Am review 7 2016 list by Care Comm s.r.o.

AMReview AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 29. března 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA VÝVOJ NOVÝCH LÉKŮ

X. kongres primární péče 2016

Klinické studie v zemích 1 českých

Společný jmenovatel – „lékař první volby“

TÉMA PERSONÁLNÍ SITUACE

ČLK: Zdravotnictví 6 je personálně devastováno DEN LEDVIN 2016

Česká nefrologie v evropském kontextu

„V současné době se rýsuje šance na státem podporovaný screening chronických nemocí ledvin u pacientů nad 50 let a do tohoto projektu vkládáme velké naděje. Pokud se u části zachycených nemocných podaří předejít vývoji do terminálního selhání ledvin, vyžadujícího náhradu funkce ledvin, bude takový program vysoce nákladově efektivní.“

„Pokud budou praktičtí lékaři v diferenciální diagnostice dušnosti u svých pacientů myslet na idiopatickou plicní fibrózu, je absolutně nemožné, aby se s ní minuli.“

Sestra v ordinaci 18 praktického lékaře připraveno spolu s odborným časopisem pro nelékařské zdravotnické pracovníky Florence

HOT NEWS

Inzerce

Moderní léčba mění osud 12 pacientů s IPF – klíč k naději drží v ruce praktičtí lékaři

Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze

TBC v ČR: vakcín je dostatek, lůžek ubylo

41. angiologické dny 2016

„Stanu se menším a ještě 29 menším. Váš LDL-c...“

Téma

TÉMA

Téma VÝVOJ NOVÝCH LÉKŮ

Iniciativa pro lepší spolupráci průmyslu a akademických partnerů?

Nově koncipované vzdělávání v nástavbovém oboru Veřejné zdravotnictví 7

Kongresová review

X. kongres primární péče 2016 Chyby a perspektivy moderní diagnostiky 15 Pertuse se vrací – ochranu skýtá očkování těhotných a kojenců

Prakticky o resuscitaci nejen pro praktiky 26 41. angiologické dny 2016 Jak na některá úskalí terapie NOACs Medicínská review

Za půlstoletí se doba spánku zkrátila o 2 hodiny

Nejasné příznaky = možný mnohočetný myelom

TBC v ČR: vakcín je dostatek, lůžek ubylo 39 Mikroflóra je jako otisk prstu

Inoperabilní či perzistentní/rekurentní CTEPH: první specifická farmakoterapie

O novele, která zásadně mění informační systém, ani neproběhla potřebná odborná diskuse 51 Pro lékařské praxe Revmatici žádají zlepšení přístupu k moderní léčbě aneb proč a nač je tu White Paper 54 Pro lůžková zařízení Většina mediků, kteří po promoci hodlají zůstat v ČR, chce pracovat v privátních nemocnicích 55 Vyřeší nedostatek sester změna jejich vzdělávání?

Personální inzerce

V tomto čísle také: Nežádoucí účinky léčiv SÚKL

AM REVIEW

z obsahu

Klinické studie v zemích českých Celosvětově jsou ročně objeveny tisíce slibných látek a provedeny desetitisíce preklinických a klinických studií. Jen nepatrný počet z testovaných léků ale nakonec zamíří do praxe. Vývoj každého z nich trvá 10–15 let a stojí 1–5 miliard dolarů. Už samo provedení klinické studie ale přináší prospěch všem zúčastněným – pacientům, zdravotníkům i výzkumníkům.

„Z 2250 studií, které v současnosti běží v celé Evropě, se do ČR ročně dostane na 400. Do nich se u nás ročně nabírá mezi 8000 až 10 000 pacientů. V běžících studiích v současné době může ČR mít lehce nad 20 000 pacientů. Lékařů, kteří se do nich zapojují, jsou u nás tisíce,“ upozornil Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), během dalšího dílu diskusního cyklu MEDialogy pořádaného 1. LF UK v Praze.

cování. Během registračního procesu se posuzují nejen bezpečnost, účinnost a kvalita přípravku, indikace, kontraindikace, dávkování a klasifikace pro výdej, ale i obsah příbalové informace a návrh textů na obal léčivého přípravku. Podle Mgr. Dvořáčka se z 10 000 nově objevených sloučenin do předklinické fáze zkoušení dostane přibližně 250. Z nich zlomek postoupí do klinického hodnocení a jen 1 z 5 zkoušených léků, tedy 1 z 10 000 molekul objevených na začátku výzkumu, získá registraci a je uveŠance 1 : 10 000 den na trh. „Před 10–15 lety se říkalo, že nový Nejprve připomeňme některé základní infor- lék vyjde na 1 miliardu dolarů, z čehož asi 70 % mace. Jako klinická je označována část výzku- šlo na hodnocení bezpečnosti a účinnosti. Dnes mu, v níž je testovaný přípravek podáván lidem se pohybujeme spíše kolem 5–6 miliard.“ Fi– ve fázi I nepočetné skupině zdravých dobro- nančně nejnáročnější je vývoj biologických lévolníků, ve fázi II poprvé pacientům (malému čiv, které dnes tvoří asi 70 % nových léků. „Jepočtu) a nejhodnotnější jsou studie fáze III, jich testování si mohou dovolit jen největší gikteré nabírají už stovky a tisíce nemocných. Va- ganti farmaceutického průmyslu,“ poznamenal lidita studií fáze III roste, jsou-li mezinárodní, prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., přednosta multicentrické, randomizované a kontrolované Revmatologické kliniky 1. LF UK a ředitel Rev(placebem nebo léčbou s již prokázanou bez- matologického ústavu, Praha. „Vím o molekupečností a účinností). Ve fázi IV, prováděné le, která je testovaná u Alzheimerovy nemoci – po registraci, se pečlivě sledují výskyt nežádou- jedná se o biologický lék, jehož vývoj je tak nácích účinků, účinky léku při dlouhodobém uží- ročný, že bude stát zmíněných 5 miliard dolarů. vání, informace o možných interakcích s další- A výsledek je přitom v tuto chvíli velmi nejistý. mi léky. Ale léčbu Alzheimerovy nemoci by ovlivnil fanÚčelem klinického hodnocení je prokázat bez- tasticky. Takže se dokonce spojí tři největší pečnost (fáze I) a účinnost (fáze II a III) testo- farmaceutické firmy, aby do tohoto rizika šly,“ vaného léku. Než bude registrován, musí obstát dodal. obvykle ve více mezinárodních, multicentricDo fáze III klinického hodocení v Evropě kých studiích na několika tisících účastníků. ročně postupuje kolem 3000 studií. A z nich Přísnější metodologická kritéria rovná se vyšší vzejde 41 nových registrovaných léků, jak konpravděpodobnost, že se získá odpověď platná statoval Mgr. Dvořáček. Právě fáze III jsou i nejnejen pro daný vzorek účastníků studie, ale častější klinická hodnocení uskutečňovaná i v širší populaci. Potřebný počet účastníků se v České republice, většinou bývají i mezinárodstanovuje s ohledem na zvolené cíle studie, po- ně organizované a multicentrické. V posledních užitou metodologii a následné statistické zpra- letech jsou klinická hodnocení nejvíce zaměřena

AM Review | číslo 7/2016, vyšlo 29. března 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 24. března 2016 | příští číslo vychází: 11. dubna 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

na oblast onkologických, kardiovaskulárních či neurologických onemocnění. V roce 2015 posuzoval Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) 367 klinických studií, z čehož 60 % tvořily studie fáze III, 31 % hodnocení fáze II, zbytek připadl na studie fáze I (4 %) a IV (5 %), a dále 38 studií bioekvivalenčních, speciálních hodnocení, která se používají k prokázání shodných vlastností generických přípravků s přípravkem originálním. Kdo je za realizací?

Zadavateli klinických hodnocení léčiv jsou nejčastěji jejich výrobci a dále profesionální organizace a agentury tvořené odborníky, kteří vyjednávají podmínky v jednotlivých státech. Klinické studie bývají rovněž součástí výzkumných záměrů akademických pracovišť. Žádosti o provedení klinického hodnocení v ČR musejí posoudit a schválit SÚKL a etické komise. Posuzuje se splnění požadavků na správnou klinickou praxi, jejíž principy musejí dodržovat všechna pracoviště, kde klinické hodnocení probíhá, a všichni pracovníci, kteří se na jeho provádění podílejí. Dále se hodnotí poměr možných rizik a přínosů léku pro pacienty, vědecké opodstatnění klinického hodnocení, kvalita používaných léků a další parametry. Financování může mít více zdrojů. „V Evropě i v USA existují iniciativy, které umožňují kofinancování studií – třeba na přípravky pro léčbu vzácných onemocnění. V USA je to podle mého názoru trošku dál než v Evropě. Tam se vymýšlejí způsoby, jak kofinancovat studie, nebo se natahuje patentová ochrana u léků pro tyto skupiny pacientů,“ uvedl Mgr. Dvořáček. Stoupá význam včasného záchytu pacienta. Vývoj nových léků se snaží vyhovět trendu individualizované medicíny – obnáší hledání konkrétněji působících přípravků. Většina z nově vyvinutých léků je podle Mgr. Dvořáčka určena pro velmi zúžené skupiny pacientů, kteří ale mnohem lépe na léčbu odpovídají. V objektivu „hlídacích psů“

„Záměrem Evropské komise je, aby pacientů v klinických studiích bylo co nejvíce, abychom měli vysokou jistotu bezpečnosti a účinnosti,“ konstatoval Mgr. Dvořáček. Dopravit k pacientům nový lék je podle jeho názoru přesto pro průmysl čím dál těžší. „Inovativní léky posouvají hranice moderní medicíny. Mají-li i nadále pomáhat českým pacientům a potažmo i zdravotnickému a sociálnímu systému, je třeba, aby jejich posuzování probíhalo transparentně, spravedlivě a bez zbytečných odkladů,“ prohlásil. „V Evropě je nový trend – Evropská léková agentura chce zvýšit transparentnost, ve větší míře než dříve zveřejňovat detaily studií a v rámci racionality začíná požadovat i menší kohorty pacientů než v minulosti – třeba 8000 místo 10 000 pacientů. To ale přineslo tak obrovskou administrativní zátěž, že počet nových přípravků začal dramaticky klesat. A na druhou stranu je vyvíjen tlak na průmysl, aby přicházel s novými věcmi.“

AM Review 7 2016

Nad průběhem klinické studie ostře bdí několik „hlídacích psů“, jak kontrolní mechanismy označil prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK v Praze. „Prvním je přísné dodržování postupů lege artis, druhým průběžné auditování klinických studií nezávislými pracovníky, ‚hlídacími psy‘ jsou i vlastní etický rozměr a zájem farmaceutické firmy – přinést nové léčivo a chránit si vlastní dobré jméno.“ Mgr. Dvořáček ho doplnil: „Marketování léků a vývoj léků nejsou téměř vůbec propojeny. Když půjdete do kterékoli z farmaceutických firem v ČR, zjistíte, že ti lidé vědí velmi málo o tom, co daná firma vlastně ve finále vyvíjí a v jaké fázi. Informováni jsou jednou za čas. V naprosté většině případů jsou dnes studie zadávány centrálou – to ona říká ‚ano, ta studie na základě nějakých výsledků a studijní populace poběží v těchto 10 evropských zemích‘. Dalším ‚hlídacím psem‘ jsou špičkoví odborníci, kteří se klinických studií účastní.“ Ovlivnitelnost špičkových odborníků farmaceutickým průmyslem prof. Pavelka téměř vyloučil. Jako důvody uvedl publikaci studie v nejprestižnějších odborných časopisech, kde prochází revizí mnoha odborníků, dále přednášení výsledků na velkém kongresu a posuzování výsledků obrovskou revizí v regulačních agenturách (EMA, FDA). „Nedovedu si představit, jak by za těchto podmínek mohlo dojít k jakémukoli zmanipulování,“ prohlásil prof. Pavelka. Posuzování může být složité, případů, kdy EMA a FDA rozhodou při posuzování nového léku odlišně, je ale minimum. Podle prof. Pavelky se to stává například v situacích, kdy by naprosto nezvratný průkaz přineslo 10leté sledování, avšak k dispozici jsou pouze 2letá data, a další vývoj lze tedy jen predikovat na základě nepřímých důkazů. Cui bono?

Klinická hodnocení jsou prospěšná pro všechny – pacienty, lékaře i výzkum. TO NEJLEPŠÍ PRO PACIENTY

Ve studiích se pacienti dostanou k léčbě, která se na trh v ČR dostane zřejmě až za 4–6 let, a navíc jsou léčeni na náklady farmaceutických společností. Tím i české zdravotnictví šetří částky, které by vynaložilo na léčbu těchto pacientů. Hrazeny bývají i náklady spojené s novou diagnostikou, je-li nutná, a školením odborníků. Účast v klinické studii pacientovi nabízí vždy lékař. Na stránkách SÚKL je přehled probíhajících studií a i pacient může svého lékaře požádat o zařazení do studie. Účastníkem může být buď zdravý dobrovolník, nebo pacient, který musí splňovat zařazovací kritéria (mj. určitý zdravotní stav, určitá anamnéza, laboratorní výsledky ad.). Je povinen řídit se pokyny lékaře, dostavovat se na naplánované vizity, případně vést záznamy o užívání léků, vyplňovat dotazníky či deníky, jsou-li součástí dokumentace. Zařazení jednotlivých pacientů nebo zdravých dobrovolníků do klinického hodnocení musí být vždy podloženo podepsaným souhlasem, ten však pacient může kdykoli odvolat,

aniž by mu hrozila jakákoli penalizace. Závažné nežádoucí příhody podléhají hlášení do 24 hodin, a to jak investigátorovi, tak SÚKL. Zlepšení povědomí odborníků o novinkách v medicíně tak zlepšuje dostupnost moderní léčby pro pacienty. „Nemocné je nutné léčit podle poznatků vědy v rámci konceptu medicíny založené na důkazech. Jediný objektivní důkaz v tomto konceptu přináší randomizovaná, kontrolovaná studie,“ prohlásil prof. Pavelka. Přínosem pro pacienty či zdravé dobrovolníky je už to, že se před testováním nového léku podrobí komplexnímu vyšetření a jejich zdravotní stav je pravidelně sledován. „Stává se, že jen díky tomu byla včas odhalena nějaká závažná choroba, na niž by se patrně přišlo až mnohem později,“ doplnil. Ochota pacientů nechat se zařazovat do studií je podle zkušeností prof. Pavelky různá. „Mám pacienty, kteří byli již v pěti, šesti stu diích a ptají se po dalších, a naopak i takové, kteří a priori novou léčbu zkoušet nechtějí,“ podotkl. Zdůraznil význam sdílení rozhodnutí o léčbě s pacientem. PŘÍNOS PRO LÉKAŘE

Zdravotníkům klinická hodnocení umožňují, aby se vzdělávali a seznamovali s novými trendy. „Mnohem dříve se dostanou k nejnovějším poznatkům, naučí se nové techniky vyšetřování, interpretaci statistických dat atd. Pracují s novými principy – léčbou k cíli, pacientem v remisi atd. Odborníci často před studií jezdí na investigátorské mítinky, kde se nové technologie učí. Dostává se jim také možnosti podílet se na mezinárodních projektech v rámci klinického výzkumu a vzdělávání. Auditory jsou navíc přísně kontrolováni, aby se při vyšetřování a léčbě pacienta neodchýlili od zásad správné klinické praxe, a i to přispívá k tomu, že se z nich stávají zkušenější a kvalitnější lékaři. Lékař se zkrátka dostává do prostředí špičkové klinické medicíny a mělo by to na něj mít dopad i v běžné praxi,“ řekl prof. Pavelka. PROSPĚCH PRO VĚDCE

Při klinickém zkoušení mohou být pozorovány i původně neočekávané účinky. Takové situace, ať se jedná o účinky žádoucí či nežádoucí, mohou zpětně ovlivnit další biomedicínský výzkum. „Pro akademické pracoviště se klinická studie stává zajímavou v situaci, kdy může napovědět, že existuje nějaký další biologický princip, který jsme dosud neznali. Průmysl pak ve svém vlastním zájmu podporuje nejen klinickou studii, ale i badatelský výzkum,“ upozornil prof. Šedo. 1. LF UK, v jejímž čele stojí, je v medicínském výzkumu nejvýznamnější vysokou školou v ČR – její výsledky představují 27 % sumy výsledků všech českých lékařských i jiných zdravotnických fakult. „Klinická hodnocení jsou i důkazem toho, jak důležitý je pro praxi základní výzkum, ale i jak významný může být zpětný dopad praxe do výzkumu,“ dodal. Tato zpětná vazba pak může výzkum dále a dále směrovat. Aplikace jeho výsledků pak posouvá možnosti medicíny. ESR

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Téma FINANCOVÁNÍ VĚDY A VÝZKUMU

Iniciativa pro lepší spolupráci průmyslu a akademických partnerů? Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) a Technologická agentura ČR (TA ČR) podepsaly memorandum o spolupráci s cílem zvýšit zapojení českých výzkumníků do mezinárodních projektů prostřednictvím vzájemné podpory informačních a propagačních aktivit.

