Am review 8 2016 demolistovačka

amReview Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 11. dubna 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

8

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma VĚDA A VÝZKUM

ECCO-IBD 2016

Hledají se mladí výzkumníci

3

„Bez komerční podpory by mnohé nápady nedošly až do praktické realizace. ČR zatím nemá výzkum a vývoj na vysokých školách dostatečně propojen s průmyslem.

To je jasným cílem do bu­doucnosti.“

Téma ÚSTAV LÉKOVÉHO PRŮVODCE

Účelná farmakoterapie 8 v domovech pro seniory – kudy z neradostné situace HOT NEWS

31

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Prohlášení XXVI. konference SPL ČR

9

Kontinuální klinická 12 odpověď jako nástroj vyšší kvality péče o pacienty s ulcerózní kolitidou

Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP

Když ožívají figuríny, ožijí i medici

Aktuální pohled na management Crohnovy nemoci

39

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

„Zdá se, že frekvence stolice a rektální krvácení – tedy parametry hlášené pacienty – lze použít ke sledování symptomů ulcerózní kolitidy a mohou se stát užitečným nástrojem pro monitoring kontinuální klinické odpovědi v každodenní praxi.“ Prof. Walter Reinisch, Medizinische Universität Wien, Rakousko

Pacienti s IBD dostali své vlastní guidelines – ty samé, podle kterých postupují i jejich lékaři

14

X. kongres primární péče

Hledá se 1000 (ale raději 3000) doktorů

43

Suvenýry z tropů

Ochrana osobních údajů a vědecký výzkum

44

Kulatý stůl: Onkologická 24 prevence začíná v dětském a dorostovém věku

21

Téma

téma

|

AM R eview

z obsahu

1

|

Téma financování zdravotnictví

Jak fungují krajská centra výměny zdravotnické dokumentace

4

|

Kongresová review

ECCO-IBD 2016 Pacienti dostali své vlastní guidelines

14

I díky přispění biosimilars zůstávají inhibitory TNFα úhelným kamenem léčby IBD 16 X. kongres primární péče Kulatý stůl: Onkologická prevence začíná v dětském a dorostovém věku

|

Slučování nádorových buněk – strategický útěk před léčbou?

Výdaje na zdravotnictví v ČR a v zemích OECD České zdravotnictví je totálně podfinancované, je „zázrakem efektivity“, že zatím funguje v tak vysoké odborné i organizační kvalitě. České zdravotnictví je „černou dírou“ na peníze, netransparentním prostorem pro plýtvání, korupci, tunelovaní, defraudace. Řešení ekonomických problémů zdravotního systému tkví v podstatné míře uvnitř systému samotného. Tato dvě tvrzení představují mezní polohy názoru na ekonomiku zdravotnictví v ČR.

24

2. sympozium o biosimilars Potvrzeno: biosimilars jsou bezpečná možnost, jak moderně léčit více pacientů 28 Medicínská review

|

32

Míra výskytu poškození kloubů u revmatoidní artritidy za 25 let poklesla o 50 % 34 Snížený krevní průtok v děloze = zvýšené riziko potratu?

34

Nová analýza potvrzuje účinnost nintedanibu u IPF

35

LUX-Lung 7 dává vodítko pro 1. linii léčby NSCLC s mutacemi EGFR 35 Pro lékařské praxe Psychosomatika – kapitola pátá: Typologie mimo MKN-10 (psychopati)

40

Vláda projedná změnu režimu ochranné léčby

42

Pro lůžková zařízení LOK soudně vymáhá plnění memoranda z roku 2011 44 Profesor psychiatrie a neurologie A. Heveroch

45

Personální inzerce

47

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

49

Upřesněné údaje a odhady prezentované Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) v září 2015 vypovídají, že celkové výdaje na zdravotnictví České republiky v roce 2014 a letech předchozích měly tuto podobu: Podle vládní finanční statistiky (Ministerstvo financí ČR, 30. 6. 2015) činily v roce 2014 výdaje zdravotních pojišťoven celkem 239 028 mil. Kč.

Podle téhož zdroje dosáhly výdaje všech kapitol státního rozpočtu ČR na zdravotnictví celkem 6495 mil. Kč a výdaje veřejných rozpočtů nižších úrovní celkem 9176 mil. Kč, vše po konsolidaci vzájemných transferů. Soukromé výdaje podle odhadu ÚZIS ČR na základě vývoje výdajů domácností dle statistik rodinných účtů ČSÚ dosáhly celkem cca 45 224 mil. Kč.

Celkové výdaje na zdravotnictví tedy činily v roce 2014 podle dosud publikovaných podkladů rekordních 299 923 mil. Kč a představovaly 7,04 % z hrubého domácího produktu (HDP). ÚZIS v této souvislosti upozorňuje, že při porovnávání na výši HDP je nutno ovšem vzít v úvahu mimořádnou revizi národních účtů provedenou ČSÚ v říjnu 2014, jež vedla k něko-

likaprocentnímu nárůstu HDP a následně ovlivnila podíl výdajů na zdravotnictví na HDP směrem dolů. „Revize národních účtů probíhají i v ostatních zemích EU, dopad na mezinárodní srovnání zemí v podílu výdajů na zdravotnictví na HDP lze očekávat v příštích 2–3 letech vzhledem k časovému posunu v mezinárodních statistikách,“ uvádí ÚZIS v textu ze září 2015.

(Přehled výdajů na zdravotnictví za roky 2010–2014 uvádějí tab. 1 a tab. 2) Mezinárodní srovnání

ÚZIS nabídl i mezinárodní srovnání některých ukazatelů ekonomiky zdravotnictví ČR. Vycházel z aktualizované databáze OECD Health Statistics zveřejněné k 30. červnu 2015. Vybranými ukazateli jsou podíl výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu, výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování a výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele.

PODÍL NA HDP

Podíl výdajů na zdravotnictví na celkovém hrubém domácím produktu (HDP) je často použí-

Tab . 1

Zdroj: ČSÚ, MF ČR, ÚZIS ČR

Celkové výdaje na zdravotnictví 2010–2014 (mil. Kč) Veřejné výdaje z toho rozpočtové výdaje resortů a územních orgánů zdravotní pojišťovny Soukromé výdaje Výdaje celkem Podíl z HDP v % 1)

2010 243 281 20 781

2011 242 410 16 863

2012 246 918 15 648

2013 246 562 16 657

20141) 254 699 15 671

222 500 45 754 289 035 7,3

225 547 45 358 287 768 7,2

231 270 46 388 293 306 7,3

229 905 44 381 290 943 7,1

239 028 45 224 299 923 7

Předběžné údaje

AM Review | číslo 8/2016, vyšlo 11. dubna 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 7. dubna 2016 | příští číslo vychází: 25. dubna 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 8 2016

2011

2012

2013

20141)

84,2

84,2

84,2

84,7

84,9

7,2

5,8

5,3

5,7

5,2

z toho rozpočtové výdaje resortů a územních orgánů

77

78,4

78,9

79

79,7

Soukromé výdaje

15,8

15,8

15,8

15,3

15,1

Výdaje celkem

100

100

100

100

100

zdravotní pojišťovny

1)

Předběžné údaje

vaný ukazatel pro mezinárodní srovnání. Statistici ovšem upozorňují i na jeho relativizující aspekt – tento údaj je tedy do určité míry nutno považovat pouze za orientační a závisející na cenových hladinách v jednotlivých zemích. ÚZIS v červenci 2015 prezentoval porovnání podílu běžných výdajů na zdravotnictví na HDP v komparativní časové řadě (viz tab. 3), data samozřejmě vycházejí z uvedené aktualizované databáze OECD Health Statistics. I zde je ale nutné počítat s tím, že údaje k mezinárodnímu porovnání podílu výdajů na zdravotnictví na HDP mohou být ovlivněny i mimořádnou revizí národních účtů se zpětným dopadem do časových řad dle European System of Accounts 2010. Český statistický úřad svou revidovanou řadu HDP zveřejňuje od října 2014. ÚZIS upozornil, že z Health Statistics nevyplývá, zda i ostatní země EU své revidované národní účty již zahrnuly do podkladů pro OECD Health Statistics 2015, a že plně srovnatelná řada podílu výdajů na zdravotnictví na HDP může být tedy i otázkou 1–2 let.

ZDROJE VÝDAJŮ

Verze Health Statistics publikovaná loni v červnu uvádí přehled o veřejných a soukromých zdrojích běžných výdajů na zdravotnictví (dřívější verze obsahovaly i další členění, např. veřejné rozpočty, zdravotní pojištění, výdaje domácností). V mezinárodním porovnání OECD patří ČR spolu s Nizozemskem, Norskem, Dánskem a Švédskem k zemím s vyšším podílem veřejných výdajů na zdravotnictví. K evropským zemím s významným podílem soukromých vý-

dajů na zdravotnictví patří Maďarsko, Portugalsko, Slovinsko a Španělsko (srovnání platné v roce 2013 uvádí graf).

PŘEPOČET NA KUPNÍ SÍLU

Databáze Health Statistics umožňuje rovněž porovnání výdajů na zdravotnictví na jednoho obyvatele v přepočtu podle kupní síly a cenové hladiny v jednotlivých zemích. V tabulce 4 jsou za rok 2013 uvedeny takovéto ukazatele běžných výdajů na zdravotnictví na 1 osobu za vybrané země OECD. V tomto porovnání sice úroveň ČR převyšuje např. Polsko, Maďarsko a Slovensko, ale nedosahuje úrovně většiny ostatních evropských zemí OECD. Obdobné srovnání i s obdobným pořadím zemí je v tabulce uvedeno rovněž pro veřejné výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele.

Zeměmi s nejvyššími celkovými běžnými výdaji na zdravotnictví na 1 obyvatele v přepočtu na paritu kupní síly v dané zemi – pomineme-li specifické USA – jsou Nizozemsko, Norsko a Švýcarsko (zhruba 2,5× a více ve srovnání s ČR). V porovnání veřejných výdajů evropských zemí OECD na zdravotnictví na 1 obyvatele v přepočtu na paritu kupní síly v dané zemi jsou nejvyšší veřejné výdaje v Norsku (2,9× vyšší než v ČR), Nizozemsku (2,6× vyšší) a Švýcarsku (2,4× vyšší). ÚZIS ČR poznamenává, že ukazatel výdajů na zdravotnictví v přepočtu podle kupní síly může kromě poměřování objemu peněz jdoucích do zdravotnictví představovat i určité konstatování nákladnosti zdravotnických systémů v daných zemích, což je určitě případ USA, Norska, Švýcarska a dalších. ÚZIS, TOP

Zdroj: OECD Health Statistic, červen 2015

Podíl zdrojů výdajů na zdravotnictví v % z běžných výdajů na zdravotnictví ve vybraných zemích OECD v roce 2013

44,1 55,9 51,8 48,2

USA

34 66

Korea

29,4 70,6

Kanada

29 71

Slovinsko

25,8 74,2

Slovensko

25 75

Finsko

Rakousko

Německo

Itálie

Estonsko

Belgie

Francie

Island

Japonsko

Švédsko

Česká republika

15,7 15,9 15,9 16,8 19,3 21,3 22,2 22,3 22,6 23,7 23,8 84,3 84,1 84,1 83,2 80,7 78,7 77,8 77,7 77,4 76,3 76,2

Dánsko

15 85

Norsko

Nizozemsko

12,4 87,6

n veřejné výdaje

Portugalsko

n soukromé výdaje

Země

Česká republika Dánsko Estonsko Finsko Francie Irsko Japonsko Kanada Korea Lucembursko Mexiko Německo Norsko Nový Zéland Polsko Portugalsko Rakousko Řecko Slovensko Slovinsko Spojené království Španělsko Švédsko USA

Tab . 4

Podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP v % rok 2010 2011 2012 2013 7,1 7,1 7,2 7,2 10,8 10,6 10,7 11,1 6,2 5,8 6,3 6,4 8,6 8,6 9,0 9,1 11,2 11,3 11,4 11,6 8,8 8,3 8,4 – 9,6 10,1 10,2 – 11,2 10,8 10,8 10,7 6,8 6,8 7,0 7,2 7,6 7,2 7,0 – 6,4 6,0 6,2 6,3 11,3 11,0 11,0 11,2 9,3 9,1 9,2 9,4 11,2 11,2 11,4 11,1 6,9 6,8 6,7 – 10,4 10,1 9,7 – 10,8 10,6 10,8 10,8 9,3 9,9 9,2 9,3 8,5 8,0 8,1 8,1 8,9 8,9 9,2 9,1 9,1 8,9 8,9 8,8 9,3 9,2 9,1 – – 11,1 11,4 11,5 17,1 17,1 17,1 17,1

Zdroj: OECD Health Statistics, červen 2015

Celkové a veřejné běžné výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v roce 2013 v přepočtu na paritu kupní síly ve vybraných zemích OECD ($ PPP)

ČR Turecko Mexiko Polsko Estonsko Maďarsko Slovensko Korea Řecko Portugalsko Slovinsko Itálie Finsko Island Japonsko Francie Belgie Dánsko Rakousko Německo Švédsko Nizozemsko Norsko Švýcarsko USA

Index ČR = 100

Veřejné výdaje

2010

Vypracoval: Ing. Ivan Popovič

Veřejné běžné výdaje na zdravotnictví $ PPP/1 obyv.

