Am review 9 2016

AMReview AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 25. dubna 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

9

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA „PROTIKUŘÁCKÝ“ ZÁKON

XXV. jarní setkání Loket 2016

Spotřeba tabáku v Čechách aneb proč neušetřit půl miliardy

1

Češi se dožívají stále vyššího věku.

Aby žili déle v nemoci…

7

TÉMA PERSONÁLNÍ SITUACE VE ZDRAVOTNICTVÍ

Otevřená korespondence 5 ke kampani ČLK

Hlavolamy 2016

Troufnete si na sudoku kardiologie?

9

FARMAKOTERAPIE

Antitrombotická léčba 17 v roce 2016 – nastavování strategie větší účinnosti a bezpečnosti Z ODBORNÉHO TISKU

Angiografie s CO2 = nižší riziko pro ledviny?

17

NÁZOR

Jaká jsou hlavní úskalí 27 současného trhu s léky a jak je řeší novela zákona? „V rámci připravované novelizace zákona by bylo vhodné vést odbornou diskusi nejen na téma omezení reexportů, ale také na téma zajištění pravidelných dodávek léků ve vztahu k lékárnám, a tedy k českým pacientům.“ Mgr. Marek Hampel, předseda představenstva Grémia majitelů lékáren

LDL hypotéza, nebo LDL princip? Řešitelný rébus!

11

„Oblíbená dávka statinu českých lékařů je 20 mg – bez ohledu na to, o jaký lék se jedná –, přestože rozhodně není ekvipotentní.

Data VZP ukazují, že jen asi polovina diabetiků užívá statiny, přestože by je měli mít téměř všichni.

Fibráty se léčí 10 % a ezetimibem v kombinaci se statiny pouhá 1–2 %.

Ve světle výsledků studie IMPROVE-IT je toto číslo extrémně nízké.“ Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Lámete si hlavu více 12 s Cubigami 7, či s hyperlipoproteinémií?

Mistrovská šifra diabetu 14

Téma

TÉMA

|

|

Téma „PROTIKUŘÁCKÝ“ ZÁKON

Jaké parametry má projekt podpory rozšiřování služeb praktiků do potřebných míst

3

Otevřená korespondence ke kampani ČLK – napsali si Andrej Babiš a Milan Kubek 5

|

Kongresová review

XXV. jarní setkání Loket 2016 Češi se dožívají stále vyššího věku.

Aby žili déle v nemoci…

7

Hlavolamy 2016 Troufnete si na sudoku kardiologie?

9

LDL hypotéza, nebo LDL princip? Řešitelný rébus!

11

Lámete si hlavu více s Cubigami 7, či s hyperlipoproteinémií?

12

Mistrovská šifra diabetu

14

Medicínská review

|

Perorální antikoagulační léčba – od serendipity k selektivitě

16

Antitrombotická léčba v roce 2016 – nastavování strategie větší účinnosti a bezpečnosti

17

AM REVIEW

z obsahu

1

|

Spotřeba tabáku v Čechách aneb proč neušetřit půl miliardy Ministerstvo zdravotnictví aktuálně připravuje zákon, který by měl regulovat kouření na veřejnosti. „Bohužel jde o směsici různých témat, která spolu vůbec nesouvisejí, a kouření uvnitř veřejných budov v něm představuje jen jednu malinkou část. Verze, která šla do parlamentu, měla 158 stránek, k nimž přibylo ještě 220 pozměňovacích návrhů. Dělá to na mne dojem cíleného zmatení a navršení všeho možného dohromady,“ říká vedoucí Centra pro závislé na tabáku z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Česká republika by podle doc. Králíkové měla mít jeden komplexní zákon týkající se kontroly tabáku podle vzoru Rámcové úmluvy o kontrole tabáku Světové zdravotnické organizace (Framework Convention on Tobacco Control, WHO), platné od 28. února 2005, kterou ČR ratifikovala v roce 2012. Ta obsahuje hlavní body ve třech oblastech – ztížení dosažitelnosti tabákových výrobků, ochranu před pasivním kouřením a dostupnou léčbu. Druhé čtení zmíněného zákona se v parlamentu plánuje už 4. května. „Je pravdou, že ne všechny pozměňovací návrhy se týkají kouření, ale některé jsou velmi

nebezpečné. Před několika týdny jsem navštívila zasedání zdravotního výboru parlamentu, kde se o všech pozměňovacích návrzích hlasovalo. Ministerstvo zdravotnictví nebylo k mému překvapení proti a vyjádřilo neutrální postoj k návrhu pana poslance Bendy, který připouští vyčlenění 25 procent ploch restaurací pro kuřáky a také mimo jiné až dvouletý odklad zákona. Ministerstvo původně tvrdilo, že je pro nekuřácké veřejné prostory bez výjimky, a najednou vidíme, že jeho pracovníci názor změnili. To mne opravdu šokovalo,“ prohlásila doc.

Králíková.

Angiografie s CO2 = nižší riziko pro ledviny?

Intrakoronární genová terapie nadějí při neischemickém srdečním selhání 20 Jaká jsou hlavní úskalí současného trhu s léky a jak je řeší novela zákona?

27

Osm otázek ambulantních specialistů komoře

28

Pro lékařské praxe Psychosomatika – kapitola šestá: Typologie mimo MKN-10 (pitomci)

29

Prohlášení Koalice soukromých lékařů ČR 30 Pro lůžková zařízení S. Němeček: Státní nemocnice jsou ve výborné ekonomické kondici, managementům patří dík

31

Personální inzerce

34

Prof. S. Glantz vystoupil na konferenci pracovníků center pro závislé na tabáku.

Foto: archiv 1. LF UK

AM Review | číslo 9/2016, vyšlo 25. dubna 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 21. dubna 2016 | příští číslo vychází: 9. května 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 9 2016

80 procent kuřáků je závislých

Jak dále uvedla, závislost na tabáku (diagnóza F17) představuje chronické, recidivující a letální onemocnění. V naší republice kouří asi 30 procent lidí ve věkové kategorii nad 15 let (tedy přibližně 2,2 miliónu osob); diagnóza F17 se týká přibližně 1,75 miliónu osob, tedy zhruba 80 procent kuřáků. Ročně kvůli závislosti na tabáku předčasně zemře okolo 16 tisíc nemocných, kteří vinou kouření ztratí v průměru 15 let života. Léčba závislosti na tabáku by měla být samozřejmou součástí léčebně preventivní péče, a to od krátké intervence při každém klinickém kontaktu s pacientem až po léčbu intenzivní. Zahrnuje psychosociobehaviorální podporu a farmakoterapii. Měla by se týkat všech profesí v klinické medicíně, podle doporučení WHO především lékařů, sester, lékárníků a dentistů, a hrazena by měla být v rámci zdravotních systémů. Z ekonomického hlediska je to jedna z nejvýhodnějších intervencí v medicíně. Šance na obrovské úspory

„Dobré zákony kontroly tabáku nejen sníží prodej cigaret, a tím i devastující vliv na zdraví obyvatel, ale přinesou i ekonomický benefit. Vysoké zdanění, nekuřácké veřejné prostory, zákaz reklamy a sponzorování, velká obrazová varování, to všechno vnímám jako účinnou prevenci,“ vypočítává doc. Králíková, „jen kompletně nekuřácké veřejné vnitřní prostory by našim zdravotním pojišťovnám mohly ušetřit zhruba půl miliardy korun ročně za hospitalizace pacientů se srdečními infarkty.“ Ročně se daných onemocnění vyskytne kolem 5 tisíc jen vinou toho, že jsou lidé vystaveni kouření ve vnitřních prostorách. Sníží se i jiné náklady zdravotních pojišťoven, které nebudou muset hradit léčbu dalších nemocí způsobených kouřením. Naopak se podle zkušeností z ciziny zvýší příjem majitelů restaurací, kteří u nás v obavě z poklesu tržeb zákaz odmítají. „Nekuřáci mají mít přece svobodu dýchat čistý vzduch. Důležitý je výraz kompletně nekuřácké, tedy veřejné vnitřní prostory bez jakýchkoli výjimek. Cílem propagace cigaret jsou dnes zejména bary, diskotéky a hudební akce ve stanech, kam chodí mladí a doInzerce

dateľské

spívající. Cedulka u vchodu o zákazu vstupu osob mladších 18 let,“ zdůrazňuje doc. Králíková, „je trapné alibi.“ Americké zkušenosti dokazují, že změna je možná

tí, umožněná díky žalobám na ně, ukázala jejich cílenou snahu manipulovat veřejným míněním po celém světě včetně Evropy. Naše americké zkušenosti dokazují, že změna je možná. Proto apelujte na své politiky, aby hlasovali pro zákaz kouření ve veřejných prostorách, a vyjádřete své názory všemožným způsobem.“ Prof. Glantz se kdysi domníval, že bude-li tabákový průmysl donucen hrát podle stejných pravidel, jako hrají ostatní, dočká se Amerika a s ní i zbytek světa naprosto odlišného, zcela jiného tabákového průmyslu. V Praze však na otázku novinářů přiznal, že podle jeho současného názoru by toto odvětví zcela zaniklo. Sen, v nějž prof. Glantz nepřestává věřit, a cíl, k němuž svou prací neustále směřuje.

Podpořit české kolegy v boji proti kouření přijel známý americký lékař prof. Stanton Glantz z Center for Tobacco Control Research and Education, University of California, USA, který vystoupil 13. dubna v Praze na konferenci pracovníků center pro závislé na tabáku. Proslavil se svým neohroženým bojem se zástupci tabákového průmyslu, které donutil zveřejnit několik desítek miliónů stránek utajovaných informací.

Tyto odtajněné dokumenty mimo jiné dokazují cílenou snahu získat co nejrychleji co nejvíce lidí závislých na nikotinu, a to sofistikovanými Co zmůže český lékař chemickými postupy při naprostém ignorování V roce 2004 se odhadovalo, že kvůli kuřákům vysoké toxicity. Odhalení bylo součástí Tobacco vydává česká společnost navíc ročně přibližně Master Settlement Agreement včetně zaplacení 300 eur na osobu. Centrem pro závislé na tabáku více než 200 miliard dolarů za vědomé klamá- ve VFN, které doc. Králíková vede, prošlo za poní veřejnosti s dopadem na lidské zdraví a ži- sledních deset let přes 5000 pacientů; téměř voty. Dokumenty jsou volně dostupné na inter- u 40 procent byla léčba úspěšná. Podobných cennetu a v knihovně University of California San ter je v České republice dohromady 42. KontakFrancisco Documents Library, včetně 22 540 do- ty na ně a na více než 200 ambulantních lékařů kumentů vztahujících se k České republice a poradenských center v lékárnách jsou na webu (idl.ucsf.edu/tobacco).

Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT), „Navštívil jsem Československo v sedmdesá- která sdružuje lékaře a další zdravotníky zabýtých letech minulého století a musím říci, že jsem vající se terapií diagnózy F17 (www.slzt.cz). Potu teď našel úplně jinou zemi. Předpokládám, že zitivním zjištěním je, že naprostá většina kuřáků máte demokracii, a že tudíž 70% nekuřácká vět- by raději nekouřila, kdyby mohli znovu volit šina prosadí své právo na zcela nekuřácké vnitř- (sedm až osm z desíti).

RED, ŠAL ní veřejné prostory a pracoviště, aby mohla dýchat čistý vzduch bez toxických chemikálií tabákového kouře druhých. V Kalifornii kouří dnes třikrát méně obyvatel než u vás právě proto, že ABC – 3 základní body postupu jsme se systematicky soustředili na eliminaci pro lékaře při prevenci kouření kouření ze všech veřejných prostor,“ vyzdvihl prof. Glantz a dodal: „Nekuřácké prostory zna- n ASK – zeptat se na kouření menají nejen okamžité zlepšení zdraví všech, ale n BRIEF ADVICE – kuřákovi jasně doporučit přestat – nekuřáka pochválit a podpořit v abstinenci zlepší i ekonomiku snížením zdravotních náklan CESSATION SUPPORT – nabídnout léčbu: leták, dů, které platí celá společnost přes zdravotní podoporučení do centra pro závislé na tabáku či jiné jištění. Navíc, v rozporu s propagandou tabákointenzivní léčby podle kontaktů na www.slzt.cz, vých bossů jménem některých zástupců pohostelefonní linka, případně přímo intervence podle tinství, staly se nakonec i v Americe přínosem časových možností www.traductera.sk pro restaurace a bary. Analýza dříve tajných doZdroj: The New Zealand Guidelines to Help People kumentů nadnárodních tabákových společnosto Stop Smoking

Preklady a tlmočenie Váš profesionálny partner

Váš profesionální partner pro odborné medicínské překlady a tlumočení

pre všetky svetové jazyky

čenie tlmočenia

ltánne tlmočenie

ých svetových

ady

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com

www.traductera.cz

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

Téma PERSONÁLNÍ SITUACE VE ZDRAVOTNICTVÍ

|

Otevřená korespondence ke kampani ČLK – napsali si Andrej Babiš a Milan Kubek Aktuální kampaň České lékařské komory (ČLK) „Zdravotnictví volá o pomoc“ nejenže v současnosti poměrně masivně plní média (viz např. AM Review č. 7/2016), ale navíc u ní lze očekávat značné „zesílení hlasu“. Podle několika zdrojů si předsednictvo komory údajně najalo stejnou PR agenturu, která před pěti lety vedla kampaň Lékařského odborového klubu (LOK) s hromadnými výpověďmi nemocničních lékařů „Děkujeme, odcházíme“.