Nemá jít přitom jen o podporu výzkumu a vývoje léčiv a léčivých prostředků, ale také o aktivní propagaci spolupráce mezi výzkumem a soukromou sférou. Podle Mgr. Jakuba Dvořáčka, výkonného ředitele AIFP, je českým badatelům otevřeno mnoho příležitostí pro spolupráci s týmy z celého světa a s partnery z akademické sféry i z průmyslu, ale často o nich nevědí. „Takovým příkladem je třeba celo evropská iniciativa IMI 2, která pravidelně vyhlašuje výzvy k podpoře výzkumu v oblasti farmacie, spojené s částkami v řádech stovek miliónů korun,“ dodal. Podle Ing. Rut Bízkové, předsedkyně TA ČR, je spolupráce s asociací mj. příležitostí pro využití znalostí, které z managementu výzkumu členové AIFP mají, a pro

hledání nových cest podpory aplikovaného v ýzkumu. Aktuálně jsou otevřeny dvě výzvy iniciativy IMI 2, zaměřené na bezpečnost léků, neurologické poruchy, chronickou bolest, oční onemocnění, léčbu dětských onkologických pacientů, využití big data v klinickém výzkumu nebo na ebolu. Celkem je v nich alokováno 4,3 mld. korun. Jak vnímají aktivitu AIFP a TA ČR ti, kterých se to týká?

Redakce AM Review oslovila představitele akademických a vědeckovýzkumných institucí, zda by využili uvedené iniciativy k přístupu k finančním prostředkům na výzkum.

Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK v Praze Myšlenka spolupráce TA ČR a AIFP je užitečná a zcela logická. Ačkoliv je biomedicína pouze jednou oblastí širokého portfolia zájmů TA ČR, aplikovaná medicína tvoří významný a úspěšný segment naší vědy, a má tedy nejen agentuře co nabídnout. Je proto nepochybné, že „rozšiřování komunikační cesty“ mezi farmaceutickým průmyslem a TA ČR usnadněním jejich spolupráce a vzájemnou informovaností je krokem správným směrem. Předpokládám, že pomůže hledání adresátů služeb a výsledků naší aplikované vědy na nadnárodní úrovni, a tím rozvoji, prosperitě, ale i publicitě naší vědy obecně. Je ovšem potřeba mít trvale na paměti po-

Inzerce

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Janumet® 50 mg/850 mg a 50 mg/1 000 mg potahované tablety (50 mg sitagliptinum a 850 nebo 1 000 mg metformini hydrochloridum v jedné tabletě). Terapeutické indikace: spolu s dietními a režimovými opatřeními ke kontrole glykémie u dospělých pacientů s DM 2, kteří nejsou adekvátně kompenzováni pomocí dietních a režimových opatření a maximální tolerovanou dávkou samotného metforminu, nebo u pacientů, kteří jsou již léčeni kombinací sitagliptin a metformin v jednotlivých tabletách. Janumet je též indikován v kombinaci se sulfonylureou (SU) nebo v kombinaci s thiazolidindionem (TZD) spolu s dietními a režimovými opatřeními, pokud maximální tolerovaná dávka metforminu a sulfonylurey nebo TZD neposkytuje adekvátní kontrolu glykémie. Janumet je též indikován v kombinaci s inzulinem jako doplněk k dietním opatřením a cvičení ke zlepšení kontroly glykémie u pacientů, pokud stabilní dávka inzulinu a metforminu samotných neposkytuje odpovídající kontrolu glykémie. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma; středně těžká nebo těžká porucha funkce ledvin; akutní stavy, které mohou narušit renální funkce; akutní nebo chronické onemocnění, které může způsobit tkáňovou hypoxii; poškození jater; akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus; kojení. Dávkování a způsob podání: 2x denně p.o. v průběhu jídla. Obvyklá zahajovací dávka musí obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně plus již užívanou dávku metforminu. Pokud je Janumet užíván v kombinaci s SU nebo inzulinem, může být potřebná dávka SU nebo inzulinu nižší, aby se snížilo riziko hypoglykémie. U pacientů s mírným poškozením ledvin není nutná úprava dávkování. Bezpečnost a účinnost přípravku Janumet u dětí a dospívajících od narození do 18 let nebyla stanovena. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Při podezření na závažnou hypersenzitivní reakci na sitagliptin přerušte podávání přípravku Janumet. V poregistračním období byly spontánně hlášeny případy akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Janumet a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale závažná metabolická komplikace v důsledku kumulace metforminu. V případě výskytu jakéhokoliv typu acidózy je třeba podávání přípravku Janumet ihned přerušit a zahájit vhodná korektivní opatření. V průběhu léčby je třeba pravidelně sledovat sérové koncentrace kreatininu. Přípravek Janumet je třeba vysadit 48 hodin před elektivním chirurgickým zákrokem za použití celkové, subarachnoidální nebo epidurální anestezie. Janumet by neměl být nasazen dříve než 48 hodin po zákroku a pouze po ověření normální funkce ledvin. Janumet se musí vysadit před vyšetřením nebo v době vyšetření pomocí kontrastních látek s obsahem jódu a znovu nasadit 48 hodin po vyšetření a pouze po ověření normální funkce ledvin. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Sitagliptin – riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké. Metformin – pití alkoholu musí být vyloučeno. Doporučuje se pečlivé monitorování glykemické kontroly, pokud se souběžně podávají kationtové léčivé přípravky, které se eliminují renální tubulární sekrecí. Je třeba provádět častější kontroly krevní glukózy při léčbě glukokortikoidy, diuretiky, beta-2-agonisty a ACE inhibitory. Těhotenství a kojení: Janumet se nesmí podávat v průběhu těhotenství ani kojení. Nežádoucí účinky: S přípravkem Janumet tablety nebyly provedeny žádné terapeutické klinické studie, ale byla prokázána jeho bioekvivalence se sitagliptinem a metforminem podávanými současně. Nejčastěji hlášenými NÚ byly nauzea, zvracení, flatulence, zácpa, bolest hlavy a sucho v ústech. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU a inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny následující nežádoucí účinky (četnost není známa): reakce přecitlivělosti včetně anafylaxe, intersticiální plicní nemoc, angioedém, vyrážka, kopřivka, kožní vaskulitida a exfoliativní kožní stavy včetně Stevens-Johnsonova syndromu, pankreatitida, artralgie, myalgie, bolesti v končetinách a zádech, zhoršení renálních funkcí včetně akutního selhání ledvin, pruritus, bulózní pemfigoid a artropatie. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení nebo obsluze strojů je třeba mít na paměti, že při použití sitagliptinu byly hlášeny případy závratí a somnolence. Pacienti mají být upozorněni na možnost hypoglykémie při kombinaci s SU či inzulinem. Druh obalu a velikost balení: Neprůhledné blistry (PVC/PE/PVDC a hliník). V ČR je k dispozici balení po 56 a 196 potahovaných tabletách. Uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Reg. čísla: EU/1/08/455/001 – 22. Datum první registrace: 16. 7. 2008 Poslední revize textu: 28. 1. 2016 Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným Souhrnem údajů o přípravku, který naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz . POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Janumet. 2. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes [published online ahead of print June 8, 2015]. N Engl J Med. 2015:1–11. doi:10.1056/NEJMoa1501352. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

03-2017- DIAB-1165685-0003

4 Téma

jem partnerství, jehož základním obsahem je hledání a naplňování společného zájmu a následného férového sdílení dosažených benefitů těmi, kdo do nich vložili své prostředky, invenci a úsilí. Prof. RNDr. Jaroslav Koča, DrSc., vědecký ředitel CEITEC Vzájemnou spolupráci AIFP a TA ČR, která ústí ve větší otevřenost a lepší informovanost výzkumných pracovníků o aktivitách a příležitostech v rámci IMI, samozřejmě vnímáme jako přínosnou. Podle našeho názoru však k výraznějšímu nárůstu žadatelů o atraktivní finanční prostředky ve výzvách IMI dojde zejména tehdy, když budou čeští vědci více konkurenceschopní, napojeni na širokou síť interdisciplinárních spolupracovníků v zahraničí, a tedy schopni vyhovět náročným požadavkům komerčních partnerů z konsorcia AIFP. Očekávání a nároky kladené na uchazeče o grant, formulované ve výzvách IMI, jsou většinou českých vědců považovány za velice ambiciózní. Jednotlivá témata výzev jsou dosti úzce specificky zaměřena – obojí to může být určitou bariérou pro úspěšnou účast českých vědců v iniciativě IMI. Ze strany Středoevropského technologického institutu (CEITEC) došlo v posledních dvou letech ke třem pokusům zapojit se do mezinárodních konsorcií ve třech různých IMI výzvách. Ve dvou případech šlo o neúspěšné projekty a v posledním případě je projekt stále v eva luaci. Obě naše žadatelky jsou velice zkušené vědkyně, které během své kariéry sklízejí úspěch v mezinárodní vědecké komunitě a vybudovaly si poměrně širokou síť kontaktů v zahraničí i komerční sféře. Právě ony jsou typickými představitelkami cílové skupiny pro žadatele v ambiciózních výzvách IMI. Bohužel do této úzce vyprofilované skupiny na českém poli VaVaI spadá jen málo osobností, proto nelze očekávat masový zájem o aktivity AIFP. Budoucí plány asociace nadále monitorujeme a věříme, že naši vědci budou projevovat zájem o IMI výzvy, což bude záležet především na jejich tematickém zaměření a kompetenci plnit jejich požadavky. Pokud by ale partnerství AIFP a TA ČR znamenalo například rozšíření spektra výzev agentury o biomedicínsky či biotechnologicky zaměřená témata, pak by to jistě bylo přijato s povděkem. Doc. PharmDr. Tomáš Šimůnek, Ph.D., děkan Farmaceutické fakulty UK Spolupráci AIFP a TA ČR jednoznačně vítám a podporuji. Výzkum léčiv patří díky objevům prof. Holého mezi historicky vůbec nejúspěšnější oblasti aplikovaného výzkumu v ČR. Před dvěma lety obě české farmaceutické fakulty i další výzkumné instituce velmi pobouřila koncepce nově ustavené Agentury pro zdravotnický výzkum ČR (AZV), která nezahrnula tato témata do zvláštního panelu. První dva ročníky soutěží AZV při daném složení panelů jasně ukázaly, že projekty farmaceutického, farmakologického či toxikologického zaměření jsou v konkurenci lékařského klinického výzkumu

AM Review 7 2016

značně znevýhodněny. Podpora účinné spolupráce výzkumných organizací a firem je ve farmacii důležitější než kde jinde – vzhledem k obrovské finanční náročnosti je posun od nadějné molekuly směrem k léčivu bez průmyslového kapitálu nemožný. Držím tedy palce, aby se deklarovaný záměr podařilo naplnit, aby společné aktivity TA ČR a AIFP účinně podpořily aplikovaný výzkum v ČR a někdy v nedaleké budoucnosti jsme se opět dočkali objevu alespoň vzdáleně srovnatelného s virostatiky prof. Holého! Prof. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc., děkan LF UK v Plzni Vnímám navázání spolupráce AIFP a TA ČR jednoznačně pozitivně. Myslím si, že v České republice existuje významný potenciál výzkumných pracovníků, zkušených lékařů a farmaceutů, kteří pracují v oblasti výzkumu a vývoje léčiv a léčivých přípravků a podílejí se na jejich klinickém vyhodnocení. Zavádění nových léků a moderních léčebných postupů předpokládá spolupráci mnoha týmů i mimo oblast medicíny. Tyto týmy je potřeba sladit a naučit se komunikovat. Na lékařské fakultě v Plzni jsou týmy, které se podílejí na přenosu výsledků základního výzkumu do medicínské praxe. Jsou realizovány prostřednictvím AZV, Grantové agentury ČR, finančních prostředků z MŠMT a dalších. Projekty se týkají zejména léčení a prevence chorob, hledání nových diagnostických postupů i nových látek jako potenciálních léčiv. V rámci TA ČR řeší v současné době MUDr. L. Bolek, Ph.D., společně s Ing. Jiřím Dejmekem, oba z Ústavu biofyziky, projekt, který se zabývá konstrukcí funkčního vzorku a přípravou prototypu přístrojové komponenty, na základě které lze konstruovat laboratorní přístroje pro výrobu hlavně chladicí vody. Konstrukce je již chráněna užitným vzorem a zároveň probíhá patentové řízení. Memorandum o spolupráci AIFP a TA ČR přináší nové možnosti a výzvy pro naše badatele. Za přispění evropských strukturálních fondů jsme postavili a v roce 2014 otevřeli Biomedicínké centrum, vybavené nejmodernějšími přístroji. To nám umožní prohloubit potenciál pro rozvoj našich vědeckých a aplikačních aktivit v biomedicíně a zefektivnit pre- a postgraduální výuku. Dr. Gorazd B. Stokin, MSc., Ph.D., vedoucí FNUSA-ICRC Čím více informací a podpory při navazování kontaktů s akademickými a průmyslovými partnery a získávání výzkumných grantů, tím lépe. Nejde však jen o peníze – spolupráce se zahraničními institucemi je důležitá také pro stimulaci nových myšlenek, rozšíření obzoru a získání nového pohledu na věc. Výzkum je dnes mezinárodní záležitostí, na malém hřišti to člověk většinou moc daleko nedotáhne. Naše centrum se snaží o co možná nejtěsnější propojení a co nejrychlejší přenos výsledků výzkumu do lékařské praxe, aby z naší práce měli pacienti co nejdříve prospěch.

Jako člen většího konsorcia jsme podali přihlášku projektu do Innovative Medicines Ini tiative, ale zatím nebyly ohlášeny výsledky. Máme zájem ucházet se o další granty, např. pro výzkum neurologických poruch nebo onkologických onemocnění u dětských pacientů. Pokud nám AIFP a TA ČR pomůžou zapojit se do konsorcií zájemců, budeme velmi rádi. Na spolupráci připraveni jsme a máme nové vybavení a kvalitní mezinárodní výzkumné týmy. Od TA ČR jsme dosud získali 2 granty v hodnotě přes 20 mil. korun a připravujeme další přihlášky. Doufám, že budeme úspěšní, návrhy, které jsem viděl, jsou kvalitní. Doc. MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D., proděkanka pro vědu, výzkum a zahraniční vztahy LF OU Iniciativu AIFP a TA ČR vnímáme v tomto okamžiku jako aktivitu, která může překlenout informační bariéry mezi vědeckovýzkumnými institucemi a soukromou sférou. Pro kvalitní startupy a jejich životaschopnost ve stávajícím konkurenčním prostředí by mohla tato forma spolupráce přinést kvalitní výstupy. Je ale zřejmé, že konkrétní realizace je ovlivněna možnostmi a podmínkami dané výzkumné organizace. LF OU dosud této formy spolupráce nevyužila, nicméně v budoucnu bychom se jí nebránili, a to zejména v návaznosti na chystané vědeckovýzkumné projekty. Prof. MUDr. RNDr. Miroslav Červinka, CSc., děkan LF UK v Hradci Králové Uvedené „Memorandum“ dává příslib a potenciál prohloubení vědecké spolupráce. K tomu, aby bylo skutečně prospěšné, musejí následovat další a konkrétní kroky. Memorandum samo pro získání nových projektů a s nimi nových financí na výzkum ještě nestačí. Pokud budou naší fakultě nabídnuty vhodné příležitosti a vhodná témata vědecké spolupráce s komerční sférou, rádi jich využijeme. S aplikovaným výzkumem má naše fakulta již zkušenosti – v loňském roce zde bylo realizováno pět projektů (čtyři v programu TA ČR GAMA a jeden v programu TA ČR ALFA). Podáváme i několik patentů a užitných vzorů ročně. Ve snaze o vstup do konsorcií podávaných v rámci IMI jsme však bohužel neuspěli. Budeme rádi, pokud memorandum přispěje k dalšímu rozšíření vědeckých projektů naší fakulty. Prof. MUDr. Pavel Martásek, DrSc., ředitel BIOCEV S AIFP jsme již delší dobu v kontaktu a spolupracujeme například při propagaci výzev IMI mezi našimi výzkumnými týmy. Nově navázanou spolupráci AIFP a TA ČR vnímáme pozitivně a věříme, že přispěje k užšímu propojení inovativních farmaceutických firem s vědeckovýzkumnými institucemi. Výzkumné týmy BIOCEV využívají mnoha tuzemských i mezinárodních možností podpory, proto je i tato nově vzniklá iniciativa velkou příležitostí, kterou vítáme. n

KONGRESOVÁ REVIEW

9 AM REVIEW

X. kongres primární péče 2016

26.– 27. února 2016 Praha

Společný jmenovatel – „lékař první volby“ Odborný program jubilejního X. kongresu primární péče, který proběhl v tradičním čase na tradičním místě, připravily Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP. Vlastním přednáškovým blokem se opět aktivně zapojila i Česká asociace sester.

Vedle čistě medicínských témat byly do kongresového programu standardně zařazeny i sekce, které se věnovaly zdravotníctví, organizaci p éče o pacienty či ekonomickým a právním otázkám spojeným s provozem ambulancí praktických lékařů. Dvoudenní akce, zařazená do celoživotního vzdělávání lékařů a sester v primární péči, se zúčastnilo více než 1500 zdravotníků z celé republiky. Kazuistiky aneb praktici sobě

Kongres otevřel tradiční kazuistický blok, ve kterém šest lékařů prezentovalo své zkušenosti se zvládáním atypických nebo potlačovaných symptomů obvyklých i méně běžných onemocnění dospělých a dětských pacientů. V krátkém přehledu přinášíme alespoň některé z nich.

Devět předchozích let zahajoval prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., z pozice předsedy ČLS JEP každý z kongresů primární péče. Letos se mu praktici odvděčili předáním symbolické ceny „Patron primární péče“.

