AM Review 10/2016 by Care Comm s.r.o.

amReview 10 Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 9. května 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma VAKCINACE

52. diabetologické dny

Co přinesl Evropský imunizační týden

Téma Veřejné Zdravotní pojištění

Pojistné fondy do ČNB

Co ukrývá tajemný název 10 Nový režim X? „Kombinační léčba je pro pacienty zatěžující. Je tedy přirozená snaha o zjednodušení ve formě fixních kombinací, abychom zvýšili compliance a snížili zátěž našich pacientů.“

hot news

Clinical Trials Days 2016 40 „Česká republika patří k předním zemím v EU jak z hlediska množství, tak kvality prováděných klinických hodnocení, což přináší českým klinickým výzkumným týmům nejen možnosti spolupracovat na vývoji inovativních léčiv, ale především to přináší vyšší dostupnost nejmodernějších léčebných metod pro pacienty. Tato skutečnost není vždy dostatečně doceňována.“

Je čas vyměnit džíny anebo bazální analog

ILC 2016

Pokroky a výzvy v léčbě 26 chronické virové hepatitidy C

Doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., primářka Oddělení klinických hodnocení MOÚ a přednostka Farmakologického ústavu LF MU v Brně

1st Prague Interdisciplinary Breast Oncology and Oncoplastic Surgery Masterclass

NÁZOR

Praktici proti omezením v preskripci

Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Rekonstrukce prsu ihned 30 po odstranění nádoru – pro české ženy science fiction? ECCO-IBD 2016

historie

Fyziolog F. Mareš – vědec, filozof, politik Inzerce

Za hranice GIT aneb na kontrole systémového zánětu záleží

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Janumet® 50 mg/850 mg a 50 mg/1 000 mg potahované tablety (50 mg sitagliptinum a 850 nebo 1 000 mg metformini hydrochloridum v jedné tabletě). Terapeutické indikace: spolu s dietními a režimovými opatřeními ke kontrole glykémie u dospělých pacientů s DM 2, kteří nejsou adekvátně kompenzováni pomocí dietních a režimových opatření a maximální tolerovanou dávkou samotného metforminu, nebo u pacientů, kteří jsou již léčeni kombinací sitagliptin a metformin v jednotlivých tabletách. Janumet je též indikován v kombinaci se sulfonylureou (SU) nebo v kombinaci s thiazolidindionem (TZD) spolu s dietními a režimovými opatřeními, pokud maximální tolerovaná dávka metforminu a sulfonylurey nebo TZD neposkytuje adekvátní kontrolu glykémie. Janumet je též indikován v kombinaci s inzulinem jako doplněk k dietním opatřením a cvičení ke zlepšení kontroly glykémie u pacientů, pokud stabilní dávka inzulinu a metforminu samotných neposkytuje odpovídající kontrolu glykémie. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma; středně těžká nebo těžká porucha funkce ledvin; akutní stavy, které mohou narušit renální funkce; akutní nebo chronické onemocnění, které může způsobit tkáňovou hypoxii; poškození jater; akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus; kojení. Dávkování a způsob podání: 2x denně p.o. v průběhu jídla. Obvyklá zahajovací dávka musí obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně plus již užívanou dávku metforminu. Pokud je Janumet užíván v kombinaci s SU nebo inzulinem, může být potřebná dávka SU nebo inzulinu nižší, aby se snížilo riziko hypoglykémie. U pacientů s mírným poškozením ledvin není nutná úprava dávkování. Bezpečnost a účinnost přípravku Janumet u dětí a dospívajících od narození do 18 let nebyla stanovena. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Při podezření na závažnou hypersenzitivní reakci na sitagliptin přerušte podávání přípravku Janumet. V poregistračním období byly spontánně hlášeny případy akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Janumet a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale závažná metabolická komplikace v důsledku kumulace metforminu. V případě výskytu jakéhokoliv typu acidózy je třeba podávání přípravku Janumet ihned přerušit a zahájit vhodná korektivní opatření. V průběhu léčby je třeba pravidelně sledovat sérové koncentrace kreatininu. Přípravek Janumet je třeba vysadit 48 hodin před elektivním chirurgickým zákrokem za použití celkové, subarachnoidální nebo epidurální anestezie. Janumet by neměl být nasazen dříve než 48 hodin po zákroku a pouze po ověření normální funkce ledvin. Janumet se musí vysadit před vyšetřením nebo v době vyšetření pomocí kontrastních látek s obsahem jódu a znovu nasadit 48 hodin po vyšetření a pouze po ověření normální funkce ledvin. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Sitagliptin – riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké. Metformin – pití alkoholu musí být vyloučeno. Doporučuje se pečlivé monitorování glykemické kontroly, pokud se souběžně podávají kationtové léčivé přípravky, které se eliminují renální tubulární sekrecí. Je třeba provádět častější kontroly krevní glukózy při léčbě glukokortikoidy, diuretiky, beta-2-agonisty a ACE inhibitory. Těhotenství a kojení: Janumet se nesmí podávat v průběhu těhotenství ani kojení. Nežádoucí účinky: S přípravkem Janumet tablety nebyly provedeny žádné terapeutické klinické studie, ale byla prokázána jeho bioekvivalence se sitagliptinem a metforminem podávanými současně. Nejčastěji hlášenými NÚ byly nauzea, zvracení, flatulence, zácpa, bolest hlavy a sucho v ústech. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU a inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny následující nežádoucí účinky (četnost není známa): reakce přecitlivělosti včetně anafylaxe, intersticiální plicní nemoc, angioedém, vyrážka, kopřivka, kožní vaskulitida a exfoliativní kožní stavy včetně Stevens-Johnsonova syndromu, pankreatitida, artralgie, myalgie, bolesti v končetinách a zádech, zhoršení renálních funkcí včetně akutního selhání ledvin, pruritus, bulózní pemfigoid a artropatie. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení nebo obsluze strojů je třeba mít na paměti, že při použití sitagliptinu byly hlášeny případy závratí a somnolence. Pacienti mají být upozorněni na možnost hypoglykémie při kombinaci s SU či inzulinem. Druh obalu a velikost balení: Neprůhledné blistry (PVC/PE/PVDC a hliník). V ČR je k dispozici balení po 56 a 196 potahovaných tabletách. Uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Reg. čísla: EU/1/08/455/001 – 22. Datum první registrace: 16. 7. 2008 Poslední revize textu: 28. 1. 2016 Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným Souhrnem údajů o přípravku, který naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz . POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Janumet. 2. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes [published online ahead of print June 8, 2015]. N Engl J Med. 2015:1–11. doi:10.1056/NEJMoa1501352. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

03-2017- DIAB-1165685-0003

Téma

téma

Téma VAKCINACE

Pojistné fondy jdou do ČNB, do platebních operací pojišťoven prý ale MF zasahovat nehodlá 4

Kongresová review

52. diabetologické dny Hlavní náplní diabetologických dnů zůstávají původní odborná sdělení Účinnost a bezpečnost potvrzené dlouhodobě na velkých souborech pacientů – to je, oč tu běží

Co ukrývá tajemný název Nový režim X? 10 Glykemická variabilita – od teorie k praxi 14 Inovace v terapii diabetu 2. typu od A do Z 18

AM R e vi e w

z obsahu

11. evropský imunizační týden – otevřená konfrontace mezi vakcinology a zastánci individualizovaného očkování Letošní Evropský imunizační týden (European Immunization Week, EIW), který je od roku 2012 také součástí Světového imunizačního týdne, se koná tradičně ve vybraném dubnovém termínu (tentokrát připadl na 25.–30. 4.) pod záštitou WHO. Tato dnes už celosvětová osvětová kampaň zdůrazňuje význam očkování v průběhu celého života a průběžně se zaměřuje na odstraňování „mezer v imunizaci“ (např. primárně nízkého imunizačního pokrytí, poklesu proočkovanosti).

Dětská diabetologie 2016 Novinky z výzkumu i klinické praxe pediatrické diabetologie

X. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP Kontinuita řešení aktuálních témat je pro praktické lékaře nezbytností

ILC 2016 Nové poznatky pro pokrok hepatologické praxe

Ještě před zahájením EIW se v České republice o očkování rozproudily velmi živé diskuse, proběhly dvě zásadní osvětové akce dvou skupin, z nichž každá na vakcinaci pohlíží svým prizmatem – ta první, Česká lékařská společnost JEP (ČLS JEP), pohledem medicínským, založeným na epidemiologických a vědeckých studiích, druhá, Společnost pacientů s následky po očkování, pohledem spíše emotivním, což nelze v daném kontextu považovat za pejorativní.

ECCO-IBD 2016 Odborníci budou řešit problematiku bakterií a jejich rezistence

Vakcinace – nejúčinnější nástroj prevence infekčních onemocnění

Medicínská review

Clinical Trials Days 2016

Mít ten správný věk, jdu do studia medicíny zas!

„Medikem roku“ je tým studentů 2. LF UK 43 Memorandum praktických lékařů vyzývá: „Zrušte nesmyslná omezení v preskripci“ 48 Pro lůžková zařízení Ukazatele kvality ve zdravotnictví

Personální inzerce

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

Seminář k imunizačnímu týdnu, který proběhl 18. 4. v Lékařském domě v Praze, zahájil prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, předseda ČLS JEP, sdělením, že vedení společnosti se tra-

dičně připojuje k osvětě v rámci EIW a jako důvod podpory očkovacích programů uvedl to, že farmakoterapie, chirurgické postupy, radioterapie, psychoterapie nebo edukace o zdravém životním stylu, to vše jsou postupy v případě infekčních chorob zpravidla neúčinné. Zdůraznil také, že i každý ze zmíněných léčebných postupů má své nežádoucí účinky, stejně jako vakcinace, kde je ale jejich závažnost extrémně nízká a argumenty odpůrců očkování se tedy nezakládají na žádném exaktním podkladě. Jako příklad uvedl svůj názor na možnost údajného vzniku autoimunitních onemocnění, která může očkování vyvolat: „Ve své diabetologické praxi jsem se nikdy nesetkal s tím, že by dítě onemocnělo diabetem 1. typu na základě očkování.“

6 cílů Globálního vakcinačního akčního plánu 1. cíl: 90% proočkovanost dětské populace 3 dávkami vakcíny proti difterii, tetanu a pertusi. Problém: 65 zemí s 18,7 mil. neočkovaných dětí. 2. cíl: Redukce úmrtnosti na spalničky. Eliminovat spalničky minimálně ve 4 regionech WHO. Problém: 15 % dětí není očkováno ani jednou dávkou proti spalnič-

kám. Pouze jeden region WHO deklaroval eliminaci spalniček. 3. cíl: Eliminace zarděnek minimálně ve dvou regionech WHO. Problém: Polovina všech dětí není očkována proti zarděnkám. 4. cíl: Eliminace tetanu u novo rozenců a jejich matek (neonatální a gynekologický tetanus) v 59 zemích. Problém: Nedosaženo v 21 zemích.

5. cíl: Eradikace přenosné dětské obrny, poliomyelitis anterior acuta, na celém světě. Problém: Ve dvou zemích zůstává endemický výskyt polia. 6. cíl: Zavést minimálně jednu nebo více nových nebo nevyužitých vakcín nejméně v 90 nízkopříjmových nebo středněpříjmových zemích. Problém: K dosažení cíle chybějí ještě 4 země. Zdroj: SZÚ

AM Review | číslo 10/2016, vyšlo 9. května 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 5. května 2016 | příští číslo vychází: 23. května 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 10 2016

Své vystoupení uzavřel prof. Svačina ujištěním, že nejde o žádný „očkovací teror“: „Ústavní soud ČR opakovaně potvrdil zakotvení povinného očkování v české legislativě. Takový legislativní předpis bývá v méně demokratických systémech direktivní. U nás, podobně jako v jiných vyspělých zemích, se snažíme o edukaci populace a nepřímé vynucování očkovanosti. Tak se zatím daří udržet proočkovanost naší populace na dostatečné úrovni.“ MUDr. Alena Šeflová, Ph.D., ředitelka kanceláře WHO v ČR, pak krátce připomněla 6 cílů Celosvětového očkovacího akčního plánu (Global Vaccine Action Plan, GVAP), který svým podpisem odsouhlasilo 194 členských států v roce 2012, čímž se přihlásily k dosažení cílů GVAP roku 2020. Aktuálně se WHO zaměřuje na důležitost očkování a na přiblížení se eliminaci spalniček a zarděnek. Jak autorka sdělení uvedla, spalničky jsou vysoce nakažlivé onemocnění způsobující celosvětově až 450 úmrtí každý den. V rozmezí let 2000 až 2013 zabránilo očkování proti spalničkách odhadem 12,6 miliónu úmrtí na celém světě. Uvedla také porovnání nákladové efektivity – v případě léčby spalniček je to 530 eur, zatímco náklady na jejich vakcinaci představují 35 eur. Hlavním problémem zarděnek, na které je rovněž aktuálně cíleno, je především nákaza těhotných žen, která může vést k vážným komplikacím, vedoucím až k úmrtí plodu či vrozeným zarděnkám novorozence, s charakteristickými těžkými vrozenými vadami. U mě dobrý, tak o co jde?

Ilustrační foto: Profimedia

To, že „stále o něco jde“, připomněla doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., z Kliniky infekčních,

parazitálních a tropických nemocí 1., 2., 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha. Snaha ochránit celou populaci a nakonec určitou chorobu zcela eradikovat není nic snadného a vyžaduje to i osobní zodpovědnost. Její bratr zemřel na záškrt krátce před tím, než se proti němu začalo očkovat (vakcinace byla zahájena v roce 1946). Dnes je u nás zcela pod kontrolou. V rámci podrobného historického exkursu zmínila i odvážná slova amerického pediatra a epidemiologa Williama H. Stewarda, který v roce 1969, po vlně úspěšných vakcinačních programů, prohlásil, že „válka proti infekčním chorobám je vyhraná“. Tato optimistická věta se bohužel nepotvrdila ani po téměř 50 letech. Jak dále uvedla doc. Marešová, objevují se nové i stále aktuální staré infekce, z nichž lze mnoha čelit právě jen díky očkování, i když ne ve všech případech. Stojí ale rozhodně za to eliminovat alespoň ty, na které stačíme. Výčet je poměrně dlouhý. Navracejí se černý kašel, příušnice, spalničky, opět záškrt (ve východní Evropě) nebo virová hepatitida A. Z infekcí, které stále přetrvávají, jsou to meningokokové infekce, malárie, mor, žlutá zimnice, plané neštovice, pneumokokové infekce a břišní tyfus. Těch tzv. nových, které jsou registrovány od roku 1980, je více než 30. Patří sem například virové gastroenteritidy (např. rotaviry, noroviry), HPV, legionelóza, lymeská borelióza, virová hepatitida C a E, AIDS, západonilská horečka, SARS, MeRS a ZIKA. Podle doc. Marešové je i přes současnou poměrně příznivou situaci třeba zohlednit čtyři rizikové faktory. Tím prvním je přesun tzv. dětských infekcí do vyšších věkových kategorií (tj. dospělí jako zdroj infekce pro vnímavé děti), dále je to tendence k falešné bezpečnosti, jinými slo-

vy vágní přístup k očkování daný pocitem, že už proti „vymýcené“ chorobě nemá smysl bojovat. Tím třetím je problematika turistiky do rizikových oblastí, která s sebou nese ohrožení importu infekcí pro vnímavé neočkované jedince (záškrt v Rusku, polio v Africe, v Evropě pak černý kašel, spalničky a příušnice). Rovněž pohyb migrantů, včetně dětí bez nebo s neúplným očkováním, zvyšuje riziko především vzdušných nákaz s vysokou nakažlivostí (spalničky, zarděnky, příušnice, černý kašel, záškrt), proti kterým se v ČR očkuje. Mýty a předsudky spojené s očkováním

Prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., vědecký sekretář České vakcinologické společnosti ČLS JEP (ČVS), upozornil na to, že považuje očkování spolu se zavedením dezinfekce pitné vody za vůbec nejvýznamnější pokroky v medicíně. Jenom díky očkování máme dnes u nás pod kontrolou devět závažných infekčních onemocnění – tuberkulózu, záškrt, tetanus, černý kašel, hemofilová onemocnění, dětskou přenosnou obrnu, zarděnky, spalničky a příušnice. Úspěch prevence je ale vykoupen ztrátou povědomí o těchto nemocech, které jako by zmizely ze zemského povrchu a není důvod se jich obávat. Tyto argumenty jsou podle něj často podloženy opakovaně dokola úmyslně šířenými mýty a nevědeckými názory. Jak dále uvedl, k těm nejčastějším patří spekulace o nedostatečné účinnosti současných vakcín a také pochyby o jejich bezpečnosti. Personalizované vakcíny pro individuální genotyp a fenotyp jsou zatím budoucností a budeme si na ně muset ještě počkat, stejně jako na nové cesty aplikace. VAKCÍNY NEJSOU TAK ÚČINNÉ, JAK SE TVRDÍ

„Lékaři se netají tím, že žádná vakcína není 100% účinná, ani ve 100 % bezpečná, je to daň za to, že je ale stále bezpečnější než bakterie či virus, které napadnou organismus s fatálními následky,“ uvedl přednášející. Roli hrají také individuální odlišnosti lidí. Jako příklad manipulativního zacházení s fakty uvedl prof. Chlíbek posuzování vakcíny proti spalničkám, kde je prokázána účinnost 2 dávek v 99 %. „Představte si, že na gymnáziu, kde je 1000 studentů, propukne epidemie spalniček, 5 z nich nebylo očkováno a onemocnělo. Ze všech očkovaných celkem 7 studentů nezískalo ochranu a onemocnělo. Celkem tedy onemocnělo 12 studentů, z toho 7 očkovaných (tj. 58 %). Spekulativní závěr říká, že 58 % nemocných studentů byli očkovaní studenti. Skutečný závěr – onemocnělo 100 % neočkovaných a 0,7 % očkovaných studentů.“ Prof. Chlíbek také upozornil na studii o údajné souvislosti vakcinace se vznikem autismu, kterou často argumentují aktivisté vystupující proti očkování. Jak uvedl, autor této studie přišel kvůli manipulaci s fakty o lékařskou licenci. Své tvrzení dokládal na 12 dětech. Žádná z dalších studií, v nichž bylo téměř 15 miliónů dětí po celém světě, souvislost neprokázala.

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY VAKCÍN JSOU BAGATELIZOVÁNY A NEKOREKTNĚ HLÁŠENY

Zde se argumentace lidí, kteří na očkování pohlížejí spíše skepticky, opírají zejména o dílčí negativní zkušenosti a poukazují přitom na možnou zátěž nevyzrálého imunitního systému očkovaných novorozenců a kojenců. Očkování dávají také do souvislosti s následným vznikem neurologických či jiných abnormalit, spojených s obsahem jedovatých látek ve vakcínách, zejména hliníku a rtuti. Podle prof. Chlíbka poslední přehled z roku 2014 uvádí, že při odhadovaném podání 400 tisíc dávek povinných vakcín ze současného očkovacího kalendáře se nežádoucí účinky (NÚ) vyskytly v 794 případech, tj. 0,2 procenta případů. Povinnost hlášení NÚ všech léčiv (tedy nejen vakcín) je zákonem stanovena pro všechny zdravotnické pracovníky a data shromažďuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Povinnost sbírat, vyhodnocovat a předávat informace na SÚKL mají také farmaceutické společnosti. Hlásit NÚ mohou i rodiče, a to prostřednictví online formuláře na stránkách www.olecich.cz. Jak dále autor uvedl, za poslední 2–3 roky nastal až 300% nárůst hlášení NÚ po očkování ze strany rodičů. Nepochybně vlivem masivních kampaní společností Rozalio (Rodiče za lepší informovanost) a Společnosti pacientů s následky po očkování, kdy rodiče hlásí i fyziologickou reakci na podání očkovací látky. Obsah hliníku je podle autora sdělení zcela v normě, podle které jsou 2 mg/kg hmotnosti na den bezpečné pro lidský organismus. Dostupné farmakokinetické modely ukazují, že příspěvek hliníku z vakcín ani zdaleka této minimální hranice nedosahuje. Navíc jeho příjem z mateřského mléka a umělé výživy je mnohem vyšší. Uvedl také příklad jeho obsahu v jedné dávce hexavakcíny (0,820 mg) a pentavakcíny (1,5 mg) oproti starší vakcíně ALDITEPERA (2 mg). Rtuť dnešní vakcíny buď neobsahují vůbec, nebo pouze ve zbytkovém množství (tj. etylrtuť). Pokud se týká zátěže dětského imunitního systému, ten se podle autora od narození setkává s milióny antigenů, proti čemuž je 140 antigenů, obsažených v dnešních očkovacích látkách, zcela mizivých. A i pokud by všechny vakcíny současného českého očkovacího kalendáře byly aplikovány v jeden den, bylo by „zaměstnáno“ pouze 0,1 % kapacity dětského imunitního systému. Povinné očkování zabrání v ČR ročně cca 150 tisícům onemocnění a 500 úmrtí. Zhruba pěti dětem vakcína způsobí doživotní následky, několika desítkám další lehčí přechodné následky. Ty by měly mít nárok na kompenzaci z odškodňovacího fondu, jehož vznik doporučil státu i Ústavní soud. Svoboda bez pravidel

„Závažnost nežádoucích účinků je podceňována“, takový byl název tiskové konference, pořádané 20. 4. na Kavčích horách Společností pacientů s následky po očkování, ve spolupráci s Rozalio. Sdělení všech přednášejících se téměř ani v jednom bodě neshodovala s tím, co zaznělo dva dny

předtím v Lékařském domě. Podle Ing. Václava Hrabáka, předsedy pořádající společnosti, se u dětí, které prodělaly očkování a mají těžké následky, jedná pravděpodobně o tisíce případů ročně. Ohradil se rovněž proti označení „antivakcionáři“, protože výhrady jejich společnosti nejsou primárně zaměřeny proti plošnému očkování, a jak dále řekl: „Jsme pouze kritiky, aby bylo chráněno zdraví našich dětí ze zcela konkrétních příčin.“ Co to znamená? Požadavkem společnosti je podílet se na změně systému očkování v České republice a přispět především k jeho bezpečnosti, např. změnit očkovací schéma hexavakcíny na podání 2 + 1 namísto 3 + 1 nebo pozastavit očkování těhotných žen na základě „nového objevu“, jehož výsledky jsou očekávány (zmiňoval ho i prof. Chlíbek – jedná se pouze o experimentální pokus na geneticky upraveném kmenu myší, který je extrémně disponovaný k rozvoji autoimunitní encefalopatie, studie na lidech zatím neexistuje). Opakovaně také upozorňoval na špatnou komunikaci se zástupci ČVS, která se podílí na kampaních propagujících pouze bezpečnost očkování, nebo Národní imunizační komise, která podle jeho slov není nestranná, protože 5 z 10 jejích členů jsou lidé z ČVS a rozhodování o povinných 9 očkováních je v jejich rukou. V této souvislosti poznamenal v jednom ze svých blogů (Očkování versus svoboda zemřít) prof. RNDr. Václav Hořejší, CSc., ředitel Ústavu molekulární genetiky AV ČR: „Stejně bychom asi mohli z nějakých liberálně ideologických důvodů bojovat proti tomu, že nás zlý stát nutí dodržovat dopravní předpisy nebo platit daně.“ (Všechny dokumenty Společnosti pacientů s následky po očkování lze nalézt na webových stránkách: www.poockovani.cz mimo jiné je zde uváděna kontraindikace očkování při autoimunitním onemocnění v rodině dítěte, tedy i v rodinách diabetiků 1. typu, kterých je v ČR 56 500). Očkování je jen byznys?

Další z vystupujících MUDr. Jan Vavrečka, Ph.D., se věnoval mechanismům korupce očkujících lékařů a pošlapání základních lidských práv a svobod. Lékaři podle něj nakupují do svých ambulancí vakcíny s obchodními slevami a následně je prodávají svým pacientům za výrazně vyšší ceny. Tím jsou ekonomicky motivováni k doporučování, aplikování a zvyšování odbytu vakcín. To zcela odporuje tomu, co sdělila na semináři v Lékařském domě praktická dětská lékařka MUDr. Parvine Gricová z Uherského Hradiště, která s rodiči vždy pečlivě rozebírá rizika i přínosy očkování, a pokud je například dítě oslabené, vakcinaci odloží. Uvedla také: „Někteří rodiče mají pocit, že očkování je velký byznys, ale s tím nemám nic společného. Jde mi o zdraví dětí, a to nejen očkovaných, ale i těch, které očkovány být nemohou.“ Konkrétní případy lékařské korupce MUDr. Vavrečka neuvedl. MUDr. Ludmila Eleková, praktická lékařka pro dospělé, známá odpůrkyně očkování a zastánkyně homeopatie, uvedla své vystoupení stručným shrnutím: „Oficiální názor hlásá, že přínosy očkování, tedy to, že zde neumíráme plošně na všelijaké epidemie, mnohonásobně

převyšují jeho rizika. Všechny argumenty, že tomu tak není, jsou pouze zbožným přáním. Očkování má své oběti... čili závažné reakce se považují za vzácné. Zastánci očkování se vyhýbají tomu, o čem mluví rodiče a zásadní vědecké poznatky – poškození nervového systému, různé alergie a autoimunitní onemocnění. Tím důvodem, proč tvrdí, že očkování je bezpečné, je právě nízký počet hlášení.“ Na dotaz, zda může očkování způsobit i diabetes 1. typu, odpověděla, že určitě ano. Lékaře tedy označila MUDr. Eleková za hlavní rukojmí, protože za nedodržení očkovacího režimu by podle ní mohli být sankcionování, stejně jako za odpovědnost při nežádoucí reakci. V případě NÚ doporučuje například homeopatickou detoxikaci. Vrátila se rovněž k vystoupení prof. Chlíbka, který zmínil potřebu vzniku odškodňovacího fondu: „Jestliže říkáme, že jsou vakcíny bezpečné, proč potřebujeme odškodnění?“ V závěru svého vystoupení vyzvala MUDr. Eleková Českou lékařskou komoru ke svobodné veřejné diskusi lékařské komunity o očkování, která by neměla být nástrojem represe. Odborná veřejnost doporučuje očkování rozšířit

Patrně největším úderem do řad očkovacích skeptiků je názor odborné veřejnosti, která je přesvědčena o tom, že spektrum nemocí, proti kterým by se mělo očkovat (asi na dobrovolné bázi, ale hrazené pojišťovnou), je třeba ještě rozšířit, např. o rotavirové gestroenteritidy, které mohou být nebezpečné zvláště pro novorozence a kojence a které jsou mimořádně nakažlivé. Jak uvádí prof. Hořejší: „Očkování svých dětí dnes více méně odmítá asi 5 procent rodičů. V průzkumech se asi 80 procent rodičů vyslovilo pro zachování současného očkovacího kalendáře. Čím více lidí je neočkovaných, tím větší šance je, že původce nemoci bude v populaci cirkulovat poté, co je zanesen z oblasti, kde je nemoc dosud rozšířená – viz recentní epidemie spalniček v USA, kde poklesla proočkovanost. Nemoc tam přivezli turisté z jihovýchodní Asie. Podobnou hrozbu představuje zavlečení dětské obrny a šířící se hrozba černého kašle. Odpůrci by měli vědět, že při očkování proti spalničkám je riziko neurologických komplikací tisíckrát menší než při aktuálním onemocnění touto chorobou.“ jas

Možné nežádoucí účinky vakcín n Anafylaktická reakce (životu nebezpečná

cca 1 : 1 000 000) n Fulminantní reakce v místě vpichu (až nekrózy

tkáně) n Propuknutí infekce (při aplikaci oslabené živé

vakcíny; imunodeficientní jednotlivci) n „Cross-reaktivní“ protilátky – napadání nervových

buněk, neurologické komplikace Všechny tyto nežádoucí účinky jsou vyvolány i vlastním onemocněním u neočkovaných jedinců, a to 100–1000krát častěji než při očkování.

4 Téma AM Review 10 2016

Téma Veřejné Zdravotní pojištění

Pojistné fondy jdou do ČNB, do platebních operací pojišťoven prý ale MF zasahovat nehodlá Prezident republiky Ing. Miloš Zeman podepsal 14. dubna 2016 pět zákonů – mezi nimi i zákon ze dne 6. dubna 2016, kterým se mění zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Tato novela rozpočtových pravidel, vzešlá z vládního návrhu, především rozšiřuje počet vybraných účtů, které jsou zahrnuty pod pojem peněžní prostředky státní pokladny a které jsou tedy povinně vedeny u České národní banky (ČNB). Důvodová zpráva k návrhu novely v kapitole „Odůvodnění hlavních principů navrhované právní úpravy“ mj. říká: „Zapojením dalších disponibilních peněžních prostředků v rámci souhrnných účtů státní pokladny vedených Českou národní bankou bude dosaženo zejména zajištění zmírnění růstu státního dluhu. Výsledkem bude racionalizace nakládání s peněžními prostředky státu a výrazná úspora úrokových nákladů v dlouhodobém horizontu.“ A dále: „Právě zahrnutím dalších vybraných účtů pod pojem peněžní prostředky státní pokladny, vč. povinnosti vést vybrané účty u ČNB, bude dosaženo zpomalení růstu státního dluhu a kontroly nad hospodařením vybraných subjektů. (...) Možnost disponibility s prostředky vedenými na vybraných účtech není touto novelou omezována.“ Původní návrh: Všechno a hned

Novela poměrně významně zasahuje i do ekonomického systému zdravotnictví – ve schválené konečné verzi totiž stanoví, že všechny zdravotní pojišťovny (ZP) musejí převést své bankovní účty, na nichž drží peníze z veřejného zdravotního pojištění, do ČNB. U běžných bank si mohou ponechat jen účty s penězi z komerčních činností, například z prodeje cestovního pojištění. Předkladatel původně navrhoval, aby zdravotní pojišťovny převedly k ČNB veškeré své účty, sněmovna ale proti tomu přijala pozměňovací návrh svého výboru pro zdravotnictví, doporučený i výborem rozpočtovým. Zákonodárci také oproti předloze změnili časový grafikon realizace povinností z novely vyplývajících. Navrhovatel, tedy šéf státní kasy (a šéf hnutí ANO) Ing. Andrej Babiš počítal s převedením účtů pojišťoven návazně na začátek účinnosti nové normy, dolní komora ale přijala tzv. „Vyzulovu změnu“, neboli pozměňovací návrh, jímž předseda sněmovního výboru pro zdravotnictví (a poslanec za ANO) prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., dal pojišťovnám lhůtu na převedení do 24 měsíců po nabytí účinnosti nové normy.

Některá média v této souvislosti upozorňovala, že sněmovní diskuse o novele rozpočtových pravidel, ale především o ustanovení týkajícím se převodu fondů ZP, nemá obligátní „hlasovací disciplínu“, a to ani na „vládněkoaliční“, a dokonce ani na stranické úrovni. Oslabení fondu prevence

Co tato změna pro zdravotní pojišťovny znamená? U převedených účtů přijdou o úroky z vkladů, které na rozdíl od komerčních bank ČNB nevyplácí. Zaměstnanecké ZP tyto úroky vkládají do svých fondů prevence (pozn. red.: to se netýká Všeobecné zdravotní pojišťovny, ta ze zákona tvoří fond prevence jen z pokut a penále). Ředitel největší zaměstnanecké ZP – Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZPMV) – MUDr. David Kostka, MBA, již v počátku projednávání novely v médiích varoval před možností, že klienti ZPMV by mohli přijít o příspěvky na očkování, že by mohly být zrušeny či omezeny příspěvky na rovnátka, na bezlepkovou dietu, na preventivní prohlídky a vyšetření proti nádorovým chorobám, případně zcela zrušeny léčebně ozdravné pobyty pro nemocné děti. „Fond prevence vzniká z vkladových úroků a z pokut a penále od neplatičů pojistného, úroky představují zhruba třetinu. Pojišťovny tedy přijdou o významnou část zdrojů a fond prevence velice ztratí na významu,“ řekl D. Kostka. Pojistné na zdravotní pojištění není podle šéfa ZPMV možné chápat jako finance státu. Jsou to prostředky které pojišťovnám svěřili klienti na úhradu péče o jejich zdraví. D. Kostka apeloval prostřednictvím tisku na zákonodárce, aby vyjmuli zdravotní pojišťovny z vládního návrhu novely a zachovali tak deseti milónům klientů ZP alespoň ty možnosti, které jim v rámci prevence a péče o jejich zdraví dosud mohou pojišťovny poskytovat. „Zachování zdraví občanů bude mít v konečném důsledku pro státní rozpočet větší přínos než uvažovaný převod účtů do ČNB,“ řekl MUDr. Kostka. Uplatněný pozměňovací návrh, že pojišťovny nepřevedou fondy z komerčních aktivit, považuje za „pouhou marginálii“, například u ZPMV se totiž jedná zhruba o 10 miliónů z celkového ročního obratu 28 miliard korun.

Milióny za administrativu

Dalším protiargumentem pojišťoven k navržené změně byl výpočet s ní spojených nákladů. Za převod účtů údajně zaplatí zdravotní pojišťovny desítky miliónů, především za informování všech plátců pojistného. Jinak by jim při převodu účtů hrozil výpadek výběru pojistného. Na změnu se proto už připravují. „Bude třeba písemně informovat 250 tisíc zaměstnavatelů, 30 tisíc osob samostatně výdělečně činných a 25 tisíc plátců bez zdanitelných příjmů,“ uvedla deníku E15 Mgr. Hana Kadečková, mluvčí ZPMV. Za dvě obeslání zaplatí pojišťovna odhadem 27 miliónů korun a dalších 10 za informační kampaň. Celkově tak z důvodu převodu účtů vydá až 40 miliónů. Tato pojišťovna má cca 12 % všech veřejně pojištěných. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ČPZP) plánuje určitou část partnerů obeslat jen přes datové schránky, což akci zlevní. Odhaduje, že ji informování firem a živnostníků přijde na necelých 7 miliónů. „Další náklady zřejmě půjdou na informační kampaň,“ připomněla řekla uvedenému deníku mluvčí ČPZP Elenka Mazurová. VZP náklady nekonkretizovala, podle ředitele Ing. Zdeňka Kabátka by se ale měly vejít do 10 miliónů. „Je ale nutné počítat s vyššími personálními náklady na posílení oddělení výběru pojistného a na úpravu softwaru,“ míní. Podle zkušeností pojišťoven plátcům trvá zaregistrování změny účtů a nové nastavení trvalých příkazů několik měsíců. Ministr Babiš se v odpovědi na kritiku ze strany pojišťoven, resp. na jejich argumentaci o finančních ztrátách, opakovaně zmínil v tom smyslu, že jim to bude kompenzováno odpuštěním bankovních poplatků. Také prohlásil, že stát dotuje systém zdravotního pojištění více než z jedné čtvrtiny a pokaždé, když některá skupina ve zdravotnictví požaduje víc peněz, žádá současně zvýšení přísunu peněz ze státního rozpočtu. Výroky a názory oponujících

Pro ilustraci důrazu, s nímž debata o převodu fondů ZP do ČNB probíhá, uveďme některé odmítavé názory a výroky, které zazněly v parlamentních lavicích nebo v médiích během projednávání novely rozpočtových pravidel. Poslanec za ODS Ing. Petr Bendl zastává jednoznačné stanovisko, že A. Babišovi jde o získání více moci.

HYPOKRAMED_inzerce_2016_190x277.indd 2

04.05.16 17:16

6 Téma AM Review 10 2016

K novele zákona o rozpočtových pravidlech proběhla v poslanecké sněmovně důrazná debata. Zákon nakonec prošel celým parlamentním schvalovacím procesem s několika poměrně významnými změnami. Ilustrační foto: Profimedia

„Stát ani žádný zákon nedeklaroval, že zdravotní pojišťovny jsou státním podnikem,“ uvedla místopředsedkyně sněmovního zdravotního výboru Mgr. Soňa Marková (KSČM). Stát proto podle ní pojišťovnám nemůže diktovat, kde mají mít účty a co mají s penězi na účtech dělat. Vládní návrh šel proti logice vzniku veřejného zdravotního pojištění. Podle předsedy TOP 09 Ing. Miroslava Kalouska znamená změna, že peníze na zdravotní pojistné už nebudou sloužit pouze na poskytování péče, ale že stát si je bude půjčovat na řízení dluhové služby. „Naše stanovisko je poměrně jednoznačné. Nevidíme důvod, proč by ministerstvo financí mělo vidět do všech operací zdravotních pojišťoven, pokud má každá taková instituce své kontrolní mechanismy, vedení a správní rady,“ řekl v lednu časopisu Týden další místopředseda sněmovního výboru pro zdravotnictví MUDr. Jaroslav Krákora (ČSSD). „Působí to na nás jako pokus o zestátnění zdravotního pojištění a na tom se nechceme podílet,“ doplnil ho sněmovní kolega Jiří Koskuba (ČSSD). „Jde o snahu ministerstva financí řídit ministerstvo zdravotnictví,“ soudí poslanec za ODS doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc. Senátorka Ing. Veronika Vrecionová (ODS) navrhovala předlohu zamítnout s tím, že tento přesun považuje za velice problematický. „Jsou to peníze pojištěnců, ne státní peníze,“ řekla. Výhrady měla i JUDr. Eliška Wagnerová, Ph.D. (za SZ). Poukazovala na to, že se přesun účtů týká i veřejných vysokých škol a veřejných výzkumných institucí. Podle ní se tím až příliš zasahuje do autonomie, kterou musejí být veřejnoprávní instituce vybaveny, aby nesplynuly se státem. Reakce Andreje Babiše

Vicepremiér a ministr financí Andrej Babiš 7. března vydal osobně podepsanou reakci, v níž sice konkrétně reaguje na článek „Babiš bude mít páku na zdravotní pojišťovny“, který

vyšel 3. března v deníku E15, ale de facto se jedná o univerzální „filipiku“ vůči několik měsíců trvajícímu mediálnímu tlaku. Text zveřejňujeme v plném znění: „Ministerstvo financí (MF) čelí neodůvodněné kritice v souvislosti s poslaneckou sněmovnou schválenou novelou zákona o rozpočtových pravidlech, která převádí účty veřejných zdravotních pojišťoven z komerčních bank na účty ČNB. Dozvídáme se například, že získáváme možnost zasahovat do platebních operací pojišťoven, že pojišťovny ztratí peníze z fondu prevence tvořeného úrokovými příjmy, nebo dokonce že dojde k zestátnění zdravotnictví. Tyto obavy jsou relevantní asi jako tvrzení, že nyní jsou ministerstvo zdravotnictví a prostředky pojišťoven ovládány jednotlivými komerčními bankami. Záměrem MF rozhodně není zasahovat do platebních operací zdravotních pojišťoven. Komerční banky, kde pojišťovny mají své prostředky v současnosti, již přece dnes stanovují, stejně jako jiným klientům, jisté limity na bezhotovostní i hotovostní operace. Například pravděpodobně není možné, aby si bez předchozího ohlášení šel zástupce pojišťovny vybrat miliardu korun v hotovosti. I bankám se musí nahlašovat mimořádné výběry či nadlimitní platby dopředu, aby prostředky byly včas a v určité výši připraveny. U ČNB nedojde k žádné změně. Převedením účtů zdravotních pojišťoven pod státní pokladnu tak nehrozí, že by ztratily kontrolu nad financemi, nijak se neomezí nákup zdravotních služeb pro jejich pojištěnce ani provozní či investiční výdaje. Jednoduše řečeno, uložené prostředky samozřejmě i nadále zůstanou ve vlastnictví zdravotních pojišťoven a jejich převedení pod státní pokladnu nijak neohrozí jejich autonomii, natož pak financování zdravotní péče. Slýcháme také argument pojišťoven, že kvůli ztrátě úrokových příjmů zruší či omezí benefity pro klienty. Nechybí děsuplné výčty zrušených vitaminových balíčků pro děti a se

niory, ozdravných pobytů v přírodě či příspěvků na masáže. Ve skutečnosti však pro žádné takové omezení důvod nebude. U většiny pojišťoven činí úrokové příjmy jen jednotky procent zdrojů na financování preventivních programů a nevýznamný výpadek bude plně kompenzován novelou zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách, která je součástí předkládané předlohy. Navrhujeme totiž hned dva nové zdroje fondu prevence. Především pojišťovny získají možnost převést do něj prostředky, které uspoří v základním fondu na poplatcích za bankovní služby, které za ně nově zaplatí stát. Dalším zdrojem bude možnost neomezeného převodu z provozního fondu. To je zároveň důležitý prvek k posílení konkurenceschopnosti a hospodárnosti jednotlivých pojišťoven. Čím bude pojišťovna efektivněji zajišťovat svůj provoz a svému řediteli například pořídí méně luxusní vůz, tím více může přidat na preventivní programy. Objevuje se kritika, že peníze zdravotních pojišťoven mohou pomáhat ke snížení státního dluhu. A co je na tom špatného? Zde se jedná o naprosté nepochopení principu bankovnictví. Vždyť jde o stejný princip, jako když v současné době uložené peníze zdravotních pojišťoven komerční banky investují a používají k úvěrování klientů, což je mimo jiné podstata jejich činnosti, a přesto nikdo netvrdí, že tím střadatele o jeho finanční prostředky připravily. Navíc jde o další z důležitých kroků směrem k efektivnímu řízení volných peněžních prostředků, takzvané likvidity, což je jeden z hlavních cílů resortu financí. Tedy aby veřejné prostředky ‚nespaly na účtech‘, zatímco stát si půjčuje další. Usilujeme o to, by si stát půjčoval jen v nezbytně nutných případech a aktivně zapojil maximum volných zdrojů, které doposud stojí zcela mimo centrální systém řízení likvidity. Výsledkem je, že jsme od roku 2014 na úrokových výdajích za státní dluh uspořili bezmála 8 mld. Kč. A v tomto trendu TOP hodláme pokračovat i nadále.“

kongresovÁ REVIEW

7 AM R e vi e w

52. diabetologické dny

14–16. dubna 2016 Luhačovice

Hlavní náplní diabetologických dnů zůstávají původní odborná sdělení Luhačovice mají svého genia loci, prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS), by v žádném případě neměnila místo, čas, vědecké zaměření ani fakt, že kongres je pořádán se spřátelenou Slovenskou diabetologickou společností. Na začátku roku byly publikovány revidované doporučené postupy ČDS pro léčbu DM2. Co je v nich nového a bylo v tomto směru dosaženo konsensu s plátci zdravotní péče?

Diabetologie je dynamický obor a průběžně se objevují nové řady farmak, které můžeme využít. Snahou doporučených postupů (DP) je být nezávislým textem, který kriticky hodnotí jednotlivé lékové skupiny. Lékem volby zůstává metformin a výběr farmaka do kombinace je velmi liberální, opírá se však o bezpečnost léčby (a to zejména ve vztahu k hypoglykémiím), proto jsou do pozadí odsunuty deriváty sulfonyl urey i glinidy. Do kombinace tak primárně zvažujeme rovnocenně glitazony, gliptiny a analoga GLP-1; u osob s KV rizikem glifloziny. Oficiálního závazného konsensu s plátci nebylo dosaženo a probíhají zatím jednání spíše osobního charakteru. Ve vztahu k preskripci gliptinů (případně analog GLP-1), která je stále vázána na HbA1c vyšší než 60 mmol/mol a kterou opakovaně výbor ČDS připomínkoval, se snad pohnuly ledy a hranice by se v dohledné době mohla posunout na 53 mmol/mol, pokud půjde o trojkombinaci inkretinu s metforminem a pioglitazonem. Co se týče dlouze působících inzulinových analog a možnosti jejich preskripce až jako dru-

Prof. Terezie Pelikánová

hé volby po selhání humánních inzulinů v současně platných úhradách, výbor vyvíjí trvalé snahy o změnu. Z tohoto důvodu je v DP jasně deklarováno, že bazální analoga jsou první volbou a mají přednost před NPH inzuliny – uvidíme, co přinese další hloubková revize této skupiny. Světlo světa spatřil také doporučený postup ČDS pro diagnostiku a léčbu diabetické neuropatie. Tato komplikace je stále obtížně léčitelná, v čem nová doporučení lékařům pomohou?

DP poskytují návod pro jednoduchý screening a zhodnocení rizik senzomotorické neuropatie, zejména ve vztahu k diabetické noze. V DP jsou zhodnoceny i současné konzervativní léčebné možnosti, které zohledňují recentní klinické studie. Naše možnosti kauzální léčby diabetické neuropatie, které bychom mohli doložit tvrdými daty z morfologických studií, jsou stále

nulové. Terapie je ryze symptomatická a soustřeďuje se na analgetickou léčbu. V tomto směru můžeme použít řadu léčiv včetně kyseliny thioktové, která vzhledem k nedávno publikovaným datům o příznivém ovlivnění bolesti rozšířila řadu využitelných léků. Společně s oftalmology byl zase schválen doporučený postup Diabetes a oko. Co je klíčové zde? Je pravda, že výskyt diabetické retinopatie se daří snižovat?

Jediná data, která máme k dispozici, jsou nepřesné údaje z ÚZIS a vybraná data o frekvenci vyšetření z VZP. Z nich se dá uzavřít, že výskyt diabetické retinopatie stále roste, přiměřeně zvyšujícímu se počtu diabetiků. Základním principem v DP zůstává pravidelný oftalmologický screening, který stále není v ČR ideální. Léčebně zůstává v rukou diabetologů systematická léčba hyperglykémie a hypertenze. Novinkou je intravitreální aplikace anti-VEGF farmak v léčbě makulárního edému. Provádí ji oftalmolog a tato léčba má z hlediska úhrady pojišťovnou řadu indikačních omezení, například nutnost korekce hypertenze či dosažení hladiny HbA1c max. 70 mmol/mol. V našem DP hladinu HbA1c, která musí být dosažena, cíleně neuvádíme, protože na základě klinických studií neovlivňuje úspěšnost léčby anti-VEGF. čil

Jak zlepšit prognózu nemocných s diabetem Doslova na minuty se počítala luhačovická návštěva zahraničního hosta prof. Dr. Guntrama Schernthanera z Medizinuniversität Wien. Půlhodinu času věnovaného tuzemským diabetologům využil nakonec na maximum – jak pro přednášku o nových trendech v léčbě diabetu, tak pro diskusi. „Jsem přesvědčen o tom, že stávající guidelines léčby diabetu bude třeba změnit, především pro nemocné s dlouhotrvajícím diabetem a prokázaným kardiovaskulárním onemocněním,“ uvedl v Luhačovicích mj. prof. Schernthaner. „Cíle snižování glykémie bude nutné

individualizovat podle věku a také očekávané délky dožití i rizika jedince. Výběr léčby bude individualizován tak, aby byla snížena rizika pozdních komplikací diabetu stejně jako riziko kardiovaskulární a také renální.“ Prof. Schernthaner přirovnal současné doporučené postupy ADA/EASD ke stánku s časopisy, ze kterých je obtížné si vybrat. „Nové guidelines, ať už budou přijaty příští nebo přespříští rok, určitě jako hlavní kritéria zachovají účinnost na snižování koncentrace glykovaného hemoglobinu a bezpečnost, ať už ve smyslu nežádoucích účinků, rizika závažných hypoglykémií či kardiovaskulární bezpečnosti. K tomu ale musejí přistoupit kritéria

kardioprotektivity a renální protektivity léčby. Účinnost na ovlivnění srdečního selhání a kardiovaskulární i celkové mortality bude podle mého přesvědčení hrát v budoucích guidelines velmi prominentní roli,“ je přesvědčen prof. Schernthaner. Po rekapitulaci všech již uskutečněných i probíhajících studií kardiovaskulární bezpečnosti nových perorálních antidiabetik se prof. Schernthaner na základě výsledků studie EMPA-REG Outcome poměrně silně přiklonil na stranu gliflozinů, a to i s odkazem na dosud nepublikované výsledky analýz svědčících o významném renoprotektivním účinku konkrétně empagliflozinu – i když zatím jen nepřímé důkazy z metaanalýz nevy-

lučují class efekt celé lékové skupiny. Z dostupných kombinací léčby uvedl jako optimální kombinaci metforminu, inhibitoru DPP-4 a inhibitoru SGLT-2, resp. metforminu s agonistou receptoru GLP-1. „Pokud nám záleží na snížení rizika závažných hypoglykémií, ze schématu léčby nám vypadnou všechny kombinace metforminu se sulfonylureou a také s bazálním inzulinem. A pokud budeme chtít zabránit i zvyšování hmotnosti – upřímně řečeno, podle mne to mnohdy relevantní cíl není, co u stokilového muže znamená rozdíl 3 kg –, pak musíme vyloučit i kombinace metforminu a pioglitazonu s gliptinem i s gliflozinem,“ uvedl prof. Schernthaner. JAK

8 Kongresová review AM Review 10 2016

52. diabetologické dny

Účinnost a bezpečnost potvrzené dlouhodobě na velkých souborech pacientů – to je, oč tu běží Máme Silné Důkazy... Tak bylo pojmenováno satelitní sympozium, které v Luhačovicích 14. dubna jako své desáté jubilejní uspořádala farmaceutická společnost ukrytá v počátečních písmenech názvu, tedy MSD.

Prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP, která sympoziu předsedala, hned v úvodu zdůraznila význam komplexní léčby diabetu z hlediska prevence mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, pro jejichž prevenci je třeba léčebně ovlivnit více rizikových faktorů, než je pouze glykémie. Upozornila i na nově publikované doporučené postupy, které aktualizují přístup k intenzivní léčbě diabetu 2. typu a zohledňují současné vědecké a klinické poznatky o dostupné antidiabetické léčbě. Důkazy pro kombinační léčbu dyslipidémie

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., zástupce přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, hovořil na téma moderní léčby dyslipidémie. Jak známo, diabetes zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Z velké části za ním stojí diabetická dyslipidémie, která je charakterizována nízkou koncentrací HDL cholesterolu, vysokou koncentrací triglyceridů, ale také LDL částic. I když LDL cholesterol nemusí být příliš zvýšený, kardiovaskulární riziko ovlivňuje velmi výrazně. Každý lékař se nepochybně snaží působit na diabetika, aby změnil svůj životní styl, v němž má zpravidla velké rezervy. To ale mnohdy bohužel není příliš úspěšné, a proto je k léčbě dyslipidémie třeba využívat také farmakoterapii. Hypolipidemika mají u diabetiků 2. typu k dispozici velmi silná data, nejvíce jich je k dispozici pro statiny. U nich vědecká evidence začala již klasickou studií 4S, která prokázala snížení celkové a kardiovaskulární mortality a morbidity. Výsledky platí nejen pro pacienty s diabetem, ale také pro obecnou populaci v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční. Studie CARDS byla velká studie se statiny, jejímž hlavním investigátorem byl prof. Betteridge. Zaměřila se pouze na léčbu diabetiků a prokázala snížení KV rizika o 37 %. Statiny obecně snižují riziko KV onemocnění, mají silná data pro revaskularizace, ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkovou příhodu i celkovou mortalitu. Data jsou dostupná i pro fibráty, například ze studie ACCORD, i když pouze u nemocných se zvýšenými triglyceridy a nízkým HDL cholesterolem. JAKÝ LÉK DO KOMBINACE SE STATINEM?

