podráždění zraku i sluchu. V obou případech jsou oči i ústa široce otevřeny a obočí zdviženo. Vylekaný člověk stojí zpočátku jak socha bez hnutí a dechu, nebo se skrčí, jako by chtěl instinktivně uniknout tomu, aby byl zpozorován....

To že pocit velkého strachu značně působí na kůži, vidíme na záhadném a nevysvětlitelném způsobu, jakým z ní vyráží pot. Toto vyměšování je tím pozoruhodnější, ježto pokožka je přitom chladná... Také chlupy na kůži se ježí a svaly na povrchu těla se chvějí...“ V té době nebylo ještě známo, že aktivovaný sympatikus vyvolá sekreci potních žláz, pozorování je však přesné.

Poplachová stresová odpověď má za úkol připravit organismus na rvačku nebo úprk. Pokud jde o řídící mechanismy, je to pokyn pro adrenergní aktivaci. Pokud jde o systémy řízené, má postup logiku – aktivovány jsou všechny, které jsou pro uvedené činnosti významné, zatímco ty nepodstatné se přepnou na „sporo“, nebo téměř vypnou. Je to především trávicí systém, protože pohodové trávení je v takovéto situaci

Medicínská review 53

luxus, sexuální funkce a také imunita. Také se tím šetří zbytky energie, kterou na druhé straně organismus nezřízeně plýtvá; stres byl nastaven na biologické přežití, na setkání našich předků s medvědem, ne na domácí hádky nebo pracovní spory. Nicméně lidský organismus se chová zcela stejně a nerozlišuje, jde-li o fyzické přežití, nebo zpupnost našeho ega.

Svaly – ty příčně pruhované – jsou tím nejpodstatnějším efektorem, a proto se různě silně napnou. Skupiny flexorů a extenzorů se dostanou do vzájemné přetahované, čehož výsledkem je třes napětí odpovídající intenzity. Ke svalům začne mocně přitékat krev navíc obohacená o živiny, zvyšuje se glykémie. Zvyšuje se činnost srdce, zvětšuje se ejekční frakce, stoupá tepová frek­ vence i krevní tlak. Vzestup krevního tlaku má za následek vzestup prahu vnímání bolesti; například při stejné závažnosti ICHS normotonický pacient začne pociťovat anginózní bolest při určité zátěži, ale jeho hypertonický dvojník ještě žádnou bolest nepociťuje, a tak je významněji ohrožen. Zejména v souvislosti s tím, že stresové mechanismy vedou ke zvýšené srážlivosti krve. Stresová polakisurie – nucení na močení, někdy i tehdy, kdy už jsou v měchýři jen mililitry, má za cíl vyloučení odpadních látek a také přispívá k odlehčení tělesné váhy pro snadnější útěk.

Adrenergní působení na periferní cévy vede k jejich zúžení, čímž se omezí průtok krve na periferii s důsledkem prochlazení a zblednutí.

Současná stimulace potních žláz vyvolá studený pot. Zajímavé svědectví o tom, jak Darwin sbíral údaje o projevech emocí po celém světě, svědčí o jeho systematičnosti: Pan Geach viděl Malajce, když vyděšeni bledli a se třásli a p. Brough Smyth tvrdí, že australský domorodec, „byv při jedné příležitosti vylekán, ukazoval pleť, jež se skoro tak blížila tomu, co se nazývá bledostí, jak si to jen lze představit u velmi tmavého člověka.“ Bývaly doby, kdy naši prapředci byli porostlí srstí, jejíž zježení zvětšilo obrys postavy

Ilustrační foto: Profimedia

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

a mělo tím zaplašit nepřítele. Nám z toho zůstala „husí kůže“, zježení chlupů a občas i vlasů. Mydriáza je tu opravdu proto, „abych tě lépe viděla“, protože rozšiřuje periferní vidění.

Na druhé straně útlum parasympatické aktivity v trávicím systému vede k jeho funkčnímu oblenění, což je pociťováno již v ústech, kde v důsledku poklesu produkce slin nepříjemně vysychá. Spláchnutí tekutinou to nespraví, je lepší podnítit slinné žlázy k aktivitě dumláním kyselého bonbonu nebo žvýkáním žvýkačky.

Obdobně jako zbledla kůže, zblednou útrobní orgány, což je doprovázeno pocitem různě nepříjemného dyskomfortu. Popis symptomů při panické atace dokonce mluví o „pocitu víření v břiše“.

Všechny uvedené projevy aktivace, jakkoliv jsou známkou nadstandardní připravenosti, jsou vnímány jako ohrožující a jejich uvědomování vede cestou pozitivní zpětné vazby k narůstání stresových vlivů. A protože naše „já“ je tělové já, prožívá se takto nastavený jedinec zcela jinak než za běžného žití, vnímá jakési úplně

cizí „já“, což může prožívat až jako pocity depersonalizace nebo derealizace. To je zas interpretováno jako těžký psychopatologický fenomén a strach, že se člověk „zblázní“, nebo že se s jeho tělem stane něco nevypočitatelného, umocňuje úzkostný prožitek.

Vztek umí udělat s organismem přesně totéž jen s opačným prožitkovým znaménkem.

A protože je jedinec naladěn na „boj“, příznaky dyskomfortu přehlíží a neregistruje.

MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Použitá literatura: Darwin Ch: Výraz emocí u človka a u zvířat. Praha, ČAV, 1964 Ekman P: Odhalené emoce. Jan Melvil, Brno, 2015 Eagleman D: Incognito. The secret lives of the brain. Vintage books, New York, 2012 Kipling R: Knihy džunglí, SNDK, Praha, 1965 Mlodinow L: Subliminal. How your unconsciopus mind rules your behavior. Vintage books, New York, 2013

Češi se nezajímají o své sérové koncentrace cholesterolu Vysoký cholesterol je v české populaci poměrně rozšířený. Alarmující ovšem je, že více než 42 % Čechů svou hladinu cholesterolu v krvi nezná. V porovnání se západoevropskými zeměmi je to o téměř 11 % více.

Vyplývá to z březnového průzkumu agentury STEM/MARK pro Českou společnost pro aterosklerózu (ČSAT).

„Ve většině zemí západní Evropy se dlouhodobě daří udržet úmrtnost na oběhová onemocnění na nižší úrovni než u nás. Jedním z faktorů, který k tomuto nepříznivému trendu přispívá, může být i neuspokojivá kontrola vysoké hladiny cholesterolu,“ upozorňuje doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda ČSAT, která sdružuje lékaře zaměřené na léčbu vysokého cholesterolu a prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

„U nejvíce používaných léků na snížení cholesterolu, statinů, máme zřejmě vůbec nejkvalitnější data o jejich prospěšnosti při prevenci srdečně cévních příhod,“ uvádí doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., vedoucí Laboratoře pro výzkum aterosklerózy, IKEM. „Vedle statinů je v České republice k dispozici i tzv. kombinační terapie vyznačující se velmi dobrou snášenlivostí, která poskytuje rychlé dosažení cílových hodnot cholesterolu,“ doplňuje doc. Vrablík. „Navíc v loňském roce by-

ly pro léčbu vysokého cholesterolu schváleny nové léky, které dokáží jeho hladinu snížit ještě účinněji než ty dosud dostupné. Podávají se podkožně jednou za dva až čtyři týdny a nebyly u nich popsány závažné vedlejší účinky. Z předchozích studií máme navíc velice dobrou zkušenost při jejich podávání samotnými pacienty. To přináší ohromnou příležitost, jak dále prospět vysoce rizikovým osobám, u kterých ani statiny nestačí či jimi nejsou tolerovány,“ říká doc. J. Piťha. ŠAL

54 Medicínská review AM Review 7 2016

Revmatici žádají zlepšení přístupu k moderní léčbě aneb proč a nač je tu White Paper Biologická léčba revmatoidní artritidy je v České republice v současné době hrazena jen lidem v nejtěžší fázi nemoci. Pacienti se střední závažností by však měli mít ke všem léčebným možnostem přístup také.

Na mezeru v léčbě a její důsledky upozorňuje pacientská organizace Revma Liga ČR. Pacienti ve spolupráci s Ústavem lékového průvodce a zástupci České revmatologické společnosti ČLS JEP vydali souhrn doporučení k léčbě – „White Paper“. Dokument představili 16. března 2016 na jednání pacientské rady VZP.

Ilustrační foto: Profimedia

Odpověď z VZP

Předsedkyně Revma Ligy ČR Edita Müllerová vysvětlila, že biologickou léčbu dostávají pacienti ve vysoké aktivitě onemocnění, kdy je poškození kloubů často nevratné a lidé končí v invaliditě: „Takový přístup je neefektivní vzhledem k dopadům na jedince i společnost. Toto omezení je navíc v rozporu se současnými odbornými doporučeními Evropské ligy proti revmatismu i České revmatologické společnosti ČLS JEP. Chceme se zapojit do jednání se Státním ústavem pro kontrolu léčiv, který stanovuje indikační omezení léčby hrazené z veřejného pojištění, stejně jako se zdravotními pojišťovnami.“ Trocha statistiky

V České republice žije s revmatoidní artritidou odhadem přes 85 tisíc lidí všech věkových kategorií. Průměrný věk, kdy se onemocnění rozvine, je mezi čtyřicátým a šedesátým rokem.

Odborníci předpokládají, že pacientů se středně těžkou revmatoidní artritidou je asi 41 %.

Pokud tito nemocní neprospívají na léčbě tradičními syntetickými léky, mohou zůstat bez efektivní léčby do té doby, než se jejich zdravotní stav výrazně zhorší.

Biologickými léky je v České republice v současné době léčeno kolem 2500 pacientů s revmatoidní artritidou, což činí méně než 5 % všech nemocných. Pojišťovny za léčbu vydají ročně kolem 200 až 300 tisíc korun za pacienta. „Kvalitní léčba neznamená jen náklady, ale zároveň také velké úspory na straně sociálních nákladů, které nemusejí být vynaloženy, pokud jsou pacienti zdravější a práceschopní. A vyšší kvalita života pacientů, to je nevyčíslitelný benefit.

V nedávné ekonomické studii vypracované v České republice bylo zahájení biologické léč-

by u pacientů s revmatickými chorobami provázeno poklesem pracovní neschopnosti z 19,4 % na 5,6 % již po třech měsících léčby,“ upozorňuje ředitelka Ústavu lékového průvodce PhDr. Ivana Plechatá.

Co znamená výraz „léčba k cíli“

S potřebou rozšíření přístupu k biologické léčbě souhlasí také Česká revmatologická společnost ČLS JEP. „Prosazujeme princip tzv. léčby k cíli. To znamená, že přizpůsobujeme léčbu pacientovi tak, abychom co nejdříve dosáhli stavu bez příznaků, tedy remise, nebo alespoň nízké klinické aktivity onemocnění,“ říká předseda společnosti prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., a dodává: „Není tak důležité, jakými prostředky je remise dosaženo, ale pokud u pacientů selhávají konvenční léky, může pomoci právě biologická léčba. Rozšíření její indikace o střední aktivitu nemoci je proto do budoucna nevyhnutelné.“ Kouzelné slůvko „včas“ a celospolečenské náklady

Pokud budou moci být pacienti s revmatoidní artritidou léčeni veškerou dostupnou léčbou včas, mohl by stát na nepřímých nákladech ušetřit až 62 miliónů korun ročně. „Revmatoidní artritida je chronické onemocnění, které pacienta zpravidla provází celý život. Proto je potřeba při rozhodování o nákladech na léčbu zohlednit také celospolečenské náklady. Jednoduše řečeno, efektivně léčený pacient je produktivní – může chodit do práce, vydělávat a platit daně, takže do státního rozpočtu vrátí i velkou část prostředků vynaložených na svou léčbu,“ zdůraznila E. Müllerová.

Tématu proplácení biologické léčby revmatoidní artritidy ve střední závažnosti se věnovala pacientská rada VZP, která se na návrh pacientské organizace Revma Liga konala dne 16. března. Předsedkyně Müllerová se od náměstka ředitele pojišťovny MUDr. JUDr. Petra Hoňka dozvěděla, že VZP výjimečně proplácí také biologickou léčbu pacientům ve střední závažnosti, a to prostřednictvím par. 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kdy revizní lékař vyhodnotí, že taková léčba je pro pacienta jediná vhodná. V minulém roce bylo takových žádostí asi třicet a úspěšnost schválení byla cca 50 %. Doktor Honěk také sdělil, že se VZP nebrání proplácení biologické léčby již ve střední závažnosti, pokud SÚKL takovou indikaci nově schválí.

Plátce ale zároveň předpokládá, že dojde ke snížení nákladů na tuto léčbu na jednoho pacienta, a to jednak snížením cen preparátů biologické léčby, jednak rozšířením biosimilars.

Takový trend zajistí léčbu vyššímu počtu pacientů. „V souvislosti s rozšířením používání biosimilars v léčbě revmatoidní artritidy budou zástupci pacientů i nadále trvat na informovanosti a právu pacienta spolurozhodovat o léčbě, stejně tak jako na svobodné vůli lékaře poskytnout léčbu podle zdravotního stavu pacienta, a ne podle přiděleného rozpočtu,“ prohlásila na závěr rady E. Müllerová.

White Paper – proč a o čem?

„Pohled pacientů na léčbu revmatoidní artritidy v ČR“, aneb White Paper představený na pacientské radě VZP před čtrnácti dny, má v úvodu napsáno: „Cílem tohoto dokumentu je poskytnout srozumitelné a odborně vyvážené informace nejen samotným nemocným a jejich blízkým, ale všem, kteří mohou přispět k racio­ nálnímu nastavení podmínek pro diagnostiku a léčbu revmatoidní artritidy, v jejímž centru bude stát pacient. Pacient aktivní a dobře informovaný, jenž bude mít právo i reálnou možnost plně porozumět a rozhodnout s pomocí lékaře o své léčbě.

Základním požadavkem na jakoukoli léčbu revmatoidní artritidy včetně té biologické je, aby byla nasazena včas a aby bylo dosaženo jejího primárního cíle, tedy remise (bezpříznakového období) či alespoň nízké aktivity onemocnění.“ Plná verze dokumentu je ke stažení na adrese www.revmaliga.cz/white-paper.

ŠAL

Medicínská review 55

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

|

Většina mediků, kteří po promoci hodlají zůstat v ČR, chce pracovat v privátních nemocnicích Na jiném místě toho vydání AM Review informujeme o kampani České lékařské komory (ČLK) zaměřené na zhoršující se personální situaci českého zdravotnictví, jejímž symptomem jsou i odchody lékařů, včetně čerstvých absolventů do ciziny. Ve středu 23. března představil šéf obecně prospěšné společnosti HealthCare Institute (HCI) Daniel Vavřina výsledky celostátního průzkumu, v němž loni v listopadu odpovídalo 435 studentů 4. až 6. ročníků 9 lékařských fakult. Tématem výzkumu byl mj. postoj mediků k variantě odchodu za prací do zahraničí – získané údaje bezprostředně doplňují data ČLK (podle nich např. loni odešlo za prací do ciziny 209 lékařů hned po promoci, do českého zdravotnictví tak vůbec nenastoupili).

Výsledky výzkumu HCI vypovídají, že po dokončení fakulty chce pracovat v cizině 28 % mediků. Uváděnými důvody jsou vyšší platy, získání zkušeností a možnost osvojení si cizího jazyka. Téměř tři čtvrtiny mladých lékařů a lékařek si tedy hodlá hledat zaměstnání v ČR, 70 % z nich v nemocnici. Z těch, kteří preferují odchod, deklarovalo 53 % zájem o práci v Německu, ve Velké Británii, USA a Švédsku po 7 % procentech a v Rakousku 4 procenta. U studentů šestého ročníku, tedy před ukončením studia, byl zájem o Německo ještě větší – 61 % (Švédsko 11 %, V. Británie a Švýcarsko po 6 %, Kanada 3 %).

Zatímco v České republice preferovali studenti medicíny jako zaměstnavatele soukromé zařízení, v zahraničí by si rádi hledali práci v zařízení státním. V Česku měli zájem hlavně o všeobecné a dětské lékařství – v obou případech šlo o 8 % dotázaných, dalších 6 % volilo vnitřní lé-

kařství. Studenti, kteří chtěli odejít do zahraničí, se plánují zaměřit nejčastěji na anesteziologii a intenzivní medicínu či dětské lékařství.