ŠIROKÁ PALETA SKRYTÝCH ASTMATICKÝCH PROJEVŮ

První přednášející, MUDr. Martin Dudek, v úvodu své prezentace připomněl, že astma patří sice v populaci mezi onemocnění častá, ale vlivem své značné heterogenity bývá, zejména v mírných podobách, poddiagnostikováno. Může se stát, že pacient vystřídá celou řadu vzájemně nekoordinovaných specialistů z různých oborů (např. interny, pneumologie, alergologie, kardiologie, psychiatrie, ORL atd.), než získá jasnou diagnózu a cílenou terapii. Mnohem častěji se ale podle přednášejícího lékaři první linie ve svých ordinacích setkávají s astmatickými pacienty, řadu let neléčenými, kteří se na projevy svého onemocnění postupně adaptovali, a k jeho odhalení tak dochází zpravidla náhodně, v průběhu vyšetření z jiných příčin. Jako příklad uvedl 25letého muže, který se už s astmatem historicky léčil, měl alergii, docházel na plicní oddělení, aktuálně byl ale bez jakékoli léčby a absenci terapie zdůvodňoval tím, že nemá žádné potíže. Na dotaz lékaře, zda nemá ani dechové obtíže, odpověděl, že nikoli, pouze se zadýchává při chůzi do schodů. Jak MUDr. Dudek zdůraznil, přestože je už i v ordinacích praktických lékařů dostupná řada moderních vyšetřovacích metod, tím nejspolehlivějším diagnostickým postupem stále zůstává anamnéza. Stejně tomu bylo i u 55letého muže, který se přišel do ordinace MUDr. Dudka zaregistrovat.

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

Jednalo se o nekuřáka, stěžoval si pouze na refluxní obtíže – pálení žáhy, šimrání v krku, ale chronický kašel zmínil jen okrajově. Na dotaz lékaře, jak dlouho takto kašle, odpověděl, že něco přes 20 let. Po nasazení inhibitoru protonové pumpy (IPP) reflux odezněl, ale na kašel neměla léčba žádný efekt. ORL i RTG nález byly v pořádku. Při další kontrole už lékař začal řešit možnou diagnózu astmatu. Spirometrie zaznamenala pouze obstrukce v periferních dýchacích cestách, snížený Tiffeneaův index, ale nic zásadního. Další diagnostický krok tedy vycházel z klinického průběhu a z toho, že pacient nereagoval na léčbu IPP, resp. jen v oblasti vymizení typických refluxních příznaků. Nejprve byl nasazen budesonid, po kterém měl ale pacient chrapot, proto byl zaměněn za ciklesonid, na začátku ve zvýšené dávce 2× 160 mg, poté už dlouhodobě v udržovací dávce 1× 160 mg. Tento muž dnes nemá žádné obtíže, spirometrické hodnoty se normalizovaly a především po 20 letech přestal kašlat. Jak dále v této souvislosti MUDr. Dudek uvedl, zmíněný pacient patří k široké skupině nemocných, z nichž někteří dokonce chodili na alergologii, ale vždy měli spirometrii v normě, takže nikdo jejich problém neřešil. Teprve po nasazení antiastmatické, protizánětlivé léčby u nich došlo k vymizení mnohdy až desítky let trvajícího kašle.

To byl i případ 59letého muže, který se dostavil na předoperační vyšetření (jednoduchý výkon, extrakce kovu z kotníku) a po dotazu na případné obtíže spíše mimochodem zmínil, že zejména na podzim a v zimě má pískoty na plicích, často i v noci. Lékař se tedy rozhodl pro podrobnější vyšetření. V minulosti nalezl v anamnéze alergii na kočku, aktuálně ale žádné klinické projevy, nekuřák. Provedl spiro metrii a bronchodilatační test, který byl jasně pozitivní. Nasadil inhalační kortikosteroidy a po dvou měsících tento člověk přišel bez jakýchkoli klinických známek astmatu. Došlo k reverzibilitě, obnovení spirometrických hodnot do normálu. Po odeznění dalších kazuistik, vztahujících se k diagnostice astmatu, se při následné diskusi přítomní lékaři shodli na tom, že jen málo praktiků dnes ve svých ordinacích používá spirometrii, především z ekonomických důvodů. MUDr. Dudek potvrdil, že spirometrie je pojišťovnou skutečně proplácena pouze jako screening, a to částkou 37 Kč. Autor sdělení byl také dotázán na to, zda používá placebo inhalátor, který může často odhalit špatnou inhalační techniku, tedy zdánlivou rezistenci na léčbu. Podle MUDr. Dudka by měla být tato forma edukace před nasazením inhalačních kortikosteroidů samozřejmostí.

10 Kongresová review

AM Review 7 2016

Prof. A. Linhart. Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

PŘEKVAPIVÝ IKTERUS S NEZVYKLÝM KONCEM

MUDr. Irena Moravíková ve své první kazuistice upozornila na to, že žloutenka doprovází řadu chorob s rozmanitou etiologií, proto je někdy poměrně obtížné rozlišit, odkud ikterus vychází, a diferenciální diagnostika bývá složitá. Mladá, asi 30letá žena, jejíž anamnéza nebyla nijak významná (měla pouze trombózu dolní končetiny, jinak se s ničím závažnějším neléčila), přišla pro týden trvající nauzeu a bolesti v epigastriu, nezvracela, neměla průjem ani teploty. Komplikací byly časté stavy dušnosti, které měla hlavně v noci. V rozhovoru přiznávala velké pracovní i rodinné vytížení. Při objektivním vyšetření lékařka neshledala téměř žádnou patologii, pouze břicho bylo citlivé v epigastriu, ale bez rezistence, játra i slezina v oblouku, močový test negativní. Nic zvláštního na první pohled. V tuto chvíli uzavírala diagnózu jako suspektní gastritidu, nejspíše stresové etiologie, s podezřením na panické a taky. Pacientka odcházela s medikací pantoprazolu ráno pro zklidnění žaludku a hydroxyzinu na noc. Kontrola byla domluvena zhruba po dvou týdnech. Pacientka ale přichází už po 10 dnech, velmi ikterická. Neměla jiné problémy než zvracení, bez teploty, stolice byla normální a neměla ani tinnitus, který ikterus často provází. Při rozhovoru vyšlo najevo, že je zaměstnána v chemické laboratoři a přiznala práci s organickými rozpouštědly, mj. i s chloroformem. Lékařka odeslala pacientku ihned k hospitalizaci pro podezření na toxický ikterus. Během pěti dnů stoupal bilirubin k hodnotám až 460 µmol/l a velmi vysoké byly i transaminázy. Je zajímavé, že po několika dnech transaminázy, zejména aspartátaminotransferáza, začaly pozvolna klesat, CRP zůstávalo negativní, nicméně měla ještě spontánní koagulopatii, krevní obraz byl bez závažnějších patologií. Následná sérologie vyloučila hepatitidy, ultrazvuk břicha byl lehce zavádějící – byly nalezeny zánětlivé změny s rozšířenou stěnou žlučníku, dokonce drobné ložisko v hilu, možná drobný absces, mohlo by to tedy vypadat jako cholecystitida, ale pacientka neměla ani třesavku, ani zimnice, neměla teploty a i zánětlivé parametry byly negativní.

Další krok, který okresní nemocnice podnikla, byla konzultace s IKEM, neboť se jednalo o jaterní selhávání s možným vývojem až k Tx jater. Byla doporučena urychlená diagnostika a pacientka byla přeložena do krajské nemocnice. Komplementární vyšetření vyloučilo hepatitidy, bylo provedeno virologické vyšetření, které bylo taktéž negativní, vyloučeny metabolické vady a provedena jaterní biopsie, rovněž bez patologie. Při léčbě hepatoprotektivy pacientka zaznamenala postupný ústup dyspepsií, nezvracela, pozvolna se normalizovaly i jaterní testy. Po 20 dnech byla propuštěna se svou původní medikací levotyroxinu (50 μg 1-0-0) a omeprazolu (20 mg 1-0-0). Do dvou měsíců se jaterní testy téměř zcela normalizovaly. Jednalo se o akutní hepatopatii toxické etiologie vlivem chloroformu. Pacientka nechtěla přijít o práci, a odmítla tedy hlášení o nemoci z povolání. Když se ale vrátila po zhruba čtyřměsíční neschopnosti, byla v laboratoři instalována nová vzduchotechnika, zavedeno nové odsávání. Ukázalo se, že nebyla jedinou ikterickou pacientkou z této laboratoře. Přestali zde pracovat s chloroformem a od té doby provádějí svým zaměstnancům i při preventivních prohlídkách jaterní testy. Sportem ku zdraví aneb kde jsou hranice zdravého pohybu

Poslední dopolední blok prvního kongresového dne uzavřely přednášky tří odborníků, hodnotících význam fyzických aktivit z pohledu kardiologa a fyzioterapeuta. Všichni se shodli v tom, že je třeba respektovat anatomické a genetické limity, a také že chybnou pohybovou technikou se talent nikdy nezúročí. POTENCIÁLNÍ KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKA SPORTU

Podle prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., přednosty II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, má fyzická aktivita nesporně pozitivní dopady a snižuje kardiovaskulární (KV) mortalitu i mortalitu ze všech příčin. Na druhou stranu zde ale neplatí přímá úměra mezi intenzitou fyzické zátěže a jejím zdravotním benefitem. Jak uvedl: „Vzniká jakýsi kult sportu, který jako

by neměl hranice, jako by naše tělo vydrželo cokoli a čím častěji a intenzivněji budeme sportovat, tím budeme zdravější.“ Že tomu tak není, demonstroval na výstupech z nedávno provedené kodaňské studie (Copenhagen City Heart Study) na poměrně velkém souboru joggerů po dobu 35 let. Sledována byla četnost a tempo joggerů vs. úmrtnost. Ti, kteří sportovali 2 až 3× týdně, měli z této aktivity větší zdravotní prospěch než skupina sportující 3× a více – zde už se preventivnost vytrácí. Studie přinesla i další poznatky týkající se intenzity. U jedinců, kteří běhali rychlostí 6 km/h, došlo k poklesu KV rizika, při rychlosti 7 km/h byl zaznamenán další pokles, ale při zvýšení tempa běhu na 8 km/h se benefit opět začal vytrácet. Další 9leté sledování zaměřené na intenzitu fyzické aktivity a morbidity u 1,1 miliónu žen bez KV onemocnění, sportujících každý den, ukázalo, že 49 113 z nich prodělalo koronární příhodu a 17 822 CMP. Obecně lze podle prof. Linharta říci, že ve středním a vyšším věku vysoká fyzická zátěž zvyšuje riziko akutního infarktu myokardu sedminásobně. Další systematické sledování a metaanalýza prokázaly sdružení epizodické fyzické a sexuální aktivity se spuštěním akutních srdečních příhod. Autoři dospěli k tomu, že riziko jednoznačně stoupá u sedentárních jedinců. S každým „tréninkem“ jednou týdně pak klesá o polovinu. MOŽNÉ MECHANISMY INDUKCE KV PŘÍHOD FYZICKOU AKTIVITOU

Jak dále přednášející uvedl, rizikoví jsou například sportující hypertonici, kteří nemají dobře kontrolovaný TK. U normotonika stoupá při zátěži TK přirozeně (spíše systolický než diastolický) a po zátěži nastává určitý reflexní pokles, také díky vazodilataci kosterních svalů. Následně se TK stabilizuje. Pacienti začínající z vyšších hodnot TK se ale dostávají na hodnoty extrémní, které mohou vést i k ruptuře plátu. Nejnevhodnější je cvičení izometrické, kdy při opakovaných cvičeních proti odporu TK ještě dále stoupá. K možným mechanismům indukce KV příhod fyzickou aktivitou patří podle autora nepochybně proarytmogenní efekt – u pacienta, který má preexistující aterosklerózu, může nastat ischemie, iontová dysbalance, arytmii mohou u hypertonických nebo arytmogenních kardiogenních myopatií vyvolávat katecholaminy. Dále je to zvýšení agregability – homokoncentrace, aktivace destiček a leukocytů rezistentní na ASA, subklinický zánět a přímý hemodynamický dopad – zvýšení TK a TF při zátěži, zátěžová hypotenze. Prof. Linhart také uvedl dlouhodobé nálezy u profesionálních cyklistů za více než 30 let po posledním závodě – 62 bývalých cyklistických profesionálů (účastníci Tour de Suisse 1955–1975) vs. kontrolní jedinci. U cyklistů byl zaznamenán větší objem LS (30 ± 16 vs. 24 ± 8 ml/m2, p = 0,002), snížená longitudinální funkce LK i PK a snížení relaxačních rychlostí mitrálního anulu (11,3 ± 2,9 vs. 13,2 ± 3,5 cm/s,

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

p = 0,003). Cyklisté měli trend k větší hmotnosti LK (110 ± 32 vs. 101 ± 17 g/m2, p = 0,07). Srovnatelný byl počet jedinců s IVS (interventrikulární septum) nad 12 mm (21 % vs. 26 %), 3 měli fibrilace síní. Své sdělení autor uzavřel krátkou rekapitulací. Fyzická aktivita snižuje KV mortalitu, se zvyšující se intenzitou celkový efekt může mizet, riziko náhlé smrti se vysokou intenzitou sportovní aktivity zvyšuje. Dlouhodobý trénink vede k remodelaci levé síně a zvyšuje riziko fibrilace s flutterem síní. Neadekvátní zatížení myokardu vede k jeho akutnímu a chronickému poškození – možnosti fibrotických změn, PK je výrazněji postižena. Riziko rozvoje syndromu připomínajícího ARVC (arytmogenní kardiomyopatii pravé komory) s rozvojem arytmií je zvýšeno jen mírně, avšak nepochybně existuje. Náhlá srdeční smrt u mladých sportovců

MUDr. Peter Kubuš z Dětského kardiocentra 2. LF UK a FN Motol, Praha upozornil na začátku svého vystoupení, že náhlá smrt v souvislosti se sportem je relativně vzácná, avšak nikoli výjimečná. Pojmem náhlá srdeční smrt (NSS) se rozumí přirozená smrt z kardiální příčiny, v jejímž úvodu nastala ztráta vědomí, k níž došlo do jedné hodiny od vzniku akutních příznaků. Zvláště rizikovou skupinu představují jedinci systematicky provozující kompetitivní sportovní aktivity cílené na dosažení maximálních fyzických výkonů. Incidence NSS u dětí a mladých lidí do 35 let se v různých zahraničních studiích pohybuje v rozmezí 0,8–2,8/100 000 pacientoroků. Její příčinou je obvykle strukturální srdeční onemocnění. Na rozdíl od starší populace, kde převažuje ischemická choroba srdeční a dilatační kardiomyopatie, je NSS u dětí a mladých dospělých většinou způsobena vrozeným onemocněním. Mezi ta nejčastější patří hypertrofická kardiomyopatie, vrozené anomálie koronárních tepen, arytmogenní kardiomyopatie PK, hereditární arytmické syndromy (např. syndrom dlouhého QT intervalu nebo katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie) a WPW syndrom (Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom). Ze získaných onemocnění, která mohou rovněž sehrát roli při NSS, je to například myokarditida. Z arytmií je nejčastější fibrilace síní, a to především u zkušených sportovců trénujících a závodících déle než 10 let. Podstatná je zřejmě fibrózní přestavba a dilatace levé síně a zvýšený tonus vagu. Příkladem může být zlatý medailista z LOH v Londýně v roce 2012 Nathan Cohen, který ukončil svou kariéru pro supraventrikulární tachykardii. V poslední době se mezi příčinami úmrtí na stadionech objevuje také srdeční komoce, které lze zabránit přiměřenými ochrannými pomůckami. CESTOU MŮŽE BÝT PREPARTICIPAČNÍ SCREENING

Zásadním argumentem pro preparticipační screening (tj. zavedení aktivního vyhledávání

jedinců s potenciálně život ohrožujícím kar diálním onemocněním v populaci jinak zdravých sportovců) je skutečnost, že NSS se ve většině případů vyskytne u již dříve existující skryté, ale rozpoznatelné srdeční choroby. Evropská kardiologická společnost vytvořila ECG-based screening protocol (Corrado D, 2005) a o významu EKG v preparticipačním screeningu je přesvědčen mimo jiné i Mezinárodní olympijský výbor, který už v roce 2004 doporučil provedení EKG u sportovců zúčastňujících se olympijských her (Bille K, 2006). V této souvislosti přednášející zmínil i problematiku správné interpretace EKG, kdy falešně negativní závěr může vést k přímému ohrožení daného jedince a falešně pozitivní k jeho profesionální újmě. Proto by mělo být indikováno více následných vyšetření. Dále uvedl, že absolutní riziko NSS u dětí školního věku je nízké a řada onemocnění nemá natolik rozvinutý obraz, aby je bylo možno dostupnými diagnostickými metodami zachytit. Možnost záchytu časných fází (již s rizikem NSS) některých potenciálně letálních onemocnění s progresivním charakterem je proto významně limitovaná. V závěru svého vystoupení MUDr. Kubuš upozornil na to, že v případě NSS je jedním z hlavním problémů organizace kontaktu mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče a kontaktu mezi zdravotníky a rodinou. Vrcholový sport – talentové a zdravotní předpoklady

Prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D., přednosta Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha, se zaměřil na výklad schopnosti motorického učení, jehož kvalita je podle něj jedním z významných předpokladů sportovního talentu a vyplývá ze složité podstaty hybného projevu. Ten je u člověka geneticky podmíněn nejen v podobě jednoduchých, tzv. primitivních reflexů na míšní a kmenové úrovni, ale i komplikovaných senzomotorických funkčních vztahů, uspořádaných na vyšší úrovni řízení, včetně starších korových oblastí. Každý pohyb má poměrně složitou idea tivní složku, tj. souhrn představ, které chce jedinec provést. Zahrnuje oblast proprioceptivní (např. stojím u pultu), taktilní (jsem oblečen), vestibulární (držím hlavu rovně), zrakovou (mám představu o prostoru) a sluchovou. Vysoká kvalita těchto funkcí vytváří předpoklad zejména pro sportovní nadání, ale také například hudební schopnosti nebo i zručnost chirurga. Motorické funkce (obratnost) zase přispívají ke koordinovanosti pohybu. Jedinci schopní provádět plynulý pomalý pohyb bez sakadovitého průběhu, opět získávají řadu výhod (zejména při sportu). Jako příklad autor uvedl Jaromíra Jágra, který trénuje pohyb s maximální koncentrací. Méně navštěvuje posilovny, ale o to více se zaměřuje na citlivost v proprioceptivní oblasti – pozná například, kdo mu nabrousil brusle. Podobně jako někteří špičkoví tenisté, kteří reklamují novou raketu, protože ihned zaznamenají rozdíl v její hmotnosti např. o dva gramy.

