AM Review 9/2016 by Care Comm s.r.o.

amReview Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 25. dubna 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma „Protikuřácký“ zákon

XXV. jarní setkání Loket 2016

Spotřeba tabáku v Čechách aneb proč neušetřit půl miliardy

Češi se dožívají stále vyššího věku. Aby žili déle v nemoci…

Téma personální situace ve Zdravotnictví

Otevřená korespondence 5 ke kampani ČLK

Hlavolamy 2016

Troufnete si na sudoku kardiologie?

LDL hypotéza, nebo LDL princip? Řešitelný rébus!

farmakoterapie

Antitrombotická léčba 17 v roce 2016 – nastavování strategie větší účinnosti a bezpečnosti z odborného tisku

Angiografie s CO2 = nižší riziko pro ledviny?

Názor

Jaká jsou hlavní úskalí 27 současného trhu s léky a jak je řeší novela zákona? „V rámci připravované novelizace zákona by bylo vhodné vést odbornou diskusi nejen na téma omezení reexportů, ale také na téma zajištění pravidelných dodávek léků ve vztahu k lékárnám, a tedy k českým pacientům.“ Mgr. Marek Hampel, předseda představenstva Grémia majitelů lékáren

„Oblíbená dávka statinu českých lékařů je 20 mg – bez ohledu na to, o jaký lék se jedná –, přestože rozhodně není ekvipotentní. Data VZP ukazují, že jen asi polovina diabetiků užívá statiny, přestože by je měli mít téměř všichni. Fibráty se léčí 10 % a ezetimibem v kombinaci se statiny pouhá 1–2 %. Ve světle výsledků studie IMPROVE-IT je toto číslo extrémně nízké.“ Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Lámete si hlavu více 12 s Cubigami 7, či s hyperlipoproteinémií? Mistrovská šifra diabetu 14

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ 1 VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Januvia® 25, 50 a 100 mg potahované tablety (25, 50 nebo 100 mg sitagliptinu v jedné potahované tabletě). Indikace: U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je přípravek Januvia indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný; v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem. U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ³50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, je nutno užívání přípravku Januvia přerušit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Klinická data ukazují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce a případy akutní pankreatitidy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 potahovaných tablet a 50 x 1 potahovaná tableta v perforovaném jednodávkovém blistru. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire N11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/07/383/013 - 018,023,024. Poslední revize textu: 28. 1. 2016. Přípravek Januvia je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz . POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Januvia. 2. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes [published online ahead of print June 8, 2015]. N Engl J Med. 2015:1–11. doi:10.1056/NEJMoa1501352. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

03-2017- DIAB-1165152-0003

téma

Téma

Téma „Protikuřácký“ zákon

Jaké parametry má projekt podpory rozšiřování služeb praktiků do potřebných míst

Otevřená korespondence ke kampani ČLK – napsali si Andrej Babiš a Milan Kubek 5

Kongresová review

XXV. jarní setkání Loket 2016 Češi se dožívají stále vyššího věku. Aby žili déle v nemoci…

Hlavolamy 2016 Troufnete si na sudoku kardiologie?

LDL hypotéza, nebo LDL princip? Řešitelný rébus!

Lámete si hlavu více s Cubigami 7, či s hyperlipoproteinémií?

Mistrovská šifra diabetu

Medicínská review

Perorální antikoagulační léčba – od serendipity k selektivitě

Antitrombotická léčba v roce 2016 – nastavování strategie větší účinnosti a bezpečnosti

AM R e v ie w

z obsahu

Spotřeba tabáku v Čechách aneb proč neušetřit půl miliardy Ministerstvo zdravotnictví aktuálně připravuje zákon, který by měl regulovat kouření na veřejnosti. „Bohužel jde o směsici různých témat, která spolu vůbec nesouvisejí, a kouření uvnitř veřejných budov v něm představuje jen jednu malinkou část. Verze, která šla do parlamentu, měla 158 stránek, k nimž přibylo ještě 220 pozměňovacích návrhů. Dělá to na mne dojem cíleného zmatení a navršení všeho možného dohromady,“ říká vedoucí Centra pro závislé na tabáku z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Česká republika by podle doc. Králíkové měla mít jeden komplexní zákon týkající se kontroly tabáku podle vzoru Rámcové úmluvy o kontrole tabáku Světové zdravotnické organizace (Framework Convention on Tobacco Control, WHO), platné od 28. února 2005, kterou ČR ratifikovala v roce 2012. Ta obsahuje hlavní body ve třech oblastech – ztížení dosažitelnosti tabákových výrobků, ochranu před pasivním kouřením a dostupnou léčbu. Druhé čtení zmíněného zákona se v parlamentu plánuje už 4. května. „Je pravdou, že ne všechny pozměňovací návrhy se týkají kouření, ale některé jsou velmi

nebezpečné. Před několika týdny jsem navštívila zasedání zdravotního výboru parlamentu, kde se o všech pozměňovacích návrzích hlasovalo. Ministerstvo zdravotnictví nebylo k mému překvapení proti a vyjádřilo neutrální postoj k návrhu pana poslance Bendy, který připouští vyčlenění 25 procent ploch restaurací pro kuřáky a také mimo jiné až dvouletý odklad zákona. Ministerstvo původně tvrdilo, že je pro nekuřácké veřejné prostory bez výjimky, a najednou vidíme, že jeho pracovníci názor změnili. To mne opravdu šokovalo,“ prohlásila doc. Králíková.

Angiografie s CO2 = nižší riziko pro ledviny? Intrakoronární genová terapie nadějí při neischemickém srdečním selhání 20 Jaká jsou hlavní úskalí současného trhu s léky a jak je řeší novela zákona?

Osm otázek ambulantních specialistů komoře

Pro lékařské praxe Psychosomatika – kapitola šestá: Typologie mimo MKN-10 (pitomci)

Prohlášení Koalice soukromých lékařů ČR 30 Pro lůžková zařízení S. Němeček: Státní nemocnice jsou ve výborné ekonomické kondici, managementům patří dík

Personální inzerce

Prof. S. Glantz vystoupil na konferenci pracovníků center pro závislé na tabáku. Foto: archiv 1. LF UK

AM Review | číslo 9/2016, vyšlo 25. dubna 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 21. dubna 2016 | příští číslo vychází: 9. května 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 9 2016

80 procent kuřáků je závislých

Jak dále uvedla, závislost na tabáku (diagnóza F17) představuje chronické, recidivující a letální onemocnění. V naší republice kouří asi 30 procent lidí ve věkové kategorii nad 15 let (tedy přibližně 2,2 miliónu osob); diagnóza F17 se týká přibližně 1,75 miliónu osob, tedy zhruba 80 procent kuřáků. Ročně kvůli závislosti na tabáku předčasně zemře okolo 16 tisíc nemocných, kteří vinou kouření ztratí v průměru 15 let života. Léčba závislosti na tabáku by měla být samozřejmou součástí léčebně preventivní péče, a to od krátké intervence při každém klinickém kontaktu s pacientem až po léčbu intenzivní. Zahrnuje psychosociobehaviorální podporu a farmakoterapii. Měla by se týkat všech profesí v klinické medicíně, podle doporučení WHO především lékařů, sester, lékárníků a dentistů, a hrazena by měla být v rámci zdravotních systémů. Z ekonomického hlediska je to jedna z nejvýhodnějších intervencí v medicíně. Šance na obrovské úspory

„Dobré zákony kontroly tabáku nejen sníží prodej cigaret, a tím i devastující vliv na zdraví obyvatel, ale přinesou i ekonomický benefit. Vysoké zdanění, nekuřácké veřejné prostory, zákaz reklamy a sponzorování, velká obrazová varování, to všechno vnímám jako účinnou prevenci,“ vypočítává doc. Králíková, „jen kompletně nekuřácké veřejné vnitřní prostory by našim zdravotním pojišťovnám mohly ušetřit zhruba půl miliardy korun ročně za hospitalizace pacientů se srdečními infarkty.“ Ročně se daných onemocnění vyskytne kolem 5 tisíc jen vinou toho, že jsou lidé vystaveni kouření ve vnitřních prostorách. Sníží se i jiné náklady zdravotních pojišťoven, které nebudou muset hradit léčbu dalších nemocí způsobených kouřením. Naopak se podle zkušeností z ciziny zvýší příjem majitelů restaurací, kteří u nás v obavě z poklesu tržeb zákaz odmítají. „Nekuřáci mají mít přece svobodu dýchat čistý vzduch. Důležitý je výraz kompletně nekuřácké, tedy veřejné vnitřní prostory bez jakýchkoli výjimek. Cílem propagace cigaret jsou dnes zejména bary, diskotéky a hudební akce ve stanech, kam chodí mladí a doInzerce

dateľské

spívající. Cedulka u vchodu o zákazu vstupu osob mladších 18 let,“ zdůrazňuje doc. Králíková, „je trapné alibi.“ Americké zkušenosti dokazují, že změna je možná

tí, umožněná díky žalobám na ně, ukázala jejich cílenou snahu manipulovat veřejným míněním po celém světě včetně Evropy. Naše americké zkušenosti dokazují, že změna je možná. Proto apelujte na své politiky, aby hlasovali pro zákaz kouření ve veřejných prostorách, a vyjádřete své názory všemožným způsobem.“ Prof. Glantz se kdysi domníval, že bude-li tabákový průmysl donucen hrát podle stejných pravidel, jako hrají ostatní, dočká se Amerika a s ní i zbytek světa naprosto odlišného, zcela jiného tabákového průmyslu. V Praze však na otázku novinářů přiznal, že podle jeho současného názoru by toto odvětví zcela zaniklo. Sen, v nějž prof. Glantz nepřestává věřit, a cíl, k němuž svou prací neustále směřuje.

Podpořit české kolegy v boji proti kouření přijel známý americký lékař prof. Stanton Glantz z Center for Tobacco Control Research and Education, University of California, USA, který vystoupil 13. dubna v Praze na konferenci pracovníků center pro závislé na tabáku. Proslavil se svým neohroženým bojem se zástupci tabákového průmyslu, které donutil zveřejnit několik desítek miliónů stránek utajovaných informací. Tyto odtajněné dokumenty mimo jiné dokazují cílenou snahu získat co nejrychleji co nejvíce lidí závislých na nikotinu, a to sofistikovanými Co zmůže český lékař chemickými postupy při naprostém ignorování V roce 2004 se odhadovalo, že kvůli kuřákům vysoké toxicity. Odhalení bylo součástí Tobacco vydává česká společnost navíc ročně přibližně Master Settlement Agreement včetně zaplacení 300 eur na osobu. Centrem pro závislé na tabáku více než 200 miliard dolarů za vědomé klamá- ve VFN, které doc. Králíková vede, prošlo za poní veřejnosti s dopadem na lidské zdraví a ži- sledních deset let přes 5000 pacientů; téměř voty. Dokumenty jsou volně dostupné na inter- u 40 procent byla léčba úspěšná. Podobných cennetu a v knihovně University of California San ter je v České republice dohromady 42. KontakFrancisco Documents Library, včetně 22 540 do- ty na ně a na více než 200 ambulantních lékařů kumentů vztahujících se k České republice a poradenských center v lékárnách jsou na webu (idl.ucsf.edu/tobacco). Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT), „Navštívil jsem Československo v sedmdesá- která sdružuje lékaře a další zdravotníky zabýtých letech minulého století a musím říci, že jsem vající se terapií diagnózy F17 (www.slzt.cz). Potu teď našel úplně jinou zemi. Předpokládám, že zitivním zjištěním je, že naprostá většina kuřáků máte demokracii, a že tudíž 70% nekuřácká vět- by raději nekouřila, kdyby mohli znovu volit šina prosadí své právo na zcela nekuřácké vnitř- (sedm až osm z desíti). red, šal ní veřejné prostory a pracoviště, aby mohla dýchat čistý vzduch bez toxických chemikálií tabákového kouře druhých. V Kalifornii kouří dnes třikrát méně obyvatel než u vás právě proto, že ABC – 3 základní body postupu jsme se systematicky soustředili na eliminaci pro lékaře při prevenci kouření kouření ze všech veřejných prostor,“ vyzdvihl prof. Glantz a dodal: „Nekuřácké prostory zna- n ASK – zeptat se na kouření menají nejen okamžité zlepšení zdraví všech, ale n BRIEF ADVICE – kuřákovi jasně doporučit přestat – nekuřáka pochválit a podpořit v abstinenci zlepší i ekonomiku snížením zdravotních náklan CESSATION SUPPORT – nabídnout léčbu: leták, dů, které platí celá společnost přes zdravotní podoporučení do centra pro závislé na tabáku či jiné jištění. Navíc, v rozporu s propagandou tabákointenzivní léčby podle kontaktů na www.slzt.cz, vých bossů jménem některých zástupců pohostelefonní linka, případně přímo intervence podle tinství, staly se nakonec i v Americe přínosem časových možností www.traductera.sk pro restaurace a bary. Analýza dříve tajných do- Zdroj: The New Zealand Guidelines to Help People kumentů nadnárodních tabákových společnos- to Stop Smoking

Preklady a tlmočenie

Váš profesionálny partner Váš profesionální partner pro odborné

pre všetky svetové jazyky medicínské překlady a tlumočení

čenie tlmočenia

ltánne tlmočenie

ých svetových

ady

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com

www.traductera.cz

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Téma dostupnost ZDRAVOTNÍ PÉČE

Jaké parametry má projekt podpory rozšiřování služeb praktiků do potřebných míst „Praktický lékař je nezbytným stavebním kamenem celé zdravotní soustavy a dostupnost jeho péče je pro lidi velmi důležitá. Dnešním dnem proto oficiálně vyhlašujeme dotační program na podporu zřizování praxí praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost v místech, kde je zajištění těchto služeb podstatně omezeno,“ oznámil 6. dubna na svém brífinku v Praze ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA.

O zásadních obrysech tohoto „náborového“ projektu jsme velmi stručně informovali v minulém vydání AM Review – připomeňme, že pro zřízení ordinace praktického lékaře (PL), resp. praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) v určených lokalitách připadá v úvahu dotace: n N a mzdu sestry nebo zdravotnického asistenta max. 250 000 Kč/rok, resp. max. 50 % nákladů v prvním roce. n Na nákup přístrojového vybavení (minimální technické vybavení nebo přístroje rychlé diagnostiky) dotace max. 250 000 Kč/rok, resp. max. 70 % nákladů. Metodika

Ministerstvo k programu zpracovalo poměrně obsáhlou metodiku. Po úvodních nezbytných odvolávkách na právní předpisy, definičních upřesněních apod. je 4. kapitola metodiky věnována pravidlům výběrového dotačního řízení. Kdo například může o dotaci žádat: Předkladatelem žádosti může být fyzická i právnická osoba, která plánuje poskytovat, nebo začala poskytovat v předchozích 3 měsících před podáním žádosti zdravotní služby v oboru VPL a PLDD v místech, kde je zajištění těchto služeb podstatně omezeno. Toto kritérium bude splněno, pokud bude dotace směřována do oblasti, která je uvedena na seznamu zveřejněném u tohoto dotačního programu na webových stránkách MZ ČR. A také pokud žadatel předloží s žádostí prohlášení minimálně dvou zdravotních pojišťoven s významným zastoupením pojištěnců v dané lokalitě, že v případě, že začne poskytovat služby v uvedených oborech v dané oblasti, bude s ním uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb. Minimální rozsah poskytovaných zdravotních služeb je 20 hodin týdně rozložených do 5 pracovních dnů včetně zajištění návštěvní služby. Při kratší ordinační době je poskytnutá dotace poměrně snížena. Žádost a její přílohy

Zájemce najde žádost včetně všech příloh a formulářů na webových stránkách MZ ČR. Metodika zdůrazňuje, že žádost musí obsahovat popis všech jednotlivých položek, na které

ž adatel požaduje přidělení finančních prostředků z dotace, že musí být řádně vyplněná včetně všech příloh a předložena ve třech vyhotoveních (jeden originál a dvě kopie) a v elektronické verzi zaslané na CD (ve formátu .doc nebo .docx – v případě použití jiného formátu musí být vždy v editovatelné formě) v řádném termínu. Předkládání žádostí začíná dnem, kdy MZ ČR vyhlásí dotační řízení k „Programu na podporu dostupnosti zdravotních služeb praktických lékařů“ na svých webových stránkách (www.mzcr.cz). Žádosti se zasílají na ministerský odbor dohledu nad zdravotním pojištěním, obálka musí být označena textem „Žádost – Program na podporu dostupnosti zdravotních služeb“. Dále žadatel uvede dané číslo a název tématu projektu, v případě, že žádá o více dotací, uvede číslo a název všech témat, které projekt zahrnuje. Povinné přílohy, které je nutno k žádosti v jednom vyhotovení přiložit, jsou následující: n Č estné prohlášení o bezdlužnosti vůči orgánům státní správy, zdravotním pojišťovnám, orgánům sociálního zabezpečení a vůči územním samosprávným celkům. n D okumenty potvrzující vznik subjektu nebo oprávnění k činnosti podle par. 7 odst. 1 písm. f zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech, běžnou kopii výpisu z Obchodního rejstříku, pokud je v něm zapsán, nebo doklad o oprávnění k činnosti. V případě, že žadatel zatím není oprávněn užívat k poskytování zdravotních služeb, zdravotnické zařízení, které splňuje požadavky na technické a věcné vybavení, doloží, že splňuje ostatní podmínky podle par. 16 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, k udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Následně dokumenty podle věty první doloží MZ ČR neprodleně po získání, nejpozději do 6 měsíců od doručení rozhodnutí o přidělení dotace. n K opie smlouvy o běžném účtu, na který bude převedena poskytnutá dotace. Žádosti nesplňující veškeré obsahové a formální záležitosti budou z dotačního řízení vyloučeny a informace o vyřazení bude žadateli zaslána nejpozději do 60 dnů od přijetí žádosti.

Ta b . 1

Zdroj: MZ ČR

Seznam oblastí s omezenou dostupností zdravotních služeb PL nebo PLDD, do nichž je aktuálně směřována dotace VPL/ PLDD

Kraj

Oblast

VPL

Jihočeský

Suchdol nad Lužnicí

VPL

Jihomoravský

Vyškov

VPL

Jihomoravský

Znojmo

VPL

Karlovarský

Ašsko

VPL

Karlovarský

Františkovy Lázně

VPL

Karlovarský

Hroznětín

VPL

Karlovarský

Cheb

VPL

Karlovarský

Merklín

VPL

Královehradecký

Náchod

VPL

Olomoucký

Jeseník

VPL

Ústecký

Bílina

VPL

Ústecký

Chomutov

VPL

Ústecký

Kadaň

VPL

Ústecký

Jirkov

VPL

Ústecký

Louny

VPL

Ústecký

Most

VPL

Ústecký

Bílina

VPL

Ústecký

Žatec

VPL

Vysočina

Černovice

VPL

Vysočina

Jemnice

VPL

Zlínský

Bystřice pod Hostýnem

VPL

Zlínský

Otrokovice

VPL

Zlínský

Starý Hrozenkov

PLDD

Jihočeský

Český Krumlov

PLDD

Jihočeský

Tábor

PLDD

Jihočeský

Vyšší Brod

PLDD

Jihomoravský

Vyškov

PLDD

Jihomoravský

Znojmo

PLDD

Královehradecký

Broumov

PLDD

Moravskoslezský

Chuchelná

PLDD

Moravskoslezský

Ostrava - město

PLDD

Moravskoslezský

Štěpánkovice

PLDD

Olomoucký

Jeseník

PLDD

Olomoucký

Štíty

PLDD

Pardubický

Lanškroun

PLDD

Ústecký

Chomutov

PLDD

Ústecký

Louny

PLDD

Ústecký

Most

PLDD

Ústecký

Teplice

PLDD

Ústecký

Žatec

PLDD

Vysočina

Černovice

4 Téma AM Review 9 2016

Příjemce dotace je povinen písemně informovat poskytovatele dotace o následujících změnách údajů uváděných v žádosti, a to nejpozději do 10 pracovních dnů ode dne, kdy tato změna nastala: n z měny ve složení statutárních orgánů, n z měny v kontaktních údajích (změna kontaktní osoby, telefonického spojení, e-mailo vé adresy), n z měny v rozpočtu schválené žádosti, n z měnu bankovního účtu příjemce dotace, n z ánik, transformaci či sloučení, n z měny v personálním zajištění zdravotních služeb – nositelé výkonů.

Dotace na zajištění dostatečného technického vybavení ordinace se pohybuje ve stejných dimenzích, tedy 70 procent s limitem 250 tisíc Kč, přičemž část nákladů nepokrytých prostředky z dotace podle tohoto programu smí žadatel pokrýt prostředky z jiných veřejných zdrojů. Nákupní cena jednotlivých položek musí být do 40 tisíc Kč. Metodika zde zdůrazňuje, že finanční prostředky ze státního rozpočtu se žadateli poskytují jen na úhradu nezbytně nutných nákladů spojených s realizací projektu, jež jsou uvedeny a zdůvodněny v žádosti.

Rozhodnutí o dotaci

Dotace je poskytována účelově a lze ji použít jen na účely uvedené v rozhodnutí. Dotaci lze použít na náklady, které prokazatelně vznikly v roce, na který byla dotace přiznána. Příjemce dotace je povinen při čerpání dotace dodržet rozdělení finanční částky na položky, na něž byla poskytnuta. V průběhu realizace může příjemce dotace požádat písemně o formální, obsahové a finanční změny rozhodnutí, a to nejpozději do 12 měsíců od vydání rozhodnutí. Poslední žádost o tuto změnu příjemce zašle nejpozději do 15. listopadu daného roku, ve kterém je dotace čerpána. Změny může MZ ČR povolit vydáním změny daného rozhodnutí. Před případným zánikem poskytovatele je příjemce dotace povinen přednostně vypořádat vztahy se státním rozpočtem. Poskytnutá dotace bude MZ ČR vyplacena jednorázově do 30 dnů od začátku poskytování hrazených služeb v oboru VPL, resp. PLDD v dané oblasti, což může být nejdříve 30 dnů od vydání rozhodnutí o přidělení dotace. Žadatel informaci o začátku poskytování hrazených zdravotních služeb písemně oznámí na MZ ČR a doloží uzavřenou smlouvou o posky-

Ministerstvo rozhodne o poskytnutí dotace do 60 dnů ode dne obdržení žádosti. Písemná forma rozhodnutí bude zaslána na konkrétní adresu uvedenou v žádosti. Žádosti o dotaci se podávají v průběhu celého roku. Na žádosti podané po 30. září bude poskytnuta dotace nejdříve od 1. ledna následujícího kalendářního roku. Dotaci lze použít na náklady, které prokazatelně vznikly v roce, kdy byla dotace žadateli přiznána. Finanční podmínky

Jak již bylo uvedeno, dotace na personální zabezpečení ordinace činí maximálně 70 % rozpočtovaných nákladů na schválený projekt, nejvýše však do výše 250 000 Kč, přičemž část nákladů nepokrytých prostředky z dotace podle tohoto programu smí žadatel pokrýt prostředky z jiných veřejných zdrojů. Vyplacené mzdové prostředky musejí být podloženy prvotními doklady umožňujícími kontrolu skutečně provedené práce. Příjemce dotace je povinen jednoznačně prokazatelným a doložitelným způsobem vést evidenci pracovní doby všeobecné zdravotní sestry.

Čerpání dotace

Ta b . 2

Zdroj: MZ ČR

Přehled termínů projektu podpory zřizování praxí PL a PLDD v místech, kde je zajištění těchto služeb podstatně omezeno Do 30 dnů od začátku poskytování hrazených služeb v oboru PL nebo PLDD, nejdříve však 30 dnů od vydání rozhodnutí a nejpozději 30. 11. daného roku

Příjemci bude vyplacen celkový objem dotace

Do 12 měsíců od vydání rozhodnutí, nejpozději však 15. 11. daného roku

Podání případné žádosti o formální, obsahové a finanční změny v rozhodnutí

Do 12 měsíců od vydání rozhodnutí, nejpozději však 31. 1. následujícího roku po čerpání dotace

Příjemce dotace odevzdá první část Závěrečné zprávy - vyúčtování

Do 12 měsíců od vydání rozhodnutí, nejpozději však 15. 2. následujícího roku po čerpání dotace

Příjemce dotace odevzdá formulář Finanční vypořádání dotací ze státního rozpočtu pro daný rok (dle vyhlášky č. 367/2015 Sb.) a ke stejnému datu vrátí nespotřebovanou část dotace

Do 30 měsíců od vyplacení dotace

Příjemce dotace odevzdá druhou část závěrečné zprávy o splnění projektu (udržitelnost) s vyhodnocením efektivity projektu

Do 90 dnů od odevzdání druhé části závěrečné zprávy

Předkladatelům budou zaslány výsledky závěrečného hodnocení projektů

Poznámka: Jedná se o předpokládané termíny, které mohou být průběžně aktualizovány na webových stránkách MZ ČR a závazně budou pro schválené projekty stanoveny v příloze rozhodnutí.

tování a úhradě hrazených zdravotních služeb alespoň se dvěma zdravotními pojišťovnami. Dotace musí být vyplacena v roce, na který byla dotace žadateli přiznána, oznámení o začátku poskytování hrazených služeb musí být tedy doručeno na MZ ČR nejpozději do 30. 11. daného roku. Finanční příspěvek z dotace nemůže být v průběhu realizace převeden na jiný subjekt. Jestliže příjemce dotace není schopen projekt vůbec zrealizovat, je povinen oznámit tuto skutečnost písemnou formou MZ ČR nejpozději do 15 dnů od doručení rozhodnutí o přidělení dotace, event. neprodleně po zjištění neschopnosti zdárně schválený projekt realizovat a vrátit finanční prostředky do státního rozpočtu nejpozději do 60 dnů od oznámení. Závěrečná zpráva, vyúčtování

Příjemce dotace je povinen MZ ČR předložit v řádném termínu a na stanoveném formuláři závěrečnou zprávu o splnění projektu. Závěrečná zpráva se skládá ze dvou částí. První část musí obsahovat vyúčtování (čerpání poskytnutých dotačních finančních prostředků v členění podle rozhodnutí a jeho přílohy). Tato část musí být MZ ČR předána do 12 měsíců od vydání rozhodnutí, nejpozději však do 31. ledna následujícího roku po čerpání dotace (do tohoto data musí být doručen formulář do podatelny MZ ČR). Pro žadatele je závazná vyhláška č. 367/2015 Sb., kterou se stanoví zásady a termíny finančního vypořádání vztahů se státním rozpočtem, státními finančními aktivy nebo Národním fondem. Každoroční finanční vypořádání dotace musí být provedeno ve smyslu rozpočtových pravidel a v souladu s touto vyhláškou do 15. 2. následujícího kalendářního roku včetně poukázání nespotřebované částky dotace na účet cizích prostředků MZ ČR (tzn., že bude připsána na uvedený účet nejpozději v tento den). Později připsané částky budou poukázány zpět na účet odesílatele, kterému vznikne povinnost vypořádání se státním rozpočtem prostřednictvím příslušného finančního úřadu. Pokud dojde k porušení rozpočtové kázně ve smyslu zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech, v platném znění, tzn. že prostředky státní dotace budou využity neoprávněně nebo zadrženy a jejich nespotřebovaná část nebude vypořádána podle par. 14 odst. 10 uvedeného zákona a vrácena na účet MZ ČR, podléhají subjekty, kterým byla státní dotace poskytnuta, sankcím ve smyslu par. 44a tohoto zákona. Správnost použití poskytnuté dotace podléhá kontrole poskytovatele dotace (tj. MZ ČR) a finančních orgánů státu, Nejvyššího kontrolního úřadu a Ministerstva financí ČR. Druhá část závěrečné zprávy zahrnuje popis a zhodnocení realizace projektu včetně objektivního vyhodnocení efektu projektu. Konečný termín pro předání druhé části závěrečné zprávy na MZ ČR je 30 měsíců od vyplacení dotace, nebude-li v příloze rozhodnutí stanoveno jinak. top

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Téma personální situace ve Zdravotnictví

Otevřená korespondence ke kampani ČLK – napsali si Andrej Babiš a Milan Kubek Aktuální kampaň České lékařské komory (ČLK) „Zdravotnictví volá o pomoc“ nejenže v současnosti poměrně masivně plní média (viz např. AM Review č. 7/2016), ale navíc u ní lze očekávat značné „zesílení hlasu“. Podle několika zdrojů si předsednictvo komory údajně najalo stejnou PR agenturu, která před pěti lety vedla kampaň Lékařského odborového klubu (LOK) s hromadnými výpověďmi nemocničních lékařů „Děkujeme, odcházíme“. Tehdejší heslo „Náš exodus, váš exitus“ bylo i mnohými zdravotníky považováno za cynické a vyhrožující.

Podle mluvčího ČLK MUDr. Michala Sojky by kampaň měla být agenturou vedena nejdřív na sociálních sítích, aby se informace „dostaly co nejvíc mezi lidi“. Vrcholit by měla s podzimními krajskými volbami, komora chce učinit zdravotnictví jejich zásadním tématem, protože kraje spravují řadu nemocnic a ambulancí a zodpovídají za dostupnost péče na svém území. Nicméně už i dosavadní řekněme měkčí formou vedený mediální projekt „Zdravotnictví volá o pomoc“ vede k dost důrazným polemikám. Důkazem budiž vzájemná koresponence pánů vicepremiéra a ministra financí Ing. Andreje Babiše a prezidenta stavovské organizace lékařů MUDr. Milana Kubka.