Nástupní plat při práci v zahraničí si představovala většina respondentů v intervalu od 25 do 30 tisíc korun (v přepočtu), v Česku nejčastěji od 20 do 30 tisíc korun. Jen 5 % očekávalo více než 50 000 korun v zahraničí a jen 1 % v Česku. Po zapracování, tedy po 5 až 10 letech praxe, očekávali odpovídající studenti v zahraničí plat nejčastěji mezi 50 až 60 tisíci korunami, v Česku pak nejčastěji mezi 40 až 50 tisíci. Více než 100 tisíc korun měsíčně očekávalo v zahraničí 12 % dotázaných a 4 % měla stejné očekávání při práci v ČR. Předseda představenstva Nemocnice Prachatice, a. s., Ing. Michal Čarvaš, MBA, v této souvislosti prohlásil, že plat, jaký studenti v zahraničí očekávají, mohou mít běžně i v jihočeských nemocnicích. Po zapracování jim prý stoupne až

o 20 000 korun. Podle dat lékařské komory byl v roce 2013 nástupní plat absolventa lékařské fakulty v německých nemocnicích 4220 eur, tedy cca 114 000 korun. V českých nemocnicích se státními tabulkami to bylo 23 460 korun. „Při výběru místa budoucí lékařské praxe v Česku zohledňovali studenti na prvním místě pracovní kolektiv, na druhém plat a na třetím dostupnost nemocnice. V zahraničí jednoznačně byly na prvním místě platové podmínky. Za překážku při hledání zaměstnání v ČR nejčastěji označili studenti nedostatečné finanční ohodnocení, nezájem zaměstnavatelů o absolventy a nedostatek informací. Nejčastějším důvodem, proč odmítli nabídku zaměstnání v Česku, byla nemožnost kariérního či platového postupu, práce neodpovídající jejich vzdělání a špatné mezilidské vztahy na pracovišti,“ shrnul další výsledky průzkumu Daniel Vavřina.

RED

Vyřeší nedostatek sester změna jejich vzdělávání?

Podle prohlášení Asociace vysokoškolských vzdělavatelů nelékařských zdravotnických profesí v ČR (AVVNZP), zveřejněného 23. března, nedostatek sester nesouvisí se systémem jejich vzdělávání. Ten je nyní nastaven správně a navrhovaná novela zákona o nelékařských zdravotnických povoláních (č. 96/2004 Sb.) nepřinese žádná pozitiva.

AVVNZP deklaruje, že na vině nynějšího negativního stavu je celkové podfinancování zdravotnictví a platové podmínky, které neodpovídají těžké a zodpovědné práci sester. „Snížení nároků na vzdělávání nepřivede do nemocnic mladé sestry, protože jim schází motivace nastoupit hned po škole do tak náročné práce,“ uvedla předsedkyně asociace prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., děkanka Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. AVVNZP vznikla v lednu 2014 a sdružuje 20 vysokých škol z ČR, na nichž studují všeobecné sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuti apod. „Vývoj medicíny si žádá kvalifikovanější členy zdravotnického týmu než dřív, změnilo se myšlení pacientů a narostla jejich zdravotní gramotnost, díky níž mají na sestry vyšší nároky. „Kvalitní ošetřovatelskou péči může zajistit jen osobnostně zralá, vysoce odborně vzdělaná, kri-

ticky myslící a empatická všeobecná sestra,“ zdůraznila místopředsedkyně asociace, proděkanka Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci Mgr. Zdeňka Mikšová, Ph.D. Cílem novely je přípravu všeobecných sester zkrátit. Od roku 2004 platí, že plnohodnotná kvalifikace vzniká bakalářským studiem VŠ, nebo tříletým studiem na vyšší zdravotnické škole. Současné absolventky čtyřletých středních zdravotnických škol (SZŠ), které po maturitě mají titul zdravotnický asistent, plnou kvalifikaci nemají a mohou pracovat jen pod odborným dohledem. Novela je návratem do minulosti, kdy základ zdravotnické kvalifikace sester tvořilo studium SZŠ; absolventka by nově měla titul praktická sestra. A pokud si čtyřleté studium doplní rokem pomaturitního studia na vyšší zdravotnické škole, získá plnou kvalifikaci k výkonu povolání a titul všeobecná sestra. Tento model

„4 + 1“ nemá podle AVVNZP podporu zdravotnických odborů ani České asociace sester a Asociace vyšších odborných škol. Nesplňuje prý ani směrnice EU pro uznávání kvalifikací.

AVVNZP také vadí, že novela se nezabývá kompetencemi sester a dalších pracovníků – nelékařů. Recept asociace na řešení nedostatku sester v ČR zní: Vytvořit sestrám takové podmínky k výkonu povolání, které umožní vzdělaným nelékařským profesionálům uplatnit nové kompetence. Zohlednit náročnost výkonu při odměňování sester a ostatních členů ošetřovatelského týmu. Podpořit současné vzdělávání sester navýšením kapacit příslušných vzdělávacích institucí – vyšších a vysokých škol. Promítnout činnosti sester do úhradové vyhlášky. Změnit nastavení minimálního personálního obsazení tak, aby nedocházelo k přetěžování sester. Nastavit systém smysluplného celoživotního vzdělávání.

RED

56 Medicínská review AM Review 7 2016

Lékař a profesor přírodopisu J. K. Boháč V roce 1748 Marie Terezie vyhlásila reformu univerzitního studia – pražské lékařské fakultě byl zvýšen počet profesorů a byla zřízena nová katedra pro přírodopis. Mezi kandidáty na jejího vedoucího si děkan fakulty poznamenává i jméno Bohatsch, studiosus medicinae absens. Tedy překvapivě studenta lékařství, který, jak dále upřesňuje děkanův zápis, je toho času nepřítomen a o němž se proslýchá, že se zdržuje v Paříži.

Kdo byl tento mladý muž? Splnil očekávání, které do něho děkan vkládal? Odhadl správně jeho vědecké schopnosti? Jan Křtitel Boháč se narodil 14. června 1724 v Žinkovech jako syn Bartoloměje Antonína Boháče, správce žinkovského panství, které patřilo vlivnému rodu Vrtbů. Jan byl vrstevníkem mladého hraběte z Vrtby, v jehož blízkosti vyrůstal. Stykem s aristokratickým prostředím si osvojil uhlazené způsoby a uměl se pohybovat ve vybrané společnosti, což mu usnadnilo i jeho budoucí kariéru.

Po vystudování jezuitské školy v Klatovech vstupuje na pražskou univerzitu, kde v letech 1741–1743 absolvuje filozofii, jež byla předpokladem pro další studium na lékařské fakultě. To bylo v prvé polovině 18. století zakončeno vypracováním písemné dizertace a její obhajobou. Ale již během studia byl student povinen napsat další dvě práce, které byly méně významné a nevydávaly se tiskem – první po absolvování anatomie a botaniky, druhou po zvládnutí všech předmětů teoretických a úvodních klinických. Svou prvou „malou dizertaci“ napsal Boháč v roce 1745, nazval ji Dis­ sertatiuncula menstrua institutistico-anatomica de partibus machinae humanae similaribus a podepsal se jako Joanes Bohatsch Boemus Schinkoviensis – tak latinizoval jméno svého rodiště. O rok později vznikla jeho druhá „malá dizertace“, Dis­ sertatio medico practica de doloribus, v níž se již zabývá klinickými otázkami souvisejícími s bolestí. Tu popisuje jako nepříznivý stav mysli vzniklý takovými napětími nervového vlákna, které hrozí jeho přerušením. Předmluvu napsal jeho profesor J. A. Scrinci, který nejprve připomíná Boháčovu píli a znalosti, zdůrazňuje, že dizertaci napsal samostatně bez cizí pomoci, a rozepisuje se o významu těchto prací pro studenty. Ti jsou nuceni studovat literaturu, tím se učí, aby jednou mohli sami knihy psát, aby věda pokračovala a aby ­nepěstovali medicínu jen jako řemeslo k získání obživy.

Objevitel žlázy u zadožábrých plžů

Boháč v roce 1748 nečekaně přerušuje studium a vydává se na cestu evropskými univerzitami za velkorysé finanční podpory svého patrona hraběte z Vrtby. Navštěvuje nejprve Itálii, pak pokračuje ve Francii a na svých cestách nevynechává ani Nizozemí či Londýn. Po téměř čtyřech letech se vrací do Prahy a medicínu končí dizertací De utilitate electrisationis in arte medica seu in curandis morbis.

Ve své práci studoval působení elektřiny na rostliny i živočichy. Zjistil, že urychluje klíčení hořčičných semen – v sadbě vystavené elektrickému proudu vyklíčila všechna semena, zatímco v kontrolní sadbě jen tři. Studoval vliv elektřiny i na malé savce a malé ptáky, neboť doufal,

Jan Křtitel Boháč (14. června 1724 – 16. října 1768).

že ji bude možno použít i u lidí v léčbě hemiplegií. Uveřejnění dizertace vzbudilo zájem i v zahraničí a bylo předmětem diskuse Royal Transaction of Royal Society of London. Tento Boháčův úspěch rozhodl s konečnou platností, že bude pokračovat ve vědecké dráze na univerzitě. Promoval 15. července 1751 a rok poté byl jmenován mimořádným profesorem přírodopisu.

Do jeho působení na fakultě znovu zasáhla v roce 1756 sedmiletá válka. Boháč opouští Prahu, odjíždí do Neapole, kde rozvíjí studia mořské flóry i fauny. Prochází trhy s rybami, kde hledá zajímavé objekty, platí rybářům, aby mu přinášeli zajímavé živočichy, které vyloví. Své výsledky vydává v roce 1761 pod názvem De quibusdam animalibus marinis s 12 tabulkami mědirytin, které zhotovil vlastní rukou. Byl objevitelem zvláštní žlázy v plášťové dutině zadožábrých ­plžů, která nese jeho jméno. Toto dílo je považováno za nejvýznamnější Boháčovu práci a přineslo mu členství v Královské bavorské akademii věd v Mnichově i v Royal Society of London.

tlačuje plevel. Ponechá-li se na poli po posekání několika rostlin, snadno se vysemení, čímž je zajištěna nová setba. Boháč své doporučení uzavírá: Pěstování borytu přinese více krmiva, bude možno chovat více dobytka, to přinese více hnoje, možnost obdělávat více polí a zvyšovat úrodu.

Boháčovo jméno se stalo natolik známým, že byl požádán Františkem Lotrinským, manželem Marie Terezie, aby prozkoumal přírodovědecky Salzbursko. Tuto nabídku přijal a rostliny i minerály, které při studiu získal, odevzdal do vídeňských sbírek. Připravoval také vyčerpávající práci o přírodopisu Čech, kterou nazval Flora, fauna et historia Regni lapidei Bohemiae. Jeho cesta za výzkumem Šumavy se mu však stala osudnou.

Když vyjel z Klatov do hor, postihla ho nečekaná bouře se studeným deštěm a Boháč promokl na kůži. Onemocněl a v horečce odjel do Prahy, aby vyhledal lékařské ošetření. Chorobě však po několika dnech podlehl – v domě „U Trnků“ na Uhelném trhu čp. 415. Ze zápisu v matrice svatého Martina na Starém městě se dovídáme, že zemřel ex doloribus ventriculi vehemtibus, tedy následkem onemocnění a bolestí žaludku. Poněkud nečekaná diagnóza, spíše šlo o těžký zápal plic. Boháč zesnul v noci ze 16. na 17. října 1768 ve věku 44 let.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Autor děkuje Mgr. Šimonu Krýslovi, vedoucímu Zdravotnického muzea NLK, za laskavé poskytnutí obrazové dokumentace.

Výnosnější zemědělství díky akátu a borytu

Boháč se věnoval i praktickým zemědělským otázkám. Povšiml si, že kůže z českého dobytka mají horší kvalitu než ze zvířat holandských či uherských. Vysvětloval si to horší výživou – nejkvalitnějším krmivem pro dobytek je u nás jetel, jeho pěstování je však náročné. Boháč tedy navrhuje využívat listí akátu pocházejícího z Virginie, které je stejně výživné jako jetel, strom má navíc rozložitou korunu, takže dává 24násobně větší užitek než na stejné ploše rostoucí nízký jetel.

Boháč není spokojen ani s hospodařením užívaným v zemědělství, tzv. úhořením, kdy část pozemku leží ladem, aby si odpočinula. Ztrátu, která vzniká neobděláním pole, vyčísluje na dva milióny zlatých. Hledá tedy rostlinu, která by mohla být vysévána na všech plochách. Doporučuje pěstování borytu, který krávy rády žerou, lze jej pěstovat i na málo kvalitních půdách, sekat třikrát až čtyřikrát ročně, zůstává zelený i pod sněhem a po-

Oznámení obhajoby Boháčovy dizertace pod předsednictvím profesora Scrinciho. Boháčovo jméno bylo někdy uváděno jako Bohacz, Bohatsch, Bohadsch, Bohadtsch.

Snímky: 2× archiv autora

Medicínská review 57

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Střídání šéfů v Pfizeru – Novým generálním ředitelem farmaceutické společnosti Pfizer v České republice se stal John P. Kennedy. Do čela české pobočky celosvětového koncernu přichází ze Spojených států. Bude zodpovědný také za vedení inovativní farmaceutické divize.

V pozici country managera vystřídal J. P. Kennedy Johna Raneyho, který se po čtyřletém úspěšném vedení české pobočky Pfizer vrátil do USA, kde získal roli globálního marketingového ředitele pro oblast odvykání kouření.

J. P. Kennedy se narodil v roce 1974, vystudoval biologii a německý jazyk na univerzitě Fairfield v USA. Dále získal titul MBA v oboru Finance, marketing a mezinárodní obchod na akademii Stern School of Business v New Yorku.

Je ženatý, otec dvou dcer. Mezi jeho záliby patří sport. V roce 2015 dokončil svůj první závod Ironman Triathlon v plné délce.

1. BŘEZEN

AČMN podpořila iniciativu ČLK – Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) vydala prohlášení nazvané „Výzva Vládě ČR: Zastavte rozpad nemocniční péče!“, ve kterém podpořila iniciativu vytvořit a přijmout plán Vlády ČR na záchranu českého zdravotnictví, s níž vystoupila Česká lékařská komora (viz text na jiném místě tohoto vydání AM Review). „Jen okamžité kroky ústavních orgánů, ukazující rozhodnou vůli státu situaci řešit, mohou zlomit rostoucí nedůvěru zdravotníků k perspektivě zdravotnictví a zastavit jejich odchody,“ píše se v prohlášení podepsaném předsedou AČMN MUDr. Eduardem Sohlichem, MBA. 8. BŘEZEN

Centrum pro aplikaci světelné terapie – Společnost ELON Technologies oznámila, že pravděpodobně již 29. března bude v Čelákovicích otevřeno evropské středisko výzkumu léčby pomocí technologie tištěného studeného světla Centrum pro aplikaci světelné terapie Photothera Labs. Na projektu, který je svou technologickou unikátností jedinečný v evropském měřítku, se podíleli experti v oboru tištěné elektroniky a lékaři a vědečtí pracovníci z předních klinik. Mezi klíčové partnery patří např.

15. BŘEZEN

Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady pod vedením přednosty prof. MUDr. Pavla Kuchyňky, CSc., nebo Národní centrum pro výzkum duševního zdraví zastoupené týmem MUDr. Filipa Španiela, Ph.D. Diagnostické centrum je mj. zaměřeno na léčbu a zpomalení diabetické retinopatie, kterou v Česku trpí 120 tisíc lidí. Později budou součástí centra i ordinace lékařů v oborech psychiatrie, dermatologie či diabetologie navazující na vývojovou laboratoř.

Informace pro migranty – Etická komise ČLK připravila text, který by měl migranty informovat o základních pravidlech poskytování zdravotní ­péče v ČR. Cílem je předcházet konfliktním si­tuacím, mírnit obavy migrantů z našich zdravotníků a zároveň tak chránit lékaře poskytující péči.