ROZVOJ IDEOMOTORICKÝCH FUNKCÍ – ZÁKLAD ÚSPĚCHU

Ideomotorické funkce je třeba podle prof. Koláře standardně zařadit do testování předpokladů ke sportovní činnosti. Jejich dalšímu rozvoji je pak nutno přizpůsobit metodiku tréninku a preferovat je před rozvojem schopností silových. Cílená podpora těchto funkcí v dětském a dorosteneckém věku je podle prof. Koláře mnohem zásadnější než rozvoj ostatních schopností, které jsou závislé na zralosti metabolické a hormonální. Zásadní roli hrají i anatomické předpoklady – například rotabilita ramene nebo torzní úhel femuru. Geometrické parametry kloubů jsou předpokladem pro sportovní aktivitu a jsou také jejím následkem (tj. patologie vzniklé chybnou technikou pohybu). DYSPRAXIE STÁLE VÝZVOU

Ideomotorické funkce se tedy odrážejí ve schopnosti osvojovat si nové motorické dovednosti a umožňují představu a plánování pohybu. Poruchy v této oblasti jsou označovány jako dyspraxie. Podle různých zdrojů trpí dyspraxií 6 až 10 % lidí, chlapci bývají postiženi čtyřikrát častěji než dívky. Podrobněji se pak přednášející věnoval rozdělení jednotlivých dyspraxií na gnostické (senzorické, percepční), motorické (exekutivní, expresivní) a ideomotorické. První typ poruchy je spojen se senzorickým zpracováním informací jednoho senzorického systému (tj. jedné modality z uvedené ideativní složky), nebo se může jednat o poruchu multisenzorickou. Jako příklad demonstroval prof. Kolář ukázku, kdy dítě otáčelo hlavu současně se směrem pohledu, nebo test vnímání tělesných rozměrů (např. ukázat na výšku šíři svých ramen). Exekutivní (výkonná) porucha je charakterizována porušením selektivní hybnosti, posturální adaptace, porušenou relaxací, poruchami rovnováhy, silového přizpůsobení, plynulosti, rychlosti a rytmu pohybu a také pohybového odhadu. Zde uvedl rovněž na videozáznamu řadu příkladů nekoordinovaných pohybů, kdy nejsou aktivovány jednotlivé svaly selektivně a prezentovaní jedinci tak nebyli schopni „odrobotizovat se“ (např. muž zvedající činku, který do pohybu integruje celé tělo – má prohnutá záda, zabírají končetiny) apod. I přes řadu provedených studií zůstává podle prof. Koláře dosud mnoho otázek nezodpovězených a diagnostika dyspraxie je stále poměrně obtížná. Na identifikaci dětí s vývojovou dyspraxií jsou používány standardizované testy (Movement Assessment Battery for Children – MABC, a BruininksOseretsky Test of Motor Proficiency – BOTMP). Podmínkou úspěšné terapie je ale především její včasné zahájení a trpělivé zvládání dlouhodobé, často odolávající léčby. Fyzioterapeuti mají podle něj stále v této oblasti určitý dluh v tom, že se dosud zaměřovali především na reflexní lokomoce a korové oblasti zůstaly spíše v ústraní. Cestu k nápravě tedy vidí v tom, že by zmíněné přístupy měly být postupně více zařazovány i do běžné praxe. JAS

12 Kongresová review

AM Review 7 2016

X. kongres primární péče

Moderní léčba mění osud pacientů s IPF – klíč k naději drží v ruce praktičtí lékaři „Pokud budou praktičtí lékaři v diferenciální diagnostice dušnosti u svých pacientů myslet na idiopatickou plicní fibrózu, je absolutně nemožné, aby se s ní minuli,“ zdůraznila hned v úvodu svého – pro praxi letos nepochybně jednoho z nejzásadnějších – sdělení prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha. Připomněla, že klinický obraz idiopatické plicní fibrózy (IPF) tvoří u osob středního a vyššího věku především progredující námahová dušnost. „To by samo o sobě ještě nic neznamenalo, na vině může být CHOPN, tedy chronická obstrukční nemoc, či kardiální příčina. Nicméně pokud praktický lékař u takového nemocného zaznamená navíc paličkovité prsty a poslechový fenomén tzv. krepitu – připodobňujeme jej ke zvuku chůze po zmrzlém sněhu nebo rozepínání suchého zipu – pak už by měl pojmout opravdu vážné podezření, že se jedná o IPF. Když tohoto pacienta odešle neprodleně k pneumologovi, výrazně mu prodlouží život a dá mu šanci třeba i zemřít na jinou nemoc, než je IPF.“

Jak připomněla prof. Vašáková, idiopatická plicní fibróza je specifickou formou chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie objevující se primárně u dospělých jedinců. Mortalita v důsledku IPF je vysoká – podle dat z USA 61,2 úmrtí/1 milión obyvatel u mužů a 54,5/1 milión u žen. Obecně je považována za onemocnění spíše vzácné, i když... Prof. Vašáková citovala ze známé kardiovaskulární Framinghamské studie, v níž bylo mj. prováděno i vyšetření hrudníku pomocí výpočtové tomografie (CT) s vysokou rozlišovací schopností – a téměř 2 % účastníků mělo známky intersticiálních plicních změn, které odpovídaly počínající idiopatické plicní fibróze. To znamená, že problém je pravděpodobně větší, než jsme se dosud domnívali. „Pokud tito nemocní nejsou včas diagnostikováni a léčeni, tak zemřou pod nějakou jinou mylnou diagnózou, třeba srdečního selhání nebo chronické obstrukční plicní nemoci,“ zdůraznila prof. Vašáková. Patogeneze IPF v kostce

Na místě, kde by bylo možno dlouze hovořit o nových poznatcích v patogenezi IPF – mj. o nerovnováze oxidačního a antioxidačního sys tému, navození hyperkoagulačního stavu, fibroproliferativním vzorci hojení, nerovnováze proteáz či genetickém podkladu onemocnění – zvolila prof. Vašáková popis mnohem snáze uchopitelný v praxi: „Ve věku nad 45 let má organismus geneticky disponovaného jedince tendenci zahojit poranění plicního sklípku nikoli jeho reepitalizací, ale fibroproliferací. Existuje řada impulsů – např. infekce chřipkovým virem, kouření cigaret či expozice prachu –, které působí zevní poranění plicního sklípku. V jeho důsledku se může spustit kaskáda dějů, která nakonec vede k zajizvení plicního sklípku a přeměně plic ve vazivo. Jedná se o ireverzibilní stav – nezachytí-li první signály včas praktici, my pneumologové už nemáme šanci zlepšit prognózu pacienta. Bohužel, mezi takto zanedbanými nemocnými bývají i lékaři – v nedávné době jsme

v důsledku IPF zaznamenali úmrtí dvou kolegů, pediatra a ortopeda. Oba byli původně léčeni pod jinými diagnózami a oba zemřeli ještě v produktivním věku...“ konstatovala prof. Vašáková. Základem je včasná diagnóza...

Definitivní stanovení diagnózy IPF je multidisciplinární proces, v němž všichni zúčastnění hrají o to nejcennější – o čas. Jako první by měl nemocný s podezřením absolvovat funkční vyšetření – nejen samotnou spirometrii, ale také vyšetření difuzní kapacity, protože vitální kapacita v počátečních fázích nemoci může být v normě. „Základem je vždy radiologické vyšetření – CT hrudníku s vysokou rozlišovací schopností, samotný rentgen nestačí, jeho nález může být v počátečních fázích nemoci ‚fyziologický‘,“ uvedla prof. Vašáková a zmínila se o dalších diagnostických metodách. Konkrétně o bronchoalveolární laváži vhodné spíše k vyloučení jiných příčin intersticiálních plicních procesů (např. exogenní alergické alveolitidy, EAA), laboratorních vyšetřeních k vyloučení systémových nemocí pojiva či již zmíněné EAA a také o imunologických vyšetřeních s důrazem na autoprotilátky a protilátky proti organickým antigenům, která musejí být provedena u všech pacientů s podezřením na IPF. Chirurgická plicní biopsie je u nemocných starších 65 let s difuzní kapacitou plic (tzv. transfer faktorem) pod 35 % spojena s výrazně vyšZdroj: prezentace M. Vašákové

U kterého pacienta má praktický lékař pojmout podezření na IPF? n n n n n

Věk nad 45 let, kouření tabáku v anamnéze, námahová dušnost, kašel, p oslechový nález krepitu (zvuk „rozepínaného suchého zipu“), paličkovité prsty.

ším rizikem mortality. Prof. Vašáková ovšem zdůraznila, že k dispozici jsou již i bezpečnější a šetrnější metody, především kryobiopsie prováděná endoskopicky. „Pro IPF je typické, že denzní vazivo sousedí s normální plicní tkání – je to dobře vidět jak na mikroskopických vzorcích, tak na CT obrazech, kde charakteristický nález tzv. voštinovité plíce bývá zachycen hned vedle zdravé tkáně. V této fázi se dá počínající IPF ještě docela dobře léčit. V konečném stadiu vidíme jen obraz voštinové plíce a nemocný tou dobou již neuvěřitelným způsobem trpí. Nejen tím, že je snížena plocha plíce pro dýchání, ale především že ta plíce je zároveň enormně tuhá a pacientova dechová práce je neuvěřitelná – jako zdraví lidé si ani neumíme představit, jak vyčerpávající je každý nádech a výdech.“ ... která se nesmí zadrhnout, protože...

Ke zpoždění stanovení správné diagnózy může dojít ve všech fázích průchodu pacienta systémem. V ordinaci praktického lékaře především tehdy, když jsou dechové obtíže nemocného připisovány vyššímu věku, CHOPN či kardiálním příčinám. Ke zdržení ovšem může dojít i u pneumologa. „Pozor na falešnou úvahu, že pacient má dosud normální plicní funkce a k tomu ‚jen‘ nějaké fibrotické změny na CT, takže proč jej hned léčit, stačí jej sledovat a čekat. To je velký omyl!“ zdůraznila prof. Vašáková, a dodala, že pacienti ve studii INPULSIS 1 a 2 (s nintedanibem) měli naprosto stejný roční pokles ukazatele usilovné vitální kapacity plic (FVC) bez ohledu na to, zda byla vstupní hodnota normální (80 % a více), nebo snížená. „Léčbou umíme tento pokles zmírnit, ale abychom zlepšili prognózu nemocného, musíme intervenovat na samém začátku onemocnění. Pokud se stanovení diagnózy táhne déle než 12 měsíců, riziko smrti je několikanásobně vyšší než na začátku,“ dodala prof. Vašáková. Stává se i to, že radiolog popíše nález na CT s vysokým rozlišením (HR CT) jako ‚jenom‘

14 Kongresová review

AM Review 7 2016

nespecifickou plicní fibrózu, kterou stačí dále sledovat. „Jenže řada těchto tzv. nespecifických nebo neklasifikovatelných intersticiálních plicních procesů u starších lidí do obrazu IPF nakonec stejně dospěje. Víme, že v 95 % případů nález progreduje stejně jako IPF,“ upozornila na možnou chybu v diagnostice prof. Vašáková – a přidala data nikoli pouze ze zahraničí, ale i z českého registru EMPIRE (IPF). „Porovnáme-li pacienty s definitivní radiologickou a histologickou diagnózou IPF s těmi, kteří měli na HR CT nález možné IPF, a s těmi, kteří nebyli CT diagnostikováni a IPF se u nich potvrdila až později při plicní biopsii, vidíme, že mortalita je u nich naprosto stejná – 5letého přežití v jednotlivých skupinách dosáhlo 45,6 % vs. 46,9 % vs. 35,2 %. Proto bychom se měli mít u atypických nálezů na pozoru, neměli bychom je bagatelizovat, ale naopak myslet na to, že i v těchto případech může jít o IPF.“ Plná polovina nemocných s IPF zemře za 2,5–3 roky. „Každý odklad správné diagnózy u praktického lékaře či terénního pneumologa stejně jako každé špatné zhodnocení radiologem tak pro pacienta znamená jediné – podepsání rozsudku smrti,“ dodala expresivně prof. Vašáková. „Navíc je mezi nemocnými s IPF

i 5–10 % takových nešťastníků, u kterých dojde k akutní exacerbaci, tedy masivnímu poranění plicních sklípků najednou, jež v 99 % končí smrtí. Tyto pacienty už nelze ani napojit na ventilátor, zařadit na čekací listinu transplantací a hledat jim dárce.“ ... na včasné diagnóze závisí prognóza nemocného

„Proč o tom všem mluvíme, konkrétně během Kongresu primární péče? Do roku 2011 bylo prakticky jedno, zda pacienty s IPF diagnostikujeme včas, nebo pozdě. Nebyl žádný lék, který by mohl změnit průběh jejich choroby, jediné, co jsme mohli, bylo provést u těch šťastnějších transplantaci plic,“ konstatovala prof. Vašáková. „Nyní už máme léky, které mohou zablo kovat fibrotizaci – pirfenidon a nintedanib – a které dokázaly poprvé v historii nemocným s IPF prodloužit celkovou dobu přežití. Je to drahá biologická léčba, bojujeme s plátci doslova o každého vhodného pacienta, aby na ni mohl být nasazen,“ uvedla prof. Vašáková. Vrátila se i k již jednou citovanému registru EMPIRE založenému v r. 2012 Sekcí pro intersticiální plicní procesy ČPFS ČLS JEP. Jsou v něm

vedeni všichni nemocní sledovaní ve specializovaných centrech pro intersticiální plicní procesy v ČR a jeho implementace se rozšířila i o další země střední a východní Evropy – aktuálně o Slovensko, Maďarsko, Polsko a Srbsko – dále o Turecko, nově o Izrael a zájem o připojení projevily Slovinsko, Chorvatsko a Bul harsko. „Podle posledního reportu bylo v registru k 1. únoru letošního roku vedeno 757 pacientů s IPF, z toho 523 v ČR, z nichž 177 je léčeno pir fenidonem a 74 nintedanibem. Jsme tak mezi zeměmi střední a východní Evropy leadery v biologické léčbě IPF – a za to patří naše poděkování i praktickým lékařům. I díky jejich spolupráci máme za poslední rok 150 nově včas zachycených pacientů s IPF, z nichž polovina je aktuálně na moderní léčbě,“ uvedla závěrem prof. Vašáková. Citované výsledky označila za důkaz, že těsná spolupráce praktických lékařů s pneumology má smysl a je nezbytné ji dále posilovat: „Žádný pacient s dušností nepřijde za pneumologem jako prvním, natož aby se vydal do specializovaného centra. Jste to vy, praktičtí lékaři, kdo jej vidíte jako ti první. Na vás z áleží, zda identifikujete podezření na IPF, odešlete nemocného dále a tím mu prodloužíte život.“ JAK

