Cele cislo am review 1 2 17

Ak tualit y z medicíny

30. ledna 2017, cena 26 Kč

amReview eRecept letos spustí elektronizaci zdravotnictví

Nový biomarker srdečního selhání míří do klinické praxe: NT-proBNP

01 02 Krize NHS: pacienti v Británii čekají na ošetření 23 hodin

20 × ročně, 590 Kč www.amreview.cz

10 × ročně, 570 Kč www.fl orence.cz

Ak tuAlit y z medicíny

eRecept letos spustí elektronizaci zdravotnictví

1–2/17

30. ledna 2017, cena 26 kč

amReview nový biomarker srdečního selhání míří do klinické praxe: nt-proBnP

01 02 krize nHS: pacienti v Británii čekají na ošetření 23 hodin

OdbOr n ý č asOpis prO nel ék a řsk é zdr avOt nic k é pr ac Ov ník y

6 × ročně, 750 Kč www.csnn.eu leden–únor 2017 / ročník Xiii

florence 60 kč, 3,50 € / www.florence.cz

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

Odborné téma

Výživa

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

MINIMONOGRAFIE

Adultní forma Pompeho nemoci

S. Voháňka

MINIMONOGRAFIE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT Transkraniální sonografie – možnosti zobrazení intrakraniálních struktur v B obraze D. Školoudík Rehabilitace kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou D. Chmelářová et al KONTROVERZE

PŮVODNÍ PRÁCE Je třeba léčit motorické tiky? I. Rektorová, O. Fiala, E. Růžička Epidemiological Study of Neurodegenerative Parkinsonism in “Hornacko”, E H L E D N ÝRegion R E F E R Áof T the South-eastern Moravia, Czech Republic K. Mensikova et al aP ŘSpecific Kmenové buňky v léčbě amyotrofické laterální sklerózy – přehled současných KRÁTKÉ SDĚLENÍ klinických zkušeností D. Baumgartner et al Diazepam i. m. – nejčastěji užívaný, ale nevhodný lék ke zvládnutí akutní úzkosti, P Ů V O D N Í P R Á CaEagresivity J. Vevera et al agitovanosti Hodnocení rohovkové inervace pomocí konfokální mikroskopie I. Kovaľová et al

časopis obsahuje recenzované články rozhovor

Získat uznání je pro českou sestru v zahraničí dřina

KAZUISTIKA

K R Á T K É Sporanění D Ě L E N Í hlavy replikou historické zbraně – Střelné Vidlák al patofyziologie a popis kazuistiky Základní neurologické vyšetření – nastalM.čas proetzměny?

odborné téma

E. Růžička et al

Péče o výživu dětí s Crohnovou chorobou pro školy

Emergentní ošetřovatelství

Vydává ČLS JEP. JEP.ISSN ISSN1210-7859.

1210-7859.ISSN ISSNpro proon-line on-linepřístup přístup1802-4041.

1802-4041.

Indexováno/excerpováno: Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Journal Citation Citation Report, Report,Web WebofofScience, Science,Index Copernicus, Index Copernicus, Medica, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE/Excerpta Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO Scopus ročníkročník 77 | 110 | číslo | 80 ||2014 113 | 2017

61

právo

Sestra v nechtěné roli „filmové hvězdy“ 51

csnn 6 2014.indb 661

6 × ročně, 540 Kč www.eonkologie.cz

4 × ročně, 600 Kč www.kardiologickarevue.cz

6 × ročně, 600 Kč www.csgh.info

t h E J O U r N A L O f t h E C z E C h A N D S LOVA k O N CO LO g I C A L S O C I E t I E S

Gastroenterologie a hepatologie

revue K ARDIOLOGICK Á

klinická onkologie

6.11.2014 11:44:35

Gastroenterology and Hepatology

IN TERNÍ MEDICÍNA

Srdeční selhání se zachovanou EF Akutní srdeční selhání – AHEAD score Studie SPRINT Blokování RAAS u hypertenze a DM DPP4 po studii TECOS Aterogenní dyslipidemie Z obsahu:

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti

Vplyv liečby na kognitívne funkcie a kvalitu života u pacientov s karcinomom semenníkov

Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

Vliv chemoterapie na kvalitu života nemocných s karcinomem žaludku Hodnocení klinického stadia a léčebné odpovědi u maligních lymfomů – doporučení Kooperativní lymfomové skupiny na základě revidovaných kritérií z roku 2014 (Luganská klasifikace)

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE Renesance cholangiopankreatoskopie Terapeutická endosonograa Neuroendokrinní nádory trávicího ústrojí První endoskopická submukózní resekce GIST Doporučené postupy chirurgické léčby UC

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 29 | 2016 | číslo

4

1

ISSN ����-���� (Print); ISSN ����-���X (On-line)

2016 / ročník 18

10 × ročně, 885 Kč www.artcasopis.cz 12+1

1 990 Kč www.artplus.cz

prosinec 2016 leden 2017

109 Kč / 5,10 ¤

Július Koller ve Vídni Rozhovor s Janem Nálevkou 56 / Islámské umění v českých sbírkách

červen ���� ročník �� číslo �

18 / 44 /

1 × ročně, 149 Kč www.artplus.cz

ro č e nk a

ro č e nk a

a r t+

sešit č. 1 artplus.cz

a r t+

sešit č. 2 artplus.cz

2017

trh s uměním v letech 2016–2017

2017

současné umění 2016–2017

Vyberte si... www.ambitmedia.cz

AM Review 1–2/2017

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

4

Téma Blížící se volby napomůžou vyluxování účtů zdravotních pojišťoven navzdory šlapající ekonomice

23

8 IASLC 17

th World Conference on Lung Cancer Na podporu prevence pozvala IASLC i prezidenta (nikoli ovšem toho českého)

48

Třeboňské revmatologické dny 2017 Nejnovější informace a doporučení slibují směřování k vyspělejší péči o revmatologické pacienty

Ekonomika Struktura forem podnikání, jeho vývojové trendy a specifické prvky

Kongresová review

Medicínská review

IASLC 17th World Conference on Lung Cancer 10 Léčba pokročilého NSCLC s aktivační mutací EGFR 13 Renesance imunoonkologie v léčbě plicních malignit

Aktuality 28 Ve Velké Británii eskalovala krize NHS Komentář 32 Uchraňme naši medicínu Pro lékařské praxe 38 Jak usilovat o dotaci na rezidenta Pro lůžková zařízení 40 Zvýšení minimálních mezd

11th Central European Congress of Rheumatology 18 Výběr antiTNF terapie pro pacienty s RA může být výzva 21 Proč a jak individualizovat léčbu PsA? Třeboňské revmatologické dny 2017 24 Role inhibitorů TNF-alfa v léčbě spondyloartritidy roste

Manažerská review Legislativní okénko 51 Negativní spirála regulací

po pečlivé úvaze jsme se rozhodli pro sérii změn, které jsou vyslyšením přání a názorů čtenářů i inzertních partnerů a současně reakcí na stupňující se požadavky na moderní odborná média a dynamicky se rozvíjející možnosti předávání informací.

Snažíme se, aby AM Review byl sebevědomý a respektovaný čtrnáctideník, který vás zaujme nejen atraktivnějším vzhledem a přehledněji zpracovanými texty, ale také vlastním názorem, nezávislým zpravodajstvím o zdravotnickém systému a profesionálními informacemi z medicíny a kongresů. Sestavili jsme tým zkušených redaktorů, kteří se léta pohybují v různých oblastech medicíny a chtějí vám přinášet kvalitní a spolehlivý informační servis, jejž ve své praxi skutečně oceníte.

Změny uvnitř AM Review jsou korunovány titulní stranou, která zakládá v oblasti zdravotnických časopisů zcela novou tradici. Počínaje prvním lednovým vydáním najdete na každé titulní straně AM Review originální ilustraci od Marii Makeevy vztahující se ke klíčovému tématu čísla. Věříme, že se vám nové titulní strany budou líbit a stanou se jasným poznávacím znamením AM Review.

Ačkoli váš oblíbený čtrnáctideník prošel změnami, jeho struktura zůstává zachována: číslo bude otevírat Téma a následovat budou dvě hlavní části, které dobře znáte: Kongresová review a Medicínská review.

Novinkou je měsíční příloha určená především managementu zdravotnických zařízení – Manažerská review.

Milí čtenáři, nové AM Review jsme vymýšleli s radostí, odvahou a upřímnou snahou nabídnout vám to nejlepší. Proto doufáme, že budete spokojení. Budeme také velmi rádi, pokud nám napíšete, zda se vám změny líbí, anebo co naopak v časopise postrádáte.

S přáním příjemného čtení Marcela Alföldi Šperkerová a Kristýna Čillíková

AM Review | číslo 1–2/2017, vyšlo 30. ledna 2017 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2017 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktor: Jan Kulhavý | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. Kristýna Čillíková, Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | redakce: Mgr. Tomáš Polák, Eva Srbová, Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová, Mgr. Lenka Kadeřávková, Bc. Lenka Kabeláčová | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | ilustrace na titulní straně: Maria Makeeva | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchodní ředitel: Martin Kula | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, tel.: 724 811 983, Mgr. Eva Sádlová, tel.: 605 208 985 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS. | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 26. ledna 2017 | příští číslo vychází: 20. února 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

zpravodajský deník

­ němovna S 13. ledna ve třetím ­čtení schválila ­novelu, která mění zákon č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka, a zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů (transplantační zákon). Změna ­vychází z požadavků směrnic ­Komise EU a také opravuje pojmy v návaznosti na ­občanský zákoník.

Struktura zemřelých podle příčin v letech 2010 a 2015 ( v %) 2010

Úmrtnost na 100 tis. obyvatel v letech 1970–2015

2015

rok

LEGISLATIVA

Nelegální vývoz léků Lékár­ ny nelegálně vyvezly ­léčivé přípravky v hodnotě přes 149 milionů Kč. Šlo hlavně o léky na anginu pectoris, diabetes 2. typu, CHOPN, ­antidepresiva, léky na epilepsii či astma. Nejvíce nelegálních vývozů mířilo na Slovensko. ­Informaci 18. ledna zveřejnil Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).

Za tyto prohřešky, odhalené především v ­loňském roce, byly uděleny pokuty v celkové výši 34 mi­lionů Kč.

SÚKL současně oznámil, že v kontrolách pokračuje i letos, ak­tuálně řeší ­případy dalších 22 ­lékáren.

nemoci oběhové soustavy

44,6

55,9

41,9

49,9

zhoubné novotvary

28,9

23,1

26,5

21,8

vnější příčiny

7,7

3,4

7,0

3,5

nemoci dýchací soustavy

6,2

5,3

7,4

6,1

nemoci trávicí soustavy

4,5

3,8

4,7

3,7

7,7

8,4

12,6

15,1

ostatní

Lékárny nelegálně vyvezly léčivé přípravky v hodnotě přes 149 milionů Kč.

ženy

1970

1368,7

1153,6

1980

1372,8

1255,6

1990

1319,7

1177,2

2000

1097,8

1026,3

2005

1083,3

1027,5

2010

1049,3

983,7

2011

1050,7

896,3

2012

1057,0

1002,9

2013

1067,5

1010,7

2014

1039,6

969,5

2015

1079,8

1030,1

Střední délka života při narození v letech 1970–2015 81,1 80,6 80,7 80,9 78,4

KONTROLNÍ ČINNOST

149

muži

79,1

75,4 74,4

73,9 73,0

81,7 81,5

75,2 74,7 75,0

75,8 75,8

72,9 71,7

67,6 66,1

66,8

Sestrám přidají za směny MZDY Od 1. července dostanou přidáno všechny sestry u lůžka ve směnném provozu 2000 korun, a to bez ohledu na to, zda pracují ve státní nebo soukromé nemocnici. Oznámil to 10. ledna ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík.

U přímo řízených nemocnic se bude jednat o příplatek za směnnost, soukromé nemocnice pak budou moci čerpat 2000 korun za směnu pro sestru u lůžka z dotačního programu, kam se o ně mohou přihlásit. „Tento dotační program bude pro soukromé nemocnice připraven do 1. července a o jeho startu budou informovány, 600 milionů na splnění tohoto opatření půjde ze státního rozpočtu, dalších 400 milionů, právě pro soukromé nemocnice, jsme našli coby rezervu na ministerstvu,“ vysvětlil ministr a dodal, že celoroční náklady na navýšení budou zhruba dvě miliardy korun. Pro rok 2018 už s výdaji bude počítat úhradová vyhláška.

1970 1980 1990 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mortalita v ČR v roce 2015 Snížila se střední délka života žen roce 2015 bylo v populaci České republiky zazna­ menáno 111,2 tisíce úmr­ tí, což je o 5,5 tisíce úmr­ tí více než v roce předchozím. Jedná se o poměrně vysoký meziroční ná­ růst na hodnotu nejvyšší od roku 2003. Nárůst o zhruba 5 procent byl zaznamenán nejen v celkovém po­ čtu zemřelých, ale také v přepočtu na 100 000 obyvatel. Zvýšila se rov­ něž hodnota standardizované úmrt­ nosti (očištěná od vlivu věkové struktury). Zde byl zaznamenán me­ ziroční nárůst o zhruba 2,6 procen­ ta. Lze tedy říci, že nárůst počtu ze­ mřelých mezi roky 2014 a 2015 byl

V

zčásti způsoben stárnoucí věkovou strukturou a zčásti nárůstem in­ tenzity úmrtnosti. Standardizova­ ná úmrtnost vzrostla meziročně u mužů z 850 na 864 úmrtí na 100 ti­ síc obyvatel, u žen byl nárůst výraz­ nější a standardizovaná úmrtnost v roce 2015 dosáhla 523,2 úmrtí na 100 tisíc obyvatel. Střední délka ži­ vota činila v roce 2015 u mužů 75,8 roku, tedy shodně jako v roce předchozím, u žen pak její hodno­ ta v roce 2015 oproti roku předcho­ zímu poklesla o 0,24 roku, a to na 81,4 roku. Tyto údaje zveřejnil 11. led­ na Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS).

Bundestag povolil cannabis NĚMECKO Dolní komora německého parlamentu (Bundestag) 19. ledna schválila zákon povolující lékařské užívání konopí. Normu ještě musí schválit horní komora (Spolková rada). Tím se Německo přiřadí k Británii, Česku, Finsku, Francii, Chorvatsku, Itálii, Makedonii, Nizozemsku, Portugalsku, Rakousku, Rumunsku, Slovinsku a Španělsku.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: Profimedia, archiv; zdroj grafů: ÚZIS

Nová norma k transplantacím

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v i e w

3

zpravodajský deník

Odškodnění za implantáty Německá společnost TÜV, která zodpovídá za plnění norem u prsních implantátů vyráběných a prodávaných v Evropě, byla 20. ledna ve Francii odsouzena k odškodnění desetitisíců žen. Obchodní soud v Toulonu uznal její vinu v aféře francouzské firmy PIP, která plnila implantáty nevhodným gelem.

Nařídil, že TÜV vyplatí každé z 20 000 stěžovatelek 3000 eur.

PRÁVO

Dohoda o paliativní péči Ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík a zástupci poskytovatelů zdravotních služeb se 6. ledna dohodli na způsobu zakotvení paliativní a hospicové péče do českých norem. Podle ministra je potřeba připravit konkrétní kroky, a to jak v oblasti legislativy, tak v oblasti úhrad. Chybí např. standardy paliativní péče a legislativní určení její místní a časové dostupnosti.

LEGISLATIVA

Trump proti potratům USA Prezident USA Donald Trump 23. ledna zablokoval financování organizací, které vykonávají interupce nebo o nich poskytují informace. V této věci se dlouhodobě přou demokraté a republikáni – regulaci interupcí původně zavedli republikáni, vláda demokratů ji v roce 1984 zrušila, což v roce 2009 potvrdil i prezident Obama. Trumpovo rozhodnutí se týká i organizací, které podporují legalizaci interupce a prosazují plánované rodičovství.

„Jestliže je v návrhu ustanovení, že provozovatel restaurace se vystavuje sankci, nalije-li osobě podezřelé, že někomu ublíží, může se stát, že vznikne i norma, která nařídí zřídit při restauracích střediska zaměstnávající posudkové lékaře, psychology, diabetology, sociální pracovníky. Ti hosta vyšetří, zda netrpí zvýšenou hladinou cukru, depresemi či sociální slabostí, a vydají potvrzení, zda je způsobilý ke konzumaci ­alkoholu.“

SÚKL vypsal tendr na dodávku konopí LÉČIVA Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) vypsal novou zakázku na dodavatele léčebného konopí. Zájemci se mohou hlásit do 13. března. Předpokládaná hodnota zakázky je opět 6,36 milionu Kč bez DPH. Předchozí tendr ústav zrušil, protože žádný ze dvou uchazečů nesplnil zadávací

podmínky. Vybraná firma musí dodat 40 kilogramů konopí, jehož jakost bude ověřena. SÚKL s firmou uzavře dohodu na 48 měsíců, která skončí buď uplynutím doby, nebo dodáním požadovaného množství. Minulou zakázku doprovázely spory dodavatele a SÚKL kvůli certifikátům jakosti. Ústav od firmy převzal jen 11,2 kg ze 41 objednaných.

Konopí je v ČR dostupné na elektronický recept s omezením, předepisovat je nyní může 26 lékařů a vydává se v 25 lékárnách. Měsíčně si je vyzvedne asi 25 pacientů, přičemž spotřeba jednoho pacienta je asi 10 gramů. Cena za gram se pohybuje kolem 100 korun.

Konopí mohou předepisovat onkologové, neurologové, lékaři paliativní medicíny, léčby bolesti, revmatologové, ortopedi, infekcionisti, internisté, oční a kožní lékaři, geriatři a psychiatři.

PhDr. Zdeněk Papoušek, senátor (nestr. za KDU-ČSL), v rozpravě k novele „protikuřáckého“ zákona

„Dovolujeme si požádat Vás, abyste nehlasovala/nehlasoval pro novelu zákona č. 95/2004 Sb., o vzdělávání lékařů, zamítnutou senátem. Tím pomůžete vytvořit prostor pro přípravu jiné, praxi vyhovující právní normy. Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) je připravena podílet se na přípravě nové normy.“ Z dopisu Rady AČMN poslancům ze 6. ledna

Sebevědomí pro každý den vyhlásila prof. Jitka Abrahámová, primářka Onkologické kliniky 1. LF UK a TN a předsedkyně správní rady Nadačního fondu onkologie pro 21. století. Již 23. společenskému večeru nadace vévodila módní přehlídka, na níž se jako modelky představily ženy, které prodělaly rakovinu prsu.

WHO se zabývala ptačí chřipkou INFEKTOLOGIE Světová zdravotnická organizace (WHO) vyzvala k pečlivému sledování výskytu ptačí chřipky u drůbeže a volně žijícího ptactva.

Zároveň nabádá k okamžitému informování o případech nákazy lidí. „Jen od listopadu loňského roku téměř 40 zemí informovalo o nových ohniscích výskytu vysoce patogenní ptačí chřipky u drůbeže a volně žijících ptáků. Rychlé geografické šíření těchto ohnisek a počet virových kmenů, které se v současné době roznášejí, vyvolaly vysokou ostražitost WHO,“ sdělila na zasedání výkonné rady organizace v Ženevě generální ředitelka WHO Margaret Chanová.

Dále uvedla, že v Číně bylo od prosince 2016 zaznamenáno náhlé a prudké zvýšení počtu případů nákazy lidí virem H7N9. Světová zdravotnická organizace podle Chanové nemůže vyloučit omezený přenos infekce mezi lidmi ve dvou skupinách případů, i když zatím nebylo zaznamenáno podstatné šíření těchto nákaz. Informaci zveřejnila 23. ledna agentura Reuters.

4

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Téma eRecept letos spustí elektronizaci zdravotnictví Blížící se volby napomůžou vyluxování účtů zdravotních pojišťoven navzdory šlapající ekonomice

M

inisterstvo zdravotnictví, především jeho čerstvý šéf Miloslav Ludvík, si pro letošní volební rok stanovil am­ biciózní plán práce. Některé položky ze svých slibů po nástupu na úřad si dokonce již stihl hned v prvních led­ nových dnech odškrtnout. U řady dal­ ších plánů (viz boxy) je ale sporné, zda se je do voleb podaří zvládnout.

Předně se ministru zdravotnictví podařilo dohodnout s ministrem fi­ nancí Andrejem Babišem, že dostane ze státní kasy ještě letos 600 milionů korun na příplatky za směnnost ne­ mocničním sestrám. Dalších 400 mi­ lionů našel přímo v rezervách re­ sortu. Příplatky budou zavedeny od července. Celoročně mají spolknout dvě miliardy korun. Od příštího roku bude na jejich vyplácení pamatovat text úhradové vyhlášky.

Politické dohody resortů financí a zdravotnictví Souběžně oba ministři předved­ li další majstrštyk: dohodli se na

pravidelných příplatcích za státní pojištěnce o 3,5 miliardy korun roč­ ně v letech 2018–2020. Díky tomu se podařilo ještě dlouho před podzim­ ními poslaneckými volbami udusit politické hulákání o přídavcích pro systém.

Uvedený plán byl součástí doho­ dy o podpoře pravidelné zákonné valorizace těchto odvodů. Dosud se totiž resorty financí (MF) a zdravot­ nictví (MZ) nebyly schopny dohod­ nout na mechanismu. Ministerstvo zdravotnictví chtělo přírůstky navá­ zat na změny výše průměrné mzdy a počtu státních pojištěnců.

Resort financí chtěl výši těchto plateb odvíjet od tempa růstu HDP výměnou za pevně dané přírůstky do roku 2020. „Tři a půl miliardy je pro nás maximálně akceptovatelný nárůst v době, kdy ekonomika ros­ te,“ vysvětlil tajemník ministra fi­ nancí Adam Vojtěch. Nakonec ale MZ od zavedení zákonné valoriza­ ce odvodů zatím ustoupilo, nicmé­

ně příslib přírůstků do roku 2020 nadále platí.

Podobná dohoda se rýsuje i u plá­ nu snížit od poloviny letošního roku ochranný limit doplatků za léky pro děti a mladší důchodce na 1000 ko­ run, a pro seniory nad 70 let dokon­ ce na 500 korun, což by mělo zdra­ votnický rozpočet stát půl miliardy korun ročně. Výměnou za podporu tohoto předvolebního trháku so­ ciální demokracie slíbil ministr Ludvík, že nedopustí další odklad povinné elektronické preskripce. Řada odborníků ale vnímá ploš­ né snížení ochranného limitu jen na základě věku jako poněkud spor­ né opatření. Zasáhne totiž pouze některé ze zranitelných skupin pa­ cientů a ignoruje například všech­ ny chronicky nemocné v produktiv­ ním věku, jejichž finanční situace je leckdy rovněž zoufalá.

Dohoda není ještě definitivně stvrzena, protože ministerstvo zdra­ votnictví se uspokojivě nevypořáda­

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n S k á R e V i e W

5

Predikce bilance veřejného zdravotního pojištění Zdroj: MF ČR, MZ ČR

rok

2017 odhad vychází ze zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven:

V minusu bude zdravotnictví již napřesrok, a zpomalí-li ekonomika, nastane do dvou let krize.

2018

výdaje

Příjmy

výdaje

276,6 mld. Kč vycházejí z predikce vývoje ekonomiky mF

276,6 mld. Kč dány úhradovou vyhláškou

290,0 mld. Kč

293,0 mld. Kč

Pozn.: MF – ministerstvo financí, MZ – ministerstvo zdravotnictví

lo s připomínkami resortu financí.

Nicméně i koaliční politici se necha­ li před diváky televizních zpráv sly­ šet, že opatření podpoří, takže lze očekávat, že začne platit opravdu ještě před volbami, jakkoliv budou legislativní lhůty napjaté.

Příprava na povinný eRecept Rok 2017 by se měl také nést ve zna­ mení definitivních příprav na první zásadní posun směrem k elektroni­ zaci zdravotnictví. Od příštího ledna se má povinně přejít na elektronic­ ký recept, což zní po letech odkla­ dů a planých diskusí neuvěřitelně.

S jeho spuštěním napevno počí­ tá i Státní ústav pro kontrolu léčiv, který se na povinnou ePreskripci již připravuje (viz Zrod eReceptu).

V posledním letošním čtvrtletí se bude eRecept testovat v pilotním projektu v jednom z krajů.

Elektronický předpis ale v této první fázi příliš funkcí nepřinese, vedle samotné elektronizace, která

roky

2018 a 2019 Stress-test pro posouzení střednědobé udržitelnosti financování a zda je do budoucna finančně udržitelný současný meziroční nárůst výdajů z veřejného zdravotního pojištění

Příjmy

Hospodaření bude vyrovnané, nevytvoří žádné rezervy. Podle mF je ale třeba v době ekonomického růstu vytvářet rezervy pro budoucí zpomalení ekonomiky, či dokonce ekonomickou recesi.

ilustrace: Maria Makeeva; foto: Petr Hloušek / Právo / Profimedia

rok

za předpokladu, že mz úhradovou vyhláškou udrží stávající, poměrně vysoké meziroční tempo růstu výdajů Hospodaření systému se dostane do deficitu.

Priority ministra Ludvíka ► dotažení protikuřáckého zákona ► Řešení akutního nedostatku sester v lůžkové péči ► zakotvení hospicové péče do českých norem ► Oddělení systému dRG od lobbistických tlaků ► Posílení role pacientských organizací ► „Odpapírování“ zdravotnictví

zvýší pohodlí například při opako­ vaných výdejích receptů, jež bude moci lékař poslat pacientům e­mai­ lem, to bude ještě například vyšší bezpečnost, protože eRecept nepři­ pustí mýlku při výdeji léků a nemů­ že být ani falešný. „Nebude mít zpočátku všechny funkcionality, jako je například lé­ kový záznam pacienta, který by po­ mohl hlídat vzájemné interakce léků nebo jejich duplicity. Na to je třeba připravit novelu zákona, a tady mi­ nisterstvo zdravotnictví zatím selha­ lo,“ kritizuje Adam Vojtěch.

Od příštího ledna se také začne nově přerozdělovat zdravotní po­ jištění nejen podle věku a pohla­ ví pojištěnců, ale také podle jejich nemocnosti. Jak se obecně předpo­ kládá, legislativním procesem již hladce doběhne novela o přeroz­ dělení podle farmaceuticko­nákla­ dových skupin (podle PCG), které by mělo přinést spravedlivější roz­ dělení peněz za chronické, a tudíž

Předpoklad ► stejné meziroční tempo růstu výdajů jako v roce 2017 ► simulováno zpomalení růstu HdP, které by způsobilo meziroční růst výběru pojistného pouze o 1,5 % ► hodnota vyměřovacího základu u státních pojištěnců na úrovni 1. 1. 2017 a růst počtu nezaměstnaných o 50 tisíc v r. 2018 a o 100 tisíc v r. 2019 výsledek ► nastavená úroveň růstu výdajů systému v. z. p. by už po dvou letech vedla ke snížení finančních zůstatků zdravotních pojišťoven na kritickou úroveň a vzniku závazků po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotních služeb. ► Současný trend vysokého tempa růstu výdajů veřejného zdravotního pojištění proto nelze považovat za udržitelný.

i nákladné pacienty. Časem by moh­ lo stimulovat zdravotní pojišťovny k vyšší kvalitě a lepší organizaci péče o tyto nemocné. Nový mecha­ nismus začne platit od roku 2018.

Ani tomuto kroku by již nic nemě­ lo bránit, podporuje jej řada nezávis­ lých odborníků i představitelé ostat­ ních politických stran. „Je to jeden z nejlepších počinů, který minister­ stvo ještě pod vedením Svatopluka Němečka připravilo. Nový mechanis­ mus přerozdělení pojistného předsta­ vuje ideální krok k posílení konkuren­ ce mezi zdravotními pojišťovnami, které snad časem zavedou i disease management programy pro chronic­ ky nemocné pacienty, jež v Česku za­ tím chybí,“ zdůrazňuje A. Vojtěch.

Lze také očekávat, že v platnost vstoupí i vzdělávací normy jak pro lé­ kaře, tak pro sestry a další zdravot­ níky, jakkoli vzrušená diskuse okolo jejich aktuálně projednávaného zně­ ní panuje. O účinnosti řady dalších zákonů však lze pochybovat. Velko­

6

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Investice do nemocnic (v mil. Kč) Zdroj: MZ ČR

Strategické investice

Období realizace

Finanční náklady projektu Výše dotace Spoluúčast ZZ

Novely v legislativním procesu ►► Zákon o léčivech (opatření proti reexportu, změny v oblasti klinického hodnocení léčiv) ►► Zákon o vzdělávání lékařů (změny specializačního vzdělávání lékařů) ►► Protikuřácký zákon (ochrana zdraví nekuřáků, omezení dostupnosti alkoholu, organizace protidrogové politiky) ►► Zákon o vzdělávání sester (vzdělávání sester ve formátu 4+1) ►► Zákon o specifických zdravotních službách (úprava posudkové péče, kastrací a genetických vyšetření) ►► Zákon o pojistném (přerozdělení pojistného dle farmaceuticko-nákladových skupin) ►► Zákon o veřejném zdravotním pojištění (snížení ochranného limitu pro děti a seniory) ►► Zákon o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk (zavedení jednotného evropského kódu, který zajistí sledovatelnost lidských tkání a buněk od dárce k příjemci) ►► Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů (úpravy technického charakteru) ►► Zákon o pojistném (zavedení pravidelné valorizace odvodů za státní pojištěnce) ►► Zákon o univerzitních ­nemocnicích

Celkem

Fakultní nemocnice Brno – výstavba gynekologicko-porodnické kliniky

2017–2020

1365

585

1950

Fakultní nemocnice Olomouc – rekonstrukce a dostavba hlavní budovy FJ

2017–2020

1037

465

1502

Fakultní nemocnice Plzeň – výstavba pavilonu chirurgických oborů

2017–2021

1050

450

1500

Všeobecná fakultní nemocnice – výstavba nového sdruženého objektu

2017–2027

1071

459

1531

Fakultní nemocnice Hradec Králové – modernizace chirurgických oborů

2017–2025

1694

726

2420

Thomayerova nemocnice Praha – výstavba centrálního urgentního příjmu

2017–2021

585

251

835

Institut klinické a experimentální medicíny Praha – výstavba budov G1 a G2

2017–2021

525

225

750

lepý a přitom značně kontroverzní zákon o neziskových nemocnicích by se měl po jednání ministrů Babiše a Ludvíka smrštit na předpis, který převede fakultní nemocnice na uni­ verzitní. Jeho předlohu chce M. Lud­ vík předložit vládě do konce února.

Rovněž všeobecně přijímaný ná­ vrh legislativně zakotvit pacient­ ské organizace a posílit jejich roli je zatím víc plánem než zákonodár­ ci projednávanými paragrafy. A no­ vela zákona o sociálních službách, jejímž je resort zdravotnictví spo­ lečně s ministerstvem práce a so­ ciálních věcí předkladatelem a je­ jíž ambicí je upravit problematiku zdravotně-sociálního pomezí, čelí takovému množství výtek, že se na ni asi raději potichu zapomene.

Letos nula, příští rok malé minus – a pak 20 miliard schodku Oproti legislativní stránce bude ale letos poněkud dramatičtější ekono­ mický vývoj bilance veřejného zdra­ votního pojištění. Úhradová vyhláš­ ka pro letošní rok je, stejně jako všechny předchozí od roku 2014, nastavena významně prorůstově.

Přestože vzroste výběr pojistného díky šlapající ekonomice a přídav­ ku na odvodech za státní pojištěn­ ce, spotřebují zdravotní pojišťovny dle svých zdravotně pojistných plá­ nů do konce roku beze zbytku celých 276,6 miliardy korun příjmů.

Nevytvoří tak žádné rezervy na horší doby a možná přijdou i o ty dosavadní. Jak se totiž nechal slyšet ministr Ludvík, chce sáhnout i na „umrtvené miliardy“, tedy především peníze uložené ve fondech pojišťo­ ven. Ty například ke konci minulého roku držely na účtu základního fon­

du, z nějž se platí za zdravotní péči, zůstatek něco přes 8 miliard korun, což je finanční zásoba na pouhých 11 dní. „Politické sliby jsou už v tuto chví­ li na hranici finanční únosnosti. Na­ črtl jsem si, jak úhradová vyhláška asi bude vypadat, a mohu jen ape­ lovat na politiky, aby měli velmi ro­ zumný přístup v tom, co budou dál slibovat. Pokud všechno dobře do­ padne, jsou finanční prostředky pro příští rok vyčerpané. To samozřej­ mě znamená, že to zatíží další roky.

V tomto volebním roce tedy bude po­ třeba velmi opatrně nakládat se sli­ by,“ varoval například náměstek mi­ nistra zdravotnictví Tom Philipp.

Již v roce 2018 neskončí hospoda­ ření systému zřejmě vyrovnaně, ale v deficitu kolem tří miliard korun (viz Predikce bilance v. z. p.). Podle stress testů ministerstva financí, které mo­ delovalo snížení výkonu české ekono­ miky na 1,5 procenta, by se do dvou let schodek bilance propadl dokonce ke 20 miliardám korun. „Ze střednědo­ bého pohledu není systém finančně udržitelný za situace expanzivně po­ stavené úhradové vyhlášky, a přitom se nehledají jiné zdroje. MZ nepodalo za celou dobu ani jeden návrh, který by řešil neefektivitu na výdajové stra­ ně,“ kritizuje Adam Vojtěch.

Systém se vedle svého přiroze­ ného růstu nákladů, který přináší vstup nových technologií či rostou­ cí počet pacientů, bude muset příš­ tí rok vypořádat především s veřej­ nými přísliby z poslední doby, jako je pokračující růst platů zdravot­ níků o desetinu či celkem 2 miliar­ dy příplatků sestrám za směnnost.

Do toho explozivně rostou nákla­ dy na centrové léky. Výdaje za ně jen

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n S k á R e V i e W

7

KoMEnTář

České zdravotnictví bez koncepce tomáš doležal Institut pro zdravotní ekonomiku iHETA

zrod eReceptu (harmonogram pro rok 2017) Zdroj: SÚKL

Etapa 1: do konce ledna ► Analýza a vytvoření prováděcího projektu Etapa 2: do dubna ► Vytvoření prototypu, implementace na testovací prostředí ► Provedení funkčních, integračních a bezpečnostních testů ► nasazení na referenční prostředí atd.

Vizualizace projektů: www.mzcr.cz; ilustrace: Maria Makeeva

Etapa 3: do srpna ► Vytvoření cílového řešení, implementace na testovací prostředí ► Provedení funkčních, integračních a bezpečnostních testů ► migrace dat ► zátěžové a výkonové testy ► Vytvoření dokumentace a školení atd.

loni dosáhly kolem 15 miliard ko­ run, a předčily tak původní očeká­ vání o několik desítek procent. Na trh mají přitom v blízké budoucnos­ ti vstoupit desítky nových molekul. „Očekávám, že se náklady na cent­ rovou léčbu začnou letos řešit. Měly by se změnit podmínky pro vysoce inovativní léky, které získávají do­ časnou úhradu na 2 plus 1 rok, a to tak, že jejich účinek zvyšuje přeži­ tí. A zaměřit se chceme i na léčiva třetí až páté linie léčby,“ naznačil ředitel Státního ústavu pro kontro­ lu léčiv Zdeněk Blahuta. Úřad vede na 80 správních řízení, jedná se o léčbu z oblasti onkologie a hematoonkologie či protizánětli­ vou biologickou terapii. K odpověd­ nosti za v budoucnu udržitelné roz­ počty se přihlásil i farmaceutický průmysl. Nové léky často cílí jen na úzkou skupinu pacientů, a přesvěd­ čivá data o jejich efektivitě se tak

Etapa 4: do poloviny listopadu ► implementace cílového řešení na produkční prostředí, migrace dat ► zátěžové a výkonové testy ► zahájení pilotního provozu atd.

získávají obtížně. „Musíme změnit přístup a připravit schémata, kte­ rá pomohou se zátěží systému. Jde především o outcome based sché­ mata založená na výkonu daného přípravku. Zdravotnický systém pak platí jen za to, co funguje a pacien­ tovi zabralo,“ zdůraznil ředitel Aso­ ciace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček.