Není pochyb o tom, že by diabetik 2. typu měl v každém případě dostávat statin. Otázkou však je, jaký lék zvolit do kombinační léčby v případě, že terapie statinem není dostatečná k dosa-

žení cílových hodnot. Protože pacienti s diabetem mají velmi často aterogenní dyslipidémii s vysokými triglyceridy a remnantními částicemi a nízkým HDL cholesterolem, připadal by v úvahu do kombinace fibrát. „Tuto myšlenku jsem přednesl před několika lety na jednom z mezinárodních fór a vedle mne sedící profesor Betteridge mi tehdy říkal – Richarde, já s tebou z části souhlasím, není to zcela špatná úvaha, ale nemyslíš si náhodou, že tím zásadním je přece jen LDL cholesterol?“ zavzpomínal prof. Češka. LDL cholesterol je na rozdíl od fibrátu schopen ovlivnit ezetimib. Jeho dlouhodobým problémem byl, že až do nedávna neměl pro svou účinnost dostatečná data. To změnila velká studie IMPROVE-IT s 18 144 pacienty, jejíž výsledky byly poprvé ukázány na konferenci AHA v roce 2014 v Chicagu. Tato studie přinesla tvrdá data pro to, že ezetimib je vhodným lékem do kombinace se statinem při snaze o snížení LDL cholesterolu a redukci kardiovaskulárního rizika. Pokles LDL cholesterolu byl velmi impresivní už ve statinové větvi studie (1,8 mmol/l), ale ve větvi s kombinací simvastatinu s ezetimibem bylo dosaženo koncentrace LDL 1,4 mmol/l. O něco později se objevila analýza podskupiny „on treatment“ pacientů. Ta ukázala, že z 18 144 lidí zařazených do studie si 438 nevzalo ani jednu jedinou tabletu léku, který měli užívat. „Tato čísla mne vždy překvapí a uvažuji, proč někdo vstupuje do studie a podepisuje informovaný souhlas, když se následně vlastně vůbec neúčastní,“ poznamenal prof. Češka. Nicméně po této analýze je jasné, že u pacientů, kteří se studie skutečně účastnili, jsou poklesy LDL cholesterolu vyjádřeny ještě významněji. Mění se i NNT (number needed to treat, tzn. počet pacientů, které je nutné léčit pro zabránění jedné příhodě primárního cíle). V celé studii IMPROVE-IT činí toto číslo 50, ale po odečtení „nespolupracujících“ účastníků klesne rázem na ještě přesvědčivějších 38. Studie IMPROVE-IT prokázala snížení KV rizika o 6–7 % u celé skupiny a u „on treatment“ pacientů dokonce o 8 %. Jak připomněl prof. Češka, někteří se ptají, zda toto snížení není příliš malé. Ve studii IMPROVE-IT se pacienti dostali na hodnotu koncentrace LDL cholesterolu 1,4 mmol/l. Lze možná namítat, že redukce KV příhod nebyla masivní, rozhodně ne tak velká jako ve studii 4S. Tam se ovšem jednalo o pacienty v sekundární prevenci, kteří nebyli v placebové větvi léčeni statinem, a nebyli tak doko-

nale předléčeni, jako jsou pacienti nyní. Přesto se ve studii IMPROVE-IT ukázala redukce KV příhod, která byla z dnešního pohledu velmi významná. Pokles kardiovaskulárního rizika byl nejvíce vyjádřen u pacientů s diabetem, kteří dosáhli 14% redukce a z kombinační léčby ezetimibem a statinem profitovali prokazatelně nejvíce. V ČR však v ambulancích diabetologů užívá ezetimib pouze 1–2 % nemocných. „Přitom diabetici byli ti, kteří doslova táhli pozitivní výsledky studie IMPROVE-IT s ezetimibem. Měli bychom vzít tyto silné důkazy v potaz a využívat ezetimib v kombinační terapii dyslipidémie mnohem více,“ doporučil prof. Češka. Studie IMPROVE-IT změnila LDL hypotézu v LDL princip, neboť se ukázalo, že za statisticky významným poklesem KV příhod stojí právě pokles LDL cholesterolu. Potvrdila bezpečnost a účinnost ezetimibu a demonstrovala, že i „nestatinovým“ hypolipidemikem lze ovlivnit kardiovaskulární riziko. „Podívejme se na to, jak dnes léčíme v našich ordinacích pacienty s diabetem a dyslipidémií... Já si myslím, že je čas na změnu,“ uzavřel prof. Češka. Důkazy pro kombinační léčbu diabetu 2. typu

Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, se v dalším průběhu sympozia vrátil zpět k problematice antidiabetické terapie a zabýval se tím, jaký lék je optimální do kombinace s metforminem. Prioritou léčby diabetu je především bezpečnost, ale podle moderní vědecké evidence je důležitá i ochrana beta buněk a podpora vlastní sekrece inzulinu u pacientů s diabetem 2. typu. Koncept glykemické paměti, který byl původně objeven u mladých a jinak zdravých diabetiků 1. typu ve studii DCCT-EDIC, hovoří jednoznačně pro význam kontroly glykémie. Po 30 letech se celková mortalita v intenzivně léčené skupině snížila o neuvěřitelných 50 %. „Tato studie představuje jednoznačný důkaz pro význam kontroly glykémie u diabetu,“ připomněl prof. Rušavý. Mnoho odborníků se pokouší vysvětlit koncept glykemické paměti, zejména v kontextu vývoje aterosklerózy cévního řečiště diabetika v čase. Podle známého diabetologa Edwina Galea přicházejí v úvahu dvě hypotézy. Tou první je suspekce toho, že endotel je nejvnímavější na toxické působení glykémie v prvních 10 letech trvání diabetu a později svou vnímavost ztrácí. Když bude podle této teorie

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

člověk s diabetem intenzivně léčen prvních 10 let, bude mít následně založeno na dobrou prognózu do budoucna. Možné je i vysvětlení druhé, totiž že intenzivně léčení diabetici mají nižší kumulativní glukotoxické působení v čase bez ohledu na to, v jaké fázi trvání svého d iabetu měli dobrou či špatnou glykemickou kompenzaci. CÍL: DOBRÁ KOMPENZACE DIABETU BEZ HYPOGLYKÉMIÍ

Další aspekt, který velmi ovlivňuje rozhodování lékaře při volbě vhodného antidiabetického léku, je důkaz, že hypoglykémie zvyšuje mortalitu a morbiditu pacientů s diabetem 2. typu. Příkladem toho budiž studie ADVANCE, která ukázala, že hypoglykémie je velmi riziková věc a pro pacienta s diabetem nebezpečná. Řada diabetologů si myslí, že hypoglykémie je u diabetika 2. typu velmi vzácným jevem. Ovšem studie s kontinuální monitorací glykémie ukázaly, že hypoglykémie vůbec není jevem neobvyklým a zejména u starších pacientů s diabetem 2. typu je často podceňována, protože tito nemocní mají horší schopnost hypoglykémie rozpoznat. Problematické jsou zejména noční hypoglykémie, které pacient zaznamená pouze tehdy, vzbudí-li se či nosí-li kontinuální monitor glykémie. „Diabetici 2. typu také často nevědí, co hypoglykémie je, a proto je u nich lékař ani nemusí objevit,“ konstatoval prof. Rušavý a shrnul základní cíle léčby pacienta s diabetem: kontrolovat glykémii, vyvarovat se hypoglykémie, nezvyšovat kardiovaskulární mortalitu, nezvyšovat hmotnost a chránit beta buňky. V nedávném čísle Diabetes Care vyšel článek, který navrhuje zcela reklasifikovat diabetes mellitus podle toho, v jakém stavu jsou právě beta buňky pacienta – bez ohledu na to, zda by byl dotyčný podle konvenčního přístupu klasifikován jako diabetik 1. či 2. typu. Každý pacient s diabetem má totiž přítomnu poruchu sekrece inzulinu. V článku se také diskutuje o tom, jaké antidiabetické léky využívat, aby byly beta buňky diabetika chráněny. Jaká farmaka tedy splní poměrně náročná kritéria na moderní léčbu pacienta s diabetem a která naopak tímto testem neprojdou? „Dle mého názoru by jako antidiabetikum druhé volby neměly být využívány deriváty sulfonylurey. Je totiž evidentní, že poškozují funkci beta buněk a po 4–5 letech ztrácejí z důvodu vyčerpání buněk tvořících inzulin svou účinnost. A to je pádný argument, proč deriváty sulfonylurey nepoužívat, přestože nemají přímé důkazy pro zvýšení kardiovaskulární mortality,“ řekl prof. Rušavý. Na kongresu EASD v loňském roce se objevila analýza mortality u léčby deriváty sulfonylurey, která udávala až 20% zvýšení mortality. „Přesto nelze říci, že je sulfonylurea vyloženě špatný lék. Až na to, že dnes máme již bezpečnější léky, které můžeme pacientovi s diabetem 2. typu nabídnout.“ podotkl prof. Rušavý. I americká doporučení pro léčbu diabetu zařazují deriváty sulfonylurey mezi tzv. léky s vykřiční-

„Dle mého názoru by jako antidiabetikum druhé volby neměly být využívány deriváty sulfonylurey. Je totiž evidentní, že poškozují funkci beta buněk a po 4–5 letech ztrácejí z důvodu vyčerpání buněk tvořících inzulin svou účinnost. Máme nové léky, dokonce celé tři nové skupiny léků. Ty ze skupiny inkretinů například používáme již deset let a jejich efektivita se jeví jako jasná. Druhým lékem po metforminu by dle mého názoru měl být gliptin, zejména u mladších zdravých osob s vlastní sekrecí, v renální insuficienci, a u starších rizikových osob s diabetem.“

Prof. Zdeněk Rušavý, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

kem, a to zejména z důvodu zvýšeného rizika hypoglykémie. „Máme nové léky, dokonce celé tři nové skupiny léků. Ty ze skupiny inkretinů například používáme již deset let a jejich efektivita se jeví jako jasná,“ nabídl moderní alternativy léčby prof. Rušavý. První volbou léčby diabetu, která postihuje zejména jaterní glukoneogenezi, je bezpochyby metformin. K němu do kombinace je vhodné dát lék, který podpoří sekreci inzulinu, ale zároveň nezlikviduje beta buňky. „Druhým lékem po metforminu by dle mého názoru měl být gliptin, zejména u mladších zdravých osob s vlastní sekrecí, v renální insuficienci, a u starších rizikových osob s diabetem,“ doporučil prof. Rušavý a pokračoval úvahou, proč by to ze všech inhibitorů DPP-4 měl být zrovna sitagliptin. V časopise Medicína a umění vyšla práce, která ukázala IMS data celosvětového vývoje preskripce DPP-4 inhibitorů. Sitagliptin je lék mající 66% podíl na trhu. Ostatní gliptiny se dělily o zbytek podílu v rozmezí od 3 do 13 %. „Sitagliptin je ve světě jednoznačnou jedničkou, která daleko převyšuje všechny ostatní gliptiny,“ uzavřel prof. Rušavý. Důkazy pro léčbu sitagliptinem

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, se podobně jako před ním prof. Rušavý zamyslel nad otázkou, proč zrovna sitagliptin. Provází jej všemi luhačovickými sympozii MSD, a tak mohl připomenout, že:

V roce 2007 byl sitagliptin úplnou novinkou, a tak se prof. Kvapil tehdy v Luhačovicích zabýval fyziologií a patofyziologií systému GLP1 a DPP-4. Připomněl, že jej tehdy zaujalo, že GLP-1 snižuje chuť k jídlu. Již tenkrát byla GLP-1 systému predikována velká budoucnost a ti, kteří v úspěch cílení léčby diabetu na inkretinový systém věřili, se nemýlili. n V roce 2008 přišel v ČR sitagliptin (Januvia, MSD) na trh a v 2009 se objevila fixní kombinace sitagliptinu s metforminem (Janumet, MSD), která prof. Kvapila inspirovala k obrácení pozornosti na compliance pacienta a význam adherence při hodnocení klinického výstupu jakékoliv léčby. „K tomu, abyste se dostali do cíle, potřebujete zpravidla nejvíce úsilí vynaložit těsně před jeho dosažením. Někdy ovšem tato poučka neplatí a místo zvýšeného úsilí si můžete na konci své cesty pomoci vhodnou kombinací jednoduchých věcí,“ připomněl prof. Kvapil svůj tehdejší filozofický pohled na možnost využití kombinační léčby ke zvýšení dlouhodobé compliance pacientů s diabetem. n V roce 2010 měl sitagliptin již k dispozici publikace, které ukazovaly jeho efektivitu a bezpečnost v kombinaci s inzulinem, což v SPC rozšířilo možnosti kombinační terapie. V téže době již byly publikovány výsledky dvouletého prodlouženého sledování, což byla na tehdejší dobu zásadní klinická data týkající se léčby inkretiny. „Sitagliptin změnil českou diabetologii. Všichni jsme po jeho příchodu do praxe začali uvažovat jinak,“ zdůraznil prof. Kvapil. n V roce 2011 vyšla práce, která ukázala, že sitagliptin v kombinaci s inzulinem glargin snižuje postprandiální glykémii. n V roce 2014 se sitagliptin na celém světě stal referenčním lékem a všechna další nová antidiabetika se v komparativních studiích začala stavět ne proti již překonanému glibenklamidu či glipizidu, ale právě proti sitagliptinu. I dnes jsou gliptiny stále zdrojem nových významných klinických dat o léčbě diabetu 2. typu. Příkladem budiž studie TECOS prezentovaná v loňském roce na konferenci ADA v americkém Bostonu. „Díky ní sitagliptin opět prokázal, že je léčba gliptiny bezpečná, a potvrdilo se, že když dáte pacientovi sitagliptin, neublížíte mu,“ poznamenal prof. Kvapil a dodal, že v roce 2015 to byl pro glip tiny zcela zásadní důkaz, který pevně fixoval jejich místo v antidiabetické terapii. Sitagliptin byl první inhibitor DPP-4. Dnes má za sebou již dlouhou historii a klinicky prokázanou efektivitu, ze všech gliptinů má pro svou účinnost, bezpečnost a tolerovanost nejvíce dat. Své místo má v kombinační léčbě s metforminem, deriváty sulfonylurey, pioglitazonem a inzulinem, ale nadějné je i jeho využití v monoterapii u pacientů, kteří nemohou užívat metformin. Má nejširší registrované užití podle SPC a je možné jej podávat ve všech stadiích renální insuficience. „Proč tedy sitagliptin? No přece právě proto!“ uzavřel sympozium prof. Kvapil. kip n

10 Kongresová review AM Review 10 2016

52. diabetologické dny

Co ukrývá tajemný název Nový režim X? Dostanou-li se lékař a pacient do fáze diabetu, kdy je potřeba intenzifikovat inzulinový režim, je základem nemocného důkladně edukovat a nastavit mu adekvátní dávky inzulinu. Ale intenzifikace léčby, která může být pro pacienta i lékaře zdánlivě jednoduchá, je v každodenním životě ve skutečnosti mnohdy velmi omezující. O výsledku tak nakonec nemusí rozhodovat technologie, farmakoterapie či medicína, kterou máme k dispozici, ale spíše to, jak pacient tyto léčebné zásahy přijme ve svém každodenním životě za své.

„Podmínkou léčebného výsledku je to, jakým způsobem pacient přijímá svůj režim a svou roli v léčbě diabetu, zejména při intenzifikaci inzulinového režimu. Významnou roli hrají překážky, které před pacienta klade změna léčebného režimu, a to především nasazení inzulinu,“ uvedl 13. dubna předkongresové sympozium společnosti Novo Nordisk prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Obratem představil protagonistu příběhu s názvem Nový režim X. Pětapadesátiletý pan František je typickým pacientem s diabetem 2. typu. Není ideálně kompenzován a jeho glykovaný hemoglobin kolísá v rozmezí ± 0,5 % podle jeho aktuální motivace k práci na zahradě, vaření či – opravdu pouze sporadicky – jízdě na rotopedu. Jako mnoho jiných pacientů, i pan František se snaží najít různé zkratky k lepším hodnotám glykémie, například pojídání kyselého zelí či „zaručenou“ dietu několik dní před kontrolou. Jeho diabetes se však vyvíjí dál a přirozeně se postupně zhoršuje. Několik diskutujících v průběhu sympozia hledalo různé cesty, jak by bylo možné panu Františkovi na jeho životní cestě s diabetem pomoci. Není adherence, nejsou výsledky

Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, zdůraznil vliv adherence pacientů na výsledky léčby diabetu 2. typu. Adherence je pojem charakterizující, jak pacienti užívají medikaci, kterou jim lékař předepíše. „Když jsem byl mladý lékař, věřil jsem pacientům, že skutečně berou, co jim předepíši. Čím jsem profesně starší, tím méně jim v tomto ohledu věřím,“ přiznal prof. Haluzík. Adherenci dále komplikuje ještě pojem zvaný perzistence, který definuje, jak dlouho pacient vydrží mít dobrou adherenci k nastavené léčbě. I pacient, který je ze začátku horlivý a medikaci skutečně bere, může postupem času „odpadnout“ a své léčbě se přestat věnovat. Je obecně známo, že adherence pacientů s diabetem není optimální a pro lékaře není vůbec jednoduché ji ovlivnit. Má to několik důvodů. V první řadě je třeba uvědomit si, že kromě antidiabetik bere pacient s diabetem velmi často ještě antihypertenziva, hypolipidemika a další chronickou medikaci. Kromě toho má řadu režimových omezení a doporučení. Seznam kaž dodenních léků, povinností, zákazů a opatření ideálně spolupracujícího pacienta s diabetem by zabral celou stránku. „Musí dodržovat dietu,

nesmí jíst sladká jídla, sladké nápoje, měl by hubnout, sportovat, nekouřit, nepít pivo ani destiláty, nestresovat se, měřit si pokud možno všechno – tedy hmotnost, tlak, puls i glykémie – a všechny hodnoty si zapisovat, zaznamenávat dietu a samozřejmě vše odnést několika lékařům různých specializací. Měl by být léčen přesně podle standardů odborných společností, což znamená, že užívá mnoho léků na mnoho chorob – kombinaci antidiabetik, kombinaci antihypertenziv, diuretikum, statin, fibrát, antidepresiva, analgetika na artrózu kloubů a v neposlední řadě blokátory protonové pumpy,“ vypočítal prof. Haluzík s lehkou ironií denní chleba typických pacientů s diabetem 2. typu. Mnoho diabetiků mohou vysoké nároky na péči o chorobu „vyděsit” už při úvodní edukaci. Není s podivem poměrně závažné zjištění, že až 25 % pacientů si neumí správně aplikovat inzulin, další část si jej navíc neaplikuje tak, jak má – buď na aplikaci úplně zapomenou, nebo si inzulin aplikují v nesprávnou dobu či v nesprávném množství. Častou bariérou adherence k inzulinoterapii jsou také obavy z nežádoucích účinků – ze zvýšení tělesné hmotnosti a z hypoglykémie. Pacient si dnes dokáže najít řadu informací na internetu a do ambulance může přijít již plný vlastních představ o léčbě a obav z jejích možných rizik. Dobrá adherence zlepšuje kompenzaci diabetu a špatná ji naopak zhoršuje – mezi těmito dvěma proměnnými existuje jasná korelace. Špatná adherence je také spojena s vyšším počtem hospitalizací a vyšší mortalitou. To představuje zátěž nejen pro pacienta a jeho blízké, ale samozřejmě také pro zdravotní systém. Lze logicky předpokládat, že pacient, který neužívá svou medikaci, také nedodržuje svůj léčebný režim, a oba problémy se projeví na zhoršení jeho dlouhodobé kompenzace. Co lze udělat pro pacienty pro zlepšení jejich adherence? Elegantní a efektivní změnou je zjednodušit jejich léčebný režim a zbavit je některých rozšířených obav. „Čím více nároků na pacienta ubereme, tím vyšší je pravděpodobnost, že s námi bude na léčbě spolupracovat a bude na tom nakonec lépe,“ uvedl prof. Haluzík. Ze studií je známo, že čím méně denních dávek léku pacient užívá, tím lepší má adherenci. Platí to pro inzulin i pro perorální antidiabetika. Z metaanalýz je známo, že aplikuje-li se jakýkoli lék ve fixní kombinaci, adherence pacientů je vyšší a jejich léčebné výsledky jsou lepší, než berou-li více přípravků zvlášť.

Ke špatné adherenci může také někdy přispívat nedostatečná komunikace mezi lékařem a jeho pacientem. Nepochopí-li nemocný, co se mu lékař snaží říci, odchází z ordinace zmaten – týká se to často laboratorních výsledků, které jsou pro lékaře snadno interpretovatelné, ale pacient si je nedokáže v kontextu svých obtíží správně zařadit a vysvětlit. „I naše schopnost komunikovat s pacientem o smyslu a výsledcích léčby může ke zvýšení adherence velmi přispět,“ zdůraznil prof. Haluzík. Čeho se pacienti s diabetem obávají?

Zeptáme-li se nemocných s diabetem, co pro ně představuje největší zátěž a čeho se obávají, celkem logicky se nabízí inzulin aplikovaný v intenzifikovaném režimu. Pacientům totiž do léčebného plánu vstupují záležitosti každodenního života, které s nastavenou terapií mohou interferovat – nemocný aplikaci nestihne, někam cestuje, je ve společnosti, neví, zda mu přinesou jídlo, apod. „Všichni to známe a dokážeme si to představit. Kdybychom byli na místě našich pacientů, uvědomili bychom si, že ať se snažíme sebevíce, nemáme každý den stejný životní režim, který je pro intenzifikovaný režim do jisté míry třeba. Pacienti s diabetem to mají podobně, čemuž se nemůžeme divit,“ uznal prof. Haluzík. Pacienti také velmi často přemýšlejí o vlivu léků na tělesnou hmotnost a bojí se toho, že budou přibírat. Data z historické studie UKPDS ukázala, že při léčbě humánním inzulinem a deriváty sulfonylurey hmotnost pacientů skutečně postupně výrazně stoupala. Potvrdily to i pozdější studie s intenzifikovanou léčbou, jako byly například ACCORD či VADT. „Není tedy překvapivé, že se pacienti kilogramů navíc bojí, a do jisté míry mají i pravdu. Ovšem naše současné léčebné možnosti jsou už zcela jinde a můžeme jim nabídnout dobrou léčbu bez rizika významného nárůstu hmotnosti,“ dodal prof. Haluzík. Dalším často zmiňovaným strašákem je hypoglykémie. Je dobře, že informovanost a edukace pacientů v tomto ohledu roste, že se o riziko hypoglykémie sami zajímají a vědí, co to je. „Strach z hypoglykémie je nepochybně bariérou nasazení inzulinové léčby a někteří pacienti proto mohou mít profit z intenzifikace léčby diabetu bez zvýšení rizika vzniku hypoglykémie,“ poznamenal prof. Haluzík. Závěrem lze shrnout, že adherence pacientů s diabetem 2. typu k léčbě není ideální a existuje řada mož-

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ností, jak ji zvýšit: vyvarovat se nežádoucích účinků, využívat fixní kombinace, používat medikaci tolerovanou pacientem a snažit se jim léčbu maximálně usnadnit. Diabetologie – vzrušující obor

Podle prof. MUDr. Jana Škrhy, DrSc., MBA, z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, se za posledních 35 let česká diabetologie velmi významně posunula vpřed v otázce léčebných možností i terapeutického rozhodování. „Dnes se nacházíme v momentu, kdy si klademe otázky. Ta základní zní, jaký je cíl a kam léčbou směřujeme,“ zamyslel se prof. Škrha. Na pacienta s diabetem by mělo být pohlíženo komplexně, nikoli pouze po stránce diabetologické. Do léčebného rozhodování se promítají věk nemocného, jeho přidružená onemocnění a životní perspektivy. Tyto body se promítají do současných doporučení, a to jak evropské EASD, tak americké ADA. Je na čase klást si otázku, jaké místo má diabetes v životě pacienta, a stanovovat individuální cíle léčby každého jednotlivého diabetika. „To je na diabetologii to krásné. V ambulanci během jednoho pracovního dne nepotkáte soubor úplně stejných jedinců s diabetem 2. typu. Diabetes není uniformní a jednoduchá nemoc, každý pacient je zcela individuální a potřebuje jinou léčbu. Lékař zde není od toho, aby léčil diabetes, ale aby léčil pacienta,“ uvedl prof. Škrha. Diabetes je pouze jedna část z komplexních zdravotních problémů dospělého pacienta. Je třeba se také zajímat o jeho krevní tlak, lipidy, tělesnou hmotnost a v kontextu přidružených onemocnění či akutního stavu k diabetikovi zaujmout léčebné stanovisko. „Máme k tomu velmi účinnou farmakoterapii. Víme ale také, že zejména na začátku, kdy nastavujeme léčbu, potřebujeme pacienta získat i pro nefarmakologická opatření,“ zdůraznil prof. Škrha význam změny životního stylu, ale také umění komunikace a motivace ze strany diabetologa. Pacient musí chápat, proč po něm lékař chce často řadu nepříjemných změn. Řada pacientů je k léčebnému působení lékaře netečná a zůstává vzájemnému souznění vzdálena. O to více je příjemné vidět, když se podaří nemocného účinně edukovat a probudit v něm aktivní zájem o jeho chorobu. Pro pacienta je zásadní pochopení, že farmakoterapie není v léčbě diabetu rozhodující, ale že zásadní roli hraje především jeho vlastní přístup – životní styl, dieta, fyzická aktivita a také psychická stránka. To vše zohledňují guidelines pro léčbu diabetu, které se od 90. let soustavně vyvíjejí. Dnes se začíná terapií metforminem hned při diagnóze diabetu, již neexistuje dřívější úvodní fáze, kdy se diabetes léčil pouze dietou. I první či druhá linie léčby se v současné době rozrůstají o nové léky s prokázanou bezpečností a účinností. Alternativy k metforminu jako léku první volby přicházejí v úvahu u pacientů, kteří jej netolerují či nemohou užívat. „Léčbu je třeba dále intenzifikovat podle toho, v jaké fázi náš pacient s diabetem je. Pozdě-

„Kombinační léčba je pro pacienty zatěžující. Je tedy přirozená snaha o zjednodušení ve formě fixních kombinací, abychom zvýšili compliance a snížili zátěž našich pacientů, abychom je získali pro naše společné cíle a dovedli je k lepším výsledkům.“ Prof. Jan Škrha, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

ji se dostáváme až na intenzifikovaný inzulinový režim, avšak mezi tím existuje řada různých alternativ kombinační terapie,“ řekl prof. Škrha. Podobný je přístup i světových doporučení, např. společných guidelines ADA/EASD pro léčbu diabetu 2. typu, které se ubírají cestou intenzifikace monoterapie, využití kombinační léčby i inzulinoterapie – tedy obecně cestou od nejjednoduššího režimu po nejsložitější. „Už zde bylo demonstrováno, jak je kombinační léčba pro pacienty zatěžující. Zkusme si představit, kolikrát bychom sami zapomněli, kdybychom měli několikrát denně brát různé léky. Je tedy přirozená snaha o zjednodušení, abychom zvýšili compliance a snížili zátěž našich pacientů, abychom je získali pro naše společné cíle a dovedli je k lepším výsledkům,“ nadnesl prof. Škrha. I v poslední finální fázi intenzivní léčby inzulinem se tak v doporučených postupech začíná objevovat kombinační terapie, pokud možno ve formě fixních kombinací, např. bazálního inzulinu s agonistou receptoru GLP-1. „Fixní kombinace známe nejen z diabetologie, ale například z antihypertenzní terapie, kde mají delší historii. Fixní kombinace jsou rutinou i v metabolické péči, kde je přestavují takzvané all-in-one vaky obsahující všechny složky nutrice najednou,“ uvedl paralelu prof. Škrha. IDegLira – nová možnost intenzifikace léčby diabetu 2. typu

Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, se vrátila zpět k pacientu Františkovi zmíněnému v úvodu. Připomněla, že se jedná o ne zcela vzácný typ pacienta, který ani po několika letech léčebné snahy nedosáhl cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu. V souladu s filozofií intenzifikace antidiabetické léčby a snahy o udržení co nejjednoduššího režimu a co nejvyšší compliance pro pana Františka navrhla nový způsob léčby – nový režim X. Za tajemným názvem se skrývá intenzifikace terapie diabetu 2. typu v podobě kombinačního přípravku IDegLira (Xultophy, Novo Nordisk). Jde o první fixní kombinaci antidiabetik pro injekční podání, v níž se výhodně doplňují vlastnosti dlouhodobě působícího inzulinového analoga degludek

na zvýšení bazální inzulinémie a agonisty receproru GLP-1 liraglutidu na optimální povzbuzení inzulinové sekrece z beta buněk po jídle. Kompenzace glykémie tak může být po celý den optimálně udržena a dochází k poklesu lačné i postprandiální glykémie. Fixní kombinace navíc umožňuje i pozvolnou titraci, což vytváří příznivý bezpečnostní profil s minimálním rizikem hypoglykémie. V neposlední řadě je režim dávkování velmi jednoduchý. „Pro pacienta to představuje možnost intenzifikovat léčbu bazálním inzulinem dříve, aniž by se musel obávat nežádoucích účinků či nároků na režimová omezení, o nichž zde mluvil profesor Haluzík,“ vysvětlila doc. Šmahelová. Jako každý nový lék, i fixní kombinace IDegLira má za sebou baterii klinických studií. Některé ještě probíhají, jiné již byly ukončeny a jejich výsledky jsou známé. Studie Dual V a Dual II srovnávaly režim fixní kombinace IDegLira s režimem bazálního inzulinu. V případě Dual II byl komparátorem inzulinový analog degludek a ve studii Dual V byla fixní kombinace porovnávána s monoterapií inzulinovým analogem glarginem. Vytyčené titrační cíle ve studii Dual II byly poměrně přísné a maximální dávka inzulinu degludek byla v obou větvích 50 U/den. Při stejné dávce inzulinu došlo při léčbě IDegLira k výraznému snížení glykovaného hemoglobinu (–1,9 % DCCT oproti –0,9 % DCCT při léčbě pouze degludekem). Zatímco s degludekem v monoterapii se tělesná hmotnost nezměnila, při léčbě IDegLira poklesla o 2,7 kg. Nižší byl i výskyt hypoglykémií. Ve studii Dual V, kde byl jako komparátor použit glargin, byla ve větvi léčené IDegLira titrace stanovena maximálně na 50 U/den postupného zvyšování dávky, ve větvi léčené inzulinem glargin nebyla maximální dávka omezena. Cílové glykémie nalačno byly mezi 4–5 mmol/l. Výsledky ukázaly, že spotřeba inzulinu glargin byla o 25 jednotek vyšší než inzulinu degludek v kombinaci s liraglutidem. Sdružená analýza porovnávala výsledky režimů fixní kombinace IDegLira s kombinací bazálního inzulinu a liraglutidu samostatně a s klasickým režimem bazál-bolus u pacientů selhávajících na léčbě bazálním inzulinem. Cílem léčby bylo snížení glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/mol bez hypoglykémií a bez hmotnostního přírůstku. Ukázalo se, že s fixní kombinací dosáhlo cíle léčby 39 % pacientů, u prosté kombinace dvou přípravků 33 % pacientů a v režimu bazál-bolus nedosáhl cíle n ikdo. „IDegLira představuje skutečně jednoduchý léčebný režim. Na rozdíl od režimu bazál-bolus, kde pacient potřebuje minimálně dvě inzulinová pera a čtyřikrát denně kontrolu glykémie, dovoluje fixní kombinace pacientovi používat pouze jedno aplikační pero jedenkrát denně. Stejná perioda platí i při sledování glykémie,“ uzavřela doc. Šmahelová a prozradila, že i v ČR v současné době probíhá zatím nedokončená klinická studie Dual VII porovnávající režim IDegLira jednou denně s intenzifikovaným inzulinovým režimem, na jejíž výsledky se netrpělivě čeká. kip

12 Kongresová review AM Review 10 2016

52. diabetologické dny

Je čas vyměnit džíny anebo bazální analog Středeční podvečer před slavnostním zahájením 52. diabetologických dnů v Luhačovicích tradičně patřil společnosti Sanofi a jejímu sympoziu o novém bazálním inzulinu glargin 300 U/ml (Toujeo). Z pozvánky jasně vyplýval dress–code: oblíbené džíny. Jak souvisejí džíny s bazálním inzulinem? Víc, než by si člověk pomyslel…

První dobrou zprávou večera bylo, že v České republice je již více než 25 000 pacientů léčeno inzulinem glargin nové generace (Gla-300, Toujeo). Čeští lékaři tak pacientům poskytují nejmodernější a bezpečnou léčbu diabetu a současně získávají náskok v získávání zkušeností s novým inzulinem. Převod pacienta na Gla-300 navíc není dražší, protože náklady na jednotku inzulinu jsou stejné jako u „klasického“ inzulinu glargin 100 U/ml (Gla-100, Lantus). Úplnou novinkou je skutečnost, že již od 1. dubna 2016 jsou srovnány ceny za jednotku mezi oběma originálními bazálními analogy Sanofi a biosimilárním inzulinem glargin. „Záleží nám na pacientech, proto chceme, aby pro ně byla kvalitní léčba co nejvíce dostupná,“ vysvětlila Mgr. Bohdana Kubešová ze společnosti Sanofi. Zahraniční host, prof. Geremia Brunetto Bolli z Perugia University School of Medicine v Itálii, připomněl, že léčba bazálním inzulinem již od časných stadií diabetu by měla patřit k preferovaným možnostem, protože odpovídá fyziologické povaze diabetu a zpomaluje proces vyčerpání beta buněk. V souladu s aktuálními mezinárodními i domácími doporučeními je žádoucí intenzivní léčba diabetu 1. i 2. typu k cílovým hodnotám, především u pacientů s dobrou životní prognózou, tedy mladších a méně nemocných. Glargin (Gla-100) je inzulin s optimálními vlastnostmi: lze jej díky dlouhotrvajícímu účinku aplikovat jen jednou denně, je dobře snášený, má nízké riziko hypoglykémií a je to stále jediný inzulin, který má pomocí velké klinické studie (ORIGIN) ověřenu kardiovaskulární bezpečnost. Oblíbené džíny jsou nyní ještě lepší aneb Lantus versus Toujeo

Gla-300 (Toujeo) má odlišný a dá se říci že vylepšený farmakokinetický a farmakodynamický profil, díky kterému působí déle než 24 hodin. Gla-300 lze podávat ráno nebo večer a jeho klíčovým benefitem je další významné snížení rizika hypoglykémií, především pak nočních. Účinnost a bezpečnost nového inzulinu byla potvrzena v sérii klinických studií programu EDITION, který vlastnosti Gla-300 prověřil u vysoce heterogenní populace (diabetici 1. a 2. typu, inzulin-naivní nemocní i pacienti již užívající bazální inzulin, nebo užívající bazální inzulin v kombinaci s perorálními antidiabetiky nebo s prandiálním inzulinem). Všech šest mezinárodních otevřených studií mělo obdobný design, skupiny byly léčeny paralelně a randomizace probíhala v poměru 1 : 1. Primárním cílem studií bylo potvrzení non-inferiority inzulinu Gla-300 vůči

inzulinu Gla-100, a to na základě poklesu glykovaného hemoglobinu. Primárního cíle se podařilo dosáhnout ve všech studiích, inzulin Gla-300 snižoval glykovaný hemoglobin srovnatelně s inzulinem Gla-100. Zlepšení kompenzace nebylo ovlivněno pohlavím, rasou, věkem, délkou trvání diabetu, hodnotou glykovaného hemoglobinu na počátku léčby nebo počáteční hodnotou body mass-indexu. Studie klinického programu EDITION také ukázaly, že inzulin Gla-300 má potenciál snižovat riziko hypoglykémií více než inzulin Gla-100. Dále byla zaznamenána řada pozitivních účinků při použití nového bazálního inzulinu: v první řadě nižší výskyt potvrzené hypoglykémie u pacientů s diabetem 2. typu během noci i kdykoli během 24 hodin. Snížení rizika hypoglykémie bylo dosaženo i v době titrace inzulinu, tedy během prvních osmi týdnů podávání (prokázalo se u diabetiků 1. i 2. typu). Sdružená analýza dat studií EDITION 1, 2 a 3 s diabetiky 2. typu ukázala, že procento pacientů s ≥ 1 potvrzenou (≤ 3,9 mmol/l) noční (00:00 až 05:59 hodin) anebo závažnou hypoglykémií bylo nižší o 31 % v období od začátku léčby do osmého týdne, o 25 % nižší v období od začátku studie až do šestého měsíce a o 20 % nižší mezi devátým týdnem a šestým měsícem léčby. Doloženo bylo i snížení rizika potvrzené (≤ 3,9 mmol/l) nebo závažné hypoglykémie v jakoukoli dobu dne (24 hodin). Gla-300 má výhodné účinky rovněž v oblasti ovlivnění hmotnosti pacientů: průměrná změna tělesné hmotnosti na konci šestiměsíčního období ve studiích EDITION 1–4 byla menší než jeden kilogram, což je velmi důležité, protože většinou již obézní pacienti se často obávají dalšího přírůstku hmotnosti. Uvedených výsledků bylo dosaženo ve studiích EDITION s cca o 10 až 18 % vyšší dávkou Gla-300 ve srovnání s Gla-100. Vyšší dávka Gla-300 na konci sledování je dávána do vztahu s mírným poklesem biologické dostupnosti související s pomalejším uvolňováním inzulinu glargin z podkožního depa, v případě Gla-300 tedy s jeho delší expozicí tkáňovým peptidázám. Obdobná účinnost a bezpečnost inzulinu Gla-300 byla potvrzena i při jeho časově flexibilním podávání. Gla–300 poskytuje stejné množství inzulinu jako „klasický“ inzuln glargin, ale jen v jedné třetině aplikovaného objemu. To vede k vytvoření podkožního depa, které má menší objem a menší povrch. Z podkožního depa o menším povrchu dochází k stabilnějšímu a pomalejšímu uvolňování inzulinu, což ve svém důsledku vede k delšímu přetrvávání jeho účinku. Prof. Bolli proto nový inzulin Toujeo vtipně přirovnal k italskému espressu, zatímco inzulin

Lantus si lze představit jako americkou kávu. Zajímavá diskuse se na sympoziu rozběhla v souvislosti s již zmíněnou flexibilitou podání Gla-300. Tento inzulin lze totiž podat o tři hodiny dříve nebo tři hodiny později oproti běžné době aplikace, aniž by klesla jeho účinnost. Například prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., a prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., jsou opatrnější a myslí si, že pro pacienta je v konečném důsledku vhodnější pravidelnost, neboť ta zvyšuje pravděpodobnost, že pacient své léky užije správně a nevynechá dávku. Oproti tomu prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., se domnívá, že flexibilita podání Gla-300 je jednozančně pozitivní benefit, protože příhodně vychází vstříc nepravidelnému a hektickému životnímu stylu dneška: „Kdo z nás něco dělá každý den vždy ve stejnou dobu? Gla-300 nabízí možnost bezpečného odchýlení od rutiny.“ Dobře padnoucí džíny aneb Léčba diabetu šitá na míru

Ani moderní diabetologie se ještě stále neobejde bez inzulinu, a to ani u diabetiků 2. typu: bazální inzulin je v letos vydaných doporučených postupech České diabetologické společnosti ČLS JEP, stejně jako v mezinárodních guidelines, součástí palety možností intenzifikace léčby diabetu 2. typu hned po selhání metforminu, léku prvé volby. Neplatí tedy názor, že inzulinoterapie je poslední možností u nejtěžších nemocných. Naopak, existuje nemalé množství pacientů, kteří mohou z léčby inzulinem profitovat, pokud je jim indikován jako součást individualizované, na míru šité terapie. Dnes má ale diabetologie na tento stěžejní léčebný prostředek úplně jiné požadavky než před nástupem inzulinových analog. Jak shrnul prof. Haluzík, snem každého diabetologa (i pacienta) je inzulin podávaný jen jednou denně, inzulin s vyrovnaným účinkem během celého dne a nízkým rizikem hypoglykémií, s co nejmenším vlivem na tělesnou hmotnost, inzulin s prokázanou kardiovaskulární bezpečností. Takový inzulin není už pouhým snem, ale platí, že ani dobré léky nedokážou tolik, pokud není jejich podání správně načasováno. Argumenty ve prospěch časné intenzifikace terapie inzulinem jsou známy: časná léčba vede k lepší kompenzaci a platí, že čím později léčba začne, tím menší je pravděpodobnost dosažení cílových hodnot. Potvrdilo se i to, že čím nižší jsou počáteční hodnoty glykovaného hemoglobinu, tím nižší je následný přírůstek hmotnosti. Časná léčba inzulinem také zjednodušuje titrační sché-

žen Jsem ská pra , a na tak ktick mód á si n ní t e potrp ren VE ím dy.

ci, s Radš i mám n imiž pro se cít sTE ím

v pohoDE své . TReba oblí bené džíny.

Inzulín je jako moje oblíbené džíny - pohodlný

Určeno pro odbornou veřejnost SACS.DIA.16.03.0328b

14 Kongresová review AM Review 10 2016

ma. „Gla-300 podstatným způsobem snižuje glykemickou variabilitu a má vyrovnaný účinek během 24 hodin. Tím dlouhodobě pomáhá snižovat riziko chronických komplikací diabetu,“ připomněl prof. Haluzík. „Po inzulinu, který stačí podat jen jednou denně, touží snad každý pacient a lékař. Konečně ho máme,“ souhlasil prof. Rušavý, který ve svém sdělení nabídl vlastní zkušenosti s léčbou Gla-300. Uvedl například, že u pacientů na inzulinové pumpě nezvyšuje dávku o doporučených 10–15 % ve srovnání s „klasickým“ inzulinem glargin. „Při léčbě pumpami se snažíme u pacientů srovnat poměr bazálu a bolusu 1 : 1 a u řady pacientů to funguje. Znamená to, že předtím zřejmě užívali vyšší dávky inzulinu než skutečně potřebovali.“ Nako-

nec poukázal na důležitý faktor, který dokáže zásadně ovlivnit glykemickou variabilitu: lipodystrofickou tkáň. Pokud si totiž pacient aplikuje inzulin do takto postižené oblasti, jeho vstřebávání, a tím i působení se zásadně změní. A jak tedy lze bazální inzuliny Lantus a Toujeo srovnat s džínami? Stejně jako si většina veřejnosti neumí představit život bez džín, snad nejoblíbenější součásti šatníku, tak si většina lékařů neumí představit léčbu diabetu bez bazálního inzulinu. Džíny mají stejně jako inzulin dlouhou historii, během níž se vyvíjely a zdokonalovaly (od pracovních kalhot k módním trendům pro různé společenské příležitosti, od NPH k inzulinu glargin). Džíny by svému nositeli měly dokonale padnout, stejně jako léčba

diabetu. Tak, jako se dají koupit pružné džíny, dá se uzpůsobit inzulinoterapie „na míru“ každému pacientovi. „My, co pamatujeme doby před rokem 1989, dobře víme, jak se na dobré džíny dlouho čekalo a jak bylo obtížné je získat. Dnes je tolik možností, že bychom jejich koupi neměli odkládat. Stejně tak bychom neměli odkládat léčbu inzulinem, když máme k dispozici kvalitní a bezpečný produkt,“ přirovnal prof. Haluzík. „NPH inzulin si lze představit jako takzvané chlapecké tesilky. Teprve glargin jsou pořádné džíny,“ šel ještě dále doc. MUDr. Martin Prázný, Ph.D., a společně s prof. Kvapilem shrnul, že kvalita je to, o co by mělo jít především (je skvělé mít nejen kvalitní džíny, ale i kvalitní léky – zvláště když za ně v současnosti pacient nezaplatí nic navíc). čil

52. diabetologické dny

Glykemická variabilita – od teorie k praxi Syllabova přednáška v rámci Diabetologických dnů v Luhačovicích je slavnostní přednáškou, která je zároveň významným oceněním dlouholeté práce jejího autora v oblasti diabetologie. V tomto roce k ní byl vyzván doc. MUDr. Martin Prázný, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Letošní Syllabova přednáška byla zaměřena na některé opomíjené nebo málo prozkoumané aspekty kompenzace diabetu, které možná přispívají k rozvoji komplikací. Jedním z hlavních úkolů léčby diabetu je prevence pozdních mikrovaskulárních komplikací. Nejčastějšími parametry používanými při hodnocení léčby diabetu je glykémie nebo glykovaný hemoglobin HbA1c. Přesto se setkáme s pacienty, u nichž ani

nízká hodnota HbA1c nevede k prevenci komplikací, a na druhou stranu někteří pacienti s vyšším HbA1c komplikace rozvíjejí relativně pozdě nebo vůbec. Je pravděpodobné, že se na tomto jevu podílí genetická dispozice pacienta. Se vzrůstající dostupností kontinuální monitorace glykémie a s novými daty z experimentů využívajících tuto metodu ovšem získáváme na kompenzaci diabetu nový pohled, který má

dynamický charakter. Glykémie už nyní není statický parametr, ale mění se ve vzorech, které se u jednotlivých pacientů výrazně liší, navíc větší pozornost získává i dlouhodobé kolísání kompenzace vyjádřené variabilitou HbA1c. Doc. Prázný se v Syllabově přednášce zamyslel nad možnými dopady glykemické variability na rozvoj komplikací u pacientů s diabetem a nad možnostmi jejího ovlivnění. red

Z 52. diabetologických dnů živě – Ovlivnění biologie beta buňky a prevence diabetu Chtěl jsem ukázat, že existuje mnoho dalších mechanismů, které souvisejí například s přítomností gama aminomáselné kyseliny, nebo mechanismů, které jsou spojeny s tvorbou cyklického adenozinmonofosfátu. Ukazuje se totiž, že existují mechanismy, které ovlivňuje celá řada léků. Ty jsou tedy potenciálně využitelné. Zatím v této oblasti běží klinické studie, nebo máme k dispozici ojedinělá fyziologická sledování. Zdá se, že přinejmenším v několika oblastech by se mohla využít.

Rozhovor s prof. MUDr. Michalem Andělem, CSc., jsme vysílali z Luhačovic on-line 15. dubna na www.congress-live.eu. Dne 14. dubna jste měl na kongresu přednášku na téma Patofyziologické podklady prevence diabetu: sen, utopie či realita? Co je tedy realita? Realita u pacientů s diabetem a prediabetem je a vždycky bude udržení normální glykémie a dosažení cílových hodnot krevních tuků, stejně tak dosažení a udržení cílových hodnot krevního tlaku. Tím, co jsem nadneseně nazval snem, tedy tím, co je na základě

znalostí buněčné biologie na obzoru, je poněkud podrobnější pohled na věc – musíme hledat to, co je v potravě pro beta buňky škodlivé, co zvětšuje jejich apoptózu. Mám na mysli zejména nasycené mastné a transmastné kyseliny. To souvisí s mechanismy, kterými hyperglykémie vede k apoptóze, a také s mechanismy, které v důsledku tzv. reaktivních kyslíkových radikálů ovlivňují život i buněčnou smrt beta buněk.

Jsou na obzoru poznání o tom, které potraviny by beta buňce mohly prospívat? Je dobře známo, že tzv. nenasycené mastné kyseliny (ω-3 mastné kyseliny) obsažené v rybách a v ořeších, jsou z tohoto hlediska pozitivní. Ukazoval jsem práce z naší laboratoře biologie beta buňky, kde MUDr. Němcová jasně ukázala ochranný efekt zmíněných látek

proti těm mastným a transmastným kyselinám. Několikrát jste zdůraznil poznání, že beta buňka se v mnohém chová jako buňka nervová. Čím je toto poznání významné pro další výzkum? Intermitentní hypoxie, ke které dochází při spánkové apnoe, nejenže vede ke zvýšení inzulinové rezistence, ale velmi pravděpodobně může také beta buňku poškozovat. Odkazuji tímto na výzkum doc. Polánka. Beta buňka je po nervové buňce tou nejcitlivější buňkou na hypoxii, kterou v těle máme. Z tohoto hlediska by screening spánkové epoxie, eventuálně její terapie, mohl přispět k udržení vhodné masy beta buněk. red Všechna on-line vysílání z 52. diabetologických dnů v Luhačovicích i dalších kongresů můžete zhlédnout na www.congress-live.eu.

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

52. diabetologické dny

Mnoho tváří diabetu Péče o pacienta s diabetem musí být komplexní. Diabetes mellitus 2. typu je složité a progresivní onemocnění, a proto se všichni diabetologové již dávno nedívají pouze na kompenzaci glykémie, ale pohlížejí na své pacienty také očima psychologa, kardiologa, nefrologa aj., aby se snažili co nejlépe zabránit všem negativním následkům a komplikacím tohoto onemocnění. Sympozium společnosti AstraZeneca poskytlo 15. dubna v Luhačovicích aktuální mezioborový pohled na moderní a komplexní léčbu pacienta s diabetem. Diabetes a duše

MUDr. Vlasta Hanušková, primářka Psychiatrické léčebny v Opavě, připomněla, že jenom o duši člověka s diabetem by se mohlo hovořit mnoho dní a nocí. Obor psychiatrie se s diabetologií v dnešní době v mnoha rovinách úzce prolíná, což se stále více ukazuje nejen v teoretických poznatcích, ale i v každodenní praxi. Této oblasti dominuje vysoký výskyt deprese a demence u pacientů s diabetem, ale také vliv často používaných psychofarmak u psychiatrických onemocnění na kompenzaci diabetu. SPOJENÉ NÁDOBY DIABETU A DEPRESE

Inzulin je hormon, který je tradičně produkován v beta buňkách slinivky břišní a zcela zásadně se uplatňuje v periferní kontrole glykémie. Svou roli hraje ale i v mozku, kam je transportován přes hematoencefalickou bariéru a pravděpodobně je v malém množství v tomto orgánu i syntetizován. Inzulinové receptory se nacházejí v hypotalamu, hipokampu, amygdale a plexus choroideus. Inzulin v mozku moduluje obrat katecholaminů (noradrenalinu, adrenalinu a dopaminu), které jsou v psychiatrii velmi důležitými neurotransmitery. Jejich nerovnováha vede k závažným psychiatrickým onemocněním, například ke schizofrenii a bipolární afektivní poruše. Inzulin podporuje tvorbu neuronů a synapsí, dá se tedy říci, že dokáže bojovat proti vzniku kognitivních poruch. Správně fungující metabolismus glukózy a inzulinu v mozku je také důležitý pro učení a paměť. Inzulinová rezistence, a to jak periferní, tak centrální v mozku, způsobuje atrofii některých částí mozku, především v oblasti hipokampu – oblasti důležité pro lidskou paměť. Podílí se také na vzniku amyloidních plaků, které jsou považovány za hlavní patogenetický faktor rozvoje Alzheimerovy nemoci. „Dá se říci, že inzulinová rezistence vede ke vzniku depresivních poruch, schizofrenii a demenci Alzheimerova typu,“ vysvětlila MUDr. Hanušková. Vztah inzulinové rezistence a deprese je velmi zajímavý. Ve správné koncentraci zvyšuje inzulin nabídku tryptofanu, prekursoru serotoninu. Nedostatek serotoninu u člověka způsobuje depresi. Při porušené utilizaci glukózy dochází v mozku ke změnám neuronů v limbické oblasti a tyto změny v souhře se subklinickým zánětem a oxidačním stresem strukturálně přispívají k rozvoji deprese u pacientů s diabetem. Depresi je tak možné do jisté míry

chápat jako specifický typ neurodegenerativního onemocnění. Na druhé straně správná aktivita serotoninu v mozku zvyšuje periferní citlivost k inzulinu. Diabetes a deprese jsou tedy propojeny a vzájemně se mohou ovlivňovat. Při depresi je prokazatelná porucha osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny ve smyslu zvýšené sekrece glukokortikoidů, aktivace sympatického nervového systému a indukce inzulinore zistence. Pacienti s diabetem mají dvoj- až trojnásobně vyšší výskyt deprese – a u depresivních pacientů je naopak dvoj- až trojnásobně vyšší prevalence diabetu. Společný výskyt těchto dvou nemocí je spojen s vyšší mírou komplikací i celkové mortality pacientů. KDY POJMOUT PODEZŘENÍ NA DEPRESI?