Foto: Profimedia

A. Babiš: Ptejme se hlavně, jak je s penězi, které do zdravotnictví jdou, nakládáno

Otevřený dopis Ing. Babiše MUDr. Kubkovi ze 6. dubna (dokument uvádíme v redakčně zkráceném znění): „Vážený pane prezidente, dovoluji se na vás obrátit na základě vašich dlouhodobých me diálních výstupů týkajících se stavu zdravotnictví a tlaku na navyšování finančních prostředků, které v posledních dnech vyvrcholily tím, že ČLK plánuje spustit kampaň za zvýšeni platů zdravotníků, kterou hodlá ovlivnit podzimní volby do krajských samospráv. Takové jednání považuji za zcela nepřijatelné. Podle ustanovení par. 1 odst. 2 zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické

komoře, mají být všechny tyto komory nepolitickými organizacemi. Obávám se, že ČLK pod vaším vedením v tomto dlouhodobě selhává, a poslední mediální výstupy jsou toho důkazem. Smysl a účel ČLK podle příslušného zákona rozhodně není primárně v tom, aby vyvíjela tlak na vládu či ministra financí ke zvyšování objemu finančních prostředků putujících do zdravotnictví. Tato role patři odborovým organizacím. Mám však obavu, že se dlouhodobě rozdíl mezi ČLK a odborovou organizací stírá ,a rovněž se domnívám, že vedení ČLK politizací komory ztrácí legitimitu u svých členů. Nesouhlasím s názorem opakovaně vámi prezentovaným, že jediným problémem českého zdravotnictví je nedostatek finančních prostředků. Nejsem ochoten akceptovat proklamace o katastrofálním podfinancováni, za které je odpovědný stát či já osobně, jakožto ministr financí. Je třeba dát na stůl jasná fakta. Platba za státní pojištěnce ve výši 63 miliard korun je nyní historicky na nejvyšší úrovni a v poměru k HDP či k celkovým výdajům státního rozpočtu dosahuje jedné z nejvyšších hodnot od roku 1993. Celkově mezi roky 2013 a 2016 přijde do systému z titulu vyššího výběru pojistného a valorizace plateb za státní pojištěnce 33,1 miliardy korun. Výdaje na zdravotní služby se pak navýšily z téměř 223 miliard Kč v roce 2013 na plánovaných 252 miliard Kč v roce 2016. To je nárůst o 29,1 miliardy. Pokud zdravotnictví porovnáme s jinými resorty a podíváme se například na školství, bavíme se o nárůstu za stejné období o zhruba 4 miliardy korun. Nevypadá to tedy tak, že by do zdravotnictví šlo katastrofálně málo peněz, aspoň pokud jde o veřejné prostředky. Stále se přitom hovoří o tom, že do zdravotnictví jde 7,1 % HDP (podle údajů z roku 2013). Ovšem pokud se podíváme na objem veřejných prostředků, jsme v poměru k HDP blízko průměru OECD (ČR 6 %, průměr OECD 6,5% HDP). V absolutních výdajích pak procentem veřejných výdajů průměr OECD výrazně překračujeme, když procento veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví v ČR je 84 %, průměr OECD je přitom 72 %. Ostatně velká závislost českého zdravotnictví na veřejných výdajích je něco, na co opakovaně poukazuje nejen OECD, ale i Evropská komise. Ve své poslední Zprávě o České republice, tzv. Country reportu za rok 2016, Evropská komise (EK)

vidí nárůst výdajů na zdravotnictví jako ohrožení stability veřejných financí. Pokud nyní padají návrhy na navýšení plateb za státní pojištěnce o 10 miliard korun ročně, tedy opětovně razantní zvýšení podílu veřejných výdajů na zdravotnictví, jde takový návrh proti mezinárodním doporučením a vůbec nereflektuje ekonomickou realitu. Systém zdravotnictví ČR není katastrofálně podfinancován, jak tvrdíte, ale je třeba se ptát, jak je s penězi, které do zdravotnictví jdou, nakládáno. Stačí se podívat na známou Studii o korupci ve zdravotnictví z roku 2013, kterou zpracovala EK a která poukázala na masivní korupci v oblasti nákupů ve zdravotnictví. Na toto téma EK poukázala i ve své zprávě z roku 2015, ve které kritizuje oblast nákupů, respektive zadávání veřejných zakázek ve zdravotnictví a jejich nedostatečnou kontrolu a řízení. Obávám se, že situace se zásadně nezlepšila. Ministerstvo financí opakovaně žádalo o to, aby došlo k vytvoření benchmarku hospodaření nemocnic, například pokud jde o nákupy materiálu, léků či outsourcovaných služeb. Nic takového nenastalo. Chybí centrální katalog, který by obsahoval referenční přehled o skutečných nákupních cenách. Podle informací od některých dodavatelů v nemocnici často neexistuje vazba mezi soutěženým materiálem a jeho skutečnou spotřebou. Do nemocnic je tak dodáván na základě různých vztahů mezi dodavateli a mana gementy nemocnic „napřímo“ jiný materiál, než který je vybrán v zákonném zadávacím řízení, a to samozřejmě za vyšší ceny. Je to asi zažitý systém a nikomu to již nepřijde zvláštní. Je však zarážející, že ČLK či vy osobně jste se nikdy veřejně nezasadili o to, aby hospodaření nemocnic bylo transparentní. Stejně tak jsem např. nikdy nezaznamenal podporu návrhům na centrální, resp. sdružené nákupy ve zdravotnictví, které jsou jasným trendem v Evropě, ovšem v ČR spíše hledáme důvody, proč podobný systém nejde zavést. Je s podivem, že ČLK se stejně vehementně jako za navyšování státních prostředků nestaví za transparentní a efektivní hospodaření nemocnic, které by vedlo k tomu, že úspory půjdou na platy personálu, a nikoliv dodavatelům zdravotnických prostředků či léčiv. Nejde však pouze o nákupy. EK, OECD, ale i WHO poukazují opakovaně ve svých zprávách

o ČR na nízkou nákladovou efektivitu a špatnou správu našeho zdravotnictví. Toto tedy není výmysl ministra financí. Pokud se podíváme opět na jasná data, zjistíme, že v ČR je šestý nejvyšší počet akutních lůžek, třetí nejvyšší počet kontaktů s lékařem a čtvrtý nejvyšší počet hospitalizací ze všech zemí OECD. Obecně je tak v ČR lůžková péče v porovnání s ostatními zeměmi využívána nadměrně i v případech, kdy by bylo možné řešit problém ambulantní cestou. Navíc podle všeho nefunguje dobře systém primární péče, kdy by praktičtí lékaři měli být tzv. lékaři prvního styku. To vše má vliv na přetíženost personálu v nemocnicích a může to být rovněž jedním z důvodů neochoty pracovat ve zdravotnictví. Je pravdou, že v některých nemocnicích určitě existuje nedostatek zdravotníků, ovšem tento problém nelze zplošťovat jen na otázku odměňování. Nelze ani klást absolutní rovnítko mezi výší odměňováni a odchodem personálu do zahraničí, neboť je známo, že např. některé regionální nemocnice nabízejí lékařům nadstandardní platové podmínky, a přesto trpí nedostatkem personálu. Důvodů pro pracovní migraci je jistě více a pouhé navýšení platů a mezd, byť o 30 %, odchodu zdravotnického personálu jistě nezabrání. Ostatně migrace zdravotníků se týká i jiných zemí na západ od nás. Ministerstvo financí navíc prozatím neobdrželo žádnou hlubší analýzu, která by jasně definovala, které konkrétní nemocnice jsou skutečně přímo ohroženy kritickým nedostatkem zdravotníků, a zároveň tento nedostatek dala do souvislosti s výší odměňování. Vážený pane prezidente, nastínil jsem pouze zlomek problémů, které má české zdravotnictví. Zdravotní péče je v ČR poskytována bezesporu na velmi vysoké úrovni, ovšem řízení a organizace celého systému vykazují řadu nedostatků, které vedou k plýtvání a způsobují, že peníze, jejichž množství bude vždy omezené, nejsou vynakládány efektivně. Jsem připraven s vámi a ČLK hovořit o konkrétních návrzích, které ke zvýšení efektivity zdravotnictví přispějí. Takovouto diskusi pokládám za smysluplnější než plané mediální výstupy.“

MUDr. Kubek: Příčinou krize je nedostatek peněz, nedostatek zdravotníků a porušování právních norem

Prezident ČLK vzápětí odpověděl (text uvádíme v redakčně zkráceném znění): „Na váš otevřený dopis odpovídám stejným způsobem. Podotýkám ovšem, že bych namísto dialogu prostřednictvím médií upřednostnil věcné jednání založené na faktech. Hned v úvodu svého dopisu se dopouštíte nepřesnosti, když za cíl kampaně ‚Zdravotnictví volá o pomoc‘ považujete zvýšení platů zdravotníků. Cílem naší informační kampaně je ukázat na skutečný stav zdravotnictví, které je v hluboké personální krizi, a přinutit politiky, aby začali tento problém řešit. Samozřejmě s vědomím, že bez valorizace ceny práce v Seznamu zdravotních výkonů, bez férových úhrad od zdravot-

Foto: Profimedia

6 Téma AM Review 9 2016

ních pojišťoven, bez spravedlivého odměňování a bez dodržování zákoníku práce žádné řešení neexistuje. Rovněž bych chtěl rozptýlit vaše obavy, že snad ČLK zakládá nějaké politické hnutí, které by mělo ve volbách konkurovat vašemu hnutí ANO. Dále děkuji za váš výklad úlohy profesní lékařské samosprávy dle zákona č. 220/1991 Sb., dovoluji si však upozornit, že Ústavní soud, který se v minulosti na obdobný podnět zákonodárců z ODS činností ČLK zabýval, zaujal názor zcela opačný. Má-li ČLK garantovat odbornost lékařů a hájit jejich práva a profesní zájmy, nemůže ignorovat problémy financování a organizace zdravotnictví. Ostatně vy sám v další části dopisu nejenom mně osobně, ale celé ČLK vyčítáte, že se málo staráme o kontrolu hospodaření nemocnic. V souvislosti s tímto vaším názorem doufám, že podpoříte požadavek ČLK na navrácení kompetence posuzovat personální vybavení poskytovatelů zdravotních služeb a na právo ukládat poskytovatelům opatření k nápravě ČLK zjištěných nedostatků v poskytování lékařských zdravotních služeb. Rovněž se mýlíte v tvrzení, že podle ČLK je jediným problémem zdravotnictví nedostatek financí. Pravda, naše zdravotnictví je skutečně katastrofálně podfinancované. Výdaje na zdravotnictví patří v ČR mezi nejnižší v EU nejenom v absolutních částkách na jednoho obyvatele, ale i při zohlednění tzv. parity kupní síly nebo vyjádření procentem HDP. S nedostatkem peněz však souvisí prohlubující se nedostatek kvalifikovaných zdravotníků. Řada regionálních nemocnic je personálně zdevastovaná a čím dál více závislá na nejisté práci cizinců. Zavírají se klíčová oddělení, např. okresní interny. Mnohde občané marně shánějí praktické lékaře. Kvůli nedostatečným úhradám od zdravotních pojišťoven se prodlužují čekací doby na vyšetření u ambulantních specialistů. Při nedostatku zdravotníků je zdravotní péče zajišťována jen za cenu porušování zákonů a vyhlášek. Profesor Pafko na naší nedávné tiskové konferenci např. dokladoval, že přes 90 % chirurgických oddělení v ČR soustavně porušuje zákoník práce. To je alarmující, přepracovaní zdravotníci se totiž častěji dopouštějí chyb. Jen v porodnicích schází více než 200 kvalifikovaných porodníků. Regionální nemocnice

hledají inzertně více než osm set lékařů. Zdravotních sester a ošetřovatelek chybějí tisíce. Zaznamenali jsme již dokonce i případy nelegálního zaměstnávání cizinců se spornou kvalifikací. Zdravotnictví je skutečně v hluboké personální krizi. Nedostatek peněz, nedostatek lékařů i ostatních zdravotníků jsou spolu s porušováním právních norem příčinou krize českého zdravotnictví. Ta se projevuje poklesem dostupnosti, kvality a bezpečnosti zdravotních služeb pro občany. ČLK to nemůže ignorovat. Zdravotnictví volá o pomoc. Další část vašeho dopisu pak tvoří směs nepravdivých, případně zavádějícím způsobem interpretovaných informací, které takto chaoticky a diletantsky navršili patrně nějací vaši nekvalifikovaní poradci. Tyto pasáže raději ponechám bez komentáře. Vzhledem k tomu, že nejenom v dopise, ale i ve svých dalších veřejných vystoupeních zmiňujete názory zahraničních expertů, kteří kritizují údajnou „nehospodárnost“ českého zdravotnictví, dovoluji si naopak připomenout hodnocení Euro Health Consumer Index 2015, které zveřejnily vámi ovládané Lidové noviny 1. února 2016. Podle této studie je české zdravotnictví vysoce efektivní, zatížené pouze minimální mírou korupce a díky nízkým mzdám zdravotníků i velmi levné. Patrně se neshodneme na tom, zda jsou mzdy a platy zdravotníků přiměřené. ČLK, které záleží na kvalitě zdravotní péče, samozřejmě podporuje oprávněné požadavky lékařů a ostatních zdravotníků na růst platů a mezd. Vy, jako podnikatel mj. i ve zdravotnictví, podle všeho upřednostňujete lacinou pracovní sílu, tedy minimální mzdové náklady a svůj maximální zisk. ČLK není spokojena s prací ministerstva zdravotnictví. Otevřeně jsme to sdělili minis tru Němečkovi, který byl přítomen jednání listopadového sjezdu ČLK, jehož delegáti přijali většinou 74 % přítomných usnesení vyjadřující tuto nespokojenost. Delegáti zároveň většinou 95 % přítomných schválili usnesení: ‚Sjezd ČLK vyzývá ministra financí, který opakovaně tvrdí, že se ve zdravotnictví krade, aby se v případech, kde má konkrétní informace, neprodleně obrátil na orgány činné v trestním řízení tak, jak je povinován zákony České republiky. V případě, že ministr financí taková zjištění nemá, pak ho Sjezd ČLK vyzývá, aby od těchto dehonestujících výroků neprodleně ustoupil.‘ Pane ministře, to opravdu nemůžete přestat urážet tisíce lékařů a zdravotních sester, díky jejichž obětavosti a na jejichž úkor zdravotnictví stále ještě jakž takž funguje? Vážený pane ministře, dovoluji si vás tímto požádat o jednání o přípravě krizového plánu pro zdravotnictví, jehož vytvoření požaduje ČLK po Vládě ČR, která občanům zodpovídá za dostupnost a bezpečnost zdravotní péče. Uvítali bychom, kdybyste také vy sám podpořil svolání koaličního jednání k situaci ve zdravotnictví, na kterém by ČLK měla možnost představit návrhy na řešení krize zdravotnictví.“ RED

AM R e v ie w

kongresovÁ REVIEW

XXV. jarní setkání Loket 2016 8. dubna 2016

| Hrad Loket |

Češi se dožívají stále vyššího věku. Aby žili déle v nemoci… V pořadí 9. postgraduální kurs Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP, probíhající v rámci tradičního jarního setkání České společnosti HPB chirurgie, nabídl ucelený pohled na geriatrickou problematiku v péči o onkologického pacienta. Při zahájení sympozia prezentovali MUDr. Š. Suchánek, Ph.D., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha, a prof. MUDr. M. Duda, DrSc., z II. chirurgické kliniky LF UP a FN Olomouc, dokončovanou e-učebnici Onkologická onemocnění Foregutu.

6 užívaných léků může přinést až 50 interakcí

V úvodní přednášce MUDr. A. Šteflová, Ph.D., ředitelka kanceláře WHO v ČR, uvedla, že stárnutí světové populace je úspěchem politik veřejného zdravotnictví, sociálního a ekonomického rozvoje. Přináší s sebou zvýšené sociální a ekonomické požadavky a nutnost přijímat reformy sociálních a zdravotních systémů s ohledem na starší občany – s cílem vytvářet podmínky pro tzv. aktivní stárnutí s důrazem na kvalitu života. O té vypovídá délka života prožitého ve zdraví, tedy „healthy life years“ (HLY). Podle současných údajů u nás v období 1962–2010 pokleslo HLY o 0,6 roku u mužů a navýšilo se pouze o 1,3 roku u žen (Švédsko za stejné období vykazuje +9,3 roku u mužů a +9,1 roku u žen). Prodlužování délky života v ČR tudíž spočívá ve zvyšování počtu let prožitých v nemoci. Ačkoli se za dvě uplynulé dekády průměrný věk českých mužů zvýšil o 7,5 a u českých žen o 5,5 roku, je přesto úmrtnost naší populace výrazně horší než ve vyspě-

lých evropských státech. Nastavený systém péče o dlouhodobě nemocné pacienty v ČR zároveň dostatečně nereflektuje demografický vývoj společnosti. Jednou z možností je zavedení ošetřovatelského pojištění s posílením role samospráv v podpoře zdraví a efektivní koordinace sociálních a zdravotních služeb. O dopadu stárnutí populace na zdravotně sociální systém hovořila prof. MUDr. H. Matějovská Kubešová, CSc., z Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. Zmínila, že populace seniorů vyžaduje více celostní pohled na nemocného, neboť symptomatologie a průběh chorob ve stáří mají svá specifika, která mohou vést k podhodnocení vážnosti situace. Obecná charakteristika populace se niorů vyžaduje jejich rozdělení do 6 kategorií: ELITE, FIT, INDEPENDENT, FRAIL, DEPENDENT, DISABLED. Polyfarmakoterapie seniorů může být vlivem jejich snížené com pliance zdrojem zdravotních komplikací. Z hlediska lékových interakcí se hovoří o exponenciálním nárůstu. Průměrný počet 6 užívaných léků znamená, že lze očekávat 40–50 (!) mož-

ných lékových interakcí. Demografické změny v populaci vedou ke zvýšení nároků na dostupnost a kvalitu terénních služeb a systému dlouhodobé péče. Dosud nebyla v naší republice vytvořena koncepce dlouhodobé zdravotně sociální péče, která má vyřešit dlouholetý problém dvojkolejnosti financování. Jak objektivizovat (po)operační riziko u geriatrických pacientů

Foto: archiv M. Rysky

Češi se dožívají stále vyššího věku – muži v průměru 74,5 roku, ženy 80,5 roku. Pro dnes narozeného to znamená velkou šanci dožít se stoletých narozenin. Zpráva jistě potěšující. Méně příznivou skutečností je ale výrazné snížení kvality života po uplynutí prvních 60 let. Tato hranice významnějšího posunu v posledních 30–40 letech nedoznala. Na rozdíl od příkladu Skandinávie, kde se za stejné období posunula pomyslná hranice života ve zdraví o téměř 10 let. A tak se nám ČR plní stále větším počtem občanů starších 60 let, kteří jsou více či méně závislí na trvalé zdravotní péči. Zvyšující se průměrný věk znamená i vyšší počet onkologicky nemocných. Léčba znamená nejen adekvátní indikaci a kvalifikovaný odhad rizika, ale i přístup na principech „person-centred health care“, které se v posledních letech napříč zdravotními systémy prosazují. Je proto velmi potěšitelné, že byl obsáhlý problém geriatrické onkologie prezentován během sympozia multioborově a že si účastník mohl odnést poznatky použitelné v dennodenní klinické praxi.

O zásadním přínosu screeningových programů v prevenci narůstající onkologické zátěže v ČR na příkladu kolorektálního karcinomu hovořil jeden z autorů článku, prof. MUDr. M. Zavoral, Ph.D., přednosta Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha. Jedna z nejvyšších onkologických zátěží v Evropě je v naší republice způsobena kromě jiného nezdravým životním stylem a stárnutím populace. Nicméně efekt screeningových programů posledních 20 let vede ke zmenšení předchozího nárůstu incidence i ke snížení mortality v důsledku kolorektálního karcinomu. Svými pozitivními výsledky se screening kolorektálního karcinomu přiřadil ke screeningu karcinomu prsu a děložního čípku. Vzhledem ke stárnutí populace je třeba zmínit se i o nárůstu incidence kolorektálního karcinomu jako sekundární malignity, který dosáhl v období 2004–2013 z celkového počtu nemocných 17,3 %, tj. 1386. Na rostoucí incidenci kolorektálního karcinomu jako dalšího primárního nádoru je nedostatečně myšleno při dispenzarizaci nemocných pro primární jinou malignitu. Navíc u seniorů nad 70 let chybějí v rámci screeningových programů randomizovaná data a výsledky klinických studií. Je to dáno pravděpodobně i zvýšeným rizikem provádění koloskopií s nutností střevní přípravy zatěžující seniora a vyšší možností perforace ve srovnání s mladšími věkovými skupinami. Neexistují ani americké, ani evropské guidelines určující definitivní horní věkovou hranici screeningu. Jako příčina úmrtí seniorů dominuje totiž nikoli karcinom, ale ischemická choroba srdeční. Možností objektivizace operačního a pooperačního rizika u geriatrického onkologického pacienta se zabývali MUDr. T. Tyll, Ph.D., před-

8 Kongresová review AM Review 9 2016

nosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha, a jeden z autorů článku, prof. MUDr. M. Ryska, CSc., přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha. Důvodem, proč se více než dosud zabývat objektivizací rizik, je skutečnost, že 40 % velkých operačních výkonů indikovaných pro solidní maligní nádor je v současnosti provedeno u osob starších 70 let. Geriatrický pacient představuje více komorbidit, tzv. stařeckou křehkost a imunosenescenci, tj. snížení kapacity imunitního systému čelit cizím mikroorga nismům s narůstajícím věkem. Závěry studií o operačním a pooperačním riziku u seniorů jsou však mnohdy mírně kontroverzní. Dají se rozdělit do 3 skupin – mortalita a morbidita je srovnatelná s mladšími; mortalita je obdobná, morbidita je vyšší na vrub komorbidit; mortalita i morbidita je vyšší, komplikace je nutné řešit co nejdříve a používat jednoduché testy rizika. Práce se však shodují v tom, že stáří není nezávislým faktorem, který negativně ovlivňuje úmrtnost v souvislosti s velkým operačním výkonem. Současné hodnocení rizika rozsáhlých operací u seniorů provádí většinou anesteziolog na základě stanovení klasifikace ASA. „Biologické stáří“ hodnotí většinou chirurg „pocitově“ a objektivní hodnocení (nutriční stav, předoperační koncentrace zánětlivých markerů pomocí Glasgow prognostic score) se provádí zdaleka ne vždy systematicky. Navrhovaným způsobem objektivního hodnocení jsou následující laboratorní a vyšetřovací metody a kritéria. Laboratorní údaje: koncentrace laktátu > 1,4 mol/l, nutriční status – albumin < 3,3 g/dl, Glasgow prognostic score – CRP, albumin, neutrofily/lymfocyty (NLR) a trombocyty/lymfocyty (PLR), odhad stavu periferní perfuze – kapilární plnění (CRT), periferní perfuzní index (PPI) a rozdíl teplot (forearm-to-fingertip body temperature gradient, Tskin-diff ). Jednoduchým klinickým vyšetřením rizika pooperačních komplikací je metoda „timed up and go“ (TUG) s hodnocením ≤ 20 s a ≥ 20 s. Je vhodné spojit TUG s klasifikací ASA, pooperačně s klasifikací komplikací podle Clavien-Dindo. Obvykle malá funkční rezerva seniorů spojená se sníženou možností komplikace zvládnout činí tyto úvahy zvlášť důležitými. Rozhodování v multioborovém týmu je pro léčebný úspěch zcela nezbytné. Onkogeriatrický index přínosu operace

Aktuální data léčby onkologického pacienta v ČR připravil doc. RNDr. L. Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz LF a PřF MU a současně ředitel ÚZIS ČR. Prezentoval je prof. MUDr. J. Žaloudík, CSc., ředitel Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), Brno. Uvedl, že v roce 1970 bylo v ČR pouze 7 % populace starší 70 let. Do roku 2009 vzrostl tento počet na 10 % a dostupné predikce hovoří až o 25 % v roce 2030. Jedním z přímých následků tohoto vývoje je významný nárůst incidence nádorových onemocnění. Celková incidence zhoubných nádorů rostla ve věkové skupině nad 70 let v období 2008–2013 průměrně o 1,8 % ročně.

Věk je pro vznik většiny zhoubných nádorů jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů. Pacienti nad 70 let představují 45, resp. 53 % z celkové incidence a mortality zhoubných novotvarů. Z údajů Národního onkologického registru (NOR) lze odvodit, že nemocní starší 70 let mají o více než 10 % nižší přežití oproti pacientům mladším u stadia 2 zhoubného novotvaru kolorekta (p < 0,001), stadia 1 slinivky (p = 0,042), stadia 1, 2 plic (p < 0,001), stadia 2, 3 melanomu kůže (p < 0,001; p = 0,015), stadia 3 prsu (p < 0,001), stadia 2, 3 gynekologických nádorů (p < 0,001), stadia 3 prostaty (p < 0,001), stadia 1–3 ledviny (p < 0,001) a stadia 1, 2 žaludku (p < 0,001). U stadia 4 většiny analyzovaných nádorů jsou rozdíly mladší populace a seniorů pouze malé a 5leté relativní přežití je celkově nízké v obou věkových skupinách. Prof. Žaloudík také prezentoval velmi zajímavou – ve svém nápadu originální – přednášku. V onkoterapii seniorů jde především o rozpoznání a redukci rizik, která přináší nádor na straně jedné a diagnostické a léčebné zásahy na straně druhé, a to kvalifikovaným odhadem prognózy nemoci i kvality života po léčbě. V různých skórovacích systémech založených na interních a anesteziologických rizicích dosud chyběl objektivizovaný onkochirurgický ukazatel. S využitím NOR navrhl onkogeriatrický index přínosu operace: OGIPO2yos = 1 – relativní věkové riziko operovaného/relativní riziko letální progrese, kde 2yos je pravděpodobnost 2letého celkového přežití. Tento index lze kalkulovat pro jakýkoli reálný interval celkového přežívání. Přínos je vyjádřen odečtením zlomku od jedné. Závěrem konstatoval, že obecné riziko nejlépe charakterizuje kombinace skórovacích systémů ASA1-5, TUG, NRS (Numeric Pain Rating Scale) a nutriční test MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Pohled onkologa na geriatrickou onkologii zahájil MUDr. I. Kiss, Ph.D., náměstek pro léčebně preventivní péči MOÚ, konstatováním, že v roce 2011 bylo v ČR diagnostikováno 14 256 nádorů zažívacího traktu, z nichž 66 % bylo u pacientů starších 65 let. Incidence v této věkové kategorii tak byla 10násobně vyšší ve srovnání s mladšími. Nicméně starší populace je velmi nehomogenní skupinou ve smyslu komorbidit, tělesného a psychického postižení a fyzických rezerv. Relativně často se lze setkat s nemocnými, kteří již určitou protinádorovou léčbu absolvovali. Na otázky algoritmu terapie bychom si tak měli odpovědět již ve fázi diagnostiky, a to zejména u nemocných s PS 3–4. Redukovat dávky cytostatik je nutné v závislosti na clearence kreatininu a na přítomnosti hepatopatie. Problematiku efektivity a tolerance u systémově léčených seniorů řeší 3 studie (FOCUS2, AVEX, FFCD 2001-2002) s tím, že celkové přežívání po aplikaci biologické léčby (bevacizumabu, cetuximabu) se mezi věkovými skupinami s neresekabilním metastatickým kolorektálním karcinomem neliší (CORECT). Úvaha o terapii musí vycházet z principu hodnocení reálných cílů se zohledněním funkčních rezerv a spolupráce, zhodnocením dynamiky

onemocnění. Je třeba preferovat lokální metody léčby (RFA, stereotaxe a další). Závěrem MUDr. Kiss prezentoval publikaci prof. H. Matějovské Kubešové a kol. věnované problematice geriatrické onkologie. „Decision before incision“ má pro seniory zásadní význam

Pohled chirurga na geriatrickou onkologii na základě nejnovějších publikovaných údajů představil prof. MUDr. J. Hoch, CSc., přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Konstatoval, že doporučené postupy pro chirurgickou léčbu onkologických onemocnění ve stáří neexistují. Při srovnání věkových skupin pod 65 let, 66–80 let a nad 80 let je zřejmý pokles v „cancer-specific survival“ z 63,7 přes 51 na 38,4 %. Starší nemocní ve stadiu 2, 3 jsou signifikantně méně léčeni chemoterapií. Kromě toho lze na příkladu kolorektálního karcinomu jednoznačně prokázat, že starší nemocní jsou častěji ženy, mají nádor v pravé polovině kolon, jsou méně vyšetřováni, méně diskutováni na multioborových komisích a častěji akutně operováni, ale méně seniorů ve srovnání s pacienty mladších decenií je operováno radikálně/kurabilně (!). V souladu s řadou studií nejsou ve většině z nich uvedeny restrikce ve vztahu ke kardiálním a plicním funkcím. Podstatné je, v jakém celkovém stavu pacient k operaci přichází, a to zejména ve vztahu nutrice k pooperačním komplikacím. Ve stavu „fit“ je možné zahájit standardní léčbu. Ve stavu „intermediate/vulnerable“ by měla být terapie „šitá na míru“, ve stavu „frail“ se bude jednat spíše o symptomatickou/paliativní léčbu. Věk, komorbidity a klasifikace ASA k predikci rizika nestačí. Akutní stav u seniorů je jedním z hlavních faktorů chirurgické mortality. Chirurgové jsou si dobře vědomi, že druhou operaci (pooperační revizi) nemocný nemusí přežít. Když jsou životní očekávání krátká nebo operace ohrožuje nezávislou existenci, pohledy na léčbu se mohou dramaticky změnit. Perspektiva života pacienta a jeho přání by měly být kompasem pro chirurga. Proto má pro starší nemocné zásadní význam „decision before incision“. Závěr programu připadl MUDr. H. Polákové z Geriatrického centra Pardubické nemocnice. Prezentovala fotografickou dokumentaci mnoha nemocných, které ošetřila ve své ambulanci s nehojícími se defekty vzniklými v místě primárního nádorového poškození nebo v důsledku radiační léčby či chirurgického výkonu. Cílem soustavného ošetřování takových pacientů je zlepšení kvality života, snížení sociální deprivace a zachování důstojnosti. Sympoziu předcházel již tradičně společenský večer, tentokrát v prostoru hradu Loket. Autoři článku rádi využívají této příležitosti k poděkování všem přednášejícím, diskutujícím a ostatním účastníkům této odborné akce. Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., přednosta Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Hlavolamy 2016 1.–2. dubna 2016

| Mikulov |

Troufnete si na sudoku kardiologie? „Při léčbě bychom měli být s iluzemi opatrní. Falešné iluze mohou přinášet pocit, že se nám pacienty daří léčit dobře. Avšak například zlepšený laboratorní parametr nemusí znamenat, že nemocného člověka skutečně dobře léčíme,“ zahájil tradiční cyklus dvoudenních sympozií zaměřených především na terapii diabetu, který se letos prvně uskutečnil v Mikulově, prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP. Již tradiční Hlavolamy opět otevřely několik komplexních či zatím nevyřešených rébusů současné interní medicíny.

Luštění sudoku kardiologie, neboli „kardio-diabetodoku“, kde se ve známém čtverci nekombinují čísla, ale časté lidské choroby, se věnoval prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. V centru dění samozřejmě stojí diabetes, z dalších závažných chronických chorob si prof. Linhart k bližšímu představení vybral fibrilaci síni a ischemickou chorobu srdeční. Neopomenul ani riziko embolizace u nemocných s diabetem, které je mnohdy vyšší, než by se předpokládalo. Fibrilace síní a diabetes

Již Framinghamská studie v roce 1979 prokázala významně vyšší kardiovaskulární (KV) morbiditu a mortalitu u diabetiků. Relativní čísla celkové mortality pacientů s diabetem 2. typu z Verona study (Brun et al., Diabetes Care 2000) ukázala, že během 10letého sledování byla KV onemocnění příčinou 44,3 % úmrtí. „Tato data však ve skutečnosti neukazují vše,“ upozornil prof. Linhart. Zaměřila se totiž pouze na KV mortalitu v důsledku ICHS jako na dominantní příčinu morbidity a mortality pacientů s diabetem. Jak dále zdůraznil, rovněž cévní mozkové příhody (CMP) mají významný podíl na morbiditě a mortalitě a jejich riziko je u pacientů s diabetem značně zvýšené. O co více jsou diabetici ohroženi ICHS, o to více jsou také ohroženi CMP, zejména ischemickými. Otázkou je, jakou roli při jejich vzniku má fibrilace síní, která je někdy mylně redukována pouze na problém systémové embolizace. Na to, jaké je riziko vzniku fibrilace síní u pacienta s diabetem, se podívala např. rozsáhlá studie Veteran administration database (Mohaved et al., International Journal of Cardiology 2005), jíž se účastnilo 293 124 diabetiků. Srovnáváni byli s 552 624 pacienty s hypertenzí bez diabetu. Riziko fibrilace i flutteru síní bylo u osob s diabetem dvojnásobně vyšší. V tomto kontextu jsou zajímavá framinghamská data, která ukazují 1,4násobné zvýšení rizika fibrilace síní u mužů a 1,5násobné u žen ve srovnání s kontrolní populací. Pro diabetiky však neexistuje mnoho specifických a dobře dokumentovaných údajů ukazujících,

co pro ně znamená mít fibrilaci síní. Jedním z vhodných zdrojů je studie ADVANCE, v níž byl podáván perindopril s indapamidem u diabetiků a která prokázala snížení mortality. Poolovaná data ovšem ukazují, že přítomnost fibrilace síní u diabetiků byla asociována s 61% nárůstem celkové mortality, podobně zvýšena byla i rizika KV úmrtí, CMP a srdečního selhání. „Dostat fibrilaci síní v kombinaci s diabetem je tedy vysloveně špatnou zprávou,“ podotkl prof. Linhart. Riziko systémové embolizace u nemocného s diabetem a fibrilací síní lze stratifikovat některým ze známých skórovacích sys témů, např. CHADS2 či CHA2DS2-VASc skóre. Diabetik s fibrilaci síní má vyšší riziko systémové embolizace, i pokud je mladý a ne-

má žádné další rizikové faktory. „Prakticky nenajdeme situaci, kdy bychom mohli říci, že takový pacient nemusí být antikoagulován. Skoro vždy je riziko systémové embolie výrazně vyšší než riziko hemoragických komplikací antikoagulace,“ upozornil prof. Linhart. V práci Zabalagottia et al. (Journal of the American College of Cardiology 1998) se ukazuje, že přítomnost viditelného trombu zdaleka není jediným typem nálezu pre dikujícím riziko systémové embolie. Při provedení jícnového echa stačí nález tzv. spontánního echokontrastu reprezentujícího agregující se erytrocyty při endotelu, které jsou známkou stagnace krve, hemodynamické poruchy a přítomnosti protrombotického stavu, aby mohlo být konstatováno 3,7násobně vyš-