Položky výdajů

Tab . 3

Srovnání podílu celkových výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu ve vybraných zemích OECD

Index ČR = 100

Podíl zdrojů financování na celkových výdajích na zdravotnictví (v %)

Celkové běžné výdaje na zdravotnictví $ PPP/1 obyv.

Výpočet ÚZIS ČR

Země

Tab . 2

2 040 941 1 048 1 530 1 542 1 719 2 010 2 275 2 366 2 482 2 511 3 077 3 442 3 677 3 713 4 124 4 256 4 553 4 553 4 819 4 904 5 131 5 862 6 325 8 713

100 46 51 75 76 84 99 112 116 122 123 151 169 180 182 202 209 223 223 236 240 252 287 310 427

1 716 737 536 1 081 1 198 1 111 1 492 1 272 1 551 1 639 1 783 2 381 2 583 2 968 3 090 3 247 3 311 3 841 3 469 3 677 4 126 4 495 4 981 4 178 4 197

100 43 31 63 70 65 87 74 90 96 104 139 151 173 180 189 193 224 202 214 240 262 290 243 245

PPP: V přepočtu dle kupní síly s ohledem na cenovou hladinu v dané zemi

8 Téma AM Review 8 2016

|

Téma ÚSTAV LÉKOVÉHO PRŮVODCE

|

Účelná farmakoterapie v domovech pro seniory aneb kudy z neradostné situace Senioři v zařízeních sociální péče jsou ohroženi užíváním vysokého počtu léků i jejich nevhodnými kombinacemi vzhledem k věku. Domovy seniorů se totiž potýkají s nedostatkem kapacity praktických lékařů a specialistů, včetně farmakoterapeutů, kteří mohou zdravotní stav klientů pravidelně sledovat.

Potvrzují to výsledky šetření neziskové organizace Ústav lékového průvodce a klinických farmaceutů Nemocnice Na Homolce. Cílem jejich projektu SENIOŘI je obrátit pozornost na samotnou farmakoterapii. Lékový průvodce začal mapovat reálnou situaci a navrhuje konkrétní řešení, jak ji zlepšit a ukázat dobrou praxi na pilotních příkladech. Nezávislé šetření proběhlo v 7 domovech pro seniory po celé ČR. Formou anonymních dotazníků se do něj zapojilo přes 850 klientů. Ve třech zařízeních následně proběhl tzv. audit, v rámci kterého vyhodnotil tým klinických farmaceutů farmakoterapii ze zdravotní dokumentace celkem 151 klientů.

Cílem je pravidelná revize medikace

„Výsledky zjištění ukazují, že senioři v domovech užívají v průměru 6 až 8 různých druhů léků na předpis denně. Jde o kritickou hranici, kdy by měli být klienti pravidelně sledováni lékařem z důvodů přehodnocení účelnosti a bezpečnosti podávané medikace. Praxe však ukazuje, že většina klientů se dostává ke konzultaci s praktickým lékařem až v okamžiku, kdy se objeví problém. Proaktivní přístup a pravidelná revize medikace není v podstatě z kapacitních důvodů možná,“ shrnuje vedoucí Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce, PharmDr. Milada Halačová.

Polymorbidní geriatrický pacient jako nejčastější klient

V zařízeních sociální péče jsou ve většině případů lidé starší 80 let. Často jde o nemohoucí seniory, kteří trpí více nemocemi a potřebují péči různých specialistů, jako je kardiolog, urolog, diabetolog nebo psychiatr. Až 80 % z nich je při užívání léků zcela závislých na ošetřujícím personálu, a to vlivem snížených rozhodovacích schopností nebo demence. Mají také vyšší náchylnost k rozvoji polékových nežádoucích účinků (4–7krát vyšší prevalence v porovnání se středněvěkou populací). „Nejčastěji jsme při studiu zdravotnické dokumentace klientů narazili na to, že lidé užívají léky nevhodné vzhledem k jejich věku či diagnóze. Naopak chyběla léčiva s jasně prokázaným pozitivním vlivem na vývoj jejich nemoci či délku přežití nebo byly voleny nevhodné ­dávky léků, které následně způsobovaly rozvoj nežádoucích vedlejších účinků,“ doplnila PharmDr. Halačová.

Na snímku zleva PhDr. I. Plechatá, PharmDr. Z. Blahuta a PharmDr. M. Halačová.

Foto: Ústav lékového průvodce

Inspirujme se v zahraničí

„V zahraničí pomáhají domovům pro seniory speciální týmy, ve kterých je vedle předepisujícího lékaře zapojen také geriatr a tzv. klinický farmaceut. Jde o odborníka, který úzce spolupracuje s ošetřujícím lékařem a sleduje celkovou medikaci pacienta, včetně možných nežádoucích účinků. Model s úspěchem funguje ve Velké Británii, něco podobného bychom proto chtěli zkusit také u nás, v první fázi třeba formou telefonické konzultace. Zájem o pilotní projekt potvrdilo už několik domovů,“ řekla ředitelka Ústavu lékového průvodce, PhDr. Ivana Plechatá. Zmíněný ústav je nezávislá nezisková organizace, jejímž posláním je komunikovat problémy spojené s dostupností léčby, s bezpečným užíváním léků a lékovou politikou obecně. Na svých stránkách provozuje zdarma také on-line Poradnu bezpečného užívání léků (více na www.lekovypruvodce.cz).

SÚKL podporuje změnu

Aktivity projektu podporuje také Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jeho ředitel PharmDr. Zdeněk Blahuta to potvrzuje slovy: „Jako kontrolní a regulační orgán v oblasti léčivých přípravků podporujeme aktivity, které

přispívají k větší bezpečnosti a účelnosti užívání léků. Počet seniorů bude stále narůstat; navíc jde o velmi křehkou a zranitelnou skupinu, která potřebuje naši ochranu.“ Díky podpoře, kterou SÚKL danému projektu poskytuje, velice vážně uvažuje kraj Vysočina o tom, že by se na základě spolupráce sociálního a zdravotnického odboru krajského úřadu zapojil do projektu veškerými kapacitami, které má v oblasti domovů pro seniory. Situace je komplikovaná tím, že domovům pro seniory poskytují své služby praktici ordinující většinou v režimu soukromého lékaře. Krajský úřad s nimi již začal jednat. „Byli bychom velice rádi, kdyby se kraj Vysočina stal pilotním ve smyslu registrujícího orgánu zdravotních služeb. Nejdůležitější na celém projektu je totiž fakt, že se zvýšení kvality sociální a zdravotní péče pro seniory začal věnovat systematicky,“ vyzdvihl PharmDr. Blahuta. „Kromě deklarované podpory morální i mediální se snažíme pomáhat i konkrétně. Náš přínos spočívá v převzetí rozhodující části personálních nákladů a nákladů na informační linku, která je pro tento projekt zřízena. Pomohli jsme samozřejmě i v přípravě nového rozpočtu na rok 2016 a jsme k témuž připraveni i pro roky budoucí,“ přislíbil PharmDr. Blahuta.

Proč jste si je pustili do domova?

Na otázku PhDr. Plechaté, proč si „pustili tým projektu do domova“, odpovídá zástupkyně ředitele Domova pro seniory Jičín Bc. Martina Janatková, DiS.: „Zásadní pro mne bylo oslovení odborným garantem projektu MUDr. Zdeňkem Kalvachem, kterého vnímám jako odborníka a člověka, který geriatrické problematice rozumí. On je pro mne zárukou, že projekt bude kvalitní a smysluplný. ŠAL

Nejčastější doporučení Celkem bylo týmem klinických farmaceutů vypracováno 335 doporučení, tedy v průměru více než dvě doporučení na klienta. Nejčastější doporučení se týkala těchto problémů: n d oporučení k laboratornímu vyšetření (např. z důvodu rozvoje nežádoucího účinku, nejistoty nad stavem vylučovacích orgánů, přetrvávajícího důvodu pro indikaci léku) – 24,5 %

n vysoká dávka léčivého prostřed-

n n n

n

ku vzhledem k věku či stavu vylučovacích orgánů – 18,5 % účinná látka nevhodná k věku – 13,9 % účinná látka nevhodná vůči diagnóze/komorbiditám – 15,2 % nejasná indikace – z dokumentace nebylo zřejmé, proč lék pacient užívá – 13,9 % chybné načasování podávání léku – 13,2 %

n zbytná indikace – 10,6 % n chybějící léčivo vzhledem k dia-

n

n n

gnóze a aktuálnímu zdravotnímu stavu – 17,2 % provázanost mezi nevhodným lékem ve stáří, vysokou dávkou a rozvojem nežádoucích účinků (potenciální – 16,6 %; manifestované – 13,2 %) lékové interakce – 6,6 % duplicity – 4 % ŠAL

14 Kongresová review AM Review 8 2016

ho et al. (Inflammatory Bowel Disease 2009), kterého se zúčastnilo téměř 1900 nemocných.

Subjektivní analýza dále prokázala, že 48 % z nich udržovací terapii akceptuje (vnímají ji jako nezbytnou, mají nízké obavy), 42 % má ambivalentní postoj (vnímají ji jako nezbytnou, ale mají vysoké obavy), 6 % skeptický postoj (nevnímají ji jako nezbytnou, mají vysoké obavy) a 4 % jsou indiferentní (nevnímají ji jako nezbytnou, mají nízké obavy). „Osoby v posledních třech jmenovaných skupinách, tedy ty, které ‚neakceptovaly‘ udržovací léčbu, byly významně častěji non-adherentní,“ upřesnil Dr. Oldenburg a dodal, že podle předběžných výsledků studie COIN jsou náklady u non-adherentních nemocných o 35 % vyšší.

Jedním z inovativních přístupů, který může zlepšit adherenci k léčbě a redukovat dobu trvání relapsu UC, je kontinuální sebepéče pacientů a jejich edukace vedená pomocí webové platformy (Elkjaer M et al., Gut 2010). Do 12měsíční randomizované, kontrolované studie bylo zařazeno 333 nemocných s mírnou až středně těžkou UC léčených kyselinou 5-aminosalicylovou. Randomizováni byli do „webové“ skupiny se specifickým vzděláváním a samoléčbou prostřednictvím portálu www.constant-care.dk, nebo do skupiny kontrolní s obvyklou péčí. Prokázalo se mj., že 88 % pacientů vyhovuje webový přístup, který zlepšuje adherenci k léčbě, a že medián trvání relapsu v tomto rameni byl 18 dní versus 77 dní v kontrolní skupině. U jedinců ve

„webovém“ rameni byl rovněž zaznamenán nižší počet akutních a rutinních návštěv v ambulanci, což vedlo k úspoře 189 eur na pacienta za rok. Rozdíly nebyly pozorovány v četnosti relapsů, hospitalizací, operací nebo nežádoucích příhod.

Také práce Pedersena et al. (Inflammatory Bowel Disease 2014) prokázala, že léčba nemocných s mírnou až středně těžkou UC vedená pomocí webové aplikace www.meza.constant-care.dk založené na klinickém indexu aktivity SSCAI a fekálním kalprotektinu, pomáhá individualizovat dávkování mesalazinu a zlepšit adherenci. „Fekální kalprotektin je, zdá se, důležitým biomarkerem pro predikci relapsu IBD,“ doplnil Dr. Oldenburg. jat

ECCO-IBD 2016

Pacienti s IBD dostali své vlastní guidelines – ty samé, podle kterých postupují i jejich lékaři Mise splněna! S tímto pocitem se mohli na letošním kongresu ECCO-IBD rozloučit prof. Séverine Vermeireová, prezidentka European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), a Marco Greco, předseda European Federation of Crohn’s and Ulcerative Colitis Associations (EFCCA), kterým oběma v Amsterdamu vypršely jejich mandáty. Ještě předtím však představili, co si ve svých funkcích předsevzali – jednotné evropské guidelines pro pacienty s IBD.

Foto: AM Review

„Je to poprvé v historii medicíny, kdy doporučení z klinických guidelines některé z evropských odborných společností vybrali, ‚přeložili‘ do jazyka srozumitelného laikům a recenzovali sami pacienti,“ zdůraznila prof. Vermeirová.

Dvě pracovní skupiny připravily dvoje doporučené postupy – zvlášť pro pacienty s Croh­ novou nemocí a zvlášť pro nemocné s ulcerózní kolitidou. Na finálních textech se podíleli i profesionální publicisté píšící o zdravotnictví a medicíně.

V každé pracovní skupině bylo zastoupeno 10 pacientů (z nich 2 spolupředsedající), 2 zdravotní sestry (1 spolupředsedající) a 2 lékaři (1 spolupředsedající) – konkrétně v pracovní

skupině pro UC prof. Rami Eliakim a prof. ­Paolo Gionchetti, pro CD prof. Axel Dignass a prof.

Gerassimos Mantzaris.

Výsledkem jejich několikaměsíční práce jsou dokumenty, díky nimž budou mít nemocní s IBD k dispozici stejné, byť zjednodušené (nikoli však na úkor věcné přesnosti a odborné validity) informace o diagnostice, symptomatologii, managementu a léčbě choroby jako jejich lékaři. „Nejvíce si cením toho, že nemocní a zdravotničtí profesionálové budou moci spolu od nynějška hovořit stejnou řečí,“ zdůraznila prof.