Navzdory ekonomické konjunk­ tuře tak české zdravotnictví čeká napjatý rok. S diskusemi o tom, jak do systému přivést další zdroje fi­ nancování a jak zvýšit jeho efekti­ vitu, bychom již dále otálet neměli.

Bude velmi zajímavé sledovat, zda aspoň některé politické strany bu­ dou ve svých programech tyto body reflektovat.

marcela Alföldi Šperkerová marcela.alfoldi@ambitmedia.cz

Pokud chceme nalézt něco, co je charakteristické pro přístup vládní administrativy a politické garnitury obecně k veřejným statkům v oblasti zdravotnictví, sociálního systému nebo školství, pravděpodobně to bude absence střednědobých a dlouhodobých koncepcí. Vlády a jednotliví ministři se soustředí na vládnutí „tady a teď“, rozdělují stávající rozpočty a plánují příjmy a výdaje na příští rok, ale již nejsou ochotni či schopni přicházet s dlouhodobými vizemi.

Pro české zdravotnictví je tento krátkozraký pohled typický. největší vzrušení vyvolávají každoroční debaty nad úhradovou vyhláškou na další rok. naproti tomu se mezi politiky a zdravotnickými experty téměř nediskutuje o dlouhodobé finanční udržitelnosti rozsahu zdravotní péče, kterou český občan, potažmo pacient konzumuje, ani o tom, kam omezené prostředky nasměrovat, aby kvalita zdravotních služeb byla co nejvyšší.

Přitom žijeme v době, kdy zdravotní systémy všech vyspělých zemí stojí před zátěžovým testem stárnutí populace, zvyšování nákladů v důsledku vyšší nemocnosti a rostoucích nákladů na medicínské technologie, navíc v době, kdy pacient má neomezený přístup k informacím a požaduje jen tu nejvyšší kvalitu. zdravotní systémy jsou také přetvářeny informačními technologiemi, možnostmi analyzovat „big data“ a v reálném čase sdílet o pacientovi všechny dostupné informace. Jak tedy bude vypadat české zdravotnictví 4.0 v roce 2025? to je schopen přesně predikovat asi málokdo, ale dlouhodobý koncept vedoucí k udržitelnosti dostupnosti a kvality zdravotní péče bychom potřebovali.

V každoroční bitvě o peníze po několik minulých let vyhrávaly nemocnice, zejména ty velké. není divu, do křesla ministra zdravotnictví se již stabilně přichází z místa ředitele fakultní nemocnice. Je skutečně medicínsky racionální a ekonomicky rozumné vynakládat více než 50 procent všech výdajů na lůžková zařízení? nevyžaduje medicína 21. století větší investice do primární a ambulantní péče, rychlé diagnostiky nebo posílení primární a sekundární prevence? toto všechno jsou otázky, které musejí být schopny zodpovědět politické strany, jež mají ambici vést příští vládu a usednout do křesla ministra zdravotnictví. nevěřte těm, kteří slibují voličům neustále bezplatnou zdravotní péči bez omezení rozsahu a kvality. takové řešení této rovnice neexistuje. můžeme zamrazit růst nákladů, ale jen za cenu stagnace nebo spíše zhoršení kvality a dostupnosti. Občan by již neměl naletět na laciné sliby o ráji na zemi po zrušení poplatků či tolerovat politické ticho v tématech zavedení nadstandardů, vyšší spoluúčasti nebo rozumného komerčního připojištění. kdy jindy donutit politiky ke koncepčním odpovědím než ve volebním roce?

8

Am AM Review 1–2/2017

kO m ed nGR ic í eSOVá n S k á RReeVVieieWW

IASLC 17th World Conference on Lung Cancer dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

W eB

4.–7. 12. 2016

vídeň, Messe Wien

International Association for the Study of Lung Cancer

www.iaslc.org

„Dokážeme-li najít cíl, máme-li na něj lék a umíme-li predikovat odpověď, vždy tím nemocnému poskytneme významný prospěch.“

Aktuální guidelines ESMO pro léčbu pokročilého NSCLC s aktivační mutací EGFR Zdroj: ESMO Guidelines Committee, Annals of Oncology 2016

PS 0–2 PS 3–4

Gefitinib erlotinib ± Bevacizumab Afatinib Progrese

exon 20 t790m+ Osimertinib

Systémová progrese Rebiopsie „tekutá“ biopsie

Oligoprogrese

lokální léčba (operace nebo ozařování) a pokračování v cílené léčbě

(více na s. 13)

exon 20 t790m– (nebo nelze provést) chemoterapie na bázi platiny

dr. keith kerr, BSc, University of Aberdeen, Skotsko, Velká Británie

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v i e w

9

IASLC 17th World Conference on Lung Cancer

Na regulaci tabáku státní pokladna nezchudne Na podporu prevence pozvala IASLC i prezidenta (nikoli ovšem toho českého)

Riziko karcinomu plic kuřáků snižuje „obyčejný“ ibuprofen

Foto: Profimedia, Jon Benjamin

„Vlády mnoha zemí se obávají, že s nižší spotřebou tabáku klesnou příjmy státní pokladny.

Naše zkušenost je však zcela opačná,“ uvedl uruguayský prezident Dr. Tabaré Ramón Vázquez.

Celý jeden programový den světové kon­ ference Mezinárodní asociace pro studi­ um plicních karcinomů (IASLC) ve Vídni byl věnován prevenci – především regula­ ci kouření tabáku.

Mezi své kolegy při té příležitosti za­ vítal i úřadující uruguayský prezident Dr. Tabaré Ramón Vázquez, vzděláním lé­ kař a profesí onkolog. S jeho prvním pre­ zidentským obdobím (2005–2010) je spo­ jeno zahájení radikální kontroly tabáku a tabákových výrobků – první opatření své­ ho druhu v celé Latinské Americe. V Uru­ guayi byl zákonem zaveden zákaz kouření ve veřejných prostorách následovaný po­ vinností opatřit všechny cigaretové kra­ bičky a obaly dalších tabákových výrobků výrazným varováním doprovázeným od­ strašujícími fotografiemi. Tabákové kon­ cerny navíc v zemi nesmějí na svých výrob­ cích uvádět označení „light“ nebo „mild“.

O tom, že tato opatření mají smysl, svědčí podle prezidenta Vázqueze fakt, že spo­ třeba cigaret v Uruguayi od roku 2005 do roku 2011 kontinuálně meziročně klesa­ la o 4,3 procenta, zatímco v okolních la­ tinskoamerických zemích naopak rostla.

Uruguay pod vedením prezidenta Vá­ zqueze zavedla i novou vyšší sazbu daně na tabák a tabákové výrobky. Za to če­ lila žalobě tabákové společnosti Philip Morris International, která se domáha­ la kompenzace za hospodářské škody utr­

pěné v důsledku nové legislativy. Meziná­ rodní centrum Světové banky pro řešení investičních sporů (ICSID) žalobu 8. čer­ vence loňského roku zamítlo – a společ­ nosti Philip Morris International navíc uložilo povinnost uhradit státu Uruguay všechny správní poplatky a soudní výlohy ve výši sedmi milionů amerických dolarů. „Vlády mnoha zemí otálejí se zavede­ ním vyššího zdanění tabákových výrobků.

Obávají se, že s nižší spotřebou význam­ ně klesnou příjmy státní pokladny. Naše zkušenost je však zcela opačná,“ uvedl ve Vídni na setkání s novináři prezident Vá­ zquez. „V roce 2004 činily příjmy uruguay­ ského státního rozpočtu z výběru daní za tabákové výrobky v přepočtu 84 milio­ nů amerických dolarů, v roce 2011 to bylo 318 milionů. To znamená, že navzdory po­ klesu spotřeby tabáku ‚vydělávala‘ státní pokladna v průběhu necelých tří let na vyšší dani přibližně sto milionů dolarů ročně,“ konstatoval prezident Vázquez.

Zvolenou strategii označil za „win-win“, protože prospěla jak zlepšení zdraví po­ pulace, tak ekonomice. Zároveň ovšem připomněl, že celkové náklady vynalože­ né na léčbu onemocnění spojených s kou­ řením tabáku jsou vždy několikanásobně vyšší než výběr spotřební daně na tabá­ kové výrobky. jak

Mezi všemi výsledky zásadních studií z klinického výzkumu i užití moderních imunoonkologických či cílených léků, kterým byla světová konference IASLC věnována především, by rozhodně neměla zapadnout jedna krátká a v podstatě skromná zpráva.

Bylo již prokázáno, že kouření vede k rozvoji chronického zánětu v dýchacích cestách, který je i jednou z příčin vzniku karcinomu plic.

Navzdory tomu se dosud jen málo prospektivních studií věnovalo vztahu mezi užíváním protizánětlivých léků a rizikem zhoubného novotvaru průdušek a plic.

Mezeru se rozhodla vyplnit Dr. Marisa Bittoniová se svými kolegy z Ohio State University, Columbus, USA. Aby ověřili hypotézu, že běžně dostupná nesteroidní antiflogistika, pokud jsou užívána pravidelně, mohou snížit riziko vzniku karcinomu plic, prověřili 10 735 záznamů nasbíraných od účastníků Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) mezi roky 1988–1994.

Během této doby zemřelo 269 účastníků v důsledku karcinomu plic, 252 z nich byli aktivní nebo bývalí kuřáci (93,6 procenta).

Dalšími analýzami a porovnáváním dospěl tým Dr. Bittoniové ke zjištění, že současní nebo bývalí kuřáci, kteří v NHANES III uváděli pravidelné užívání ibuprofenu, měli o 48 procent nižší riziko úmrtí v důsledku karcinomu plic oproti celkové zařazené populaci kuřáků. Statisticky významný efekt naopak neprokázala kyselina acetylsalicylová ani paracetamol. „Naše výsledky tedy naznačují, že pravidelné užívání jednoho konkrétního nesteroidního antiflogistika by se mohlo stát u současných či bývalých kuřáků důležitou součástí prevence karcinomu plic,“ konstatovala Dr. Bittoniová.

10

AM Review 1–2/2017

kO nGR eSOVá R e V ie W

IASLC 17th World Conference on Lung Cancer

Léčba pokročilého NSCLC s aktivační mutací EGFR Získanou rezistencí příběh ještě nekončí – na scénu vstupují tyrozinkinázové inhibitory třetí generace

Léčba pokročilého nemalobuněčné­ ho karcinomu plic s aktivační mutací EGFR po progresi zůstává stále palčivou a dosud nenaplněnou potřebou klinic­ ké praxe. V první linii léčby bylo dosaže­ no významného pokroku jak v kontrole onemocnění, tak prodloužení přežití bez progrese. Bohužel, většina nemocných v průběhu prvního roku léčby zprogre­ duje a další terapeutické možnosti jsou omezené.

Na možnosti překonání získané rezi­ stence NSCLC s aktivační mutací EGFR vůči léčbě inhibitory tyrozinkinázy se ve Vídni zaměřili účastníci semináře pořá­ daného mezinárodním nezávislým vy­ davatelstvím medicínských informací PeerCME s podporou edukačního gran­ tu společnosti AstraZeneca. „Tissue is issue“...

Do problematiky vzniku rezistentních mutací a mechanismů, které se na něm podílejí (viz Průběh onemocnění NSCLC EGFR+ při léčbě inhibitory tyrozinkiná­ zy), uvedl přítomné Dr. Anders Mellem­ gaard, PhD, z Herlev­Gentofte Hospital, Dánsko. Zdůraznil, že v 50–60 % přípa­ dů je na vině mutace T790M. Nemocní

s NSCLC EGFR+, u kterých se vyvine tato mutace, mají suboptimální odpověď na dostupné léčebné strategie. V USA i v Ev­ ropě však již byl schválen první z inhibi­ torů TKI třetí generace osimertinib, který dokáže tuto získanou rezistenci překo­ nat – a další molekuly jsou v různých stá­ diích klinického zkoušení.

Proto je v klinické praxi klíčové po se­ lhání cílené léčby první linie spolehlivě identifikovat pacienty s nádory NSCLC a s mutací T790M, odlišit je od těch, je­ jichž získaná rezistence má jinou příčinu, a následně jim poskytnout léčbu. Alfou i omegou je ovšem získání vzorku k mo­ lekulárně genetické analýze – a to u pa­ cientů po progresi, u nichž bývá velmi ob­ tížné, až nemožné provést biopsii.

Potvrdily to i výsledky hlasování audi­ toria – účastníci semináře ve své klinické praxi vidí hlavní překážku získání nového vzorku tkáně v tom, že u pacienta nelze provést biopsii bezpečně (47 %), následo­ valo odmítnutí nového invazivního výkonu samotným pacientem (22 %) a také sku­ tečnost, kdy u nemocného nelze bronchi­ ální biopsii provést vůbec (16 %). Až na posledním místě v počtu odpovědí se ob­ jevily logistické a organizační problémy

s naplánováním výkonu či včasným doru­ čením výsledků analýzy (15 %). ... kdy lze biopsii nahradit genotypizací z plazmy?

Jako alternativa pro případ, kdy nelze získat nový vzorek tkáně nebo kdy ode­ braný vzorek není dostatečně výtěžný, se nabízí genotypizace z plazmy (v češtině se pro ni uchytilo nepřesné označení „te­ kutá biopsie“, ačkoli se v daném přípa­ dě jedná o detekci cirkulující nádorové DNA, pozn. red.).

Dr. Mellemgaard připomněl, že k výho­ dám vyšetření cirkulující nádorové DNA patří – vedle toho, že pacient je ušetřen invazivního výkonu – vysoká specificita.

Z výsledků retrospektivní analýzy (Oxnard et al., Journal of Clinical Oncology 2016) vyplývá, že pacienti s pozitivním statu­ sem T790M podle vyšetření z plazmy měli při léčbě osimertinibem podobné výsled­ ky jako ti s mutací T790M potvrzenou vy­ šetřením tkáně.

Na druhé straně nevýhodou genotypi­ zace z plazmy je její nízká senzitivita – podle výše citované retrospektivní analý­ zy bylo až 30 % vyšetření z plazmy falešně negativních.

Průběh onemocnění nSCLC EGFR+ při léčbě inhibitory tyrozinkinázy Zdroj: Upraveno podle Sachera et al., Cancer 2014

Progrese onemocnění v cnS v důsledku nedostatečného prostupu léku hematoencefalickou bariérou

Odpověď na léčbu tkis ≈ 1 rok

Vyvinutí klonu s mutací t790m

Vyvinutí alternativních rezistenčních mechanismů (např. transformace v malobuněčný karcinom)

Pomalá progrese při léčbě tki

Účinek tki vyřazen, opětovný růst senzitivních klonů

Rychlá progrese

PROKÁZANÁ ÚČINNOST

Výsledky ze studie AURA31 — Medián PFS při léčbě TAGRISSO byl 10,1 měsíce, vs. 4,4 měsíce při léčbě platina-pemetrexed (HR = 0,30; 95 % CI: 0,23–0,41; p < 0,001) — ORR 71 % při léčbě TAGRISSO vs. 31 % při léčbě platina-pemetrexed1

CÍLENÁ LÉČBA

TAGRISSO je perorální EGFR TKI třetí generace registrovaný pro léčbu dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím NSCLC s prokázanou mutací EGFR T790M2,3

TENTO LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK PODLÉHÁ DALŠÍMU SLEDOVÁNÍ.

Název přípravku: TAGRISSO 40 mg potahované tablety, TAGRISSO 80 mg potahované tablety. Složení a léková forma: jedna tableta obsahuje osimertinibum 40 mg (jako osimertinibi mesilas) nebo osimertinibum 80 mg (jako osimertinibi mesilas). Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je 80 mg osimertinibu jednou denně. Je možné upravit dávkování z důvodu toxicity: přerušení dávkování a/nebo snížení dávky na 40 mg osimertinibu jednou denně. Použití přípravku TAGRISSO není doporučeno u pacientů se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater. Opatrnost by měla být věnována při léčbě pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin a terminálním stádiem selhání ledvin. Bezpečnost a účinnost přípravku TAGRISSO nebyla stanovena u dětí a dospívajících ve věku do 18 let. Přípravek TAGRISSO se užívá perorálně. Indikace: přípravek TAGRISSO je indikován k léčbě dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s prokázanou mutací T790M receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR). Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku.

Třezalka tečkovaná se nesmí užívat souběžně s přípravkem TAGRISSO. Zvláštní upozornění: hodnocení stavu mutace: Při zvažování použití přípravku TAGRISSO je důležité stanovit přítomnost mutace T790M EGFR s použitím DNA získané ze vzorku nádorové tkáně nebo cirkulující nádorové DNA (ctDNA) ze vzorku plazmy. Intersticiální plicní nemoci (ILD): u pacientů s akutními projevy a/nebo nevysvětleným zhoršováním respiračních symptomů (např. dušnost, kašel a horečka) je nutné přerušit podávání přípravku TAGRISSO na dobu do vyšetření symptomů. Při potvrzení diagnózy ILD je nutné přípravek TAGRISSO trvale vysadit. Prodloužení QTc intervalu: přípravek TAGRISSO se nemá používat u pacientů s vrozeným syndromem dlouhého QT intervalu. U pacientů s městnavým srdečním selháním, abnormalitami elektrolytů nebo užívajících léčivé přípravky prodlužující QTc interval je nutné provádět pravidelné monitorování EKG a elektrolytů. Při prodloužení QTc intervalu nad 500 ms u nejméně 2 separátních měření EKG se má přípravek vysadit a znovu nasadit v souladu s doporučenou úpravou dávkování. Přípravek TAGRISSO se má trvale vysadit u pacientů, u kterých dojde k prodloužení QTc intervalu v kombinaci s kteroukoli následující komplikací: Torsades de Pointes, polymorfní komorová tachykardie, známky/příznaky závažné arytmie. Schopnost řídit a obsluhovat stroje: přípravek TAGRISSO nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Interakce: Inhibitory CYP3A4 pravděpodobně neovlivňují expozici osimertinibu. Silné induktory CYP3A4 (např. fenytoin, rifampicin a karbamazepin) mohou snižovat plazmatické koncentrace osimertinibu, proto by jejich podávání souběžně s přípravkem TAGRISSO mělo být vyloučeno. Středně silné induktory CYP3A4 (např. bosentan, efavirenz, etravirin, modafinil) mohou též snižovat expozici osimertinibu a mají se používat s opatrností nebo zcela vyloučit. Látky, které modifikují žaludeční pH, mohou být souběžně podávány s přípravkem TAGRISSO bez jakýchkoli omezení. Osimertinib je in vitro kompetitivním inhibitorem transportérů BCRP a může zvýšit expozici substrátů BCRP. Pacienti užívající souběžně léčiva s chováním v organismu závislým na BCRP a s úzkým terapeutickým indexem, mají být pečlivě monitorováni na známky změněné tolerance souběžné léčby. Riziko snížení expozice hormonálním antikoncepčním látkám nelze vyloučit. Těhotenství a kojení: ženy ve fertilním věku mají být poučeny, že v průběhu léčby nesmí otěhotnět. Ženy i muži mají být poučeni, aby používali účinnou antikoncepci v předepsaném období po ukončení léčby. Přípravek TAGRISSO se nemá podávat v průběhu těhotenství, pokud to není nezbytné. Kojení má být po dobu léčby přípravkem TAGRISSO přerušeno. Nežádoucí účinky: většina nežádoucích účinků byla intenzity stupně 1 nebo 2. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou průjem a vyrážka. Další hlášené nežádoucí účinky: stomatitida, suchá kůže, paronychie, pruritus a intersticiální plicní nemoc. Laboratorní vyšetření prokázala (bez hlášení nežádoucích příhod) snížení počtu trombocytů, snížení počtu leukocytů a snížení počtu neutrofilů. Uchovávání: tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, Gärtunavägen, SE-151 85 Södertälje, Švédsko. Registrační čísla: EU/1/16/1086/001-004 Datum revize textu SPC: 15. 9. 2016 Referenční číslo dokumentu: 15092016API Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis a přípravek zatím není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, pečlivě prostudujte souhrn údajů o přípravku, který naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s.r.o., U Trezorky 921/2, Jinonice, 158 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, fax: +420 227 204 748, na www.astrazeneca.cz nebo na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/ © AstraZeneca 2016 Registrovaná ochranná známka TAGRISSO je majetkem AstraZeneca plc.

REFERENCE: 1. T. S. Mok, Y.-L. Wu, M.-J. Ahn et al. Osimertinib or Platinum–Pemetrexed in EGFR T790M–Positive Lung Cancer. NEJM 2016, DOI: 10.1056/NEJMoa1612674.

2. SPC Tagrisso 3. Cross DAE, Ashton SE, Ghiorghiu S, et al. AZD9291, an irreversible EGFR TKI, overcomes. T790M-mediated resistance to EGFR inhibitors in lung cancer. Cancer Discov. 2014; 4:1046–1061.

PTAG0034CZ012017

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TAGRISSO®

12

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v ie w

IASLC 17th World Conference on Lung Cancer

AURA3: osimertinib snížil riziko progrese o 70 %

Návrh paradigmatu testování NSCLC EGFR+ po selhání TKIs na přítomnost rezistenční mutace T790M jako podkladu další cílené léčby Zdroj: Upraveno podle Oxnarda et al., Journal Clinical Oncology 2016

Získaná rezistence vůči EGFR TKI T790M+

EGFR TKI 3. generace

T790M–

Chemoterapie

T790M+

Není potřeba biopsie, EGFR TKI 3. generace

Biopsie

Získaná rezistence vůči EGFR TKI

Genotypizace z plazmy

T790M

–

Biopsie

„Pacienti, u kterých nebyla po selhá­ ní léčby TKIs v 1. linii z plazmy diagnos­ tikována mutace T790M, by proto měli ještě podstoupit kontrolní biopsii, po­ kud je to možné. Naopak u nemocných, u kterých genotypizace z plazmy muta­ ci T790M potvrdila, může být spolehli­ vě bez dalších vyšetření zahájena léčba osimertinibem,“ uvedl Dr. Mellemgaard (viz Návrh paradigmatu testování NSCLC EGFR+ po selhání TKIs na přítomnost re­ zistenční mutace T790M jako podkladu další cílené léčby).

Na scénu přichází třetí generace TKIs V čem spočívá mechanismus působení inhibitorů tyrozinkinázy třetí generace a jak se to odráží v léčbě NSCLC EGFR+ po vzniku získané rezistence v důsledku mu­ tace T790M, tomu se ve svém vystoupení věnoval Dr. Howard (Jack) West, Swedish Cancer Institute, Seattle, USA. Osimertinib (již registrován), rocile­ tinib (stažen z vývoje pro nízkou míru léčebných odpovědí), olmutinib (stažen z vývoje pro bezpečnostní riziko) a dal­ ší 3 experimentální molekuly ve vývoji se společně vyznačují tím, že překonávají prostorovou překážku bránící v navázá­ ní TKI EGFR na vazební místo receptoru s mutací T790M. Díky tomu:

T790M+

EGFR TKI 3. generace

T790M–

Chemoterapie

►► inhibují aktivační mutaci EGFR, ►► inhibují rezistenční mutaci T790M, a navíc ►► mají jen nízkou afinitu k nemutované­ mu EGFR, tzn. snižují výskyt nežádou­ cích účinků léčby, zejména kožní toxi­ city či průjmu.

Na počátku byla AURA...

Poolovaná analýza ze studií fáze II ­AURAex a AURA2 s osimertinibem uká­ zala u nemocných s mutací T790M, řečeno slovy Dr. Westa, „... impresivní 66% míru dosažených léčebných odpovědí“. V stu­ dii fáze I byl medián PFS 11 měsíců u ne­ mocných po selhání předchozí léčby TKI a s potvrzenou rezistenční mutací T790M oproti necelým 3 u nemocných, bez prů­ kazu rezistenční mutace T790M. Osimer­ tinib je proto schválen k indikaci pouze u pacientů s rezistentní mutací T790M. ... a netrpělivě je očekávána FLAURA Legitimní a pro budoucí klinickou praxi nepochybně vzrušující úvaha o dalším vy­ užití osimertinibu podle Dr. Westa spo­ čívá v tom, zda by nemocní mohli pro­ fitovat z jeho nasazení již v první linii léčby NSCLC s potvrzenou aktivační mu­ tací EGFR. Tedy zda by stávající cca 13mě­ síční prospěch z léčby TKIs první a druhé

►► V průběhu nejprestižnějšího, tzv. prezidiálního sympozia letošní světové konference byly prezentovány čerstvé výsledky studie AURA3. Osimertinib v ní byl srovnáván oproti platinovému dubletu ( pemetrexed plus cis- nebo karboplatina) v léčbě nemocných s NSCLC s aktivační mutací EGFR a potvrzenou rezistenční mutací T790M. ►► Pacienti randomizovaní do ramene s osimertinibem zaznamenali lepší výsledky v prodloužení doby PFS – 10,1 vs. 4,4 měsíce. Nemocní léčení osimertinibem navíc udávali významně nižší výskyt závažných nežádoucích účinků léčby (stupeň větší nebo rovno 3) oproti kohortě léčené platinovým dubletem – 6 % vs. 34 %. ►► „Léčba osimertinibem přinesla oproti chemoterapii platinovým dubletem 70% snížení míry relativního rizika progrese onemocnění. A co víc – účinek byl srovnatelný i u nemocných s preexistujícími metastázami do centrálního nervového systému,“ zdůraznil vedoucí studie AURA3 Dr. Vassiliki Papadimitrakopoulou z MD Ander­ son Cancer Center v Houstonu, USA. „Osimertinib tak prokázal superiorní, klinicky významný účinek oproti pemetrexedu s platinovým dubletem a nastavil tím nový standard péče o nemocné s pokročilým NSCLC s aktivační mutací EGFR po vyvinutí získané rezistenční mutace T790M,“ dodal Dr. Papadimitrakopoulou.

generace (erlotinibem, gefitinibem či afa­ tinibem) a následný zisk dalších 11měsíců PFS s osimertinibem po selhání a vyvinu­ tí rezistence mohl být nahrazen rovnou 24měsíčním (a možná i delším) profitem z osimertinibu v 1. linii. Na to dá brzy od­ pověď probíhající studie ­FLAURA porov­ návající účinnost a bezpečnost osimer­ tinibu oproti gefitinibu nebo erlotinibu u dosud neléčených pacientů s pokroči­ lým NSCLC s aktivační mutací EGFR. Prv­ ní výsledky by mohly být zveřejněny již letos v červnu v průběhu výročního zase­ dání ASCO v Chicagu. jak

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v i e w

13

IASLC 17th World Conference on Lung Cancer

Renesance imunoonkologie v léčbě plicních malignit Pembrolizumab vstoupil do první linie léčby pacientů s pokročilým NSCLC bez mutací EGFR/ALK

Foto: AM Review

U pokročilých plicních adenokarcinomů nesoucích mutaci EGFR nebo ALK je cí­ lená léčba tyrozinkinázovými inhibitory první volbou – nemocní mají z imunotera­ pie jen malý přidaný prospěch. Pro všech­ ny ostatní pacienty s pokročilým NSCLC, pokud splní podmínku exprese PD-L1 ≥ 50 %, je pembrolizumab přesvědčivě lep­ ší volbou než platinový dublet a měl by být novým standardem první linie léčby.

V úvodu satelitního sympozia pořá­ daného s podporou společnosti MSD se Dr. Naiyer Rizvi z Columbia University Medical Center, New York, USA, zamys­ lel nad tím, proč tumory unikají dozoru imunitního systému. Připomněl, že vzá­ jemná interakce probíhá ve třech fázích: ►► Eliminace – na detekci a likvidaci počí­ najícího nádoru v preklinickém stadiu se podílejí obě složky imunity, vrozená i adaptivní; imunitní systém je pravdě­ podobně varován a aktivován díky mo­ lekulám uvolňovaným z odumírajících a rozpadajících se nádorových a stro­ málních buněk. ►► Rovnováha – nádorové buňky, které přežily fázi eliminace, jsou pod kon­ trolou adaptivní složky imunity, což brání jejich nekontrolovanému množe­ ní; protože imunitní systém mezi nimi vyhledává především ty s vysokou imu­ nogenicitou, mohou se některé přeží­ vající nádorové buňky ve snaze o vyšší přežití přizpůsobit, např. změnit mar­ kery exprimované na svém povrchu. ►► Únik – přeživší nádorové buňky v této fázi postupně expresí řady cytokinů a chemokinů a dalších molekul vyvi­ nou komplex mechanismů, jejichž vi­ nou tumor unikne imunitnímu systé­ mu z dohledu.

Jak nastartovat imunitní systém k vyššímu a lepšímu výkonu?

Myšlenka využít vlastních imunitních pro­ středků organismu a aktivovat je k boji s nádorem není nijak nová. Dr. Rizvi při­ pomněl čtyři cesty, jimiž se výzkum ubíral: ►► Vakcinace – buď za účelem indukce T buněk nádorovými antigeny nebo s cílem aktivovat dendritické buňky pomocí analog toll-like receptorů. ►► Adoptivní transfer – odebrání efekto­ rových T buněk od pacienta, jejich po­

Ve studiích již bylo prokázáno, že vysoká míra exprese PD-L1 je spojena s horšími výsledky léčby NSCLC obecně (včetně chemoterapie).

►►

►►

–

–

množení in vitro a vpravení zpět do organismu.

Kostimulace – T buňka potřebuje ke své aktivaci dva signály, u zdravého orga­ nismu je to mj. pojistka před autoimu­ nitními reakcemi. Prvním signálem je vazba T buněčného receptoru na hlav­ ní histokompatibilní komplex. Pokud chybí kostimulační signál, T buňka se neaktivuje, a naopak svou aktivitu utlu­ mí. Potřebný kostimulační signál dodá vazba mezi některou ze specializova­ ných molekul na povrchu T buňky a je­ jím partnerem na povrchu buňky pre­ zentující antigen (např. vazba CD28 k CD80 či CD86 apod.).

Blokáda kontrolních bodů imunitní re­ akce (tzv. imunitních checkpointů) – na rozdíl od výše jmenovaných imu­ noterapeutických intervencí, jejichž výzkum v minulosti provázela selhá­ ní a nejednoznačné výsledky, zaujala tato modalita během krátké doby v on­ kologii pevné a nezpochybnitelné mís­ to. Dr. Rizvi označil za nejdůležitější hráče v inhibici imunitní odpovědi na nádorové onemocnění: protein CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte­ -associated protein 4), který je reguláto­ rem adaptivní imunitní odpovědi a brá­ ní vzniku autoimunitní reakce, ale jejž nádorové buňky zároveň využívají k utlu­ mení protinádorové aktivity T buněk; receptor PD-1 (proteinu programova­ né buněčné smrti 1) – tento protein se uplatňuje v efektorové fázi imunitní

reakce; na povrchu T buněk je ve vyšší míře exprimován při jejich dlouhodo­ bé expozici cizorodým antigenům v dů­ sledku chronického zánětu či zhoubné­ ho bujení, a pokud se naváže na ligandy PD-L1 i PD-L2 přítomné na povrchu ná­ dorových buněk (jejich expresi upre­ guluje především interferon gama), vý­ sledkem je inhibice T buněk a utlumení protinádorové imunitní reakce.

PD-L1 jako prediktor i terapeutický cíl Expresi ligandu PD-L1 jako (zatím) jedi­ nému klinicky využitelnému prediktoru odpovědi na imunoonkologickou léčbu se v dalším vystoupení věnoval Dr. Keith Kerr, BSc, z University of Aberdeen, Skot­ sko, Velká Británie. Zdůraznil zásadu mo­ derní onkologie: „Dokážeme-li najít cíl, máme-li na něj lék a umíme-li prediko­ vat odpověď, vždy tím nemocnému dopře­ jeme významný prospěch.“ Ve studiích již bylo prokázáno, že vyso­ ká míra exprese PD-L1 je spojena s horší­ mi výsledky léčby NSCLC obecně (včetně chemoterapie). Je proto legitimním te­ rapeutickým cílem i prediktorem odpo­ vědi na léčbu inhibitory PD-1. Co zatím zůstává jistou překážkou, je fakt, že ex­ prese PD-L1 coby mechanismus, který si nádory osvojují k zajištění svého přeži­ tí, je dynamická a proměnlivá jak v čase, tak v míře distribuce v tkáni. Naopak ne­ bylo prokázáno, že by indukce či redukce exprese PD-L1 byla ovlivněna např. před­ chozí chemoterapií.

14

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v ie w

Načasování a průběh vybraných nežádoucích účinků imunoterapie Zdroj: Upraveno podle Webera et al., Journal of Clinical Oncology 2012

vyrážka, pruritus průjem, kolitida hypofyzitida jaterní toxicita

Závažnost toxicity

IASLC 17th World Conference on Lung Cancer

0

2

4

6

8

10

12

14

Doba (v týdnech)

Dr. Kerr zrekapituloval, co o závislos­ ti léčebných výsledků na míře exprese ­PD-L1 prozradily dosavadní studie s pem­ brolizumabem, nivolumabem a atezoli­ zumabem: ►► Ve druhé linii léčby NSCLC – docetaxel jako dosavadní standard péče nastavuje jen nízkou laťku k pře­ konání, – proto jsou výsledky imunoterapie i při nízkých prahových hodnotách exprese PD-L1 (≥ 1 %) v porovnání s docetaxelem lepší – přičemž platí, že čím vyšší míra exprese, tím větší prospěch z léčby. ►► V první linii léčby NSCLC – dosavadní standard péče je nastaven mnohem výše, – proto se v této indikaci vyšší prospěch z imunoterapie projevil nejdříve u pa­ cientů s vysokou mírou exprese PD-L1 (≥ 50 %).

Dosud podle Dr. Kerra není jasné, jak bude moci být ukazatele míry exprese PD-L1 vy­ užito při výběru pacientů vhodných k bu­ doucím kombinačním terapiím více imu­ noonkologickými léky.

Protože jednotlivé farmaceutické spo­ lečnosti vyrábějící imunoonkologické léky vyvíjely v minulosti i své vlastní testy ex­ prese PD-L1, bylo donedávna předmětem diskuse, nakolik bude v praxi toto testo­ vání napříč spektrem anti-PD-1/PD-L1 pří­ pravků proveditelné. Dr. Kerr poukázal na validační studie prokazující, že minimál­ ně v případě rozhodování o léčbě nivolu­ mabem a pembrolizumabem není potře­ ba používat odlišné imunohistochemické protilátky, což dostupnost testování v pra­ xi významně zlepšuje.