10 Kongresová review AM Review 9 2016

ší riziko embolizace. Riziko přibližně 1,7násobně vyšší indikuje i nález snížené rychlosti evakuace ouška levé síně. „Nemůžeme tedy říci, že pacient nemusí být antikoagulován, protože má pouze sníženou rychlost evakuace a nemá evidentní přítomnost trombu. Riziko embolizace je u něj rozhodně vysoké,“ uzavřel prof. Linhart. Antikoagulace se přitom nemá týkat jen nemocných s dlouhými epizodami fibrilace síní, ale i těch s epizodami krátkými a prokázanými. Mají totiž např. zvýšené riziko asymptomatických mozkových lézí. Podle dostupné evidence se lékaři bohužel k fibrilaci síní stavějí velmi laxně. Dokazují to data o léčbě pacientů s fibrilací síní, kteří dostali iktus. Pouze 10 % z nich bylo účinně antikoagulováno warfarinem s úspěšným dosažením cílového INR. Dalších 29 % mělo suboptimální dávku warfarinu, což nemusí být nutně chyba na straně lékaře. Stejné procento dostávalo ovšem jen antiagregační monoterapii a 29 % osob nedostávalo žádnou antitrombotickou terapii (Gladstone et al., Stroke 2009). „Antiagregace nesnižuje riziko CMP tak zásadně, její riziko krvácivých komplikací je přitom téměř srovnatelné s antikoagulací,“ uvedl prof. Linhart. Během této studie a ještě donedávna byl warfarin jediným antikoagulanciem, které mohli lékaři nemocným nabídnout. „Dnes se na něj nasazuje psí hlava. Lidé označující warfarin za nebezpečný mají do jisté míry pravdu, ale na druhé straně, dobře vedená antikoagulace je schopna snížit riziko CMP a systémových embolií o 57–65 %. To je neuvěřitelné číslo,“ vysvětlil prof. Linhart. Velká pozornost se dnes věnuje novým antikoagulanciím (NOACs), která jsou podle stávajících doporučení Evropské kardiologické společnosti terapií volby. Lze předpokládat, že většina pacientů – s výjimkou těch s valvulární fibrilací síní – jimi bude v budoucnu léčena. Již nyní je např. možné NOACs předepisovat pacientům, kteří jsou připravováni na elektrickou kardioverzi fibrilace síní. U diabetiků je vědecká evidence týkající se prakticky všech NOACs podobná a potvrzuje, že nemocní s diabetem mají z této terapie stejný benefit jako ti bez diabetu. Je pouze třeba brát zvýšený ohled na sníženou renální funkci, jež se u diabetiků vyskytuje významně častěji. „Adekvátní antikoagulace však není to jediné, co můžeme pro pacienty s diabetem udělat. Pomohlo by také, kdybychom jim dokázali pomoci redukovat hmotnost,“ řekl prof. Linhart. Jedním z klíčových problémů diabetu v našich zeměpisných šířkách je obezita. Epidemiologické studie prokazují, že riziko CMP souvisí s BMI, který se tak stává dalším okénkem v kardiologicko-diabetologickém sudoku. Srdeční selhání je u diabetu stejně nebezpečné jako ICHS

ICHS je u pacienta s diabetem bezpochyby velmi závažný a často skloňovaný problém, ale

plně se mu vyrovná i riziko spojené se srdečním selháním. Ukazují to např. data ze studie VALUE, zaměřené na terapii hypertenze valsartanem, do níž byli zařazeni pacienti s diabetem již při vstupu, jedinci, kteří jej dostali během studie, a nemocní bez diabetu. Riziko akutního infarktu myokardu u diabetiků bylo významně nižší než riziko vzniku nového srdečního selhání. „To představuje u nemocných s diabetem problém naprosto dramatický a dodnes velmi podceňovaný,“ zdůraznil prof. Linhart a dodal, že to dokazuje i výše zmíněná studie ADVANCE, která parametr srdečního selhání podrobně nesledovala vůbec. Diabetici tvoří asi třetinu pacientů se srdečním selháním, obě nemoci jsou často v kauzálním vztahu. Nemocní se srdečním selháním mívají vysoký tonus sympatiku, periferní vazokonstrikci a vysokou inzulinovou rezistenci. Léčba diuretiky a betablokátory pak dále zvyšuje jejich riziko diabetu. Srdeční selhání má také prodiabetogenní dopady. V mnoha případech je však kauzalita postavena opačným směrem – diabetes a jeho komplikace mohou vést k rozvoji srdečního selhání. Ukazuje se, že nemocní s diabetem jsou srdečním selháním ohroženi více než ti bez něj. Ve studii Kaiser Permanente Northwest byla incidence u diabetiků 30,9 případů na 1000 nemocných za rok oproti 12,4 případům u nediabetiků, poměr rizik činil 2,5 (Nichols et al., Diabetes Care 2004). „Když pacient s diabetem dostane srdeční selhání, jeho prognóza se dramaticky zhorší,“ doplnil prof. Linhart a otevřel téma diabetické kardiomyopatie. O té se vedou vzrušené polemiky a spousta odborníků diskutuje o tom, zda tato jednotka vůbec existuje a zda se nejedná pouze o důsledek ICHS a koronární diabetické mikroangio patie či kardiorenálního syndromu při diabetickém onemocnění ledvin. V úvahu přichází i kardiomyopatie vzniklá v důsledku poruch srdečního rytmu při diabetické neuropatii. Avšak mnoho autorů se domnívá, že existuje přímá souvislost mezi onemocněním diabetem a metabolickým poškozením myokardu. U diabetu dochází ke zvýšenému vychytávání volných mastných kyselin a jejich depozici v buňkách myokardu. Objevuje se komplexní porucha utilizace substrátů, jejichž výsledkem je lipotoxicita. Ta vede k poruše dýchacího řetězce – mitochondriální dysfunkci, která navodí především diastolickou, ale i kontraktilní dysfunkci myokardu. Další možnou patogenetickou cestou je hyperglykémie, jež srdce poškozuje zvýšenými reaktivními formami kyslíku. Tento děj se nazývá glukotoxicita. U diabetu 2. typu je však přítomna i hyperinzulinémie, která aktivuje velké množství kináz a trofických signálů. Může vést k hypertrofii a proliferaci myokardu, nebo naopak k apoptóze a fibróze. „Nemusí se však jednat pouze o hyperinzulinémii spojenou s inzulinovou rezistencí u diabetu 2. typu. Tento fenomén se nedá vyloučit ani u hyperinzulinémie navozené terapeuticky,

třeba u diabetiků 1. typu,“ dodal prof. Linhart. Uvedené děje vedoucí k poruše myokardiální funkce a poškození srdečního svalu jsou prokázány ve velkých experimentálních studiích na zvířatech. Dá se předpokládat, že u části pacientů je diabetické poškození myokardu zjevné. Kromě toho se objevují stále nové teorie vzniku diabetické kardiomyopatie, ovšem není snadné je ověřit vzhledem k limitaci možnosti a ochoty nemocných podstoupit endomyokardiální biopsii. Oproti tomu klinická i experimentální vědecká evidence pro ICHS je u diabetiků rozsáhlá. Pacienti s diabetem mají difuznější postižení koronárních arterií a mají aterosklerózou postiženo více tepen. Podle prof. Linharta jsou aterosklerotické pláty bohaté na lipidy, mají tenké fibrózní čepičky a jsou plné makrofágů. Splňují tedy všechna kritéria nestabilního plátu a mohou se v podstatě kdykoli destabilizovat a iniciovat akutní koronární syndrom, který se u diabetiků vyskytuje častěji v porovnání s osobami bez diabetu. ICHS je také rizikovým faktorem CMP, čímž se začínají souvislosti kardio-diabetologického sudoku a důsledky jednotlivých onemocnění velmi úzce propojovat. Pacienti po infarktu myokardu mají zejména v prvních dnech po příhodě riziko systémové embolizace a CMP zvýšeno 22,6násobně (Witt et al., Annals of Internal Medicine 2005) oproti kontrolní populaci. Čím větší je levá komora a čím menší je ejekční frakce, tím je situace horší. „U všech pacientů po infarktu myokardu s prokázanou dysfunkcí je proto na zvážení antikoagulace, zvláště mají-li dilatované komory. Existují data ukazující možnou prospěšnost takového postupu,“ řekl prof. Linhart. Ateroskleróza aorty může být příčinou embolizace do mozku

Poslední kapitolou kardio-diabetologického sudoku je ateroskleróza aorty. Velmi často sedí aterosklerotické pláty v isthmu aorty, tj. za odstupem subclavie, kde se nacházelo ústí ductus arteriosus. Komplexní pláty jsou velké, bývají exulcerované a mohou na sobě mít nasedající trombus. „Ne všichni pacienti, kteří dostanou iktus při fibrilaci síní, mají jeho zdroj v levé síni,“ dodal v této souvislosti prof. Linhart. Dalším problémem je, že se často nemyslí na riziko systémové embolizace u nemocných s pláty lokalizovanými za odstupem velkých cév. V oblasti aortálního isthmu, který představuje locus minoris resistentiae, má pláty nad 60 let téměř každý. „Kromě prevence, tedy statinů, zatím bohužel nemáme vůbec žádnou evidenci toho, zda pacientům s aterosklerózou aorty podávat antikoagulaci či antiagregaci. Studie ARCH, která to měla prozkoumat, byla předčasně zastavena, protože její autoři dospěli k závěru, že se nikdy nedoberou superiority jedné nebo druhé strategie,“ uzavřel prof. Linhart. kip

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Hlavolamy 2016

LDL hypotéza, nebo LDL princip? Řešitelný rébus! Do luštění rébusů současné preventivní medicíny – a to především v kontextu hyperlipoproteinémie, hypertenze a diabetu – se v Mikulově ponořil prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP.

Pokud se týká léčby hyperlipoproteinémií, guide lines vycházejí z dat mnoha studií, které prokazují, že terapie a snižování LDL cholesterolu v primární i sekundární prevenci zlepšují prognózu nemocných. Primární cílem je samozřejmě LDL cholesterol, ale kromě něj by měly lékaře zajímat i non-HDL, apo-B, HDL cholesterol a triglyceridy. Zejména u pacientů s diabetickou dyslipidémií hraje oblast HDL a triglyceridů velkou roli. Pro LDL cholesterol platí známé pravidlo – čím níže, tím lépe, především z pohledu rizika KV onemocnění. Na každý 1 mmol/l snížení LDL cholesterolu statiny připadá redukce KV příhod o 21 %. Statiny rovněž snižují mortalitu, což prokázala už první statinová studie 4S. Data existují i pro novější léky, ezetimib a fibráty, i když zatím nejsou tak robustní. V této souvislosti nelze nezmínit nejnovější studii IMPROVE-IT, srovnávající monoterapii statinem s kombinací statinu a ezetimibu. Pacienti, kteří byli léčeni pouze simvastatinem, dosáhli koncentrace LDL cholesterolu 1,8 mmol/l, jedinci v rameni s kombinační léčbou pak 1,4 mmol/l. Je pozoruhodné, že i když obě skupiny dosáhly cílových hodnot cholesterolu, rozdíl 0,4 mmol/l mezi nimi byl dostačující k redukci KV příhod o 6 % (o 8 % u těch, kteří během studie skutečně zůstali na léčbě). „Není to sice vysoké číslo, ale musíme si uvědomit, v jak nízkých hodnotách cholesterolu se pohybujeme. Zde nelze očekávat tak dramatický pokles jako ve studii 4S, kde byl vstupní cholesterol 7,6 mmol/l,“ vysvětlil prof. Češka. Studie IMPROVE-IT také prokázala, že čím nižší LDL cholesterol, tím menší KV riziko. Největší benefit z kombinační terapie přitom měli pacienti s diabetem. Pozitivní účinky jsou prokázány i u fibrátů. Platí to opět zejména pro skupinu nemocných s vysokými triglyceridy a nízkým HDL cholesterolem. Zde je očekávaný profit z kombinační léčby statinem a fibráty poměrně velký, protože snížení o 5 % absolutního rizika znamená snížení relativního rizika o více než 30 %. Tento poměr víceméně odpovídá statinovým stu diím. Úplně nejnovější skupinou hypolipidemických léků jsou inhibitory PCSK-9. Příkladem evidence jejich efektivity je studie Osler s evolokumabem (Sabatine et al., NEJM 2015), který dokázal snížit LDL cholesterol o 61 %. Velká intervenční práce však inhibitorům PCSK-9 zatím chybí. Očekávají se výsledky studie Fourier, které by měly být prezentovány letos na podzim. „To, čemu jsme říkali LDL hypotéza, již není hypotéza, ale LDL princip, o němž není pochyb,“ konstatoval prof. Češka. LDL cholesterol je nepochybně zabijákem číslo jedna a epidemiologická studie Post-MONICA ukazuje, jak se k ně-

mu česká populace staví. Z šetření z roku 2010 vyplývá, že 54 % dospělé populace má určitou formu dyslipidémie a 10 % se léčí statiny. „V současnosti to představuje již více než milión osob užívajících statiny. Možná bychom mohli být spokojeni s tím, kolik pacientů užívá hypolipidemika. Bohužel však jen málo z nich dosahuje cílových hodnot,“ podotkl prof. Češka. To dokumentuje již starší studie STEP, sledující 3190 nemocných na terapii statiny. Relativní pokles LDL cholesterolu se zde pohyboval mezi 20 až 25 %, ale pouze 50 % nemocných dosáhlo cílových hodnot. V nejrizikovější skupině to bylo dokonce jen 20 %. Uvedená čísla bohužel korespondují i s ostatními evropskými zeměmi, jak dokládá studie EUROASPIRE IV. Nedostatečné dosahování terapeutických cílů ovšem není problémem pouze hypolipidemické léčby. Efektivní kontroly hypertenze dosahuje v ČR 25 % osob, USA 29 %, ve Francii 24 % a v Polsku pouhá 2 % nemocných. Výsledky studie HOT, v níž cílových hodnot dosáhlo 90 % účastníků, však ukazují, že hypertenzi lze u naprosté většiny pacientů efektivně dostat pod kontrolu. Co komplikuje dosažení cílů léčby hyperlipidémie?

Jedním z častých nešvarů je používání nízkých dávek. Dostatečně se nevyužívají kombinace léků a fixní kombinační přípravky. Pak je zde problém velmi palčivý – non-compliance, a to nejen na straně pacienta, ale i lékaře.

„Oblíbená dávka statinu českých lékařů je 20 mg – bez ohledu na to, o jaký lék se jedná –, přestože rozhodně není ekvipotentní. Data VZP ukazují, že jen asi polovina diabetiků užívá statiny, přestože by je měli mít téměř všichni. Fibráty se léčí 10 % a ezetimibem v kombinaci se statiny pouhá 1–2 %. Ve světle výsledků studie IMPROVE-IT je toto číslo extrémně nízké.“ Prof. Richard Češka, předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Oblíbená dávka statinu českých lékařů je 20 mg, bez ohledu na to, o jaký lék se jedná. „Šedesát procent pacientů je na dvacítce čehokoli, ať jde o atorvastatin, simvastatin či rosuvastatin, přestože tyto dávky rozhodně nejsou ekvipotentní,“ uvedl prof. Češka. Data VZP ukazují, že jen asi polovina pacientů s diabetem užívá statiny, přestože by je měli mít téměř všichni. Fibráty se léčí necelých 10 % a ezetimibem v kombinaci se statiny pouhá 1–2 %. Ve světle výsledků studie IMPROVE-IT je toto číslo extrémně nízké. Nabízí se také otázka, proč jsou čeští pacienti s dyslipidémií ve velkém procentu na suboptimální dávce hypolipidemik. Nejčastějším důvodem, zejména u statinů, je pravděpodobně obava z nežádoucích účinků. Další bariérou je neznalost výsledků studií. Většina klinických zhodnocení je prováděna s nejvyšší dávkou daného léku, mj. i pro zvýšení pravděpodobnosti jejich úspěchu. Je otázkou, zda je pak možné očekáváný efekt zcela jednoznačně přenést i na podávání dávky minimální, která může být v případě některých hypolipidemik až 8násobně nižší. Alibismus je podle prof. Češky faktor velmi nebezpečný, zejména když se lékař spokojí s nasazením léku z dané skupiny bez toho, aby evaluoval efektivitu terapie a snažil se ji optimalizovat. Nebezpečný může být také přílišný fokus na tzv. pleiotropní účinky některých léků, kdy se pozapomíná na jejich primární efekt. Určitou roli mohou hrát i ekonomické důvody, protože vyšší dávky léků mohou být finančně nákladnější. V hypolipidemické léčbě není ve srovnání s léčbou antidiabetickou či antihypertenzní tak obvyklé nemocným předepisovat kombinace přípravků. Častým argumentem je, že pacient již polyká mnoho tablet. „Je úplně normální, když má někdo dvoj- či trojkombinaci antihypertenziv nebo antidiabetik. Ale synonymem pro hypolipidemika je statin,“ upozornil na stereotypní přístup prof. Češka. Jak si poradit s non-compliance

Česká studie analyzující compliance pacientů léčených ve fakultní nemocnici se v roce 2003 podívala na 12 182 balení léků, které byly předepsány 2715 nemocných. Zjistila, že 8,1 % z nich si vůbec nevyzvedlo lék, dalších 17 % neužilo více než 1 recept za rok. Nebyly nalezeny rozdíly podle věku či pohlaví. Hlavním důvodem non-compliance pacientů do 30 let bylo vědomé rozhodnutí, naopak nemocní starší 60 let měli non-compliance občasnou. Americká data z primární prevence uvádějí na pravou míru představu lékařů, že nemocní předepsanou léčbu skutečně užívají. Po 2 letech byla compliance

Foto: archiv Galén-Symposion

12 Kongresová review AM Review 9 2016

pacientů 20 %, u akutního koronárního syndromu s nasazením léčby na koronární jednotce pak 50 %. Sledováním 1221 pacientů v kanadské studii zaměřené na sekundární prevenci bylo zjištěno, že po roce terapie mělo dostatečnou compliance (tj. užívání alespoň 80 % předepsaného) 62 % pacientů a po 5 letech pouze 49 %. Studie z Dánska ukázala, že se na ukončení hypolipidemické léčby z 9 % podílejí negativní zprávy o statinech zveřejňované v médiích. O nežádoucích účincích statinů se velmi diskutuje a nelze je bagatelizovat, nicméně je třeba se na ně dívat v kontextu evidence-based medicine. Tzv. statinová intolerance je jednotka mající svou jasnou definici a znaky příčinné souvislosti a pouhý výskyt tolerovatelných obtíží nelze pod tento pojem zahrnout. „Statinová intolerance se někdy možná až příliš démonizuje – její výskyt je u procent pacientů,“ uvedl prof. Češka a ukázal data z americké analýzy, v níž svalové symptomy hlásilo 10 % osob užívajících statiny a pouze necelá třetina z nich byla nakonec léčbu nucena vysadit. Svalové obtí-

že způsobené statiny mají také své predisponující faktory, např. hypotyreózu, intenzivní fyzickou aktivitu či zvýšení kreatinkinázy ještě před zahájením terapie. Podílet se na ní mohou také interakce s léčivy či jinými látkami (makrolidovými antibiotiky, kalciovými antagonisty či grapefruitovou šťávou). Z hlediska rizika rozvoje diabetu je třeba léčit 250 lidí, aby se vyvolal jeden lehký případ diabetu. Poměr rizika a benefitu je 1 : 9 a zvýšené riziko platí pouze u pacientů nad 60 let, zejména těch, kteří mají pozitivní rodinnou anamnézu diabetu 2. typu a již vstupně hraniční hodnoty glykémie. Profit z terapie statiny je tedy nepochybně větší. Při statinové léčbě se mohou vyskytnout i vzácné a méně známé nežádoucí účinky – reverzibilní alopecie, svědění (s výskytem < 1 : 1000), porucha sluchu či vizu a gynekomastie (s výskytem < 1 : 10 000). V posledních letech jsou zmiňovány i neuropsychické potíže, např. poruchy spánku, deprese či přechodná ztráta paměti, jejichž medializace může přispí-

vat k negativnímu obrazu terapie statiny. „Za největšího nepřítele cholesterolu a hypolipidemické léčby lze dnes označit internet,“ uvedl prof. Češka. Tento fakt analyzoval i Steve Nissen, který zjistil, že negativní účinky statinů měly na internetu zhruba 5násobně více kliknutí než účinky pozitivní (tato čísla se pohybovala v miliónech kliků). V této souvislosti se prof. Češka zmínil také o hojně užívaném aspirinu. Tímto lékem je třeba léčit 248 nemocných pro vyvolání gastrointestinálního krvácení a 2066 pro vyvolání fatálního krvácení z GIT. Pro vznik závažné rabdomyolýzy je třeba podat statin 100 000 pacientům a smrt spojenou s touto komplikací způsobí jednomu pacientovi z miliónu. Důsledky špatné compliance nejsou pouze lipidové, ale zásadně ovlivňují KV prognózu a mortalitu. „Když má někdo střední adherenci k léčbě, má v porovnání se spolupracujícím pacientem o 12 % vyšší riziko úmrtí. U velmi nespolupracujícího člověka je to až 25 %,“ upozornil prof. Češka a dodal: „Bill Clinton vysadil při svém cholesterolu 7,6 mmol/l statinovou léčbu, protože mu jeho choť poradila, že mu hrozí velké množství nežádoucích účinků. Skončilo to trojnásobným bypassem. Nyní je opět na statinech.“ Compliance je možné kontrolovat i přímým stanovením koncentrace hypolipidemik v plazmě – rosuvastatinu, atorvastatinu, simvastatinu, ezetimibu a fenofibrátu (ten je však třeba měřit zároveň v krvi i moči). „Měli bychom si uvědomit, že compliance je jedním ze zásadních faktorů úspěchu naší terapie. Platí to nejen pro klinickou lipidologii, ale i pro celou preventivní kardiologii, jež léčí zejména problémy, které nebolí,“ uzavřel prof. Češka s tím, že využívání fixních kombinací, volba správného přípravku ve správné dávce a pozorná komunikace s pacientem jsou faktory úspěchu, které může ovlivnit sám lékař. kip

Hlavolamy 2016

Lámete si hlavu více s Cubigami 7, či s hyperlipoproteinémií? Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, dekódovala nejen neobvyklý hlavolam zvaný Cubigami 7, ale také současné možnosti léčby hyperlipoproteinémie u pacientů s diabetem. Cubigami 7 je soustava čtyř vzájemně spojených pěnových kostek, které lze jako 3D puzzle složit do sedmi různých tvarů. První z nich je znám, ostatní musí řešitel vymyslet sám. Terapie hyperlipoproteinémie je také určitým hlavolamem, jejž je třeba zasadit do kontextu klinických guidelines i pacientova životního stylu.

Léčbu diabetické dyslipidémie rámcově určují evropské guidelines. Ještě v letošním roce by měly vyjít nové doporučené postupy, které se však podle dosavadních informací nebudou příliš lišit od těch stávajících. Významná jsou společná doporučení ESC a EASD, kde je na diabetiky pohlíženo komplexně očima diabetologů i kardiologů. U diabetu 2. typu je zcela zásadní léčit kromě

glykémie i všechny ostatní rizikové faktory, jejichž cílové hodnoty jsou precizně definovány. Není tomu jinak ani u lipidů. Jako u všech jiných dyslipidémií je i u diabetu hlavním hráčem LDL cholesterol. Pacienty s diabetem je obecně možno rozdělit na ty, kteří mají velmi vysoké riziko, a ty, kteří mají „pouze“ vysoké riziko. Diabetiky s vysokým rizikem potká nejčastěji pravděpo-

dobně praktik při prvozáchytu nemoci; bývají to lidé bez obezity a hypertenze. Jinak téměř neexistuje nemocný s diabetem 2. typu, který by neměl přítomen alespoň jeden další KV rizikový faktor a nepatřil již do kategorie velmi vysokého rizika. V praxi by většina diabetiků měla mít LDL cholesterol pod 1,8 mmol/l. Do té doby, než přijdou na trh PCSK-9 inhibitory, není pro léčbu

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

vysokého cholesterolu silnější lék než statin. Stejně jako hlavolam Cubigami přichází v určitém preformovaném tvaru, i u pacienta s diabetem 2. typu lze hledat základy jeho aktuálního zdravotního stavu v životním stylu. V kontextu dyslipidémie to znamená nekouřit, udržovat si optimální hmotnost, mít pravidelný pohyb, nekonzumovat příliš mnoho cukrů a také kompenzovat stres. Aby mohl životní styl pozitivně ovlivnit KV riziko, musí se iniciativy chopit sám pacient. Lékař by ho měl motivovat a edukovat. Dlouhodobá změna životního stylu je ovšem jedním z nejtěžších praktických úkolů. Ezetimib účinný při aterogenní dyslipidémii

Přestože je prevalence hypercholesterolémie u pacientů s diabetem přibližně stejná jako u lidí bez diabetu, mají diabetici dvojnásobně častěji aterogenní dyslipidémii. „Tato fascinující porucha může být na jedné straně dána geneticky, což bývá dyslipidémie velmi těžká, nebo se rozvíjí následkem inzulinové rezistence, jak je tomu u prediabetiků a diabetiků 2. typu,“ uvedla prof. Rosolová. Diagnostika aterogenní dyslipidémie je snadná. V lipidogramu jsou přítomny vyšší triglyceridy, což znamená, že pacienti mají také vyšší VLDL, může být přítomen nižší HDL cholesterol. Diagnostiku však může komplikovat špatná kompenzace diabetu. Při hyperglykémii totiž stoupá koncentrace triglyceridů v plazmě. Podobně je tomu i u nadměrné konzumace alkoholu. „Před samotnou diagnostikou dyslipidémie bychom tedy tyto potenciální vlivy měli adresovat a pacienta případně usměrnit,“ připomněla prof. Rosolová. Aterogenní dyslipidémie je asociována s horší kvalitou cholesterolových částic. Koncentrace LDL cholesterolu zde může být normální, v některých populacích dokonce bývá nižší, ale charakter vlastních částic je velmi nepříznivý – jde o malé denzní LDL částice. Podobné je to i u částic HDL cholesterolu, které jsou také menší a denznější, proto nejsou tak protektivní, jak by měly být. Aterogenní dys lipidémie je také spojena s vysokou postprandiální lipémií. Postprandiálně vzniká mnoho střevních VLDL částic, které jsou bohaté nejen na triglyceridy, ale také na remnantní cholesterol, jenž se podílí na aterogenitě tohoto typu dyslipidémie. Pokud je tedy statinem vyřešen vysoký LDL cholesterol, je třeba se zamys let nad tím, zda lze ovlivnit i další složky aterogenní dyslipidémie. Studie SAFARI prokázala, že kombinace statin + fenofibrát sníží LDL i triglyceridy a zvýší HDL, ale změní rovněž tvar, velikost a vlastnosti LDL částic. Fenofibrát totiž dokáže zmenšit počet malých denzních částic a zvýšit množství částic s nižším aterogenním potenciálem. Metaanalýza všech fibrátových studií publikovaná Sacksem et al. v roce 2010 dospěla k závěru, že fibráty fungují pouze u pacientů se zvýšenými triglyceridy a sníženým HDL nalačno. U pacientů s diabetem to však neplatí, ti tento typ dyslipidémie nemívají. Subanalýza studie ACCORD zjistila, že koncentrace triglyceridů nalačno je

„Domnívám se, že aterogenní index plazmy – klinicky snadno dosažitelný ukazatel skutečného KV rizika –, který je matematicky vyjádřen jako logaritmus poměru koncentrace triglyceridů a HDL cholesterolu, by se měl používat zejména u pacientů s diabetem. Jeho zjištění je jednoduché a levné, implementovat ho do praxe však bude zřejmě tak těžké, jako najít poslední sedmý tvar hlavolamu Cubigami 7.“

Prof. Hana Rosolová, II. interní klinika LF UK a FN Plzeň

výborným markerem postprandiálního množství aterogenních VLDL částic bohatých na remnantní cholesterol. Množství remnantního cholesterolu je možné vypočítat odečtením HDL a LDL od celkového cholesterolu. Remnantní cholesterol, který vyplývá z aterogenní dyslipidémie, je stejně aterogenní jako LDL cholesterol a je kauzálním rizikovým faktorem pro ICHS. Sekundární cíl při léčbě aterogenní dyslipidémie je non-HDL cholesterol, případně apo-B. „Koncentrace non-HDL cholesterolu by měla být pod 2,8 mmol/l, v nových evropských doporučeních se objeví číslo 2,6 mmol/l,“ prozradila prof. Rosolová. I když je kombinace statinu s fibrátem efektivní, pro pacienta s diabetem nemusí být tou nejlepší. Studie IMPROVE-IT ukázala, že podání statinu v kombinaci s ezetimibem dokáže snížit LDL cholesterol a že z této léčby nejvíce profitují právě pacienti s diabetem. „Primární cíl studie se snížil díky diabetikům. Při rozdělení intervenční skupiny na osoby s diabetem a bez něj je zjevné, že u nediabetické skupiny primární cíl signifikantně snížen nebyl,“ upozornila prof. Rosolová. Jak si tedy lze rozdílný výsledek vysvětlit? Jedna z hypotéz uvádí, že diabetik je více rizikový, proto se u něj pozitivní efekt projevil silněji. S ezetimibem však existuje několik zajímavých menších studií. Jedna z nich došla k závěru, že dokáže snížit množství metabolicky nepříznivé viscerální tukové tkáně. Některé japonské práce zase ukázaly, že ezetimib zvyšuje koncentraci hormonu adiponektinu, který klesá u inzulinové rezistence. Jako by tedy ezetimib zlepšoval inzulinovou rezistenci a její následky. Jiná malá japonská studie analyzovala sérum nemocných po konzumaci tučné stravy ve fastfoodu. Zatímco při počátečních náběrech by-

lo zkalené, po šestitýdenním užívání ezetimibu bylo i po konzumaci tučných fastfoodových potravin vyčeřené. „Ezetimib tedy viditelně ovlivňuje postprandiální lipémii,“ uvedla prof. Rosolová. Do spektra antilipidemické léčby nelze nezařadit niacin, který dokáže poměrně dobře ovlivnit aterogenní dyslipidémii, v ČR však není aktuálně dostupný. „Bylo by zajímavé testovat vliv užívání niacinu v kombinaci s fibrátem či ezetimibem na profil aterogenní dyslipidémie,“ nadnesla prof. Rosolová. Použití neobvyklých kombinací farmak pro terapii dyslipidémie se věnovala malá studie s 625 diabetiky 2. typu se sdruženou dyslipidémií (Farnier et al., Euro pean Heart Journal 2005). Ukázala, že kombinace ezetimibu s fenofibrátem je efektivnější ve snížení LDL cholesterolu, non-HDL cholesterolu a apolipoproteinu B než monoterapie fenofibrátem. „Díky výsledkům této práce mám na uvedené kombinaci několik pacientů s vysokým cholesterolem a aterogenní dyslipidémií, kteří netolerují statiny,“ doplnila prof. Rosolová s tím, že ve studii byly analyzovány pouze primární cíle a nebylo zmíněno, jak kombinace ovlivňuje aterogenní dyslipidémii. Aterogenní index plazmy stále nedoceněným markerem

Prof. Rosolová se zmínila také o klinicky snadno dosažitelném ukazateli KV rizika – aterogenním indexu plazmy. Matematicky je vyjádřen jako logaritmus poměru koncentrace triglyceridů a HDL cholesterolu a některé laboratoře jej dokonce automaticky vypočítávají. Už prof. Reaven před padesáti lety popsal, že poměr těchto lipidů je spolehlivým markerem inzulinové rezistence. Později bylo doplněno, že je také ukazatelem reziduálního rizika a aterogenity dyslipidémie u diabetiků. Existuje již mnoho studií potvrzujících korelaci logaritmu poměru triglyceridů a HDL cholesterolu s výší KV rizika. Na stránkách České společnosti pro aterosklerózu lze pa cientovy výsledky zadat i do normogramu, který riziko stratifikuje. Zejména u jedinců, kteří podle klasických tabulek spadají do pásma středního KV rizika, je velice užitečné se podívat do normogramu na jeho aterogenní dyslipidémii. I člověk se středním rizikem v tabulce SCORE může spadat do pásma vysokého rizika podle aterogenního indexu plazmy. „Domnívám se, že tento index je lepším markerem skutečného rizika u osob s aterogenní dyslipidémií a že by se měl používat zejména u diabetiků. Jeho zjištění je snadné a levné, každá laboratoř ho jistě ráda spočítá. Jeho implementace do praxe však bude zřejmě tak těžká, jako najít poslední sedmý tvar hlavolamu Cubigami 7,“ uzavřela téma prof. Rosolová s tím, že kombinační léčba dyslipidémie u diabetiků není zdaleka využívána ve svém plném potenciálu. Na preskripci hypolipidemik se podle dat VZP podílejí nejvíce praktičtí lékaři a diabetologové, kombinaci statin + ezetimib používají v největší míře lékaři kardiologické specializace. kip

14 Kongresová review AM Review 9 2016

Hlavolamy 2016

Mistrovská šifra diabetu Nové teoretické poznatky o patofyziologii a patogenezi diabetu již tradičně uvedl do kontextu s moderní praktickou léčbou diabetu i prediabetu prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., vedoucí Diabetologického centra I. Interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Současná evidence totiž stále více ukazuje na to, že z hlediska dlouhodobé kontroly poruch glukózové homeostázy může být vhodné a efektivní pacienty léčit intenzivně brzy po diagnóze onemocnění.