Vermeireová. A Marco Greco k tomu během tiskové konference, na niž byli do Amsterdamu pozváni zdravotničtí novináři z celé Evropy, do-

dal: „Pacienti s chronickými onemocněními, jako jsou Crohnova nemoc či ulcerózní kolitida, často velmi dobře rozumějí své nemoci i stavu, ve kterém se aktuálně nacházejí – i proto se pro ně poslední dobou vžilo označení ‚expertní pacienti‘. Jako takoví by se měli rovným dílem spolu se zdravotnickými profesionály podílet na rozhodnutích týkajících se léčby a managementu nemoci. Aby tomu tak skutečně bylo, mají právo mít přístup ke všem validním informacím o aktuálním stavu vědeckého poznání dané choroby.“ Společné pacientské guidelines ECCO-EFCCA vycházejí z platných doporučených postupů ECCO a spolu s nimi budou v budoucnu také paralelně aktualizována. K dispozici jsou v současné době on-line na internetových stránkách ECCO (www.ecco-ibd.eu) a EFCCA (www.efcca.org), vyšly i jako součást informačního bulletinu ECCO News. Zatím jsou k dispozici pouze v angličtině. Na dotaz AM Review, zda se v budoucnu počítá s jejich překladem a transformací do evropských národních jazyků, prof. Vermeirová odpověděla, že by to bylo jistě užitečné. Nicméně zatím nebyl nalezen mecha­nismus, který by zajistil, aby se některé informace „neztratily v překladu“ a aby ECCO měla stále kontrolu nad tím, že i národní jazykové verze svou validitou a odbornou kvalitou odpovídají originálu. V každém případě je to prý inspirativní podnět pro reprezentanty národních odborných společností ve výboru ECCO i pro organizace sdružující nemocné s IBD v jednotlivých zemích. jak

Kongresová review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

X. kongres primární péče

|

26. –27. února 2016 Praha

|

Suvenýry z tropů Na program letošního jubilejního Kongresu primární péče (pro první informaci viz AM Review 7/2016) zařadili pořadatelé blok přednášek týkající se nemocí, které mohou být do České republiky importovány z exotických zemí, jež navštěvují čeští občané během dovolené, při cestách za prací a jinými aktivitami.

Nemoci, jež se u nás běžně nevyskytují, sem mohou být zavlečeny i cizinci, kteří k nám přicestují.

Prevence a léčba průjmu cestovatelů

MUDr. Zdenka Manďáková ze Státního zdravotního ústavu Praha, Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ-CEM), začala dle vlastních slov „benigním“ tématem, kterým jsou průjmy: „Až 80 procent cestovatelů prodělá průjmové onemocnění, které probíhá valnou většinou mírně. Může však být závažné u malých dětí, seniorů a imunosuprimovaných pacientů. Příčiny průjmu cestovatelů mohou být neinfekční, jako je například pití přechlazených a sladkých nápojů, psychický stres, konzumace neobvyklého koření či velké množství oleje používaného při přípravě jídla. Nejčastější infekční příčinou průjmu cestovatelů bývají bakterie, především enterotoxigenní Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter. Průjmy cestovatelů mohou být vyvolány i viry a parazity. Nejvyšší riziko nákazy průjmovým onemocněním je v rozvojových zemích s nízkými hygienickými standardy. Zvýšené riziko onemocnění hrozí osobám léčeným antacidy, inhibitory protonové pumpy, H2-blokátory, imunosuprimovaným a osobám hraničních věkových skupin (děti, vysoký věk).

Postup léčby shrnula MUDr. Manďáková do čtyř bodů: 1. rehydratace – perorální (minerálky, iontové nápoje, čaj), za hospitalizace nazogastrickou sondou, intravenózně; 2. dieta – nemastná, bezezbytková, u kojených dětí do jednoho roku podat před kojením rýžový, u starších šesti měsíců mrkvový odvar;

3. nespecifická terapie – střevní adsorbencia, probiotika, antimotilika, střevní dezinficiencia; 4. antibiotická léčba – jen při závažném klinickém průběhu průjmů bakteriální etiologie nebo z epidemiologických důvodů, nejlépe podle citlivosti na antibiotikum. „K běžně používaným antibiotikům v rozvojových zemích narůstá rezistence,“ varuje MUDr. Manďáková, „také profylaktické podání antibiotik na krátkodobou cestu připouštím jen ve velmi výjimečných případech.“ Jako prevenci doporučuje MUDr. Manďáková obezřetnost při výběru místa k cestování vzhledem k věku a zdravotnímu stavu, mytí rukou mýdlem před každým jídlem a po každém použití toalety, pití balené nebo dezinfikované vody, kterou si je třeba i čistit zuby, nejíst zmrzliny, sýry, paštiky, mléko, maso konzumovat pouze řádně propečené a ještě horké, zeleninu a saláty omývat v balené vodě, jíst jen ovoce, které lze oloupat, a nejíst neznámé ryby. Pro cestovatele vyjíždějící do oblasti výskytu cholery je dostupné očkování, a to perorální živou vakcínou proti choleře, která krátkodobě chrání i proti enterotoxigenní Escherichia coli. Z nákaz přenosných potravinami, vodou, eventuálně kontaktem, u kterých gastrointestinální příznaky nedominují, lze očkovat proti břišnímu tyfu a virové hepatitidě A. Horečnaté stavy po návratu z tropů

Význam cestovní medicíny a infekčního lékařství v souvislosti s rapidně narůstajícím počtem

cestovatelů vyzdvihl další přednášející, MUDr. Milan Trojánek z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2., 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, která hraje na daném poli v naší republice klíčovou úlohu. Upozornil na možný závažný průběh celé řady importovaných nákaz, pokud nejsou včas diagnostikovány a léčeny, např. malárie: „S tím souvisí i možné podceňování tíže problematiky ze strany některých lékařů. Zdravotní problémy postihnou asi 20 až 70 procent cestovatelů, kteří se vydají z vyspělých zemí do oblastí epidemiologicky rizikových, ročně celosvětově přes 80 miliónů. Přibližně 5 procent z nich vyhledá po návratu lékaře, což je číslo obrovské.“ Jednu z nejčastějších příčin zmíněných zdravotních obtíží představují podle slov MUDr. Trojánka právě horečnaté stavy. Jejich diferenciální diagnostika zahrnuje endemicky se vyskytující infekce, běžné kosmopolitní nákazy a neinfekční onemocnění. Mezi nejčastěji importovanými nákazami nalézáme malárii, horečky dengue a chikungunya, břišní tyfus i paratyfus a rickettsiózy. K méně často endemicky se vyskytujícím infekcím řadíme návratný tyfus, brucelózu, akutní schistosomózu, viscerální leishmaniózu či extraintestinální amébózu.

Na horečku dengue, kterou vyvolává pět blízce příbuzných sérotypů viru dengue náležejícího mezi flaviviry, by lékaře měl upozornit nejen febrilní stav, ale též intenzivní retrobulbární a frontální bolesti hlavy, kloubů a svalů,

Inzerce

22. ČESKO-SLOVENSKÉ

ANGIOLOGICKÉ SYMPOZIUM S POSTGRADUÁLNÍ TEMATIKOU

LEDNICE 2016 9. – 10. června, Multifunkční centrum zámek Lednice t: +420 731 496 062, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

Pokroky v léčbě varixů Defekty bérců a nohou Léčba žilní trombózy včera a dnes Posterová sekce Sekce sester + mini-sympozium Praktická lipidologie pro praktické angiology

www.angiology.cz

22 Kongresová review AM Review 8 2016

výsev exantému a pruritus. V krevním obraze bývá leukopenie a trombocytopenie. Hodnota CRP je obvykle nízká a po poklesu horečky dochází k přechodnému zvýšení sérové aktivity aminotransferáz. Diagnostika je založena na průkazu NS1 antigenu, virové RNA pomocí PCR či protilátek. „Komplikaci představuje možný rozvoj šokového stavu, se kterým bývá onemocnění někdy spojeno. Léčíme pouze symptomaticky,“ dodal MUDr. Trojánek.

Také obdobná nákaza – horečka chikun­ gunya – se podle slov MUDr. Trojánka léčí pouze symptomaticky. Bývá provázena intenzivními artralgiemi, někdy s otoky přetrvávajícími až několik měsíců, myalgiemi a exantémem. Při rozvoji polyartralgií se doporučují nesteroidní antirevmatika či chorobu modifikující léky, např. chlorochin. Diagnostika probíhá průkazem virové RNA či protilátek v séru.

„Význam tropické cestovní medicíny a infekčního lékařství jako oboru bude nadále stoupat, protože s uvedenými problémy se budeme setkávat stále častěji, a to nejenom ve specializovaných ambulancích, ale právě u lékařů primární péče.“ MUDr. Milan Trojánek, Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2., 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha,

Nezapomínejme na malárii

Na významné nebezpečí malárie upozornil MUDr. Trojánek na kazuistice z bulovecké kliniky. Nemocného léčil praktický lékař empiricky pro febrilní stav antibiotiky a neprovedl žádná laboratorní vyšetření, ač ho cestovatel upozorňoval, že se vrátil z malarické oblasti. Na kliniku byl muž nakonec odeslán, avšak s mylným podezřením na akutní virovou hepatitidu, dehydratovaný, ikterický, s výraznou hepatomegalií. „Etiologickým agens bylo v tomto případě Plasmodium falciparum, nejzávažnější původce malárie. Pacient vyžadoval okamžitou intenzivní péči. Proto na závažnost a relativní častost daného importovaného onemocnění na tomto fóru upozorňuji. Kromě horečky se projevuje zimnicí a třesavkou, bolestmi hlavy a celkovou únavou až zchváceností. V laboratorním nálezu nacházíme normální či snížený počet

K u l at ý s t ů l A M r e v i e w

Zaznělo u kulatého stolu

Další z neformálních kulatých stolů letošního Kongresu primární péče posloužil klinickým lékařům, kteří přednášeli v bloku Suvenýry z tropů, aby se zástupci Sdružení praktických lékařů ČR (SPL), Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR (SPLDD) a Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP (OSPDL) zrekapitulovali aktuální problémy a otázky vzájemné spolupráce.

by byl podepsán místními kapacitami a jasně stanovil, jak při vyšetření postupovat, kdy je třeba co dělat, a hlavně kdy má teprve smysl poslat potenciálního pacienta na Bulovku. Množství lidí, kteří se v případě nespokojenosti s diagnózou od obvodního lékaře dožadují doporučení na Bulovku, by se tím výrazně snížilo.

Přítomní lékaři z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí vytvoření tohoto užitečného textu přislíbili.

Kromě přednášejících se diskuse zúčastnili MUDr. Ctirad Kozderka, místopředseda SPLDD, MUDr. Marta Hotová z výboru SPL, ve funkci moderátorky MUDr. Hana Kurzová, vedoucí oddělení vzdělávání SPL, MUDr. Bohuslav Procházka z OSPDL, MUDr. Eva Kasalická z výboru SPL, MUDr. Jana Kulhánková, místopředsedkyně SPLDD, a MUDr. Dagmar Škrhová, předsedkyně regionální rady SPL. Všichni se shodli na tom, že komunikace mezi praktiky a Klinikou infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce je velmi dobrá. Primářka MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., potvrdila, že ochotně poskytují kterémukoli lékaři z terénu také konzultace po telefonu. Často však pacienti zbytečně trvají na odeslání na kliniku, ač jim tam udělají stejná vyšetření jako praktik. Problémem je právě toto zneužívání péče a zbytečný únik peněz, které pojišťovny hradí. Financí se pak nedostává pro akutní léčbu daleko závažnějších onemocnění.

Laboratorní výsledek vyšetření není diagnóza MUDr. Trojánek upozornil na riziko, které může být spojeno s mylnou diagnózou lymeské boreliózy: „Opakovaně jsem se setkal s pacienty s únavovým syndromem, či dokonce s varovnými příznaky, jako například váhovým úbytkem, lymfadenopatií či protrahovanými subfebriliemi, kteří byli odesláni na naši kliniku praktickým lékařem s provedenou sérologií lymeské boreliózy, avšak diagnóza se nakonec ukázala zcela jiná, lymfom či solidní nádorový proces a podobně. Proto je zcela nezbytné vždy zvažovat i jiné diagnózy. Laboratorní výsledek sérologického vyšetření není diagnóza.“ Dále se přítomní kriticky vyjadřovali k diskutabilnímu postupu jednoho privátního mimopražského lékaře, který pacienty s boreliózou posílá do Německa pro minocyklin. Léčbu tímto antibiotikem si nemocný zaplatí v řádu desítek tisíc korun. „Pokud jde o dospělého, pak je to jeho volba, ale v případě dítěte s tím zásadně nesouhlasím. Matce, která danou léčbu podstoupila a u jejíž dcery se objevily stejné příznaky, jsem jasně sdělila, že případnou léčbu minocyklinem považuji za poškozování,“ prohlásila MUDr. Roháčová. „V Praze to samé dělá jedno známé imunologické pracoviště,“

Jak zabránit zbytečnému vyšetřování MUDr. Marta Hotová vidí řešení situace, kdy po praktickém lékaři žádá v sezóně klíšťat obrovské množství lidí vyšetření na lymeskou boreliózu, v jasných guidelines ze strany lékařů bulovecké kliniky.