Tehdejší heslo „Náš exodus, váš exitus“ bylo i mnohými zdravotníky považováno za cynické a vyhrožující.

Podle mluvčího ČLK MUDr. Michala Sojky by kampaň měla být agenturou vedena nejdřív na sociálních sítích, aby se informace „dostaly co nejvíc mezi lidi“. Vrcholit by měla s podzimními krajskými volbami, komora chce učinit zdravotnictví jejich zásadním tématem, protože kraje spravují řadu nemocnic a ambulancí a zodpovídají za dostupnost péče na svém území.

Nicméně už i dosavadní řekněme měkčí formou vedený mediální projekt „Zdravotnictví volá o pomoc“ vede k dost důrazným polemikám. Důkazem budiž vzájemná koresponence pánů vicepremiéra a ministra financí Ing. Andreje Babiše a prezidenta stavovské organizace lékařů MUDr. Milana Kubka.

Foto: Profimedia

A. Babiš: Ptejme se hlavně, jak je s penězi, které do zdravotnictví jdou, nakládáno

Otevřený dopis Ing. Babiše MUDr. Kubkovi ze 6. dubna (dokument uvádíme v redakčně zkráceném znění): „Vážený pane prezidente, dovoluji se na vás obrátit na základě vašich dlouhodobých me­ diálních výstupů týkajících se stavu zdravotnictví a tlaku na navyšování finančních prostředků, které v posledních dnech vyvrcholily tím, že ČLK plánuje spustit kampaň za zvýšeni platů zdravotníků, kterou hodlá ovlivnit podzimní volby do krajských samospráv. Takové jednání považuji za zcela nepřijatelné.

Podle ustanovení par. 1 odst. 2 zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické

komoře, mají být všechny tyto komory nepolitickými organizacemi. Obávám se, že ČLK pod vaším vedením v tomto dlouhodobě selhává, a poslední mediální výstupy jsou toho důkazem. Smysl a účel ČLK podle příslušného zákona rozhodně není primárně v tom, aby vyvíjela tlak na vládu či ministra financí ke zvyšování objemu finančních prostředků putujících do zdravotnictví. Tato role patři odborovým organizacím. Mám však obavu, že se dlouhodobě rozdíl mezi ČLK a odborovou organizací stírá ,a rovněž se domnívám, že vedení ČLK politizací komory ztrácí legitimitu u svých členů.

Nesouhlasím s názorem opakovaně vámi prezentovaným, že jediným problémem českého zdravotnictví je nedostatek finančních prostředků. Nejsem ochoten akceptovat proklamace o katastrofálním podfinancováni, za které je odpovědný stát či já osobně, jakožto ministr financí. Je třeba dát na stůl jasná fakta. Platba za státní pojištěnce ve výši 63 miliard korun je nyní historicky na nejvyšší úrovni a v poměru k HDP či k celkovým výdajům státního rozpočtu dosahuje jedné z nejvyšších hodnot od roku 1993. Celkově mezi roky 2013 a 2016 přijde do systému z titulu vyššího výběru pojistného a valorizace plateb za státní pojištěnce 33,1 miliardy korun. Výdaje na zdravotní služby se pak navýšily z téměř 223 miliard Kč v roce 2013 na plánovaných 252 miliard Kč v roce 2016. To je nárůst o 29,1 miliardy. Pokud zdravotnictví porovnáme s jinými resorty a podíváme se například na školství, bavíme se o nárůstu za stejné období o zhruba 4 miliardy korun. Nevypadá to tedy tak, že by do zdravotnictví šlo katastrofálně málo peněz, aspoň pokud jde o veřejné prostředky. Stále se přitom hovoří o tom, že do zdravotnictví jde 7,1 % HDP (podle údajů z roku 2013). Ovšem pokud se podíváme na objem veřejných prostředků, jsme v poměru k HDP blízko průměru OECD (ČR 6 %, průměr OECD 6,5% HDP). V absolutních výdajích pak procentem veřejných výdajů průměr OECD výrazně překračujeme, když procento veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví v ČR je 84 %, průměr OECD je přitom 72 %. Ostatně velká závislost českého zdravotnictví na veřejných výdajích je něco, na co opakovaně poukazuje nejen OECD, ale i Evropská komise. Ve své poslední Zprávě o České republice, tzv. Country reportu za rok 2016, Evropská komise (EK)

vidí nárůst výdajů na zdravotnictví jako ohrožení stability veřejných financí. Pokud nyní padají návrhy na navýšení plateb za státní pojištěnce o 10 miliard korun ročně, tedy opětovně razantní zvýšení podílu veřejných výdajů na zdravotnictví, jde takový návrh proti mezinárodním doporučením a vůbec nereflektuje ekonomickou realitu.

Systém zdravotnictví ČR není katastrofálně podfinancován, jak tvrdíte, ale je třeba se ptát, jak je s penězi, které do zdravotnictví jdou, nakládáno. Stačí se podívat na známou Studii o korupci ve zdravotnictví z roku 2013, kterou zpracovala EK a která poukázala na masivní korupci v oblasti nákupů ve zdravotnictví. Na toto téma EK poukázala i ve své zprávě z roku 2015, ve které kritizuje oblast nákupů, respektive zadávání veřejných zakázek ve zdravotnictví a jejich nedostatečnou kontrolu a řízení. Obávám se, že situace se zásadně nezlepšila. Ministerstvo financí opakovaně žádalo o to, aby došlo k vytvoření benchmarku hospodaření nemocnic, například pokud jde o nákupy materiálu, léků či outsourcovaných služeb. Nic takového nenastalo. Chybí centrální katalog, který by obsahoval referenční přehled o skutečných nákupních cenách. Podle informací od některých dodavatelů v nemocnici často neexistuje vazba mezi soutěženým materiálem a jeho skutečnou spotřebou. Do nemocnic je tak dodáván na základě různých vztahů mezi dodavateli a mana­ gementy nemocnic „napřímo“ jiný materiál, než který je vybrán v zákonném zadávacím řízení, a to samozřejmě za vyšší ceny. Je to asi zažitý systém a nikomu to již nepřijde zvláštní. Je však zarážející, že ČLK či vy osobně jste se nikdy veřejně nezasadili o to, aby hospodaření nemocnic bylo transparentní. Stejně tak jsem např. nikdy nezaznamenal podporu návrhům na centrální, resp. sdružené nákupy ve zdravotnictví, které jsou jasným trendem v Evropě, ovšem v ČR spíše hledáme důvody, proč podobný systém nejde zavést. Je s podivem, že ČLK se stejně vehementně jako za navyšování státních prostředků nestaví za transparentní a efektivní hospodaření nemocnic, které by vedlo k tomu, že úspory půjdou na platy personálu, a nikoliv dodavatelům zdravotnických prostředků či léčiv.

Nejde však pouze o nákupy. EK, OECD, ale i WHO poukazují opakovaně ve svých zprávách

6 Téma

MUDr. Kubek: Příčinou krize je nedostatek peněz, nedostatek zdravotníků a porušování právních norem

Prezident ČLK vzápětí odpověděl (text uvádíme v redakčně zkráceném znění): „Na váš otevřený dopis odpovídám stejným způsobem. Podotýkám ovšem, že bych namísto dialogu prostřednictvím médií upřednostnil věcné jednání založené na faktech. Hned v úvodu svého dopisu se dopouštíte nepřesnosti, když za cíl kampaně ‚Zdravotnictví volá o pomoc‘ považujete zvýšení platů zdravotníků. Cílem naší informační kampaně je ukázat na skutečný stav zdravotnictví, které je v hluboké personální krizi, a přinutit politiky, aby začali tento problém řešit. Samozřejmě s vědomím, že bez valorizace ceny práce v Seznamu zdravotních výkonů, bez férových úhrad od zdravot-

Foto: Profimedia

o ČR na nízkou nákladovou efektivitu a špatnou správu našeho zdravotnictví. Toto tedy není výmysl ministra financí. Pokud se podíváme opět na jasná data, zjistíme, že v ČR je šestý nejvyšší počet akutních lůžek, třetí nejvyšší počet kontaktů s lékařem a čtvrtý nejvyšší počet hospitalizací ze všech zemí OECD. Obecně je tak v ČR lůžková péče v porovnání s ostatními zeměmi využívána nadměrně i v případech, kdy by bylo možné řešit problém ambulantní cestou. Navíc podle všeho nefunguje dobře systém primární péče, kdy by praktičtí lékaři měli být tzv. lékaři prvního styku. To vše má vliv na přetíženost personálu v nemocnicích a může to být rovněž jedním z důvodů neochoty pracovat ve zdravotnictví.

Je pravdou, že v některých nemocnicích určitě existuje nedostatek zdravotníků, ovšem tento problém nelze zplošťovat jen na otázku odměňování. Nelze ani klást absolutní rovnítko mezi výší odměňováni a odchodem personálu do zahraničí, neboť je známo, že např. některé regionální nemocnice nabízejí lékařům nadstandardní platové podmínky, a přesto trpí nedostatkem personálu. Důvodů pro pracovní migraci je jistě více a pouhé navýšení platů a mezd, byť o 30 %, odchodu zdravotnického personálu jistě nezabrání. Ostatně migrace zdravotníků se týká i jiných zemí na západ od nás. Ministerstvo financí navíc prozatím neobdrželo žádnou hlubší analýzu, která by jasně definovala, které konkrétní nemocnice jsou skutečně přímo ohroženy kritickým nedostatkem zdravotníků, a zároveň tento nedostatek dala do souvislosti s výší odměňování.

Vážený pane prezidente, nastínil jsem pouze zlomek problémů, které má české zdravotnictví. Zdravotní péče je v ČR poskytována bezesporu na velmi vysoké úrovni, ovšem řízení a organizace celého systému vykazují řadu nedostatků, které vedou k plýtvání a způsobují, že peníze, jejichž množství bude vždy omezené, nejsou vynakládány efektivně. Jsem připraven s vámi a ČLK hovořit o konkrétních návrzích, které ke zvýšení efektivity zdravotnictví přispějí. Takovouto diskusi pokládám za smysluplnější než plané mediální výstupy.“

AM Review 9 2016

ních pojišťoven, bez spravedlivého odměňování a bez dodržování zákoníku práce žádné řešení neexistuje.

Rovněž bych chtěl rozptýlit vaše obavy, že snad ČLK zakládá nějaké politické hnutí, které by mělo ve volbách konkurovat vašemu hnutí ANO. Dále děkuji za váš výklad úlohy profesní lékařské samosprávy dle zákona č. 220/1991 Sb., dovoluji si však upozornit, že Ústavní soud, který se v minulosti na obdobný podnět zákonodárců z ODS činností ČLK zabýval, zaujal názor zcela opačný. Má-li ČLK garantovat odbornost lékařů a hájit jejich práva a profesní zájmy, nemůže ignorovat problémy financování a organizace zdravotnictví. Ostatně vy sám v další části dopisu nejenom mně osobně, ale celé ČLK vyčítáte, že se málo staráme o kontrolu hospodaření nemocnic. V souvislosti s tímto vaším názorem doufám, že podpoříte požadavek ČLK na navrácení kompetence posuzovat personální vybavení poskytovatelů zdravotních služeb a na právo ukládat poskytovatelům opatření k nápravě ČLK zjištěných nedostatků v poskytování lékařských zdravotních služeb.