V nedávném čísle časopisu Diabetes Care vyšel článek vyzývající k nové klasifikaci souboru onemocnění diabetes mellitus. Východiskem je předpoklad, že každý diabetes nakonec vzniká proto, že dojde k poklesu sekrece inzulinu beta buňkami. Navržená klasifikace je tedy zaměřena na sekreci inzulinu podmíněnou masou a funkcí beta buněk. Teoretický návod vede podle prof. Rušavého ke genetice. Geny jsou v kontaktu s vnějším prostředím a mohou být měněny epigenetickými modifikacemi. Geneticky může být dána i inzulinová rezistence. Tyto faktory se vzájemně neustále promíchávají a výsledkem interakcí je porucha sekrece inzulinu. „V praxi to znamená, že ať je člověk sebevíc tlustý, má-li dobrou sekreci, diabetes nikdy nedostane. Na druhé straně, padesát procent diabetiků v Indii vůbec není obézních, nemají rezistenci a jsou hubení,“ uvedl prof. Rušavý. Zda se zaměřit na ochranu beta buněk v časných stadiích diabetu, je koncept, o kterém se často a živě diskutuje. Je prokázáno, že glukotoxicita a lipotoxicita ničí beta buňky a vede k jejich dediferenciaci v alfa buňky. Pacienti s diabetem 2. typu mají vyšší poměr alfa buněk ku beta buňkám v porovnání se zdravými jedinci. Je také známo, že obézní lidé mají sice větší masu beta buněk než lidé štíhlí, ale bohužel mají i urychlenu jejich apoptózu. U diabetu 2. typu neprobíhá pouze apoptóza beta buněk, ale rovněž jejich dediferenciace. Oba tyto děje jsou jednoznačně urychlovány hyperglykémií. Snížení glykémie je tedy základním opatřením přispívajícím k ochraně beta buněk. „Naším cílem by mělo být hyperglykémii eliminovat již od samého začátku terapie diabetu,“ upozornil prof. Rušavý. Apoptózu dokážou zpomalit i agonisté GLP-1 receptoru a DPP-4 inhibitory. Podle studií na zvířatech tyto léky vedou ke zvýšení proliferace a neogeneze beta buněk v pankreatu a ke zlepšení jejich funkce. Akarbóza, metformin, pioglitazon a inzulin jsou dalšími léky, u nichž se předpokládá určitý ochranný účinek na beta buňky pankreatu. Vzniká diabetes v mozku?

Přítomnost inzulinové rezistence u diabetika 2. typu vede k likvidaci inzulinové sekrece. To je všeobecně přijímaná teorie periferní regulace sys tému inzulin-glukagon, s níž by měl být seznámen už student medicíny. Prof. Rušavý představil novou odlišnou teorii dívající se na vznik diabetu 2. typu z pohledu regulace metabolismu centrálním nervovým systémem. Již před více než 100 lety prokázal Claude Bernard, že punkce spo-

diny čtvrté komory mozkové indukuje diabetes. Mozek má mnoho mechanismů a cest, kterými ovlivňuje glukózový metabolismus. Parasympatikus ovlivňuje sekreci inzulinu. Při příjmu potravy se díky mozku odehrává cefalická fáze inzulinové odpovědi. Tvorba glukózy v játrech může být přes vagové mechanismy přímo ovlivněna centrálním nervovým systémem. V mozku existuje řada neuronů, které detekují koncentraci glukózy. Je to orgán, který tvoří sice pouze 2 % tělesné hmotnosti, ale utilizuje 20 % glukózy v těle. Mozková kognitivní aktivita (stres či intenzivní mentální činnost) významně zvyšuje utilizaci glukózy mozkem a vede k centrální glykopenii. Vstup glukózy do mozku přes hematoencefalickou bariéru se děje přes transportéry GLUT-1, které jsou na inzulinu nezávislé, ale kterých je na hematoencefalické bariéře málo. Akutní významné změny glykémie v periferii se tedy neprojeví výkyvy koncentrace glukózy v mozku, protože transport přes hematoencefalickou bariéru je příliš pomalý na to, aby rychlé změny stihl přenést do CNS. Mozkové neurony, které detekují koncentraci glukózy v mozku, přenášejí tuto informaci do nucleus arcuatus v hypotalamu. Odtud putuje nervovými signály do pankreatu, kde ovlivňuje sekreci inzulinu a glukagonu, a do jater, kde přispívá k regulaci tvorby glukózy. „Toto je podstata tzv. centrální teorie vzniku diabetu, pro niž existuje mnoho patofyziologických důkazů na zvířatech. Je možné, že je stejně významná jako naše teorie periferní,“ poznamenal prof. Rušavý. Mozek je výhradně závislý na přísunu glukózy, není tedy překvapivé, že je schopen přímo neuronálně modulovat její produkci v játrech. Kognitivně aktivní mozek však potřebuje k optimálnímu fungování také inzulin, jehož tvorbu dokáže stimulovat. Navozuje také inzulinovou rezistenci v játrech a zároveň neuronálně ovlivňuje jaterní glukoneogenezi. „Glukózový metabolismus si může mozek samostatně regulovat. Když pracuje kognitivně na vysoké úrovni jako mnoho lidí v dnešní společnosti, tedy spíše po vzoru diplomata, potřebuje vyšší glykémii. Když to naopak bude příklad vojáka, který bojuje a nepotřebuje příliš přemýšlet, stačí, aby glukózovou regulaci v organismu prováděla periferie,“ uvedl praktické příklady prof. Rušavý. Tato teorie je dnes poměrně intenzivně zkoumána. Vyslovuje hypotézu, že periferní regulace udržuje glykémii v normě zejména v akutních stavech, zatímco centrální regulace dokáže pomocí neuronů detekujících koncentraci glukózy v mozku nastavit dlouhodobou úpravu glukózového metabolismu. „Jediné, co

však máme v tuto chvíli terapeuticky k dispozici, je zařazovat do našeho života agresi – třeba ve formě bojových sportů. Přítomnost agrese převede metabolické nastavení pohodového diplomata do akutní bojové situace a umožní mozku nepracovat pořád naplno,“ navrhl prof. Rušavý praktickou aplikaci nové teorie. Když se řekne prediabetes...

V další části svého vystoupení představil doporučení American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), která pravidelně vydává komplexní doporučení léčby diabetu 2. typu určená zejména pro diabetology a endokrinology. Na rozdíl od zvyklostí v naší zemi je v amerických guidelines od počátku diagnózy kladen velký důraz na glykovaný hemoglobin (HbA1c). Na počátku léčby je doporučeno stanovit individuální cílový HbA1c a podle jeho vstupní hodnoty zvolit vhodnou strategii terapie. Její výběr musí být individualizovaný podle typu pacienta a jeho životních preferencí. „Američtí endokrinologové používají podobně jako my celou škálu léků a časně je kombinují. Např. při vstupní hodnotě HbA1c vyšší než 58 mmol/mol doporučují zahájit léčbu dvoj- či trojkombinací antidiabetik. V našich podmínkách je obvyklejší podat při vysokém HbA1c inzulin a nemocného postupně převést na perorální antidiabetika,“ porovnal prof. Rušavý odlišný přístup k terapii diabetu. Některé léky mají v doporučeních AACE vedle svého názvu uveden vykřičník. Znamená to, že se jedná o přípravky účinné, avšak zároveň potenciálně rizikové, které by měly být podávány pouze v indikovaných případech a z rukou zkušeného diabetologa. Jde o pioglitazon kvůli riziku otoků, sulfonylureu, jež může vést k těžké hypoglykémii a úmrtí, a o inzulin. Američtí endokrinologové mají také svá doporučení pro terapeutický přístup k prediabetu, kterým označují poruchu glukózové tolerance, zvýšenou glykémii nalačno i přítomnost metabolického syndromu. Každý tento faktor je spojen s 5násobně vyšším rizikem budoucího rozvoje diabetu 2. typu. Teoreticky zmiňují pozitivní efekty jednotlivých antidiabetik u pacientů s prediabetem, které byly potvrzeny studiemi. Metformin a akarbóza mají práce, které prokazují snížení rizika rozvoje diabetu u jedinců s prediabetem o 25–30 %. Oba tyto léky jsou poměrně dobře tolerované, bezpečné a mohou mít benefit ve smyslu snížení KV rizika. Tiazolidindiony dokážou podle velkých randomizovaných preventivních studií zabránit progresi do diabetu u 60–75 % osob s prediabetem, ovšem

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

přípravky z této třídy jsou zároveň spojeny s mnoha možnými nežádoucími účinky. „Preventivní studie sice znamenají pro lidi s prediabetem jistou zátěž v podobě každodenního braní léku, ale dokázat prodloužit progresi do plně rozvinutého diabetu třeba o deset let je k nezaplacení. Je velký rozdíl, zda člověk dostane diabetes v 60 letech, nebo až v 75,“ poznamenal prof. Rušavý. Velmi zajímavá data mají inkretiny. Prokázán byl významný efekt nového liraglutidu 3 mg, který dokázal u 80 % jedinců s prediabetem zabránit progresi do diabetu. Před několika lety bylo také ukázáno, že exenatid u pacientů s diabetem 2. typu dokáže zlepšit funkci beta buněk (Bunck et al., Diabetes Care 2011). Zlepšení inzulinové sekrece a funkce beta buněk bylo dosaženo i ve studii LIBRA s liraglutidem. Podání inzulinu v časných stadiích

Prof. Rušavý se zmínil také o zajímavých výsledcích terapie inzulinem v prediabetu. Ze studie ORIGIN, v níž pacienti s prediabetem inzulin dostávali, se věří, že došlo ke snížení zátěže,

a především k odstranění glukolipotoxicity. Zlepšila se také inzulinová sekrece, což je pro člověka s prediabetem velmi významné. „Platí, že nejlepší prandiální inzulin je váš vlastní,“ konstatoval prof. Rušavý. Časné zahájení léčby inzulinem může upravit funkci beta buněk, což prokázala čínská studie s 382 nemocnými s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu, kteří měli vstupní HbA1c 83 mmol/mol a nebyli obézní. Randomizováni byli k léčbě inzulinovou pumpou, intenzifikovaným inzulinovým režimem (MDI) či perorálními antidiabetiky, a to pouze do dosažení 2 týdnů normoglykémie. Poté byla terapie vysazena a pacienti byli pouze na dietě a režimových opatřeních. V době ukončení farmakoterapie a rok po vysazení medikace byla mezi skupinami srovnána sekrece beta buněk a hodnoty glykémie. Nejlépe na tom byli jedinci s inzulinovou pumpou, ale i pacienti na MDI měli významně lepší výsledky v porovnání s perorálními antidiabetiky. Inzulin dokázal zachovat vlastní funkci beta buněk lépe než perorální antidiabetika. V roce 2013 byla publiko-

vána metaanalýza sedmi studií, která dospěla k závěru, že krátkodobá intenzivní terapie inzulinem u pacientů s diabetem 2. typu může zlepšit patofyziologické parametry a modifikovat přirozenou progresi onemocnění (Kramer et al., Lancet Diabetes & Endocrinology 2013) – rok po dosažení remise bylo bez jakékoli léčby a bez diabetu 46,3 % pacientů, za 2 roky pak 42,1 %. Nemocní, kteří dosáhli remise, měli vyšší BMI a nižší glykémii nalačno. „Výsledky těchto studií jsou velmi povzbudivé, ale je třeba si uvědomit, že se jedná o Asiaty, jejichž diabetes je trochu jiný,“ komentoval prof. Rušavý. Na závěr prozradil svou strategii ochrany beta buněk v počátcích léčby diabetu 2. typu – dávat kombinaci metformin + gliptin co nejdříve s cílem udržet HbA1c kolem 45 mmol/mol. Tato léčba má málo nežádoucích účinků a v kombinaci dobře funguje. kip Nestihli jste dubnové Hlavolamy 2016 v Mikulově? Nevadí, můžete si přijet lámat hlavu ještě 13.–14. května do Nesuchyně.

O čem randomizované klinické studie mlčí „Pokud nemocný nespolupracuje, můžeme mít randomizované studie, které nám jsou v takovém případě k ničemu. Pokud si nemocný nevezme léky, léčit jej nemůžeme,“ uvedl na Hlavolamech prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Svou přednášku zahájil dvacet let starou prací Sacketta et al. publikovanou v časopise British Medical Journal pod názvem „Medicína založená na důkazech: co to je a co to není“. Podle tohoto článku není evidence-based medicine založena na tvrdých důkazech poskytnutých randomizovanými studiemi, ale spíše na průsečíku relevantních vědeckých důkazů, klinického rozhodování a názorů i preferencí pacienta. Podle klasické pyramidy se na špici důkazů drží syntéza evidencí a systematické přehledy, uprostřed pak stojí kohortové studie spolu s randomizovanými klinickými studiemi. Bazi pyramidy drží názor expertů, což může být podle prof. Kvapila někdy ošemetné. Vše by ale mělo být podtrženo a zarámováno názorem pacienta a jeho spoluprací, s čímž nutně souvisí individualizace léčby. „Evidence-based medicine je velmi zajímavá v tom, že vede odborníky k tomu, aby věřili, že na základě vědeckých výsledků věci nějak jsou. Mnoho lidí u toho skončí a nepřemýšlí o tom, že by věci mohly být i jinak. Když třeba léčíme hyperglykémii u diabetu, automaticky předpokládáme, že se sníží i KV mortalita,“ uvedl prof. Kvapil. Ze sedmnácti velkých diabetologických studií, které stály více než 200 miliónů dolarů, však dokázaly redukovat mortalitu částečně pouze tři a v originále pouze jedna. U všech ostatních se o tom dá docela úspěšně pochy-

bovat a jedna studie dokonce mortalitu zvýšila. Nyní nastává spor mezi pohledem randomizovaných klinických studií a realitou. V ČR se v období 2003–2013 snížila mortalita diabetiků více než dvojnásobně v porovnání s mortalitou obecné populace lidí stejného věku. V souboru s více než 300 000 jedinců se mortalitní křivky pacientů s diabetem léčených perorálními antidiabetiky a lidí bez diabetu v současnosti překrývají. S jistou mírou nadsázky se podle prof. Kvapila dá říci, že pokud bude tento trend vývoje pokračovat a pokud se ke stávající léčbě přidá ezetimib, statiny a antihypertenziva, budou pacienti s diabetem žít déle než lidé bez diabetu. Říká nám věda vždy pravdu? „Velké klinické studie někdy nabízejí data a závěry, o nichž bychom mohli být přesvědčeni, že jsou pravdivé, ale přitom odporují zdravému rozumu,“ uvedl prof. Kvapil. Příkladem je studie NAVIGATOR s nateglinidem, antidiabetikem ze skupiny inzulinových sekretagog glinidů, o níž se v praxi příliš nemluví. Tato studie sledovala, zda u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí léčba nateglinidem anebo valsartanem oddálí vznik diabetu. Další zkoumanou otázkou bylo, zda nateglinid sníží KV riziko. Nestalo se tak, což nikoho příliš nepřekvapilo. Výsledky za šest let od randomizace však ukázaly, že nateglinid neredukoval incidenci diabetu, dokonce ji mírně zvýšil (HR 1,07), a že zvýšil glykémii po jídle. „Pouze na základě těchto informací by se mohlo zdát, že jde o lék, který u diabetiků glykémii sice snižuje, ale u pacientů s prediabetem ji naopak zvyšuje a urychluje progresi. Vysvětlení těchto neočekávaných výsledků bylo překvapivě jednoduché a spočívalo ve špatném

designu protokolu studie. Jedinci, kteří celý rok užívali nateglinid před jídlem, měli totiž v den provádění kontrolního glukózového tolerančního testu lék vysadit. Je to důkaz toho, že když budeme slepě věřit klinickým studiím, dostaneme se na scestí,“ poznamenal prof. Kvapil. Příběh dvou cholesterolů a ezetimibu Jak dále vzpomněl, až do doby, než se objevily statiny, se všichni pokoušeli léčit hypercholesterolémii dietou. Přitom bylo již v roce 1992 známo, že vliv příjmu cholesterolu v potravě na koncentraci cholesterolu v krvi je mizivý. Existuje jasná evidence toho, že statiny u pacientů s vysokým rizikem snižují mortalitu. Teprve ezetimib v kombinaci se statiny dokázal po dlouhé době projevit další pozitivní efekt v již relativně vysoce proléčené populaci. „Zdá se, že až donedávna vedle sebe existovaly dva stejné, ale přece různé cholesteroly. Ezetimib nyní dostal do SPC novou terapeutickou indikaci – prevenci KV příhod. Změna proběhla jak u přípravku Ezetrol, tak u léku Inegy,“ poznamenal prof. Kvapil s tím, že ezetimib je nyní indikován ke snížení rizika KV příhod u pacientů s ICHS a anamnézou akutního koronárního syndromu v situaci, kdy je přidán k už probíhající léčbě statinem, nebo je-li jeho užívání zahájeno zároveň se statinem. „Až do této změny tedy zřejmě existoval jeden cholesterol, který byl snižován statinem a ovlivňoval KV riziko, a druhý, který byl redukován ezetimibem a KV riziko neovlivňoval,“ poznamenal prof. Kvapil. Závěrem se zamyslel také nad prioritou terapie diabetu, kterou je bezpečnost. Historicky velmi dobře fungující a bezpečný lék první volby pro diabetes 2. typu představuje metformin. Z hlediska bezpečnosti je velmi dobře prově-

řený také sitagliptin. Ovlivnění tělesné hmotnosti je u obou těchto léků velmi podobné (neutrální či mírná redukce hmotnosti), stejně jako lipidogramu (snížení triacylglycerolů, u sitagliptinu spíše postprandiálně, u metforminu i nalačno), rovněž efekt na HbA1c je srovnatelný (sitagliptin jej sníží v průměru o 0,7 %, metformin o 0,6–1,12 %). Sitagliptin navíc ovlivňuje mikroalbuminurii, zatímco KV riziko zřejmě nikoli. Metformin sice KV riziko snižuje, ale s novými antidiabetiky přímé KV srovnání bohužel nemá. Pokud se týká prevence diabetu u pacientů ve vysokém riziku jeho rozvoje, nejsou k dispozici data se sitagliptinem, ale ví se, že u osob s diabetem prodlužuje dobu setrvání na nastavené terapii a také dobu do nasazení inzulinu. Metformin snižuje riziko rozvoje diabetu 2. typu u mladších a obézních jedinců s prediabetem. „Použití těchto dvou léků v kombinační terapii jejich účinky vzájemně potencuje – HbA1c se snižuje více, než by odpovídalo prostému součtu očekávaných efektů. Volba fixní kombinace metforminu a sitagliptinu má navíc potenciál zvýšit compliance nemocných,“ dodal prof. Kvapil a zamyslel se nad volbou léků, která je často dána zažitými zvyklostmi: „Kdybychom zamíchali současnou antidiabetickou terapií a přistoupili k výhodám a rizikům užití jednotlivých přípravků bez zátěže našich ustálených postupů a strategií, vybrali bychom dnes možná úplně jiný lék první volby pro diabetika 2. typu. Nebo bychom logicky zvolili rovnou kombinační terapii, která zasáhne patofyziologii diabetu na více místech současně. Říká se, že teorie se nevyvrací, ale odchází s jejími tvůrci a příznivci. Možná se další generace bude ptát, proč jsme dnes léčili pacienty tak, jak je léčíme...“. kip

16 AM R e v ie w

medicínSká REVIEW

farmakoterapie

Perorální antikoagulační léčba – od serendipity k selektivitě Antitrombotická léčba per os vstoupila do klinické praxe před 65 lety. Na začátku byl warfarin – původně užívaný jako jed proti hlodavcům. Pozici zlatého standardu orální antikoagulační medikace zaujal pak na více než půl století. Výrazný posun v dané léčebné oblasti nastal až v posledním desetiletí nástupem nových perorálních antikoangulancií – NOACs (new oral anticoagulants) ze skupiny přímých inhibitorů trombinu – F IIa (gatrany), a přímých inhibitorů aktivovaného koagulačního faktoru – F Xa (xabany). V tuzemsku byla zatím registrována tři nová perorální antikoangulancia. Jejich klinické ověřování stále pokračuje směrem k větší efektivitě a bezpečnosti.

Warfarin (složenina zkratky názvu Wisconsin Alumni Research Foundation – WARF a přípony -arin odkazující na jeho předchůdce kumarin), který byl donedávna nejvíce používaným perorálním antikoagulanciem, se zařadil do poměrně široké škály serendipit v oblasti medicíny. Jde o známý příběh suicidálního pokusu amerického brance, který se v roce 1951 rozhodl pro otravu warfarinem, tehdy používaným výhradně jako rotendicid, a po aplikaci vitaminu K, antidota warfarinu, se zcela zotavil. Tato kazuistika, která se vepsala do dějin lékařství, otevřela cestu ke zkoumání warfarinu jako antikoagulancia pro humánní účely. Výzkum dále pokračoval na bázi hledání látek s větší selektivitou, minimalizací nežádoucích účinků a jednodušší aplikací. Po více než 50 letech se konečně objevila k warfarinu alternativa v podobě několika nových perorálních antikoangulancií ze skupiny přímých inhibitorů trombinu– FIIa (gatrany), a přímých inhibitorů aktivovaného koagulačního faktoru – FXa (xabany). Pokrok farmaceutického výzkumu v dané oblasti je srovnatelný například s nástupem triptanů v léčbě migrenózních stavů, k němuž došlo v 90. letech minulého století. K aktuálním úkolům nyní patří především snahy o zvýšení poměru inhibice koagulačních faktorů Xa : IIa. Tenký led – mezi rizikem krvácení a vznikem trombózy

Ve farmakologické profylaxi hluboké žilní trombózy (HŽT), plicní embolie, rizika systémových tromboembolických komplikací, zejména cévních mozkových příhod (CMP) u nemocných s fibrilací síní (FS), se od 50. let minulého století s úspěchem používal warfarin. Tato „úspěšná léčba“ měla ovšem řadu limitací – úzké terapeutické rozmezí, mnohočetné interakce s léky i potravou, dlouhý biologický poločas a nutnost pravidelné monitorace (stanovením INR) spojené s opakovaně upravovanou denní dávkou. Mezi jedinci léčenými warfarinem také existují výrazné rozdíly ve velikosti dávky potřebné k dosažení optimálního léčebného účinku. Kromě zevních vlivů je metabolická transfor-

mace warfarinu ve 40 % podmíněna geneticky (osoby s mutacemi CYP 450 2C9*2,*3 nebo VKORC1A jsou více senzitivní na účinek warfarinu), což je hlavní příčinou individuální variability léčebného efektu. Další nevýhodou je nástup plného účinku teprve po čtyřech až pěti dnech. Vedle úzkého terapeutického okna, četných interakcí s řadou běžně užívaných léků a genetické predispozice patří k nevýhodám warfarinu i jeho silná teratogenita. Podstatné je také to, že dříve mohou být warfarinem předávkováni a krvácením ohroženi především starší jedinci. Proto není často polymorbidním seniorům warfarin podáván z obavy ze vzniku možných komplikací, přestože právě v této věkové kategorii hrozí nejvyšší riziko tromboembolických příhod. Uvádí se, že v současnosti je účinně a bezpečně warfarinem léčena jen asi čtvrtina nemocných, kteří jsou pro FS indikováni k trvalé antikoagulaci. Hledání ideálního antikoangulancia

Ideální antikoagulancium by mělo splňovat sedm základních podmínek: být snadno aplikovatelné, mít rychlý nástup účinku, predikovatelné vlastnosti (tedy i fixní dávkování), být bezpečné, mít dostupné antidotum, nebýt ovlivněno interakcí se zevními vlivy (tj. jinými léky nebo potravinami) a v neposlední řadě být také cenově příznivé. NOACs se zatím požadovaným podmínkám přiblížily nejvíce. K benefitům nových perorálních antikoagulancií patří jednodušší dávkování, nižší potenciál interakcí s léky a potravinami (nejsou zde žádné dietní restrikce), mají předvídatelný antikoagulační efekt, schematizované uniformní dávkování a léčebný účinek není třeba monitorovat žádným testem. Rovněž bylo zaznamenáno méně krvácivých stavů než po warfarinu, zejména intrakraniálních (při FS). Porovnání klinických účinků tří nových perorálních antitrombotik

V současnosti u nás dostupné přípravky dabigatran (Pradaxa, Boehringer), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) a apixaban (Eliquis, Pfizer) jsou z po-

hledu klinické účinnosti velmi obtížně srovnatelné, protože provedené klinické studie měly odlišné uspořádání a byli do nich zařazeni nemocní, kteří se lišili jak svými klinickými charakteristikami, tak i rizikovým profilem. Aktuálně se tak lze opřít pouze o nepřímé srovnání. Všechna tři nová antikoagulancia jsou v ČR registrována pro prevenci pooperačních tromboembolických komplikací po velkých ortopedických operacích (elektivní náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu), kde mezi nimi nejsou zásadní rozdíly. Dále jsou všechny tři přípravky také registrovány v prevenci ischemického iktu nebo systémové embolizace u nemocných s nevalvulární FS, k léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) a hemo dynamicky stabilní plicní embolie (PE) a k prevenci rekurentní HŽT a PE u dospělých pacientů. Všechna tři NOACs se ukázala být co do účinnosti non-inferiorní, vyšší dávka dabigatranu (2× 150 mg) a apixaban dokonce supe riorní oproti warfarinu. Všechny tři přípravky jsou bezpečnější než warfarin z hlediska rizika krvácení. Je při nich významně nižší výskyt především devastujících intrakraniálních krvácení. Rozporuplné zatím zůstává použití nových perorálních antikoagulancií v sekundární prevenci ischemických příhod u nemocných po prodělaném akutním koronárním syndromu (AKS). Klinická studie s apixabanem v této indikaci byla předčasně ukončena pro neúčinnost a vyšší výskyt závažných krvácení. Studie s rivaroxabanem příznivý účinek prokázala, ale za cenu nárůstu rizika krvácení. Evropská léková agentura (EMA) proto rivaroxaban v nízké dávce pro sekundární prevenci po prodělaném AKS schválila, ale americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) registraci v této indikaci odmítla. Stejně jako oba předchozí přípravky byl apixaban nejprve registrován pro krátkodobou prevenci tromoembolických příhod při velkých ortopedických operacích a koncem roku 2012 také k prevenci CMP a systémových tromboembolických příhod u dospělých nemocných s nevalvulární FS.

Medicínská review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Registrace byla podložena výsledky dvou velkých klinických studií – ARISTOTLE a AVERROES, do nichž bylo celkem zařazeno přibližně 24 tisíc nemocných s nevalvulární FS, což v současnosti představuje největší studovaný soubor takovýchto nemocných. Studie AVERROES je jediná klinická studie, ve které bylo testováno nové perorální anti koagulans proti kyselině acetylsalicylové u nemocných, kteří byli svými ošetřujícími lékaři považováni za nevhodné pro léčbu warfarinem. Farmakokinetické rozdíly u NOACs

Mezi molekulami jednotlivých NOACs jsou také některé rozdíly ve farmakokinetice, které mohou být klinicky důležité. Jedním z nich je způsob vylučování. Apixaban má nejnižší podíl vylučování ledvinami (kolem 25 %), což je nespornou výhodou u pacientů s těžší renální insuficiencí. Je bezpečnější a není třeba redukovat denní dávku, jako například u dabigatranu. Eliminační poločas rivaroxabanu je 6–9 hodin, dabigatranu 12–14 hodin a apixabanu kolem 12 hodin. Přesto byly apixaban a dabigatran

podávány ve velkých klinických studiích fáze III 2× denně a rivaroxaban jen 1× denně a stejné dávkování je doporučeno pro klinickou praxi. Zdá se, že při podávání 2× denně jsou menší rozdíly v plazmatických koncentracích „peak-to-trough“, ale klinický význam těchto rozdílů zatím není úplně jasný. Kontraindikace NOACs

Kontraindikováni pro léčbu přípravky NOACs jsou pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min), dále je to klinicky významné aktivní krvácení, organická léze s rizikem krvácení, spontánní nebo farmakologicky navozená porucha hemostázy, porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití. ODKAZY

Detailní popis indikací a kontraindikací NOACs, farmakodynamických a farmakokinetických údajů, ovlivnění účinku jinými léky, návody na změnu léčby pomocí NOACs, postup při předávkování, krvácení nebo používání antikoa-

gulačních testů a jejich interpretace v případě potřeby a informace o populacích s potencionálně vyšším rizikem krvácení jsou uvedeny v souhrnech údajů o uvedených přípravcích a v doporučeních pro předepisující lékaře, kterými vybavuje lékaře držitel rozhodnutí o registraci. Dokumenty jsou volně dostupné na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv v Praze a v databázi léků: www.sukl.cz/ modules/medication/search.php. Doporučení odborných společností jsou k dispozici také na webových stránkách České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP a České angiologické společnosti ČLS JEP. Centra, na která se lze obrátit v případě nejasností, souvisejících s antikoagulační léčbou: n T rombotické centrum VFN v Praze n T rombotické centrum FN Hradec Králové n T rombotické centrum FN Plzeň n T rombotické centrum FN Brno-Bohunice n T rombotické centrum FN Ostrava n T rombotické centrum FN Olomouc jas

Antitrombotická léčba v roce 2016 – nastavování strategie větší účinnosti a bezpečnosti Další zpřesňování doporučených postupů pro antikoagulační terapii, ověřených velkými klinickými studiemi, vychází z klinické praxe a tuzemských zkušeností. O stručné shrnutí současné situace jsme požádali prof. MUDr. Jana Kvasničku, DrSc., z Trombotického centra Ústavu klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze. Jste jedním z hlavních autorů doporučení České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP pro bezpečnou léčbu novými perorálními antikoagulancii (NOACs). Jsou tato doporučení definitivní, nebo budou ještě procházet nějakými úpravami?

V úvodu bych jenom rád opravil zmínku o prvenství warfarinu v předchozím textu. Už mnohem dříve, v roce 1941, vyvinul český biochemik inženýr Jan Rosický ve spolupráci s profesorem Bohumilem Prusíkem československý originální lék pelentan, který inhiboval vitamin K. Antikoagulační léčba má tedy u nás dlouhou tradici a kontinuálně pokračuje zařazováním nových trendů, kam patří i NOACs. Při používání gatranů a xabanů, jejichž výhodou jsou určité vlastnosti, které nevykazují dosud užívaná antikoagulancia, je třeba současně řešit i některé problémy, jako jsou laboratorní monitoring v urgentních situacích účinné léčby a u krvácivých komplikací dosavadní absence specifického antidota. To je zatím od prosince loňského roku k dispozici pouze u dabigatran etexilátu. V případě ostatních léčivých přípravků ze skupiny NOACs by měla být specificky účinkující antidota povolena k použití v horizontu dvou let. Jedinou změnou ve stávajících doporučených postupech bude tedy jejich doplnění.

Prof. Jan Kvasnička

Jak byste zhodnotil přínos nových perorálních antikoagulancií a jejich postavení ve strategii současné antikoagulační léčby?

Především je třeba vyhnout se zjednodušenému pohledu a vycházet z konkrétních indikací pro konkrétního pacienta. Warfarin je osvědčený lék a jeho v podstatě jedinou „nevýhodou“ je nutnost pravidelné monitorace, která u nových antikoagulancií odpadá. Na druhou stranu máme pak jako lékaři u nových přípravků méně možností ovlivňovat dávkování. U warfarinu byla nebezpečná především zahajovací fáze, kdy se nasazovala pravidelná dávka. U pacientů s mutací CYP 450 2C9, kteří jsou na léčbu více senzitivní, se běžně začíná s denní dávkou 5 mg, ale k udržení INR na hodnotách 2,0 až 3,0 jim postačí dávka 3,0 nebo i 1,5 mg léčivého přípravku. Zde je tedy třeba postupovat obezřetněji a zvažovat možná rizika.

V naší populaci je v současné době kolem 30 % pacientů s uvedenou mutací. Na druhou stranu je zde také 30 % rezistentních jedinců, kterým je třeba podávat naopak vyšší dávky antikoagulancia. Jsou také indikace, kde NOACs, zejména z důvodu jednotného dávkování, vlivem jejich nastavené antikoagulační síly, selhaly. To se týká například pacientů s mechanickou náhradou srdeční chlopně, kde je třeba udržet INR na hodnotě 3,5. Lékem první volby je tedy warfarin, případně LMWH. Dalším příkladem strategické volby je preventivní léčba pacientů, kteří mají například gastritidu. U nich je rizikové podání jakéhokoli antikoagulancia, protože může způsobit krvácení do zažívacího traktu. Pak je třeba dodávat preventivně spolu s antikoagulační léčbou také inhibitory protonové pumpy. U NOACs je nezbytná dobrá edukace pacientů. Musejí být poučeni o přesném dávkování v určitou dobu. Pacienti jsou rovněž vybaveni informační kartou o přípravku, kterou se prokazují i při návštěvě jiného lékaře nebo před ošetřením u stomatologa. Jsou k dispozici jednotná schémata pro vysazování dávky v případě plánovaného invazivního zákroku?

18 Medicínská review AM Review 9 2016

Algoritmus pro přerušení léčby s NOACs před plánovanou operací, při neodkladném zákroku, stejně jako terapeutický postup při krvácení jsou podrobně prezentovány v doporučeních, která jsou k dispozici i na webových stránkách České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. V rámci perioperačního managementu lze také u rizikových pacientů provést test individuálního ohrožení krvácením pomocí ně kterého ze skórovacích systémů, například HAS-BLED (pozn.red.: na stránkách: http://www. mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk/). V každém případě musí být překlenování podloženo absolutní indikací, nikoli relativní jako například u extrakce zubu, drobné kožní incize nebo operace katarakty, kdy vše proběhne bez přerušení léčby. Ještě to zatím není sjednocené, ale vše nasvědčuje tomu, že i kardiologové u kardioverze nebo dokonce u ablace budou provádět tyto výkony pod antikoagulační léčbou, protože riziko trombotické komplikace je vyšší. Léčebné algoritmy jsou zatím asi nejvíce propracovány u gatranů. Jak je tomu

s xabany? Liší se mezi sebou nějak výrazněji?