K U L AT Ý S T Ů L A M R E V I E W

Praktičtí lékaři budou s pneumology pracovat na pravidlech užší spolupráce Tradiční součástí letošního Kongresu primární péče byl i Kulatý stůl AM Re view – tentokrát věnovaný diagnos tice a léčbě intersticiálních plicních procesů. Pozvání k diskusi přijaly prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., předsedkyně Sekce pro intersticiální plicní procesy ČPFS ČLS JEP, MUDr. Ivana Čierná Peterová, předsedkyně Sekce ambulantních pneumologů ČPFS ČLS JEP, MUDr. Marta Hotová, MUDr. Eva Kasalická a MUDr. Hana Kurzová za Sdružení praktických lé kařů ČR, MUDr. Zdenka Růžičková za Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a MUDr. Alena Šebková, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP. VÝSTUPY Z KULATÉHO STOLU TÝKAJÍCÍ SE PÉČE O DOSPĚLÉ PACIENTY: 1. Klíčovou úlohu ve včasné diagnos tice idiopatické plicní fibrózy mají praktičtí lékaři. n Prof. Vašáková: „IPF je závažná nemoc s prognózou srovnatelnou s karcinomem plic. I v ČR je již dostupná moderní antifibrotická léčba schopná prodloužit život nemocným s IPF. Aby z ní pacienti mohli profitovat, je třeba zahájit léčbu včas, tzn. nemocného včas diagnostikovat.“ n MUDr. Kurzová: „Na počtu 150 nově zachycených pacientů v uplynulém roce má nepochybně podíl to, že mne prof. Vašáková před časem sama

oslovila ohledně vyšší informovanosti našich členů o IPF. To jsem velmi ocenila.“ 2. Účastníci kulatého stolu jako zástupci svých odborných společností a profesních sdružení projevili vůli spolupracovat na návrhu, jak posílit vzájemnou spolupráci a zlepšit včas nou diagnostiku nemocných s IPF. n MUDr. Čierná Peterová: „Je záhodno nastavit systém spolupráce tak, aby každý praktický lékař měl v regionu svého spolupracujícího ambulantního pneumologa a naopak. V ordinaci PL by probíhal základní screening, zachycené kandidáty, např. kuřáky starší 45–50 let, by bylo možno standardně předávat pneumologické ambulanci ke spirometrickému vyšetření a skiagramu hrudníku, součástí ambulance by byla i protikuřácká poradna s možností alespoň minimální intervence. Ráda bych o tomto modelu jednala v průběhu 1. májového setkání ambulantních pneumologů 6.–7. května v Kutné Hoře.“ 3. Účastníci kulatého stolu se shodli v názoru, že systémovým řešením by v budoucnu měla být podpora scree ningových a preventivních programů ze strany státu a plátců zdravotní péče. n MUDr. Kasalická: „Do preventivních prohlídek hrazených zdravotními pojišťovnami by vedle vyšetření EKG měla být zařazena standardně i spirometrie.“

n Prof. Vašáková: „Nejlepším systé-

movým řešením do budoucna by byl systematický screening. Jen pro záchyt IPF by byl neúměrně drahý, ČPFS ČLS JEP proto usiluje o jeho spojení se screeningem karcinomu plic, protože rizikové skupiny se potkávají a prolínají. Některé země již ke screeningovým vyšetřením kuřáků pomocí nízkodávkového CT přistoupily – a výsledkem je, že 10 % vyšetřených kuřáků má intersticiální plicní změny. Z nich polovina v čase progreduje a mění se ve smyslu IPF. To jen posiluje mé přesvědčení, že řada z nich je tedy někde schována pod jinou diagnózou, třeba srdečního selhání či chronické obstrukční plicní nemoci, a my o nich vůbec nevíme. Další oblastí, na kterou by měl stát dedikovat peníze, je samozřejmě podpora nekouření.“ n MUDr. Šebková: „V této souvislosti je těžko pochopitelný záměr tvůrců novely zákona o vzdělávání lékařů zrušit specializační obor praktického lékaře pro děti a dorost. Právě ti totiž mají mj. velkou část zodpovědnosti za výchovu ke zdravému životnímu stylu a tím i za prevenci rizikového chování v dospělosti.“ 4. Účastníci kulatého stolu projevili znepokojení nad informací o pravid lech úhrady moderní antifibrotické léčby nemocným s IPF. n Prof. Vašáková: „Na biologickou léčbu karcinomu plic se vynakládají obrov-

ské prostředky a nikdo je nezpochybňuje. My musíme s pojišťovnami bojovat o léčbu každého pacienta s IPF zvlášť. Argumentujeme tím, že by společnost neměla připustit, aby v přístupu ke zdravotní péči měla jedna diagnóza přednost před druhou. Navíc v ČR platí tzv. stopping rule – pokud se pacientovi s IPF zhorší vitální kapacita plic o 10 % oproti předchozímu měření a transfer faktor o 15 % oproti předchozímu měření, a to třikrát po sobě, pojišťovna mu biologickou léčbu přestane hradit. Což pro něj znamená rozsudek smrti, protože mu už nic jiného nemůžeme nabídnout.“ VÝSTUPY Z KULATÉHO STOLU TÝKAJÍCÍ SE PÉČE O DĚTSKÉ PACIENTY 1. Protože intersticiální plicní procesy v dětském věku jsou onemocněním vzácným, na některé příčiny se v praxi zapomíná. n MUDr. Šebková: „Nejčastější, téměř jedinou fibrózou, se kterou se v praxi u dětí setkáváme, je ta cystická. V jejím případě, myslím, systém propracovaný je, už proto, že probíhá novorozenecký screening. Díky pozvání ke kulatému stolu jsem si ovšem připomněla, že to není všechno. Že se s fibrózou můžeme setkávat také u dětí, které mají nějaké systémové onemocnění či rodinnou zátěž.“

26 Kongresová review

AM Review 7 2016

X. kongres primární péče

Prakticky o resuscitaci nejen pro praktiky V Evropě je ročně zaznamenáno více než 350 000 případů kardiopulmonální resuscitace (KPR) pro mimonemocniční náhlou zástavu oběhu. Podle recentní studie EURECA ONE dosahuje incidence zahájení KPR v České republice hodnoty 96,1 na 100 000 obyvatel, přičemž průměrný věk pacientů je 66,1 roku, a přežití 14,2 % – tedy údaj v kontextu některých jiných zemí vysoký.

Nejen uvedená data zazněla ve vystoupení instruktora European Resuscitation Council (ERC) a předsedy České resuscitační rady MUDr. Anatolije Truhláře, Ph.D., ze Zdravotnické záchranné služby (ZZS) Královéhradeckého kraje. Na Kongresu primární péče prezentoval v bloku zaměřeném na akutní stavy aktualizované doporučené postupy ECR pro resuscitaci dospělých, které jsou platné od října 2015 a dostupné na www.cprguidelines.eu, případně na www. resuscitace.cz (zde je k objednání speciální vydání časopisu Urgentní medicína).

ním po 5 minutách. K srdeční zástavě může dojít i během sportovních aktivit nebo v dopravních prostředcích, zde sehrává roli časná defibrilace. „Nově mají být AED a pomůcky k provádění KPR povinným vybavením všech dopravních letadel včetně nízkonákladových dopravců,“ upřesnil MUDr. Truhlář a upozornil v této souvislosti na možnost provádění srdeční masáže přes hlavu pacienta, pokud s ní má zachránce zkušenosti. Při resuscitaci obézních pacientů je doporučeno střídání zachránců častěji než v běžných dvouminutových intervalech. Jako vhodné vybavení pro praktické lékaře MUDr. Truhlář závěrem doporučil ambuvak s maskou a rezervoárem a sadu ústních vzduchovodů, případně laryngeální tubus a soupravu pro urgentní koniotomii (skalpel a tracheální rourku), o kterou by se měl v případě obstrukce dýchacích cest pokusit každý lékař.

Koordinace 155, KPR a AED zachraňuje životy

„Největší síla nových guidelines spočívá v minimálních změnách hlavních postupů,“ konstatoval úvodem MUDr. Truhlář. V případě základní neodkladné resuscitace (basic life support, BLS) doporučení zdůrazňují klíčový význam interakce mezi operátorem tísňové linky 155, zachránci, kteří provádějí KPR, a včasným nasazením automatizovaného externího defibrilátoru (AED). „Koordinovaná akce zachraňuje životy – operátor linky poskytuje volajícímu instrukce a současně je schopen zjistit polohu nejbližšího AED,“ dodal s tím, že defibrilace provedená do 3–5 minut od kolapsu může zvýšit pravděpodobnost přežití na 50–70 %. Pokud člověk nereaguje a dýchá abnormálně – pozor na záměnu lapavého dýchání za normální – je nutné pomýšlet na zástavu oběhu, stejně jako u kohokoli se záchvatem křečí. „Zachránce by měl provádět srdeční masáž uprostřed hrudníku stlačováním do hloubky přibližně 5 cm a s frekvencí 100–120 kompresí za minutu. Je-li vyškolený, měl by ji střídat s umělým dýcháním v poměru 30 : 2, a jakmile je to možné, využít AED. Každý pacient s fibrilací síní, která je nejčastější příčinou zástavy a v době volání na tísňovou linku se vyskytuje až v 75 % případů, musí přežít,“ apeloval MUDr. Truhlář. Kontroverzní úloha adrenalinu

Rozšířená neodkladná resuscitace (advanced life support, ALS) dále zahrnuje zajištění dýchacích cest – postupné využití pomůcek, od nejjednodušších po nejsložitější, podle stavu pacienta a zkušeností zachránce, přičemž intubace patří pouze (!) do rukou odborníků s více než 150 provedenými výkony. Po intubaci je vždy nutné ověření správné polohy s využitím kapnografie, jícnového detektoru nebo ultrasonografie.

Bradykardie u dětí – příznak bezprostředně hrozící zástavy

MUDr. A. Truhlář. Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

Jak dále uvedl MUDr. Truhlář, úloha adrenalinu v algoritmu KPR je kontroverzní, protože má spoustu nežádoucích účinků, o nichž se dlouho nevědělo – mj. prohlubuje dysfunkci myokardu po resuscitaci, způsobuje smrtelné komorové arytmie, zhoršuje mozkovou mikrocirkulaci a zvyšuje plicní zkraty. Randomizované klinické studie dosud neprokázaly jeho příznivý vliv na přežití ve srovnání s placebem. Pokud se týká resuscitačních přístrojů, kterými jsou dnes vybaveny ZZS, jejich rutinní používání nezlepšuje přežití, hlavním rozhodovacím úkolem pro posádku je správná indikace transportu nemocných za kontinuální KPR (zástava v přítomnosti posádky, přechodné obnovení oběhu, úvodní defibrilovatelný rytmus, pravděpodobná reverzibilní příčina). O koniotomii by se měl pokusit každý lékař

MUDr. Truhlář se zmínil také o specifických příčinách zástavy oběhu. V případě anafylaxe (reakce na léky, hmyz aj.) je důležité včasné rozpoznání a okamžitá léčba adrenalinem 0,5 mg intramuskulárně, event. se zopaková-

Aktualizovaná evropská doporučení pro resuscitaci dětí a novorozenců, která se nijak výrazně neliší od guidelines z roku 2010, představila instruktorka ERC MUDr. Jana Djakow z oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče pro děti Nemocnice Hořovice. Připomněla, že jako dítě se resuscituje jakýkoli pacient od narození do objevení známek puberty (infant, child) s výjimkou novorozence těsně po porodu (newly born), pro něhož existují zvláštní guidelines. Adolescent odpovídající konstitucí dospělému člověku může být resuscitován podle doporučení pro dospělé pacienty. „Kritické stavy jsou u dětí vzácné – zejména pak náhlá zástava oběhu, která se v mimonemocničním prostředí vyskytuje u 2 % malých pacientů, nejčastěji do jednoho roku a více u chlapců. Průběh i patofyziologie odpovědi na kritické onemocnění jsou zásadně odlišné od situace u dospělých, stejně jako vyvolávající příčiny. Ze 70–90 % jsou nekardiální, především jde o asfyxii, šokové stavy a bezvědomí či křeče,“ uvedla MUDr. Djakow. Urgentní stavy u dětských pacientů musí v primárním kontaktu často řešit poskytovatelé zdravotní péče, kteří nejsou pediatrickými odborníky a mají limitovanou zkušenost. Důležité je dbát na to, že dítě není malý dospělý. Pokud se týká anatomických odlišností, děti mají velkou hlavu, krátký krk, velký jazyk a dlouhou epiglottis, nejužší místo dýchacích cest představuje subglotický prostor, kde dochází ke snadnému otoku. Srdce je relativně níže uložené, místo pro

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nepřímou masáž se tedy pohybuje v dolní třetině hrudníku, břišní orgány jsou křehké. Z funkčních odlišností je třeba si uvědomit především snadnou kolapsibilitu dýchacích cest, zejména v exspiriu, a závislost srdečního výdeje výhradně na tepové frekvenci. „Bradykardie je příznakem bezprostředně hrozící náhlé zástavy oběhu,“ zdůraznila MUDr. Djakow s tím, že dětské zástavy jsou obvykle předvídatelné a předchází jim postupné zhoršování stavu. Děti potřebují 5 úvodních vdechů

V případě respiračního selhání se objevují tachy- či bradypnoe vzhledem k věku, zvýšená dechová práce, přídatné zvuky při auskultaci (pískoty, vrzoty, stridor, chrůpky, grunting), nebo naopak nejsou přítomny normální dechové zvuky, snížená minutová ventilace (povrchové dýchání, nedostatečné expanze hrudníku), nízká SpO2, spíše bledost, nejprve tachykardie, posléze bradykardie a snižující se úroveň vědomí. Pro cirkulační selhání jsou typické tachykardie, snížená periferní perfuze – bledost, v ymizelé pulsace na periferii (chybí např. při anafylaxi, septickém šoku) a prodloužený kapilární návrat, snížená diuréza, postupná alterace stavu vědomí a při srdečním selhání zvětšená játra, plicní edém nebo zvýšená náplň krčních žil. „U dětí je tedy zásadním krokem prevence zástavy, tudíž správné zvládnutí kritického stavu – rychlé obnovení přísunu kyslíku do tkání, zahájení účinné srdeční masáže plus ventilace a zajištění další pomoci,“ konstatovala MUDr. Djakow. Resuscitace začíná 5 úvodními vdechy, pro jejichž úspěšné provedení je zásadní správná poloha dýchacích cest. Pro kojence je to tzv. neutrální poloha hlavy, u větších dětí pak její mírný záklon. „Nedostatečné, ale i příliš velké zaklonění hlavy může vést k uzavření dýchacích cest. Nejlepším indikátorem správně prováděných vdechů je dostatečný zdvih hrudníku dítěte,“ poradila MUDr. Djakow a dodala: „Pokud malý pacient nadále nejeví známky života, pokračuje se s masáží srdce a umělým dýcháním v poměru 15 : 2, respektive 30 : 2 u neproškolených laiků. Hloubka kompresí hrudníku by měla dosahovat nejméně (!) 4 cm u kojenců a 5 cm u dětí starších jednoho roku. Frekvence stlačování je stejná jako u dospělých, tedy 100–120 za minutu.“ AED lze použít u dětí ve věku 1–8 let s atenuovanými „dětskými“ elektrodami, pokud nejsou dostupné, lze aplikovat elektrody pro dospělé v předozadní pozici. Na uvedenou základní resuscitaci navazuje resuscitace rozšířená, jakmile jsou k dispozici potřebné pomůcky a vyškolený personál. Rozšířená resuscitace zahrnuje připojení na monitor, dodání defibrilačního výboje u defibrilovatelných rytmů, zajištění vstupu do cévního řečiště, podávání léků a pokročilé zajištění dýchacích cest. Následná poresuscitační péče má být vedena v zařízeních s dostatečnými zkušenostmi a zaměřena na dosažení normoxémie, -kapnie, -tenze, -glykémie a aktivní termomanagement.

Kongresová review 27

„Všechny intervence provádějte pokud mož- pak v 11.07. Třídění raněných proběhlo metono ‚neděsivě‘ a nezvyšujte stres kriticky nemoc- dou START (Snadné Třídění A Rychlá Teraných dětí tím, že je oddělíte od rodičů. Jejich pie), kdy: přítomnost u resuscitace – ať už dopadne n I . prioritu (červené označení) mají nemocní jakkoli – je vnímána pozitivně a usnadňuje se selhávajícími životními funkcemi, tedy následný proces truchlení,“ shrnula MUDr. s neodkladnou pomocí; Djakow. n II. prioritu (žluté označení) mají neschopní samostatného pohybu, tedy s odkladnou poNa místě hromadného neštěstí mocí; se KPR neprovádí n I II. prioritu (zelené označení) mají soběstačPraktické zkušenosti s řešením nehod kolejoní, doložitelně ošetřitelní; vých vozidel s hromadným výskytem postiže- n I V. prioritu (černé označení) mají osoby bez ných závěrem představil MUDr. David Holeš ze známek životních funkcí. ZZS Moravskoslezského kraje. Připomněl, že „Vypadá to možná složitě, ale algoritmus třídě11. 4. 2008 bylo v Ostravě během srážky tram- ní je naopak velmi jednoduchý – vždy když přivají zraněno 39 osob (13 těžce) a 2 byly usmrce- jdete na místo události, kde je větší počet zrany. Nehoda vlaku ve Studénce o několik měsíců něných, začněte zvoláním ‚lékař na místě, všichpozději si vyžádala 6 mrtvých a 67 zraněných ni, kdo mě slyšíte, pojďte za mým hlasem‘. Ti, (10 těžce) a při srážce vlaků 16. 2. 2009 v Pas kteří opouštějí nehodu po svých, spadají autokově se poranilo 43 lidí (3 těžce). Poslední hro- maticky do zelené skupiny,“ vysvětlil MUDr. madná nehoda, kterou museli záchranáři Holeš a dodal: „U raněných, kteří jsou v bezvěMoravskoslezského kraje řešit, se odehrála domí a nedýchají, se provádí pouze záklon hla22. 7. 2015 opět ve Studénce – srážka vlaku s do- vy a pokud se sami nerozdýchají, jsou označeni pravním automobilem vedla k úmrtí 2 osob, černou páskou. Resuscitace se na místě hro22 cestujících bylo zraněno (5 těžce). madného neštěstí neprovádí.“ „Mimořádné události s velkým počtem poMísto pro třídění zraněných ve Studénce byraněných mají vždy svá specifika a nejsou ani lo vybráno pod mostní konstrukcí – v závětří pro většinu záchranářských týmů rutinní zá- na asfaltové ploše, v bezprostřední blízkosti ležitostí. Nicméně i praktik se může dostat do vlaku a s příjezdovou cestou. První vozy ZZS situace, kdy ho složky Integrovaného záchran- se zraněnými byly do okolních nemocnic odeného systému vyzvou ke spolupráci,“ konstato- slány v 11.30, poslední živý pacient byl transval MUDr. Holeš. Uvedl, že první posádka na portován ve 12.27, tedy necelé 2 hodiny od vznimístě události, v níž nemusí být lékař, poskyt- ku události. „Lékařské týmy zaevidovaly a prone první situační hlášení pomocí operátorky třídily dohromady 41 pacientů – čtyři ženy zdravotnického operačního střediska a s vyu- a dva muži zahynuli, zbývajících 35 raněných žitím strukturované metodiky METHANE – bylo odesláno do devíti nemocnic,“ upřesnil tedy My call-sing (ohlášení na místě volacím MUDr. Holeš s tím, že celkový počet ošetřeznakem, spojení s operačním střediskem), Exact ných byl 67. Do zásahu se zapojilo 64 zdravotlocation (určení přesného místa události), Type nických záchranářů včetně 18 lékařů, 45 sanit(typ události), Hazards (současná a další po- ních vozidel a 2 vrtulníky letecké záchranné tenciální rizika na místě), Access to scene (pří- služby. jezdové trasy), Number (hrubý odhad počtu „Podobné události jsou vždy spjaty s výa závažnosti postižení) a Emergency services znamnou psychickou zátěží pro všechny zúčast(síly a prostředky na místě události a další po- něné včetně záchranářů, kteří vyžadují – více žadované). či méně – intervenční péči psychologů,“ dodal Průběh zásahu MUDr. Holeš podrobněji MUDr. Holeš a shrnul: „Pokud byste se někdy popsal na nehodě mezinárodního rychlíku dostali na místo hromadného neštěstí, předez 8. 8. 2008 ve Studénce, kde figuroval jako vším zachovejte klid, vlastní bezpečnost a konvedoucí zdravotnické části a kde v prvních taktujte vedoucího zdravotnické složky.“ JAT fázích poskytovali primární ošetření spolu se ZZS dva praktičtí lékaři, kteří mají ambuZdroj: prezentace A. Truhláře lance poblíž místa události. Ve vlaku s 10 vagóny v celkové délce 262 metrů a s hmotností 539 tun tehdy jelo asi 420 cestují- Praktická doporučení cích, pravidelný průjezd stanicí Studénka pro KPR dospělých v 10.21 hodin byl o 9 minut opožděn. Do zborcené mostní konstrukce vlak naráží rychlos- n Rozpoznejte srdeční zástavu (bezvědomí, lapavé tí 90 km/h po 452 metrech od zahájení brzdýchání)! n Zavolejte 155! dění ze 134 km/h. „Jednalo se tedy o vysokoenergetické trau- n Provádějte pouze výkony zachraňující život – srdeční masáž (živému člověku jí neublížíte), ma pro všechny osoby ve vlaku, především ventilaci ambuvakem či vzduchovodem, defibrilaci v prvních třech vagónech. Strojvůdce, který pomocí automatizovaného externího defibrilátoru se šel schovat do strojovny lokomotivy – nejoptimálně do 3 minut! pevnějšího místa – přežil,“ komentoval MUDr. n Nezdržujte se výkony, které nejsou důležité – zajišHoleš. První osádka ZZS byla na místě nehotěním intravenózního vstupu nebo podáním léků, dy v 10.39, druhá o 4 minuty později, výjezpokud není dostatek personálu! dová skupina rendez-vous z Ostravy-Zábřehu n Nikdy neprovádějte výkony, kterými můžete ublížit!