Deprese je onemocnění s přesnými diagnostickými kritérii. Pro lékaře „nepsychiatra“ je zásadní vědět, že je tento stav něco více než pouze špatná nálada. „Pacienti většinou sami nedokážou říci, že mají depresi. Vyjadřují jiné pocity, z nichž lékař musí diagnózu extrahovat,“ podotkla MUDr. Hanušková. Např. mají smutnou náladu, pociťují pokles energie a snížení zájmu o okolí i o své dosavadní činnosti. Zažívají pocity prázdna, nedostatek pocitových vjemů, stavy úzkosti a napětí. S tím je spojena apatie, neschopnost se z ničeho radovat, může se objevovat i dysforie. Depresivní pacienti mají zpomalené myšlení, poruchy koncentrace, ztrácejí sebedůvěru a schopnost rozhodování. V krajních situacích se mohou objevovat myšlenky na autoakuzaci, pocit zbytečnosti i suicidiální myšlenky. Deprese se projevuje i na motorice, pacienti jsou hypomimičtí, mívají zárazy v projevu nebo jsou naopak hyperaktivní a neklidní. U starších pacientů může být obtížné od sebe odlišit počínající depresi a demenci, protože se řada příznaků těchto dvou chorob překrývá. Pseudodemenci, jak je tato situace označována, je možné ověřit terapeutickým testem, kdy po nasazení antidepresivní léčby u skutečné deprese příznaky podobné demenci po několika týdnech odeznívají. U demencí k tomuto zlepšení nedochází. Depresivní pacienti své potíže často somatizují, projikují je do tělesných orgánů. Deprese se úzce pojí s poruchami spánku, zpravidla insomnií. Mění se chuť k jídlu. Většinou bývá snížená, ale u některých pacientů může být naopak i zvýšená. „Tito nemocní si svou depresi mohou pomocí jídla i nevědomky léčit, neboť některé potraviny, například banán a čokoláda, jsou boha-

té na prekursor serotoninu tryptofan,“ poznamenala MUDr. Hanušková. Nejčastějším orgánovým systémem, do nějž se deprese projikuje, je systém gastrointestinální. Pacienti udávají obtíže charakteru obstipace či nevolnosti. Časté jsou také bolesti břicha, hlavy, záhlaví, zad či svalů. U nekomplikovaných pacientů s lehkou a středně těžkou depresí je možné vést léčbu i bez konzultace psychiatrického specialisty. Není-li si však lékař svou diagnózou jist či jedná-li se o pacienta s předchozími psychiatrickými potížemi nebo s verbalizovanými suicidálními tendencemi, je třeba jej odeslat k psychiatrovi. JAK PŘISPÍVÁ DIABETES K ROZVOJI DEMENCE?

U demence Alzheimerova typu dochází k ukládání beta amyloidu v mozku a hromadění degenerovaného tau proteinu v neuronech. Je prokázáno, že diabetes tyto degenerativní procesy urychluje a hyperinzulinémie zvyšuje degeneraci beta amyloidu v mozku. Díky akceleraci aterosklerotických procesů se diabetes negativně podílí i na progresi vaskulární demence. „Tyto dva typy demence jdou často ruku v ruce. Demence mnohdy začíná pod obrazem Alzheimerova typu, avšak v průběhu onemocnění může docházet ke skokovým zhoršením po prodělání i mírných forem cévních mozkových příhod, například tranzitorní ischemické ataky,“ uvedla MUDr. Hanušková. V současné době je velký tlak na to, aby byl již v ordinacích praktických lékařů, ale i jiných specialistů detekován předstupeň demence – mírný kognitivní deficit, který je ještě možné příznivě léčebně ovlivnit. Varovnými příznaky zhoršení kognitivních funkcí jsou zhoršení paměti a orientace, porucha soustředění či ztráta plynulosti verbálního vyjadřování, zhoršení schopnosti péče o sebe a vykonávání běžných dovedností. Právě zhoršení exekutivních funkcí je typické pro prodromální stadia demence a často si to uvědomují i sami pacienti. Udávají, že jim běžné aktivity déle trvají, mívají prázdný pohled a mírné změny mnohdy potvrdí i příbuzní pacienta. „Časná stadia poruchy kognitivních funkcí je důležité rozpoznat a včas léčit. V této fázi onemocnění dokážou léky ze skupiny kognitiv zpomalit progresi demence o mnoho let, a tím zkvalitnit život nejen samotného pacienta, ale i jeho rodiny,“ upozornila MUDr. Hanušková. Diabetolog, který u diabetika detekuje časné stadium kognitivní poruchy, by měl pacienta odeslat na neurologii. Pro pacienta je to přece jen snazší

16 Kongresová review AM Review 10 2016

cesta než na psychiatrii, navíc se za udanými příznaky může skrývat i jiné neurologické onemocnění. DIABETES + SCHIZOFRENIE = POZOR NA MEDIKACI

I schizofrenie a diabetes mají mnoho společného. U pacientů se schizofrenií je až 4násobně vyšší prevalence diabetu v porovnání s obecnou populací. Na této zvýšené prevalenci diabetu se může podílet několik různých faktorů. V první řadě je to zvýšený stres, který pacient se schizofrenií pociťuje. „Máte neustále pocit, že vás chce někdo zabít, všichni o vás všechno vědí, mluví o vás, pozorují vás... Tyto pocity a myšlenkové pochody odehrávající se v duši pacienta se schizofrenií vedou k aktivaci sympatiku a zvýšenému vyplavování stresových hormonů,“ přiblížila stav pacienta se schizofrenií MUDr. Hanušková. Pacienti se schizofrenií mají mnohdy nezdravé stravovací návyky a málo se pohybují. Jsou-li compliantní, užívají antipsychotika, která obecně zhoršují citlivost na inzulin. Skoro po všech antipsychoticích se zvyšuje chuť k jídlu a na sladké. Pacient se zklidní a méně se hýbe, což vede k postupnému významnému nárůstu tělesné hmotnosti. Nejvíce diabetogenními antipsychotiky jsou klozapin a olanzapin. Risperidon a quetiapin jsou v tomto ohledu neutrální. Léky amisulprid, alipiprazol a ziprasidon také vycházejí poměrně dobře. Psychiatři jsou u pacientů se schizofrenií a diabetem schopni monitorovat tělesnou hmotnost i glykémii a v případě nežádoucího trendu vývoje mohou vyměnit pacientem užívané antipsychotikum za jiné. Diabetolog, který sleduje pacienta s diabetem a schizofrenií, by na možný nežádoucí vliv antipsychotické medikace měl také myslet a v případě zhoršení kompenzace situaci konzultovat s psychiatrem. Diabetes a srdce

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., přednosta II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, se zamyslel nad tím, co je horší – zda nemoc duše, či nemoc srdce: „Myslím, že duše i srdce jsou si velmi blízké a u pacientů s diabetem se na problémy s nimi nesmí zapomínat.“ Diabetes je onemocnění, které výrazně zvyšuje kardiovaskulární riziko. Srdce je u diabetu poškozeno dvojím mechanismem – aterosklerózou a mechanismem selhání srdeční pumpy. To vše doplňuje poškození malých periferních cév, které může být u diabetiků zásadní. Pacienti s diabetem mají zvýšenou nejen kardiovaskulární morbiditu, ale bohužel také mortalitu. Z kardiovaskulárního hlediska umírají zejména na ICHS a na srdeční selhání. Dnes se hovoří o tom, že srdeční selhání je u diabetiků velmi časté. Je udáváno, že až 27 % pacientů s diabetem 2. typu má srdeční selhání a jeho prevalence narůstá s věkem. Možností ovlivnění komplikací aterosklerózy je celá řada. Diabetik nemá pouze jeden izolovaný kardiovaskulární rizikový faktor, ale většinou si nese celý balíček rizik metabolického syndromu. Více než 85 % pacientů s diabetem

v naší populaci má nadváhu či obezitu, naprostá většina z nich má obezitu centrálního typu posuzovanou dle norem obvodu pasu. Sedmdesát až osmdesát procent má dyslipidémii a více než 80 % přítomný vysoký krevní tlak. „Čistého diabetika bez dalších rizikových faktorů tedy hledáme jen obtížně,“ podotkl prof. Souček. Změna fenotypu zdravého člověka v člověka s metabolickým syndromem se dotýká řady biomarkerů. Snaha vrátit tento fenotyp zpět je pro pacienta i jeho lékaře velmi obtížná a musí komplexně zasahovat všechny rizikové faktory, ne pouze glykémii. Základem vždy zůstává léčba nefarmakologická, tedy pohyb, dieta a zákaz kouření. Farmakologická léčba se dále snaží postihnout všechna ostatní rizika. Nejvíce rozvíjejícím se oborem v této sféře je diabetologie, která může v posledních letech nabídnout široké spektrum nových léků, a stále se vyvíjejí nové perspektivní možnosti antidiabetické terapie. Oproti tomu léčba hypertenze se stran příchodu nových farmak posledních 20 let příliš nevyvíjí, prostor pro individualizaci se zde otevírá zejména ve sféře hledání vhodné kombinační terapie a správného stanovení cílového krevního tlaku pro pacienta s diabetem 2. typu. Kontrola lipidů je stále v základu založena na podávání statinů, i když nové studie ukazují výhodu použití kombinační terapie dyslipidémie u pacientů s diabetem 2. typu. LÉČBA DIABETU, KTERÁ SNIŽUJE I KV RIZIKO

U pacientů s diabetem je přítomna zvýšená aktivita sympatického nervového systému, což se negativně projevuje na kardiovaskulárních rizikových faktorech – zvyšuje se tlak i glykémie a zhoršuje se dyslipidémie. Zvýšená aktivita sympatiku úzce souvisí s inzulinovou rezistencí, metabolické důsledky obojího jsou si velmi blízké. „V dnešní době bere pacient celou řadu léků na každý z jednotlivých problémů vycházejících z těchto patologických dějů. Rádi bychom v budoucnosti měli jeden lék, který by působil centrálně a ovlivnil všechny rizikové faktory najednou,“ vyjádřil přání prof. Souček. I samotnou úspěšnou léčbou diabetu je však možné ovlivnit další rizikové faktory – krevní tlak, tělesnou hmotnost i cholesterol. Je však třeba nezapomínat na hypoglykémii, která také negativně ovlivňuje kardiovaskulární mortalitu. Gliptiny jsou léky, které jsou ve světle dnešních studií považovány za kardiovaskulárně bezpečné, což potvrdila i nedávno publikovaná studie TECOS. Agonisté receptoru GLP-1 jsou také považovány za kardiovaskulárně bezpečné. Snižují tělesnou hmotnost a hodnotu krevního tlaku a mohou pozitivně ovlivnit i diabetickou dyslipidémii. Nadějnou novou skupinou antidiabetik s potenciálem redukce KV rizika jsou glifloziny, které snižují nejen koncentraci glykovaného hemoglobinu (HbA1c), ale také tělesnou hmotnost a krevní tlak. Ve studii porovnávající léčbu dapagliflozinem oproti derivátu sulfonylurey (obojí v kombinaci s metforminem) bylo v první sku-

pině dosaženo snížení HbA1c, které přetrvalo až do 208. týdne sledování, a to při významně nižším počtu hypoglykémií oproti sulfonylurei (5,4 % vs. 51,5 % pacientů). V jiné studii dokázal dapagliflozin v monoterapii snížit tělesnou hmotnost o 3,2 kg a jeho redukční efekt se prokázal i v kombinační léčbě nejen s jinými perorálními antidiabetiky, ale také s inzulinem. Důležitý je poznatek, že redukce hmotnosti je dlouhodobá a nemá tendenci vytvářet tzv. jo-jo efekt, tedy vracet se časem k původním hodnotám. Velmi pozitivní výsledky jsou u vlivu dapagliflozinu na hodnoty krevního tlaku – systolický se u pacientů snížil o 4,4 mm Hg, diastolický o 2,1 mm Hg. „Nemusí se to zdát jako velké číslo, ale v celkovém měřítku je to z kardiologického pohledu velmi významné. Snížení systolického tlaku totiž úzce souvisí s incidencí cévních mozkových příhod,“ vysvětlil prof. Souček. Akutní snížení krevního tlaku je dáno zejména diuretickým účinkem dapagliflozinu a snížením hmotnosti. Dlouhodobý účinek zahrnuje i renální remodeling, tedy ovlivnění samotné funkce ledviny. Ovlivněna je i arteriální tuhost, která úzce souvisí s mozkovými příhodami. Nejpodstatnější je však ovlivnění kardiovaskulárního rizika, což ukazuje metaanalýza 21 klinických studií fáze IIb/III s dapagliflozinem, která svědčí příznivě např. o snížení rizika infarktu myokardu, srdečního selhání i kardiovaskulární mortality. Výsledky dapagliflozinu v analýzách jsou tedy obdobné jako kardiovaskulární účinnost empagliflozinu ve studii EMPA-REG Outcome. Lze předpokládat, že se jedná o class efekt celé skupiny gliflozinů. Jasnější odpověď však zřejmě přinese až probíhající studie DECLARE s dapagliflozinem, jejíž výsledky by měly být známy v roce 2019. V patofyziologii srdečního selhání je příčinou číslo jedna ischemická choroba srdeční. Hned na druhém místě však stojí diabetes. Výsledky studií s glifloziny ukazují, že tyto léky mohou snížit počet hospitalizací pro srdeční selhání. Tento efekt se projeví velmi rychle po nasazení léčby glifloziny a je přisuzován zejména diuretickému efektu, tedy snížení volémie. „I antidiabetická léčba se tedy může pozitivně projevit na léčbě srdečního selhání a snížit hospitalizaci pacientů z této příčiny,“ uvedl prof. Souček. Diabetes a ledviny

Prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., předseda České nefrologické společnosti a přednosta I. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, připomněl, že postižení ledvin u pacientů s diabetem globálně přibývá, potvrzují to i epidemiologická data z ČR. Kromě diabetické glomerulosklerózy narůstají i jiná primární renální onemocnění. V době, kdy pacient s diabetem 2. typu navštíví svého diabetologa, má 25% šanci, že se u něj zjistí eGFR < 1 ml/s, což odpovídá chronické renální insuficienci 3. stupně. Ledvinám je tedy nutné věnovat pozornost hned od stanovení diagnózy diabetu 2. typu. U diabetiků starších 65 let má již každý třetí chronickou renál-

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ní insuficienci 3. stupně (Thomas, MJA 2006). „Pacient na dialýze nad 75 let věku je pro nás dnes zcela běžný pacient – mezi dialyzovanými představují diabetici zhruba 40 %,“ uvedl prof. Rychlík. U diabetiků roste míra postižení ledvin z primárně nediabetických příčin, což se odrazilo i v nové terminologii. Místo původně široce užívaného termínu „diabetická nefropatie“ se doporučuje hovořit o „diabetickém onemocnění ledvin“ (diabetic kidney disease, DKD). To je v užším slova smyslu možné rozdělit na diabetickou nefropatii ve smyslu Kimmelstiel-Wilsonovy glomerulosklerózy, nefropatie nediabetické etiologie glomerulárního či neglomerulárního původu (kde dominuje renovaskulární postižení ledvin) a často podceňované iatrogenní poškození ledvin, zejména radiokontrastními látkami či nefrotoxickým účinkem nesteroidních antirevmatik a antibiotik. Obecně platí, že diabetická nefropatie je onemocnění spíše mladšího věku (u diabetiků ve věku 45–60 let je nejčastější příčinou CKD), zatímco ostatní příčiny poškození ledvin, zejména aterosklerotická nefropatie, se týkají spíše vyšších věkových dekád. Není zcela jasné, zda primární renální choroba rozhoduje o přežití pacientů s diabetem a postižením ledvin. Kaplan-Meierova křivka přežití je velmi podobná u pacientů s diabetickou nefropatií či diabetem a jiným poškozením ledvin, a to na hemodialýze i na peritoneální dialýze. Data z českého registru ukazují, že 27 % pacientů s primární renální diagnózou má diabetes mellitus, z nich zhruba třetina má klasifikovanou diabetickou glomerulosklerózu, a zbytek má nediabetické postižení ledvin. „Problémem však je, že řada pacientů přichází bez stanovené renální diagnózy, takzvaně z ulice. Mají sice zvýšený kreatinin, ale nikdo se již nezabývá tím, proč tomu tak je,“ upozornil prof. Rychlík. JAK PRACOVAT S KREATININEM A DALŠÍMI MARKERY?

Pro odhalení onemocnění ledvin je v prvé řadě nutné vyšetřit hodnotu kreatininu. Data VZP ukazují, že v průběhu let 2010–2015 ji mělo stanovenu zhruba 80 % pacientů s diabetem, nejvíce ve věku nad 60 let. „To je vysoké číslo, ovšem jen u mála pacientů se s touto laboratorní hodnotou dále pracuje,“ doplnil prof. Rychlík. Při podrobné analýze vyšetření kreatininu v daných letech je vidět, že třetina pacientů nemá tuto hodnotu stanovenu ročně, a uniká tak screeningu CKD. Z toho vyplývá řada dalších konsekvencí, zejména z pohledu léčby. Lepším markerem, než je hodnota kreatininu, je zjištění hodnoty glomerulární filtrace. Dnes se stanovuje zejména jako eGFR, díky níž se zvyšuje záchyt CKD. Nízká hodnota kreatininu totiž z řady důvodů nemusí u pacienta vyloučit závažné onemocnění ledvin. Oproti tomu hodnota eGFR pod 1 ml/s již značí významné snížení renálních funkcí. Dalším parametrem signalizujícím diabetickou glomerulosklerózu je albuminurie. Zde je míra vyšetřování v české populaci podstatně

nižší než v případě hodnoty sérového kreatininu, pohybuje se mezi 20–25 %. Toto procento je z pohledu diabetologických i nefrologických guidelines překvapivě nízké, neboť vyšetření je základem pro posouzení přítomnosti diabetické nefropatie. Necelých 20 % pacientů s vyšetřenou albuminurií má výsledky pozitivní na tzv. mikroalbuminurii a dalších 4,4 % má přítomnu makroalbuminurii. Prevalence jakékoli albuminurie u diabetiků tedy činí zhruba 25 %. Ve chvíli, kdy se pacient s diabetem dostává do fáze poklesu eGFR pod 1 ml/s, je postižení nefronů již velmi významné a více než polovina nefronů je již nefunkčních. V té chvíli se postižení ledvin odrazí na většině ostatních vyšetřovaných parametrů. Ve chvíli, kdy se postižení ledvin stává laboratorně manifestním, má pacient již významné postižení z hlediska zbytkového objemu funkčního parenchymu. Brennerova hypotéza postulovaná v 80. letech dnes stále ještě platí a říká, že ve chvíli, kdy se roztočí kruh poškození renálního parenchymu (čemuž odpovídá hodnota sérového kreatininu kolem 250 μmol/l), adaptuje se zbytek nefronů na změněnou renální hemodynamiku, což je ovšem dále poškozuje a vede to k začarovanému kruhu fixovaného poškození ledvin ve smyslu glomerulosklerózy a tubulární atrofie. „Albuminurie je parametr, který bychom u pacienta s diabetem vždy měli znát, a to zejména u pacientů s diagnostikovanou CKD,“ připomněl prof. Rychlík. Výše albuminurie je totiž významná pro predikci další progrese CKD, což demonstruje například studie RENAAL. Jestliže má pacient i s relativně dobrou renální funkcí již přítomnu albuminurii, je ve vyšším renálním riziku než pacient bez albuminurie, ale např. s vyšší hodnotou kreatininu. Čím vyšší je vstupní proteinurie při záchytu CKD, tím horší je další prognóza pacienta. LÉČBA DIABETU, KTERÁ OCHRÁNÍ I LEDVINY?

Progrese CKD je komplexní proces ovlivněný řadou rizikových faktorů a podobně je tomu i u progrese diabetické nefropatie. Podílí se na ní řada metabolických, hemodynamických, buněčných a imunitních změn, které lze v řadě případů jednotlivě cíleně ovlivňovat. Základní soubor opatření, jak léčit pacienta s diabetem a postižením ledvin, však zůstává stejný. Primární je zablokování systému renin-angiotenzin, snaha o normalizaci krevního tlaku a metabolická kompenzace glykémie a lipidů. Dalšími možnostmi v řadě jsou režimová opatření a jiná doplňková farmakologická léčba. Inhibitory ACE a sartany jsou u pacientů s diabetem efektivní ve všech fázích diabetické nefropatie. Dochází k dilataci eferentní arterioly a normalizaci hemodynamických parametrů, jak dokladuje již první práce na toto téma publikovaná Lewisem v roce 1993 v NEJM. Je velmi důležité, že se pozitivní efekt blokády RAAS uplatňuje už v počátečních stadiích a je využíván jako farmakologická prevence vzniku albuminurie. Data z VZP ukazují, že pacienti s diabetem v ČR jsou na tom v daném ohledu velmi dobře, neboť

zhruba dvě třetiny z nich dostávají blokátory RAAS. Nových léčebných možností diabetické nefropatie ve fázi klinického výzkumu je velmi mnoho. Ovšem k praktickému užití nakonec dojde jen zlomek molekul. Z již dostupných nových nadějných možností farmakoterapie s pozitivním efektem na ovlivnění progrese diabetické nefropatie se nabízejí inhibitory SGLT-2 (glifloziny), inhibitory DPP-4 (gliptiny), selektivní antagonisté ETA receptoru či aktivátory VDR. Už v počátku užívání inhibitorů DPP-4 byl u animálních modelů detekován renoprotektivní efekt ve smyslu poklesu glomerulosklerózy a mikroalbuminurie. Později byl prokázán i v humánních studiích. Zajímavé je, že tento efekt byl nezávislý na antidiabetickém efektu léčby. Dnes se na základě studií s různými glip tiny ukazuje, že lze tyto léky, byť v redukované dávce, bezpečně užívat i u pacientů s diabetem a významným postižením renálních funkcí (např. Kothny, Diabetologia 2015; Groop, Clinical Care 2013). Renoprotektivní efekt gliptinů je velmi komplexní. Dochází ke snížení albuminurie a vylučování 8-isoprostanu močí. Klesají známky fibrózy intersticia a snižuje se syntéza prozánětlivých a profibrotických molekul. „Aktivace DPP-4 v ledvinách tedy hraje zřejmě významnou roli při progresi CKD. Její zablokování představuje nezávisle na antidiabetickém účinku gliptinů slibný terapeutický zásah i v léčbě progrese chronického onemocnění ledvin,“ shrnul prof. Rychlík. Také o významu inhibitorů SGLT-2 pro ochranu renálních funkcí se dnes živě diskutuje. „Ačkoli renoprotektivní efekt gliflozinů zatím není zcela jasný, domnívám se, že zvýšené vylučování sodíku zde může hrát významnou roli,“ uvedl prof. Rychlík. Za normální situace funguje v ledvinách tzv. tubuloglomerulární feedback – regulace reabsorpce glukózy a natria pomocí výše koncentrace natria v macula densa. V časných fázích diabetické glomerusklerózy však dochází k hyperfiltraci, která vede ke zvýšené reabsorpci sodíku a glukózy v proximálním tubulu ledvin. Díky tomu se v oblasti macula densa nachází méně sodíku a dochází ke změně čtení tubuloglomerulárního feedbacku, jehož výsledkem je vazodilatace aferentní arterioly. Při podání inhibitorů SGLT-2 se opět normalizuje dodání natria do oblasti macula densa, obnoví se tubuloglomerulární feedback a díky konstrikci aferentní arterioly se normalizuje hemodynamický stav v ledvině. „O této proponované teorii renoprotektivního účinku gliflozinů se v současné době velmi diskutuje a teprve další práce ukážou, zda tomu tak skutečně je,“ dodal prof. Rychlík. Důležité podle něj je uvědomit si, že při podání kombinace inhibitorů SGLT-2 a inhibitorů ACE dochází na jedné straně ke konstrikci a. afferens a na druhé straně k dilataci a. efferens, čímž je hemodynamika glomerulu ovlivňována z obou stran najednou. Dochází ke snížení či stabilizaci eGFR, redukci albuminurie a kombinovanému renoprotektivnímu efektu podání gliflozinů a inhibitorů ACE. kip

18 Kongresová review AM Review 10 2016

52. diabetologické dny

Inovace v terapii diabetu 2. typu od A do Z Společnost AstraZeneca disonuje širokým portfoliem moderní antidiabetické léčby: na trh uvedla první gliflozin a svého zástupce má také mezi gliptiny a agonisty receptoru GLP–1. I proto podtitul jejího druhého luhačovického sympozia zněl „Každý rok přinášíme inovace v léčbě diabetu“.

Jak uvedl prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který přednesl první sdělení o saxagliptinu (Onglyza, AstraZeneca), u nových antidiabetik lékaře v době sbírání prvních zkušeností zajímalo především to, jak jsou tyto léky bezpečné a jak dobře jsou snášeny pacienty. Praxe ukázala, že bezpečné jsou a výskyt nežádoucích účinků je nízký. Prof. Haluzík se dotkl i velkých morbiditně mortalitních studií SAVOR, EXAMINE a TECOS se saxagliptinem, alogliptinem a sitagliptinem (dle pořadí), které budou ještě dlouho analyzovány a interpretovány. Primárním kompozitním cílem všech zmíněných studií byla KV mortalita, nefatální infarkt myokardu a nefatální cévní mozková příhoda u osob léčených buď standardními antidiabetiky, nebo pomocí inhibitorů DPP-4. „Výsledky v tomto ohledu dopadly u všech tří studií podobně a my můžeme říci, že zkoumané inhibitory DPP-4 jsou kardiovaskulárně bezpečné,“ konstatoval prof. Haluzík. Studie SAVOR nicméně rozpoutala pochybnosti o tom, zda saxagliptin nemůže stát za vyšším výskytem hospitalizací pro srdeční selhání. Tato otázka zůstává podle prof. Haluzíka stále otevřená, nicméně za pozornost stojí retrospektivní studie publikovaná v Diabetes Care (Fu A. Z. et al., 2016), která pomocí dat z amerických zdravotnických databází od více než 300 000 pacientů srovnávala riziko hospitalizací pro srdeční selhání jednak mezi pacienty léčenými deriváty sulfonylurey a pacienty léčenými inhibitory DPP-4, jednak mezi pacienty léčenými saxagliptinem a sitagliptinem (jak známo, sitagliptin je podle studie TECOS kardiovaskulárně bezpečný, a to i z pohledu rizika srdečního selhání). Silnou stránkou studie byla podle prof. Haluzíka velká srovnatelnost bazálních charakteristik pacientů, a výsledky je tedy možné považovat za validní. Ukázalo se, že z pohledu primárního kompozitního cíle (KV mortalita, nefatální infarkt myokardu a nefatální cévní mozková příhoda) byl saxagliptin zcela srovnatelný se sitagliptinem, ale co je skutečně zajímavé, oba gliptiny se nelišily ani ve výskytu srdečního selhání. „V současnosti tedy můžeme gliptiny považovat za bezpečnou léčbu diabetu. Jejich výhodou je dobrá snášenlivost a minimum nežádoucích účinků. Nepochybně lze tyto léky bezpečně podat i starším pacientům a pacientům s renálním selháním. Otázka srdečního selhání si nicméně zasluhuje další výzkum a výsledky prospektivních studií je třeba porovnávat s výsledky observačních šetření,“ uzavřel prof. Haluzík. Dvojí zásah jedním tahem: fixní kombinace dapagliflozinu s metforminem

Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z Diabetologického centra Kliniky gerontologické a meta-

bolické LF UK a FN Hradec Králové, se ve své přednášce rozhodla odkrýt kouzlo jednoduchosti spojené s léčbou prvním zástupcem skupiny inhibitorů SGLT-2 dapagliflozinem (Forxiga, AstraZeneca). S touto skupinou léků je v současnosti spojováno mnoho očekávání díky komplexním metabolickým účinkům. Jak doc. Šmahelová shrnula, gliflozin je jeden lék k ovlivnění řady problémů: glykémie a koncentrace glykovaného hemoglobinu, hypertenze, hyperlipidémie a obezity. Probíhají rovněž diskuse o celé řadě přímých a nepřímých účinků gliflozinů na renální funkce. Ani glifloziny nejsou zatíženy rizikem hypoglykémie a lze je účinně kombinovat jak s metforminem, tak s inzulinem. „Máme už k dispozici čtyřletá data o účinnosti a bezpečnosti dapagliflozinu a ta ukazují, že hypoglykemizující účinek trvá po celou dobu a setrvalá je i redukce hmotnosti,“ poznamenala doc. Šmahelová a dodala, že při kombinaci dapagliflozinu s inzulinem lze dosáhnout dokonce i redukce dávek inzulinu. V současnosti probíhá prospektivní mortalitně-morbiditní studie DECLARE-TIMI 58, která má za cíl ověřit KV bezpečnost dapagliflozinu u velké skupiny vysoce rizikových diabetiků. „Studie zatím trvá necelé tři roky, ale metaanalýzy dosavadních dat, které máme k dispozici, naznačují příznivý trend,“ zdůraznila doc. Šmahelová. MUDr. Eva Račická z diabetologické ambulance v Ostravě podrobněji hovořila o novince roku 2015, a sice fixní kombinaci dapagliflozinu s metforminem (Xigduo, AstraZeneca), která je na trhu k dispozici se dvěma různými dávkami metforminu (850 mg a 1000 mg). Spojení těchto dvou látek má logiku jak z hlediska jejich postavení v algoritmech léčby, tak mechanismu účinku. Česká diabetologická společnost ČLS JEP vydala na počátku tohoto roku nové doporučené postupy pro léčbu diabetu 2. typu, které zohledňují nejnovější poznatky a do popředí léčebných možností staví moderní antidiabetika. V druhé linii po metforminu se ocitá celá řada nových skupin léků, čistě proto, že dosud nejsou k dispozici žádná data, která by umožnila některé z nich favorizovat. „V doporučeních se nicméně jasně uvádí, že při výběru by mělo být zohledňováno především kritérium bezpečnosti. Jinými slovy, zvolený lék by neměl zvyšovat riziko hypoglykémií ani významně zvyšovat tělesnou hmotnost,“ řekla MUDr. Račická. Dodala, že intenzifikace léčby lékem z jiné skupiny s komplementárním účinkem by neměla být dlouho odkládána. Zkracuje se tak doba, po kterou je pacient zbytečně v hyperglykémii, kombinační léčba navíc umožňuje léčit nižšími dávkami, a pokud je fixní, samozřejmě také zlepšuje adherenci pacienta k léčbě.

Kombinace metforminu s dapagliflozinem v klinických studiích potvrdila významnou redukci glykémie i hmotnosti ve srovnání s monoterapií jednotlivými léky samostatně. Riziko hypoglykémií při kombinační léčbě bylo ve studiích nízké a u žádného pacienta se nevyskytla závažná hypoglykémie. Jiná studie se zabývala fixní kombinací metforminu s dapagliflozinem u pacientů s delším trváním diabetu, u nichž selhala monoterapie metforminem. Přidání dapagliflozinu v dávce 10 mg denně opět vedlo k významnému poklesu glykémie, hmotnosti i obvodu pasu. Jak připomněla MUDr. Račická, až 60 % ztracené tělesné hmotnosti tvořila tuková tkáň. Zajímavé výsledky pro klinickou praxi přinesla i studie zabývající se tím, zda má rozdělení jedné denní dávky dapagliflozinu (10 mg) na dvě menší denní dávky (5 a 5 mg) vliv na kompenzaci diabetu. Ukázalo se, že nikoli. Rozdělení dávky nemělo vliv ani na glykosurii a nebylo spojeno s dalšími nežádoucími účinky. Non-prandiální agonisté receptoru GLP-1 se stávají preferovanými inkretiny

Z mechanismu působení agonistů receptoru GLP-1 vyplývá, že léčba pomocí těchto léků je maximálně efektivní u pacientů se zachovanou sekrecí inzulinu. „Uvádí se, že koncentrace C-peptidu nalačno by měla být vyšší než 300 pikomolů na litr a stimulovaná by měla být dvakrát vyšší,“ uvedl v poslední části sympozia MUDr. Jan Šoupal z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak je známo, agonisty receptoru GLP-1 lze rozdělit podle délky trvání účinku na krátko dobé, střednědobé a dlouhodobé. Exenatid (Byetta, AstraZeneca) podávaný 1krát týdně je v současnosti jediným dlouhodobým analogem, které je v ČR možné pacientům podávat. Agonisty receptoru GLP-1 lze ale rovněž rozdělit na non-prandiální a postprandiální. „V zásadě všechny studie se shodují na tom, že non-prandiální agonisté jsou účinnější ve snižování koncentrace glykovaného hemoglobinu. Mají nižší účinek na postprandiální glykémii, přesto je u nich tento efekt ještě stále dobře vyjádřen. I to je důvod, proč jsou non-prandiální agonisté v poslední době preferovanou skupinou,“ řekl MUDr. Šoupal. Poté doplnil poznatek ověřený studiemi i klinickou praxí, že v kompenzaci diabetu jsou agonisté receptoru GLP-1 účinnější než inhibitory DPP-4 a bazální inzulin glargin. A jaký pacient je ideálním kandidátem pro léčbu agonisty receptoru GLP-1? Podle MUDr. Šoupala je typickým příkladem starší pacient s metabolickým syndromem se zachovanou sekrecí inzulinu, který je nedostatečně kompenzovaný na léčbě perorálními antidiabetiky. čil

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Dětská diabetologie 2016

18.–19. března 2016 Praha

Novinky z výzkumu i klinické praxe pediatrické diabetologie Druhý ročník celorepublikového setkání pediatrických diabetologických týmů se letos zaměřil na psychologii diabetu, problematiku jeho léčby v adolescenci, diabetickou nefropatii, moderní technologie v diabetologii a také na pediatrické registry. Dvoudenní konference se zúčastnilo více než 170 dětských diabetologů, edukačních sester, psychologů a dalších zdravotnických profesí.

V úvodní přednášce představil MUDr. David Neumann, Ph.D., z Dětské kliniky LF UK a FN Hradec Králové 23 studií, které v roce 2015 posunuly výzkum i klinickou praxi pediatrické diabetologie. Upozornil na trendy publikační aktivity, kde dominují analýzy dat z diabetologických registrů, studie týkající se inzulinových pump a kontinuálních monitorů glykémie, téma monogenního diabetu, ale i obezita u dětí a bariatrická chirurgie. Např. studie z New Yorku (Gandica et al., Pediatric Diabetes 2015) podrobně přezkoumala diagnózu diabetu u kohorty 939 dětských diabetiků 1. typu. Na základě kritérií nepřítomnosti protilátek, dlouhotrvající reziduální sekrece inzulinu (< 0,5 IU/kg/den po 12 měsících trvání onemocnění) a rodinné anamnézy diabetu doporučila 121 pacientů k testování GCK a HNF1α monogenních forem diabetu. Z 58 dětí, které je podstoupily, měly čtyři GCK a jedno HNF1α. I mezi diabetiky 1. typu lze tedy při důsledném hledání najít nemocné s monogenními formami, kteří mohou profitovat z jiných možností léčby. Kompenzace se netýká pouze HbA1c

Původní kritéria ADA pro kompenzaci dětského diabetu platná do roku 2014 se liší od nových kritérií ADA/ISPAD. Ta již nerozdělují cíle kompenzace podle věku dětského pacienta. Španělští autoři (Enes et al., Diabetes Research and Clinical Practice 2015) srovnali kompenzaci 236 pacientů průměrného věku 12,6 roku a trvání diabetu 6,4 roku podle dvou výše uvedených kritérií. Zjistili, že s průměrnou hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 49,7 ± 7,6 mmol/mol splnilo cíle ADA 93 % nemocných a cíle ISPAD/ADA 91 %, přičemž děti léčené inzulinovu pumpou (CSII) jich dosáhly signifikantně častěji než léčené intenzifikovaným inzulinovým režimem (MDI). „Rád bych v této souvislosti upozornil, že kompenzace se netýká pouze HbA1c, ale že jsou i jiné cíle, které je třeba sledovat – hodnoty cholesterolu, krevního tlaku a BMI,“ komentoval MUDr. Neumann a dodal, že výborných výsledků kompenzace lze dosáhnout i bez hypoglykémií, přestože je to nepochybně výzva. Cíle optimálního BMI splňovalo v této studii 85–96 % pacientů, dané procento klesalo s věkem. Krevní

tlak, HDL cholesterol a triglyceridy se pohybovaly v cílových hodnotách u téměř 100 % sledovaných jedinců ve všech věkových kategoriích. Oproti tomu LDL cholesterol mimo stanovené rozmezí (2,5 ± 0,6 mmol/l) mělo až 38 % dětí, hůře na tom byly ty mladší. Mnoho se nemluví o terapii metforminem, který je v dospívání indikován zejména za přítomnosti inzulinové rezistence. Studie využívající data z německo-rakouského registru DPV (Konrad et al., Pediatric Diabetes 2015) shrnula výsledky použití tohoto léku u pediatrických pacientů s diabetem 1. typu. Z více než 58 000 adolescentů mladších 21 let bylo metforminem léčeno 525 – šlo o jedince starší, s vyšším BMI a ve větším procentu se jednalo o ženy. Měli také vyšší HbA1c, dávku inzulinu (0,98 versus 0,93 IU/kg tělesné hmotnosti) a častěji přítomnou hypertenzi a dyslipidémii. Podskupina 285 nemocných byla sledována dlouhodobě (v průměru 1,42 roku), avšak analýzy efektivity terapie metforminem zjistily, že u nich nedošlo ke zlepšení HbA1c ani redukci dávky inzulinu, pouze mírně kleslo skóre BMI-SDS (–0,01). Rizika psychiatrických onemocnění a suicidiálních tendencí u dětí a adolescentů s diabetem 1. typu hodnotila epidemiologická studie založená na záznamech ze švédského registru (Butwicka et al., Diabetes Care 2015). Vybráno bylo 17 122 dětí narozených v letech 1973–2009 a sledovaných do 18. narozenin a jejich 18 847 zdravých sourozenců. Globální riziko psychiatrické morbidity vzrostlo 6 měsíců po diagnóze diabetu 3násobně, během celé doby sledování 2násobně. Riziko suicidia bylo u diabetiků 1. typu zvýšeno 1,7násobně. Zajímavým poznatkem je, že riziko psychiatrického onemocnění mírně vzrostlo (1,1násobně) i u sourozenců pacientů s diabetem, na což by podle MUDr. Neumanna neměli dětští diabetologové při péči zapomínat. Dalším psychologickým tématem, které by nemělo být opomíjeno a něž se zaměřila průřezová studie autorů ze Saúdské Arábie (Ayman et al., Medical Principles and Practice 2015), jsou obavy z hypoglykémie. U 187 adolescentů s diabetem byly sledovány rizikové faktory strachu z hypoglykémie a přítomnost úzkostných

emočních poruch pomocí škály FOH (Fear of hypoglycemia) a SCARED (Screen for child an xiety-related disorders). Signifikantně vyššího skóre v obou parametrech dosahovaly ženy, pacienti starší (16–18 let), léčení MDI a s trváním nemoci déle než 7 let. „Adolescenti, kteří zažili více hypoglykémií, ať už nočních či s bezvědomím, měli podle očekávání větší strach,“ okomentoval výsledky MUDr. Neumann. Koncentrace HbA1c ovšem se strachem z hypoglykémie nekorelovala. Děti léčené MDI a zejména CSII jsou tlustší

Autoři z Izraele (Rachmiel et al., Acta Diabetologica 2015) se v publikaci věnované kontinuální monitoraci glykémie (CGM) zaměřili na to, jak pacienti používají senzory v běžném životě. V roční studii výzkumné skupiny AWeSoMe používalo CGM alespoň 75 % času 38 % pacientů. U dlouhodobých uživatelů senzoru k lesl HbA1c o 0,27 %, zatímco u těch intermitentních naopak stoupl o 0,21 %. „To má velké implikace pro naši klinickou praxi. I když si nemocní při intermitentním užívání kontinuálního monitoru myslí, že se něco naučili, na zlepšení kompenzace se to odrazit nemusí a mohou se dokonce glykemicky zhoršit,“ poznamenal MUDr. Neumann. CGM v dané studii trvale užívaly menší děti a děti s historií častého selfmonitoringu glykémie v době před studií. „Měli bychom se ptát, jaké je racionální očekávání využití technologie CGM u pediatrických pacientů a jaké procento dětí by mělo být na kontinuálním senzoru,“ zauvažoval MUDr. Neumann. Důležitým údajem ze studie je, že nízká compliance s použitím CGM nebyla závislá na úhradě senzorů. Velmi zajímavá práce z Joslin Diabetes Center (Baskaran et al., Pediatric Diabetes 2015) se zabývala trendy v obezitě u mladých diabetiků 1. typu. Průřezová data 507 dětí ve věku 8–16 let s dávkou inzulinu alespoň 0,5 IU/kg/den získaná v letech 1999, 2002, 2006 a 2009 ukázala relativně konstantní prevalenci nadváhy a obezity (27 % v roce 1999, 31 % v roce 2009). „Vyšší BMI mají děti, které mají vyšší hodnotu HbA1c, méně se měří a mají vyšší celkovou dávku inzulinu,“ shrnul nejzajímavější poznatky ze studie MUDr. Neumann. Během 10 let sledování

20 Kongresová review AM Review 10 2016

se významně změnil poměr konvenční a intenzifikované terapie. V roce 1999 bylo na MDI pouze 52 % dětských diabetiků, v roce 2009 pak již 97 %. „Děti léčené MDI a zejména CSII jsou tlustší. Proto bychom měli při sledování cílů léčby podle ISPAD 2014 myslet i na monitoraci nadváhy,“ dodal. Závěrem svého vystoupení si MUDr. Neumann posteskl, že „stále zůstává poměrně obtížné publikovat práci o dětském diabetu v časopise s vysokým impakt faktorem.“ Tři roky s registrem ČENDA

Ilustrační foto: Profimedia

Doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D., z Diabetologického centra Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, seznámil účastníky konference se současnou situací a nejnovějšími výsledky dvou paralelně existujících českých registrů dětského diabetu. V roce 1989 byl založen Český registr dětského diabetu, který na základě papírových dotazníků získává a sleduje epidemiologická data o diabetu 1. typu u dětí. Od roku 2013 je ovšem možno údaje zasílat i prostřednictvím nově vzniklého terapeutického registru ČENDA (Česká národní dětská diabetická databáze), který kromě incidenčních informací sleduje zejména způsob léčby a její výsledky. Funguje na bázi webové aplikace, která umožňuje lékaři či diabetologickému centru podívat se nejen na jeho pacienty, ale v anonymizované formě porovnat

strukturu a výsledky jeho ambulance i s celorepublikovými daty o dětském diabetu. „Takových registrů ve světě není mnoho, největší z nich je německo-rakouský DPV, podobné databáze dále existují ve skandinávských zemích a Velké Británii,“ zdůraznil doc. Šumník unikátnost projektu ČENDA. Každé zapojené diabetologické centrum vždy navíc obdrží aktuální výroční zprávu shrnující celorepublikovou statistiku i přehled zadaných údajů vlastního pracoviště. Do registru ČENDA je v současnosti zapojeno 43 ambulancí dětské diabetologie. Za poslední rok do něj byly zadány kompletní záznamy od 2584 pacientů s diabetem, z toho 345 bylo evidovaných nově. Medián věku (13 let) a trvání diabetu (4 roky) se již třetím rokem nemění. Konstantní zůstává i poměr typů diabetu – 94,7 % tvoří diabetes 1. typu, 0,9 % 2. typu a 4,4 % jiné formy. Pomocí CSII je léčeno 24 % dětí, procento využití této metody roste s věkem. Výborné kompenzace diabetu podle guidelines ISPAD 2014 (tj. HbA1c < 58,5 mmol/mol) dosahuje 34 % nemocných, neuspokojivé (HbA1c 75 mmol/mol a více) pak 21 %. Po 3 letech trvání nemoci má výbornou hodnotu HbA1c 25 % pacientů a zároveň více než čtvrtina ji má po této době v pásmu neuspokojivé kompenzace. Celková hodnota HbA1c dětských diabetiků ovšem velmi významně klesá – v roce 2013 činil medián 66,3 mmol/mol, o rok později 65 mmol/mol a loni dokonce již pouze 63,5 mmol/mol. Během

let se zvyšuje i procento dětí s výbornou či uspokojivou kompenzací diabetu. „Považuji to za skvělý výsledek a jsem rád, že je na tom dětská diabetologie tak hezky,“ vyzdvihl výsledky doc. Šumník. Podle něj se také dobře daří udržovat pacienty delší dobu v post iniciální remisi, což může být velmi významné pro jejich další prognózu. V porovnání s daty z jiných evropských registrů v rámci iniciativy SWEET se výsledky českých dětských diabetiků řadí k vyššímu průměru, ve srovnání s údaji z amerického registru T1D Exchange jsou na tom tuzemské děti znatelně lépe. Registr ČENDA se stále vyvíjí a není vyloučeno, že se v budoucnosti rozšíří i na dospělé pacienty s diabetem 1. typu. Péče o psychické zdraví dětských diabetiků

Psychické poruchy u dětí s diabetem 1. typu nejsou vzácným jevem, jak uvedla v dalším vystoupení MUDr. Jana Komorousová, Ph.D., z Pedopsychiatrické ambulance v Plzni. Více než 30 % z nich se v životě setká alespoň s jednou psychiatrickou diagnózou – nejčastější bývají úzkostné poruchy a poruchy nálady (Butwicka et al., Psychosomatics 2015). Tyto diagnózy jsou spojeny s horší kompenzací diabetu i nižší kvalitou života dítěte. Psychiatr spolu s psychologem mají možnost poruchu diagnostikovat a léčit, ať už psychoedukací, rodinnou terapií či psychofamaky. „U antidepresiv je však třeba si uvědomit, že mohou mít přímý vliv na glykémii – některá ji zvyšují, jiná naopak snižují,“ upozornila MUDr. Komorousová. Dětem i rodičům je nutné to vysvětlit a přihlédnout k tomu i v hodnocení kompenzace nemoci. Jednou z běžných obtíží je deprese, jež se u dětí projevuje projevuje poruchami chování či tělesnými problémy. Výskyt depresivních symptomů je u adolescentů s diabetem zhruba 2násobně vyšší oproti kontrolní populaci. Mnohdy se objevují i úzkostné poruchy, např. strach ze školy či somatoformní bolestivá porucha. Dominantní je obava z hypoglykémie, která se negativně projevuje na kompenzaci nemoci. Úzkostné poruchy dětem snižují frustrační práh, což vede ke zvýšenému stresu a případně i k výraznému kolísání glykémií, které je obtížné zvládnout. Pokud se úzkostné poruchy v dětství podaří dobře zvládnout, nemají zpravidla tendenci přetrvávat do dospělosti. Poměrně obvyklým problémem u dětských diabetiků 1. typu jsou poruchy příjmu potravy. Udává se, že jejich vznik souvisí s tím, že je na stravu, hmotnost a pravidelný režim kladen při terapii diabetu velký důraz. Diabetický režim a inzulin jsou nebezpečnými prostředky, s nimiž lze u poruchy příjmu potravy manipulovat. Takové děti mají zvýšené riziko hypoglykémií či naopak významných hyperglykémií nebo keto acidózy při vynechávání inzulinu. MUDr. Komorousová závěrem zdůraznila, že psychologa ani psychiatra není třeba se bát – naopak mezioborová spolupráce může dítěti s diabetem a psychickými problémy velmi pomoci. Čím dříve je u něj zahájena individuální či rodinná psychoterapie v péči psychologa, tím

Kongresová review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

spíše se dítě vyhne psychiatrovi. A čím dříve se v indikovaných případech zahájí psychiatrická péče, tím menší zhoršení kompenzace diabetikovi hrozí. Nové pohledy na genetiku obezity

„Pandemie obezity kráčí světem,“ uvedl svou přednášku prof. MUDr. Jan Lebl, CSc., přednosta Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Data z USA (Sturm et al., Archives of Internal Medicine 2003) o BMI z let 1986–2000 ukazují nárůst extrémní obezity ve Spojených státech v běžné populaci. Za 14 let sledování se počet lidí s BMI nad 30 kg/m 2 zdvojnásobil, nad 40kg/m2 zečtyřnásobil a nad 50 kg/m2 je dokonce nyní více než pětinásobný. Odráží se to i v počtu nově diagnostikovaných diabetiků, jak upozorňuje článek vydaný v časopise Diabetologia k příležitosti 50. výročí jeho existence, předpovídající, že v roce 2030 budou diabetes 2. typu a jeho komplikace globálně 7. nejčastější příčinou úmrtí. Zatímco do začátku 90. let byl nárůst prevalence diabetu 2. typu v USA lineární, od této doby se začíná exponenciálně zvyšovat. Jak podotkl prof. Lebl, obézní jedinci se vyskytovali ve všech historických obdobích a ve všech lidských společenstvích. To nepřímo dokazuje, že obezita je objektivně podmíněným biologickým jevem, existujícím do jisté míry nezávisle na vůli jedince. Není však pochyb o tom, že současná epidemie obezity a mnohdy exponenciální charakter vzestupu křivky BMI některých populací jsou způsobeny obezitogenním prostředím. Boj proti tomuto fenoménu ztěžují intelektuální a osobnostní předpoklady daného jedince a zároveň endogenní obezitogenní genetické vlohy. „Chceme-li se v medicíně chovat eticky, nemůžeme dítě ani jeho rodiče z obezity vinit ani je za ni odsuzovat. Konkrétní člověk může být nositelem patogenní varianty v některém z genů, jež determinují jídelní chování či předurčují k obezitě,“ vysvětlil prof. Lebl. Riziko diabetu 2. typu vzhledem k hodnotě BMI souvisí s etnikem. U Afričanů, Hispánců či Asiatů vzniká v případě nižšího BMI v porovnání s bílou rasou. Lze to vysvětlit rozdílným genetickým pozadím. Celkové riziko je determinováno souhrou mezi faktory prostředí (tělesnou aktivitou, výživou, perinatálním programováním), tukovou tkání a genetickými faktory (mono- či polygenními). Důležitá je také teorie úsporných genů, která dříve zvyšovala šanci jedince přežít během hladomoru. Dnes však tyto geny předurčují člověka k nadbytku tuku a obezitě. Na úrovni hormonálního systému a hypotalamu je řízení jídelního chování regulováno souhrou analyzačního a efektorového hormonálního systému. Právě ten nejvíce rozhoduje o vývoji hmotnosti a energetické bilance. Do uvedených systémů patří hormony ghrelin, inzulin a leptin, které reprezentují tři signalizační orgány – žaludek, beta buňky pankreatu a tukovou tkáň. Plný žaludek, vyšší glykémie a dostatečné množství tuku v tukových buňkách díky uvedeným osám signalizují hypotalamu,

že má tělo nastavit na nižší příjem energie. Hypotalamus má dále dvě efektorové osy. Orexigenní stimuluje chuť k jídlu prostřednictvím NPY/AgRP, jejichž zvýšená koncentrace vede k větší chuti k jídlu a ke snížení energetického výdeje. Osa anorexigenní, která je představována α-MSH a jeho dráhou, naopak chuť k jídlu tlumí. Právě zde je známo nejvíce genových defektů vedoucích k abundantnímu příjmu potravy. Jde o mutace v POMC, PCT 1 a 2, α-MSH a jeho receptorech MC4-R či MC3-R. Stimulace daných receptorů za normálních okolností vede k útlumu chuti k jídlu a ke zvýšení energetického výdeje. Z tohoto konceptu vycházejí první poznatky o monogenních formách obezity. Identifikovány byly mutace genů pro leptin, leptinový či ghrelinový receptor, POMC a jeho konvertázy i pro melanokortinové receptory. Nejčastější je patogenní varianta genu MC4R. Dětské pacienty s danými mutacemi lze klinicky identifikovat díky časně nastupující obezitě, obvykle ještě v předškolním věku, asociované se zvýšeným příjmem energie. Děti mohou mít poruchy typu „binge-eating“ či jídelní obsesi a mají behaviorálně těžko ovlivnitelný vyšší příjem potravy. Úloha regulace bazální termogeneze a střevního mirkobiomu

Nyní se objevují nové vědecké poznatky o genech regulujících jiné oblasti, zejména bazální termogenezi. Existuje např. silná genetická vazba mezi BMI a běžnou variantou genu FTO, která je v evropské populaci přítomna u 44 % osob. Nositelé této varianty mají BMI vyšší v průměru o 1,07 kg/m2. „Pro jednotlivce to sice není mnoho, ale statisticky jde již o naprosto zásadní rozdíl,“ podotkl prof. Lebl. Daní jedinci mají větší objem adipocytů, méně mitochondrií a sníženou mitochondriální oxidativní kapacitu, tedy neplýtvají energií na bazální termogenezi. V historických dobách to byla pro přežití při nedostatku jídla velmi výhodná varianta genu. V období nadbytku tomu tak již není, protože u těchto lidí se hromadí triglyceridy a navíc mají sklon k vyšší hmotnosti. Obezitogenní varianta genu FTO způsobuje, že se buňky preferenčně diferencují do bílých adipocytů určených ke skladování energetických zásob. Mitochondriální termogeneze tedy může u daných osob snížena až o 80 %. „Jedná se o další střípek do mozaiky naší představy genetické regulace tělesné hmotnosti. Lze usuzovat, že existují lidé, kteří nemusejí nic dělat a spotřebovávají více energie než jiní,“ míní prof. Lebl. Geneticky podmíněna je i resorpce živin a regulace střevního mikrobiomu. Gen AMY1 kóduje slinnou amylázu, multialelické varianty počtu kopií AMY1 rozhodují o jeho expresi a vedou k odlišné koncentraci sérové amylázy. Porovnáním dvou extrémních variant počtu kopií tohoto genu se zjistilo až 8násobné zvýšení rizika obezity. „Odlišná aktivita sérové amylázy v mezích normálních hodnot, kterou lze změřit, má vliv na charakter střevního mikrobiomu a na vstřebatelnost živin,“ vysvětil prof. Lebl. Střevní mikrobiom rozhoduje např. o tom, zda

lidé dokážou strávit celulózu a získat živiny z daného typu vlákniny. Až donedávna se tvrdilo, že požívání tzv. nestravitelné vlákniny představuje prevenci obezity, protože se žaludek zaplní energeticky nehodnotným obsahem. U někoho to zřejmě neplatí, protože za jistých podmínek střevního mikrobiomu může člověk i z celulózy získat energii. Proč selhávají redukční diety

V posledních dvou letech se rozšiřují poznatky o již dříve známých genech a regulačních drahách. Mutace genu MRAP2, který reaguje s melanokortinovým receptorem 4. typu, ovlivňuje regulaci jídelního chování a je asociována s časně nastupující obezitou. Gen SIM1 kóduje transkripční faktor řídící expresi genů ve střední čáře mozku. Lidé s touto mutací mají fenotypickou podobnost se syndromem Prader-Willi – nezvládnutelnou hyperfagii, časnou obezitu a neuropsychické opoždění. „V případě uvedeného syndromu není přesně známo, co se v hypotalamu děje špatně. Další zkoumání genu SIM1 by mohlo pomoci objasnit původ poškození,“ uvažuje prof. Lebl. Neurotrofinový růstový faktor BDNF a jeho receptor TRKB se podílejí na proliferaci, diferenciaci a plasticitě CNS včetně oblastí odpovídajících za jídelní chování. BDNF potlačuje chuť k jídlu a jeho mutace vede k poruchám chování a k narušení vývoje struktur CNS v oblasti hypotalamu, které se projeví neuropsychickým opožděním. „Genetická determinace obezity je bohužel tak významná, že je obtížné ji překonat,“ řekl prof. Lebl a odkázal na přehledový článek o regulaci příjmu potravy a energetické bilanci ve vztahu k patogenezi a terapii obezity (Guyenet et al., JCEM 2012). Experimentální modely s restrikcí energie dokážou vyvolat pokles tukové hmoty v řádu týdnů až měsíců. Následuje-li poté krmení ad libitum, vrací se tuková hmota do původního stavu. Cílené překrmování vyvolá její nárůst, ovšem po období uvolnění stravování se množství tuku opět vrací k přirozenému stavu pouze s mírným vzestupem proti základní úrovni. S tím kontrastuje dlouhodobý vývoj tukové hmoty u člověka obézního a štíhlého. Zatímco štíhlý jedinec má také tendenci vracet se po hmotnostních výkyvech zpět k normálu, tuková hmota u obézního konstantně stoupá. S primárním nárůstem hmotnosti se v období kalorické restrikce sice sníží, avšak po uvolnění příjmu energie se tělesný tuk rychle vrací na původní vzestupnou trajektorii a hmotnost se dále zvyšuje. „Toto je prostý popis selhávání efektu veškerých redukčních diet a přírůstku tuku ještě nad původní úroveň, což je bohužel nevyhnutelný výsledek determinace hmotnosti,“ dal poznatky do souvislosti s běžnou praxí prof. Lebl. Závěrem konstatoval, že zatímco změnit jídelní návyky je při nepříznivém genotypu obtížné, dlouhodobým zvýšením fyzické aktivity může cílevědomý člověk posílit svůj energetický výdej a udržet se v pásmu pouhé nadváhy. To však v praxi dokáže pouze málokdo. Pro ostatní může být nadějí bariatrická chirurgie. kip

22 Kongresová review AM Review 10 2016

X. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP

22.–24. dubna 2016 Praha

Kontinuita řešení aktuálních témat je pro praktické lékaře nezbytností Jak se dotkne reforma v psychiatrii praktických lékařů? Proč by měli mít praktici větší pravomoc při předepisování léků? Jak správně diagnostikovat virus Zika a budou lidé po e-receptech využívat také e-neschopenky? Tato a další témata zazněla na třídenní Jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která proběhla už podesáté ve Slovanském domě v Praze. Z pestrého konferenčního programu přinášíme podrobnější informaci z bloku, který patřil k nejaktuálnějším – jak motivovat pacienta k léčbě chronického onemocnění.