Jenom v dávkování – apixaban dvakrát denně, rivaroxaban jednou denně. Pacient volí ten, který mu více vyhovuje. Lékař rozhoduje pouze o síle podávaného přípravku na základě zdravotního stavu nemocného, především jeho renálních funkcí. V sekundární prevenci se u žilní trombózy používá apixaban k udržovací léčbě, která je nižší než původní dávka. V tomto je jediný, u ostatních NOACs se dávky nesnižují. Ve studiích měl také poněkud lepší profil rizikovosti, tj. méně krvácení. Jaká bude situace v reálném světě, to zatím nevíme, na vyhodnocení si budeme muset počkat. Zatím neproběhl bohužel žádný test, který by jednotlivá antokoagulancia porovnával mezi sebou. Jen nepřímé srovnání výsledku ze studií, které byly pokaždé trochu jinak koncipovány a s jiným výběrem pacientů. Jak dlouho mohou být antikoagulancia v terapii podávána?

I u vysoce rizikových pacientů s žilní trombózou nebo plicní embolií je léčba hrazena zatím jenom jeden rok. V současné době máme v rám-

ci odborné společnosti dohodu o tom, že pokud musí být léčba delší, je třeba zvážit všechna rizika – hledisko trombofilních stavů, zda je například přítomna leidenská mutace, antifosfolipidový syndrom nebo dochází k častým rekurencím, a podle toho pak vyhodnotit potřebu dalšího pokračování terapie. Rovněž jsou zavedena určitá opatření pro pacienty, kteří mají po prodělané trombóze v cévním řečišti trvalé změny. Ti by měli být antikoagulováni co nejdéle. V případě nejasností budou změny ve standardní léčbě posuzovat trombotická centra. Je u NOACs limitována preskripce?

Povolení pro preskripci stanovují pojišťovny. Podle VZP je může předepisovat internista, neurolog, kardiolog, angiolog, hematolog, ortoped a chirurg a léčit rovnou, bez naplnění podmínky kontraindikace warfarinu. Velký problém vidím v tom, že je zatím nemohou předepisovat praktičtí lékaři. Pacienti s antikoagulační léčbou k nim chodí s běžnými infekty, například s chřipkou, ale také s prvními příznaky krvácení. Právě oni by tedy měli být orientováni v dané oblasti, aby uměli správně zasáhnout. jas

Inzerce

Zveme vás na odbornou konferenci

OSCILUJÍCÍ HRANICE KOMPLIKACÍ DIABETU 24. května 2016 PRAHA — BRNO — PLZEŇ

Detailní informace a registrace na: www.meritis.cz/diakonference2016 Pořádá:

Odborná záštita:

Generální partneři:

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol s podporou

Akademie postgraduálního vzdělávání v medicíně

Partneři:

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Opdivo prodlužuje život předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: jako monoterapie k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: dávka 3 mg/kg podávaná intravenózně po dobu 60 minut každé dva týdny. Léčba by měla pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; časté: infekce horních cest dýchacích, reakce související s infuzí, hypersenzitivita, hypertyreóza, hypotyreóza, hyperglykémie, dehydratace, metabolická acidóza, periferní neuropatie, bolest hlavy, závratě, rozmazané vidění, suché oko, hypertenze, pneumonitida, dyspnoe, kašel, kolitida, stomatitida, zvracení, bolest břicha, zácpa, sucho v ústech, vitiligo, suchá kůže, erytém, alopecie, muskuloskeletální bolest, artralgie, horečka, otok, zvýšení celkového bilirubinu, neutropenie, hypermagnezemie, hypernatremie, hmotnost snížená. Podrobnosti k imunitně podmíněným NÚ, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: duben 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84. 2. Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. 4. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 5. Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813 1506CZ16PR04236-01, datum schválení 13.4.2016.

20 Medicínská review AM Review 9 2016

z odborného tisku

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Angiografie s CO2 = nižší riziko pro ledviny? „Přidání CO2 jako kontrastní látky k jodovanému kontrastu při periferních endovaskulárních procedurách vede k významnému snížení incidence nefropatie indukované kontrastní látkou. Vysoce rizikovým pacientům by mělo být podáváno maximálně 25 ml jodovaného kontrastu,“ sdělila Narayanan Thulasidasanová, MBBS, z University Health Network Toronto General Hospital, Kanada, publiku na letošním setkání americké Společnosti pro intervenční radiologii. Tento závěr vyplývá z výsledků prospektivní studie 50 pacientů, kteří v roce 2014 podstoupili angiografii, při níž byl oxid uhličitý podán jako hlavní kontrastní látka. N. Thulasidasanová přiblížila, že účastníci studie byli spárováni s historickou kohortou, jíž byla v letech 2012 až 2013 podána jodovaná kontrastní látka. V základních charakteristikách se spárování podařilo dobře s jednou výjimkou – ve skupině pacientů, které byl podán CO2, byly na počátku studie zaznamenány vyšší koncentrace kreatininu. Pacientům, u kterých byl použit CO2, bylo podáno v průměru 15 ml jodované kontrastní látky, zatímco osoby v kontrolní kohortě obdr-

žely 116 ml (p < 0,0001). Do 3. dne studie byla u pacientů, kteří dostali kombinaci CO2 + jodované kontrastní látky, vzácněji pozorována nefropatie indukovaná kontrastní látkou (CIN), definovaná jako zvýšení sérového kreatininu o 25 % nebo o 0,5 mg/dl, než v kohortě, která obdržela pouze jodovanou kontrastní látku (14 vs. 29 %, p = 0,045). Jak naznačila multivariační analýza, použití více než 25 ml jodované kontrastní látky představovalo prahovou hodnotu pro predikci CIN (OR 6,9, 95% CI 1,6–30,6). N. Thulasidasanová pro odborný server MedPage Today uvedla, že tyto výsledky „v době, kdy se pacienti dožívají vyššího věku než kdykoli v historii a jsou postiženi mnoha zdravotními potížemi – především diabetem, nabývají většího významu“. „Samozřejmě jsme začlenili CO2 do naší běžné praxe a doufáme, že naše práce bude motivovat zdravotníky, aby učinili totéž,“ doplnila. Autoři poznamenali, že vzhledem k přetrvávajícím pochybnostem o ochranném účinku farmaceutik, jako jsou N-acetylcystein a bikar-

bonát, je „jedinou intervencí, která chrání“ před poruchou ledvin vyvolanou kontrastní látkou, preprocedurální hydratace. Využití CO2 označili za fascinující preventivní opatření, mezi jehož výhody patří nízké náklady, nulová nefrotoxicita a non-alergenní vlastnosti. Skupina ale zaznamenala, že po jeho použití má získaný obraz nižší kvalitu v porovnání s aplikací jodované kontrastní látky, a to v důsledku viditelných artefaktů bolusové fragmentace a nižšího kontrastu vůči pozadí. Tento nedostatek však lze podle názoru autorů odstranit pomocí funkce maximální opacifikace během zobrazování. Dalším úskalím CO2 je dočasná bolest nebo parestezie dolních končetin. Oxid uhličitý může být rovněž neurotoxický, proto není bezpečné jeho intraarteriální použití nad úrovní bránice. Thulasidasan N et al.: Use of carbon dioxide as a contrast medium during peripheral endovascular procedures significantly reduces the risk of contrastinduced nephropathy. SIR 2016.

Intrakoronární genová terapie nadějí při neischemickém srdečním selhání Terapie genovým transferem, která obnáší dodávku adenylylcyklázy typu 6 (AC6) do koronární arterie prostřednictvím modifikovaného adenoviru, představuje časný příslib v rámci nové léčby srdečního selhání. Důkaz přináší klinická studie fáze II, kterou publikovali Dr. H. Kirk Hammond z University of California v San Diegu, USA, a jeho kolegové v časopise JAMA Cardiology. „Alespoň u podskupiny pacientů se srdeční funkce výrazně zlepšila a v souvislosti s nejvyšší dávkou jsme nezaznamenali nárůst výskytu závažných nežádoucích účinků,“ uvedl Dr. Hammond pro MedPage Today. „V souvislosti s odpovědí na dávku jsme nezaznamenali žádnou maximální hranici.“ AC6 je bílkovina vyskytující se v buňkách srdečního svalu, která je klíčová pro regulaci srdeční funkce. Dr. Hammond dodal, že u pacientů se srdečním selháním je regulace této bílkoviny snížena. Studie zahrnovala pacienty se srdečním selháním, kteří byli od poloviny července 2010 do konce října 2014 léčeni v sedmi zdravotnických centrech v USA. V době vyšetření měli všichni ejekční frakci (EF) ≤ 40 %. Pacienti byli randomizováni k intrakoronárnímu podání placeba (n = 14), nebo jedné z pěti různých dávek

(3,2 × 109 až 1012 virových částic) adenoviru 5 kódujícího adenylylcyklázu 6, tj. Ad5.hAC6 (n = 42). Ke zvýšení účinnosti transferu byl použit nitroprusid sodný. Subjekty dvakrát podstoupily srdeční katetrizaci – při vstupu do studie a 4 týdny po aplikaci léčiva, nebo placeba –, a to k posouzení vývoje tlaku v levé komoře (+dP/dt, -dP/dt). Zátěžové vyšetření a EF byly hodnoceny 4 a 12 týdnů po randomizaci. Střední hodnota EF byla v době randomizace ve všech ramenech nízká (31 %). Ve 4. a 12. týdnu nebyly mezi skupinami zaznamenány významné rozdíly v délce trvání zátěže. Transfer genu AC6 zvýšil maximální hodnotu –dP/dt levé síně (p < 0,03) a rovněž zvýšil EF u subjektů s neischemickým srdečním selháním (p = 0,02). Pouze u neischemických pacientů s transferem genu AC6 byl v 12. týdnu studie zaznamenán významný nárůst EF: hodnota EF klesla o 0,8 EF jednotek u pacientů s ischemickou etiologií a stoupla o 8,2 EF jednotek u neischemických pacientů. Autoři uvedli, že opakované analýzy tyto výsledky potvrdily. Mezi osobami, které podstoupily transfer genu AC6, byla zaznamenána i nižší míra hospi-

talizace než v placebové skupině (9,5 vs. 28,6 %, RR 0,33, 95% CI 0,08–1,36, p = 0,10). Dr. Hammond však poznamenal, že cílem studie nebylo zkoumat tento výsledek. Vědci nyní bádají, proč byla u pacientů s neischemickým srdečním selháním zaznamenána lepší odpověď. „Snad proto, že snížená viabilita myokardu u pacientů s ischemickým srdečním selháním brání odpovědi na transfer genu AC6. Nebo proto, že ischemie postihuje endoteliální funkci, její přítomnost může bránit transvaskulárnímu pohybu vektoru do srdečního intersticia, a tím snížit genovou odpověď,“ předkládají možná vysvětlení. Dr. Hammond a kolegové založili průkopnickou biotechnologickou společnost Renova Therapeutics. Ta nyní plánuje rozsáhlou studii terapie genovým transferem u pacientů se srdečním selháním zaměřenou na potvrzení její bezpečnosti a účinnosti. Má zahrnout asi 1500 pacientů, jejichž nábor bude zahájen zřejmě za rok.

Hammond HK et al.: Intracoronary gene transfer of adenylyl cyclase 6 in patients with heart failure: a randomized trial. JAMA Cardio 2016; DOI: 10.1001/jamacardio.2016.0008.

22 Medicínská review AM Review 9 2016

z lékových agentur

SÚKL

Zrušena registrace fusafunginu Oddělení farmakovigilance Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) oznámilo, že Koordinační skupina (CMDh) Evropské lékové agentury (EMA) na svém březnovém jednání schválila doporučení Výboru pro farmakovigilanci a posuzování rizik (PRAC) EMA zrušit registraci léčivých přípravků obsahujících antibiotikum fusafungin. Důvodem pro zrušení registrace jsou sice vzácné, ale závažné alergické reakce a slabá účinnost. Stanovisko CMDh bylo přijato jednomyslně, proto již není zapotřebí rozhodnutí Evropské komise. V ČR je registrován jediný přípravek s obsahem fusafunginu – Bio parox nosní/orální sprej, který je indikován k léčbě zánětů sliznice horních dýchacích cest. Fusafungin je v zemích EU používán již přes 50 let. V loňském roce se však objevil zvýšený počet hlášení závažných alergických reakcí, a proto bylo zahájeno podrobné celoevropské přehodnocení přínosů a rizik této léčby. To potvrdilo riziko sice vzácně se vyskytujících, ale potenciálně velmi závažných alergických reakcí (včetně několika zaznamenaných reakcí, které vedly k úmrtí pacienta), a k tomu nepřineslo žádné důkazy o tom, že by účinnost fusafunginu měla klinický význam. Při zbytečném používání lokálního antibiotika navíc nelze vyloučit riziko vzniku antibiotické rezistence včetně zkřížené rezistence na antibiotika jiná. Závěry přezkumu proto vyústily v doporučení zrušení registrace léčivých přípravků s obsahem fusafunginu ve všech státech EU. SÚKL v souladu se závěrem uvedeným v dohodě koordinační skupiny CMDh zahájí kroky vedoucí ke zrušení registrace léčivého přípravku Bioparox nosní/orální sprej registrační číslo 15/833/92-S/C. O dalším postupu bude informovat na svých webových stránkách (www.sukl.cz). Obdobné kroky SÚKL podnikne i v případě dovážených přípravků s obsahem fusafunginu pod stejným názvem, které jsou rovněž dostupné na českém trhu. Další používání fusafunginu SÚKL nedoporučuje. Podrobnější informace najdete na webových stránkách EMA (www.ema.europa.eu) nebo SÚKL. EMA

Přezkum kontrastních látek s obsahem gadolinia Většina gadolinia je po podání kontrastních látek, které je obsahují, vyloučena ledvinami, studie ale ukazují, že se může ukládat v tkáních jater či ledvin, ve svalech, kůži a kostech. Nedávno se objevily publikace ukazující, že gado-

linium se také může ukládat v mozkové tkáni. V lednu 2016 tyto zprávy přezkoumal Farmakovigilační výbor pro posuzování rizik léčivých přípravků (PRAC) při EMA. Ačkoli do současné doby nebyly hlášeny žádné nežádoucí reakce popisující ukládání gadolinia v mozku, výbor PRAC provede podrobné vyhodnocení zmíněného rizika a celkové bezpečnosti přípravků obsahujících následující látky: kyselinu gadobenovou, gadobutrol, gadodiamid, kyselinu gadopentetovou, kyselinu gadoterovou, gadoteridol, gadoversetamid a kyselinu gadoxetovou. Většina látek byla v Evropské unii registrována na národní úrovni. V současnosti jedinou centralizovaně registrovanou kontrastní látkou obsahující gadolinium v EU je gadoversetamid. Doporučení výboru PRAC budou poté zaslány Výboru pro humánní léčivé přípravky (CHMP) EMA, který vydá konečné stanovisko. EMA

Nový posudek všech antivirotik proti hepatitidě C Výbor pro posuzování rizik léčivých přípravků (PRAC) Evropské lékové agentury (EMA) zahájil přehodnocení celé skupiny přímo působících antivirotik používaných k léčbě chronické hepatitidy typu C. Posoudí případy, kdy došlo k reaktivaci hepatitidy typu B u pacientů, kteří byli zároveň infikováni virem hepatitidy typu B i C (HBV, HCV) a byli léčeni přímo působícími antivirotiky proti hepatitidě typu C. EMA stanoví, zda je potřeba učinit opatření k optimalizaci léčby. Mechanismem jejich účinku přímo působících antivirotik je blokace proteinů uvnitř HCV nezbytných k vytvoření nových virionů. Přímo působící antivirotika jsou účinnými léčivými přípravky pro léčbu chronické hepatitidy typu C a mohou být používány bez interferonů, které jsou hůře tolerovány. Do nedávné doby byly interferony součástí léčby hepatitidy typu C. Je známo, že interferony působí jak proti HBV, tak i proti HCV. Oba viry mohou být u některých pacientů přítomny zároveň. FDA

Pembrolizumab v monoterapii při Ca hlavy a krku? Americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) posoudí dodatečnou žádost o udělení licence pro biologika vztahující se k pembrolizumabu (Keytruda, MSD, v USA Merck) a jeho využití v léčbě pacientů s recidivujícím nebo metastatickým skvamózním karcinomem hlavy, u nichž došlo k progresi onemocnění po nebo během

chemoterapie obsahující platinu. Předkladatelé žádosti se snaží o schválení monoterapie pembrolizumabem podávané intravenózně v dávce 200 mg každé tři týdny. Přezkum proběhne v rámci zrychleného schvalovacího procesu FDA. Pembrolizumab je humanizovaná monoklonální protilátka s anti-PD-1 účinkem. Blokuje interakci mezi PD-1 a jeho ligandy PD-L1 a PD-L2, čímž dochází k aktivaci T lymfocytů. V EU i v USA je pembrolizumab již indikován k léčbě pacientů s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem. V USA je dále indikován k léčbě pacientů s metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC), jejichž nádory exprimují PD-L1 a u nichž došlo k progresi onemocnění v průběhu nebo po chemoterapii obsahující platinu. Schválení pembrolizumabu v indikaci NSCLC proběhlo rovněž ve zrychleném řízení, a to na základě ukazatelů rychlosti nádorové odezvy a trvanlivosti odpovědi. Případná zlepšení přežití nebo projevů onemocnění dosud nebyla stanovena. Ve schválených indikacích se pembrolizumab podává v dávce 2 mg/kg každé tři týdny, a to ve formě 30minutové intravenózní infuze. Z nežádoucích účinků se při užívání pembrolizumabu vyskytují nejčastěji hypotyreóza (8,1 % z 1567 pacientů s melanomem, 6,9 % z 550 pacientů s NSCLC) a hypertyreóza (3,3 % z 1567 pacientů s melanomem, 1,8 % z 550 pacientů s NSCLC). Ze závažných nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytovala imunitou zprostředkovaná pneumonitida (2 % z 1567 pacientů s melanomem, 3,5 % z 550 pacientů s NSCLC) včetně smrtelných případů, častěji u pacientů s anamnézou astmatu nebo chronické obstrukční plicní nemoci (5,4 %) nebo u osob, které dříve podstoupily ozařování hrudníku (6,0 %). Mohou se objevit ale i jiné klinicky významné imunitou zprostředkované nežádoucí účinky. V případě podezření na ně je třeba zajistit adekvátní vyhodnocení pro potvrzení etiologie nebo vyloučení jiných příčin a podle závažnosti takovéto nežádoucí reakce je třeba podávání pembrolizumabu přerušit nebo ukončit. K přerušení se přistupuje, dosahují-li imunitou zprostředkované nežádoucí účinky stupně 2 – v takovém případě je třeba nasadit kortikosteroidy, případně jiná systémová imunosupresiva. K obnovení podávání pembrolizumabu lze přistoupit, pokud se docílí potlačení imunitně zprostředkovaného nežádoucího účinku na stupeň 1 nebo 0. K ukončení podávání pembrolizumabu by mělo dojít při imunitou zprostředkovaném nežádoucím účinku stupně 3 nebo 4. Závažné a život ohrožující reakce spojené s infuzí byly hlášeny u 0,1 % z celkového počtu 2117 pacientů. U nemocných by měly být sledovány známky a příznaky související s reakcí na infuzi včetně ztuhlosti, zimnice, sípání, svědění, zčervenání, vyrážky, hypotenze, hypoxémie a horečky. Dosáhnou-li tyto reakce stupně 3 nebo 4, je třeba podávání infuze zastavit a léčbu pembrolizumabem ukončit. red

PENTASA® v léčbě ulcerózní kolitidy – otázky a odpovědi z evidence-based medicíny prim. MUDr. Luděk Hrdlička, oddělení gastroenterologie, Poliklinika Budějovická – Medicon a.s.

Komerční prezentace

Ano, preparát Pentasa je účinný v terapii ulcerózní kolitidy jakéhokoliv rozsahu. Studijní skupina pod vedením S. Hanauera1 prokázala na souboru 374 pacientů, že podávání přípravku Pentasa v dávce 2–4 g denně je efektivní a bezpečnou monoterapií mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy, bez ohledu na rozsah postižení, předchozí kortikosteroidní léčbu nebo předcházející medikaci sulfasalazinem. Tato práce také prokazuje signifikantní účinnost přípravku Pentasa v navození remise (29 % vs. 12 % u placeba) a zlepšení endoskopického i mikroskopického nálezu. Je skutečně dostatečné podávání celého denního potřebného množství přípravku Pentasa v jedné denní dávce? Je taková léčba účinná i v udržení remise u pacientů v klidové fázi ulcerózní kolitidy? Ano, podání celého potřebného množství přípravku Pentasa v jedné denní dávce je nejen postupem zvyšujícím adherenci pacienta k léčbě, ale dostatečně ověřená je i terapeutická efektivita tohoto postupu jak při dlouhodobé udržovací léčbě, tak i v útočné léčbě v aktivní fázi onemocnění. Limitací terapie mesalazinem byla non-adherence k léčbě, která je detekována u 40–66 % IBD pacientů2,3. Mezi nejdůležitější faktory ovlivňující ochotu pacienta k dlouhodobé medikamentózní léčbě patří zejména množství tablet nutných denně užít a frekvence podávání – počet denních dávek4. Kane provedla prospektivní studii s 99 pacienty v klidové fázi ulcerózní kolitidy, která trvala 24 měsíců. Adherentní pacienti měli 89% šanci na udržení remise v porovnání s non-adherentními pacienty, u kterých byla šance pouze 39 % (p = 0,001)5. Výrazné zlepšení adherence při dávkování 1× denně bylo prokázáno např. v práci Greenberga6. Výsledky studie PODIUM7 prokázaly

Foto: archiv utora

Je preparát Pentasa účinný v léčbě ulcerózní kolitidy? Při jakém rozsahu postižení tlustého střeva je terapie přípravkem Pentasa efektivní?

přetrvávání remise u pacientů s mírnou až středně aktivní ulcerózní kolitidou v 71 % po 1 roce při podávání Pentasa sachet 2 g 1× denně, známky úplného slizničního hojení vykazovalo více než 49 % pacientů, naopak vředové léze se vyskytovaly u méně než 5 % nemocných. Režim podávání Pentasa sachet 2 g 1× denně byl akceptován více než 96 % pacientů ve studii. Subanalýza této studie8 také prokazuje v podstatě identickou efektivitu selektivně i u pacientů s levostranným tvarem onemocnění – 69 % pacientů s levostrannou ulcerózní kolitidou je po 1 roce stále v klinické a endoskopické remisi na terapii Pentasa sachet 2 g 1× denně. Studie MOTUS hodnotící terapeutickou efektivitu v aktivní fázi onemocnění dokumentuje minimálně stejnou terapeutickou účinnost při podávání Pentasa sachet 4 g v jedné denní dávce oproti konvenčnímu podávání, jediná denní dávka dokonce přinesla lepší výsledky slizničního hojení a časnější nástup remise, bezpečnostní profil obou postupů byl porovnatelný9. Je vhodné podávání perorálních a lokálních forem přípravků Pentasa (čípky, klyzmata) v kombinované terapii ulcerózní kolitidy?

Ano, kombinovaná terapie je vždy účinnější než perorální nebo topická monoterapie. Vyšší efektivita kombinované léčby u proktitidy a levostranného tvaru ulcerózní kolitidy je dobře známá a dokumentovaná, avšak kombinovaná medikace je efektivnější i u extenzivní kolitidy. Studie PINCE10 prokázala na souboru 127 pacientů s lehkou nebo středně aktivní extenzivní ulcerózní kolitidou léčených 4 g Pentasa sachet denně signifikantně vyšší úspěšnost v navození remise u pacientů zároveň medikovaných 1 g Pentasa enema denně než u těch nemocných, kteří dostávali placebové klyzma (44 % vs. 34 % po 4 týdnech, 64 % vs. 43 % po 8 týdnech), stejně tak bylo zaznamenáno signifikantně vyšší procento terapeutických odpovědí. Tato léčba byla bezpečná, pacienty dobře akceptována a lze ji zvážit jako medikaci první linie. Kde všude v trávicí trubici se mesalazin uvolňuje a terapeuticky působí? Jak se resorbuje, jaké jsou jeho plazmatické hladiny a tedy systémová expozice lidského organismu? Po rychlé pasáži žaludkem dochází k postupnému uvolňování mesalazinu

Je uvolňování a tedy i terapeutické působení přípravku Pentasa ovlivněné příjmem potravy, průjmem nebo hodnotou pH v žaludku a střevě? Uvolňování mesalazinu z preparátu Pentasa je nezávislé na příjmu potravy a přítomnosti průjmu, hodnota pH v trávicí trubici ho pravděpodobně ovlivňuje minimálně. Již průchod mikrogranulí ze žaludku do duodena není nijak ovlivněn příjmem potravy, vliv pH žaludečního obsahu13 není zásadní, což je důležité zejména při velmi častém užívání antisekrečně působících léků zvyšujících žaludeční pH (inhibitory protonové pumpy, H-2 blokátory). Stejně tak není ovlivněno uvolňování léčiva při průjmu jako častém symptomu ulcerózní kolitidy17. Aktivní ulcerózní kolitida může významným způsobem snižovat pH v lumen tlustého střeva18 a použití preparátu Pentasa by mohlo být výhodnější než použití preparátů se zásadním vlivem pH

na uvolnění mesalazinu (Salofalk®, Asacol®). Pro tento logický teoretický předpoklad však zatím není v publikované literatuře dostatek důkazů. Je podávání preparátu Pentasa účinnou chemoprevencí kolorektálního karcinomu u pacientů s ulcerózní kolitidou? Ano, podávání mesalazinu obsaženého v preparátu Pentasa je ověřenou látkou snižující riziko výskytu kolorektálního karcinomu u pacientů s ulcerózní kolitidou, kteří představují populaci s vysokým rizikem vzniku tohoto onemocnění. U pacientů s ulcerózní kolitidou je incidence kolorektálního karcinomu zvýšena 2,4× oproti non-IBD populaci, rizikovými přitěžujícími faktory jsou vznik choroby v mladém věku, mužské pohlaví, extenzivní rozsah postižení19, přítomnost PSC (primární sklerozující cholangoitida) a rodinná zátěž karcinomem kolorekta20. U extenzivní vysoce aktivní ulcerózní kolitidy je toto riziko zvýšeno dokonce 19×21. Medikace mesalazinem v dávce vyšší než 1,2 g denně redukuje riziko vzniku neoplazie tračníku u ulcerózní kolitidy o 91 %20, při dávce vyšší než 4,5 g denně je toto riziko redukováno o více než 97 %22 a je tak víceméně na úrovni běžné populace, je nezbytné zdůraznit pravidelné a dlouhodobé užívání této chemoprofylaxe22.

Literatura: 1. Hanauer S et al. Mesalamine capsules for treatment of active ulcerative colitis: results of a controlled trial. Pentasa Study Group. The American Journal of Gastroenterology .1993, 88(8):1188–1197. 2. Lakatos PL et al. Prevalence, predictors, and clinical consequences of medical adherence in IBD: how to improve it? World J Gastroenterol. 2009;15:4234–4239. 3. Cerveny P et al. Nonadherence in inflammatory bowel disease: results of factor analysis Inflamm Bowel Dis 2007; 13(10): 1244–1249. 4. Kane SV et al. Prevalence of nonadherence with maintenance mesalamine in quiescent ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96(10): 2929–2933. 5. Kane SV et al. Medication nonadherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis.Am J Med 2003; 114(1): 39–43. 6. Greenberg. Overview of patient compliance with medication dosing: a literature review. Clin Ther 1984; 6(5): 592–9. 7. Dignass AU et al. Mesalamine once daily is more effective than twice daily in patients with quiescent ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(7):762–769.

8. Bokemeyer B, et al. Mesalazine in left-sided ulcerative colitis: Efficacy analyses from the PODIUM trial on maintenance of remission and mucosal healingJ Crohn‘s and Colitis. 2012; 6(4):476–482. 9. Flourie B et al. Randomised clinical trial: once- vs. twice-daily prolonged-release mesalazine for active ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(8):767–775. 10. Marteau P et al. Combined oral and enema treatment with Pentasa (mesalazine) is superior to oral therapy alone in patients with extensive mild/moderate active ulcerative colitis: a randomised, double blind, placebo controlled study. Gut, 54 (2005), pp. 960–965. 11. Brynskov J et al. Clinical pharmacology in gastroenterology: development of new forms of treatment in inflammatory bowel disease. Scand J Gastreonterol 1996; 216: 175–80. 12. Wlitinck EHH et al. Absorption of oral-mesalazine containig preprations and the influence of famotidine on the absorption. Scand J Gastrenterol 1990; 25:579–84. 13. De VM. Clinical pharmacokinetics of slow release mesalazine. Clin Pharmacokinet. 2000;39(2):85–97. 14. Xu CT et al. Drug therapy for ulcerative colitis .World J Gastroenterol. 2004;10(16):23112317. a Sinha A et al. Intestinal performance of two mesalamine formulations in patients with active ulcerative colitis as assessed by gamma scintigraphy. Practical Gastroenterology. 2003;27(10):56–69. 15. Hardy JG et al. Localization of drug release sites from an oral sustained-release formulation of 5-ASA (Pentasa®) in the gastrointestinal tract using gamma scintigraphy. J Clin Pharmacol. 1993;33(8):712–718. 16. Christensen LA et al. Topical and systemic availability of 5-aminosalicylate: comparisons of three controlled release preparations in man. Aliment Pharmacol Ther. 1990;4(5):523–533. 17. Lisbet et al. Release of 5-aminosalicylisc acid from Pentasa® during normal and accelerated intestinal transit time. Br J cloin Pharmac. 1987;23: 365–369. 18. Nugent et al. Intestinal luminal pH in IBD. GUT 2001; 48: 571–577 19. Jess Tet al. Risc of colorectal cancer in patients with ulceratice colitis: a meta-analysis of population-based cohort studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(6):639–645. 20. Eaden JA et al. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:145–153. 21. Gillen CD et al. Gut. Ulcerative colitis and Crohn’s disease: a comparison of the colorectal cancer risk in extensive colitis. 1994;35:1590– 1592. 22. Tang J et al. Mesalamine protects against colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci. 2010;55(6):1696–1703.

Komerční prezentace

v trávicí trubici od duodena až po rektum, plazmatické hladiny jsou stabilní a nízké. Tableta Pentasa je po polknutí cca během 20 minut dezintegrována na granule (forma sachetů obsahuje již přímo granulát), které rychle procházejí pylorem. Tento proces není ovlivněn příjmem potravy. Tablety s postupným pH dependentním uvolňováním mesalazinu (Salofalk®, Asacol®) mohou retinovat s potravou v žaludku až několik hodin11, absorpce preparátu Asacol® je navíc více ovlivněna hodnotou pH žaludečního prostředí12. Střední čas tranzitu přípravku Pentasa tenkým střevem je 3,7 hodiny (dochází ke kontinuálnímu uvolňování léčiva a terapeutickému působení od duodena až po ileum), přibližně 75 % mikrogranulí dosahuje začátku tlustého střeva a zde se léčivo dále již pomaleji, ale trvale uvolňuje v celé délce tračníku až po rektum13,14. Pomalejší uvolňování v tračníku je zde způsobené pomalejší pasáží. Provedené farmakokinetické a farmakodynamické studie s preparátem Pentasa prokázaly stabilní koncentrace mesalazinu v průběhu tenkého a tlustého střeva a stabilní a nízké plazmatické koncentrace mesalazinu a jeho metabolitu acetyl-5-aminosalicylové kyseliny13,15. Tyto koncentrace jsou mírně nižší a vykazují menší výkyvy v porovnání s výsledky studií provedených tabletami s postupným pH dependentním uvolňováním mesalazinu13. Vzhledem k ověřené nízké plazmatické koncentraci bez významných peeků16 je systémová toxicita minimální.

RŮZNÍ LIDÉ, RŮZNÉ VOLBY…

Sachet 2g

…PENTASA PRO LÉČBU MÍRNÉ AŽ STŘEDNĚ ZÁVAŽNÉ UC  VYBERE SI KAŽDÝ...