Rovněž se mýlíte v tvrzení, že podle ČLK je jediným problémem zdravotnictví nedostatek financí. Pravda, naše zdravotnictví je skutečně katastrofálně podfinancované. Výdaje na zdravotnictví patří v ČR mezi nejnižší v EU nejenom v absolutních částkách na jednoho obyvatele, ale i při zohlednění tzv. parity kupní síly nebo vyjádření procentem HDP. S nedostatkem peněz však souvisí prohlubující se nedostatek kvalifikovaných zdravotníků. Řada regionálních nemocnic je personálně zdevastovaná a čím dál více závislá na nejisté práci cizinců. Zavírají se klíčová oddělení, např. okresní interny.

Mnohde občané marně shánějí praktické lékaře. Kvůli nedostatečným úhradám od zdravotních pojišťoven se prodlužují čekací doby na vyšetření u ambulantních specialistů.

Při nedostatku zdravotníků je zdravotní péče zajišťována jen za cenu porušování zákonů a vyhlášek. Profesor Pafko na naší nedávné tiskové konferenci např. dokladoval, že přes 90 % chirurgických oddělení v ČR soustavně porušuje zákoník práce. To je alarmující, přepracovaní zdravotníci se totiž častěji dopouštějí chyb.

Jen v porodnicích schází více než 200 kvalifikovaných porodníků. Regionální nemocnice

hledají inzertně více než osm set lékařů. Zdravotních sester a ošetřovatelek chybějí tisíce. Zaznamenali jsme již dokonce i případy nelegálního zaměstnávání cizinců se spornou kvalifikací. Zdravotnictví je skutečně v hluboké personální krizi.

Nedostatek peněz, nedostatek lékařů i ostatních zdravotníků jsou spolu s porušováním právních norem příčinou krize českého zdravotnictví. Ta se projevuje poklesem dostupnosti, kvality a bezpečnosti zdravotních služeb pro občany. ČLK to nemůže ignorovat. Zdravotnictví volá o pomoc.

Další část vašeho dopisu pak tvoří směs nepravdivých, případně zavádějícím způsobem interpretovaných informací, které takto chaoticky a diletantsky navršili patrně nějací vaši nekvalifikovaní poradci. Tyto pasáže raději ponechám bez komentáře.

Vzhledem k tomu, že nejenom v dopise, ale i ve svých dalších veřejných vystoupeních zmiňujete názory zahraničních expertů, kteří kritizují údajnou „nehospodárnost“ českého zdravotnictví, dovoluji si naopak připomenout hodnocení Euro Health Consumer Index 2015, které zveřejnily vámi ovládané Lidové noviny 1. února 2016. Podle této studie je české zdravotnictví vysoce efektivní, zatížené pouze minimální mírou korupce a díky nízkým mzdám zdravotníků i velmi levné. Patrně se neshodneme na tom, zda jsou mzdy a platy zdravotníků přiměřené. ČLK, které záleží na kvalitě zdravotní péče, samozřejmě podporuje oprávněné požadavky lékařů a ostatních zdravotníků na růst platů a mezd. Vy, jako podnikatel mj. i ve zdravotnictví, podle všeho upřednostňujete lacinou pracovní sílu, tedy minimální mzdové náklady a svůj maximální zisk. ČLK není spokojena s prací ministerstva zdravotnictví. Otevřeně jsme to sdělili minis­ tru Němečkovi, který byl přítomen jednání listopadového sjezdu ČLK, jehož delegáti přijali většinou 74 % přítomných usnesení vyjadřující tuto nespokojenost. Delegáti zároveň většinou 95 % přítomných schválili usnesení: ‚Sjezd ČLK vyzývá ministra financí, který opakovaně tvrdí, že se ve zdravotnictví krade, aby se v případech, kde má konkrétní informace, neprodleně obrátil na orgány činné v trestním řízení tak, jak je povinován zákony České republiky. V případě, že ministr financí taková zjištění nemá, pak ho Sjezd ČLK vyzývá, aby od těchto dehonestujících výroků neprodleně ustoupil.‘ Pane ministře, to opravdu nemůžete přestat urážet tisíce lékařů a zdravotních sester, díky jejichž obětavosti a na jejichž úkor zdravotnictví stále ještě jakž takž funguje?

Vážený pane ministře, dovoluji si vás tímto požádat o jednání o přípravě krizového plánu pro zdravotnictví, jehož vytvoření požaduje ČLK po Vládě ČR, která občanům zodpovídá za dostupnost a bezpečnost zdravotní péče. Uvítali bychom, kdybyste také vy sám podpořil svolání koaličního jednání k situaci ve zdravotnictví, na kterém by ČLK měla možnost představit návrhy na řešení krize zdravotnictví.“ RED

AM REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

7

XXV. jarní setkání Loket 2016

|

8. dubna 2016 Hrad Loket

|

Češi se dožívají stále vyššího věku.

Aby žili déle v nemoci…

V pořadí 9. postgraduální kurs Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP, probíhající v rámci tradičního jarního setkání České společnosti HPB chirurgie, nabídl ucelený pohled na geriatrickou problematiku v péči o onkologického pacienta. Při zahájení sympozia prezentovali MUDr. Š. Suchánek, Ph.D., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha, a prof. MUDr. M. Duda, DrSc., z II. chirurgické kliniky LF UP a FN Olomouc, dokončovanou e-učebnici Onkologická onemocnění Foregutu.

6 užívaných léků může přinést až 50 interakcí

V úvodní přednášce MUDr. A. Šteflová, Ph.D., ředitelka kanceláře WHO v ČR, uvedla, že stárnutí světové populace je úspěchem politik veřejného zdravotnictví, sociálního a ekonomického rozvoje. Přináší s sebou zvýšené sociální a ekonomické požadavky a nutnost přijímat reformy sociálních a zdravotních systémů s ohledem na starší občany – s cílem vytvářet podmínky pro tzv. aktivní stárnutí s důrazem na kvalitu života. O té vypovídá délka života prožitého ve zdraví, tedy „healthy life years“ (HLY). Podle současných údajů u nás v období 1962–2010 pokleslo HLY o 0,6 roku u mužů a navýšilo se pouze o 1,3 roku u žen (Švédsko za stejné období vykazuje +9,3 roku u mužů a +9,1 roku u žen). Prodlužování délky života v ČR tudíž spočívá ve zvyšování počtu let prožitých v nemoci. Ačkoli se za dvě uplynulé dekády průměrný věk českých mužů zvýšil o 7,5 a u českých žen o 5,5 roku, je přesto úmrtnost naší populace výrazně horší než ve vyspě-

lých evropských státech. Nastavený systém péče o dlouhodobě nemocné pacienty v ČR zároveň dostatečně nereflektuje demografický vývoj společnosti. Jednou z možností je zavedení ošetřovatelského pojištění s posílením role samospráv v podpoře zdraví a efektivní koordinace sociálních a zdravotních služeb.

O dopadu stárnutí populace na zdravotně sociální systém hovořila prof. MUDr. H. Matějovská Kubešová, CSc., z Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. Zmínila, že populace seniorů vyžaduje více celostní pohled na nemocného, neboť symptomatologie a průběh chorob ve stáří mají svá specifika, která mohou vést k podhodnocení vážnosti situace. Obecná charakteristika populace se­ niorů vyžaduje jejich rozdělení do 6 kategorií: ­ELITE, FIT, INDEPENDENT, FRAIL, ­DEPENDENT, DISABLED. Polyfarmakoterapie seniorů může být vlivem jejich snížené com­ pliance zdrojem zdravotních komplikací. Z hlediska lékových interakcí se hovoří o exponenciálním nárůstu. Průměrný počet 6 užívaných léků znamená, že lze očekávat 40–50 (!) mož-

ných lékových interakcí. Demografické změny v populaci vedou ke zvýšení nároků na dostupnost a kvalitu terénních služeb a systému dlouhodobé péče. Dosud nebyla v naší republice vytvořena koncepce dlouhodobé zdravotně sociální péče, která má vyřešit dlouholetý problém dvojkolejnosti financování.

Jak objektivizovat (po)operační riziko u geriatrických pacientů

Foto: archiv M. Rysky

Češi se dožívají stále vyššího věku – muži v průměru 74,5 roku, ženy 80,5 roku. Pro dnes narozeného to znamená velkou šanci dožít se stoletých narozenin. Zpráva jistě potěšující. Méně příznivou skutečností je ale výrazné snížení kvality života po uplynutí prvních 60 let. Tato hranice významnějšího posunu v posledních 30–40 letech nedoznala. Na rozdíl od příkladu Skandinávie, kde se za stejné období posunula pomyslná hranice života ve zdraví o téměř 10 let.

A tak se nám ČR plní stále větším počtem občanů starších 60 let, kteří jsou více či méně závislí na trvalé zdravotní péči.

Zvyšující se průměrný věk znamená i vyšší počet onkologicky nemocných. Léčba znamená nejen adekvátní indikaci a kvalifikovaný odhad rizika, ale i přístup na principech „person-centred health care“, které se v posledních letech napříč zdravotními systémy prosazují. Je proto velmi potěšitelné, že byl obsáhlý problém geriat­­rické onkologie prezentován během sympozia multioborově a že si účastník mohl odnést poznatky použitelné v dennodenní klinické praxi.

O zásadním přínosu screeningových programů v prevenci narůstající onkologické zátěže v ČR na příkladu kolorektálního karcinomu hovořil jeden z autorů článku, prof. MUDr. M. Zavoral, Ph.D., přednosta Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha. Jedna z nejvyšších onkologických zátěží v Evropě je v naší republice způsobena kromě jiného nezdravým životním stylem a stárnutím populace. Nicméně efekt screeningových programů posledních 20 let vede ke zmenšení předchozího nárůstu incidence i ke snížení mortality v důsledku kolorektálního karcinomu. Svými pozitivními výsledky se screening kolorektálního karcinomu přiřadil ke screeningu karcinomu prsu a děložního čípku. Vzhledem ke stárnutí populace je třeba zmínit se i o nárůstu incidence kolorektálního karcinomu jako sekundární malignity, který dosáhl v období 2004–2013 z celkového počtu nemocných 17,3 %, tj. 1386. Na rostoucí incidenci kolorektálního karcinomu jako dalšího primárního nádoru je nedostatečně myšleno při dispenzarizaci nemocných pro primární jinou malignitu. Navíc u seniorů nad 70 let chybějí v rámci screeningových programů randomizovaná data a výsledky klinických studií. Je to dáno pravděpodobně i zvýšeným rizikem provádění koloskopií s nutností střevní přípravy zatěžující seniora a vyšší možností perforace ve srovnání s mladšími věkovými skupinami. Neexistují ani americké, ani evropské guidelines určující definitivní horní věkovou hranici screeningu.

Jako příčina úmrtí seniorů dominuje totiž nikoli karcinom, ale ischemická choroba srdeční.

Možností objektivizace operačního a pooperačního rizika u geriatrického onkologického pacienta se zabývali MUDr. T. Tyll, Ph.D., před-

8 Kongresová review

nosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a ÚVN-VFN ­Praha, a jeden z autorů článku, prof. MUDr. M. Ryska, CSc., přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha. Důvodem, proč se více než dosud zabývat objektivizací rizik, je skutečnost, že 40 % velkých operačních výkonů indikovaných pro solidní maligní nádor je v současnosti provedeno u osob starších 70 let. Geriatrický pacient představuje více komorbidit, tzv. stařeckou křehkost a imunosenescenci, tj. snížení kapacity imunitního systému čelit cizím mikroorga­ nismům s narůstajícím věkem. Závěry studií o operačním a pooperačním riziku u seniorů jsou však mnohdy mírně kontroverzní. Dají se rozdělit do 3 skupin – mortalita a morbidita je srovnatelná s mladšími; mortalita je obdobná, morbidita je vyšší na vrub komorbidit; mortalita i morbidita je vyšší, komplikace je nutné řešit co nejdříve a používat jednoduché testy rizika.

Práce se však shodují v tom, že stáří není nezávislým faktorem, který negativně ovlivňuje úmrtnost v souvislosti s velkým operačním výkonem.