Moderátorka posledního dopoledního pátečního bloku MUDr. Jana Vojtíšková upozornila na to, že chronických pacientů v ambulancích praktických lékařů stále přibývá a jejich problémy nejsou vždy snadno zvládnutelné především z důvodu špatné adherence k léčbě, která je dnes všeobecně chápána buď jako synonymum compliance, nebo jako nadřazený pojem pro compliance (shodu s doporučeným léčebným režimem) a perzistenci (kontinuitu pokračování léčby po doporučenou dobu). Právě proto byli vyzváni tři erudovaní přednášející z medicínských oborů, kterých se non-adherence pacientů nejvíce dotýká – psychiatrie, kardiologie a lékařství první linie, aby předali své zkušenosti s nespolupracujícími pacienty i návrhy optimálního postupu k dodržování kauzální léčby. Z pohledu duše

„Monitorování adherence by mělo být součástí běžné klinické praxe zejména v případě chronických asymptomatických onemocnění, tichých zabijáků, jakými jsou například hypertenze, diabetes nebo další autoimunitní onemocnění. Psychiatrie se pak tento problém dotýká dvojnásob, protože část pacientů si své onemocnění nepřipouští, nemá na svou chorobu náhled a neuvědomuje si, že léčbu nezbytně potřebuje,“ uvedl v úvodu svého vystoupení prof. MUDr. Cyril Höschl, ředitel Národního ústavu duševního zdraví. Podle prof. Höschla je třeba vycházet z individuálního přístupu, což sice může znít jako klišé, ale v praxi to znamená především respektovat osobnost konkrétního pacienta. Výraznou roli při přijímání neblahých sdělení o zdravotním stavu hrají podle prof. Höschla osobnostní typy jednotlivých pacientů. Zásadní je typologie úzkosti, kde lze rozlišit tzv. velké a malé popírače. Ty velké, kteří nedodržují nastavený léčebný režim, je třeba občas zastrašit, naopak ty malé, kteří prožívají masivní úzkost, je třeba uklidnit, protože úzkost je ve skutečnosti ohrožuje více než samotné nedodržování režimu. Jde o stejnou diagnózu, stejné pohlaví, stejné prostředí i stejnou

závažnost onemocnění, ale pacienti se chovají diametrálně odlišně. Neexistuje tedy žádný univerzální postup. SULTÁNŮV MECHANISMUS

Podstatné je podle přednášejícího získat důvěru pacienta. V této souvislosti připomněl systém LEAP („Listen-Empathize-Agree-Partner“), který rozvinul doktor Xavier Amador z New Yorku. Jeho podstatou je : „Nikdy nevítězíme silou argumentů, ale pouze pomocí vzájemných vztahů.“ Znamená to respektovat pohled daného člověka na vlastní zdravotní stav, nesoudit ho, spíše mu naslouchat a ve výsledném hodnocení být srozumitelný – vše mu vysvětlit a motivovat ho. To vede ke snížení napětí, zmírnění jeho obranných tenzí a otevření dialogu. Prof. Höschl uvedl také jako příklad dobře zvládnuté adherence situaci v Ománu, kde se osvícený sultán Kabús ibn Saíd v 70. letech minulého století pokusil, vzhledem k obrovské dětské úmrtnosti na polio, zavést plošné očkování. Velkou motivací zde byl poplatek 10 dolarů matkám za jedno naočkované dítě (jiný problém pak představovalo to, že některé děti byly očkovány až čtyřikrát). Celkový výsledek byl ohromující – polio bylo v této zemi eradikováno, stejně jako později difterie (v roce 1987). I to jsou možnosti, kterými lze dosáhnout pozitivních změn v přístupu k léčbě. ADHERENCE A „CHYTRÉ APLIKACE“

Sledování počtu předepsaných balení léků, kontrola polknutí, kontrola dodržování léčebného režimu příbuznými, to vše už podle autora sdělení prošlo kritickým zhodnocením, ale výsledky nebyly zvláště uspokojivé. Jak dále uvedl, v posledních letech se zejména v oblasti výzkumu stále častěji využívá speciálních elektronických zařízení – MEMS (Medication Event Monitoring Systém), která umožňují sledovat frekvenci a dobu otevření lahviček s léky. Opět se ale ukazuje, že systémy podporující adherenci budou účinné především u těch pacientů, u kterých by adherence sama o sobě byla dobrá.

Přesto není podle prof. Höschla na místě rezignovat před novými technologiemi. Jako příklad uvedl unikátní český program ITAREPS (Information Technology Aided Relapse Prevention in Schizophrenia), zaměřený na rychlé a cílené rozpoznání časných varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění s využitím moderních komunikačních a informačních technologií, který umožňuje včasnou intervenci v iniciálních stadiích relapsu onemocnění (pozn. red.– podrobnější informace na www. itareps.com). V závěru svého vystoupení se přednášející opět vrátil k zásadám, které adherenci podporují nejvíce, patří sem zlepšení organizace kontrolních vyšetření, psychologická podpora, empatie a individuální přístup. Jak dodal: „Neexistuje žádné kopyto, na které by se toto dalo narazit. Jinými slovy, je to určité umění, související s lékařskou profesí.“ Z pohledu srdce

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie 2. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, upozornila na to, že řešení chronických onemocnění je vždy spojeno s nepopulární edukací pacienta, který po nasazení léčby může být nespokojen s nežádoucími účinky léků nebo pociťovat abstinenční příznaky (nejčastěji souvisejí s nutností zanechání nikotinismu). Ze své 30leté praxe preventivního kardiologa také zdůraznila potřebu vytvoření odborného týmu, který se podílí na motivačním úsilí pacienta – jsou to adiktolog, dietní terapeut a fyzioterapeut. Ti všichni pomáhají pacientovi překonávat jeho nesnáze a poskytují mu podporu vytrvat v léčebném režimu. LÉKY FUNGUJÍ JEN TEHDY, KDYŽ SE POLYKAJÍ

Prof. Rosolová se dále zaměřila na kontrolu pravidelného užívání léků, která může být ze strany pacientů netolerována z mnoha důvodů – tím nejčastějším je frekvence a čas. Non-adherence má dva aspekty: pacient užívá nesprávné množství léčiva nebo užívá

PONDĚLÍ 16. 5. SÁL ROTUNDA 11.00 – 12.30

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

léčivo nesprávným způsobem. Cestou je podle prof. Rosolové fixní kombinace. Využitím strategie kombinované léčby lze dosáhnout významně lepších výsledků v kontrole krevního tlaku než při monoterapii vysokými dávkami. Fixní kombinace léčiv v jedné tabletě zjednodušuje terapeutický režim a prokazatelně zvyšuje adherenci k léčbě. Navíc se prodlužuje doba, po kterou pacient setrvá v léčbě (perzistence). Mezi nejčastěji doporučované dvojkombinace patří blokátor renin-angiotenzinového systému (ACEI nebo sartan) a blokátor vápníku, dále blokátor renin-angiotenzinového systému a diuretikum a blokátor vápníku a diuretikum. Od roku 2014 je k dispozici fixní kombinace ACE inhibitor (perindopril), blokátor vápníku (amlodipin) a diuretikum (indapamid). Ve studii PIANIST u 4731 nedostatečně kontrolovaných hypertoniků fixní trojkombinace perindopril, amlodipin a indapamid vedla ke snížení krevního tlaku o 28,3/13,8 mm Hg a k dostatečné kontrole hypertenze u 92 % nemocných. Výhoda fixních kombinací je především ve větší com pliance nemocného, a tím v lepší kontrole hypertenze. V souvislosti s rezistentní hypertenzí se také opakovaně potvrdilo, že jedna třetina nemocných léky neužívala vůbec, další třetina pacientů užívala jen některé a pouze třetina byla skutečně k léčbě rezistentní. Trojkombinaci k dobré kontrole tlaku potřebuje tedy asi třetina hypertoniků.

SYMPÓZIUM

DABIGATRAN SE SPECIFICKÝM ANTIDOTEM – DALŠÍ KROK K BEZPEČNĚJŠÍ ANTIKOAGULACI Předsedající a moderátor diskuze P. Neužil Idarucizumab – první kroky P. Janský Idarucizumab a studie REVERSE-AD D. Tuček Zvyšování bezpečnosti léčby dabigatranem M. Penka „Potřeba antidota v reálném světě?“ J. Kautzner Co přináší antidotum do ambulance kardiologa? L. Elbl

SYMPÓZIUM

DABIGATRAN A IDARUCIZUMAB V KAZUISTIKÁCH – TIPY A TRIKY PRO BĚŽNOU PRAXI Předsedající a moderátor diskuze J. Veselý

Pohled arytmologa, J. Šimek Pohled angiologa, R. Malý Pohled kardiologa, J. Matoušková Pohled neurologa, D. Šaňák Za účast na sympóziu získáte publikaci Akutní kardiologie Jiří Kettner, Josef Kautzner

Panelová diskuze

Inzerce

Z očí do očí

Blok o motivaci pacienta při léčbě chronického onemocnění uzavřelo vystoupení MUDr. Kateřiny Študenkové, praktické lékařky z ordinace v Rokycanech. Uvedla několik kazuistik, ze kterých vyplynulo, že kompromis není prohra a dobře spolupracující pacient se vyplatí. Při edukační rozvaze se vždy opírá o čtyři otázky: co, proč, kam a jak. Asi tím nejpodstatnějším zůstává podle autorky sdělení motivace daného člověka – rodina, práce, péče o domácí zvíře. Jinými slovy „na co slyší“. Jako příklad uvedla 70letého pacienta, který byl fixován na svého psa. Platila zde tedy prostá otázka: „Co by bylo s Artíkem, pokud byste se ve své léčbě neukáznil a musel byste být hospitalizován?“ V současné době neexistuje žádný „zlatý standard“ v měření adherence, častěji se používají metody nepřímé. Koreláty adherence se liší dle charakteristik zkoumané populace i podle definice a metody zvolené k jejímu měření. Sociodemografické faktory adherenci většinou významně neovlivňují. Důležitější roli hraje motivace pacienta k léčbě, vzájemný vztah zdravotník-pacient, psychiatrická komorbidita, farmakoterapeutický režim a nežádoucí účinky. Monitorování adherence by mělo být součástí běžné klinické praxe zejména v případě chronických asymptomatických onemocnění. jas

ÚTERÝ 17. 5. SÁL BRNO 13.00 – 14.00

*Všimněte si prosím změny v informacích o léčivém přípravku. Zkrácená informace o přípravku PRADAXA®: Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 110/150mg dabigatranum etexilatum. Indikace: *Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk ≥ 75 let; srdeční selhání (NYHA třída ≥ II); diabetes mellitus; hypertenze (SPAF). *Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů. Dávkování a způsob podání: SPAF: Doporučená denní dávka je 300 mg (1 tob. po 150 mg 2 x denně). Léčba musí být dlouhodobá. DVT/PE: Doporučená denní dávka je 300 mg (1 tob. po 150 mg 2 x denně) po léčbě parenterálním antikoagulanciem ≥ 5 dní. Délka léčby je individuální po posouzení přínosu vs rizika léčby. Tobolku polykat celou, neotvírat, protože tím může být zvýšeno riziko krvácení. Dávka 220 mg (1 tob. po 110 mg 2x denně) - věk 80 let a vyšší, současné užívání verapamilu. Pro následující pacienty by měla být zvolena denní dávka přípravku 300 mg nebo 220 mg dle individuálního posouzení rizika tromboembolie nebo rizika krvácení: věk 75-80 let; stř. těžká porucha funkce ledvin; gastritida, ezofagitida nebo gastroezofageální reflux; ostatní se zvýšeným rizikem krvácení. Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem CrCl před zahájením léčby, aby byli vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCl < 30 ml/min). U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně 1x ročně nebo častěji podle potřeby. *Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo pomocnou látku přípravku; těžká porucha funkce ledvin (CrCl< 30 ml/min); klinicky významné aktivní krvácení; organické léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významné rizikové faktory závažného krvácení. Mohou to být nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický výkon v oblasti mozku, páteře nebo oka, nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneurysmata nebo závažné intraspinální či intracerebrální cévní anomálie; souběžná léčba jinými antikoagulancii např. nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny, deriváty heparinu, perorální antikoagulancia kromě zvláštních situací, kdy dochází ke změně antikoagulační léčby nebo je nefrakcionovaný heparin podáván v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálních žilních nebo arteriálních katetrů; porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění ovlivňující přežití; souběžná léčba systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem, *umělá náhrada srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu. Zvláštní upozornění: Nedoporučuje se podávat pacientům s dvojnásobným zvýšením hodnot jaterních testů nad horní hranici normy. Dabigatran 150 mg 2x denně byl spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení. Pozorováno u pacientů 75 let a starších. K prevenci možno podat PPI. Opatrně podávat u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Faktory zvyšující riziko krvácení: věk ≥75 l., CrCl 30-50ml/min., současné podávání inhibitorů glykoproteinu P (např. amiodaronu, chinidinu, verapamilu), hmotnost < 50 kg, ASA, klopidogrel, *tikagrelor, NSAID, SSRI, SNRI, jiné léky ovlivňující hemostázu, poruchy koagulace, trombocytopenie, poruchy funkce trombocytů, nedávná biopsie, závažné zranění, bakteriální endokarditida. Akutní chirurgický a jiný výkon: léčbu dočasně přerušit; pokud je to možné, výkon odložit nejméně o 12 hod. Nedoporučuje se podávat u pacientů podstupujících anestezii s pooperačním ponecháním epidurálně zavedeného katetru. Interakce: Nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin a deriváty heparinu, (fondaparinux, desirudin), trombolytika, antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia, látky ovlivňující agregaci krevních destiček (GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon) – žádné nebo omezené zkušenosti a může být zvýšené riziko krvácení. Současné podávání ASA, klopidogrelu, NSAID zvyšuje riziko krvácení. Dabigatran etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450, proto nejsou předpokládány související lékové interakce. Inhibitory glykoproteinu P: amiodaron, verapamil, chinidin, ketokonazol, dronedaron, klarithromycin a tikagrelor – pečlivé sledování, k identifikaci zvýšeného rizika krvácení možno použít aPTT a dTT testy. Vyhnout se současnému podávání se silnými induktory glykoproteinu P (třezalka tečkovaná, karbamazepin, rifampicin). Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášeným je krvácení. Hlášeny jako časté: anémie, bolest břicha, průjem, nauzea (SPAF); epistaxe, dyspepsie,

et al.

gastrointestinální krvácení, kožní krvácení, urogenitální krvácení (SPAF, DVT/PE); rektální krvácení (DVT/PE). Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávat v původním obalu, chránit před vlhkostí. Datum poslední revize textu: 1/2016 Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.: Pradaxa 110mg EU/1/08/442/005-007; Pradaxa 150mg EU/1/08/442/011. Přípravek schválen i v indikaci Primární prevence žilních tromboembolií u dospělých pacientů po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V indikaci léčba a prevence rekurence HŽT/PE přípravek Pradaxa 110 mg 2x denně není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku.  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC přípravku. Zkrácená informace o přípravku Praxbind 2,5 g/50 ml injekční/infuzní roztok: Složení: 1 ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje idarucizumabum 50 mg. Jedna injekční lahvička obsahuje idarucizumabum 2,5 g v 50 ml. Léková forma: Injekční/infuzní roztok Indikace: Speciﬁcký přípravek k reverzi účinku dabigatranu. Je indikován u dospělých pacientů léčených přípravkem Pradaxa (dabigatran-etexilát) v situacích, kdy je třeba urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky: při naléhavých chirurgických/urgentních výkonech, při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení. Dávkování a způsob podání: Omezeno pouze pro použití v nemocnici. Doporučená dávka je 5 g (2 x 2,5 g/50 ml). Podání druhé 5 g dávky lze zvážit v situacích: rekurence klinicky významného krvácení spolu s prodloužením doby srážení krve; pokud by potenciální obnovení krvácení bylo život ohrožující a zjistí se prodloužená doba srážení krve; pokud pacienti vyžadují další naléhavý chirurgický/urgentní výkon a vykazují prodlouženou dobu srážení krve. Relevantními koagulačními parametry jsou aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), dilutovaný trombinový čas (dTT) nebo ekarinový koagulační čas (ECT). Praxbind (2 x 2,5 g/50 ml) se podává intravenózně jako dvě po sobě následující infuze, každá v délce 5 až 10 minut, nebo jako bolusová injekce. Pacienti s poruchou funkce ledvin, jater nebo ve věku ≥ 65 let nevyžadují žádnou úpravu dávky. Léčbu přípravkem Pradaxa (dabigatran-etexilát) lze znovu zahájit 24 hod. po podání přípravku Praxbind, pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. Po podání přípravku lze kdykoli zahájit jinou antitrombotickou terapii (např. nízkomolekulární heparin), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. Kontraindikace: Žádné Zvláštní upozornění: Idarucizumab nezruší účinky jiných antikoagulancií, lze kombinovat se standardními podpůrnými opatřeními. Obsahuje 4 g sorbitolu, riziko léčby přípravkem Praxbind se u pacientů s hereditární intolerancí fruktózy musí zvážit oproti potenciálnímu přínosu léčby. Způsobuje přechodnou proteinurii jako fyziologickou reakci na nadbytek bílkovin procházejících ledvinami. Proteinurie nesvědčí o poškození ledvin. Interakce: Klinicky relevantní interakce s jinými léčivými přípravky se považují za nepravděpodobné. Nežádoucí účinky: Žádné nebyly zjištěny. Zvláštní opatření pro uchovávání: V chladničce (2 °C – 8 °C); v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem, po otevření injekční lahvičky stabilita prokázána 1 hodinu při pokojové teplotě. Neotevřenou injekční lahvičku při pokojové teplotě (25 °C) po dobu až 48 hod., pokud je v původním obalu, chráněna před světlem, nebo až 6 hod. bez obalu na světle. Datum poslední revize textu: 11/2015 Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.: EU/1/15/1056/001 Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1 www.boehringer-ingelheim.cz

24 Kongresová review AM Review 10 2016

ILC 2016

13.–17. dubna 2016 Barcelona, Španělsko

Nové poznatky pro pokrok hepatologické praxe „Posuňte hepatologickou praxi na jinou úroveň!“ Touto výzvou vítali Dr. Laurent Castera, PhD., generální tajemník Evropské asociace pro studium jater (EASL), a jeho zástupce prof. Tom Hemming Karlsen všechny účastníky letošního Mezinárodního hepatologického kongresu (ILC 2016) a 51. výročního zasedání EASL (EASL 2016), kteří se uprostřed dubna sjeli do slunečné Barcelony. Katalánská metropole jejich ústy slibovala „vzrušující týden objevů a výměn nových poznatků“. A vzato náplní odborného programu, nejednalo se o sliby plané.

Každý rok v dubnu se experti z nejrůznějších oblastí medicíny a příbuzných věd – hepatologie, gastroenterologie, vnitřního lékařství, buněčné biologie, transplantologie, infekčních onemocnění, mikrobiologie a virologie, farmakologie, patologie a radiologie a zobrazovacích metod – sjíždějí z celého světa, aby se během ILC dověděli nejčerstvější novinky z hepatologického výzkumu. Ten letošní přilákal přes 10 000 delegátů napříč zeměmi i kontinenty, aby se znovu ocitli na jedné lodi, aby opět sdíleli aktuální data, prezentovali provedené studie a jejich výsledky a diskutovali na horká témata týkající se jaterních onemocnění. První farmakoterapie proti primární sklerozující cholangitidě?

Foto: AM Review

Proti primární sklerozující cholangitidě, vzácnému onemocnění (odhadovaná prevalence v EU 6,3/100 000 obyv., cca 82 000 osob) charakterizovanému zánětem a zjizvením žlučovodů a provázenému zvýšenou sérovou koncentrací alkalické fosfatázy, zatím neexistuje farmakoterapie. Jediným řešením je v pokročilých případech zvolit transplantaci jater. Multicentrická evropská randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze II, jejímž vedoucím autorem je prof. Michael Trauner z Medizinische Universität Wien, ale přináší naději – na souboru celkem 159 pacientů se zvýšenými hodnotami alkalické fosfatázy ukázala, že 12týdenní investigační léčba norursodeoxycholovou kyselinou v dávce 500, resp.

1000, resp. 1500 mg denně signifikantně snižuje koncentraci alkalické fosfatázy oproti placebu (o 12,3 %, p = 0,0029, resp. o 17,3 %, p = 0,0003, resp. o 26 %, p < 0,0001). Nežádoucí účinky se objevovaly v podobné frekvenci ve všech skupinách včetně placebové, a to i v případě pruritu (7 příhod shodně při 500 mg/d, nebo 1000 mg/d, 12 příhod při 1500 mg/d, resp. 10 příhod v placebové skupině). Nealkoholická steatóza ve všech pádech

Nealkoholická steatóza (non‑alcoholic fatty liver disease, NAFDL) se stala v globálním měřítku nejčastější jaterní chorobou vůbec. V Evropě a Severní Americe je její prevalence odhadována na 20–30 %. Pokročilou fázi představuje nealkoholová steatohepatitida (NASH), jejíž prevalence je sice podstatně nižší (2–3 %), zato se ale už jedná o potenciálně závažné až letální onemocnění, neboť jeví významnou tendenci progredovat do jaterní fibrózy, u části nemocných pak i do cirhózy, případně hepatocelulárního karcinomu. Navíc je důvod k předpokladu, že výskyt NAFLD/NASH stále poroste – NAFDL je totiž považována za jaterní komponentu metabolického syndromu, protože u ní byla prokázána těsná souvislost s obezitou, diabetem 2. typu a hypertenzí. ILC 2016 se proto nealkoholické steatóze pečlivě věnoval. Za prokázanou se má souvislost vyššího rizika nealkoholické steatózy s obezitou (prevalence NAFLD v populaci obézních pacientů či-

ní až 80 %). Úplnou výjimkou ale není ani v populaci osob s normální tělesnou hmotností, kde byla zjištěna u 16 % jedinců. V těchto případech může vést k diabetu, hypertenzi, a dokonce i k úmrtí. Italští výzkumníci proto u 323 pacientů hodnotili vlastnosti biopticky prokázané nealkoholické steatózy jater. Nemocné rozdělili podle BMI, obvodu pasu a množství abdominální tukové tkáně. Podle výsledků se zdá, že zásadním hlediskem pro dopad NAFLD je obvod pasu, jak uvedla Dr. Rosa Lombardiová z Università degli Studi di Milano, Itálie, vedoucí autorka „první studie, která ukazuje, že pacienti se ,štíhlou‘ formou NAFLD, kteří mají zvýšené množství tuku v pase, mohou ve skutečnosti být vystaveni většímu riziku než obézní pacienti s NAFLD“. Výzkumníci se tak domnívají, že metabolické, kardiovaskulární a tkáňové komplikace způsobené NAFLD může účinněji detekovat kombinace BMI a měření obvodu pasu. Jiný tým italských vědců zase prezentoval výsledky 12týdenní experimentální studie na myších modelech, které jednak potvrdily předešlá zjištění, že konzumace kávy může zvrátit poškození jater způsobené nealkoholickou steatózou (denní dávka kávy odpovídající šesti šálkům espressa u osoby o tělesné hmotnosti 70 kg u myší zlepšila několik klíčových markerů nealkoholické steatózy jater), ale především „jako první demonstruje, že káva může ovlivňovat permeabilitu střeva“, jak zdůraznil Dr. Vincenzo Lembo z Università degli Studi di Napoli, vedoucí autor výzkumu. Káva podle vědců zvyšuje koncentraci zonulinu-1, proteinu, který snižuje permeabilitu střeva. A právě zvýšená permeabilita střeva podle expertů vede k poškození jater a zhoršení NAFLD. Dr. Hannes Hagström z Karolinska Institutet, Stockholm, a další švédští odborníci pro změnu představili výsledky analýzy údajů 139 pacientů s nealkoholickou steatózou jater prokázanou biopsií, podle nichž lze u osob s touto diagnózou identifikovat riziko mortality. Ve zmíněné analýze byla zjištěna souvislost mezi vyšší mortalitou a vyšší hodnotou skóre SAF, které v sobě kombinovalo tři ukazatele vypovídající o jaterních funkcích – steatózu, aktivitu a fibrózu. „Měli jsme podezření, že steatóza, aktivita a fibróza jsou důležité z hlediska celkové-

Kongresová review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ho rizika, ale chtěli jsme jejich vliv na mortalitu z dlouhodobého hlediska validovat ověřeným a jednoduchým skórovacím systémem,“ poznamenal k tomu Dr. Hagström. PROTIKLADNÉ ŠANCE MODERNÍCH ANTIDIABETIK

Dvě rozsáhlé evropské studie již dříve prokázaly prevalenci NAFLD v populaci dospělých osob s diabetem 2. typu (DM2) v rozmezí 43 až 70 %. Nová dvojitě zaslepená studie, kterou provedli Dr. Amailia Gastaldelliová z Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Pisa, Itálie, a University of Texas Health Science Center, San Antonio, USA, a její tým, nyní potvrdila, že akutní podání exenatidu, inkretinového mimetika používaného při léčbě diabetu 2. typu (DM2), u osob s NAFLD zlepšuje vychytávání glukózy a snižuje inzulinovou rezistenci v jaterní a tukové tkáni. „K provedení studie nás vedla široká diskuse kolem možného benefitu injekční léčby diabetu, například exenatidu, i v jiných tkáních než v pankreatu – konkrétně kolem možného ovlivnění množství glukózy v některých tkáních,“ vysvětlila Dr. Gastaldelliová. Vědci do studie zařadili osoby se skóre FLI (fatty liver index, prediktor steatózy jater) > 30 (na škále od 0 do 100), jimž podávali exenatid, nebo placebo, a to 30 minut před orálním glukózovým tolerančním testem (na jehož základě hodnotili vychytávání glukózy v játrech a abdominální tukové tkáni). Závěry ukázaly, že akutní podání exenatidu (5 µg) snižuje produkci glukózy a inzulinovou rezistenci (p = 0,02) v jaterní tkáni při nízké hodnotě glykémie, zlepšuje vychytávání glukózy jaterní tkání (p = 0,039) a snižuje inzulinovou rezistenci v tukové tkáni (p = 0,009). Naopak zklamání přinesla americká randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie, kterou uskutečnili Dr. Rohit Loomba z NAFLD Research Center při University of California, neboť nepotvrdila účinnost dalšího antidiabetika – sitagliptinu. Naděje plynuly z předchozího výzkumu, v němž sitagliptin dokázal zlepšit některé aspekty NAFLD, jako je histologie jater. Tyto studie ale nezkoumaly účinnost sitagliptinu oproti kontrole placebem. Do dotčené americké studie byli zavzati pacienti s prediabetem nebo časným diabetem a ti následně po dobu 24 týdnů dostávali sitagliptin (100 mg denně p.o.), nebo placebo. Z porovnání vyplynulo, že přípravek nebyl při redukování NAFLD účinnější než placebo. Vědci nicméně prokázali, že pro měření odpovědi na léčbu ve smyslu změn množství tuku v játrech a jaterní fibrózy jsou použitelné neinvazivní zobrazovací techniky založené na magnetické rezonanci (MRI). Kojení jako prevence nemocí jater v adolescenci

Prevalence NAFLD roste i v populaci dětí a dospívajících. Recentní studie naznačují, že se stává nejobvyklejším jaterním onemocněním u osob ve věku mezi 2 až 19 lety, přičemž posti-

huje polovinu obézních dětí. Hlavní podíl na tomto faktu je připisován řadě faktorů včetně nadváhy v dětství. Dr. Oyekoya Ayonrinde z University of Western Australia, Fremantle, a další australští vědci ve svém výzkumu nazvaném Rain Study na základě dotazníků, přímých rozhovorů, fyzikálních vyšetření a krevních testů zjišťovali, zda existuje asociace mezi NAFLD v adolescenci, mateřskými faktory a výživou v dětství. Ultrazvuk jater provedli u 1170 17letých, přičemž steatózu zjistili u více než 15 % (179) z nich. Významně preventivní vliv vzhledem k rozvoji rizika adolescentní steatózy jater měly normální hodnota BMI matky v době před otěhotněním (snížila riziko o polovinu, OR 0,49, p < 0,001) a výlučné kojení po dobu minimálně 6 měsíců (snížilo riziko o třetinu, OR 0,66, p < 0,03). Kojení po dobu více než 9 měsíců riziko dále nesnižovalo. Potenciální nová léčba pro pacienty s chronickou hepatitidou B

Nová léčba chronické virové hepatitidy B (HBV) označovaná NVR 3-778, první ve své třídě („first-in-class“), může podle dosavadního výzkumu po čtyřech týdnech léčby v kombinaci s pegylovaným interferonem (pegIFN) snížit množství virového genetického materiálu v organismu. Ukazuje se, že nová molekula vykazuje i dobrou snášenlivost. „Výsledky fáze 1 s NVR 3-778 ukázaly snížení virové zátěže HBV,“ uvedl Dr. Man-Fung Yuen z Queen Mary Hospital, University of Hong Kong. „Je slibné sledovat, že kombinace NVR 3-778 s pegylovaným interferonem produkuje odpovědi, které jsou větší než ty, které jsou pozorovány při either monoterapii.“ Mezinárodní studie fáze Ib, kterou vedl, zahrnula 64 pacientů, kteří dosud nebyli léčeni proti hepatitidě B. Ve studii bylo šest skupin, z nichž pět užívalo NVR 3-778, každá v jiném dávkovacím schématu (100 mg/d, 200 mg/d, 400 mg/d, 600 mg dvakrát denně, nebo 600 mg dvakrát denně v kombinaci s pegIFN), zatímco šestá skupina dostávala pegIFN v kombinaci s placebem. Léčba trvala 28 dní. Při vyhodnocení výsledků bylo pozorováno snížení množství HBV DNA v závslosti na dávce, nejmarkantnější bylo při podávání kombinace NVR 3-778 s pegIFN (o 1,97 log IU/ml). Samotný NVR 3-778 docílil největšího úbytku HBV DNA (o 1,72 log IU/ml) při největší dávce, samotný pegIFN dosáhl redukce HBV DNA o 1,06 log IU/ml. Závěry studie také naznačily časné redukce hodnot virového proteinu HBeAg (vypovídajícího o aktivní replikaci viru a zhoršení infekce) ve všech skupinách, zejména pak napříč rameny, v nichž byl podáván NVR 3-778. Kratší léčba hepatitidy C na obzoru?

Zkrácení léčby hepatitidy C na 4 týdny? Maďarská studie fáze II, kterou vedl Dr. Mihaly Makara z Buda Hepatology Centre, Budapešť, naznačila, že by se nemuselo jednat o úplné sci-fi. Investigační léčba s použitím molekuly označované RG-101 v kombinaci s 4týdenním podáváním perorálního přímo působícího antiviro-

tika (direct-acting antiviral, DAA) byla dobře tolerována a vyústila ve vysokou míru virologické odpovědi po ukončení léčby virové hepatitidy typu C (HCV) u pacientů infikovaných genotypy 1 a 4 (GT1 a GT4), kteří dosud nebyli léčeni pro toto onemocnění. RG-101 se soustředí na mikroRNA-122, kterou virus využívá k replikaci. Látky, jež interferují s miR-122, mohou inhibovat replikaci HCV v dřívější fázi životního cyklu viru, než to dokážou HCV proteázy, polymerázy nebo inhibitory NS5A, které jsou součástí standardu léčby v současné době. Do zmíněné mezinárodní studie bylo zařazeno 79 pacientů s chronickou HCV GT1 nebo GT4, kteří dosud nepodstoupili léčbu. Každému pacientovi bylo 1. den injekčně aplikováno RG-101 v dávce 2 mg/kg, poté následoval čtyřtýdenní cyklus užívání DAAs (ledipasvir/sofosbuvir, nebo simeprevir, nebo daklatasvir) a 29. den byla podána druhá injekce RG-101 v dávce 2 mg/kg. Střední vstupní virová zátěž mezi pacienty byla 5,805 log(10) IU/ml. Interim analýza ukázala, že vysokou virologickou odpověď vykázalo 97,4 % (37/38), respektive 100 % (14/14) pacientů v 8., respektive 12. týdnu. Pro hodnocení množství HCV byly použity standardní testovací metody. Kombinovanou terapii nemocní obecně dobře tolerovali, většina hlášených nežádoucích účinků byla mírné povahy, nejčastěji (11,4 %) se objevovaly bolest hlavy a únava. Interferonem alfa proti hepatitidě D

Data německé studie, která byla rovněž prezentována v rámci odborného programu ILC 2016, nabízejí odpověď na otázku, zda antivirová léčba dokáže mít dlouhodobý přínos u pacientů s hepatitidou D. Podle nového výzkumu se ukazuje, že terapie hepatidity D založená na interferonu α (IFNα) účinně potlačuje progresi nemoci. Zmíněná studie prokázala, že 35 % pacientů s hepatitidou D, kteří reagovali na terapii na bázi IFNα, dosáhlo trvalého potlačení viru a mělo příznivé výsledky v porovnání osobami, které nebyly léčeny nebo užívaly nukleos(t)idové analogy (NUCs), které jsou podávány při virové hepatitidě typu B (HBV). V souladu s pokyny EASL představuje jedinou současnou možnost léčby hepatitidy D podávání pegIFN, otázkou ale zůstával přínos této léčby z dlouhodobého hlediska. Němečtí autoři studie vybrali 136 jedinců s chronickou hepatitidou D, kteří byli sledováni po dobu nejméně šesti měsíců a následně ještě v rámci follow-up, jehož medián dosahoval 5 let. Klinické endpointy, které zahrnovaly ascites, encefalitidu, hepatocelulární karcinom, transplantaci jater nebo úmrtí, byly v době zahájení studie přítomny u 40 % pacientů. Podle výsledků studie byl jejich výskyt při terapii založené na IFNα nižší než při podávání NUCs nebo ponechání pacientů bez léčby. Trvalého potlačení viru hepatitidy D se podařilo docílit u 35 % (18) z 52 pacientů, kteří ve studii dostávali IFNα terapii. esr

26 Kongresová review AM Review 10 2016

ILC 2016

Pokroky a výzvy v léčbě chronické virové hepatitidy typu C Infekce virem hepatitidy C (HCV) je nejčastější příčinou jaterních onemocnění ve vyspělých zemích světa. Její celosvětová prevalence v běžné populaci se pohybuje kolem 3 %. Často probíhá asymptomaticky a klinicky se mohou její důsledky projevit až po letech jako jaterní cirhóza nebo její komplikace, případně jako hepatocelulární karcinom (HCC). Od začátku 21. století ovšem probíhá bouřlivý vývoj farmakologické léčby HCV s řadou významných přelomů, který, jak bylo potvrzeno na letošním International Liver Congress (ILC 2016), stále ještě není u konce.

Foto: AM Review

Původce virové hepatitidy C byl objeven v roce 1989, do té doby se hovořilo o non‑A, non‑B hepatitidě. Řadí se mezi RNA viry (Flaviviridae) a rozlišuje se 6 jeho genotypů (GT1 až GT6) a jejich subtypů. Snadno podléhá mutacím. To vše se zohledňuje při diagnostice infekční hepatitidy C a její léčbě. Základním průkazem je zjištění protilátky anti-HCV v séru, ukazatelem aktivní infekce pak prokázání virové RNA polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). Diagnóza chronické infekce HCV je založena jak na průkazu HCV RNA v krvi, tak i anti-HCV protilátek při přítomnosti známek chronické hepatitidy, tj. elevaci sérové aktivity alaninaminotransferázy (ALT) nebo histologických známek chronické hepatitidy. O chronické infekci HCV hovoří i situace, kdy nedochází k eliminaci viru po více než 4–6 měsících od přenosu. Farmakoterapie HCV spočívá v podávání antivirotik. O účinnosti léčby vypovídá míra dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR), tedy eliminace viru. SVR je definována jako nedetekovatelná HCV RNA ve 12. týdnu (SVR12) nebo ve 24. týdnu (SVR24) po skončení léčby. Představuje hlavní terapeutický cíl, protože v dlouhodobých klinických studiích byla prokázána

99% shoda mezi dosažením SVR a trvalým vyléčením infekce HCV. Výrazný pokrok v této oblasti přinesl po roce 2000 příchod dvojkombinace pegylovaného interferonu (tedy interferonu s delší dobou uvolňování) s ribavirinem (pegIFN/RBV). Úspěšnost interferonové léčby významně zvýšila tzv. přímo působící virostatika (direct-acting antiviral agents, DAAs), blokátory enzymů HCV klíčových pro jeho replikaci (NS3/4 proteáza, NS5A proteáza a NS5B polymeráza), které začaly být k pegIFN/RBV přidávány do trojkombinace. Průkopníky mezi nimi byly v roce 2011 NS3/4A proteázové inhibitory první vlny (boceprevir, telaprevir). Nástup nových DAAs v roce 2014 změnil paradigma léčby chronické HCV. Objevují se inhibitory RNA polymerázy NS5B (které se dále dělí na nukleosidové, nukleotidové a nenukleosidové), například sofosbuvir, dasabuvir, inhibitory proteázy NS5A, mezi něž patří daklatasvir, ledipasvir, ombitasvir, a 2. generace proteázových inhibitorů NS3/4 – simeprevir, paritaprevir a asunaprevir. Podle cíle inhibice tedy dnes rozlišujeme tři třídy virostatik a v jejich rámci existuje jedna až dvě generace účinných látek. Režimy závislé na podávání IFN ovšem s sebou nesou významné nežádoucí účinky (nej-

častěji tzv. flu-like syndrom, nepříjemný stav podobný chřipce s horečkou, zimnicí, pocením, únavou, bolestí hlavy, svalů a kloubů, nevolností atd.), proto jsou hledány další šetrnější účinné léčebné režimy – nejlépe „interferon free“. Jejich vhodnost je ovšem dána genotypem viru. Existují i léčebné režimy neobsahující ribavirin, které lze podávat při méně pokročilém onemocnění. Další krok vpřed byl učiněn nedávno – Evropská léková agentura (EMA) schválila koncept tzv. 3D léčby (trojkombinace ombitasvir/paritaprevir/ritonavir), jenž umožňuje podle genotypu a případného výskytu cirhózy přidávat k základní kombinaci 3D ještě dasabuvir, event. ribavirin. Tento přísně individualizovaný princip zvýšil šance na téměř stoprocentní vyléčení i v populaci obtížně léčitelných pacientů s dlouhodobě přetrvávající virémií. Pacient profituje ze zkrácené doby léčby a z podstatného snížení závažných nežádoucích účinků, kterými byla zatížena léčba kombinovaná s IFN. Série studií C-EDGE aneb příběh pokračuje

Ani tím ale ještě dynamický vývoj farmakoterapie HCV zdaleka nekončí. V letošním roce byla na základě výsledků studií fáze III již třemi významnými lékovými agenturami –

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 27

Zdroj: Studie C-EDGE Head-to-Head v lednu americkým Úřadem po potraviny a lé- Tab . 1 čiva (FDA) a kanadskou lékovou agenturou (He- Souhrn analýzy účinnosti (SVR12) celkově a ve vybraných skupinách alth Canada) a v dubnu švýcarskou lékovou agenPopulace Elbasvir/grazoprevir (n = 129) Sofosbuvir + PegIFN/RBV (n = 126) turou (Swissmedic) – schválena nová možnost Všichni pacienti 99 % (128/129) 90 % (114/126) léčby chronické hepatitidy C – perorální fixní kombinace elbasvir/grazoprevir 50 mg/100 mg Genotyp (Zepatier, MSD). Další regulační autority včetGT1a 100 % (18/18) 100 % (17/17) ně EMA žádost o schválení posuzují. GT1b 99 % (104/105) 90 % (94/104) Elbasvir (EBR) je inhibitor replikačního komGT4 100 % (6/6) 60 % (3/5) plexu NS5A a grazoprevir (GZR) je inhibitor Cirhóza proteázy NS3/4A. Fixní kombinace EBR/GZR uspěla u dalších obtížně léčitelných skupin paNon-cirhotici 99 % (106/107) 93 % (98/105) cientů s chronickou hepatitidou C a dědičnými Cirhotici 100 % (22/22) 76 % (16/21) poruchami srážlivosti krve a dědičnými hemoPředchozí zkušenost s léčbou globinopatiemi (studie C-EDGE IBLD) a u paBez předchozí léčby 99 % (99/100) 96 % (87/91) cientů s anamnézou intravenózní aplikace drog, kteří jsou léčeni opioidovými agonisty (studie PegIFN/RBV null-respondéři 100 % (11/11) 50 % (7/14) C-EDGE CO-STAR). Tato významná informaPegIFN/RBV parciální respondéři 100 % (6/6) 88 % (7/8) ce zazněla již v rámci The Liver Meeting v lisRelabující na pegIFN/RBV 100 % (12/12) 100 % (13/13) topadu 2015 a nemohla být opomenuta ani během ILC 2016, kde byla prezentována další data. lovaná studie fáze III C-EDGE CO-STAR hod- fekcí HCV GT1 nebo GT4, s cirhózou nebo Studie C-EDGE IBLD notí úspěšnost fixní kombinace EBR/GZR u pabez ní, dosud neléčených nebo předléčených Stále probíhající randomizovaná, dvojitě zasle- cientů s chronickou infekcí HCV GT1, GT4 pegIFN/RBV, kteří byli na počátku studie ranpená, placebem kontrolovaná klinická studie anebo GT6, kteří podstupují terapii opioidovým domizováni v poměru 1 : 1. A přinesla důležifáze III C-EDGE IBLD hodnotí úspěšnost fixní agonistou (např. metadon, buprenorfin). Účast- té zjištění: fixní kombinace EBR/GZR prokákombinace EBR/GZR u osob s chronickou in- níci byli randomizováni v poměru 2 : 1 do dvou zala superiorní účinnost (SVR12 99 % vs. 90 %) fekcí HCV GT1, GT4 nebo GT6 a dědičnými po- ramen, design studie se podobal designu studie i bezpečnost (viz tabulky 1 a 2). Bezpečnostní ruchami srážlivosti krve (hemofilie A/B, von C-EDGE IBLD (viz výše). endpoint studie tvořila frekvence předem speWillebrandova nemoc) a dědičnými hemogloÚdaje prokazující účinnost v primárním en- cifikovaných bezpečnostních příhod se zaměbinopatiemi (beta talasémie, srpkovitá anémie). dpointu (jímž je dosažení SVR12) a bezpečnost řením na snášenlivost, hematologické nežáZahájena byla v říjnu 2014 a konec je plánován zazněly již během The Liver Meeting v listopa- doucí účinky a laboratorní abnormality v jav červnu 2016. du 2015. V rámci ILC 2016 byly přiblíženy vý- terních testech. Na počátku byli pacienti randomizováni sledky tří analýz, které ukázaly, že: „Sofosbuvir v kombinaci s peginterferonem v poměru 2 : 1 do některé ze dvou skupin: n byl dosažen sekundární endpoint účinnosti a ribavirinem je v mnoha oblastech stále přen buď do skupiny s okamžitě zahájenou léčbou (SVR24), jenž byl hodnocen u všech pacientů depisovaným léčebným režimem a tato srovná(immediate treatment group, ITG, n = 107) z obou léčebných skupin, kteří absolvovali vací studie, v níž je postaven proti kombinaci – účastníci dostávali po dobu prvních 12týdenní léčbu fixní kombinací a dokonči- elbasvir/grazoprevir, poskytuje zajímavé a dů12 týdnů EBR/GZR a potom byli 24 týdnů li 24týdenní follow up (n = 271): SVR24 do- ležité informace,“ upozornil na ILC 2016 MUDr. sledováni, sáhlo 94 % osob z ramene ITG vs. 96 % osob Jan Šperl, CSc., z Kliniky hepatogastroenteron n ebo do skupiny s odloženou léčbou (de z ramene DTG; logie Institutu klinické a experimentální mediferred treatment group, DTG, n = 52) – účast- n i ncidence reinfekce mezi všemi pacienty, cíny, Praha, vedoucí investigátor studie. Vyšší níci dostávali po dobu prvních 12 týdnů plakteří dokončili aktivní studijní léčbu míra SVR byla pozorována u těch pacientů užícebo (tvořili kontrolní skupinu k ITG), poté (n = 296), činila 8,4 případu na 100 osobo- vajících EBR/GZR, kteří dříve neodpovídali na byli 4 týdny sledováni a následně u nich byroků po 24týdenním follow-up; pegIFN/RBV, s cirhózou či s vyšší výchozí virola zahájena otevřená (open-label) 12týdenní n n ejobvyklejšími AEs během první 12týdenvou zátěží. léčba fixní kombinací EBR/GZR, po níž také ní fáze studie a následujících dvou týdnů slenásledovalo 24týdenní sledování. dování byly únava (16 % osob na fixní kom- Přetrvávající problémy u cirhotiků Dosavadní výsledky ukazují, že: binaci vs. 20 % osob na placebu), bolest hla- Léčba HCV obnáší i celou řadu dalších situací, n SVR ve 12. týdnu (SVR12) dosáhlo 93 % osob vy (13 vs. 14 %), nauzea (11 vs. 9 %) a diarea které i nadále představují velké výzvy. Jejich ze skupiny ITG, (10 vs. 9 %); oznámené AEs v otevřené léčeb- důležitost podtrhla skutečnost, že jim na n p o úvodní 12týdenní fázi studie byly nejobné skupině byly podobné zaslepené skupině ILC 2016 bylo věnováno satelitní sympozium vyklejšími (výskyt ve více než 10 %) nežá(únava 14 %; bolest hlavy 13 %; nauzea 7 %; podpořené společností MSD. doucími účinky (AEs) v obou ramenech bodiarea 8 %). Přetrvávajícím úskalím u cirhotiků se vělest hlavy (21 % na fixní kombinaci vs. 12 % noval Dr. Ira M. Jacobson z Mount Sinai Beth na placebu) a únava (17 % na léčbě vs. 8 % Studie C-EDGE Head-to-Head Israel, New York, USA. „Je ribavirin zapotřebí na placebu). Žádný pacient na fixní kombi- Multicentrická randomizovaná otevřená kli- u pacientů s cirhózou? Měli bychom u dekomnaci kvůli AEs nepřerušil léčbu, v placebové nická studie fáze III C-EDGE Head-to-Head penzovaných cirhotiků používat režimy zaloskupině se tak stalo u jednoho pacienta. Zá- s paralelními skupinami, provedená v řadě žené na nukleotidech? A kolik péče potřebují važné AEs oznámila 3 % pacientů užívajících zemí Evropské unie, Norsku a Turecku, měla cirhotici vyléčení z HCV? Můžeme u nich fixní kombinaci a 12 % pacientů dostávají- za úkol porovnat proti sobě bezpečnost a účin- ukončit screening hepatocelulárního karcinocích placebo. nost (SVR12) dvou 12týdenních léčebných re- mu? A pokud ano, kdy?“ předestřel některá žimů, konkrétně perorální fixní kombinace z nich. Studie C-EDGE CO-STAR EBR/GZR versus kombinace sofosbuvir (SOF) Současné poznatky z klinických studií poRovněž probíhající (konec plánován na prosi- 400 mg + pegIFN/RBV. Za tímto účelem za- dle něj ukazují, že ribavirin si ponechává výnec 2018) dvojitě zaslepená, placebem kontro- hrnula celkem 255 pacientů s chronickou in- znam v následujících případech:

28 Kongresová review AM Review 10 2016

Tab . 2

Zdroj: Studie C-EDGE Head-to-Head

Bezpečnost fixní kombinace elbasvir/grazoprevir vs. sofosbuvir + pegIFN/RBV Elbasvir/grazoprevir (n = 129)

Sofosbuvir + pegIFN/RBV (n = 126)

Předdefinované nežádoucí účinky (adverse events, AEs)

1 % (1/129)

28 % (35/126)

Závažné AEs vztažené k léčivému přípravku (DRAEs)

0 % (0/129)

2 % (3/126)

Přerušení léčby z důvodu DRAE

0 % (0/129)

1 % (1/126)

Počet neutrofilů < 0,75 × 10 /l

0 % (0/129)

13 % (16/126)

Hemoglobin < 10 g/dl

1 % (1/129)

14 % (18/126)

1 nebo více

52 % (67/129)

93 % (117/126)

1 nebo více DRAEs

25 % (32/129)

90 % (114/126)

Závažné AEs

1 % (1/129)

4 % (5/126)

ALT stupně 3 nebo 4: > 5,1 × ULN (IU/l)

0 % (0/129)

1 % (1/126)

AST stupně 3 nebo 4: > 5,1 × ULN (IU/L)

0 % (0/129)

0 % (0/126)

Hemoglobin stupně 3 nebo 4: < 9,0 (mg/dl)

0 % (0/129)

4 % (5/126)

Další AEs

Další ukazatelé bezpečnosti

ke zkrácení terapie u cirhotiků GT1, kteří dostávají ledipasvir/sofosbuvir (LDV/SOF), n u cirhotiků s HCV GT1a, kteří dostávají OBV/PTV/r + DSV (PrOD) bez ribavirinu (3D režim bez ribavirinu AASLD nyní doporučuje u cirhotiků s HCV GT1b), n u pacientů s HCV GT1a s vysokými vstupními hodnotami rezistenčních variant (resistance associated variants, RAVs), kteří dostávají EBR/GZR. Příbalová informace EBR/GZR v USA, jak uvedl, obsahuje upozornění, že fixní kombinaci lze podávat ve dvou režimech (s ribavirinem, nebo bez něj) – EBR/GZR po dobu 12 týdnů (GT1a, 1b) nebo EBR/GZR + RBV po dobu 16 týdnů (GT1a), že při podávání EBR/GZR (bez ribavirinu) není důležité, zda pacienti dosud nebyli léčeni, nebo již byli předléčeni, ani to, zda se jedná nebo nejedná o cirhotiky. Determinantu, podle níž je volen režim u HCV GT1a (u nějž jsou možné oba zmíněné režimy), představuje přítomnost, nebo naopak absence vstupních vysokých NS5A RAVs. Dekompenzovaní cirhotici by podle názoru Dr. Jacobsona měli dostávat inhibitor NS5A + SOF, dokud u této populace neprokážou svou bezpečnost a účinnost budoucí inhibitory proteázy (PIs). Úspěšnost této léčby při dekompenzované cirhóze dokládají studie SOLAR-1 (LDV/SOF + RBV, genotypy 1 a 4) či ALLY-1 (DCV/SOF + RBV, všechny genotypy). Při zodpovídání otázky, zda lze ukončit screening hepatocelulárního karcinomu (HCC), demonstroval výsledky metaanalýzy rozvoje HCC po dosažení SVR (Morgan RL et al., Annals of Internal Medicine 2013;158:329–337). Uvedená metaanalýza zahrnovala: n poolovanou analýzu 12 studií, jichž se zúčastnilo 25 497 pacientů se všemi stadii fibrózy, z níž vyplynulo, že: – dosažení SVR je spojeno s relativním rizikem HCC 0,24; – HCC se rozvinul u 1,5 % pacientů se SVR vs. 6,2 % nemocných, kteří SVR nedosáhli (non-SVR); n

metaanalýzu 6 studií, která naznačila riziko HCC v kohortě 2649 pacientů s pokročilým jaterním onemocněním (HR 0,23 osoboroku při SVR vs. HR 3,3 osoboroku u non-SVR). Jako závěr této metaanalýzy Dr. Jacobson zdůraznil, že při SVR bylo pozorováno snížené riziko HCC, a to díky pokračování screeningu. Ten je tedy u cirhotiků i po vyléčení HCV doporučován, neboť studie ukazují, že má význam. n

Klíčové úkoly v léčbě HCV u PWID

Mezi problematickou skupinu pacientů s HCV samozřejmě patří osoby se zkušeností s injekční aplikací návykových látek (people who inject drugs, PWID). „Většina takto postižené populace se nachází v zemích s vysokými příjmy. Je třeba si uvědomit, že kaskáda péče o pacienty s HCV je ve většině prvků nastavena suboptimálně, i fakt, že v případě této populace se jedná o osoby nejméně vhodné pro terapii obsahující interferon. Dalšími faktory, které je třeba zohledňovat, jsou readherence, reinfekce HCV a efektivnost nákladů. Chybějí některé potřebné subjekty veřejného zdravotnictví. A navíc eliminační strategie vyžadují zapojení těchto osob,“ uvedl prof. Gregory Dore z Kirby Institute for Infection and Immunity in Society při University of New South Wales v Sydney, Austrálie, na úvod své prezentace věnované PWID. „Je před námi několik výzev,“ pokračoval a jednotlivým z nich se pak věnoval. Výzva 1: Jaké dostupné strategie mohou zlepšit diagnostiku HCV a péči?