Ve spolupráci s Ministerstvem vnitra ČR zajistila lékařská komora překlad informace do jazyků, kterými hovoří imigranti. Na základě dohody prezidenta ČLK MUDr. Milana Kubka s ministrem Milanem Chovancem bude ministerstvo vnitra zajišťovat distribuci informačních letáků mezi imigranty. Pro lékaře a ostatní zdravotníky jsou letáky dostupné ke stažení na stránkách ČLK (www.lkcr.cz). Vedle češtiny jsou k dispozici v angličtině, arabštině, čínštině, jazyku Darí, francouzštině, mongolštině, jazyku Paštu, ruštině, španělštině, ukrajinštině a vietnamštině.

16. BŘEZEN

S. Němeček: Stát má dluh vůči poskytovatelům 18. BŘEZEN – Zástupci Odborového svazu zdra-

votnictví a sociální péče ČR, Lékařského odborového klubu, České lékařské komory, Asociace nemocnic ČR, Asociace českých a moravských nemocnic, Svazu pacientů ČR a Národní rady osob se zdravotním postižením ČR jednali s ministrem zdravotnictví MUDr. Svatoplukem Němečkem, MBA. „Klíčovým problémem je podfinancování zdravotnictví. Stát má velký dluh vůči poskytovatelům a rezervy, které v nemocnicích před nějakými deseti lety byly, jsou už vyčerpány. Pokud chceme udržet kvalitu a standard zdravotnictví, musíme výrazně posílit jeho financování. Jsem připraven letos znovu požádat vládu, aby tento problém řešila,“ uvedl na následném brífinku S. Němeček. „Návrh řešení situace je u všech těchto poměrně rozdílných organizací jednoduchý – navýšit platby za státní pojištěnce. V příštích třech letech by každý rok mělo do zdravotnictví plynout dalších 10 miliard, aby platy mohly každoročně růst o 10 %. Považuji toto společné stanovisko za velmi silný apel na vládu,“ doplnil.

Lékařova vina nebyla prokázána – Městský soud v Praze osvobodil MUDr. Libora Urbánka, který čelil obžalobě z toho, že poskytl padělatelům směnek údaje zesnulých pacientů. Obžaloba tvrdila, že lékař z oddělení ortopedie a traumatologie Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha vstoupil do počítačového systému a nahlédl do zdravotní dokumentace osob zemřelých v nemocnici i do účtů pacientů ortopedické ambulance, aby neoprávněně získal jejich osobní údaje. Postupoval tak údajně po dohodě se svým dlouholetým pacientem Farasem Noorim, kterému prý sdělil jména a příjmení nemocných, jejich rodná čísla, adresy, kontakty na blízké osoby a v některých případech i diagnózu. Údaje prý Noori použil na falšované směnky v celkové hodnotě 5,985 mil.

Kč. Za padělání platebního prostředku, neoprávněné nakládání s osobními údaji a neoprávněný přístup k počítačovému systému lékaři hrozilo 3 až 8 let vězení. Podle serveru iDnes.cz se ale nepodařilo prokázat, že informace z nemocniční databáze stáhl právě lékař. F. Nooriho potrestal soud 7 lety vězení, dva další muži dostali podmíněné tresty. Verdikt není pravomocný.

21. BŘEZEN

Stipendia medikům – Královéhradecký kraj chce pomocí stipendií medikům bojovat s nedostatkem lékařů. Zastupitelé schválili založení Zdravotnického nadačního fondu Královéhradeckého kraje, do kterého kraj vložil 2,7 miliónu korun.

Stipendia budou nabídnuta studentům 6. ročníku LF. „V některých oborech je personální situace alarmující, chceme motivovat studenty, aby si vybrali tyto specializace a motivovat je, aby zde určitou dobu zůstali,“ řekla radní pro zdravotnictví Jana Třešňáková. Medici mohli dostat jednorázově přes 100 tisíc korun v případě, že se zavážou působit v kraji 4 roky. Nadační fond např. podpoří mediky, kteří si vyberou specializaci na interní obory či neurologii. Podpora se má týkat také studentů, kteří budou působit jako praktičtí lékaři.

21. BŘEZEN

Zaměstnavatelé nechtějí srovnat výdělky 22. BŘEZEN – Zaměstnavatelé ve zdravotnictví

odmítají požadavek odborů na srovnání výdělků ve veřejných a soukromých nemocnicích.

Považují to za zasahování do řízení zdravotnických zařízení, mohlo by to deformovat zdravotnický trh práce. Prohlásil to prezident Unie zaměstnavatelských svazů ČR Ing. Jiří Horecký,

58 Medicínská review AM Review 7 2016

Ph.D., MBA. Unie podle něj sdružuje 95 % nemocnic v Česku. Odboráři, jak známo, navrhují zavedení platových tabulek i do privátních zařízení. V nich jsou podle odborů výdělky nižší a pracovníci v nich nedostávají vždy přidáno.

Zaměstnavatelé to podle J. Horeckého odmítají „zásadně a rezolutně“. Změnu by podle nich neumožnil ani nynější systém úhrad péče. Ty se za stejné zákroky v různých nemocnicích liší. „Nelze se vracet k období před rok 1989, kdy byly stanoveny jednotné klasifikační tabulky, čímž stát přebíral úlohu manažera, respektive hospodáře nad fungováním zdravotnictví,“ uvedl J. Horecký.

Výzkum obětí metanolové aféry

České konopí do lékáren 22. BŘEZEN – Mluvčí státního ústavu pro kon-

– Byly oznámeny dosavadní výsledky výzkumu týmu MUDr. Sergeje Zacharova, Ph.D., z Kliniky pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze, který provádí v časovém odstupu sledování stavu pěti desítek lidí, kteří se otrávili při tzv. metanolové aféře v letech 2012 a 2013. Jejich průměrný věk v době otravy byl 46 let. Vědci zjistili, že zrak lidí, kteří přežili mírně a středně těžkou otravu metanolem, se postupem času zlepšuje. „Námi měřené parametry zrakových funkcí u většiny pacientů se po roce a půl od otravy vrátily k normálním hodnotám. Lidé subjektivně pociťovali, že vidí lépe než brzy po propuštění z nemocnice. U těžce postižených pacientů, jichž byla zhruba pětina, jsme však žádné zlepšení zrakových funkcí nezaznamenali, naopak u některých z nich došlo ke zhoršení,“ uvedl MUDr. Zacharov. Kyselina mravenčí vznikající při otravě metanolem poškodila téměř u poloviny pacientů i neurony v hlubokých strukturách mozku (bazální ganglia). Z dlouhodo22. BŘEZEN

bého hlediska to může vést k určitému poklesu intelektuálních schopností, paměti, poruchy jemné motoriky aj. Chronický neurodegenerativní proces je příznačný zejména pro civilizační nemoci – Parkinsonovu a Alzheimerovu chorobu, jež v současné populaci postihují čím dál mladší lidi. Vědci nyní zkoumají, zda regenerativní a neurodegenerativní procesy podobné těm, které probíhají ve zrakovém nervu v letech následujících po otravě metanolem, jsou přítomny i v hlubokých strukturách mozku.

trolu léčiv (SÚKL) Mgr. Lucie Šustková oznámila, že smluvní lékárny mohou k tomuto datu začít odebírat léčebné konopí. Jde o Cannabis sativa L. s obsahem THC 19 % a CBD méně než 1 %. Dodávka o objemu 11,2 kilogramu zamířila 22. března od pěstitele do skladu smluvního distributora SÚKL. Celkem má český pěstitel dodat 40 kilogramů konopí, další dodávka se očekává na přelomu dubna a května. Na základě veřejné zakázky je pěstitelem Elkoplast Slušovice, s. r. o.

Základ ceny českého konopí pro pacienty tvoří částka, kterou pěstitel nabídl v rámci veřejné zakázky, a to 68 Kč za gram. K tomu se připočítávají náklady za distribuci a skladování 9,75 Kč za gram. Výslednou cenu navýší desetiprocentní DPH a obchodní přirážka, její výše závisí na rozhodnutí lékárny. Konopí je v ČR dostupné výhradně na elektronický recept s omezením. Registr v nové podobě je funkční od ledna 2015, aktuálně je v něm zaregistrováno 8 lékařů a 16 lékárníků. Léčbu konopím ­povoluje zákon na zmírnění obtíží pacientů s ná-

dorovým onemocněním, roztroušenou sklerózou či AIDS. Předepisovat je mohou onkologové, neurologové, odborníci z oboru p­ aliativní medicíny, léčby bolesti, revmatologové, ortopedi, infekcionisti, internisté, oční a kožní lékaři, geriatři a psychiatři.

Další případ viru zika v ČR 23. BŘEZEN – V ČR se objevil čtvrtý případ vi-

ru zika. Nakaženou je třiačtyřicetiletá žena, která se nedávno vrátila z ostrova Martinik.

Průběh nemoci u ní patří mezi lehčí. Oznámil to Mgr. Martin Šalek, mluvčí pražské Nemocnice Na Bulovce. Jak známo, zachycení prvních dvou případů výskytu viru zika oznámilo ministerstvo zdravotnictví 25. února, jednalo se o muže po návratu z Martiniku a ženu, která byla v Dominikánské republice. Počátkem března se objevil třetí případ, žena po dovolené v Dominikánské republice. Těhotná nebyla žádná z nakažených žen.

Spor o kontrolní pravomoc odložen 23. BŘEZEN – Hygienikům zůstane právo kon-

trolovat stravovací zařízení. Poslanci odmítli návrh, který měl ponechat tuto kontrolu jen na Státní zemědělské a potravinářské inspekci (SZPI). Změnu prosazoval sněmovní zemědělský výbor v rámci novely, která má posílit varování před kouřením na krabičkách cigaret.

Proti se naopak postavil sněmovní zdravotní výbor. Poslanci se dohodli, že ve vyhrocené atmosféře nyní nebudou dlouholetý spor mezi zdravotníky a potravináři řešit navrhovanou úpravou.

RED, ČTK, NEW, HJ

personální inzerce

Výběrová řízení PŘEDNOSTA/PŘEDNOSTKA Děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze vypisuje výběrové řízení na obsazení pracovního (funkčního) místa přednosta/ka pracoviště BIOCEV 1. LF UK, současně pro uchazeče o tuto funkci i na místo profesora/ky nebo docenta/ky se zaměřením na vědeckou činnost v oblasti biomedicíny.

Předpokládané jmenování do funkce k 1. 7. 2016.

Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského nebo přírodovědného směru, vědecko-pedagogický titul profesor/ka nebo docent/ka, odborná praxe v oboru min. 10 let, pedagogická praxe min. 5 let, vědecká a publikační činnost, předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu v daném oboru, občanská bezúhonnost. Klinická zkušenost výhodou. n

Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem doplněné osobním dotazníkem, životopisem, kopiemi dokladů o vzdělání, kvalifikaci a praxi, přehledem vědecké a publikační činnosti, výpisem z trestního rejstříku (ne staršího 3 měsíce), souhlasem v souladu se zákonem o ochraně osob. údajů a koncepcí pracoviště, přijímá do 5 týdnů po zveřejnění inzerátu podatelna 1. LF UK v Praze, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2.

Informace na tel.: 224 964 254 a www.lf1.cuni.cz (úřední deska). n PŘEDNOSTA Děkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity vyhlašuje výběrové řízení na pozici přednosty a souběžně na pozici akademického pracovníka pro Katedru optometrie a ortoptiky.

Předpoklady: VŠ vzdělání v oboru všeobecné lékařství nebo optometrie, popř. ekvivalentní vzdělání dosažené v zahraničí,

způsobilost k samostatnému výkonu povolání lékaře v oboru dle § 12 zákona č. 372/2011 Sb. nebo v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb., akademický titul Ph.D., nebo vědecká hodnost CSc. nebo akademickovědecký titul Dr., habilitace vítána, splnění předpokladů dle zákona č. 451/1991 Sb., nemusí dokládat osoby narozené po 1. 12. 1971, osobnostní a profesionální předpoklady pro řízení akademického týmu katedry, odborné a osobnostní předpoklady pro garanci odborných předmětů na lékařské fakultě, vědecká a publikační činnost v oboru, morální bezúhonnost.

Přihlášky doložené strukturovaným životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, výpisem z rejstříku trestů, osvědčením dle zákona č. 451/1991 Sb., přehledem vědecké a publikační činnosti a doporučením nejméně dvou odborných ručitelů zašlete do 30 dnů ode dne zveřejnění v AM Review na personální oddělení Lékařské fakulty MU, Kamenice 5,

625 00 Brno.

Informace na tel.: 549 494 156, popř. e-mail: shornick@med.muni.cz n PŘEDNOSTA Děkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity vyhlašuje výběrové řízení na pozici přednosty a souběžně na pozici akademického pracovníka pro Katedru laboratorních metod.

Předpoklady: VŠ vzdělání v oboru všeobecné lékařství nebo přírodních věd, popř. ekvivalentní vzdělání dosažené v zahraničí, způsobilost k samostatnému výkonu povolání lékaře v oboru dle § 12 zákona č. 372/2011 Sb. vítána, akademický titul Ph.D., vědecká hodnost CSc., nebo akademicko-vědecký titul Dr., habilitace vítána, splnění předpokladů dle zákona č. 451/1991 Sb., nemusí dokládat osoby narozené po 1. 12. 1971, osobnostní a profesionální předpoklady pro řízení

Medicínská review 59

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

akademického týmu katedry, odborné a osobnostní předpoklady pro garanci odborných předmětů na lékařské fakultě, vědecká a publikační činnost v oboru, morální bezúhonnost.

Přihlášky doložené strukturovaným životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, výpisem z rejstříku trestů, osvědčením dle zákona č. 451/1991 Sb., přehledem vědecké a publikační činnosti a doporučením nejméně dvou odborných ručitelů zašlete do 30 dnů ode dne zveřejnění v AM Review na personální oddělení Lékařské fakulty MU, Kamenice 5, 625 00 Brno. Informace na tel.: 549 494 156, popř. e-mail: shornick@med.muni.cz učitel/ka Psychiatrické kliniky Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrové řízení na místo učitel/ka Psychiatrické kliniky s úvazkem 0,2.

Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství nebo student s předpokladem ukončení studia v akademickém roce 2015/2016, v případě absolventa zájem o zařazení do specializační přípravy, zájem o pedagogickou, publikační a výzkumnou činnost, znalost AJ. Výhodou je již dosažená specializace v oboru psychiatrie nebo zařazení do specializační přípravy v tomto oboru, případně praxe v oboru.

Datum nástupu dohodou.

K přihlášce na vypsané místo je třeba přiložit: životopis, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, ověřený doklad o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, vědecké a vědeckopedagogické hodnosti, u studentů doklad o studiu, přehled o odborné, vědecké a výzkumné činnosti včetně činnosti publikační, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle Mzdového předpisu UK v Praze.

Přihlášky zasílejte do 28. 4. 2016 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové. n

n PŘEDNOSTOVÉ/PŘEDNOSTKY Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové a děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisují výběrová řízení na místa: přednosty/přednostky Psychiatrické kliniky a přednosty/přednostky Neurochirurgické kliniky.

Kvalifikační požadavky: magisterské VŠ vzdělání lékařského směru, akademická kvalifikace profesor nebo docent, specializace v oboru v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., v platném znění, osobní a profesní předpoklady pro řízení kliniky, pedagogická praxe 5 let v oboru a minimálně 10 let odborné praxe, vědecká a publikační aktivita, řešení vědeckých grantů a projektů, aktivní znalost anglického jazyka, zdravotní způsobilost a bezúhonnost ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991, v platném znění, licenci

pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru.

K přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech a akademických kvalifikacích a specializaci, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, doklad o zdravotní způsobilosti ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas se zpracováním osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, koncepci řízení pracoviště.

Datum nástupu po vzájemné dohodě.

Platové podmínky: ve FN HK dle Zákoníku práce, doplňujících nařízení vlády a dle kolektivní smlouvy a na LF UK HK podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze.

Přihlášky zasílejte do 30. 4. 2016 na Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. zástupce/zástupkyně přednosty Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové vypisuje výběrové řízení na místo zástupce/zástupkyně přednosty Stomatologické kliniky pro LP. Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru stomatologie nebo zubní lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, specializovanou způsobilost v oboru, alespoň 10 let klinické praxe ve zdravotnickém zařízení nemocničního typu, schopnost vedoucí, organizátorské a manažerské činnosti, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného a vědeckého rozvoje, zaměstnanecké výhody.