Současné hodnocení rizika rozsáhlých operací u se­niorů provádí většinou anesteziolog na základě stanovení klasifikace ASA. „Biologické stáří“ hodnotí většinou chirurg „pocitově“ a objektivní hodnocení (nutriční stav, předoperační koncentrace zánětlivých markerů pomocí Glasgow prognostic score) se provádí zdaleka ne vždy systematicky. Navrhovaným způsobem objektivního hodnocení jsou následující laboratorní a vyšetřovací metody a kritéria. Laboratorní údaje: koncentrace laktátu > 1,4 mol/l, nutriční status – albumin < 3,3 g/dl, Glasgow prognostic score – CRP, albumin, neutrofily/lymfocyty (NLR) a trombocyty/lymfocyty (PLR), odhad stavu periferní perfuze – kapilární plnění (CRT), periferní perfuzní index (PPI) a rozdíl teplot ­(forearm-to-fingertip body temperature gra­dient, Tskin-diff ). Jednoduchým klinickým vyšetřením rizika pooperačních komplikací je metoda „timed up and go“ (TUG) s hodnocením ≤ 20 s a ≥ 20 s. Je vhodné spojit TUG s klasifikací ASA, pooperačně s klasifikací komplikací podle Clavien-Dindo.

Obvykle malá funkční rezerva seniorů spojená se sníženou možností komplikace zvládnout činí tyto úvahy zvlášť důležitými. Rozhodování v multioborovém týmu je pro léčebný úspěch zcela nezbytné.

Onkogeriatrický index přínosu operace

Aktuální data léčby onkologického pacienta v ČR připravil doc. RNDr. L. Dušek, Ph.D., ředitel ­Institutu biostatistiky a analýz LF a PřF MU a současně ředitel ÚZIS ČR. Prezentoval je prof.

MUDr. J. Žaloudík, CSc., ředitel Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), Brno. Uvedl, že v roce 1970 bylo v ČR pouze 7 % populace starší 70 let. Do roku 2009 vzrostl tento počet na 10 % a dostupné predikce hovoří až o 25 % v roce 2030. Jedním z přímých následků tohoto vývoje je významný nárůst incidence nádorových onemocnění. Celková incidence zhoubných nádorů rostla ve věkové skupině nad 70 let v období 2008–2013 průměrně o 1,8 % ročně.

AM Review 9 2016

Věk je pro vznik většiny zhoubných nádorů jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů. Pacienti nad 70 let představují 45, resp. 53 % z celkové incidence a mortality zhoubných novotvarů. Z údajů Národního onkologického registru (NOR) lze odvodit, že nemocní starší 70 let mají o více než 10 % nižší přežití oproti pacientům mladším u stadia 2 zhoubného novotvaru kolorekta (p < 0,001), stadia 1 slinivky (p = 0,042), stadia 1, 2 plic (p < 0,001), stadia 2, 3 melanomu kůže (p < 0,001; p = 0,015), stadia 3 prsu (p < 0,001), stadia 2, 3 gynekologických nádorů (p < 0,001), stadia 3 prostaty (p < 0,001), stadia 1–3 ledviny (p < 0,001) a stadia 1, 2 žaludku (p < 0,001). U stadia 4 většiny analyzovaných nádorů jsou rozdíly mladší populace a seniorů pouze malé a 5leté relativní přežití je celkově nízké v obou věkových skupinách.

Prof. Žaloudík také prezentoval velmi zajímavou – ve svém nápadu originální – přednášku. V onkoterapii seniorů jde především o rozpoznání a redukci rizik, která přináší nádor na straně jedné a diagnostické a léčebné zásahy na straně druhé, a to kvalifikovaným odhadem prognózy nemoci i kvality života po léčbě. V různých skórovacích systémech založených na interních a anesteziologických rizicích dosud chyběl objektivizovaný onkochirurgický ukazatel.

S využitím NOR navrhl onkogeriatrický index přínosu operace: OGIPO2yos = 1 – relativní věkové riziko operovaného/relativní riziko letální progrese, kde 2yos je pravděpodobnost 2letého celkového přežití. Tento index lze kalkulovat pro jakýkoli reálný interval celkového přežívání. Přínos je vyjádřen odečtením zlomku od jedné. Závěrem konstatoval, že obecné riziko nejlépe charakterizuje kombinace skórovacích systémů ASA1-5, TUG, NRS (Numeric Pain Rating Scale) a nutriční test MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

Pohled onkologa na geriatrickou onkologii zahájil MUDr. I. Kiss, Ph.D., náměstek pro léčebně preventivní péči MOÚ, konstatováním, že v roce 2011 bylo v ČR diagnostikováno 14 256 nádorů zažívacího traktu, z nichž 66 % bylo u pacientů starších 65 let. Incidence v této věkové kategorii tak byla 10násobně vyšší ve srovnání s mladšími. Nicméně starší populace je velmi nehomogenní skupinou ve smyslu komorbidit, tělesného a psychického postižení a fyzických rezerv. Relativně často se lze setkat s nemocnými, kteří již určitou protinádorovou léčbu absolvovali. Na otázky algoritmu terapie bychom si tak měli odpovědět již ve fázi diagnostiky, a to zejména u nemocných s PS 3–4.

Redukovat dávky cytostatik je nutné v závislosti na clearence kreatininu a na přítomnosti ­hepatopatie. Problematiku efektivity a tolerance u systémově léčených seniorů řeší 3 studie (FOCUS2, AVEX, FFCD 2001-2002) s tím, že celkové přežívání po aplikaci biologické léčby (bevacizumabu, cetuximabu) se mezi věkovými skupinami s neresekabilním metastatickým kolorektálním karcinomem neliší (CORECT). Úvaha o terapii musí vycházet z principu hodnocení reálných cílů se zohledněním funkčních rezerv a spolupráce, zhodnocením dynamiky

onemocnění. Je třeba preferovat lokální metody léčby (RFA, stereotaxe a další). Závěrem MUDr. Kiss prezentoval publikaci prof. H. Matějovské Kubešové a kol. věnované problematice geriatrické onkologie. „Decision before incision“ má pro seniory zásadní význam

Pohled chirurga na geriatrickou onkologii na základě nejnovějších publikovaných údajů představil prof. MUDr. J. Hoch, CSc., přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Konstatoval, že doporučené postupy pro chirurgickou léčbu onkologických onemocnění ve stáří neexistují. Při srovnání věkových skupin pod 65 let, 66–80 let a nad 80 let je zřejmý pokles v „cancer-specific survival“ z 63,7 přes 51 na 38,4 %. Starší nemocní ve stadiu 2, 3 jsou signifikantně méně léčeni chemoterapií. Kromě toho lze na příkladu kolorektálního karcinomu jednoznačně prokázat, že starší nemocní jsou častěji ženy, mají nádor v pravé polovině kolon, jsou méně vyšetřováni, méně diskutováni na multioborových komisích a častěji akutně operováni, ale méně seniorů ve srovnání s pacienty mladších decenií je operováno radikálně/kurabilně (!). V souladu s řadou studií nejsou ve většině z nich uvedeny restrikce ve vztahu ke kardiálním a plicním funkcím. Podstatné je, v jakém celkovém stavu pacient k operaci přichází, a to zejména ve vztahu nutrice k pooperačním komplikacím.

Ve stavu „fit“ je možné zahájit standardní léčbu. Ve stavu „intermediate/vulnerable“ by měla být terapie „šitá na míru“, ve stavu „frail“ se bude jednat spíše o symptomatickou/paliativní léčbu. Věk, komorbidity a klasifikace ASA k predikci rizika nestačí. Akutní stav u seniorů je jedním z hlavních faktorů chirurgické mortality. Chirurgové jsou si dobře vědomi, že druhou operaci (pooperační revizi) nemocný nemusí přežít. Když jsou životní očekávání krátká nebo operace ohrožuje nezávislou existenci, pohledy na léčbu se mohou dramaticky změnit. Perspektiva života pacienta a jeho přání by měly být kompasem pro chirurga. Proto má pro starší nemocné zásadní význam „decision before incision“.

Závěr programu připadl MUDr. H. Polákové z Geriatrického centra Pardubické nemocnice. Prezentovala fotografickou dokumentaci mnoha nemocných, které ošetřila ve své ambulanci s nehojícími se defekty vzniklými v místě primárního nádorového poškození nebo v důsledku radiační léčby či chirurgického výkonu.

Cílem soustavného ošetřování takových pacientů je zlepšení kvality života, snížení sociální deprivace a zachování důstojnosti.

Sympoziu předcházel již tradičně společenský večer, tentokrát v prostoru hradu Loket. ­Autoři článku rádi využívají této příležitosti k poděkování všem přednášejícím, diskutujícím a ostatním účastníkům této odborné akce.

Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., přednosta Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Hlavolamy 2016

|

1.–2. dubna 2016 Mikulov

|

Troufnete si na sudoku kardiologie? „Při léčbě bychom měli být s iluzemi opatrní. Falešné iluze mohou přinášet pocit, že se nám pacienty daří léčit dobře. Avšak například zlepšený laboratorní parametr nemusí znamenat, že nemocného člověka skutečně dobře léčíme,“ zahájil tradiční cyklus dvoudenních sympozií zaměřených především na terapii diabetu, který se letos prvně uskutečnil v Mikulově, prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP. Již tradiční Hlavolamy opět otevřely několik komplexních či zatím nevyřešených rébusů současné interní medicíny.

Luštění sudoku kardiologie, neboli „kardio-diabetodoku“, kde se ve známém čtverci nekombinují čísla, ale časté lidské choroby, se věnoval prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. V centru dění samozřejmě stojí diabetes, z dalších závažných chronických chorob si prof. Linhart k bližšímu představení vybral fibrilaci síni a ischemickou chorobu srdeční. Neopomenul ani riziko embolizace u nemocných s diabetem, které je mnohdy vyšší, než by se předpokládalo.

Fibrilace síní a diabetes

Již Framinghamská studie v roce 1979 prokázala významně vyšší kardiovaskulární (KV) morbiditu a mortalitu u diabetiků. Relativní čísla celkové mortality pacientů s diabetem 2. typu z Verona study (Brun et al., Diabetes Care 2000) ukázala, že během 10letého sledování byla KV onemocnění příčinou 44,3 % úmrtí. „Tato data však ve skutečnosti neukazují vše,“ upozornil prof. Linhart. Zaměřila se totiž pouze na KV mortalitu v důsledku ICHS jako na dominantní příčinu morbidity a mortality pacientů s diabetem. Jak dále zdůraznil, rovněž cévní mozkové příhody (CMP) mají významný podíl na morbiditě a mortalitě a jejich riziko je u pacientů s diabetem značně zvýšené. O co více jsou diabetici ohroženi ICHS, o to více jsou také ohroženi CMP, zejména ischemickými. Otázkou je, jakou roli při jejich vzniku má fibrilace síní, která je někdy mylně redukována pouze na problém systémové embolizace.

Na to, jaké je riziko vzniku fibrilace síní u pacienta s diabetem, se podívala např. rozsáhlá studie Veteran administration database (Mohaved et al., International Journal of Cardiology 2005), jíž se účastnilo 293 124 diabetiků. Srovnáváni byli s 552 624 pacienty s hypertenzí bez diabetu. Riziko fibrilace i flutteru síní bylo u osob s diabetem dvojnásobně vyšší. V tomto kontextu jsou zajímavá framinghamská data, která ukazují 1,4násobné zvýšení rizika fibrilace síní u mužů a 1,5násobné u žen ve srovnání s kontrolní populací. Pro diabetiky však neexistuje mnoho specifických a dobře dokumentovaných údajů ukazujících,

co pro ně znamená mít fibrilaci síní. Jedním z vhodných zdrojů je studie ADVANCE, v níž byl podáván perindopril s indapamidem u diabetiků a která prokázala snížení mortality.

Poolo­vaná data ovšem ukazují, že přítomnost fibrilace síní u diabetiků byla asociována s 61% nárůstem celkové mortality, podobně zvýšena byla i rizika KV úmrtí, CMP a srdečního selhání. „Dostat fibrilaci síní v kombinaci s diabetem je tedy vysloveně špatnou zprávou,“ podotkl prof. Linhart.

Riziko systémové embolizace u nemocného s diabetem a fibrilací síní lze stratifikovat některým ze známých skórovacích sys­ témů, např. CHADS2 či CHA2DS2-VASc skóre. Diabetik s fibrilaci síní má vyšší riziko systémové embolizace, i pokud je mladý a ne-

má žádné další rizikové faktory. „Prakticky nenajdeme situaci, kdy bychom mohli říci, že takový pacient nemusí být antikoagulován.