...KOMPLEXNÍ PORTFOLIO PŘÍPRAVKŮ S MESALAZINEM NA TRHU V ČR: ORÁLNÍ FORMY – PENTASA Sachet 2g, PENTASA Slow Release tablets 1g, PENTASA Slow Release tablets 500mg REKTÁLNÍ FORMY – PENTASA (čípky), PENTASA 1g (rektální suspenze) Pro vyšší adherenci pacienta k léčbě a vyšší kvalitu života díky dávkování 1x denně (v udržovací i akutní fázi UC – orální formy)2, 13 Pro prodloužení doby remise o 36,5% (54 dní)13, 14 Pro až 80% dostupnost mesalazinu v tlustém střevě uvolněném nezávisle na pH, příjmu jídla a tranzitní době1-7, 8-12

Claudia, 26 let, modelka

Samuel, 33 let, muzikant

1. Wilding IR, et al. Practical Gastroenterology. 1999;1:392–397. 2. PENTASA [SPC]. 3. Rasmussen SN, et al. Gastroenterol. 1982;83:1062–1070. 4. Stolk LM, et al. Pharm Weekbl. 1990;12:200–204. 5. Geier DL, et al. Am J Med. 1992;93:199–208. 6. Christensen LA, et al. Aliment Pharmacol Ther. 1990;4:523-533. 7. Layer PH, et al. Gastroenterology. 1995;108:1427-1433. 8. Hardy JG, et al. J Clin Pharmacol. 1993;33:712-718. 9. Christensen LA, et al. Br J Clin Pharmacol. 1987;23:365-369. 10. Rijk MCM, et al. Scand J Gastroenterol. 1989;24:1179-1185. 11. Rijk MCM, et al. Scand J Gastroenterol. 1992;27:863-868. 12. Laursen LS, et al. Gut. 1990;31:1271-1276. 13. Dignass A, et al. Clin Gastroenterol Hepatol . 2009;7:762-769. 14. Bokemeyer B, et al. J Crohn‘s and Colitis. 2012;6(4):476-482.

FERRING PHARMACEUTICALS

FERRING Pharmaceuticals CZ s.r.o., K Rybníku 475, 252 42 Jesenice u Prahy

G/12/04/16

Zkrácená informace o přípravcích PENTASA Názvy přípravků: Pentasa Sachet 2g, granule s prodlouženým uvolňováním. Pentasa Slow Release Tablets 1g, tablety s prodlouženým uvolňováním. Pentasa Slow Release Tablets 500 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Pentasa 1 g, rektální suspenze. Pentasa, čípky. Složení: Granule: 2 g mesalazinu v 1 sáčku. Tablety 1g: 1g mesalazinu v 1 tabletě. Tablety 500 mg: 500 mg mesalazinu v 1 tabletě. Rektální suspenze: 1 g mesalazinu ve 100 ml rektální suspenze (ekv. 1 lahvičce). Čípky: 1 g mesalazinu v 1 čípku. Indikace: Granule: mírná až středně závažná ulcerózní kolitida (UC) nebo Crohnova choroba. Tablety: UC, Crohnova choroba. Rektální suspenze: UC v oblasti rekta a sigmatu u dospělých. Čípky: UC v oblasti rekta. Kontraindikace: Přecitlivělost na mesalazin, salicyláty nebo na kteroukoli pomocnou složku přípravku. Těžké poškození jaterních a ledvinných funkcí. Dávkování a způsob podávání: Granule: UC: akutní fáze: až 4 g denně v jedné dávce nebo rozděleně ve 2 dávkách; udržovací léčba: 2 g 1x denně. Crohnova choroba: až 4 g denně rozdělené ve 2 dávkách. Tablety: UC: akutní stádium: až 4 g denně v jedné nebo rozdělených dávkách, udržovací léčba: 2 g 1x denně. Crohnova choroba: až 4 g denně v rozdělených dávkách. Tablety se nesmí kousat, lze rozpustit v tekutině. Rektální suspenze: Akutní fáze onemocnění a prevence relapsu: obv. 1 lahvička večer před spaním rektálně. Čípky: 1 čípek 1x denně. Dávkování u dětí ve věku 6-12 let: Sachet 2 g, Tablety: Zpravidla se dětem s hmotností do 40 kg podávají poloviční dávky než dospělým, nad 40 kg lze podávat stejnou dávku jako dospělým. Rektální suspenze a čípky: Zkušenosti s podáváním dětem a mladistvým jsou omezené. Zvláštní upozornění: Při alergii na sulfasalazin je třeba zvýšené opatrnosti (nebezpečí alergie na salicyláty). Během léčby nutno monitorovat renální funkce, především v počátku terapie. Při poruše jaterních funkcí je třeba opatrnosti, při poruše renálních funkcí se léčba nedoporučuje. Vzácně hlášeny případy mesalazinem vyvolané kardiální hypersenzitivity, velmi vzácně krevní dyskrazie- při podezření na tyto reakce nutno léčbu okamžitě přerušit. Speciální skupiny pacientů: Starší pacienti: sledovat renální funkce, není nutné redukovat dávku. Těhotenství a laktace: Během těhotenství a laktace léčba možná pouze pokud její přínos převáží možná rizika, zkušenosti jsou omezené. Mesalazin prostupuje placentární bariérou a vylučuje se do mateřského mléka, u novorozenců léčených matek zaznamenány leuko- a trombocytopenie a anemie, u kojenců nelze vyloučit reakce přecitlivělosti (průjem). Nežádoucí účinky: Časté: Bolesti hlavy a břicha, průjem, nauzea a zvracení, vyrážka. Vzácné: Závratě, myo- a perikarditida, pankreatitida. Velmi vzácné: Změny v krevním obraze, pankolitida, periferní neuropatie, alergické reakce, plicní ﬁbróza, hepatotoxicita, reverzibilní alopecie, bolesti svalů a kloubů, reakce podobné SLE, nefrotoxicita, oligospermie. Hypersenzitivita, poléková horečka. Čípky: Svědění a nepříjemné pocity v konečníku, pocit nucení na stolici. Předávkování: Monitorovat renální funkce, léčba symptomatická. Interakce: Současné podání nefrotoxických látek jako jsou NSAID a azathioprin může zvyšovat riziko renálních nežádoucích reakcí. Podání mesalazinu s azathioprinem nebo 6-merkatopurinem může zvyšovat riziko krevní dyskrazie, především leukopenie. Podmínky uchovávání: Tablety 1 g, Tablety 500 mg, Sachet 2g: Chránit před světlem. Rektální suspenze: Chránit před světlem, chladem a mrazem. Čípky: Chránit před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Ferring-Léčiva, a.s., Jesenice u Prahy, ČR. Registrační čísla; data poslední revize textu: Sachet 2 g: 29/669/07-C; 29.10.2014. Tablety 1g: 29/011/11-C; 3.2.2016. Tablety 500 mg: 29/014/95-C; 29.10.2014. Rektální suspenze: 29/183/00-C; 29.10.2014. Čípky: 29/009/95-C; 12.11.2014. Výdej vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se, prosím, seznamte s úplnými informacemi o přípravcích, které obdržíte na adrese: FERRING Pharmaceuticals CZ s.r.o., K Rybníku 475, 252 42 Jesenice u Prahy.

26 Medicínská review AM Review 9 2016

Do vaší knihovny

Biologická terapie v léčbě idiopatických střevních zánětů má již druhé vydání „Dlouho jsme přemýšleli, který z dnů konání konference Budějovice gastroenterologické 2016 zvolit pro náš křest. Nakonec jsme vybrali 7. duben, kterému Parlament ČR přiřkl status Dne vzdělanosti a zařadil jej mezi významné dny ČR,“ uvedl akci, během níž se na cestu za čtenáři vydalo druhé vydání monografie Biologická terapie v léčbě idiopatických střevních zánětů, jeho hlavní autor doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. Mimochodem, 7. duben si označení Den vzdělanosti vysloužil tím, že toho dne roku 1348 založil český a římský král Karel IV. pražskou univerzitu.

Vyšlo v našem vydavatelství

cifických situacích (těhotenství, kojení, dětský věk, mimostřevní lokalizace idiopatického střevního zánětu) a též velmi důležitou otázkou selhání biologické terapie a možnostmi jejího ukončení. Text je doplněn množstvím citací klinických studií a řadou názorných grafů, schémat a tabulek. „Je to kniha, jaké jsou vždy dlouhodobě očekávány a od kterých si přejeme dozvědět se co možná nejlepší poslední informace o tom, jak postupovat v léčbě takové složité choroby, jakou idiopatické střevní záněty jsou, především ve fázi jejích komplikací a nutnosti léčby biologickými preparáty,“ uvedla během slavnostního křtu MUDr. Olga Shonová, primářka gastroenterologického oddělení nemocnice České Budějovice, která se ujala role kmotry. red Biologická terapie v léčbě idiopatických střevních zánětů, 2. vydání, Vladimír Zbořil a kol., Mladá fronta 2016, 208 stran ISBN: 978-80-2044-035-8

Foto: AM Review

Druhé, aktualizované a rozšířené vydání monografie Biologická terapie v léčbě idiopatických střevních zánětů shrnuje v současnosti dostupné informace o poměrně nové modalitě léčby Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy. V úvodní části jsou kromě historie biologické léčby probrány jednotlivé molekuly, které se užívají nejen v gastroenterologii, jejich názvosloví, mechanismy účinku a účinností. V dalších kapitolách se autoři věnují idiopatickým střevním zánětům, jejich klasifikaci, jak klinické, tak endoskopické, a účinnosti biologické terapie na Crohnovu chorobu i ulcerózní kolitidu. Podrobně je popsána strategie léčby v jednotlivých obdobích, jako je remise, hluboká remise a relaps, včetně indikací, interakcí, kontraindikací a nežádoucích účinků jednotlivých léků. Opomenuta není ani problematika včasné indikace chirurgického řešení a nutriční intervence. V závěru knihy se autoři zabývají otázkou bezpečnosti podávání biologické léčby ve spe-

Klinická onkologie Z obsahu: Přehledy: V. Maňásek: Extravazace cytostatik – prevence a doporučené postupy • J. Neuwirthová, B. Gál, P. Smilek, P. Urbánková, R. Kostřica: Protinádorový efekt rybího oleje – mýtus, nebo realita? • T. Pokrivčák, R. Lakomý, R. Vyzula: Novinky v adjuvantní terapii neseminomů stadia I • D. Ondrus: Comment – Active Surveillance vs. Adjuvant Therapy in Clinical Stage I Non-seminomatous Germ Cell Testicular Cancer Původní práce: L. Anderkova, N. Elfmarkova, T. Sverak, H. Peterkova, D. Brancikova, M. Bendova, M. Protivankova, K. Benesova, L. Dusek, J. Jarkovsky, L. Minar, K. Skrivanova: Change in Quality of Life Mea-

sured over Time in Czech Women with Breast Cancer • P. Kordač, D. Kalfeřt, K. Smatanová, J. Laco, M. Vošmik, P. Čelakovský, V. Chrobok: Shoda a neshoda klinické a patologické TNM klasifikace u karcinomu orofaryngu – vliv na prognózu a výsledky léčby • I. Richter, J. Dvořák, V. Hejzlarová, J. Chalupa, M. Sochor, I. Stankuš, L. Barsová, M. Holíková, J. Forster, J. Bartoš: Enzalutamid a abirateron v léčbě metastatického kastračně refrakterního karcinomu prostaty po předchozí chemoterapii Kazuistiky: J. Kopecký, O. Kubeček: Role BRAF/ MEK inhibice u metastazujícího maligního melanomu • B. Uhliarova, A. Hajtman: Papillary Carcinoma of Thyroid Gland in a Two-year-old Child Aktuality v onkologii: V. Maňásek, K. Bezděk: Průvodce mladého onkologa infuzní terapií a výživou. Díl 2 – Hyponatrémie. Energie. Kazuistika 2 Aktuality z odborného tisku Různé: R. Nenutil: Onkologie v obrazech – Sekvence adenom‑karcinom v polypu tlustého střeva s mutací p53

Medicínská review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Názor

| Názory prezentované v této rubrice se nemusejí shodovat s názorem redakce

Jaká jsou hlavní úskalí současného trhu s léky a jak je řeší novela zákona? V současnosti čelíme výpadkům léčiv na trhu. Novela zákona o léčivech předpokládá, že jsou způsobeny pouze reexporty. Jenže ty nejsou hlavní příčinou tohoto problému ani v České republice, ani v Evropské unii. Novela bohužel neřeší další příčiny výpadků nedostatkových léků, především tzv. řízenou organizaci trhu s léčivy prostřednictvím DTP (Direct to Pharmacy) kanálů.

Zákon o léčivech (zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů) je základní normou upravující práva a povinnosti všech aktérů, kteří se více či méně podílejí na osudu léčiva, a to od vývoje přes výrobu, distribuci, registraci, kontrolu, dokumentaci až po odborné činnosti v lékárnách. Také upravuje vztahy z pohledu jednotného evropského trhu, a to i na úseku ochrany veřejného zdraví. V této souvislosti si např. připomeňme si, že v listopadu uplyne 55 let od tzv. Conterganové aféry, kdy zdánlivě bezpečný lék s obsahem léčivé látky thalidomid – sedativum, tehdy volně prodejný, byl podáván těhotným ženám, kterým se pak narodilo postižené dítě. Při novelizaci tohoto zákona by tedy nemělo vypadnout ze zřetele, že jde o normu pro všechny, kteří s léčivy přicházejí do styku. Z pohledu provozovatele lékáren se jedná o stěžejní předpis s hlubokým dopadem na všechny činnosti, které v lékárnách provádíme – od objednávání, kontroly, skladování, přes přípravu individuálně připravovaných léčiv, vedení dokumentace až po výdej léčiv pacientům a všechna hlášení spojená s výdejem, včetně nežádoucích účinků léčiv, na Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL). V neposlední řadě se tato norma zabývá likvidací nepoužitelných či vrácených léků od pacientů, zasahuje tedy rovněž do ochrany životního prostředí. Pomineme-li malou novelu tohoto zákona s povinným elektronickým předepisováním receptů a výdejem konopí českým pacientům v roce 2013, uplynulo od jeho velké novelizace již bezmála pět let. Situace na trhu s léky se za tuto dobu změnila, nejen z pohledu klinického zkoušení léků, vlastní výroby, zásobování a dalších činností lékáren, ale také z pohledu pacientů a ochrany jejich zdraví a soukromí. Za daleko důležitější ovšem považuji v navrhované novele zákona případy z každodenní praxe lékáren, které nejsou schopny pro své pacienty zajistit dostatečný objem léků. Dochází tak k situacím, kdy pacient nemá potřebné množství léků k dispozici a není po určitou dobu léčen vůbec. Situace v této oblasti se poslední dobou dále zhoršuje, ve výpadcích se vyskytují již běžné léky typu léků. Již při novelizaci v roce 2011 se hlavní motto neslo v duchu „zavedeme opatření proti vývozcům léků, a tak zajistíme dostatek léků pro české pacienty“. Příčinou tohoto jevu je trvalé snižování cen a úhrad léků při revizní činnosti SÚKL, kdy musím zdůraznit, že tuto činnost SÚKL upravuje zákon o veřejném zdravotním pojištění a ne-

lze ji nikterak zpochybňovat. Má to však své dopady na provozovatele lékáren a pacienty. Lékárny nejsou největším reexportérem

V rámci jednotného evropského trhu jsou v jednotlivých členských zemích značné rozdíly v cenách léků. Existuje a nadále bude existovat potenciál k dalším cenovým úpravám směrem dolů, protože na životní úroveň sousedního Německa se nedostaneme v „nejbližších“ letech a v seznamu zemí referenčního koše je například Litva a Řecko. Cenová hladina tak může klesat ještě více. Přitom to byla právě Česká republika, jako jedna z prvních zemí EU, která přišla se zavedením cenových srovnávání v rámci takzvaného referenčního koše evropských zemí. Je ovšem cenová hladina a její rozdílná úroveň v okolních zemích jediným faktorem nedostatku léků pro naše pacienty? Za hlavní viníky, alespoň podle mediálních výstupů, nedostatku léků pro české pacienty byly v té době označeny lékárny a lékárníci, kteří údajně vyváželi obrovské množství léků do zahraničí. Proto se novelizací zákona v roce 2011 omezila činnost právě a jen lékárnám, které měly také distribuční povolení. V roce 2016 můžeme konstatovat, že vývoz léků z Česka do zahraničí se podle dostupných statistik SÚKL zvýšil několikanásobně a potvrdilo se, že se lékárny podílely na reexportu jen okrajově. Tento trend souběžného dovozu a vývozu léků bude nadále pokračovat. V praxi se tedy ukazuje, že vývoz léků do zahraničí provozovali právě výrobci s distribučním povolením a také velkoobchodníci, kteří tuto činnost mají jaksi v popisu práce. Je to smysl jejich existence a obchodováním do a ze zahraničí zabývají v daleko větším rozsahu, než si v minulosti někdo představoval. Negativní následky zavedení DTP kanálů

Takzvaný reexport není hlavní příčinou nedostatků léků v Česku, ani v dalších zemích EU. V lékárnách se setkáváme s výpadky na základě omezení výrobních kapacit, z důvodu závady v jakosti konkrétního léku, zrušení dovozu kon-

krétního léku, změny kursu měny, neplnění obchodních dohod mezi výrobci a distributory, fúze výrobních firem, nedostatečné výrobní kapacity, přesunu výroby z Evropy do Asie apod. Za velmi nešťastné považuji zavedení takzvaných DTP kanálů někdy v roce 2011. Mezi prvními byla firma Astra Zeneca, která zdůvodnila zavedení tohoto prodejního kanálu zajištěním dostatečného množství léků pro pacienty a sledováním pohybu léků od výroby k pacientovi. Postupně se sortiment začal rozšiřovat nejen o přípravky takzvaně reexportované do Německa, a to nejen od této nadnárodní firmy – zájem o tento druh prodejního kanálu se postupně rozšiřuje. V současné době registrujeme 36 farmaceutických firem, které své přípravky distribuují pomocí tohoto modelu. Bohužel trh v Česku a celé EU je daleko zranitelnější a stává se nepružným i po zavedení tohoto ochranářského opatření. Obchodní praktiky některých výrobců

K údivu je ale skutečnost, že na seznam léků v DTP kanálu se dostávají léky, které nejsou vůbec předmětem obchodování se zahraničím. Výrobce tak obchodně svazuje určité druhy vysokoobrátkových léků s nízkoobrátkovými. A to je alarmující. Poslední číslo je již skoro 400 léků v tomto typu obchodního režimu. DTP prodejní kanály existují v mnoha zemích EU, fungují ale na jiném principu – jde o takzvanou komisionářskou smlouvu mezi výrobcem, distributorem a lékárnou (distributor obstarává prodej vybraných léčiv konkrétního výrobce, a lékárna je tak v roli kupujícího od distributora, obchodní podmínky – pod nimiž se rozumí množství a nákupní cena – však nastavuje výrobce). Za zásadní problém považuji skutečnost, že se nabídka na konkrétní léčiva zobrazí jen některým lékárnám a ne všem. Toto zboží je tak jen pro vybrané lékárny a ostatní se k němu vůbec nedostanou, a nemohou je tedy pro své pacienty objednat. V posledních několika letech se také objevil fenomén výrobce s distribučním povolením. Lékárna musí konkrétní lék objednat přímo u výrobce, čímž se zvyšuje časová a administrativní činnost lékárny. Počet faktur se zvýšil, a to v průměru 30násobně oproti dosavadnímu systému sběrných faktur. Výrobci tak obcházejí klasický velkoobchod, který je klíčovým partnerem lékáren v realizaci obchodních objednávek a uspokojuje požadavky našich pacientů několikrát denně. Situace došla tak daleko, že musíme telefonicky kontaktovat přímo výrobce, když

28 Medicínská review AM Review 9 2016

p řijde pacient do lékárny a má předepsaný konkrétní lék. Někteří výrobci dokonce podmiňovali dodávku léků zasláním platného receptu na jejich fax či e-mail. Výrobce, tedy nějaký úředník zaměstnaný v jeho administrativě, stanoví takzvané limity pro objednávky, které se nijak automaticky neaktualizují. Ilustrační kazuistika I

Popíšu případ z nedávné doby. Jedna konkrétní lékárna vydala pacientovi tři kusy na léčbu astmatu či chronické choroby broncho-pulmonální, měla je skladem. DTP limit byl historicky nastaven výrobcem, a to na úrovni okresu, a nikoliv na úrovni konkrétní lékárny. Následně přišel jiný pacient s dalším receptem opět na tři balení. Velkoobchod lékárně potvrdil a automaticky přidělil jen další dva kusy, protože limit byl úředníkem stanoven na pět kusů za měsíc. Lékárna volala na lékárenský velkoobchod, že potřebuje pro konkrétního pacienta zvýšit limit o jedno balení pro tento měsíc, ale bylo mu řečeno, že na firmě výrobce mají od úterý do pátku školení, takže nikdo limit zvednout nemůže. Nevím, jak bude daná lékárna postupovat, pokud v průběhu tohoto měsíce přijde několik dalších pacientů se stejným přípravkem. Takže „úředníci – odborníci“ se školí a pacienti se bohužel ke své léčbě nemohou dostat.

Ilustrační kazuistika II

Typickým příkladem naprostého kolapsu trhu jsou nízkomolekulární hepariny. V posledním roce prakticky nelze tento druh léků vůbec objednat. Přednostně jsou zásobována takzvaná centra – nemocnice a velké lékárny u poliklinik. Na provozovatele menších lékáren se tím pádem vůbec nedostane . Uvedu příklad z praxe okresního města. Byl pátek 17 hodin. Menší veřejná lékárna měla otevřeno. Pacient přišel do této lékárny s receptem na jedno balení injekcí s obsahem enoxaparinu. Lékárna jej neměla skladem a nebyla schopna objednat do následujícího dne ani jeden kus. Magistr telefonicky kontaktoval nemocniční lékárnu – ta měla již zavřeno a ani na pohotovosti neměla uvedené balení skladem. Výsledek tedy byl, že pacient musel cestovat 35 kilometrů do lékárny fakultní nemocnice v krajském městě, kde jako v jediné lékárně měli tento lék skladem. Připomínám, že tyto injekce nelze je jen tak volně zaměňovat za další nízkomolekulární hepariny na úrovni klasifikace ATC dle mezinárodní klasifikace léků. Jak tyto příklady řeší navrhovaná novelizace?

Předně je potřeba konstatovat, že řešení výpadků léčiv na trhu se nemá týkat jen jedné oblasti příčiny těchto výpadků, a tím mohou, ale také

nemusejí být reexporty. Navrhovaná novela by měla dostatečně řešit i další příčiny výpadků nedostatkových léků, jednou z nich je takzvaná řízená organizace trhu s léčivy pomocí DTP kanálů. Česká podoba DTP kanálů je naprostým unikátem, protože vede k monopolizaci, a je tak faktickým diktátem ze strany jednoho dodavatele. Provozovatelé lékáren mají podle zákona zodpovědnost za výdej léčiv v čase potřeby pacientů, a to v odpovídající kvalitě a množství. To v současné době nelze garantovat. V rámci připravované novelizace zákona by bylo vhodné vést odbornou diskusi nejen na téma omezení reexportů, ale také na téma zajištění pravidelných dodávek léků ve vztahu k lékárnám, a tedy k českým pacientům. Odpovědnost za kvalitu a bezpečnost léků musí být vyvážená také s právem provozovatele lékárny na objednávku konkrétních léků a realizaci takových objednávek v potřebném čase a množství a za stejných obchodních podmínek dodání (nemá vliv na opravné daňové doklady – zpětné bonusy). Mělo by tedy jít o jakousi kultivaci současné podoby komisionářské smlouvy. Provozovatelé lékáren podpoří takové řešení novelizace zákona o léčivech, které zajistí pravidelné zásobování všech lékáren a dostatečné množství léků pro české pacienty. Mgr. Marek Hampel,

předseda představenstva Grémia majitelů lékáren

Osm otázek ambulantních specialistů komoře Rada Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS) registruje v posledních dnech masivní informační kampaň „Zdravotnictví volá o pomoc“, kterou začala organizovat Česká lékařská komora (ČLK).

Souhlasíme, že zdravotnictví je podfinancované a že jednou z cest, jak zachovat dostupnost a kvalitu péče, je dorovnání tohoto deficitu. Souhlasíme, že systém vzdělávání je ve zdravotnictví velmi komplikovaný, vůči mladým lékařů nepřátelský a sám o sobě může být jedním z důvodů odchodu lékařů do zahraničí. Za jisté považujeme, že je třeba jej velmi rychle napravit. Sledujeme-li ale kampaň ČLK jako celek, napadá nás řada otázek. Proto se ptáme: 1. Proč se v kampani hovoří o platech jen nemocničních lékařů a v nemocnicích pracujících zdravotníků? Proč není žádáno plošné navýšení finančních prostředků pro všechny segmenty? 2. Proč se jako příčina nedostatku lékařů uvádí jejich odchod do zahraničí a nikdo nezmiňuje narůstající tzv. generační problém, tj. že lékaři stárnou a tím narůstá procento těch, kteří ačkoli pracují, jsou v důchodovém věku? Přitom v dohlednu není nikdo, kdo by je, rozhodnou-li se praxi ukončit, nahradil. Důchodců mezi ambulantními specialisty je totiž skoro 40 %. Proč toto ČLK nezmiňuje? Vždyť to je mezi lékaři podstatně větší procento, než je těch, kteří odcházejí za prací do zahraničí. 3. Proč je v kampani paušálně říkáno, že péče v ČR je špatná a nebezpečná, že zdravotnictví hrozí kolaps, když všichni víme, že to takto obec-

ně v žádném případě neplatí? Jsou přece celé segmenty péče, které i při nedostatku financí fungují kvalitně a nejsou pro pacienty nijak nebezpečné. Ambulantní specialisté jsou jedním z nich. Máme řadu nemocnic, v nichž se poskytuje péče na špičkové úrovni nejen v českém, ale i světovém měřítku. Má-li ČLK informace o tom, že někde pacientům opravdu hrozí nebezpečí, proč tato zařízení neoznačí zcela adresně? Proč místo toho varuje občany ČR před námi všemi? 4. Je skutečně pravdou, že ČLK nemá možnost kontrolovat kvalitu zdravotnických zařízení? A pokud tomu tak je, odkud má informace o tom, že některá z nich jsou nekvalitní a nebezpečná? A pokud má ty informace, proč se obává užít své autority a příslušná zařízení otevřeně nevyjmenuje? Proč nežádá adresně po provozovatelích (což jsou často státní a krajští politici) nápravu? 5. Má ČLK k dispozici nějakou kvalitní objektivní analýzu, která potvrzuje, že všechny nemocnice, které t. č. fungují v ČR, jsou opravdu počtem lůžek a strukturou poskytované péče potřebné a že tedy jediným problémem je nedostatek personálu v nich? A pokud takovou analýzu nemá, proč ji v kampani nežádá? Je opravdu myšlena vážně idea, že vše bude vyřešeno několikaprocentním navýše-

ním platů lékařů a zdravotníků? Není opravdu možné uvažovat o tom, že by se lůžková péče v některých regionech sloučila do větších, kvalitně technicky a personálně vybavených zařízení, místo toho, aby byla rozdrobena na více navíc nedostatkem personálu trpících místech? 6. Jaký je cíl kampaně ČLK? Je jím opravdu získání více peněz pro zdravotnictví? A pokud ano, proč, má kampaň vrcholit až v době komunálních voleb na podzim, nikoli již v červnu, kdy bude vláda rozhodovat o platbách za státní pojištěnce? Není-li toto hlavním cílem, jaký je ten jiný pravý cíl? 7. Chce ČLK změnu systému českého zdravotnictví? A pokud ano, jakou? ČLK je organizací s povinným členstvím lékařů, hospodařící s jejich penězi. Její vedení má tedy povinnost dávat transparentně všem lékařům vědět, jaký cíl sleduje svými kroky. 8. V relativně krátké době po sobě registrujeme situaci, kdy vedení ČLK investuje obrovské prostředky do informační kampaně na podporu nemocničních lékařů. Uvědomuje si ČLK, že jejími povinnými členy nejsou jen oni? Že těch ostatních je cca 50 %? A pokud ano, plánuje v nějaké krátké době podobnou akci na pomoc lékařům ambulantním? A pokud ano, jak? Přijato radou SAS 10. dubna 2016

Medicínská review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Psychosomatika – kapitola šestá: Typologie mimo MKN-10 (pitomci) AM Review pokračuje ve zveřejňování jednotlivých kapitol z chystané učebnice o psychosomatice. Autoři, zde zastoupení MUDr. Radkinem Honzákem, CSc., uvítají všechny připomínky, poznámky, námitky a diskusní příspěvky s vědomím, že jim pomohou k optimalizaci závěrečného textu.

Inteligentní člověk vám prodá ojeté auto tak, že na tom oba vyděláte, bandita vás okrade, vrták prodělá, zatímco vy vyděláte, a pitomec vám to auto naboří. Tak lze ve stručnosti charakterizovat čtyři typy lidí, s nimiž se v životě potkáváme. Žádný učený z nebe nespadl, praví přísloví, a zkušenost dodává: zato pitomce jako by vidlemi házel. Je až s podivem, že tak frekventovaný jev, jakým je výskyt pitomců, se dočkal vědeckého zpracování teprve v době nedávné. Práce se ujal Carlo M. Cipolla, který sepsal arcidílo nazvané Základní zákony lidské blbosti (v ČR vydalo v r. 2012 nakladatelství ARGO; neplést si s Chválou bláznovství Erasma Rotterdamského – ta je o něčem úplně jiném). Vzhledem k tomu, že Cipolla je často vykrádán jinými autory a úplné znění jeho díla není naší veřejnosti známé, některé myšlenky pak vytrženy z kontextu mohou být vykládány zkresleně, je na místě seznámení se základy jeho teorie, protože setkání s pitomcem je stejně rizikové jako rande s psychopatem. První zákon: Každý z nás zákonitě, nevyhnutelně a stále podceňuje počet cirkulujících pitomců. Je zcela lhostejné, jak vysoko odhadnete míru pitomců ve svém okolí, vždy se objeví člověk, o němž jste mysleli, že myslí racionálně, a on se zachová jako naprostý pitomec. Pitomci se vynořují na nejneočekávanějších místech a v nejneuvěřitelnějších momentech. Kdybyste si stanovili určitou předpokládanou numerickou hodnotu pitomců v dané populaci, můžete vsadit sirotčí peníze, že jich tam bude vždy o několik víc.

Pitomec, který se stal vskutku světoznámým – Mark Chapman. Osmého prosince 1980 zastřelil Johna Lennona. Foto: z archivu autora

Počet pitomců se proto vyjadřuje pouze symbolem „σ“ (= sigma) s vědomím, že platí, že vždy je σ > odhad. Druhý zákon: Pravděpodobnost, že určitá osoba se ocitne v kategorii pitomců, je nezávislá na jakýchkoliv dalších charakteristikách této osoby. Genderové bojovnice kalibru militantních feministek jsou v této oblasti zcela bez práce, protože po celé Zemi je percentuální zastoupení pitomek mezi ženami naprosto ekvivalentní zastoupení pitomců mezi muži, a to bez ohledu na geografické podmínky, charakter panující vlády, sociální či ekonomické poměry nebo převládající náboženství. Nejde totiž o sociální, ale o přírodní úkaz, podobný skutečnosti, že stejné je to s pohlavím novorozenců; výskyt chlapců je na celém světě o zlomek procenta vyšší než počet děvčátek. Autor tuto hypotézu testoval v jednotlivých sociálních vrstvách. Začal u nevyučených a se Zdroj: archiv autora

Základní kategorie uspořádané do latinského čtverce

Přináší mi prospěch VRTÁK

INTELIGENTNÍ ČLOVĚK

Nevypočitatelnost

Vypočitatelnost PITOMEC

BANDITA Přináší mi škodu

základním vzděláním, kde σ by bylo možno připsat právě uvedeným charakteristikám souboru. Zjistil však stejné σ ve stále vyšších sociálních etážích a hledané charakteristiky našel ve skupinách vysokoškoláků, jejich profesorů a nakonec také u souboru laureátů Nobelovy ceny. Uzavírá proto, že vzdělání či sociální zařazení nemá na výskyt pitomců žádný vliv, že jde o přírodní zákon. Je-li, nebo není-li kdo pitomcem, je dílem Prozřetelnosti. Třetí (zlatý) zákon předpokládá, ačkoliv to nevyjadřuje explicitně, že lidské bytosti se mohou ocitnout ve čtyřech základních kategoriích uvedených na začátku tohoto textu a pro přehled uspořádaných do latinského čtverce (viz schéma). Autor doslova píše: „Jestliže Tom podnikne nějakou akci, na níž sám prodělá, zatímco Dick vydělá, dostává se Tom mezi vrtáky. Jestliže ale podnikne akci, na které vydělají oba, je to slušný inteligentní člověk. Podnikne-li akci, na níž on vydělá a Dick tratí, dostává se Tom do kategorie banditů. Pitomci pak jsou jedinci, kteří způsobují jiným ztráty, aniž na tom sami vydělají, dokonce někdy tím sami utrpí nevyčíslitelné škody.“ Z praktického pohledu jsou pěknými pitomci samozřejmě i bandité, metodicky však toto zařazení neobstojí, protože bandité na našich škodách profitují; pitomci ne. Nicméně řada banditů nakonec do kategorie pitomců sklouzne, protože skutečně inteligentních mezi nimi mnoho není. Občas se setkáme s lidmi, s nimiž spolupráce přináší oběma stranám výhodu. Častěji s těmi, kteří nás chtějí natáhnout a obrat. Zřídka s jedinci, které můžeme obrat my.