Přelomové momenty diagnostiky a léčby plicních malignit Za „vzrušující“ označil současnou éru v závěru sympozia jeho předsedající Dr. David Carbone, PhD, z James Thora­ cic Center at the Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, USA. Připomněl, že se mění paradigma prak­ ticky všech fází diagnostiky i léčby bron­ chogenních karcinomů, jimiž se prolíná i téma biomarkerů umožňujících poskyt­ nout správnou péči správnému nemocné­ mu v pravý čas:

Screening a časný záchyt ►► V National Lung Screening Trial bylo výpočetní tomografií (CT) u identifiko­ vané rizikové populace odhaleno více nádorů v časných stadiích, což vedlo oproti skupině vyšetřované rentgenem hrudníku k nižší mortalitě v důsledku karcinomu plic o 20,3 %.

Léčba časného onemocnění ►► Dané stadium reprezentuje cca 20 % všech případů Ca plic. ►► Endobronchiální ultrazvuk (EBUS) umožňuje lepší staging onemocnění. ►► Využívají se nové chirurgické techniky. ►► Stereotaktická radiační terapie (SBRT) eliminuje dosavadní omezení spojená s pohyby při dýchání, ozařovaná oblast má těsné okraje, probíhá hledání bio­ markerů systémového relapsu. ►► V neoadjuvantní/adjuvantní terapii se ověřuje účinnost: – cílené léčby tyrozinkinázovými inhibito­ ry EGFR a ALK v sérii studií ALCHEMIST, – imunoterapie atezolizumabem ve stu­ dii NCT02927301.

Léčba lokálně pokročilého onemocnění ►► Dané stadium reprezentuje cca 10 % všech případů Ca plic. ►► Chemoradiace. ►► Imunoterapie a cílená léčba ve studiích.

Léčba pokročilého onemocnění ►► Dané stadium reprezentuje cca 70 % všech případů Ca plic. ►► Terapie řízená genetikou: – každý plicní karcinom má svůj jedineč­ ný „otisk prstu“, – v každém nádoru existují desítky tisíc genetických alterací – některé jsou „ři­ diči“, jiné „pasažéry“. ►► Standard péče u NSCLC EGFR+ nebo ALK+: – jako první cílit na řídící mutaci, che­ moterapii volit pouze jako záchrannou léčbu, – na řídící mutaci cílit tak dlouho, jak je to jen možné – k dispozici jsou TKIs již tří generací, – pokračovat v cílení na řídící mutaci, i když nastane pomalá asymptomatic­ ká progrese nebo lokální symptomatic­

Zásady managementu nežádoucích účinků imunoterapie Imunoterapie je obecně dobře snášena, přesto s sebou u některých pacientů přináší i nové nežádoucí účinky související s imunitou. Zásadám jejich správného managementu se věnoval Dr. Thomas Newsom-Davis, BSc, PhD., z Chelsea and Westmin­ ster Hospital, Velká Británie.

Je nad možnosti rozsahu tohoto článku popsat všechny konkrétní doporučené postupy týkající se řešení různých stupňů závažnosti případů gastrointestinální, kožní, plicní či jaterní toxicity, hypo- i hypertyroidismu či hypofyzitidy. Proto z vystoupení Dr. Newsoma-Davise vybíráme jen obecná doporučení, která jsou však pro management jakýchkoli konkrétních nežádoucích účinků imunoterapie zásadní: ►► Edukace – nejen pacient a jeho ošetřující onkolog, ale i všichni zdravotničtí profesionálové z jiných oborů (včetně praktických lékařů), s jejichž péčí se nemocný setkává, musejí být dobře informováni o rizicích nežádoucích účinků imunoterapie a o jejich příznacích.

Jako „průvodce pro klinickou praxi“ Dr. Newsom-Davis nabídl účastníkům sympozia jednoduché schéma typického načasování a průběhu vybraných nežádoucích účinků imunoterapie (viz graf). ►► Komunikace – kdykoli by měl být k dispozici kontakt mezi zdravotnickým pracovištěm nižšího typu a specializovaným oddělením/ klinikou. Pacienti léčení imunoterapií by měli mít v případě projevu závažných nežádoucích účinků rychlý přístup na kompetentní erudované pracoviště – Dr. Newsom-Davis k tomu připojil osobní zkušenost ze své mateřské Chelsea and Westminster Hospital, kde byl pro tyto případy zřízen specializovaný „emergency room“. ►► Organizace – vždy by měl být k dispozici specialista ke konzultaci a ošetřující lékaři by neměli váhat kdykoli v souvislosti s nežádoucími účinky zapojit do rozhodování širší multidisciplinární tým.

16

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v ie w

IASLC 17th World Conference on Lung Cancer

ká progrese, která může být řešena lo­ kální terapií, např. ozářením. ►► Imunoterapie: – pembrolizumab jako nový standard první linie léčby u NSCLC bez řídících mutací a s expresí PD-L1 ≥ 50 %.

Budoucnost léčby pokročilého onemocnění ►► Tyrozinkinázové inhibitory 3. genera­ ce v první linii léčby? ►► Kombinace imunoonkologických léků (např. nivolumabu s ipilimumabem). ►► Kombinace imunoterapie se standard­ ní i cílenou léčbou. ►► Nové imunoonkologické léky v monote­ rapii i v kombinacích. ►► Ablativní terapie oligometastatického onemocnění.

Několik poznámek závěrem Dr. Carbone zakončil sympozium přehle­ dem svých osobních postřehů: ►► Molekulární vyšetření nádorové tkáně by mělo být provedeno u všech pokroči­ lých NSCLC v okamžiku diagnózy, ještě před zahájením jakékoli léčby – u skva­ mózních karcinomů se jedná minimál­ ně o vyšetření exprese PD-L1, u neskva­ mózních karcinomů také o vyšetření exprese PD-L1 plus testování na pří­ tomnost řídících mutací. ►► U pokročilých plicních adenokarcino­ mů nesoucích mutaci EGFR nebo ALK je cílená léčba tyrozinkinázovými in­ hibitory první volbou – nemocní mají z imunoterapie jen malý přidaný pro­ spěch.

►► Pro všechny ostatní pacienty s pokro­ čilým NSCLC, pokud splní podmínku exprese PD-L1 ≥ 50 %, je pembrolizu­ mab přesvědčivě lepší volbou než pla­ tinový dublet a měl by být novým stan­ dardem první linie léčby. ►► Ve druhé linii léčby skvamózního i ne­ skvamózního plicního karcinomu s ja­ koukoli detekovatelnou expresí PD-L1 jsou všechny registrované imunoonko­ logické léky konzistentně lepší než do­ cetaxel a měly by být standardem léčby nemocných s progresí při léčbě plati­ novým dubletem. ►► Toxicita imunoterapie související s imunitou by měla být rozpoznána co nejdříve a bezodkladně by mělo být přistoupeno k adekvátní intervenci. jak

Nová data o pembrolizumabu Vyšší kvalita života Ve studii KEYNOTE-024 pembrolizumab v první linii léčby pacientů s pokročilým NSCLC bez senzitizující mutace EGFR nebo translokace ALK a s expresí ­PD-L1 ≥ 50 % oproti chemoterapii na bázi platiny: ►► prokázal superioritu v prodloužení doby PFS (HR 0,50, p < 0,001), ►► signifikantně prodloužil dobu OS (HR 0,60, p = 0,005) – výsledek je o to působivější, že 44 % pacientů z ramene s chemoterapií přešlo v rámci povoleného crossover na podávání pembrolizumabu, ►► zlepšil kvalitu života vztaženou ke zdraví – podle výsledků udávaných samotnými ­pacienty: – compliance k léčbě pembrolizumabem byla > 90 % na začátku a ~ 80 % v 15. týdnu terapie, – zlepšení skóre kvality života podle standardizovaného dotazníku EORTC QLQ-C30 v 15. týdnu léčby (stanovené metodou nejmenších čtverců)

činilo 6,95 bodu s pembrolizumabem oproti zhoršení o −0,88 bodu při chemoterapii, tzn. rozdíl 7,82 bodu, p = 0,002, – zlepšení celkového zdravotního stavu/kvality života reportovalo 40 % pacientů léčených pembrolizumabem oproti 25,6 % na chemoterapii, – zhoršení skóre kvality života podle standardizovaného dotazníku EORTC QLQ-LC13 (kompozitní ukazatel kašle, dušnosti a bolesti) v 15. týdnu léčby uvádělo 30 % pacientů léčených pembrolizumabem oproti 39 % na chemoterapii, přičemž čas do zhoršení byl signifikantně delší v rameni s pembrolizumabem (HR 0,66, p = 0,029).

Dr. Julie R. Brahmerová, M.Sc., ze Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Baltimore, USA, která ve Vídni tyto výsledky prezentovala v průběhu jedné z plenárních sekcí, zdůraznila, že léčba pembrolizumabem byla ve studii

spojena s významným zlepšením kvality života v porovnání s chemoterapií na bázi platiny.

Spolu se superioritou v prodloužení PFS a OS je to další argument pro to, aby se pembrolizumab stal novým standardem první linie léčby pokročilého NSCLC s expresí PD-L1.

Trvalý efekt Výsledky dlouhodobého sledování nemocných ze studie KEYNOTE-10, kteří dokončili 24měsíční léčbu (resp. 35 cyklů) pembrolizumabem, ukázaly, že u 6 % z nich po ukončení terapie přetrvává kompletní odpověď, u 83 % částečná odpověď a 11 % má stabilizované onemocnění. Všichni nemocní léčení ve studii KEYNOTE-10 pembrolizumabem byli v září, kdy analýza proběhla, stále naživu. Účinnost napříč hrudními malignitami

Nerandomizovaná multikohortová studie fáze Ib KEYNOTE-028 zahrnula nemocné s více typy solidních tumorů s expresí

­ D-L1 léčených pembrolizumaP bem, mezi nimi i 25 nemocných s maligním pleurálním mezoteliomem. Během střední doby sledování 18,7 měsíce byl u těchto nemocných pozorován medián PFS 5,8 měsíce, míra dosažení 6měsíčního PFS činila 50 % a ročního PFS 25 %. Medián OS dosáhl 18 měsíců.

Ve stejné studii byla sledována i kohorta nemocných s malobuněčným karcinomem plic v extenzivním stadiu onemocnění. V průběhu střední doby sledování 9,8 měsíce činila míra dosažených léčebných odpovědí 37,5 %. Medián doby trvání odpovědi dosáhl 9 měsíců, medián PFS 1,9 měsíce, míra dosažení 6měsíčního PFS činila 29,8 % a ročního PFS 24,8 %. Medián OS byl 9,7 měsíce, míra dosažení 6měsíčního OS dosáhla 66 % a ročního OS 37,5 %.

AM AM Review Review1–2/2017 1–2/2017

kOnGR eSOVá R e V i e W

17

11th Central European Congress of Rheumatology dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

W eB

8.–10. prosince 2016

Praha, Clarion Congress Hotel Prague

Revmatologické společnosti participujících zemí

www.cecr2016.cz

Biologická léčba ankylozující spondylitidy v ČR podle registru ATTRA data platila k prosinci 2016. Registr v té době obsahoval údaje celkem 1935 pacientů s ankylozující spondylitidou. Zdroj: prezentace prof. K. Pavelky

36,2 % adalimumab

0,9 % infliximab (inflectra)

„Pro léčbu revmatoidní artritidy nyní máme pět inhibitorů TNF-alfa se srovnatelnou účinností.

O volbě mezi nimi proto rozhodují další faktory.“ (více na s. 18)

3,7 % certolizumab

23,4 %

5,3 %

etanercept

infliximab (Remsima)

12,5 % infliximab (Remicade)

Prof. Josef Smolen, 18,0 % golimumab

Medizinische Universität Wien, Rakousko

Středoevropská revmatologie v nových poznatcích Pražský kongres nabídl nejen aktuální informace o úspěšnosti biologické léčby Praha v prosinci hostila již 11. setkání rev­ matologů z celé střední Evropy. Odborný program se zaměřil na širokou škálu rev­ matologických onemocnění, a to v různých formách sdělení.

Hovořilo se například o biologické léčbě v českých specializovaných centrech, po­ znatcích z českého registru ATTRA, jeden z hlavních bloků byl věnován vlivu faktorů prostředí na revmatologická onemocnění.

V bloku zaměřeném na systémovou skle­ rózu zazněla třeba prezentace prof. Oli­ vera Distlera z UniversitätsSpital Zürich, Švýcarsko, na téma pokroků v léčbě skle­ rodermie a přenášení poznatků z výzku­ mu k lůžku pacienta („bench­to­bedside“).

MUDr. Michal Tomčík, Ph.D., z Revmato­ logického ústavu, Praha, přednesl před­ běžná data ze studie účinnosti intenzivní 24týdenní fyzioterapie u pacientů se skle­ rodermií a například Dr. Marina Radičová z University Hospital Center Split, Chor­

vatsko, své vystoupení věnovala významu eradikace bakterie Helicobacter pylori při snižování závažnosti a aktivity onemoc­ nění u pacientů se systémovou sklerózou.

Zajímavé informace byly prezentovány také v bloku pojednávajícím o kardiovas­ kulárních (KV) manifestacích revmatolo­ gických onemocnění. Dr. Daniela Maraso­ vičová­Krstulovičová, rovněž z University Hospital Center Split, seznámila audito­ rium s výsledky studie, která posuzovala roli protilátek proti citrulinovaným pep­ tidům (antiCCP) jako nezávislých predik­ torů postižení myokardu u pacientů s ak­ tivní revmatoidní artritidou (RA).

Na studijní populaci 80 pacientů s RA bez klinicky potvrzeného KV onemocnění autoři prokázali, že protilátky antiCCP jsou důležitým markerem, který je nezá­ visle spojen s poškozením relaxace levé ko­ mory, a že hodnota DAS28­CRP(4v) je cit­ livějším prediktorem postižení srdce při

RA než hodnota DAS28­ESR. Multicentric­ ká studie, kterou představila Dr. Lea Ša­ lamonová z University Hospital Dubrava, Záhřeb, Chorvatsko, se pro změnu zabýva­ la rozdíly v prevalenci a charakteristikách metabolického syndromu (MetS) při RA a osteoartritidě (OA). Multivariační regres­ ní analýza výsledků získaných od 583 sub­ jektů s RA a 344 subjektů s OA ukázala, že signifikantními prediktory MetS byly typ artritidy (OA vs. RA; OR 2,5), věk a hodno­ ta ESR. Studie potvrzuje, že OA je spojena se zvýšeným rizikem MetS, což podle závě­ ru autorů může být důsledek společné­ ho základního patogenního mechanismu.

Další zajímavosti si přečtete na násle­ dujících stránkách.

eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

18

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v ie w

11th Central European Congress of Rheumatology

Výběr antiTNF terapie pro pacienty s RA může být výzva Inhibitory TNF-alfa nabízejí při léčbě revmatoidní artritidy srovnatelnou účinnost. Jak mezi nimi vybrat ten správný?

Dále byl prokázán klinický přínos a bez­ pečnost switche na druhý TNFi bez „vy­ mývací“ (washout) periody po primárním selhání prvního TNFi. Prvním z TNF-alfa inhibitorů, který v randomizované me­ zinárodní multicentrické klinické stu­ dii prokázal účinnost a bezpečnost u pa­ cientů, u nichž selhala předchozí antiTNF terapie, byl přípravek golimumab (studie GO-AFTER).

V závěru přednášky prof. Smolen zdů­ raznil, že při podobné bezpečnosti a účin­ nosti různých bDMARD u RA o volbě mezi jednotlivými antiTNF přípravky v reálné klinické praxi rozhodují jiné faktory, na­ příklad dávkování, frekvence podání, po­ hodlnost aplikace pro pacienta a kontra­ indikace.

AntiTNF léčba RA v těhotenství Jak si například počínat u pacientek s RA, které plánují těhotenství, jsou gravidní nebo kojí? Přednášku na toto téma pronesl prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předse­ da České revmatologické společnosti ČLS JEP. Příklad, jak lze vhodnými přechody na různé TNFi zvládnout kontrolu RA i v době přípravy na otěhotnění a těhotenství, na­ stínil kazuistikou (viz Kazuistika).

Poukázal také na skutečnost, že v řadě prací bylo prokázáno následující: ►► s aktivitou RA bývá spojena zvýšená frekvence komplikací u matky (pre­ eklampsie, zvýšené riziko primárního císařského řezu), ►► aktivita onemocnění bývá spojena s: – pomalejším nitroděložním růstem, – malou velikostí plodu vzhledem ke ges­ tačnímu věku, – rizikem předčasného porodu, – rychlým postnatálním „dohoněním“ tělesné hmotnosti, rizikovým faktorem pro horší kardiovaskulární a metabo­ lický profil v dospělosti; ►► aktivní onemocnění má významný vliv na fertilitu – delší čas do otěhotnění.

Jak u pacientek s RA ovlivňuje těhoten­ ství biologická léčba? Touto otázkou se zabývá řada recentních publikovaných prací. Před plánovaným otěhotněním by podle prof. Vencovského měla být zváže­ na úprava terapie RA. EULAR publikovala body ke zvážení při používání antirevma­

Kazuistika ►► 41letá žena, diabetička 1. typu (25), ACPA+ RA (33). ►► Více než 7 let se pokouší otěhotnět, včetně IUI a IVF. ►► Užívá methotrexát + etanercept, potrat v 7 týdnech. DAS28 = 3,5 (5 oteklých kloubů). ►► Medikace změněna na infliximab (IFX; 5 mg/kg/6 týdnů) + sulfasalazin 2 x 1 g + hydroxychlorokvin 400 mg. DAS28 = 2,6. Po IUI úspěšné otěhotnění. ►► Po 20 týdnech byl IFX vyměněn za certolizumab pegol (CZP). ►► Ve 38. týdnu se narodilo zdravé dítě, přičemž v pupečníku nebyla zjištěna přítomnost IFX ani CZP. ►► Za 10 týdnů po porodu došlo k vzplanutí nemoci. Přidán MTX do kombinace – docíleno remise.

Foto: Profimedia

„Biologické chorobu modifikující anti­ revmatické léky způsobily zásadní obrat v léčbě revmatoidní artritidy (RA) a uká­ zaly cestu k dosažení optimálních výsled­ ků,“ konstatoval v úvodu sympozia pod­ pořeného společností MSD prof. Josef Smolen z Medizinische Universität Wien, Rakousko. Dále uvedl, že všechny biologic­ ké chorobu modifikující léky ­(bDMARD, DMARD – disease-modifying antirheuma­ tic drugs) používané k léčbě revmatoid­ ní artritidy (RA) mají srovnatelnou účin­ nost. Tuto skutečnost odrážejí i současná doporučení Evropské ligy proti revmatis­ mu (EULAR) pro léčbu revmatoidní artri­ tidy (RA) z roku 2016, která profesor Smo­ len posluchačům připomenul.

Po selhání konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků (csDMARD) – methotrexátu (MTX), leflunomidu nebo sulfasalazinu – se doporučuje při přítom­ nosti negativních prognostických faktorů, jako je vysoká aktivita onemocnění, pří­ tomnost autoprotilátek, zejména ve vyso­ kých hodnotách, časné eroze a – nově – selhání dvou csDMARD, přidání bDMARD. Opakovaně se totiž potvrzuje (mj. studie FUNCTION, AVERT, AMPLE), že kombina­ ce bDMARD s MTX je účinnější než podá­ vání bDMARD v monoterapii.

Prvními ze skupiny bDMARD byly inhi­ bitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (antiTNF-alfa přípravky). „Nyní máme pět inhibitorů TNF-alfa, které mají srovnatel­ nou účinnost,“ poznamenal prof. Smo­ len. Tento fakt podle jeho slov prokazu­ jí četné metaanalýzy, data z klinických registrů, a zejména čerstvě publikovaná multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie EXXELERATE – ta navíc potvrzuje, že inhibitory TNF (TNFi) jsou účinné i po primárním selhání předcho­ zí antiTNF terapie. Studie EXXELERATE probíhala po dobu 104 týdnů ve 151 cent­ rech na různých místech světa za účelem porovnat účinnost a bezpečnost dvou růz­ ných TNFi a vyhodnotit účinnost a bezpeč­ nost převodu (switch) na druhý TNFi (po nedostatečné primární odpovědi na první TNFi) ve 12. týdnu. Na souboru 915 pacien­ tů s RA tato studie prokázala, že účinnost kombinace certolizumab pegol (CZP) plus MTX není superiorní ve srovnání s účin­ ností kombinace adalimumab plus MTX.

První subkutánní anti-TNF s prokázanou setrvalou účinností v indikacích RA, AS a PsA podávané pouze jednou měsíčně1*

12-17-RHEU-1204184-0000

Vzít svůj život znovu do vlastních rukou

Zkrácená informace o léčivém přípravku Simponi 50 mg injekční roztok v předplněném peru a Simponi 50 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Léčivá látka: Golimumabum, lidská IgG1κ monoklonální protilátka produkovaná myší hybridomovou buněčnou linií s užitím technologie rekombinantní DNA. Indikace: Revmatoidní artritida (RA): 1/ v kombinaci s methotrexátem (MTX) k léčbě středně těžké až těžké aktivní RA u dospělých, pokud odpověď na léčbu pomocí DMARD včetně MTX nebyla dostatečná, 2/ k léčbě těžké, aktivní a progresivní RA u dospělých, kteří dosud nebyli léčeni MTX. V kombinaci s MTX zlepšuje tělesnou funkci a snižuje míru rtg progrese poškození kloubů Juvenilní idiopatická artritida (JIA): v kombinaci s MTX k léčbě polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy u děti s tělesnou hmotnosti nejméně 40 kg, které nedostatečně odpověděly na předchozí léčbu MTX. Psoriatická artritida (PsA): samotný nebo v kombinaci s MTX k léčbě aktivní a progresivní PsA u dospělých, pokud odpověď na předchozí léčbu DMARDs nebyla dostatečná. U pacientů s polyartikulárními symetrickými podtypy onemocnění snižuje rychlost progrese poškození periferních kloubů a zlepšuje fyzické funkce. Ankylozující spondylitida (AS): k léčbě těžké aktivní AS u dospělých, u nichž nebyla odpověď na konvenční léčbu dostatečná. *Axiální spondylartritida bez radiologického průkazu (nr-AxSpA): k léčbě dospělých s těžkou aktivní nr-AxSpA s objektivními známkami zánětu (zvýšená hladina CRP a/nebo průkaz magnetickou rezonancí) s nedostatečnou odpovědí či netoleranci NSAID. Ulcerózní kolitida (UC): Léčba středně těžké až těžké aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurin (6-MP) nebo azathioprin (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Dávkování a způsob podání: Ulcerózní kolitida: Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 80 kg Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 50 mg každé 4 týdny. Pacienti s tělesnou hmotností 80 kg nebo více Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 100 mg každé 4 týdny. *U všech revmatologických indikací (RA,PsA, AS, nr-AxSpA) se podává 50 mg jako subkutánní injekce 1x měsíčně, ve stejný den každého měsíce. V indikaci RA podávat současně s MTX. *U pacientů s indikací RA, PsA, AS nebo nr-AxSpA o tělesné hmotnosti převyšující 100 kg, kteří nedosahují přiměřené klinické odpovědi po 3 nebo 4 dávkách, se může zvážit zvýšení dávky golimumabu na 100 mg jednou za měsíc. Starší pacienti: úprava dávky není nutná. Poruchy funkce ledvin a jater: nelze uvést dávkovací doporučení. Pediatrická populace: 50 mg jednou měsíčně, ve stejný den každého měsíce, u děti s tělesnou hmotností nejméně 40 kg. Pacienti by měli být vybaveni kartou s upozorněním pro pacienta. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku. Aktivní tuberkulóza (TBC) nebo jiné těžké a oportunní infekce. Srdeční selhání třídy III/IV dle NYHA. Interakce: Studie nebyly provedeny. Kombinace Simponi a anakinry nebo abataceptu se nedoporučuje. Nedoporučuje se současné podání živých vakcín. Terapeutická infekční agens se nesmí podávat. Při převedení na jiný biologický přípravek je nutná opatrnost pro zvýšené riziko infekce a možných lék. interakcí. Vybrané bezpečnostní informace: Riziko infekcí: Pacienti používající blokátory TNF jsou náchylnější k závažným infekcím. Pokud se u rizikových pacientů léčených přípravkem Simponi vyvine závažné systémové onemocnění, mělo by padnout podezření na invazivní plísňovou infekci. Stanovení diagnózy a podávání empirické antimykotické léčby u těchto pacientů by mělo být provedeno po konzultaci s lékařem pokud možno s odbornými znalostmi v péči o pacienty s invazivní plísňovou infekcí. Tuberkulóza (TBC) (většinou extrapulmonální, projevující se jako lokální nebo diseminované onemocnění), bakteriální infekce včetně sepse, invazivní mykotické infekce a jiné oportunní infekce. Některé z těchto infekcí se objevily u pacientů užívajících současně imunosupresivní terapii. Před zahájením, v průběhu a po ukončení léčby monitorovat pacienty na přítomnost infekce včetně TBC. Eliminace golimumabu může trvat až 5 měsíců, monitorovat po celé toto období. Pacienty poučit, aby se vyhýbali expozici potenciálních rizikových faktorů infekce. Pokud se zvažuje použití přípravku u pacientů s chronickou infekcí nebo anamnézou rekurentní infekce, má se postupovat opatrně. Před zahájením léčby vyšetřit pacienty na aktivní i inaktivní („latentní“) TBC. Léčba latentní TBC musí být zahájena před začátkem léčby Simponi. U pacientů s negativním testem latentní TBC a s vícečetnými rizikovými faktory TBC zvážit antituberkulózní léčbu. U pacientů léčených Simponi se během léčby latentní TBC a také po ní objevily příznaky aktivní TBC. Pacienti léčení Simponi musí být sledováni na známky aktivní TBC vč. pacientů s negativním testem na latentní TBC, pacientů léčených na latentní TBC či v minulosti léčených na TBC. Reaktivace hepatitidy B: Před zahájením léčby Simponi musí být pacienti vyšetřeni na HBV infekci. TNF inhibitory, včetně Simponi, jsou spojovány s reaktivací viru hepatitidy B (HBV) u pacientů, kteří jsou chronickými nosiči.

Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu Simponi, musí být pečlivě monitorováni na HBV infekci během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, musí se podávání Simponi zastavit a zahájit účinnou antivirovou terapii s vhodnou podpůrnou léčbou. Malignity: Obezřetně je třeba postupovat při léčbě TNF blokátorem u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování léčby u pacientů se současným nádorovým onemocněním. Při léčbě TNF blokátorem nelze vyloučit možné riziko vzniku lymfomů nebo jiných malignit. U pacientů léčených přípravkem Simponi byly hlášeny případy leukemie. U pacientů léčených jinými látkami blokujícími TNF byly hlášeny vzácné případy hepatosplenického T-buněčného lymfomu (HSTCL). K většině případů došlo u dospívajících a mladých mužů, přičemž téměř všichni užívali souběžně azathioprin (AZA) nebo 6-merkaptopurin (6-MP) pro léčbu zánětlivého onemocnění střev. Riziko rozvoje HSTCL nelze u pacientů léčených blokátory TNF vyloučit. Všichni pacienti s UC se zvýšeným rizikem dysplazie nebo kolorektálním karcinomem musí podstupovat pravidelné vyšetření. Nádorová onemocnění kůže: U pacientů, kteří byli léčeni inhibitory TNF včetně přípravku Simponi, byl hlášen výskyt melanomu. U pacientů, kteří byli léčeni jinými inhibitory TNF, byl hlášen výskyt karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Hematologické reakce: Byly hlášeny případy anémie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie a aplastické anemie. Všichni pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě vyhledali lékařskou péči, jestliže se u nich objeví známky nebo příznaky připomínající krevní dyskrazii. Přerušení léčby Simponi se musí zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Neurologické příhody: Používání TNF blokátorů, včetně golimumabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch centrálního nervového systému, včetně sklerózy multiplex, a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby Simponi. V případě vzniku těchto onemocnění je třeba zvážit přerušení léčby Simponi. Alergické reakce: Při anafylaktické nebo jiné závažné alergické reakci je nutné přerušit podávání Simponi. Krytka jehly je z kaučuku obsahujícího latex, u jedinců citlivých na latex může vyvolat alergickou reakci. Městnané srdeční selhání (CHF): Při léčbě blokátory TNF, včetně Simponi, byly popsány případy zhoršení městnaného srdečního selhání (CHF) a nový vznik CHF U pacientů se selháním třídy I/II dle NYHA se musí Simponi používat opatrně, při zhoršení nebo výskytu nových příznaků léčbu přerušit. Autoimunitní procesy: Při příznacích svědčících pro syndrom podobný lupus erytematodes a pozitivitě protilátek proti dvouvláknové DNA, léčbu Simponi přerušit. Vakcinace: Pacienti léčení Simponi mohou být současně očkováni, s výjimkou očkování živými vakcínami. Operace: Pacienti léčeni Simponi, u kterých je nutná operace, musí být pečlivě monitorováni na výskyt infekcí. Zvláštní populace: Při léčbě starších pacientů (≥65let) je třeba dbát zvýšené pozornosti s ohledem na obecně vyšší výskyt infekcí u této skupiny osob. Pediatrie: Před zahájením léčby přípravkem Simponi doporučuje se proočkování pediatrických pacientů dle platných postupu pro očkování. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku, musí užívat vhodnou antikoncepci a pokračovat v užívání minimálně 6 měsíců po poslední injekci golimumabu. Podávání těhotným se nedoporučuje; podávat pouze v případě nutné potřeby. Ženy v průběhu léčby a 6 měsíců po jejím ukončení nesmí kojit. Golimumab prochází placentou, po léčbě monoklonální protilátkou blokující TNF v těhotenství jsou po dobu 6 měsíců detekovány protilátky v séru kojenců narozených léčeným ženám. U těchto kojenců může být vyšší riziko infekce. Podávání živých vakcín kojencům se nedoporučuje po dobu 6 měsíců od poslední injekce golimumabu matce během těhotenství. Nežádoucí účinky: Velmi časté, časté: infekce horních cest dýchacích. Časté: bakteriální a virové infekce, bronchitida, sinusitida, superficiální mykotická infekce, anémie, alergické reakce, pozitivní autoprotilátky, deprese, insomnie, závrať, parestezie, bolest hlavy, hypertenze, dyspepsie, gastrointestinální a abdominální bolest, nauzea, zvýšení ALT a AST, alopecie, dermatitida, svědění, vyrážka, horečka, astenie, reakce v místě vpichu injekce, dyskomfort na hrudi.. Další nežádoucí účinky byly pozorovány s nižší frekvencí. Nejzávažnější nežádoucí účinky, které byly hlášeny při léčbě golimumabem, byly závažné infekce (včetně sepse, pneumonie, tuberkulózy, invazivních mykotických a oportunních infekcí), demyelinizační poruchy, reaktivace HBV, městnavé srdeční selhání, autoimunní procesy (lupus-like syndrom), hematologické reakce, závažná systémová hypersensitivita (zahrnující anafylaktickou reakci), vaskulitida, lymfom a leukemie Hlášení podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků. Léková forma: Injekční roztok v předplněném peru (injekce), SmartJect; injekční roztok v předplněné injekční stříkačce (injekce). Uchovávání: V chladničce (2ºC – 8ºC). Chraňte před mrazem. Předplněné pero/přeplněnou injekční stříkačku uchovávejte ve vnějším obalu (papírová skládačka), aby byly chráněny před světlem. Velikost balení: 1 předplněné pero. Registrační číslo: EU/1/09/546/001. Velikost balení: 1 předplněná injekční stříkačka. Registrační číslo: EU/1/09/546/003.

Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nizozemsko. Datum poslední revize textu: 13/10/2016. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku.

Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku.

Reference: 1. SPC přípravku Simponi® 50 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce, červen 2016.

Merck Sharp & Dohme s.r.o.

Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

20

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v ie w

11th Central European Congress of Rheumatology

Inhibitory TNF a gravidita Zdroj: prezentace prof. Vencovského podle práce Onstensena M., Götestam Skorpena C. et al., Ann Rheum Dis 2016

Přípravek

Data

Počet studovaných subjektů

Infliximab

kohorty + další

více než 600

Etanercept

registr OTIS + další

více než 300

Adalimumab

registr OTIS + další

více než 300

nezjištěno zvýšení počtu potratů nebo malformací, žádný vzorec pro malformace

Certolizumab

globální databáze

více než 100

nezjištěno zvýšení potratů ani malformací; minimální přenos na plod

Biosimilars a golimumab

Účinek v těhotenství nezjištěno zvýšení počtu potratů; některé studie zjistily zvýšení míry malformací, žádný vzorec pro malformace

žádná publikovaná data

tik před otěhotněním a během gravidity a laktace (Ann Rheum Dis 2016), v nichž vychází ze systematických přehledů lite­ ratury, registrů biologické léčby, regist­ rů specializovaných na sledování gravidi­ ty a laktace i z bezpečnostních databází farmaceutických firem. Výsledky těhoten­ ství žen s idiopatickými střevními záně­ ty a jejich novorozenců se zabývala stu­ die PIANO (viz Studie PIANO).

TNFi se během těhotenství nechovají stejně (viz Inhibitory TNF a gravidita). Pla­ centární přenos TNFi se u různých příprav­ ků liší (poměr výskytu v pupečníkové krvi ku výskytu v séru matky: monoklonální protilátky – > 100 %, etanercept – cca 30 %, CZP – 1,66–8,8 %). „Léčba pacientek s revmatickým one­ mocněním před nebo během gravidity a kojení by měla vést k potlačení aktivity onemocnění u matky a eliminaci rizika poškození plodu nebo dítěte během ex­ pozice. Riziko farmakoterapie pro dítě by mělo být váženo oproti riziku, které představuje neléčené onemocnění mat­ ky, a to pro pacientku i pro potomka,“ uvedl prof. Vencovský. Rozhodnutí o far­ makoterapii během gravidity a kojení by podle jeho názoru mělo vycházet ze sho­ dy mezi stanoviskem odborníků různých specializací a volbou ze strany pacienta.

Vliv AS a antiTNF léčby na pracovní (ne)schopnost Přínos antiTNF léčby je nezpochybnitel­ ný i u osob s ankylozující spondylitidou (AS). Důkazy přináší také český registr ATTRA, jak uvedl prof. MUDr. Karel Pa­ velka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha. Upozornil rovněž, že ome­ zení práceschopnosti i schopnosti vyko­ návat běžné každodenní aktivity u pa­ cientů s AS potvrzují mj. Boonen et al.

(Ann Rheum Dis 2010).