Skoro vždy je riziko systémové embolie výrazně vyšší než riziko hemoragických komplikací antikoagulace,“ upozornil prof. Linhart. V práci Zabalagottia et al. (Journal of the American College of Cardiology 1998) se ukazuje, že přítomnost viditelného trombu zdaleka není jediným typem nálezu pre­ dikujícím riziko systémové embolie. Při provedení jícnového echa stačí nález tzv. spontánního echokontrastu reprezentujícího agregující se erytrocyty při endotelu, které jsou známkou stagnace krve, hemodynamické poruchy a přítomnosti protrombotického stavu, aby mohlo být konstatováno 3,7násobně vyš-

10 Kongresová review

ší riziko embolizace. Riziko přibližně 1,7násobně vyšší indikuje i nález snížené rychlosti evakuace ouška levé síně. „Nemůžeme tedy říci, že pacient nemusí být antikoagulován, protože má pouze sníženou rychlost evakuace a nemá evidentní přítomnost trombu. Riziko embolizace je u něj rozhodně vysoké,“ uzavřel prof. Linhart. Antikoagulace se přitom nemá týkat jen nemocných s dlouhými epizodami fibrilace síní, ale i těch s epizodami krátkými a prokázanými. Mají totiž např. zvýšené riziko asymptomatických mozkových lézí.

Podle dostupné evidence se lékaři bohužel k fibrilaci síní stavějí velmi laxně. Dokazují to data o léčbě pacientů s fibrilací síní, kteří dostali iktus. Pouze 10 % z nich bylo účinně antikoagulováno warfarinem s úspěšným dosažením cílového INR. Dalších 29 % mělo suboptimální dávku warfarinu, což nemusí být nutně chyba na straně lékaře. Stejné procento dostávalo ovšem jen antiagregační monoterapii a 29 % osob nedostávalo žádnou antitrombotickou terapii (Gladstone et al., Stroke 2009). „Antiagregace nesnižuje riziko CMP tak zásadně, její riziko krvácivých komplikací je přitom téměř srovnatelné s antikoagulací,“ uvedl prof. Linhart. Během této studie a ještě ­donedávna byl warfarin jediným antikoagulanciem, které mohli lékaři nemocným nabídnout. „Dnes se na něj nasazuje psí hlava. Lidé označující warfarin za nebezpečný mají do jisté míry pravdu, ale na druhé straně, dobře vedená antikoagulace je schopna snížit riziko CMP a systémových embolií o 57–65 %. To je neuvěřitelné číslo,“ vysvětlil prof. Linhart.

Velká pozornost se dnes věnuje novým antikoagulanciím (NOACs), která jsou podle stávajících doporučení Evropské kardiologické společnosti terapií volby. Lze předpokládat, že většina pacientů – s výjimkou těch s valvulární fibrilací síní – jimi bude v budoucnu léčena.

Již nyní je např. možné NOACs předepisovat pacientům, kteří jsou připravováni na elektrickou kardioverzi fibrilace síní. U diabetiků je vědecká evidence týkající se prakticky všech NOACs podobná a potvrzuje, že nemocní s diabetem mají z této terapie stejný benefit jako ti bez diabetu. Je pouze třeba brát zvýšený ohled na sníženou renální funkci, jež se u diabetiků vyskytuje významně častěji. „Adekvátní antikoagulace však není to ­jediné, co můžeme pro pacienty s diabetem udělat. Pomohlo by také, kdybychom jim ­dokázali pomoci redukovat hmotnost,“ řekl prof. Linhart. Jedním z klíčových problémů diabetu v našich zeměpisných šířkách je obezita. Epidemiologické studie prokazují, že riziko CMP souvisí s BMI, který se tak stává dalším okénkem v kardiologicko-diabetologickém sudoku.

Srdeční selhání je u diabetu stejně nebezpečné jako ICHS

ICHS je u pacienta s diabetem bezpochyby velmi závažný a často skloňovaný problém, ale

AM Review 9 2016

plně se mu vyrovná i riziko spojené se srdečním selháním. Ukazují to např. data ze studie VALUE, zaměřené na terapii hypertenze valsartanem, do níž byli zařazeni pacienti s diabetem již při vstupu, jedinci, kteří jej dostali během studie, a nemocní bez diabetu. Riziko akutního infarktu myokardu u diabetiků bylo významně nižší než riziko vzniku nového srdečního selhání. „To představuje u nemocných s diabetem problém naprosto dramatický a dodnes velmi podceňovaný,“ zdůraznil prof. Linhart a dodal, že to dokazuje i výše zmíněná studie ADVANCE, která parametr srdečního selhání podrobně nesledovala­ vůbec.

Diabetici tvoří asi třetinu pacientů se srdečním selháním, obě nemoci jsou často v kauzálním vztahu. Nemocní se srdečním selháním mívají vysoký tonus sympatiku, periferní vazokonstrikci a vysokou inzulinovou rezistenci. Léčba diuretiky a betablokátory pak dále zvyšuje jejich riziko diabetu. Srdeční selhání má také prodiabetogenní dopady. V mnoha případech je však kauzalita postavena opačným směrem – diabetes a jeho komplikace mohou vést k rozvoji srdečního selhání. Ukazuje se, že nemocní s diabetem jsou srdečním selháním ohroženi více než ti bez něj. Ve studii Kaiser Permanente Northwest byla incidence u diabetiků 30,9 případů na 1000 nemocných za rok oproti 12,4 případům u nediabetiků, poměr rizik činil 2,5 (Nichols et al., Diabetes ­Care 2004). „Když pacient s diabetem dostane srdeční selhání, jeho prognóza se dramaticky zhorší,“ doplnil prof. Linhart a otevřel téma diabetické kardiomyopatie.

O té se vedou vzrušené polemiky a spousta odborníků diskutuje o tom, zda tato jednotka vůbec existuje a zda se nejedná pouze o důsledek ICHS a koronární diabetické mikroangio­ patie či kardiorenálního syndromu při diabetickém onemocnění ledvin. V úvahu přichází i kardiomyopatie vzniklá v důsledku poruch srdečního rytmu při diabetické neuropatii.

Avšak mnoho autorů se domnívá, že existuje přímá souvislost mezi onemocněním diabetem a metabolickým poškozením myokardu.

U diabetu dochází ke zvýšenému vychytávání volných mastných kyselin a jejich depozici v buňkách myokardu. Objevuje se komplexní porucha utilizace substrátů, jejichž výsledkem je lipotoxicita. Ta vede k poruše dýchacího řetězce – mitochondriální dysfunkci, která navodí především diastolickou, ale i kontraktilní dysfunkci myokardu.

Další možnou patogenetickou cestou je hyperglykémie, jež srdce poškozuje zvýšenými reaktivními formami kyslíku. Tento děj se nazývá glukotoxicita. U diabetu 2. typu je však přítomna i hyperinzulinémie, která aktivuje velké množství kináz a trofických signálů. Může vést k hypertrofii a proliferaci myokardu, nebo naopak k apoptóze a fibróze. „Nemusí se však jednat pouze o hyperinzulinémii spojenou s inzulinovou rezistencí u diabetu 2. typu. Tento fenomén se nedá vyloučit ani u hyperinzulinémie navozené terapeuticky,

třeba u diabetiků 1. typu,“ dodal prof. Linhart.

Uvedené děje vedoucí k poruše myokardiální funkce a poškození srdečního svalu jsou prokázány ve velkých experimentálních studiích na zvířatech.

Dá se předpokládat, že u části pacientů je diabetické poškození myokardu zjevné. Kromě toho se objevují stále nové teorie vzniku diabetické kardiomyopatie, ovšem není snadné je ověřit vzhledem k limitaci možnosti a ochoty nemocných podstoupit endomyokardiální biopsii.

Oproti tomu klinická i experimentální vědecká evidence pro ICHS je u diabetiků rozsáhlá. Pacienti s diabetem mají difuznější postižení koronárních arterií a mají aterosklerózou postiženo více tepen. Podle prof. Linharta jsou aterosklerotické pláty bohaté na lipidy, mají tenké fibrózní čepičky a jsou plné makrofágů. Splňují tedy všechna kritéria nestabilního plátu a mohou se v podstatě kdykoli destabilizovat a iniciovat akutní koronární syndrom, který se u diabetiků vyskytuje častěji v porovnání s osobami bez diabetu. ICHS je také rizikovým faktorem CMP, čímž se začínají souvislosti kardio-diabetologického sudoku a důsledky jednotlivých onemocnění velmi úzce propojovat.

Pacienti po infarktu myokardu mají zejména v prvních dnech po příhodě riziko systémové embolizace a CMP zvýšeno 22,6násobně (Witt et al., Annals of Internal Medicine 2005) oproti kontrolní populaci. Čím větší je levá komora a čím menší je ejekční frakce, tím je situace horší. „U všech pacientů po infarktu myokardu s prokázanou dysfunkcí je proto na zvážení antikoagulace, zvláště mají-li dilatované komory. Existují data ukazující možnou prospěšnost takového postupu,“ řekl prof.

Linhart.

Ateroskleróza aorty může být příčinou embolizace do mozku

Poslední kapitolou kardio-diabetologického sudoku je ateroskleróza aorty. Velmi často sedí aterosklerotické pláty v isthmu aorty, tj. za odstupem subclavie, kde se nacházelo ústí ductus arteriosus. Komplexní pláty jsou velké, bývají exulcerované a mohou na sobě mít nasedající trombus. „Ne všichni pacienti, kteří dostanou iktus při fibrilaci síní, mají jeho zdroj v levé síni,“ dodal v této souvislosti prof. Linhart. Dalším problémem je, že se často ne­myslí na riziko systémové embolizace u nemocných s pláty lokalizovanými za odstupem velkých cév. V oblasti aortálního isthmu, který představuje locus minoris resistentiae, má pláty nad 60 let téměř každý. „Kromě prevence, tedy statinů, zatím bohužel nemáme vůbec žádnou evidenci toho, zda pacientům s aterosklerózou aorty podávat antikoagulaci či antiagregaci. Studie ARCH, která to měla prozkoumat, byla předčasně zastavena, protože její autoři dospěli k závěru, že se nikdy nedoberou superiority jedné nebo druhé strategie,“ uzavřel prof. ­Linhart.

KIP

16 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

FARMAKOTERAPIE

|

Perorální antikoagulační léčba – od serendipity k selektivitě Antitrombotická léčba per os vstoupila do klinické praxe před 65 lety. Na začátku byl warfarin – původně užívaný jako jed proti hlodavcům. Pozici zlatého standardu orální antikoagulační medikace zaujal pak na více než půl století.

Výrazný posun v dané léčebné oblasti nastal až v posledním desetiletí nástupem nových perorálních antikoangulancií – NOACs (new oral anticoagulants) ze skupiny přímých inhibitorů trombinu – F IIa (gatrany), a přímých inhibitorů aktivovaného koagulačního faktoru – F Xa (xabany). V tuzemsku byla zatím registrována tři nová perorální antikoangulancia. Jejich klinické ověřování stále pokračuje směrem k větší efektivitě a bezpečnosti.

Warfarin (složenina zkratky názvu Wisconsin Alumni Research Foundation – WARF a přípony -arin odkazující na jeho předchůdce kumarin), který byl donedávna nejvíce používaným perorálním antikoagulanciem, se zařadil do poměrně široké škály serendipit v oblasti medicíny. Jde o známý příběh suicidálního pokusu amerického brance, který se v roce 1951 rozhodl pro otravu warfarinem, tehdy používaným výhradně jako rotendicid, a po aplikaci vitaminu K, antidota warfarinu, se zcela zotavil. Tato kazuistika, která se vepsala do dějin lékařství, otevřela cestu ke zkoumání warfarinu jako antikoagulancia pro humánní účely.

Výzkum dále pokračoval na bázi hledání látek s větší selektivitou, minimalizací nežádoucích účinků a jednodušší aplikací. Po více než 50 letech se konečně objevila k warfarinu alternativa v podobě několika nových perorálních antikoangulancií ze skupiny přímých inhibitorů trombinu– FIIa (gatrany), a přímých inhibitorů aktivovaného koagulačního faktoru – FXa (xabany). Pokrok farmaceutického výzkumu v dané oblasti je srovnatelný například s nástupem triptanů v léčbě migrenózních stavů, k němuž došlo v 90. letech minulého století.

K aktuálním úkolům nyní patří především snahy o zvýšení poměru inhibice koagulačních faktorů Xa : IIa. Tenký led – mezi rizikem krvácení a vznikem trombózy

Ve farmakologické profylaxi hluboké žilní trombózy (HŽT), plicní embolie, rizika systémových tromboembolických komplikací, zejména cévních mozkových příhod (CMP) u nemocných s fibrilací síní (FS), se od 50. let minulého století s úspěchem používal warfarin. Tato „úspěšná léčba“ měla ovšem řadu limitací – úzké terapeutické rozmezí, mnohočetné interakce s léky i potravou, dlouhý biologický poločas a nutnost pravidelné monitorace (stanovením INR) spojené s opakovaně upravovanou denní dávkou.