Kongresová review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

41. angiologické dny 2016

18.–20. února. 2016 Praha

„Stanu se menším a ještě menším. Váš LDL-c...“ Letošní kongres České angiologické společnosti ČLS JEP, pořádaný už tradičně ve spolupráci s odbornými společnostmi pro aterosklerózu, hypertenzi, trombózu a cévní přístup, představil v celkem 36 lékařských a dvou sesterských sekcích aktuální oborová témata.

V jednotlivých přednáškových blocích byly otevřeny otázky preskripce nových antikoangulancií, pozornost byla věnována stoletému výročí objevu heparinu a jeho postavení v současné klinické praxi, problematice diabetické nohy, dialyzačních shuntů, přímým přenosům endovaskulárních intervencí, moderní léčbě varixů a chronické žilní nedostatečnosti či akutní a kritické končetinové ischemii. Právě poslední z uvedených oblastí, tj. problematika ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), byla tématem zahajovací sekce odborného programu. Sympozium s názvem „Jak (u)činí intervenční lipodologie angiologii méně intervenční“ bylo připraveno ve spolupráci s Českou společností pro aterosklerózu. Kladivo na LDL cholesterol

Doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha, shrnul v krátkém úvodním přehledu základní rizikové faktory pro rozvoj ICHDK. Na prvních místech uvedl kouření, hypertenzi, inzulinovou rezistenci a přítomnost diabetu mellitu (DM). Konstatoval, že redukce ovlivnitelných rizikových faktorů a správná léčba přinášejí prokazatelně větší benefit než intervenční zákrok. V této souvislosti připomněl rakouskou studii CREST-2, ve které byli pacienti s asymptomatickou stenózou karotid rozděleni do dvou skupin – jedna byla revaskularizována, druhá měla zavedeny stenty. Následný výskyt cévních příhod byl srovnatelný a výsledky tak měly minimální vypovídací hodnotu. To podle autora opět potvrzuje zkušenost, že pokud jsou pacienti dobře léčeni, nepotřebuje většina z nich žádné intervence a redukce zmíněných rizikových faktorů chrání nejen tepny dolních končetin, ale i ostatní cévní řečiště. Doc. Piťha upozornil také na určitá specifika těch pacientů s ICHDK, kteří mají vedle zvýšených koncentrací LDL cholesterolu (LDL-c) a triglyceridů (TG) i sníženou koncentraci HDL cholesterolu (HDL-c). To je způsobeno právě kouřením, určité práce ukazují, že podíl má i inzulinová rezistence a samozřejmě DM. Jako další příklad zásadního vlivu rizikových faktorů na rozvoj onemocnění uvedl osoby s genetickou dysbetalipoproteinémií – pokud se tito lidé nechovají rizikově, mají stejnou pravděpodobnost výskytu kardiovaskulárního onemocnění (KVO) jako zdravá populace.

Ve chvíli, kdy své chování změní, což se podle autora stává velmi často u profesionálních kuchařů, lipoproteiny se zvrátí a zakusují se především do tepen DK. Lze to poznat nejen podle vysokých hodnot TG a snížení HDL-c, ale ukazuje se také, že jde zřejmě o patofyziologický podklad, kdy zbytkové částice lipidového metabolismu, na rozdíl od LDL částic, nemusejí být vůbec oxidovány, a přesto dokážou vyvolat zánět v cévní stěně a vstup do imunitního systému i bez určité modifikace. Doc. Piťha upozornil také na to, že měření lipidového profilu podléhá změnám v souvislosti s tím, zda probíhá nalačno, nebo postprandiálně. „Po jídle jsou výsledky konzistentnější. To má rovněž patofyziologický podklad, protože u vyšších triglyceridů se zřejmě mění i složení částic, u některých z nich stoupá obsah cholesterolu, ačkoli měříme pořád stejná čísla. Některé z těch částic se mohou chovat hůře – a zrovna pacienti s ICHDK patří do těchto mlhavých skupin,“ konstatoval doc. Piťha. Prezentoval i způsob, podle kterého on sám odhaduje rizikovost daného pacienta – důležitý je poměr TG a HDL-c; je-li nižší než 1, pak lze považovat lipidové spektrum za dobré. V závěru docent Piťha shrnul dosavadní léčebné možnosti lipidologie: „Se statiny a ezetimibem už umějí všichni pracovat, v úplném zoufalství, kdy nebude zabírat nic, je zde stále ještě postup sice nepříjemný pro pacienty, ale velice užitečný – LDL aferéza.

Hlavní změnou, která nyní přichází, je nástup zcela nových léků pro léčbu vysoce rizikových pacientů, které představují velice mocné kladivo na ničení LDL cholesterolu, hlavního architekta aterosklerotického onemocnění.“ Dietní opatření – prolog i epilog k razantnímu snižování LDL-c

Věra Boháčová, DiS., koordinátorka Fóra zdravé výživy, navázala na úvodní přednášku důrazem na disciplinovanost pacientů jako nejzásadnější prognostický faktor. Krátce zopakovala některá fakta týkající se příčin vzniku KVO, která dnes v ČR představují 44,8 % všech úmrtí. Zvýšenou sérovou koncentraci LDL-c má téměř 70 % dospělé české populace, nadváha a obezita se u nás vyskytuje cca u 50 % dospělých a registrováno je na 862 000 diabetiků. Jak upozornila i sama autorka, slovo „dietní“ v názvu její přednášky by nemělo být zavádějící, protože ve skutečnosti se v případě cévních onemocnění o žádná striktní dietní opatření nejedná. Úprava stravy při poruše metabolismu lipidů je totožná s tím, jak by se měla stravovat většinová populace, tedy snažit se co nejvíce dodržovat obecně známá pravidla racionální výživy. Nezbytnost pohybu platí rovněž pro celou populaci, stejně jako celková životospráva – dostatek spánku a odpočinku, vyhýbání se stresu, pravidelnost v jídle. Jak nutriční terapeutka dále uvedla, vhodně zvoleným stravovacím režimem lze ovlivnit

Doc. M. Vrablík. Foto: AM Review

30 Kongresová review

LDL-c, TG i DM, samozřejmě nadváhu, resp. obezitu, v některých případech také hypertenzi. Při snižování spotřeby tuku je třeba přihlížet především k jeho složení, tj. používat rostlinné oleje a tuky s vyšším obsahem vícenenasycených mastných kyselin. Na našem trhu má nejpříznivější složení řepkový olej, ale vhodné jsou i tuky z oříšků nebo ryb. Tuku přijímáme ve stravě kolem 40 %, při obezitě by to mělo být jen 30 %. Naopak extrémní vyřazení tuků ze stravy může vést ke karenci vitaminů rozpustných v tucích. Neplatí tak docela, že je třeba vyvarovat se vnitřností, a upouští se i od striktního vyloučení vajec ze stravy (s výjimkou vysoce rizikových skupin). Stálou výzvou zůstává zvyšování konzumace ovoce a zeleniny (ideálně 600 g denně) i častější zařazování celozrnných výrobků a luštěnin doplňujících vlákninu. Tučné ryby (lososa, makrelu či sardinky) je doporučeno konzumovat nejlépe 2× týdně. Mezi hlavní specifi ka úpravy režimu u pacientů s ICHDK patří podle Věry Boháčkové vzhledem k často zvýšené koncentraci TG a nižší hodnotě HDL-c především nutnost zanechat kouření. Dále je to pravidelné stravování (riziko kolísání hladiny cukru v krvi, nadváhy a obezity), omezení spotřeby tuků a preference tuků s převahou nenasycených MK. S tím souvisí i ovlivnění spotřeby potravin obsahujících tuky (uzeniny, jemné a trvanlivé pečivo, polevy a náplně, tučné mléčné výrobky). Korigována by měla být také spotřeba alkoholu a omezen příjem jednoduchých cukrů. Samostatnou kapitolou je zvýšení pohybové aktivity. Pacienti s klaudikacemi by měli 3× týdně chodit volným tempem až do vyvolání bolesti v končetině, pak po odeznění obtíží pokračovat. Doporučeno je trasu postupně prodlužovat. Projekt Dyslipidémie pacientů s ICHDK a jejich příbuzných

V závěru své přednášky autorka představila projekt zaměřený na edukační programy v oblasti dyslipidémií u pacientů s ICHDK, mj. i v primární péči. České společnosti pro aterosklerózu, České angiologické společnosti ČLS JEP a Fóru zdravé výživy byl na něj pro roky 2014 až 2016 udělen nezávislý grant International Atherosclerosis Society a společnosti Pfizer. Hlavním cílem projektu je navázat trvalou spolupráci mezi lékaři primární péče, angiology, lipidology a nutričními terapeuty a zlepšit péči o nemocné s aterosklerotickým postižením periferního cévního řečiště. Získané výsledky a zkušenosti by mohly být použity pro jednání s příslušnými autoritami k zavedení systematičtější zdravotní péče o tyto pacienty. V průběhu trvání projektu by v rámci spolupráce s 30 praktickými lékaři mělo dojít k intervenci poruch látkové výměny lipidů u 300 pacientů s ICHDK a 600 jejich rodinných příslušníků a zavedení dlouhodobého systému péče o tyto osoby. Jak autorka sdělení uvedla, aktuálně probíhá spolupráce pouze s 10 % oslovených lékařů

AM Review 7 2016

„Hlavní změnou, která nyní přichází, je nástup zcela nových léků pro léčbu vysoce rizikových pacientů, které představují velice mocné kladivo na ničení LDL cholesterolu, hlavního architekta aterosklerotického onemocnění.“ Doc. Jan Piťha, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

a zhruba 60 % vytipovaných pacientů. Na obou stranách chybí motivace, pacienti často řeší jiné vážné zdravotní problémy, odkládají konzultace apod. Cestu ke zlepšení vidí organizátoři v rozšiřování základny spolupracujících odborníků a zařazení pacientů s širším diagnostickým spektrem (menopauzální ženy, muži v andropauze a muži s erektilní dysfunkcí). Podle Věry Boháčové se už objevují první pozitivní reakce a pacienti využívají například práci s krokoměrem. V závěru odkázala zájemce o zapojení do projektu na stránky www.prevence.ichdk.cz, kde lze nalézt edukační materiály a další potřebné informace. LDLc pod 1,8 mmol/l není konečný cíl

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., ze 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro aterosklerózu, vznesl v úvodu své přednášky velmi aktuální otázku – jaké jsou optimální koncentrace LDL cholesterolu? I když podle autora přesná odpověď neexistuje, důkazy z epidemiologických a intervenčních studií podporují současná doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu ESC/EAS, která stanovila minimálně u pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem cílové hodnoty koncentrace LDL-c < 1,8 mmol/l. Co se ale zdá být podle doc. Vrablíka jednoznačně prokázané, je, že západní civilizace žije s přemírou LDL-c. Demonstroval to na průměrných sérových koncentracích měřených z pupečníkové krve novorozenců. Hodnoty se pohybovaly kolem 0,7 mmol/l. Přitom se jedná o velmi rychle se vyvíjející organismus a cholesterol obíhající v krevním proudu není pravděpodobně vůbec důležitý pro rozvoj tkání, které si cholesterol vyrábějí samy. Navíc je cholesterol spotřebováván z krevního proudu velmi rychle, a v plazmě se tedy pohybuje jen velmi malé množství částic, které nesou malé množství cholesterolu. Podobně je tomu ve zvířecí říši nebo u přirozeně žijících populací (tj. mimo industriální zónu), kde se hodnoty cholesterolémie pohybují kolem 1,5 mmol/l.

Jak dále doc. Vrablík uvedl, hodně také záleží na tom, jak se lze k nízké koncentraci LDL-c v cholesterolovém profi lu dopracovat. Například jedinci s geneticky podmíněnými deficity v syntéze cholesterolu, kteří mají primární hypobetalipoproteinémie nebo abetalipoproteinémie, umírají ještě v novorozeneckém věku a známý Smithův-Lemliho-Opitzův syndrom je toho jasným důkazem. I sekundární hypobetalipoproteinémie jsou často spojeny s nepříznivou prognózou. V tomto případě nejde o primární defekt produkce lipoproteinu, ale o určité základní onemocnění, které snižuje sérovou koncentraci LDL-c a ostatních lipoproteinových částic a které tím často pacienta také limituje, ať už symptomatologií, nebo dokonce délkou života. Takže nelze říci, že by všechny nízké hodnoty koncentrace LDL-c v séru byly jednoznačně pozitivní, důležitý je právě způsob navození tohoto snížení. Existuje také řada genetických variant, které snižují koncentrace LDL-c průměrně v rozmezí desetiny nebo poloviny mmol/l, a jsou lidé, kteří mají hned několik takových genových variant. Pak lze počítat i s průměrným poklesem LDL-c v rozmezí 1 až 2 mmol/l ve srovnání s běžnou populací. Tito nositelé genových variant, které snižují průměrnou koncentraci LDL-c, mají také výrazně snížené riziko cévních příhod podmíněných aterosklerózou, a to proporčně k tomu, jak velké snížení hodnot LDL-c je. Ti, u kterých jde jen o malé snížení, mají sice určitý benefit, ale menší, zatímco ti, kteří mají například varianty genu pro enzym proprotein konvertázu subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9), dosahují mnohem většího prospěchu měřeného poklesem celoživotního cévního rizika asi na 30 %. Patofyziologický exkurs shrnul doc. Vrablík do praktického výstupu: „Tyto přirozeně se vyskytující situace se snažíme určitým způsobem imitovat a používáme k tomu farmakologickou léčbu. Klinický význam výrazného poklesu LDL-c už byl prokázán i při kombinované hypolipidemické léčbě simvastatinem s ezetimibem, což znovu potvrdilo kauzalitu vztahu LDL-c a aterosklerózy. Lze tedy říci, že snižování LDL-c pod 1,8 mml/l je žádoucí. Domníváme se dokonce, a to zatím v doporučeních není, že snížení až na 1,0 mmol/l je možná tím cílem, který by rizikoví a vysoce rizikoví pacienti z hlediska KVO měli dosahovat, protože je řada důkazů o tom, že LDL cholesterolémie v tomto rozmezí jsou bezpečné a prospívají.“ TERAPIE MODIFIKUJÍCÍ LIPIDY PŘED ROKEM 2016...