Český registr ATTRA byl založen v roce 2002 pro sledování účinků biolo­ gické léčby u pacientů s RA, AS, psoria­ tickou artritidou a juvenilní idiopatic­ kou artritidou. Dvouletá data získaná od 1568 pacientů vedených v registru v roce 2004 ukázala, že antiTNF terapie AS in­ dikovaná po sel­hání předchozí terapie (1–2 nesteroidní antirevmatika podáva­ ná v maximální doporučené a tolerované dávce, sulfasalazin v dávce 3 g denně po dobu 4 měsíců či 2 i. a. injekce steroidů u mono- či oligoartritidy) dokáže během 24 měsíců snížit skóre BASDAI vypovída­ jící o aktivitě AS o více než 50 %. Potvrzu­ je se tak účinnost antiTNF léčby (24mě­ síční podávání vedlo ke snížení mediánu skóre BASDAI z výchozí hodnoty 6,5 na 1,9, snížení aktivity nemoci – počet osob s vysokou aktivitou se snížil z 92,8 % na 17,8 %, snížení HAQ z výchozích 1,1 na 0,5), ve 24. měsíci setrvávalo na léčbě 78,2 % pacientů. V roce 2016 už registr evidoval 1935 pacientů s AS. Byla provedena studie, která se zabýva­ la vlivem antiTNF terapie na práceschop­ nost u pacientů s AS vedených v registru ATTRA. Po 12 měsících léčby dvě třetiny pacientů byly schopny udržet práceschop­ nost, pětina zůstala práce neschopná, 9,3 % práceschopnost získalo a 3,6 % ztra­ tilo práci. To znamená, že během 12 mě­ síců léčby se podíl pacientů schopných pracovat zvýšil o 5,7 %. Prediktorem zís­ kání práceschopnosti byl mladý věk, pre­ diktory změny zaměstnání byly mužské pohlaví a mladý věk. Nebyly zjištěny žád­ né prediktory zvýšení počtu pracovních hodin. Jiné faktory (medikace, pozitivita HLA-B27, CRP, skóre BASDAI, počet otek­ lých kloubů) jakoukoli změnu práceschop­ nosti nepredikovaly.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Studie PIANO Zdroj: prezentace prof. Vencovského podle Gastroenterology 2014

Výsledky těhotenství žen s idiopatickým střevním zánětem a jejich novorozenců (Gastroenterology 2014): ►► Medikace nebyla spojena s: – frekvencí kongenitálních anomálií, – výškou a tělesnou hmotností dětí, – celkovou frekvencí infektů, – vývojem milníků ve 4., 9., 12. měsíci a 2., 3., 4. roce života, – zvýšením míry předčasných porodů. ►► U pacientek užívajících biologika ve třetím trimestru se mírně zvýšil výskyt infektů ve 12. měsíci, pokud byl vyřazen certolizumab. ►► Kombinovaná léčba lehce zvýšila frekvenci předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti. ►► Glukokortikoidy 2,8násobně zvýšily výskyt gestačního diabetu mellitu, nízké porodní hmotnosti a předčasného porodu.

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v i e w

21

11th Central European Congress of Rheumathology

Proč a jak individualizovat léčbu PsA? Silná potřeba nových léků schopných co nejšířeji pokrýt manifestace psoriatické artritidy přetrvává

Pohled na spojitost psoriázy a psoriatické artritidy (PsA) se vyvíjí. Tradiční názor, že PsA je jednou z nejobvyklejších komorbidit psoriázy, dnes již neplatí – nově je PsA po­ važována spíše za součást komplexu psori­ atického onemocnění. Těmito fakty zahájil sympozium podpořené společností Celge­ ne prof. Diamant Thaçi z Comprehensive Center Inflamation Medicine, University Lübeck, Německo. Doplnil, že i PsA prová­ zejí určité komorbidity. Ze studií vyplývá například asociace s kardiovaskulárními (KV) onemocněními a KV rizikovými fakto­ ry. A obdobně jako psoriáza má i PsA celé spektrum klinických manifestací, které z obou činí velmi individuální onemocně­ ní (v případě PsA 70 % onemocnění kůže předchází manifestaci v kloubech, 20 % onemocnění kůže a kloubů se vyskytuje simultánně, přes 10 % případů rozvoje ar­ tritidy předchází onemocnění kůže a cca 5 % případů PsA se vyskytuje bez psoriatic­ kého onemocnění kůže). Při optimalizaci výsledků léčby a zlepšování kvality života pacientů s PsA je podobně jako u psoriá­ zy důležitý „dobrý program péče sdílené mezi revmatology a dermatology“.

Prof. Thaçi dále upozornil na poddia­ gnostikovanost PsA. Ze systematického pře­ hledu a metaanalýzy podle jeho slov vy­ plývá, že 15,5 % pacientů s psoriázou má nediagnostikovanou PsA. Zdůraznil, že pa­ cienti nemusejí mít o své psoriáze tušení (psoriáza může „číhat na skrytých mís­ tech“) a že u cca 25 % pacientů s PsA se ar­ tritida objevuje jako první nebo simultánně s psoriázou. Vodítkem může být i rodinná anamnéza. Doba, která uplyne do stano­ vení diagnózy, přitom významně ovlivňu­ je prognózu onemocnění – s jejím prodlu­ žováním se zvyšuje riziko kostních erozí, deformit kloubů, vývoje sakroiliitidy, ar­ thritis mutilans (znetvořující) a funkční disability. Zpoždění diagnózy PsA s sebou podle prof. Thaçiho nese možné dlouhodo­ bé dopady na fyzické zdraví a kvalitu živo­ ta, stejně jako sníženou pravděpodobnost dosažení remise bez užívání léků (drug­ -free remise) – toto riziko stoupá již při zpoždění diagnózy o 6 měsíců (viz schéma).

V závěru se prof. Thaçi zaměřil na roli osy IL-23/IL-17 v patofyziologii PsA. Po­ dle práce Sakkase a Bogdanose (Elsevi­ er 2016) data spojená s touto osou u pso­

Časná diagnostika = „okno příležitosti“ pro lepší výsledky Zdroj: prezentace prof. Thaçiho

Méně než 6 měsíců

12 měsíců

►► menší disabilita ►► méně radiograficky ­potvrzeného poškození ►► nižší riziko kloubní eroze ►► vyšší pravděpodobnost drug-free remise

2 roky a více

►► zvýšená disabilita ►► horší fyzikální zdravotní faktory ►► nárůst radiograficky potvrzeného poškození ►► vyšší riziko arthritis mutilans ►► nižší pravděpodobnost drug-free remise

Přehled průkazu účinnosti csDMARD a tsDMARD Zdroj: prezentace prof. K. Pavelky podle práce Behrense F. et al., Oxford Textbook on Rheumatology (v tisku)

Periferní Entezitida Daktylitida Axiální Psoriáza Radiografická artritida postižení progrese Leflunomid

+

0

(+)

–

+

0

Methotrexát

(+)

0

0

–

+

0

Sulfasalazin Cyklosporin A Apremilast

+

0

0

–

(+)

–

(+)

0

0

–

+

0

+

+

(+)

(+)

+

0

Pozn.: + = prokázaná účinnost; (+) = náznaky průkazu; 0 = bez důkazu účinnosti; – = data pro neúčinnost

riázy i PsA naznačují, že se může jednat o jedno a totéž onemocnění. Zacílení pro­ zánětlivých cytokinů IL-23 či IL-17 také pa­ tří mezi současné možnosti terapie PsA. Apremilast – nová perorální terapie PsA Pojednáním o farmakologické léčbě PsA na prof. Thaçiho navázal prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha. V úvodu nejprve upozornil, že léčebný protokol zahrnující „těsnou“ kontrolu přináší u PsA lepší výsledky než standardní péče (studie ­TICOPA). Dále shr­ nul přehled léků modifikujících onemoc­ nění (DMARD) používaných v léčbě PsA: kromě konvenčních syntetických DMARD (csDMARD) – methotrexátu, sulfasalazi­ nu, leflunomidu a cyklosporinu A – se po­ dávají i biologické přípravky (bDMARD), a to inhibitory TNF-alfa (TNFi) a inhibi­ tory IL-12/23. V roce 2015 byl navíc regu­ lačními agenturami schválen první cíle­

ný syntetický DMARD (tsDMARD) pro léčbu PsA, selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE4) apremilast, jehož účinek oproti lé­ kové skupině csDMARD šířeji pokrývá jed­ notlivé aspekty PsA (viz tabulku).

Při zdůvodňování příznivého účinku apremilastu prof. Pavelka upozornil, že pro PsA je charakteristická exprese pro­ zánětlivých cytokinů (včetně TNF-alfa, ­IFN-gamma, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18) v synoviální tkáni a že při regula­ ci zánětu hrají zásadní roli cAMP a prá­ vě PDE4. Apremilast svým působením in­ hibuje produkci prozánětlivých cytokinů (TNF-alfa, IL-23 a IL-17) a zvyšuje tvorbu protizánětlivých cytokinů (IL-10). Dále re­ guluje buněčnou signalizaci a má větší vliv na vrozenou než na získanou imuni­ tu – inhibuje aktivaci toll-like receptorů monocytů, dendritických buněk a neutro­ filů a neovlivňuje expanzi B a T lymfocy­ tů ani produkci protilátek.

22

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v ie w

11th Central European Congress of Rheumatology

Série studií PALACE

Dlouhodobou klinickou účinnost u PsA apremilast prokázal v multicentrických randomizovaných studiích fáze III P ­ ALACE 1, 2 a 3.

Dohromady probíhaly na více než 200 místech v 25 zemích a zahrnuly 1497 pacientů s aktivní PsA přetrvávající po léčbě podáváním csDMARD či bDMARD.

Co říkají odborná doporučení?

MUDr. Jiří Štolfa ze stejného pracoviště doplnil, že kromě všech zmíněných přízni­ vých vlastností a schopností apremilastu je potřeba zmínit i jeho nezanedbatelnou cenu a fakta, že dosud chybějí strukturál­ ní data i srovnávací studie, v nichž by byl porovnáván s jinými DMARD (csDMARD, bDMARD). Všechny tyto skutečnosti jsou brány v potaz v odborných pokynech, kdy v současné době lze uvažovat o nasazení apremilastu při léčbě PsA. MUDr. Štolfa je shrnul následovně: Apremilast v doporučeních EULAR Podle European League Against Rheu­ matism (EULAR) lze apremilast použí­ vat k léčbě PsA za následujících situací: ►► u pacientů, kteří nedosáhli léčebné­ ho cíle pomocí csDMARD ani bDMARD a nejsou vhodnými kandidáty pro jiné léky z těchto dvou lékových skupin (např. z důvodu komorbidit, kardio­ vaskulárního rizika, malignit, infek­ ce, laboratorních abnormalit); ►► časněji v algoritmu, pokud pacient: – neodpovídá na první linii léčby (NSAID) nebo u něj terapie imunosupresivy představuje nepřijatelné riziko, – nemá markery pro závažnou prognózu, – výslovně si nepřeje dostávat parente­ rální medikaci; ►► po selhání prvního bDMARD – za této si­ tuace je možný převod (switch) v rámci téže lékové třídy, ale i mezi třídami, včet­ ně převedení z bDMARD na tsDMARD. Apremilast v doporučeních GRAPPA ►► silné doporučení: u nemocných s peri­ ferní artritidou, kteří nevykazují ade­ kvátní odpověď na csDMARD, a u ne­ mocných s ložiskovou psoriázou; ►► podmínečné doporučení: u nemocných s periferní artritidou, kteří dosud ne­ užívali DMARD nebo nevykazují ade­ kvátní odpověď na bDMARD, a dále u pacientů s entezitidou nebo dakty­ litidou či nehtovou psoriázou.

Apremilast v Národních doporučeních ČRS ČLS JEP Česká revmatologická společnost (ČRS) ČLS JEP ve svých aktualizovaných poky­ nech pro léčbu PsA doporučuje:

►► v 1. úrovni: nesteroidní antirevmatika/ i. a. glukokortikoidy – při mírné, oligoartikulární formě, – v případě přítomnosti negativních pro­ gnostických markerů (mnoho otek­ lých kloubů, strukturální poškození za přítomnosti zánětu, vysoké hodno­ ty ERS/CRP, extraartikulární manifes­ tace – daktylitis) lze přejít na léčbu 2. úrovně (csDMARD), – při závažném zasažení kůže (BSA > 10 %) – spolupráce s dermatologem; ►► v 2. úrovni: csDMARD – pokud cíl nebyl dosažen v 1. úrovni, – lékem 1. volby je methotrexát, – alternativní možností je apremilast, a to tehdy, pokud by imunosupresivní léčba znamenala příliš velké riziko; ►► ve 3. úrovni: bDMARD – pokud cíl nebyl dosažen v 2. úrovni (jed­ ním až dvěma csDMARD), – pokud po selhání terapie 1. úrovně pře­ vládá aktivní entezitida anebo daktyli­ tida nebo predominantně axiální po­ stižení, – obvykle inhibitory TNF; pokud nejsou vhodné, pak inhibitor IL-12/23 (usteki­ numab) nebo inhibitor IL-17 (secukinu­ mab, ixekizumab) ± csDMARD, – pokud není vhodné žádné bDMARD, může být zvolen apremilast; ►► ve 4. úrovni: switch mezi biologiky – pokud není dosaženo cíle prvním ­bDMARD, mělo by být zvoleno převe­ dení, a to na jiný bDMARD, konkrét­ ně na jiný TNFi nebo přípravek s ji­ ným mechanismem působení, nebo na t­ sDMARD apremilast.

V závěrečném shrnutí MUDr. Štolfa při­ pomněl, že individualizace léčby je nutná vzhledem k individuálním manifestacím a také komorbiditám. Důkazy o účinnos­ ti csDMARD při extraartikulárních ma­ nifestacích (daktylitis, entezitis, axiální postižení) jsou podle jeho slov omezené.

Z toho vyplývá silná potřeba nových léků, které by pokryly všechny uvedené mani­ festace onemocnění a zároveň nepoško­ dily pacienta.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Studie PALACE měly tři fáze (užití apremilastu 20 mg 2krát denně není registrovanou dávkou v žádné indikaci): ►► 1. fáze (0.–24. týden) – zaslepená a kontrolovaná placebem, pacienti byli randomizováni do tří ramen (1 : 1 : 1) k užívání placeba, nebo apremilastu 30 mg 2krát denně, nebo 20 mg 2krát denně; ►► 2. fáze (24.–52. týden) – zaslepená a obnášející pouze aktivní léčbu, tj. bez placebové větve – ve 24. týdnu proběhla nová randomizace studijní populace k užívání apremilastu 30 mg 2krát denně, nebo 20 mg 2krát denně; ►► 3. fáze (52. týden až 5 let) – dlouhodobé otevřené (open label) podávání apremilastu 30 mg 2krát denně, nebo 20 mg 2krát denně.

Apremilast byl podáván v monoterapii nebo v kombinaci s csDMARD. Z výsledků vyplývá, že: ►► Odpovědi ACR20 v 16. týdnu (primární cílový ukazatel) dosáhlo významně více pacientů na apremilastu 30 mg 2krát denně než na placebu (38,1 vs. 19 % v ­PALACE 1, 32,1 vs. 18,9 % v PALACE 2 a 40,7 vs. 18,3 % v PALACE 3). ►► Apremilast efektivně cílí na oblasti, které lze označit jako domény PsA, a to i podle tříletých (156 týdnů) dat. Po třech letech pokračující léčby apremilastem 30 mg 2krát denně dosáhlo 65 % pacientů ACR20, 40,6 % ACR50 a 23,2 % ACR75; setrvalé a klinicky smysluplné bylo zlepšení známek i symptomů PsA včetně snížení počtu oteklých, resp. citlivých kloubů (asi o 80 %, resp. o 75 %), fyzikálních funkcí, psoriázy, daktylitidy (-83,6 %; na apremilastu 20 mg -73,4 %) a entezitidy (snížení skóre MASES o 65,2 %; při užívání apremilastu 20 mg o 57,6 %).

Důležité je také zjištění, že během tří let došlo k významnému zlepšení kvality života pacientů (hodnota HAQ-DI, klíčový sekundární cílový ukazatel, poklesla o 0,37). ►► Apremilast rovněž demonstroval přijatelný bezpečnostní profil a po více než 156 týdnů byl dobře tolerován.

Z první fáze, která zahrnovala placebovou větev, vyplývá, že míra závažných KV příhod, maligních nádorů a závažných oportunních infekcí byla srovnatelná mezi apremilastem a placebem. Během třetího roku (104.–156. týden) nebylo pozorováno zvýšení těchto nežádoucích účinků oproti výskytu v prvním a druhém roce užívání apremilastu.

AM Review 1–2/2017

kOnGR eSOVá R e V i e W

23

Třeboňské revmatologické dny 2017 dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

W eB

4.–6. 1. 2017

Třeboň, Kongresové a kulturní centrum Roháč

Česká revmatologická společnost ČLS jEP

www.revmatologicka-spolecnost.cz/ trebon2017

Prim. mudr. Jiří Štolfa v třeboni představil česká doporučení pro léčbu psoriatické artritidy.

„Revmatologické dny nabídly devět bloků přednášek, šest satelitních sympozií i samostatnou programovou sekci pro pracovníky nelékařských profesí.“ (více na s. 24)

Prof. mudr. Jiří Vencovský, drSc., předseda České revmatologické společnosti

Foto: AM Review

Revmatologie „jede“ Nejnovější informace a doporučení slibují směřování k vyspělejší péči o revmatologické pacienty

Každoroční setkání České revmatologické společnosti ČLS JEP se již tradičně kona­ lo v Třeboni, ale oproti předchozím roční­ kům poprvé mimo lázně Aurora. Protože tento lázeňský komplex čeká rozsáhlá re­ konstrukce, přesunuly se Revmatologické dny do kulis městského centra Roháč. Za účasti největších osobností české revmato­ logie se zde setkalo přibližně 250 českých lékařů, aby se podělili o aktuální novinky z oblasti nových guidelines, výsledky stu­ dií i kazuistiky z vlastní klinické praxe.

Revmatologie slavnostně a v obrazech „Pořádání našich setkání se zdá být čím dál tím těžší a někdy je provázeno překva­

peními. Jedno takové nemilé překvapení jsme zažili vloni těsně před Vánoci, když jsme přišli o podporu jednoho z význam­ ných sponzorů,“ řekl při slavnostním za­ hájení kongresu předseda České revma­ tologické společnosti, prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. I přes nečekané zádr­ hele se ale všechno podařilo vyřešit a Rev­ matologické dny proběhly opět ve velkém stylu, nabídly devět bloků přednášek, šest satelitních sympozií i samostatnou pro­ gramovou sekci pro pracovníky nelékař­ ských profesí. A také jednu slavnostní událost v podobě křtu knihy Revmato­ logie v obrazech, kterou sestavil kolek­ tiv lékařů z Revmatologického ústavu,

Praha – MUDr. Martina Olejárová, CSc., MUDr. Kateřina Jarošová, MUDr. Michal Tomčík, Ph.D., MUDr. Monika Urbanová a MUDr. Radka Moravcová. „Sbírali jsme snímky všech možných zajímavých přípa­ dů a nakonec vybrali téměř 400 fotogra­ fií. Je to kniha pro revmatology, aby byli v obraze... Při přípravě jsme se hodně po­ učili a také si uvědomili důležitou věc – ty nejhorší obrázky jsou většinou histo­ rické a dnes se s tak závažnými případy, třeba u revmatoidní artritidy, prakticky nesetkáváme,“ konstatovala jedna z au­ torek MUDr. Olejárová. „Skoro jsem au­ torům záviděl, že se jim podařilo udělat tak pěknou knihu,“ svěřil se během křtu

24

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v ie w

Třeboňské revmatologické dny 2017

s úsměvem kmotr Revmatologie v obra­ zech prof. Vencovský.

Nová doporučení, studie i kazuistiky Velkým tématem kongresu byla nejnovější mezinárodní guidelines, jako například doporučení Evropské ligy proti revmati­ smu (EULAR) pro diagnostiku a terapii juvenilní idiopatické artritidy nebo ju­ venilní dermatomyozitidy, jež předsta­ vila prof. MUDr. Pavla Doležalová, CSc., z Revmatologického centra 1. LF UK a VFN v Praze, doporučení České revmatologic­ ké společnosti pro léčbu psoriatické ar­ tritidy (v podání primáře klinického od­ dělení Revmatologického ústavu Praha MUDr. Jiřího Štolfy) či doporučení ­EULAR pro diagnostiku a léčbu různých forem spondyloartritid, o nichž informovala MUDr. Jindřiška Gatterová z Revmato­ logického ústavu, Praha. V Třeboni byl také představen nový skórovací systém OMERACT UZ, vytvořený mezinárodní pra­ covní skupinou s účastí Revmatologické­

ho ústavu, a pozornost byla zaměřena i na bezpečnost stávající farmaceutické léčby, hlavně na glukokortikoidy a biolo­ gika. Právě role biologických přípravků neustále roste a výsledky nových studií naznačují, že léčiva založená na inhibici TNF či dalších zánětlivých cytokinů ještě zdaleka neodkryla všechny své možnosti.

A samozřejmě nechyběly ani kazuistiky z klinické praxe, například případ čtyři­ advacetiletého muže s dlouholetými bo­ lestmi zad a třísel, jehož příběh popsal ředitel pražského Revmatologického ústa­ vu prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Mla­ díkovi byla na okresní ortopedii na se­ veru Čech stanovena diagnóza morbus Scheuermann s oboustrannou dysplastic­ kou coxartrózou a doporučena náhrada kyčelního kloubu. „Když se pacient dostal k nám, ihned jsme rozeznali Schoberovu vzdálenost jeden centimetr a vysoké CRP. Stanovili jsme tedy diagnózu ankylozují­ cí spondylitidy s osteoplastickým postiže­ ním kyčelních kloubů 2. stadia, HLA B 27+

s aktivitou choroby BASDAI 7,2,“ infor­ moval prof. Pavelka. Pacient byl léčen ne­ steroidními antirevmatiky a rehabilitací, byla provedena náhrada kyčelního klou­ bu a nyní užívá léčbu inhibitory TNF-al­ fa, a to s dobrým výsledkem. „Poučením z tohoto případu je, že neznalost proble­ matiky ze strany ortopeda – a zajímavé je, že nikdy neproběhla konzultace s rev­ matologem – zbytečně způsobila pozdní zahájení léčby,“ poukázal prof. Pavelka.

I přes tyto komplikace z klinické praxe je z Třeboňských revmatologických dnů naprosto zřejmé, že úroveň péče o rev­ matologické pacienty se v ČR soustavně zvyšuje a díky novým možnostem včasné diagnostiky i léčby, strategiím typu „tre­ at to target“ a masivnímu rozvoji biolo­ gických přípravků tomu tak zřejmě bude i do budoucna.

Lenka Kabeláčová lenka.kabelacova@ambitmedia.cz

Role inhibitorů TNF-alfa v léčbě spondyloartritidy roste Pro pacienty se spondyloartritidou existuje nová cesta

Axiální spondyloartritida (axSpA) jako chronické zánětlivé onemocnění nepo­ stihuje pouze páteř, ale i další kloubní struktury. Vyskytují se i mimokloubní postižení, jako je psoriáza, idiopatický střevní zánět či uveitida. „S dlouhodo­ bým trváním onemocnění dochází k po­ škozování kloubních struktur, ztrátě funkce, potenciálně ke zhoršení práce­ schopnosti i samoobslužných schopnos­ tí pacienta, což může vést nejen k jeho fyzickému postižení, ale samozřejmě to ovlivňuje i emoční a psychickou sta­ bilitu,“ upozornila v přednášce MUDr. Kristýna Grobelná z Revmatologického ústavu, Praha. Způsobem, jak často de­ vastujícím následkům předejít, je rych­ lá a správná diagnostika a včasný začá­ tek léčby. Evropská liga proti revmatismu (EULAR) proto v roce 2015 publikovala nová doporučení pro využívání zobrazo­ vacích metod u SpA, která na sympoziu stručně představila MUDr. Jindřiška Ga­ tterová z Revmatologického ústavu, Pra­ ha (viz 10 doporučení pro použití zobra­ zovacích metod u SpA). Rovněž léčba SpA se v posledních letech změnila. „Z far­

makologického pohledu jsou po selhání nesteroidních antirevmatik (NSA) indi­ kovány především biologické léky. Největ­ ší množství důkazů máme pro inhibito­ ry TNF, u kterých je potvrzen významný vliv na zvýšení kvality života pacientů v mnoha hodnocených oblastech,“ sdělil primář Oddělení revmatologie dětí a do­ spělých, FN Motol, Praha, MUDr. Rudolf Horváth, Ph.D. Role inhibitorů TNF na­ vzdory jiným léčebným alternativám stá­ le roste, a to nejen při léčbě spondyloar­ tritidy. Dle MUDr. Davida Suchého, Ph.D., primáře Oddělení klinické farmakologie 1. LF UK a FN Plzeň, se ve skupině biolo­ gik využívají jako léky první volby, pro­ tože jsou s nimi dlouhodobé pozitivní zkušenosti, co se týče bezpečnosti, účin­ nosti a vlivu na projevy choroby i konko­ mitantní onemocnění. „Blokáda cytoki­ nů ­TNF-alfa je poměrně univerzálním principem, který funguje při terapii rev­ matoidní artritidy, psoriatické artritidy, idiopatických střevních zánětů i dalších chorob, kdežto blokády jiných cytokinů tak univerzální účinek nemají,“ vysvět­ lil MUDr. Suchý.

Kohortová studie jednoho centra Progresivní změny u axSpA mohou být zobrazeny pomocí rentgenového vyšetření (RTG) a magnetické rezonance (MR). Prv­ ní změna, která se u spondyloartritid pro­ jeví, je podle MUDr. Grobelné kostní edém, který může při použití adekvátní léčby vy­ mizet bez jakéhokoliv následku či se může organizovat do formy tukové degradace.

Při chronické iritaci mohou následně na­ stat erozivní změny. „Existuje řada riziko­ vých faktorů, jako je časný vznik prvních příznaků, mimokloubní projevy, koxitida, mužské pohlaví nebo vysoké CRP i mno­ hé další. A některé jsou potenciálně mo­ difikovatelné, třeba kouření či zmíněné CRP. Léčba pomocí NSA a inhibitorů TNF dává možnost potlačit progresi, a nová data dokonce poukazují na jejich syner­ gický efekt,“ informovala MUDr. Grobel­ ná a vzápětí představila první data ze sledování skupiny 246 pacientů s axSpA léčených v pražském Revmatologickém ústavu. Celkem 140 z nich mělo non-ra­ diografickou axiální spondyloartritidu ­(nr-axSpA) a 106 ankylozující spondylitidu (AS) splňující ASAS kritéria pro diagnózu

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v i e w

25

Třeboňské revmatologické dny 2017

Zájemci o sympozium AbbVie zaplnili přednáškový sál.

Foto: AM Review

axSpA (Bazální hodnocení klinických uka­ zatelů v kohortové studii jednoho centra, Grobelná K. a kol.). Ukázalo se, že většinu pacientů s nr-axSpA tvořily ženy, zatím­ co u osob s AS převažovali muži (61 % žen vs. 27 % žen). Pacienti s AS v porovnání s nr-axSpA vyvinuli první symptomy dříve (24,7 ± 9,1 vs. 29 ± 10,7 roku, p = 0,001) a byli také dříve diagnostikováni (33,6 ± 9,6 vs.

37,2 ± 11,6 roku, p = 0,023). „Překvapilo nás, že pozitivní rodinná anamnéza byla čas­ tější u non-radiografických pacientů než u pacientů s AS,“ svěřila se MUDr. Gro­ belná (44,3 % vs. 22,6 %, p < 0,001). Navíc bylo zjištěno, že u pa­cientů s nr-axSpA se vyskytovala častěji periferní artriti­ da oproti koxitidě, která je frekvento­ vanější u pacientů s AS (35,8 % a 8,6 % vs. 17,0 % a 18,9 %, p = 0,001 a p = 0,022).

Pacien­ti s AS mají samozřejmě horší spi­ nální mobilitu i funkční index a také pa­ rametry nemoci byly u nich vyšší v po­ rovnání s non-radiografickými pacienty: ASDAS (2,4 ± 1,0 vs. 2,0 ± 1,1, p = 0,022), CRP (14,8 ± 12,0 vs. 11,0 ± 11,4 mg/l, p < 0,001) a ESR (10,9 ± 11,2 vs. 6,9 ± 12,3 mm/h, p = 0,007). „Přestože většina výsledků naší studie je srovnatelná se zahrani­ čím, prokázali jsme nové rozdíly mezi oběma porovnávanými kohortami pa­ cientů,“ shrnula výsledky studie její au­ torka MUDr. Grobelná.

Adalimumab je klíčový hráč v léčbě axSpA Nejnovější výsledky dlouhodobého sle­ dování pacientů s AS představil také MUDr. Rudolf Horváth. V rámci analýzy Českého národního registru ATTRA vy­ dané k 30. 11. 2016 byla hodnocena účin­ nost a bezpečnost léčby adalimumabem a ovlivnění kvality života pacientů s AS. Adalimumab je základní představitel sku­ piny inhibitorů TNF-alfa s prokázaným účinkem: studie ukázaly statisticky vý­ znamný efekt adalimumabu hodnocený

dle ASAS40 nebo dle SPARCC skóre (Van der Heijde a kol., Arthritis a Rheumatism 2006, a R. G. W. Lambert a kol., Arthritis a Rheumatism 2007). Dobré výsledky ada­ limumab vykázal i v řadě systematických hodnocení, např. v metaanalýze J. Callho­ ffa a kol. (Ann Rheum Dis 2015). Ta podle MUDr. Horvátha jednoznačně valorizovala použití adalimumabu i dalších inhibito­ rů TNF-alfa v porovnání s placebem. „Po­ dle registru ATTRA je adalimumab nejvíce předepisovaným léčivým přípravkem při terapii axSpA. Celkem je jím léčeno 1102 nemocných, tedy téměř polovina všech pa­ cientů v registru,“ uvedl MUDr. Horváth.

Z těchto záznamů bylo na základě vstup­ ních kritérií do sledování vybráno celkem 855 pacientů s AS, z toho 659 v první li­ nii a 196 ve druhé linii léčby adalimuma­ bem. Ve skupině dominují muži (69,7 %) a průměrný věk při diagnóze je vyšší u žen (34 vs. 31 let u mužů), stejně jako průměr­ ný věk při zahájení léčby (42 vs. 40 let).

Délka trvání choroby je u obou skupin 9 let. Přibližně 54 % pacientů jako před­ chozí léčbu užívalo glukokortikoidy a vy­ soké procento pacientů i chorobu modifi­ kující léky (DMARD) – zhruba 50 % užívalo jeden přípravek, 17 % dva a téměř 5 % tři přípravky, nejčastěji sulfasalazin (69 %) a methotrexát (21 %). Většina (77 %) hod­ nocených pacientů byla antiTNF naivních, u zbytku se jednalo o převedení (switch) z jiné léčby (16,5 % pacientů v minulosti užívalo jeden, 5,6 % dva, 0,8 % tři a více přípravků). Mírně přes 90 % nemocných je HLA B27+, 40 % má čistě axiální formu choroby, 36 % periferní a 23 % pacientů rizomelické postižení. Většina nemocných má vysokou aktivitu onemocnění, prů­ měrné hodnoty BASDAI zhruba 6,1, zvý­ šené reaktanty akutní fáze, průměrné hodnoty CRP 25 mg/l. „Z výsledků studie je zřejmé, že hodnoty BASDAI v průběhu prvních tří měsíců léčby adalimumabem klesly na průměr 2,8 a poté byly udržo­

vány na úrovni 2 i po 24 měsících léčby.

Dle hodnocení ASDAS měla většina pa­ cientů velmi vysokou aktivitu onemocně­ ní (ASDAS 4), která se po třech měsících snížila pod úroveň ASDAS 2, kde přetrvá­ vá,“ konkretizoval poznatky z analýzy re­ gistru MUDr. Rudolf Horváth. Po dvou le­ tech léčby má většina pacientů inaktivní (37 %) nebo mírnou (36 %) formu choro­ by, 24 % střední a jen 3 % vysokou aktivitu onemocnění. Rovněž funkční index B ­ ASFI ukázal rychlý pokles a poté udržování na snížené úrovni. „Výsledky kvality života podle dotazníku EuroQol prakticky kopí­ rují ostatní data. V hodnocení kvality ži­ vota dle SF36 dochází ke zlepšení ve všech doménách, někde dokonce až na úroveň zdravé populace. Platí to třeba pro vita­ litu, společenský život, emoční stav či du­ ševní zdraví,“ doplnil MUDr. Horváth. Při začátku terapie byla čtvrtina pacientů in­ validních či práceneschopných, ale v prů­ běhu dvou let postupně dochází k růstu práceschopnosti téměř o 40 %. Důleži­ tou součástí analýzy byla bezpečnost léč­ by adalimumabem, která potvrdila data z jiných registrů – nejčastějším problé­ mem byly infekce, mnohem méně pak kož­ ní, oční či gastrointestinální projevy. „Vý­ sledky analýzy potvrzují dobrou účinnost adalimumabu v léčbě pacientů s AS, vět­ šina z nich odpovídá pozitivně ve všech doménách. Analýza rovněž potvrzuje dob­ rou perzistenci, významné zlepšení kvali­ ty života a pozitivní ovlivnění práceschop­ nosti,“ shrnul MUDr. Horváth.

Současné postavení inhibitorů TNF Podobně jako u AS mají inhibitory TNF vý­ znamnou klinickou účinnost také u dal­ ších chorob: revmatoidní artritidy (RA), juvenilní idiopatické artritidy, psoriázy nebo psoriatické artritidy (PsA). Ta kro­ mě kloubů postihuje páteř, nehty, kůži, objevují se entezitidy i daktylitidy, ex­ traskeletální manifestace i konkomitant­

26

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v ie w

Třeboňské revmatologické dny 2017

ní onemocnění. „Stejně jako u revmatoid­ ní artritidy má být léčba časná, tedy do 24 měsíců od prvních symptomů. Také sdí­ líme princip ‚treat to target‘. Naším cílem je remise či minimální aktivita onemoc­ nění. Inhibitory TNF byly prvními biolo­ gickými léky v léčbě psoriatické artriti­ dy a účinnost byla potvrzena ve velkém množství randomizovaných klinických i observačních studií, jež prokázaly ovliv­ nění všech relevantních klinických proje­ vů, některých konkomitantních chorob, ale i rentgenové progrese,“ informoval MUDr. David Suchý, Ph.D., primář Odděle­ ní klinické farmakologie 1. LF UK a FN Pl­ zeň. Adalimumab má podle něj účinek na většinu manifestací PsA včetně zlep­ šení funkčních schopností a kvality ži­ vota. Poukázal na výsledky studií ADEPT (Mease P. a kol., Ann Rheum Dis 2009), ACCLAIM (Gladman D. a kol., J Rheumatol 2010) a ­STEREO (Van Der Bosch J. a kol., Ann Rheum Dis 2010) právě s adalimu­ mabem v indikaci PsA. „Otevřená studie ACCLAIM ukázala slušný účinek léčby adalimumabem na tendinitidu Achillo­ vy šlachy, plantární fasciitidu a zlepše­ ní daktylitid. V otevřené studii STEREO pak bylo prokázáno dobré ovlivnění NAPSI skóre. Projevila se i redukce strukturální­ ho postižení a psoriázy,“ popsal MUDr. Su­ chý některé výsledky a doplnil, že EULAR doporučuje inhibitory TNF jako léčbu prv­ ní linie pro pacienty bez předchozí léčby DMARD a GRAPPA (Group for Research in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) je uvá­ dí i v doporučení pro pacienty bez reak­ ce na léčbu NSA, fyzioterapii a intraar­ tikulární aplikaci glukokortikoidů do SI kloubů. Mají být použity i po selhání lo­ kální a nespecifické protizánětlivé léčby u pacientů s daktylitidou nebo enteziti­ dou. V případě periferní artritidy jsou do­ poručeny jako lék první volby s ohledem na dlouhodobou zkušenost, bezpečnost a velmi dobrou účinnost.

Lenka Kabeláčová lenka.kabelacova@ambitmedia.cz

10

doporučení pro použití zobrazovacích metod u spondyloartritid

Na sympoziu společnosti AbbVie byla představena nová doporučení EULAR pro využívání zobrazovacích metod u spondyloartritidy (SpA), jež prezentovala MUDr. Jindřiška Gatterová z Revmatologického ústavu, Praha. Cílem je výběr nejvhodnější modality pro anatomickou oblast a patologicko morfologické změny.