K přihlášce je třeba přiložit: ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech, akademických kvalifikacích a specializaci, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, koncepci oboru, úředně ověřenou kopii osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas v souvislosti se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle platných předpisů.

Nástup po vzájemné dohodě.

Případné informace na tel.: 495 832 102 – sekretariát kliniky.

Uzávěrka přihlášek na tuto pozici je 12. 4. 2016.

n

Písemné přihlášky zasílejte na adresu: Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

Fakultní nemocnice Hradec Králové si vyhrazuje právo výběrové řízení zrušit, případně nevybrat žádného uchazeče.

Volná místa lekár rádiológ/lekár gynekológ NsP Brezno, n. o., prijme do pracovného pomeru lekára rádiológa a lekára gynekológa.

Kvalifikačné predpoklady: VŠ – absolvent LF, špecializácia v odbore rádiológia, resp. gynekológia a pôrodníctvo výhodou, prax v príslušnom odbore.

V prípade záujmu zasielajte žiadosti a životopisy e-mailom na: personalne@nspbr.sk

na oddělení rehabilitace, i na zkrácený úvazek.

Požadujeme: ukončené VŠ vzdělání, zájem o vzdělávání v oboru, práce na PC uživatelsky, absolvování interního kmene nebo praxe na interním oddělení je výhodou, není podmínkou. Vhodné i pro absolventa.

Nabízíme: možnost kontinuálního vzdělávání v oboru – akreditované pracoviště, ubytování v areálu nemocnice.

n

lékař na oddělení rehabilitace Nemocnice Na Pleši s. r. o., 262 04 Nová Ves pod Pleší přijme do pracovního poměru lékaře n

Nástup možný ihned.

Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: personalni@naplesi.cz n FARMACEUTICKÝ ASISTENT Ústavní lékárna IKEM přijme farmaceutického asistenta.

Požadujeme: ukončené vzdělání SŠ, VOŠ obor farmaceutický asistent, registrace podmínkou, chuť učit se novým věcem, pracovitost, spolehlivost.

Váš strukturovaný životopis zasílejte na: sekretariát personálního odboru, Bc. Helena Černá, e-mail: helena.cerna@ikem.cz, tel.: 261 364 022.

Prestižní lékařské semináře v Salzburgu v roce 2016

s mezinárodní účastí a špičkovými odborníky

Do 31.5.2016 se lze přihlásit na tyto semináře: • Pediatric Orthopedics, CME • Pathology • Medical Education, CME • Surgery • Lipid Metabolism • Diagnostic Imaging CME • Pediatrics Emergency Medicine, CME KRED ITY • Cardiology • Medical Informatics, CME • Pediatric Pulmonology, CME • Dermatology • Pediatric Neurology, CME • Inflammatory Skin Diseases • Oncology B: Genitourinary Cancers, CME

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-medical-seminars/ Přihlašování na semináře je možné pouze on-line

» http://platform.aaf-online.org

Účast je zdarma, hradíte si pouze cestovní náklady.

60 Medicínská review AM Review 7 2016

n VŠEOBECNÉ SESTRY Nemocnice Na Pleši s. r. o., 262 04 Nová Ves pod Pleší přijme do pracovního poměru všeobecné sestry do nepřetržitého provozu na oddělení onkologie, pneumologie a rehabilitace.

Požadujeme: zdravotní způsobilost a bezúhonnost, registrace a specializace jsou výhodou.

Nabízíme: práci v malém stabilním kolektivu, podporu dalšího vzdělávání, možnost ubytování v areálu nemocnice, event. získání bytu.

Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: personalni@naplesi.cz, tel.: 318 541 513.

Zdravotní laborant/tka Pracoviště laboratorních metod, oddělení imunogenetiky IKEM přijme zdravotního laboranta/tku.

Požadujeme: SZŠ, VOŠ, VŠ v oboru zdravotní laborant, registrace podmínkou, vhodné i pro absolventy, atestace výhodou.

Nabízíme: zaměstnanecké benefity, ubytování pro mimopražské uchazeče, nástup možný 1. 4. 2016, provoz se službami, úvazek 0,9.

Váš strukturovaný životopis zasílejte na: sekretariát personálního odboru, Bc. Helena Černá, e-mail: helena.cerna@ikem.cz, tel.: 261 364 022

n

n STANIČNÍ SESTRA Nemocnice Na Pleši s. r. o. přijme do pracovního poměru staniční sestru pro oddělení onkologie.

Požadujeme: minimálně 5 let praxe u lůžka na onkologii nebo interně, bezúhonnost, osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu a PSS. Nabízíme: dobré ohodnocení, možnost dalšího vzdělávání.

Nástup dle dohody.

Informace na tel.: 318 541 513.

CV zasílejte na e-mail: personalni@naplesi.cz n VŠEOBECNÁ SESTRA Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme všeobecnou sestru na DPP (HPP) na standardní oddělení IV. Interní kliniky gastroenterologie a hepatologie.

Vhodné i pro ženy na MD nebo v důchodu.

Nástup dohodou.

Kontakt PhDr. Miluše Dušková, tel.: 224 962 503 (2385), e-mail: miluse.duskova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz, kariéra.

GENERAL PRACTITIONERS, CARDIOLOGIST, NEPHROLOGIST WORK-OPPORTUNITY for MEDICAL DOCTORS IN REPUTABLE AUSTRIAN HOSPITAL Well known, well-established hospital with international team and very pleasant working conditions, located in south of Austria, a region with great quality of life.

Profile: medical diploma, dr. med. in conformity to EU-Guideline (2005/36/EG), German exam level „B2“, driving license is beneficial, 2-3 years professional experience, profound medical knowledge, patient caring, team player, responsible, reliable. n

Offer: permanent employment contract with Austrian standards, outstanding Austrian salary in Euro, 14 x salaries per year, Austrian Health-Insurance Coverage, standard: 40 hours work-week + ~5 nightshifts /month, special training-program for a good start into the new job, further training and teaching opportunities, stable working environment and career pathway, support in the process to gain work-permit and settlement in Austria.

APPLY NOW ! … and send your CV in German language to e-mail: office@mondimed.at and/or call: +43 676 564 4401.

Zdravotní laborant/tkA Pracoviště laboratorních metod, oddělení imunologie IKEM přijme zdravotního laboranta/tku.

Požadujeme: SZŠ, VOŠ, VŠ v oboru zdravotní laborant, registrace podmínkou, vhodné i pro absolventy, atestace výhodou.

Nabízíme: zaměstnanecké benefity, ubytování pro mimopražské uchazeče.

Nástup možný od 1. 5. 2016.

Váš strukturovaný životopis zasílejte na: sekretariát personálního odboru, Bc. Helena Černá, e-mail: helena.cerna@ikem.cz, tel.: 261 364 022 n

n Vedoucí lékař Nem. následné a rehabilitační péče v Praze 6 hledá do týmu vedoucího lékaře oddělení.

Požadujeme: specializovanou způsobilost v oboru, jehož součástí je jeden z těchto základních kmenů: interní, všeobecné praktické lékařství, neurologický, s praxi delší než 8 let a splňující podmínky celoživotního vzdělávání dle Závazného stanoviska ČLK č. 1/2011 – Vedoucí lékař následné lůžkové péče.

Nabízíme: mimořádně dobré mzdové podmínky dle dohody, 5 týdnů dovolené, závodní stravování, firemní mobil, příspěvek na bydlení.

Nástup možný dle dohody. Životopis prosím zašlete na e-mail: zdenek.moravek@nemocnice-bubenec.cz, tel.: 777 253 940.

LÉKAŘI/FYZIOTERAPEUT/ ZDRAVOTNÍ SESTRA MEDICINA PLUS ambulantní NZZ Praha 2 a Praha 4 přijme ihned: lékaře/lékařku – gynekologie, lékaře/lékařku – urologie, lékaře/lékařku – neurologie, fyzioterapeuta/fyzioterapeutku, zdravotní sestru – gynekologie.

Nabízíme: platové podmínky dle dohody – smluvní mzda, úvazek dle dohody. Životopis s fotografií zašlete na e-mail: info@medicinaplus.cz

Oblastní nemocnice Příbram, a.s. pro nově otevírané lůžkové oddělení následné rehabilitační péče přijme: áá Zdravotní sestry registrované áá Zdravotnické asistenty áá Sanitáře / sanitářky áá Ergoterapeuta

i bez registrace

Požadujeme: • příslušné vzdělání v daném oboru

(u sanitářů není podmínkou absolvovaný akreditovaný kurz Sanitář) • zdravotní způsobilost • bezúhonnost • osobnostní předpoklady

Nabízíme: • práci ve směnném režimu na nově zrekonstruovaném pracovišti

v areálu Zdaboř • motivující mzdové ohodnocení • náborový příspěvek pro registrované zdravotní sestry • zaměstnanecké benefity (1 týden řádné dovolené navíc, úhrada jednoho

dne náhlé zdravotní indispozice za rok, závodní stravování + příspěvek na stravování, příspěvek na penzijní připojištění, podpora vzdělávání, přednostní péče v rámci ONP, a. s., slevy na vybrané rehabilitační služby a zdravotnické výkony, cvičení pod vedením fyzioterapeutky zdarma a další) • možnost ubytování

Nástup: 1. 6. 2016

Kontakt pro zasílání přihlášek: kvetuse.kucerova@onp.cz www.nemocnicepribram.cz

Fakultní nemocnice Brno

Interní hematologická a onkologická klinika přijme

VŠEOBECNÉ SESTRY, ZDRAVOTNICKÉ ASISTENTY, ZDRAVOTNÍ LABORANTY, SANITÁŘE do nepřetržitého provozu na standardní oddělení, JIP a transplantační jednotku.

n

n LÉKAŘ SPECIALISTA Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme lékaře specialistu pro Ústav imunologie a mikrobiologie.

Nástup dohodou.

Kontakt: tel.: 224 966 264 – Bc. Šafránková, e-mail: lucie.safrankova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz, kariéra – volná místa.

FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO PRACOVIŠTĚ MEDICÍNY DOSPĚLÉHO VĚKU Jihlavská 20, 625 00 Brno

3 Požadujeme: odbornou způsobilost podle zákona č. 96/2004 Sb., VOŠ, VŠ, PSS v onkologii, interně, ARIP vítáno, není podmínkou.

3 Nabízíme: vysoce specializovanou práci v příjemném kolektivu, osobní ohodnocení v souladu s právními předpisy, finanční zvýhodnění za práci na onkologii, proplacení přesčasových hodin, zaměstnanecké výhody, možnost ubytování. Finančně podporujeme celoživotní vzdělávání a osobní růst zaměstnance.

Kontaktní osoba: Jitka Firešová, tel. 5 3223 3645 jitka.firesova@fnbrno.cz

9. ročník 1 2016

Nežádoucí účinky léčiv INFORMAČNÍ ZPRAVODAJ / STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV / www.sukl.cz

Obsah

Nahlásili jste nám…

Jako vždy v prvním čísle nového ročníku uvádíme statistiku hlášených podezření na nežádoucí účinky léčivých přípravků za uplynulý rok. V roce 2015 jsme dostali 3 056 hlášení, což je nejvíce v novodobé historii SÚKL (od r. 1989) a téměř o 500 hlášení více, než v předchozím roce. Hlášení jsou primárně jen podezřeními na nežádoucí účinky léčiv, zdaleka ne všechny popisované reakce skutečně nastaly v důsledku užití léčivého přípravku. Hodnocení možné kauzality nahlášených reakcí, vyhledávání a potvrzování či vyvracení nových bezpečnostních signálů, hodnocení, zda pozorovaným nežádoucím účinkům je možno předcházet – to vše patří do činností oddělení farmakovigilance. Čím více nahlášených po-

dezření na nežádoucí účinky dostaneme, tím vyšší bude objektivita hodnocení bezpečnosti léčivých přípravků. Proto doufáme, že trend zvyšování počtu hlášení bude trvat i nadále.

I v tomto roce pokračuje naše rubrika „Nahlásili jste nám“, do níž vybíráme zajímavé a poučné kazuistiky z hlášení, která jsme obdrželi.

Od podzimu 2015 jsme se účastnili jako raportéři v celoevropském přehodnocení přínosů a rizik fusafunginu. Toto přehodnocení bylo uzavřeno až nyní na únorovém jednání v Evropské agentuře pro léčivé přípravky a o podrobnostech o něm a jeho závěrech se také dočtete v tomto čísle.

Nahlásili jste nám… strana 1 Benzodiazepiny a riziko závislosti při dlouhodobém užívání strana 1 Vigantol – záměna s 60% lihem k ošetření pupku strana 2 Warfarin – odlišnost generických přípravků strana 3 Co-amoxicilin a generalizace alergické reakce strana 3 Fusafungin (BIOPAROX) – doporučeno zrušení registrace strana 4 HPV vakcíny – přehodnocení bezpečnostního profilu strana 5

Benzodiazepiny a riziko závislosti při dlouhodobém užívání V průběhu posledních měsíců jsme obdrželi několik hlášení souvisejících s rozvojem psychické i fyzické závislosti při dlouhodobém užívání benzodiazepinů (BZD), včetně látek patřících do skupiny selektivních agonistů Ω1-benzodiazepinových receptorů (zolpidem, zopiklon, zaleplon). Chtěli bychom proto poukázat na rizika dlouhodobého podávání těchto přípravků a připomenout zásady jejich bezpečného používání.

Nahlásili jste nám případ 65leté pacientky, užívající denně po dobu tří let přípravek s obsahem klonazepamu, indikovaný pro nespavost. Při náhlém vysazení a přechodu na přípravek s obsahem trazodonu dochází během noci k rozvoji nespavosti a v průběhu následujícího dne k rozvoji příznaků odpovídajícím abstinenčnímu syndromu – hypotenze, tachykardie, nevolnost, malátnost, vertigo, rozmazané vidění, stav rozrušení až paniky, pocit

Nežádoucí účinky léčiv nahlášené SÚKL v roce 2015 strana 6

tísně na hrudi, bolest kyčlí a svalů dolních končetin a pocit bradypsychie. Po třech dnech od užití poslední tablety s obsahem klonazepamu postupně dochází k spontánnímu odeznívání těchto příznaků.

Na základě kazuistiky z citovaného článku byl nahlášen případ rozvoje závislosti při dlouhodobém užívání zolpidemu. Jedná se o 80letou pacientku, s anamnézou 10 let trvajícího užívání přípravku s obsahem zolpidemu v dávce 20–50 mg denně, tj. 2–5 tablet přípravku o síle 10 mg/tbl denně.

U pacientky se objevily stavy zmatenosti, neklidu a třes celého těla. Pacientka byla na doporučení praktického lékaře hospitalizována na gerontopsychiatrickém oddělení s podezřením na nekontrolované užívání zolpidemu. Pacientka byla léčena podle terapeutického schématu dle Bélangera et al, podáváním klonazepamu, melperonu, placeba

vydává: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 e-mail: posta@sukl.cz www.sukl.cz Šéfredaktor: MUDr. Eva Jirsová

1

Nežádoucí účinky léčiv a současnou psychoterapií s dobrým výsledkem.

Dávky zolpidemu byly snižovány postupně, až došlo k jeho úplnému vysazení.

Další nahlášený případ se rovněž týká dlouhodobého užívání zolpidemu, konkrétně u 70leté pacientky. Přípravek je pacientce opakovaně předepisován (více než 5 let) praktickým lékařem. Pacientka má tendenci užívat vyšší než doporučené dávky, někdy i v průběhu dne. U pacientky se v souvislosti s užitím přípravku v průběhu dne vyskytují stavy zmatenosti, amnézie a stavy připomínající náměsíčnost. Rodina pacientky popisuje při vynechání přípravku projevy abstinenčních příznaků.

Podávání benzodiazepinových hypnotik má být krátkodobé, celková doba podávání přípravků nemá přesáhnout 4 týdny. Prodloužení podávání je možné pouze v nezbytných případech, a to na základě opětovného zhodnocení stavu pacienta.