Prof. Dore shrnul kaskádu péče o pacienty s HCV (Grebely J et al., International Journal of Drug Policy 2015), na jejímž začátku je infikovaný pacient, pak je diagnostikována protilátka proti HCV, poté RNA HCV, pak teprve je pacient zařazen do systému péče o osoby s HCV, následuje vyhodnocení onemocnění jater, potom zahájení léčby HCV a až za tím vším je vidina vy-

léčení (SVR). Během této kaskády přitom pacientovi ubíhá čas. Upozornil na projekt LiveRLife zaměřený na populaci PWID, který se snaží přispět cíleným vzděláváním a neinvazivním screeningem jater. Účastníci studie LiveRLife byli požádáni, aby vyplnili dotazník zjišťující demografické informace, anamnézu aplikace návykových látek, onemocnění jater a HCV a znalosti o onemocnění jater, HCV a jejich léčbě. Po ukončení průzkumu subjekty podstupovaly neinvazivní skenování jater (FibroScan), pro pozdější analýzu výzkumu hepatitidy byl u každého účastníka uchován vzorek sušené krve a proběhlo vyhodnocení průzkumu. Na základě některých zjištění již byla vyvinuta řada informačních zdrojů o kampani včetně prospektů, brožur, plakátů, krátkého filmu či internetových stránek (www.liverlife.org.au). Výzva 2: Jaká populace PWID je nyní nejvhodnější pro DAA terapii?

Prof. Dore upozornil, že současní uživatelé injekčních návykových látek jsou vyřazováni ze studií fáze II/III, což se ovšem netýká osob, které užívají substituční terapii opioidy (OST). Připomněl, že po určitou dobu se podávání OST překrývá s obdobím, kdy daná osoba užívá injekční návykové látky – a tyto osoby lze do studií zařadit. Díky tomu mohou být studovány pokroky v léčbě i u této populace. Dnešní poznatky ze studií fáze III naznačují, že bezinterferonovou terapií lze dosáhnout SVR12 kolem 95 % i u osob na OST, a to v podstatě bez ohledu na zvolený režim léčby [v některých studiích SOF/LDV, v jiných PTV/OBV/DSV/RBV, v jiných SOF/VEL (velpatasvir)]. Také výše zmíněná studie C-EDGE CO-STAR zahrnula osoby užívající OST včetně těch, které zároveň byly současnými PWID. Ukázalo se, že nezáleží na tom, zda pacient má pozitivní nebo negativní test na drogy – SVR12 docílilo 95,5 % osob s pozitivním testem a 95,4 % s testem negativním. Výzva 3: Jak minimalizovat riziko reinfekce HCV

Prof. Dore se vrátil ke studii C-EDGE CO-STAR, neboť z ní plyne i další zajímavé zjištění – v rameni, které podstoupilo okamžitou léčbu (ITG), dosáhla míra reinfekce HCV 10,5/100 osoboroků, ale v celkové studijní populaci, tedy v součtu výsledků ramene s okamžitou léčbou i ramene, v němž byla léčba zahájena až po předchozích 12 týdnech podávání placeba a dalších 4 týdnech sledování, se jednalo o 3,4/100 osoboroků. Metaanalýza (Simmons B et al., Clinical Infectious Diseases 2016), která se zabývala rizikem reinfekce HCV do 5 let, zjistila, že v nízkorizikové populaci (43 studií, n = 7969) je nízké (1 %) i riziko reinfekce HCV, v populaci PWID nebo vězňů (14 studií, n = 771) už je 10procentní a v populaci osob koinfikovaných také HIV (4 studie, n = 309) činí 15 %. „Případy reinfekce HCV v populaci osob užívajících injekční návykové látky budou existovat vždycky. Incidence reinfekce HCV bude re-

Kongresová review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

flektovat incidenci HCV,“ připomněl prof. Dore a zdůraznil důležitost individuálně vedených strategií, opakované léčby bez stigmatizování a diskriminace a význam spolupráce a partnerství v komunitě. Co s pacientem, má-li HCV a …

Gastroenterolog a hepatolog prof. Stanislas Pol, PhD., z Université Paris Descartes, Francie, se zaměřil na výzvy v léčbě pacientů, kteří se kromě hepatitidy C potýkají i s dalším chronickým onemocněním. … CHRONICKÉ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN?

Nejprve upozornil na práci, v níž Nakayama et al. v Journal of the American Society of Nephrology 2000 popsali škodlivý vliv HCV u hemodialyzovaných pacientů – uvedli, že 6letého přežití dosáhlo 77 % osob na hemodialýze, které neměly protilátky proti HCV (n = 1194), ale 67 % osob se zjištěnými protilátkami proti HCV (n = 276). Mezi příčinami úmrtí ve skupině osob s protilátkami proti HCV tvořil 5,5 % případů HCC a 8,8 % případů cirhóza jater. Dále připojil sdělení Rosenblatta et al., které zaznělo rovněž na EASL 2016 a v němž autoři zdůrazňují: n o bavy týkající se použití SOF, je-li GRF < 30 ml/min, n v stupní hodnota GFR predikuje zhoršení renálních funkcí během léčby SOF/LDV, n v ýsledky retrospektivní studie 90 pacientů léčených SOF/LDV po dobu 8 (n = 15), 12 (n = 67) nebo 24 (n = 8) týdnů, z nichž 17 osob mělo GFR < 60 ml/min – u nich bylo zjištěno zhoršení renálních funkcí (42% zhoršení GFR) v uni- i multivariační analýze (p = 0,016). Další zásadní otázka dnes zní, jak u pacienta s HCV a chronickým onemocněním ledvin nakládat s DAAs. Prof. Pol shrnul současné poznatky (Kamar et al. American Journal of Kidney Diseases 2015, M. Colombo, EASL 2016): n Při GFR > 30 ml/min – lze použít všechny terapeutické možnosti. n P ři GFR < 30 ml/min (včetně hemodialyzovaných pacientů): – u GT1,4: EBR/GZR 12 týdnů, – u GT1b: 3D 12 týdnů, – u GT2, 3, 5, 6: SOF (není jisté, zda v denní dávce 400 mg, nebo 200 mg, nebo 400 mg každé dva dny) + NS5A (není jisté, zda SOF/LDV). n U příjemce ledviny s GFR > 30 ml/min: – u GT1, 2, 4, 5, 6: SOF/LDV 12 týdnů, – u GT1, 4: EBR/GZR 12 týdnů nebo 3D s adjustací inhibitoru kalcineurinu (chybějí data), – u GT3: SOF/DCV. n U příjemce ledviny s GFR < 30 ml/min: – u GT1–4: EBR/GZR 12 týdnů (chybějí data), – u GT1b: 3D s adjustací inhibitoru kalcineurinu (chybějí data), – u GT2, 3, 5, 6: SOF (v denní dávce 400 mg, nebo 200 mg, nebo 400 mg každé dva dny?) + NS5A (chybějí data).

„Sofosbuvir v kombinaci s peginterferonem a ribavirinem je v mnoha oblastech stále předepisovaným léčebným režimem a tato srovnávací studie, v níž je postaven proti kombinaci elbasvir/grazoprevir, poskytuje zajímavé a důležité informace.“ MUDr. Jan Šperl, Klinika hepatogastroenterologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha

… UŽÍVÁ INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY?

Během loňského kongresu American Association for the Study of Liver Diseases zazněly informace o negativním vlivu inhibitorů protonové pumpy (PPIs) na SVR při užívání LDV/SOF, který demonstrovali Terrault et al. Podle této práce užívání PPIs snížilo SVR12 o 5 % po 8 týdnech i po 12 týdnech (v 8. i v 12. týdnu shodně SVR12 98 % osob bez PPIs vs. 93 % uživatelů PPIs). Prof. Pol zdůraznil, že Trio Health, společnost, která je partnerem akademických lékařských center, komunitních lékařů a speciálních lékáren v USA při optimalizaci léčby HCV, uvedenou souvislost nepotvrdila. U populace náležející do sítě TRIO (TRIO network) byla posouzena medikace včetně typu PPIs, dávky a délky užívání u 2034 pacientů, z nichž 23 % (468) osob užívalo některý PPI (a z nich 26 % ve vysoké dávce 2krát denně). SVR12 ve skupině léčených (intent-to-treat, ITT) dosáhlo 95 %, v populaci „per protocol“98 % (97 % s PPIs, 98 % bez nich). „Celkově vzato, použití PPI nepredikovalo SVR v široké populaci. Analýza nepotvrdila žádný účinek použití PPI na SVR v 8., 12. nebo 24. týdnu léčby LDV/SOF. Vliv neměly typ PPI, dávka ani délka jeho užívání. Podávání PPI dvakrát denně vedlo ke snížení SVR na 91,7 % v univariační analýze, ale nikoli v multivariační. Navzdory malému počtu a širokému intervalu spolehlivosti upozorňujeme na podávání PPI dvakrát denně. Multivariační analýza naznačila, že prediktory odpovědi byly skóre fibrózy a délka trvání léčby HCV,“ citoval Prof. Pol vyjádření Afdhala et al. Dodal, že Feng et al. v průběhu AASLD 2015 uvedli, že nebyl potvrzen ani signifikantní vliv anti-H2 nebo PPIs na farmakokinetiku EBR/GZR. Co dělat při rezistenci na DAAs?

Důležitým tématem, o němž nemohla chybět zmínka, je možnost selhání léčby s použitím DAAs z důvodu rezistenční varianty (RAVs) HCV. Dr. Paul Y. Kwo z Indiana University School of Medicine v Indianapolis, USA, vysvět-

lil, že RAV přítomná před zahájením terapie může být výchozí, nebo vyplývající z léčby NS3/4A, NS5A či NS5B a že výchozí varianty mají minimální vliv na míru SVR, a to i při expozici proteáze první generace. Testování RAVs by se rozhodně nemělo provádět rutinně. Podle Dr. Kwoa například testování RAVs NS3 nemá valný význam a testování RAVs NS5A je vhodné pouze u HCV GT1a. Jiná situace ale nastává v případě pacienta, který selhal na režimu obsahujícím všechny třídy perorálních DAAs. Upozornil přitom na práci E. Lawitze et al. (C-SWIFT Retreatment), v níž byla prokázána vysoce úspěšná 12týdenní léčba podáváním EBR/GZR + SOF + RBV u pacientů s HCV GT1, u nichž selhala léčba EBR/GZR + SOF podávaná 4, 6 nebo 8 týdnů. Z účastníků mělo 88 % HCV GT1a a 20 % tvořili cirhotici. Ve studii bylo použito populační sekvenování k detekování RAVs NS3, NS5A i NS5B a následně SVR12 novým léčebným režimem dosáhlo 100 % pacientů. Jak si tedy poradit při selhání podávání některého z DAAs? Určité vodítko nebo „recept“ existuje – i při deklarovaném doporučovaném omezeném použití. Dr. Kwo je shrnul na závěr svého vystoupení (viz tabulku 3). esr Tab . 3

Zdroj: prezentace Dr. Kwoa

Jak si poradit při selhání DAA? Při selhání NS5A provést testování RAV. 1) Pokud není zjištěna rezistence: a) Nemá-li pacient dekompenzovanou cirhózu, lze se rozhodnout mezi: • simeprevir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • ledipasvir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • daklatasvir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • ? elbasvir/grazoprevir /ribavirin 16 týdnů. b) Má-li pacient dekompenzovanou cirhózu, je možné zvolit mezi: • ledipasvir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • daklatasvir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • sofosbuvir/velpatasvir/ribavirin 12 týdnů. 2) Pokud je potvrzena vysoká hodnota NS5A RAVs: a) Nemá-li pacient dekompenzovanou cirhózu, lze zvolit: • simeprevir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • klinická studie s novými režimy DAAs, • sofosbuvir/velpatasvir/ribavirin 12 týdnů, • ? elbasvir/grazoprevir /ribavirin 16 týdnů. b) Má-li pacient dekompenzovanou cirhózu, lze vybrat mezi: • ledipasvir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • daklatasvir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • sofosbuvir/velpatasvir/ribavirin 12 týdnů. 3) Při potvrzení RAVs NS5A a NS3/4a: Při vysoce rezistentní NS5A s rezistencí NS3: a) Nemá-li pacient dekompenzovanou cirhózu, lze vybrat mezi: • simeprevir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • klinická studie s 3 DAAs režimy, • sofosbuvir/velpatasvir/ribavirin 24 týdnů, • ? sofosbuvir/elbasvir/grazoprevir/ ribavirin 12 týdnů. b) Má-li pacient dekompenzovanou cirhózu, lze zvolit: • ledipasvir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů, • daklatasvir/sofosbuvir/ribavirin 24 týdnů.

30 Kongresová review AM Review 10 2016

1st Prague Interdisciplinary Breast Oncology and Oncoplastic Surgery Masterclass

21.–22. dubna 2016 Praha

Rekonstrukce prsu ihned po odstranění nádoru – pro české ženy science fiction? V pražském hotelu Don Giovanni proběhla ve dnech 21. a 22. dubna 2016 mezinárodní konference onkologie a onkoplastické chirurgie prsu, první akce v České republice zaměřená na mezioborovou diskusi mezi onkology, mamologickými chirurgy a plastickými chirurgy.

Onkoplastická chirurgie je moderním směrem v chirurgické léčbě karcinomu prsu – je výsledkem kombinací poznatků z plastické chirurgie a onkochirurgie. Otevírá nové možnosti v rámci terapie nádoru, kdy ve výsledku odchází žena z nemocnice bez ztráty prsu či bez jeho deformity. I přes velký přínos nového oboru není tento způsob léčby v současné době v České republice rozšířen. Pro změnu situace je nutná diskuse mezi onkology, všeobecnými chirurgy zaměřenými na mamologii a plastickými chirurgy. Konferenci předsedal prof. Jerome Pereira z James Paget Hospital, Great Yarmouth & University of East Anglia Norwich, Velká Británie, zakladatel a vedoucí Mezinárodního tréninkového programu onkoplastické chirurgie prsu, dále MUDr. Ondřej Měšťák, Ph.D., z Kliniky plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, a prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN a ÚVN, Praha. Prof. Pereira zdůraznil nutnost sledování výsledků léčby karcinomu prsu v nejširším slova smyslu: „Neměli bychom se tedy omezovat pouze na mortalitu a morbiditu, nýbrž bychom měli mnohem více sledovat kvalitu života pacientek. A to nejen ve vztahu k všeobecnému stavu, ale i jako zpětnou vazbu o efektivitě prováděných zákroků pro každého jednotlivého lékaře.“ Rekonstrukce prsu musí být nabídnuta všem

Předmětem konference byly screening a terapie karcinomu prsu z pohledu onkologie a chirurgie, dále metody onkoplastické chirurgie prsu, zejména okamžité rekonstrukce prsu po operačním odstranění nádoru. „Rekonstrukce prsu je základní součástí terapie karcinomu prsu. Je to vlastně poslední fáze, která ženu navrátí zpátky do relativně nor-

Zleva: MUDr. O. Měšťák, doc. L. Dražan, prof. L. Petruželka, prof. J. Pereira, E. Knappová Foto: We Make Media

„V dnešní době by rekonstrukce prsu měla být jako standardní součást léčby nabídnuta všem pacientkám.“ MUDr. Ondřej Měšťák, Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

střední Evropě a Velké Británii. Založili jsme pracovní skupinu zemí Visegrádské čtyřky, která má za cíl zlepšení péče o ženy s karcinomem prsu, zlepšení komunikace mezi obory, mezi jednotlivými zeměmi, změnu systému financování a dostupnost okamžitých rekonstrukcí. Je spousta pacientek, které by z onkologického hlediska rekonstrukci prsu mít mohly, ale bohužel z hledisek limitních a finančních na ni nedosáhnou a musejí projít rekonstrukcí odloženou.“ Kolik to stojí a kdo to platí?

málního života. Ne u každé pacientky se to podaří úplně. Záleží na spoustě faktorů, jak na lokálním nálezu, tak na celkovém zdravotním stavu konkrétní osoby. V dnešní době by rekonstrukce prsu měla být jako standardní součást léčby nabídnuta všem pacientkám. Měla by v ideálním případě proběhnout okamžitě po vynětí nádorové tkáně v rámci jedné operace. U nás však čekací doba představuje přibližně dva roky,“ posteskl si MUDr. Měšťák. „V dnešní době existují techniky okamžitých rekonstrukcí prsu po onkologické operaci. Je však několik důvodů k tomu, proč v České republice ještě nejsou rozšířeny,“ informoval MUDr. Měšťák dále. „Potýkáme se především s problémy financování rekonstrukcí. Co se týče implantátů, brzdou jsou paušály. Máme určité limity na počet implantátů v určitém období, které musíme dodržet, a proto se nám prodlužuje čekací doba na operace. Například u nás na Bulovce máme v pořadníku asi dvě stě pacientek, které musejí na rekonstrukci čekat.“ Visegrádská čtyřka a naděje na zlepšení

„Na našem workshopu jsme diskutovali mezioborový přístup k terapii karcinomů prsu ve

„Rekonstrukce jednoho prsu vlastní tkání z břicha (DIEP lalok) stojí asi 100 tis. Kč, z čehož pojišťovna hradí pouhých 30 tis. Kč. Pokud tuto operaci děláme na obě prsa, pak stojí kolem 150 tis. Kč a pojišťovna zaplatí 30 tis. Otázkou je, kdo platí rozdíl. Nemocnice to platí z vlastních zdrojů. Je logické, že proto nemají velkou motivaci operace provádět. Nemocnice tyto rekonstrukce provádí, ale za cenu velkých finančních ztrát. Nejhorší na tom je, že když se zeptáte pojišťovny, zda platí rekonstrukci prsu, odpověď zní ano, platíme. Ve vyspělých státech, kam se Česká republika v jiných ohledech řadí, rekonstrukce DIEP lalokem hradí pojištovny ve výši 250–500 tis. Kč. Je s podivem, že samy nemocnice se o zvýšení příspěvku od pojišťoven nehlásí,“ sdělil doc. MUDr. Luboš Dražan, Ph.D., z Kliniky plastické a estetické chirurgie, Brno, který má největší zkušenosti v ČR s přenosem vlastní tukové tkáně dané pacientky do rekonstruovaného prsu, a to nejčastěji z podbřišku. Žena si nemůže okamžitou rekonstrukci prsu sama zaplatit, ani kdyby chtěla. Brání tomu zákony a předpisy zakazující platbu nadstandardu. Pacientské organizace tlačí také

Velký zájem budily na konferenci diskusní panely kazuistik jednotlivých pacientek. „V řešení nastíněných problémů je obrovsky důležitá spolupráce s pacientskými organizacemi,“ zdůraznila Eva Knappová, ředitelka společnosti Aliance žen s rakovinou prsu, o.p.s., která funguje už 15 let a zastřešuje 45 pacientských organizací. „Úkolem naší aliance je právě komunikovat s institucemi, jako jsou Ministerstvo zdravotnictví ČR a zdravotní pojišťovny a podobně, a tlačit na zlepšení podmínek péče o žešal ny po operaci karcinomu prsu.“

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 31

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: jako monoterapie k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: dávka 3 mg/kg podávaná intravenózně po dobu 60 minut každé dva týdny. Léčba by měla pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; časté: infekce horních cest dýchacích, reakce související s infuzí, hypersenzitivita, hypertyreóza, hypotyreóza, hyperglykémie, dehydratace, metabolická acidóza, periferní neuropatie, bolest hlavy, závratě, rozmazané vidění, suché oko, hypertenze, pneumonitida, dyspnoe, kašel, kolitida, stomatitida, zvracení, bolest břicha, zácpa, sucho v ústech, vitiligo, suchá kůže, erytém, alopecie, muskuloskeletální bolest, artralgie, horečka, otok, zvýšení celkového bilirubinu, neutropenie, hypermagnezemie, hypernatremie, hmotnost snížená. Podrobnosti k imunitně podmíněným NÚ, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: duben 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84. Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39. Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR04844-01, datum schválení 18. 4. 2016.

32 Kongresová review AM Review 10 2016

ECCO-IBD 2016

16.–19. března 2016 Amsterdam, Nizozemsko

Za hranice GIT aneb na kontrole systémového zánětu záleží „Až donedávna se léčba zánětlivých střevních onemocnění soustředila na gastrointestinální symptomy a slizniční hojení. Ale IBD jsou často onemocněním systémovým. Sdílené patogenní pochody mohou vést k manifestaci zánětu mimo střevo, se všemi z toho plynoucími důsledky, tedy s asociovanou morbiditou, disabilitou i zhoršením kvality života,“ připomněl 17. března v úvodu sympozia pořádaného s podporou společnosti AbbVie v rámci vzdělávacích aktivit EduCom, jednoho z výborů ECCO, prof. Geert D’Haens, PhD., z Akademisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nizozemsko.

Úvodní příspěvek setkání patřil prof. Yehudovi Chowersovi z Rambam Health Care Campus, Haifa, Izrael, který se zamyslel nad důsledky zánětlivé zátěže, kterou s sebou zánětlivá střevní onemocnění (IBD) nesou. Připomněl, že IBD mají multifaktoriální příčinu, na níž se podílí interakce prostředí, genů, střevní mikrobioty a imunitního systému. Do patogeneze IBD je zapojeno mnoho typů buněk imunitního systému. Prof. Chowers se soustředil zejména na plasticitu efektorových T buněk, jejichž vývoj závisí na podmínkách prostředí i zánětu a jejichž funkce se může v důsledku těchto podmínek měnit. Vývoj různých skupin pomocných Th buněk se lokálně řídí převládajícími cytokiny vzniklými v důsledku imunitní reakce. Diferenciace naivních CD4+ T buněk na Th17 lymfocyty je konkrétně dána kombinovaným působením cytokinů TGFβ a IL-6. Mimochodem, jak připomněl prof. Chowers, TGFβ sám o sobě je svým vlivem nezbytný i pro vznik jiného subtypu – protizánětlivých regulačních T buněk. Th17 lymfocyty, specifické pro vlastní antigeny, jsou vysoce patogenní a byla identifikována jejich spojitost s autoimunitními onemocněními. Pro Th17 lymfocyty je typická produkce interleukinu 17 (IL-17). V této souvislosti prof. Chowers uvedl post-hoc analýzu Huebera et al. (Gut 2012) věnovanou pacientům s Crohnovou nemocí (CD) léčeným inhibitorem IL-17 secuki numabem. Pokud u nich byly známky zánětu (koncentrace C-reaktivního proteinu CRP ≥ 10 mg/l nebo fekálního kalprotektinu FCP ≥ 200 ng/ml), dokázala inhibice IL-17 statisticky významně snížit index aktivity onemocnění (CDAI) oproti placebu (p = 0,054). Naopak u pacientů s CD bez známek zánětu (CRP < 10 mg/l nebo FCP < 200 ng/ml) nebyl v ukazateli CDAI pozorován žádný rozdíl. Přidal i citaci z práce Hovhannisyanové et al., Gastroenterology 2011, podle které byla u pacientů s CD v různých vzorcích tkáně z ilea, céka, pravé i levé části tračníku naměřena vždy až pětinásobně vyšší exprese IL-17 oproti zdravým kontrolám. Proteinová interakce je pak příčinou souvislosti zánětlivých střevních onemocnění s jejich

extraintestinálními manifestacemi. Např. artritida může být podle práce Arvikara a Fischera, Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2011 přítomna u 20–30 % pacientů s IBD. Její periferní forma je dvojího typu. První postihuje velké klouby, je pauciartikulární, migrující a postupuje paralelně s aktivitou primárního autoimunitního onemocnění. Druhý typ je onemocněním malých kloubů, je polyartikulární, symetrický a probíhá nezávisle na aktivitě onemocnění (2–4 % u Crohnovy nemoci i ulcerózní kolitidy). Mezi axiální formy patří sakroiliitida (radiolograficky potvrzená u 25–50 %, HLA B27 pozitivní v 7–15 %) či ankylozující spondylitida (4–10 %, HLA B27 pozitivní v 25–75 %). Průběh axiálních artritid je rovněž nezávislý na aktivitě IBD. May et al. publikovali v Gastroenterology 2000 poznatek, že u spondyloatropatií jsou mezi synoviem a tračníkem sdíleny stejné klony T buněk. Ve střevě u nemocných se spondyloartropatiemi zase byla naměřena vyšší exprese adhezních molekul na povrchu leukocytů. Záněty kloubů a střeva tedy mohou mít potenciálně sdílené imunitní buňky i mediátory zánětu a je mezi nimi možná obousměrná imunitní interakce. Nejčastější extraintestinální manifestace IBD

Prof. Remo Panaccione z University of Calgary, Kanada, nabídl hlubší vhled do problematiky efektivního managementu extraintestinálních manifestací (EIMs) IBD. Připomněl, že EIMs, které jsou systémové, identifikují pacienty s těžšími formami IBD a že někdy mohou být EIMs pro pacienta větší zátěží než IBD samotné. „Je to tehdy, když se rozvíjejí nezávisle na aktivitě IBD a jsou rezistentní vůči její léčbě, nebo když s sebou nesou svou vlastní míru rizika, např. primární sklerozující cholangitidy, kolorektálního či biliárního karcinomu,“ konstatoval prof. Panaccione a dodal že podle publikace Levina a Burakoffa v Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011 se plná čtvrtina EIMs projeví v průměru 5 měsíců před diagnózou IBD, 75 % po ní. Třicet let od diagnózy má 50 % pacientů s IBD EIMs. Časná identifikace EIMs by pomoh-

la nastavit takovou léčbu, která by u postižených pacientů snížila celkovou morbiditu. EIMs reportovaných podle téže práce je široká škála a manifestují se na mnoha místech – mohou být muskuloskeletální, kožní a slizniční, oční, bronchopulmonální, kardiální, endokrinní a metabolické, hematologické, renální a genitourinární, hepato-pankreato-biliární či neurologické. „Celkový obraz IBD tak může být obrovský,“ konstatoval doslova prof. Panaccione a nabídl následující přehled: MUSKULOSKELETÁLNÍ EIMs

Jedná se o nejčastější extraintestinální manifestaci IBD (9–53 %). n A rtritidy – séronegativní spondyloartropatie, – častější při onemocnění tračníku, – častější u Crohnovy nemoci (CD) než u pankolitidy, méně častá u levostranné ulcerózní kolitidy (UC). n A xiální artritidy – bezmála všichni pacienti s IBD s pozitivitou HLA-B27 vyvinou ankylozující spondylitidu, – nezávisle na střevní patologii. n P eriferní artritidy – t yp 1 – pauciartikulární (koleno), přímá souvislost s aktivitou IBD, – t yp 2 – polyartikulární (metakarpofalangeální klouby), průběh nezávislý na aktivitě IBD. n S ekundární hypertrofická osteoartropatie. DERMATOLOGICKÉ A ORÁLNÍ EIMs

Druhý nejčastější typ EIMs, kožní symptomy uvádí 2–34 % pacientů s IBD. n R eaktivní léze – erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, psoriáza, aftózní stomatitida, Sweetův syndrom, metastatická CD. n S pecifické léze – fisury, fistuly. OKULÁRNÍ EIMs

Výskyt u 0,3 až 5 % nemocných s IBD, častější u kolitid/ileokolitid,

Kongresová review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Episkleritida (nejčastější) – průběh paralelní s aktivitou IBD. S kleritida – v yžaduje systémové kortikosteroidy nebo imunosupresivní léčbu, – scleromalacia perforans (nebolestivá). U veitida (méně častá) – č asto souběžně s kloubními a kožními EIMs, – okamžitě zjistitelná vyšetřením štěrbinovou lampou, – potřeba kortikosteroidů, – často nezávislá na aktivitě IBD. I ritida R ohovkový vřed

n n

PRIMÁRNÍ SKLEROZUJÍCÍ CHOLANGITIDA (PSC)

Jedna z nejtěžších EIMs – je silně asociována s IBD, ale nezávisí na jeho aktivitě, – přibližně 75 % pacientů s PSC má koexistující UC, dalších 5–10 % má CD, – na druhé straně jen 5 % nemocných s UC a 2 % s CD vyvine PSC. PSC je chronické progredující onemocnění se strikturami a fibrózou středních a velkých intra- a extrahepatálních duktů – s variabilními příznaky, – t ypický pro PSC je „obraz růžence“ na endoskopické retrográdní cholangiopan kreatografii (ERCP) či cholangiopankreatografii magnetickou rezonancí (MRCP), – nejvážnějšími komplikacemi PSC jsou biliární cirhóza a karcinom žlučníku.

Anti-TNF léčba účinná i u extraintestinálních manifestací

Rozhodnutí o léčbě EIMs by podle prof. Paccio neho měla předcházet základní rozvaha: je onemocnění asociováno s aktivním střevním onemocněním? Pokud ano, léčba IBD může příznivě ovlivnit i EIM, resp. změna léčby IBD

může lépe zafungovat i na EIM. Druhou otázkou by mělo být, zda EIM vyžaduje i specifickou léčbu pro změnu přirozeného průběhu nebo mírnění symptomů. Pak je třeba volit mezi léky topickými a systémovými. Prof. Paccione v této souvislosti citoval z poolované analýzy Armuzziho et al., která byla prezentována aktuálně v posterové sekci kongresu ECCO-IBD a která se týkala účinnosti adalimumabu (Humira/AbbVie) v léčbě EIMs u nemocných s IBD. Pokud jde o všechny EIMs, po 20–26 týdnech poklesl jejich výskyt v aktivně léčeném rameni (n = 948) o 53,9 % oproti 30,9 % v placebovém rameni (n = 81). Po 52–54 týdnech bylo ve skupině s adalimumabem (n = 431) vyřešeno 59,6 % EIMs oproti 41,7 % s placebem (n = 60). Medián doby do vyřešení první EIM byl 43 dnů při léčbě adalimumabem vs. 155 dnů v placebové skupině (p < 0,001). Pokud jde pouze o nejčastější, tzn. muskuloskeletální EIMs, po 20–26 týdnech poklesl jejich výskyt v aktivně léčeném rameni (n = 907) o 53 % oproti 29,5 % v placebovém rameni (n = 78). Po 52–54 týdnech bylo ve skupině s adalimumabem (n = 413) vyřešeno 60,3 % muskuloskeletálních EIMs oproti 42,1 % s placebem (n = 57). Medián doby do vyřešení prvního muskuloskeletálního EIM byl stejný jako u všech EIMs – 43 dnů při léčbě adalimumabem vs. 155 dnů v placebové skupině (p < 0,001). Fistuly – specifická extraintestinální manifestace IBD

Jednou z forem systémové manifestace CD je i postižení anu a perianální oblasti – tzv. perianální CD. Projevuje se fistulací infikované, zánětem postižené anální žlázky a penetrací z análního kanálu nebo rekta s tvorbou fisur a vředů. Prof. Paccione připomněl, že perianální fistulující onemocnění vyvine 25–80 % nemocných s CD. Perianální postižení může lokálně Zdroj: prezentace R. Paccioneho

Možnosti anti-TNF léků v managementu nejčastějších extraintestinálních manifestací IBD Extraintestinální manifestace

Prevalence u IBD

Souvislost s aktivitou IBD

Odpověď na anti-TNF

Účinná látka

Ankylozující spondylitida

3–10 %

Ne nutně

Ano

Adalimumab, infliximab

Periferní artritida

10–20 %

Ano

Adalimumab, infliximab

Sakroiliitida

20–25 %

Ne nutně

Ano

Adalimumab

Erythema nodosum

3–20 %

Ano

Adalimumab

Pyoderma gangrenosum

0,5–20 %

Ano

Infliximab

Uveitida

Ano

Adalimumab, infliximab

Episkleritida

2–6 %

Ano

Infliximab

7,5–18 %

Ne*

Muskuloskeletální

Dermatologické

Okulární

Hepatobiliární Primární sklerozující cholangitida

* ale podávání adalimumabu v léčbě IBD nevede ke zhoršení EIMs

souviset s aktivní CD, ale může být od místa její aktivity také naopak vzdáleno. Zejména u mladších nemocných tak může být perianální píštěl vůbec prvním příznakem CD. Přítomnost perianálního fistulujícího postižení je obecně spojeno s horší prognózou, 9–17 % pacientů podstoupí proktokolektomii. „Abeceda léčby fistulujícího postižení je prostá – A) správná a včasná diagnóza, B) adekvátní léčba příčinného střevního zánětlivého onemocnění a C) specifická léčebná péče o píštěl, resp. píštěle,“ konstatoval prof. Paccione. Pokud jde o diagnostiku, na příkladu výzkumu Mayo Clinic v Rochesteru, USA (Schwartz et al., Gastro 2001) demonstroval, že „kombinovaný přístup = nejlepší přístup“. Celkem 34 pacientů s perianální CD zde v průběhu 7 dnů postupně podstoupilo vyšetření v anestezii (EUA), ultrasonografické vyšetření (EUS) a vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). „MRI prokázalo 87% správnost diagnózy, EUS 91% a EUA rovněž 91% správnost. To znamená, že kombinací kterýchkoli dvou zmíněných vyšetřovacích metod získáte 100% jistotu správné diagnózy,“ uvedl prof. Paccione. Za cíle péče o fistulující CD označil drenáž hnisavého sekretu, snížení frekvence tvorby abscesů, ochranu sfinkteru, mírnění symptomů spojených s drenáží, zvýšení kvality života – a samozřejmě vyléčení, pokud je možné jej dosáhnout. „Cílů může být dosaženo optimálně tehdy, pokud se uplatní multidisciplinární přístup k léčbě. V týmu by měl být přítomen zkušený radiolog, který pomůže s diagnózou, sestavením plánu péče i s kontrolou jejích výsledků, dále uvážlivý gastroenterolog schopný mj. zvažovat, kdy pacienta doporučit k operaci a kdy je správná chvíle pro nasazení biologické léčby, a konečně i přiměřeně radikální chirurg,“ uvedl prof. Paccione – a podělil se s přítomnými o terapeutický algoritmus uplatňovaný na jeho domovském klinickém pracovišti University of Calgary. „Podle diagnózy dělíme perianální píštěle na prosté a komplexní. K těm prostým je přístup rovněž prostý – nasazení antibiotik, pokud není odpověď, pak, je-li to možné, fistulotomie nebo seton drenáž a antibiotika, a pokud ani pak není odpověď, nasazení anti-TNF léčby. V případě komplexních fistul záleží další postup na příčině. Je-li anatomická projevující se abscesy, následuje vyšetření v anestezii, drenáž nebo seton drenáž a v dalším kroku anti-TNF léčba v kombinaci s antibiotiky 4–6 týdnů. V případě slizničního postižení je vhodná nejprve intenzifikace stávající léčby a teprve poté anti-TNF léčba s antibiotiky 4–6 týdnů. A konečně je-li příčinou striktura, je nutné přistoupit k její dilataci a poté opět aplikovat anti-TNF léčbu s antibiotiky 4–6 týdnů.“ Závěrem prof. Paccione shrnul z více zdrojů (Schwartz a Maltz, Gastroenterology Clinics of North America 2009, Rutgeerts, Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004, Marzo et al., World Journal of Gastroenterology 2015)

34 Kongresová review AM Review 10 2016

Ve studii CLASSIC I klinické remise (definované jako CDAI < 150 po 4 týdnech) dosáhlo 36 % pacientů s CD léčených adalimumabem oproti 12 % v placebovém rameni (p = 0,004). Klinické odpovědi (definované jako pokles CDAI o ≥ 100) po 4 týdnech dosáhlo 54 % pacientů s CD oproti 25 % v placebovém rameni (p < 0,05) – Hanauer et al., Gastroenterology 2006. n V e studii CHARM si klinickou remisi od 4. do 56. týdne udrželo 41 % pacientů s adalimumabem 40 mg týdně a 36 % s adalimumabem 40 mg každé 2 týdny vs. 12 % v placebové skupině (Colombel et al., Gastroenterology 2007). V různých fázích klinického zkoušení jsou podle přehledu nabídnutého auditoriu prof. D’Haensem další molekuly ze skupin: n Inhibitorů Janusovy kinázy (neselektivní tofacitinib a nové molekuly lišící se selektivitou k JAK1, JAK2 nebo JAK3) – tofacitinib ve studii s 194 pacienty s aktivní UC (skóre Mayo ≥ 6, ES ≥ 2) oproti placebu statisticky významně zvýšil podíl pacientů s klinickou odpovědí a v klinické i endoskopické remisi (Sandborn et al., NEJM 2012). n Inhibitorů interleukinů – ustekinumab, anti-IL-12/23, studie UNITI-2: klinické odpovědi v 8. týdnu při léčbě CD dosáhlo 57,9 % léčených ustekinumabem cca 6 mg/kg hmotnosti, resp. 47,4 % s ustekinumabem 130 mg vs. 32,1 % v kontrolní placebové skupině (p < 0,05). Klinické remise v 8. týdnu při léčbě CD dosáhlo 40,2 % léčených ustekinumabem cca 6 mg/kg hmotnosti, resp. 30,6 % s ustekinumabem 130 mg vs. 19,6 % v kontrolní placebové skupině (p < 0,05) – Feagan et al., United European Gastroenterology Journal 2015. n B lokátorů SMAD-7. n I nhibitorů receptoru S1P1 (ozanimod). n A ntiadhezních molekul (etrolizumab, inhibitor integrinu α4β7/αEβ7). To, jak se za sebe nebo vedle sebe v budoucnu nové léky seřadí, závisí podle prof. D’Haense na více faktorech – např. na poměru jejich účinnosti k bezpečnosti, na možnosti užívání v monoterapii či kombinacích, na způsobu podávání (perorálně vs. parenterálně), rychlosti nástupu účinku, vlivu na slizniční hojení anebo na hojení píštělí, identifikaci (snadno dostupných) biomarkerů coby prediktorů účinku a samozřejmě i na ceně. V každém případě jsou to další kroky vstříc ideálnímu světu léčby IBD, ve kterém podle prof. D’Haense (snad) bude možné provést časnou diagnózu (event. i časný chirurgický výkon) ještě před výskytem prvních symptomů, s pomocí zobrazovacích metod provést fenotypizaci IBD s ohledem na lokalitu, závažnost i komplikace a s využitím „-omik“ (genomiky, proteomiky) i znalosti mikrobiomu zvolit časnou, nikoli už jen personalizovanou, ale precizovanou léčbu, jejímž výsledkem budou plné slizniční zhojení, žádné symptomy a žádné komplikace. jak

Foto: archiv ECCO-IBD 2016

stávající poznatky o účinnost různých medikací na léčbu perianálních píštělí: n 5 -ASA – krátkodobě ani dlouhodobě nemá žádný vliv, n k ortikosteroidy – žádný vliv, krátkodobě i dlouhodobě mohou stav spíše zhoršit, n a ntibiotika – dobrý, ale pouze krátkodobý efekt, n i nhibitory kalcineurinu – jen mírný krátkodobý a téměř žádný dlouhodobý účinek, n t iopuriny – jen mírný krátkodobý a téměř žádný dlouhodobý účinek, n v edolizumab – krátkodobě lepší účinek, dlouhodobý efekt však dosud není znám, n a nti-TNF léčba – dosud jediná s krátkodobě i dlouhodobě vynikajícími výsledky: – Studie ACCENT 2 s infliximabem – dosažení léčebné odpovědi (definované jako snížení výchozího počtu drénovaných píštělí o 50 a více procent) při první vizitě po 4 a více týdnech: 46 % pacientů ve skupině léčené infliximabem (n = 91) vs. 23 % v placebové skupině (n = 98), p = 0,001. Dosažení kompletní odpovědi (definované jako nepřítomnost žádné drénované píštěle): 36 % ve skupině léčené infliximabem (n = 91) vs. 19 % v placebové skupině (n = 98), p = 0,009. – Studie CHARM – sekundární analýza (adalimumab nebyl primárně studován v indikaci léčby perianálních píštělí): v 56. týdnu 33 % pacientů se zhojenými píštělemi dohromady v obou ramenech s adalimumabem (40 mg týdně, nebo každý druhý týden) vs. 13 % v placebové skupině. Účinek přetrvává i v dalším prodlouženém 4letém sledování. Zacíleno na zánět: benefity stávající a přicházející léčby IBD

Prof. Geert D’Haens se v závěru sympozia vrátil k zánětlivé podstatě IBD, resp. k tomu, jak s ní umějí pracovat stávající biologické léky, a to i s přihlédnutím k rozdílné patogenezi CD a UC – a nechal při té příležitosti i nahlédnout do (blízké) budoucnosti léčby autoimunitních zánětlivých onemocnění.

C-reaktivní protein je produkován hepatocyty jako součást akutní fáze odpovědi na stimulaci IL-6, TNFα a IL-1β. Jeho krátký poločas z něj činí hodnověrný marker aktivity CD. Naopak UC vyvolává jen slabou nebo dokonce žádnou odpověď CRP, a to bez ohledu na aktivitu zánětu. V případě CD sérové koncentrace CRP dobře korelují jak s aktivitou onemocnění, tak s dalšími markery zánětu, ať už je to index aktivity CDAI či sérové koncentrace amyloidu, fekálního kalprotektinu či IL-6. Zvýšené hodnoty CRP reflektují věrně probíhající nekontrolovaný zánět ve střevě a predikují budoucí potřebu kolektomie. Ve studiích se vysoká koncentrace CRP ukázala být prediktorem lepší odpovědi na léčbu. Echari et al. v European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2015 identifikovali souvislost mezi dosažením časné klinické remise, normalizací CRP a vysazením léčby – ti nemocní, kteří při podávání adalimumabu časné remise a normalizace CRP dosáhli, si v naprosté většině udrželi odpověď i po dobu dalších 25 týdnů oproti těm, kteří ne. Prof. D’Haens dále zrekapituloval rozdíly v patogenezi UC a CD: n Z ánět omezený na sliznici a submukózní tkáň (UC) vs. transmurální zánět zasahující jakoukoli část gastrointestinálního traktu (CD). n K ontinuální symetrický výskyt omezený na oblast kolon a rekta (UC) vs. segmentární léze (CD). n Kontinuální (UC) vs. intermitentní rektální krvácení (CD). n M ikroskopicky kryptové abscesy (UC) vs. dlaždicovitá sliznice (CD). n Abdominální abscesy jsou zřídkavé (UC) vs. častá přítomnost abdominálních abscesů. Lumen je obvykle zúžený (CD). n T vorba píštělí je výjimečná (UC) vs. častá tvorba píštělí (CD). V současné době je skutečným úhelným kamenem léčby CD anti-TNF terapie. Prof. D’Haens připomněl mj., že:

36 Kongresová review AM Review 10 2016

ECCO-IBD 2016

Jak předcházet ztrátě odpovědi na anti-TNF? Měřením sérových koncentrací léku i protilátek Stejné kulisy jako loni, tedy kožená klubovka s krbem (byť kašírovaným) v pozadí a psem (rovněž kašírovaným) ležícím u nohou diskutujících, dávaly 18. března hned při vstupu do největší přednáškové haly amsterdamského výstaviště RAI tušit, že se společnost AbbVie vrátila k osvědčenému a populárnímu modelu svých poledních neformálních diskusních setkání nad aktuálními otázkami diagnostiky a léčby IBD. Zatímco při loňském kongresu ECCO-IBD byla pozornost upřena na roli fekálního kalprotektinu (viz AM Review 6/2015), letos šlo o problematiku ztráty odpovědi na anti-TNF léčbu a o to, jak pro její „restart“ synergicky využít možností, které nabízejí měření sérových koncentrací léku a testování na přítomnost protilátek.

Role hostitele se ujal prof. Michael A. Kamm z Central Melbourne Gastroenterology, Austrálie, který k diskusi přizval Dr. Iris Dotanovou z Tel Aviv Sourasky Medical Center, Izrael, a Dr. Petera Irvinga z Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Londýn, Velká Británie.