1

Diagnóza axiální SpA a sakroiliitida První doporučenou modalitou je rentgenové vyšetření (RTG), u mladých pacientů a pacientů s krátkým trváním symptomů pak jako alternativa magnetická rezonance (MR). Pro diagnostiku aktivní sakroiliitidy byla doporučena STIR sekvence a T1 vážený obraz s kontrastní látkou.

Lokalizace musí být periartikulární.

Hodnotí se jeden signál na dvou skenech po sobě jdoucích anebo více signálů na jednom skenu.

2

Zobrazování u periferní SpA Při hodnocení periferní SpA může být použito vyšetření ultrazvukem (USG) nebo MR, totéž platí pro určení artritidy, tenosynovitidy nebo burzitidy.

3

Monitorování aktivity u axiální SpA K monitorování aktivity může být použito MR SI skloubení či páteře, opakování závisí na průběhu nemoci.

K detekci zánětu je dostačující STIR sekvence a nejsou třeba kontrastní média.

4

Monitorování strukturálních změn u axiální SpA Pro dlouhodobé sledování strukturálních změn či kostní novotvorby je dostačující radiografické vyšetření SI skloubení či páteře. Je vhodné jej provádět každé dva roky, ale ne častěji. Dodatečné informace dodá MR.

5

Monitorování aktivity u periferní SpA

Opět může být použito USG a MR vyšetření. Ke stanovení je doporučeno ultrazvukové vyšetření pomocí vysokofrekvenční sondy a barevného mapování nebo zobrazení Dopplerem, kontrastní médium není nutné.

6

Monitorování strukturálních změn u periferní SpA K hodnocení strukturálních změn je doporučen klasický RTG snímek.

MRI či ultrazvukové vyšetření mohou poskytnout dodatečné informace o aktivitě onemocnění.

7

Určení rozsahu poškození u axiální SpA Jako první modalita je doporučen RTG snímek krční a bederní páteře k detekci syndesmofytů, které mají prediktivní charakter pro vznik dalších syndesmofytů. Lze využít i MR, která detekuje zánětlivou infiltraci rohů těl obratlů, tzn. ostitidu či tukové léze.

8

Predikce efektu léčby u axiální SpA Průkaz zánětlivé aktivity, tzn. edém kosti v oblasti páteře zjištěný pomocí vyšetření MR, může být použit jako prediktor dobré klinické odpovědi na antiTNF léčbu u axiální SpA. MR proto může být použita na začátku antiTNF terapie jako rozšiřující vyšetření ke klinickému vyšetření a CRP.

9

Zobrazení fraktur v oblasti páteře Při podezření na fraktury páteře u axSpA je doporučován rentgen, při negativním nálezu může být použito CT. Další modalitou k CT je MR, která prokáže léze měkkých tkání.

10

Hodnocení osteoporózy U pacientů s axSpA bez průkazu syndesmofytů na RTG by poróza měla být hodnocena pomocí DXA v oblasti kyčelních kloubů a v AP projekci páteře, měla by být doplněna boční projekce nebo kvantitativní výpočetní tomografie páteře.

AM Review 1–2/2017

Ko ngr esová r e v i e w

27

28

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Medicínská review Ve Velké Británii eskalovala krize NHS Nemocnice nezvládají nárůst poptávky po lékařské péči emocniční lékaři varovali britskou premiérku The­ resu Mayovou, že pokud zdravotní systém (Natio­ nal Health Service, NHS) nedostane nouzovou finanční injekci, v průbě­ hu letošní zimy „zkolabuje“. Vedou­ cí představitelé 33 000 lékařů z 30 lé­ kařských oborů naléhají na pre­miérku, aby uznala, že nemocnice jsou „paralyzovány rostoucí poptáv­ kou“ po lékařské péči, a varovali před exodem personálu NHS, jenž se již nyní potýká s nedostatkem léka­ řů i sester. Podrobnosti publikoval Guardian 11. ledna.

V dopise T. Mayové Royal College of Physicians (RCP) a celá řada ve­ doucích lékařů uvádějí, že NHS se snaží z omezených zdrojů řešit to­ lik problémů, že hrozí, že nebudou schopni dělat svou práci, tedy pe­ čovat o pacienty. NHS se podle nich ocitl pod největším tlakem za celou svou 69letou historii. Vítají sice sli­ by vyškolit více lékařů a zvýšit roz­ počet NHS do roku 2020, „situace ovšem vyžaduje vyšší investice již nyní“.

K situaci se vyjádřily i zdravotní sestry. Uvádějí, že někteří pacien­ ti čekají na chodbách nemocnic po celé Velké Británii až 23 hodin, pro­ tože volná lůžka jsou velmi nedo­ statkovou záležitostí. Royal College of Nurses (RCN) uvedla, že zdravot­ ní sestry mají propouštět i pacienty, kteří nejsou ve stavu, kdy by moh­ li odcházet, aby se uvolnila lůžka.

N

V prvním lednovém týdnu vydalo výstrahu 40 % nemocnic Více než 40 % nemocnic muselo v prv­ ním lednovém týdnu vydat výstrahu, protože čelí závažným problémům způsobeným příliš vysokým počtem pacientů a minimálním počtem vol­ ných lůžek. Míra obsazenosti lůžek se zhoršila na úroveň, která je považo­ vána za nebezpečně vysokou.

V období od 2. do 8. ledna bylo za­ plněno celkem 95 % nemocničních lůžek (o týden dříve 91 %). Odděle­ ní akutního příjmu byla tak zane­

Procento pacientů, u kterých čekací doba na operační výkon přesahuje 18 týdnů Konsorcium nemocnic NHS v Plymouthu (neurochirurgické operace)

59

procent ze 717 pacientů Konsorcium zdravotnických zařízení Walsall (operace v oblasti úst)

48

procent z 1359 pacientů Nadační konsorcium nemocni University of South Manchester (operace v oblasti úst)

44

procent z 655 pacientů

prázdněná, že 39 pacientů musela odeslat na jiné pohotovosti (o tý­ den dříve se jednalo o 42 případů).

V prvním lednovém týdnu vyhleda­ lo péči na akutním příjmu celkem 375 687 osob (v předchozím týdnu 371 599). Počet pacientů, které bylo nutné akutně hospitalizovat, klesl z 92 480 na 89 712. Nedostatek lůžek se prohloubil po propuknutí norovi­ rové epidemie, kvůli které byli ma­ nažeři nemocnic nuceni uzavřít cel­ kem 1197 lůžek ze 130 000, kterými NHS disponuje.

Nakonec muselo 66 ze 153 nemoc­ nic s akutní péčí v Anglii vyhlásit výstrahu, a to 58 nemocnic vysoký stupeň výstrahy (Opel 3), a osm do­ konce stupeň nejvyšší (Opel 4).

193 000 pacientů měsíčně se nedostane na operaci v termínu Největší důkaz selhání NHS, jak in­ formuje dále Guardian, poskytuje studie, z níž vyplývá zvyšující se po­ čet pacientů, kteří musejí dlouho čekat na chirurgický zákrok z dů­ vodu zaneprázdnění nemocnic.

Prodlužuje se mj. čekání na opera­ ci zlomené končetiny, traumatické­ ho poranění, onemocnění mozku či oftalmologických problémů.

Z analýzy provedené Royal Col­lege of Surgeons (RCS) plyne, že v minu­ lém roce se v průměru 193 406 lidí měsíčně nedostalo na operaci bě­ hem 18 týdnů od doporučení k výko­ nu. Znamená to nejhorší statistiku v tomto ohledu od roku 2008. V roce 2015 se jednalo o 139 240 osob a před čtyřmi lety o 105 427 osob. Například v říjnu 2016 bylo na čekací listině po dobu delší než 18 týdnů 52 816 lidí, kteří potřebovali chirurgický zákrok z důvodu traumatické a ortopedické indikace, 33 547 lidí, kteří vyžadova­ li výkon v rámci všeobecné chirur­ gie, a 24 578 lidí, kteří potřebovali chirurgické řešení s cílem zlepšení zraku. Nejvýraznější, 124% nárůst byl v posledních třech letech zazname­ nán v oblasti ORL operací. Počet žen, jež během cílové doby neprodělaly gynekologickou operaci, vzrostl ve

stejném období o 102 % (na 14 795 za měsíc).

Některé nemocnice NHS necháva­ jí výrazně vysoký počet osob čekat déle než 18 týdnů na některé typy operací. Stínový tajemník pro zdra­ votnictví Jon Ashworth prohlásil, že doufá, že špatné výsledky vzhledem ke standardní čekací době na ope­ raci v nemocnicích nepovedou vlá­ du k prodloužení cílové doby. „Už víme, že ministři mají v úmy­ slu zmírnit cílové standardy pro od­ dělení urgentního příjmu. Vzhledem k tomuto plošnému prodloužení če­ kací doby doufám, že tato situace nepovede ministry k tomu, aby zru­ šili i další standardy,“ řekl.

Premiérka poopravila svůj názor Jak 11. ledna uvedl Guardian, Downing Street odmítla reagovat na dopis RCP, nicméně T. Mayová informovala Simona Stevense, vý­ konného ředitele NHS v Anglii, že systém žádné peníze navíc nedosta­ ne a měl by se soustředit na to, jak významnou měrou účinně uspořit.

Jménem Mayové reagovalo také ministerstvo zdravotnictví. Sděli­ lo, že si problémy NHS uvědomuje, připomnělo však, že „jen za loňský rok přibylo 3100 zdravotních ses­ ter a 1600 lékařů“. „Poprvé také in­ tegrujeme zdravotní a sociální péči a investujeme 10 miliard liber na financování vlastního plánu NHS k transformaci služeb a zmírnění tlaku na nemocnice,“ uvedlo mini­ sterstvo.

V pátek 13. ledna nicméně Guar­ dian konstatoval, že se zdá, že T. May­ ová se přiblížila k tomu, aby uzna­ la závažnost krize, které NHS čelí. „Uznávám a bereme na vědomí, že NHS je pod tlakem,“ prohlásila na tiskové konferenci. Zdůraznila, že NHS vydal 400 milionů liber do opat­ ření pro zvládnutí zimního náporu.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v i e w

29

aktuality

Abstinence u kuřáků zmírňuje depresi Specialisté na odvykání kouření vyzvali své kolegy zdravotníky, aby se zapojili do léčby závislosti na tabáku ejnovější poznatky a vý­ sledky týkající se léčby kuřáků zazněly na tisko­ vé konferenci Centra pro závislé na tabáku III. interní klini­ ky 1. lékařské fakulty Univerzity Kar­ lovy a Všeobecné fakultní nemocni­ ce (VFN) v Praze. Prezentována byla především aktuální studie, která se týká odvykání kouření a jeho efek­ tu na případná psychiatrická one­ mocnění pacientů.

Tento výzkum byl publikova­ ný v prosinci loňského roku v ča­ sopise Annals of Behavioral Me­ dicine (stručné výsledky viz graf).

Výzkumný tým v čele s lékaři z Uni­ verzity Karlovy a VFN sledoval cel­ kem 4000 pacientů, které rozdělil do tří skupin podle odlišného stupně deprese zjišťované na začátku od­ vykací léčby. Hodnoceni byli pouze pa­cienti, kteří vydrželi abstinovat jeden rok a zároveň jim lékaři mě­ řili skóre deprese na počátku i po rok trvajícím sledování. „Ukázalo se, že příznaky depre­ se po roce abstinence se význam­ ně zlepšují, a to zejména u těžší deprese. Není tedy třeba se léčby zá­ vislosti u pacientů obávat, ale prá­ vě naopak,“ shrnula hlavní autorka publikace MUDr. Lenka Štěpánková, Ph.D., z Centra pro závislé na tabáku.

N

Specializovaná centra?

Desetkrát efektivnější léčba Centrum pro závislé na tabáku v rámci Karlovy univerzity a VFN je v současnosti jediným pracovištěm v České republice, které se věnuje výhradně léčbě nikotinové závislos­ ti. Za 12 let existence prošlo tímto zařízením zhruba 6000 pacientů.

V ČR dále existuje dalších 36 cen­ ter při velkých nemocnicích, která­ poskytují poradenství při odvykání kouření v časově omezených porad­ nách. V průměru se každé z nich vě­ nuje zhruba 50 pacientům ročně. „Z výsledků léčby závislosti na ni­ kotinu vyplývá, že téměř 40 procent kuřáků, kteří ji podstoupili, vydrží abstinovat rok, zatímco kuřáků bez odborné pomoci to dokáže deseti­ násobně méně, a to čtyři procenta,“ zdůraznila smysl specializovaných pracovišť vedoucí pražského cent­ ra prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Problém je ovšem v kapacitě cen­ ter, respektive v tom, že jen málo­ který kuřák je ochoten se léčbě ve specializovaném zařízení vůbec podrobit. Centra se proto věnují pouze zlomku kuřáků, kterých je v České republice odhadem 2,2 mi­ lionu.

Doporučení pro léčbu závislosti pro zdravotnické odborníky Není přitom nutné, aby měla každá nemocnice centrum, které se bude specializovat výhradně na léčbu zá­ vislosti na tabáku. „Závislým paci­ entům by se měl věnovat každý zdra­ votnický pracovník, tedy lékař bez rozdílu odbornosti, sestra i lékár­ ník, kteří se s pacientem v rámci své klinické praxe setkají. A to ale­ spoň prostřednictvím krátké inter­ vence,“ navrhla prof. Králíková. Ku­ řák by díky působení z více stran byl silněji motivován k rozhodnutí pře­ stat kouřit.

Centrum pro závislé na tabáku proto připravilo pro lékaře a ostat­ ní zdravotnické odborníky doporu­ čení pro léčbu závislosti, které již podpořilo 24 odborných lékařských společností.

Léčba by měla být samozřejmou součástí léčebně preventivní péče v rozsahu dle časových možností, od krátké intervence při každém kli­ nickém kontaktu s pacientem (viz Léčba závislosti na tabáku) až po intenzivní léčbu, již nabídnou speci­ alisté na léčbu závislosti na tabáku.

V České republice ročně předčas­ ně zemře kvůli závislosti na tabá­ ku zhruba 16 tisíc pacientů. Vlivem kouření v průměru ztratí zhruba 15 let života. Léčba závislosti je u nás hrazena ze zdravotního pojiš­ tění, léky si pacienti financují sami, respektive na ně přispívají dvě zdra­ votní pojišťovny, VZP a OZP. Jak zdů­ raznila prof. Králíková, zdravotní pojišťovny by měla zajímat nákla­ dová efektivita této léčby. „Rok za­ chráněného života (LYG – life year gained) díky léčbě závislosti na ta­ báku stojí naše pracoviště pouhých 1333 Kč,“ uvedla.

Léčba závislosti na tabáku Krátká intervence (do 10 min).

Identifikace kuřáka a doporučení přestat kouřit.

Určené pro všechny profese v klinické medicíně.

1 Ptát se na kuřáctví a zaznamenat do dokumentace, záznam aktualizovat a) Od kolika, případně do kolika let věku kouří/kouřil b) Co kouří, případně jiná forma tabáku c) Kolik cigaret denně, případně týdně 2 Poradit, jasně doporučit kuřákům přestat 3 Posoudit ochotu přestat, nechce-li, je možná jen motivace, vysvětlit adekvátním způsobem výhody nekuřáctví v konkrétním případě (například vzhledem k individuálnímu klinickému nálezu, obtížím, prognóze), pokud přesto nechce přestat, motivovat, jinak intervence končí, při další návštěvě opakovat 4 Pomoci těm kuřákům, kteří chtějí přestat, v rámci svých časových možností, což může znamenat nabídku podpory (předem si připravit náhradní činnost pro „kuřácké“ situace), doporučení farmakoterapie (vareniklin, NTN nebo bupropion) a správnou informaci o použití a účinku farmak, eventuálně doporučení do specializovaného centra pro závislé na tabáku 5 Plánovat kontrolní návštěvy

Intenzita deprese po roce abstinence Střední skóre deprese (dle dotazníku Beck Depression Inventory, BDI-II) na počátku a po ukončení léčby (roční abstinence a roční sledování) ve skupinách dle úvodní hladiny deprese (počet sledovaných n = 835) Zdroj: Publikace v časopise Annals of Behavioral Medicine, 30. 12. 2016 (výzkum Centra pro závislé na tabáku – Štěpánková, L. et al.)

30 25 20 15

Lenka Kadeřávková

Mírná deprese

10 5

lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Střední/silná deprese

Žádná/minimální deprese

0 Vstup

Follow-up

30

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

aktuality

niciativa pro inovativní léčiva 2 (IMI2), která za­ střešuje spolupráci mezi Evropskou unií a zástup­ ci evropského farmaceutického prů­ myslu, vyhlásila již desátou výzvu pro předkládání návrhů. Dělit se bu­ dou historicky nejvyšší evropské do­ tace v této oblasti. O finance se mo­ hou hlásit konsorcia sestavená ze zástupců malých a středních firem, akademických institucí, resp. vý­ zkumného týmu zaštítěného někte­ rou univerzitou a ústavem, a garan­ tů z oblasti farmaceutického průmyslu, která poskytnou potřeb­ ná data a nabídnou své know-how.

Podmínkou jsou mezinárodní usku­ pení. Podrobnosti sdělili zástupci Asociace inovativního farmaceutic­ kého průmyslu (AIFP).

Do výzvy jsou zahrnuty mj. tyto oblasti (viz Témata desáté výzvy IMI2): jak zlepšit péči o pacien­ty s akutní a chronickou bolestí, „big data“ v diagnostice a léčbě rakoviny prostaty či téma porozumíme hypo­ glykemii. V této oblasti IMI2 hledá řešitele, který vytvoří standardizo­ vaná pravidla pro sběr dat o hypo­ glykemii, jež se získávají při léčbě diabetiků a z klinických studií. Zá­ roveň navrhne systém, v němž by se evropská data a výsledky týka­ jící se léčby hypoglykemie sbíhaly. „Vyhlášením tohoto tématu orga­ nizátoři trefili hřebík na hlavičku.

Vědeckých dat máme dnes obrov­ ské množství. V čem ale pokulhá­ váme, je další práce s těmito daty.

Není snadné je srovnávat, jedno­

I

duše v nich vyhledávat, a tak nava­ zovat na práci jiných týmů. V dů­ sledku toho se může leckdy práce dublovat, což znamená plýtvání,“ uvedl výkonný ředitel AIFP Jakub Dvořáček.

Kde najít partnery do konsorcií Podle dalších informací z AIFP může vítězné konsorcium v rám­ ci tématu čerpat pomoc po dobu čtyř let. Na tuto oblast je vyčleně­ no 13,5 milionu eur v podobě přímé finanční podpory. Shodnou hodno­ tu má pomoc od farmaceutických ­společností.

Jakub Dvořáček popsal součas­ ný trend výzev o evropské peníze, které se již netýkají pouze vědec­ kých týmů, jež se specializují na vý­ zkum léků. „Při pohledu na aktuální témata zaujme, že je čím dál vět­ ší pozornost věnována problémům na rozhraní medicíny a výpočetních technologií a práce s daty,“ uvedl.

Vhodné partnery pro vytvo­ ření nezbytného konsorcia mo­ hou akademická i jiná pracoviš­ tě hledat prostřednictvím webu www.imi.europa.eu v rámci sekce Calls for proposals. Na webu je také možné najít celý postup předchá­ zející podání žádosti. S podrobný­ mi dotazy se mohou zájemci rov­ něž obracet na AIFP. S žádostí o dotace v rámci výzev IMI již v minulosti uspělo několik českých výzkumných týmů, napří­ klad z Karlovy univerzity, Masary­ kovy univerzity či Mendelovy uni­ verzity v Brně. lek

Témata desáté výzvy IMI2 ►► Porozumíme hypoglykemii ►► „Big data“ v diagnostice a léčbě rakoviny prostaty ►► Jak zlepšit péči o pacienty trpící akutní či chronickou bolestí ►► Panevropská síť pro klinické testování léčiv pro děti ►► 2020: Výroba s využitím biotechnologií ►► Využití membránových transportních proteinů ve vývoji nových terapií ►► Role pacienta v procesu vývoje léčiv ►► Personalizovaný přístup k poruchám autistického spektra

Biologická léčba pouze pro 11 procent pacientů s IBD České republice je více než 40 tisíc pacientů s idiopa­ tickými střevními záněty (IBD, Inflammatory Bowel Disease), z nichž 18 tisíc se potýká s Crohnovou chorobou a více než 22 tisíc s ulcerózní kolitidou. One­ mocnění obvykle propukne u mladých lidí ve věku 20–30 let, a pokud není včas léčeno, může vést k nevratnému poškození střev a střevního traktu.

Pro většinu pacientů s IBD je optimální indikace biologické léč­ by, která podle přednosty klini­ ky ­ISCARE a primáře IBD centra prof. MUDr. Milana Lukáše, CSc., vede k okamžitému ústupu klinic­ kých obtíží a významně zlepšuje

V

kvalitu života u téměř 90 procent nemocných. Je ovšem nákladná: 300 tisíc korun ročně stojí základ­ ní léčba, výjimkou není ani dvojná­ sobek. Proto plátci zdravotní péče nastavili přísné podmínky úhrady. „Podle indikačních kritérií můžeme léčbu předepisovat pouze pacien­ tům s nejtěžší formou onemocnění, kteří zároveň selžou na konvenč­ ní terapii imunosupresivy a korti­ koidy,“ popsal prof. Lukáš. Optimál­ ní by ovšem bylo léčit nemocné se středně těžkým stadiem nemoci.

V Česku tak na biologickou léč­ bu dosáhne 11 procent osob s IBD, zatímco ve Francii, Německu a Ni­ zozemí je to téměř 24 procent osob.

Mezi nejčastěji užívané biologické léky pro pacienty s IBD patří mole­ kula infliximab. „Díky zavedení bio­ similars na počátku roku 2015 se ná­ klady na biologickou terapii snížily o 50 procent. Ročně proto můžeme léčit biologickou léčbou o dva tisíce více pacientů, než tomu bylo před dvěma lety,“ popsal prof. Lukáš.

Protože má dosavadní biologic­ ká léčba relativně krátkodobý efekt i časté vedlejší účinky, lékaři s na­ dějí vyhlížejí úhradu nových inova­ tivních léčiv včetně účinné látky ve­ dolizumab či ustekinumab. lek

Foto: Profimedia

Na vědce čeká 9,4 miliardy korun Mezinárodní konsorcia zaměřená na osm různých témat z oblasti výzkumu, ale i sběru dat se mohou přihlásit do 28. března

AM Review 1–2/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

Cancer is smart.

We’re seeking to make the immune system smarter.

Dedicated to visionary Immuno-Oncology science, Bristol-Myers Squibb is researching a diverse set of key Immuno-Oncology areas to harness the intelligence of the immune system to fight cancer.

© 2012 Bristol-Myers Squibb Company.

ONUS12UBAD32801

10/12

31

32

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n S k á R e V ie W

KoMEnTář

Uchraňme naši medicínu Výuka lékaře bude mít dvě fáze: v praxi zjistí, že vše je jinak, než se naučil na fakultě

P

mocných, kteří vyžadují všeobecnou interní péči (v obecné populaci).

Což o to, naše interní klinika se přizpůsobila. Napadlo mě ale, že ke stejným změnám dochází všude ve velkých nemocnicích. A tyto změ­ ny mají dalekosáhlé důsledky, kte­ ré mohou skončit naprostou insu­ ficiencí celého systému vzdělávání v medicíně, a to jak v pregraduální, tak i v postgraduální oblasti. Myš­ lenku se pokusím objasnit, nejprve však malou odbočku.

I když máme medicínu založenou na důkazech (EBM), jistě se v na­ šem nazírání na diagnostiku a léč­ bu odráží osobní zkušenost. Čím více jsou naše osobní názory potvr­ zovány právě zkušeností, je její vliv významnější. Například: pokud nové antidiabetikum u našich pacientů nefunguje a vidíme to opakovaně, pokud současně vyloučíme všechny „technické“ problémy, které by jeho neúčinnost mohly vysvětlit, a pokud jsme normální, prostě a jednodu­ še neuvěříme žádné PR kampani o účinnosti daného antidiabetika.

Pokud přijmeme výše uvedenou myšlenku jako aspoň zčásti rele­ vantní, můžeme spekulovat o tom, co se v následujících desetiletích stane. Ze současné generace sekun­ dářů vyrostou noví nadějní docen­ ti a profesoři. Jejich optika nazírá­ ní na význam jednotlivých nemocí, a zejména na strategii léčby bude odvozena nejen od znalostí výsled­

ků klinických studií, ale bude mo­ difikována jejich osobní zkušenos­ tí s pacienty hospitalizovanými na jejich lůžkách (z nichž vybrané bu­ dou znát ze svých odborných ambu­ lancí). Tito akademici budou psát učebnice a zkoušet atestace. Je vel­ ké nebezpečí, že budou považovat za mnohem důležitější informace, které oni sami potřebují pro léčbu pacientů, jež mají před sebou, než informace, které jsou objektivně dů­ ležité pro většinu pacientů „v teré­ nu“. Takže výuka kvalitního lékaře bude mít dvě fáze. V první se naučí spoustu zajímavých, ale pro běžnou praxi nedůležitých informací proto, aby zdárně ukončil studium na fa­ kultě a následně uspěl u atestace.

Vzápětí půjde do praxe (ambulance nebo okresní nemocnice), kde bude zjišťovat, že všechno je vlastně ji­ nak. Ale akademici mu nebudou vě­ řit, protože oni přece vidí věci lépe, jasnozřivěji, mají EBM a své paci­ enty… Což povede k všeobecné fru­ straci, schizmatu a dalším hrůzným věcem, jako je třeba zdražení nedo­ statkových antidepresiv.

Nebo to také nepovede k ničemu, pokud si uvědomíme, že jiní pacien­ ti s diabetem leží v nemocnici, jiní jsou léčeni na diabetologické ambu­ lanci, jiné vidí kardiolog na klinice intervenční kardiologie a jiné prak­ tický lékař. Všichni jsou diabetici, ale jejich léčba, prognóza i kompli­ kace jsou úplně odlišné.

Nikdy nebylo tak dobře na svě­ tě, jako je v současnosti. Nikdy ne­ měla medicína tolik možností skvě­ le a bezpečně pomáhat pacientům.

Jen je třeba myslet na to, že i akade­ mici jsou pouze lidé, a vnímat sku­ tečnost, že i když myslíme racionál­ ně, do finálního rozhodnutí stejně vstupují emoce a osobní zkušenost.

A pokud ne, tak jsme buď psychopa­ ti, nebo vyhořelí. V obou případech není o co stát.

prof. milan kvapil, cSc., mBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha (www.dm2t.cz)

Foto: archiv, Lenka Kohoutková

řed časem bylo ve Fakult­ ní nemocnici v Motole otevřeno Oddělení ur­ gentního příjmu dospě­ lých nemocných (OUPD). Je to vlast­ ně taková malá nemocnice zaměřená na diferenciální diagnostiku akut­ ně nemocných pacientů, jejich te­ rapii a třídění. Význam tohoto od­ dělení prudce vzrostl v okamžiku, kdy byla otevřena nová trať metra, jejíž poslední zastávka je právě u naší nemocnice. Příliv nemocných spoluobčanů se zvýšil skokově. Hlá­ šení „Fakultní nemocnice Motol, ko­ nečná stanice“ z reproduktorů vozů metra, když k nám dojedou, zní sice trochu rozverně, ale pokud je vám zle, tento vtípek ani nepostřehnete a oceníte, že pomoc máte pouze pár metrů.

Změny, které jsou důsledkem výše uvedené situace, pozorujeme i na interní klinice. K hospitalizaci se dostávají skutečně jenom vážně nemocní lidé. Vedle nich pak přijí­ máme pacienty objednané na spe­ ciální výkony (zejména endoskopic­ ké). Také na naši ambulanci, kam se dříve dostavovali akutní pacienti s interními chorobami bez předcho­ zí selekce, přijímáme pouze nemoc­ né objednané. Protože v nemocnici je i ambulantní oddělení revmato­ logie a hematologie, začíná se zá­ sadním způsobem lišit složení ne­ mocných, které hospitalizujeme na interních lůžkách, od spektra ne­

AM Review 1–2/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

33

Vzácná onemocnění dětí

Život se vzácným onemocněním – Rettův syndrom Chorobu, jíž v Česku trpí na 70 dívek, lze diagnostikovat jen analýzou DNA ettův syndrom je neurovývojové onemocnění způsobené nejčastěji genetickou mutací v MECP2 genu na chromozomu X. Postihuje v naprosté převaze dívky a jedno nemocné dítě připadá na 10–15 tisíc zdravě narozených.

Onemocnění bylo popsáno rakouským lékařem Andreasem Rettem v roce 1966, jeho příčina (tedy genová mutace) až v roce 1999 ve Velké Británii.

R

Jak se projevuje?

Typické je, že počáteční vývoj dítěte s Rettovým syndromem je obvykle do 6.–18. měsíce věku normální. Následuje období stagnace až regresu vývoje, ale příznaky jsou zpočátku nespecifické. Zhoršuje se koordinace a provádění naučených pohybů (dyspraxie, apraxie), např. schopnost dítěte samo se najíst. Rozvíjejí se autistické projevy – ztráta zájmu o komunikaci, hru, stereotypní pohyby (nejtypičtější jsou „mycí“ pohyby rukou). Již nabyté řečové schopnosti se mohou postupně zcela vytratit.

Kromě toho se většinou časem jako příznak této choroby manifestují epileptické záchvaty – nejedná se však o další přidruženou nemoc. Postupně se dále zhoršuje držení těla, koordinace chůze (tzv. mozečkový neboli cerebelární syndrom). Příznaky mohou být různé tíže a projevit se v různém časovém období – proto je diagnostika složitá.

V ČR je zatím s touto nemocí diagnostikováno kolem 70 dívek, i když dle četnosti výskytu onemocnění v jiných zemích lze předpokládat zhruba 300 pacientek. Část je patrně vedena pod diagnózou dětská mozková obrna, mentální retardace či neurodegenerativní onemocnění nejasné příčiny.

Diagnóza Obvykle neurolog vysloví podezření na Rettův syndrom na základě výše popsaných příznaků, klinického neurologického vyšetření a dalších pomocných vyšetření, jež však „pouze“ vyloučí jinou příčinu, jako je zánět, nádor a podobně. Stanovení diagnózy není možné jinou cestou než analýzou DNA (pro pa-

cientku to znamená odběr jedné zkumavky krve). „Pro včasnou diagnostiku Rettova syndromu musí lékaři v první řadě věřit rodičům, kteří poukazují na změny chování či hybnosti u svého dítěte. Během orientačního ambulantního vyšetření se sice dítě může jevit ještě jako normální, ale upozornění na regres jeho schopností rodiči je zásadní pro další širokou diferenciální diagnostiku, do níž Rettův syndrom spadá,“ říká MUDr. Alena Zumrová, Ph.D., z Kliniky dětské neurologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol.

V Česku provádí diagnostiku Laboratoř pro studium mitochondriálních poruch, Ke Karlovu 2, Praha 2.

Pohled rodičů Velkým problémem pro rodiče i okolí dítěte je jeho omezená schopnost komunikace, protože dívky většinou nemluví, často nemohou dát dostatečně najevo emoce, přitom však potřebují nějak projevit své pocity a názory. „Postupem doby jsme se naučili rozeznat, co kterým zvukem naše Evinka chce vyjádřit, kdy se jí něco líbí a naopak. Hodně také vyčtu z jejích očí. A třeba pro výběr oblíbené pohádky používáme obrázky umístěné na lednici,“ říká Vlasta Eidernová, která vychovává dceru s Rettovým syndromem.

V komunikaci pomáhají i tablety.

Rodiče si mohou stáhnout speciální aplikace podporující komunikaci, učení, ale i hru handicapovaných

Děti s Rettovým syndromem na odlehčovacím pobytu v rekreačním zařízení Vyhlídka Blansko v Češkovicích v červenci 2016.

Rodičům s péčí o děti během pobytu pomáhají asistentky; na snímku při čtení a prohlížení knížek s holčičkami s Rettovým syndromem.

dětí. „Pomohou děti zabavit, upoutají jejich pozornost, ale současně děti prostřednictvím obrázků mohou určit, na co mají chuť a co chtějí dělat,“ vysvětluje Zdenka Müllerová ze společnosti sanaplasma, která je zřizovatelem nadace sanafriends, jež pomáhá dětem s Rettovým syndromem. V roce 2016 nadace (kromě jiné formy podpory) věnovala pět iPadů spolku Rett Community sdružujícímu rodiny takto postižených dětí. „Prostřednictvím iPadu mohou rodiče vytvářet i zážitková alba s obrázky činností, které s dívkami absolvovali – například různé výlety či oslavy –, poté si je společně prohlížejí a ‚povídají si‘. Existují také vzdělávací, relaxační a stimulační programy, které děti i přes problémy s jemnou motorikou zvládnou ovládat, případně jim v tom rodiče pomohou,“ doplňuje Zdenka Müllerová.

Rodiny iPad používají jak pro zábavu, tak k ergoterapii. „Máme staženou aplikaci, která naši Evinku nutí klikat na obrázky zvířátek, čímž procvičuje prstíky na rukou,“ vysvětluje Vlasta Eidernová, jež v prosinci převzala jeden z iPadů od nadace sanafriends.

Edukace odborné veřejnosti Nadace sanafriends se spolkem Rett Community a Vládním výborem pro zdravotně postižené občany vydaly materiály seznamující lékaře a odbornou veřejnost s Rettovým syndromem a usnadňující jeho ­diagnostiku. „Vydáním publikace s dokumentem na DVD a její následnou celorepublikovou distribucí se podstatně zlepšila informovanost o Rettově syndromu mezi pediatry, což má a určitě bude mít vliv i na včasnou diagnostiku Rettova syndromu,“ říká Lenka Kohoutková z Rett ­Community. red

Kde hledat pomoc a informace MUDr. Alena Zumrová, Ph.D., Klinika dětské neurologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a FN Motol, Centrum hereditárních ataxií www.rett-cz.com nebo www.sanafriends.cz

34

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n S k á R e V ie W

FA R M A KoTER A PIE

Nový biomarker HF míří do klinické praxe: NT-proBNP Studie PARADIGM-HF přispěla k zodpovězení řady otázek spojených s rolí tohoto biomarkeru při srdečním selhání objevem atriálního natri­ uretického peptidu (ANP) a krátce poté i struktur­ ně podobného natriure­ tického peptidu typu B (BNP) na za­ čátku 80. let minulého století (Bold et al., Life Sci 1981) se na srdce zača­ lo pohlížet jako na endokrinní or­ gán. Prekurzorové prohormony těch­ to peptidů (proANP a proBNP) jsou totiž uvolňovány kardiomyocyty v re­ akci na stah srdečních síní a komor a další hemodynamické a zánětlivé stimuly. Prohormony se poté bioche­ mickými reakcemi přeměňují ve své biologicky aktivní (ANP a BNP) a ne­ aktivní N­terminální formy (NT­pro­ ANP a NT­proBNP). Na procesu roz­ kladu biologicky aktivních peptidů se podílí enzym neprilysin.