Pomohla by jakási „kuchařka“, např. ve formě informačního plakátku, který

dodal MUDr. Stejskal, „měl jsem paní, která se v něm s pozitivní sérologií a únavou s bolestmi kloubů léčila řadu měsíců kombinací antibiotik. Od září do prosince užívala minocyklin a zároveň od září do ledna ještě azitromycin. Jiný pacient na nespecifické potíže a pozitivní sérologii na chlamydie užíval antibiotika intermitentně několik let. Když se u něho objevily krvavé průjmy a protilátky na chlamydie přetrvávaly, doporučili mu podávat antibiotika intravenózně.

Ministerstvo se na základě stížnosti občanského sdružení Borelioza.CZ obrátilo na Společnost infekčního lékařství ČLS JEP s dotazem, jestli si za našimi guidelines stojíme. Samozřejmě, že stojíme.“ Očkování aneb proč nemáme dokumentaci Dalším diskutovaným problémem bylo očkování a jeho dokumentace. MUDr. Manďáková shrnula své zkušenosti z práce v SZÚ: „Jako globální problém vidím skutečnost, že u nás neexistuje registr očkování. Druhá věc je, že od praktických lékařů my v podstatě nejsme schopni zjistit, proti čemu byl daný pacient očkován. Když přijde člověk, který se chystá někam cestovat, chci vidět, na co již očkován byl, a on prostě neví.

Jde ke svému lékaři a ten mu řekne, že to nemá zaznamenané. Jeden známý pediatr mi řekl, že píše úplně všechny údaje do očkovacího průkazu. Stačí, aby si to lékař zapsal do karty.“ „Existuje přece očkovací kalendář pro dospělé,“ připomněla MUDr. Kurzová. „V každém počítačovém programu pro praktiky je příslušná složka s piktogramem injekce,“ dodala MUDr. Roháčová. „Dověděla jsem se, že pokud z očkovacího centra nepošlete lékařskou zprávu, očkovací průkaz praktického lékaře nezajímá. To mne,

přiznám se, trochu šokovalo,“ posteskla si MUDr. Manďáková.

Pediatrů se zastal MUDr. Procházka s tím, že oni naprosto vše, co se týká očkování, zaznamenávají. Deset let skladují karty, ale očkovací sešity se záznamy sestřiček si nechávají stále. Problémem je pak předání dokumentace po 19. roce věku praktikovi. Mladí lidé však často lékaře v tomto období nevyhledávají, nejsou-li chronici apod., a tak se ztratí z evidence.

Očkovací průkaz nenajdou, dlouhodobě pobývají s rodiči v zahraničí, sami cestují a studují venku, pediatr skončí – to všechno mohou být důvody, proč pacient o svém očkování nic neví. Všichni přítomní se shodli na tom, že by on sám měl být v tomto ohledu aktivní – obrátí-li se na pojišťovnu, ta mu výpis dát musí.

MUDr. Kozderka potvrdil, že pediatři nyní vykazují očkovací látky pojišťovnám a do Národního referenčního centra. „Praktický lékař, který mladého člověka přebírá, by se na výpis z dokumentace a očkovací průkaz měl zeptat,“ uzavřela diskusi MUDr. Manďáková. „Problém se zhoršil decentralizací očkování,“ připomněl MUDr. Stejskal a otevřel novou diskusi na téma nedostatku antiparazitárních léků.

Neregistrované antiparazitární léky musí vyřešit ministerstvo „Na roupy máme tablety mebendazolu, ale pro kojence není suspenze. Po ukončení výroby pyrvinia v ČR není k dispozici bezpečný lék na enterobiózu v těhotenství,“ upozornil MUDr. Stejskal.

Pro tyto pacienty je nutné dovézt u nás neregistrované léky ze zahraničí. Na jeho otázku, zda praktičtí lékaři používají neregistrované léky, všichni přítomní dali jednoznačně zápornou odpověď.

Shodli se však na tom, že do budoucna by k tomu přistoupit byli za současné situace nuceni, a že je tudíž třeba vyvi-

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

leukocytů, trombocytopenii, v pokročilém stadiu i anémii, zvýšení CRP, jaterních aminotransferáz a hyperbilirubinémii. Provádíme mikroskopické vyšetření nátěru z periferní krve, případně využíváme PCR nebo rychlé diagnostické testy. Jako lék volby máme artemisininy a při maligní malárii chinin. Tropickou malárii může komplikovat rozvoj malárie mozkové, šokového stavu, plicního edému či akutní selhání ledvin,“ vysvětlil MUDr. Trojánek. „Musím na tomto místě zmínit i horečku zika, blízce příbuznou horečce dengue; obě přenášejí shodní komáři. U této arbovirózy byl nově prokázán přenos pohlavním stykem. Klinický průběh je mírný a podobá se horečce dengue,“ připomněl MUDr. Trojánek. Jeho druhá kazuistika se týkala břišního paratyfu A, který na KIPTN NNB diagnostikovali 28leté ženě. Tuto bakteriální infekci stejně jako břiš-

ní tyfus vyvolává Salmonella typhi a Salmonel­ la paratyphi A–C. Přenos probíhá fekálně-orální cestou. Projevy zahrnují kromě horečky bolesti hlavy, břicha a dyspeptické obtíže.

Přednášející uvedl, že při diagnostice využívají hlavně kultivační metody. V akutní fázi bývá sérologie (Widalova reakce) senzitivní málo. Původně jako léky volby nasazovali fluorochinolony, protože ale došlo k rozšíření kmenů se sníženou citlivostí k ciprofloxacinu, doporučují v současné době empirickou léčbu ceftriaxonem.

MUDr. Trojánek uzavřel svou přednášku těmito slovy: „Význam tropické cestovní medicíny a infekčního lékařství jako oboru bude nadále stoupat, protože s uvedenými problémy se budeme setkávat stále častěji, a to nejenom ve specializovaných ambulancích, ale právě u lékařů primární péče. Časné příznaky běž-

ných kosmopolitních i tropických infekcí jsou nespecifické. Je proto doopravdy nutné pomýšlet na nákazy, které mohou probíhat komplikovaně, vést k úmrtí pacienta, eventuálně k dalšímu šíření v populaci. Tady se jednoznačně přimlouvám za to, aby tito pacienti byli léčeni na odborných ambulancích infekčních ­oddělení.“ Vysoce nebezpečné nákazy – jsme na ně připraveni?

Primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., nabádala praktické lékaře, ke kterým mohou nemocní s vysoce nebezpečnou nákazou dorazit: „Velice důležitá je okamžitá epidemiologická anamnéza.

U horečnatých stavů musíte hned zjistit, zda nemocný necestoval do rizikového regionu. Vy-

Kdo péči o imigranty praktikům zaplatí?

Z úst moderátorky MUDr. Kurzové zazněla další otázka: „Čeho se v souvislosti s potenciálním přílivem uprchlíků nejvíce obáváte?“ „Spousta věcí je v médiích přehnaně akcentována a využívána k politickým soubojům,“ podotkl MUDr. Trojánek, „to, co si hlídá ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control – pozn. red.), jsou ty nejzásadnější otázky: pohlavně přenosné nákazy, chronické virové hepatitidy a chronická virová onemocnění, eventuálně onemocnění, kterým se dá předejít očkováním (dětské virové exantémy a nákazy, proti kterým chrání hexavakcína), tuberkulóza či třeba návratný tyfus apod. Ministerstvo zdravotnictví zpracovává pro praktické lékaře v imigračních střediscích návrh na vyšetřování uprchlíků. Jsou tam základní věci, jako RTG plic, sérologie na syfilis, HIV, hepatitidu B a vyšetření stolice na parazity,“ informoval MUDr. Stejskal. „Ze svodek, které na Bulovku dostáváme každý týden, vím, že před koncem roku bylo v českých utečeneckých zařízeních diagnostikováno minimum přenosných onemocnění. Od prosince bylo vyšetřeno několik stovek migrantů, kteří putovali přes Českou republiku, a u nich nebylo zjištěno vůbec nic. To se však může s obratem počasí a hlavně politické situace změnit,“ informovala MUDr. Roháčová. „Očkování v dospělosti se dnes týká hlavně pracovníků v imigračních

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

nou společnými silami na ministerstvo tlak. K tomu by byla vhodná oficiální výzva ze strany Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP na SPL ČR, SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP. „Bude to aktuální téma i vzhledem k migrační vlně,“ upozornil MUDr. Kozderka.

zařízeních, kterým je třeba ho doporučit.

U všech je vhodné přeočkování proti difterii, tetanu a pertusi dTaP a u zdravotníků narozených po roce 1970 i proti spalničkám MMR. Tato očkování ovšem stát nehradí,“ varoval MUDr. Stejskal. „Nad metodikou ministerstva aktuálně diskutujeme – co vše je třeba u imigrantů udělat? Vnímám několik úhlů pohledu, jednak zdravotní, jednak sociálně právní a v neposlední řadě ekonomický.

Kdo péči o imigranty našim praktikům zaplatí?“ ptá se MUDr. Kozderka. „Na

pracovní skupině zřízené Ministerstvem vnitra ČR nám bylo sděleno, že platby za migranta jdou právě za ministerstvem. Stane-li se z uprchlíka statutární azylant, nebo dostane-li povolení k dlouhodobému pobytu, přebírá ho do péče Všeobecná zdravotní pojišťovna,“ informovala MUDr. Manďáková.

Empirická antibiotická terapie – ­pomohla by tabulka „Mezi témata, která nás vzájemně velmi trápí, patří racionalizace empirické anti-

biotické terapie v primární péči, včetně pohotovostí. Velmi se mi líbil plakátek STOP rezistenci a v podobném duchu přemýšlím o vytvoření jednoduchého schématu, třeba ve formě tabulky na stůl, které by uvádělo, jaké antibiotikum při empirické terapii zvolit,“ navrhl MUDr. Trojánek. Všichni přítomní by takový text velmi uvítali. Lékaři z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, nejvyšší autority na daném poli, vzali tento úkol na sebe.

šal

24 Kongresová review AM Review 8 2016

bavte se také ochrannými balíčky s maskou, pláštěm a rukavicemi pro sebe, personál i pacienta, které mějte po ruce. Riziko nákaz v tomto krátkém kontaktu je pak významně nižší.

Na území České republiky se sice přirozeně nevyskytují infekce s vysokým rizikovým potenciálem, ale v současné globalizaci, ať již na bázi cestovatelské, hospodářské či migrační, musíme být na nebezpečí připraveni. Mám na mysli celý komplex opatření, ve kterém figurují všechny složky obrany státu. Naše klinika disponuje zdravotnickým týmem, ochrannými pomůckami, izolačními boxy i dalším vybavením a účastní se pravidelných krizových cvičení.“ Kožní afekce u cestovatelů

Poslední sdělení přednesl MUDr. RNDr. ­František Stejskal, Ph.D., z I. infekční kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce a Infekčního oddělení KN Liberec, který dále pracuje v Ústavu imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze a také se angažuje jako předseda Sekce tropického a cestovního lékařství Společnosti

infekčního lékařství ČLS JEP: „Vedle střevních a horečnatých onemocnění patří k nejčastějším obtížím osob navrátivších se z tropů a subtropů kožní afekce. Musíme odlišit benigní kožní afekce od závažných chronických kožních vředů u kožních leishmanióz, mykobakterióz, kožní difterie, tropického vředu, kožních nádorů nebo lepry. Lékař primární péče by měl při podezření na závažnější kožní afekce konzultovat infektologa nebo dermatologa, který může provést kožní biopsii a odeslat materiál na histologické, kultivační a molekulárně biologické vyšetření.“ Poměrně časté a specifické jsou chodbičkovité nebo makulopapulózní eflorescence nazývané larva migrans cutanea, k jejichž léčbě se používá albendazol v dávce 400 mg denně po dobu 3 až 5 dnů. U řady horečnatých tropických infekcí (např. horečky dengue, chikungunya, zika) se objevuje makulopapulózní exantém.

K dalším virovým infekcím, které se podle slov MUDr. Stejskala mohou vyskytnout u cestovatelů a bývají doprovázeny exantémem, se řadí i kosmopolitní infekce, jako enterovirózy, EBV,

CMV a akutní infekce HIV. Z importovaných bakteriálních infekcí se vyrážka může objevit u břišního, návratného, skvrnitého a murinního tyfu a u druhé fáze syfilidy. Charakteristická černá eschara je u klíšťového tyfu (rickett­ sióza), antraxu, tularémie, opičích neštovic a africké trypanosomózy. Z parazitárních infekcí se exantém může vyskytnout u viscerálních leishmanióz, africké i americké trypanosomózy, akutní fáze schistosomózy, filarióz, larvální toxokarózy a trichinelózy. U malárie a amébózy se s vyrážkou nesetkáme. Z neinfekčních příčin je nutno uvést přítomnost exantému u kolagenóz a jiných autoimunitních onemocnění, u lékových a dalších alergických reakcí. Krvácivé kožní projevy jsou typické pro hemoragické horečky, meningokokovou, případně jinou bakteriální sepsi, návratný tyfus a leptospirózu. Vzácněji se syndrom diseminované intravaskulání koagulopatie s hemoragiemi vyskytuje u rickettsióz, melioidózy, moru a těžké malárie. „Nezapomínejte na to, že nejčastější kožní afekcí u nás je svrab, který se může objevit i u imigrantů,“ uzavřel MUDr. Stejskal. šal

X. kongres primární péče

Kulatý stůl: Onkologická prevence začíná v dětském a dorostovém věku „O vzniku a příčinách rakoviny toho víme stále zoufale málo, ale známe rizikové faktory i dědičné dispozice k řadě chorob. Nevystavovat děti rizikům, zapátrat v rodinné historii a aktivně se pokusit chránit děti očkováním je velký vklad do jejich budoucnosti. Neměli bychom tedy vedle investic do vzdělání a výchovy našich dětí zapomínat také na jejich budoucí zdraví. Chceme pro ně přece to nejlepší!“ Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., v Onkologické revue 2016.