Při opakovaném užívání hypnotik a sedativ ze skupiny benzodiazepinů se může v průběhu několika týdnů rozvinout určitý stupeň tolerance přípravku. V případě nedostatečné edukace ohledně možných rizik mají pacienti tendenci ke svévolnému zvyšování dávek a nadužívání přípravku. Hypnotický efekt není dostatečný a se zvyšující se dávkou se stupňují i nežádoucí účinky přípravků. Výsledkem bývá často rozvoj fyzické i psychické závislosti. Abstinenční příznaky se mohou v případě hypnotik a sedativ s krátkodobým účinkem vyvinout i během intervalu mezi užitím jednotlivých dávek léčiva.

Nadužívání negativně ovlivňuje kvalitu života pacienta, včetně osobních i profesionálních interakcí. Pacienti si mnohdy svou závislost uvědomují, ale bez odborné pomoci nejsou schopni užívání omezit. Problémem často bývá i relativně snadná dostupnost léčiv. Hypnotika bývají v některých případech předepisována pacientům „automaticky“ v průběhu let, bez přehodnocení

účinku a potřeby dlouhodobé léčby. Problémem bývá i preskripce látek s hypnotickým účinkem více lékaři současně, obvykle praktickým lékařem a současně lékařem specialistou.

U pacientů užívajících benzodiazepiny je důležité zvážit rizika a přínos léčby, dbát na krátkodobé podávání přípravku a pacienty důsledně poučit o možných rizicích souvisejících s léčbou. Při vysazování přípravku s obsahem BZD je důležité postupné snižování dávky, aby se zabránilo případnému rozvoji příznaků z odnětí látky.

V komplikovaných případech je na místě zvážit odeslání pacienta do péče psychiatra, event. postupné vysazování přípravku provádět během hospitalizace.

Zdroj článku: Chalany J, Závislost na zolpidemu u seniorů. Česká a slovenská psychiatrie 2014, 110 (6): 311–316.

Vigantol – záměna s 60% lihem k ošetření pupku SÚKL obdržel 3 velmi podobná hlášení o záměně Vigantolu při podání per os kojencům jako suplemenatce vitaminu D s 60% lihem k ošetření pupku dítěte.

V prvním případě se jednalo o 4týdenního kojence, kterému rodič omylem vylil do úst cca půl lahvičky 60% lihu určeného k ošetření pupku.

Dítě ihned zvracelo. Bylo odvezeno RZS a přijato k observaci. Klinický nález byl naštěstí v normě.

Druhý případ je téměř identický – 3týdennímu kojenci bylo také nalito do úst malé množství 60% lihu z důvodu záměny s lahvičkou Vigantolu. Dítě zvracelo a bylo odvezeno do nemocnice k pozorování. Dle lékaře bylo nadále bez potíží.

Ve třetím případě se jednalo o 3měsíčního hocha, kterému rodič omylem nalil do úst cca 2 ml 60% lihu. Chlapec plakal, nezvracel. Dle ošetřujícího lékaře byl klinický nález v normě.

I když ve všech třech uvedených případech nedošlo k významnému poškození zdravotního stavu kojence, jednalo se o dramatické situace,

2

kdy dítě zvracelo nebo plakalo a vystrašení rodiče jeli urgentně s RZS na vyšetření do nemocnice.

Důvody, proč k těmto situacím došlo, jsou dva.

Především se jedná o opakované případy záměny Vigantolu s lihem k ošetření pupku. Podle správné lékárenské praxe musí být 60% líh vydáván v malých lahvičkách z tmavého skla a právě v obdobné tmavé lahvičce je i Vigantol. Rodiče by si měli pochopitelně všímat zcela rozdílné viněty na lahvičkách, ale bohužel někteří zřejmě rozdíl v označení lahviček neregistrují. Proto by měli lékárníci při výdeji rodiče upozornit, že nesmí lahvičky zaměnit.

Druhý důvod vzniklých problémů je nedodržení doporučeného způsobu dávkování Vigantolu.

Jak v SPC, tak v příbalovém letáku je výslovně uvedeno, že kojencům a malým dětem se kapky podávají na lžíci mléka nebo kaše, starším potom v polévkové lžíci s tekutinou, nikdy přímo do úst. Při nedodržení daného způsobu podání totiž mimo jiné hrozí i uvolnění a požití více kapek Vigantolu najednou. V případě záměny s jiným přípravkem se riziko pochopitelně velmi liší s velikostí podané dávky. Je velký rozdíl, zda dítě

dostane 1 kapku na lžičce, nebo půl lahvičky přímo do úst, což se při tomto způsobu aplikace může nepředvídatelně stát.

Zjistili jsme, že na internetových diskusích mezi rodiči kolují tipy, že snazší je Vigantol kapat přímo do úst dítěte, mnohdy zjevně podpořené i názorem ošetřujícího pediatra. Takové doporučení od odborné veřejnosti je však zcela neakceptovatelné.

Dále byly zaznamenány i další chyby v aplikaci Vigantolu. Jedním z nich je například jeho mylné podání do spojivkového vaku místo očních kapek, jindy byl zase použit místo oleje k ošetření dětské pokožky. V takových případech je vhodné důkladné vypláchnutí spojivkového vaku tekoucí vlažnou vodou, popřípadě vlažná koupel dítěte.

Z popsaných situací vyplývá, že je nanejvýš nutné, aby pediatři a lékárníci upozorňovali na správný způsob užití a rodičům zdůrazňovali nutnost aplikace na lžičce tak, jak je uvedeno v SPC a PIL Vigantolu.

9. ročník

INFORMAČNÍ ZPRAVODAJ

1/ 2016

Warfarin – odlišnost generických přípravků Generické léčivé přípravky jsou takové, které obsahují stejnou účinnou látku jako původní originální přípravek. Jsou zaregistrovány na základě bioekvivalenčních studií, které prokazují identické farmakokinetické parametry, jako má originál. Působí tedy stejně jako originální přípravek, zcela vzácně však zaznamenáme odlišnost v nežádoucích účincích mezi originálním a generickým přípravkem.

Obdrželi jsme hlášení podezření na nežádoucí účinek léčivého přípravku s obsahem warfarinu podávaného k léčbě hluboké žilní trombózy. Z anamnézy pacienta bylo zjištěno, že byl dlouhodobě léčen vyššími dávkami přípravku s účinnou látkou warfarin již před vznikem nahlášeného nežádoucího účinku a tuto léčbu dobře snášel. V průběhu léčby byl ale převeden na nižší dávku generického přípravku, tedy přípravku, který obsahoval stejnou účinnou látku. V tentýž den se u něj objevila alergická generalizovaná kožní reakce. Pacient byl zaléčen kortikosteroidy v kombinaci s antihistaminiky. Generický přípravek s obsahem warfarinu byl následně vysazen a na vlastní žádost byl pacientovi předepsán předchozí léčivý přípravek se stejnou účinnou látkou, se kterým měl dobré zkušenosti. Pacient se do dvou týdnů po alergické reakci plně zotavil a pokračuje s léčbou bez výskytu nežádoucích účinků. V době výskytu nežádoucích účinků neužíval žádné jiné léky či potravinové doplňky, ani nekonzumoval potraviny s možnou interakcí s warfarinem.

V průběhu hodnocení nahlášeného případu vyšlo najevo, že daný generický přípravek, velmi pravděpodobně zodpovědný za zmíněné nežádoucí účinky, obsahoval kromě stejné účinné látky také některé pomocné látky, které nebyly přítomny v prvním nasazeném přípravku. Byla to například barviva či látky upravující biologickou dostupnost léčiva. Je tedy vysoce pravděpodobné, že právě některá z pomocných látek vyvolala alergickou reakci pacienta.

Ačkoliv jsou pomocné látky často popisovány jako látky neaktivní, protože nemají aktivní roli v prevenci nebo léčbě daného onemocnění, mohou způsobit nežádoucí účinky díky intoleranci nebo hypersenzitivní reakci pacienta. Ve většině případů se za zdroj tohoto účinku považuje hlavní účinná látka a na další obsahové látky se zapomíná1/. Výrobci jak originálů, tak generik nejsou povinni uvádět koncentrace excipientů ani výrobních meziproduktů2/. Chemicky se tak generické přípravky liší právě složením a koncentrací těchto doplňujících látek. Mohou to být plniva, stabilizátory, látky ovlivňující biologickou dostupnost, látky upravující smyslové vjemy aj. Právě barviva, hojně používaná v mnoha lékových formách k odlišení léčiva různých výrobců (generik), mohou vyvolávat alergické reakce3/.

Je nutné si uvědomit, že generický přípravek, jenž splňuje kritéria stejné účinné látky, lékové

formy a cesty podání jako přípravek referenční, přesto není přípravkem zcela identickým. Rozdíl ve složení pomocných látek mezi originálními přípravky a generiky nebo mezi jednotlivými generiky navzájem může velmi vzácně vyvolat nežádoucí účinky. Přispívají k tomu navíc i inter-individuální rozdíly mezi pacienty. Jestliže se daný přípravek v případě dlouhodobého používání terapeuticky osvědčil, neměl by být bezdůvodně střídán jiným generikem2/. Ošetřující lékař i lékárník u dispenzace by proto měli zvážit tuto skutečnost ještě před nahrazením pacientem dobře snášeného léčivého přípravku jiným generickým přípravkem. Pokud je změna léčivého přípravku za generikum nutná, je třeba pamatovat na to, že ve vzácných případech se u pacienta mohou objevit dříve nepozorované nežádoucí účinky.

Zdroje: 1. Balbani AP, Stelzer LB, Montovani JC, et al. Pharmaceutical excipients and the information on drug labels. Rev Bras Otorinolaryngol 2006; 72: 400–406.

2. Květina J. Glosy experimentálního farmakologa k relativitě ekvivalencí generických lékových přípravků. Čas čes Lék 2015; 9: 27–28.

3. Kučerová J, Kotolová H. Toxicita barviv používaných v léčivých přípravcích. Klin Farmakol Farm 2013; 27(1): 41–47.

Co-amoxicilin a generalizace alergické reakce Uvedenými dvěma kazuistikami bychom rádi připomněli nutnost včasného vysazení antibiotik v případě prvních projevů alergických reakcí.

U 21leté pacientky bez zaznamenané předchozí alergické anamnézy se již po užití 1. tablety co-amoxicilinu (amoxicilin s klavulanovou kyselinou) objevil generalizovaný exantém. Situace nebyla správně vyhodnocena praktickým lékařem a místo vysazení co-amoxicilinu (ev. předpisu jiného antibiotika) pacientku pouze zaléčil antihistaminiky a nařídil pokračování léčby. Po užití druhé dávky se u pacientky rozvinul exan-

tém slévající se po celém těle, kvůli kterému byla urgentně přijata k hospitalizaci. Ústup potíží byl velmi pomalý. Této komplikaci by se včasným vysazením co-amoxicilinu pravděpodobně dalo zabránit.

Druhá nahlášená reakce na co-amoxicilin je rovněž pravděpodobně preventabilním případem.

Padesátiletému pacientovi s popsanou alergickou anamnézou na penicilin a tetracykliny byl předepsán co-amoxicilin – antibiotikum penicilinové řady potencované kyselinou klavulanovou. U pacienta se po zahájení léčby rozvinul generalizo-

vaný exantém s otokem obličeje vyžadující hospitalizaci. Reakce ustoupila po 3 dnech terapie.

Tyto příklady z naší databáze nahlášených nežádoucích účinků ukazují, že alergické nežádoucí účinky po užívání antibiotik nemají být podceňovány. Správná volba antibiotika podle alergické anamnézy pacienta a včasné vysazení léku při alergických projevech může zabránit rozvoji závažnější reakce, která by mohla ohrozit i život pacienta. Při posuzování alergické anamnézy je potřeba pamatovat i na možnost zkřížené alergie na jiná antibiotika.

3

Nežádoucí účinky léčiv

Fusafungin (BIOPAROX) – doporučeno zrušení registrace Na začátku září 2015 Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) i Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) informovaly o zahájení celoevropského přehodnocení účinnosti a bezpečnosti léčivých přípravků s obsahem fusafunginu. V České republice se to týká léčivého přípravku Bioparox – nosní/orální sprej. České republiky se však toto hodnocení dotýkalo i z jiného důvodů než pouze z důvodu přítomnosti registrovaného LP s obsahem fusafunginu na trhu. V rámci hodnocení totiž ČR působila jako tzv. ko-raportér, tedy jeden ze dvou států, které prováděly kompletní podrobné hodnocení pro celou Evropskou unii.

Celoevropské přehodnocení přínosů a rizik fusafunginu bylo zahájeno na žádost italské lékové agentury (AIFA) na základě nárůstu hlášení závažných alergických reakcí pocházejících z databáze držitele rozhodnutí o registraci. Pozorované závažné nežádoucí účinky zahrnovaly projevy anafylaxe (většinou po první dávce přípravku) u několika dospělých i dětských pacientů, dále angioedém, otok a spasmy hrtanu a bronchospasmus. Větší část nahlášených závažných alergických nežádoucích účinků byla pozorovaná u pacientů s alergickou anamnézou nebo s astma bronchiale.

Na základě těchto informací se krátce předtím přistoupilo k regulačnímu opatření – zpřísnění kontraindikace přípravku pro děti do 12 let a rovněž pro pacienty s alergickou anamnézou a bronchospasmem v anamnéze. AIFA spolu s některými dalšími lékovými agenturami se však domnívala, že problém se závažnými alergickými reakcemi se netýká jen dětské populace, ale i dospívajících ve věku 12–17 let a rovněž dospělých pacientů (nad 18 let). Z tohoto důvodu byl zahájen tzv. referral – celoevropské přehodnocení účinnosti a bezpečnosti pro všechny registrované indikace fusafunginu ve všech věkových kategoriích.

Referral byl oficiálně zahájen dne 10. 9. 2015 po ukončení zasedání Farmakovigilančního výboru pro hodnocení rizik léčivých přípravků (PRAC) – držitel rozhodnutí o registraci byl požádán o předložení veškerých dostupných dat o fusafunginu v podobě informací z klinických a poregistračních studií, post-marketingových hlášení z databáze nežádoucích účinků a dostupné literatury. Výbor PRAC na základě dobrovolné kandidatury určil zástupce dvou členských zemí, jimž udělil statut raportér a ko-raportér. Úkolem lékových agentur těchto dvou států (maďarské agentury jako raportér a ČR jako ko-raportér) bylo provedení nezávislého vyhodnocení předložených dat, které probíhalo v několika kolech s možností aktivních připomínek všech členských států.

K tématu se vyjádřily rovněž odborné komise

4

EMA – v tomto případě vědecká poradní komise (SAG) složená z odborníků v oblasti infektologie a ORL a rovněž pediatrická komise.

Data prokazující účinnost fusafunginu se týkala pouze jedné indikace – akutní rinofaryngitida (katar/zánět hltanu a nosohltanu) v populaci dětí nad 12 let a dospělých. Třemi klinickými studiemi byla prokázána symptomatická úleva od obtíží v nose (pacientem subjektivně hodnoceno tzv. nosní skóre) čtvrtý den léčby. Zde bylo zlepšení u pacientů používajících fusafungin statisticky významné oproti skupině používající placebo. Při hodnocení týchž pacientů 7. den však skupina s fusafunginem neuváděla statisticky významné zlepšení oproti skupině s placebem. Akutní rinofaryngitida je zpravidla virové infekční onemocnění, které v nekomplikovaných případech odezní do týdne; klinický přínos fusafunginu v léčbě je malý. Pro ostatní zaregistrované indikace fusafunginu nebyla předložena dostatečně průkazná data o účinnosti (pro indikace sinusitida, laryngitida, faryngitida, tonzilitida, stavy po tonzilektomii).

Navíc i nedávná Cochrane review (Reveiz et al., 2015) uzavírá, že léčba akutní laryngitidy fusafunginem nemá význam pro klinickou praxi a znamená riziko nežádoucích účinků a negativní důsledky pro antibiotickou rezistenci.

Hodnocení bezpečnosti fusafunginu bylo zaměřeno zejména na riziko hypersenzitivních reakcí. Poměr nahlášených hypersenzitivních reakcí a spotřeby přípravků s obsahem fusafunginu za období 50 let, kdy jsou tyto přípravky v EU obchodovány, je nízký (1,7 případu/1 milion balení). Celkem byly nahlášeny 4 případy úmrtí s možnou souvislostí s fusafunginem, u nichž současně nelze vyloučit souvislost s dalšími užívanými léčivými látkami (systémová antibiotika, nesteroidní antirevmatika). Hypersenzitivní reakce se sice vyskytují jen velmi vzácně, mohou ale být závažné a potenciálně i smrtící.