Mezi jedinci léčenými warfarinem také existují výrazné rozdíly ve velikosti dávky potřebné k dosažení optimálního léčebného účinku.

Kromě zevních vlivů je metabolická transfor-

mace warfarinu ve 40 % podmíněna geneticky (osoby s mutacemi CYP 450 2C9*2,*3 nebo VKORC1A jsou více senzitivní na účinek warfarinu), což je hlavní příčinou individuální variability léčebného efektu. Další nevýhodou je nástup plného účinku teprve po čtyřech až pěti dnech.

Vedle úzkého terapeutického okna, četných interakcí s řadou běžně užívaných léků a genetické predispozice patří k nevýhodám warfarinu i jeho silná teratogenita. Podstatné je také to, že dříve mohou být warfarinem předávkováni a krvácením ohroženi především starší jedinci. Proto není často polymorbidním seniorům warfarin podáván z obavy ze vzniku možných komplikací, přestože právě v této věkové kategorii hrozí nejvyšší riziko tromboembolických příhod. Uvádí se, že v současnosti je účinně a bezpečně warfarinem léčena jen asi čtvrtina nemocných, kteří jsou pro FS indikováni k trvalé antikoagulaci.

Hledání ideálního antikoangulancia

Ideální antikoagulancium by mělo splňovat sedm základních podmínek: být snadno aplikovatelné, mít rychlý nástup účinku, predikovatelné vlastnosti (tedy i fixní dávkování), být bezpečné, mít dostupné antidotum, nebýt ovlivněno interakcí se zevními vlivy (tj. jinými léky nebo potravinami) a v neposlední řadě být také cenově příznivé.

NOACs se zatím požadovaným podmínkám přiblížily nejvíce. K benefitům nových perorálních antikoagulancií patří jednodušší dávkování, nižší potenciál interakcí s léky a potravinami (nejsou zde žádné dietní restrikce), mají předvídatelný antikoagulační efekt, schematizované uniformní dávkování a léčebný účinek není třeba monitorovat žádným testem. Rovněž bylo zaznamenáno méně krvácivých stavů než po warfarinu, zejména intrakraniálních (při FS).

Porovnání klinických účinků tří nových perorálních antitrombotik

V současnosti u nás dostupné přípravky dabigatran (Pradaxa, Boehringer), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) a apixaban (Eliquis, Pfizer) jsou z po-

hledu klinické účinnosti velmi obtížně srovnatelné, protože provedené klinické studie měly odlišné uspořádání a byli do nich zařazeni nemocní, kteří se lišili jak svými klinickými charakteristikami, tak i rizikovým profilem. Aktuálně se tak lze opřít pouze o nepřímé srovnání.

Všechna tři nová antikoagulancia jsou v ČR registrována pro prevenci pooperačních trombo­embolických komplikací po velkých ortopedických operacích (elektivní náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu), kde mezi nimi nejsou zásadní rozdíly. Dále jsou všechny tři přípravky také registrovány v prevenci ischemického iktu nebo systémové embolizace u nemocných s nevalvulární FS, k léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) a hemo­ dynamicky stabilní plicní embolie (PE) a k prevenci rekurentní HŽT a PE u dospělých pacientů.

Všechna tři NOACs se ukázala být co do účinnosti non-inferiorní, vyšší dávka dabigatranu (2× 150 mg) a apixaban dokonce supe­ riorní oproti warfarinu. Všechny tři přípravky jsou bezpečnější než warfarin z hlediska rizika krvácení. Je při nich významně nižší výskyt především devastujících intrakraniálních krvácení.

Rozporuplné zatím zůstává použití nových perorálních antikoagulancií v sekundární prevenci ischemických příhod u nemocných po prodělaném akutním koronárním syndromu (AKS).

Klinická studie s apixabanem v této indikaci byla předčasně ukončena pro neúčinnost a vyšší výskyt závažných krvácení. Studie s rivaroxabanem příznivý účinek prokázala, ale za cenu nárůstu rizika krvácení. Evropská léková agentura (EMA) proto rivaroxaban v nízké dávce pro sekundární prevenci po prodělaném AKS schválila, ale americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) registraci v této indikaci odmítla.

Stejně jako oba předchozí přípravky byl apixaban nejprve registrován pro krátkodobou prevenci tromoembolických příhod při velkých ­ortopedických operacích a koncem roku 2012 ­také k prevenci CMP a systémových tromboembolických příhod u dospělých nemocných s nevalvulární FS.

Medicínská review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Registrace byla podložena výsledky dvou velkých klinických studií – ARISTOTLE a AVERROES, do nichž bylo celkem zařazeno přibližně 24 tisíc nemocných s nevalvulární FS, což v současnosti představuje největší studovaný soubor takovýchto nemocných.

Studie AVERROES je jediná klinická studie, ve které bylo testováno nové perorální antikoagulans proti kyselině acetylsalicylové u nemocných, kteří byli svými ošetřujícími lékaři považováni za nevhodné pro léčbu warfarinem.

Farmakokinetické rozdíly u NOACs

Mezi molekulami jednotlivých NOACs jsou také některé rozdíly ve farmakokinetice, které mohou být klinicky důležité. Jedním z nich je způsob vylučování. Apixaban má nejnižší podíl vylučování ledvinami (kolem 25 %), což je nespornou výhodou u pacientů s těžší renální insuficiencí. Je bezpečnější a není třeba redukovat denní dávku, jako například u dabigatranu. Eliminační poločas rivaroxabanu je 6–9 hodin, dabigatranu 12–14 hodin a apixabanu kolem 12 hodin. Přesto byly apixaban a dabigatran

podávány ve velkých klinických studiích fáze III 2× denně a rivaroxaban jen 1× denně a stejné dávkování je doporučeno pro klinickou praxi. Zdá se, že při podávání 2× denně jsou menší rozdíly v plazmatických koncentracích „peak-to-trough“, ale klinický význam těchto rozdílů zatím není úplně jasný.

Kontraindikace NOACs

Kontraindikováni pro léčbu přípravky NOACs jsou pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min), dále je to klinicky významné aktivní krvácení, organická léze s rizikem krvácení, spontánní nebo farmakologicky navozená porucha hemostázy, porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití.

ODKAZY

Detailní popis indikací a kontraindikací NOACs, farmakodynamických a farmakokinetických údajů, ovlivnění účinku jinými léky, návody na změnu léčby pomocí NOACs, postup při předávkování, krvácení nebo používání antikoa-

gulačních testů a jejich interpretace v případě potřeby a informace o populacích s potencionálně vyšším rizikem krvácení jsou uvedeny v souhrnech údajů o uvedených přípravcích a v doporučeních pro předepisující lékaře, kterými vybavuje lékaře držitel rozhodnutí o registraci.

Dokumenty jsou volně dostupné na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv v Praze a v databázi léků: www.sukl.cz/ modules/medication/search.php.

Doporučení odborných společností jsou k dispozici také na webových stránkách České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP a České angiologické společnosti ČLS JEP. Centra, na která se lze obrátit v případě nejasností, souvisejících s antikoagulační léčbou: n T rombotické centrum VFN v Praze n T rombotické centrum FN Hradec Králové n T rombotické centrum FN Plzeň n T rombotické centrum FN Brno-Bohunice n T rombotické centrum FN Ostrava n T rombotické centrum FN Olomouc JAS

Antitrombotická léčba v roce 2016 – nastavování strategie větší účinnosti a bezpečnosti Další zpřesňování doporučených postupů pro antikoagulační terapii, ověřených velkými klinickými studiemi, vychází z klinické praxe a tuzemských zkušeností. O stručné shrnutí současné situace jsme požádali prof. MUDr. Jana Kvasničku, DrSc., z Trombotického centra Ústavu klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze.

Jste jedním z hlavních autorů doporučení České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP pro bezpečnou léčbu novými perorálními antikoagulancii (NOACs). Jsou tato doporučení definitivní, nebo budou ještě procházet nějakými úpravami?

V úvodu bych jenom rád opravil zmínku o prvenství warfarinu v předchozím textu. Už mnohem dříve, v roce 1941, vyvinul český biochemik inženýr Jan Rosický ve spolupráci s profesorem Bohumilem Prusíkem československý originální lék pelentan, který inhiboval vitamin K. Antikoagulační léčba má tedy u nás dlouhou tradici a kontinuálně pokračuje zařazováním nových trendů, kam patří i NOACs. Při používání gatranů a xabanů, jejichž výhodou jsou určité vlastnosti, které nevykazují dosud užívaná antikoagulancia, je třeba současně řešit i některé problémy, jako jsou laboratorní monitoring v urgentních situacích účinné léčby a u krvácivých komplikací dosavadní absence specifického antidota. To je zatím od prosince loňského roku k dispozici pouze u dabigatran etexilátu. V případě ostatních léčivých přípravků ze skupiny NOACs by měla být specificky účinkující antidota povolena k použití v horizontu dvou let. Jedinou změnou ve stávajících doporučených postupech bude tedy jejich doplnění.

Prof. Jan Kvasnička

Jak byste zhodnotil přínos nových perorálních antikoagulancií a jejich postavení ve strategii současné antikoagulační léčby?

Především je třeba vyhnout se zjednodušenému pohledu a vycházet z konkrétních indikací pro konkrétního pacienta. Warfarin je osvědčený lék a jeho v podstatě jedinou „nevýhodou“ je nutnost pravidelné monitorace, která u nových antikoagulancií odpadá. Na druhou stranu máme pak jako lékaři u nových přípravků méně možností ovlivňovat dávkování. U warfarinu byla nebezpečná především zahajovací fáze, kdy se nasazovala pravidelná dávka. U pacientů s mutací CYP 450 2C9, kteří jsou na léčbu více senzitivní, se běžně začíná s denní dávkou 5 mg, ale k udržení INR na hodnotách 2,0 až 3,0 jim postačí dávka 3,0 nebo i 1,5 mg léčivého přípravku. Zde je tedy třeba postupovat obezřetněji a zvažovat možná rizika.

V naší populaci je v současné době kolem 30 % pacientů s uvedenou mutací. Na druhou stranu je zde také 30 % rezistentních jedinců, kterým je třeba podávat naopak vyšší dávky antikoagulancia.

Jsou také indikace, kde NOACs, zejména z důvodu jednotného dávkování, vlivem jejich nastavené antikoagulační síly, selhaly. To se týká například pacientů s mechanickou náhradou srdeční chlopně, kde je třeba udržet INR na hodnotě 3,5. Lékem první volby je tedy warfarin, případně LMWH. Dalším příkladem strategické volby je preventivní léčba pacientů, kteří mají například gastritidu. U nich je rizikové podání jakéhokoli antikoagulancia, protože může způsobit krvácení do zažívacího traktu. Pak je třeba dodávat preventivně spolu s antikoagulační léčbou také inhibitory protonové pumpy.

U NOACs je nezbytná dobrá edukace pacientů. Musejí být poučeni o přesném dávkování v určitou dobu. Pacienti jsou rovněž vybaveni informační kartou o přípravku, kterou se prokazují i při návštěvě jiného lékaře nebo před ošetřením u stomatologa.

Jsou k dispozici jednotná schémata pro vysazování dávky v případě plánovaného invazivního zákroku?

18 Medicínská review

AM Review 9 2016

Algoritmus pro přerušení léčby s NOACs před plánovanou operací, při neodkladném zákroku, stejně jako terapeutický postup při krvácení jsou podrobně prezentovány v doporučeních, která jsou k dispozici i na webových stránkách České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. V rámci perioperačního managementu lze také u rizikových pacientů provést test individuálního ohrožení krvácením pomocí ně­ kterého ze skórovacích systémů, například HAS-BLED (pozn.red.: na stránkách: http://www. mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk/).

V každém případě musí být překlenování podloženo absolutní indikací, nikoli relativní jako například u extrakce zubu, drobné kožní incize nebo operace katarakty, kdy vše proběhne bez přerušení léčby. Ještě to zatím není sjednocené, ale vše nasvědčuje tomu, že i kardiologové u kardioverze nebo dokonce u ablace budou provádět tyto výkony pod antikoagulační léčbou, protože riziko trombotické komplikace je vyšší.