Zvýšené cirkulační koncentrace biologicky aktivních peptidů pů­ sobí proti hypertenzi, strukturál­ ní remodelaci srdce a metabolic­ kým onemocněním (Cannone et al., J Am Coll Cardiol 2011; Newton­ ­Chech et al., Nat Genet 2009). Na­ opak snížená biodostupnost těchto látek u časné hypertenze a asym­ ptomatického srdečního selhání (HF) a zároveň zvýšená koncentra­ ce biologicky inaktivních forem na­ triuretických peptidů u pokročilého HF vedla k úvaze o léčivech zaměře­ ných na tento mechanismus. Díky této klinické poptávce byl vyvinut, jako první ve své třídě, duální inhi­ bitor angiotenzinového receptoru 1 a neprilysinu sakubitril/valsartan (Entresto), jehož superiorita vůči

S

změna v koncentraci nT-probnP: Efekty léčby 1400 1200 1000 800 600 p < 0,0001 vs. enalapril

400 V2/V2a

V3

výchozí hodnoty

V5

V7

V10

2.–4.

randomizace 1. měsíc 8. měsíc po randomizaci 3.–6. týden

týden

sakubitril/valsartan

enalapril

obě ramena

sakubitril/valsartan

enalapril

inhibitoru angiotenzin konvertují­ cího enzymu (ACE) enalaprilu v re­ dukci celkové mortality a morbidi­ ty pacientů s HF byla potvrzena ve studii PARADIGM­HF. Sakubitril/val­ sartan zabraňuje spuštění škodlivé kaskády signálních akcí renin­an­ giotenzinového systému a zároveň podporuje protektivní kaskádu vy­ volanou natriuretickými peptidy.

Primárním endpointem studie byla první příhoda v kompozitu tvoře­ ném kardiovaskulárním úmrtím a hospitalizací pro HF. Většina (70 %) studijní populace patřila do druhé třídy funkční kla­ sifikace NYHA (lehká limitace fyzic­ ké aktivity – bez symptomů při od­ počinku, ale s příznaky při běžných aktivitách). Design studie vypadal následovně: pacienti museli před studií přerušit léčbu inhibitorem ACE i blokátorem pro angiotenzin II (ARB). V první, zaváděcí jednora­ menné fázi studie užívali enalapril 10 mg 2× denně, po 15 dnech násle­ dovalo podání sakubitril/valsartanu v dávce 49/51 mg 2× denně, které bylo poté zvýšeno na nejvyšší tolerovanou dávku 97/103 mg 2× denně. V druhé, dvojitě zaslepené fázi byli pacien­ ti randomizováni k léčbě sakubit­ ril/valsartanem 97/103 mg 2× denně (n = 4209), nebo enalaprilem 10 mg 2× denně (n = 4233). Zhoršení sym­ ptomů bylo řešeno zvýšením dávky konkomitantní medikace či prove­ dením léčebné intervence. Sledová­ ní trvalo v průměru 2,4 roku.

Jedna z hypotéz autorů studie PARADIGM­HF (Zile et al., J Am Coll Cardiol 2016) zněla tak, že úroveň změn v koncentraci NT­proBNP se odráží v poměru úmrtí a hospitali­ zací. To se potvrdilo u více než po­ loviny (62 %) nemocných z podsku­ piny pacientů (n = 2080) majících vstupní koncentrace NT­proBNP > 1000 pg/ml. Hodnota byla dále sle­ dována, nejprve byla zaznamenána po první fázi studie, poté po ran­ domizaci, pak v prvním a osmém měsíci léčby ve druhé fázi studie.

Ke snížení koncentrace NT­proBNP ≤ 1000 pg/ml došlo dříve než v prv­ ním měsíci u 24 % nemocných a bylo to spojeno se zlepšenými výsledky v porovnání s účastníky studie, je­ jichž hladina zůstala > 1000 pg/ml.

Druhým úkolem studie bylo sta­ novit, v jaké skupině došlo k vý­ znamnějšímu snížení koncentrace NT­proBNP. Ukázalo se, že rozdíl se projevil zejména po randomizaci, kdy se od sebe průměrné naměřené hodnoty nejvíce vzdálily (938 pg/ml ve skupině léčené sakubitril/valsar­ tanem vs. 1203 pg/ml ve skupině lé­ čené enalaprilem). Celkově dosáh­ lo snížení koncentrace NT­proBNP více pacientů léčených sakubitril/ valsartanem než enalaprilem (31 vs.

17 %). Riziko dosažení primárního endpointu bylo o 59 % nižší u paci­ entů, u nichž byl zaznamenán po­ kles NT­proBNP ≤ 1000 pg/ml, než u těch, u nichž zaznamenán nebyl.

Pacienti, u nichž bylo dosaženo signifikantní redukce koncentrace NT­proBNP, měli nižší následný vý­ skyt kardiovaskulárních úmrtí nebo hospitalizací pro HF bez závislosti na léčebné skupině. Při léčbě saku­ bitril/valsartanem byla však 1,8krát větší pravděpodobnost redukce kon­ centrace NT­proBNP ≤ 1000 pg/ml.

Změna do jednoho měsíce byla sig­ nifikantním prediktorem násled­ ných příhod u pacientů s HF se zvýšenou ejekční frakcí. Studie po­ skytla dostatek důkazů pro nahra­ zení běžných inhibitorů ACE a sar­ tanů duálními inhibitory.

Lze shrnout, že koncentrace NT­proBNP při HF může být dob­ rým diagnostickým a prognostic­ kým biomarkerem, což podporují i současná guidelines. NT­proBNP se stává běžnou součástí klinic­ kých studií zaměřených na HF. Roli NT­proBNP ve sledování úspěšnos­ ti terapie HF dále prověří studie GUIDE­IT, jejíž výsledky se očeká­ vají. Studie PARADIGM­HF sice ne­ byla designována pro tyto účely, ale nepřímo přispěla k zodpověze­ ní řady otázek spojených s rolí bio­ markeru NT­proBNP, protože umož­ nila sledovat jeho prognostickou robustnost na velké kohortě ne­ mocných (> 8000 subjektů pochá­ zejících z 1043 participujících cen­ ter ve 47 zemích).

kristýna tesařová kristyna.tesarova@ambitmedia.cz

Entresto™je klinicky účinnější než ACE inhibitor u pacientů se systolickým srdečním selháním.1

21

20

% %

% %

SNÍŽENÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ÚMRTÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

SNÍŽENÍ RIZIKA HOSPITALIZACE KVŮLI SRDEČNÍMU SELHÁNÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

ZKRÁCENÁ INFORMACE ENTRESTO™ 24 MG/26 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 49 MG/51 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 97 MG/103 MG POTAHOVANÉ TABLETY Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 24,3 mg, 48,6 mg nebo 97,2 mg sacubitrilum a 25,7 mg, 51,4 mg nebo 102,8 mg valsartanum (jako komplex sodné soli sakubitril-valsartan). Indikace: K léčbě symptomatického chronického srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí u dospělých pacientů. Dávkování: Doporučená zahajovací dávka přípravku Entresto je jedna tableta 49 mg/51 mg dvakrát denně. Dávka by měla být zdvojnásobena za 2 – 4 týdny do dosažení cílové dávky jedna tableta 97 mg/103 mg dvakrát denně, podle tolerance pacienta. Při problémech s tolerancí (systolický krevní tlak ≤95 mmHg, symptomatická hypotenze, hyperkalemie, renální dysfunkce) se doporučuje úprava dávek souběžných léčivých přípravků, přechodná titrace dávek přípravku Entresto směrem dolů nebo jeho vysazení. Kontraindikace: Současné užívání s ACE inhibitory. Přípravek Entresto nesmí být podán do 36 hodin po ukončení léčby ACE inhibitorem. Angioedém související s předchozí léčbou ACE inhibitory nebo s léčbou ARB v anamnéze. Dědičný nebo idiopatický angioedém. Současné užívání s léčivými přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m2). Závažná porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění/varování: Duální blokáda RAAS •Léčba přípravkem Entresto nesmí být zahájena do 36 hodin po užití poslední dávky ACE inhibitoru. Pokud je léčba přípravkem Entresto ukončena, léčba ACE inhibitorem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky přípravku Entresto. •Kombinace přípravku Entresto s přímými inhibitory reninu jako je aliskiren se nedoporučuje.

•Přípravek Entresto obsahuje valsartan, a proto nemá být podáván současně s jiným přípravkem obsahujícím ARB. Hypotenze: Léčba nemá být zahájena, dokud STK není ≥100 mmHg. U pacientů léčených přípravkem Entresto byly hlášeny případy symptomatické hypotenze, zejména u pacientů ve věku ≥65 let, pacientů s renálním onemocněním a pacientů s nízkým STK (<112 mmHg). Při zahajování léčby přípravkem Entresto nebo během titrace jeho dávek je třeba rutinně monitorovat krevní tlak. Symptomatická hypotenze se objeví pravděpodobněji, pokud byl pacient v objemové depleci, např. při léčbě diuretiky, dietním omezení soli, průjmu nebo zvracení. Deplece sodíku a/nebo objemová deplece mají být korigovány před zahájením léčby přípravkem Entresto, ale tato korektivní akce musí být pečlivě vyvážena oproti riziku objemového přetížení. Porucha funkce ledvin: Pacienti s lehkou a středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin podléhají většímu riziku rozvoje hypotenze. U pacientů v terminálním stádiu renálního onemocnění se podávání přípravku Entresto nedoporučuje. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se sníženou funkcí ledvin. Riziko může být dále zvýšeno dehydratací nebo současným užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Hyperkalemie: Léčba nemá být zahájena, pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalemie, i když hypokalemie se může také vyskytnout. Pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l, je třeba zvážit vysazení. Angioedém: U pacientů léčených přípravkem Entresto byl hlášen angioedém. Pokud se objeví angioedém, má být podávání přípravku Entresto ihned ukončeno a má být poskytnuta vhodná léčba a sledování až do doby kompletního a trvalého ústupu známek a příznaků. Přípravek nesmí být znovu podán. Angioedém spojený s otokem laryngu může být fatální. Pokud je pravděpodobné, že je obstrukce dýchacích cest způsobena otokem jazyka, glottis nebo hrtanu, je třeba nasadit rychle vhodnou terapii, např. roztok adrenalinu 1 mg/1 ml (0,3 – 0,5 ml) a/nebo přijmout opatření nutná k zajištění průchodných dýchacích cest. Pacienti černošské rasy mají zvýšenou vnímavost k rozvoji angioedému. Pacienti se stenózou renální arterie: Přípravek Entresto může zvyšovat hladinu urey v krvi a kreatininu v séru u pacientů s bilaterální nebo unilaterální stenózou renální arterie. U pacientů se stenózou renální arterie je třeba dbát opatrnosti a doporučuje se sledovat renální funkce. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh klasifikace B) nebo s hodnotami AST/ALT více než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí je k dispozici omezená klinická zkušenost. U těchto pacientů může být expozice zvýšena a bezpečnost není stanovena. Pokud se přípravek používá u těchto pacientů, doporučuje se dbát opatrnosti. Interakce: Opatrnosti je zapotřebí při současném podání se statiny, sildenafilem, lithiem, kalium šetřícími diuretiky včetně antagonistů mineralokortikoidů (např. spironolakton, triamteren, amilorid), náhradami draslíku nebo solemi s obsahem draslíku, nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních COX-2 inhibitorů, inhibitorů OATP1B1, OATP1B3, OAT3 (např. rifampin, cyclosporine) nebo MPR2 (např. ritonavir). Těhotenství a kojení: Užívání přípravku Entresto se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. Kvůli možnému riziku nežádoucích reakcí u kojených novorozenců/dětí se přípravek nedoporučuje během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Hyperkalemie, hypotenze, porucha funkce ledvin. Časté: Kašel, anemie, hypokalemie, hypoglykemie, závrať, bolest hlavy, synkopa, ortostatická hypotenze, průjem, nauzea, gastritida, selhání ledvin, únava, astenie. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: PVC/PVDC/Al blistry v balení obsahujícím 14, 20, 28 nebo 56 potahovaných tablet nebo vícenásobná balení obsahující 168 (3 balení po 56) nebo 196 (7x28) potahovaných tablet (pouze dvě nejvyšší síly). Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: EU/1/15/1058/001 – 016. Datum registrace: 19.11.2015. Datum poslední revize textu SPC: 16.6.2016. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není dosud hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

ENTRESTO™ je ochranná známka společnosti Novartis AG. REFERENCE: 1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004. 2. Roversi S, Tonelli R, Fabbri L M. Breakthroughs in internal and respiratory medicine. The Lancet Respiratory Medicine; Vol. 3; 2015; 600–602.

CZ1611554531/11/2016

Novartis s. r. o., Gemini, budova B Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.cz

36

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Inhibice Cif jako naděje v léčbě CF? rostřednictvím identifikace nové třídy bakteriálních enzymů, které jsou klíčovými hráči v rozvoji chronického plicního zánětu vyvolaného bakterií Pseudomonas aeru­ ginosa, je možné vytvořit nové postupy léčby cystické fibrózy (CF).

Z řady studií, které provedli Jennifer Bombergerová, PhD, z University of Pittsburgh, USA, a její kolegové, vyplývá, že P. aeruginosa vy­volává zánět prostřednictvím sekrece inhibičního faktoru CFTR (CFTR inhibitory factor, Cif). Sekrece tohoto enzymu (epoxidhydrolázy) sabotuje schopnost organismu vytvářet významný protizánětlivě působící lipidový mediátor 15-epi-lipoxinA4 (15-epi LXA4). Podrobnosti autoři publikovali v on-line vydání časopisu Proceedings of the National Academy of Sciences.

Chronická infekce způsobená bakterií P. aeruginosa je charakteristickým znakem pokročilé CF vedoucí k protrahovanému a destruktivnímu zánětu. Navzdory agresivním reakcím neutrofilů P. aeruginosa přetrvává v prostředí chronicky hyperzánětlivé plíce, kde vytváří biofilmy, které jsou mechanicky robustní a rezistentní vůči klinicky dosažitelným hladinám antibiotik. „P. aeru­ ginosa rovněž přetrvává v dýchacích

P

cestách tím, že narušuje obranné mechanismy hostitele prostřednictvím sekrece bakteriálních faktorů virulence a malých molekul,“ napsali autoři.

Skutečnost, že P. aeruginosa produkuje Cif, tentýž tým prokázal již dříve. Transkripty tohoto enzymu byly detekovány ve sputu pacientů s CF. Jeho role v patogenezi CF a identifikaci hostitelských epoxidových substrátů však dosud zůstávala neznámá. „Souhrnně vzato, naše výsledky poskytují důkazy nové role bakteriální epoxidhydrolázy Cif, kterou hraje v zablokování normální dráhy hojení v dýchacích cestách a propagaci plicního zánětu u pacientů s cystickou fibrózou kolonizovaných bakterií P. aeruginosa,“ uvedli dále vědci. Dospěli k závěru, že Cif je „klíčovým pojítkem mezi chronickými infekcemi a poškozujícím, hyperzánětlivým prostředím v dýchacích cestách postižených cystickou fibrózou“ a může sloužit jako hodnotný ukazatel progrese onemocnění a odpovědi na léčbu.

Prezentované poznatky podle jejich názoru mají důležité důsledky z hlediska porozumění patogenezi CF a mohly by vést k vývoji nových léčebných možností. Z předcházejících studií na myším modelu pneumonie vyplývá, že léčba, která zvy-

šuje koncentrace protizánětlivého lipidového mediátoru, potlačuje zánětlivou odpověď a vede k likvidaci P. aeruginosa. Léčba, která přímo inhibuje Cif enzym, tak může v prvé řadě potenciálně zabránit rozvoji zánětu. „Identifikovali jsme inhibitory Cif a nyní zkoumáme jejich chemické složení a způsob, jak zvýšit jejich biologickou dostupnost,“ upřesnila J. Bombergerová. „S ohledem na inhibici enzymu máme k dispozici velmi slibné sloučeniny, které vykazují tento účinek.“ Doplnila, že hlavní překážkou bude dopravit inhibitory Cif k jejich cílovým strukturám. „Neustálým problémem u cystické fibrózy je zajištění průniku léků,“ dodala. „Dodávka jakéhokoliv léku do plic tam, kde má být, skrz hustý hlen v dýchacích cestách, představuje velký problém.“

Flitter BA et al.: Pseudomonas aeruginosa ­sabotages the generation of host ­pro-resolving lipid mediators. PNAS 2016; DOI: 10.1073/pnas.1610242114.

MR zlepšila diagnostiku fetálních nemocí mozku britské prospektivní kohortové studie MERIDIAN vyplývá, že připojení vyšetření magnetickou rezonancí (MR) in utero k pravidelnému ultrazvuku vedlo k detekci vyššího procenta abnormalit mozku u plodu ve srovnání se samotným ultrazvukem. Nejvyšší účinek metody byl zaznamenán u mladších plodů. Doplnění MR in utero k fetálnímu ultrazvuku zlepšilo diagnostickou přesnost vyšetření u plodů ve 24. týdnu a starších o 29 % a o 23 % u plodů ve věku od 18 do 24 týdnů (94 % versus 64 % a 92 % versus 70 %, p < 0,001 pro obě skupiny). Ovšem i přesnost samotného fetálního ultrazvuku klesala s přibývajícím gestačním stářím plodu (70% přesnost u plodů ve věku 18–24 týdnů versus 64% u plodů ve věku 24 týdnů nebo starších), jak na-

Z

psali Paul D. Griffiths, FMedSci, PhD., z University of Sheffield, Velká Británie, a spoluautoři v časopise Lancet.

Studie MERIDIAN hodnotila význam zobrazování magnetickou rezonancí pro zpřesnění diagnózy fetálních vývojových anomálií mozku in utero. Zkoumala plody 570 těhotných žen v 16 centrech fetální medicíny ve Velké Británii. Ženám zařazeným do studie bylo 16 a více let a abnormality mozku plodů byly zjišťovány od 18. týdne těhotenství.

Subjekty byly rozděleny podle gestačního stáří plodu na dvě skupiny – s plody od 18 do méně než 24 týdnů (n = 369) a s plody od 24. týdne (n = 201). MR in utero byla prováděna do 14 dnů od ultrazvukového zobrazení fetální abnormality mozku.

Celková diagnostická přesnost fetálních anomálií mozku dosa-

hovala 93 % v případě ultrazvuku plus MR in utero ve srovnání s 68% přesností v případě samotného ultrazvuku. Nezávislá komise častěji vyjádřila vysokou míru jistoty s ohledem na „dominantní diagnózu“ v souvislosti s vyšetřením MR in utero (95 % případů) ve srovnání se samotným fetálním ultrazvukem (82 % případů). Navíc referující odborník v oblasti fetální medicíny zjistil, že MR in utero poskytla u 49 % případů další diagnostické informace. Mezi tři nejčastější ultrazvukové diagnózy patřily ventrikulomegalie nebo dilatace postranních komor (54 %), abnormalita postihující struktury zadní jámy lebeční – malý prostor v lebce v blízkosti mozkového kmene a mozečku (15 %) a porucha komisur nebo vývoje corpus callosum (14 %).

AM Review 1–2/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

37

z odborného tisku

Změna prognózy byla uvedena v 44 % případů použití MR in utero jako přídatné zobrazovací metody, i když pouze 24 % klinických léka­ řů výslovně potvrdilo, že MR in ute­ ro vedla ke změně jejich prognózy. „Tato studie je první svého dru­ hu a prokázala, že vyšetření MR poté, co je ultrazvukem zjištěn pro­ blém, poskytuje další informace, které mohou rodičům posloužit při rozhodování o osudu těhotenství,“ prohlásil P. Griffiths ve svém stano­ visku. „Na základě našich výsled­

ků navrhujeme provádět vyšetření MR u jakéhokoli těhotenství s po­ dezřením na abnormalitu mozku u plodu.“ Autoři uvedli, že i když předcho­ zí studie naznačují, že MR in ute­ ro je „užitečné doplňující vyšetře­ ní“ k fetálnímu ultrazvuku, rozsah jeho diagnostického a klinického vý­ znamu není zcela známý. „Pokud je nám známo, nejsou k dispozici žád­ né publikované studie ohledně dia­ gnostické jistoty v oblasti MR in ute­ ro,“ napsala skupina.

Griffiths PD et al.: Use of MRI in the diagnosis of fetal brain abnormalities in utero (MERIDIAN): A mulitcentre, prospective cohort study. Lancet 2016; DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31723-8.

Multigenový panel pro testování mutací souvisejících s časným KRK? americké prospektivní studie nádorových vzor­ ků vyplývá, že jeden ze šesti (celkem 72 z 450) mladších pacientů s nově diagnos­ tikovaným kolorektálním karcino­ mem (KRK) měl alespoň jednu mu­ taci genu spojenou s náchylností k nádorovému bujení a třetina z těchto pacientů nesplňovala sou­ časná kritéria pro vyšetřování iden­ tifikovaného genu. Práci na toto téma představili Heather Hampelo­ vá, MS, z Ohio State University Com­ prehensive Cancer Center v Colum­ bu, USA, a spoluautoři v článku publikovaném v ­on-line vydání ča­ sopisu JAMA Oncology. „Prevalence dědičných nádoro­ vých syndromů u pacientů s časnou formou KRK 16 % je pravděpodobně podhodnocená, a to z několika důvo­ dů,“ uvedla skupina autorů. „V pří­ padě KRK pravděpodobně existu­ jí další geny spojené s náchylností k nádorovému bujení, které nebyly dosud objeveny a které nebyly u na­ šich pacientů vyšetřeny. Navíc ně­ které varianty nejistého významu mohou být nakonec patogenní.“ U zmíněných 72 pacientů bylo na­ lezeno dohromady 75 genových mu­ tací. Jejich frekvence a významná heterogenita byly důvody pro tes­ tování s použitím multigenetické­ ho panelu a pro poskytnutí genetic­ kého poradenství všem pacientům s časnou formou KRK. Pro účely studie H. Hampelová a její kolegové hodnotili používá­ ní multigenového panelového tes­ tování u pacientů s časnou formou KRK. Nádorové vzorky pro účely testování byly odebírány v období od 1. ledna 2013 do 20. června 2016

Foto: Profimedia

Z

v 51 nemocnicích zařazených do Ini­ ciativy pro prevenci kolorektálního karcinomu v Ohiu, USA. Celkem ne­ mocnice poskytly vzorky pro pato­ logické vyšetření od 450 pacientů mladších 50 let. U každého vzorku byly posuzovány deficit MMR a pří­ tomnost mutací v 25 genech asoci­ ovaných s náchylností k nádorové­ mu bujení, které byly vyšetřovány pomocí moderních sekvenačních metod. Vědci porovnávali klinické charakteristiky pacientů s muta­ cí a bez ní.

Výsledky prokázaly, že 72 (16 %) pacientů z celkové studijní popula­ ce bylo nositeli 75 genových mutací: ►► 48 (10,7 %) pacientů mělo MMR­ -deficitní tumory a z nich 40 mělo alespoň jednu genovou mutaci, 37 pacientů bylo postiženo Lyn­ chovým syndromem; ►► ze 402 pacientů s MMR-pozitiv­ ními tumory mělo alespoň jed­ nu genovou mutaci 32 (8 %) osob: u 9 pacientů byla zjištěna v ge­ nech s vysokou penetrancí aso­ ciovaných s KRK, u 13 v genech s vysokou nebo střední penetran­ cí běžně nespojovaných s KRK a 10 pacientů mělo mutace v ge­ nech s nízkou penetrancí spoje­ ných s KRK. „Důležité je, že 24 ze 72 pacientů (33,3 %) s přítomnými mutacemi ne­ splnilo daná kritéria pro testování genů, v kterých byly zjištěny muta­ ce,“ poznamenali autoři. „S ohle­ dem na vysokou četnost a široké spektrum mutací by genetické po­ radenství a testování s použitím multigenového panelu mělo být pro­ vedeno u všech pacientů s časnou formou KRK,“ konstatovali.

Rentgenový snímek 59letého pacienta s karcinomem esovité kličky tlustého střeva.

Pearlman R et al.: Prevalence and spectrum of germline cancer susceptibility gene mutations among patients with early-onset colorectal cancer. JAMA Oncol 2016; DOI: 10.1001/jamaoncol.2016.5194.

38

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

PRO lékařské praxe

Jak usilovat o dotaci na rezidenta Pro VPL je letos vypsáno sto podporovaných rezidentur inisterstvo zdravotnictví zveřejnilo koncem loňské­ ho roku metodický pokyn pro žadatele o státní do­ tace na rezidenční místa specializač­ ní (předatestační) přípravy lékařů pro rok 1017. Jedná se o tzv. program č. 2, neboli dotace na celé speciali­ zační vzdělávání u vybraných lékař­ ských oborů, uvedených ve vyhlášce č. 185/2009 Sb., o oborech specializač­ ního vzdělávání lékařů, zubních lé­ kařů a farmaceutů, v platném znění.

Pro všeobecné praktické lékař­ ství (VPL) je letos vymezeno 100 re­ zidenčních míst. Každé má dotaci 1 440 000 Kč na tři roky. Z této část­ ky musí nejméně 55 procent jít na rezidentův plat – tedy hrubou mzdu a odvody –, 20 procent činí nejvyšší možná odměna pro školitele a zby­ tek částky může být využit na úhra­ du stáží, kurzů nebo na materiál.

M

Základní podmínky žádosti ►► Žadatelem o dotaci se může stát zařízení akreditované podle pa­ ragrafu 13 zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uzná­ vání odborné způsobilosti a spe­ cializované způsobilosti k vý­ konu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farma­ ceuta, v platném znění (bez ohle­ du na to, zda má akreditaci na celý vzdělávací program nebo jen část). Toto zařízení musí mít sídlo (místo podnikání) na území ČR. ►► O dotaci může být požádáno ve dvou případech – jednak na pod­ poru specializačního vzdělávání absolventa lékařské fakulty po dobu celého tohoto vzdělávání, jednak pro lékaře, který již část specializační přípravy v daném oboru absolvoval. Dotovaný re­ zident nesmí mít specializova­ nou způsobilost v jiném oboru.

Administrativní náležitosti Žádost včetně všech požadovaných dokladů se podává v písemné „papí­ rové“ a elektronické podobě (oskeno­ vané dokumenty na CD). Příjemcem žádostí je Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ), oddělení rezidenčních míst. Žádost je tvořena poměrně znač­ ným souborem dokumentů, resp. formulářů, mj. jsou to: průvodní list k žádosti, informace o žadate­

Harmonogram žádostí 15. březen konečný termín pro podání žádostí 4. duben zveřejnění seznamu vyloučených žádostí pro formální nedostatky 11. duben lhůta pro podání námitek 28. duben rozhodnutí MZ o námitkách 1. červen návrh hodnocení akreditačních komisí 30. červen zveřejnění vybraných uchazečů na webu MZ, do 14 dnů po zveřejnění nutno vyhlásit výběrová řízení do 29. září ukončení 1. kola výběrového řízení do 6. října oznámení výsledků 1. kola výběrového řízení do 10. listopadu ukončení 2. kola výběrového řízení do 20. listopadu konečný termín pro zaslání vzdělávacích a ­finančních plánů

li, informace o vlastnické struktuře, předběžný finanční plán, profesní životopis školitele, prohlášení osob odpovědných za vyplnění žádosti včetně prohlášení člena statutární­ ho orgánu nebo zástupce právnické osoby, čestné prohlášení o bezdluž­ nosti, čestné prohlášení o spoluprá­ ci s akreditovaným zařízením posky­ tujícím zdravotní služby.

Povinnými přílohami k žádosti pak jsou: kopie rozhodnutí o uděle­ ní prodloužení akreditace (OSVČ do­ loží rozhodnutí o registraci, právnic­ ké osoby jeden z dokladů uvedených v ministerské metodice na str. 6, s. r. o. většinou výpis z obchodního rejstříku), kopie dokladu o registraci nebo rozhodnutí o udělení oprávně­ ní k poskytování zdravotních služeb, kopie smlouvy s akreditovaným zaří­ zením (předkládají pouze žadatelé, kteří mají akreditaci na část vzdě­ lávacího programu), kopie dokladu o vzniku poskytovatele zdravotních služeb, a to alespoň jeden z následu­ jících dokladů ne starší než tři mě­ síce: výpis z obchodního rejstříku, výpis z registru ústředního orgánu státní správy ČR (cír­kve a nábožen­ ské společnosti), výpis z rejstříku ústavů nebo spolků. Nestátní zdra­ votnické zařízení doloží rozhodnu­ tí o udělení oprávnění poskytování zdravotních služeb nebo zřizovací listinu.

Odborná společnost pomáhá Z výše uvedeného, velmi zestručně­ lého výčtu povinné dokumentace je zřejmé, že žádost o dotaci je admini­ strativně náročný úkon. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP na svém webu (www.svl.cz) zveřejnila jakýsi základní pomocný manuál ke zpracování žádosti o dotaci, v němž mj. nabízí vzor předběžného finanč­ ního plánu rezidenta ve specializač­ ním vzdělávání, ve variantách pro OSVČ a pro právnické osoby.

Autoři v závěru textu lehce komen­ tují administrativní „mohutnost“ žá­ dosti o dotaci na rezident­ské místo: „Vážení kolegové, ujiš­ťu­jeme vás, že sepisování těchto formálních nále­ žitostí se nám příčí stejně jako Vám nepochybně jejich čtení. Metodika MZ ČR ale jasně uvádí, že jejich ne­ splnění je důvodem k vyřazení žá­ dosti z dalšího hodnocení, a z loň­ ského roku víme, že komise MZ ČR je striktní a řada dobrých projektů byla zamítnuta kvůli těmto drobným formalitám, což bylo jistě škoda.“ red

Celá metodika pro žadatele o dotaci na rezidenční místa pro rok 2017 včetně kompletního souboru přílohových formulářů je zveřejněna na webové adrese http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/ rezidencni-mista-2017_3685_3.html.

Dotace některých rezidenčních míst v roce 2017 Obor specializačního vzdělávání (SV) Všeobecné praktické lékařství

Počet Minimální rezidentů délka SV (roky)

Celková dotace na 1 rezidenta za celé SV (Kč)

Celková dotace na rezidenty za celé SV (Kč)

100

3

1 440 000

144 000 000

Praktické lékařství pro děti a dorost

25

4

1 920 000

48 000 000

Dětské lékařství

40

5

2 100 000

84 000 000

Gynekologie a porodnictví

30

5

2 100 000

63 000 000

Vnitřní lékařství

50

5

2 100 000

105 000 000

Anesteziologie a intenzivní medicína

40

5

2 100 000

84 000 000

Psychiatrie

10

5

2 100 000

21 000 000

Chirurgie

45

6

2 520 000

113 400 000

Neurologie

25

5

2 100 000

52 500 000

Celkové finanční prostředky na dotační program č. 2 v roce 2017

788 400 000

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Jak indikovat a vykázat očkování V první letošní Poradně bychom se chtěli zaměřit na téma očkování hrazeného z veřejného zdravotního pojištění, především na pravidla pro správnou indikaci a úhradu. Zároveň chceme poukázat na to, s jakými nedostatky se v této oblasti nejčastěji setkáváme.

Nepovinná, zvláštní a mimořádná očkování

•

•

Indikace, vykázání a úhrada pravidelného očkování

V případě pravidelného očkování je distribuce očkovací látky k lékařům zajišťována distributorem, a to na základě smlouvy uzavřené se zdravotními pojišťovnami. Úhrada je pak realizována mezi pojišťovnou a distributorem, samozřejmě při splnění stanovených podmínek.

První podmínkou úhrady je provedení pravidelného očkování v souladu s právními předpisy, tj. se zákonem o ochraně veřejného zdraví (zákon č. 258/2000 Sb.) a vyhláškou o očkování proti infekčním nemocem (vyhláška č. 537/2006 Sb.). Očkování tedy musí být provedeno oprávněným poskytovatelem, správnou a schválenou očkovací látkou a v neposlední řadě v souladu s očkovacím kalendářem a nastavenými termíny.

Vlastní úhrada pravidelného očkování z prostředků veřejného zdravotního pojištění pak navazuje na splnění předchozích podmínek v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

Očkování musí být provedeno očkovací látkou, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění na základě smlouvy uzavřené mezi pojišťovnou a distributorem ve smyslu § 17 odst. 8 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Zdravotní pojišťovna hradí plně celé očkování, tj. výkon pro aplikaci i očkovací látku.

MUDr. Emília Bartišková, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče

Dále musí být dodržena zásada 1 kód pro aplikaci očkování + 1 kód pro ZULP (očkovací látka; s nulovou hodnotou) + příslušná diagnóza.

Zdravotní výkon se vykazuje zejména kódem 02105 – Pravidelné očkování podle předpisů o ochraně veřejného zdraví je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění – případ, kdy ZULP hradí příslušná zdravotní pojišťovna.

V případě nižší kombinace hrazených vakcín z důvodu zdravotní indikace pojišťovna uhradí všechny vykázané výkony aplikace + očkovací látky bez ohledu na počty dávek (očkování se vykazuje kódem 02105).

Při aplikaci jiné očkovací látky, která není hrazena v rámci smlouvy zdravotní pojišťovny s distributorem, hradí pojišťovna pouze zdravotní výkon aplikace (02100 – Pravidelné očkování podle předpisů o ochraně veřejného zdraví je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění – případ, kdy očkovací látku na základě volby hradí pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce). Očkovací látku bude v tomto případě plně hradit pojištěnec.

V případě nepovinného očkování (očkování proti chřipce, pneumokokové infekci, lidskému papilomaviru a další očkování, pokud úhrada očkovacích látek byla stanovena SÚKL) jsou očkovací látky zajišťované cestou ošetřujícího lékaře. Jejich úhrada je ve výši ekonomicky nejméně náročné varianty, resp. ve výši, kterou stanoví ­SÚKL. Předpokladem úhrady je splnění podmínek definovaných zákonem o veřejném zdravotním pojištění a indikačním omezením SÚKL. Vykazuje se 1 kód pro aplikaci očkování + 1 kód pro ZULP (očkovací látka; příslušná úhrada ZULP) + příslušná diagnóza.

Zdravotní výkon se vykazuje zejména kódem 02125 – Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

U zvláštních a mimořádných očkování je hrazena pouze aplikace očkovací látky (výkon 02130 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví.), očkovací látka je hrazena ze státního rozpočtu.

Hlavní chyby v indikaci při vykazování

•

• • • •

nesprávná kombinace výkonu a očkovací látky – např. s kódem pravidelného očkování je vykázán kód s úhradou očkovací látky pro nepovinné očkování nebo není vykázán ZULP k výkonu 02105 nesprávné množství očkovací látky – ­nesprávné jednotkové množství nebo nesprávný počet aplikací vyúčtování očkování mimo termíny stanovené právními předpisy (tj. „mimo očkovací kalendář“) bez zdravotní indikace k ­úhradě z veřejného zdravotního pojištění vykázání přeočkování proti pneumokoku u osob nad 65 let (např. aplikace očkovací látky Pneumo 23 po očkování o ­ čkovací látkou Prevenar 13) očkování v jiných indikacích, než stanovil SÚKL v indikačním omezení (Hiberix, Menjugate)

Kompletní informace k indikaci očkování a vykazování úhrad naleznete na stránkách www.vzp.cz v sekci Poskytovatelé – Informace pro praxi – Očkování.