Byla diskutována rovněž možnost vzniku antibiotické rezistence při léčbě přípravky s obsahem fusafunginu. Na základě všech dostupných dat nelze dojít k jasnému závěru, možnost vzniku rezistence včetně zkřížené rezistence s jinými antibiotiky však nemůže být vyloučena.

Pediatrická komise vyjádřila své pochybnosti o místu fusafunginu v léčbě infekcí horních dýchacích cest (KHCD). Fusafungin není zmíněn v žádných doporučených postupech pro léčbu KHCD. Velmi omezená účinnost a určité riziko nežádoucích účinků se týká dětí všech věkových skupin.

Vědecká komise infektologů potvrdila, že fusafungin sice vykazuje určité antibakteriální a protizánětlivé účinky, ale jsou velmi slabé a neexis-

tují žádné důkazy o jejich klinickém významu.

U léčivých přípravků s takto malou účinností by měla být rizika prakticky nulová. I když je fusafungin relativně bezpečný, byly po jeho užití hlášeny závažné hypersenzitivní reakce včetně život ohrožujících a několika fatálních. Členové komise neshledali důvod pro racionální používání fusafunginu v léčbě KHCD, které jsou nejčastěji virové a samovolně odezní.

Rozhodování o poměru přínosů a rizik léčby fusafunginem bylo nelehké. Jedná se léčivý přípravek, který je používán již 50 let. Na jedné straně je jeho nízká účinnost s malým klinickým významem, na druhé straně malé riziko velmi vzácně se vyskytujících hypersenzitivních reakcí. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů žádá symptomatickou léčbu k úlevě při KHCD, mohou být i pacienti, kteří z léčby fusafunginem mají určitý prospěch. Přínosy a rizika alternativní léčby KHCD nebyly hodnoceny, je možné, že některé alternativní léčivé přípravky mají vyšší riziko nežádoucích účinků než fusafungin.

V průběhu hodnocení byla navržena následující opatření k minimalizaci rizika vzniku závažných hypersenzitivních reakcí: omezení výdeje přípravků s obsahem fusafunginu pouze na lékařský předpis; nepodávat přípravky s obsahem fusafunginu pacientům s alergickou anamnézou a bronchospasmem/astmatem v anamnéze; omezení užívání přípravků s obsahem fusafunginu společně se systémovými antibiotiky; omezení délky užívání na maximálně 4 dny; omezení cesty aplikace přípravků s obsahem fusafunginu (doporučení neinhalovat přípravek); snížení počtu pomocných látek v přípravku. Česká republika jako ko-raportér společně s Maďarskem jako raportérem se přiklonila k názoru, že nízké riziko hypersenzitivních reakcí může být ještě sníženo výše uvedenými opatřeními a že poměr přínosů a rizik fusafunginu pouze v jediné indikaci (symptomatická léčba akutní rinofaryngitidy) u dospělých a dětí nad 12 let věku se zavedením všech uvedených opatření zůstává pozitivní. Tento názor však zastávalo pouze 6 členů výboru PRAC, zatímco naprostá většina členů hlasovala pro negativní poměr přínosů a rizik fusafunginu ve všech indikacích a pro všechny věkové skupiny pacientů. Dále většina všech členů hlasovala pro to, že registrace léčivých přípravků s obsahem fusafunginu má být zrušena v celé EU. Závěr výboru PRAC má nyní statut doporučení, které získá závaznou platnost pro všechny státy EU až po potvrzení koordinační skupinou CMDh EMA, event. Evropskou komisí. To nastane pravděpodobně až za několik měsíců. Vzhledem k tomu, že výbor PRAC většinou hlasů rozhodl

9. ročník

INFORMAČNÍ ZPRAVODAJ

o tom, že poměr přínosů a rizik fusafunginu je negativní a jeho registrace má být zrušena, neshledáváme důvod k tomu, aby se fusafungin nadále používal. Proto SÚKL zveřejnil doporučení, aby se přípravek registrovaný v ČR, Bioparox, již nadále nepoužíval. Pacienti, kteří

se právě začali tímto přípravkem léčit, však nejsou zvýšeně ohroženi, protože rizika přípravku Bioparox jsou malá. Doporučujeme lékárníkům, aby pacientům, kteří žádají o koupi přípravku Bioparox, vysvětlili závěry celoevropského přehodnocení a upozornili je na sice velmi vzácné,

1/ 2016

ale potenciálně závažné riziko hypersenzitivních reakcí, které může vést až k úmrtí.

Informace na webu SÚKL – viz http://www. sukl.cz/fusafungin-bioparox-doporuceno-zruseni-registrace

HPV vakcíny – přehodnocení bezpečnostního profilu Koncem loňského roku se uskutečnilo přehodnocení bezpečnosti HPV vakcín. Důvodem tohoto přehodnocení byla snaha prokázat či vyvrátit, zda existuje kauzální souvislost mezi aplikací HPV vakcíny a dvěma vzácnými občas hlášenými podezřeními na nežádoucí účinky – komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) a syndrom posturální ortostatické tachykardie (POTS).

Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) (synonyma jsou např. Sudeckův syndrom, algodystrofie, algoneurodystrofie, reflexní sympatická dystrofie) je chronické onemocnění, které zahrnuje různé bolestivé stavy vznikající zejména jako následek úrazu, a je lokalizováno regionálně. Intenzita bolesti i doba trvání klinických změn je větší, než je očekávaný průběh na základě prvotního postižení, maximum změn se vyskytuje distálně od místa noxy.

Klinické změny mají různou progresi v čase a mohou vyústit až do výrazné poruchy pohybových funkcí. Incidence tohoto onemocnění je okolo 5 %, ženy jsou tímto onemocněním postiženy 3× více než muži a může být diagnostikováno i u dětí. Je možné ho dělit na dva typy.

První typ vzniká buď po působení noxy, nebo i bez zjevné příčiny. Druhý typ vzniká následkem poranění nervu. U obou typů je spontánní bolest či alodynie výraznější, než je dle vyvolávající příčiny očekáváno, vyskytují se edematózní změny tkání, poruchy prokrvení nebo potivosti. CRPS se nejčastěji rozvíjí po prodělaném traumatu, závažnost traumatu však pro rozvoj není rozhodující. K rozvoji postačuje i kontuze či opakované mikrotrauma, u 30 % případů příčina není nalezena. Dalšími příčinami vzniku CRPS mohou být záněty či infekce, nádorová a viscerální onemocnění, postižení periferních nervů (např. polyneuropatie), onemocnění CNS (CMP, poranění mozku), některé léky, operační výkony a těhotenství. Je pravděpodobné, že pro vznik tohoto onemocnění existuje v populaci určitá predispozice. Onemocnění probíhá ve 3 stádiích. V 1. stádiu (akutní fáze) pravděpodobně dochází ke snížené činnosti sympatiku, projevy v tomto stádiu jsou: zvýšené prokrvení a zvýšená teplota kůže, potivost a lesk kůže, urychlený růst ochlupení a nehtů, edém, zarudnutí, snížený rozsah pohybu. Ve 2. stádiu (dystrofická fáze) pravděpodobně dochází ke zvýšené činnosti sympatiku, klinické projevy v tomto stádiu jsou následující: snížené prokr-

vení a snížená teplota kůže, zpomalení růstu ochlupení, lomivost nehtů, edém, omezení rozsahu pohybu, skvrnitá osteoporóza. 3. stádium (atrofická fáze) je ireverzibilní, tkáňové změny se prohlubují, postižení svalů a vaziva i kostí vede k poruše konfigurace a postavení kloubů, čímž dochází k invalidizaci pacienta. V postižené oblasti může dojít až ke vzniku nekrózy.

Z motorických poruch se u pacientů s CRPS vyskytuje svalová slabost, třes, dystonie, oslabení svalové síly. Snížení rozsahu pohybu a svalové síly je způsobeno zejména bolestí.

Pro léčbu CRPS je velice důležitá včasná diagnostika a terapie, aby došlo k zabránění rozvoje dystrofických změn.

Dostupné odhady naznačují, že se v obecné populaci dívek a mladých žen mezi 10–19 lety každoročně objeví CRPS u přibližně 150 osob z milionu.

Syndrom posturální ortostatické tachykardie (POTS) POTS je heterogenní skupina poruch charakterizovaná zvýšením tepové frekvence o > 30/min. nebo zvýšením tepové frekvence nad 120/min. do deseti minut od změny polohy (z lehu do sedu či ze sedu do stoje). Současně bývají přítomny příznaky ortostatické intolerance jako palpitace, dyspnoe, závrať, nevolnost, mdloba, únava, slabost, bolest hlavy, nezvládání běžných denních činností. Maximum výskytu tohoto syndromu je u žen ve věku 15–50 let.

Dostupné odhady naznačují, že se v populaci dívek a mladých žen mezi 10–19 lety každoročně objeví POTS u nejméně 150 osob z milionu. POTS se může objevit po porodu, operacích, traumatech nebo po prodělaném virovém onemocnění. Ve většině případů dochází k postupnému uzdravení pacienta. Výskyt POTS je častější u dívek a žen než u mužů (cca 80 %). POTS se také často objevuje u pacientů se syndromem chronické únavy (CFS). Některé příznaky POTS se s příznaky CFS mohou překrývat a díky tomu je jeho diagnostika obtížná.

Farmakovigilanční výbor PRAC Evropské lékové agentury zahájil přehodnocení bezpečnosti HPV vakcín na žádost dánské lékové

agentury, která zaznamenala opakovaně hlášené syndromy CRPS a POTS jako podezření na nežádoucí účinky po HPV vakcinaci. Výbor PRAC důkladně zhodnotil veškeré publikované údaje, údaje z klinických studií a ze spontánního hlášení od zdravotnických pracovníků i pacientů a rovněž údaje, které poskytly jednotlivé členské státy Evropské unie. Údaje byly konzultovány s předními odborníky na tuto problematiku a v úvahu byly vzaty také informace od řady pacientských skupin, které zdůrazňovaly, jaký mohou mít tyto syndromy dopad na pacienty a jejich rodiny. Přehodnocení bezpečnosti HPV vakcín neprokázalo příčinnou souvislost mezi podáním vakcíny a vznikem syndromů CRPS a POTS, a to i s přihlédnutím na možnou podhlášenost. Počty hlášených případů těchto syndromů po vakcinaci HPV vakcínami odpovídají počtům případů, které jsou obecně u mladých žen očekávány. V současnosti není žádný důvod pro změnu používání těchto vakcín. Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) potvrdil doporučení Farmakovigilančního výboru.

Dosud bylo celosvětově očkováno více než 80 milionů žen a dívek a v některých evropských zemích je naočkováno až 90 % populace, pro kterou je toto očkování doporučeno.

Předpokládá se, že díky očkování HPV vakcínami se zabránilo vzniku mnoha případů karcinomu děložního čípku, který je ročně zodpovědný za desítky tisíc úmrtí v Evropě. Přínosy HPV vakcín nadále převažují jejich rizika.

Literatura: http://www.csarim.cz/public/csarim/doc/ prednaskyxvi.kongrescsarim/47-csarim2009-haklova.pdf Naďa Petrová, Jiří Kozák; Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN Motol, Komplexní regionální bolestivý syndrom NINDS Postural Tachycardia Syndrome Information Page: http://www.ninds.nih.gov/ disorders/postural_tachycardia_syndrome/ postural_tachycardia_syndrome.htm Syndrom posturální ortostatické tachykardie u dětí; MUDr. Štěpán Rucki, CSc., MUDr. Beata Nogová, MUDr. Stanislav Folwarczny: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ ped/2011/03/13.pdf http://www.sukl.cz/hpv-vakciny-prehodnoceni-bezpecnosti-nezjistilo-zvysene

5

Nežádoucí účinky léčiv

Nežádoucí účinky léčiv nahlášené SÚKL v roce 2015 SÚKL přijímá, zpracovává a hodnotí hlášení podezření na nežádoucí účinky léčiv z České republiky od zdravotnických pracovníků, pacientů a farmaceutických firem. Každé hlášení je pod unikátním číslem uloženo do Centrální databáze nežádoucích účinků (CDNÚ), kde jsou všechna hlášení, která SÚKL obdržel od r. 2004. Hlášení v databázi je možno kdykoli prohlédnout, a to i v kontextu s různými jinými hlášeními. Všechna hlášení, která splňují kritérium závažnosti, jsou současně odesílána do databáze EudraVigilance, spravované Evropskou agenturou pro léčivé přípravky, a také do databáze WHO Vigibase.

Za rok 2015 přibylo do databáze CDNÚ celkem 3 056 hlášení. Z toho bylo přímo na SÚKL hlášeno (zdravotníky i pacienty) 1 822 případů, od držitelů rozhodnutí o registraci léčivých přípravků (farmaceutických firem)

1 234 případů. Tato čísla i porovnání s předchozími lety (od r. 2007) ukazuje graf 1.

Z celkového počtu 3 056 hlášení byla naprostá většina případů závažných nežádoucích účinků – 2 710 případů, tj. 88 %. Jen 346 hlášení bylo nezávažných. Podle zákonné definice jsou závažné nežádoucí účinky takové, které způsobí smrt či ohrožení života, vyžadují hospitalizaci či prodloužení hospitalizace, způsobí trvalé či významné poškození zdraví nebo vrozenou vadu u potomků. Za rok 2015 byla ve 124 případech hlášena smrt, v naprosté většině případů u onkologicky nemocných pacientů v infaustním stavu.

V 772 případech byl pacient kvůli nežádoucímu účinku hospitalizován.

V loňském roce se především výrazně zvýšil počet hlášení od pacientů. Ve formuláři pa-

cientského hlášení je jako povinná položka uvedení jména a kontaktu na ošetřujícího lékaře. Každé pacientské hlášení se snažíme ověřovat u lékaře, ne vždy se nám však daří lékaře kontaktovat. Pokud lékař pacientské hlášení potvrdí či upřesní, jsou do hlášení doplněny event. další údaje a je označeno jako lékařsky potvrzené. Pokud lékař naopak hlášení popře, je jeho názor rovněž doplněn do textu hlášení, hlášení však nadále zůstává v databázi pod unikátním číslem, byť označeno jako nepotvrzené lékařem.

Graf 2 ukazuje vývoj počtu pacientských hlášení v letech 2009–2015, také znázorňuje poměr mezi hlášeními přímo na SÚKL od zdravotníků a od pacientů. Součet těchto hlášení mírně převyšuje celkový počet hlášení přímo na SÚKL (bez farmaceutických firem), protože

Graf 1. Počet hlášených podezření na nežádoucí účinky léčiv z ČR a zdroj jejich hlášení

3500

3056

3000

2500

2387

2471 2033

2048

2000 1740

1822

1744 1517

1542 1430

1500 1436 1064

1023

1029

1000

1234 988 1060

2012

2013

1041

845

848 721

676 488

500

1009 1024

588

0 2007

2008

2009

Zdroj hlášení zdravotníci + pacienti

6

2010

2011

zdroj hlášení držitelé rozhodnutí o registraci

2014

2015

Počet hlášených podezření na NÚ z ČR

některá hlášení jsou nahlášena nezávisle na sobě pacientem i zdravotníkem.

Dle zákonné povinnosti mají na SÚKL hlásit svá podezření na závažné nebo neočekávané nežádoucí účinky léčiv všichni pracovníci ve zdravotnictví, kteří je zaznamenali. Patří mezi ně nejen lékaři, ale i zubní lékaři, farmaceuti, event. i zdravotní sestry, rentgenoví laboranti a jiní zdravotníci. Tabulka níže uvádí počty hlášení přímo na SÚKL podle typu hlásitele.

Tabulka 1. Počty hlášení v r. 2015 podle typu hlásitele lékař

1 102

lékárník

117

jiný zdravotník

46

pacient

1/ 2016

9. ročník

INFORMAČNÍ ZPRAVODAJ

577

že v těchto oborech se používají léčivé přípravky, které mohou působit mnoho nežádoucích účinků. Týká se to především odbornosti psychiatrie, neurologie, diabetologie, gerontologie a gynekologie.