Kulatého stolu k onkologické prevenci v dětském a dorostovém věku se na Kongresu primární péče zúčastnili: MUDr. Alena Šebková, praktická lékařka pro děti a dorost (PLDD) a předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP (OSPDL), MUDr. Ilona Hülleová, PLDD, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR (SPLDD), Ing. Karla Mališová z MŠMT, Mgr. Veronika Ďugovičová ze SZÚ, MUDr. Ing. Tomáš Votava, vedoucí lékař dětské hematoonkologie dětské kliniky LF UK a FN Plzeň, prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze, MUDr. Viera Bajčiová, CSc., z Kliniky dětské onkologie FN Brno, doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF a VFN v Praze, Markéta Havlová ze sdružení Dialog Jesenius, redaktorky Onkologické revue Marcela Horáková a PhDr. Jana Vytlačilová a MUDr. Parvine Gricová, PLDD z Uherského Hradiště, vedoucí pracovní skupiny pro očkování OSPDL. „Musím přiznat, že jsem nikdy nepřemýšlela o tom, že bychom se my, dětští praktici, zaměřili na prevenci onkologických onemocnění obecně. Naše dosavadní vzdělávání v tomto smě-

ru a spolupráce s dětskými onkology byla zaměřena spíše na umění včasné diagnostiky nádorů v dětském věku, aniž by nás napadlo, že bychom se mohli podílet na velkých onkologických preventivních programech. Asi před rokem jsem byla pozvána k účasti na tiskové konferenci na téma onkologické prevence, kde jsem se setkala s doc. Tesařovou, a tehdy jsem si uvědomila, že úkol praktických lékařů pro děti a dorost na poli prevence onkologických onemocnění je naopak velký. Jde totiž nejen o včasné rozpoznání nádorů u dětí nebo o prevenci sekundárních malignit u již nemocných dětí. Jde také o dobrou znalost možných rodinných onkologických zátěží prostřednictvím důkladně odebíraných anamnéz. A v onkologické prevenci v širokém slova smyslu jde hlavně o to, abychom dokázali ovlivnit chování dětí a adolescentů, o které pečujeme, abychom dokázali ovlivnit, na jaký si zvyknou životní styl, neboť právě to se může odrazit ve výskytu onkologických onemocnění v dospělém věku – a tady je právě obrovská úloha PLDD,“ uvedla MUDr. Alena Šebková a dodala, že Odborná společnost praktických dětských lékařů v návaznosti na započatou spolupráci s doc. Tesařovou, dále s MUDr.

Bajčiovou, která se v loňském roce podílela na Zdravotnickém fóru s tématem onkologické prevence, a ve spolupráci s nemocničními pediatry-specialisty, hematoonkology, onkology a dalšími odborníky se podílela na vzniku speciálního čísla Onkologické revue – Prevence onkologických onemocnění začíná v dětství, které bylo poskytnuto na Kongresu primární péče všem účastníkům. Upozornila také, že vzhledem k tomu, že už existují některé preventivní programy zaměřené na dorostový věk, spolupráce musí být nejen mezioborová mezi lékaři, ale i mezirezortní mezi institucemi, které mají k prevenci co říci.

MUDr. Ing. Tomáš Votava z plzeňské fakultní nemocnice, který se zabývá dětskou hematoonkologií, uvedl, že z jeho pohledu je funkce praktického dětského lékaře v rámci časného záchytu onkologických onemocnění velmi důležitá. „Bohužel se setkáváme s případy, kdy rodiče s dětmi obcházejí buď různé specialisty, ke kterým je dětští praktici směřují, nebo někteří v zásadě bagatelizují jejich problémy. Nelze to samozřejmě paušalizovat, ale rezervy v této oblasti jsou. Některé děti pak přijdou pozdě. Je tedy třeba se věnovat hlavně otázce edukace.“

Kongresová review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prof. Starý podotkl, že je nutné si uvědomit, že ne všechna onkologická onemocnění mají na počátku jasné příznaky a i z toho důvodu není vždy lehké na závažnou diagnozu pomyslet.

„Pracuji na Klinice dětské onkologie v brněnské fakultní nemocnici a věnuji se aktivně i oblasti prevence nádorových onemocnění u dětí a adolescentů. Vidím dva hlavní směry, které je nutné zlepšovat a rozšiřovat, a to především práci s mladou generací, edukaci,“ uvedla MUDr. Viera Bajčiová. A dodala: „Když řeknu adolescentovi, že mu ve třiceti letech něco hrozí, tak ho to vůbec nezajímá, protože třicetiletý člověk je pro něho kmet, a už vůbec se nezajímá, co bude v padesáti, protože padesátník je v jeho očích těsně před smrtí. Není tedy snadné s adolescenty pracovat. Je třeba volit přijatelnou formu, která je jim blízká, což je především internet.“ Druhou důležitou stránku prevence vidí MUDr. Bajčiová ve spolupráci s lékaři primární péče. „Obrazně řečeno, síto propouští tolik nečistot, jak velké dírky v něm jsou – když lékaři primární péče nebudou dostatečně edukováni a vezmou v potaz jen informaci, že nádorová onemocnění u dětí a adolescentů jsou vzácná, neuvědomí si, že na druhé straně jsou tyto choroby na třetím místě v příčinách úmrtí u adolescentů, což dokazuje, že se tato problematika týká každého,“ řekla MUDr. Bajčiová. „My, dospělí onkologové, máme mnoho důvodů být frustrováni, protože 50 % našich pacientů na zhoubná onemocnění umírá,“ konstatovala doc. Tesařová z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, která se zabývá především léčbou karcinomu prsu. A dodala: „Trápí nás jak pozdní záchyt nádorů, tak i zvyšující se incidence, proto považujeme prevenci od dětského věku za nesmírně důležitou. V rámci prevence karcinomu prsu se věnujeme stále mladším a mladším ročníkům jak v samovyšetřování, tak i v problematice nesprávného životního stylu, např. kouření. Co se týče edukace prevence z hlediska očkování, ukázalo se, že teenageři jsou mnohdy schopni to pochopit lépe než jejich matky. Podle mě je tato skupina zcela klíčová.“ Přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., zdůraznil, že prevence nádorových onemocnění a včasná diagnostika je povinností všech. „Důležitá je i primární osvěta.

Proto jsme začali veřejnost aktivně oslovovat Dnem dětské onkologie. V loňském roce i letos se při té příležitosti konaly různé osvětové akce, které jsou mediálně úspěšné,“ řekl prof. Starý. Upozornil také na besedy v základních i středních školách, kterých se kromě lékařů účastní i děti, které prodělaly onkologické onemocnění.

Ruce na prsa

Mgr. Veronika Ďugovičová z Centra podpory veřejného zdraví Státního zdravotního ústavu (SZÚ) upozornila na druhé kolo projektu pod-

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

Síto propouští tolik nečistot, jak velké jsou v něm dírky

pořeného ministerstvem zdravotnictví Zdravé koule a Markéta Havlová z Dialogu Jesenius informovala o projektu Ruce na prsa, který běží od roku 2013. „Projekt Ruce na prsa iniciovaly velmi mladé pacientky s karcinomem prsu, ženy ve věku 21 a 24 let. Daly projektu i svou tvář, což je velmi důležité, protože když adolescenti vidí mladého pacienta, dokážou si spíš uvědomit a připustit, že se to může týkat i jich samých,“ řekla M. Havlová. Uvedla také, že projekt je zaměřený na mladé lidi a forma komunikace je šita na míru tomuto věkovému období. „Máme aplikaci určenou do mobilních telefonů a je na ni docela velký ohlas. Za rok, co je k dispozici, si ji stáhlo již 4000 lidí,“ uvedla M. Havlová a dodala, že se u mladých pacientek, bohužel, setkají i s tím, že si jejich lékař neuvědomuje možnost výskytu karcinomu v tak mladém věku ženy: „Vy jste na to příliš mladá!“ Je nutné si uvědomit, že právě karcinom prsu má velmi dobrou prognózu při časné diagnostice, proto M. Havlová zdůraznila, že by rádi rozšířili spolupráci do primární péče tak, aby byly dobře informováni jak lékaři, tak i maminky, které pak povedou své dcery k tomu, aby vnímaly své tělo, uměly samovyšetřovací metody, stejně tak aby chodily pravidelně na gynekologické prevence.

Ing. Karla Mališová z MŠMT ČR konstatovala, že realizaci Zdraví 2020 – Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí podpořila vláda již v roce 2014 v usnesení č. 23 ze dne 8. ledna a rovněž Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky v usnesení č. 175 ze dne 20. března 2014. Účelem Národní strategie Zdraví 2020 je především nastartovat účinné a dlouhodobě udržitelné mechanismy ke zlepšení zdravotního stavu populace. Neméně významná je i její role jako klíčového dokumentu pro splnění předběžné podmínky Evropské komise pro čerpání finančních prostředků z evropských fondů pro oblast zdravotnictví. „Co se týče podchycení rizika začínajícího zhoubného onemocnění u adolescentů, tak ti, kdo přecházejí ze základního vzdělávání na střední školu, musejí projít preventivní prohlídkou, kde praktik posuzuje, zda je dítě způsobilé a zda unese profil školy, do které se hlásí. Zde by tedy měl být první záchytný mechanismus.

Vidíme také prostor pro diskusi v tom, že by se měl nějaký vzdělávací modul týkající se zdraví a prevence nabízet přímo školám,“ řekla Ing. Mališová.

MUDr. Šebková podotkla, že preventivní prohlídkou jako takovou prochází každé dítě a adolescent jedenkrát za dva roky od 3 let, bez rozdílu jestli posléze přechází na střední školu nebo ne. Posuzování způsobilosti ke studiu se řídí jinými pravidly a právními předpisy.

Co se týče Národní strategie Zdraví 2020, zástupci OSPDL se účastní v několika komisích či akčních plánech. Tato strategie je i dle WHO napřena na primární péči, jejíž význam nejen v Evropě stoupá a kompetentní politici si toto uvědomují. „Je pro nás neuvěřitelné, že v naší republice má místo podpory naopak dojít ke zrušení základního oboru primární péče, praktického lékařství pro děti a dorost,“ dodala MUDr. Šebková.

Validní informace dostatečně atraktivní pro adolescenty

„Nevýhodou dnešní mladé generace je, že k některým našim materiálům přistupuje a priori negativně. Posuzuju to podle vlastních dětí. Děti dnes mají své prostředky, pokusme se tedy podchytit, co čtou, na co se dívají. Na internetu najdu kde co, ale většinou jsou to materiály určené lékařům. Při preventivních prohlídkách se děvčat ptám, zda si samovyšetřují prsy, zda byly na gynekologii, učím je, jak si je mají vyšetřovat, ale chtěla bych více materiálů, a to takových, které by děti a adolescenty oslovily,“ řekla MUDr. Parvine Gricová. „Podle mě chybí zdroj validních informací, ovšem dostatečně atraktivních pro ten věk, který chceme oslovit!

Tak vymysleme něco, co by tuto věkovou skupinu oslovilo!“ vyzvala kulatý stůl MUDr. Gricová.