Komerční prezentace

Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno očkování, tj. očkovací látka a její aplikace, v následujících případech: „povinné“ očkování, kdy jsou právními předpisy definovány případy, kdy je před provedením pravidelného očkování fyzická osoba povinna podrobit se vyšetření stavu imunity a kdy je povinna podrobit se stanovenému druhu očkování (pravidelné očkování; očkování proti tetanu a proti vzteklině); „nepovinné“ očkování, které je pojištěncům hrazeno, pokud je indikováno ošetřujícím lékařem a pojištěnec s jeho aplikací souhlasí; toto očkování může být určeno pro širokou skupinu pojištěnců (pak je zpravidla nárok na úhradu definován přímo zákonem) nebo je určeno pro u ­ žší skupinu pojištěnců s konkrétním onemocněním (a úhrada je stanovena rozhodnutím SÚKL).

40

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Zvýšení minimálních mezd Jak se nová norma promítá do zdravotnictví d prvního dne tohoto roku platí nařízení vlády č. 336/2016 Sb., kterým se mění nařízení vlády č. 567/2006 Sb., o minimální mzdě, o nejnižších úrovních zaručené mzdy, o vymezení ztíženého pracov­ ního prostředí a o výši příplatku ke mzdě za práci ve ztíženém pracov­ ním prostředí, ve znění pozdějších předpisů.

Pro oblast mezd ve zdravotnic­ tví tato změna podzákonného před­ pisu znamená především stanove­ ní nepodkročitelné úrovně příjmu zaměstnanců v režimu mzdy (niko­ li zaměstnanců v režimu platu), po­ dle vykonávaných činností. Úvodní ustanovení normy (para­ graf 1) definuje, co toto nařízení sta­ noví, takto: a) výši základní sazby minimál­ ní mzdy a podmínky pro její posky­ tování, b) nejnižší úroveň zaručené mzdy a podmínky pro její poskytování za­ městnancům, jejichž mzda není sjednána v kolektivní smlouvě, a za­ městnancům, kterým se za práci po­ skytuje plat, c) vymezení ztíženého pracovní­ ho prostředí pro účely odměňování, d) výši příplatku ke mzdě za prá­ ci ve ztíženém pracovním prostředí.

Paragraf 2 pak stanoví základní sazbu minimální mzdy pro týdenní pracovní dobu 40 hodin – činí 66 Kč za hodinu nebo 11 000 Kč za měsíc.

Aktuální znění normy zachovává rozčlenění pracovních činností do 8 skupin a definuje jejich charakte­ ristiky. Zdravotnických zaměstnanců v režimu mzdy se týkají skupiny 2–7:

O

3. skupina – odborné práce Různorodé, rámcově vymezené prá­ ce se zadáním podle obvyklých po­ stupů, se stanovenými výstupy, po­ stupy a vazbami na další procesy.

Práce s ucelenými systémy složený­ mi z mnoha prvků s dílčími vazba­ mi na malý okruh dalších systémů.

Koordinace prací v proměnlivých skupinách. Usměrňování jednodu­ chých rutinních a manipulačních prací a procesů v proměnlivých sku­ pinách, týmech a jiných nestálých organizačních celcích a bez podří­ zenosti skupiny zaměstnanců spo­ jené s odpovědností za škody, kte­ ré nelze odstranit vlastními silami a v krátké době.

Zvýšené psychické nároky vyplý­ vající ze samostatného řešení úko­ lů s různorodými konkrétními jevy a procesy a s nároky na představivost a předvídatelnost, schopnost srovná­ vání, pozornost a operativnost. Znač­ ná smyslová náročnost. Značná zá­ těž velkých svalových skupin ve velmi ztížených pracovních podmínkách.

Ve zdravotnictví to je např. povolání ošetřovatele, zubní instrumentářky nebo dezinfektora. Skupina spadá do 5. a 6. platové třídy.

4. skupina – odborné specializované práce Odborné práce konané s ucelený­ mi samostatnými systémy s pří­ padným členěním na dílčí subsys­ témy a s vazbami na další systémy.

Zajišťování širšího souboru odbor­ ných prací s rámcově stanovenými vstupy a způsobem vykonávání a vy­

Foto: Profimedia

2. skupina – jednoduché odborné práce Stejnorodé práce s rámcovým za­ dáním a s přesně vymezenými vý­ stupy, s větší možností volby jiného postupu a s rámcovými návaznost­ mi na další procesy. Práce s celky a sestavami několika jednotlivých prvků (předmětů) s logickým (úče­ lovým) uspořádáním s dílčími vaz­ bami na jiné celky (sestavy). Práce předpokládající jednoduché pra­ covní vztahy. Dlouhodobé a jedno­ stranné zatížení větších svalových skupin. Mírně zvýšené psychické ná­ roky spojené se samostatným řeše­ ním skupiny stejnorodých, časově

ustálených pracovních operací po­ dle daných postupů. Patří sem např. povolání sanitáře. Tato skupina za­ hrnuje práce ve 3. a 4. platové třídě.

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v i e w

41

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Nejnižší úrovně zaručené mzdy Zdroj: Nařízení vlády č. 336/2016 Sb.

Skupina prací

Nejnižší úroveň zaručené mzdy

2.

72,90

12 200

3.

80,50

13 400

4.

88,80

14 800

5.

98,10

16 400

6.

108,30

18 100

7.

119,60

19 900

mezenými výstupy, které jsou organickou součástí širších procesů.

Usměrňování a koordinace jednoduchých odborných prací. Práce v rámci komplexních systémů s vnitřním členěním na ucelené subsystémy s úzkými vazbami na další systémy a s vnitřním členěním i mimo rámec organizace.

Psychická námaha vyplývající ze samostatného řešení úkolů, kde jsou rovnoměrně zastoupeny konkrétní a abstraktní jevy a procesy různorodého charakteru. Nároky na aplikační schopnosti a přizpůsobivost různým podmínkám, na logické myšlení a určitou představivost. Vysoká náročnost na identifikaci velmi malých detailů, znaků nebo jiných zrakově důležitých informací a zvýšené nároky na vestibulární aparát.

Nadměrné zatížení velkých svalových skupin v extrémních pracovních podmínkách.

Jedná se např. o výkon povolání zdravotnického laboratorního nebo nutričního asistenta nebo asistenta zubního technika, ortoticko-protetického technika nebo ochrany veřejného zdraví. Vykonávání povolání všeobecné sestry, porodní asistentky, nutričního terapeuta, zdravotnického záchranáře, optometristy, ortoptisty, ortotika-protetika, ergoterapeuta, fyzioterapeuta, asistenta ochrany veřejného zdraví, zdravotního laboranta, biomedicínského technika, radiologického asistenta, radiologického technika, farmaceutického asistenta nebo zubního technika pod odborným dohledem. Práce spadají do 7. a 8. platové třídy.

5. skupina – systémové práce Odborné specializované práce, ve kterých je předmětem komplexní samostatný systém složený z několika dalších sourodých celků nebo nejsložitější samostatné celky. Koordinace a usměrňování odborných prací. Zajišťování komplexu činností s obecně vymezenými vstupy, rámcově stano-

venými výstupy, značnou variantností způsobu řešení a postupů a specifickými vazbami na široký okruh procesů. Předmětem práce je komplexní systém složený ze samostatných různorodých systémů se zásadními určujícími vnitřními a vnějšími vazbami. Koordinace a usměrňování odborných specializovaných prací.

Zvýšená psychická námaha vyplývající ze samostatného řešení soustavy úkolů, kde jsou více zastoupeny abstraktní jevy a procesy, s nároky na poznávání, chápání a interpretaci jevů a procesů. Vysoké nároky na paměť, flexibilitu, schopnosti analýzy, syntézy a obecného srovnávání. Vysoké nároky na vestibulární aparát. Mimořádná zátěž nervové soustavy.

Jedná se např. o všeobecné sestry, porodní asistentky, nutriční terapeuty, zdravotnické záchranáře, optometristy, ortoptisty, ortotiky-protetiky, ergoterapeuty, fyzioterapeuty, asistenty ochrany veřejného zdraví, zdravotní laboranty, biomedicínské techniky, radiologické asistenty, radiologické techniky, farmaceutické asistenty nebo zubní techniky bez odborného dohledu. 5. skupina zahrnuje práce v 9. a 10. platové třídě.

6. skupina – systémové specializované práce Systémové práce, jejichž předmětem činnosti jsou dílčí obory činností se širokou působností. Komplex systémových činností s variantními obecnými vstupy, rámcově stanovenými výstupy a předem nespecifikovanými způsoby řešení a postupy se širokými vazbami na další procesy, kde jsou předmětem obory činnosti složené ze systémů s rozsáhlými vnějšími a vnitřními vazbami.

S výkonem prací je spojena značná psychická námaha vyplývající z velké složitosti kognitivních procesů a vyššího stupně abstraktního myšlení, představivosti, generalizace a z nutnosti rozhodování podle různých kritérií.

Spadá sem např. samostatné vykonávání povolání psychologa ve zdravotnictví, koncepční, metodické a zvlášť náročné specializované činnosti v povolání fyzioterapeuta, povolání odborného pracovníka v ochraně veřejného zdraví, biomedicínského inženýra, povolání odborného pracovníka v laboratorních metodách a v přípravě léčivých přípravků nebo radiologického fyzika.

Tato skupina prací zahrnuje práce spadající do 11. a 12. platové třídy.

7. skupina – tvůrčí systémové práce Systémové specializované práce, jejichž předmětem činnosti je soubor oborů nebo obor s rozsáhlou vnitřní strukturou a vnějšími vazbami.

Komplexní koordinace a usměrňování systémových prací. Činnosti s nespecifikovanými vstupy, způsoby řešení a velmi rámcově vymezenými výstupy s velmi širokými vazbami na další procesy, tvůrčí rozvojová a koncepční činnost a systémová koordinace. Předmětem je soubor oborů nebo obor s rozsáhlým vnitřním členěním a s četnými vazbami na další obory a s působností a dopadem na široké skupiny obyvatelstva nebo souhrn jinak náročných oborů. Koordinace a usměrňování systémových specializovaných prací.

Objevování nových postupů a způsobů a hledání řešení netradičním způsobem. Přenos a aplikace metod a způsobů z jiných odvětví a oblastí. Rozhodování v rámci značně kombinovatelných, spíše abstraktních a různorodých jevů a procesů z různých odvětví a oborů. Vysoká psychická námaha vyplývající z vysokých nároků na tvůrčí myšlení. Spadá sem např. povolání lékaře, zubního lékaře, farmaceuta, klinického psychologa nebo klinického logopeda, činnosti spadají do 13. a 14. platové třídy. red

42

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Do vaší knihovny

Farmakoterapie dyslipidemie 2., rozšířené vydání

Farmakoterapie urgentních stavů 2. vydání

Michal Vrablík

Manuální medicína Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch 5., rozšířené vydání

Maxdorf 2016, 123 str.,

Jiří Knor, Jiří Málek

ISBN: 978-80-7345-503-3

Maxdorf 2016, 260 str., 495 Kč

Eva Rychlíková

ISBN: 978-80-7345-514-9

Maxdorf 2016, 504 str., 695 Kč

První vydání knihy Farmakoterapie dyslipidemie získalo mezi lékaři zaslouženou oblibu a přispělo k zavedení nových látek do terapeutické praxe.

Autor předkládané knihy, přední český expert v oblasti poruch metabolismu lipidů a aterosklerózy doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., nyní představuje druhé, aktualizované vydání, které reaguje na rychlý vývoj v této oblasti.

Kromě aktuálního stavu kniha obsahuje také výhled do budoucnosti hypolipidemické farmakoterapie.

Zákon o zdravotnických prostředcích – Komentář Jakub Král, Veronika Moravová, Aleš Martinovský, Ivana Kubátová, Jitka Dvořáková Wolters Kluwer, 2017 ISBN: 978-80-7552-415-7

Současná medicína je ve vyspělých státech běžně provázena regulacemi a kontrolou, které zajišťují bezpečné a kvalitní poskytování zdravotních služeb. Běžné je licencování zdravotnických praxí a přísná pravidla existují pro léčiva, ale postupně došlo i na regulování zdravotnických prostředků (ZP), jejichž rozsáhlé spektrum sahá od jednoduchých obvazů až ke složitým přístrojům. Díky možným rizikům (viz aféra s prsními implantáty) a rychlému technologickému vývoji diskuse o nich neustále probíhají.

ISBN: 978-80-7345-474-6

První část knihy seznamuje s nejčastěji používanými léky v podmínkách neodkladné péče. Druhá část knihy je věnována klinickým situacím, které vyžadují rychlé řešení. Jsou uvedeny základní příznaky, diferenciální diagnostika a doporučený postup, vybrané stavy jsou doplněny kazuistikami. Kromě toho jsou v knize uvedeny ještě jednotlivé cesty podání farmak včetně netradičních způsobů a metod.

Regulace vedle přínosů pro bezpečí pacienta samozřejmě vedou i k nárůstu administrativy a nákladů na zdravotnictví. Zdravotnické prostředky jsou sice stále bezpečnější a účinnější, ale zároveň i dražší – s regulacemi je proto potřeba zacházet racionálně.

Zejména ze strany zdravotníků je vůči těmto prostředkům určitá rezistence, pouze Hippokratova přísaha a zkušenost lékařů s ohledem na růst požadavků na kvalitu péče dnes však již nestačí. Proto je nezbytné připomínat i po 16 letech od schválení prvního speciálního zákona o zdravotnických prostředcích (č. 123/2000 Sb.), že regulace mají své důvody a že nepřinášejí do zdravotnictví nic, na co by nebyla společnost zvyklá (viz třeba vývoj automobilismu, kde je bezpečnost hlídána analogicky, např. technickými pravidly, řidičskými oprávněními, registrací vozidel či technickými prohlídkami).

Před dvěma roky vznikl zákon o zdravotnických prostředcích (č. 268/2014 Sb.) v nové podobě, zčásti vynucené i vývojem v Evropě, a nyní vychází knižně, s odborným komentářem. Kvalitní autorský tým pod vedením Jakuba Krále s knihou přichází v době, kdy se nová pravidla postupně prosazují v běžné praxi, a přispívá k osvětlení nejasností, které

Kniha je jedním z nejoblíbenějších praktických průvodců a návodů pro všechny lékaře, kteří se ve své praxi setkávají s pacienty trpícími vertebrogenními poruchami. Kniha se věnuje léčbě vertebrogenních poruch naprosto komplexně, významné místo má vždy farmakoterapie, která – je-li aplikována účinně – je obvykle podmínkou samotného provádění navazující manipulační léčby, cvičení aj.

tento proces provázejí. Na knize je patrno, že hlavní autor je právníkem s velkými zkušenostmi. V letech 2012–2013 byl zodpovědný na Ministerstvu zdravotnictví ČR za přípravu zákona, poté organizoval ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv zavádění nových agend okolo ZP a nyní pracuje jako odborník v soukromé sféře, kde se zabývá poradenskou činností.

Publikace detailně rozebírá jednotlivé pasáže zákona a paragraf po paragrafu vysvětluje jeho ustanovení, popřípadě probírá i alternativní možnosti legislativních řešení. V závěru jsou (již bez komentářů) doplněna související nařízení vlády a vyhlášky. Publikace proto může posloužit všem odpovědným pracovníkům v oblasti ZP jako příručka a umožní lépe pochopit smysl jednotlivých opatření. Navíc v podrobnostech doplňuje i dřívější práci autora, ve které jsou velmi srozumitelně popsána obecná pravidla legislativních regulací v celé široké oblasti léčiv i zdravotnických prostředků*. * J. Král: Farmaceutické právo, Erudicum 2014, ISBN 978-80-905897-0-4

Doc. MUDr. Leoš Heger, poslanec

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n S k á R e V i e W

43

vyšLo v nAšEM vydAvATELSTví

Tituly si můžete objednat na: www.ambitmedia.cz/predplatne

Florence V y B í R á m e z OB S A H u

odborné téma – výživa M. Tenklová, d. nováková: Péče o výživu dětí s crohnovou chorobou T. Starnovská: Povánoční redukce hmotnosti? nenechte se ovlivnit módními dietami

Rozhovor K. Haslemová: získat uznání je pro českou sestru v zahraničí dřina

Právě vyšlo nové číslo časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie s tématy:

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

Právo K. Havelková: Sestra v nechtěné roli „filmové hvězdy“

Transkraniální sonografie – možnosti zobrazení intrakraniálních struktur v B obraze

ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

MINIMONOGRAFIE

Adultní forma Pompeho nemoci

S. Voháňka

MINIMONOGRAFIE

Pro školy R. vytejčková, P. Karmazín: emergentní ošetřovatelství

PŘEHLEDNÝ REFERÁT Transkraniální sonografie – možnosti zobrazení intrakraniálních struktur v B obraze D. Školoudík Rehabilitace kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou D. Chmelářová et al KONTROVERZE PŮVODNÍ PRÁCE

Souč asný pohled na kontraindikace a komplikace elektromyografie

Je třeba léčit motorické tiky? I. Rektorová, O. Fiala, E. Růžička Epidemiological Study of Neurodegenerative Parkinsonism in “Hornacko”, E H L E D N ÝRegion R E F E R Áof T the South-eastern Moravia, Czech Republic K. Mensikova et al aP ŘSpecific Kmenové buňky v léčbě amyotrofické laterální sklerózy – přehled současných KRÁTKÉ SDĚLENÍ klinických zkušeností D. Baumgartner et al Diazepam i. m. – nejčastěji užívaný, ale nevhodný lék ke zvládnutí akutní úzkosti, P Ů V O D N Í P R Á CaEagresivity J. Vevera et al agitovanosti Hodnocení rohovkové inervace pomocí konfokální mikroskopie I. Kovaľová et al KAZUISTIKA

K R Á T K É Sporanění D Ě L E N Í hlavy replikou historické zbraně – Střelné Vidlák al patofyziologie a popis kazuistiky Základní neurologické vyšetření – nastalM.čas proetzměny?

E. Růžička et al

Vztah č asných metabolických změ n mozku a vybraných vstupních parametrů u pacientu po subarachnoidálním krvácení z prasklého aneuryzmatu

Vydává ČLS JEP. JEP.ISSN ISSN1210-7859.

1210-7859.ISSN ISSNpro proon-line on-linepřístup přístup1802-4041.

1802-4041.

Indexováno/excerpováno: Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Journal Citation Citation Report, Report,Web WebofofScience, Science,Index Copernicus, Index Copernicus, Medica, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE/Excerpta Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO Scopus ročníkročník 77 | 110 | číslo | 80 ||2014 113 | 2017

61

csnn 6 2014.indb 661

6.11.2014 11:44:35

www.csnn.eu www.florence.cz

EnGLISH FoR MEdICInE

S lOV n í z á SO B A

Septal Defect, HF Share Genetic Mutation by crystal Phend Senior Associate Editor, MedPage Today December 15, 2016

The same mutation both causes cardiac septal defects in infants and plays a role in later heart failure, researchers determined from laboratory experiments.

Prior research had shown heterozygous mutation in the GAtA4 gene, described as a „master regulator“ for cardiomyocyte proliferation and septal development, to cause familial congenital heart defects and to be implicated in about 5% of sporadic congenital heart defects as well as to be associated with cardiomyopathy. in a paper in cell, deepak Srivastava, md, of the university of california San Francisco, and colleagues reported on a human missense mutation in GAtA4 that was found to disrupt cooperation with tBX5 – another genetic transcription factor implicated in familial congenital heart defects – and to lead to aberrant gene expression.

While mice with heterozygous mutations in both those genes develop atrioventricular septal defects, the study suggested the same interaction occurs in humans.

The researchers tested cells from four patients with the heterozygous GAtA4-G296S missense mutation and four unaffected members of the same family, among which half of babies were born with a septal defect. All with the congenital malformation had the same mutation, yielding 100% penetrance. Several family members also developed delayed-onset cardiomyopathy. „investigating their genetic mutation revealed a whole network of genes that went awry, first causing septal defects and then the heart muscle dysfunction,“ Srivastava said in a press release.

Their skin cell-derived induced pluripotent stem cells (turned into cardiomyocytes) showed impaired contractility, calcium handling, and metabolic activity compared with unaffected family members.

Oranžová: CMYK 0-72-100-0 Šedá: CMYK 0-0-0-75

prior předcházející, předešlý, dřívější; přednější, důležitější familial dědičný v rodině, rodinný to implicate zaplést, zahrnout; mít za následek, způsobovat; naznačit, implikovat; dotýkat se to disrupt přerušit, narušit; přetrhat; zničit aberrant odchylný, nenormální; vyšinutý; scestný to suggest naznačovat, nasvědčovat; navrhnout to yield obnášet, přinášet; dávat; nést to go awry pokazit se, pokřivit se press release tisková zpráva recruitment doplnění, posilnění node uzel widespread rozšířený to target zacílit, zamířit computational modeling výpočtový model

Oranžová: PMS 021 Šedá: PMS 7545

Šedá: CMYK 0-0-0-75

„This work reveals how a single missense mutation in a key cardiac transcription factor leads to disease by dose-dependently regulating recruitment of transcription factor complexes to enhancers and reveals potential nodes for therapeutic intervention,“ the researchers concluded.

Because a genetic factor with such widespread influence wouldn‘t be easy to target pharmaceutically, the researchers used computational modeling to find a downstream hub for which a drug already exists, a Pi3k inhibitor first developed in 1994.

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

44

AM Review 1–2/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

historie

yjel jsem si minulého roku na Svatodušní svátky do Lešny polské. Našel jsem tam v archivu kostelním sedm foliantů čistě psaných, histo­ rii bratří českých obsahující.“ Tak oznamuje Jan Evangelista Purkyně Františkovi Palackému v dopise z 20. února 1837 svůj nález dosud ne­ známých vzácných písemných pa­ mátek o českých exulantech, kteří pro svou víru opustili vlast a usadi­ li se v Lešně. Přivezli s sebou z Kra­ lic tiskárnu, knihovnu i archiv. Pol­ ské Lešno si zvolili pro jazykovou i etnickou příslušnost tamních oby­ vatel i pro geografickou blízkost k domovu, kam se chtěli vrátit po po­ rážce Habsburků, ve kterou věřili.

V

Rukopisy koupil muzeu hrabě Nostic Povzbuzen svým úspěchem pokra­ čoval Purkyně v pátrání po starých rukopisech a v hledání mu pomáhal evangelický pastor Kačer, duchovní správce českých evangelíků žijících ve Slezsku. To bylo tehdy součás­ tí pruského státu. Kačera s Purky­ něm poutalo dlouholeté přátelství.

Kačerova pomoc a zprostředkování Purkyňových styků s církevní obcí v Lešně výrazně usnadnily pátrání po českých rukopisech.

Purkyňovým dalším objevem byly rukopisy nalezené ve Velkém Táboře.

V dopise svému příteli A. J. Vrťátko­ vi, knihovníku Vlasteneckého muzea, oznamuje 7. listopadu 1841: „Ačko­ liv osm foliantů rukopisných histo­ rie českých bratří za pět set tolarů prodáno, našel jsem v církevním ar­ chivu ještě dost velkou zásobu pozů­ statků Komenského, zvláště velkou zásobu listů latinských, dílem Ko­ menským psaných, dílem jemu po­ slaných. Za druhé našel jsem tam původní český rukopis prvního dílu Komenského Didactica magna, již přerobiv, v latině v knize v Amster­ damě vyšlé Opera didactica vydal.

Za třetí mám tutéž sbírku českých přísloví, kterou Komenský sám byv založil. Museli bychom si v tom po­ spíšiti, neb hrozí Angličané ještě tyto poslední ostatky zakoupit.“ Palacký jako jednatel Národní­ ho muzea potvrzuje Purkyňovi zá­ jem získat tyto písemnosti do Pra­ hy. Jednání o těchto památkách

bylo nesnadné a dlouho se vleklo.

Proto byly rukopisy nejprve zapůj­ čeny do Prahy k opsání, neboť cír­ kevní kolegium v Lešně je odmítalo prodat. Nakonec přece s prodejem souhlasilo a vyslovilo i požadavek: cenu 300 tolarů. Muzeum však tyto finanční prostředky nemělo a po­ mohl až hrabě Nostic, právě zvolený prezidentem muzejní společnosti.

V citovaném Purkyňově dopise je zajímavá zmínka o Angličanech, kteří mají zájem koupit Komenské­ ho rukopisy. Jan Amos Komenský přijel do Anglie roku 1641 z Lešna, kde působil od svého odjezdu z vlas­ ti. Lešenská škola existovala již od roku 1555 a Komenský tam zastá­ val úřad rektora. Lešenské gymná­ zium bylo v době svého největšího rozkvětu významným intelektuál­ ním střediskem. Pro Komenského je pobyt v Lešně dobou práce na Velké didaktice a Informatoriu školy ma­ teřské. Po odjezdu do Anglie se Ko­ menský do Lešna již nikdy nevrátil.

Zednáři souzněli s myšlenkami Komenského Komenského spisy byly v Anglii známé a vyvolaly tam trvalý ohlas.

V Londýně získal podporu k vydání svého díla Prodromus pansophiae.

Jeho myšlenky se objevily v Konsti­ tuci, základním spisu svobodných zednářů, jejichž Velká lóže byla za­ ložena v Londýně 24. června 1717. Ve zmíněném díle lze najít výrazy jako

J. E. Purkyně (1787–1869) Český fyziolog, anatom, biolog, básník a filozof Spoluzakladatel cytologie, založil fyziologický ústav Lze ho považovat i za průkopníka v oblasti animovaného filmu Rakouským císařem byl těsně před smrtí povýšen do rytířského stavu

„chrám moudrosti“ nebo „nejvyšší architekt vesmíru“ – obraty, které patří k zednářské terminologii. Na titulním listě vydání díla Prodro­ mus pansophiae z roku 1644 vidíme kresbu ženy představující personi­ fikovanou moudrost oděnou hvězd­ ným pláštěm, u jejíchž nohou leží kružidlo, úhelník a bible, vesměs symboly používané zednáři.

Tyto souvislosti zcela jistě Pur­ kyně znal a přispívaly k jeho zájmu o Komenského dílo, neboť Purkyně sám byl svobodným zednářem. Do berlínské lóže U Poutníka ho uvedl roku 1826 J. M. Rust, jeho dlouhole­ tý ochránce, který mladého Purky­ ně upozornil na uvolněnou profesu­ ru ve Vratislavi a pomohl mu toto místo získat. Členství v lóži přineslo Purkyňo­ vi po návratu do vlasti nepříjem­ né překvapení – policejní vyšetřo­ vání a trestní stíhání v roce 1855.

Rakouské policii se totiž dostal do rukou seznam členů pruských zednářských lóží, kde bylo uvede­ no i Purkyňovo jméno. V Habsbur­ ské monarchii bylo zednářství přís­ ně zakázáno, na rozdíl od Pruska, kde mezi členy lóží byly společen­ ské elity včetně členů královské ro­ diny. Purkyně se hájil tím, že o záka­ zu zednářství v Rakousku nevěděl, a slíbil, že své členství v lóži ukon­ čí. Purkyňovo trestní stíhání, stejně jako stíhání dalších v Rakousku ži­ jících zednářů, bylo pak zastaveno císařem cestou milosti, nepochyb­ ně s ohledem na vztahy k Prusku.

Získání Komenského rukopisů pro české muzeum bylo výsledkem dlouholetého a trpělivého Purkyňo­ va úsilí. To by však nemělo úspěch, kdyby hrabě Nostic neposkytl po­ třebné peníze, aby písemnosti moh­ ly být zakoupeny. V této souvislosti není nezajímavé, že pražský Nosti­ cův palác byl v druhé polovině 18. sto­ letí místem pravidelného setkávání pražských zednářů. Souvislost myš­ lenek Komenského s ideami zednář­ ství byla v Čechách dobře známa.

V roce 1919 vzniká v Praze zednář­ ská lóže Jan Amos Komenský. Zed­ nářská lóže Comenius vznikla v Uh­ rách již v roce 1880.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Repro: archiv autora

Jak Purkyně pátral po rukopisech Komenského Purkyňův objev neznámých písemností byl významným přínosem historii české literatury

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu.

Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků.

Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: květen 2016.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84.

Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30.

Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35.

Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39.

Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR06886-01, datum schválení 1. 6. 2016.

46

AM Review 1–2/2017

m A n A ŽeR S k á R e V ie W

Manažerská review MUDr. Vojtěch Kotrč Ve vývoji máme stovku slibných látek esku ubývají klinická hod­ nocení, za posledních šest let přišlo o čtvrtinu, upozorňuje MUDr. Voj­ těch Kotrč, medicínský ředitel spo­ lečnosti Pfizer ČR.

revmatologie, kardiovaskulárních onemocnění a diabetu.

I společnost Pfizer má v klinickém výzkumu téměř sto slibných léčivých látek, a to např. nové vakcíny či pří­ pravky pro léčbu onkologických one­ mocnění, schizofrenie, Alzheimero­ vy či Parkinsonovy choroby, diabetu, metabolických poruch či hemofilie.

Č

S pojmy „inovace“ a „inovativní“ se občas nakládá poměrně volně.

Jaké jsou nezbytné atributy, aby se farmaceutická společnost mohla označit jako inovativní?

Tímto pojmem se označuje společ­ nost, která má vlastní výzkum a vý­ voj léků, má své laboratoře i vědce.

Nová léčiva, např. biotechnologické přípravky, monoklonální protilátky, inhibitory proteinkináz apod., jsou vyvíjeny na základě objevů nových biologických či chemických proce­ sů, obsahují nové účinné látky, nové mechanismy působení těchto látek a musejí prokázat, že přinášejí lep­ ší účinnost a bezpečnost než do té doby registrované léky. Právě díky inovacím, tedy nějaké přidané hod­ notě, dokáží tyto nové léky zlepšit u pacientů dodržování léčebného re­ žimu, např. zjednodušit způsob po­ dání nebo dávkování, dokáží prodlou­ žit období bez progrese onemocnění, zabránit výskytu nežádoucích účin­ ků či zlepšit kvalitu života pacientů.

Samozřejmě vývoj takového vysoce inovativního léku je velmi nákladný.

Jaké jsou náklady na vývoj nového léku a jak dlouho proces trvá?

Vývoj léku trvá průměrně 10–15 let.

Náklady se přitom za posledních ně­

„medicínské oddělení české pobočky společnosti Pfizer má více než 30 členů a zahrnuje několik týmů, od klinického výzkumu přes registraci léků, farmakovigilanci, lékařskou informační službu, tým medical advisorů až k pozici medical quality a compliance.“ mudr. Vojtěch kotrč,

Jakým směrem se výzkum a vývoj nových léků v současnosti ubírá?

Rozhodně cestou vývoje moderních, vysoce inovativních a tzv. first­in­ ­class léčivých přípravků. Těch je v současné době zhruba 70 procent z celkových cca sedmi tisíc léčivých látek v klinickém výzkumu. Z toho zhruba 450 molekul je pro léčbu tzv. vzácných onemocnění – chorob, kte­ ré se vyskytují v poměru méně než pět případů na 10 000 osob, jako např. hemofilie, poruchy růstu, srp­ kovitá anémie, svalová dystrofie aj.

Nejvíce klinických zkoušek se v současné době provádí v oblasti onkologie, neurologie, psychiatrie,

medicínský ředitel společnosti Pfizer ČR

kolik desetiletí zvýšily několikaná­ sobně. Ještě v 70. letech minulého století činily na jeden registrovaný lék 179 milionů dolarů, dnes se tato suma pohybuje okolo 2,6 miliardy. Částka zahrnuje i výdaje na léčivé látky, které neprošly složitým klinic­ kým hodnocením a jejichž vývoj mu­ sel být ukončen. To jsou data ame­ rické asociace výrobců léčiv.

Dále víme, že na jeden schválený lék připadá 10 000 nově objevených a zkoušených léčivých látek, které se však nikdy lékem nestanou. Navíc ná­

AM Review 1–2/2017

m A n A ŽeR S k á R e V i e W

47

RozHovoR

klady vynaložené na vývoj nového ori­ ginálního léku se výrobci vrátí pouze u dvou z deseti registrovaných léči­ vých přípravků. Dalších osm léků na trhu si nikdy nevydělá ani na uhra­ zení vlastních nákladů na výzkum a vývoj. Je to opravdu jeden z nejri­ zikovějších byznysů na světě.

Foto: archiv společnosti Pfizer

Jak si stojí Česká republika v počtu klinických studií?

Podle údajů SÚKL z ledna 2017 bylo v roce 2016 v ČR schváleno nebo do­ končeno 349 klinických studií, z nichž 52 procent bylo ve III. fázi. Realiza­ ci těchto klinických studií provádějí buď sami výrobci, anebo pro ně čím dál častěji pracují zprostředkovatel­ ské společnosti, tzv. CRO. V Česku farmaceutičtí výrobci touto formou investují přibližně dvě miliardy korun ročně, které jsou z velké části vypláceny nemocnicím za provádění klinických hodnoce­ ní. Velmi významná je také částka 625 milionů korun, což byly v roce 2015 náklady na léčiva, která zde vý­ robci zdarma poskytli pacientům v rámci klinického hodnocení.

Společnost Pfizer v posledních le­ tech realizuje v ČR přibližně 40 kli­ nických hodnocení ročně, do nichž bývá zařazeno více než tisíc českých pacientů. Ve III. fázi zde probíhá cca 60 procent studií, což je číslo srov­ natelné s ostatními farmaceutický­ mi společnostmi v ČR. Česká republika je pro nás vý­ znamná i z globálního hlediska, ne­ boť se řadí v počtu klinických studií mezi osm nejvýznamnějších států světa, kde společnost Pfizer klinic­ ké studie provádí. Tomu odpovída­ jí i investice – v ČR investujeme při­ bližně desetinu svého obratu zpět do klinického hodnocení. Celosvě­ tově to je ale ještě více. V roce 2015 investovala společnost Pfizer do vý­ zkumu a vývoje léků více než 192 mi­ liard korun, což představuje skoro 16 procent našich globálních obratů.

Jsou nějaké překážky, na které v ČR při realizaci klinických studií narážíte? Česko ztrácí pro zadavatele klinic­ kých hodnocení na atraktivitě. Za posledních šest let klesl počet zde prováděných studií o více než čtvrti­ nu. Země by si mohla uvědomit pří­ nos klinických studií a zatraktivnit české prostředí pro investory, jako se o to snaží např. Polsko.

Provádění klinických studií je obecně velmi složitý proces. A to ne­ jen ve smyslu vlastního provedení studie, zařazení pacientů a jejich léčby. Zdlouhavé a administrativně

náročné je schvalování samotného klinického hodnocení a uzavírání smluv s výzkumnými centry v nemoc­ nicích či s ambulantními pracoviš­ ti. Komplikovaný regulační proces vede bohužel k tomu, že až u polo­ viny fakultních nemocnic či specia­ lizovaných center trvá schválení kli­ nického výzkumu více než půl roku a občas nedojde k dohodě vůbec. Při­ tom má klinický výzkum nesporně mnoho výhod pro všechny zúčast­ něné. Za prvé to je výhoda finanční: pacientům je podávána léčba zdar­ ma (ročně v hodnotě stovek milionů korun). Za druhé nefinanční: pacien­ tům i lékařům je přístupná nejmo­ dernější léčba a účast na klinických studiích zvyšuje kvalifikaci zdravot­ nického personálu a přispívá ke zvý­ šení kvality celého systému zdravot­ nictví. Navíc podíl ročních výdajů za klinické studie, který připadá na ne­ mocnice, odpovídá ročnímu průměr­ nému platu cca 1900 pracovníků ve zdravotnictví, tedy přibližně jedné krajské nemocnici. Menší admini­ strativní náročnost a větší flexibi­ lita zúčastněných je tedy opravdu v zájmu všech.