(CD) i ulcerózní kolitity (UC) (Maser et al., Clin Gastro Hep 2006, Adedokun et al., Gastroenterology 2014, Comilie et al., Gut 2014 a Adedokun et al., Gastroenterology 2015). n N ízká sérová koncentrace infliximabu a přítomnost protilátek proti léku jsou asociovány s horšími klinickými výsledky a Sérové koncentrace anti-TNF a jejich souvislosti n koncentrace infliximabu 3–7 μg/ml v udrProf. Kamm se na úvod věnoval ztrátě odpovědi žovací terapii koreluje se setrvalými klinicpři léčbě inhibitory TNFα. „Ztráta odpovědi znakými výsledky (Bortlík et al. J Crohn´s Comená rekurenci zánětu. Nelze se ovšem řídit poulitis 2013, Comilie et al., Gut 2014, Adedokun hou symptomatologií, protože ne všechny symet al., Gastroenterology 2015, Vande Casteele et al., Gut 2015). ptomy souvisejí se zánětem. Mohou mít i ‚funkční’ příčinu nebo souvisejí třeba s komplikacemi Pokud jde o adalimumab, protilátky proti němu se objeví u 20 % pacientů během prvního roku onemocnění,“ konstatoval prof. Kamm. Připomněl dále, že již ve studiích ACCENT 1 léčby. Podle práce Baerta et al., Gut 2015: s infliximabem (Hanauer et al., Lancet 2002) n V yvinutí protilátek je asociováno s nižší kona CHARM s adalimumabem (Colombel et al., centrací adalimumabu v séru (< 5 μg/ml) a Gastroenterology 2007) se ztráta odpovědi na n s vyšší pravděpodobností ztráty odpovědi anti-TNF léčbu projevila – okolo 30 % pacientů (poměr šancí OR = 3). během prvního roku léčby vyžadovalo zvýšení n Tvorbu protilátek lze preventovat podáváním dávky. Gisbert a Panes v American Journal of tiopurinů (poměr rizik HR = 25). Gastroenterology 2009 zase publikovali metaa- V práci Roblina et al., Clinical Gastroenterolonalýzu 16 studií s udržovací léčbou inflixima- gy and Hepatology 2014, byla prokázána soubem a identifikovali přibližně 13 % pacientů roč- vislost mezi dosahovanými sérovými koncentně, kteří zaznamenali ztrátu odpovědi při racemi adalimumabu a slizničním hojením – dlouhodobé léčbě. nejnižší podíl pacientů, kteří dosáhli Prof. Kamm uvedl i hlavní důvody, proč se slizničního hojení, byl ve skupině nemocných může léčebná odpověď stát v průběhu času ne- s koncentrací adalimumabu < 1,9 μg/ml, naopak nejvíce (až 5násobně více) mezi těmi, ktedostatečnou: n n edostatečná compliance pacienta, ří měli > 6 μg/ml, dobře si vedli i nemocní s konn v yvinutí protilátek proti léku (a jeho vyšší centrací 4,9–6 μg/ml. clearance), Koncentrace adalimumabu < 5 μg/ml zvyn změna farmakokinetiky léku (a jeho vyšší šovala 4násobně pravděpodobnost, že slizničclearance), ního hojení nebude dosaženo (66% senzitivita, n z tráta biologického účinku. 85% specificita). Protilátky proti adalimumaJak dále v průběhu setkání zaznělo, farmako- bu tedy predikovaly nedostatečné slizniční hokinetika infliximabu a adalimumabu se v do- jení. sahování sérových koncentrací liší. Zatímco infliximab v séru v čase osciluje mezi spodními Jak obnovit odpověď na anti-TNF léčbu (prahovými) a horními (vrcholovými) hodno- Prof. Kamm nejprve připomněl, že cestou, jak tami, koncentrace adalimumabu v podstatě jen ztrátě odpovědi předcházet, je pravidelné dávmírně osciluje kolem dosažené hodnoty a vý- kování léku a kombinační léčba. Pokud již odrazně se v čase neproměňuje. pověď vymizí, nabízejí se následující možnosti: Prof. Kamm citoval závěry některých prací tý- n z výšení dávky anti-TNF (dočasné nebo kajících se vlivu sérových koncentrací inflixitrvalé) – zkrácení intervalu mezi dávkami, mabu na výsledky léčby: nebo navýšení dávek při zachování původn Prahové sérové koncentrace infliximabu koního intervalu, relují s klinickou odpovědí, klinickou remi- n v ýměna za jiný anti-TNF lék, sí a slizničním hojením u Crohnovy nemoci n p řidání tiopurinů k monoterapii anti-TNF,

k rátké podání prednisolonu (pro které však neexistují dostatečně silná data). Přidání tiopurinů za účelem navrácení odpovědi na léčbu infliximabem popsali Ben Horin et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012. Sledováno bylo 5 pacientů, z nich 3 s aktivní CD a 2 s UC. Sérové koncentrace infliximabu u nich nebyly detekovatelné, zato byl pozitivní test na protilátky proti léku. Na přidání azatioprinu nebo metotrexátu odpověděli všichni zvýšením koncentrace léku při současném poklesu titru protilátek. Přidání tiopurinů za účelem navrácení odpovědi na léčbu adalimumabem popsali Ong et al., Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013. Sledováno bylo 5 pacientů s aktivní CD. Po ztrátě odpovědi byl proveden „restart“ podáváním azatioprinu, nebo merkaptopurinu. Všichni poté zaznamenali klinické i endoskopické zlepšení a pokles hodnot C-reaktivního proteinu. Prof. Kamm vybral z existující literatury (Roblin et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014, Vande Casteele et al., Gut 2014, Cornillie et al., Gut 2014, Adedokun et al., Gastroenterology 2015, Yarur et al., Inflammatory Bowel Diseases 2016), co se dnes jeví být optimálními terapeutickými koncentracemi: n a dalimumabu přibližně 5–8 μg/ml, n i nfliximabu přibližně 3–7 μg/ml „Jsou to ale jen vodítka, který potřebují být ještě validována,“ zdůraznil prof. Kamm. Nicméně byly již popsány prahové koncentrace indikující potřebu změny léčby. V retrospektivní práci (Yanai et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015) bylo sledováno 247 pacientů s IBD (z nich 42 s UC). Prahové hodnoty adalimumabu > 4,5 μg/ml a infliximabu > 3,8 μg/ml byly spojeny se selháním odpovědi na zvyšující se dávku léčby nebo s nutností switche na jinou anti-TNF léčbu (s 90% specificitou). Ve stejné práci koncentrace protilátek proti adalimumabu > 4 μg/ml nebo proti infliximabu > 9 μg/ml identifikovala pacienty, kteří neodpověděli na zvyšující se dávku léku (s 90% specificitou). Pacienti s vysokým titrem protilátek proti léku profitovali více z převedení na jinou anti-TNF léčbu než ze zvýšení dávky (p = 0,03). Zvýšení dávky bylo naopak efektivnější u nen

Kongresová review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

mocných bez protilátek nebo s nízkým titrem protilátek proti léku (p = 0,02). V citované práci byly identifikovány čtyři skupiny pacientů se čtyřmi různými postupy managementu ztráty odpovědi na léčbu: n s vysokým titrem protilátek proti léku a nedetekovatelnou sérovou koncentrací léku (n = 66, tzn. 20 %) – switch na jinou anti-TNF léčbu, n b ez protilátek nebo s nízkým titrem protilátek a s detekovatelnou (ale subterapeutickou) sérovou koncentrací léku (n = 96, tzn. 29 %) – zvýšit dávku stávajícího léku, n b ez protilátek nebo s nízkým titrem protilátek a s nedetekovatelnou koncentrací léku (n = 89, tzn. 27 %) – zvýšit dávku, ale předtím ověřit adherenci pacienta k léčbě, n b ez protilátek nebo s nízkým titrem protilátek a s adekvátní terapeutickou koncentrací léku (n = 79, tzn. 24 %) – ověřit etiologii, zaměnit za lék z jiné terapeutické skupiny, event. ponechat bez intervence. TDM jako prevence ztráty odpovědi a optimalizace výsledků...

Mohlo by se stát proaktivní terapeutické monitorování léku (TDM) klinicky použitelným nástrojem a vedlo by dávkování anti-TNF léčby podle sérových koncentrací k lepším výsledkům než dávkování empirické? Pro léčbu infliximabem to ověřovala randomizovaná studie TAXIT (Vande Casteele et al., Gastroenterology 2015). Sledováni

byli pacienti stabilizovaní při udržovací léčbě infliximabem trvající déle než 14 dnů – 44 % z nich mělo terapeutickou sérovou prahovou koncentraci léku 3–7 μg/ml, 56 % (148) pacientů vyžadovalo buď eskalaci (51 %), nebo redukci (49 %) dávky. Po optimalizaci činil medián intervalu infuzí 6 týdnů, tři pacienti užívali dávku infliximabu 10 mg/kg. Před optimalizací dosáhlo remise 65 % pacientů a po optimalizaci dávky 88 %. Zlepšení ovšem zaznamenali nemocní s CD, nikoli s UC. Během dalšího roku upravování dávky s cílem udržení prahové koncentrace léku byla prokázána souvislost s nižším počtem relapsů než při empirickém dávkování, tzn. že využití terapeutického monitoringu léku snížilo riziko ztráty odpovědi. V případě adalimumabu v léčbě UC ověřuje význam terapeutického monitoringu a jím řízeného dávkování studie SERENE. Po 21denním screeningu jsou pacienti dvojitě zaslepeně randomizováni k 8týdenní indukci standardní, nebo vysokou dávkou adalimumabu. Poté následuje opětovná randomizace do tří ramen – k 44týdennímu podávání adalimumabu 40 mg každé 2 týdny, adalimumabu 40 mg každý týden a adalimumabu dávkovaného podle měřených sérových koncentrací. ... i jako prevence nežádoucích účinků tiopurinů

Ve vystoupení prof. Kamma i v následné diskusi došlo i na otázku, zda terapeutický mo-

nitoring sérových koncentrací léku je vy užitelný i k jinému účelu než k úpravě dávky anti-TNF léčby. Jak již bylo řečeno, přidání tiopurinů může potlačit tvorbu protilátek a znovu navodit léčebnou odpověď na léčbu anti-TNF. Diskutující však upozornili i na specifika metabolizace tiopurinů, jejímž produktem je mj. 6-metylmerkaptopurin (6-MMP) zodpovědný za toxicitu a některé nežádoucí účinky. Haines et al. v Inflammatory Bowel Diseases 2011 popsali výsledky sledování 63 symptomatických pacientů (z nich 67 % s CD a 33 % s UC) léčených azatioprinem nebo merkaptopurinem. Monitorován byl jak aktivní metabolit 6-tioguanin, tak toxický 6-MMP. Klinické výsledky byly zlepšeny u 87 % pacientů, nevhodnému navyšování léčby se jich díky proaktivnímu terapeutickému monitoringu vyhnulo 24 %. V diskusi na přímou otázku, zda by doporučil užívání azatioprinu, kdyby neměl možnost sledovat koncentraci 6-MMP, odpověděl Dr. Irving, že nikoli. „I love TDM,“ těmito slovy mohl nakonec prof. Kamm zakončit celou diskusi. I když z ní vyplynulo, že teprve (blízká) budoucnost ukáže, zda bude proaktivní terapeutické monitorování léku v praxi použitelným nástrojem pro optimální dávkování anti-TNF léčby a zda si bude možno vystačit pouze s ním, resp. zda bude alespoň v některých klinicky definovaných jak situacích vyžadován i titr protilátek.

Komerční prezentace

Odborníci budou řešit problematiku bakterií a jejich rezistence Žhavou problematikou bakterií a jejich rezistence, především v nemocničním prostředí, budou 7. června v Plzni řešit přední odborníci na tuto problematiku. Seminář Bakterie a rezistence chce vedle současné situace v této oblasti seznámit lékaře a management nemocnic s novými možnostmi řešení. Na semináři vystoupí například MUDr. Markéta Hanslianová a MUDr. Renata Tejkalová z Antibiotického střediska FN v Brně. Obě lékařky se budou zabývat problematikou bakterií a jejich rezistencí na antibiotika. Ve druhé části semináře pak bude hostem MUDr. Jiří Šťastný, primář

Odborný seminář BAKTERIE A REZISTENCE – PROBLÉM S ŘEŠENÍM?

centrálních operačních sálů a centrální sterilizace Nemocnice Prostějov. Ten představí aktuální zkušenosti s řešením rizika bakterií na operačních sálech. Funkční a ekonomické aspekty boje proti bakteriím v nemocnicích a nové možnosti obrany proti bakteriím na operačních sálech pomocí unikátní technologie AntiBakteriálního skla® pak představí Ivan Zaykov ze společnosti AGC Flat Glass Czech. Informace o semináři najdete na www.bakteriearezistence.cz, kde je možné se zaregistrovat. Seminář je pro účastníky zdarma.

nové poznatky nová řešení Seminář reagující na stále aktuálnější problematiku bakterií, jejich rezistence a případné možnosti řešení tohoto problému. Je určen pro lékařskou veřejnost a management nemocnic.

Úterý 7.6.2016, 10:00 – 13:30 Plzeň, Hotel & Congress Center Primavera, Nepomucká 1058/128 Více informací a registrace na

www.bakteriearezistence.cz

38 Kongresová review AM Review 10 2016

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

32nd Annual Meeting of the European Section of the Cervical Spine Research Society

11.–13. května

Corinthia Hotel Praha

European Section of the Cervical Spine Research Society

www.csrsprague2016.org

Tradiční jarní konference korektivní a estetické dermatologie

12. května

3. LF UK v Praze

Společnost korektivní a estetické dermatologie ČLS JEP FNKV, Praha

www.derm.cz

50. česko-slovenské dny dětské neurologie

12.–13. května

Hotel Imperial, Ostrava

Společnost dětské neurologie ČLS JEP Slovenská neurologická společnost SLS FN Ostrava

mhconsulting.cz

www.cus.cz

II. ostravské neuro-urologické dny

12.–13. května

Ostrava

Česká urologická společnost ČLS JEP

7. hradecký postgraduální kurz v endokrinologii

12.–14. května

Hradec Králové

www.endokrinologie.cz FN Hradec Králové Česká endokrinologická společnost ČLS JEP

15. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli: Alergie, astma a imunita – mezioborová spolupráce

13.–14. května

Zámek Litomyšl

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP Slovenská pneumologická a ftizeologická společnost SLS FN Hradec Králové FN Brno Nadační fond pro pomoc nemocným dětem Litomyšl Akademie pro alergii, imunitu a astma

www.astmalitomysl.cz

XXXIII. dny praktické a nemocniční pediatrie

13.–14. května

Clarion Congress Hotel Olomouc

FN Olomouc Sdružení Šance

www.solen.cz

Víkendový vzdělávací seminář ve Špindlerově Mlýně

13.–14. května

Hotel VZ Bedřichov, Špindlerův Mlýn

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

15.–18. května

Areál Veletrhy Brno

Česká kardiologická společnost

www.cksonline.cz

XXIII. pražské chirurgické dny 2016

16.–17. května

Clarion Congress Hotel Prague

VFN v Praze Česká chirurgická společnost ČLS JEP Česká asociace sester

www.prazskechirurgickedny.cz/2016

10. sympozium o idiopatických střevních zánětech

18. května

VFN v Praze

www.cgs-cls.cz

Orea Hotel Pyramida

Česká společnost pro implantologii

www.bos-congress.cz

Kongres České společnosti pro implantologii 19.–20. května Inzerce

balet UVÁDÍME VE STÁTNÍ OPEŘE

BALLETTISSIMO

Symfonická hudba – Proud energie – Bravura baletu Gustav Mahler – Petr Zuska / 48nord – Jacopo Godani / Ludwig van Beethoven – Uwe Scholz

www.narodni-divadlo.cz

Foto M. Divíšek

Uvádíme na scéně Státní opery 20. 5. 2016

Kongresová review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

Kontroverze v onkologii

19.–20. května

Kongresové centrum Kunětická Hora Dříteč

Komplexní onkologické centrum Pardubického kraje, Multiscan Česká onkologická společnost ČLS JEP

www.linkos.cz

37. pracovní dny dětské nefrologie a Konference dětské urologie

19.–21. května

Clarion Congress Hotel Olomouc

Česká pediatrická společnost ČLS JEP Česká urologická společnost ČLS JEP FN Olomouc

www.solen.cz

XXIII. slovensko-česká konference o hemostáze a trombóze

19.–21. května

Hotel Victoria, Martin, Slovensko

Slovenská společnost pro trombózu a hemostázu SLS Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP

www.hemostaza2016.sk

XXI. rožnovské alergologickoimunologické dny

20.–21. května

Hotel Relax, Rožnov pod FN Ostrava Radhoštěm FN Brno Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

www.bos-congress.cz

XXIII. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP

20.–21. května

MDK Elektra, Luhačovice

Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP

www.srfm.cz

Kongres České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie ČLS JEP

20.–21. května

Hotel Grandior, Praha

Česká společnost refrakční a kataraktové chirurgie ČLS JEP

www.csrkch.cz

X. kongres České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP

25.–27. května

Hotel International Brno

Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP

www.csimkongres.cz

XLIV. májové hepatologické dny

25.–27. května

Grandhotel Pupp, Karlovy Vary

Česká hepatologická společnost ČLS JEP Česká asociace sester

www.congressprague.cz/mhd2016

51st Congress of the European Society for Surgical Research

25.–28. května

Corinthia Hotel Praha

European Society for Surgical Research

www.essr2016.com

XIII. seminář mladých revmatologů

26.–28. května

Hotel Bedřiška, Špindlerův Mlýn

Česká revmatologická společnost ČLS JEP

www.revmatologicka-spolecnost.cz

16. ústecká rehabilitační konference

27. května

Ústí nad Labem

Krajská zdravotní – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

www.bos-congress.cz

XXXII. východočeské radiologické sympozium

27.–28. května

Hotel K-Triumf, Velichovky

Pardubická nemocnice FN Hradec Králové

www.crs.cz

Sympozium Onkourologické sekce ČUS ČLS JEP

27.–28. května

Praha

Česká urologická společnost ČLS JEP FN Motol, Praha

www.cus.cz

Víkendový vzdělávací seminář Devět skal

27.–28. května

Orea Hotel Devět skal

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

VIII. liberecký pediatrický den

28. května

Clarion Grandhotel Zlatý lev, Liberec

Česká pediatrická společnost ČLS JEP Krajská nemocnice Liberec

www.bos-congress.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese. Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz. Inzerce

ale lóže č. 6 na 1. balkonu je jen moje! Předplatné 2016/17 do Národního divadla je právě v prodeji.

predplatne2016-17-inz-am-review-190x92.indd 1

www.predplatnend.cz

10.4.2016 10:16:02

40 AM R e vi e w

medicínSká REVIEW

HOT NEWS

Clinical Trials Days 2016 Setkání u příležitosti Mezinárodního dne klinických hodnocení v Praze pořádá ve dnech 19. a 20. května ECRIN (European Clinical Research Infrastructure Network) ve spolupráci s CZECRIN (Czech Clinical Research Infrastructure Network). Na jeho přípravě se podílí doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., primářka Oddělení klinických hodnocení v Masarykově onkologickém ústavu a přednostka Farmakologického ústavu LF MU v Brně, kterou jsme požádali o rozhovor.

Mezinárodní den klinických hodnocení se slaví na mezinárodní úrovni každoročně vždy dne 20. května. Tato událost připomíná den, kdy James Lind začal svou studii s kurdějemi v roce 1747, a ukázal tak význam klinického hodnocení a výzkumu pro zdravotní péči.

Doc. Regina Demlová

Pražské setkání bude mít dvě části – pracovní setkání 19. května a odbornou konferenci v Senátu Parlamentu ČR 20. května. Co obě části setkání spojuje a čím se liší?

Páteční zasedání je zaměřeno na otázky postavení klinických hodnocení v EU a ČR, legislativním a odborným výzvám v nadcházejících letech, které nás vzhledem k novému nařízení EU ke klinickým hodnocením jistě čekají, a odpolední část bude věnována aktuálním tématům personalizované medicíny s příspěvky řady významných evropských řečníků. Jsme velmi rádi, že záštitu nad akcí převzal předseda senátu Milan Štěch a akce je organizována ve spolupráci s výborem pro zdravotnictví a sociální politiku senátu.

Oba dny jsou věnovány problematice klinických hodnocení a budou se dotýkat jak národní úrovně, tak i spolupráce v mezinárodní oblasti. Jednotícím prvkem je i důraz na akademicky iniciovaná klinická hodnocení, která mají svá specifika. První den je věnován společnému představení výzkumné infrastruktury ECRIN a její národní části CZECRIN, dále pak metodickým a organizačním záležitostem, jež jsou určeny zejména odborníkům z oblasti klinických hodnocení, kteří se jich aktivně účastní. Zástupci některých zdravotnických zařízení rovněž představí organizaci a hlavní výzvy při provádění klinických hodnocení na úrovni jejich nemocnic.

Na co se program v obou dnech soustředí? Co zajímavého tam zazní?

Ilustrační foto: Profimedia

Program setkání je zaměřen jak na praktické otázky spojené s podporou klinických hodnocení a klíčovou rolí akademického prostředí v biomedicínském klinickém výzkumu, tak především na současné výzvy v oblasti regulační, etické, metodické, organizační i politické. Z odborných témat pak zazní problematika personalizované medicíny a perspektiva a možnosti jejího využití například u vzácných onemocnění či onkologických onemocnění dětského věku. Tohoto veřejného pracovního zasedání se tradičně účastní na 150 předních mezinárodních odborníků, zástupců české akademické vědecké obce, lékařů, zástupců poskytovatelů zdravotní péče, partneři zapojení do klinických hodnocení a rovněž zástupci regulačních autorit a pacientů. Jak se z vašeho pohledu daří klinickým hodnocením v České republice? Na co se dá navazovat? Co je třeba ve spolupráci se státními autoritami zlepšit?

Česká republika patří k předním zemím v EU jak z hlediska množství, tak kvality prováděných klinických hodnocení. Současně je nutno konstatovat, že se zásadně mění prostředí, a to

zejména z pohledu regulačního, kdy v současné době probíhá implementace nového evropského nařízení ke klinickým hodnocením do české legislativy. Pro Českou republiku je a bude velmi důležité udržet si toto postavení i pro nadcházející léta, a zajistit tak našim pacientům v rámci klinických hodnocení přístup k inovativním léčebným postupům a poznatkům moderní medicíny. Z tohoto pohledu je potřeba pochopení odlišnosti biomedicínského prostředí s vysokým důrazem na etiku a bezpečnost a tím i vysoká míra kontroly. Potřeba inovací a jejich rychlého, efektivního a přitom bezpečného přenosu do klinické praxe je společným jmenovatelem jak pro odborníky z oblasti klinického hodnocení a klinické lékaře, tak samozřejmě pro regulační autority a v neposlední řadě i politickou reprezentaci, jelikož správně nastavené legislativní a metodické prostředí reflektující současné a budoucí výzvy je zásadní pro schopnost moderní klinická hodnocení realizovat efektivně a s maximálním důrazem na pacienta. Jaký vidíte při komplexním pohledu na věc přínos klinických studií pro pacienty, pracovníky ve zdravotnictví a ekonomiku?

Klíčová role klinického hodnocení jako integrální a nezbytné součásti biomedicínského výzkumu zaměřeného na pacienta se v poslední době dostává více a více do popředí zájmu, a to hlavně pro svůj zásadní budoucí dopad na péči o zdraví pacientů. Jak jsem již zmínila, Česká republika patří k předním zemím v EU jak z hlediska množství, tak kvality prováděných klinických hodnocení, což přináší českým klinickým výzkumným týmům nejen možnosti spolupracovat na vývoji inovativních léčiv, ale především vyšší dostupnost nejmodernějších léčebných metod pro pacienty. Tato skutečnost není vždy dostatečně doceňována – možnost včasné dostupnosti využití nejnovějších terapeutických postupů v rámci klinických hodnocení přináší novou šanci pacientům a současně i nemalé ekonomické úspory. Zajištění dlouhodobě udržitelné a efektivní zdravotní péče není bez inovací a jejich přenosu do praxe možné a klinická hodnocení jsou zásadním faktorem, jenž ovlivňuje kvalitu a dostupnost nových léčebných možností pro klinické využití. ŠAL

Pro Vaše pacienty s relabující remitující roztroušenou sklerózou (RR RS)

ZAČNĚTE LÉČIT VČAS. ZAČNĚTE RAZANTNĚ.1,2 relativní snížení rizika progrese EDSS trvající 24 týdnů % interval % oproti placebu (poměr rizik 0,46; 95 1,2 spolehlivosti 0,33 až 0,64; p<0,001)

68%

relativní snížení počtu relapsů po 2 letech léčby oproti placebu (0,23 vs. 0,73)1,2

37%

pacientů bez klinické a radiologické aktivity onemocnění3

EDSS 5.0

EDSS 4.0

EDSS 3.0

EDSS 2.0

EDSS 1.0 Zkrácená informace o léčivém přípravku Tysabri. Název přípravku: TYSABRI 300 mg koncentrát pro přípravu infuzního roztoku. Složení: Jeden ml koncentrátu obsahuje natalizumabum 20 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: TYSABRI je indikován v monoterapii jako onemocnění modifikující léčba u následujících skupin pacientů s vysoce aktivní relabující-remitující roztroušenou sklerózou (RR RS): dospělí pacienti ve věku 18 let a starší s vysokou aktivitou onemocnění navzdory léčbě interferonem beta nebo glatiramer-acetátem, dospělí pacienti ve věku 18 let a starší s rychle se vyvíjející těžkou RR RS. Dávkování a způsob podání: Přípravek TYSABRI 300 mg se podává intravenózní infuzí jednou za 4 týdny. Kontraindikace: Hypersenzitivita na natalizumab nebo na kteroukoliv pomocnou látku přípravku. Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Pacienti se zvýšeným rizikem oportunních infekcí (OI) včetně pacientů s narušenou imunitou (včetně pacientů podstupujících imunosupresivní terapie nebo těch, u nichž došlo k narušení imunity předchozími terapiemi). Kombinace s interferony beta nebo glatiramer-acetátem. Známá aktivní maligní onemocnění s výjimkou pacientů s bazocelulárním karcinomem kůže. Děti a dospívající ve věku do 18 let. Zvláštní upozornění: PML: Použití TYSABRI bývá spojováno se zvýšeným rizikem PML, oportunní infekcí vyvolanou JC virem, která může být fatální nebo vést k těžké invaliditě. Lékař musí posoudit výhody a rizika léčby TYSABRI. Pacient musí být poučen o časných příznacích PML. Rizikové faktory spojené se zvýšeným rizikem PML jsou: přítomnost anti-JCV protilátek; trvání léčby, zvláště trvá-li déle než 2 roky; užívání imunosupresiv před užíváním TYSABRI. Testování na anti-JCV protilátky se doporučuje před zahájením léčby TYSABRI nebo u pacientů užívajících TYSABRI při neznámém stavu protilátek. Pacienti s negativním nálezem anti-JCV protilátek mohou být vystaveni riziku vzniku PML. Doporučuje se opakované testování pacientů s negativním nálezem anti-JCV protilátek každých 6 měsíců. Před zahájením léčby TYSABRI musí být k dispozici současné MRI. Pacienti musí být sledováni v pravidelných intervalech po celou dobu léčby. Po 2 letech léčby musí být pacient znovu informován o riziku vzniku PML při užívání TYSABRI. Jestliže se objeví příznaky, které mohou svědčit pro PML, je do doby, dokud nebude PML vyloučena, nutné další podávání pozastavit. PML byla hlášena po přerušení podávaní TYSABRI u pacientů, u nichž nebyly zjištěny nálezy, které by na PML v době vysazení upozorňovaly. V průběhu 6 měsíců od vysazení TYSABRI je nutné zachovávat bdělost vůči jakýmkoliv příznakům naznačujícím přítomnost PML. Jestliže se u pacienta vyvine PML, podávání TYSABRI musí být trvale ukončeno. PML a IRIS (imunorestituční zánětlivý syndrom): IRIS se vyskytuje téměř u všech pacientů s PML léčených TYSABRI po jeho vysazení nebo eliminaci z oběhu. Infekce včetně OI: *TYSABRI zvyšuje riziko rozvoje encefalitidy a meningitidy způsobené viry herpes simplex a varicella zoster. Při podezření na OI je třeba podávání TYSABRI pozastavit, dokud nebude možné takovou infekci vyloučit. Jestliže se u pacienta vyvine OI, musí být podávání TYSABRI trvale ukončeno. Doporučení: Lékaři se musí obeznámit s Informacemi pro lékaře a Pokyny k léčbě. Lékaři musí s pacientem projednat výhody a rizika léčby a předat mu Kartu pacienta. Lékař a pacient musí podepsat Formulář o zahájení či o pokračování v léčbě. Pacienti musí být poučeni, že v případě výskytu jakékoliv infekce, musí lékaře informovat, že jsou léčeni TYSABRI. Hypersenzitivita: S TYSABRI byly spojovány hypersenzitivní reakce včetně závažných systémových reakcí. Pacienty je třeba sledovat během infuze a až 1 hodinu od ukončení infuze. Pacienti, u nichž se objevila hypersenzitivní reakce, musí být trvale vyřazeni z léčby TYSABRI. Současná či předchozí léčba imunosupresivy: U pacientů s anamnézou léčby imunosupresivními léčivy existuje zvýšené riziko vzniku PML. Imunogenicita: Zhoršení choroby nebo příhody spojené s infuzí mohou signalizovat vývoj protilátek proti natalizumabu. Jaterní příhody: Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky poškožení jater. V případě závažné poruchy funkce jater by měl být TYSABRI vysazen. Ukončení léčby TYSABRI: Natalizumab zůstává v krvi cca 12 týdnů od poslední dávky. Fertilita, těhotenství a kojení: *Doporučuje se, aby byl u novorozenců žen, kterým byl v průběhu třetího trimestru těhotenství podáván přípravek TYSABRI, sledován možný výskyt hematologických abnormalit. Jestliže žena otěhotní v době, kdy TYSABRI užívá, je třeba zvážit ukončení podávání TYSABRI. TYSABRI se vylučuje do lidského mateřského mléka. Kojení má být během léčby TYSABRI přerušeno. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: S přípravkem TYSABRI nebyly provedeny žádné studie hodnotící účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Časté: infekce močového traktu, nasofaryngitida, kopřivka, bolesti hlavy, závratě, zvracení, nevolnost, artralgie, ztuhlost, pyrexie, únava. Méně časté: hypersenzitivita, PML. *V postmarketingových observačních studiích byly u pacientů léčených přípravkem Tysabri hlášeny vzácné, závažné případy anemie a hemolytické anemie. Předávkování: Nebyl hlášen žádný případ předávkování. Podmínky uchovávání: Koncentrát: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem a světlem. Naředěný roztok: Po naředění neprodleně použijte. Pokud se nepoužije okamžitě, naředěný roztok se musí uchovávat při teplotě 2 °C – 8 °C a musí být podán do 8 hodin od naředění. Balení: 15 ml koncentrátu v injekční lahvičce se zátkou, těsněním a odnímatelným víčkem. Jedna injekční lahvička v krabičce. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Limited, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY Velká Británie. Reg. č.: EU/1/06/346/001. Způsob úhrady a výdeje: Přípravek je vázán na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu:11/2015. t Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku Reference: 1. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al; AFFIRM Investigators. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis.N Engl J Med. 2006;354(9): 899-910. 2. TYSABRI Souhrn informací o přípravku, květen 2015. 3. Havrdova E., Galetta S., Hutchinson M, et al; Effect of natalizumab on clinical and radiological disease activity in MS: a retrospective analysis of the Natalizumab Safety and Efficacy in RR MS (AFFIRM) study. Lancet Neurol. 2009; 8 (3): 254–260

Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4, tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz TYS-CZ-0135c duben 2016

42 Medicínská review AM Review 10 2016

Meningokok může zabít do 24 hodin od prvních příznaků „Má se za to, že 10–20 % populace tvoří přenašeči bakterií meningitidy,“ upozornila MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2., a 3. LF UK Nemocnice Na Bulovce. Připomněla, že onemocnění postihuje většinou zdravé jedince všech věkových skupin. Světový den meningitid (24. dubna) se letos zaměřil na prevenci.

Většinu případů bakteriální meningitidy způsobují meningokok (Neisseria meningitidis), jehož séroskupiny A, B, C, Y a W zodpovídají za více než 95 % případů meningitidy a sepse, dále pneumokok (Streptococcus pneumoniae) a bakterie Haemophilus influenzae typu b (Hib). Mezi další bakterie, které mohou způsobit meningitidu, patří Escherichia coli, streptokoky skupiny B (obvyklé příčiny novorozenecké meningitidy) a Mycobacteria tuberculosis. Meningokoková meningitida celosvětově ročně způsobí asi 170 000 úmrtí. Invazivní meningokokové onemocnění (IMO) může vést k letalitě během několika hodin, často po sobě zanechává trvalé postižení. V České republice se vyskytuje vzácně, nicméně smrtnost v souvislosti s ním je relativně vysoká. Od roku 2011 do roku 2015 jím u nás onemocnělo celkem 278 lidí, z nich 23 pacientů zemřelo, letos bylo podle předběžných dat touto nemocí od začátku ro-

ku do 13. kalendářního týdne infikováno 14 lidí, z toho 3 případy byly smrtelné. Nejčastěji jsou postiženy děti ve věku do 4 let a poté adolescenti ve věku mezi 15–19 lety – ti, jak známo, nejčastěji onemocní např. po pobytu na diskotékách, kdy je jejich organismus oslaben několikahodinov ým pobytem v rušném zalidněném prostředí. Rozlišují se tři základní klinické formy IMO: meningokoková sepse (letalita 25 %), meningokoková sepse s meningitidou (letalita 5 %) a meningokoková meningitida (letalita 2 %). Mezi příznaky meningokokové meningitidy patří ospalost, horečka, podrážděnost, netečnost a snížená vnímavost, bolesti svalů, nohou nebo kloubů, úporná bolest hlavy, světloplachost, zvracení. Při nemoci se může objevit vyrážka nebo skvrnky na kůži, které nezblednou ani pod tlakem (například po přimáčknutí sklenice). U dětí se může objevit vyklenutí zad a za-

tažení krku, odpor k fyzické manipulaci nebo ztráta chuti k jídlu. „Ne vždy se musejí objevit všechny příznaky, proto nečekejte, až se objeví například skvrny na kůži nebo vyrážka,“ varuje MUDr. Roháčová s připomenutím, že lékařský zásah je třeba „při prvním podezření, že nejde například o chřipku“. Nejlepším způsobem prevence meningokokové meningitidy je pochopitelně očkování. „V České republice jsou v současnosti dostupné vakcíny proti všem séroskupinám meningokoku, tedy A, C, W, Y a od roku 2014 i proti nejrozšířenějšímu typu u nás – séroskupině B,“ ujistil prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP. České sdružení proti meningitidě Anti meningokok letos vstoupilo do Mezinárodní konfederace organizací pro meningitidy. red

Inzerce

Zveme vás na odbornou konferenci

OSCILUJÍCÍ HRANICE KOMPLIKACÍ DIABETU 24. května 2016 PRAHA — BRNO — PLZEŇ

Detailní informace a registrace na: www.meritis.cz/diakonference2016 Pořádá:

Odborná záštita:

Generální partneři:

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol s podporou

Akademie postgraduálního vzdělávání v medicíně

Partneři:

Medicínská review 43

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Mít ten správný věk, jdu do studia medicíny zas! „Říká se, že každý děkan má nejméně dva konkurenty. Toho minulého a toho budoucího. Osobně jsem teď v naprosto luxusní situaci, protože minulým děkanem jsem byl já a budoucího ještě neznám,“ uvedl krátce po svém znovuzvolení kandidátem na funkci děkana 1. lékařské fakulty UK v Praze pro další čtyřleté funkční období prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Akademický senát 1. LF UK se tak rozhodl 25. dubna na svém mimořádném zasedání.

kařskou fakultu v ČR a patříme mezi 8 nej úspěšnějších vědeckých institucí v republice.

Byl jste v den volby nervózní?

Spíš jsem byl velmi zvědavý, jak to dopadne. Vnímal jsem volbu dost zodpovědně, byť jsem byl jediným kandidátem. Podobný pocit jsem zažil při obhajobě aspirantské práce, kdy je první důležitou podmínkou fakt, že se sejde dost kurfiřtů volitelů a jsou usnášeníschopní. A protože jsou dnes lidé hodně zaměstnaní a cestují, může k nezvolení dojít de facto i z důvodů vyloženě logistických. Ale výsledek hlasování mě nakonec potěšil a má pro mě nejen praktický, ale i velice příjemný osobní rozměr. Samozřejmě nejde jen o úspěch můj, ale celého širšího kolegia. Co se během vašeho prvního funkčního období podařilo?

Povedlo se posunout kupředu modernizaci výukových kurikul a posílit výuku na simulátorech. Otevřeli jsme dokonce simulační centrum, což je skvělé pro rozšíření praktických nácviků. Zmapovali jsme také proporci praktické a teoretické výuky – je to věc, se kterou budeme dále pracovat a chceme ji zlepšit. V oblasti vědy se nám podařilo na platformě projektů PRVOUK definovat témata, v nichž jsme dobří, a zkonsolidovat velké výzkumné týmy. Další plus vidím v infrastrukturálním rozvoji fakulty, kdy jsme vybudovali Centrum pokročilého preklinického zobrazování, které nám umožňuje významně rozšiřovat spolupráce a vědecký potenciál. Z toho mám velkou radost. Zároveň jsem rád, že se dařilo i v oblasti ekonomické, byť se financování fakulty cestou ministerstva a státní dotace vyvíjelo po celou dobu neuspokojivě a rok od roku hůře.

Prof. Aleksi Šedo

A co se nepovedlo?

Jedna spíš úsměvná věc nebo příběh – a sice, že jsme v kolegiu děkana plánovali vybudování školky, ke kterému ale nakonec vinou nejrůznějších kombinací a změn okolností nedošlo. Nicméně do budoucna jsme daný problém vyřešili tím, že školka bude součástí rozvojového projektu Kampus Albertov, který se začíná budovat. Deklarujete, že fakulta je vyhledávaná, výběrová a úspěšná. Daří se tyto atributy naplňovat?

Vyhledávanou školou určitě jsme, protože pozorujeme trvale vysoký převis poptávky nad možnostmi toho, kolik studentů můžeme přijmout. Týká se to nejen tuzemských, ale i zahraničních uchazečů o studium. Pokud jde o výběrovost, snažili jsme se vylepšit přijímací řízení – zavedli jsme bonifikaci z matematiky a updatovali testové otázky. Zdá se, že to byl správný krok, protože dosavadní výsledky současných studentů v 1. a 2. ročnících ukazují, že jsou úspěšnější, než bývali v minulosti. Úspěšní jsou také naši absolventi, kteří jsou na trhu práce stoprocentně uplatnitelní. Navíc se dobře prosazují i v zahraničí, což je velmi silné kritérium. Výsledky vědecké práce nás pak stále pasují na nejproduktivnější lé-

Zbývá vám čas na vědeckou práci?

Mám strašnou výhodou a privilegium v tom, že mám v ústavu skvělou pracovní skupinu. Netvrdím, že všechno je idylické, ale schopnosti mých kolegů mi umožňují, abych se udržoval ve „vědecké kondici“, i když to představuje další velkou časovou investici. Považuji to ale za velmi důležité, protože děkanování je na dobu určitou, zatímco profese by člověku měla zůstat i nadále. A co koníčky?

Ty jsou taky extrémně důležité. Vím, že když člověk rezignuje na své radosti, stává se nevrlým a nepříjemným. Takže by měl mít koníčky nejen z ohleduplnosti k sobě, ale i ke svému okolí. Mám rád motorkářství, jezdím na motorce i do práce a udržuji si kontakt s přáteli z této oblasti. Nutím se i k tomu, abych nepřestal se sportováním, protože adrenalin a endorfiny pomáhají člověku k lepší psychické kondici. Chtěl byste být dnes studentem medicíny?

Chtěl i nechtěl. Kdybych měl začít studovat teď ve svém věku, asi bych to už nechtěl. Každopádně ovšem mladí lidé mají v současnosti mnohem lepší šance, protože jsou vybíráni na základě svých kvalit, nikoli třeba stranické příslušnosti. Mají úžasnou možnost získat mezinárodní zkušenosti a mnoho dalších příležitostí. Takže si myslím, že být dnes studentem medicíny je skvělé, a kdybych na to měl správný věk, šel bych do toho zase. jat Převzato z bulletinu 1. LF UK Jednička.

„Medikem roku“ je tým studentů 2. LF UK V Nemocnici Strakonice, a. s., se 16. a 17. dubna uskutečnil druhý ročník soutěže Medik roku. Putovní pohár převzal po vítězích minulého ročníku, studentech Univerzity obrany v Hradci Králové, tým z 2. LF UK. Druhé a třetí místo letos připadlo medikům z 1. LF UK. Čestná uznání oceněným předal ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA.

Medik roku je soutěž určená studentům vyšších ročníků českých a slovenských lékařských fakult. Organizátory jsou Jihočeské nemocnice, a.s., ve spolupráci s Jihočeským krajem a neziskovou organizací HealthCare Institute, o.p.s. Tentokrát se přihlásilo celkem 75 účastníků, kteří si v 10 disciplínách ověřovali odborné vědomosti, pohotovost i zručnost při manipulaci s přístroji, mj. s laparoskopickým či endoskopickým trenažérem, ale také orientaci v medicínsko-právním prostředí.

Stupně vítězů obsadily: 1. místo – tým z 2. LF UK v Praze ve složení Roman Kalista (kapitán), Tereza Cihlářová, Eva Fürstová, Kvido Štěpánek a Daniel Vích; 2 . místo - tým z 1. LF UK v Praze ve složení Kryštof Šídlo (kapitán), Jan Češka, Jiří Kornoušek, Jakub Pítr a Lukáš Wagner; 3 . místo - tým z 1. LF UK v Praze ve složení Richard Schneedörfler (kapitán), Sandra Gálová, Lucie Pilíková, Barbora Řiháková a Dana Šmejkalová.

Vzhledem k úspěšnosti akce a vysokému zájmu mediků organizátoři počítají i s dalšími ročníky, které se budou konat postupně ve všech jihočeských nemocnicích. „Touto i dalšími podobnými akcemi chceme budoucím lékařům vzkázat, že o ně jako o budoucí zaměstnance v našich nemocnicích máme zájem, chceme jim pomoci v profesním rozvoji a nabídnout jim zajímavou práci v příjemném kolektivu moderní nemocnice,“ doplnil Michal Čarvaš, člen představenstva Jihočeských nemocnic, a. s. red

44 Medicínská review AM Review 10 2016

z odborného tisku

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Účinnost betablokátorů nezávisí na věku ani na pohlaví Nižší počet žen a pacientů staršího věku v klinických studiích účinnosti betablokátorů, daný obavami ze změněné farmakokinetiky a nežádoucích účinků u zmíněných skupin pacientů, vyústil v omezené používání těchto přípravků, uvedli Dipak Kotecha, PhD., z University of Birmingham, Velká Británie, a jeho kolegové v online verzi British Medical Journal. Z výsledků metaanalýzy však podle nich vyplývá, že tyto obavy jsou neopodstatněné. „Zaznamenali jsme významný přínos betablokátorů u všech kvartilů věkového rozložení s absolutním poklesem úmrtnosti přibližně o 4 % u nejmladších a nejstarších pacientů. Výsledky ohledně hospitalizací v důsledku srdečního selhání byly podobné s významným poklesem ve všech věkových kvartilech, nicméně s mírným poklesem léčebného účinku u starších pacientů,“ upřesnili. Prospektivně navrženou metaanalýzu vypracovala skupina pro spolupráci v oblasti léčby srdečního selhání betablokátory, která zahrnovala vědce z původních klinických studií. Shromáždila údaje o 13 833 pacientů ve věku 40 až 85 let (střední věk 64 let), kteří byli zařazeni do 11 klinických studií. Ženy tvořily 24 %. Ve srovnáním s placebem betablokátory snížily úmrtnost ve všech věkových skupinách: n p rvní kvartil (střední věk 50): poměr rizika (HR) 0,66, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,53–0,83; n d ruhý kvartil (střední věk 60): HR 0,71, 95% CI 0,58–0,87; n t řetí kvartil (střední věk 68): HR 0,65, 95% CI 0,53–0,78; n č tvrtý kvartil (střední věk 75): HR 0,77, 95% CI 0,64–0,92.

Vyšlo v našem vydavatelství

Podávání betablokátorů významně snížilo počet hospitalizací v souvislosti se srdečním selháním, ačkoliv se tento účinek zeslabil u pacientů staršího věku (p = 0,05 pro interakci). V žádné z věkových skupin nebyly zaznamenány žádné interakce mezi účinkem léčby a pohlavím. Míra vysazení léčby byla podobná ve všech skupinách nezávisle na druhu léčby, věku nebo pohlaví (14,4 % u pacientů užívajících betablokátory a 15,6 % u pacientů užívajících placebo). Snášenlivost betablokátorů byla srovnatelná se snášenlivostí placeba. Také to podle autorů odrazuje od přerušování této léčby u žen nebo pacientů ve vyšším věku. Kotecha D et al.: Effect of age and sex on efficacy and tolerability of beta-blockers in patients with heart failure with reduced ejection fraction: individual patient data meta-analysis. BMJ 2016; DOI: 10.1136/bmj.i1855.

DM1: souvislost mezi vitaminem D a kontrolou glykémie nepotvrzena Z předchozích studií vyplývá, že nízké koncentrace vitaminu D představují významný rizikový faktor zhoršené kontroly glykémie a diabetu 1. typu, napsali Terri Lipman, PhD., z University of Pennsylvania, USA, a jeho kolegové v časopise Diabetes Research and Clinical Practice. Dodali, že mnoho studií, které zkoumaly tuto souvislost, bylo longitudinálních a nebyly navrženy s cílem zkoumat tuto souvislost.

Gastroenterologie a hepatologie Z obsahu: Hepatologie: M. Janičko, E. Veselíny, P. Jarčuška: Chronicky zvýšená aktivita pečeňových enzýmov • M. Koula, M. Hrůzová, D. Harmáček, P. Hříbek, A. Černá, D. Dvořáková, P. Urbánek: Metody neinvazivního stanovení pokročilosti jaterní fibrózy • T. Fejfar, V. Jirkovský, Š. Šembera, T. Vaňásek, P. Hůlek: Krvácení z varixů – pohled na terapii po Bavenu VI • L. Mihaličová, Z. Bališová, M. Janičko, S. Dražilová: Infekcie pri cirhóze pečene – naše skúsenosti • I. Hejlová, J. Komrsková, E. Sticová, P. Trunečka, J. Špičák, J. Franeková: Makro-AST jako příčina izolované chronicky zvýšené aktivityAST – popis dvou případů • K. Dvořák, V. Šmíd, R. Jakša: Granulomatózní hepatitida jako vzácná terapeutická komplikace • R. Rosoľanka, D. Antolová, E. Nováková, V. Bartošová: Závažné život ohrozujúce parazitárne ochorenie pečene komplikované disemináciou do pľúc Klinická a experimentální gastroenterologie: J. Cyrany, T. Vašátko, M. Nová, E. Hovorková, J. Machač, J. Szanyi, M. Kopáčová: Sartanová enteropatie – kazuistika a přehled literatury

Gastrointestinální onkologie: P. Minárik, P. Mlkvý: Úloha vápnika a vitamínu D pri prevencii kolorektálneho karcinómu Různé: K. Mitrová, M. Kolář: 11. kongres ECCO, Amsterdam, Nizozemsko • J. Cyrany: XX. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny a X. mezinárodní endoskopický workshop • I. Hejlová, T. Grega, V. Zoundjiekpon, M. Štěpán, V. Psárová, M. Lukáš, M. Kolář: Výběr z mezinárodních časopisů • M. Lukáš: Eziclen – spolehlivý prostředek k očištění střeva před koloskopickým vyšetřením

Urologické listy Z obsahu: A. Vilaseca, D. P. Nguyen, A. Ganau Ituren, H. Pérez-Seoane Ballester, R. B. Corradi, K. A. Touijer: Parciální resekce ledviny – aktuální přehled indikací,rizik a novinky v operačním přístupu • V. Singh, R. J. Sinha: Tvorba kostní tkáně v tumorech ledvin – objasnění záhady • S. Derisavifard, B. Gilbert: Dopplerovské ultrazvukové vyšetření cévního řečiště penisu v klinické praxi – základní principy pro urology • A. Elde frawy, D. J. Culkin: Karcinom penisu a operace šetřící tkáň penisu – současné trendy • A. Gurioli, F. Marson, E. Ammirati, G. Marra, P. Destefanis, B. Frea: Divertikl močové trubice u žen – obtížná dia-

Medicínská review 45

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

English for Medicine

Na základě výše uvedených skutečností vědci analyzovali data téměř 200 dětí z Diabetes Center for Children při Children‘s Hospital of Philadelphia, USA. Zařazeni nebyli pacienti s anamnézou kouření a výskytu ketoacidózy, koncentracemi HbA1c > 12 %, zánětlivými onemocněními nebo jinými relevantními onemocněními. Všechny subjekty splňující kritéria pro analýzu byly ve věku 7–18 let (střední věk 13 let) a diabetes 1. typu u nich byl diagnostikován minimálně 1 rok před zahájením studie. Jednalo se většinou o chlapce (57 %) bělošské populace (55 %) a většina ze subjektů měla soukromé pojištění (70 %). Přibližně 23 % subjektů mělo nadváhu a 13 % bylo obézních. Šestatřicet procent jedinců bylo léčeno pomocí inzulinové pumpy a zbytek režimem mnohočetných inzulinových injekcí. Průměrná koncentrace HbA1c dosahovala 8,6 %. Vědci zjistili u 40,6 % subjektů koncentrace 25-hydroxyvitaminu D ≤ 50 nmol/l, což je považováno za deficitní hodnoty, u 49,2 % dostatečné množství (51 až 75 nmol/l) a u 10,2 % normální koncentrace (> 75 nmol/l), nicméně podle T. Lipmana nebyla souvislost mezi koncentracemi HbA1c a vitaminu D významná (p = 0,057). Autoři dospěli k závěru, že „je nutné provést další studii zaměřenou na vliv suplementace vitaminu D na kontrolu glykémie u dětí s diabetem 1. typu, které mají nízké hladiny 25-hydroxyvitaminu D“. Dále zdůraznili, že ačkoli dosud u diabetu 1. typu nebyl zjištěn přínos normálních hodnot 25-hydroxyvitaminu D, negativní účinky deficitu vitaminu D byly prokázány. „Tato data zdůrazňují význam screeningu koncentrací 25-hydroxyvitaminu D u všech mladistvých s diabetem 1. typu,“ dodali. Sawah S et al.: 25-Hydroxyvitamin D and glycemic control: A cross-sectional study of children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2016; 115: 54-59.

gnostika a komplikovaná operační léčba • S. L. Ogawa, E. Forsyth, J. Anger: Využití robotické technologie při rekonstrukci pánevního dna u žen • K. Vařeková, J. Janoutová, V. Janout: Karcinom močového měchýře a kouření – přehledový článek • R. Sobotka: Léčba středně těžkých až těžkých jímacích a mikčních symptomů spojených s benigní hyperplazií prostaty • B. Ljungberg, K. Bensalah, A. Bex, S. Canfield, R. H. Giles, M. Hora et al.: Guidelines pro léčbu renálního karcinomu

Florence Z obsahu: Odborné téma: Přístrojová technika ve zdravotnictví: H. Balvínová, H. Michálková: Vliv implantace trvaléh kardiostimulátoru na život klienta • E. Popeláková, A. Frodlová, M. Vantuch: Informační systém mezi COS a oddělením CS v Nemocnici Milosrdných bratří v Brně Recenzované články: O. Kabátová, M. Gurínová: Výskyt malnutrície u hospitalizovaných seniorov Praxe: T. Glac, K. Rusková, D. Streitová, M. Majek: Indikátor kvality ošetřovatelské péče v prevenci infekce místa inzerce centrálního žilního katetru Historie: P. Podrazilová: Od železných plic k mikroprocesorům

ACOG: Screen Adolescents Who Want Breast or Vaginal Surgery

by Molly Walker

Contributing Writer

Adolescents seeking elective breast surgery or labial surgery should be provided with appropriate counseling, as well as nonsurgical alternatives from their providers, said the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG also recommended screening patients for body dysmorphic disorder, and referring the patient to a mental health professional, if appropriate. This Committee Opinion was published online and appears in the May issue of Obstetrics and Gynecology. “When adolescents seek medical treatment, the first step is often education and reassurance regarding normal variation in anatomy, growth and development. There is a wide range of what is considered ‘normal,’” said Julie Strickland, MD, MPH, chair, ACOG Adolescent Health Care Committee and lead author of the Committee Opinion, in a statement. “It’s important for ob-gyns to discuss sexual development and the variability of what breasts and genitalia may look like.” Breast surgery (reduction or enhancement) is not recommended until the patient is at least 18 years of age. Adolescents who are interested in breast reduction surgery should be informed about nonsurgical elective to refer to appropriate reassurance ob-gyn = obstetrics and gynaecology to assess requesting to fail to persist unaware distressing insecure to yield to outcome

alternatives, and their emotional, physiologic, and physical maturity should be assessed, as well. Adolescents requesting breast enhancement surgery should also be evaluated to ensure they understand the procedure from a physical and emotional level, as well as “a realistic understanding” of its potential results and the potential need for additional surgery. Labiaplasty, however, should only be considered if nonsurgical comfort measures have failed and if the condition is causing “emotional discomfort” or the symptoms (such as pain and irritation) persist. Education plays a more important role in this procedure – as patients and their families may be unaware of the wide variations in labia growth and development among adolescents. “Variety in the shape, size, appearance and symmetry of labia can have particularly distressing psychological effects on young women,” said Strickland. “It’s one more body part that women are insecure about and it’s our job, as obgyns, to reassure our young patients.” In addition, clinicians should be certain that the patient is desiring the surgery, and is not simply yielding to pressure from her family. The American Society of Plastic Surgeons states that surgical procedures initiated by the adolescent are linked to more favorable outcomes than those initiated by family members.

zvolený, volitelný, vybraný pacientem odkázat na; odvolávat se; poukázat, upozornit; týkat se vhodný; patřičný; náležitý; příslušný; přiměřený ujištění, útěcha, uklidnění; vzpruha zkratka pro porodnictví a gynekologii / porodníky a gynekology používaná v USA hodnotit, posuzovat požadující selhat, neuspět, nepodařit se přetrvávat; trvat; setrvat; vytrvat neuvědomující si, netušící, nevědomý; neinformovaný; neopatrný, nepozorný hrozivý; působící starosti nejistý podléhat, podlehnout, podvolit se; oddat se, odevzdat výsledek; závěr

Volejte - 900 260 111 Váš pacient nemluví česky? Tlumočíme po telefonu. Jednoduše. Ihned. www.myinterpreter.cz

My Interpreter.cz

Cena volání je 26 Kč vč. DPH za každou započatou minutu.