Doc. Vrablík se v poslední části své přednášky zaměřil na farmakologické strategie léčby hypercholesterolemií. Jak uvedl, až dosud byly k dispozici ezetimib, statiny, pryskyřice, fibráty, omega-3 mastné kyseliny a rostlinné steroly. Určitou novinkou byl nástup lomitapidu, inhibitoru mikrozomálního proteinu transferujícího TG (MTP). Ukázalo se, že zabírá u všech pacientů, kteří mají dyslipidémii, zabrání také lipidaci apolipoproteinu B (apoB), a tedy forma-

Kongresová review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ci všech aterogenních lipidových částic. LDL-c snižuje o 50 %. Používá se ve 4 dávkách/4 týdny (0,03; 0,1; 0,3 a 1,0 mg/kg). Léčba tímto přípravkem byla schválena FDA, EMA i SÚKL. Je indikována u homozygotní familiární hypercholesterolémie (FH) i u těžké heterozygotní FH, tj. tam, kde je používána lipoproteinová aferéza. K dispozici je i perorální léčba. Je opomíjená, ale dostupná, nelze ji předepsat na recept, je třeba individuální jednání se zdravotní pojišťovnou. Doc. Vrablík vyzval přítomné lékaře, pokud mají pacienta s FH nebo fenotypem, který ji připomíná, aby se prostřednictvím webu www.athero.cz obrátili na odbornou společnost, která se pokusí pomoci se zajištěním této léčby. Jak dále doc. Vrablík uvedl, v lipidologii se také objevila první biologika. Princip antisense terapie je založen na lokální translaci proteinů tím, že se používají oligonukleotidy komplementární k messengerové RNA (mRNA). V lipidologii je několik takových konceptů, nejdále pokročil antisense oligonukleotid 2. generace – mipomersen. Jedná se o subkutánně podávaný úsek mRNA (anti-sense mRNA) komplementární k mRNA kódující syntézu apoB. Mipomersenem navozený pokles produkce apoB vede po přidání ke statinu k redukci LDL-c o dalších 35 % a TG o 40 %. Je efektivní u homozygotní FH a pro tuto populace jej lze již v USA používat. Evropská léková agentura ale proti němu vznesla jisté výhrady spočívající v nedostatečné dokumentaci jeho účinku na výskyt cévních příhod, takže v Evropě ještě schválen nebyl. Určitý problém vidí autor také v tom, že v klinických studiích, které probíhaly i v tuzemsku, nebyla tolerance této léčby, především z hlediska lokálních reakcí, zcela optimální. ... A INHIBITORY PCSK9 JAKO PRŮLOM V LÉČBĚ HYPERCHOLESTEROLÉMIE

Novou skupinu hypolipidemik, která se podle sdělení doc.Vrablíka v mnoha směrech odlišují od dosud podávaných léků a představují významný posun v léčbě poruch tukového metabolismu i v preventivní kardiologii, jsou inhi-

bitory (některými autory označované také jako protilátky) PCSK9. Jak uvedl, výsledky klinických studií z rozsáhlých programů jsou skutečně průlomové a jejich význam lze srovnat s významem výsledků studie 4S, která jako první v roce 1994 prokázala benefit statinů v sekundární prevenci. Enzym PCSK9 byl objeven v roce 2003, už o dva roky později byla prokázána jeho vazba na receptory LDL (LDL-R) a zahájen klinický výzkum zaměřený na průkaz nízkých koncentrací cholesterolu a pokles výskytu KVO. Z několika potenciálních cest pak postoupila nejdále, v současnosti už ke klinickému využití inhibice PCSK9 monoklonálními protilátkami. Pokud se podaří PCSK9 zablokovat, LDL-R nejsou odbourány v lysozomu a mohou recirkulovat na buněčný povrch, kde narůstá jejich počet a zvyšuje se odbourávání LDL částic z plazmy. Výsledkem je pokles plazmatických koncentrací celkového i LDL cholesterolu. Nová hypolipidemika míří k českým pacientům

Další klinická hodnocení probíhají velmi intenzivně, tři společnosti, které s inhibitory PCSK9 postoupily nejdále, mají velmi rozsáhlé výzkumné programy, které celkem zahrnují více než 200 000 pacientů. Jde o tři monoklonální protilátky, které se podávají v intervalech jednou za dva až čtyři týdny v subkutánních injekcích, které jsou pacienty velmi dobře tolerovány, konkrétně o: n evolokumab (Repatha/Amgen) 140–420 mg s. c./2–4 týdny, n a lirokumab (Praluent/Sanofi) 75–150 mg s. c./2 týdny, n b ococizumab (RN316/Pfi zer) 75–150 mg s. c./2 týdny. Evolokumab a alirokumab jsou již od roku 2015 schváleny FDA a EMA a registrovány i v ČR, kde nyní probíhají úhradová jednání. Z hlediska účinnosti je zajímavý zejména homogenní účinek inhibitorů PCSK9, který je hodnocen především snížením LDL-c. Ve všech studiích došlo k jeho poklesu o dalších 40 až 70 %, v průměru o 50 % – ať už jsou monoklonální

protilátky přidávány k dietním opatřením, nebo ke konvenční léčbě snižující LDL-c. Ovlivňuje se i koncentrace lipoproproteinu a, který zhoršuje prognózu pacientů s hypercholesterolémií. Nejpodstatnější ovšem je, že pacienti, kteří procházejí studiemi s inhibitory PCSK9, dosahují velmi nízkých hodnot koncentrace LDL-c – ve studiích s evolokumabem téměř 50 % pod 1,0 mmol/l a čtvrtina dokonce pod 0,65 mmol/l, s alirokumabem 37 % pod 0,6 mmol/l. Příznivá jsou i data z výsledků bezpečnostní analýzy, která byla publikována v loňském roce. Ukázala, jak se odrazily nízké koncentrace LDL-c na výskytu cévních příhod, který byl sledován jako bezpečnostní parametr v analýzách studií programu OSLER (s evolokumabem) a ODYSSEY (s alirokumabem). V obou případech bylo zaznamenáno 50% snížení rizika výskytu cévních příhod. Přestože se zdá, že léčba alirokumabem i evolokumabem se ubírá z hlediska prevence KVO správným směrem, na tvrdá data z morbiditně-mortalitního sledování, která mají přinést výsledky velkých intervenčních studií ODYSSEUS-OUTCOMES (s alirokumabem) a FOURIER (s evolokumabem), do nichž je zařazeno v současné době více než 50 000 nemocných, bude třeba počkat. Výsledky by měly být k dispozici v letech 2017–2018. Indikace k léčbě inhibitory PCSK9

Jak uvedl doc. Vrablík, odborné společnosti se na základě schválení těchto přípravků FDA a EMA shodly na tom, že by měly být určeny především pro pacienty s FH, kteří nedosáhnou dostupnou a tolerovanou maximální dávkou statinů cílových hodnot. Dále pro nemocné se statinovou intolerancí, kteří jsou vysoce rizikoví a indikovaní k hypolipidemické léčbě. Používány by měly být i v sekundární prevenci KVO s dalšími rizikovými faktory a u nemocných v primární prevenci KVO s velmi vysokým rizikem při kombinaci několika závažných rizikových faktorů KVO, kteří při dodržení dietních opatření, pravidel nefarmakologické léčby a léčby statiny v maximálně tolerované dávce, event. v kombinaci s ezetimibem, nedosahují cílových hodnot LDL-c. JAS

Inzerce

36. KONGRES ČESKÉ NEFROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 6. – 8. ČERVNA 2016, PRAHA FAKULTA ARCHITEKTURY ČVUT

HLAVNÍ TÉMA

Pacient s diabetes mellitus a chronickým onemocněním ledvin l Klinická

TÉMATA

nefrologie l Hemodialýza l Peritoneální dialýza

l Transplantace

ledvin

l Různé l Sestry

www.kongrescns2016.cz

36 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

HOT NEWS

Den ledvin 2016 – od preimplantační diagnostiky po kontinuální péči Tématem letošního 11. ročníku Světového dne ledvin, který už tradičně připadá na druhý čtvrtek v březnu (tentokrát 10. 3. 2016), byla ledvinová onemocnění v dětském věku. Tuto volbu ovlivnila skutečnost, že postižení ledvin jsou u dětí a dorostu třetím nejčastějším závažným onemocněním (po chorobách dýchacího a zažívacího systému).

Zleva prof. J. Janda, prof. V. Tesař, prof. V. Monhart. Foto: archiv 1. LF UK, Praha

Cílem celosvětové osvětové kampaně, kterou vyhlásily opět Mezinárodní federace nadací pro nemoci ledvin (International Federation of Kidney Foundations) a Mezinárodní nefrologická společnost (International Society of Nephrology), bylo zvýšit informovanost zdravotníků i laické veřejnosti (v daném případě především rodičů dětí, ohrožených rozvojem ledvinového postižení) o nemocech ledvin, jejich včasné diagnostice a možnostech léčby. V České republice se koordinace této edukační akce ujaly Česká nadace pro nemoci ledvin a Česká nefrologická společnost. Časný záchyt je extrémně důležitý

Jak upozornil na tiskové konferenci, pořádané 1. LF UK a VFN Praha, prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., předseda České nefrologické společnosti, nemoci ledvin postihují kolem 10 % světové populace a v příští dekádě by mohl počet pacientů s chronickým onemocněním tohoto orgánu dosáhnout až 17 %. V České republice je v současné době odhadem asi 5 % obyvatel s významně sníženou fi ltrační funkcí ledvin. Tito nemocní mají zvýšené riziko onemocnění srdce a cév (infarktu myokardu, srdečního selhání, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin) a jsou také ohroženi vývojem selhání ledvin, které vyžaduje náhradu jejich funkce dialýzou či transplantací. Další účastník tiskové konference, prof. MUDr. Jan Janda, CSc., který jako pediatr dlouhodobě spolupracuje s dětskými nefrology, připomněl, že řada problémů má své kořeny už před narozením, jde zejména o vrozené vady utváření vylučovacího systému, které mívají genetický podklad a ovlivňují další vývoj jedince po celý život. V některých případech je možné tyto anatomické odchylky diagnostikovat už při preventivním těhotenském vyšetření matky. Současně ale existují i geneticky podmíněné poruchy funkce ledvin,

které se mohou nečekaně projevit v útlém věku a postupně progredovat. Primární prevence (především vyšetřování moči a krevního tlaku) tak může vést k časné léčbě a postup onemocnění ledvin úplně zastavit nebo alespoň zpomalit. Nejčastější onemocnění ledvin v dětském věku

Podle sdělení prof. Jandy patří k vůbec nejčastějším chorobám u dětí infekce močových cest (IMC). Tato prakticky vždy bakteriálně podmíněná infekce se objevuje až u 5 % dětí (většinou jde o zánět močového měchýře). Daleko nebezpečnější je ale podle něj bakteriální zánět ledvin – akutní pyelonefritida. Ta se běžně objevuje už v 1. roce života u obou pohlaví, později je významně častější u dívek. Rizikovým faktorem pro vznik IMC jsou menší či větší vrozené vady ledvin a močových cest, mezi nejčastější patří vezikouretrální reflux (moč z močového měchýře se vrací do močovodu a dokonce i do ledvin). Signály upozorňující na závažná ledvinová postižení

U dětí jsou nejtypičtějším projevem poruch ledvinové funkce časté močení, slabý nebo přerušovaný proud moči, změny barvy moči, pomočování. Ale příznaky mohou být i méně specifické – nechutenství, únavnost, spavost, bledost, bolesti břicha nebo hlavy, významné zvýšení TK (často jako jediný příznak), menší tělesná aktivita, zhoršení školního prospěchu, opožďování v růstu. Právě poslední ze zmíněných příznaků je dnes u nás zohledněn ve Zdravotním a očkovacím průkazu dítěte a mladistvého, jehož součástí jsou růstové grafy, které mohou rodiče sami kontrolovat. Akcent na sledování vrozených vad

Dědičná onemocnění ledvin, která mohou v dospělosti vést i k potřebě náhrady funkce ledvin,

se v dětství nemusejí projevit ani obvyklými příznaky a mohou být zachycena pouze pokud se na tento typ onemocnění myslí a pokud jsou děti pravidelně kontrolovány v rámci screeningových programů. Právě zde podle prof. Jandy sehrává zásadní roli pediatrie – jestliže nejsou takto postižené děti včas podchyceny a systematicky léčeny, hrozí u nich v 19 letech věku ledvinové selhání. Nejčastěji se jedná o obstrukční uropatie – vrozené vady s rozšířením dutého systému a poruchou odtoku moči, často komplikované chronickou pyelonefritidou (asi 25 %). Pak je nezbytná úzká spolupráce s dětskými urology. Dále jsou to oboustranná hypoplazie ledvin (tj. ledviny jsou malé a s růstem dítěte se nezvětšují, asi 13 %), juvenilní nefronoftisa (asi 10 %), cystická degenerace ledvin (asi 10 %), glomerulonefritidy (asi 22 %) a hemolyticko-uremický syndrom (asi 7 %). POLYCYSTICKÉ LEDVINY

Polycystická choroba ledvin autozomálně dominantního typu je vůbec nejčastější dědičné onemocnění ledvin. Pacienti s tímto dědičným onemocněním představují 8 až 10 % všech nemocných léčených náhradou funkce ledvin. Jsou často dispenzarizováni již od dětského věku, kdy je důležitá především striktní kontrola TK s pravidelným 24hodinovým monitoringem (u mladých pacientů s normální renální funkcí by podle poslední studie neměly hodnoty TK přesahovat 110/75 mm Hg). Část pacientů je již od zjištění genetické vady léčena inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu. Nyní jsou jim doporučována symptomatická opatření – dostatečný příjem tekutiny, omezení nápojů s kofeinem a theinem, omezení příjmu soli a zdravý životní styl. Na toto téma navázal svým vystoupením prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN Praha, který potvrdil, že řada pacientů s autozomálně dominantním typem polycystické choroby ledvin přichází do nefrologické ambulance se svým onemocněním až v dospělém věku, protože v dětství bylo toto orgánové postižení bezpříznakové. Příčinou progrese je růst cyst. Ty lze dnes monitorovat pomocí MR a nasadit léčbu, která může tuto progresi významně zpomalit. Prof. Tesař také upozornil na to, že v ČR je veden druhý největší registr dětí s polycystickými ledvinami na světě, což může do budoucna přinést další důležité informace. Cestou k časnému záchy-

Medicínská review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

tu tohoto onemocnění je i preimplantační diagnostika, prováděná v geneticky zatížených rodinách.

Péče o děti a dorost se selháním ledvin v ČR

V ČR jsou pouze 3 dětská dialyzační střediska: FN Motol, Praha, FN Brno-Černá Pole a FN Ostrava.

Jediné transplantační centrum je ve FN Motol, Praha. Ve srovnání s dospělými je u dětí jen vzácně indikována hemodialýza, převládá peritoneální dialýza. D ěti jsou na transplantačních čekacích listinách preferovány.

V případě transplantace je upřednostněn preemptivní postup (tj. bez předchozí dialýzy). Ročně proběhne v ČR transplantace ledviny maximálně u 15 dětí. Transplantovaní pacienti jsou po 19. roce života předáváni do péče nefrologů – internistů. JAS n

Česká nefrologie v evropském kontextu V souvislosti se Světovým dnem led vin jsme požádali o krátký rozhovor prof. MUDr. Vladimíra Tesaře, DrSc., zakladatele a přednosty Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze. Pohybuje se ČR v rámci EU stále v oblasti nadprůměrné transplantač ní aktivity? Tedy, máme méně dialý zovaných a více transplantovaných pacientů s onemocněním ledvin? Transplantační aktivita je v ČR i nadále vysoká, zejména se podařilo zvýšit počet transplantací ledvin od živých dárců. Pacienti žijící s transplantovanou ledvinou představují v ČR cca 40 procent pacientů vyžadujících náhradu funkce ledvin, kterých je celkem cca 0,1 procenta populace. Zmínil jste, že onemocnění ledvin jsou problematická právě svou bez příznakovostí. Neplatí zde tedy přímá úměra mezi závažností onemocnění a subjektivními obtížemi. To, že se dokonce ani pokročilá fáze selhávání ledvin nemusí manifestovat žádnými potížemi, je patrně i důvodem konání velkých edukačních akcí typu Světového dne ledvin. Možná by bylo určitým řešením vytvořit registr lidí s pokročile sníženou funkcí ledvin, kteří ještě nejsou dialyzováni. Jenom že to by stejně museli jednou přijít... Takže cestou je asi jenom a pouze primární prevence? Registr pacientů s pokročile sníženou funkcí ledvin by byl opravdu jedním z velmi přínosných řešení, i když nenahrazuje nutnost screeningu onemocInzerce

adateľské

nění ledvin. Registry jsou ale poměrně nákladné a obvykle jsou, alespoň v teritoriu západní Evropy, podporovány státem nebo nějakými velkými granty. Stát může navíc uložit ukládání dat do registru jako povinnost. U nás se stále předpokládá, že by registry měly organizovat bez finanční podpory například odborné společnosti, které na to nemají nejen prostředky, ale ani personální kapacity, a navíc jsou pak takové registry založené na dobrovolné spolupráci, takže mohou zachytit maximálně 50 až 70 procent pacientů, kteří by měli být evidováni. V současné době se rýsuje šance na státem podporovaný screening chronických nemocí ledvin u pacientů nad 50 let a do tohoto projektu vkládáme velké naděje. Pokud se u části zachycených nemocných podaří předejít vývoji do terminálního selhání ledvin, vyžadujícího náhradu funkce ledvin, bude takový program vysoce nákladově efektivní, nehledě na pozitivní zdravotní efekty – prodloužení života a zlepšení jeho kvality. Jaká je z pohledu odborné společ nosti – ve smyslu včasného záchytu onemocnění ledvin – spolupráce s praktickými lékaři, případně pediat ry a internisty? Myslím, že vcelku dobrá, ale různá, což lze například poznat i podle regionálních rozdílů ve výskytu, fakticky záchytu, některých chronických nemocí ledvin. Například z hlediska odeslání pacienta k nefrologovi existují zcela jasná doporučení, která zřejmě nejsou vždy zcela dodržována. Na druhé straně je nutno

zdůraznit, že péče o pacienty mimo specializovaná centra je v Česku i ve srovnání se západní Evropou na velmi dobré úrovni a zatím je také ve srovnání s řadou vyspělých zemí, například Anglií či Švédském, dostupnější. Pokud například sledujeme u závažných nemocí ledvin renální funkci v době, kdy jsou pacienti odesíláni k nefrologovi, je zřejmé, že určitá onemocnění jsou u nás diagnostikována časněji než v některých zemích západní Evropy. Tuto vysokou úroveň zdravotní péče v regionech bude ale do budoucna, vzhledem ke stále se zvyšující personální nouzi, velmi těžké udržet. Preimplantační diagnostika je vyhra zena pouze pro geneticky zatížené rodiče? Preimplantační diagnostika se obvykle provádí tam, kde se o onemocnění v rodině již ví, například v rodině již mají nemocné dítě se závažným onemocněním ledvin. U méně závažných a častějších nemocí ledvin, například autozomálně dominantních polycystických ledvin, se preimplantační diagnostika neprovádí. Onemocnění má relativně benigní průběh, vede k selhání ledvin v pozdní dospělosti, podle typu onemocnění nejčastěji mezi 50. až 70. rokem života, a přítomnost genu pro takovéto onemocnění nelze pokládat za zdravotní důvod k přerušení těhotenství. Bohužel jen málo nemocí ledvin lze vyléčit beze zbytku, většina vyžaduje celoživotní nefrologickou péči, která www.traductera.sk dokáže průběh onemocnění význam ně zpomalit a selhání ledvin oddálit.