MUDr. Ilona Hülleová uvedla, že existuje spoustu nástrojů, které jsou však nekoordinované, bylo by tedy vhodné vzájemnou informovanost zlepšit, najít společné postupy a výstupy, které by se mohly dostat ke všem praktickým lékařům pro děti a dorost. „Můžeme k nim dostávat materiály po různých liniích, máme web apod. Potřebujeme nástroje moderní, mladé. Při preventivních prohlídkách mnohdy suplujeme rodiče dětí, čím dál víc rodin začíná

26 Kongresová review AM Review 8 2016

selhávat v základních funkcích, ve stravování a hygienických návycích. Při prevencích tak často mladistvý více naslouchá svému praktikovi, zvlášť když ho zná roky, než aby určité věci probral s rodičem. Vidím úskalí hlavně v tom, že mnozí praktičtí pediatři nemají kam mají dítě poslat, když mají určité podezření. Na Moravě máme semináře s prof. Štěrbou z brněnské dětské onkologie a nebojíme se děti k němu do Brna posílat. Zaznělo tu, že někteří praktičtí pediatři problém dítěte bagatelizují, ale myslím, že to někdy ani není bagatelizace, spíš nevědí kam s ním. Děti pak končí na dospělých chirurgiích, urologiích apod., což není dobré. Také ovšem není zrovna jednoduché říct rodičům: Bojím se, že by to mohlo být něco závažného,“ řekla MUDr. Hülleová. „Na očkování proti HPV infekci jsou mnohé problémy prevence a přístupu státu k ní velmi krásně vidět,“ otevřela další téma MUDr. Alena Šebková. „Nyní došlo k rozšíření indikací, jsou indikace i na mužskou populaci, onkologové upozorňují na souvislosti i nádorů hlavy a krku s HPV infekcí, a my děláme ‚tanečky‘ kolem toho, jestli máme očkovat i chlapce, nebo jestli máme dát šanci jenom děvčatům atd. Myslím, že takhle by to nemělo být, stát by měl dát jasnou strategii a podpořit ji,“ řekla MUDr. Šebková a povzdychla si: „Dostali jsme krásný úkol více komunikovat, dohadovat se s rodiči, kteří odmítají očko-

vání, dostatečně vysvětlovat, při ministerstvu zdravotnictví se vytvořila komise, kde je nás asi třicet, mají zde zastoupení i pacientské organizace, zástupci alternativního způsobu očkování… Najít konsensus není vždy lehké. Na druhou stranu by měl stát dát skutečně jasná pravid­ la a podpořit nás, kteří jsme vlastně nositeli jeho pravomocí…Což se tedy příliš neděje. Úlohu OSPDL vidím v opakované edukaci, v rozšíření spolupráce mezioborové i meziresortní, ­určitě bychom potřebovali víc edukačních m ­ ateriálů.“ „Už jsem navrhovala, aby měl každý praktický pediatr vizitky pro kluky ‚Máš koule‘ a to samé pro děvčata ohledně prsů – jsou nutné plakátky, webové stránky, jako jsou např. www.linkos.cz, kde je část určena pro pacienty, jsou tam i nádory adolescentů a zájemci mohou položit otázku a dostanou odpověď,“ reagovala MUDr. Bajčiová. A Markéta Havlová z Dialogu Jesenius upozornila, že vizitky již jsou v aplikaci Ruce na prsa, kterou si zájemci můžou stáhnout. „Souhlasím, že dnešní mladí lidé mají jiné informační kanály, dívají se na youtubová videa, mají své celebrity, a pokud by se podařilo oslovit je právě prostřednictvím jejich celebrit, informace by se k nim dostaly. Máme hodně letáčků, edukační videa i webovou adresu, na které je vtipné, odlehčené video, které má do dnešní doby už 32 000 shlédnutí,“ uvedla Markéta Havlová.

MUDr. Šebková připoměla, že v současné době se diskutuje úprava webových stránek obou organizací praktických dětských lékařů. „Domluvili jsme se, že kromě webových stránek pro lékaře bychom rádi vytvořili edukační web pro rodiče i pro dorostence, pro veřejnost, o všem, s čím se mohou setkat v praktické medicíně.

Myslíme si, že to lékaři i usnadní práci, když kromě základní informace v ordinaci bude moci odkázat i na validní webové stránky,“ informovala MUDr. Šebková. „My se občas zlobíme na gynekology, že nám posílají pozdě velmi mladé pacientky s karcinomem prsu. Model souboru těchto pacientek je přitom asi početně hodně podobný souboru onkologických dětských pacientů. Máme vytvořené centrum pro rizikové pacienty, osvědčilo se nám vzhledem k tomu, že všichni jsou v ordinacích přetíženi, mít nějaký jednoduchý algoritmus, jakousi kuchařku. Takže například gynekolog diagnostikuje u pacientky karcinom prsu, je zděšený, situace je složitá, ale už jsme udělali tak velké promo této naší aktivitě, že ví, že stačí zavolat na číslo buď do Prahy, nebo do Brna a my se do jednoho až dvou dnů pacientky ujmeme. Jdeme cestou zjednodušení práce pro ty, kteří mají nesmírně těžký úkol – ve spoustě pacientů najít toho správného. Snažíme se jim tu cestu usnadnit, rozhodně se nemusejí bát, že budou kritizováni,“ řekla doc. Tesařová. hech

Dětská paliativní onkologická péče – téma, o kterém dlouho (ne)mluvilo Tématem kulatého stolu věnovaného v průběhu Kongresu primární péče onkologické problematice, byla především prevence – jak již od dětského a dorostového věku předcházet těmto závažným nemocem, a také jak včas stanovit diagnózu onkologického onemocnění u dítěte, tak aby mělo co nejlepší prognózu. Jak to ale vypadá, když má dětský praktik ve své péči závažně nemocné dítě, u kterého již nelze toto onemocnění vyléčit? Ptali jsme se předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP MUDr. Aleny Šebkové. „Jak jsme o tom již mluvili na kulatém stolu, celosvětově se lékařská péče směruje především do péče ambulantní.

Základním principem péče primární je poskytování péče v prostředí dítěti a mladistvému blízkém, důvěrně známém, v kruhu jeho rodiny. To samozřejmě neznamená, že jsme přestali potřebovat lůžková zařízení. Ta by ale měla být určena pro takové případy, kdy již poskytovat péči ambulantní nelze a kdy je třeba, aby se o pacienty postarali lékaři s erudicí práce na lůžku, specialisté.

I pro pacienta nevyléčitelně nemocného je důležité, když může své těžké dny trávit s blízkými lidmi nebo tam, kde

takovou péči umějí kvalitně poskytovat.

A tady si myslím, že máme my, dětští praktici, ještě nějaké rezervy. V oblasti paliativní péče mnoho zkušeností nemáme, nicméně vzhledem k výše uvedeným trendům je nutné, aby naše vzdělávání zahrnovalo i toto téma. Pacient v terminálním stadiu nemoci, a je nutné říci, že se to netýká pouze onkologických onemocnění, potřebuje maximální péči, která, možná více než jiná, je založená na rozsáhlé mezioborové spolupráci. Proto jsem velmi ráda, že mne oslovila předsedkyně nově vzniklé Pracovní skupiny pro dětskou paliativní péči při ČSPM ČLS JEP MUDr. Mahulena Mojžíšová s návrhem spolupráce v této oblasti.

Cílem této pracovní skupiny je nejen vytvořit standardy dětské paliativní péče v ČR, ale také v praxi zajistit a dlouhodobě udržovat její dostupnost v rámci celé republiky. Jednou z jejích hlavních priorit je snaha o efektivní zajištění paliativní péče nejlépe v přirozeném prostředí dítěte. Dalším velmi důležitým úkolem je zajištění vzdělávání odborníků na tomto poli. Pro nás se tímto otevírá další velké téma a už máme i určitou představu, jak by měla tato důležitá a potřebná spolupráce pokračovat.“ MUDr. A. Šebková připravila pro čtenáře AM Review také informaci o vzniku Pracovní skupiny dětské paliativní péče založené v rámci České společnosti

MUDr. Alena Šebková paliativní medicíny ČLS JEP na konci listopadu loňského roku jako výsledek několikaměsíčního jednání zástupců z řad lékařů, zdravotních sester, psychologů, sociálních pracovníků a zdravotníků zajišťujících hospicovou péči, kteří naléhavě vnímají dlouhodobý problém nedostatečně zajištěné paliativní péči pro dětské pacienty v ČR. V současné době je dostupnost takové formy péče v příslušném kraji v domácím prostředí pro většinu potřebných dětí téměř nulová. V Praze pediatrickou paliativní péči v domácím prostředí zajišťuje mobilní hospic Cesta domů, který v roce 2014 představil svůj pilotní program pro tuto skupinu pacientů a koncem téhož roku přijal do péče svého prvního pediatrického pacienta.

V průběhu následujících dvou až tří let bude usilovat o rozšíření registrace pro dětské pacienty na území celého středočeského kraje. V Ostravě s částí

Moravskoslezského kraje nabízí od roku 2011 tuto službu mobilní hospic Ondrášek. V Jihomoravském kraji nabízí od roku 2009 domácí paliativní péči pro onkologické dětské pacienty prostřednictvím Kliniky dětské onkologie Dětské nemocnice FN Brno MUDr. Petr Lokaj se svým týmem, v posledních dvou letech tuto péči poskytuje i dětem s neonkologickými onemocněními. Specifickou formu podpory rodinám takto nemocných dětí nabízí od roku 1991 i Nadační fond Klíček. I tak je však většina rodin odkázána na péči regionálních nemocnic, popřípadě využívají služeb agentur domácí zdravotní péče nebo jiných sociálních služeb, jejichž stěžejní činností rozhodně není poskytování komplexní paliativní péče dětským pacientům.

Všichni zájemci o danou problematiku jsou proto srdečně zváni na společné jarní setkání na Vysočině, které se bude konat dne 12. května v Jihlavě v prostorách divadla DIOD (www.diod.cz) od 10 hodin. Cílem setkání je seznámit se s aktuální situací dětské paliativní péče v ČR, představit plán pracovní skupiny na její rozvoj v souladu s celoevropskými guidelines a přizvat všechny, kteří budou mít zájem, ke spolupráci.

Organizátoři zároveň prosí o předběžné potvrzení účasti na e-mailovou adresu tri@hospic-cercany.cz. Registrační poplatek bude činit 200 Kč.

RED

28 Kongresová review AM Review 8 2016

2. sympozium o biosimilars

|

25. února 2016 Praha

|

Potvrzeno: biosimilars jsou bezpečná možnost, jak moderně léčit více pacientů Příchod biosimilars, tedy léků biologicky podobných biologickým originálům, podle dosavadních více než desetiletých zkušeností nebude zřejmě spojen se zdravotními riziky, a bude naopak znamenat zpřístupnění léčby dalším tisícům pacientů při současné ekonomické udržitelnosti. Shodli se na tom účastníci již druhého diskusního setkání věnovaného biosimilars, které se uskutečnilo v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny.

Sympozium zahájil komplexní přednáškou Dr. Paul Cornes, onkolog z Velké Británie. „Stárnutí populace, růst nákladů na léčbu a nárůst počtu inovativních drahých léků znamenají zásadní výzvu pro hledání nových terapeutických řešení. Biosimilární přípravky jsou příležitostí, jak zpřístupnit biologickou léčbu více pacientům a jak potenciální úspory plynoucí z jejího zlevnění využít pro úhradu nových léků. Například ve Velké Británii došlo po vstupu biosimilárního filgrastimu k pětinásobnému navýšení jeho spotřeby při zachování stejných nákladů,“ shrnul prof. Cornes hlavní argumenty pro podporu zavádění biosimilars. Dodal, že biosimilární přípravky jsou v klinické praxi používány již 10 let a počáteční obavy o jejich účinnost a bezpečnost se podle Evropské lékové agentury EMA nepotvrdily.

Biosimilars jen sedmi nejčastěji užívaných biologik ušetří až 2 mld. eur ročně

Dr. Cornes připomněl, že biologická léčba je dnes již pevnou součástí moderní onkologie, protože dokáže u některých diagnóz až trojnásobně prodloužit délku života při zachování jeho dobré kvality. Právě nové léky se z 60 % podílejí na tom, že medián přežití se v onkologii prodloužil na deset let (v 70. letech minulého století to byl jeden rok). Ceny biologik nicméně každoročně rostou, a to až o 20 %.

Dochází tudíž k tomu, že se stále více rozevírají nůžky mezi bohatšími a chudšími zeměmi a medicínské potřeby musejí mnohdy ustoupit reálným možnostem regionálních zdravotních systémů. Je tedy pochopitelné, že Evropská unie (EU) a Světová zdravotnická organizace (WHO) shodně podporují trend větší implementace generických léčiv a biosimilars do klinické praxe, WHO dokonce hovoří v souvislosti s biosimilars o tzv. racionální (= levnější, kvalitní a dostupné) léčbě.

Jak EU, tak WHO vytvořily soubor doporučení pro zkrácené postupy udělení licence biosimilars se zajištěním kvality, účinnosti a bezpečnosti.

Tato doporučení mohou jednotlivé státy přijmout jako celek nebo z nich vyjít při formulování vlastních regulačních principů. „V roce

2015 se až 85 procent nákladů na léčbu ušetřilo tím, že se předepisovala generika,“ uvedl Cornes.

Evropská asociace pro generická a biosimilární léčiva (EGA) pak vypočítává, že pokud by se v EU biosimilars používaly jako alternativa pouze u sedmi nejčastěji používaných biologických léků, potom by mohly být uspořeny až dvě miliardy eur (za předpokladu, že by cena bio­ similars byla o 20 % nižší než cena originálních léků).

Podle Dr. Cornese je pro úspěšné zavádění biosimilars důležitá také osvěta mezi odbornou a laickou veřejností. Upozornil proto na několik podstatných faktů. Pojmem biosimilars nebo biosimilární přípravky se označují pouze tzv. následné biologické léky, které byly schváleny po přísném zhodnocení srovnatelnosti, jak vyžaduje EU a další silně regulované trhy. Srovnatelnost přitom není konceptem používaným jen u biosimilars. „U samotných originálních biologických léků velice často dochází ke změnám ve výrobě, alespoň k jedné ročně, a výrobce biologika poté musí doložit, že jednotlivé verze téhož přípravku jsou srovnatelné co do kvality, bezpečnosti a účinnosti. Tytéž srovnávací postupy platí i pro biosimilars,“ zdůraznil Dr. Cornes.