46 Medicínská review AM Review 10 2016

z lékových agentur

EMA

Nivolumab proti předléčenému metastatickému NSCLC Evropská komise (EK) schválila monoterapii nivolumabem (Opdivo, Bristol-Myers Squibb) v případě lokálně pokročilého nebo metastatického nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) u dospělých po předchozí léčbě. Nivolumab je jediným schváleným inhibitorem PD-1, který prokazuje lepší celkové přežití (OS) na podkladě dvou samostatných randomizovaných studií fáze 3 (CheckMate-057 a CheckMate-017). Společně tyto studie potvrzují benefit přípravku pro pacienty dříve léčené z důvodu metastatického NSCLC, který se dostavuje bez ohledu na expresi PD-L1. U nivolumabu tudíž není požadováno testování biomarkerů na expresi PD-L1. Bezpečnostní profil nivolumabu v obou zmíněných sledováních byl konzistentní s předchozími studiemi. Souhrn údajů o přípravku (SPC) uvádí, že by lékaři měli před zahájením léčby u pacientů s horší prognózou nebo agresivní nemocí mít na paměti opožděný nástup účinku přípravku Opdivo. U nemalobuněčného adenokarcinomu plic byl pozorován vyšší počet úmrtí během prvních tří měsíců léčby přípravkem Opdivo ve srovnání s docetaxelem. Faktory spojené s předčasnými úmrtími byly horší prognóza nebo agresivnější onemocnění v kombinaci s nízkou nebo žádnou expresí PD-L1 na buňkách tumoru. Schválení ze strany EK umožňuje rozšířený marketing nivolumabu u již léčeného metastatického NSCLC ve všech 28 členských státech Evropské unie. EMA

„Ano“ nivolumabu i proti předléčenému pokročilému RCC Evropská komise (EK) schválila rozšíření indikace monoterapie nivolumabem (Opdivo, Bristol-Myers Squibb) – nyní bude možné tento léčebný režim používat i u předléčených dospělých pacientů s pokročilým karcinomem ledvin (aRCC). Schválení nivolumabu v této indikaci je podloženo výsledky randomizované otevřené studie fáze III CheckMate-025, které již byly publikovány v New England Journal of Medicine. Jednalo se o tzv. head-to-head („lék proti léku“) porovnání, tedy o posouzení účinnosti studované léčby oproti jinému léčebnému režimu s již prokázanou účinností. Studijní populací byli pacienti s aRCC z jasných buněk, neboli

běžným (histologický podtyp RCC podle klasifikace WHO), jenž tvoří 80–90 % renálních karcinomů. Všichni účastníci v minulosti již podstoupili antiangiogenní léčbu tohoto onemocnění. Nivolumab ve studii CheckMate-025 naznačil schopnost prodloužit celkové přežití (OS) o více než 5 měsíců oproti everolimu, který dnes v uvedené indikaci představuje standard léčby – pacienti léčení nivolumabem dosáhli mediánu OS 25 měsíců oproti 19,6 měsíce ve skupině léčené everolimem (HR 0,73; p = 0,0018). Dále se ve studii CheckMate-025 ukázalo, že ve skupině užívající nivolumab pacienti po celou dobu terapie udávali lepší kvalitu života než nemocní v rameni léčeném everolimem. Bezpečnostní profil přípravku Opdivo ve studii CheckMate-025 byl konzistentní s předchozími studiemi. Nivolumab je první a jediný inhibitor kontrolního bodu imunitního systému PD-1 schválený v Evropě, který u dotčené skupiny pacientů prokázal přínos v celkovém přežití (OS) oproti standardní léčbě. Souhlas s jeho registrací ze strany EK umožňuje rozšířený marketing přípravku Opdivo u již léčeného pokročilého RCC ve všech 28 členských státech Evropské unie.

znamenáno i v probíhající studii CANVAS-R, nebylo však statisticky významné. V obou studiích CANVAS i CANVAS-R jsou zahrnuti pacienti s vysokým rizikem srdečních a cévních komplikací. Nezávislá komise monitorující výzkumná data doporučila pokračování studií CANVAS i CANVAS-R při zavedení zvýšeného dohledu nad pacienty. Během přehodnocování bude zdravotnickým pracovníkům zaslán informační dopis připomínající důležitost rutinní péče o nohy (prevence drobných poranění a jejich včasná léčba, aby se zabránilo vzniku infekcí a vředů). Pacienti se zvýšeným rizikem amputací (např. ti, u kterých již částečná amputace byla provedena) musejí být bedlivě sledováni. Pokud se u pacienta objeví závažné komplikace na dolních končetinách, lékaři mohou zvážit ukončení léčby kanagliflozinem. PRAC si dále vyžádal údaje týkající se ostatních přípravků ze skupiny inhibitorů SGLT-2 (gliflozinů), k nimž patří i dapagliflozin a empagliflozin. Na základě těchto údajů PRAC rozhodne, zda je třeba přehodnocení rozšířit na celou lékovou skupinu. EMA

EMA

Evropské přehodnocování kanagliflozinu Narůstající počet amputací (zejména prstů u nohou) u pacientů zařazených do probíhající klinické studie CANVAS zahrnující 4300 pacientů vede Evropskou lékovou agenturu (EMA) k zahájení přezkumu kanagliflozinu (Invokana a Vokanamet, Janssen). Kanagliflozin je léčivý přípravek ze skupiny gliflozinů, tj. inhibitorů sodíko-glukózového transportéru 2 (SGLT-2), určených k terapii diabetu 2. typu. Dlouhodobá klinická studie CANVAS, jíž se účastní mj. i Česká republika, z porovnání kanagliflozinu oproti placebu zjišťuje, zda jeho podávání u diabetiků snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Hypotéza, že užívání kanagliflozinu zvyšuje riziko amputací na dolních končetinách, není v současné době potvrzena. Farmakovigilanční výbor EMA (PRAC) si prozatím vyžádal více informací, které vyhodnotí. Ve 12 dokončených klinických studiích s kanagliflozinem nebylo zvýšení tohoto rizika zaznamenáno. Případy amputací na dolních končetinách ve studii CANVAS se objevily jak ve skupině uživatelů kanagliflozinu, tak ve skupině, která dostává placebo (v současné době 7 případů na 1000 pacientoroků při léčbě kanagliflozinem 100 mg denně a 5 případů na 1000 pacientoroků při léčbě kanagliflozinem 300 mg denně v porovnání se 3 případy na 1000 pacientoroků u pacientů užívajících placebo). Malé zvýšení počtu amputací bylo za-

CHMP doporučil schválení šesti nových léků Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) na svém dubnovém zasedání vyjádřil pozitivní stanovisko k chlorhexidin diglukonátu (Umbipro, GSK), antiseptickému gelu určenému pro prevenci novorozenecké omfalitidy, používanému v zemích mimo Evropskou unii (EU). Dále CHMP doporučil schválení následujících šesti léčivých přípravků: n fi xní kombinace ceftazidim/avibactam (Zavicefta, AstraZeneca), nové léčebné možnosti proti multirezistentním bakteriím u dospělých s intraabdominální infekcí, infekcí močových cest i nozokomiální pneumonii a rovněž s infekcemi zapříčiněnými gramnegativními bakteriemi; n d aklizumabu (Zinbryta, Biogen) pro léčbu relabující roztroušené sklerózy; n o picaponu (Ongentys, Bial) pro léčbu Parkinsonovy nemoci; n fi xní kombinace emtricitabin/rilpivirin/tenofovir alafenamid (Odefsey, Gilead) pro léčbu infekce virem lidské immunodefi cience typu 1 (HIV1); n pankrelipázu (Enzepi, Allergan), substituční terapii pankreatickými enzymy pro léčbu exokrinní pankreatické insuficience; 177 n l utecium ( Lu) chloridu (EndolucinBeta, ITM Isotopen Technologien München), radiofarmaceutického prekursoru pro radioaktivní značení nosičových molekul. red

RYCHLOST A EFEKTIVITA

DIGITÁLNÍ PŘESNOST

MAXIMÁLNÍ KVALITA

CNC TECHNOLOGIE

INDIVIDUÁLNÍ ZÁRUKA

Jsme profesionální dřevovýroba vybavená špičkovou technologií. Jako samostatný koncept společnosti Hypokramed s.r.o. nabízíme komplexní nábytkové vybavení kanceláří, ordinací, laboratoří, lékáren, obchodů a jiných komerčních prostor. Komplexní řešení pro hotely a restaurace. Speciální program pro zdravotnická zařízení. Individuální zakázkovou výrobu kreativních architektonických řešení a výrobu nábytku na míru. Podrobnější proﬁl naleznete na našich internetových stránkách.

www.hypokramed.cz

www.hypodesign.cz

48 Medicínská review AM Review 10 2016

Názor

| Názory prezentované v této rubrice se nemusejí shodovat s názorem redakce

Memorandum praktických lékařů vyzývá: „Zrušte nesmyslná omezení v preskripci“ Od pátku 22. do neděle 24. dubna proběhla v pražském Slovanském domě Jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL). Redakce AM Review obdržela 25. dubna od organizátorů této akce následující zprávu, kterou přetiskujeme v plném znění.

Třídenní konference se zúčastnilo na 1300 lékařů. Foto: archiv SVL

Praktičtí lékaři vyzývají ministerstvo zdravotnictví a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), aby zrušily podle nich nesmyslná omezení v předepisování léků. „Žádáme příslušné orgány, aby vstoupily v jednání se zástupci praktických lékařů s cílem zrušit nesmyslná omezení v terapii a diagnostice u primární péče v ČR tak, aby se léčebná péče svým rozsahem a kvalitou dostala na úroveň standardů vyspělých zemí v EU“ – píše se v Memorandu z Jarní interaktivní konference (JIK) Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, které se zúčastnilo přes 1300 lékařů z celé republiky. „Nemůžeme řádně a kvalitně léčit pacienty jako kolegové v zahraničí – nemáme dostatečné pravomoci v předepisování léků a tím se zhoršuje dostupnost péče pro pacienty. Česká republika je na prvním místě v EU v počtu preskripčních omezení u praktických lékařů. Voláme po tom, aby se léčebná péče svým rozsahem a kvalitou dostala na úroveň standardů vyspělých zemí v EU,“ říká místopředseda SVL MUDr. Igor Karen. Podle generální ředitelky Světové zdravotnické organizace (WHO) Margaret Chan přináší zdravotní systém, jehož páteří je primární péče a jehož základnou jsou praktičtí lékaři, nejlepší výsledky s těmi nejnižšími náklady a maximální spokojeností uživatelů. „Totéž říkají čeští občané v průzkumech veřejného mínění – vyjadřují v drtivé většině případů spo-

kojenost s péčí svého praktika a časem, který jim věnuje po dobu návštěvy v ordinaci. Nicméně u ministerstva zdravotnictví, SÚKL a zdravotních pojišťoven stále nenacházíme adekvátní podporu,“ dodává MUDr. Karen. Jako příklad uvádí preskripční omezení na moderní antidiabetika, na která praktici „nedosáhnou“ a jsou nuceni předepisovat ta, kde je vyšší riziko nebezpečných hypoglykémií. Při-

pomíná, že praktici mají k dispozici doporučené postupy pro léčbu diabetu 2. typu a algoritmy postupů jsou zde jasně vymezeny. „V současnosti 95 % zahraničních ordinací praktických lékařů diabetiky léčí, může jim předepisovat všechny moderní léky na léčbu diabetu, ale i lázně, glukometr, proužky pro měření cukru v krvi atp. U nás se sice přibližně 120 000 pacientů s 2. typem diabetu léčí ve 2500 praxích všeobecných lékařů, jejich pravomoci na předepisování moderních léků jsou však neúměrně osekány,“ informuje MUDr. Karen a dodává: „Ač na to upozorňujeme jak ministerstvo zdravotnictví, tak SÚKL i zdravotní pojišťovny – v oblasti péče o diabetiky se více než pět let stále nic neděje. Prodražuje se tak zdravotní péče, což považuji za skandální a diskriminující i pro pacienty a za plýtvání časem i energií zdravotníků i penězi z veřejného zdravotního pojištění.“ Stejná situace je podle něj u některých plicních nemocí a kombinovaných bronchodilatačních léků s kortikoidy, u léků na mykózy, moderních protisrážlivých léků i běžných léků například na záněty spojivek či ekzémy. „V celé západní Evropě mohou praktici předepisovat například léky na zánět spojivek, či různá kožní onemocnění, jen u nás to nejde,“ podotkl Igor Karen. SVL O průběhu JIK čtěte i na jiném místě tohoto vydání AM Review

Mladí praktici podporují stanovisko SVL V pátek 29. dubna obdržela redakce AM Review další dokument, v němž sdružení Mladí praktici, jehož členy jsou studenti medicíny všeobecného lékařství, lékaři ve specializační přípravě, kteří mají zájem stát se praktickým lékařem, a lékaři do 5 let po složení atestační zkoušky z VPL, podporuje názor SVL. Dokument zveřejňujeme bez redakčních úprav. Mladí praktici se připojují k Memorandu Sdružení praktických lékařů. Stejně jako SVL vyzývají ministerstvo zdravotnictví a SÚKL, aby zrušily podle nich nesmyslná omezení v předepisování léků „Jak máme nabýt důvěry našich

pacientů a stát se jejich záchytným bodem, když je musíme posílat i s banálními problémy za specialisty? A jak si stojíme v očích těchto specialistů, když jim takto nechtěně krátíme čas na vážnější případy?“ ptá se předseda Mladých praktiků MUDr. Norbert Král. Mladí praktici, kteří mimo jiné organizují zahraniční stáže a mohou porovnávat situaci u nás a v zahraničí, uvádějí příklad praxe u preskripce léků na ředění krve. Praktičtí lékaři mohou například předepisovat běžný warfarin, kdy je pacient omezen nutností častého monitorování koagulačních parametrů, dietou, rizikem krvácení a dalšími, zatímco na trhu jsou nová moderní antikoagulancia, kde

nutnost kontrol a diet odpadá. „Praxe je taková, že ke mně přijde pacient se zánětem spojivek, a já mu nemohu předepsat antibiotické kapky. Pacient odchází k oftalmologovi, kde si vystojí další frontu, o objednacím termínu nemluvě, aby dostal to, co jsem mohl okamžitě vyřešit v ordinaci,” doplňuje Norbert Král. Mladí praktici proto apelují na změnu systému preskripce k větší efektivitě, která by nezatěžovala jak pacienty, tak zdravotní systém. „Aby naše zdravotnictví jako celek mohlo efektivně fungovat, musí mít všeobecné praktické lékařství potřebné nástroje. Těžko bychom svěřili opravu střechy někomu, kdo sice perfektně ví, jak na to, ale nemá ani žebřík,“ dodává MUDr. Král. ML

Medicínská review 49

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Psychosomatika – kapitola sedmá: Duše v břiše (I) AM Review pokračuje ve zveřejňování jednotlivých kapitol z chystané učebnice o psychosomatice. Autoři, zde zastoupení MUDr. Radkinem Honzákem, CSc., uvítají všechny připomínky, poznámky, námitky a diskusní příspěvky s vědomím, že jim pomohou k optimalizaci závěrečného textu.

Výzkum střevního mikrobiomu v poslední dekádě doslova explodoval. Gastrointestinální trakt (GIT) byl dlouho považován pouze za trávicí orgán, nové technologie nás přivedly k poznání, jaký dopad má střevní mikrobiom na naše zdraví a nemoci. Víme o jeho úloze v metabolismu, imunitním systému a o jeho vlivu na chování. Víme také o jeho změnách po porodu, změnách přicházejících s věkem v průběhu života, změnách souvisejících s charakteristikami prostředí, se stresem, se zdravotním stavem a s podávanými léky. Je toho dost, co o něm víme, a nepochybně mnohem víc je toho, co o něm ještě nevíme1,2. V kapitolce o lásce jsme zmínili takový hnus, že by to mělo vést k zapamatování cestou konInzerce

trastních vjemů. V našem břiše žije a také usilovně pracuje na váhu něco kolem půldruhého kilogramu, na počet deset na čtrnáctou nejrůznějších mikrobů, virů, kvasinek, hub, plísní, parazitů (jimž zřejmě bude nutné začít říkat slušněji; dodáváním vajíček parazita tenkohlavce prasečího se pokoušejí vědci experimentálně léčit střevní záněty, astma a dokonce autismus) a dalších malých tvorů, jejichž úkolem je pomoci nám při zpracování potravy a u toho vyrobit celou spoustu enzymů, které tělo nemá, také vyrobit něco mezi 70–90 % nejrůznějších neurotransmiterů a dalších působků včetně posvátné molekuly serotoninu, včetně „endozepinů“, usilovně posilovat imunitu jak navenek, tak uvnitř a mezi sebou navzájem. Polovic hmotnosti naší denní stolice

Schéma 1

Zdroj: archiv autora

Vychytávání portální cirkulací

MIKROBIOM

ENS

Substráty a neurochemické látky z jídla

MOZEK

Kognitivní funkce, emoce, CHOVÁNÍ

50 Medicínská review AM Review 10 2016

tvoří tyto odumřelé mikroorganismy, které zde můžeme detekovat v posledních letech díky vývoji sekvenování u příležitosti zkoumání lidského genomu. Ten už je prozkoumán a v současné době běží výzkum zaměření na jejich mapování řízený National Institute of Health (NIH) v USA nazvaný Human Microbiome project. Celá tahle zoologická zahrada se nazývá bakteriom, nebo ji také najdeme pod pojmem „bakteriota“, a má několiksetkrát více genů než naše DNA. Hádka o to, zda je jich desetkrát víc než všech buněk v těle, byla nakonec vyřešena ve prospěch našeho organismu (aby nás třeba mikrobiom nepřepral), a to tak, že při prvním sčítání buněk nebyly do celkového počtu zahrnuty erytrocyty. Když se tak stane, dostáváme se s mikrobiomem na celkem vyrovnanou úroveň. Ale nejsem si jist, jak do toho zasáhnou mikroby z ostatních sliznic a povrchů včetně kůže. Přesto má „vnitřní mozek“ (zvaný gut brain, nebo ENS) – s vlastní reflexní aktivitou a tedy nezávislý na autonomním nervovém systému (ANS) – docela slušný výkon, protože k tomu, co dosud bylo uvedeno, je třeba připočíst skutečnost, že ve stěně tenkého střeva jsou umístěny nervové pleteně obsahující stejný počet neuronů, jaký má mícha, tj. asi sto miliónů, a že jsou zde také nejrozsáhlejší části imunitního systému. Pokud jde o výkon střevního mozku, nezaměřuje se ani na filozofii, ani na logiku, ale mocně přispívá k prožitkům a pokynům našeho emočního světa. Zde pociťujeme „gut feelings“, označované někdy jako intuice. Když si navíc uvědomíme, že to, co je ve střevě, intraluminální obsah, je vlastně vně organismu, a že to, co z toho bude vstřebáno, co ne a co bude eventuálně do střeva vyloučeno, určuje jedna vrstva epitelu, je jasné, že její buňky potřebují mocné pomocníky. A těmi jsou jak složky mikrobiomu, tak imunitní systém. Jednou z komplikací může být hyperpermeabilita střevní stěny, tzv. „leaky gut“, kdy mezery mezi jednotlivými buňkami, které jsou standardně jen několik angströmů, se rozšíří a tudy do organismu pak mohou pronikat nežádoucí látky, nebo naopak z organismu unikat voda, jak se děje například při cholerové infekci. Komunikace s centrálním nervovým systémem je zajišťována jednak prostřednictvím nervu vagu, jehož 90 % vede odtud informace k mozku, jednak neurotransmitery putujícími krevním oběhem. Aby těch převratných novinek nebylo málo, je nutno zmínit také to, že před necelými dvěma roky padl mýtus o imunitní izolaci mozku. V mozkových plenách byly totiž objeveny mízní cévy zajišťující propojení s celým tělesným systémem3. Celý řídící systém je tedy mnohem dokonaleji propojený, než jsme si dosud představovali, a mnohem komplexnější. Jak jsme ke střevnímu mikrobiomu přišli? Dávno, pradávno, a proto jsou také naši mrňaví pomocníci nazýváni „staří přátelé“. Kolonizace

Schéma 2

Zdroj: archiv autora

Centrální nervový systém

Systémová komunikace

Osa hypotalamushypofýza-nadledviny Neurotransmitery Bakteriální metabolity Cytokiny

Obousměrná!!!

Nervová komunikace Sympatikus Vagus

Trávicí systém s ENS a mikrobiomem

je věcí evoluce a charakteristické složení bakteriomu nacházíme u všech savců. Howard Ochman zmapoval vývoj bakteriomu velkých opic a říká, že jejich evoluci můžete pohodlně sledovat jen tím, že sledujete jejich bakteriom. Bakteriomy dvou druhů goril jsou si vzájemně bližší, než je jim blízký bakteriom člověka. Nicméně zachovávají si stále svou pestrost, biodiverzitu, zatímco tato charakteristika se u člověka stává stále chudší4. Pikantní je, že medvěd panda, který je šelmou medvědovitou, se živí listím, kterého spořádá kolem 30 kg denně, a má tedy v trávicím systému mikrobiom umožňující mu tuto potravu zpracovat a využít. Dá se říci, že ač medvěd, má mikrobiální osazení trávicího systému podobné spíš krávě než jiným medvědům. Člověk se naopak vydal po cestě blížící se maso žravcům. Každý z nás má svůj specifický střevní mikrobiom, relativně stálý, a podle charakteru mikrobiomu v ústech lze odhadnout jeho složení. A pozor, z ústního mikrobiomu je také možné usuzovat na riziko ICHS. Hlavní složkou střevního mikrobiomu jsou bakterie dvou základních typů, Firmicutes (nazvané tak podle pevného povrchu – firmus + cutis) a Bacteroidetes, které tvoří dohromady kolem 90 % populace. Mezi nimi jsou jak bakterie „hodné“, tak potenciální patobionti, jakými jsou Clostridie, Helicobacer pylori, Mycobacteria a další. 10 % tvoří pestrá směs, čím pestřejší, s velkou biodiverzitou, tím zdravější. Podle dosavadních poznatků existuje mezi jednotlivými osadníky tenkého i tlustého střeva jakési ozbrojené příměří, jehož výsledkem je, že se žádný z nich nemůže jednostranně prosadit a vyvolat – v důsledku vzniklé nerovnováhy – značný dyskomfort až manifestní onemocnění. To se ale může snadno stát, dojde-li k dysmikrobióze, tedy je-li tato rovnováha výrazně narušena nadbytkem některého druhu, častěji však jeho nedostatkem. Nejčastější příčinou takového nedostatku jsou enormně používaná a zneužívaná antibiotika v období posledních padesáti let a změněná strava. Jak se zdá, ani plod v děloze není zcela prost mikrobů, ale není jich tam zase příliš. Na jejich existenci se usuzuje z různého složení mekonia v závislosti na době předčasného poro-

du a porodu v termínu. Hlavní porci tvořící základ budoucího mikrobiomu obdrží novorozenec při putování porodními cestami od matky – jsou to tedy kmeny obsažené v jejím vaginálním mikrobiomu a je nanejvýš pravděpodobné, že si také nabere něco málo z její stolice. To vše v případě, že je porod veden klasickým způsobem. Při porodu císařským řezem tenhle mechanismus chybí, a je proto logické, že – pokud porod neprobíhá v přísně aseptickém prostředí – je novorozenec „obdarován“ bakte riální směsí z porodního sálu, což není příliš výhodné, protože tato směs obsahuje kdeco, především stafylokoky, nemluvě o těch nebezpečnějších. Důsledkem toho je založení vlastního mikrobiomu, který není zcela optimální, což se pak dává do souvislosti s významně vyšším výskytem alergií, atopií a též dalších autoimunitních problémů až po střevní záněty, obezitu, diabetes nebo roztroušenou sklerózu. Některá pracoviště už problematiku řeší tak, že při císařském řezu porodníci vkládají tampon do vaginy rodičky a ten pak vkládají do úst novorozenci a potírají jím jeho tělíčko. Na tomto místě se dostáváme celkem logicky ke gnotobiologii, což je obor, který se věnuje zkoumání bezmikrobních živočichů. Je to model umožňující sledovat funkci jednotlivých elementů bakteriomu na základě jejich vyřazení, ev. částečného dodatečného dodání některých jeho prvků. Ukazuje se například, že bezmikrobiální (germ-free) myši jsou motoricky mnohem aktivnější a vykazují méně úzkosti než jejich standardním mikrobiomem vybavené kamarádky. Zde začíná výzkum o vlivu mikrobiomu na lidské chování, který u zvířat už dává některé odpovědi, jež ale zatím nelze mechanicky aplikovat na člověka. Jisté analogie tu ale přece jen jsou. Když do střev bezmikrobiálních myší vložíme mikrobiom z obezních zvířat, začnou při stejném složení stravy přibírat na hmotnosti. U lidí se už také prokazuje, že nelze jen mechanicky počítat kalorie/jouly, ale že je nutné také kalkulovat s tím, jak bude potrava zpracována a využita, a to závisí na mikrobiomu. Tedy: nejste to, co jíte vy, ale jste tím, co jedí vaše bakterie. MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Literatura

1. Collen A: 10 % člověka. Dobrovský (knihy Omega), Praha, 2015 2. Perlmutter D: Brain maker. Yellow Kite, London, 2015 3. Louveau A, Smirnov I, Keyes TJ, et al.: Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature. 2015;523(7560):337–341 4. Moeller AH, et al.: Rapid changes in the gut microbiome during human evolution. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111(46):16431–5 Použitá schemata: Lyte M: Microbial endocrinology: Host-microbiota neuroendocrine interactions influencing brain and behavior. Gut Microbes, 2014;(5):3813–89,2014

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Ukazatele kvality ve zdravotnictví

V České republice na podkladě platné legislativy by všechna zdravotnická zařízení měla rozvíjet, sledovat a vyhodnocovat projekt zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Celkové zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče obsahuje jako svou neoddělitelnou součást i snižování rizik, a to nejen pro pacienta, ale i pro personál, přičemž rizika se mohou nacházet jednak v oblasti procesů poskytování vlastních zdravotních služeb, tak i v nemocničním prostředí. Pro zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb je nutné, aby zdravotnické zařízení přijalo (nebo mělo zavedeno) základní principy procesního řízení, založeného na principech kontinuálního zvyšování kvality podle dnes již notoricky známého schématu ze všech oborů zabývajících se sledováním kvality: plán změn – testování (modelování) navržených změn – realizace navržených změn – kontrola – vyhodnocení – revize plánu – zpětná vazba. Obecnou součástí tohoto řízení, využitelnou i pro poskytovatele zdravotní péče, je sběr indikátorů kvality a jejich využití k dalšímu řízení některých procesů na základě statistických dat. Podle odhadů WHO zdravotníci chybují u každého desátého pacienta ve světě2. U nás tyto statistiky chybějí, nicméně v sousedním Německu3 se chyby projevují přibližně u každého stého pacienta, přičemž každá desátá taková chyba vede k fatálnímu konci. WHO zároveň zveřejnila (již v roce 2005!) devět rad k prevenci těchto chyb, nyní jsou součástmi tzv. Resortních bezpečnostních cílů Ministerstva zdravotnictví ČR. Sestry a lékaři by ke zlepšení bezpečné péče o pacienty podle ní například měli minimálně dvakrát ověřovat podobně znějící a podobně vypadající jména, aby si byli jisti, že jde o správného pacienta. Měli by také více dbát na mytí a dezinfekci rukou, aby zabránili infekcím. WHO také zdravotníky vyzvala k větší komunikaci s pacienty a ke správnému předepisování a dávkování léků. Zdravotníci by se také měli vyvarovat rozpojování katetrů, ujišťovat se, že provádějí správný zákrok na správné části pacientova těla, injekční jehly a stříkačky používat pouze jednou (u nás standard, týká se především jižní Asie, Blízkého východu a států subsaharské Afriky). Asi 1,4 miliónu lidí na světě trpí podle WHO nozokomiální infekcí. Již na přelomu tisíciletí dochází ke zveřejňování dokumentů obsahujících problematiku bezpečné zdravotní péče a s ní spojený zájem o organizační strukturu zdravotnických zaří-

Ilustrační foto: Profimedia

Podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1966 je kvalita péče souhrnem výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určeným potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe. Obecná definice potom říká, že kvalita péče je „dělat správné věci správným způsobem“1.

zení. Jedná se především o dvě stěžejní publikace „Zvyšování kultury bezpečí“ (orig. „Improving Safety Culture“, autor Dominic M. Cooper, 1998, dále upravovaná a rozvíjená v následujících letech) a „Chybovat je lidské“ (orig. „To Err Is Human“, autoři Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan a Molla S. Donaldson, 2000). V USA, Kanadě i v zemích západní Evropy tyto publikace vzbudily obrovský zájem o problematiku bezpečného poskytování zdravotní péče, snahu dále ji rozvíjet a přijímat opatření ke zlepšení dané situace. V ČR je situace poněkud jiná – řada lékařů a sester i vedení některých zdravotnických zařízení (ZZ), se stále tváří, jako by se jich tento problém vůbec netýkal, a to ani s ohledem na to, že údaje o pochybení českých zdravotníků jsou často vystaveny medializaci a tím dochází i k upevňování přesvědčení managementu nemocnic, že o těchto záležitostech se prostě vyplatí mlčet. Vytvoření a rozvíjení kultury bezpečí je třeba chápat tak, že především musíme změnit způsob myšlení, zajeté myšlenkové stereotypy a následně potom i jednání zdravotnického personálu a hlavně managementu zdravotnických zařízení. Právě proto, aby se bezpečí nejen pacientů, ale i zaměstnanců zdravotnických zařízení stalo základním charakteristickým znakem kvality poskytované zdravotní péče ve zdravotnických institucích, bylo třeba stanovit ukazatele kvality a bezpečí pro všechny osoby účastnící se péče o pacienta. Na základě těchto indikátorů můžeme poté podrobit zkoumání kulturu poskytovatelů zdravotních služeb, a to v oblasti péče i v oblasti práce. Postup při sledování a zvyšování kvality a bezpečí

Nezbytností pro zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče jsou jednoznačně

informace. V dnešní ekonomicky napjaté době má většina ZZ omezené zdroje, nemůže tedy sbírat data u všech činností a postupů, které v ZZ probíhají. Proto si každé zařízení vybírá, které zdravotnické, nezdravotnické a manažerské postupy a výsledky jsou pro něj ke sledování v aktuální době nejdůležitější. Ty by se ve svém prvotním stanovení měly odvíjet od poslání nemocnice, potřeb jejích pacientů a poskytovaných služeb. Sledování se musí soustřeďovat na postupy, které mají vysokou četnost nebo jsou často provázeny problémy či chybami5. Frekvence sběru dat závisí na četnosti provedených výkonů nebo postupů. Dostatečné údaje ze všech případů nebo vzorků případů jsou nezbytné k formulaci závěrů a doporučení. Základním cílem monitoringu je prevence chyb zdravotníků, jako jsou třeba chyby při podávání léků či provádění chirurgických výkonů, stranové záměny, záměny pacienta apod. Monitoring také napomáhá snižovat rizika, jakými jsou třeba pády nebo ozáření radioaktivním materiálem. Sledované údaje jsou rozhodující pro navrhování, vytváření a udržování bezpečného prostředí pro pacienty, personál i návštěvníky. Jakmile se vyskytnou chyby nebo nežádoucí události, management nemocnice musí vyhodnotit postupy, které k chybě nebo události vedly. Nápravným opatřením je proces, kdy jsou chybné postupy opraveny, otestovány a sledovány, aby byla jistota, že se stejné nebo podobné chyby či události neobjeví v budoucnu znovu. Plán celkového zvyšování kvality péče a bezpečí pacientů popisuje proces, který slouží k efektivnějšímu vyhodnocení potřeb pacientů, co nejrozumnějšímu využití zdrojů a minima-

52 Medicínská review AM Review 10 2016

lizaci nemocničních rizik. Nezbytnou součástí tohoto procesu je stanovení měřitelných veličin, sběr a analýza určených dat a v neposlední řadě trvalé porovnání jednak v rámci ZZ, jednak s okolím. Prakticky všechny děje ovlivňují kvalitu péče a mohou být příčinou ohrožení bezpečí pacientů. Vzhledem k tomu, že většina procesů zdravotní péče se týká více než jednoho pracoviště a může obsahovat mnoho jednotlivých úkonů, musí být zdokonalení těchto procesů vedeno celkovým systémem pro řízení kvality. Celkové zvyšování kvality vychází z identifikace klíčových činností ve zdravotnickém zařízení, stanovení jasných priorit pro monitoring a zlepšování procesů na základě sledovaných indikátorů5, 6. Definice indikátorů

Výběr indikátorů zajišťuje komise, která se v daném ZZ zabývá kvalitou a bezpečností ve spolupráci s vedoucími zaměstnanci a odbornými garanty jednotlivých sledovaných oblastí. Navržené indikátory jsou hodnoceny a sledovány podle jejich: n v livu na péči o pacienty, n v livu na bezpečnost pacientů (náchylnosti ke komplikacím), n v livu na práva pacientů, n v livu na spokojenost pacientů, n o vlivnění nákladů, n č etnosti výskytu, n d ostupnosti (spolehlivých) dat, n v livu na spokojenost zaměstnanců. Hlavní sledované procesy ve zdravotnickém zařízení

Vedoucí pracovníci ZZ určují klíčová měření (indikátory) k zajištění kontroly zdravotnické i manažerské struktury, procesů a výsledků nemocnice. Procesy, které musejí být ve ZZ standardizovány a sledovány4, můžeme rozdělit podle oblasti na klinická sledování a sledování manažerských činností: 1. Klinická sledování: a) Vyšetření pacienta.

b) Programy bezpečnosti a kvality na pracovištích s radiačním zářením a v laboratořích. c) Chirurgické postupy. d) Používání antibiotik a dalších léků a sledování chyb při podání léčiv. e) Podávání anestezie. f) Používání krve a krevních derivátů. g) Kontrola nemocničních nákaz, dohled nad nimi a podávání příslušných hlášení. 2. Sledování manažerských činností: a) Kontrola podávání zpráv o činnostech, kde je to požadováno zákonem nebo podzákonnými normami. b) Řízení rizik. c) Dozor, kontrola a prevence událostí, které ohrožují bezpečí pacientů, jejich blízkých a personálu. U obou skupin musejí být určeni zaměstnanci, kteří tato data systematicky shromažďují a analyzují. Proces zvyšování kvality musí být úspěšně dosahován a udržován, zodpovědní jsou vedoucí pracovníci ZZ a osoby, které jsou v nemocnici tímto sledováním pověřeni. Personál musí být vyškolen, mnohdy i opakovaně, a procesu zvyšování kvality a bezpečnosti musejí být přiděleny nutné zdroje. Výstupy

Hlášení výstupů je založeno na systematickém shromažďování, analyzování a převedení dat na použitelnou formu a zpětné vazbě k průzkumu, analýze dat a zlepšení specifických procesů a výstupů. Pro každý indikátor je určena osoba zodpovědná za sběr dat, osoby zodpovědné za vyhodnocení dat v souladu s určenou frekvencí a v odpovídající formě. Specialista řízení kvality po přezkoumání a po konzultaci se členy komise pro kvalitu a bezpečnost popřípadě s vedoucími zaměstnanci jednotlivých pracovišť informuje vedení nemocnice formou souhrnné čtvrtletní zprávy. Tato zpráva obsahuje hlavní výstupy a doporučení. Výstupy jsou také v souladu se způsobem uvedeným v postupu pro sledování a vyhodnocení jednotlivých indikátorů zveřejněny zaměstnancům.

Hlášení zaměstnanců (například chyby při podávání léků a jiné nežádoucí události) slouží k vylepšení a zefektivnění procesů v nemocnici a zlepšení podmínek pro každodenní práci tak, aby se minimalizovaly případné chyby. Hlášené informace jsou vysoce důvěrné a k dispozici pouze osobám, které potřebují nutný přístup k výstupům a informacím o sledování kvality. Vyplněná hlášení nejsou součástí pacientovy složky, ale podléhají lékařskému tajemství. Intenzivní analýza a nápravná a preventivní opatření

Při zjištění horšího výsledku než hodnota odpovídající stanovené prahové hodnotě indikátoru, je nutné zahájit intenzivní analýzu činnosti nebo postupu. Prahová hodnota se odvozuje z předchozích studií, z vědecké literatury, ze standardů a norem odborných společností nebo benchmarkingu. Indikátory charakteru závažné události vyžadují vždy intenzivní analýzu. Význam sledování kvality péče a bezpečí pacientů

Sledování kvality a bezpečí pacientů má svůj nezanedbatelný význam v několika oblastech, který spočívá: a) v jeho reálném příspěvku k vytváření podmínek pro zavedení programu soustavného zlepšování kvality ve zdravotnických institucích, b) v zavádění průkazně ověřených doporučených postupů a standardů do poskytování zdravotnických služeb, jejichž cílem je snížit nežádoucí a nepodloženou variabilitu mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče a mezi jimi poskytovanými výkony a procedurami, c) ve formální informaci a záruce pro pacienty, že zdravotnická instituce splňuje rozhodující předepsané a očekávané požadavky na kvalitu a bezpečnost péče, d) pro veřejné plátce zdravotní péče je sledování kvality péče signálem, že prostředky vynaložené ze shromažďovaných zdrojů jsou vkládány do služeb, které mají ověřenou úroveň kvality a bezpečnosti. V procesu zvyšování kvality péče by měly být rovněž zabudovány principy hospodárného v yužití lidských, finančních i materiálních zdrojů.

Ilustrační foto: Profimedia

Zákonný rámec

Interní hodnocení – je povinné a v současnosti má program zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče zákonnou oporu přímo ve stěžejním předpisu, a to v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, konkrétně v par. 47 odst. 3 a odst. 4. V těchto ustanoveních se poskytovatelům jednodenní a lůžkové péče ukládá mimo jiné zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Podrobnosti stanoví Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR č. 16/2015, kde jsou uvedeny minimální požadavky na zavedení inter-

Medicínská review 53

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Externí hodnocení – je dobrovolné a zákonný rámec zde dává opět zákon o zdravotních službách, par. 98 a následující, k provedení par. 98 odst. 7 byla přijata vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. Dlužno poznamenat, že hodnotící standardy jsou velmi podobné pro interní i externí hodnocení kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče. Kvalita a bezpečí a NIS

Nemocniční informační systém (NIS) může být v systému zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče velmi účinným pomocníkem. V následujícím přehledu se pokusíme shrnout možnosti NIS v rámci jednotlivých standardů, včetně konkrétních přínosů. INTERNÍ HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ

Standard 1.1.1. RBC 1 – Bezpečná identifikace pacientů: V rámci NIS možnosti tisku identifikačních náramků s nezbytnými údaji o pacientovi, případně využití čipů. Odečítání údajů z náramků nebo čipů před podáním medikace či před odběrem biologického materiálu. Standard 1.1.3. RBC 3 – Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech: Identifikace pacienta náramkem nebo čipem, vedení strukturované zdravotnické dokumentace v oblasti plánovaných operačních výkonů, strukturovaných záznamů o straně u párových orgánů či končetin. Strukturovaně vedený operační protokol, sesterský operační protokol a anesteziologický záznam o operaci spolu s přístupem do předchozí ( ambulantní i hospitalizační) dokumentace umožňují efektivní provedení předoperační bezpečnostní procedury těsně před operačním výkonem. Standard 1.1.4. RBC 4 – Prevence pádů: Sledování nežádoucích událostí strukturovanou formou a zaznamenávání dodatečných informací o pádech, příčinách a nápravných opatřeních umožní statistické vyhodnocení s akcentem na jednotlivé okolnosti předcházející pádům a nastavení účinné prevence. Standard 1.1.6. RBC 6 – Bezpečná komunikace: Strukturovaná dokumentace omezuje použití zkratek. Procesní orientace NIS umožní plnou shodu s vyhl. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Elektronicky předávané hlášení kritických laboratorních hodnot umožňuje tyto výsledky akceptovat včetně zaznamenání data a času akceptace. U výsledků lze pomocí NIS zajistit i tzv. druhé čtení např. vedoucím lékařem či primářem. Standard 1.1.7. RBC 7 – Bezpečné předávání pacientů: Elektronizace zdravotnické dokumentace vede ke zlepšení informovanosti mezi předávajícím i přebírajícím pracovištěm, kdy informace obsažené v NIS jsou přístupné i na dalším pracovišti, a to intra- i extra murálním. Lze využít i tzv. krajská řešení pře-

dávání informací mezi záchrannou službou a nemocnicemi. Standard 1.1.8. RBC 8 – Prevence vzniku proleženin/dekubitů u hospitalizovaných pacientů: V rámci ošetřovatelské dokumentace vedené v NIS lze nejen dekubity sledovat, ale i přijímat nápravná a preventivní opatření včetně intervencí a sledování jejich účinnosti. V NIS lze efektivně sledovat skórování rizika a automaticky navrhovat intervence podle míry rizika. Ošetřovatelská péče se tak stává komplexní a je strukturovaně vedena v NIS. Standard 1.3. Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých: NIS, pokud je dobře postaven, umožňuje nejen evidovat cennosti uložené pacientem, ale i spravovat jeho tzv. depozitní účet. Nedílnou součástí je i široká evidence informovaných souhlasů pacienta a jeho seznámení s vnitřním řádem oddělení. Standard 1.4. Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí: Strukturovaně zaznamenávané nežádoucí události (NU) včetně nápravných a preventivních opatření umožní naprosto automatické a anonymizované hlášení do registru NU, případně umožní některé události označit jako interní, tedy bez nutnosti hlášení. Vyhodnocení a trendy plynou poté ze statistik nad NU, kdy lze zjistit řadu více či méně skrytých příčin NU. Standard 1.7. Dodržování sledování a uveřejňování objednacích dob pacientů na zdravotní výkony: V NIS lze sledovat a vyhodnocovat tzv. waiting listy včetně transparentního zajištění pořadí jednotlivých pacientů, nástroj maximalizuje potlačení klientelismu a korupce. V případě předsunutí pacienta v pořadí ze zdravotní indikace je záznam opatřen zdůvodněním. Pomocí různých pohledů na diáře a použití efektivního nástroje na plánování využití operačních sálů lze dobu objednání k výkonům velmi efektivně zkracovat. EXTERNÍ HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ

Standard 2.1. Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých: Adekvátně standard 1.3. interního hodnocení kvality. Standard 2.2. Stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace: Adekvátně standard 1.1.6. Standard 2.3. Zajištění konzultačních služeb: NIS eviduje žádanky s různým stupněm urgentnosti a na pracovišti konziliáře zajistí informaci, že je požadováno konzilium. Automaticky dojde ke zpřístupnění dokumentace z žádajícího pracoviště, aby mohl konziliář čerpat informace o zdravotním stavu a předchozích vyšetřeních. Zprávy z konzilia jsou párovány k žádance. Standard 2.4. Bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky: Strukturované ordinace v NIS zajistí nejen správné předepsání léků včetně způsobu podání a dávky, ale umožní i on-line přístup do databáze SÚKL a sledování interakcí mezi všemi léky, které má pacient k dispozici, včetně jejich závažnosti. Odepisování léků ze skladu upozorní i na minimální zásobu daného léku, tedy nenastane situace, že lék není k dispozici.

Standard 2.5. Kvalita stravování pacientů a nutrice: V rámci zjištění rizika poruchy výživy lze při určitém riziku v NIS vyvolat následné akce, např. zaslat automaticky žádanku na nutričního terapeuta. Standard 2.6. Zajištění léčebně rehabilitační péče: NIS vede žádanky na fyzioterapii a ergoterapii a sofistikovaným algoritmem zajistí i naplánování rehabilitačních procedur pacientovi při respektování určitých omezení na straně procedury i pacienta. Pacient tedy vždy dostane tu nejlepší RHB péči. Standard 2.8. Kontinuita zdravotní péče: Adekvátně standard 1.1.7. Standard 2.9. Identifikace pacientů: Adekvátně standard 1.1.1. Stapro a hodnocení kvality a bezpečí

Nemocniční informační systémy firmy STAPRO s.r.o. splňují náročná kritéria na zavedení systému zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Společnost věnuje velké úsilí internímu (sebe)hodnocení i externímu hodnocení kvality podporou reálných procesů, které již nyní běží v řadě ZZ. Veškeré vyjmenované standardy NIS fy STAPRO s.r.o. podporují, umožňují navíc i řadu kontrol a upozornění při jejich plnění. Jedná se tak o legislativně konformní systémy, na jejichž vývoji se podílí celá řada odborníků i z řad externích akreditačních agentur. RNDr. Renata Podstatová, Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví, MUDr. Mgr. Ing. Dalimil Chocholáč, Ph.D., STAPRO, s. r. o.

Literatura

1. Sovová, E. a Podstatová, R. Akreditace zdravotnického zařízení a sledování nozokomiálních nákaz. Nozokomiální nákazy. 2 2005, str. 31–37. 2. WHO. Světová zdravotnická organizace. [Online] [Citace: 20. 04 2016.] http://www.who. int/. 3. Mücke, P. Was tun bei Behandlungsfehlern? [Online] [Citace: 20. 04 2016.] http://www. tagesschau.de/inland/behandlungsfehler-107. html. 4. Joint Commission International, překl. Marx, D. a Staněk, I. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. Praha : Grada, 2008. str. 309. 978-80-247-2436-2. 5. Gladkij, I., Balej, P. a Sovová, E. Stav implementace řízení kvality ve fakultních nemocnicích v ČR. Zdravotnictví v České republice. 3, 2000, 1–2, str. 43–45. 6. Gladkij, I., Sovová, E. a Balej, P. Stav implementace řízení kvality ve fakultních nemocnicích v ČR znovu po roce a půl. Zdravotnictví v České republice. 3, 2001, 3–4, str. 152–155. 7. Věstník Ministerstva zdravotnictví. 2015, 16, str. 2–29. 8. Vyhl. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v účinném znění. 9. Zákon č. 372/20111 Sb. v účinném znění. 10. Vyhl. č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci v účinném znění.

54 Medicínská review AM Review 10 2016

Fyziolog František Mareš – vědec, filozof, politik „Marešovy přednášky, proslovené vždy zpaměti jasným hlasem, byly velmi navštěvovány a studenty oblíbeny. Už jeho středně vysoká postava oděná vždy černým žaketem (což bylo i tehdy u přednášejících zcela neobvyklé) i výrazná hlava pokrytá hustým bílým vlasem a brada i tváře lemovány bílým vousem a oživeny jiskrným pohledem působily majestátním dojmem. Žádná jeho přednáška nebyla suchá, nudná, naopak nejednou strhující, vždy srozumitelná a pronášená zvučným hlasem, oživovaná vhodnou akcentací.“

Tak vzpomíná profesor vnitřního lékařství Jiří Syllaba na profesora Františka Mareše. Již jako student medicíny byl Mareš vyznamenán cenou profesora Hally za práci o původu kyseliny močové a fyziologie zůstala středem jeho zájmu navždy. Po promoci v roce 1882 nastupuje jako asistent profesora Tomsy do právě založeného Fyziologického ústavu české lékařské fakulty, kde pak působil po celý život. V roce 1895 byl jmenován řádným profesorem a vedoucím ústavu, který řídil 45 let až do svého odchodu na odpočinek v roce 1928.

pisů je předpokládána a priori, teprve potom se hledají důvody, jestliže v Rukopisech jsou líčeny události, o nichž nejsou zprávy v kronikách, je to důkaz, že tyto události neexistovaly. Pokud ale v kronikách takové zprávy existují, pak jsou kroniky vymyšlené.“ Za trapný a nedůstojný označil Herbenův „důkaz“, že změť čar v jedné iniciále textu Rukopisu Dolanský rozluštil jako slova „Hanka fecit“. To bylo údajně možno přečíst postupným složitým otáčením textu, jiným postupem a natáčením bylo by však možno přečíst cokoli, třeba Napoleon fecit.