V r. 2015 přišlo přímo na SÚKL nejvíce hlášení od lékařů (1 102 hlášení, tj. 60,5 % ze všech hlášení). Zajímavé je, jak se na celkovém počtu hlášení podílely jednotlivé odbornosti lékařů – uvádí to tabulka 2. Mezi lékaři již tradičně nejvíce hlásí pediatři. Je však zajímavé, že pediatři hlásí téměř jen nežádoucí účinky vakcín. Z celkového počtu 443 hlášení od pediatrů bylo 423 hlášení na vakcíny (tj. 95,5 %).

Pouze 20 hlášení od pediatrů se týkalo jiných léčivých přípravků než vakcín.

V loňském roce SÚKL obdržel hlášení od 648 zdravotnických pracovníků, ti poslali celkem 1 265 hlášení. Z toho hlásilo 587 lékařů, celkem poslali 1 102 hlášení. Dále hlásilo 47 lékárníků a 14 jiných zdravotnických pracovníků. Někteří hlásitelé nahlásili během loňského roku velký počet hlášení. Lékařka, která vede v pořadí nejaktivnějších hlásitelů, zaslala na SÚKL celkem 61 hlášení. Na dalším místě jsou hlásitelé, kteří poslali 38, 30, resp.

21 hlášení.

Na druhém místě v počtu hlášení mezi lékařskými odbornostmi v loňském roce byli praktičtí lékaři. Celkový počet hlášení, který jsme od nich obdrželi, byl mnohem nižší – 91 hlášení. I praktičtí lékaři hlásili relativně mnoho podezření na nežádoucí účinky vakcín – 34 případů, tj. 37,4 % všech hlášení.

Hlášení jsou rozvrstvena i regionálně. Nejvíce hlášení přišlo z kraje Hl. město Praha, dále z Moravskoslezského kraje a Jihomoravského kraje. Nejméně hlášení přišlo stejně jako i loni z Karlovarského kraje.

V tabulce 2 je uvedeno několik lékařských odborností, které nahlásily jen velmi malý počet podezření na nežádoucí účinky, přesto,

Graf 2. Počet hlášení na SÚKL od zdravotníků a pacientů

1542

1293

1023

1009

1265

958

848

577

213

2 2009

14 2010

8 2011

hlášení od zdravotnických pracovníků

16 2012

67 2013

2014

2015

Hlášení od pacientů

7

Nežádoucí účinky léčiv Specifitou České republiky je velký zájem o bezpečnost vakcín a z toho rezultující poměrně vysoký počet hlášení podezření na nežádoucí účinky vakcín. Graf 3 ukazuje nárůst počtu hlášení na vakcíny v letech 2004 – 2015. Nejsou zde zahrnuta hlášení na vakcínu proti tuberkulóze, protože tím by byl graf velmi zkreslený. Do r. 2011 tvořila hlášení na

vakcínu proti tuberkulóze většinu hlášení, poté po zrušení plošného očkování došlo k prudkému poklesu. V r. 2015 bylo na vakcínu proti tuberkulóze hlášeno jen 19 podezření na nežádoucí účinek.

Hlášení na vakcíny tvoří v posledních letech kolem jedné třetiny všech hlášení. V loňském

roce bylo hlášení na vakcíny více než jedna třetina – 1 156 hlášení na všechny vakcíny (včetně vakcíny proti tuberkulóze), zatímco na všechny ostatní léčivé přípravky přišlo 1 900 hlášení. Podrobnému rozboru jednotlivých reakcí, které byly hlášeny v loňském roce ve vztahu k očkovacím látkám, bude věnováno příští číslo zpravodaje.

Tabulka 2. Hlášení na SÚKL podle odbornosti lékařů Odbornost

Počet hlášení

ARO

Pořadí

10

24

ORL

2 3

Gerontologie a LDN

2

Ortopedie

Gynekologie a porodnictví

3

Pediatrie

443

Hematologie a krevní transfuze

17

Plicní

13

Hygienická stanice

16

Praktický lékař

91

Imunologie

66

Psychiatrie

10

Infekční oddělení

31

Revmatologie

12

Interní oddělení

40

4.

5.

Rehabilitace, fyzioterapie

1

RTG metody

Kardiochirurgie

1

Traumatologie a urgentní příjem

2

Stomatologie

1 3

76

3.

1.

2.

1

Klinická biochemie

Kožní

Pořadí

4

Onkologie

4

Diabetologie

Počet hlášení

Oční

15

Chirurgie

Odbornost

17

Neklinický lékař

1

Urologie

Neurochirurgie

0

Nenastaveno

Neurologie

8

187

Graf 3. Hlášení podezření na nežádoucí účinky vakcín

1137

767

165

191

2004

2005

157

2006

219

199

2007

2008

306

290

2009

2010

430

454

482

2011

2012

2013

2014

hlášení na vakcíny (bez BCG)

8

2015

20 × ročně, 590 Kč www.amreview.cz

10 × ročně, 570 Kč www.fl orence.cz

Předplaťte si AMReview 5-6 časopis Florence

3/16

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 7. března 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

přístup do elektronického archivu na www.florence.cz

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ LÉKAŘŮ

Colours of Sepsis 2016

Co říká návrh 1 novelizovaného znění paragrafu o specializované způsobilosti lékaře

Akutní očišťování krve – přišel čas (r)evoluce

TÉMA DOSTUPNOST LÉKŮ

Budoucnost imunoterapie 10 je v kombinacích a individualizaci, ale jsme teprve na startu

Paralelní obchod s léky opět pod lupou

6

„Jednou z hypotetických variant jak omezit nežádoucí paralelní obchod je zvýšení maximální ceny léku a následná vratka, vyplacená výrobcem zpět pojišťovnám.“

7

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Ve vývoji je 450 léků na vzácná onemocnění

22

13:25

Stránka 1

florence

1 2015 13. ročník

praxe

Úloha sestry v starostlivosti o migrantov odborné téma

Jak vypadá v současnosti práce na Oddělení plastické a estetické chirurgie ve FN Olomouc historie

Historie nozokomiálních nákaz časopis obsahuje recenzované články

Prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., přednostka Ústavu imunologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

Léčbu šetřící fertilitu lze dnes poskytnout významnému počtu onkologických pacientek

12.4.2013

březen 2016 / ročník XII 60 Kč, 3,50 € / www.florence.cz

rozhovor

ZOBRAZOVACÍ METODY

CT a MR enterografie patří 18 do základního vyšetřovacího algoritmu tenkého střeva

ODBOR N Ý Č ASOPIS PRO NEL ÉK A ŘSK É ZDR AVOT NIC K É PR ACOV NÍK Y

Módní trendy v plastické chirurgii? Ženy chtějí stále větší poprsí

PragueONCO 2016

„Snažíme se vypěstovat lymfocyty s reaktivitou vůči nádorovým strukturám, které bychom poté podali do organismu pacienta.

Tento přístup má například vůči CAR-T buňkám, autologním T lymfocytům vybaveným chimérickým receptorem, výhodu, že je polyspecifický, tedy že působí na více nádorových antigenů současně. Snižuje se tak riziko vzniku rezistence.“

PhDr. Ivana Plechatá, ředitelka Ústavu lékového průvodce

3 × ročně, 600 Kč www.urologickelisty.cz

obalka_UL:obalka_01_09

11

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Diskusní panel Inspirováno přírodou, potvrzeno vědou

Jaké jsou možnosti zvýšení 25 efektivity činnosti operačních sálů nemocnicích

Znovuobjevení mléčného 14 tuku – největší inovace kojenecké výživy všech dob

Karcinom prostaty Karcinom ledviny odborné téma

Endourologické výzvy

Plastická chirurgie a popáleninová medicína

Guidelines karcinomu prostaty – 4. část

51

6 × ročně, 750 Kč www.csnn.eu

6 × ročně, 540 Kč www.eonkologie.cz

4 × ročně, 600 Kč www.kardiologickarevue.cz

6 × ročně, 600 Kč www.csgh.info

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

revue

August 2015 Volume 69 Number 4 ISSN 1804-7874 (Print) ISSN 1804-803X (On-line)

K ARDIOLOGICK Á

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

KLINICKÁ ONKOLOGIE

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

IN TERNÍ MEDICÍNA

Gastroenterologie hepatologie Zpráva o činnosti a výboru Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

doi: 10.14735/amgh2014387

Gastroenterology and Hepatology České gastroenterologické společnosti za uplynulé volební období Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti

Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

Report of the Committee of Czech Gastroenterological Society for the past electoral period

D. Chmelářová et al

P Ř E H L E D N Ý R E F E R ÁT PŮVODNÍ PRÁCE

Moderní nanomedicína v léčbě karcinomů plic

K K AAZZUUI ISSTTI IKKAA

Extraoseální Ewingův sarkom, primární postižení děložního čípku – kazuistika

Estimated Glomerular Filtration Rate in Oncology Patients before Cisplatin Chemotherapy

Střelné poranění hlavy replikou historické zbraně –neurochirurgickým zákrokem – Akutní hyperkinetické syndromy léčené stereotaktickým patofyziologie a popis et alkazuistiky M. Vidlák et al tři kazuistiky A. Fečíková

Vydává ČLS JEP. JEP.ISSN ISSN1210-7859.

1210-7859.ISSN ISSNpro proon-line on-linepřístup přístup1802-4041.

1802-4041.

Indexováno/excerpováno: Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Journal Citation Citation Report, Report,Web WebofofScience, Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus

65

ročník ročník77 78| |110 111| |2014 2015| |číslo číslo

csnn 6 2014.indb 661

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 28 | 2015 | číslo

4

6.11.2014 11:44:35

10 × ročně, 885 Kč www.artcasopis.cz 03

30 /

Muzeum kubismu podle UPM Rozhovor s Michalem Škodou Akvizice regionálních galerií

70

let

prací a generuje neklidné až nervní pro­ K. Lukáš, CSc., prof. MUDr. M. Lukáš, středí. Z povahy přirozenosti také vy­ CSc., prof. MUDr. M.stRyska, CSc., MUDr. p ro s nteroZ. plývá nejednoznačnost individuálního O. Urban, Ph.D., doc. eMUDr. ické logZádo­ hodnocení – to, co jeden považuje za rová, Ph.D. Revizní komise: MUDr. úspěch, jiný hodnotí opačně a jen málo J. Černoch, CSc., prof. MUDr. V. Man­ kritérií je jednoznačných. Vývoj české dys, CSc., doc. MUDr. S. Rejchrt, Ph.D. gastroenterologie je kontinuální evolu­ Výbor se za čtyřleté období sešel TÉMA ČÍSLA tivní proces a funkci výboru za dané ob­ na 22 schůzích. V roce 2012 odstou­ dobí je třeba hodnotit kriticky i s nad­ pil z výboru prof. Jan Bureš a nahra­ hledem. Věci se v současnéČESKÉ době nedějí dil jej posunem z revizní komise prof.

GASTROENTEROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI skokem, ale jsou výsledkem konsenzů, Václav Mandys, jehož v revizní ko­ ČGS Jan z pohledu mnoha několikahodinových jednání misi nahradil prof.

Lata,několika který segenerací lékařů Diagnosis and therapy anemic GI patients a kompromisů, ať už se jedná o sa­ v počtu hlasů v minulých volbáchof umís­ Kazuistiky zebník, úhradu screeningových vyšet­ til na 17. místě. V květnu 2014 odstou­ ření, přidělování prostředků na výzkum pil z členství v revizní komisi prof. Lata. i organizaci výuky. Zejména jednání Výbor se usnesl, že pro krátkost období v rámci dohadovacích řízení bývají do­ do příštích voleb zůstane uvolněné slova úmorná. Jsme malá země, více­ místo v revizní komisi neobsazené. méně se všichni známe a kapacita krea­ Výbor oficiálně připravuje a garan­ tivních gastroenterologů ochotných tuje čtyři domácí akce: Výroční kon­ pracovat nad rámec vlastní profese gres, který se jednou za čtyři roky koná není neomezená. Musíme tedy kombi­ společně se Slovenskou gastroente­ novat kritičnost s tolerancí, respektem rologickou společností (prezidentem a vědomím, že většina věcí i v průběhu posledního byl doc. Keil), Kazuistiky medicínského života není definitivních. (organizace dr. K. Lukáš), Endosko­ Výbor pracoval ve složení: prof. pické dny naposledy organizované MUDr. J. Špičák, CSc. (předseda), prof. v Hradci Králové (prof. Kopáčová, MUDr. M. Zavoral, Ph.D. (místopřed­ dr. Urban) a podzimní Diskuzní a vzdě­ seda), doc. MUDr. R. Keil, Ph.D. (místo­ lávací dny (prof. Špičák). předseda), MUDr. J. Doseděl (sekretář). Členové: prof. MUDr. J. Bureš, CSc., Volby do výboru ČGS prof. MUDr. P. Dítě, DrSc., prof. MUDr. Volby do výboru ČGS proběhnou v říjnu A. Hep, CSc., MUDr. I. Líbalová, MUDr. t. r. Volební komise bude pracovat ve

70 LET

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 387–391

387

1 × ročně, 139 Kč www.artplus.cz

9 771213 839008

03

42 /

2015 / ročník 17

1 990 Kč www.artplus.cz

březen 2016

99 Kč / 4,70 ¤

10 /

3

Milé kolegyně, vážení kolegové, dovolte, abychom vás tímto seznámili s činností výboru a stavem České gas­ troenterologické společnosti za minulé čtyřleté funkční období, které končí tento podzim novými volbami. Čin­ nost naší společnosti a nás všech je po­ znamenána jevy příznačnými pro me­ dicínu i prostředí kolem nás obecně. Žijeme v uspěchaném, vysoce kompe­ titivním a komercializovaném světě, který mnoho nabízí, ale ne všechny po­ žadavky, potřeby a choutky uspoko­ juje. Medicína v něm hraje takovou roli, jakou si mezi ostatními segmenty spo­ lečnosti vybojuje, a podobně je to v pří­ slušném měřítku s jejími specializa­ cemi, subspecializacemi a námi všemi osobně. Na klinickou medicínu je naba­ lena celá řada oblastí, které často spíše parazitují, než pomáhají. Myslíme tím např. někdy nesmyslné normy, stále nové a nové certifikace všeho druhu a obecně byrokratizaci veškerého ko­ nání, takže přes stále se zrychlující technizaci trávíme s pacientem stále méně času. Zdá se, že se až do značné míry zástupným problémem stala zdravotnická etika. To vše se promítá i do činnosti odborných společností na celém světě a nevyhnutelně do konání výboru ČGS: to, co bylo před 20 lety převážně koníčkem, se stává náročnou

a

užívaný, ale nevhodný lék ke zvládnutí akutní úzkosti, Vevera L.etVaculová al agitovanosti a agresivity Psychogenní poruchy vidění uJ.dětí et al

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

ég

Z obsahu:

KRÁTKÉ SDĚLENÍ K R Á T K É S D Ěi.L Em. N Í – nejčastěji Diazepam

J. Špičák

Če s k

Diferenciální diagnostika tauopatií – klinický pohled R. Rusina et al Epidemiological Study of Neurodegenerative Parkinsonism in “Hornacko”, V O D N Í PRegion R Á C E of the South-eastern Moravia, Czech Republic K. Mensikova et al aP ŮSpecific Výsledky včasném karotickej endarterektómie po tranzitornej ischemickej atake M. Orlický et al

ti

S. Voháňka

MINIMONOGRAFIE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT Diagnostika pacienta s akultní závratí J. Jeřábek Rehabilitace kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou

nos

Adultní forma Pompeho nemoci

eč

Bezdrátová kardiostimulace Novinky v koronárních intervencích Léčba fibrilace síní a anginy pectoris HOT lines z ESC a ČKS Fixní trojkombimnace – kazuistika Studie TECOS

MINIMONOGRAFIE

ol

ČASOPIS ČESKÉ neurologické NEUROLOGICKÉ spoleČnosti SPOLEČNOSTI Čls ČLS Jep, JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI Časopis České České neurochirurgické spoleČnosti ČLS Čls JEP, Jep, SLOVENSKEJ SLS, SLOVENSKEJ slovenskeJ NEUROLOGICKEJ neurologickeJ SPOLOČNOSTI spoloČnosti sls, slovenskeJ NEUROCHIRURGICKEJ neurochirurgickeJ SPOLOČNOSTI spoloČnosti SLS sls A ČESKÉ spoleČnosti SPOLEČNOSTI dětské DĚTSKÉ neurologie NEUROLOGIE ČLS JEP a České Čls Jep

Vyberte si... www.ambitmedia.cz

JEDINÁ VAKCÍNA PROTI HPV, KTERÁ ZAHRNUJE 9 TYPŮ HPV ROZSÁHLEJŠÍ POKRYTÍ ONEMOCNĚNÍ DÍKY VĚTŠÍMU POČTU TYPŮ HPV OBSAŽENÝCH VE VAKCÍNĚ.