Biosimilars jsou s referenčními originály srovnávány ve třech hlavních krocích: fyzikálně-chemická a biologická srovnatelnost, neklinická srovnatelnost (neklinické studie) a klinická srovnatelnost (srovnávací klinické studie, ovšem menšího rozsahu než u originálních léků). Výsledky klinických zkoušek na omezeném počtu indikací mohou být následně tzv. extrapolovány na jiné indikace pro daný lék. Extrapolace se opírá o prokázanou vysokou kvalitativní srovnatelnost mezi originálem a biosimilars a je schválena regulačními orgány, přesto právě extrapolace vzbuzuje, jak uvedl Dr. Cornes, největší obavy u odborníků i pacientů. „Extrapolace ale není nic nového, uplatňuje se i u originálních biologických léků při již zmíněných změnách ve výrobě,“ argumentoval a dodal, že v roce 2016 EMA, která kontroluje biosimilars každých pět let, potvrdila, že biosimilars dosahují úrovně originálů a dokonce je i předčí díky používání nejmodernějších tech-

nologií výroby. Pro úplnost dodejme, že u biosimilars je hlídána také imunogenicita, tedy nežádoucí imunitní odpověď na podanou léčbu.

Dosavadní zkušenosti zatím nepotvrzují obavy z rizika imunogenicity u biosimilars.

Zkušenosti s biosimilárním infliximabem v revmatologii jsou v ČR více než dvouleté

V průběhu sympozia vystoupil s konkrétními zkušenostmi s biosimilars prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha. V revmatologii byl do klinické praxe v roce 2014 zaveden biosimilární infliximab.

Pacienti s revmatoidní artritidou (RA), ankylozující spondylitidou (AS) a psoriatickou ­artritidou (PsA), jimž je podávána biologická léčba, včetně biosimilars, jsou zařazeni do národního registru ATTRA. Prof. Pavelka k tomu vysvětlil: „Na konci roku 2015 byly známy roční výsledky léčby biosimilárním infliximabem u 97 pacientů s RA a 67 pacientů s AS. Podle dosavadních zkušeností je biosimilární infliximab stejně účinný a bezpečný jako originální. Díky úspoře financí bylo možné zavést biologickou léčbu u více pacientů.“ U nemocných léčených biosimilárním infliximabem došlo k poklesu aktivity onemocnění podle skóre DAS 28 z 5,75 ± 0,8 na 2,2 ± 0,8 (p < 0,001). Dobré odpovědi bylo dle EULAR dosaženo u 89 % pacientů, remise nebo nízké aktivity onemocnění dosáhlo celkem 77,8 % osob a došlo k signifikantnímu zlepšení výsledků udávaných samotnými pacienty ve všech komponentech dotazníku SF–36. „Tolerance léčby byla dobrá a odpovídala dosavadním zkušenostem s biologickými léky,“ uzavřel prof. ­Pavelka.

Loni v lednu začali lékaři používat biosimilární infliximab také v léčbě Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy. Zkušenosti z Klinického a výzkumného centra pro zánětlivá střevní onemocnění ISCARE představil prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. „Roční zkušenosti s biosimilárním infliximabem potvrzují, že klinická účinnost, bezpečnost a imunogenicita biosimilárního infliximabu jsou stejné jako u originální molekuly. V jedné kohortě sledujeme

medicínSká REVIEW

AM R eview

HOT NEWS

31

|

Když ožívají figuríny, ožijí i medici Po zhruba roce pilotního provozu 1. lékařská fakulta UK v Praze 6. dubna slavnostně otevřela jedno z nejlépe vybavených výukových center svého druhu v ČR. V prostorách Fyziologického ústavu 1. LF UK se na ploše 150 m2 rozprostírají čtyři specializované učebny Centra lékařských simulací pro pregraduální výuku studentů lékařství a příbuzných oborů, vybavené mj. třemi počítačem řízenými pacientskými simulátory iStan, SimMan a Resusci Anne Simulator v pořizovací hodnotě přes 3 milióny korun.

Vedle tří nejmodernějších sofistikovaných figurín, které imitují dech, puls, srdeční či nervovou aktivitu a mnoho dalších funkcí lidského organismu, jsou k dispozici také dovednostní trenažéry. Například pro nácvik venepunkce, i. o. přístupu, zavádění centrálního katetru, zajištění dýchacích cest vč. tracheostomie, hrudní drenáže či punkce vedené ultrazvukem. Dále nechybějí pacientské monitory, ultrazvuk, infuzní technika, defibrilátory, ventilátory, lůžka pro intenzivní péči a drobné vybavení JIP. „Pre- i postgraduální výuka v simulacích je dnes zcela klíčová a její význam stále roste. Pomáhá mj. překonávat logistické problémy klinické přípravy, kdy do jisté míry klesá dostupnost pacientů v důsledku zkracujících se hospitalizací nebo přesunu některých výkonů do ambulancí. Na druhé straně víme, že v medicíně není možné jakkoli snižovat rozsah praktické složky výuky,“ uvedl na tiskové konferenci prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK, a dodal, že výcvik v simulacích zásadním způsobem rozšiřuje možnost získat praktické zkušenosti a návyky. „Studenti si tak mohou – pod vedením svých starších proškolených kolegů a učitelů – natrénovat nejen řešení konkrétních klinických situací a přístup k pacientovi, ale i týmovou práci, která je podstatou současné moderní medicíny.“ Jak doplnil prorektor UK pro zahraniční styky a mobilitu prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, při praktické výuce mediků v nemocnicích je důležité, aby pacienti měli pocit, že k nim přicházejí studenti, kteří jsou profesionálně orientovaní, nikoli že jsou to úplní nováčci. Z tohoto pohledu simulační centrum jednoznačně posouvá studium medicíny na vyšší úroveň. Již v preklinických ročnících se totiž medici na předem připravených případech učí spojovat teoretické znalosti s praktickými dovednostmi včetně těch komunikačních. „Dělají diagnostická a tera­ peutická rozhodnutí, zároveň si mohou vyzkoušet komunikaci v týmu. Naučí se rozdělit si úlohy při jednotlivých úkonech, aby společně co nejlépe a co nejrychleji dospěli k rozumnému řešení dané situace,“ uvedl prof. MUDr. Otomar Kittnar, CSc., přednosta Fyziologického ústavu 1. LF UK. K reálným pacientům pak odcházejí studenti, kteří jsou sebevědomější a jistější.

Foto: archiv 1. LF UK

Jistější studenti, spokojenější pacienti

Investice, která se vrátí všem

Podle MUDr. Mikuláše Mlčka z téhož pracoviště, který stál u zrodu simulačního centra 1. LF UK, jímž v současnosti projde asi 750 studentů ročně, se historie výuky v simulacích píše již 20 let v USA a přibližně polovinu v Evropě. „Česká republika má aktuálně asi pět pracovišť lékařských simulací. Čekáme ale jejich ohromný boom v dalších letech,“ dodal s tím, že takové centrum musí být nejen špičkově vybavené, ale jeho provoz musí být zajištěn i personálně a finančně. „Přímé spotřební náklady z doby pilotního provozu našeho centra se pohybují kolem 200 000 korun ročně. Tato částka ale do budoucna není příliš ilustrativní. Nezahrnuje totiž náklady na upgrade, opotřebení simulátorů, lektory a full-time správce centra. Pokud bychom tedy odhadovali výdaje na systematičtější provoz, rychle se posuneme o řád výše,“ konstatoval MUDr. Mlček a dodal, že zvýšení nákladů na výuku jednoho ročníku mediků (cca 300–400 studentů) v rozsahu cca 75 hodin ročně (10 % výuky) odhaduje na 2,4 mil. „To už zahrnuje minimální personál centra, lektory a odpisy vybavení.

Ročníků máme šest a v těch vyšších lze očekávat spíše nelineární nárůst. Ale věřím, že jako velká fakulta a s podporou vedení a nadšenců zvládneme i náročné cíle,“ uvedl MUDr. Mlček.

Provoz modelů a simulátorů, který vyžaduje expertní zázemí kvalifikovaných učitelů, sice podle prof. Šeda představuje pro 1. LF UK růst nákladů, avšak z dlouhodobého hlediska přináší příznivý efekt pro kvalitu lékařské péče – tedy i pro zdraví populace. „Do budoucna počítáme s dalším rozvojem a konsolidací centra. Jednou z alternativ rozšíření výuky je zapojení poučených herců, kteří by simulovali jednotlivé klinické situace. Během této formy výcviku si studenti v kontaktu s pacientem figurantem mj. uvědomují, jak svízelné je pracovat s emocemi a s tím, co člověka dělá člověkem,“ nastínil prof. Šedo.

Stávající podoba simulačního centra 1. LF UK umožňuje nejen pregraduální vzdělávání studentů, ale i celoživotní vzdělávání lékařů a dalších zdravotnických profesí. „Ve spolupráci s I. chirurgickou klinikou 1. LF UK a VFN u nás již proběhly kursy traumatologického ošetření pro lékaře, které byly úspěšné a plánujeme je zopakovat. Pro záchranáře jsme zase zorganizovali ‚simulace in situ‘ – kdy jsme simulátor přemístili přímo na domovské pracoviště frekventantů, v tomto případě na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN, “ dodal MUDr. Mlček. jat

32 Medicínská review AM Review 8 2016

Slučování nádorových buněk – strategický útěk před léčbou?

Vstupování jedné nádorové buňky do druhé, pozorované při výzkumu onkologických onemocnění, zřejmě není pro organismus pacienta prospěšné, jak se vědci dosud domnívali, ale naopak. Tuto skutečnost odhalili výzkumníci z Masarykovy univerzity (MU) v Brně.

„Náš výzkum v podstatě přináší špatnou zprávu. Zjistili jsme, že v těle nemocného mohou být nádorové buňky, které nezničí ani ta nejagresivnější forma léčby,“ uvedl vedoucí výzkumného týmu RNDr. Michal Masařík, Ph.D. Nový poznatek podle jeho názoru může přispět k vývoji nové léčby.

Entóza funguje, ale její důvod je nejspíše jiný

Nádorové buňky „zajaté“ v nitru jiných nádorových buněk vědci z celého světa nacházejí pod objektivem mikroskopů již řadu let. O důvodu tohoto jevu se dlouho pouze spekulovalo. Jeho mechanismus – entózu, tedy invazi živé buňky do cytoplazmy buňky jiné – popsal a pojmenoval v roce 2007 Michael Overholtzer z Harvard Medical School, USA, v práci publikované ve vědeckém časopise Cell (Overholtzer M., et al.: A nonapoptotic cell death process, entosis, that occurs by cell-in-cell invasion). Overholtzer a jeho spolupracovníci pozorovali entózu i u mnoha typů zdravých buněk a na základě výsledků svého vlastního výzkumu předpokládali, že se jedná o jeden ze způsobů likvidace nepotřebných či nebezpečných buněk – včetně nádorových. „Epitelové buňky potřebují připevnění na extracelulární matrix k potlačení apoptotického programu buněčné smrti označovaného jako anoikis. Zde popisujeme nonapoptotický program buněčné smrti u buněk s detašovanými matricemi, který je iniciován dříve neznámým a neobvyklým procesem, jenž zahrnuje invazi

jedné buňky do druhé, což vede k přechodnému stavu, v němž se živá buňka nachází v sousední buňce hostitelské. Živé internalizované buňky jsou buď degradovány lysozomálními enzymy, nebo opět uvolňovány. Tento proces internalizace buněk označujeme jako entózu a současný důkaz pro entózu jako základní mechanismus situace, kdy se jedna buňka nachází uvnitř druhé, což je běžně pozorováno u lidských nádorů,“ píší Overholtzer a spol. v souhrnu k výše zmíněné práci.

Brněnští výzkumníci nyní přicházejí se zjištěním, že důvod, proč k entóze dochází, může být odlišný. „Jedna nádorová buňka vstoupí do druhé a následně nezemře, ale jejich jádra spolu kooperují a buňka přežije,“ popsal člen výzkumného týmu RNDr. Jan Balvan. Doplnil, že pokud buňky dobře spolupracují, spojí svůj genetický materiál a buňka vzniklá jejich splynutím tak může využívat vlastnosti a schopnosti obou buněk původních. To ji činí odolnější vůči všem dosud známým možnostem onkologické léčby. Schopnost entózy se dá u nádorových buněk očekávat s asi tříprocentní pravděpodobností, jak upřesnil RNDr. Balvan. K novým poznatkům vědci dospěli díky využití vlastností holografického mikroskopu, který před několika lety vyvinuli odborníci z brněnského Vysokého učení technického a společnosti Tescan.

Holografický mikroskop umožňuje sledovat živé buňky in vivo a pozorovat je při běžném světle, bez nutnosti použít barviva, která mohou ovlivňovat jejich chování a vlastnosti.

Klíč k příčině recidivy i k personalizovanější léčbě

Výzkumnice Mgr. Martina Raudenská, Ph.D., upozornila, že buňky jsou velmi adaptabilní. „Mají velké množství chromozomů a mohou se dobře měnit podle toho, jaké stresové podmínky přicházejí,“ upřesnila. A právě zde se nejspíše nachází „zakopaný pes“ častých recidiv nádorových onemocnění. Mgr. Raudenská doplnila, že po oddělení od primárního nádoru a metastazování na jiné místo v těle mohou nádorové buňky hibernovat nebo se „schovat“ do další buňky a čekat na příhodnější podmínky.