30 Medicínská review AM Review 9 2016

Denně s pitomci, jejichž nepředvídatelné aktivity nás přivádějí do stavu GAKI, což je – jak říkal okultista Jurajda – stav hladových duchů. Většina lidí se nechová úplně stabilně: za některých okolností může inteligentní člověk reagovat jako vrták a naopak. Výjimku tvoří pouze pitomci, kteří patří do kategorie ševců houževnatě se držících svého kopyta. Jejich síla, a tím i nesmírná moc spočívá v tom, že racionálního člověka nenapadne, co mohou během okamžiku udělat. Bandita se chová hnusně, ale konzistentně, takže v zásadě je možné vybudovat si proti němu jakousi obranu. Pitomec ne. Proto je racionální člověk jeho činy překvapen, a kdyby se nakrásně na ně připravil, je ohromen jejich pitomostí.

Čtvrtý zákon: Nepitomci vždy podceňují míru a sílu škodlivosti pitomců. Speciálně zapomínají na to, že když se kdykoliv a kdekoliv zapletou s pitomcem, je to vždy jejich osudová a draze zaplacená chyba. Že vrtáci, zejména bytostní, nerozpoznají nebezpečí pitomců, je celkem logické. Překvapivé ale je, že inteligentní lidé i bandité selhávají ve včasném rozpoznání nebezpečí, které pitomci v sobě nesou. Jsou ochotni se k nim přiblížit, aniž by vyloučili dostatečné množství adrenalinu, který by připravil jejich organismus na rvačku nebo na důstojný úprk (= poplachová stresová reakce). Během staletí a tisíciletí zařval nespočet lidí, pro-

tože nepočítali se „Čtvrtým zákonem“, čímž vznikly lidstvu nezměřitelné škody. Z toho plyne pátý zákon, který jasně říká: Pitomec je nejnebezpečnější typ osobnosti. Pitomec je mnohem nebezpečnější než bandita. Bandité nakonec jen přesunují majetek, kdežto pitomci zbídačují a rozvracejí celou společnost. Jejich proporce je místně i historicky stále stejná; předností zdravých vyvíjejících se společenství je, že je nepustí do akce. Protože pitomci v akci jsou malignější než zemětřesení, tsunami, mor a kobylky dohromady. Jeden pitomec zastřelil 8. prosince 1980 Johna Lennona. MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Prohlášení Koalice soukromých lékařů K situaci ve zdravotnictví a k mediálním prohlášením České lékařské komory se vztahuje tiskové prohlášení Koalice soukromých lékařů z 8. dubna, signované předsedy všech členských organizací – tj. MUDr. Pavlem Chrzem za Českou stomatologickou komoru (současným mluvčím koalice), MUDr. Zorjanem Jojkem za Sdružení ambulantních specialistů ČR, MUDr. Václavem Šmatlákem za Sdružení praktických lékařů ČR, MUDr. Ilonou Hülleovou za Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a MUDr. Vladimírem Dvořákem za Sdružení soukromých gynekologů ČR.

Text zveřejňujeme v nekráceném znění: „Organizace sdružené v Koalici soukromých lékařů shodně s ČLK konstatují, že práce lékaře je v České republice nedostatečně ohodnocena. Proto opakovaně doporučují navýšení ocenění práce lékaře prostřednictvím změn v Seznamu zdravotních výkonů, případně navýšením kapitační platby. Zásadně nesouhlasíme s tvrzeními, že problémy ve zdravotnictví se týkají především lůžkových zařízení. Opakovaně konstatujeme, že podíl veřejných prostředků, které v ČR směřují do lůžkových zařízení, kontinuálně stoupá ze 47,75 % v roce 2000 na 53,42 % v roce 2015. Tak velký objem ani tento trend nejsou v zemích EU ani mimo ni obvyklé. Za chybu považujeme, že nedošlo k dostatečné redukci a restrukturalizaci lůžkových zařízení. Tyto kroky by

mohly výrazně pomoci vyřešit nedostatek lékařů a zdravotních sester v některých zařízeních. Tarifní tabulky ve zdravotnictví považujeme za relikt předlistopadové éry a doporučujeme je zrušit. Jejich zavádění do dalších zdravotnických zařízení považujeme za absurdní. Pokud je personální situace v některých nemocnicích opravdu vážná, bylo by vhodné zrušit nemocniční ambulance kromě pohotovostních, příjmových a superspecializovaných. V naprosté většině regionů ČR by ambulantní zařízení byla schopna péči převzít. Ambulantní péče včetně péče primární je dlouhodobě podfinancována a její problémy neřešeny. V rámci zachování kvality a dostupnosti péče žádáme důrazně všechny zainteresované, aby

se věnovali zdravotnictví jako celku, ne pouze jedné jeho složce. Žádáme rovněž o posílení role pacienta v sys tému zdravotnictví včetně spoluúčasti srovnatelné s průměrem zemí EU. Zrušení minimální spoluúčasti – regulačních poplatků považujeme za vážnou chybu, ohrožující finanční stabilitu systému. Zástupci Koalice soukromých lékařů považují za nevhodné současné mediální vystupování prezidenta ČLK MUDr. Kubka, neboť v občanech vyvolává dojem, že vše by vyřešilo prosté navýšení platů nemocničních lékařů. To ale není pravda. Stejně jako není pravda, že by se peníze ušetřily redukcí počtu zdravotních pojišťoven a omezením autonomie zdravotního pojištění s posílením pravomocí ministerstva zdravotnictví.“ KSL

Jak Češi stonali v prvním kvartálu Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ) zveřejnila 20. dubna statistiku pracovních neschopností v letošním prvním čtvrtletí.

Počet ukončených dočasných pracovních neschopností (DPN) meziročně klesl o 8 procent. Klesl také celkový počet prostonaných dní, a to z 18,3 miliónu v loňském prvním čtvrtletí na 17,8 miliónu letos. Pokles prostonaných dnů byl mírnější než pokles počtu neschopenek, průměrná délka trvání jednoho případu se tak prodloužila (loni činila 37 dnů). Z tabulky vyplývá, že nejvíce dní v dočasné pracovní neschopnosti trávili od ledna do března lidé v Moravskoslezském a Zlínském kraji. Jedna neschopenka tam trvala přes 47 dnů, tedy o týden déle než činil průměr za celou republiku. Naopak nejkratší dobu byli práce neschopní lidé v Praze, kteří prostonali v průměru 30 dnů. ČSSZ

Zdroj: ČSSZ

Kraj Hl. m. Praha Jihočeský Jihomoravský Karlovarský Královéhradecký Liberecký Moravskoslezský Olomoucký Pardubický Plzeňský Středočeský Ústecký Vysočina Zlínský Celkem ČR

Počet ukončených případů DPN 50 237 29 254 47 637 11 880 25 814 21 241 49 896 27 903 22 657 28 673 53 245 34 936 22 103 25 239 450 715

Počet prostonaných dnů 1 502 918 1 238 434 2 021 168 447 857 943 368 782 769 2 354 812 1 221 938 910 376 1 065 088 1 859 187 1 348 811 945 047 1 188 643 17 830 416

Průměrné trvání jedné DPN 29,92 42,33 42,43 37,70 36,54 36,85 47,19 43,79 40,18 37,15 34,92 38,61 42,76 47,10 39,56

Medicínská review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

S. Němeček: Státní nemocnice jsou ve výborné ekonomické kondici, managementům patří dík S výjimkou pražské Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně hospodařily loni všechny přímo řízené nemocnice se ziskem. Ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, to oznámil na svém brífinku 14. dubna v Praze.

Náměstek ministra zdravotnictví pro přímo řízené organizace MUDr. Petr Landa toto obecné konstatování upřesnil: „V roce 2013 skončily státní nemocnice s propadem 914,56 mil. Kč, v roce 2014 v plusu 27,294 mil., v roce 2015 v plusu 544,337 mil. korun.“ Celá nemocniční péče ročně spotřebuje 150 až 160 miliard, přičemž více než dvě pětiny tvoří mzdové náklady. Největší růst nákladů v letech 2013 až 2015 byl podle ministra zaznamenán u léků, a to o tři miliardy Kč, víc šlo hlavně na onkologické a další specializované léky pro centra. Výdaje na energie a ostatní služby klesly nebo nerostly. O dvě miliardy se v tomto období zvýšily mzdové náklady. U přímo řízených nemocnic činily loni 44 %, zatímco o dva roky dříve 41 %. Loni ve 14 přímo řízených zdravotnických zařízeních platy stouply o 6 %, nejvíc, a to o 9 %, ve čtyřech pražských zařízeních.

Zleva: MUDr. Miroslav Kavka, MBA, ředitel Nemocnice Znojmo, Ing. Michal Čarvaš, MBA, ředitel Nemocnice Prachatice, MUDr. Václav Šimánek, Ph.D., ředitel FN Plzeň, MUDr. Andrea Vrbovská, MBA, ředitelka pražské Nemocnice Na Bulovce, Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ředitelka VFN v Praze, MUDr. Jiří Běhounek, hejtman Kraje Vysočina, náměstek ministra MUDr. Petr Landa, MUDr. Svatopluk Němeček, MBA. Foto: AM Review

Od roku 2012 působí také zvýšené sazby DPH. I za této situace je hospodaření nemocnic v působnosti MZ vyrovnané, resp. ziskové, zařízení jsou vesměs ve stabilizované finanční situaci, nikde není jakkoli omezována dostupnost péče, kvalita poskytovaných služeb roste. To vše je výsledek i důkaz efektivního fungování nemocnic i dobré práce jejich managementů. Několik manažerů přímo řízených a krajských nemocnic S. Němeček na tiskovou konferenci také přizval. „Budeme-li diskutovat o tom, co dělat, abychom udrželi stávající kvalitu, provoz, počet zaměstnanců a platy, zjistíme, že managemen-

Ředitelé „obracejí každou korunu“

V doprovodné prezentaci k brífinku ministr vyjádřil ocenění práce vedení nemocnic: „České zdravotnictví je ve srovnání s ostatními zeměmi OECD dlouhodobě podfinancované, navíc podíl veřejných výdajů na zdravotnictví ve vztahu k HDP dále klesá. Existuje trvalý tlak na zvyšování nákladů zejména u nákladů osobních (požadavek nárůstu platů zdravotníků) a materiálových (nové léčebné metody a technologie).

ty nemocnic to s penězi, které mají, asi zvládnou. Byť ne úplně jednoduše. Pokud budeme chtít, aby byl naprostý dostatek personálu pro optimální provoz, aby platy stoupaly a lidé neodcházeli, aby se rozšiřovaly možnosti dalších léčebných metod, samozřejmě stávající finance stačit nebudou,“ zdůraznil Svatopluk Němeček. „Od všech ředitelů tady zaznělo, že vnitřní rezervy jsou vyčerpány, že dnes nemocnice dvakrát obracejí každou korunu, než ji vydají. Shodli jsme se na tom, že je třeba pomoci zajistit dostatek zdravotnického personálu a velmi výrazně lépe ho zaplatit,“ prohláHJ sil ministr zdravotnictví. Zdroj: MZ ČR

Zdroj: MZ ČR

Meziroční srovnání osobních nákladů v období leden–prosinec Organizace

2014

2015

Nárůst

FN Brno

2 564 223 326

2 682 686 066

Nemocnice Na Bulovce

1 116 207 239

1 170 239 878

FN Hradec Králové

2 354 430 417

2 457 002 228

FN v Motole

2 911 603 785

3 056 714 871

FN Olomouc

1 993 573 868

2 133 632 396

FN Ostrava

1 826 248 713

1 884 402 834

FN Plzeň

2 405 673 218

2 499 042 248

FNUSA

1 493 451 922

1 547 580 303

IKEM

974 592 867

1 063 974 997

MOÚ

541 998 109

581 472 436

Nemocnice Na Homolce

1 172 263 658

1 273 679 001

Thomayerova nemocnice

1 143 517 213

1 213 324 600

VFN

2 572 256 398

2 807 210 156

FN KV

1 463 706 325

1 593 964 495

Průměrné meziroční zvýšení osobních nákladů činí 6 %

Srovnání celkových nákladů a výnosů za přímo řízené nemocnice (v mld. Kč)

57,900 58,815

61,680 60,952

2013 n Celkové výnosy

64,435 63,891

2014 n Celkové náklady

2015

32 Medicínská review AM Review 9 2016

Chirurg a spisovatel Zdeněk Vahala „Změnila se technika, životní prostředí, náročnost lidí vzrostla, skromnost takřka vymizela; nic nebylo tak narušeno totalitními režimy jako mezilidské vztahy. Čím dále, tím hlouběji byly zaorávány otázky humanity, tolerance a morálky. Jsem však šťasten, že jsem se dožil návratu demokracie, i když je tato doba poznamenána chaosem dokonávajícího a bránícího se režimu.“

Takto si posteskl a současně se i zaradoval v roce 1993 téměř devadesátiletý chirurg profesor Zdeněk Vahala. Jeho život totalitní režimy těžce zasahovaly. Uzavření vysokých škol okupanty po 17. listopadu 1939 ho přinutilo opustit chirurgickou kliniku profesora Diviše. Válku prožil jako primář chirurgie v Čáslavi a po roce 1945 se vrací do Prahy, aby vedl chirurgické a porodnicko-gynekologické oddělení Nemocnice Pod Petřínem, patřící sestrám řádu svatého Karla Boromejského. Únor 1948 však zahájil likvidaci všech církevních řádů a postihl i „boromejky“. K autobusu, který je odvážel z Prahy, se s nimi přišel snad jako jediný rozloučit Vahala. To mu nemohla strana zapomenout a návrhu na docenturu se dočkal až po dlouhých letech. V roce 1968 podepsal pověstný manifest Dva tisíce slov. Místo profesorského diplomu ho čekalo penzionování s minimálním důchodem. A tak si nalezl alespoň působiště na chirurgickém oddělení v Klimentské ulici, kde pracoval téměř do své osmdesátky. Profesorem byl jmenován až po listopadu 1989. Ač byla chirurgie jeho láskou, při jedné anketě překvapivě odpověděl, že za nejdůležitější

Zdeněk Vahala (8. 5. 1904 – 5. 2. 1999) na školním tablu vlevo nahoře jako ředitel ošetřovatelské školy. Repro: archiv autora

medicínský obor považuje psychiatrii: „Chirurg může zachránit jedince, ale psychiatr může při včasném rozpoznání duševní choroby politika zachránit statisíce.“ Masarykovo moudré stáří

Toto jeho přesvědčení ho nepochybně přivedlo k hlubšímu zájmu o zdravotní a psychický stav politiků, a tak ve spolupráci s PhDr. Zdeňkou Psůtkovou vydal v roce 1992 knihu I nám vládli nemocní?, jež se zabývá našimi prvními prezidenty a snaží se posoudit, zda a jak jejich zdraví či choroby ovlivňovaly jejich rozhodování. Obsahuje čtyři kapitoly: Moudré stáří – T. G. Masaryk, Touha po moci – Edvard Beneš, Touha pomoci – Emil Hácha, Služebník zla – Klement Gottwald. T. G. Masaryk odstoupil na vlastní přání, přestože mu to ministerský předseda dr. Hodža rozmlouval a proti byl i jeho ošetřující lékař dr. Maixner. Svou abdikaci odůvodňoval věkem, přitom právě on své stárnutí zvládal se sebekázní a sebekritikou. Prezidentem se stal v 69 letech po svém návratu z emigrace naplněné mimořádnou aktivitou pro budoucí repub-

liku. Přitom v době války byl těžce zasažen úmrtím syna Herberta a později i závažnou chorobou své choti Charlotty. V roce 1921 byl postižen těžkou septickou horečkou a v roce 1924 lehkou mozkovou příhodou. Do pozdního věku však Masarykův organismus prokazoval vysokou regenerační schopnost. Benešova Meniérova nemoc

Edvard Beneš, kterého Masaryk doporučil jako prezidenta, byl neskutečně houževnatý, pracovitý i ctižádostivý, jeho politické současníky udivoval jeho téměř asketický životní styl – byl abstinent, nekouřil, nevyhledával žádné zbytečné radovánky, natož milostná dobrodružství, byl fanatik práce. Jeho nezpochybnitelné zásluhy v době první světové války v Paříži i na mírové konferenci ve Versailles mu získaly vysokou prestiž, stal se v tehdejší Evropě nejmladším ministrem zahraničí. Jeho mimořádné postavení ho však postupně přivádělo k jistotě, že jedině jeho názory, hodnocení a rozhodnutí jsou správná. Beneš po celý život trpěl Meniérovou nemocí. Úporné migrenózní bolesti hlavy s nevolnos-

Medicínská review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

tí a točivou závratí ho postihovaly zejména při cestování po železnici, vždy se uzavíral v kupé, zatáhl závěsy a předstíral, že chce v klidu pracovat. Ve skutečnosti překonával cestu v bolestech na lůžku. Jeho horečná až překotná aktivita, kterou prokazoval v mladém věku, způsobila, že se vší pravděpodobností byl již v roce 1926 postižen drobnou mozkovou příhodou. Ta však zanechala závažné stopy na jeho zdraví – půl roku nepracoval a se svou chotí se zotavoval u Středozemního moře. Ovlivňoval zdravotní stav jeho postoj ve dnech Mnichova? Je jisté, že ho osudné události v září 1938 těžce postihly, po svém příletu do Londýna strávil několik týdnů na lůžku a existují další závažná svědectví o jeho zhoršujícím se zdraví – nebyl schopen dokončit svůj projev před československými vojáky v Anglii, jeho odjezd do Moskvy v roce 1943 musel být pozdržen, neboť byl pravděpodobně stižen dalším krvácením do mozku. Doktor Zenkl, významný politik první republiky, se vrátil v roce 1945 z koncentračního tábora, a když se setkal s Benešem, byl zděšen. Prezident na něho udělal dojem tělesné i duševní trosky. Autoři knihy jsou přesvědčeni, že Beneš na prezidentský úřad fyzicky ani psychicky nestačil a jeho zdraví mě-

lo neblahý vliv na události v září 1938 i v únoru 1948. Hácha pod tlakem okupantů

zapomnění, snad si neuvědomoval, že hned v prvních dnech po skončení války byl odvezen do pankrácké nemocnice, kde zakrátko zemřel.

Po Benešově abdikaci byl prezidentem zvolen Emil Hácha – právník na slovo vzatý. Všeobecně byla uznávána jeho čestnost, neúplatnost, skromnost i dlouholetá bezúhonná činnost jako soudce, pozdějšího prezidenta Nejvyššího správního soudu. Svůj úřad hlavy státu přijal, jak sám píše, se zdráhavým váháním, po dlouhém přesvědčování, že za současné politické situace v pomnichovské republice je to jeho povinnost. Oželel tím přání věnovat se v důchodu zálibám a literární práci. Přeložil totiž z angličtiny román Jeroma Klapky Jeroma Tři muži ve člunu (o psu nemluvě). V době okupace se snažil využívat svého postavení v zájmu vlasti. Finančně podporoval rodiny postižené politickou perzekucí, houževnatě usiloval o propuštění studentů zatčených po 17. listopadu, bezúspěšně bránil přání okupantů, aby se nebezpečný kolaborant Emanuel Moravec stal ministrem školství. Dokonce byl v tajném ilegálním rádiovém spojení s Benešem. Tlak okupantů na Háchu se však stále stupňoval a podepsal se na jeho zdraví. Poslední roky života byl jeho rozum zastřen mlhou

Gottwaldův pochybný způsob života

o impotenci státních orgánů. A to ještě tato korekce má být úročena lichvářskými 36,5 % ročně. Všichni přitom víme, jaká je inflace,“ řekl podle ČTK V. Šlajs.

do dubna 2018, bude tam pak pracovat 7 čínských lékařů, celkem bude mít 30 zaměstnanců. Do budoucna by se Česko mělo stát centrem čínské medicíny pro střední a východní Evropu, královéhradecká klinika by měla být také vzdělávacím a výzkumným centrem a měla by spolupracovat se šanghajskou nemocnicí. Jak známo, využívání TČM v ČR odmítají Česká lékařská společnost J. E. Purkyně i Česká lékařská komora, její metody považují za vědecky neověřené.

Poslední kapitola je věnována „prvnímu dělnickému prezidentovi“. Gottwald působil v aparátu komunistické strany postupně ve stále vyšších funkcích, v roce 1929 byl zvolen do vedení strany a prosadil její bolševickou linii. Byl vždy poslušný pokynů Kominterny a oddaný Stalinovi. Po volbách 1946 dosáhl funkce premiéra a spolehlivě zajistil únorový úspěch své strany, která ho po Benešově abdikaci přivedla až na Hrad. Ke spolupracovníkům byl zcela bezohledný až záludný. Jeho způsob života byl víc než pochybný – silný kuřák, který si neodpíral alkohol, byl navíc od mladých let postižen nemocí, kterou tajil. Již v moskevské emigraci sovětští lékaři prokázali, že jde o venerickou chorobu. Dlouholetá nemoc udeřila po návratu Gottwalda ze Stalinova pohřbu. Prasklé aneurysma aorty s následným krvácením ukončilo jeho život. Autoři končí tuto kapitolu přesvědčením, že Gottwald byl člověk, který pro své povahové vlastnosti i pro svůj zdravotní stav nikdy neměl zastávat ve státě žádné významné postavení. Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

ČSSD navrhne růst platů 9. DUBEN – Česká strana sociálně demokratická (ČSSD) navrhne koaličním partnerům, aby se tarifní platy pracovníků ve zdravotnictví a ve školství od 1. ledna 2017 zvýšily o 10 % procent a platy ostatních zaměstnanců veřejného sektoru o 5 %. Předseda strany a premiér Mgr. Bohuslav Sobotka to uvedl na brífinku po zasedání Ústředního výkonného výboru ČSSD. Podle jeho slov strana také uvažuje o zlevnění léků pro seniory a děti. Limit 2500 korun, po jehož překročení vrací doplatky na lécích pojišťovna, by se měl podle představy ČSSD snížit u osob nad 65 let a dětí na 2000 Kč ročně, u lidí starších 70 let pak na 1000 korun.

Plzeň versus stát 11. DUBEN – Plzeňský kraj je připravený soudit

se s ministerstvem financí (MF) kvůli pokutě vyměřené za stavbu nemocnice v Klatovech. Kraj postavil nemocnici za 1,4 miliardy korun, z toho 446 miliónů činila dotace EU. MF předloni kraji vyměřilo za chyby při výběru stavitele a za překročení víceprací odvod, který s úroky dosáhl 783 miliónů. Po odvolání kraje MF snížilo odvod a penále na 97,8 miliónu. Podle hejtmana Václava Šlajse i to je ale pro kraj příliš vysoká částka a připravuje žalobu k správnímu soudu. „Téměř osm let po výběrovém řízení nemocnice stojí a poskytuje nadstandardní služby. A my řešíme korekci. I to svědčí

Čínská medicína ve FNHK 13. DUBEN – Léčbu tradiční čínskou medicínou

(TČM) si ve Fakultní nemocnici Hradec Králové (FNHK) platí denně 20 lidí, za rok zhruba 7000. Po jednání s ředitelem nemocnice prof. MUDr Romanem Prymulou, CSc., Ph.D., to médiím sdělil ministr MUDr. Svatopluk Němeček, MBA. Ministr využití TČM podporuje, je podle něj blízká metodám českého lázeňství. Využití prý vidí u chronických bolestí či psychosomatických onemocnění. Úhradu ze zdravotního pojištění neplánuje. Ambulance TČM funguje v Hradci Králové od října 2015, jeden čínský specialista spolu s českým lékařem tam provozuje akupunkturu a bylinnou terapii, užívají se jen v ČR schválené byliny. Přítomen je tlumočník. Každý pacient projde nejprve vyšetřením metodami klasické západní medicíny. „Do vlády půjde materiál, který umožní ze sponzorského daru čínského partnera postavit kliniku tradiční čínské medicíny ve FNHK s náklady zhruba 270 miliónů korun,“ uvedl ministr. Zakládací listina příslušného fondu byla podepsána při nedávné návštěvě čínského prezidenta Si Ťin-Pchinga. Klinika má být vybudována

A. Babiš kritizoval S. Němečka 14. DUBEN – V rámci svého vystoupení na mí-

tinku ke 25. výročí znovuzaložení ČLK kritizoval vicepremiér a ministr financí Ing. Andrej Babiš vedení zdravotnického resortu. „Myslím si, že zdravotnictví ani řízeno není,“ řekl s výtkou k ministru MUDr. S. Němečkovi, MBA. Ministerskou přístrojovou komisi, která schvaluje nákupy nákladné techniky do nemocnic, označil na nefunkční, zkritizoval i to, že ještě není dotažen projekt restartu DRG, který by zajistil, aby nemocnice dostávaly za stejnou léčbu stejné peníze. Podle A. Babiše v letech 2014 a 2015 dostalo zdravotnictví navíc 25,5 miliardy, letos za první čtvrtletí 3 miliardy, na konci roku to může být tedy 12 miliard, za dobu nynější koaliční vlády téměř 38 miliard korun. „Ptám se pana ministra Němečka, kde jsou ty peníze, proč je nedá zdravotníkům,“ řekl ministr financí.

34 Medicínská review AM Review 9 2016

Foto: Profimedia

Rytíř Pavel Pafko

14. DUBEN – Chirurg prof. MUDr. Pavel Pafko,

DrSc., emeritní přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol, Praha,byl prezidentem České lékařské komory (ČLK) MUDr. Milanem Kubkem pasován na Rytíře českého lékařského stavu. Slavnostní akt proběhl v rámci mítinku ke 25. výročí znovuzaložení ČLK v pražském Obecním domě. Titul uděluje stavovská organizace od roku 1996 lékaři, který se mimořádně zasloužil o etiku povolání, rozvoj medicíny a humanismu nebo projevil mimořádně statečný občanský či lékařský postoj.

Implementace pravidel EU 18. DUBEN – Vláda podpořila dvě předlohy no-

vel s pravidly EU pro zacházení s tkáněmi. Novela zákona č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka (zákon o lidských tkáních a buňkách) rozšíří pravidla pro zacházení s tkáněmi a buňkami platná mezi zeměmi EU i na dovoz tkání a buněk ze třetích zemí. Upřesní technické požadavky na kódování a ověření jakostních a bezpečnostních norem pro dovážené lidské tkáně a buňky. Zavádí jednotný evropský kód, který usnadní sledovat tkáně a buňky od dárce k příjemci a naopak. Novela zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů (transplantační zákon), nově vymezuje tkáně a buňky k okamžitému použití, stanoví postupy pro ověřování jakostních a bezpečnostních

norem pro dovážené tkáně a buňky, které se použijí k transplantaci, tedy bezprostředně. Některé tkáně, např. cévy, se totiž mohou použít v režimu transplantace orgánů i jako tzv. manipulované tkáně, u kterých se postupuje podle zákona o tkáních a buňkách. Navrhovaná úprava má za cíl sjednotit režim odběru a transplantací orgánů s tkáněmi, na které jsou vedeny čekací listiny a které jsou po odběru transplantovány ve stejném režimu jako orgány. Směrnice EU upravující bezpečnost tkání a buněk by měla být zapracována do českého právního řádu do 29. října 2016, směrnice EU upravující oblast transplantací do 29. dubna 2017.

Vládní „ne“ neočkovaným dětem 18. DUBEN – Hlavní hygienik ČR MUDr. Vla-

dimír Valenta, Ph.D., oznámil, že vláda nepodpoří návrh senátorů, aby na letní tábory a školy v přírodě mohly i neočkované děti. Podle ministerstva zdravotnictví (MZ) by taková novela vedla „k negativnímu průlomu do zásady kolektivní imunity“. MZ se staví i proti navrhovanému snížení sankce z 500 000 na 30 000 korun pro mateřské školy, které by přijaly neočkované dítě. Podle úřadu by to neodpovídalo následkům, kterým může být poškození zdraví dítěte, ale i ostatním správním deliktům, u nichž za méně závažné následky hrozí maximální výše pokuty až do výše tří miliónů.

Záchrance chybějí stovky lékařů

kaři, doplnil předseda Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR (AZZS) MUDr. Marek Slabý. Informoval také, kolik lékařů ZZS chybí v absolutním počtu v jednotlivých krajích: Praha – 6, Jihočeský – 44, Jihomoravský – 26, Karlovarský – 18, Vysočina – 11, Královéhradecký – 50, Liberecký – 14, Moravskoslezský – 58, Olomoucký – 26, Pardubický – 45, Plzeňský – 11, Středočeský – 20, Ústecký – 22, Zlínský – 43.

Konopí v tobolkách 19. DUBEN – Fakultní Nemocnice u sv. Anny

v Brně (FNUSA) oznámila, že její lékárna začala vyrábět tobolky z léčebného konopí pro pacienty s chronickou bolestí. Dosud pacienti užívali konopí formou inhalace přes speciální odpařovač nebo konzumací při rozmíchání v tepelně upravené čokoládě. S nápadem na úpravu konopí přímo do tobolek přišel lékař Centra bolesti FNUSA MUDr. Radovan Hřib. Zatím je na zkoušku užívají dvě pacientky.

V čele opět M. Engel 20. DUBEN – Sněm Lékařského odborového klu-

bu-Svazu českých lékařů (LOK-SČL) zvolil opět do svého čela MUDr. Martina Engela, který pro volbu neměl protikandidáta. V předsednictvu zůstává i prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek. Sněmu se zúčastnilo 85 delegátů.

Protestování bez přesčasů 20. DUBEN – Lékařské odbory chystají na září

(ZZS) chybí 394 lékařů k tomu, aby stávající nebyli zatíženi nadměrnými přesčasy. ZZS zajišťuje provoz jen díky porušování zákoníku práce,“ řekl na tiskové konferenci v Praze prezident České lékařské komory (ČLK) MUDr. Milan Kubek. Třetinu služeb, někde až polovinu, zajišťují externí lékaři z nemocnic či praktičtí lé-

či říjen protestní akci upozorňující na nedostatek lékařů a podmínky v nemocnicích. Dohodl se na tom sněm LOK-SČL. Po celý měsíc chtějí lékaři přesně dodržovat domácí i evropské předpisy o přesčasech, stanovený počet hodin nepřekročí. Akce by se měla jmenovat „Měsíc bezpečí pacientů“, nebo „Měsíc pravdy“. Zatím není jasné, zda se do akce zapojí všechny nemocnice z regionů, nebo jen některé. Na tom se ještě předáci z krajů musejí dohodnout. RED, ČTK, NEW, HJ

znalost standardů ošetřovatelské péče souvisejících

(příspěvek na penzijní připojištění, rekreace, zdarma kurzy

s poskytováním ošetřovatelské péče, osobnostní

angl. jazyka apod.).

a profesionální předpoklady pro řízení pracovního týmu,

Termín nástupu: červen 2016.

n STANIČNÍ SESTRA

uživatelská znalost práce na PC, schopnost aplikovat změny

Požadované doklady: přihláška se strukturovaným

Ředitel Revmatologického ústavu,

a nové trendy do praxe, morální, občanská bezúhonnost

profesním životopisem s uvedením stručné koncepce

Praha 2, Na Slupi 4

a zdravotní způsobilost.

rozvoje oboru a vedení ošetřovatelské péče na

vypisuje výběrové řízení na obsazení vedoucího pracovního

Výhodou: praxe při řízení kolektivu zaměstnanců,

revmatologickém lůžkovém oddělení, kopie dokladů

místa

schopnost motivovat kolektiv VŠ vzdělání (Bc., Mgr.),

o dosaženém vzdělání, včetně registrace, aktuální výpis

staniční sestra lůžkového oddělení.

další aktivní sebevzdělávání, schopnost přednáškové

z rejstříku trestů, čestné prohlášení, že proti uchazeči není

19. DUBEN – „Zdravotnické záchranné službě

personální inzerce

Výběrová řízení

Předpoklady: vysokoškolské, VOŠ nebo středoškolské

a publikační činnosti.

vedeno trestní řízení, souhlas s použitím osobních údajů

vzdělání příslušného směru.

Nabízíme: zajímavou práci v moderním špičkovém

pro účely výběrového řízení dle zákona č. 101/2000 Sb.