Preklady a tlmočenie Váš profesionálny partner

U geneticky podmíněných poly cystických ledvin se vedle sympto matické léčby a terapie hypertenze začíná uplatňovat kauzální léčba. Do jaké míry mohou nové léky zpomalit progresi cytogeneze a kdy má nebo naopak nemá jejich podání smysl? Máte pravdu, že úplné vyléčení bez užívání jakékoli udržovací léčby je poměrně vzácné. Na druhé straně se prognóza některých nemocí ledvin v důsledku léčby dramaticky zlepšila, například lupusová nefritida nebo ANCA-asociovaná vaskulitida (Wegenerova granulomatóza) měly roční mortalitu podobnou jako generalizované zhoubné nádory a v dnešní době se přes 90 procent pacientů s těmito nemocemi dožívá více než pěti let a i dlouhodobá prognóza je relativně velmi dobrá. Autozomálně dominantní polycystické ledviny jsou nejčastějším genetickým onemocněním s mendelovskou dědičností. V důsledku poruchy vývoje renálních tubulů je parenchym postupně nahrazován zvětšujícími se mnohočetnými cystami. Lepší pochopení mechanismů cytogeneze umožnilo testovat několik léků, které ovlivňují růst cyst. Tolvaptan, inhibitor V2 receptorů pro vazopresin, zpomalil ve studii fáze III růst cyst a ztrátu renální funkce a byl již schválen EMA pro léčbu pacientů s autozomálně dominantními ledvinami a zachovalou renální funkcí. Lze tedy očekávat, že by měl být v dohledné době dostupný i pro některé naše pacienty. V testování jsou i další léky, například analoga somatostatinu nebo inhibitory některých tyrozinkináz. JAS

Váš profesionální partner pro odborné medicínské překlady a tlumočení

pre všetky svetové jazyky

čenie tlmočenia

ultánne tlmočenie

ých svetových

lady

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com

www.traductera.cz

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

TBC v ČR: vakcín je dostatek, lůžek ubylo S tuberkulózou (TBC) se svět potýká i po 134 letech od objevení její příčiny. Datum, kdy Robert Koch v roce 1882 zveřejnil objev jejího původce, je každoročně připomínáno jako Světový den boje proti tuberkulóze (24. března). Jaké skutečnosti spojené s TBC se v ČR aktuálně řeší? O tom se hovořilo na tiskové konferenci 21. března.

Ani České republice se TBC nevyhýbá, čeští pneumologové ji ale mají pod kontrolou. ČR patří v důsledku systematické práce českých pneumologů, kteří provádějí diagnostiku, léčbu i protiepidemická opatření, k zemím s nejnižším výskytem této infekce na světě. Do registru TBC loni přibylo celkem 486 případů, což je v meziročním srovnání o 28 méně. Loni tuberkulózou onemocnělo 340 mužů a 146 žen, na nemoc zemřelo 29 lidí. Průměrný věk nemocných je 53 let. U dětí se TBC objevila v 5 případech. Specializovaná lůžka: zatím stačí, ale…

Největší část ze všech nemocných s TBC již tradičně připadá na hlavní město – v porovnání s loňskem zde vzrostl jejich počet o 12 procent, na 109 případů. Kromě Prahy je nad celorepublikovým průměrem Ústecký, Liberecký a Jihomoravský kraj. Podle sdělení prof. MUDr. Martiny Vašákové, Ph.D., přednostky Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze, se ale paradoxně o pacienty s TBC v ČR stará pouze jediné specializované pracoviště, a to právě Thomayerova nemocnice. Nemocnice Na Bulovce totiž podle slov prof. Vašákové svou TBC jednotku nedávno uzavřela. „Kapacita našeho oddělení je omezená. K dispozici máme 35 lůžek, z toho 15 je vyhrazeno pacientům s multirezis tentní formou tuberkulózy, která nereaguje na běžně užívané léky. Jsme jediným pracovištěm v ČR, které o tyto pacienty pečuje,“ upozornila prof. Vašáková na tiskové konferenci. Doplnila, že v současné době je pacienty s multirezistentní formou TBC obsazeno 11 lůžek. Kapacita se podle jejích slov brzy může naplnit. „Od konce roku, kdy byla lůžka pro tuberkulózu na Bulovce zrušena, k nám z Bulovky přivezli dalších 15 pacientů s TBC, které jsme museli někam umístit. Stačí, aby nám přibylo několik málo pacientů, a máme velký problém,“ varovala s upozorněním, že počet nemocných s multire-

Na téma TBC diskutovali (zleva) MUDr. P. Zbořil, prof. M. Vašáková, MUDr. J. Wallenfels a prof. V. Kolek. Foto: AM Review

zistentní TBC, kteří v nemocnici tráví měsíce i roky, pomalu roste. Zatímco v roce 2013 nebyl hlášen ani jeden nový případ multirezistentní formy TBC, o rok později to bylo 7 případů a loni už 11. Nejčastěji bývá nacházena u cizinců ze zemí bývalého Sovětského svazu.

vestičního záměru Magistrátu hl. města Prahy. Budova pavilonu (tehdy plicní klinika, dnes interna) totiž je v majetku hlavního města. Rozhodně nešlo o žádnou účelovou dotaci vázanou na TBC jednotku,“ napsal Mgr. Šalek redakci AM Review.

NNB redukci popírá

Uprchlíci ještě do statistik nepromluvili

Na slova prof. Vašákové ještě téhož dne reagoval mluvčí Nemocnice Na Bulovce (NNB) Mgr. Martin Šalek. NNB podle něj „neuzavřela TBC jednotku, lokalizovanou v současné době v rámci pavilonu interny. Pouze z důvodu nedostatku sester od konce roku 2015 nevyužívá osm z devíti akutních lůžek na TBC jednotce. Pro případ potřebné kapacity je ale Nemocnice Na Bulovce připravena využít svou infekční kliniku, která je pro tyto pacienty zařízená. Nebylo to zatím však zapotřebí, protože i to jedno stávající aktivní akutní lůžko TBC jednotky je momentálně prázdné. Na systému práce TBC jednotky Nemocnice Na Bulovce se nic nemění. TBC se totiž léčí v řádech měsíců a samotná léčba neprobíhá na akutních lůžkách, ale na lůžkách v zařízeních k tomu určených (plicních sanatoriích apod.). Na akutním lůžku je pacient hospitalizován po dobu potvrzení či vyvrácení TBC infekce. A i toto trvá v řádech dnů (týdnů) a do potvrzení či vyvrácení TBC musí být v izolačním režimu na zmiňovaném akutním lůžku. V tomto ohledu Nemocnice Na Bulovce nejenže nic nezavřela, de facto ani neredukovala, pouze jen vnitřně uspořádala kapacity pro potřeby hospitalizace pacientů s podezřením na TBC. Nemocnice Na Bulovce je proto v současné době schopna využít k hospitalizaci při podezření na TBC jak lůžko na TBC jednotce, tak lůžka na infekční klinice. Rekonstrukce TBC jednotky probíhala s dalšími dílčími opravami (výměna oken) na tehdejší plicní klinice před osmi lety v rámci in-

Tisková konference nemohla opominout ani téma reálnosti hrozby výskytu TBC v ČR v souvislosti se současnou celoevropskou „uprchlickou krizí“, tedy masivním přílivem osob ze zemí s častějším výskytem TBC. Do ČR sice dosud významné množství běženců nedorazilo, podle prof. MUDr. Vítězslava Kolka, DrSc., předsedy České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) ČLS JEP a České aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO) ale není na místě snížení ostražitosti. „Nepolevujeme v potřebných opatřeních a zabezpečujeme dostatek vakcín a léků,“ uvedl prof. Kolek. Ochrana proti nárůstu výskytu nemoci spočívá především v rychlé diagnostice a správné léčbě. Důležitá je také izolace nemocných a vyhledávání osob, s nimiž přišli do kontaktu. Tyto metody jsou aktuálně používané právě u běženců. MUDr. Pavel Zbořil, zástupce ředitele Zdravotnického zařízení Ministerstva vnitra ČR, podotkl, že mezi běženci u nás byla loni TBC objevena pouze u dvou osob, poznamenal však, že sledováni jsou jen uprchlíci, kteří žádají o azyl řádnou cestou, nebo zachycení cizineckou policií. „Nemonitorujeme běžence, kteří do země putují přes humanitární a křesťanské organizace,“ dodal. Dále ujistil, že komplexní zdravotní prohlídky, které běženci podstupují, zahrnují mj. i rentgen plic. „Lidé, kteří se k nám dostávají, museli urazit tisíce kilometrů, jsou fyzicky zdatní a jejich zdravotní stav je tedy vesměs dobrý,“ doplnil MUDr. Zbořil. Očkování je zajištěno

Vakcín proti TBC je, jak potvrdil prof. Kolek, v ČR dostatek. Polská vakcína se osvědčuje dokonce lépe než před ní používaná dánská. „Po selhání dovozu dosud používané dánské vakcíny jsme v loňském roce dovezli vakcínu polskou, která je jedinou reálně dostupnou vakcínou v zemích Evropské unie. Je určena pro rizikové skupiny dětí, kterým ji aplikujeme krátce po narození. Po vyhodnocení loňského roku je zřejmé, že snášenlivost polské vakcíny je dobrá a vedlejší účinky jsou méně časté než u dánské vakcíny, která byla v době plošné vakcinace nejčastější příčinou komplikací mezi všemi očkovacími látkami u nás,“ konstatoval prof. Kolek. RED

54 Medicínská review

AM Review 7 2016

Revmatici žádají zlepšení přístupu k moderní léčbě aneb proč a nač je tu White Paper Biologická léčba revmatoidní artritidy je v České republice v současné době hrazena jen lidem v nejtěžší fázi nemoci. Pacienti se střední závažností by však měli mít ke všem léčebným možnostem přístup také. Na mezeru v léčbě a její důsledky upozorňuje pacientská organizace Revma Liga ČR. Pacienti ve spolupráci s Ústavem lékového průvodce a zástupci České revmatologické společnosti ČLS JEP vydali souhrn doporučení k léčbě – „White Paper“. Dokument představili 16. března 2016 na jednání pacientské rady VZP.

Ilustrační foto: Profimedia

Odpověď z VZP

Předsedkyně Revma Ligy ČR Edita Müllerová vysvětlila, že biologickou léčbu dostávají pacienti ve vysoké aktivitě onemocnění, kdy je poškození kloubů často nevratné a lidé končí v invaliditě: „Takový přístup je neefektivní vzhledem k dopadům na jedince i společnost. Toto omezení je navíc v rozporu se současnými odbornými doporučeními Evropské ligy proti revmatismu i České revmatologické společnosti ČLS JEP. Chceme se zapojit do jednání se Státním ústavem pro kontrolu léčiv, který stanovuje indikační omezení léčby hrazené z veřejného pojištění, stejně jako se zdravotními pojišťovnami.“ Trocha statistiky

V České republice žije s revmatoidní artritidou odhadem přes 85 tisíc lidí všech věkových kategorií. Průměrný věk, kdy se onemocnění rozvine, je mezi čtyřicátým a šedesátým rokem. Odborníci předpokládají, že pacientů se středně těžkou revmatoidní artritidou je asi 41 %. Pokud tito nemocní neprospívají na léčbě tradičními syntetickými léky, mohou zůstat bez efektivní léčby do té doby, než se jejich zdravotní stav výrazně zhorší. Biologickými léky je v České republice v současné době léčeno kolem 2500 pacientů s revmatoidní artritidou, což činí méně než 5 % všech nemocných. Pojišťovny za léčbu vydají ročně kolem 200 až 300 tisíc korun za pacienta. „Kvalitní léčba neznamená jen náklady, ale zároveň také velké úspory na straně sociálních nákladů, které nemusejí být vynaloženy, pokud jsou pacienti zdravější a práceschopní. A vyšší kvalita života pacientů, to je nevyčíslitelný benefit. V nedávné ekonomické studii vypracované v České republice bylo zahájení biologické léč-

by u pacientů s revmatickými chorobami provázeno poklesem pracovní neschopnosti z 19,4 % na 5,6 % již po třech měsících léčby,“ upozorňuje ředitelka Ústavu lékového průvodce PhDr. Ivana Plechatá. Co znamená výraz „léčba k cíli“

S potřebou rozšíření přístupu k biologické léčbě souhlasí také Česká revmatologická společnost ČLS JEP. „Prosazujeme princip tzv. léčby k cíli. To znamená, že přizpůsobujeme léčbu pacientovi tak, abychom co nejdříve dosáhli stavu bez příznaků, tedy remise, nebo alespoň nízké klinické aktivity onemocnění,“ říká předseda společnosti prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., a dodává: „Není tak důležité, jakými prostředky je remise dosaženo, ale pokud u pacientů selhávají konvenční léky, může pomoci právě biologická léčba. Rozšíření její indikace o střední aktivitu nemoci je proto do budoucna nevyhnutelné.“ Kouzelné slůvko „včas“ a celospolečenské náklady

Pokud budou moci být pacienti s revmatoidní artritidou léčeni veškerou dostupnou léčbou včas, mohl by stát na nepřímých nákladech ušetřit až 62 miliónů korun ročně. „Revmatoidní artritida je chronické onemocnění, které pacienta zpravidla provází celý život. Proto je potřeba při rozhodování o nákladech na léčbu zohlednit také celospolečenské náklady. Jednoduše řečeno, efektivně léčený pacient je produktivní – může chodit do práce, vydělávat a platit daně, takže do státního rozpočtu vrátí i velkou část prostředků vynaložených na svou léčbu,“ zdůraznila E. Müllerová.

Tématu proplácení biologické léčby revmatoidní artritidy ve střední závažnosti se věnovala pacientská rada VZP, která se na návrh pacientské organizace Revma Liga konala dne 16. března. Předsedkyně Müllerová se od náměstka ředitele pojišťovny MUDr. JUDr. Petra Hoňka dozvěděla, že VZP výjimečně proplácí také biologickou léčbu pacientům ve střední závažnosti, a to prostřednictvím par. 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kdy revizní lékař vyhodnotí, že taková léčba je pro pacienta jediná vhodná. V minulém roce bylo takových žádostí asi třicet a úspěšnost schválení byla cca 50 %. Doktor Honěk také sdělil, že se VZP nebrání proplácení biologické léčby již ve střední závažnosti, pokud SÚKL takovou indikaci nově schválí. Plátce ale zároveň předpokládá, že dojde ke snížení nákladů na tuto léčbu na jednoho pacienta, a to jednak snížením cen preparátů biologické léčby, jednak rozšířením biosimilars. Takový trend zajistí léčbu vyššímu počtu pacientů. „V souvislosti s rozšířením používání biosimilars v léčbě revmatoidní artritidy budou zástupci pacientů i nadále trvat na informovanosti a právu pacienta spolurozhodovat o léčbě, stejně tak jako na svobodné vůli lékaře poskytnout léčbu podle zdravotního stavu pacienta, a ne podle přiděleného rozpočtu,“ prohlásila na závěr rady E. Müllerová. White Paper – proč a o čem?

„Pohled pacientů na léčbu revmatoidní artritidy v ČR“, aneb White Paper představený na pacientské radě VZP před čtrnácti dny, má v úvodu napsáno: „Cílem tohoto dokumentu je poskytnout srozumitelné a odborně vyvážené informace nejen samotným nemocným a jejich blízkým, ale všem, kteří mohou přispět k racio nálnímu nastavení podmínek pro diagnostiku a léčbu revmatoidní artritidy, v jejímž centru bude stát pacient. Pacient aktivní a dobře informovaný, jenž bude mít právo i reálnou možnost plně porozumět a rozhodnout s pomocí lékaře o své léčbě. Základním požadavkem na jakoukoli léčbu revmatoidní artritidy včetně té biologické je, aby byla nasazena včas a aby bylo dosaženo jejího primárního cíle, tedy remise (bezpříznakového období) či alespoň nízké aktivity onemocnění.“ Plná verze dokumentu je ke stažení na adrese www.revmaliga.cz/white-paper. ŠAL