Brněnští vědci podle vyjádření RNDr. Masaříka věří, že nový poznatek poslouží například k vývoji nových léčebných strategií v onkologii a lepší individualizaci terapie. „V budoucnu snad bude možné zkoumat vzorky z biopsie pacienta ještě před zahájením léčby a na nich vyzkoušet léčbu nanečisto,“ doufá čtvrtý člen výzkumného týmu MUDr. Jaromír Gumulec. „Zjistili bychom, jak buňky reagují a zda ve stresu nevyužívají některé mechanismy rezistence – například právě entózu. Podle toho by pak bylo možné zvolit doplňkovou terapii – tak, aby se těmto situacím zamezilo,“ dodal.

Vědecké instituce by podle brněnských vědců mohly navázat nejen vývojem léčiv, ale i studiem mechanismů slučování nádorových buněk. Sami mají v plánu zkoumat, zda jsou nádorové buňky schopné podobné spolupráce i s buňkami imunitního systému. esr, red

Ucpávkou k slzám při syndromu suchého oka Zhruba každý pátý pacient, který navštíví oftalmologa, se potýká se syndromem suchého oka. Kromě umělých slz či očních gelů dnes mohou pomoci i speciální ucpávky slzných kanálků – plugy.

Porucha tvorby slzného filmu se projevuje pocitem suchých očí, písku nebo cizího tělíska v oku, svrbění, pálení nebo řezání, občas i roz­ ostřeným viděním. Oko je zarudlé a víčka nateklá. Příčinou může být například účinek klimatizace, kouření či dlouhodobá práce vyžadující používání počítače. Opomenout nelze ale ani možnost, že pacient používá brýle s nevhodnými dioptrickými skly – tuto eventualitu je proto nejprve třeba vyloučit.

Při diagnostikovaném syndromu suchého oka se volí řešení, které nejlépe vyhovuje dané-

mu pacientovi. Takzvané plugy mohou podle sdělení primářky oční kliniky NeoVize doc. MUDr. Šárky Skorkovské, CSc., přinést úlevu většině osob, které se s tímto problémem potýkají. „Implantovaný plug v kanálku zvětší objem a vytvoří jakousi zátku. Díky tomu se v oku udržuje vyšší vlhkost tam, kde je to zapotřebí,“ uvedla.

Implantát je vyroben ze speciálního akrylického materiálu a zavádí se do kanálku speciální pinzetou při lokální anestezii. Mění tvar podle tělesné teploty a anatomických poměrů

v slzných cestách. Po zavedení implantátu stoupá množství slz v saccus conjunctivae a prodlužuje se doba působení místně podávaných léků. Tím lze výrazně snížit frekvenci kapání umělých slz. V případě potřeby se implantát odstraní propláchnutím slzných cest. „Syndrom suchého oka často diagnostikujeme například při předoperačním vyšetření před laserovým zákrokem. Nyní díky plugům mohou pacienti trpící syndromem suchého oka bez obav podstoupit laserovou refrakční operaci,“ dodala doc. Skorkovská. red

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

|

Prohlášení XXVI. konference SPL ČR Z celorepublikové konference Sdružení praktických lékařů ČR (SPL ČR) 2. dubna v Průhonicích vzešel následující dokument (redakčně kráceno).

„Je chybou zjednodušovat problémy českého zdravotnictví na nedostatek nemocničních lékařů. Primární péče, která je základem fungujícího zdravotního sytému ve vyspělých zemích, nemá v ČR odpovídající postavení. Dobrému využití odborného potenciálu praktických lékařů (PL) brání špatné rozdělení kompetencí přetrvávající z dob socialistického zdravotnictví. Rozšíření kompetencí PL a posílení jejich role v systému je jedinou cestou ke zvýšení efektivity systému zdravotní péče a je nezbytné v době relativního nedostatku finančních i personálních zdrojů.“ Požadavky PL

„Žádáme odstranění všech preskripčních omezení léčiv a prostředků zdravotnické techniky.

Ta nemají odborné důvody, prodražují péči a snižují její dostupnost. Za opodstatněná považujeme jen omezení vztahující se ke zdravotInzerce

ní indikaci, nikoliv k odbornosti předepisujícího lékaře.

Primární péče je dlouhodobě podfinancovaným segmentem. Navíc po zrušení regulačních poplatků narostl počet vyšetření v ordinacích PL o desítky procent. Je to práce navíc, která není pojišťovnami kompenzována, vše je v paušální kapitační platbě. Kapitační platba u poloviny PL nebyla za 8 let navýšena vůbec a u poloviny PL jen o 4 %, trvale klesá reálný příjem PL. Proto SPL ČR požaduje v roce 2017 navýšení kapitační platby o 10 %. Vítáme slib ministra zdravotnictví z prosince 2015 směrem k primární péči včetně podpory kompetencí VPL a žádáme jeho naplnění.

Enormní nárůst administrativy dusí VPL a odvádí je od léčebné a preventivní péče. Odmítáme přenášení povinností státní správy na bedra PL, zejména pak v oblasti lékařské posudkové služby. Pokud má praktik poskytovat

kvalitně primární péči, nemůže zároveň suplovat posudkového lékaře. V této souvislosti vítáme chystanou novelu nařízení vlády č. 276/2015 Sb., o posuzování následků pracovního úrazu, která má odstranit alespoň největší chyby. Plně se však ztotožňujeme s nálezem Ústavního soudu a žádáme úplné zrušení tohoto nařízení.

Skutečnou příčinou personálního nedostatku ve zdravotnictví je neochota politiků ke změnám zdravotního systému, který svou neomezenou bezplatnou nabídkou vede k nadbytečnému čerpání zdravotní péče, což systém extrémně prodražuje a zbytečně a neúměrně zatěžuje zdravotníky. Bez přiměřené spoluúčasti pacientů, redukce a restrukturalizace akutních lůžkových zařízení, přesunu péče do ambulantního sektoru a posílení zařízení následné a dlouhodobé péče nelze udržet fungující zdravotní systém.“ SPL ČR, RED

Medicínská review 43

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

|

Hledá se 1000 (ale raději 3000) doktorů Kampaň České lékařské komory (ČLK) zaměřená na neutěšenou personální situaci v našem zdravotnictví měla 31. března další mediální výstup – tiskovou konferenci se zástupci medicínských oborů, v nichž se nedostatek kvalifikovaných odborníků citelně projevuje už v současnosti.

Chirurgii zastupoval prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., emeritní přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol a člen výboru České chirurgické společnosti ČLS JEP, interní lékařství prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda výboru České internistické společnosti ČLS JEP, a obor gynekologie-porodnictví doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a ředitel Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí.

Zleva: prof. Češka, doc. Feyereisl, prof. Pafko a MUDr. Kubek.

M. Kubek: Krizový plán je nezbytný

Ve svém uvádějícím expozé tiskové konference zopakoval prezident komory MUDr. Milan Kubek „jádro pudla“ problému – totiž fakt, že z českého hluboce podfinancovaného a v oblasti vzdělávání diskomfortního zdravotnictví odcházejí lékaři a sestry a že tento stav je již kritický. Pokud na úrovni státu nebude neprodleně přijat a realizován krizový plán, je podle M. Kubka ohrožena kvalita a dostupnost péče pro pacienty.

V této souvislosti připomněl návrhy a požadavky stavovské organizace lékařů vznesené vůči státu – ve stručnosti jsou to: pravidelná valorizaci platby za státní pojištěnce, zavedení „zdravotní daně“ na tabák a na alkohol, právo pacienta na svobodnou volbu lékaře a poskytovatele zdravotních služeb, spravedlnost v úhradách, hlavně přeměnu seznamu výkonů v reálný ceník s postupnou valorizací ceny lidské práce o 10 % každý rok. Dále zvyšování platů lékařů a ostatních zdravotníků minimálně o 10 % každý rok a zároveň novelou zákoníku práce sjednocení způsobu odměňování zaměstnanců všech nemocnic a léčeben, které mají smlouvy se zdravotními pojišťovnami, podle státních tarifních tabulek, příp. s vytvořením speciální platové tabulky pro zdravotníky. A také zjednodušení specializačního vzdělávání lékařů, jakož i vytvoření kompetencí ČLK ke kontrole personálního zajištění lékařských zdravotních služeb.

Snaha o „kamufláž“?

V souvislosti s posledním uvedeným požadavkem komory, tedy s možností kontrolovat personální stav ve zdravotnických zařízeních, upozornil M. Kubek na moment, který charakterizoval jako pokus o kamufláž nepříznivé reality ze strany Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN). Předložil zástupcům médií dopis s datem 23. března, který údajně právní kancelář AČMN rozeslala ředitelům nemocnic.

Jeho obsahem je doporučení, aby nemocnice nereagovaly na žádost komory o informace k personálnímu zajištění lékařů na jednotlivých odděleních a výše úvazků s rozdělením na ambulantní a lůžkovou péči. „Komoru žádný práv-

Foto: M. Sojka, ČLK

ní předpis neopravňuje vyžadovat, shromažďovat a zpracovávat uvedené údaje,“ uvádí dopis údajně podepsaný JUDr. Janou Popovičovou a RSDr. Stanislavem Fialou. Dále text uvádí, že předat údaje o rozmístění a úvazcích lékařů v nemocnici komoře by naopak bylo porušením zákona o ochraně osobních dat. „Doporučujeme zásadně nic nepředávat,“ končí písemnost.

1000 přesčasových hodin

Prof. Pafko informoval o datech, která získal ze 60 chirurgických lůžkových pracovišť. Velmi negativním zjištěním je fakt, že 92 % těchto pracovišť – pokud by měla dodržet zákonný limit 416 přesčasových hodin ročně na lékaře – není schopno plně zajistit svůj provoz. Plánovaný plný stav lékařů nemá 55 % těchto pracovišť, 90 % zaměstnává cizince. „Většina chirurgických oddělení sdělila, že lékaři musejí odpracovat průměrně ročně kolem tisícovky přesčasových hodin,“ řekl P. Pafko.

Redukují se lůžka i na JIP

Podle prof. Češky je aktuálním problémem zejména menších nemocnic omezování péče či zavírání celých interních oddělení. Často jsou postiženy interny, které představují páteřní obor lůžkové péče. Jako příklady nucených uzavření celých interních oddělení uvedl nemocnice v Lokti, v Kraslicích, Aši, Mariánských Lázních, Frýdlantu, Semilech a další.

Uzavírání menších interen by podle prof Češky snad bylo přijatelné, pokud by jejich péči nahradily větší nemocnice zvýšením počtu lůžek, což se neděje. Uvedl typický příklad, kdy uzavřenou frýdlantskou internu by měla suplovat liberecká krajská nemocnice, ta je ale nucena z personálních důvodů sama omezit svou internu o 30 lůžek. „Nedostatek lůžek zapříčiněný nedostatkem lékařů je prakticky všude, dokonce už i v Praze je uzavřeno 170 lůžek včetně těch na JIP, což už je kritické,“ řekl. Nejhorší situace je

podle průzkumu v krajích Karlovarském a Libereckém, špatná ve Středočeském. „Nedostatek lékařů jako příčinu omezení provozu uvedlo 75 % oslovených primářů,“ shrnul prof. Češka. „Česká medicína a tedy i interna je stále jedna z nejlepších v Evropě i na světě. Vydrží na této pozici?“ zakončil předseda České internistické společnosti ČLS JEP své expozé sugestivně laděnou otázkou.

Chybí 209 porodníků

Doc. Jaroslav Feyereisl disponuje údaji z anonymního dotazníkového šetření personální situace lůžkových gynekologicko-porodnických pracovišť v ČR z listopadu 2015. Z výsledků vyplynulo, že v oboru chybí minimálně 209 lékařů – z toho nejvíce v Moravskoslezském kraji (27), na Vysočině a v Ústeckém kraji (oba 24), v Olomouckém a Pardubickém kraji (oba 18). Relativně nejlépe jsou na tom kraje Liberecký a Zlínský,z nichž v každém chybí 6 gynekologů-porodníků u lůžka. „Více než 60 % odpovídajících uvedlo, že jsou extrémně pod tlakem, aby péči zajistili, nebo ji zajišťují tím, že nedodržují povinné přestávky po pohotovostní službě,“ řekl doc. Feyereisl a charakterizoval také hlavní důvody nedostatku lékařů v oboru. Jsou jimi např. odchody do privátního sektoru, nezájem o „vysoce rizikový“ obor u lůžka i u absolventů lékařských fakult, nedostatečné finanční ohodnocení a odchody za lepšími příjmy do zahraničí, nevhodný systém postgraduálního vzdělávání apod.

Jen třetina inzerátů?

MUDr. Kubek v závěru vyzval ministerstvo práce a sociálních věcí, aby úřady práce, kontrolovaly personální zajištění zdravotnických zařízení. „Nemocnice v současnosti hledají prostřednictvím inzerátů kolem 1000 lékařů. Je třeba si ale uvědomit, že kdyby měly dodržovat zákoník práce a povolené přesčasy, musely by jich hledat až 3000,“ soudí prezident ČLK. TOP