Další požadavky: minimálně 6 let na úseku ošetřovatelské

zdravotnickém ústavu s celorepublikovou působností,

péče, organizační, komunikační a řídící schopnosti,

plnou realizaci v oboru, možnost odborného i osobního

v platném znění. Přihlášky a požadované doklady zašlete písemně, nejdéle do

specializovanou způsobilost v oboru interní ošetřovatelství,

rozvoje a dalšího vzdělávání, výhodn. platové ohodnocení,

16. 5. 2016 na výše uvedenou adresu personálního oddělení.

resp. organizace a řízení zdravotnictví (i zahájené studium),

závodní stravování a další zaměstnanecké benefity

Obálku označte: „Výběrové řízení staniční sestra – neotvírat.“

Medicínská review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

n primář/primářka Ředitelka Nemocnice Na Bulovce vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pracovní pozice primář/ka Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie. Požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského směru, specializovaná způsobilost v oboru dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, minimálně 10 let praxe, licence ČLK na výkon vedoucí funkce, předpoklady dle zákona č. 451/1991 Sb., velmi dobré organizační a komunikační schopnosti, bezúhonnost a zdravotní způsobilost. Přihláška musí obsahovat název funkce a zařízení, v němž má být funkce vykonávána, datum a vlastnoruční podpis. K přihlášce musí být doloženy tyto doklady: strukturovaný profesní životopis, ověřené kopie dokladů o nejvyšším dosaženém vzdělání a licence ČLK, osvědčení a čestné prohlášení dle § 4 zákona č. 451/1991 Sb., výpis z evidence Rejstříku trestů, ne starší 3 měsíců, souhlas se zpracováním osobních údajů, návrh vlastní koncepce řízení a rozvoje kliniky (max. 3 str. A4), nejméně dvě reference odborníků z oboru nebo zástupců odborných společností. Přihlášku a výše uvedené doklady doručte do 25. 5. 2016 (včetně) na adresu: Nemocnice Na Bulovce, zaměstnanecké oddělení, Budínova 67/2, 180 81 Praha 8, s označením obálky „NEOTVÍRAT – Výběrové řízení“. n Zástupce/zástupkyně

přednostky Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové vypisuje výběrové řízení na místo zástupce/zástupkyně přednostky Oční kliniky pro LP. Požadujeme: magisterské vysokoškolské

vzdělání v oboru všeobecné lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, specializovanou způsobilost v oboru oftalmologie, alespoň 10 let klinické praxe, schopnost vedoucí, organizátorské a manažerské činnosti, znalost alespoň jednoho světového jazyka, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení. Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného a vědeckého rozvoje, zaměstnanecké výhody. K přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, koncepci oboru, úředně ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech, akademických kvalifikacích a specializaci, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, úředně ověřenou kopii osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), úředně ověřenou kopii licence pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, doklad o zdravotní způsobilosti ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení. Platové podmínky podle platných předpisů. Nástup po vzájemné dohodě. Případné informace na tel.: 495 833 395 – sekretariát kliniky. Uzávěrka přihlášek na tuto pozici je 9. 5. 2016.

Písemné přihlášky zasílejte na adresu: Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. Fakultní nemocnice Hradec Králové si vyhrazuje právo výběrové řízení zrušit, případně nevybrat žádného uchazeče. n KODÉR DRG

Úrazová nemocnice v Brně, Ponávka 6, 662 50 Brno, zastoupena ředitelem Ing. Zdeňkem Buštíkem, MBA vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce kodéra DRG. Požadované kvalifikační předpoklady: středoškolské či vysokoškolské vzdělání ve zdravotnictví výhodou, praxe v kódování DRG výhodou. Přihláška k výběrovému řízení musí obsahovat: životopis s přehledem profesní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas s využitím poskytovných

osobních údajů pro účely výběrového řízení. Přihlášky, vč. výše požadovaných podkladů, zasílejte v obálce označené ,,Výběrové řízení na kodéra” na personální oddělení Úrazové nemocnice v Brně, Ponávka 6, 662 50 Brno do 29. 4. 2016. n primář Ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce primáře II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie Komplexního kardiovaskulárního centra VFN v Praze. Podrobný seznam požadavků i seznam dokumentů, které musí přihláška obsahovat, naleznete na stánkách nemocnice: www.vfn.cz/kariera/vyberova-rizeni Písemné přihlášky zasílejte 3 týdny po zveřejnění inzerátu na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

36 Medicínská review AM Review 9 2016

Volná místa n LÉKAŘ Úrazová nemocnice v Brně, Ponávka 6, 662 50 Brno, přime lékaře v přípravě na FBLR se zájmem o práci na rehabilitačním oddělení. Bližší informace podá ved. lékař MUDr. Hana Vavrušová, tel.: 775 858 097, e-mail: h.vavrusova@unbr.cz

genetika) do Laboratoře pro studium mitochondriálních poruch Kliniky dětského a dorostového lékařství. Nástup dohodou. Kontakt: Ing. Markéta Tesařová, PhD. – tel.: 224 967 748, e-mail: marketa.tesarova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariéra/ n Radiologický

n Porodní asistentky

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme porodní asistentky do nepřetržitého provozu Gynekologickoporodnické kliniky. Vhodné i pro absolventky. Nástup dohodou. Kontakt: v. s. Rittsteinová – tel.: 224 967 407, e-mail: hana.rittsteinova@vfn.cz nebo Mgr. Podaná Kovaříková – tel.: 224 967 121, e-mail: zuzana.kovarikova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/ n Zdravotní laborant Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotního laboranta (klinická biochemie) do Laboratoře pro studium mitochondriálních poruch Kliniky dětského a dorostového lékařství. Nástup dohodou. Kontakt: RNDr. Hana Hansíková, CSc. – tel.: 224 967 748, e-mail: hana.hansikova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/ n LÉKAŘ Transplantcentrum IKEM, klinika nefrologie přijme lékaře. Požadujeme: aktivní znalost AJ slovem i písmem, zájem o imunologii, uživatelská znalost práce s PC. Váš strukturovaný životopis zasílejte na: sekretariát personálního odboru, Bc. Helena Černá, e-mail: helena.cerna@ikem.cz, tel.: 261 364 022. n Zdravotní laborant Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotního laboranta (klinická

asistent/asistentka Nemocnice Na Pleši s. r. o., 262 04 Nová Ves pod Pleší 110 přijme do pracovního poměru radiologické asistenty na oddělení radiační onkologie na celý i zkrácený úvazek. Požadujeme: vzdělání dle zákona č. 96/2004 Sb., zdravotní způsobilost a bezúhonnost, registrace a specializace v oboru jsou výhodou. Nabízíme: práci v malém stabilním kolektivu, podporu dalšího vzdělávání, možnost ubytování v areálu nemocnice, event. získání bytu, podíl na hospodářských výsledcích. Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: personalni@naplesi.cz, tel.: 318 541 513.

Vězeňská služba ČR Vazební věznice Praha-Pankrác přijme do pracovního poměru: lLékaře Lékařepsychiatra psychiatra lLékaře Lékařeinternistu internistu lPraktického Praktickéholékaře lékaře oddělenípoliklinických poliklinickýchslužeb služeb ––nanaoddělení Praktickéholékaře lékaře lPraktického zaměstnaneckouambulanci ambulanci ––nanazaměstnaneckou ¸Požadujeme: Požadujeme:vysokoškolské vysokoškolskévzdělání, vzdělání, atestacivvdaném danémoboru, oboru,způsobilost způsobilostk výkonu atestaci k výkonudle povolání zákona č.Sb., 95/2004 povolání zákonadle č. 95/2004 morálníSb., a občanskou bezúhonnost, amorální občanskou bezúhonnost, práci s PC, práci svPC, praxe v oboru 3 roky vítána. praxe oboru 3 roky vítána. Možnost práce iMožnost na DPČ. práce i na DPČ. ¸Nabízíme: Nabízíme:14. 14.pl. pl.tř./pl. tř./pl.st.st.dle dlepraxe praxe + příplatky, 30 dnů dovolené, podnikové +rekreace, příplatky,stravování, 30 dnů dovolené + ubytování 5 dnů možnost indispozičního volna, podnikové stravování, Dále přijmeme na DPČ: možnost ubytování. l Lékaře v oboru urologie Všeobecnou sestru l Lékaře v oboru anesteziologie – oddělení chirurgických oborů

a intenzivní medicíny Všeobecnou sestru l Lékaře v oboru očního lékařství – oddělení interních oborů l Lékaře radiodiagnostika

a osvědčení dle ¸Požadujeme: Požadujeme:vzdělání vysokoškolské vzdělání, zákona Sb., 3 roky praxe na atestacič.v96/2004 daném oboru, způsobilost daném oddělení vítána, zdravotní způsobilost k výkonu povolání dle zákona č. 95/2004 Sb., amorální bezúhonnost. a občanskou bezúhonnost, Nabízíme: 10. pl.vtř./pl. práci s PC, praxe oborust.3 dle rokypraxe vítána. + příplatky, 30 dnů dovolené + 5 dnů Kontakt: vvpankrac.pers@vez.pan.justice.cz, indispozičního volna, podnikové stravování. tel.: 261 032 106, 261 033 000 Dále přijmeme na DPČ:

Lékaře v oboru urologie Lékaře v oboru anesteziologie a intenzivní medicíny Lékaře radiodiagnostika

Požadujeme: vysokoškolské vzdělání, atestaci v daném oboru, způsobilost k výkonu povolání dle zákona č. 95/2004 Sb., morální a občanskou bezúhonnost, práci s PC, praxe v oboru 3 roky vítána. Kontakt: e-mail: vvpankrac.pers@vez.pan.justice.cz tel.: 261 032 106, 261 033 000

n Všeobecné sestry,

zdravotniČTÍ asistentI Nemocnice Na Bulovce, Praha 8 přijme všeobecné sestry, zdravotnické asistenty. Požadujeme: ukončené vzdělání všeobecná sestra nebo zdravotnický asistent, odborná způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu výhodou, trestní bezúhonnost. Právní vztah: hlavní pracovní poměr na plný úvazek ve směnném provozu, na částečný úvazek ve směnném provozu. Nabízíme: náborový příspěvek u vybraných

profesí, dotovaná ubytovna (pro mimopražské, cca 5 minut od nemocnice), výhledově možnost získání služebního bytu, příspěvky z FKSP na penzijní připojištění, dětské tábory, procedury v Slatinných lázních Toušeň, dotované závodní stravování v areálu nemocnice, zaměstnanecké slevy v lékárně nemocnice, kosmetika, masáže, kadeřnické služby v areálu nemocnice, finanční ohodnocení dle platných platových předpisů. Nástup dle dohody. Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: kariera@bulovka.cz, tel.: 266 082 092.

Saská nemocnice pro oblasti psychiatrie, psychoterapie a neurologie Großschweidnitz hledá k nejbližšímu možnému nástupnímu termínu

ODBORNÉHO LÉKAŘE/LÉKAŘKU PRO OBLAST PSYCHIATRIE A PSYCHOTERAPIE nebo

LÉKAŘE/LÉKAŘKU PRO REKVALIFIKACI NA ODBORNÉHO LÉKAŘE PRO OBLAST PSYCHIATRIE A PSYCHOTERAPIE Pracujeme s moderními elektronickými komunikačními a dokumentačními systémy a elektronickými záznamy o pacientovi. Zajišťujeme celé spektrum současné neurologické a psychiatrické diagnostiky. Plat se řídí dle tarifní smlouvy pro lékaře nemocnic Spolkové země Sasko. V případě stejných předpokladů budou mít přednost uchazeči s těžkým zdravotním postižením. Primářka naší kliniky má veškeré oprávnění pro zajištění dalšího vzdělávání. Očekáváme | Otevřenost, angažovanost a pracovní výkonnost v rámci lékařské profese | Připravenost na práci v multi profesním týmu | Připravenost na práci v pohotovostní službě a v pohotovosti na zavolání telefonem Nabízíme | pro lékaře a lékařky možnost absolvování dalšího vzdělávání na pozici odborného lékaře/lékařky přímo na naší klinice | možnost uvolnění pro účasti na seminářích dalšího vzdělávání, jakož i finanční podporu | příjemné pracovní prostředí | po dohodě schválení vedlejšího pracovního poměru | pravidelné a certifikované další vzdělávání přímo v nemocnici | přístup k internetu pro osobní další vzdělávání | rozsáhlé spektrum psychiatrických a neurologických chorobopisů | zapracování uchazeče do všech uznávaných léčebných metod všech oborů Pro další dotazy se obracejte přímo na primářku naší kliniky pro oblast psychiatrie a psychoterapie, paní Dr. med. Farhat, e-mail: loretta.farhat@ skhgr.sms.sachsen.de. Na přání je možné sjednat i několikadenní hospitaci v naší nemocnici. Zasílejte nám prosím vaše písemné žádosti včetně životopisu, kopií vašich vysvědčení a hodnocení na adresu Sächsisches Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie Personalabteilung (personální oddělení) Dr.-Max-Krell-Park 41 D-02708 Großschweidnitz bewerbung@skhgr.sms.sachsen.de www.skh-grossschweidnitz.de

VYVÁŽENOU LÉČBOU K CÍLI

Perorální léčba dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou1 Reference: 1. SPC přípravku Tecfidera ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TECFIDERA Název přípravku: TECFIDERA 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky. TECFIDERA 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje dimethylis fumaras 120 mg / 240 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Tecfidera je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou dávku 240 mg dvakrát denně. Tecfidera se doporučuje podávat s jídlem. Tobolka nebo její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani žvýkat. K perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění: Krevní/laboratorní testy: Doporučuje se provést kontrolu funkce ledvin a jater před zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické indikace. *U pacientů léčených přípravkem Tecfidera může dojít k rozvoji závažné dlouhotrvající lymfopenie. U pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet bílých krvinek, je nutno postupovat obezřetně. Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů. Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů. U pacientů, kteří mají méně než <0,5x109 lymfocytů/l po dobu delší než 6 měsíců, zvažte přerušení léčby přípravkem Tecfidera. U pacientů, u nichž bude léčba pokračovat i přes přetrvávající počet lymfocytů <0,5x109/l, je třeba zvýšené ostražitosti. Vyšetření pomocí MR: Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MRI (obvykle ne starší než 3 měsíce). V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby třeba okamžitě provést MRI. PML: Případy PML se u pacientů léčených přípravkem Tecfidera a jinými přípravky obsahujícími fumaráty objevily v případě závažné a dlouhotrvající lymfopenie. Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií: Dopad předchozí imunosupresivní terapie na rozvoj PML u pacientů léčených přípravkem Tecfidera není znám. Závažné poruchy funkce ledvin a jater: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin a jater je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění: U pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním onemocněním je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Zrudnutí (návaly horka): Závažné návaly horka pravděpodobně představují hypersensitivní či anafylaktoidní reakci. V takovém případě by se měla zvážit možnost hospitalizace. Infekce: *Pokud terapie pokračuje při závažné, dlouhotrvající lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně PML. Pokud dojde k výskytu závažné infekce, měl by lékař zvážit přerušení léčby přípravkem Tecfidera a před obnovením léčby opětovně zvážit možné přínosy a rizika. Pacienti by měli být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí by nemělo dojít k obnovení léčby přípravkem Tecfidera, dokud se infekce nevyléčí. Interakce s jinými léčivými přípravky: Tecfidera nebyla hodnocena v kombinaci s protinádorovou či imunosupresivní léčbou, a proto je při souběžném podávání nutno postupovat obezřetně. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům léčeným přípravkem Tecfidera by měly být podávány ve výjimečných případech. Během léčby přípravkem Tecfidera se nedoporučuje souběžně užívat jiné deriváty kyseliny fumarové. Před souběžným podáváním s přípravkem Tecfidera je nutno zvážit potenciální rizika plynoucí z léčby kyselinou acetylsalicylovou. Souběžná léčba s nefrotoxickými přípravky může u pacientů užívajících přípravek Tecfidera vést ke zvýšení výskytu renálních nežádoucích účinků. Konzumace velkého množství neředěných alkoholických nápojů s obsahem alkoholu více než 30 % může vést ke zvýšené frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků. Při léčbě přípravkem Tecfidera se doporučuje zvážit používání nehormonální antikoncepce. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Tecfidera se v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, nedoporučuje. Přípravek Tecfidera lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Tecfidera. Riziko pro novorozence/ kojence nelze vyloučit. Údaje o účincích přípravku Tecfidera na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie účinků přípravku Tecfidera na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zrudnutí (návaly horka), gastrointestinální příhody (průjem, nauzea, bolest v horní části břicha, bolest břicha), ketony naměřené v moči. Časté: gastroenteritida, lymfopenie, leukopenie, pocit pálení, návaly horka, zvracení, dyspepsie, gastritida, gastrointestinální porucha, pruritus, vyrážka, erytém, proteinurie, pocit horka, přítomnost albuminu v moči, zvýšení aspartát-aminotransferázy, zvýšení alanin-aminotransferázy, snížení počtu bílých krvinek. Méně časté: hypersensitivita. Není známo: PML. Předávkování: Nebyly hlášeny žádné případy předávkování. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistry uchovávejte v původní krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 120 mg: 14 tobolek, 240 mg: 56 tobolek; PVC/PE/PVDC-PVC Al blistry. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Ltd, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie.Reg. č.: EU/1/13/837/001, EU/1/13/837/002. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš´ účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 12/2015. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz TF-CZ-0087a leden 2016

JEDINÁ VAKCÍNA PROTI HPV, KTERÁ ZAHRNUJE 9 TYPŮ HPV ROZSÁHLEJŠÍ POKRYTÍ ONEMOCNĚNÍ DÍKY VĚTŠÍMU POČTU TYPŮ HPV OBSAŽENÝCH VE VAKCÍNĚ. VYSOKÁ ÚČINNOST PROTI KARCINOMŮM A ONEMOCNĚNÍM ZPŮSOBENÝM 9 TYPY HPV.

GARDASIL®9 chrání proti typům HPV, které způsobují:1 • 90 % cervikálních karcinomů • 85–90 % vulválních karcinomů • 80–85 % vaginálních karcinomů • 90–95 % análních karcinomů • 90 % kondylomat VAKCÍNA GARDASIL®9 POMÁHÁ CHRÁNIT VAŠE PACIENTY PROTI VĚTŠÍMU POČTU KARCINOMŮ A ONEMOCNĚNÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV GARDASIL® 9 INJEKČNÍ SUSPENZE V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE 9VALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKA PROTI LIDSKÉMU PAPILOMAVIRU (REKOMBINANTNÍ, ADSORBOVANÁ) SLOŽENÍ: 1 DÁVKA (0,5 ML) OBSAHUJE PŘIBLIŽNĚ: PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 6 PROTEINUM L1 30 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 11 PROTEINUM L1 40 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 16 PROTEINUM L1 60 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 18 PROTEINUM L1 40 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 31 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 33 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 45 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 52 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 58 PROTEINUM L1 20 ΜG. AMORFNÍ ALUMINIUM‑HYDROXYFOSFÁT‑SULFÁT JAKO ADJUVANS (0,5 MG AL). INDIKACE: PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 JE INDIKOVÁN K AKTIVNÍ IMUNIZACI JEDINCŮ VE VĚKU OD 9 LET PROTI NÁSLEDUJÍCÍM HPV ONEMOCNĚNÍM: PREMALIGNÍ LÉZE A CERVIKÁLNÍ, VULVÁLNÍ, VAGINÁLNÍ A ANÁLNÍ KARCINOMY ZPŮSOBENÉ HPV TYPY OBSAŽENÝMI V OČKOVACÍ LÁTCE; GENITÁLNÍ BRADAVICE (CONDYLOMA ACUMINATA) ZPŮSOBENÉ SPECIFICKÝMI HPV TYPY. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: ZÁKLADNÍ OČKOVACÍ SCHÉMA SESTÁVÁ ZE 3 SAMOSTATNÝCH 0,5ML DÁVEK PODANÝCH PODLE NÁSLEDUJÍCÍHO SCHÉMATU: 0, 2, 6 MĚSÍCŮ. POKUD JE NEZBYTNÉ POUŽITÍ ALTERNATIVNÍHO OČKOVACÍHO SCHÉMATU, MUSÍ BÝT 2. DÁVKA PODÁNA ALESPOŇ 1 MĚSÍC PO PRVNÍ DÁVCE A 3. DÁVKA MUSÍ BÝT PODÁNA ALESPOŇ 3 MĚSÍCE PO DRUHÉ DÁVCE. VŠECHNY TŘI DÁVKY MUSÍ BÝT PODÁNY V PRŮBĚHU JEDNOHO ROKU. POTŘEBA POSILOVACÍ DÁVKY NEBYLA STANOVENA. DOPORUČUJE SE, ABY JEDINCI, KTEŘÍ DOSTANOU JAKO 1. DÁVKU PŘÍPRAVEK GARDASIL 9, DOKONČILI 3DÁVKOVÉ OČKOVACÍ SCHÉMA PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9. STUDIE SE SMÍŠENÝM (ZAMĚNITELNÝM) REŽIMEM OČKOVACÍCH LÁTEK NEBYLY S PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9 PROVEDENY. JEDINCI DŘÍVE OČKOVANÍ V 3DÁVKOVÉM SCHÉMATU KVADRIVALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKOU PROTI HPV TYPŮM 6, 11, 16 A 18 (QHPV) MOHOU DOSTAT 3 DÁVKY PŘÍPRAVKU GARDASIL 9. PEDIATRICKÁ POPULACE (DĚTI VE VĚKU ≤ 9 LET): BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U DĚTÍ VE VĚKU MÉNĚ NEŽ 9 LET NEBYLA STANOVENA. POPULACE ŽEN VE VĚKU ≥ 27 LET: BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U ŽEN VE VĚKU 27 LET A VÍCE NEBYLA STUDOVÁNA. OČKOVACÍ LÁTKU JE NUTNO APLIKOVAT INTRAMUSKULÁRNÍ INJEKCÍ (PREFERUJE SE OBLAST DELTOVÉHO SVALU HORNÍ PAŽE NEBO HORNÍ ANTEROLATERÁLNÍ OBLAST STEHNA). PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NESMÍ BÝT APLIKOVÁN INTRAVASKULÁRNĚ, SUBKUTÁNNĚ NEBO INTRADERMÁLNĚ. OČKOVACÍ LÁTKA NESMÍ BÝT SMÍCHÁNA S ŽÁDNOU JINOU OČKOVACÍ LÁTKOU ANI ROZTOKEM V JEDNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE. KONTRAINDIKACE: HYPERSENZITIVITA NA LÉČIVÉ LÁTKY NEBO NA KTEROUKOLI POMOCNOU LÁTKU. JEDINCI S HYPERSENZITIVNÍ REAKCÍ PO PŘEDCHOZÍ APLIKACI PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 NEBO SILGARD NESMÍ DOSTAT PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: MUSÍ BÝT K DISPOZICI ODPOVÍDAJÍCÍ LÉKAŘSKÁ PÉČE A DOHLED PRO PŘÍPAD VZÁCNÝCH ANAFYLAKTICKÝCH REAKCÍ PO PODÁNÍ OČKOVACÍ LÁTKY. ZEJMÉNA U DOSPÍVAJÍCÍCH MŮŽE V DŮSLEDKU PSYCHOGENNÍ REAKCE NA VPICH JEHLY DOJÍT PO JAKÉMKOLIV OČKOVÁNÍ, NEBO DOKONCE I PŘED NÍM, K SYNKOPĚ (MDLOBÁM), NĚKDY DOPROVÁZENÉ PÁDEM. PŘI PROBÍRÁNÍ SE Z MDLOB SE MOHOU OBJEVIT NĚKTERÉ NEUROLOGICKÉ PROJEVY, JAKO JSOU PŘECHODNÉ PORUCHY VIDĚNÍ, PARESTEZIE A TONICKO‑KLONICKÉ POHYBY KONČETIN. PROTO MAJÍ BÝT OČKOVANÍ JEDINCI SLEDOVÁNI PŘIBLIŽNĚ 15 MINUT PO PODÁNÍ OČKOVACÍ LÁTKY. U JEDINCŮ S AKUTNÍM ZÁVAŽNÝM FEBRILNÍM ONEMOCNĚNÍM JE TŘEBA OČKOVÁNÍ ODLOŽIT. MÉNĚ ZÁVAŽNÉ INFEKCE JAKO MÍRNÝ ZÁNĚT HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH NEBO HOREČKA NÍZKÉHO STUPNĚ NEJSOU KONTRAINDIKACÍ K IMUNIZACI. STEJNĚ JAKO U JAKÉKOLIV OČKOVACÍ LÁTKY NEMUSÍ OČKOVÁNÍ PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9 ZAJISTIT OCHRANU VŠEM OČKOVANÝM. OČKOVACÍ LÁTKA CHRÁNÍ POUZE PROTI ONEMOCNĚNÍM, KTERÁ JSOU ZPŮSOBENÁ TYPY HPV, NA KTERÉ JE OČKOVACÍ LÁTKA ZAMĚŘENA. PROTO JE NEZBYTNÉ I NADÁLE POUŽÍVAT VHODNÁ OPATŘENÍ PROTI SEXUÁLNĚ PŘENOSNÝM ONEMOCNĚNÍM. OČKOVACÍ LÁTKA JE POUZE K PROFYLAKTICKÉMU POUŽITÍ A NEMÁ ŽÁDNÝ ÚČINEK NA AKTIVNÍ INFEKCI HPV NEBO KLINICKY PROKÁZANÉ ONEMOCNĚNÍ. NENÍ TAKÉ URČENA K PREVENCI PROGRESE JINÝCH ZJIŠTĚNÝCH LÉZÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NEZABRÁNÍ LÉZÍM ZPŮSOBENÝM TYPEM HPV OBSAŽENÝM V OČKOVACÍ LÁTCE U JEDINCŮ JIŽ INFIKOVANÝCH TÍMTO HPV TYPEM V DOBĚ OČKOVÁNÍ. PROTOŽE ŽÁDNÁ OČKOVACÍ LÁTKA NEMÁ 100% ÚČINNOST A PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NEPOSKYTNE OCHRANU PROTI VŠEM TYPŮM HPV NEBO PROTI INFEKCI HPV PŘÍTOMNÉ V DOBĚ OČKOVÁNÍ, ZŮSTÁVÁ CERVIKÁLNÍ SCREENING KRITICKY DŮLEŽITÝ A MUSÍ PROBÍHAT V SOULADU S LOKÁLNÍMI DOPORUČENÍMI. NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE OHLEDNĚ POUŽITÍ PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U JEDINCŮ S PORUCHOU IMUNITNÍ ODPOVĚDI. JEDINCI S PORUCHOU IMUNITNÍ ODPOVĚDI V DŮSLEDKU UŽÍVÁNÍ ÚČINNÉ IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBY, GENETICKÉ PORUCHY, INFEKCE VIREM LIDSKÉ IMUNODEFICIENCE (HIV) NEBO DALŠÍCH PŘÍČIN NEMUSÍ NA OČKOVACÍ LÁTKU REAGOVAT. U JEDINCŮ S TROMBOCYTOPENIÍ NEBO JAKOUKOLIV JINOU PORUCHOU SRÁŽLIVOSTI MUSÍ BÝT TATO OČKOVACÍ LÁTKA APLIKOVÁNA S OPATRNOSTÍ KVŮLI MOŽNÉMU KRVÁCENÍ PO INTRAMUSKULÁRNÍ APLIKACI. NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE BEZPEČNOSTI, IMUNOGENITY NEBO ÚČINNOSTI, KTERÉ BY PODPOŘILY ZAMĚNITELNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 S BIVALENTNÍ NEBO KVADRIVALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKOU PROTI HPV. INTERAKCE: BEZPEČNOST A IMUNOGENITA U JEDINCŮ, KTEŘÍ DOSTALI IMUNOGLOBULINY NEBO KREVNÍ DERIVÁTY V PRŮBĚHU 3 MĚSÍCŮ PŘED OČKOVÁNÍM, NEBYLA V KLINICKÝCH STUDIÍCH HODNOCENA. POUŽITÍ S DALŠÍMI OČKOVACÍMI LÁTKAMI: GARDASIL 9 MŮŽE BÝT PODÁN SOUČASNĚ S KOMBINOVANOU POSILOVACÍ (BOOSTER) OČKOVACÍ LÁTKOU OBSAHUJÍCÍ DIFTÉRII (D) A TETANUS (T) BUĎ S PERTUSÍ [ACELULÁRNÍ KOMPONENTA] (AP) A/NEBO S POLIOMYELITIS [INAKTIVOVANÁ] (IPV) (OČKOVACÍ LÁTKY DTAP, DT‑IPV, DTAP‑IPV). POUŽITÍ S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ: V KLINICKÝCH STUDIÍCH 60,2 % ŽEN VE VĚKU 16 AŽ 26 LET, KTERÝM BYL APLIKOVÁN PŘÍPRAVEK GARDASIL 9, UŽÍVALO V PRŮBĚHU OČKOVACÍ FÁZE KLINICKÉ STUDIE HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCI. NEZDÁLO SE, ŽE BY UŽÍVÁNÍ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE OVLIVŇOVALO TYPOVĚ SPECIFICKOU IMUNITNÍ ODPOVĚĎ NA PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE U LIDÍ OHLEDNĚ ÚČINKU PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 NA FERTILITU. STUDIE NA ZVÍŘATECH NENAZNAČUJÍ ŠKODLIVÉ ÚČINKY NA FERTILITU. ÚDAJE ZÍSKANÉ Z ROZSÁHLÉHO SOUBORU TĚHOTNÝCH ŽEN (VÍCE NEŽ 1000 UKONČENÝCH TĚHOTENSTVÍ) NENAZNAČUJÍ ŽÁDNÉ MALFORMAČNÍ ÚČINKY NEBO FETÁLNÍ/NEONATÁLNÍ TOXICITU PŘÍPRAVKU GARDASIL 9. STUDIE NA ZVÍŘATECH NEPROKAZUJÍ REPRODUKČNÍ TOXICITU. NICMÉNĚ TYTO ÚDAJE NEJSOU POVAŽOVÁNY ZA DOSTAČUJÍCÍ PRO TO, ABY MOHLO BÝT POUŽITÍ PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 DOPORUČENO V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ. OČKOVÁNÍ MUSÍ BÝT ODLOŽENO AŽ PO UKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 LZE BĚHEM KOJENÍ APLIKOVAT. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: CELKEM 15 776 JEDINCŮM (10 495 JEDINCŮ VE VĚKU 16 AŽ 26 LET A 5 281 DOSPÍVAJÍCÍCH VE VĚKU 9 AŽ 15 LET PŘI ZAŘAZENÍ DO STUDIE) BYL PODÁN PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. NĚKOLIK JEDINCŮ (0,1 %) SKONČILO KVŮLI NEŽÁDOUCÍM ÚČINKŮM. NEJČASTĚJŠÍMI NEŽÁDOUCÍMI ÚČINKY POZOROVANÝMI PO APLIKACI PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 BYLY REAKCE V MÍSTĚ APLIKACE INJEKCE (84,8 % OČKOVANÝCH JEDINCŮ V PRŮBĚHU 5 DNŮ PO NĚKTERÉ Z OČKOVACÍCH NÁVŠTĚV) A BOLEST HLAVY (13,2 % OČKOVANÝCH JEDINCŮ V PRŮBĚHU 15 DNŮ NÁSLEDUJÍCÍCH PO NĚKTERÉ Z OČKOVACÍCH NÁVŠTĚV). UCHOVÁVÁNÍ: V CHLADNIČCE (2 °C – 8 °C). CHRAŇTE PŘED MRAZEM. UCHOVÁVEJTE PŘEDPLNĚNOU INJEKČNÍ STŘÍKAČKU V KRABIČCE, ABY BYL PŘÍPRAVEK CHRÁNĚN PŘED SVĚTLEM. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 MUSÍ BÝT PO VYJMUTÍ Z LEDNICE PODÁN CO NEJDŘÍVE, JAK JE TO MOŽNÉ. STABILITNÍ ÚDAJE NAZNAČUJÍ, ŽE SLOŽKY OČKOVACÍ LÁTKY JSOU STABILNÍ PO DOBU 72 HODIN, POKUD JSOU SKLADOVÁNY PŘI TEPLOTÁCH OD 8 °C DO 25 °C NEBO OD 0 °C DO 2 °C. PO UPLYNUTÍ TÉTO DOBY MUSÍ BÝT PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 POUŽIT NEBO ZLIKVIDOVÁN. TYTO INFORMACE JSOU URČENY POUZE PRO ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY V PŘÍPADĚ DOČASNÉHO TEPLOTNÍHO VÝKYVU. LÉKOVÁ FORMA: INJEKČNÍ SUSPENZE V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE. ČIRÁ TEKUTINA S BÍLOU SRAŽENINOU. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: SANOFI PASTEUR MSD SNC, 162 AVENUE JEAN JAURÈS, 69007 LYON, FRANCIE. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): EU/1/15/1007/002, EU/1/15/1007/003. DATUM REVIZE TEXTU: 10. 6. 2015. VÝDEJ LÉKU JE VÁZANÝ NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A NENÍ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ. DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 1. SPC Gardasil 9, poslední revize textu 10. 6. 2015. Copyright © (2015) Merck & Co., Inc. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme, s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6 Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

08-2017-VACC-1158882-0000