Léčebné algoritmy jsou zatím asi nejvíce propracovány u gatranů. Jak je tomu

s xabany? Liší se mezi sebou nějak výrazněji?

Jenom v dávkování – apixaban dvakrát denně, rivaroxaban jednou denně. Pacient volí ten, který mu více vyhovuje. Lékař rozhoduje pouze o síle podávaného přípravku na základě zdravotního stavu nemocného, především jeho renálních funkcí.

V sekundární prevenci se u žilní trombózy používá apixaban k udržovací léčbě, která je nižší než původní dávka. V tomto je jediný, u ostatních NOACs se dávky nesnižují. Ve studiích měl také poněkud lepší profil rizikovosti, tj. méně krvácení. Jaká bude situace v reálném světě, to zatím nevíme, na vyhodnocení si budeme muset počkat. Zatím neproběhl bohužel žádný test, který by jednotlivá antokoagulancia porovnával mezi sebou. Jen nepřímé srovnání výsledku ze studií, které byly pokaždé trochu jinak koncipovány a s jiným výběrem pacientů.

Jak dlouho mohou být antikoagulancia v terapii podávána?

I u vysoce rizikových pacientů s žilní trombózou nebo plicní embolií je léčba hrazena zatím jenom jeden rok. V současné době máme v rám-

ci odborné společnosti dohodu o tom, že pokud musí být léčba delší, je třeba zvážit všechna rizika – hledisko trombofilních stavů, zda je například přítomna leidenská mutace, antifosfolipidový syndrom nebo dochází k častým rekurencím, a podle toho pak vyhodnotit potřebu dalšího pokračování terapie. Rovněž jsou zavedena určitá opatření pro pacienty, kteří mají po prodělané trombóze v cévním řečišti trvalé změny. Ti by měli být antikoagulováni co nejdéle.

V případě nejasností budou změny ve standardní léčbě posuzovat trombotická centra.

Je u NOACs limitována preskripce?

Povolení pro preskripci stanovují pojišťovny.

Podle VZP je může předepisovat internista, neurolog, kardiolog, angiolog, hematolog, ortoped a chirurg a léčit rovnou, bez naplnění podmínky kontraindikace warfarinu.

Velký problém vidím v tom, že je zatím nemohou předepisovat praktičtí lékaři. Pacienti s antikoagulační léčbou k nim chodí s běžnými infekty, například s chřipkou, ale také s prvními příznaky krvácení. Právě oni by tedy měli být orientováni v dané oblasti, aby uměli správně zasáhnout.

JAS

Inzerce

Zveme vás na odbornou konferenci

OSCILUJÍCÍ HRANICE KOMPLIKACÍ DIABETU 24. května 2016 PRAHA — BRNO — PLZEŇ

Detailní informace a registrace na: www.meritis.cz/diakonference2016 Pořádá:

Odborná záštita:

Generální partneři:

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol s podporou

Akademie postgraduálního vzdělávání v medicíně

Partneři:

Medicínská review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

NÁZOR

| Názory prezentované v této rubrice se nemusejí shodovat s názorem redakce

Jaká jsou hlavní úskalí současného trhu s léky a jak je řeší novela zákona?

V současnosti čelíme výpadkům léčiv na trhu. Novela zákona o léčivech předpokládá, že jsou způsobeny pouze reexporty. Jenže ty nejsou hlavní příčinou tohoto problému ani v České republice, ani v Evropské unii. Novela bohužel neřeší další příčiny výpadků nedostatkových léků, především tzv. řízenou organizaci trhu s léčivy prostřednictvím DTP (Direct to Pharmacy) kanálů.

Zákon o léčivech (zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů) je základní normou upravující práva a povinnosti všech aktérů, kteří se více či méně podílejí na osudu léčiva, a to od vývoje přes výrobu, distribuci, registraci, kontrolu, dokumentaci až po odborné činnosti v lékárnách. Také upravuje vztahy z pohledu jednotného evropského trhu, a to i na úseku ochrany veřejného zdraví. V této souvislosti si např. připomeňme si, že v listopadu uplyne 55 let od tzv.

Conterganové aféry, kdy zdánlivě bezpečný lék s obsahem léčivé látky thalidomid – sedativum, tehdy volně prodejný, byl podáván těhotným ženám, kterým se pak narodilo postižené dítě.

Při novelizaci tohoto zákona by tedy nemělo vypadnout ze zřetele, že jde o normu pro všechny, kteří s léčivy přicházejí do styku. Z pohledu provozovatele lékáren se jedná o stěžejní předpis s hlubokým dopadem na všechny činnosti, které v lékárnách provádíme – od objednávání, kontroly, skladování, přes přípravu individuálně připravovaných léčiv, vedení dokumentace až po výdej léčiv pacientům a všechna hlášení spojená s výdejem, včetně nežádoucích účinků léčiv, na Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL). V neposlední řadě se tato norma zabývá likvidací nepoužitelných či vrácených léků od pacientů, zasahuje tedy rovněž do ochrany životního prostředí.

Pomineme-li malou novelu tohoto zákona s povinným elektronickým předepisováním receptů a výdejem konopí českým pacientům v roce 2013, uplynulo od jeho velké novelizace již bezmála pět let. Situace na trhu s léky se za tuto dobu změnila, nejen z pohledu klinického zkoušení léků, vlastní výroby, zásobování a dalších činností lékáren, ale také z pohledu pacientů a ochrany jejich zdraví a soukromí.

Za daleko důležitější ovšem považuji v navrhované novele zákona případy z každodenní praxe lékáren, které nejsou schopny pro své pacienty zajistit dostatečný objem léků. Dochází tak k situacím, kdy pacient nemá potřebné množství léků k dispozici a není po určitou dobu léčen vůbec.

Situace v této oblasti se poslední dobou dále zhoršuje, ve výpadcích se vyskytují již běžné léky typu léků. Již při novelizaci v roce 2011 se hlavní motto neslo v duchu „zavedeme opatření proti vývozcům léků, a tak zajistíme dostatek léků pro české pacienty“. Příčinou tohoto jevu je trvalé snižování cen a úhrad léků při revizní činnosti SÚKL, kdy musím zdůraznit, že tuto činnost SÚKL upravuje zákon o veřejném zdravotním pojištění a ne-

lze ji nikterak zpochybňovat. Má to však své dopady na provozovatele lékáren a pacienty.

Lékárny nejsou největším reexportérem

V rámci jednotného evropského trhu jsou v jednotlivých členských zemích značné rozdíly v cenách léků. Existuje a nadále bude existovat potenciál k dalším cenovým úpravám směrem dolů, protože na životní úroveň sousedního Německa se nedostaneme v „nejbližších“ letech a v seznamu zemí referenčního koše je například Litva a Řecko. Cenová hladina tak může klesat ještě více. Přitom to byla právě Česká republika, jako jedna z prvních zemí EU, která přišla se zavedením cenových srovnávání v rámci takzvaného referenčního koše evropských zemí.

Je ovšem cenová hladina a její rozdílná úroveň v okolních zemích jediným faktorem nedostatku léků pro naše pacienty? Za hlavní viníky, alespoň podle mediálních výstupů, nedostatku léků pro české pacienty byly v té době označeny lékárny a lékárníci, kteří údajně vyváželi obrovské množství léků do zahraničí. Proto se novelizací zákona v roce 2011 omezila činnost právě a jen lékárnám, které měly také distribuční povolení. V roce 2016 můžeme konstatovat, že vývoz léků z Česka do zahraničí se podle dostupných statistik SÚKL zvýšil několikanásobně a potvrdilo se, že se lékárny podílely na reexportu jen okrajově.

Tento trend souběžného dovozu a vývozu léků bude nadále pokračovat. V praxi se tedy ukazuje, že vývoz léků do zahraničí provozovali právě výrobci s distribučním povolením a také velkoobchodníci, kteří tuto činnost mají jaksi v popisu práce. Je to smysl jejich existence a obchodováním do a ze zahraničí zabývají v daleko větším rozsahu, než si v minulosti někdo představoval.

Negativní následky zavedení DTP kanálů

Takzvaný reexport není hlavní příčinou nedostatků léků v Česku, ani v dalších zemích EU. V lékárnách se setkáváme s výpadky na základě omezení výrobních kapacit, z důvodu závady v jakosti konkrétního léku, zrušení dovozu kon-

krétního léku, změny kursu měny, neplnění obchodních dohod mezi výrobci a distributory, fúze výrobních firem, nedostatečné výrobní kapacity, přesunu výroby z Evropy do Asie apod.

Za velmi nešťastné považuji zavedení takzvaných DTP kanálů někdy v roce 2011. Mezi prvními byla firma Astra Zeneca, která zdůvodnila zavedení tohoto prodejního kanálu zajištěním dostatečného množství léků pro pacienty a sledováním pohybu léků od výroby k pacientovi.

Postupně se sortiment začal rozšiřovat nejen o přípravky takzvaně reexportované do Německa, a to nejen od této nadnárodní firmy – zájem o tento druh prodejního kanálu se postupně rozšiřuje.

V současné době registrujeme 36 farmaceutických firem, které své přípravky distribuují pomocí tohoto modelu. Bohužel trh v Česku a celé EU je daleko zranitelnější a stává se nepružným i po zavedení tohoto ochranářského opatření.

Obchodní praktiky některých výrobců

K údivu je ale skutečnost, že na seznam léků v DTP kanálu se dostávají léky, které nejsou vůbec předmětem obchodování se zahraničím.

Výrobce tak obchodně svazuje určité druhy vysokoobrátkových léků s nízkoobrátkovými. A to je alarmující. Poslední číslo je již skoro 400 léků v tomto typu obchodního režimu. DTP prodejní kanály existují v mnoha zemích EU, fungují ale na jiném principu – jde o takzvanou komisionářskou smlouvu mezi výrobcem, distributorem a lékárnou (distributor obstarává prodej vybraných léčiv konkrétního výrobce, a lékárna je tak v roli kupujícího od distributora, obchodní podmínky – pod nimiž se rozumí množství a nákupní cena – však nastavuje výrobce).

Za zásadní problém považuji skutečnost, že se nabídka na konkrétní léčiva zobrazí jen některým lékárnám a ne všem. Toto zboží je tak jen pro vybrané lékárny a ostatní se k němu vůbec nedostanou, a nemohou je tedy pro své pacienty objednat. V posledních několika letech se také objevil fenomén výrobce s distribučním povolením. Lékárna musí konkrétní lék objednat přímo u výrobce, čímž se zvyšuje časová a administrativní činnost lékárny. Počet faktur se zvýšil, a to v průměru 30násobně oproti dosavadnímu systému sběrných faktur. Výrobci tak obcházejí klasický velkoobchod, který je klíčovým partnerem lékáren v realizaci obchodních objednávek a uspokojuje požadavky našich pacientů několikrát denně. Situace došla tak daleko, že musíme telefonicky kontaktovat přímo výrobce, když

28 Medicínská review

p­ řijde pacient do lékárny a má předepsaný konkrétní lék. Někteří výrobci dokonce podmiňovali dodávku léků zasláním platného receptu na jejich fax či e-mail. Výrobce, tedy nějaký úředník zaměstnaný v jeho administrativě, stanoví takzvané limity pro objednávky, které se nijak automaticky neaktualizují.

Ilustrační kazuistika I

Popíšu případ z nedávné doby. Jedna konkrétní lékárna vydala pacientovi tři kusy na léčbu astmatu či chronické choroby broncho-pulmonální, měla je skladem. DTP limit byl historicky nastaven výrobcem, a to na úrovni okresu, a nikoliv na úrovni konkrétní lékárny. Následně přišel jiný pacient s dalším receptem opět na tři balení.

Velkoobchod lékárně potvrdil a automaticky přidělil jen další dva kusy, protože limit byl úředníkem stanoven na pět kusů za měsíc. Lékárna volala na lékárenský velkoobchod, že potřebuje pro konkrétního pacienta zvýšit limit o jedno balení pro tento měsíc, ale bylo mu řečeno, že na firmě výrobce mají od úterý do pátku školení, takže nikdo limit zvednout nemůže. Nevím, jak bude daná lékárna postupovat, pokud v průběhu tohoto měsíce přijde několik dalších pacientů se stejným přípravkem. Takže „úředníci – odborníci“ se školí a pacienti se bohužel ke své léčbě nemohou dostat.