Zákon o pražské univerzitě „lex Mareš“

Marešův odchod z fakulty znamenal konec jeho vědecké činnosti, z veřejného života však nemizí. Ihned po vzniku republiky se stává poslancem Revolučního národního shromáždění, kde působí v letech 1918–1920, poté je až do roku 1925 senátorem. Svou knihu Otázky filosofické, národnostní a sociální v politice z roku 1923 věnoval Karlu Kramářovi. V dedikaci píše: „Uvedl jste mne do politického života, do kterého jsem sám nemínil vstoupit pro svou práci na jiném poli národní kultury.“ Mareš se tedy stal členem národně demokratické strany, která se v letech první republiky stala opozicí proti politice „Hradu“. Jako zpravodaj kulturního výboru senátu prosadil zákon č. 135/20, o poměru obou pražských univerzit. V roce 1883 byla tehdy Karlo-Ferdinandova univerzita rozdělena na českou a německou. Uvedený zákon, nazvaný „lex Mareš“, stanovil, že jedinou nástupkyní starobylého pražského učení je univerzita česká, vrátil jí jméno Univerzita Karlova a výhradně jí připadla budova Karolina, univerzitní insignie a archiv. Obhájce pravosti Rukopisů

Když Mareš vydal v roce 1901 svou knihu Idealismus a realismus v přírodní vědě, T. G. Masaryk na ni reagoval kritickými připomínkami v časopise Naše doba. Mareš na kritický článek o sedm let staršího profesora Masaryka v tisku zdvořile odpověděl věcnou obhajobou svých názorů. Osobní vztah obou mužů tím však byl poznamenán. Výhrady k Masarykovi bývají uváděny jako podnět k Marešovu vystoupení na obranu Rukopisu královédvorského i Rukopisu zelenohorského. To Mareš odmítá, sám píše, že se celých devět let zdržoval diskusí o pravosti Rukopisů právě s ohledem na Masarykovo osvoboditelské dílo. Mareš však odmítal způsob, jímž psala většina tehdejšího tisku: „Padělanost Ruko-

Profesor František Mareš (20. října 1857 – 6. února 1942). Repro: archiv autora

Z Mareše se stává obhájce pravosti Rukopisů a vydává postupně tiskem několik obran – Pravda o Rukopisech, Marnost boje proti Rukopisům a další. Marešovy filozofické názory tvrdě kritizoval levicový tisk, který tohoto fyziologa označoval jako reakčního vědce a reakčního filozofa. Mareš ve svém v úvodu citované knize z roku 1923 v kapitole Marxismus napsal mimo jiné: „Marx založil svou teorii na zlé stránce lidské povahy. Domnění, že člověk je od přírody dobrý, jen překáží pokroku. Žádná bratrská láska, žádná spravedlnost, žádná humanita, nýbrž boj třídy proletářů proti kapitalistům, boj k němuž je třeba podněcovat třídní nenávist. Marxismus je v zásadě revoluční a násilnický, neboť

chce své cíle uskutečňovat třídním bojem živeným třídní nenávistí.“ Enfant terrible české vědy

Mareš se jako vědec postupně věnoval různým otázkám fyziologie – významu vody v organismech, metabolismu kyseliny močové, otázkám trávení, elektrofyziologii nervového systému, hibernaci u savců. Byl vynikajícím pedagogem, oblíbeným u studentů i pracovníků svého ústavu. Profesor Kamil Lhoták píše, že ústav jím řízený měl ovzduší činorodé pracovitosti a úsilí o vědecké úspěchy, právě tato atmosféra lákala mladé adepty vědy: „Žili jsme opravdu v jakémsi krásném pracovním společenství. Pracovali jsme společně a společně jsme nesli drobné úspěchy i neúspěchy denní práce. Mareš s námi denně trávil dlouhou dobu, buď se účastnil přímo experimentů, nebo na konferencích, které se odpoledne protahovaly pravidelně až do temného večera a noci. Tak jsme se učili nejen abecedě vědecké práce, ale učili jsme se také vědecky myslet.“ Přísné zkoušky, rigoróza, prováděl Mareš nekompromisně, ale shovívavě s pochopením studentů a rozlišením trémy od neznalosti. Fyziologická praktika zdůrazňovala význam bystrého postřehu, přesného pozorování a logického úsudku. Mezi jeho žáky patřili mimo jiné Eduard Babák, Kamil Lhoták, Vilém Laufberger, Jan Bělehrádek, Vilém Honc nebo František Karásek. Demonstrátorem na pražském fyziologickém ústavu se stal Vladislav Kruta, ve 30. letech Jiří Štefl a Otakar Poupa. Profesor psychologie Milan Nakonečný, který nazval Mareše „enfant terrible české vědy“, shrnuje jeho filozofii následovně: „Jako filosof byl Mareš přesvědčený vitalista, odmítal mechanistickou interpretaci životních jevů, ostře kritizoval pozitivistickou ‚psychologii bez duše‘ svého současníka filosofa F. Krejčího.“ Vyžadoval filozofické domýšlení vědeckých fakt, od exaktní práce vědecké dospěl k filozofii hodnot a kultury. Profesor Lhoták připomíná: „Mareš jako prvý u nás ukazoval na tvůrčí činitele životní. Ukazoval na plánovitost životních projevů, zdůrazňoval specifičnost lidského konání v jeho mravní závaznosti, ve směřování ad transcendentiam. V tomto smyslu ukazuje Mareš v posledních svých projevech, jak metafyzický tvůrčí činitel života se nejsilněji uskutečňuje lidským duchem, nejenom tak, že si duch lidský zeměkouli přetvařuje ku svým cílům, ale že pomocí geniálních jednotlivců tvůrčí síla se zmnohonásobí vibrací – duchovním souzvukem tisíců vrstevníků.“ Doc. MUDr. Otakar Brázda CSc.

Medicínská review 55

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Peníze za nesloužení 27. DUBEN – Fakultní nemocnice v Hradci Krá-

lové (FN HK) oznámila, že zavádí příspěvek 30 tisíc Kč pro letošní absolventy medicíny, kteří nastoupí do klinických oborů. „Částka 5000 Kč měsíčně, vyplácená nanejvýš půl roku, je jakýmsi vyrovnáním za to, že absolventi nemají možnost si vylepšit příjmy při službách,“ informoval náměstek ředitele FN HK prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.

Ceny Lékař roku 2015 28. DUBEN – Již 8 let udílí Unie pacientů, cenu za

odborné, ale i lidské kvality lékařů. Tři kategorie vycházejí z ankety, jíž se loni účastnilo přes 65 000 pacientů. Ti zvolili Lékařem roku 2015 v kategorii praktický lékař, praktický pediatr a rodinný lékař praktika MUDr. Miroslava Michku z Polikliniky Kaplice, v kategorii lékaři odborných ambulancí chirurga MUDr. Jiřího Holubáře z Poli kliniky Malešice a v kategorii lékaři lůžkových zařízení primáře GP oddělení Krajské nemocnice Liberec MUDr. Pavla Černého. Z kandidátů nominovaných odbornými a zájmovými organizacemi vybírala odborná komise. Jeseniovou cenou za pokrok v medicíně vyznamenala gastroenterologa MUDr. Přemysla Falta, Ph.D., z Vítkovické nemocnice, a. s., za náročný endoskopický výkon. Hippokratovu cenu za čin lidskosti obdržela MUDr. Daniela Marková, která vybudovala Centrum komplexní péče pro pacienty s perinatální zátěží VFN, a za celoživotní přínos v nefrologii byla udělana cena prof. MUDr. Vladimíru Tesařovi, DrSc., MBA.

TOP 09 se zastala ČLK – Vedení TOP 09, předseda Ing. Miroslav Kalousek a místopředseda doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., zveřejnili otevřený dopis vicepremiérovi Ing. Andreji Babišovi. Reagovali tak na písemné vyjádření se A. Babiše k interview prezidenta České lékařské komory (ČLK) MUDr. Milana Kubka pro Právo 14. dubna. A. Babiš ve svém dopisu mj. M. Kubka obvinil, že mu jde jen o vyšší platy lékařů, a nikoli o zlepšení poměrů ve zdravotnictví. Dále, že neváhá kvůli této snaze cynicky a pokrytecky vydírat českou veřejnost, když zneužívá výjimečného postavení lékařů. M. Kalousek a L. Heger mj. A Babišovi napsali: „Nikdo nás nemůže podezírat z přehnaných sympatií k ČLK. Podle nás nesehrála vždy pozitivní roli při pokusech o racionalizaci zdravotnictví. Váš pohled je však do té míry neobjektivní a urážlivý, že cítíme povinnost se ČLK a především všech lékařů a sester jednoznačně zastat.“ 29. DUBEN

Tendr na LZS 2. KVĚTEN – Vláda rozhodla, že maximální na-

bídková cena pro tendr na provoz 6 základen

letecké záchranné služby (LZS) bude činit téměř 1,639 miliardy korun s DPH (1,354 mld. bez DPH). Tendr bude vyhlášen na 3 roky plus 1 rok opce. Podle smluv z roku 2008 v hodnotě 3,128 miliardy korun až do konce letošního roku létají vrtulníky LZS z 8 soukromých základen – Ostravy, Olomouce, Brna, Jihlavy, Liberce, Č. Budějovic, Hradce Králové a Ústí nad Labem. V Praze a Plzni obstarávají službu ministerstva vnitra a obrany. Od 1. 1. 2017 budou po vzájemné dohodě tyto resorty zajišťovat LZS i v Č. Budějovicích a Brně. Vláda konstatovala, že v budoucnu by LZS měl kvůli nižším nákladům provozovat pouze stát.

Nemocnice Kolín doplatí Hospimedu 2. KVĚTEN – Oblastní nemocnice Kolín musí do-

platit 66 miliónů Kč firmě Hospimed za přístroje. Rozhodl to Krajský soud v Praze. Přístroje za 117 miliónů byly dodány v roce 2012, tudíž v době, kdy byl hejtmanem MUDr. David Rath (nyní nepravomocně odsouzený za korupci). Nemocnice měla na nákup dostat dotace EU, Brusel je ovšem pro podezření z korupce neproplatil a nemocnice odmítla doplatit Hospimedu cenu. Soud nyní potvrdil, že za zakázku firma vyplatila lidem kolem MUDr. Ratha úplatek 12 miliónů. Zaplatil ho majitel Hospimedu Jindřich Řehák a soud ho za to poslal na pět a půl roku do vězení (rozsudek je zatím nepravomocný).

Zdravotníci dostanou přidáno 10 procent – Platy ve zdravotnictví od 1. ledna stoupnou o 10 %, shodla se koalice se zástupci krajů, lékařské komory a lékařských a zdravotnických odborů. Po jednání to oznámil premiér Mgr. Bohuslav Sobotka. Následně bude vláda jednat o navýšení plateb za státní pojištěnce. Podle ministra financí Ing., Andreje Babiše v roce 2017 stoupne výběr pojistného o 9 miliard. „Ministerstvo financí je ochotno dát za státní pojištěnce 2 miliardy. Takže zdravotnictví dostane navíc 11 miliard. Na 10% navýšení stačí 6 miliard,“ uvedl A. Babiš. Od resortu zdravotnictví chce ale analýzu personálního zabezpečení nemocniční péče v krajích. 3. KVĚTEN

Novela o vzdělávání na 3 měsíce do výboru – Sněmovna v úvodním čtení podpořila vládní novelu zákona č. 95/2004 Sb., o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Jak známo, předloha předpokládá 33 oborů specializačního vzdělávání namísto nynějších 46. 3. KVĚTEN

Naopak stoupne počet základních kmenů ze 17 na 18, a to doplněním kmene onkologického. Proti části změn už protestovali zástupci některých lékařských oborů, např. geriatři či dětští psychiatři, petici za zachování oboru dětských praktiků dokonce podepsalo přes 104 000 lidí. K předloze se očekává podrobná debata ve zdravotnickém výboru – dostal na ni 3 měsíce místo obvyklých 2.

Stížnost na PTC 4. KVĚTEN – Výbor Společnosti radiační onko-

logie, biologie a fyziky ČLS JEP požádal Českou lékařskou komoru (ČLK) dopisem o prošetření některých okolností činnosti Protonového centra Praha (PTC), zejména reklamní kampaně na léčbu nádorových chorob prsu a prostaty. „Reklamní kampaň centra je často lživá a ne etická, porušující jak stavovské předpisy ČLK, tak zákon o regulaci reklamy,“ uvádějí v dopise předseda společnosti prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. a místopředseda prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. PTC kritiku odmítá – podle ředitelky strategie PTC Ivy Taťounové nezpochybňuje aktivity centra i léčbu celá odborná lékařská veřejnost, ale jen „pár jmen, která vystupují proti protonové léčbě“. Komoře již prý poslali vysvětlující dopis jednatel centra Václav Laštovka zdravotní ředitel centra MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D.

„Tabáková směrnice“ EU beze změn – Soudní dvůr Evropské unie v Lucemburku zamítl stížnosti na směrnici, která za čtyři roky sjednotí označování a balení tabákových výrobků. Tím potvrdil platnost opatření, na jehož základě bude varování před následky kouření pokrývat minimálně 65 % přední a zadní části balení. Také zakáže prodej mentolových cigaret. 4. KVĚTEN

Nové národní registry – Prezident Ing. Miloš Zeman podepsal novelu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, která mj. zavádí Národní registr hrazených zdravotních služeb, Národní diabetologický registr a Národní registr intenzivní péče. Vznikne rovněž neveřejný registr zdravotníků, jehož původní databáze zanikla před 3 lety kvůli nálezu Ústavního soudu. Registry budou spadat pod Ústav zdravotnických informací a statistiky. Nové registry budou pod kontrolou Úřadu pro ochranu osobních údajů – stávající registry a celý systém hlášení do existujícího Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) budou na nová pravidla postupně převáděny. Novela se stane účinnou 1. června. RED, ČTK, NEW, JH 4. KVĚTEN

56 Medicínská review AM Review 10 2016

personální inzerce

Výběrová řízení n VRCHNÍ SESTRA Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání VFN v Praze vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce vrchní sestra pro Ústav nukleární medicíny VFN v Praze. Podrobný seznam požadavků i seznam dokumentů, které musí přihláška obsahovat, naleznete na stránkách nemocnice: www.vfn.cz/kariera/vyberova-rizeni Písemné přihlášky zasílejte do 16. 5. 2016 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2. n Primář oddělení ORL Ředitel Thomayerovy nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4-Krč vypisuje konkurzní řízení na obsazení funkce primář oddělení ORL. Požadavky: VŠ lékařského směru + specializovaná způsobilost v oboru, nejméně 10 let praxe v oboru, licence ČLK pro výkon vedoucí funkce, zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb., organizační, komunikační a řídící schopnosti, negativní osvědčení dle zákona č. 451/1991 Sb., vědecká a publikační činnost. K přihláškám uchazečů musí být připojen: strukturovaný životopis se zaměřením na odbornou praxi a fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci, osvědčení dle zákona č. 451/1991 Sb., doklady o zdravotní způsobilosti, výpis z rejstříku trestů, přehled publikační činnosti, příp. stanovisko (doporučení) odborníků. V přihlášce uchazeč dále uvede telefonické a e-mailové spojení. Písemné přihlášky přijímá do 27. 5. 2016 sekretariát náměstka ředitele pro personální práci na výše uvedené adrese. n UČITELÉ/UČITELKY Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrová řízení na místa:

– 2 učitele/ky Ústavu lékařské biochemie s úvazky 0,15 s předpokladem nástupu ihned. Požadavky: ukončené magisterské vzdělání v oboru chemie, farmacie nebo lékařství, praxe ve výzkumné laboratoři, znalost metodik práce s buněčnými kulturami a metodik imunodetekce proteinů, publikační aktivita, aktivní znalost AJ, flexibilita pracovní doby. – 2 učitele/ky Porodnické a gynekologické kliniky s úvazky 0,15 (0,85 u FN) Požadavky: absolvent magisterského

studijního programu všeobecné lékařství nebo student/ka magisterského studijního programu všeobecné lékařství předpokládaným ukončením studia v akademickém roce 2015/2016, zájem o pedagogickou, publikační a výzkumnou činnost, znalost AJ. Doba nástupu dohodou. K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit: životopis, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, ověřený doklad o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, vědecké a vědeckopedagogické hodnosti, přehled o odborné, vědecké a výzkumné činnosti, včetně činnosti publikační, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů. Platové podmínky podle Mzdového předpisu UK v Praze. Přihlášky zasílejte do 8. 6. 2016 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

Volná místa n ZDRAVOTNÍ LABORANT Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotního laboranta (klinická genetika) do Laboratoře pro studium mitochondriálních poruch Kliniky dětského a dorostového lékařství. Nástup dohodou. Kontakt: Ing. Markéta Tesařová, PhD., tel.: 224 967 748, e-mail: marketa.tesarova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/ n Lékař/lékařka Nemocnice Na Pleši s. r. o. přijme do pracovního poměru i na zkrácený úvazek lékaře se specializací z pneumologie nebo v přípravě na ni. Absolvování interního kmene je výhodou. Nabízíme: velmi dobré mzdové a pracovní podmínky, byt při nástupu. Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: personalni@naplesi.cz

registrovaná zdravotní sestra Léčebna dlouhodobě nemocných v Praze 6 přijme registrovanou zdravotní sestru do směnného provozu, plat dle platných platových tabulek, příspěvky FKSP na dovolenou, po zkušební době os. ohodnocení + možnost získání služebního bytu. Nástup možný ihned. Kontakt: pí. Čtvrtečková, tel.: 725 520 820., e-mail: ldn6.hlavnisestra@seznam.cz n

n fyzioterapeut/ka Léčebna dlouhodobě nemocných v Praze 6 přijme fyzioterapeuta/ku. Plat dle platných platových tabulek, příspěvky FKSP na dovolenou, po zkušební době os. ohodnocení + možnost získání služebního bytu. Nástup možný ihned. Kontakt: pí. Čtvrtečková, tel.: 725 520 820, e-mail: ldn6.hlavnisestra@seznam.cz

zdravotní laborant pro laboratoř DNA DIAGNOSTIKY Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotního laboranta pro laboratoř DNA diagnostiky Ústavu dědičných metabolických poruch. Nástup červenec 2016. Kontakt: v. l. Eva Klímová, tel.: 224 967 712, e-mail: eva.klimova@vfn.cz. Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/ n

porodní asistentky/ všeobecné sestry v perioperační péči Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme porodní asistentky nebo všeobecné sestry v perioperační péči do nepřetržitého provozu Gynekologicko-porodnické kliniky. Vhodné i pro absolventky. Nástup dohodou (květen, červen). Kontakt: v. s. Rittsteinová – tel.: 224 967 407, e-mail: hana.rittsteinova@vfn.cz nebo Mgr. Podaná Kovaříková – tel.: 224 967 121, e-mail: zuzana.kovarikova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/ n

n LÉKAŘ PRO KARIM Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru vnitřní lékařství pro KARIM. Nástup 1. 7. 2016. Žádost včetně životopisu zasílejte na e-mail: karim@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/

vnitřní lékařství, kardiologie, oční, ORL, zobrazovací metody, dietolog/výživový poradce. V případě zájmu nás prosím kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz n sekundární lékař/ka Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, přijme pro Interní kliniku 2. LF UK a FN Motol sekundárního lékaře/ku se zájmem o infekční obor. Nabízíme: plný úvazek, velmi dobré finanční ohodnocení, možnost dalšího profesního růstu, ubytování pro mimopražské, zaměstnanecké benefity. Nástup možný ihned. Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: interna@fnmotol.cz Info: tel.: 224 434 001.

Prodej PRODEJ ZUBNÍ ORDINACE Prodám zavedenou zubní ordinaci. Roční tržby cca 3 miliony, Rousínov. Ordinace je solidně vybavena a má smlouvy se ZP. Možnost prodeje včetně nebytového prostoru. Tel.: 602 204 499.

Různé n S. R. O. NA KLÍČ Založíme vám s. r. o. na klíč a zdarma (platíte jen správní poplatky). Ušetříte založením 35 000 Kč ihned a následně i více díky ekonomickému poradenství. Bezplatná konzultace: tel.: 602 204 499.

CHYBÍ VÁM LIDI?

n Lékaře na oddělení JIP Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme lékaře na oddělení JIP IV. interní kliniky. Nástup ihned nebo dohodou. Žádost včetně životopisu zasílejte na e-mail: marketa.stara@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/ n Lékař/lékařka Medicínské centrum Praha s. r. o. přijme lékaře na částečný/plný úvazek pro odbornosti: alergologie/imunologie, gynekologie, endokrinologie,

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

NIHIL

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE Měsíčník pro lékaře a farmaceuty

NOCERE

2016

Obsah Pankreatická insuficience a její léčba .......................................................................................................................... 1

PANKREATICKÁ INSUFICIENCE A JEJÍ LÉČBA Exokrinní pankreatická insuficience vzniká nejčastěji z nedostatku pankreatických enzymů či z nemožnosti jejich uplatnění v důsledku jejich inaktivace, asynchronie pohybu tráveniny a biliopankreatického sekretu, neurohumorální dysbalance či změny střevního prostředí způsobené dysmikrobií či zánětem střevní sliznice. Daleko nejčastější příčinou zevně sekretorické insuficience pankreatu je chronická pankreatitida. Chronická pankreatitida je v zásadě ireverzibilní chronické zánětlivé onemocnění pankreatu s variabilní symptomatologií. Progresivní a tedy ireverzibilní charakter postižení vykazuje jak složka funkční tak morfologická s výjimkou autoimunní etiologie. Morfologické změny zahrnují ztrátu sekrečních acinárních buněk, mononukleární zánětlivou infiltraci, intersticiální fibrózu, fibrotizující změny pankreatických vývodů projevující se jejich růžencovitou dilatací, intraparenchymové a intraduktální kalcifikace a komplikace, jakou jsou diabetes mellitus, cystoidy a lokální expanze s možností útlaku okolních orgánů. Symptomatologii lze rozdělit do několika subtypů, které do sebe mohou přecházet. Jsou to epizodické bolesti a zánětlivé ataky, chronické bolesti, dyspepsie a projevy malabsorbce a projevy komplikací, jako jsou obstrukční ikterus nebo krvácení do trávicí trubice. Nejčastější etiologií je chronický alkoholismus, přičemž kritická hladina příjmu není na rozdíl od jaterní cirhózy jednoznačně definovatelná, další příčinou jsou některé hyperlipidemie, hyperkalcemie, vrozené hereditární formy, anomální uspořádání pankreatických vývodů, autoimunní pankreatitida a k projevům pankreatické zevně sekretorické insuficience mohou vést další stavy, jako jsou tumory, stavy po resekci pankreatu a extrapankreatické choroby a abnormality, které budou vysvětleny dále. Přibližně u 20–30 % se příčinu chronické pankreatitidy nepodaří jednoznačně určit, výrazným rizikovým faktorem je kouření. V diagnostice chronické pankreatitidy i dalších příčin pankreatické zevně sekretorické insuficience se uplatňují metody zobrazovací a funkční. Kalcifikace jsou patrné na nativním snímku břicha. Výchozí zobrazovací metodou je ultrazvukové vyšetření, kde jsou patrné patologické změny zejména u pokročilých stadií onemocnění a některých komplikací. Senzitivita u méně pokročilých forem je nedostačující. Podstatně komplexnějšími a citlivějšími metodami jsou počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR). Zejména MR lze využít i ke kontrastnímu zobrazení pankreatických vývodů, což může být důležité zejména při plánování instrumentálních zákroků. Endoskopická ultrasonografie (EUS) je vysoce citlivé vyšetření, výhodou může být simultánní odběr tkáňových či tekutinových vzorků a elastografie. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) je nejcitlivější metodou při posuzování změn na pankreatických vývodech a umožňuje simultánní intervenci1,2/.

Zevně sekretorická funkce pankreatu

Pankreatický sekret obsahuje jen 3 % proteinů, z čehož 80 % připadá na proteázy a jen 4 % na lipázu. Normální absorpce předpokládá funkční intestinální epitel, který se dostává do kontaktu s tráveninou promíšenou s pankreatickým sekretem a žlučí. Požité tuky prochází emulzifikací hydrolýzou již v žaludku působením žaludeční kyseliny a dále pankreatickou lipázou a kolipázou, načež se působením žluči agregují v micely, které se vstřebávají aktivně i pasivně, v střevních buňkách se transformují v chylomikrony a dále se transportují lymfatiky. Stabilita pankreatických enzymů ve střevě není symetrická, takže zatímco téměř veškerá aktivní amyláza dosahuje terminální ileum, u proteáz je tomu jen u 30 % a lipáza je k inaktivaci nejnáchylnější. Pankreatická sekrece probíhá cyklicky a zahrnuje

FI • Číslo 5/2016

cefalickou a gastrickou fázi stimulovanou prostřednictvím vagu a sekrečně nejvýznamnější intestinální fázi stimulovanou po kontaktu tráveniny s duodenem prostřednictvím sekrece cholecystokininu a sekretinu3/.

Zevně sekretorická insuficience

Zevně sekretorická insuficience pankreatu vyplývá nejčastěji z redukce pankreatické sekrece. Steatorea jako nejtypičtější příznak této insuficience se dostavuje až při redukci sekrece na 5–10 % normálního výdeje, jinými slovy pankreatická sekrece probíhá v nadbytku a s velkou rezervou. Nejběžnější příčinou zevně sekretorické insuficience pankreatu je ztráta sekrečního parenchymu chronickým zánětlivým procesem při chronické pankreatitidě. Podobně tomu může být u stavu po pankreatické resekci či blokádě pankreatického vývodu nejčastěji nádorem. K projevům pankreatické insuficience může přispět celiakie a nespecifické střevní záněty sníženou kapacitou střevní stimulace i jiné stavy, které vedou k tomu, že se pankreatické enzymy sice dostávají do střeva v dostatečném množství, ale zde se neuplatňují v důsledku zrychlené motility, patologicky změněného epitelu či jejich degradace například při střevní dysmikrobii či hyperaciditě. Jsou jimi například stavy po operacích a Zollinger-Ellisonův syndrom. K významné destrukci lipázy dochází při pH < 4, tato situace nastává v důsledku snížené neutralizace kyselé žaludeční sekrece bikarbonátem. Působení lipázy také nemůže být substituováno extrapankreatickou produkcí na rozdíl od štěpení sacharidů slinnou amylázou a střevními oligosacharidázami nebo od štěpení peptidů pepsinem žaludku4/.

Symptomatologie zevně sekretorické insuficience

Manifestace zahrnuje objemné páchnoucí nehomogenní stolice s rozpoznatelným tukem a nestrávenými součástmi potravy, hubnutí, ztrátu svalové hmoty, flatulenci. Trávení tuků je narušeno nejpříznačněji v důsledku lability lipázy. Jinou méně nápadnou manifestací jsou důsledky deficience mikronutrientů a v tucích rozpustných vitaminů jako jsou osteoporóza, ekchymózy v důsledku deficitu vitaminu K, neuropatie v důsledku deficitu vitaminu E a poruchy vidění a xeroftalmus v důsledku deficitu vitaminu A. Na symptomatologii se může zejména v případě etylismu podílet postižení jater a přímé působení etanolu5,6/.

Funkční vyšetření

Nejpřesnější je vyšetření aspirovaného střevního sekretu po stimulaci sekretinem, sekretinem-cholecystokininem či ceruleinem. Po stimulaci se koncentrace pankreatických enzymů a bikarbonátu měří v duodenálním aspirátu. Za patologickou se považuje koncentrace bikarbonátu pod 80 mEq/l, senzitivita a specificita přesahuje 90 %. Toto vyšetření bylo etalonem po desetiletí, avšak v současné době se prakticky neprovádí, neboť je nákladné a u nemocných neoblíbené. Pro vědecké účely je ovšem nenahraditelné. Při Lundhově testu se podával místo enzymu standardizovaný pokrm. Modifikací sekretinového testu je odběr sekretu kanylou zavedenou do Wirsungova vývodu při ERCP. Výhrady k přímým funkčním testům spočívají v tom, že diagnostika onemocnění pankreatu spočívá v zobrazovacích metodách, přímá funkční vyšetření jsou zdlouhavá a nepříjemná a léčba beztoho nevyhnutelně vychází z klinického stavu. Kromě toho pozitivita testů je až u morfologicky pokročilé přeměny žlázy a v takovém případě je už funkční test zbytečný. Existuje několik druhů testů nepřímých, jejichž principy, senzitivita i dostupnost jsou různé, avšak spojuje je lepší tolerance nemocnými. Nejrozšířenějším testem je vyšetření fekální 1-elastázy. Elastáza zaujímá jen 6 % všech

PANKREATICKÁ INSUFICIENCE A JEJÍ LÉČBA pankreatických enzymů, ale její výhodou je mimo jiné velká stabilita. K vyšetření postačuje jeden vzorek stolice a není nutné přerušit léčbu pankreatickou substitucí. Množství elastázy < 200 μg/g stolice se posuzuje jako pankreatická insuficience a množství < 100 μg elastázy/g stolice se posuzuje jako těžká pankreatická insuficience. Při dechových testech se měří koncentrace H2 nebo značeného 13, 14 CO2 v exspirovaném vzduchu po požití příslušného substrátu. Senzitivita testů s trioleinem, trioatanionem, tripalmitrinem, cholesteryl 14C octanoátem nebo 13C škrobem je nízká. Při 13C smíšeném triglyceridovém testu se substrát mísí s máslem a podává na toastu. Exspirát se vyhodnocuje každých 30 minut po 6 hodin, což není příliš pohodlné. Test je doporučován k hodnocení optimalizace terapie pankreatickými enzymy. Vantrappen udává senzitivitu 89 % a specificitu 81 %. Test s D-xylózou hodnotí malabsorpci karbohydráz a malabsorpci proteinů fekální chymotrypsin. Další testy s N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoovou kyselinou (PABA) a pankreolaurylem stanovující PABA či fluorescein dilaurát v moči nejsou v současné době komerčně dostupné. Barvení Sudanovou červení lze použít (pod mikroskopem) k hodnocení počtu a velikosti globulí tuku ve stolici v zorném poli mikroskopu. Steatokrit je kvantitativním stanovením tuku vzhledem k centrifugovanému homogenizovanému vzorku stolice. Van Kamerovou metodou se hodnotí množství tuku ve stolici a normální hodnotou při standardizovaném dietním režimu je < 7 g/24 hodin. Dalšími potenciálně využitelnými nepřímými parametry nutričního stavu jsou magnesium, prealbumin, albumin, protein vážící retinol, ferritin a hemoglobin. Metodiky nejsou validované a postrádají potřebnou senzitivitu i specificitu. Další možností hodnocení stavu nutrice například u karcinomu pankreatu je bioelektrická impedance. Obecně lze říci, že praktický význam funkčních metod je malý a vlastně se bez nich v praxi obejdeme. Jejich jednoznačná pozitivita se objevuje až v pokročilých stadiích onemocnění. Léčba pankreatickou substitucí se řídí klinickým obrazem a reakcí symptomů dysfunkce na léčbu – ta patrně nemá význam v prevenci a léčbě epizodických atak a vysoce otazný je vztah k bolesti. Jednoduchými klinickými parametry úspěšnosti léčby je počet a charakter stolice a dyspepsie7–13/ (tab. 1).

Léčba

Cílem léčby chronické pankreatitidy je snaha o normalizaci trávení obecně, což ovlivní symptomatologii a progresi onemocnění včetně komplikací. Léčba chronické pankreatitidy spočívá v dietních opatřeních (konzultace s nutričním odborníkem je žádoucí), zákazu požívání alkoholu a kouření a pankreatické substituci. Dieta byla v minulosti založena na sníženém příjmu tuků, ale tento přístup byl opuštěn, neboť se může prohlubovat váhový úbytek a deficience mikronutrientů a vitaminů. Optimalizací pankreatické substituce a současným podáváním inhibitorů žaludeční sekrece se dociluje u většiny nemocných tolerance běžného příjmu tuků a tak není důvod odklonu od zásad zdravé výživy. Pankreatická dieta ve specifickém slova smyslu neexistuje. U alkoholické etiologie je nezbytností zákaz alkoholu a kouření jako významného rizikového faktoru choroby jako takové, její možné malignizace a přidružených kuřáckých chorob. Nicméně je třeba přiznat, že negativní vliv společenské nedestruktivní konzumace alkoholu nebyl potvrzen. Možná hypovitaminóza Tabulka 1. Pankreatické funkční testy Pankreatické funkční testy Přímé Sekretin – pankreozyminový test Endoskopický kanylační test Nepřímé Dechové 13C 14C H2 Stolice Elastáza 1 Chymotrypsin Obsah tuku Serum Pancreolauryl Pankreatické enzymy Aminokyseliny – konsumpční test Moč Pancreolauryl PAHA test

FI • Číslo 5/2016

zahrnuje vitaminy A, D, E, K a při přetrvávajícím abusu alkoholu vitaminy skupiny B. U některých nemocných je přítomna osteoporóza či osteomalacie, snižuje se absorpce selenu a zinku. Přirozeně se doporučuje suplementace vitaminů a hypoteticky deficientních mikronutrientů, nicméně pokud se nedosáhne úpravy malabsorpce pankreatickou substitucí, samotná suplementace nemůže být úspěšná. Zde stojí též za zmínku skutečnost, že podstatná část nemocných s chronickou pankreatitidou se rekrutuje z nízkopříjmových tříd, pro které jsou kvalitní dieta a volně prodejné a tedy nákladné potravinové doplňky obtížně dostupné14,15/. Historii poznání pankreatické sekrece je možné dokumentovat zprávami z počátku naší civilizace. První zasvěcené zmínky se připisují buď Hippokratovi, Herophilovi nebo Euremovi ve 4. století před naším letopočtem. Eberle v roce 1834 zaznamenal, že pankreatický sekret tráví škrob. Danilewsky a Kuhne popsali inhibiční působení kyseliny chlorovodíkové. Leube podával části pankreatu klysmatem a Ziemssen (1875) orálně. Engesser popsal v roce 1877 ideální pankreatický preparát takto: 1. Tráví proteiny, cukry i tuky. 2. Účinnost není snížena kyselinou. 3. Pacient preparát dobře toleruje. Keller zvýšil odolnost pankreatinu vaporizací a takto vzniklé tablety byly prodávány až do 30. let 20. století. Thomas a Weber dosáhli zvýšené rezistence pankreatinu mísením s taninem a lék nazvali Pankreon. Granulát dosáhl distribuce v roce 1963 a mikropelety v roce 197916/. V současné době se k výrobě pankreatických substitučních preparátů užívá výhradně vepřový pankreatin. Již od šedesátých let se hovoří o možném využití extraktu houby rhizopus arrhizus, ale k serióznímu klinickému projektu se nikdy nepřistoupilo. Vepřový pankreatin obsahuje v jednom gramu 55 000 j lipázy, 46 000 j amylázy a 2 850 j proteáz. Jednotlivé produkty se liší výší dávky a galenickou úpravou cílenou ve smyslu rezistence proti kyselému prostředí, promísení s tráveninou a uvolnění v místě požadovaného působení. Preparáty jsou obecně dostupné ve formě prášku, tablet a tobolek obsahujících mikropelety. Uvolnění účinné látky probíhá dvojstupňově, kdy se pelety mísí v žaludku s tráveninou. Symetrické evakuace pelet s tráveninou z žaludku se dosahuje při velikosti mikropelet přibližně 3 mm. Podle průkopnické studie byla účinnost menších mikropelet 1,0–1,2 mm jen přibližně 25 %. Kreon a Nutrizym (Nutrizym není v ČR registrován) obsahuje přes 90 %, resp. 60 % právě takových částic. Kritickým parametrem je obsah lipázy. Léčba je účinná, jestliže dávka lipázy ve střevě dosahuje 5–10 % pankreatického sekretu. K stabilitě přispívá relativně nízké množství proteáz. Mikropelety jsou uzavřeny v želatinovém obalu, který se v žaludku rychle rozpouští. Při acidorezistentní úpravě mikropelet je žádoucí, aby se v žaludku lipáza neuvolňovala (při pH < 5) a naopak se rychle uvolnila při pH > 6 v duodenu. Mimořádné stability při pH < 5 a naopak rychlého uvolňování při pH > 6 dosáhl ve studii in vitro Kreon. U nemocných s achlorhydrií je dostatečnou dávkou lipázy zabraňují steatoree 30 000 jednotek na jedno jídlo. U nemocných s chronickou pankreatitidou a sníženou sekrecí bikarbonátu s nefyziologicky sníženým pH v duodenu se léčebného účinku dosahuje zvýšením dávky pankreatinu a blokádou žaludeční sekrece. Pankreatickou substituci je nejlépe podávat současně s jídlem. Účinek ve smyslu vymizení steatorey a úpravy dyspepsie může být u jednotlivých preparátů individuálně různý a není důvod pacientovi nevyhovět. V zásadě se postupuje empiricky a hlavním měřítkem je klinický efekt – normalizace stolice. Soudí se, že by jídlo mělo být rozděleno do tří základních pokrmů a dvou menších jídel – přesnídávka a svačina. Základní dávkou by mělo být 40 000–50 000 jednotek lipázy na jeden hlavní pokrm a 25 000 j na přesnídávku/svačinu. Dávku je možné zvyšovat až po dosažení klinického efektu. Při neúspěchu hypoteticky dostatečně dávkované substituce se soudí na synergii příčin, kterými mohou být destrukce lipázy v hyperacidním prostředí, bakteriální přerůstání, stav po operaci trávicí trubice a zánětlivé střevní onemocnění. Obvykle se nabízí první případ a doporučuje se suprese kyseliny žaludeční sekrece. U části nemocných ani maximalizace dávky a podání inhibitorů protonové pumpy ani pátrání po jiné příčině kýžený cíl nedosáhne. Optimální dávkování pankreatické substituce vychází z individuální symptomatologie a obsahu a tím i digestivního potenciálu jednotlivých preparátů (tab. 2, 3). Pankreatická substituce je indikována u jakýchkoliv symptomů a známek pankreatické insuficience, včetně laboratorních, protože i u bezpříznakových případů může docházet k deficienci mikronutrientů. Srovnávací

PANKREATICKÁ INSUFICIENCE A JEJÍ LÉČBA studie prokázala účinnost substituce ve smyslu ovlivnění váhy i u pacientů bez manifestní steatorey ale s patologickým steatokritem. Účinnost a bezpečnost zkoumaly čtyři randomizované dvojitě zaslepené kontrolované studie. Byla prokázána zlepšená absorpce tuků, snížená steatorea a váha stolice a redukce symptomů. Zlepšení symptomatologie bylo kontinuální s dosažením vrcholu a plateu 13. týden. Tolerance preparátů byla velmi dobrá a vážnější komplikace nebyly zaznamenány17–21/.

Pankreatická substituce a léčba bolesti

Část nemocných s chronickou pankreatitidou trpí bolestivými atakami či bolestí chronickou, jejíž příčina je komplexní. Vedle obstrukce vývodů se na její genezi podílí obecně zánět a specificky zánětlivý infiltrát v perineurálním prostoru. V experimentu bylo prokázáno, že vysoká koncentrace proteáz v duodenu inhibuje pankreatickou sekreci a tedy spekulativně ovlivňuje bolest. V osmdesátých a devadesátých letech koncept pankreatické substituce v léčbě bolesti byl podroben pěti kontrolovaným studiím. Ve dvou se podávaly ne-enterosolventní, ve třech enterosoloventní preparáty a úspěch byl zaznamenán v prvních dvou z nich, u nemocných s mírnou insuficiencí a nevýraznými známkami na ERCP. Nicméně kvalita studií není vysoká a skutečnost, že za další desetiletí nenašly následovníka, o čemsi vypovídá. Rozhodně není nejmenší důvod u jakékoliv bolestivé symptomatologie substituci nepodat13,22/.

Akutní pankreatitida

Nekrotizující pankreatitída může být doprovázena příznaky pankreatické insuficience přetrvávající po řadu měsíců. Příznaky insuficience mohou naznačit, že i po jediné epizodě se jedná již o pankreatitidu chronickou. Medikace vychází z konkrétní symptomatologie a dalších okolností23/.

Diabetes mellitus

Snížená sekrece inzulinu jakožto trofického hormonu má za následek mimo jiné hypotrofii pankreatu a známky pankreatické insuficience lze zjistit až u třetiny pacientů s diabetem prvního typu v souvislosti s jeho časným počátkem a délkou trvání. Pankreatická substituce vede k reparaci nutričních parametrů, což může být doprovázeno zlepšenou kontrolou diabetu24/.

Cystická fibróza

Exokrinní pankreatická insuficience je zásadní symptomatologií již po narození a glukózový toleranční test je patologický až u 40 % nemocných. Pankreatická substituce je zásadním předpokladem normálního vývoje dětí. Podávají se obvyklé substituční preparáty v dávce až 10 000 IU/kg váhy denně. U malých dětí může být problém s polykáním tobolek a účinnost Tabulka 2. Přehled běžných pankreatických substitučních preparátů Preparát Cotazym 30 000* Kreon 25 000 Kreon 10 000 Kreon 40 000 Pangrol 20 000 Pangrol 25 000* Panzynorm forte N Panzytrat 25 000 Pancreolan forte * Není v ČR registrován

Lipáza/j 30 000 25 000 10 000 40 000 20 000 25 000 20 000 25 000 6 000

Amyláza/j 18 750 18 000 8 000 25 000 12 000 22 500 12 000 22 500 6 000

Proteáza/j 1 125 1 000 600 1 600 900 1 250 800 1 250 400

extraktu může být snížena inaktivací v žaludku. Pokud je léčba samotnými substitučními preparáty nedostatečná či přetrvávají-li dyspeptické obtíže, podávají se současně inhibitory protonové pumpy, případně se pátrá po jiné příčině obtíží25,26/.

Autoimunní pankreatitida

Příznaky insuficience nejsou typickou součástí symptomatologie, nicméně jsou možné s podílem jak snížení sekreční kapacity, tak destrukcí pankreatických vývodů a postižením žlučového stromu27/.

Nespecifické střevní záněty

Pankreatická insuficience – snížení fekální elastázy < 200 U/g se může vyskytnout až u 30 % nemocných, více při postižení terminálního ilea. Akutní pankreatitida může vzniknout v důsledku dlouhodobé intenzívní medikace mesalazinem a imunosupresivy. Léčba vychází z individuální situace28/.

Vzácná onemocnění, syndromy

Pankreatická insuficience může doprovázet peritoneální dialýzu. Vyskytuje se také po transplantaci kostní dřeně, kde vzniká atrofie pankreatu v důsledku reakce štěpu proti hostiteli29/.

Celiakie

Vyskytuje se u 1–2 % populace a vedle neschopnosti trávit gluten se na chronických průjmech může podílet i pankreatická insuficience. Opakovaně byly prokázány patologické hodnoty sekretinového testu (zejména lipázy) a fekální elastázy u nemocných před nastolením bezlepkové diety, kterážto odchylka se normalizuje s odstupem několika týdnů po zahájení adekvátního dietního režimu. Vedle této insuficience, jejíž příčina není objasněna, se obecně pankreatitida vyskytuje až třikrát častěji. Několik studií prokázalo, že pankreatická substituce zlepšuje symptomy a nutriční stav zejména v prvních třiceti dnech po stanovení diagnózy celiakie a nasazení bezlepkové diety. V případě přetrvávání průjmů není důvod v pankreatické substituci nepokračovat30/.

Karcinom pankreatu

Udává se, že 65 % nemocných s karcinomem pankreatu vykazuje malabsorpci tuků a 50 % malabsorpci proteinů. Příčinou je nahrazení funkční tkáně nádorovou a obstrukce hlavního vývodu. Jak ztráta na váze tak patologické funkční testy (elastáza ve stolici) jsou významným prognostickým markerem31/. Empiricky a zcela logicky, léčba substitučními preparáty by měla odpovídat této léčbě u chronické pankreatitidy.

Resekce žaludku a střeva

Vedlejší účinky resekce žaludku jako je průjem, anorexie, exokrinní pankreatická insuficience a ztráta na váze vedou ke globální malnutrici. K pankreatické insuficienci přispívá alterace pankreatické inervace, snížení sekrece cholecystokininu po resekci střeva, asynchronie evakuace žaludku a biliopankreatické sekrece a střevní dysmikrobie. Friess popsal výraznou pankreatickou insuficienci u všech nemocných po totální gastrektomii a Bűchler patologický pankreatolaurylový test u 47 %–64 % nemocných po resekci žaludku dle B I a u 64 %–70 % po resekci dle B II. Po gastrektomii, kdy se předpokládá zásadní změna pH střeva a tedy i farmakokinetiky pankreatické substituce, je logicky účinnější její podávání ve formě granulátu. Dávkování se neliší od jiných nemocných32,33/.

Resekce pankreatu

Rozsah pankreatické insuficience po resekci pankreatu je v podstatě úměrný rozsahu resekce a případně základnímu onemocnění. Podílet se mohou i výše zmíněné principy spočívající v narušení integrity trávicí trubice,

Tabulka 3. Aktivity enzymů, množství vody a rezistence ke kyselině chlorovodíkové, ve vztahu k údajům výrobce, v jednotlivých tabletách v balení příslušného preparátu Preparát Kreon 25 000 Panzytrat 25 000 Pangrol 25 000* Cotazym 30 000* * Není v ČR registrován

FI • Číslo 5/2016

Lipáza (%) 101–112 104–112 100–107 93–115

Amyláza (%) 109–124 116–134 97–114 101–111

Proteázy (%) 154–169 147–185 120–127 133–146

Obsah vody (%) 4,0–4,4 3,0–3,2 4,5–5,4 4,8–5,5

Rezistence ke kyselině (%) 95–100 91–103 90–105 95–103

PANKREATICKÁ INSUFICIENCE A JEJÍ LÉČBA regulačních mechanismů a dysmikrobii. Léčba substitučními preparáty by měla být standardem a dávkování stejné jako v jiných indikacích34,35/.

Nežádoucí účinky

Léčba pankreatickými substitučními preparáty je extrémně bezpečná a komplikace a intolerance jsou vzácné. Rozžvýkání tablet v ústech může být vedle účinnosti doprovázeno iritací sliznice a v případě alergie dechovými obtížemi. Vysoké dávky mohou být spojeny s hyperurikemií a specificky u dětí s cystickou fibrózou se submukózními stenózami proximálního colon (fibrosing colonopathy)36/.

Závěr

Je možné uzavřít, že zevně sekretorická insuficience pankreatu je nedílnou složkou klinického obrazu onemocnění tohoto orgánu vyplývající z jeho přímého poškození i součástí klinického stavu u jiných onemocnění vyplývající z inaktivace pankreatických enzymů, poruch regulací jejich sekrece, synchronizace trávení a změn gastrointestinální morfologie a prostředí. Principy substituční léčby jsou známy po desetiletí a tato je účinná u naprosté většiny nemocných. V případě neúspěchu je třeba pátrat po jeho příčině a léčbu adekvátně doplnit. Přibližně u 5–10 % indikovaných nemocných stávající i korektní substituční léčba selhává. Příčiny selhání nejsou jednotné a jiné substituční preparáty nejsou reálné.

Literatura 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Dominguez-Muňoz JE. Pancreatic exocrine insufficiency: diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26, Suppl 2: 12–16. Balci NC, SWmith A, Momtahen AJ et al. MRI and S-MRCP findings in patiens with suspected chronic pancreatitis: correlation with endoscopic pancreatic function testing (ePFT). J Magn Reson Imaging 2010; 31: 601–606. Black DD. Development and physiological regulation of intestinal lipid absorbtion. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 293: G519–G524. Pezzilli R. Chronic pancreatitis: Maldigestion, intestinal ecology and intestinal inflammation. World J Gastroenterol 2009; 15: 1673–1676. Pezzilli R, Andriulli A, Bassi C et al. Exocrine pancreatic insufficiency in adults: A Sharp position statement of the Italian association for the study of the pancreas. World J Gastroenterol 2013; 19: 7930–7946. Dujsíková H, Dítě P, Tomandl J et al. Pancreatology 2008; 8: 583–586. Mohr A, Drewes A. Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency. World J Gastroenterol 2013; 19: 7258–7266. Sziegoleit A, Krause E, Klör HU et al. Elastase 1 and chymotrypsin B in pancreatic juice and feces. Clin Biochem 1989; 22: 85–89. Lindkvist B. Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency. World J Gastroenhterol 2013; 19: 7258–7266. Vantrappen GR, Rutgeerts PJ,Ghoos YF et al. Mixed triglyceride breath test: a noninvasive tzest of pan creatic lipase aktivity in the duodenum. Gastroenterology 1989; 96: 1126–1134. Keller J, Brückel S, Jahr C et al. A modified 13C mixed triglyceride breath test detects moderate pancreatic insufficiency. Pancreas 2011; 40: 1201–1205. Amann ST, Josephson SA, Toskes PP. Acid steatocrit: a simple, rapid gravimetric method to determine steatorrhea. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2280–2284. Bojková M, Klvaňa P, Svoboda P et al. Bolest u chronické pankreatitidy a karcinomu pankreatu. Vnitř Lék 2014; 60: 205–2011. Sikkens EC, Cahen DL, Koch AD et al. The prevalence of fat-soluble vitamin deficiencies and a decreased bone mass in patrients with chronic pankreatitis. Pancreatology 2013; 13: 238–242.

15. Masisonneuve P, Lowenfelds AB, Müllhaupt B et al. Cigerette smoking accelerates progression of chronic pankreatitis. Gut 2005; 54: 510–514. 16. Löhr JM. History of pancreatic enzymes and enzyme substitution. In: Exocrine pancreatic insufficiency, UNI-MED Verlag, Bremen, 2007: 26–28. 17. Czakó L, Takács T, Hegyi P et al. Quality of life assessment after pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pankreatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: 597–603. 18. Rameshz H, Reddy N, Bhatia S et al. A 51 – week, open label clinical trial in India to assess the efficiency and safety of pankreatin 40000 enteroccoated minimicrospheres in patiens with pancreatic exocrine insuphiciency due to chronic pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: 133–139. 19. Löhr JM, Hunmnmel FM, Pirilis KT et al. Properties of different pankreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency, Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 1024–1031. 20. Safdi M, Bekal PK, Martin S et al. The effects of oral pancreatic enzymes (Creon 10000 capsules) on asteatorrhea: a multicenter, placebo-controlled, parallel group trial in subjects with chronic pancreatitis. Pancreas 2006; 332: 156–162. 21. Toskes PP, Secci A, Thieroff-Ekerdt R. Efficacy of a novel pancreatic enzyme product, EUR-1008 (Zenpepo), in patients with exocrine pancreatic insuficiency due to chronic pancreatitis. Pancreas 2011; 420: 376–382. 22. Toskes PP. Treatment of pain in chronic pancreatitis. Inhibition of enzyme secretion. In: Chronic pankreatitis. Büchler MW, Frtiess H, Uhl W, Malfertheiner P. Blackwell Publishing, 2002: 389–394. 23. Migliori M, Pezzilli E, Gaiani S et al. Exocrine pancreatic functionafter alcoholic or biliary acute pankreatitis. Pancreas 2004; 28: 359–363. 24. Creutzfeldt W, Gleichmann D. Follow-up of exocrine pancreatic fiction in type-1 diabetes mellitus. Digestion 2005; 42: 71–75. 25. Littlewood JM. Dosage requirements of pancreatic enzymes in patrients with CF. In: Annonymous progress and prospects in the treatment of cystic fibrosis. Hannover: Solvey, 1993: 57–74. 26. FitzSimmons SC, Burkhardt GA, Borowitz D et al. Highh-dose pancreatic enzymes supplements and fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis. N Engl J Med 1997; 336: 1283–1289. 27. Kamisawa T, Yoshiike M. Treating the patiens with autoimmune pankreatitis: results from a long-term follow-up study. Pancreatology 2005; 5: 234–238. 28. Maconi G, Dominici R, Molteni M et al. Prevalence of pancreatic insufficiency in inflammatory bowel Diseases. Assessment by fial elastase-1. DEig Dis Sci 2008; 53: 262–270. 29. Grigg AP, Angus PW. The incidence, diagnosis and natural history of steatorhea after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2003; 31: 701–703. 30. Sadr-Azodi O, Sanders DS, Murray JA et al. Patients with celiac disease have an increased risk for pan creatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1136–1142. 31. Papadoniou N, Kosmas C, Gennatas K et al. Prognostic factors in patiens with locally advanced (unresectable) or metastatic adenocarcinoma“ a retrospective analysis. Anticancer Res 2008; 28: 543–549. 32. Friess H, Böhm J, Műller MW et al. Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency. Am J Gastroenterol 1996; 91: 341–347. 33. Bűchler M, Malfertheiner P, Glasbrenner B et al. Secondary pancreatic insufficiency following distal stomach resection. Langenbecks Arch Chir 1985; 367: 41–50. 34. Neoptolemos J,P, Ghaneh P, Andrén-Sandberg A et al. Treatment of pancreatic exocrine insuficiency after pancreatic resection. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of high vs. standard dose pancreatin. Int J Pancreatol 1999; 25: 171–180. 35. Dítě P, Novotný I, Kocna P et al. Specificity v diagnostice a terapii exokrinní pankreatické insuficience. Vnitř Lék 2013; 59: 65–70. 36. Gullo L, Pezzilli R, Gaiani S. Tolerability and safety odf the long-term administrativ of pancreatic exctracts. Pancreas 1997; 14: 210–212.

Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali. Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996. Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha Časopisu českých lékárníků a AM Review. Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení. Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Prof. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; Prof. MUDr. Z. Doležel, CSc., FN Brno; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., FN Bulovka; PharmDr. M. Halačová. PhD., Nemocnice na Homolce, doc. MUDr. F. Málek, PhD.; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; Prof. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Prof. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN. Náklad 12 000 výtisků ISSN 1211-0647 Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL (www.sukl.cz).

FI • Číslo 5/2016