Farmaceutický průmysl patří k nejvíce regulovaným odvětvím vůbec. Jak se pravidla dotýkají běžné denní rutiny farmaceutické společnosti?

Dodržování všech pravidel a proce­ sů je náročný a komplexní proces.

Zaměstnanci medicínského odděle­ ní se musejí řídit více než stovkou předpisů, a to jak vnitřních, tak sa­ mozřejmě také legislativních. Zá­ vazné jsou pro nás nejen české a ev­ ropské předpisy, ale také některé normy americké, které se na nás jako na americkou firmu vztahu­ jí. Stejnou závaznost jako zákon­ né normy však mají i etické kodexy, konkrétně náš vlastní vnitřní etic­ ký kodex a kodex Asociace inova­ tivního farmaceutického průmys­ lu AIFP, jíž jsme členem. Tyto etické normy jsou velmi detailní a vztahují se v podstatě ke každému procesu, který provádíme. Kontrolou je dále samozřejmě to, že celé medicínské oddělení prochází pravidelně po­ drobným auditem, zda správně do­ držujeme všechna pravidla.

A jaká je regulace vztahu firmy a lékaře?

Nejprve by asi bylo dobré říci, že vztah mezi lékařem a výrobcem léků je nutný a žádoucí. Lékař používá k léčbě léky, o kterých ale také musí něco vědět. A samozřejmě nikdo ne­ může vědět o léku více než jeho vý­

robce. Je však nutné, aby byl tento vztah absolutně korektní a etický.

Fakticky je vztah lékaře a farma­ ceutické firmy velmi detailně upra­ ven, a to na několika úrovních. Fir­ my jsou vázány Etickým kodexem AIFP, Etickým kodexem Evropské fe­ derace farmaceutického průmyslu EFPIA, dále musejí dodržovat zákon o regulaci reklamy, pokyny SÚKL a Evropské lékové agentury EMA, případně i amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv FDA. Také lékaři musejí dodržovat své profesní etické kodexy, stejně jako další pra­ vidla – např. zásady správné klinic­ ké praxe GCP, pokud se účastní pro­ vádění klinického hodnocení.

Od června 2016 spustila AIFP projekt Transparentní spolupráce, do něhož se zapojila také společnost Pfizer. V čem vidíte jeho hlavní přínos?

Už sám název napovídá, že hlavním cílem je oddémonizovat vztahy mezi farmaceutickými firmami a lékaři a učinit jejich spolupráci ještě více transparentní. Myšlenka zveřejňo­ vání všech plateb lékařským odbor­ níkům a zdravotnickým organiza­ cím na internetu vznikla původně na mezinárodní půdě EFPIA. Jak vi­ díte, s myšlenkou ještě větší trans­ parence přišly samy firmy. EFPIA přijala zvláštní kodex o transpa­ rentní spolupráci, který byl poté implementován ve všech státech EU. U nás projekt řídí AIFP. Od svých členů, inovativních farmaceutic­ kých firem a některých přidruže­ ných generických firem, sbírá kaž­ dým rokem data, jaké platby jsme v určitém roce poskytli lékařům a zdravotnickým organizacím, což jsou třeba nemocnice, ale i organi­ zátoři kongresů. Podrobná pravi­ dla zveřejňování jsou dostupná na webové stránce projektu Transpa­ rentní spolupráce, ale obecně lze shrnout, že cílem je objasnit rozsah i podstatu spolupráce mezi lékaři, zdravotnickými zařízeními a farma­ ceutickými společnostmi a ukázat rozsah plateb. V databázi jsou zve­ řejňovány tzv. převody hodnot. Po­ kud např. odborná společnost zís­ kala sponzorský dar na pořádání kongresu a ten byl převeden přímo na účet podpůrné organizační spo­ lečnosti, zveřejňujeme tuto hodno­ tu jako hodnotu poskytnutou odbor­ né společnosti. Transparentnost je tak úplná. red

48

AM Review 1–2/2017

m a n ažers k á r e v ie w

ekonomika

Jak se podniká v českém zdravotnictví Struktura forem podnikání, jeho vývojové trendy a specifické prvky odnikání ve zdravotnictví má z ekonomického po­ hledu významná specifi­ ka. Zdravotní péče je ze své podstaty méně rizikovým obo­ rem podnikání. Nepodléhá ekono­ mickým cyklům, protože po těchto službách existuje stálá poptávka – základní a nevyhnutelná potřeba občanů. Stabilitu tohoto segmentu podnikání zajišťuje úzké napojení na státní sektor přes VZP a další zdravotní pojišťovny. Ve zdravotnic­ tví navíc podnikají zpravidla erudo­ vaní podnikatelé.

Podnikatelská základna v seg­ mentu zdravotnictví v ČR je tvo­ řena 9246 právnickými osobami a 21 352 podnikateli-živnostníky (stav ke 3. čtvrtletí 2016). Zatím­ co v posledních devíti letech počet právnických osob podnikajících ve zdravotnictví kontinuálně roste, cel­ kový počet živnostníků svého vrcho­ lu dosáhl v roce 2009, v období let 2009–2011 stagnoval a od té doby klesá. V roce 2008 ve zdravotnictví podnikalo 2303 právnických osob, v roce 2016 jejich celkový počet do­ sáhl 9246, došlo tedy k nárůstu na více než 400 %. Opačný trend je pa­ trný u podnikání na živnostenský list. Mezi lety 2008–2011 se počet živ­ nostníků ve zdravotnictví stabilně pohyboval kolem 26 000 subjektů.

V roce 2011 došlo ke zlomu a v sou­ časné době takto podniká 21 352 fy­ zických osob, což je nejméně za po­ sledních 9 let a téměř o pětinu méně než v roce 2009, kdy jejich počet ve sledovaném období dosáhl maxima, tedy 26 184 subjektů.

Zajímavé je, že v roce 2013 došlo k masivnímu rušení živnostenských listů mezi zdravotníky a tato vlna, i když s menší intenzitou, pokračuje dodnes. V roce 2013 bylo skokově zru­ šeno 3020 živnostenských listů, o rok později 1106 a v roce 2015 celkem 982.

Zpravidla se ale nejedná o odchod z oboru, ale o transformaci podniká­ ní do jiné právní formy, nejčastěji do společnosti s ručením omezeným. Po­ dobné trendy sledujeme i mezi pod­ nikateli mimo zdravotnictví.

P

a poklesu podnikání na živnosten­ ský list jsou riziko, prestiž, legisla­ tiva a podnikatelské prostředí. Ri­ ziko je výrazně nižší při podnikání právnické osoby, která za ztráty ručí jen do výše základního kapitálu, za­ tímco živnostníci ručí celým svým majetkem. Právnická osoba, ať už nejoblíbenější společnost s ručením omezeným nebo akciová společnost, pro své obchodní partnery i pacien­ ty na první pohled vypadá prestiž­ něji. Legislativně se v posledních le­ tech založení společnosti s ručením omezeným zjednodušilo i zlevnilo a firmy mohou vznikat s minimál­ ním základním kapitálem jedné ko­ runy, čímž se stávají přístupnějšími pro drobné podnikání. Naopak živ­ nostníky současně trápí časté a ne­ predikovatelné změny legislativy

a zpřísňující se podmínky. Podni­ katelské prostředí nahlodává i neob­ ratná rétorika politiků vůči osobám samostatně výdělečně činným. Lze konstatovat, že podnikatelé reagují na vnější prostředí, kterému se při­ způsobují.

Praktičtí a zubní lékaři živnosti přerušují minimálně V ČR bylo vydáno téměř 2,1 milionu živnostenských listů pro podnika­ tele-fyzické osoby, z toho 21 352 ve zdravotnictví. Nadpoloviční větši­ na živnostníků ale není aktivních a v některých segmentech podniká­ ní, jako např. obchodní činnost, po­ díl neaktivních živnostníků vysoko přesahuje 80 %.

Na druhou stranu ordinace prak­ tických a zubních lékařů s živnos­

Vývoj celkového počtu podnikatelských subjektů ve zdravotnictví Zdroj: Bisnode právnická osoba

30 000

fyzická osoba

25 000 20 000 15 000

5000

Bič na živnostníky Důvody rostoucího zájmu o podniká­ ní prostřednictvím právnické osoby

0 2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Foto: Profimedia

10 000

AM Review 1–2/2017

m a n ažers k á r e v i e w

49

ekonomika

tenským oprávněním své aktivity přerušují jen minimálně. Důvodem je zřejmě fakt, že k této činnosti je nezbytné vzdělání a zkušenost, tedy je-li živnostenský list založen, zpra­ vidla se jedná o seriózní podnikatel­ ský záměr, který má opodstatnění, a tudíž bude přerušen s menší prav­ děpodobností, neboť za ním stojí historicky velké úsilí.

Nejoblíbenější jsou „eseróčka“ V rámci zdravotnictví je mezi práv­ nickými osobami nejoblíbenější for­ mou pro podnikání společnost s ru­ čením omezeným – základnu tvoří 8569 těchto společností, což před­ stavuje 92,7 % subjektů. Následuje 193 akciových společností (2,1 %), 151 příspěvkových organizací (1,6 %) a 121 obecně prospěšných společ­ ností (1,3 %). Ostatní právní formy (například družstva, komanditní společnosti, státní firmy nebo ústa­ vy) mezi subjekty podnikajícími ve zdravotnictví nedosahují jednopro­ centní úrovně.

Doména malých a středních firem Právnické i fyzické osoby, které pod­ nikají ve zdravotnictví nejčastěji, podle klasifikace Českého statistic­ kého úřadu (ČSÚ), dosahují ročních tržeb v intervalu od jednoho do tří milionů korun – jde o 44 % fyzických osob a 32 % právnických osob. Zhru­ ba pětina subjektů z obou skupin tržby neuvádí, desetina živnostní­ ků vykazuje tržby mezi půlmilionem a jedním milionem korun a 14 % fi­ rem má tržby v intervalu od tří do pěti milionů korun. Mezi právnický­ mi osobami podniká 90 firem, to je necelé procento, jejichž roční tržby přesahují miliardu korun.

Ze statistik je zřejmé, že podni­ kání ve zdravotnictví je zejména do­ ménou malých a středních firem. Na roční tržby přes 10 milionů dosáhne 1,5 % živnostníků a 7,7 % společností.

Obdobný pohled nabízí, podle metodiky ČSÚ, rozdělení zdravot­ nické podnikatelské základny podle počtu zaměstnanců. Většina pod­ nikatelských subjektů zaměstnává jednoho až pět lidí – polovina živ­ nostníků a 67 % právnických osob.

Zhruba 30 % živnostníků je bez za­ městnanců, zatímco přes 12 % firem má 6–20 zaměstnanců. Jinými slo­ vy téměř 80 % živnostníků podniká bez zaměstnanců nebo s jedním až pěti zaměstnanci a žádný živnost­ ník nemá více než 100 zaměstnanců.

Naproti tomu přes tři čtvrtiny práv­ nických osob má jednoho až devět zaměstnanců. Více než 1000 lidí za­ městnává 45 firem.

Podnikatelská základna ve zdravotnictví podle ročních tržeb Zdroj: Bisnode

Interval tržeb

Fyzické Podíl mezi Právnické Podíl mezi osoby fyzickými osoby právnickými osobami osobami

Neuvádí

3994

18,71 %

2091

22,62 %

1–199 999 Kč

1797

8,42 %

207

2,24 %

200 000–499 999 Kč

1506

7,05 %

230

2,49 %

500 000–999 999 Kč

2066

9,68 %

451

4,88 %

1 000 000–2 999 999 Kč

9332

43,71 %

2989

32,33 %

3 000 000–4 999 999 Kč

1794

8,40 %

1338

14,47 %

5 000 000–9 999 999 Kč

451

2,11 %

760

8,22 %

10 000 000–29 999 999 Kč

96

0,45 %

468

5,06 %

30 000 000–59 999 999 Kč

12

0,06 %

154

1,67 %

60 000 000–99 999 999 Kč

2

0,01 %

98

1,06 %

100 000 000–199 999 999 Kč

0

0,00 %

81

0,88 %

200 000 000–299 999 999 Kč

0

0,00 %

48

0,52 %

300 000 000–499 999 999 Kč

0

0,00 %

42

0,45 %

500 000 000–999 999 999 Kč

0

0,00 %

48

0,52 %

1 000 000 000–1 499 999 999 Kč

0

0,00 %

11

0,12 %

1 500 000 000 Kč a více

0

0,00 %

24

0,26 %

302

1,41 %

206

2,23 %

Neudáno

Rozložení podnikatelské základny ve zdravotnictví podle právní formy a oboru činnosti Zdroj: Bisnode

NACE

Počet právnických osob

Podíl na celku

Počet fyzických osob

Podíl na celku

Specializovaná ambulantní zdravotní péče

3175

34,34 %

4713

22,07 %

Všeobecná ambulantní zdravotní péče

1901

20,56 %

4302

20,15 %

Zubní péče

1390

15,03 %

4685

21,94 %

Ambulantní a zubní zdravotní péče

1167

12,62 %

1803

8,44 %

Ostatní činnosti související se zdravotní péčí

475

5,14 %

5735

26,86 %

Ústavní zdravotní péče

351

3,80 %

4

0,02 %

Činnosti související s ochranou veřejného zdraví

89

0,96 %

17

0,08 %

Zdravotní péče

38

0,41 %

93

0,44 %

Poznámka: NACE (Nomenclature statistique des activités économiques dans la Communauté européenne) je klasifikace ekonomických činností vydávaná Evropskou komisí.

Zdravotnictví ČR (zatím) daňové ráje neláká Vlastnickou strukturu firem ve zdra­ votnictví, u kterých má poradenská společnost Bisnode ČR, a. s., z ve­ řejně dostupných zdrojů informace o přímých majitelích, z 91,7 % tvo­ ří fyzické osoby a z 8,3 % právnické osoby. Z pohledu kapitálu investova­

ného do základního jmění firem jed­ noznačně dominuje český kapitál.

Je zastoupen u více než 9000 práv­ nických osob, to znamená u 97 % fi­ rem. Mezi zahraničními vlastníky tuzemských zdravotnických firem, z pohledu investovaného kapitálu z dané země, dominuje slovenský ka­ pitál, s výraznějším odstupem ná­

50

AM Review 1–2/2017

m A n A ŽeR S k á R e V ie W

EKonoMIKA

Regionální rozložení podnikatelské základny ve zdravotnictví Zdroj: Bisnode

Kraj

Právnické osoby (Po)

Fyzické osoby (Fo) – živnostníci

Celkem (Po + Fo)

Počet obyvatel*

Počet firem (Po + Fo) na 10 000 obyvatel

441

1242

1683

637 834

26,39

1162

2374

3536

1 175 023

30,09

karlovarský

268

624

892

297 804

29,95

královéhradecký

477

1020

1497

551 421

27,15

liberecký

301

870

1171

439 639

26,64

1042

2138

3180

1 213 311

26,21

Olomoucký

641

1304

1945

634 720

30,64

Pardubický

320

962

1282

516 149

24,84

Plzeňský

501

1110

1611

576 635

27,94

Jihočeský Jihomoravský

moravskoslezský

Praha

1934

3793

5727

1 267 449

45,19

Středočeský

822

2372

3194

1 326 857

24,07

Ústecký

480

1496

1976

822 850

24,01

Vysočina

323

922

1245

509 475

24,44

zlínský

534

1125

1659

584 676

28,37

celkem

9246

21 352

30 598

10 553 843

28,99

*počet obyvatel k 1. 1. 2016, zdroj: ČSÚ

sleduje ruský, německý a ukrajin­ ský kapitál. Slovensko a Německo jsou, z geografického hlediska, sou­ sedy ČR, ruský a ukrajinský kapitál těží z množství tamních pracovníků v ČR a Česko vnímá jako bránu do EU. Jen 35 společností má vlastníka z destinace považované za daňový ráj, což představuje 0,38 % firem ve zdravotnictví. Ve srovnání se zbyt­ kem podnikatelské základny v ČR je zastoupení majitelů z daňových rájů ve firmách v oblasti zdravotnic­ tví více než desetkrát nižší. „TOP 10“ nejčastějších zahranič­ ních majitelů (kapitálových podíl­ níků) zdravotnických firem v ČR: Slovensko – 61 firem, Rusko – 19, Ně­ mecko – 18, Ukrajina – 11, Lucembur­ sko – 8, Kypr – 7, Velká Británie – 7, Rakousko – 6, USA – 6, Nizozemí – 5 (pozn. autorky: tyto údaje zohledňují výhradně primární vazbu mezi vlast­ níkem a ovládaným subjektem, niko­ li další vazby týkající se vlastníka). Živnostníci podnikají hlavně v podpůrných činnostech Rozložení oborů činnosti podnikate­ lů ve zdravotnictví, podle klasifika­ ce ekonomických činností NACE, do značné míry odráží jejich právní for­ mu a dobře reflektuje všeobecné ná­ roky obyvatelstva na zdravotní péči.

Zatímco v oblasti „ostatní činnosti související se zdravotní péčí“ (za­ hrnuje např. činnosti zdravotních sester, porodních asistentek, fyzio­

terapeutů a jiného středního zdra­ votnického personálu, záchrannou službu a dopravu pacientů, činnosti krevních a spermiových bank a bank orgánů atd.) podniká 27 % živnostní­ ků a jedná se o nejčastější aktivitu živnostníků ve zdravotnictví, v tom­ to oboru podniká jen 5 % firem. Na­ opak nejmenší podíl mezi činnost­ mi živnostníků představuje „ústavní zdravotní péče“, ve které podnikají čtyři fyzické osoby, ale 3,8 % firem.

Z pohledu nejčastějších živností vedou, jak již bylo zmíněno, ostatní činnosti související se zdravotní péčí (27 %), s vyrovnanými podíly mírně nad 20 % následují specializovaná ambulantní zdravotní péče, zubní péče a všeobecná ambulantní zdra­ votní péče. V těchto čtyřech oblastech podniká 91 % živnostníků. Na druhou stranu obory činnosti mezi právnic­ kými osobami jsou v rámci jednotli­ vých aktivit daleko více rozptýleny.

Nejoblíbenějším oborem mezi práv­ nickými osobami je specializovaná ambulantní zdravotní péče, ve které podniká více než třetina firem. S té­ měř 21 % následuje všeobecná ambu­ lantní zdravotní péče, s 15 % zubní péče a ambulantní a zubní zdravot­ ní péče se blíží 13 %. V těchto čtyřech oborech působí necelých 83 % firem.

Nejvíce podnikatelů ve zdravotnictví je v Praze Rozložení podnikatelské základny v rámci jednotlivých krajů v ČR do

značné míry kopíruje rozložení po­ pulace obyvatel nebo specifika da­ ného regionu. Jednoznačně nejví­ ce subjektů, ať už právnických nebo fyzických osob, které podnikají ve zdravotnictví, má registrované síd­ lo v hlavním městě. Praha ze sta­ tistik výrazně vybočuje, když zde na 10 000 obyvatel připadá 45 firem podnikajících ve zdravotnictví. To ale souvisí s tím, že Praha je neja­ traktivnějším místem pro podniká­ ní českých a zahraničních firem vů­ bec (sídlo v Praze má 44 % českých firem). Hlavní město má navíc nej­ vyšší hustotu obyvatel a každý den do něj dojíždějí tisíce lidí, kteří zde mohou využívat i služeb zdravotní­ ků. Ve velkých městech jsou také sou­ středěna specializovaná pracoviště.

S výrazným odstupem za Prahou následuje Olomoucký kraj a Jihomo­ ravský kraj se svou metropolí Brnem, kde má sídlo 30 firem na 10 000 oby­ vatel. Nad celorepublikový průměr dosáhne ještě Karlovarský kraj s roz­ vinutým lázeňstvím.

Petra Štěpánová, PR Director, Bisnode Česká republika, a. s.

AM Review 1–2/2017

m A n A ŽeR S k á R e V i e W

PERSonáLní PřESUny

51

LEGISLATIvní oKénKo

Negativní spirála regulací

Alena Šebková

Jaromír Soušek

Předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů (OSPdl) ČlS JeP

Ředitel Podhorské nemocnice, moravskoslezský kraj

Opětovně, tentokrát na období 2017–2020, byla zvolena do čela OSPdl Alena Šebková, praktická lékařka pro děti a dorost z Plzně. Členy výboru se stali také lékaři zdeněk zíma, eva Svobodová, yveta tomanová a Hana cabrnochová. Společnost zároveň vybírala kandidáty do revizní komise.

Emma Boishardyová, Luke Miels GSk Pharmaceuticals, Praha, londýn

emma Boishardyová se stala generální ředitelkou společnosti GSk pro Českou republiku, ve své nové roli se zaměří na efektivní implementaci evropské strategie společnosti na českém trhu a na zvyšování výkonu celého regionu střední evropy. luke miels bude mít coby nový prezident divize Global Pharmaceuticals na starosti portfolio léčivých přípravků a vakcín na více než stovce trhů.

Judr. Jakub král, Ph.d., ředitel Porta Medica s.r.o.

Vedení Podhorské nemocnice, která má pracoviště v Bruntále a v Rýmařově na Bruntálsku, se ujal primář oddělení klinické biochemie a hematologie Jaromír Soušek. ten byl od roku 1998 primářem oddělení klinické biochemie a hematologie nemocnice Rýmařov a od června 2005 vede také oddělení klinické biochemie a hematologie na pracovišti v Bruntále.

Milan Leckéši Předseda představenstva společnosti Agel, Praha

milan leckéši se stal novým předsedou představenstva společnosti Agel, která v České republice i na Slovensku provozuje zdravotnická zařízení. leckéši pracuje pro firmu od roku 2004, ve funkci místopředsedy představenstva zodpovídal mj. za poskytování zdravotní péče a akvizice nových zdravotnických zařízení.

Zdeněk Horák

Gildas Perrillon

Ředitel Bílovecké nemocnice, moravskoslezský kraj

Finanční ředitel skupiny Sanofi pro ČR a SR, Praha

do čela Bílovecké nemocnice, která je jako jediné nemocniční zařízení v moravskoslezském kraji akciovou společností, byl zvolen zdeněk Horák. nový ředitel má předložit strategii nemocnice na letošní rok, respektive na příštích pět let. zásadní přitom bude rok 2018, kdy budou uzavřeny nové rámcové smlouvy se zdravotními pojišťovnami.

Gildas Perrillon přichází do Prahy z pařížské centrály skupiny Sanofi, kde působil jako ředitel pro interní kontrolu a risk management v týmu Global industrial Affairs. Perrillon působí ve skupině Sanofi od roku 2003, mj. zastával pozici finančního ředitele v oddělení corporate insurance department.

jakub.kral@portamedica.cz

Regulace ve zdravotnictví jsou protkány širokou paletou nelogičností a nespravedlností.

Jedním z příkladů je princip negativní spirály, který se objevuje jak v oblasti financování poskytovatelů, tak u indikování péče, která není příjmem daného poskytovatele. do této kategorie patří preskripční limity na léky a zdravotnické prostředky nebo omezení objemu vyžádané péče. zatímco v případě zastropování poskytnuté péče jsou si všichni poskytovatelé dobře vědomi skutečnosti, že jakékoli snížení objemu péče bude mít za následek bezprostřední pokles jejich příjmů, u preskripce a vyžádané péče jsou již daleko méně ostražití.

Ponechme stranou případy protiprávní indikace péče a zaměřme se na každodenní realitu. Většina poskytovatelů se domnívá, že jim preskripce a vyžádaná péče negenerují žádné příjmy, a tudíž redukci těchto dvou složek nijak ekonomicky nepocítí. Vyhovění tlaku zdravotních pojišťoven se tak jeví jako zcela racionální řešení potenciálního problému v podobě regulačních omezení (dodatečné finanční srážky). Opak je však pravdou, neboť tato „dobrovolně“ redukovaná čísla se stávají novou výchozí základnou pro následující období. každoroční snížení o symbolických 5–10 % se rok za rokem kumuluje a po 10 letech dotyčný lékař (poskytovatel) zjistí, že má preskripční limity a omezení vyžádané péče natolik nízké, že již není schopen kvalitně léčit.

Skutečnost, že zdravotní pojišťovny nemusely v posledních letech přistupovat k uplatnění regulačních srážek, sama o sobě dokazuje, že výše popsané plošné limity jsou pro lékaře takovým strašákem, že raději sami redukují péči, kterou indikují. naše doporučení je následující. neupřednostňujte krátkodobý klid před dlouhodobým fungováním vaší ordinace. Pacient by měl zůstat na prvním místě a současná legislativa vám dává dostatek nástrojů, jak odborně správně indikovanou péči obhájit, a to i v případech, kdy je tímto postupem překročen limit obsažený v úhradové vyhlášce či úhradovém dodatku.

V dalších dílech legislativního okénka se vám pokusíme přiblížit různé nástroje, jak bez ztráty kytičky dosáhnout výše popsaného ideálního stavu.

52

AM Review 1–2/2017

m a n ažers k á r e v ie w

personální inzerce

Volná místa zdravotní laborant

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotního laboranta do Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky.

Nástup leden 2017.

Kontakt: Eva Teplá, tel.: 224 966 784, e-mail: eva.tepla@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/ odborný pracovník v laboratorních metodách pro FTO

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme odborného pracovníka v laboratorních metodách pro FTO. Nástup ihned nebo dle dohody.

Kontakt: MUDr. Dušková, Ph.D., tel.: 224 962 755, 602 587 062, e-mail: daniela.duskova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/

Požadavky: specializovaná způsobilost lékaře v oboru vnitřní lékařství, nejméně 8 let praxe v oboru, manažerské schopnosti, velmi dobré komunikační dovednosti, znalost ekonomiky ve zdravotnictví, znalost AJ, publikační činnost v oboru v recenzovaných časopisech s impact faktorem, absolvované stáže v zahraničí, edukační a přednášková činnost v pregraduálním i postgraduálním vzdělávání.

Přihláška k výběrovému řízení musí obsahovat: osobní dotazník, životopis s přehledem dosavadní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, výpis z rejstříku trestů, osvěd­­­čení dle zákona č. 451/1991 Sb., čestné prohlášení ve smyslu § 4 zákona č. 451/1991 Sb. Písemné přihlášky zasílejte do 17. 2. 2017 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2. přednosta/přednostka Kliniky onkologie a radioterapie

lékař/lékařka na oddělení klinické biochemie

Oblastní nemocnice Trutnov a. s. přijme do pracovního poměru lékaře/lékařku na oddělení klinické biochemie.

Nástup možný ihned, případně dle vzájemné dohody.

Nabízená pracovní pozice je vhodná i pro absolventy LF. Oddělení má platnou akreditaci pro přípravu lékařů k atestaci.

Požadujeme: odbornou způsobilost k výkonu povolání lékaře, pečlivost, spolehlivost, zájem o obor; absolvovaný interní kmen vítán (není však podmínkou).

Nabízíme: moderní pracovní prostředí ve stabilní společnosti, podporu odborného růstu, možnost ubytování v blízkosti nemocnice, 5 týdnů dovolené, zaměstnanecké benefity (stabilizační příspěvek, výkonnostní příplatek, výhodné závodní stravování, příspěvek na penzijní připojištění, doplňkové penzijní spoření a životní pojištění, bonifikační poukázky).

Kontakt: Oblastní nemocnice Trutnov a. s., personální odd. – Svobodová S., Maxima Gorkého 77, 541 01 Trutnov-Kryblice, e-mail: svobodova.sona@nemtru.cz

Výběrová řízení primář III. interní kliniky VFN v Praze a 1. LF UK

Ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce primáře III. interní kliniky VFN v Praze a 1. LF UK.

Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové a děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisují výběrové řízení na místo přednosty/přednostky Kliniky onkologie a radioterapie.

Kvalifikační požadavky: magisterské VŠ vzdělání lékařského směru, akademická kvalifikace profesor nebo docent, specializace v oboru v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., v platném znění, osobní a profesní předpoklady pro řízení kliniky, pedagogická praxe 5 let v oboru a minimálně 10 let odborné praxe, vědecká a publikační aktivita, řešení vědeckých grantů a projektů, aktivní znalost anglického jazyka, zdravotní způsobilost a bezúhonnost ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991, v platném znění, licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru.

K přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech a akademických kvalifikacích a specializaci, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, doklad o zdravotní způsobilosti ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas se zpracováním osobních

údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, koncepci řízení pracoviště.

Datum nástupu po vzájemné dohodě.

Platové podmínky: ve FN HK dle zákoníku práce, doplňujících nařízení vlády a dle kolektivní smlouvy a na LF UK HK podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy.

Přihlášky zasílejte do 1. 3. 2017 na adresu: Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

VÍCE POZIC

Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové vypisuje výběrová řízení na místa: – vedoucí lékař/lékařka Tkáňové ústředny – zástupce/zástupkyně přednosty Ortopedické kliniky pro LP – zástupce /zástupkyně přednosty Chirurgické kliniky pro LP Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru všeobecné lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, specializovanou způsobilost v oboru, alespoň 10 let klinické praxe, schopnost vedoucí, organizátorské a manažerské činnosti, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení.

Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného a vědeckého rozvoje, zaměstnanecké výhody.

K přihlášce je třeba přiložit: ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech, akademických kvalifikacích a specializaci, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, koncepci oboru, kopii licence pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, kopii osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas v souvislosti se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle platných předpisů.

Nástup po vzájemné dohodě.

Uzávěrka přihlášek na tuto pozici je 13. 2. 2017.

Písemné přihlášky zasílejte na adresu: Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové,

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

Fakultní nemocnice Hradec Králové si vyhrazuje právo výběrové řízení zrušit, případně nevybrat žádného uchazeče.

– lékař/lékařka (výše úv. 0,2 – jeden den v týdnu) – ­ Česko-čínské centrum TCM Náplň práce: provádění vstupních lékařských vyšetření před zahájením léčby pomocí metod tradiční čínské medicíny a spolupráce s čínskými lékaři tradiční čínské medicíny při vyšetřování a léčení pacientů.

Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru všeobecné lékařství, specializovanou způsobilost v oboru vnitřní lékařství, případně všeobecné praktické lékařství, znalost alespoň jednoho světového jazyka, znalost práce na PC, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů, pro účely tohoto výběrového řízení.

Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, práci ve stabilním pracovním kolektivu.

Platové podmínky podle platných předpisů.

Nástup dle dohody.

Případné informace: MUDr. František Musil, Ph.D., vedoucí lékař Česko-čínského centra TCM, e-mail: frantisek.musil@fnhk.cz Písemné přihlášky zasílejte na adresu: Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

Fakultní nemocnice Hradec Králové si vyhrazuje právo výběrové řízení zrušit, případně nevybrat žádného uchazeče.

Prodej PRODEJ PRAXE

Prodám zavedenou a prosperující praxi praktického lékaře pro dospělé v centru Kroměříže.

Precizně vedená dokumentace 1500 pacientů.

V dosahu 100 m specializovaná pracoviště: ORL, kardiologie, kožní, diabetologie, sportovní lékař, neurolog, zubní, ortoped, gynekolog, revmatolog, 4 lékárny.

V dosahu 150 m zastávka MHD, přímo před budovou rozsáhlé parkoviště pro osobní automobily, k dispozici byt 1+1 nad ordinací.

Termín převzetí: co nejdříve, po vzájemné dohodě.

Kontakt: tel.: 604 556 997

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR 93. fyziologické dny 31. ledna – 2. února LF Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach, Košice

Substituce amfetaminů 1. února Apolinářská 4, Praha 2

Slovenská fyziologická spoločnosť,

nemoci ČLS JEP

Společnost pro návykové

Klinická hepatologie 2017 2.–3. února Kongresové centrum IKEM, Praha 4

Kurz dlahování ruky 3. února Ambulance rehabilitace ruky, Praha 5

Klinika hepatogastroenterologie

Česká společnost terapie

Česká fyziologická společnost,

a Klinika transplantační chirurgie

ruky ČLS JEP

Neurobiologický ústav SAV

IKEM, Praha

www.upjsk.sk

www.snncls.cz

www.congressprague.cz

www.rehabilitaceruky.cz

8. klinicko-anatomické sympozium 4. února Anatomický ústav 1. LF UK

12. motolský minikurz cytometrie 6. února Budova teoretických ústavů 2. LF UK, Praha 5

Respirační akademie: Recidivující infekce dýchacích cest 7. února Clarion Congress Hotel České Budějovice

Odborný seminář Sepse a septický šok 7. února Lékařský dům, Praha 2

Klinika ortopedie 1. LF UK

Česká společnost

Odborná společnost praktických

ČLS JEP, Společnost pro

a ÚVN Praha

pro analytickou cytometrii

lékařů ČLS JEP, Sdružení

epidemiologii a mikrobiologii

praktických lékařů pro děti a dorost

ČLS JEP

Anatomický ústav 1. LF UK,

Společnost infekčního lékařství

ČLS JEP www.csuch.cz

www.amca.cz

www.ahou.cz

www.sem-cls.cz

19th Colours of Sepsis 7.–10. února Clarion Congress Hotel Ostrava

Rizika v praxi dětského praktického lékaře 8. února Hotel Flora, Olomouc

Workshop Strategie komunikace s rodiči 9. února Ibis Praha Wenceslas Square Hotel, Praha 1

Pracovní den Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP 9. února Atrium Žižkovské televizní věže, Praha 3

LF Ostravské univerzity v Ostravě, FN Ostrava, Česká společnost

Dětská klinika UJEP, Masarykova

anesteziologie, resuscitace a inten-

nemocnice v Ústí nad Labem

Novorozenecké oddělení FN Olomouc

zivní medicíny ČLS JEP, Slovenská

Česká chirurgická společnost

spoločnosť anestéziológie a inten-

ČLS JEP

zívnej medicíny SLS www.sepseostrava.cz/sepse

www.bos-congress.cz

www.solen.cz

www.chirurgie.cz

1. ročník pediatrické konference Pohybem k životu 9.–10. února Zámecký skleník, Boskovice

Brněnský ORL den 10. února Dvorana rektorátu VUT v Brně

Celostátní foniatrický seminář 11. února Filozofická fakulta MU v Brně

XIX. olomoucké onkologické dny 11.–12. února Posluchárna Teoretických ústavů LF UP v Olomouci

Jihomoravské dětské léčebny

Klinika otorinolaryngologie

AUDIO-fon Centr Brno

Klinika ústní, čelistní a obličejové

a chirurgie hlavy a krku LF MU

chirurgie LF UP Olomouc, Česká

a FN v Brně

společnost maxilofaciální chirurgie, Oblastní stomatologická komora v Olomouci

www.pediatrics.cz

www.symma.cz

www.otorinolaryngologie.cz

www.mfch.cz

Hands on training 13. února Endoskopické odd. IKEM

18. endoskopický den IKEM, 7. pražský endoskopický den 14. února IKEM

Rizika v praxi dětského praktického lékaře 15. února Kongresové centrum, Liberec

Kaprasův den 15. února Purkyňův ústav, Praha 2

Endoskopické odd. IKEM

Endoskopické odd. IKEM

Společnost lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP

Dětská klinika UJEP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

www.cgs-cls.cz

www.cgs-cls.cz

www.bos-congress.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na kristyna.tesarova@ambitmedia.cz.

www.slg.cz

Užívejte si být uživatelem Intranetu ČIS. Stačí kliknout na www.cis-intranet.cz