VYSOKÁ ÚČINNOST PROTI KARCINOMŮM A ONEMOCNĚNÍM ZPŮSOBENÝM 9 TYPY HPV.

GARDASIL®9 chrání proti typům HPV, které způsobují:1 • 90 % cervikálních karcinomů • 85–90 % vulválních karcinomů • 80–85 % vaginálních karcinomů • 90–95 % análních karcinomů • 90 % kondylomat VAKCÍNA GARDASIL®9 POMÁHÁ CHRÁNIT VAŠE PACIENTY PROTI VĚTŠÍMU POČTU KARCINOMŮ A ONEMOCNĚNÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV GARDASIL® 9 INJEKČNÍ SUSPENZE V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE 9VALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKA PROTI LIDSKÉMU PAPILOMAVIRU (REKOMBINANTNÍ, ADSORBOVANÁ) SLOŽENÍ: 1 DÁVKA (0,5 ML) OBSAHUJE PŘIBLIŽNĚ: PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 6 PROTEINUM L1 30 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 11 PROTEINUM L1 40 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 16 PROTEINUM L1 60 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 18 PROTEINUM L1 40 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 31 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 33 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 45 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 52 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 58 PROTEINUM L1 20 ΜG. AMORFNÍ ALUMINIUM‑HYDROXYFOSFÁT‑SULFÁT JAKO ADJUVANS (0,5 MG AL). INDIKACE: PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 JE INDIKOVÁN K AKTIVNÍ IMUNIZACI JEDINCŮ VE VĚKU OD 9 LET PROTI NÁSLEDUJÍCÍM HPV ONEMOCNĚNÍM: PREMALIGNÍ LÉZE A CERVIKÁLNÍ, VULVÁLNÍ, VAGINÁLNÍ A ANÁLNÍ KARCINOMY ZPŮSOBENÉ HPV TYPY OBSAŽENÝMI V OČKOVACÍ LÁTCE; GENITÁLNÍ BRADAVICE (CONDYLOMA ACUMINATA) ZPŮSOBENÉ SPECIFICKÝMI HPV TYPY. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: ZÁKLADNÍ OČKOVACÍ SCHÉMA SESTÁVÁ ZE 3 SAMOSTATNÝCH 0,5ML DÁVEK PODANÝCH PODLE NÁSLEDUJÍCÍHO SCHÉMATU: 0, 2, 6 MĚSÍCŮ. POKUD JE NEZBYTNÉ POUŽITÍ ALTERNATIVNÍHO OČKOVACÍHO SCHÉMATU, MUSÍ BÝT 2. DÁVKA PODÁNA ALESPOŇ 1 MĚSÍC PO PRVNÍ DÁVCE A 3. DÁVKA MUSÍ BÝT PODÁNA ALESPOŇ 3 MĚSÍCE PO DRUHÉ DÁVCE. VŠECHNY TŘI DÁVKY MUSÍ BÝT PODÁNY V PRŮBĚHU JEDNOHO ROKU. POTŘEBA POSILOVACÍ DÁVKY NEBYLA STANOVENA. DOPORUČUJE SE, ABY JEDINCI, KTEŘÍ DOSTANOU JAKO 1. DÁVKU PŘÍPRAVEK GARDASIL 9, DOKONČILI 3DÁVKOVÉ OČKOVACÍ SCHÉMA PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9. STUDIE SE SMÍŠENÝM (ZAMĚNITELNÝM) REŽIMEM OČKOVACÍCH LÁTEK NEBYLY S PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9 PROVEDENY. JEDINCI DŘÍVE OČKOVANÍ V 3DÁVKOVÉM SCHÉMATU KVADRIVALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKOU PROTI HPV TYPŮM 6, 11, 16 A 18 (QHPV) MOHOU DOSTAT 3 DÁVKY PŘÍPRAVKU GARDASIL 9. PEDIATRICKÁ POPULACE (DĚTI VE VĚKU ≤ 9 LET): BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U DĚTÍ VE VĚKU MÉNĚ NEŽ 9 LET NEBYLA STANOVENA. POPULACE ŽEN VE VĚKU ≥ 27 LET: BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U ŽEN VE VĚKU 27 LET A VÍCE NEBYLA STUDOVÁNA. OČKOVACÍ LÁTKU JE NUTNO APLIKOVAT INTRAMUSKULÁRNÍ INJEKCÍ (PREFERUJE SE OBLAST DELTOVÉHO SVALU HORNÍ PAŽE NEBO HORNÍ ANTEROLATERÁLNÍ OBLAST STEHNA). PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NESMÍ BÝT APLIKOVÁN INTRAVASKULÁRNĚ, SUBKUTÁNNĚ NEBO INTRADERMÁLNĚ. OČKOVACÍ LÁTKA NESMÍ BÝT SMÍCHÁNA S ŽÁDNOU JINOU OČKOVACÍ LÁTKOU ANI ROZTOKEM V JEDNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE. KONTRAINDIKACE: HYPERSENZITIVITA NA LÉČIVÉ LÁTKY NEBO NA KTEROUKOLI POMOCNOU LÁTKU. JEDINCI S HYPERSENZITIVNÍ REAKCÍ PO PŘEDCHOZÍ APLIKACI PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 NEBO SILGARD NESMÍ DOSTAT PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: MUSÍ BÝT K DISPOZICI ODPOVÍDAJÍCÍ LÉKAŘSKÁ PÉČE A DOHLED PRO PŘÍPAD VZÁCNÝCH ANAFYLAKTICKÝCH REAKCÍ PO PODÁNÍ OČKOVACÍ LÁTKY. ZEJMÉNA U DOSPÍVAJÍCÍCH MŮŽE V DŮSLEDKU PSYCHOGENNÍ REAKCE NA VPICH JEHLY DOJÍT PO JAKÉMKOLIV OČKOVÁNÍ, NEBO DOKONCE I PŘED NÍM, K SYNKOPĚ (MDLOBÁM), NĚKDY DOPROVÁZENÉ PÁDEM. PŘI PROBÍRÁNÍ SE Z MDLOB SE MOHOU OBJEVIT NĚKTERÉ NEUROLOGICKÉ PROJEVY, JAKO JSOU PŘECHODNÉ PORUCHY VIDĚNÍ, PARESTEZIE A TONICKO‑KLONICKÉ POHYBY KONČETIN. PROTO MAJÍ BÝT OČKOVANÍ JEDINCI SLEDOVÁNI PŘIBLIŽNĚ 15 MINUT PO PODÁNÍ OČKOVACÍ LÁTKY. U JEDINCŮ S AKUTNÍM ZÁVAŽNÝM FEBRILNÍM ONEMOCNĚNÍM JE TŘEBA OČKOVÁNÍ ODLOŽIT. MÉNĚ ZÁVAŽNÉ INFEKCE JAKO MÍRNÝ ZÁNĚT HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH NEBO HOREČKA NÍZKÉHO STUPNĚ NEJSOU KONTRAINDIKACÍ K IMUNIZACI. STEJNĚ JAKO U JAKÉKOLIV OČKOVACÍ LÁTKY NEMUSÍ OČKOVÁNÍ PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9 ZAJISTIT OCHRANU VŠEM OČKOVANÝM. OČKOVACÍ LÁTKA CHRÁNÍ POUZE PROTI ONEMOCNĚNÍM, KTERÁ JSOU ZPŮSOBENÁ TYPY HPV, NA KTERÉ JE OČKOVACÍ LÁTKA ZAMĚŘENA. PROTO JE NEZBYTNÉ I NADÁLE POUŽÍVAT VHODNÁ OPATŘENÍ PROTI SEXUÁLNĚ PŘENOSNÝM ONEMOCNĚNÍM. OČKOVACÍ LÁTKA JE POUZE K PROFYLAKTICKÉMU POUŽITÍ A NEMÁ ŽÁDNÝ ÚČINEK NA AKTIVNÍ INFEKCI HPV NEBO KLINICKY PROKÁZANÉ ONEMOCNĚNÍ. NENÍ TAKÉ URČENA K PREVENCI PROGRESE JINÝCH ZJIŠTĚNÝCH LÉZÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NEZABRÁNÍ LÉZÍM ZPŮSOBENÝM TYPEM HPV OBSAŽENÝM V OČKOVACÍ LÁTCE U JEDINCŮ JIŽ INFIKOVANÝCH TÍMTO HPV TYPEM V DOBĚ OČKOVÁNÍ. PROTOŽE ŽÁDNÁ OČKOVACÍ LÁTKA NEMÁ 100% ÚČINNOST A PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NEPOSKYTNE OCHRANU PROTI VŠEM TYPŮM HPV NEBO PROTI INFEKCI HPV PŘÍTOMNÉ V DOBĚ OČKOVÁNÍ, ZŮSTÁVÁ CERVIKÁLNÍ SCREENING KRITICKY DŮLEŽITÝ A MUSÍ PROBÍHAT V SOULADU S LOKÁLNÍMI DOPORUČENÍMI. NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE OHLEDNĚ POUŽITÍ PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U JEDINCŮ S PORUCHOU IMUNITNÍ ODPOVĚDI. JEDINCI S PORUCHOU IMUNITNÍ ODPOVĚDI V DŮSLEDKU UŽÍVÁNÍ ÚČINNÉ IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBY, GENETICKÉ PORUCHY, INFEKCE VIREM LIDSKÉ IMUNODEFICIENCE (HIV) NEBO DALŠÍCH PŘÍČIN NEMUSÍ NA OČKOVACÍ LÁTKU REAGOVAT. U JEDINCŮ S TROMBOCYTOPENIÍ NEBO JAKOUKOLIV JINOU PORUCHOU SRÁŽLIVOSTI MUSÍ BÝT TATO OČKOVACÍ LÁTKA APLIKOVÁNA S OPATRNOSTÍ KVŮLI MOŽNÉMU KRVÁCENÍ PO INTRAMUSKULÁRNÍ APLIKACI. NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE BEZPEČNOSTI, IMUNOGENITY NEBO ÚČINNOSTI, KTERÉ BY PODPOŘILY ZAMĚNITELNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 S BIVALENTNÍ NEBO KVADRIVALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKOU PROTI HPV. INTERAKCE: BEZPEČNOST A IMUNOGENITA U JEDINCŮ, KTEŘÍ DOSTALI IMUNOGLOBULINY NEBO KREVNÍ DERIVÁTY V PRŮBĚHU 3 MĚSÍCŮ PŘED OČKOVÁNÍM, NEBYLA V KLINICKÝCH STUDIÍCH HODNOCENA. POUŽITÍ S DALŠÍMI OČKOVACÍMI LÁTKAMI: GARDASIL 9 MŮŽE BÝT PODÁN SOUČASNĚ S KOMBINOVANOU POSILOVACÍ (BOOSTER) OČKOVACÍ LÁTKOU OBSAHUJÍCÍ DIFTÉRII (D) A TETANUS (T) BUĎ S PERTUSÍ [ACELULÁRNÍ KOMPONENTA] (AP) A/NEBO S POLIOMYELITIS [INAKTIVOVANÁ] (IPV) (OČKOVACÍ LÁTKY DTAP, DT‑IPV, DTAP‑IPV). POUŽITÍ S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ: V KLINICKÝCH STUDIÍCH 60,2 % ŽEN VE VĚKU 16 AŽ 26 LET, KTERÝM BYL APLIKOVÁN PŘÍPRAVEK GARDASIL 9, UŽÍVALO V PRŮBĚHU OČKOVACÍ FÁZE KLINICKÉ STUDIE HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCI. NEZDÁLO SE, ŽE BY UŽÍVÁNÍ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE OVLIVŇOVALO TYPOVĚ SPECIFICKOU IMUNITNÍ ODPOVĚĎ NA PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE U LIDÍ OHLEDNĚ ÚČINKU PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 NA FERTILITU. STUDIE NA ZVÍŘATECH NENAZNAČUJÍ ŠKODLIVÉ ÚČINKY NA FERTILITU. ÚDAJE ZÍSKANÉ Z ROZSÁHLÉHO SOUBORU TĚHOTNÝCH ŽEN (VÍCE NEŽ 1000 UKONČENÝCH TĚHOTENSTVÍ) NENAZNAČUJÍ ŽÁDNÉ MALFORMAČNÍ ÚČINKY NEBO FETÁLNÍ/NEONATÁLNÍ TOXICITU PŘÍPRAVKU GARDASIL 9. STUDIE NA ZVÍŘATECH NEPROKAZUJÍ REPRODUKČNÍ TOXICITU. NICMÉNĚ TYTO ÚDAJE NEJSOU POVAŽOVÁNY ZA DOSTAČUJÍCÍ PRO TO, ABY MOHLO BÝT POUŽITÍ PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 DOPORUČENO V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ. OČKOVÁNÍ MUSÍ BÝT ODLOŽENO AŽ PO UKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 LZE BĚHEM KOJENÍ APLIKOVAT. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: CELKEM 15 776 JEDINCŮM (10 495 JEDINCŮ VE VĚKU 16 AŽ 26 LET A 5 281 DOSPÍVAJÍCÍCH VE VĚKU 9 AŽ 15 LET PŘI ZAŘAZENÍ DO STUDIE) BYL PODÁN PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. NĚKOLIK JEDINCŮ (0,1 %) SKONČILO KVŮLI NEŽÁDOUCÍM ÚČINKŮM. NEJČASTĚJŠÍMI NEŽÁDOUCÍMI ÚČINKY POZOROVANÝMI PO APLIKACI PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 BYLY REAKCE V MÍSTĚ APLIKACE INJEKCE (84,8 % OČKOVANÝCH JEDINCŮ V PRŮBĚHU 5 DNŮ PO NĚKTERÉ Z OČKOVACÍCH NÁVŠTĚV) A BOLEST HLAVY (13,2 % OČKOVANÝCH JEDINCŮ V PRŮBĚHU 15 DNŮ NÁSLEDUJÍCÍCH PO NĚKTERÉ Z OČKOVACÍCH NÁVŠTĚV). UCHOVÁVÁNÍ: V CHLADNIČCE (2 °C – 8 °C). CHRAŇTE PŘED MRAZEM. UCHOVÁVEJTE PŘEDPLNĚNOU INJEKČNÍ STŘÍKAČKU V KRABIČCE, ABY BYL PŘÍPRAVEK CHRÁNĚN PŘED SVĚTLEM. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 MUSÍ BÝT PO VYJMUTÍ Z LEDNICE PODÁN CO NEJDŘÍVE, JAK JE TO MOŽNÉ. STABILITNÍ ÚDAJE NAZNAČUJÍ, ŽE SLOŽKY OČKOVACÍ LÁTKY JSOU STABILNÍ PO DOBU 72 HODIN, POKUD JSOU SKLADOVÁNY PŘI TEPLOTÁCH OD 8 °C DO 25 °C NEBO OD 0 °C DO 2 °C. PO UPLYNUTÍ TÉTO DOBY MUSÍ BÝT PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 POUŽIT NEBO ZLIKVIDOVÁN. TYTO INFORMACE JSOU URČENY POUZE PRO ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY V PŘÍPADĚ DOČASNÉHO TEPLOTNÍHO VÝKYVU. LÉKOVÁ FORMA: INJEKČNÍ SUSPENZE V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE. ČIRÁ TEKUTINA S BÍLOU SRAŽENINOU. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: SANOFI PASTEUR MSD SNC, 162 AVENUE JEAN JAURÈS, 69007 LYON, FRANCIE. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): EU/1/15/1007/002, EU/1/15/1007/003. DATUM REVIZE TEXTU: 10. 6. 2015.

VÝDEJ LÉKU JE VÁZANÝ NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A NENÍ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 1. SPC Gardasil 9, poslední revize textu 10. 6. 2015.

Copyright © (2015) Merck & Co., Inc. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme, s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6 Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

08-2017-VACC-1158882-0000