AM Review 9 2016

Ilustrační kazuistika II

Typickým příkladem naprostého kolapsu trhu jsou nízkomolekulární hepariny. V posledním roce prakticky nelze tento druh léků vůbec objednat. Přednostně jsou zásobována takzvaná centra – nemocnice a velké lékárny u poliklinik.

Na provozovatele menších lékáren se tím pádem vůbec nedostane . Uvedu příklad z praxe okresního města. Byl pátek 17 hodin. Menší veřejná lékárna měla otevřeno. Pacient přišel do této lékárny s receptem na jedno balení injekcí s obsahem enoxaparinu. Lékárna jej neměla skladem a nebyla schopna objednat do následujícího dne ani jeden kus. Magistr telefonicky kontaktoval nemocniční lékárnu – ta měla již zavřeno a ani na pohotovosti neměla uvedené balení skladem.

Výsledek tedy byl, že pacient musel cestovat 35 kilometrů do lékárny fakultní nemocnice v krajském městě, kde jako v jediné lékárně měli ­tento lék skladem. Připomínám, že tyto injekce nelze je jen tak volně zaměňovat za další nízkomolekulární hepariny na úrovni klasifikace ATC dle mezinárodní klasifikace léků.

Jak tyto příklady řeší navrhovaná novelizace?

Předně je potřeba konstatovat, že řešení výpadků léčiv na trhu se nemá týkat jen jedné oblasti příčiny těchto výpadků, a tím mohou, ale také

nemusejí být reexporty. Navrhovaná novela by měla dostatečně řešit i další příčiny výpadků nedostatkových léků, jednou z nich je takzvaná řízená organizace trhu s léčivy pomocí DTP kanálů. Česká podoba DTP kanálů je naprostým unikátem, protože vede k monopolizaci, a je tak faktickým diktátem ze strany jednoho dodavatele. Provozovatelé lékáren mají podle zákona zodpovědnost za výdej léčiv v čase potřeby pacientů, a to v odpovídající kvalitě a množství. To v současné době nelze garantovat.

V rámci připravované novelizace zákona by bylo vhodné vést odbornou diskusi nejen na téma omezení reexportů, ale také na téma zajištění pravidelných dodávek léků ve vztahu k lékárnám, a tedy k českým pacientům. Odpovědnost za kvalitu a bezpečnost léků musí být vyvážená také s právem provozovatele lékárny na objednávku konkrétních léků a realizaci takových objednávek v potřebném čase a množství a za stejných obchodních podmínek dodání (nemá vliv na opravné daňové doklady – zpětné bonusy).

Mělo by tedy jít o jakousi kultivaci současné podoby komisionářské smlouvy. Provozovatelé lékáren podpoří takové řešení novelizace zákona o léčivech, které zajistí pravidelné zásobování všech lékáren a dostatečné množství léků pro české pacienty.

Mgr. Marek Hampel,

předseda představenstva Grémia majitelů lékáren

Osm otázek ambulantních specialistů komoře Rada Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS) registruje v posledních dnech masivní informační kampaň „Zdravotnictví volá o pomoc“, kterou začala organizovat Česká lékařská komora (ČLK).

Souhlasíme, že zdravotnictví je podfinancované a že jednou z cest, jak zachovat dostupnost a kvalitu péče, je dorovnání tohoto deficitu. Souhlasíme, že systém vzdělávání je ve zdravotnictví velmi komplikovaný, vůči mladým lékařů nepřátelský a sám o sobě může být jedním z důvodů odchodu lékařů do zahraničí. Za jisté považujeme, že je třeba jej velmi rychle napravit.

Sledujeme-li ale kampaň ČLK jako celek, napadá nás řada otázek. Proto se ptáme: 1. Proč se v kampani hovoří o platech jen nemocničních lékařů a v nemocnicích pracujících zdravotníků? Proč není žádáno plošné navýšení finančních prostředků pro všechny segmenty?

2. Proč se jako příčina nedostatku lékařů uvádí jejich odchod do zahraničí a nikdo nezmiňuje narůstající tzv. generační problém, tj. že lékaři stárnou a tím narůstá procento těch, kteří ačkoli pracují, jsou v důchodovém věku?

Přitom v dohlednu není nikdo, kdo by je, rozhodnou-li se praxi ukončit, nahradil. Důchodců mezi ambulantními specialisty je totiž skoro 40 %. Proč toto ČLK nezmiňuje? Vždyť to je mezi lékaři podstatně větší procento, než je těch, kteří odcházejí za prací do zahraničí.

3. Proč je v kampani paušálně říkáno, že péče v ČR je špatná a nebezpečná, že zdravotnictví hrozí kolaps, když všichni víme, že to takto obec-

ně v žádném případě neplatí? Jsou přece celé segmenty péče, které i při nedostatku financí fungují kvalitně a nejsou pro pacienty nijak nebezpečné. Ambulantní specialisté jsou jedním z nich.

Máme řadu nemocnic, v nichž se poskytuje péče na špičkové úrovni nejen v českém, ale i světovém měřítku. Má-li ČLK informace o tom, že někde pacientům opravdu hrozí nebezpečí, proč tato zařízení neoznačí zcela adresně? Proč místo toho varuje občany ČR před námi všemi?

4. Je skutečně pravdou, že ČLK nemá možnost kontrolovat kvalitu zdravotnických zařízení? A pokud tomu tak je, odkud má informace o tom, že některá z nich jsou nekvalitní a nebezpečná? A pokud má ty informace, proč se obává užít své autority a příslušná zařízení otevřeně nevyjmenuje? Proč nežádá adresně po provozovatelích (což jsou často státní a krajští politici) nápravu?

5. Má ČLK k dispozici nějakou kvalitní objektivní analýzu, která potvrzuje, že všechny nemocnice, které t. č. fungují v ČR, jsou opravdu počtem lůžek a strukturou poskytované péče potřebné a že tedy jediným problémem je nedostatek personálu v nich?

A pokud takovou analýzu nemá, proč ji v kampani nežádá? Je opravdu myšlena vážně idea, že vše bude vyřešeno několikaprocentním navýše-

ním platů lékařů a zdravotníků? Není opravdu možné uvažovat o tom, že by se lůžková péče v některých regionech sloučila do větších, kvalitně technicky a personálně vybavených zařízení, místo toho, aby byla rozdrobena na více navíc nedostatkem personálu trpících místech?

6. Jaký je cíl kampaně ČLK? Je jím opravdu získání více peněz pro zdravotnictví? A pokud ano, proč, má kampaň vrcholit až v době komunálních voleb na podzim, nikoli již v červnu, kdy bude vláda rozhodovat o platbách za státní pojištěnce? Není-li toto hlavním cílem, jaký je ten jiný pravý cíl?

7. Chce ČLK změnu systému českého zdravotnictví? A pokud ano, jakou? ČLK je organizací s povinným členstvím lékařů, hospodařící s jejich penězi. Její vedení má tedy povinnost dávat transparentně všem lékařům vědět, jaký cíl sleduje svými kroky.

8. V relativně krátké době po sobě registrujeme situaci, kdy vedení ČLK investuje obrovské prostředky do informační kampaně na podporu nemocničních lékařů. Uvědomuje si ČLK, že jejími povinnými členy nejsou jen oni? Že těch ostatních je cca 50 %? A pokud ano, plánuje v nějaké krátké době podobnou akci na pomoc lékařům ambulantním? A pokud ano, jak?

Přijato radou SAS 10. dubna 2016

Medicínská review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

|

S. Němeček: Státní nemocnice jsou ve výborné ekonomické kondici, managementům patří dík S výjimkou pražské Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně hospodařily loni všechny přímo řízené nemocnice se ziskem. Ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, to oznámil na svém brífinku 14. dubna v Praze.

Náměstek ministra zdravotnictví pro přímo řízené organizace MUDr. Petr Landa toto obecné konstatování upřesnil: „V roce 2013 skončily státní nemocnice s propadem 914,56 mil. Kč, v roce 2014 v plusu 27,294 mil., v roce 2015 v plusu 544,337 mil. korun.“ Celá nemocniční péče ročně spotřebuje 150 až 160 miliard, přičemž více než dvě pětiny tvoří mzdové náklady. Největší růst nákladů v letech 2013 až 2015 byl podle ministra zaznamenán u léků, a to o tři miliardy Kč, víc šlo hlavně na onkologické a další specializované léky pro centra. Výdaje na energie a ostatní služby klesly nebo nerostly.

O dvě miliardy se v tomto období zvýšily mzdové náklady. U přímo řízených nemocnic činily loni 44 %, zatímco o dva roky dříve 41 %.

Loni ve 14 přímo řízených zdravotnických zařízeních platy stouply o 6 %, nejvíc, a to o 9 %, ve čtyřech pražských zařízeních.

Zleva: MUDr. Miroslav Kavka, MBA, ředitel Nemocnice Znojmo, Ing. Michal Čarvaš, MBA, ředitel Nemocnice Prachatice, MUDr. Václav Šimánek, Ph.D., ředitel FN Plzeň, MUDr. Andrea Vrbovská, MBA, ředitelka pražské Nemocnice Na Bulovce, Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ředitelka VFN v Praze, MUDr. Jiří Běhounek, hejtman Kraje Vysočina, náměstek ministra MUDr. Petr Landa, MUDr. Svatopluk Němeček, MBA. Foto: AM Review

Od roku 2012 působí také zvýšené sazby DPH. I za této situace je hospodaření nemocnic v působnosti MZ vyrovnané, resp. ziskové, zařízení jsou vesměs ve stabilizované finanční situaci, nikde není jakkoli omezována dostupnost péče, kvalita poskytovaných služeb roste. To vše je výsledek i důkaz efektivního fungování nemocnic i dobré práce jejich managementů.

Několik manažerů přímo řízených a krajských nemocnic S. Němeček na tiskovou konferenci také přizval. „Budeme-li diskutovat o tom, co dělat, abychom udrželi stávající kvalitu, provoz, počet zaměstnanců a platy, zjistíme, že managemen-

Ředitelé „obracejí každou korunu“

V doprovodné prezentaci k brífinku ministr vyjádřil ocenění práce vedení nemocnic: „České zdravotnictví je ve srovnání s ostatními zeměmi OECD dlouhodobě podfinancované, navíc podíl veřejných výdajů na zdravotnictví ve vztahu k HDP dále klesá. Existuje trvalý tlak na zvyšování nákladů zejména u nákladů osobních (požadavek nárůstu platů zdravotníků) a materiálových (nové léčebné metody a technologie).

ty nemocnic to s penězi, které mají, asi zvládnou.

Byť ne úplně jednoduše. Pokud budeme chtít, aby byl naprostý dostatek personálu pro optimální provoz, aby platy stoupaly a lidé neodcházeli, aby se rozšiřovaly možnosti dalších léčebných metod, samozřejmě stávající finance stačit nebudou,“ zdůraznil Svatopluk Němeček. „Od všech ředitelů tady zaznělo, že vnitřní rezervy jsou vyčerpány, že dnes nemocnice dvakrát obracejí každou korunu, než ji vydají. Shodli jsme se na tom, že je třeba pomoci zajistit dostatek zdravotnického personálu a velmi výrazně lépe ho zaplatit,“ prohlásil ministr zdravotnictví.

HJ Zdroj: MZ ČR

Zdroj: MZ ČR

Meziroční srovnání osobních nákladů v období leden–prosinec Organizace

2014

2015

Nárůst

FN Brno

2 564 223 326

2 682 686 066

5%

Nemocnice Na Bulovce

1 116 207 239

1 170 239 878

5%

FN Hradec Králové

2 354 430 417

2 457 002 228

4%

FN v Motole

2 911 603 785

3 056 714 871

5%

FN Olomouc

1 993 573 868

2 133 632 396

7%

FN Ostrava

1 826 248 713

1 884 402 834

3%

FN Plzeň

2 405 673 218

2 499 042 248

4%

FNUSA

1 493 451 922

1 547 580 303

4%

974 592 867

1 063 974 997

9%

IKEM MOÚ

541 998 109

581 472 436

7%

Nemocnice Na Homolce

1 172 263 658

1 273 679 001

9%

Thomayerova nemocnice

1 143 517 213

1 213 324 600

6%

VFN

2 572 256 398

2 807 210 156

9%

FN KV

1 463 706 325

1 593 964 495

9%

Průměrné meziroční zvýšení osobních nákladů činí 6 %

Srovnání celkových nákladů a výnosů za přímo řízené nemocnice (v mld. Kč)

57,900 58,815

61,680 60,952

2013 n Celkové výnosy

64,435 63,891

2014 n Celkové náklady

2015